Способ лечения у детей анемического синдрома, ассоциированного с пероральным воздействием марганца и хлороформа из питьевой воды
METHOD OF TREATMENT OF ANEMIC SYNDROME IN CHILDREN ASSOCIATED WITH PERIORAL IMPACT OF MANGANESE AND CHLOROFORM FROM DRINKING WATER

Изобретение относится к детской медицине, а именно к гематологии и токсикологии, и может быть использовано для лечения анемического синдрома у детей, проживающих в условиях среды обитания с повышенным пероральным воздействием марганца и хлороформа из питьевой воды. Токсическое действие марганца и хлороформа проявляется, в том числе, в виде заболевания анемического синдрома, относящихся по Международной классификации болезней (МКБ-10) к таким заболеваниям, как: D64.8 - другие уточненные анемии.
Анемический синдром, ассоциированный с пероральным воздействием марганца и хлороформа, это клинико-гематологический синдром, проявляющийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном снижении количества эритроцитов, в основе которого лежит латентный дефицит железа, дисбаланс окислительных и антиоксидантных процессов, развивающихся в условиях хронического воздействия марганца и хлороформа питьевой воды.
В настоящее время общепринятой единой классификации анемий нет. Учитывая патогенетические аспекты, выделяют анемии вследствие кровопотери; вследствие нарушенного синтеза гемоглобина и созревания эритроцитов; вследствие повышенного разрушения эритроцитов. В клинической практике широко применяют деление анемии по степени тяжести, по содержанию гемоглобина в эритроците и диаметру эритроцитов.
В настоящее время изучены многие этиологические и патогенетические механизмы развития анемии. Особое место среди причин развития ранних гематологических отклонений занимают медикаментозного средства, а именно рекомбинантного эритропоэтина. Способ заключается в том, что этот препарат вводили по 150 МЕ/кг подкожно 3 раза в неделю в течение 12 недель, однако высокая себестоимость рекомбинантного эритропоэтина и технические сложности его производства не позволяют в настоящее время широко внедрить его в практическую медицину, что и привело к поиску новых путей профилактики и лечения анемий у детей.
Из патента РФ №2189826 известен способ коррекции эритропоэза и лечения анемии при инфекционной патологии, который осуществляется путем введения препарата Энтерол-250. Способ обеспечивает эффективную стимуляцию эритропоэза при монотерапии анемии этим препаратом за счет наличия в составе биостимуляторов, в том числе витаминов. Его недостатком является то, что не обеспечивается поступление в организм недостающего железа, а краткий курс применения в период инфекционных заболеваний позволит лишь достичь стабилизации показателей эритрограммы крови.
В настоящее время во врачебной практике используют шаблонную оценку снижения уровня гемоглобина и железа в крови, данные изменения расцениваются как железодефицитное состояние. Поэтому в терапии, как правило, используются препараты железа, не приводящие к нормализации лабораторных показателей.
При этом из уровня техники не были выявлены известные способы лечения у детей анемического синдрома, ассоциированного с токсическим сочетанным воздействием таких экотоксикантов, как марганца и хлороформа, поэтому сделать выбор ближайшего аналога к заявляемому изобретению не представляется возможным.
Технический результат, достигаемый предлагаемым изобретением, заключается в обеспечении эффективного лечения у детей анемического синдрома, ассоциированного с воздействием марганца и хлороформа, и достигается за счет детоксикации, повышения метаболизма, восстановления дефицита микроэлементов, в первую очередь железа, нормализации вегетативной регуляции, что позволит улучшить оказание медицинской помощи детям, проживающим на территориях с длительной внешнесредовой экспозицией химических факторов техногенного происхождения.
Поставленный технический результат достигается предлагаемым способом лечения у детей анемического синдрома, ассоциированного с пероральным воздействием марганца и хлороформа из питьевой воды, при этом новым является то, что лечение проводят путем сочетанного применения детьми следующих лекарственных средств: препарат «Метионин» перорально за 30-60 минут до еды в дозировке по 250 мг 3 раза в день курсом 10 дней; «Гипоксен» перорально до или во время еды по 250 мг 2 раза в день в течение 21 дня; жевательные таблетки «Джунгли» перорально во время или после еды по 1 таблетке 1 раз в день курсом 21 день, и одновременного с медикаментозным лечением детей, начиная с первого дня приема лекарственных средств, применяют комплекс лечебной физкультуры, включающей общеукрепляющие упражнения, активную дыхательную гимнастику и подвижные игры.
