Способ персонализации медицинской помощи пациентам с раком желудка
METHOD OF PERSONALIZATION OF MEDICAL CARE FOR PATIENTS WITH STOMACH CANCER

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и может быть использовано для персонализированной медицинской помощи пациентом с раком желудка на этапах диагностики, лечения и послеоперационного мониторинга, за счет использования панели молекулярно-генетических маркеров, состоящей из ДНК-, РНК- и белковых маркеров.
В настоящее время сохраняется рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, что, в свою очередь, отражается на риске смерти от онкологических заболеваний, который имеет тенденцию к увеличению, и, возможно скоро, превысит риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, как констатируют американские ученые [Ryerson АВ, Eheman CR, Altekruse SF, Ward JW, Jemal A, Sherman RL, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2012, featuring the increasing incidence of liver cancer. Cancer 2016; 122(9):1312-37, Weir HK, Anderson RN, Coleman King SM, Soman A, Thompson TD, Hong Y, et al. Heart Disease and Cancer Deaths - Trends and Projections in the United States, 1969-2020. Prev Chronic Dis 2016; 13:160211]. Таким образом, постепенно онкологические заболевания становятся наиболее вероятной причиной смерти.
По оценке Всемирной организации здравоохранения на 2018 год онкологический рейтинг заболеваемости в России выглядит следующим образом: первое место занимает рак молочной железы, далее следуют колоректальный рак, рак легкого, простаты, пятерку замыкает рак желудка. При этом, если рассматривать заболеваемость пациентов мужского пола, рак желудка занимает четвертое место, у пациентов женского пола рак желудка остается на пятом месте. Абсолютная величина заболеваемости составляет 35213 новых случаев ежегодно. Если оценивать эту смертность в целом, то в ее рейтинге рак желудка занимает пятое место, что отражается в годовом абсолютном числе смертельных случаев от рака желудка, равном 29565.
В России более половины пациентов с диагнозом рак желудка поступают на лечение с третьей и четвертой стадиями заболевания, когда основной метод лечения хирургический сам по себе становится малоэффективным. Таким образом, изначально лечение данной категории пациентов не предвещает хорошего прогноза как для жизни, так и для ее качества, не говоря уже о трудовом прогнозе.
Результативность лечения пациентов раком желудка во многом связывают с адекватной своевременной диагностикой не только предраковых состояний и заболеваний, но и самого онкопроцесса на ранних стадиях [Rozen P. Cancer of the gastrointestinal tract: Early detection or early prevention? // Eur. J. Cancer Prev. - 2004. - Vol. 13. - P. 71-75]. При этом следует отметить, что ранние формы рака желудка характеризуются отсутствием патогномоничной клинической симптоматики и не являются опухолями визуальной локализации, а также характеризуются крайне низкой диагностической значимостью рутинных лабораторных методов исследований, таких как общий анализ крови, биохимический анализ крови и другие. Золотым стандартом в диагностике рака желудка на настоящий момент остается эндоскопическое исследование с проведением биопсии и последующей морфологической верификацией диагноза путем цитологической, гистологической или иммуногистиохимической оценки полученного материала [Баранская Е.К., Ивашкин ВТ. Клинический спектр предраковой патологии желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. - Т. 12, №3. - С. 7-14., Pimentel-Nunes, P. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline / P. Pimentel-Nunes, M. DinisRibeiro, T. Ponchon // Endoscopy. - 2015. - Vol. 47. - P. 829-854.]. Таким образом, в основе клинического диагноза лежат морфологические критерии, хотя остается нерешенным вопрос объективизации изменений слизистой при тяжелой дисплазии на фоне хронических воспалительных изменений, когда трактовка разных морфологов может разниться и вносить субъективный элемент в решение о патоморфологическом диагнозе [Sung JK. Diagnosis and management of gastric dysplasia. KoreanJInternMed. 2016; 31(2):201-209.], а также подслизистый рост опухоли может затруднить вынесение патоморфологического диагноза, поскольку в биоптат зачастую попадают ткани, составляющие опухолевое окружение, а отнюдь не представляющие саму опухоль, или полученный образец содержит опухолевые элементы, но в ничтожно малом количестве.
В Японии, где заболеваемость раком желудка крайне высока, скрининговая политика позволила увеличить выявляемость раннего рака желудка: доля эндоскопически диагностированных ранних раков желудка возросла за несколько лет с 15% до 50%, что положительно повлияло на прогноз и показатели смертности [Shiratori, Y. Significance of а gastric mass screening survey / Y. Shiratori, S. Nakagawa, A. Kikuchi // Am J Gastroenterol. - 1985. - Vol. 80. - P. 831-834.]. Однако, несмотря на то, что в Японии выявляемость раннего рака желудка наиболее высокая в мире, уровень «пропущенных» случаев раннего рака желудка оценивается в 19% [Suzuki Н. Endoscopic treatment of early cancer in Japan have were ached the limit? // Endoscopy. - 1998. - Vol. 30. - №.6. - P. 578.].
Вышесказанное требует определения иных принципов диагностики и тактики ведения больных раком желудка путем поиска и разработки новых подходов и методов исследования.
Наиболее близким аналогом предлагаемого способа является способ диагностики и лечения пациента с раком желудка основанный на определении в крови биохимических онкомаркеров, таких как: РЭА, СА-19-9, СА-72-4, [Патент РФ №2552289, опубликован 10.06.2015, Полысалов В.Н., Долгих С.Д, Поликарпов А.А., Способ лечения местнораспространенного рака желудка с высокой метаболической и пролиферативной активностью].
Данный способ имеет ряд недостатков, связанных с тем, что биохимические маркеры недостаточно чувствительны и специфичны. Биохимические онкомаркеры могут определяться в повышенных концентрациях в крови при доброкачественных новообразованиях желудка, воспалительных заболеваниях или при опухолях других локализаций. Использование их целесообразно при подтвержденном диагнозе онкозаболевания с целью оценки эффективности проводимого лечения, когда оценивается не сам показатель, а динамика изменения его величины, или при динамических исследованиях, с целью исключения так называемого «биохимического» рецидива заболевания, когда инструментальные исследования не регистрируют наличие роста опухоли или активности метастазов, но при этом биохимический маркер начинает расти.
Задачей настоящего изобретение является улучшение результатов лечения больных раком желудка путем персонализированного подхода на основе молекулярно-генетических маркеров, состоящей из ДНК-, РНК- и белковых маркеров на этапах диагностики, лечения и послеоперационного мониторинга.
На современном этапе развития медицинской помощи начинают приобретать значение биомаркеры, основанные на использовании ДНК-технологий. К этим онкологическим маркерам можно отнести структурные и функциональные повреждения, выявляемые в геноме опухолевой клетки. Подобные повреждения приводят к изменению генов-регуляторов клеточного цикла, показателей метастатической и инвазивной активности, к повреждению генов, кодирующих адгезионные белки и факторы активности неоангиогенеза, к аномальному метилированию регуляторных областей генов-супрессоров, к изменению активности и экспрессии теломеразы в клетках опухолей и т.д. Подобные онкологические маркеры являются достаточно чувствительными и специфичными, просты в лабораторном исследовании, однако их применение требует тщательной научной разработки и подготовки для внедрения в клиническую практику. Это новый уровень морфологического установления диагноза, не цитологический, на отдельных клетках, или гистологический, по структуре ткани, а наноуровень, по отдельным генам, их мутациям, экспрессии, продуктам их биосинтеза - белкам, активности ферментов или молекулярным рецепторам.
В процессе решения данной задачи была определена связь исследуемых маркеров (аномального метилирования и экспрессии генов, участвующих в регуляции клеточного цикла, апоптозе, неоангиогенезе, адгезии клеток, а также активности ферментов) с основными клиническими показателями и морфологическими характеристиками опухоли у больных раком желудка. Была подтверждена связь полиморфных вариантов гена TYMS и гена ТР53 с эффективностью комбинированного лечения, включающего радикальное оперативное лечение и адъювантную химиотерапию на основе фторпиримидинов, у больных с раком желудка.
Техническим результатом заявленного изобретения является улучшение результатов лечения больных раком желудка путем персонализированного подхода на основе молекулярных маркеров, определяемых в биоптатах слизистой желудка, которые помогут в более короткие сроки с большим процентом точности подтвердить или опровергнуть диагноз - рак желудка и помочь в формировании тактики ведения данного конкретного пациента в рамках принципа персонализированной медицины. Кроме того, использование заявленных молекулярно-генетических маркеров позволяет прогнозировать эффективность назначаемой химиотерапии и достоверно прогнозировать развитие рецидива опухоли или генерализацию онкопроцесса.
Данный технический результат достигается тем, что пациенту с подозрением на рак желудка на дооперационном этапе при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) проводят биопсию и помимо морфологического исследования биопсийного материала выполняют
- определение метилирования генов MLH1, RASSF1A, экспрессию генов ММР7, hTERT, BIRC5, активность фермента теломеразы, и при обнаружении высоких уровней метилирования генов RASSF1A, MLH1 и уровней экспрессии гена hTERT более 0,29, гена ММР7 более 0,46, гена BIRC5 более 0,79, а также активности теломеразы более 24,6, диагностируют рак желудка, далее проводят дообследование больного с целью определения стадии и распространенности опухолевого процесса, наличия конкурирующих и сопутствующих заболеваний, также определяют полиморфизм генов TYMS и TP53 в лейкоцитах крови;
- после чего проводят оперативное вмешательство и/или химиотерапию с использованием фторпиримидинов, при выявлении фенотипов 3R72R, А6/А6, 2G/3C по гену TYMS и фенотипа Arg/Pro по гену ТР53 в лейкоцитах крови пациента и химиотерапию без включения фторпиримидинов при выявлении фенотипов 3R/3R, 3G/3G по гену TYMS и фенотипа Pro/Pro по гену ТР53.
