СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ АПИКАЛЬНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ
METHOD OF TREATING CHRONIC APICAL PERIODONTITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии, и используется для лечения деструктивных форм хронических апикальных периодонтитов однокорневых и многокорневых зубов.
Известен способ лечения хронического верхушечного периодонтита [Иванов B.C., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. -М.: Медицина. - 1984, - с.114-131], сущность которого заключается в том, что последовательно препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба, создают доступ к корневым каналам, расширяют их устья, определяют длину корневого канала, производят его механическое очищение соответствующим эндодонтическим инструментарием, медикаментозно обрабатывают корневой канал препаратами антимикробного и противовоспалительного действия (с антибиотиками и производными глюкокортикоидов), а также препаратами реминерализующего действия (с оксидом или гидроксидом кальция), и, в итоге, пломбируют корневой канал.
Основной недостаток данного способа связан с тем, что его эффект восстановления периапикальной кости основан лишь на защелачивающем влиянии препаратов с окисью и гидроокисью кальция по отношению к тканям, окружающим верхушку зуба. Однако при этом реминерализующее воздействие в зоне периапикальной деструкции недостаточно эффективно, так как материал доводится только до верхушки корня и заверхушечный переход катионов кальция осуществляется лишь незначительно. Кроме того, совершенно отсутствует местное обеспечение процессов репаративного остеогенеза белковыми пластическими компонентами.
Известен способ лечения хронических деструктивных верхушечных периодонтитов зубов, который заключается в том, что для лечения используют сочетание солкосерила-геля и гранул пористой гидроксиапатитной керамики различной степени дисперсности, при этом соотношение ингредиентов в композиции зависит от стадии развития регенераторного процесса [патент RU 2149626, 2000].
Известен способ лечения при обострении хронического периодонтита [патент RU 2268679, 2006], заключающийся в том, что на первом этапе лечения проводят обезболивание, препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба, создают доступ к корневым каналам, расширяют их устья, удаляют распад пульпы, проводят механическое очищение корневых каналов с использованием соответствующего эндодонтического инструментария и промывают каналы антисептическими растворами. Затем широко раскрывают верхушечное отверстие зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления, проводят механическую (с использованием эндодонтических инструментов типа рашпиля и корневого бурава) и медикаментозную (антисептиками и ферментными препаратами) обработку патологических мягкотканных образований в очаге периапикального воспаления с целью их ликвидации. Зуб оставляют открытым для оттока экссудата. Спустя 3-5 дней проводят дополнительную инструментальную и фармакологическую обработку корневых каналов и заверхушечного очага, высушивают корневые каналы и оставляют в них медикаментозные повязки с препаратами, обладающими выраженным антимикробным и противовоспалительным действием, такие как "Septomixine" (фирма "Septodont") и "Пульпосептин" (фирма "Омега"), которые содержат антибиотики и производные глюкокортикоидов, после чего зуб закрывают временной пломбой. Еще через 5-7 дней удаляют временную пломбу и корневые медикаментозные повязки, производят дополнительную инструментальную и фармакологическую обработку корневых каналов и заверхушечного очага, затем высушивают каналы и заполняют их медикаментозными повязками с препаратами окиси или гидроокиси кальция, а также с йодоформом, наподобие материалов "Vitapex" (фирмы "Diadent"), "Metapex" и "Metapasta" (фирмы "Meta"). На втором этапе лечения удаляют временную пломбу и корневые медикаментозные повязки, и если каналы сухие и чистые, то в заверхушечное отверстие зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления, вводят мелко фрагментированную деминерализированную лиофилизированную аллокость, после чего все корневые каналы и кариозную полость пломбируют с применением любого пломбировочного материала.
Основной недостаток данного способа связан с тем, что, несмотря на описанные свойства пульпосептина, на практике (in vivo) в лабораторных условиях (in vitro) доказано, что острота воспаления не купируется полностью особенно в условиях активации грамотрицательной флорой и формирования распространения на ткани, рядом стоящих зубов. Пролонгация эндотоксинов регистрируется до 10-30 суток, т.е. детоксикация тканей при обычном лечении практически заблокирована. Осложненные формы кариеса отражаются на дисбалансе иммунных реакций целостного организма. Чем длительнее и запущеннее процесс, тем сдвиг более достоверный. Литературные источники не содержат среди фармакокинетических реакций данных о возможности воздействия пульпосептина на защитные реакции организма. В свете новых результатов о длительности нахождения в тканях ротовой полости эндотоксинов возникают предпосылки для поиска средств с дезинтоксикационными свойствами.
