СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ КРЫЛЬЕВ НОСА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ
METHOD FOR REMOVING ALAE DEFECTS AFTER SURGICAL TREATMENT OF SKIN MALIGNANT NEOPLASMS

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и может быть использовано для устранения дефектов крыльев носа после хирургического лечения злокачественных новообразований (ЗНО) кожи соответствующей области.
Известен способ устранения сквозного дефекта наружного носа кожно-жировым носогубным лоскутом с включением свободного хрящевого трансплантата из ушной раковины (RU 2371124 С2). Перемещают длинный кожно-жировой лоскут со щеки. Подворачивают дистальную часть кожно-жирового лоскута внутрь носа и подшивают к слизистой, образуя внутреннюю выстилку. Подшивают кожу проксимальной части лоскута с одной стороны к коже наружной поверхности носа. Помещают между наружной и внутренней выстилками свободный хрящевой аутотрансплантат из чаши ушной раковины. Подшивают далее другую сторону проксимальной части лоскута к крылу носа. Способ позволяет восстановить функцию носа, обеспечить эстетический результат.
Недостатками данного способа являются: необходимость коррекции отсеченной дистальной части ножки лоскута; невозможность формирования контура основания крыльев носа; объем перемещенных тканей не всегда достаточен при тотальных дефектах крыльев носа; дополнительное раневая поверхность (ушная раковина).
Наиболее близким (прототип) к заявляемому способу является способ пластики крыла носа длинным кожно-жировым лоскутом со щеки (RU  2371124 С2).  Способ заключается в том, что после иссечения опухоли крыла носа на стороне лица, соответствующей опухоли, формируют длинный кожно-жировой треугольный щечный лоскут, при этом основание треугольника шириной около 1,5-2 см располагается в области ската носа, верхушка - на 1 см выше угла рта, медиана треугольника идет вдоль носощечной складки соответствующей стороны. Далее лоскут ротируют кнутри, дистальная часть лоскута подворачивается внутрь преддверия носа, кожу лоскута подшивают к слизистой преддверия носа, образуя внутреннюю выстилку преддверия носа; кожу проксимальной части лоскута, с одной стороны, подшивают к коже наружной поверхности крыла носа. С целью создания жесткого каркаса ноздри между наружной и внутренней выстилками имплантируют свободный хрящевой трансплантат из ушной раковины.
Недостатком известного способа является то, что основание перемещенных тканей не всегда достаточен при тотальных дефектах крыльев носа, а также перемещенными тканями технически сложно формировать контуры оснований крыльев носа.
Техническим результатом предложенного изобретения является улучшение функциональных и эстетических результатов, устранения сквозных дефектов крыльев носа с двух сторон.
Указанная задача решается тем, что также как и в известном способе после удаления опухоли кожи соответствующих областей формируют  кожно-жировой щечный лоскут.
Особенностью заявляемого способа является то, что  формируют лоскуты трапециевидной формы справа и слева, причем одно основание лоскута располагают в скуловой и щечной областях соответствующих сторон, а другое основание - в области основания крыльев носа, на проксимальных сосудистых ножках, поочередно перемещают в область дефекта соответствующих сторон, лоскуты подшивают двухрядным швом к подкожно-жировой клетчатке носа и коже наружной поверхности носа; через 2,5 месяца питающее основание лоскутов отсекают, отступя от предполагаемых оснований крыльев носа по 0,5 см в сторону щечных областей,  далее дистальное основание лоскутов погружают П-образными швами к основанию крыла носа соответствующих сторон, а из оставшегося проксимального фрагмента лоскутов в области крыла носа моделируют наружные контуры крыльев носа.
Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – Внешний вид пациента C. до операции: а) вид справа; б) вид слева.
Фиг. 2 – Схематическое изображение первого этапа устранения дефекта крыла носа после резекционного этапа: пластика перемещенным скользящим кожно-жировым щечным лоскутом: а) вид сбоку, 1 - кожно-жировой щечный лоскут; б) вид снизу, 1 - кожно-жировой щечный лоскут.
