Резолюция Экспертного совета "принципы рациональной антибиотикотерапии респираторных инфекций у детей. Сохраним антибиотики для будущих поколений" 31 марта 2018 г. , Москва

DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.10-15

Резолюция Экспертного совета

«Принципы рациональной антибиотикотерапии

респираторных инфекций у детей.

Сохраним антибиотики для будущих поколений»

31 марта 2018 г., Москва

В Москве состоялось заседание Экспертного совета, в состав которого вошли представители ведущих российских научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений. Главными направлениями в борьбе с ростом антибиотикорезистентности в настоящее время признаны вакцинопрофилактика и рациональное использование антибактериальных препаратов. Озвучены основные принципы рациональной антибактериальной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей у детей.

ключевые слова: совет экспертов, антибактериальная терапия, внебольничные инфекции, респираторные инфекции, дети. для цитирования: Резолюция Экспертного совета «Принципы рациональной антибиотикотерапии респираторных инфекций у детей. Сохраним антибиотики для будущих поколений». 31 марта 2018 г., Москва. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 3: 10-15. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.10-15

Note

Resolution of the Expert Council "Principles of rational antibiotic therapy of respiratory infections in children. Let's preserve antibiotics for future generations". March 31, 2018, Moscow

Abstract

The meeting of the Expert Council was held in Moscow, which included representatives of the leading Russian research and educational medical institutions. The main areas in the fight against the growth of antibiotic resistance are currently recognized as vaccine prevention and rational use of ABP. The basic principles of rational antibacterial therapy for community-acquired respiratory infections in children are sounded. Key words: expert council, antibacterial therapy, out-of-hospital infections, respiratory infections, children.

For citation: Resolution of the Expert Council "Principles of rational antibiotic therapy of respiratory infections in children. Let's preserve antibiotics for future generations". March 31, 2018, Moscow. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 3: 10-15. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.10-15

31 марта 2018 г. в Москве состоялось заседание экспертного совета «принципы рациональной антибиотикотерапии. Сохраним антибиотики для будущих поколений», в состав которого вошли представители ведущих российских научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений, признанные экспертами в области профилактики, диагностики и лечения респираторных инфекций у детей: академик ран, доктор медицинских наук, профессор н.и.Брико; академик ран, доктор медицинских наук, профессор Ю.в.лобзин; член-корреспондент ран, доктор медицинских наук, профессор р.С.козлов; доктор медицинских наук, профессор М.д.Бакрадзе; доктор медицинских наук, профессор С.в.Сидоренко; доктор медицинских наук, профессор в.к.таточенко; доктор медицинских наук, профессор ран н.А.Маянский; доктор медицинских наук, профессор ран т.в.куличенко; кандидат медицинских наук Е.А.вишнева; кандидат медицинских наук А.к.Геворкян.

Цель проведения Экспертного совета - обсуждение клинических рекомендаций по рациональной антибактериальной терапии (АБТ) вне-больничных инфекций дыхательных путей у детей с учетом состояния антибиотикорезистентности (АБР) в России и индивидуальных факторов риска (ФР) лекарственно-устойчивых возбудителей.

Согласно оценкам международных экспертов, АБР является причиной более 700 тыс. смертельных случаев в мире ежегодно, из них 22 тыс. случаев приходится на страны Европы, к 2050 г. эта цифра может увеличиться до 10 млн человек [1]. АБР имеет большое социально-экономическое значение, в развитых странах она рассматривается как угроза национальной безопасности. Правительством Российской Федерации 25 сентября 2017 г. утверждена разработанная Минздравом России «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в РФ на период до 2030 г.», которая определяет государственную политику по предупреждению и ограничению распространения устойчивости микроорганизмов к противо-микробным препаратам, химическим и биологическим средствам [2].

В сдерживании темпов формирования АБР большое значение имеет вакцинопрофилактика. Расширение охвата вакцинацией и снижение частоты инфекционных заболеваний автоматически приводят к сокращению масштабов использования противомикроб-ных препаратов. Вакцинация признана наиболее эффективным методом предупреждения пневмококковой инфекции [3, 4]. С 2014 г. в Национальный календарь профилактических прививок введена вакцинация против пневмококковой инфекции у детей, в 2017 г. при-

вивки от пневмококковой инфекции получили 83% детей в соответствии с графиком Национального календаря профилактических прививок [5]. С ростом охвата вакцинацией против пневмококка можно ожидать снижения уровня устойчивости за счет выхода из циркуляции резистентных вакцинных серотипов [6, 7]. Эксперты отметили потребность в массовой вакцинации против гемофильной палочки, а также необходимость усиления просвещения населения и медицинских работников в вопросах вакцинопрофилактики.

В России действует уникальная система мониторинга АБР (причем не только на уровне страны, но и на уровне регионов и городов) - карта АБР РФ (AMRmap). Этот интернет-ресурс (http://map.antibiotic.ru) со свободным доступом представляет результаты многоцентровых исследований АБР, полученные НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России совместно с Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, открывает новые возможности комплексного оперативного мониторинга состояния АБР в РФ и актуальной информации об АБР в конкретном регионе, способствует рациональному выбору АБТ при инфекциях разной локализации. Эксперты отметили: для полноценного мониторинга распространения АБР требуются развитие инфраструктуры микробиологических лабораторий, внедрение новых эффективных методов диагностики профиля лекарственной устойчивости возбудителей инфекционных болезней, утверждение единых правил проведения микробиологических лабораторных исследований.

