Способ комплексной диагностики окклюзии
METHOD FOR COMPLEX DIAGNOSIS OF OCCLUSION

Изобретение относится к медицине, а именно, к стоматологии, и предназначено для комплексной диагностики окклюзии, подразумевающей выявление анатомических изменений и функциональных нарушений зубо-челюстной системы (ЗЧС).
Окклюзия - динамическая и функциональная система, включающая зубные ряды, кости лицевого скелета, мышцы головы и шеи, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) (Джеймс Е. Карлсон Физиологическая окклюзия. - М., 2009. - 218 с). Поэтому морфологические нарушения зубных рядов, костей лицевого скелета и ВНЧС изменяют работу мышц челюстно-лицевой области, приводят к отклонениям в движениях нижней челюсти, функциях жевания, глотания, дыхания и речеобразования.
После проведения основных методов обследования пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями (ЗЧЛА) (сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, осмотр) врач-ортодонт далее проводит дополнительные методы обследования, необходимые для постановки окончательного диагноза. В настоящее время существует большое количество дополнительных способов обследования зубочелюстно-лицевой системы (ЗЧЛС). Наиболее часто применяемыми являются рентгенологические исследования: ортопантомография (ОПТГ), телеренгенография (ТРГ) и компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава (КТ ВНЧС). По ОПТГ оценивается степень формирования корней и коронок зубов, степень рассасывания корней молочных зубов и их соотношение с зачатками постоянных, наклоны прорезавшихся и ретенированных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости. (Персин Л.С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий. - М., 2007. - 248 с). ТРГ применяется для изучения строения лицевого скелета, размеров, взаиморасположения челюстей относительного друг друга и относительного переднего отдела основания черепа. Для уточнения анатомического соотношения костных элементов ВНЧС применяют КТ ВНЧС.
Для диагностики нарушений функции применяют большое количество функциональных методов: гнатодинамометрию, миоартрографию, артрофонографию, миотонометрию, мастикациодинамометрию, электромиографию мышц (ЭМГ), кинезиографию, аксиографию, которые исследуют работу жевательных мышц, ВНЧС и движения нижней челюсти (Персин Л.С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий. - М., 2007. - 248 с).
Недостатками вышеперечисленных методик является то, что рентгенологические исследования показывают лишь анатомические изменения в зубных рядах и костных структурах окклюзии без учета функциональной составляющей. Довольно часто расшифровка ТРГ проводится врачом-ортодонтом вручную, что увеличивает сроки диагностики. КТ ВНЧС при закрытом и открытом рте позволяет диагностировать только взаиморасположение суставных элементов, но не учитывает траекторию движений нижней челюсти. Функциональные исследования оценивают работу жевательных мышц челюстно-лицевой области и положение нижней челюсти в статическом и динамическом состояниях. При этом не учитывается анатомический компонент окклюзии.
Проблемой, решаемой предлагаемым изобретением, является разработка способа комплексной диагностики окклюзии, включающего в себя необходимое и достаточное количество методов обследования всех элементов окклюзии у пациентов, позволяющего сократить время проведения диагностики, необходимой для постановки окончательного диагноза.
Для решения указанной проблемы предложен способ комплексной диагностики окклюзии.
Основные этапы предлагаемого способа.
1. Рентгенологические исследования: ОПТГ и ТРГ головы в боковой проекции с последующим цефалометрическим анализом в программе Dolphin Imaging. Особенностью предложенного метода является использование компьютерного анализа по Панкратовой Н.В.(заявка на ИЗ №2016110205/14(016153) при расшифровке ТРГ, состоящий из 37 линейных и угловых параметров, КТ ВНЧС для выявления анатомических изменений суставной головки, суставной впадины и нарушения взаимоотношения костных структур.
2. На основании полученных данных ОПТГ, ТРГ и КТ ВНЧС устанавливается наличие или отсутствие анатомических изменений в костных структурах, которые позволяют поставить предварительный диагноз.
3. ЭМГ проводится для изучения собственных биоэлектрических потенциалов мышц головы и шеи. Оценивается функция височных, жевательных, надподъязычной группы и грудино-ключично-сосцевидных мышц. Полученные результаты позволяют исключить патологию в мышечном комплексе окклюзии или дополнить диагноз с учетом функциональных нарушений.
4. Кинезиография нижней челюсти - графическая запись движений нижней челюсти при выполнении определенных проб в трех плоскостях (сагиттальная, фронтальная, горизонтальная). Данное обследование позволяет оценить траекторию движений нижней челюсти, ее амплитуду, скорость, отклонения при открывании и закрывании рта, при глотании, при движении нижней челюсти вперед и в стороны.
5. Окончательный диагноз ставится на основании данных ОПТГ, расшифровки ТРГ, КТ ВНЧС, ЭМГ мышц головы и шеи и кинезиографии нижней челюсти, что позволяет учитывать нарушения всех элементов окклюзии.
