СПОСОБ ПОСЛОЙНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЕК ПРИ АНОФТАЛЬМЕ
METHOD OF LAYERED EYELID RECONSTRUCTION ACCOMPANYING ANOPHTHALMOS

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к пластической офтальмохирургии, и касается способов восстановления век при анофтальме и их полном отсутствии.
Полнослойные дефекты век возникают в результате травмы или онкологической операции. Полное отсутствие век встречается после тяжелых, преимущественно огнестрельных, травм орбиты. Такие травмы сопровождаются, как правило, отсутствием глазного яблока, грубыми рубцовыми изменениями как внутриорбитальных, так и периорбитальных мягких тканей, кроме того, повреждения могут затрагивать оба века. Поэтому использование рядом расположенных поверхностных тканей практически невозможно.
Для реконструкции век в таких случаях необходимо восстановить все слои века, переднюю и заднюю поверхность.
Уровень техники.
Известны способы полнослойной реконструкции века Хьюза и Катлера-Берда, суть которых состоит в формировании одного слоя века за счет лоскута на питающем основании, выкроенного с противоположного века, и пересадке свободного трансплантата, закрывающего раневую поверхность первого лоскута и выполняющего второй слой века [Long JA. Oculoplastic surgery. Saunders, Elsevier. 2009, pp.119-125]. Условиями для успешного применения способа являются интактное противолежащее веко, относительно небольшие размеры дефекта поврежденного века. Способ не может быть применен при обширных рубцовых изменениях обоих век.
Известен способ Мустарде полнослойного восстановления нижнего века, который выполняется путем выкраивания кожного лоскута на широком основании в области щеки, бокового смещения кожного лоскута щеки на область нижнего века и трансплантацией свободного слизисто-хрящевого лоскута носовой перегородки на заднюю поверхность смещенного лоскута [Wesley RE, Klippenstein LA, Gallo SA, Biesman BS. Full-thickness eyelid reconstruction. Ch 7. In: Oculoplastic surgery. The essentials. Ed. by W.P. Chen. Thieme, New-York, Stutgart. 2001, p.250].
Недостатками способа являются отсутствие достаточного количества тканей при рубцовых изменениях окружающих тканей и малая глубина нижнего свода для установки глазного протеза.
Известен способ, описанный Бастриковым Н.И. [Бастриков Н.И. Способ восстановления отсутствующих век. "Вестник офтальмологии", №2, 2004, стр.36], который заключается в рассечении рубцов кожи и подкожных тканей ниже отсутствующего нижнего века, сшивании век и пересадки свободного лоскута кожи на раневую поверхность в области нижнего века. Способ выполняется при наличии глазного яблока и имеет основную цель - защиту роговицы от ксероза. Способ неэффективен при анофтальме с целью протезирования в связи с тем, что способ не предусматривает формирование сводов для протеза, а также при грубых рубцовых изменениях мягких тканей внутриорбитальной области.
За ближайший аналог принят способ, описанный Ф.Бурианом, который заключается в замещении передней поверхности века лоскутом кожи на ножке, выкроенным из височной области, и формировании задней поверхности века за счет сохранившейся конъюнктивы [Буриан Ф. Атлас пластической хирургии. Гос. изд. мед. лит., Прага, Медицина, Москва. 1967 г. Т.2, с.339-340].
К недостаткам способа относятся низкий анатомический и косметический эффект из-за свойств кожи височной области, невозможность одновременного формирования обоих век, провисание сформированного века из-за отсутствия каркаса и недостаточная глубина нижнего свода для установки глазного протеза.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка усовершенствованного способа реконструкции век при грубой рубцовой деформации внутриорбитальных тканей с формированием полости для глазного протеза при анофтальме.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является адекватный косметический результат с формированием двух век, имеющих стабильный каркас, передний и задний слои, ресницы, а также вместительной полости для глазного протеза при анофтальме.
Технический результат достигается за счет одновременного формирования среднего слоя обоих век из внутриорбитальных тканей, пересадки свободных трансплантатов кожи и аутослизистой для формирования переднего и заднего слоев век с образованием полости для размещения глазного протеза, сшивании век между собой, на втором этапе - пересадки ресничных лоскутов и разъединения век.
Существенное отличие предлагаемого способа заключается в одновременном формировании трех слоев век, причем средний слой является питающим ложем для свободных трансплантатов кожи и слизистой, выполняющих роль переднего и заднего слоев век. Во избежание провисания нижних век и с целью повышения косметического эффекта производится пересадка ресничных лоскутов, которые играют роль каркаса для век и повышают косметический эффект операции.
Способ проводится в два этапа, на первом этапе восстанавливают отсутствующие веки, для этого формируют средние слои отдельно для нижнего и верхнего века из лоскутов мягких тканей, выкроенных вдоль нижней и верхней стенки орбиты, на широком основании, обращенном к соответствующему краю орбиты, ротируют эти лоскуты во фронтальную плоскость, выкраивают свободные полнослойные аутотрансплантаты слизистой губы, затем на задние поверхности лоскутов пересаживают свободные трансплантаты слизистой и фиксируют к краю собственной конъюнктивы, в образовавшейся полости размещают глазной протез, сшивают между собой свободные края аутотрансплантатов слизистой и затем - лоскутов на ножке, после чего раневую поверхность закрывают свободным полнослойным лоскутом кожи, а через 3-4 месяца осуществляют пересадку ресниц с помощью лоскутов с бровей и после приживления последних формируют глазную щель.
Способ проиллюстрирован на фиг.1-7.
