Хирургическое лечение больных с травмой назоорбитоэтмоидального комплекса в условиях гибридной операционной

Карпов О.Э., Епифанов С.А., Балин В.Н., Апостолиди К.Г.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ НАЗООРБИТОЭТМОИДАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА В УСЛОВИЯХ ГИБРИДНОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ НАЗООРБИТОЭТМОИДАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА В УСЛОВИЯХ ГИБРИДНОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ

Карпов О.Э., Епифанов С.А., Балин В.Н., Апостолиди К.Г. УДК: 617.52:616-089

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова

Резюме

Представлена методика лечения больных с травмой назоорбитоэтмоидального комплекса в условиях гибридной операционной с использованием интраоперационной навигационной станции и эндоскопической техники, позволяющая эффективно проводить хирургические манипуляции в области решетчатого лабиринта.

Разработанный способ минимально инвазивного лечения больных с применением интраоперационной навигации, эндоскопических технологий, нейрофизиологического мониторинга позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить период реабилитации.

Ключевые слова: перелом медиальной стенки орбиты, переломы стенок орбиты, повреждения назоорбитоэтмоидального комплекса, эндоскопические технологии, интраоперационная навигация, нейрофизиологический мониторинг, гибридная операционная.

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH INJURY OF NAZOORBITOETMOIDAL COMPLEX IN THE HYBRID OPERATING

Karpov O.E., Epifanov S.A., Balin V.N. Apostolidi K.G.

Represented the technique of treatment of patients with trauma of nazoorbitoetmoidal complex in the hybrid operating using intraoperative navigation station and endoscopic techniques that allow effective surgical procedures in the ethmoidal labyrinth. The developed method of minimally invasive treatment of patients using of intraoperative navigation, endoscopic technologies, neurophysiological monitoring reduces surgical trauma, the number of postoperative complications, shorten the period of rehabilitation.

Keywords: fracture of the medial orbital wall, fractures of the orbit, damage of nazoorbitoetmoidal complex endoscopic techniques, intraoperative navigation, neurophysiological monitoring, hybrid operating room.

Правительством РФ утверждена разработанная Минздравом России совместно с профессиональным научным сообществом Стратегия развития медицинской науки в стране на период до 2025 года. Ее цель - развитие медицинской науки, направленное на создание высокотехнологичных инновационных продуктов, обеспечивающих на основе трансфера инновационных технологий в практическое здравоохранение сохранение и укрепление здоровья населения. Для повышения конкурентоспособности одним из основнных направлений развития станут междисциплинарные научные исследования, выполняющиеся на стыке наук.

Одной из наиболее актуальной проблем современной реконструктивной хирургии является устранение дефектов и деформаций назоорбитоэтмоидального (NOE) комплекса (P.L. Markowitz et al., 1991). Решению задач по данному направлению уделяется большое внимание как зарубежными, так и отечественными хирургами. Это связано прежде всего с особенностью анатомического строения данной области, где пересекаются многие хирургические специальности. Специалисты Ассоциации Остеосинтеза (AO Foundation) объединили усилия хирургов и направили их на решение основной задачи - полное анатомо-функциональное восстановление поврежденного участка тела. Однако многочисленные публикации членов Ассоциации, посвященные лечению больных с травмой NOE комплекса подчеркивают актуальность и сложность проблемы (Kelley P. et al., 2005, Herford A.S. et al., 2005, Potter J.K. et al., 2006). «Камень преткновения» современной хирургии повреждений - травмы назоор-битоэтмоидального комплекса, что является актуальной задачей, составляя почти 40% от общего количества травм

(по данным ВОЗ 2009 г.). Это создает предпосылки для создания «интегральной хирургии» центральной части средней зоны лица, целью которой является объединение тактики хирургического лечения нейрохирургами, офтальмологами, челюстно-лицевыми хирургами и оториноларингологами.

Большую роль в оперативном лечении имеет оснащение операционной соответствующей аппаратурой, что, безусловно, имеет решающую роль при «многопрофиль-ности» хирургической бригады. Возникает вопрос о создании «гибридных операционных», в которых возможно проведение минимально-инвазивных и эндоскопических вмешательств с конверсией в «классическую» хирургию специалистами разного профиля.