- далее в случае, если пациенту было выполнено оперативное лечение он находится под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении, и проходит обследования через 3 месяца после оперативного лечения, далее через 6 месяцев, через 12 месяцев в последующем ежегодно или через каждые 3 месяца после оперативного лечения в течение 9 месяцев, далее через каждые полгода, при этом обследование включает проведение контрольной ЭГДС в период от 6 до 39 месяцев после операции с получением биоптата из слизистой оболочки желудка и/или культи желудка, в котором определяют уровень метилирования генов N33, CDH1, RUNX3 и при выявлении аномального метилирования указанных генов прогнозируют возникновение рецидива или генерализацию онкопроцесса;
- если пациенту не проводилось оперативное лечение, то он находится под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходит обследования после каждых 2-х курсов химиотерапии.
Детальное раскрытие изобретения.
В основную группу вошли 289 больных с предполагаемым диагнозом рак желудка. 90 больным выполнена эндоскопическая биопсия и забор фрагментов опухоли и слизистой желудка для последующего определения молекулярных маркеров на дооперационном этапе. Всем больным при проведении планового оперативного лечения в полученном материале выполнено определение молекулярных маркеров в полученных образцах ткани.
Все 289 пациентов с предполагаемым диагнозом рак желудка, вошедшие в группу исследования после дообследования и установления диагноза рак желудка были разделены на три подгруппы в соответствии с задачами исследования.
В первую подгруппу вошли 106 больных раком желудка. Материал, полученный от пациентов данной подгруппы послужил основой для определения и оценки молекулярных маркеров комплексной дифференциальной диагностики рака на дооперационном этапе, с целью персонализации последующего хирургического и комбинированного лечения.
Всего в подгруппе было 62 мужчины и 44 женщины. Средний возраст пациентов (М±m) - 63,4±1,4 лет (от 44 до 82 лет).
Во вторую подгруппу вошли 80 больных раком желудка с местно-распространенным раком желудка со стадиями заболевания IB - IIIC, которым было выполнено радикальное оперативное вмешательство: гастрэктомия, субтотальная либо предельно субтотальная дистальные резекции желудка с гистологически подтвержденным чистыми краями резекции (R0). Материал, полученный от пациентов данной подгруппы послужил основой для определения полиморфных вариантов гена TYMS и гена ТР53 и их связи с эффективностью комбинированного лечения, включающего радикальное оперативное лечение и адъювантную химиотерапию на основе фторпиримидинов с целью последующей оценки возможности персонализации комбинированного лечения на основании данных показателей.
В третью подгруппу вошли 103 больных раком желудка, доступных для полноценного ретроспективного анализа, оперированных по поводу рака желудка. Материал, полученный от пациентов данной подгруппы послужил основой для определения и оценки молекулярных маркеров прогноза заболевания, с целью персонализации последующего мониторинга для оценки возможности возникновения рецидива заболевания.
Среди больных, включенных в исследовании, 54 (52,4%)- мужчины, 49 (47,6%) составляли женщины.
Всем 106 пациентам из первой подгруппы исследования было проведено плановое оперативное вмешательство: в объеме гастрэктомии у 42 (40%) больных или резекции желудка - у 64 (60%), с лимфаденэктомией в объеме D1 у 9 (8,5%) пациентов, D2 - у 85 (80%), D3 - у 13 (11,5%).
Во всех случаях в материале, взятом из опухоли интраоперационно, в последующем при гистологическом исследовании были выявлены опухолевые клетки. Во всех биопсийных образцах из краев резекции было подтверждено отсутствие опухолевых клеток и наличие атрофического гастрита либо атрофического гастрита в сочетании с кишечной метаплазией и/или дисплазией различной степени.
Помимо стандартных исследований в материале, полученном интраоперационно у 106 больных с предварительным диагнозом рака желудка, были определены молекулярные маркеры. Для того чтобы подтвердить диагностическую ценность генетического исследования материала, полученного на предоперационном этапе, у 53 из 106 больных раком желудка молекулярные маркеры определяли и на дооперационном этапе, в образцах, полученных при ЭГДС.
В работе использована оригинальная система молекулярных маркеров, состоящая из трех частей.
Первая часть включала определение в опухолевой ткани аномального метилирования генов RASSF1A, MLH1, приводящего к их инактивации. Аномальное метилирование - это присоединение метальной группы к цитозину в CG-динуклеотидах, которые расположены в промоторных и регуляторных областях генов, регулирующих рост и деление клеток. Метилирование ДНК в промоторных областях приводит к блокированию генной экспрессии, ген перестает экспрессироваться [Esteller М., Herman J.G. Cancer as an epigenetic disease: DNA methylation and chromatin alterations in human tumours. J. Pathol. 2002; 196(1):1-7. Fang M., Lew E., Klein M. et al. DNA abnormalities as marker of risk for progression of Barrett's esophagus to adenocarcinoma: image cytometric DNA analysis in formalin-fixed tissues. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99(10):1887-94. Panani A.D. Cytogenetic and molecular aspects of gastric cancer: clinical implications. Cancer Lett. 2008; 266:99-115]. Во всех без исключения исследованных неопластических клетках был показан дисбаланс метилирования. С одной стороны, он проявляется в общем гипометилировании генома опухолевой клетки, а с другой - в локальном гиперметилировании промоторов ряда генов, вовлеченных в регуляцию клеточного цикла, процессы дифференцировки и апоптоза.
Вторая часть панели молекулярных маркеров включала определение экспрессии генов hTERT, ММР7, BIRC5, т.е. преобразование информации, записанной в гене в виде последовательности нуклеотидов ДНК в функциональный продукт - РНК.
Теломераза - фермент, кодируемый геном hTERT, необходимый для поддержания стабильности хромосом в процессе деления клетки и присутствующий в норме лишь в небольшом пуле активно делящихся клеток. В злокачественной опухоли теломераза играет ключевую роль в поддержании пролиферативного потенциала клеток и дальнейшего роста опухоли.
В третьей части панели оценивалась активность теломеразы - белка, синтезируемого опухолевой клеткой [Глухов А.И., Зимник О.В., Хаитов P.M., Северин С.Е. Теломераза - потенциальный опухолевый маркер. Рос. онкол. журн. 2003; 2:53-7. Blackburn Е.Н. Structure and function of telomeres. Nature. 1991; 350(6319):569-73.]. В качестве белкового маркера была выбрана теломераза, продукт экспрессии гена hTERT, - фермент, необходимый для поддержания стабильности хромосом в процессе деления клетки, играющий ключевую роль в поддержании пролиферативного потенциала клеток и опухолевого роста.
Таким образом, для диагностики предложен сложный компонент панели молекулярных маркеров, состоящий из ДНК-, РНК- и белковых маркеров.
У 53 (50%) пациентов в группе исследования эндоскопически из края опухоли был взят материал на этапе дооперационного обследования, т.е. по тем же принципам, по которым он отбирается для предоперационного цитологического и гистологического исследований.
После резекции или удаления желудка, определения положения опухоли у всех 106 пациентов был иссечен участок ткани опухоли. Забор материала для исследования маркеров проводили следующим образом. Первый образец ткани брали из верхнего края резекции, как минимум 5 см выше верхнего видимого края опухоли; второй образец ткани - из визуально определяемой области опухоли. Третий образец ткани брали из нижнего края резекции, как минимум 5 см вниз от нижнего видимого края опухоли; четвертый образец ткани - на расстоянии 0,5 см от видимого края опухоли, руководствуясь предположением, что реальная граница опухоли может располагаться на расстоянии до 2-3 см при экзофитном росте опухоли, на 5-6 см при инфильтративном росте опухоли, а изменения по типу дисплазии и метаплазии - на расстоянии до 7 см от видимого края опухоли [Ганцев Ш.Х. Онкология. М.: МИА, 2006. 488 с.]. Общий объем получаемой ткани из одного участка забора составлял более 30 мкл. Для каждого образца выполнялось гистологическое исследование на выявление опухолевых клеток, при определении опухоли проводилось ее гистотипирование.
У всех 106 пациентов в каждом из образцов, полученных интраоперационно, и у 53 (50%) пациентов дополнительно из образцов, полученных эндоскопически, исследовали аномальное метилирование генов RASSF1A, MLH1, методом метил-чувствительной ПЦР, с использованием рестрикционной эндонуклеазы HpaII, а также оценивали экспрессию генов hTERT, ММР7, BIRC5. Анализ экспрессии исследуемых генов металлопротеиназы ММР7, BIRC5, и hTERT проводили с помощью ПЦР с обратной транскрипцией. Также у всех пациентов в каждом из образцов, полученных интраоперационно, исследовали активность теломеразы модифицированным методом TRAP.
В группе сравнения (больные ЖКБ) для исследования молекулярных маркеров использовали эндоскопический материал, который был взят на этапе дооперационного обследования для последующих цитологического и гистологического исследований.
Всем подгруппам больных было выполнено плановое оперативное вмешательство.
Объем операции зависел от распространенности (стадии) опухолевого процесса, локализации и размеров опухоли, морфологических характеристик новообразования; наличия или отсутствием поражения регионарных лимфоузлов, возраста и общего состояния больных; наличия сопутствующих заболеваний.
Адьювантная химиотерапия проводилась 58 пациентам.
При разработке предлагаемого способа была использована панель молекулярных маркеров, которая включала определение аномального метилирования генов CDH1, RASSF1A, MLH1, N33, DAPK, RUNX3.
