Мукоактивная фармакотерапия: основы рационального выбора

Новости клинической фармакологии

и фармацевтики

Мукоактивная фармакотерапия: основы рационального выбора

А.А. Зайцев

Самым распространенным симптомом, с которым пациенты обращаются за медицинской помощью на амбулаторном этапе, является кашель. Существует большое количество препаратов для лечения кашля, поэтому зачастую практические врачи либо испытывают затруднение при выборе рациональной фармакотерапии, либо назначают терапию нецелесообразно. В статье рассмотрены фармакотерапия кашля и аспекты рационального выбора лекарственного средства.

Ключевые слова: кашель, лечение кашля, муколитики, мукокинетики, мукорегуляторы, амброксол.

Кашель - это защитный рефлекс, который способствует выведению избыточного секрета и инородных частиц из верхних и нижних отделов дыхательных путей [1-3]. Известно, что кашель является самым распространенным симптомом, приводящим к обращению за медицинской помощью на амбулаторном этапе [4]. При этом выбор фармакотерапии нередко представляет собой непростую задачу для практического врача. Современный арсенал средств для лечения кашля располагает достаточно большим количеством препаратов, однако для каждого из них характерен определенный механизм действия, который должен учитываться в конкретной клинической ситуации. Например, больному с острым кашлем, связанным, как правило, с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) (простуда, острый фарингит), достаточно назначения смягчающих, увлажняющих средств, обильного питья теплых жидкостей, щелочных ингаляций [2, 3, 5]. При этом назначения мукоактивных препаратов в первые дни заболевания чаще всего не требуется. Их применение должно быть зарезервировано для ведения пациентов только с жалобами на продуктивный кашель. Справедливости ради следует отметить, что и назначение су-прессантов кашля центрального или периферического действия в большинстве случаев ОРВИ

Андрей Алексеевич Зайцев - докт. мед. наук, профессор, главный пульмонолог ФГБУ "Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко" Минобороны РФ, Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО "Московский государственный университет пищевых производств". Контактная информация: A-zaicev@yandex.ru

также нецелесообразно и может быть оправданным только при сильном надсадном кашле, нарушающем сон и дневную активность пациента [3]. Однако в реальной клинической практике нередкими являются ситуации, когда в стартовой терапии пациента с простудой обязательно присутст вуют мукоактивные средства, причем их выбор, учитывая механизм действия, также выглядит неочевидным. Нередко рекомендуется одновременный прием противокашлевых и му-коактивных препаратов, что является нерациональным. В связи с этим возвращение к теме применения мукоактивных препаратов, на наш взгляд, будет интересно читателю.

Рациональная фармакотерапия кашля основывается в первую очередь на установлении диагноза заболевания. Например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или каш-левом варианте бронхиальной астмы мукоак-тивная терапия имеет лишь вспомогательное значение, а основу фармакотерапии составляют, соответственно, длительнодействующие бронхо-литики или ингаляционные глюкокортикосте-роиды. Также для рационального выбора препарата необходимо проанализировать особенности кашля у пациента: отхождение мокроты, характер отделяемого бронхиального секрета - слизистый или гнойный, вязкость, количество и пр.; интенсивность кашлевого акта, его длительность; влияние кашля на состояние больного, на сон; наличие обструкции дыхательных путей и др. [2, 3, 5]. В зависимости от этого и осуществляется выбор в пользу того или иного лекарственного средства, обладающего мукоактивным или противокашлевым эффектом.

Лечение кашля

Немедикаментозные методы

Отказ от курения

Повышенное потребление жидкости у больных ОРВИ

Обеспечение достаточной влажности воздуха в помещении Отмена провоцирующих кашель препаратов и пр.

Фармакотерапия

Супрессанты кашля

Препараты, подавляющие кашель в центральном или периферическом звене

Мукоактивные препараты

Муколитики Мукокинетики Мукорегуляторы Стимуляторы мукоцилиарного клиренса и пр.

