СПОСОБ ПЛАСТИКИ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
METHOD OF PLASTY OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, к способам пластики грыж передней брюшной стенки.
Несмотря на несомненные достигнутые успехи в лечении грыж передней брюшной стенки с использованием синтетических имплантатов (эндопротезов), это заболевание остается одной из самых актуальных проблем абдоминальной хирургии. Заболевание сопровождается как летальными исходами, так и большими трудопотерями, связанными с инвалидизацией человека. В настоящее время основными способами лечения грыж передней брюшной стенки являются способы закрытия грыжевого дефекта путем наложения эндопротезов.
Существует много способов размещения и фиксации эндопротезов.
Методики on lay (надапоневротического) размещения эндопротеза просты и поэтому применяются многими хирургами: А.В.Юрасовым (2001), А.Д.Тимошиным и др. (2003, 2004), Б.С.Суковатых и др. (2004), В.И.Вторенко и др. (2005), В.А.Омельченко (2006), Г.И.Синенченко и др. (2006), В.И.Белоконевым и др. (2008), Ю.Р.Мирзабекяном и др. (2008), G.Csaky et al. (2000); M. Ahmad et al. (2003). Однако широкая мобилизация апоневроза от подкожно-жировой клетчатки, возможность инфицирования эндопротеза и слабая интеграция его в слои брюшной стенки повышают частоту развития осложнений послеоперационных ран и рецидивов грыж при этом виде аллопластики.
Интегрирование эндопротеза в слои брюшной стенки позволяет максимально использовать его укрепляющий эффект и используется многими хирургами: А.И.Гузеевым (2001), С.Г.Штофиным и др. (2004), А.С.Ермоловым и др. (2005), Л.Е.Славиным и др. (2005), А.Д.Аслановым и др. (2007), А.Л.Шестаковым и др. (2007), А.И.Черепаниным и др. (2008), J.C.Mayagoi-tia et al. (2006), Y.W.Novitsky et al. (2006). Однако способы sub lay (подапоневротического) размещения имплантата технически сложнее, травматичнее, длительнее, а нередко трудновыполнимы.
К настоящему времени накоплен значительный опыт по применению разнообразных способов протезирования. Все аллопластические операции специфичны. Формирование ложа для эндопротеза, его размещение и фиксация повышают сложность, травматичность и длительность вмешательств. Не всегда аллопластика достаточно надежна и функциональна. Имплантирование в рану чужеродного материала ухудшает условия ее заживления и повышает частоту раневых осложнений до 40% (Сажин А.В. и др., 2002; Жебровский В.В. и др., 2004; Новиков С.В., Дорох Н.Н., 2004; Галимов О.В. и др., 2005; Фелештинский Я.П. и др., 2005; Sugerman H.J. et al., 1996).
Использование синтетических материалов для оперативного лечения грыж передней брюшной стенки снизило процент рецидивов до 10%, однако некоторые из оперированных пациентов испытывают дискомфорт и чувство инородного тела в области оперативного вмешательства. До конца нерешенной является проблема развития осложнений после имплантации, что связано с возможным инфицированием эндопротеза, уменьшением его размеров, отторжением, образованием серомы или гематомы, снижением физиологической подвижности брюшной стенки (Клинге Ю., Шумпелик Ф., Ануров М. и др., 2002; Amid P., 1997). Особую группу составляют осложнения, связанные с необходимостью подшивания мягких пропиленовых сеток лигатурами к окружающим тканям. А именно: повреждения органов, расположенных глубже протеза; захватывание в шов сосудов, нервов (Тутченко Н.И., Пиотрович С.Н., 2007; O'Dwyer P.J., Serpell M.G., 2002). На поздних сроках речь идет о формировании лигатурных свищей или рецедивах грыж вследствие прорезывания нитей, гофрирования и дислокации эндопротеза (G.Francioni, P. Magistrelli, M.prandi, 2002; Жебровский В.В., Абдул Вали, Лунин А.Г., 2007).
