Клиническая характеристика внебольничных пневмоний у детей с гриппом, обусловленным вирусом A/H1N1/swl, и другими вирусно-бактериальными инфекциями

Клиническая характеристика внебольничных пневмоний у детей с гриппом, обусловленным вирусом A/H1N1/swl, и другими вирусно-бактериальными инфекциями

Г.Н. Холодок, О.В. Островская, В.И. Резник, А.В. Брызгалин, В.К. Козлов

Clinical characteristics of community-acquired pneumonias in children with influenza A/H1N1/swl and other viral and bacterial infections

G.N. Kholodok, O.V. Ostrovskaya, V.I. Reznik, A.V. Bryzgalin, V.K. Kozlov

НИИ охраны материнства и детства СО РАМН; Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае; Детская краевая клиническая больница, Хабаровск

Представлены результаты изучения частоты выявления пандемического вируса гриппа A/H1N1/swl и других возбудителей респираторных инфекций, особенностей клинического течения внебольничных пневмоний у 127 детей, госпитализированных в клинику НИИ охраны материнства и детства Хабаровска в эпидемический период 2009—2010 гг. Пневмония после перенесенного пандемического гриппа у большинства детей имела среднетяжелое течение с фебрильной лихорадкой и выраженной интоксикацией в дебюте и типичные признаки бактериальной пневмонии с благоприятным исходом в среднем на 14-й день лечения в стационаре. В тяжелых случаях грипп A/H1N1/swl осложнялся острой гнойно-деструктивной пневмонией стафилококковой этиологии.

Ключевые слова: дети, пандемический вирус гриппа, возбудители респираторных инфекций, внебольничная пневмония.

The paper gives the results of studying the detection rate for pandemic virus influenza A/H1N1/swl and other causative agents of respiratory infections and the clinical features of community-acquired pneumonias in 127 children admitted to the Clinical Department of the Institute of Mother and Child Care, Khabarovsk, during the 2009—2010 epidemic season. In most children, post-pandemic influenza pneumonia had a moderate course with febrile fever and significant intoxication with onset and typical signs of bacterial pneumonia with a good outcome on an average of 14 hospital days. In severe cases, influenza A/H1N1/swl was complicated by acute pyodestructive Staphylococcus pneumonia.

Key words: children, pandemic influenza virus, causative agents of respiratory infection, community-acquired pneumonia.

Острые респираторные заболевания у детей составляют основную группу бронхолегочных заболеваний, различающихся по этиологии и локализации инфекционно-воспалительных процессов. Респираторные заболевания в 90% случаев вызываются вирусами, поражающими чаще верхние отделы респираторного тракта [1, 2]. Осложнением вирусных инфекций являются пневмонии, имеющие преиму-

© Коллектив авторов, 2011

Ros Vestn Perinatol Pediat 2011; 2:39-44

Адрес для корреспонденции: Холодок Галина Николаевна — к.м.н., в.н.с. НИИ охраны материнства и детства Хабаровского филиала Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН Островская Ольга Васильевна — д.м.н., в.н.с., рук. лаборатории того же учреждения

680020 Хабаровск, ул. Воронежская, 49, корп. 1

Козлов Владимир Кириллович — д.м.н., проф., чл.-корр РАМН, директор того же учреждения

Резник Валим Израэлевич — к.м.н., зав. лабораторией вирусологии Центра гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае 680013 Хабаровск, ул. Владивостокская, 9

Брызгалин Александр Владимирович — зав. отделением торакальной хирургии Детской краевой клинической больницы, Хабаровск 680000 Хабаровск, ул. Прогрессивная, 6

щественно бактериальную этиологию и представляющие серьезную угрозу здоровью детей. Исследования, проводимые в Институте охраны материнства и детства (Хабаровск), показали сохранение ведущей роли пневмококка в этиологии острых пневмоний. Вирусные инфекции в дебюте заболевания влияют на вариабельность клинических симптомов при развитии пневмонии.

