СПОСОБ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR ANAESTHESIA ACCOMPANYING NECK AND HEAD CANCER SURGERIES IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской анестезиологии, и может быть использовано для проведения хирургических вмешательств по поводу опухолей головы и шеи у детей.
Анестезиологическое обеспечение хирургических операций у детей предъявляет жесткие требования к подбору препаратов с учетом максимальной эффективности, безопасности, управляемости и адекватности общей анестезии (Лекманов А.У., Розанов Е.М., Мухидинов Ш.М. // Анестезиология и реаниматология, М., Медицина. - 2000 г - №1. - с.4-6). По мнению А.А. Бунятяна («Руководство по анестезиологии», М., Медицина. - 1994 г.) анестезиологическое пособие предназначено создать в организме такую степень антистрессовой защиты, при которой сохраняется нормальная стрессовая стимуляция, но удается предотвратить истощение защитных сил и возникновение опасных патологических синдромов. Ключевую позицию в вопросе о переносимости организмом различных стрессовых воздействий и, в частности, эффективности приспособительных способностей сердечнососудистой системы занимает проблема обеспечения вегетативных регуляторных механизмов симпатической и парасимпатической систем (Вейн A.M., Колосова О.А. // Физиология человека. - 1975 г. - с.562-569; Вейн A.M. // Руководство для врачей. - Москва - 1991 г. - с.632). Требования к анестезии в детской хирургии опухолей головы и шеи, прежде всего, включают высокую управляемость на этапе индукции и интубации трахеи, быстрое и полное восстановление защитных рефлексов и мышечного тонуса верхних дыхательных путей при отсутствии центрального угнетения дыхания после окончания анестезии. Кроме того, она должна обеспечивать адекватное обезболивание и нейровегетативную защиту, не обладать кардиодепрессивным воздействием, способствовать снижению интраоперационной кровопотери.
Прототипом изобретения является способ проведения анестезии при длительных лор-операциях у детей (В.А. Сидоров, Э.Г. Агавелян, В.А. Михельсон и др. // Анестезиологи и реаниматология. - 2005. - №1. - с.7-8), заключающийся в премедикации атропином и бензодиазепином, индукции общей анестезии, либо ингаляцией (N2O/O2+галотан), либо внутривенным (диприван 2,5-3,0 мг/кг) способом, миоплегии, интубации трахеи, поддержании анестезии постоянной инфузией дипривана 5-6 мг/кг*час на фоне ингаляции кислорода или смеси N2O+O2, либо ингаляции N2O:O2=2:1+изофлуран 0,4-0,6%, с обеспечением анальгетического компонента болюсным или постоянным микроструйным введением фентанила.
Однако, этому способу присущи некоторые недостатки, а именно:
1. Данный метод индукции связан с необходимостью длительной ингаляции анестетика, либо с болезненной процедурой венепункции и введения дипривана, что затруднительно, учитывая детский возраст, особенности строения верхних дыхательных путей и локализацию опухолей в области головы и шеи.
2. Метод не учитывает исходный вегетативный тонус. Применение галотана способствует усугублению симпатикотонии, которая наблюдается в предоперационном периоде у 52,6% детей (С.А. Пивоваров. // Дисс. док. мед. наук. - М., - 2005 г.), а по нашим наблюдениям у 80% детей.
3. Болюсная индукция пропофолом приводит к снижению САД и ДАД на ~ 19,9-20,9% (В.А.Михельсон, А.Э.Воскерчян // Вестник интенсивной терапии. - 1999 г. - №1).
4. Поддержание анестезии пропофолом на всем протяжении операции способствует более длительному восстановлению спонтанного дыхания и сознания по сравнению с анестезией севофлураном соответственно на 3 и на 5 минут.
В связи с этим возникает необходимость в поиске и разработке новых подходов к проведению анестезии у данной категории пациентов.
Технический результат предлагаемого изобретения состоит в достижении экономичного режима работы сердечнососудистой системы при быстрой индукции и выходе из наркоза.
Указанный технический результат достигается за счет того, что в способе анестезии при операциях по поводу опухолей головы и шеи у детей, включающем определение в предоперационном периоде исходного вегетативного тонуса, при выявлении симпатикотонии используется сочетание индукции севофлураном и потенцирования 1% пропофолом с последующим переходом на ингаляцию севофлурана.
