СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОСТНОГО АНКИЛОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И НЕДОРАЗВИТИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF BONE ANKYLOSIS OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT AND MANDIBLE MALDEVELOPMENT

Предлагаемое изобретение относится к удовлетворению жизненных потребностей человека, медицине, хирургии, а именно к устранению костного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и недоразвития нижней челюсти.
Известен способ лечения микрогении в сочетании с анкилозом, при котором выполняют плоскостную остеотомию, отсекают венечный и мыщелковый отросток, смещают нижнюю челюсть вниз с последующим использованием донорской ветви челюсти с мыщелковым отростком /Водолацкий М.П. Способ лечения микрогении в сочетании с анкилозом. авт.св. СССР №1194400, 1985 г./.
Недостатками способа являются: затрудненное проведение таких этапов операции, как удаление костного конгломерата, формирование ложа для суставной головки; высокий риск повреждения крупных сосудов (верхнечелюстная артерия); высокая вероятность вторичного аваскулярного лизиса (резорбции) трансплантата; способ не предусматривает создание капсулы ВНЧС; поздняя функциональная нагрузка нижней челюсти, что, в свою очередь, может привести к рецидиву; большая вероятность ответной реакции организма на донорский мыщелковый отросток, то есть отторжение трансплантата.
Другой известный способ пластики преимущественно при анкилозе, включающий резекцию венечного отростка, с последующим освобождением и удалением измененной суставной головки, из резецированного венечного отростка моделируют суставную головку, конец которого упирается в искусственную суставную ямку /Михайлик Г.П., Вернадский Ю.И. Способ пластики височно-нижнечелюстного сустава, преимущественно при анкилозе. авт.св. СССР №623549, 1978 г./.
Недостатками способа являются: затрудненное проведение таких этапов операции, как удаление костного конгломерата, формирование ложа для суставной головки; высокий риск повреждения крупных сосудов (верхнечелюстная артерия); высокая вероятность вторичного аваскулярного лизиса (резорбции) трансплантата; способ не предусматривает создание капсулы ВНЧС; поздняя функциональная нагрузка нижней челюсти, что, в свою очередь, может привести к рецидиву; в связи с несоответствием по анатомическим параметрам мыщелкового и венечного отростка использование последнего при артропластике ВНЧС не обеспечивает восстановления функции нижней челюсти в полном объеме.
В качестве прототипа выбран способ устранения анкилозирующих поражений ВНЧС и недоразвития нижней челюсти, включающий остеотомию ветви нижней челюсти и последующую артропластику височно-нижнечелюстного сустава /Комелягин Д.Ю., Рогинский В.В., Дубин С.А., Седых А.А. Способ устранения анкилозирующих поражений ВНЧС и недоразвития нижней челюсти. Патент №2289341, 2005 г./.
Способ заключается в следующем. Проводят горизонтальную остеотомию ниже вырезки нижней челюсти на 0,5-1 см, в зависимости от длины ветви. Проводят вертикальную остеотомию от середины вырезки до горизонтальной линии остеотомии. Удаляют внутреннюю или наружную пластинку венечного отростка длиной 1-1,5 см, такой же формы удаляют наружную кортикальную пластинку регенерата по передней поверхности ветви нижней челюсти на границе с ее задним краем. Укладывают полученный аутотрансплантат в сформированный в регенерате паз и фиксируют внакладку по передней поверхности ветви. Компрессионно-дистракционные аппараты удаляют в один этап с артропластикой.
Недостатками способа являются: затрудненное проведение таких этапов операции, как удаление костного конгломерата, формирование ложа для суставной головки; высокий риск повреждения крупных сосудов (верхнечелюстная артерия); высокая вероятность вторичного аваскулярного лизиса (резорбции) трансплантата; способ не предусматривает создание капсулы ВНЧС; в связи с несоответствием по анатомическим параметрам мыщелкового и венечного отростка использование последнего при артропластике ВНЧС не обеспечивает восстановления функции нижней челюсти в полном объеме.
Задачей предлагаемого изобретения является способ, позволяющий получить полноценный оперативный доступ в область хирургического вмешательства; устранить вероятность вторичной резорбции трансплантата; восстановить капсулу ВНЧС и функцию нижней челюсти в полном объеме.
Поставленная задача решается способом хирургического лечения анкилозирующих поражений височно-нижнечелюстного сустава и недоразвития нижней челюсти, включающим остеотомию ветви нижней челюсти и последующую артропластику височно-нижнечелюстного сустава, отличительными признаками которого являются проведение вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти от середины вырезки нижней челюсти до двух горизонтальных остеотомий ветви нижней челюсти, первую горизонтальную остеотомию выполняют у основания мыщелкового отростка, а вторую горизонтальную остеотомию выполняют на ветви нижней челюсти, начиная с заднего ее края, на 2,5-3 см ниже вырезки нижней челюсти, в зависимости от длины ветви нижней челюсти, извлекают остеотомированный свободный фрагмент ветви нижней челюсти из раны, удаляют костный конгломерат в области височно-нижнечелюстного сустава путем проведения двух вертикальных распилов, выполняют артропластику височно-нижнечелюстного сустава эндопротезом из никелида титана с формированием капсулы ВНЧС из аллогенной твердой мозговой оболочки, эндопротез в области ветви фиксируют скобами из никелида титана с памятью формы.
