Лапароскопическая фундопликация при лечении пищевода Барретта

Лапароскопическая фундопликация при лечении пищевода Барретта

Аллахвердян А.С. • Мазурин В.С. • Анипченко Н.Н. • Шабаров ВЛ

В статье анализируются результаты лечения пищевода Барретта, выявленного у 22 (9,2%) из 238 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Дисплазия высокой степени была у 54,5% (12 из 22) больных. Всем пациентам в течение 3-4 недель назначалась комбинированная терапия (ингибиторы протонной помпы, прокинетики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина третьего поколения). В отсутствие регресса дисплазии проводилась элиминация эпителия Барретта гольмиевым лазером (14 пациентов). Показаны преимущества лапароскопической фундопликации по авторской методике при лечении пищевода Барретта. Эта операция надежно предотвращает га-строэзофагеальный рефлюкс, приводящий к его развитию.

Ключевые слова: пищевод Барретта, лапароскопическая фундопликация.

Возрастающая актуальность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) связана с ее высокой распространенностью (среди взрослого населения -до 40%) и проявлением тяжелых осложнений, таких как стриктуры пищевода, кровотечения из язв пищевода, пищевод Барретта, развитие и обострение течения хронических заболеваний органов дыхания и т.п. Самое важное значение ГЭРБ в том, что она является основной причиной развития пищевода Барретта - предракового состояния, которое регистрируется у 8-20% взрослых и у 7-13% детей с симптоматикой ГЭРБ [1]. У больных с эндоскопически выявленным пищеводом Барретта частота злокачественной трансформации составляет 0,8% (один случай на 25 больных в год), что в 40 раз выше, чем в остальной популяции.

Пищевод Барретта чаще возникает на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Они занимают второе место в структуре заболеваемости желудочно-кишечного тракта, конкурируя с такими заболеваниями, как хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 3, 4, 5, 6]. При ГПОД неизбежны грубые нарушения анатомических

взаимоотношений в зоне пищеводно-желудочно-го перехода и развитие патологического гастро-эзофагеального рефлюкса [1, 7, 8, 9, 10, 11]. Это обстоятельство служит обоснованием целесообразности выполнения фундопликации в случае неэффективности медикаментозной терапии и при грубых нарушениях анатомии.

В настоящее время используются эндоскопические методы деструкции эпителия Барретта: фотодинамическая терапия, лазеротерапия, деструкция аргоновым лазером, мультиполярная электрокоагуляция, криотерапия, ультразвуковая деструкция, эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода [3, 6, 12, 13, 14].

Удаление пищевода - единственный метод лечения, который при пищеводе Барретта полностью предотвращает прогрессирование диспла-зии в инвазивный рак [15]. Данные некоторых исследований показывают, что после лапароскопической фундопликации риск развития рака пищевода значительно снижается по сравнению с медикаментозной терапией [16, 17].

В клинике торакальной хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» в 1994-2014 гг. проводилось лечение 238 больным ГЭРБ и ГПОД. Соотношение мужчин и женщин составило 10/9, средний возраст больных - 51,3 года.

У 60,1% (143 из 238) больных мы наблюдали аксиллярные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у остальных - параэзофагеальные и кар-диофундальные. В 31,1% (74 из 238) случаев было отмечено укорочение пищевода 2-й степени (более 4 см). Симультанная холецистэктомия была выполнена в 15,5% случаев.

Пищевод Барретта был выявлен у 22 (9,2%) больных, причем дисплазия высокой степени отмечена у 54,5% из них. Всем пациентам в течение 3-4 недель проводилась терапия, включавшая

ингибиторы протонной помпы, прокинетики, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов 3-го поколения. Затем выполнялась повторная эзофагоскопия с биопсией. В случае отсутствия регресса дисплазии низкой степени и при наличии диспла-зии высокой степени по данным первой биопсии проводилась элиминация эпителия Барретта голь-миевым лазером (14 больных). Медикаментозная терапия продолжалась. Повторный эндоскопический контроль проводился через 2-3 недели. В отсутствие признаков эпителия Барретта всем больным выполнялась фундопликация.

У 2 больных при контрольном эндоскопическом исследовании после элиминации эпителия Барретта лазером была выявлена аденокарцинома пищевода, что потребовало выполнения резекции пищевода с одномоментной эзофагогастропласти-кой.