Суточный объем жидкости: минеральная вода, соки, морсы, плодово-ягодные компоты и кисели, чай, витаминные напитки и т.д., определяется из расчета 50-60 мл на 1 кг веса ребенка.
Лечение проводят один-два раза в год курсами в течение 21 дня.
Указанный технический результат достигается за счет следующего. По данным ВОЗ анемия одна из самых распространенных патологий в мире, которой страдает практически каждый четвертый житель планеты. Отмечено, что распространенность ее среди детей дошкольного возраста составила 47,4% (95% CI: 45,7-49,1%), школьников - 25,4% (95% CI: 19,9-30,9%) (95% CI от англ. confidence interval)) или 95% DI=95% доверительного интервала). Согласно официальной статистике, заболеваемость анемией в Российской Федерации в 2013 году составила 2570,6 случаев на 100 тыс.детского населения, а в 26 субъектах превышала средне российский показатель в 1,1-8,4 раза.
На территориях с неудовлетворительным качеством питьевой воды по содержанию марганца (1,72-2,01 ПДК) и хлороформа (2,24-2,56 ПДК) коэффициент опасности (HQ) для здоровья населения при хроническом пероральном поступлении марганца достигает - 1,28, хлороформа - 7,93 (при допустимом воздействии вещества коэффициент опасности HQ≤1). При сочетанном поступлении марганца и хлороформа с питьевой водой индекс опасности (HI) развития заболеваний крови превышает приемлемый уровень (HI=1,5-13,1; вклад марганца 5,32-9,74%, хлороформа - 52,88-66,3%) (при допустимом воздействии вещества индекс опасности HI≤1).
Установлены причинно-следственные связи между потреблением марганца, хлороформа с питьевой водой и уровнем заболеваемости детей анемиями (отношение шансов OR=10,39, доверительный интервал DI=1,37-78,84). Распространенность болезней крови (анемии) на протяжении трех лет у детей, потребляющих питьевую воду с повышенным содержанием марганца и хлороформа, превышала среднероссийский и среднекраевой уровень в 1,2-1,9 раза.
Развитие анемического синдрома в условиях хронического воздействия марганца и хлороформа обусловлено особенностями воздействия марганца и хлороформа при их пероральном поступлении.
Согласно результатам научных исследований, марганец, поступая в организм с питьевой водой, оказывает нейротоксичное, гематоксичное и общерезорбтивное действие. Марганец, являясь кофактором ключевых белков гомеостаза железа, влияет на функцию клеточных транспортных систем и участвует в синтезе гема, изменение деятельности которых приводит к развитию железодефицитных состояний.
Кроме того, марганец входит в состав активных центров ферментов дыхательной цепи, вовлеченных в усвоение молекулярного кислорода и супероксиддисмутазы, играющей ключевую роль в регуляции свободнорадикальных процессов клеточного метаболизма. Учитывая, что при дефиците железа происходит снижение активности каталазы, а на фоне гипоксии активируется перекисное окисление липидов, дополнительное снижение антиоксидантной защиты способствует активному повреждению тканей.
Поступающий в организм человека с питьевой водой хлороформ, подвергается биотрансформации в печени с образованием токсичных метаболитов, стимулирующих процессы перекисного окисления липидов на уровне биомембран. Развитие дисбаланса окислительных и антиоксидантных процессов на субклеточном, клеточном и системном уровнях сопровождается дезорганизацией фосфолипиднобелковой структуры мембраны эритроцитов, что приводит к снижению гемолитической стойкости эритроцитов. Кроме того, хлороформ и его метаболиты обладают выраженным гепатотоксическим эффектом, что способствует развитию анемического синдрома.
2
У детей с анемическим синдромом, ассоциированным с пероральным воздействием марганца и хлороформа, установлено наличие достоверных причинно-следственных связей развития астено-невротического синдрома, расстройств вегетативной регуляции, гипохромной анемии с наличием латентного дефицита железа, умеренным дисбалансом окислительных и антиоксидантных процессов (коэффициент детерминации R=0,20-0,61; критерий Фишера 8,65≤F≤84,4; вероятность р=0,01-0,003).
