Способ диагностики гиперфункционирующих паращитовидных желез
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR HYPERFUNCTIONING PARATHYROID GLANDS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к медицинской радиологии, и может быть использовано в эндокринологии и хирургии для предоперационного выявления аденом, гиперплазии и карцином гиперфункционирующих паращитовидных желез.
Известные способы: Предоперационная локализация патологически измененных паращитовидных желез имеет важное значение, обусловленное вариабельностью их расположения. Распространенность паратиреоидной эктопии составляет от 2% до 43% в серии аутопсий и до 16% и 14% у больных с первичным и вторичным гиперпаратиреозом соответственно. Эктопированные нижние паращитовидные железы наиболее часто встречаются в переднем средостении, в ткани тимуса или щитовидной железы, в то время как наиболее распространенная эктопия верхних паращитовидных желез - трахеопищеводный желоб и ретроэзофагеальное пространство. Реже железы могут быть расположены в аортопульмональном окне, перикарде и куполе диафрагмы (1).
Атипичное расположение паращитовидных желез в результате аберрантной миграции на ранних стадиях развития и отсутствие их успешной предоперационной идентификации может привести к снижению эффективности паращитовидной хирургии. Пропущенные при начальной диагностике атипично расположенные ГШДЖ представляют собой наиболее частую причину рецидивов гиперпаратиреоза (2).
Известны следующие способы визуализации патологически измененных паращитовидных желез:
УЗИ Чувствительность ультразвукового исследования составляет 76-87% с диагностической точностью 88%. Малый размер аденомы является одной из причин ложноотрицательных результатов. Только 35% поражений с массой менее 200 мг были видны на УЗИ. Исследование также показало значительную корреляцию между размером паращитовидных поражений и диагностической точности ультразвукового исследования (3).
Атипичное расположение паращитовидных желез является еще одной причиной ложноотрицательных результатов (3). Ультразвук показывает низкую чувствительность при обнаружении этого типа повреждений. В исследовании Haber и соавт., чувствительность ультразвукового исследования в диагностике эктопированных аденом паращитовидных желез была только 25% (4).
Компьютерная томография (КТ) может помочь идентифицировать атипично расположенные аденомы и предоставить ценную информацию в отношении их анатомического расположения по отношению к другим структурам. Недостатками 4D-KT является высокая доза облучениящитовидной железы, что является проблематичным у болеемолодых пациентов (5), а также требует инъекции контрастного вещества пациентам, среди которых почечная недостаточность не является редкостью.
МРТ имеет более низкую чувствительность по сравнению с 4D-KT. Чувствительность и специфичность МРТ в выявлении патологии ПЩЖ составляют 50% и 78% соответственно. (6).
За ближайший аналог принят способ сцинтиграфии паращитовидных желез, описанный в «Национальном руководстве по радионуклидной диагностике» (7).
99m
Данный способ диагностики гиперфункционирующих паращитовидных желез включает внутривенное введение радиофармацевтического препарата (РФП) Tc-MIBI, последующее сцинтиграфическое исследование с визуализацией патологически измененных паращитовидных желез, отличающееся тем, что больному вводят РФП с активностью не менее 925 МБк и регистрируют на гамма-камере раннее изображение через 15 минут и отсроченные - через 2-3 часа после инъекции. Запись изображения производят в течение 10 минут над областью щитовидной железы и в течение 10 минут над средостением. Лучевая нагрузка на пациента составляет 5 мЗв.
В проведенный в 2015 г. мета-анализ были включены 18 исследований, опубликованных за последние 25 лет, чтобы оценить результативностьданного способа получения изображений. Чувствительность составила 63%. Отрицательный результат визуализациичаще всего был связан с двойными аденомами и асимметричной гиперплазией. (8).
Задачи:
1. Увеличение показателей чувствительности и специфичности. -
2. Увеличение возможностей визуализации множественных патологически измененных паращитовидных желез - повышение достоверности способа.
3.Снижение лучевой нагрузки на пациента.
99m
Сущность изобретения состоит в том, что способ визуализации патологически измененных гиперфункционирующих паращитовидных желез достигается за счет также внутривенного введения радиофармацевтического препарата (РФП) Tc-MIBI, но с активностью 300-700 МБк. Запись раннего изображения через 3-10 минут обусловлена тем, что у части пациентов (до 12% от обследованных) наблюдается раннее вымывание препарата из ткани щитовидной железы, что впоследствии затрудняет топическую диагностику выявленных патологических образований. Отсроченные изображения записывают через 1,5-6 часов.
