СПОСОБ ВНУТРИУТРОБНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ АНОМАЛЬНО РАЗВИТОЙ ПОЧКИ ПЛОДА, ОСНОВАННЫЙ НА ОПРЕДЕЛЕНИИ ВЫРАЖЕННОСТИ КОМПЕНСАТОРНОЙ ГИПЕРТРОФИИ ЗДОРОВОЙ ПОЧКИ
METHOD FOR PRENATAL DETERMINATION OF FUNCTIONAL ABILITY OF ABNORMALLY DEVELOPED FOETAL KIDNEYS, BASED ON DETERMINATION OF MANIFESTATION OF COMPENSATORY HYPERTROPHY OF HEALTHY KIDNEYS

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к разделу пренатальная диагностика, и предназначено для количественной оценки снижения функциональной способности патологически измененной почки плода на основании оценки выраженности компенсаторной гипертрофии здоровой почки.
Известно, что пороки мочевыделительной системы являются наиболее частой аномалией плода и составляют 25-45% от всех пороков его развития и выявляются у 0,3-1% новорожденных [1, 2]. Поэтому чрезвычайно важное значение приобретает правильная оценка функциональной способности пораженного органа. Поскольку достаточно полное знание последней позволило бы своевременно решать такие важные вопросы, как целесообразность сохранения и прерывания беременности, проведения оперативного вмешательства или каких-либо других лечебных мероприятий сразу после рождения ребенка, или отложить их на более отдаленный период [3, 4].
Широкое внедрение в клиническую практику с середины 70-х годов прошлого столетия метода эхографии позволило диагностировать практически все пороки развития мочевыделительной системы плода и тем самым способствовало значительному снижению детской заболеваемости и смертности [5, 6, 7]. Однако определенным недостатком эхографии как и другого иногда применяемого метода исследования в акушерстве - МРТ является невозможность получить хотя бы приближенное представление о функциональной способности почек плода.
Исследование мочевыводящей системы у новорожденных может быть подразделено на изучение ее анатомического строения и оценку функции.
При обследовании новорожденных объем исследований значительно расширяется. Для оценки анатомии и функции почек, мочеточников, мочевого пузыря помимо эхографии применяют также компьютерную рентгеновскую или магнитно-резонансную томографию и внутривенную урографию. Макроскопическая анатомия и функция почек может быть изучена с помощью радионуклидных методов исследования, которые дают возможность изучить топографию всего органа и отдельных его участков, оценить клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию и уродинамику органа и кровоснабжение почек. Радиоизотопная диагностика позволяет установить нарушения функции почек уже на начальных стадиях заболевания, когда другие методы оказываются еще малоинформативными. Радионуклеидные методы исследования включают в себя: ренографию, ангиореносцинтиграфию, динамическую сцинтиграфию, статическую сцинтиграфию почек [8, 9].
В основу метода статической сцинтиграфии положена регистрация радиоактивного препарата, избирательно накапливающегося в паренхиме органа. В процессе исследования определяют форму, размеры, положение почек, а также локализацию, распространенность и степень выраженности патологического процесса. Распределение радиофармпрепарата (РФП) фактически отражает распределение региональной функции почечной паренхимы [8].
Однако в связи с тем, что статическая сцинтиграфия как и все другие существующие в настоящее время методы исследования функции почек не применимы у плода, то мы решили предложить принципиально иной способ оценки их деятельности.
Задача изобретения - разработка метода оценки функции патологически измененной почки плода путем определения выраженности компенсаторной гипертрофии здоровой почки.
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что при ультразвуковом исследовании вычисляется объем здоровой компенсаторно гипертрофированной почки и определяется его отношение к объему нормальной почки отдельно для каждого срока беременности.
