СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF ENDOCRINE OPHTHALMOPATHY

Данный способ лечения относится к области медицины, хирургии, в частности к оториноларингологии.
Эндокринная офтальмопатия - прогрессирующее заболевание, характеризующееся веретеновидным увеличением экстраокулярных мышц и гипертрофией ретробульбарной жировой клетчатки, развивающееся на фоне нарушения функции щитовидной железы при ее аутоиммунном поражении [Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. Москва, 2004: 171 с.]. При беспрепятственном развитии эндокринная офтальмопатия приводит к инвалидизации пациентов в результате стойкого нарушения зрительной функции: развития диплопии, снижения остроты зрения из-за поражения роговицы, развития оптической нейропатии и атрофии зрительного нерва. Резко снижают качество жизни выраженный экзофтальм и косоглазие.
До 78% больных эндокринной офтальмопатией нуждаются в лечении [Бровкина А.Ф. Современные аспекты патогенеза и лечения эндокринной офтальмопатии. Вести. РАМН 2003; 5: 52-54]. Комплексные мероприятия включают в себя медикаментозное, лучевое и хирургическое лечение.
Базовое лечение эндокринной офтальмопатии подразумевает глюкокортикостероидную терапию, причем наибольший эффект имеют повторные курсы пульс-терапии с метилпреднизолоном. Показаниями к применению глюкокортикостероидов являются декомпенсированная и субкомпенсированная формы эндокринной офтальмопатии. Лечение всегда следует начинать с максимальных доз кортикостероидов, которые, не вызывая осложнений, оказывают максимальный терапевтический эффект. Основной положительный эффект заключается в компенсации функции щитовидной железы, исчезновении хемоза, улучшения зрения. Основным недостатком данного метода лечения является то, что экзофтальм не всегда исчезает полностью.
Возможно ретробульбарное введение кортикостероидов, которое применяют при наличии противопоказаний к системной кортикостероидной терапии. Также применяют иммунонокорригирующее лечение (азатиоприн, циклоспорин, иммуноглобулины), плазмаферез, лучевую терапию.
Оперативные вмешательства, в том числе декомпрессионные, не являются альтернативой медикаментозному лечению, однако они могут быть необходимы в случае быстро прогрессирующей потери зрения вследствие сдавливания зрительного нерва и/или в случае выраженного поражения роговицы. Кроме того, декомпрессия орбиты выполняется с косметической целью, при наличии выраженного экзофтальма, в неактивной, медикаментозно компенсированной фазе заболевания.
Самым первым способом хирургической декомпрессии орбиты, предложенным в 1911 г. Доллингером, является наружная костная декомпрессия [McCord С. Orbital decompression for Graves' disease: exposure through lateral canthal and inferior fomix incision. Ophthalmology 1981; 88: 533-541]. При этом через кожный разрез длиной 4-6 см, идущий от наружной спайки век в сторону височной ямки, осуществляют резекцию наружной стенки орбиты. Костный лоскут удаляется до клиновидной кости, после чего производится разрез периорбиты в передне-заднем направлении. Часть орбитальной клетчатки, которая пролабирует в полученный костный дефект, резецируется.
Недостатками вышеуказанной методики являются наличие послеоперационного рубца, а также недостаточный регресс экзофтальма, который составляет максимально 4 мм. В настоящее время считается доказанным, что удаления лишь одной стенки орбиты недостаточно для достижения стойкого функционального и эстетического результата.
Медиальная костная декомпрессия путем остеотомии медиальной стенки через кожный разрез вдоль боковой поверхности носа используется для удаления медиальной и нижней стенок орбиты [Weissman R., Osguthorpe J. Orbital decompression in Graves' disease. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1994; 120: 831-834].
Данный метод имеет те же недостатки, что и предыдущий, регресс экзофтальма при этом доступе составляет около 2-3 мм.
Нижняя костная декомпрессия. При этом виде декомпрессии используется трансантральный подход для удаления нижней и медиальной стенок орбиты, а в некоторых случаях - и ее наружной стенки [Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. Москва, 2004: 171 с.].
Недостатком этого метода является повреждение инфраорбитального нерва, что приводит к нарушению чувствительности в зоне иннервации этого нерва.
Трансфронтальная декомпрессия производится за счет удаления верхней стенки орбиты [Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. Москва, 2004: 171 с.]. Недостаток этой операции - необходимость транскраниального подхода к верхней стенке орбиты. При этом виде вмешательства имеется риск ранения лобной доли во время операции, внутричерепного кровоизлияния, менингита и послеоперационной ликвореи.
Все вышеуказанные варианты операций наряду с вполне очевидными положительными имеют и отрицательные стороны. В первую очередь, это травматичность, инвазивность и довольно высокий процент осложнений, в частности развитие стойкой послеоперационной диплопии, частота которой в некоторых сериях наблюдений достигает 60%.
Прототипом предложенного нами способа декомпрессии орбиты является эндоскопическая эндоназальная декомпрессия орбиты, при которой производят резекцию медиальной стенки орбиты, вплоть до передней стенки клиновидной пазухи, и нижней стенки орбиты [Miadina R. Endoscopic endonasal orbital decompression. Tuttlingen, 2008: 6-22]. Данный вид вмешательства выполняется в пять основных этапов:
1) Идентификация естественного соустья клиновидной пазухи и обнажение ее передней стенки.
