Способ лапароскопической миоэктомии
METHOD OF LAPAROSCOPIC MYECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и сосудистой хирургии.
Известен способ лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией маточных артерий, описанный в патенте RU 2407467, опубликованном 27.12.2010. Способ включает следующие стадии. Для проведения вмешательства пациентка укладывается в литотомическую позицию, устанавливается маточный манипулятор. После наложения пневмоперитонеума и введения троакаров пациентка переводится в положение Тренделенбурга. При ревизии малого таза с обеих сторон визуализируются зона бифуркации общих подвздошных артерий и мочеточники. Париетальная брюшина над ВПА вскрывается на протяжении 2-3 см с обеих сторон, и мочеточники отводятся латерально. Путем послойной диссекции выделяются ВПА. На выделенные сосуды с помощью зажима Endo Clinch накладываются мягкие сосудистые зажимы De Bakey. Последующий ход операции предполагает выполнение разреза миометрия над миоматозным узлом (что может быть сделано при помощи различных видов энергии), после чего узел миомы захватывается зажимом типа «крокодил» и вылущивается из окружающих тканей путем последовательных тракций в разные стороны и при помощи второго зажима. После выделения двух третей узла внутривенно вводятся 10 ME окситоцина - ложе узла сокращается, и узел «выдавливается» в рану, что облегчает его последующее выделение. Для ушивания миометрия используется анкерная нить V-Loc 180, 0 (Ковидиен, США), позволяющая накладывать первые ряды швов непрерывно и без завязывания узлов, и/или нить Monocryl 0 (Этикон, США) для наложения отдельных Z-образных швов с последующим экстракорпоральным завязыванием узлов. После ушивания раны на матке с ВПА снимаются сосудистые зажимы и кровоток в матке полностью восстанавливается. Узлы миомы матки удаляются из брюшной полости с помощью морцелляции, а органы малого таза укрываются противоспаечными агентами. Среднее время выполнения миомэктомии с временной окклюзией ВПА составляло 60±20 минут, из них 13±8 минут приходилось на наложение сосудистых зажимов. Объем кровопотери составил в среднем 40±10 мл.
К недостаткам этого способа следует отнести ограниченное применение у пациентов со спаечным процессом, с нарушением жирового обмена II и III степени, когда технически не представляется возможным выделить внутренние подвздошные артерии лапароскопическим методом.
Также известен способ временной эндоваскулярной двухсторонней баллонной окклюзии внутренних подвздошных артерий для контроля кровотечения при лапароскопически-ассистированной миомэктомии большой шеечной миомы [Temporary endovascular balloon occlusion of the bilateral internal iliac arteries for control of hemorrhage during laparoscopic-assisted myomectomy in a nulligravida with a large cervical myoma. Takeda A, Koyama K, Imoto S, Mori M, Sakai K, Nakamura H. Fertil Steril. 2009 Mar; 91(3):935.e5-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.09.040. Epub 2008 Nov 6.], включающий следующие стадии. В предоперационном периоде, в кабинете интервенционной радиологии, под местной анестезии, с помощью цифровой субтракционной ангиографии, эндоваскулярно, в подвздошную артерию вводится 9 мм баллонный катетер. По стандартной методике по Сельдингеру, под местной анестезией пунктируют обе бедренные артерии, и с помощью контралатерального доступа проводится селективная катетеризация обеих внутренних подвздошных артерий. После получения доступа к просвету к контралатеральной внутренней подвздошной артерий, в ее проксимальную часть, сразу у бифуркации с общей подвздошной артерий, вводится 5,2 френчовый катетер с окклюдирующим баллонном. После раздувания окклюзирующих баллонов до оптимальных размеров путем контрастной ангиографии проверяется оптимальность расположения баллона и адекватность окклюзии просвета внутренней подвздошной артерии. После этого выполняется дефляция баллонных катетеров и пациенты с установленными интродюсерами и катетерами переводится в операционную для выполнения следующего, гинекологического этапа. Безгазовая лапароскопически - ассистированная миомэктомия проводится под общей анестезией, надлобковым разрезом, поперечная длина которого 3,5 см в данном случае. Проводится двухстороннее стентирование мочеточников под цистоскопитческим контролем. После местной инъекции вазопрессина в капсулу миоматозного узла производят разрез над шеечным узлом гармоническим скальпелем. Затем, через надлобковый порт миоматозный узел захватывается щипцами и подтягивается вверх. Узел морцелирован и извлечен через надлобковый порт. Кровоточивость во время операции была минимальной. На дефект миометрия было наложены швы. Баллонные катетеры были сдуты через 15 минут и оставлены на сутки в случае возникновения послеоперационных кровотечений. Продолжительность операции составила 130 минут. Кровопотеря - 70,0 мл.
