Хирургическая санация полости рта у пациентов, перенесших операцию на сердце

с ликвидацией воспалительных явлений в периодонте и полным излечением, а впоследствии пломбированием зубов.

Литература

1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебн. пособ. - 3-е изд. -М.: МЕДпресс-информ, 2004.- с.452-458

2. Федорова Ф.М. Клинико-лабораторное обоснование повторного лечения хронических периодонтитов с применением метода депофореза: Дисс...канд.мед.наук, Самара, 2006,

3. Геворкян А.А. Электрофорез (депофорез) гидроокиси меди кальция при лечении острого и обострения хронического периодонтита, в ранее некачественно леченых зубах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2002. — 19 с.

УДК 616.316-085.355:577.15

ХИРУРГИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ НА СЕРДЦЕ

Дюсупов К.Б., Кенбаев В.О. Шымкентская городская больница скорой медицинской помощи Отделение челюстно-лицевой хирургии

Резюме Анализ полученных результатов позволил нам высказать предположение, что очаги хронической инфекции являются предрасполагающими факторами в развитии сердечной патологии. Полученные в ходе исследования данные позволили снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде, следовательно, повысили эффективность

кардиохирургического лечения при приобретенных пороках клапанного аппарата сердца.

Ключевые слова хирургическая санация полости рта, факторы развития сердечной патологии, воспалительные заболевания зубочелюстной системы,

SURGICAL DENTAL HEALTH OF PATIENTS WITH

HEART DISEASES

Dyusupov C.B., Kenbayev V.O. Shymkent city emergency care hospital Department of Oral and Maxillofacial Surgery Abstract Analysis of the results obtained allowed us to surmise that pockets of chronic infection are factors in the development of cardiac pathology. Obtained in the course of the study data made it possible to reduce the risk of developing complications in the postoperative period, therefore, have increased the effectiveness of Cardiosurgery treatment of acquired valvular heart machine vices. Keywords surgical dental health, factors for heart diseases, inflammatory diseases of dentition

Журек операциясы жасалFан пациенттердщ ауыз

Куысына хирургияльщ санация жасау

Тушн Алынган нэтижелердЩ талдамасы созылмалы

жу^палардьщ оша^тары журек патологиясыныц дамуына

алып келетш факторлар болып табылады деп болжауга

мумкшдт бердк Зерттеу барысында алынган мажметтер операциядан кежнп ас^ынулар ^аупш темендетуге мумкшдт берт, сэйкесшше, журек ^а^па^шасынык журе пайда болган а^аулары кезшдеп кардиохирургияльщ емдеудЩ тшмдштн арттырды.

Кштпк сездер: ауыз куысына хирургиялыщ санация жасау, журек патологиясыныц даму факторлары, тк-жа^ жYйесiнiк ^абынбалы аурулары

В 2000 г. для оказания специализированной кардиологической помощи взрослому населению в ЮжноКазахстанской области открыт Областной кардиологический центр (ОКЦ). Обеспеченность кардиологическими койками возросла с 0,8 на 10 тыс. нас. (2000г.) до 1,2 на 10 тыс. населения при республиканском показателе 1,7. Обеспеченность врачами-кардиологами выросла до 0,3 на 10 тыс. нас. (РК- 0,4) (1). Соблюдение современных принципов лечения ИБС, включая тромболизис и инвазивные вмешательства, обеспечит двукратное снижение смертности от инфаркта миокарда и возвращение к труду до 80% пациентов. В настоящее время воспалительные заболевания зубочелюстной системы рассматриваются не как изолированная патология полости рта, а как комплекс заболеваний, влияющий на весь организм в целом. Многие ученые связывают развитие таких заболеваний как ревматизм, ишемическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, миокардит, с одонтогенной инфекцией (2). Ввиду отсутствия стандартов хирургического стоматологического лечения у пациентов, перенесших операции на открытом сердце по поводу приобретенные пороки клапанного аппарата сердца, приводит к тому, что данная категория пациентов лишена не только

квалифицированной стоматологической помощи, но и возможности вылечиться и стать полноценными членами общества.

