СПОСОБ ОПЕРАЦИИ ПРИ АТРЕЗИИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА
METHOD OF OPERATION IN CASE OF ATRESIA OF EXTERNAL AUDITORY WAY ACOUSTIC MEATUS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении слухоулучшающих операций у больных, страдающих стойкой тугоухостью в результате аномалии развития уха.
Среди различных врожденных аномалий органа слуха наиболее часто встречается атрезия наружного слухового прохода (далее - АНСП) и сопутствующие этому дефекту недоразвитие или отсутствие слуховых косточек, костные заращения среднего и внутреннего уха. АНСП в 75% случаев сопровождается различными дефектами ушной раковины, а иногда и полным ее отсутствием.
АНСП или полное отсутствие наружного слухового прохода и сопутствующие костные аномалии среднего и, реже, внутреннего уха, как правило, приводят к кондуктивной тугоухости высокой степени с костно-воздушным интервалом более 50 дБ. Кроме того, у 11-17% пациентов выявляется и сенсоневральный компонент тугоухости.
При отсутствии изменений в центральных отделах слухового анализатора и во внутреннем ухе возможно проведение коррекции слуха хирургическим путем. Однако отдаленные результаты слухоулучшающих операций при АНСП и сопутствующих аномалиях часто оказываются неутешительными.
Известен способ хирургического лечения врожденных пороков развития наружного и среднего уха, включающий антроаттикотомию тимпанопластику, оссикулопластику, формирование наружного слухового прохода (см. Лапченко С.Н. «Врожденные пороки развития наружного и среднего уха и их хирургическое лечение», Медицина, Москва, 1972, стр.111-123).
При использовании данного способа сначала выполняют заушный разрез, отсепаровку мягких тканей с надкостницей. Затем, постепенно расширяя вход в атрум, обнажают тело наковальни и вскрывают барабанную полость. При наличии подвижности рудиментов наковальни и молоточка, при условии достаточно прочного соединения длинного отростка с головкой функционирующего стремени, вход в барабанную полость экранируют с помощью аутовенозного и аутофасциальных лоскутов, укладывая их контактно с телом наковальни.
Если молоточек и наковальня отсутствуют или их невозможно использовать для реконструкции звукопроводящего аппарата среднего уха, их следует заменить полиэтиленовой колумеллой.
Затем выполняют создание просвета наружного слухового прохода. В заушной области вдоль заушного края операционной раны (вне зависимости от размеров и формы ушной раковины) выкраивают кожный лоскут (длиной 6-8 см, шириной 1 см) на ножке с основанием над отверстием наружного слухового прохода и после удаления подкожной жировой клетчатки укладывают в слуховой проход по спирали. Самые глубокие отделы лоскута должны прижимать края фасциального экранирующего лоскута, оставляя середину его над барабанной полостью свободной. Наружный слуховой проход тампонируют марлевыми турундами с антибиотиками.
Недостатком данного способа является часто развивающийся стеноз вновь созданного наружного слухового прохода, из-за образования грануляции вокруг лоскута, затупления и латерализация неотимпанальной мембраны, что значительно ухудшает функциональный результат операции.
Известен также способ операции при атрезии наружного слухового прохода, включающий формирование наружного слухового прохода, при котором производят позадиушной разрез до кости у переходной складки и создают пластический лоскут (см. «Руководство по оториноларингологии», под ред. В.И.Воячека, Б.С.Преображенского, Медицина, Москва, 1960, стр.353-354).
При использовании данного способа сначала обнажают сосцевидный отросток и костный слуховой проход. Отсепаровывают кожу наружного слухового прохода в области задней стенки. Желобоватым долотом костную часть наружного слухового прохода расширяют. Рубцовоизмененную ткань удаляют, после чего производят продольное рассечение перепончатой части, вследствие чего возникает кожный лоскут, образующий переднюю стенку наружного слухового прохода. Верхнюю, нижнюю и заднюю стенки создают из кожи, покрывающей сосцевидный отросток. Для создания пластического лоскута делают параллельно первоначальному два добавочных разреза, меж которыми оставляют участок кожи для образования ножки пластического лоскута. Кожный лоскут отсепаровывают и погружают вглубь раны. Из верхней части лоскута формируют верхнюю стенку наружного слухового прохода, нижнюю стенку создают из нижней части лоскута. По окончании формирования наружного слухового прохода ножку лоскута отсекают.
