Моноцитарный эрлихиоз и гранулоцитарный анаплазмоз человека: перспективы и проблемы лабораторной диагностики

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ fïT

Í

/

Моноцитарный эрлихиоз и гранулоцитарный анаплазмоз человека: перспективы и проблемы лабораторной диагностики

Анисько Л.А.,

аспирант кафедры инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета

Карпов И.А.,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета

Anisko L.A., Karpov I.A.

Belarusian State Medical University, Minsk

Human granulocytic anaplasmosis and monocytic ehrlichiosis:

diagnostics problems and prospects

Резюме. Представлена обзорная информация по проблеме клещевых инфекций - гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эр-лихиоза человека. Внедрение специфической лабораторной диагностики данных инфекций позволит расшифровать ряд этиологически неустановленных лихорадочных состояний, возникающих после присасывания клеща.

Ключевые слова: гранулоцитарный анаплазмоз человека, моноритарный эрлихиоз человека, клещевые инфекции.

Медицинские новости. — 2013. — № 12. — С. 6-8. Summary. The article presents an overview of the problem of tick-born infections - human granulocytic anaplasmosis and human monocytic ehrlichiosis. Keywords: human granulocytic anaplasmosis, human monocytic ehrlichiosis, tick-born infections. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 12. - P. 6-8.

Природно-очаговые трансмиссивные клещевые инфекции имеют широкое распространение в мире и отличаются большим этиологическим разнообразием. Установлено, что клещи являются источниками нескольких инфекционных заболеваний: клещевого энцефалита, Лайм-боррелиоза, анаплазмоза, эрлихиоза, бабезиоза, бар-тенеллеза, риккетсиозов. В последние 10-15 лет внимание мировой медицинской общественности (США, Канада, Словения, Россия, Швеция, Норвегия, Швейцария) привлечено к росту заболеваемости населения клещевыми микст-инфекциями, обусловленными ростом численности иксодовых клещей и их зараженности патогенными для человека микроорганизмами. В России и ряде зарубежных стран появились сообщения о случаях заболеваний анаплазмозом и эрлихиозом как самостоятельно, так и в комплексе с другими трансмиссивными инфекциями. В европейских странах у 2-30% населения выявлены антитела к А. рЬадооуОрЫ1ит, в США - у 11-15%, в Монголии - у 2-5% [5, 27, 31]. В России первый случай гранулоцитарного

анаплазмоза человека (ГАЧ) был зарегистрирован в 2000 г. на Дальнем Востоке. Серологически подтвержденные случаи ГАЧ отмечены на территории Пермской, Иркутской, Новосибирской областей и на Алтае. По статистическим данным, в Кемеровской области микст-инфекции составляют 48% в структуре инфекций, развивающихся после присасывания иксодовых клещей, в Тюменской области - 28,4% [3]. Такая мультипоражен-ность обусловлена обменом разными видами возбудителей при кровососа-нии клещей на различных видах животных. В связи с глобальным потеплением климата наблюдается расширение ареала иксодовых клещей, рост их численности и зараженности возбудителями вирусных и бактериальных инфекций, патогенных для человека.

В Республике Беларусь официально регистрируются только две клещевые инфекции: клещевой энцефалит (КЭ) и Лайм-боррелиоз (ЛБ), заболеваемость которыми, по статистическим данным, постоянно растет. Так, только в 2009 г. заболеваемость ЛБ увеличилась на 36% по сравнению с 2008 г., в том числе в г. Мин-

ске - на 48%. По данным РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, ежегодно растет число лихорадящих больных, в эпидемиологическом анамнезе которых имеется факт присасывания клеща (в г. Минске - до 500 больных в год), у половины из них диагноз не верифицирован.

Эрлихии и анаплазмы известны около ста лет как возбудители заболеваний животных, однако их медицинская значимость выявлена относительно недавно, установлен их природно-очаговый генез в Северной Америке. Особенностью новых клещевых инфекций является то, что их природные очаги территориально совпадают, как и остальные компоненты их паразитарных систем - переносчики и прокормители.

Возбудителем ГАЧ является Anaplasma phagocytophilum - облигатная внутриклеточная грамотрицательная бактерия, особенность которой - необычный тропизм к лейкоцитарным гранулоцитам, относится к типу Proteobacteria, класс Alphaproteobacteria, отряд Rickettsiales, семейству Anaplasmataceae, род Anaplasma. Anaplasma phagocytophilum

Проблемные статьи и обзоры

имеет округлую форму клетки диаметром до 1 мкм. Размножается делением.

