Устранение глюкозо- и липотоксичности у молодых пациентов с сахарным диабетом типа 2 и висцеральным ожирением при использовании инновационной сахароснижающей терапии

• Bauer D.C., Ettinger B., Nevitt M.C., Stone K.L. Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone // Ann. Intern Med. 2001. Vol. 134, N 7. P. 561-568.

• Heemstra K.A., Hamdy N.A., Romijn J.A., Smit J.W. The effects of thyrotropin suppressive therapy on bone metabolism in patients with well-differentiated thyroid carcinoma // Thyroid. 2006. Vol. 16, N 6. P. 583-591.

• Bilezikian J.P., Silverberg S.J. Clinical spectrum of primary treatment hyperparathyroidism // Reviews in endocrine and metab disorders.2000. Vol. 1, N 4. P. 237-245.

• Rubin M.R., Bilezikian J.P., McMahon D.J., et al. The natural history of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery after 15 years // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. Vol. 93, N 9. 3462-3470.

Устранение глюкозо- и липотоксичности у молодых пациентов с сахарным диабетом типа 2 и висцеральным ожирением при использовании инновационной сахароснижаюшей терапии

В.М. Литвиненко1, Л.Л. Камынина2

1 Многопрофильный медицинский центр «123», Сочи

2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

Представлены клинические случаи использования в реальной клинической практике двойной комбинации с метформи-ном инновационных сахароснижающих препаратов (инкретиномиметика лираглутида и ингибитора SGLT2 дапаглифлозина) у молодых пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД2), страдающих висцеральным ожирением. Продемонстрировано снижение степени выраженности глюкозо- и липотоксичности у комплайентных пациентов при условии адекватной физической нагрузки и следования правилам рационального питания. Наряду с улучшением качества гликемического контроля отмечена тенденция к достижению нормального физиологического баланса между адипокинами.

Ключевые слова: глюкозотоксичность, липотоксичность, сахарный диабет типа 2, висцеральное ожирение, метформин, инкретиномиметик лираглутида, дапаглифлозин

The elimination of glucose- and lipotoxicity at the young patients with the type 2 diabetes mellitus and the visceral obesity by the using of the innovational glucose rescue therapy V.M. Litvinenko1, L.L. Kamynina2

1 Medical Center "123", Sochi

2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

There are presented the clinical cases of the use at real clinical practice the double combination "metformin + innovational drugs (incretinmimetic liraglutide or inhibitor SGLT2 dapagliflozin)" at the young patients with type 2 diabetes mellitus and visceral obesity. We observed the decressing glucose- and lipotoxicity at the compliant patients, if adequate physical activity and rational foods took place. The improvement of the glycemic quality was associated with the tendency to achievement of the normal physiological balance between the adipokines.

Keywords: glucose toxicity, lipotoxicity, diabetes mellitus type 2, visceral adiposopathy, metformin, liraglutide inkretinomime-tik, dapagliflozin

В настоящее время, несмотря на предоставленный эндокринологу широкий выбор сахароснижающих препаратов, достижение целевых значений гликемического и внегликемического контроля отмечается не у всех пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД2). При этом в качестве основного метаболически неблагоприятного фактора рассматривается часто отмечаемое развитие СД2 на фоне висцерального ожирения, что предполагает сочетанное нарушение углеводного и липид-ного обмена. В условиях высокой гипергликемии активируются патофизиологические метаболические сигнальные шунты и развивается оксидативный стресс. Наличие висцерального ожирения является отягощающим фактором, так как в этом случае отмечается сочетание глюкозо- и липотоксичности.

Представляет несомненный интерес изучение динамики гликемических и внегликемических параметров у пациентов с СД2 и висцеральным ожирением при использовании инкретиновой терапии инкретиномиметиком лираглутидом или ингибитора SGLT2 дапаглифлозина в комбинации с препаратом первой линии сахароснижающей терапии метформином в отношении снижения интенсивности глюкозо- и липотоксичности.

Интенсификация сахароснижающей терапии при морбидном ожирении

Пациент К., 38 лет, чиновник, имеет отягощенный семейный анамнез по СД2 по материнской линии. Рожден в срок. У матери был диагностирован гестационный сахарный диабет, трансформировавшийся впоследствии в СД2. Масса тела при

В.М. Литвиненко, Л.Л. Камынина

УСТРАНЕНИЕ ГЛЮКОЗО- И ЛИПОТОКСИЧНОСТИ У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 И ВИСЦЕРАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИННОВАЦИОННОЙ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

рождении - 6950 г. Быстрый набор массы тела отмечает с рождения. В 6 мес масса тела достигла 19 кг. В возрасте с 12 до 33 лет профессионально занимался спортом (армреслинг, сумо), что предопределило дальнейший набор массы тела на фоне гиперкалорийного питания и умеренных доз алкогольных напитков (саке, пиво).