Аномальное метилирование генов-супрессоров является одним из ранних событий канцерогенеза и может выявляться задолго до клинической манифестации опухолевого роста. Аномальное метилирование CDH1, RASSF1A, MLH1, N33, DAPK, RUNX3 приводит к функциональной инактивации этих генов.
У 40 (38,8%) из 103 пациентов группы исследования при контрольной ЭГДС в послеоперационный период из визуально интактной слизистой оболочки культи желудка был взят материал. В каждом из образцов исследовали аномальное метилирование генов CDH1, RASSF1A, MLH1, N33, DAPK методом метил-чувствительной ПЦР с использованием рестрикционной эндонуклеазы HpaII, а также гена RUNX3 методом метил-специфичной ПЦР.
При эндоскопическом заборе ткани полученный фрагмент разделяли скальпелем на две части, одну из которых использовали для определения молекулярных маркеров, вторую - направляли на гистологическое исследование.
Среди больных, включенных в исследовании, 54 (52,4%) - мужчины, 49 (47,6%) составляли женщины.
Анализировали метилирование генов CDH1, RASSF1A, MLH1, N33, DAPK, обладающих супрессорными свойствами, непосредственно влияющих на сдерживание опухолевого роста. Инактивация генов-супрессоров опухолевого роста посредством аномального метилирования является одним из ранних этапов канцерогенеза и не выявляется при воспалительных заболеваниях, а также при обратимых гиперпластических процессах [Кекеева Т., Жевлова А., Подистов Ю. и др. Аномальное метилирование генов-супрессоров опухолевого роста и микросателлитная нестабильность в предраковых состояниях шейки матки. Молек. биол. 2006; 40:224-30.]. Анализ аномального метилирования генов проводился с учетом разных областей забора биоптатов, как непосредственно из опухоли, так и на отдаленных от нее участках, приближенных к краям резекции. Исследование выполняли в разных возрастных подгруппах, т.к. аномальное метилирование генов в различных органах и тканях может быть связано не только с развитием опухоли (тип С; cancer-specific), но и с возрастом пациента (тип A; age-specific) [Choi I.S., Wu Т.Т. Epigenetic alterations in gastric carcinogenesis. Cell Res. 2005; 15(4):247-54.]. Для решения поставленных задач изучали связь аномального метилирования исследуемых генов с различными клиническими параметрами, такими как тип опухоли (диффузный или интестинальный), размер опухолевого узла, дифференцировка, наличие метастазов в лимфатических узлах и др. Выявление такой связи позволяет дополнить диагностическую систему маркеров рака желудка.
Для определения возможной связи метилирования генов CDH1, RASSF1A, MLH1, N33, DAPK с развитием рака желудка мы исследовали метилирование этих генов в опухолевом и неопухолевом (пограничном) эпителии слизистой желудка методом многолокусной метил-чувствительной ПЦР с использованием рестрикционной эндонуклеазы HpaII во всех образцах ткани желудка.
Наибольшую частоту аномального метилирования имели гены N33, CDH1 и DAPK, метилирование этих генов определялось в большей части образцов, полученных от каждого пациента, включая и морфологически неизмененную ткань, расположенную ближе к верхней и нижней границам резекции. Напротив, гены RASSF1A и MLH1 не имели метилирования в окружающей опухоль слизистой, а их метилирование осуществлялось преимущественно в опухолевых образцах. Отмечены статистически значимые различия в уровнях метилирования данных генов в опухоли и в других участках слизистой оболочки.
С учетом результатов настоящего исследования наибольшее значение в диагностике злокачественных поражений желудка может иметь анализ метилирования генов RASSF1A и MLH1, т.к. их метилирование определялось преимущественно в опухолевой ткани, однако применение их в диагностической системе довольно проблематично, т.к. частота их метилирования в опухоли невелика, составляя не более 20%.
Для дальнейшего исследования связи метилирования генов с клиническими параметрами, характеризующими опухоль, проведен анализ метилирования генов CDH1, RASSF1A, MLH1, N33, DAPK в следующих подгруппах: ранний рак, местно-распространенный рак, генерализованный рак.
Анализ частоты метилирования генов в зависимости от распространенности опухоли показал отсутствие статистически значимых различий между подгруппами раннего, местно-распространенного и генерализованного рака у всех генов, за исключением N33, частота метилирования которого постепенно нарастает, по мере прогрессирования опухолевого процесса. Частота метилирования гена CDH1 также статистически значимо выше при местно-распространенном раке, т.е. инактивация гена посредством метилирования выше на том уровне, когда опухоль начинает метастазировать в лимфатические узлы. Таким образом, данные свидетельствуют, что аномальное метилирование генов N33 и CDH1 связано с развитием опухолевого процесса и метастазов.
Кроме того, данные изменения метилирования соответствуют клиническим изменениям, происходящим в опухоли: по мере ее увеличения наблюдается увеличение массы опухоли с последующим некрозом и образованием изъязвления в связи с недостаточностью трофики.
Важным клиническим параметром, определяющим тактику ведения больного, является лимфогенное метастазирование опухоли. Информация о поражении лимфатических узлов на дооперационном этапе позволяет планировать объем оперативного вмешательства. Поэтому изучена возможность использования эпигенетической части панели маркеров для оценки вероятности метастазирования рака желудка в регионарные лимфатические узлы.
Анализ метилирования генов в зависимости от поражения лимфатических узлов показал отсутствие статистически значимых различий между исследуемыми подгруппами по всем генам, за исключением DAPK. Однако обращает на себя внимание, что наибольшая частота метилирования исследуемых генов определяется у пациентов без метастазирования в лимфатические узлы, а это еще раз подтверждает, что аномальное метилирование генов-супрессоров является ранним событием канцерогенеза и частота его снижается по мере развития опухолевого процесса. При поражении лимфатических узлов мы выявили статистически значимое уменьшение частоты метилирования гена DAPK, что достаточно трудно объяснить, исходя из функции этого гена. В норме его функция связана со стабилизацией клеточных контактов и стимулированием апоптоза, поэтому его инактивация должна приводить к потере этих контактов и метастазированию, а также отмене апоптоза поврежденных клеток, но, вероятно, ген инактивируется какими-то другими механизмами.
В ходе исследования была обнаружена статистически значимая разница в частоте метилирования генов N33, CDH1, DAPK в данных группах и отсутствие метилирования генов RASSF1A, MLH1 в группе сравнения, что может быть использовано в диагностике рака желудка.
Для определения возможной связи экспрессии генов hTERT, ММР7, BIRC5 с развитием рака желудка мы исследовали экспрессию этих генов в опухоли и неопухолевом эпителии слизистой желудка методом ПЦР с обратной транскрипцией у 106 пациентов с раком желудка.
Согласно результатам анализа, в опухоли показатели экспрессии генов hTERT, ММР7, BIRC5, имели статистически значимо большую величину в отличие таковой в слизистой близлежащих и отдаленных от опухоли участков желудка. Это может означать, что и количества белков, синтезируемых в результате экспрессии генов hTERT, ММР7, BIRC5, в опухоли статистически значимо больше, чем в окружающей неопухолевой слизистой желудка.
Таким образом, опухоль по экспрессии исследуемых нами генов отличается от окружающей слизистой даже на незначительном расстоянии от ее края. Это может быть полезно при исследование зарубцевавшейся язвы, которая на самом деле представляет собой эпителизированный ранний рак.
Уровень экспрессии генов BIRC5, ММР7, hTERT в точках забора, соответствовавших морфологически неизмененной, неопухолевой ткани желудка, статистически значимо не различался.
Для исследования связи экспрессии генов с клиническими параметрами, характеризующими опухоль, проведен анализ экспрессии генов hTERT, ММР7, BIRC5 в подгруппах раннего, местно-распространенного и генерализованного рака.
Получена статистически значимая разница между уровнями экспрессии гена BIRC5 (р<0,01) в подгруппах раннего и местно-распространенного рака, а также (р<0,05) в подгруппах местно-распространенного и генерализованного рака, что, вероятно, может говорить о его роли как в инициации канцерогенеза, увеличении объема опухоли, так и в метастазировании. Это может оказаться полезным для верификации скрытой генерализации опухолевого процесса.
Показано статистически значимое различие в уровнях экспрессии гена ММР7 (р<0,01) в подгруппах раннего и местно-распространенного рака, что свидетельствует об их возможной роли как в инициации канцерогенеза, так и в увеличении объема опухоли.
Не отмечено статистически значимых различий в экспрессии гена hTERT в исследуемых подгруппах. Уровень экспрессии этого гена была одинаковым во всех клинических подгруппах. Отсутствие статистически значимой разницы по экспрессии гена hTERT между подгруппами раннего, местно-распространенного и генерализованного рака, по всей видимости, свидетельствует о том, что экспрессия этого гена повышается на начальном этапе канцерогенеза и остается «поддерживающей» при дальнейшем развитии опухоли.
Мы изучили возможность использования экспрессионной части панели маркеров для оценки метастазирования рака желудка в регионарные лимфатические узлы. Проведен анализ экспрессии генов hTERT, ММР7, BIRC5 в подгруппах, разделенных в зависимости от поражения лимфатических узлов или его отсутствии, однако статистически значимых различий в уровне экспрессии генов в этих подгруппах не выявлено.
Проведено сопоставление уровней экспрессии отдельных генов в разных точках забора материала в группе исследования по отношению к уровням экспрессии тех же генов в группе сравнения.
Уровень экспрессии почти всех генов в неопухолевой ткани желудка и контрольной группе пациентов с ЖКБ был примерно одинаково низким, а в опухоли экспрессия генов BIRC5 (р<0,01), ММР7 (р<0,01) и hTERT (р<0,01) была статистически значимо выше. Это позволяет использовать оценку экспрессии в диагностике рака желудка, а также в дифференциальной диагностике с заболеваниями гастродуоденальной зоны на фоне хронического воспаления.
