Способ Некрасова винтовой фиксации С1-С2 позвонков
NEKRASOV METHOD OF SCREW FIXATION OF C1-C2 VERTEBRAS

Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно, к способу фиксации С1 и С2 позвонков при различных патологиях (другое название С1 позвонка - атлант, другое название С2 позвонка - аксис).
Схема строения двух первых позвонков атлант и аксис (далее соответственно С1 позвонка и С2 позвонка) общеизвестна и показана на фиг. 1.
Она содержит:
1 - С1 позвонок (атлант),
2 - тело С2 позвонка,
3 - зубовидный отросток С2 позвонка,
4 - крестообразная связка,
5 - латеральная масса С1 позвонка,
6 - латеральная масса С2 позвонка,
7 - корень дуги (ножка) С2 позвонка,
8 - нижний суставной отросток С2 позвонка ножка дуги,
9 - задняя дуга С1 позвонка,
10 - передняя дуга С1 позвонка,
14 - С2 позвонок (аксис).
Существуют различные переломы С1 и С2 позвонков, повреждения связок, разрушительные процессы воспалительного характера С1 и С2 позвонков.
Например, перелом зубовидного отростка аксиса, в частности, по его основанию (фиг. 2, фиг. 3) и переломы позвонка С1, в частности,
- перелом передней и задней дуг С1 позвонка (фиг. 4), которые характеризуются нарушением целостности кольца С1 позвонка;
- многофрагментарный перелом дуг С1 позвонка без разрыва крестообразной связки (фиг. 5),
- многофрагментарный перелом дуг С1 позвонка с разрывом крестообразной связки и расхождением латеральных масс С1 позвонка в стороны (фиг. 6).
Оба последних видов переломов дополнительно могут сочетаться с дополнительным повреждением крестообразной связки 4 (фиг. 1), которая является основным удерживающим образованием между зубовидным отростком 3 и передней дужкой 10 С1 позвонка. Как известно крестообразная связка удерживает С1 позвонок от переднего смещения, охватывая зубовидный отросток 3 сзади, создавая ось вращения между С1 и С2 позвонками.
В настоящее время при лечении выше охарактеризованных переломов С1, С2 позвонков широко используются способы (методы) передней и задней винтовой фиксации.
Рассмотрим их подробнее.
Самым распространенным является способ (метод) Дикмана: трансдентальная фиксация перелома зубовидного отростка 3 канюлированным винтом 11 (фиг. 7, фиг. 8, фиг. 9), при котором после репозиции отломка 12 (установки отломка на исходное место) сначала проводят спицу 13 через основание тела С2 позвонки в установленный на место сломанный зубовидный отросток 3. Данный метод описан, например, в источнике (1). После этого, по спице 13 вкручивают (вводят) канюлированный винт 11, который проходит через тело 2 и зубовидный отросток 3, соединяя их между собой. Затем спицу 13 извлекают (удаляют). В результате этих действий восстанавливается анатомическая целостность позвонка С2, который в целом обозначен позицией 14 (фиг. 1).
Недостатком этого метода является изолированное его использование только для переломов зубовидного отростка.
В случаях сочетанных переломов С1 С2 позвонков, а также при иных процессах (например, опухоли), наибольшее распространение имеет метод задней трансартикулярной фиксации по Магерлу. Данный метод описан, например, в источнике (2). Трансартикулярная фиксация С1 С2 по Магерлу изображена на фиг. 10 - фиг. 13.
По этому методу с обеих сторон от срединной линии шеи 15 ввинчивают по одному канюлированному винту 16 и 17, каждый из которых проходит через соответствующую ножку дуги С2, затем через сустав, соединяющий смежные латеральные массы С1 С2 позвонков, в латеральную массу С1 и таким путем жестко соединяют эти позвонки между собой.
Способ состоит в следующем:
Сзади Через одну ножку дуги С2 позвонка проводят спицу в латеральную массу смежного С1 позвонка через их трущиеся суставные поверхности. После этого это же осуществляют с другой стороны позвонков С1 и С2, то есть через другую ножку дуги С2 позвонка проводят спицу в другую латеральную массу С1 позвонка через их трущиеся суставные поверхности. В результате образуются жестко соединенные между собой позвонки С1 и С2.
Недостаток данного метода заключается в необходимости широкого обнажения костей С1 и С2 позвонков из заднего доступа (травматизация тканей шеи) Надо делать большой разрез от затылка до середины шеи, чтобы добраться до позвонков. Другой недостаток состоит в том, что могут быть травмированы при этом позвоночные артерии, корешки спинного мозга, сам спинной мозг, так как последние крайне близко располагаются от проводимой спицы и винта. Опасность нагноения раны ввиду травматичности доступа также очевидна. Также может быть послеоперационный болевой синдром обусловленный травматичностью метода. Проведение винтов в корни дуг С2 подчас невозможно ввиду анатомических особенностей пациентов.
В связи с данными недостатками альтернативным методом является способ фиксации С1 и С2 позвонков по Хармсу. Данный метод описан, например, в источнике (3).
Согласно ему доступ к позвонкам С1 и С2 аналогичен по Магерлу, то есть сзади. Способ состоит в следующем (фиг. 14, фиг. 15).