Термин «гибридные операционные» был введен в конце 2000 гг., под ним подразумевалось наличие в операционной инновационной техники для лучевой диагностики (С-дуга, КТ- и МРТ-сканеры) (Nollert G., Wich S., Figel A., 2010). Подобные условия позв оляли пров одить традиционные хирургические вмешательства менее травматично. Минимально-инвазивные технологии являются в настоящее время передовым направлением, так как сокращают финансовые затраты и позволяют проводить относительно безопасные вмешательства у пациентов с высоким операционным риском (Liao R., 2011).

Гибридные операционные впервые появились в сосудистой хирургии и нейрохирургии, что, по-видимому, связано с высоким технологическим прогрессом в этих областях.

Возможности компьютерного моделирования, которые предлагают операционные гибридного типа, позволяют более точно и менее травматично проводить

Карпов О.Э., Епифанов С.А., Балин В.Н., Апостолиди К.Г. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ НАЗООРБИТОЭТМОИДАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА В УСЛОВИЯХ ГИБРИДНОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ

операции на проводящей системе сердца при нарушениях сердечного ритма, аневризме аорты. (Steinbauer M., Töpel I., Verhoeven E. 2012). Указанные компьютерные технологии позволяют не только получать диагностические данные в реальном времени, но и обрабатывать данные пациента на дооперационном этапе и проводить планирование сложных многоэтапных реконструктивных вмешательств. В компьютерной среде есть возможность устанавливать маркеры для важных образований, переводя их затем на двухмерные плоскостные изображения, выполняемые в режиме реального времени с использованием С-дуги (Lieven M., Beelen R., 2012). По данным R.L. Quigley использование гибридных операционных при операциях по имплантации водителя ритма является наиболее финансово выгодным, сокращает время пребывания пациента в стационаре и уменьшает вероятность инфекционных осложнений (Quigley R.L., 2011).

Гибридные операционные хорошо зарекомендовали себя в нейрохирургии, где уже накоплен большой опыт использования компьютерных технологий как в сфере спинальной хирургии, так и при операциях на головном мозге. Основной составной компонент операционной становится интраоперационная навигация рамочного и безрамочного типа (Raftopoulos, C., 2012, Koreaki, I. et al., 2008).

В торакальной хирургии большой прогресс в плане гибридизации операций был сделан благодаря появлению высокоточных роботических ассистентов. Работа гибридной торакальной операционной ведется по следующему алгоритму: идентификация «зоны интереса» по данным КТ или рентгенографии, биопсия для проведения дифференциального диагноза, дальнейшее хирургическое или консервативное лечение (Hohenforst-Schmidt W., Brachmann J., 2010).

Использование технологий компьютерного планирования позволяет улучшить послеоперационные результаты при лечении сложных, комплексных переломов костей таза, большеберцовой кости, где постановка накостных фиксирующих конструкций требует высокой точности. При этом использование минимально-инвазивных технологий подразумевает сокращение интраоперационной травмы, что положительно сказывается на восстановление пациентов с комплексными и сочетанными травмами (Schmal Z. et al., 2013).

При сочетанных травмах и неотложных состояниях использование гибридных операционных позволяет без потери драгоценного времени приступить к проведению неотложных мероприятий по стабилизации состояния пациента, провести адекватную лучевую диагностику и после получения ее результатов сразу же перейти к проведению оперативного вмешательства по устранению последствий травматического воздействия.

Большое значение при организации гибридной операционной имеет ее планирование. Термин «гибрид-ность» в названии следует понимать не только как использование операционной площади, но и как ее роль

в жизни стационара. Большое значение придается отделению лучевой диагностики, специалисты которого должны осуществлять сбор и интерпретацию интрао-перационных данных. Помимо операционной бригады и медицинского персонала следует учитывать наличие в операционной смежных специалистов, поэтому площадь помещения должна быть большей по сравнению со стандартной. Адекватное освещение, устройства ввода и вывода информации, анестезиологическое пособие, многофункциональный операционный стол - вот тот необходимый минимум для работы операционной гибридного типа (Tomaszewski R., 2008).

