СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ДЕФЕКТА ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
METHOD OF RECONSTRUCTING DEFECT OF ACETABULUM

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в онкологии при резекциях костей таза по поводу первичных и метастатических опухолей, а также в травматологии и ортопедии.
Известен Способ костной пластики дефекта дна ВВ при эндопротезировании ТБС при деструктивных формах последствий туберкулезного коксита, (RU 2221508), включающий замещение дефекта дна ВВ аутотрансплантатом из резецированной головки бедра или крыла подвздошной кости, внедрение аутотрансплантата в зону дефекта и фиксацию армированной антипротрузионной сеткой, которую крепят к краям ВВ шурупами. К недостаткам известного способа следует отнести ограничение применения для больных с туберкулезным кокситом.
Известен Способ пластики ВВ при эндопротезировании ТБС (RU 2340299). В данном изобретении представлены различные способы пластики ВВ, в зависимости от ее поражения, для установки чашки эндопротеза. К недостаткам известного способа следует отнести высокую вероятность нестабильности конструкции.
Во всех перечисленных выше известных источниках информации описаны способы реконструкции ВВ, предваряющие последующую операцию эндопротезирования ТБС. В то же время выполнение эндопротезирования увеличивает объем хирургического вмешательства и вероятность инфекционных осложнений, сопряжен с излишней потерей костной ткани при установке эндопротеза и предусматривает необходимость в периодической замене элементов конструкции из-за ограниченности сроков эксплуатации. В некоторых случаях обширный дефект ВВ создает трудности при имплантации чашки протеза, что в последствии ведет к снижению функциональных результатов эндопротезирования.
Известен также способ пластики крыши ВВ, включающий введение в диастаз кости обезжиренного, частично деминерализованного кортикально-спонгиозного трансплантата с фрагментом суставной поверхности ВВ, пропитанного полимерным наполнителем, содержащим лекарственные вещества, леофилизат эмбриональной костной ткани животных. (RU 2236824). К недостаткам известного способа следует отнести ограничение применения для лечения врожденного вывиха бедра у детей.
Атлас онкологических операций под редакцией В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга, А.И.Пачеса, 2008 г., ст.584-586 содержит пример выполнения резекции части ВВ с замещением дефекта полиметилметакрилатом (костным цементом) с сохранением целостности ТБС. Принят в качестве прототипа. Однако если при восполнении дефекта ВВ ограничиться использованием костного цемента, это может привести к следующим отрицательным результатам:
- высокий риск некроза головки бедренной кости, что впоследствии ведет к необходимости эндопротезирования сустава,
- возможная нестабильность восстановленного сустава,
- высокая вероятность миграции костного цемента при соприкосновении с мягкими тканями.
Заявляемое изобретение направлено на уменьшение показаний к эндопротезированию ТБС при поражении ВВ.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- уменьшение вероятности развития инфекционных осложнений,
- уменьшение объема операционной травмы,
- уменьшение взаимодействия костного цемента с головкой бедренной кости и мягкими тканями,
- сохранение собственного функционально активного ТБС,
- улучшение качества жизни пациента.
Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также, как в известном способе реконструкцию дефекта ВВ осуществляют путем замещения дефекта костным цементом.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что сформированный дефект ВВ укрывают биосинтетической нерезорбирующейся сеткой, размер которой соответствует площади дефекта, на сетку наносят слой костного цемента, который, после его застывания, укрывают вторым слоем сетки, края обоих слоев сетки подшивают к краям дефекта ВВ и укрывают конструкцию перемещенной прямой мышцей живота путем адаптирования ее в область дефекта.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Авторами изобретения разработана методика реконструктивно-пластического восстановления дефекта ВВ, которая позволяет восстановить функцию ТБС, не прибегая к тотальному эндопротезированию. Указанный лечебный результат достигнут за счет использования для восстановления дефекта ВВ следующей конструкции: сетка - костный цемент - сетка, по типу «сэндвич», на которой впоследствии формируется собственная фиброзная ткань. Техническим (лечебным) результатом укрывания трансплантата перемещенной прямой мышцей живота является защита внутренних органов от соприкосновения с созданной конструкцией.
Фиг.1 представляет собой схему реконструкции ВВ с помощью конструкции: сетка - костный цемент - сетка, по типу «сэндвич». Фиг.2 - рентгеновский снимок реконструированного дефекта ВВ. На Фиг.1 и Фиг.2 обозначены:
1. Область дефекта ВВ.
2. Подвздошная кость.
3. Комбинированная вставка (сетка + цемент + сетка).
4. Седалищная кость.
Способ осуществляют следующим образом.
