2008. 04. 008-011. Этика, медицина и новые технологии. (сводный реферат)

2008.04.008-011. ЭТИКА, МЕДИЦИНА И НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ. (Сводный реферат).

2008.04.008. ГНАТИК Е.Н. Некоторые философско-гуманитарные проблемы генетики человека // Вопр. философии. - М., 2004. - № 7. -С.125-135.

2008.04.009. ВОРОНИН А.А. Техника и мораль // Вопр. философии. - М., 2004. - № 10. - С. 93-01.

2008.04.010. KOCH T. Bioethics?: A grand idea // CMAJ. - Dordrecht etc., 2008. - Vol. 178, N 1. - P. 116. - Mode of access: http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/htm

2008.04.011. РЫБИН В.А. Проблема эвтаназии в биоэтике и медицине как предпосылка аксиоматизации культуры // Вестн. Вол-ГМУ. - Волгоград, 2006. - № 2(18). - С. 82-88.

Е.Н. Гнатик отмечает (008), что мощный рывок в исследованиях по молекулярной генетике за последние десятилетия открыл перед учеными перспективы направленного воздействия на наследственность организмов вплоть до инженерного конструирования организмов с заранее заданными свойствами. Начались обсуждение и поиски возможностей практического осуществления таких процессов и процедур, как получение в неограниченных количествах ранее труднодоступных медикаментов. Дело осложняется тем, что мы пока практически не знаем последствий искусственного вмешательства в геном, хотя исследования в этом направлении ведутся весьма интенсивно. Сегодня уже очевидно, что даже простая небрежность экспериментатора или некомпетентность персонала лаборатории в мерах безопасности могут привести к непоправимым последствиям. В результате подобных экспериментов возможно создание организмов с совершенно новыми наследственными свойствами, ранее не встречавшимися на Земле. Такого рода опасения заставили ученых разработать чрезвычайно строгие меры безопасности при проведении экспериментов. Тем самым генетики продемонстрировали осторожность и осмотрительность при планировании и проведении исследований, которые могли нести в себе потенциальные опасности и для человечества, и для всей живой природы. Это свидетельствует о том, что научное сообщество в состоянии действовать, исходя из интересов и ценностей не только науки, но и человечества.

Новаторские методы, в частности, репродуктивные техники, генные технологии, господство над инфекционными болезнями, пересадка органов и изменение поведения, пренатальная хирургия и т.п. создали новые дилеммы как для ученых, так и для пациентов. Все перечисленное несет в себе серьезный вызов традиционным моральным ценностям. Разрыв между традиционными моральными ценностями и техническими возможностями современных технологий усугубляется растущим моральным плюрализмом общества.

Как никакое другое направление научно-технического прогресса новейшие биотехнологии обнажают связь между достижениями генетики и биомедицины и падением ценности человеческой жизни. Как это ни парадоксально, но падение ценности человеческой жизни проявляет себя особенно ярко в технологиях, обеспечивающих воспроизводство человека. Заготовка «запасных» зигот и их последующее уничтожение - условие процедуры искусственного оплодотворения. Отрицательные результаты пре-натальной диагностики - еще одно мощное основание «показаний» для искусственного прерывания жизни. Превращение человеческих зародышей в фармацевтическое «сырье» является условием фетальной терапии (008, с.127). Масштабы научных экспериментов на человеке стали поистине беспрецедентными, как неисчислимы и получаемые благодаря им достижения. Однако то, что было выявлено в ходе Нюрнбергского трибунала, до сих пор остается грозным предупреждением: успехи науки, лишенной этических начал, толкают человечество в пропасть.

