Главы 10, 11, 12 из книги «Острые кишечные инфекции: руководство» (2-е издание, переработанное и дополненное, 2012)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов,

М.Г. Кулагина, Л.Е. Бродов_

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ: РУКОВОДСТВО*

ГЛАВА 10. ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

10.1. КИШЕЧНЫЕ АНТИСЕПТИКИ

Препараты этой группы начали применяться в середине 1950-х гг. для лечения бактериальных кишечных инфекций и протозойных инвазий. Многие из них содержат галоидные заместители (хлор, бром, йод) в положениях 5 и 7 хинолинового ядра. Таковым был энтеросептол (5-хлор-7-йод-8-оксихинолин). Затем были синтезированы мексаза (энтеросептол в сочетании с ферментным препаратом бромелином и дигидрохолиевой кислотой) и мексаформ (энтеросептол в сочетании с фенантролин-хиноном). Препараты обладали терапевтической активностью, но вызывали побочные эффекты, особенно при длительном применении (неврит зрительного нерва и другие периферические невриты, нарушения функции печени и т.д.).

В настоящее время применяется сафоцид (интетрикс*).

Сафоцид* представляет собой 5-метил-оксин, 5-метил-7-бром-оксин-И-додецилсульфат-5-метил-оксин. Препарат не содержит йода и хлора. Выпускается в капсулах. Эффективен в отношении широкого спектра грамполо-жительных и грамотрицательных бактерий, вегетативных форм Entamoeba hystolitica и грибов Candida.

Назначают при кишечных инфекциях по 1-2 капсулы 3 раза в сутки в течение 5 дней, при амебиазе - по 4 капсулы в сутки (курс лечения - 10 дней).

Для лечения диарейных заболеваний может быть использован нифуроксазид, являющийся производным ни-трофурана. Этот препарат действует преимущественно в просвете кишечника, показан при лечении диареи бактериального происхождения. По данным исследователей, он активен в отношении кампилобактерий, эшерихий (энтеротоксигенных, энтеропатогенных и энтероинва-зивных), сальмонелл, шигелл, холерного вибриона и иер-синий (Y. enterocolitica).

Не утратил эффективности препарат этой группы -фуразолидон 1И-(5-нитро-2-фурфурилиден)-3-амино-оксазолидон-2. Препарат эффективен в отношении грам-положительных и грамотрицательных бактерий, лямблий

и трихомонад. Из числа возбудителей острых кишечных инфекций (ОКИ) наиболее чувствительны к нему бактерии дизентерии, брюшного тифа, паратифов А и В. Его положительной особенностью является то, что устойчивость к нему микроорганизмов развивается медленно. Фуразолидон был рекомендован к применению в конце прошлого века Ф.А. Тумановым (1985) как препарат выбора для лечения острой дизентерии, так как он оказывает минимальное побочное действие на организм, особенно на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).

Эффективность лечения ОКИ вышеуказанными группами лекарственных средств различна. Разброс результатов лечения, полученных при клинических испытаниях с использованием контрольных групп, чрезвычайно большой - от вполне приемлемых до полного отсутствия эффекта. К сожалению, нет исполнения главного требования для оценки эффективности лечения - стабильности результатов. Наш многолетний опыт лечения пациентов с ОКИ дает основание утверждать, что медикаментозная терапия кишечными антисептиками всегда носит вспомогательный характер и нельзя признать ведущей ее роль.

10.2. АНТИБИОТИКИ И ДРУГИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антибактериальные средства избирательно подавляют жизнедеятельность микробов. Это действие является строго специфичным.

Механизмы изменения условий жизнедеятельности микробов под воздействием антибиотиков и других антибактериальных средств различны:

нарушение синтеза клеточной стенки (пеницилли-ны, цефалоспорины, ванкомицин);

нарушение структуры клеточных мембран (поли-миксины);

ингибирование синтеза белка в рибосомах (макролиды, тетрациклины, линкозамины, левомицетин* -обратимо и аминогликозиды - необратимо);

нарушение метаболизма фолиевых кислот (рифам-пицин, сульфаниламиды, триметоприм);

нарушение репликации ДНК - ингибиторы ДНК-гидразы (хинолоны, фторхинолоны);

* Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кулагина М.Г. и др. Острые кишечные инфекции: руководство. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - С. 305-372.

нарушение синтеза ДНК (нитрофураны, производные хиноксалина, 8-оксихинолина).

При этом механизм борьбы с патогенными микробами в условиях инфекционного процесса связан не только с противомикробным действием лекарственных препаратов, но и с чувствительностью к ним микробных штаммов и главное - с защитными факторами макроорганизма.

Для лечения ОКИ, особенно при сочетанном и осложненном их течении, используются различные антибактериальные средства (Яковлев СВ., 1997; Meyers В., 1997):

р-лактамные антибиотики: пенициллины природные, пенициллины полусинтетические, ингибиторы р-лактамаз, цефалоспорины I—IV поколений, кар-бапенемы,монобактамы;

антибиотики других классов: аминогликозиды, те-трациклины, макролиды, рифампицины, линкозами-ны, хлорамфеникол, полимиксины, гликопептиды;

синтетические антибактериальные средства: сульфаниламиды, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, производные хиноксалина, производные 8-оксихинолина.

Учитывая то, что в большинстве случаев ОКИ вызываются грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно привести перечень антибактериальных средств, действующих на них бактерицидно или бактериостатиче-ски: аминопенициллины, цефалоспорины II—IV поколений, монобактамы, карбапенемы, аминогликозиды, тетраци-клины, хлорамфеникол, полимиксины, хинолоны, фторхинолоны, нитрофураны, комбинированные препараты сульфамидов с триметопримом, производные рифалисцина.

При неосложненном течении ОКИ нешигеллезной и нехолерной этиологии лечение должно быть только патогенетическим. В тяжелых случаях и в части среднетя-желых, особенно при наличии тяжелых фоновых и сопутствующих заболеваний, целесообразно использование кишечных антисептиков. К сожалению, до сегодняшнего дня антибиотики широко применяются для лечения ОКИ, что способствует развитию дисбактериоза и более медленной репарации слизистой оболочки кишечника. Нет единства взглядов и на лечение сальмонеллеза. Многие исследователи считают нецелесообразным использование антибиотиков для лечения гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. В то же время есть рекомендации использования антибиотиков для лечения среднетяжелых и тяжелых форм сальмонеллеза, особенно при выраженности дистального колита. Наша точка зрения, основанная на многолетнем опыте лечения ОКИ, заключается в том, что при кишечных инфекциях нешигеллезной и нехолерной этиологии должна проводиться только патогенетическая терапия. Это относится и к гастроинтестинальной форме сальмонеллеза. Единственным исключением является генерализованная форма сальмонеллеза, при которой показана антибиотикотерапия. Мы также резко отрицательно относимся к использованию антибиотиков для лечения бактерионосительства при ОКИ.

В случае необходимости антибактериальной терапии в настоящее время широко используются препараты из группы хинолонов.

Эта группа лекарственных средств находит все большее применение в лечении ОКИ, вытесняя традиционно используемые антибиотики групп тетрациклина, хлорам-феникола и полусинтетических пенициллинов (ампициллин). Хинолоны делятся на два поколения: I поколение - налидиксовая кислота (невиграмон*), оксолиновая кислота; II поколение - норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин.

Из препаратов I поколения для лечения ОКИ (дизентерия) используется налидиксовая кислота (невиграмон*). Чаще в этих случаях применяют хинолоны II поколения -фторхинолоны.

Все указанные выше препараты были созданы на основе производных налидиксовой кислоты. По эффективности некоторые из них (ципрофлоксацины, офлоксацины и др.) сопоставимы с цефалоспоринами II-IV поколений и отличаются наличием некоторых фармакокинетических свойств. Они способны блокировать гиразу бактериальной ДНК и, возможно, РНК, с чем связан их бактерицидный эффект. Антибактериальный спектр фторхинолонов широкий и охватывает грамотрицательные энтеробакте-рии, в том числе шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, а также грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки), синегнойную палочку, хламидии, кампи-лобактерии, микоплазмы (Белоусов Ю.Б. и соавт., 1993). Дисбактериоз при использовании фторхинолонов развивается редко.

«Золотой стандарт» фторхинолонов - ципрофлоксацин. Он обладает высокой антимикробной активностью и хорошо всасывается в ЖКТ. Этот препарат назначают взрослым по 500 мг 2 раза в сутки. При тяжелом течении болезни его можно вводить внутривенно капель-но по 200-400 мг 2 раза в сутки.

Офлоксацин обладает высокой антимикробной активностью, но несколько слабее действует на некоторые энтеробактерии, в том числе на E. aerogenes, а также на пневмококки. Препарат назначают взрослым по 400 мг 2 раза в сутки, в тяжелых случаях его можно вводить внутривенно капельно.

Пефлоксацин по эффективности лечения близок к ци-профлоксацину и офлоксацину. Лучше действует на хламидии, но более слабо на S. aureus. Препарат назначают взрослым по 400 мг 2 раза в сутки. Внутривенно капельно вводят по 400 мг 2 раза в сутки.

В тех же дозах используется норфлоксацин, но он чаще вызывает побочные эффекты - расстройства работы ЖКТ и центральной неврной системы (ЦНС).

Норфлоксацин (нолицин*) - антисептик хинолоново-го ряда для приема внутрь, оказывающий бактерицидное действие. Оказывает выраженное действие в отношении большинства грамотрицательных (Е. соИ, Klebsiella, Proteus, Providentia, Enterobacter, Morganeiia, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas) и некоторых грамположительных бактерий (стафилококки), менее активен в отношении ацинетобакте-рий и энтерококков. Не проявляет активности в отношении анаэробных бактерий и стрептококков. После приема нолицин* быстро, но неполностью всасывается. Суточная доза -1 таблетка 400 мг.

Препаратом выбора может быть рифаксимин (альфа нормикс*), производное рифамицина. Это лекарственное средство эффективно в отношении энтеротоксигенных штаммов кишечной палочки, сальмонелл и шигелл. Рифаксимин оказывает минимальный эффект на кишечную микрофлору и может использоваться для лечения дис-бактериоза, диареи путешественников. Резистентность микрофлоры развивается редко.

ГЛАВА 11. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ИНВАЗИЙ

11.1. БОТУЛИЗМ

Больные ботулизмом или при подозрении на него подлежат обязательной госпитализации. Основу лечения составляет специфическая и неспецифическая дезинтоксикация. В целях неспецифической дезинтоксикации проводят промывание желудка и очищение кишечника с помощью клизм. Основу неспецифической дезинтоксикации составляет дезинтоксикационная терапия с помощью полиионных кристаллоидных (трисоль*, квартасоль^, хлосоль*) и коллоидных (гемодез*, реопо-лиглюкин*) препаратов. Целесообразно применение сорбентов (карболен^, поли-фепан*, смекта*). Специфическая дезинтоксикация осуществляется с помощью противо-ботулинической сыворотки (ПБС). Однако она не дает быстрого эффекта и способна вызвать комплекс аллергических реакций вплоть до анафилактического шока. Отечественная промышленность выпускает ПБС трех типов (А, В, Е). Для получения клинического эффекта введение ПБС должно быть максимально ранним, при первых признаках заболевания. Если препарат вводится позже 72 ч от начала заболевания, то терапевтический эффект маловероятен (Kasper D., 1997).

При лечении ботулизма с неизвестным типом возбудителя одновременно вводят три типа ПБС: типа А и Е по 10 000 ME и 5000 ME типа В. При тяжелом течении болезни первую дозу ПБС вводят внутривенно с предварительной десенсибилизацией. По мнению В.В. Никифорова (1992), однократного введения сыворотки бывает вполне достаточно для получения клинического эффекта. В соответствии с рекомендациями данного автора сыворотку вводят внутривенно капельно (одну лечебную дозу, которая для типов А и Е составляет 10 000 ME, для типа В - 5000 ME), независимо от степени выраженности клинической картины. Указанную одну лечебную дозу препарата разводят в 200 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, подогретого перед введением в теплой воде до 37 °С. Скорость введения - 60-90 капель в 1 мин. В исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения. Во избежание аллергических реакций до начала внутривенного вливания сыворотки пациенту струйно вводят 60-90 мг преднизолона. Обязательным, учитывая возможность продукции токсина in vivo, является назначение антибиотиков, среди которых наиболее эффективным считается левомицетин*. При со-

хранении способности к глотанию его назначают по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 7 сут. При нарушениях глотания вводят внутримышечно левомицетин* по 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней. Перспективным средством специфической антитоксической терапии является введение лечебной гомологичной плазмы по 250 мл 1-2 раза в сутки (по 1000-10 250 АЕ для типов А и Е, по 1000-5250 АЕ -для типа В на курс), человеческого противоботулиниче-ского иммуноглобулина.

Появление первых признаков дыхательной недостаточности со снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ) до 30% служит показанием для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Больным показана также гипербарическая оксигенотерапия. Все лечебные мероприятия при ботулизме с признаками дыхательной недостаточности должны осуществляться в реанимационном отделении.

Принципы реанимационного обеспечения больных ботулизмом:

ранняя назотрахеальная интубация для устранения

механических помех при дыхании и предотвращения

аспирации при глотании и промывании желудка;

• тщательная санация трахеобронхиального дерева (не реже чем каждые 30 мин - 1 ч) и использование полноценно стерилизуемой дыхательной аппаратуры (например, отечественной типа «Фаза-5») для профилактики и предотвращения прогрессирования пневмонии;

• сокращение сроков вентиляции за счет стремления к максимально раннему переходу на спонтанную вентиляцию;

• введение назогастрального зонда для эвакуации застойного содержимого и фракционного промывания желудка 5%-ным раствором натрия гидрокарбоната с целью инактивации токсина 1-2 раза в сутки в течение 3-4 дней до полной ликвидации застоя;

• переход к раннему полноценному энтеральному питанию после ликвидации застоя в желудке;

• тесный психологический контакт персонала с больным для выработки его активной позиции в отношении лечебных мероприятий;

• при проведении ИВЛ необходим индивидуальный пост медицинской сестры.

Выздоровление при ботулизме - процесс длительный. Последовательность исчезновения неврологических симптомов носит сугубо индивидуальный характер. Так, астения может наблюдаться в течение нескольких месяцев, а нарушения зрения (невозможность читать мелкий шрифт) - несколько недель. Необратимые остаточные явления не характерны.

Выписка пациентов из стационара производится после клинического выздоровления под наблюдение кабинета инфекционных болезней поликлиники. Специфическая профилактика ботулизма сводится к введению внутримышечно ПБС в дозах 1000-2000 МЕ каждого типа сыворотки (А, В, Е) при установлении факта употребления инфицированных продуктов питания.

Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных, мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копченостей и т.п. Опасность представляют консервы домашнего приготовления, особенно грибные, так как кустарное их производство не обеспечивает термической обработки, губительно действующей на споры возбудителей ботулизма. Перед употреблением таких продуктов их целесообразно прокипятить в течение 10-15 мин, т.е. провести полную нейтрализацию ботулинических токсинов. Необходимо помнить, что при этом гибнет токсин, а не споровые формы. Именно поэтому при повторном пользовании продукта (например, большой банки грибов, которые ели 31 декабря, а потом 4 февраля) необходимо его прокипятить. В профилактике ботулизма очень важно строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил обработки, хранения, транспортировки и приготовления пищевых продуктов во избежание накопления в них бо-тулотоксина. Необходима санитарно-просветительная работа среди населения, занимающегося домашним консервированием грибных, овощных, мясных и рыбных продуктов. На каждого выявленного больного ботулизмом заполняется и направляется экстренное сообщение в территориальный центр Роспотребнадзора.

Эпидемиологическое обследование в основном направлено на выявление пищевого продукта, послужившего фактором передачи возбудителя. При выявлении подозрительных (бомбажных) консервов производят исследование на наличие в них клостридий или токсина. Продукты, послужившие фактором передачи возбудителя, после отбора проб на лабораторное исследование изымают и уничтожают.

Госпитализация больного проводится по клиническим показаниям. Выписывать переболевших из стационара рекомендуется не раньше чем через 7-10 дней после клинического выздоровления.

Белье, загрязненное выделениями больного, замачивают в 1%-ном растворе хлорамина в течение 4 ч или в 3%-ном - на 30 мин, посуду с остатками пищи - в 1%-ном растворе в течение 1 ч, без остатков пищи - в 0,05%-ном растворе в течение 30 мин.

Лицам, употреблявшим вызвавший отравление продукт, вводят противоботулиническую сыворотку, содержащую анатоксины типов А, С, Е в дозе 5000 МЕ, типа В - 2500 МЕ и типа F - 1500 МЕ. За этими лицами устанавливают медицинское наблюдение в течение 10 дней.

Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано, но при необходимости проводится терапевтом.

11.2. БРЮШНОЙ ТИФ. ПАРАТИФЫ А И В

Все больные брюшным тифом и с подозрением на него независимо от тяжести течения болезни подлежат обязательной госпитализации и лечению в инфекционном стационаре. Независимо от тяжести болезни им должен быть обеспечен строгий постельный режим на протяжении всего лихорадочного периода и не менее 10 дней после завершения лихорадки. Только с 7-8-го дня нормальной температуры тела можно позволить им садиться в постели, а с 10-11-го -

становиться на ноги. Пренебрежение этим правилом наряду с допущением погрешности в диете становятся частой причиной возникновения тяжелых кишечных осложнений.

Диета больных брюшным тифом должна обеспечивать механическое щажение кишечника, имеющего глубокие язвенные дефекты, способствовать уменьшению бродильных и гнилостных процессов и в то же время быть достаточно калорийной и полноценной по составу (стол №4 по Певзнеру). Объем пищи, принимаемой за один прием, должен быть ограничен, но частота приемов увеличена до 5-6 раз в сутки. Обильным (до 2,5-3 л) должно быть количество принимаемой жидкости в виде морса, чая с лимоном, минеральной воды (без газа), настоя шиповника. После 10-го дня нормальной температуры тела целесообразно расширение рациона (переход на стол № 2 по Певзнеру). При возникновении признаков кишечного кровотечения требуются большее ограничение диеты, приемы холодной пищи («голод, холод и покой»).

Все пациенты нуждаются в качественном уходе. Пренебрежение этим служит причиной нарушений больными режима, вставания с постели (например, в туалет). Особо тщательным уход должен быть за тяжелобольными. Их надо поворачивать в постели, обтирать кожу водой с уксусом, легко массировать тело, следить за чистотой полости рта, своевременно обрабатывать ее.

При назначении этиотропного лечения следует иметь в виду, что к препаратам, применявшимся при брюшном тифе в прошлые годы, развилась устойчивость возбудителя. К их числу следует отнести левомицетин*, ампициллин, фуразолидон, гентамицин, котримоксазол. Применение их оправданно лишь в комплексе с другими антибиотиками. Препаратами выбора для лечения больных брюшным тифом в настоящее время являются антимикробные средства из групп фторхинолонов и цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон). Имеются рекомендации по кратковременному применению этих препаратов (цефтриаксон внутривенно по 4 г в сутки в течение 3 дней, ципрофлоксацин - по 0,5 г через 12 ч в течение 7 дней). Однако такие схемы дают эффект не у всех больных, поэтому целесообразно применение не менее двух препаратов в полной дозе с включением фторхинолонов или цефалоспоринов. При отсутствии эффекта после 4-5-дневного применения необходимо переходить к применению иного комплекса препаратов с общей продолжительностью лечения до 10-го дня нормальной температуры тела. Таков же принцип лечения при рецидивах болезни. При тяжелом течении проводят комплексное лечение. Назначают 2-3 препарата (один из них вводят внутривенно). Рекомендации о нецелесообразности антибактериальной терапии при изначально легком течении брюшного тифа недостаточно обоснованны.

Усиление эффективности антибактериальной терапии может быть достигнуто проведением дезинтоксика-ционной терапии, применением средств, повышающих неспецифическую реактивность организма (пентоксил*, тимоген*). Показана инфузионная терапия (полиионные растворы, 5-10% раствор глюкозы* с аскорбиновой кисло-

той, реополиглюкин*) - 1000-1500 мл в сутки. Применяют антиоксиданты (а-токоферола ацетат* и др.). При развитии осложнений необходима целенаправленная интенсивная терапия. При инфекционно-токсическом шоке (ИТШ) введение глюкокортикоидов недостаточно эффективно. Необходимо назначение допамина, норадренали-на*, оксигенотерапия, введение кристаллоидных и коллоидных растворов, коррекция КОС, устранение проявлений почечной недостаточности, применение ингибиторов протеаз (трасилол*, контрикал*). При первых признаках кишечного кровотечения назначают строжайший постельный режим, голод в первые 12 ч, в последующем - прием жидкой холодной пищи малыми порциями и постепенный переход к диете № 4. Показаны пузырь со льдом на живот, введение (3 мл) 1%-ного раствора викасола* внутримышечно, 10%-ного раствора (10 мл) кальция глюконата внутривенно, 5%-ного раствора (100 мл) аминокапроно-вой кислоты внутривенно капельно. Показано введение внутривенно капельно одногруппной крови (100-150 мл) или эритроцитной массы. При массивных кровотечениях, приводящих к анемизации, требуются переливания крови в возмещающем объеме. При перфорации кишечной стенки необходимы срочная операция на кишечнике -ушивание перфорированной язвы, осмотр других участков кишки (возможность множественных перфораций). Одновременно показана интенсивная антибактериальная терапия с добавлением метронидазола (для подавления анаэробной флоры).

Лечение больных с длительным выделением сальмонелл брюшного тифа представляет непростую задачу. Необходимы обследование пациентов для выяснения наличия у них хронических заболеваний желчных путей и почек, паразитов (описторхоз, шистосомоз), конкрементов, при выявлении патологии нужно провести санацию. Следует провести длительные циклы антибактериального лечения (ципрофлоксацин - по 0,75 г через 12 ч или норфлоксацин по 0,4 г через 12 ч в течение 4 нед). Некоторые исследователи предлагают включать в лечение препараты (пентоксил*, лизоцим*, антиоксиданты), действующие на макрофагальную систему и персистирующие внутриклеточно сальмонеллы, а также брюшнотифозную вакцину и Уьантиген. Однако все существующие на сегодняшний день методы лечения бак-териовыделителей не гарантируют 100% успех. Больные пребывают в стационаре до 23-го дня нормальной температуры тела (среднестатистический срок возникновения рецидивов) и могут быть выписаны домой после получения не менее трех результатов контрольных исследований кала и мочи после прекращения антибактериальной терапии (а для лиц декретированных групп - еще и желчи).

Брюшной тиф и паратифы А, В, С; бактерионосители брюшного тифа и паратифов входят в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территории Российской Федерации; подлежит внеочередному донесению о групповых заболеваниях или подозрениях на групповые заболевания в Роспотребнадзор России.

Информация о заболевшем направляется в территориальный центр Госсанэпиднадзора в виде экстренного извещения. Госпитализация больного или подозрительного обязательна из-за возможности опасных для жизни осложнений - перфоративного перитонита и кишечного кровотечения. После клинического выздоровления пациент выписывается из стационара не ранее 21 дня нормальной температуры. Перед выпиской необходимо трехкратное бактериологическое исследование кала и мочи на наличие возбудителя.

Эпидемиологическое обследование очага тифо-паратифозной инфекции нацелено на выявление источника возбудителя инфекции (больного легкой формой, реконвалесцента, хронического носителя), защиту лиц, общавшихся с пациентом, и наблюдение за ними в течение максимальной инкубации (21 сут) с целью выявления новых больных.

Проживающие в очаге дети дошкольного возраста, посещающие детские учреждения, работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, отстраняются от работы и посещения дошкольных учреждений до получения однократного отрицательного бактериологического результата исследования на носительство.

Для предохранения от заболевания брюшным тифом и паратифами контактировавших с больными или ре-конвалесцентами в очаге может применяться бактериофаг, назначаемый трехкратно с интервалом в 3-4 дня, при этом первая доза должна быть получена после забора у «фагируемых» материала для бактериологического исследо вания.

Учитывая стойкость сальмонелл во внешней среде, в очагах проводят дезинфекцию. Текущую дезинфекцию выполняют родственники в течение всего периода пребывания больного или бактерионосителя в очаге инфекции. Заключительную - после госпитализации больного, силами дезслужбы.

Диспансерное наблюдение за переболевшими пациентами

Все переболевшие после выписки подлежат медицинскому наблюдению с термометрией 1 раз в неделю первые два месяца и еще в течение одного месяца 1 раз в 2 нед. Через 10 дней после выписки из стационара реконвалес-центов пятикратно обследуют на бактерионосительство (кал и моча) с интервалами 1-2 дня. На протяжении 3 мес ежемесячно однократно подвергают бактериологическому исследованию кал и мочу. На 4-м месяце наблюдения бактериологически исследуют желчь и в РПГА с цистеи-ном сыворотку крови. При отрицательных результатах всех исследований переболевший снимается с диспансерного наблюдения.

Переболевших из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе 1 мес после выписки из больницы. В течение этого времени их пятикратно бактериологически обследуют. При отрицательных результатах исследования их допускают к работе, но в последующие 2 мес ежемесячно бактериологически исследуют материал от этих пациентов.

К концу 3 мес однократно исследуют желчь и сыворотку крови с помощью РПГА с цистеином. В последующие 2 года обследуют ежеквартально, а в дальнейшем на протяжении всей трудовой деятельности ежегодно двукратно исследуют кал и мочу. Если при любом из исследований, проведенном по истечении 3 мес после выздоровления, хотя бы однократно выделяется возбудитель, таких лиц считают хроническими бактерионосителями и они отстраняются от работы. Все хронические носители возбудителя брюшного тифа ставятся на учет в центрах Госсанэпиднадзора. Их обучают правилам приготовления дезинфицирующих растворов, текущей дезинфекции, правильного гигиенического поведения.

11.3. НЕКОТОРЫЕ ГЛИСТНО-ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНВАЗИИ

При некоторых инвазиях отмечается выраженный в той или иной мере диарейный синдром. Известно мнение К.И. Скрябина (1923) о том, что «инвазия открывает дорогу инфекции». Г.П. Руднев (1960, 1969) характеризовал ОКИ, протекающую в сочетании с глистно-протозойной инвазией, не как простую арифметическую сумму различных клинико-патогенетических проявлений, а как биологический комплексный процесс в динамике. Исходя из этого, инфекционно-инвазивный микст -это тесное взаимодействие 4 факторов, причем каждый из них является переменным: макроорганизм, микроорганизм - возбудитель инфекции, возбудитель инвазии и окружающая среда. Именно поэтому инфекционно-инвазионный микст, по аналогии с инфекционным, следует рассматривать как динамический, развивающийся процесс со сменой причин и следствий.

Изложенному выше способствуют следующие факторы:

механическое влияние простейших и гельминтов на организм хозяина (в том числе травмы слизистой оболочки кишечника);

влияние воспалительных процессов на слизистую оболочку кишечника;

нервно-рефлекторные воздействия;

иммунодепрессия;

токсическое действие глистно-протозойной инвазии;

ослабление барьерных функций желудка в результате снижения кислотности желудочного сока;

отнятие у хозяина питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности.

Далее будут представлены современные воззрения на лечение глистно-протозойных инвазий.

11.3.1. Амебиаз

Все препараты, используемые для лечения амебиаза, можно разделить на две группы: контактные и просвет-ные, воздействующие на кишечные просветные формы и системные тканевые амебоциды.

При неинвазивном амебиазе (у бессимптомных носителей) используют просветные амебоциды. Их также рекомендуется назначать после завершения лечения тканевыми амебоцидами для элиминации амеб, оставшихся в кишечнике, с целью профилактики рецидивов.

Имеются многочисленные наблюдения о развитии амебных абсцессов печени у больных кишечным амебиазом, получавших только тканевые амебоциды без последующего назначения просветных амебоцидов. В случаях, когда невозможно предотвратить повторное заражение, применение просветных амебоцидов нецелесообразно и рекомендуется назначать просветные амебоциды по эпидемиологическим показаниям, например лицам, чья профессиональная деятельность может способствовать заражению других людей, в частности сотрудникам предприятий питания.

Для лечения инвазивного амебиаза применяют системные тканевые амебоциды. Препаратами выбора из этой группы служат нитроимидазолы: метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол. Их используют как для лечения кишечного амебиаза, так и для абсцессов любой локализации. С введением в широкую практику лечения инвазивного амебиаза нитроимидазолов, применявшийся ранее, особенно при амебных абсцессах печени, дегидроэметин дигидрохлорид^ практически утратил свое значение. Иногда в комплексе лечения абсцессов используют гидрок-сихлорохин. Препараты группы нитроимидазолов хорошо всасываются и, как правило, их назначают внутрь. Парентеральное (внутривенное) введение этих препаратов применяют у тяжелобольных при невозможности приема препаратов внутрь. Вследствие возможных тяжелых побочных реакций, прежде всего кардиотоксического эффекта, де-гидроэметин^ является препаратом резерва. Его рекомендуют назначать для внутримышечных инъекций пациентам с обширными абсцессами, а также тем больным, у кого предыдущие курсы лечения нитроимидазолом оказались неэффективными. Хлорохин при лечении амебных абсцессов печени назначают в сочетании с другими тканевыми амебоцидными средствами. В клинически выраженных случаях при соответствующем эпидемиологическом анамнезе, когда в фекалиях обнаруживают большое число непатогенных видов амеб, также рекомендуется проводить лечение амебоцидами, так как в этих случаях высока вероятность сопутствующей инфекции Е. histolytica.

Ниже приведены рекомендуемые схемы лечения больных амебиазом различными амебоцидными препаратами.

Кишечный амебиаз:

метронидазол — 30 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 8—10 дней;

тинидазол — 30 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 дней;

орнидазол — 30 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 дней;

секнидазол — 30 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 дней.

Амебный абсцесс:

метронидазол — 30 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 8—10 дней;

тинидазол — 30 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5—10 дней;

орнидазол — 30 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5—10 дней;

секнидазол - 30 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5-10 дней.

Альтернативная схема лечения амебного абсцесса:

дегидроэметин дигидрохлорид^ по 1 мг/кг в сутки внутримышечно (не более 60 мг/сут) в течение 4-6 дней.

Одновременно или сразу после завершения курса лечения дегидроэметином^ при амебных абсцессах печени рекомендуется назначение хлорохина по 600 мг основания в сутки в течение 2 дней, затем по 300 мг основания в течение 2-3 нед.

После завершения курса лечения тканевыми амебо-цидными препаратами с целью элиминации оставшихся амеб в кишечнике применяют просветные амебоциды. После успешной химиотерапии абсцесса печени остаточные полости обычно исчезают в течение 2-4 мес, возможно в течение 1 года.

Тяжелобольным амебной дизентерией из-за возможной перфорации кишечника и развития перитонита рекомендуется дополнительно назначать тетрациклин. При назначении глюкокортикоидов у больных амебиазом могут развиться тяжелые осложнения вплоть до токсического мегаколона. Жителям эндемичных зон при высоком риске заражения необходимо провести предварительное исследование на амебиаз. При сомнительных результатах исследования целесообразно превентивное назначение амебоцидных препаратов с последующим применением глюкокортикоидов. В настоящее время амебиаз является практически полностью излечиваемым заболеванием при условии ранней диагностики и адекватной терапии. Однако развивающиеся осложнения кишечного амебиаза и абсцессы печени остаются основными причинами летальных исходов.

Перед выпиской пациентов обязательны отсутствие патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки, дисфункции кишечника и трехкратные отрицательные результаты исследований кала на наличие амеб (с интервалом 3-5 сут).

На каждого выявленного больного амебиазом заполняется и направляется экстренное сообщение в территориальный центр Госсанэпиднадзора.

Госпитализация больного проводится по клиническим показаниям. Выписывают из стационара после исчезновения всех клинических явлений и при отсутствии амеб в фекалиях (3 отрицательных результата анализа с интервалом 2-3 сут).

Испражнения больных обеззараживают, смешивая с двойным объемом 2%-ного раствора лизола, судна и унитазы обрабатывают тем же способом. Белье пациентов кипятят или погружают на 3 ч в 3%-ный раствор лизола (4 л на 1 кг белья). Проводят заключительную дезинфекцию.

Диспансерное наблюдение за переболевшим проводится в течение 12 мес. Медицинское наблюдение и лабораторное обследование проводят раз в квартал, а также при появлении дисфункций кишечника. Назначают диетотерапию, ферментные препараты по показаниям; проводят лечение сопутствующих заболеваний. Носители

амебы, если они работают в пищевых или приравненных к ним учреждениях, находятся на диспансерном учете до полной их санации.

11.3.2. Лямблиоз

Специфическое противолямблиозное лечение осуществляется при обнаружении лямблий и наличии у больного клинических проявлений. Для этих целей используют препараты группы нитроимидазолов, фура-золидон, нифурател. Метронидазол принимают по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Можно использовать тинидазол однократно взрослым внутрь - 2 г, орнидазол по 1,5 г в сутки вечером 5-7 дней. Нифурател (макми-рор*) назначают по 400 мг 2-3 раза в сутки в течение 7 дней. Менее эффективен фуразолидон, назначаемый по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

В США для лечения лямблиоза рекомендуется мепакрин (хинакрин^) (по 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней). Препарат высокоэффективен (излечение в 75-90% случаев), но может вызывать интоксикационный психоз. Помимо специфического лечения, проводят дезинтоксикацион-ную терапию оральными регидратационными растворами, назначают симптоматические средства.

