Особенности профилактических мероприятий по снижению заболеваемости и смертности недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой

ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ

А.С. Трифонова, В.А. Перцева, Г.В. Тамазян, Л.В. Малютина

Московский областной научно-исследовательский клинический институт

им. М.Ф. Владимирского ул. Щепкина, 61/2, 129100 Россия, Москва

Н.И. Захарова

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, медицинский факультет, 117198 Москва, Россия

В работе представлены данные литературы о современных принципах профилактики перинатальных и младенческих потерь среди детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Знание и использование программы профилактики позволяет своевременно анализировать факторы акушерского и неонатального риска, оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия, совершенствует организационные мероприятия, проводимые на всех этапах оказания медицинской помощи недоношенным.

Ключевые слова: перинатальная смертность, инфекция, иммуноглобулины.

Среди проблем перинатальной медицины России важнейшее место занимает высокая смертность новорожденных детей. Дети, родившиеся раньше срока, умирают в 25-30 раз чаще, чем доношенные, и составляют от 55 до 65% от числа умерших на первом году жизни (15).

Несмотря на известные успехи, достигнутые в перинатологии, частота преждевременных родов не имеет устойчивой тенденции к снижению и составляет в развитых странах 5-9%, а в регионах Российской Федерации - от 4 до 15%. В Москве этот показатель не превышает 7%. В структуре заболеваемости и смертности первое место продолжают занимать недоношенные дети, перинатальная смертность которых составляет около 90,0%о [16]. Прежде всего, это относится к детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела [1; 3; 35].

В структуре причин перинатальной смертности в России, по данным Росстата, преобладают внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (51,6%), врожденные аномалии (12,8%) и респираторные нарушения (11,8%).

Среди причин смерти детей первой недели жизни - респираторные расстройства (32,3%), врожденные аномалии (18,8%), внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (12,7%).

В последние годы наметилась тенденция снижения показателей младенческой смертности в значительной степени за счет неонатального возраста, в том числе и за счет смертности недоношенных детей. У детей до 1500 кг смертность снижается медленнее и в 3,4 раза превышает показатели среди недоношенных. У недоношенных смертность обусловлена респираторными расстройствами, врожденными аномалиями, гипоксией и инфекцией, специфической для перинатального периода, а также сепсисом. Смертность от респираторных расстройств в последнее десятилетие снизилась в 1,7 раза, от гипоксии и асфиксии в родах в 2 раза. Однако летальность при сепсисе у недоношенных новорожденных не имеет тенденции к снижению и держится примерно на одинаковом уровне, составляя в 2002 г. 44,6%, в структуре летальности занимает первое место [8; 9].

Частота и морфологические проявления перечисленных патологических процессов имели определенную взаимосвязь с гестационным возрастом и продолжительностью жизни. Самые незрелые новорожденные (22-23 нед.) чаще умирали в первые 48 ч от гипоксической кардиопатии, развившейся в сочетании с диссеминированными ателектазами и дистелектазами легких и различными проявлениями циркуляторной энцефалопатии, вплоть до внут-рижелудочковых кровоизлияний 3-й степени. Смерть более зрелых новорожденных (26-27 нед.) в большинстве случаев наступила в пределах 3-7 суток от прогрессирующего синдрома дыхательных расстройств с формированием распространенных гиалиновых мембран, вызвавших нарастающую недостаточность сердечно-легочного кровообращения.. Системная инфекция развивается примерно у 20% новорожденных с массой при рождении менее 1500 г. Сепсис является причиной примерно половины всех случаев смерти этих новорожденных после 2 недель жизни [37].

Инфекция является главной причиной летальности и в течение первого месяца жизни, составляя 13-15% всех смертельных случаев [7]. По данным Баранова А. А. (2001), доля инфекций в структуре причин смертности недоношенных новорожденных составляет 9,2-12%о. У недоношенных с экстремально низкой массой тела смертность от инфекций 91,8%. 64% смертных случаев произошли в пределах первых 48 ч и классифицировались как врожденные инфекции. В этих случаях исследования плацент в 54% случаев показали очевидную инфекцию.

