Способ пластики лицевого нерва "конец-в-конец" при его интратемпоральных повреждениях
FACIAL NERVE END-TO-END PLASTY METHOD WITH ITS INTRATEMPORAL INJURIES

Область техники
Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и может найти применение при интратемпоральных поражениях лицевого нерва вследствие хронического среднего отита, опухолевых процессов и травм лицевого нерва.
Уровень техники
Повреждения лицевого нерва по частоте возникновения занимают первое место среди поражений черепных нервов - 13-24 случаев на 100 000 населения. Общими причинами повреждения лицевого нерва являются травмы (в том числе, дорожно-транспортные происшествия), ятрогенные (в результате хирургических вмешательств), инфекции (паралич Белла) и опухоли. В мире от 7 до 10% переломов височных костей вызваны дорожно-транспортными происшествиями, которые делятся на продольные, поперечные и смешанные по отношению к оси пирамиды височной кости. При закрытой черепно-мозговой травме с переломом основания черепа и пирамиды височной кости поражения лицевого нерва и паралич мимической мускулатуры возникают у 10-44% пострадавших.
Новообразование височной кости является относительно редкой причиной периферического паралича лица. Шваннома лицевого нерва является наиболее распространенным новообразованием, вызывающим паралич лицевого нерва. Со шванномой связано 5% параличей лицевого нерва. В последнее время наблюдается рост заболеваемости гемангиомой лицевого нерва, которая также нередко приводит к его параличу.
Поражение лицевого нерва нередко является следствием оперативного вмешательства на среднем ухе, отогенных гнойных осложнений, которые возникают в 3-4% всех ушных заболеваний.
Повреждение лицевого нерва влияет не только на черты лица, но и приводит к серьезным нарушениям адаптации в социальном, психологическом и экономическом аспектах жизни пациента. Также возникшие нарушения приводят к слезотечению и лагофтальму, эктропиону века, опущению бровей, в результате чего может развиться кератопатия. В результате потери мышечного тонуса носового клапана развивается заложенность носа. Дисгевзия и неэффективное сокращение периоральной мускулатуры приводят к нарушению приема пищи и питья, дизартрии и активному слюнотечению.
Из всех черепно-мозговых нервов лицевой поражается чаще всего по причине его большой протяженности. Нерв включает в себя несколько компонентов:
1. общий чувствительный (афферентный) - обеспечивает общую чувствительность от небольшой области ушной раковины, наружного слухового прохода, наружной поверхности барабанной перепонки, небольшой области кожи за ухом;
2. специальный чувствительный (афферентный) - отвечает за проведение вкусовых ощущений от передних двух третей языка и мягкого неба;
3. бранхиогенный двигательный (эфферентный) - обеспечивает иннервацию мимических мыщц лица;
4. парасимпатический (висцеральный эфферентный) - отвечает за стимуляцию секреции поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, а также слизистых желез носа, рта и глотки.
В моторной коре возникают импульсы, инициирующие начало произвольного движения мимических мышц. Они проходят через заднюю ножку внутренней капсулы в составе кортико-бульбарного тракта к ипсилатеральным и контралатеральным двигательным ядрам лицевого нерва в покрышке каудальной части моста. К тем частям ядра, которые иннервируют верхние мимические мышцы, импульсы идут от верхних двигательных нейронов обоих полушарий, к тем же частям ядра, которые иннервируют нижние мимические мышцы, импульсы поступают большей частью от нейронов противоположной стороны.
Подробное знание анатомии лицевого нерва позволяет с большой точностью проводить топическую диагностику уровня его поражения, что в свою очередь определяет объем и выбор тактики предстоящего хирургического лечения.
При подозрении на повреждение лицевого нерва приступают к незамедлительной оценке его функции. В клинической практике степени дисфункции VII нерва принято разделять по шкале Хауса-Бракмана (I - VI степени), где I степень - норма, VI степень - полное отсутствие движений мимической мускулатуры.
Эффективной реабилитацией пациентов с поражениями лицевого нерва является возможность в кратчайшие сроки провести хирургическое лечение, направленное на восстановление целостности ствола нерва, что выполнимо при условии отсутствия гнойных осложнений в ране.
