Способ прогнозирования уровня внутриглазного давления (ВГД) у пациентов с катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома с нормальным уровнем ВГД до операции в первые 5 дней после проведения факоэмульсификации
METHOD FOR INTRAOCULAR PRESSURE (IOP) LEVEL PREDICTION FOR PATIENTS WITH CATARACT AT PSEUDOEXFOLIATION SYNDROME BACKGROUND WITH NORMAL IOP PRIOR TO OPERATION DURING FIRST 5 DAYS AFTER PHACOEMULSIFICATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для прогнозирования уровня внутриглазного давления (ВГД) у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС).
ПЭС является общеизвестным пусковым механизмом развития катаракты (до 83%) и глаукомы (до 100%) (Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е. К вопросу о факторах риска развития открытоугольной глаукомы у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома // Всерос. научн. конф. Федоровские чтения, 11-я: Сб. науч. работ. - М., 2013. - С. 170-171). Известно, что в основе развития ПЭС лежит теория системной васкулопатии, которая связывает дистрофический процесс не только с глазными его проявлениями, но и системными заболеваниями. Васкулопатия при ПЭС ведет к повреждению гематоофтальмического барьера, гипоксии, вследствие чего в хрусталике нарушаются обменные процессы, что проводит к развитию катаракты ( U.,  М.,  A., Naumann G.. Relevance of the pseudoexfoliation syndrome for the glaucomas // Ophthalmologe. - 2002. -Vol. 99. - P. 683-690).
Основной механической причиной развития нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС является трение дистрофически измененной задней поверхности радужки о переднюю капсулу хрусталика и выброс пигмента и псевдоэксфолиативного материала в переднюю камеру, с последующим их оседанием на структурах угла передней камеры, это ухудшает отток внутриглазной жидкости (Егорова Э.В., Тухтаев К.Р., Агафонова В.В., Файзиева У.С. Морфологические особенности отложений псевдоэксфолиативного материала на передней капсуле хрусталика при первичной закрытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. - 2012. - N 1. - С. 69-72). Кроме того, увеличение хрусталика в размерах, характерная для ПЭС зонулопатия связочного аппарата, смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед, приводят к сужению угла передней камеры (Егорова Э.В., Полянская Е.Г., Морозова Т.А., Узунян Д.Г. Анатомо-топографические особенности переднего сегмента артифакичного глаза на фоне псевдоэксфолиативного синдрома по данным ультразвуковой биомикроскопии // Офтальмохирургия. - №2. - 2011. - С. 54-58).
В целом все перечисленные изменения на фоне ПЭС приводят к нарушению оттока водянистой влаги через дренажные пути и росту ВГД, что проявляется нарушениями гидродинамики с последующим развитием глаукомы. Вместе с тем наличие помутневшего хрусталика у пациентов с ПЭС затрудняет визуализацию глазного дна, в частности признаков глаукомной нейрооптикопатии. Поэтому объективная, полноценная диагностика состояния ДЗН у пациентов с катарактой на фоне ПЭС затруднена.
Из литературы известно, что на уровень ВГД после операции оказывает влияние вид хирургического вмешательства, осложнения, возникшие во время операции, а также все сопутствующие общие и местные патологические состояния, которые приводят к ухудшению исходного состояния глаза (Guzek J.P., Holm М., Cotter J.B. et al Risk factors for intraoperative complications in 1000 extracapsular cataract cases // Ophthalmology. - 1987. - Vol. 94. - P. 461-466). Наличие у пациента общей соматической сосудистой патологии увеличивает риск возникновения повышения уровня ВГД (Figurska М.,  М. Effect of local abnormalities and systemic disorders on phacotrabeculectomy and the post-operative period // Klin. Oczna. 2005. - Vol. 107. - No 4-6. - P. 226-231). Поэтому при оценке воздействия факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ) на уровень ВГД у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и свойственной ему системной васкулопатии большое значение имеет как исходное состояние оперируемого глаза, так и наличие сопутствующих соматических заболеваний.
Современные литературные данные позволяют признать ФЭК+ИОЛ не только как «золотой стандарт» в хирургии катаракты, позволяющий достичь высоких зрительных функций, с минимальной травматизацией и быстрой реабилитацией пациентов, но и предположить определенный гипотензивный эффект у части пациентов с катарактой на фоне ПЭС. Вместе с тем ряд авторов отмечает после ФЭК+ИОЛ развитие стойкой офтальмогипертензии у пациентов с ПЭС, переходящей в открытоугольную глаукому, требующую не только консервативного, но и хирургического лечения. Но единого мнения в вопросе влияния ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с катарактой на фоне ПЭС на сегодняшний день не существует.
