СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО РЕСПИРАТОРНОГО ПАПИЛЛОМАТОЗА ГОРТАНИ С НАЛИЧИЕМ РУБЦОВОЙ МЕМБРАНЫ ГОЛОСОВОГО ОТДЕЛА
METHOD OF TREATING RECURRENT RESPIRATORY PAPILLOMATOSIS OF LARYNX WITH SCAR MEMBRANE VOICE PORTION

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может найти применение при лечении больных с респираторным рецидивирующим папилломатозом гортани, сопровождающимся образованием рубцовой мембраны голосового отдела гортани.
Одной из неразрешенных проблем современной медицины остается респираторный рецидивирующий папилломатоз гортани. В подавляющем большинстве это заболевание начинается с раннего детства, и к 20 годам пациент переносит около десятка хирургических вмешательств. И чем чаще проводится хирургическое лечение, тем быстрее развивается рубцовый процесс. При быстрорастущих папилломах ввиду многочисленных хирургических вмешательств даже в раннем послеоперационном периоде после удаления папиллом у пациента не восстанавливается голос, а при выраженном рубцевании может возникнуть стеноз гортани. Рецидивирующее течение доброкачественных папиллом гортани при неоказании своевременной медицинской помощи приводит к смерти пациента вследствие асфиксии. На сегодняшний день лечение чрезвычайно трудное, что обусловлено высокой склонностью тканей гортани к рубцеванию с развитием стеноза даже при самых щадящих реконструктивных оперативных вмешательствах.
Цель хирургического лечения сводится к удалению папилломатозных разрастаний гортани, рассечению рубцовой мембраны гортани и отведению одной голосовой складки латерально в ее передних 2/3-тях с помощью установки силиконового стента с его временной фиксацией (до 3 мес.) на наружной поверхности шеи.
Известен способ, при котором под местной анестезией осуществляют латерофиксацию голосовой складки (Ejnell Н., Bake В., Hallen О. A new simple method of laterofixation and its effects on orolaryngealair way resistance and phonation // ActaOtolaryngol. (Suppl.). 1982. - №386. - P. 196-197). Вентиляцию осуществляют через эндотрахеальную трубку малого диаметра (Portex №5) или через тонкую канюлю (Bronchovent) с использованием метода струйной вентиляции. Механизм латерофиксации заключается в следующем. Операцию осуществляют одновременно два хирурга: первый - наружным доступом на шее, второй - ларингоскопически с использованием микроскопа. Первый хирург делает горизонтальный разрез кожи длиной около 3 см от срединной линии в пораженную сторону и тупым способом препарирует подлежащие ткани, пока не будет обнажена центральная часть пластинки щитовидного хряща. Затем он проводит инъекционную иглу (1,2*50 мм) через пластинку в точке на 4-5 мм кпереди и на 2-3 мм книзу от середины косой линии щитовидного хряща. Если второй хирург обнаружит, что игла находится в правильном положении, т.е. над голосовой складкой и сразу позади верхушки голосового отростка, первый хирург вводит вторую иглу примерно на 5 мм ниже второй. Первый хирург затем проводит монофиламентную нить через нижнюю иглу. Второй хирург захватывает нить щипцами и продевает ее в просвет верхней иглы, таким образом формируя петлю вокруг голосовой складки. Иглы извлекают, нить завязывают непосредственно на поверхности щитовидного хряща.
Недостатками способа являются, на наш взгляд, местная анестезия. Под местной анестезией возникают трудности работы с микроинструментарием при манипуляциях на слизистой гортани из-за невозможности осуществить полный контроль за неподвижностью пациента, а также возможный подъем артериального давления, вследствие стресса, и риск развития кровотечения во время операции. Кроме того, дополнительный наружный разрез кожи и мягких тканей шеи требует ухода и увеличивает инвазивность операции.