Анализ активности теломеразы - фермента, необходимого для поддержания стабильности хромосом в процессе деления клетки, играющего ключевую роль в поддержании пролиферативного потенциала клеток и дальнейшего роста опухоли, проведен с учетом разных областей забора биоптатов, непосредственно из опухоли и на отдаленных от нее участках, приближенных к краям резекции. Известно, что уровень активности теломеразы может меняться с возрастом, поэтому мы исследовали активность теломеразы с учетом возраста пациентов. Для определения возможности использования активности теломеразы в качестве клинического маркера рака желудка мы изучили ее связь с клиническими характеристиками опухоли: типом опухоли (диффузный и интестинальный), распространенностью опухолевого процесса и размером опухоли.
Анализ активности фермента теломеразы при заборе в разных участках слизистой желудка в группе исследования показал, что в точке опухоли активность статистически значимо выше, чем в слизистой близлежащих и отдаленных от опухоли участков (р<0,01). Показатели активности теломеразы прилежащих к опухоли и отдаленных от нее участков слизистой между собой не отличаются.
Для исследования связи активности теломеразы с клиническими параметрами проведен анализ активности теломеразы в разных возрастных подгруппах у больных раком желудка. Мы определили статистически значимую разницу в показателях активности теломеразы между возрастными подгруппами больных, при этом наименьшая активность отмечалась в подгруппе старше 60 лет, что, возможно, объясняется снижением регенераторного потенциала слизистой оболочки в условиях естественного старения организма.
Мы изучали связь активности теломераз с параметрами опухоли в подгруппах с интестинальным и диффузным типами рака желудка. Статистически значимых различий в подгруппах не отмечено, т.е., вероятно, активность теломеразы существенно не зависит от этих двух типов рака и, скорее всего, различие в их молекулярном патогенезе обусловлено другими генами.
Проведен анализ активности теломеразы в подгруппах, разделенных по поражению лимфатических узлов, результаты которого продемонстрировали отсутствие статистически значимых различий в показателях активности теломеразы в зависимости от поражения лимфатических узлов, что исключает возможность использования этой части панели для прогнозирования регионарного метастазирования.
Анализ показал, что активность теломеразы в группе сравнения (больные ЖКБ) статистически значимо ниже (р<0,01), чем в точке из опухоли в группе исследования, и не отличается от активности теломеразы в других точках, отдаленных от опухоли и близлежащих.
Отсутствие различий в активности теломеразы в пограничной ткани желудка и в группе сравнения показывает, что расположенная рядом опухоль не влияет на активность теломеразы, а последняя повышается только в опухоли. Это позволяет использовать оценку активности теломеразы в диагностике рака желудка.
Определение экспрессии генов hTERT, BIRC5, а также активности теломеразы полезно в диагностике рака, т.к. их чувствительность превышает 60%, а специфичность достаточно высока - более 88%.
В то же время определение экспрессии ММР7 наиболее полезно, поскольку этот маркер обладает наибольшей из всех составляющих чувствительностью (примерно 85%) и довольно хорошей специфичностью. При этом уровень экспрессии hTERT показывает вероятность выявления заболевания у пациентов с положительным результатом теста по сравнению с пациентами с отрицательным результатом теста в 163,9 раза больше.
Кроме того, на дооперационном этапе у пациентов определяли полиморфизм генов TYMS и TR53 в лейкоцитах периферической крови с целью назначения химиотерапии с включением фторпиримидинов.
2
2
2
2
2
Схема и количество курсов химиотерапии были определены рекомендациями онколога - химиотерапевта. Лечение проводили с включением 5-фторурацила по следующим схемам: 32 пациента получали только кселоду (капецитабин) 1250 мг/м 2 раза в сутки с 1 по 14 день, каждые 3 недели; 14 пациентам - болюсно интраперитониально на 10 сутки после операции вводился карбоплатин 150 мг через установленный заранее интраоперационно катетер в брюшную полость + кселода (капецитабин) 1250 мг/м 2 раза в день с 1 по 14 дни, каждые 3 недели; 7 пациенткам - по схеме СарОХ (XELOX) оксалиплатин 130 мг/м в 1 день, кселода (капецитабин) по 1000 мг/м 2 раза в день с 1 по 14 дни, каждые 3 недели; 5 пациентам - 5-фторурацил 450 мг/м в сутки в/в 30-минутная инфузия с 1 по 5 дни + лейковорин 50 мг/м2 в сутки в/в с 1 по 5 день, каждые 4 недели.
Полиморфизмы гена TYMS. Фермент ТС участвует в синтезе de novo нуклеотидов тимина и урацила (dTMP, dUMP), необходимых для синтеза ДНК и является мишенью для лекарств, в частности производных фторпиримидинов. Экспрессия ТС является ключевым фактором, определяющим чувствительность к 5-ФУ. Низкая экспрессия ТС у больных связана с большей чувствительностью к проведенному лечению и наоборот. В свою очередь активность ТС зависит от полиморфизмов ДНК, которые находятся в регуляторной области и влияют на резистентность к 5-ФУ [Блохина Е.Б. Роль полиморфизма ферментов цикла фолиевой кислоты (MTHFR, TS) в развитии острого лимфобластного лейкоза / Блохина Е.Б. // Педиатрия. - 2004. - №12. - С. 69., Стилиди И.С., Неред С.Н., Свиридов А..А., Глухов Е.В., Гривцова Л.Ю., Шолохова Е.Н. Спленсохраняющая D2 - лимфодиссекция в хирургии рака тела и проксимального отдела желудка / Стилиди И.С. // Вестник Московского Онкологического Общества. - 2011. - №12. - С. 4., Mandola M.V., Stoehlmacher J. Zhang W., Groshen S., Yu M.C., Iqbal S., Lenz H.J, Ladner R.D. A 6 bp polymorphism in the thymidylate synthase gene causes message instability and is associated with decreased intratumoral TS mRNA levels / Mandola M.V. // Pharmacogenetics. - 2004. - Vol. 14. - P. 319.].
Полиморфизмы гена TP53. TP53 - ген, кодирующий транскрипционый фактор, который при повреждении генома вызывает задержку клеточного цикла в фазе G1 и способствует апоптозу. Полиморфизмы гена ТР53 влияют на активность белка р53 в отношении индукции апоптоза, что, в свою очередь, может изменять чувствительность к химиопрепаратам и их эффективность. В связи с этим, ответ на химиотерапию может различаться у индивидуумов, несущих различные по функциональной активности аллели генов, контролирующих процессы репарации и апоптоза [Dumont P.. Leu J.I., Delia Pietra A.C., 3rd George D.L. and Murphy M. The codon 72 polymorphic variants of p53 have markedly different apoptotic potential / Dumont P. // Nat. Genet. - 2003. - Vol. 33. - P. 357., Tommiska J., Eerola H., Heinonen M., Salonen L., Kaare M., Tallila J., Ristimaki A., von Smitten K., Aittomaki K., Heikkila P., et al. Breast cancer patients with p53 Pro72 homozygous genotype have a poorer survival / Tommishka J. // Clin Cancer Res. - 2005. - Vol. 11. - P. 5098.].
Проблема лечения рецидива рака желудка возникла почти одновременно с зарождением хирургии рака желудка. В течение длительного периода подобные больные относились к категории инкурабельных, поскольку считалось, что большинство из них погибают от диссеминации опухолевого процесса, а травматичность повторного вмешательства не совместима с жизнью [Клименков А.А., Неред С.Н., Губина Г.И.
Современные возможности хирургического лечения рецидива рака желудка // Материалы VIII Российского онкологического конгресса. - М., 2004. - С. 13-16.].
Проблема предотвращения возобновления опухолевого роста тесно связана с выявлением факторов риска развития рецидива. Рецидивы рака желудка, в отличие от первичной опухоли, характеризуются большей биологической активностью, выражающейся в склонности к инфильтративному росту, высокой степенью инвазивности, частым прорастанием в окружающие органы. Такое же значение имеет и гистологическая форма опухоли - чем меньше дифференцирована опухоль, тем чаще рецидив. Однако, рецидив не всегда идентичен прошлой опухоли.
Повышение результативности лечения рецидива рака желудка во многом связывают с улучшением диагностики и выявлением начальных стадий процесса, что диктует необходимость поиска дополнительных критериев и методов диагностики рецидива рака желудка.
Улучшение ранней диагностики рецидива обусловливает необходимость поиска дополнительных критериев и методов диагностики. В последнее время, в связи достигнутым прогрессом в области изучения молекулярно-биологических и биохимических процессов опухолеобразования, в практической онкологии используются молекулярные и биохимические маркеры опухолевого роста. [Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С. Биологические маркеры опухолей в клинике - достижения, проблемы, перспективы // Молекулярная медицина - 2008. - №.3. - С. 48-55.; Testino G. Gastric preneoplastic changes // Recenti. Prog. Med. - 2004. - Vol. 95. - P. 239-244.; Yang N., Coukos G., Zhang L. MicroRNA epigenetic alterations in human cancer: one step forward in diagnosis and treatment // Int. J. Cancer. - 2008. - Vol. 122. - №.5. - P. 963-968.].
