Способ хирургического лечения больных распространенным раком органов полости рта и ротоглотки
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH COMMON CANCERS OF THE ORAL CAVITY AND OROPHARYNX

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии и может быть использовано для хирургического лечения больных по поводу распространенного рака органов полости рта (РОПР) и ротоглотки (РТГ).
В силу топографо-анатомических особенностей, нижняя челюсть и дно полости рта образуют подобие емкости с неровным дном, где физиологически скапливается ротовая жидкость и продукты распада тканей после операции. У здоровых людей постоянно функционирует глоточный рефлекс, при котором содержимое полости рта опорожняется проглатывается. При нарушении анатомических структур связанных с распространением опухолевого процесса и/или проведением операции на органах полости рта и РТГ, глоточный рефлекс нарушается или отсутствует.
Такие больные питаются, как правило, через носо-пищеводный зонд, что усугубляет ситуацию в полости рта. После проведенных операций, это ведет к образованию затеков и застою ротовой жидкости между резецированными тканями, в основном в передних отделах дна полости рта, с образованием свищей и самопроизвольных, неуправляемых оро-фарингостом вызывающих инфицирование в операционной ране и некроз тканей, проникновением инфекции в сосудисто-нервный пучок шеи осложнявшихся некрозом сосудов и кровотечениями, послеоперационным остеомиелитом.
ОРСТ - сообщение полости рта с внешней средой. Формируются самостоятельно при нагноениях или преднамеренно при расширенных оперативных вмешательствах в надподъязычной области. При распространенных процессах в полости рта и РТГ сформированная ОРСТ выполняет роль дренажа: для самопроизвольного удаления ротовой жидкости и санации.
Дно полости рта представлено слизистой оболочкой, переходящей с нижней поверхности языка на альвеолярные отростки нижней челюсти и покрывающей сосуды, нервы и мышцы. Дно полости рта в передних отделах представлено подбородочно-подъязычной (m.geniohyoideus) и челюстно-подъязычной (m.mylohyoideus) мышцами.
Подбородочно-подъязычная мышца располагается выше челюстно-подъязычной, которая начинается от linea mylohyoidea нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости. Корни передних зубов располагаются выше прикрепления подбородочно-подъязычной мышцы, а корни моляров находятся ниже прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. При возникновении воспаления в области передних зубов и тела нижней челюсти, остеомиэлиты и нагноения, концентрируются в данном месте углубления и осложняются флегмонами подчелюстной области (см. Кудрин И.С. Дно полости рта // Анатомия органов полости рта. М., «Медицина». 1968. С. 77-78; см. Лойт А.А., Каюков А.В. Дно полости рта // Хирургическая анатомия головы и шеи. Санкт-Петербург, 2002. С. 105-117).
В связи с этим, проекцию пересечения подбородочно-подъязычной и челюстно-подъязычной мышцами следует признать наиболее углубленным местом дна полости рта (диафрагмы) - наиболее приемлемой для создания ОРСТ (Фиг. 1).
Из патентных источников известен «Способ хирургического лечения рака дна полости рта» (см. патент на изобретение RU №2028086 С1, опубл. 09.02.1995, www.ntpo.com/patents_medicine/medicine_17/medicine_970.shtml). С целью формирования оростомы (ОРСТ) при оперативных вмешательствах по поводу удаления опухоли дна полости рта, языка и фрагмента нижней челюсти при сохранении ее непрерывности, кожу поднижнечелюстной области вворачивают в дефект и сшивают со слизистой оболочкой преддверия полости рта прикрывая резецированный участок нижней челюсти. Раны дна полости рта и корня языка закрывают с помощью лоскутов грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Предлагаемая авторами методика улучшает проведение оперативного вмешательства при раке дна полости рта и языка. В данном случае ОРСТ формируются для укрытия кожным лоскутом и фрагментами грудино-ключично-сосцевидной мышцы оголившейся расщепленной нижней челюсти.
Предлагаемый способ улучшает результаты проведенной операции. Однако данная методика не предусматривает формирования ОРСТ для эффективного оттока ротовой жидкости и содержимого полости рта. Поэтому, по данным авторов, она формируется не в наиболее углубленном месте дна полости рта для свободного оттока содержимого из полости рта, а в местах проведения операции на языке и нижней челюсти имеющих дефекты, без учета топографии диафрагмы дна полости рта и не способна обеспечить эффективную санацию полости рта при операциях с любой локализацией опухоли больных с распространенным РОПР и РТГ.