После окончания курса специфического лечения проводят контрольное исследование фекалий.

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами такое же, как при амебиазе.

11.3.3. Криптоспоридиоз

Криптоспоридиоз - кишечная инвазия, обусловленная простейшими рода Cryptosporidium (виды C. murius и C. parvum). Болезнь может протекать в острой и хронической формах. Наиболее тяжело заболевание протекает у больных с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция). Известны случаи бессимптомного носительства и спонтанного выздоровления (Berkowitz С. и др., 1986; Janoff Е. и др., 1990).

Есть сообщения в литературе об эффективности комбинированной терапии (хинин по 0,25 г и клиндами-цин по 0,3 г 4 раза в день). Проблема лечения крипто-споридиоза остается нерешенной. Эффективных средств этиотропной терапии пока нет. У больных без нарушений в иммунной системе необходимости в этиотропных препаратах нет. Полноценная диета (стол № 4), прием адекватного количества жидкости (солевые растворы для оральной регидратации) достаточны для излечения пациентов с легким или среднетяжелым течением болезни.

В связи с длительным, хроническим характером болезни и тяжелым ее течением у больных СПИДом необходимо проведение с первых дней болезни комплексной терапии, включающей назначение современных проти-воретровирусных препаратов (это может способствовать купированию диареи, если больной не получал таких препаратов раньше), оральной или внутривенной регидратации, ферментных препаратов, симптоматических средств. В качестве этиотропных были испытаны более 100 различных средств, но ни одно не было доста-

точно эффективным. У сельскохозяйственных животных с успехом применяется полимиксин с фуразолидоном, но у человека эта схема не дает эффекта.

Имеются ограниченные сведения об успешном применении у некоторых больных трансфер-фактора, приготовленного из лимфоцитов телят, перенесших крипто-споридиоз.

Наиболее современные схемы рекомендует Университет Джона Гопкинса. Это парамомицин (по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2-4 нед), затем 1 г в сутки; сочетание парамомицина(2 г в сутки)и азитромици-на (по 0,6 г 4 раза в сутки) в течение 4 нед, затем только парамомицин 8 нед; октреотид (по 50-500 мг подкожно или внутривенно 3 раза в сутки); азитромицин (по 1,2 г внутрь 2 раза в первые сутки, затем 1,2 г/сут в течение 27 дней, а затем по 0,6 г ежедневно). Во всех случаях лечение должно быть длительным - не менее 1-1,5 мес, иногда пожизненным (в зависимости от тяжести состояния больного СПИДом). При этом необходимы комбинированная противоретро-вирусная терапия, борьба с обезвоживанием, калорийное питание (по показаниям парентеральное).

Поскольку ооцисты криптоспоридий высокорезистентны к большинству дезинфектантов, используемых в домашних условиях, лечебных учреждениях, лабораториях и системах очистки воды, достаточно сложно добиться полного их выведения или уничтожения.

В связи с тем, что пока не разработано достаточно эффективной специфической терапии криптоспори-диоза, необходимо максимально ограничивать контакты больных с иммунодефицитными состояниями с возможными резервуарами возбудителя, т.е. избегать их контакта с крупным рогатым скотом, купания в естественных и искусственных водоемах и употребления сырой воды. При использовании медицинского оборудования, подвергающегося возможной контаминации криптоспоридиями, рекомендуется его автоклавирование. Лицам с нормальной иммунной системой каких-либо специальных мер профилактики не требуется. Мероприятия в эпидемическом очаге должны проводиться как при прочих зооноз-ных пищевых кишечных инфекциях (сальмонеллез, кам-пилобактериоз, иерсиниозы и др.).

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами не регламентировано.

11.3.4. Трихомониаз кишечный

Наиболее эффективно лечение метронидазолом (трихополом*). Его принимают по 0,25 г 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Для лечения кишечного трихо-мониаза можно также использовать тинидазол по 0,15 г 2 раза в сутки в течение 7 дней. Пациентам обычно назначают стол №13 диетического питания. Регидратаци-онную терапию у больных с явлениями острого гастроэнтерита осуществляют оральным или внутривенным способами. Применяют полиионные кристаллоидные растворы.

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами не регламентировано.

11.3.5. Аскаридоз

Все лица, инвазированные аскаридами, подлежат лечению антигельминтными средствами. Левамизол назначают в дозе 150 мг однократно. Эффективен мебендазол (вермокс*), применяемый по 100 мг 2 раза в сутки в течение 3-4 дней. В кишечной фазе болезни рекомендуется левамизол (декарис*), разовая и курсовая доза которого у взрослого - 150 мг. Хороший результат дает пиран-тел - его назначают для приема во время еды однократно в дозе 10 мг/кг. Можно использовать едамин* в суточной дозе 10 мг/кг.

На каждого выявленного больного аскаридозом заполняется и направляется экстренное сообщение в территориальный центр Роспотребнадзора.

Госпитализация пациента осуществляется по клиническим показаниям. Больные аскаридозом обычно подвергаются лечению в дневных гельминтологических стационарах.

Гельминтов, выделившихся у больного после лечения, обезвреживают хлорной известью (200-300 г на 1 кг массы) или кипячением, испражнения заливают крутым кипятком и выдерживают в закрытом сосуде 40 мин.

В интенсивных очагах аскаридоза, где пораженность жителей превышает 10%, все население обследуют 1 раз в год, а в районах, где поражено менее 10% населения, обследуют 20% жителей 1 раз в 2 года. В ранней фазе болезни дегельминтизацию проводят вермоксом*; в поздней фазе - медамином*, декарисом*, вермоксом*, солями пиперазина.

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами длится 3 года. Эффективность лечения определяется на основании отрицательных результатов трехкратного исследования фекалий, проводимого с интервалом 2 нед.

11.3.6. Энтеробиоз

Для лечения заболевания, обусловленного острицами Enterobius Vermicutan's, используется пирвиний памоат^. Препарат принимают в разовой (курсовой) дозе 5 мг/кг после завтрака. Возможно использование пирантела, назначаемого взрослому пациенту для однократного приема во время еды в дозе 10 мг/кг. Не менее эффективны ме-дамин* в разовой (курсовой) дозе 10 мг/кг и мебендазол (вермокс*) в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня. На каждого выявленного больного энтеробиозом заполняется и направляется экстренное сообщение в территориальный центр Роспотребнадзора.

Госпитализация пациента обычно не проводится. По утрам и вечерам ему следует подмываться водой с мылом, носить закрытые трусы.

Нательное белье больного ежедневно кипятят и проглаживают горячим утюгом. Постельное белье раз в 2-3 дня проглаживают горячим утюгом. В помещении, где находится больной, проводят влажную уборку. Посуду, ночные горшки и детские игрушки периодически ошпаривают кипятком.

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами длится 1,5 мес. Эффективность проведенного лечения опре-

деляется в течение 3 нед, начиная с 14-го дня после окончания лечения. Она основывается на отрицательных результатах трехкратного, проведенного с интервалом в 1-2 дня контрольного исследования перианального соскоба.

11.3.7. Трихоцефалез

Для лечения трихоцефалеза используют мебенда-зол (вермокс*) в суточной дозе 10 мг/кг массы тела в 1-2 приема в течение 3-5 дней. Албендазол назначают взрослым в дозе 400 мг на 1 прием (однократно). Возможно использование карбендацима (медамина*) (10 мг/кг в сутки) в течение 1-2 дней и бефения гидроксинафтоата (нафтамона*) до 5 г в сутки в сахарном сиропе натощак в течение 5 дней.

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами длится 1,5 мес. Эффективность лечения определяется на основании контрольных исследований фекалий, начинающихся через 3-4 нед после окончания лечения и проводимых с интервалом 2 нед.

11.3.8. Стронгилоидоз

Возбудитель заболевания - Strongyloides stercoralis. В патогенезе стронгилоидоза имеют большое значение сенсибилизация организма человека продуктами обмена паразитов и механические повреждения тонкой кишки. При иммунодефицитных состояниях (в том числе при ВИЧ-инфекции) численность паразитов значительная и очаги поражения выявляются в различных органах и тканях (печень, поджелудочная железа, головной мозг и его оболочки, миокард и др.).

Для лечения можно использовать медамин* в суточной дозе 10 мг/кг массы тела в 2 приема в течение 5-7 дней и албендазол в дозе 400 мг на 1 прием взрослому в течение 3-х дней.

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами длится 3 мес. Через 3 нед после окончания лечения проводят 3 контрольных исследования кала с интервалом в 1-2 дня. Через 1-2-3 мес после завершения лечения исследуют дуоденальное содержимое.

11.4. ДИАРЕЯ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ

Учитывая широкий профиль этиологических агентов, трудности быстрой микробиологической диагностики острых диарей в большинстве случаев на первом этапе проводят эмпирическую терапию. В связи с этим важно, чтобы антимикробный препарат характеризовался широким антимикробным спектром, включающим, по возможности, всех потенциальных возбудителей диареи путешественников. Необходимо также, чтобы препарат достигал высокой концентрации в содержимом кишечного тракта после приема внутрь; хорошо проникал в клетки фагоцитарной системы (микроорганизмы с внутриклеточной локализацией - одни из важнейших в этиологии рассматриваемых заболеваний); оказывал минимальное отрицательное влияние на нормальную микрофлору кишечника; не вызывал побочных реакций со стороны ЖКТ. Антибактериальные препараты для этиотропной терапии кишечных инфекций делятся на две группы: средства, обеспечивающие

после приема внутрь антимикробный эффект практически только в содержимом кишечника и не оказывающие обще-резорбтивного действия (эти препараты часто объединяют под названием «кишечные антисептики»); препараты, которые хорошо всасываются из тонкой кишки, оказывают системное действие, но одновременно достигают терапевтических концентраций в содержимом кишечника (в частности, в толстой кишке), что может поддерживаться выведением препарата с желчью или трансинтестинальной секрецией (например, ципрофлоксацин).

При выборе препарата в первую очередь следует учитывать чувствительность возбудителя инфекции. Исходя из этого, а также с учетом частого использования эмпирической терапии, важно располагать региональными данными о чувствительности энтеропатогенов к химиотерапевтиче-ским препаратам. Если не менее 80% штаммов чувствительны к препарату, он может использоваться для эмпирической терапии. Фторхинолоны высокоэффективны в отношении практически всех возбудителей бактериальных кишечных инфекций, включая штаммы с множественной устойчивостью к р-лактамам (в частности, к ампициллину), хлорам-фениколу, препаратам группы ко-тримоксазола. Несмотря на высокую биодоступность, препараты при применении внутрь обеспечивают достаточно высокие концентрации в содержимом кишечника, колеблющиеся в пределах 100-2500 мг/кг и выше, что на несколько порядков превышает минимальную бактериостатическую концентрацию фторхинолонов для энтеропатогенов. Однако имеются различия в особенностях фармакокинетики и разработанных лекарственных формах. Это определяет выбор препарата в зависимости от этиологии и патогенеза инфекции. В настоящее время на фармацевтическом рынке России представлено 5 препаратов группы фторхинолонов: 3 препарата (ципрофлок-сацин, офлоксацин и пефлоксацин) выпускаются в двух лекарственных формах - перораль-ной и инъекционной, 2 - ломефлоксацин и норфлоксацин только в пероральной.

При легких и среднетяжелых формах острых диарей, включая диарею путешественников, возможно успешное применение любого из перечисленных выше препаратов короткими курсами 3-5 дней в минимальных из рекомендуемых доз. Назначение фторхинолонов наиболее оправданно в случаях, когда имеются данные о возможном инфицировании полирезистентными штаммами эн-теропатогенов (результаты бактериологических исследований материалов от больных, данные о региональной чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам) или речь идет о заболеваниях в эндемических очагах инфекции. В сравнении с традиционными препаратами, как правило, отмечаются более быстрое клиническое выздоровление, более высокий показатель элиминации возбудителя. Достаточно подробно обсуждаются вопросы режима дозирования фторхинолонов. Так, показано, что применение офлоксацина в дозе 200 мг (реже 400 мг) 2 раза в сутки обеспечивает терапевтический эффект практически у всех больных.

Резистентность энтеропатогенов к фторхинолонам пока не приобрела клинического значения, хотя рези-

стентные штаммы некоторых возбудителей стали выделять чаще. Основой механизма этой резистентности служат одноступенчатые мутации по гену, кодирующему субъединицу А ДНК-гиразы. Описаны резистентные к фторхинолонам штаммы E. coli с мутациями по ДНК-гиразе и топоизмеразе IV.

Эффективным средством лечения диареи путешественников может быть альфанормикс.

Более подробно следует остановиться на отдельных этапах терапии диарей. Краеугольным камнем лечения любой диареи становится регидратация. Если промыш-ленно приготовленные растворы недоступны, можно рекомендовать пациентам использовать растворы собственного приготовления (8 чайных ложек сахара, 1 чайная ложка поваренной соли, сок 2 апельсинов или грейпфрутов и кипяченая вода до 1 л, принимать по стакану каждый час). Также больному рекомендуется воздержаться от обильного приема пищи, не следует употреблять продукты, усиливающие перистальтику, в частности молоко и кофе. В качестве симптоматического средства возможно применение препаратов, замедляющих моторику, например лоперамида. Однако прием лоперамида противопоказан при наличии высокой температуры, признаков крови и лейкоцитов в кале. Также с лечебной и профилактической целью можно применять висмута субсали-цилат (bismuth subsalicylate) - антидиарейное средство. Рекомендуемые дозы:

3-6 лет: 88 м г каждые 30-60 мин, максимальная доза - 700 мг/сут;

6-9 лет: 176 м г каждые 30-60 мин; максимальная доза - 1,4 г/су т;

9-12 лет: 264 мг каждые 30-60 мин, максимальная доза - 2,1 г/сут;

>12 лет: 528 мг каждые 30-60 мин, максимальная доза - 4,2 г/сут.

Поскольку потери жидкости у пациента чаще всего невелики, специальной регидратационной терапии не требуется. Больные страдают главным образом от схваткообразных болей в животе и диареи. Прием висмута субсалицилата сопровождается уменьшением интенсивности клинических проявлений. Препараты с антиперистальтическим действием следует отменить, если симптомы не купируются через 48 ч. У пациентов с выраженными клиническими проявлениями (например, жидкие испражнения более 3-х раз в течение 8 ч) могут оказаться эффективными противобактериальные препараты. Установлено, что 160 мг триметоприма с 800 мг сульфаметоксазола дважды в сутки или только 200 мг триметоприма дважды в сутки в течение 3 дней способствуют сокращению средней продолжительности болезни с 4 до 1/2 сут. Однако неизвестно, одинаково ли они эффективны у больных во всех развивающихся странах.

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами не регламентировано.

11.5. ИЕРСИНИОЗЫ

Госпитализация больных иерсиниозом осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

Для понимания принципов лечения необходимо знать клиническую классификацию иерсиниозов (табл. 39).

Таблица 1. Классификация иерсиниозов

Форма Клинический вариант Течение

Степень тяжести Особенности

Гастроинте-стинальная Гастроэнтерит, терминальный илеит, острый аппендицит Легкая Острое циклическое

Генерализо- Гепатит, менингит, Средняя Хрониче-ванная пиелонефрит, пнев- ское мония, сепсис, смешанный

Вторично-очаговая Артрит, миокардит, узловая эритема, синдром Рейтера, тиреои-дит, энтероколит Тяжелая Рецидивирующее

Поражение кишечника может наблюдаться при всех формах иерсиниоза. Больные иерсиниозными гастроэнтеритами и энтероколитами чаще всего госпитализируются в отделения острых кишечных инфекций, где составляют 4-5% от числа больных с ОКИ.

Лечение

При иерсиниозе и псевдотуберкулезе лечение должно быть комплексным, патогенетически обоснованным и проводиться с учетом клинической формы, тяжести и периода заболевания. Важнейшей задачей, стоящей перед клиницистом, является не только купирование симптомов острого периода, но и предупреждение рецидивирующего и затяжного течения и формирования вторично-очаговой формы болезни. Госпитализируют пациентов с гастроинтестинальной и вторично-очаговой формой тяжелого и среднетяжелого течения, а также с абдоминальной и генерализованной формами независимо от тяжести состояния. Для диетического питания используют столы №2, 4 и 13.