Сама техника шва нерва при повреждениях его инфрафораменального сегмента (ниже шилососцевидного отверстия) в основном применяется в практике челюстно-лицевых и нейрохирургов и подробно описана в отечественной и зарубежной литературе.
Так, из уровня техники известен способ устранения паралича мимических мышц (Патент RU 2566215 С1), при котором восстанавливают проводимость лицевого нерва. В качестве аутотрансплантата используют икроножный нерв длиной 27-30 см. Большую часть аутотрансплантата длиной 20-22 см дистальным отделом к зоне роста проводят через тоннель, предварительно сформированный в подкожно-мышечном апоневротическом слое от щечной ветви лицевого нерва со здоровой стороны до ствола лицевого нерва пораженной стороны. Щечную ветвь лицевого нерва сшивают с большей частью аутотрансплантата «конец в конец». Затем вставку аутотрансплантата длиной 5-7 см размещают в подкожном тоннеле между стволом лицевого нерва и стволом подъязычного нерва дистальным отделом к зоне роста. Ствол лицевого нерва пересекают, вставку аутотрансплантата икроножного нерва одним концом сшивают со стволом подъязычного нерва «бок в конец», а другим концом с отсеченным стволом лицевого нерва «конец в конец». Также «конец в конец» сшивают отсеченный ствол лицевого нерва с большей частью аутотрансплантата икроножного нерва. Способ позволяет повысить эффективность лечения, что достигается за счет восстановления синхронной двигательной функции мимической мускулатуры.
Недостатками данного способа являются: участие в операции еще одного специалиста челюстно-лицевого хирурга; подъязычный нерв расположен глубоко в шее, поэтому идентификация и выделение его врачу представляет определенные трудности; данная методика применима только при экстратемпоральных (вне височной кости) повреждениях лицевого нерва.
Также известен способ лечения повреждений лицевого нерва (Патент RU 2032380 С1), при котором выделяют из периферического конца лицевого нерва нервные пучки, отходящие к функционально мало значимым мышцам, с центрального конца нисходящей ветви подъязычного нерва и периферического конца лицевого нерва и иссекают разрушенный эпиневрий, сближают поперечные срезы обоих нервов и под оптическим увеличением накладывают швы.
Однако нисходящая ветвь подъязычного нерва тонкая, и при соединении ее с периферическим концом лицевого нерва перекрывается только часть поперечного среза последнего. Вследствие этого наступает реиннервация только части мимических мышц, иннервируемых лицевым нервом, при этом случайное, нецеленаправленное соединение поперечных срезов без учета отхождения от лицевого нерва нервных ветвей функционально менее значимых приводит либо к распылению малого числа нервных волокон нисходящей ветви подъязычного нерва на все мимические мышцы, либо к реиннервации тех мимических мышц, которые менее значимы, например, двубрюшной, платизмы. В результате наблюдается недостаточное восстановление функции наиболее важных мимических мышц, обеспечивающих ликвидацию или уменьшение косметического дефекта в достаточной степени, например мышц лица в области глаза, рта. Также недостатками данного способа являются: участие в операции еще одного специалиста челюстно-лицевого или нейрохирурга; подъязычный нерв расположен глубоко в шее, поэтому идентификация и выделение его врачу представляет определенные трудности; данная методика применима только при экстратемпоральных (вне височной кости) повреждениях лицевого нерва.
В клинической отохирургической практике перед хирургом встает непростая задача - произвести сшивание лицевого нерва в барабанной полости при его дефектах.
В случае сшивания нерва в барабанной полости (по понятным причинам, из-за ограниченного пространства) целесообразно прибегать к технике периневрального шва, который имеет преимущество по сравнению с эпиневральным, что создает более оптимальные условия для регенерации нервных волокон. Идеальным же считается их сочетание, то есть наложение эпи-периневрального шва. Следует отметить, что это возможно при небольших поперечных повреждениях нерва с диастазом концов не более 3-5 мм. Наилучшие результаты достигаются при отсутствии натяжения нерва в области шва, так как это не приводит к нарушению перфузии крови в зону поражения и не нарушает нейронную регенерацию.
