СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО РАЗРЫВА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF TRAUMATIC MACULAR RUPTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения травматического макулярного разрыва.
Травматический макулярный разрыв (ТМР) является редким и тяжелым осложнением тупой травмы глаза (Нероев В.В. с соавт., 2009; Johnson R. et al., 2001; Lange A. et. al., 2009).
По данным J. Rubin (1995), сквозной ТМР встречается у 9% больных с тупой травмой глаза. Механизм развития ТМР до конца не выяснен, несмотря на многочисленные экспериментальные исследования и моделирование (Delori F. et al., 1969; Sipperley J. et al., 1978). Большинство авторов (Margherio A. et al., 1998; Johnson R. et al., 2001; Yamashita T. et al., 2002) придерживаются гипотезы, согласно которой после тупой травмы происходит резкая деформация и сжатие глазного яблока в переднезаднем направлении с последующим, не менее резким, его расправлением (эффект «трамплина»). При этом «скачок» стекловидного тела кпереди образует мощную тангенциальную тракцию задней гиалоидной мембраны на поверхность макулы, что и приводит к формированию ТМР. В литературе представлены и другие теории развития МТР: теория «ударной волны» (Yanagiya N. et al., 1996), внезапного витреошизиса (Yokotsuka К. et al., 1991), формирования макулярной кисты с последующим ее разрывом (Yanagiya N. et al., 1996).
В связи с очень редким (1,3%) развитием отслойки сетчатки у пациентов с ТМР (Margheria R. et. al., 1972) и возможностью спонтанного закрытия разрыва почти у половины (44%) пострадавших (Yamashita Т et. al., 2002; Valmaggia С. et. al., 2009) авторы рекомендуют динамическое наблюдение за пациентами с ОКТ-контролем в течении нескольких месяцев, по истечении которых, при продолжающемся зиянии ТРМ и наличии витреомакулярной тракции, решать вопрос о витреоретинальной хирургии (Нее М. et. al., 1995).
В основе хирургии ТМР лежит витрэктомия и пилинг задней гиалоидной (ЗГМ) и внутренней пограничной (ВПМ) мембран (Kelly N. et al., 1991; Margherio A. et. al., 1998; Kuhn F. et. al., 2001), что в 93-96% случаев позволяет добиться анатомического закрытия ТМР и получить остроту зрения 0,4-0,5 у 52-75% пациентов (Garcia-Arumi J. et al., 1997; Chow D. et al., 1999). Внедрение в практику микроинвазивной витрэктомии 23- и 25-gauge позволило значительно обезопасить эту сложную хирургию (Prenner J. et. al., 2009). Однако выполнение традиционного пилинга ВПМ (макулорексиса), когда выполняют полное удаление ВМП в пределах макулярной зоны имеет ряд недостатков: избыточная травматизация нервных волокон и дополнительное повреждение краев разрыва в зоне полного макулорексиса, изменение точки фиксации; высокий риск неполного закрытия макулярного разрыва.
В настоящее время начала развиваться, так называемая, технология перевернутого лоскута ВМП, когда фрагмент ВПМ вокруг разрыва отсепаровывают по кругу, сохраняя при этом адгезию ВПМ с сетчаткой по краю разрыва, и образовавшийся свободный край ВПМ переворачивают и укладывают его на макулярный разрыв, закрывая его таким образом [патент РФ на изобретение №2395552; Mahalingam P., Sambhav К. Surgical outcomes of inverted internal limiting membrane flap technique for large macular hole // Indian J Ophthalmol. Oct 2013; 61(10): 601-603; Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R., Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes // Ophthalmology. 2010 Oct; 117(10):2018-25].
Недостатками вышеуказанного подхода являются: высокий риск повреждения сетчатки вследствие «щипкового» воздействия на нее в процессе отделения фрагмента ВПМ, трудность формирования фрагмента ВПМ равномерно округлой формы без «рваных» краев, вероятность самопроизвольного отделения фовеолярного фрагмента ВПМ от поверхности сетчатки; риск неполного закрытия макулярного разрыва.
Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения травматического макулярного разрыва.
Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение травматичности хирургического вмешательства, удаление вертикальных и горизонтальных тракций сетчатки, уменьшение риска пролиферативных и геморрагических осложнений, полное закрытие макулярного разрыва, улучшение зрительных функций.
Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, в 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от края разрыва отделяют кончик ВПМ от сетчатки, затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от края разрыва был интактным, следующим этапом перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва 0,5-0,8 мм, после этого выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов в обратном направлении, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва был интактным, отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу, приходя в первоначальную точку; в описанной манере постепенно проводят пилинг участков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца, последний участок ВПМ удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, оставив, таким образом, лоскут ВПМ в зоне пилинга ВПМ; оставшийся лоскут ВПМ отсепаровывают по направлению от наружной границы к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва, затем лоскут переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, закрывая его таким образом, лоскут слегка придавливают сверху витреотомом, витреальную полость заполняют силиконовым маслом, силиконовое масло удаляют через 1,5 месяца.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) постепенное удаление ВПМ небольшими участками позволяет минимизировать травматическое воздействие на сетчатку, исключает возможность самопроизвольного отделения фрагмента ВПМ вокруг макулярного разрыва;
2) удаление ВПМ на участке от 2,0-2,5 мм до 0,5-0,8 мм вокруг макулярного разрыва позволяет устранить горизонтальные тракций сетчатки, обеспечивает резорбцию макулярного отека, снижает риск активации пролиферации;
3) сохранение участка ВПМ в зоне пилинга ВПМ шириной, равной 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, позволяет сформировать лоскут ВПМ для полного закрытия макулярного разрыва;
4) используют лоскут ВПМ для закрытия разрыва.
Способ осуществляется следующим образом.
Предварительно выполняют трансконъюнктивальную 3-портовую 25 g витрэктомию по стандартной методике, частота - от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт.ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и ВПМ используют стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляют при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая ее к периферии. В ходе витрэктомии особое внимание уделяют удалению базиса СТ с тщательным осмотром периферии сетчатки.
Следующим этапом вокруг макулярного разрыва формируют фрагмент ВПМ. Методика формирования фрагмента ВПМ напоминает удаление лепестков у цветка и выполняется в несколько серий, включающих повторяющийся набор действий. Вначале определяют точку на сетчатке, откуда будут начинать формирование первого лепестка ВПМ: 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от края разрыва. В данной точке с помощью микропинцета щипком отделяют кончик ВПМ от сетчатки (действие 1). Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре (действие 2), при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от разрыва был интактным. Следующим этапом перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва 0,5-0,8 мм (действие 3). После этого выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, подобным действию 2, но в обратном направлении (действие 4), при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва был интактным. Отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу (действие 5), приходя, таким образом, в первоначальную точку.
Далее, придерживаясь описанной методики, по кругу по часовой стрелке последовательно производят несколько серий удаления лепестков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. Последний лепесток удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, оставив, таким образом, лоскут ВПМ в зоне пилинга ВПМ.
Оставшийся лоскут ВПМ аккуратно приподнимают микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва. Затем лоскут переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, закрывая его таким образом, лоскут слегка придавливают сверху витреотомом.
На заключительном этапе выполняют замену жидкости на воздух, при этом витреотом находится в положении напротив свободного края лоскута ВПМ, что позволяет удалить из-под него жидкость. Витреальную полость заполняют силиконовым маслом вязкостью 1000-1500 сСт. Завершают операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрил на участки склеротомии. Пациенту рекомендуют находиться в преимущественном положении лицом вниз в течение 7 дней. Силиконовое масло удаляют через 1,5 месяца.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Клинический пример. Пациент Ж., 35 лет, поступил в КФ ФГБУ МНТК «МГ» после тупой травмы левого глазу с жалобами на резкое снижение центрального зрения и его искажение.
По данным офтальмологического обследования: острота зрения левого глаза - 0,01 н/к, острота зрения правого глаза - 1,0; ВГД - 17 и 20 мм рт.ст. соответственно. При непрямой офтальмоскопии в макулярной области выявлен округлый сквозной дефект сетчатки с умеренным отеком вокруг него. По данным ультразвукового В-сканирования определяется частичная задняя отслойка стекловидного тела и его деструкция; по данным ОКТ - сквозной макулярный разрыв диаметром 200 мкм. Диагноз: травматический макулярный разрыв левого глаза.
Пациент пролечен по предложенному способу. Оперативное вмешательство выполнено в полном объеме. Сформирован лоскут ВПМ, перевернут и уложен на макулярное отверстие. Интраоперационных осложнений не наблюдали.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке острота зрения левого глаза 0,3 н/к, ВГД - 16 мм рт.ст. Клинически наблюдалось закрытие макулярного разрыва, что подтверждалось данными ОКТ (профиль макулы восстановлен). За пациентом проводилось динамическое наблюдение. При осмотре через 6 месяцев после операции: глаз спокоен, по данным непрямой офтальмоскопии макулярное отверстие закрыто. Острота зрения левого глаза 0,6 н/к; ВГД - 18 мм рт.ст.
По предложенному способу прооперированы 4 пациента с диагнозом: Травматический макулярный разрыв. Во всех случаях хирургическое вмешательство проведено в полном объеме, без интраоперационных осложнений. При выписке: макулярное отверстие закрыто, профиль макулы восстановлен. У всех пациентов отмечалось повышение остроты зрения по сравнению с исходной до операции. Срок наблюдения - до 18 месяцев. Без пролиферативных и геморрагических осложнений во всех случаях, макулярный разрыв не определяется. Острота зрения - от 0,4 до 0,7.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает уменьшение травматичности хирургического вмешательства, удаление вертикальных и горизонтальных тракций сетчатки, уменьшение риска пролиферативных и геморрагических осложнений, полное закрытие макулярного разрыва, улучшение зрительных функций.