Аллодермопластика - как выбор метода хирургического лечения у ребенка с токсическим эпидермальным некролизом

Получено достоверное (р<0,05) повышение летальности при увеличении количества баллов по шкале APACHE II. При этом отсутствует зависимость между показателями летальности, количеством баллов по шкале APACHE II, и маркерами эндотоксикоза, как ЛИИ и ВСММ. Тем не менее, ЛИИ и ВСММ позволяла оперативно и адекватно оценить уровень эндотоксикоза в динамике, что давала возможность своевременно определить необходимый комплекс методов интенсивной терапии с включением экстракорпоральной гемокор-рекции и придать лечению опережающий характер.

Таким образом, результаты исследования показали о целесообразности применения оценки тяжести исходного состояния пациентов, на основе критериев сепсиса ACCP\SCCM и использования прогностической шкалы летальности АРАСНЕ II, а для оптимизации интенсивной терапии дополнительно ЛИИ и ВСММ.

Основные независимые факторы риска госпитальной летальности последовательно изменялась соответственно тяжести абдоминального сепсиса.

Выводы: 1. Установлено высокая прогностическая способность шкалы АРАСНЕ II в определении риска госпитальной летальности у больных с распространенным гнойным перитонитом. При этом от первой к третьей группе рост оценочного балла сопровождаются параллельно с увеличением среднего значения возраста, длительностью инфекционного процесса, количеством дисфункции жизненно важных органов и систем и частотой сопутствующих заболеваний.

2. Уровень маркеров эндотоксикоза вместе с АРАСНЕ II позволяют эффективно в опережающем принципе осуществлять комплекса интенсивной терапии с включением экстракорпоральной гемокорекции. Литература

1.Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Хирургия 2002, 9:51.

2.Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. Хирургия 2000; 4:58-62.

3.Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. // Анест. и реаниматология. - 1999. - №6. С28-33.

4.Bone R.C. // Crit. Care Med. - 1999. - Vol. 24.- P. 1125-1128.

5.Кальф - Калиф Я.Я. О гематологической дифференциации различных форм и фаз острого аппендицита. Хирургия -1947. №7. с. 40-43.

6.Н.И. Габрилян, А.А. Дмитриев, Г.П. Клаков. Клин.мед. - 1981. №10. с.38-42.

Абдоминальды сепсистщ интенсивтж терапия нэтижелШгш арттыру мYмкшшiлiктерi

А.Э.Элдешев

Реанимация жэне интенсивтж терапия бeлiмшесiвде 2000-2009 жылдар аралыгында, жайылмалы ipi4Ai im пердей кабынуымен жащан 397 наукастьщ eMi сарапталган. Ж^мыс максаты, ipi4Ai ш пердей кабынуы eMi нэтижелшпн, ауру агымы ауырлылыгыныц децгешн ерте аныктап, интенсивтж eмдi саралай журпзе арттыруга кезделдг Б^ндай наукастардын аурухана iшiлiк eлiм каутн аныктауда АРАСНЕ II шкаласынын болжамдык кабшеттшпнщ жогаргы дeнгeйiн аныкталды. Сонымен бiргe АРАСНЕ II шкаласына косымша эндотоксикоз маркeрлeрiнiн, кeшeндiк интeнсивтiк терапиясына экстракопоральды гемокоррекцияны озык; принципте колданудагы ролi кeрсeтiлдi.

Opportunities to improve the effectiveness of intensive therapy of abdominal sepsis

A.A.Aldeshev

The analysis of treatment of 397 patients who were in branches of resuscitation, intensive therapy during 20002009 concerning a secondary widespread purulent peritonitis is carried out. The work purpose was improvement of results of treatment of a purulent peritonitis by early diagnostics of level of weight of a current disease and a choice of the differentiated intensive therapy. It is established high prognostic ability of scale АРАСНЕ II in definition of risk of a hospital lethality at the given category of patients. It is simultaneously shown in addition to АРАСНЕ II a role of markers endotoxemia for inclusion extracorporeal to haemocorrection in a complex of intensive therapy by an advancing principle.

АЛЛОДЕРМОПЛАСТИКА - КАК ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У РЕБЕНКА С ТОКСИЧЕСКИМ ЭПИДЕРМАЛЬНЫМ НЕКРОЛИЗОМ

Бирюк М.А

КГКП «Областная детская клиническая больница», Караганда

В данной работе представлен клинический случай токсического эпидермального некролиза у ребенка 5 месяцев. Данная патология у детей является самым тяжелым вариантом медикаментозного аллергического поражения кожи. Ребенку было проведено аллодермопластика от матери.

Ключевые слова: аллодермопластика, эпидермис, некролиз, медикаментозная аллергия, неонатология, аутоиммунный, донор.

Цель работы: представление клинических проявлений, течения заболевания и методов лечения больной К., 5 месяцев, с диагнозом: токсический эпидермальный некролиз.

