СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR IMMUNE SUPPRESSIVE THERAPY FOLLOWING PENETRATING KERATOPLASTY

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения показаний к иммуносупрессивной терапии после сквозной кератопластики.
Пересадка роговицы (кадаверной) является одной из старейших операций в истории трансплантологии. В 21 веке, благодаря совершенствованию микрохирургической техники и методик, разработке новых лекарственных препаратов, кератопластика стала рядовой операцией. Несмотря на это отдаленные результаты пересадки роговицы остаются по-прежнему неблагоприятными - отторжение кератотрансплантата отмечается в 5-70% (Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Травкин А.Г. Реконструктивные операции на глазном яблоке. // М., Медицина, 1983. - С.224).
Известно, что решающую роль в достижении успеха при пересадке аллогенных органов и тканей (в том числе и роговицы) играет обязательная иммуносупрессия с помощью таких препаратов, как циклоспорин А-ЦсА, микофенолат-мофетил, такролимус FK-506, в сочетании с кортикостероидами. Однако даже такой оптимальный подход не дает гарантии удачного исхода кератопластики (Scheer S., Touzeau О., Borderie V., Laroche L. Immunosuppression in comeal transplantation // J.Fr.Ophtalmol. - 2003. - Vol.26. - №6. - P.637-47). Это связано с отсутствием четких показаний к проведению иммуносупрессивной терапии.
Известен способ профилактики отторжения трансплантата после сквозной кератопластики у детей в группе риска (патент 2297227, RU, 09.06.2005), включающий пероральное применение циклоспорина и метипреда. Сочетание отределенного режима введения и доз препаратов позволяет снизить частоту отторжения трансплантата и его помутнения после СК у детей в группе высокого риска, в которой ранее отказывались от СК, а также позволяет снизить токсичность циклоспорина и метипреда. Однако данный способ не отражает избирательных показаний к назначению иммуносупрессии. Наши наблюдения показали, что у части пациентов развивается болезнь трансплантата и на фоне иммуносупрессивной терапии.
Известен способ прогнозирования отторжения роговичного трансплантата после кератопластики по поводу ожоговых бельм (патент 2210774, RU 22.10.2001). Способ обеспечивает высокую степень достоверности прогнозирования отторжения роговичного трансплантата у больных, перенесших кератопластику по поводу ожоговых бельм, и заключается в определении в сыворотке крови и/или слезной жидкости содержания интерлейкина-1-бета (ИЛ-1β). При его обнаружении в пред- или раннем послеоперационном периоде прогнозируют отторжение трансплантата. Причем ИЛ-1β определяют с помощью иммуноферментного анализа. Способ позволяет прогнозировать исход кератопластики, но не раскрывает возможных подходов к лечению, а именно к иммуносупрессивной терапии. Известен способ того же назначения, включающий определение про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ1β, ФНОα и ИЛ4, ИЛ10), а также уровней ИЛ2 и/или ИФНγ в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде и в дальнейшем в динамике, для выявления иммунологически «гипер-, нормо- и гипореактивных» пациентов. Индивидуальная иммунологическая реактивность определяет дозировку и сроки назначения иммуносупрессивной терапии. Однако данный способ позволяет выявить возможный ответ только после кератопластики, поскольку выброс цитокинов происходит в ответ на хирургическое вмешательство. Выявить «гипореактивность» и, соответственно, - противопоказание к назначению иммуносупрессии до операции с помощью тестов in vitro фактически невозможно. Результативность данного способа обследования больных до кератопластики невысока, так как ограничивается возможностью выявления лишь исходно «гиперреактивных» пациентов, которым очевидно показана иммуносупрессия, тогда как нормо- и гипореактивные пациенты представленным способом не выявляются (Балаян Т.Г. «Дифференцированная тактика иммуносупрессивного лечения при кератопластике высокого риска» дисс. к.м.н., М., 2008 г.). В настоящее время иммуносупрессивная терапия проводится всем пациентам при СКП, однако приживление трансплантата наблюдается далеко не в 100% случаев.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка адекватного способа определения показаний к иммуносупрессивой терапии при сквозной кератопластике.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка дифференцированного подхода в отношении иммуносупрессии к ведению больных при сквозной кератопластике в до и/или послеоперационном периоде.
Технический результат достигается за счет сопоставления уровней IL-2 в супернатантах клеточных культур лимфоцитов реципиента стимулированных неспецифическим митогеном фитогенагглютинином (ФГА) по сравнению с уровнем IL-2 в супернатантах клеточных культур лимфоцитов реципиента, не стимулированных неспецифическим митогеном ФГА.