Лечение кашля.

Итак, лечение кашля складывается из двух основных направлений (рисунок): а) терапия, которая повышает эффективность кашля (про-туссивная терапия) (protussive); б) терапия, которая контролирует, предупреждает или устраняет кашель (antitussive) [1-3, 6].

Протуссивная терапия применяется у пациентов с продуктивным кашлем. К средствам, позволяющим управлять кашлем через изменение количества и свойств бронхиального секрета, относятся мукоактивные препараты. Среди них выделяют 3 основные группы [3, 7]:

1) мукокинетики - влияют на реологические свойства (объем, вязкость, подвижность) золь-слоя компонента бронхиального секрета (усиливают мукоцилиарный транспорт);

2) муколитики - влияют на реологические свойства (вязкость, эластичность, адгезивность) преимущественно гель-слоя бронхиального секрета (разрушают полимерные связи);

3) мукорегуляторы - изменяют продукцию бронхиального секрета и соотношение основных типов клеток в слизистой бронхов.

К этим трем группам примыкают стимуляторы мукоцилиарного клиренса - препараты, восстанавливающие или поддерживающие функциональную активность цилиарных клеток слизистой бронхов. Как правило, они обладают бронхолитическим эффектом [7].

Выделяют мукокинетики прямого и рефлекторного действия. Мукокинетики рефлекторного действия, как правило, являются препаратами растительного происхождения и в рамках серьезных клинических исследований не изучались. Следует также отметить, что эти средства (корень солодки, алтея, трава термопсиса) в дозах, достаточных, чтобы значимо усилить секрецию, могут вызывать ряд нежелательных явлений - тошноту, рвоту, бронхоспазм. Поэтому в настоящее время мукокинетики в значительной мере вытеснены более эффективными и безопасными муколитическими препаратами

[3, 7]. Исключением являются комбинированные препараты, содержащие плющ, тимьян, первоцвет. Известно, что эти растительные компоненты обладают собственным прямым муко-литическим эффектом, а содержащие их комбинации в клинических исследованиях продемонстрировали хороший мукоактивный эффект [8, 9]. Справедливости ради надо заметить, что в настоящее время комбинированные препараты, содержащие плющ, тимьян и первоцвет, в ряде европейских рекомендаций рассматриваются в числе наиболее рекомендуемых стратегий при ведении больных с продуктивным кашлем на фоне ОРВИ и острого бронхита наряду с амброксолом [10].

В числе мукокинетиков прямого действия следует упомянуть гвайфенезин и гипертонический раствор. Гвайфенезин стимулирует секреторные клетки слизистой оболочки желудка, что, в свою очередь, приводит к увеличению объема мокроты и снижению ее вязкости. Помимо этого он также обладает слабой бронхолитиче-ской активностью, способствующей удалению секрета из дыхательных путей [11, 12]. Это средство входит в состав комбинированных препаратов (бромгексин/амброксол + гвайфенезин + + сальбутамол). Гипертонический раствор (7%) вызывает улучшение реологических свойств и облегчение эвакуации бронхиального секрета за счет нескольких механизмов, в том числе регид-ратации слизи вследствие усиления осмоса воды под действием ионов, содержащихся в растворе [3]. Указанные эффекты также способствуют снижению вязкости бронхиального секрета. По мнению ряда авторов, применение небулизиро-ванного гипертонического раствора целесообразно для увеличения количества отделяемой мокроты, уменьшения ее вязкости и облегчения отделения у больных с бронхоэктазами [13, 14].

В таблице представлена классификация, механизм действия и названия соответствующих мукоактивных препаратов.

Муколитики также различаются по своему действию на бронхиальный секрет [3, 7, 11]. Среди лекарственных препаратов, входящих в эту группу, выделяют:

1) средства, реализующие свой эффект преимущественно в просвете бронхов;

2) препараты, нормализующие образование бронхиального секрета.

