Способ оценки реабилитационного потенциала пациента, перенесшего ишемический инсульт
METHOD FOR ESTIMATING THE REHABILITATION POTENTIAL OF A PATIENT WITH RECENTLY SUFFERED ISCHEMIC STROKE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, физической и реабилитационной медицине, и может быть использовано для определения реабилитационного потенциала пациента, перенесшего ишемический инсульт после завершения первого этапа реабилитации в первичном сосудистом отделении (ПСО).
Известно, что острый ишемический инсульт (ИИ) - одна из наиболее частых причин смерти и инвалидности во всем мире. Более трети пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в специальном уходе, 20% не могут самостоятельно ходить и лишь 8% могут вернуться к прежней полноценной жизни. Инсульт приводит к развитию дезадаптирующих симптомов, в связи с этим больные нуждаются в реабилитационных мероприятиях из-за когнитивных, двигательных и психологических расстройств, вызванных заболеванием.
Восстановление нарушенных функций зависит от времени, прошедшего после начала заболевания, и от степени резидуального дефекта, пропорционального тяжести неврологических расстройств. Определить реадаптационные возможности пациентов с ИИ достаточно сложно, поэтому для выбора индивидуального подхода к тактике лечебных мероприятий используют понятие реабилитационного потенциала (РП), который позволяет персонифицировать назначение нужных для конкретного пациента комплексов лечения, повышая их эффективность и уменьшая вероятность осложнений.
Известен способ оценки эффективности реабилитации пациентов после инсульта путем сравнения показателей различных оценочных шкал в начале и в конце курса реабилитации. Для этого определяют индекс повседневной активности Бартел, индекс мобильности Ривермид, краткую шкалу оценки психического статуса, шкалы мышечной силы и тонуса мышц, а также показатели инструментальных методик - транскраниальная магнитная стимуляция (Кулишова Т.В., Шинкоренко О.В. «Эффективность ранней реабилитации больных с ишемическим инсультом». - Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2014. - №6. - С.9-12). Авторы констатируют, что включение транскраниальной магнитной стимуляции в комплексное лечение больных с ишемическим инсультом в остром периоде способствует регрессу двигательного дефицита, улучшает повседневную активность, снижает уровень когнитивных нарушений.
К недостаткам этого способа следует отнести низкую его объективность, т.к. не учитывается спектр постинсультных ограничений жизнедеятельности, определяемых с помощью общепризнанных стандартизированных шкал Рэнкин и шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ); отсутствие интегрального подхода в оценке эффективности лечения в остром периоде заболевания, объединяющего различные параметры состояния больного ИИ, что не позволяет прогнозировать результаты реабилитации в раннем восстановительном периоде. Кроме этого, в данном способе отсутствуют показатели функциональных и лабораторных исследований (магнитно-резонансной томографии головного мозга, ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных сосудов, липидного профиля крови), которые являются определяющими для оценки реадаптационных возможностей пациентов с ИИ.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ определения РП пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения, заключающийся в том, что у больного при поступлении в стационар оценивают факт проведения или не проведения внутривенного тромболизиса, выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS, а на 5-10 сутки проводят мультимодальную магнитно-резонансную томографию головного мозга с оценкой размера очага инфаркта головного мозга, фракционной анизотропии цингулярного пучка и скорости мозгового кровотока в зоне М2 непораженного полушария. Далее рассчитывают реабилитационный потенциал на момент завершения первого этапа лечения и реабилитации по формуле:
1
3
4
5
Р=Х⋅(0,53+0,14⋅Х2)-Х⋅0,07+Х⋅12,88+Х⋅0,06-9,15,
где: Р - оценка реабилитационного потенциала пациента на момент завершения первого этапа лечения и реабилитации (баллы),
X1 - результат шкалы NIHSS на момент поступления в стационар (баллы),
Х2 - проведение или не проведение внутривенного тромболизиса (1 или 0),
Х3 - размер очага инфаркта головного мозга (мм),
Х4 - фракционная анизотропия цингулярного пучка непораженного полушария,
Х5 - скорость мозгового кровотока в зоне М2 непораженного полушария по шкале ASPECTS (белое вещество) (мл/ в минуту).