Из 103 пациентов, вошедших в группу исследования, у 40 больных в послеоперационный период при контрольной ЭГДС брали материал, который в дальнейшем подвергался гистологическому исследованию и анализу на молекулярные маркеры. Во всех 40 биопсийных образцах из макроскопически неизмененной слизистой оболочки культи желудка было подтверждено отсутствие опухолевых клеток, в ряде случаев определялся атрофический гастрит. С целью прогнозировать возможные рецидив рака или генерализацию опухолевого процесса желудка у больных, ранее перенесших хирургическое лечение в объеме резекции желудка, исследована система молекулярных маркеров, которая включала определение аномального метилирования генов-супрессоров опухолевого роста CDH1, RASSF1A, MLH1, N33, DAPK, RUNX3. Забор материала у пациентов осуществляли в период 6-39 мес. после операции. В момент забора материала для исследования опухоль уже была удалена и, по показаниям, проведена химиотерапия. В послеоперационный период при контрольной ЭГДС брали биоптат из слизистой оболочки культи желудка. У всех пациентов проведен морфологический контроль области ранее наложенного анастомоза, опухолевых клеток не обнаружено. При анализе данных пациенты были разделены на две группы. К 1-й группе (met+) отнесены пациенты, имеющие в слизистой оболочке аномальное метилирование 1, 2 или 3 генов, - 9 (22,5%) из 40; ко 2-й группе (met-) отнесены пациенты, в слизистой оболочке которых аномального метилирования выявлено не было, - 31 (77,5%) из 40. У всех 40 больных при морфологическом исследовании биоптатов, полученных из слизистой оболочки культи желудка, опухолевых клеток в препаратах не обнаружено. Для определения возможной связи отсроченного метилирования в культе желудка с клинико-морфологическими характеристиками удаленных опухолей сравнивали клинические параметры опухолей в группах с наличием и отсутствием отсроченного метилирования в слизистой оболочке культи желудка.
В группе больных, имеющих аномальное метилирование хотя бы одного гена, двое умерли от генерализации заболевания через 2 года, 1 пациент имел генерализацию опухолевого процесса и был жив на момент проводимого исследования. Генерализация заболевания в этой группе выявлена у 3 (33,3%) из 9 пациентов. В группе пациентов, не имевших аномального метилирования исследуемых генов, генерализация процесса и смерть в течение 2 лет после операции зафиксированы у 1 (3,2%) из 31 больного. Таким образом, неблагоприятный исход заболевания статистически значимо чаще возникает в группе met+, чем в группе met-, что позволяет рассматривать наличие метилирования генов в качестве маркера плохого прогноза, а точнее - генерализации опухолевого процесса.
Другим важным клиническим параметром, определяющим индивидуальную тактику ведения больного даже после удаления опухоли, является опухолевое поражение лимфатических узлов. В группе met+ метастатическое поражение лимфатических узлов определялось у 3 (33,3%) из 9 больных, во 2-й группе (met-) - у 6 (19,4%) из 31. При сравнении этих групп статистически значимой разницы не получено, что позволяет исключить связь между наличием отсроченного метилирования в культе желудка и метастазированием в лимфатические узлы. Однако при сравнении групп пациентов с наличием или отсутствием отдаленных метастазов удалось выявить, что в группе с отдаленными метастазами отсроченное метилирование определяется статистически значимо чаще (р=0,0462). Очевидно, что в группе пациентов без отдаленных метастазов отсроченное метилирование не определялось. Что касается сопутствующих желудочно-кишечных заболеваний, 13 (32,5%) из 40 больных имели хронический атрофический гастрит, в т.ч. у 6 (66,7%) из 9 в группе met+ (р=0,0378). У 2 (5%) из 40 пациентов была язвенная болезнь желудка и у 1 (2,5%) из 40 - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Следовательно, можно сделать вывод, что у 7 (77,8%) из 9 больных в группе met+ имели место заболевания ЖКТ в виде хронического атрофического гастрита и язвенной болезни желудка, что лишний раз подтверждает значение хронического воспаления в процессе онкогенеза. При работе над системой молекулярных маркеров особое внимание уделялось подбору генов, ее составляющих. Все эти гены являются опухолевыми супрессорами и имеют большое значение в канцерогенезе желудка. Из шести исследуемых генов аномальное метилирование в биоптатах слизистой желудка было определено только у трех (N33, CDH1, RUNX3). Метилирование генов RASSF1A, MLH1, DAPK не было выявлено ни в одном из 40 случаев. Отсутствие изменения этих генов можно объяснить тем, что их аномальное метилирование происходит в уже растущей опухоли и определяет клинические черты опухолевого роста. Метилирование по генам N33, CDH1, RUNX3 наблюдалось у 2 (5%) из 40 пациентов; по генам N33, CDH1 - у 2 (5%); по гену RUNX3 - у 3 (7,5%); по гену N33 - у 1 (2,5%) и по гену CDH1 - у 1 (2,5%). Гиперметилирование RUNX3, CDH1, N33 определяется при предраковых изменениях слизистой желудка, таких как кишечная метаплазия и аденома желудка; это указывает на то, что инактивация данных генов - одно из важных событий в канцерогенезе желудка [Subramaniam М.М., Chan J.Y., Yeoh K.G. et al. Molecular pathology of RUNX3 in human carcinogenesis. Biochim. Biophys. Acta. 2009; 1796:315-31.]. Отсроченное метилирование генов в морфологически нормальной культе желудка может происходить по разным причинам. Это может быть связано с развитием опухолевого процесса, формированием возможного рецидива или генерализацией заболевания, быть как отражением его молекулярных характеристик, так и свойством организма пациента, у которого развивается опухоль, а также связано с возрастом, диетой или другими факторами. В группы met+ с отсроченным метилированием возраст 7 из 9 пациентов составлял 55-65 лет, у 2 - 70-80 лет. В группу met- входили больные такого же возраста: 22 из 31 пациента - 50-70 лет, 9 - 70 лет и старше. Такое распределение по возрасту позволило нам исключить метилирование, связанное с возрастом. Суммируя все вышесказанное, можно сказать, что оценка молекулярных маркеров у больных, перенесших различные виды резекции желудка по поводу рака, имеет большое значение и позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать возможность генерализации опухолевого процесса.
В ходе собственных исследований мы заключили, что для послеоперационного наблюдения за больными, оперированными по поводу рака желудка в объеме резекции, целесообразно проводить исследование прогностических молекулярных маркеров с целью предсказать возможные рецидив и генерализацию опухолевого процесса.
Отсроченное метилирование в культе желудка не связано с локализацией опухоли, ее размером, наличием инвазивного роста, опухолевой дифференцировкой, чистотой линии резекции и метастазами в лимфатических узлах. Однако отсроченное метилирование статистически значимо коррелирует с наличием отдаленных метастазов, сопутствующими заболеваниями ЖКТ и генерализацией опухолевого процесса.
Исследование аномального метилирования генов CDH1, N33, RUNX3 следует использовать для оценки состояния морфологически неизмененной слизистой оболочки культи желудка для динамического наблюдения за больными с целью выявить генерализацию опухолевого процесса еще до инструментального ее подтверждения и для своевременной коррекции химиотерапии.
Таким образом, в окончательном варианте система предиктивных маркеров рецидива и генерализации рака желудка включила определение метилирования только генов CDH1, N33, RUNX3, как самых ранних событий в процессе канцерогенеза, приводящих к эпигенетическому изменению генов, создающих определенный потенциал нестабильности, но способных и не реализоваться в виде роста опухоли и генерализации опухолевого процесса.
Анализ молекулярных маркеров в послеоперационных биоптатах из слизистой оболочки культи желудка, полученных при эндоскопическом исследовании, является дополнительным фактором прогноза для ранее оперированных больных. Аномальное метилирование генов N33, CDH1, RUNX3 служит маркером неблагоприятного прогноза и связано с генерализацией опухолевого процесса у оперированных больных еще на субклиническом этапе, что делает маркеры перспективными для прогнозирования течения заболевания в послеоперационный период.
На основании проведенных исследований разработан алгоритм персонализированного подхода к выбору тактики ведения пациентов с раком желудка, который представлен на фигурах 1, 2, 3.
Краткое описание чертежей:
Фиг. 1 - Алгоритм обследования пациента с подозрением на рак желудка.
Фиг. 2 - Алгоритм персонализированной тактики ведения пациента, у которого диагностирован наследственный рак желудка.
Фиг. 3 - Алгоритм персонализированной тактики ведения пациента, у которого диагностирован спорадический рак желудка.
Пациенту с подозрением на рак желудка на первом этапе в ходе стандартного обследования в рамках МЭС по данной нозологии при ЭГДС проводится биопсия опухоли и материал направляется помимо стандартного морфологического исследования (цитологическое и гистологическое) на определение молекулярных маркеров: метилирование генов MLH1, RASSF1A, экспрессия генов ММР7, hTERT, BIRC5, активность фермента теломеразы, которые используются, как дополнительные инструменты для установления диагноза (фиг 1).
При подтверждении диагноза Рак желудка пациент проходит дообследование в рамках МЭС по данному заболеванию с целью определения стадии и распространенности опухолевого процесса, а также оценки общего состояния и выявления конкурирующих и сопутствующих заболеваний.
Анализируется семейный онкоанамнез пациента. В случае наличия у пациента двух и более родственников первой и второй линии родства, у которых был выявлен Диффузный рак желудка в возрасте до 50 лет пациенту проводится консультация медицинского генетика и последующее определение мутаций гена CDH1 при необходимости.
В случае выявления мутаций гена CDH1 подтверждается диагноз Наследственного диффузного рака желудка (фиг 2).
Учитывая распространенность онкопроцесса и общее состояние пациента с учетом конкурирующих и сопутствующих заболеваний тактика ведения определяется следующим образом.
При раннем раке желудка у соматически отягощенных пациентов необходимо выполнять минимальный объем оперативного вмешательства, заключающийся в эндоскопической резекции слизистой желудка. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через 3 месяца после оперативного лечения, далее через 6 месяцев, через 12 месяцев в последующем ежегодно. Объем обследования должен включать эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
При раннем раке желудка у соматически неотягощенных пациентов необходимо выполнять гастрэктомию и лимфаденэктомию в объеме D2. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через 3 месяца после оперативного лечения, далее через 6 месяцев, через 12 месяцев в последующем ежегодно. Объем обследования должен включать эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
При местно-распространенном раке желудка показано определение полиморфизмов генов TYMS и TP53 в лейкоцитах крови пациента.