Можно заключить, что в литературе нет работ, которые могут однозначно ответить на вопрос, какое влияние ФЭК+ИОЛ оказывает на уровень ВГД в связи не только с местным, но и общесоматическим состоянием у пациентов с катарактой на фоне ПЭС. Также не встречается данных, у каких именно пациентов в зависимости от наличия общих факторов риска можно ожидать гипо- или гипертензивного эффектов ФЭК+ИОЛ в послеоперационном периоде.
Ближайшим аналогом является способ прогнозирования снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пожилых пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, в основе которого лежит определение уровня ВГД по результатам положения шлеммова канала у пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой (патент РФ на изобретение №2445925).
Задачей данного исследования стала возможность предсказывать уровень ВГД у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой для дальнейшей оптимизации тактики их ведения после ФЭК+ИОЛ. Однако данное исследование проводилось в группе пациентов с подтвержденным диагнозом глаукомы без признаков ПЭС, не ясен конкретный временной послеоперационный период, в котором происходит расчет искомого уровня ВГД, нет конкретной формулы, позволяющей получить конкретную цифру искомого ВГД, что делает этот способ недостаточно точным. В этом способе не учтены системные факторы, играющие важную роль в прогнозировании послеоперационного уровня ВГД. Все вышеперечисленное обуславливает недостаточную точность и достоверность расчетов.
Задачей изобретения является разработка эффективного, доступного в амбулаторных условиях способа прогнозирования уровня ВГД в первые 5 дней после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС.
Техническим результатом является создание точного, достоверного и доступного в условиях поликлинического приема способа прогнозирования уровня ВГД в первые 5 дней после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС.
Технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования ВГД у пациентов с катарактой на фоне ПЭС с нормальным ВГД до операции в первые 5 дней после проведения факоэмульсификации, согласно изобретению, определяют пол пациента, наличие заболеваний периферических сосудов, сахарного диабета, исходного ВГД и значения переднезадней оси глаза, после чего рассчитывают послеоперационное ВГД по формуле:
Р=-0,8640*ZPS-1,1595*CD-0,7776*F+0,3349*P0+0,4517*L-0,0857,
где Р - ВГД в первые 5 дней после проведения факоэмульсификации катаракты, ZPS - заболевания периферических сосудов (1 - наличие, 0 - отсутствие), CD - сахарный диабет (1 - наличие, 0 - отсутствие), F - пол пациента (1 - женщина, 2 - мужчина), Р0 - исходное ВГД (мм рт.ст.), L - значение переднезадней оси глаза (мм), 0,0857 - независимая константа, и если расчетное значение ВГД не превышает физиологической нормы, то прогноз благоприятный.
Способ обеспечивает возможность определения уровня ВГД в первые 5 дней после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и нормальным уровнем ВГД до операции с учетом местных (исходный уровень ВГД, переднезадней оси глаза) и системных (пол пациента, наличие заболеваний периферических сосудов, сахарного диабета) факторов.
0
Указанная формула была получена в результате обследования 166 глаз 89 пациентов с диагнозом осложненной катаракты на фоне ПЭС и нормальным уровнем ВГД до ФЭК+ИОЛ (Р 10-21 мм рт.ст.) до операции в возрасте от 46 до 85 лет (средний возраст 72,1±8). Для всех пациентов помимо стандартного офтальмологического обследования с целью оценки соматического состояния проводилось анкетирование с анализом амбулаторных карт. Контроль уровня ВГД осуществлялся при помощи тонографии, измерения проводились трижды до операции и однократно в течение первых 5 дней после операции. Данный период был выбран с целью выявления послеоперационной офтальмогипертензии в ранние сроки после ФЭК+ИОЛ.
Каждый клинический случай был охарактеризован 30-ю признаками, которые могут потенциально влиять на уровень ВГД после операции. 17 признаков касались общего состояния пациента: возраст, пол, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, аритмия, сахарный диабет, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт и инсульт в анамнезе, сердечная недостаточность, дисциркуляторная энцифалопатия, заболевания периферических сосудов, наличие тромбофлебитов и тромбозов, аутоиммунные заболевания, ожирение, вазоспазмы в анамнезе). 4-е признака характеризовали исходное состояние глаза: светлая радужка, стадия ПЭС, плотность ядра по Л. Буратто (1999), исходный уровень ВГД. 3-й признака определяли анатомические особенности глаза до операции: длина переднезадней оси глаза, глубина передней камеры, толщина хрусталика. Данные обрабатывались при помощи пакета программ математической статистики SPSS 14.0. с использованием метода регрессионного анализа. Достоверность результатов определялась методом дисперсионного анализа.