Предлагаемый способ анестезии осуществляется следующим образом: На этапе предоперационного осмотра определяется исходный вегетативный статус с помощью индекса Кердо (ИК=100х(1-диаст.АД/ЧСС). Если полученные значения ВИК больше "+7", то регистрируется исходная симпатикотония, больному проводится предлагаемый способ анестезии. Премедикация осуществляется в палате за 30 минут до операции внутримышечным введением мидазолама 0,2 мг/кг и внутривенным введением атропина 0,01 мг/кг и димедрола 0,8 мг/кг на операционном столе. Индукция осуществляется севофлураном 8 об% в потоке кислорода 10 л/мин, поддержание 4-5 об% севофлурана в потоке кислорода 1-2 л/мин, по полузакрытому контуру до достижения IIIA стадии наркоза. Выполняется катетеризация центральной или периферической вены.
Миоплегия осуществляется внутривенным введением эсмерона 0,6 мг/кг. Далее внутривенно струйно вводится 0,005% фентанил 2 мкг/кг и выполняется интубация трахеи. Потенцирование анестезии осуществляется внутривенным микроструйным введением 1% пропофола со скоростью 5-6 мг/кг в час. Анальгетический компонент анестезии реализуется 0,05% фентанилом 5±0,5 мкг/кг с поддержанием 2±0,5 мкг/кг в час или внутривенным микроструйным введением фентанила со скоростью 3-4 мкг/кг в час. По окончании основного, наиболее травматичного этапа операции отключается пропофол и проводится ингаляция севофлурана 1,5-2 об% в потоке кислорода 1 л/мин. За 10 мин до окончания операции прекращается ингаляция севофлурана и проводится ИВЛ кислородно-воздушной смесью.
Следовательно, нормализация частоты сердечных сокращений и повышение диастолического артериального давления обеспечивает симпато-вагусное равновесие и гемодинамическую стабильность.
Авторами в доступной патентной и научно-медицинской литературе не было обнаружено сведений об известности предлагаемого способа анестезии при операциях по поводу опухолей головы и шеи у детей. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
При выполнении анестезии по данной методике индукция отличается высокой управляемостью и осуществляется в течение 6-9 минут. Венепункция безболезненна. Интубация трахеи в случае прогнозируемой сложной ситуации может быть выполнена без применения релаксантов.
По данным наших исследований исходная симпатикотония наблюдается у 80% пациентов, поэтому использование анестетиков с симпатомиметическими свойствами в данном случае нецелесообразно. При использовании пропофола в режиме постоянного микроструйного введения подавляется гиперсимпатикотония, отмечается нормализация АД и ЧСС, индекс Кердо снижается до "0" - "+5", что свидетельствует о снижении напряжения регуляторных механизмов и достижении надежной защиты организма от операционного стресса. Использование севофлурана сокращает период пробуждения до 10 мин., способствует быстрому восстановлению защитных рефлексов и спонтанного дыхания. Таким образом, заявленное изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Для оценки эффективности предложенного метода анестезии мы использовали определение показателей АД систолического, АД диастолического, АД среднего, ЧСС, Sp O2 монитором PHILIPS M3046A.
Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа
Пример №1.
Больная Сумская Т.А., 9,5 лет, вес 44 кг.
История болезни №19846/А.
Диагноз: Опухоль верхне-челюстной пазухи слева.
Операция: Гайморотомия слева, удаление опухоли.
До операции: АД 116/62 (76), ЧСС 103 уд/мин, вегетативный индекс Кердо - 40.
Выполнена анестезия по предложенной методике.
Премедикация за 30 мин до операции внутримышечно: дормикум 9,0 мг.
Индукция: ингаляция севофлурана 8 об% в потоке O2 10 л/мин, через 3 мин ингаляция севофлурана 4 об% в потоке O2 2 л/мин, по полузакрытому контуру.
Через 6 мин достигнута IIIA стадия наркоза, выполнена венепункция, внутривенно струйно введены 0,1% атропин - 0,2 мл, 1% димедрол - 0,8 мл, эсмерон 27 мг, 0,005% фентанил - 1,5 мл.
Выполнена оротрахеальная интубация трахеи трубкой №6 с манжетой. Больная переведена на ИВЛ аппаратом Fabius+кислородно-воздушной смесью.
Потенцирование осуществлялось внутривенным микроструйным введением 1% пропофола со скоростью 5 мг/кг в час.
Анальгезия реализовалась внутривенным микроструйным введением 0,005% фентанила со скоростью 3,5 мл/час.
Через 70 мин после начала анестезии и по завершении основного этапа операции выполнено отключение пропофола, начата ингаляция севофлурана 2 об% в потоке O2 1 л/мин, по полузакрытому контуру.