Благодаря сочетанному применению лекарственных средств и лечебной физкультуры, рекомендуемых предлагаемым способом, обеспечивается высокая эффективность лечения у детей анемического синдрома, ассоциированного с пероральным воздействием марганца и хлороформа, за счет высокой степени активации механизма элиминации, усилении процессов биотрансформации химических соединении, восстановления активности антиоксидантной защиты, улучшения метаболизма и энергообеспечение тканей, восполнения потребности в витаминах и микроэлементов повышении уровня неспецифической резистентности организма.
Рекомендуемая периодичность проведения специализированных профилактических программ: 1-2 раза в год, курсами в течение 21 дня.
Специализированные программы предназначены детям, находящимся в стадии субкомпенсации/компенсации основного патологического процесса.
В период реализации специализированных программ дети должны находиться под ежедневным наблюдением среднего медицинского персонала с еженедельным осмотром врачом педиатром.
Причем в предлагаемом способе рекомендуется использовать в сочетании следующие лекарственные средства:
«Джунгли», Код АТХ: А11ВА, Фармакотерапевтическая группа: поливитамины и мультиминералы, относится к препаратам, снижающим активность процессов перекисного окисления липидов, повышающие антиокислительную защиту клеток, восполнение потребности в витаминах и микроэлементов. Состав 1 таблетки жевательной:
Действующие вещества:
ретинола ацетат (вит. А) 2500 ME
бетакаротен (вит. А) 2500 ME
α-токоферола ацетат (вит. Е) 30 ME
3
колекальциферол (вит. D) 400 ME
аскорбиновая кислота (вит.С) 60 мг
с
фолиевая кислота (вит. В) 400 мкг
биотин 40 мкг
1
тиамина мононитрат (вит. B) 1,5 мг
2
рибофлавин (вит. В) 1.7 мг
3
никотинамид (вит. В) 20 мг
5
кальция пантотенат (вит. В) 10 мг
6
пиридоксина гидрохлорид (вит. В) 2 мг
12
цианокобаламин (вит. B) 6 мкг
железа фумарат 18 мг
магния оксид 25 мг
калия йодид 150 мкг
меди сульфат 2 мг
кальция гидрофосфат 48 мг
кальция гидрофосфат 65 мг
цинка оксид 10 мг
Вспомогательные вещества: сахароза, стеариновая кислота, желатин, магния стеарат, кальция гидрофосфат, аспартам, моно- и диглицериды, кремния диоксид коллоидный, крахмал, смесь токоферолов, натрия аскорбат, кальция фосфат, мальтодекстрин, кроскамелоза натрий, лимонная кислота, винная кислота, аскорбил пальмитат, краситель «солнечный закат» желтый, ароматизатор апельсиновый.
«Гипоксен» Код ATX: А13А; Фармакотерапевтическая группа: антигипоксанты и антиоксиданты; относится к препаратам, улучшающим метаболизм и энергообеспечение тканей, уменьшающие гипоксию тканей. Состав 1 капсулы: полидигидроксифенилентиосульфонат натрия 250 мг; состав оболочки капсулы: желатин, железа оксид черный (Е172), железа оксид красный (Е172), железа оксид желтый (Е172), титана диоксид (Е171). Показания для повышения работоспособности; умственное и физическое перенапряжение, в комплексной терапии тяжелых травматических поражений, кровопотерь, обширных оперативных вмешательств, заболеваний органов дыхания (бронхиальная астма, пневмония, обструктивный бронхит); в составе комплексной терапии стабильной стенокардии, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности I и II функционального класса по классификации NYHA.
«Метионин», Код АТХ:А05ВА; Фармакотерапевтическая группа: гепатопротекторы; относится к препаратам, обладающим детоксикационными, метаболическими и гепатопротективными свойствами; состав 1 таблетки: метионин 250 мг; вспомогательные вещества: крахмал картофельный 44 мг, метилцеллюлоза 3 мг, стеариновая кислота 3 мг, мука пшеничная 18.556 мг, сахароза 62.486 мг, магния карбонат 18.264 мг, тальк 0.496 мг, масло подсолнечное рафинированное 0.097 мг, воск пчелиный 0.097 мг, краситель азорубин 0.004 мг. Показания: заболевания печени (гепатиты, гепатозы, циррозы), протекающие с жировой инфильтрацией гепатоцитов.