Изображения регистрируют с набором импульсов 1000000 на проекцию в матрицу 512×512 пикселей, после чего полученные изображения переводят в матрицу 128×128 пикселей с использованием программного фильтра корректировки изображений Astonish с яркостью и контрастностью по максимально контрастным очагам, соответствующим очагам патологической гиперфиксации РФП, и визуализируют в типичной и в атипичной локализации гиперфункционирующие паращитовидные железы: аденомы, гиперплазии, карциномы.
Технический результат. Изменение матрицы записи изображения и его обработки в сочетании с применением фильтра Astonish, использующим метод слепой деконволюции для восстановления размытых изображений, позволил на 25% увеличить контрастность слабоинтенсивных очагов по отношению к фону.
Впервые предложен алгоритм проведения радионуклидного обследования, позволяющий одновременно со снижением вводимых пациенту доз радиофармацевтического препарата (следовательно, и лучевой нагрузки на организм пациента) добиться высоких показателей чувствительности и специфичности в диагностике гиперфункционирующих паращитовидных желез (аденомы, гиперплазии, карциномы) в типичной локализации и при различных вариантах атипичного расположения в организме пациента, а также множественных очагов различной степени интенсивности.
Способ является высокоэффективным и информативным. Он позволяет расширить возможности диагностики в визуализации патологически измененных паращитовидных желез малых размеров, эктопированных паращитовидных желез, а также множественных (2 и более) поражений.
Наиболее важным данный результат является в плане предоперационной топической диагностики, т.к. позволяет минимизировать время и объем оперативного вмешательства, а также снизить риски рецидива гиперпаратиреоза и повторных операций. Также способ имеет значение для определения тактики ведения больных и динамического контроля за эффективностью проводимого лечения.
Лучевая нагрузка на пациента составляла менее 4 мЗв.
Способ прост в использовании, не требует дополнительных материальных и технических затрат, повышает эффективность лечения за счет обеспечения достоверности диагностики.
Способ апробирован на 49 больных. Все пациенты были прооперированы.Проводи лея анализ совпадений данных с результатами патогистологического исследования. Чувствительность способа составила 88,9%, специфичность - 98,5%, точность - 95,4%.
Способ осуществляют следующим образом:
Подготовка пациента: за 4 недели до исследования отменяют прием пациентом препаратов витамина Д, за 2 недели - препаратов кальция и кальцимиметиков.
Проведение исследования:
99m
1. Пациенту производят внутривенное введение радиофармацевтического препарата (РФП) Tc-MIBI активностью 300-700МБк.
2. Раннюю запись изображения (тиреоидная фаза) производят через 3-10 минут после инъекции в широком поле зрения детектора гамма-камеры с захватом головы, шеи и области грудной клетки пациента с набором 1000000 импульсов на проекцию в матрицу 512×512 пикселей. Используется низкоэнергетический параллельный коллиматор высокого разрешения.
3. Отсроченную запись изображения (паратиреоидная фаза) производят через 1,5-6 часов после инъекции в широком поле зрения детектора гамма-камеры с захватом головы, шеи и области грудной клетки пациента с набором импульсов 1000000 на проекцию в матрицу 512×512 пикселей. Используется низкоэнергетический параллельный коллиматор высокого разрешения.
Обработку полученных результатов проводят на рабочей станции гамма-камеры с использованием программного обеспечения. При обработке на рабочей станции полученные изображения переводят в матрицу 128×128 пикселей с использованием программного фильтра корректировки изображений Astonish. Затем с использованием изменения функций яркости/контрастности изображения по максимально контрастным очагам, соответствующим очагам патологической гиперфиксации РФП, визуализируют гиперфункционирующие паращитовидные железы (аденомы, гиперплазии, карциномы) в типичной локализации и при различных вариантах атипичного расположения (загрудинно, ретроэзофагеально, ретротрахеально и т.д.). Примеры:
1.Пациентка П., 31 год.
Ds: Первичный гиперпаратиреоз. Анализ крови: уровень паратгормона повышен до 25,4 пмоль/л (норма 1,5-7,6).
При проведении сцинтиграфии по способу ближайшего аналога патологии не выявлено.