Существует способ пластики послеоперационных вентральных грыж (патент РФ на изобретение №2366367, 2007 г.), по которому эндопротез не подшивают к тканям, а фиксируют при помощи полосок, выкроенных по его краям.
Данный способ имеет ряд недостатков:
- эндопротез располагается подапоневрозом, затем полоски фиксируются над апоневрозом, чем создают дополнительный слой инородного материала;
- эндопротез подапоневрозом не фиксируется ни одной лигатурой;
- выкроенные полоски эндопротеза располагаются надапоневрозом;
- большое количество полосок по всему периметру эндопротеза.
Слабой стороной методики является то, что она также связана с широкой травматичной отслойкой кожи и подкожной клетчатки от апоневроза. Неблагоприятные перечисленные факторы являются причиной развития раневых осложнений и снижают физиологическую подвижность брюшной стенки.
Изобретение решает задачу уменьшения раневых осложнений (образование серомы или гематомы, снижение физиологической подвижности брюшной стенки, инфицирование протеза, уменьшение его размеров, отторжение, нагноения раны, формирование лигатурных свищей), минимальное повреждение окружающих тканей (захватывание в шов сосудов и нервов), уменьшает риск наступления синдрома абдоминальной гипертензии, гофрирования и дислокации эндопротеза.
Поставленная задача достигается тем, что синтетический сетчатый эндопротез выкраивают в виде прямоугольной базисной части с двумя симметричными лепестками на его длинных сторонах.
Базисную часть эндопротеза двумя-тремя швами фиксируют к задним листкам влагалищ прямых мышц живота. Для достижения ненатяжной герниопластики формируют мышечно-апоневротические послабляющие разрезы на влагалищах прямых мышц живота, через которые проводят лепестковую часть (лепестки) изнутри наружу, подтягивают их двумя-тремя швами и фиксируют к передним листкам влагалищ прямых мышц живота.
Послабляющие разрезы наносят скальпелем на 3-5 см латеральнее базисной части эндопротеза, а после фиксации эндопротеза при необходимости накладывают швы на ранее сделанные разрезы влагалищ прямых мышц.
Существенным отличием от прототипа и традиционных методик является характер фиксации эндопротеза подапоневрозом в позиции sub lay-in lay. При этом эндопротез не подшивают к тканям по всему периметру, а фиксируют при помощи лепестков, выкроенных по его краям. Данная методика универсальна и может быть использована при грыжах передней брюшной стенки.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где:
Фиг.1 - выкройка и расположение эндопротеза в предбрюшинный или подмышечный слой передней брюшной стенки.
Фиг.2 - формирование послабляющих разрезов для достижения ненатяжной герниопластики и фиксация лепестков эндопротеза.
Фиг.3 - расположение эндопротеза в передней брюшной стенке.
Фиг.4 - горизонтальный разрез расположения эндопротеза в передней брюшной стенке.
1 - грыжевой дефект
2 - белая линия живота
3 - линия среза для формирования лепесткового эндопротеза
4 - стандартный эндопротез
5 - передние листки влагалища прямых мышц живота
6 - брюшина
7 - лепестковая часть эндопротеза
8 - базисная часть эндопротеза
9 - швы на передние листки влагалища прямых мышц живота
10 - швы на задние листки влагалища прямых мышц живота
11 - рассечение влагалищ прямых мышц живота
12 - линия среза остаточной лепестковой части эндопротеза
13 - задние листки влагалища прямых мышц живота
14 - прямые мышцы живота
15 - кожа
16 - подкожно-жировая клечатка
Способ осуществляется следующим образом.