При значении Р от 0 до 4 баллов делают вывод о низком реабилитационном потенциале, 5 и более баллов - о высоком реабилитационном потенциале (Пат. 2727009 Российская Федерация, МПК А61В 5/00, А61В 6/02. Способ определения реабилитационного потенциала пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения / Кулеш А.А., Кайлева Н.А. и др.; Патентообладатель: ФГБОУ ВО "Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера" МЗ РФ. Заявл. 20.01.2020; опубл. 17.07.2020, Бюл. №20).
К недостаткам известного способа, как и аналогичного, следует отнести низкую объективность в оценке реабилитационного потенциала пациента, что обусловлено отсутствием специфического определения состояния пациента по общепринятым оценочным шкалам Ривермид, Рэнкин и шкале реабилитационной маршрутизации, которые отражают весь спектр постинсультных ограничений жизнедеятельности. Также в известном способе не учитывают показатели липидного профиля больных ИИ, которые носят определяющий характер при оценке состояния пациента. Кроме этого, определение только крайних уровней (низкого и высокого) реабилитационного потенциала является недостаточным для разработки персонифицированной программы реабилитации пациента.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа оценки реабилитационного потенциала пациента, перенесшего ишемический инсульт.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности и объективности оценки реабилитационного потенциала пациента, за счет определения, установленных в результате математического моделирования, наиболее значимых клинико-функциональных и лабораторных показателей состояния больного в остром периоде ишемического инсульта.
Технический результат заявляемого способа достигается тем, что оценку реабилитационного потенциала пациента, перенесшего ишемический инсульт, проводят путем определения клинических и морфофункциональных показателей состояния пациента, выраженных в баллах, по сумме которых и определяют значение реабилитационного потенциала.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются и в том, что дополнительно устанавливают наличие табакокурения, определяют подтипы ишемического инсульта: атеротромботический, неуточненный; диагностируют наличие очагов ишемии в стволе головного мозга и в его структурах.
Также к отличительным приемам предлагаемого способа относится и определение наличия стеноза брахиоцефальных сосудов, фибрилляции предсердий, содержания липопротеинов низкой плотности. Кроме этого определяют функциональное состояние пациента по шкале Рэнкин и по шкале реабилитационной маршрутизации при поступлении, а так же и при выписке. При этом выраженность каждого показателя оценивают в баллах, после чего определяют значения функций F1, F2, F3 и F4 по формулам:
F1=-13,19+0,86 * X1+6,68 * Х2+6,10 * Х3-3,38 * Х4+0,16 * Х5+1,32 * Х6+2,75 * Х7-7,28 * Х8-1,86 * Х9+0,18 * Х10-2,21 * X11+0,93 * Х12-0,75 * Х13;
F2=-3,68-0,86 * X1-2,80 * Х2-2,07 * Х3+2,20 * Х4-1,23 * Х5-1,03 * Х6-1,19 * Х7+2,43 * Х8+0,73 * Х9-0,91 * Х10+1,75 * X11-0,80 * Х12+0,01 * Х13;
F3=-6,07+0,75 * X1-1,01 * Х2-3,44 * Х3-0,86 * Х4+1,43 * Х5-0,38 * Х6-0,45 * Х7+0,28 * Х8+1,22 * Х9+1,97 * Х10+0,19 * X11+1,91 * Х12+1,40 * Х13;
F4=-4,35-0,08 * X1-0,91 * Х2+0,80 * Х3+0,40 * Х4+0,61 * Х5+0,87 * Х6-0,26 * Х7+2,94 * Х8-0,59 * Х9-0,51 * Х10-1,04 * X11-1,43 * Х12-0,61 * Х13, где:
X1 - табакокурение у пациента: 1 балл - наличие табакокурения, 2 балла - отсутствие табакокурения;
Х2 - атеротромботический подтип ишемического инсульта: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;
Х3 - неуточненный подтип ишемического инсульта: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;
Х4 - два и более очага ишемии головного мозга: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;
Х5 - очаг/и ишемии в стволе головного мозга: наличие - 1 балл, отсутствие -2 балла;
Х6 - очаги ишемии в разных структурах головного мозга: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;
Х7 - стеноз брахиоцефальных сосудов: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;
Х8 - фибрилляция предсердий: наличие - 1 балл, отсутствие - 2 балла;
Х9 - содержание липопротеинов низкой плотности при поступлении в первичное сосудистое отделение, ммоль/л;
X10 - степень инвалидизации после инсульта по шкале Рэнкин при выписке из первичного сосудистого отделения, баллы;
X11 - разность показателей степени инвалидизации по шкале Рэнкин при поступлении и при выписке из первичного сосудистого отделения, баллы;
Х12 - оценка по шкале реабилитационной маршрутизации при поступлении в первичное сосудистое отделение, баллы;
X13 - оценка по шкале реабилитационной маршрутизации при выписке из первичного сосудистого отделения, баллы.