При лечении больных с пищеводом Барретта послеоперационных осложнений не отмечено. В 2 случаях спустя 1 месяц после операции фун-допликации были выявлены островки метапла-зированного эпителия, проведена повторная лазерная деструкция. Следует отметить одно из преимуществ выполняемой нами симметричной фундопликации - отсутствие деформации зоны нижнего пищеводного сфинктера после операции, что обеспечивает возможность эндоскопически контролировать состояние слизистой оболочки в этой зоне. Во всех случаях после операции фундопликации была отмечена нормализация рН-метрических данных и установлен клинический контроль симптоматики ГЭРБ.

При лапароскопической пластике ГПОД и фундопликации для создания доступа в брюшную полость мы обычно используем пять троакаров. Диссекцию грыжевого дефекта начинаем над правой ножкой и продолжаем в направлении левой. По ходу мышцы оставляем ободок брюшины для облегчения закрытия дефекта. Верхние короткие желудочные сосуды пересекаем, чтобы облегчить мобилизацию дна для фундопликации. Проводим тщательную диссек-цию грыжевого мешка от структур средостения. Поверхность плевры часто представлена белой линией, необходимо избегать ее повреждения для профилактики карбокситоракса. Однако при соблюдении соответствующей анестезиологической тактики лечение карбокситоракса часто ограничивается изменением режимов искусственной вентиляции легких без вынужденного торакоцентеза.

Диссекция может быть проведена с помощью электроножа, ультразвука или биполярного

Аллахвердян Александр Сергеевич -

д-р мед. наук, профессор, гл. науч. сотр., руководитель НПЦ «Видеоэндоскопическая и малоинвазивная хирургия», профессор кафедры онкологии и торакальной хирургии факультета усовершенствования врачей1

* 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2-15, Российская Федерация. Тел.: +7 (495) 631 73 24. Е-таИ: а!!акИуе^уап@ yandex.ru

Мазурин Валентин Сергеевич - д-р мед. наук, профессор, заведующий хирургическим торакальным отделением, заведующий кафедрой онкологии и торакальной хирургии факультета усовершенствования врачей1

Анипченко Наталья Николаевна -

врач отделения анестезиологии1 Шабаров Виктор Леонидович - канд. мед. наук, врач хирургического торакального отделения1

1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, Российская Федерация

* Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Шестаковская Е.Е., Титов А.Г., Гукасян Э.А. Способ фундопликации при укорочении пищевода. Патент Российской Федерации на изобретение № 2494683 от 10.10.2013.

устройства. Необходимо с осторожностью проводить диссекцию рядом с пищеводом, чтобы случайно его не повредить, а также обнаружить и сохранить стволы блуждающего нерва.

На первом этапе операции выполняется вправление грыжевого содержимого. Часто желудок возвращается в грудную полость, если его не удерживать, поэтому спайки между желудком и грыжевым мешком необходимо разделить для улучшения доступа. При более сложных грыжах в грудной полости также могут находиться ободочная кишка и другие структуры. Выполняется задняя либо комбинированная задняя и передняя крурорафия. Для укрепления крурорафии часто применяется сетка. Мы предпочитаем биорастворимую сетку, чтобы не оставлять в тканях инородного тела. Если дефект невозможно зашить, пластику сеткой проводят обязательно, а не опционно. После завершения пластики пищеводное отверстие диафрагмы должно свободно пропускать зажим, прилежащий к пищеводу, внутрь которого заведен зонд диаметром 12 мм. После пересечения коротких сосудов желудка диссекцию продолжаем вдоль левой ножки. После полного вправления грыжевой мешок может быть полностью удален или оставлен интакт-ным. Удаление мешка облегчает фундопликацию, но делать это следует с осторожностью, чтобы избежать повреждения желудка. Иногда (при больших грыжах) полное удаление грыжевого мешка невозможно. В этих случаях мешок необходимо рассечь по кругу.

Обязательный этап операции - фундопли-кация. Чаще всего в мире выполняется фундо-пликация по Ниссену. При выполнении анти-рефлюксных операций мы отдаем предпочтение методике симметричной фундопликации по А.С. Аллахвердяну*.

