Особенности эндотелиальной дисфункции у пациентов с синдромом диабетической стопы с Wagner 0 -2 до и после комплексного лечения

/ А.Л. Церковский // Вестник ВГМУ. 2011. - Т. 10, № 1. - С. 6-19. УДК 616.379-008.64

Супрун К.С.12, Черкашин М.А.1, Березина Н.А.1, Бубнова Н.А.2

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ С WAGNER 0 -2 ДО И ПОСЛЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

1 Медицинский институт Березина Сергея, Санкт-Петербург, 2СПБГУ, Медицинский факультет.

Резюме.

Цель исследования - изучение изменений показателей перфузии тканей (линейной и объемной скорости кровотока), а также дисфункции эндотелия у больных с синдромом диабетической стопы с Wagner 0 - 2 степенью поражения, по сравнению со здоровыми людьми. Изучены изменения микроциркуляции у пациентов до и после комплексного лечения. У пациентов с синдромом диабетической стопы имеют место нарушения перфузии тканей стоп и дисфункция эндотелия, выраженность которых зависит от степени поражения тканей. После комплексного лечения отмечается улучшение перфузии тканей и клинической картины течения раневого процесса.

Ключевые слова: сахарный диабет, дисфункция эндотелия, микроциркуляция Summary.

Suprun K.S., Cherkashin M.A., Berezina N.A., Bubnova N.A. Features of endothelial dysfunction at patients with a syndrome of diabetic foot Wagner 0 - 2 before and after complex treatment.

The purpose of our research was studying of changes of parameters of perfusion of tissues (linear and volumetric rate of a blood flow), also dysfunctions of an endothelium at patients with a diabetic foot infection Wagner 0 - 2, in comparison with healthy people. Changes of microcirculation at patients before and after complex treatment have been studied. The disturbances of perfusion of foot tissues and dysfunction of an endothelium take place in diabetic patients. Their expression depends on a degree of a lesion of tissues. After complex treatment, improvement of perfusion of tissues and a clinical picture of a wound process was marked.

Keywords: diabetes mellitis, dysfunction of an endothelium, microcirculation

В работе получены данные по исследованию микроциркуляции (перфузии тканей) у пациентов, страдающих синдромом диабетической стопы (СДС) с Wagner 0 - 2 степенью поражения, по сравнению со здоровыми людьми, оценены проявления дисфункции эндотелия до и после комплексного лечения. Изучены различные уровни нарушения скоростных показателей микроциркуляции у больных с СДС, доказана эффективность проведения своевременного комплексного лечения для восстановления параметров перфузии тканей стопы пациента, страдающего сахарным диабетом, с целю ее сохранения.

Цель исследования: изучение изменений показателей перфузии тканей и дисфункции эндотелия у пациентов с СДС Wagner 0-2 степенью поражения до и после комплексного лечения, с оценкой их влияния на прогноз дальнейшего течения заболевания и сохранение нижней конечности.

Исследование включило 60 человек, которые были разделены на 3 группы. 20 пациентов исследуемой группы, страдающих синдромом диабетической стопы со степенью поражения Wagner 0, 20 пациентов с Wagner 1-2. Все пациенты имели сахарный диабет 2 типа, из них 30% инсулинзависимый. Показатель среднего возраста пациентов составил 58 ± 14лет. 30 пациентов имели нейроишемическую форму СДС (75% от исследуемой группы) и 10 пациентов - нейроостеоартропатическую (25%). Также в исследование вошли 20 человек группы сравнения - практически здоровые люди. Средний возраст исследуемой и группы сравнения существенно не различался (р<0,05). Соотношение мужчины/женщины составило 50:50. У всех пациентов зафиксирован впервые выявленный сахарный диабет.

Обследование выполнено в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.12.2012 №1620н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы". Комплексное лечение осуществлено в соответствии с действующими порядками и стандартами оказания медицинской помощи пациентам с СДС. Комплаентность составила 100%.

Ультразвуковое исследование магистрального артериального кровотока нижних конечностей проводено аппаратом Siemens Acuson X700, с целью выявления стеноокклюзирующих поражений в артериальной системе.