Возбудитель моноцитарного эрли-хиоза человека (МЭЧ) - E. chaffeensis, E. muris - маленькая облигатная внутриклеточная грамотрицательная бактерия (примерно 0,4-1,5 мкм), относится к типу Proteobacteria, класс Alphaproteobacteria, отряд Rickettsials, семейству Anaplasmataceae, род Ehrlichia. Эрлихии реплицируются внутри вакуолей моноцитов хозяина, формируя микроколонии, так называемые морулы (2-5 мкм). Характерная особенность эрлихий и ана-плазм - отсутствие важных компонентов клеточной мембраны, таких как липопо-лисахариды и пептидогликаны. В то же время клеточная стенка эрлихий богата холестерином, который является производным от клеток хозяина и необходим для проникновения в клетки млекопитающих и выживания эрлихий [23, 24, 16].

После укуса клеща эрлихии и ана-плазмы через кожу со слюной инфицированного клеща поступают в циркулирующую кровь, где они размножаются внутри моноцитов/макрофагов и нейтрофилов соответственно. Внутрь клеток-мишеней эрлихии и анаплазмы проникают путем рецептор-опосредованного эндоцитоза благодаря наличию гликофосфоинози-толового рецептора в липидах клеточной мембраны. Как показали исследования, эрлихии ограничиваются исключительно эндосомами, которые уклоняются от фа-голизосомального пути иммунного ответа. Эрлихии и анаплазмы размножаются внутри эндосом, изменяя защитные механизмы клеток хозяина, что способствует выживанию данных микроорганизмов [25].

Таким образом, эрлихии и анаплаз-мы имеют схожую морфологию, трансмиссивный характер инфицирования, единый механизм проникновения в клетки-мишени. Особенностью данных микроорганизмов является различный тропизм к клеткам крови. Так, Anaplasma phagocytophilum поражают лейкоцитарные гранулоциты (в основном нейтро-филы), а E. chaffeensis, E. muris обладают тропизмом к моноцитам, что и дало название передаваемым ими болезням (гранулоцитарный анаплазмоз человека, моноцитарный эрлихиоз человека).

Продолжительность инкубационного периода данных инфекций составляет в среднем 14 дней (3-23 дня). Клинические проявления ГАЧ и МЭЧ неспецифичны и чаще характеризуются лихорадкой (97%), головной болью (80%), миалгией (57%) и артралгией (41%). Редко может наблюдаться неспецифическая

Рисунок 1

Инфицированные Anaplasma phagocytophilum нейтрофилы

в периферической крови человека

Рисунок 2

Моноцит, содержащий морулу Ehrlichia chaffeensis, пациента с моноцитарным эрлихиозом

сыпь (10%), которая может быть макуло-папулезной, петехиальной, или проявляться как диффузная эритродермия, но, как правило, не затрагивает лицо, ладони и подошвы стоп. Тошнота, рвота, боль в животе, а также кашель наблюдаются непостоянно. Желудочно-кишечные проявления, в том числе диарея и анорексия, отмечались при МЭЧ в основном у детей. Довольно тяжело эрлихиоз может протекать у пожилых людей и пациентов с иммунодефицитом, однако были описаны случаи с летальным исходом у лиц с нормальным иммунным статусом. Ряд авторов сообщают о случаях заболеваний ГАЧ и МЭЧ, осложнившихся сердечной недостаточностью, пневмонией, асептическим менингитом, перикардитом, геморрагиями, почечной или печеночной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом, ДВС-синдромом [13, 14, 17, 26]. В силу такой неспецифичности клинических провлений постановка предположительного диагноза ГАЧ и МЭЧ должна основываться на комплексной оценке эпидемиологического анамнеза, лабораторных данных и клинической картины заболевания. Для постановки окончательного диагноза необходимо провести исследования, направленные на выявление специфических маркеров возбудителя (антигенов, антител, генома), подтверждающих этиологию заболевания [19, 20].

По данным литературы, гематологические нарушения проявляются в первые дни заболевания панцитопенией, которая долго может сохраняться. Так, через 2 недели от начала заболевания продолжали отмечать анемию, умеренную лейкопению с лимфоцитопенией, тромбоцитопе-нию. В биохимических показателях крови наблюдаются умеренное увеличение активности печеночных трансаминаз, концентрации билирубина, креатинина. У детей также может наблюдаться умеренная гипонатриемия [8, 10, 11].

