Метод устранения некоронарогенных желудочковых нарушений ритма сердца путем радиочастотной катетерной абляции диастолических потенциалов
METHOD OF NONCORONARY VENTRICULAR HEART ARRHYTHMIAS ELIMINATION BY RADIO FREQUENCY CATHETER ABLATION OF DIASTOLIC POTENTIALS

Изобретение относится к области медицины, в частности кардиологии и кардиохирургии, а именно к интервенционному методу катетерного устранения желудочковых аритмий некоронарного генеза.
Радиочастотная абляция сердца (РЧА) - эффективный и малоинвазивный метод лечения некоторых видов нарушения ритма сердца, в том числе желудочковых аритмий. В результате радиочастотного воздействия происходит устранение очага, генерирующего патологические электрические импульсы и приводящего к нарушениям ритма сердца. Операция проводится с помощью специального лечебного абляционного электрода, который заводится в полость сердца через кровеносные сосуды с использованием специального катетера (отсюда - катетерная абляция) под рентгеноскопическим контролем. Помимо передачи радиочастотного импульса с помощью электрода возможно контролировать ряд электрофизиологических параметров.
Основным условием успешного выполнения радиочастотной абляции сердца является диагностическое картирование (электрофизиологический поиск), направленное на идентификацию патологического очага желудочковой аритмии. Данная манипуляция осуществляется с помощью стимуляционного и активационного метода.
Метод стимуляционного картирования заключается в стимуляции участка желудочка сердца в предполагаемой аритмогенной зоне. Частота стимуляции при этом должна быть близка к частоте желудочковой тахикардии или интервалу сцепления экстрасистол. Проводится с силой тока, в два раза превышающей диастолический порог стимуляции, что позволяет избежать искажения результатов. В месте возникновения желудочковых аритмий или близком к нему происходит совпадение стимулированного и нативного комплекса желудочковых аритмий или экстрасистол. Наличие совпадения стимулированного комплекса QRS с шаблоном клинической аритмии, как минимум, в 11 из 12 отведений поверхностной ЭКГ является доказательством совпадения либо нахождения в непосредственной близости точки стимуляции и места выхода аритмии на эндокардиальной поверхности сердца.
Второй метод картирования - активационный, основан на опережении внутрисердечной электрограммы, регистрируемой с дистального полюса абляционного электрода, по сравнению с экстрасистолическим или тахикардитическим комплексом. Время опережения эндокардиальной электрограммы не менее 30 мс по отношению к референтной точке, как правило, началу QRS комплекса, свидетельствует о непосредственной близости очага аритмии. Обычно эта зона составляет около 2 см. Корректно время активационного опережения измеряется от наиболее раннего желудочкового отклонения на поверхностной ЭКГ до начала электрограммы, регистрируемой с абляционного электрода.
После проведения диагностического картирования и выявления патологического очага проводится его радиочастотная абляция. Интраоперационный контроль эффективности проведенного лечения не отличается от методов предварительного картирования (Ардашев А.В. Некоронарогенные желудочковые нарушения ритма сердца: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение / Т.Ф. Склярова, Е.Г. Желяков, А.Т. Дерлятка, О.Б. Лемешева, В.Н. Ардашев // Кардиология. - 2007. - №11. - С. 62-72. – Прототип/.
Несмотря на то, что активационное и стимуляционное картирование является достаточно эффективным и широко применяемым способом выявления очагов желудочковой аритмии, зачастую регистрация довольно большого опережения не ведет к эффективным радиочастотным аппликациям. Нередко требуется длительное время картирования, что влечет к увеличению продолжительности операции и рентгеноскопии. Также нанесение множественных деструктирующих воздействий на обширной зоне миокарда может привести к его перфорации, развитию стеноза коронарных артерий, гемотампонады, особенно уязвима передняя стенка правого желудочка, как наиболее тонкая.
Таким образом, задачей изобретения является увеличение точности картирования для эффективного проведения катетерного устранения некоронарогенной желудочковой аритмии и достижения долгосрочного эффекта РЧА при сокращении времени операции и минимальном риске осложнений.
Поставленная задача достигается за счет того, что при устранении желудочковых аритмий способом РЧА осуществляется детальное картирование зоны аритмии с поиском новых электрофизиологических критериев - диастолических потенциалов.
Сущность изобретения состоит в том, что после выявления стандартными методами очага желудочковой артитмии в этой области методом активационного картирования продолжается поиск диастолической активности, а именно внутрисердечного электропотенциала аритмогенной зоны, который проявляется единственным спайком на эндокардиальной электрограмме. Данный спайк регистрируется между двумя синусовыми сокращениями и имеет постоянный интервал сцепления с комплексом QRS предыдущего синусового ритма. Этот интервал сопоставим с интервалом сцепления клинической желудочковой тахикардии и/или экстрасистолии (рисунок 1) и играет активную роль в формировании патологического импульса. Диастолический потенциал является характерным только для патологического региона. Его выявление позволяет выполнить точечную РЧА, что минимизирует радиочастотное повреждение нормального миокарда, которое не исключено при РЧА с использованием только стандартных критериев, определяемых при картировании.
Подобный подход позволяет эффективно устранить желудочковую аритмию и снизить частоту осложнений, в частности связанных с длительностью рентгеноскопии и обширной площадью радиочастотного поражения миокарда.
Реализация предлагаемого метода.
Метод устранения некоронарогенных желудочковых нарушений ритма сердца путем радиочастотной катетерной абляции диастолических потенциалов в экспериментальном порядке апробирован в ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург).
В этом учреждении с 2013 г. по 2015 г. в научно-исследовательском отделе интервенционной аритмологии выполнено 50 операций РЧА у пациентов с некоронарогенными желудочковыми тахиаритмиями и с регистрацией диастолических потенциалов. Средний возраст составил 34,4±8,3 лет, анамнез аритмии составил 30,7±16,5 месяцев. РЧА желудочковых аритмий выполнялась по описанной методике: в процессе прицельного картирования сердца у всех пациентов определялись диастолические потенциалы желудочков с их последующей точечной абляцией.
Интраоперационная эффективности РЧА с прицельной идентификацией диастолических потенциалов составила 98%, а в отдаленном периоде - 94% (при длительности наблюдения 26±1,4 месяцев).
При этом отдаленные результаты картирования и катетерной абляции, выполненых по стандартной методике, были оценены у 180 пациентов с некоронарогенными желудочковыми тахиаритмиями, эффективность не превысила 77% (длительность наблюдения составила 37±6,2 месяцев).