Место смерти больных как индикатор для выбора организационной формы паллиативной помощи в конце жизни

МЕСТО СМЕРТИ БОЛЬНЫХ КАК ИНДИКАТОР ДЛЯ ВЫБОРА ОРГАНИЗАЦИОННОЙ ФОРМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ В КОНЦЕ ЖИЗНИ

Е.С. Введенская1, Л.Е. Варенова2

Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Медицинский информационно-аналитический центр, г. Нижний Новгород

Удовлетворение желания пациента относительно места получения медицинской помощи в последние дни и часы жизни считается во всем мире одним из основных этических принципов паллиативной помощи (ПП). Выбор оптимальной организационной формы оказания медицинской помощи, в том числе и ПП пациентам в конце жизни, требует поиска адекватной информации, ее анализа и ее разумного использования. В Нижегородской области за последние 5 лет существенно возросла доля умерших больных на дому от всех причин (с 55,67 до 73,68%), а доля умерших на дому от злокачественных новообразований составила в среднем 87,52%. В возрастной структуре умерших преобладают лица старше трудоспособного возраста. Большая доля больных, уходящих из жизни дома, является в настоящее время обоснованием необходимости создания в области службы паллиативной помощи в конце жизни (хоспис-ной помощи) на дому, прежде всего для онкологических больных, что потребует структурных преобразований первичного звена здравоохранения и серьезной профессиональной подготовки кадров.

Ключевые слова: смертность на дому, помощь в конце жизни, хоспис, паллиативная помощь, предпочтительное место смерти, выбор больного

Паллиативная помощь — всесторонняя медико-социальная помощь больным с диагнозом активного (при наличии симптомов, требующих активного медицинского вмешательства) неизлечимого прогрессирующего заболевания на стадии, когда исчерпаны все возможности специаль-

ного/радикального лечения. Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психо-

1 Введенская Елена Станиславовна — канд. мед. наук, врач Нижегородского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, член Европейской ассоциации паллиативной помощи, Российской ассоциации паллиативной медицины; 603155, Нижний Новгород, Верхне-Волжская набережная, д. 14—16; тел. (831) 436-18-46; e-mail: evveden@yandex.ru.

2 Варенова Любовь Евгеньевна — главный специалист по медицинской статистике, заместитель директора по статистике Медицинского информационно-аналитический центра; 603006, г. Нижний Новгород, ул. Решет-никовская, д. 2; тел.: (831) 421-02-02; e-mail: varenova@miac.nnov.ru.

логической, социальной и духовной поддержки как самому пациенту, так и его близким. Принципы паллиативной помощи могут быть реализованы на более ранних стадиях заболевания в сочетании с другими методами лечения [1 —5].

Хосписная помощь является составляющей частью паллиативной помощи, которая предоставляется больному в последние месяцы и недели жизни, а также его близким как в течение болезни, так и в период тяжелой утраты [4].

Впервые в 2011 г. паллиативная медицинская помощь признана одним из видов медицинской помощи населению Федеральным законом РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [6,7].

Готовятся к утверждению Порядки оказания паллиативной помощи взрослому населению и детям, которые определят в дальнейшем формирование служб паллиативной помощи в регионах [7,8].

В практическом здравоохранении функционируют разнообразные модели организации специализированной паллиативной помощи в онкологии [3 9 10]. В Москве и Санкт-Петербурге работают системы хосписов для онкологических больных, расположенных по территориальному принципу, в г. Ульяновске паллиативная помощь представлена хосписом и отделением ПП в структуре онкологического диспансера. В гг. Смоленске, Ставрополе, Уфе, Иванове, Самаре, Омске, Тюмени, Томске и некоторых других городах открыты отделения ПП в структуре онкологических диспансеров.

Существенную помощь в формировании системы паллиативной помощи может оказать анализ существующей организации и объемов медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями и другими активными ограничивающими продолжительность жизни прогрессирующими хроническими заболеваниями.

