Способ устранения деформации околоушно-жевательной области кровоснабжаемым лоскутом поверхностной височной фасции после паротидэктомии
METHOD FOR ELIMINATING DEFORMATION OF THE PAROTIDEOMASSETERIC REGION WITH A VASCULARISED FLAP OF SUPERFICIAL TEMPORAL FASCIA AFTER PAROTIDECTOMY

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой, реконструктивной, пластической хирургии и может быть использовано для устранения дефекта и деформации околоушно-жевательной области после паротидэктомии с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва, восполнения мягкотканого дефицита и одномоментной изоляции ветвей лицевого нерва с целью предотвращения их патологического рубцевания с кожей, предотвращения появления синдрома Фрей.
Известен способ хирургического лечения опухолей околоушной слюнной железы при котором выполняется паротидэктомия с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва. После обеспечения доступа к околоушной слюнной железе и мобилизации ее заднего и нижнего края, под визуальным контролем от центра выделяют ствол и периферические ветви лицевого нерва, ткань железы иссекается в плоскости ветвей. Выделенные нервы приподнимаются и отводятся крючками или резиновыми держалками, далее иссекается глубокая часть железы в блоке с опухолью. (А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская. Опухоли слюнных желез - М: практическая медицина, 2009 г. С. 388-390).
Данный способ направлен на удаление обширной опухоли, располагающейся как над, так и под ветвями лицевого нерва, также в случаях рецидива опухоли. При данном способе лечения отсутствует этап устранения мягкотканого дефицита, изоляции ветвей лицевого нерва с целью предотвращения слюнных свищей, синдрома Фрей. Также недостатком данного способа является отсутствие визуального контроля прорастания опухолевых узлов в кожно-жировой лоскут и лоскут поверхностной мышечно-апоневротической системы лица, что может привести к обсеменению операционного поля опухолевыми клетками, рецидиву опухоли, высокому риску возникновения пареза и/или паралича мимической мускулатуры при повторных вмешательствах.
Известен способ устранения дефекта и деформации околоушно-жевательной и позадичелюстной области мышечным лоскутом формируемым из грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. После обеспечения доступа и обнажения ветвей лицевого нерва осуществляют паротидэктомию. Замещение мягких тканей осуществляют сформированным по форме дефекта аутотрансплантатом грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, который отсепаровывают от подкожной мышцы шеи, ротируют на под углом на 60-80 градусов и фиксируют по периметру раны узловыми швами.
Недостатком данного способа являются непрогнозируемая атрофия и фиброз мышечного аутотрансплантата, донорский ущерб, с последующим формированием контрактуры шеи, сопровождающееся ограничением поворотов и наклонов головы. Также этот лоскут непригоден в случае диссеминации и распространения опухоли в мышечный лоскут грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. (А.И. Хасанов. Ф.Ш. Камолова, А.Ч. Полвонов. Паротидэктомия с одномоментной реконструкцией послеоперационного дефекта. 2017 г.)
Известен способ фиксации поверхностной мышечно-апоневротической системы № RU 2634642 С1, МПК А61В17/00, опубликованный 02.11.2017 г осуществляют тракцию SMAS-лоскута скуловой и щечной областей в задне-верхнем направлении, ритидэктомию. Удаляют избытки кожи, послойно ушивают раны. При этом после отслойки кожно-подкожного лоскута и частичной препаровки SMAS-лоскута до 3,0 см, накладывают кисетный шов монокрилом 3/0 за край SMAS-лоскута с фиксацией к глубокой височной фасции над скуловым отростком височной кости.
Известен способ устранения мягкотканых дефектов челюстно-лицевой области путем пластики с использованием реваскуляризированного кожно-фасциального лоскута № RU 2147838 С1, МПК А61В 17/00, включающий использование в процессе операции аутотрансплантата, а именно реваскуляризированного кожно-фасциального лоскута, который берут в медиальной области плеча. Такая операция приводит к дополнительной травме, требует сложного инструментария для сшивания мелких сосудов, специальных навыков по микрохирургии.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эстетического результата, предупреждение послеоперационных осложнений у пациентов с опухолями околоушной слюнной железы в случае, когда нет возможности укрыть дефект лоскутом - поверхностной мышечно- апоневротической системы (SMAS) или его недостаточно.
