Способ фундальной эксцизии, включающий иссечение фиброзной ткани субэндометриального слоя матки с помощью гистерорезектоскопии
METHOD FOR FUNDAL EXCISION, INCLUDING EXCISION OF THE FIBROUS TISSUE OF THE SUBENDOMETRIAL LAYER OF THE UTERUS USING HYSTERORESECTOSCOPY

Метод фундальной эксцизии - это иссечение фиброзной ткани в области дна анатомически нормальной полости матки, отличающийся тем, что с помощью гистерорезектоскопии производят иссечение фиброзной ткани субэндометриального слоя глубиной 3-4 мм и шириной около 20-25 см, между устьями маточных труб.
Иссечение субэндометриального слоя фиброзной ткани в области дна при анатомически нормальной матке позволяет ликвидировать пласты субэндометриального (базального слоя) миометрия, лишенного сосудистого кровотока. После иссечения фиброзной ткани происходит регенерация эндометрия на резецированной поверхности в течение 2-3 менструальных циклов.
По данным Национального центра Великобритании (2020) по исследованию невынашивания беременности (Оксфордский Университет) - риск потери плода составляет около 15,3% от числа всех диагностированных беременностей.
Более 45-50% всех беременностей прерывается на самом раннем сроке после зачатия, до процесса имплантации в эндометрий; то есть фактически не регистрируется с помощью биохимических тестов, менструация приходит вовремя или с небольшой задержкой на 2-3 дня.
Привычным невынашиванием (более 2-3 потерь) беременности страдает около 5% женщин репродуктивного возраста. Число женщин в общей популяции с одним самопроизвольным выкидышем составляет 10,8%, двумя выкидышами - 1,9%, тремя и более - 0,7%.
По данным В.М. Сидельниковой (2006) у 30-35% пациенток с привычным невынашиванием беременности не удается выявить причину потери беременности, в том числе при использовании современных методов визуализации 2D и 3D УЗИ, клинико-лабораторного и гормонального обследования.
Нами проведено обследование 120 пациенток за период с 2018-2021 г, страдающих привычным невынашиванием (более 2-3 самопроизвольных выкидышей).
Первым этапом исследования органов малого таза (матки и придатков) проведено стандартное 2D ультразвуковое исследование, затем 3D ультразвуковое сканирование. При эхографии проведена серия продольных, поперечных и косых сканирований в режиме реального времени. УЗИ органов малого таза выполнено в отделении ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (руководитель отделения - д.м.н., профессор А.И. Гус) с помощью приборов GE Voluson Е10 (США) использован трансвагинальный датчик 9,0 МГц.
Пациентка С., 34 года. Жалобы на невынашивание беременности. В анамнезе 11 неразвивающихся беременностей в сроке гестации 9-10 недель.
Кариотип плода определен у 2 эмбрионов - нормальный 46,ХУ.
По данным 3D сканирования во фронтальной плоскости получено изображение наружного и внутреннего контура матки (фиг. 1): полость матки нормальной треугольной формы. Ультразвуковой сигнал в субэндометриальной области повышенной эхогенности, базальная мембрана эндометрия неровная, прерывистая.
Заключение: Фиброз базального слоя эндометрия в области дна матки.
Произведена гистерорезектоскопия (фиг. 2-а, б).
Шейка матки взята на пулевые щипцы, цервикальный канал расширен до № 10,5 Гегара. Длина полости матки по зонду 7.5 см. В цервикальный канал введен гистероскоп фирмы «Karl Storz» (Германия) с наружным диаметром 8 мм, с оптикой 0 градусов. Предварительно расширяли цервикальный канал расширителями Гегара до № 10,0-10,5. В качестве жидкостной среды использован 5% раствор глюкозы. Введение жидкости выполнено с помощью гистероскопической помпы фирм Karl Stortz. Объем вводимой жидкости составил от 1.0 до 2.0 л, скорость подачи жидкости -150-400 мл в минуту, среднее давление в полости матки - 60-80 мм рт.ст.
При осмотре - цервикальный канал без видимой патологии. Полость матки нормальной формы и размеров, устья маточных труб свободные Эндометрий не выражен, без видимой патологии.
С помощью монополярной петли гистерорезектоскопа - произведен поперечный разрез субэндометриального слоя миометрия на глубину 3-4 мм между устьями маточных труб. Участки фиброзного миометрия в области дна матки иссечены в поперечном направлении между устьями маточных труб с помощью монополярной петли, сформирована базальная поверхность миометрия в области дна. Взят соскоб эндометрия кюреткой № 2.
Сформированная полость матки после иссечения фиброзной ткани в области дна, увеличена на 25%, по сравнению с исходными размерами (фиг. 3).
Иссеченные участки фиброзной ткани и соскоб эндометрия отправлены на гистологическое исследование (фиг. 4-а, б).
