ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МЕТОДОМ ИМПЛАНТАЦИИ УСТРОЙСТВ, МОДУЛИРУЮЩИХ СОКРАЩЕНИЯ СЕРДЦА

А.Ш.Ревишвили, Е.А.Артюхина, А.Ю.Амирасланов, В.А.Васковский, М.В.Яшков, В.В.Купцов, М.В.Ожерельева

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МЕТОДОМ ИМПЛАНТАЦИИ УСТРОЙСТВ, МОДУЛИРУЮЩИХ СОКРАЩЕНИЯ СЕРДЦА ФГБУ «Институт хирургии им А.В.Вишневского» МЗ РФ, Москва

С целью оценки эффективности модулирующей сердечные сокращения терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью обследованы и прооперированы 30 пациентов (24 мужчины), средний возраст которых составил 61±4,1 лет.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, оптимальная медикаментозная терапия, модуляция сердечных сокращений, качество жизни.

To study efficacy of cardiac contractility modulation therapy in patients with chronic heart failure, 30 patients (including 24 men) aged 61±4.1 years were assessed and surgically treated.

Key words: chronic heart failure, coronary heart disease, optimal medical therapy, cardiac contractility modulation, quality of life.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) -заболевание, развивающееся вследствие нарушения насосной функции сердца. Несмотря на снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, ХСН остается одной из актуальных и серьезных проблем современной кардиологии, ввиду увеличения распространенности этого синдрома вследствие увеличения продолжительности жизни и старения мировой популяции [1]. Так, при непрерывно совершенствующихся методиках лечения и большом прогрессе в лечении ХСН, по прогнозам специалистов, заболеваемость ХСН увеличится на 40-50% уже через 15 лет.

В развитых странах, распространенность ХСН составляет в среднем около 2% среди взрослого населения, а среди людей старше 65 лет распространенность ХСН составляет уже 6-10%, являясь самой распространенной причиной госпитализации среди всех нозологий, у пациентов в данной возрастной группе в странах Европы и в Северной Америке [2]. Затраты на лечение таких пациентов составляют около 2% бюджета здравоохранения в развитых странах, и до 70% из этих расходов составляют затраты на госпитализацию декомпенсированных пациентов с ХСН [3]. Пятилетняя выживаемость у пациентов остается стабильно низкой и не превышает 50%, что свидетельствует о недостаточной эффективности применяемых методик лечения этой нозологии [4].

Медикаментозное лечение ХСН сводится к пожизненному приему различных групп лекарственных препаратов:

бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензин-превраща-ющего фермента, блокаторов ренин-ангиотензиновых рецепторов, антагонистов альдостерона, мочегонных и др. Устраняя или уменьшая выраженность симптомов ХСН, медикаментозная терапия обладает умеренным влиянием на прогрессирование данного состояния.

В последние годы различные хирургические методы лечения получают все более широкое распространение. Они включают как малоинвазивные подходы -имплантацию устройств для кардиоресинхронизации и профилактики внезапной сердечной смерти (кар-диовертеры-дефибрилляторы - ИКД), так и методики направленные на механическое поддержание насосной функции левого желудочка (ЛЖ) сердца (искусственный левый и правый желудочек сердца в различных модификациях) и трансплантацию сердца.

НУ 15 Стимулы МСС

Рис. 1. Алгоритм МСС-терапии: А - маркер предсердного события, ЯУ-верхнего, ЬБ - нижнего желудочковых событий.