Отличительными приемами также является и то, что при значении F4 больше F1, F2 и F3 реабилитационный потенциал пациента оценивают высоким, при F3 больше F1, F2 - низким, при F2 больше F1, F3 и F4 - удовлетворительным, а при F1 больше F2, F3 и F4 - удовлетворительным с ограничениями в реабилитационных мероприятиях.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежных областях медицины. В доступной литературе нами не выявлено способа определения реабилитационного потенциала пациента, перенесшего ишемический инсульт по вышеназванным показателям, установленным на основе математического моделирования. Разработанные математические модели определения реабилитационного потенциала пациентов, перенесших ишемический инсульт, обладают высокой достоверностью (р<0,001) при точности группирования 98,0%.
Клинические исследования, проведенные авторами заявляемого способа, подтвердили точность и объективность оценки реабилитационного потенциала пациентов, перенесших ишемический инсульт.
Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - повышение точности и объективности оценки реабилитационного потенциала пациента, за счет определения установленных наиболее значимых клинико-функциональных и лабораторных показателей состояния больного в остром периоде ишемического инсульта.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в медицине, а именно в неврологии, физической и реабилитационной медицине. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Вышеизложенное дает основание считать, что заявляемое техническое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Предложенный способ оценки РП пациента, перенесшего ИИ, поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример №1. Больной П., 72 года, диагноз: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Эмболический подтип. Умеренный левосторонний центральный гемипарез. Умеренные вестибуло-координаторные нарушения. Афазия моторная умеренной степени. Церебральный атеросклероз. Признаки окклюзирующего тромбоза сонных артерий справа. ИБС. Постоянная фибрилляция предсердий, нормосистолия. Сумма по шкале CHA2DS-VASc 26. Сумма по шкале HAS BLED 2 б. ХСН 1 ст. ФК 1 (NYHA). Дегенеративные изменения аортального клапана. Артериальная гипертензия 3 стадии, 2 степени. Риск 4.
При поступлении в первичное сосудистое отделение у больного П. определены показатели: X1 - наличие табакокурения - 1 балл; Х2 - отсутствие атеротромботического подтипа ишемического инсульта - 2 балла; Х3 - отсутствие неуточненного подтипа ишемического инсульта - 2 балла; Х4 - отсутствие двух и более очагов ишемии головного мозга - 2 балла; Х5 - отсутствие очага/ов ишемии в стволе головного мозга - 2 балла; Х6 - отсутствие очагов ишемии в разных структурах головного мозга - 2 балла; Х7 - отсутствие стеноза брахиоцефальных сосудов - 2 балла; Х8 - наличие фибрилляции предсердий - 1 балл; Х9 - содержание липопротеинов низкой плотности при поступлении в первичное сосудистое отделение - 1,5 мм/л; X10 - степень инвалидизации по шкале Рэнкин при выписке из первичного сосудистого отделения - 3 балла; X11 - разность показателей степени инвалидизации по шкале Рэнкин при поступлении и выписке из первичного сосудистого отделения - 1 балл; X12 - оценка по шкале реабилитационной маршрутизации при поступлении в первичное сосудистое отделение - 5 баллов; X13 - оценка по шкале реабилитационной маршрутизации при выписке из первичного сосудистого отделения - 3 балла.
По полученным показателям были рассчитаны значения функций F1, F2, F3 и F4.
