Способ раннего выявления персистирующей легочной гипертензии и критических врожденных пороков сердца у новорожденных
METHOD OF EARLY DETECTION OF PERSISTENT PULMONARY HYPERTENSION AND CRITICAL CONGENITAL HEART DEFECTS IN NEONATES

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и неонатологии, детской кардиологии, может быть использовано для ранней диагностики гипоксемии новорожденных, обусловленной критическими врожденными пороками сердца и персистирующей легочной гипертензией новорожденных, и направлено на предотвращение развития критических состояний у данных детей и улучшение выживаемости.
Врожденная патология сердечно-сосудистой системы обуславливает 50% ранней неонатальной и 20-25% перинатальной смертности. Ежегодно в нашей стране рождается около 10 тыс. детей с врожденными пороками сердца (ВПС), 30-50% из них - с критическими пороками сердца, требующими незамедлительного оказания специализированной медицинской помощи [1]. Критическое состояние у новорожденных также может быть вызвано персистирующей легочной гипертензией новорожденных. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН) - это синдром, характеризуемый устойчивым повышением сопротивления легочных сосудов, что приводит к внелегочному шунтированию крови справа налево через открытый артериальный проток, и/или открытое овальное окно, и значительной гипоксемии [2]. То есть, при ПЛГН у новорожденного сохраняются признаки кровообращения плода, но отсутствует плацента, которая внутриутробно выполняет функцию газообмена. Частота заболеваемости ПЛГН широко варьирует в разных центрах и составляет от 0,43 до 6,82 случаев на 1000 живорожденных. Уровень летальности от ПЛГН все еще высок и достигает 48%. До 46% выживших детей имеют неврологические осложнения. Сложность и несвоевременность диагностики критических ВПС и персистирующей легочной гипертензии новорожденных приводит к запоздалой постановке точного диагноза, что является причиной поздней госпитализации в специализированные стационары в тяжелом, а зачастую, и критическом состоянии.
2
2
2
Методика пульсоксиметрии позволяет выявлять гипоксемию. Наблюдение за цветом кожи и слизистых оболочек, с целью определения наступления цианоза, дает недостаточную точность диагностики гипоксемии (до 40% случаев оказывается не выявленными). У новорожденных детей с уверенность можно говорить о цианозе, только после измерения сатурации (SpO). В норме показатель SpO должен быть ≥95%, а разница между показателями на конечностях (градиент) ≤3%. Для критических ВПС и ПЛГН очень характерны снижение SpO ниже 95% и различия сатурации более чем на 3-4%, поэтому без оценки градиента сатурации крови кислородом такие состояния могут быть пропущены [3, 4]. Пульсоксиметрия помогает выявить и системную гипоксемию, и постдуктальную десатурацию, характерную как для критических ВПС, так и для ПЛГН, и может быть использована для скрининга новорожденных на эти состояния. Пульсоксиметрия - легкодоступный, неинвазивный, безболезненный метод, который можно включить в регулярное обследование новорожденного. К преимуществам пульсоксиметрии также относится простота и короткое время процедуры. За рубежом концепция использования пульсоксиметрии как скринингового метода для выявления критических ВПС у новорожденных без симптомов впервые была предложена более 10 лет назад. Во многих развитых странах использование пульсоксиметрии является стандартом медицинской помощи в плановой оценке новорожденного [5]. В 2011 году в США был принят скрининг по диагностике критических ВПС методом пульсоксиметрии и добавлен в Recommended Uniform Screening Panel. В России в 2012 г. разработаны методические рекомендации «Неонатальный скрининг с целью раннего выявления критических врожденных пороков сердца» [4]. Для выявления критических ВПС предложено проводить неонатальный скрининг, который состоит из традиционного обследования новорожденного и проведения пульсоксиметрии на правой руке и ноге в зоне кровоснабжения выше, и ниже, открытого артериального протока. Во всех ныне существующих рекомендациях по проведению скрининга первое измерение сатурации крови проводят после 24 часов жизни [6]. Данная методика позволяет заподозрить критические ВПС на вторые сутки жизни новорожденного, но для выявления ПЛГН и более ранней диагностики критических ВПС проведение пульсоксиметрии на данном сроке не является своевременной диагностикой.