Уже сейчас на современном уровне знаний о геноме человека теоретически вполне возможны его модификации с целью улучшения некоторых физических (например, рост), психических и интеллектуальных параметров. Таким образом, современная наука о человеке на своем новом витке развития вернулась к идее улучшения человеческой породы, когда-то постулированной английским ученым Ф. Гальтоном и развитой его последователями и учениками. Любое введение в клетки человека генетического материала может иметь отрицательные последствия, связанные с неконтролируемым встраиванием их в те или иные участки генома, что может привести к нарушению функции генов. Однако отрицательные последствия генной терапии соматических и половых клеток несоизмеримы по своему масштабу. В первом случае речь идет о судьбе одного тяжело

больного индивида, и риск, вызываемый лечебными процедурами, обычно ниже, чем риск смертельного исхода от первичного заболевания. В то же время при внедрении генетических конструкций в половые клетки возникает возможность внесения нежелательных изменений в геном будущих поколений и, как результат, - изменения природы человека. Безусловно, такое вмешательство недопустимо. Человек имеет право на естественный геном. Это одна из сторон его права на сохранение человеческого достоинства. Представляется, что ученый не должен присваивать себе право Бога и вмешиваться в наследственность. Многие специалисты считают, что единственным и непременным ограничением, сохраняющим свою силу в современных условиях, является то, что все генотерапевтические мероприятия должны быть направлены только на конкретного больного и касаться исключительно его соматических клеток. Они полагают, что манипулирование соматическими клетками абсолютно этично, ибо последствия касаются только данного индивида, не имея воздействия на наследственность.

В настоящее время наблюдается тенденция к интеграции двух видов терапии: половой и соматической. Вот некоторые вопросы, которые должны быть решены в рамках широкой дискуссии по проблемам генной терапии. Сможет ли в будущем генная терапия обеспечить столь полноценную генную коррекцию, которая не представит угрозы для потомства? В какой мере полезность и необходимость генетической терапевтической процедуры для одной супружеской четы перевесят риск такого вмешательства для всего человечества? Сколь оправданны будут эти процедуры на фоне грядущего перенаселения планеты? Целесообразно ли применение генетической терапии к больным, которые «не хотят изменяться», даже если прогнозируется явно положительный эффект лечения. Ведь известно, что существуют некоторые сообщества людей даже с явными дефектами, которые совершенно удовлетворены своим существованием и вовсе не считают себя ущербными. Например, некоторые лилипуты, если бы им предложили лечение гормоном роста, отказались бы. Генотерапия, видимо, далеко не всегда может восприниматься людьми как благо, и концепция «нормальности» сейчас подвергается достаточно жесткой критике.

Сближение генетики и методов медицинской помощи зачатию, а также все возрастающая конкуренция между предприятиями

в области биотехнологий также могут стать причиной серьезных этических отклонений. В науке появилось новое понятие «прогностическая медицина», достижения которой дают возможность задолго до появления клинической картины болезни человека, даже до его рождения, определить, какие заболевания ему грозят. Также широкое распространение медицинских технологий, способствующих зачатию, в сочетании с развитием генетики открывает возможности уже в самом скором времени производства детей по запросу взрослых. Например, существуют методики, позволяющие выбирать пол ребенка (80% успеха). Если такое положение вещей установится, то оно может привести к нарушению равновесия между полами в тех странах, где по причине социальной дискриминации женщин считают «худшим» полом, и рождение девочки может рассматриваться как нежелательное. Также существуют новые методики пренатальной диагностики, позволяющие избежать передачи ребенку особо тяжелых заболеваний, поскольку в случае его обнаружения мать может прибегнуть к аборту. В вопросе о прерывании беременности, в том числе беременности неизлечимо больным плодом, в суждениях медиков, пациентов, общества в разных культурах наблюдаются значительные разногласия. Представители одной крайней точки зрения считают, что искусственное прерывание беременности даже на основании безнадежного прогноза для плода недопустимо. Представители другой крайней точки зрения считают, что в безнадежной ситуации не следует возлагать на женщину, ее семью, общество моральное и материальное бремя по содержанию неизлечимо пораженного индивида.