По поводу этиологической диагностики респираторных инфекций в амбулаторных условиях

Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 3: 10-15.

эксперты сформулировали четкие положения: необходимыми являются экспресс-исследования на грипп и ß-гемолитический стрептококк и исследования флоры из носа и зева при подозрении на дифтерию, все другие исследования (бактериоскопия, посевы, полиме-разная цепная реакция, серологические исследования) в амбулаторных условиях нецелесообразны.

Состояние АБр основных возбудителей инфекций дыхательных путей и лор-органов

Основными возбудителями инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов в России у детей являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pyogenes.

S. pneumoniae (пневмококк) - наиболее распространенный возбудитель респираторных бактериальных инфекций у детей [8]. Выбор антибактериального препарата (АБП) для лечения респираторных бактериальных инфекций у детей определяется его активностью в отношении пневмококка.

Устойчивая тенденция последних лет - повсеместное снижение чувствительности пневмококков к макролидам. Резистентность пневмококков к эритромицину в США составляет 29,3% [9], Испании - 81,3% [10], Японии -81,9% [11]. В России доля нечувствительных (по критериям Европейского комитета по тестированию на восприимчивость к противомикробным препаратам - European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST) к эритромицину пневмококков составила 33,2% в Санкт-Петербурге [12], 36,9% - по данным ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России [13]. В исследовании D.Biedenbach и соавт. [14] изучалась чувствительность возбудителей внебольничных инфекций к разным классам антибиотиков по критериям EUCAST и Института клинических и лабораторных стандартов (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI) в 5 странах: Аргентина, Мексика, Венесуэла, Россия, Филиппины. Были получены данные о чувствительности 148 штаммов пневмококка из 4 центров России от пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей. К кларитромицину и по критериям CLSI, и по критериям EUCAST уровень резистентности выделенных штаммов пневмококка составил 43,2%. К азитромицину по критериям CLSI резистентными были 43,2% штаммов пневмококка; по критериям EUCAST - 43,9% штаммов, чувствительными - только 56,1% штаммов. В рамках международного исследования SOAR [15] были изучены 279 штаммов пневмококка из 3 центров России за период 2014-2016 гг.: резистентными к азитромицину и кларитромицину были 31,2% штаммов (и по критериям CLSI, и по критериям EUCAST).

Наблюдается снижение чувствительности пневмококка к пенициллину: по критериям EUCAST у 32,4% штаммов в Санкт-Петербурге [12], у 34,6% штаммов -в исследовании ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» [13]. Резистентность пневмококка к амоксициллину по критериям CLSI составляет 3,5-8% [13, 14]. Следует отметить, что за последние годы значительно возросла минимальная подавляющая концентрация пенициллина и амоксицил-лина для 90% исследованных штаммов - до 1 мг/л [13].

H. influenzae (гемофильная палочка) - менее частый, но тоже значимый возбудитель бактериальных респираторных инфекций у детей. В странах с высокой распространенностью ß-лактамазпродуцирующих штаммов гемофильной палочки регистрируется, соответственно, высокий уровень резистентности этого возбудителя к незащищенным пенициллинам: в Китае - до 46,6% [16, 17], Корее - 51,9% [18], Японии - 57,9% [19], Румынии -26% [20], Болгарии - 22% [21], Франции - 16,9% [22]. В России частота ß-лактамазпродуцирующих штаммов гемо-фильной палочки низкая: от единичных случаев в Санкт-Петербурге [23] до 5,6% - на Урале [24]. К амоксициллину резистентность штаммов гемофильной палочки (по критериям EUCAST), выделенных в РФ у пациентов с внеболь-ничными респираторными инфекциями, имеет тенден-

цию к росту: она возросла с 5,6% в 2012-2013 гг. [14] до 19% - в 2014-2016 гг. [15]. Штаммов, резистентных к амоксициллину/клавуланату или не выявлено вообще [14, 24, 25], или их процент минимален - 2,2% [15].

M. catarrhalis (моракселла) - еще один возбудитель, который может участвовать в развитии бактериальных респираторных инфекций у детей. Почти все штаммы моракселл продуцируют р-лактамазы [23, 24]. Эксперты высказали сомнения в существовании самостоятельных заболеваний, обусловленных этим возбудителем, однако в комбинации с гемофильной палочкой и пневмококком моракселла может участвовать в развитии респираторных инфекций у детей, а также разрушать незащищенный амоксициллин. Это предопределяет неэффективность применения незащищенного амоксициллина для терапии инфекций, в развитие которых вовлечены мо-ракселлы. К амоксициллину/клавуланату все штаммы моракселл демонстрируют 100% чувствительность [24].

S. pyogenes (b-гемолитический стрептококк группы А) - возбудитель тонзиллофарингита. Устойчивости к р-лактамам среди р-гемолитических стрептококков группы А не описано, отмечается повышение устойчивости к макролидам. Так, в исследовании частоты и механизмов устойчивости к макролидам штаммов S. pyogenes, выделенных в три периода (2011-2012 гг., 2013-2014 гг. и с января по ноябрь 2015 г.), наблюдали повышение уровня резистентности возбудителя к эритромицину с5до 16%, к 16-членным макролидам - с 2 до 10% [26].