Антибактериальную терапию назначают всем пациентам в остром периоде независимо от формы болезни. У большинства больных это позволяет купировать острые проявления иерсиниозов, предупредить генерализацию инфекции, обострения, рецидивы, затяжное, хроническое течение и формирование вторично-очаговых форм. Эффективность этиотропной терапии зависит от выбранного препарата и своевременности его назначения. Начало антибиотикотерапии до 3-5-го дня болезни дает лучший лечебный эффект, чем со 2-й недели болезни (Ющук Н.Д. и др., 1999, 2000; Лобзин Ю. и др., 2000). Длительность этиотропной терапии - 10-12 дней. Выбор антибактериального препарата определяется чувствительностью штаммов иерсиний, циркулирующих на данной территории. Изучение антибиотикорезистентности должно проводиться каждые полгода. Использование в лечении больных иерсиниозами хлорамфеникола (левомице-тин*), тетрациклина, в меньшей степени нитрофуранов и сульфаниламидов сократилось из-за слабой чувстви-

тельности к ним иерсиний. В настоящее время для лечения больных иерсиниозом широко применяют фторхи-нолоны (Дмитровский А.М. и др., 2000; Зубрицкий П.К. и др., 2000). Они ингибируют ДНК-гиразу, в результате чего происходят необратимое нарушение деления клеток, глубокие структурные изменения в цитоплазме и гибель возбудителя. Предпочтение отдают пефлоксацину и ципрофлоксацину. Пефлоксацин (абактал*) назначают при генерализованной форме иерсиниозов, особенно с симптомами пиелонефрита и менингита по 400 мг 2 раза в сутки. При тяжелом течении болезни начинают с внутривенного капельного введения, а затем переходят на прием внутрь. По данным Н.Д. Ющука и соавт., лечение генерализованной формы иерсиниоза пефлоксацином было эффективным в 93-95% случаев. Ципрофлокса-цин назначают по 500 мг 2 раза в сутки внутрь, в тяжелых случаях первые несколько дней внутривенно вводят по 200-400 мг дважды в сутки. Высокая концентрация фторхинолонов создается в слизистой оболочке кишечника и в макрофагах, не подавляя при этом нормальную анаэробную флору кишечника. Пефлоксацин и ципроф-локсацин противопоказаны при беременности, лактации, детям до 12 лет. Препаратом выбора для лечения больных иерсиниозами является доксициклин. В первые сутки лечения препарат принимают по 0,1 г 2 раза в сутки, а в последующие дни по 0,1 г/сут, после еды, запивая большим количеством воды. Применяют доксициклин у взрослых и детей старше 8 лет. У больных генерализованной формой иерсиниоза положительный клинический эффект при лечении доксициклином наблюдали в 71,9% случаев (Ющук Н.Д. и др., 1989; Валишина Д.А., 1990). Тетрациклин значительно уступает по эффективности доксициклину. При иерсиниозах его назначают из расчета 1,2 г/сут на 4 приема. При тяжелых формах болезни эффективен гентамицин, назначаемый внутримышечно по 80 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Иерсинии чувствительны к цефалоспоринам III поколения (Яковлев С.В., 1997; Ющук Н.Д. и др., 1999; Дмитровский А.М., 2000). Пациентам с тяжелым течением иерсиниозов препараты назначают после определения антибиотико-чувствительности выделенных иерсиний. Наиболее часто применяют цефоперазон, цефтазидим и цефтриаксон. Суточная доза 2-4 г, при тяжелом течении до 6-8 г/сут. Больным септической формой заболевания (Рахманова А.Г., 2000) целесообразно внутривенное введение 2-3 антибиотиков разных групп (фторхинолоны, амино-гликозиды, цефалоспорины).

При отсутствии признаков выраженной интоксикации у пациентов с обезвоживанием I степени для лечения используются растворы ОРС (глюкосолан, цитраглюкосолан, регидрон*). Рекомендуется прием сорбентов (полисорб*, карболонг*, полифепан*, активированный уголь) в течение 3-5 дней для удаления из кишечника микробов и их токсинов, а также эубиотиков и ферментов. При выраженной диарее рекомендуют прием вяжущих средств: смекты* по 1 порошку 3 раза в сутки, порошков Кассирско-го. Тактику ведения больных абдоминальной формой иерсиниоза определяют совместно с хирургом. При болевом

синдроме, появлении перитонеальных или аппендикулярных симптомов хирург решает вопрос о проведении диагностической лапароскопии, или необходимости оперативного вмешательства, или наблюдении за пациентом в динамике. До операции и после нее в полном объеме проводят этиотропную и патогенетическую терапию. У некоторых больных проведенная антибактериальная терапия оказывается неэффективной, поэтому рекомендуют другие подходы к лечению. Появились сообщения об эффективном использовании поливалентного иерсиниозно-го бактериофага в качестве единственного этиотропного средства или в сочетании с антибиотиками (Галкина Л.А. и др., 2000). Бактериофаг назначают по 50-60 мл на прием 3 раза в день в течение 5-7 дней. При использовании бактериофага у детей почти в 4 раза снижается частота рецидивов и обострений и сокращаются сроки госпитализации. После проведенной антибактериальной терапии развиваются компенсированные и субкомпенсиро-ванные дисбиотические нарушения. После применения левомицетина* и доксициклина наблюдаются дисбиотические нарушения II-III степени (снижение количества анаэробной флоры при значительном увеличении числа Pseudomonas, Candida и Clostridium). У пациентов, леченных офлоксацином, как правило, незначительно снижается количество эндогенной флоры, не требующее медикаментозной коррекции (Ющук Н.Д., Шестакова И.В., 2003). Для лечения дисбактериоза используют пробиоти-ки (бифиформ* не менее 10-14 дней и др.) и эубиотики (линекс*, аципол*, бифилонг*, ацилак*, бифидумбактерин форте* и др.). Эубиотики сочетают с ферментными препаратами (абомином*, мезимом*, фесталом*, креоном*, панкреофлатом* и др.). В комплексную терапию иерсиниозов включают десенсибилизирующие средства (пи-польфен*, супрастин*, тавегил*, лоратадин и др.).

Патогенетически обоснованным является назначение неспецифических противовоспалительных средств: ацетилсалициловой кислоты, бутадиона*, индометацина (ме-тиндол*), ибупрофена, диклофенака (вольтарен*), производных 4-аминохинолина и др. Препараты применяют длительно до появления клинического эффекта. Эти препараты оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому в последние годы стали применять новые НПВС - селективные блокаторы циклооксигеназы-2 (нимесил*, найз*, мелоксикам и др.), не вызывающие столь выраженных побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Для получения антибактериального, антиэндотокси-ческого и иммуномоделирующего эффекта при лечении псевдотуберкулеза И.В. Малов еще в 1994 г. рекомендовал использовать специфический псевдотуберкулезный иммуноглобулин (СПТИ). Вводят его в 3 приема в количестве 40 мг/кг массы тела 3 дня подряд со дня госпитализации, но не позднее 10-го дня болезни у лиц с острым течением заболевания. Хотя выраженность симптомов интоксикации становится при этом меньше, артралгии и гепатомегалия сохраняются. При использовании СПТИ у пациентов с затяжным течением псевдотуберкулеза наблюдали регрессию костно-суставного синдрома, сни-

жение уровня специфических антител в крови, базально-го 1дЕ и противотканевых антител.

С целью активации макрофагально-фагоцитарной системы, ослабления аллергических реакций немедленного и замедленного типа рекомендуется повторное внутривенное или внутримышечное введение нормального человеческого иммуноглобулина с промежутком 2-3 дня, 5-6 введений на курс. Имеются сообщения об успешном использовании цитокинотерапии в лечении больных с генерализованной формой псевдотуберкулеза. По данным П.К. Зубрицкого и соавт. (2000), Ю.В. Лобзина и со-авт. (2000), двукратное введение 500 000 МЕ ронколей-кина* (рекомбинантного человеческого ИЛ-2) позволило сократить число обострений и рецидивов в 2 раза. Однако к представленным результатам следует относиться критически.

Выписку пациентов из стационара производят после клинического выздоровления с последующим наблюдением в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники. Учитывая возможность формирования вторично-очаговой формы, склонность иерсиниозов к затяжному и рецидивирующему течению, необходимо диспансерное наблюдение реконвалесцентов в течение не менее 6 мес. До сих пор нет единой концепции о механизмах формирования неблагоприятных исходов иерсиниозной инфекции.

Рекомендуется учитывать некоторые показатели, позволяющие прогнозировать рецидивирующее течение и развитие вторично-очаговой формы болезни:

неблагоприятный преморбидный фон (хронические заболевания, дисбактериоз Ш-1У степени, различные аллергические реакции и др.);

длительно сохраняющееся снижение альбумина, мочевино-аммиачного коэффициента, диспротеи-немия;

повышение концентрации аммиака крови, фибриногена, увеличение числа нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и эозинофилов;

низкая активность системы комплемента, снижение уровня Т- и В-лимфоцитов в период реконвалес-ценции и факторов неспецифической резистентности организма;

высокий уровень ЦИК;

наличие антигенов тканевой совместимости - В7, В18 и В27, 0 (I) группа крови.

Если в течение 6 мес не менее 3-х показателей неблагоприятного исхода окажутся неизменными, то реконва-лесценты должны наблюдаться от 1 года до 4 лет. Первый год каждые 2-3 мес, затем 1 раз в 6 мес при отсутствии жалоб и отклонений в состоянии здоровья; при наличии клинико-лабораторного неблагополучия - чаще, по мере необходимости. По показаниям пациенты должны проходить клинико-лабораторное и инструментальное обследование.

Иерсиниоз и псевдотуберкулез входят в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территории Российской Федерации; подлежат внеочередному доне-

сению о случаях групповых заболеваний или подозрений на групповые заболевания (50 случаев и более) в Роспо-требнадзор России.

За членами коллектива, в котором зарегистрированы случаи заболеваний иерсиниозом или псевдотуберкулезом, проводят медицинское наблюдение в течение 2 нед с момента исключения подозрительных пищевых продуктов и проведения санитарных и дезинфекционных мероприятий на пищеблоках.

Для предупреждения внутрибольничного распространения иерсиниоза, в случае появления в отделении больного проводятся следующие мероприятия:

изоляция больного;

активное выявление заболевших среди общавшихся с больным с использованием бактериологических и серологических методов; санитарная обработка инвентаря, оборудования, пола и стен палат.

Госпитализация проводится по клиническим показаниям. При возникновении крупных вспышек в закрытых учреждениях (санаторий, интернат, детский сад) допускается развертывание стационара на месте для больных легкими формами при условии обеспечения их квалифицированной медицинской помощью, лабораторным обследованием и соблюдением противоэпидемического режима.

Больных выписывают из стационара после полного клинического выздоровления; контрольное однократное исследование перед выпиской целесообразно только при иерсиниозе.

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами

Перенесшие псевдотуберкулез и иерсиниоз, особенно в тяжелой форме, подлежат диспансерному наблюдению участковым врачом (педиатром) для своевременного выявления рецидивов или затяжного течения. Наблюдение проводится в течение 21 сут. При появлении жалоб и клинических проявлений назначается лабораторное (бактериологическое и серологическое) исследование и в случае наличия показаний - госпитализация.

11.6. КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ

Больных кампилобактериозом госпитализируют по клиническим показаниям. В большинстве случаев заболеваний, протекающих в гастроинтестинальной форме, нет необходимости в этиотропной терапии, так как наблюдается отчетливая склонность к спонтанному самоизлечению. Применение антибактериальной терапии целесообразно при тяжелом течении инфекции, развитии осложнений (ИТШ, сепсис, пневмония) у лиц с отягощенным преморбидным фоном.

Генерализованная форма заболевания встречается очень редко и, как правило, при иммунодефиците (ВИЧ-инфекция, хронический алкоголизм, циррозы печени).

При тяжелом течении гастроинтестинальной формы кампилобактериоза наиболее эффективны эритромицин, доксициклин или тетрациклин, ципрофлоксацин и ни-трофураны. Эритромицин будет более эффективен, если

лечение начать не позже 4-го дня болезни. Этот препарат назначают по 0,25 г 4 раза в сутки. Есть сведения об эффективности лечения азитромицином (сумамед*) -по 0,5 г 1 раз в 1-й день, по 0,25 г 1 раз в день в последующие 4 дня.

При генерализованной форме кампилобактерио-за рекомендуется применение гентамицина. Его вводят по 80 мг внутримышечно 3 раза в сутки. Эффективно использование тетрациклина. У подавляющего числа больных с гастроинтестинальной формой кампилобактериоза лечение ограничивается диетой (стол № 4, а затем № 2 или №13), водно-электролитной терапией, применением вяжущих средств и спазмолитиков; показано назначение ферментов и эубиотиков.

Выписка пациентов из стационара производится после клинического выздоровления с последующим наблюдением в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники.

На каждый выявленный случай кампилобактериоза или бактерионосительства врачом (фельдшером) заполняется экстренное сообщение (форма №058-у) и направляется в региональный центр Госсанэпиднадзора не позже чем через 12 ч после выявления больного. Все выявленные больные и бактерионосители подлежат регистрации в журнале учета инфекционных заболеваний (форма № 060-у) и включаются в отчет об инфекционных заболеваниях (формы № 1 и № 2 - инфекция месячная и годовая). Карантин не накладывается. При выявлении групповых заболеваний среди работников пищевых и приравненных к ним предприятий проводится эпидемиологическое обследование очага.

Обязательной госпитализации при кампилобактерио-зе подлежат работники предприятий пищевой промышленности и приравненные к ним. В остальных случаях вопрос о госпитализации решается врачом, установившим первичный диагноз. При оставлении больного на дому ставится в известность центр Роспотребнадзора. Работники пищевых и приравненных к ним предприятий, дети до 2 лет и беременные женщины выписываются после клинического выздоровления и однократного бактериологического исследования испражнений с отрицательным результатом. Прочие категории пациентов выписываются после клинического выздоровления. Необходимость их бактериологического исследования перед выпиской определяется врачом-инфекционистом.

При необходимости в очаге проводят работы по истреблению крыс и домовых мышей. В очаге проводят заключительную дезинфекцию так же, как при сальмо-неллезе, шигеллезе; мероприятия по уничтожению мух и ликвидации мест их выплода.

Лица, общавшиеся с больным кампилобактериозом при оставлении его на дому, разобщению не подлежат, за ними устанавливают наблюдение в течение недели с посещением очага на 2-й, 5-й и 7-й дни после выявления больного. Работникам пищевых и приравненных к ним предприятий, детям, посещающим детские учреждения, детям из детских домов и школ-интернатов проводят однократное бактериологическое исследование. При положительном результате анализа проводится курс лечения.

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами

Работники пищевых и приравненных к ним предприятий, перенесшие гастроинтестинальную форму кампилобактериоза, подлежат диспансерному наблюдению в течение одного месяца после выздоровления с двукратным бактериологическим исследованием (с 2-3-дневным интервалом) в конце срока наблюдения. В случае перенесенной системной формы кампилобактериоза срок диспансерного наблюдения составляет 3 мес также с двукратным бактериологическим исследованием. Указанные лица допускаются на работу на основании справки о выздоровлении и наличии отрицательного результата бактериологического исследования. В случае положительного результата курс лечения повторяется. При положительных результатах исследования после повторного курса лечения за работниками пищевых и приравненных к ним предприятий устанавливается диспансерное наблюдение с переводом на другую работу, не связанную с производством, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов, а также с уходом за животными (по согласованию с ветеринарной службой).

Дети до 2-летнего возраста подлежат диспансерному наблюдению в течение одного месяца с ежедневным осмотром стула. При подозрении на рецидивирующее течение кампилобактериоза назначается повторное бактериологическое исследование.

Дети, посещающие детские учреждения, подлежат диспансерному наблюдению в течение одного месяца. Бактериологическое исследование проводится по назначению педиатра (при появлении симптомов заболевания) и эпидемиолога (с учетом эпидемиологической ситуации).

11.7. ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ

Госпитализация больных с пищевыми токсикоинфек-циями производится по клиническим, эпидемиологическим, социально-бытовым показаниям. Лечение должно быть патогенетическим.

Основная задача - проведение дезинтоксикации и ре-гидратации. В этиотропной терапии больные не нуждаются. Вначале делают промывание желудка с целью удаления остатков пищи, микроорганизмов и их токсинов, токсических продуктов обмена со слизистой оболочки. Противопоказания для промывания желудка: ишемиче-ская болезнь сердца, гипертоническая болезнь с высокими цифрами АД, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь желудка. Дезинтоксикационная и ре-гидратационная терапия в 85-95% случаев может осуществляться перорально и лишь в 5-15% - внутривенно. Для внутривенной регидратации используют трисоль*, квартасоль*9, хлосоль*. Объем вводимой жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела пациента и составляет при тяжелом течении болезни 60-120 мл/кг, при среднетяжелом - 55-75 мл/кг, скорость введения растворов, соответственно, 70-90 мл/мин и 60-80 мл/мин (Малеев В.В., 1986).

