КОМБИНИРОВАННЫЙ КИШЕЧНЫЙ ЗАЖИМ

Устройство относится к медицине, а именно хирургической гастроэтерологии. Известно применение зажима Кохера для иссечений участка стенки кишки с последующим открытым ушиванием кишечной раны ручным способом (Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни, Краснодар. 1995. - 281 с.; Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Курск: АН «Курск»; Москва: АО ЗТ «Литера», 1995. - 720 с.).
Недостатками использования открытого способа иссечения и ушивания задней стенки двенадцатиперстной кишки при трансдуоденальном доступе через переднюю ее стенку помимо технических трудностей являются: бактериальное загрязнение кишечной раны и возможность инфицирования брюшной полости через рану задней стенки кишки, необходимость проведения тщательного, длительного гемостаза в стенках кишки перед ушиванием, травматизация ее краев во время многократного захватывания пинцетом при гемостазе и ушивании ее задней стенки.
В качестве прототипа инструмента для иссечения и ушивания закрытым способом участка задней стенки двенадцатиперстной кишки с язвой при доступе к ней через переднюю стенку, использован сосудистый зажим Потте-Сатински, который за счет двух изгибов браншей имеет удобную конфигурацию для работы в глубине раны, но он обладает теми же недостатками, по воздействию на иссекаемую кишку, как и все зажимы одной жесткой фиксации (Reprint catalogue. Surgical instruments and Hospital Equipment Downs surgical LTD. London, 1986).
Технический результат - возможность иссечения участка задней стенки двенадцатиперстной кишки при доступе через ее переднюю стенку с применением комбинированного зажима, обеспечивающего жесткую и дополнительную эластичную фиксацию стенки кишки на период иссечения и наложения прошивного шва.
Технический результат обеспечивается тем, что предлагаемое устройство
содержит на рабочих фиксирующих губках зажима две дополнительные скобы для эластичной фиксации стенки кишки расположенные параллельно губкам на расстоянии 3 мм и выше их рабочей поверхности на 1 мм. Длина скобы 40 мм, толщина скобы 1 мм, концы скобы закруглены под радиус 2 мм. Бранши изогнуты в дистальной части относительно фиксирующих губок под углом 120° и в проксимальной части под углом 145°.
Доступ к задней стенке двенадцатиперстной кишки осуществляется через ее переднюю стенку посредством срединной продольной дуоденотомии. Выполняется верхняя или нижняя тоннельная мобилизация половины периметра задней стенки двенадцатиперстной кишки. Мобилизованная задняя стенка кишки с язвой прошивается лигатурой - держалкой и выпячивается в просвет кишки. На выпяченную часть задней стенки кишки в продольном направлении накладывается комбинированный зажим.
Устройство после наложения его на заднюю стенку кишки за счет рабочих губок фиксирует стенку кишки с язвой, а за счет двух дополнительных скоб обеспечивает эластичную фиксацию остающихся после иссечения язвы стенок кишки, обеспечивая временный гемостаз в ее стенках, предотвращая попадание кишечного содержимого на ее рану и в препанкреатическую область, обеспечивает удобство наложения шва на фиксированные в скобах устройства стенки кишки, обеспечивает их хорошую доступность для наложения шва, одновременно исключает необходимость многократного захватывания стенки кишки пинцетом, как это происходит при открытом варианте ушивания кишки.
ИЗОБРЕТЕНИЕ ПОЯСНЯЕТСЯ ФИГУРАМИ (ФИГ.1-3)
На фиг.1. Вид устройства в изометрии.
На фиг.2. Общий вид устройства, вид сверху.
На фиг.3. Общий вид устройства, вид с боку.
Устройство состоит из двух рабочих фиксирующих губок (1), со скобами эластичной фиксации (2), узла движения (3) в виде глухого замка, браншей (4) для обеспечения подвижности фиксирующих губок и замка фиксации
браншей в виде кремальеры (5).