Методы специфической лабораторной диагностики анаплазмоза и эрлихиоза: микроскопический, иммунологический (иммуноферментный анализ, реакция непрямой иммунофлуоресценции, имму-ногистохимический, иммунохроматогра-фический), молекулярно-биологический (полимеразная цепная реакция - ПЦР).

Метод темнопольной микроскопии для выявления МЭЧ достаточно простой и доступный и может использоваться в экспресс-диагностике данных инфекций. Принцип метода состоит в обнаружении специфических включений (интрацито-плазматических морул) в окрашенных по Романовскому-Гимзе препаратов крови, костного мозга или ликвора (в моноцитах - при МЭЧ и нейтрофилах - при ГАЧ). По данным литературы, чувствительность темнопольной микроскопии достигает 60%, однако у иммунокомпетентных лиц, у которых заболевание обычно сопровождается низкой бактеримией, она еще ниже [1, 21].

По данным некоторых авторов [1, 8, 9, 12], реакция непрямой иммунофлуоресцен-ции является «золотым стандартом» и используется как подтверждающий тест в ряде зарубежных стран. Считают, что во время острой фазы заболевания уровень антител быстро возрастает, достигая в течение первого месяца титра 1:640 и выше. Недостаток метода - невысокая специфичность, получение ложноположительных результатов, которые могут быть связаны с инфекциями, вызванными вирусом Эпштейна-Барр, хла-мидиями, риккетсиями и др. [1].

Иммунохимическое окрашивание фиксированных в формалине биопсийных или аутопсийных тканей может являться одним из подтверждающих методов диагностики эрлихиоза и анаплазмоза. Применение метода ограничивает то, что иммунохимический метод должен быть использован для обнаружения данных

№12 • 2013

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Проблемные статьи и обзоры |мн

микроорганизмов в биоматериале до начала или в течение 48 ч после начала антибиотикотерапии [18, 36].

Иммуноферментный анализ основан на выявлении специфических антител к анаплазмам и эрлихиям. Так, IgM достигают своего максимума на 12-17-й день заболевания, после чего их концентрация постепенно уменьшается. IgG появляются на 5-6-й день заболевания, и их концентрация неуклонно нарастает, достигая своего пика на 37-39-й день [2, 4]. В литературе описаны случаи ГАЧ, где нарастание количества антител класса IgG более чем в 8 раз наблюдалось с 5-го по 12-й день заболевания [3]. Данный метод имеет высокие чувствительность и специфичность и позволяет ориентироваться в отношении давности инфицирования.

Наиболее специфичный и чувствительный метод диагностики эрлихиоза и анаплазмоза - обнаружение ДНК возбудителя в биологических жидкостях пациента с помощью ПЦР. Применение мультиплексных тест-систем позволяет одновременно выявлять в исследуемом материале геном нескольких возбудителей вышеперечисленных клещевых инфекций [6, 28]. Использование ПЦР в режиме реального времени позволяет значительно сократить сроки постановки анализа и повысить качество и достоверность результатов лабораторных исследований.

В настоящее время российские исследователи активно внедряют в практику современные методы серологической диагностики клещевых инфекций, такие как микропланшетная технология имму-ночипов и иммунохроматографические тесты.

По литературным данным, большинство пациентов с ГАЧ и МЭЧ хорошо поддаются лечению тетрациклином, если заболевание протекает в легкой форме. Показана наилучшая чувствительность in vitro эрлихий и анаплазм к доксици-клину. In vivo доксициклин имел преимущество перед тетрациклином, так как он имеет меньше побочных эффектов и лучше переносится пациентами. Доксици-клин остается препаратом выбора у детей, несмотря на возможное негативное влияние на зубную эмаль данной возрастной группы. Этот препарат также оказывает бактериостатическое действие на риккет-сии. Обычно доксициклин назначают по 100 мг каждые 2 часа в течение 7-10 дней. В случаях поражения ЦНС рекомендуют увеличить дозу до 200 мг каждые 12 часов и продолжить терапию до 14 дней [7, 12].