- Из-за гормонального компонента пульпосептина возникает проблема удержания кальция, что требует обязательного внимания к резорбции костной ткани периапикальной щели и верхушки корня зуба с образованием полости и экссудата.
- Лечение пульпосептином не ослабляет локальную болезненность.
- Введение внутриканально пульпосептина с наложением временной пломбы в процессе лечения вызывает некоторый дискомфорт: препарат просачивается, попадая в полость рта, создает у пациентов постоянное чувство - горечи, жжения во рту, впоследствии отказываются от этого препарата.
- Очаг воспаления является потенциальным источником реакции гиперчувствительности, а присутствие двух антибиотиков при терапии усугубляет сенсибилизацию процесса, что ведет к потере чувствительности к антибиотикам и прогрессии интоксикации на интактные зубы.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа лечения хронических апикальных периодонтитов, обеспечивающего стойкую ремиссию заболевания за счет восстановления нормальной кости вокруг верхушки корня зуба, максимально исключающего введение антибиотиков.
Технический результат при использовании изобретения - ускорение регенерации костной ткани за счет активного высвобождения действующего вещества альгината кальция, достижение стойкой ремиссии за счет местного и системного дезинтоксикационного воздействия.
Указанный технический результат достигается способом лечения хронических апикальных периодонтитов, характеризующимся тем, что проводят препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, доступ к корневым каналам, расширение их устья, удаление распада пульпы, очищение корневых каналов зуба, обработку их медикаментозными препаратами, широкое раскрытие верхушечного отверстия зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления, механическое и медикаментозное удаление околоверхушечных патологических экссудативных образований в очаге периапикального воспаления через корневой канал, введение перед заполнением канала пломбировочным материалом в очаг периапикальной деструкции смеси, содержащей 2,0 г кальцилана и 2,0 г каолина, разведенной на дистиллированной воде до пастообразной консистенции в соотношении 3:1, пасту вводят до полного заполнения канала и дополнительно вводят капсулы кальцилана, сублингвально в дозе 0,5 г 2 раза в сутки в течение 30 дней.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
1-й вариант - при хроническом апикальном периодонтите: на первом этапе лечения проводят обезболивание, препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба, создают доступ к корневым каналам, расширяют их устья, удаляют некротический распад пульпы, проводят химико-механическое очищение корневых каналов с использованием соответствующего эндодонтического инструментария и промывают каналы антисептическими растворами. Затем широко раскрывают верхушечное отверстие зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления, проводят механическую (с использованием эндодонтических инструментов типа рашпиля и корневого бурава), химическую (ЭДТА препаратами) и медикаментозную при помощи ирригации каналов, подогревая растворы до 40°С (антисептическими растворами), обработку патологических экссудативных образований с целью их элиминации. После этого высушивают корневые каналы, до полного заполнения канала вводят смесь, содержащую 2,0 г кальцилана и 2,0 г каолина, разведенную на дистиллированной воде до пастообразной консистенции в соотношении 3:1, после чего зуб закрывают временной пломбой. Для достижения лечебного эффекта пасту готовят extempore. Хранение порошка во флаконе в сухом виде, при температуре (+3) - (+8)С°, в течение 1 месяца. Внутрь принимают капсулы кальцилана, сублингвально по 0,5 г 2 раза в день в течение 30 суток. Через 1-2 суток удаляют временную пломбу и корневые медикаментозные повязки, производят дополнительную инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов и заверхушечного очага, затем высушивают каналы и заполняют их медикаментозной пастой с кальциланом на 1-2 суток.
На втором этапе лечения удаляют временную пломбу и корневые медикаментозные повязки, и если каналы сухие и чистые, в заверхушечное отверстие зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления, вводят пасту с кальциланом, после чего все корневые каналы и полость зуба пломбируют любым из общепринятых способов.
