СПОСОБ НЕБОЖИНА-ТАРДОВА ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ КРОВОТОКА ВО ВНУТРЕННИХ ЯРЕМНЫХ ВЕНАХ
NEBOZHIN-TARDOV'S METHOD OF STATE ESTIMATION OF BLOOD-FLOW IN INTERNAL JUGULAR VEINS

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам динамической оценки состояния венозного кровотока во внутренних яремных венах, и может быть использовано в неврологии, мануальной терапии, кардиологии для диагностики характера патологических изменений в вертебробазилярной системе, вызвавших нарушение кровотока, а также для определения эффективности их лечения.
Известен способ оценки состояния кровотока во внутренних яремных венах (Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография, М., 1996 г., с.446), включающий проведение ультразвуковой допплерографии внутренней яремной вены. Одновременно измеряют и регистрируют линейную скорость кровотока, для чего используют ультразвуковые датчики 4 или 7,5 МГц. Состояние кровотока оценивают исходя из того, что в норме линейная скорость кровотока колеблется от 12 до 65 см/сек, при умеренной компрессии венозных сосудов скорость линейного кровотока в них увеличивается, достигая 70-75 см/сек; при дальнейшем увеличении компрессии венозных сосудов скорость линейного кровотока в них уменьшается и сопровождается перераспределением венозного кровотока через систему выпускников и анастомозов в бассейн наружной яремной вены и лицевой вены.
Недостатком способа является широкий диапазон параметров скорости линейного кровотока. Исследование носит ориентировочный характер, отсутствие функциональных нагрузок в процессе его проведения не позволяет оценивать динамику состояния кровотока, в том числе в процессе лечения.
В качестве ближайшего аналога принят способ оценки состояния кровотока во внутренних яремных венах (Нефедов А.Ю. Патогенез и диагностика спондилогенной недостаточности кровообращения в вертебробазилярной системе. Новые подходы к лечению // Диссертация доктора медицинских наук, М., 2005, с.248). Способ заключается в том, что проводят ультразвуковое исследование внутренних яремных вен методом допплерографии, осуществляют динамическое измерение и регистрацию линейной скорости кровотока и производных во внутренней яремной вене в 3 фазы с использованием функциональной нагрузочной пробы Valsalva. Пациент находится в положении лежа. В первой фазе измерение осуществляют в состоянии покоя, в котором пациент дышит спокойно. Во второй фазе пациент совершает вдох, на высоте которого натуживается в течение 15-20 сек с сомкнутыми носом и губами, пытаясь совершить выдох. При этом продолжают непрерывное измерение линейной скорости кровотока. При выполнении функциональной нагрузки у пациента повышается внутричерепное давление, за счет чего происходит увеличение линейной скорости кровотока во внутренних яремных венах. Во время третьей фазы испытуемый возвращается в исходное состояние и дышит спокойно, что сопровождается уменьшением линейной скорости кровотока во внутренней яремной вене.
Полученные величины показателей кровотока оценивают, учитывая изменения параметров линейной скорости кровотока во внутренней яремной вене. Линейная скорость кровотока во внутренней яремной вене в спокойном состоянии (что соответствует первой и третье фазе пробы Вальсальвы) должна составлять в норме 16-35 см/сек, т.е. не менее 16 см/сек и не более 35 см/сек, а асимметрия показателей не должна превышать ее нормальное значение 25-30% (Н.С.Алексеева, П.Р.Камчатнов, А.В.Каралкин с соавт. Состояние церебральной гемодинамики у больных с синдромом вертебробазилярной недостаточности // Журнал неврологии и психиатрии, № 6-2000, с.46-50).
В соответствии с общепринятыми критериями состояние кровотока оценивают следующим образом: при уменьшении линейной скорости кровотока во внутренней яремной вене менее 16 см/сек и более 35 см/сек судят о нарушении венозного оттока из полости черепа, при асимметрии линейной скорости кровотока во внутренней яремной вене более чем на 35% судят об одностороннем нарушении кровотока и компенсаторном увеличении линейной скорости кровотока во внутренней яремной вене другой стороны.
