СПОСОБ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА
METHOD OF MANAGEMENT OF PREGNANCY WITH INFECTIOUS PATHOLOGY OF UROGENITAL TRACT

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, микроэкологии, инфекционной патологии и иммунологии, может использоваться при ведении беременности.
Основой формирования различных гестационных осложнений является влияние неблагоприятных факторов, среди которых наибольшее значение имеют стресс, преморбидный фон, факторы инфекционной природы, гормональные нарушения, генетическая составляющая и изменения иммунологической реактивности организма. Однако при наличии одних и тех же факторов риска развитие патологических состояний реализуется не во всех случаях.
С другой стороны, патологические состояния при беременности развиваются не только у женщин группы высокого риска (при наличии отягощенного соматического или акушерско-гинекологического анамнеза), но и у практически здоровых женщин, поскольку беременность в ряде случаев является триггером патологических процессов. Прогноз осложняется установлением сочетанного влияния на организм одномоменнтно нескольких неблагоприятных факторов.
При беременности довольно часто одновременно выявляются отклонения (нарушения) местной и системной (организменной) иммунологической реактивности организма, гестационные осложнения и инфекции урогенитального тракта, выступающие как единый функциональный патогенетический комплекс, требующий персонализированного комплексного подхода к проведению иммуномодулирующего и медикаментозного (антиинфекционного и/или сохраняющего беременность) адекватного лечения.
Воспалительные заболевания органов репродуктивной системы широко распространены в структуре инфекционной патологии человека и являются значительной медицинской, социальной и демографической проблемой, т.к. служат причиной нарушений генеративной функции и бесплодия. С инфекционной патологией женских половых органов тесно связаны воспалительные заболевания гениталий, хронические тазовые боли, осложненное течение беременности, в т.ч. привычное невынашивание, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, задержка развития плода, внутриутробная инфекция плода и новорожденного.
В связи с этим своевременная диагностика и проведение рациональной терапии данных заболеваний являются основными задачами в акушерской практике.
Однако применение противомикробных средств при беременности может оказать эмбриотоксическое, тератогенное или фетотоксическое действие на эмбрион и плод. При проведении медикаментозной терапии у беременных женщин необходимо учитывать физиологические изменения, сопровождающие беременность.
Известен способ коррекции инфекционно-воспалительных процессов, включающий назначение антибактериальной и иммуномодулирующей терапии с учетом состояния мукозального иммунитетае слизистых открытых полостей (RU 2556958 C1). Однако известный способ не касается ведения беременности. Кроме того, в нем отсутствует индивидуальный подход к выбору медикаментозной терапии.
Известен способ лечения инфекции родовых путей беременных и профилактики внутриутробного инфицирования плода, включающий аэрозольную обработку влагалища антибиотиком биопароксом (RU 2141265 С1). Однако известный способ не предполагает персонализированного подхода к выбору лекарственной терапии, не учитывает состояние инфекционного процесса и течение беременности.
В качестве прототипа нами выбран способ лечения инфекции, передающейся половым путем, при беременности с использованием антибиотикотерапии и иммуномодулирующей терапии (Инфекции, передающиеся половым путем, при беременности: влияние на ее исход, возможности профилактики и лечения, Ю.А. Белькова, Фарматека для практикующих врачей, 2006, №14). Способ-прототип также не предполагает индивидуального подхода к выбору тактики ведения беременных с инфекционной патологией урогенитального тракта на ранних сроках гестации с учетом состояния инфекционного процесса и течения беременности.
Нами поставлена задача - разработать способ ведения беременности у женщин с урогенитальной инфекцией, оптимизирующий коррекцию лечения беременных с применением комплексного медикаментозного и иммуномодулирующего лечения.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в:
- достижении адекватного медикаментозного и иммунологического лечения за счет повышения достоверности прогноза течения беременности и наступления прерывания беременности-выкидыша, а также оптимизации коррекции ведения и лечения беременных с применением комплексного медикаментозного и иммуномодулирующего лечения путем одновременного учета интегральной оценки реактивности организма (реактивности и антиинфекционной резистентности) и течения беременности;
- профилактике осложнений антибактериальной терапии путем уточнения показаний к ее проведению за счет исключения ее проведения у определенного контингента беременных.
Нами предложен алгоритм ведения беременных с урогенитальной инфекцией, определяющий выбор лечебных мероприятий в зависимости от состояния клеточных рецепторов эпителиальных клеток слизистых - TLR, а также мукозального иммунитета в целом, течения инфекционного процесса и беременности.
Иммунологическая система беременных с урогенитальными инфекциями обеспечивает одновременное развитие гестационного процесса и реакцию макроорганизма на инфекционный процесс, вызванный полиинфецированием. Она обеспечивает фзиологическое развитие беременности на фоне противодействия инфекционным агентам. Плод при этом является также для организма чужеродным агентом.
