Иглы разума

В августе Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила о рекордно высоком числе случаев кори в Европейском регионе. Так, в первом полугодии корью заболели более 41 тыс. детей и взрослых, тогда как в 2017-м за весь год было зарегистрировано около 24 тыс. случаев инфицирования (в 2016-м — 5,2 тыс. случаев). Также нынешним летом ВОЗ предупредила об угрозе вспышки дифтерии на Украине в 2018–2019 годах. В сентябре в России в нескольких регионах (в частности, на Сахалине, в Свердловской и Тюменской областях) СМИ сообщили о вспышках менингита, а Роспотребнадзор опубликовал отчет, согласно которому заболеваемость коклюшем за январь—октябрь 2018 года выросла более чем в два раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. “Ъ” напоминает, какие профилактические прививки от инфекционных заболеваний входят в российский Национальный календарь прививок, а также какие еще вакцины специалисты рекомендуют включить в этот список, чтобы обезопасить детей и взрослых от максимального числа инфекций.

1 / 4

От чего прививают в России

В России массовая бесплатная вакцинация регулируется Национальным календарем прививок, который утверждается приказом Минздрава РФ. В него входят профилактические прививки и прививки по эпидемическим показаниям для защиты населения от распространенных инфекций с указанием рекомендованных сроков вакцинации. Как напомнили “Ъ” в Минздраве РФ, сейчас в перечень входят прививки против 12 заболеваний: гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита (свинка), гемофильной инфекции, пневмококковой инфекции и гриппа.

Закупку для Национального календаря проводит Минздрав за счет средств федерального бюджета, ежегодно закупается 23 вакцины. Среди них 18 — отечественные, «производимые по полному циклу на территории страны. В 2018 году на вакцинопрофилактику из федерального бюджета было направлено 13 млрд руб.— таким образом, финансирование увеличено более чем на 2 млрд руб. по сравнению с прошлым годом. На необходимость повышения этой статьи расходов указывало Министерство здравоохранения, объясняя это ростом цен на вакцины.

Как рассказали “Ъ” в Минздраве, при формировании Национального календаря учитываются, в частности, эпидемическая ситуация (уровень распространенности инфекции), социальная значимость инфекции (степень тяжести течения болезни и ее последствия — инвалидизация, хронизация, снижение качества жизни, летальность) и экономическая значимость. А критериями для включения вакцины в календарь являются доказанная эффективность (иммунологическая и эпидемиологическая), доказанная безопасность применения (сколько доз применено, сколько лет применяется), профиль безопасности (постмаркетинговые широкие исследования) и экономическая рентабельность.

Последним масштабным изменением в Национальном календаре было включение в него вакцины от пневмококковой инфекции в 2014 году. Два года назад представители Минздрава стали говорить о планах расширить существующий перечень вакцинами от ветряной оспы и ротавирусной инфекции. В ведомстве пока не называют сроков введения в календарь новых прививок, однако заявляют, что это является ближайшей задачей, «учитывая их (таких инфекций.— “Ъ”) широкую распространенность и высокий уровень заболеваемости». По данным Роспотребнадзора, ветряная оспа — одна из наиболее распространенных детских болезней в России: ежегодно ветрянкой болеют 500–850 тыс. человек, из них около 94% — дети. А ротавирусную инфекцию в федеральной службе называют «одной из основных причин госпитализации детей первых трех лет жизни».

История массовой иммунизации населения России

Справка Роспотребнадзора для “Ъ”

В Минздраве в ответ на запрос “Ъ” напомнили, что вакцины против ветряной оспы вошли в программы массовой вакцинации детей в США, Канаде, Германии, ряде регионов Испании, Италии: «Накопленный опыт проведения массовой иммунизации позволяет говорить о способности вакцины приводить к 80-процентному снижению числа случаев заболевания, 96-процентному снижению частоты госпитализации и 92-процентному снижению смертности».

В ведомстве добавили, что в настоящее время прививка от гемофильной инфекции типа b (включена в календарь в 2011 году) рекомендована только детям из группы риска, но «планируется расширить контингент детей, подлежащих вакцинации (против гемофильной инфекции.— “Ъ”)». Сейчас вакцинация проводится детям с иммунодефицитными состояниями, с онкогематологическими заболеваниями, длительно получающим иммуносупрессивную терапию, детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, и детям с ВИЧ-инфекцией, детям, находящимся в домах ребенка. В Роспотребнадзоре в ответ на запрос “Ъ” отметили, что в России вакцинацию против гемофильной инфекции проходят только около 24% детей первых лет жизни, «тогда как в США, странах Европейского региона и многих странах СНГ прививаются все дети первых лет жизни». «С учетом рекомендаций ВОЗ, мнения Союза педиатров России прививки против гемофильной инфекции должны получать все дети первых лет жизни,— заявили в федеральной службе.—Расширение контингентов, получающих прививки против гемофильной инфекции, позволит снизить заболеваемость и смертность населения от пневмоний и гнойных менингитов, при которых возбудители Hib (Haemophilus influenzae type b, гемофильная инфекция типа b.— “Ъ”) занимают одно из ведущих мест. Также снизится заболеваемость отитом, синуситом, остеомиелитом».