Это обуславливает необходимость разработки таких методов терапии, которые наряду с высокой эффективностью, обладали бы простотой применения, хорошей переносимостью, с минимумом

противопоказаний и побочных эффектов для данной группы пациентов.

Цель исследования. Разработка схемы хирургической санации полости рта у лиц с приобретенными пороками сердца до и после операции на открытом сердце. Задачи исследования:

1. Оценить частоту и характер стоматологических проблем у пациентов с приобретенными пороками сердца в ЮКО.

2. Определить уровень гигиенического состояния полости рта у лиц, перенесших операции по поводу приобретенных пороков сердца.

3. Разработать оптимальную схему применения местных коагулирующих средств и антибактериальной терапии, при проведении хирургического стоматологического лечения у лиц, перенесших операции на открытом сердце.

Материалы и методы исследования.

Для выполнения работы проводилось обследование и хирургическое стоматологическое лечение 52 пациентов с сердечной патологией, до и после проведения операции на открытом сердце.

Все пациенты были разделены на 2 группы: I группа -активный клапанный ИЭ 28 человек, II группа - клапанные пороки неинфекционного генеза 24 человек (Таб. 1). Стоматологическое обследование проводилось по стандартной схеме, включавшей основные и дополнительные методы. Объективное стоматологическое обследование больных дополнялось рентгенографией (ортопантомограмма, прицельные внутриротовые снимки), электроодонтодиагностикой, определением гигиенических и пародонтальных индексов (КПУ зубов, Quiqley-Hein -Plaque Index, Volpe - Manhold, пародонтальный индекс Russel, индекс нуждаемости в стоматологическом лечении SI). Анамнестические и клинические данные обследования пациентов регистрировали в истории болезни по форме N 043/у.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Группы больных Всего В том числе по полу По возрасту

Мужчины Женщины Моложе 35 лет От 35 до 44 лет Старше 44 лет

Активный клапанный инфекционный эндокардит 28 18 9 2 11 15

Клапанные пороки неинфекционного генеза 24 16 8 3 9 12

Всего 52 34 17 5 20 27

Методы клинического обследования включали традиционный сбор жалоб, уточнение анамнеза жизни и заболеваний, оценку общего состояния больного, а также вспомогательные специальные методы и приемы обследования больных с сердечной патологией. Всем пациентам, находящимся на антикоагулянтной терапии, перед проведением хирургического стоматологического лечения определяли протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное

отношение (МНО). Определение уровня указанных показателей являлось основанием для продолжения или прекращения антикоагулянтной терапии на период хирургического стоматологического лечения. Так как пациенты данной категории входят в группу высокого риска развития ИЭ, хирургическое стоматологическое лечение проводилось на фоне антибиотикопрофилактики, разработанной Американской

кардиологической ассоциацией (АНА - American Heart Association) (2007).

В нашем исследовании мы использовали препараты амоксиллин и клиндамицин. Амоксициллин в дозе 2 гр. Пациентам исследуемых групп были проведены следующие хи

назначался per os однократно за 1 час до проведения хирургических манипуляций. При непереносимости пенициллинов назначался клиндамицин в дозе 600 мг. однократно per os за 1 час до стоматологического лечения. ческие манипуляции в полости рта:

Таблица 2. Характер выполненных стоматологических вмешательств.

Характер стоматологического вмешательства Группы больных

Активный

Абс. % Абс. %

Удаление зубов 17 60,7 16 66,7

Резекция верхушек зубов, гемисекция, ампутация корня зуба Кюретаж пародонтальных карманов 4 14,2 5 20,9

7 25,0 3 12,5

Математическую и статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов программ: Microsoft Excel, Statistica for Windows, v.6.0 и SPSS, v.10.05 на персональном компьютере Intel Pentium - IV. Для параметрических значений проводили расчёт средней величины с вычислением средней ошибки и вероятности различий Р с использованием компьютерной программы Exel для Microsoft. Статистически достоверной считали разницу при значении Р < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

Комплексное стоматологическое обследование пациентов исследуемой группы позволило установить 100% распространенность и высокую интенсивность кариеса зубов.

