СПОСОБ ШЕЙНО-МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ
CERVICO-MEDIASTENAL LYMPHODISSECTION TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при лечении злокачественных опухолей органов головы и шеи с метастазами в паратрахеальные и загрудинные лимфоузлы.
Злокачественные опухоли органов головы и шеи часто сопровождаются метастазами в паратрахеальные и загрудинные лимфоузлы. Удаление указанных лимфоузлов подчас представляет собой хирургическую задачу, по сложности сопоставимую, а иногда и технически более сложную, чем лечение первичного очага злокачественного поражения.
Известен способ шейно-медиастинальной лимфодиссекции по Carlens, заключающийся в том, что после удаления операционного препарата органа шеи (щитовидной железы, гортаноглотки, шейного отдела пищевода) производят пальцевую ревизию паратрахеальных зон и области верхнего средостения и в случае выявления метастазов производят их удаление через стандартный шейный доступ проведением горизонтальной ветви разреза над яремной вырезкой грудины (Литтман И. «Оперативная хирургия» Будапешт. 1985 г. С.157-159, Carlens E. Mediastinoscopy: a method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Dis Chest. 1959 Oct; №36: P.343-352).
Принципиальным недостатком известного способа является невозможность ревизии клетчатки с лимфоузлами, расположенными за рукоятью грудины. Кроме того, при использовании известного способа формируют длинный и узкий раневой канал, что уменьшает поле зрения хирурга даже при использовании торакоскопического инструментария. Этому препятствуют крупные сосуды (дуга аорты и плечеголовной ствол), которые прикрывают загрудинные лимфоузлы вехнего средостения сзади.
Наиболее близким к заявленному способу по совокупности существенных признаков является способ выполнения шейно-медиастинальной лимфодиссекции, заключающийся в том, что при хирургическом лечении злокачественных опухолей органов головы и шеи в случае выявления реализованных метастазов в верхнем средостении доступ к органам средостения осуществляют посредством верхней стернотомии (Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. М.: «Медицина», 1974 г. С.95). Известный способ обеспечивает возможность удаления лимфоузлов и клетчатки верхнего средостения вместе с паратрахеальной и трахеобронхиальной, претрахеальной клетчаткой, клетчатки в области пищеводно-трахеальной борозды с обеих сторон, лимфоузлов и клетчатки субаортальной зоны, клетчатки ветвей дуги аорты, верхней полой вены и ее ветвей, а также клетчатки, расположенной за рукоятью и углом грудины. Принят за прототип.
Недостатками способа-прототипа, препятствующими достижению указанных ниже технических (лечебных) результатов, являются:
- высокая травматичность вмешательства с использованием стернотомии;
- высокая степень риска интраоперационных осложнений (пневмомедиастинум, обильное кровотечение);
- высокая степень риска возникновения послеоперационного гнойного медиастинита, особенно при выполнении оперативного вмешательства на глотке и пищеводе с угрозой жизни больного;
- невозможность применения для ослабленных больных.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи повышения радикальности вмешательства в области средостения, профилактики возможного метастазирования и/или предотвращения распространения опухолевого процесса.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- снижение травматичности вмешательства за счет исключения стернотомии;
- обеспечение максимального доступа к лимфоузлам и клетчатке средостения;
- снижение риска интраоперационных осложнений, в том числе пневмомедиастинума и обильного кровотечения за счет использования видеоассистированной лимфодиссекции;
- профилактика послеоперационных осложнений, в том числе гнойного медиастенита за счет адекватного дренирования средостения;
- возможность применения у подавляющего числа больных.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же как в известном способе шейно-медиастинальной лимфодиссекции, применяют хирургическое лечение злокачественных опухолей органов головы и шеи с выявленными метастазами в верхнем средостении.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что доступ к органам средостения осуществляют посредством фенестрации грудины в дистальном отделе раны с использованием видеоассистированной техники оперирования.
Сущность изобретения заключается в следующем.
После операции на первичном очаге на шее и шейной лимфодиссекции из стандартного доступа при выявлении объемной патологии в верхнем средостении осуществляют второй этап операции, который включает фенестрацию грудины в дистальном отделе раны и использование видеоассистированной техники оперирования. Диаметр «окна» в грудине должен быть около 1,5 см в диаметре, что позволяет ввести торакоскоп ретроградно. Использование в клинической практике заявляемого способа шейно-медиастинальной лимфодиссекции позволяет достичь всех перечисленных выше технических (лечебных) результатов.
Способ осуществляют следующим образом.
После операции на первичном очаге на шее и шейной лимфодиссекции из стандартного доступа при выявлении объемной патологии в верхнем средостении возникает необходимость удаления клетчатки верхнего средостения. На втором этапе операции производят линейный разрез в области нижнего отдела тела грудины (около 3 см), обнажают костную ткань, с помощью бора в грудине выпиливают круглое отверстие, проникающее за средостение. Таким образом осуществляют фенестрацию грудины в дистальном отделе раны. Через сформированное отверстие вводят эндоскоп, снабженный видеокамерой. Диаметр «окна» в грудине должен быть около 1,5 см, что позволяет ввести торакоскоп ретроградно - т.е. со стороны рукояти грудины, а не со стороны разреза над яремной вырезкой.
Удаляют пре- и паратрахеальную клетчатку, клетчатку верхнего средостения, включая трахеобронхиальную клетчатку, клетчатку вдоль ветвей дуги аорты, субаортальную клетчатку, клетчатку вдоль верхней полой вены и ее ветвей. При операции на щитовидной железе, органносохранной операции на гортаноглотке визуализируют возвратные гортанные нервы с обеих сторон. В послеоперационном периоде через данное отверстие проводят активное дренирование средостения с эвакуацией раневого содержимого, воздуха и контролем характера экссудата. Через 4 дня дренаж из средостения удаляют.
Схема выполнения фенестрации грудины представлена на чертеже.
Пример выполнения.
4
2
0
Больной И. 1934 г/р., КА-1446. Клинический диагноз: папиллярно-фолликулярный рак щитовидной железы с Mts. В лимфоузлы шеи с обеих сторон, паратрахеальные и средостенные лимфоузлы TNM.
10.04.1998 г. выполнена операция в объеме тиреоидэктомии с двухсторонней лимфодиссекцией шеи и шейно-медиастинальной лимфодиссекцией по разработанной методике с применением видеоассистированной техники. Операция завершена формированием «окна» диаметром 1,5 см в грудине.
Через «окно» подведен активный дренаж, удаленный на 4 сутки.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В последующем больному проведена дистанционная гамма-терапия и лечение радиоактивным йодом. При сроках наблюдения до 3-х лет без рецидива и метастазов. При контрольном исследовании в ФРГ отсутствие рецидива и метастазов также подтверждено.
В отделении опухолей головы и шеи и реконструктивно-пластической хирургии по указанной методике прооперированно 15 больных распространенным раком щитовидной железы, 6 больных раком гортаноглотки и шейного отдела пищевода. У всех больных на основании предоперационного обследования выявлены метастазы на шее, у 3-х в средостении. Интра- и послеоперационных осложнений, связанных с выполнением этого этапа операции, не отмечено.
Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.