Современные подходы к назначению прикорма у детей первого года жизни

В помощь врачу

150

Е.А. Пырьева

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Современные подходы к назначению прикорма у детей первого года жизни

Контактная информация:

Пырьева Екатерина Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры питания детей и подростков РМАПО Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9, тел.: (495) 959-86-96 Статья поступила: 13.03.2010 г., принята к печати: 05.04.2010 г.

Изложены основные принципы организации прикорма детям первого года жизни. Представлены новые данные о влиянии прикорма на рост, здоровье и развитие ребенка не только в грудном возрасте, но в отдаленные периоды жизни. Акцентируется внимание на необходимости индивидуального, с учетом особенностей здоровья и развития детей, подхода к назначению прикорма. Изложена тактика введения прикорма детям с алиментарнозависимой патологией: пищевой аллергией, задержкой физического развития, железодефицитной анемией. Указывается на важную роль продуктов прикорма промышленного производства в профилактике дефицитных состояний и, в частности, недостатка железа и цинка.

Ключевые слова: дети, прикорм, пищевая аллергия, задержка физического развития, анемия.

Прикорм является важнейшей составляющей рационального питания ребенка первого года жизни. В соответствии с современными представлениями, под прикормом понимают все виды продуктов, кроме женского молока, его заменителей и последующих смесей, которые входят в рацион питания ребенка первого года жизни. Назначение прикорма позволяет оптимизировать рацион по содержанию пищевых веществ (минеральных веществ, микроэлементов, витаминов и др.), стимулировать развитие пищеварительной системы, ее моторики и жевательного аппарата, расширить спектр вкусовых ощущений, формировать пищевое поведение.

Вкусовые и обонятельные ощущения, получаемые от различных продуктов и их сочетаний, оказывают позитивное влияние на нервно-психическое развитие. Известно, что вкусовое разнообразие помогает ребенку легче воспринимать новые продукты и блюда, эта способность к восприятию новых вкусов сохраняется и в последующем.

За последние годы в теории и практике назначения прикорма произошли значительные изменения. Согласован оптимальный промежуток для назначения прикорма — от 4 до 6 мес жизни. Сделан акцент на индивидуализацию сроков введения, которые определяются не только календарным возрастом,

Ye.A. Pyr’yeva

Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

Modern approaches to the additional food administration in infants

Author gives an account of main principles of additional food organization in infants. New data on the influence of additional food on the growth, health and development of infant and child are presented. Special attention is given to the individual approach to the administration of additional food taking into account health and level of development of child. The tactics of additional food introduction to children with alimentary-dependent pathology (alimentary allergy, delay of physical development, iron-deficient anemia) is given. Author shows importance of industrially produced additional food in prophylactics of deficient states, particularly, deficiency of iron and zinc.

Key words: children, additional food, alimentary allergy, delay of physical development, anemia.

но и особенностями здоровья и развития ребенка [1-3]. Зарубежные исследователи отмечают важность именно морфофункционального развития ребенка. В качестве критериев готовности ребенка адекватно воспринимать прикорм они рекомендуют рассматривать одновременное наличие следующих характеристик: сидит с поддержкой или опираясь на поверхности; масса тела с рождения увеличилась в 2 раза и превышает 6 кг; ребенок испытывает чувство голода после 8-10 кормлений грудью или после употребления 900 гр смеси. К сожалению, эти рекомендации не позволяют учесть особенности детей с отклонениями в развитии (задержкой психомоторного развития и др.).

При организации прикорма преимущество отдается продуктам и блюдам промышленного выпуска. За последние годы достигнуты значительные успехи в индустрии детского питания. Важной тенденцией является введение дополнительных ингредиентов в продукты и блюда прикорма (обогащение), что оказывает положительное влияние на состояние здоровья детей, внося существенный вклад в профилактику ряда алиментарнозависимых состояний. Широкий ассортимент позволяет учитывать индивидуальные вкусовые особенности и обеспечивает значительное вкусовое разнообразие, что позитивно отражается на развитии ребенка. Ассортимент основных групп продуктов прикорма промышленного производства и возможности их обогащения представлены в табл. 1.