99m
Учитывая высокие показатели паратгомона, было проведено сцинтиграфическое исследование предлагаемым способом. Пациентке произвели внутривенное введение радиофармацевтического препарата (РФП) Tc-MIBI активностью 345 МБк. Раннюю запись изображения произвели через 4 минуты после инъекции с набором 1 ООО ООО импульсов на проекцию в матрицу 512×512 пикселей. Отсроченную запись изображения произвели через 3 часа после инъекции с набором импульсов 1000000 на проекцию в матрицу 512×512 пикселей. После обработки полученных изображений предлагаемым способом, был выявлен очаг патологической гиперфиксации РФП, расположенный в проекции левой доли щитовидной железы. Лучевая нагрузка составила 2,2 мЗв.
Фигура 1. Сцинтиграммы пациентки П., выполненные способом ближайшего аналога (А) и предлагаемым способом (Б). Стрелкой указан очаг, соответствующей гиперфункционирующей паращитовидной железе.
В 2014 г.выполнена операция: паратиреоидэктомия левой нижней паращитовидной железы. Патогистологическое заключение: рак паращитовидной железы. После операции уровень паратгормона нормализовался. На сегодняшний день рецидива заболевания не выявлено.
2. Пациентка Ф., 52 года. Фигура 2. Сцинтиграммы пациентки Ф., выполненные способом ближайшего аналога (В) и предлагаемым способом (Г). Стрелкой указан очаг, соответствующей гиперфункционирующей паращитовидной железе.
Ds: Первичный гиперпаратиреоз. Анализ крови: уровень паратгормона повышен до 16,2 пмоль/л (норма 1,5-7,6).
При проведении сцинтиграфии по способу ближайшего аналога патологии не выявлено.
Сцинтиграфия, проведенная предлагаемым способом, выявила атипично расположенный очаг патологической гиперфиксации РФП слева.
При операции удалено образование, расположенное рядом с пищеводом. Патогистологическое заключение: аденома паращитовидной железы. После операции уровень паратгормона нормализовался. С момента операции до настоящего времени рецидива гиперапаратиреоза не выявлено.
3. Пациентка К., 23 года. Фигура 3. Сцинтиграммы пациентки К., выполненные способом ближайшего аналога (Д) и предлагаемым способом (Е). Стрелками указаны очаги, соответствующие гиперфункционирующим паращитовидным железам.
Ds: Третичный гиперпаратиреоз. Анализ крови: уровень паратгормона повышен до 187 пмоль/л (норма 1,5-7,6).
При проведении сцинтиграфии по способу ближайшего аналога патологии не выявлено.
Сцинтиграфия, проведенная предлагаемым способом, выявила 4 очага патологической гиперфиксации РФП, расположенные в проекции верхних и нижних полюсов обеих долей щитовидной железы.
Выполнена паратиреоидэктомия 2 справа и 2 слева паращитовидных желез. Патогистологическое заключение: 4 аденомы паращитовидных желез.
После операции уровень паратгормона нормализовался. С момента операции до настоящего времени рецидива гиперапаратиреоза не выявлено.
Литература
1. Noussios G, Anagnostis Р, Natsis K. Ectopic parathyroid glands and their anatomical, clinical and surgical implications. ExpClinEndocrinol Diabetes 2012; 120: 604-610.
2. Hu, Jesse, KY Ngiam, and R Parameswaran. "Mediastinal Parathyroid Adenomas and Their Surgical Implications." Annals of The Royal College of Surgeons of England 91.4 (2015): 259-261. PMC. Web. 28 Jan. 2017.
3. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Levine D. Diagnostic Ultrasound. 4th edition. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2011.
99m
4. Haber RS, Kim CK, Inabnet WB. Ultrasonography for preoperative localization of enlarged parathyroid glands in primary hyperparathyroidism: comparison with technetium sestamibiscintigraphy. ClinEndocrinol (Oxf) 2002; 57: 241-249.
5. Madorin CA, Owen R, Coakley B, et al. Comparison of radiation exposure and cost between dynamic computed tomography and sestamibiscintigraphy for preoperative localization of parathyroid lesions. JAMA Surg. 2013; 148: 500-503.
6. Grayev AM, Gentry LR, Hartman MJ, Chen H, Perlman SB, Reeder SB (2012) Presurgical localization of parathyroid adenomas with magnetic resonance imaging at 3.0 T: an adjunct method to supplement traditional imaging. Ann SurgOncol 19:981-89
7. Национальное руководство по радионуклидной диагностике/ Под редакцией Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. - В 2-хт. - Tomck: STT, 2010.
99m
8. Wei WJ, Shen CT, Song HJ, Qiu ZL, Luo QY. Comparison of SPET/CT, SPET and planar imaging using Tc-MIBI as independent techniques to support minimally invasive parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism: a meta-analysis. Hell J Nucl Med. 2015; 18: 127-135.