Группу препаратов, действующих в просвете бронхов, составляют тиолсодержащие лекарственные средства (ацетилцистеин и эрдостеин) и протеолитические ферменты (трипсин, химо-трипсин, дорназа альфа). В отношении последних необходимо отметить, что использование ферментных препаратов нередко сопровождается аллергическими реакциями, усугублением бронхиальной обструкции, усилением деструкции межальвеолярных перегородок, что потенцирует развитие центриацинарной эмфиземы легких. В настоящее время указанные лекарственные средства не используются в клинической практике, за исключением дорназы альфа. Дорназа альфа разрушает внеклеточную ДНК, содержащуюся в вязком бронхиальном секрете больных муковисцидозом, и применяется только для данной категории больных. При этом применение дорназы альфа у пациентов с бронхоэктазами, не обусловленными муковисцидозом, вопреки сложившейся практике не рекомендуется [13, 14].

Муколитическое действие тиолсодержащих препаратов (ацетилцистеин, эрдостеин) также реализуется в просвете бронхов и основывается на наличии сульфгидрильных ЯН-групп, которые разрывают дисульфидные связи мукополи-сахаридов мокроты, делая ее менее вязкой. Аце-тилцистеин выпускается в разнообразных лекарственных формах, что позволяет использовать препарат перорально, ингаляционно, интратра-хеально, внутривенно и внутримышечно. Следует отметить, что при длительном приеме ацетил-цистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного иммуноглобулина А, также необходимо с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом. Помимо муколитического эффекта тиолсодержа-щие препараты оказывают выраженное прямое (за счет сульфгидрильных групп) и непрямое (за счет активации синтеза глутатиона) антиокси-дантное действие. Выраженная антиоксидантная направленность этих мукоактивных средств делает их применение весьма перспективным, так как способствует снижению активности воспалительных процессов в дыхательных путях, что особенно важно для пациентов с ХОБЛ [3]. В настоящее время применение ацетилцистеина регламентировано международными документами

а

са

и

си а в

х

и и

к ^

к я о

к ^

И

к а

я к к е к

о о Я Ч

К

в 2 а ^

° 5

н«св

«а0 ч2«

ц о * £ &

ф  8

£ « I &

:Я о & И

Л

и л

ч

ев К X И О

а

ю ев И

ев з

н Ч

ев О

^ Й

И &

я

ь я

а «а

К

И И

а а

о м

н н

Ев 2

ч

Ж

я 2 & £

2 °

«

я §

ей..

Заа . . „нюо

3« ю

и (в

х  и о

а

га

£ «в

15 а

° ч

В

И 4 т 2

ка ч

н

с ч

-

в

св И

а я ^ а и а

л и

н а

н о я н а я

в

о а Е? я

я е ч

13

й -

а со

§ а

св Н

н ей

(Р ш

я ^

О ^

¡1 Я

Й н

Я ЕЙ

й Л

3 Я

а я

* 1

с +

м ю

й-о>з

&са са Ио™

2 «

« 3

5

5 Ё!

й св

К и

, н

И ей

я а

га ч

щ :з

И Еч

щ и 13

>з с

ее а

И V

Еч Н

3 § -

ййз

з2о

я ю ^ „т & \

тЯо наа 8 2« сэЧз

РчИЕч

и 13

а о ч и ч я и

(V 3

£ се

О £

Л1 П

о ч о

V сV

а С

Л £

н О

Я , й

5 2

о -^ю в

3 -о

4 & о я

(Р (Р О

а си

С

я з

2 <й

св.5 га 'ет ее

а ^

В ю з з

3 и а з

4 СР

3 ^ &

я «

при ведении пациентов, страдающих ХОБЛ с частыми обострениями [15].

