Ранения поясничной области: диагностика и лечение

УДК 616-001.4

РАНЕНИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

А.Б. Сингаевский, А.М. Данилов, Б.В. Сигуа, К.Д. Ялда Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, Санкт-

Петербург, Россия

В статье обсуждаются проблемы диагностики и лечения ранений поясничной области. Подробно анализируется информативность различных методов исследования, их значение в определении дальнейшей хирургической тактики. Показана эффективность лапароскопии в диагностике повреждений внутренних органов при ранениях поясничной области. Рассматриваются основные аспекты хирургического лечения пациентов с ранениями поясничной области.

Ключевые слова: поясничная область, ранения, диагностика, лечение.

Введение.

Материалы и методы исследования

На сегодняшний день выбор лечебно-диагностической тактики при ранениях поясничной области остается на усмотрение хирурга. Редкая встречаемость данного вида травмы, значительное преобладание поверхностных повреждений при ранениях поясничной области снижают настороженность врача, проводящего обследование. А относительно низкая информативность объективного осмотра и ревизии раны, связанная с особенностями анатомического строения поясничной области, неоднозначность симптоматики и отсутствие четких клинических признаков повреждений органов забрюшинного пространства могут приводить к диагностическим ошибкам, неправильному выбору хирургической тактики и развитию осложнений.

Поясничная область ограничена сверху XII ребром, снизу — подвздошным гребнем, медиально — линией, проведенной через остистые отростки позвонков, латерально — вертикальной линией, проведенной от конца XI ребра к подвздошному гребню, соответствующей средней подмышечной линии [1]. В зарубежных источниках границы этой области несколько шире: верхней границей является горизонтальная линия, проведенная через угол лопатки, нижней — гребень подвздошной кости, латеральной — передние подмышечные линии. При этом выделяют две смежные области — flank (между передней и задней подмышечными линиями) и back (между задней подмышечной линией и линией, проведенной через остистые отростки позвонков) [2].

Сложное анатомическое строение поясничной области обусловлено наличием нескольких мышечных слоев и многослойной забрюшинной клетчатки, что приводит к первичным и вторичным девиациям раневого канала и значительно затрудняет его ревизию. Вероятность повреждения органов и сосудов забрюшинного пространства, а также находящихся в непосредственной близости мезоперитонеально расположенных органов (поджелудочной железы, большей части двенадцатиперстной кишки, восходящей и нисходящей частей ободочной кишки, истоков воротной вены) вынуждает прибегать к различным методам инструментальной диагностики. Кроме того при ранениях поясничной области необходимо исключить их проникающий характер с повреждением органов грудной и брюшной полостей.

Частота повреждений внутренних органов при ранениях поясничной области зависит от характера травмы (огнестрельная, колотая, колото-резаная), особенностей ранящего предмета или снаряда (форма, размеры, направление движения, кинетическая энергия), локализации и количества ран.

Огнестрельные ранения поясничной области в большинстве случаев сопровождаются повреждениями внутренних органов, в том числе множественными [3, 4]. При этом тяжесть повреждений будет зависеть и от вида использованного огнестрельного оружия. По данным Х Vanderzee (1987), при ранениях из дробовика во всех случаях обнаружены множественные повреждения внутренних органов, при ранениях из пистолета или вин-

товки значительные повреждения выявлены в 63% случаев [4].

При ножевых ранениях поясничной области частота повреждений внутренних органов варьирует в широких пределах в зависимости от количества и локализации ран. В исследовании J. Vanderzee (1987) значимые повреждения органов брюшной полости были выявлены у 5% пациентов, а J.J. Peck (1981) указывает на наличие серьезных повреждений внутренних органов у 14% пострадавших [4, 5]. При множественных ножевых ранениях поясничной области частота повреждений внутренних органов возрастает до 60-68% [4, 6, 7]. Также некоторые авторы указывают на различную встречаемость повреждений в зависимости от локализации раны поясничной области. При расположении раны между передней и задней подмышечными линиями (flank) значительные повреждения внутренних органов были обнаружены у 21,4-29,0% раненых; а при околопозвоночном расположении раны (back) — у 7-15% пациентов [5, 7].

Чаще встречаются левосторонние ранения поясничной области — 46,2% [5, 8]. По данным I.J. Swann et al. (1985), при ранениях груди и живота левосторонние повреждения чаще приводят к смертельному исходу, тогда как при ранениях поясничной области такой зависимости не наблюдалось [9].

Раневой канал при проникающих повреждениях поясничной области в 60% случаев заканчивается в брюшной полости, в грудной полости — в 31% случаев, а 9% ранений имеют торакоабдоминальный характер [3].