Вирусы гриппа на протяжении XX столетия демонстрировали высокий потенциал изменчивости и продолжают эволюционизировать, что сопровождается постоянным появлением новых антигенных вариантов, вызывающих ежегодные эпидемии [3]. Появление высокопатогенного штамма вируса гриппа А/Н1Ш/2009 привело к пандемии, которая была объявлена ВОЗ 11.06.09 [4]. По состоянию на 28.09.09, количество лабораторно подтвержденных случаев заболевания людей, вызванных пандемическим вирусом гриппа А/Н1Ш/2009 составило 300 000 в 161 стране мира, включая более 4000 случаев с летальным исходом [5]. В июне — августе 2009 г. началось распространение пандемического вируса в России [6].

По данным Управления Роспотребнадзора по Хабаровскому краю, начало эпидемического подъема гриппа зарегистрировано с 42-й недели 2009 г. (12 октября). Пик заболеваемости пришелся на 44-ю неделю (26 октября), когда было зарегистрировано максимальное число заболевших (21 298), а уровень эпидемического порога был превышен в 2,8 раза. На 49-й неделе (30 ноября) уровень заболеваемости достиг пороговых показателей. В целом по краю длительность эпидемического неблагополучия составила 8 нед. За период эпидемии (октябрь — ноябрь) в крае переболело 8,6% населения, что в 3,9 раза выше уровня эпидемического сезона 2008—2009 гг. (2,2%). Доля детей среди заболевших пневмониями составила 65,8% (1291 ребенок), из них госпитализированы 47%.

При проведении в этот период исследования мазков носоглотки заболевших ОРВИ детей методом по-лимеразной цепной реакции (ПЦР) в 52,5% случаев был выделен геном высокопатогенного штамма вируса гриппа A/H1N1/swl (swine-like, имеющий свиное происхождение).

Серологические исследования сыворотки крови детей в возрасте до 15 лет, проведенные летом 2009 г. в Хабаровске до начала эпидемического подъема заболеваемости, показали отсутствие защитных антител к пандемическому вирусу гриппа A/H1N1/swl в 97% случаев, в 3% — определены антитела в низких непротективных титрах (1:8—1:16) [7]. Таким образом, дети оказались восприимчивы к вирусу гриппа A/H1N1/swl.

Целью настоящего исследования явился анализ клинического течения внебольничных пневмоний, развившихся после перенесенного гриппа A/H1N1/swl и других респираторных инфекций в эпидемический сезон 2009—2010 гг.

характеристика детей и методы

исследования

Обследованы 127 детей с внебольничной пневмонией (возраст детей от 3 мес до 15 лет), госпитализированных в клинику НИИ охраны материнства и детства в период с октября 2009 г. по май 2010 г. Исследовали мокроту, мазки из носоглотки и парные сыворотки крови, взятые при поступлении и через 10-14 дней.

В назофарингеальных мазках методом ПЦР выявляли геном следующих возбудителей: вируса гриппа А/ H1N1/ swl, вируса гриппа В, вирусов парагриппа типа 1-3, респираторно-синцитиаль-ного вируса, аденовирусов, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae. Для постановки ПЦР с детекцией методом электрофореза использовали амплификатор Терцик. ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в режиме реального

времени проводили на приборе Rotor-Gene-6000 (Corbett Research). Применяли диагностические системы ООО «ИнтерЛабСервис». Парные сыворотки крови исследовали на наличие антител к пандемическому вирусу гриппа A/H1N1/swl и к эпидемическим эталонным штаммам вирусов гриппа А/ H1N1/ Брисбен, A/H2N2/ Ленинград, A/H3N2/ Брисбен, гриппа В/Астрахань, а также к вирусу парагриппа типов 1, 2 и 3 в реакции торможения гемагглютинации. Использовали тест-системы ООО «Предприятие по производству диагностических препаратов» НИИ гриппа (Санкт-Петербург).