Эрдостеин - муколитический препарат смешанного действия, содержащий две сульфгид-рильные группы, которые высвобождаются в процессе метаболизма. В результате образуются три активных метаболита, обладающих муколи-тическими и антиоксидантными свойствами [3, 7, 11]. Влияние на мукоцилиарный клиренс осуществляется за счет снижения вязкости мокроты (разрыв дисульфидных мостиков), усиления секреторной функции эпителия дыхательных путей, стимуляции моторной функции, также препарат обладает умеренным противокашле-вым эффектом. Благодаря сульфгидрильным группам эрдостеин оказывает антиоксидантное действие за счет снижения образования активных форм кислорода. Эрдостеин увеличивает концентрацию иммуноглобулина А в слизистой оболочке дыхательных путей. Перспективы применения эрдостеина также связаны с возможностью длительного его использования у больных ХОБЛ. Так, в ряде исследований его применение сопровождалось уменьшением частоты обострений заболевания, стабилизацией вентиляционных показателей и улучшением качества жизни пациентов [16-18].

Группу препаратов, нормализующих внутриклеточное образование бронхиального секрета, составляют бромгексин, амброксол и мукорегу-лятор карбоцистеин. Карбоцистеин обладает одновременно мукорегулирующим и муколитиче-ским эффектами. Механизм действия препарата связан с активацией сиаловой трансферазы бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов и нормализацией соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета (восстановление вязкости и эластичности слизи) [3, 7]. Мукорегуляторное его действие заключается в уменьшении в слизистой бронхов избыточного количества бокаловидных клеток и снижении количества вырабатываемой слизи. Применение карбоцистеина сопровождается восстановлением секреции иммуноглобулина А, улучшением му-коцилиарного клиренса за счет восстановления активности реснитчатых клеток, и его действие реализуется на всем протяжении респираторного тракта (полость носа, придаточные пазухи носа, верхние и нижние дыхательные пути). Препарат выпускается только в формах для перорального применения (таблетки, капсулы, сироп). На наш взгляд, перспективы использования карбоцис-теина связаны с терапией больных с продуктивным кашлем и частыми обострениями.

Бромгексин является пролекарством и в организме метаболизируется с образованием актив-

ного метаболита амброксола, который определяет основные эффекты препарата. Препараты этой группы оказывают смешанное, как муколитиче-ское, так и мукокинетическое, действие [3, 7, 11, 19]. Они повышают активность лизосом бокаловидных клеток эпителия дыхательных путей, вследствие чего происходит высвобождение ли-зосомальных ферментов, гидролизующих муко-протеиды и мукополисахариды. Также восстанавливается мукоцилиарный клиренс за счет стимуляции выработки нейтральных полисахаридов и сурфактанта.

Амброксол является активным метаболитом бромгексина и поэтому обладает более выраженным мукоактивным эффектом. Биодоступность амброксола составляет 70-80% (у бромгексина -20%). Кроме того, при пероральном приеме действие амброксола начинается через 30 мин и продолжается в течение 6-12 ч. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибо-нуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета. Кроме того, амброксол способен оказывать противовоспалительное действие [20]. Препарат выпускается в разнообразных лекарственных формах и может применяться парентерально, перорально или ингаляционно.

Следует отметить, что в отношении амброксо-ла имеется хорошая доказательная база для его применения у пациентов с обострением хронического бронхита, проведен целый ряд исследований, в которых отмечена эффективность препарата при лечении острых процессов, сопровождающихся продуктивным кашлем, у детей [21-23]. Кроме того, известны результаты пла-цебоконтролируемого исследования, в котором амброксол и комбинированный препарат растительного происхождения продемонстрировали высокую эффективность по сравнению с плацебо при лечении острого бронхита [9]. В настоящее время приоритетное использование амброксола рекомендовано DGP (German Respiratory Society - Немецкое респираторное общество) при простуде и остром бронхите в рекомендациях по ведению больных с кашлем [10].

