Взаимосвязь морфологии повреждений почек с особенностями механогенеза травмы

ВЗАИМОСВЯЗЬ МОРФОЛОГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ почек с особенностями МЕХАНОГЕНЕЗА ТРАВМЫ

С.В. Савченко, В.П. Новоселов, О.А. Саковчук

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

E-mail: sme@sibsme.ru

INTERRELATION OF MORPHOLOGY OF KIDNEYS DAMAGES WITH THE BIOMECHANISM FEATURES OF THE TRAUMA

S.V. Savchenko, V.P. Novoselov, O.A. Sakovchuk

Novosibirsk State Medical University

Статья представляет экспертную значимость всесторонней оценки морфологии повреждений почек, которая позволит исследователю выйти на конкретные особенности биомеханизма травмирования. В статье представлен перечень подлежащих описанию особенностей повреждения органа, необходимый для формирования представления об особенностях биомеханизма травмы. Объем описания основан на данных анализа архивных материалов отдела экспертизы трупов ГБУЗ НСО “НОБСМЭ”, а также данные экспериментальных исследований по биомоделированию повреждений почек при травматических воздействиях в проекции расположения данного органа тупыми предметами с ограниченной плоскостью соударения.

Ключевые слова: связь морфологии и механогенеза, объем описания повреждений, тупая травма.

Article represents the expert importance of an all-round estimation of kidney damages morphology which will allow the researcher to highlight specific features of the trauma biomechanism. In article is the list of damage features of the organ subject to the description, necessary for understanding of the biomechanism. The description volume is based on the data of the analysis of archival materials of department of examination of corpses, and also experimental data received from biomodelling of damages of kidneys under traumatic influences in a projection of an arrangement of given body by firm blunt subjects with the limited surface of impact

Key words: interrelation of morphology and biomechanics, volume of the damages description, blunt trauma.

На сегодняшний день вопросы, посвященные судебно-медицинской экспертной оценке механизмов образования повреждений, наиболее широко освещены со стороны механогенеза повреждений костного скелета [1,

4, 5, 8, 9, 11]. Вопросы же, связанные с экспертной оценкой механизмов образования повреждений различных внутренних органов, освещены в немногочисленных работах и позволяют решить лишь ряд вопросов в случаях

травмы селезенки и печени [3, 6]. По данным различных авторов, среди закрытой травмы живота повреждения почек составляют до 20,1%, а в сочетании с повреждениями других органов - до 60% [8]. При закрытой тупой травме наибольшее значение имеют прямые удары в живот или поясничную область, которые чаще возникают при транспортных происшествиях, падениях с большой высоты, ударах тупыми предметами с ограниченной по-

Сибирский медицинский журнал, 2011, Том 26, № 1, Выпуск 2

верхностью соударения [10]. К редким механизмам травмы, приводящим к формированию повреждений почек, можно отнести резкое сокращение мышц поясницы с вывихом почки из ее ложа, что может наблюдаться при подъеме чрезмерных тяжестей у спортсменов.

Немаловажное значение для формирования повреждений почек при тупой травме имеют особенности их анатомического строения и топографии. Следует отметить прочную фиксацию органа в своем ложе и достаточно ограниченную подвижность. Наличие выраженной сети кровеносных сосудов в почках обусловливает возможность образования обширных кровоизлияний в них и нарушение целости ткани при травме, чему способствует, в свою очередь, и возможность развития в них гидродинамического эффекта, приводящего к значительному разрушению органа при травматическом воздействии. Также важное значение для формирования травматических повреждений почек имеют различные варианты анатомии их сосудистой системы, например, при экстраре-нальном или внутриорганном расположении сосудов. Ввиду большей защищенности правой почки (топография расположения), по сравнению с левой, она менее уязвима при сдавлении тела. Также был выявлен ряд объективных факторов, способных оказать значительное влияние на возможность формирования повреждений почек [7]. К ним можно отнести степень развития подкожной жировой клетчатки и мышц спины; наполнение различных отделов желудочно-кишечного тракта; повышение внутрибрюшного давления; различные варианты строения почек, особенно экстраренальное или внутри-органное расположение их сосудов; наличие различных болезненных изменений органа, предшествующих травме, в первую очередь, это кисты, явления гидронефроза, неопластические процессы, проявления мочекаменной болезни.