В возрасте 33 лет был диагностирован СД2 и рекомендован прием двойной сахароснижающей терапии «метформин + препарат сульфонилмочевины», продолжавшийся в течение 5 лет стартовой - в виде комбинации гликлазида и метформина, сменившейся фиксированной комбинацией Глибомет 0,5/0,025 2 таблетки 2 раза в день. На фоне приема последней фиксированной комбинации пациент отметил быстрый набор массы тела. По окончании спортивной карьеры в возрасте 33 лет отмечает дальнейший набор массы тела (+100 кг в течение 5 лет).

Сопутствующая терапия по поводу артериальной гипертензии I степени: периндоприл 5 мг 1 раз в сутки ежедневно.

Данные объективного обследования. Рост - 197 см, масса тела - 310 кг, ИМТ 81,5 кг/м2. Окружность талии - 177 см. Отношение к окружности бедер (ОТ/ОБ) - 2,1. Отношение окружности шеи к окружности голени (ОШ/ОГ) - 1,05. Объем висцерального жира - 52%. Аускультативно: дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца - приглушены, ритм правильный. АД -135/85 мм рт.ст. ЧСС - 85 в минуту. ЧД - 16 в минуту.

Результаты лабораторного исследования: HbA1c - 8,1%, гликемия натощак (ГН) - 8,8 ммоль/л, постпрандиальная гликемия (ППГ) - 12,7 ммоль/л. Иммунореактивный инсулин (ИРИ) натощак - 28,8 мкЕд/мл, HOMA-IR - 11,2%, HOMA-ß - 109%. Креати-нин - 96 мкмоль/л, CKD-EPI - 120, MDRD - 134 мл/мин/1,73м2.

Отмечались нецелевые параметры липидограммы [индекс атерогенности (ИА) - 11,0]. Лептин - 102,3 нг/мл, адипонектин -0,7 мкг/мл.

Диагноз: СД2 (целевой уровень HbA1c <7%). Ожирение III степени (ИМТ - 81,5 кг/м2). Дислипидемия IIb. Артериальная гипертензия I степени, риск 3. ХБП С1А1.

Назначена интенсифицированная сахароснижающая терапия: инкретиномиметик лираглутид 1,8 мг/сут подкожно [с ти-трацией по схеме 0,6 (10 дней), 1,2 (20 дней), далее - 1,8] перед завтраком на фоне приема пролонгированной формы метформина ГлюкофажЛонг 2000 мг однократно на ночь.

Рекомендованы диета с устранением легкоусвояемых углеводов и животных жиров и адекватная физическая нагрузка (плавание, ходьба 5 км в день в продолжительном неинтенсивном регулярном режиме). Старт инкретиновой терапии в первые 10-12 дней сопровождался транзиторными нежелательными явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта (слабость, незначительно выраженная тошнота, отсутствие аппетита).

Через 3 мес терапии у пациента были отмечены близкие к целевым значениям гликемические и внегликемические параметры. Положительная динамика продолжилась и в последующем (табл. 1).

Таблица 1. Динамика гликемических и внегликемических параметров у пациента К. с сахарным диабетом и висцеральным ожирением на фоне терапии «метформин + лираглутид»

1 Параметр I Исходно I Через 3 мес I Через 6 мес 1

Масса тела, кг 310 кг 278 кг 252 кг

ИМТ, кг/м2 81,5 71,6 64.9

ОТ, см 177 159 141

ОТ/ОБ 2,1 1,9 1,76

ОШ/ОГ 1,3 1,2 1,07

Гликемия натощак, ммоль/л 8,8 6,1 5,6

Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 12,7 9,2 8,1

^ % 8,1 6,9 6,1

Адипонектин натощак, мкг/мл 0,7 3,2 7,1

Лептин натощак, нг/мл 102,3 64 21,3

Иммунореактивный инсулин, мкЕд/мл 28,8 19,6 16,4

HOMA-IR 11,2 5,31 4,08

HOMA-p, % 109 151 156

Общий холестерин, ммоль/л 7,2 5,9 5,2

Триглицериды, ммоль/л 3,1 1,9 1,82

ЛПНП, ммоль/л 5,0 3,8 3,7

ЛПВП, ммоль/л 0,6 1,4 1,51

ИА 11,0 3,2 2,4

АД, мм рт.ст. 135/85 130/80 120/80

ЧСС в минуту 72 74 74

Висцеральный жир, Ед 52 43 29

Пациент выразил большую удовлетворенность схемой терапии «метформин + инкретиномиметик» по сравнению с исходным использованием терапии «метформин + препарат сульфонилмочевины», несмотря на необходимость подкожного введения инкретиномиметика. К основным преимуществам инкретиновой терапии инкретиномиметиком лираглутидом. У данного пациента следует отметить снижение массы тела, отсутствие эпизодов гипогликемий, возможность вести активный образ жизни и адекватно выполнять профессиональные обязанности, что свидетельствует об улучшении качества жизни пациента.