После введения манипуляторов и лапароскопа выполняем ревизию брюшной полости. Рассекается малый сальник от печеночно-две-надцатиперстной связки до диафрагмы, брюшина вдоль правой и левой ножки диафрагмы и в области диафрагмально-пищеводного перехода. Ножки диафрагмы мобилизуются от пищевода и желудка. Вдоль правой ножки пищевод обходится сзади и берется на держалку. В желудок вводится зонд диаметром 12 мм. Выполняется мобилизация диафрагмального и ретроперикардиального сегментов пищевода. Желудок мобилизуется по большой кривизне с перевязкой 2-3 коротких артерий желудка и восходящей ветви селезеночной артерии. Далее выполняется мобилизация передней и задней ветви блуждающего нерва на

118

Оригинальные статьи

Симметричная фундопликация по А.С. Аллахвердяну

протяжении минимум 6-7 см выше пищевод-но-желудочного перехода. Для формирования фундопликационной манжеты вокруг пищевода на 360°, заднюю стенку мобилизованного желудка проводим позади пищевода, при этом задняя ветвь блуждающего нерва располагается кнаружи от манжеты. Переднюю стенку дна желудка укладываем вдоль передней стенки пищевода, а передняя ветвь блуждающего нерва оказывается вне манжеты. Манжета протяженностью 5-6 см формируется путем сшивания тремя швами передней

и задней стенок дна желудка, с захватом мышечной оболочки пищевода на границе правой боковой и передней стенок. Манжета может частично располагаться в плевральной полости. При параэзофагеальных ГПОД фундопликационная манжета фиксируется к пищеводному отверстию диафрагмы и ножкам диафрагмы тремя-четырьмя швами (рисунок).

В заключение отметим: безопасной долгосрочной стратегией для больных с пищеводом Барретта, имеющих дисплазию высокой степени, является эндоскопическое наблюдение в сочетании с биопсиями. Против хирургического подхода в этих случаях выступает установленный факт, что резекция пищевода не изменяет характер течения пищевода Барретта, а следовательно, не отменяет необходимости длительного эндоскопического наблюдения. Хирургическое лечение целесообразно при осложненном течении заболевания (кровотечения, стриктуры пищевода, дисплазия высокой степени), а также при неэффективности медикаментозной терапии при доказанной недостаточности функции нижнего пищеводного сфинктера и при наличии грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Лапароскопическая фундопликация - высокоэффективный метод антирефлюксной хирургии при пищеводе Барретта. <$>

Литература

1. Калинин АВ. Особенности лечения га-строэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005;(3):32-3.

2. Черноусов АФ, Корчак АМ, Степанкин СН, Эфендиев ВМ. Повторные операции после фундопликации по Ниссену. Хирургия. 1985;(9):5-10.

3. Балалыкин АС. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: ИМА-пресс; 1996. 152 с.

4. Кубышкин ВА, Корняк БС, Вуколов АВ, Азимов РХ, Ионкин АА. Антирефлюксные лапароскопические вмешательства при рефлюкс-эзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Эндоскопическая хирургия. 1998;(1):25.

5. Липатова ТЕ, Осадчук МА. Иммунологические аспекты формирования гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006;(2):36-40.

6. Давыдов ВВ, Серяков АП. Клинические и эндоскопические проявления пищевода Бар-ретта у амбулаторных больных. Военно-медицинский журнал. 2006;327(9):58-9.

7. Сахаутдинов ВГ, Галимов ОВ, Праздников ЭН. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сочетанных с заболеваниями органов брюшной полости. Вестник хирургии. 1995;154(3):26-8.

8. Шептулин АА. Современная стратегия лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003;(5):11-5.

9. Лунделл Л. Пищевод Барретта. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004;(6):134-8.

10. Vázquez-Iglesias JL, Alonso-Aguirre P, Diz-Lo-is MT, Vázquez-Millán MA, Alvarez A, Lorenzo MJ. Acetic acid allows effective selection of areas for obtaining biopsy samples in Barrett's esophagus. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007;19(3):187-93.

11. Bani-Hani K, Martin IG, Hardie LJ, Mapstone N, Briggs JA, Forman D, Wild CP. Prospective study of cyclin D1 overexpression in Barrett's esophagus: association with increased risk of adenocarcinoma. J Natl Cancer Inst. 2000;92(16):1316-21.

12. Годжелло ЭА, Галлингер ЮИ. Пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода: эндоскопическая диагностика и лече-

ние. Российский онкологический журнал. 2000;(6):50-2.

13. Давыдов МИ, Поддубный БК, Кувшинов ЮП, Стилиди ИС, Дыхно АЮ, Малихова ОА, Чистякова ОВ, Богатырев ВН, Захарова ТИ, Мацне-ва НЛ. Современные возможности диагностики и лечения пищевода Барретта. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. 2003;14(1):61-6.

