Способ хирургического лечения перелома пяточной кости
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF HEEL BONE FRACTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для лечения переломов пяточной кости со смещением отломков.
Переломы пяточной кости представляют довольно распространенную группу в рамках всех повреждений стопы. При этом, далеко не всегда удается достичь хорошего функционального результата из-за несвоевременного лечения вследствие выраженного отека мягких тканей, фликтен и, в ряде случаев, тяжелого общего состояния пациента. Проведение открытой репозиции влечет за собой риск раневых осложнений (нагноение, длительное заживление раны, некроз лоскута). Это обусловлено особенностями оперативного доступа к пяточной кости и скудным кровоснабжением кожного лоскута. Поиск оптимальных способов лечения переломов пяточной кости со смещением отломков с возможностью точной репозиции, прочной фиксации и снижением рисков послеоперационных осложнений продолжает быть актуальным.
Существует метод лечения внутрисуставных переломов пяточной кости с помощью репозиции и фиксации канюлированными винтами (RU 2484785, С2). Основным достоинством метода считается его малоинвазивность. Через разрез до 1.0 см и прокол кожи производится инструментальная репозиция отломков пяточной кости под контролем электронно-оптической (ЭОП) визуализации, во вторую очередь через проколы кожи стягивают и фиксируют канюлированным спонгиозным компрессионным винтом диаметром 4.0 мм отломки, содержащие суставные поверхности, в третью очередь стягивают и фиксируют отломки пяточного бугра канюлированными компрессионными винтами с тройной резьбой диаметрами 6.0 мм и 4.0 мм. Затем создают внутренний жесткий каркас пяточной кости за счет продольного проведения через всю пяточную кость канюлированных компрессионных винтов с тройной резьбой диаметром 6.0 мм: в верхнем отделе - через область субхондрального слоя задней суставной поверхности и в нижнем отделе - параллельно нижней поверхности пяточной кости. При переломе переднего отдела пяточной кости направляющие спицы проводят через пяточно-кубовидный сустав и оставляют до консолидации перелома, после чего их удаляют. Применение данного метода предполагает повторное оперативное лечение с целью удаления винтов через некоторое время, а введение компрессионных винтов приводит к укорочению пяточной кости.
Известен способ лечения закрытых «языкообразных» переломов пяточной кости со смещением костных отломков, который характеризуется использованием репозиции и применением винта Шанца или шила (Essex-Lopresti) и спиц с последующей фиксацией его в аппарате наружной фиксации (АНФ) или посредством накостного остеосинтеза (М.Е. Купитман и др. Обоснование нового способа закрытой репозиции переломов пяточной кости. «Травматология и ортопедия России», 2012, №4(66), с. 99-104). Данный метод с использованием АНФ представляет большие неудобства для больного из-за своего размера в периоде реабилитации.
Существует способ лечения переломов пяточной кости (RU 2238051, C1), который заключается в открытой репозиции при помощи устройства, представляющего собой рычаг, на стержне которого установлен подвижный захват, снабженный винтовым фиксатором. Однако, указанная открытая репозиция приводит к повышению риска осложнений, а особенности данного устройства ведут к необходимости его отдельного производства.
Известен способ оперативного лечения переломов пяточной кости спицестержневым аппаратом (RU 2321369, С1), заключающийся в наложении аппарата, содержащего базовую кольцевую опору. К недостаткам данного метода стоит отнести большой размер аппарата, большой его вес, сложность ранней активизации и высокий риск осложнений.
Существует способ оперативного лечения оскольчатых переломов пяточной кости с установкой пластины непосредственно на кость после открытой репозиции. Использование данного фиксатора сопровождается длительным заживлением послеоперационной раны и высокой вероятностью гнойных осложнений, что негативно влияет на сращение перелома и период реабилитации, кроме того, фиксатор подлежит обязательному удалению после консолидации перелома (Zwipp Н. - «Clin Orthop Relat Res.»: Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of the calcaneus, 1993, (290) c. 76-86).
Используется метод «Аксиальная фиксация» (оперативная техника Essex - Lopresti) (Переломы пяточной кости. // Margo Anterior. - 2000 г. -№1-2. - С. 1-8), в основе которого лежит установка стержней Штейнманна большого диаметра или гвоздя Гиссана, при помощи которых проводят репозицию костных отломком, с последующим наложением гипсовой повязки на нижнюю конечность, при этом наружную часть стержня фиксируют в гипсовой повязке. Недостатком данного метода являются большой размер фиксирующего устройства, отсутствие возможности ранней активизации и риск нагноения мест введения фиксатора.
