Лапароскопическая робот-ассистированная (da Vinci) простая гистерэктомия в лечении больных миомой матки

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ (da Vinci) ПРОСТАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

Политова А.К., Кира Е.Ф., Зарубенко И.П., Демкина И.В., Гайтукиева Р.А., Попова М.Н., Вязьмина К.Ю.

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова

Резюме

Авторами выполнено 38 гистерэктомий с помощью роботизированной системы «da Vinci» у пациентов с миомой матки. Описывается техника выполнения гистерэктомии и ее ближайшие результаты.

Ключевые слова: робот-ассистированная гистерэктомия, миома

матки.

ROBOTICALLY ASSISTED HYSTERECTOMY (DA VINCI) IN SURGICAL TREATMENT PATIENTS WITH MYOMA UTERI

Politova A.K., Kira E.F., Zarubenco I.P., Demkina I.V., Gaitukieva R.A., Popova M.N., Vayzmina K.U.

Authors have own experience of 38 hysterectomy performed with da Vinci system in patients with myoma uteri. The technique of operations and short-term results are described.

Keywords: robotically assisted hysterectomy, myoma uteri.

Введение

С конца прошлого века в мире наблюдается активное внедрение роботизированных технологий в хирургическую практику с целью предложить преимущества минимально инвазивной хирургии для максимального числа пациентов (1). Впервые в гинекологии роботизированная система «da Vinci» (Intuitive Surgical, USA) была использована Beste T.M. et al. при выполнении гистерэктомии в 2005 г., в США (2). Робот «da Vinci» позволяет выйти за пределы ограничений открытой хирургии и лапароскопии, расширяя способности хирурга, благодаря внедрению ряда инженерных инноваций: объемному трехмерному изображению высокой четкости; наличию 7 степеней свободы инструментов EndoWrist, что предоставляет оператору естественную ловкость при большей амплитуде движений, чем у человеческой руки; оптимальной эргономике хирурга (3, 5, 9, 10).

Зарубежный опыт демонстрирует ряд преимуществ роботизированной гистерэктомии по сравнению с лапароскопическим и открытым доступом: уменьшение величины кровопотери, продолжительности операции, интраоперационных осложнений и длительности послеоперационной госпитализации, зависимости данных показателей от величины и веса миоматозно-изменной матки (6, 7, 8). Более детальный анализ финансовых затрат при выполнении данного вмешательства с учетом указанных преимуществ свидетельствует о их сравнимости с другими лечеными методами (4).

Целью настоящего исследования явилась оптимизация радикального хирургического лечения больных миомой матки путем внедрения хирургического роботизированного комплекса «da Vinci S» (Intuitive Surgical, USA).

Материалы и методы

С марта 2009 г. по декабрь 2010 г. в клинике женских болезней ФГУ «НМХЦ имени Н.И. Пирогова» Минз-дравсоцразвития по поводу миомы матки выполнено 38 радикальных оперативных вмешательств с использованием роботизированной системы «da Vinci S». Среди них 34 - гистерэктомии и 4 - надвлагалищные ампутации матки. Средний возраст пациентов составил 48,5±6,6лет (от 39 до 69 лет).

Показания к операции были следующие: симптомная миома матки - 13, субмукозный рост узла - 3, шеечная локализация узла - 2, параметральный рост узла -3, сочетание миомы матки с атипической гиперплазией эндометрия - 2, сочетание миомы матки с рецидивирующей гиперплазией эндометрия - 2, сочетание миомы матки и аденомиоза - 11, сочетание миомы матки с ретроцерви-кальным эндометриозом - 1, сочетание миомы матки с тяжелой дисплазии шейки матки - 2, сочетание миомы матки с доброкачественными новообразованиями яичников - 8, рост миомы матки в постменопаузе - 2.

Размеры матки варьировали от 8 до 16 недель беременности. У 14 больных (36,8%) величина опухоли превышала размеры 12-недельной беременности. У 4 пациенток (10,5%) выполнение оперативного вмешательства осложнялось спаечным процессом брюшной полости и малого таза различной степени выраженности, обусловленным сопутствующими воспалительными изменениями придатков матки и ранее перенесенными оперативными вмешательствами.