Продолжается обсуждение оптимальной последовательности назначения продуктов, организации прикорма детям с «особыми» потребностями. Изучается роль прикорма в формировании таких социально значимых заболеваний, как ожирение, сахарный диабет, аллергия. В некоторых исследованиях проводился анализ зависимости индекса массы тела (ИМТ) у здоровых детей от сроков введения прикорма. Установлено, что раннее введение прикорма способствует увеличению ИМТ, но связь эта прослеживается лишь до 24 мес жизни. В дальнейшем ИМТ определяется в первую очередь двигательной активностью, генетической предрасположенностью и др. При этом во все периоды детства избыточная масса тела ребенка более всего ассоциирована с ИМТ его родителей [4, 5].

Не установлено достоверной связи между сроками введения прикорма и риском возникновения сахарного диабета. Раннее введение прикорма не оказывает негативного влияния на функцию р-клеток поджелудочной железы [6]. В результате эпидемиологических исследований получены данные о том, что коровье молоко у детей первого года жизни может служить триггером развития сахарного диабета типа 1 [7, 8]. При этом у детей с впервые выявленным заболеванием было высокое содержание антител к 17-аминокислотному фрагменту бычьего сывороточного альбумина. С учетом этих результатов Американская академия педиатрии в 1994 г. рекомендовала исключать из питания детей первого года жизни в группе риска по развитию сахарного диабета типа 1 продукты на основе цельного коровьего молока [9]. Рядом исследователей высокая частота обнаружения антител к бычьему сывороточно-

Таблица 1. Возможности обогащения продуктов прикорма

Продукты прикорма Возможности обогащения

На зерновой и зерно-молочной основе: • каши безмолочные • каши молочные (на основе сухого молока, детской молочной смеси, йогурта) • вэллинги • печенье Витамины (А, С, D, группы В и др.), минералы (Са, Р и др.), микроэлементы ^е, Zn, I и др. ), пре- и пробиотики

На плодово-овощной основе (соки, нектары, пюре) Витамин С, Fe, Са

На мясной и рыбной основе; на мясо-растительной основе; на растительной основе с мясом и рыбой Растительное масло — источник полинена-сыщенных жирных кислот (соевое, рапсовое и др); йодированная соль

Жидкие кисломолочные продукты для детского питания

Детский травяной чай Витамин С, пребиотики

му альбумину или его фрагментам расценивается как вариант индивидуальной чувствительности лиц с аутоиммунными заболеваниями к антигенам окружающей среды [6].

В большинстве европейских стран коровье молоко используется в питании ребенка с 9-10 мес жизни [10-12]. Такие рекомендации обусловлены тем, что раннее введение в питание коровьего молока способно негативно повлиять на функцию почек; вызвать диапе-дезные кровотечения из желудочно-кишечного тракта, спровоцировать аллергию.

Доказательств, подтверждающих значение последовательности включения тех или иных продуктов в питание здорового ребенка, пока нет. В связи с этим в качестве первого могут быть выбраны фруктовый прикорм, каша (безглютеновая) или овощное пюре.

В настоящее время много исследований посвящено вопросам прикорма детей с аллергией. Показано, что у детей с отягощенным аллергоанамнезом введение прикорма может служить пусковым моментом развития аллергии. Большинство экспертов считают целесообразным отдалить сроки введения прикорма детям с пищевой аллергией (и из группы риска по пищевой аллергии) до 5-6 мес жизни [13-17]. Это обусловлено более длительно сохраняющейся высокой проницаемостью кишечного барьера и несовершенством иммунного ответа у таких детей. С учетом особенности нутритивного статуса у детей раннего возраста с аллергией в качестве первого рекомендуется использовать более энергоемкий — зерновой прикорм (безглютеновую кашу), за ним последует введение в рацион мяса [3, 16-18]. Важно учитывать не только потенциальную аллергенность продуктов, но и лимитировать их ассортимент —

151

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 2

В помощь врачу

152

до 1-2 видов зерновых, мяса, овощей и фруктов [19]. Продукты с высокой степенью аллергенности следует вводить в питание позже: коровье молоко и глютеносодержащие продукты — с 12 мес, яйцо — с 24 мес, орехи, рыбу, арахис — с 3 лет [15-17].