Предложенный способ комплексной диагностики (ОПТГ, расшифровка ТРГ, КТ ВНЧС, ЭМГ мышц головы и шеи и кинезиографии нижней челюсти) выявляет наличие патологии элементов окклюзии. Это позволяет врачу-ортодонту в короткие сроки поставить точный диагноз и составить комплексный план лечения пациентов. Если у пациентов по результатам рентгенологических исследований отсутствуют анатомические нарушения, но имеются функциональные нарушения, тогда лечение заключается в назначении миогимнастических упражнений, устранении инфантильного типа глотания и вредных привычек. При адаптации функции под морфологические изменения ЗЧС делается акцент на ортодонтические и ортопедические методы лечения, например, использовании различных видов капп. Лечение обязательно проводится под контролем КТ ВНЧС. Таким образом, предложенный способ комплексной диагностики окклюзии позволяет с высокой точностью поставить диагноз у пациентов и спланировать последовательность проведения этапов лечения.
Особенности предложенного способа комплексной диагностики окклюзии:
1. Выбранные методы диагностики позволяет оценить состояние как анатомических, так и функциональных элементов окклюзии.
2. Выполнение предложенных методов диагностики с целью дополнения, уточнения и подтверждения полученных результатов позволяет поставить окончательный диагноз.
3. Постановка окончательного диагноза позволяет врачу-ортодонту составить комплексный план лечения с учетом анатомических и функциональных нарушений элементов окклюзии.
Способ отличается тем, что:
1. Ранее такой комплексный подход к диагностике окклюзии не применялся.
2. Помимо выявления анатомических изменений ЗЧЛА данный способ комплексной диагностики окклюзии позволяет диагностировать любые патологии ВНЧС, функциональные изменения мышц головы, шеи и нарушения движений нижней челюсти.
Изобретение иллюстрируется фотографиями, где на фиг. 1 - фотографии пациентки, на фиг. 2 - положение зубов, на фиг. 3 - ортопантомограмма пациентки, на фиг. 4 - телерентгенограмма головы пациентки в боковой проекции и ее анализ в программе Dolphin Imaging, на фиг. 5 - компьютерные томограммы ВНЧС пациентки, на фиг. 6 - электромиография мышц головы и шеи, на фиг. 7 - электромиограмма при проведении пробы «Максимальное сжатие челюстей», на фиг. 8 - электромиограмма при проведении пробы «Функциональная проба при нагрузке», на фиг. 9 - данные кинезиографии нижней челюсти.
Клинический пример.
Пациентка А., 15 лет, обратилась с жалобами на неправильное положение зубов, чрезмерно выступающую кпереди нижнюю челюсть, нарушение эстетики контуров лица.
Клиническое обследование включало в себя основные методы диагностики: опрос, осмотр лица, объективное обследование полости рта. Из анамнеза выявлено, что временные зубы прорезались согласно срокам, смена постоянных зубов произошла без задержки. Вредные привычки, травмы и ушибы в челюстно-лицевой области, патологию прикуса у ближайших родственников отрицает. Раннее ортодонтическое лечение не проводилось.
При осмотре конфигурация лица в фас не изменена, в профиль наблюдается выступающий вперед подбородок (фиг. 1).
В полости рта смыкание моляров по III классу Энгля, вестибулярное положение 1.2 и 2.2 зубов (фиг. 2).
На основании полученных данных клинического обследования был поставлен предварительный диагноз: мезиальная окклюзия, вестибулярное положение 1.2 и 2.2 зубов. Скученное положение зубов на нижней челюсти II степени.
Далее для уточнения предварительного диагноза, составления рационального плана и прогноза лечения пациентке провели дополнительные методы исследования: рентгенологическое обследования (ОПТГ, ТРГ головы в боковой проекции с расшифровкой в программе Dolphin Imaging, КТ ВНЧС) и функциональную диагностику (электромиографию мышц головы и шеи, кинезиографию нижней челюсти).
На ортопантомограмме имеются все постоянные зубы и их зачатки, кроме 1.8, 2.8 зубов (фиг. 3).
Анализ телерентгенограммы головы в боковой проекции проводился в программном продукте Dolphin Imaging, США (модуль Ceph Tracing) по Панкратовой Н.В. по 37 приведенным параметрам. Выявлено: углы SNB и SNA увеличены; Wits-число равное - 6.6, межрезцовый угол - 135,9, занижение передней высоты лица (фиг. 4).
По данным компьютерных томограмм ВНЧС анатомических костных изменений элементов ВНЧС справа и слева не выявлено. В состоянии привычной окклюзии, в сагиттальной плоскости, правая и левая суставная головка занимают центрированное положение в суставных впадинах. Объем движений суставных головок во фронтальной плоскости соответствует норме с двух сторон (фиг. 5).
В результате рентгенологического обследования был поставлен предварительный диагноз, учитывающий анатомические нарушения - мезиальная окклюзия, зубоальвеолярная форма.