Недостатком известного способа является высокая вероятность возникновения осложнений в виде усиления головной боли, тошноты, рвоты и развития осложнений состояния в виде синдромов вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, нарушение мозгового кровообращения, субарахноидальное кровоизлияние, отслоение сетчатки. Увеличение внутричерепного давления при натуживании и задержке дыхания в фазе вдоха сопровождается усилением головной боли и препятствует пациенту выполнять инструкции в полном объеме, что не позволяет произвести точную оценку изменения параметров кровотока во внутренних яремных венах.
Способ имеет ограниченные функциональные возможности, он не может быть использован для проведения исследования у лиц с нарушением мозгового кровообращения, имеет ограничения при гипертонической болезни IIб и III стадии, миопии высокой степени и отслоении сетчатки.
Задачей изобретения является создание более точного способа оценки состояния кровотока, позволяющего расширить его функциональные возможности и исключить возможные осложнения.
Сущность изобретения состоит в том, что способ оценки состояния кровотока во внутренних яремных венах характеризуется тем, что проводят ультразвуковое исследование методом допплерографии, включающее непрерывное измерение и регистрацию линейной скорости кровотока во внутренних яремных венах в три фазы поочередно с обеих сторон, при этом в первой фазе исследование проводят в состоянии покоя пациента, в которой он в положении лежа на спине спокойно дышит, во второй фазе проводят функциональную нагрузочную пробу, при выполнении которой пациент, не изменяя положения тела и головы, совершает полный выдох, а затем пытается совершить вдох через нос, зажатый клипсой, и рот с плотно сомкнутыми губами в течение 15-20 сек, в третьей фазе пациент восстанавливает спокойное дыхание, через 2-3 минуты проводят аналогичное исследование состояния кровотока в яремной вене с другой стороны, величины измеренных параметров, полученных во второй фазе исследования, сравнивают с исходными и при увеличении скорости кровотока не более 16 см/сек или ее уменьшении менее 35 см/сек и уменьшении междусторонней асимметрии кровотока менее 25% состояние кровотока оценивают как нарушенное в связи с функциональным изменением вен, а при сохранении скорости кровотока в яремной вене менее 16 см/сек или ее увеличении более 35 см/сек и междусторонней асимметрии кровотока более 30% состояние кровотока оценивают как нарушенное в связи со структурными изменениями вен.
Способ позволяет получить следующий технический результат.
Предложенный способ является точным, так как предложенная авторами функциональная нагрузочная проба является физиологичной, она не сопровождается увеличением внутричерепного давления, вызывающего возникновение или усиление головной боли, что в известном способе не позволяет объективно оценить состояние кровотока в яремных венах на этапах диагностики и лечения, назначить адекватные методы воздействия и произвести их коррекцию.
Способ является универсальным, имеет широкие функциональные возможности, так как может быть использован для различных нозологических групп без ограничения контингента больных по возрасту, полу, виду патологии при проведении диагностики и лечения, в том числе у больных с головными болями напряжения, биомеханическими нарушениями в шейном отделе позвоночника, с нарушением венозного мозгового кровообращения, гипертонической болезнью IIб и III стадии, осложненной миопией высокой степени или отслоением сетчатки.
Способ является безопасным и щадящим, не имеет факторов риска для пациента, не приводит к возникновению осложнений и утяжелению его состояния при выполнении нагрузочной пробы. Он может многократно использоваться в процессе лечения с целью оценки изменения состояния кровотока в яремных венах. Дает возможность адекватно подобрать эффективные методы лечения состояний, сопровождающихся нарушением кровотока в яремных венах, что обеспечивает возвращение трудоспособности больным, их социальную и профессиональную реабилитацию, повышает качество жизни.
Использование способа не требует специального и дополнительного оборудования и может широко применяться в лечебных учреждениях любого типа. При этом он не требует специальной подготовки со стороны как врача, так и пациента.
Технический результат достигается за счет того, что способ представляет собой физиологически обоснованный комплекс последовательно проводимых воздействий, направленных на оценку состояния кровотока во внутренних яремных венах.
