Проблемы и практика ценообразования на платные медицинские услуги в учреждениях здравоохранения г. Владивосток

Отраслевые рынки товаров и услуг

Л.В. Горшкова,

кандидат экономических наук, доцент кафедры экономики и управления на предприятии ДВГАЭУ; С.В. Горшков,

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической терапии ВГМУ;

А.Ю. Дмитриева, Н.А. Ладынская, Н.А. Чибиряк, В.В. Пыжьянов,

студенты ЭкИ и МИФКиБД ДВГАЭУ

ПРОБЛЕМЫ И ПРАКТИКА ЦЕНООБРАЗОВАНИЯ НА ПЛАТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ г. ВЛАДИВОСТОКА

Анализируются проблемы в области ценообразования на медицинские услуги, приводится сравнительная характеристика финансовых целей, ценовой политики, методов ценообразования в различных секторах платных медицинских услуг.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) г. Владивостока ведут свою деятельность в условиях формирующегося рынка медицинских услуг. Для обеспечения дополнительных источников финансирования ЛПУ переходят к новому механизму хозяйствования. Это обусловило параллельное существование в здравоохранении двух секторов - рыночного (коммерческое здравоохранение, предпринимательская деятельность медицинских бюджетных учреждений) и нерыночного или частично рыночного (муниципальные и государственные ЛПУ, финансируемые из бюджета или работающие в системе обязательного медицинского страхования) [1, с. 214].

Центральное место в финансовой деятельности ЛПУ в рыночных условиях занимает цена медицинской услуги. Коммерческие и многие некоммерческие организации здравоохранения определяют цену на свои услуги самостоятельно. В связи с этим все большую актуальность приобретают проблемы ценообразования на платные медицинские услуги, причем зачастую касающиеся не только методологии расчета цен, но и порядка их утверждения и применения.

Назрела необходимость адаптации существующих принципов и методов ценообразования к специфике здравоохранения. Цена на медицинские услуги, как и всякая цена, должна учитывать условия внешней среды и отражать затраты лечебного учреждения, включать в себя прибыль (как источник денежных средств на развитие ЛПУ), индексироваться в условиях инфляции. Помимо этого она должна учитывать особенности медицинской деятельности: сложность оценки трудозатрат в себестоимости услуги; уникальность некоторых услуг; риски, связанные с врачебной деятельностью; социальную значимость услуги.

Дополнительными факторами, влияющими на формирование цен, являются [1, с. 58-60]:

• специфика медицинского учреждения или его подразделений (амбулаторно-поликлиническое, стационар, стоматологическое, лечебно-диагностическое и т.д.). Ценообразование должно учитывать структуру и организацию работы подразделений. Например, ряд ЛПУ имеет экстренную службу, а другие ее не имеют (это в первую очередь амбулаторно-поликлинические учреждения, небольшие участковые больницы, где в ночное время не оказывается экстренная помощь). В таких ЛПУ нет необходимости содержать дежурных врачей в приемном отделении, экстренные хирургические бригады, круглосуточную службу лаборатории, рентгена, УЗИ и т.д. Соответственно, в подобных медицинских учреждениях ниже затраты на оказание медицинской помощи;

• организация учета в ЛПУ (бухгалтерский и статистический учет влияет на возможность точного определения объемов оказываемых услуг, отдельных видов затрат как в целом, так и по подразделениям);

• конкретные способы оказания медицинской услуги (развитие здравоохранения ведет к увеличению числа медицинских технологий. Соответственно, различаются затраты и цены на услуги);

• система финансирования (обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, бюджетное финансирование, спонсорская помощь, доходы от коммерческой деятельности);

• географический фактор (необходимость учета районных коэффициентов к заработной плате, различие расходов на отопление, удаленность от центральных клиник и т.п. Специфика города и села: разные штатные нормативы, нагрузка на специалистов, длительность отпусков, предоставляемых льгот, различия в уровне заработной платы - зарплата сельских врачей на 25% выше, а также степень доступности определенных видов медицинских услуг);

• сезонные факторы (во-первых, неравномерность нагрузки - в зимний период, как правило, выше посещаемость в поликлинике и загруженность койки в стационаре, в результате при неизменности цен зимой доходы будут выше, летом - ниже; во-вторых, отпуска в летний период ведут к росту удельного веса затрат на

оплату труда вместе с начислениями; в-третьих, снижение затрат по отоплению и частично электроэнергии в летнее время);

• экономические процессы в стране (инфляция, материальные доходы населения и т.д.).