При выявлении фенотипов 3R/2R, А6/А6, 2G/3C по гену TYMS и фенотипа Arg/Pro по гену ТР53 у соматически неотягощенных пациентов показана гастрэктомия с лимфаденэктомией в объеме D2 и последующее проведение химиотерапии с включением фторпиримидинов. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через 3 месяца после оперативного лечения, далее через 6 месяцев, через 12 месяцев в последующем ежегодно. Объем обследования должен включать эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
При выявлении фенотипов 3R/2R, А6/А6, 2G/3C по гену TYMS и фенотипа Arg/Pro по гену ТР53 у соматически отягощенных пациентов показана химиотерапия с включением фторпиримидинов. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через 2 курса химиотерапии. Объем обследования должен включать компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, общий анализ крови (OAK), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови (БХАК), коагулограмму.
При выявлении фенотипов 3R/3R, 3G/3G по гену TYMS и фенотипа Pro/Pro по гену ТР53 у соматически неотягощенных пациентов показана гастрэктомия с лимфаденэктомией в объеме D2,5 и последующее проведение химиотерапии без включения фторпиримидинов. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через каждые 3 месяца после оперативного лечения в течение 9 месяцев, далее через каждые полгода. Объем обследования должен включать эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
При выявлении фенотипов 3R/3R, 3G/3G по гену TYMS и фенотипа Pro/Pro по гену ТР53 у соматически отягощенных пациентов показана химиотерапия без включения фторпиримидинов. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через каждые 2 курса химиотерапии. Объем обследования должен включать компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, OAK, ОАМ, БХАК, коагулограмму.
При диссеминированном раке желудка в случае развития осложнений таких, как кровотечение или непроходимость показано проведение симптоматического хирургического лечения, направленного на разрешение осложнений. При разрешении осложнений и оценке состояния пациента, как соматически отягощенное, ECOG≥3, возрасте ≥70 лет показано дальнейшее наблюдение онколога и симптоматическое лечение.
При диссеминированном раке у соматически сохранного пациента показано определение полиморфизмов генов TYMS и TP53 в лейкоцитах крови.
При выявлении фенотипов 3R/2R, А6/А6, 2G/3C по гену TYMS и фенотипа Arg/Pro по гену ТР53 пациентов показана химиотерапия с включением фторпиримидинов. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через 2 курса химиотерапии. Объем обследования должен включать компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, OAK, ОАМ, БХАК, коагулограмму.
При выявлении фенотипов 3R/3R, 3G/3G по гену TYMS и фенотипа Pro /Pro по гену ТР53 пациентов показана химиотерапия без включения фторпиримидинов. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через 2 курса химиотерапии. Объем обследования должен включать компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, OAK, ОАМ, БХАК, коагулограмму.
Если семейный анамнез не отягощен и мутации гена CDH1 не определяются при отягощенном онкологическом семейном анамнезе устанавливается диагноз Спорадического рака желудка (фиг 3).
Учитывая распространенность онкопроцесса и общее состояние пациента с учетом конкурирующих и сопутствующих заболеваний тактика ведения определяется следующим образом.
При раннем раке желудка у соматически отягощенных пациентов необходимо выполнять минимальный объем оперативного вмешательства, заключающийся в эндоскопической резекции слизистой желудка. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через 3 месяца после оперативного лечения, далее через 6 месяцев, через 12 месяцев в последующем ежегодно. Объем обследования должен включать, определение метилирования генов N33, CDH1, RUNX3, эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
При раннем раке желудка у соматически неотягощенных пациентов необходимо выполнять резекцию желудка и лимфаденэктомию в объеме D2. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через 3 месяца после оперативного лечения, далее через 6 месяцев, через 12 месяцев в последующем ежегодно. Объем обследования должен включать, определение метилирования генов N33, CDH1, RUNX3, эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
При местно-распространенном раке желудка показано определение полиморфизмов генов TYMS и TP53 в лейкоцитах крови пациента.
При выявлении фенотипов 3R/2R, А6/А6, 2G/3C по гену TYMS и фенотипа Arg/Pro по гену ТР53 у соматически неотягощенных пациентов показана резекция желудка с лимфаденэктомией в объеме D2 и последующее проведение химиотерапии с включением фторпиримидинов. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через 3 месяца после оперативного лечения, далее через 6 месяцев, через 12 месяцев в последующем ежегодно. Объем обследования должен включать, определение метилирования генов N33, CDH1, RANX3, эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
При выявлении фенотипов 3R/2R, А6/А6, 2G/3C по гену TYMS и фенотипа Arg/Pro по гену ТР53 у соматически отягощенных пациентов показана химиотерапия с включением фторпиримидинов. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через 2 курса химиотерапии. Объем обследования должен включать компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, OAK, ОАМ, БХАК, коагулограмму.
При выявлении фенотипов 3R/3R, 3G/3G по гену TYMS и фенотипа Pro /Pro по гену ТР53 у соматически неотягощенных пациентов показана гастрэктомия с лимфаденэктомией в объеме D2,5 и последующее проведение химиотерапии без включения фторпиримидинов. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через каждые 3 месяца после оперативного лечения в течение 9 месяцев, далее через каждые полгода. Объем обследования должен включать определение метилирования генов N33, CDH1, RUNX3, эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
При выявлении фенотипов 3R/3R, 3G/3G по гену TYMS и фенотипа Pro/Pro по гену ТР53 у соматически отягощенных пациентов показана резекция желудка с последующей химиотерапией без включения фторпиримидинов. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через каждые 3 месяца после оперативного лечения в течение 9 месяцев, далее через каждые полгода. Объем обследования должен включать определение метилирования генов N33, CDH1, RUNX3, эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
При диссеминированном раке желудка в случае развития осложнений таких, как кровотечение или непроходимость показано проведение симптоматического хирургического лечения, направленного на разрешение осложнений. При разрешении осложнений и оценке состояния пациента, как соматически отягощенное, ECOG≥3, возрасте ≥70 лет показано дальнейшее наблюдение онколога и симптоматическое лечение.
При диссеминированном раке у соматически сохранного пациента показано определение полиморфизмов генов TYMS и TP53 в лейкоцитах крови.
При выявлении фенотипов 3R/2R, А6/А6, 2G/3C по гену TYMS и фенотипа Arg/Pro по гену ТР53 пациентов показана химиотерапия с включением фторпиримидинов. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через 2 курса химиотерапии. Объем обследования должен включать компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, OAK, ОАМ, БХАК, коагулограмму.
При выявлении фенотипов 3R/3R, 3G/3G по гену TYMS и фенотипа Pro/Pro по гену ТР53 пациентов показана химиотерапия без включения фторпиримидинов. В дальнейшем такие пациенты должны оставаться под наблюдением онколога на диспансерном наблюдении и проходить обследования через 2 курса химиотерапии. Объем обследования должен включать компьютерную томографию органов грудной клетки, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, OAK, ОАМ, БХАК, коагулограмму.
Дополнительно изобретение демонстрируется нижеследующими неограничивающими конкретными клиническими примерами.
Клинический пример №1
Пациентка Б., 75 лет. Поступила в отделение 15.10.09 с предварительным диагнозом рак желудка, жалоб на момент госпитализации не предъявляла.
Считала себя больной в течение 2-х недель, когда впервые при амбулаторном обследовании, проведенном эндоскопическом исследовании, заподозрена опухоль препилорического отдела желудка.
Рентгенологически: складки слизистой желудка утолщены. По малой кривизне желудка в препилорическом отделе определяется дефект в виде ниши 0,5 см. Газовый пузырь желудка прозрачный. Угол ровный. Перистальтика глубокая, симметричная. Привратник проходим. Эвакуация контраста из желудка своевременная.
Эндоскопически: в антральном отделе слизистая с явлениями атрофии. В препилорическом отделе по верхнему контуру привратника ограниченный участок бугристой инфильтрированной слизистой с вдавлением в центре, гиперемия слизистой.
При компьютерной томографии с внутривенным контрастированием данных за отдаленные метастазы не получено.
При цитологическом исследовании эдоскопически полученного дооперационно материала - клетки подозрительные на аденокарциному. При гистологическом исследовании эдоскопически полученного дооперационно материала - диагноз рак желудка подтвержден не был, несмотря на неоднократный забор материала при повторных эндоскопических исследованиях.
Соматический анамнез был отягощен следующими заболеваниями: Гипертоническая болезнь II стадии, II степени повышения АД. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз сосудов головного мозга, аорты, венечных артерий сердца. ХОБЛ: ДН по смешанному типу II степени. Дисциркуляторная энцефалопатия I-II степени.
После проведенной комплексной предоперационной подготовки, коррекции по конкурирующим заболеваниям, несмотря на высокую степень анестезиологического риска, больная была оперирована с предоперационным диагнозом Рак препилорического отдела желудка. Инфильтративно-язвенная форма. T1-2NxM0. Цитологически аденокрацинома. Гипертоническая болезнь II стадии, II степени повышения АД. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз сосудов головного мозга, аорты, венечных артерий сердца. ХОБЛ: ДН по смешанному типу II степени. Дисциркуляторная энцефалопатия I-II степени.
Операция - 27.10.09. Срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости по малой кривизне желудка в препилорическом отделе опухоль 0,5 см в диаметре не прорастает серозный покров.
Выполнена субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот I, с формированием гастродуоденоанастомоза, лимфодиссекция в объеме Д2, принципиальная холецистэкомия.
