Влияние гипотензивной терапии на функцию почек у больных с изолированной систолической артериальной гипертонией

Влияние гипотензивной терапии на функцию почек у больных с изолированной систолической артериальной гипертонией

С.С. Аминджанова, Н.Х. Хамидов, Н.М. Хурсанов

Кафедра внутренних болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Для изучения влияния различных классов антигипертензивных препаратов на скорость клубочковой фильтрации (СКФ) почек у 80 больных старших возрастов (средний возраст 70,1±1,9 года) с изолированной систолической артериальной гипертонией их распределили на 4 группы (по 20 человек) и назначали, соответственно, следующие препараты: «Эднит», «Гипотиазид», «Лопикард» и «Карведил». Исходно и после 8 недель лечения проводили изучение функционального состояния почек. За период лечения выявлена положительная динамика цифр артериального давления. Терапия с применением лопикарда, эднита и карведила положительно повлияла на динамику СКФ.

Ключевые слова: изолированная систолическая артериальная гипертония, скорость клубочковой фильтрации, антигипертензивная терапия

Актуальность. Наряду с миокардом и головным мозгом почки являются органом-мишенью при артериальной гипертензии (АГ). Существует зависимость между риском развития хронической почечной недостаточности и уровнем артериального давления (АД) [1-3].

Изолированная систолическая артериальная гипертония (ИСАГ) - это общепопуляционный "почечный" фактор риска: при ее наличии вероятность стойкого ухудшения функции почек выше, чем при систоло-диастолическом варианте АГ. Названная взаимосвязь может быть, по крайней мере, частично объяснена большей частотой атеросклеротического стеноза почечных артерий при преимущественно повышенном систолическом АД [2,4-7].

В патогенезе ИСАГ, наряду с возрастными и атеро-склеротическими изменениями крупных сосудов, имеют значение нарушения водно-электролитного баланса, обусловленные снижением активности плазменного ренина, альдостерона, изменениями баро- и хеморецепторной активности артериол клубочков почек.

Если в середине прошлого столетия наиболее частыми заболеваниями, обусловливающими необходимость проведения диализа, были гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, сахарный диабет (СД) 1 типа, то к настоящему времени лидирующие позиции заняли АГ и СД 2 типа [8].

Н.Х. Хамидов (1973) изучал функциональное состояние почек при различных формах АГ методом радиоизотопной ренографии с использованием гиппурана у 127 пациентов старших возрастов. Автор показал наличие отрицательной корреляционной связи между функциональным состоянием почек и уровнем АГ. Согласно полученным данным, в начальной стадии гипертонической болезни (ГБ) у больных радиоизотопная ренограмма была нормальной. У 50% пациентов при II стадии болезни и у 100% больных при III стадии ГБ отмечена различная степень нарушения функции почек [9].

Согласно рекомендациям Европейского общества по АГ (2009) для антигипертензивной терапии могут быть использованы пять основных классов препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), ß-адреноблокаторы (ß-АБ), диуретики [10-12].

Для лечения АГ у больных старших возрастов с ИСАГ препаратами выбора считают тиазидовые диуретики и антагонисты кальция III поколения [4,13]. Влияние антигипертензивных препаратов на функцию почек является одним из основных критериев в выборе их для лечения больных с АГ [14]. Следует отметить, что данной проблеме посвящён ряд исследований, в которых изучено влияние антигипертензивных препаратов на функцию почек [4,15-17]. Однако, что касается лечения ИСАГ, особенно у лиц старших возрастов, сведения единичные и часто противоречивы.

В условиях Таджикистана подобные исследования практически не проводились.

Цель исследования: изучить влияние различных классов антигипертензивных препаратов на скорость клубочковой фильтрации почек у больных старших возрастов с изолированной систолической артериальной гипертонией.

Материал и методы. Под наблюдением находились 80 пациентов с ИСАГ в возрасте от 60 до 92 лет (средний возраст 70,1±1,9 года), из них женщин было 50, мужчин - 30. По клиническому течению у 29 пациентов наблюдалась лабильная и у 61 - стабильная формы ИСАГ.

Критериями включения в исследование были: систолическое артериальное давление (САД) >140 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) < 90 мм рт. ст., возраст старше 60 лет.

Критерии исключения: систоло-диастолическая и вторичные формы АГ, острые коронарные синдромы и нарушения мозгового кровообращения, выраженные нарушения сердечного ритма и проводимости, сердечная недостаточность II-III степени (по классификации РОССН, 2002г.), декомпенсированный сахарный диабет, выраженные нарушения функции печени и почек.