© А.Ш.Ревишвили, Е.А.Артюхина, А.Ю.Амирасланов, В.А.Васковский, М.В.Яшков, В.В.Купцов, М.В.Ожерельева

История кардиомодулирующей терапии начинается в конце 60-х годов прошлого столетия, когда исследователи H.Antoni и E.Wood при опытах по электрофизиологии сердца обнаруживают положительный инотропный эффект при нанесении электрического стимула (с помощью микроэлектродов) в фазу абсолютной рефрактерности кардиомиоцита, в опытах на лабораторных животных. Достигается данный эффект за счет увеличения внутриклеточного поступления ионов кальция и увеличения сократительной способности клетки [5, 6]. Практическая же реализация этой концепции произошла позже, в 2001 году, когда этот же эффект отметили при нанесении локального электрического стимула сразу на большую группу кардиомиоцитов (при эндокарди-альной электрической стимуляции миокарда правого желудочка сердца), предопределив промышленную разработку и появление первого прототипа устройства для модуляции сердечной сократимости (МСС) [7]. Так в конце 2001 года появляется первое экспериментальное устройство, которое впервые было имплантировано C.Pappone [8]. В 2004 году публикуются результаты первого клинического исследования, доказывающего терапевтическую эффективность предложенного метода [9].

Основной механизм терапевтического действия системы МСС - высокоамплитудные бифазные электрические стимулы, нанесенные во время систолы (фаза абсолютной рефрактерности). Это увеличивает время открытия кальциевых каналов и, соответственно, насыщение кардиомиоцитов ионами Са2+, что положительно влияет на их сократительную способность. Предсердный электрод обеспечивает детекцию предсердного сигнала и запускает интервал атриовентрикулярной (АВ) задержки системы. Для стимуляции он не используется, поэтому возможно использование любых моделей предсердных электродов. Важным является то, чтобы общий PR интервал, в частности при АВ блокаде 1 степени, не превышал 398 мс (максимально возможное программируемое значение АВ задержки).

Желудочковые электроды позиционируются в межжелудочковую перегородку (передняя или задняя часть) между основанием и верхушечным сегментом. Расстояние между ними должно было быть не менее 2 см. Стимулы МСС напрямую влияют на миокард площадью 4x7 см за счет распространения по пери-

а 1 . 7 m V б

-го о 20 40

2.0mV

га о Г0 40

2.5mV

ферической части проводящей системы. Таким образом, важно чтобы оба электрода находились в «самом центре сердца», обеспечивая максимальный охват миокарда электрическим сигналом. Учитывая факт, что энергия стимулов МСС в 50 и более раз превышает таковую обычного электрокардиостимулятора (ЭКС) фирма производитель рекомендует строго определенные модели электродов с активной фиксацией: Tendril 1888/2088 -58-60 см (St.Jude Medical), Setrox S - 60 см (Biotronik), Dextros - 60 см (Boston Scientific).

При МСС пациент может ощущать сильный дискомфорт (болевые ощущения, стимуляцию диафраг-мального нерва, постоянное «сердцебиение» при оптимальных параметрах стимуляции). Терапевтические пределы амплитуды стимулов колеблются от 7,5 В (по умолчанию) до 5 В. Дальнейшее снижение амплитуды стимуляции - делает терапию неэффективной. Помимо амплитуды возможно программирование значений длительности импульса, задержки между ними (22 мс по умолчанию), изменение полярности. По умолчанию терапевтическое воздействие наносится 7 часов в день в соответствии с циклом: старт в полночь, 7 эпизодов воздействия МСС длительностью 1 час каждый. Длительность и частоту эпизодов терапии можно настраивать индивидуально для каждого пациента. Возможно, в том числе и принудительное отключение МСС в ночное время (рис. 1).

При первичной имплантации выбор левой дельто-пекторальной области оправдан, если пациенту в дальнейшем не понадобится имплантация ИКД. При наличии ИКД необходимо проводить контроль взаимодействия с МСС системой (исключение феномена «crosstalk» - перекрестного восприятия). Как правило, в случае двойного восприятия желудочковых событий (за счет стимулов МСС), удавалось решить проблему, увеличивая рефрактерные периоды ИКД.