Анализ литературы не позволяет выявить наиболее часто повреждаемый орган при ранениях поясничной области, так как данные разных авторов в значительной степени различаются. G. F. Coppa et al. наиболее часто повреждаемыми при ранениях поясничной области органами считают печень и почки [10]. J. MacLeod et al. в своей работе указывают на сравнительно частое повреждение органов мочевыделительной системы, тонкой и толстой кишки, диафрагмы, органов гепатобили-арной системы [11]. В других литературных источниках приводятся следующие данные: в 5,9-37,5% случаев встречаются повреждения двенадцатиперстной кишки, в 5,9-25,0% — поджелудочной железы, печени — в 12,320,0%, селезенки — в 10,5-33,3%, желудка -

в 5,8-12,2%, тонкой кишки в 13,3-25,0%, толстой кишки — в 11,1-26,7%, диафрагмы — в 2,9-26,7%, пневмоторакс — в 8,6% наблюдений [8].

При ранениях поясничной области наиболее опасными являются повреждения магистральных сосудов. Они встречаются в 5,9-37,5% случаев и остаются самой частой причиной гибели больных [4, 5, 8].

До конца 1970-х годов основой хирургической тактики при ранениях поясничной области была лапаротомия, количество диагностических операций достигало при этом 82,5-100% [12-14].

В 1977 г. L. A. Danto et al. опубликовали результаты успешного применения селективной тактики при лечении больных с ранениями поясничной области [15], позднее результаты своего исследования продемонстрировали также G. L. Jackson (1979) [13], J. J. Peck (1981) [5]. Основой для селективной тактики первоначально служили данные объективного осмотра, ревизии раны, перитонеального лаважа и динамического наблюдения за состоянием пациента.

С середины 1980-х годов в связи с расширением диагностических возможностей в литературе стало появляться все больше статей, опровергающих необходимость обязательной лапаротомии и подтверждающих безопасность и эффективность применения селективной тактики при ножевых ранениях поясничной области. Теперь уже решение о необходимости лапаротомии принималось на основании не только объективного осмотра, динамического наблюдения, ревизии раны, результатов перитонеального лаважа, но и других методов исследования: внутривенной пиелографии [10], компьютерной томографии [16-20].

Начало применения селективной тактики лечения при ножевых ранениях поясничной области ознаменовалось значительным снижением количества диагностических лапаро-томий — с 82,5-100% до 5-24% — без увеличения летальности и числа осложнений [3, 4, 5, 7, 12, 13, 21-26]. Соответственно возросло и количество лечебных лапаротомий с 15% до 80% [12]. Вместе с этим исследователи отмечают безопасность и эффективность применения избирательной тактики, снижение времени пребывания больных в стационаре при ее использовании.

В то же время подход к лечению пациентов с огнестрельными ранениями поясничной области не претерпевал значительных изменений. Большинство авторов оправдывают обязательное выполнение экстренных оперативных вмешательств при огнестрельных ранениях поясничной области, так как риск повреждений внутренних органов при них высок, а выраженность клинических симптомов может быть минимальной [3, 4, 27]. По данным M. C. McCarthy et al., число лечебных лапаро-томий, выполненных пациентам с огнестрельными ранениями поясничной области, достигает 89% [7]. Однако некоторые исследователи допускают возможность наблюдения в отдельных случаях и при огнестрельных ранениях поясничной области [26, 28].

В настоящее время при ранениях поясничной области большое значение имеют как объективный осмотр, так и различные инструментальные методы исследования. Однако ни один из применяемых методов исследования не обладает достаточной информативностью [29]. При любом из них встречаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты. При осмотре повреждения не выявляются в 2-6% случаев, а при использовании дополнительных методов — в 1,4% [13, 23].

Объективный осмотр является первоочередным и немаловажным методом обследования пациентов с ранениями поясничной области. Совместно с ревизией раны он позволяет выявить группу больных с очевидно поверхностными повреждениями, которые не нуждаются в дальнейшем обследовании и наблюдении и могут быть отпущены после хирургической обработки раны. Также с помощью объективного осмотра можно определить и наличие абсолютных показаний к экстренной лапаротомии, к которым при ранениях поясничной области относят нестабильную гемодинамику [10], признаки перитонита, эвис-церацию, желудочно-кишечное кровотечение, огнестрельные или сквозные ножевые ранения [24]. Информативность объективного осмотра при ранениях поясничной области составляет 72-100% [10, 13, 15, 27].