Учитывая определенную автономность урогенитального тракта женщин по отношению к макроорганизму, проявляющуюся, в частности, в автономности местной иммунологической реактивности по отношению к системному иммунитету нами предложено отдавать приоритет местному мукозальному иммунитету и местному врожденному клеточному иммунитету в оценке иммунологических механизмов, обеспечивающих одновременно развитие беременности и инфекционного процесса.
Повышение экспрессии генов связано с активностью воспалительного процесса, направленного на элиминацию патогенов из организма. Выявленная инфицированность беременных не приводит сама по себе к прерыванию беременности.
Нами установлено, что ведущую роль в этих процессах играют клеточные рецепторы врожденной иммунной системы, способные управлять целым рядом эффекторных функций: многие из них являются триггерами рецептор-опосредованного фагоцитоза. TLR запускают развитие инфекционного и неинфекционного процессов в организме.
Как показали наши исследования, если инфицированность развивается на фоне максимальной активизации экспрессии генов рецепторов клеточного врожденного иммунитета, то она способствует повышению частоты прерывания беременности (выкидышей).
Нами предложен оригинальный критерий, позволяющий объективно определять показания к проведению экстренной профилактики прерывания беременности у женщин с инфекционной патологией урогенитального тракта.
Сущность изобретения заключается в следующем.
У беременных с инфекционной патологией урогенитального тракта исследуют экспрессию генов рецепторов врожденного иммунитета - TLR. При установлении уровней экспрессии генов TLR-2 - 21,2 ОЕ и выше, TLR-4 - 23,0 ОЕ и выше, TLR-8 - 25,7 ОЕ и выше проводят экстренную профилактику прерывания беременности с назначением витаминотерапии, антибиотикотерапии, внутривенного иммуноглобулина и иммуномодулятора с антимикробной активностью.
В качестве иммуномодулятора с антибактериальной активностью может быть использован кипферон.
Способ осуществляется следующим образом. У беременных с инфекционной патологией урогенитального тракта исследуют экспрессию генов рецепторов врожденного иммунитета - TLR. Предлагаемый перечень TLR позволяет в каждом конкретном случае проводить одновременную индикацию вирусного или бактериального возбудителя и его роли в развитие инфекционного процесса. Для количественного определения экспрессии генов TLR-2, TLR-4 и TLR-8 использовали метод [1, 2, 3] полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с обратной транскрипцией (OT-Real-Time PCR), выполняемый с помощью амплификатора iCycler IQ5 («Bio-Rad», США). Уровни экспрессии генов TLR стандартизировали по гену GAPDH. Полученный материал суспендировали в растворе EverFresh RNA (ЗАО "Силекс" г. Санкт-Петербург) в соотношении 1:5 относительно объема клеточной суспензии. Уровень экспрессии генов TLR определялись ПЦР в реальном времени (РВ), совмещенной с обратной транскрипцией. Конструирование олигонуклеотидных праймеров к генам TLR-2, TLR-4 и TLR-8 проводили с применением биоинформационного анализа комплексом компьютерных программ: Vector NTI Advance 9.0 (PC) (http://www.invitrogen.com/site/us/en/home.html), DNASTAR, BLAST (http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi/). Уровень экспрессии мРНК генов TLR определяли с использованием специфических праймеров:
-ΔΔСт
Праймеры были синтезированы на базе ЗАО «Синтол» (Москва). Уровни экспрессии мРНК TLR контролировали (стандартизоровали) по гену GAPTAH-F за счет сходной экспрессии этого гена среди тканей человеческого ротоглоточного и репродуктивного трактов. Из исследуемого материала выделяли тотальную РНК согласно протоколу к наборам для выделения тотальной РНК на магнитных частицах SiO2 - бесфенольное выделение для микроанализа (ЗАО "Силекс", г. Санкт-Петербург). Синтез первой цепи кДНК проводили, согласно указаниям инструкции набора для синтеза первой цепи к ДНК (базовый) (ЗАО "Силекс" г. Санкт-Петербург). Амплификацию с последующим определением уровня экспрессии TLR проводили методом ПЦР с детекцией накопления продуктов реакции "в режиме реального времени" (Real-Time PCR, USA) с помощью детектирующего амплификатора АМК-32 («Синтол», Россия) и специфических праймеров к TLR-2 и TLR-4. Количество исследуемых кДНК в образцах рассчитывали путем определения пороговых циклов ПЦР в РВ на образцах серийных разведений очищенного ПЦР-продукта в качестве матрицы. Нормализация количества изучаемых транскриптов к общему количеству кДНК в пробе проводится с помощью отношений TLR2/GAPDH, TLR4/GAPDH, TLR8/GAPDH. Для определения уровня экспрессии мРНК TLR возможно использовать сравнительный СТ-метод (уровень СТ-номер цикла, при котором флуоресцентный сигнала превышает пороговое значение термоциклера). В сравнительном СТ-методе для относительного определения уровня экспрессии мРНК TLR использовали следующую арифметическую формулу: 2. Для расчета величины ΔΔСТ: - определяли величину ΔCT путем вычитания средней величины СТ эндогенного контроля (GAPDH) из средней величины СТ мишени: мРНК TLR; - определяли величину ΔΔСТ путем вычитания величины ΔCT калибратора (TLR здоровых пациентов) из величины ΔCT исследуемого образца (TLR пациентов с патологией) [4]. Экспрессию генов TLR оценивали в относительных единицах (ОЕ).