2-й вариант - при обострении хронического апикального периодонтита: на первом этапе лечения проводят обезболивание, препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба, создают доступ к корневым каналам, расширяют их устья, удаляют некротический распад пульпы, проводят химико-механическое очищение корневых каналов с использованием соответствующего эндодонтического инструментария и промывают каналы антисептическими растворами. Затем широко раскрывают верхушечное отверстие зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления. Проводят механическую (с использованием эндодонтических инструментов типа рашпиля и корневого бурава), химическую (ЭДТА препаратами) и медикаментозную при помощи ирригации каналов, подогревая растворы до 40°С (антисептическими растворами), обработку патологических экссудативных образований в очаге периапикального воспаления с целью их элиминации. Зуб оставляют открытым для оттока экссудата. Внутрь принимают капсулы кальцилана, сублингвально по 0,5 г по 2 раза в сутки в течение 30 суток.
Спустя 1-2 суток проводят дополнительную инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов и заверхушечного очага. Высушивают корневые каналы, вводят до полного заполнения канала смесь, содержащую 2,0 г кальцилана и 2,0 г каолина, разведенную на дистиллированной воде до пастообразной консистенции в соотношении 3:1, после чего зуб закрывают временной пломбой. Для достижения лечебного эффекта пасту готовят extemporo. Хранение порошка во флаконе в сухом виде, при температуре (+3) - (+8)°С, в течение 1 месяца.
Еще через 1-2 суток удаляют временную пломбу и корневые повязки, производят дополнительную инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов и заверхушечного очага, затем высушивают каналы и заполняют их медикаментозной пастой с препаратом кальцилана, после чего зуб закрывают временной пломбой.
На втором этапе лечения удаляют временную пломбу и корневые медикаментозные повязки, и если каналы сухие и чистые, в заверхушечное отверстие зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления, вводят пасту с кальциланом, после чего все корневые каналы и полость зуба пломбируют с применением любого пломбировочного материала.
Исследования, проведенные в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте вакцин и сывороток, показали, что применение альгинатов повышает эффективность противовирусных вакцин и позволяет снизить дозу антибактериальных препаратов при их совместном использовании. Там же было изучено лечебное действие солей альгиновых кислот при иммунодефицитах, вызванных ожогом и стрессом. Доказано, что применение их способствовало снижению токсемии, усиливало регенерацию ожоговой раны, стимулировало активность В-лимфоцитов и макрофагов. Альгинатные препараты способствуют фагоцитозу, что обеспечивает их антимикробную, противогрибковую и противовирусную активность. Они притягивают (сорбируют) и делают тем самым неактивными циркулирующие в крови иммунные комплексы, когда их образуется чрезмерное количество и организм не успевает от них очиститься. Повреждающая роль их доказана при многих заболеваниях. Альгинаты также связывают лишнее количество иммуноглобулинов (Е), повинных в развитии острых аллергических реакций и заболеваний. Они стимулируют синтез антител местной специфической защиты (иммуноглобулинов класса А). Химическая структура и ионно-обменные свойства альгиновой кислоты определяют ее сорбционное и гемостатическое действие. Альгинаты не изменяют водно-солевой баланс, не поглощают в кишечнике сероводород, необходимый для перистальтики, не претерпевают метаболических превращений в организме, не токсичны и выводятся из организма в течение 24-48 ч. Прием альгинатов способствует ослаблению интоксикации, снижает содержание токсичных продуктов пищеварения (креатинин, мочевина, альдегиды, спирты) и уменьшает пищевые и инфекционные аллергические реакции.
Данные многочисленных клинических испытаний подтверждают высокую эффективность альгинатов при различных нарушениях микробиоценоза кишечника, что при современном уровне дисбактериозов наиболее актуально. Даже в незначительных количествах альгинаты проявляют антимикробное действие, подавляя деятельность патогенных микроорганизмов, таких как стафилококк, грибы рода Candida, и способствуют развитию нормальной микрофлоры.
Способность альгиновой кислоты и ее солей останавливать кровотечения широко используется при лечении язвенных и эрозивных поражений желудочно-кишечного тракта. При приеме внутрь альгинаты оказывают умеренное антацидное действие, при взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока образуют гель, который покрывает слизистую оболочку по типу «желудочной повязки», предохраняя ее от дальнейшего воздействия соляной кислоты и пепсина, останавливая кровотечение. Альгинаты благотворно влияют на функции печени, поджелудочной железы и почек.