Стартовая терапия при впервые выявленном сахарном диабете типа 2

Пациенту Б., 38 лет, бизнесмену, с впервые выявленным сахарным диабетом, развившимся на фоне висцерального ожирения и характеризовавшимся плохим качеством гликемического контроля (НЬА1с - 8,1%) была назначена стартовая сахаро-снижающая терапия «метформин + ингибитор SGLT2».

Мать страдает СД2. Масса тела при рождении - 5 кг. Набор массы тела в течение последних 10 лет составил 45 кг.

Со стороны внутренних органов - без особенностей. ИМТ - 39,8 кг/м2, ОТ - 137 см.

Креатинин - 82 мкмоль/л, ОТ-ЕР1 - 86, MDRD - 81 мл/мин/1,73 м2.

Диагноз: СД2 (целевой уровень НЬА1с <7%). Ожирение II степени. Дислипидемия 11Ь. ХБП С2А1.

Рекомендована стартовая комбинированная сахароснижающая терапия: дапаглифлозин 10 мг + метформин медленного высвобождения 2000 мг. На фоне проводимой терапии (через 3 мес) отмечена положительная динамика гликемических и внегликемических показателей (табл. 2). Пациент придерживался гипокалорийной диеты (~1200 ккал/сут) и имел адекватный уровень физической нагрузки (ходьба 5 км в день, ежедневно).

Таблица 2. Динамика гликемических и внегликемических параметров у пациента Б. с сахарным диабетом и висцеральным ожирением на фоне терапии «метформин + дапаглифлозин»

I Параметр 1 Исходно 1 Через 3 мес 1

Масса тела, кг 131 122

ИМТ, кг/м2 39,8 37.0

ОТ, см 137 126

ОТ/ОБ 2,07 1,93

ОШ/ОГ 1,05 1,0

Гликемия натощак, ммоль/л 8,0 6,2

Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 12,2 9,6

^ % 8,1 6,8

Адипонектин натощак, мкг/мл 0,1 1,1

Лептин натощак, нг/мл 37,9 30,8

Иммунореактивный инсулин, мкЕд/мл 17,4 14,2

HOMA-IR 6,18 3,91

HOMA-p, % 76 105

Общий холестерин, ммоль/л 5,3 5,0

Триглицериды, ммоль/л 1,4 1,32

ЛПНП, ммоль/л 3,7 3,6

ЛПВП, ммоль/л 0,6 1,18

ИА 7,8 3,2

АД, мм рт.ст. 135/85 130/80

ЧСС в минуту 72 74

На фоне сахароснижающей терапии «форсига 10 мг + ГлюкофажЛонг 2000 мг/сут» пациент отметил улучшение самочувствия и отсутствие напряжения при выполнении профессиональных обязанностей.

Представленные клинические случаи подтверждают возможность улучшения качества гликемического контроля при использовании инновационной сахароснижающей терапии, как при стартовом назначении, так и при интенсификации гликемического контроля.

Характерно, что в обоих случаях уже через 3 мес терапии отмечено достижение целевых параметров гликемии. При этом выявлено снижение как уровня ГН, так и ППГ, что свидетельствует о снижении вариабельности гликемии, основной причины развития оксидативного стресса и присоединения осложнений СД2.

Показано, что назначение как инкретиномиметика, так и ингибитора SGLT2 способствует быстрому улучшению качества гликемического контроля без набора массы тела. Так, было показано, что назначение стартовой комбинированной терапии метформином и препаратами сульфонилмочевины пациенту К. способствовало набору массы тела, в то время как переключение с препаратов сульфонилмочевины на инкретиномиметик лираглутид привело к ее снижению. Между тем лираглутид в дозе 3 мг/сут утвержден FDA в качестве препарата для терапии ожирения у лиц, не имеющих нарушения углеводного обмена, что также подтверждено результатами исследования SCALE [4]. Так, использование лираглутида в качестве сахароснижающего препарата в данном наблюдении способствовало снижению массы тела (динамика ИМТ составила 16,9 кг/м2) и стало примером эффективного терапевтического ведения морбидного ожирения, как правило, резистентного к терапевтическому воздействию у большинства пациентов.

Снижение массы тела также отмечалось и у пациента Б., имевшего перед назначением стартовой сахароснижающей терапии ИМТ, приближающегося к 40 кг/м2, традиционной cut-off для проведения бариатрической терапии ожирения. Между тем терапия ингибитором SGLT2, сопровождаемая дополнительным снижением суточного калоража [5], позволила уже через 3 мес терапии достигнуть снижения ИМТ с 39,8 до 38,0 кг/м2.

