СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ ДИСФУНКЦИЙ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕЙРО- И КАРДИОТОКСИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
METHOD OF CORRECTION OF PSYCHOVEGETATIVE DYSFUNCTIONS AND PROPHYLAXIS OF NEURO- AND CARDIOTOXIC RESPONSES TO POLYCHEMICAL THERAPY IN PATIENTS WITH TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к фтизиатрии, и может быть использовано для коррекции психовегетативных дисфункций и профилактики нейро- и кардиотоксических реакций полихимиотерапии у больных туберкулезом.
Известен способ коррекции психовегетативных дисфункций и профилактики нейро- и кардиотоксических реакций путем назначения витаминов группы В, поливитаминных препаратов, глютаминовой кислоты, АТФ, седативных средств (Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. /Под ред. А.Пасечникова, М.Р.Рич - Partners in Health, 2003. - 173 с).
Недостатком данного способа является невысокая его эффективность, необходимость одновременного и длительного приема нескольких препаратов, а также снижения дозы или полной отмены противотуберкулезных препаратов.
Известен способ коррекции психовегетативных дисфункций и профилактики нейро- и кардиотоксических реакций, развивающихся на фоне полихимиотерапии туберкулеза путем увеличения дозы пиридоксина до максимальной суточной дозы (200 мг), лечения трициклическими антидепрессантами, такими как амитриптилин по 25-75 мг на ночь. Необходимо также снижение дозы подозреваемого препарата, или полная его отмена. При отсутствии улучшения назначается габапентин 300 мг. Возможно применение карбамазепина по 200 мг 2 раза в день (Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. /Под ред. А.Пасечникова, М.Р.Рич. - Partners in Health, 2003. - 173 с).
Недостатками данного способа является необходимость постоянного наблюдения психиатра, проявление холинолитического эффекта при применении трициклических антидепрессантов, возможность злоупотребления, развитие лекарственной зависимости и синдрома отмены, что ограничивает возможность его использования, необходимость снижения дозы или полной отмены противотуберкулезных препаратов.
Задачей изобретения является коррекция психовегетативных дисфункций и профилактика нейро- и кардиотоксических реакций полихимиотерапии у больных туберкулезом и, тем самым, повышение эффективности лечения таких больных по основным показателям: рубцевание полостей распада и абациллирование.
Способ коррекции психовегетативных дисфункций и профилактики нейро- и кардиотоксических реакций полихимиотерапии у больных туберкулезом включает использование афобазола с первых дней назначения стационарного режима химиотерапии туберкулеза. Рекомендуемый режим дозирования: ежедневно по 10 мг три раза в сутки в течение 30 дней на фоне полихимиотерапии туберкулеза.
Афобазол относится к группе недифференцируемых веществ (в соответствии с классификацией, принятой в фармакологии и основанной на скорости формирования и точности воспроизведения лекарственной дифференцировки) является селективным анксиолитиком. Обладает сочетанием отчетливого анксиолитического, вегетостабилизирующего и умеренно выраженного активирующего свойств, устраняет болезненные соматические ощущения, связанные с тревожными и тревожно-депрессивными нарушениями. Препарат не обладает седативным, миорелаксирующим и психостимулирующим действием, не токсичен, не вызывает синдрома отмены (повышения агрессивности).
Критериями включения в исследования были впервые выявленный туберкулез органов дыхания, возраст от 18 до 45 лет, выраженность тревожных нарушений по шкале тревоги Гамильтона более 15 баллов, информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения - сопутствующая туберкулезу тяжелая соматическая и психическая патология, алкоголизм, наркомания.
Все больные получали 4-5 противотуберкулезных препарата (в соответствии со стандартными режимами химиотерапии, рекомендованными приказом МЗ РФ №109) на фоне патогенетических средств (витамины группы В, гепатопротекторы).
Состояние вегетативного гомеостаза изучают путем анализа вариабельности сердечного ритма (ВРС) по P.M. Баевскому (1979) с расчетом основных вариационных индексов: BP, с (вариационный размах), Мо, с (мода), АМо, % (амплитуда моды), Ин, отн. ед. (индекс напряжения) и в дальнейшим определением состояния вегетативной нервной системы и напряжения регуляторных процессов.
Всем больным проводят психологическое обследование, которое включает индивидуальную беседу с каждым больным, исследование показателей выраженности тревоги по шкале Гамильтона, исчезновение выявленных патологических симптомов с помощью шкалы общего клинического впечатления, для синдромологической оценки личностных нарушений и оценки психического статуса больных используютсокращенный вариант Миннесотского многопрофильного личностного опросника (MMPI).