Телеметрический контроль устройства МСС отличается от привычной проверки ЭКС. Если определение чувствительности по предсердному и желудочковому каналам, установка амплитуды с запасом (в 2 шага) - привычная процедура для специалистов, владеющих программированием ЭКС, то настройка LS канала вначале может вызвать небольшие трудности. LS сигнал измеряется пошагово для каждого значения чувствительности, причем регистрируется его продолжительность в мс (рис. 2а). Врач самостоятельно выбирает подходящее значение сигнала (ширина около

Ц..], ..,.),., ||.|Л..1..ГТГТВт,П,,.Г, щ ЦЦ |j| щ ||Д

Рис. 2. Измерение LS сигнала (а), системы МСС-терапии Optimizer IVs (б), Optimizer Smart (в).

20 мс, желательно не расщепленный), а также устанавливает оптимальные рефрактерный период и задержку МСС стимулов. При плановом амбулаторном контроле устройства важно, чтобы эффективная МСС стимуляция превышала 80% в сутки (показывают диагностические счетчики), что также определяет последующую эффективность данной терапии. Поэтому целью нашего исследования явилась оценка эффективности модулирующей сердечные сокращения терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период 2016 года было имплантировано 30 МСС устройств Optimaizer (компания Impulse Dynamics, Германия) больным с ХСН. 27 устройств - Opti-maizer IVs и 3 - Optimaizer Smart нового поколения без предсердного электрода у пациентов с фибрилляцией предсердий. Большинство пациентов (87%) страдали ишемической болезнью сердца, из них 17% (5) перенесли стентирование коронарных артерий, 7% (2) -операцию коронарного шунтирования. Пациенты с ди-лятационной кардиомиопатией составили 10% (3), с постмиокардитическим кардиосклерозом - 3% (1). У

Таблица 1.

Клиническая характеристика пациентов

Всего пациентов 30

Возраст (лет) 61±4,1

Мужчины / женщины 24 / 6

Кардиовертер-дефибриллятор, %

Электрокардиостимулятор, %

Функциональный класс ХСН по NYHA 2,8±0,15

Фракция выброса левого желудочка (%) 34±2,6

Фибрилляция предсердий, %

здесь и далее, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца.

33% (10) больных были ранее установлены ИКД и у 6,7% (2) - ЭКС.

Показаниями к имплантации устройств служили:

• наличие компенсированной ХСН 2-3 функционального класса (ФК) по NYHA,

• фракция выброса (ФВ) ЛЖ сердца по данным эхо-кардиографии (ЭхоКГ) 20-40%,

• ширина комплекса QRS < 130 мс,

• основной ритм сердца - синусовый при имплантации устройств Optimaizer IVs и наличие фибрилляции предсердий при имплантации Optimaizer Smart (рис. 2б,в).

При поступлении всем пациентам согласно разработанному протоколу исследования, выполнялись следующие исследования: 12-канальная ЭКГ, трансторакальная ЭхоКГ, тест 6-минутной ходьбы, биохимический анализ крови на уровень про-натрийурети-ческого N-концевого пептида (NT-proBNP), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, анкетирование по Миннесотскому опроснику качества жизни (КЖ) больных с ХСН (MHFLQ) (табл. 1).

Все электроды устанавливались пункционно. У больных с ранее установленным устройствами имплантация осуществлялась с правой стороны. Первичная имплантация выполнялась 18 пациентам (рис. 3). Предсердный электрод с активной фиксацией - Fine-line II Sterox (Boston Scientific) стандартно устанавливался в ушко правого предсердия, желудочковые электроды с активной фиксацией - Tendril 1888/2088 (St.Jude Medical) - позиционировались в проекции межжелудочковой перегородки, в основном в ее нижнюю и среднюю части. У 2 пациентов верхний электрод был установлен в выходной отдел правого желудочка, а у 1 больного - нижний электрод - в верхушку правого желудочка. Верхний - RV (right ventricular) и нижний - LS (local sense) электроды, также, как и предсердный, интраоперационно тестировались с помощью анализатора ERA 3000 (Biotronik). Измерялись стандартные для имплантации ЭКС чувствительность (P-волна, R-волны), пороги стимуляции, сопротивление. После получения удовлетворительных парамет-

Рис. 3. Первичная имплантация систем МСС-терапии (а - Optimizer IVs, б - Optimizer Smart), где 1 - предсердный электрод в ушке правого предсердия; 2 и 3 - желудочковые RVи LS электроды в средней и нижней части межжелудочковой перегородки.