За 10 мин до окончания операции (этап ушивания раны) прекращена подача севофлурана, продолжена ИВЛ кислородно-воздушной смесью.
Через 10 мин по окончании операции восстановилось спонтанное дыхание и сознание. Выполнена санация ротоглотки, экстубация трахеи.
Данные гемодинамики пациентки представлены в таблице №1.
Время (мин)
АД систолическое
АД диастолическое
АД среднее
ЧСС
ВИК
Исходно
122
71
84
119
41
3
118
73
83
110
6
112
53
67
108
51
9
104
51
64
95
47
12
116
56
71
100
44
15
108
60
72
91
35
18
111
62
73
87
21
107
63
73
84
24
105
64
73
83
27
107
70
79
85
18
30
118
74
84
80
33
111
63
75
77
36
117
70
79
75
39
114
73
82
76
4
42
112
73
83
77
45
115
73
82
77
48
116
74
83
75
2
51
116
73
82
73
54
125
83
88
80
57
117
70
79
74
60
114
81
91
87
63
122
79
91
80
2
66
116
67
80
70
69
114
70
81
74
72
114
59
72
65
10
75
118
55
71
70
23
78
116
56
71
74
81
116
62
76
80
23
91
114
70
81
81
101
122
71
84
90
22
Пример №2.
Больная Мамедагаева С.П., 16 лет, вес 48 кг.
История болезни №С-19667/А.
Диагноз: узловое образование левой доли щитовидной железы.
Операция: гемитиреоидэктомия слева с перешейком.
До операции: АД 115/58 (71), ЧСС 95 уд./мин, вегетативный индекс Кердо - 40
Выполнена анестезия по предложенной методике.
Премедикация: за 30 мин до начала операции внутримышечно дормикум - 10 мг
Индукция: ингаляция севофлурана - 8 об% в потоке кислорода - 10 л/мин. Через 7 вдохов ингаляция севофлурана 5 об% в потоке кислорода 2 л/мин, по полузакрытому контуру.
Через 9 мин от начала индукции выполнена катетеризация периферической вены, внутривенно струйно введены: 0,1% атропин - 0,3 мл, 1% димедрол - 1,5 мл, 0,005% фентанил - 2,0 мл, эсмерон - 30 мг. Подача севофлурана прекращена.
Выполнена интубация трахеи трубкой №7 с манжетой, больная переведена на ИВЛ кислородно-воздушной смесью.
Потенцирование: внутривенно микроструйно 1% пропофол 6 мг/кг в час.
Анальгезия реализовалась внутривенным дробным введением 0,005% фентанила из расчета 4,5-2,0 мкг/кг. Через 90 мин после начала анестезии и по завершении основного этапа операции выполнено отключение пропофола, начата ингаляция севофлурана 2 об% в потоке 02 1 л/мин, по полузакрытому контуру.
За 10 мин до окончания операции (этап ушивания раны) прекращена подача севофлурана, продолжена ИВЛ кислородно-воздушной смесью.
Через 7 мин по окончании операции восстановилось спонтанное дыхание, а затем через 3 мин сознание. Выполнена экстубация трахеи. Через 20 мин по окончании операции больная переведена в послеоперационную палату.
Данные гемодинамики пациентки представлены в таблице №2.
Время (мин)
АД систолическое
АД диастолическое
АД среднее
ЧСС
ВИК
Исходно
116
59
73
91
36
3
90
44
54
100
56
6
90
41
52
96
9
94
59
66
95
12
102
51
63
103
51
15
103
66
75
103
18
109
66
77
101
21
114
71
81
99
29
24
111
72
82
95
27
114
71
81
87
30
112
65
77
85
33
111
68
79
83
18
36
110
65
77
80
39
117
71
82
76
7
42
120
72
82
74
45
118
71
81
73
48
115
78
87
78
0
51
123
73
86
75
54
123
75
85
78
57
124
76
86
76
0
60
124
72
84
74
3
63
118
65
75
72
66
114
65
78
70
69
114
69
81
71
3
72
116
61
74
70
75
114
71
81
73
3
78
114
71
81
75
81
119
65
78
70
84
121
68
81
72
87
123
76
85
75
90
118
70
80
72
3
93
114
62
73
70
96
116
61
74
79
99
110
56
70
75
102
108
65
76
78
105
107
60
70
76
22
115
106
57
69
69
18
Количество прооперированных больных детей в возрасте от 7 до 16 лет с использованием предлагаемого способа анестезии составило 18 чел.
Предлагаемый способ анестезии легко воспроизводим в условиях стационара. Таким образом, заявленное изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».