Практически данный способ осуществляется следующим образом:
1 этап: при ультразвуковом исследовании плода проводится измерение длины, ширины и толщины единственной гиперплазированной почки и вычисляется ее объем;
2 этап: определяется отношение полученного объема единственной гиперплазированной почки к нормативному объему почки отдельно для каждого срока беременности;
3 этап: полученный максимальный прирост объема единственной гиперплазированной почки к нормативному объему почки принимается нами за 100% нарушение функции контрлатеральной почки (или ее отсутствие) и наоборот отсутствие компенсаторного увеличения свидетельствует о нормальной функции контрлатеральной почки;
4 этап: на основании полученных данных выводятся уравнения, позволяющие оценить выраженность нарушения функции почки;
5 этап: проверка точности полученных результатов производится на основании обследования плодов с патологией, при которой всегда имеется полное прекращение функции почек, и здоровых плодов с отсутствием какой-либо почечной или другой патологии.
Для решения поставленных задач было обследовано 96 здоровых плодов в сроках от 22 до 40 недель с единственной патологически не измененной гиперплазированной почкой. Полученные при этом данные в отношении изменения объема единственной почки сопоставлялись с результатами проведенных нами ранее исследований [10] по изучению нормальных размеров почек у здоровых плодов в различные сроки беременности (Табл. 1).
3
3
В процессе этого исследования было установлено, что нормально развитая почка в эти сроки беременности увеличивается с 2,77 до 19,11 см, т.е. в 6,9 раз, а единственная почка с 3,54 до 30,16 см или в 8,5 раз. При этом было отмечено, что если во второй половине II триместра беременности (в 22-27 нед) различие в величине почек у этих двух групп плодов являлось довольно постоянной величиной и составляло в основном 27%, то в более поздние сроки беременности оно постепенно увеличивалось от 28% в 30 недель, до 58% к 40 неделям беременности.
Следовательно, полученные данные дают основания полагать, что если одна почка к концу беременности увеличивается на 58%, то другая почка является либо отсутствующей, либо не функционирующей, при увеличении нормальной почки на 29% функция второй почки теоретически должна снизиться на 50%, а при отсутствии увеличения одной из почек другая должна работать в нормальном режиме.
Для простоты использования полученных нами данных в отношении оценки функции почек мы предложили в клинической практике использовать следующие уравнения:
с 22 по 27 неделю:
2
ПНФП=[0,5×(Д×Т×Ш):(0,0217×С-0,4366×С+1,8)-1,0]:0,24×100;
с 28 недели:
2
ПНФП=[0,5×(Д×Т×Ш):(0,0217×С-0,4366×С+1,8)-1,0]:[(0,26×С+4,96):10,0-1,0]×100,
где ПНФП - показатель нарушения функции почки (в %), Д, Т, Ш - соответственно длина, толщина и ширина почки (см), С - срок беременности (нед).
При проведении этих вычислений следует иметь в виду, что если величина ПНФП в уравнениях превышает 100%, то она принимается за 100%, а при минусовой величине - за 0%.
Следующей наиболее сложной задачей настоящего исследования являлось выяснение того насколько точной является предложенная нами методика. Тем более, что расхождение в полученных результатах до и после рождения ребенка может быть обусловлено независимыми от данной методики причинами. С нашей точки зрения, они являются следующими. Во-первых, в настоящее время не существует ни одной методики по исследованию функции почек, которая давала бы абсолютно точный результат. Во-вторых, функция почки может меняться в процессе развития беременности в связи с прогрессированием патологического процесса и, в-третьих, наблюдающиеся у части детей сразу после рождения изменения в характере патологического процесса не всегда соответствуют тому, что наблюдалось во время беременности.
Поэтому для того, чтобы получить достаточно полное представление о надежности данной методики мы решили прежде всего определить их функцию при двух крайних физиологических и патологических состояниях, то есть при полном сохранении и при полной утрате их функции.
При решении первой из указанных задач исследование функции почек было проведено у 10 плодов практически здоровых женщин в сроках от 26 до 38 недель беременности. У всех этих женщин беременность протекала физиологически, размеры плода соответствовали сроку гестации, а обе почки имели нормальное анатомическое строение. Наряду с этим во всех наблюдениях отмечалось нормальное количество околоплодных вод и размеры мочевого пузыря, что косвенно могло указывать на нормальную функцию почек.