2) Идентификация и расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи.
3) Тотальная этмоидэктомия.
4) Удаление бумажной пластинки и медиального отдела нижней стенки орбиты.
5) Нанесение на периорбитальную фасцию продольных разрезов.
В большинстве случаев имеет место увеличение в объеме нижней и медиальной прямых мышц глаза по сравнению с другими глазными мышцами. В связи с этим эндоназальная эндоскопическая декомпрессия является наиболее удобной, поскольку обеспечивает доступ к вышеуказанным мышцам по наиболее короткой траектории.
Удаление «бумажной пластинки» с последующим рассечением периорбитальной фасции приводит к частичному смещению ретробульбарных тканей из верхушки орбиты в область вскрытого в ходе операции решетчатого лабиринта, что в большинстве случаев позволяет принять глазу нормальное положение. При этом отсутствует необходимость в удалении орбитальной клетчатки, что рекомендуется делать при выполнении декомпрессии наружным доступом.
На четвертом этапе вмешательства удаляется только медиальный отдел нижней стенки орбиты, при этом оставляется интактной костная перемычка в месте перехода медиальной стенки орбиты в нижнюю. По мнению некоторых исследователей, это предотвращает излишнюю ротацию глазного яблока после операции, что может стать причиной послеоперационной диплопии. Однако статистического подтверждения этому предположению не найдено ни в этом, ни в более поздних исследованиях.
При данном типе вмешательства достигается регресс экзофтальма в среднем на 4,6 мм. Основным недостатком этой методики является послеоперационное осложнение в виде стойкой диплопии, которая развивается в 6% случаев.
Задачей нашего изобретения является способ хирургического лечения эндокринной офтальмопатии, позволяющий снизить число послеоперационных осложнений.
Поставленная задача решается следующим способом: удаляют медиальную стенку орбиты, костную перемычку между медиальной и нижней стенками орбиты, создают отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи и через него удаляют медиальный отдел нижней стенки орбиты.
Использование дополнительного доступа к отделам нижней стенки орбиты путем создания при помощи троакара отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи в области «собачьей ямки» позволяет осуществить вмешательство с наименьшей травматичностью, под постоянным эндоскопическим контролем хода инструментов.
Практически способ осуществляется следующим образом.
В ходе операции производится резекция не только медиального отдела нижней стенки орбиты, но и место ее перехода в «бумажную» пластинку, где имеется наиболее выраженный массив костной ткани. Это позволяет добиться большего регресса экзофтальма в послеоперационном периоде, который достигал в некоторых случаях 5,5 мм.
Во время операции хирург может столкнуться с технической проблемой, связанной с тем, что при удалении костных фрагментов нижней стенки орбиты ему не хватает длины стандартных инструментов, используемых в ходе эндоскопических операций. В этом случае используется дополнительный доступ к нижней стенке орбиты, выполняемый через так называемую собачью ямку - наиболее тонкий костный участок передней стенки верхнечелюстной пазухи. Доступ к «собачьей ямке» осуществляется через слизистую оболочку верхней губы на уровне 5-6 моляров, при этом наружного разреза не производится. Отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи создается при помощи троакара, при этом оно составляет не более 0,5 см; таким образом, ее травматизация сводится к минимуму. Через вышеуказанное отверстие можно подвести к нижней стенке орбиты щипцы Блексли 0° и 45° и с их помощью и под постоянным контролем эндоскопа, введенного эндоназально, удалить костные фрагменты этой стенки. Эндоскопический контроль позволяет предотвратить повреждение канала инфраорбитального нерва при работе на нижней стенке орбиты, что снижает число послеоперационных осложнений.
Клинический пример.
Пациент К., 47 л, поступил в ЛОР-клинику ММА им. И.М.Сеченова, с жалобами на косметический дефект со стороны правого глаза, диплопию, снижение зрения на правый глаз. Из анамнеза известно, что пациент страдает правосторонней эндокринной офтальмопатией более 10 лет. На момент обращения в ЛОР-клинику находился в стадии полной медикаментозной компенсации функции щитовидной железы. Сопутствующие заболевания: хронический синусит, стадия ремиссии. Пациенту была выполнена эндоскопическая декомпрессия правой орбиты трансэтмоидальным доступом в условиях общего обезболивания. В ходе операции произведено обнажение передней стенки клиновидной пазухи, идентификация и расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи, вскрытие всех клеток решетчатого лабиринта, удаление медиальной стенки орбиты, костной перемычки между медиальной и нижней стенками орбиты, далее при помощи троакара создано отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи и через него щипцами Блексли 0° и 45° удален медиальный отдел нижней стенки орбиты. На периорбитальную фасцию нанесены продольные разрезы. После операции была назначена антибактериальная, гемостатическая и обезболивающая терапия, первые сутки - давящая повязка на глаз, пациенту проводился ежедневный туалет носа. В результате операции был отмечен регресс экзофтальма на 5 мм. Пациент отметил полное исчезновение диплопии в течение 1,5 месяцев после операции и значительное улучшение качества жизни. Пациент также отметил улучшение зрения на правый глаз.