14. Тер-Ованесов МД. Пищевод Барретта: Этиология, патогенез, современные подходы к лечению (Обзор). Медицинский альманах. 2011;(5):41-8.

15. Черноусов АФ, Ручкин ДВ, Семенов АЮ. Радикальное хирургическое лечение пищевода Барретта. Хирургия. 2001;(1):41-5.

16. Маев ИВ, Вьючнова ЕС, Щекина МИ. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь XXI века. Лечащий врач. 2004;(4):10-4.

17. Sharma P, McQuaid K, Dent J, Fennerty MB, Sampliner R, Spechler S, Cameron A, Corley D, Falk G, Goldblum J, Hunter J, Jankowski J, Lundell L, Reid B, Shaheen NJ, Sonnenberg A, Wang K, Weinstein W; AGA Chicago Workshop. A critical review of the diagnosis and management of Barrett's esophagus: the AGA Chicago Workshop. Gastroenterology. 2004;127(1): 310-30.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Анипченко Н.Н., Шабаров В.Л. Лапароскопическая фундопликация при лечении пищевода Барретта

119

Almanac of Clinical Medicine. 2015 August-September; 40: 117-120

References

1. Kalinin AV. Osobennosti lecheniya gastro-ezofageal'noy reflyuksnoy bolezni i pish-chevoda Barretta [Particulars of treatment of gastroesophageal reflux disease and Barrett's esophagus]. Klinicheskie perspektivy gastroenterology gepatologii. 2005;(3):32-3 (in Russian).

2. Chernousov AF, Korchak AM, Stepankin SN, Efendiev VM. Povtornye operatsii posle fun-doplikatsii po Nissenu [Secondary operations after the Nissen fundoplication]. Khirurgiya. 1985;(9):5-10 (in Russian).

3. Balalykin AS. Endoskopicheskaya abdomi-nal'naya khirurgiya [Endoscopic abdominal surgery]. Moscow: IMA-press; 1996. 152 p. (in Russian).

4. Kubyshkin VA, Kornyak BS, Vukolov AV, Az-imov RKh, Ionkin AA. Antireflyuksnye lap-aroskopicheskie vmeshatel'stva pri refly-uks-ezofagite i gryzhakh pishchevodnogo otverstiya diafragmy [Anti-reflux laparoscopic interventions in reflux esophagitis and hia-tal hernia]. Endoskopicheskaya khirurgiya. 1998;(1):25 (in Russian).

5. Lipatova TE, Osadchuk MA. Immunologiches-kie aspekty formirovaniya gastroezofageal'noy reflyuksnoy bolezni i pishchevoda Barretta [Gastroesophageal reflux disease and Barrett's esophagus: immunological peculiarities of pathogenesis]. Eksperimental'naya i klinich-eskaya gastroenterologiya. 2006;(2):36-40 (in Russian).

6. Davydov VV, Seryakov AP. Klinicheskie i en-doskopicheskie proyavleniya pishchevoda Barretta u ambulatornykh bol'nykh [Clinical and endoscopic manifestations of Barrett's oe-

Allakhverdyan A.S. • Mazurin V.S. •

The results of treatment of Barrett's oesophagus diagnosed in 22 (9.2%) of 238 patients with gastroesophageal reflux disease and hiatal hernia are presented. A high degree dysplasia was found in 54.5% (12/22) of patients. All patients were administered combination therapy with proton pump inhibitors, prokinetics, third generation H2 histamine receptor blockers for 3 to 4 weeks. If no regress of dysplasia was obtained,

sophagus in out-patients]. Voenno-meditsins-kiy zhurnal. 2006;327(9):58-9 (in Russian).

7. Sakhautdinov VG, Galimov OV, Prazdnikov EN. Khirurgicheskoe lechenie gryzh pishchev-odnogo otverstiya diafragmy, sochetannykh s zabolevaniyami organov bryushnoy polosti [Surgical treatment of hiatal hernias associated with abdominal visceral diseases]. Vestnik khirurgii. 1995;154(3):26-8 (in Russian).

8. Sheptulin AA. Sovremennaya strategiya lecheniya gastroezofageal'noy reflyuksnoy bolezni [Current strategies of treatment of gastroesophageal reflux disease]. Klinicheskie perspektivy gastroenterologii, gepatologii. 2003;(5):11-5 (in Russian).