Эксперты обсудили основные ошибки АБТ инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов у детей и значение приверженности клиническим рекомендациям, подготовленным профессиональными сообществами и утвержденным Минздравом России (находятся в свободном доступе - официальный сайт Минздрава России, рубрикатор клинических рекомендаций, http://cr.rosminzdrav.ru). Анализ врачебных назначений показал, что очень часто педиатры или вообще их не используют, или интерпретируют по-своему.

Основные проблемы следующие:

1. Необоснованные назначения АБП, что ведет к росту затрат на медицинскую помощь, увеличению риска нежелательных реакций, селекции АБР [1, 2]. Неоправданно частое использование системных АБП при респираторных инфекциях у детей остается чрезвычайно актуальным для России. По данным СА.Рачиной и соавт., частота системной АБТ при неосложненных острых респираторных вирусных инфекциях составила в среднем 59,6% (причем в 8 из 18 городов АБП назначали в 100% случаев), АБП получали 96% пациентов с острым бронхитом, 81,9% - с острым средним отитом (ОСО) [27].

Показательны данные проекта «Аудит и поддерживающий мониторинг качества стационарной медицинской помощи детям в регионах РФ», проводимого ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». По результатам аудита 70 стационаров муниципального и регионального уровня 8 регионов страны, нерациональная АБТ имеет место у 45-68% госпитализированных детей. Антибиотики назначаются не менее чем в 2/3 случаев госпитализации детей с острой патологией. В подавляющем большинстве детских стационаров системные АБП получают до 100% пациентов вне зависимости от диагноза, все дети с острым бронхитом, диареей, а также с фебрильной лихорадкой любого генеза. Стартовыми АБП в 95% случаев являются цефалоспорины III поколения, в остальных -амикацин, карбапенемы, цефалоспорины IV поколения. В результате обучения врачей и регулярного мониторинга через год работы значительно снизился процент необоснованных назначений АБП, они стали больше соответствовать клиническим рекомендациям. Эксперты отметили важность проводимой работы и необходимость ее продолжения. Эксперты были единодушны - за нерациональное использование АБП (без показаний, не в соответствии с клиническими рекомендациями) должны следовать меры воздействия, включая административные (выговор, замечание) и материальные.

Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 3 11

2. В рекомендациях ВОЗ [28] и национальных клинических рекомендациях стартовыми препаратами при лечении типичных (бактериальных) пневмоний [29], ОСО [30], бактериальных риносинуситов [31] и стрептококкового тонзиллита [32] у пациентов без факторов риска наличия лекарственно-устойчивых возбудителей является амоксициллин, у пациентов с такими факторами риска - амоксициллин/клавуланат. Макролиды рекомендованы только для лечения атипичных инфекций. Пероральные цефалоспорины III поколения (особенно популярный у педиатров цефиксим) в качестве стартовых препаратов рекомендованы только для лечения инфекций, вызванных грамотрицательной флорой (мочеполовые и кишечные инфекции).

В исследовании ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» убедительно показано отсутствие эффекта от антибиотиков, которые назначаются не в соответствии с клиническими рекомендациями [33]. Объектом исследования были дети, госпитализированные с диагнозом вне-больничной пневмонии (п=261) и ОСО (п=225) в 2008-2015 гг. На амбулаторном этапе выбор стартового препарата соответствовал клиническим рекомен-

рекомендации

1. В результате обсуждения состояния антибиотикорезистентности в России эксперты сформулировали рекомендации:

• для лечения респираторных инфекций у детей стартовыми препаратами являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат;

• макролиды не должны использоваться в качестве стартовых препаратов, исключение - атипичные инфекции и непереносимость ß-лактамов;

• оральные цефалоспорины III поколения, в том числе цефиксим, также не должны применяться при респираторных инфекциях.

2. При назначении антибактериальных препаратов следует учитывать индивидуальные факторы риска инфицирования лекарственно-устойчивыми возбудителями.

3. Главный фактор риска инфицирования лекарственно-устойчивыми возбудителями у детей (как и у взрослых) - прием антибактериальных препаратов в течение предшествующих 3 мес, особенно если назначение антибактериальных препаратов было неадекватным, в субоптимальной дозе и/или на слишком длительный срок [34]. Так, низкие дозы и длительные курсы лечения ß-лактамными антибиотиками у детей оказались основными факторами риска колонизации пеницилли-норезистентными штаммами пневмококка [35].

4. Другими факторами риска являются [36-38]:

• посещение детских дошкольных учреждений;

• контакт с детьми, которые посещают детские дошкольные учреждения;

• госпитализация в течение предшествующих 3 мес;

• проживание в интернатах, детских домах, учреждениях длительного ухода;

• состояния и заболевания, которые сопровождаются повышенной чувствительностью к инфекции (соответственно - частым назначением антибактериальных препаратов), а именно:

- иммунодефициты,

- применение глюкокортикоидов, цитостатиков,

- сахарный диабет, хронические заболевания органов дыхания,

- лечение гемодиализом,

- недавние путешествия.

5. При лечении респираторных инфекций у пациентов с перечисленными факторами риска незащищенные пенициллины могут оказаться неэффективными, поэтому выбор стартовой терапии решается в пользу назначения препарата с более широкими микробиологическим спектром и терапевтическими возможностями - ингибиторзащищенного амоксициллина.

