СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ ЗДОРОВЬЯ И НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
METHOD FOR PREDICTION OF HEALTH DETERIORATION AND FAILURE IN INFANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии.
Здоровье ребенка определяется как возрастными возможностями растущего организма, так и влиянием на него целого комплекса факторов. Уровень здоровья непосредственно зависит от способности организма к адаптации при различных воздействиях. Несомненно, что на состояние здоровья детей раннего возраста оказывает влияние перенесенное критическое состояние в периоде новорожденности. Среди данного контингента детей в 76% встречаются неврологические последствия перенесенной гипоксии, в 86% - сепсис и у 72% развивается пневмония (Иванов Д.О. Результаты заместительной терапии натуральным препаратом куросурф у новорожденных детей с тяжелыми поражениями легких / Д.О.Иванов, В.А.Любименко, Н.П.Шабалов // Детская больница. - 2002. - №2. - С.38-44). По данным ряда авторов инвалидность определяется у каждого пятого ребенка, перенесшего критические состояния (Аронскинд Е.В. Состояние здоровья детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденности/ Аронскинд Е.В., Уфимцева А.А. // Педиатрия. - 2004. - №1 - С.39-42). В связи с этим актуальным является разработка у новорожденных в критическом состоянии критериев, позволяющих прогнозировать снижение уровня здоровья и неблагоприятного исхода, что позволит своевременно осуществлять необходимые мероприятия по коррекции состояния здоровья.
В качестве прототипа выбран способ прогнозирования уровня здоровья детей от матерей с преодоленным трубно-перитонеальным бесплодием, включающий определение у новорожденных гемодинамических показателей сердечно-сосудистой системы, с последующей статистической обработкой "Диагностико-прогностическое значение адаптационного потенциала системы кровообращения в оценке состояния здоровья детей, рожденных от матерей с преодоленным трубно-перитонеальным бесплодием". - Сборник научных трудов, посвященных 70-летию проф. А.Ф. Виноградова. - Тверь, 2009. - С.164-172). Адаптационный потенциал системы кровообращения в раннем неонатальном периоде у потомства матерей, перенесших трубно-перитонеальное бесплодие, позволяет прогнозировать неудовлетворительную адаптацию этих детей в 1-й год жизни.
Адаптационный потенциал системы кровообращения, предложенный А.А.Айдаралиевым и соавт. (1988), рассчитывали следующим образом:
АП=0,011(ЧСС)+0,014(САД)+0,008(ДАД)+0,014(В)+0,009(МТ)-0,009(Р)-0,27, где:
- ЧСС - частота сердечных сокращений в ударах в мин;
- САД и ДАД - систолическое и диастолическое артериальное давление в мм рт.ст.;
- В - возраст в месяцах;
- МТ - масса тела в кг;
- Р - рост в м.
На основании значений адаптационного потенциала системы кровообращения, превышающих "пороговый" уровень (2,41 балла) на 3-7 сутки жизни, может быть выделена группа риска по снижению уровня здоровья на первом году жизни. Наблюдение за детьми из группы риска на первом году жизни показало, что снижение уровня здоровья проявлялось низким уровнем резистентности, развитием хронической патологии и более длительным течением неврологических расстройств.
Однако данный способ имеет некоторые недостатки, т.к. адаптационный потенциал может меняться в течение дня и показатель частоты сердечных сокращений изменчивый. Потенциал может иметь различный уровень у детей с низкой и высокой массой тела при рождении, что также затрудняет его оценку. Может быть в основном использован для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и адаптации ребенка и не может прогнозировать неблагоприятный исход заболевания.
Задачей создания изобретения является повышение достоверности прогноза уровня здоровья и снижение неблагоприятного исхода у детей раннего возраста.
Результатом разработки способа является повышение информативности прогнозирования и использование показателей вариабельности ритма сердца, неинвазивности исследования, с одновременной простотой прогнозирования за счет применения известных приборов, возможности прогноза на весь ранний период детства, а также использование у детей в крайне тяжелом состоянии, отсутствие зависимости от антропометрических данных, возможности пересмотра лечебных и составления индивидуальной программы реабилитационных мероприятий.
