СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЦИСТЭКТОМИИ С КИШЕЧНОЙ ПЛАСТИКОЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ СТРИКТУР УРЕТЕРО-РЕЗЕРВУАРНОГО АНАСТОМОЗА
METHOD OF SURGICAL REHABILITATION OF PATIENTS AFTER CYSTECTOMY WITH BLADDER INTESTINOPLASTY IN FORMATION OF URETERO-RESERVOIR ANASTOMOSIS STRICTURES

Изобретение относится к медицине, хирургии, реабилитации, может быть использовано при стриктурах мочеточников у пациентов после цистэктомии с кишечной пластикой мочевого резервуара.
Основным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. При удалении мочевого пузыря с целью обеспечения приемлемого качества жизни выполняется кишечная пластика мочевого пузыря с формированием сухой или влажной стомы, трансректального мочеиспускания или сохранением уретрального мочеиспускания. При всех вариантах этих способов деривации мочи формируются уретеро-резервуарные анастомозы [1, 2].
В последующем после восстановительного периода при отсутствии прогрессирования опухолевого процесса у части пациентов основные угрозы для здоровья и жизни связаны с нарушениями уродинамики по созданным мочевыводящим путям, в частности при формировании стриктур уретеро-резервуарных анастомозов [3].
Основной причиной сужения мочеточника является рубцовый процесс вследствие затека мочи, развития воспаления. В отдаленные сроки стриктуры мочеточников развиваются довольно часто, что диктует необходимость наблюдения и регулярного обследования больных после радикальной цистэктомии не только для исключения прогрессирования опухоли, но и с целью оценки уродинамики, функционального состояния почек.
Частота развития стриктуры уретероинтестинального анастомоза при формировании кондуита либо резервуара может достигать 10% [4, 5].
Известен способ лечения стриктур уретеро-резевуарного анастомоза путем открытой операции, направленной на иссечение суженного участка мочеточника и имплантацией мочеточника в мочевой резервуар. В конце XIX века были выполнены первые успешные реконструктивные операции при стриктурах мочеточника. На протяжении XX века было предложено множество методик лечения при сужениях мочеточников, открытая операция считалась "золотым" стандартом лечения.
Недостатками такого хирургического вмешательства являются: 1). Операционная травма вследствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости после выполненной цистэктомии и изменения нормального анатомического строения пищеварительного тракта и мочевыводящих путей после создания мочевого резервуара и межкишечных анастомозов обусловливают высокий риск развития осложнений, длительный срок лечения и реабилитации пациентов.
2). Угроза ранения кишечника при релапаротомии ввиду того же спаечного процесса.
Другим способом лечения стриктур мочеточников с недавнего времени являются чрескожные вмешательства, которые заключаются в пункции чашечно-лоханочной системы почки, проведении струны через суженный участок мочеточника в мочевой резервуар, дальнейшее его бужирование или баллонную дилатацию с установкой мочеточникового стента. К недостаткам таких методов лечения относятся необходимость пункции почки и риск кровотечения, вмешательство выполняется под рентгеновским контролем с рентген-нагрузкой на медицинский персонал и больного, проведение мочеточникового стента вызывает определенные технические сложности и не всегда удается преодолеть структуру. В последующем после удаления мочеточникового стента высок риск рецидива стриктур уретеро-резервуарного анастомоза.
Развитие медицинской техники в конце XX - начале XXI века привело к широкому внедрению лапароскопических операций, в том числе и в урологии при лечении стриктур мочеточника. Описаны способы уретероуретероанастомозов, урететероцистоанастомозов с использованием лапароскопической техники.
Целью предлагаемого изобретения является уменьшение частоты послеоперационных осложнений вследствие более щадящего хирургического вмешательства при выполнении лапароскопии по сравнению с открытой операцией, сокращение сроков послеоперационного периода и реабилитации больных со стриктурами уретеро-резевуарных анастомозов.
Поставленная цель достигается благодаря следующим факторам:
- меньшей травме передней брюшной стенки (4-5 троакарных ран вместо средне-нижнесрединной лапаротомии);
- лучшей визуализации тканей при лапаросокопии, позволяющей осуществлять прецизионное разделение спаек, всегда имеющихся после ранее выполненной цистэктомии с кишечной пластикой, и деликатное наложению швов при формировании нового уретеро-резервуарного анастомоза;
- наложением двух серозно-мышечных швов между мочеточником и мочевым резервуаром с целью уменьшения нагрузки на швы уретеро-резервуарного анастомоза и профилактики несостоятельности соустья.
Способ осуществляется следующим образом.
После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость вводят лапароскоп и лапароскопические хирургические инструменты. После ревизии брюшной полости выполняют рассечение спаек, имеющихся в области предстоящей пластической операции. Производят мобилизация мочевого резервуара с сохранением питающих сосудов брыжейки. Выявляют область стриктуры уретеро-резервуарного анастомоза. Производят мобилизацию проксимального отдела мочеточника на 3-4 см выше выявляемого сужения. Иссекают стриктуру, дефект стенки мочевого резервуара ушивают Z-образным швом. В стенке мочевого резервуара по противобрыжеечному краю формируют отверстие, соразмерное с диаметром мочеточника, фиг. 1. Накладывают серозно-мышечный шов между стенкой мочеточника и стенкой мочевого резервуара на расстоянии 5-10 мм от будущего анастомоза (фиг. 2, 3), который обеспечивает неподвижность мочеточника относительно кондуита, что создает удобство формирования соустья, исключает необходимость использовать инструмент для удержания мочеточника в требуемом положении, уменьшает количество необходимых лапароскопических инструментов.