Бактериологические исследования мокроты проводили полуколичественным методом, применяли основу кровяного агара (ООО «БиоМерье») с добавлением ростовых факторов, агар Мюллера Хинтона (ООО «ХайМедиа»). Идентификация бактерий проводилась стандартными методами по приказу МЗ СССР от 22.04.85 № 535. Диагностически значимым считали выделение пневмотропных микроорганизмов в количестве > 6 lg на 1 мл образца.

По результатам ПЦР были сформированы группы наблюдения больных пневмонией, перенесших грипп A/H1N1/swl, грипп В, респираторно-синцитиальную и микоплазменную инфекцию. Группу сравнения составили 97 детей с внебольничной пневмонией с установленной пневмококковой этиологией заболевания, обследованных ранее. Провели сравнительную оценку клинических симптомов и результатов рентгенологического исследования органов грудной клетки. Кроме того, ретроспективно проанализированы истории болезни 6 детей с тяжелой пневмонией, возникшей после перенесенного пандемического гриппа, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии Детской краевой клинической больницы из разных районов Хабаровского края.

результаты и обсуждение

Искомые возбудители методом ПЦР обнаружены в 52 (40,9%) мазках из носоглотки. Моноинфекция установлена в 35,4% случаев, сочетание возбудителей — в 5,5%. Высокопатогенный штамм вируса гриппа A/H1N1/swl, по данным ПЦР, выявлен в 5,5% случаев, вирус гриппа В — в 5,5%, респираторно-син-цитиальный вирус — в 22%, M.pneumoniae — в 17,3%. C.pneumoniae не обнаружена. Преимущественное выявление респираторно-синцитиального вируса у детей с ОРВИ и пневмонией отмечали и другие авторы [8]. В ассоциациях возбудителей чаще обнаруживали M.pneumoniae (табл. 1).

Обнаружение РНК вируса гриппа A/H1N1/swl, появление антител к этому вирусу в титрах 1:32 и более, нарастание титров в парных сыворотках в 4 раза

ХолодокГ.Н. Клиническая характеристика внебольничных пневмоний у детей с гриппом.

Таблица 1. Выявление генома возбудителей респираторных инфекций в носоглотке у детей с внебольничными пневмониями методом ПЦР

Возбудители Частота выявления генома

абс. %

Моноинфекция 45 35,4

Вирус гриппа A/H1N1/swl 4 3,1

Респираторно-синцитиальный вирус 25 19,7

Вирус парагриппа 5 3,9

Вирус гриппа В 7 5,5

Аденовирус 3 2,4

M.pneumoniae 18 14,2

Сочетание возбудителей 7 5,5

Вирус гриппа A/H1N1/swl + M.pneumoniae 3 2,4

Респираторно-синцитиальный вирус + M.pneumoniae 2 1,6

Аденовирус + M.pneumoniae 1 0,8

Респираторно-синцитиальный вирус + вирус парагриппа 1 0,8

Всего 52 40,9

расценивали как острую первичную инфекцию. В октябре 2009 г. острая инфекция высокопатогенным вирусом гриппа А/ШШ/swl зарегистрирована у 42,9% детей, госпитализированных с внебольнич-ными пневмониями. В ноябре и декабре частота этих показателей снизилась, в январе циркуляция вируса А/H1N1/swl прекратилась (рис. 1).

ября по апрель, наиболее часто — в январе. Вирусы парагриппа, а также аденовирусы были определены в единичных случаях в разные месяцы изучаемого периода. ДНК M.pneumoniae чаще всего выявляли в ноябре (рис. 2).

Исследование специфического иммунитета в октябре — декабре 2009 г. показало наличие анам-

Рис. 1. Детекция респираторных вирусов у детей с внебольничными пневмониями в осенне-весенний период 2009— 2010 гг.

РС — респираторно-синцитиальный.