Гистологическое исследование удаленной опухоли: дисплазия высокой степени. В лимфоузлах метастазов не выявлено. В краях резекции элементов опухоли не выявлено.
Параллельно с морфологическим исследованием полученного интраоперационно тканевого материала пациентке проведен анализ молекулярных и генетических маркеров.
Экспрессия гена BIRC5 0,87 (норма<0,79), ММР7 0,58 (норма<0,46), hTERT 0,46 (норма<0,29), AT 59,3, (норма<24,6), также определены высокие уровни метилирования генов RASSF1A, MLH1, то есть данные показатели говорят в пользу рака.
В связи с отсутствием гистологического подтверждения диагноза на предоперационном и послеоперационном этапах, принято решение о проведении повторной нарезки материала и консультации препаратов вторым патоморфологом.
Первично полученные гистологические препараты консультированы вторым патоморфологом - дисплазия высокой степени.
При повторном гистологическом исследовании материала (проведение дополнительной нарезки материала), полученного интраоперационно, подтвержден диагноз рака желудка - низкодифференцированная аденокарцинома, прорастающая подслизистую основу.
При контрольном рентгенологическом исследовании на 7-е сутки после операции: анастомоз проходим, затеков контрастного препарата за контуры анастомоза не выявлено, эвакуация своевременная.
10.11.09 г. пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение по месту жительства.
В данном случае, у пациентки на дооперационном и послеоперационном этапах отсутствовало гистологическое подтверждение диагноза, однако по данным предоперационного обследования, а также молекулярным и генетическим показателям диагноз рак желудка не вызывал сомнений. Данное положение в дальнейшем было подтверждено результатами повторного планового гистологического исследования материала поученного интраоперационно. После получения результатов повторного планового гистологического исследования был сформулирован заключительный диагноз: Рак препилорического отдела желудка. Инфильтративно-язвенная форма. T1N0M0. IA стадия. Гистологически низкодифференцированная аденокрацинома. Гипертоническая болезнь II стадии, II степени повышения АД. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз сосудов головного мозга, аорты, венечных артерий сердца. ХОБЛ: ДН по смешанному типу II степени. Дисциркуляторная энцефалопатия I-II степени.
Клинический пример №2.
Пациентка К., 44 года. Поступила в отделение 22.11.09 с жалобами на слабость, похудание за 3 месяца на 15 кг.
Считала себя больной в течение 3-х месяцев, когда впервые отметила повышение утомляемости, снижение работоспособности, снижение массы тела. При амбулаторном обследовании заподозрена опухоль желудка.
Рентгенологически: желудок имеет перегиб тела кзади, не расправляющийся в процессе исследования. По малой кривизне желудка начиная с верхней трети до пилорического определяется инфильтрация стенки на протяжении 4 см. Газовый пузырь желудка прозрачный. Угол ровный. Перистальтика глубокая, симметричная. Привратник проходим. Эвакуация контраста из желудка своевременная.
Эндоскопически: в средней трети и верхней трети просвет сужен за счет экзофитного образования с бугристой поверхностью, участками некроза, длиной 4-5 см.
При компьютерной томографии с внутривенным контрастированием данных за отдаленные метастазы не получено.
Цитологического и гистологического подтверждения диагноза получено не было, не смотря на то, что биопсия опухоли проводилась дважды. Материал был не информативен.
Параллельно с морфологическим исследованием полученного при эндоскопическом исследовании тканевого материала пациентке проведен анализ молекулярных и генетических маркеров.
Экспрессия гена BIRC5 0,95 (норма<0,79), ММР7 0,76 (норма<0,46), hTERT 0,5 (норма<0,29), AT 64,3, (норма<24,6), также определены высокие уровни метилирования генов RASSF1A, MLH1, то есть данные показатели говорят в пользу рака.
Соматический анамнез был отягощен следующими заболеваниями: Гипертоническая болезнь II стадии, II степени повышения АД. ХОБЛ: ДН по смешанному типу II степени.
После проведенной комплексной предоперационной подготовки, коррекции очевидных и скрытых белково-энергетических, водно-электролитных нарушений, несмотря на высокую степень анестезиологического риска, а также отсутствие гистологического подтверждения диагноза, при несомненных данных инструментальных исследований и клинической картины, больная была оперирована с предоперационным диагнозом Рак тела желудка. Гистологически - не подтвержденный. T3NxM0. Гемангиома печени. Гипохромная железодефицитная анемия. Гипертоническая болезнь II стадии, II степени повышения АД. ХОБЛ: ДН по смешанному типу II степени.
Операция - 03.12.09. Срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости выявлено, что опухоль расположена по задней стенке желудка с переходом на малую кривизну полиповдиная, размерами 8×7 см.
Выполнена гастрэктомия с наложением анастомоза по Ру, лимфаденэктомия Д3, спленэктомия, принципиальная холецистэктомия.
Гистологическое исследование удаленной опухоли: умеренно дифференцированная аденокарцинома, прорастающая все слои стенки желудка и врастающая в париетальную брюшину. В лимфоузлах метастазов не выявлено. В краях резекции элементов опухоли не выявлено.
При контрольном рентгенологическом исследовании на 7-е сутки после операции: анастомозы проходимы, затеков контрастного препарата за контуры анастомозов не выявлено, эвакуация своевременная.
15.12.09 г. пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение по месту жительства.
В данном случае, у пациентки на дооперационном этапе отсутствовало цитологическое и гистологическое подтверждение диагноза, однако по данным инструментальных методов исследований, клинической картине, молекулярным и генетическим показателям диагноз рак желудка не вызывал сомнений. Данное положение в дальнейшем было подтверждено результатами планового гистологического исследования материала, поученного интраоперационно. По результатам исследования был сформулирован заключительный диагноз: Рак тела желудка. Гистологически - низкодифференцированная аденокарцинома. T4N0M0, III А стадия. Гемангиома печени. Гипохромная железодефицитная анемия. Гипертоническая болезнь II степени, II степени повышения АД. ХОБЛ: ДН по смешанному типу II степени.
Ниже приведены клинические примеры оценки полиморфизмов генов TYMS и ТР53 в ходе комбинированного лечения больных раком желудка.
Клинический пример №3.
Пациентка Г., 65 лет., находилась на лечении в УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: рак тела желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода, прорастанием в тело поджелудочной железы, T4bN2M0, III С стадия (UICC 2009), инфильтративно-язвенная форма, низкодифференцированная аденокарцинома.
Жалобы при поступлении на дисфагию при приеме любой пищи, тошноту и рвоту после приема пищи, нарастающую общую слабость, похудание в течение 6 месяцев на 25 кг.
Анамнез. В ноябре 2010 г. появились жалобы на тяжесть за грудиной после приема пищи. Постепенно стала нарастать дисфагия. При обследовании в поликлинике по месту жительства при ЭГДС выявлено субтотальное поражение желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода. Биопсия. Гистологическое исследование: картина аденокарциномы.
В стационаре пациентка была дообследована. ЭГДС с постановкой назогастрального зонда: инфильтративно-язвенный рак тела желудка с переходом на пищевод с субкомпенсированным опухолевым сужением просвета. Назогастральный зонд установлен за связку Трейца. КТ органов брюшной полости: картина опухоли желудка с инвазией в поджелудочную железу, метастазами в регионарные лимфоузлы. КТ органов грудной клетки: атеросклероз аорты, коронарных артерий. Остеосцинтиграфия: признаков очагового поражения костей не выявлено.
28.05.2011 г. выполнена операция: гастрэктомия, субтотальная дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, лимфаденкэтомия D2,5. При ревизии: опухоль занимает тело и дно желудка, размерами 6x7 см, прорастает все слои стенки, врастает в тело поджелудочной железы на 2 см левее перешейка. Лимфоузлы по левому краю печеночно-двенадцатиперстной связки мягко-эластической консистенции до 2 см в диаметре. Определяется конгломерат каменистой плотности перигастральных лимфатических узлов, расположенных преимущественно в области чревного ствола, по ходу селезеночной артерии и в воротах селезенки.
Гистологическое исследование: картина низкодифференцированной аденокарциномы желудка с прорастанием всех слоев в жировую клетчатку. Прорастание аденокарциномы в поджелудочную железу и обширными участками некроза ткани. Метастазы аденокарциномы в лимфатические узлы (поражено 6 л/у). Дистальный край резекции желудка - прорастания опухоли не обнаружено. Проксимальный край резекции - прорастания новообразования не обнаружено.
Параллельно с гистологическим исследованием операционного материала проведено генотипирование больных. По гену TYMS:3R/3R, G/G, 3G/3G, А-6/А-6; по гену ТР53 - А/А, Arg/Arg.
Консультирована онкологом: рекомендовано 6 курсов системной химиотерапии по схеме 5-фторурацил 450 мг/м2/сутки в/в 30 минутная инфузия с 1 по 5 дни + лейковорин 50 мг/м2/сутки в/в с 1 по 5, каждые 4 недели.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.
С июля по декабрь 2011 г. включительно пациентке проведено 6 курсов системной химиотерапии по вышеуказанной схеме. Контрольное обследование проводилось каждые 6 месяцев после операции.
В июне 2013 г. при обследовании выявлен рецидив заболевания: поражение регионарных лимфоузлов, метастатическое поражение печени.
Время наблюдения - 28 месяцев, время до прогрессирования заболевания - 25 месяцев. На момент окончания исследования пациентка жива.
В данном случае больной проведено комбинированное лечение по поводу местно-распространенного рака желудка. Однако, несмотря на проводимую адъювантную химиотерапию, у пациентки возникло прогрессирование заболевания. При молекулярном анализе у больной выявлены неблагоприятные полиморфизмы гена TYMS 3G/3G и 3R73R, которые, исходя из результатов исследования, ассоциированы с низкой эффективностью химиотерапии фторпиримидинами и с низкой выживаемостью.