Новорожденные с экстремально низкой массой тела, составляющие группу риска развития параличей, тяжелых неврологических расстройств, слепоты, глухоты, инфекционных болезней, дисфункциональных нарушений со стороны дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем, характеризующуюся наиболее высокой смертностью [2; 6; 13]. Согласно данным бри-

танских авторов, выживаемость детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, благодаря успехам неонатальной службы составляет около 85%. Одновременно, 25% из них имеют тяжелые неврологические нарушения, 30% - расстройства слуха и зрения, 40-60% испытывают трудности в процессе обучения и образования.

Отдаленные результаты развития недоношенных детей показали, что неблагоприятные последствия в основном определяются гестационным возрастом. При 29-31 неделях минимальные мозговые дисфункции и тяжелые мозговые поражения отмечены соответственно в 51,6 и 19,4%, в 32-34 недели - в 40 и 11%, в 35-37 недель - в 18,5 и 3,7% наблюдений [19].

Проспективное когортное исследование, проведенное в рамках неона-тологической исследовательской сети Национального института здоровья детей и развития человека, c использованием регистра детей, имеющих экстремально низкий вес при рождении (401-1000 г), показало, что 41% всех детей имели задержку психомоторного развития в той или иной степени и у 62% отмечалась задержка физического развития. У них отмечались более выраженные осложнения (включая внутрижелудочковые кровоизлияния, бронхолегочную дисплазию, перивентрикулярную лейкомаляцию, слабый набор веса и задержку роста), связанные с последующей задержкой развития.

У инфицированных детей по сравнению с неинфицированными при повторном осмотре в 18-22 месяца чаще отмечалась задержка психомоторного и умственного развития (включая случаи ДЦП) [39].

В последнее десятилетие в мировой неонатальной практике произошли значительные благоприятные изменения, увеличившие не только выживаемость этих детей, но и улучшающие условия для выхаживания и качество их жизни в последующем возрастном периоде. С накоплением опыта интенсивного лечения новорожденных недоношенных детей отмечается прогрессивное снижение уровня смертности [17; 23; 25].

Качество жизни этих детей зависит от множества факторов, ведущими из которых являются: гестационный возраст, степень зрелости и масса тела на момент рождения; выраженность нарушений со стороны центральной нервной системы; оптимальное использование арсенала современных достижений реанимационной медицины; своевременность оказания реабилитационной помощи и последующего восстановительного лечения [4; 32].

Современные тенденции в перинатологии характеризуются изучением факторов, приводящим к преждевременным родам. Преждевременное прерывание беременности обусловлено комплексом причин, ведущую роль из которых выявить сложно. Большинство исследователей склоняются к тому, что в механизме развития досрочного прерывания беременности после 22 недель реализуются две основные тенденции: преобладание невоспалительных и инфекционных причин.

Основным механизмом, запускающим родовую деятельность, является кортикотропный рилизинг-гормон (CRH) и цитокины [37; 39]. Продукция CRH достоверно увеличивается в крови у женщин перед преждевременными родами, чему способствует хроническая гипоксия плода и активация продукции кортизола его надпочечниками. CRH усиливает выработку оксито-цина, который в свою очередь является мощным активатором сократительной деятельности матки. При наличии внутриматочной инфекции механизм сходен с предыдущим. Однако на первое место в развязывании родовой деятельности выходит другой инициирующий фактор: разнообразные инфекционные агенты и продукты их жизнедеятельности. Бактериальные эндотоксины (липополисахариды) легко проникают через поверхностную мембрану и попадают в зону воспаления. Инфекционные агенты являются сильнейшими стимуляторами синтеза цитокинов и простагландинов [20]. Поэтому цито-киновая сеть активизируется в очагах воспаления (хориоамнионит) и по степени своего влияния выходит на первое место в роли фактора, запускающего родовую деятельность.

Профилактика преждевременных родов с использованием многокомпонентных программ стала характерной чертой акушерского ухода за беременными высокого риска в Европе, США, Австралии [29; 31].

Некоторые стратегии являлись общими: санитарное просвещение пациенток в отношении распознавания ранних признаков и симптомов преждевременных родов и немедленное реагирование. Почти все они включали в себя изменения в антенатальном уходе, дополнительные акушерские вмешательства, раннее и интенсивное лечение, в том числе инфекционной патологии [34].