В последующие месяцы (январь — май) постинфекционные антитела к вирусу гриппа А/H1N1/swl обнаруживали в титрах от 1:32 до 1:256 в 16—29% случаев, что отражает формирование коллективного иммунитета к пандемическому вирусу гриппа. В феврале — апреле зафиксированы положительные результаты детекции вируса гриппа В в мазках из носоглотки с пиком частоты выявления в марте. В мае вспышка вируса гриппа В прекратилась. РНК респираторно-синцитиального вируса обнаруживали в период с но-

%

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 О -5

X XI XII I

- 2009 г.-1 I-

III

2010 г.

Рис. 2. Выявление маркеров микоплазменной инфекции и вируса гриппа A/H1N1/swl у детей с внебольничной пневмонией.

нестических антител к вирусам гриппа А/Брис-бен/10/07/Н1Ш в 89—100% случаев, к вирусу гриппа А/Брисбен/10/07/Н3Ш — в 40-100% случаев, к вирусу гриппа В/Астрахань/01/07 — в 30-100% случаев. Наиболее часто и с высокими титрами антитела к сезонным вирусам гриппа определяли в период циркуляции вируса гриппа А/H1N1/swl, что можно объяснить поликлональной иммунной реакцией. Вирусы гриппа А/Брисбен/10/07/НШ1, гриппа В и гриппа А/Брисбен/10/07/ЮШ циркулировали в Хабаровске в прошлые годы.

Антитела к вирусу гриппа А/Ленинград/549/80/H2N2 не были обнаружены. Вирус гриппа А/Ленинг-рад/549/80/Н2Ш не регистрировали с 1966 г

Бактериальные возбудители в группах внебольничной пневмонии с перенесенной вирусной инфекцией в диагностических количествах не выявлены (дети в 50—75% случаях на догоспитальном этапе получали антимикробные препараты).

У заболевших пневмонией детей установлен контакт с больными ОРВИ во всех группах наблюдения. В 50—80% случаев заболевание протекало на неблагоприятном преморбидном фоне — последствий перинатальной энцефалопатии, иммунокомпроме-тированности, атопического дерматита. Основной симптомокомплекс в дебюте заболевания был обусловлен переносимой вирусной инфекцией, проявлялся фебрильной лихорадкой, катаральным синдромом, сопровождающимся кашлем.

В группе детей, перенесших пандемический грипп A/H1N1/swl (и=12), заболевание началось остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр в подавляющем большинстве случаев (у 11 из 12 больных), озноба, частого сухого кашля, головной боли, недомогания, ломоты в суставах у старших детей, беспокойства, потливости, парестезии кожи, отказа от еды — у младших. Симптомы ринита для этой группы детей были не характерны и отмечены лишь у 2 детей. Жаропонижающие средства температуру тела не снижали. Противирусные средства (арбидол и виферон) получала 1/ детей (4 ребенка), однако родители отмечали, что кашель и лихорадка сохранялись. Средняя продолжительность догоспитального периода составила 4,7±1,0 день. Антибактериальная терапия на догоспитальном этапе была назначена 9 детям, продолжалась от 2 до 5 дней и была неэффективна. После этого с симптомами интоксикации и с подозрением на пневмонию детей направляли на стационарное лечение.

При поступлении в клинику состояние подавляющего большинства (11 из 12) детей, перенесших грипп A/H1N1/swl, было средней тяжести, обусловленной умеренно выраженными симптомами интоксикации — вялостью, недомоганием, снижением аппетита. Кашель к моменту госпитализации приобрел влажный, но малопродуктивный характер. Признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности отсутствовали. Признаков бронхиальной обструкции не было. Воспалительный процесс в легких носил очаговый характер, преимущественно правосторонней локализации. В легких отмечали укорочение легочного звука, асимметрию влажных хрипов на фоне жесткого дыхания. Положительный клинико-рентге-нологический эффект получен при парентеральном применении цефалоспоринов третьего поколения (цефотаксим, цефобид) в 91% случаев, дополнительно применяли муколитики, симптоматические сред-