Среднее значение индекса КПУ у молодых пациентов (до 35 лет) составило 13,88 ± 1,8 балла. У пациентов средней возрастной группы (35 - 44 года) данный показатель составил 18,35 ± 0,7 балла. У больных старшей возрастной группы (старше 45 лет) значение индекса КПУ составило 21,15 ± 0,9 балла (Таб.4).

Таблица 4. Показатели клинических стоматологических индексов (M±m, п).

Индексы Показатели индексов в различных возрастных группах В среднем у всех обследованных

до 35 лет

КПУ зубов 13,88 ± 0,8 18,35 ± 0,7 21,15 ± 0,9 17,7 ± 0,42

Гигиены Qugley-Hein 1,86 ± 0,52 2,18 ± 0,20 2,94 ± 0,26 2,32 ± 0,12

Зубного камня Volpe -Manhold 0,54 ± 0,23 0,98 ± 0,44 1,72 ± 0,51 1,08 ± 0,26

Кровоточивости Muhlemann-Cowell десны 2,16 ± 0,53 2,47 ± 0,64 2,68 ± 0,44 2,43 ± 0,21

Пародонтальный Russel индекс 0,46 ± 0,21 2,96 ± 0,73 5,86 ± 1,45 3,42 ± 0,27

Нуждаемости стоматологическом (Я) в лечении 0,79 ± 0,32 0,81 ± 0,22 0,84 ± 0,26 0,81 ± 0,06

Приведенные в таблице 4 средние значения индекса гигиены Qugley-Hein 2,32 ± 0,12 свидетельствуют о том, что гигиеническое состояние полости рта у больных неудовлетворительное.

Практически у всех больных имелся мягкий зубной налет, легко снимаемый с помощью зонда. Опрос показал, что 34 пациента (65,3%) нерегулярно ухаживают за своими зубами, зубной нитью пользовались лишь 5 человек (9,1%). У большинства пациентов помимо мягкого зубного налета отмечены твердые зубные отложения. Судя по средним значениям индекса зубного камня Volpe - МапЬюИ 1,08 ± 0,26 количество зубного камня увеличивалось с возрастом больных (Таб. 4).

При сборе анамнестических данных было установлено, что некоторые периодически, а значительная часть больных постоянно отмечали кровоточивость десен. Показатели индекса кровоточивости Muhlemann-Cowell полностью подтвердили данный факт. Среднее значения данного показателя составило 2,43 ± 0,21(Таб. 4).

По показателям пародонтального индекса были выявлены статистически значимые различия между тремя выделенными возрастными группами (р<0,001). Среднее значение пародонтального индекса Russel у молодых пациентов (до 35 лет) составило 0,46 ± 0,21, что свидетельствовало о начальной и легкой степени тяжести пародонтита.

У средней возрастной группы данный показатель составил 2,96 ± 0,73, что говорило о среднетяжелой степени патологии пародонта.

У больных старше 44 лет среднее значение пародонтального индекса Russel составило 5,86 ± 1,45, что указывало на тяжелую степень патологии пародонта (Таб. 4).

Преобладали такие признаки поражения как кровоточивость десен и наличие зубного камня. В средней и старшей возрастных группах увеличивалось количество секстантов с пародонтальными карманами 6 мм и более. Количество исключенных секстантов составило 0,61-1,8 (Таб. 5).

Таблица 5. Среднее количество секстантов с признаками поражения тканей пародонта по результатам оценки индекса СР1.

Признаки поражения пародонта Число секстантов с признаками поражения пародонта

до 35 лет

Здоровый 0,3 0 0

Кровоточивость 2,28 1,43 0,64

Камень 1,88 2,12 0,82

Карман 3 - 5 мм 1,5 1,2 0,98

Карман 6 мм и более 0,04 0,64 1,76

Исключены 0 0,61 1,8

Высокая распространенность кариеса и воспалительных заболеваний пародонта, выявленная у больных с активным клапанным ИЭ и поражением клапанов неинфекционного генеза, отразилась и на

значениях индекса нуждаемости в стоматологическом лечении.