Сзади в ножки 7 С2 позвонка одновременно справа и слева ввинчивают (вводят) винты 18 с изменяемой угловой фиксацией головки 19 винта относительно остального тела 20 (полиаксиальные винты). Каждый из этих винтов в головке имеет продольную выемку. Затем сзади в латеральные массы С1 позвонка одновременно справа и слева также ввинчивают (вводят) аналогичные винты 21. Каждый из этих винтов в головке также имеет продольную выемку. После этого смежные головки винтов, расположенные, например, справа, соединяют штангой 22, размещенной в выемках винтов, с последующим закреплением (фиксацией) этой штанги на каждой головке.
Аналогично эту же процедуру выполняют с другой стороны.
В результате достигается наиболее жесткое фиксация (соединение) между собой позвонков С1 и С2.
Данный способ по сравнению со способом Магерла характеризуется более жестким соединением между собой позвонков С1 и С2, а также большей универсальностью, поскольку его можно использовать независимо от вариантов строения корня дуги С2 позвонка.
Недостатками метода являются те же, что и у способа по Магерлу, а также отмечается большая кровопотеря.
Наиболее атравматичным способом винтовой фиксации является передняя чрезсуставная фиксация (фиксация через передние отделы смежных латеральных масс С2 и С1 позвонков по Barbour (Барбоур) (фиг.16, фиг. 17). Данный метод описан, например, в источнике (4).
Он состоит в следующем.
Из переднего доступа, то есть спереди, сначала с одной стороны от срединной линии 15 шеи, например, слева, через латеральные массы 6 С2 позвонка и далее через трущийся сустав (контактную поверхность) 23 позвонка С1 с позвонком С2 в латеральную массу 5 С1 просверливают отверстие, по которому после этого ввинчивают винт 24.
Аналогично фиксируют винтом 25 латеральные массы С1 и С2 позвонков с другой стороны, справа.
Данный способ является ближайшим аналогом прототипом).
Преимущество способа является его атравматичность, так как отпадает необходимость выполнение заднего травматичного доступа (см. выше недостатки) и как следствие осложнения его.
Недостатки метода следующие:
Короткий пробег каждого винта 24 и 25 в соответствующей латеральной массе С2 позвонка (небольшая длина винта, приходящаяся на участке ввинченный в латеральную массу С2 позвонка). В итоге, слабое соединения с возможностью его разрушения.
Кроме того, при этом продольная ось каждого винта стремится к перпендикулярному расположению по отношению к плоскости суставных смежных поверхностей 23 и 26 смежных латеральных масс С1 и С2 позвонков. Результатом такого расположения имеется возможность сохранения вращательных движений между смежными латеральными массами, что ведет к расшатыванию соединения и его нестабильности.
Проблемой, решаемой заявленным изобретением, т.е. технической задачей, является создание минимально-инвазивного способа винтовой фиксации отломков С1 и С2 позвонков друг к другу.
В соответствии с поставленной технической задачей техническим результатом, достигаемым заявленным изобретением, являются следующие:
1. Операции выполняются из передних малоинвазивных доступов,
2. Длинный пробег павильонов винтов (безрезьбовая часть винта) в теле С2 позвонка, а также прохождение каждого винта через два кортикальных слоя С2 позвонка, их перекрестное расположение в пространстве обеспечивает наиболее надежное и жесткое их расположение в теле С2;
3. Направление винтов под острыми углами к плоскостям суставов С1 и С2 позвонков создает эффект взаимного притяжения латеральных масс С1 позвонка к центру и к друг другу, что очень важно для создания динамической компрессии между соединяемыми отломками,
4. Возможно использование этого метода в качестве дополнительной фиксации при неудачных или неполных задних стабилизациях С1 и С2 позвонков.
Выше охарактеризованный технический результат изобретения достигается тем, что способ винтовой фиксации С1 и С2 позвонков характеризуется тем, что выполняют, по меньшей мере, один разрез на передней поверхности шеи и осуществляют доступ к верхне-шейным позвонкам, через разрез соединяют между собой латеральную массу С2 позвонка с латеральной массой С1 позвонка винтами, причем соединяют латеральную массу С2 позвонка с латеральной массой С1 позвонка парой перекрещивающихся канюлированных винтов.
Данная совокупность общих существенных признаков представляет собой сущность заявляемого изобретения. Она необходима и достаточна во всех случаях его реализации.
Такое техническое решение имеет следующие преимущества по сравнению с прототипом:
a. Операции выполняются из передних малоинвазивных доступов,
b. Длинный пробег павильонов винтов (безрезьбовая часть винта) в теле С2 позвонка, а также прохождение каждого винта через два кортикальных слоя С2 позвонка, их перекрестное расположение в пространстве обеспечивают наиболее надежное и жесткое их расположение в теле С2;
c. Направление винтов под острыми углами к плоскостям суставов С1 и С2 позвонков создает эффект взаимного притяжения латеральных масс С1 позвонка к центру и к друг другу, что очень важно для создания динамической компрессии между соединяемыми отломками,,
d. Возможно использование этого метода в качестве дополнительной фиксации при неудачных или неполных задних стабилизациях С1 и С2 позвонков.
Заявитель разработал множество модификаций заявленного способа, касающихся как проведения способа в целом, так и исполнения односторонней контролатеральной (противоположной) фиксации в сочетании с другими способами.
При этом он считает необходимым выделить следующие развития и/или уточнения совокупности существенных признаков, относящиеся к некоторым частным случаям выполнения проведения операции при различном доступе.
Одна из предпочтительных модификаций характеризуется тем, что соединяют между собой латеральную массу С2 позвонка с латеральной массой С1 позвонка парой перекрещивающихся винтов из передних доступов.