Опытным путем было установлено, что только использование комплексной схемы применения вышеуказанных лекарственных препаратов и указанной лечебной физкультуры обеспечивается синергизм в достижении поставленного технического результата, за счет активации механизма элиминации, улучшения метаболизма и энергообеспечения тканей, восстановления активности антиоксидантной защиты, восполнения потребности в витаминах и микроэлементов.
Исследования показали, что при использовании указанных лекарственных препаратов по отдельности или при схеме из одного или двух средств не достигается излечивание у детей анемического синдрома, ассоциированного с пероральным воздействием марганца и хлороформа.
Наряду с приемом лекарственных препаратов, рекомендуется также лечебная физкультура (ЛФК), дыхательная гимнастика и закаливание. Это будет способствовать восстановлению оптимального функционального состояния, улучшению показателей неспецифической иммунной защиты, стимуляции активации резервных и адаптационных возможностей, повышению эффективности фармпрепаратов. При этом необходима консультация врача ЛФК, занятия с инструктором ЛФК (малогрупповые -2-3 чел. и групповые по 10-15 чел.), обтирание, обливание, купание, контрастный душ.
При лечении анемического синдрома, наряду с лекарственными препаратами и лечебной ЛФК, дополнительно может быть назначена диетотерапия, направленная на восстановление активности факторов неспецифической резистентности и иммунной защиты, на повышение скорости метаболизма хлороформа и марганца, на снижение активности процессов перекисного окисления, повышение функциональной активности систем антиоксидантной защиты, на снижение сенсибилизации и оказание цитопротекторного действия.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что поставленный технический результат обеспечивается за счет совокупности всех операций предлагаемого способа, их последовательности и режимов.
При реализации предлагаемого способа осуществляют следующие операции в нижеуказанной последовательности:
1. Выбирают экологически неблагополучную территорию по высокой нагрузке химических факторов среды обитания с неудовлетворительным качеством питьевой воды по санитарно-химическим показателям (превышение содержания марганца и хлороформа более 1,0 предельно допустимой концентрацией ПДК м.р., ПДК с. с). Исследование качества питьевой воды проводится специалистами Роспотребнадзора на основании данных социально-гигиенического мониторинга в рамках Постановления правительства РФ от 02.02.2006 г №60 «Положение о проведении социально-гигиенического мониторинга» (с изменениями от 04.09.2012 г.) с учетом требований ГН 2.1.5.1315-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования» и СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода.
Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества».
Данные о наличие риска возникновения болезней крови (анемии) у населения, подвергающегося хронической пероральной экспозицией марганцем и хлороформом, оценивают по стандартизованной методике в соответствии с «Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» Р 2.1.10.1920-04. - М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. - 143 с.
2. Проводят отбор детей старше 6 лет, проживающих на территории с указанным загрязнением, исходя из следующего:
- проживание ребенка на территории с неудовлетворительным качеством питьевой воды по санитарно-химическим показателям: содержание марганца и хлорорганических соединений превышает гигиенические нормативы (ПДК>1,5);
- наличие умеренного уровня риска развития заболеваний крови (HI>1,5);
- на выбранной территории заболеваемость детского населения болезнью крови (анемии) выше среднекраевого/среднероссийского уровня. Эпидемиологические данные получают на основании анализа обращаемости детского населения за медицинской помощью по поводу анемии (Международная классификация болезней 10-я редакция: МКБ-10: D50-D64) за три предшествующих года (данные ФОМС).
3. Далее диагностируют у ребенка анемию, ассоциированную с пероральной экспозицией марганцем и хлороформом, следующим образом:
а) Проводят клиническое обследование по следующим критериям:
- наличие проявлений анемического синдрома (общей слабости, повышенной утомляемости, сонливости, снижения работоспособности, бледности кожных покровов, систолического шума при аускультации сердца);
- наличие проявлений сидеропенического синдрома (извращения вкуса и обоняния, сухости, шелушения кожи, «заедов» в углах рта, выпадения волос, ломкости и слоения ногтей);
- наличие в клиническом анализе крови снижения содержания гемоглобина и количества эритроцитов, средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС), нормальное содержание ретикулоцитов;
- наличие в биохимическом анализе крови снижение содержания сывороточного железа, повышение трансферрина, общей (ОЖСС) и ненасыщенной железо-связывающей способности (НЖСС) сыворотки крови;
- наличие вегетативного синдрома (головные боли, головокружения, небольшой озноб, сердцебиение, затруднение дыхания при физической нагрузке);
- наличие диспепсического синдрома (тошнота, боли в животе, болезненности при пальпации в эпигастральной области и/или правом подреберье, увеличение размеров печени).