Исследование психовегетативного статуса проводят при поступлении больного в стационар до назначения химиотерапии и афобазола, и после завершения 1-месячного курса афобазола. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты регистрируют в истории болезни, учетной форме ТБ-01, извещения о побочных реакциях на препараты подают лечащие врачи в Омский региональный центр по изучению побочного действия лекарств. Эффективность лечения туберкулеза оценивают по общепринятым критериям: прекращению бактериовыделения и закрытию полостей распада. Общая продолжительность наблюдения за больными составила 6 месяцев.
В исследование включены 98 пациентов, которые были разделены на две группы методом стратификационной рандомизации: первая основная группа, 49 человек, получавшая в течение первого месяца химиотерапии туберкулеза афобазол в общепринятой дозе (по 1 таблетке 10 мг 3 раза в день) и 49 человек вторая группа сравнения. Группы были репрезентативны по возрасту, полу, структуре клинических форм туберкулеза и по наличию сопутствующей патологии. Средний возраст пациентов 1 группы составил 34±5,6 года, 2 группы 37±4,9 года. Среди включенных в исследование преобладали женщины, несмотря на большую заболеваемость мужского населения туберкулезом, что, по-видимому, связано с большей частотой у них тревожных расстройств. В каждой группе было по 26 женщин, что составило по 53,1% соответственно. Распределение по формам туберкулеза было следующим: инфильтративный туберкулез - 41 пациент в 1 группе (83,7%) и 39 пациентов во 2 группе (75,6%); очаговый туберкулез у 1 (2,0%) и 2 (4,1%) соответственно, диссеминированный туберкулез у 2 (4,1%) и 3 (6,1%), экссудативный плевриту 3 (6,1%) и 2 (4,1%), фиброзно-кавернозный туберкулез у 2 (4,1%) и 3 (6,1%) пациентов соответственно. Сопутствующая патология диагностирована примерно у 33% пациентов в каждой группе: хронический бронхит у 5 пациентов основной группы и 7 пациентов группы сравнения, миокардиодистрофия у 5 и 4 больных в группах сравнения, патология желудочно-кишечного тракта у 6 и 5 пациентов соответственно.
Группы были сопоставимы по суммарному показателю тревоги, определяемому по шкале Гамильтона. Тревожные состояния у всех исследуемых были связаны с впервые диагностированным туберкулезом органов дыхания и необходимостью длительной терапии по поводу туберкулеза, в том числе в стационаре.
Для анализа и оценки полученных данных используют методы описательной статистики (вычисление средних значений и их стандартных ошибок). Достоверность различий между группами определяют с помощью критерия Стьюдента. Различия считают достоверными при р<0,05. Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Biostat для персональных ЭВМ.
Результаты и обсуждение. При исследовании ВСР у пациентов обеих групп до начала химиотерапии выявлены нарушения всех звеньев регуляции вегетативной нервной системы (табл.1). Состояние равновесия, по-видимому, поддерживалось за счет повышенного напряжения симпатического звена вегетативной нервной системы. На фоне приема афобазола отмечено значительное уменьшение симпатикотонии и тенденция к нормализации основных индексов ВСР, проявившаяся изменением величины BP, АМо, ИН. В группе пациентов, получавших химиотерапию туберкулеза без афобазола, через месяц терапии сохранялась выраженная симпатикотония, свидетельствующая об истощении приспособительных реакций организма с полным расходованием резервов.
Динамика показателей шкалы тревоги Гамильтона была следующей. Среднее значение показателя «психическая тревога» в обеих группах до начала лечения было примерно одинаковым и составило 14,06±2,91 и 14,3±3,11 соответственно. Средние значения показателя «соматическая тревога» в группах наблюдения до начала химиотерапии также не отличались и составляли 10,31±2,02 и 9,38±4,01 баллов. Спустя 1 месяц лечения в группе пациентов, получавших афобазол, отмечено выраженное снижение «психической тревоги» до 9,01+2,02 (р<0,05) и некоторое снижение «соматической тревоги» 8,38+3,01. В группе сравнения у пациентов, не получавших афобазола, спустя 1 месяц химиотерапии показатель «психической тревоги» по-прежнему оставался высоким 14,8+2,05, показатель «соматической тревоги» возрастал до 13,6+2,07 (р<0,05). Таким образом, прием афобазола позволяет быстро и мягко снизить уровень тревоги у больных туберкулезом. Нарастание показателя «соматическая тревога» у больных туберкулезом на фоне проводимого лечения без включения афобазола, по-видимому, связано с более частым развитием у них побочного действия противотуберкулезных препаратов.