Результаты рентгенологического обследования показали, что данной пациентке не требуются хирургические вмешательства, так как показатель Wits-числа равный - 6.6 свидетельствует о лечении без удаления отдельных зубов и ортогнатической операции.
Проведенная электромиография мышц головы и шеи с использованием 16-канального компьютезированного электромиографа «Электромиограф БКН» (компания «Биокет», Италия) показала, что во всех пробах большую нагрузку испытывают правая и левая mm. temporalis (средний биопотенциал правой мышцы - 8 мкВ, левой - 12 мкВ, при норме - 2-3 мкВ). При глотании участвуют mm. temporalis (средний биопотенциал правой мышцы - 15 мкВ, левой - 12 мкВ), mm. suprahyoidei (средний биопотенциал правой мышцы - 21 мкВ, левой - 19 мкВ), что указывает на инфантильный тип глотания (фиг. 6). При данном типе глотания язык упирается в нижние резцы, что является одной из причины развития мезиальной окклюзии. При проведении проб «Максимальное сжатие челюстей» (фиг. 7) и «Функциональная проба при нагрузке» (фиг. 8) выявлена ассиметричная работа мышц: левая m.masseter перенапряжена (89 мкВ) больше, чем правая (75 мкВ), правая m. temporalis имеет больший биопотенциал (112 мкВ), чем левая (84 мкВ). Электромиограммы имеют четкое и синхронное чередование периодов биоэлектрической активности (БА) с периодами биоэлектрического покоя (БП). Фазы БП представлены прямой линией, а фазы БА имеют сложную структуру. Отсутствует значимые различия в длительности фаз БП.
На основании полученных данных ЭМГ мышц головы и шеи предварительный диагноз был дополнен: мезиальная окклюзия, зубоальвеолярная форма, вестибулярное положение 1.2 и 2.2 зубов. Скученное положение зубов на нижней челюсти II степени. Инфантильный тип глотания. Асимметричная работы мышц головы и шеи. Гипертонус височных мышц.
С использование аппарата «Кинезиограф» (компания «Биокет», Италия), оснащенного компьютезированной программой KEY-WIN, проведена кинезиография нижней челюсти с использованием различных проб в трех плоскостях - сагиттальной, фронтальной, горизонтальной. В результате выявлено однородное движение нижней челюсти при опускании и поднимании, нарушение отношения графиков между глотанием и миоцентрикой. Изменение окклюзионных взаимоотношений верхней и нижней челюстей. Графики голубого цвета показывают нормальные показатели движений нижней челюсти (фиг. 9).
На основании полученных данных комплексной диагностики окклюзии поставлен окончательный диагноз: мезиальная окклюзия, зубоальвеолярная форма, вестибулярное положение 1.2 и 2.2 зубов. Скученное положение зубов на нижней челюсти II степени. Инфантильный тип глотания. Асимметричная работы мышц головы и шеи. Гипертонус височных мышц.
В результате был составлен план комплексного лечения:
1. По результатам клинического и рентгенологического обследований назначено ортодонтическое лечение с использованием самолегирующей брекет-системы Damon Q (фирма ORMCO, США). На зубы верхней челюсти применение брекетов с низким торком, на зубы нижней челюсти - с высоким торком. Данный этап лечения позволяет нормализовать анатомические изменения окклюзии (неправильное положение зубов, аномалии зубных дуг, нарушение смыкания зубных рядов) без учета функциональной патологии зубо-челюстной системы. В дальнейшем это может привести к развитию осложнений и рецидива заболевания: нарушение смыкание зубов-антагонистов в переднем отделе зубного ряда, появлению вертикальной дизокклюзии.
2. По результатам функциональных методов диагностики назначен комплекс миогимнастических упражнений в течение 10-15 минут ежедневно для нормализации функции глотания до, во время и после ортодонтического лечения. Все упражнения должны выполняться перед зеркалом в медленном темпе на счет 1-2-3-4 с повторением от 15 до 30 раз ежедневно.
Предлагаемый комплекс миогимнастических упражнений:
1. Широко открыть рот. Кончиком языка погладить небо от зубов к глотке. Нижняя челюсть не должна двигаться;
2. Двигать языком по верхней губе в направлении сверху-вниз;
3. Поднять язык кверху и прижать его к переднему участку твердого неба в области небных складок, зубные ряды, губы сомкнуть (исходное положение). Проглотить слюну, не изменяя положения кончика языка. Упражнение повторяют в первый день 5-6 раз, во второй - 2 раза (утром и вечером) по 5-6 раз, затем - 3 раза в день по 10-12 раз.
Миогимнастические упражнения для мышц челюстно-лицевой области позволяют сократить время активной стадии ортодонтического лечения, сформировать соматических тип глотания и снизить процент осложнений и рецидива заболевания.
Изобретение позволяет проводить комплексную диагностику окклюзии в короткие сроки, поставить окончательный диагноз, учитывая анатомические и функциональные нарушения окклюзии, составить комплексный план лечения, уменьшить процент осложнений и рецидивов заболеваний.