СПОСОБ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
METHOD OF MEDICAL REHABILITATION AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING AT HOSPITAL STAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и лечебной физкультуре, и может быть использовано для ранней реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее распространенных болезней органов кровообращения населения развитых стран. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний 53% приходится на ишемическую болезнь сердца. Эффективность традиционной хирургической реваскуляризации миокарда, таких как аортокоронарное шунтирование, не только устраняет стенокардию, но и снижает риск развития острого инфаркта миокарда, а в определенных группах повышает отдаленную выживаемость (Работников B.C., 2001). Так, по данным различных исследований, операция устраняет приступы стенокардии у 75% больных на срок до 5 лет, у 50% больных - в течение 10 лет и у 15% - на 5 лет. Кроме того, было доказано, что хирургическая реваскуляризация миокарда улучшает переносимость физических нагрузок и, в конечном итоге, повышает качество жизни пациентов (Бураковский В.И., 1981; Кассирский Г.И., 1989, 1995; Бокерия Л.А., 1999). Однако возвращение больных к трудовой деятельности продолжает оставаться относительно низкой, многие из них остаются инвалидами. Это обусловлено отсутствием единой стратегии и тактики восстановительного лечения после хирургической реваскуляризации миокарда, а также недооценкой значимости факторов гиподинамии и гипокинезии в патогенезе осложнений послеоперационного периода. Как известно, больные после операции коронарного шунтирования должны пройти определенные этапы лечения: ранний и поздний госпитальный и санаторный. В то же время, анализ данных литературы и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что в этапном восстановительном лечении системный подход, в том числе с использованием физического фактора к осуществлению лечебных воздействий, еще не получил в полной мере должного развития и применения. Между тем, проблема восстановительного лечения больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, является актуальной.
Известны способы ранней физической реабилитации больных ИБС, начиная со стационарного этапа традиционными методами, включающими комплексы лечебной гимнастики.
В настоящее время разработана дифференцированная программа физической реабилитации больных ИБС по 4 функциональным классам: 1 класс - лечебная гимнастика (ЛГ) выполняется в тренирующем режиме до 30-40 мин с ЧСС до 140 в минуту; 2 класс - ЛГ в щадяще тренирующем режиме до 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 в минуту; 3 класс - ЛГ в щадяще тренирующем режиме до 20 мин с ЧСС до 110 в минуту на высоте нагрузки; 4 класс - индивидуальная ЛГ в щадящем режиме до 15-20 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 90-100 в минуту. Однако известная методика не предусматривает применение ЛГ у операционных больных с АКШ (В.А.Епифанов. Лечебная физическая культура. М.: Гэотар-Мед, 2002, стр.221-227).
Известен способ медицинской реабилитации больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), включающий лечебную гимнастику в сочетании с дыхательными упражнениями, дозированную ходьбу и подобранный двигательный режим в течение дня - прогулки, движения в связи с самообслуживанием (Российский медицинский журнал, 1997, №4, стр.50-54).
Недостатком известного способа являются нечетко установленные оптимальные сроки назначения физических нагрузок, которые проводят не ранее чем через 48-72 часов после операции.
В качестве прототипа взят способ реабилитации больных, перенесших АКШ, включающий лечебную гимнастику, тренировку на велоэргометре, аутогенную тренировку в несколько этапов: стационарный, включающий в себя кардиохирургическое и реабилитационное отделения, санаторный и диспансерный. Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологический аспекты, продолжается в отделении реанимации, где больным проводится дыхательная гимнастика, массаж. Подбор индивидуальной тренирующей нагрузки проводится на основании результатов спировелоэргометрической пробы (В.А.Епифанов. Лечебная физическая культура и спортивная медицина. М.: Медицина, 1999, стр.133-137). Однако этот способ реабилитации хотя и допускает возможность проведения ЛГ на 1-2 сутки после операции в палате хирургического лечения, но только при неосложненном течении послеоперационного периода. При этом активация больных начинается только в том случае, если пациент находится в сознании.
К недостаткам этого метода реабилитации можно отнести малую интенсивность физических нагрузок, отсутствие научно-обоснованных программ. Это приводит к снижению эффективности восстановительного лечения этой категории больных.
Задачей изобретения является эффективное восстановление функционального состояния больных ИБС после АКШ в оптимально сжатые сроки и с первых часов после операции.
Разработан способ двигательной терапии для послеоперационных больных после коронарного шунтирования на раннем этапе.