При отсутствии разницы уровней можно говорить об ареактивности реципиента, о неблагоприятном исходе и выборе оптимальной схемы проводимой терапии, иммуносупрессия в данном случае противопоказана.
Предлагаемый способ позволяет прогнозировать иммунный ответ еще до операции и определить целесообразность применения иммуносупрессивной терапии (ЦСА). Целесообразность выявления типа реактивности пациента до операции определяется тем, что в послеоперационном периоде выявить достоверную ареактивность невозможно, поскольку неизвестен исходный уровень IL-2 у данного конкретного пациента. Имммуносупрессию в настоящее время начинают в раннем послеоперационном периоде, что также не дает возможности выявить ареактивных пациентов, которым она противопоказана.
Основной точкой воздействия иммуносупрессии (циклоспорина А) является подавление выработки именно IL2 (фактор роста Т-лимфоцитов) и аутоиммунных реакций, развитию которых способствует его гиперсекреция. Неблагоприятное течение и исход послеоперационного периода чаще всего наблюдается при «цитокиновой ареактивности», а именно низком уровне IL2. Для определения типа реактивности до операции нами предложен способ определения уровня IL-2 в супернатантах клеточной культуры лимфоцитов реципиента, не стимулированной и стимулированной фитогемагглютинином (до операции). Известно, что ФГА является неспецифическим активатором лимфоцитов (основных иммунокомпетентных клеток), воздействие которого in vitro в норме приводит к стимуляции целого ряда иммуномедиаторов, в частности ключевого регуляторного белка IL-2. Теоретическим основанием предлагаемого способа является предположение о возможном нарушении способности к стимуляции в условиях тяжелой офтальмопатологии.
Способ осуществляется следующим образом. Забор крови производят из локтевой вены в пробирку, обработанную антикоагулянтом ЭДТА или гепарином. Лимфоциты выделяют из плазмы, культивируют в пробирках без добавления консервантов и антибиотиков. Параллельно исследование проводят в культуре стимулированной ФГА и не стимулированной ФГА; через 24 часа производят забор из каждой пробирки клеточных супернатантов (200 мкл) и исследуют продукцию IL-2 с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Исследование проводят с помощью коммерческой тест-системы (Вектор-Бест) или аналога. При отсутствии достоверной разницы между уровнями IL-2 в ФГА стимулированных и ФГА не стимулированных клеточных супернатантах - расценивают как иммунологически ареактивных пациентов, которым противопоказана иммуносупрессия.
Примеры 1. Больной Ф., 47 лет, диагноз: OD - щелочной ожог роговицы, обширное помутнение роговицы, неоваскуляризация роговицы. Острота зрения - правильная светопроекция. OS - без патологии. Соматически практически здоров. В день операции иммунологическое исследование крови по определению уровня интерлейкина-2 (IL-2) в супернатантах клеточных культур лимфоцитов реципиента, стимулированных ФГА и не стимулированных ФГА. Достоверной разницы в уровне ФГА стимулированной и не стимулированной культуры отмечено не было. Тип реактивности у пациента Ф. расценен как - ареактивный. В послеоперационном периоде акцент делали на репаративную и трофическую терапию, без применения иммуносупрессии. Полная эпителизация трансплантата - на 7 сутки после СКП. Швы удалены через 2 месяца после операции. По отдаленным результатам (через 12 месяцев) трансплантат прозрачен, неоваскуляризации нет.
Пример 2. Больная Ш., 35 лет, диагноз OS - поствоспалительное помутнение роговицы. OD - без патологии. Соматически практически здорова. За сутки до операции проведено иммунологическое исследование крови по определению уровня интерлейкина-2 (IL-2) в супернатантах клеточных культур лимфоцитов реципиента, стимулированных ФГА и не стимулированных ФГА. Уровень ФГА стимулированной культуры клеток был достоверно выше по сравнению с ФГА не стимулированной культурой. Пациентка считается гиперреактивной. После проведения СКП, с первых суток назначена иммуносупрессивная терапия циклоспорин 200 мг, однократно в сутки перорально, и репаративная терапия. Полная эпителизация трансплантата отмечена на 9 сутки после СКП, швы удалены через 3 месяца. Последний осмотр через 1 год 6 месяцев после операции - трансплантат прозрачен, неоваскуляризации нет.
Таким образом, предложенный способ является адекватным способом прогнозирования болезни трансплантата и может использоваться для выработки тактики лечении в отношении иммуносупрессивной терапии.