F1=-13,19+0,86 * 1+6,68 * 2+6,10 * 2-3,38 * 2+0,16 * 2+1,32 * 2+2,75 * 2-7,28 * 1-1,86 * 1,5+0,18 * 3-2,21 * 1+0,93 * 5 - 0,75 * 3=+12,56;
F2=-3,68-0,86 * 1-2,80 * 2-2,07 * 2+2,20 * 2-1,23 * 2-1,03 * 2-1,19 * 2+2,43 * 1+0,73 * 1,5-0,91 * 3+1,75 * 1-0,80 * 5+0,01 * 3=-13,41;
F3=-6,07+0,75 * 1-1,01 * 2-3,44 * 2-0,86 * 2+1,43 * 2-0,38 * 2-0,45 * 2+0,28 * 1+1,22 * 1,5+1,97 * 3+0,19 * 1+1,91 * 5+1,40 * 3=-10,25;
F4=-4,35-0,08 * 1-0,91 * 2+0,80 * 2+0,40 * 2+0,61 * 2+0,87 * 2-0,26 * 2+2,94 * 1-0,59 * 1,5-0,51 * 3-1,04 * 1-1,43 * 5-0,61 * 3=-9,57.
У пациента П. максимальное значение было получено для функции F1=+12,56, что позволило оценить реабилитационный потенциал, как удовлетворительный с ограничениями в реабилитационных мероприятиях.
После пребывания в отделении ПСО больной П. был переведен на 2-й этап медицинской реабилитации в неврологическое отделение АО «Иркутский клинический курорт Ангара». Пациенту был назначен комплекс лечения, включающий лечебную физкультуру, массаж, низкочастотную магнитотерапию, лазеротерапию, динамическую электронейростимуляцию и рефлексотерапию.
При поступлении на 2-й этап реабилитации и по его окончанию, т.е. через 3 недели, пациенту П. было проведено определение ограничения жизнедеятельности по модифицированной шкале Рэнкин и по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ).
В результате пребывания больного на курорте было отмечено незначительное уменьшение показателей по шкалам Рэнкин и ШРМ, которые составили, соответственно, 15,6% и 19,1%. Полученные показатели свидетельствуют о сохраняющемся уровне реабилитационного потенциала у больного П. (спустя 21 день от начала заболевания), что подтверждает точность первоначальной оценки РП пациента П.
Пример №2. Больной А., 60 лет, диагноз - «Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Атеротромботический подтип. Очаг ишемии в базальных ядрах слева. Правосторонний гемипарез с ограничением амплитуды активных движений в суставах верхней конечности. Умеренные нарушения координации, равновесия. Умеренно выраженная дизартрия. Артериальная гипертензия 3 стадии, 2 степени. Риск 4».
При поступлении в первичное сосудистое отделение определены показатели: XI - наличие табакокурения - 1 балл; Х2 - отсутствие атеротромботического подтипа ишемического инсульта - 2 балла; Х3 - наличие неуточненного подтипа ишемического инсульта - 1 балл; Х4 - отсутствие очагов ишемии головного мозга) - 2 балла; Х5 - отсутствие очага/ов ишемии в стволе головного мозга - 2 балла; Х6 - отсутствие очагов ишемии в разных структурах головного мозга - 2 балла; Х7 - отсутствие стеноза брахиоцефальных сосудов - 2 балла; Х8 - отсутствие фибрилляции предсердий - 2 балла; Х9 содержание липопротеинов низкой плотности при поступлении в первичное сосудистое отделение - 5,4 мм/л; X10 - степень инвалидизации после инсульта по шкале Рэнкин при выписке из первичного сосудистого отделения - 3 балла; X11 - разность показателей степени инвалидизации по шкале Рэнкин при поступлении и при выписке из первичного сосудистого отделения - 1 балл; X12 - оценка по шкале реабилитационной маршрутизации при поступлении в первичное сосудистое отделение - 3 балла; X13 - оценка по шкале реабилитационной маршрутизации при выписке из первичного сосудистого отделения - 3 балла.
По полученным показателям рассчитаны значения функций F1, F2, F3 и F4.
F1=-13,19+0,86 * 1+6,68 * 2+6,10 * 1-3,38 * 2+0,16 * 1+1,32 * 2+2,75 * 2-7,28 * 2-5,4 * 1,5+0,18 * 3-2,21 * 1+0,93 * 3-0,75 * 3=-26,84;
F2=-3,68-0,86 * 1-2,80 * 2-2,07 * 1+2,20 * 2-1,23 * 1-1,03 * 2-1,19 * 2+2,43 * 2+0,73 * 5,4-0,91 * 3+1,75 * 1-0,80 * 3+0,01 * 3=+4,12;
F3=-6,07+0,75 * 1-1,01 * 2-3,44 * 1-0,86 * 2+1,43 * 1-0,38 * 2-0,45 * 2+0,28 * 2+1,22 * 5,4+1,97 * 3+0,19 * 1+1,91 * 3+1,40 * 3=-6,50;
F4=-4,35-0,08 * 1-0,91 * 2+0,80 * 1+0,40 * 2+0,61 * 1+0,87 * 2-0,26 * 2+2,94 * 2-0,59 * 5,4-0,51 * 3-1,04 * 1-1,43 * 3-0,61 * 3=-3,76.