Такие отличительные особенности предложенного способа, как ЛФК в первые часы после операции даже у бессознательных больных после АКШ, лечебная гимнастика с изменением нагрузок с 1 по 15 суток, использование побуждающего спирометра-тренажера с первых часов после операции в отделении реанимации, способствуют улучшению кровообращения и обменных процессов, улучшению структурно-функционального состояния миокарда, развитию коллатералей, гипотрофии скелетной мускулатуры, нормализации моторно- и позно-сосудистых рефлексов, позволяют значительно улучшить результаты хирургического лечения ИБС, приводят к уменьшению пребывания в стационаре на 2-3 суток. Кроме того, предложенная методика исключает использование велотренажера, который требует больших нагрузок для больных данной категории, особенно в первые дни (2-9 сутки) после АКШ и может привести к осложнению восстановительного лечения.
По предложенной методике лечебную гимнастику в сочетании с массажем назначают с первых часов после операции при переводе в реанимационное отделение больницы. Способ восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования (АКШ) включает проведение гимнастических, диафрагмальных дыхательных упражнений и дозированный массаж, при этом лечебную гимнастику (ЛГ) в сочетании с массажем выполняют с первых часов после АКШ в 5-ти двигательных режимах: 1-й режим - реанимационный, при котором ЛГ проводят с пациентами в отделении реанимации; 2-й режим - постельный - ЛГ проводят в палате кардиохирургического отделения; 3-й режим - полупостельный - ЛГ проводят в палате кардиохирургического отделения; 4-й режим - палатный - в палате кардиохирургического отделения; 5-й режим - адаптационный - в кабинете лечебной физической культуры (ЛФК), а дыхательные упражнения включают использование побуждающего спирометра-тренажера. На 1-м двигательном режиме пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии в положении лежа на спине с приподнятым изголовьем на 45°, специалист ЛФК выполняет пассивную гимнастику: поочередно движения в локтевом, лучезапястном, голеностопном и коленном суставах, тыльное и подошвенное сгибание стоп в медленном темпе, при контакте с пациентом проводят следующие упражнения: вдох через нос на счет 1-2 и выдох через рот на счет 3-7, сжимание и разжимание пальцев кисти, произнесение звука У-У-У на выдохе, сгибание и разгибание ног в коленных суставах, не отрывая стопы от кровати, надувание пляжного мяча, массаж биологически активных точек (БАТ), имеющих рефлекторную связь с системой кровообращения, и сегментарных зон, регулирующих двигательные и дыхательные функции, выполняют дыхательные упражнения с побуждающим спирометром-тренажером с повышением сопротивления на вдохе в течение дня по 1-2 минуты каждый час, заканчивают ЛФК пассивным переводом в положение полусидя. ЛГ на 2-м двигательном режиме выполняют из исходного положения (ИП) лежа на спине и сидя, и включает следующие упражнения: ИП лежа на спине - отведение рук в стороны не более 50-60° от туловища при вдохе и возврат в ИП при выдохе, изометрические напряжения мышц бедра при произвольном дыхании, сжимание и разжимание пальцев кисти, сгибание стопы на себя, упражнение «вожжи» - переход из ИП лежа в положение сидя, изометрические напряжения ягодичных мышц, в ИП лежа поочередное поднимание и опускание прямых ног до угла 20°, в ИП сидя - диафрагмальное дыхание, поочередное касание левой ладонью правого плеча и правой ладонью левого плеча, приведение к плечам сомкнутых в замок кистей на вдохе и в ИП на выдохе, поочередные круговые движения стопами на выдохе, велодвижения поочередно правой и левой ногой на выдохе, имитацию ходьбы на месте, массаж БАТ, имеющих рефлекторную связь с системой кровообращения, и сегментарных зон, регулирующих двигательные и дыхательные функции, дыхательную гимнастику с побуждающим спирометром-тренажером с изменением сопротивления. ЛГ на 3-м режиме выполняют из ИП сидя на стуле и стоя, при этом из ИП сидя на стуле выполняют следующие упражнения: вдох через нос, замедленный выдох через