Для каждого из 30 учитываемых признаков было рассчитано значение коэффициента регрессии (RC), считающееся достоверным при p<0,05 и отражающее удельный вклад каждого фактора в общее уравнение регрессии, определяющее уровень ВГД в первые 5 дней после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и нормальным уровнем до операции. Затем методом пошагового регрессорного анализа было проведено ранжирование параметров по степени значимости. Из 30 признаков в качестве достоверно влияющих на уровень ВГД в первые 5 дней после ФЭК+ИОЛ выделено 5 признаков: заболевания периферических сосудов, сахарный диабет, пол пациента, исходный уровень ВГД, значение переднезадней оси глаза (порядок соответствует уровню значимости, начиная с максимального). С учетом значений коэффициентов регрессии для 5-х статистически значимых признаков была выведена формула для прогнозирования уровня ВГД в первые 5 дней после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС с нормальным уровнем ВГД до операции:
Р=-0,8640*ZPS-1,1595*CD-0,7776*F+0,3349*P0+0,4517*L-0,0857
F - пол пациента (1-женщина, 2-мужчина), ZPS - заболевания периферических сосудов (1 - наличие, 0 - отсутствие), CD - сахарный диабет в анамнезе (1 - наличие, 0 - отсутствие), Р0 - исходный уровень ВГД (мм рт.ст.), L - значение переднезадней оси глаза (мм), 0,0857 - независимая константа.
По полученной формуле можно производить расчет уровня ВГД в первые 5 дней после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и нормальным уровнем ВГД после операции. Для этого в формулу подставляется F - пол пациента, если 1 - женщина или если 2 - мужчина, при наличии ZPS - заболевания периферических сосудов 1, 0 при отсутствии. При наличии CD - сахарного диабета 1, а при его отсутствии 0, Р0 - исходный уровень ВГД измеряется в мм рт.ст., a L - значение переднезадней оси глаза в мм.
Предложенный способ осуществляется следующим образом: проводится комплексное офтальмологическое обследование в условиях поликлиники. Отмечают пол пациента. На основании данных наблюдения у хирурга отмечают наличие диагноза заболевания периферических сосудов. Диагноз сахарного диабета отмечает по наличию соответствующего заключения эндокринолога. Численное значение исходного уровня ВГД (мм рт.ст.) и значения переднезадней оси глаза (мм).
Расчет значения уровня ВГД в первые 5 дней после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и нормальным уровнем ВГД производится по формуле, в которую подставляется численное значение исходного уровня ВГД (мм рт.ст.), значения переднезадней оси глаза (мм), учитывается пол пациента (1 - если женщина, 2 - если мужчина), заболевания периферических сосудов («1» - при наличии признака, «0» - при отсутствии), сахарного диабета («1» - при наличии признака, «0» - при отсутствии).
Полученное численное значение соответствует уровню ВГД в первые 5 дней после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и нормальным уровнем ВГД. Разработанный простой и эффективный способ определения уровня ВГД в первые 5 дней после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС и нормальным уровнем ВГД позволит определить группу риска развития офтальмогипертензии в раннем послеоперационном периоде и оказать таким пациентом необходимую диагностическую и медикаментозную помощь. Оценка риска развития офтальмогипертензии в раннем послеоперационном периоде у пациентов с катарактой не фоне ПЭС крайне важна, т.к. измерение уровня ВГД в первые дни после ФЭК+ИОЛ у них не входит в обязательный перечень обследований после операции, но именно эта группа больных является одной из самых высоких по частоте встречаемости офтальмогипертензии среди всех катарактальных пациентов. Предложенный способ может быть охарактеризован следующими примерами:
Пример 1. Больная Т., 61 год, обратилась с диагнозом: OU - осложненная катаракта. ПЭС.
Жалобы на постепенное снижение зрения OU.
Острота зрения с коррекцией OD=0,5, OS=0,4.
Внутриглазное давление (Р0 ВГД) OD=20, OS=17 мм рт.ст.
Значение переднезадней оси OD=23,15, OS=23,20 мм.
Биомикроскопически OU выявлено - отложение псевдоэксфолиативного материала на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю радужки (OD>OS). Максимальный медикаментозный мидриаз составил OD=4,5, OS=5 мм. OU - пигментация угла передней камеры 3 степени. Стадия ПЭС 2 по классификации А.П. Нестерова (2004).
При сборе анамнеза и заключениям специалистов была выявлена информация о сопутствующих заболеваниях: атеросклероз, гипертоническая болезнь 1 степени, 2 риск, ишемическая болезнь сердца. Внутренний геморрой 2 стадии. Значение прогнозируемого уровня ВГД (Р) рассчитывалось по формуле:
P(OD)=-0,8640*1-1,1595*0-0,7776*1+0,3349*20+0,4517*23,15-0,0857=15,4 мм рт.ст.