Антенатальная стероидная терапия впервые была применена в практике перинатологии Liggins и Howie еще в 1972 г. с целью снижения частоты тяжелого респираторного дистресс синдрома, вызванного первичным дефицитом сурфактанта. Отмечалось значительное снижение неонатальной смертности и заболеваемости (более чем на 40-50%) у новорожденных менее 32 недель гестационного возраста после проведения курса антенатального применения стероидной терапии. В базе данных Cochrane Library был опубликован мета-анализ, подтверждающий положительные эффекты антенатального использования глюкокортикоидов у беременных женщин на сроке гестации от 24 до 34 недель, имеющих риск преждевременных родов. Предпочтительнее введение бетаметазона, который более быстро стимулирует «созревание» в легких плода системы синтеза сурфактанта. В отличие от дексаметазона, в многоцентровых исследованиях показана профилактическая эффективность однократного введения бетаметазона (неполный курс) и относительная безопасность при повторных курсах антенатального лечения. Кроме того, антенатальное введение бетаметазона способствует снижению частоты внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) и перивентрикулярной

лейкомаляции (ПВЛ) у недоношенных детей с гестационным возрастом более 28 недель, приводя к достоверному уменьшению их перинатальной заболеваемости и смертности [17; 38]. Наблюдение за детьми до 12 лет, матери которых с профилактической целью получали кортикостероиды, не выявило их отрицательного влияния на интеллектуальное развитие ребенка, их поведение, моторную и сенсорную функций. Беременной женщине рекомендуется проводить не более двух курсов до момента родоразрешения. Второй курс должен следовать не ранее, чем через две недели после первого [26].

При наличии противопоказаний к глюкокортикоидной терапии профилактику РДС можно проводить препаратом лактин, который стимулирует выработку пролактина и участвует в созревании сурфактанта [21].

Отсутствие положительной динамики в лечении, а также ухудшение состояния плода является поводом для досрочного родоразрешения. При досрочном родоразрешении необходимо принимать во внимание наличие условий для интенсивной и реанимационной помощи новорожденным. По возможности следует пролонгировать беременность до 34 недель с последующим оперативным родоразрешением [18].

По мнению Г.М. Савельевой и др. (2005), ведение преждевременных родов, особенно при малых сроках гестации и малой массе плода (до 1500 г), целесообразно проводить путем операции кесарево сечение вследствие выраженного снижения адаптационных возможностей и высокого риска внутричерепных кровоизлияний. Расширение показаний к операции привело к снижению числа детей, имеющих тяжелую церебральную патологию: в 2931 недель беременности произошло в 2 раза, 32-34 недели - в 3 раза, в 3537 недель - в 2 раза.

В силу незрелости всех органов и систем течение неонатального периода адаптации у недоношенных детей имеет свои особенности. У них отмечают выраженную незрелость основных механизмов антибактериальной защиты, электролитный дисбаланс, транзиторный гипотиреоз, большую чувствительность центральной нервной системы к гипербилирубинемии [6].

Инфицирование матери различными видами возбудителей не означает неизбежного развития специфической инфекции у ребенка [10]. Незрелость механизмов противоинфекционной защиты и высокая частота проведения инвазивных процедур в отделениях реанимации и интенсивной терапии приводит к распостраненности бактериемии, генерализованной бактериальной инфекции и сепсиса у этих детей. В разных медицинских центрах инфекция регистрируется от 10 до 50% [12]. Заболеваемость сепсисом составляет около 1% у недоношенных детей, (16% - у детей с массой при рождении менее 1500 г, в том числе 10% - с массой 1200-1500 г, 33% - с массой тела 500-750 г) [36]. Считается, что госпитальные инфекционные процессы развиваются у 20-25% больных новорожденных, находившихся в отделении

реанимации и интенсивной терапии, и летальность при этом составляет 25% [34]. Внедрение в рутинную практику неонатологов протокола первичной реанимации новорожденных в родовом зале позволило значительно снизить младенческую и неонатальную смертность, в том числе в группе глубоконедоношенных детей, в основном за счет снижения летальности от респираторных расстройств и асфиксии при рождении (в 3,2 и 3,8 раза соответственно). Однако летальность недоношенных детей от сепсиса существенно не изменилась с 1992 г. [9].