Фиг.1. Разрез по границе кожи и слизистой. Фиг.2. Схема формирования лоскутов мягких тканей на питающем основании, обращенном к краям орбиты. Фиг.3. Поворот лоскутов мягких тканей в вертикальную плоскость. Фиг.4. Подшивание свободных трансплантатов слизистой на задние и передние поверхности лоскутов мягких тканей. Фиг.5. Результат первого этапа лечения. Фиг.6. Результат пересадки ресниц. Фиг.7. Окончательный результат лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
Делают (Фиг.1, п.1) круговой разрез по границе сохранившейся кожи периорбитальной области (фиг.1, п.2) и слизистой оболочки (фиг.1, п.3), рассекают мягкие ткани, в том числе рубцовые, по направлению к вершине орбиты (Фиг.2, п.4) на расстоянии 4-7 мм от нижней и верхней стенок орбиты на глубину 1,5-2,5 см. Затем от заднего края разреза в переднем направлении отделяют ткани от верхней и нижней стенок орбиты, формируя лоскуты мягких тканей основанием к краям орбиты (Фиг.2, п.5). Полученные лоскуты разворачивают вертикально в плоскости входа в орбиту (Фиг.3, п.5). Берут два больших полнослойных свободных аутотрансплантата слизистой, например с губы, и фиксируют их в области сводов и задних поверхностей лоскутов мягких тканей (Фиг.4, п.6). В полученную полость вставляют глазной протез (Фиг.4, п.7). Сшивают края верхнего и нижнего трансплантатов слизистой впереди протеза. Затем сшивают края верхнего и нижнего лоскутов мягких тканей впереди трансплантатов слизистой (Фиг.4. п.8). Образовавшуюся переднюю раневую поверхность закрывают свободными трансплантатами кожи (Фиг.4, п.9), которые подшивают к краям собственной кожи и сшивают вместе впереди лоскутов мягких тканей (Фиг.4, п.10). На этом заканчивают первый этап реконструкции (Фиг.5).
На втором этапе через 3-4 месяца осуществляют пересадку ресниц: делают два линейных разреза кожи в проекции предполагаемой глазной щели, формируют подкожные карманы и подшивают в них свободные волососодержащие трансплантаты с брови (Фиг.6.). После приживления трансплантатов рассекают веки между вновь сформированными линиями ресниц.
Результат лечения (Фиг.7): восстановлены оба века, края век укреплены каркасом в виде ресничных лоскутов, содержат ресницы, что значительно повышает косметический эффект, веки имеют достаточную высоту, полость для глазного протеза имеет достаточный объем и глубокие своды. Таким образом, достигается основная цель - одномоментное формирование обоих век.
Когда имеется необходимость реконструкции одного века, вмешательство осуществляют с помощью тех же принципов, что и при реконструкции обоих век.
Пример конкретного выполнения способа. Пациент X. обратился с жалобами на отсутствие правого глаза и век после огнестрельного ранения орбиты и невозможность протезирования. При осмотре выявлено: справа анофтальм, оба века полностью отсутствуют, оставшаяся конъюнктива ригидна, занимает площадь 2,5×3,5 см. С целью протезирования правого глаза рекомендовано провести реконструкцию век и полости для протеза.
Техника выполнения операции. Произведен разрез по границе кожи и конъюнктивы по всей окружности этой границы, рассечение тканей продолжено в направлении к вершине орбиты параллельно стенкам орбиты на расстоянии 6 мм от них на глубину 2 см. Вдоль верхней и нижней стенок орбиты сформированы два лоскута рубцовой ткани, для чего со стороны глубокой части рассечения тканей сделан разрез параллельно соответствующему краю орбиты и перпендикулярно соответствующей стенке орбиты. Разрез продлен в непосредственной близости к соответствующей стенке орбиты в направлении соответствующего края орбиты. Таким образом, было получено два лоскута рубцово измененных мягких тканей основаниями к краям орбиты.
Оба лоскута, которые на момент выкраивания располагались в горизонтальной плоскости, были ротированы в вертикальную плоскость на уровне входа в орбиту.
Были выкроены два полнослойных аутотрансплантата слизистой губы. Каждый из них был фиксирован одним краем к краю сохранившейся конъюнктивы, таким образом были сформированы верхний и нижний своды полости для протеза. В полость был помещен глазной протез. Свободные края трансплантатов слизистой были сшиты друг с другом впереди протеза. Затем впереди тансплантатов слизистой были сшиты края лоскутов рубцово измененных мягких тканей. Таким образом были сформированы задний и средний слои век.
Раневая поверхность лоскутов на ножке была закрыта полнослойными трансплантатами кожи с задних поверхностей ушных раковин, периферические края трансплантатов были фиксированы к краю собственной кожи, а свободные края - сшиты по центральной линии. Таким образом были сформированы передние слои век.
Через 3 месяца был выполнен следующий этап реконструкции - пересадка ресниц. По линии предполагаемой глазной щели были выполнены два параллельных разреза кожи на расстоянии 1,5 мм друг от друга, сформированы подкожные карманы глубиной 1 см вдоль каждого века. С брови были выкроены два волососодержащих трансплантата кожи, которые были помещены и фиксированы в подготовленных карманах.
Через 2 недели, после полного приживления волососодержащих трансплантатов было произведено рассечение век между вновь сформированными линиями ресниц.
В результате реконструкции были сформированы оба века и полость для глазного протеза с хорошим косметическим и анатомо-функциональным эффектом. Веки оставались стабильными при наблюдении в течение 1 года, чему способствовали трансплантаты, выкроенные с брови.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает получение адекватного косметического результата с формированием двух век, имеющих стабильный каркас, передний и задний слои, ресницы, а также вместительной полости для глазного протеза при анофтальме. Способ применим и при отсутствии только одного века.