Способ определения жизнеспособности тонкой кишки
METHOD FOR DETERMINING VIABILITY OF SMALL INTESTINE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии для диагностики жизнеспособности тонкой кишки.
Известен способ определения жизнеспособности тонкой кишки при ущемленных грыжах или странгуляционной непроходимости (Патент РФ №1641264, кл. А61В 5/00, за 1991 год), взятый в качестве аналога, заключающийся в регистрации непульсовой составляющей оптической плотности ущемленной петли тонкой кишки.
Недостатками этого способа является инвазивность. При использовании данного метода исключается возможность предоперационной и послеоперационной диагностики нарушений микроциркуляции в тонкой кишке, что является очень важным звеном в контроле качества проводимого лечения и в ранней диагностике послеоперационных осложнений. Так как способ является интраоперационным вмешательством, сохраняется проблема несвоевременной дооперационной постановки диагноза. Он ставится только во время операции, что увеличивает риск возникновения осложнений [2]. Данный метод осуществляется только хирургом в оснащенной операционной, следовательно, не предоставляется возможным провести манипуляцию в больнице, где нет специалиста и необходимого оборудования.
Известен также способ ультразвуковой оценки жизнеспособности ободочной кишки (см. Патент РФ №2295293 С1, кл. А61В 8/00, за 2006 г.), взятый в качестве прототипа, включающий интраоперационную ультразвуковую допплерографию краевой артерии ободочной кишки конвексным датчиком, визуализацию краевого сосуда в режиме цветного допплеровского картирования, оценку скоростей кровотока в ней и перфузию кишечной стенки.
Недостатком этого способа является инвазивность, что может вызвать формирование защитной охранительной реакции организма пациента на физическое воздействие, в результате чего искажаются результаты измерений а, следовательно, снижается достоверность данного способа. Кроме того, к ним относится оператозависимость -необходимость наличия высокоточного медицинского оборудования и высококвалифицированного медицинского персонала, что в свою очередь может приводить к ложноположительным и ложноотрицательным результатам [1]. При данном способе используется эластичный резервуар из тонкого латекса, который в свою очередь способен вызывать аллергическую реакцию, проявляющуюся в покраснении и отеке кишки. Кроме того, данные исследования не всегда позволяют выявить нежизнеспособные участки кишечника, особенно при наличии протяженных участков ишемии органа [5]. Недостатком данного способа также является необходимость сравнения исследуемой ткани с заведомо здоровой, что не всегда возможно. Кроме всего прочего невозможно провести исследование грудных детей и беременных женщин, так как способ осуществляется интраоперационно. Также данный способ предполагает исследование кровотока в аркадных (экстраорганных) сосудах, а не в интрамуральных, в которых определяются специфические признаки жизнеспособности кишки. В аркадных сосудах не видно ни кровоток по зеркальному отражению его ниже базальной линии, ни систолических пиков, ни постоянных разнонаправленных сигналов, ни систолического и диастолического компонентов с признаками артериального кровотока на спектральных эхограммах. То есть кровоток в аркадных сосудах не отражает никаких специфических признаков жизнеспособности. Другими словами, на ультразвуковом исследовании аркадных сосудов кровоток может быть в норме, а визуально кишка нежизнеспособна, тогда как при ультразвуковом исследовании интрамуральных сосудов выявляются или тромбоз, или эмболия [3].
Задачей заявленного способа является увеличение точности диагностики жизнеспособности тонкой кишки с целью проведения своевременного оперативного вмешательства и предотвращения развития осложнений.
Поставленная задача решается тем, что согласно способу диагностики жизнеспособности тонкой кишки, который заключается в ультразвуковом исследовании брюшной полости, включающего допплерографию конвексным датчиком, проводят дуплексное сканирование интрамуральных сосудов тонкой кишки датчиком сканирования от 3,0 до 5,0 МГц, его размещают слева от пупочной области, после тугого заполнения кишки полужидкой пищей, визуализируемого при ультразвуковом исследовании, и считают кишку жизнеспособной при наличии контралатерального интрамурального кровотока по зеркальному отражению (1) его ниже базальной линии (2), с наличием систолических пиков (3), постоянных разнонаправленных сигналов, с признаками артериального кровотока на спектральных эхограммах - систолического (4) и диастолического (5) компонентов, при диастолическом компоненте высотой не менее 1 мм и не более 2/3 от систолического компонента.