Так же, из интернет-источника известен способ пластического устранения оростом (www.med24info.com/books/…/plasticheskoe-ustranenie-orostom-5496.html). Согласно источнику, оростомы образуются при огнестрельных повреждениях нижней зоны лица или преднамеренно формируются при хирургической обработке ран в случаях значительной потери тканей в надподъязычной области, а также при оперативных вмешательствах по поводу удаления одним блоком опухоли дна полости рта, языка и расщепленного, пораженного опухолью фрагмента нижней челюсти при сохранении ее непрерывности. Необходимость формирования оростомы при вышеуказанных операциях вызвана тем, что местные ткани используют не для устранения проникающего послеоперационного дефекта, а для закрытия со стороны язычной поверхности оголившейся расщепленной нижней челюсти. С этой целью кожу поднижнечелюстной области вворачивают в дефект и сшивают со слизистой оболочкой преддверия полости рта над расщепленным участком нижней челюсти. Раны дна полости рта и корня языка закрывают с помощью лоскутов грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Однако, использование данного метода направлено на восстановление функций резецированных органов, без учета гнойных осложнений в полости рта и их преодоления.
Все это ограничивает возможности хирургического лечения больных РОПР и РТГ, ведет к частым отказам больных от операции, являясь поводом к разработке более эффективных и менее травматичных способов лечения.
Техническим результатом изобретения является улучшение результатов хирургического лечения больных распространенным раком органов полости рта и ротоглотки посредством формирования оростомы, улучшающей и облегчающей самопроизвольный отток содержимого полости рта (ротовая жидкость, некротизированные ткани, микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, остатки пищи и т.д.), проведение эффективной санации полости рта, что позволяет ликвидировать его скопление в полости рта, приводящее к нагноениям.
ОРСТ формируется после удаления опухоли. Она должна обеспечивать свободный отток ротовой жидкости, должна соответствовать наиболее углубленной части дна полости рта, а при ее формировании - минимальное травмирование тканей.
Технический результат достигается тем, что при проведении лимфаденэктомии в подчелюстной области на стороне поражения, кожный разрез осуществляют таким образом, чтобы сформировать четырехугольный кожный лоскут шириной 20-25 мм и высотой 15,0-20,0 мм с основанием на горизонтальной линии подчелюстного разреза и правым краем совпадающим с проекцией вертикальной линии от угла рта вниз до края нижней челюсти, лоскут рассекают по средней линии до основания, затем, на нижней челюсти, выше образованного четырехугольного лоскута, формируют второй, треугольной формы кожный лоскут с основанием 10,0 и сторонами - 7,0 мм, при необходимости проведения мандибулотомии с обнажением передней части нижней челюсти, формируемый треугольный лоскут образуют за счет горизонтального разреза под телом нижней челюсти, эти два лоскута: снизу раздвоенный четырехугольный, а сверху - треугольный, после удаления опухоли и рассечения диафрагмы в передней, наиболее углубленной части дна полости рта, вводят в полость рта, подшивают к слизистой и мышцам, формируют стойкую оростому.
Новизна предлагаемого способа заключается в формировании ОРСТ в наиболее углубленной части дна полости рта - соответствующее пересечению челюстно-подъязычной и подбородочно-подъязычной мышц в переднебоковых отделах дна полости рта, где скапливается содержимое полости рта.
Предлагаемый «Способ хирургического лечения больных распространенным раком органов полости рта и ротоглотки» оригинален, неочевиден. В известных открытых источниках информации России, стран СНГ и за рубежом указаний на подобный нами не обнаружено.
Поясняем выполнение способа графическим материалом.
На Фиг. 1 представлена топография костно-мышечного дна полости рта: 1 - нижняя челюсть; 2 - подъязычная кость; 3 - челюстно-подъязычная мышца; 4 - подъязычно-подбородочная мышца; 5 - планируемая оростома.
На Фиг. 2 изображены кожные разрезы для обнажения нижней челюсти и формирования оростомы: 6 - линия кожного разреза для отсепаровки и обнажения переднего отдела нижней челюсти; 7 - четырехугольный лоскут - основание, формируемой оростомы; 8 - формируемый треугольный кожный лоскут - верхняя стенка оростомы; 9 - линия подчелюстного разреза для проведения лимфодиссекции.
На Фиг. 3 представлены этапы формирования оростомы: 10 - линия рассечения четырехугольного (нижнего) кожного лоскута; 11 - рассеченный лоскут; 12 - сопоставление нижнего и верхнего (треугольного) кожных лоскутов для формирования стомы; 13 - сформированная оростома.
На Фиг. 4 представлен вид послеоперационной раны.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят шейную лимфаденэктомию, перевязку наружной сонной артерии, превентивную трахеостомию, а при необходимости - мандибулотомию. Проводится запланированная операция по удалению опухоли полости рта и/или РТГ с использованием мандибулотомии или без ее исполнения (в зависимости от объема операции), после которой приступают к формированию ОРСТ.
После проведении лимфаденэктомии в подчелюстной области на стороне поражения, кожный разрез осуществляют таким образом, чтобы сформировать четырехугольный кожный лоскут шириной 20-25 мм и высотой - 15,0-20,0 мм с основанием на горизонтальной линии подчелюстного разреза и правым краем совпадающим с проекцией вертикальной линии от угла рта вниз до края нижней челюсти (Фиг. 2).
