СПОСОБ ОСТЕОТОМИИ ТАЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИСПЛАЗИИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ У ДЕТЕЙ С ДЦП
METHOD FOR PELVIC OSTEOTOMY IN TREATING DYSPLASTIC ACETABULUM IN CHILDREN WITH INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии и может быть использовано при выполнении различных видов остеотомии таза и ацетабулопластики.
Термин "ацетабулопластика" означает операции, которые меняют направление наклона крыши вертлужной впадины с помощью остеотомии верхней части подвздошной кости с последующим смещением крыши книзу. У детей с ДЦП в патогенезе патологии тазобедренного сустава ведущим является патологическая деформация проксимального отдела бедра - патологическая вальгизация и антеторсия, что приводит к нарушению центрации шеек бедер во впадине тазобедренного сустава и к нарушению формирования крыши тазобедренного сустава, т.е. вторично развивается дисплазия крыши вертлужной впадины.
У детей с ДЦП существует необходимость операции на обоих тазобедренных суставах, однако степень их поражения не всегда симметрична. Клинически это проявляется разницей объема движений и длиной конечностей, ренгенологически - разницей угловых показателей крыши вертлужной впадины и нарушением взаимоотношения бедренного и ацетабулярного компонентов.
Для формирования покрытия головки бедра существует много операций, которые можно разделить на две группы: ацетабулопластика без нарушения целостности тазового кольца и остеотомии таза по Salter с нарушением целостности тазового кольца. В настоящее время остеотомию таза по Salter выполняют в сочетании с межвертельной деторсионной варизирующей остеотомией бедра (мДВО), в основе которой лежит иссечение костного клина, который затем вставляют в область остеотомии подвздошной кости. (Шапошников Ю.Г. «Травматология и ортопедия. Том 3. Руководство для врачей», изд. «Медицина», 1997, стр.255).
Выбор конкретного вида операции зависит от возраста пациента, степени поражения тазобедренного сустава в т.ч. дефицита покрытия головки бедра, сопутствующей патологии. В большинстве случаев для создания навеса используется костный аутотрансплантат.
Известен способ, остеотомии таза при лечении дисплазии вертлужной впадины, у детей, путем остеотомии подвздошной кости по безымянной линии, смещения дистального фрагмента кнаружи, кпереди и книзу, с последующей фиксацией достигнутого положения спицами, при этом остеотомию выполняют по дуге, соответствующей верхнему краю вертлужной впадины полукружно со скосом в направлении изнутри кнаружи, сверху вниз, а после смещения дистального фрагмента в нем выполняется расщеп, в который внедряют аутотрансплантат на питающей мышечной ножке с интимным прилеганием его к проксимальному фрагменту и фиксацией трансоссальными швами. (Патент РФ №2173543).
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа хирургической коррекции дефицита покрытия головки бедра с использованием аутотрансплантата, взятого до операции.
Техническим результатом решения задачи является восстановление тазобедренных суставов, коррекция ацетабулярного и бедренного компонента.
Сущность изобретения заключается в том, что проводят межвертельную деторсионно варизирующую остеотомию бедра на конечности с более легким поражением, т.е. с достаточно хорошо выраженным покрытием головки бедра, не требующей формирования крыши. При этом из бедра выпиливают костный клинаутотрансплантат и помещают его на противоположную конечность под фасцию мышцы, в область предстоящей операции, где аутотрансплантат сохраняется в условиях собственных генетически однородных тканей. Вторым этапом, через 3 недели оперируют конечность с более тяжелым поражением. При выполнении остеотомии таза в проекции разреза из мягких тканей извлекают «законсервированный аутотрансплантат» и используют как пластический материал при создании навеса. При этом, зная длину противоположной конечности, выполняя остеотомию бедра на более тяжелой стороне поражения, при заборе костного клина длина конечностей уравнивают. Основание клина рассчитывают заранее. Дистальный фрагмент подвздошной кости наклоняют кпереди, латерально и вниз. В образовавшийся диастаз между костными фрагментами вставляют «законсервированный» аутотрансплантат и фиксируют в положении коррекции спицами.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют межвертельную деторсионно варизирующую остеотомию правой бедренной кости с фиксацией угловой пластиной, в межвертельной области выделяем бедренную кость. Пилой выпиливают костный клин - аутотрансплантант из бедренной кости основанием обращенным к нутри, благодаря чему проксимальный отдел бедра удается наклонить и устранить вальгусную деформацию шейки бедра. По ходу шейки бедра формируют костный канал, по ходу канала вбивают клинок пластины, устраняем патологический поворот головки бедра кпереди (антеторсию). Пластину фиксируют к бедру шурупами. Операционную рана послойно ушивают наглухо. В проекции передней ости левой подвздошной кости производят разрез кожи, рассекаем подкожно-жировую клетчатку, формируют туннель между мышечными волокнами и помещают аутотрансплантант (выпиленный клин) из правой бедренной кости. Рану ушивают наглухо.
