СПОСОБ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕНОМИОПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА КАПСУЛЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЕГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ
METHOD OF ARTHROSCOPIC TENOMYOPLASTY OF FRONT PART OF SHOULDER JOINT CAPSULE FOR TREATMENT OF ITS RECURRING INSTABILITY

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения пациентов с рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава.
Прогресс артроскопических технологий в последние годы позволил широко внедрить в повседневную практику ортопедов технику шовной фиксации поврежденной капсулы в лечении рецидивирующей нестабильности плечевого сустава [2, 3, 4, 5, 6, 7, 9]. Малотравматичность метода, возможность выполнения операции в условиях местной (проводниковой) анестезии, короткий период госпитализации являются привлекательными обстоятельствами как для хирурга, так и для пациента [11, 15]. Однако анализ отдаленных результатов выполнениях таких операций выявляет факторы риска возникновения послеоперационных рецидивов нестабильности, такие как массивные повреждения костных структур сустава (импрессионый костно-хрящевой дефект головки плеча более 1,5 см и дефицит костной ткани переднего края суставного отростка лопатки более 25% его общей площади), дегенеративные изменения ("плохое качество"), гиперэластичность, растяжение связок капсулы, высокий исходный уровень физической активности пациента (занятия "контактными" видами спорта), которые у 5-20% пациентов приводят к повторным вывихам после операции [8, 17, 18, 19].
Ближайшим аналогом предложенного способа является техника артроскопической стабилизации плечевого сустава с использованием фрагмента клювовидного отростка и короткой головки двуглавой мышцы плеча, предложенную Р. Boileau [1]. Однако этот метод имеет существенный недостаток - большую травматичность из-за формирования костной раны и возможности повреждения элементов плечевого сплетения при остеотомии клювовидного отростка или мобилизации фрагмента короткой головки двуглавой мышцы плеча. Наш способ не связан с необходимостью остеотомии и при адекватном стабилизирующем эффекте одновременно позволяет решить проблему повреждений и дегенеративных изменений хрящевой губы суставной впадины лопатки в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, сопровождающей практически все случаи рецидивирующей нестабильности плеча [10, 17, 18].
Техническим результатом предложенного изобретения является
- улучшение исходов хирургического лечения больных с рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава при наличии факторов риска возникновения ее рецидивов в послеоперационном периоде;
- устранение нестабильности плечевого сустава путем формирования дополнительной мышечно-сухожильной преграды;
- снижение травматичности операции.
Результат изобретения достигается за счет того, что тенотомию длинной головки двуглавой мышцы плеча выполняют внутрисуставно, проводят ее под большой грудной мышцей, а затем по передней поверхности и над сухожилием подлопаточной мышцы, смещая ее книзу, с последующей фиксацией интерферентным винтом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в предварительно сформированном канале на передней поверхности суставного отростка лопатки.
Опыт артроскопической диагностики морфологических изменений внутри сустава при рецидивирующей нестабильности показал, что самым частым сочетанием мягкотканных повреждений (55%) была травма переднего отдела капсулы сустава (вариант ALPSA) и различные повреждения хрящевой губы суставной впадины лопатки в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (варианты SLAP II-IV) [10, 19]. Это обстоятельство дало возможность обсуждать для таких пациентов выполнение тенотомии внутрисуставной части сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча с последующим его тенодезом в интервале надостной и подлопаточной мышц к подсуставному бугорку лопатки артроскопическим способом, в дополнение к шву поврежденных связок капсулы с использованием якорных фиксаторов, при наличии одного или более из перечисленных факторов риска возникновения рецидивов [11, 12]. Основной идеей этого этапа операции была возможность создания условий для смещения подлопаточной мышцы книзу без ее хирургической травмы и формирование дополнительной мышечно-сухожильной преграды, включающей сухожильную часть двуглавой мышцы плеча и подлопаточную мышцу, на пути вывиха головки плеча в положениях "высокого риска рецидивирования", связанных с отведением и наружной ротацией верхней конечности (Фиг.6).
Отсутствие в патентной и научной литературе сведений о методике смещения подлопаточной мышцы книзу без ее хирургической травмы и укрепления головки плеча дополнительной мышечно-сухожильной преградой (сухожильная часть длинной головки двуглавой мышцы плеча и подлопаточная мышца) при помощи выполнения тенотомии внутрисуставной части длинной головки двуглавой мышцы плеча с последующим ее тенодезом в интервале надостной и подлопаточной мышцы к подсуставному бугорку лопатки артроскопическим способом, в дополнение к шву поврежденных связок капсулы с использованием якорных фиксаторов свидетельствует о соответствии заявленного технического решения критерию «новизна». Данное решение не следует явным образом из уровня техники и эффект, достигаемый посредством заявляемого решения, выявлен в результате целенаправленного поиска самими изобретателями, что свидетельствует о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень». Соответствие критерию «промышленная применимость» определяется возможностью использования в здравоохранении предложенного способа, а именно эффективностью проведения артроскопической теномиопластики переднего отдела капсулы плечевого сустава для лечения его рецидивирующей нестабильности, что показано в описании. Это дает возможность перейти к широкому внедрению заявляемого изобретения в клинической практике, для чего заявитель и обращается за патентной защитой новой разработки.