Существующие диетологические подходы способны отдалить манифестацию заболевания до возраста 18-60 мес, однако в дальнейшем профилактический эффект этих мероприятий не отмечен [16, 20, 21]. Обсуждаются вопросы организации прикорма детям с недостаточной прибавкой массы тела, задержкой физического развития, маленьким для гестационного возраста (так называемые «small for gestational age»). Доказана неэффективность более раннего назначения прикорма таким детям с целью обеспечения более высокого уровня поступления питательных веществ. Так, в рандомизированном исследовании участвовали доношенные дети, «маленькие для гестационного возраста», которые до 4 мес жизни находились на исключительно грудном вскармливании. В дальнейшем дети были разделены на 2 группы: одна продолжала получать исключительно грудное вскармливание до 6 мес (n = 59), в другой (n = 60) с 4 мес ввели прикорм, используя в качестве 1-го зерновой прикорм. Проспективное наблюдение проводили до 12 мес жизни. Целью более раннего введения прикорма в данном случае было дополнение к грудному молоку, однако в течение первых недель было отмечено снижение количества потребляемых молока и энергии (энергоценность 100 гр женского молока — 70 ккал, фруктов — 40-50 ккал, овощей — 30-65 ккал, каши — 70-90 ккал). Ситуация сбаланси-ровалась лишь к 6 мес жизни. В период с 6 до 12 мес не выявлено существенных различий между группами по массо-ростовым показателям и уровню заболеваемости [2, 22, 23].

Аналогичные результаты получены при изучении сроков введения прикорма детям с низкой прибавкой массы тела. В рандомизированных исследованиях доказано, что увеличение потребления питательных веществ и, соответственно, оптимизация массо-ростовых показателей взаимосвязана с числом кормлений, а не с введением прикорма высокой энергетической плотности [24-26]. Таким образом, повысить энергетическую ценность рациона у детей первого полугодия жизни позволяет увеличение частоты кормлений.

Продолжается дальнейший поиск путей оптимизации прикорма как важного звена профилактики алиментарнозависимых состояний, распространенность которых на первом году жизни достаточно велика. В первую очередь это касается недостатка железа и цинка — «критических» элементов для периода роста и развития, поступление которых из грудного молока к 4-6 мес жизни сокращается.

На ранних этапах развития мозга дефицит железа вызывает необратимые изменения (ухудшение когнитивных функций, снижение способности к обучению, запоминанию, снижение интеллектуального, психомоторного развития, нарушение поведенческих реакций). Коррекция дефицита железа у детей раннего возраста достоверно улучшает когнитивные функции в первые годы жизни,

но не исключает отдаленные последствия — снижение способности к запоминанию и концентрации внимания в школьном возрасте [27-29].

Вопросы, связанные с недостаточной обеспеченностью цинком, менее изучены. Значение цинка для растущего организма определяется его участием во множестве биологических реакций. Микроэлемент входит в состав структурных и функциональных белков, ферментных систем, гормональных рецепторов, биологических мембран; играет центральную роль в метаболизме нуклеиновых кислот (ДНК и РНК), клеточной пролиферации, дифференциации и росте; участвует в механизмах экспрессии генов, апоптоза; влияет на функциональное состояние ЦНС (на уровне гиппокампа). Установлено, что если распространенность дефицита железа напрямую связана с социально-экономическим развитием страны, то дефицит цинка у детей раннего возраста широко распространен как в развивающихся, так и в экономически развитых странах.

