Изучение эффективности модифицированной микроэндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии

Изучение эффектиности модифщиропннш микроэндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии

Н,Н. Краховецкий, ЕЛ. Атькова

ФШ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва

Резюме

Цель: изучение эффективности модифицированной микроэндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с применением дилятатора дакриостомы собственной конструкции.

Методы: в исследование были включены 48 человек (52 глаза) с хроническим дакриоциститом (40 женщин, 8 мужчин; средний возраст - 65±12,5 года). Всем пациентам была проведена МЭДЦР по методике Г.А. Абдурахманова [1]. Последним этапом хирургического вмешательства была установка разработанного авторами дилататора дакриостомы. Контрольные осмотры проводили через 1 нед., 2 нед., 1 мес., 3 мес., 6 мес., 12 мес. после операции.

Результаты: у исследуемых пациентов достигнуты следующие результаты: выздоровление - в 41 случае (78%), улучшение - в 11 случаях (22%), рецидива дакриоцистита не отмечали.

У пациентов с выздоровлением при осмотре в течение года дакрио-стома сохраняла размеры около 0,5 см в диаметре, что соответствует внешнему диаметру большего цилиндра ДД. У пациентов с улучшением отмечали уменьшение размеров искусственного соустья до

0,2-0,3 см.

Выводы: применение дилататора дакриостомы дало возможность снизить количество послеоперационных рецидивов при микроэндо-скопической эндоназальной дакриоцисториностомии.

Ключевые слова: дакриоцистит, дилататор дакриостомы, микро-эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия, слезоотводящие пути.

Abstract Study of effectiveness of a modified microendoscopic endonasal dacriocistorinostomy

NN. Krahovetskiy, E.L. Atkova FGBU NII of eye diseases, Moscow

Purpose: to study the efficacy of modified endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy using specially designed dacryostoma Methods: 48 patients (52 eyes) with chronic dacryocystittis ( 40 females and 8 males, average age 65±12,5 years) were included into the study. In all patients modified endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy was carried out. Control visits were performed in 1 week, 2 weeks, 1 month, 3 months, 6 months and 12 months after the operation.

Results: "Recovery" was achieved in 78% of cases, "improvement" - in 22%. No recurrent dacryocystitis occurred. “Recovery” was defined if during the year dacryostoma’s diameter size of 0.5 mm was preserved. In patients with “improvement” artificial anostomosis size was reduced up to0,2-0,3 cm. Conclusion: Application of dacryostoma dilatator had reduced the number of postoperative recurrence after endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy.

Key words: dacryocystitis, dacryostoma dilatator, endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy, lacrimal drainage system.

Одним из основоположников эндоназальной хирургии слезоотводящих путей (СОП) в России является В.Г. Белоглазов, который на большом клиническом материале (более 3 тыс. операций) конкретизировал показания и противопоказания к эндоназальной дакриоцисториностомии (ДЦР), а также одним из первых применил биканаликулярную интубацию слезоотводящих путей силиконовыми имплантатами [2].

С появлением и развитием микроэндоскопической техники эндоназальная ДЦР вышла на новый этап развития. Большинство авторов считают положительными сторонами микроэндоскопической ДЦР (МЭДЦР) минимальную травматичность, высокую точность выполнения, оптимальную визуализацию операционного поля [1,5,7,9,10]. Однако общая направленность хирургии СОП на микроинвазивность обусловливает ухудшение послеоперационных результатов [11,12].

Частыми причинами зарастания образованного соустья являются недостаточный его размер или неправильная локализация в результате неблагоприятного анатомического расположения слезного мешка или при его дислокациях после травмы. Кроме того, несовершенная форма соустья с оставлением костных фрагментов или «кармана» в нижнем отделе слезного мешка также может быть причиной неудачных исходов операции [6,8]. Образование грануляций в области дакриостомы и избыточное формирование рубцовой ткани могут привести к рецидиву забо-

левания [3,6]. Одно из распространенных осложнений -образование синехии между передним концом средней носовой раковины и латеральной стенкой полости носа в области дакриостомы [12].