ства и физиолечение. В одном случае при пневмонии с установленной инфекцией гриппом A/ШШ/swl у ребенка с неблагоприятным преморбидным фоном (врожденный порок сердца и перинатальная энцефалопатия) развились плеврит и деструкция легочной ткани, что потребовало перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Таким образом, внебольничная пневмония у детей, перенесших пандемический грипп, в большинстве случаев развивалась на неблагоприятном пре-морбидном фоне, протекала с умеренно выраженной интоксикацией, в среднетяжелой форме, имела типичные признаки бактериальной, сходной с пневмококковой, пневмонии и благоприятный исход с выздоровлением в среднем на 14-й день лечения в стационаре. Для догоспитального этапа таких пневмоний характерны острое начало с фебрильной лихорадкой, сухим кашлем, выраженной интоксикацией. В госпитальном периоде у этих детей определяли интоксикацию, жесткое дыхание, асимметрию хрипов.

Присоединение микробной инфекции после ОРВИ или гриппа делает сходной клиническую картину пневмоний, ассоциированных с разными респираторными возбудителями. Но некоторые отличия все-таки были установлены (табл. 2).

В дебюте пневмонии у больных, перенесших грипп В (п=7), отмечали типичные признаки гриппозной инфекции с фебрильной лихорадкой и катаральными явлениями продолжительностью в среднем до 5,7±0,6 дня. В стационар дети поступали в связи с отсутствием эффекта от проводимой ам-булаторно симптоматической и антибактериальной терапии. Первоначально сухой кашель к моменту госпитализации становился влажным, явления ринита диагностировали у 5 из 7 детей. Отмечали умеренно выраженные симптомы интоксикации, катаральный синдром, малопродуктивный кашель, очаговые ин-фильтративные изменения в легких, отсутствие дыхательной недостаточности. Клинически очаговая симптоматика в легких характеризовалась отчетливыми локальными симптомами — асимметрией влажных хрипов и укорочением легочного звука при перкуссии в 5 случаях. У 1 ребенка развился синпневмони-ческий плеврит.

У детей, перенесших респираторно-синцити-альную вирусную инфекцию (п=19) в начале заболевания, регистрировали симптомы интоксикации в 5 случаях, длительный кашель, бронхиальную обструкцию — в 4 случаях. Течение пневмоний у этих детей было более легким, чем в группах с постгриппозной пневмонией, без легочных осложнений. В большинстве случаев (16 из 19) болели дети первых 2 лет жизни.

Пневмонии, ассоциированные с микоплазменной инфекцией, характеризовались достоверно более длительным догоспитальным периодом (10,3±1,2 дня), по-

ХолодокГ.Н. Клиническая характеристика внебольничных пневмоний у детей с гриппом...

Таблица 2. Различия в клинической картине у детей с внебольничными пневмониями, ассоциированными с разными возбудителями

Параметр Группа детей с внебольничными пневмониями с маркерами вирусной и бактериальной инфекции вирус гриппа вирус гриппа В респираторно-синци- M.pneumoniae S.pneumoniae Л/ИШ1^1 (п=12) (п=7) тиальный вирус (п=19) (п=21) (п=79) 1 2 3 4 5