В основу концепции способа авторами положен факт, заключающийся в том, что в грудной полости существует отрицательное давление 30-50 мм вод. ст. ниже атмосферного, которое способствует притоку венозной крови. Сердце и отрицательное внутригрудное давление обеспечивают присасывающую функцию. Во время вдоха опускание диафрагмы и разворот ребер способствуют понижению внутригрудного давления до 60-80 мм вод. ст. ниже атмосферного, что способствует усилению эффекта присасывания венозной крови во время вдоха. При попытке совершения вдоха с закрытым носом и ртом давление в грудной полости может понижаться и достигать 100-120 мм вод. ст. ниже атмосферного, что сопровождается увеличением присасывающей функции и возрастанием скорости кровотока в венах, в том числе яремных.
При наличии функциональных нарушений мышцы, расположенные непосредственно рядом с суставом краниовертебральной области, находясь в состоянии рефлекторного гипертонуса, оказывают давление на стенки яремных вен и затрудняют в них ток венозной крови. Уменьшение диаметра яремной вены менее двух третей ее внутреннего размера сопровождается увеличением скорости кровотока в яремных венах более 35 см/сек, а уменьшение диаметра яремной вены более двух третей ее внутреннего размера сопровождается уменьшением скорости кровотока в яремных венах менее 16 см/сек. При этом во второй фазе исследования происходит увеличение скорости кровотока в яремных венах более 16 см/сек или уменьшение скорости кровотока в яремных венах менее 35 см/сек, а также уменьшение междусторонней асимметрии кровотока до 10-20%.
При структурных изменениях в первой и третьей фазе скорость кровотока в яремных венах остается ниже 15 см/сек или превышают 35 см/сек, междусторонняя асимметрия скорости кровотока превышает 35%, во второй фазе проведения пробы скорость кровотока в яремных венах не достигает параметров 16-35 см/сек, а асимметрия превышает 35%.
При проведении пробы Valsalva повышается внутричерепное давление, что сопровождается увеличением линейной скорости кровотока в яремных венах во время натуживания при попытке совершения выдоха.
Принципиальным отличием предложенного способа является то, что впервые проводится исследование увеличения линейной скорости кровотока в яремных венах за счет увеличения присасывания крови к сердцу путем снижения давления в грудной полости до 100-120 мм вод. ст. ниже атмосферного при попытке совершения вдоха с закрытым носом и ртом.
Это позволяет оказывать деликатное и последовательное воздействие, соответствующее физиологическим законам гемодинамики.
Способ осуществляется следующим образом.
Первоначально устанавливают факт наличия уменьшения скорости кровотока во внутренних яремных венах ниже 15 см/сек и выше 35 см/сек и междусторонней асимметрии кровотока более 35% по клиническим симптомам: распирающая головная боль, тяжесть в голове, сопровождающаяся тошнотой, непереносимостью яркого света, громких звуков, гиперемией сосудов склер, носовыми кровотечениями, отечностью и одутловатостью лица и век, особенно после сна, усиление головной боли при наклонах, кашле, чихании или при использовании галстуков и шейных платков, тугих воротничков, а также по данным исследования глазного дна, реоэнцефалографии. Компрессия вен шеи в течение 10-15 сек сопровождается возникновением или усилением головной боли.
Пациента укладывают на кушетку в комфортном для него положении лежа на спине без подушки. Его поза является стабилизирующей.
Устанавливают ульрасонографический датчик с генерирующей частотой 4 или 7,5 МГц на область внутренней яремной вены и лоцируют ее с одной стороны.
Проводят ультразвуковое исследование методом допплерографии, включающим измерение и регистрацию линейной скорости кровотока и производных в три фазы поочередно с обеих сторон, удерживая датчик на протяжении всего исследования в зоне проекции внутренней яремной вены.
В первой фазе исследование проводят в состоянии покоя пациента, в котором он спокойно дышит.
Во второй фазе выполняют функциональную нагрузочную пробу, при выполнении которой пациент, не изменяя положения тела и головы, совершает полный выдох, на нос накладывают клипсу, губы предлагают плотно сомкнуть, чтобы сделать невозможным дыхание через нос и рот. При этом пациент пытается совершить вдох в течение 15-20 сек.