Заявленный способ диагностики жизнеспособности тонкой кишки является неинвазивным, обладает высокой разрешающей способностью и высокой точностью диагностики за счет получения числовых показателей при исследовании кровотока. Достоинствами данного метода также являются его малотравматичность, отсутствие противопоказаний к проведению и, как следствие, возможность его использования у широкого контингента пациентов. Кроме того, данный способ ультразвуковой диагностики непроходимости тонкой кишки позволяет определить алгоритм последующего диагностического процесса и выбрать оптимальный метод лечения для каждого конкретного пациента в зависимости от локализации измененного отдела тонкой кишки, что улучшает диагностику функциональных расстройств органа. Он позволяет исключить неоднократные лучевые нагрузки на организм человека. Помимо того, при ишемии кишки может быть сохранен кровоток в аркадных и мезентеральных артериях [3]. На основе изменений кровотока в этих сосудах невозможно определить жизнеспособность самой кишки, так как изменения в них могут быть при портальной гипертензии [4]. Заявленный способ диагностики жизнеспособности тонкой кишки обладает существенной новизной, крайне важен в практическом отношении, имеет большое социально-экономическое значение. Он относительно прост, ультразвуковая аппаратура имеется в наличии в каждой больнице.
Заявленный способ осуществляется следующим образом. Исследование проводится на ультразвуковых аппаратах, с датчиком конвексного сканирования от 3,0 до 5,0 МГц. который размещают слева от пупочной области, после тугого заполнения кишки полужидкой пищей, визуализируемого при ультразвуковом исследовании, и считают кишку жизнеспособной при наличии контралатерального интрамурального кровотока по зеркальному отражению его ниже базальной линии, с наличием систолических пиков, постоянных разнонаправленных сигналов, с признаками артериального кровотока на спектральных эхограммах при диастолическом компоненте высотой не менее 1 мм и не более 2/3 от систолического компонента.
9
Пример 1. Больная А., 56 лет поступила в клинику с жалобами на рвоту и боли по всему животу, которые периодически принимали схваткообразный характер. При первичном ультразвуковом исследовании конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц, слева от пупка были выявлены расширенные петли тонкой кишки, сниженная перистальтика, свободная жидкость между петлями, но при этом кровоток в стенке кишки сохранен. После тугого заполнения тонкой кишки полужидкой пищей для контрастного усиления проводили дуплекное сканирование. При проведении дуплексного сканирования интрамуральных сосудов тонкой кишки не выявляется контралатеральный интрамуральный кровоток по зеркальному отражению его ниже базальной линии, отсутствуют систолические пики, нет постоянных разнонаправленных сигналов, нет признаков артериального кровотока на спектральных эхограммах; диастолический компонент высотой 0,8 см, и состовляет 3/4 от систолического компонента (Фиг.1). По данным обзорной рентгенографии брюшной полости обнаружены пневматоз тонкой кишки с расширением просвета до 3 см, множественные чаши Клойбера с отчетливым уровнем жидкости и газовым пузырем над ними высотой до 3 см. Эти изменения наблюдались на разных этажах брюшной полости. При компьютерной томографии определялись расширенные петли тонкой кишки проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции); спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции, смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях, с преобладанием жидкостного компонента, застойные изменения сосудов брыжейки и нарушение нормального контрастного усиления стенок тонкой кишки. При анализе крови было обнаружено увеличение числа лейкоцитов до 10,3×10/л (лейкоцитоз), общий белок - 90 г/л (гиперпротинемия).
Больная экстренно прооперирована. Произведена резекция участка кишки с анастомозом конец в конец. Заключение хирурга: странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Иссеченный участок кишки был направлен на гистологический анализ, при котором было выявлено следующее: отмечается уменьшение общей массы слизистой оболочки кишки, значительная отслойка эпителия ворсинок, отмечается деструкция базальных мембран эпителиальной выстилки и лейкоцитарная инфильтрация. В мышечном слое выявлены разрозненные волокна с диссоциированными эритроцитами, наличие набухших клеток. Серозная оболочка пропитана лейкоцитами, расположенными между фибринозными пластинками. В сосудистом русле ишемизированной брыжейки и кишки развивается тромбоартериит и тромбофлебит, можно рассмотреть скопление нейтрофилов внутри кровеносных сосудов и признаки увеличения сосудистой проницаемости. Гистологическое заключение: странгуляционная тонкокишечная непроходимость с признаками некроза резецированной кишки.
9
Через месяц был проведен повторный осмотр больной. При обзорной рентгенографии брюшной полости кишечник слабо различим. При компьютерной томографии определяются нерасширенные петли тонкой кишки, контрастное усиление стенок тонкой кишки, толщина стенки - 5 мм. Изменений в анализе крови не обнаружено (лейкоциты - 4,5×10/л, общий белок - 71 г/л). Пациент здоров.