К недостаткам данного способа следует отнести длительность нахождения баллонных катетеров во внутренних подвздошных артериях, длительность оперативного вмешательства.
В качестве ближайшего аналога выбран указанный выше способ временной эндоваскулярной двухсторонней баллонной окклюзии внутренних подвздошных артерий для контроля кровотечения при лапароскопически-ассистированной миомэктомии большой шеечной миомы.
Техническим результатом изобретения является сокращение времени оперативного малоинвазивного вмешательства, уменьшение возможности возникновения осложнений.
2
Технический результат достигается тем, что способ лапароскопической миоэктомии включает пунктирование бедренных артерий и установку в них проводников баллонных катетеров, введение баллонных катетеров контрлатеральным доступом, ниже бифукации общей подвздошной артерии в обе внутренние подвздошные артерии, раздувание баллонов до 6 атм, введение иглы Вереша через умбиликальный доступ и наложение пневмонеума CO, троакара и лапароскопа, в брюшную область в правую и левую гипогастральные области над лоном введение трех троакаров-манипуляторов, проведение разреза капсулы миоматозного узла и его иссечение, ушивание дефекта миометрия, извлечение миоматозного узла из брюшной полости, сдувание баллонных катетеров и удаление проводников, ушивание артеритомического отверстия, при этом перед проведением разреза капсулы миометрического узла в капсулу узла вводят 0,1 мл раствора адреналина с 5 мл разбавленного раствора окситоцина, затем отсекают 2/3 узла и внутривенно вводят 5 мл раствора окситоцина, после сокращения ложа узла его выдавливают в рану.
Новизна предложенного способа заключается в дополнительном введении 0,1 мл адреналина с 5 мл разведенного окситоцина перед удалением миоматозного узла, что позволяет еще снизить объем кровопотери и оперировать бескровно.
Заявленный способ лапароскопической миомэктомии с временной баллонной окклюзией внутренних подвздошных артерий включает следующие стадии и этапы.
На первом этапе в асептических условиях под эндотрахеальным наркозом в области бедренного треугольника производят пунктирование обеих бедренных артерий. Устанавливают проводники 6 fr в бедренные артерии. Выполняют субтракционную ангиографию. С помощью гидрофильных 0,035 дюйма (0,00889 см) проводников и катетеров контрлатеральным доступом селективно катетерезируют обе внутренние подвзодшные артерии (ВПА). В ВПА заводят баллонные катетеры 8×30 мм и позиционируют их ниже бифуркации общей подвздошной артерии, баллоны раздувают под давлением 6 атм. При контрольной ангиографии ВПА не контрастируются.
2.
На втором этапе через умбиликальный доступ введят иглу Вереша, накладывают пневмоперитонеум CO вводят 10-мм троакар и оптику. В брюшную полость в правой и левой гипогастральных областях, над лоном (в типичных местах) вводят три троакара-манипулятора, по 10 мм. С помощью пункционной иглы в капсулу миоматозного узла вводят 0,1 мл раствора адреналина с 5 мл разбавленного раствора окситоцина. С помощью биполярного эндокрючка производят разрез капсулы миоматозного узла. Миоматозный узел захватывают зажимом «крокодил», и с помощью диссектора миоматозный узел удаляют. После выделения двух третей узла внутривенно вводят 5 мл раствора окситоцина. В результате ложе узла сокращается, и узел выдавливают в рану, что облегчает его последующее выделение. При такой технике на этапе выделения узла очень хорошо видна его граница, а также просматриваются все слои стенки матки, что снижает риск случайного вскрытия полости матки. Ушивание дефекта миометрия после удаления миоматозного узла произведят нитью V-Loc 180, 0 (Ковидиен, США). Миоматозный узел извлекают из брюшной полости при помощи морцилятора. Гемостаз полный. Проводится санация брюшной полости.
На третьем этапе после выполнения миомэктомии баллонные катетеры сдувают. Проводят контрольную ангиографию: общие подвздошные артерии, наружные и внутренние подвздошные артерии проходимы.