Хирургическая система «da Vinci S» - сложная роботизированная платформа, предназначенная для выполнения операций через минимально инвазивный доступ. Она состоит из трех главных компонентов: консоли хирурга, тележки пациента и тележки технического зрения.

Операционная бригада состояла из: 1. хирурга, работающего сидя в консоли хирурга; 2. ассистента, стоящего справа от операционного стола в стерильной зоне, который помогает оператору консоли хирурга, заменяя инструменты и эндоскопы и выполняя другие действия около пациента. Оператор тележки пациента может видеть операционное поле, используя монитор, расположенный на тележки технического зрения. Чтобы гарантировать безопасность пациента, действия ассистента имеют приоритет над действиями хирурга; 3. операционной сестры, помогающей работать ассистенту с инструментами Е^оШ^ и осуществляющей подготовку тележки пациента для работы в стерильной зоне.

Больная находилась на операционном столе в горизонтальном (0°) положении с разведенными бедрами (бедра параллельны брюшной стенки) до момента введения пупочного троакара, затем она переводилась в положение Тренделенбурга (20-30°). Точки введения троакаров представлены на рис. 1. Порт камеры (№ 1) располагали над пупком и на расстоянии 10-20 см от органа-мишени. Установка дополнительных троакаров производилась под контролем эндоскопа, который использовался вручную (без связи с тележкой пациента). Для работы использовалось три троакара: два 8-мм троакара - в мезогастрии слева и справа ниже пупка на расстоянии 8-10 см (№ 2 и 3), один дополнительный 10-мм троакар - справа на уровне пупка (№ 4), на расстоянии 5 см от 1 и 2 портов. При необходимости в качестве манипулятора может быть использована 4-ая интерактивная рука тележки пациента (порт № 5). В этом случае хирург полностью автономен. Функции ассистента сводятся к минимуму: подача и извлечение из брюшной полости шовного материала, удаление препарата.

После введения троакаров, нестерильная операционная сестра приводит в действие моторный привод тележки пациента, чтобы переместить ее в стерильную область. Тележка пациента располагается по отношению к пациентке так, чтобы ее опора была на одной линии с портом камеры и органом-мишенью на расстоянии около 70 см от последнего, чтобы обеспечить адекватную амплитуду движений для манипуляторов тележки пациента. Далее ассистент соединяет порты с манипуляторами тележки пациента с помощью фиксаторов и установочных сочленений и вводит инструменты в брюшную полость.

В процессе работы хирург смотрит в стереоскопический окуляр и управляет 2-3 инструментами и эндоскопом руками. Система технического зрения предоставляет оператору полное погружение в трехмерную среду, которая виртуально перемещает руки и глаза хирурга в операционное поле и дает истинное восприятие глубины. Конструкция консоли хирурга позволяет симулировать естественное выравнивание глаз, руки и инструмента аналогично открытой операции. Естественное выравнивание помогает оптимизировать координацию в системе глаз-рука и позволяет хирургу быть столь же ловким, как в открытой хирургии, оперируя в минимально инвазивной среде.

Рис. 1. Точки введения троакаров при робот-ассистированной гистерэктомии

Мобилизацию связочного аппарата и маточных сосудов, вскрытие пузырно-маточной складки, круговую кульдотомию во всех случаях выполняли двумя инструментами: биполярными щипцами, введенными через порт № 3, и монополярными ножницами, введенными через порт № 2. На всех этапах операции ассистент осуществлял тракцию матки в сторону противоположную той, с которой работал оператор, так как натяжение тканей облегчает их пересечение.

Основные этапы экстирпации матки представлены на рис. 2-7. Хорошая визуализация мельчайших структур позволила выполнить прецизионную диссекцию и в достаточной мере скелетировать из а.и:егта. Биполярная коагуляция сосудистой ножки на протяжении с поэтапным рассечением в нашем исследовании явилась достаточно надежным способом, который ни в одном случае не сопровождался кровотечением. При работе с тонкими тканями мы опирались на визуальные ориентиры для определения натяжения и силы, прилагаемой к инструментам. Деформация ткани является показателем избыточного усилия.