ров проводился тест с использованием программатора Optimizer (рис. 4а).

У 9 (30%) пациентов интраоперационно потребовалась репозиция нижнего (LS) электрода из-за выраженного дискомфорта при терапии на минимально возможных параметрах. Телеметрический контроль системы МСС проводился всем больным на 2-3 сутки после операции. Полученные интраоперационные данные представлены в табл. 2. Каждому пациенту перед выпиской выдается специальное зарядное устройство (рис. 4б), для подзарядки системы МСС от сети один раз в месяц.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний срок наблюдения за пациентами составил 4±1,4 мес. с имплантированными Optimaizer IVs и 2 месяца с Optimaizer Smart. Важно отметить индивидуальную физическую и психо-эмоциональную чувствительность к МСС терапии. В 57% (17) случаев потребовалось снижение энергетических параметров в пределах эффективного диапазона в раннем послеоперационном периоде. Один пациент ощущал дискомфорт даже на минимальных параметрах (после неоднократной интраоперационной репозиции желудочковых электродов), в результате чего был отключен один из двух стимулирующих электродов. В одном случае была выявлена дисклокация желудочковых электродов, потребовавшая коррекции положения электродов.

Обращал на себя внимание тот факт, что некоторые пациенты, исходно ощущающие МСС терапию, со временем к ней адаптируются. У 46,7% (14) пациентов через 3 месяца после операции удалось повысить амплитуду стимулов, которые ранее причиняли им дискомфорт. У 27 пациентов с системой МСС ФВ ЛЖ увеличилась в среднем на 8%, КЖ на 11 баллов, снижение NT-proBNP на 488 нг/л, а процент терапевтической стимуляции составил 82±12,1%, при рекомендованном более 70% (табл. 3).

У трех пациентов с Optimaizer Smart, несмотря на короткий срок наблюдения так же отмечена положительная динамика в виде незначительного увеличения ФВ ЛЖ и улучшения КЖ (табл. 4).

Таблица 2.

Интраоперационные параметры электродов и настройка МСС терапии

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Мировой опыт клинического применения систем МСС насчитывает более 15 лет, но несмотря на отдаленные положительные результаты применения данной методики и заинтересованность научного сообщества в новых и эффективных подходах в лечения тяжелого контингента больных с ХСН, распространение систем МСС весьма ограничено (разрешена к применению в странах Европы и Китае, класс рекомендаций IIB). В первую очередь это связано с отсутствием представительных рандомизированных исследований доказывающих достоверное влияние систем МСС на отдаленную смертность пациентов с ХСН (в отличие от ИКД и систем для ресинхронизирующей терапии), что наряду с высокой стоимостью системы является весомым аргументом среди критиков метода. Это побуждает исследователей к разработке усовершенствованных устройств c расширенными клиническими возможностями (Optimizer Smart), а также и к тщательному планированию будущих исследований.

Так, среди положительных эффектов, отмеченных в первых небольших клинических испытаниях (30 пациентов), проведенных C.Pappone и G.Stix отмечалось достоверное улучшение КЖ пациентов по данным Миннесотского опросника, улучшение показателей теста с 6-ти минутной ходьбой с 418±99 до 477±97 м, увеличение ФВ ЛЖ (по Симпсон) с 22,7±7 до 28,7±7%, улучшения ФК ХСН по NYHA c 3 до 1,8±0,4 и снижение частоты госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН на 15% [7-9].

Рис. 4. Программатор (а) и зарядное устройство (б) для МСС устройств. Пациент самостоятельно прикладывает телеметрическую пластину к области имплантированного устройства. Зарядка происходит автоматически в течение 30-40 мин.

Таблица 3.