Описан способ лечения переломов пяточной кости (RU 2463011, С1), при котором накладывают АНФ совместно с чрескостным остеосинтезом. Проводят по две перекрещивающиеся спицы через среднюю и нижнюю треть голени. Фиксируют спицы в кольцевых опорах, которые соединяют между собой посредством штанг. Вводят в отломок пяточной кости через нижний край пяточного бугра со стороны подошвенной поверхности стопы чрескостный фиксатор в виде стержня-крюка. Фиксируют стержень-крюк в сквозном отверстии опорного держателя репозиционного узла. Проводят для защиты голеностопного сустава от перерастяжения в процессе репозиции через передний отдел таранной кости спицу и фиксируют ее в полукольце. Осуществляют дозированную репозицию отломков в послеоперационном периоде. После достижения полной репозиции отломков выполняют их фиксацию путем введения в пяточную кость через верхний край пяточного бугра и линию перелома канюлированных винтов. Применение данного способа подразумевает использование громоздкой конструкции, ухудшающей качество жизни пациента в период реабилитации, и требует ежедневного осуществления репозиции в раннем послеоперационном периоде.
Известен способ малоинвазивного лечения переломов пяточной кости (RU 2440046, С1), включающий репозицию перелома при помощи 6.5 мм стержня-шурупа или винта Шанца. Стержень вводят со стороны пяточного бугра через пяточную кость до ее переднего отдела в направлении плоскости, параллельной таранно-пяточному сочленению, фиксацию отломков осуществляют канюлированными винтами, проводимыми произвольно в режиме компрессии. Данный способ прост в применении, однако при использовании винтов большого диаметра высока степень возникновения раскалывания фрагментов, риск развития осложнений, обусловленных давлением шляпки винта на мягкие ткани; фиксация винтами в режиме компрессии укорачивает пяточную кость, а произвольное введение винтов может привести к нестабильной фиксации.
Существует метод малоинвазивного лечения языкообразных переломов пяточной кости со смещением отломков (RU 2520800, С1) (прототип). Способ включает репозицию фрагментов с помощью репозиционного стержня и проведение спиц для введения канюлированных винтов. После проведения репозиции вводят не менее двух спиц для временной фиксации отломков, а репозиционный стержень удаляют. Затем по его каналу вводят биокомпозитный материал в виде фосфатного цемента до заполнения щели между фрагментами по линии перелома. После его застывания проводят три спицы для введения канюлированных винтов. Одну спицу проводят через верхнюю поверхность языкообразного фрагмента в передний отдел пяточной кости, другую - через задний отдел упомянутого фрагмента в передний отдел пяточной кости. Третью спицу проводят через подошвенную поверхность заднего отдела пяточной кости в передний отдел фрагмента. После чего по упомянутым спицам вводят канюлированные винты диаметром 4,0 мм, а затем все спицы удаляют. Недостатком данного метода является риск гнойных осложнений, отсутствие возможности ранней активизации с нагрузкой на конечность и необходимостью дополнительного оснащения в виде биокомпозитного материала.
Медико-техническим результатом, достигаемым при осуществлении заявляемого способа, является одновременное:
- снижение травматичности, профилактика гнойных осложнений за счет малой травматичности оперативного доступа, простоты выполнения путем исключения последовательных приемов введения стержня, спиц в пяточную кость и их удаления из нее, использования биокомпозитного материала;
- обеспечение возможности ранней нагрузки на конечность в послеоперационном периоде;
- достижение анатомической репозиции с устранением вальгусного смещения и укорочения пяточной кости;
- обеспечение прочной фиксации в АНФ;
- обеспечение доступа к мягким тканям в раннем послеоперационном периоде.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Хирургическое лечение перелома пяточной кости проводят путем репозиции отломков и их фиксацию в АНФ. При этом, через прокол мягких тканей сзади наперед в пяточный бугор вводят репонирующий винт Шанца и проводят репозицию, одновременного выполненяя следующие приемы: восстановление оси пяточной кости путем тракции за введенный винт в сагиттальной плоскости, расклинивание отломков за счет качательных движений пяточного бугра введенным винтом и восстановление ширины пяточной кости путем давления на нее со стороны латеральной и медиальной поверхностей. Вводят три фиксирующих винта Шанца в большеберцовую кость со стороны ее передневнутренней поверхности без выхода в мягкие ткани с другой стороны большеберцовой кости. Винты располагают на уровне нижней и средней трети большеберцовой кости. Монтируют АНФ, соединяя репонирующий и фиксирующие винты тремя штангами с образованием треугольника. Репонирующий винт фиксируют к одной из вершин треугольника, а остальные винты - к стороне треугольника, противоположной упомянутой вершине.