рот, мимические упражнения «улыбка», «удивление», «ожидание», поочередное сжимание и разжимание пальцев кисти с ускорением темпа, дыхательные упражнения с произнесением звуков У-У-У, Р-Р-Р, С-С-С на выдохе, поочередное сгибание и разгибание ног в коленных суставах с касанием пятками стула, диафрагмальное дыхание в медленном темпе, поочередное отведение и приведение прямых ног, велодвижения поочередно правой и левой ногой, стоя, из ИП стоя - полуприседания с опорой о спинку стула в медленном темпе, подъем на носки с опорой о спинку кровати на вдохе, возврат в ИП на выдохе, упражнение на расслабление мышц ног путем их встряхивания, из ИП сидя на стуле - поочередное сгибание и разгибание стоп с поворотом головы в медленном темпе, поочередное крестное касание кистью рук на выдохе правого и левого надплечья, надувание пляжного мяча или дыхательную гимнастику с побуждающим спирометром-тренажером в течение 1-2 мин каждый час. ЛГ на 4-м режиме включает 3 раздела - вводный - ИП сидя-стоя, основной - ИП стоя, и заключительный - ИП сидя и стоя, при этом вводный раздел включает следующие упражнения: вдох через правую ноздрю и выдох через левую ноздрю, вставание из ИП на вдохе и возврат в ИП на выдохе, правой и левой рукой поочередное отведение мяча в сторону на вдохе и приведение мяча на выдохе, упражнения на расслабление рук и ног, дозированную ходьбу по коридору, основной раздел включает: звуковую гимнастику с вибрационным произношением звука С-С-С, диафрагмальное дыхание с паузой после выдоха от 3 до 10 секунд, подъем на ступеньки, дозированную ходьбу на месте, полуприседания и выпрямления с поддержкой за спинку кровати, касание спинки кровати правым боком с поочередными велодвижениями левой и правой ногой, заключительный раздел включает: сжимание и разжимание пальцев кисти при вытянутых вперед руках на уровне ниже груди на счет 1-3, на счет 4-6 опускание рук и их расслабление, выполнение медленных круговых движений тазом, стоя лицом к спинке кровати, заканчивают упражнения расслаблением в течение 20-30 секунд. ЛГ на 5-м режиме включает следующие упражнения: из ИП стоя - ходьбу по залу или на месте, упражнения на расслабление; из ИП сидя - вставание на вдохе, возврат в ИП на выдохе; из ИП стоя - поочередное отведение правой и левой рукой мяча в сторону на вдохе и приведение мяча на выдохе, встряхивание рук и ног до полного расслабления, поочередный подъем правой и левой ноги до 90°, стоя сначала правым, а затем левым боком; из ИП стоя - ИП лицом к гимнастической стенке коленом поочередно правой, левой ногой касание перекладины на выдохе, возврат в ИП на вдохе, диафрагмальное дыхание, ИП гимнастическая палка в руках, неглубокий выпад правой ногой и подъем палки до уровня груди на вдохе, опускание палки и возврат в ИП на выдохе, упражнение в паре с партнером - на счет 1-2 полуприседание, касание коленями партнера на выдохе, на счет 3-4 выпрямление ног и возврат в ИП на вдохе, дыхательные упражнения со вдохом через правую ноздрю и выдохом через левую ноздрю, круговые движения тазом у гимнастической стенки - руки ниже уровня плеч, степ-ходьбу или дозированную ходьбу, велодвижения поочередно правой и левой ногой, стоя левым боком у гимнастической стенки, и повторение движений, стоя правым боком у стенки; касание тела на уровне плеча ладонями вверх на вдохе на счет 1-2, на счет 3-5 сжимание пальцев в кулак, выпрямляя руки на выдохе, упражнения на расслабление рук и ног. Весь комплекс гимнастики выполняют с помощью и под присмотром специалиста ЛФК. При этом на 2-м двигательном режиме используют идеомоторную тренировку, которая состоит из четырех основных фаз: обсервационной (фазы наблюдения и восприятия пациентом движений), собственной идеомоторной фазы (представление пациентом движений в суставах конечностей), имитационной фазы (выполнение пациентом идеомоторных упражнений под контролем и при коррекции со стороны специалиста ЛФК) и фазы практического воспроизведения (полный объем двигательных заданий возрастающей сложности).
Способ осуществляют следующим образом.