P(OS)=-0,8640*1-1,1595*0-0,7776*1+0,3349*17+0,4517*23,2-0,0857=14,4 мм рт.ст.
Прогноз значения ВГД после проведения факоэмульсификации благоприятный, так как его расчетное значение не превышает физиологической нормы.
При последующем измерение уровня ВГД на 3 день после ФЭК+ИОЛ было выявлено значение 17 (OD) и 16 (OS) мм рт.ст. Это иллюстрирует точность расчета прогноза уровня ВГД, соответствующую физиологическим суточным колебаниям (до 5 мм рт.ст.).
Полученный результат показывает, что этой пациентке нет необходимости проводить дополнительное измерение ВГД и назначать соответствующую гипотензивную терапию.
Пример 2. Больной Ю., 75 лет, обратился с диагнозом: OU - осложненная катаракта. ПЭС.
Жалобы на постепенное снижение зрения OU.
Острота зрения с коррекцией OD=0,1, OS=0,2.
Внутриглазное давление (Р0 ВГД) OD=15, OS=18 мм рт.ст.
Значение переднезадней оси OD=24,8, OS=24,78 мм.
Биомикроскопически OU выявлено - отложение псевдоэксфолиативного материала на передней капсуле хрусталика (OD>OS). Максимальный медикаментозный мидриаз составил OD=5, OS=5 мм. OU - пигментация угла передней камеры 1 степени. Стадия ПЭС 1 по классификация по А.П. Нестерову (2004).
При сборе анамнеза и заключениям специалистов была выявлена информация о сопутствующих заболеваниях: атеросклероз, гипертоническая болезнь 2 степени, 2 риск, ишемическая болезнь сердца, варикозное расширение вен, сахарный диабет 2 типа (неинсулинзависимый).
Значение прогнозируемого уровня ВГД (Р) рассчитывалось по формуле:
P(OD)=-0,8640*1-1,1595*1-0,7776*2+0,3349*15+0,4517*24,8-0,0857=12,55 мм рт.ст.
P(OS)=-0,8640*1-1,1595*1-0,7776*2+0,3349*18+0,4517*24,78-0,0857=13,43 мм рт.ст.
Прогноз значения ВГД после проведения факоэмульсификации благоприятный, так как его расчетное значение не превышает физиологической нормы.
При последующем измерении уровня ВГД на 2 день после ФЭК+ИОЛ было выявлено значение 13 (OD) и 16 (OS) мм рт.ст. Это иллюстрирует точность прогноза уровня ВГД, соответствующую физиологическим суточным колебаниям (до 5 мм рт.ст.).
Полученный результат показывает, что этой пациентке нет необходимости проводить дополнительное измерение ВГД и назначать соответствующую гипотензивную терапию.
Пример 3.
Больная Е. 75 лет, обратилась с диагнозом: OU - осложненная катаракта. ПЭС.
Миопия высокой степени.
Жалобы на постепенное снижение зрения OU.
Острота зрения с коррекцией OD=0,1, OS=0,05.
Внутриглазное давление (Р0 ВГД) OD=20, OS=21 мм рт.ст.
Значение переднезадней оси OD=33,8, OS=33,82 мм.
Биомикроскопически OU выявлено - отложение псевдоэксфолиативного материала на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю радужки (OD>OS). Максимальный медикаментозный мидриаз составил OD=3,5, OS=3,5 мм. OU - пигментация угла передней камеры 3 степени. Стадия ПЭС 2 по классификации А.П. Нестерова (2004).
При сборе анамнеза и заключениям специалистов была выявлена информация о сопутствующих заболеваниях: атеросклероз, гипертоническая болезнь 3 степени, 2 риск, ишемическая болезнь сердца.
Значение прогнозируемого уровня ВГД (Р) рассчитывалось по формуле:
P(OD)=-0,8640*1-1,1595*0-0,7776*1+0,3349*20+0,4517*33,8-0,0857=22,04 мм рт.ст.
P(OS)=-0,8640*0-1,1595*0-0,7776*1+0,3349*21+0,4517*33,82-0,0857=22,06 мм рт.ст.
Прогноз значения ВГД после проведения факоэмульсификации неблагоприятный, так как расчетное значение ВГД превышает физиологическую норму.
При последующем измерении уровня ВГД на 3 день после ФЭК+ИОЛ было выявлено значение 24 (OD) и 25 (OS) мм рт.ст. Это иллюстрирует точность расчета прогноза уровня ВГД, соответствующую физиологическим суточным колебаниям (до 5 мм рт.ст.).
Полученный результат показывает, что этой пациентке необходимо проведение дополнительного измерения ВГД через 3 недели, а также назначение соответствующего гипотензивного лечения.