В третьей фазе клипсу снимают, пациент восстанавливает спокойное дыхание.
Через 2-3 минуты после проведенного исследования кровотока в яремной вене одной стороны осуществляют аналогичное исследование кровотока в яремной вене другой стороны.
После проведенного исследования величины измеренных параметров, полученных во второй фазе, сравнивают с исходными с учетом того, что линейная скорость кровотока во внутренней яремной вене в спокойном состоянии должна составлять не менее 16 см/сек и не более 35 см/сек, а асимметрия показателей составляет в норме 25-30%.
При увеличении скорости кровотока во второй фазе до 16 см/сек(не более) или ее уменьшении менее 35 см/сек и уменьшении междусторонней асимметрии кровотока до 25% состояние кровотока в яремной вене оценивают как нарушенное, обусловленное функциональным изменением вен. Диагностируют функциональное нарушение венозного оттока по яремной вене, обусловленное рефлекторной контрактурой мышц краниовертебрального перехода.
При сохранении скорости кровотока в яремных венах менее 16 см/сек или ее увеличении более 45 см/сек и междусторонней асимметрии кровотока более 30% диагностируют функциональное нарушение венозного оттока, обусловленное структурными изменениями, влияющими на внутреннюю яремную вену. В этом случае рекомендуют проведение дополнительных исследований для выявления структурных изменений.
При асимметрии линейной скорости кровотока во внутренней яремной вене более чем на 30% свидетельствует об одностороннем нарушении кровотока и компенсаторном увеличении линейной скорости кровотока во внутренней яремной вене другой стороны.
Пример
0-I
I-II
II-III
Наблюдение №215. Больной Р., 25 лет. DS: Соматическая дисфункция в суставах C справа, С слева, С справа. Подострое течение, синдром краниалгии, проприоцептивное головокружение, артериальная гипертензия IIб-III ст. Синдром вегетативной дистонии.
Обратился в октябре 2003 года с жалобами на головокружение, боль в шейно-затылочной области справа. Боли иррадиируют в правую половину головы: теменно-затылочная, височная области, также распространяются на правое надплечье и лопатку. При ходьбе отмечает пошатывание, "будто кто-то толкает в сторону". Особенно мучительным является "чувство нереальности, опьянения". Это чувство проходит после отдыха либо кратковременно исчезает после растирания, разминания мышц шеи или движений головой. Но головокружение вновь возникает спустя 30-45 сек. Для выполнения работы "приходится усиленно концентрироваться, а все равно какой-то тупой". Отмечает кратковременные ощущения зуда в правом ухе. Со слов пациента "каждое утро я просыпаюсь и чувствую себя хорошо. Пока лежу - ничто не беспокоит, голова ясная, чистая. Но стоит подняться, как через 15-20 минут вновь возникает чувство опьянения и дури". При нацеленном опросе отмечает, что жена в последнее время отмечает у него храп и задержку вдоха до нескольких секунд.
Заболевание связывает с конкретным фактором. В августе 2003 года, на даче ремонтировал потолок. Длительно сохранял положение разгибания и поворота головы вправо. Когда возвращал голову в нейтральное положение "что-то съехало". Но чувствовал себя хорошо. На следующее утро почувствовал напряжение в шейно-затылочной области, которое ограничивало движения. Применял согревающие и противовоспалительные мази. Боль несколько уменьшалась, но стал отмечать чувство "тяжелой головы, очумелости, нереальности", как будто "все время пьяный". В последующие недели стал отмечать повышение АД до 175/150 мм рт. ст. Обратился к неврологу в поликлинику с диагнозом шейный остеохондроз, синдром позвоночной артерии - было назначено лечение. Три недели сосудистой, противовоспалительной терапии и приема бетасерка эффекта не дали. Направлен в ГУТА-Клиник к отоневрологу с диагнозом доброкачественное позиционное головокружение, отолитиаз под вопросом. Проведено всестороннее обследование, включая МРТ головного мозга, шейного отдела позвоночника, вестибулометрию, нистагмографию. Были исключены заболевания вестибулярного аппарата и органов равновесия. Направлен к неврологу - мануальному терапевту.