По состоянию вопроса об описании морфологических особенностей повреждений почек в связи различными вариантами механизма тупой травмы, учитывая данные литературных источников, можно сказать, что при различных повреждениях почек авторы описывают варианты деформации, испытываемые органом, при тех или иных вариантах травматического воздействия, локализацию повреждений относительно данного органа, и распространение их в глубину образовавшихся повреждений [2]. Имеющиеся в настоящее время научные данные о повреждениях почек при тупой травме не позволяют провести исчерпывающую научно обоснованную оценку механогенеза повреждения органа, учитывая отсутствие каких-либо данных об особенностях морфологии повреждений (рельеф стенок, дна, особенности краев повреждений, состояния капсулы и т.д.), которые не могут не отражать особенностей механизма травмирования.

Нами были проанализированы архивные материалы отдела экспертизы трупов за три года. Всего было выявлено 96 случаев с повреждениями почек, из которых: 39

- автотранспортная травма, 27 - падение с высоты, 21 -железнодорожная травма, 9 - мотоциклетная травма, При наружном исследования в 33 случаях каких-либо повреждений в проекции почек не выявлено, в остальных случа-

ях имелись кровоподтеки, ссадины, раны и переломы ребер. При внутреннем исследовании эксперты, проводившие их, обычно ограничивались описанием локализации, количества и ориентации повреждений относительно поврежденной почки. Лишь в единичных случаях описывалась глубина повреждений, и только в одном случае имело место описание морфологических особенностей краев повреждения. Ни в одном из описаний внутреннего исследования не встретилось характеристики повреждения капсулы органа и особенностей поверхности обнаруженных повреждений. В результате данного анализа было выявлено отсутствие единого алгоритма описания повреждений почек, что не позволяет составить объективную морфологическую картину деформации органа в момент травматического воздействия, снижает качество исследования, затрудняет решение вопросов, связанных с механизмами образования обнаруженных повреждений, особенно при отсутствии наружных повреждений в проекции данного органа или при невозможности их оценки вследствие объективных причин.

Для выявления морфологических особенностей повреждений почек при воздействии тупых предметов с ограниченной поверхностью воздействия нами были проведены экспериментальные исследования по моделированию повреждений почек при ударных воздействиях различными тупыми предметами с ограниченной поверхностью соударения. Для максимально возможного приближения условий эксперимента к реальным было принято решение использования биоманекенов в виду невозможности имитации всех свойств человеческого тела, влияющих на особенности разрушения органа при тупой травме. Параллельно с экспериментальными исследованиями по биомоделированию повреждений почек, проводился анализ результатов исследований трупов лиц различного пола и возраста с повреждениями почек в результате тупой травмы тела.

При экспериментальном моделировании повреждений почек на биоманекенах для реализации ударных воздействий тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью воздействия с известными характеристиками (локализация воздействия, направление воздействия, сила воздействия и форма тупого твердого предмета с ограниченной поверхностью воздействия) было использовано индивидуально изготовленное маятникообразное устройство со съемными утяжелителями различной массы и съемными насадками сферической и продолговатой цилиндрической форм, предназначенных для взаимодействия с повреждаемой областью биоманекена. В качестве биоманекенов использовались трупы лиц обоего пола в возрасте 20-50 лет, умерших в результате острых отравлений или скоропостижно в результате обострения течения ишемической болезни сердца с давностью смерти до суток. Перед проведением моделирования повреждения, с целью исключения влияния трупного окоченения, последнее разрешалось посредством пассивных движений и массажа мускулатуры поясничной области. После механического разрешения трупного окоченения, трупу придавалось вертикальное положение (тело фиксировалось за верхний плечевой пояс для предотвращения его падения, также фиксация тела осуществля-

В.П. Новоселов и соавт. ВЗАИМОСВЯЗЬ МОРФОЛОГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЧЕК С ОСОБЕННОСТЯМИ..,

лась за счет контакта нижних конечностей с полом и действия естественной гравитации). После установки тела в необходимом положении и настройки маятникообразного ударного устройства, наносилось ударное воздействие тупым предметом с ограниченной поверхностью соударения в заданную область тела в известном направлении и с заданной силой. В последующем при исследовании данных трупов изымались почки, которые детально исследовались макроскопически и с применением стереомикроскопии.

