СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИИ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ РЕНТГЕНОСОНОГРАФИЧЕСКИ НЕГАТИВНЫХ ВНУТРИПРОТОКОВЫХ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
METHOD FOR LOCALISING NONPALPABLE RADIO- AND SONOGRAPHICALLY NEGATIVE INTRADUCTAL BREAST TUMOURS

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может применяться для предоперационной локализации непальпируемых внутрипротоковых образований молочных желез.
Наличие патологических выделений из сосков молочных желез отмечается при целом ряде воспалительных и дисгормональных заболеваний, доброкачественных опухолях и внутрипротоковом раке молочной железы. Диагностический комплекс при синдроме секретирующих молочных желез включает, помимо клинического исследования, проведение маммографии и/или УЗИ молочных желез, цитологическое исследование отделяемого из сосков. В большинстве случаев цистаденопапилломы и внутрипротоковый рак не дифференцируются на обзорных маммограммах, и для их диагностики требуется проведение рентгеноконтрастного минимально инвазивного исследования - дуктогалактографии, позволяющего дифференцировать органические причины патологической секреции молочных желез от дисгормональных и воспалительных с точностью 92-96% [3]. Возможности УЗИ в дифференциальной диагностике цистаденопапиллом весьма ограничены [1]. Цитологическое исследование отделяемого позволяет выявлять тип внутрипротокового образования лишь в 17% случаев [3].
В клинической практике внутрипротоковые папилломы могут иметь одиночный характер с локализацией на расстоянии 1-3 сантиметра от соска. Иногда узлов может быть несколько, и размер опухоли может достигать 3 см. Встречаются редкие случаи множественных либо двусторонних опухолей, которые развиваются в мелких протоках и располагаются далеко от соска [3]. В таких случаях единственным проявлением болезни являются выделения из соска и даже при самом тщательном обследовании затруднительно определить место нахождения папилломы.
Внутрипротоковый рак, проявляющийся синдромом патологической секреции, также в большинстве случаев не пальпируется и может быть диагностирован только при дуктографии. Наиболее типичными симптомами внутрипротокового рака являются дефект наполнения в тени одного из протоков или обрыв протока [3]. Эти симптомы не всегда надежны и не позволяют проводить точную дифференциальную диагностику между доброкачественными процессами и раком молочной железы.
Цель изобретения:
разработать способ надежной дооперационной топической маркировки непальпируемых внутрипротоковых опухолей молочных желез, обеспечивающий возможность точного и полного удаления патологического образования при проведении оперативного лечения.
Таким образом, низкая чувствительность бесконтрастной маммографии и сонографии в диагностике как доброкачественных внутрипротоковых опухолей, так и внутрипротокового рака молочной железы требует проведения дуктогалактографии. При обнаружении органических изменений протоков в виде дефектов наполнения или ампутации протока пациентка направляется на секторальную резекцию со срочным гистологическим исследованием. При локализации образования на расстоянии 2-3-х сантиметров от соска выполнение секторальной резекции не вызывает технических сложностей. Если же внутрипротоковая опухоль располагается на 4-х и более сантиметрах от соска, при наличии множественных внутрипротоковых образований высок риск оставления опухоли во время секторальной резекции. Пересечение в ходе операции выводных протоков приведет в таком случае к картине «немой» железы и не позволит своевременно диагностировать малигницацию или пролонгацию и рецидив того же патологического процесса. Отсутствие способа предоперационной маркировки непальпируемых внутрипротоковых опухолей, расположенных на значительном удалении от ареолы, побудило нас разработать и внедрить методику такой процедуры.
Достигаемый технический результат:
контрастирование рентгеносонографически негативной непальпируемой внутрипротоковой опухоли с последующей предоперационной перкутантной разметкой проволочным зондом позволяет надежно определить локалицацию патологического образования в молочной железе с точностью до ±0,1 миллиметра и гарантирует удаление образования при проведении секторальной резекции молочной железы.
Перед проведением процедуры локализации непальпируемой внутрипротоковой опухоли выполняли комплекс диагностических процедур, включающий клинический осмотр, взятие мазков-отпечатков отделяемого из соска молочной железы и обзорную маммографию в двух стандартных проекциях. Маммографию выполняли на аналоговом аппарате МАММОМАТ 3000 Nova фирмы Siemens. Проведение бесконтрастной маммографии перед дуктографией считаем необходимым условием, обеспечивающим адекватную интерпретацию данных дуктогалактографии. При отсутствии воспалительных изменений и атипичных клеток в мазках-отпечатках отделяемого молочной железы осуществляли дуктографию.
Для введения рентгеноконтрастного вещества в протоковую систему молочной железы применяли инсулиновые иглы с затупленным концом. После дезинфекции кожи ареолы и соска осуществляли легкое надавливание на молочную железу до появления первой капли отделяемого. В обозначившееся устье выводного протока вводили затупленную инсулиновую иглу. В качестве рентгеноконтрастного вещества использовали 76% раствор урографина. Введение контраста осуществляли постепенно до появления болевых ощущений. Обычно достаточно 0,5-1 миллилитра урографина. После извлечения иглы проводили маммографию в прямой и медиалатеральной проекциях.
Для проведения процедуры стереотаксической локализации использовали стереотаксическую приставку к аппарату МАММОМАТ 3000 Nova фирмы Siemens. Примерное расположение образования определяли при анализе дуктограмм (рисунок 1).