Несмотря на нарастающее увеличение потребности больных в специализированной паллиативной помощи, в научных исследованиях уделяется мало внимания изучению организации оказания медицинской помощи инкурабельным больным и предоставления им помощи в конце жизни; а также потребности пациентов с приводящими к преждевременной смерти прогрессирующими хроническими заболеваниями в амбу-

латорной и стационарной паллиативной помощи. К настоящему времени в отечественных публикациях редко встречаются работы по смертности больных на дому, но и они содержат рекомендации, не относящиеся к решению проблем ПП [11,12]. Нам не удалось найти информации об отечественных исследованиях предпочтений инкурабельных онкологических больных относительно места получения ПП в конце жизни; причин и факторов, которые определяют место оказания помощи в конце жизни больного.

Как известно, большинство людей хотели бы умереть дома — в привычной и психологически комфортной обстановке, в окружении родных, не теряя чувства контроля над ситуацией. Удовлетворение желания пациента провести последние дни жизни и умереть там, где он хотел бы, считается одним из основных этических принципов паллиативной помощи [9,13,14—16]. Поэтому в зарубежных странах большое внимание уделяется изучению причин, определяющих место получения больным помощи в конце жизни (место смерти) для планирования и разработки организационной модели оказания ПП в конце жизни, централизованно собирается статистическая информация о смертности населения на дому и в учреждениях медицинского и социального обслуживания, проводится анализ причин смерти, демографических характеристик умерших.

В соответствии с классификациями, принятыми бюро статистики в зарубежных странах, «место смерти» обычно анализируется по 6 категориям:

1. Дом.

2. Психиатрическая больница.

3. Стационарный хоспис.

4. Больница и интернат для престарелых.

5. Другие учреждения социального обеспечения, где проживают пациенты (гостиницы для пожилых, реабилитационные центры и другие социальные учреждения, такие как дома и гостиницы для проведения отпуска, школы и тюрьмы).

6. Другие частные учреждения долговременного пребывания и прочие места [17,18].

Предпочтения пациентов относительно места смерти определяются многими факторами, среди которых характер заболевания и состояние, социально-демографические характеристики, лич-

ные предпочтения, предшествующий опыт получения медицинской помощи, окружение, в том числе имеющиеся ресурсы социальной поддержки и возможность использования служб медицинской помощи [17,18,19—21].

С целью планирования организации форм ПП (стационарные/на дому) проводится изучение тенденций использования различных форм ПП в отдельных странах и предпочтений пациентов относительно получения помощи в конце жизни. В то время как в Великобритании и в других развитых странах Европы и Америки в последние десятилетия регистрируется тенденция в сторону увеличения числа больных людей, чья жизнь заканчивается в стационарных учреждениях [13], от 50 до 80% опрошенных больных со злокачественными новообразованиями в разных странах хотели бы умереть дома, а не в больнице [22]. В Бельгии предпочитают умереть дома 57,7%, из которых 30,9% нуждаются в помощи на дому, 4,7% — в больнице, и 6,6% — в отделении паллиативной помощи [23]. Однако в случае когда больного беспокоят мучительные боли или семья не может справиться со всеми трудностями, связанными с уходом за больным, высказываются предпочтения провести последние дни в больнице [16,19,21,23,24].

При планировании помощи в конце жизни больным со злокачественными новообразованиями рассматриваются такие формы помощи в зависимости от места ее оказания, как стационарное отделение ПП или хоспис и помощь на дому силами участковой службы/врача общей практики с привлечением специализированных бригад ПП. Кроме того, проводится изучение потребности этой категории больных в разных формах ПП, региональных возможностей и ресурсов системы здравоохранения.

Интересное исследование предпочтений пациентов со злокачественными новообразованиями, находящихся в хосписе, которые предпочли бы умереть дома, было проведено в США. Из 5837 опрошенных пациентов выразили такое желание 3152 (54%).