При сравнении групп пациентов с проникающими и непроникающими ранениями поясничной области достоверных различий в значениях артериального давления, пульса, гематокрита не определяется [27, 30]. Кли-

ническая картина варьирует в значительной степени в зависимости от характера и тяжести повреждений: от бессимптомного течения до развития симптомов раздражения брюшины, гематурии, клиники кровотечения и т. д.

Осмотр пациента необходимо выполнять в динамике. По данным J. MacLeod et al., признаки повреждений внутренних органов, при которых требуется оперативное вмешательство, у пациентов с ранениями поясничной области в подавляющем большинстве случаев (94%) проявляются в течение 6 часов с момента госпитализации, у оставшихся 6% пострадавших эти симптомы проявляются между 7 и 18 часами. В связи с этим дальнейшее наблюдение в стационаре пациентов без каких-либо признаков повреждений внутренних органов авторы считают нецелесообразным [11]. В случае появления симптомов перитонита или при шоковом состоянии больного необходимость оперативного лечения становится очевидна.

Большинство авторов пассивному наблюдению предпочитают активную диагностическую тактику, опасаясь задержки выполнения экстренного оперативного вмешательства. По мнению G. L. Jackson et al. и A. C. Beekley et al. само по себе объективное обследование является недостаточно надежным методом диагностики повреждений внутренних органов и у гемоди-намически стабильных пациентов с ранениями поясничной области должно быть дополнено инструментальными методами [13, 31].

Ультразвуковое исследование является доступным и быстрым методом диагностики. По данным ряда авторов чувствительность ультразвукового исследования при проникающих ранениях составляет 11,7-46%, специфичность — 94-100% [31, 32]. По мнению K. F. Udobi et al., обнаружение признаков повреждения внутренних органов по данным ультразвукового исследования является достаточным основанием для проведения лапа-ротомии. Если же по данным УЗИ выявить повреждения внутренних органов не удалось, то необходимо использовать дополнительные диагностические методы для исключения скрытых повреждений [32].

В проведенном F. Bokhari et al. исследовании ультразвуковой метод использовался для диагностики повреждений при ранениях передней брюшной стенки, поясничной об-

ласти, при торакоабдоминальных ранениях. Для определения проникающего характера ранения авторы оценивали состояние глубокого мышечного слоя и фасции, сравнивая УЗ-картину области повреждения с эквивалентной неповрежденной контрлатеральной областью. При такой тактике ложноотрица-тельных результатов в исследовании не было. Чувствительность метода составила 100%, специфичность — 50% [33].

Клиническая ценность ультразвукового метода диагностики повреждений при проникающих ранениях поясничной области ограничена. Вероятнее всего, это связано с тем, что у большинства гемодинамически стабильных пациентов повреждения внутренних органов, а в особенности органов забрюшинного пространства, не сопровождаются значительным скоплением жидкости в брюшной полости [31].

Для нередко встречающихся при ранениях поясничной области повреждений органов мочевыделительной системы (наиболее часто почек) характерно наличие гематурии [10, 23, 28]. В то же время многие авторы не находят корреляции между наличием и выраженностью гематурии и степенью повреждения почек [17]. Необходимыми инструментальными методами исследования при подозрении на повреждение почек являются ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, урография и ангиография.

УЗИ позволяет выявить признаки гематомы в паранефральной клетчатке, травмы паренхимы почки. Наличие макро- [4, 5, 10, 13, 16, 23, 27, 34, 35] и микрогематурии [5], локализация раны в проекции почки [4, 13, 14, 34, 35] являются показаниями к внутривенной урографии. Выполнение ангиографии показано при наличии изменений на внутривенной урографии для исключения травмы сосудистой ножки почки [4, 5, 13, 14, 16, 35], при ранении вблизи крупных сосудов почки [13, 36], стойкой гематурии [28].

В диагностике повреждений при ранениях поясничной области широко используются рентгенологические методы. Рентген грудной клетки является обязательным методом обследования, позволяющим исключить наличие гемо- и пневмоторакса. Обзорная рентгенография органов брюшной полости показана при огнестрельных ранениях для обнаружения тени пули, определения ее траектории и пред-

положительном заключении о возможности повреждения отдельных органов. По показаниям используются и рентгеноконтрастные методы исследования органов желудочно-кишечного тракта [8].

Компьютерная томография представляет собой неинвазивный метод диагностики с высокой разрешающей способностью, но в то же время требующий значительных затрат средств и времени. При ранениях поясничной области оптимальным является использование компьютерной томографии с тройным контрастированием — пероральным, внутривенным и ректальным. Ректальное контрастирование считается необходимым для исключения повреждений толстой кишки [29, 30, 37-39].