Технический результат достигается тем, что после паротидэктомии и резекции скомпрометированного опухолью лоскута поверхностной мышечно-апоневротической системы smas, первоначальный предушный разрез продлевается Y-образно в теменно-височную область. Путем тупой диссекции мобилизованы кожно-жировые лоскуты на ширину до 70 мм в теменно-височную область. Выделяется поверхностный листок височной фасции 60 на 70 мм, который с помощью монополярной коагуляции в режиме резанье выкраивается на питающем сосуде a.temporalis superficialis. Лоскут ротируют на 180 градусов в сторону дефекта и фиксируют по периметру раны узловыми швами. В рану подводятся 3-4 дренажа из силиконовых трубок. Кожно-жировые лоскуты сопоставляются в анатомически правильном положении и фиксируется узловыми и обвивными швами.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняется разметка раствором бриллиантовой зелени в предушно-заушной, теменно-височой области со стороны поражения. Далее выполняется гидропрепаровка мягких тканей предушно-заушной области на уровне подкожно-жировой клетчатки физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 50-80-100 мл. Выполняется вертикальный предушный разрез, по вершине козелка ушной раковины, до мочки ушной раковины, окаймляя последнюю, продолжается до сосцевидной области, далее спускается по линии роста волос в проекции переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы общей длиной до 15 см. Методом острой и тупой диссекции, мобилизуется кожно-жировой лоскут до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы. Визуализируется прорастание опухолевых узлов в слой поверхностной мышечно-апоневротической системы лица. Рассекают футляр грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Выделяют и мобилизуют задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха - козелка, межкозелковой вырезки. Выделяют ствол лицевого нерва. Проводят рассечение паренхимы околоушной железы над стволом и ветвями лицевого нерва: височной, скуловой, щечной, краевой, шейной, с последующей резекцией околоушной железы и удалением опухоли в зависимости от ее локализации с резекцией лоскута smas. Далее ветви лицевого нерва отодвигаются, выделяется ткань железы под лицевым нервом и совместно с глоточным отростком в блоке с опухолью удаляется. Обеспечивается гемостаз. Далее после гидропрепаровки мягких тканей волосистой зоны головы в теменно-височной области пораженной стороны физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 50 мл первоначальный предушный разрез продлевается Y-образно в теменно-височную область общей длиной до 10 см. Путем тупой диссекции мобилизованы кожно-жировые лоскуты на ширину до 70 мм в теменно-височную область. Выделяется поверхностный листок височной фасции 60 на 70 мм, который с помощью монополярной коагуляции в режиме резанье выкраивается на питающем сосуде a.temporalis superficialis. Лоскут ротируют на 180 градусов в сторону дефекта и фиксируют по периметру раны узловыми швами. В рану подводятся 3-4 дренажа из силиконовых трубок. Кожно-жировые лоскуты сопоставляются в анатомически правильном положении и фиксируется узловыми и обвивными швами.
Пример 1.
Пациент Ч. (32 лет) находится на лечении в клинике с диагнозом «Рецидив плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы справа». Из анамнеза: отмечает появление образования 6 лет назад. Хирургического лечения не проводилось. Неоднократно обследовалась терапевтом, лор - врачом, выполнялось УЗИ, установлен диагноз гиперплазированного лимфатического узла, рекомендовано динамическое наблюдение. В 2018 году отмечает рост образования. После повторного обращения, осмотрена челюстно-лицевым хирургом по месту жительства, выполнено УЗИ околоушной слюнной железы, цитологическое исследование образования околоушной слюнной железы, по результату обследований установлен диагноз плеоморфная аденома околоушной слюнной железы. Рекомендовано хирургическое лечение. В 2018 г. выполнена энуклиация опухолевого узла околоушной слюнной железы. В послеоперационном периоде отмечает парез мимической мускулатуры, иннервируемый VI ветвью лицевого нерва справа. В 2019 г. отмечает рецидив образования.