2
Поставленная задача и ее результат достигаются тем, что в способе прогнозирования снижения уровня здоровья и неблагоприятного исхода у детей раннего возраста, включающем определение у новорожденных гемодинамических показателей сердечно-сосудистой системы, с последующей статистической обработкой данных и наблюдением за детьми до года, согласно изобретению у новорожденных в критическом состоянии дополнительно определяют показатели вариабельности ритма сердца: спектрограммы - общую мощность спектра (мс), кардиоинтервалограммы - амплитуду моды (%), вариабельность ритма (с), индекс напряжения (усл. ед), и при следующих их значениях
- общая мощность спектра - 120,4±9,87;
- амплитуда моды - 96,5±7,91;
- вариабельность ритма - 0,04±0,003;
- индекс напряжения - 4783,1±392,14, и выделяют группу риска по снижению уровня здоровья и неблагоприятного исхода. При этом обследование новорожденных проводят преимущественно в возрасте 5 дней жизни.
Введение новых показателей при определении прогнозирования снижения уровня здоровья новорожденных и неблагоприятного исхода позволяют точнее определить тяжесть функционального состояния организма, т.к. вариабельность ритма сердца (ВРС) рассматривается как индикатор этого состояния. В группе новорожденных в критическом состоянии показатели ВРС были неоднородны; выявлены дети, характеристики ритма которых резко отличались от большинства обследованных запредельными значениями симпатической активности и практически полным отсутствием влияния вагуса, что позволило разделить всех новорожденных в критическом состоянии на 2 группы. Наблюдение в динамике на первом году жизни подтвердило выявленные отличия по показателям здоровья и исходу заболевания. Исследования проведены в возрасте 5 дней жизни, что связано как с поступлением детей в реанимационное отделение, так и некоторой стабилизацией их жизненных функций. Из всех показателей ВРС представлены достоверные, которые существенно отличаются в группах детей в критическом состоянии, имеющих в дальнейшем различные исходы заболевания на первом году жизни: показатели кардиоинтервалограммы (амплитуда моды, вариабельность ритма, индекс напряжения) и спектрограммы - общая мощность спектра; эти показатели обладают более чем 85%-90% чувствительностью и специфичностью в обнаружении неблагоприятного исхода критического состояния.
Вариабельность ритма сердца исследовалась методом ВНС-спектрографии с помощью вегетотестора с программой "Полиспектр" фирмы "Нейрософт" (Россия). Регистрировалось от 300 до 500 кардиоциклов с параллельной записью пьезодатчиком пневмограммы с целью определения вклада вагусной активации дыхания в симпато-парасимпатический баланс. Оценивался исходный вегетативный тонус по показателям кардиоинтервалограммы: амплитуда моды (АМо), показатель вариабельности ритма (ΔХ), индекс напряжения (ИН), и спектрограммы: общая мощность спектра (TP).
Статистическая обработка данных включала следующие методы: определение числовых характеристик (описательная статистика), проверка принадлежности распределения элементов выборок показателей к нормальному закону по характеристикам асимметрии, эксцессу и тесту Лиллиефорса, проверка статистических гипотез для одномерных выборок осуществлялась непараметрическим критерием Вилкоксона, метод одномерного однофакторного анализа реализован в двух вариантах - параметрический (ANOVA) и непараметрический Крускал-Валлс (Kruskal-Walls), уровень значимости определялся при p<0,05.
В ходе обработки материала использовали персональный компьютер Intel Pentium II с помощью пакетов прикладных программ "Excel", "Matlab 6,5" с пакетом расширения Statistic Toolbox. Проведенное статистическое исследование показало отсутствие нормального распределения показателей вариабельности ритма сердца, в связи с чем обработку данных проводили непараметрическими методами с определением Хи-квадрата (таблица 1).
Способ прогнозирования снижения уровня здоровья и неблагоприятного исхода у детей раннего возраста иллюстрируется следующими примерами.
Было обследовано 55 новорожденных в критическом состоянии в возрасте 5 дней жизни, лечившихся в отделении анестезиологии и реанимации МУЗ детской клинической больницы №1 г.Твери.
Родились в состоянии тяжелой асфиксии с оценкой по шкале Апгар менее 3 баллов, 42,1% обследованных новорожденных и у 8,8% низкая оценка сохранялась на 10 минуте жизни. У этих детей состояние было крайне тяжелым с рождения, у 54,4% новорожденных ухудшение состояния наступало в первые сутки жизни. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с рождения проводилась 9 (15,6%) детям, в 1 сутки ИВЛ потребовалась еще 32 (56,1%) новорожденным; в коме с рождения было 17 (29,8%) детей, в сопорозном состоянии - 19 (33,3%). Все дети были переведены в отделение анестезиологии и реанимации детской городской больницы №1 г.Твери в первые трое суток жизни.