На четвертом этапе после сдутия баллонных катетеров проводят контрольную ревизию брюшной полости и малого таза. Кровотечения в области операции нет. В малый таз через правое троакарное отверстие вводят дренаж. Накладывают швы на раны, асептические наклейки.
На пятом этапе проводники удалены и ушито артеритомическое отверстие.
Время пережатия внутренних подвздошных артерий составило 60±10 минут, кровопотеря - 40±10 мл.
Возможность осуществления заявляемого изобретения показана следующими примерами.
Пример 1. Пациентка М., 34 лет поступила для планового оперативного лечения. В анамнезе в течение 2-х лет нарушение менструального цикла по типу менометроррагии со снижением гемоглобина до 80 г\л. В репродуктивной функции заинтересована. В анамнезе одна беременность, которая закончилась самопроизвольными родами в 2008 году. При УЗИ диагностирована миома матки больших размером с наибольшим интралигаментарным узлом, исходящим из правого ребра матки 8 см в диаметре. Пациентке произведена лапароскопическая миомэктомия с временной баллонной окклюзией внутренних подвздошных артерий
I этап: в асептических условиях под эндотрахеальным наркозом в области бедренного треугольника спунктированы обе бедренные артерии. Установлены проводники в бедренные артерии. Катетерезированы обе внутренние подвзодшные артерии (ВПА). В ВПА заведены баллонные катетеры - баллоны раздуты под давлением 6 атм. При контрольной ангиографии ВПА не контрастируются.
II этап: Через умбиликальный доступ введена игла Вереша, наложен пневмоперитонеум CO2, введен 10-мм троакар, оптика. В брюшную полость в правой и левой гипогастральных областях, над лоном (в типичных местах) введены 3 троакара по 10 мм, манипуляторы. При ревизии органов брюшной полости обнаружен сальник, который подпаян к передней брюшной стенки справа, сигмовидная кишка подпаяна к париетальной брюшине. В малом тазу: матка увеличена до 11-12 недель за счет миоматозных узлов, интерстициального исходящего из задней стенки матки 2 см в диаметре, субсерозного исходящего из дна матки до 5 см в диаметре, и интралигаментарного, исходящего из правого ребра матки в области сосудистых пучков, до 8 см в диаметре. Серозный покров блестящий. Правые придатки матки: правый яичник размерами 3,0×3,5×3,0 см, визуально не изменен, труба длиной 10 см, визуально не изменена. Левые придатки: левый яичник размерами 3,0×3,0×3,5 см визуально не изменен, правая маточная труба длиной 9 см. Другой патологии не выявлено.
С помощью биполярного зажима произведена каутеризация ножки субсерозного миоматозного узла с последующей резекцией, ложе узла каутеризировано и ушито нитью V-Loc.
В область интралигаментарного узла пункционной иглой введено 0,1 мл адреналина + 5 мл разбавленного окситоцина. Над интралигаментарным узлом произведен разрез эндокрючком, (что может быть сделано при помощи различных видов энергии), после чего узел миомы захватывается зажимом типа «крокодил» и вылущивается из окружающих тканей путем последовательных тракций в разные стороны, при помощи второго зажима или биполярного зажима и диссектора, без вскрытия брюшной полости производится энуклеация узла. После выделения двух третей узла внутривенно вводятся 10 ME окситоцина - ложе узла сокращается, и узел «выдавливается» в рану, что облегчает его последующее выделение. При такой технике на этапе выделения узла очень хорошо видна его граница, а также просматриваются все слои стенки матки, что снижает риск случайного вскрытия полости матки.
Ушивание дефекта миометрия после энуклиации миоматозного узла произведено нитью V-Loc. 180,0, позволяющая накладывать первые ряды швов непрерывно и без завязывания узлов. Миоматозные узлы извлечены из брюшной полости при помощи морцеллятора. Гемостаз полный. Санация брюшной полости.
III этап: После выполнения миомэктомии баллонные катетеры сдуты. Контрольная ангиография общие подвздошные артерии, наружные и внутренние подвздошные артерии проходимы.
IV этап: после сдутия баллонных катетеров контрольная ревизия брюшной полости и малого таза, кровотечения в области операции нет. Введение противоспаечного барьера.
Швы на раны, асептические наклейки.
V этап: Проводники удалены. Артеритомическое отверстие ушито с помощью устройства Exoseal. Время пережатия внутренних подвздошных артерий 52 мин.
По мочевому катетеру за время операции выделилось 1000 мл мочи.
Кровопотеря - 40 мл.