дациям только у 52% детей с типичной пневмонией, 42% - с ОСО и 19% - с атипичной пневмонией: амоксициллин при типичной пневмонии только у 4,5% детей, при ОСО - у 1% детей. У 1/3 детей использовались макролиды, у 1/3 - оральные цефалоспорины III поколения, чаще всего цефиксим. р-Лактамы назначались чаще при атипичной, макролиды - чаще при типичной пневмонии. Неправильный выбор стартового препарата предопределил неэффективность лечения: макролиды не дали эффекта при ОСО в 91,5% случаев, при типичной пневмонии - у 88,5% пациентов; цефиксим /цефтибутен, соответственно, у 92 и 61,5% детей.

3. Снижает эффективность лечения также несоблюдение дозировок амоксициллина и амоксициллина/ клавуланата - в указанном выше исследовании в 2/3 случаев эти препараты назначались в дозах ниже 45 мг/кг в сутки. При этом их эффективность составила всего 27% (отит) и 30% (пневмония), тогда как для доз выше 45 мг/кг в сутки она превышала 80%. Повышенные дозы этих препаратов (90 мг/кг в сутки) разрешены к применению в России (Государственный реестр лекарственных средств).

Дозы амоксициллина и амоксициллина/клавуланата не должны быть ниже 40-50 мг/кг в сутки, а при наличии индивидуальных факторов риска, а также при процессах в закрытых полостях (отит, синусит) - до 90 мг/кг в сутки.

заключение

Рост устойчивости к антибактериальным препаратам ключевого возбудителя респираторных инфекций пневмококка - глобальная мировая проблема. В последние годы в России также наблюдается отчетливая тенденция к снижению активности в отношении данного микроорганизма как макролидов, так и незащищенных пенициллинов.

Главными направлениями в борьбе с ростом анти-биотикорезистентности в настоящее время являются вакцинопрофилактика и рациональное использование антибактериальных препаратов.

Решение проблемы необоснованного назначения антибактериальных препаратов - жесткая регламентация терапевтической тактики федеральными клиническими рекомендациями, утвержденными главными профильными специалистами Минздрава России.

Практикующим врачам необходимы простые и удобные в работе клинические рекомендации по рациональной антибактериальной терапии, а также современные действенные линии коммуникации (интерактивные информационные порталы, интернет-рассылки и т.д.).

Основные принципы рациональной антибактериальной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей у детей:

• назначать антибактериальные препараты только по показаниям;

• назначать антибактериальные препараты с учетом состояния антибиотикорезистентности в России и в конкретном регионе;

• назначать антибактериальные препараты с учетом наличия индивидуальных факторов риска инфицирования лекарственно-устойчивыми возбудителями;

• ограничить использование макролидов, назначать их только при инфекциях, вызванных атипичными возбудителями, или непереносимости ß-лактамов;

• не использовать пероральные цефалоспорины III поколения (цефиксим) для лечения инфекций дыхательных путей у детей;

• в качестве стартового препарата у пациентов с респираторными инфекциями использовать амоксициллин;

• у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми возбудителями и/или высокой вероятностью участия ß-лактамазпродуцирую-щих возбудителей использовать ингибиторзащищен-ный амоксициллин.

Амоксиклав HiAJ&V Л ^ШМаМу КАЦШиЯлЛлМ;

амоксициллин + клавулановая кислота

• 100% активность против основных возбудителей респираторных инфекций1-8

• Широкий выбор форм: суспензии — для детей с рождения, таблетки диспергируемые — для детей с 4 лет9

• 20-летний опыт применения10-11

НОВИНКА

КВИКТАБ

,,Ï ÎS 250 нг^бг.5 нг

таблета диспергируй

RU1809882821 Per. № П N012124/03;Jin-004109.