С целью противостояния избыточному рубцовому процессу широко применяется биканаликулярная интубация СОП силиконовыми имплантатами [4,5,10]. Интубация соустья предупреждает развитие рецидива за счет стойкого и длительного сохранения его просвета, что способствует полной эпителизации вновь созданных путей оттока слезы и является одной из важнейших причин успешного исхода операции. Однако трубочка малого диаметра, проведенная через слезные канальцы, полость слезного мешка и дакриостому, не может в полной мере препятствовать образованию рубцовых сращений между латеральной стенкой полости носа и передним концом средней носовой раковины.

Цель исследования: изучение эффективности модифицированной МЭДЦР с применением дилататора дакрио-стомы собственной конструкции.

Материал и методы

В исследование были включены 48 человек (52 глаза) с хроническим дакриоциститом (40 женщин, 8 мужчин; средний возраст - 65±12,5 года). Диагноз был установлен на основании проведенного общепринятого офтальмоло-

гического а также дакриологического обследования, включающего определение высоты слезного ручья, пробу Шир-мера в модификации Ю.В. Юдиной, канальцевую и носовую «цветные» пробы, промывание СОП, зондирование СОП (по показаниям), дакриорентгенографию и мульти-спиральную компьютерную томографию СОП. Также проводили переднюю риноскопию и эндоскопическое исследование полости носа для исключения потенциально значимой ринопатологии.

Всем пациентам была проведена МЭДЦР по методике Г.А. Абдурахманова [1]. Последним этапом хирургического вмешательства была установка разработанного авторами дилататора дакриостомы (ДД) (патент РФ №119999 от 11.04.2012 г.).

ДД, изготовленный из силикона, представляет собой конструкцию из 2 полых цилиндров с толщиной стенки 1-1,5 мм. Внутренний диаметр большего цилиндра составил 3 мм, длина - 6-8 мм. Внутренний диаметр меньшего цилиндра - 1,5 мм, длина - 3-5 мм. Цилиндры герметично соединены между собой под углом 115-140°. Были подготовлены несколько вариантов ДД, отличающиеся величиной угла между цилиндрами: 115, 130, 140°. На передней и задней стенках большего по диаметру цилиндра расположено по 2 отверстия для крепления диаметром по 1 мм каждое, находящиеся на расстоянии 4 мм друг от друга.

ДД устанавливали в области дакриостомы таким образом, чтобы меньший цилиндр располагался в полости слезного мешка, а больший - оставался в области дакриостомы, оттесняя передний конец средней носовой раковины в медиальном направлении. Закрепляли ДД силиконовой трубочкой диаметром 1,2 мм, проведенной биканаликулярно. Концы трубочки, выведенные через дакриостому в полость носа, проводили через меньший по диаметру цилиндр, далее последовательно через соответствующие крепежные отверстия в стенке большего цилиндра и фиксировали между собой при помощи силиконовой муфты. Скрепленные концы трубочек располагали внутри большего цилиндра.

В зависимости от индивидуальных особенностей строения латеральной стенки полости носа в каждом конкретном случае подбирали дилататор с наиболее удобным вариантом угла между составляющими его цилиндрами.