При моделировании повреждений на биоманекенах ударное воздействие оказывалось в направлении сзади наперед, что приводило к дугообразному изгибанию органа таким образом, что выпуклая сторона дуги была направлена вперед, а вогнутая - назад, что в свою очередь отразилось на морфологической картине поверхностей образовавшихся повреждений. На задней поверхности органа повреждения образовывались в единичных случаях, они характеризовались неровными краями, с элементами размозжения ткани почки, несоответствием повреждения капсулы повреждению паренхимы органа, бесструктурной поверхностью повреждений, не отражающей колончатой структуры почки. На передней поверхности почек образовывались поперечно ориентированные повреждения в средней трети органа, доходящие иногда до ворот почек; эти повреждения характеризовались отвесными хорошо сопоставимыми краями, разрывами капсулы, соответствующими разрывам паренхимы, образованием поверхностей разрывов, которые полностью отражали анатомическое строение почки в виде колонок, а также и образованием надрывов капсулы и паренхимы почки, идущих параллельно основному разрыву. Выявленные особенности повреждений почек были подтверждены данными практических наблюдений.

При ударном воздействии в поясничную область твердым тупым предметом с ограниченной поверхностью соударения в проекцию расположения почки орган испытывает деформацию изгиба в поперечном направлении, при которой на передней поверхности органа возникает напряжение растяжения в поперечном направлении, что подтверждается соответствующими морфологическими критериями - отвесными хорошо сопоставимыми краями, разрывами капсулы, соответствующими разрывам паренхимы, колончатой структурой поверхностей разрывов, образованием надрывов капсулы и паренхимы почки, идущих параллельно основному разрыву. Представленные особенности морфологии повреждений почек позволяют судить о конкретном варианте деформа-

ции органа, месте приложения, направлении и силе ударного воздействия, с учетом анатомо-топографических особенностей самого органа и особенностей тела человека. Это обуславливает необходимость отражения экспертами в исследовательской части всех морфологических особенностей повреждений почек.

Таким образом, для максимально информативной оценки морфологических особенностей повреждений почек при тупой травме в ходе решения различных экспертных вопросов следует описывать не только локализацию, форму, количество, ориентацию повреждений относительно почки и глубину повреждений, но и морфологию краев повреждений, соотношение повреждений органа и его капсулы, рельеф поверхности повреждений (стенок) и особенности их дна.

Литература

1. Громов А.П. Биомеханика травмы. - М.: Медицина, 1978. -275 с.

2. Гыске А.В. Судебно-медицинская характеристика повреждений почек при закрытой тупой травме живота : дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998. - 110 с.

3. Карандашев А.А. Судебно-медицинская оценка повреждений печени тупыми предметами в зависимости от вида травмы и энергии удара : дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1991.

- 90 с.

4. Крюков В.Н. Механизмы переломов костей. - М. : Медицина, 1970. - 106 с.

5. Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. -М. : Фолиум, 1995. - 232 с.

6. Савченко С.В. Судебно-медицинская оценка механизма повреждений селезенки при травме тупыми предметами : дис. ... канд. мед. наук. - М., 1992. - 158 с.

7. Савченко С. В., Новоселов В.П., Саковчук О.А. Экспертная оценка повреждений почек при тупой травме // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 23, Вып. 1, № 1. -С. 71-73.

8. Сапожникова М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота. - М. : Медицина, 1988. - 160 с.

9. Саркисян Б.А. Судебно-медицинская оценка множественных переломов таза при травме тупыми предметами : дис. ... докт. мед. наук. - М., 1985. - 305 с.

10. Соседко Ю.И. Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупыми предметами. - Ижевск : Экспертиза, 2001. - 230 с.

11. Янковский В.Э. Материалы о биомеханических особенностях длинных трубчатых костей и крупных суставов нижних конечностей : дис. ... докт. мед. наук. - М., 1974. - 367 с

Поступила 18.10.2010