Краткая инструкция по медицинскому применению препарата Амоксиклав* ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА: порошок для приготовления суспензии для приема внутрь-125мг+31,25мг/5мл;250мг+62,5мг/5мл; 400 мг+57 мг/ 5 мл.; таблетки диспергируемые 125 мг + 31,25 мг; 250 мг + 62,5 мг. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к амоксициллину/клавулановой кислоте микроорганизмами: инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (в том числе, острый и хронический синусит, острый и хронический средний отит, заглоточный абсцесс, тонзиллит, фарингит); инфекции нижних дыхательных путей (острый бронхит с бактериальной суперинфекцией, обострение хронического бронхита, пневмония); инфекции мочевыводящих путей (например, цистит, уретрит, пиелонефрит); инфекции в гинекологии и акушерстве; инфекции кожи и мягких тканей, включая укусы человека и животных; инфекции костной и соединительной тканей (например, остеомиелит); инфекции желчных путей (холецистит, холангит); одонтогенные инфекции. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к амоксициллину, клавулановой кислоте, другим компонентам препарата; тяжелые реакции гиперчувствительности (например, анафилактические реакции) в анамнезе к другим бета-лактамным антибиотикам (цефалоспорины, карбапенемы или монобактамы); холестатическая желтуха и/или другие нарушения функции печени, вызванные приемом амоксициллина/клавулановой кислоты, в анамнезе; детский возраст до 2 лет (для Амоксиклав" Квиктаб); инфекционный мононуклеоз; лимфолейкоз. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: при псевдомембранозном колите в анамнезе, заболеваниях ЖКТ, печеночной недостаточности, тяжелых нарушениях функции почек, беременности, в период лактации, при одновременном применении с антикоагулянтами. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: Амоксиклав - Внутрь. Суточная доза суспензий 125 мг+31,25 мг/5 мл и 250 мг+62,5 мг/5 мл. Новорожденные и дети до 3-х месяцев: 30 мг/кг (по амоксициллину) в сутки, разделенные на 2 приема (каждые 12 ч). Дети старше 3-х месяцев: От 20 мг/кг при инфекциях легкой и средней тяжести течения до 40 мг/кг при тяжелом течении инфекции и инфекции нижних дыхательных путей, среднем отите, синусите (по амоксициллину) в сутки, разделенные на 3 приема (каждые 8 ч). Суточная доза суспензии 400 мг+57 мг/5 мл: Доза рассчитывается на кг массы тела в зависимости от тяжести течения инфекции-от 25 мг/кг при инфекциях легкой и средней тяжести течения до 45 мг/кг при тяжелом течении инфекции и инфекции нижних дыхательных путей, среднем отите, синусите (в пересчете на амоксициллин) в сутки, разделенные на 2 приема. Амоксиклав* Квиктаб - Внутрь, в начале еды. Режим дозирования устанавливается индивидуально в зависимости от возраста, массы тела, функции почек пациента и степени тяжести инфекции. Таблетки необходимо растворить в половине стакана воды (минимум 30 мл) и тщательно перемешать, затем выпить, или подержать таблетки во рту до полного растворения, после чего проглотить. У детей в возрасте до 3 лет таблетки обязательно растворять в воде. Продолжительность лечения зависит от тяжести инфекции и не должна без особой необходимости превышать 14 дней. Для детей в возрасте от 2 до 12 лет суточная доза обычно составляет 125 мг/31,25 мг или 250 мг/62,5 мг 3 раза в сутки (из расчета 20-40 мг амоксициллина и 5-10 мг клавулановой кислоты на кг массы тела). При тяжелых, рецидивирующих и хронических инфекциях эти дозы можно удваивать (максимальная суточная доза составляет 60 мгамоксициллина и 15 мг клавулановой кислоты на кг массы тела). Взрослым и детям 12 лет и старше или смассой тела 40 кг и более препарат назначают по 500 мг/125мгЗ раза всутки. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: часто (1/100, <1/10) - потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, кандидоз кожи и слизистых оболочек. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: Перед началом лечения необходимо опросить пациента для выявления в анамнезе реакций гиперчувствительности на пенициллины, цефалоспорины или другие ß-лактамные антибиотики. У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к пенициллинам, возможны перекрестные аллергические реакции с цефалоспориновыми антибиотиками. При курсовом лечении необходимо проводить контроль за состоянием функции органов кроветворения, печени, почек. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек требуется адекватная коррекция дозы или увеличение интервалов между приемом дозы.

Литература: 1. Сочетай не S. pneumoniae и Н. influenzae (в 50-80 % случаев, причина инфекционных респираторн ых заболевай и й) - Заплати и ков АЛ., Короид H.B., Гири на А А, Нейман И.В.// Принципы а нтибактериальной терапии внебольничных инфекций респираторного тракта у детей. Вопросы современной педиатрии. - Вып. № 2. - Т. 11. - 2012.2. Мизерницкий ЮЛ. и др. Современные подходы к терапии острых бронхитов у детей. 10/2008.3. Козлов Р.С и соавт. По результатам исследования штаммов S. Pneumoniae, резистентных штаммов 0 %, условно-резистентных 0,4 % // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2010. - Т. 12. - № 4. - С. 329-341.4. Согласно данным проспективного многоцентрового микробиологического исследования ПеГАС-Ш (2006-2009 гг., 9 медицинских центров в 8 городах), включавшего 691 штамм Н. Influenzae, была показана активность амоксицилпина/клавуланата в отношении 100 % штаммов Н. Influenzae - Сивая О.В. и соавт. Антнбиоти ко резистентность Haemophilus Influenzae в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС//Клин. микробиол. антимикроб, химиотер. - 2014. - Т. 16. - № 1,- С. 57-69. 5.М. catarrhal - активность не менее 99 %-Jacobs M.R., Felmingham D., Appelbaum Р.С, et al. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2003; 52 (2): 229-46. 6. S. pneumoniae (в 30-50 % случаев, причина инфекционных респираторных заболеваний), Н. influenzae (в 10-20 % случаев, причина инфекционных респираторных заболеваний)-Яковлев С В. Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей: выбор оптимального антибактериального препарата /СВ. Яковлев //Рус мед. журн.-2003.- Т. 11.-№18. -С 12-14.7. M. catarrhalis (в 10% случаев, причина инфекционных респираторных заболеваний) - Murphy Т. F., Brauer A.L, Grant В J., Sethi S. Moraxella catarrhalis in chronic obstructive pulmonary disease: burden of disease and immune response. Am J. Respir Oft Care Med. 2005; 172 (2): 195-9.8. Зайцев АЛ., Синопальников А.И. За щищен ные аминопен и цилл и ны: эпоха ренессанса b-лактамов // РМЖ (Болезни дыхател ьных путей. Антибиоти ки). - 2007. - Т. 15. - № 7. - С 572.9. И нстру кция по медици некому п рименен и ю препарата Амокси кпавМО.Наосновании даты получен ия регистрационного удостоверения препарата Амоксиклав* на территории Российской Федерации П-8-242 № 003495 от 09.11.1993.11. Согласно внутренним данным продаж компании «Сан доз». 12. Источник Данные ООО «АЙКЬЮВИА Сол юшне», получен ные из базы данных: «Розничный аудит ГЛС и БАД в РФ», апрель 2018 года.

МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ (ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ) РАБОТНИКОВ.

ЗАО «Сандоз», 125315, Москва, Ленинградский проспект, д. 72, корп. 3; тел.: +7 (495) 660-75-09; www.sandoz.ru

»ANDOZ ê,i!s°ionrtis

ПОЖАЛУЙСТА, СТРУКЦИЕЙ.

Литература/References

1. O'Neill J. Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobial Resistance: Tackling a Crisis for the Health and Wealth of Nations. December 2014. http://amr-review.org/

2. Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года. Утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 сентября 2017 г. №2045-р. / Strategiia preduprezhdeniia rasprostraneniia antimikrobnoi rezistentnosti v Rossi-iskoi Federatsii na period do 2030 goda. Utverzhdena rasporiazheniem Pravitel'stva Rossiiskoi Federatsii ot 25 sentiabria 2017 g. №2045-r. [in Russian]

3. World Health Organization. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization - WHO position paper. Wееkly Epidemiol Rec 2007; 82: 93-104.

4. Позиция ВОЗ по полисахаридной пневмококковой вакцине. Еженедельный эпидемиол. бюл. 2008; 83 (42): 373-84. / Pozitsiia VOZ po polisakharidnoi pnev-mokokkovoi vaktsine. Ezhenedel'nyi epidemiol. biul. 2008; 83 (42): 373-84. [in Russian]

5. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Форма 6. 2017. / Federal'naia sluzhba po nadzoru v sfere za-shchity prav potrebitelei i blagopoluchiia cheloveka. Forma 6. 2017. [in Russian]

6. Richter SS, Diekema DJ, Heilmann KP et al. Changes in pneumococcal serotypes and antimicrobial resistance after introduction of the 13-valent conjugate vaccine in the United States. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58 (11): 6484-9. DOI: 10.1128/AAC.03344-14

7. Janoir C, Lepoutre A, Gutmann L, Varon E. Insight into resistance phenotypes of emergent non 13-valent pneumococcal conjugate vaccine type pneumococci isolated from invasive disease after 13-valent pneumococcal conjugate vaccine implementation in France. Open Forum Infect Dis 2016; 3 (1): ofw020. DOI: 10.1093/ofid/ofw020

8. Баранов А.А., Намазова Л.С., Таточенко В.К. Пневмококковая инфекция и связанные с ней заболевания - серьезная проблема современного здравоохранения. Педиатрическая фармакология. 2008; 5 (1): 7-12. / Baranov A.A., Nama-zova L.S., Tatochenko V.K. Pnevmokokkovaia infektsiia i sviazannye s nei zaboleva-niia - ser'eznaia problema sovremennogo zdravookhraneniia. Pediatricheskaia far-makologiia. 2008; 5 (1): 7-12. [in Russian]

9. Jenkins SG, Brown SD, Farrell DJ. Trends in antimicrobial resistance among Streptococcus pneumonia isolated in the USA: update from PROTEKT US Years 1 -4. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2008; 11: 7-11.

10. Perez Trallero E, Martin Yerrero JE, Mazon A et al. Antimicrobial resistance among respiratory pathogens in Spain: latest data and changes over 11 years (1996-1997 to 2006-2007). Antimicrob Agents Chemother 2008; 54: 2953-9.

11. Inoue M, Farrell DJ, Kaneko K et al. Antimicrobial susceptibility of respiratory tract pathogens in Japan during PROTEKT years 1-5 (1999-2004). Microb Drug Resist 2008; 14: 109-17.

12. Калиногорская О.С., Беланов С.С., Волкова М.О. и др. Антибиотикорезистент-ность и серотиповый состав Streptococcus pneumoniae, выделенных у детей в Санкт-Петербурге в 2010-2013 гг. Антибиотики и химиотерапия. 2015; 60 (1-2): 10-8. / Kalinogorskaia O.S., Belanov S.S., Volkova M.O. i dr. Antibiotikore-zistentnost' i serotipovyi sostav Streptococcus pneumoniae, vydelennykh u detei v Sankt-Peterburge v 2010-2013 gg. Antibiotiki i khimioterapiia. 2015; 60 (1-2): 10-8. [in Russian]

13. Маянский НА., Алябьева Н.М., Пономаренко О.А. и др. Динамика распространенности серотипов и антибиотикорезистентности носоглоточных пневмококков, выделенных у детей в 2010-2016 гг.: результаты ретроспективного ко-гортного исследования. Вопр. соврем. педиатрии. 2017; 16 (5): 413-23. DOI: 10.15690/vsp.v16i5.1806 / Maianskii N.A., Aliab'eva N.M., Ponomarenko O.A. i dr. Dinamika rasprostranennosti serotipov i antibiotikorezistentnosti nosoglotoc-hnykh pnevmokokkov, vydelennykh u detei v 2010-2016 gg.: rezul'taty retrospek-tivnogo kogortnogo issledovaniia. Vopr. sovrem. pediatrii. 2017; 16 (5): 413-23. DOI: 10.15690/vsp.v16i5.1806 [in Russian]

14. Biedenbach DJ, Badal RE, Huang M-Y et al. In Vitro Activity of Oral Antimicrobial Agents against Pathogens Associated with Community-Acquired Upper Respiratory Tract and Urinary Tract Infections: A Five Country Surveillance Study. Infect Dis Ther 2016; 5: 139-53.

