Нарушение регионарной гемодинамики при закрытых неосложненных переломах костей голеней

НАРУШЕНИЕ РЕГИОНАРНОИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНЕЙ

IMPAIRMENT OF REGIONAL HEMODYNAMICS IN CLOSED SIMPLE FRACTURES OF SHINBONE

Власова И.В. Vlasova I.V.

Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution

лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Оценка кровообращения травмированной конечности является важной задачей, поскольку показатели циркуляции отражают динамику патологического процесса. Целью исследования явилось изучение методом дуплексного сканирования гемодинамики в нижних конечностях у больных с закрытыми неосложненными переломами костей голеней в остром периоде травмы и в разные периоды после операции накостного остеосинтеза костей голени. Обследованы 19 пациентов. В острый период травмы и в ранний послеоперационный период в пораженной конечности преобладали явления реактивной гиперемии, которые сохранялись несколько месяцев. Через год показатели артериальной гемодинамики не отличались от показателей здоровых. Нарушения венозной гемодинамики в отдаленный период после травмы у части пациентов трансформировались в хроническую венозную недостаточность.

Ключевые слова: перелом голени, реактивная гиперемия, вазодилата-ция, вазоспазм, дуплексное сканирование.

«Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia

The evaluation of blood circulation of injured limb is the very important purpose, because circulation variables reflect the dynamics of pathologic process. The aim of study was evaluation using duplex scanning of lower limb hemodynamics in patients with closed simple fractures of shinbones during the acute period of trauma and during the different periods after external fixation for shinbone. 19 patients were evaluated. The reactive hyperemia events, which continued for several months, dominated in injured limb during the acute period of trauma and early postoperative period. After a year the arterial hemodynamics values did not differ from the values of healthy people. During the late period, venous hemodynamics disorders of the part of the patients transformed into chronic venous insufficiency.

Key words: shinbone fracture, reactive hyperemia, vasodilation, vasospasm, duplex scanning.

При закрытых переломах костей голени происходит травма мягких тканей конечностей, надкостницы, мышц, нервов, сосудов. Оценка кровообращения травмированной конечности очень важна, поскольку показатели циркуляции отражают динамику патологического процесса и лечебной реабилитации. Выраженные нарушения гемодинамики задерживают процесс регенерации [1].

Кровоток на обеих конечностях при переломе голеней является интегральной производной реакций общего и местного характера. Имеет значение не только характер травмы, но и исходная реактивность сосудистого русла, компенсаторные возможности различных систем организма, в частности, сердечно-сосудистой, эндокринной, нервно-рефлекторной [2].

То есть, при равных внешних условиях гемодинамический ответ на травму все же индивидуален. Характер и степень нарушения цир-

куляции зависит также от сроков и вида медицинской помощи.

При обследовании больных с переломами в остром периоде до оперативного лечения важно использование неинвазивного метода, который позволяет получить достоверную информацию быстро и безболезненно для пациента. Этим требованиям отвечает метод дуплексного сканирования. Он позволяет также изучать параметры кровотока в динамике [3].

Целью исследования явилось изучение методом дуплексного сканирования регионарного кровотока в нижних конечностях у больных с закрытыми неосложненными переломами костей голеней в остром периоде травмы и в разные периоды после операции накостного остео-синтеза костей голени.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Основная группа состояла из 19 пациентов (7 женщин, 12 мужчин, средний возраст 38,6 ± 7,2 лет). Первое обследование проводилось

в остром периоде (от 2 до 5 часов после травмы), непосредственно перед операцией. Затем обследование повторяли в первые сутки после операции, на 10 день, через два месяца и через год. Результаты сравнивали с показателями группы здоровых, сопоставимой с основной группой по половому и возрастному составу, в которую вошли 15 добровольцев. Достоверных различий между показателями гемодинамики правых и левых конечностей в контрольной группе выявлено не было.

Всем пациентам было выполнено дуплексное сканирование (ДС) сосудов нижних конечностей на ультразвуковой системе Асшоп 128 ХР/10с линейным датчиком 7 Мгц. Определяли максимальную систолическую (ЛСКтах), конечную диастолическую (ЛСКтш) линейные скорости кровотока и резистивный индекс (РИ) в подколенной артерии (ПА), задней большеберцовой (ЗББА), передней большеберцовой (ПББА) и

малоберцовой артериях (МБА). В подколенных артериях рассчитывали объемную скорость кровотока (ОСК). Изучали кровоток, оценивали проходимость и состоятельность клапанного аппарата в подколенных и задних большеберцо-вых венах (ЗББВ). Измеряли по-стокклюзионное венозное давление (ПОВД) в ЗББВ, начиная с 10 дня после операции. Первое обследование проводили с максимальной осторожностью в присутствии травматолога.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В острый период травмы у пациентов была зафиксирована высокая ОСК в подколенных артериях пораженной конечности (282,2 43,7 мл/мин), которая была почти вдвое выше показателей в здоровой конечности (149,1 ± 63мл/мин). Причем, в здоровой конечности объемный кровоток также был достоверно увеличен по отношению к ОСК в ПА контрольной группы (132,92 ± 11,8 мл/мин).