Подавляющее большинство больных нуждалось не только в терапевтическом лечении, но также в

квалифицированной хирургической и ортопедической помощи.

Статистически значимых различий в средних показателях индекса нуждаемости в стоматологическом лечении между возрастными группами выявлено не было. Это указывало на то, что даже молодые больные с активным клапанным инфекционным эндокардитом и клапанными пороками неинфекционного генеза нуждаются в полноценной стоматологической помощи.

Таким образом, анализ полученных результатов позволил нам высказать предположение, что очаги хронической инфекции являются предрасполагающими факторами в развитии сердечной патологии. Это согласуется с раннее полученными данными отечественных и зарубежных специалистов установивших, что развитие таких заболеваний как ревматизм, ишемическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, миокардит, медиастенит связано с одонтогенной инфекцией (3).

Путем анализа отечественных и зарубежных литературных источников, многочисленных консультаций с кардиохирургами и на основании данных исследований, нами были разработаны показания к проведению хирургической санации полости рта у данной категории пациентов.

В соответствии с ними пациентам с активным клапанным ИЭ проводили хирургическую санацию полости рта после операции на открытом сердце, больным с клапанным пороком неинфекционного генеза хирургическое стоматологическое лечение проводили до проведения операции на открытом сердце.

Пожизненная антитромботическая профилактика у больных с искусственными клапанами сердца создает определенные сложности в проведении хирургического стоматологического лечения.

В литературе нет единого мнения о возможности прекращения антикоагулянтной терапии на момент проведения хирургической санации полости рта (4).

Совместно с кардиохирургами была определена следующая тактика. Перед выполнением хирургического стоматологического лечения всем пациентам определялся уровень ПТИ и МНО. У большинства пациентов обоих групп показатели ПТИ был ниже 50%, МНО выше 2,0. Данное обстоятельство позволило отменить прием варфарина за 4-5 дней и фенилина за 3-4 дня до проведения хирургического стоматологического лечения. На фоне отмены антикоагулянтной терапии ни у одного пациента не было зарегистрировано клапанно-зависимых осложнений.

Таким образом, на основании полученных данных был сделан вывод, что прерывание антикоагулянтной терапии у пациентов перенесших операции на открытом сердце при ПТИ <50%, МН0>2,0 является возможным. В случае развития кровотечения в качестве местного коагулянта нами использовался 4,8% р-р транексамовой кислоты в виде местных аппликаций и 3-кратных полосканий на протяжении 3 дней.

В связи с тем, что у 15,3% пациентов I группы, и у 10,8% пациентов II группы показатели ПТИ составил >50%, MH0<2,0 у данной группы больных антикоагулянтная терапия не отменялась.

Таким образом, проведенное исследование позволило не только решить ряд теоретических и практических вопросов, связанных с проведением хирургического стоматологического лечения больных с приобретенными пороками клапанного аппарата сердца, но и определить оптимальный алгоритм лечения и тактики ведения пациентов, нуждающихся в хирургической санации полости рта.

Полученные в ходе исследования данные позволили снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде, следовательно, повысили эффективность кардиохирургического лечения при приобретенных пороках клапанного аппарата сердца.

Таким образом, регулярная и квалифицированная стоматологическая помощь, повышает качество жизни данной категории больных, дает возможность вылечиться и стать полноценными членами общества.

Литература:

1. Абсеитова С. Р.Ишемическая болезнь сердца и депрессия: современный взгляд на проблему. Медицина 2006; 7: 10-13.

2. Базикян Э.А., Саркисян М.А., Ревазова Д.С. Эффективность иммунокоррекции в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на открытом сердце // Хирург.-2009.-№3.- С.40-46.

3. Леус Л.И. Патогенетические взаимосвязи хронического орального сепсиса с общими заболеваниями // Стоматол. журн. - октябрь 2000. - С. 25-30.

4. Page R.C. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of periodontal disease // J. Periodont. Res. -1991. - Vol. 26, N. 3. - Pt 2. - P. 230-242.