Одну из острых проблем, вытекающих из достижений генетики, составляет опасность появления неуправляемой евгеники. Эта опасность основана на естественном желании врача или супружеской пары выбрать наилучший материал для будущего ребенка. При наличии нескольких различно оплодотворенных яйцеклеток появляется искушение их выбора. Разработана технология пре-димплантационной диагностики (DPI). Этот метод состоит в устранении эмбрионов с генетическими заболеваниями и трансплантировании «лучшего» эмбриона в матку матери. Представляется, что это уже не просто основанная на сострадании альтернатива болезни, а первый шаг к поиску «идеального ребенка». Однако кто знает, какая яйцеклетка будет лучше в генетическом плане? Не приведет

ли желание улучшить таким путем человеческую природу к трагедиям, рождению детей не с улучшенными, а с ухудшенными качествами? Не будет ли это дорогой благих намерений, ведущей в ад? Помимо этих непростых проблем могут возникнуть и другие, например: распространение методики пренатальной диагностики на всех беременных женщин может стать первым шагом к погоне за больным геном, а значит, к организованной политике искоренения целой человеческой группы, например, группы больных болезнью Дауна. Какими будут демографические и социальные последствия медицинского прогнозирования? Ответ на вопрос непосредственно связан с выбором нравственных ценностей. Дородовая диагностика может считаться нравственно оправданной лишь в тех случаях, если она нацелена на лечение выявленных недугов на ранних стадиях, а также на подготовку родителей к особому уходу за больным ребенком. «Ведь правом на жизнь, любовь и заботу обладает каждый человек, независимо от наличия у него тех или иных заболеваний» (009, с. 130).

Другая возможность, предоставляемая современной генетикой, состоит в соединении технологии предимплантационной диагностики с клеточной терапией и созданием «лекарственных» младенцев. В матку матери имплантируется эмбрион, не страдающий заболеванием, которым болен старший ребенок той же пары. После рождения ребенка из пуповины берутся клетки, которые затем передаются больному в целях его излечения. Однако остается вопрос: как относиться к новорожденному в случае, если излечения не произойдет? Как к бракованной продукции? Ребенок может стать продукцией, изготавливаемой по заказу по нормам и характеристикам, указываемым заказчиком, и с прилагаемой гарантией. Этот подход вряд ли может быть оценен как безупречный. Рождение таких детей, возможное благодаря этой технологии, перевернуло бы наше представление о человеке, личности и человечестве в целом. Использование новых технологий порождает соблазн рассматривать формирующуюся жизнь как продукт, который можно выбирать согласно собственным потребностям и которым можно распоряжаться наравне с любыми другими продуктами человеческой деятельности. Зарождающаяся человеческая жизнь может оказаться предметом купли-продажи (008, с. 131). Развитие и все более широкое овладение методами генной инженерии, общее нараста-

ние криминальных тенденций в биомедицине - все это требует разработки механизмов строгого контроля над исследованиями в области генетики и постоянного совершенствования правовых и этических норм для обеспечения безопасности человека.

Развитие новых технологий ставит следующие вопросы. Каково будущее человека как вида? Не заменит ли его новый, более разумный вид? Ведь с точки зрения прогрессивной эволюции нельзя считать, что «самое разумное творение» эволюции на сегодняшний день - homo sapiens - будет ее концом. Не появятся ли новые существа с «новой конструкцией» - интегральным интеллектом, имеющими наследственные черты интеллекта их предков? С появлением генетических технологий, расширяющих возможности науки, все человечество в целом вторгается в область неизведанного, чреватого самыми разнообразными и неожиданными социальными и человеческими последствиями. Однако хотелось бы надеяться, что философско-гуманитарные вопросы, порождаемые генетикой человека, в своем разрешении окажутся не столь значительно более сложными, чем те, с которыми люди уже имели дело по поводу таких технологий, как ядерная энергия, компьютерное моделирование и т. п.

А.А. Воронин пишет (009), что моральные суждения о технике почти не зависят от ее понимания - и онтологические, и антропологические, и социологические подходы к технике в равной мере могут признавать технику морально индифферентной, морально ущербной или морально приемлемой. Вряд ли кто из социологов возьмет на себя смелость утверждать, что «продукты общества» соскакивают с какого-то социологического конвейера без участия сознательных, моральных и ответственных людей. Наоборот, трудно вне социологического взгляда судить о науке с точки зрения морали, так как «внутри» науки, техники, научного и технического знания нет морального измерения. Последнее возникает только там, где есть взаимодействующие друг с другом люди, в том числе и по поводу науки, техники и соответствующих систем знания.