По данным зарубежных авторов чувствительность компьютерной томографии в диагностике повреждений при ранениях поясничной области составляет 87,5-100%, специфичность — 84,8-96%, точность в определении необходимости оперативного вмешательства — 93-97,9% [17, 18, 20, 29, 30, 31, 37, 39-43].

Выполнение компьютерной томографии пациентам с ранениями поясничной области показано при подозрении на повреждение внутренних органов на основании объективного осмотра и ревизии раны [17], больным со стабильной гемодинамикой при проникающих ранениях брюшной полости [18, 29, 39, 40].

Компьютерная томография с высокой точностью позволяет определить глубину и направление раневого канала при ножевых и огнестрельных ранениях поясничной области, повреждение париетальной брюшины по расположению межтканевой гематомы и наличию воздуха [17, 18, 29, 37, 40].

Многие авторы указывают на эффективность компьютерной томографии в выявлении повреждений органов забрюшинного пространства, паренхиматозных органов брюшной полости [17, 18, 29-31, 39, 42].

По данным компьютерной томографии на основании косвенных признаков (свободная жидкость или воздух в брюшной полости, гематомы, расширение или отек кишки, выход контрастного вещества за пределы кишки или сосуда) можно предположить наличие повреждений полых органов брюшной полости. Но нередки случаи, когда выявить перфорации и разрывы полых органов не удавалось

[41]. В такой ситуации для исключения повреждений двенадцатиперстной или толстой кишки используют дуоденоскопию или про-кто- и сигмоскопию соответственно. Но если дуоденоскопия считается достаточно точным методом топической диагностики повреждений двенадцатиперстной кишки, то при сиг-москопии определить точное место повреждения практически невозможно из-за отсутствия адекватной подготовки. Ориентироваться в данном случае приходится на наличие крови в просвете толстой кишки [8].

Ограниченными считаются возможности компьютерной томографии и в диагностике повреждений диафрагмы: до 83% из них не визуализируются [17, 19, 39]. Одновременное определение жидкости в плевральной и брюшной полостях может служить косвенным признаком повреждения диафрагмы.

Несмотря на отсутствие изменений при компьютерной томографии, в 17,2% наблюдений операции выполняются по клиническим показаниям [17, 19]. При этом во время операции выявлялись повреждения диафрагмы, а также мочеточника, селезенки, желудка, поджелудочной железы, не обнаруженные при КТ [17].

Основываясь на вышеизложенном, мы не можем рекомендовать компьютерную томографию как универсальный метод исследования при ранениях поясничной области.

Диагностический перитонеальный лаваж представляет собой инвазивный, но в то же время безопасный, быстрый, экономически не затратный и достаточно точный метод исследования при проникающих повреждениях брюшной полости. По мнению многих авторов перито-неальный лаваж играет первостепенную роль в диагностике внутрибрюшных кровотечений и повреждений и позволяет в значительной степени снизить количество диагностических ла-паротомий [2, 3, 9, 10, 12, 25, 38, 41, 42, 44].

Результаты применения перитонеаль-ного лаважа для диагностики повреждений при закрытых травмах живота были впервые представлены H. D. Root et al. в 1970 году, а в 1972 году W. R. Olsen et al. дополнили этот метод исследования количественными характеристиками [2]. Первая попытка применить перитонеальный лаваж для диагностики повреждений при ножевых ранениях живота была предпринята E. R. Thal в 1977 году [38].

Применение диагностического перитоне-ального лаважа при ранениях поясничной области оправдано только у гемодинамически стабильных пациентов. Если при лапароцен-тезе и перитонеальном лаваже в брюшной полости определяется более 10 мл крови или количество эритроцитов более 100000 на 1 мм3 раствора, количество лейкоцитов более 500 на 1 мм3, уровень амилазы более 20 МЕ/л, щелочной фосфатазы более 3 МЕ/л, или выявляется наличие бактерий или кишечного содержимого, такой результат рассматривается как положительный и является показанием к проведению лапаротомии [2].

T. N. Pham et al. указывают на высокую чувствительность и специфичность диагностического перитонеального лаважа в определении показаний к оперативному вмешательству (92% и 83%, соответственно) [42]. Диагностическую точность данного метода (95%) отмечают и G. F. Coppa et al. [10].

Однако в исследованиях большинства авторов присутствовали как ложноположитель-ные, так и ложноотрицательные результаты диагностического перитонеального лаважа [5, 15, 38, 41, 42, 44, 45]. Ложноположитель-ные результаты варьируют в пределах 2,44%. Как правило, они связаны с тем, что лапа-роцентез с перитонеальным лаважем не дает возможности визуализировать повреждение. И в ряде случаев при последующей лапарото-мии обнаруживались незначительные нарушения целостности серозной оболочки, сальника или печени с гемоперитонеумом менее 250 мл или небольшие забрюшинные гематомы [5, 38].