9. Lundell L. Pishchevod Barretta [Barrett's esophagus]. Eksperimental'naya i klinicheska-ya gastroenterologiya. 2004;(6):134-8 (in Russian).

10. Vázquez-Iglesias JL, Alonso-Aguirre P, Diz-Lo-is MT, Vázquez-Millán MA, Alvarez A, Lorenzo MJ. Acetic acid allows effective selection of areas for obtaining biopsy samples in Barrett's esophagus. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007;19(3):187-93.

11. Bani-Hani K, Martin IG, Hardie LJ, Mapstone N, Briggs JA, Forman D, Wild CP. Prospective study of cyclin D1 overexpression in Barrett's esophagus: association with increased risk of adenocarcinoma. J Natl Cancer Inst. 2000;92(16):1316-21.

12. Godzhello EA, Gallinger Yul. Pishchevod Bar-retta i adenokartsinoma pishchevoda: endo-skopicheskaya diagnostika i lechenie [The Barrett's oesophagus and esophageal adeno-carcinoma: endoscopic diagnostics and treat-

Anipchenko N.N. • Shabarov V.L.

Barrett's epithelium was removed by a holmium laser (14 patients). The advantages of a laparo-scopic fundoplication technique proposed by the authors in the treatment of Barrett's oesophagus were shown. This surgical intervention reliably prevents the gastroesophageal reflux that has led to the development of this disease.

Key words: Barrett's oesophagus, laparoscopic fundoplication.

ment]. Rossiyskiy onkologicheskiy zhurnal. 2000;(6):50-2 (in Russian).

13. Davydov MI, Poddubnyy BK, Kuvshin-ov YuP, Stilidi IS, Dykhno AYu, Malikhova OA, Chistyakova OV, Bogatyrev VN, Zakharova TI, Matsneva NL. Sovremennye vozmozhnosti diagnostiki i lecheniya pishchevoda Barretta [Current opportunities of diagnostics and treatment of Barrett's oesophagus]. Vestnik RONTs im. N.N. Blokhina. 2003;14(1):61-6 (in Russian).

14. Ter-Ovanesov MD. Pishchevod Barretta: Etiologiya, patogenez, sovremennye pod-khody k lecheniyu [Barrett esophagus: aetiology, pathogenesis, modern approaches to the treatment]. Meditsinskiy al'manakh. 2011;(5):41-8 (in Russian).

15. Chernousov AF, Ruchkin DV, Semenov AYu. Radikal'noe khirurgicheskoe lechenie pish-chevoda Barretta [Radical surgery for Barrett's oesophagus]. Khirurgiya. 2001 ;(1 ):41 -5 (in Russian).

16. Maev IV, V'yuchnova ES, Shchekina MI. Gastro-ezofageal'naya reflyuksnaya bolezn' - bolezn' XXI veka [Gastroesophageal reflux disease -a disease of the 21st century]. Lechashchiy vrach. 2004;(4):10-4 (in Russian).

17. Sharma P, McQuaid K, Dent J, Fennerty MB, Sampliner R, Spechler S, Cameron A, Corley D, Falk G, Goldblum J, Hunter J, Jankowski J, Lundell L, Reid B, Shaheen NJ, Sonnenberg A, Wang K, Weinstein W; AGA Chicago Workshop. A critical review of the diagnosis and management of Barrett's esophagus: the AGA Chicago Workshop. Gastroenterology. 2004;127(1): 310-30.

Allakhverdyan Aleksandr Sergeevich - MD, PhD, Professor, Leading Research Fellow, Head of Research and Clinical Center on Video Endoscopic and Minimally Invasive Surgery; Chair of Oncology and Thoracic Surgery, Postgraduate Training Faculty1 * 61/2-15 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation. Tel.: +7 (495) 631 73 24. E-mail: allakhverdyan@yandex.ru Mazurin Valentin Sergeevich - MD, PhD, Professor, Head of Department of Thoracic Surgery, Head of Chair of Oncology and Thoracic Surgery, Postgraduate Training Faculty1

Anipchenko Natal'ya Nikolaevna - Physician, Department of Anesthesiology1 Shabarov Viktor Leonidovich - PhD, Physician, Department ofThoracic Surgery1

1 Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI); 61/2 Shchepkina ul., Moscow, 129110, Russian Federation

Laparoscopic fundoplication in the treatment of Barrett's esophagus