У данного пациента максимальное значение имеет функция F2=+4,12, что соответствует удовлетворительному реабилитационному потенциалу.
После пребывания в отделении ПСО больной А. был переведен на 2-й этап медицинской реабилитации в неврологическое отделение АО «Иркутский клинический курорт Ангара». Пациенту был назначен комплекс лечения, включающий лечебную физкультуру, массаж, низкочастотную магнитотерапию, лазеротерапию, динамическую электронейростимуляцию и рефлексотерапию.
При поступлении и по окончанию 2-го этапа реабилитации, через 3 недели, пациенту А. было проведено определение ограничения жизнедеятельности по модифицированной шкале Рэнкин и по шкале ШРМ.
В результате пребывания больного на курорте было отмечено незначительное уменьшение показателей по шкалам Рэнкин и ШРМ, которые составили, соответственно, 15,1% и 18,0%. Полученные показатели свидетельствуют о сохраняющемся уровне реабилитационного потенциала у больного А. (спустя 21 день от начала заболевания), что подтверждает точность первоначальной оценки РП пациента А.
Пример №3. Больная В., 65 лет, диагноз «Ишемический инсульт в вертебробазиллярном бассейне с локализацией инфаркта в структуре моста слева. Неуточненный подтип. Правосторонний гемипарез со значительным ограничением амплитуды активных движений верхней и нижней конечностей. Умеренные нарушения координации, равновесия. Выраженная дизартрия. Стенотический атеросклероз брахиоцефальных артерий экстракраниальных отделов. ИБС. Стенокардия напряжения 2ФК. ХСН 1 ст. ФК 1 (NYHA). Дегенеративный порок аортального клапана. Артериальная гипертензия 3 стадии, 2 степени. Риск 4».
При поступлении в первичное сосудистое отделение определены показатели: X1 - отсутствие табакокурения - 2 балла; Х2 - отсутствие атеротромботического подтипа ишемического инсульта - 2 балла; Х3 - наличие неуточненного подтипа ишемического инсульта - 1 балл; Х4 - наличие двух и более очагов ишемии головного мозга - 1 балл; Х5 - отсутствие очага/ов ишемии в стволе головного мозга - 2 балла; Х6 - наличие очагов ишемии в разных структурах головного мозга - 1 балл; Х7 - отсутствие стеноза брахиоцефальных сосудов - 2 балла; Х8 - отсутствие фибрилляции предсердий -2 балла; Х9 - содержание липопротеинов низкой плотности при поступлении в первичное сосудистое отделение - 3,3 мм/л; X10 - степень инвалидизации по шкале Рэнкин при выписке из первичного сосудистого отделения - 3 балла; X11 - разность показателей степени инвалидизации по шкале Рэнкин при поступлении и выписке из первичного сосудистого отделения - 1 балл; X12 - оценка по шкале реабилитационной маршрутизации при поступлении в первичное сосудистое отделение - 4 балла; X13 - оценка по шкале реабилитационной маршрутизации при выписке из первичного сосудистого отделения - 3 балла.
По полученным показателям рассчитаны значения функций F1, F2, F3 и F4.
F1=-13,19+0,86 * 2+6,68 * 2+6,10 * 1-3,38 * 1+0,16 * 2+1,32 * 1+2,75 * 2-7,28 * 2-1,86 * 3,3+0,18 * 3-2,21 * 1+0,93 * 4-0,75 * 3=-15,82;
F2=-3,68-0,86 * 2-2,80 * 2-2,07 * 1+2,20 * 1-1,23 * 2-1,03 * 1-1,19 * 2+2,43 * 2+0,73 * 3,3-0,91 * 3+1,75 * 1-0,80 * 4+0,01 * 3=-5,04;
F3=- 6,07+0,75 * 2-1,01 * 2-3,44 * 1-0,86 * 1+1,43 * 2-0,38 * 1-0,45 * 2+0,28 * 2+1,22 * 3,3+1,97 * 3+0,19 * 1+1,91 * 4+1,40 * 3=+1,97;
F4=-4,35-0,08 * 2-0,91 * 2+0,80 * 1+0,40 * 1+0,61 * 2+0,87 * 1-0,26 * 2+2,94 * 2-0,59 * 3,3-0,51 * 3-1,04 * 1-1,43 * 4-0,61 * 3=-7,19.
У этой пациентки максимальное значение имеет функция F3=+1,97, что подтверждает низкий реабилитационный потенциал.
После пребывания в отделении ПСО больная В. была переведена на 2-й этап медицинской реабилитации в неврологическое отделение АО «Иркутский клинический курорт Ангара». Пациентке был назначен комплекс лечения, включающий лечебную физкультуру, массаж, низкочастотную магнитотерапию, лазеротерапию, динамическую электронейростимуляцию и рефлексотерапию.
При поступлении и по окончанию 2-го этапа реабилитации (через 3 недели) пациентке В. было проведено определение ограничения жизнедеятельности по модифицированной шкале Рэнкин и по шкале ШРМ.
В результате пребывания больной на курорте было отмечено незначительное уменьшение показателей по шкалам Рэнкин и ШРМ, которые составили, соответственно, 9,3% и 11,1%. Полученные показатели свидетельствуют о сохраняющемся уровне реабилитационного потенциала у больной В. (спустя 21 день от начала заболевания), что подтверждает точность первоначальной оценки РП пациентке В.
Пример №4. Больной А., 64 года, диагноз - «Ишемический инсульт в бассейне левой среднемозговой артерии. Атеротромботический подтип. Умеренные вестибуло-координаторные нарушения с регрессом до легких. Диссомния с положительной динамикой. Артериальная гипертензия 3 стадии, 2 степени. Риск 4».
При поступлении в первичное сосудистое отделение определены показатели: XI - отсутствие табакокурения - 2 балла; Х2 - наличие атеротромботического подтипа ишемического инсульта - 1 балл; Х3 - отсутствие неуточненного подтипа ишемического инсульта - 2 балла; Х4 - отсутствие двух и более очагов ишемии головного мозга - 2 балла; Х5 - отсутствие очага/ов ишемии в стволе головного мозга - 2 балла; Х6 - отсутствие очагов ишемии в разных структурах головного мозга - 2 балла; Х7 - отсутствие стеноза брахиоцефальных сосудов - 2 балла; Х8 - отсутствие фибрилляции предсердий - 2 балла; Х9 - содержание липопротеинов низкой плотности при поступлении в первичное сосудистое отделение - 2,4 мм/л; X10 - степень инвалидизации по шкале Рэнкин при выписке из первичного сосудистого отделения - 3 балла; X11 - разность показателей степени инвалидизации по шкале Рэнкин при поступлении и выписке из первичного сосудистого отделения - 1 балл; X12 - оценка по шкале реабилитационной маршрутизации при поступлении в первичное сосудистое отделение - 4 балла; X13 - оценка по шкале реабилитационной маршрутизации при выписке из первичного сосудистого отделения - 3 балла.
По полученным показателям рассчитаны значения функций F1, F2, F3 и F4.
F1=-13,19+0,86 * 2+6,68 * 1+6,10 * 2-3,38 * 2+0,16 * 2+1,32 * 2+2,75 * 2-7,28 * 2-1,86 * 2,4+0,18 * 30-2,21 * 1+0,93 * 4-0,75 * 3=-18,51;
F2=-3,68-0,86 * 2-2,80 * 1-2,07 * 2+2,20 * 2-1,23 * 2-1,03 * 2-1,19 * 2+2,43 * 2+0,73 * 2,4-0,91 * 3+1,75 * 1-0,80 * 4+0,01 * 3=-2,33;
F3=-6,07+0,75 * 2-1,01 * 1-3,44 * 2-0,86 * 2+1,43 * 2-0,38 * 2-0,45 * 2+0,28 * 2+1,22 * 2,4+1,97 * 3+0,19 * 1+1,91 * 4+1,40 * 3=-7,76;
F4=-4,35-0,08 * 2-0,91 * 1+0,80 * 2+0,40 * 2+0,61 * 2+0,87 * 2-0,26 * 2+2,94 * 2-0,59 * 2,4-0,51 * 3-1,04 * 1-1,43 * 4-0,61 * 3=+0,44.
