СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ МЕСТНОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPMENT OF COMPLICATIONS IN POSTOPERATIVE PERIOD IN LOCAL COLD TRAUMA OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования развития осложнений в послеоперационном периоде при местной холодовой травме III-IV степени дистальных отделов нижних конечностей.
Проблема прогноза течения холодовой травмы является одной из самых актуальных в современной термической травме. Частота осложнений при местной холодовой травме варьирует от 23,5 до 35% [1, 2]. При сопутствующей патологии кровообращения и иннервации (нейроваскулит, облитерирующие заболевания сосудов, сахарный диабет, травмы и т.д.) объем поражения, а также длительность течения раневого процесса увеличиваются [3]. На первое место в структуре осложнений выходит нагноение мягких тканей и несостоятельность культи после оперативного лечения, а также холодовой нейроваскулит с трофическими нарушениями дистальных сегментов конечностей. На ранних сроках травмы не всегда удается определить точную зону демаркации, поэтому прогноз, как правило, не ясен. Ранний прогноз позволяет выполнить коррекцию лечения, что способствует предотвращению развития послеоперационных осложнений [2].
Известен способ оценки степени локальной холодовой травмы в раннем реактивном периоде [4], который основывается на том, что выделяют лимфоциты периферической крови, оценивают выраженность повреждения плазматической мембраны лимфоцитов в состоянии блеббинга с помощью фазово-контрастной микроскопии из расчета на 100 клеток, определяют уровень аспартатаминотрансферазы, вычисляют индекс блеббинга лимфоцитов (ИБЛ) по формуле:  результат умножают на уровень аспартатаминотрансферазы (ACT) и получают коэффициент степени отморожения (КСО). При значениях КСО от 3,96 до 7,7 усл. ед. диагностируют II степень локальной холодовой травмы, от 7,7 до 17,4 усл. ед. - III степень, более 17,4 усл. ед. - IV степень.
Способ имеет следующие недостатки:
1) Сложность способа за счет необходимости проведения сложных лабораторных исследований.
2) Способ разработан для диагностики степени тяжести и не может быть использован для прогнозирования развития осложнений в послеоперационном периоде.
Известен способ прогнозирования течения раневого процесса при глубоких отморожениях нижних конечностей [5], взятый в качестве прототипа, который основывается на исследовании кровотока в пораженной конечности с помощью лазерной доплеровской флоуметрии. Регистрируют показатели гемодинамики. Рассчитывают коэффициент К по формуле: К=(ПМ⋅Ас)/(НТ⋅МТ), где ПМ - показатель микроциркуляции, Ас - максимальная амплитуда пульсовых колебаний, НТ - показатель нейрогенного тонуса, МТ - показатель миогенного тонуса. При значении К менее 0,03 прогнозируют неблагоприятное течение раневого процесса в виде развития гнойно-септических осложнений.
Однако способ имеет следующие недостатки:
1) Сложность способа за счет необходимости проведения математических расчетов, основанных на анализе 4 получаемых показателей.
2 Недостаточная точность за счет невозможности объективной оценки гемодинамических показателей у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
Для упрощения и повышения точности способа прогнозирования развития осложнений в послеоперационном периоде при местной холодовой травме III-IV степени дистальных сегментов нижних конечностей проводят электронейромиографию пораженной конечности, определяют амплитуду М-ответа, рассчитывают коэффициент развития осложнений по формуле: К=1,7×AMA-0,65, где: AMA - амплитуда М-ответа (мВ), 0,65 - константа уравнения линейной регрессии, 1,7 - коэффициент уравнения линейной регрессии, и при значении коэффициента К менее 1,0 прогнозируютосложненное течение раневого процесса в послеоперационном периоде.
Местная холодовая травма сопровождает деградацией периферических нервов [1, 2], поэтому в качестве прогностического критерия выбран показатель электронейромиографии (ЭНМГ). ЭНМГ в настоящее время является единственным объективным методом оценки функционального состояния периферической нервной ткани. Данный метод позволяет прогнозировать осложненное течение послеоперационного периода при большинстве заболеваний, сопровождающихся деградацией периферических нервов [1, 2, 6, 7]. Оценка значимости параметров электронейромиографии (амплитуда М-ответа, резидуальная латентность, скорость распространения возбуждения) нижних конечностей произведена по данным построения математической модели, основанной на методах линейной регрессии [8]. Максимальная корреляция наблюдалась между частотой развития послеоперационных осложнений и амплитудой М-ответа (r=0,96).