Ложноотрицательные результаты диагностического перитонеального лаважа при ранениях поясничной области составляют порядка 7-10% и в большинстве случаев связаны с забрюшинными повреждениями [10, 30, 36, 39]. Ряд авторов указывает на малую эффективность перитонеального лаважа в распознании ограниченных и значительных повреждений диафрагмы, невозможность исключения при помощи этого метода повреждений органов забрюшинного пространства, а также недостаточно надежное определение повреждений полых органов [41, 44].

При повреждениях боковых областей (flank) лапароцентез и перитонеальный ла-важ представляют большую диагностиче-

скую ценность, чем при расположении раны на задней поверхности туловища (back), так как в последнем случае выше вероятность повреждения органов забрюшинного пространства, при которых диагностический перитонеальный лаваж оказывается малоинформативным [13, 45].

Если при лапароцентезе и перитонеаль-ном лаваже патологических признаков не выявлено, необходимо дальнейшее наблюдение больного и применение других методов диагностики для исключения повреждений органов забрюшинного пространства [10, 12, 13]. Одним из таких методом является компьютерная томография. Оба эти исследования могут успешно дополнять друг друга при обследовании пациента с ранением поясничной области.

Обзорная лапароскопия — современный метод диагностики при ранениях живота и поясничной области, позволяющий установить проникающий характер ранения и уточнить наличие повреждений органов брюшной полости [2, 25, 46, 47]. Многие авторы отмечают значительное снижение диагностических лапаротомий, уменьшение сроков госпитализации больных, в связи с более широким применением лапароскопии для диагностики ранений органов брюшной полости [2, 25, 46, 47].

Основными преимуществами диагностической лапароскопии являются возможность определения проникающего характера повреждений, диагностика кровотечений, визуализация повреждений паренхиматозных органов и диафрагмы [2]. Обзорная лапароскопия является универсальным методом, позволяющим при отсутствии патологических симптомов исключить ранение диафрагмы (специфичность метода — 100%, чувствительность — 87,5%) [25]. Отдельные повреждения могут быть устранены в ходе лапароскопии [2, 25, 46]. R. J. Simon et al. описывают успешное излечение при помощи лапароскопии четверых пациентов с повреждениями диафрагмы [25]. Возможности лапароскопической диагностики ограничены при повреждении полых органов и органов за-брюшинного пространства [2].

Основными показаниями к проведению лапароскопии являются ножевые ранения (тора-коабдоминальные, передней брюшной стенки, боковых областей (flank)) у гемодинамически стабильных пациентов при отсутствии явных

показаний для лапаротомии [2]. Реже диагностическую лапароскопию применяют у пациентов в состоянии шока или алкогольной интоксикации.

Большинство авторов придерживаются той точки зрения, что гемодинамически нестабильным больным оперативное вмешательство должно осуществляться в экстренном порядке при поступлении [4, 5, 10, 13, 14, 23, 27, 28, 35, 38]. По мнению G. F. Сорра, гипотензия обычно связана с повреждением внутренних органов и является показанием для проведения диагностической лапаротомии [10]. Огнестрельные ранения поясничной области признаются большинством авторов абсолютным показанием к экстренной операции.

При стабильной гемодинамике показаниями для экстренной лапаротомии следует считать наличие признаков перитонита [24, 27, 28], эвисцерации, желудочно-кишечного кровотечения [24], изменения, выявленные при лапароцентезе или лапароскопии, повреждения внутренних органов по данным КТ [12], признаки повреждения глубокой фасции, определенные при помощи дополнительных диагностических методов исследования [28].

В ряде случаев при повреждении органов мочевыделительной системы возможно наблюдение и проведение консервативной терапии [5, 16, 28, 48]. Оперативное лечение показано при повреждении сосудистой ножки почки, прогрессирующем кровотечении, значительном разрушении ткани почки, сочетании повреждений почки с повреждениями органов брюшной полости, выраженных изменениях на внутривенной урографии [8].

При выполнении оперативного вмешательства тактика в каждом конкретном случае зависит от результатов предоперационного обследования и интраоперационной ревизии.

В 10-30% случаев повреждения двенадцатиперстной кишки не диагностируются даже при выполнении лапаротомии. Причиной данных ошибок является обычно отказ от ревизии забрюшинных гематом в проекции двенадцатиперстной кишки [8].