Учитывая то, что для людей пожилого возраста характерна высокая частота феномена «псевдогипертония» и «гипертензия белого халата» для верификации диагноза, по необходимости, использовали приём Ослера. Офисное артериальное давление измеряли на обеих руках на уровне сердца в положении сидя после 10 минутного отдыха, как среднее трёх измерений всем пациентам. Кроме общеклинического исследования, проводились дополнительные методы для исключения симптоматических форм артериальной гипертензии.

После установления диагноза больных рандомизи-ровали на 4 группы по 20 пациентов в каждой. В выделенных группах не было отмечено существенных различий по возрасту, длительности, а также степени тяжести ИСАГ.

Больным I группы назначался ингибитор ангио-тензин-превращающего фермента - «Эднит» (эна-лаприл), производство «Gedeon Richter», Венгрия - начальная доза 5 мг (среднесуточная - 11,6 мг/ сут.); II группы - тиазидовый диуретик - «Гипотиазид» (гидрохлортиазид), пр-во «Хиноин», Венгрия - начальная доза 12,5 мг (среднесуточная - 26,6 мг/сут); III группы - дигидропиридиновый антагонист кальция III поколения - «Лопикард» (амлодипин бесилат), пр-во «Gets pharma», США - начальная доза 5 мг (среднесуточная - 9,16 мг); IV группы - комбинированный (a1,ß1,ß2,) - адреноблокатор «Карведил»

(карведилол), пр-во «Grindex», Латвия - начальная доза 12,5 мг (среднесуточная - 14,3 мг/сут.).

До начала и после 8-недельного курса лечения исследовали функциональное состяние почек. Уровень креатинина плазмы определяли набором реактивов ЭКОЛАБ, по методу Яффе, на аппарате ФЭК - 2 МП (Россия). По данным ЭКОЛАБ, креатинин сыворотки крови оценивается в ммоль/л, за норму принято считать от 0,044 до 1,5 ммоль/л.

Функциональное состояние почек оценивалось скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле Cocroft-Gault, которая рекомендована Российским научным обществом кардиологов (2010):

88 х (140-возраст, годы) х масса тела, кг СКФ*=--------------------------------------------------------

72 х креатинин сыворотки крови, мг/дл

* для женщин полученный результат умножался на 0,85, так как экстракция креатинина у них меньше.

Статистическую обработку проводили Excel 7.0, STATISTICA 6.0, значимость различий между показателями оценивали с помощью t - критерия Стьюдента, принимая за статистически значимую величину р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Исходно систолическое АД составило: в I группе 172±13,6 мм рт.ст., во II группе - 182,5±17мм рт.ст., в III - 176±17,9 мм рт. ст., в IV группе - 174,5±16,4 мм рт.ст. К 8-й неделе терапии целевой уровень АД был достигнут у 50 пациентов. Систолическое АД в I - IV группах снизилось соответственно на 18,6%; 20,8%; 17,9% и 18,5%.

Под влиянием гипотензивных препаратов снижение артериального давления у исследуемых больных происходило постепенно. Отчётливое снижение АД наступало на второй неделе лечения (табл. 1) и сопровождалось заметным улучшением субъективного состояния большинства пациентов. Отмечалось уменьшение головокружения, шума в ушах, болей в области сердца, снижение интенсивности или прекращение головных болей.

При изучении показателей клиренса креатинина выявлено, что исходно у 32,5% из общего количества больных отмечалось ухудшение функционального состояния почек, т.е. скорость клубочковой фильтрации была меньше 60 мл/мин. После проведённого 8-недельного курса лечения препаратами отмечалась неоднородность полученных данных, (табл.2).

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»

ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

ТАБЛИЦА 1. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ АД НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Показатели Эднит

САД, мм рт. ст. До лечения 172±13,6 182,5±17,0 176,0±17,9 174,5±16,4

После лечения 140,5±6,0* 144,5±10,9* 144,5±8,72* 141,3±10,98*

Д,% -18,6 -20,8 -17,9 -18,5

ДАД, мм рт. ст. До лечения 83,5±6,5* 85,75±5,8* 78,75±9,16* 82,0±9,51*

После лечения 70,75±6,5 75,3±6,3 72,0±6,16 72,5±7,16

Д,% -15,1 -12 -8,6 -11,6

Примечание: * - достоверность по отношению к показателям до лечения (Р<0,05) ТАБЛИЦА 2. ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ СКФ У БОЛЬНЫХ ИСАГ

Показатели Эднит

До лечения 66,6±26,2 70,5±18,5 69,8±23,3 67,6±17,7

После лечения 78,7±31,2* 66,6±18,2 86,3±30,4* 69,7±18,7*

Д,% 15,4 -5,5 19,2 3,1

Примечание: *- достоверность по отношению к показателям до лечения

Наибольшая положительная динамика со стороны СКФ наблюдалась в группе больных, получавших ло-пикард (19,2%) и эднит (15,4%). Отмечена тенденция к улучшению функции почек в группе, где гипотензивная терапия проводилась карведилом (3,1%). При назначении гипотиазида в среднесуточной дозе 25 мг и выше отмечено снижение СКФ на 5,5%.