Известен способ хирургического лечения с выполнением комбинированного экстраэндоларингеального доступа (Улоза В., Бальсявичюс К. Хирургическое лечение двустороннего паралича гортани латерофиксацией голосовой складки // Вестник оториноларингологии. 1998. - №6. - С. 24-27). После разреза кожи шеи длиной 4-5 см латерально от средней линии проводится тупое сепарирование мягких тканей и выделение пластинки щитовидного хряща. После этого вводится операционный ларингоскоп. Определяется выступ гортани и нижний край щитовидного хряща, отмечается точка расстояния между ними, которая совпадает с проекцией передней комиссуры. Горизонтальная линия, проведенная от этой точки параллельно нижнему краю щитовидного хряща, означает проекцию верхнего края голосовой складки. На 4-5 мм кпереди от linea oblique и на 4-5 мм выше проведенной горизонтальной линии определяется точка, через которую в просвет гортани вводится полая инъекционная игла. Конец иглы должен появиться сверху голосовой складки в области голосового отростка черпаловидного хряща. После этого в просвет гортани вводится вторая игла, на 5-6 мм ниже первой, через которую в просвет гортани вводится монофиламентная нерастворимая нить. Создается петля нити, охватывающая голосовую складку. Инъекционные иглы удаляются, концы нити натягиваются, голосовая складка отводится латерально. Нить завязывается на пластинке щитовидного хряща, разрез послойно ушивается.
Недостатком способа является ограниченная фиксация голосовой складки (только нитями) и, как следствие, возможность прорезывания швов при образовании гематомы и кашлевом рефлексе в раннем послеоперационном периоде, т.к. не вводится механическая опора, позволяющая голосовой складке находиться в заданном положении.
Известен способ подслизистого иссечения рубцовых тканей в межскладковом и подскладковом отделах гортани и частичной двусторонней резекции черпаловидных хрящей и голосовых мышц микрохирургическим инструментом под микроскопом эндоскопическим доступом, после чего в просвет гортани на 5-6 дней вводят эндопротез (патент РФ №2128956, МПК A61B 17/00, опубликованный 20.04.1999). Эндоларингеальное хирургическое лечение рубцово-паралитических стенозов гортани проводят у трахеотомированных больных путем частичной резекции черпаловидных хрящей с последующим введением в гортань эндопротеза и фиксаций его к трахеотомической трубке. Под микроскопом производят продольные разрезы слизистой «наружных» поверхностей голосовых складок и черпаловидных хрящей, через которые подслизисто иссекают рубцовые ткани с одновременной частичной двусторонней резекцией голосовых мышц в межскладковом отделе гортани и вдоль внутренней поверхности печатки и дуги перстневидного хряща - в подскладковом отделе, при чем иссечение рубцовых тканей производят после частичной резекции черпаловидных хрящей, при которой дополнительно удаляют часть мышечных отростков, а эндопротез вводят в гортань на 5-6 суток.
Недостатком способа является использование при рубцовых стенозах гортани у предварительно трахеотомированных пациентов. Фиксация с помощью стента на короткий срок (5-6 дней) может привести к рецидиву стеноза в связи с развитием хондроперихондрита гортани после резекции мышечных отростков черпаловидных хрящей и иссечения рубцовых тканей независимо от проведения разрезов слизистой по верхней поверхности голосовых складок.
