СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ АУТОИММУННОГО ООФОРИТА У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С НОРМОГОНАДОТРОПНОЙ ГИПОФУНКЦИЕЙ ЯИЧНИКОВ
EARLY DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR AUTOIMMUNE OOPHORITIS IN ADOLESCENT GIRLS SUFFERING FROM NORMOGONADOTROPIC HYPOOVARIANISM

Изобретение относится к области медицины, в частности к гинекологии, и найдет использование для ранней диагностики аутоиммунного оофорита невоспалительного генеза у девочек-подростков, страдающих нормогонадотропной гипофункцией яичников и неуточненной олигоменореей.
Нормогонадотропная гипофункция яичников в настоящее время является самой распространенной причиной нарушения менструального цикла и обращения подростков к гинекологу.
Аутоиммунный оофорит - это аутоиммунное заболевание, где в качестве ткани-мишени выступают яичники. Антиовариальные антитела являются высокоспецифичными серологическими маркерами аутоиммунного оофорита, вследствие чего их выявление является основным диагностическим критерием данного заболевания.
Существует иммунохимический метод количественного определения антител к овариальному антигену в сыворотке крови (Потин В.В., Гзгзян A.M., Иоселиани Т.Г., Хохлов П.П. / Под ред. академика РАМН Э.К.Айламазяна. - Санкт-Петербург: «Издательство Н-Л», 2007 - 8 с. - (Серия Ex libris «Журнал акушерства и женских болезней», 2007). В основе метода лежит принцип традиционного твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) антител. Метод предназначен для дополнительной лабораторной диагностики аутоиммунного оофорита у женщин в совокупности с другими показателями клинической лабораторной диагностики.
К недостаткам данного метода можно отнести то, что он позволяет диагностировать аутоиммунный оофорит на основании сероконверсии антиовариальных антител и не учитывают диагностическую значимость маркеров активации клеточного звена иммунитета, одним из которых является неоптерин. Так как при наличии антиовариальных аутоантител в сыворотке крови диагноз не вызывает сомнений, то при их отсутствии - диагностика аутоиммунной патологии крайне затруднена. Неоптерин - более ранний индикатор аутоиммунной патологии, чем сероконверсия антиовариальных антител, доступных для определения (Fuchs D., Weiss G., 1993).
Описан способ ранней диагностики аутоиммунного оофорита у девочек подростков с болями в животе (патент РФ№2433790, 20.11.2011). Сущность методики в том, что проводят комплексную оценку показателей жалоб, анамнеза, объективного осмотра, лабораторных и инструментальных показателей, при которой каждому из показателей присваивают соответствующее число баллов: отягощенная наследственность по аутоиммунным заболеваниям - 3 балла, отягощенная наследственность по заболеваниям щитовидной железы - 2 балла, токсикоз беременности у матери - 3 балла, отставание в развитии в период раннего детства и на момент осмотра - 3 балла, наличие дефицита массы тела на момент осмотра - 3 балла, верифицированный диагноз целиакия - 4 балла, сопутствующие целиакии аутоиммунные заболевания других органов и систем - 2 балла, задержка полового развития - 3 балла, позднее начало менархе - 4 балла, нарушение менструального цикла - 4 балла, воспалительные гинекологические заболевания - 3 балла, болезненные менструации - 3 балла, наличие обильных менструальных кровотечений - 2 балла, болезненность внизу живота при пальпации - 4 балла, разлитой болевой абдоминальный синдром - 1 балл, увеличение общего объема яичников по УЗИ - 4 балла, дисформия желчного пузыря при УЗИ - 4 балла, понижение уровня эстрадиола - 3 балла. При сумме 37 баллов и выше способ обеспечивает раннюю диагностику аутоиммунного оофорита у девочек-подростков с болями в животе с ранее диагностированной целиакией, находящихся на диете.
К недостаткам данного метода можно отнести то, что он основан на балльной оценке, в основном, анамнестических данных. Из объективных критериев используются только два - уровень эстрадиола и объем яичников. Причем как увеличение объема яичника, так и сниженный уровень эстрадиола не могут являться достоверными диагностическими признаками аутоиммунного оофорита.