Различают два этапа внутривенной регидратации: первичную регидратацию с целью купирования призна-

ков обезвоживания и интоксикации; поддерживающую терапию с целью купирования продолжающихся потерь жидкости. ОРТ осуществляется также в два этапа. С этой целью используются растворы ОРС двух поколений: I поколения (глюкосолан*, цитраглюкосолан*, регидрон*) и II поколения (на злаковой основе, в том числе раствор фирмы «Галактина», Швейцария). Объем вводимых растворов также зависит от степени обезвоживания и массы тела пациента, а скорость введения составляет 1-1,5 л/ч.

У многих пациентов промывание желудка и регидра-тационная терапия вполне достаточны для купирования клинических проявлений болезни. Однако в более тяжелых случаях и у лиц, страдающих сопутствующими заболеваниями, в том числе глистнопротозойными инвазиями, возникает необходимость в дополнительном применении лекарственных средств:

вяжущих и обволакивающих (порошки Кассирско-го);

ферментов (мезим*, фестал*, панзинорм* и др.);

эубиотиков (линекс*, аципол*, бифидумбактерин*, бактисубтил*, колибактерин* и др.);

сорбентов (полифепан*, угли «КМ» и «СКН» и др.);

препаратов комбинированного действия (смекта);

кишечных антисептиков (интетрикс*и др.).

Сердечно-сосудистые препараты применяются лишь

в тех случаях, когда они использовались пациентами прежде для лечения сопутствующих заболеваний.

Осложнения пищевых токсикоинфекций:

генерализированные нарушения кровообращения (ИТШ);

регионарные нарушения кровообращения:

мезентериальное - с развитием тромбоза мезенте-риальных сосудов;

коронарное - с развитием инфаркта миокарда;

мозговое - с развитием OHMK или ПНМК;

острая почечная недостаточность (преренальная и ренальная формы);

пневмония (очаговая, очагово-сливная, сегментарная, лобарная). Основными причинами летальных исходов, по данным Н.Д. Ющука, Л.Е. Бродо-ва (2000), становятся инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность (23,5%), тромбоз мезентериальных сосудов (23,5%), пневмонии (16,6%), ИТШ (14,7%), ОНМК (7,8%).

Особое место среди пищевых токсикоинфекций принадлежит заболеваниям, вызванным стафилококками, чаше всего S. aureus. Стафилококковая пищевая токси-коинфекция является одной из клинических форм стафилококковой инфекции. Другие ее разновидности -стафилококковый сепсис, стафилококковая пневмония, стафилококковый энтероколит и синдром токсического шока. Лечение стафилококковой пищевой токсикоин-фекции проводится так же, как и лечение других пищевых токсикоинфекций. При генерализации стафилококковой инфекции применяется противостафилококковая плазма в дозе до 10 мл/кг, противостафилококковый иммуноглобулин по 5-6 МЕ/кг 1 раз в сутки или через день. Всего 5-6 инъекций. Используют антибиотики

широкого спектра действия (оксациллин, ампиокс*, це-фалоспорины) в течение 7-10 дней под контролем чувствительности выделенного стафилококка (Малеев В.В., 1994).

Выписка пациентов из стационара производится после клинического выздоровления и отрицательных результатов бактериологического исследования кала. Лицам из декретированных групп исследование кала производят дважды, и они затем наблюдаются в инфекционных кабинетах поликлиник.

Мероприятия в эпидемическом очаге такие же, как при прочих ОКИ. Профилактические мероприятия: соблюдение санитарно-гигиенических правил и технологического режима заготовки, приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов. Меры иммунопрофилактики не разработаны.

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами не регламентировано.

11.8. РОТАВИРУСНЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ

Госпитализация больных ротавирусным гастроэнтеритом осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям. При лечении заболевания предусматриваются:

щадящая диета и режим, восстановление функционального состояния кишечника;

борьба с водно-солевыми потерями;

дезинтоксикация.

В остром периоде болезни назначается диета №4, в дневном рационе ограничивается количество сахара (не более 40 г в день), овощей и фруктов. Исключаются молоко и молочные продукты. При тяжелых и среднетяже-лых формах заболевания показано назначение сорбентов и вяжущих средств. Всем больным рекомендуется прием ферментов (мезим*, фестал*, панзинорм*) и эубиотиков (линекс*, аципол*).

Регидратационная терапия проводится полиионными кристаллоидными растворами, вводимыми внутривенно или перорально. Объем регидратационной терапии зависит от массы тела больного и степени обезвоживания. Объемная скорость внутривенной регидратации - 60 мл/мин, оральной - 1-1,5 л/ч. В случаях выраженной интоксикации, не сопровождающейся выраженным обезвоживанием, возможно применение коллоидных растворов (гемодез*) внутривенно в объеме 400 мл. Специфических противовирусных препаратов нет. Назначение антибактериальных средств противопоказано и является порочной практикой лечения вирусных диарейных инфекций. Наиболее эффективной схемой стартовой терапии является сочетание пероральной регидратации с пробиотическим препаратом линекс. Выписка пациентов из стационара осуществляется после клинического выздоровления с последующим наблюдением в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники.

Ротавирусная инфекция входит в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территории Российской Федерации. На каждого выявленного больного ротавирус-

ной инфекцией заполняется и направляется экстренное сообщение в территориальный центр Роспотребнадзора.

Медицинское наблюдение и лечение больных ротави-русной инфекцией могут проводить в домашних условиях или в стационаре. Госпитализацию проводят по клиническим и эпидемическим показаниям (присутствие ослабленных детей, детей первого года жизни, хронических больных и др.). Госпитализируют детей первого года жизни с выраженными симптомами ротавирусного гастроэнтерита. При необходимости матери госпитализируются вместе с больными детьми первого года жизни и находятся в стационаре постоянно до выписки.

Работники пищевых предприятий и приравненные к ним лица подлежат госпитализации, если необходимо уточнение диагноза.

По устойчивости к действию широко применяемых дезинфицирующих средств ротавирусы близки к энтерови-русам и вирусу гепатита А. В очагах ротавирусной инфекции и в стационарах, где находятся больные, дезинфекционные мероприятия целесообразно проводить по режимам и с использованием средств, рекомендуемых при вирусном гепатите А (приложение № 3 к приказу от 12.07.1989 № 408). Особое внимание необходимо уделять правильной обработке рук персонала, а также сосок, игрушек, посуды и других предметов ухода за больным. Рекомендуется проводить регулярное ультрафиолетовое облучение. Облучение воздуха необходимо выполнять после уборки помещения, смены постельного белья и других работ, связанных с формированием пылевого аэрозоля.

В специализированных отделениях больницы персоналу целесообразно носить респираторные маски.

Медицинское наблюдение за лицами, контактировавшими с источником инфекции, проводят в течение 7 сут. При этом их ежедневно опрашивают, осматривают, проводят термометрию и следят за характером стула.

Лабораторное исследование на ротавирусы у детей и взрослых, общавшихся с больными как в семье, так и в организованных коллективах, проводится по указанию врача-инфекциониста и эпидемиолога при наличии показаний: возникновение в семье или в детском коллективе повторных заболеваний ОКИ с аналогичной клинической картиной; грубое нарушение санитарно-гигиенического режима; наличие в очаге работников пищевых предприятий, лиц, приравненных к ним. Проводится обязательное лабораторное исследование материала, взятого от матери заболевшего ребенка первого года жизни. Лица, у которых в фекалиях обнаружены ротавирусы (антиген), подлежат тщательному клиническому осмотру инфекционистом. При отсутствии клинических проявлений заболевания дети и сотрудники из коллектива не изолируются.

Работники пищевых предприятий, службы водоснабжения и подобных организаций на время повторного лабораторного исследования и медицинского наблюдения трудоустраиваются в пределах данного объекта. Повторное лабораторное исследование у лиц, выделяющих антиген ротавируса с фекалиями, проводится по назначению врача-инфекциониста и эпидемиолога с интервалом в 5-7 сут.

В качестве возможного средства профилактики ротавирусной инфекции рекомендовано применение внутрь коммерческого препарата «Иммуноглобулин человека антиротавирусный энтеральный», выпускаемого МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского.

Диспансерное наблюдение назначается по рекомендации врача стационара или поликлиники. В соответствии с методическими рекомендациями «Ротавирусная инфекция» (МЗ СССР, 1989 г.), дети, переболевшие ротавирусной инфекцией и продолжающие выделять ротавирусы (или ротавирусный антиген) с фекалиями, могут быть допущены в детские сады и ясли-сады при условии организации постоянного медицинского наблюдения за ними и повторного лабораторного исследования на 2-3 нед от начала заболевания или выделения вируса.

11.9. САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ

Вопрос о госпитализации больных сальмонеллезом решается с учетом тяжести течения болезни, эпидемиологической ситуации в каждом отдельном случае, а также с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний и социально-бытовых условий.

Основу лечения составляет патогенетическая терапия, включающая диету, регидратацию и дезинтоксикацию, по показаниям проводят этиотропную терапию и применяют другие патогенетические средства. На дому в легких случаях достаточно промыть желудок, обеспечить обильное питье (минеральная вода, растворы для пероральной регидратации), механически и химически щадящую диету до клинического выздоровления. В стационаре лечение при отсутствии противопоказаний (нестабильная гемодинамика, подозрение на инфаркт и др.) также начинают с тщательного промывания желудка. В зависимости от степени обезвоживания проводят пероральную (регидрон*, ОРС, цитраглюкосолан*) или внутривенную (трисоль*, квартасоль^, хлосоль*, ацесоль*) регидратацию согласно общим правилам регидратационной терапии.

Дезинтоксикационная терапия с использованием коллоидных растворов (гемодез*, реополиглюкин* и др.) целесообразна только после восполнения водно-электролитных потерь. При тяжелом течении сальмо-неллеза возможно развитие декомпенсированного метаболического ацидоза. Его коррекция проводится раствором трисамина* или 4%-ным раствором натрия гидрокарбоната, вводимыми внутривенно. Патогенетическая терапия больных сальмонеллезом включает использование препаратов, тормозящих образование цАМФ и уменьшающих выраженность диареи (препараты кальция, эргокальциферол, индометацин - блокатор биосинтеза простагландинов). По показаниям применяют спазмолитики (но-шпа*), энтеросорбенты, средства, снижающие интенсивность моторики кишечника (имо-диум*), вяжущие средства, кишечные антисептики, ферментные препараты (мезим форте*, креон*, панкреатин, панзинорм*), эубиотики (линекс*, бифидумбактерин, бификол*, кефир «Био»). Антимикробные препараты при гастроинтестинальной форме сальмонеллеза не показаны, так как они пролонгируют диарейный синдром,

замедляют элиминацию возбудителя, способствуют формированию дисбактериоза. При генерализованных формах, а также при наличии симптомов, свидетельствующих о возможной генерализации процесса (нарастание уровня лихорадки после 3-го дня болезни при стихании дис-пептических расстройств), применяют ампициллин по 1 г 4-6 раз в сутки внутримышечно, цефтриаксон - 2 г внутримышечно 1 раз, цефоперазон по 1 г 3 раза в сутки внутримышечно, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза внутрь. Продолжительность лечения - 7-10 сут. При наличии но-сительства показан сальмонеллезный бактериофаг по 2 таблетки 3 раза в сутки или жидкий бактериофаг по 50 мл 2 раза в сутки. Бактериофаг принимают за 30 мин до еды в течение 5-7 дней. При лечении хронического носитель-ства необходимо использование иммуномодуляторов, лечение сопутствующих болезней органов пищеварения.

Пациентов выписывают из стационара после клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического исследования испражнений. Работников пищевых предприятий и детей, посещающих детские и оздоровительные учреждения, выписывают из стационара после двукратного бактериологического исследования с отрицательным результатом. После выписки из стационара пациенты находятся под диспансерным наблюдением в инфекционном кабинете поликлиники по месту жительства.

Все больные сальмонеллезом, подтвержденным ла-бораторно, а также эпидемиологически (при групповых заболеваниях с установленным возбудителем) подлежат обязательной регистрации в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях в журнале учета инфекционных заболеваний. Здесь же регистрируются выявленные бактерионосители. Карантин накладывают только на те отделения больниц, где была зарегистрирована госпитальная вспышка сальмонеллеза.

Сальмонеллез входит в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территории Российской Федерации; подлежит внеочередному донесению о случаях групповых заболеваний или подозрении на групповые заболевания (50 человек и более, а в ЛПУ, образовательных и оздоровительных учреждениях - 25 случаев и более), а также в Роспотребнадзор России.

Госпитализация больных, а иногда и бактерионосителей проводится по клиническим и эпидемическим показаниям. Вопрос об оставлении больного на дому решается участковым врачом и согласовывается с врачом-эпидемиологом.

Дератизация осуществляется на всех пищевых предприятиях и объектах по изготовлению и реализации пищевых продуктов, а также в детских, лечебно-профилактических учреждениях, в учреждениях общественного питания и хранения готовых к употреблению пищевых продуктов. При этом запрещается применение приманок с использованием живых культур сальмонелл.

Пищевые продукты, выявленные как факторы передачи возбудителя, не подлежат реализации, они термически обрабатываются и уничтожаются.

Дезинфекционные мероприятия в отделениях, где имеются случаи внутрибольничной инфекции, осуществляются как при других ОКИ. Особое внимание обращается на:

обеззараживание выделений больных, постельных принадлежностей и посуды;

обеззараживание ванн, обмывных вод после туалета;

систематическое обеззараживание предметов ухода, полов, уборочного инвентаря и т.д.;

в детских отделениях - дезинфекционная обработка пеленальных столов после каждого пользования.

После купирования внутрибольничной вспышки проводится заключительная дезинфекция.

Заболевших сальмонеллезом госпитализируют или лечат на дому и допускают в коллективы после полного выздоровления. В случае возникновения внутрибольнич-ного заражения сальмонеллезом больные, а в случае заболевания детей и матери, ухаживающие за детьми, переводятся в инфекционную больницу, при групповых заболеваниях возможна временная организация специального отделения на месте с привлечением для обслуживания пациентов инфекциониста. Прием новых больных в это отделение до купирования вспышки прекращается. Единственным средством экстренной профилактики в очаге инфекции в случае возникновения длительных внутри-больничных вспышек сальмонеллезов является лечебный бактериофаг сальмонеллезный групп А, В, С, D, Е.

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами

Диспансерное наблюдение осуществляют за работниками предприятий пищевой промышленности и приравненных к ним учреждений, сооружений по водоснабжению, детских дошкольных и детских лечебно-профилактических учреждений, а также за детьми, посещающими ясли или находящимися в домах ребенка, продолжающими выделять сальмонеллы после клинического выздоровления.

Указанные контингенты не допускаются к работе или в детские коллективы в течение 15 сут после выписки из стационара. В это время проводится трехкратное исследование кала с интервалом 1-2 дня. В случае выделения возбудителя в этот период срок наблюдения продлевается еще на 15 дней и т.д. При хроническом бактерионосительстве сальмонелл (в течение 3 мес) декретированные контингенты отстраняются от работы по специальности на срок не менее одного года. Дети, являющиеся хроническими носителями сальмонелл, не допускаются в детские ясли (дома ребенка).

11.10. ХОЛЕРА

Госпитализация больных холерой или при подозрении на нее обязательна, она осуществляется в боксированное отделение инфекционного стационара. Основу лечения составляет патогенетическая терапия, заключающаяся в восстановлении и сохранении водно-электролитного равновесия в организме. Правильно проводимая водно-электролитная терапия, даже без применения других

медикаментов, снижает летальность практически до нуля. Этиотропная терапия антибиотиками не играет решающей роли, но повышает эффективность водно-солевой терапии (уменьшает продолжительность и интенсивность диареи), сокращает сроки вибриононосительства. Как и при других диарейных заболеваниях, водно-электролитная терапия состоит из двух этапов:

регидратации с целью восстановления потерь жидкости и солей, наблюдаемых до начала лечения;

коррекции продолжающихся потерь жидкости до появления оформленного стула.

Объем вводимой жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела больного.

Регидратация осуществляется полиионными кристал-лоидными растворами (трисоль*, квартасоль^, хлосоль*). При обезвоживании абсолютно противопоказано введение коллоидных растворов (полиглюкин*, реополиглю-кин*, гемодез*).

При регидратационной терапии больных холерой необходимо иметь в виду:

при обезвоживании Ш-1У степени регидратация должна осуществляться только струйно и, следовательно, в крупные венозные сосуды;

струйное введение жидкости прекращается только после ликвидации декомпенсированного обезвоживания;

наличие рвоты, тем более повторной, даже в небольшом объеме, несмотря на уменьшение объема испражнений, считается показанием для продолжения интенсивной водно-солевой терапии;

преобладание объема мочи над объемом испражнений позволяет определить время нормализации стула за 6-12 ч и, следовательно, прекратить внутривенные инфузии;

при необходимости внутривенную регидратацию продолжают в течение нескольких суток, а объем вводимой жидкости может достигать нескольких десятков литров;

сердечные гликозиды не применяют; прессорные амины противопоказаны, так как они способству-

ют развитию почечной недостаточности. Нет также оснований для использования глюкокортикоидов.