Минздрав о прививках по эпидпоказаниям:

В условиях периодического возникновения в субъектах РФ вспышек природно-очаговых инфекций, а также существующей угрозы завоза на территорию страны опасных инфекций особое значение приобретает иммунизация населения в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям (против туляремии, чумы, бруцеллеза, сибирской язвы, бешенства, лептоспироза, клещевого энцефалита, лихорадки Ку, желтой лихорадки, холеры, брюшного тифа, вирусного гепатита А, шигеллезов, менингококковой инфекции). Ежегодно выполняется более 5,28 млн прививок по эпидемическим показаниям (в зависимости от эпидобстановки в регионах). Информация об эпидситуации размещается на сайте Роспотребнадзора и его территориальных органов.

Чего не хватает Национальному календарю прививок

«Календарь прививок — это минимальная, так называемая обязательная схема, предусмотренная для всех детей РФ,— объясняют в Союзе педиатров России.— Кроме обязательных прививок существует и другие — дополнительные, которые зачастую не менее необходимы современному ребенку». В конце сентября эта организация опубликовала рекомендации по дополнительным прививкам, в которых, в частности, говорится о необходимости расширить ограниченную группами риска вакцинацию от гемофильной инфекции: «Опасна эта инфекция для любого ребенка до пяти лет, так как вызывает менингит, сепсис и пневмонию». «Целесообразно защитить малыша и от менингококковой инфекции (с 1 года 6 месяцев), от гепатита А (после 1 года), ветряной оспы (с 12 месяцев), ротавирусной (с 6 недель жизни) и других инфекций,— отмечается в рекомендациях.— Особенно важно сделать эти прививки перед началом посещения детских дошкольных учреждений, при подготовке к поездкам за рубеж, а также часто болеющим детям и пациентам с хроническими соматическими заболеваниями».

В октябре члены Союза педиатров представили разработанный ими «Идеальный календарь вакцинации 2018 года» — график профилактических прививок, который включает в себя прививки от 18 «наиболее актуальных инфекций»: к уже существующим в Национальном календаре 12 прививкам предлагается добавить вакцинацию против ротавирусной инфекции, ветряной оспы, менингококковой инфекции, вирусного гепатита А, клещевого энцефалита, папилломавирусной инфекции, а также сделать прививку от гемофильной инфекции обязательной для всех детей.

Какие прививки нужно делать взрослым

Взрослых в плановом порядке (по Национальному календарю) прививают против дифтерии, столбняка, гепатита В, кори, краснухи, гриппа, а также по эпидемическим показаниям (в рамках региональных программ иммунизации) — против пневмококковой инфекции, гепатита А, дизентерии, клещевого энцефалита и других инфекций.

«Можно сказать, что это оптимальный календарь детских прививок для заботливых родителей, которые предпочитают защитить своих детей от серьезных инфекций и их тяжелых осложнений,— пояснила “Ъ” член Союза педиатров России, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова Марина Федосеенко.— Мы взяли те прививки, которые у нас делают в поликлиниках, и добавили дополнительные современные вакцины в установленные Национальным календарем диспансерные сроки, предусмотрев, чтобы вакцины сочетались друг с другом, не мешали выработке эффективного иммунитета и нормально переносились при одновременном применении». Она рассказала, что сложность при составлении графика представляло то, что российские вакцины, как правило, не являются комбинированными, то есть содержат компонент только от одной-двух инфекций:

Неудобство в том, что приходится делать несколько уколов. Из-за этого мы не можем, как за рубежом, сделать прививки сразу от пяти инфекций.

Например, одновременно при вакцинации малыша от кори, краснухи и паротита можно было бы ввести и менингококковую вакцину, и прививку от ветряной оспы, но пять уколов в один день для ребенка представляют серьезную эмоциональную нагрузку, и поэтому прививку от "ветрянки" предусмотрено вводить чуть позже».

Заболеваемость в России за январь-октябрь 2018 года

| | Январь—октябрь 2018 года | Январь—октябрь 2017 года |
| --- | --- | --- |
| Гепатит А | 3400 | 7414 |
| Гепатит В | 822 | 1052 |
| Гепатит С | 1357 | 1508 |
| Дифтерия | 2 | 0 |
| Коклюш | 8134 | 3952 |
| Корь | 2354 | 367 |
| Краснуха | 3 | 5 |
| Полиомиелит | 0 | 3 |
| Туберкулез | 50 156 | 54 330 |
| Эпидемический паротит (свинка) | 1883 | 3948 |
| Пневмония | 574 669 | 470 400 |
| Грипп | 38 286 | 51 023 |
| Менингококковая инфекция | 852 | 693 |
| Ветряная оспа | 702 786 | 718 871 |
| Поствакцинальные осложнения | 198 | 206 |

Она также отметила, что график дополнительно введенных прививок составлен с учетом вакцин зарубежного производства, которые представлены на российском рынке: «К сожалению, рынок лицензированных зарубежных вакцин в России не идеален: нет вакцины от менингококковой инфекции группы В, отсутствует девятивалентная (от девяти типов) вакцина против вируса папилломы человека (ВПЧ), до сих пор мы используем ее четырехвалентный аналог, хотя на Западе девятивалентная папилломавирусная вакцина применяется уже с 2015 года».