Способ осуществляют следующим образом: пациентам с местной холодовой травмой III-IV степени дистальных сегментов нижних конечностей до начала лечения с помощью аппарата Нейро-ВМП, компании Нейрософт (г. Иваново) проводят накожную стимуляционную электронейромиографию пораженной конечности импульсами в диапазоне 10-35 мА, продолжительностью 200-300 мС. В положении больного лежа на спине на медиальную поверхность пораженной стопы располагают регистрирующий активный электрод (Ра) и регистрирующий референтный электрод (Рр). Место расположения Ра - на 1 см вниз и вперед от бугристости ладьевидной кости, место расположения Рр - на 5 см дистальнее по оси стопы в месте основания головки 1 плюсневой кости. Стимулирующий электрод располагают позади медиальной лодыжки в углублении таранной кости и проводят стимуляцию. Определяют амплитуду М-ответа, рассчитывают коэффициент развития осложненийпо формуле: K=1,7×AMA-0,65, где: АМА - амплитуда М-ответа (мВ), 0,65 - константа уравнения линейной регрессии, 1,7 - коэффициент уравнения линейной регрессии, и при коэффициенте К менее 1,0 прогнозируют осложненное течение раневого процесса в послеоперационном периоде.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1
Пациентка П., 43 лет, поступила в Краевой ожоговый центр ГУЗ «Городская клиническая больница №1» 22.12.2017 г. с диагнозом: отморожение пальцев обеих стоп III-IV степени, ранний реактивный период. Преморбидная патология не выражена, сопутствующих заболеваний нет. Курит в течение 5 лет. Назначена стандартная антикоагулянтная, дезагрегантная, симптоматическая терапия [9].
22.12.17 г. пациентке до начала лечения с помощью аппарата Нейро-ВМП, компании Нейрософт (г. Иваново) выполнена накожная стимуляционная электронейромиография обеих стоп импульсами в диапазоне 10-35 мА, продолжительностью 200-300 мС. Амплитуда М-ответа правой стопы составила 0,43 мВ, левой стопы - 0,46 мВ.
Рассчитан коэффициент К для правой стопы по формуле:
K=1,7×AMA-0,65=1,7×0,43-0,65=0,081.
Рассчитан коэффициент К для левой стопы по формуле:
K=1,7×AMA-0,65=1,7×0,46-0,65=0,132.
Заключение: прогнозируют осложненное течение раневого процесса обеих стоп в послеоперационном периоде.
Учитывая возможное развитие послеоперационных осложнений, терапия усилена дополнительным введением антикоагулянтов, увеличением объема инфузионной терапии, проводилась коррекция местного лечения [9]. В ходе лечения пациентка не соблюдала рекомендации врача, нарушала стационарный режим.
На 12-е сутки согласно принятым рекомендациям выполнена остеонекрэктомия в области обеих стоп по сформировавшейся демаркационной линии. Послеоперационный период протекал с осложнениями: нагноение послеоперационной раны, вторичный некроз. В связи с чем пациентке потребовалась повторная операция, а также пролонгирование времени стационарного лечения. Выписана на 22 сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
Пациент С, 52 лет, поступил в Краевой ожоговой центр ГУЗ «Городская клиническая больница №1» 17.11.2017 г. с диагнозом: отморожением пальцев и дистального сегмента правой стопы III-IV степени, поздний реактивный период. Сопутствующей патологии не выявлено. Курит 10 лет. Назначена стандартная терапия местной холодовой травмы [9].
17.11.17 г. пациенту до начала лечения выполнена ЭНМГ, амплитуда М-ответа правой стопы составила 0,98 мВ.
Рассчитан коэффициент K по формуле:
K=1,7×АМА-0,65=1,7×0,98-0,65=1,016.
Заключение: Прогнозируют благоприятное течение раневого процесса.
На 10-е сутки выполнена остеонекрэктомия в области пораженного сегмента по демаркационной линии. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено [9]. Заживление раны - первичным натяжением. Выписан на 17 сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 3
Пациент Н., 38 лет, поступил в Краевой ожоговый центр ГУЗ «Городская клиническая больница №1»17.01.2018 г. с диагнозом: отморожение пальцев обеих стоп и кистей III-IV степени, ранний реактивный период. Преморбидная патология - бронхиальная астма, стадия ремиссии, неосложненное течение - 5 лет, терапию не получает. Курит 7 лет. Назначена стандартная терапия [9].