К проведению лечебной гимнастики пациенты допускаются по решению кардиохирурга, оценившего объем оперативного вмешательства. Занятия начинаются с опроса пациента о самочувствии с последующим подсчетом частоты пульса (ЧСС) и измерения АД. Лечебную гимнастику проводят с первых часов после АКШ. Она состоит их 5-ти двигательных режимов: 1-й двигательный режим - реанимационный, проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии, 2-й двигательный режим - постельный - проводится в отделении кардиохирургии, 3-й двигательный режим - полупостельный - проводится в палате кардиохирургического отделения, 4 - двигательный режим - палатный - проводится также в палате кардиохирургического отделения, 5-й двигательный режим - адаптационный - проводится в кабинете ЛГ. По мере перехода с одного двигательного режима на другой увеличивают число повторений упражнений (с 3-6 на первом режиме и до 10 на третьем режиме) с постепенным усложнением характера упражнений. Упражнения для мелких (кисть, стопа, лицо) и средних (предплечье, голень, шея) мышечных групп постепенно замещаются упражнениями для крупных мышечных групп. Величина нагрузки определяется реакциями пульса: период полного его восстановления до исходного не должен превышать 3 минут, допустимые колебания пульса и АД на высоте нагрузки 10-12° на 2-м двигательном режиме и 15° на 5-м - адаптационном режиме от исходных показаний. Одной из особенностей методики явилось включение в ЛФК тренажерной гимнастики, направленной на борьбу со скрытой дыхательной недостаточностью, которую возможно проводить с побуждающим спирометром-тренажером, предназначенным для этих целей, например с помощью побуждающего спирометра-тренажера фирмы «PORTEX», за каталожным номером №2000. Известный спирометр состоит из пяти основных частей - камеры в виде цилиндра, шарика, регулятора потока воздуха с циферблатом, гибкого шланга, загубника. На шкале спирометра указана величина минимального потока воздуха - при различных положениях регулятора. Техника тренировки состоит в намеренно глубоком вдохе. Заложенная в спирометре возможность изменять поток воздуха в широком диапазоне позволяла регулировать усилия больного. Воздух в трубке перемещается турбулентно, создавая дополнительное сопротивление.
2
Схема применения спирометра-тренажера предполагает ежедневные занятия, начиная с 1-го дня после операции с возрастающей дозировкой (табл.7). Визуальный контроль облегчает специалисту ЛФК и пациенту определять степень усилия при вдохе. Каждые 2-3 дня на шкале спирометра менялось положение регулятора от цифры 2 до 12 (2-4-6-8-10-12). Смысл побуждающей тренировки заключается в стимулировании максимального усилия при вдохе и задержке 1-3 с шарика на высоте его подъема. Использование дыхания с сопротивлением на вдохе способствует притоку крови к сердцу и легким. Увеличивается вентилируемая поверхность легких, переход кислорода из альвеолярного воздуха при задержке на вдохе происходит более эффективно и совершается при наименьшем парциальном давлении. Концентрация СO в крови повышается, что способствует лучшему связыванию и отдаче кислорода гемоглобину. Как показали наблюдения, использование тренажера на 10-15% повышало эффективность двигательной терапии. Дополнение занятий ЛГ тренажерной гимнастикой ТГ осуществлялось в индивидуальном режиме с учетом меняющейся симптоматики и отношения самих пациентов к тренировке со спирометром-тренажером.
Реабилитационные мероприятия всем больным проводились согласно утвержденным методикам. Базисная восстановительная терапия на раннем стационарном этапе реабилитации включала различные формы двигательной терапии. Физические тренировки проводились в виде индивидуальных занятий лечебной гимнастикой, дозированной ходьбой и лестничным терренкуром. Программа обследования предусматривала общие клинические методы (изучение анамнеза, общего статуса, тестирование и т.д.).
Учитывались структурно-функциональные показатели внутрисердечной гемодинамики на этапах восстановительного лечения больных для внесения коррекции в двигательные программы построения занятий лечебной гимнастикой (табл.1).
Лечебную гимнастику (ЛГ) на 1-м режиме проводят при несколько измененном состоянии больного, находящегося в бессознательном состоянии, без его волевого участия. Главной задачей ЛГ в этом режиме является стабилизация основных жизненно важных функций организма, для чего используются пассивные и/или активные физические упражнения. Движения совершаются последовательно в лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных, коленных, тазобедренных суставах по 6-8 движений с постепенным нарастанием амплитуды движений. Затем осуществляют тыльное и подошвенное сгибание стоп - 6-8 раз в медленном темпе и поочередное сжимание-разжимание пальцев кисти. При контакте с пациентом осуществляют дыхательную гимнастику, при которой на счет 1-2 выполняют вдох через нос, на счет 3-7 - выдох через рот; далее осуществляют дыхательные упражнения с произношением звука У-У-У в течение 6-8 раз, затем проводят дыхательные упражнения со спирометром-тренажером фирмы PORTEX, каталожный номер 2000, при этом проводятся тренировки в течение 1-2 минуты каждый час в течение дня или на протяжение дня в течение каждого часа надувают пляжный мяч, затем делают вибрационный массаж, а также БАТ, имеющих рефлекторную связь с системой кровообращения, и сегментарных зон, регулирующих двигательные функции в течение 10 мин 2-3 раза в день; заканчивают упражнения на этом режиме пассивным переводом пациента в положение полусидя. Все упражнения этого режима выполняют под контролем мониторов в положении лежа на спине с приподнятым изголовьем на 45° и с продолжающейся инсуффляцией кислородом через носовые катетеры. Рекомендуется выполнение диафрагмальных упражнений для профилактики гипостатических пневмоний. ЛГ проводят не реже 2-3 раз в сутки. Лечебный массаж дополняет гимнастику и направлен на ликвидацию сосудистых спазмов, лифостаза, активизацию обменных процессов в зонах с нарушением микроциркуляции. Применяют в основном приемы поглаживания, похлопывания, поколачивания, точечного воздействия. Комплекс ЛГ по первому двигательному режиму приведен в табл.2.