К скрининговым тестам у новорожденных группы высокого риска развития внутриутробной инфекции можно отнести цитологическое исследование мазков околоплодных вод, плаценты, посевы пуповинной крови. Проводят клинический и биохимичекий анализы крови. Особое внимание обращают на снижение числа тромбоцитов, соотношение юных форм лейкоцитов и нейтрофилов, активность щелочной фосфатазы. В клинической практике диагностическим критерием внутриутробного инфицирования принято также считать повышенное содержание специфических 1§М в пуповинной крови [37].

У недоношенных детей ведущая роль в развитии инфекционного процесса связана с состоянием их иммунной системы (30). Относительный иммунодефицит определяют по показателям гуморального, клеточного и локального звеньев иммунитета. Гуморальные факторы защиты в основном представлены материнскими антителами. Наибольшее поступление 1§0 через плаценту происходит после 34-й недели гестации, поэтому у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела наблюдают дефицит гуморального звена иммунитета. Кроме того, иммуноглобулины классов А и М в организме недоношенного практически отсутствуют. Отмечается недостаточность системы комплемента, низкие плазменные концентрации компонентов как классического, так и альтернативного пути активации. Система фагоцитоза не развита, и фагоцитоз у недоношенных детей часто не сопровождается адекватным «дыхательным взрывом». В связи с незрелостью костного мозга у недоношенных детей отмечают склонность к нейтропении. Особенности межклеточного взаимодействия в иммунном ответе обусловлены низкой чувствительностью Т-клеточных рецепторов к ИЛ-1, ИЛ-2. Сниженная продукция гамма-интерферона Т-лимфоцитами определяет слабую противовирусную защиту новорожденного. Кроме того, снижена корреляция между Т и В системами, вследствие этого снижена способность к образованию антител. Наблюдается большое количество «наивных» Т-хелпе-ров. Низкая продукция ИЛ-12 и ИЛ-15 приводит к малой продукции ИЛ-2 и гамма-интерферона, вызывая низкую продукцию перфорина и, следовательно, низкую цитотоксичность [5].

Среди факторов неспецифической защиты в настоящее время внимание исследователей привлекает система интерферона, которая играет важную

роль, как в осуществлении противовирусного иммунитета, так и в регуляции иммунного ответа при микробных заболеваниях. Интерферон относится к классу генетически детерминированных индуцибельных белков, осуществляющих широкие контрольно-регуляторные функции, направленные на сохранение клеточного гомеостаза и иммунитета. Тканям и клеткам организма человека (лимфоциты, макрофаги, фибробласты, лимфоидная ткань желудочно-кишечного тракта и бронхиального дерева) присуща постоянная продукция интерферона. Широкое и повсеместное распространение интерферона во внутриутробном периоде заставило предположить его физиологическую, а не защитную роль [11]. Индуцируемые альфа-интерфероном белки нарушают транспорт вирусного генома и блокируют репликацию вируса за счет подавления продукции вирусной РНК в инфицированных клетках. Гамма-интерферон, напротив, определяется в течение беременности в виде следовой реакции. Предположительно он играет роль в поддержании иммунной супрессии плода для ингибиции отторжения, а его активация под действием, например, вирусного инфицирования может приводить к реакции отторжения плода (Graso G. et al., 1983). Альфа-интерферон стимулирует активность NK-клеток, макрофагов, цитотоксических Т-лимфоцитов [21]. У «условно здоровых» недоношенных детей гестационного возраста 3437 недель наблюдается более низкая способность лейкоцитов к продукции интерферонов альфа и гамма по сравнению с доношенными. В возрасте 17 дней происходит увеличение способности лейкоцитов к продукции интер-феронов, и к 8-15-му дню показатели у недоношенных детей приближаются к таковым у доношенных. Эти исследования не проводили у глубоко недоношенных детей.

Таким образом, у недоношенных детей содержание факторов гуморального и клеточного иммунитета, а также неспецифических защитных факторов, в том числе и лизоцима, ниже, чем у их сверстников, родившихся в срок. Все это ставит недоношенного ребенка в крайне невыгодное в иммунологическом отношении положение и обусловливает слабую резистентность к условно-патогенной, грамотрицательной флоре, вирусной инфекции, склонность к генерализации процесса, септическим состояниям. Поэтому ин-фекционно-восполительные заболевания являются ведущей причиной смертности недоношенных новорожденных и занимают второе место в структуре патологии после гипоксии и асфиксии в родах [22].

