Сравнительная эффективность модернизированного ПБ и стандартного i режима химиотерапии впервые выявленного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных с позиций медицины доказательств

для больных с МЛУ, только по определению устойчивости к изониазиду и рифампицину, без разделения на данные 2 группы, не будут выполнять необходимых противоэпидемических мероприятий и создадут условия для перекрестной инфекции и накопления большого контингента, больных с тотальной лекарственной устойчивостью ко всем известным ПТП.

А.В. Мишина, Н.Д. Ющук, В.Ю. Мишин

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОДЕРНИЗИРОВАННОГО МБ И СТАНДАРТНОГО I РЕЖИМА ХИМИОТЕРАПИИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С ПОЗИЦИЙ МЕДИЦИНЫ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Московский государственный медико-стоматологический университет

Цель исследования заключалась в изучении сравнительной эффективности модернизированного 11Б и стандартного I режима химиотерапии, при лечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование по единому протоколу 80 больных деструктивным инфильтративным туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 20 до 60 лет. У всех пациентов методом микроскопии и посева мокроты на питательные среды обнаружены микобактерии туберкулеза (МБТ). При этом в исследование были включены пациенты с II и III стадией ВИЧ-инфекции, у которых количество CD4+ лимфоцитов в периферической крови составляло от 500 до 200 х 106/мл и в интенсивную фазу химиотерапии в течении 3 месяцев, по рекомендациям ВОЗ, не назначалась антиретровирусная терапия.

Больные рандомизированы на две группы пациентов. 40 больных 1-й группы в интенсивную фазу лечилась по IIB режиму химиотерапии, из них 20 пациентов лечились с помощью комбинации из изони-азида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, канамицина и фторхинолона (офлоксацин или левоф-локсацин) и 20 — феназида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, амикацина и офлоксацина или левофлоксацина. 40 пациентов 2-й группы получали I режим химиотерапии изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом. IIB и I режим химиотерапии определены приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г. и Национальным Руководством по фтизиатрии от 2007 г.

Больные в наблюдаемых группах были практически идентичны по половым, возрастным, клиническим и микробиологическим параметрам, что позволило объективно оценить эффективность IIB и I режима химиотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией.

В 1-й группе поражение 1—2 сегментов легких установлено у 17,7 % больных, 1 доли — у 62,5 % и более 2 долей — у 20 %. Размеры каверн 1—2 см в диаметре выявлены в 67,5 % случаев и более 2 см — в 32,5 %. Во 2-й группе эти показатели составляли по поражению в легких, соответственно: у 20 %, 60 % и 20 % больных (р > 0,05) и по размерах каверн, соответственно: в 70 и в 30 % случаев (р > 0,05). У больных 1-й группы лекарственная устойчивость МВТ была установлена в 47,5 % случаев и у больных 2-й — в 45 % (р > 0,05). При этом в 1-й группе монорезистентность выявлялась у 7,5 % пациентов, полирезистентность

— у 17,5 % и множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — у 22,5 % больных. Во 2-й группе эти показатели составляли, соответственно: 10 %, 15 % и 20 % (р > 0,05). Результаты лечения оценивались по клиническим, микробиологическим и рентгено-томографическим показателям через 3 месяца интенсивной фазы химиотерапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сравнительный анализ динамики синдрома интоксикации, бронхолегочных проявлений болезни, клинического анализа крови и количества CD4+ лимфоцитов у больных 1-й и 2-й группы показал более высокую эффективность IIB режима химиотерапии в сравнении с I режимом у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией. Через 3 месяца лечения интоксикационный синдром и бронхолегочные проявления болезни исчезли у всех (100 %) больных 1-й группы, а у 61,7 % — 2-й у 70 % (р < 0,05). Аналогичная тенденция выявлена и при изучении динамики показателей клинического анализа крови. Через 3 месяца лечения клинический анализ крови у всех (100 %) больных 1-й группы полностью нормализовался, в то время как у больных 2-й группы у 62,5 % пациентов сохранялась увеличенная СОЭ (р < 0,05). При этом количество CD4+ лимфоцитов у больных 1-й группы было в пределах нормы и ни в одном случае не снижалось менее 500 х 106 клеток/мл периферической крови. В то время как у больных 2-й группы в 35 % случаев количество CD4+ лимфоцитов оставалось на уровне

300 — 200 х 106 клеток/мл периферической крови (р < 0,05). Прекращение бактериовыделения через 3 месяца лечения в 1-й группе, где применялся 11Б режим химиотерапии, было установлено у 82,5 % больных. В то время как этот показатель у больных 2-й группы, где использовался I режим, составлял — 42,5 %, что было в 2 раза меньше, чем у пациентов 1-й группы (р < 0,05). При этом в 1-й группе удалось добиться прекращения бактериовыделения в 100 % случаев у больных с сохраненной чувствительностью МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам, с монорезистентностью и полирезистентностью и у 44,4 % пациентов с МЛУ. В то же время во 2-й группе удалось добиться прекращения бактериовыделения у 100 % больных с сохраненной чувствительностью МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам, у 75 %

— с монорезистентностью и 60 % — с полирезистентностью и ни у одного пациента — с МЛУ (р < 0,05).