На II этапе лечения внутривенные инфузии осуществляются со скоростью 40-60 мл/мин или заменяются оральным введением растворов ОРС.

При обезвоживании 1-11 степени и ненарушенной гемодинамике лечение холеры целесообразно осуществлять методом оральной регидратации. С этой целью вводят растворы ОРС (глюкосолан*, цитраглюкосолан*, регидрон*) со скоростью - 1-1,5 л/ч. Объем вводимых растворов определяется так же, как для внутривенных инфузий. ОРТ обеспечивает больным с обезвоживанием I и II степени ликвидацию дегидратации и положительную динамику восстановления нарушенных параметров гомеостаза.

Второй этап водно-электролитной терапии осуществляется теми же растворами, а ее объем определяется потерями жидкости с калом, рвотой и мочой за определенное время (4-8 ч).

Этиотропная терапия холеры может проводиться только в соответствии с антибиотикограммой возбудителя, при этом первые культуры, выделяемые от больных, должны быть охарактеризованы весьма тщательно по чувствительности к антибиотикам. В экспериментах наблюдали некоторое снижение эффективности тетрациклина, но высокую терапевтическую активность доксициклина; были эффективны фторхинолоны, стрептомицин, амика-цин, тобрамицин и фуразолидон.

Антибактериальные препараты группы хинолонов (включая фторхинолоны) в период развития 7-й пандемии холеры являются резервными, их эффективность доказана многими авторами. Применение фторхинолонов должно осуществляться в оптимальных дозах при общей продолжительности терапии не менее 5 сут. Рациональное применение синергидных комбинаций фторхинолонов с аминогликозидами, цефалоспоринами III поколения, ри-фампицином может способствовать предотвращению развития резистентности к этим высокоэффективным препаратам. Схемы применения антибактериальных препаратов в лечении больных холерой представлены в табл. 2, 3.

Таблица 2. Схемы применения антибактериальных препаратов в лечении больных холерой

Антибактериальный препарат Разовая доза,г Способ введения Кратность применения в сутки Средняя суточная доза, г Продолжительность курса лечения, сут Средняя доза на курс лечения, г

Тетрациклин 0,3 Внутрь 4 1,2 5 6,0

Доксициклин 0,2 То же 1 0,2 5 1,0

Ципрофлоксацин 0,25 Внутрь 2 0,5 5 2,5

Офлоксацин 0,2 2 0,4 5 2,0

Пефлоксацин 0,4 2 0,8 5 4,0

Норфлоксацин 0,4 - 2 0,8 5 4,0

Ломефлоксацин 0,4 - 1 0,4 5 2,0

Левомицетин* 0,5 4 2,0 5 10,0

Триметоприм/сульфаметоксазол 0,16/0,8 2 0,32/1,6 5 1,6/8,0

Триметоприм/сульфамонометоксин 1,0/0,4 - 2 0,8/2,0 5 4,0/10,0

Рифампицин/триметоприм 0,3/0,08 2 0,6/0,16 5 3,0/0,8

Таблица 3. Схемы применения антибактериальных препаратов в лечении больных тяжелой формой холеры

Антибактериальный препарат, растворимые формы Разовая доза, г Способ введения Кратность применения в сутки Средняя суточная доза, г Продолжительность курса лечения, сут Средняя доза на курс лечения, г

Доксициклин 0,2 В/в 1 0,2 5 1

Офлоксацин 0,4 То же 1 0,4 5 2,0

Ципрофлоксацин 0,2 2 0,4 5 2 0

Триметоприм/сульфаметоксазол 0,16/0,8 - 2 0,32/1,6 5 1,6/8,0

Левомицетин* 1,0 2 2,0 5 10,0

Гентамицин 0,08 2 0,16 5 0,8

Тобрамицин 0,1 - 2 0,2 5 1,0

Сизомицин 0,1 2 0,2 5 1,0

Канамицин 0,5 - 2 1.0 5 5,0

Амикацин 0,5 - 2 1,0 5 5,0

Целесообразно использование полиантибиотикоре-зистентных пробиотиков одновременно с рациональной антибактериальной терапией для лечения больных с легкими и среднетяжелыми формами болезни, а также после регидратационной терапии и прекращения рвоты у пациентов с тяжелыми формами инфекции. Это может способствовать скорейшему восстановлению микробиоценоза кишечника, препятствовать формированию ви-бриононосительства и обеспечить сокращение сроков госпитализации.

Необходимости в специальной диете у больных холерой нет. Обычно в первые дни они получают стол № 4, а затем №2 или № 13.

Все бактериологические исследования производят через 24-36 ч после окончания антибиотикотерапии.

Летальные исходы возможны при неадекватной реги-дратации на фоне гемодинамической недостаточности, грубых нарушениях водно-электролитного обмена и КОС, острой почечной недостаточности.

Выписку пациентов из стационара проводят после клинического выздоровления, трех отрицательных результатов бактериологических исследований кала и одного бактериологического исследования желчи. Реконвалес-центы затем наблюдаются в инфекционном кабинете поликлиники.

Холера (в том числе и в виде носительства холерных вибрионов) входит в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территории Российской Федерации; подлежит внеочередному донесению о каждом случае заболевания (смерти) в Роспотребнадзор России.

При регистрации бактериологически подтвержденных единичных заболеваний холерой, возникших в результате заражения больного (вибриононосите-ля) до прибытия его в населенный пункт, решением санитарно-противоэпидемической комиссии (СПК) по представлению медицинского штаба объявляют статус завозного очага холеры.

При выделении от больных холерой и вибриононо-сителей токсигенных штаммов холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп осуществляются:

госпитализация больных холерой, вибриононосите-лей и пациентов с обезвоживанием Ш-1У степени в холерный госпиталь;

эпидемиологическое обследование очагов холеры;

выявление, изоляция или медицинское наблюдение, трехкратное бактериологическое исследование на холеру и экстренная профилактика контактировавших с больными холерой (вибри-ононосителями) и лиц, находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования;

активное выявление, госпитализация в провизорный госпиталь с трехкратным бактериологическим исследованием на холеру пациентов с диареей и рвотой;

вскрытие умерших от ОКИ с бактериологическим исследованием на холеру секционного материала;

текущая дезинфекция на дому до госпитализации больного или вибриононосителя, заключительная дезинфекция в очаге холеры после госпитализации больного или вибриононосителя (на дому, по месту работы, учебы и других местах пребывания больного или вибриононосителя) или после удаления трупа.

При выделении от больных холерой и вибриононо-сителей атоксигенных штаммов холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп проводятся:

госпитализация больных холерой с легким, средне-тяжелым и тяжелым течением болезни и вибрионо-носителей в холерный госпиталь;

эпидемиологическое обследование очагов холеры;

медицинское наблюдение за контактными с больным холерой, работающими на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности, торговли продовольственными товарами и других эпидемиологически важных объектах;

текущая дезинфекция до госпитализации больного и заключительная дезинфекция после его госпитализации.

До получения результатов определения токсигенности, определяющих эпидемическую значимость штаммов холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп, проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, предусмотренных при выделении токсигенных штаммов холерных вибрионов.

О каждом случае заболевания холерой или вибрио-ноносительства, независимо от токсигенности выделенных культур холерных вибрионов, о смертельных исходах немедленно представляется информация руководителям территориальных центров Роспотребнадзора и лечебно-профилактических учреждений согласно схеме оповещения, а также в группы учета и информации противоэпидемической и лечебно-профилактической служб территориального медицинского штаба СПК. При этом передаются данные о числе больных и вибриононосителей, выявленных за истекшие сутки (на определенный час), а также о числе больных и вибриононосителей от момента регистрации первых случаев заболеваний холерой и вибриононосительства с нарастающим итогом.

Больных с диареей и рвотой выявляют активно, на всех этапах оказания медицинской помощи, при подворных обходах, осуществляемых силами территориальных лечебно-профилактических учреждений.

При организации проведения подворных обходов врачебные участки разделяют на микроучастки с числом жителей до 500 (для сельской местности и районов индивидуальной застройки) и до 1000 человек (для участков с многоэтажной застройкой). За каждым участком закрепляется бригада в составе одной медицинской сестры и четырех студентов медицинских учебных заведений.

Больных с диареей и рвотой выявляют активно среди поступающих в приемники-распределители и другие специальные учреждения МВД России, центры социальной реабилитации, психоневрологические стационары и диспансеры, центры временного размещения иммигрантов и места временного содержания при постах иммиграционного контроля.

Госпитализацию в стационар больных холерой и вибриононосителей обеспечивают государственные унитарные дезинфекционные предприятия или станции скорой медицинской помощи на автотранспорте этих учреждений бригадами эвакуаторов в составе врача или среднего медицинского работника, санитара. Больных холерой с дегидратацией III и IV степени госпитализируют реанимационные бригады на транспорте с регидратационными системами и растворами для проведения регидратации.

Транспорт для госпитализации больных холерой оснащают дезинфицирующими растворами в рабочем разведении, ветошью. Во время транспортировки пациентов в случае необходимости проводят текущую дезинфекцию.

Контактировавших с больным холерой (вибриононо-сителем) направляют в изолятор в сопровождении среднего медицинского работника на транспорте государственного унитарного дезинфекционного предприятия или станции скорой медицинской помощи.

Персонал бригад эвакуаторов должен быть одет в защитную одежду. Необходимо предусмотреть хирургические перчатки, клеенчатый фартук, ватно-марлевую маску (на случай рвоты у госпитализируемого).

После госпитализации больных или вибриононосителей и изоляции контактных транспорт обеззараживают

на специально оборудованной площадке силами бригады эвакуаторов или дезинфектора холерного госпиталя. Для обработки транспорта используется инвентарь госпиталя (гидропульт или автомакс или другой распылитель жидкости, а также ветошь и тару для обработки пола, стен, носилок, предметов ухода) или учреждения, осуществляющего доставку пациента в стационар. Все члены бригады после смены проходят санитарную обработку.

Показания к изоляции контактировавших с больным или вибриононосителем определяет эпидемиолог с учетом данных эпидемиологического обследования очага, выявления условий и действующих факторов передачи возбудителя инфекции в очаге, уровня санитарного благоустройства жилища и мест общего пользования, особенностей профессиональной деятельности и связанной с этим степени их эпидемической опасности.

Изоляции подлежат лица, общавшиеся с больным холерой (вибриононосителем) в бытовых условиях: члены семьи больного (вибриононосителя), проживающие в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях в одной коммунальной квартире (общежитии), а также лица, подвергшиеся одинаковому с больным (вибриононосителем) риску инфицирования (по общему фактору передачи возбудителя инфекции). Контактные из декретированных групп населения подлежат обязательной изоляции. Изоляция осуществляется в течение 5 сут.

Допускается оставление на дому одного из трудоспособных членов семьи, подлежащих изоляции, для ведения домашнего хозяйства, за которым устанавливают медицинское наблюдение по месту жительства в течение 5 сут, и проводится профилактическая дезинфекция.

Выписка больных холерой (вибриононосителей) производится после их выздоровления, завершения реги-дратационной и этиотропной терапии и получения трех отрицательных результатов бактериологического исследования. Холерные и провизорные госпитали, изоляторы и бактериологические лаборатории продолжают работу до выписки последнего больного (вибриононосителя).

Очаг считается ликвидированным после выписки последнего больного холерой (вибриононосителя) и проведения заключительной дезинфекции в стационаре.

Заключительную дезинфекцию по месту выявления больного или вибриононосителя (по месту жительства, по месту работы или учебы, в лечебно-профилактических учреждениях) проводят после их госпитализации, в холерном, провизорном госпиталях, изоляторе и обсер-ваторе - после выписки последнего больного. Заключительную дезинфекцию по месту жительства выполняют через 3-6 ч с момента госпитализации больного или вибриононосителя, а по месту работы или учебы - в течение первых суток. Дезинфекцию по месту выявления больного (вибриононосителя) выполняет бригада дезинфекционистов государственного унитарного дезинфекционного предприятия или отдела дезинфекции территориального центра Роспотребнадзора.

Санитарную обработку пациентов, текущую дезинфекцию в госпиталях (холерном и провизорном), изоляторе,

обсерваторе осуществляют в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности.

Профилактическую дезинфекцию проводят с целью предупреждения распространения холеры в местах общего пользования, общественного питания, торговли пищевыми продуктами, на транспорте. Дезинфекции подлежат объекты, имеющие наибольшее эпидемиологическое значение.

При проведении текущей, заключительной и профилактической дезинфекции используют защитную одежду, средства и методы дезинфекции, соблюдают режим обеззараживания различных объектов в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности. При текущей, заключительной и профилактической дезинфекциях проводят мероприятия по подавлению численности мух с использованием сертифицированных инсектицидных средств.

Вскрытие, транспортировку и захоронение трупов проводят в соответствии с действующими санитарными правилами по биологической безопасности.

Ограничительные мероприятия (карантин) вводятся (отменяются) на основании предложений главных государственных санитарных врачей и их заместителей решением Правительства Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, а также решением уполномоченных должностных лиц федерального органа исполнительной власти или его территориальных органов, в чьем ведении находятся объекты железнодорожного транспорта, обороны и иного специального назначения (статья 31 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»).

Обсервацию осуществляют в соответствии с требованиями санитарных правил по биологической безопасности.

Экстренная профилактика проводится только в очагах холеры, обусловленной токсигенными холерными вибрионами 01 и О139 серогрупп.

Выбор средств экстренной профилактики проводят с учетом чувствительности к антибиотикам циркулирующих в очаге холерных вибрионов.

Антибактериальные препараты, разовые дозы, кратность и продолжительность применения, суточные и курсовые дозы приведены в табл. 4.

Цефтибутен как наименее токсичный препарат рекомендуется назначать беременным и детям. В случае множественной устойчивости возбудителя к антибактериальным препаратам детям всех возрастных групп можно назначать ципрофлоксацин для приема внутрь в дозе 20-25 мг/кг в сутки.

Перенесших холеру или вибриононосительство после выписки из стационаров допускают к работе (учебе) независимо от профессии и ставят на учет в территориальных центрах Роспотребнадзора и кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник по месту жительства. На каждого из них составляется карта (форма № 30а) и устанавливается диспансерное наблюдение сроком на 3 мес.

Диспансерное наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных заболеваний, при отсутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (терапевт, педиатр). Перенесшим холеру проводится бактериологическое исследование на холеру: в первый месяц проводится бактериологическое исследование испражнений 1 раз в 10 дней, в дальнейшем - 1 раз в месяц. В случае выявления вибриононосительства у реконвалесцентов,

Таблица 4. Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике холеры

Наименование препарата Способ применения Разовая доза, г Кратность применения в сутки Суточная доза, г Курсовая доза, г Продолжительность курса, сут

Препараты первого порядка

Доксициклин* Внутрь 0,2 в 1-й день, затем по 0,1 1 0,2 в 1-й день, затем по 0,1 0,5 4

Ципрофлоксацин* То же II 0,5 2 1,0 3,0-4,0 3-4

Цефтибутен* То же 0,4 1 0,4 1,2-1,6 3-4

Препараты второго порядка

Тетрациклин То же 0,3 4 1,2 4,8 4

Офлоксацин То же 0,2 2 0,4 1,6 4

Пефлоксацин То же 0,4 2 0,8 3,2 4

Норфлоксацин То же 0,4 2 0,8 3,2 4

Ломефлоксацин То же 0,4 1 0,4 1,6 4

Левомицетин** То же 0,5 4 2,0 8,0 4

Сульфаметоксазол/триметоприм* То же 0,8/0,16 2 1,6/0,32 6,4/1,28 4

Сульфамонометоксин/триметоприм* То же 0,5/0,2 2 1,0/0,4 4,0/1,6 4

Рифампицин/триметоприм То же 0,3/0,08 2 0,6/0,16 2,4/0,64 4

Фуразолидон* + канамицин* То же 0,1+0,5 4 совместно 0,4+2,0 1,6+8,0 4

Примечание. * Препараты, которые необходимо иметь в резерве на случай выявления больного холерой.

они госпитализируются для лечения в холерный госпиталь, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляется.

Перенесшие холеру или вибриононосительство снимаются с диспансерного учета при отсутствии выделения холерных вибрионов на протяжении срока диспансерного наблюдения. Снятие с учета осуществляется коллективно главным врачом поликлиники, инфекционистом и эпидемиологом.