б) Проводят отбор пробы крови у каждого ребенка и определяют в ней концентрации марганца и хлороформа, и при превышении ее у марганца в 2 и более раз выше референтной, а у хлороформа выше фонового уровня, осуществляют дальнейшие медико-биологические исследования ребенка, заключающиеся в установлении определенных функциональных и лабораторных показателей.
При этом в качестве функциональных показателей определяют:
- функцию автоматизма синусового узла миокарда по данным электрокардиографии;
- состояние вегетативной регуляции по данным кардиоинтервалографии;
- линейные размеры печени и селезенки;
- паренхиму печени и поджелудочной железы;
- моторику желчного пузыря при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости.
В качестве лабораторных показателей устанавливают:
- уровни сывороточного ферритина;
- гидроперекиси липидов;
- малонового диальдегида (МДА);
- глутатионпероксидазы (ГлПО);
- супероксиддисмутазы (Cu/Zn-COD);
- общего антиоксидантного статуса сыворотки крови (АОС);
- наличие специфического IgE к марганцу и специфического IgG к хлороформу;
- а наличие у ребенка анемического синдрома, ассоциированного с пероральным воздействием марганца и хлороформа из питьевой воды, диагностируют в том случае, если у ребенка одновременно наблюдаются отклонения, как в функциональных, так и в лабораторных показателях, а именно:
- наличие синусовой брадикардии/тахикардии при проведении электрокардиографии;
- наличие нарушения вегетативной регуляции в виде ваготонического исходного вегетативного тонуса и асимпатикотонической реактивности по данным кардиоинтервалографии;
- увеличение по сравнению с физиологической нормой линейных размеров печени и селезенки, наличие реактивных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы, наличие нарушений моторики желчного пузыря по гиперкинетическому типу, сопровождающимся увеличением объема расхода желчи, по данным УЗИ;
3
3
- а также при превышении относительно верхней границы возрастной физиологической нормы уровня МДА более чем в 1,3 раза, и при снижении ниже нижней границы физиологической нормы уровня ГлПО более чем в 1,3 раза; Cu/Zn-COD более чем в 1,2 раза; АОС более чем в 1,7 раза; при одновременном наличии уровня сыворочного ферритина, равного 52,14±5,92 нг/см и уровня гидроперекиси липидов равного 331,44±19,33 мкмоль/дм, а также при наличии специфического IgE к марганцу и специфического IgG к хлороформу.
Для доказательства правомерности применяемых диагностических критериев был использован корреляционный анализ между полученными функциональными и лабораторными показателями и содержанием марганца и хлороформа в крови ребенка с использованием модели логистической регрессии, согласно которой рассчитывают вероятность негативного изменения маркера ответа организма (вышеуказанные показатели) при воздействии на организм маркера экспозиции (указанных токсикантов: марганца и хлороформа, поступающих с питьевой водой). Выявление и оценку связи между изменением функциональных и лабораторных показателей у детей и концентрацией марганца и хлороформа в крови выполняется на основании расчета показателя отношения шансов (OR) и его доверительного интервала (DI). Критерием наличия связи «концентрация марганца, хлороформ в крови - показатель ответа» является OR≥1. Обоснование маркеров ответа осуществляется на основании оценки параметров зависимости изменения показателя отношения шансов от концентрации марганца и хлороформа в крови, описываемой регрессионной моделью в виде экспоненциальной функции. В качестве критерия для проверки статистических гипотез используется критерий Фишера (F). Различия считаются статистически значимыми при вероятности р≤0,05.
При диагностическом обследовании предлагаемым способом используют оборудование, указанное в таблице 1.