По мере улучшения состояния пациента и после перевода его в палату пассивно-активные упражнения дополняются активно-пассивными, т.е. часть из которых начинает выполняться самим пациентом после рекомендаций специалиста ЛФК, но при меньшей доли его участия. На втором двигательном режиме комплекс лечебной гимнастики расширяется в объеме физической нагрузки в условиях хирургически корригированного коронарного кровотока с последующей постепенной тренировкой сердечно-сосудистой и дыхательной системы. В этот период пациент полностью освобождается от остаточного действия анестезиологического пособия и обезболивающих препаратов. Начинают гимнастику с поочередного отведения рук в стороны не более 50-60° от туловища с количеством повторений 6-8 раз в такой последовательности: отведение - вдох, приведение - выдох; затем осуществляют изометрические напряжения мышц бедра 8-10 раз в произвольном дыхательном темпе; затем сжимают и разжимают пальцы кисти и сгибают стопы на себя - 6-8 раз, при вдохе сжимают на счет 1-2, а при выдохе - на счет 3-4 разжимают; затем осуществляют упражнение «вожжи» - переход из положения лежа в положение сидя - на выдохе с количеством повторений 2-4 раза; производят изометрические напряжения ягодичных мышц по 5-7 с в количестве 3-4 раза, причем после напряжения пациент полностью расслабляется на 7-8 с; затем поочередно поднимают и опускают прямые ноги до 20° 7-8 раз в медленном темпе, в произвольном дыхании; затем осуществляют диафрагмальное дыхание в медленном темпе 4-6 раз; затем на выдохе осуществляют поочередное касание левой ладонью правого плеча, а правой ладонью левого плеча - 8-10 раз; затем сжатые в замок кисти приводят на вдохе на счет 1-2 поочередно к плечам, а на счет 3-4 при выдохе опускают; затем осуществляют в течение 6-8 раз на выдохе круговые движения стопами; затем поочередно правой и левой ногой количеством 10-12 раз в медленном темпе на выдохе производят велодвижения; затем делают имитацию ходьбы на месте в медленном темпе 6-8 раз; затем делают массаж БАТ и сегментарных зон в течение 1,5 мин и заканчивают упражнения дыхательной гимнастикой со спирометром-тренажером с изменением сопротивления в течение 1-2 мин через каждые 15-20 мин. Комплекс ЛГ по первому двигательному режиму приведен в табл.3.
Затем переходят к 3-му двигательному режиму - полупостельному, задачей которого является формирование механизмов адаптации к смене исходных положений тела и улучшение самоконтроля. С этой целью в комплекс вводятся активные упражнения для начального восстановления выносливости и силы. В этом периоде пациент самостоятельно осуществляет изменение положения тела в кровати, садится и встает. Основное назначение 3-го режима - достижение больным ортостатического положения. При этом движения в крупных суставах верхних конечностей и грудном верхнем отделе позвоночника предельно плавны и с ограниченной амплитудой движения. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. При переходе на 3-й двигательный режим значение идеомоторной тренировки еще более возрастает, и отдельные занятия лечебной гимнастики проводятся практически полностью в этой психотерапевтической интерпретации. На этом режиме больным после пробуждения рекомендуется проводить под контролем медсестры комплекс утренней гимнастики продолжительностью 7-10 минут. Комплекс ЛГ 3-го двигательного режима представлен в табл.4.