Показаниями для выполнения предложенной операции являются все виды нестабильности плечевого сустава, отягощенные наличием факторов риска возникновения рецидивов нестабильности. На фигурах изображены:
Фиг.1 - положение пациента на боку; прошивание маркированного конца сухожильной части длинной головки двуглавой мышцы плеча в субпекторальном отделе.
Фиг.2 - схематическое изображение маркированного конца сухожильной части длинной головки двуглавой мышцы плеча в субпекторальном отделе.
Фиг.3 - сформированный костный канал в шейке лопатки.
Фиг.4 - в сформированный канал в шейке лопатки погружен прошитый конец сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Фиг.5 - схема расположения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в сформированном канале шейки лопатки.
Фиг.6 - схема, поясняющая механизм образования дополнительной мышечно-сухожильной преграды (сухожильная часть длинной головки двуглавой мышцы плеча и подлопаточная мышца) на пути вывиха головки плеча.
Фиг.7 - косметический результат операции.
Способ осуществляется следующим образом.
Артроскопию плечевого сустава проводят в положении пациента на боку (Фиг.1) с вытяжением конечности по оси из стандартных доступов (заднего - диагностического, и двух передних канюлированных для инструментов в интервале надостной и подлопаточной мышц). После диагностического этапа операции и подтверждения повреждения связок переднего отдела капсулы сустава и зоны SLAP выполняют мобилизацию и рефиксацию поврежденных нижней и средней суставно-плечевых связок капсулы к двум якорным фиксаторам с двойной нитью по артроскопической методике. Далее свободной лигатурой контрастного цвета через передне-верхний порт прошивают внутрисуставную часть длинной головки двуглавой мышцы плеча на расстоянии 1-2 см от места прикрепления его к надсуставному бугороку суставного отростка лопатки и с помощью аблятора выполняют его тенотомию выше наложенных лигатур. Нестабильный фрагмент суставной губы удаляют, используя синовиальный резектор шейвер-системы.
Далее, прямым доступом длиной 5 см, выполненным в проекции нижнего края большой грудной мышцы, послойно выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и выводят его маркированный конец в рану. (Фиг.1, Фиг.2). С помощью измерителя трансплантата определяют толщину сухожильной части длинной головки двуглавой мышцы плеча и прошивают его проксимальный отдел на протяжении 3 см обвивным швом.
С помощью аблятора удаляют синовиальную оболочку и часть капсулы сустава в интервале надостной и подлопаточной мышц, а также под контролем оптики освобождают от синовиальной оболочки шейку лопатки до надкостницы по верхнему краю подлопаточной мышцы для формирования канала в шейке лопатки. Далее проводят прошитый свободный конец сухожилия двуглавой мышцы плеча под большой грудной мышцей в передне-нижний порт, располагая его по передней поверхности подлопаточной мышцы, предварительно удалив из него канюлю.
Затем располагают оптику в передне-верхнем портале и, используя бедренный направитель для реконструкции крестообразных связок с офсетом 7 мм, проводят направляющую спицу через шейку лопатки по верхнему краю подлопаточной мышцы в направлении спереди назад с учетом топографии надлопаточного нерва и формируют канал с помощью канюлированного сверла, соответствующего по диаметру толщине сухожилию длинной головки двуглавой мышцы плеча (Фиг.3). Используя спицу-проводник в канал, погружают прошитый конец сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и фиксируют интерферентным винтом (Фиг.4, Фиг.5, Фиг.6). Контролируют объем движений, стабильность сустава, промывают сустав и завершают операцию (Фиг.7).
Клинический пример.
Операции предложенным способом выполнены трем пациентам в возрасте от 34 до 56 лет с положительным результатом. В качестве примера приводим клиническое наблюдение пациента М., 35 лет. Диагноз: Хроническая рецидивирующая нестабильность правого плечевого сустава. Травма получена 20.04.2009 г. во время занятий спортом (борьба) - передне-нижний вывих правого плеча. Вывих был вправлен в травмпункте по месту жительства. В последствии вывихи возникают до 3-5 раз в год при незначительной нагрузке, отведении плеча, во сне. Последний вывих 01.01.2011 г. произошел при одевании куртки. 04.02.2011 г. выполнена операция по предлагаемому способу - артроскопическая "тонизирующая" теномиопластика переднего отдела капсулы правого плечевого сустава. Послеоперационный период протекал без осложнений, иммобилизация плечевого сустава составила 4 недели. Объем движений в плечевом суставе восстановлен. Рецидивы вывихов плеча в отдаленный период наблюдения не отмечены.