Недоношенный ребенок отличается своеобразным течением адаптационных процессов к внеутробной жизни, что определяет особые условия выхаживания этих пациентов [4].

Из всех современных методов профилактики нозокомиальной инфекции наиболее значимым следует считать налаживание системы санитарных и противоэпидемических мероприятий, инфекционного контроля и рациональной антибиотикотерапии, а также кормление нативным молоком матери [5; 32].

Раннее кормление новорожденного после рождения молоком матери приводит к более быстрому становлению нормофлоры в кишечнике новорожденных, иммунной системы, увеличению факторов неспецифической защиты и уменьшает риск сепсиса и некротического энтероколита [7; 36]. Попытки профилактики инфекционных осложнений внутривенными иммуноглобулинами не доказали значимой эффективности по сокращению ЯНЭК, ВЖК, не снизила продолжительности госпитализации и летальности. Профилактическое применение внутривенных иммуноглобулинов нельзя рекомендовать рутинно из-за его высокой стоимости и пока не доказанной эффективности [17].

Таким образом, в профилактике инфекционных осложнений у недоношенных с экстремально низкой и низкой массой тела особое значение имеют методы иммунобиологической защиты материнскими факторами и профилактика иммунобиологическими препаратами, среди которых на протяжении многих лет применяют препараты бифидумбакетрина, виферон.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Альбицкий В.Ю., Галиева С.Х. Состояние здоровья детей родившихся недоношен-

ными // Российский педиатрический журнал. - 1998. - № 4. - С. 12-15.

[2] Антонов А.Г, Володин Н.Н, Гребенников В.А. Принципы ведения новорожденных с

РДС // Методические рекомендации. - 2007. - С. 22-32.

[3] Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я. // Недоношенные дети в детстве и отрочестве. - 2001. - С. 9-16.

[4] Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Байбарина Е.Н. Неонатология: Учеб. пособ. - М., 2008. - С.116-122.

[5] Володин Н.Н., Мухина Ю.Г., Гераськина В.П. Вскармливание недоношенных детей: Учеб. пособ. - М., 2002. - С. 34-43.

[6] Володин Н.Н., Чернышов В.Н., Дегтярев Д.Н. Неонатология - М.: Академия, 2005. -

С. 143.

[7] Генчиков Л.А., Бусуек Г.П., Володина Н.И. // Журнал микробиологии, эпидемиоло-

гии и иммунологии. - 2000. - № 3. - С. 18-22.

[8] Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патогенетические основы внутриутробных инфекций //

Архив патологии. - 1997. - Т. 59. - № 5. - С. 74-77.

[9] Дементьева Г.М., Рюмина И.И., ФроловаМ.И. Выхаживание глубоконедоношенных

детей. Современное состояние проблемы // Педиатрия. - 2003. - № 3. -С. 61-66.

[10] Кан Н.Е., Орджоникидзе Н.В. Современные представления о внутриутробной инфекции // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 6. - С. 3-5.

[11] Кешишян Е.С., Малиновская В.В. Особенности системы интерферона у новорожденных // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. - 2006. - Т. 3. -№ 3. - С. 12-17.

[12] Колбин А. С. Шабалов Н.П., Егоров А.Л. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2008. - № 1. - С. 97-102.

[13] Кулаков В.И., Фролова О.Г., Волгина В.Ф. // Акушерство и гинекология. - 1994. -№ 3. - С. 10-12.

[14] Кулаков В.И. Современные принципы антибактериальной терапии в акушерстве и перинатологии // Мат-лы Третьего Российского научного форума «Мать и дитя». -М., 2001. - С. 89-92.

[15] Курцер М.А. Перинатальная смертность и пути ее снижения: Автореф. дис. ... д.м.н. -

М., 2001.

[16] Макаров О.В., Бахарева И.В., Ганковская Л.В., Идрисова Л.С. Современные пред-

ставления о диагностике внутриутробной инфекции // Российский вестник акушера гинеколога. - 2006. - № 1. - С. 11-15.

[17] Мостовой А.В. Аспекты выхаживания недоношенных новорожденных. Центр реа-

нимации и интенсивной терапии новорожденных. - СПб, 2002.