Затем переходят к 4-му - палатному режиму, главной задачей которого является тренировка ходьбы и дальнейшее развитие подвижности в суставах верхних конечностей и позвоночнике. Число активных упражнений в этом комплексе ЛГ начинает преобладать над пассивными. Упражнения выполняются, сидя и стоя. Число активных упражнений постепенно увеличивается с 6 до 12. Этот период занятий ЛГ характеризуется включением физических упражнений со средней амплитудой. Занятия ЛГ в этот период дополняются дозированной ходьбой в коридоре. Комплекс упражнений 4-го двигательного режима представлен в табл.5.
Затем переходят на 5-й двигательный режим - адаптационный, который проводится в отделении кардиохирургии, в кабинете ЛГ. Главной задачей этого режима является тренировка смены положения тела, восстановление простейших бытовых навыков, включение в общее движение плечевого пояса. Этот комплекс состоит практически из одних активных упражнений, а затем следует использовать гимнастические снаряды и бытовые предметы. В этом режиме достигаются определенные величины нагрузки, например ходьба больного по коридору в медленном темпе в течение 3 минут; приседание на стул, держась руками за спинку второго стула, - 10 раз; ходьба на степ-тренажере в течение 3 минут в медленном темпе. Величины нагрузок 5-го режима достигаются больными за 3-4 дня до выписки. Выполнение статических упражнений проводится на фоне достигнутого мышечного расслабления, которое благоприятно влияет на снижение периферического сопротивления, уменьшая нагрузку на сердце. Нарастающая смена исходных положений сама по себе является ортостатической тренировкой сосудов. На 5-м двигательном режиме обязательно выполняют дозированную ходьбу (см. табл.8) и ходьбу с использованием лестничного терренкура (см. табл.9). Занятия ЛГ на 5-м режиме показаны в табл.6.
В занятиях выделяли вводную, основную и заключительную части. Вводная часть начиналась с дыхательных упражнений, которые по своему физиологическому воздействию на организм стимулируют успокоение, одновременно сосредотачивают пациента на самоконтроле дыхания, выполнении других упражнений.
Затем подключаются простые гимнастические упражнения для мелких и частично средних мышечных групп, с чередованием упражнений на напряжение-расслабление.
Дыхательные упражнения - основа комплексов ЛГ при выраженной патологии ССС. На 1-3 двигательных режимах после операции АКШ использовались преимущественно статические дыхательные упражнения. Грудное и диафрагмальное дыхание чередуется. На 4-5 двигательных режимах число динамических дыхательных упражнений постепенно увеличивается, а затем и превосходит статические. Таким образом, медленное глубокое дыхание всеми отделами легких, усиливаемое сопротивлением в горле, максимально насыщает организм энергией, способствует полноценному газообмену в легких и тканях, а также наиболее полному удалению продуктов распада жизнедеятельности организма, облегчает работу сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости, улучшает функции желез внутренней секреции, позволяет быстро снять нервное напряжение, уменьшить уровень тревожности и стабилизирует артериальное давление.
В основу клинического исследования положены данные наблюдений за 163 больными, перенесшими хирургическую реваскуляризацию миокарда по поводу ИБС на базе отделения кардиохирургии сосудов в период с 2005 по 2007 гг. Возраст обследуемых больных составил от 47 до 74 лет, средний возраст - 55,19±7,34. Среди них лиц мужского пола - 156, женского пола - 7. Постинфарктный кардиосклероз был отмечен у 116 пациентов, причем один инфаркт перенесли 87 больных, подвергшихся коронарному шунтированию, два инфаркта - 25, три инфаркта - 4 пациента. Функциональный класс (ФК) стабильной стенокардии составил 3,09±0,38.
Пациенты, которые занимались лечебной гимнастикой, - ко дню выписки (в среднем 10-12 суток после операции) успевали освоить и самостоятельно преодолевать расстояние более 300 м, спускаться и подниматься на 2 и 3 этажи и выполняли все действия, связанные с самообслуживанием.
Критерием контроля является увеличение частоты сердечных сокращений на высоте нагрузки ЛГ, допустимо не более чем 10-15 ударов в минуту и подъем АД не более чем на 10 единиц. Двигательные задания выполняются в медленном темпе, с акцентом на диафрагмальные упражнения.