Повторно обратилась к челюстно-лицевому хирургу, выполнено УЗИ околоушной слюнной железы, МРТ головы и шеи, а также цитологическое исследование образования. По результату доосбледований, установлен диагноз: рецидив плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы справа.
На момент осмотра у пациента отмечается нарушение конфигурации лица за счет образования околоушно-жевательной области справа, где при пальпации отмечается множество разнокалиберных рассеянных, округлых, тугоподвижных, плотно-эластической консистенции образований, в некоторых местах спаянные с кожей, кожа над образованием в цвете не изменена, чувствительность сохранена. Имеется вертикальный линейный послеоперационный рубец длиной до 2 см в области угла нижней челюсти. Мимические пробы выполняет в полном объеме. Открывание полости рта не ограничено.
В клинике после предоперационной подготовки, выполнена паротидэктомия справа с последующим устранением дефекта, предлагаемым способом.
После предопераицонной разметки раствором бриллиантовой зелени в предушно-заушной, теменно-височой области справа, выполняется гидропрепаровка мягких тканей предушно-заушной области на уровне подкожно-жировой клетчатки физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 80,0 мл. Выполняется вертикальный предушный разрез, по вершине козелка ушной раковины, до мочки ушной раковины, окаймляя последнюю, продолжается до сосцевидной области, далее спускается по линии роста волос в проекции переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы общей длиной до 13 см справа. Методом острой и тупой диссекции, мобилизуется кожно-жировой лоскут до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы. Визуализируется прорастание многочисленных опухолевых узлов в слой поверхностной мышечно-апоневротической системы лица. Также отмечается интимное расположение опухолевых узлов заднего края околоушной слюнной железы с грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. Методом тупой диссекции рассекли футляр грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Выделяем и мобилизуем задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха - козелка, межкозелковой вырезки. Визуализируем и выделяем ствол лицевого нерва. Проводим и периферические ветви. Отмечается стволовой тип ветвления лицевого нерва, а также интимное расположение ветвей и опухолевыми узлами. Выполнено рассечение паренхимы поверхностной доли околоушной железы в блоке с опухолевыми узлами и лоскутом поверхностной мышечно-апоневротической системы лица (smas) над стволом и ветвями лицевого нерва: височной, скуловой, щечной, краевой, шейной. Далее ветви лицевого нерва отодвигаются, выделена ткань железы под лицевым нервом и совместно с глоточным отростком в блоке с опухолевыми узлами удаляется. Целостность лицевого нерва сохранена. Обеспечивается гемостаз. Далее после гидропрепаровки мягких тканей волосистой зоны головы в теменно-височной области справа физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 50 мл первоначальный предушный разрез продлевается Y-образно в теменно-височную область справа общей длиной до 10 см. Путем тупой диссекции мобилизованы кожно-жировые лоскуты на ширину до 60 мм в теменно-височную область справа. Выделяется поверхностный листок височной фасции 60 на 70 мм, который с помощью монополярной коагуляции в режиме резанье выкраивается на питающем сосуде a.temporalis superficialis. Лоскут ротирован на 180 градусов в сторону дефекта околоушно-жевательной области справа и фиксирован по периметру раны узловыми швами. В рану подводятся 4 дренажа из силиконовых трубок. Кожно-жировые лоскуты сопоставляются в анатомически правильном положении и фиксируется узловыми и обвивными швами. Дренажи удаляются на 4 сутки после операции. Швы снимаются на 12-17 сутки после операции. В раннем послеоперационном периоде отмечается глубокий парез мимической мускулатуры справа, который ликвидирован через 6 месяцев после операции. В течение 4-х лет после операции без рецидива заболевания.
Пример 2.
Пациент Н. (30 лет) находится на лечении в клинике с диагнозом «Рецидив плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы слева». Из анамнеза: отмечает появление образования 5 лет назад. Трижды выполнялась попытка удаления опухоли околоушной слюнной железы. В 2018 году отмечает повторный рост образования, осмотрена челюстно-лицевым хирургом, выполнено УЗИ околоушной слюнной железы, МРТ головы и шеи, а также цитологическое исследование образования. По результату доосбледований, установлен диагноз: рецидив плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы слева.