Прототипом заявляемого изобретения нами выбран "Способ прогнозирования аутоиммунного оофорита воспалительного генеза у женщин репродуктивного возраста" (Патент РФ№2312359, 10.12.2007). Сущность способа: у женщин репродуктивного возраста, страдающих длительными рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов малого таза, в период ремиссии, после эрадикации инфекта, на 13-14 день менструального цикла в крови методом ИФА определяют соотношение показателей ФНО-α и эстрадиола (Э2) в сывороточной крови. При величине коэффициента соотношения более 10,0 прогнозируют аутоиммунный оофорит воспалительного генеза.
К недостаткам данного метода можно отнести то, что он применим только при воспалительном генезе заболевания. То есть использование данного метода возможно для диагностики аутоиммунного оофорита, развившегося на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у пациенток репродуктивного возраста.
В настоящее время известно, что наличие воспалительного процесса, тем более длительного, далеко не всегда приводит к развитию аутоиммунной патологии.
Так, по мнению A.M. Гзгзян (2008), аутоиммунный ответ является основой патогенеза аутоиммунных заболеваний, который связан с взаимодействием многих факторов: генетических, иммунологических (снижение активности Т-регуляторных клеток, нарушение кооперации Т- и В-лимфоцитов) (Лапин С.В., 2008). Кроме того, данные, представленные в способе, взятом за прототип, не учитывают диагностическую значимость маркеров активации клеточного звена иммунитета.
Одной из особенностей практического выявления аутоантител является то, что не существует абсолютно корректного подхода к измерению их содержания. Большинство иммунологических тестов построены на связывании аутоантитела и антигена-мишени. Обнаружение неспецифического и перекрестного связывания аутоантител в некоторых иммунологических тестах, обнаружение низких титров аутоантител в норме нередко требует выделения «серой зоны» или «зоны сомнительных результатов». Вышеизложенное предполагает целесообразность поиска новых достоверных маркеров для ранней диагностики аутоиммунных заболеваний.
Таким образом, совокупность экспериментальных и клинических данных научно-медицинской литературы позволила сделать вывод об отсутствии в настоящее время неинвазивного метода ранней доклинической диагностики аутоиммунного оофорита, отличающегося доступностью выполнения и высокой точностью по сравнению с известными.
Задача изобретения - разработка точного диагностического критерия ранней диагностики аутоиммунного оофорита невоспалительного генеза у девочек-подростков, страдающих нормогонадотропной гипофункцией яичников и неуточненной олигоменореей.
Решение данной задачи достигается следующим способом.
У девочек-подростков с установленным диагнозом «нормогонадотропная гипофункция яичников (Е28 по МКБХ)» и неуточненная олигоменорея (N91.5 по МКБХ), методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы IBL International GMBH (Германия) определяют концентрацию неоптерина в сыворотке крови. При показателях неоптерина менее 9,86 нмоль/л - диагноз "Аутоиммунный оофорит" - не подтверждается. При значениях сывороточного содержания неоптерина более 9,86 нмоль/л диагностируют «Аутоиммунный оофорит».
Технический результат, достигаемый заявляемым изобретением, состоит в том, что методика позволяет проводить раннюю диагностику аутоиммунного оофорита у девочек-подростков при нормогонадотропной гипофункции яичников и неуточненной олигоменореи еще на доклинической стадии - до начала сероконверсии специфических антиовариальных антител. Ранняя диагностика позволит своевременно начать этиопатогенетическую терапию, направленную на снижение активности аутоиммунного процесса. Предлагаемый метод диагностики является неинвазивным, позволяет получать сравниваемые между собой количественные данные, а также не вызывает осложнений и доступен к широкому применению.
Одним из методов диагностики аутоиммунной патологии является выявление иммунных нарушений, которые охватывают клеточное и гуморальное звенья иммунитета. Наиболее информативным параметром, отражающим активацию клеточного иммунитета при ряде заболеваний, является неоптерин (Александрова Е.Н. с соавт., 2009; Насонов Е.Л. с соавт., 2000; Насонов Е.Л., 2001). При этом неоптерин в большей степени коррелирует с клинико-лабораторными показателями активности и тяжести заболевания, чем ряд цитокинов (Ильина А.Е. с соавт., 2006). Путем множественного регрессионного анализа выявлено, что неоптерин является наилучшим индикатором иммунологической активности при системных аутоиммунных заболеваниях по сравнению с СОЭ, растворимыми рецепторами ФНО и интерлейкина-2 (Hagberg L, Norkrans G., 1992; Murr С, Widner В., 2002). Так как при наличии антиовариальных аутоантител в сыворотке крови диагноз не вызывает сомнений, то при их отсутствии - диагностика аутоиммунной патологии крайне затруднена. В связи с этим мы предлагаем для ранней диагностики аутоиммунного оофорита при серонегативной по АОАТ форме НГЯ и неуточненной олигоменореи использовать определение уровня неоптерина в сыворотке крови.