При повреждении толстой кишки общепринятым оперативным методом лечения считается выведение поврежденного ее участка на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы. В отдельных случаях возможно ушивание дефекта двурядным швом с последу-

ющей его экстраперитонизацией [8]. По мнению L. D. Liebenberg et al., ушивание ножевых ранений толстой кишки возможно в большинстве случаев вне зависимости от локализации [21].

Ранения крупных кровеносных сосудов представляют наибольшую опасность для жизни больного. При наличии геморрагического шока и признаков повреждения крупных сосудов предварительное обследование сводится к минимуму и выполняется экстренная операция. Летальность при таких ранениях достигает 37,5% [4, 5].

Наблюдение больного в стационаре при стабильной гемодинамике и отсутствии показаний к экстренной операции должно проводиться в течение 24-48 ч. [5, 14, 23, 27, 28, 30]. При этом необходимо осуществление повторных осмотров в динамике и контроль лабораторных показателей.

Заключение

Таким образом, изучение литературы позволяет констатировать, что в настоящее время проблема диагностики и лечения ранений поясничной области остается нерешенной. Несмотря на внедрение в повседневную практику высокотехнологичных и информативных методов исследования, отсутствие общепринятого диагностического алгоритма не позволяет снизить уровень эксплоративных лапарото-мий и связанных с ними осложнений до минимальных значений. Трудности диагностики, в том числе и интраоперационной, забрюшин-ных гематом, недостаточная проработанность лечебной тактики ухудшают результаты лечения данной категории пациентов. Решение этих вопросов позволит улучшить качество оказания медицинской помощи больным с ранениями поясничной области.

Литература:

1. Островерхое Г. Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/Г. Е. Остро-верхов, Ю. М. Бомаш, Д. Н. Лубоцкий. -Курск: АП «Курск»; M.: АОЗТ «Литера», 1995. - 720 с., ил.

2. Taviloglu K. When to operate on abdominal stab wounds // Scandinavian Journal of Surgery. - 2002. - V. 91. - P. 58-61.

3. Henao F. Penetrating wounds of the back and flank: analysis of 77 cases/F. Henao, H. Jimenez, M. Tawil // Southern Medical Journal. — 1987. — V. 80. — No. 1. — Р. 21-25.

4. Vanderzee J. Penetrating trauma to the back and flank. A reassessment of mandatory celiotomy/J. Vanderzee, P. Christenberry, G. J. Jurkovich // The American Journal of Surgical Pathology. — 1987. — V. 53. — No. 1. 4. — Р. 220-222.

5. Peck J.J. Posterior abdominal stab wounds/J.J. Peck, T. V. Berne // The Journal of Trauma. — 1981. — V. 21. — No. 4. -Р. 298-306.

6. Eastman D. Penetrating wounds of the back: applicable management principles/D. Eastman, T. M. Reyna // Military Medicine. — 1988. — V. 153. — No. 7. — Р. 363-365.

7. McCarthy M. C. Prediction of injury caused by penetrating wounds to the abdomen, flank, and back/M. C. McCarthy, G. A. Lowder-milk, D. F. Canal, T. A. Broadie // Archives of Surgery. — 1991. — V. 126. — No. 8. — Р. 962-965.

8. Петров С. В. Хирургическая тактика при ранениях проблемных анатомических областей/С. В. Петров и др. // СПб: ЭЛБИ-СПб. — 2010. — 54 с.

9. Swann I.J. A study of stab wounds/I.J. Swann, R. MacMillan, A. A. Watson // Archives of Emergency Medicine. — 1985. — V. 2. — P. 31-36.

10. Coppa G. F. Management of penetrating wounds of the back and flank/G. F. Coppa, M. Davalle, H. L. Pachter, S. R. Hofstetter // Surgery, Gynecology & Obstetrics. — 1984. — V. 159. — No. 6. — Р. 514-518.

11. MacLeodJ. What is optimal observation time for a penetrating wound of the flank?/J. MacLeod, D. Freiberger, F. Lewis, D. Feliciano // American Journal of Surgical Pathology. — 2007. — V. 73. — No. 1. — Р. 25-31.

12. Boyle E. M. Jr. Diagnosis of injuries after stab wounds to the back and flank/E. M. Jr. Boyle [et al.] // The Journal of Trauma. — 1997. — V. 42. — No. 2. — Р. 260-265.

13. Jackson G. L. Management of stab wounds of the back and flank/G. L. Jackson, E. R. Thal // The Journal of Trauma. — 1979. — V. 19. — No. 9. — Р. 660-664.

14. Jackson G. L. Management of stab wounds of the back and flank/G. L. Jackson, E. R. Thal // Current Surgery. — 1980. — V. 37. — No. 3. — Р. 217-219.