Отсечение тела матки от сводов осуществлялось после мобилизации маточных сосудов и введения во влагалище эбонитового обтуратора фирмы «Крыло» (Россия) для обозначения границ сводов влагалища, по краю которого монополярными ножницами производилась циркулярная кульдотомия (рис. 5). Виртуальное расширение возможностей хирурга по обзору и мани-

Рис. 4. Мобилизация маточных сосудов справа с помощью биполярных щипцов EndoWrist

Рис. 6. Извлечение тела матки из брюшной полости через влагалище с помощью эндоскопического 10-мм жесткого зажима

Рис. 5. Круговая кульдотомия с использованием монополярных ножниц. Во влагалище введен эбонитовый обтуратор фирмы «Крыло»

Рис. 7. Ушивание купола влагалища с помощью двух иглодержателей EndoWrist

пуляциям на операционном пространстве значительно облегчает и ускоряет выполнение этого этапа операции. Удаленный препарат извлекался через влагалище. Влагалище ушивали тремя узловыми швами нитью полисорб

2-0 на атравматичной игле с захватом крестцово-маточных и кардинальных связок без замены иглы, узлы завязывались интракорпорально (рис. 7). Пересечение нитей выполнял ассистент при помощи эндоскопических ножниц, введенных через порт № 4.

При завязывании узлов хирург опирается на визуальные ориентиры и свое понимание положения захвата главных контролеров, чтобы решить какое усилие следует приложить через инструменты к нити, так как обратная тактильная связь отсутствует. В процессе вязания чрезмерное натяжение приводит к разрыву или разволокнению нити. Хотя этот тип обратной связи отличается от прямой осязательной обратной связи в открытой хирургии, увеличенное трехмерное изображение высокого разрешения, точность и семь степеней свободы роботизированного инструмента позволяют имитировать движения запястья руки и облегчают наложение швов. Навык приобретается после выполнения

3-4 операций.

Робот-ассистированная надвлагалищная ампутация матки выполнялась в 4 наблюдениях. Отсечение тела матки от шейки осуществляли монополярными ножницами после мобилизации маточных сосудов указанным выше способом. Важно на этом этапе осуществлять равномерную тракцию за правый угол матки 10-мм жестким зажимом, введенным через 4 доступ, и контролировать уровень коагуляции левой a. uteriM. Перитонизацию культи шейки матки выполняли двумя иглодержателями EndoWrist с помощью пузырно-маточной складки, которая подшивалась к задней поверхности культи шейки матки непрерывным швом нитью полисорб 2-0. Извлечение препарата из брюшной полости осуществлялось путем морцелляции.

При завершении операции осуществляли промывание брюшной полости физиологическим раствором и установку страхового дренажа в малый таз. Далее интерактивные руки тележки пациента отсоединяли от троакаров и нестерильная операционная сестра перемещала ее в нестерильную зону операционной.

Результаты исследования и их обсуждение

Средняя кровопотеря при робот-ассистированной гистерэктомии - 100,0+75,96 мл. Продолжительность операции с использованием робота «da Vinci S» составила 175,13+68,43 мин.

Следует отметить, что достаточно длительное время занимает подготовка к операции и настройка оборудования, которая составила около 180 мин. при первой операции и сократилась до 20-30 мин. по мере накопления опыта операционной бригадой. В процессе освоения методики длительность операций удалось сократить с 270 мин. до 80 мин. Кривая обучения представлена на рис. 8.

Рис. 8. Кривая обучения при выполнении робот-ассистированной гистерэктомии

Наличие у врача рутинного опыта работы в лапароскопической хирургии облегчает освоение данного доступа.

В 1 случае имела место конверсионная лапароскопия на этапе мобилизации маточных сосудов. Это было обусловлено большим размером миомы матки (до 16 недель беременности) и недостаточным смещением точек введения портов. В результате чего, при работе биполярными щипцами на контрлатеральной стороне, центральная часть инструмента соприкасалась или «ложилась» на опухоль, что ограничивало объем движений его рабочей части. Поэтому при пересечении сосудистого пучка не представлялось возможным осуществлять надлежащий контроль за дистальной частью маточной артерии. Из-за высокого риска развития кровотечения было решено закончить операцию с использованием лапароскопического доступа.