Недостатком данного способа является то, что значительно удлиняется послеоперационный период, кроме того, сохраняется риск стенозирования наружного слухового прохода из-за развития гранулационного процесса. Оссикулотимпанопластика не проводится, следовательно, улучшение слуха не происходит.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ операции при атрезии наружного слухового прохода, включающий формирование наружного слухового прохода, стенки которого покрывают фрагментами компрессированного хряща, взятого из рудимента ушной раковины, выстилают кожными лоскутами из донорской зоны в заушной области (Mattox DE, Fisch U. Surgical correction of congenital atresia of the ear. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 94, 574-577).
При формировании наружного слухового прохода производят расширение тимпанальной части барабанной полости. Наружное отверстие слухового прохода выполняют дополнительным крестообразным разрезом точно в проекции костного кольца наружного слухового прохода, что соответствует переднему краю рудиментарной ушной раковины. По краю костного кольца выполняют четыре ферзевых отверстия, которые соответствуют вершинам треугольных лоскутов, образовавшихся после выполнения крестообразного разреза. Кожу подшивают к кости через ферзевые отверстия нерезорбируемой нитью так, чтобы край лоскута плотно контактировал с кожей, имплантированной на стенку слухового прохода. Первичный разрез ушивают послойно.
Недостатком данного способа является возможность развития грануляционного процесса и рестенозирование наружного слухового прохода из-за неполного примыкания кожных лоскутов к кости, а также снижение функционального результата из-за затупления и латерализации неотимпанального лоскута.
Технический результат заявляемого решения заключается в снижении риска рестенозирования вновь созданного наружного слухового прохода и повышении слухоулучшающего результата в послеоперационном периоде.
Для достижения указанного технического результата в способе операции при атрезии наружного слухового прохода, включающем формирование трансмастоидальным подходом наружного слухового прохода, согласно изобретению проводят мобилизацию оссикулярного аппарата среднего уха за счет расширения барабанной полости с формированием зазора между стенками барабанной полости и слуховыми косточками не менее 1 мм, при этом выполняют фиксацию кожных лоскутов к костным краям трепанационной полости, а в раннем послеоперационном периоде используют 4% гель Na-КМЦ (натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы).
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 представлено устранение атрезии наружного слухового прохода с тимпанопластикой; на фиг.2 представлено устранение атрезии наружного слухового прохода с оссикулопластикой частичным титановым протезом и тимпанопластикой; на фиг.3 представлено устранение атрезии наружного слухового прохода с оссикулопластикой полным титановым протезом и тимпанопластикой; на фиг.4 изображено подшивание переднего кожного лоскута и ушной раковины к краям трепанационной полости через созданные отверстия.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - лицевой нерв; 2 - отверстия по краю трепанационной полости, для фиксации лоскута; 3 - молоточек; 4 - наковальня; 5 - стремя; 6 - частичный титановый протез; 7 - полный титановый протез; 8 - фациальный лоскут; 9 - пластинка аутохряща; 10 - языкообразный передний кожный лоскут; 11 - свободный расщепленный кожный лоскут, взятый дерматомом с предплечья.
Способ осуществляют следующим образом.
Сначала проводят предоперационное обследование, которое помимо традиционных общеклинических мероприятий включает компьютерную томографию височных костей в двух проекциях (коронарной и аксиальной) с шагом 1 мм и толщиной среза 2 мм. Также проводят аудиологическое обследование, которое состоит из тональной пороговой аудиометрии в расширенном звуковом диапазоне (до 16 кГц включительно) и исследования коротколатентных стволовых вызванных потенциалов.
При операции используют общую анестезию.
Оперативное вмешательство осуществляют трансмастоидальным подходом. Это дает возможность формирования полной аттикоантромастоидальной полости с последующей реконструкцией цепи слуховых косточек, неотимпанальной мембраны и кожной выстилки костных стенок полости.
Выполняют огибающий разрез позади ушной раковины (или ее рудиментарных образований), отсепаровку кожного лоскута в заушной области, удаление хряща, составляющего каркас рудимента.
Затем проводят разметку площадки сосцевидного отростка и с учетом данных, полученных при компьютерной томографии, режущим бором формируют костную часть наружного слухового прохода и барабанную полость, ориентируясь на выступ горизонтального (латерального) полукружного канала, стенку капсулы горизонтальной порции лицевого нерва.
Осуществляют расширение тимпанальной части барабанной полости кпереди до открытия устья слуховой трубы, книзу до гипотимпанума, кзади до вертикальной порции канала лицевого нерва 1. Латеральную часть наружного слухового прохода расширяют как можно шире: кверху до твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, кпереди до височно-нижнечелюстного сустава.