Наличие формы амброксола в виде капсул с медленным высвобождением позволяет принимать лекарственное средство 1 раз в сутки. В этом контексте важно отметить, что период полувыведения для этой лекарственной формы достигает 10 ч, а биодоступность составляет 79% [24, 25]. В плацебоконтролируемом исследовании амб-роксол с пролонгированным действием при ведении больных с острым бронхитом продемонстри-

ровал статистически значимое симптоматическое улучшение относительно качества и количества мокроты в сравнении с плацебо. Также в группе амброксола отмечалось значительное сокращение длительности периода обострения заболевания и меньшее количество дней антибио-тикотерапии в сравнении с группой плацебо. Кроме того, у больных, получавших терапию амброксолом, наблюдалось меньшее количество обострений заболевания [26].

К стимуляторам мукоцилиарного клиренса относят селективные ß2-адреномиметики (саль-бутамол, фенотерол) [3, 7]. Применение метил-ксантинов в настоящее время ограничено в связи с их непредсказуемой фармакокинетикой и узким терапевтическим интервалом. Наиболее рекомендуемый препарат - сальбутамол оказывает дозозависимое бронхолитическое действие (при наличии бронхообструкции), снижает продукцию и высвобождение гистамина и медленно реагирующей субстанции анафилаксии из тучных клеток, факторов хемотаксиса из нейтрофилов. В определенных клинических ситуациях (например, у пациентов с затяжным острым бронхитом, обострением ХОБЛ) терапия ß2-агонис-тами вместе с муколитическими препаратами является целесообразной [27].

Для успешного лечения продуктивного кашля необходимо понимание цели терапии и знание показаний к применению мукоактивного средства и его фармакологических особенностей [3]. Например, больным с простудой в начале заболевания достаточно назначить смягчающие, увлажняющие ротоглотку средства, обильное питье [28]. При наличии малопродуктивного кашля целесообразно назначение препаратов со смешанным механизмом действия - средств, нормализующих внутриклеточное образование бронхиального секрета и обладающих секрето-литическим эффектом (амброксол [29]), комбинированных препаратов растительного происхождения, содержащих плющ, тимьян, первоцвет. Супрессанты кашля могут назначаться только при сильном надсадном кашле, значительно ухудшающем качество жизни больного.

Напротив, все пациенты с острым бронхитом, основным симптомом которого является продуктивный кашель, нуждаются в назначении муко-активной терапии (амброксол, комбинированные средства растительного происхождения). В нередких случаях сочетания продуктивного кашля с бронхообструктивным синдромом, признаками бронхиальной гиперреактивности применяются комбинированные препараты, содержащие стимулятор мукоцилиарного клиренса (сальбутамол). Другая ситуация, когда речь идет

0 больных пневмонией. В данном случае адекватное дренирование очага инфекции способствует более быстрому разрешению заболевания. Применяются муколитики (ацетилцистеин, амброксол), в ряде случаев целесообразен парентеральный или небулайзерный путь введения препаратов. У больных ХОБЛ с постоянным продуктивным кашлем и частыми обострениями заболевания наиболее целесообразным является длительный прием мукоактивных препаратов (амброксол, N-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) [15, 25, 26]. У больных с бронхоэкта-зами возможно применение небулизированного гипертонического раствора.

В ряде клинических ситуаций принципиальным моментом рациональной мукоактивной терапии является комбинирование фармакологических методов с немедикаментозными средствами. Например, методы кинезитерапии, дыхательная гимнастика с сопротивлением выдоху служат эффективным дополнением к проводимому лечению. В последние годы возрос интерес к аппаратным методам очищения дыхательных путей, таким как виброакустическое воздействие на грудную клетку, высокочастотная перкуссионная вентиляция легких. У больных с обострением ХОБЛ, с тяжелой пневмонией, на наш взгляд, комбинация указанных методов с фармакотерапией имеет серьезные перспективы.