Взаимоперекрестное расположение винтов в теле С2 позвонка, большая длина их пробега в теле, обуславливает наиболее прочное расположение последних, стягивание противоположных латеральных масс (как бы по сфере от периферии к центру) обеспечивает наиболее сильное скрепление.
Эффект взаимопритяжения латеральных масс С1 позвонка друг к другу и к центру оси позвоночного столба обуславливает эффект динамической компрессии. В то же время выполнение операции из минимально-инвазивных доступов сокращает риски интраоперационных и послеоперационных осложнений по сравнению с методами задней фиксации. Прохождение винта через две кортикальные поверхности в теле С2 позвонка и в латеральной массе С1 позвонка обуславливает наиболее прочную фиксацию винта. Данный способ имеет большую перспективу применения при различных переломах С1 и С2 позвонков, особенно у лиц пожилого возраста, которым выполнение операции в положении лежа на животе не возможно или сопряжено с высокими рисками осложнений.
Возможны различные приемы его исполнения, однако наиболее предпочтительным является следующий:
- под контролем рентгеноскопии намечают ось направления одной спицы в направлении от одной из боковых сторон основания тела С2 позвонка в противоположную от этой стороны латеральную массу С1 позвонка и определяют точку вхождения ближе к средней линии шеи, но не дальше средней линии, а также намечают ось направления другой спицы в направлении от другой боковой стороны основания тела С2 в противоположную от этой стороны латеральную массу С1 позвонка и определяют точку вхождения как можно дальше от средней линии шеи;
- в рану вводят направитель, через который в намеченной точке вхождения ближе к средней линии шеи, но не дальше средней линии, прокалывают шилом отверстие;
- Шило извлекают и;
- В направитель вводят обойму для проведения спицы в намеченном направлении;
- Через обойму под контролем рентгеноскопии ближнюю к средней линии шеи спицу вводят через тело С2 в противоположный сустав С1-С2 и далее в латеральную массу С1 в соответствии с определенной осью направлением;
- Обойму извлекают из направителя;
- Через направитель по ближней к средней линии шеи спице, которая входит в тело С2 позвонка как можно ближе к середине основания тела С2 позвонка, рассверливают по спице отверстие канюлированным сверлом по ходу этой спицы;
- Сверло извлекают из направителя;
- Вводят канюлированный винт по спице с предварительным измерением необходимой его длины.
- Спицу извлекают из направителя;
- Направитель удаляют;
- Аналогично с другой стороны через отдельный разрез в рану вводят направитель, через который в намеченной точке вхождения как можно дальше от средней линии шеи, прокалывают шилом отверстие;
- Шило извлекают;
- В направитель вводят обойму для проведения спицы в намеченном направлении;
- Через обойму под контролем рентгеноскопии максимально удаленную от средней линии шеи спицу вводят через тело С2 в противоположный сустав С1-С2 и далее в латеральную массу С1 в соответствии с определенной осью направлением;
- Обойму извлекают из направителя;
- Через направитель по максимально удаленной от средней линии шеи спице, которая входит в тело С2 позвонка как можно дальше от середины основания тела С2 позвонка, рассверливают по спице отверстие канюлированным сверлом по ходу этой спицы;
- Сверло извлекают из направителя;
- Вводят канюлированный винт по спице с предварительным измерением необходимой его длины;
- Спицу извлекают из направителя;
- Направитель удаляют.
Данный вид фиксации наиболее приемлем у больных при изолированных переломах С1 позвонка, переломах зубовидного отростка, сочетанных переломах С1 и С2 позвонков, при повреждениях или воспалительных разрушениях крестообразной связки, ревматоидном артрите.
Важным преимуществом заявленного изобретения является также то, что для его реализации может быть использовано технологическое оборудование, уже применяемое в медицинской промышленности.
Другой предпочтительной модификаций способа является способ, который характеризуется тем, что выполняют, разрезы на задней поверхности шеи, после этого через разрез соединяют между собой канюлированным винтом латеральную массу С2 позвонка со смежной латеральной массой С1 позвонка, затем на передней поверхности шеи через разрез на стороне шеи соответствующей проведенному соединению С1 и С2 позвонков винтом, соединяют между собой канюлированным винтом, проходящим через ту же половину основания тела С2 позвонка противоположную латеральную массу С2 позвонка со смежной ей латеральной массой С1 позвонка.
Данная модификация способа, обеспечивающая полноценную двухстороннюю фиксацию С1 и С2 позвонков, применима тогда, когда из заднего доступа не возможно соединить С1 и С2 позвонки, например, по следующим причинам: недоразвитие корней дужек С2 позвонка, их деформация, переломы, высокое расположение позвоночной артерии в корне дуги.