Для определения диагностического значения и роли неоптерина как маркера аутоиммунного оофорита мы изучили его сывороточное содержание у 88 девочек-подростков с нормогонадотропной олигоменореей, которые были разделены на 2 клинические группы по признаку наличия (отсутствия) циркулирующих антиовариальных антител (АОАт) в сыворотке крови.
В I группу вошли 39 девочек с наличием повышенного уровня циркулирующих АОАт (≥11 Ед/мл).
Во II группу вошли 49 девочек с нормальным уровнем циркулирующих АОАт (0-10 Ед/мл). Результаты исследования в обеих группах сравнивались с показателями 20 здоровых девочек-подростков с регулярным менструальным циклом аналогичного возраста.
Исследование уровня неоптерина в сыворотке крови проведено методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы IBL International GMBH (Германия).
У пациенток с олиго-аменореей и нормальным титром антиовариальных антител уровень неоптерина в сыворотке крови имел максимальные значения по сравнению с больными, имевшими повышенный уровень антиовариальных антител в сыворотке крови, и здоровыми девочками из группы контроля.
Из представленных в таблице №1 данных видно, что средние показатели неоптерина у девочек из II группы в 1,6 раза превышали средний уровень I группы (р=0,043201) и 1,9 раз - группы контроля. В группе контроля данный показатель не выходил за пределы нормы ни в одном случае.
Таблица №1
Содержание неоптерина в сыворотке крови у пациенток исследуемыхгрупп
Группы
I группа (n=39)
II группа (n=49)
Контрольная группа (n=20)
Показатель
Неоптерин (нмоль/л)
6,99
11,0
5,89
(9,11; 6,45)•
(25,1; 3,6)•*
(7,29; 3,5)
• статистически обоснованное различие с группой контроля, р<0,05
* статистически обоснованное различие с I группой р<0,05
Это может быть связано с тем, что неоптерин является более ранним индикатором аутоиммунной патологии, чем сероконверсия антиовариальных антител, доступных для определения (Fuchs D., Weiss G., 1993).
После начала сероконверсии специфических антител уровень неоптерина прогрессивно снижается до нормальных значений (Fuchs D, Weiss G, 1993; Murr С, Widner В., 2002).
По нашим данным, высокий уровень неоптерина у пациенток с нормогонадотропной гипофункцией яичников, проявляющейся олигоменореей, свидетельствует об активации клеточного иммунитета. Данный показатель можно рассматривать как предиктор клинических проявлений аутоиммунного процесса, так и в качестве маркера аутоиммунной патологии при серонегативной стадии заболевания.
Таким образом, с целью ранней диагностики аутоиммунного оофорита у девочек-подростков, нами разработан алгоритм, позволяющий верифицировать наличие аутоиммунной патологии у пациенток с неуточненной олигоменореей при серонегативной по антиовариальным антителам форме нормогонадотропной гипофункции яичников. Применение данного алгоритма поможет выбрать оптимальную и дифференцированную тактику дальнейшего ведения пациенток с неуточненной олигоменореей и нормогонадотропной гипофункцией яичников.
Для его создания мы использовали дихотомическую классификационную модель, называемую дерево решений. Для построения бинарного дерева решений применялся алгоритм CART (Classification and Regression Tree). Для построения классификатора мы использовали один из параметров, по которому основная и контрольная группы имели статистически обоснованные различия. Следовательно, используя определенный уровень данного параметра, можно принять решение о том, к какому классу (1 - наличие аутоиммунного оофорита; 2 - отсутствие аутоиммунного оофорита) принадлежит пациентка. Выбранный нами параметр - это уровень неоптерина в сыворотке крови.