С созданием индустрии детского питания открылись новые возможности для профилактики дефицитных состояний. Сегодня во всем мире общепризнанным способом профилактики железа и цинка является использование в питании ребенка раннего возраста обогащенных этими нутриентами зерновых продуктов при адекватном назначении мясного прикорма. Известно, что к 9-11 мес жизни более 90% потребности в железе и цинке обеспечиваются продуктами прикорма [30]. В зарубежных исследованиях доказывается целесообразность использования инстантных детских каш в качестве 1-го прикорма детям из группы риска по железодефицитной анемии (это недоношенные дети, маленькие для гестационного возраста, дети от матерей с сахарным диабетом и др.).

В качестве 2-го прикорма в этих случаях предлагается использовать мясо. Аргументами в пользу такой последовательности служит тот факт, что добавление мяса к зерновым и овощным блюдам повышает усвоение железа — так называемый эффект мяса. Комбинация продуктов способствует оптимизации усвоения как гемового, так и негемового железа (на 50-85%) [31, 32]. Механизмы реализации эффекта мяса до настоящего времени не изучены. Предполагается, что мясо противодействует влиянию полифенолов и фитатов, присутствующих в источниках негемового железа. Однако вряд ли это единственная причина. Присутствие мяса способно увеличивать всасывание как гемового, так и негемового железа при том, что механизмы усвоения у них различны.

Фруктовые соки и пюре, по мнению ряда авторов, следует назначать в качестве 3-го прикорма, чтобы способствовать всасыванию гемового железа за счет присутствия органических кислот (яблочной, лимонной и др.) и, главным образом, витамина С. При этом не исключается использование фруктового в качестве 2-го прикорма (после инстантной каши).

В некоторых работах предложено использовать мясные продукты в качестве 1-го прикорма, учитывая способность мяса восполнять дефицит железа и цинка, витаминов группы В (В12). В первую очередь это показано

Фруктовые соки и пюре

«ФрутоНяня»

«Яблоко», «Груша»

Первые фрукты в рационе ребенка, традиционные для России

Изготовлены из гипоаллергенных ингредиентов

Не содержат сахара

Не содержат крахмала

Не содержат искусственных красителей и консервантов

Сведения о возрастных ограничениях смотрите на индивидуальной упаковке. Перед началом введения прикорма необходима консультация специалиста.

В помощь врачу

Таблица 2. Возможности прикорма в профилактике дефицита железа у ребенка в возрасте 7 мес при использовании продуктов детского питания «ФрутоНяня»

Продукт Количество продукта Содержание Fe, мг/100 гр % от рекомендуемой суточной нормы

Грудное молоко 600 мл 0,04 60

Каша гречневая с яблоком 150 гр 7 25

Мясное пюре из индейки 30 гр 1 10

Овощное пюре из брокколи 150 гр 0,9 2-3%

Сок яблочный осветленный 70 гр 0,4

Фруктовое пюре 70 гр 0,7

Таблица 3. Особенности введения прикорма в зависимости от состояния здоровья детей

154

Группа детей Возраст Тактика прикорма

Здоровые 4-6 мес Индивидуально (овощи, каша, фрукты), важно обеспечить вкусовое разнообразие

С задержкой физического развития Как здоровым детям

С пищевой аллергией 5-6 мес 1-й прикорм — зерновой. Коровье молоко, глютеносодержащие продукты — с 12 мес; яйцо — с 24 мес; арахис, орехи, рыба — с 3 лет. Использование продуктов с низкой потенциальной аллергенностью

Группа риска по железодефицитным состояниям Как здоровым детям 4-6 мес 1-й прикорм — обогащенный железом зерновой, второй — мясо или сок, обогащенный витамином С

детям из группы риска по дефициту железа, получающих исключительно грудное вскармливание [33, 34]. Свою позицию авторы аргументируют высоким содержанием и биодоступностью железа и цинка из мяса; хорошей переносимостью; доказанным позитивным влиянием на обмен железа и цинка. Однако такие рекомендации носят единичный характер.

Всеобщая тенденция к более раннему введению мясного прикорма нашла свое отражение и в отечественных рекомендациях. Так, в «Национальной программе по вскармливанию», предусмотрено введение мясного прикорма с 5,5-6 мес (вместо рекомендовавшихся ранее 7-8 мес). Большинство экспертов считают целесообразным использовать в качестве 1-го прикорма детям из группы риска по железодефициту обогащенный зерновой (каша) прикорм; 2-м прикормом может быть мясной или фруктовый.