Госпожа Федосеенко выразила надежду на то, что вакцина от ротавируса появится в Национальном календаре прививок уже в ближайшее время: «Это очень часто встречающаяся инфекция, она передается через грязные руки, контактно-бытовым путем, то есть через общие с больным предметы пользования, и даже воздушно-капельным путем. Она очень заразная, ее можно просто "принести на обуви", она легко распространяется, поддерживается внутрисемейно — начинает болеть ребенок, следом заболевают взрослые и передают инфекцию окружающим родственникам, коллегам и просто случайным пассажирам в общественном транспорте. Наиболее опасны ротавирусные инфекции для детей первого года жизни, вплоть до возможных смертельных случаев, поскольку ребенок очень быстро теряет жидкость с часто повторяющейся рвотой и жидким стулом, развивается обезвоживание, которое опасно для жизни малыша, а его очень трудно выпаивать». Эксперт сообщила, что 95–98% привитых детей в течение года после вакцинации не болеют тяжелыми формами ротавирусной инфекции, требующими госпитализации, а в 74% случаев вакцинация защищает и от легкого течения ротавирусного гастроэнтерита.

Доцент кафедры эпидемиологии и доказательной медицины медико-профилактического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова (Сеченовский университет) Роман Полибин, отвечая на вопрос “Ъ” о том, какие изменения нужны Национальному календарю вакцинации, отметил, что пока этот перечень «несовершенен с точки зрения набора прививок»: «В календарях США, Германии или Великобритании есть прививки, которые у нас, к сожалению, в плановом порядке пока не делаются. Это, например, прививка против менингококковой инфекции, ВПЧ, ветряной оспы, гепатита А, ротавирусной инфекции». «Но что касается принципов обоснования любого национального календаря, что в России, что в любой стране мира это зависит от эпидемической ситуации по конкретной инфекции, рекомендаций ВОЗ и наличия препаратов для профилактики данной инфекции»,— объяснил эксперт. При этом, по его мнению, в Нацкалендаре есть недостатки, связанные не только с отсутствием вакцинации от того или иного заболевания, но и с несовершенством схем иммунизации.

Роман Полибин
Существует проблема, связанная с иммунизацией против коклюша среди детей старшего возраста и взрослых. В соответствии с Нацкалендарем единственная возрастная ревакцинация против коклюша проводится детям в 18 месяцев. Но если посмотреть на мировую практику, то в большинстве европейских стран проводится ревакцинация и детей более старших возрастных групп — это дошкольники, школьники, а в некоторых странах мира — среди взрослых.

Господин Полибин предположил, что такая ситуация может быть связана с тем, что в России не существует подходящей отечественной вакцины, «которая могла бы прийти на замену нашей стандартной АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина.— “Ъ”), применяющейся у детей»: «Для более старших возрастных групп показана так называемая бесклеточная вакцина».

Роман Полибин отметил, что в отношении коклюша в последние годы «тенденции поменялись»: «Коклюшем взрослые тоже болеют, более того, раньше считалось, что им можно переболеть только один раз, сейчас уже есть данные, что коклюшем можно болеть далеко не один раз. Если говорить о Европе, то там именно по этой причине была выпущена вакцина для взрослых. Для взрослых коклюш не несет настолько смертельной опасности, как для детей первого года жизни, но рост заболеваемости у старших возрастных групп населения наблюдается». Он также поддержал мнение о необходимости расширения вакцинации от гемофильной инфекции, не ограничивая ее группами риска: «Это серьезная инфекция, которая ассоциируется с тяжелейшими осложнениями, в том числе менингитами у детей раннего возраста, которые могут заканчиваться летальными исходами».

Педиатр, сотрудник клиник «Рассвет» (Москва) и «Медис» (Иваново), автор книги «Здоровье ребенка. Современный подход. Как научиться справляться с болезнями и собственной паникой» Сергей Бутрий в разговоре с “Ъ” отметил, что в России «неплохой, добротный, грамотно составленный график вакцинации»: «Правда, он нацелен пока на цельноклеточную вакцину АКДС, тогда как многие развитые страны перешли уже на бесклеточную (для цельноклеточных используется весь микроб (целой клеткой), для бесклеточных — фрагменты микроба.— “Ъ”). И поэтому в российском Нацкалендаре АКДС стартует с трех месяцев, а в календарях развитых стран — обычно с двух. Это важно, так как именно в первые полгода коклюш убивает максимальное количество младенцев, и если мы откладываем вакцинацию на более позднее время, то это увеличивает риски».

Он также заявил, что «прежде всего в календаре не хватает Hib (гемофильной инфекции)»:

Просто кровавые слезы, что в России масштабно не проводят вакцинацию от гемофильной инфекции.