Иссеченные участки миометрия представлены разнонаправленными мышечными волокнами, с участками гиалиноза. Эндометрий средней стадии пролиферации с прямыми трубными железами, железистый эпителий эндометриального типа. Строма эндометрия с рассеянной лимфоидной инфильтрацией.
Несмотря на отсутствие четких гистологических различий в области субэндометриальной переходной зоной между эндометрием и миометрием при световой микроскопии, эти две зоны структурно и биологически различны (фиг. 4-а). Морфометрические исследования показали, что в норме мышечные волокна во внутреннем миометрии расположены преимущественно по кругу, а увеличение площади ядер отражает более низкое ядерно-цитоплазматическое соотношение миоцитов и увеличение плотности гладкой мускулатуры.
В исследованных препаратах иссеченной фиброзной ткани в области дна выявлена неровная граница базальной мембраны, с неравномерным погружением части эндометриальных желез в мышечный слой (фиг. 4-б).
Это подтверждает полученные данные при 3D ультразвуковом исследовании и свидетельствует о тенденции к формированию эндометриоидных гетеротопий во внутреннем (субэндометриальном) слое миометрия, отражая морфологические особенности данной переходной зоны, (фиг. 3)
Для достоверного маркирования стенок сосудов микроциркуляторного русла и более точного определения плотности сосудистой сети, изучены препараты демонстрирующие экспрессию CD 34 (фиг. 5-а, б). Иммуногистохимический маркер CD34 экспрессируется эндотелиальными клетками зрелых кровеносных сосудов (фиг. 5-а).
Проведенный анализ сосудистого компонента в области иссеченной фиброзной ткани дна полости матки и в неизмененном миометрии, показал различия в диаметре мелких сосудов и капилляров.
2
2
Несмотря на то, что в количестве сосудов достоверных различий не выявлено: в области иссеченной ткани количество сосудов составило 61,4±5,7 сосудов в поле зрения, общей площадью 40 000 мк; а в области нормального миометрия количество сосудов составило 64,2±6,5 сосудов в поле зрения площадью 40 000 мк, р>0,05) (фиг. 5-а, б).
В то же время были выявлены статистически значимые различия в диаметре сосудов в иссеченной фиброзной ткани (5,7±0,9 микрометров) и количестве сосудов в области неизмененного миометрия (14,1±4,2 микрометров), р<0,05 (см. фиг. 5-б).
Подсчет, проведенный с помощью программы Aperio Image Scole (Leica) на цифровых копиях иммуногистохимических препаратов, показал снижение диаметров сосудов в иссеченной фиброзной ткани более чем в 3-4 раза, по сравнению с нормой.
Ранее нами опубликован «Метод 3D ультразвукового сканирования матки для дифференциации внутриматочной перегородки седловидной формы и определения сосудистого кровотока с целью оперативного лечения» [Патент RU 2707865, зарегистрирован ФИПС РФ]. Особенностью метода заключается в выявлении и ликвидации бессосудистой зоны при наличии седловидной деформации в области дна полости матки.
Catena U, Campo R, Bolomini G, Moruzzi MC, и соавт. (2021) - опубликован метод иссечения фиброзной ткани в области боковых при Т-образном сужении полости матки [New approach for T-shaped uterus: Metroplasty with resection of lateral fibromuscular tissue using a 15 Fr miniresectoscope. A step-by-step technique. 2021].
Метод фундальной эксцизии фиброзной ткани в области дна матки с помощью гистерорезектоскопии нами опубликован впервые; успешно применен и может быть внедрен в повседневную практику акушеров-гинекологов, репродуктологов.
Аналогичные публикации в отечественной и иностранной литературе отсутствуют.
Источники информации
1. Адамян Л.В., Гус А.И., Макиян З.Н., Ярыгина Н.К., Асатурова А.В. Метод 3D ультразвукового сканирования матки для дифференциации внутриматочной перегородки седловидной формы и определения сосудистого кровотока с целью оперативного лечения. Патент RU 2707865. https://findpatent.ru/patent/270/2707865.html
2. Макиян З.Н. Варианты оперативного лечения при аномалиях женских половых органов // АГ-Инфо. - 2011. - № 1. - С. 32-43.
3. Сидельникова В.М., Г.Т. Сухих. Невынашивание беременности: руководство для практикующих врачей / М.: Мед. Информ. Агенство, 2010. - 534 с. - С. 291-294.
4. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием: методические пособия и клинические рекомендации / М.: Медпресс-информ, 2013. - С. 112-119, 196-198.
5. Adamyan L.V., Makiyan Z., Stepanian A.A., Miroshnikova N. Evaluation of Blood Perfusion in the Myometrium of Women with Symmetric Uterine Anomalies Using Dynamic Contrast-Enhanced MRI. Journal of Minimally Invasive Gynecology 27 (7), S51.