Клинический пример. Пациент Фомичев A.M., история болезни 10492. Поступил 24.06.2007 с диагнозом ИБС, постинфарктная стенокардия, атеросклероз аорты. Возраст 46 лет. 26.06.07 произведена операция №80, кардиохирург Бранд Я.Б. Операция AКШ: ЗМЖВ+ОВ (секв.) ДВ. Выписался 11.07.07. Пациент занимался ЛФК по предложенному способу 12 дней. Пребывание в реанимации - 1 сутки (27.06.07). Комплекс лечебной гимнастики на постельном двигательном режиме проводился через 3 часа после операции и состоял из диафрагмальных упражнений для профилактики гипостатических пневмоний, а также проводилось сгибание и разгибание в дистальных суставах конечностей с паузами отдыха между отдельными упражнениями. Все упражнения выполнялись в положении лежа на спине с поднятым изголовьем на 45 градусов. Лечебная гимнастика проводилась 2 раза в сутки + массаж спины с преобладанием ударных приемов - поколачивания. Осуществлялась дыхательная гимнастика с побуждающим спирометром-тренажером для увеличения вдоха. При переводе на 2 сутки пациента в отделение кардиохирургии в условиях палаты проводилось обучение по изменению тела в кровати при помощи вожжей. Постепенно увеличивали пребывание в положении стоя, вначале при помощи методиста ЛФК, на месте, у опоры, а затем пациент стал самостоятельно ходить по палате. Пациент активно обучался лестничному терренкуру, постепенно прибавляя ежедневно по две ступеньки вверх. К моменту выписки (11.07.07) пациент свободно поднимался и спускался на 2-й этаж, проходил расстояние 300-500 метров без признаков утомления.
С помощью предложенного способа было проведено лечение 163 больных, перенесших хирургическую операцию по реваскуляризации миокарда по поводу ИБС в возрасте 47-74 года, из которых 156 - лица мужского пола, 7 - женского пола. Постинфарктный кардиосклероз был отмечен у 116 пациентов, причем один инфаркт перенесли 87 больных, подвергшихся коронарному шунтированию, два инфаркта - 25 больных, 3 инфаркта - 4 пациента.
Для достижения благоприятных результатов лечения пациентов важен дифференцированный подход к выбору лечебной тактики, а также своевременная организация и грамотное проведение лечебной физкультуры на раннем этапе в отделении неотложной кардиохирургии.
Предлагаемая шаговая методика двигательной терапии учитывает вероятность сбоев в стабилизации функционального состояния пациентов, но имеет возможность всякий раз продолжать поиск новых вариантов и комбинаций для оптимального разрешения двигательного режима.
Таким образом, предложенный способ восстановительного лечения больных, перенесших АКШ, позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения ИБС в борьбе с пневмонией, что приводит к уменьшению сроков пребывания больного в стационаре. После выписки из стационара пациенты готовы к выполнению бытовых навыков.
Таблица №1
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ И ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА ДЛЯ ПАЦИТЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АКШ В СТАЦИОНАРЕ
Двигательные режимы
Реанимационный I
Постельный II
Полупостельный III
Палатный IV
Адаптационный V
Место проведения занятий
Отделение реанимации
Палата
Палата
Палата
Зал ЛФК
Преимущественные исходные положения
Лежа
Лежа-сидя
Сидя-лежа
Сидя-стоя
Стоя-сидя
Метод проведения занятия
Индивидуальный
Индивидуальный
Индивидуальный
Индивидуальный
Индивидуальный  и групповой
Число упражнений
6-8
8-10
8-12
12-14
14-16
Применение снарядов
Без снарядов
Без снарядов
Без снарядов
С мячом
Со снарядами 15% времени занятия
Темп занятия
Медленный
Медленный
Медленный
Медленный и средний
Средний и медленный
Длительность процедуры
6-8 минут
8-10 минут
10-12 минут
12-16 минут
15-20 минут
Степень нагрузки
Малая (IA)
Малая
Малая
Средняя
Средняя
Средние сроки по дням пребывания в стационаре
1-<sup>й</sup> день
2-5<sup>й</sup> день
5-10<sup>й</sup> день
10-15<sup>й </sup>день
15-21<sup>й</sup> день
Число тренировок в день
2-3
2
2
2
2
Другие формы кинезитерапии
массаж, тренажер гимнастика
идеомоторная гимнастика
УГГ
ДХ
ЛТ велотренажер
Таблица №2
Комплекс упражнений I двигательного режима (проводится в отделении реанимации)
и.п.
УПРАЖНЕНИЯ
Количество повторений
Методические указания
Цель упражнений
Лежа на спине
1.
Пассивные движения в локтевом и лучезапястном суставах
6-8 р.
Легко
Постепенная адаптация организма в функциональной нагрузке. Улучшение периферического кровообращения и психоэмоционального состояния больного
2.