У данного пациента рассчитанная функция F4 имеет максимальное значение (+0,44), что подтверждает высокий реабилитационный потенциал.
После пребывания в отделении ПСО больного А. был переведен на 2-й этап медицинской реабилитации в неврологическое отделение АО «Иркутский клинический курорт Ангара». Пациенту был назначен комплекс лечения, включающий лечебную физкультуру, массаж, низкочастотную магнитотерапию, лазеротерапию, динамическую электронейростимуляцию и рефлексотерапию.
При поступлении и по окончанию 2-го этапа реабилитации, т.е. через 3 недели, пациенту А. было проведено определение ограничения жизнедеятельности по модифицированной шкале Рэнкин и по шкале ШРМ.
В результате пребывания больного на курорте было отмечено незначительное уменьшение показателей по шкалам Рэнкин и ШРМ, которые составили, соответственно, 30,1% и 34,8%. Полученные показатели свидетельствуют о сохраняющемся уровне реабилитационного потенциала у больного А. (спустя 21 день от начала заболевания), что подтверждает точность первоначальной оценки РП пациента А.
Заявляемый способ оценки реабилитационного потенциала пациента, перенесшего ишемический инсульт, разработан в ИГМАПО-филиале ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России на основе математического моделирования оценки реабилитационного потенциала и прошел клинические испытания в АО «Клинический курорт Ангара» (г.Иркутск).
При проведении клинических исследований заявляемого способа под наблюдением находились 102 пациента с ИИ в возрасте от 42 до 80 лет, среди которых было 55 мужчин и 42 женщины. Средний возраст обследуемых составил 64,0+2,6 года.
У 28 (27,5%) пациентов диагностирован атеротромботический, у 30 (29,4%) - кардиоэмболический, у 44 (43,1%) - неуточненной этиологии ИИ. У 67 (65,6%) пациентов очаг инфаркта мозга располагался в бассейне средней мозговой артерии, у 13 (12,8%) - в бассейне задней мозговой артерии и у 22 (21,6%) - в стволе головного мозга или мозжечке. У 41 человека (40,2%) очаг поражения локализовался в правом каротидном бассейне, у 35 (34,3%) в левом каротидном, у 26 (25,5%) - в вертебробазиллярном.
Всем больным была выполнена оценка установленных показателей реабилитационного потенциала и определена эффективность лечения. Для этого использовали информацию в историях болезни ПСО, а также данные обследования пациентов в день поступления и по окончанию их пребывания в отделении неврологической реабилитации курорта «Ангара».
Были изучены четыре интегральных показателя, характеризующие клиническое состояние пациента, перенесшего инсульт: выраженность неврологического дефицита (шкала инсульта национального института здоровья - NIHSS), мобильность (индекс Ривермид), степень ограничения жизнедеятельности (модифицированная шкала Рэнкин) и шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ).
На курорте, перед началом 2-го этапа реабилитации, рассчитывали РП каждого пациента.
Удовлетворительный РП с ограничениями в реабилитационных мероприятиях установлен у 22-х пациентов (1-я группа), удовлетворительный РП - у 38 обследуемых (2-я группа), низкий РП - у 21 больного (3-я группа), высокий РП - у 21 пациента (4-я группа).
В результате проведенного исследования установлено:
- Удовлетворительный РП с ограничениями в реабилитационных мероприятиях. В основном эта группа была представлена пациентами пожилого возраста с эмболическим подтипом ИИ, поражением брахиоцефальных артерий. Практически у всех пациентов данной группы - нарушения ритма сердца в виде фибрилляции предсердий, дегенеративные изменения аорты и аортального клапана.
- Удовлетворительный РП. Пациенты данной группы - это больные с различными подтипами первичного ишемического инсульта, у которых, как правило, выявляются единичные очаги поражения, локализация которых нередко затрагивает ствол мозга. У большинства представителей этой группы имеет место табакокурение, повышенный уровень липопротеинов низкой плотности.
- Низкий реабилитационный потенциал. Представители этой группы - это, как правило, пациенты с повторным инсультом, у которых выявляются множественные очаги поражения, часто встречаются дегенеративные изменения аорты и аортального клапана, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и повышенный уровень липопротеинов низкой плотности.