Ближайшие результаты работы устройства МСС OPTIMIZER IVs

Амплитуда Р-волны, мВ 2,3±0,7

Амплитуда Я-волны (ЯУ), мВ 17,5±4,9

Амплитуда Я- волны (Ь8), мВ 15.5±5,2

Порог стимуляции ЯУ, мВ 1,1±0,3

Порог стимуляции Ь8, мВ 1,2±0,4

Амплитуда МСС стимулов*, В 6,6±0,6

Снижение базовых значений**, п

Репозиция электродов**, п

* - комфортная для пациента, ** - при дискомфорте МСС терапии

Исходно МСС терапия*

ФВ ЛЖ, % 28±7,4 36,7±8,9

ФК ХСН по NYHA 2,8±0,17 2,8±0,17

КЖ, баллы 46,1±5,4 35,3±6

ТШХ, м 378,9±42,8 402,9±53,3

NT-proBNP, нг/л 1755±760 1267±860

МСС терапия, % - 82±12,1

* средний срок наблюдения 4±1,4 мес., здесь и далее КЖ - качество жизни (по МИРЬО-опроснику), ТШХ -тест шестиминутной ходьбы

Крупнейшим рандомизированным исследованием, оценивающим отдаленные результаты применения МСС систем, является многоцентровое исследование FIX-HF-5, включившее 428 пациентов с ХСН. Пациенты, включенные в исследование относились к III (89%) или IV (11%) ФК ХСН по NYHA, средняя длительность комплекса QRS в составляла 101 мс., а ФВ ЛЖ (по Сим-псон) составила 25%. Пациенты с имплантированной МСС системой (n=215) и пациенты из группы контроля только с медикаментозной терапией (n=213) должны были придерживаться оптимальной медикаментозной терапии. Эффективность оценивалась по изменениям физической выносливости и КЖ в течение 6 мес. от включения в исследование. Физическая выносливость оценивалась по вентиляционному анаэробному порогу (ВАП), считавшемуся первичной конечной точкой, а также по пиковому потреблению кислорода (PVO2). КЖ оценивалось по Миннесотскому опроснику. При оценке безопасности, проведенной через 12 мес., не отмечалось достоверной разницы между группами в отношении смертности от всех причин и госпитализаций по всем причинам. Что касается эффективности, пиковое потребление кислорода было достоверно на 0,7 мл/ кг/мин больше (p=0,024), при этом КЖ по Миннесотс-кому опроснику была на 9,7 пунктов лучше (p=0,0001) в группе лечения, чем в контрольной группе.

При анализе эффективности в отдельных группах пациентов показано, что особенно выраженные эффекты относительно ВАП и PVO2 наблюдались у пациентов с III ФК по NYHA с ФВ ЛЖ 25%. В данной группе больных ВАП был на 0,64 мл/кг/мин (p=0,03), а PVO2 на 1,31 мл/кг/мин выше (p=0,001), при этом КЖ по Миннесотскому опроснику на 10,8 пунктов лучше (p=0,003) в группе с имплантированной МСС системой в сравнении с контрольной группой. Это, по мнению исследователей, предупреждает прогрес-сирование ХСН и значительное снижение толерантности к физической нагрузке у пациентов с имплантированной МСС системой уже через 6 мес. [10].

Таблица 4.

Ближайшие результаты работы OPTIMIZER Smart

Пациент 1 2 3

Возраст 61 65 52

Пол м м м

Этиология ИБС ИБС ДКМП

ИУ - ИКД ИКД

ФП ФПпост ФПперс ФПпарокс

ФВ ЛЖ, % 23/23 32/33 29/34

ФК по NYHA 3/3 3/3 3/3

КЖ, баллы 46/44 42/38 38/32

ТШХ, м 160/180 415/420 370/420

NT-proBNP, нг/л 1940/1760 337/330 547/539

МСС терапия, % 92 89 98

где, ИУ - имплантируемые устройства, ФП, ФПпост, ФПперс и ФПпарокс - фибрилляция предсердий

В данном исследовании 38 пациентов имели ФВ ЛЖ <35%. Анализ этой группы пациентов показал более выраженный ответ на МСС: PVO2 стало на 2,96 мл/ кг/мин достоверной больше (p=0,03), ВАП - увеличился 0,57 мл/кг/мин (p>0,05), а результат оценки по Минне-сотскому опроснику увеличился на 18 баллов (p=0,06) в группе с имплантированными МСС системой [10]. Полученные за длительный период наблюдения результаты исследования с участием 54 пациентов с прогрессирующей ХСН показали отсутствие негативного влияния терапии МСС на общую выживаемости пациентов.