Целью предложенного изобретения является раннее выявление новорожденных с персистирующей легочной гипертензией и критическими врожденными пороками сердца.
Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, обеспечивающей достижение искомого технического результата, и заключается в снижении неонатальной и младенческой смертности от персистирующей легочной гипертензии и критических врожденных пороков сердца, при уменьшении стоимости лечения этих новорожденных за счет профилактики развития жизнеугрожающих состояний.
2
2
2
2
Сущность способа раннего выявления персистирующей легочной гипертензии и критических врожденных пороков сердца у новорожденных включает традиционное обследование новорожденного и проведение пульсоксиметрии. Скрининг проводят дважды: на третьем часу жизни ребенка и на третий день после рождения, в зависимости от результатов замеров сатурации определяют алгоритм действий врача: если SpO более 95%, с разницей показателей на руках и ногах менее 3% - тест отрицательный, данных за критические состояния нет; при показателях SpO >90%, но <95% - повторное двукратное измерение сатурации с интервалом в 1 час, при сохранении снижения показателей сатурации <95% или любое из измерений SpO менее 90% и/или разница SpO на руке и ноге более 3% - тест считают положительным, у младенца подсчитывают частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, экстренно измеряют артериальное давление (А/Д) на руках и ногах, его переводят в палату интенсивной терапии (ПИТ) с мониторированием частоты дыхательных движений (ЧДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), А/Д, проводят эхокардиографию (ЭХО-КГ) в кратчайшие сроки.
Скрининг, проведенный на третьем часу жизни ребенка, обеспечивает раннюю диагностику персистирующей легочной гипертензии новорожденных и критических ВПС.
Второй скрининг, проведенный на 3-й день после рождения, перед проведением прививки против туберкулеза (БЦЖ), так, чтобы вакцинация не могла ухудшить состояние новорожденного с недиагностированной патологией, или перед переводом новорожденного на следующий этап лечения, или при любых клинических проявлениях критических состояний, обеспечивает профилактику развития жизнеугрожающих состояний.
2
Проведение пульсоксиметрии с измерением сатурации (SpO) и сравнение полученных значений со значениями этих показателей в норме помогает выявить и системную гипоксемию, и постдуктальную десатурацию, характерную как для критических ВПС, так и для ПЛГН, и может быть использовано для скрининга новорожденных на эти состояния.
Подсчет частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, экстренное измерение А/Д на руках и ногах у ребенка позволяют сделать заключение об общем состоянии его здоровья. Перевод новорожденного в ПИТ с мониторированием ЧДД, ЧСС, А/Д обеспечивает постоянный контроль за жизненно важными функциями организма. Проведение ЭХО-КГ в кратчайшие сроки позволяет диагностировать ВПС и ПЛГН.
Способ применяют следующим образом.
2
2
2
2
Новорожденным детям дважды проводят скрининг. Первый раз - на третьем часу жизни, что обеспечивает раннюю диагностику персистирующей легочной гипертензии новорожденных и критических ВПС. Второй раз - на 3-й день после рождения, т.е. перед проведением БЦЖ, так как вакцинация может ухудшить состояние новорожденного с недиагностированной патологией, или при переводе новорожденного на следующий этап лечения. Пульсоксиметрию проводят в любое время, если у новорожденного имеются любые клинические проявления критических состояний. По результатам полученных измерений сатурации осуществляют их интерпретацию. Алгоритм действий определяют в зависимости от результатов замеров сатурации: если SpO более 95%, с разницей показателей на руках и ногах менее 3% - тест отрицательный, данных за критические состояния нет; при показателях SatO >90%, но <95% - повторное двухкратное измерение сатурации с интервалом в 1 час, при сохранении снижения показателей сатурации <95% или любое из измерений SpO менее 90%, и/или разница SpO на руке и ноге более 3% - тест считают положительным, у младенца подсчитывают ЧДД, ЧСС, экстренно измеряют А/Д на руках и ногах, ребенка переводят в ПИТ с мониторированием ЧД, ЧСС, А/Д, проводят ЭХО-КГ в кратчайшие сроки.