Также следует отметить, что одним из значимых факторов рациональной фармакотерапии является комплаенс. Большинство исследований, касающихся комплаенса, посвящены антимикробной терапии [30], но и при назначении мукоактивных средств в амбулаторной практике такая проблема существует. Одним из ключевых факторов, влияющих на приверженность лекарственной терапии, является кратность дозирования препарата [30]. На сегодняшний день мы располагаем только двумя препаратами с му-колитическим эффектом, которые принимаются

1 раз в сутки, - это амброксол и ацетилцистеин. Напомним, что биодоступность амброксола составляет 79%, для пролонгированной лекарственной формы максимальная концентрация действующего вещества в плазме за счет постепенного его высвобождения достигается в среднем через 6,5 ч и период полувыведения составляет 10 ч, а для ацетилцистеина, соответственно, биодоступность составляет 10%, максимальная концентрация в плазме достигается через 1-3 ч и период полувыведения составляет 1 ч [25]. Очевидно, что однократное применение препарата сопровождается наиболее высоким комплаен-сом, что крайне важно при амбулаторном ведении больного.

Список литературы

1. Lai K. The Chinese national guidelines on diagnosis and management of cough (December 2010). Chinese Medical Journal 2011 Nov;124(20):3207-19.

2. Чучалин А.Г., Амбросимов В.Н. Кашель. М.: Эхо; 2012. 128 с.

3. Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: дифференциальный диагноз и рациональная фармакотерапия. Терапевтический архив 2014;86(12):85-91.

4. Finley CR, Chan DS, Garrison S, Korownyk C, Kolber MR, Campbell S, Eurich DT, Lindblad AJ, Vandermeer B, Allan GM. What are the most common conditions in primary care? Systematic review. Canadian Family Physician 2018 Nov;64(11):832-40.

5. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Рациональная фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций. Consilium Medicum 2008;10(10):80-6.

6. Gibson P, Chang A, Glasgow N, Holmes PW, Katelaris P, KempAS, Landau LI, Mazzone S, Newcombe P, van Asperen P, Vertigan AE. CICADA: cough in children and adults: diagnosis and assessment. Australian cough guidelines summary statement. The Medical Journal of Australia 2010 Mar;192(5):265-71.

7. Оковитый С.В., Анисимова Н.А. Фармакологические подходы к противокашлевой терапии. Русский медицинский журнал 2011;19(23):1450-7.

8. Кеммерих Б., Эберхардт Р., Огаммер Х. Эффективность и переносимость комбинации травы тимьяна и плюща в виде жидкого экстракта против плацебо у пациентов, страдающих острым бронхитом с продуктивным кашлем. Проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование. Русский медицинский журнал. Пульмонология 2008;6(20):1333-40.

9. Matthys H, de Mey C, Carls C, Rys A, Geib A, Wittig T. Efficacy and tolerability of myrtol standardized in acute bronchitis. A multi-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled parallel group clinical trial vs. cefuroxime and ambroxol. Arzneimittelforschung 2000 Aug;50(8):700-11.

10. Kardos P, Dinh QT, Fuchs KH, Gillissen A, Klimek L, Koe-hler M, Sitter H, Worth H. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit Husten. Guidelines of the German Respiratory Society for Diagnosis and Treatment of Adults Suffering from Acute, Subacute and Chronic Cough. Pneumologie 2019;73(03):143-80.

11. Balsamo R, Lanata L, Egan CG. Mucoactive drugs. European Respiratory Review 2010;19(116):127-33.

12. Morice A, Kardos P. Comprehensive evidence-based review on European antitussives. BMJ Open Respiratory Research 2016 Aug;3(1):e000137.

13. Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, Aliberti S, Marshall SE, Loebinger MR, Murris M, Cantón R, Torres A, Di-makou K, De Soyza A, Hill AT, Haworth CS, Vendrell M, Ringshausen FC, Subotic D, Wilson R, Vilaró J, Stallberg B, Welte T, Rohde G, Blasi F, Elborn S, Almagro M, Timothy A, Ruddy T, Tonia T, Rigau D, Chalmers JD. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiec-tasis. The European Respiratory Journal 2017 Sep;50(3). pii: 1700629.