Возможны различные приемы его конкретного исполнения, однако наиболее предпочтительным является следующий:
- под контролем рентгеноскопии из заднего доступа намечают ось направления одной спицы в направлении от суставного отростка С2 позвонка через его ножку и сустав С1-С2 позвонка в смежную латеральную массу С1 позвонка;
- в рану вводят направитель, через который в намеченной точке вхождения прокалывают шилом отверстие;
- Шило извлекают;
- В направитель вводят обойму для проведения спицы в намеченном направлении;
- Через обойму под контролем рентгеноскопии вводят спицу в направлении от суставного отростка С2 позвонка через его ножку и сустав С1-С2 позвонка в смежную латеральную массу С1 позвонка;
- Обойму извлекают из направителя;
- Через направитель по спице рассверливают отверстие канюлированным сверлом по ходу этой спицы;
- Сверло извлекают из направителя;
- Вводят канюлированный винт по спице с предварительным измерением необходимой его длины;
- Спицу извлекают из направителя;
- Направитель удаляют;
- Переворачивают пациента на спину и под контролем рентгеноскопии из переднего доступа через разрез на передней поверхности шеи, со стороны установленного канюлированного винта из заднего доступа, намечают ось направления другой спицы в направлении от нижней половины основания тела С2 позвонка со стороны фиксированных латеральных масс С1 и С2 позвонков, соединенных канюлированным винтом из заднего доступа, в латеральную массу С1 позвонка со стороны еще нефиксированных латеральных масс С1 и С2 позвонков;
- в рану вводят направитель к основанию тела С2 позвонка;
- через направитель в намеченной точке вхождения ближе к средней линии шеи, но не дальше ее средней линии, со стороны фиксированных латеральных масс С1 и С2 позвонков, соединенных канюлированным винтом из заднего доступа, прокалывают шилом отверстие в основании тела С2 позвонка в направлении оси, проходящей в сторону сустава С1-С2 и латеральную массу С1 позвонка со стороны еще нефиксированных латеральных масс С1 и С2 позвонков;
- Шило извлекают;
- В направитель вводят обойму для проведения спицы в намеченном направлении;
- Через обойму под контролем рентгеноскопии вводят спицу в направлении оси, проходящей в сторону сустава С1-С2 и латеральную массу С1 позвонка со стороны еще нефиксированных латеральных масс С1 и С2 позвонков;
- Обойму извлекают из направителя;
- Через направитель по спице рассверливают отверстие канюлированным сверлом по ходу этой спицы;
- Сверло извлекают из направителя;
- Вводят канюлированный винт по спице с предварительным измерением необходимой его длины.
- Спицу извлекают из направителя;
- Направитель удаляют.
Данная модификация способа обеспечивает полноценную двух стороннюю фиксацию С1 и С2 позвонков в случаях, когда из заднего доступа не возможно соединить С1 и С2 позвонки, по следующим причинам: недоразвитие корней дужек С2 позвонка, их деформация, переломы, высокое расположение позвоночной артерии в корне дуги.
Изобретение поясняется чертежом.
На фиг. 1 изображена схема строения С1 и С2 сегментов;
На фиг. 2 изображен вариант перелома зубовидного отростка;
На фиг. 3 изображен другой вариант перелома зубовидного отростка;
На фиг. 4 изображен перелом передней и задней дуг С1 позвонка;
На фиг. 5 изображен многофрагментарный перелом дуг С1 позвонка безразрыва крестообразной связки;
На фиг. 6 изображен многофрагментарный перелом дуг С1 позвонка с разрывлм крестообразной связки и расхождением латеральных масс С1 позвонка в стороны;
На фиг. 7 изображен этап операции проведения спицы в зубовидный отросток через тело аксиса;
На фиг. 8 то же, этап вкручивания винта в зубовидный отросток по спице;
На фиг. 9 то же, окончательная фиксация;
На фиг. 10 изображены на виде спереди на фоне контуров затылка и пациента винты, задняя чрезсуставная фиксация С1 и С2 (по методу Магерла), вид сзади в плане;
На фиг. 11 то же, с указанием точки вкола;
На фиг. 12 - то же, вид сбоку на этапе вкручивании винта;
На фиг. 13 - то же, вид сбоку, после окончательной фиксации сегмента С1-С2;
На фиг. 14 изображена схема фиксации по методу Хармса, вид сбоку;
На фиг. 15 - то же, вид сзади;
На фиг. 16 изображена схема фиксации по методу Barbour (Барбоур), вид спереди;
На фиг. 17 - то же, вид сбоку;
На фиг. 18 изображен лежащий на спине пациент на начальном этапе операции (аксонометрия);
На фиг. 19 изображены С1 и С2 позвонки на виде спереди на фоне контуров шеи и подбородка пациента, с выполненными разрезами на шее справа и слева и намеченными осями проведения спиц в С1 и С2 позвонки справа и слева;
На фиг. 20 - то же, когда по намеченной оси в рану вводят направитель, через который в намеченной точке вхождения в основание тела С2 позвонка ближе к средней линии шеи, но не дальше средней линии, прокалывают шилом отверстие;
На фиг. 21 - то же, когда в направитель ввели обойму для проведения спицы в намеченном направлении, и через нее под контролем рентгеноскопии ввели ближнюю к средней линии шеи спицу через тело С2 в противоположный сустав С1-С2 и далее в латеральную массу С1 в соответствии с определенной осью направлением;
На фиг. 22 - то же, когда через направитель по ближней к средней линии шеи спице, рассверлили отверстие по установленной спице канюлированным сверлом;
На фиг. 23 - то же, когда по намеченной оси по спице вкручен канюлированный винт в С1 и С2 позвонки;
На фиг. 24 изображены С1 и С2 позвонки на виде спереди на фоне контуров шеи и подбородка пациента, с выполненными разрезами на шее справа и слева, ввинченным канюлированным винтом и намеченной осью проведения максимально удаленной от средней линии шеи спицы в С1 и С2 позвонки;
На фиг. 25 - то же, когда по намеченной оси в рану вводят направитель, через который в намеченной точке вхождения в основание тела С2 позвонка максимально удаленной от средней линии шеи и прокалывают шилом отверстие;