Резекцию костей таза, формирующих ВВ, проводят под общим обезболиванием. Положение больного на спине. Разрез кожи и подкожной клетчатки от передней верхней ости правой подвздошной кости по ходу пупартовой связки до лонного симфиза, далее разрез продлевают через пупартову связку на медиальную часть бедра. Тупым и острым путем мягкие ткани отсепаровывают в стороны. Вторым этапом производят выделение сосудисто-нервного пучка. Третьим этапом производят мобилизацию ветвей лонной и седалищной кости, вовлеченных в опухолевый процесс. После мобилизации производят резекцию костей, формирующих ВВ. Четвертым этапом производят ревизию головки бедренной кости, визуализированной через образовавшийся дефект ВВ, при необходимости проводят ее обработку. По размеру дефекта моделируют два фрагмента биосинтетической сетки, первый подшивают по краям дефекта. Далее на нее, закрывая костный дефект, помещают слой костного цемента, который после его застывания укрывают вторым фрагментом сетки, затем слои сетки сшивают между собой. На пятом этапе производят забор прямой мышцы живота (m. rectus abdominis) со стороны поражения, которую подшивают с укрыванием конструкции. Послойные швы на рану. В ране на один - два дня оставляют два активных дренажа.
Пример выполнения.
Больная К., 19 лет, история болезни ТА-3127, находилась на лечении в отделении онкологической ортопедии МНИОИ им.П.А.Герцена с диагнозом гигантоклеточная опухоль правой лонной кости.
Считает себя больной с 2007 г., когда впервые отметила появление болей в области правого ТБС. Обращалась к врачам по месту жительства, проводилась консервативная терапия. В связи с усилением болевого синдрома в конце 2007 г., обратилась к врачам по месту жительства, при выполнении КГ малого таза выявлено образование правой лонной кости. Обратилась в МНИОИ им.П.А.Герцена.
После обследования и предоперационной подготовки, больной 01.07.08. г. выполнено хирургическое лечение в объеме резекции верхних ветвей правой лонной и седалищной кости, с пластикой биосинтетической сеткой и остеопластикой ВВ, пластика передней брюшной стенки биосинтетической сеткой.
Ход операции. В положении больной на спине. Разрез кожи и подкожной клетчатки от передней верхней ости правой подвздошной кости по ходу пупартовой связки до лонного симфиза с иссечением биопсийного рубца, далее разрез продлен через пупартову связку на медиальную часть бедра. Кожные лоскуты отсепарованы в стороны, между зажимами пересечены косые мышцы живота, рассечена пупартова связка. Визуализирована правая подвздошная область с наружным подвздошным сосудистым пучком, сосуды мобилизированы и взяты на держалку. Между зажимами пересечены прямые мышцы живота в области прикрепления к верхней ветви правой лонной кости. При ревизии раны выявлено опухолевое образование, исходящее из верхней ветви правой лонной кости, уходящее в малый таз и отдавливающее мочевой пузырь и наружные подвздошные сосуды. Нижний край опухоли интимно прилежал к нижней ветви правой лонной кости. Произведено рассечение мышц обтураторной ямки, обтураторные артерия и вена перевязаны. При помощи долота произведено рассечение лонного симфиза. Тупым и острым путем опухоль мобилизирована по заднему краю, при помощи долота произведена остеотомия верхней ветви правой седалищной кости в области ВВ. Выделен опухолевый конгломерат и удален единым блоком. Гемостаз. Ложкой Фолькмана обработан передний край ВВ до появления здоровой кости. Образовался дефект ВВ размером 5×4 см, в котором определялась головка бедра. При ревизии которой обнаружен асептический некроз размером 1×1 см, произведено удаление асептического некроза головки правого бедра. Биосинтетическая сетка подшита к краям дефекта ВВ, укреплена цементом, вторая сетка подшита с укрыванием и укреплением цементной вставки. Произведен забор прямой мышцы живота, которая перемещена и подшита по краям сетки. Гемостаз. Дефект мышц передней брюшной стенки в области лонного сочленения размером 3×2 см закрыт биосинтетической сеткой. Послойное ушивание раны с оставлением 2-х силиконовых дренажей (1 - в дне раны, 2 - в подкожно-жировой клетчатке). Отдельные узловые швы на кожу по Донати. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Подкожный и глубокий дренажи удалены на вторые и третьи сутки после операции соответственно. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки. В послеоперационном периоде с третьего по седьмой день проводилась пассивная, с 7 дня активная разработка ТБС. При выписке объем движений в ТБС: сгибание - 90°, разгибание - 180°.
Контрольный осмотр через три месяца объем движений в ТБС: сгибание - 100°, разгибание - 180°. Функция коленного, голеностопного суставов в полном объеме.
Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.