Известен способ лечения рубцовых мембран гортани с эндопротезированием (заявка на патент №98114734/14, 23.07.1998, дата публикации заявки 20.05.2000). Способ включает формирование доступа для иссечения мембраны и для установки эндопротеза, иссечение мембраны и установку эндопротеза путем введения его в просвет гортани с последующей фиксацией, отличающийся тем, что последовательно выполняют разрез кожи и мягких тканей шеи с обнажением угла щитовидного хряща, разрез последнего производят по средней линии в проекции голосовых складок, а длина разреза превышает толщину мембраны на 3,0-4,4 мм, после чего осуществляют установку эндопротеза в виде объемной фигуры, имеющей в сечении якореподобную форму, где разделительный элемент эндопротеза выступает в качестве "штока якоря", а его фиксирующий элемент образует боковые выступы в форме "лап якоря", в ходе которой разделительный элемент эндопротеза размещают в просвете гортани между голосовыми складками таким образом, чтобы он выступал за каждый из краев иссеченной мембраны в области передней комиссуры на 1,0-1,6 мм, а протяженность перекрываемого разделительным элементом участка зоны поперечного сечения просвета гортани в области голосовой щели составляла 0,5-0,7 длины голосовых складок, начиная от места прикрепления передней комиссуры к щитовидному хрящу, фиксирующий элемент эндопротеза размещают на наружной поверхности угла щитовидного хряща, после чего послойно ушивают наружную рану.
Недостатком способа является его травматичность за счет выполнения наружного доступа к гортани и тиреотомии с риском развития хондроперихондрита в послеоперационном периоде.
Задача изобретения - способ хирургического лечения пациентов с рубцовыми мембранами гортани при респираторном рецидивирующем папилломатозе.
Технический результат - возможность увеличить площадь голосовой щели, снизить риск рестенозирования при хроническом рубцовом стенозе гортани после многочисленных оперативных вмешательств по удалению папиллом голосового отдела гортани.
Поставленная задача решается способом лечения рецидивирующего респираторного папилломатоза гортани с наличием рубцовой мембраны голосового отдела, заключающимся в том, что рассекают рубцовую мембрану голосовой щели, коблационным методом удаляют папилломы неголосового отдела гортани в стадии ремиссии, фиксируют голосовую складку в передних 2/3 с помощью лигатуры в условиях подвесной микроларингоскопии эндоэкстраларингеальным доступом через 2 полые инъекционные иглы, с учетом размеров голосовой щели пациента моделируют трапециевидную силиконовую пластину, через 2 отверстия в последней проводят лигатуру и фиксируют на стерильной пуговице или силиконовой пластине на наружной поверхности шеи.
Способ осуществляют следующим образом: Хирургическое лечение производят в период ремиссии заболевания при сформировавшейся рубцовой мембране голосового отдела гортани. Операцию осуществляют в условиях эндотрахеального наркоза. При прямой подвесной микроларингоскопии по Кляйнзассеру первым этапом выполняют удаление папиллом гортани, которые находятся вне голосовых складок. Данная задача решается коблационным методом. Далее производят рассечение рубцовой мембраны гортани радиоволновым методом (аппарат Curis - режим абляции). Затем устанавливают силиконовый стент. Одновременно работают два хирурга: первый - наружным доступом на шее, второй - ларингоскопически с использованием микроскопа. Первый хирург проводит полую инъекционную иглу через мягкие ткани шеи и пластинку щитовидного хряща в направлении передней комиссуры, выше на 3-4 мм проекции голосовой складки - середина высоты щитовидного хряща (Г. Фридрих, 1999). Затем второй хирург при появлении нити (пролен 2-0) в просвете гортани проводит ее щипцами через два сформированных точечных отверстия на расстоянии 6-7 мм в силиконовой пластине, смоделированной предварительно в форме трапеции с учетом размеров голосовой щели пациента. Далее нить выводится вторым хирургом через другую полую иглу, введенную первым хирургом уже ниже проекции голосовой складки на 3-4 мм, на наружную поверхность шеи через пластину щитовидного хряща. Иглы извлекают, и первый оператор утягивает петлю до степени, которую второй оператор сочтет достаточной для адекватной фиксации латерализованной голосовой складки в передней комиссуре для предупреждения рецидива синехии. Нить завязывают на поверхности кожи и фиксируют на стерильной пуговице или силиконовой пластине, завязывая 3 узла, оставляя концы длиной 1,5-2,0 см, чтобы имелась возможность изменять натяжение нитей в случае необходимости. Накладывают стерильную асептическую повязку, ежедневно проводят обработку места фиксации нитей раствором бриллиантового зеленого и смену повязки. Период нахождения в стационаре около 5 дней после операции. Повторная госпитализация через 3 месяца для удаления силиконовой пластины методом прямой микроларингоскопии.