Независимость, свобода исследований и мнений, борьба с «цензурой» - это принятые в данной коммуникативной стратегии нормы взаимодействия агентов связей, ими устанавливаемые. Поскольку эти нормативные системы в высшей степени сложно организованы, довольно трудно без специального анализа в каждой

точке этого коммуникативного пространства отслоить моральные оценки от вкусовых, эмоциональных, идеологических. Если техника - способ общаться, то для моральной проблематики это означает только одно: радикально расширяется представление о моральной вменяемости применяющего технику человека. Расширяется круг адресатов моральной вменяемости, даже те, кто не участвуют в разработке, создании, эксплуатации техники, включены так или иначе в коммуникативное пространство, осваиваемое техникой (009, с. 97).

Ситуация ответственного решения, выбора стратегии поведения всегда связана с риском. Риск является глубинной внутренней характеристикой человеческой природы. В любом человеческом проекте есть риск, связанный с выбором целей, средств и последствий; есть риск неудачи, а есть и риск успеха, когда успешное достижение цели приводит к нежелательным последствиям. Риск -фундаментальная антропологическая категория, сопоставимая с категориями свободы и рациональности, человек, который не расположен рисковать, отрекается от самореализации.

Если моральные нормы стоят на пути прогресса, в том числе и технического, их драматическое столкновение чаще всего приводит к болезненной смене системы моральных норм. Потому что они противопоставлены как несовпадающие шкалы оценок, существуют как бы в разных пространствах. «Но если мы поймем, что "разные пространства" все равно принадлежат области нашей с вами коммуникации... у нас не будет больше права дробить на бесконечные "независимые" области регуляции тот целостный мир, который действительно становится нашей деятельностью, т.е. коммуникацией» (009, с. 101).

По Т. Коху (010), руководящие принципы биоэтики утверждают прежде всего уважение свободы субъекта и право на его самоопределение. Однако, с точки зрения Коха, свобода - это фикция. Люди - это не дикие природные создания, а члены сообщества, возникшего в результате эволюции. Медицинская этика касается не только отдельно взятого индивида, а также членов его семьи и лечащего персонала. Точно так же не выдерживает критики и правило информированного согласия пациента, согласно которому он призван осуществить выбор между сложными процедурами и методами лечения. Чтобы быть осознанным, подобный выбор дол-

жен опираться на столь серьезное понимание медицины, которое под силу лишь немногим пациентам. Иногда врач вынужден поставить пациента перед выбором: жить в инвалидной коляске или не жить вообще. Без ознакомления с деталями предстоящего образа жизни подобный выбор пациенту трудно осуществить. «Не существует самоопределения без знания так же, как не существует знания без опыта. В данных обстоятельствах этику самоопределения трудно назвать этикой как таковой» (010, с. 116).

Кох подвергает критике и такой принцип биоэтики, как благодеяние. Согласно его позиции, вряд ли кто будет поступать вопреки «благу». Однако вопрос сводится к тому, «благо для кого?». В рамках принципа благодеяния, по мнению Коха, защищаются интересы не столько пациента, сколько общества. С помощью этого принципа нередко пытаются оправдать сомнительные решения медиков, а не отстоять желания и потребности пациента. Кох выступает за «здоровую» медицинскую этику, которая бы соответствовала уровню научной и медицинской практики своего времени. Сторонники этой этики должны утверждать не столько норму как идеал, сколько стремление к разнообразию.

В.А. Рыбин определяет (011) эвтаназию как намеренное, целенаправленное ускорение смерти тяжелобольного пациента, осуществляемое руками врачей и обосновываемое, как правило, соображениями безнадежности его состояния и избавления его от страданий. Она предполагает действия медиков, непосредственно ведущие к летальному исходу (активная эвтаназия), либо подразумевает неоказание медицинской помощи для продления жизни больного, т.е. бездействие медиков в тех случаях, когда врачебное содействие является безусловно необходимым (пассивная эвтаназия).