Вопрос о теоретическом риске, который берет на себя врач при любом лечении, в том числе и лекарственными препаратами, приобрел особую известность в связи с наблюдаемыми в последние годы осложнениями. Аллергические реакции - это наиболее частая причина непереносимости лекарственных препаратов [1,2,3,4]. К одной из таких извращенных реакций относится токсический эпидермальный некролиз. Это самый тяжелый вариант медикаментозного аллергического поражения кожи с развитием некролиза всех слоев эпидермиса, а в более тяжелых случаях - всей толщи кожи [5] .

Мы хотим представить случай из нашей практики наблюдения и лечения больной К., 5 месяцев, которая находилась на лечении в КГКП «ОДКБ» с диагнозом: Токсический эпидермальный некролиз. Токсический некроз кожи, подкожно - жировой клетчатки лица, правой верхней конечности, ягодиц, бедер, правой голени общей площадью 40%.

Из анамнеза известно, что ребенок от первой физиологически протекавшей беременности, срочных родов, вес при рождении 3200,0 гр, рост 56см. Неонатальный период протекал без особенностей, привит по календарю, находился на грудном вскармливании.

Накануне поступления в стационар у ребенка отмечалось повышение температуры тела до низких феб-рильных цифр, осмотрена участковым врачом, который предположил, что имеет место реакция на прорезывание зубов. По рекомендации врача мама дала ребенку панадол в сиропе, в возрастной дозировке. Наутро у ребенка появилась геморрагическая сыпь, отеки, которые быстро нарастали, появилось беспокойство, отказ от еды, в связи, с чем врачом РМО ребенок направлен в г. Караганду с подозрением на менингококкцемию. В условиях ОИКБ диагноз был снят и заподозрен геморрагический васкулит, но и этот диагноз после осмотра гематолога не нашел своего подтверждения. После консультации аллерголога, с диагнозом «Лекарственная аллергия, синдром Стивенса - Джонсона» по тяжести состояния ребенок госпитализирован в ОАРИТ.

Состояние при поступлении в ОАРИТ расценено как очень тяжелое, за счет выраженного кожного синдрома, симптомов интоксикации, поражения ЦНС. Отмечается эмоциональное беспокойство, монотонный болезненный плач, гиперестезия кожных покровов, менингеальные знаки отрицательные, температура тела 38гр. Кожные покровы бледные, в области лица, на руках, ягодицах, спине, частично на голенях и стопах - геморрагическая сыпь, багрово - синюшного цвета, которая имела тенденцию к быстрому слиянию. Общая площадь поражения кожи составила более 50%. Со стороны внутренних органов при поступлении без патологии, но отмечался разжиженный, зеленого цвета стул. В анализах при поступлении: анемия средней степени тяжести, выраженный относительный сдвиг формулы крови влево, биохимические показатели - вариант возрастной нормы. В динамике, в течение 1 - 2 суток усилился отек слизистых оболочек, что затрудняло носовое дыхание, а пораженные участки кожи слились между собой, появились признаки геморрагического некроза, в последующем, на 3 сутки - отслойка эпидермиса с образованием обширных пузырей, с 5 - 6 дня на пораженных участках кожи сформировался плотный струп, который в некоторой степени сдавливал подлежащие ткани.

Учитывая, что чаще всего сосудистые поражения полиэтиологичны (аллергические механизмы, наследственная отягощенность, гормональные влияния, токсические и фармакологические факторы), а патогенетически сосудистые поражения трактуют как аутоиммунные, то и многообразна и клиническая картина. Такая генерализованная форма заболевания потребовала участия в лечении многих специалистов: реаниматологов, хирургов, аллергологов, педиатров.

В нашем случае консервативная терапия была направлена на восполнение энергетических затрат организма (парэнтеральное питание в остром периоде, а затем, постепенный перевод на энтералыюе питание); мероприятия, направленные на улучшение микроциркуляции

(дофамин в дозе 2,2 - 3 мкг/кг.мин), подключены дезагреганты - пентоксифиллин внутривенно и антикоагулянты - гепарин, доза подбиралась индивидуально, под контролем показателей коагулограммы. а также, с целью десенсибилизации ребенок получал парэнтерально гормоны (преднизолон 10 мг/кг.сут), антигистамин-ные препараты — супрастин внутривенно, ингибиторы протеаз - контрикал, в дозе 1Отыс. ЕД /кг.сут; с целью антибактериальной терапии использовались цефалоспорины четвертого поколения, аминогликозиды третьего поколения, карбапенемы. В комплексной терапии проводилась профилактика дисбактериоза кишечника. Все используемые в лечении данного больного препараты назначались только после проведения лейколизиса. По течение заболевания требовало кроме консервативного лечения еще и активного хирургического участия. Учитывая наличие сформировавшегося плотного струпа на обширных пораженных участках кожи, произведены поэтапные некрэктомии; процесс распространялся до фасций (в области локтевого сустава, пястного сустава второго пальца правой кисти), мышц и сухожилий. В последующем, при появлении на раневых поверхностях слабо выраженных грануляций, стал вопрос о необходимости проведения кожной пластики. Затруднение возникло в связи с тем, что аутодермопластика стала невозможной из - за того, что обширные участки кожи потенциально пригодные в качестве донорских также имели признаки нарушения кровообращения (синюшный колорит, холодные на ощупь, мелкоточечная обильная геморрагическая сыпь). В сложившихся обстоятельствах коллегиально принято решение провести аллодермопластику; донором выбрана мать ребенка ввиду родствен-