Основываясь на том, что неоптерин является наилучшим индикатором иммунологической активности при системных аутоиммунных заболеваниях, его можно рассматривать в качестве предиктора клинических проявлений аутоиммунного процесса и маркера аутоиммунной патологии при серонегативной по органоспецифическим антителам форме НГЯ.
Анализируя полученные результаты, мы установили, что у пациенток с неуточненной олигоменореей и нормогонадотропной гипофункцией яичников имеет место повышение уровня неоптерина. Максимальные значения рассматриваемого показателя свидетельствуют об активации клеточного иммунитета и являются ранними маркерами аутоиммунной патологии, диагностированной до сероконверсии специфических антител.
Нами установлено, что при отсутствии аутоиммунной патологии уровень неоптерина соответствует значениям менее 9,86 нмоль/л. При значениях неоптерина выше данного порога - диагноз "аутоиммунный оофорит" вероятен с высокой долей достоверности.
Диагностическая точность данной классификационной модели составляет 85%, чувствительность - 83,3%, специфичность - 60%.
Описание способа и примеры клинического выполнения.
У девочек-подростков с установленным диагнозом нормогонадотропная гипофункция яичников и неуточненная олигоменорея утром натощак определяют концентрацию неоптерина в сыворотке крови. Определение неоптерина проводят методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы IBL International GMBH (Германия).
Если значения неоптерина в сыворотке крови менее 9,86 нмоль/л -диагноз "Аутоиммунный оофорит" - не подтверждается. При значениях сывороточного содержания неоптерина более 9,86 нмоль/л устанавливают диагноз "Аутоиммунный оофорит".
В этом случае необходимо назначение комплексной медикаментозной терапии, включающей иммуномодуляторы, энзимотерапию и гормонотерапию кортикостероидами.
В отсутствии данного диагноза необходимо продолжить диагностический поиск для определения причин олигоменореи.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример №1.
Больная Н-ко, 16 лет (история болезни №52/15 от 27.01.2009 г.) поступила в стационар с жалобами на отсутствие менструаций в течение 3 месяцев. Из анамнеза и результатов объективного исследования установлено отсутствие воспалительных заболеваний наружных и внутренних половых органов, а также острых и обострения хронических инфекционных и соматических заболеваний. Из анамнеза также установлено, что в течение последних 3 месяцев активно занимается спортом и соблюдает низкокалорийную диету, в результате чего потеряла в весе 6 кг за данный промежуток времени. Вес до снижения массы тела - 68 кг при росте 172 см.вес в настоящее врмя - 62 кг. При проведении клинико-гормонального исследования установлен нормальный уровень гонадотропинов (ЛГ=7,4 мМЕ/л, ФСГ=4,9 мМЕ/л), снижение показателей эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови (эстрадиол 29 пг/мл, прогестерон - 3,1 нмоль/л). Исследованы антиовариальные антитела - их уровень в сыворотке крови не выходил за границы нормативов (0-10 u/ml) и составлял 1,6 u/ml. Уровень неоптерина в сыворотке крови - 5,81 нмоль/л. Поставлен клинический диагноз: "Нормогонадотропная гипофункция яичников (вследствие быстрой потери массы тела)". Лечение пациентки проводилось с применением витаминотерапии, рациональной диетотерапии и ограничения физических нагрузок. Длительность лечения составила 3 месяца. Эффективность проведенных лечебных мероприятий доказана возобновлением менструального цикла.
Пример №2.
Пациентка Д-н, 14 лет. История болезни №690/321 от 11.08.2009 г. Поступила в стационар для повторного обследования и лечения. Из анамнеза установлено: аменорея в течение 8 месяцев, острые и хронические воспалительные заболевания у больной в течение последнего 1 года не зарегистрированы. Воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов в анамнезе отсутствуют, в настоящее время не выявлены.