Для решения второй задачи нами было отобрано 15 женщин в III триместре беременности, у плодов которых имело место полное прекращение функции одной из почек в связи с наличием мультикистоза.
Выполненные исследования показали, что при оценке функции как здоровой, так и нефункционирующей почки, наиболее достоверные результаты в основном были получены в интервале между 34-37 нед, то есть когда они достигали достаточно больших размеров и их визуализация приближалась к оптимальной. Средняя ошибка в определении функции здоровой почки составила в среднем 18,2%±5,2%, нефункционирующей - 16,8%±6,3%.
Нижеследующие примеры иллюстрируют способ по изобретению.
Пример 1.
3
3
Беременная Л., обследована в сроке 34 нед. При ультразвуковом исследовании левая почка визуализируется в типичном месте, обычной эхогенности, чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Размеры левой почки: длина - 4,2 см, толщина - 2,4 см, ширина - 1,8 см. Объем - 9,1 см. Правая почка визуализируется в типичном месте, обычной эхогенности, чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Размеры правой почки: длина - 4,4 см, толщина - 2,3 см, ширина - 1,7 см. Объем почки составляет 8,6 см. Патологии со стороны мочевыделительной системы не выявлено. При вычислении ПНФП составил 0%. Ошибка составила 6,5%. После рождения патологии у новорожденного выявлено не было.
Пример 2.
3
3
Беременная Б., обследована в сроке 35 нед. При ультразвуковом исследовании левая почка визуализируется в типичном месте, нормальной эхогенности, чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Размеры левой почки: длина - 4,9 см, толщина - 3,0 см, ширина - 2,7 см. Объем (здоровой левой почки) - 19,8 см. Правая почка визуализируется в типичном месте. Структура ее представлена множественными кистами с однородным жидким содержимым, диаметр которых колебался от 0,4 до 1,8 см, паренхима не определяется. Размеры правой почки: 5,2×3,8×2,9 см. Объем почки составляет 28,7 см (Рис. 1). Мочевой пузырь наполнен. Количество околоплодных вод соответствовало норме. Диагноз - мультикистоз правой почки плода. При вычислении ПНФП (правой почки) составил 100%, ошибка - 12,7%. Диагноз мультикистоз правой почки подтвержден на операции.
Пример 3.
3
Беременная Л., обследована в сроке 38 нед. При ультразвуковом исследовании правая почка визуализируется в типичном месте, обычной эхогенности, чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Размеры правой почки: длина - 5,4 см, ширина - 3,4 см, толщина - 2,7 см. Объем (здоровой правой почки) - 24,8 см. Левая почка визуализируется в типичном месте.
3
Паренхима повышенной эхогенности, структура ее представлена множественными мелкими кистами. Чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Размеры левой почки: длина - 3,6 см, ширина - 2,7 см, толщина - 2,1 см. Объем почки составляет 10,2 см (Рис. 2). Диагноз - кистозная дисплазия левой почки плода. При вычислении ПНФП (левой почки) составил 100%, ошибка 10,3%. После рождения диагноз подтвержден при эхографии. При сцинтиграфии, проведенной через 2 месяца после родов, отмечено снижение функции на 92,3%.
Пример 4.
3
3
Беременная П., обследована в сроке 36 нед. При ультразвуковом исследовании правая почка визуализируется в типичном месте, обычной эхогенности, чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Размеры правой почки: длина - 4,4 см, ширина - 2,5 см, толщина - 2,9 см. Объем (здоровой правой почки) - 15,9 см. Левая почка визуализируется в типичном месте. Паренхима обычной эхогенности. Размеры левой почки: длина - 4,7 см, ширина - 2,7 см, толщина - 3,0 см. Объем почки составляет 19,0 см. Лоханка - 1,5 см, чашечный комплекс расширен до 1,1 см, толщина сохраненной паренхимы 0,6 см. Диагноз - умеренная гидронефротическая трансформация левой почки плода. При вычислении ПНФП (левой почки) составил 28,4%. Диагноз подтвержден после рождения при сцинтиграфии, проведенной через 2,5 месяца после рождения, отмечено снижение функции почки на 36,1%.