В обширном ассортименте перевязочных средств особое место занимают рассасывающиеся на ране лечебные повязки на основе альгинатов. Опыт клинического применения альгинатных покрытий на раны и ожоги показал, что они обладают хорошими дренирующими свойствами, ускоряют очищение ран, снижают их инфицированность, заметно снижают отек окружающих тканей, обладают выраженным кровоостанавливающим действием, способствуют благоприятному течению раневого процесса.
Достоинства предлагаемого способа заключаются в следующем:
- широко раскрывают верхушечные отверстия, что способствует ликвидации воспалительного процесса в периодонте за счет хорошего оттока экссудата и создания возможности для активного лечебного воздействия на очаг периапикального воспаления;
- механически и медикаментозно обрабатывают зону периапикальной деструкции кости, что позволяет полностью очистить воспалительный очаг костной ткани верхушки зуба от грануляционной ткани, тяжей эпителия и прочих патологических экссудативных образований, что, в итоге, создает свободное пространство для введения в костную ткань детоксиканта;
- детоксицирующий препарат вводят непосредственно в очаг периапикальной деструкции костной ткани и сублингвально, что обеспечивает максимальный эффект положительного воздействия на процессы восстановления нормальной кости вокруг верхушки корня зуба;
- исключает введение антибиотиков, что не способствует сенсибилизации очага воспаления причинного зуба;
- выходит за рамки лечения причинного зуба, предупреждая сенсибилизацию организма в целом;
- достижение ремиссии за счет ликвидации продуктов интоксикации в костные ткани рядом стоящих зубов из очага верхушки зуба и периодонта и нанесения больному дополнительной травмы;
- альгиновая кислота и ее кальциевая соль обладают гемостатическим действием, повышают регенерирующую способность тканей, фагоцитарную и переваривающую активность фагоцитирующих клеток.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пациентка У.Д.О. 1967 г.р. обратилась с жалобами на боли при накусывании в 37 зубе, чувство отека. Объективно: правый подчелюстной лимфатический узел увеличен, при пальпации болезненный, не спаянный с окружающими тканями. В полости рта: отек по переходной складке в области 37 зуба, слизистая оболочка гиперемирована. 37 ранее лечен по поводу неосложненного кариеса, зуб под постоянной пломбой. Термометрия безболезненная, перкуссия болезненная. На прицельной рентгенограмме обнаруживается очаг разряжения губчатого вещества кости в области верхушки корня с нечеткими контурами, расширение периодонтальной щели.
Лечение: проводим обезболивание, снимаем постоянную пломбу, препарируем кариозную полость, раскрываем полость зуба, создаем доступ к корневым каналам, расширяем их устья, удаляем некротический распад пульпы, проводим химико-механическое очищение корневых каналов с использованием соответствующего эндодонтического инструментария и промываем каналы антисептическими растворами. Затем широко раскрываем верхушечные отверстия зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления. Проводим механическую (с использованием эндодонтических инструментов типа рашпиля и корневого бурава), химическую (ЭДТА препаратами) и медикаментозную при помощи ирригации каналов, подогревая растворы до 40°С (антисептическими растворами), обработку патологических экссудативных образований в очаге периапикального воспаления с целью их элиминации. Зуб оставляют открытым для оттока экссудата. Внутрь назначаем принимать капсулы кальцилана сублингвально по 0,5 г по 2 раза в сутки в течение 30 суток.
Спустя 2 суток проводим дополнительную инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов и заверхушечного очага. Высушиваем корневые каналы и оставляем в них медикаментозную пасту с препаратом кальцилана, обладающим выраженным дезитоксикационным действием, после чего зуб закрывают временной пломбой.
Еще через 2 суток удаляем временную пломбу и корневые повязки, производим дополнительную инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов и заверхушечного очага, затем высушиваем каналы и заполняем их медикаментозной пасту с препаратом кальцилана, после чего зуб закрывают временной пломбой.
На втором этапе лечения удаляем временную пломбу и корневые медикаментозные повязки, корневые каналы сухие и чистые, в заверхушечное отверстие зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления, вводят пасту с кальциланом, после чего все корневые каналы запломбировали эндометазоном, полость зуба пломбируют с применением любого пломбировочного материала.