На фиг. 26 - то же, когда в направитель ввели обойму для проведения спицы в намеченном направлении, и через нее под контролем рентгеноскопии ввели через намеченную шилом точку вхождения максимально удаленную от средней линии шеи спицу через тело С2 в противоположный сустав С1- С2 и далее в латеральную массу С1 в соответствии с определенной осью направлением;
На фиг. 27 - то же, когда через направитель по максимально удаленной от средней линии шеи спицу рассверлили отверстие по установленной спице канюлированным сверлом;
На фиг. 28 - то же, когда по намеченной оси по спице вкручен канюлированный винт в С1 и С2 позвонки;
На фиг. 29 изображены итоговое положение канюлированных винтов после завершения операции, вид спереди;
На фиг. 30 - то же, вид сбоку;
На фиг. 31 показано пояснительное сравнительное изображение положения оси винта под углом к плоскости контакта суставных поверхностей С1 и С2 позвонков, согласно заявленному способу (винт справа) и то же согласно способу Барбору (прототип) (винт слева);
На фиг. 32 изображен лежащий на животе пациент на начальном этапе операции по второй модификации способа (аксонометрия);
На фиг. 33 изображены С1 и С2 позвонки на виде сзади на фоне контуров шеи и подбородка пациента, с выполненным разрезом на шее слева и намеченной осью проведения спицы в С1 и С2 позвонки слева;
На фиг. 34 - то же, при котором из заднего доступа в рану введен направитель, через который проходит шило для прокалывания отверстия в составном отростке С2 позвлонка;
На фиг. 35 - то же, при котором через направитель введена обойма и проведена спица в намеченном направлении;
На фиг. 36 - то же, при котором через направитель по спице рассверливают отверстие канюлированным сверлом по ходу этой спицы;
На фиг. 37 - то же, при котором введен канюлированный винт по спице;
На фиг. 38 изображен лежащий на спине пациент (аксонометрия) с выполненной задней односторонней чрезсуставной винтовой фиксацией С1 и С2 позвонков, и на котором намечена ось проведения другого канюлированного винта из переднего доступа через основание тела С2 позвонка в противоположную латеральную массу С1 позвонка;
На фиг. 39 - то же, когда по намеченной оси в рану вводят направитель, через который в намеченной точке вхождения в основание тела С2 позвонка ближе к средней линии шеи, но не дальше средней линии, прокалывают шилом отверстие;
На фиг. 40 - то же, когда в направитель ввели обойму для проведения спицы в намеченном направлении, и через нее под контролем рентгеноскопии ближнюю к средней линии шеи спицу ввели через тело С2 в противоположный сустав С1-С2 и далее в латеральную массу С1 в соответствии с определенной осью направлением;
На фиг. 41 - то же, когда через направитель по ближней к средней линии шеи спице рассверлили отверстие канюлированным сверлом;
На фиг. 42 - то же, когда по намеченной оси по ближней к средней линии шеи спице вкручен канюлированный винт в С1 и С2 позвонки;
На фиг. 43 изображены итоговое положение канюлированных винтов после завершения операции, вид спереди;
На фиг. 44 - то же, вид сбоку;
На фиг. 45 изображена послеоперационная контрольная компьютерная томография С1 и С2 позвонков, соединенных между собой канюлированными винтами, вид спереди;
На фиг. 46 - то же, восстановление кольца С1 позвонка и фиксация его латеральных масс винтами, вид сверху;
На фиг. 47 показана контрольная рентгенограмма того же больного при выписке, боковая проекция;
На фиг. 48 - то же, прямая проекция;
На фиг. 49 изображен фрагмент операции проведения спицы в противоположные латеральные массы С1 и С2 позвонков, прямая проекция;
На фиг. 50 - то же, боковая проекция;
На фиг. 51 показана контрольная рентгенограмма того же больного при выписке, боковая проекция;
На фиг. 52 - то же, прямая проекция.
ПРИМЕЧАНИЕ: все виды травм изображены в начале описания и на фиг. 1 - фиг. 17. Заявленное изобретение предназначено для восстановление любых данных переломов и чтобы не перегружать фигуры сами сколы не показаны. На представленных фигурах отображающих этапы операций подразумевается лечение перелома С1 позвонка с отрывом обеих латеральных масс и передних и задних дужек, что представлено на фиг. 6. Клинические примеры также демонстрируют в обоих случаях операции при этих переломах.
Сущность способа винтовой фиксации С1 и С2 позвонков состоит в следующем.
Выполняют по меньшей мере один разрез на передней поверхности шеи и осуществляют доступ к С1 и С2 позвонкам, затем соединяют между собой латеральную массу С2 позвонка с латеральной массой С1 позвонка винтами, причем соединяют парой перекрещивающихся канюлированных винтов латеральную массу С2 позвонка с латеральной массой С1 позвонка.
Одной из модификаций заявленного способа является способ, согласно которому соединяют между собой латеральную массу С2 позвонка с латеральной массой С1 позвонка парой перекрещивающихся винтов из передних доступов.
Рассмотрим его более подробно.
Укладывают больного 27 на спину с разогнутой фиксированной головой 28 и шеей 29 (фиг. 18).
Под контролем рентгеноскопии намечают ось 31 направления одной спицы в направлении от одной из боковых сторон 32 основания 33 тела 34 С2 позвонка в противоположную от этой стороны латеральную массу 35 С1 позвонка, намечают линии разрезов 30 кожи на передней поверхности шеи (фиг. 19). Через доступ к основанию 33 С2 позвонка определяют точку вхождения 36 ближе к средней линии 15 шеи, но не дальше средней линии 15, а также намечают ось 37 направления другой спицы в направлении от другой боковой стороны 38 основания 33 тела 34 С2 в противоположную от этой стороны латеральную массу 39 С1 позвонка и определяют точку вхождения 40 как можно дальше от средней линии 15 шеи.