С помощью 2 узловых интракорпоральных швов формируют заднюю стенку анастомоза (фиг. 5, 6, 7). В мочеточник до почечной лоханки проводят мочеточниковый стент (фиг. 8). Дистальную часть стента с завитком помещают в полость мочевого резервуара (фиг. 9). Завершают формирование анастомоза наложением 2 или 3 (в зависимости от диаметра мочеточника) узловых интракорпоральных швов на переднюю стенку создаваемого соустья (фиг. 10, 11, 12, 13). Накладывают второй серозно-мышечный шов между мочеточником и кондуитом на противоположной от первого серозно-мышечного шва стороне относительно сформированного анастомоза (фиг. 14, 15). К области операции через ближайшее из троакарных отверстий подводится страховой (улавливающий) дренаж, который убирают на 2-3-и сутки послеоперационного периода. Стент из мочеточника удаляют при резеруароскопии через 3-4 недели после операции.
В Московской городской онкологической больнице №62 (МГОБ №62) предложенный способ формирования уретеро-резервуарных анастомозов применен у 4 пациентов при стриктурах после операции по Bricker.
Клинический пример.
Больная Л., 66 лет находится под наблюдением в МГОБ №62 с 2010 г. В 2010 г. был установлен диагноз: Рак мочевого пузыря. T2N0M0. Полное удвоение левой почки. Неполное удвоение правой почки.
07.04.2010 г. выполнена радикальная цистэктомия, операция Брикера. Гистологическое исследование: низкодифференцированный уротелиальный рак (Grade 3) мочевого пузыря, инвазирующий внутренний слой мышечной оболочки. Выписана в удовлетворительном состоянии, после выписки вернулась к обычному образу жизни. При регулярных контрольных обследованиях в 2010-2012 гг. данных за прогрессирование, нарушение уродинамики по верхним мочевым путям не выявлялось (фото 1).
В январе 2013 г. выявлен правосторонний гидронефроз.
28.01.2013 выполнена антеградная установка наружного мочеточникового стента справа под ультразвуковым и рентген-контролем. 24.07.2013 удален дренаж из правого мочеточника. При обследовании в феврале 2014 г. вновь выявлен правосторонний уретерогидронефроз (фото 2).
17.02.2014 выполнено бужирование уретро-резервуарного анастомоза справа, антеградное стентирование правого мочеточника в связи с рецидивом стриктуры правого уретерорезервуарного анастомоза, правосторонним гидронефрозом. Стент правого мочеточника самостоятельно отошел в июле 2014 г. В связи с обострением пиелонефрита (гипертермия, боль в правом боку) 21.08.2014 выполнена чрескожная пункционая нефростомия справа, бужирование уретро-резервуарного анастомоза справа, антеградное стентирование правого мочеточника.
При КТ 09.09.2014: Состояние после операции от 31.03.10: неполное удвоение правой почки с признаками стриктуры мочеточников в зоне слияния, правосторонний гидронефроз, состояние после нефростомии. Динамическая нефросцинтиграфия 18.09.2014: накопительно-выделительная функция левой почки сохранена, накопительная функция правой почки сохранена, снижение выделительной функции за счет грубых нарушений уродинамики из чашечно-лоханочных систем (ЧЛС) обеих половин удвоенной почки. 18.12.2014 выполнена смена стента правого мочеточника.
24.02.2015 выполнена лапароскопическая реимплантация правого мочеточника в резервуар Брикера. Уретеро-резервуарный анастомоз сформирован в соответствии с предлагаемой в изобретении методикой.
Послеоперационный период протекал без осложнений. 02.04.2015 удален стент правого мочеточника. В последующем пациентка чувствовала себя удовлетворительно, обострений пиелонефрита не отмечалось. При экскреторной урографии 06.04.2015: справа ЧЛС расширена, слева ЧЛС явно не расширена. Функция почек сохранена. Экскреторная урография 14.10.2015: ЧЛС правой почки удвоена, частично удвоен правый мочеточник, выделительная функция сохранена - контраст поступает в мочевой резервуар на 7 минуте исследования (фото 3).
Таким образом, заявляемый способ формирования уретеро-резервуарного анастомоза является эффективным методом лечения стриктур данной локализации и обладает значительными преимуществами перед известными способами открытого хирургического вмешательства и чрескожного бужирования стриктур мочеточника и проведения дренажей, выполняемых с той же целью.
Источники информации
1. Валиев Е.И., Лоран О.Б. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к ее решению // Практическая онкология. - 2003. - №4. - С. 231-234.
2. Matveev В.Р. Bladder cancer. Clinical oncology. - M.: Verdana, 2003. - 406 p.
3. Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э. Основы реабилитации больных раком мочевого пузыря. - Казань, 1994. - 144 с.
4. Hautmann R.E., DePetriconi R., Gottfried H.W. et al. The ilealneodladder: complicacies and functional results in 363 patients after 11 years of follow-up // J. Urol. - 1999. - Vol. 161. - P. 422-428.
5. Studer U.E., Stenzl A., Manss W. et al. Bladder replacement and urinary diversion // Eur. Urol. - 2000. - Vol. 38. - P. 1-11.