Атретическую пластинку разной степени выраженности, присутствующую у всех больных, удаляют полностью, формируя костное барабанное кольцо таким образом, чтобы между ним и слуховыми косточками оставался зазор не менее 1 мм.
В кортикальной пластинке по периферии созданного костного отдела наружного слухового прохода формируют 7-9 отверстий 2 для последующей фиксации кожного лоскута.
Кроме того, в сформированном костном кольце тонким алмазным бором создают 2-3 отверстия для фиксации неотимпанальной мембраны и предупреждения ее латерализации.
При аномалии строения оссикулярного аппарата фиксированные косточки освобождают от атретически измененных стенок барабанной полости алмазным бором; предварительно разъединив наковальне-стременное сочленение для предотвращения влияния вибрации на структуры внутреннего уха.
Рудиментарные слуховые косточки (молоточек 3 и наковальню 4) удаляют и, в зависимости от сохранности стремени 5, выполняют реконструкцию оссикулярного аппарата частичным 6 или полным 7 титановым протезом.
В качестве неотимпанального лоскута используют фрагмент фасции височной мышцы 8. Лоскут укладывают на восстановленную оссикулярную конструкцию (мобилизованные наковальню и молоточек, либо титановый протез). При использовании титанового протеза его дистальную часть отграничивают от неотимпанальной мембраны аутохрящевой пластинкой 9 для профилактики прободения.
Наружное отверстие слухового прохода при полном отсутствии ушной раковины или при наличии небольшого рудимента в виде складки формируют, пришивая передний и задний кожные лоскуты с краями костного кольца, и фиксируют к нему швами через предварительно наложенные отверстия.
В тех случаях, когда в рудиментарной ушной раковине сохранялась ладьевидная ямка, выполняют языкообразный разрез кожи параллельно завитку с формированием кожного лоскута на передней ножке 10.
Хрящ из основания ушной раковины и фиброзную ткань удаляют полностью, кожу лоскута мобилизуют и подшивают по бокам к краям костного отдела наружного слухового прохода через сформированные ранее отверстия, лоскут низводят в трепанационную полость, покрывая ее переднюю или предне-нижную стенку.
Расщепленный свободный кожный лоскут 11, взятый с внутренней поверхности плеча дерматомом, укладывают по окружности на внутреннюю поверхность созданного наружного слухового прохода, при этом наружный край лоскута также фиксируют швами (викрил 4-0) к краю наружного слухового прохода через вышеописанные отверстия.
Тонкий кожный лоскут плотно прижимают к стенкам наружного слухового прохода с учетом расположения языкообразного кожного лоскута на передней стенке 10. Необходимо, чтобы лоскут покрывал кость на всем протяжении, не образовывая при этом складок.
На завершающем этапе этим же лоскутом покрывают фасциальный лоскут 8 (сформированную неотимпанальную мембрану).
В наружный слуховой проход вводят марлевый тампон, пропитанный йодоформом и вазелиновым маслом. Первичный разрез ушивают послойно.
В послеоперационном периоде швы снимают на 9-10 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удаляют на 10-11 сутки, при этом наружный слуховой проход тампонируют еженедельно в течение месяца гемостатической губкой, пропитанной йодоформом и 4% гелем Na-КМЦ (натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы).
Способ поясняется следующим примером.
Больной В., 1984 г.р. поступил в клинику отдела патофизиологии уха ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом аномалия развития левого уха с полной атрезией наружного слухового прохода.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на левое ухо, заращение наружного слухового прохода. Из анамнеза известно, что пациент родился с аномалией развития левого уха.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - незначительно искривлена вправо. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, суховатая. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.
AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Симптомы Левиса-Федеричи и Желле - положительные. AS - полное заращение наружного слухового прохода, микротия. Шепотная речь - 0 м, разговорная речь - 0,5 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - в левую сторону.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: левосторонняя кондуктивная тугоухость с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 60-70 дБ при наличии костно-воздушного интервала 50-60 дБ.
Больному была выполнена операция на левом ухе.
В условиях эндотрахеального наркоза был выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 5 см по переходной складке. Произведена отсепаровка мягких тканей кпереди до височной кости, костный отдел наружного слухового прохода отсутсвует. В верхнем углу раны выделен фрагмент аутофасции височной мышцы диаметром 2 см.