В рану вводят направитель 41, через который в намеченной точке вхождения ближе к средней линии шеи, но не дальше средней линии, прокалывают шилом 42 отверстие 43 (фиг. 20).
Примечание: направитель представляет собой удерживаемое в руках во время проведения операции продолговатое тело, выполненное с продольным сквозным отверстием, через который проводят все этапы операции.
Шило 42 извлекают.
В направитель 41 вводят обойму 44 для проведения спицы 45 в намеченном направлении осью 31.
Примечание: обойма представляет собой входящее в направитель продолговатое тело, выполненное с продольным сквозным отверстием на суженом конце, через которое проводят спицу в тело позвонка.
Через обойму 44 (фиг. 21) под контролем рентгеноскопии ближнюю к средней линии шеи спицу 45 вводят через тело 34 С2 позвонка в противоположный сустав 46 С1-С2 и далее в латеральную массу 35 С1 в соответствии с определенной осью 31 направлением;
Обойму 44 извлекают из направителя 41;
Через направитель 41 по ближней к средней линии шеи спице 45, которая входит в тело С2 позвонка как можно ближе к середине основания тела С2 позвонка, рассверливают по спице 45 отверстие канюлированным сверлом 47 по ходу этой спицы (фиг. 22).
Примечание: Канюлированное сверло представляет собой сверло с наружной корончатой винтовой нарезкой, имеющее центральное осевое сквозное отверстие для расположения в этом отверстии направляющей спицы.
Сверло 47 извлекают из направителя 41.
Вводят канюлированный винт 48 по спице 45 с предварительным измерением необходимой его длины (фиг. 23).
Примечание: Канюлированный винт представляет собой винт с наружной корончатой нарезкой, имеющий центральное осевое сквозное отверстие для расположения в этом отверстии направляющей спицы. Резьба винта не полная, то есть расположена на концевой трети продольной длины винта с целью обеспечения притягивающего усилия (стягивающего эффекта) в момент полного закручивания за счет расположения части винта с наружной резьбой только в латеральной массе С1 позвонка.
Спицу 45 извлекают из направителя 41.
Направитель 41 удаляют.
Аналогично с другой стороны через отдельный разрез 30 уточняют ось 37 направления второго канюлированного винта (фиг. 24). В рану вводят направитель 49, через который в намеченной точке вхождения 50 как можно дальше от средней линии 15 шеи, прокалывают шилом 51 отверстие (фиг. 25).
Шило 51 извлекают.
В направитель 49 вводят обойму 52 для проведения спицы 53 в намеченном направлении (фиг. 26).
Через обойму 52 под контролем рентгеноскопии максимально удаленную от средней линии шеи спицу 53 вводят через тело 34 С2 позвонка в противоположный сустав 54 С1-С2 и далее в латеральную массу 55 С1 в соответствии с определенной осью 37 направлением (фиг. 26).
Обойму 52 извлекают из направителя 49.
Через направитель 49 по максимально удаленной от средней линии шеи спице 53, которая входит в тело С2 позвонка как можно дальше от середины основания тела С2 позвонка, рассверливают по спице 53 отверстие канюлированным сверлом 56 по ходу этой спицы (фиг. 27).
Сверло 56 извлекают из направителя 49.
Вводят канюлированный винт 57 по спице 53 с предварительным измерением необходимой его длины (фиг. 28).
Спицу 53 извлекают из направителя 49.
Направитель 49 удаляют.
На фиг. 29 изображены итоговое положение канюлированных винтов 48 и 57 после завершения операции, вид спереди, а на фиг. 30 - то же, вид сбоку.
Данный способ можно назвать способом передней контролатеральной (противоположной) трансартикулярной (черезсуставной) винтовой фиксации С1 и С2 позвонков двумя перекрещивающимися канюлированными винтами.
На фиг. 31 изображены сравнительные схемы соединения С1 и С2 позвонков заявленным способом фиксации при помощи канюлированного винта 58 и принятой в качестве прототипа способа фиксации при помощи винта 59. Канюлированный винт 58 по заявленному способу проходит через суставную плоскость 60 между латеральными массами С1 и С2 позвонков под углом приблизительно в 70°, в то время винт 59 по прототипу проходит через суставную плоскость 61 между латеральными массами С1 и С2 позвонков под углом приблизительно в 90°.
В результате того, что продольная ось канюлированного винта 58 расположена под более острым углом по отношению к плоскости суставных смежных поверхностей смежных латеральных масс С1 и С2 позвонков (приблизительно 70°) образуется эффект стягивания латеральной массы С1 к центру и затрудняется возможность вращательных движений в суставе, что возможно в прототипе, где винт 59 расположен под углом приблизительно 90° к плоскости суставных смежных поверхностей смежных латеральных масс С1 и С2 позвонков.
В то же самое время использование в заявленном техническом решении двух перекрещивающихся винтов, стягивающих противоположные латеральные массы С1 позвонка создает эффект полного стягивания их друг к другу.
Выше была подробно рассмотрена модификация заявленного способа, согласно которой соединяют между собой латеральную массу С2 позвонка с латеральной массой С1 позвонка парой перекрещивающихся винтов из передних доступов.
Далее будет рассмотрена другая модификация заявленного способа, согласно которой соединяют между собой латеральную массу С2 позвонка с латеральной массой С1 позвонка парой перекрещивающихся винтов из переднего и заднего доступов. В результате также получаем использование двух перекрещивающихся винтов, стягивающих противоположные латеральные массы С1 позвонка с созданием эффекта полного стягивания их друг к другу.
Сущность второй модификации заявленного способа винтовой фиксации С1 и С2 позвонков состоит в следующем.
Выполняют разрезы на задней поверхности шеи, и осуществляют доступ к верхне-шейным позвонкам.
После этого через разрез соединяют между собой канюлированным винтом латеральную массу С2 позвонка со смежной латеральной массой С1 позвонка.
Затем на передней поверхности шеи через разрез на стороне шеи соответствующей проведенному соединению С1 и С2 позвонков винтом соединяют между собой канюлированным винтом, проходящим через ту же половину основания тела С2 позвонка противоположную латеральную массу С2 позвонка со смежной ей латеральной массой С1 позвонка.
Рассмотрим эту модификацию более подробно.
Укладывают больного 62 на живот с фиксированной головой 63 и шеей 64.
Выполняют срединный разрез 65 шеи для доступа к позвонкам. Намечают разрезы 66 и 67 для установки направителей (фиг. 32).
Под контролем рентгеноскопии из заднего доступа намечают ось 68 направления одной спицы в направлении от суставного отростка 69 С2 позвонка через его ножку 70 и сустав 71 С1-С2 позвонка в смежную латеральную массу 72 С1 позвонка (фиг. 33).
В рану вводят направитель 73 (фиг. 33), через который в намеченной точке вхождения 74 прокалывают шилом 75 отверстие (фиг. 34).
Шило извлекают.
В направитель 73 вводят обойму 76 для проведения спицы 77 в намеченном направлении осью 68. Через обойму 76 под контролем рентгеноскопии вводят спицу 77 в направлении от суставного отростка 69 С2 позвонка через его ножку 70 и сустав 71 С1-С2 позвонка в смежную латеральную массу 72 С1 позвонка (фиг. 35).
Обойму 76 извлекают из направителя 73.
Через направитель 73 по спице 77 рассверливают отверстие канюлированным сверлом 78 по ходу этой спицы 77 (фиг. 36).
Сверло 78 извлекают из направителя 73.
Вводят канюлированный винт 79 по спице 77 с предварительным измерением необходимой его длины (фиг. 37).
Спицу 77 извлекают из направителя 73. Направитель удаляют.
В случае невозможности проведения аналогичной процедуры на другой половине С1 и С2 позвонков, этап операции из заднего доступа заканчивается. Данная диспозиция изображена на фиг. 35 в виде позиции 80.
Невозможность дальнейшего проведения операции из заднего доступа может произойти при следующих обстоятельствах:
- Особенности анатомического строения, например, тонкая дужка, высокое прохождение артерии, что делает невозможным проведение спицы и винта;
- Аномалии развития, например, недоразвитие (гипоплазия) дужки С2 позвонка;
- Хрупкость дужки позвонка С2.
Важно отметить, что данная невозможность может быть установлена не заранее, а в ходе проведения операции.
По вышеизложенным причинам дальнейшую стабилизацию С1 и С2 позвонков предлагается выполнять из минимально-инвазивного переднего доступа.
Переворачивают больного на спину и под контролем рентгеноскопии из переднего доступа через разрез 81 на передней поверхности шеи со стороны ранее установленного канюлированного винта 79 из заднего доступа.
Намечают ось 82 направления другой спицы в направлении от нижней половины 83 основания тела С2 позвонка со стороны фиксированных латеральных масс С1 и С2 позвонков, соединенных канюлированным винтом 79 из заднего доступа, в латеральную массу 84 С1 позвонка со стороны еще нефиксированных латеральной массы 84 С1 позвонка и латеральной массы 85 С2 позвонка (фиг. 38).
В рану вводят направитель 86 к основанию тела С2 позвонка.
Через направитель 86 в намеченной точке вхождения 87 ближе к средней линии 88 шеи, но не дальше ее средней линии, со стороны фиксированных латеральных масс С1 и С2 позвонков, соединенных канюлированным винтом 79 из заднего доступа, прокалывают шилом 89 отверстие, в основании тела С2 позвонка в направлении оси 82, проходящей в сторону сустава 90 С1-С2 и латеральную массу 91 С1 позвонка со стороны еще нефиксированных латеральных масс С1 и С2 позвонков (фиг. 39).
Шило извлекают.
В направитель 86 вводят обойму 92 для проведения спицы 93 в намеченном направлении (фиг. 40).
Через обойму 92 под контролем рентгеноскопии вводят спицу 93 в направлении оси 82, проходящей в сторону сустава С1-С2 и латеральную массу С1 позвонка со стороны еще нефиксированных латеральных масс С1 и С2 позвонков (фиг. 40).
Обойму 92 извлекают из направителя 86.
Через направитель 86 по спице 93 рассверливают отверстие канюлированным сверлом 94 по ходу этой спицы 93 (фиг. 41).
Сверло 94 извлекают из направителя 86.
Вводят канюлированный винт 95 по спице 93 с предварительным измерением необходимой его длины (фиг. 42).
Спицу 93 извлекают из направителя 86.
Направитель 86 удаляют.
В итоге на фиг. 43 и 44 изображены оба установленных перекрещивающихся канюлированных винта 79 и 95.
Согласно выше описанной модификации заявленного способа соединяют между собой латеральную массу С2 позвонка с латеральной массой С1 позвонка парой перекрещивающихся винтов из переднего и заднего доступов.
В результате получаем использование двух перекрещивающихся винтов, стягивающих противоположные латеральные массы С1 позвонка с созданием эффекта полного стягивания их друг к другу.
Сущность изобретения по первой модификации поясняется следующим примером.
Впервые данная модификация способа была опробована в НИИ им. Н.В. Склифосовского.
Больной С. 35 лет поступил после дорожно-транспортного происшествия. При обследовании был выявлен перелом дужек С1 позвонка с расхождением латеральных масс С1 в стороны и повреждением крестообразной связки. Была выполнена операция согласно первой модификации заявленного способа, при котором осуществлена передняя контролатеральная черезсуставная фиксация С1 С2 позвонков канюлированными винтами. На фиг. 45 и фиг. 46 изображена послеоперационная контрольная компьютерная томография С1 и С2 позвонков, соединенных между собой канюлированными винтами. Определяется полное восстановление целостности кольца С1 позвонка с жесткой фиксацией латеральных масс С1 к смежным латеральным массам С2.
На фиг. 47 и фиг. 48 показана контрольная рентгенограмма того же больного при выписке.
Послеоперационное течение гладкое. Раны зажила первичным натяжением. Больной выписан через 10 дней после операции на амбулаторное лечение. На контрольных рентгенограммах через 6 месяцев расположение винтов корректное, ось позвоночного канала сохранена, прослеживается линия перелома. Ограничений движений в шеи минимально.
В общей сложности в клиниках по данному способу оперировано 4 человека с использованием предложенного изобретения. Использование заявленного способа позволило значительно улучшить качество оперативного лечения и реабилитацию больных.
Изобретение можно эффективно использовать для проведения операций при переломах зубовидного отростка С2 позвонка.
Сущность изобретения по второй модификации поясняется следующим примером.
Впервые данная модификация способа также была опробована в НИИ им. Н.В. Склифосовского.
Больной Г. 30 лет поступил после падения с высоты головой вниз. Диагностирован аналогичный перелом дужек С1 позвонка с расхождением латеральных масс С1 в стороны и повреждением крестообразной связки. Решено выполнить заднюю черезсуставную фиксацию С1 и С2 позвонков по Магерлу. Один винт встал хорошо, соединив латеральные массы С1 и С2 позвонков. При попытке в ходе операции проведения спицы с другой стороны в дужку С2 позвонка была выявлена аномалия ее развития, а именно ее тонкость, хрупкость и высокое расположение позвоночной артерии, что делало невозможно проведение спицы для аналогичной фиксации. В связи с чем, было принято решение продолжить операцию из переднего доступа по второй модификации заявленного способа. Больной был перевернут на спину, со стороны установленного винта на шее выполнен доступ к основанию тела С2 позвонка. Проведена противоположная передняя черезсуставная фиксация смежных латеральных масс С1 и С2 позвонка по второй модификации заявленного способа.
На фиг. 49 и фиг. 50 изображен фрагмент операции проведения спицы в противоположные латеральные массы С1 и С2 позвонков.
На фиг. 51 и фиг. 52 показана контрольная рентгенограмма того же больного при выписке.
Послеоперационное течение гладкое. Раны зажила первичным натяжением. Больной выписан через 14 дней после операции на амбулаторное лечение. На контрольных рентгенограммах через 6 месяцев расположение винтов корректное, ось позвоночного канала сохранена, прослеживается линия перелома. Ограничений движений в шеи минимально.
В общей сложности в клиниках по данному способу оперировано 12 человек с использованием предложенного изобретения. Использование заявленного способа позволило значительно улучшить качество оперативного лечения и реабилитацию больных.
Изобретение можно эффективно использовать для проведения операций при переломах зубовидного отростка С2 позвонка.
Преимуществами обеих модификаций заявленного изобретения являются:
1. Операции выполняются из передних малоинвазивных доступов,
2. Длинный пробег павильонов винтов (безрезьбовая часть винта) в теле С2 позвонка, а также прохождение каждого винта через два кортикальных слоя С2 позвонка, их перекрестное расположение в пространстве обеспечивает наиболее надежное и жесткое их расположение в теле С2;
3. Направление винтов под острыми углами к плоскостям суставов С1 и С2 позвонков создает эффект взаимного притяжения латеральных масс С1 позвонка к центру и к друг другу, что очень важно для создания динамической компрессии между соединяемыми отломками.
4. Возможно использование этого метода в качестве дополнительной фиксации при неудачных или неполных задних стабилизациях С1 и С2 позвонков.
Помимо приведенных модификаций изобретения возможны и другие многочисленные его усовершенствования.
Все они охватываются приведенной далее заявителем формулой изобретения.
Источники информации:
1. Dickman СА, Hadley MN, Browner С, Sonntag V.K. Neurosurgical management of acute atlas-axis combination fractures: A review of 25 cases. // J. Neurosurg. - 1989. - Vol. 70. - p. 45-49, 1989 10
2. Magerl F., Seemann P.S. Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation // Cervical Spine. - 1987. - №1. - P. 217-221.
3. Harms J., Melcher R.P. Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation // Spine (Phila Pa 1976). - 2001. - №26 (22). - P. 2467-2471.
4. Barbour JP (1971) Screw fixation in fractures of the odontoid process. SAust Clinics 5:20 (ближайший аналог (прототип).