Пример выполнения способа. Пациентка З., 20 лет. Жалобы при поступлении на осиплость голоса. Страдает папилломатозом гортани с 1,5 лет, в анамнезе около 30 операций. При прямой ларингоскопии: вход в гортань свободный, на язычной поверхности надгортанника множественные папилломатозные образования. В передних двух третях голосовой щели - рубцовая мембрана, ограничивающая подвижность голосовых складок. 20.05.14 выполнена прямая ларингоскопия с удалением папиллом надгортанника методом коблации (удаленная ткань прошла гистологическое исследование) и рассечением рубцовой мембраны гортани аппаратом Curis (режим абляции). Далее в передние две трети голосовой щели с помощью чашеобразных щипцов Storz размещена предварительно смоделированная трапециевидная силиконовая пластина, которая фиксирована к правой голосовой складке. Для фиксации используют нити пролен 2-0. Первый хирург проводит полую инъекционную иглу через мягкие ткани шеи и пластинку щитовидного хряща в направлении передней комиссуры, выше на 3-4 мм проекции голосовой складки - середина высоты щитовидного хряща. Затем второй хирург при появлении нити в просвете гортани проводит ее щипцами через два сформированных точечных отверстия на расстоянии 6-7 мм в силиконовой пластине. Далее нить выводят через другую полую иглу, введенную первым хирургом уже ниже проекции голосовой складки на 3-4 мм, на наружную поверхность шеи через пластину щитовидного хряща. Иглы извлекают, и первый оператор утягивает петлю до степени, которую второй оператор сочтет достаточной для адекватной фиксации латерализованной голосовой складки в передней комиссуре для предупреждения рецидива синехии. Нить завязывают на поверхности кожи и фиксируют на стерильной пуговице, завязывая 3 узла, оставляя концы длиной 1,5-2,0 см. Силиконовая пластина находилась в просвете гортани 3 месяца. В сентябре 2014 г. пациентка госпитализировалась повторно для удаления стента. При поступлении: голос осиплый. Дыхание свободное. На боковой поверхности шеи в проекции правой пластины щитовидного хряща определяется узел проленовой нити, фиксированный на пуговице. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка преддверия гортани, надгортанника розовая, надгортанник не изменен, голосовые складки подвижны - левая с неровной поверхностью. Правая голосовая складка прошита и фиксирована в передних 2/3 силиконовой пластиной, которая через щитовидный хрящ выведена на наружную поверхность шеи. Просвет голосовой щели в области задней комиссуры около 10 мм. Подскладочное пространство свободно. Папилломатозной ткани не определяется. 01.10.14 под наркозом выполнено эндоларингеальное удаление силиконового стента в условиях прямой микроларингоскопии. Послеоперационный период протекал спокойно.
В отдаленном послеоперационном периоде - ларингостробоскопическая картина через 3 и 12 мес.: голосовые сладки серого цвета с неровной поверхностью, рубцово изменены, подвижность при фонации и респирации не ограничена, голосовая функция сохранена. Рецидива передне-комиссуральной синехии и папилломатоза гортани не отмечалось.
Данным способом в клинике прооперировано 3 пациента с диагнозом Папилломатоз гортани, ст. ремиссии, рубцовая мембрана голосового отдела гортани - с хорошими результатами (рецидива передне-комиссуральной синехии не отмечалось, голосовая функция сохранена).
Способ позволяет увеличить площадь голосовой щели, снизить риск рестенозирования при хроническом рубцовом стенозе гортани после многочисленных оперативных вмешательств по удалению папиллом голосового отдела гортани.