Краткое описание чертежей
На дуктомаммограмме, выполненной в прямой проекции, проводили два перпендикуляра: через центр непальпируемого образования во фронтальной плоскости (прямая «А») и через сосок в сагиттальной плоскости (прямая «В») - рисунок 1. Измеряли длину двух отрезков: от соска до пересечения двух перпендикуляров и от латерального или медиального края железы (в зависимости от локализации образования во внутреннем или наружнем квадрантах) до образования. Полученные размеры отмечали на коже молочной железы, для чего проводили прямую «А», проходящую во фронтальной плоскости параллельно грудной стенке на заранее установленном расстоянии от соска. Далее на этой прямой отмечали расстояние от края железы. Полученная точка является точкой кожной проекции опухоли.
Затем осуществляли компрессию молочной железы, выводя ранее размеченную точку в центр отверстия специальной компрессионной пластины приставки для стереобиопсии. Контрастированная внутрипротоковая опухоль хорошо определяется при прицельной цифровой маммографии. Выполняли маммографию интересующего участка под углом +10° и -10° (стереопара) и отмечали целевую точку на обоих изображениях. Координаты цели по трем осям с точностью до 0,1 миллиметра высчитываются автоматически.
Для разметки использовали проволочный локализационный мандрен с саморасправляющимися кончиками, которые надежно фиксируются в тканях, препятствуя смещению мандрена. Процедуру стереотаксической локализации можно проводить вечером накануне операции или непосредственно в день операции. Если дуктография выполнялась задолго до момента стереотаксической локализации, необходимо дополнительное контрастирование протоковой системы непосредственно перед постановкой локализационного зонда.
Клинический пример
Пациентка К., 56 лет. На фоне менопаузы длительностью 7 лет заметила появление кровянистых выделений из соска правой молочной железы, в связи с чем была направлена для дообследования и лечения в ГБУ РО ОКОД в августе 2012 года.
При клиническом исследовании: молочные железы симметричны, кожа и соски визуально не изменены. При пальпации: молочные железы мягкие, однородные. Из соска правой молочной железы при надавливании умеренное количество кровянистых выделений. При цитологическом исследовании выделений - на фоне белково-липидных масс отмечается умеренное количество гемосидерофагов.
При маммографии - картина умеренно выраженной фиброзно-кистозной перестройки, узловые образования не определяются (BI-RADS II).
Пациентке выполнена дуктография правой молочной железы. На дуктомаммограмме в выводном протоке второго порядка на расстоянии около 6 сантиметров от соска определяются несколько сгруппированных дефектов наполнения протока диаметром 1-2 миллиметра с ровными контурами.
Учитывая расположение образования, пациентке произведена предоперационная локализация опухоли по описанной методике. При секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием - на фоне фиброзно-кистозной мастопатии внутрипротоковые папилломмы.
Показанием для выполнения локализации внутрипротоковых непальпируемых опухолей является наличие одиночных или сгруппированных множественных дефектов наполнения или участков ампутации протоков, локализованных в периферических отделах железы на 4-х и более сантиметрах от соска, при невозможности их визуализации при бесконтрастной маммографии и ультразвуковом исследовании. Также процедура локализации показана при протоковых кистах и цистаденопапилломах, сообщающихся с протоковой системой. У таких пациенток на дуктограммах визуализируются округлой формы образования диаметром 1-3 сантиметра, высокой интенсивности за счет попадания в полость соответствующей цистденопапилломы рентгеноконтрастного вещества. Можно наблюдать ход выводного протока, дренирующего данное образование.
Таким образом, благодаря применению описанной методики нами достигалась надежная дооперационная разметка рентгеносонографически негативных непальпируемых внутрипротоковых опухолей с точностью до ±0,1 миллиметра, что гарантирует адекватное и полное удаление опухоли во время секторальной резекции и минимизирует риск пропуска онкологической патологии.
Источники информации
1. Берзин С.А., Лисьева С.Д., Демидов С.М. Возможности УЗИ в выявлении предопухолевых и опухолевых заболеваний протоков молочной железы / Рос. Онкол. Журн. - 1997. - №3. - С.54-56.
2. Дружков Б.К., Закиров Р.Ф. Красильников Д.М. Кровянистые и гнойные выделения из молочных желез. Казань, 2006.
3. Рожкова Н.И. и соавт. Атлас медицинских изображений молочной железы. Под ред. проф. Н.И. Рожковой / М., 2010, 345 с.
4. Ханафиев Г.Х., Березин С.А., Мальцева У.Ю., Мазур А.Е. Внутрипротоковые папилломы молочных желез. Вопросы патогенеза, лечения и профилактики внутрипротокового рака / Опухоли женской репродуктивной системы. - 2011. - №4. - С.42-45.
5. Ханафиев Г.Х., Березин С.А., Мальцева У.Ю., Мазур А.Е. Возможные причины возникновения серозных выделений из сосков молочных желез / Опухоли женской репродуктивной системы. -2012. - №1. -С.17-19.
6. Lewis J.T., Hartmann L.C., Vierkant R.A. An analisis of breast cancer risk in women with single, multiple, and atypical papilloma / Am J Surg Pathol. - 2006. - Vol.30, №6. - P. 665-672.