При установлении уровней экспрессии генов TLR-2 - 21,2 ОЕ и выше, TLR-4 - 23,0 ОЕ и выше, TLR-8 - 25,7 ОЕ и выше проводят экстренную профилактику прерывания беременности-выкидыша с применением витаминотерапии, антибиотикотерапии, внутривенного иммуноглобулина и иммуномодулятора с антимикробной активностью. Экстренную профилактику прерывания беременности можно проводить до завершения общепринятого клинико-лабораторного обследования и тем самым ускорить и повысить ее эффективность и тем самым обеспечить своевременную профилактику прерывания беременности, выкидыша, рождение здорового ребенка.
Экстренная профилактика прерывания беременности включает выполнение следующих мероприятий: - гормональная терапия препаратами прогестерона: прогестерон 1 мл - 1% внутримышечно, один раз в день, либо интраваганальное применение утрожестана по 2-4 капсулы в сутки, либо пероральный прием дюфастона (однократно 40 мг затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов); - при угрозе преждевременных родов в сроке свыше 22 недель показано проведение магнезиального токолиза - 25% раствор сульфата магния (10 мл внутривенно, капельно); - витаминотерапия в период беременности включает прием фолиевой кислоты по 1 таблетке ×3 раза в день, магне В6 по 2 таблетке ×2-3 раза в день; - антибактериальная терапия (метронидазол 0,25×3 раза в день, в течение недели; - человеческий иммуноглобулин (внутривенно, ежедневно в течение трех дней); - иммуномодулятор с антимикробным действие - Кипферон (по одной свече два раза в день в течение 7-10 дней).
В качестве доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1
1. Беременность 12 недель. Клиника невынашивания беременности: жалобы на схваткообразные боли внизу живота, на выделения из половых путей - бели, неразвивающаяся беременность. Клиника генитального герпеса; ОРВИ во время беременности. Экспрессия генов толл-подобных рецепторов клетками цервикального канала: TLR-2 - 23,8 ОЕ; TLR-4 - 30,1 ОЕ; TLR-8 - 61,3 ОЕ. Прогноз: неблагоприятный; осложненное течение беременности. Лечение не проводилось. Исход: самопроизвольный аборт, прерывание беременности, инструментальное удаление остатков плодного яйца.
2. Беременность 7-8 недель. Клиника невынашивания беременности: жалобы на кровяные выделения из половых путей, бели, неразвивающаяся беременность. Клиника ОРВИ во время беременности. Экспрессия генов толл-подобных рецепторов клетками цервикального канала: TLR-2 - 22,2 ОЕ; TLR-4 - 28,4 ОЕ; TLR-8 - 26,4 ОЕ. Прогноз: неблагоприятный; иммунологическое отторжение плода. Лечение не проводилось. Исход: прерывание беременности, инструментальное удаление остатков плодного яйца.
3. Беременность 7-8 недель. Клиника невынашивания беременности: жалобы на тянущие боли внизу живота, бели, неразвивающаяся беременность. Клиника ОРВИ во время беременности. Экспрессия генов толл-подобных рецепторов клетками цервикального канала: TLR-2 - 22,2 ОЕ; TLR-4 - 30,1 ОЕ; TLR-8 - 31,1 ОЕ. Прогноз: неблагоприятный, иммунологическое отторжение плода. Лечение не проводилось. Исход: самопроизвольный аборт, прерывание беременности, инструментальное удаление остатков плодного яйца.
4. Беременность 7-8 недель. Клиника невынашивания беременности: неразвивающаяся беременность. Клиника лабиального герпеса во время беременности. Экспрессия генов толл-подобных рецепторов клетками цервикального канала: TLR-2 - 26,1 ОЕ; TLR-4 - 25,3 ОЕ; TLR-8 - 29,8 ОЕ. Прогноз: неблагоприятный; осложненное течение беременности. Лечение не проводилось. Исход: самопроизвольный аборт, прерывание беременности, инструментальное удаление остатков плодного яйца.