15. Torumkuney D, Mayanskiy N, Edelstein M et al. Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2014-16 in Russia. J Antimicrob Chemother 2018; 73 (Suppl. 5): v14-v21.

16. Wang H, Chen M, Xu Y et. al. Antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens associated with community-acquired respiratory tract infections in Asia: report from the community-acquired respiratory tract infection pathogen surveillance (CARTIPS) study, 2009-2010. Intern J Antimicrob Agents 2011; 38 (5): 376-83.

17. Qin L, Zhou Z, Hu B et al. Antimicrobial susceptibility and genetic characteristics of Haemophilus influenzae isolated from community aquires respiratory tract infection patients in Shanghai city, China. J Antimicrob Agents 2012; 18 (4): 508-14.

18. Bae SM, Lee JH, Lee SK et al. High prevalence of nasal carriage of ß-lactamase-nega-tive ampicillin resistant Haemophilus influenzae in healthy children in Korea. Epidemiol Infect 2012; 30: 1-9.

19. Yamaguch K, Ohno A, Ishii Y et al. In vitro susceptibilities to levofloxacin and various antibacterial agents of 12866 clinical isolates obtained from 72 centers in 2010. Jpn J Antibiot 2012; 65 (3): 181-206.

20. Todose C, Bumbacea D, Bogdan M, Grupului BACTRO. Antibiotic resistance of S. pneumoniae and H. influenza strains isolated from patients with community ac-

quired respiratory tract infections. BACTRO multicenter, multidiscipHnary study. Pneumologia 2011; 60 (1): 30-5.

21. Setchanova LP, Kostyanev T, Markovska R et al. Serotypes, antimicrobial susceptibility and beta-lactam resistance mechanisms of clinical Heamophilus influenzae isolates from Bulgaria in a prevaccinations period. Scand J Infect Dis 2012; 19: 24-9.

2 2. Dabernat H, Delmas C. Epidemiology and evolution of antibiotic resistance of Heamophilus influenzae in children 5 years of age or less in France, 2001-2008: a retrospective database analysis. Eur J Clin Microb Infect Dis 2012; 31 (10): 2745-53.

23. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Российские практические рекомендации. Под ред. С.В.Яковлева, С.В.Сидоренко, В.В.Рафальского, Т.В.Спичак М.: Престо, 2014. / Strategiia i taktika ratsional'nogo primeneniia antimikrobnykh sredstv v ambula-tornoi praktike. Rossiiskie prakticheskie rekomendatsii. Pod red. S.V.Iakovleva, S.V.Sidorenko, V.V.Rafal'skogo, T.V.Spichak. M.: Presto, 2014. [in Russian]

24. Боронина Л.Г., Саматова Е.В., Блинова С.М. Динамика антибиотикорезистентности у Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrha-lis, вызывающих ЛОР-патологию и внебольничные бронхолегочные заболевания у детей на Среднем Урале. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017; 19 (2): 168-75. / Boronina L.G., Samatova E.V., Blinova S.M. Di-namika antibiotikorezistentnosti u Haemophilus influenzae, Streptococcus pneu-moniae, Moraxella catarrhalis, vyzyvaiushchikh LOR-patologiiu i vnebol'nichnye bronkholegochnye zabolevaniia u detei na Srednem Urale. Klin. mikrobiologiia i antimikrobnaia khimioterapiia. 2017; 19 (2): 168-75. [in Russian]

25. Сивая О.В., Козлов Р.С., Кречикова О.И. и др. и группа исследователей проекта ПеГАС. Антибиотикорезистентность Haemophilus influenzae в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2014; 16 (1): 57-9. / Sivaia O.V., Kozlov R.S., Krechikova O.I. i dr. i gruppa issledovatelei proekta PeGAS. Antibiotiko-rezistentnost' Haemophilus influenzae v Rossii: rezul'taty mnogotsentrovogo pro-spektivnogo issledovaniia PeGAS. Klin. mikrobiologiia i antimikrobnaia khimiotera-piia. 2014; 16 (1): 57-9. [in Russian]

26. Катосова Л.К., Лазарева А.В., Хохлова ТА. и др. Распространение и механизмы устойчивости к макролидам Streptococcus pyogenes, выделенных у детей. Антибиотики и химиотерапия. 2016; 61 (3-4): 23-9. / Katosova L.K., Lazareva A.V., Khokhlova T.A. i dr. Rasprostranenie i mekhanizmy ustoichivosti k makrolidam Streptococcus pyogenes, vydelennykh u detei. Antibiotiki i khimioterapiia. 2016; 61 (3-4): 23-9. [in Russian]

27. Рачина С.А., Козлов Р.С., Таточенко В.К., исследовательская группа ПАТРИОТ. Практика лечения острых респираторных инфекций у детей в амбулаторно-поликлинических учреждениях РФ: результаты многоцентрового фармако-эпидемиологического исследования. Клин. фармакология и терапия. 2016; 25 (2): 20-7. / Rachina S.A., Kozlov R.S., Tatochenko V.K., issledovatel'skaia gruppa PATRIOT. Praktika lecheniia ostrykh respiratornykh infektsii u detei v ambulatorno-poliklinicheskikh uchrezhdeniiakh RF: rezul'taty mnogotsentrovogo farmakoepide-miologicheskogo issledovaniia. Klin. farmakologiia i terapiia. 2016; 25 (2): 20-7. [in Russian]