11.11. ШИГЕЛЛЕЗ

Госпитализацию больных шигеллезом проводят с учетом клинических, эпидемических и социально-бытовых показателей. Обычно госпитализируют более 60% пациентов.

11.11.1. Антибактериальная терапия

При лечении больных шигеллезом эффективны некоторые антибиотики и химиотерапевтические препараты. Нельзя исключить положительное действие антибиотиков при лечении острой дизентерии:

более быстрое исчезновение интоксикации;

исчезновение болей в области живота;

уменьшение спазма и болезненности толстой кишки;

удаление патологических примесей из испражнений.

Анализ данных, полученных в различных клиниках страны и за рубежом, позволяет сформулировать некоторые положения, касающиеся применения антибактериальной терапии при дизентерии:

необходимо строгое ограничение в использовании антибиотиков широкого спектра действия (кроме случаев дизентерии Григорьева-Шиги);

индивидуальный подход к определению продолжительности лечения исходя из сроков исчезновения интоксикации и нормализации стула;

нецелесообразность назначения этиотропной терапии больным с гастроэнтеритическим вариантом дизентерии;

больные со стертым и субклиническим течением острой дизентерии при отсутствии эпидемиологических показаний не нуждаются в госпитализации и каком-либо специальном лечении (кроме соблюдения диеты). Применение антибактериальной терапии у этой группы лиц лишь значительно увеличивает сроки и стоимость лечения, способствует росту числа резистентных штаммов возбудителя при риске развития побочного действия применяемого препарата и обусловливает развитие дис-бактериоза.

По мнению Н.Д. Ющука, препаратом выбора для лечения пациентов с колитическим и гастроэнтероколитиче-ским вариантами дизентерии, вызванной всеми видами ши-гелл, за исключением шигеллы Григорьева-Шиги, является фуразолидон, назначаемый по 0,1 г 4 раза в сутки до появления выраженного терапевтического эффекта. Обычно курс лечения составляет 5-7 сут. При заболевании средней тяжести рекомендуется применение ко-тримоксазола

(бисептол*, бактрим*). Бисептол 480* назначали по 2 таблетки 2 раза в сутки. Продолжительность лечения составляла 5-7 сут. Ко-тримоксазол представляет собой сочетание сульфаметоксазола и триметоприма в соотношении 5:1. Триметоприм и сульфаметоксазол, являющиеся бактериостатическими средствами, в комбинации оказывают синергическое и бактерицидное действие. Не менее эффективен невиграмон*, назначаемый по 0,5-1 г 4 раза в сутки. В более тяжелых случаях рекомендовалось применение ампициллина по 0,5 г 4 раза в сутки или препаратов тетрациклинового ряда (тетрациклин - по 0,3 г 4 раза в сутки, доксициклин - по 0,1 г 2 раза в первый день лечения и по 0,1 г 1 раз в сутки в последующие дни). Продолжительность курса лечения - 5-7 сут.

Использование левомицетина* для лечения шигеллеза не рекомендуется, так как этот препарат задерживает репарацию слизистой оболочки кишки, замедляет процессы иммуногенеза и способствует развитию дисбактериоза. Для лечения шигеллеза Григорьева-Шиги рекомендуются ампициллин и налидиксовая кислота (невиграмон*). Ампициллин вводят внутримышечно в суточной дозе 100-150 мг/кг каждые 4-6 ч в течение 5-7 сут. Прием ампициллина внутрь нежелателен из-за его отрицательного воздействия на слизистую оболочку кишечника и угрозы развития дисбактериоза. Невиграмон* назначают по 1 г 4 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Для этиотропной терапии шигеллеза могут использоваться фтор-хинолоны, цефалоспорины II и III поколений при лечении тяжелых форм острой дизентерии Флек-снера 2а, а также рифаксимин.

Из большой группы фторхинолонов наиболее целесообразно применение ципрофлоксацина (по 500 мг 2 раза в сутки), офлоксацина (по 400 мг 2 раза в сутки), пефлок-сацина (первая доза по 800 мг, а затем по 400 мг 2 раза в сутки). Продолжительность курса лечения, как показал наш опыт, составляет 5-7 сут.

Из цефалоспоринов II поколения рекомендуются це-фамандол, цефурус*. Последний препарат применялся для лечения тяжелых форм дизентерии Флекснера 2а. Цефурус* вводили внутримышечно по 1 г 3 раза в сутки в течение 5-6 сут.

Из цефалоспоринов III поколения мы с успехом применяли цефтазидим (фортум*) и цефоперазон (дардум*) по 1 г 3 раза в сутки внутримышечно в течение 5-6 дней.

Наши многолетние наблюдения за течением дизентерии, сопровождавшейся гельминтозами (аскаридоз, три-хоцефалез, гименолепидоз) и протозойными инвазиями (лямблиоз, кишечный трихомониаз), позволили сделать ряд выводов:

глистно-протозойные инвазии в сочетании с дизентерией способствуют:

• тяжелому и затяжному течению последней;

• более глубокому поражению слизистой оболочки кишечника, чем при моноинфекции дизентерии;

• выраженному токсикозу, что сопровождается значительным повышением температуры тела, болевым синдромом, более частыми актами дефекации;

• задержке нормализации стула;

• значительному снижению кислотности желудочного сока по сравнению с моноинфекцией дизентерии;

противодизентерийное лечение у больных дизентерией, сопровождающейся глистно-протозойной инвазией, без дегельминтизации (или противопро-тозойного лечения) неэффективно или в лучшем случае малоэффективно. Именно поэтому дегельминтизация (или противопротозойное лечение) считается составной частью рациональной терапии данных пациентов.

11.11.2. Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия служит важнейшей составляющей комплексного лечения шигеллеза и должна быть направлена на дезинтоксикацию и регидрата-цию; купирование диарейного синдрома; достижение противовоспалительного, спазмолитического и десенсибилизирующего эффекта; стимуляцию иммуногенеза и усиление репаративных процессов в кишечнике; коррекцию и компенсацию пищеварительной недостаточности; борьбу с дисбактериозом; соблюдение диетотерапии.

Регидратационная и дезинтоксикационная терапия осуществляется полиионными кристаллоидными растворами внутривенным или оральным методом. Оральную регидратацию проводят у подавляющего большинства больных (85-95%) с помощью глюкосолана*, цитраглю-косолана*, регидрона*, учитывая степень обезвоживания и массу тела больного (скорость введения растворов 1-1,5 л/ч).

Для внутривенной регидратации используют трисоль*, квартасоль^, хлосоль* с учетом степени обезвоживания и массы тела пациента, вводят растворы со скоростью 60 мл/мин. При заболеваниях, протекающих с выраженной интоксикацией и без выраженного обезвоживания, можно использовать плазмозаменители (гемодез* и рео-полиглюкин*) в объеме 400 мл внутривенно капельно. Применение гемодеза* целесообразнее при выраженной интоксикации, применение реополиглюкина* - при нарушениях микроциркуляции.

Для быстрейшего купирования диарейного синдрома используют противовоспалительные и спазмолитические средства. С этой целью назначают отвар и настой трав (зверобой, ромашка, кора дуба) по 3/4-1 стакану 2-3 раза в сутки за 30 мин до приема пищи. Полезен также отвар плодов черники и черемухи. Хорошим адсорбирующим эффектом обладают танальбин* (по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки), порошки Кассирского (по 1 порошку 3 раза в сутки), полифепан* (лигнин) в виде 40% пасты (по 1 столовой ложке 3-4 раза в сутки), активированный уголь (по 5-6 таблеток 3 раза в сутки). Из спазмолитических препаратов рекомендуется папаверин (по 0,04 г 3 раза в сутки), но-шпа* (по 0,04 г 3 раза в сутки), платифил-лин (по 0,005 г 3 раза в сутки), бепасал* (по 1 таблетке 3 раза в сутки), дюспаталин* (1 капсула 3 раза в сутки). С учетом роли гистамина и аллергических факторов в па-

тогенезе заболевания будет обоснованным применение пипольфена* (по 0,025 г 3 раза в сутки), супрастина* (по 0,025 г 3 раза в сутки), тавегила* (по 0,001 г 3 раза в сутки). Включение этих препаратов в терапевтический комплекс способствует более быстрому купированию клинических проявлений болезни. Тяжело больным и реконвалесцентам-бактерионосителям для стимуляции иммуногенеза и усиления репаративных процессов в кишечнике показаны пентоксил* (по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней), дибазол* (по 0,02 г 3 раза в сутки в течение 5-7 дней), витамин и (по 0,1 г 2-5 раз в сутки в течение 30-40 дней), сывороточный полиглобулин (по 3 мл внутримышечно 3-4 раза с интервалом 2-3 дня). Для коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности в периоде реконвалесценции используются ферменты и ферментные комплексы (желудочный сок, ацидин-пепсин*, абомин*, панкреатин, фестал*, панзи-норм* и др.) в течение 2-4 нед по 1-2 драже 3-4 раза в сутки во время приема пищи.

В связи с дисбактериозом, обычно развивающимся при острой дизентерии, показано назначение эубиоти-ков. Наиболее часто используются эубиотики I поколения (колибактерин*, бифидумбактерин*, лактобактерин). Отмечена высокая эффективность эубиотиков II (бак-тисубтил*, биоспорин*, споробактерин*) и III (линекс*, аципол*, ацилак*, бифилонг*) поколения.

Диета больных острой дизентерией должна быть механически и химически щадящей. Из рациона исключают продукты, вызывающие механическое и химическое раздражение слизистой оболочки, усиливающие процессы брожения в ЖКТ (копченые колбасы, копченая рыба, жареное мясо, сельдь, цельное молоко и др.). Питание должно быть частым (5-6 раз в сутки), небольшими порциями, но калорийным. Необходимо рекомендовать прием жидкости в достаточном объеме (отвар шиповника, минеральные воды, чай, кисели, свежеприготовленные компоты).

Вначале назначают диету №4 (неконцентрированные слизистые супы с хорошо разваренными крупами, кнели, фрикадели, суфле, мясной фарш, паровые мясные котлеты, а также полужидкие каши на воде, наполовину разбавленной молоком). Рекомендуется включать в рацион молочнокислые продукты (кефир, биокефир, простокваша), неострые сыры, творог, сливочное масло, печеные яблоки, яблочное пюре, суфле из сладких сортов ягод и фруктов. Через 3-4 дня возможен переход на менее щадящую диету № 2 или № 13. Протертые блюда заменяют рублеными. При назначении диеты необходимо учитывать наличие в анамнезе заболеваний ЖКТ.

Выписку пациентов проводят после клинического выздоровления с последующим наблюдением в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники. Шигеллез (дизентерии Зонне, Флекснера и др., а также бактерионосители) входит в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территории Российской Федерации; подлежит внеочередному донесению о случаях групповых заболеваний или подо-

зрений на групповые заболевания в Роспотребнадзор России.

Госпитализация больного проводится по клиническим и эпидемическим показаниям. В первом случае обязательно госпитализируются дети в возрасте до 1 года с тяжелой и среднетяжелой формами болезни с отягощенным преморбидным фоном, а также резко ослабленные пациенты с различными сопутствующими заболеваниями. Кроме того, госпитализация необходима при обострении затяжных и хронических форм болезни. Во втором случае госпитализации подлежат работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, а также все остальные лица при невозможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (выявления) больного. При отсутствии клинических и эпидемических показаний для госпитализации лечение, как правило, проводится на дому.

Дезинфекция осуществляется с помощью разрешенных к применению дезинфекционных средств. При лечении больного на дому проводится текущая, при госпитализации - заключительная дезинфекция. В организованных коллективах после завершения противоэпидемических мероприятий с разрешения эпидемиолога проводится генеральная уборка с применением средств дезинфекции. При неудовлетворительной санитарной обстановке по результатам исследования смывов с различных объектов окружающей среды для заключительной дезинфекции привлекаются специалисты дезинфекционных станций и отделений.

В эпидемическом очаге инфекционисты и педиатры на основе опроса и клинического обследования проводят активное выявление больных и носителей возбудителя. За контактировавшими с источником инфекции устанавливается медицинское наблюдение (осмотр, опрос, термометрия) в течение 7 сут. Разобщение контактировавших не проводится. В квартирных очагах однократное бактериологическое исследование проводится в следующих категориях: работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные; дети, посещающие дошкольные учреждения, школы-интернаты, летние оздоровительные коллективы; неорганизованные дети в возрасте до 2-х лет. При необходимости взрослым проводится серологическое исследование (с помощью РПГА). При положительных результатах лабораторных исследований перечисленные контингенты взрослых и детей отстраняются от работы и не допускаются в организованные детские коллективы. При отрицательных результатах на основании клинического обследования вопрос о возможности допуска на работу (учебу) решает врач-инфекционист.

В детских дошкольных учреждениях (ДДУ) и лечебно-профилактических учреждениях, школах, школах-интернатах, летних оздоровительных учреждениях и учреждениях закрытого типа (для лиц с различной патологией), на пищевых предприятиях и приравненных к ним объектам, по месту работы и учебы проводится двукратное бактериологическое исследование материала от контактировавших лиц в случае возникновения одномоментных заболеваний (в течение 1-3 дней) в коллективах взрос-

лых и детей, а также при возникновении случая ОКИ, подозрительного на шигеллез на эпидемиологически значимом объекте. В остальных случаях объем и кратность лабораторного исследования определяется эпидемиологом в зависимости от сложившейся эпидемиологической ситуации.

Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами

Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, переболевшие дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 мес после выздоровления. В конце этого срока проводится клинический осмотр и двукратное бактериологическое исследование с интервалом в 1-2 сут.

Переболевшие дизентерией дети, посещающие ДДУ, школы-интернаты, детские оздоровительные учреждения, также подлежат диспансеризации в течение 1 мес с двукратным бактериологическим исследованием и клиническим осмотром в конце этого срока. В процессе наблюдения может назначаться бактериологическое исследование по клиническим показаниям (появление неустойчивого стула, снижение массы тела, неудовлетворительное общее состояние).

Переболевшие хроническими формами дизентерии подлежат наблюдению в течение 3 мес с момента установления этого диагноза с ежемесячным клиническим осмотром и бактериологическим исследованием. Сроки наблюдения при необходимости могут удлиняться.

Другим лицам после перенесенной дизентерии длительность наблюдения и кратность обследований определяются врачом стационара (поликлиники).

По окончании срока диспансеризации при проведении всех предусмотренных диспансерным планом обследований и осмотров и при условии полного клинического выздоровления пациента и эпидемиологического благополучия в его непосредственном окружении пациент снимается с диспансерного учета инфекционистом или участковым врачом поликлиники. В формах 025/у, 026/у и 112/у делается соответствующая запись и отметка о снятии с учета.

11.12. ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Госпитализация больных энтеровирусной инфекцией проводится по клиническим и эпидемическим показаниям. Лечение чаще проводят на дому с использованием симптоматической терапии. В более тяжелых случаях необходима госпитализация. Этиотропной антивирусной терапии нет. Осуществляется дезинтоксикация. При тяжелых формах рекомендуется введение РНКазы внутримышечно по 0,5 мг/кг через 4 ч в течение 10-14 дней. Имеются сообщения об эффективности интерферона.

Больные выписываются из стационара после клинического выздоровления.

Энтеровирусная инфекция входит в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территории Российской Федерации. На каждого выявленного больного

энтеровирусной инфекцией заполняется и направляется экстренное сообщение в территориальный центр Роспо-требнадзора.

При возникновении групповых заболеваний(50 человек и более) или 10 и более случаев заболеваний в ДДУ, школах, интернатах и лечебно-профилактических учреждениях направляется внеочередное донесение в территориальный центр Роспотребнадзора и Федеральный центр Российской Федерации.

Дезинфекция текущая и заключительная осуществляется дезсредствами, эффективными в отношении энтеро-вирусов, - 2-3%-ным раствором хлорамина или хлорной извести. Обработка выделений больного (моча, кал, рвотные массы) и посуды предусматривает увеличение концентрации дезинфицирующих веществ и экспозиции в 2 раза. Дезинфекция проводится в отношении мух в надворных туалетах.

Для детей до 15 лет, общавшихся с заболевшими эн-теровирусной инфекцией в ДДУ или школах временно прекращается доступ в это учреждение (на 20 сут). Работников родильных домов и ДДУ, где выявлен больной, переводят на другую работу сроком на 20 сут. За общавшимися с больными устанавливают медицинское наблюдение на 20 сут.

Детям в возрасте до 3 лет, общавшимся с больным, вводят плацентарный гамма-глобулин (0,3 мг/кг), в нос -интерферон в течение 7 дней по 5 капель 3 раза в сутки.

Диспансерное наблюдение за переболевшими энтеровирусной инфекцией не регламентировано.