Использование модели многофакторной логистической регрессии позволило выявить, что такое желание пациенты выражали при условии, что (1) не менее одного раза в день в течение 4 первых дней хосписной помощи их будет посе-

щать специалист на дому; (2) состоящие в браке; (3) если они составили заблаговременное распоряжение об оказании им медицинской помощи в случае если они будут не в состоянии принимать самостоятельные решения. Пациенты, страдающие от боли средней и тяжелой степени выраженности, а также имеющие более сохранный функциональный статус редко выражали желание получать помощь в конце жизни на дому [20].

Если говорить о больных со злокачественными новообразованиями, место смерти пациента во многом определяется локализацией опухолевого процесса. При определенных локализациях опухолей, например головы и шеи, процесс оказания паллиативной помощи особенно труден. Помощь таким пациентам должна быть специализированной и предоставляться в стационарном отделении или хосписе, где работают подготовленные специалисты. Высокий процент больных со злокачественными новообразованиями крови, умирающих в специализированных стационарах, помощь им реже оказывается в хосписах и на дому. Это, по всей видимости, связано с имеющимся дефицитом хосписных коек и ограничением возможности оказания поддерживающей помощи на дому. Кроме того, это может быть обусловлено особенностями течения заболевания, в силу которых болезнь скоротечна и приводит порой неожиданно к летальному исходу, помимо этого больные получают токсическое лечение практически до самого конца жизни, и оно вызывает серьезные побочные эффекты. Все эти факторы свидетельствуют о предпочтительности оказания помощи таким больным в стационаре, а не на дому [21].

Результаты серьезного исследования фактической потребности в ПП больных с злокачественными новообразованиями, проведенного в Англии и Шотландии, дали основание авторам установить, что на территории с населением численностью 1,6 млн пациентам потребуется помощь бригады специалистов на дому 2000 пациентам и около 900 больных будут нуждаться в госпитализация в специализированный стационар [25, 26].

Представляет интерес полученная нами информация о смертности больных от злокачественных новообразований на дому в Нижегородской области в период с 2006 по 2011 гг. по

данным «Медицинских свидетельств о смерти» (форма № 106/у — 08), выданных ЛПУ системы здравоохранения Нижегородской области, и раздела 2402 (2) «Число лиц, умерших на дому» формы № 30 «Сведения об учреждении здравоохранения» за 2009—2011 гг.

Анализ полученной информации показал, что за изучаемый период времени существенно возросла доля умерших больных от всех причин на дому: по области — с 55,67% в 2009 г. до 73,68% в 2011 г., по районам области с 60,10 до 82,12%, по г. Нижнему Новгороду с 30,32 до 66,37%, что демонстрирует увеличение доли умерших на дому соответственно в 1,24, в 1,37 и в 2,19 раза. За пятилетний период число умерших больных от злокачественных новообразований остается стабильно высоким, а доля умерших на дому колеблется от 85 до 89%, в среднем 87,52%.

Среди умерших от всех причин на дому преобладают лица старше трудоспособного возраста и их доля в 2009 г. составила по области — 89,96%, по г. Нижнему Новгороду — 90,69% и по районам области — 89,79%.

Число умерших на дому по всем классам болезней в возрасте старше трудоспособного превышает число умерших в трудоспособном возрасте: по области — в 9 раз, по г. Нижнему Новгороду — в 9,9 раза, по районам области — в 8,9 раза.

По данным свидетельств о смерти в 2011 г., число умерших от злокачественных новообразований в целом по области составило 6665, несколько меньше, чем среднегодовой показатель по области за последние 5 лет, в то время как число умерших на дому остается высоким и составляет 5529 больных (82,96%).

В структуре всех умерших доля пациентов, умерших от злокачественных новообразований, составила: в целом по области — 17,05%, по г. Нижнему Новгороду — 21,60%, что в 1,5 раза больше, чем по районам области (14,45%). Аналогичные показатели в структуре, умерших от злокачественных новообразований на дому составили по области — 19,19%, по г. Нижнему Новгороду — 26,97%, что в 1,72 раза превышает показатели по районам области (15,67%). В проведенном исследовании представляет определенный интерес возрастно-половая структура онкологических больных, умерших на дому. В изучаемом материале при одинаковом числе

мужчин и женщин имеются существенные различия по возрастным группам.