Затем проведена разметка площадки сосцевидного отростка и с учетом данных, полученных при компьютерной томографии. Режущим бором сформирована костная часть наружного слухового прохода и барабанная полость. Произведена антромастоидотомия. При формировании барабанной полости ориентирами служили: выступ горизонтального (латерального) полукружного канала, стенка капсулы горизонтальной порции лицевого нерва. Расширение тимпанальной части барабанной полости кпереди было выполнено до открытия устья слуховой трубы, книзу до гипотимпанума, кзади до вертикальной порции канала лицевого нерва. Верхняя часть наружного слухового прохода расширена кверху до твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, кпереди до височно-нижнечелюстного сустава.
Атретическая пластинка удалена полностью, сформировано костное барабанное кольцо, причем между ним и слуховыми косточками оставлен зазор 1 мм. В кортикальной пластинке по периферии созданного костного отдела наружного слухового прохода выполнено несколько отверстий для последующей фиксации кожного лоскута. Зафиксированные косточки освобождены от атретически измененных стенок барабанной полости алмазным бором. Рудиментарные слуховые косточки (молоточек, наковальня) удалены и на подвижной части стремени установлен частичный титановый протез.
В качестве неотимпанального лоскута был использован фрагмент фасции височной мышцы. Лоскут уложен на восстановленную оссикулярную конструкцию, при этом дистальная часть протеза отграничена от неотимпанальной мембраны аутохрящевой пластинкой для профилактики прободения.
Далее был выполнен языкообразный разрез кожи параллельно завитку с формированием кожного лоскута на передней ножке. Хрящ и фиброзная ткань из основания ушной раковины удалены полностью, кожа была мобилизована и подшита к краям костного отдела наружного слухового прохода через сформированные ранее отверстия.
Расщепленный свободный кожный лоскут, взятый дерматомом с внутренней поверхности плеча, уложен по окружности на внутреннюю поверхность созданной трепанационной полости, при этом наружный край лоскута также фиксирован швами (викрил 4-0) к краю наружного слухового прохода через вышеописанные отверстия. Языкообразный лоскут низведен в трепанационную полость, при этом покрывая ее переднюю стенку, а также по бокам фиксирован к костным стенкам вновь созданного наружного слухового прохода.
Тонкий кожный лоскут плотно прижат к стенкам наружного слухового прохода с учетом расположения языкообразного кожного лоскута на передней стенке. На завершающем этапе фасциальный лоскут (сформированную неотимпанальную мембрану) был также покрыт расщепленным свободным кожным лоскутом 3.
В наружный слуховой проход введен марлевый тампон, пропитанный йодоформом и вазелиновым маслом. Первичный разрез был ушит послойно.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 11 сутки, при этом наружный слуховой проход тампонировали еженедельно в течение месяца гемостатической губкой, пропитанной йодоформом и 4% гелем Na-КМЦ (натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы).
При контрольном осмотре на 30 сутки после операции: AS - наружный слуховой проход широкий свободный, выделений нет. Кожный лоскут и неотимпанальная мембрана розовые, несколько отечны, дефектов нет.
Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот от 10 до 15 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ.
При контрольном осмотре через 5 месяцев после операции: AS - наружный слуховой проход широкий свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана серая, дефектов нет.
Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот от 15 до 20 дБ при наличии костно-воздушного интервала от 10 до 15 дБ.
Также у 3-х больных были найдены свободные молоточек и наковальня, подвижное стремя. В этих случаях оссикулопластика не производилась. В 4-х случаях имела место полная интеграция всех слуховых косточек в единый неподвижный блок, который был удален. В таких случаях устанавливали полный титановый протез. У 4-х пациентов наблюдали сращение молоточка и наковальни при наличии подвижного стремени, при этом удаляли молоточек и наковальню и устанавливали частичный титановый протез.
В результате применения заявляемого способа получены стойкие результаты формирования трубки наружного слухового прохода в отдаленные сроки наблюдения. Так, у всех пациентов не было отмечено стенозирования наружного слухового прохода. Кроме того, величина костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде составляла, в среднем, от 15 до 20дБ, что расценивается как хороший функциональный результат.
Таким образом, применение выстилки сформированных костных стенок наружного слухового прохода кожным лоскутом и его фиксация в области наружного отверстия слухового прохода швами непосредственно к костной ткани, а также тампонада с использованием 4% геля Na-КМЦ позволяют добиться стойких результатов хирургического лечения полной атрезии наружного слухового прохода.