Пример 5.
3
3
Беременная К., обследована в сроке 34 нед. При ультразвуковом исследовании левая почка визуализируется в типичном месте, обычной эхогенности, чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Размеры левой почки: длина - 4,7 см, ширина - 3,1 см, толщина - 2,2 см. Объем (здоровой левой почки) - 16,0 см. Правая почка визуализируется в типичном месте. Паренхима обычной эхогенности. Размеры правой почки: длина - 5,4 см, ширина - 3,5 см, толщина - 2,9 см, объем - 27,4 см. Чашечно-лоханочный комплекс расширен. Лоханка - 2,9 см, чашечный комплекс расширен до 1,8 см,
толщина сохраненной паренхимы 0,2 см, мочеточник расширен до 1,5 см (Рис. 3). Диагностирован мегауретер, предтерминальная стадия гадронефротической трансформации правой почки плода. При вычислении ПНФП (правой почки) составил 87,0%. После рождения диагноз подтвержден при эхографии. При сцинтиграфии, через 1,5 месяца после рождения, функция почки снижена на 69,9%.
Пример 6.
3
3
Беременная Л., обследована в сроке 33 нед. При ультразвуковом исследовании правая почка визуализируется в типичном месте, обычной эхогенности, чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Размеры правой почки: длина - 4,0 см, ширина - 2,4 см, толщина - 2,2 см. Объем (здоровой правой почки) - 10,6 см. Левая почка визуализируется в типичном месте. Паренхима обычной эхогенности. Размеры левой почки: длина - 4,2 см, ширина - 2,9 см, толщина - 2,4 см, объем - 14,6 см. Лоханка расширена до 0,7 см, чашечный комплекс не расширен, толщина сохраненной паренхимы 0,9 см, мочеточник не расширен. Диагноз - пиелоэктазия левой почки. При вычислении ПНФП (левой почки) составил 0%. Ошибка составила 11,8%… После рождения диагноз подтвержден при эхографии.
С тем, чтобы проверить надежность данной методики, полученные нами данные были сопоставлены с результатами сцинтиграфии, проведенной у 5 новорожденных. У 1 из них имелась кистозная дисплазия почки и у 4 различная выраженность гидронефротической трансформации. Срок беременности, при котором определялась функция почек, варьировал от 34 до 38 недель. Новорожденные были обследованы через 4-8 недель после родов.
Как у плода, так и у ребенка с кистозной дисплазией используемые нами методы дали абсолютно одинаковый результат - полное прекращение функции почки. При обследовании плодов и новорожденных с гидронефрозом отмечались расхождения в оценке их функции при использовании двух этих методов. Это расхождение варьировало от 7,1 до 24% и составило в среднем 17,1%.
Отмеченное расхождение в полученных результатах при использовании двух этих методов исследования с нашей точки зрения могло быть обусловлено не только тремя указанными выше причинами, но также и тем, что интервал между проведением ультразвукового и сцинтиграфического исследования варьировал от 1,5 до 4 месяцев.
Выполненные нами исследования показали, что для получения наиболее надежных результатов при оценке функции почек необходимо соблюдать следующие условия: 1) эхографически исследуемая почка должна выглядеть абсолютно здоровой; 2) срок беременности должен быть установлен достаточно точно (для этого следует использовать либо разработанную нами программу «Ультразвуковая фетометрия и диагностика гипотрофии», 1990 г.) [11], либо ориентироваться на дату последней менструации; 3) тщательно определять размеры почек.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют также о том, что полученные нами данные имеют общебиологическое значение. В частности, они подтверждают тот факт, что при поражении или отсутствии одного из парных органов непораженный орган может полностью или частично брать на себя его функцию и тем самым обеспечивать нормальную жизнедеятельность организма. При этом оказывается вполне достаточным только частичное увеличение размеров органа, не вовлеченного в патологический процесс. В наших наблюдениях это увеличение составило приблизительно половину его нормальной величины (58%).