После проведения подчелюстной лимфодиссекции с формированием четырехугольного кожного лоскута, у больных с мандибулотомией, отсепаровывают кожу с обнажением передней части нижней челюсти. При этом, кожный разрез в своем нижнем углу на стороне поражения, на уровне сформированного четырехугольного кожного лоскута после лимфодиссекции, несколько удлиняют (на 7,0-10,0 мм.) формируя треугольный кожный лоскут.
Четырехугольный кожный лоскут рассекают по средней линии до основания. При необходимости проведения мандибулотомии с обнажением передней части нижней челюсти, формируемый треугольный лоскут образуют за счет горизонтального разреза под телом нижней челюсти (Фиг. 3).
Проводится запланированная операция по удалению опухоли дна полости рта и/или РТГ с использованием мандибулотомии или без ее исполнения (в зависимости от объема операции), после которой приступают к формированию оростомы.
Подчелюстным доступом, отступя от нижнего края нижней челюсти на 1,0-1,5 см., под мануальным внутриротовым контролем, латерально от уздечки языка на 1,0 см делают сквозной разрез длиной до 1,5 см анатомически соответствующий наиболее «глубокому» отделу дна полости рта. Свободные, раздвоенные концы нижнего четырехугольного лоскута, кожей кверху, вводят в полость рта через созданное отверстие и используя викриловый шовный материал, подшивают основание его раздвоения к мышцам дна полости рта, а два свободных боковых конца лоскута - к боковым краям созданного мышечного отверстия, по типу желоба. Треугольный кожный лоскут - нижнего латерального края отсепарованной кожи нижней челюсти, также вводят в полость рта через созданное отверстие и подшивают к мышцам и слизистой верхнего края отверстия. Таким образом, создают прочный кожный желоб между наиболее углубленной частью дна полости рта и подчелюстной областью (Фиг. 4).
Проведена операция: лимфаденэктомия, мандибулотомия, резекция языка и задних отделов дна полости рта, сформирована оростома.
Заживление без нагноения.
Способ позволяет повысить эффективность лечения пациентов с данной патологией. Через сформированную ОРСТ ротовая жидкость свободно и самопроизвольно вытекает наружу, обеспечивая «сухость» в прооперированной полости рта и ротоглотке, а также эффективную санацию полости рта.
Примером конкретного применения способа могут служить выписки из истории болезни.
Больной К., 1954 г. р., поступил в отделение «Опухолей головы и шеи» РНИОИ 22.11.16 г. с диагнозом «Рак слизистой альвеолярного края нижней челюсти с прорастанием тела нижней челюсти и мягких тканей щеки - T4N0Mo ст. IVA, состояние после курса предоперационной полихимиотерапии и хирургического лечения.
29.11.2016 г. была проведена операция - резекция фрагмента нижней челюсти с экзартикуляцией височно-нижнечелюстного сустава, шейная лимфодиссекция справа, превентивная трахеостомия. Вставлен носо-пищеводный зонд. Гистоанализ от 06.12.2016 - плоскоклеточный рак с ороговением и инфильтративным ростом. Результаты шейной лимфодиссекции: фиброзно-мышечная ткань, жировая клетчатка, лимфатический узел обычного строения.
Послеоперационный период осложнился лихорадкой (до 39-40°C), нагноением в полости рта с обильным слюнотечением, болезненной инфильтрацией на передней поверхности шеи впереди кивательной мышцы с участком подкожного абсцесса (диаметром до 4.0 см.). Резкая болезненность и ограничение подвижности шеи. Произведена пункция подкожного абсцесса - под давлением выделился гной и кровь темного цвета (венозная). Взят в операционную. Под общим наркозом прооперирован: вертикальным разрезом на шее в зоне абсцесса длиной 8,0 см послойно вскрыты III и IV фасции. Сосудисто-нервный пучок был окутан гнойным содержимым. Стенка внутренней яремной вены была разрушена: размер дефекта длиной до 2,5-3,0 см. Сонные артерии и блуждающий нерв были сохранены. Произведено удаление некротических тканей. Перевязаны проксимальный и дистальный дефекты внутренней яремной вены. Асептическая обработка раны с последующим ушиванием и дрениеровнием. В подчелюстной области сформирована оростома по вышеописанной разработанной методике. Послеоперационный период проходил без осложнений с активной санацией полости рта через оростому и перорально. Стома функционировала - ротовая жидкость и остатки гноя самостоятельно выделялись из полости рта. Спустя 7 дней некроз и гноетечение в полсти рта были ликвидированы, а через 3 суток, стома самостоятельно зарубцевалась. Удалена трахеотомическая трубка с закрытием трахеостомы. Носопищеводный зонд удален - питание самостоятельное. На 15 сутки после второй операции выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Технико-экономическая эффективность изобретения «Способ хирургического лечения больных распространенным раком органов полости рта и ротоглотки» заключается в выполнении радикальной операции, уменьшении количества послеоперационных воспалительных и гнойных осложнений, обеспечении хорошего остеосинтеза при проведении мандибулотомии, удалении носо-пищеводного зонда и декануляции трахеостомы в ближайшие сроки после операции, улучшении качества жизни больного в послеоперационном периоде.