Эффективность такого подхода в обеспечении поступления железа продемонстрирована в табл. 2, составленной с использованием продуктов детского питания «ФрутоНяня» (Прогресс, Россия). Особенностями мясных пюре этой марки (из говядины, телятины, свинины, мяса курицы, ягненка и индейки) является высокий удельный вес натурального мяса, а, следовательно, белка (14-16 гр

на 100 гр продукта) и железа (0,98 гр на 100 гр продукта) и минимальное количество загустителя (не более 2%). В соответствии с принципами рационального питания, продукты не содержат соль, специи, бульон, что улучшает их переносимость.

Все каши детского питания «ФрутоНяня» обогащены витаминно-минеральным комплексом, включающим элементарное железо. Одна порция каши способна обеспечить не менее 28% рекомендуемой для ребенка 5-месячного возраста нормы потребности в железе и 37% — в цинке. Все соки оптимизированы по содержанию витамина С.

По мнению большинства специалистов, использование в питании ребенка, находящегося на грудном вскармливании, необогащенных продуктов прикорма (каш, фруктов, овощей) не решает проблемы дефицита железа, поскольку способно обеспечить поступление железа в организм не более 5-6 мг/сут (рекомендуемая суточная норма потребности в железе для ребенка 2-го полугодия жизни — 10 мг/сут).

Суммируя изложенное, можно обобщить опыт, касающийся введения прикорма детям первого года жизни с учетом особенностей их здоровья и развития (табл. 3). Несмотря на все достижения в организации пита-

ния ребенка первого года жизни, значительная распространенность алиментарнозависимых состояний к 12-месячному возрасту (недостаточная обеспеченность железом у 20-30% детей, кальцием, цинком и др.) свидетельствует о необходимости дальнейшей оптими-

зации питания детей первого года жизни, в том числе при организации прикорма. Остаются открытыми для дискуссии многие вопросы, связанные с обогащением продуктов прикорма и организацией питания детей с «особыми» потребностями.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Руководство по детскому питанию / Под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М., МИА, 2004. 662 с.

2. Brown K. WHO/UNICEF Review on Complementary Feeding and Suggestions for Future Research: WHO/UNICEF Guidelines on Complementary Feeding // Pediatrics. 2000. 105 (Suppl. 5). 1290 p.

3. Wharton B. Patterns of Complementary Feeding (Weaning) in Countries of the European Union: Topics for Research. 2000. 106 (Suppl. 6). 1273 p.

4. Whitaker R., Wright J., Pepe M. et al. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity // N. Engl. J. Med. 1997. 337. P 569-573.

5. Kleinman R. Complementary feeding and later health // Pediatrics. 2000. 6 (5). 1287 p.

6. Norris J., Beaty B., Klingensmith G. et al. Lack of association between early exposure to cow's milk protein and beta-cell autoimmunity // JAMA. 1996. 276. P. 609-614.

7. Gerstein H. Cow's milk exposure and type 1 diabetes mellitus // Diabetes Care. 1994. 17. P. 13-19.

8. Wasmuth H., Kolb H. Cow's milk and immune-mediated diabetes // Proc. Nutr. Soc. 2000. 59 (4). P 573-579.

9. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition (Work Group on Cow's Milk Protein and Diabetes Mellitus). Infant feeding practices and their possible relationship to the etiology of diabetes mellitus // Pediatrics. 1994. 94. P 752-754.

10. Domellof M., Hernell O. Iron-deficiency anaemia during the first two years of life // Scand. J. Nutr. 2002. 46 (1). P 20-30.

11. Michaelsen F. K. Cows' milk in complementary feeding // Pediatrics. 2000. 106 (1). P 1302-1303.

12. Zeiger R. Food allergen avoidance in the prevention of food allergy in infants and children // Pediatrics. 2003. 111 (6). P. 1662-1671.