Догоспитальный период

Фебрильная лихорадка 91,7±8,3 85,7+14,3 63,2+11,4 80,9+8,9 72,2+5,1

Сухой кашель* 91,7±8,3 57,1+20,4 36,8+11,4 19,1+8,9 11,4+3,6

Продолжительность 4,7±1,0 5,7+0,6 7,9+1,7 10,2+1,2 6,9+0,6

периода, дни**

Госпитальный период

Интоксикация* 100,0—26,7 100,0+36,5 26,3+10,4 100,0—16,0 92,4+2,9

Жесткое дыхание##,Л 91,7±7,9 85,7+14,3 57,1+11,7 33,3+10,5 39,2+5,6

Асимметрия хриповлл 83,3+10,7 71,4+18,4 73,7+10,4 76,1+9,5 30,4+5,2

Плеврит 8,3±7,9 14,3+14,3 0+17,4 9,5+6,5 17,7+4,4

Бронхиальная обструкция 0+26,7 0+36,5 21,1+9,6 0+16,0 16,5+4,2

Средний койко-день 14,1+1,5 15,05+0,1 18,4+2,1 15,6+1,3 14,6+0,5

Примечание. * - p1_3 1-4 1-5<0,001; ** - p1_4 2_4 ЛЛ - ^_5, 3-5, 4-5<0,001, >2_5<0,05. степенным нарастанием интоксикации, навязчивым малопродуктивным кашлем, в 6 случаях отмечено сочетание микоплазменной и вирусной инфекций (см. табл. 1).

Осложненное течение пневмоний в сравниваемых группах наблюдали редко. Плевральные осложнения при пневмониях с выявленной вирусной инфекцией установлены в единичных случаях, при пневмококковых пневмониях (и=79) — в 14 (17,7+4,4%) случаях. Синдром бронхиальной обструкции отмечали только у детей с выявлением респираторно-синцитиально-го вируса и с пневмококковой пневмонией. Средняя длительность госпитального периода (средний кой-ко-день) была примерно равной во всех группах исследования и составляла от 14,1+1,5 до 18,4+2,1 дня, что указывает на эффективность терапии и адекватное время разрешения пневмонического процесса.

Ретроспективно проанализировано 6 случаев пневмоний тяжелого течения с лабораторно подтвержденным диагнозом перенесенного гриппа А/ШШ/swL Больные были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии Детской краевой клинической больницы из разных районов Хабаровского края. Дети в возрасте от 1 года до 16 лет поступали в ноябре 2009 г. в период наибольшей частоты циркуляции пандемического гриппа, на 3—4-й день заболевания гриппом. У всех детей установлены острое начало, фебрильная лихорадка, нарастающая интоксикация, головная боль, боль в горле и сухой кашель. У одного ребенка 16 лет отмечены симптомы нарастающего ларингита с афонией. У всех детей регистрировали стремительное, по дням, нарастание

<0,001, p45<0,02; # - p13<0,001; ## - p1-3<0,05, p1-4<0,01, p15<0,001; л - p2-4 2-5<0,05;

симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности вследствие развития двусторонней пневмонии, осложненной деструкцией и пиотораксом в 4 из 6 случаев. В 2 случаях деструктивных изменений не выявляли, но диагностировали синпневмони-ческий экссудативный плеврит. В гемограмме у всех больных были выражены воспалительные изменения. Из плеврального экссудата у всех детей был выделен Staphylococcus aureus, продуцирующий р-лактамазу и устойчивый к амоксициллину, что свидетельствует о стафилококковой этиологии пневмонии.

Таким образом, после перенесенного пандемического гриппа у 4 детей развилась стафилококковая пневмония, осложненная деструкцией и пиотораксом, у 2 — стафилококковая пневмония с экссудативным плевритом. Длительность госпитализации детей с деструкцией и пиотораксом в среднем составила 22,5±1,7 дня (19—27 дней), детей с экссудативным плевритом без деструкции — 11,5±2,5 дня (9—14 дней). Исход заболевания у всех заболевших был благоприятным, с разрешением пневмонического процесса, но у половины детей имелись остаточные явления в виде сухих полостей и плевральных наложений, что требовало активной реабилитации. Данные случаи демонстрируют стремительное формирование тяжелых стафилококковых пневмоний у детей старше года уже в первые 3 сут после перенесенного пандемического гриппа A/H1N1/swl. Эти дети нуждаются в проведении неотложных лечебных мероприятий и имеют высокий риск неблагоприятного исхода.