Первый визит и госпитализация - 6 месяцев назад, когда при проведении клинико-лабораторного исследования выявлены нормальные сывороточные показатели гонадотропинов (ЛГ=4,6 мМЕ/л, ФСГ=6,5 мМЕ/л), снижение показателей эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови (эстрадиол - 23 пг/мл, прогестерон - 2,1 нмоль/л). Исследованы антиовариальные антитела - их сывороточный уровень не выходил за границы нормативов (0-10 u/ml) и составлял 5 u/ml. Уровень неоптерина в сыворотке крови при первом визите - 9,86 нмоль/л. Поставлен клинический диагноз: "Нормогонадотропная гипофункция яичников (аутоиммунного генеза?)". Была назначена системная энзимотерапия, циклическая витаминотерапия в течение трех месяцев. От проведения энзимотерапии пациентка отказалась. Лечение без эффекта - менструации не возобновлялись.
В настоящее время уровень неоптерина составляет 9,44 нмоль/л. В сыворотке крови определяется повышенный уровень антиовариальных антител - 25 u/ml. Исследование плазменного уровня гонадотропинов и половых стероидов выявило гипергонадотропную недостаточность яичников (ЛГ=20,8 мМЕ/л; ФСГ 16,7 мМЕ/л, эстрадиол 7,3 пг/мл, прогестерон -1,5 нмоль/л).
Таким образом, через 3 месяца от первого визита и начала лечения уровень неоптерина снизился, но в крови определяются антиовариальные антитела, уровень которых превышает нормативы (0-10 u/ml). Кроме этого, нормогонадотропная форма овариальной недостаточности перешла в гипергонадотропную, что является следующей стадией и закономерным исходом нормогонадотропного гипогонадизма. Наличие
органоспецифических антител является неоспоримым диагностическим критерием аутоиммунной патологии, но более поздним, чем уровень неоптерина, который с началом сероконверсии прогрессивно снижается. К сожалению, неадекватность лечебных мероприятий привела к данному неблагоприятному исходу, что потребовало проведение заместительной гормональной терапии и с дополнительным назначением кортикостероидов, что увеличило медикаментозную нагрузку.
Пример №3.
Пациентка М-ва, 15 лет.История болезни №321/124 от 16.05.2009 г.Поступила в стационар с жалобами на нарушение менструального цикла с менархе - задержки менструаций на 2-3 месяца, оскуднение менструаций и их отсутствие в течение последних 2 месяцев. Из анамнеза и результатов объективного исследования установлено отсутствие острых и обострения хронических инфекционных и соматических заболеваний. При проведении клинико-гормонального исследования установлен нормальный уровень гонадотропинов (ЛГ=5,6 мМЕ/л, ФСГ=4,5 мМЕ/л), снижение показателей эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови (эстрадиол 21 пг/мл, прогестерон - 1,1 нмоль/л). Исследованы антиовариальные антитела - их уровень в сыворотке крови не выходил за границы нормативов (0-10 u/ml) и составлял 3,4 u/ml. Уровень неоптерина в сыворотке крови при первом визите - 13,8 нмоль/л. Поставлен клинический диагноз: "Нормогонадотропная гипофункция яичников (аутоиммунного генеза)". Лечение пациентки проводилось с применением системной энзимотерапии и гормонотерапии кортикостероидами. Длительность терапии составила 6 месяцев. На фоне лечения менструальный цикл нормализовался. Уровень неоптерина через 6 месяцев составил 9,8 нмоль/л, уровень антиовариальных антител по-прежнему не выходил за границы нормы. В настоящее время девочка состоит на диспансерном учете у гинеколога.
Через 6 месяцев от первого визита и начала лечения уровень неоптерина в сыворотке крови составил 9,8 нмоль/л, что было ниже диагностического порога - 9,86 нмоль/л. Данные результаты свидетельствовали о правильной ранней диагностике, эффективности лечения и благоприятном прогнозе восстановления менструальной функции.
Таким образом, заявляемый нами способ позволяет с позиций доказательной медицины объективизировать и улучшить раннюю диагностику аутоиммунного оофорита при нормогонадотропной гипофункции яичников и неуточненной олигоменореи, что также позволит своевременно применять этиопатогенетическую терапию и избежать полипрагмазии. Диагностическая точность метода составляет 85%, чувствительность - 83,3%, специфичность - 60%.
Способ ранней диагностики аутоиммунного оофорита у девочек-подростков с нормогонадотропной гипофункцией яичников апробирован на большом клиническом материале и может широко использоваться в гинекологических стационарах, а также в поликлиниках на гинекологическом приеме.