[18]Мурашко Л.Е., Бадоева Ф.С., Асымбекова Г.У., Павлович С.В. Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности // Акушерство и гинекология. - 1996. - № 4. - С. 43-45.

[19] Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Бутко Т.М. Перинатальные потери. Перспективы снижения. - М., 2008. - С. 11-17; 47-50.

[20] Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А. и др. Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - Т. 45. - № 2. - С. 5-8.

[21] Собчак Д.М., Корочкина О.В. Пневмония как инфекционное заболевание (этиология, патогенез,клиника, диагностика, терапия). - Н. Новгород, 2009.

[22] Стратегия демографического развития России / Под ред. В.Н Кузнецова, Л.Л. Ры-баковского. - М., 2005.

[23] Стрижаков А.И., Баев О.Р., Рыбин Н.В., Тимохина Т.Ф. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных потерь // Акушерство и гинекология. - 2000. -№ 5. - С. 12-17.

[24] Тимошенко В.Н. Недоношенные новорожденные дети. - Р./на Дону: Феникс, 2007. -С. 192.

[25] Фомичев М.В., Мельне И.О., Стасенко В.Л. Респираторный дистресс у новорожденного. - Екатеринбург, 2007. - С. 335, 367-396.

[26] Царегородцев А.Д., Рюмина И.И. Заболеваемость новорожденных внутриутробны-

ми инфекциями и задачи по ее снижению в Российской Федерации // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - Т. 46. - № 2. - С. 4-6.

[27] Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза,

морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений: Прак-тич. рук-во. - СПб, 2005.

[28]Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., Пучко Т.К. и др. Ведение родов высокого риска // Российский медицинский журнал. - 2001. - № 1. - С. 26-32.

[29] Чернышов В.П, Слуквин И.И. Анализ субпопуляций Т-лимфоцитов и естественных киллеров методом проточной цитофлуорометрии у новорожденных детей // Педиатрия. - 1993. - № 5. - С. 15-17.

[30] Чернышов В.П. Характеристика Т -супрессоров при физиологической беременности и угрозе невынашивания беременности // Вопросы охраны материнства и детства. - 1989. - Т. 34. - № 11. - С. 48-52.

[31] Шабалов Н.П. Неонатология. - Т. I, II. - М.: Медпресс-информ, 2004.

[32] Шабалов Н.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. и др. Основы перинатологии. - М., 2002. -С. 513-531.

[33] Abbot Laptook R. Admission Temperature of Low Birth Weight infants: Prediktors and Associated Morbidities // Pediatrics. - 2007. - № 119. - P. 643-649.

[34] Cabrera C., Gonzales J. et al. Nosocomial infection in a neonatal intensive care unit and prevention with selective intestinal decolanizatio. A multivariane evaluation of ifection reduction // Eur. J. Epidemial. - 1994. - № 10. - P. 573-580.

[35] Goldenberg R.G., Hauth J.C., Andrews W.W. Intrauterine infection and preterm deliveri // The New England 0. of Medicine. - 2000. - № 18. - P. 1500.

[36] Liggins G C, Howie R N. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants // Paediatrics. - 1972. -№ 50. - P. 515-525.

[37] Neonatal-Pennatal Medicine (Diseases of the Fetus and Infant) / Ed by A. A. Fanafoff, R.J. Martin. - Mosby, 2002. - P. 173.

FEATURES OF PROPHYLACTIC MEASURES AIMED ON DECREMENT OF MORBIDITI AND MORTALITI AMONG VLBW/ELBW INFANTS

A.S. Trifonova, V.A. Pertctva, G.V. Tamazyan, L.V. Maiyutina

Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute named by Vladimirsky Shepkina Str., 61/2, 129100 Moscow, Rassia

N.I. Zakharova

Department of obstetrics and genecology with course of perinatology Peoples' Frendship Universiti of Rassia

Miklukho-Maklaya Str., 8, Medical faculty, 117198 Moscow, Rassia

The paper presents the literature on modern principles of prevention of perinatal and infant loss among infants with very low and extremely low birth weight. Knowledge and use of prevention programs allows to analyze the factors for obstetric and neonatal risk, improve diagnostic and treatment activities, improving the organizational activities at all stages of care prematurely.

Key words: perinatal mortality, infection, immunoglobulins.