В анамнезе хронических болезней, травм и операций не было. Работает юристом, рабочее место оборудовано комфортно.
При осмотре: больной беспокоен, часто потирает руками шейно-затылочную область, неоднократно фиксирует внимание врача на том "со мной что-то происходит, но никто не может объяснить".
Внутренние органы без патологии. Отмечается зависимость уровня артериального давления от положения головы: в нейтральном положении - 160/95 мм рт. ст., в комфортом положении - 150/85 мм рт. ст., при функциональной нагрузке - 178/105 мм рт. ст., пульс ритмичный 82 в минуту.
В неврологическом статусе гиперестезия в первой и во второй скобках Зельдера справа, болезненность при пальпации в точках Гринштейна справа. Легкое снижение корнеального рефлекса справа. При крайних отведениях за глазными яблоками появляется боль, больше справа. Снижение чувствительности небной занавески с 2 сторон. Глоточный рефлекс снижен справа. Легкое снижение вкусовой чувствительности на задней трети языка справа.
В позе Ромберга покачивание, больше влево. При проведении пробы Оттона руки слегка отклоняются влево.
0-I
I-II
II-III
Пальпация краниовертебрального перехода болезненна, но при этом пациент говорит что "в голове стало яснее, света в глазах больше". Определяется ФБ в суставах - C справа, С слева, С справа. При вибрационной нагрузке болезненные ощущения распространяются в зоны "где всегда болит голова", но "в голове становится лучше".
0-I
I-II
II-III
I
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника, выполненных с функциональными пробами, выявлен локальный гиперлордоз на уровне верхних шейных позвонков C, С и С. При флексии задняя дуга C остается фиксированной с затылочной костью, а расстояния между задней дугой атланта и остистым отростком аксиса минимальное. Форма щели сустава Крювелье при флексии остается открытой книзу.
I-II
I
На прямом снимке отмечается изменение положения боковых масс атланта: расстояние между осью зуба аксиса и боковой массой справа составляет 4 мм, а слева 6 мм. Суставные щели между С имеют разную конфигурацию, неравномерно расширены. Угол ориентации суставной площадки C к горизонтальной плоскости составляет 22°, а слева 28°. Угол ориентации мыщелков к сагиттальной плоскости справа 41°, а слева 53°, ротация тела атланта. Изменены контуры перехода боковых поверхностей аксиса в контуры боковых масс атланта, по верхнему краю тела аксиса справа формируется компенсаторное краевое костное разрастание.
Окулист - полнокровие вен сетчатки, артерии сужены. Диски зрительных нервов не изменены.
Проведено ультразвуковое исследование внутренних яремных вен с обеих сторон методом допплерографии по предлагаемому способу, включающее три фазы, на протяжении которых проведено непрерывное измерение и регистрация линейной скорости кровотока с удерживанием датчика на протяжении всего исследования в зоне проекции внутренней яремной вены пациента. В первой фазе исследование проведено в состоянии покоя пациента, в котором он спокойно дышит, во второй фазе пациент, не изменяя положения тела и головы, совершает полный выдох, а затем пытается совершить вдох через нос, зажатый клипсой, и рот с плотно сомкнутыми губами в течение 15-20 сек. В третьей фазе после снятия клипсы пациент восстанавливает спокойное дыхание. Через 2-3 минуты проведено аналогичное исследование состояния кровотока в яремной вене другой стороны.
Получены следующие величины параметров скорости кровотока во внутренних яремных венах.
Первая фаза: справа - 21 см/сек, слева - 14 см/сек.
Вторая фаза: скорость венозного кровотока в яремных венах справа - 31 см/сек, слева - 26 см/сек.
Третья фаза: скорость венозного кровотока в яремных венах справа - 18 см/сек, слева - 13 см/сек.
Состояние кровотока во внутренних яремных венах оценено как нарушенное, вызванное функциональным нарушением вен.