В берцовых артериях у большинства больных основной группы (74 %) кровоток из двух- или трехфазного, характерного для периферических артерий в норме (рис. 1.А), становился однофазным. Отрицательная ЛСКтш становилась положительной (рис. 1.В). РИ имел низкие значения (0,9 ± 0,25) по сравнению с индексом периферического сопротивления в артериях здоровой конечности (1,07 ± 0,3) (рис. 1.Б) и контрольной группой (1,3 ± 0,4). При проведении функциональной пробы с задержкой дыхания на 10 секунд на высоте вдоха, отмечалась выраженная связь скорости и характера кровотока в берцовых артериях с фазами дыхания (рис. 2). На высоте пробы ЛСКтах уменьшалась, появлялась отрицательная фаза на допплерограмме, то есть происходила «нормализация» кровотока. Этот феномен появляется в артериях мышечного типа и является признаком неустойчивого сосудистого тонуса и склонности к функциональной вазодилатации артерий.

В подколенной вене отмечалось значительное закономерное увеличение скорости кровотока.

У некоторых пациентов (5 че-

Рис. 1

± А. Допплерограмма ЗББА в контрольной группе

Б. Допплерограмма ЗББА здоровой конечности в основной группе

80 Н

В. Допплерограмма ЗББА пораженной конечности в основной группе

44

ПОЛИТРАВМА

Рис. 2

Изменение кровотока в ЗББА при пробе с задержкой дыхания на вдохе. Первый комплекс — паттерн кровотока на высоте пробы, далее — допплерограмма при спокойном дыхании

Рис. 3

А. Допплерограмма ЗББА здоровой конечности в основной группе

Б. Допплерограмма ЗББА пораженной конечности в основной группе

ловек — 26 %) изменения артериального кровотока носили иной характер, хотя давность и характер травмы не отличались от предыдущей подгруппы. В берцовых артериях пораженной голени отмечался двухфазный кровоток с глубокой и широкой отрицательной волной в раннюю диастолу. Высокое периферическое сопротивление (РИ 1,7 ± 0,3) косвенно указывало на нарушение процессов перфузии в периферическом русле, вероятно, вследствие повышенного тонуса артерий и явлений вазоспазма (рис. 3).

С 1 по 10 сутки после операции наиболее значимая динамика отмечалась у пациентов второй подгруппы, с повышенным тонусом артерий. У них происходило исчезновение отрицательной волны на допплерограмме, то есть исходно высокое периферическое сопротивление снижалось, явления умеренного вазоспазма уменьшались (рис. 4).

ПОВД в ЗББВ в этот период значительно превышало норму (в контрольной группе 17 ± 4,8 мм рт. ст., в основной группе 39,9 ± 6,7 мм рт. ст.), что указывало на затруднение оттока на стороне перелома. Нарушения проходимости вен выявлено не было.

Оценка ближайших результатов лечения происходила через два месяца. Признаков вазоспазма не отмечалось. ОСК в подколенной артерии пораженной конечности была достоверно ниже показателей острого и послеоперационного периода (190,9 ± 44,4 мл/мин), но еще статистически значимо различалась с показателями здоровых. Показатели кровотока в здоровой конечности были в пределах нормы. У большинства пациентов сохранялись и даже нарастали явления функциональной вазодилатации в берцовых артериях и отмечались повышенные показатели ПОВД в пораженной конечности (30,9 ± 8,1 мм рт. ст.). У трех пациентов в этот период были выявлены расширенные перфорантные вены голеней без явлений клапанной недостаточности.

Через год показатели кровотока в артериях травмированной конечности были нормальными.

Иная ситуация складывалась при анализе венозной гемодинамики. У двоих пациентов была выявлена клапанная недостаточность подколенных вен небольшой степени. У четверых — расширение перфорантных вен голени без значимого сброса по ним. У дво-

их больных появились варикозно расширенные подкожные вены на голени.

ОБСУЖДЕНИЕ Первоначальная местная реакция сосудов конечности на травму проявляется в виде рефлекторного

артериального спазма, выраженность и длительность которого различается у разных людей. По данным литературы, длительность спазма составляет в среднем от нескольких часов до 4-х дней. Кроме индивидуальной реактивности, на длительность артериоспазма влияет адекватное обезболивание. Видимо, своевременная помощь сыграла немаловажную роль в том, что признаки умеренного вазоспазма были выявлены на момент обследования лишь у четверти травмированных.