Предлагаемый способ пояснен следующими чертежами:
Фиг.1. Этап остеотомии ветви нижней челюсти.
Фиг.2. Этап удаления костного конгломерата, формирования ложа для ВНЧС.
Фиг.3. Установка эндопротеза в правильное положение и реплантация остеотомированного фрагмента ветви нижней челюсти, и их фиксация.
Практически способ осуществляется следующим образом. Скелетируют угол и ветвь нижней челюсти, в последующем с помощью фрез и пил проводят вертикальную остеотомию ветви нижней челюсти от середины вырезки нижней челюсти до двух горизонтальных остеотомий ветви нижней челюсти. Первую горизонтальную остеотомию выполняют у основания мыщелкового отростка, а вторую горизонтальную остеотомию выполняют на ветви нижней челюсти, начиная с заднего ее края, на 2,5-3 см ниже вырезки нижней челюсти, в зависимости от длины ветви нижней челюсти. Остеотомированный свободный фрагмент ветви нижней челюсти извлекают из раны. С помощью фрез и пил проводят два вертикальных распила измененных костных тканей в области ВНЧС, используя остеотомы и элеваторы, удалят три фрагмента и таким образом освобождают подвисочную область от анкилозированных костных образований. Заранее изготовленный индивидуальный эндопротез ВНЧС из пористого никелида титана с капсулой из аллогенной твердой мозговой оболочки вводят в подвисочную область (в суставную ямку) и фиксируют к ветви нижней челюсти, одновременно реплантируют ранее остеотомированный фрагмент ветви нижней челюсти. Фиксация осуществляется скобами из никелида титана с памятью формы. Швы снимают на 7 сутки после операции. Активные движения нижней челюсти начинают на 5-7 сутки, а механотерапию на 10-12 сутки после операции.
Клинический пример.
Пациент М., 15 лет, находился на стационарном лечении в клинике с диагнозом: Двусторонний костный анкилоз височно-нижнечелюстных суставов. Микрогения. В анамнезе многократные (7 раз) оперативные вмешательства по поводу устранения анкилоза ВНЧС. При поступлении основной жалобой являлось резкое ограничение открывания рта (до 0,6 см). После обследования пациенту в условиях эндотрахеального наркоза была проведена операция по предложенному способу. Был выполнен типичный подчелюстной доступ слева, скелетированы угол и ветвь нижней челюсти, в последующем с помощью фрез и пил проведена вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти от середины вырезки, до двух горизонтальных остеотомий ветви нижней челюсти. Первую горизонтальную остеотомию выполнили у основания мыщелкового отростка, а вторую горизонтальную остеотомию выполнили на ветви нижней челюсти, начиная с заднего ее края, на 2,5 см ниже вырезки нижней челюсти. Остеотомированный свободный фрагмент ветви нижней челюсти извлекли из раны. С помощью фрез и пил провели два вертикальных распила измененных костных тканей в области ВНЧС, используя остеотомы и элеваторы, удалили три фрагмента и таким образом освободили подвисочную область от анкилозированных костных образований. Заранее изготовленный индивидуальный эндопротез ВНЧС из пористого никелида титана с капсулой из аллогенной твердой мозговой оболочки ввели в подвисочную область (в суставную ямку) и фиксировали к ветви нижней челюсти, одновременно реплантировали ранее остеотомированный фрагмент ветви нижней челюсти. Фиксация была выполнена скобами из никелида титана с памятью формы. Аналогичная операция проведена справа.
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы были сняты на 7 сутки. Активные движения нижней челюсти начаты на 5 сутки, начиная с 10 суток проводилась механотерапия. Стационарный период лечения составил 14 дней, в последующем больной находился на амбулаторном наблюдении. На момент выписки открывание рта составило 1,5 см, после курса механо- и физиотерапии рот стал открываться до 3,5 см, наблюдалось восстановление функции нижней челюсти. Срок наблюдения 2 года, без отрицательной динамики.
Предлагаемый способ позволяет достичь стойких хороших функциональных результатов, он обеспечивает наиболее полноценный доступ в подвисочную область, что имеет большое значение при выполнении таких этапов операции, как удаление костного конгломерата, формирование ложа для суставной головки; снижает риск повреждения крупных сосудов (верхнечелюстная артерия); позволяет адекватно восстановить анатомическую форму суставной головки и мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти; формирует суставную капсулу, что является более физиологичным способом; устраняет такие недостатки вышеописанных методов, как вторичный лизис (резорбция) и отторжение аллотрансплантата.