Клиническая картина новорожденных в критическом состоянии характеризовалась полиорганной недостаточностью с поражением от 2 до 6 систем у одного ребенка. Наиболее часто поражались нервная (100%), мочевыводящая (75%), дыхательная и пищеварительная (50%) системы. Со стороны нервной системы преобладали синдром угнетения, а в 40% отмечался судорожный синдром. На нейросонографии у всех детей отмечены явления отека мозга. Среди причин поражения центральной нервной системы преобладали гипоксические, которые усугублялись геморрагическими и травматическими проявлениями. Рентгенологически почти у половины новорожденных выявлена пневмония, у каждого 6-го - признаки респираторного дистресс-синдрома, у каждого 10 - ателектазы. Гипоксическое поражение почек проявлялось отечным синдромом у 2/3 детей, снижением диуреза менее 1 мл/кг/час и повышением уровня креатинина и мочевины более чем у половины обследованных группы. Гемодинамические показатели у новорожденных были следующие: ЧСС - 137,3±3,84 ударов в минуту, САД - 74,6±2,09 мм рт.ст и ДАД - 48,2±1,35 мм рт.ст.
Как оказалось, в группе новорожденных в критическом состоянии показатели вариабельности ритма сердца были неоднородны, выявлены дети, характеристики ритма которых резко отличались от большинства обследованных запредельными значениями симпатической активности и практически полным отсутствием влияния вагуса, таких детей было 14. Это позволило разделить всех новорожденных в критическом состоянии в возрасте 5 дней жизни на 2 группы. Наблюдение в динамике на первом году жизни подтвердило выявленные отличия.
Дальнейшее наблюдение за состоянием здоровья детей на первом году жизни, перенесших критическое состояние в периоде новорожденности, проведено в возрасте 1, 3, 6, 9, и 12 месяцев жизни. Изучались физическое, нервно-психическое развитие, неврологический статус (последствия перенесенной гипоксии), острая заболеваемость на первом году жизни, исследовались показатели вариабельности ритма сердца. Среди наблюдаемых в катамнезе детей - 14 было с неблагоприятным исходом (2 детей умерло, двум - в возрасте 6 месяцев выставлен диагноз детского церебрального паралича, 10 детей имели к 1 месяцу жизни обширную лейкомаляцию); они составили 2 группу. Остальные дети (1 группа - 41 ребенок) имели благоприятный прогноз: 1/3 к одному году жизни - неврологически здоровые, 2/3 - с компенсированными последствиями гипоксии без нарушений психомоторного развития.
В таблице 1 представлены достоверно различающиеся показатели вариабельности ритма сердца у новорожденных в критическом состоянии в двух группах в возрасте 5 дней жизни.
Таблица 1
Показатели вариабельности ритма сердца у новорожденных с критическим состоянием в возрасте 5 дней жизни с различным исходом - фоновая проба (М±м)
1 группаБлагоприятный исходn=41
2 группаНеблагоприятный исходn=14
Достоверность (р)
TP, мс<sup>2</sup>
745,7±26,85
120,4±9,87
0,03
AMo,%
79,5±2,86
96,5±7,91
0,009
ΔX, c
0,12±0,004
0,04±0,003
0,005
ИН, усл. ед.
1497,6±53,91
4783,1±392,14
0,004
Примечание: p - достоверность различий между показателями в 2-х группах.
Как видно из данных таблицы 1, общая мощность спектра у новорожденных с неблагоприятным исходом в 6,2 раза ниже, чем в 1-ой группе, что говорит о концентрации ритма, то есть практически полном отсутствии вариабельности ритма. Из показателей кардиоинтервалографии достоверными оказались показатель симпатической активности - амплитуда моды, которая повышается у детей второй группы в 1,2 раза; а индекс напряжения - в 3,2 раза, в то время как показатель парасимпатической активности падает в 3 раза.
Анализ таблицы показывает, что вариабельность ритма сердца существенно снижается в группе новорожденных с проблемами в состоянии здоровья или умерших на первом году жизни, не только за счет значительного повышения активности симпатической, но и падения парасимпатической, что сопровождается истощением процессов регуляции и срывом адаптации.