14. Pasteur MC, Bilton D, Hill AT; British Thoracic Society. British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010 Jul;65(Suppl 1):i1-58.

15. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2019 Report. Available from: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/ G0LD-2019-v1. 7-FINAL- 14Nov2018-WMS.pdf Accessed 2019 Dec 12.

16. Dal Negro R, Visconti M, Tognella S, Micheletto C. Erdosteine affects eicosanoid production in COPD. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 2011 Jan;49(1):41-5.

17. Moretti M, Bottrighi P, Dallari R, Da Porto R, Dolcetti A, Grandi P, Garuti G, Guffanti E, Roversi P, De Gugliemo M, Potena A; EQUALIFE Study Group. The effect of long-term treatment with erdosteine on chronic obstructive pulmonary disease: the equalife study. Drugs under Experimental and Clinical Research 2004;30(4):143-52.

18. Dal Negro RW, Wedzicha JA, Iversen M, Fontana G, Page C, Cicero AF, Pozzi E, Calverley PMA; RESTORE group; RESTORE study. Effect of erdosteine on the rate and duration of COPD exacerbations: the RESTORE study. The European Respiratory Journal 2017 0ct;50(4). pii: 1700711. doi: 10.1183/13993003.00711-2017. Print 2017 Oct.

19. Клячкина И.Л. Выбор лекарственных препаратов при продуктивном кашле. Consilium Medicum. Пульмонология 2007;9(1):3-6.

20. Beeh KM, Beier J, Esperester A, Paul LD. Antiinflammatory properties of ambroxol. European Journal of Medical Research 2008 Dec;13(12):557-62.

21. Serra C. Mucosolvan (ambroxol) in the treatment of chronic bronchopneumopathies of occupational origin. Annali Medici di Sondalo 1981;51:64.

22. Berni M, Collina A, Zavarrini G. Ambroxol in pediatric broncho-pulmonary pathology. Clinica Terapeutica (Roma) 1983;106(5):351-5.

23. Baldini G, Gucci M, Taro D, Memmini C. Controlled clinical study of a new ambroxol formula in the treatment of infantile spastic bronchitis. Minerva Pediatrica 1989;41(2):91-5.

24. Greischl A, Schmid J. Steady state plasma levels of mucosol-van retard. A comparison of 2 formulations of mucosolvan retard with mucosolvan-tablets. 28.02.1990, U90-0163.

25. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения лазолван МАКС. Доступно по: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_ v2.aspx?routingGuid=e8661c27-592a-46 78-9228-2ef5ddd35e56&t= Ссылка активна на 12.12.2019.

26. Olivieri D, Zavattini G, Tomasini G. Respiration 1987;51(Suppl 1):42-51.

27. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Современный взгляд на фармакотерапию обострений хронической обструктивной болезни легких. Лечащий врач 2009;10:45-9.

28. Зайцев А.А., Тропик А.В., Лукашкин Р.В., Яцук В.Р., Седых Ю.П., Клочков О.И. Лечение острых респираторных инфекций у военнослужащих. Военно-медицинский журнал 2007;328(11):15-9.

29. Malerba M, Ragnoli B. Ambroxol in the 21st century: pharmacological and clinical update. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology 2008;4:1119-29.

30. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Комплаентность пациентов с инфекциями дыхательных путей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2008;10(1):50-9.

Mucoactive Pharmacotherapy: the Basics of Rational Choice

A.A. Zaitsev

Cough is the most common symptom for which patients seek outpatient medical care. There are a large number of drugs for cough treatment, so doctors often have difficulties with choosing rational pharmacotherapy or prescribe inappropriate therapy. The article discusses cough pharmacotherapy and aspects of rational drug choice. Key words: cough, cough treatment, mucolytics, mucokinetics, mucoregulators, ambroxol.