Однако, зачастую при обнаружении обширных дефектов (более 5-10 мм), которые встречаются при удалении опухолей (параганглиома, шваннома) даже после проведения полной деканализации (декомпрессии) нерва на всем протяжении тимпаномастоидального сегмента не всегда удается сопоставить конец в конец дистальный и проксимальный отрезки нерва. В данной ситуации перед отохирургом стоит задача восстановления нервной проводимости с применением нестандартных методов.
Стоит отметить, что сам процесс и техника сшивания (пластики, нейрорафии) нерва едина для всех периферических нервов в теле человека и данные техники широко представлены в литературе, различны лишь способы их наложения, зависящие от анатомических особенностей данной конкретной области в теле человека.
Впервые сшивание нерва в барабанной полости было проведено еще в 1922 году оториноларингологом Ney, опубликовавшем клинический случай, в котором предложил идею извлечения нерва из канала с наложением шва и после резекции кости проведения нерва по новому пути вдоль латерального полукружного канала к шилососцевидному отверстию. В 1927 г. Виппе сообщил об успешной операции такого рода («rerouting»), проделанной им в 1925 г. В дальнейшем подобную операцию произвели многие отохирурги (Martin, Bauer, Bergstrom, Viole, Kettel и др.), получив хорошие результаты. При этом следует отметить, что, несмотря на достаточно большое количество предложенных методов пластики лицевого нерва при парезах и параличах мимической мускулатуры, которые применяются в практике челюстно-лицевых и нейрохирургов (повреждения лицевого нерва вне височной кости), на сегодняшний день не существует оптимального способа хирургического лечения при интратемпоральных (в барабанной полости) повреждениях лицевого нерва. В особенности это касается повреждений лицевого нерва протяженностью более 5 мм, что побудило нас искать пути решения данной проблемы.
Прототипом заявляемого изобретения является способ, описанный в 1922 г. Ney, включающий сшивание лицевого нерва конец в конец в барабанной полости (Калина В.О. Периферические параличи лицевого нерва/ В.О. Калина, М.А. Шустер. - М.: Медицина, 1970. - 208 с.). При этом автор указывал на необходимость проведения данной процедуры в условиях отсутствия натяжения в сшиваемой области, то есть, чтобы произвести пластику нерва, необходимо осуществить его полное выделение из фаллопиева канала, что он и демонстрировал. Данный прием дает возможность сопоставить концы нерва без натяжения с условием, что сшитый нерв будет уже проходить не в своем канале, а вдоль латерального полукружного канала. Данная методика актуальна и на сегодняшний день и активно используется в современной микрохирургии уха, однако, ее применение возможно только лишь в клиниках, которые имеют высокотехнологичное оборудование и соответствующих специалистов, владеющих данной методикой. Также применение этой методики позволяет производить сшивание нерва с дефектами не более 5 мм. Стоит отметить, что в современной отохирургии при удалении опухолей височной кости, где требуется удаление больших объемов опухолевых масс, в процесс может вовлекаться лицевой нерв на достаточно большом протяжении - более 5 мм, и произвести одномоментную последующую пластику в таких случаях по описанной методике не предоставляется возможным, т.к. невозможно соблюсти 2 условия - сопоставить сшиваемые края нерва максимально плотно друг к другу и не допустить натяжения данной области с целью сохранения адекватной микроциркуляции крови в зоне сшивания.
Чтобы устранить указанные недостатки, мы предлагаем способ интратемпоральной пластики лицевого нерва, заключающийся в том, что проводят расширенную антромастоидэктомию с удалением верхушки сосцевидного отростка и задней стенки наружного слухового прохода, в процессе которой проводят забор аутотканей: фасции височной мышцы и аутохряща ушной раковины, идентифицируют ход лицевого нерва в его костном канале, иссекают пораженный сегмент лицевого нерва в пределах неизмененных тканей, далее выполняют полную деканализацию лицевого нерва от коленчатого узла до шилососцевидного отверстия, затем нерв освобождают из футляра в шилососцевидном отверстии, выделяют и иссекают цервикальную ветвь, затем сближают иссеченные концы лицевого нерва и проводят нейрорафию «конец в конец», накладывают эпи-периневральный шов, ствол нерва окутывают аутофасцией, далее на горизонтальный полукружный канал укладывают пластинки, которые изготавливают из ранее приготовленного аутохряща, выполняют оссикулопластику, мирингопластику, меатопластику и рыхлую тампонаду тимпанального и мастоидального отделов, операционную рану послойно ушивают.