В качестве критериев оценки отклонений функциональных и лабораторных показателей используются возрастные физиологические уровни, для химико-аналитических исследований - референтный уровень для марганца (Н.Тиц, 2003) и фоновый региональный уровень для хлороформа.
4. Осуществляют комплексное лечение детей с выявленным таким образом анемическим синдромом, ассоциированным с пероральным воздействием марганца и хлороформа, путем сочетанного применения лекарственных средств и лечебной физкультуры, указанных в таблице 2.
В период реализации специализированной программы лечения дети должны находиться под ежедневным наблюдением среднего медицинского персонала с еженедельным осмотром врачом педиатром.
Периодичность проведения лечебных специализированных программ: 1-2 раза в год, курсами в течение 21 дня.
Предлагаемые специализированные лечебные мероприятия могут выполняться на базе существующих учреждений здравоохранения, а так же учреждений, осуществляющих оздоровительную и профилактическую помощь детскому населению.
Оценка эффективности заявляемого способа лечения на индивидуальном уровне осуществляется специалистами территориальных медицинских организаций через 3 и 12 месяцев после завершения мероприятий по клиническим, функциональным и лабораторным критериям.
При этом в качестве критериев эффективности специализированной лечебной программы детей с анемическим синдромом, ассоциированным с воздействием марганца и хлороформа, принимают:
- отсутствие жалоб;
- нормализация показателей клинического анализа крови (гемоглобин, эритроциты, эритроцитарный индекс, МСНС);
- нормализация показателей обмена железа (содержание сывороточного железа, ферритина, трансферрина, общей и ненасыщенной железо-связывающей способности сыворотки крови);
- восстановление автоматизма синусового узла;
- нормализация параметров вегетативной регуляции (исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности);
- восстановление размеров печени и селезенки по данным ультразвукового сканирования;
- нормализация показателей общей антиоксидантной активности крови, содержания супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, гидроперекисей липидов и малонового диальдегида;
- содержание марганца в крови ниже 1,1 RL и хлороформа в крови ниже фонового регионального уровня.
Оценка эффективности специализированных профилактических мероприятий на популяционном уровне осуществляется через 12 месяцев территориальными органами и организациями Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека по критериям:
- снижение числа зарегистрированных случаев обращений детей за медицинской помощью по поводу анемии (МКБ-10: D50-D64) на территориях реализации специализированных медико-профилактических мероприятий;
снижение показателя «впервые зарегистрированных случаев анемии» (МКБ-10: D50-D64) на территориях реализации специализированных медико-профилактических мероприятий.
Предлагаемый способ был апробирован у 124 детей (возраст 6-10 лет, 54% мальчиков; 46% девочек) с анемическим синдромом (D64.8), ассоциированных с пероральной экспозицией хлороформа и марганца. Территория проживания этих детей характеризовалась неудовлетворительным качеством питьевой воды по санитарно-химическим показателям (превышение содержания марганца и хлороформа более 1,0 предельно допустимой концентрацией ПДК м.р., ПДК с. с), умеренным риском развития заболеваний крови (HI>1,5); на выбранной территории заболеваемость детского населения болезнью крови (анемии) выше среднекраевого/среднероссийского уровня.
Диагностические показатели, указывающие, что дети страдают анемическим синдромом, ассоциированными с воздействием хлороформа и марганца, были следующими:
3
3
3
3
- присутствие в крови хлороформа на уровне 0,0019±0,0004 мг/дм, (фон: 0,0000±0,0001 мг/дм, р=0,001); содержание марганца в крови составило 0,023±0,0017 мг/дм, что статистически значимо превышало в 2 раза референтную концентрацию (0,011±0,002 мг/дм, р=0,001);
- наличие жалоб вегетативного характера;
3
3
- отклонение лабораторных показателей от физиологической нормы, а именно: превышение относительно верхней границы возрастной физиологической нормы уровня МДА более, чем в 1,3 раза, снижение ниже нижней границы физиологической нормы уровня ГлПО более, чем в 1,3 раза; Cu/Zn-COD более, чем в 1,2 раза; АОС более, чем в 1,7 раза; при одновременном наличии уровня сыворочного ферритина равного 52,14±5,92 нг/см и уровня гидроперекиси липидов равного 331,44±19,33 мкмоль/дм, а также при наличии специфического IgE к марганцу и специфического IgG к хлороформу (таблица 3);
- отклонение функциональных показателей от физиологической нормы, а именно: нарушения синусового ритма в виде синусовой брадикардии и синусовой тахикардии; наличие эйтонии; возрастание индекса напряжения регуляторных систем; наличие нарушения регуляторно-компенсаторных механизмов вегетативной нервной системы в виде ваготонического исходного вегетативного тонуса и асимпатикотонической реактивности; увеличение линейных размеров печени у 36% детей; увеличение объема желчного пузыря у 41,7% детей по гиперкинетическому типу моторики, проявлявшееся увеличением объема расхода желчи; реактивные изменения поджелудочной железы у 53,8% детей; увеличение линейных размеров селезенки у 19,8% детей.