17.01.18 г. пациенту до начала лечения выполнена ЭНМГ, амплитуда М-ответа правой стопы составила 0,39 мВ, левой - 0,37 мВ.
Рассчитан коэффициент K для правой стопы по формуле:
K=1,7×АМА-0,65=1,7×0,39-0,65=0,013.
Рассчитан коэффициент K для левой стопы по формуле:
K=1,7×АМА-0,65=1,7×0,37-0,65=-0,021.
Заключение: прогнозируют осложненное течение раневого процесса в послеоперационном периоде.
Учитывая возможное развитие послеоперационных осложнений, терапия усилена дополнительным введением антикоагулянтов, увеличением объема инфузионной, дезагрегантной терапии, проводилась коррекция местного лечения [9]. Пациент соблюдал данные лечащим врачом рекомендации.
На 11-е сутки согласно принятым рекомендациям выполнена остеонекрэктомия по демаркационной линии. Заживление раны первичным натяжением. Выписан на 18 сутки в удовлетворительном состоянии.
Данный способ использован для прогнозирования осложненного течения раневого процесса в послеоперационном периоде при местной холодовой травме нижних конечностей у 40 пациентов. Результаты представлены в таблице 1.
Эффективность способа прогнозирования развития осложнений в послеоперационном периоде при местной холодовой травме III-IV степени дистальных отделов нижних конечностей составляет 91%.
Список литературы
1. Долганова Т.И., Шабалин Д.А., Долганов Д.В. Метаболизм тканей кисти и функциональные резервы микроциркуляции у пациентов с последствиями экстремального воздействия холодового фактора при лечении по Илизарову // Гений ортопедии. - 2017. - Т. 23. - №4. - С. 460-466.
2. Сизоненко В. А. Холодовая травма // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - №4. - С.98-101.
3. Давидов Н.Р., Виноградов О.И., Гороховатский Ю.И., Кузнецов А.Н. Полиневропатия критических состояний: причины, диагностика, подходы к лечению и профилактике // Неврологический журнал. - 2016. - Т. 21:- №-1. - С. 48-55.
4. Патент №2554821, Российская Федерация, МПК G01N33/48. Способ оценки степени локальной холодовой травмы в раннем реактивном периоде / Н.Г. Третьякова, Ю.С. Винник, М.Ю. Юрьева, А.Б. Салмина, Н.А. Малиновская, О.В. Теплякова; заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ - №2014106093/15; заявл. 18.02.2014; опубл. 27.06.2015, Бюл. №18.
5. Патент №2345713, РоссийскаяФедерация, МПКА61 В8/06. Способ оценки степени локальной холодовой травмы в раннем реактивном периоде / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, Е.А. Томина, М.И. Михайличенко; заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ - №2007121162/14; заявл. 05.06.2007; опубл. 10.02.2009, Бюл. №4.
6. Шоломов И.И., Решетников А.Н., Шоломова Е.И., Коршунова Г.А., Арутюнян Т.Р., Горякин М.В. Оценка качества жизни и ЭНМГ показателей и у больных с переломами и ложными суставами костей нижней конечности // Клиническая неврология. - 2013. - №1. - С. 15-20.
7. Сумин С.А. Экстренные и неотложные состояния: Учебное пособие для подготовки кадров высшей квалификации / С.А. Сумин, К.Г. Шаповалов [и др.]. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2019. - 624 с: ил.
8. Левин И.А. Методология и практика анализа данных в медицине: монография. Том I. Введение в анализ данных / И.А. Левин, И.Б. Манухин, Ю.Н. Пономарева, В.Г. Шуметов - Москва-Тель-Авив: АПЛИТ, 2010. - 168 с.
9. Алексеев А.А., Алексеев Р.З., Брегадзе А.А., Коннов В.А., Михайличенко А.В., Семенова С.В., Сизоненко В.А., Скворцов Ю.Р., Шаповалов К.Г. Диагностика и лечение отморожений (клинические рекомендации). Режим доступа http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Diagnostika-i-lechenie-otmorozhenii-2017.pdf.