Как указывал в феврале 2018 года советник директора Национального центра здоровья детей Владимира Таточенко, 175 стран мира внесли Hib-вакцину в свои календари. Hib вызывает менингиты, а у них колоссальная летальность — это один из самых частых бактериальных менингитов и один из самых летальных». Также, по его словам, гемофильная инфекция вызывает эпиглоттит — гнойное воспаление надгортанника, «которое даже при своевременной диагностике имеет высокую летальность, непозволительную для XXI века». Господин Бутрий предположил, что причины ограничения прививок от гемофильной инфекции группами риска заключается в том, что Hib-вакцина не производится в достаточном объеме на территории России, и в том, что эта вакцина пока ни с чем не комбинируется, «а это увеличивает количество инъекций». Эксперт также заметил, что врачи не всегда могут распознать гемофильную инфекцию: «Они видят гнойный отит, но крайне редко проводят анализ на определение возбудителя отита. Может быть, это и делают в федеральных центрах, но, например, в Иваново это точно нигде не проводят, разве что только по каким-то особым показаниям».

Сергей Бутрий также заявил о необходимости внесения в Нацкалендарь прививки от ветряной оспы: «Ею болеют практически все, но ветрянка не всегда течет легко. У меня были два пациента, которые погибли от нее. Один ребенок был ВИЧ-инфицированный в стадии СПИДа, и инфекция стала последней каплей. У второго ребенка такой исход ничего не предвещало, но начался ветряночный энцефалит, отек мозга, и ребенок погиб».

Эксперт полагает, что необходимо ввести в календарь и прививки от менингококковой инфекции: «Это редкая инфекция, но летальность у нее превышает 20%, а это очень много. Причем болезнь развивается стремительно, что делает своевременную помощь практически невозможной. Как бы врачей потом ни полоскали в СМИ, а это всегда происходит, но в первые несколько часов вообще нет специфических симптомов, есть лихорадка в 40 градусов, но так может быть при гриппе и при детской розеоле, а когда появляются специфические симптомы, уже мало что можно сделать». Он также отметил, что в России нет зарегистрированной вакцины от менингококка типа b: «Эту прививку невозможно сделать даже платно. Однако по данным Санкт-Петербургского НИИ детских болезней, каждый третий ребенок, погибающий от менингококкового сепсиса, погибает от типа b».

Впрочем, господин Бутрий заявил, что «пока не может и мечтать о том, чтобы эта вакцина вошла в наш календарь прививок»: «В Великобритании два года назад, как только вакцина Bexsero (вакцина от серотипа b, серотип — группа микроорганизмов одного вида.— “Ъ”) прошла третью фазу клинических испытаний, она тут же была включена в национальный календарь. Это, по сути, был клинический эксперимент в масштабах страны, что говорит о высокой степени доверия британцев к своей медицине: детям вводится совершенно новая вакцина, еще не до конца исследованная, а у нас до сих пор про “Превенар” (вакцина от пневмококковой инфекции) говорят, что она непроверенная, хотя ее массово используют в развитых странах уже более десяти лет». При этом, по словам эксперта, «британцы подсчитывали финансовые риски» от применения вакцина Bexsero: «Это не окупается. Если коклюш гораздо дешевле профилактировать, чем лечить, то здесь это не окупается. Вакцина Bexsero с финансовой точки зрения как раз наоборот: гораздо дешевле лечить те 20 человек на всю Великобританию, которые по их статистике заболевают в год, чем прививать всю страну. Но британцы решили, что это тот случай, когда этическая сторона вопроса преобладает над финансовой».

Член Союза педиатров России и Американской академии педиатрии, педиатр детской клиники DocDeti, медицинский блогер Валерий Иванов тоже полагает, что в Национальном календаре необходима вакцина от ротавирусной инфекции: «Эта инфекция часто встречается и в раннем возрасте дает много осложнений — быстро развивается обезвоживание, ребенок попадает в больницу. А вакцина помогает защитить в том числе от лишних госпитализаций. И если вовремя не начать отпаивать ребенка, капать жидкость внутривенно, не исключены смертельные случаи». «Также необходима вакцина от ветряной оспы, хотя у нас эта инфекция почему-то считается безопасной, чуть ли не полезной, но болезнь часто протекает довольно тяжело, с температурой, с зудом,— сказал эксперт.— Бывают смертельные случаи, бывают осложнения в виде энцефалита». Валерий Иванов напомнил, что ни от ветряной оспы, ни от ротавирусной инфекции российских вакцин не существует. При этом он отметил, что в России в течение года наблюдалась проблема с импортной вакциной от ветряной оспы «Варилрикс»: «Последняя поставка была весной, часть препарата ушла в армию, часть — в государственные поликлиники, но все равно этого было недостаточно». В компании—производителе этой вакцины GlaxoSmithKline “Ъ” в октябре сообщили, что «очередная партия вакцины “Варилрикс” прошла сертификацию и отгружается клиентам».