С целью изучения изменений микроциркуляции/тканевой перфузии использован

аппарат «Minimax Doppler», с оценкой линейной и объемной скорости кровотока (интегральные гемодинамические характеристики). С помощью разработанного ранее уникального метода оценки тканевой перфузии стоп у пациентов с СДС, проведено исследование состояния кожного кровотока с использованием функциональных проб для оценки системного нарушения функции эндотелия [1,2]. Для исследования эндотелий-независимой вазодилатации применялся ионофорез раствора нитроглицерина [1]. Для изучения эндотелий-зависимой вазодилятации применялась проба на постокклюзионную гиперемию [2,3], модифицированная с учетом особенностей кровотока пациентов с сахарным диабетом.

При ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей гемодинамически значимых стенозов магистральных артерий у всех пациентов не выявлено. У 10 пациентов с умеренными проявлениями ишемии стоп СДС Wagner-2 зафиксированы значимые (более 75%) стенозы артерий стоп. При исследовании группы сравнения аппаратом Minimax Doppler получены нормальные показатели линейной и объемной скорости кровотока с визуальным отображением неизмененной перфузии тканей. При обследовании пациентов с различными уровнями поражения стоп, выявлено, что снижение показателей тканевой перфузии коррелирует в зависимости от степени поражения стоп по Wagner. В группе СДС Wagner 0 снижение показателей гемомикроциркуляторного русла не зафиксировано. В группе СДС Wagner 1-2 снижение показателей тканевой перфузии составило в среднем 6,5%. При оценке эндотелий-зависимой вазодилятации в группе СДС Wagner 0 отмечено снижение кинетики процесса ответа гемомикроциркуляторного русла (более длительный латентный период сосудистой реакции) после снятия манжеты + 4 минуты (диаграмма 1). Получены данные о значительном снижении эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов при отсутствии данных о патологии со стороны тканей стоп при их осмотре.

При оценке пробы на эндотелий-независимую вазодилятацию в группе СДС Wagner 0 зафиксировано снижение кинетики процесса, что проявилось увеличением латентного периода на 2 минуты, более длительным достижением во времени максимальных значений объемной скорости кровотока. Изменение линейной скорости кровотока отсутствовало при исходно нормальных значениях за все время электрофореза нитроглицерина в тыл стопы. Зафиксированы нарушения эндотелий-независимой вазодилятации даже при отсутствии клинически видимых трофических изменениях тканей стопы (диаграмма 2).

При оценке эндотелий-зависимой вазодилятации в группе СДС Wagner 1-2 отмечено еще более существенное снижение кинетики процесса и увеличение латентного периода реакции гемомикроциркуляторного русла на пробу на 4,5 минуты, что свидетельствует об усугублении нарушений эндотелий-зависимой вазодилятации прямо пропорционально степени поражения стопы по Wagner (диаграмма 1).

При оценке пробы на эндотелий-независимую вазодилятацию в группе СДС Wagner 1-2 после ионофореза нитроглицерина изменение показателя линейной скорости кровотока не зарегистрировано. Зафиксировано увеличение латентного периода до начала реакции гемомикроциркуляторного русла на 2 минуты с более низким максимальным значением объемной скорости кровотока. Время достижения пикового показателя увеличилось на 4 минуты. (диаграмма 2) По результатам оценки тканевой перфузии после комплексного лечения пациентов, в группу выздоровевших пациентов вошли 40 человек, что составило 100% группы исследуемых пациентов. После комплексного лечения у всех пациентов достигнуто улучшение тканевой перфузии максимально на 10,7 % по показателю объемной скорости кровотока (p<0,05). При рассмотрении показателя линейной скорости кровотока после комплексного лечения отмечено его полное восстановление до нормальных значений (p<0,05).

Диаграмма 1. Результат оценки пробы на эндотелий-зависимую вазодилятацию.

Диаграмма 2. Результат оценки пробы на эндотелий-независимую вазодилятацию.

В настоящее время тактика лечения пациентов с СДС направлена на максимально длительное сохранение нижних конечностей. Необходимым условием для этого является проведение комплексной консервативной терапии с целью коррекции ангионейропатии [4,5,6]. При своевременной коррекции явлений микро- и макроангиопатии существует возможность предотвратить явления некробиотических процессов в тканях нижних конечностей с последующим присоединением инфекционного агента и развитием гнойно-некротических осложнений (ГНО) СДС[7]. У пациентов с СДС вследствие развития микроангиопатии имеются изменения показателей гемомикроциркуляторного русла. При определении показателей тканевой перфузии у больных СД с различными уровнями поражения стоп, было выявлено их снижение. У всех пациентов с СДС, даже со степенью поражения Wagner-0 (при нормальных показателях перфузии тканей стоп), имеются признаки дисфункции эндотелия, которая прогрессивно нарастает соответственно усугублению признаков поражения тканей стоп и, особенно, воспалительного процесса. Нарушения эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилятации свидетельствуют как о нарушении выработки N0 эндотелием микроциркуляторного русла, так и о нарушении чувствительности рецепторов сосудов к N0.