Интра- и послеоперационных осложнение в данном исследовании не отмечено.

При выполнении робот-ассистрованной гистерэктомии размер удаленной миомы, по нашему мнению, не должен превышать 14-16 недель беременности. Так как порт камеры, располагаясь над пупком, должен находиться на расстоянии 10-20 см от органа-мишени. Следует отметить, что увеличение этого расстояния до 20 см, облегчает манипулирование и восприятие операционного поля. Соответственно увеличение размеров опухоли должно сопровождаться равномерным смещением всех точек введения троакаров вверх (в сторону мечевидного отростка), что по понятным причинам имеет определенные ограничения.

Заключение

Использование роботизированного комплекса «da Vinci S» имеет ряд хирургических преимуществ. Объемное трехмерное изображение с большой степенью увеличения обеспечивает беспрецедентную визуализацию анатомических структур и вертуально переносит глаза и руки хирурга в операционное поле. Инструменты EndoWrist с искусственными запястьями, имеющие семь степеней свободы, предоставляют возможность совершать манипуляции с высочайшей точностью и управляемостью. Комфортная работа хирурга, обеспечивающаяся: положением сидя, наличием подлокотников, эргономично сконструированным портом стереоскопи-

ческого окуляра, обеспечивающим поддержку головы и шеи оператора, конструкцией главных контроллеров, регулировкой высоты окуляра и расстояния между глазами, позволяет минимизировать усталость и напряжение в течение операции.

К недостаткам данного метода следует отнести: высокую первоначальную стоимость; затраты времени на установку; ограничения, связанные с размерами и мобильностью робота; отсутствие тактильной обратной связи; наличие кривой обучения хирурга; необходимость специального обучения вспомогательного персонала.

Использование робота «da Vinci S» расширяет возможности хирургов и дает возможность большему числу гинекологов выполнять минимально инвазивные вмешательств на органах малого таза.

Контактная информация

Политова А.К.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru

Литература

1. Advincula A.P., Song A. The role of robotic surgery in gynecology // Curr.Opin. Obstet.Gynecol., 2007. - Vol. 19. - Р. 331-336.

2. Beste T.M., Nelson K.H., Daucher J.A. Total laparoscopic hysterectomy utilizing a robotic surgical system // JSLS, 2005. - Vol. 9. - P. 13-15.

3. Camarillo D.B., Krummel T.M.,Salisbury J.K. Robotic surgery: past, present and future // Am.J.Surg.,2004. - Vol. 188:Suppl: 2S-15S.

4. Fiorentino R.P., Zepeda M.A., Goldstein B.H., John C.R., Rettenmaier M.A. Pilot study assessing robotic laparoscopic hysterectomy and patient outcomes // J.Minim.Invasive Gynecol, 2006. - Vol. 13. - P. 60-63.

5. Holloway R.W., Patel S.D., Ahmad S. Robotic surgery in gynecology // Scand. J.Surg., 2009. - Vol. 98. - P. 96-109.

6. Kho R.M., Hilger W.S., Hentz J.G., Magtibay P.M., Magrina J.F. Robotic hysterectomy: technique and initial outcomes // Am.J.Obstet.Gynecol., 2006. - Vol. 197.

- № 1. - Р. 113-116.

7. Lenihan J.P., Kovanda C., Seshardi-Kreaden U. What is the learning curve for robotic assisted gynecologic surgery // J.Minim.Invasive Gynecol, 2008. - Vol. 15.

- P. 589-594.

8. Payne T.N., Dauterive F.R. A comparison of total laparoscopic hysterectomy to robotically assisted hysterectomy: surgical outcomes in a community practice // J.Minim. Invasive. Gynecol., 2008. - Vol. 15. - № 3. - P. 286-291.

9. Stylopoulos N., Rattner D. Robotics end ergonomics // Surg.Clin.North Am.,

2003. - Vol. 83. - P. 1321-1337/

10. Visco A.G., Advincula A.P. Robotic gynecologic surgery // Obstet.Gynecol., 2008.

- Vol. 112. - Р. 1369-1384.