Важным в данном наблюдении стало снижение интенсивности исходно имевшихся у пациента глюкозо- и липотоксичности.

Улучшение качества гликемического контроля в обоих случаях сопровождалось снижением вариабельности гликемии и уровня гликированного гемоглобина. Это предопределяет снижение интенсивности оксидативного стресса, глюкозотоксич-ности и минимизацию риска присоединения микро- и макрососудистых осложнений СД2 [1, 2].

И.И. Муратов, К.Р. Сайфутдинова, М.В. Тимербулатов КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА

В обоих представленных наблюдениях использование инновационных сахароснижающих препаратов способствовало коррекции висцерального ожирения, основного фактора развития СД2 и других ассоциированных заболеваний [3]. Отмечено снижение ИМТ, ОТ как маркера диабетической дислипидемии, а также антропометрических индексов ОТ/ОБ, ОШ/ОГ, свидетельствующих об уменьшении степени выраженности абдоминального распределения жира. Между тем у обоих пациентов с СД2 и висцеральным ожирением на фоне проводимой терапии выявлена тенденция к снижению лептина и снижению выраженности лептинорезистентности, а также к повышению уровня адипонектина, что свидетельствует о восстановлении адипокинового ответа висцеральной жировой ткани.

У обоих пациентов на фоне инновационной сахароснижающей терапии отмечены коррекция дислипидемии, снижение индекса атерогенности и минимизация риска развития макрососудистых осложнений СД2.

Необходимо отметить, что использование инновационных сахароснижающих препаратов, в отличие от препаратов суль-фонилмочевины, не способствовало снижению функциональной активности р-клеток и приводило к устранению имевшейся у пациентов высокой инсулинорезистентности.

Кроме того, использование препаратов, характеризуемых антигипергликемическим эффектом, способствовало улучшению качества жизни пациента с СД2 и висцеральным ожирением.

Ключевые моменты

У молодых пациентов с СД2 и висцеральным ожирением целесообразно использовать сахароснижающую терапию инновационными препаратами (инкретиномиметиками, ингибиторами SGLT2) в комбинации с метформином.

Улучшение качества гликемического контроля сопровождается сочетанным снижением массы тела, что создает предпосылки для устранения глюкозо- и липотоксичности.

Устранение окислительного стресса и снижение патологического цитокинового ответа жировой ткани позволяют предотвратить прогрессирование СД2 и присоединение его осложнений, что особенно актуально для молодых пациентов, страдающих СД2 и висцеральным ожирением.

Сведения об авторах

Литвиненко Владислав Михайлович - врач-эндокринолог Многопрофильного медицинского центра «123», Сочи E-mail: vml2010@mail.ru

Камынина Людмила Леонидовна - кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог кафедры эндокринологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

Литература

1. Аметов А.С., Камынина Л.Л., Ахмедова З.Г. Глюкозо- и липотоксичность - взаимоотягощающие факторы при сочетании сахарного диабета типа 2 и ожирения // Врач. 2014, № 4. С. 20-23.

2. Бабенко А.Ю., Красильникова Е.И., Лихоносов Н.П. и др. Влияние различных групп сахароснижающих препаратов на вариабельность гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет. 2014. № 4. С. 72-80.

3. Defronzo R.A. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus // Diabetes. 2009. Vol. 58, N 4. 773-795.

4. Pi-Sunyer X; SCALE Obesity and Prediabetes Investigators. Liraglutide in weight management // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373, N 18. P. 1781-1782.

5. Zhang Q., Dou J., Lu J. Combinational therapy with metformin and sodium-glucose cotransporter inhibitors in management of type 2 diabetes: systematic review and meta-analyses // Diabetes Res. Clin. Pract. 2014; Vol. 105, N 3. P. 313-321.

Клинический случай: синдром Ииенко-Кушинга И.И. Муратов, К.Р. Сайфутдинова, М.В. Тимербулатов

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа

Синдром Иценко-Кушинга - клинический синдром, обусловленный эндогенной гиперпродукцией или длительным экзогенным приемом кортикостероидов. Впервые клиническая картина эндогенного гиперкортицизма была описана в 1912 г. Гарвеем Кушингом. В норме глюкокортикостероиды участвуют во всех видах обмена (в метаболизме белков, углеводов, липидов), в связи с чем патофизиологические и клинические изменения при гиперкортицизме колеблются в широких пределах, в результате чего диагностический поиск может затянуться на длительный срок, а это может привести к прогрессированию заболевания и тяжелым последствиям. В связи с вышеперечисленным весьма интересно представленное нами клиническое наблюдение, которое отражает специфические сложности диагностики и лечения пациентов с данным синдромом, с которыми сталкивается врач.

Ключевые слова: гиперкортицизм, кортикостерома надпочечника, сахарный диабет, вторичный остеопороз, уровень кортизола