13. Боровик Т., Ладодо К., Рославцева Е. и др. Современные взгляды на организацию прикорма детей с пищевой аллергией // Вопросы детской диетологии. 2004. 1 (1). С. 79-82.

14. Koletzko B. Complementary foods and the development of food allergy // Pediatrics. 2000. 106 (Suppl. 5). 1285 p.

15. Mofidi S. Nutritional management of pediatric food hypersensitivity // Pediatrics. 2003. 111 (6). P. 1645-1653.

16. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas // Pediatrics. 2000. 106. P. 346-349.

17. Host A., Koletzko B., Dreborg S. et а!. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy // Arch. Dis. Child. 1999. 81. P. 80-84.

18. Agostoni C., Grandi F., Scaglioni S. et al. Growth pattern of breastfed and nonbreastfed infants with atopic dermatitis in the first year of life // Pediatrics. 2000. 106 (Suppl. 5). 73 p.

19. Bauer C., von Berg A., Niggemann B. et al. Positionspapier der Gesellschaft fur Padiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA) und der Deutschen Gesellschaft fur Allergologie und klinische Immunologie (DGAI) // J. Allergo. 2004. 13. P. 120-125.

20. Zeiger R., Heller S. The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age 7 years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergy avoidance // J. Allergy. Clin. Immunol. 1995. 95. P. 1179-1190.

21. Host A., Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3 years of life // Allergy. 1990. 45. P. 587-596.

22. Cohen R., Brown K., Canahuati J. et al. Effects of age of introduction of complementary foods on infant breast milk intake, total energy intake, and growth: a randomised intervention study in Honduras // Lancet. 1994. 344. P 288-293.

23. Dewey K., Cohen R., Brown K. et al. Age of introduction of complementary foods and growth of term, low-birth-weight, breastfed infants: a randomized intervention study in Honduras // Am. J. Clin. Nutr. 1999. 69. P. 679-686.

24. Badaloo A., Boyne M., Reid M. et al. Dietary protein, growth and urea kinetics in severely malnourished children and during recovery // J. Nutr. 1999. 129 (5). P 969-979.

25. Diop E., Dossou N., Ndour M. et al. Comparison of the efficacy of a solid ready-to-use food and A. a liquid, milk-based diet for the rehabilitation of severely malnourished children: a randomized trial // Am. J. Clinical Nutrition. 2003. 78 (2). P 302-307.

26. Islam M., Peerson J., Ahmed T. et al. Effects of varied energy density of complementary foods on breast-milk intakes and total energy consumption by healthy, breastfed Bangladeshi children // Am. J. Clin. Nutr. 2006. 83 (4). P 851-858.

27. Grantham-McGregor S., Ani C. The role of micronutrients in psychomotor and cognitive development // Br. Med. Bull. 1999. 55. P. 511-527.

28. Nokes C., Bosch van den C., Bundy D. The effects of iron deficiency and anemia on mental and motor performance, educational achievement and behaviour in children: an annotated bibliography. Washington, DC: International Nutritional Anemia Consultative Group (ICNAG), 1998.

29. Aggett P., Agostoni C., Axelsson I. et al. Iron metabolism and needs in early childhood do we know enough? A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.

2002. 34 (4). P 337-345.

30. World Health Organization (WHO). Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. Geneva: WHO, 2001.

31. Hallberg L., Hoppe M., Andersson M. et al. The role of meat to improve the critical iron balance during weaning // J. Pediatr.

2003. 111 (4). P 864-870.

32. Haschke F., Pietschnig B., Vanura H. et al. Iron intake and iron nutritional status of infants fed iron-fortified beikost with meat // Am. J. Clin. Nutr. 2000. 47 (1). P. 108-112.

33. Krebs N., Westcott J., Butler N. et al. Meat as a first complementary food for breastfed infants: feasibility and impact on zinc intake and status // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006. 42 (2). P. 207-214.

34. Krebs N. Meat as an early complementary food for infants: implications for macro- and micronutrient intakes // Nestle Nutr. Workshop. Ser. Pediatr. Program. 2007. 60. P 221-229.

155

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 2