Технический результат заявленного изобретения состоит в следующем.
С помощью предлагаемого способа возможно создание таких условий в ране или анатомической области, которые позволяют произвести пластику нерва в ограниченном (как, например, полость среднего уха) пространстве и создать оптимальные условия для его последующего восстановления.
Разработанный способ позволяет улучшить или восстановить функции мимической мускулатуры при интратемпоральном поражении лицевого нерва с протяженностью дефекта более 5 мм различного генеза (травма, опухолевый процесс, последствие ХГСО). Вне зависимости от причин поражения лицевого нерва используется один унифицированный способ доступа к лицевому нерву. Достижению указанного технического результата способствует осуществление таких приемов, как: полное извлечение лицевого нерва из канала от коленчатого узла до шилососцевидного отверстия, освобождение нерва из футляра в шилососцевидном отверстии, с резекцией верхушки сосцевидного отростка и иссечением шейной ветви лицевого нерва, это делает дистальный конец лицевого нерва более мобильным и дает возможность сместить его ствол через шилососцевидное отверстие в барабанную полость, тем самым сократить расстояние между сшиваемыми концами нерва до и 10 мм более, чего нельзя достичь при помощи только лишь извлечения его из канала. После проведения данных приемов становится возможным проведение нейрорафии «конец в конец» без натяжения, что в конечном итоге положительно скажется на процессе прорастания аксонов проксимального конца в дистальный.
Следует отметить, что не всегда удается после сопоставления и сшивания концов нерва оставить его по ходу собственного канала, чаще всего нерв после пластики смещен в сторону промонториума, поэтому в данной ситуации для дополнительной защиты ствола нерва прибегают к дополнительному укрытию его аутофасцией на всем его протяжении от уровня коленчатого ганглия до шилососцевидного отверстия. Чтобы избежать излишнего давления на ствол нерва неотимпанальной мембраной либо остатками барабанной перепонки (при необходимости) для увеличения объема барабанной полости вдоль ствола лицевого нерва на горизонтальный полукружный канал укладываются аутохрящевые пластинки. В таком случае задние отделы барабанной перепонки или созданной неотимпанальной мембраны будут лежать практически на нормальном уровне, при этом будет уменьшено или устранено излишнее давление последней на лицевой нерв.
Раскрытие сущности изобретения
Способ осуществляется следующим образом.
Под общим наркозом заушным доступом, трансмастоидальным подходом выполняется антромастоидэктомия с удалением верхушки сосцевидного отростка и задней стенки наружного слухового прохода. Через этот же доступ производится забор аутофасции височной мышцы и аутохряща ушной раковины, которые потребуются для завершающего реконструктивного этапа операции. Ориентируясь на горизонтальный полукружный канал, пирамидальный и улиткообразный отростки, идентифицируют ход лицевого нерва в его костном канале. В случаях, когда это затруднительно (трудности с ориентированием в операционной ране из-за деструктивных процессов вследствие опухолевого или холестеатомного процессов, особенно в случаях повторных операций), прибегают к использованию нейромониторинга лицевого нерва. Для расширения операционного доступа удаляется часть оссикулярной системы (наковальня, реже наковальня и головка молоточка), что дает возможность проследить ход лицевого нерва до лабиринтного сегмента, после чего приступают к оценке локализации и протяженности его поражения. Пораженный сегмент лицевого нерва иссекается в пределах неизмененных тканей. В случаях травматических поражений производится определение его проксимального и дистального концов, производится невролиз последних. Далее выполняется вскрытие фаллопиева канала и полное извлечение лицевого нерва из канала от уровня коленчатого узла до шилососцевидного отверстия. Далее нерв освобождается из футляра в шилососцевидном отверстии с аккуратной резекцией борами верхушки сосцевидного отростка. Далее идентифицируются ветви лицевого нерва: височная; скуловая; щечная; краевая; шейная. Производится выделение шейной ветви, направленной от околоушной железы книзу к шее, последующее ее пересечение. Сопоставляются проксимальный и дистальный концы пересеченного нерва, накладывается эпи-периневральный шов с использованием микрохирургического инструментария и операционного микроскопа. Место шва нерва дополнительно укрывается аутофасцией. При смещении нерва после пластики в сторону промонториума прибегают к дополнительному укрытию его аутофасцией на всем протяжении от уровня коленчатого ганглия до шилососцевидного отверстия. Вдоль ствола лицевого нерва на горизонтальный полукружный канал укладываются прямоугольные аутохрящевые пластинки толщиной 1 мм, длиной 5 мм, шириной 2 мм. Количество пластинок (2 или 3) выбирается с учетом анатомических особенностей уха и длины поражения нерва, для обеспечения правильного анатомического расположения задних отделов барабанной перепонки или созданной неотимпанальной мембраны.