Положение больного на операционном столе на спине. После обработки операционного поля производят разрез кожи над грыжей. Длина кожного разреза определяется размерами грыжи и должна быть несколько больше. После обнаружения грыжевого мешка 1 производят его выделение из подкожно-жировой клетчатки и рубцовых сращений до обнажения грыжевых ворот со всех сторон (Фиг.1). Грыжевой мешок не вскрывают, что позволяет без контакта с брюшной полостью подготовить апоневроз к пластике и установке эндопротеза. После выделения грыжевого мешка 1, краев грыжевых ворот, производят отсипаровку брюшины 6 от заднего листка влагалища прямых мышц живота, а в случае технически невозможного выделения - медиально производят рассечение влагалищ прямых мышц живота и выделение их задних листков, затем задние листки влагалищ по необходимости ушивают, под контролем внутрибрюшного давления. Внутрибрюшное давление не должно превышать 10-12 см водного столба. Эндопротез 4 должен быть больше грыжевых ворот на 3-5 см. Эндопротез 4 выкраивают в виде прямоугольника 8 (базисная часть) и формируют лепестки 7, шириной не менее 2 см, с двух противоположных сторон (лепестковая часть). Эндопротез укладывают на подготовленное ложе. Формируют послабляющие разрезы 11 для достижения ненатяжной герниопластики (Фиг.2). На влагалищах прямых мышц живота, скальпелем на 3-5 см латеральное базисной части эндопротеза 8, проделывают разрезы 11. Выкроенные лепестки эндопротеза 7 протягивают изнутри кнаружи через противоположные разрезы 11 и зажимами «Микулич» протягивают сквозь прямые мышцы. Подшивают двумя-тремя швами верхнюю и нижнюю 10 базисную часть прямоугольника эндопротеза 8. При необходимости ушивают передние листки влагалищ прямых мышц живота 5, также под контролем внутрибрюшного давления, оно не должно превышать 10-12 см водного столба. Лепестки протеза натягивают зажимами «Микулич», устраняют возможность гофрирования и дислокации эндопротеза. Двумя-тремя швами лепестки эндопротеза 7 фиксируют к передним листкам влагалищ прямых мышц живота 9, остатки эндопротеза срезают 12. При необходимости (Фиг.3) накладывают швы на ранее сделанных разрезах влагалищ прямых мышц 11, также под контролем внутрибрюшного давления. Послойно ушивают рану (Фиг.4). При необходимости дренируют экссудат из околосетчатого пространства. Асептическая повязка на послеоперационную рану.
Предлагаемый способ пластики грыжевых ворот показал следующие существенные преимущества перед известным прототипом:
- достигается хорошая адаптация синтетических имплантатов в передней брюшной стенке (подапоневротическом слое) и достаточно надежная их фиксация, что обеспечивает благоприятное заживление раны с наименьшим количеством осложнений;
- меньшее количество лигатур на эндопротез при фиксации на апоневроз, обеспечивает равномерное натяжение тканей, не нарушая местного кровотока и иннервации, не нарушается физиологическая подвижность брюшной стенки;
- послабляющие разрезы в листках влагалища прямых мышц позволяют отнести данный способ к методу ненатяжной герниопластики и уменьшает риск наступления синдрома абдоминальной гипертензии;
- фиксация эндопротеза за счет лепестков обеспечивает ровное расположение в подапоневротическом слое, при этом не происходит гофрирования имплантата и его дислокации.
Таким образом, заявляемое изобретение существенно отличается от прототипа, оно несложно в техническом исполнении, безопасно, малотравматично, относится к методу ненатяжной герниопластики, обеспечивает физиологическую подвижность брюшной стенки и уменьшение количества послеоперационных осложнений, что дает основание принять его в широкую хирургическую практику наряду с традиционными способами лечения грыж передней брюшной стенки с применением эндопротезов.
Во 2-м хирургическом отделении МУЗ Городской клинической больницы №7 города Казани выполнено 6 операций при послеоперационных вентральных грыжах и 1 операция при грыже белой линии живота с использованием предложенного способа. В качестве эндопротеза использовались монофильные полипропиленовые сетки "Эсфил" фирмы ООО "Линтекс". Во всех случаях операции прошли без осложнений. Срок наблюдения - до 1 года. Поздних осложнений не было. Рецидива грыжи не отмечено.