С учетом вышесказанного представляется целесообразным изучение подходов к ценообразованию на платные медицинские услуги в различных типах ЛПУ для выявления их характерных особенностей.

В ходе исследований была проанализирована ценовая политика 11 медицинских организаций г. Владивостока, в т.ч. пяти амбулаторно-по-ликлинических учреждений здравоохранения, двух стационаров, двух лечебно-диагностических служб и двух стоматологических клиник.

Анализ ответов на вопросы анкеты показал, что все амбулаторно-поликлинические учреждения находятся в государственной или муниципальной собственности. Большинство из них (четыре) ставят своей финансовой целью сохранение экономических ресурсов организации, одно - также получение дополнительных доходов. Только одно учреждение в качестве финансовой цели выдвинуло удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи.

Ценовая политика в трех из исследуемых ЛПУ направлена на покрытие издержек, в остальных - на обеспечение рентабельности. Примечательно, что ни одна организация не ставит целью своей ценовой политики повышение конкурентоспособности, завоевание потенциального рынка потребителей, формирование стабильного потока пациентов, обеспечение оптимальной загрузки персонала и медицинского оборудования ЛПУ. Это может быть связано с тем, что государственные предприятия в этой сфере медицины не имеют такой конкуренции, как, например, в стоматологии, гинекологии и других сферах, где велика доля частных клиник.

Несмотря на наличие общих принципов ценообразования, конкретные методики расчета цен (тарифов) на амбулаторно-поликлинические услуги существенно различаются между собой. Это связано с выбором вида цен. В равной степени (по два ЛПУ) применяются цены на простые услуги (строящиеся по принципу «пациент + специалист = один элемент профилактики, диагностики или лечения») и цены на сложные услуги (совокупность простых услуг, отражающих сложившийся в учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи по данной нозологии, - например, законченный случай лечения). Только одно ЛПУ применяет цены на детальные услуги (например, плата за одну инъекцию и т.п.). В отдельных случаях (два ЛПУ) применяются цены на комплексную медицинскую услугу. Она включает в себя совокупность различных видов медицинских услуг, нацеленных на достижение результата, который не может быть получен путем предоставления одной (простой или сложной) медицинской услуги - например, за профосмотр, за медицинскую услугу плюс вспомогательные услуги (транспортные, гостиничные и т.д.). Обращает на себя внимание тот факт, что цены на комплексные медицинские услуги применяются только в крупных медицинских центрах.

Наличие разных методик расчета цен (тарифов) на амбулаторно-поликлинические услуги обусловлено большим разнообразием видов оказываемых медицинских услуг, выступающих объектом ценообразования. Наиболее распространенным объектом ценообразования для амбулаторий является такой вид услуги, как посещение (применяется в четырех из пяти рассматриваемых учреждений). Изредка (в одном случае) в качестве объекта ценообразования используются различные поводы обращения (например, консультация), отдельные манипуляции (процедуры, операции и т.д.), комплекс услуг (профосмотр и т.п.), лечение по отдельной программе (абонементное медицинское обслуживание) и т.п. Одно учреждение в качестве объекта ценообразования использует только отдельные манипуляции.

Следует отметить, что не всегда наблюдается соответствие вида цен и объекта ценообразования. Например, одно из учреждений в качестве применяемого вида цен за платные медицинские услуги использует только цены за комплексную медицинскую услугу, в то же время объектом ценообразования здесь являются отдельные манипуляции. Другое учреждение применяет только цены за сложные медицинские услуги, тогда как объектом ценообразования в данном ЛПУ является посещение. Это, на наш взгляд, свидетельствует о следующем: экономисты ЛПУ не всегда имеют четкое представление о том, что такое вид цены и объект ценообразования.

Практически каждый из объектов ценообразования может быть дифференцирован исходя из того, какая ставится задача: расчет усредненных цен, цен на услуги различных специалистов, по медико-экономическим стандартам (протоколам ведения больных и т.п.), по нозологическим, клинико-статистическим группам или совокупностям заболеваний, полученным аналогичными методами группировки: клинико-затратные группы (КЗГ), диагностически-связанные группы (ДСГ), диагностически-родственные группы (ДРГ) и т.д.

Там, где объектом ценообразования является лишь посещение (в трех ЛПУ), применяется расчет цен по специалистам. В одном учреждении, применяющем несколько видов цен и, соответственно, несколько объектов ценообразования, рассчитываются цены по специалистам, по клинико-статистическим группам (КСГ), по нозологическим группам, по стандартам. Одно учреждение применяет расчет цен посещения по специалистам и расчет цен законченного случая по стандартам.