При этом лечение больных 2-й группы, лечившихся по I режиму химиотерапии (изониазид, рифам-пицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин), существенно осложнялось феноменом индукции (усиления) лекарственной устойчивости МБТ, впервые описанным В.Ю. Мишиным в 1999 г. Так, у всех 23 больных (57,5 %) больных 2-й группы, с продолжающимся бактериовыделением через 3 месяца лечения I режимом химиотерапии, установлена индукция (усиление) устойчивости МБТ к большему числу противотуберкулезных препаратов. При этом у 4 пациентов начальная монорезистентность трансформировалась в полирезистентность и МЛУ, у 6 — начальная полирезистентность трансформировалась в МЛУ и у 8 — начальная МЛУ к сочетанию основных и резервных противотуберкулезных препаратов, в том числе к аминогликозидам, фторхинолонам, циклосерину и ПАСК. У больных 1-й группы подобный феномен установлен не был. Закрытие каверн в легких через 3 месяца химиотерапии у больных 1-й группы было установлено в 70 % случаев, а у пациентов 2-й — 35 %, что было в 1,8 и 1,6 раза ниже, чем в 1-й группе (р < 0,05). Медикаментозные осложнения на противотуберкулезные препараты у больных 1-й группы, лечившихся по 11Б режиму химиотерапии, установлены в 22,5 % случаев и у пациентов 2-й — в 20 % (р > 0,05). При этом неустранимые медикаментозные осложнения были у 7,5 % больных 1-й группы и у 5 % — 2-й группы (р > 0,05).

Необходимо отметить, что использование у 20 11Б режима химиотерапии у больных 1-й группы с включением в комбинацию противотуберкулезных препаратов феназида практически не наблюдалось неустранимых медикаментозных осложнений, а в то время как использование у 20 пациентов с включением изониазида у 3 из них были неустранимые реакции, что требовало отмены изониазида и замены его на феназид. В то же время из аминогликозидов более оптимальным и лучше переносимым являлся амикацин, а из фторхинолонов — левофлоксацин. При этом использование феназида, амикацина и ле-вофлоксацина позволяло продолжить химиотерапию соответствующим 11Б режимом без его изменения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования доказали, что 11Б режим химиотерапии является инновационной технологией лечения впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных. Это позволяет через 3 месяца добиться прекращения бактериовыделения в 82,5 % случаев и закрытие каверн в легких в 70 %. При использовании I режима эти показатели существенно ниже и составляют, соответственно: 42,5 и 35 %. В то же время 11Б режим химиотерапии в большинстве случаев позволяет добиться лучших клинических результатов и нормализовать иммунный статус, а также преодолеть первичную и предотвратить формирование вторичной МЛУ. Этого не наблюдается при применении I режима, который у данной категории больных является мало эффективным. Это в более ранние сроки удается качественно подготовить больных для проведения в дальнейшем антиретровирусной терапии. При этом более оптимальной комбинацией противотуберкулезных препаратов во ПБ режиме является рифампицин, феназид, пиразинамид, этамбутол, амикацин и левофлоксацин.

А.Д. Молонов, Т.Г. Поломошнова

НЕКОТОРЫЕ ФАКТОРЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ЭПИДСИТУАЦИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА В КЯХТИНСКОМ РАЙОНЕ

Кяхтинский противотуберкулезный диспансер

Проблема заболеваемости туберкулезом в мире является одной из актуальных. Известно, что в мире заболевает туберкулезом 8 — 10 млн. человек. 3 — 4 млн. человек умирает ежегодно от туберкулеза.

Заболеваемость в России за последние годы колеблется от 84,0 в 2005 г. до 82,6 на 100 тыс. населения в 2009 г., по Сибирскому Федеральному округу (СФО) — от 133,6 на 100 тыс. населения в 2005 г. до 129,2 в 2009 г., а по Республике Бурятия от 158,5 на 100 тыс. населения в 2005 г. до 168,3 в 2009 г. Заболеваемость детей до 14 лет в Бурятии составила от 41,8 в 2005 г. и 43,8 в 2009 г. на 100 тысяч населения, что заметно