5. Беременность 9-10 недель. Клиника невынашивания беременности: жалобы на тянущие боли внизу живота, бели, угроза прерывания беременности. Клиника лабиального герпеса и клиника ОРВИ во время беременности. Клинические рецидивы вирусной инфекции во время беременности. Экспрессия генов толл-подобных рецепторов клетками цервикального канала: TLR-2 - 31,1 ОЕ; TLR-4 - 25,1 ОЕ; TLR-8 - 27,3 ОЕ. Прогноз: неблагоприятный, иммунологическое отторжение плода. Проводилось лечение: витаминотерапия; сохранная терапия - прогестерон, спазмолитики, магнезиальный токолидз; в/в иммуноглобулин; иммуномодулятор с антимикробным действием, антибиотики. Исход: преждевременные роды в 35-37 недель, хроническая гипоксия плода, проявления внутриутробного инфицирования у новорожденного. Апгар 7-8.
6. Беременность 9 недель. Клиника невынашивания беременности: жалобы на тянущие боли внизу живота, угроза прерывания беременности. Клиника проявлений ОРВИ во время беременности. Экспрессия генов толл-подобных рецепторов клетками цервикального канала: TLR-23,8 ОЕ; TLR-4 - 27,4 ОЕ; TLR-8 - 24,8 ОЕ. Прогноз: неблагоприятный, иммунологическое отторжение плода. Проводилось лечение: витаминотерапия; сохранная терапия - прогестерон, спазмолитики, магнезиальный токолидз; в/в иммуноглобулин; иммуномодулятор с антимикробным действием, антибиотики. Исход: срочные роды, хроническая гипоксия плода. Апгар 8-9.
7. Беременность 10-11 недель. Клиника невынашивания беременности: жалобы на тянущие боли внизу живота, бели, угроза прерывания беременности. Клиника проявлений ОРВИ во время беременности. Экспрессия генов толл-подобных рецепторов клетками цервикального канала: TLR-2 - 19,1 ОЕ; TLR-4 - 23,2 ОЕ; TLR-8 - 26,5 ОЕ. Прогноз: неблагоприятный, осложненное течение беременности. Проводилось лечение: витаминотерапия; сохранная терапия - прогестерон, спазмолитики, магнезиальный токолидз; в/в иммуноглобулин; иммуномодулятор с антимикробным действием, антибиотики. Исход: срочные роды. Апгар 8-9.
8. Беременность 9 недель. Клиника невынашивания беременности: жалобы на тянущие боли внизу живота, угроза прерывания беременности. Клиника проявлений ОРВИ во время беременности. Экспрессия генов толл-подобных рецепторов клетками цервикального канала: TLR-23,8 ОЕ; TLR-4 - 27,4 ОЕ; TLR-8 - 24,8 ОЕ. Прогноз: неблагоприятный, иммунологическое отторжение плода. Проводилось лечение: витаминотерапия; сохранная терапия - прогестерон, спазмолитики, магнезиальный токолидз; в/в иммуноглобулин; иммуномодулятор с антимикробным действием; антибиотики. Исход: срочные роды, хроническая гипоксия плода. Апгар 8-9.
Предлагаемый способ был использован при ведении беременности у 89 пациенток с инфекционной патологией урогенитального тракта I, II триместров гестации в возрасте от 18 до 35 лет (средний возраст 27,5±5,6 лет. Во всех случаях беременность закончилась срочными родами.
Литература
1. Мукозальный иммунитет и колонизационная резистентность слизистых открытых полостей человека в норме и при патологических состояниях: учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. Регистрационный номер рецензии: №048 ЭКУ от 15 декабря 2016 г. / А.В. Караулов, С.С. Афанасьев, Ю.В. Несвижский, В.А. Алешкин и др.; под ред. А.В. Караулова; Первый МГМУ имени И.М. Сеченова. - М.: Изд-во Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, 2017. - 78 с.
2. Байракова А.Л., Алешкин В.А., Воропаева Е.А. [и др.]. Способ диагностики хронического урогенитального хламидиоза. - Пат. №2327995 Российской Федерации. №2007123483; заявл. 25.06.2007; опубликован 27.06.2008. - 10 с.
3. Новое в физиологии мукозального иммунитета /Под редакцией А.В. Караулова, В.А. Алёшкина, С.С. Афанасьева, Ю.В. Несвижского. - М., Издательство Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, 2015. - 168 с.
4. Livak K.J., Schmittgen T.D. 2001. Analysis of Relative Gene Expression Data Using Real-Time Quantitative PCR and the 2~''cT Method. - Methods. - Vol. 25. - P. 402-408.