Клинический пример №4.
Пациент К., 74 лет, находился на лечении в УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: рак желудка, субтотальное поражение, T4aN1M0, III А ст. (UICC2009), инфильтративно-язвенная форма, высокодифференцированная аденокарцинома. Железодефицитная анемия тяжелой степени.
Жалобы при поступлении на слабость, недомогание, одышку при небольшой физической нагрузке, бледность кожных покровов, похудание за 2 месяца на 2-3 кг.
Анамнез. С сентября 2010 г. стал отмечать нарастание слабости, появление одышки при небольшой физической нагрузке. Больной обратился в ГКБ №13, где в терапевтическом отделении проведено комплексное обследование. Гемоглобин 5,9 г/дл. ЭГДС: начиная с субкардиального отдела желудка до антрального отдела по передней стенке с переходом на большую и малую кривизну бугристое образование до 15 см с изъявлением. Взята биопсия. Гистологическое исследование высокодифференцированная аденокарцинома.
В стационаре больному выполнено дообследование. Рентгенологическое исследование: от субкардии до антрального отдела желудка определяется неровность и ригидность контура по малой кривизне с распространением на переднюю и заднюю стенки. Привратник проходим. КТ грудной клетки: диффузный хронический бронхит. КТ органов брюшной полости: стенка желудка по малой кривизне от кардии резко неравномерно утолщена (толщина стенки максимально до 45 мм), активно накапливает контрастный препарат. Изменения распространяются по малой кривизне до антрального отдела, переходя на переднюю и заднюю стенки. Парагастральные лимфоузлы по малой кривизне увеличены до 14 мм, в области дна желудка единичные лимфоузлы до 17 мм. Стенка пищевода в абдоминальном отделе утолщена до 11, нельзя исключить распространение опухоли. Грудной отдел пищевода не изменен.
21.12.2010 выполнена операция: гастрэктомия с резекцией абдоминального отдела пищевода, формирование эзофагоэнтероанастомоза по Ру, холецистэктомия, лимфаденэктомия D 2,5. При ревизии в теле желудка по малой кривизне с переходом на заднюю стенку определяется опухоль размерами 15×15 см, распространяющаяся по малой кривизне от антрального отдела до кардии, без перехода на пищевод, со смешанным характером роста, прорастающая серозную оболочку желудка. Регионарные лимфатические узлы в области чревного ствола по ходу общей печеночной артерии, по левому краю печеночно-двенадцатиперстной связки увеличены до 1,5 см, в заднем средостении лимфоузлы не увеличены. Гистологическое исследование: высокодифференцированная аденокарцинома, прорастающая все слои стенки. Метастатическое поражение одного лимфатического узла. Опухолевой ткани в краях резекции не выявлено.
Помимо гистологического исследования операционного материала, пациенту проведено генотипирование по полиморфизмам генов TYMS и ТР53. У больного выявлены следующие полиморфизмы по гену TYMS: 3R/2R, C/G, 3C/2G, А/А-6; по гену ТР53: Arg/Pro, А/А+16.
Консультирован онкологом. Рекомендовано проведение 6 курсов химиотерапии по схеме: кселода (капецитабин) 1250 мг/м2 2 раза в сутки с 1 по 14 день, каждые 3 недели.
Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.
С февраля 2011 г. по июнь 2011 г. больному проведено 5 курсов системной химиотерапии по вышеуказанной схеме. Контрольное обследование проводилось каждые 6 месяцев в течение первых 2-х лет после операции, в дальнейшем раз в год. За время наблюдения рецидива заболевания не выявлено.
Время наблюдения (без прогрессирования заболевания) - 32 месяца.
В данном примере отмечается положительный эффект от проводимого комбинированного лечения: в течение первых 3-х лет после операции на фоне проведения адьювантной химиотерапии у пациента не возникло прогрессирования заболевания, несмотря на субтотальное поражение желудка. Обнаруженные у пациента полиморфизмы 3R/2R, 2G/3C, Arg/Pro ассоциированы с хорошим ответом на химиотерапию фторпиримидинами и лучшей выживаемостью на фоне комбинированного лечения.
Ниже приведен пример клинического случая, где с учетом аномального метилирование генов N33, CDH1, RUNX3 был расширен объем операции и учтен высокий риск рецидива заболевания.
Клинический пример №5.
Больной Л., 46 лет, находился в клинике факультетской хирургии с августа по октябрь 2008 года с диагнозом: «рак культи желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода, инфильтративно-язвенная форма, T3N0M0, IIA стадия. Гистологически - аденокарцинома».
При поступлении предъявлял жалобы на затруднение прохождения твердой и жидкой пищи; тошноту, эпизодическую рвоту после приема твердой пищи; на эпизодические тянущие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области; на выраженную слабость, повышенную утомляемость; на снижение массы тела на 15 кг за два месяца;
Из анамнеза: в ноябре 2006 года в клинике была выполнена операция: дистальная субтотальная резекция желудка по Бильрот-I, расширенная лимфоаденэктомия D2 по поводу рака антрального отдела желудка, инфильтративно-язвенной формы. T3N0M0, IIA стадии. При гистологическом исследовании удаленного материала - слизистый рак прорастающий все слои стенки желудка. В лимфоузлах метастазов рака не выявлено. В краях резекции элементов опухоли выявлено не было. При контрольном обследовании через 1 год данных за рецидив и прогрессирование заболевания выявлено не было. Последние 4 месяца стал отмечать затруднение прохождения твердой и жидкой пищи; тошноту, эпизодическую рвоту после приема твердой пищи, эпизодические тянущие боли чувство дискомфорта в эпигастральной области, выраженную слабость, повышенную утомляемость. Похудел на 15 кг за два месяца. Консультирован хирургом, была рекомендована госпитализация в хирургический стационар для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.
При обследовании в клинике:
Рентгенографическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки: после приема небольшого количества взвеси бария определяется сужение и деформация дистального отдела пищевода несколько выше диафрагмы. Над сужением имеется супрастенотическое расширение. Культя желудка деформирована, складки культи неравномерно утолщены. На фоне измененных складок слизистой пищевода и желудка контрастируются депо бария. Эвакуация из культи происходит порционно в 12-ти перстную кишку. Заключение: инфильтративно-язвенное поражение культи желудка с поражением дистального отдела пищевода.
ЭГДС: в пищеводе просвет проходим до кардиального отдела. В кардиальном отделе просвет сужен, для фиброскопа не проходим. В области сужения плотная инфильтрированная ткань. Заключение: инфильтративный рак области желудочно-пищеводного перехода со стенозированием просвета.
МСКТ органов грудной клетки: из особенностей: диффузное уплотнение интерстициального компонента. Прослеживаются просветы бронхов до сегментарных разветвлений, стенки бронхов уплотнены. Заключение: хронический бронхит.
КТ органов брюшной полости: из особенностей: состояние после субтотальной дистальной резекции желудка. Стенки культи желудка утолщены до 18 мм, контуры местами нечеткие. Окружающая клетчатка практически отсутствует. Внутрипеченочные желчные протоки несколько расширены. Общий печеночный проток до 11 мм, Общий желчный проток до 10 мм, прослеживается на всем протяжении. В правой почке определяется киста размером 8 мм, в левой почке кисты размером 15 мм, 4 мм и 8 мм. Справа чашечки расширены до 10 мм, лоханка 33×30×25 мм, ЛМС до 2,5 мм. Заключение: состояние после субтотальной дистальной резекции желудка. Кисты почек. Умеренно выраженный гидронефроз справа. Стеноз ЛМС справа.
Консультация терапевта: по состоянию здоровья больной может быть оперирован. Также отмечено аномальное метилирование генов N33, CDH1, RUNX3 в биоптате, полученном эндоскопически.
После предварительной предоперационной подготовки в сентябре 2008 года была выполнена операция- экстирпация культи желудка с резекцией абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода, дистальная субтотальная панкреатэктомия, спленэктомия, эзофагоеюностомия на выделенной по Ру петле тощей кишки. На операции: в кардиальном отделе культи желудка имеется опухоль размером до 4 см, суживающая просвет до 5 мм, прорастающая все слои стенки желудка и переходящая на абдоминальный отдел пищевода. Опухоль прорастает в тело поджелудочной железы.
Послеоперационный период протекал типично, на 12 сутки внутрибрюшинно введено 30 мл. цисплатины.
На 14 сутки после операции остро появились жалобы на схваткообразные боли в животе, слабость, признаки кишечной непроходимости. Консервативная терапия без положительного эффекта. Была выполнена повторная операция - релапаротомия, устранение заворота сигмовидной кишки. На операции: сигмовидная кишка развернута вдоль своей оси на 180°. Заворот кишки устранен. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10 сутки.
При контрольном рентгенологическом исследовании: барий свободно проходит по пищеводу и поступает через пищеводно-тонкокишечный анастомоз в проксимальный отдел тощей кишки. Рельеф анастомоза не изменен.
Гистологическое исследование: низко-дифференцированная аденокарцинома, прорастающая все слои культи желудка с периваскулярной и периневральной инвазией. В краях резекции опухоли не обнаружено.
Больной в удовлетворительном состоянии был выписан домой под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.
Анализ данной ситуации позволил в дальнейшем не только более настойчиво выполнять оперативное лечение в объеме гастрэктомии несмотря на техническую возможность выполнения субтотальной дистальной резекции желудка, но и обратиться к изучению молекулярных маркеров, как нового метода мониторинга, для прогнозирования возможного развития рецидива заболевания.