Таким образом, проведенное исследование позволило выделить среди новорожденных в критическом состоянии группу риска по снижению уровня здоровья детей в раннем онтогенезе и неблагоприятного исхода. Новорожденные в критическом состоянии, имеющие показатели вариабельности ритма сердца соответствующие второй группе, войдут в группу риска по снижению уровня здоровья и неблагоприятного исхода, что потребует пересмотра лечебных мероприятий и составления индивидуальной программы реабилитационных мероприятий.
Клинический пример №1. Неблагоприятный исход.
Ребенок Курганова (дев.) № и.б. 28/2012; дата рождения: 29.01.08 Девочка от 3 беременности, 2 срочных родов. Мать во время беременности в женской консультации не наблюдалась. Роды затяжные, острая гипоксия. Ребенок родился в крайне тяжелом состоянии. Оценка по Апгар 1б/2б/4б на 1, 5 и 10 минутах жизни. Масса при рождении 2670 г. В 1-е сутки переведена в отделение анестезиологии и реанимации. С рождения на ИВЛ. Наблюдалась дисфункция ЦНС, дыхательной, мочевыделительной, пищеварительной, сердечно-сосудистой системы. ЧСС - 92 уд/мин, САД - 75 мм рт. ст., ДАД - 49 мм рт. ст.
2
Показатели вариабельности ритма сердца в возрасте 5 дней жизни: ТР-124 мс, АМо-100%, ΔХ-0,042 с, ИН-4710 усл. ед.
По показателям вариабельности ритма сердца в возрасте 5 дней жизни ребенок был отнесен в группу риска по неблагоприятному прогнозу и нарушению состояния здоровья. Была усилена нейрометаболическая терапия. В дальнейшем ребенок требовал ежемесячного наблюдения невропатологом и длительного восстановительного лечения. Лечилась в отделении реанимации в течение 34 дней. Окончательный диагноз: Ишемически-геморрагическое поражение ЦНС 3 степени. Синдром угнетения. Кома. Лейкомаляция. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Пневмония, гепатит. ДВС-синдром. Ишемическая нефропатия. Респираторный дистресс тяжелой степени. Задержка внутриутробного развития по гипопластическому типу.
Клинический пример №2. Благоприятный исход.
Ребенок Торубаров (мал.). История болезни №41/2002. Дата рождения: 12.07.07.
Мальчик от 2 беременности, протекавшей с повышением артериального давления, анемией, гестозом. Роды 2, быстрые (3 часа 20 минут), вес при рождении - 3120 г. При рождении состояние крайне тяжелое. Оценка по Апгар 2/4/5 балла. С рождения на ИВЛ. На 3-и сутки мальчик был переведен в отделение анестезиологии и реанимации детской городской больницы 1. У ребенка отмечалась полиорганная недостаточность с поражением ЦНС, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем. Показатели гемодинамики: ЧСС - 128 уд/мин, САД - 75 мм рт.ст., ДАД - 46 мм рт.ст.
2
Показатели вариабельности ритма сердца в возрасте 5 дней жизни: ТР-762 мс, АМо-77,9%, ΔХ-0,12 с, ИН-1481 усл.ед.
В возрасте 5 дней жизни ребенок по прогнозу вошел в 1 группу - с благоприятным прогнозом. С положительной динамикой он был выписан домой из отделения на 32 сутки с диагнозом: РД тяжелой степени, множественные ателектазы. Церебральная ишемия 3 степени тяжести (кома, гипертензионно-гидроцефальный синдром). Синдром рвоты. Гипоксическая кардиопатия.
К 1 году - HTTP по возрасту. До 6 месяцев - гипертензионный синдром сохранялся, к 1 году - неврологически здоров.
Предложенный способ прогнозирования снижения уровня здоровья и неблагоприятного исхода у детей раннего возраста подтверждает высокую информативность, неинвазивность исследования, техническую простоту, исследование с помощью известных и широкоприменяемых приборов для ЭКГ, возможность прогноза на весь ранний период детства, возможность использовать у детей в крайне тяжелом состоянии, а также не зависит от антропометрических данных. Критерии могут быть использованы для составления индивидуальной программы лечебных и реабилитационных мероприятий. Полученные критерии позволяют установить наличие или отсутствие функционального резерва адаптации.
Настоящее изобретение в настоящее время находится на стадии клинических испытаний.