На момент осмотра у пациента отмечается нарушение конфигурации лица за счет образования околоушно-жевательной области слева, где при пальпации отмечается множество разнокалиберных рассеянных, округлых, тугоподвижных, плотно-эластической консистенции образований, в некоторых местах спаянные с кожей, кожа над образованием в цвете не изменена, чувствительность сохранена. Имеется вертикальный линейный в предушной и окаймляющий мочку уха послеоперационный рубец длиной до 5 см. Мимические пробы выполняет в полном объеме. Открывание полости рта не ограничено.
В клинике после предоперационной подготовки, выполнена паротидэктомия слева с последующим устранением дефекта, предлагаемым способом.
После предоперационной разметки раствором бриллиантовой зелени в предушно-заушной, теменно-височой области слева, выполняется гидропрепаровка мягких тканей предушно-заушной области на уровне подкожно-жировой клетчатки физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 70,0 мл. Выполняется вертикальный предушный разрез (по старому рубцу), по вершине козелка ушной раковины, до мочки ушной раковины, окаймляя последнюю, продолжается до сосцевидной области, далее спускается по линии роста волос в проекции переднего края грудинно-ключично сосцевидной мышцы общей длиной до 14 см слева. Методом острой и тупой диссекции, мобилизуется кожно-жировой лоскут до вертикальной границы, проведенной от латерального угла глаза, угла рта, переднего края жевательной мышцы. Визуализируется прорастание многочисленных опухолевых узлов в слой поверхностной мышечно-апоневротической системы лица. Также отмечается интимное расположение опухолевых узлов заднего края околоушной слюнной железы с переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и хрящевым каркасом ушной раковины. Методом тупой диссекции рассекли футляр грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Выделяем и мобилизуем задний край околоушной железы от хрящевой части наружного уха - козелка, межкозелковой вырезки. Визуализируем и выделяем ствол лицевого нерва и периферические ветви. Отмечается стволовой тип ветвления лицевого нерва, а также интимное расположение ветвей и опухолевыми узлами. Выполнено рассечение паренхимы поверхностной доли околоушной железы в блоке с опухолевыми узлами и лоскутом поверхностной мышечно-апоневротической системы лица (smas) над стволом и ветвями лицевого нерва: височной, скуловой, щечной, краевой, шейной. Далее ветви лицевого нерва отодвигаются, выделена ткань железы под лицевым нервом и совместно с глоточным отростком в блоке с опухолевыми узлами удаляется. Целостность лицевого нерва сохранена. Обеспечивается гемостаз. Далее, после гидропрепаровки мягких тканей волосистой зоны головы в теменно-височной области слева физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 50 мл, первоначальный предушный разрез продлевается Y-образно в теменно-височную область справа общей длиной до 10 см. Путем тупой диссекции мобилизованы кожно-жировые лоскуты на ширину до 60 мм в теменно-височную область слева. Выделяется поверхностный листок височной фасции 60 на 70 мм, который с помощью монополярной коагуляции в режиме резанье выкраивается на питающем сосуде a.temporalis superficialis. Лоскут ротирован на 180 градусов в сторону дефекта околоушно-жевательной области слева и фиксирован по периметру раны узловыми швами. В рану подводятся 3 дренажа из силиконовых трубок. Кожно-жировые лоскуты сопоставляются в анатомически правильном положении и фиксируется узловыми и обвивными швами. Дренажи удаляются на 3 сутки после операции. Швы снимаются на 15-17 сутки после операции. В раннем послеоперационном периоде отмечается глубокий парез мимической мускулатуры слева, который ликвидирован через 4 месяца после операции. В течение 3 -х лет после операции без рецидива заболевания.
Преимуществом данного способа является возможность устранить мягкотканый дефект околоушно-жевательной области и изолировать ствол и ветви лицевого и тройничного нервов. При этом лоскут височно-теменной фасции является кровоснабжаемым ротационным лоскутом, не требует свободного переноса тканей и использования микрохирургической техники. Этот способ позволяет предупредить развитие послеоперационных осложнений, достичь высокого эстетического результата, избежать коррегирующих операций в будущем.