Восстановление оси пяточной кости может быть проведено путем тракции вниз за репонирующий винт в сагиттальной плоскости.
Восстановление ширины пяточной кости может быть выполнено путем ручного давления на нее со стороны латеральной и медиальной поверхностей.
Соединение репонирующего и фиксирующего винтов штангами может быть проведено с образованием прямоугольного треугольника, сторонами прямого угла которого являются штанги, фиксирующие винты.
Способ осуществляется следующим образом.
При оперативном лечении перелома пяточной кости со смещением отломков (фиг. 1 и 2) через пункционный разрез производят введение репонирующего винта Шанца сзади в пяточный бугор (фиг. 3 и 4, позиция 1). Производят движение введенного винта в сагиттальной плоскости с целью восстановления оси пяточной кости, одновременно выполняют ручное сдавление с двух сторон пяточной кости для устранения боковых смещений и восстановления ширины пяточной кости, при этом дополнительно выполняют качательные движения пяточного бугра за винт для расклинивания отломков.
Под контролем ЭОП визуализации оценивают степень репозиции. После достижения удовлетворительного положения пяточной кости производят монтаж АНФ: используют три винта Шанца диаметром 5 мм, а также репонирующий винт Шанца, введенный в пяточную кость и три штанги диаметром 12 мм, хотя.
Винты Шанца вводят вводят в большеберцовую кость в нижнюю и среднюю треть (фиг. 5, позиция 2) по передневнутренней поверхности. Репонирующий винт Шанца фиксируют при помощи штанг (фиг. 5, позиция 3) к вышеуказанным. Надо отметить, что винты данного аппарата не выходят за пределы кожного покрова с другой стороны конечности. Обычно, наложенный АНФ образует фигуру близкую к прямоугольному треугольнику. В этом случае прямой угол будет находиться в месте соединения штанг с винтом в пяточной кости. Таким образом, к одной штанге фиксируют финты, введенные в большеберцовую кость, эту штангу соединяют с двумя другими с образованием треугольника. Причем в углу, образованном этими двумя штангами фиксируют репонирующий винт, введенный в пяточную кость. Другими словами, репонирующий винт фиксируют к одной из вершин треугольника, а остальные винты - к стороне треугольника, противоположной упомянутой вершине.
В послеоперационном периоде проводят перевязки мест введения винтов, активизация при помощи костылей. Швы снимают на 12-14 сутки, дозированную нагрузку на стопу разрешают в конце 4 недели, АНФ демонтируют на 8 неделе.
Клинический пример
Больной К. 39 г., поступил с травмой в результате ДТП в качестве водителя, обследован, установлен диагноз закрытый языкообразный перелом правой пяточной кости со смещением (фиг. 6, 7, 8, 9), имелись субэпидермальные пузыри, выраженный отек правой стопы и пяточной области. Учитывая значительное смещение отломков, неудовлетворительное состояние кожных покровов была выполнена репозиция, фиксация отломков в АНФ по предлагаемому способу, смещение устранено. Фиксация в аппарате до 6 недель с последующим переходом на ортез. Результат оценен через 1 год функция восстановлена (фиг. 10, 11), больной вернулся к прежней активности. Оценка лечения осуществлялась по шкалам FFI,AOFAS,SF-36 и МШТС. По всем опросникам результат был оценен как хороший.
Использование данной методики позволяет выполнить аксиальную репозицию малоинвазивно, что невозможно при лечении спице-стержневыми и спицевыми аппаратами, устранить смещение по длине и вальгусное положение отломков пяточной кости. Фиксация внешним аппаратом дает возможность проводить перевязки поврежденных мягких тканей в смежных областях и обеспечивает прочную фиксацию отломков. Перечисленные особенности ведут к ранней активизации пациента и более хорошему результату лечения.
По заявляемому способу пролечено 36 больных с переломами пяточной кости. Из них хороший и удовлетворительный результаты были получены в 82% случаев.
Таким образом, предложенный способ обладает высокой эффективностью и позволяет:
- использовать методику в условиях экстренного оказания помощи,
- выполнять репозицию пяточной кости малоинвазивно и относительно быстро,
- достаточно прочно фиксировать отломки аппаратом наружной фиксации,
- обеспечить свободный доступ к окружающим мягким тканям,
- сократить сроки активизации и повысить удовлетворенность пациента от лечения.