Удельный вес платных медицинских услуг в общем объеме предоставляемых услуг во всех рассмотренных учреждениях невелик (от 0,3 до 5%). При этом отмечаются услуги как полностью, так и частично платные. В двух учреждениях оказывают только полностью платные услуги, еще в двух - только услуги с частичной оплатой, в одном - полностью платные и с частичной оплатой в равной степени.

Несколько больше удельный вес средств от оказания платных услуг в общем объеме финансирования (от 0,5 до 30%). Это показывает, что платные услуги в ЛПУ являются существенной финансовой «подпиткой» и средством решения многих финансовых проблем.

Структура цены практически у всех пяти организаций складывается по принципу «издержки плюс», т.е. ее элементами являются:

1) основная и дополнительная заработная плата;

2) начисления на заработную плату;

3) амортизационные отчисления от зданий и сооружений, оборудования;

4) прочие накладные расходы;

5) прибыль;

6) налог с продаж.

Наиболее востребованными являются услуги узких специалистов (хирургов, окулистов, отоларингологов, урологов, проктологов), а также УЗИ и компьютерная томография.

Методологические подходы к ценообразованию на услуги стационаров характеризуются большим разнообразием, что объясняется целым рядом факторов: комплексностью стационарной медицинской услуги, в состав которой входят услуги лечебно-диагностических служб, реанимации, оперативного блока и т.д.; различием источников финансирования; существующей системой учета; задачами, которые ставят перед собой разработчики цен, и т.д.

Было проведено обследование двух стационаров г. Владивостока. В одном из них целью ценовой политики является покрытие издержек, в другом - получение дополнительных финансовых средств.

Главной причиной введения платных услуг в стационарах является потребность в дополнительном финансировании, т.к. они являются муниципальными организациями. Удельный вес средств от оказания платных медицинских услуг в общем объеме предоставляемых стационаром услуг составляет всего 5%, а в общем объеме финансирования организации - 21-30%. Причем большинство предоставляемых платных услуг идет с частичной оплатой, и лишь незначительная их часть оплачивается полностью.

Что касается видов применяемых цен, то в одном учреждении это цены на простые услуги, т.е. «пациент + специалист», за один элемент профилактики, диагностики или лечения, а в другом - на сложные услуги, т.е. за совокупность простых услуг.

В обоих ЛПУ применяется метод ценообразования за койко-день. В одном из них в качестве дополнительных методов используется ценообразование по нозологическим группам (формам); по медико-экономическим стандартам; по частичным медицинским услугам (например, пребывание больного на койке, лечебно-диагностические услуги, операции, пребывание в реанимации, анестезические пособия и т.д.).

Таким образом, в государственном (муниципальном) секторе наблюдается своеобразная методология ценообразования. Обслуживание не является либо полностью платным, либо полностью бесплатным. Такой подход, с одной стороны, помогает медицинским учреждениям решить свои финансовые проблемы, с другой - позволяет пациентам получить медицинскую помощь на более высоком уровне.

При расчете цен на услуги лечебно-диагностических служб используются в основном три подхода:

1) расчет стоимости условной единицы и умножение ее на количество условных единиц соответствующего исследования;

2) расчет стоимости минуты исследования по всем статьям и умножение ее на величину нормативной длительности исследования;

3) раздельный расчет статей затрат по каждому исследованию.

Основные различия между этими методами ценообразования основываются на разных принципах нормирования труда, применяемых в тех или иных лечебно-диагностических службах. Так, если в качестве трудовых норм используются условные единицы, то и расчет цен целесообразно вести по условным единицам; если нормирование ведется в минутах по каждому отдельному исследованию (процедуре, анализу), то и ценообразование удобнее вести по стоимости минуты.

Проанализированные лечебно-диагностические учреждения относились к государственной (муниципальной) собственности. Финансовой целью одной организации является получение дополнительных доходов, другой - удовлетворение потребности населения Приморского края в медицинских услугах. Целью ценовой политики одного учреждения является обеспечение оптимальной загрузки персонала и медицинского оборудования, а другой - покрытие издержек.

Что касается видов применяемых цен, то в одном учреждении указаны цены на простые, сложные и комплексные медицинские услуги, в другом затруднились ответить на этот вопрос анкеты.

С выбором вида цен связан метод ценообразования, применяемый при установлении тарифа на услуги. В одном учреждении применяется расчет стоимости условной единицы, раздельный расчет стоимостей затрат по каждому исследованию, в другом - расчет стоимости минуты исследования.