Заболеваемость в России за 2016-2017 годы

| | Январь—декабрь 2017 года | Январь—декабрь 2016 года |
| --- | --- | --- |
| Гепатит А | 8076 | 6419 |
| Гепатит В | 1271 | 1380 |
| Гепатит С | 1785 | 1807 |
| Дифтерия | 0 | 2 |
| Коклюш | 5415 | 8229 |
| Корь | 725 | 162 |
| Краснуха | 6 | 44 |
| Полиомиелит | 6 | 1 |
| Туберкулез | 66 568 | 72 639 |
| Эпидемический паротит (свинка) | 4443 | 1108 |
| Пневмония | 604 878 | 611 082 |
| Грипп | 51 143 | 88 717 |
| Менингококковая инфекция | 859 | 742 |
| Ветряная оспа | 858 612 | 795 594 |
| Поствакцинальные осложнения | 338 | 220 |

Также педиатр считает, что в Нацкалендарь нужно добавить прививку от менингококковой инфекции: «Сейчас в Россию поставляют вакцину “Менактра”, которая действует от четырех из пяти серотипов инфекции, а вакцина Bexsero — от пятого серотипа — есть пока только в Европе и США. Но и от четырех было бы неплохо привить всех детей. Бактериальный менингит — это тяжелое заболевание, бывают осложнения на слух и нервно-психическое развитие, летальные исходы». Валерий Иванов напомнил, что вакцину «Менактра» закупили для городских поликлиник московские власти: «Но, думаю, для регионов это слишком дорого. Закупочная цена — около 4–5 тыс. руб.».

Региональные календари прививок

В дополнение к Национальному календарю прививок российские регионы могут принимать и свои календари вакцинации. Если прививки в рамках Нацкалендаря финансируются из федерального бюджета, то дополнительные вакцины регионы закупают за собственные средства (как и вакцины в рамках второй части Нацкалендаря — по эпидпоказаниям).

«С года за рубежом начинают прививать и от гепатита А,— рассказал господин Иванов.— У нас тоже раньше была зарубежная вакцина, сейчас она пропала, однако появилась российская. Но российскую можно делать только с трех лет, а не с года, как импортную». Также, полагает он, в Нацкалендаре необходима вакцинация от вируса папилломы человека: «За рубежом вакцинацию от ВПЧ начинают проводить с 9 лет, прививают и девочек, и мальчиков — так требуется в календаре США. Эта прививка защищает, например, от рака шейки матки. Но это дорогая вакцина. Закупочная стоимость составляет примерно 9 тыс. руб.».

Почему возникают перебои с зарубежными вакцинами

Член Союза педиатров России, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова Марина Федосеенко полагает, что «скоро нам, возможно, придется привыкнуть к тому, что зарубежных вакцин не хватает, например отдельной инактивированной вакцины против полиомиелита». «Производство вакцин чрезвычайно затратно, а производителей — крупных фармкомпаний, которые могут продолжать сложное длительное производство в условиях строгого контроля качества и безопасности, в мире не так и много,— объясняет эксперт.— Впрочем, мы можем надеяться на отечественных производителей, которые уже сейчас начинают выпуск ряда современных вакцин и осваивают разработку новых передовых технологий в области вакцинопрофилактики».

Отвечая на вопрос “Ъ” о возможностях наращивания объема производства, генеральный менеджер компании «Sanofi Pasteur Россия и Беларусь» Гийом Ошальтер заявил, что «острая необходимость наращивания объемов производства может быть связана, например, с возросшим глобальным спросом в определенных вакцинах, вызванным эпидемиологическими факторами»: «В отсутствие же вспышек инфекций такой потребности, как правило, не возникает». «Другой вопрос в том, что в связи с особенностями производства вакцин быстро нарастить мощности для компаний не представляется возможным. Ведь основное отличие в производстве вакцин от других лекарственных препаратов — это длительный, многоступенчатый процесс производства, который может занимать до 36 месяцев»,— объяснил он. Господин Ошальтер отметил, что, «принимая во внимание востребованность препарата в стране, необходимо заблаговременное планирование, чтобы вовремя покрыть все нужды и обеспечить доступность вакцин для пациентов».

«Возможности оперативно нарастить производство вакцин в некоторых случаях бывают ограниченны в силу фундаментальных причин: вакцина — это биотехнологический, а не химический продукт,— заявили в компании GlaxoSmithKline (“GSK Россия”).— Этим же объясняется высокая уязвимость цепочки поставок: на любом этапе сложного производственного процесса возможно возникновение непредвиденных, обусловленных изменчивостью биологических материалов и систем сбоев и задержек». В компании сообщили, что в некоторых ситуациях компании-производители вынуждены управлять поставками в условиях временных ограничений производства. Так, GSK, в частности, осуществляет приоритетные поставки со сложной эпидемиологической обстановкой. Кроме того, приоритетом является и исполнение обязательств по поставке для нужд национальных календарей, то есть в рамках контрактов, заключаемых с государственными заказчиками над поставками для коммерческого сегмента. Также имеет значение и «оценка регуляторных условий, включая вопросы цены по каждой конкретной вакцине».

«Рост производственных мощностей — это лишь часть возможного решения,— отмечают в GSK.— Более важным являются вопросы прогнозирования спроса, и это вопрос, который производители не могут решить в одиночку. Например, сегодня потребители по всему миру получают вакцины, производство которых началось в первом квартале 2016 года, а запланировано было, соответственно, в 2015-м». В компании напомнили, что Всемирная организация здравоохранения рекомендует странам разрабатывать планы по развитию программ вакцинопрофилактики на десять лет вперед, чтобы производители могли ориентироваться на них при планировании производства.