15. Danto L.A. Penetrating torso injuries: the role of paracentesis and lavage/L. A. Danto, C. W. Thomas, S. Gorenbein, E. F. Jr. Wolfman

// American Journal of Surgical Pathology. — 1977. — V. 43. — No. 3. — P. 164-170.

16. Federle M. P. Penetrating renal trauma: CT evaluation/M. P. Federle, T. R. Brown, J. W. McAninch // Journal of Computer Assisted Tomography. — 1987. — V. 11. — No. 6. — P. 1026-1030.

17. Fletcher T.B. Posterior abdominal stab wounds: role of CT evaluation/T. B. Fletcher, H. Set-iawan, R. S. Harrell, H. C. Redman // Radiology. — 1989. — V. 173. — No. 3. — P. 621-625.

18. Hauser C.J. Triple-contrast computed tomography in the evaluation of penetrating posterior abdominal injuries/C. J. Hauser [et al.] // Archives of Surgery. — 1987. — V. 122. — No. 10. — P. 1112-1115.

19. Meyer D. M. The role of abdominal CT in the evaluation of stab wounds to the back/D. M. Meyer, E. R. Thal, J. A. Weigelt, H. C. Redman // The Journal of Trauma. — 1989. — V. 29. — No. 9. — P. 1226-1228.

20. Phillips T. Use of the contrast-enhanced CT enema in the management of penetrating trauma to the flank and back/T. Phillips [et al.] // The Journal of Trauma. — 1986. — V. 26. — No. 7. — P. 593-601.

21. Liebenberg N. D. Penetrating abdominal wounds — a prospective trial of conservative treatment based on physical signs/N. D. Liebenberg, A. J. Maasch // South African Medical Journal. — 1988. — V. 74. — No. 5. — P. 231-233.

22. Henneman P. L. Penetrating abdominal trauma // Emergency Medicine Clinics of North America. — 1989. — V. 7. — No. 3. — P. 647-666.

23. Burns R. K. Penetrating posterior abdominal trauma/R. K. Burns, H. S. Sariol, S. E. Ross // Injury. — 1994. — V. 25. — No. 7. — P. 429431.

24. Alves A. Strategie diagnostique face aux plaies de l'abdomen./A. Alves, Y. Panis, C. Denet, P. Valleur // Annales de chirurgie. — 1998. — V. 52. — No. 9. — P. 927-934.

25. Simon R.J. Impact of increased use of lapa-roscopy on negative laparotomy rates after penetrating trauma/R.J. Simon, J. Rabin,

D. Kuhls // The Journal of Trauma. — 2002. — V. 53. — No. 2. — P. 297-302.

26. Biffl W. L. Management guidelines for penetrating abdominal trauma/W. L. Biffl,

E. E. Moore // Current Opinion in Critical Care. — 2010. — V. 16. — P. 67-70.

27. Velmahos G. C. A Selective approach to the management of gunshot wounds to the

back/G. C. Velmahos [et al.] // American Journal of Surgical Pathology. — 1997 -V. 174. — No. 3. — P. 342-346.

28. Whalen G. The selective management of penetrating wounds of the back/G. Whalen, I. B. Angorn, J. V. Robbs // The Journal of Trauma. — 1989. — V. 29. — No. 4. — P. 509-511.

29. Shanmuganathan K. Triple-contrast helical CT in penetrating torso trauma: a prospective study to determine peritoneal violation and the need for laparotomy/K. Shanmuganathan [et al.] // American Journal of Roentgenology. — 2001. — V. 177. — No. 6. — P. 247-256.

30. Kirton O. C. Stab wounds to the back and flank in the hemodynamically stable patient: a decision algorithm based on contrast-enhanced computed tomography with colonic opacification/O. C. Kirton [et al.] // American Journal of Surgical Pathology. — 1997. — V. 173. — No. 3. — P. 189-193.

31. Beekley A. C. Selective nonoperative management of penetrating torso injury from combat fragmentation wounds/A. C. Beekley [et al.] // The Journal of Trauma. — 2008. — V. 64. — No. 2. — P. 108-117.

32. Udobi K. F. Role of ultrasonography in penetrating abdominal trauma: a prospective clinical study/K. F. Udobi, A. Rodriguez, W. C. Chiu, T. M. Scalea // The Journal of Trauma. — 2001. — V. 50. — No. 3. — P. 457459.

33. Bokhari F. The ultrasound screen for penetrating truncal trauma/F. Bokhari [et al.] // American Journal of Surgical Pathology. — 2004. — V. 70. — No. 4. — P. 316-321.