Мы оценивали диагностическую значимость пульсоксиметрии, проводимой новорожденным детям на 3-м часу жизни с целью ранней диагностики критических ВПС и ПЛГН, и на 3-й день после рождения, или при переводе новорожденного на дальнейший этап лечения. В течение исследуемого периода - с апреля 2016 г. по октябрь 2016 г. - с помощью разработанного алгоритма выполнения скрининга критических состояний у новорожденных методом пульсоксиметрии было обследовано 6858 новорожденных на базе роддомов Республики Татарстан. Все новорожденные должны были соответствовать критериям включения в исследование: условно здоровые, доношенные новорожденные (6420 человек - 93,6%) и недоношенные дети, со сроком гестации >34-35 недель (438 человек - 6,4%); отсутствие установленных при рождении заболеваний, которые требовали проведения интенсивной терапии; наличие информации о выполненной пульсоксиметрии. Все новорожденные дети подвергались клиническому обследованию, включающему аускультацию сердца, оценку цвета кожных покровов, подсчет частоты сердечных сокращений и частоты дыхательных движений, определение пульсации периферических сосудов. Пульсоксиметрия на правой руке и левой ноге проводилась на 3-й час жизни и на 3-й день жизни новорожденного (перед проведением БЦЖ) в спокойном состоянии ребенка с целью исключения артефактов. Результаты теста расценивались как отрицательные при сатурации более 95% и/или разнице сатурации на правой руке и левой ноге не более 3%. При выявлении положительного теста ребенку незамедлительно обеспечивали расширенное кардиологическое обследование: мониторинг витальных функций с измерением артериального давления на руках и ногах, проведение эхокардиографии в кратчайший срок, с последующей консультацией детского кардиолога/кардиохирурга. Диагностическая ценность метода для выявления критических врожденных пороков сердца и персистирующей легочной гипертензии оценивалась по общепринятым показателям чувствительности и специфичности.
Из исследования были исключены дети, у которых ВПС были диагностированы пренатально.
Очень раннее время для проведения скрининга (в первые часы после рождения) не привело к высоким значениям ложноположительных результатов. Хотя проведение скрининга в первые часы жизни после рождения не рекомендуется, так как сатурация не может достигнуть нормальных значений из-за переходных состояний кровообращения, в нашем исследовании наблюдался нормальный диапазон сатурации даже на третьем часу жизни после рождения. Время проведения скрининга в нашем протоколе было гораздо раньше, чем в предыдущих рекомендациях, что демонстрирует возможность раннего пульсоксиметрического скрининга для диагностики критических состояний у новорожденных. Мы не наблюдали высокий процент ложноположительных результатов, хотя измеряли пре- и постдуктальную сатурацию на третьем часу жизни после рождения. Предуктальная сатурация составила >95% у здоровых новорожденных после рождения, которая указывает на то, что ребенок должен быть обследован на патологию, даже если этизамеры проводят в течение первых часов после рождения. Все положительные результаты скрининга, которые не были связаны с критическими ВПС, не расценивались нами как ложноположительные, в отличие от других исследований, где все дети с положительным скринингом без существования критического ВПС были классифицированы как ложноположительный результат, потому что целью скрининга были только критические ВПС. Проведение пульсоксиметрического скрининга привело к раннему выявлению других потенциально опасных для жизни заболеваний, таких как персистирующая легочная гипертензия новорожденных и внутриутробная пневмония, особенно после проведения