На протяжении 2500 лет эвтаназия оставалась под безусловным запретом в медицине, осуждалась обществом и преследовалась по закону. Однако начиная с 70-х годов XX в. отношение к эвтаназии стало постепенно меняться, что выразилось в ряде случаев прекращения жизнеподдерживающих мероприятий у тяжелых больных, судебных решениях по этому поводу, череде дискуссий, открыто поставивших под сомнение авторитет сложившихся нормативов и гуманистической традиции в целом. Хотя к началу XXI в. единственной страной, где легализованы все формы эвтаназии, остаются Нидерланды (в 2002 г. соответствующий закон принят и в

Бельгии), отношение к эвтаназии, особенно в пассивной форме, становится все более лояльным. Эвтаназия превратилась в проблему, актуальную не только для медицины, но и для всей современной культуры, показателем чего является тот факт, что на протяжении последних 10-15 лет эвтаназия неизменно занимает в массовом сознании одно из первых мест по степени «сенсационности».

Современная культура становится все более медикализиро-ванной. Существование человека с момента его рождения вплоть до момента смерти протекает теперь под пристальным и постоянным наблюдением врачей. Биомедицинские технологии внедряются в самые глубинные механизмы функционирования человеческого организма, в закономерности воспроизводства его наследственности, оказывая влияние на само будущее человеческого рода. Воздействие на природное начало в человеке оказывается все более изощренным, но при этом и более агрессивным, а последствия -все более рискованными и опасными, что закономерно ставит вопрос о «разметке» границы между допустимым и недопустимым в этом процессе, о его критериях и регуляторах. Проблема эвтаназии как наиболее наглядное и последовательное - «терминальное» -выражение данных тенденций представляет собой выведенную в сферу медицины «верхушку айсберга» тех «антропологических» коллизий, которые порождаются самим ускорением научно-технического прогресса.

До сих пор регуляторы процесса воздействия на человеческую телесность и психику заимствовались из арсенала самой медицины. Медицина, как никакая другая сфера культуры, является нравственно нагруженной, поскольку все ее «знания», воплощенные в теориях и инструментальных методиках, прилагаются непосредственно к человеку. Начиная с V в. до н.э. все лечебные методики, составлявшие практический арсенал европейской медицины, контролировались рядом обращенных к врачу этических - «ценностных» императивов, сложившихся в клятву Гиппократа. Но в наши дни значимость внутримедицинских регуляторов снижается, о чем свидетельствует тот факт, что в большинстве западных стран клятва Гиппократа с ее «этическим максимумом», требующим от врача оставаться специалистом все 24 часа в сутки и жестко следовать всем заключенным в ней императивам, постепенно исключается из процесса преподавания и практики медицины, а на ее место вводится корпо-

ративный профессиональный кодекс по образцу кодексов для всех иных специалистов, таких как авиадиспетчеры, работники торговли и др., которые придерживаются нормативов своей профессии лишь на своем рабочем месте и только в рабочее время. Тем самым в медицине размывается сложившаяся более 2500 лет назад и успешно функционировавшая все это время форма единства «знаний» и «ценностей». Показательно, что мировоззренческая оценка проблемы эвтаназии выведена теперь из сферы специализированной медицины и наряду с иными проблемами биомедицинского плана передоверена новой дисциплине - биоэтике, которую принято рассматривать как новое направление социогуманитарного знания.

Обосновать возможность этического контроля в биомедицинском воздействии на человека в современных условиях - такая сверхзадача ставилась при возникновении биоэтики. И эта сверхзадача могла бы считаться решенной, если бы, в частности, был дан обоснованный ответ на вопрос о критериях допустимости, или, наоборот, недопустимости эвтаназии, или, по крайней мере, об определении того социокультурного «поля», на котором эти критерии необходимо вырабатывать. Проблема эвтаназии в предельном виде концентрирует в себе антропологически представленные противоречия современности, выражаясь в виде конфликта между нормами нравственности, с одной стороны, и возможностями технологий - с другой. В отечественной медицине за редким исключением нет сторонников эвтаназии. Однако нет и полной ясности по этому вопросу. Да и могла ли она быть изначально? Ведь биоэтика утверждалась как осмысление отдельных случаев, «мораль казусов»: «Логика построения биоэтики - это не логика приложения нормативно-теоретического знания, а логика осмысления прецедента»1.