В то же время, на поврежденной конечности имеет место большая выраженность местных факторов, вызывающих дилатацию сосудов. Реактивная гиперемия развивается уже в первые часы, что продемонстрировали и наши наблюдения. На сосудистый тонус влияют гипоксия и тканевые метаболиты, накопление которых приводит к повышению проницаемости и резко расширяет капилляры. Кроме того, при переломах развиваются воспалительные процессы, большую роль в которых играют вазоактив-ные амины, являющиеся сильными вазодилататорами [4, 5].

На рисунках 5 и 6 отражена динамика ЛСКтах и РИ в ЗББА во все периоды наблюдения. Чем выше была скорость и ниже РИ, тем более выражены были явления реактивной гиперемии. В первый день после операции был отмечен первый пик. Видимо, это происходило за счет максимального местного воздействия продуктов распада и биологически активных веществ из области операционной раны в этот период. К тому же, вероятно, имели место процессы шунтирования на микроцирку-ляторном уровне, также ведущие к увеличению скорости в магистральных артериях и снижению в них периферического сопротивления. Через 2 месяца наблюдался второй, и более высокий, пик изменений. Причиной могли быть нарушение иннервации артерий в результате травмы и операции, одновременно с длительным воздействием на стенку артерий увеличенного объема крови, что приводило к значительному нарушению тонуса берцовых артерий.

Рис. 4

Допплерограмма ЗББА пораженной конечности в основной группе на 10-й день после операции

Рис. 5

Динамика систолической скорости кровотока в ЗББА пораженной конечности за весь период наблюдения

СИСТОЛИЧЕСКАЯ СКОРОСТЬ В ЗББА

0,75 0,7 0,65 0,6 0,55 0,5 0,45 0,4

в/дилатация в/спазм

до операции

1

день

10 день

2 мес.

год

Рис. 6

Динамика значений резистивного индекса в ЗББА пораженной конечности за весь период наблюдения

РЕЗИСТИВНЫЙ ИНДЕКС В ЗББА

в/дилатация в/спазм

0,7

до операции

1

день

10 день

2 мес.

год

Кроме того, в этот период происходила двигательная активизация пациента, увеличивалась нагрузка на конечность.

Обращало на себя внимание, что у пациентов с признаками умеренного вазоспазма динамика показателей была такая же, но на фоне более высокого тонуса артерий. Нормализация показателей к году происходила так же, как и у

46

остальных пациентов. Видимо, в данном случае имел место индивидуальный характер реактивности периферической артериальной системы.

Длительное затруднение оттока и перегрузка объемом венозной системы голеней могла вызывать необратимые изменения податливой стенки вен. В зависимости от степени подобных изменений, в отдаленный период после травмы

ПОЛИТРАВМА

у больных появлялись различные признаки хронической венозной недостаточности [6].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в острый период травмы и в ранний послеоперационный период в пораженной конечности преобладают явления

Литература:

реактивной гиперемии, которые сохраняются несколько месяцев. Через год показатели артериальной гемодинамики нормализуются.

Одновременно после травмы развиваются нарушения венозной гемодинамики, последствия которых сохраняются через год и могут

приводить к венозной недостаточности.

Дуплексное сканирование у больных с переломами костей голеней является адекватным и высокоинформативным методом для исследования регионарного кровотока и своевременного выявления осложнений.

1. Шевцов, В.И. Оценка микроциркуляции при заболеваниях и травмах конечностей в процессе лечения по Илизарову /В.И. Шевцов, Т.И. Долганова, В.А. Щуров и др. //Методология флоуметрии. - 1999. - № 1. - С. 99-108.

2. Долганова, Т.И. Особенности кровоснабжения нижних конечностей у больных с продольной эктромелией большеберцовой кости /Т.И. Долганова, О.К. Чегуров, Д.В. Долганов //Гений ортопедии. - 1997. - № 2. - С. 65-68.

3. Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике /под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. - Иваново: Изд-во МИК, 2004.

- 496 с.

4. Анализ факторов, определяющих объемную скорость кровотока голени при лечении заболеваний конечностей по Илизаро-ву /В.А. Щуров, Т.И. Долганова, Е.Н. Щурова, Л.Ю. Горбачева //Травматология и ортопедия России. - 1994. - № 2. - С. 91-95.

5. Вегетативное обеспечение нижних конечностей при лечении больных с последствиями травм методиками чрескостного осте-осинтеза //В.И. Шевцов, Д.В. Долганов, В.Д. Макушин, Т.И. Долганова //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1994.

- № 4. - С. 85.

6. Константинова, Г.Д. Флебология /Г.Д. Константинова, А.Р. Зубарев, Е.Г. Градусов. - М.: Издат. дом Видар-М, 2000. - 160 с.