11.13. ЭШЕРИХИОЗЫ

Госпитализация больных осуществляется с учетом клинических, эпидемиологических и социально-бытовых показателей. Пациенты подлежат лечению на дому или в стационаре. Госпитализации в стационар подлежат работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, а также дети, посещающие ДДУ, дома ребенка, школы-интернаты.

При холероподобном течении эшерихиоза ведущей в лечении становится водно-электролитная терапия, осуществляемая внутривенным или оральным способом. При дизентериеподобном течении болезни, помимо водно-электролитной терапии, показано лечение фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин), нитрофуранами (фуразолидон), производными 8-ок-сихинолина (интетрикс*). При тяжелых формах заболевания, часто характеризующихся генерализацией инфекции, целесообразно применение цефалоспо-ринов II (цефуроксим, цефаклор) и III (цефотаксим, цефтазидим, цефтриак-сон) поколения. Имеются данные о высокой активности карбапенемов (имипенем) и монобактамов (азтреонам). В прошлом с меньшей эффективностью использовался полимиксин М, нередко в сочетании с фуразолидоном.

Наибольшие трудности связаны с лечением энтеро-геморрагического эшерихиоза. Ряд зарубежных авторов (Воусе Т. и др., 1995; Brotman М. и др.; 1995) рекомендуют для лечения этого заболевания бактрим* (бисеп-

тол*). При этом отмечается опасность усугубления интоксикации, обусловленной шигиподобным токсином. При падении гемоглобина до уровня 60 г/л производят переливание эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы ^оЬэоп Ш. и др., 1993). При острой почечной недостаточности показано срочное проведение гемодиализа, гемофильтрации или перитонеального диализа. Диета при диареегенных эшерихиозах - как и при других ОКИ.

Выписка пациентов из стационара осуществляется после клинического выздоровления и получения отрицательных результатов трехкратного бактериологического исследования кала, проведенного спустя 2 сут после окончания этиотропного лечения с интервалом 1-2 дня. После этого взрослые допускаются к работе по специальности, а дети - в детские учреждения без дополнительного обследования и карантина. Прочие контингенты выписываются не ранее чем через 3 сут после нормализации стула, температуры и получения отрицательного результата бактериологического исследования кала, проводимого через 2 сут после окончания лечения.

В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция так же, как при брюшном тифе.

Детей, общавшихся с больным эшерихиозом по месту жительства, допускают в детские учреждения после разобщения с больным и наличия отрицательных результатов троекратного бактериологического исследования. При появлении заболевания в детских и родовспомогательных учреждениях прекращается прием поступающих детей и рожениц, весь персонал, матери и соприкасавшиеся с больным дети, а также дети, выписанные домой незадолго до появления заболевания, обследуются бактериологически троекратно. Лиц с положительным результатом исследований лечат. В отношении работников пищевых и приравненных к ним предприятий проводятся те же меры, что и при шигеллезах.

Диспансеризация

При выписке выздоровевшего пациента врач стационара обязан оформить и передать в поликлинику выписку из истории болезни, включающую клинический и этиологический диагноз заболевания, данные о проведенном лечении, результаты всех исследований, рекомендации по диспансеризации. Дети раннего (до 2 лет) возраста, перенесшие эшерихиоз, вызванный энтеропатогенными эшерихиями, выписанные после заболевания в дошкольные детские или лечебно-профилактические учреждения (ясли, дома ребенка, санатории, соматические больницы и т.п.), наблюдаются в течение 1 мес с ежедневным осмотром стула родителями на дому. Лабораторное исследование назначается по клиническим и эпидемическим (с учетом конкретной эпидемиологической ситуации) показаниям. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, перенесшие эшерихиозы, вызванные эн-тероинвазивными и энтеротоксигенными эшерихиями, наблюдаются в течение 1 мес после клинического выздоровления. В конце срока наблюдения рекомендуется проводить двукратное бактериологическое исследование с интервалом 2-3 сут.

ГЛАВА 12. ЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ИНВАЗИЙ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

ЖКТ служит одним из органов-мишеней при ВИЧ-инфекции. У большинства ВИЧ-инфицированных пациентов на определенном этапе заболевания возникает диарея, у некоторых развиваются синдромы мальабсорб-ции и истощения. Пациенты не в состоянии сохранять постоянный вес тела и у них часто наблюдается анорексия. При исследовании симптомов со стороны ЖКТ следует руководствоваться следующими принципами:

патологические состояния могут быть вызваны оппортунистическими или неоппортунистическими инфекциями, собственно ВИЧ или злокачественным новообразованием;

при невозможности выявить причину патологического состояния лечение должно быть симптоматическим;

возможно развитие функционального пареза желудка и гипохлоргидрии.

Признаки и симптомы диареи не особенно специфичны, но ключ к установлению причин диареи можно найти в анамнестических данных. Расспросите пациента о совершенных в прошлом путешествиях, случаях продолжительного приема антибиотиков, об имевших место половых связях. Основные исследования должны включать:

пробы кала на яйца и паразиты (предпочтительно 3 отдельные пробы); при подозрении на крипто-споридиоз следует провести исследование со специфическим окрашиванием;

проба кала для культурального исследования;

анализ на токсин d. difficile.

Если первичное обследование не выявило причины диареи, пациентам с диареей легкой/среднетяжелой формы можно назначить такие замедляющие перистальтику средства, как лоперамид. Диарея и абдоминальные спазмы купируются лоперамидом скорее, чем висмута субсалицилатом. Следует избегать назначения препаратов, тормозящих перистальтику, пациентам с лихорадкой или кровью в стуле, поскольку они могут усугубить течение болезни. Доза лоперамида: 4 мг первоначально, затем по 2 мг после каждого случая неоформленного стула (максимально - 16 мг/сут). После установления суточной дозы ее можно назначать, деля на 1-4 приема в сутки.

Наиболее распространенными возбудителями диареи при ВИЧ-инфекции являются Campylobacter, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, Giardia, E. histolytica и ряд вирусов. Большинство распространенных кишечных инфекций поддается стандартному лечению, но следует знать, что у ВИЧ-инфицированных пациентов, зараженных Salmonella, велика опасность генерализации инфекции. В некоторых случаях у пациента могут развиваться лихорадка, тяжелая диарея и системный коллапс, что может потребовать восполнения жидкости и антибиотикотерапии.

Оппортунистические инфекции, поражающие ЖКТ, такие как Micobacterium avium, Cytomegalovirus или симптоматический микроспоридиоз, обычно возникают у па-

циентов с абсолютным числом CD4+ <100 к леток/мм3. При уровне CD4+ <200 клеток/мм3 криптоспоридиоз часто проходит без лечения. Оппортунистические инфекции часто поражают нижние отделы ЖКТ, что сопровождается диареей, часто требующей продолжительного лечения. Среди наиболее серьезных оппортунистических инфекций следует отметить Mycobacterium avium-комплекс, ци-томегаловирус и Cryptosporidium.

Mycobacterium avium-комплекс

Схема лечения Mycobacterium avium-комплекс препаратами выбора: кларитромицин (500 мг 2 раза/сут) + этамбутол (15 мг/кг в сутки) + + рифабутин (300 мг/сут).

Альтернативами для рифабутина являются: ципроф-локса цин, 750 мг 2 раза/сут внутрь, или амикацин, 10 мг/кг в сутки внутривенно.

Примечания

Появились данные, свидетельствующие о том, что комбинация кларитромицин + этамбутол + рифабутин коррелирует с лучшей выживаемостью и клиренсом гемокультур по сравнению с комбинацией ципрофлоксацин + этамбутол + рифампин + клофазимин.

Пациентам, плохо переносящим или не отвечающим на стандартное лечение по прошествии четырехнедельного курса, следует повторно провести посев крови на Mycobacterium avium-комплекс и предложить в виде дополнения или замены другой препарат, не включенный в начальную схему. Необходимо продолжить прием кларитромицина и этамбутола, поскольку эти препараты обычно хорошо переносятся и обладают более высокой активностью по сравнению с остальными препаратами первого ряда.

С применением рифабутина связано возникновение увеита, в частности при использовании его в лекарственной схеме лечения, включающей кларитромицин. Пациентов с симптомами поражения глаз следует незамедлительно направлять на осмотр к офтальмологу. При подозрении на увеит прием рифабутина следует немедленно прекратить.

Другие принимаемые внутрь антимикобактериаль-ные препараты второго ряда, такие как этионамид или циклосерин, могут иметь серьезные отрицательные действия. Их эффективность сомнительна, и обычно назначать их не рекомендуют.

Категорически не рекомендуется применять эти препараты в виде монотерапии ввиду возможности развития лекарственной устойчивости.

Вследствие возможной токсичности препарата, необходимости вводить его внутривенно, из-за его высокой стоимости и неопределенной эффективности амикацин (10 мг/кг в сутки) назначают только тем пациентам, которые не отвечают на терапию вышеперечисленными лекарственными средствами, имеющимися в формах для употребления внутрь.

Цитомегаловирусная инфекция

Лечение проводят внутривенно ганцикловиром или фоскарнетом натрия, но в этом случае нет полной определенности в отношении необходимости в длительной поддерживающей терапии. Поддерживающую терапию следует назначать пациентам с частыми рецидивами заболевания, восприимчивым к лечению. Возможны различные исходы лечения, при некоторых из них может потребоваться продолжение медикаментозной терапии.

Лечение

Препараты выбора: ганцикловир в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно и фоскарнет натрия в дозе 60 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно. Курс лечения составляет 14-21 сут.

Криптоспоридиоз

Лечение направлено на устранение симптомов с использованием противодиарейных препаратов. Испытанной эффективной терапии не существует, но состояние некоторых пациентов улучшалось при назначении ази-тромицина.

У лиц с нормальной иммунной системой криптоспоридиоз излечивается самостоятельно, у пациентов со СПИДом заболевание принимает хроническое, часто рецидивирующее, тяжелое течение. У отдельных больных были эффективны спирамицин, азитромицин, трихопол*, фуразолидон, клари-тромицин и др. Имеются ограниченные сведения об успешном применении трансфер-фактора, приготовленного из лимфоцитов телят, перенесших криптоспоридиоз.

В качестве препарата выбора рекомендуется аминогли-козидный антибиотик паромомицин^ в дозе 500-750 мг 3-4 раза в сутки (или 1 г 2 раза в сутки) либо комбинация паромомицина^ (1 г 2 раза в сутки внутрь) с азитроми-цином (600 мг 1 раз в сутки) в течение 4 нед. Затем, если необходимо, проводится монотерапия паромомицином^ для достижения клинического эффекта. Отмечен хороший эффект при лечении нитразоксамидом^ (2 г в сутки).

Для коррекции водно-электролитных нарушений показано применение регидратационных средств. Использование лоперамида и других противодиарейных препаратов может облегчить проявления диареи, а в некоторых случаях и улучшить прогноз пациента. Отмечен хороший эффект октреотида у пациентов со СПИДом с длительной диареей. Применение ингибиторов протеаз для лечения ВИЧ в сочетании с патогенспецифической терапией уменьшает количество дефекаций, снижает риск рецидива диареи, удлиняет продолжительность жизни.

ВИЧ-энтеропатия

Заболевание может быть обусловлено непосредственным воздействием ВИЧ или быть результатом влияния пока не установленного возбудителя. Лечение направлено на устранение диареи с использованием противодиарейных препаратов.

Лечение

Этиологическая терапия основного заболевания -ВИЧ-инфекции (а при ее неэффективности - при-

менение комбинированной этиотропной терапии с включением 3-5 противовирусных препаратов).

Патогенетическая терапия:

диетовитаминотерапия;

регидратация и реминерализация;

коррекция белкового, жирового, углеводного и других видов обмена;

неспецифические и специфические антицитоки-новые средства (кетотифен, трентал, монокло-нальные анти-ФНО антитела);

иммунокорригирующая терапия («мягкая» им-муносупрессия).

Симптоматическая терапия - использование ре-комбинантных человеческих гормона роста и инсу-линоподобного ростового фактора, анаболических стероидов.

Октреотид - это синтетический аналог соматостати-на, в дозе 50-500 мкг подкожно 3 раза в сутки может оказать благоприятное воздействие при тяжелой, не поддающейся лечению СПИД-ассоциированной водянистой диарее, особенно в случае, когда не выявлены ее возбудители.

Простой герпес Лечение

Препараты выбора: ацикловир и родственные ему средства. Стартовая доза ацикловира составляет 2 г в сутки, в дальнейшем 1 г в сутки. Курс лечения - не менее 10-14 сут.

Сальмонеллез

Лечение ВИЧ-инфицированных больных имеет ряд особенностей. Если у пациентов без нарушения иммунной системы локализованная сальмонеллезная инфекция не требует назначения этиотропных средств, то при СПИДе не только больные, но и носители сальмонелл нуждаются в лечении антибиотиками для предупреждения генерализации инфекции и рецидивов. Для этого обычно применяют ампициллин, амоксициллин и бисептол*, желательно с предварительным определением чувствительности выделенных штаммов к лекарственным препаратам. Лечение

Препараты выбора: фторхинолоны, цефалоспорины III-IV поколения, аминогликозиды, рифампицины. Следует подчеркнуть, что эффективность лечения сальмонел-леза у больных ВИЧ-инфекцией во многом зависит от качества терапии основного заболевания, способствующего повышению активности иммунной системы.

Шигеллезы Лечение

К препаратам выбора относятся фторхинолоны.

Кампилобактериоз

Лечение во многих случаях затруднено из-за антибио-тикоустойчивости возбудителей, особенно С. jejuni.

Лечение

Препараты выбора: аминогликозиды, макролиды и ме-тронидазол. Курс лечения должен быть длительным в связи с необходимостью предупреждения рецидивов.

Кандидоз

Лечение

Обычно проводят флуконазолом, но проблема состоит в выработке устойчивости к этому препарату. В настоящее время разработан новый противогрибковый препарат UK 109, 496 (вориконазол) с широким спектром действия, направленный на грибы рода Candida, аспергиллы и крип-тококки. Этот препарат рекомендован для применения при лекарственной устойчивости к флуконазолу при кан-дидозном эзофагите. Препарат назначают в дозе 200 мг 2 раза в сутки внутрь.

Гистоплазмоз

Лечение

К препаратам выбора относятся имидазольные препараты (кетоко-назол, итраконазол и др.).

Изоспороз

Лечение

Среди этиотропных средств многие препараты (би-септол*, фансидар*, трихопол*, рокситромицин и др.) не очень эффективны. Наиболее эффективной признана следующая схема: пириметамин 160 мг + сульфадиазин 800 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Затем проводят поддерживающее лечение, назначая препараты 2 раза в сутки в течение 3 нед. В качестве поддерживающего препарата можно использовать также триметроприм-сульфаметоксазол (бисептол*).

Исследования показали, что использование три-метоприм-сульфаметоксазола (бисептола*) для профилактики пневмоцистной пневмонии эффективно и в отношении изоспороза (при первичной его профилактике или в отношении обострения латентной инвазии). Риск заболевания изоспорозом повышен у больных ВИЧ-инфекцией, не получавших профилактического лечения пневмоцистной пневмонии. Считают, что профилактика изоспороза необходима у тех больных ВИЧ-инфекцией, которые путешествуют по Латинской Америке.

Циклоспороз

Лечение

К препаратам выбора относится ко-тримоксазол.

Микроспоридоз

Лечение

Схема лечения микроспоридоза пока еще разработана недостаточно. В настоящее время наиболее эффективным считается албендазол (400 мг 2 раза в сутки). Имеются сведения об эффективности метронидазола.

Амебиаз

Лечение

Наиболее эффективным средством лечения является метронидазол в комплексе с диодохином^. Лечение «бессимптомных» носителей цист нецелесообразно ввиду большой их численности и в целом доброкачественного течения болезни. Что касается лечения ВИЧ-инфицированных пациентов, то центры по контролю за болезнями (США) считают его обязательным в связи с возможной конверсией авирулентных форм возбудителя в вирулентные и воздействием их на иммунную систему больного.

Лямблиоз

Лечение

Препарат выбора для лечения - метронидазол. Альтернативный препарат - фуразолидон.

Бластоцистоз

Лечение

Для этиотропного лечения используют метронидазол (0,5-2,0 г/сут от 4 дней до 2 нед или дольше).

Стронгилоидоз

Лечение

В лечении более эффективным считается тиабенда-зол (500 мг 6 раз за один день). При персистировании инвазии (наличие личинок после лечения) назначают более длительные курсы (10-14 дней).

Для предупреждения реинвазии рекомендуется ежемесячно принимать тиабендазол (25 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2 дней).

Патогенетическая терапия включает:

регидратацию полиионными кристаллоидными растворами (внутривенно и перорально);

использование сорбентов и вяжущих средств;

применение ферментов и эубиотиков.

Залогом успешного лечения оппортунистических инфекций служит рациональная ант и ретро вирусная терапия.