Антибактериальная терапия пневмоний у детей раннего возраста

© РЯБОВА Т.М., 2004

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

РЯБОВА Т. М.

Витебская детская областная клиническая больница

Резюме. Настоящая статья является логическим продолжением обзора литературы об особенностях течения пневмоний у детей раннего возраста, опубликованного в предыдущем номере журнала.

В предложенном материале изложены сведения, имеющиеся в литературе, и обобщен опыт автора и его коллег по лечению пневмоний у детей раннего возраста в зависимости от этиологических факторов и клинических проявлений.

Ключевые слова: дети, пневмония, антибактериальная терапия.

Abstract. The article is a logical continuation of the review of literature about the peculiarities of the course of pneumonia in children of early age which was published in the previous issue of the journal.

In our material literature data are presented and the experience of the author and her colleagues in treatment of pneumonia in children of early age depending on etiological factors and clinical manifestations is generalized.

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внут-риальвеолярной воспалительной экссудации.

Этиологический принцип, положенный в основу классификации пневмонии, представлен в МКБ X пересмотра (1992 год) (табл. 1) [6].

В классе ХУ1 (Р00-Р96)- «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» нашла свое место врожденная пневмония различной этиологии (Р23) (табл. 2).

Однако отсутствие этиологического диагноза у большинства больных из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности микробиологических исследований делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии.

Адрес для корреспонденции: 210008, г.Витебск, ул. Горького, д. 121, кв. 5. Тел. 8-0297-711-08-81 - Рябова Т.М.

В настоящее время сохраняет свою актуальность классификация, учитывающая возраст, условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного ребенка. Правильный учет перечисленных факторов позволяет предположить этиологию заболевания и выбрать стартовую антибактериальную терапию [1, 7, 10, 11].

Особого внимания заслуживают внутриутробные пневмонии, возникновение которых тесно связано с состоянием здоровья матери, течением у нее беременности и родов. Острые и хронические воспалительные заболевания (особенно урогенитальных путей), кровотечение во время беременности, наложение швов на шейку матки, преждевременное отхождение околоплодных вод, лихорадка в родах, хорио-амнионит являются непосредственными факторами риска внутриутробной пневмонии. Исследования показали важную роль в этиоло-

Таблица 1

Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра

112. Вирусная пневмония______________________________________________________

112.0 Аденовирусная пневмония_________________________________________________

112.1 Пневмония, вызванная респираторно- синцитиальным вирусом________________

112.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа_________________________________

112.9 Вирусная пневмония неуточненная_________________________________________

113. Пневмония, вызванная пневмококком_______________________________________

114. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой_______________________________

115. Пневмония, вызванная клебсиеллой пневмониа______________________________

Л5.1 Пневмония, вызванная синегнойной палочкой________________________________

Л5.2 Пневмония, вызванная стафилококком_______________________________________

Л5.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В______________________________

Л5.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками______________________________

Л5.5 Пневмония, вызванная кишечной палочкой___________________________________

Л5.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

Л5.7 Пневмония, вызванная микоплазмой пневмониа_______________________________

Л5.8 Другие бактериальные пневмонии___________________________________________

Л5.9 Бактериальные пневмонии неуточненные_____________________________________

Л6.0 Пневмония, вызванная хламидиями__________________________________________

Л6.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями

Л7.3 Пневмония, вызванная легионеллами________________________________________

Л7.3 Пневмония, вызванная пневмоцистами_______________________________________

118. Пневмония, без уточнения возбудителя_____________________________________

Таблица 2

Варианты врожденной пневмонии, представленные в МКБ Х

___________Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде__________________

Р23.0 Вирусная врожденная пневмония_____________________________________________________________

Р23.1 Врожденная пневмония, обусловленная хламидиями____________________________________________

Р23.2 Врожденная стафилококковая пневмония______________________________________________________

Р23.3 Врожденная пневмония, обусловленная стрептококком группы В________________________________

Р23.4 Врожденная пневмония, обусловленная кишечной палочкой_____________________________________

Р23.5 Врожденная пневмония, обусловленная синегнойной палочкой

Р23.6 Врожденная пневмония, обусловленная другой бактериальной флорой___________________________

гии этих пневмоний микроорганизмов, находящихся в родовых путях матери, таких, как стрептококк группы B, мико - и уреаплазмы, хламидии, листерии, что определяет и рекомендации по антибактериальной терапии в таких случаях [1, 3, 4, 13].

Важным аспектом проблемы пневмоний у новорожденных являются так называемые «вентиляторассоциированные» пневмонии, которые развиваются у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее часто они развиваются у глубоко недоношенных детей с респираторным дистресс- синдромом. Ранние вентиляционные пневмонии, развившиеся у пациента в первые 4 суток нахождения на ИВЛ, обычно обусловлены аутомикрофлорой - S.pneumoniae, H. influenzae. В этиологической структуре по-

здних вентиляционных пневмоний, отмечающихся с 5-х суток ИВЛ, превалирует грамот-рицательная флора (клебсиелла, синегнойная и кишечная палочки и др.) в большинстве случаев в сочетании с коагулазонегативным эпидермальным стафилококком, мико - и уреап-лазмами, грибами и анаэробами.

При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются ампициллин, ампи-циллин/сульбактам в сочетании с аминоглико-зидами. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентами-цином. Следует подчеркнуть, что листерии устойчивы к цефалоспоринам. Поэтому допустимо комбинировать цефалоспорины с ампициллином.

В лечении нозокомиальных пневмоний, особенно поздних венциляционных, предпоч-

тительна комбинация ингибиторозащищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами. При подозрении на пневмоцистную инфекцию применяют ко-тримоксазол, при грибковой этиологии - флу-коназол (табл. 3) [1, 7, 8, 11, 13].

Постнатальные пневмонии делят на ранние (развивающиеся в первую неделю жизни) и поздние, когда дети заболевают после выписки из роддома. Доводом в пользу такого деления постнатальных пневмоний является их разная этиология. Ранние неонатальные пневмонии обычно вызывает бактериальная флора родовых путей матери - как грамположи-тельная (стрептококки, ацинетобактор, листерии), так и грамотрицательная (клебсиеллы, протеи, кишечная палочка, серрации, энтеро-бактеры). Поздние постнатальные пневмонии, возникшие в стационаре, вызывает бактериальная госпитальная флора, а «домашние» - у детей, выписавшихся здоровыми из роддома

- гемофильная палочка, пневмококки, респираторно-синцитиальный вирус.

В зависимости от клинических проявлений внебольничные пневмонии у детей до 6-ти месяцев жизни можно разделить на 2 группы. Это типичные - фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне высокой лихорадки, и атипичные - с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при нормальной температуре тела.

Наиболее частыми возбудителями являются вирусы, кишечная палочка, стафилококки. Пневмококки и гемофильную палочку в этом возрасте выделяют редко (около 10%). В

лечении назначают амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины II и III поколений в комбинации с аминогликози-дами. При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, лин-

Таблица 3

комицин, клиндамицин, метронидазол, карба-пенемы. Препаратами выбора при атипичных формах, основным возбудителем которых является Chlamydia trachomatis, являются современные макролиды [2, 5, 11].

У детей старше 6-ти месяцев возможно проведение антибактериальной терапии пе-роральными препаратами. Антибиотиками первого выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными - амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил, цедекс. У детей со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды [5]. В лечении тяжелых форм пневмоний предпочтительны ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколений, которые с целью расширения спектра активности можно сочетать с макро-лидами, а при грамотрицательной этиологии

- с аминогликозидами. При грибковой этиологии назначают противогрибковые препараты (табл. 4).

Лечение пневмоний у новорожденных и детей грудного возраста проводится в стационаре. Залогом успеха антибактериальной терапии пневмоний является регистрация эффекта (нормализация температуры тела, улучшение общего состояния, уменьшение одышки, токсикоза, отсутствие отрицательной рен-

Выбор антибиотиков при терапии пневмонии у новорожденных детей

Форма пневмонии Этиология Антибиотики

выбора альтернативные

Врожденная пневмония: ранняя Стрептококк группы В, E. coli, Klebsiella spp., Listeria spp., S. aureus Ампициллин + аминогликозид Амоксициллин / клавуланат + аминогликозид Ампициллин / сульбактам + аминогликозид Цефотаксим + аминогликозид

поздняя P. aeruginosa, Entero-bacteriaceae, Staphylococcus aurerus Цефтазидим + аминогликозид Цефоперазол + аминогликозид Антисинегнойный пенициллин + аминогликозид

Таблица 4

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Форма пневмонии Этиология Антибиотики

выбора альтернативные

1-6 мес., типичная (фебрильная температура тела, ин-фильтративная тень на рентгенограмме) Вирусы E. coli, Enterobacte-riaceae, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae Амоксициллин/ клаву-ланат, ампицил-лин/сульбактам Внутрь: амоксициллин/ клаву-ланат Парентерально: цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, линкомицин, карбапене-мы . Все препараты могут назначаться в комбинации с аминогликозидами

1-6 мес., атипичная (афебрильная с диффузным процессом на рентгенограмме) Вирусы C. trachomatis Внутрь: современный макро-лид Внутрь: эритромицин

6мес.- 6 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме) Вирусы S. pneumoniae, H. influenzae Внутрь: амоксициллин или/и современный макро-лид Внутрь: амоксициллин/ клавула-нат, цефуроксим, бенза-тин феноксиметилпени-циллин, эритромицин Парентерально: ампициллин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон

Примечание: * - Меропенем разрешен к применению у детей в возрасте от 3 мес.