Затем выполняется оссикулопластика с применением протезов. На завершающем этапе операции выполняется мирингопластика с использованием техник overlay (аутофасция укладывается на фиброзный слой остатков барабанной перепонки) или underlay (аутофасция укладывается под остатки фиброзного слоя барабанной перепонки). Для дальнейшей эпидермизации операционной полости выполняется меатопластика по стандартной технике и рыхлая тампонада тимпанального и мастоидального отделов. Операция заканчивается послойным ушиванием операционной раны.
Последовательность выполнения операции схематично представлена на фигурах 1-4.
Краткое описание поясняющих материалов
Фиг. 1 - выполнение расширенной антромастоидэктомии.
Фиг. 2 - резекция верхушки сосцевидного отростка и пораженного сегмента лицевого нерва.
Фиг. 3-иссечение шейной ветви лицевого нерва и сближение резецированных концов лицевого нерва.
Фиг. 4 - сопоставление дистального и проксимального концов нерва, наложение шва нерва.
Осуществление изобретения
Клинический пример. Пациентка С., 1957 г.р., поступила 30.10.2018 г., в отделение заболеваний уха ФГБУ НКЦО ФМБА России с диагнозом: Доброкачественное новообразование левой височной кости. Состояние после хирургического лечения на левом ухе от 2018 года. Тяжелая дисфункция лицевого нерва (6 степень по шкале House-Brackman).
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на снижение слуха на левое ухо, периодический шум в левом ухе, ассиметрию лица.
Из анамнеза: считает себя больной с 2014 г, когда появилась резкая болезненность в левом ухе, после чего появился парез мимической мускулатуры слева. Проводилось лечение в отделении неврологии, парез прошел в течение 1 месяца. В июле 2018 г снова появилась боль в левом ухе, после чего снова появился парез мимической мускулатуры слева. Лечилась в отделении оториноларингологии по месту жительства, выполнена антромастоидотомия, после которой улучшений не отмечала. Обратилась на консультацию в НКЦО ФМБА России. После дообследования установлен диагноз доброкачественного новообразования лицевого нерва. Рекомендована госпитализация и проведение хирургического лечения.
При поступлении: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белесоватые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.
Отомикроскопия: Левое ухо - в заушной области послеоперационный рубец, без признаков воспаления, имеется свищ. Область сосцевидного отростка не изменена. Перкуссия и пальпация его безболезненная. Слуховой проход при отоскопии узкий. При отомикроскопии: новообразование выбухает в наружный слуховой проход, при продувании из барабанной полости поступает гнойное отделяемое. Правое ухо - без изменений.
МРТ с контрастированием (30.09.18) - признаки дополнительного образования в области левой барабанной полости с распространением по ходу канала лицевого нерва с признаками накопления контрастного препарата (вероятнее невринома).
КТ височных костей (30.09.18) - КТ-признаки дополнительного образования в области левой барабанной полости с распространением по ходу канала лицевого нерва.
Аудиометрия (30.10.18) - Левосторонняя смешанная тугоухость II степени.