Сбоку, параллельно каждой фиксирующей губке (1), располагается скоба длиной 40 мм (3) на расстоянии 3 мм и выше их рабочей поверхности на 1 мм. Толщина скобы 1 мм. Концы рабочей части скобы закруглены под радиус 2 мм. Бранши изогнуты относительно фиксирующих губок в дистальной части под углом 120° и в проксимальной части под углом 145° (фиг.1-3).
Устройство фиксирующими губками накладывается на мобиллизированную выпяченную в просвет кишки держалкой заднюю ее стенку. При закрытии устройства и замка фиксации фиксирующие губки зажимают подлежащую иссечению часть кишки. Под скобой производят прошивание непрерывным П-образным швом остающихся стенок кишки и отсекают подлежащую удалению часть кишки по краю фиксирующих губок со стороны скобы. Затем устройство с иссеченной частью кишки удаляют и заканчивают ручное ушивание кишки возвращающимся непрерывным обвивным швом.
ПРИМЕР ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ УСТРОЙСТВА.
Проведены хронические эксперименты на 8 половозрелых собаках под кетаминовым наркозом по иссечению участка задней стенки двенадцатиперстной кишки в зажиме с дополнительной эластичной фиксацией стенки кишки. Причем, в 4 случаях производилась верхняя и в 4 случаях нижняя тоннельная мобилизация более половины периметра задней стенки двенадцатиперстной кишки. Выполнялась передняя продольная дуоденотомия. На заднюю стенку кишки накладывалась лигатура - держалка, кишка выпячивалась, и со стороны слизистой накладывался комбинированный зажим в продольном направлении. Под скобами инструмента кишечные стенки прошивались непрерывным П-образным швом, а после иссечения части задней стенки в обратном направлении края кишечной раны ушивались той же лигатурой обвивным швом и концы нитей связывались. Операция иссечения задней стенки двенадцатиперстной кишки в зажиме нашей конструкции технически проще выполнима, продолжительность ее сократилась более чем в два раза, зажим обеспечивает дополнительную эластичную фиксацию и герметизацию зоны иссечения кишки и гемостаз в ней на этапе иссечения и ушивания кишки, уменьшает травматизацию кишечной стенки.
Морфологические исследования, проведенные, через три недели показали заживление кишечной стенки первичным натяжением и отсутствие осложнений воспалительного характера.
ПРИМЕР КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Больная З., 64 лет, история болезни 14983/1609, находилась на лечении в хирургическом отделении МУЗ БСМП г.Курска с 27.11.02 г. по поводу язвенной болезни, язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением 3 степени.
28.11.02 г. по экстренным показаниям оперирована. Произведена операция лапаротомия, передняя продольная дуоденотомия, верхняя тоннельная мобилизация половины периметра задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Язва прошита держалкой. В продольном направлении относительно просвета кишки наложен комбинированный зажим на выпяченный участок задней стенки кишки на расстоянии 10 мм от язвы.
В зажиме задняя стенка прошита непрерывным П-образным швом, зажим с язвой, после иссечения удален, а шов задней стенки кишки закончен в виде обвивного, со связыванием начала и конца лигатуры. Передняя стенка кишки ушита в поперечном направлении двумя рядами узловых швов. Продолжительность операции 45 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана под наблюдение гастроэнтеролога через 13 суток. Последующий эндоскопический и рентгенконтроль через 1 и 6 месяцев патологии не выявил.
Таким образом, использование комбинированного зажима с дополнительной эластической фиксацией кишечной стенки и изгибом браншей в дистальной части под углом 120°, а в проксимальной части под углом 145° позволило применять новый закрытый, в отношении иссекаемой стенки кишки, метод иссечения язв, что упростило выполнение операции, сократило ее продолжительность, за счет герметизации просвета кишки и создания временного гемостаза, фиксации стенок кишки в необходимом для ушивания положении, а этапы иссечения и ушивания облегчились, уменьшилась травматизация кишечной стенки и количество осложнений воспалительного характера.