В специальной литературе достаточно активно обсуждается вопрос хирургического лечения повреждений NOE - комплекса. Хирурги в своей практике в основном используют «коронарный» и параорбитальные доступы, которые хоть и позволяют адекватно осмотреть поврежденный участок, но связаны с риском повреждения крупных нервных и сосудистых стволов, что ограничивает проведение восстановительных операций в области решетчатого лабиринта. Использование модернизированного трансконъюнктивального и транскарункулярного доступов вместо классического подглазничного доступа по Killian и Lynch позволяет уменьшить интраоперацион-ную травму. Однако и эти доступы не лишены недостатков, а одной из причин низких эстетических результатов при них является рубцовое укорочение нижнего века с появлением «зияющей склеры» (scleral show) (Lee K., Sn-ape L., 2010). Альтернативой классическим доступам при повреждениях решетчатого лабиринта и стенок орбиты может быть трансназальный, широко распространённый в практике ЛОР-хирургов. Еще в 1900 г. G.Killian при операциях на клиновидной пазухе удалял часть клеток решетчатой кости с обнажением «бумажной пластинки». Подробно описаны методики проведения оперативных вмешательств в области решетчатого лабиринта Ф.С. Бокштейном (1956) при этмоидитах. Начало эндоскопической ринохирургии было положено работами W.Me-sserklinger в 70-е годы прошлого века, а повсеместное внедрение данного метода началось после появления публикации D.W.Kennedy и H.Stammberger в середине 80-х годов. Первые сообщения о проведении трансназальной эндоскопической репозиции медиальной стенки орбиты при переломах датированы 2000 г. (Jin H.R., et al., 2000). Однако, с уверенностью можно сказать, что еще в 1854 году Н.И. Пирогов предопределил и анатомически обосновал трансназальный доступ в хирургии орбиты, который стал возможным только в настоящее время при использовании современной оптической и навигационной аппаратуры.

Проводя хирургическое лечение, мы ставим перед собой две основные задачи. Первая - щадяще произвести репозицию стенок орбиты. Вторая - создать адекватную временную иммобилизацию костных структур. Необходимо отметить, что проведение такого рода вмешательств возможно только в условиях гибридной операционной.

Карпов О.Э., Епифанов С.А., Балин В.Н., Апостолиди К.Г.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ НАЗООРБИТОЭТМОИДАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА В УСЛОВИЯХ ГИБРИДНОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ

В качестве интраоперационного сопровождения хирургических вмешательств мы применяем безрамочную навигационную станцию, ригидные эндоскопы длинной 18 см с диаметром рабочей части 4 мм, углом обзора 30 или 0 градусов, мобильный рентгеновский аппарат С-дуга, операционный микроскоп и станцию нейрофизиологического мониторинга (рис. 1).

Все операции выполненяются под общим обезболиванием. Обязательным условием проведения оперативного вмешательства является «регистрация» пациента и проверка взаимодействия всех элементов гибридной операционной (рис. 2).

В качестве традиционного метода лечения больных с травмой орбиты в острый период мы выбрали комбинированный доступ к стенкам орбиты: субцилиарный (по верхнему веку) - с целью высвобождения ущемленной пароорбитальной клетчатки и внутриротовой, через который осуществляем репозицию костных структур орбиты с их синтезом титановыми минипластинами. После санации верхнечелюстной пазухи с ревизией естественного соустья и при необходимости наложения соустья в нижний носовой ход, в качестве временной

опоры нижней стенки орбиты используем баллонный катетер.

При хирургических вмешательствах с применением эндовидеотехники, интраоперационной навигации и нейрофизиологического мониторинга мы выполняем аналогичные доступы к поврежденным структурам, проводя репозицию внутренней стенки орбиты трансназальным способом с ревизией подглазничного отверстия и одноименного канала с оценкой целостности нервного волокна (рис 3).