9
Пример 2. Больной Б., 47 лет поступил с жалобами на боли в нижних отделах живота, рвоту. При ультразвуковом исследовании кровотока выявляется контралатеральный интрамуральный кровоток по зеркальному отражению его ниже базальной линии, с наличием систолических пиков, постоянных разнонаправленных сигналов, с признаками артериального кровотока на спектральных эхограммах при диастолическом компоненте высотой 0,5 см, что составляет не менее 1 мм и не более 2/3 от систолического компонента (Фиг. 2). При обзорной рентгенографии брюшной полости были выявлены расширенные петли тонкой кишки, заполненные гомогенным содержимым с пузырями газа, чаши Клойбера с отчетливым уровнем жидкости и газовым пузырем над ними высотой до 2 см. При компьютерной томографии определялись расширенные петли тонкой кишки проксимальнее и спавшиеся петли кишечника дистальнее зоны обструкции; смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях и нарушение нормального контрастного усиления стенок тонкой кишки. При анализе крови было обнаружено увеличение числа лейкоцитов до 9,4×10/л (лейкоцитоз), общий белок - 87 г/л (гиперпротинемия).
Больной прооперирован. Кишка признана жизнеспособной, пульсация сосудов брыжейки сохранена. Заключение хирурга: хронический энтерит. Взята биопсия тонкой кишки на гистологическое исследование, при которой слизистая оболочка истончена, ворсинки неравномерно утолщены, отмечается деструкция базальных мембран эпителиальной выстилки. Цитоплазма энтероцитов, выстилающих ворсинки, вакуолизирована. Заключение гистологии: хронический энтерит. Послеоперационный период протекал гладко, выписан на 15 сутки после операции.
9
Через месяц был проведен повторный осмотр больного. При ультразвуковом исследовании выявляются заполненные жидкостью петли кишки с очерченной эхогенной слизистой оболочкой. Поверхность слизистой складчатая. Толщина стенки тонкой кишки - 4 мм. Расширения петель тонкой кишки не выявлено. Они податливы, эластичны. Перистальтика сохранена, свободная жидкость между петлями не определяется. При обзорной рентгенографии брюшной полости кишечник не визуализируется. При компьютерной томографии определяются неизмененные петли тонкой кишки, толщина стенки - 4 мм. Выявляется контралатеральный интрамуральный кровоток по зеркальному отражению его ниже базальной линии, с наличием систолических пиков, постоянных разнонаправленных сигналов, с признаками артериального кровотока на спектральных эхограммах при диастолическом компоненте высотой 0,5 см и систолическом компоненте - 1,4 см. Сосуды брыжейки не изменены. Изменений в анализе крови обнаружено не было (лейкоциты - 5,9×10/л, общий белок - 66 г/л).
Заключение: тонкая кишка жизнеспособна.
Пример 3. Больной К., 30 лет, поступил в клинику с болями и тяжестью в нижнем отделе живота. Диагноз: паралитический илеус тонкой кишки. При первичном ультразвуковом исследовании выявлено расширение петель тонкой кишки, других признаков тонкокишечной непроходимости не обнаружено. При исследовании выявляется контралатеральный интрамуральный кровоток по зеркальному отражению его ниже базальной линии, с наличием систолических пиков, постоянных разнонаправленных сигналов, с признаками артериального кровотока на спектральных эхограммах при диастолическом компоненте высотой 1,3 см, что составляет не менее 1 мм и не более 2/3 от систолического компонента (Фиг. 3). При обзорной рентгенографии выявлено слабое расширение петель тонкой кишки с небольшим содержанием воздуха. Было оказано консервативное лечение - Но-Шпа 2 мл внутримышечно, постановка газоотводной трубки. Пациент почувствовал себя удовлетворительно, боли исчезли.
Заключение: тонкая кишка жизнеспособна.
Литература:
1) Альхарес Хейрбек. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости. Автореф. канд. мед.наук // ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию», Москва. - 2009. - 28 с.
2) Гарелик П.В. Диагностические и лечебные проблемы острого нарушения мезентериального кровообращения в ургентной хирургии / Гарелик П.В., Дубровщик О.И., Мармыш Г.Г. // Журнал ГрГМУ. - 2011. - №4 - С. 3-7.
3) Ермолов А.С. Возможности ультразвукового исследования в диагностике неокклюзионного нарушения кровообращения кишечника / Ермолов А.С, Алексеечкина О.А., Лебедев А.Г., Титова Г.П. // Возможности ультразвукового исследования в диагностике неокклюзионного нарушения кровообращения кишечника. Диагностическая и интервенционная радиология. - 2015. - №2. - С. 11-18.
4) Жаксылыкова А.К., Алмабаев Ы.А., Ткаченко Н.Л., Семжанова Ж.А., Абильдаев Д.А., Акжолова Н.А., Фахрадиев И.Р., Алмабаева А.Ы. Нарушения гемо-микроциркуляторного русла в стенки тонкой кишки, созданной путем пережатия гепато-дуоденальной связки // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - №5. - С. 127.
5) Родин А.В., Плешков В.Г. Интраоперационная оценка жизнеспособности кишки при острой кишечной непроходимости / А.В. Родин, В.Г. Плешков // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2016. - №1. - С. 75-82.