Дети проходили лечение предлагаемым способом (таблица 2).
Данные об эффективности предлагаемого способа лечения детей с диагнозом «Анемический синдром, ассоциированный с сочетанным пероральным воздействием марганца и хлороформа» по динамике показателей, приведены в таблице 3.
Данные, приведенные в таблице 3, показывают, что после проведенного лечения предлагаемым способом произошло улучшение всех основных групп показателей у детей.
Кроме того, после лечения улучшились процессы биотрансформации и возросла резистентность организма детей с указанной анемией к накоплению марганца и хлороформа (содержания марганца через 12 мес. снизилось в 2 раза; хлороформ отсутствовал), несмотря на то что дети, прошедшие лечение, продолжали проживать в условиях внешнесредового воздействия указанных токсикантов).
Произошло улучшение функциональных показателей:
- восстановление автоматизма синусового узла у 47,6% детей;
- нормализация параметров вегетативной регуляции (исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности) у 31,5% детей;
- восстановление размеров печени и селезенки по данным ультразвукового сканирования у 16,9-28,2% детей;
- нормализовалась сократительная функция желчного пузыря у 27,4% детей;
- отсутствовали реактивные изменения поджелудочной железы у 80,6% детей.
Полученные в ходе исследований данные показали, что предложенный способ медикаментозного лечения у детей с анемическим синдромом, обусловленным хроническим пероральным воздействием марганца и хлороформа, сочетанным применением предложенных препаратов и лечебной физкультуры, является патогенетически обоснованным и показывает высокую эффективность в отношении клинических проявлений заболевания, показателей антиоксидантной защиты, снижения уровня токсикантной нагрузки.
Для доказательства синергизма воздействия в заявляемом способе именно трех предлагаемых лекарственных средств в указанной дозировке и необходимости проведения ЛФК, ниже приводим таблицу 4, отражающую клиническую эффективность в катамнезе (через 12 месяцев) при различных схемах приема лекарственных средств.
Как показали исследования и данные, приведенные в таблице 4, эффект предлагаемого способа не является следствием простого действия используемых препаратов и процедур, а имеет место выраженный положительный синергизм лекарственных средств по лечению анемического синдрома, обусловленного пероральным воздействием марганца и хлороформа, у детей (сумма эффектов отдельных препаратов в тех же дозах дает эффект существенно менее выраженный, чем при сочетанном применении рекомендуемых в заявляемом способе трех лекарственных средств).
Ниже приводим пример одного пациента, которому поставлен диагноз «Анемический синдром, ассоциированный с марганцем и хлороформом» и который прошел курс лечения предлагаемым способом.
Больная А., 6 лет, с диагнозом: Анемический синдром, ассоциированный с марганцем и хлороформом.
3
3
По результатам химико-аналитических исследований содержание в крови концентрации марганца определялось на уровне 0,025 мг/дм, что в 2,3 раза выше референтного уровня. Хлороформ присутствовал в крови на уровне 0,0004 мг/дм.
12
12
3
3
В общем клиническом анализе крови количество эритроцитов составило 3,7*10 /л (физиологическая норма 3,9-5,3*10 /л), содержание гемоглобина - 112 г/л (физиологическая норма 115-135 г/л), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) - 318 г/дм (физиологическая норма 322-368 г/дм), содержание ретикулоцитов - 0,5% (физиологическая норма 0,2-0,7%).