6. Syrkashev E., Bychenko V., Makiyan Z. The role of DCE-MRI in surgical treatment planning of symmetric uterine anomalies. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 234, e164.
7. Chan Y.Y., Jayaprakasan K., Zamora J., Thornton J.G., Raine-Fenning N., Coomarasamy A. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review. Human Reproduction Update. 2011;17(6):761-771. doi:10.1093/humupd/dmr028.
8. T.J. Mathews, M.S.; Marian F. MacDorman, Ph.D.; and Marie E. Thoma, Ph.D. Infant Mortality Statistics From the 2013 Period Linked Birth/Infant Death Data Set. Division of Vital Statistics U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics National Vital Statistics System. August 6, 2015
9. Makiyan Z., Adamyan L.V., Bychenko V.G., Miroshnikova N.A., Kozlova A.V. Functional magnetic resonance imaging for determination of blood perfusion in symmetric anomalies. Obstetrics&Gynecology, 2016; 10:73-79.
10. Grimbizis G. et al., Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum. Reprod. Update. 2001(7);2:161-174.
11. Niknejadi M. et al., Comparison of two dimensional and live three-dimensional ultrasounds for the diagnosis of septated uterus. Iran. J. Reprod. Med. 2014(12);8:547-554.
12. Paradisi R. et al., Hysteroscopic metroplasty: reproductive outcome in relation to septum size. Arch Gynecol Obstet. 2014;289:671-676.
13. Prior M. et al., Outcome of assisted reproduction in women with congenital uterine anomalies: a prospective observational study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2017(51);1:110-117.
14. Alonso Pacheco L., Lagana A.S., Garzon S., et al., Hysteroscopic outpatient metroplasty for T-shaped uterus in women with reproductive failure: results from a large prospective cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019;243:173-178. - PubMed
15. Bermejo C., Martinez Ten P., Cantarero R., et al., Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of Mullerian duct anomalies and concordance with magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;35:593-601. – PubMed.
16. Bettocchi S., Ceci O., Nappi L., et al., Office hysteroscopic metroplasty: three «diagnostic criteria» to differentiate between septate and bicornuate uteri. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14:324-328. – PubMed.
17. Boza A., Akin O.D., Oguz S.Y., et al., Surgical correction of T-shaped uteri in women with reproductive failure: Long term anatomical and reproductive outcomes. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019;48:39-44. – PubMed.
18. Byrne J., Nussbaum-Blask A., Taylor W.S., et al., Prevalence of Mullerian duct anomalies detected at ultrasound. Am J Med Genet. 2000;94:9-12. – PubMed.
19. Catena U., Campo R., Bolomini G., Moruzzi M.C., Verdecchia V., Nardelli F., Romito I., Camolo F., La Manna V., Ianieri M.M., Scambia G., Testa A.C. New approach for T-shaped uterus: Metroplasty with resection of lateral fibromuscular tissue using a 15 Fr miniresectoscope. A step-by-step technique. Facts Views Vis Obgyn. 2021 Mar 31;13(1):67-71. doi: 10.52054/FVVO.13.1.003. PMID: 33889862; PMCID: PMC8051189.
20. McCarthy S., Scott G., Majumdar S., et al., Uterine junctional zone: MR study of water content and relaxation properties Radiology. 1989; 171:241-243.
21. Scoutt L.M., Flynn S.D., Luthringer D.J., et al., Junctional zone of the uterus: correlation of MR imaging and histologic examination of hysterectomy specimens Radiology, 1991; 179:403-407.
Фиг. 1. 3D ультразвуковое сканирование во фронтальной плоскости. Полость матки нормальной формы и размеров. Ультразвуковой сигнал в субэндометриальной области гиперэхогенный, базальная мембрана эндометрия неровная, прерывистая.
Фиг. 2-а, б. Гистерорезектоскопия - этапы операции иссечения субэндометриального фиброзного слоя миометрия в области дна, в поперечном направлении между устьями маточных труб глубиной 3-4 мм с помощью монополярной петли.
Фиг. 3. Гистерорезектоскопия - в области дна матки, между устьями маточных труб сформирована овальная площадка миометрия после иссечения субэндометриального фиброзного слоя.
Фиг. 4-а. Гистологическое исследование: строение иссеченной фиброзной ткани миометрия субэндометриального слоя в области дна матки, увеличение х 200.
Фиг. 4-б. Гистологическое исследование: строение неизменного миометрия тела матки и базального слоя эндометрия, окраска гематоксилином и эозином, х 50.
Фиг. 5-а. Экспрессия CD34 в неизмененном миометрии, иммуногистохимическое окрашивание, х 300.
Фиг. 5-б. Экспрессия CD34 в неполной перегородке, иммуногистохимическое окрашивание, х 300.