Судя по результатам анкетирования, и в данном секторе медицинских услуг нет единства методики расчета цен.

Так же, как и в стационарах, в одном из исследованных учреждений применяется только частичная оплата медицинских услуг, а в другом - только полная. Удельный вес платных услуг в общем объеме представляемых услуг составляет в одном случае 5, в другом 17%. Отмечается больший, чем в других ЛПУ, удельный вес платных услуг в общем объеме финансирования - 30 и 40%.

Наиболее востребованными платными услугами являются УЗИ, ЭЭГ, лабораторные исследования, плазмаферез, гинекологические услуги, компьютерная томография.

Примерная структура тарифа сходна с таковой в других ЛПУ, т.е. складывается по принципу «издержки плюс».

При оказании стоматологических услуг одним из важнейших условий успешной деятельности учреждения является разработка ценовой политики и постоянный контроль и анализ существующих цен на услуги. Это особенно важно для клиник, работающих полностью или в основном на коммерческой основе.

Рынок стоматологических услуг г. Владивостока имеет выраженные черты монополистической конкуренции:

1) большое количество стоматологических фирм. Каждая из них обладает небольшой долей рынка, а следовательно, имеет весьма ограниченный контроль над рыночной ценой;

2) дифференциация стоматологических услуг. Одни и те же виды лечебных работ, предлагаемые разными фирмами, могут значительно различаться по качеству исполнения, используемым технологиям и материалам, степени безопасности;

3) наличие неценовой конкуренции. Соперничество между стоматологическими фирмами проявляется не только в повышении или понижении цен на услуги, но и в таких важнейших неценовых факторах, как реклама, паблик рилейшнз и др.;

4) легкость проникновения на рынок. В настоящее время не существует серьезных препятствий для вхождения на рынок стоматологических услуг. Наличие стартового капитала, необходимых документов (лицензии, сертификатов и др.) позволяет любому желающему открыть стоматологическую клинику.

Нами проведено анкетирование в двух стоматологических клиниках г. Владивостока. Оба предприятия частные, их организационно-правовая форма - общество с ограниченной ответственностью (ООО). Естественно, что финансовая цель обеих организаций - рост величины текущей прибыли и увеличение будущих доходов (в одной из клиник - также сохранение экономических ресурсов и рост величины выручки).

Что касается целей ценовой политики, то у этих организаций они общие:

• завоевание потенциального рынка потребителей;

• формирование стабильного потока пациентов;

• обеспечение максимальной загрузки персонала и медицинского оборудования;

• обеспечение рентабельности услуг (в одном из предприятий).

Основным видом применяемых цен в одной из клиник являются

цены на детальные, т.е. элементарные, неделимые услуги, такие как инъекция или заведение истории болезни, а в другой кроме цен на детальные услуги применяют цены на простые (за один элемент профилактики, диагностики или лечения) и сложные медицинские услуги.

При установлении тарифа на услуги в обеих клиниках применяется метод ценообразования, основанный на использовании подробного прейскуранта. Обе клиники предоставляют только платные услуги. Наиболее востребованными являются услуги, связанные с лечением и протезированием зубов.

Проведенное нами анкетирование, имевшее целью выявить ценовую политику, организацию и методику ценообразования в различных ЛПУ, показало:

- в ЛПУ г. Владивостока нет четкого представления о сущности ценовой политики и ее связи с целями предприятия и финансовыми показателями;

- ценовая политика государственных (муниципальных) ЛПУ резко отличается от таковой у коммерческих учреждений. В первом случае главной целью является покрытие издержек;

- в амбулаторно-поликлинических учреждениях отмечается меньший удельный вес финансирования за счет платных медицинских услуг, чем в стационарах и лечебно-диагностических службах;

- в государственном (муниципальном) секторе наблюдается своеобразная методология: обслуживание не является полностью бесплатным. Такой подход помогает медицинским учреждениям решить свои финансовые проблемы и предоставляет пациентам возможность получить медицинскую помощь на более высоком уровне;

- отмечается недостаточная информированность экономистов медицинских учреждений в области видов цен и объектов ценообразования.

Литература

1. Кадыров Ф.Н. Ценообразование медицинских и сервисных услуг учреждений здравоохранения. М.: ГРАНТЪ, 2001. 424 с.

2. Шамшурина Н.Г. Экономика лечебно-профилактического учреждения. М.: МЦФЭР, 2001. 278 с.

© Горшкова Л.В., Горшков С.В., Дмитриева А.Ю., Ладынская Н.А., Чибиряк Н.А., Пыжьянов В.В, 2004 г.