34. Heyns C.F. Stab wounds associated with hematuria — a review of 67 cases/C. F. Heyns, D. P. de Klerk, M. L. de Kock // The Journal of Urology. — 1983. — V. 130. — No. 2. — P. 228-231.

35. Berne T. V. Management of penetrating back trauma // The Surgical clinics of North America. — 1990. — V. 70. — No. 3. — P. 671-676.

36. Heyns C. F. Nonoperative management of renal stab wounds/C. F. Heyns, D. P. de Klerk, M. L. de Kock // The Journal of Urology. — 1985. — V. 134. — No. 2. — P. 239-242.

37. Albrecht R. M. Stab wounds to the back/flank in hemodynamically stable patients: valuation using triple-contrast computed tomog-raphy/R. M. Albrecht [et al.] // American Journal of Surgical Pathology. — 1999. — V. 65. — No. 7. — P.683-8.

38. Chihombori A. Role of diagnostic techniques in the initial evaluation of stab wounds to the anterior abdomen, back, and flank/A. Chihombori [et al.] // The Journal of the National Medical Association. — 1991. — V. 83. -No. 2. — P. 137-140.

39. Chiu W. C. Determining the need for laparotomy in penetrating torso trauma: a prospective study using triple-contrast enhanced abdom-inopelvic computed tomography/W. C. Chiu, K. Shanmuganathan, S. E. Mirvis, T. M. Scalea // The Journal of Trauma. — 2001. — V. 51. -No. 5. — P. 860-868.

40. Henneman P. L. Abdominal CT in the evaluation of patients with stab wounds of the back // The Journal of Trauma. — 1990. — V. 30. — No. 6. — P. 754-755.

41. Feliciano D. V. Diagnostic modalities in abdominal trauma. Peritoneal lavage, ultrasonography, computed tomography scanning, and arteriog-raphy // The Surgical clinics of North America. — 1991. — V. 71. — No. 2. — P. 241-256.

42. Pham T. N. The evolution of the diagnostic work-up for stab wounds to the back and flank/T. N. Pham [et al.] // Injury. — 2009. — V. 40. — No. 1. — P. 48-53.

43. Shanmuganathan K. Penetrating torso trauma: triple-contrast helical CT in peritoneal violation and organ injury — a prospective study

in 200 patients/K. Shanmuganathan [et al.] // Radiology. — 2004. — V. 231. — No. 3. — P. 775-784.

44. Moore E.E. Penetrating abdominal wounds. Rationale for exploratory laparoto-my/E. E. Moore, J. A. Marx // JAMA. — 1985. — V. 253. — No. 18. — P. 2705-2708.

45. Thompson J. S. Peritoneal lavage in the evaluation of penetrating abdominal trau-ma/J. S. Thompson, E. E. Moore // Surgery, Gynecology & Obstetrics. — 1981. — V. 153. — No. 6. — P. 861-863.

46. Dissanaike S. Treatment of isolated penetrating flank trauma/S. Dissanaike, J. A. Griswold, E. E. Frezza // American Journal of Surgical Pathology. — 2005. — V. 71. — No. 6. — P. 493-496.

47. Ertekin C. Unnecessary laparotomy by using physical examination and different diagnostic modalities for penetrating abdominal stab wounds/C. Ertekin [et al.] // American Journal of Emergency Medicine. — 2005. — V. 22. — No. 11. — P. 790-794.

48. Kansas B. T. Incidence and management of penetrating renal trauma in patients with multiorgan injury: extended experience at an inner city trauma center/B. T. Kansas, M.J. Eddy, J. H. Mydlo, R. G. Uzzo // The Journal of Urology. — 2004. — V. 172. — No. 4. — Pt. 1. — P. 1355-1360.

Сингаевский А. Б.

Сингаевский А. Б., Ялда К. Д. Ранения поясничной области: диагностика и лечение (обзор литературы) // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Том 8. — № 2. — С.

WOUNDS OF THE LUMBAR REGION: DIAGNOSTICS AND TREATMENT

A. B. Singaevskiy, K. D. Yalda Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia

The problems of diagnostics and treatment of the back and flank injuries are discussed in this article. Informational content of different diagnostic tests and its importance in determing the following surgical approach are analyzed in details. The effectiveness of laparoscopic surgery in detection of internal organs injuries is shown. The basic aspects of surgical treatment of the lumbar region injuries are considered.

Keywords: lumbar region, wounds, diagnostics, treatment.

Singaevskiy A. B.

Singaevskiy A. B., Yalda K. D. Wounds of the lumbar region: diagnostics and treatment (review) // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V 8. — No. 2. — P.