Доля умерших на дому в трудоспособном возрасте составляет 14,84%, в возрасте старше трудоспособного (СТВ) — 85,16% (превышает долю умерших в трудоспособном возрасте в 5,7 раза: мужчин — 3,92 раза и женщин в 9,7 раза). Женщин СТВ больше, чем мужчин (90,62 против 79,60% от числа умерших соответствующего пола). Среди умерших в трудоспособном возрасте мужчин больше, чем женщин (20,31 против 9,37% от числа умерших соответствующего пола).

ВЫВОДЫ

1. Доля умерших на дому от всех причин в области возросла за последние 3 года в 1,24 раза (с 55,67% в 2009 г. до 73,68% в 2011 г.), по районам области — в 1,37 раза, по г. Нижнему Новгороду — в 2,19 раза.

2. Доля умерших на дому больных от злокачественных новообразований с 2006 г. стабильно держится на высоком уровне, в 2011 г. была выше (82,96%) доли умерших на дому от всех причин (73,68%) и составляет почти 1/5 часть (19,9%) от числа всех умерших на дому.

3. В возрастной структуре умерших как от всех причин, так и от злокачественных новообразований, преобладают лица СТВ (89,96 и 85,16% соответственно). Женщин СТВ больше, чем мужчин (90,62% против 79,60% от числа умерших соответствующего пола). Среди умерших в трудоспособном возрасте мужчин больше, чем женщин (20,31% против 9,37% от числа умерших соответствующего пола).

4.Рост доли больных, умирающих на дому от всех причин, и стабильно высокая доля умерших больных на дому от злокачественных новообразований являются в настоящее время обоснованием необходимости создания в области службы паллиативной помощи в конце жизни (хоспис-ной помощи), основной формой которой следует выбрать помощь на дому.

5. Для определения организационной модели оказания паллиативной помощи больным со злокачественными новообразованиями в конце жизни необходимо иметь информацию о потребностях больных в медицинской помощи (характер жалоб и эффективность их купирова-

ния ), о локализации первичного и вторичных очагов опухоли, о фактическом месте оказания помощи в конце жизни и предпочтениях больного относительно места получения помощи, о возможностях и ресурсах местного здравоохранения, служб социальной поддержки и семьи, о доступности обезболивающих лекарственных средств на дому.

ЛИТЕРАТУРА

1. WHO Definition of Palliative Care. WHO, 2007. URL: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ (дата обращения 19.10.2012 г.).

2. Getting Started: Guidelines and Suggestions for those Starting a Hospice // Palliative Care Service 2nd Edition Derek Doyle, IAHPC Press. 2009. P. 11 — 17.

3. Эккерт Н.В., Новиков Г.А., Хетагурова А.К., Шара-футдинов М.Г. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи / М.: ММА им. И.М. Сеченова. 2008.

4. Введенская Е.С. Паллиативная помощь: быть рядом с больным до конца. Нижний Новгород: Издательство НГМА, 2011. С. 11 — 13.

5. Doyle D. The Essence of Palliative Care — A Personal Perspective. 2004 National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services; 2004.

6. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» URL: http:// www.minzdravsoc.ru/docs/laws/104 (дата обращения 19.10.2012 г.).

7. Новиков, Г.А., Самойленко В.В., Рудой С.В., Вайс-ман М.А. Современный взгляд на развитие паллиативной помощи в Российской Федерации. Паллиативная помощь и реабилитация. 2012. № 2. С. 5—8.

8. Проект приказа Министерства здравоохранения России от 13 сентября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» URL: http://rosminzdrav.ru/docs/mzsr/ projects/1715 (дата обращения 19.10.2012 г.).

9. Пономарева И.П. Организационные аспекты паллиативной помощи лицам пожилого и старческого возраста с соматической прогрессирующей патологией // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 3; URL: www.science-education.ru/103-6251 (дата обращения: 19.10.2012).