пульсоксиметрического скрининга в первые часы после родов. Принимая во внимание важность раннего выявления другой значительной патологии, мы включили внутриутробную пневмонию, ПЛГН в качестве мишеней для пульсоксиметрического скрининга, и не считали эти результаты как ложноположительные. В нашем исследовании при помощи пульсоксиметрического скрининга своевременно было выявлено 55 детей с положительным результатом теста, чьи состояния вызывали наибольшую опасность для здоровья новорожденных, что составило 0,86% от всех исследованных детей. Были выявлены следующие заболевания: ВПС у 14 детей, ПЛГН у 15 новорожденных и 26 случаев внутриутробной пневмонии. Среди ВПС были установлены такие диагнозы, как: транспозиция магистральных сосудов - 5 детей, коарктация аорты - 1 ребенок, коарктация аорты с гипоплазией дуги аорты - 1 ребенок, тотальный аномальный дренаж легочных вен - 1 ребенок, критический стеноз аорты - 1 ребенок, двустворчатый аортальный клапан с выраженным стенозом + коарктация аорты - 1 ребенок, тетрада Фалло - 2 ребенка, открытый атрио-вентрикулярный канал- 1 ребенок, аномалия Таус-сиг-Бинга -1 ребенок.
Ложноотрицательных результатов в нашем исследовании не отмечалось.
По изложенным результатам можно сделать выводы о том, что измерение сатурации на 3-й час жизни ребенка и на 3-й день после рождения позволяет избежать жизнеугрожающих осложнений у детей с критическими ВПС и персистирующей легочной гипертензии новорожденных, и в стабильном состоянии перевести их на дальнейший этап лечения. Таким образом, в дополнение к раннему выявлению критических ВПС с помощью пульсоксиметрического скрининга, возможно раннее выявление других патологий, в том числе персистирующей легочной гипертензии новорожденных и внутриутробной пневмонии. Необходимо обратить внимание на то, что выявление снижения сатурации при любой причине ее возникновения обеспечивает новорожденному более тщательное обследование со стороны медицинского персонала, а следовательно, раннее начало терапии и благоприятный исход заболевания.
Клинический пример 1
Ребенок Х. (девочка), родился 11.05.2016 г в 10.30 ч, с массой тела 3260 г, рост 53 см, по Апгар 6-7 баллов, околоплодные воды - мекониальные. Девочка от второй беременности, 2-х срочных родов в 42 недели (хроническая внутриутробная гипоксия плода). Первая беременность закончилась срочными родами, ребенок здоров. Настоящая беременность проходила на фоне: I триместр - токсикоз, II триместр - без особенностей, III триместр - анемия 1-й степени, отеки беременных. При проведении пренатальной УЗИ-диагностики изменений со стороны сердечно-сосудистой системы плода не выявлено. Диагноз при рождении: Период адаптации после хронической внутриутробной гипоксии, риск перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС).
2
2
2
2
В 13.30 ч был проведен пульсоксиметрический скрининг критических состояний новорожденных, на котором был зафиксирован низкий (положительный) результат сатурации на уровне 70%-67%, согласно алгоритму проведения скрининга критических состояний было измерено ЧДД - 40 в минуту, ЧСС - 140 ударов в минуту, давление и сатурация на 4 конечностях: левая рука 64/49 (50) мм рт. ст., SpO 70%; правая рука 69/34(53) мм рт. ст., SpO 71%; левая нога 59/20(39) мм рт. ст., SpO 69%; правая нога 68/31 (40) мм рт. ст., SpO 67%. Ребенок сразу был переведен в реанимационное отделение для осуществления мониторинга и проведения лечения.
12.06.16 ребенок консультирован кардиологом, проведено ЭХО-КГ и поставлен диагноз: Персистирующая легочная гипертензия новорожденных.
18.05.16 ребенок переведен в отделение реанимации новорожденных детской городской больницы №1 г. Казань.