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют рассматривать лопикард, эднит, а также карведил как препараты первой линии у больных старших возрастов с ИСАГ. Терапия с применением эднита, гипотиазида, лопикарда и карведила эффективно снижает АД у пациентов, оказывает хороший гипотензивный эффект и не ухудшает исходно низкие функциональные показатели почек. Хотя гипотиазид в среднетерапевтической дозе также оказывал достаточное снижение показателей АД, но из-за нефродепрессивного эффекта монотерапия в данной категории больных нежелательна.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mailloux L.U. Hypertension in chronic renal failure and ESRD: prevalence, pathophysiology, and outcomes / L.U.Mailloux// Semin Nephrol- 2001.-21.P. 146-56.

2. Фомин В.В. Артериальная гипертония при ишеми-ческой болезни почек: клинические особенности и течение / В.В.Фомин [и др.]// Тер. архив.- 2005. 6: -C.27-31

3. Недогода С.В. Возможности антигипертензивной терапии в предотвращении кардиоренально-

го континуума / С.В.Недогода // Артериальная гипертензия. - 2006. - №12(4). - C.336- 338

4. Фомин В.В. Изолированная систолическая артериальная гипертензия: глобальный фактор риска / В.В.Фомин // Клиническая нефрология .-2011.-№1.-С.74

5. Ярыгина В.Н. Руководство по геронтологии и гериатрии: в IV т./под.ред. В.Н.Ярыгина [и др.] // М. ГЭ0ТАР-Медиа.-2007. -Т. III.-C.378-380

6. Robert D. Lindeman Hypertension and kidney protection in the elderly: what's evidence in 2007/ Robert D. Lindeman //International Urology and Nephrology. V. 9, Number- 2 www.medservis.az/ dia_doctor.htm.

7. McEniery C.M. Anglo-Cardiff Collaboration Trial Investigators. Aortic calcification is associated with aortic stiffness and isolated systolic hypertension in healthy individuals. / C.M. McEniery [et al.]// Hypertension. -2009. -V.53(3).-P.524-531

8. Кобалава Ж.Д. Значение различных методов оценки функционального состояния почек для стратификации сердечно-сосудистого риска /Ж.Д.Кобалава// Кардиология. - 2007. - №12. -C.74-80

9. Хамидов Н.Х. Систолическая артериальная гипертония в пожилом и в старческом возрасте: дис.. .д-ра мед. наук /Н.Х.Хамидов. - М. - 1973. -306 с.

10. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC); Journal of Hypertension. -2007.-V.25(6).- P. 1105-1187.

11. Диагностика и лечение артериальной гипер-тензии, Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов, приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 200. - №7(6). - C.5

12. Mancia G. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document /G.Mancia [et al.]// J. Hypertens.- 2009.-V.27.-P.2121-2158

13. Преображенский Д.В. Артериальная гипертен-зия у лиц пожилого возраста: распространённость, особенности патогенеза и лечения / Д.В.Преображенский [и др.]//ConsiIium medicum. - 2005. - C.7

14. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь / Е.Е.Гогин// -М. -1997.- C.399

15. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis -2004.-V.43.- 5 suppl. 1.-P.1-290

16. Susic D. Renal protective potential of antihypertensive drugs / D.Susic// Expert Opin Invest Drugs.- 2000.-V. 9-P. 2593-600

17. Wenzel R. Renal Protection in Hypertensive Patients: Selection of Antihypertensive Therapy Drugs / R. Wenzel// -2005. -65 Suppl.-V. 2:-P. 29-39

АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Аминджанова Саодат Сайфинаджотовна -

соискатель кафедры внутренних болезней №2 ТГМУ; Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Абая, дом 2 E-mail: Aminjanova_doc@mail.ru

Summary

influence of antihypertensive therapy on renal function in patients with isolated systolic hypertension

S.S. Aminjanova, N.H. Hamidov, N.M. Khursanov

Chair of Internal Medicine №2 of Avicenna TSMU

For study the effect of various classes of antihypertensive drugs on glomerular filtration rate (GFR) of kidneys in 80 patients with older age (mean age 70,1+1,9 years) with isolated systolic hypertension, they were divided into 4 groups (20 people) and prescribed the following drugs: «Enalapril» «Hydrochlorothiazide» «Amlodipine» and «Carvedilol» respectively. At baseline and after 8 weeks of treatment the renal function was studied. During the treatment period a positive trend in blood pressure numbers isrevealed. Treatment with Amlodipine, Enalapril and Carvedilol had a positive effect on the dynamics of GFR.

Key words: isolated systolic hypertension, glomerular filtration rate, antihypertensive therapy