3
3
3
3
3
По результатам оценки биохимических показателей обмена железа установлено, содержание сывороточного железа находилось на уровне 12,4 мкмоль/дм, трансферрина - 370 мг/см, сывороточного ферритина - 63,4 нг/см, общая железосвязывающая способность сыворотки составила 73 мкмоль/дм, ненасыщенная железосвязывающая способности сыворотки - 57 мкмоль/дм.
3
3
3
3
Анализ биохимических показателей показал повышение содержания МДА в плазме крови до 3,12 мкмоль/см, гидроперекиси липидов - 378,6 мкмоль/дм, снижение уровня глутатионпероксидазы до 21,2 нг/мл, супероксиддисмутазы - до 35,9 нг/см, АОС сыворотки крови до 122,4 мкмоль/дм.
3
В иммуноферментном анализе крови уровень специфической сенсибилизации к марганцу (IgE к марганцу) составил 1,29 МЕ/см, к хлороформу (IgG к хлороформу) - 0,09 у.е.
Проведенная электрокардиография выявила синусовую брадикардию (ЧСС 54 уд в мин, угол альфа - 84°, зубец Р-0,08 сек, интервал PQ-0,14 сек, комплекс QRS-0,08 сек, интервал QT-0,37 сек).
По данным кардиоинтервалографии зарегистрирован ваготонический исходный вегетативный тонус (ИН=27,87 у.е.). Оценка вегетативной реактивности по данным клиноортостатической пробы показала асимпатикотонический тип ответной реакции (ИН2/ИН1=0,98).
При анализе данных ультразвукового сканирования органов брюшной полости установлено увеличение линейных размеров печени (левая доля - 56 мм, правая доля - 109 мм, хвостатая доля - 30%), эхоструктура печени и поджелудочной железы однородные с наличием гиперэхогенных включений. Желчный пузырь каплевидной формы, имеет фиксированный перегиб в средней трети, его объем составил 18,07 мл. При исследовании функции желчного пузыря объемный расход желчи составил 0,27 мл/мин, время максимального сокращения - 18,25 мин, объем выделенной желчи - 14 мл. Полученные данные свидетельствовали о наличие реактивных изменений печени и поджелудочной железы, гиперкинеза желчного пузыря.
В данном случае, у пациента были выявлены отклонения как функциональных, так и лабораторных показателей, и поставлен диагноз «анемический синдром, ассоциированный с воздействием марганца и хлороформа».
3
12
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Ребенку было проведено 2 курса лечения в течение года. Произошли следующие изменения показателей: содержание хлороформа - отсутствие; марганца - 0,012 мг/дм; эритроциты - 4,2*10/л; гемоглобин - 124 г/л; сывороточное железо - 16,3 мкмоль/дм, трансферрина - 277,6 мг/см, сывороточного ферритина - 75,1 нг/см, ОЖСС - 60,2 мкмоль/дм, НЖСС - 43,9 мкмоль/дм; МДА - 2,2 мкмоль/см, гидроперекиси липидов - 267,3 мкмоль/дм, уровень глутатионпероксидазы - 34,26 нг/мл, супероксиддисмутазы - 51,1 нг/см, АОС сыворотки крови - 288,2 мкмоль/дм; линейные размеры печени соответствовали норме, нормализовалась функция желчного пузыря; произошло восстановление автоматизма синусового узла и нормализация параметров вегетативной регуляции.
Таким образом, эффективность лечения предлагаемым способом была подтверждена.
Комплекс специализированной медико-профилактической помощи детям с указанным заболеванием, расширяет стандартные подходы к лечению, включает дополнительный набор медицинских мероприятий, базирующийся на патогенетически обоснованном сочетании гепатопротекторной, антиоксидантной, поливитаминной терапии и лечебной физкультуры.
Таким образом, предлагаемый способ лечения имеет ярко выраженный клинический эффект и способствует восстановлению показателей антиоксидантной защиты, снижению уровня токсикантной нагрузки, и может быть рекомендован для лечения детей с таким заболеванием, длительно проживающих на индустриально развитых территориях и имеющих повышенный уровень в биосредах марганца и хлороформа.
Оценка эффективности специализированных лечебных мероприятий на индивидуальном уровне через 1 год после их реализации показала снижение на 10-15% числа зарегистрированных случаев обращений детей за медицинской помощью по поводу анемического синдрома (МКБ-10: D50-D64.8).