Использование навигационных эндоскопических инструментов позволяет избежать травмы крупных артериальных стволов и проникновения в область передней черепной ямки, значительно упрощая ориентирование в зонах низкой визуализации (рис. 4). Костные фрагменты в области lamina papyracea легко поддаются инструментальному вправлению, при помощи навигационного элеватора. Доступ к ревизии нижней стенки орбиты выполняли через естественное соустье верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе, которое при необходимости можно расширить до известных размеров. Степень репозиции медиальной и нижней стенки орбиты определяли

Гибридная операционная i

Рис. 1. Гибридная операционная

Карпов О.Э., Епифанов С.А., Балин В.Н., Апостолиди К.Г. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ НАЗООРБИТОЭТМОИДАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА В УСЛОВИЯХ ГИБРИДНОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ

Рис. 2. Этап оперативного лечения: «регистрация» пациента в условиях гибридной операционной

Рис. 3.

Хирургические доступы к стенкам орбиты: -------традиционный,

-------комбинированный (при использовании эндоскопической

видеотехники и интраоперационной навигации в условиях нейрофизиологического мониторинга)

исходя из индивидуальных анатомических особенностей строения орбиты неповрежденной стороны, приэтом возможности компьютерного планирования позволяют создавать проекцию костных структур неповрежденной орбиты на зону оперативного вмешательства - эффект «зеркального отражения». Для фиксации костных фрагментов мы использовали синтетические тампоны или баллонные катетеры, которые удаляли через 7 дней после операции.

В некоторых случаях при неудачных попытках трансназальной репозиции стенок орбиты мы выполняли конверсию минимально-инвазивного в «классический» доступ. Использование средств интраоперационного контроля значительно облегчает ориентирование в области «верхушки» орбиты (рис. 5).

В настоящее время в Пироговском Центре выполнено более 100 хирургических вмешательств в области назоорбитоэтмоидального комплекса в условиях гибридной операционной. Серьезных осложнений в ходе выполнения всех операций нами не отмечено.

Рис. 4. Трансназальная репозиция стенок орбиты

Рис. 5. Реконструкция орбиты комбинированным методом

Карпов О.Э., Епифанов С.А., Балин В.Н., Апостолиди К.Г.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ НАЗООРБИТОЭТМОИДАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА В УСЛОВИЯХ ГИБРИДНОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ

Заключение

Гибридизация операционных является перспективным направлением в развитии многопрофильного стационара, не смотря на финансовые затраты проект подобных операционных является самоокупаемым в краткосрочной перспективе, так как интегрирует в единое целое диагностическое и лечебное направление деятельности. Использование современных средств интраопера-ционного контроля в лечении пациентов с травмой на-зоорбитоэтмоидального комплекса достоверно улучшает качество лечения и прогноз заболевания.

Литература

1. Гончаров И.Ю. Применение спиральной компьютерной томографии, трехмерного компьютерного моделирования, быстрого прототипирования в имплантологической практике.

2. Караян А.С. Клинико-анатомическое обоснование безопасности использования коронарного доступа при лечении посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса / А.С. Караян, В.М. Безруков, Е.С. Кудинова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002.- №4.- С.29-30.

3. Виганд М.Э. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и переднего отдела основания черепа. Москва, 2010

4. Набиев Ф.Х. Современные инновационные методы диагностики и лечения пациентов с эстетическими диспропорциями лица / Ф.Х. Набиев [и др.] // Материалы XI Ежегодного научного форума «Стоматология 2009». - М., 2009. - С. 275.

5. Неробеев А.И. Опыт лечения дефектов скуло-носо-лобно- орбитального комплекса, сопровождающихся посттравматической субатрофией или утратой глазного яблока / А.И. Неробеев, Н.Е. Сельский, С.Б. Буцан, С.Б. Хохлачев, Ш.Н. Йигиталиев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2011. - № 2. - С. 8-18.

6. Пирогов Н.И. Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, произведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело. - Петербург, типография Якоба Трея. - 1883.

7. Сысолятин П.Г. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии / П.Г. Сысолянтин, М.Н. Мельников, С.П. Сысолятин // Стоматология. - 2000. - № 1. - С. 46-50.

8. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер.с англ.- М.Медиа Сфера, 3-е изд., 2004.- 352 с.,илл.

9. Шевченко Ю.Л. От "Ледяной анатомии" до компьютерной томографии - Актовая речь к 150-летию со дня издания Н.И. Пироговым "Иллюстрированной топографической анатомии распилов, произведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело». - М., 2009.

10. Alex M. Greenberg Craniomaxillofacial Reconstructive and Corrective Bone Surgery: Principles of Internal Fixation Using AO/ASIF Technique / Edition 1 by Alex M. Greenberg, Joachim Prein, - 2002. - Springer-Verlag New York, LLC.

11. Chiasson G., Matic D.B. Muscle shape as a predictor of traumatic enophthalmos. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2010 Sep;3(3):125-30. doi: 10.1055/s-0030-126-2954.

12. Fernandes R., Fattahi T., Steinberg B., Schare H. Endoscopic repair of isolated orbital floor fracture with implant placement. J Oral Maxillofac Surg. 2007.

13. Hassfeld S. Computer-assisted oral, maxillary and facial surgery/ S.Hassfeld [et al.] // J.Radiologe, 2000.

14. Jin H.R., Shin S.O., Choo M.J., Choi Y.S. Endonasal endoscopic reduction of blowout fractures of the medial orbital wall/ J Oral Maxillofac Surg. 2000 Aug, 58(8): 847-517.

15. Krenkel C., Hachleitner J., Thaller-Antlanger H. Experience with evacuable maxillary sinus endothesis for orbital and maxillary trauma. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir. 1989.

16. Koreaki Irie; Murayama Yuichi; Saguchi Takayuki; Ishibashi Toshihiro; Ebara Masaki; Takao Hiroyuki; Abe Toshiaki. "Dynact Soft-Tissue Visualization Using An Angiographic C-Arm System: Initial Clinical Experience in the Operating Room". Neurosurgery 62 (3): 266-272. 2008.

17. Maene Lieven, Roel Beelen,. «3D Navigation in Complex TEVAR». Endovascular Today: 69-74. 2012.

18. Nollert G., Wich S., Figel A. "The Cardiovascular Hybrid OR-Clinical & Technical Considerations". CTSnet. 2010.

19. Nollert, G.; Hartkens, T.; Figel, A.; Bulitta, C.; Altenbeck, F.; Gerhard, V. The Hybrid Operating Room in Cardiac Surgery / Book 2. Intechweb. 2011.

20. Lee K, Snape L. Efficacy of Transcaruncular approach to reconstruct isolated medial orbital fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010.

21. Liao R. Rui Liao's work on patient-specific 3-D model guidance for interventional and hybrid-operating-room applications. World J Radiol. 2011 Jun 28;3(6):159-68.

22. Park M.S., Kim Y.J., Kim H., Nam S.H., Choi Y.W. Prevalence of Diplopia and Extraocular Movement Limitation according to the Location of Isolated Pure Blowout Fractures. Arch Plast Surg. 2012.

23. Park M.S., Kim Y.J., Kim H., Nam S.H., Choi Y.W. Prevalence of Diplopia and Extraocular Movement Limitation according to the Location of Isolated Pure Blowout Fractures. Arch Plast Surg. 2012.

24. Quigley R.L. A hybrid approach to cardiac resynchronization therapy. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(3):273-6

25. Steinbauer M., Töpel I., Verhoeven E. "Angiohybrid-OP - Neue Möglichkeiten, Planung, Realisierung und Effekte". Gefässchirurgie - Zeitschrift für vaskuläre und endovaskuläre Medizin (17): 346-354. 2012.

26. Schmal Z., Hauschild O., Bode G., Südkamp N.P. Arch Orthop Trauma Surg 133 (9): 1257-65. 2013.

27. Tomaszewski R. -"Planning a Better Operating Room Suite: Design and Implementation Strategies for Success.". Perioperative Nursing Clinics 3 (1): 43-54. 2008.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru