Способ оперативного лечения регматогенной отслойки сетчатки путем эписклерального радиального пломбирования
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT BY EPISCLERAL RADIAL FILLING

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечении регматогенной отслойки сетчатки путем эписклерального пломбирования с радиальным вдавлением склеры.
В настоящее время существует множество способов лечения регматогенной отслойки сетчатки: витрэктомия с различными тампонирующими агентами, лазеркоагуляция, криопексия, пневморетинопексия, баллонирование, разновидности эписклерального пломбирования. Однако одним из простых, но в то же время безопасных и достаточно эффективных способов лечения отслоек сетчатки с визуализирующимися дырчатыми разрывами без витреоретинальной пролиферации остается эписклеральное пломбирование.
Техника эписклерального пломбирования практически не изменилась за последние 50 лет. Целью данной хирургии является создание вдавления склеры путем размещения постоянного эписклерального эксплантата в месте, соответствующем разрыву сетчатки, чтобы таким образом приблизить пигментный эпителий сетчатки к нейросенсорной сетчатке в области разрыва. Положение и степень вдавления пломбы хирург контролирует во время операции и, определив местоположение, далее надежно фиксирует пломбу к склере с помощью швов (Захаров В.Д. Эписклеральное пломбирование//Витреоретинальная хирургия. - М., 2003. - С. 34-39).
В зависимости от расположения пломб и объема вдавления склеры различают круговое, секторальное и радиальное пломбирование. Радиальные пломбы лучше всего подходят для одиночных разрывов, располагающихся в проекции сетчатки между прямыми мышцами, что обеспечивает оптимальный хирургический доступ.
Во время радиального пломбирования после осуществления доступа к квадранту склеры в области разрыва при непрямой бинокулярной офтальмоскопии, производится локализация проекции разрыва сетчатки на склеру путем надавливания на склеру кончиком пинцета в зоне разрыва. Далее устанавливается пломба в зону локализации разрыва и фиксируется к склере матрасными швами с последующим офтальмологическим контролем за положением вала вдавления относительно разрыва (Захаров В.Д. Эписклеральное пломбирование//Витреоретинальная хирургия. - М., 2003. - С. 34-39 - ПРОТОТИП).
Недостаток описанной технологии. Успех операции определяется точностью взаиморасположения разрыва сетчатки и вала вдавления. Это в свою очередь зависит от ряда факторов: неверной первоначальной локализации пломбы, возможном ее смещении при дренировании субретинальной жидкости, от степени вдавления пломбы, а также надежности ее фиксации швами к склере. Но особая сложность правильной установки пломбы возникает при наличии высокого пузыря отслоенной сетчатки. Высокий пузырь чаще наблюдается в верхних секторах, когда разрыв существует больше недели. Добиться точного расположения пломбы в такой ситуации является проблемой. Если после фиксации пломбы хирург обнаруживает неточность во взаиморасположении разрыва сетчатки и вала вдавления, то потребуется удаление наложенных матрасных швов и повторная локализация пломбы. Это увеличивает травматизацию склеры и удлиняет время операции.
Задача изобретения - разработать надежный способ оперативного лечения регматогенной отслойки сетчатки путем радиального пломбирования, гарантирующий точность взаиморасположения разрыва сетчатки и вала вдавления, который формирует радиальная пломба.
Технический результат, получаемый при решении данной задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, надежном прилегании нейросенсорной сетчатки к пигментному эпителию и улучшению зрительных функций.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе оперативного лечения регматогенной отслойки сетчатки путем эписклерального радиального пломбирования, включающем формирование разреза конъюнктивы в 3-4 мм от лимба в том квадранте, где обнаружен разрыв сетчатки, выделение и взятие на швы-держалки граничащих с зоной разрыва двух прямых мышц глаза, локализацию проекции разрыва сетчатки на склеру с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии, создание локального вала склерального вдавления в зоне проекции разрыва с помощью радиальной силиконовой пломбы с последующей ее шовной фиксацией к склере, согласно изобретения после локализации проекции разрыва сетчатки на склеру под прямые мышцы в зоне разрыва, параллельно экватору, заводят вспомогательную силиконовую пломбу, длина которой обеспечивает ей выстояние за пределы прямых мышц, взятых на швы-держалки, после этого под вспомогательную пломбу и перпендикуляно ей, заводят радиальную пломбу, устанавливая ее в проекции разрыва сетчатки, далее выполняют дренаж субретинальной жидкости в зоне разрыва, и затем окончательно устанавливают радиальную пломбу в зону проекции разрыва сетчатки на склеру путем перемещения ее вдоль вспомогательной пломбы, и, получив офтальмоскопически подтверждение достигнутого соответствия положения разрыва сетчатки и вала вдавления, производят шовную фиксацию радиальной пломбы к склере, причем шов сначала накладывают, охватывая пломбу, а затягивают лишь после удаления вспомогательной пломбы, которую свободно извлекают из-под прямых мышц.
Уточняющий признак - выстояние вспомогательной пломбы за пределы прямых мышц, взятых на швы-держалки, составляет 5 мм с каждой стороны.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- после локализации проекции разрыва сетчатки на склеру под прямые мышцы в зоне разрыва, параллельно экватору, заводят вспомогательную силиконовую пломбу,
- длина вспомогательной пломбы обеспечивает ей выстояние за пределы прямых мышц, взятых на швы-держалки,
- после этого под вспомогательную пломбу и перпендикулярно ей, заводят радиальную пломбу, устанавливая ее в проекции разрыва сетчатки,
- далее выполняют дренаж субретинальной жидкости в зоне разрыва,
- затем окончательно устанавливают радиальную пломбу в зону проекции разрыва сетчатки на склеру путем перемещения ее вдоль вспомогательной пломбы,
- получив офтальмоскопически подтверждение достигнутого соответствия положения разрыва сетчатки и вала вдавления, производят шовную фиксацию радиальной пломбы к склере,
- шов сначала накладывают, охватывая пломбу, а затягивают лишь после удаления вспомогательной пломбы, которую свободно извлекают из-под прямых мышц.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Технология установки радиальной пломбы требует обеспечения точного соответствие взаиморасположения разрыва сетчатки и вала вдавления перед шовной фиксацией пломбы к склере. На начальном этапе радиальная пломба устанавливается ориентировачно, т.к. существующий, например, высокий пузырь отслойки не позволяет гарантировать точность установки. Когда же выполнили пункцию пузыря (субретинальная жидкость вытекает наружу) и добились прилегание нейроэпителия к подлежащим тканям сетчатки, то появилась возможность четко визуализировать проекцию разрыва и уже докорректировать окончательное местоположение пломбы. Докорректировка осуществляется за счет вспомогательной силиконовой пломбы. Вспомогательная пломба устанавливается на начальном этапе операции: заводится под прямые мышцы в зоне разрыва, параллельно экватору. Длина вспомогательной силиконовой пломбы обеспечивает ей выстояние за пределы прямых мышц, взятых на швы-держалки (например по 5 мм с каждой стороны). После этого под вспомогательную пломбу и перпендикуляно ей, заводят радиальную пломбу, устанавливая ее в проекции разрыва сетчатки. Чтобы вспомогательная пломба при этом действии (заведении радиальной пломбы) не выскочила из под прямых мышц, ее длину делают с запасом. Далее выполняют дренаж субретинальной жидкости в зоне разрыва, и затем окончательно устанавливают радиальную пломбу в зону проекции разрыва сетчатки на склеру путем перемещения радиальной пломбы вдоль вспомогательной пломбы, и, получив офтальмоскопически подтверждение достигнутого соответствия положения разрыва сетчатки и вала вдавления, производят шовную фиксацию радиальной пломбы к склере. При этом шов сначала накладывают, охватывая пломбу, а затягивают шов лишь после удаления вспомогательной пломбы, которую свободно извлекают из-под прямых мышц.
Пример 1
Пациент И., 54 года, обратился 04.10.2020 с жалобами на появление "шторки" с верхневнутреннего края поля зрения правого глаза 5 дней назад.
При осмотре: передний отрезок - без особенностей. На глазном дне: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, на периферии в области 7 часов дырчатый разрыв, отслойка сетчатки с 5 до 8 часов с частичным захватом макулярной зоны. Острота зрения правого глаза=0,05 с/к sph-5,0=0,4, ВГД (Pi)=12 mmHg.
По данным В-сканирования: отслойка сетчатки в нижнем секторе.
Острота зрения левого глаза 0,05 с/к sph -4,5=1,0, ВГД (Pi)=14 mmHg.
Диагноз: Секторальная регматогенная отслойка сетчатки правого глаза. Миопия II степени обоих глаз.
Через 4 дня после обращения была выполнена операция по предложенной методике. При осмотре на первые сутки после операции: передний отрезок без особенностей, вал вдавления в проекции разрыва, сетчатка прилежит. Острота зрения с коррекцией составляла 0,5, ВГД (Pi)=17 mmHg. Пациент был выписан домой.
При контрольном осмотре через 10 дней: передний отрезок без особенностей, вал вдавления в проекции разрыва, сетчатка прилежит. Острота зрения с коррекцией составляла 0,7, ВГД (Pi)=17 mm Hg.
По данным В-сканирования: вал вдавления выражен, сетчатка прилежит. Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.
Пример 2
Пациент К.,42 года, обратился 12.11.2020 с жалобами на появление "пелены" в нижненаружной части поля зрения в течение 10 дней перед правым глазом. При осмотре: передний отрезок - без особенностей. На глазном дне: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, на периферии в области 13 часов клапанный разрыв, отслойка сетчатки с 11.30 до 15.30 часов с распространением на  макулярной зоны. Острота правого глаза=0,02 с/к sph -6,25=0,1, ВГД (Pi)=12 mm Hg.
По данным В-сканирования: высокая отслойка сетчатки в верхнем секторе.
Острота зрения левого глаза 0,02 с/к sph -6,25=0,9, ВГД (Pi)=14 mmHg.
Диагноз: Секторальная регматогенная отслойка сетчатки правого глаза. Периферическая витреохориоретинальная дегенерация, состояние после отграничительной коагуляции сетчатки левого глаза. Миопия III степени обоих глаз.
На следующий день после обращения была выполнена операция по предложенной методике.
При осмотре на первые сутки после операции: передний отрезок без особенностей, вал вдавления в проекции разрыва, сетчатка прилежит. Острота зрения с коррекцией составляла 0,3, ВГД (Pi)=16 mmHg. Пациент был выписан домой.
При контрольном осмотре через 10 дней: передний отрезок без особенностей, вал вдавления в проекции разрыва, сетчатка прилежит. Острота зрения с коррекцией составляла 0,8, ВГД (Pi)=16 mmHg.
По данным В-сканирования: вал вдавления выражен, сетчатка прилежит. Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.
В Екатеринбургском Центре разработанным способом выполнено 22 операции. Все операции прошли успешно, осложнений во время выполнения операций и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Отслойка сетчатки в каждом случае была устранена благодаря точности взаиморасположения разрыва сетчатки и вала вдавления, который был сформирован с помощью выверенной установки радиальной пломбы.