Создается впечатление, что биоэтика, выполнив общую просветительскую задачу, натолкнулась на какой-то невидимый внутренний барьер и остановилась в своем развитии. Ибо в ней аксиоматически, но некритично была принята точка зрения западного автономизированного индивида и соответствующая ей концепция прав человека, в сфере медицины представленная как установки биоэтики. Но между тем сама данная точка зрения является не аб-

1 См.: Биоэтика: Материалы «круглого стола» // Вопр. философии. - М., 1992. - № 10. - С. 27.

солютной, а относительной, причем наиболее радикальные практические выводы из нее характерны только для тех стран, где авто-номизация индивида достигла крайней степени (как, например, в Нидерландах). Абсолютизируя ее, биоэтика не рефлектирует собственные предпосылки и потому в лучшем случае способна лишь описать проблему, но не в силах указать пути ее решения.

В поле зрения естественно-научной медицины, редуцирующей человека к машине, включались только те люди, у которых представлялось возможным восстановить норму трудо-(машино)-способности; все иные категории пациентов интересовали ее слабо. В рамках данной модели эвтаназия, в сущности, представала действием вполне рациональным и не практиковалась лишь по причине того, что с устранением «неперспективных» в плане трудоспособности пациентов вполне справлялся процесс «естественной» смертности. Но в современную эпоху, когда медицина начинает работать с состояниями, выходящими за пределы «природно» обусловленного здоровья, и сама в нарастающей степени формирует в организме культурно обусловленные состояния, постепенно начинает осознаваться тот факт, что человек - это нечто большее, нежели его физическое тело, а его способность к труду и его здоровье - это не сугубо индивидуальные качества, вытекающие из врожденных задатков, но «культивируемые» свойства, создающиеся и проявляющие себя в культуре. Таким образом, понятие о человеке, выкроенное по образцу дуализированной декартовской матрицы и ставшее основанием естественно-научной медицины, в наши дни оказывается узким, не соответствующим реальным потребностям медицины и культуры в целом.

Объективно возникает потребность в новой модели медицины, в которой был бы осознан и формализован тот факт, что жизнь и смерть стали управляемым процессом и, следовательно, предметом ценностно-обусловленного выбора в культуре. Сама проблема-тизация эвтаназии - указатель на возникновение этой качественно новой социокультурной ситуации, требующей мировоззренческой трансформации. Кризис в современной медицине и культуре, концентрирующийся в проблеме эвтаназии, лишь на первый взгляд порожден внутридисциплинарным конфликтом между нормами и технологиями, ценностями и знаниями, а на более глубоком уровне обусловлен ограниченностью самой новоевропейской мировоз-

зренческой оптики, располюсовывающей бытие на оппозиции природы и культуры, естественного и искусственного, знаний и ценностей. Такой поворот требует иной аксиоматики - уже не дуалистической, а выстроенной на едином основании.

Клятва Гиппократа - это та «антропологическая добавка» к целительным технологиям, которая при становлении медицины в Древней Греции в V в. до н.э. ввела многообразие эмпирически накопленных лечебных манипуляций в единое русло и превратила приращение лечебного опыта в поступательный процесс, создав, в конце концов, современную медицину. В своем становлении медицина шла не от природы, но непосредственно от нравственности, от человека, т. е. от культуры, и в своих глубинных основаниях никогда не определялась доминированием естествознания. Нормы в медицине, выраженные императивами клятвы Гиппократа, описывают пределы контролируемого технологического вмешательства человека-профессионала в организменную среду человека-пациента, отделяя в ней то, что является уже очеловеченным, конкретизированным и воспроизводимым, от того, что является «неокультурен-ным», абстрактным и неконтролируемым: «Кто успевает в науках и отстает в нравственности, тот более вреден, чем полезен», - говорится в кодексе гиппократовской школы врачей (011, с. 87).

Таким образом, кризис культуры, кризис медицины, кризис ее нормативных моделей и технологических практик (прежде всего, в виде отмены клятвы Гиппократа и введения эвтаназии в практику медицины) оказывается в своих основаниях кризисом исторически конкретной - дуалистической (разделяющей мир на вещественную и духовную субстанции, а человека - на оппозиции тела и души) формы аксиоматизации культуры, сформировавшейся в Новое время в Европе. Современная культура и все ее сферы, включая медицину, нуждаются в обосновании и развертывании единой априорности нового типа - «человекоразмерной априорности».

О.В. Летов