28. WHO Model List of Essential Medicines for Children [Internet]. 6th List [updated 2017 March; cited 2017 Oct 9]. http://www.who.int/medicines/publications/essen-tialmedicines/6 th_EMLc2017.pdf

29. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. Российское респираторное общество. Межрегиональное педиатрическое респираторное общество. Федерация педиатров стран СНГ. Московское общество детских врачей. 2015. / Vnebol'nichnaia pnevmoniia u detei. Klinicheskie rekomendatsii. Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo. Mezhregional'noe pediatricheskoe respira-tornoe obshchestvo. Federatsiia pediatrov stran SNG. Moskovskoe obshchestvo detskikh vrachei. 2015. [in Russian]

30. Клинические рекомендации. Отит средний острый. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. 2016. / Klinicheskie rekomendatsii. Otit srednii ostryi. Mi-nisterstvo zdravookhraneniia Rossiiskoi Federatsii. Natsional'naia meditsinskaia as-sotsiatsiia otorinolaringologov. 2016. [in Russian]

31. Клинические рекомендации. Острый синусит. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. 2016. / Klinicheskie rekomendatsii. Ostryi sinusit. Ministerstvo zdravookhraneniia Rossiiskoi Federatsii. Natsional'naia meditsinskaia assotsiatsiia otorinolaringologov. 2016. [in Russian]

32. Клинические рекомендации. Острый тонзиллофарингит. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. 2016. / Klinicheskie rekomendatsii. Ostryi tonzillofa-ringit. Ministerstvo zdravookhraneniia Rossiiskoi Federatsii. Natsional'naia medit-sinskaia assotsiatsiia otorinolaringologov. 2016. [in Russian]

33. Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К., Полякова А.С. и др. Низкая эффективность антибиотиков, назначаемых амбулаторно детям с пневмонией и острым средним отитом, как следствие несоблюдения клинических рекомендаций. Педиатрическая фармакология. 2016; 13 (5): 425-30. DOI: 10.15690/pf.v13i5.1636 / Bakradze M.D., Tatochenko V.K., Poliakova A.S. i dr. Nizkaia effektivnost' antibiotikov, naznachaemykh ambulatorno detiam s pnevmoniei i ostrym srednim otitom, kak sledstvie nesobliudeniia kliniches-kikh rekomendatsii. Pediatricheskaia farmakologiia. 2016; 13 (5): 425-30. DOI: 10.15690/pf.v13i5.1636 [in Russian]

Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 3: 10-15.

34. Fern M, Ranucci E, Romagnoli P et al. Antimicrobial resistance: A global emerging threat to public health systems. Crit Rev Food Sci Nutr 2015. [Epub ahead of print].

35. Huttner A, Harbarth S, Carlet J et al. Antimicrobial resistance: a global view from the 2013 World Healthcare-Associated Infections Forum. Antimicrob Resist Infect Control 2013; 2: 31.

36. Versalovic J. Manual of Clinical Microbiology. 10th edition. Vol. 1, 2. Washington: ASMPRESS, 2011.

37. Катосова Л.К., Пономаренко О.А., Хохлова ТА. и др. Рост резистентности к макролидам Streptococcus pyogenes и определяющие ее молекулярные механизмы.

Клин. микробиология и антимикробная химиотрапия. 2015; 17 (Прил. 1): 30. / Katosova L.K., Ponomarenko OA, Khokhlova TA i dr. Rost rezistentnosti k makroli-dam Streptococcus pyogenes i opredeliaiushchie ee molekuliarnye mekhanizmy. Klin. mikrobiologiia i antimikrobnaia khimiotrapiia. 2015; 17 (Pril. 1): 30. [in Russian] 38. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей с учетом факторов риска резистентной флоры. Резолюция совета экспертов. Справочник поликлинического врача. 2018; 1: 28-32. / Resolution of the Expert Council "Empirical antibacterial therapy of respiratory infections and the risk factors of resistant flora". Handbook for Practitioners Doctors. 2018; 1: 28-32. [in Russian]

Сведения об авторах

Лобзин Юрий Владимирович - акад. РАН, д-р мед. наук, проф., дир. ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» Федерального медико-биологического агентства, гл. внештатный специалист Минздрава России по детским инфекционным болезням Брико Ииколай Иванович - акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. эпидемиологии и доказательной медицины ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), гл. внештатный специалист Минздрава России по эпидемиологии Козлов роман Сергеевич - чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., гл. внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, ректор ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Сидоренко Сергей Владимирович - д-р мед. наук, проф., рук. отд. молекулярной микробиологии и эпидемиологии ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» Федерального медико-биологического агентства, проф. каф. микробиологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный федеральный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России Таточенко Владимир Кириллович - д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. Центра иммунопрофилактики Института педиатрии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Бакрадзе Майя Джемаловна - д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием диагностики и восстановительного лечения ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Куличенко Татьяна Владимировна - проф. РАН, д-р мед. наук, зав. отд-нием неотложной педиатрии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Маянский Ииколай Андреевич - проф. РАН, д-р мед. наук, зав. отд. фундаментальных и прикладных лабораторных исследований ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Вишнева Елена Александровна - канд. мед. наук, зам. дир. по научной работе НИИ педиатрии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Геворкян Анаит Казаровна - канд. мед. наук, глав. врач КДЦ НИИ педиатрии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 3 15