0-I
I-II
II-III
0-I
I-II
При проведении мануальной терапии, направленной на ПДС C, С и С, головокружение и головная боль постепенно уменьшались. Лечение проводили через день, а после 5 сеанса - два раза в неделю. Головокружение сохранялось до третьего сеанса, но после разрешения ФБ справа C и слева С пациент отметил, что "как будто что-то вытащили из головы, сразу стало светлее в глазах и чище в голове, как пелену сдернули". Головокружения в последующем не было. После 6 сеансов отмечает, что головная боль практически исчезла, после восьми сеансов параметры АД вернулись к нормальным параметрам. Всего проведено 10 сеансов.
При обследовании по завершении лечения параметры артериального давления: в нейтральном положении - 127/87 мм рт. ст., в комфортом положении - 124/85 мм рт. ст., при функциональной нагрузке - 128/85 мм рт. ст. Медикаменты не применяются.
Проведено исследование с использованием описанного способа. Результаты УЗДГ - скорость кровотока в яремных венах: 1 фаза справа - 19 см/сек, слева - 17 см/сек; 2 фаза - справа 23 см/сек, слева - 21 см/сек; 3 фаза справа - 18 см/сек, слева 17 см/сек.
В процессе исследований пациент не испытывал затруднений при выполнении инструкции функциональной нагрузочной пробы, ухудшения самочувствия и возникновения осложнений не отмечено. Использование предложенного авторами способа позволило получить точные показатели скорости кровотока в яремных венах, объективно оценить состояние кровотока в них, установить диагноз и назначить адекватное лечение, что обеспечило возвращение трудоспособности пациенту и повышение качества жизни.
Катамнез 4 года. Головные боли и головокружения не возникали в течение нескольких месяцев, но после резкого поворота в шейном отделе, опять возникло подобное состояние. Пациент сразу обратился за помощью, после одного сеанса мануальной терапии жалобы исчезли. Соблюдает гигиену поз и движений. За период наблюдения головокружения, головных болей не было. Параметры АД соответствуют возрастной норме.
Способ применен в клинических условиях у 38 пациентов с биомеханическими нарушениями суставов краниовертебрального перехода и цервикокраниалгией и у 36 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией II-III стадии, транзиторными ишемическими атаками в вертебробазилярном бассейне. Возраст больных - от 19 до 57 лет. Всем больным проведено исследование с использованием предложенного способа.
В группе пациентов с биомеханическими нарушениями суставов краниовертебрального перехода и цервикокраниалгией у 32 скорости кровотока в яремных венах в первой фазе на одной стороне превысили 35 см/сек, на другой стороне варьировали в пределах 16-35 см/сек, а асимметрия показателей превысила 30%. Во второй фазе скорость кровотока в яремных венах на одной стороне составила менее 35 см/сек, на другой стороне варьировала в пределах 16-35 см/сек, а асимметрия показателей не превысила 30%. В третьей фазе соотношение показателей возвращалось к исходным.
У 4 пациентов с биомеханическими нарушениями суставов краниовертебрального перехода, цервикокраниалгией скорость кровотока в яремных венах в первой фазе исследования на одной стороне не превысила 15 см/сек, на другой стороне варьировала в пределах 16-35 см/сек, а асимметрия показателей превысила 30%. Во второй фазе скорость кровотока в яремных венах на одной стороне достигла 16 см/сек, на другой стороне варьировала в пределах 16-35 см/сек, а асимметрия показателей не превысила 30%. В третьей фазе соотношения показателей возвращалось к исходным.
У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II-III стадии, транзиторными ишемическими атаками в вертебробазилярном бассейне изменения скоростных показателей и междусторонняя асимметрия кровотока более 35% сохранялись.
Предложенный способ позволил точно и объективно определить состояние кровотока во внутренних яремных венах, выявить характер нарушения, установить, какие изменения вен - функциональные или структурные - оказывают влияние на скорость кровотока, назначить адекватное лечение. Проведенная мануальная терапия больным с биомеханическими нарушениями суставов краниовертебрального перехода, цервикокраниалгией позволила получить выраженный клинический эффект. Ни в одном из случаев при проведении исследования и функциональной нагрузочной пробы не отмечено развития осложнения или утяжеления состояния пациента.