Через 3-4 недели проводят второй этап хирургического лечения. Выполняют остеотомию таза по Солтеру слева с использованием аутотранспланта. Пациенту в положении на спине производят разрез кожи в проекции крыла подвздошной кости слева. Тупо и остро обнажают крыло подвздошной кости и передненижнюю ость. Из под мышцы достают ранее помещенный трасплантат (костный клин). Выполняют остеотомию подвздошной кости по Солтеру. Выполняют наклон дистальной части кпереди книзу и к наружу, в образовавшийся расщеп помещают аутотрансплантант, взятый во время предыдущей операции 4 недели назад. Трансплантат в области остеотомии фиксируют спицами. Рану ушивают.
Клинический пример осуществления способа.
Пациент: Ч., 16 лет. Диагноз: Подвывих левого бедра. Coxa valga справа. Плоско-вальгусная деформация стоп. ДЦП спастическая диплегия. При поступлении: соматически здоров, обследован, контактен, адекватен. Ходит спастико-паретической походкой, бедра ротирует внутрь, колени согнуты, стопы нагружает полностью, фазы опорного периода не дифференцирует. Синдром Дюшена-Трендаленбурга положителен справа, резко положителен слева. Функция рук удовлетворительная. Асимметрия опознавательных знаков спины. Относительное укорочение левой н/к 5 см. Rectus test (-) Отведение бедер D=45° S=30° Ротация бедер внутр/наружн: D=S=60/40°, Hamtring test D=S=170° Triceps test D=70/80 S=85/90°. Стопы плосковальгусные. Чувствительных и гемодинамических расстройств в дистальных отделах нижних конечностей не выявлено.
R-гр ТБС от 20.05.11: Угол Шарпа D=50 S=50°, ШДУ проекционный D=150° S=148, Покрытие головок D=88%, S=71%, децентрация шеек D=S=10°, Угол Виберга D=20°, S=10° (Рис.1).
29.05.11 проведена межвертельная деторсионно варизирующая остеотомия правой бедренной кости с фиксацией угловой пластиной с имплантацией аутотрансплантанта в ягодичную мышцу слева (Рис.2).
Повторная госпитализация. Ортопедо-неврологический статус: Не вертикализируется - ортопедический режим. Правая нога в пластиковой лонгете. Относительное укорочение правой н/к на 1,5 см Rectus test (-) Отведение бедер D=30 0 S=300 Ротация бедер внутр/наружн: D=10/30 S=50/400, Hamtring test D=80 S=1700 Triceps test D=70/80 S=85/900. Чувствительных и гемодинамических расстройств в дистальных отделах нижних конечностей не выявлено. 19.06.11 Межвертельная деторсионно варизирующая остеотомия левого бедра с фиксацией угловой пластиной с учетом разницы длины конечночтей. Остеотомия таза по Солтеру слева с использованием аутоконсервированного аутотранспланта (Рис.3). При повторной госпитализации 10.2011 Длина н/к D=S.
Способ позволяет на первом этапе стабилизировать более легкий сустав получить и сохранить достаточное количество аутоматериала, На втором этапе создать хорошее покрытие головки бедра с использованием ранее полученного аутотрансплантанта, одновременно устраняя разницу длины ног. Данную технологию целесообразно использовать у пациентов с ДЦП при двустороннем асимметричным поражении тазобедренных суставов.