Выводы:

1. При СДС у всех пациентов имеются нарушения микроциркуляции: снижение перфузии тканей стоп и дисфункция эндотелия, проявления которых находятся в прямой зависимости от степени поражения тканей стоп по Wagner.

2. После комплексного лечения пациентов СДС Wagner 0-2 отмечается улучшение показателей тканевой перфузии, клинической картины раневого процесса с регрессом проявлений эндотелиальной дисфункции.

3. Динамическая оценка изменений тканевой перфузии пациентов с СДС Wagner 0-2, при условии оценки показателей дисфункции эндотелия, обусловливает ранее и индивидуальное планирование необходимых лечебных мероприятий.

4. Сохранение нормальных показателей и коррекция ранних нарушений перфузии тканей стоп и явлений дисфункции эндотелия у пациентов с СДС, при условии соблюдения врачебных рекомендаций, позволит избежать развитие гнойно-некротических осложнений СДС, а следовательно - снизить риск как «малых» ампутаций стоп, так и высоких ампутаций нижних конечностей.

1. Васина Е.Ю. Состояние периферического кровотока и его взаимосвязь с нейро-вегетативным статусом у больных с патологией сосудов различной этиологии. // Автореферат диссертации к.м.н.- СПб - 2006 - С.67-68

2. Петрищев Н.Н., Власов Т.Д. Физиология и патофизиология эндотелия // В кн.: Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / Под ред. Н.Н. Петрищева. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2003. - С. 4-38.

3. Петрищев Н.Н. Патогенетическое значение дисфункции эндотелия // Омский научный вестник. - 2005. - Т. 13, №1. - С. 20-22.

4. Бреговский В.Б., Залевская А.Г., Зайцев А.А., Карпов О.И. и соавт. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете. М.-СПб., 2004 - С.263

5. Светухин А.М., Земляной А.Б., Колтунов В.А. Синдром диабетической стопы - хирургическое лечение: ближайшие и отдаленные результаты // Материалы VII Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции». ЦВДО «Подмосковье» - 2007 - С.119

6. Старосельский Е.М., Протасов А.А. Лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы у лиц пожилого и старческого возраста // Амбулаторная хирургия - 2003 - №3 - С.45

7. Дзагнидзе Н.С., Дуванский В.А., Елисеенко В.И. Лазерная доплеровская флоуметрия в диагностике нарушений микроциркуляции у больных с синдромом

диабетической стопы. // Материалы VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция» М., 2006 - С.211

УДК 614.1

А.А. Сухорук1'2, Н.В. Иванова1'2, Е.В. Эсауленко1'2

АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГЕПАТИТОМ С ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА

гФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера»; 2ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России; Санкт-Петербург, infection-gpmu@mail.ru

Резюме.

В статье проанализирована динамика заболеваемости острым и хроническим гепатитом С детского населения Северо-Западного федерального округа. Установлено, что за период с 2009 по 2017 год заболеваемость острой формой гепатита С снизилась более, чем в 6 раз (до 0,14 на 100 тысяч населения). Вместе с тем, аналогичная тенденция в первичной регистрации хронической формы заболевания отсутствует (2,08 на 100 тысяч населения в 2009г. и 1,50 на 100 тысяч населения в 2017г.). Закономерно, что кумулятивное число детей, больных хроническим гепатитом С остается стабильным и на 31.12.2017г. составляет 223 человека.

Ключевые слова: острый гепатит С, хронический гепатит С, дети, заболеваемость

Summary.

A.A. Sukhoruk, N.V. Ivanova, E.V. Esaulenko Hepatitis с incidence analysis in children's population of the north-western federal district.

In the article analyzes the dynamics of hepatitis C morbidity in children's population of the North-Western Federal District. It was established, that for the period from 2009 to 2017, the incidence of acute hepatitis C decreased by more than 6 times (to 0.14 per 100 thousand population). Similar trend in the primary registration of chronic form of the disease is absent (2.08 per 100 thousand of the population in 2009 and 1.50 per 100 thousand of the population in 2017). The cumulative number of children with chronic hepatitis C remains stable (223 people in December 31, 2017).