тгенологической динамики) и смена препарата в случае его отсутствия [8, 9, 11].

Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 часов при тяжелой и 48-72 часов при нетяжелой пневмонии, а также при развитии серьезных нежелательных лекарственных реакций. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов.

Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого завершает иммунная система. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для этого бывает достаточно 6-7 дней. При тяжелых и осложненных формах лечение продолжается более длительно. Принято считать, что парентеральное лечение необходимо продолжать, по крайней мере, в течение 2-х дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение пре-

паратов (ступенчатая терапия).

Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов с переходом с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинических и лабораторных данных. Основная идея ступенчатой антибактериальной терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии [11, 12].

Прогресс в знаниях о пневмониях и расширение спектра антибактериальных средств привели к существенному улучшению прогноза пневмоний в отношении как жизни, так и полноты выздоровления. Сейчас стоит задача

- насколько можно упростить лечение пневмоний, сделать его менее травмирующим, более безопасным и дешевым. Умелое использование антибактериальных средств как раз и по-

зволяет решить эти задачи, сокращая все основные неприятные для больного и его окружения моменты - от числа инъекций до сроков пребывания в стационаре.

Литература

1. Абеле-Хорн. М. Карманный справочник по антибиотикотерапии пневмоний. - Минск, 2000.

2. Войтович Т.Н. Применение сумамеда в лечении детей с патологией верхних и нижних дыхательных путей //Медицина. - 1999. - №4. - С.32-33.

3. Гавалов С.М. Острые пневмонии у детей.

Новосибирск: изд-во Новосибирского

университета, 1990.

4. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Кушнарева М.В. Актуальные проблемы пульмонологии

новорожденных // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - №5. - С.14-18.

5. Лаптева И.М. Макролиды в лечении бактериальных пневмоний // Медицина. - 1999. -№1. - С.28-29.

6. Каганов С. Ю., Розинова Н. Н., Богорад А. Е. Различные формы бронхолегочной патологии в Международной статистической классификации болезней X пересмотра // Педиатрия.-2003. - №4. -

С.42-46.

7. Папаян А.В., Петрова С.И., Никитина М.А. и др. Бактериальная терапия острой внебольничной пневмонии у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - №2. - С. 3437.

8. Пневмонии у детей / Под ред. С.Ю. Каганова и Ю.Е.

Вельтищева. - М., 1995.

9. Покровский В .И., Прозоровский С.В., Малеев В .И. и др. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. - М., 1995.

10. Таточенко В.К., Катосова Л.К. Антибактериальная терапия острых пневмоний // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 1997. - №5. - С.49-54.

11. Таточнеко В. К., Середа Е. Ф., Федоров А. М. Антибактериальная терапия пневмонии у детей // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - Т.2, №1. -С. 77-88.

12. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2003. -Т.5, №3. - С. 198-224.

13. Шабалов Н.П., Маркова И .В. Антибиотики и витамины в лечении новорожденных. - С.-Петербург, 1993.

Поступила 09.03.2003 г.

Принята в печать 26.03.2004 г.

Издательство Витебского государственного медицинского университета

Глушанко В.С., Колосова ТВ., Хоменко А.В. Методическая разработка для студентов высших медицинских учреждений образования по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение». - Витебск: изд-во ВГМУ, 2004. - 27 с.

Новиков Д.К., Выхристенко Л.Р., Новиков П.Д., Смирнова О.В., Янченко В.В. Иммунодефициты и аллергия в риноотоларингологии. - Витебск: изд-во ВГМУ, 2003. - 393 с.

Журнал «Охрана материнства и детства». - Витебск: изд-во ВГМУ, 2003-2004. - №4-5.216 с.

Генералов И.И., Железняк Н.В. Методические указания по общей микробиологии для студентов 2 курса фармацевтического факультета. - Витебск: изд-во ВГМУ, 2004. - 26 с.