В 2014 F.Giallauria и соавторы провели мета-анализ 3 рандомизированных исследований (n=641), продемонстрировавший статистически значимое увеличение парциального давления кислорода в венозной крови (PVO2), результатов теста 6-минутной ходьбы и КЖ пациентов c ХСН 2-4 ФК по NYHA на фоне применяемой МСС терапии. К недостаткам мета-анализа можно отнести отсутствие достоверных различий по отдаленной выживаемости таких пациентов при сравнении с группами медикаментозной терапии, что предопределяло дальнейшее исследовании результатов применения данной хирургической методики в широкой клинической практике [11]. В 2016 году Ming Liu и соавт. в проспективном исследовании получили достоверное снижение на 32% общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых событий в группе пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ 25-40% с имплантированными МСС-устройствами в сравнении с пациентами, находившихся на оптимальной медикаментозной терапии, а также снижение числа госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН на 30%, при среднем сроке наблюдения 75 мес. [12].

Таким образом, несмотря на развитие и успехи медикаментозных и хирургических методов лечения ХСН, актуальным остается вопрос улучшения КЖ и снижение смертности пациентов при прогрессировании ХСН. По имеющимся на сегодняшний день данным, хирургическая методика лечения ХСН с помощью имплантируемых устройств МСС позволяет существенно улучшить КЖ и толерантность к физической нагрузке, а также влиять на параметры сократительной функции сердца у этих пациентов. Это открывает большие перспективы в лечении сложной и обширной группы пациентов с ХСН. Необходимо подробное изучение отдаленных результатов и безопасности метода МСС-терапии, а также определения четких показаний для получения наибольшей эффективности от имплантации данной системы. Необходимо сравнить клиническую эффективность, частоту осложнений, экономические аспекты МСС терапии, с известными методами лечения, доказано улучшающими КЖ, количество госпитализаций, гемодинамические показатели и выживаемость пациентов с ХСН, что будет изучено и статистически обработано в наших дальнейших исследованиях, которые позволят, по крайней мере, частично выявить возможные преимущества МСС терапии. Важно отметить, что среди хирургических методов лечения ХСН, имплантация МСС системы считается малоинвазивным вмешательством, а техника операции принципиально не отличается от имплантации других антиаритмических устройств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Д. Кэмм, Т. Ф. Люшер, П.В. Серруис Болезни сердца tolic heart failure: mid-term safety and efficacy results и сосудов. Руководство Европейского общества карди- from a multicenter study // J Cardiovasc Electrophysiol. ологов // ГЭОТАР-Медиа. Москва. -2011:842. 2004;15(4):418-27.

2. Nielsen O.W., Hilden J., Larsen C.T. et al. Cross sec- 8. Burkhoff D. et al. (Jan 2001). Electric currents applied tional study estimating prevalence of heart failure and left during the refractory period can modulate cardiac contrac-ventricular systolic dysfunction in community patients at tility in vitro and in vivo // Heart Fail Rev. 6 (1): 27-34. risk // Heart.-2001.-87:172-178. 9. Stix. G. et al. (2004). Chronic electrical stimulation dur-

3. Ho K.K. Pinsky J.L., Kannel W.B. et al. The epidemiol- ing the absolute refractory period of the myocardium im-ogy of heart failure the Framingham Heart Study // J. Am. proves severe heart failure // Eur Heart J. 25 (8): 650-655. Coll. Cardiol. -1993.-22:6-13. 10. Kadish A, Nademanee K, Volosin K. et al. A random-