10. Эккерт Н.В., Игнатенко Е.А., Рудакова С.А., Баскакова Н.А. Хоспис на дому — оптимальная форма организации внебольничной паллиативной помощи // Экономика здравоохранения. 2009. № 7. С. 15—20.

11. Иржанов Ж.А., Чибисов С.М. Анализ смертности на дому городского населения по данным муниципальной поликлиники г. Уфа // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 1. URL: www.science-education.ru/101-5349 (дата обращения: 21.07.2012).

12. Мурзабекова М.М. Смертность и средняя продолжительность предстоящей жизни населения Санкт-Петер-

бурга: уровни, тенденции, динамика: автор. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33. Санкт-Петербург, 2004.

13. Gomes Barbara, Calanzani Natalia, Irene J., Higginson Irene J. Reversal of the British trends in place of death: Time series analysis 2004—2010 // Palliative Medicine. 2012. V. 26 (2). P. 102—107.

14. Gott M., Seymour J., Bellamy G., Clark D., Ahmedzai S.: Older people's views about home as a place of care at the end of life // Palliat Med. 2004. V. 18. Р. 460—467.

15. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1 and 2. Recommendations from the European Association for Palliative Care, 2010. Available from: URL: http://www.eapcnet.eu/LinkClick. aspx?fileticket=z4a-8 JkAnFo% 3d&tabid=732 (дата обращения 19.10.2012 г.).

16. Wolff J.L., Kasper J.D., Shore A.D.: Long-term care preferences among older adults: A moving target? J Aging Soc. Policy 2008; 20:182—200.

17. Gomes Barbara, Higginson Irene J. Where people die (1974—2030): past trends, future projections and implications for care // Palliative Medicine. 2008. V. 22: P. 33—41.

18. Gomes B., Higginson I.J.: Factors influencing death at home in terminally ill patients with cancer: Systematic review // BMJ. 2006. V. 332. P. 515—518A.

19. Houttekier Dirk, Cohen Joachim, Van den Block Lieve et all. Involvement of Palliative Care Services Strongly Predicts Place of Death in Belgium // Journal of Palliative Medicine. 2010. V. 13. № 12. Р. 1461 — 1468.

20. Jeurkar N., Farrington S., Craig T.R., Slattery J., Har-rold J.K., Oldanie B., Teno J.M., Casarett D.J. Which hospice patients with cancer are able to die in the setting of their choice? Results of a retrospective cohort study // J. Clin. Oncol. 2012. V. 30 (22). Р. 2783—7.

21. Lock Anna, Higginson Irene. Patterns and predictors of place of cancer death for the oldest old // BMC Palliative Care 2005. № 4. Р. 6.

22. Gomes B., Higginson I.J., Calanzani N. et all. Preferences for place of death if faced with advanced cancer: a population survey in England, Flanders, Germany, Italy, the Netherlands, Portugal and Spain. Ann Oncol (2012) doi: 10.1093/annonc/mdr602 First published online: February 16, 2012.

23. Meeussen K., Van den Block L., Bossuyt N., Bilsen J., Echteld M., Van Casteren V., Deliens L.: GPs' awareness of patients' preference for place of death // Br J Gen Pract. 2009. V. 59. P. 665—670.

24. Abarshi E., Onwuteaka-Philipsen B., Donker G., Ech-teld M., Van den Block L, Deliens L.: General practitioner awareness of preferred place of death and correlates of dying in a preferred place: A nationwide mortality follow-back study in the Netherlands // J Pain Symptom Manage. 2009. V. 38. Р. 568—577.

25. Addington — Hall JM (1993) Regional study of care of the dying. Feedback from district health authorities. Cancer deaths only. London: Department of Epidemiology and Public Health, University College London.

26. Higginson I.J., Stevens A., Raftery J. editors. Health care needs assessment: palliative and terminal care. In: Health Care Needs Assessment // Oxford: Radcliffe Medical Press. 1997. Р. 183—260.