ной близости, что снизило риск отторжения донорской кожи. После полного обследования донора произведены 3 кожные пластики, с интервалом в 6 - 7 дней, перфоративными лоскутами и марочным способом. Па 14 сутки после пластики в области проксимальной фаланги правой кисти появились признаки краевого некроза донорской кожи; в последующем, после удаления некротизированных участков посредством краевой эпители-запии эти места закрылись самостоятельно. На остальных участках тела пересаженные лоскуты донорской кожи прижились удовлетворительно. Дополнительные хирургические манипуляции не проводились.

По стабилизации состояния ребенок был переведен из ОАРИТ в хирургическое отделение, а затем в отделение иммунологической реабилитации. В целом лечение продолжалось в течение 5 месяцев, включая коррекцию иммунного статуса, анемии и дистрофии и выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача.

Заключение:Проблема сосудистых поражений кожи является актуальной, и число таких больных значительно увеличилось в последние годы. Заболевание является полиэтиологичным, но чаще других развивается под влиянием гиперергических механизмов, инфекционных болезней, токсических, фармакологических факторов. Патогенетически поражения кожи трактуют как аутоиммунные, аутоаллергические. Терапия генерализованных форм многокомпонентна, требует индивидуального подхода и совместных действий многих специалистов. В исключительных случаях может быть приемлемым и такой метод хирургического лечения как аллодер-мопластика, что с успехом было использовано в нашем клиническом случае. Литература

1 . Аллергические болезни у детей, под редакцией Т. С. Соколовой и М. Я. Студеникина. - Москва. - 2009. - С. 53 - 75.

2. Детская аллергология, под редакцией А. А. Баранова, И. И. Балаболкина . - Москва. - 2008. - С. 13 - 21.

3. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. Рой Паттерсон, Лесли К. Греммер, Пол А. Гринберг

4. Клиническая педиатрия. Руководство по педиатрии. С. X Аюпова

5. Руководство но детской дерматовенерологии. Ю.В. Скрипкин, Ф. А. Зверькова, Г. Я. Шарапова, А. А. Студе-никин

Аллодермопластика балалардагы токсикалык эпидермальды некролиздi хирургиялык емдеудеп

тавдаулы эдк ретшде Бирюк М.А

Осы ж^мыста 5 айльщ баладагы токсикальщ эпидермальды некролиздщ клиникальщ жагдайы керсеплген. Балалардагы б^л патология медикаментозды аллергиялык; терi задымыныц ец ауыр варианты. Балага анасынан аллодермопластика журпзвдг

Allodermoplastika - as a choice of method of surgical treatment for a child with a toxic epidermal necrolysis

Biryk M

This paper presents a clinical case of toxic epidermal necrolysis in a child 5 months. This pathology in children is the hardest choice of medical allergic skin lesions. The child was held allodermoplastika skin of the mother.

УДК 579.083.13

ПРИМЕНЕНИЕ КЛЕТОК ДИПЛОИДНОГО ШТАММА ФИБРОБЛАСТОВ ЧЕЛОВЕКА ЭФЧ 01/05 В СОЧЕТАНИИ С КОЛЛАГЕНОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Тулеуов К.Т, Бименов Кауламбаева М.З.

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова Научно-производственное предприятие «Антиген», Алматы,

Фибробласты - представляют собой клетки соединительной ткани. Морфологически характеризуются как клетки круглой или удлиненной, веретенообразной плоской формы с отростками и плоским овальным ядром Фибробласты в культуре сохраняют диплоидный кариотип и имеют ограниченную продолжительность жизни, низкую экспрессию антигенов гистосовместимости и отсутствие онкогенных потенций [1].

Пересаженные аллогенные фибробласты оказывают непосредственное влияние на заживление и эпите-лизацию ран. Фибробласты продуцируют коллагены I и II типов, компоненты внеклеточного матрикса: лами-нин, нидоген, тинасцин, хондроитин-4-сульфат, протеогликан, фибронектин, некоторые факторы роста, а также другие вещества [ 1, 2].

В настоящее время имеется значительное число работ, свидетельствующих о большой роли факторов роста в эпителизации кожи. Факторы роста — это регуляторные пептиды (тканевые гормоны), вырабатываемые клетками различных типов, которые в значительной степени ускоряют регенераторный процесс. Многие факторы роста продуцируются фибробластами [1, 3 ].