4. Antoni, H., Jacob R., Kaufmann R. Mechanical re- ized controlled trial evaluating the safety and efficacy of sponse of the frog and mammalian myocardium to changes cardiac contractility modulation in advanced heart failure in the action potential duration by constant current pulses // J Card Fail. 2011 Sep;17(9):710- 7

// Pflugers Arch.- 1969-306 (1): 33-2. 11. Giallauria, F. et al. (Aug 2014). Effects of cardiac con-

5. Wood, E.H., Heppner R.L., Weidmann S. (Mar 1969). tractility modulation by non-excitatory electrical stimula-Inotropic Effects of Electric Currents // Circ Res. 24 (3): tion on exercise capacity and quality of life: an individual 409-445. patient's data meta-analysis of randomized controlled trials

6. Pappone C, Vicedomini G, Salvati A et al. Electrical // Int J Cardiol. 175 (2): 352-357.

modulation of cardiac contractility: clinical aspects in con- 12. Liu M, Fang F, Luo XX et al. Improvement of long-

gestive heart failure // Heart Fail Rev. 2001;6:55-60. term survival by cardiac contractility modulation in heart

7. Pappone C, Augello G, Rosanio S. et al. First human failure patients: A case-control study // Int J Cardiol. chronic experience with cardiac contractility modula- 2016;206:122-6.

tion by nonexcitatory electrical currents for treating sys-

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МЕТОДОМ ИМПЛАНТАЦИИ УСТРОЙСТВ, МОДУЛИРУЮЩИХ СОКРАЩЕНИЯ СЕРДЦА

А.Ш.Ревишвили, Е.А.Артюхина, А.Ю.Амирасланов, В.А.Васковский, М.В.Яшков, В.В.Купцов, М.В.Ожерельева

С целью оценки эффективности модулирующей сердечные сокращения (МСС) терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) за 2016 год было имплантировано 30 устройств Optimaizer (компания Impulse Dynamics, Германия), в том числе 27 устройств - Optimaizer IVs и 3 - Optimaizer Smart у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Большинство пациентов (87%) страдали ишемической болезнью сердца, из них 17% (5) перенесли стентирование коронарных артерий, 7% (2) - операцию коронарного шунтирования. Пациенты с дилятационной кардиомиопатией составили 10% (3), с постмиокардитическим кардиосклерозом - 3% (1). У 33% (10) больных были ранее установлены ИКД и у 6,7% (2) - ЭКС.

Показаниями к имплантации устройств служили: наличие компенсированной ХСН 2-3 функционального класса (ФК) по NYHA, фракция выброса (ФВ) ЛЖ сердца по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) 20-40%, ширина комплекса QRS < 130 мс, основной ритм сердца - синусовый при имплантации устройств Optimaizer IVs и наличие ФП при имплантации Optimaizer Smart. Всем пациентам выполнялись 12-канальная ЭКГ, трансторакальная ЭхоКГ, тест 6-минутной ходьбы, биохимический анализ крови на уровень про-натрийуретического N-концевого пептида (NT-proBNP), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, анкетирование по Миннесотскому опроснику качества жизни (КЖ) больных с ХСН.

Средний срок наблюдения за пациентами составил 4±1,4 мес. с имплантированными Optimaizer IVs и 2 месяца с Optimaizer Smart. В 57% (17) случаев потребовалось снижение энергетических параметров в пределах эффективного диапазона в раннем послеоперационном периоде. У 46,7% (14) пациентов через 3 месяца после операции удалось повысить амплитуду стимулов, которые ранее причиняли им дискомфорт. У 27 пациентов с системой МСС ФВ ЛЖ увеличилась в среднем на 8%, КЖ на 11 баллов, снижение NT-proBNP на 488 нг/л, а процент терапевтической стимуляции составил 82±12,1%, при рекомендованном более. У трех пациентов с Optimaizer Smart, несмотря на короткий срок наблюдения так же отмечена положительная динамика в виде незначительного увеличения ФВ ЛЖ и улучшения КЖ.