Прививочный туризм

По желанию и рекомендациям врачей родители могут сделать своим детям дополнительные прививки в коммерческих центрах. Но так как в России все еще не доступны некоторые вакцины, в частности вакцина от менингококковой инфекции серотипа B, “Ъ” поговорил с несколькими родителями, которые сделали своим детям прививки за границей. В СМИ такая ситуация называется прививочным, вакцинным, а иногда и просто медицинским туризмом.

Людмила, мама Дани (ему скоро 4 года), рассказала, что сделала ребенку три прививки в Риге: «Две мы делали в этом марте: Bexsero от менингита группы B и Ticovak от энцефалита. Решили ехать, так как Bexsero вообще не зарегистрирована в России, а Ticovak (Immun Junior) в РФ пропала, когда нам нужно было делать третью дозу. Потом в июне мы съездили на ревакцинацию от менингита». Она выразила сожаление, что не сделала эту прививку ребенку раньше: «До недавнего времени я думала, что эта вакцина все еще в разработке, а, оказывается, она с 2015 года в национальном календаре прививок в Англии. Ее также массово ставят в Чехии, еще она точно есть на Кипре, в Испании и в Латвии». «Я нашла контакт Детской университетской больницы в Риге, написала администратору, уточнила наличие вакцин, цены, записалась,— вспоминает Людмила свой первый прививочный»визит в Ригу.— Immun Junior стоила €25, Bexsero — €110, прием врача — €26. Прививки у них делают по вторникам и пятницам. Мы прилетели в Ригу в четверг и улетели в воскресенье. Очень удобно». Прием в больнице велся на английском. При этом, рассказала Людмила, «анализы ребенка были не нужны»: «На удивление врач даже не осмотрела ребенка. Мы обсудили побочные эффекты, когда делать вторую вакцину. И после прививки не нужно сидеть 30 минут и показываться врачу перед уходом — врач посмеялась над “устаревшей практикой стран СНГ”. Но мы все равно по традиции побыли в игровой минут 20, так как аллергические реакции на прививки, которые проявляются не сразу, никто не отменял, а Bexsero мы делали впервые».

Ксения, которая также делала своему ребенку прививку Bexsero в Риге, рассказывает, что это «рекомендовали педиатр и здравый смысл»: «В клинике в Риге все прекрасно организовано, можно записаться через сайт, в том числе на русском языке».

Катерина Никитина сделала первую прививку от менингококковой инфекции сыну Кузьме в июле 2018 года в Праге, а за второй планирует съездить в Ригу. Там же она хочет одновременно поставить вакцину «Приорикс» (корь, краснуха, паротит), которую, по ее словам, в последнее время трудно найти в Москве. Информацию о вариантах, куда можно поехать на прививку, она искала в интернете: «В соцсетях это много обсуждают. У известного украинского педиатра Евгения Комаровского в блоге есть информация об этом (прививочный туризм в Европу в последнее время стал популярен и на Украине.— “Ъ”).

Если хочется сделать все прививки, то надо напрячься. Как говорят: “Нужно ли прививать всех детей? Только тех, которых вы хотите сохранить”.

В Праге, как рассказала госпожа Никитина, в клинику одной из сетей можно записаться по электронной почте на английском языке: «В отличие от России, там никто не требует сдать кровь, мочу, сходить к неврологу за одобрением. Температуры нет? Чувствует себя хорошо? Тогда колем! С собой нужен только прививочный сертификат (они и на русском его прочитали) и деньги. Прививка и прием врача (она просто внешне осмотрела сына) стоили 3,1 тыс. чешских крон, или 9,2 тыс. руб. Для сравнения: в Германии — мы узнавали про Берлин — прививка стоит €100 и прием педиатра еще €100». «Я слышала, что только укол (сама прививка) в Москве стоит порядка 15 тыс. руб. плюс прием врача еще минимум 5 тыс. руб.,— добавляет она.— В общем-то выходит дешевле, чем куда-то ехать. Но в Риге мы собрались и “Приорикс” делать, поэтому, может, в итоге выйдет дешевле, чем в Москве».

Госпожа Никитина отметила, что в Москве и в обычных детских поликлиниках «бывают вакцины, которых и в платных-то нет», и они делаются там бесплатно: «Но по моему опыту с вакциной “Менактра” могу сказать следующее: я знаю, что ее делают с 9 месяцев, и слышала, что ее теперь делают всем детям в обычной поликлинике бесплатно, но при этом мой педиатр в обычной поликлинике ничего про это не знает, сестры в прививочной утверждают, что не с 9 месяцев, а позже, и нужно было идти к заведующему, чтобы он звонил сестрам и напоминал, что вообще-то есть такое распоряжение и прививку надо делать».