- Высокий РП - это больные с первичным атеротромботическим подтипом ишемического инсульта, у которых, как правило, выявляются единичные очаги поражения, отсутствуют дегенеративные изменения аорты и аортального клапана, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма сердца в виде фибрилляции предсердий и повышенный уровень липопротеинов низкой плотности.
На курорте все пациенты получали комплекс реабилитации, включающий лечебную физкультуру, массаж, метод «зеркальной» терапии, процедуры магнитотерапии, динамической электронейростимуляции и лазеротерапии.
При тестировании пациентов по окончанию лечения на курорте установлено, что наибольший эффект реабилитации наблюдали у больных 4-й группы, обладающих высоким РП. Меньший эффект - у представителей 2-й группы. Худшие результаты были обнаружены в группе №1 и, особенно, в группе №3.
Результаты медицинской реабилитации в условиях курорта больных ишемическим инсультом после предварительного определения реабилитационного потенциала представлены в нижеприведенной таблице.
Примечание: Р - достоверность различий показателей до и после реабилитации на курорте
Так в 1-й группе отмечено снижение NIHSS на 27,7% (р=0,0463), увеличение Ривермид - на 37,0% (р=0,0203), уменьшение Рэнкин и ШРМ, соответственно, на 16,7%) (р=0,0772) и 19,4% (р=0,0176).
Во 2-й группе динамика соответствующих показателей составила, соответственно, 41,9% (р=0,0000…), 48,9% (р=0,0081), 22,2% (р=0,0034), 25,8%(р=0,0218).
В 3-й группе, соответственно, 25,0% (р=0,0683), 34,6% (р=0,0401), 14,3% (р=0,1266), 13,9% (р=0,2293).
В 4-й группе, соответственно, 41,9% (р=0,0000…), 51,2% (р=0,0000…), 26,7% (р=0,0000…), 31,0% (р=0,0000…).
Катамнестическое обследование пациентов было проведено методом анкетного опроса спустя 12 месяцев после лечения на курорте. Для контакта оказались доступными 91 человек (89,2%). Анализ отдаленных результатов реабилитационных мероприятий на курорте «Ангара» показал, что положительный исход констатировали 55 респондентов (60,4%).
Позитивные результаты, в основном, наблюдались у представителей 4-й группы с высоким реабилитационным потенциалом (18 человек, 85,7%). В 1-й, 2-й и, особенно, 3-й группах результаты лечения оказались менее значимые - улучшение состояния отметили при анкетировании, соответственно, 11 (50,0%), 18 (47,4%) и 8 человек (38,1%). У большинства опрошенных пациентов группы с низким реабилитационным потенциалом отмечено отсутствие положительных изменений двигательных функций конечностей, когнитивных и вестибуло-координаторных функций. Шесть пациентов (28,6%) из данной группы были госпитализированы с повторным инсультом.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет:
1. Математически максимально достоверно оценить РП пациентов ИИ на 1-м этапе реабилитации, т.е. по окончанию их пребывания в отделениях ПСО с помощью разработанных формул определения величин прогностических коэффициентов F1, F2, F3 и F4. Достоверность этих данных подтверждается оценкой эффективности лечения по окончанию 2-го этапа реабилитации в условиях курорта.
2. Заявляемый способ может быть использован как критерий определения эффективности лечебных мероприятий на 1-м этапе реабилитации.
3. Удобство использования методики обусловлены возможностью электронной обработки в программе Exel и сохранения данных в компьютере.
Использование предлагаемого способа определения реабилитационного потенциала пациентов, перенесших ишемический инсульт, позволяет прогнозировать результаты медицинской реабилитации больных с ИИ на 2-м этапе в условиях курорта и персонализировать комплексы лечения в каждом конкретном случае.
Заявляемый способ прост в использовании, все показатели, заложенные в предложенные математические формулы, проводятся в обязательном порядке в отделениях ПСО и, в силу существующих требований, формулируются в выписке пациентов. Поэтому они могут быть использованы специалистами по медицинской реабилитации 2-го этапа. В силу вышесказанного заявляемый способ может быть воспроизведен в любой санаторно-курортной организации неврологического профиля.
Разработанные математические модели определения реабилитационного потенциала пациентов, перенесших ишемический инсульт, обладают высокой достоверностью (р<0,0001) при точности группирования 98,0%.