Диагноз при переводе: Персистирующая легочная гипертензия новорожденных. Отечный синдром. Церебральная ишемия I-II степени. Множественные стигмы дисэмбриогенеза. Даунизм? Высокий риск развития аспирационной пневмонии, внутриутробная инфекция (ВУИ).
Скрининг при переводе:
2
SpO 88%-87%, АД: 59/32 (58) мм рт. ст., ЧСС 124 в мин, температура тела - 36,8°С.
Клинический пример 2
Ребенок С. (мальчик), родился в родильном доме №1 городской клинической больницы №7 г. Казани 20.07.2016 г в 15.08 с массой тела 3440 г, ростом 55 см., по Апгар 7-8 баллов, околоплодные воды - светлые. Мальчик от I беременности, I срочных родов на сроке 40 недель (преждевременное излитие околоплодных вод, однократное тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода).
Беременность протекала на фоне: I триместр - без особенностей; II триместр - анемия 1 степени; III триместр - без особенностей.
Обследования УЗИ от 06.06.2016 изменений со стороны сердечно-сосудистой системы плода не выявлено.
2
Пульсоксиметрический скрининг через 3 часа жизни - положительный. Сатурация крови составила 80%-77%. При переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных состояние ребенка тяжелое. Диагноз при поступлении: Респираторный дистресс-синдром. Ателектазы легких. Дыхательная недостаточность 1-2. ВПС? Риск ВУИ, ППЦНС. Находился без кислородной дотации. Кожные покровы розовые, с голубым оттенком. После консультации с отделением кардиохирургии начата терапия вазопрастаном. Повторный пульсоксиметрический скрининг через 1 час положительный - SpO 83%-84%. С 23.30 ч наблюдалось снижение сатурации кислорода до 60%.
21.07.2016 в 12.00 ч консультирован на месте кардиологом с проведением ЭХО-КГ. Установлен диагноз: Транспозиция магистральных сосудов, простая форма. Открытый артериальный проток. Открытое овальное окно, рестриктивная дуктус-зависимая циркуляция.
21.07.2016 ребенок был переведен в отделение кардиореанимации, предварительно проведен пульсоксиметрический скрининг.
Источники информации
1. И.И. Трунина, М.Р. Туманян. Экстракардиальная патология как фактор риска в неонатальной кардиохирургии // Детские болезни сердца и сосудов. 2013. №1. С. 4-9.
2. Буров А.А., Гребенников В.А., Крючко Д.С., Мостовой А.В., Пруткин М.Е., Романенко К.В., Ионов О.В., Карпова А.Л. Клинический протокол по диагностике и терапии персистирующей легочной гипертензии новорожденных. 2014 г.
3. DeWahlGranelli A., Wennergren М., Sandberg К. et al. Impactof-pulse-oximetryscreeningonthedetectionofductdependentcongenitalheartdisease: а Swedishprospectivescreeningstudyin 39,821 newborns. BMJ.2009; 338: a3037.
4. Школьникова М.А., Бокерия Е.Л., Дегтярева Е.А., Ильин В.Н., Шарыкин А.С., Абдулатипова И.В. Неонатальный скрининг с целью раннего выявления врожденных пороков сердца. Методические рекомендации (№12). М.: Департамент здравоохранения города Москвы, 2012. 36 с.
5. Thangaratinam S., Brown К., Zamora J. et al. Pulse oximetry screening for critical congenital heart defects in asymptomatic newborn babies: a systematic review and meta-analysis // Lancet. - 2012. - Vol. 379, N 9835. - P. 2459-2464
6. А.Л. Карпова, Е.Л. Бокерия, Т.Н. Николаева, Е.М. Спивак, Н.Ю. Карпов, А.В. Мостовой, А.В. Марасина. Скрининг сатурации крови кислородом как метод выявления врожденных пороков сердца у новорожденных: современные подходы, проблемы, мнения// Детские болезни сердца и сосудов. 2015. №4. с. 30-37.