Ася Явиц прививала ребенка против менингококковой инфекции в Эдинбурге (Шотландия). «Там есть крупнейшая сеть аптек, и они запустили сервис прививок. На прививку можно записаться онлайн, и во всех крупных городах Великобритании в больших аптеках сети работают медсестры. У меня не получилось записаться онлайн, так как возникли проблемы с сайтом. Так что мы поехали в центральную аптеку и записались на прием через пять дней — ближе все было расписано. Я выбрала именно этот сервис, потому что такой поток означает набитую руку медсестер, и я не очень понимала, куда еще можно вот так с улицы прийти с российским ребенком»,— рассказывает она. Прививка стоила около £100. По словам госпожи Явиц, про прививку Bexsero она узнала из поста на странице в соцсетях педиатра Федора Катасонова. «И наш педиатр такую необходимость подтвердил,— объясняет она.— Вторую прививку, скорее всего, поедем ставить в Ригу или Хельсинки».

Вакцинация за рубежом — от чего прививают в развитых странах

В 2018 году Всемирная организация здравоохранения сообщила о рекордно высоком числе случаев кори в Европейском регионе. В первом полугодии корью заболели более 41 тыс. детей и взрослых, тогда как в 2017 году за весь год было зарегистрировано около 24 тыс. случаев инфицирования (в 2016 году — 5,2 тыс. случаев). В текущем году в семи странах Европейского региона (Греции, Грузии, Италии, России, Сербии, Украине и Франции) было зафиксировано более 1 тыс. случаев инфекции у детей и взрослых, больше всего пострадала Украина, где число заболевших превысило 23 тыс. человек. «Во всех вышеперечисленных странах были зарегистрированы случаи смерти, связанные с этой болезнью,— говорилось в сообщении ВОЗ.— Самое большое число умерших (14 человек) зарегистрировано в Сербии».

Директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента департамента здравоохранения Москвы Давид Мелик-Гусейнов, говоря о национальных календарях вакцинации, отметил: «Государства прекрасно понимают, что медицина должна быть превентивной <…> «Дорогостоящая медицина уже настолько обременительна для налогоплательщиков, поэтому во многих государствах вводится обязательный календарь прививок».

Давид Мелик-Гусейнов
Во многих странах это реализуется достаточно жестко: если родители не вакцинируют своих детей, то им грозят штрафы, подключение к ситуации социальных служб вплоть до потери родительских прав, последняя мера есть в некоторых штатах США

В конце прошлого года французские власти заявили об ужесточении прививочного законодательства: ранее во Франции обязательными были только три прививки (дифтерия, столбняк, полиомиелит), теперь же это число увеличилось до 11 — к уже существующим были добавлены прививка от коклюша, гемофильной инфекции, гепатита B, пневмококковой инфекции, менингококковой инфекции, кори, краснухи и паротита. Всего же во французский национальный календарь входят прививки от 15 инфекций. Стоит отметить, что во многих странах Европы вакцинация носит рекомендательный характер, однако в ряде стран есть определенное число обязательных прививок — тех, без которых детей, например, не примут в детский сад, и за отсутствие которых на родителей могут наложить штраф.

Изменения законодательства во Франции власти объяснили необходимостью борьбы с инфекционными заболеваниями, в частности, с корью. Французский Минздрав в своем обращении к гражданам заявил, что сосуществование обязательных и рекомендуемых вакцин является «отражением истории вакцинации» в этой стране: «До прихода вакцин против дифтерии, столбняка и полиомиелита во Франции была настоящая эпидемия этих болезней, ежегодно они уносили жизни примерно 3 тыс. детей. И государство решило сделать эти прививки обязательными, чтобы защитить всех детей, предоставив им доступ к необходимой вакцинации». Однако что касается остальных прививок, введенных в календарь вакцинации с 1970-х годов, то «государство считало, что больше не нужно делать их обязательными, поскольку мы можем рассчитывать на решительную поддержку населения и врачей для обеспечения вакцинация всех детей». «Однако рекомендуемые вакцины так же важны, как и обязательные»,— отметили в ведомстве, где поясняют, что для ликвидации в стране заболеваемости корью требуется уровень охвата вакцинацией у маленьких детей на уровне 95%, однако во Франции такого охвата нет.

«Еще до увеличения числа обязательных прививок во Франции, если родители намеренно отказывались от вакцинации детей, им мог грозить либо арест на срок до шести месяцев, либо штраф,— рассказала “Ъ” член Союза педиатров России, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова Марина Федосеенко. — Теперь, с января 2018 года во Франции новый виток популяризации вакцинации. И врачи активно информируют родителей о необходимости своевременно прививаться. Эта страна пошла по пути санкций прежде всего из-за сложившейся там крайне неблагоприятной ситуации по заболеваемости корью».

В Германии, где в календарь вакцинации также входят 15 прививок, все прививки являются рекомендуемыми. Летом в связи со вспышкой кори в этой стране также начался процесс ужесточения требований к вакцинации, однако пока это «либеральное» ужесточение: руководство детских садов обязали сообщать о случаях, когда родители не предоставили доказательств получения медицинской консультации по вакцинации. Если выяснится, что родители отказались от такой консультации, они будут оштрафованы на €2,5 тыс. При этом отказ от вакцинации правонарушением не считается.