По шкале общего клинического впечатления улучшение состояния пациентов оценивают по исчезновению или смягчению проявлений тревоги, депрессии, сниженного настроения, нарушений сна. Уже на 7 день приема афобазола у 19 пациентов (38,8%) отмечают небольшое улучшение, у 9 пациентов (18,4%) выраженное улучшение, у 21 (43%) изменений не было, у 3 из них (6,1%) отмечено небольшое ухудшение. На 14 день приема афобазола значительное улучшение отмечают у 15 пациентов (30,6%), небольшое улучшение у 24 (49,0%), изменений не было у 10 (20,4%). На 21 день приема афобазола значительное улучшение отмечено у 20 пациентов (40,8%), небольшое улучшение у 26 (53,1%), изменений не было у 3 (6,1%). Спустя 1 месяц приема афобазола значительное улучшение отмечено у 34 пациентов (69,3%), небольшое улучшение у 12 (24,5%), изменений не было у 3 (6,1%).
Для оценки психического статуса больных туберкулезом используют сокращенный вариант опросника MMPI. У большей части пациентов в обеих группах (в 1 группе у 41, 83,7%; во 2 группе у 43, 87,8%) до начала лечения выявлены астено-невротический тип поведения в сочетании с тревожно-мнительным. Показатели по первой, второй, третьей шкалам составили у них в 1 группе 74,4+4,5; 63,5+3,8; 76,7+3,2; во 2 группе 72,8+4,1; 58,6+4,2; 70,6+5,4. У 7 пациентов (14,3%) в 1 группе и у 6 (12,2%) во второй группе выявлен шизоидный тип поведения. У 1 пациента (2,0%) в 1 группе выявлен параноидальный синдром в сочетании с ригидностью мышления. На фоне терапии афобазолом в 1 группе отмечено достоверное снижение показателей по первым трем шкалам опросника у пациентов с астено-невротическим и тревожно-мнительными типами поведения, эти показатели составили соответственно 55,8+3,1; 35,1+2,9; 39,6+4,2 (р<0,05). Во второй группе пациентов на фоне химиотерапии туберкулеза без афобазола достоверного снижения показателей по этим шкалам не зарегистрировано.
Частота нежелательных побочных реакций на противотуберкулезные препараты в группах сравнения показана в таблице 2. Нежелательные побочные реакции в группе сравнения развились в 78,4% случаев, а в группе пациентов, получавших афобазол, в 36,8% случаев (р<0,05). В группе пациентов, получавших в течение первого месяца химиотерапии афобазол, достоверно реже (р<0,05) развиваются нейротоксические, кардиотоксические реакции и лекарственные поражения желудочно-кишечного тракта. Это связано, по-видимому с тем, что в патогенезе этих видов токсических реакций играет роль повышенная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы и расстройства психики, что корригируется препаратом афобазол.
В таблице 3 отражена эффективность лечения туберкулеза в группах сравнения по двум основным показателям, закрытию каверн и прекращению бактериовыделения. К концу периода наблюдения (6 мес) полости распада закрылись у 73,9% больных в 1 группе и у 62,5% больных во 2 группе (р>0,05), бактериовыделение прекратилось у 86,9% пациентов в 1 группе и у 70,8% во второй (р>0,05). В целом прием препарата афобазол положительно сказывается на течении и исходах туберкулезного процесса, однако достоверных различий по показателям эффективности лечения в группах сравнения не получено.
Таким образом включение в комплексную терапию больных туберкулезом анксиолитика афобазол позволяет оптимизировать результаты лечения туберкулеза, по-видимому, за счет нормализации функции вегетативной нервной системы, уменьшения выраженности психических нарушений, улучшения переносимости больными противотуберкулезных препаратов.
Таблица 1
Динамика показателей вариабельности сердечного ритма на фоне приема афобазола
Группы больных
Основные индексы вариабельности сердечного ритма
Мо, с
BP, с
АМо, %
ИН, отн. ед.
1 группа, до начала лечения
0,84±0,04
0,17±0,04
40,1±4,4
550,0±98,2
2 группа, до начала лечения
0,83±0,02
0,18±0,03
38,2±7,9
597,1±97,7
1 группы, через 1 мес ХТ+афобазол
0,80±0,03
0,19±0,05
36,8±3,9
345,10±75,53*
2 группа, через 1 мес XT
0,77±0,06
0,22±0,04
38,3±6,5
475,50±124,1
* - достоверность различий в группах сравнения, р<0,05
Таблица 3
Эффективность лечения туберкулеза в группах сравнения.
Показатели и сроки эффективности лечения
I группа (кол-во распадов n=23, кол-во МБТ+n=29).
II группа (кол-во распадов n=24, кол-во МБТ+n=30)
Абс. число.
%
Абс. число
%
1. Рубцевание полостей распада через 2 месяца химиотерапии
3
13,0
2
8,3
2. Рубцевание полостей распада через 6 месяцев химиотерапии
14
60,9
13
54,1
ВСЕГО
17
73,9
15
62,5
рубцевания
Полостей
3. Прекращение бактериовыделения через 2 месяца химиотерапии.
5
21,7
4
16,6
4. Прекращение бактериовыделения через 6 месяцев химиотерапии.
15
65,2
13
54,1
ВСЕГО
20
86,9
17
70,8
абациллировано