Приблизительно такие же данные были получены нами у здоровых женщин при компенсаторной гипертрофии одного яичника (в среднем на 63%) в случае врожденной агенезии второго. Из этого следует полагать, что эти «лишние» 40%, которые имеют место у здоровых лиц при наличии двух нормально функционирующих почек, по-видимому, могут представлять собой не что иное как дополнительный резерв на случай возникновения какой-либо непредвиденной форс-мажорной ситуации или при наличии достаточно серьезной патологии этого органа. Это также подтверждает и наш длительный опыт работы в области ультразвуковой диагностики в урологии, свидетельствующий о том, что лица с одной здоровой почкой обычно без сколько-нибудь заметных проблем переносят достаточно серьезные, а порой и экстремальные бытовые, трудовые и спортивные нагрузки.
В то же время нельзя полностью исключить, что недобор этих 40% объема в случае единственной почки может быть компенсирован за счет значительного повышения ее функциональной способности. Однако это, с нашей точки зрения, является маловероятным, так как может привести к более быстрому истощению ее резервных возможностей.
В заключении следует отметить, что в настоящее время предложенный нами метод является единственным методом оценки функционального состояния почек плода. Несмотря на то, что он, как и многие другие методы оценки функции почек, не является идеальным, тем не менее его использование позволяет получить определенную дополнительную информацию, которая в дальнейшем может быть использована для определения наиболее оптимальной тактики ведения новорожденных.
Подписи к рисункам:
Рис. 1. Эхограмма. Беременность 35 недель. Мультикистоз правой почки плода. Продольное трансабдоминальное сканирование правой почки плода.
Рис. 2. Эхограмма. Беременность 38 недель. Кистозная дисплазия левой почки плода. Продольное трансабдоминальное сканирование левой почки плода.
Рис. 3. Эхограмма. Беременность 34 недели. Гидронефротическая трансформация правой почки плода. Продольное трансабдоминальное сканирование правой почки плода.
Источники информации
1. Terinde R., Flock F. Пороки развития почек и мочевыделительного тракта. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии / Ред. Э. Мерц. М.: МЕД - т. 1, с. 361-380.
2. Демидов В.Н. Эхография пороков развития почек, мочевыделительной системы и половых органов плода / Клиническая визуальная диагностика. М.: Издательство «Триада-Х», Выпуск 2. 2001. С. 6-30.
3. Рудыко Г.Г., Стручкова Н.Ю., Медведев М.В. Мочевыделительная система // Пренатальная эхография / Под ред. Медведева М.В. М.: Реальное Время, 2005, с. 485-514.
4. Долецкий С.Л., Демидов В.Н., Аранова В.Г. и др. Антенатальная диагностика - один из критериев оптимизации лечения новорожденных. Советская педиатрия. М.: Медицина, 1978. Вып. 5, с. 18-44.
5. Персианинов Л.С., Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве (атлас). М.: «Медицина», 1982, 280 с.
6. Benson С.В., Donbilet P.M. Эхографическое обследование мочеполовой системы. Эхография в акушерстве и гинекологии / Ред. А. Флейшер, Ф. Меннинг, Ф. Дженти, Р. Ромеро. М.: «Видар», 2005, 6-е изд. Часть первая, с. 469-483.
7. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М.: Медицина, 1989, 110 с.
8. Национальное руководство по радионуклидной диагностике / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. - Томск: STT, 2010. - С. 459-484.
9. Пороки развития мочевыделительной системы // Неонатальная хирургия / Под ред. Ю.Ф. Исакова, Н.Н. Володина, А.В. Гераськина. М.: Издательство «Династия», 2011, с. 598-638.
10. Демидов В.Н., Машинец Н.В., Белоусов Д.М. Динамика изменения размеров почек в различные сроки беременности (эхографическое исследование) // Сборник тезисов. Всероссийский Конгресс с международным участием. Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы, 22-25 марта 2011 г. - С. 27.
11. Демидов В.Н. Ультразвуковая фетометрия и диагностика гипотрофии. Компьютерная программа. М. 1990. ВНИАГиП.