Хирургическое вмешательство выполняли в условиях эндотрахеального наркоза: Выполнен разрез в заушной области. Отсепарованы мягкие ткани до кости, кожа задней стенки наружного слухового прохода отсепарована до барабанного кольца. При ревизии барабанной полости: латеральная стенка аттика разрушена опухолевым процессом. Анатомических ориентиров в барабанной полости нет из-за тотального заполнения последней опухолевой массой. Принято решение выполнить расширенную антромастоидэктомию с удалением задней стенки наружного слухового прохода. Алмазными борами произведено сглаживание костных краев трепанационной полости, шпора сглажена, произведено извлечение лицевого нерва из канала от уровня шилососцевидного отверстия до коленчатого узла. Большая часть опухоли единым блоком удалена вместе с пораженным сегментом лицевого нерва. При ревизии лицевого нерва определены границы поражения его ствола. Ствол нерва поражен от тимпанального сегмента до места выхода из шилососцевидного отверстия мастоидального сегмента. Шилососцевидное отверстие хирургически расширено, нерв освобожден из футляра в шилососцевидном отверстии. Произведена обработка концов нерва до уровня неизменных тканей, образовался диастаз 10 мм. Выполнена резекция верхушки сосцевидного отростка с иссечением шейной ветви лицевого нерва. Дистальный и проксимальный концы нерва после вышеописанных манипуляций удалось совместить без натяжения. Произведена нейрорафия проксимального и дистального концов с использованием шовного материала Prolen 8-0. Далее проведена реконструкция анатомических структур: лицевой нерв обернут аутофасцией; по ходу лицевого нерва уложены 2 пластинки аутохряща для увеличения высоты тимпанальной полости; проведена оссикулопластика - колумелу аутохряща (длина 4,0 мм, ширина 1,0 мм, толщина 0,5 мм) одним концом устанавливали на подножную пластинку, другим - фиксировали на рукоятке молоточка; аутофасция уложена под фиброзный слой остатков барабанной перепонки по технике underlay в передних отделах, в задних отделах аутофасция разложена на уровне горизонтального полукружного канала на пластинки аутохряща, поверх фасции расправлена и уложена отсепарованная кожа передней стенки наружного слухового прохода. Для дальнейшей эпидермизации операционной полости выполнена пластика кожи наружного слухового прохода. Тампонада слухового прохода (мастоидальный отдел - турунда с Левомеколем, тимпанальный отдел - гемостатические губки с Цефтриаксоном). Послеоперационная рана послойно ушита. Тампоны из наружного слухового прохода и швы были удалены на 7 сутки после операции. Пациентка была выписана на 10 сутки после операции. Состояние при выписке: левое ухо - послеоперационная рана в заушной области без признаков воспаления, зажила первичным натяжением. При отомикроскопии осматривалась полость после радикальной операции. Неотимпанальная мембрана состоятельная. По остальным ЛОР органам без особенностей.
Пациентка наблюдалась амбулаторно с периодичностью 1, 3, 6, 9, 12 месяцев. При повторном осмотре через 6 месяцев наблюдалась положительная динамика, функция мимической мускулатуры улучшилась до 4 степени по шкале House-Brackman. Через 12 месяцев объем движений мимической мускулатуры увеличился, функция лицевого нерва улучшилась до I степени по шкале House-Brackman.
За период с 2014 по май 2019 года в ФГБУ НКЦО ФМБА России проведено более 46 операций с применением разработанного метода. Пациенты находились под наблюдением отохирурга более 1 года. Всем им амбулаторно проводился комплекс мероприятий, направленных на более быстрое восстановление утраченных функций лицевого нерва (электростимуляция, ЛФК, мануальная терапия, иглорефлексотерапия, нейротропная терапия). Разработанный метод позволил провести реабилитацию пациентов после устранения причин поражения лицевого нерва и улучшить функцию последнего до I степени у 48% (отличные); до II - III степени у 37% (хорошие); до IV - V степени у 15% (удовлетворительные) пациентов. При этом на результат операции оказывала влияние длительность процесса, о чем свидетельствовали результаты в первых двух группах пациентов, длительность заболевания которых составляла меньше 1 года. Положительные результаты составили примерно 85%. У пациентов, у которых удалось улучшить функцию лицевого нерва всего до IV-V степени (около 15%) длительность заболевания составляла более 1 года. Однако в конечном итоге результат операции все равно вносил положительный момент в качество жизни пациентов, характеризующийся в улучшении трофики и тонуса мимической мускулатуры, уменьшения сухости глаза, и дискомфорта при приеме пищи, что также является положительным результатом.
В заключении следует отметить, что разработанный способ пластики «конец в конец» может быть применен у пациентов длиной поражения лицевого нерва до 10 - 12 мм.