выводы

1. В октябре, ноябре и декабре 2009 г у детей с вне-больничными пневмониями, развившимися после ОРВИ или гриппа, в 42,9; 26,4; 10,5% случаев соответственно определяли маркеры перенесенной инфекции, вызванной пандемическим вирусом гриппа А/H1N1/swl. Сезонный эпидемический грипп в это время не регистрировали. В январе циркуляция вируса гриппа A/H1N1/swl прекратилась. В последующие месяцы (январь — май 2010 г.) в сыворотках крови детей с внебольничными пневмониями обнаруживали постинфекционные защитные антитела к вирусу гриппа А/H1N1/swl с титрами > 1:32. В феврале — апреле 2010 г. произошла смена типов вируса гриппа, зафиксирована циркуляция вируса гриппа В. Наряду с вирусами гриппа у заболевших пневмониями детей выявляли респираторно-синцитиальную и микоплаз-менную инфекцию.

2. В период пандемии гриппа А/H1N1/swl в Хабаровском крае переболел пневмониями 1291 ребенок, что составляет 0,5% детского населения; 47% заболевших детей были госпитализированы.

3. Внебольничная пневмония у детей, перенесших пандемический грипп, в большинстве случаев развивалась на неблагоприятном преморбидном фоне, протекала с умеренно выраженной интоксикацией, в среднетяжелой форме, имела типичные признаки

бактериальной, клинически сходной с пневмококковой, пневмонии и благоприятный исход с разрешением в среднем на 14-й день лечения в стационаре. Для догоспитального периода характерны острое начало с фебрильной лихорадкой, сухим кашлем, выраженной интоксикацией. В госпитальном периоде определяли интоксикацию, жесткое дыхание, асимметрию хрипов. В 50% случаев выявлено респираторное носительство S.aureus без симптомов инвазивной инфекции. Тяжелые случаи пневмонии с легочно-плевральными осложнениями возникали редко.

4. Тяжелые пневмонии у детей после перенесенного гриппа А/H1N1/swl имели стафилококковую этиологию, развивались на 3—4-е сутки. В начале заболевания остро появлялась высокая стойкая лихорадка, тяжелая интоксикация в виде головной боли, ломоты в суставах, беспокойства, парестезий, отказа от еды. Клиническая картина характеризовалась тяжелым течением с выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, внутри-легочными осложнениями в виде деструкции, пио-торакса, экссудативного плеврита. Благополучный исход отмечен у 100% пациентов, в половине случаев наблюдались остаточные явления в легких в виде сухих полостей и плевральных наложений, требующие проведения активной реабилитации детей в амбулаторных условиях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Борзова О.Г., Зотова В.В., Бортникова О.Г. и др. Вирусные пневмонии у детей: опыт диагностики и лечения. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2003. Вып. 3. С. 43.

2. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М., 2006. 250 с.

3. Афанасьева О.И., Головачева Е.Г., Милькинт К.К. и др. Клиническая характеристика гриппа у детей в современном мегаполисе // Детские инфекции. 2009. № 3. С. 10—13.

4. Fraser C., Donnelly C.A., Cauchemez S. et al. Pandemic potential of a strain of influenza A (H1N1): early findings // Science. 2009. Vol. 324. P. 1557—1561.

5. Онищенко Г.Г. Эпидемическая ситуация по гриппу, выз-

ванному высокопатогенным вирусом типа А/НШ1, в Российской Федерации и в мире // Журн. микробиол. 2010. № 1. С. 3—9.

6. Львов Д.К., Бурцева Е.И., Щелканов М.Ю. и др. Распространение нового пандемического вируса гриппа А/НШ1 в России // Вопр. вирусол. 2010. № 3. С. 4—10.

7. Щелканов М.Ю, Львов Д.Н., Федякина И.Т. и др. Динамика распространения пандемического гриппа A/H1N1/swl на Дальнем Востоке в 2009 г. // Вопр. вирусол. 2010. № 3. С. 10—15.

8. Яцышина С.Б., Кондратьева Т.Ю, Горелов А.В. и др. Этиологическая структура ОРЗ у детей. Сб. трудов 6 Всеросс. конф. с междунар. участием. М., 2007. С. 372—375.

Поступила 15.11.10