Пассивные движения в голеностопном и коленном суставах
6-8 р.
Легко
3.
Тыльное и подошвенное сгибание стоп
6-8 р.
Темп медленно
4.
Дыхательные упражнения счет 1-2 через нос вдох, счет 3-6 через рот выдох
4-5 р.
Темп медленный
5.
Поочередное сжимание-разжимание пальцев кисти
6-8 р.
Дыхание произвольное
6
Дыхательные упражнения - произношение звука У-У-У
6-8 р
Легко
7
Поочередное сгибание-разгибание ног в коленных суставах.
3-5 р.
Темп медленно
8
Дыхательная гимнастика «побуждающим» тренажером (повышение сопротивления на вдохе)
1-2 мин каждый час
В течение дня
9
Надувание пляжного мяча
каждый час
В течение дня
10
Массаж (прием похлопывания)
1 мин
2-3 раза в течение дня
11
Пассивный перевод в положение полусидя
2-3 раза
В течение дня
Таблица №3
УПРАЖНЕНИЯ II ДВИГАТЕЛЬНОГО РЕЖИМА (проводятся в отделении кардиохирургии)
и.п.
УПРАЖНЕНИЯ
Количество повторений
Методические указания
Цель упражнений
Лежа на спине
1.
Поочередное отведение рук в сторону (не более 50-60° от туловища)
6-8 р.
отведение - вдох, приведение - выдох
Тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Координация движения. Повышение психоэмоционального тонуса больного.
2.
Изометрические напряжения мышц бедра - поочередно или одновременно
8-10 р.
Дыхание не задерживать
3.
Сжимание и разжимание пальцев кисти, сгибание стопы на себя
6-8 р.
вдох - сжать ни 1-2;. 3-4-выдох и.п.
4.
«Вожжи» - переход с положения лежа в сидя - на выдохе (вначале с помощью методиста)
2-4 р.
Медленно
5.
Изометрические напряжения ягодичных мышц
5-7 секунд
После напряжения - полное расслабление
6.
Поочередное поднимание и опускание прямых ног до 20°
7-8 р.
Темп медленный
Сидя
7.
Диафрагмальное дыхание (счет 1, 2, 3 живот надуть, счет 4-6 и.п.)
4-6 р.
Темп медленный
8.
Поочередно - касание левой ладонью правого плеча, то же правой ладонью левого плеча
8-10 р.
Движения на выдохе
9.
И.П. кисти в замок руки к плечам счет 1-2 вдох, счет 3-4 и.п. выдох
6-8 р.
Медленно
10.
Поочередно-круговые движения стопами
6-8 р.
Движение на выдохе
11.
«Велодвижения» поочередно правой - левой ногой
10-12 р.
Медленно движения на выдохе
12.
Поочередно сгибание - разгибание в коленных суставах
6-8 р.
Медленно
13.
Сжимание и разжимание пальцев кисти
6-8 р.
Дыхание произвольное
14.
Дыхательная гимнастика с «побуждающим тренажером»
1-2 мин каждые 15-20 мин
С изменениями сопротивления
Таблица №7
ДОЗИРОВАННАЯ ХОДЬБА НА IV-V ДВИГАТЕЛЬНЫХ РЕЖИМАХ
Дни после операции
Время занятия
Темп ходьбы
11-й день
1 мин
очень медленный
12-й день
1,5 мин
медленный
13-й день
3 мин
медленный
14-й день
4 мин
медленный
15-й день
5 мин
медленный
16-й день
6 мин
медленный
17-й день
7 мин
медленный
18-й день
8 мин
медленный
19-й день
9 мин
медленный
20-й день
10 мин
медленно-средний
21-й день
10 мин
среднемедленный
Таблица №8
СХЕМА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕСТНИЧНОГО ТЕРРЕНКУРА
Дни после операции
Количество ступеней
Темп ходьбы
15-й день
3
очень медленный
16-й день
6
медленный
17-й день
10
медленный
18-й день
15
медленно/очень медленно
19-й день
20
медленно-средний
20-й день
25
медленно-средний
21-й день
30
медленно-средний
Таблица №9
СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ПОБУЖДАЮЩЕГО ТРЕНАЖЕРА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Дни после операции
Время тренировок (мин)
Число тренировок в сутки
Степень изменения шкалы потока воздуха
1
5
каждый час
2
2
5
каждый час
2
3
7
3
4
4
7
5
4
5
10
3
4
6
10
3
6
7
10
4
6
8
12
5
8
9
12
4
10
10
12
3
12