Контрольные осмотры проводили через 1 нед., 2 нед.,

1 мес., 3 мес., 6 мес., 12 мес. после операции. Отмечали наличие жалоб на слезотечение, слезостояние, отделяемое из слезных точек, дискомфорт, вызываемый стентом. Объективно результаты оценивали по проходимости СОП при промывании, прохождению красителя при «цветных» пробах в полость носа через искусственное соустье, что подтверждалось при помощи эндоскопического осмотра. ДД удаляли в среднем через 7 нед. после операции. Максимальный срок наблюдения составил 12 мес. после оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение

Критерии оценки результатов лечения пациентов были следующими. Выздоровление - отсутствие слезотечения и гнойного отделяемого, свободная проходимость сформированных слезоотводящих путей при промывании, положительные «цветные» пробы. Улучшение - умеренно выраженное слезотечение или слезостояние, отсутствие гнойного отделяемого, проходимость сформированных слезоотводящих путей при промывании, положительная канальцевая и положительная или замедленная носовая «цветные» пробы. Рецидив - наличие прежних жалоб на слезотечение и слизисто-гнойное отделяемое, отсутствие

проходимости слезоотводящих путей при промывании, отрицательная носовая «цветная» проба.

У исследуемых пациентов достигнуты следующие результаты: выздоровление - в 41 наблюдении (78%); улучшение -в 11 случаях (22%), рецидива дакриоцистита не отмечали.

У пациентов с выздоровлением при осмотре в течение года дакриостома сохраняла размеры около 0,5 см в диаметре, что соответствует внешнему диаметру большего цилиндра ДД. У пациентов с улучшением отмечали уменьшение размеров искусственного соустья до 0,2-0,3 см.

Послеоперационных осложнений: кровотечения, воздушной эмфиземы, образования синехий в полости носа не было.

Заключение

Проведенное исследование показало, что ДД за счет своей конструкции и способа установки препятствует образованию синехий между передним концом средней носовой раковины и латеральной стенкой полости носа в области операции. Внешний диаметр находящейся в искусственном соустье части ДД составляет 5 мм, что позволяет достичь разобщения краев стомы в послеоперационном периоде и создать в итоге функционирующую дакри-остому достаточной величины.

Таким образом, данное исследование подтверждает высокую эффективность модифицированной МЭДЦР с применением предложенного ДД, позволяющей достичь выздоровления в 78% случаев и отсутствия рецидивов при наблюдении.

Литература

1. Абдурахманов Г.А. Эндоназальный подход в хирургическом лечении обструкции носослезного протока с использованием эндоскопической техники: Дис.... канд. мед. наук. М., 2003.133 с.

2. Белоглазов В.Г.: Дис.... докт. мед. наук.

3. Белоглазов В.Г., Атькова ЕЛ, Малаева Л.В. Интубационные гранулемы слезоотводящих путей у больных с силиконовыми имплантатами //Вестн. офтальм.1998. № 5. С. 29-32.

4. Бобров ДА., Жуков С.К., Слезкина И.Г. Применение интуба-ционного лакримального набора Ритленга в хирургии комбинированных поражений слезоотводящих путей // Вестн. оторинола-рингол. 2010. № 2. С. 55-57.

5. Красножен В.Н. Хирургия патологии слезоотводящих путей: Пособие для врачей. Казань, 2005. 40 с.

6. Ободов В.А. Рецидивирующие дакриоциститы - эндоскопические технологии лечения // Практическая медицина. 2011. № 3 (51). С. 22-25.

7. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Абдурахманов Г.А. Эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия: Материалы Росс. научно-практич. конф. М., 2002. С. 247.

8. Саад Ельдин Надя М. Анализ причин и меры предупреждения развития рецидивов после дакриоцисториностомии: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1998.163 с.

9. Шелудченко Т.П., Лопатин А.С. Наш опыт эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии // Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов: Сб. научн. статей. М., 2005. С. 312-315.

10. Школьник С.Ф. Хирургическое лечение хронического дакриоцистита на основе применения радиоволновой энергии: Дис. . канд. мед. наук. М., 2009. 106 с.

11. Olver J.M. The success rates for endonasal dacryocystorhinostomy //BrJ Ophthalmol. 2003. Vol. 87 (11). Р. 1431.

12. Onerci M, Orhan M, Ogretmeno lu O, Irke M. Long-term results and reasons for failure of intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy. Acta Otolaryngol. 2000 Mar. Vol. 120 (2). Р. 319-322.