По данным Европейского центра профилактики и контроля заболеваний, лидером по числу прививок в Европейской экономической зоне (ЕС, Норвегия, Лихтенштейн и Исландия) является Чехия, где вакцинируют от 20 заболеваний. На втором и третьем месте находятся Австрия и Греция, врачи в которых рекомендуют привиться от 18 инфекций. Обязательная вакцинация принята в 11 из 31 стран ЕЭЗ: Бельгии, Болгарии, Хорватии, Чехии, Франции, Венгрии, Италии, Латвии, Польше, Словакии и Словении. Жители большинства из них должны привиться от 9–12 заболеваний (как правило, к ним относятся полиомиелит, дифтерия, столбняк, коклюш, гемофильная инфекция, гепатит В, корь, паротит и краснуха). В Бельгии требуется только одна прививка: все дети по достижению 18 месяцев должны быть вакцинированы от полиомиелита. После того, как прививка сделана, медики заполняют сертификат и сдают его в муниципалитет. Если этого не происходит, родители могут быть оштрафованы или приговорены к тюремному заключению от восьми дней до нескольких месяцев. В Латвии обязательными считаются вакцины против 14 заболеваний, но на практике родители могут отказаться от них, написав заявление.

«В Европе и США понятие обязательной вакцинации означает, что в случае неисполнения, скорее всего, последует какая-нибудь санкция,— объясняет Марина Федосеенко.— В России вакцинация — это добровольное мероприятие, ограничений в федеральном законе "Об иммунопрофилактике…" при отказе от вакцинации крайне мало. Они возможны только при определенных условиях, например, в случае возникновения неблагополучной эпидемиологической ситуации в детском учреждении непривитого ребенка имеют право не принять в коллектив или вывести из него. Также, если человек устраивается работать по профессии, имеющей высокий риск заражения определенной инфекцией, там может потребоваться проведение вакцинации. Если человек откажется от прививки, то его имеют право не принять на работу».

Госпожа Федосеенко также призывает не считать, что рекомендованные прививки менее значимы, чем обязательные.

Марина Федосеенко
Обязательные, рекомендованные — это просто юридические понятия. И здесь возникает некое недопонимание. Родители иногда считают, что если прививки называются обязательными, значит, они самые важные и только от этих болезней и надо прививаться.

Им трудно понять, зачем дополнительно платить деньги за как бы «необязательные» прививки. Но часто такое разделение календаря говорит о финансовых возможностях государства, так как рекомендованными оказываются современные, дорогостоящие вакцины».

В США календари вакцинации разрабатываются на уровне штатов, в них могут входить 10–17 вакцинопредотвратимых инфекций. Все штаты требуют, чтобы дети были привиты согласно календарю вакцинации, в противном случае они не смогут посещать школы и детские сады, хотя в некоторых штатах допускается отказ от вакцинации по религиозным или философским причинам.

В самом населенном из американских штатов — Калифорнии — родители обязаны предоставить запись о сделанных прививках в детские сады и учебные заведения. В общей сложности ребенок должен быть привит от десяти заболеваний: полиомиелита, гепатита B, гемофильной инфекции, ветряной оспы, а также от столбняка, дифтерии, коклюша (DTaP), кори, краснухи и свинки (MMR). В ряде случаев такие же документы обязаны предоставить студенты и медработники. В Техасе, втором по численности штате, в минимальный набор прививок входят вакцины еще от двух заболеваний: пневмококковой инфекции (PCV) и гепатита А. Их наличие проверяют при поступлении в школы и вузы (последняя прививка должна быть сделана не позднее, чем за десять дней до начала семестра). Как правило, данные сверяют с базами медицинских учреждений или специальным реестром иммунизации ImmTrac2. Во Флориде, замыкающей тройку самых населенных штатов Америки, родители должны оформлять прививочный сертификат с электронной подписью. Его копия хранится в базе данных Florida SHOTS, которая открыта для медцентров, детских садов, школ и досуговых центров. В общей сложности детей прививают от 11 заболеваний (список полностью совпадает с техасским за исключением гепатита А).

«В США есть рекомендательный совет по вакцинации, работающий под эгидой Американской академии педиатрии, который очень грамотно и на высоком уровне каждый год составляет и пересматривает календарь прививок,— рассказывает Марина Федосеенко.— Но так как в США календарь самый продвинутый и прививок достаточно много, у них существует отдельно календарь для малышей до шести лет, отдельно календарь для детей с семи до 18 лет, отдельно график прививок для взрослых, отдельно календарь для людей с хроническими заболеваниями. То есть это не один, а четыре-пять календарей». Она также напомнила, что «самой передовой страной» в профилактической борьбе против рака шейки матки является Австралия:

В ближайшие годы благодаря широкому охвату этой вакциной в Австралии привиты практически 80% подростков обоего пола, так как в этой стране от ВПЧ прививают уже несколько лет,— врачи надеются полностью избавиться от заболеваемости раком шейки матки».

Отметим, что Австралия стала первой в мире страной, которая в 2007 году ввела государственную систему вакцинации от ВПЧ. В октябре 2018 года в одном из наиболее авторитетных медицинских журналов мира Lancet Public Health было опубликовано исследование, согласно которому частота возникновения рака шейки матки в Австралии в течение 20 лет будет сведена к нулю благодаря программе вакцинации от ВПЧ.