Таким образом, лечение ХСН с помощью имплантируемых устройств МСС позволяет существенно улучшить КЖ и толерантность к физической нагрузке, а также влиять на параметры сократительной функции сердца у этих пациентов. Вместе с тем, необходимо подробное изучение отдаленных результатов и безопасности метода МСС-те-рапии, а также определения четких показаний для получения наибольшей эффективности от имплантации данной системы. Необходимо сравнить клиническую эффективность, частоту осложнений, экономические аспекты МСС терапии, с известными методами лечения, доказано улучшающими КЖ, гемодинамические показатели и выживаемость пациентов с ХСН, снижающими количество госпитализаций. Важно отметить, что среди хирургических методов лечения ХСН, имплантация МСС системы считается малоинвазивным вмешательством, а техника операции принципиально не отличается от имплантации других антиаритмических устройств.

THE FIRST EXPERIENCE OF TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE USING CARDIAC CONTRACTILITY MODULATION DEVICE

A.Sh. Revishvili, E.A. Artyukhina, A.Yu. Amiraslanov, V.A. Vaskovsky, M.V Yashkov, V.V. Kuptsov, M.V. Ozherelyeva

To assess efficacy of cardiac contractility modulation (CCM) therapy in patients with chronic heart failure (CHF), 30 Optimizer devices (Impulse Dynamics, Germany) were implanted in 2016, including 27 Optimizer IV devices and 3 Optimizer Smart devices in patients with atrial fibrillation (AF). Most patients suffered from coronary heart disease (87%), 5 of them (17%) had a history of PCI with stenting, and 2 patients (7%) had a history of coronary bypass surgery. Dilated cardiomyopathy was documented in 3 patients (10%) and post-myocarditic cardiosclerosis, in 1 patient (3%). Implantable cardioverters-defibrillators were implanted in 10 patients (33%) and cardiac pacemakers, in 2 patients (6.7%).

The indications to implantation of CCM devices were as follows: well-controlled CHF II III (NYHA), left ventricular (LV) ejection fraction (EF) 20 40% according to the echocardiography data, QRS width <130 msec, presence of the sinus rhythm if the Optimizer IV device was implanted, and atrial fibrillation if the Optimizer Smart device was implanted. The study subjects' assessment included 12 lead ECG, transthoracic echocardiography, 6 minute walk test, N terminal pro-brain natriuretic peptide (NT proBNP) testing, 24 hour Holter monitoring, and the quality of life assessment using Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire.

The follow-up period was 4±1.4 months for the patients with the Optimizer IV devices and 2 months with the Optimizer Smart devices. In 17 cases (57%), decreased energetic parameters within the effective range in the early postoperation period were required. In 14 patients (46.7%), 3 months after the procedure, the amplitude of stimuli which were previously bothering increased. In 27 patients with CCM devices, LV EF raised on the average by 8%, the quality of life improved on the average by 11 points, NT proBNP decreased by 488 ng/l, and the percentage of paced complexes was 82±12.1%, i.e. more than the recommended %. An improvement (mild increase in LV EF and quality of life) was also found in the three patients with Optimizer Smart devices despite a short follow-up period.

Thus, the CHF treatment using implantable CCM devices leads to a considerable improvement of the quality of life and physical working capacity, as well as has an effect on the cardiac contractility parameters in these subjects. At the same time, further detailed studies of the long-term outcomes and safety of the CCM therapy, as well as defining clear indications to reach the maximal effect of the CCM device implantation are needed. The clinical efficacy, the complication rate, and the health economics of CCM therapy should be compared with those for the available treatment techniques with the proven benefit on the quality of life, hemodynamic parameters, hospitalizations, and survival of patients with CHF. Of note, among the surgical methods of CHF management, CCM therapy is considered a minimally invasive intervention; the implantation technique is similar to that of other antiarrhythmic devices.