Фиг. 3 – Схематическое изображение второго этапа устранения дефекта крыла носа: отсечение питающего основания лоскута с последующим его погружением П-образными швами к основанию хрящевой основы крыла носа: а) вид сбоку; 1 – фрагменты кожно-жирового  щечного  лоскута: б) вид снизу; 1 – фрагменты кожно-жирового  щечного  лоскута.
Фиг. 4 – Схематическое изображение второго этапа устранения дефекта крыла носа: моделировка из оставшегося фрагмента лоскута в области носа наружные контуры крыла и преддверье носа: а) вид сбоку; 1 – фрагменты кожно-жирового щечного лоскута; б) вид снизу; 1 – фрагменты кожно-жирового  щечного  лоскута.
Фиг. 5 – Внешний вид пациента С., после 2 месяцев после второго этапа операции: а) вид справа; б) вид слева.
Способ выполняют следующим образом.
После удаления опухоли кожи соответствующих областей,  формируют перемещенные скользящие кожно-жировые щечные лоскуты с обеих сторон. Пластику осуществляют в два этапа. На первом производят пластику перемещенными скользящими кожно-жировыми щечными лоскутами трапециевидной формы (Фиг. 2 а, б), причем основание лоскутов располагают в скуловой и щечных областях соответствующих сторон, а верхушку в области крыльев носа. Вторым этапом, после первичной пластики через 2-2,5 месяца, отсекают питающее основание лоскутов отступя от предполагаемых оснований крыльев носа по 0,5 см в сторону щечных областей (Фиг. 3 а, б), причем основание лоскутов погружают внутренними швами к основанию хрящевой основы крыла носа, а из оставшегося фрагмента лоскутов в области носа моделируют наружные контуры крыльев носа и преддверье носа (Фиг. 4 а, б).
Клинический пример.
Больной С., 67 лет,  находился на лечение в отделении микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России склиническим диагнозом: базальноклеточный рак кожи крыльев носа I ст. усТ1(m)N0M0. Криодеструкция образования справа 2008. Лазеротерапия образования слева 2010г. Рецидив заболевания rcТ3(m)N0M0. Цитологически рецидив базальноклеточного рака кожи (Фиг. 1 а, б).
Под эндотрахеальным наркозом произведено поэтапное удаление опухоли кожи крыльев носа справа и слева.  Опухоль удалена единым блоком вместе с кожей, подкожной жировой клетчаткой до подлежащего хряща справа и слева. Согласно предварительной разметке выкроены скользящие кожно-жировые щечные лоскуты справа и слева на проксимальных сосудистых ножках, поочерёдно перемещены в область дефектов советующих сторон.  Установлена турунда в левую и правую половину преддверия носа. Далее поочередно лоскуты подшивали  двухрядным швом к подкожно-жировой клетчатки носа и коже наружной поверхности носа. Донорские раны на щеки слева и справа ушили  внутрикожным швом с оставлением латексных выпускников.
Раны заживали первичным натяжением. Никаких некротических изменений лоскута в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Вторым этапом через 2,5 месяца после первой операции проведен второй этап.
Под эндотрахеальным наркозом произведено поэтапное отсечение питающих оснований ранее перемещенных лоскутов, отступя от предполагаемых крыльев носа по 0,5 см в щечные области. Дистальные концы отсечённых оснований лоскутов погружали внутренними швами к основанию хрящевой основы крыльев носа. Далее проксимальными частями лоскутов, оставшихся в области носа, моделировали наружные контуры крыльев носа и преддверье носа, лоскуты подшили однорядным швом к подкожно-жировой клетчатки дистальных концов оснований лоскутов.
При контрольном осмотре через 2 месяца просвет носа справа и слева широкий, носовое дыхание свободное (Фиг. 5 а, б).
Предлагаемый способ позволяет одномоментно устранить дефекты крыльев носа, после хирургического лечения ЗНО кожи, с обеих сторон и  улучшить  функциональный и эстетический результат.