В связи с отсутствием на сегодняшний день специфической профилактики

ГАЧ и МЭЧ единственной мерой профилактики клещевых инфекций остается предотвращение укусов клещей, а в случае нападения клещей - быстрое их удаление и проведение экстренной анти-биотикопрофилактики. Люди, проживающие в местах массового распространения клещей, должны носить соответствующую одежду (рубашка с длинными рукавами, длинные штаны, носки должны быть надеты поверх штанин). Одежда светлых тонов позволяет лучше разглядеть ползающего клеща. Дополнительной мерой может служить применение репеллентов [15, 29].

По данным Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, за последние 10 лет в Беларуси зарегистрировано 5773 случая заболевания ЛБ и 648 случаев КЭ. За 2010 год всего в организации здравоохранения по поводу укусов клещей обратились 44 993 человека, в том числе 9418 детей, что на 6,8% больше, чем в 2009 г. Ежегодно отмечается рост заболеваемости ЛБ и КЭ, что можно связать как с улучшением выявления и диагностики этих инфекций, так и с экологическими изменениями, способствующими усилению контакта между человеком и клещом-переносчиком. Так, в 2009 г. заболеваемость КЭ выросла на 34% по отношению к 2008 г. (88 случаев в 2009 г. против 67 в 2008 г.), а ЛБ - на 36% (850 случаев в 2009 г. и 632 в 2008 г.). Циркуляция вируса КЭ установлена в 96 районах Беларуси, возбудителя ЛБ - в 120 районах. Наиболее активные природные очаги КЭ в 2010 г. были зафиксированы на территориях Пружанского, Каменецкого, Малоритско-го и Березовского районов Брестской области, 1родненского и Свислочского районов Гродненской области, очаги ЛБ - на территориях Пружанского, Каменецкого и Ивацевичского районов Брестской области, Копыльского, Борисовского и Бе-резинского районов Минской области.

Таким образом, климатические изменения, способствующие ежегодному увеличению численности клещей, удлинению эпидсезона активности данных насекомых и, как следствие, росту числа лиц, пострадавших от укусов клещей, ведут к росту заболеваемости известными клещевыми инфекциями (ЛБ, КЭ) и появлению лихорадящих больных, в анамнезе которых имеется факт присасывания клеща, с неустановленным диагнозом. Проблема клещевых микст-инфекций актуальна для Республики Беларусь, требует изучения их этиологии, эпидраспростра-ненности и разработки специфической лабораторной диагностики.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Марри П.Р., Шит И.Р. Клиническая микробиология: краткое рук-во / пер. с англ. - М.: Мир, 2006. -425 с.

2. Пиневич О.С., Попонникова Т.В., Вахраме-ева Т.Н. и др. // Медицина в Кузбассе. - 2008. - № 5. - С. 116-117.

3. Рар В.А., Фоменко Н.В., Мельникова О.В., Чер-ноусова Н.Я. Выявление антител к возбудителям гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза человека в крови пациентов из Новосибирской области // Материалы 4-й Межрегион. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы неврологии», г. Новосибирск, 20-21 мая 2008 г. - Новосибирск, 2008. - С. 73-77.

4. Холмогорова Г.Н. Вопросы эпидемиологии и дифференциальной диагностики природно-очаго-вых трансмиссивных клещевых инфекций юга Восточной Сибири: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Иркутск, 2002. - 21 с.

5. Aguero-Rosenfeld M.E, Donnarumma L., ZentmaierL. et al. // J. Clin. Microbiol. - 2002. - N 40. - P. 2612-2615.

6. Anderson B.E, Sumner J.W., Dawson J.E. et al. // J. Clin. Microbiol. - 1992. - Vol. 30. - P. 775-780.

7. Bakken J.S., Dumler J.S. Ehrlichia species // Antimicrobial therapy and vaccines / Yu VL., Merigan T.C. Jr., Barriere S.L. (eds.). - Baltimore (MD): The Williams & Wilkins Co, 1999. - P. 546-554.

8. Chapman A.S., Bakken J.S., FolkS.M. et al. // MMWR Recomm. Rep. - 2006. - Vol. 55 (RR-4). - P. 1-27.

9. Childs J.E., Sumner J.W., Nicholson W.L. et al. // J. Clin. Microbiol. - 1999. - Vol. 37. - P. 2997-3000.

10. Dumler J.S. // Ann. N.-Y Acad. Sci. - 2005. -Vol. 1063. - P. 361-373.

11. Dumler J.S., Barat N.C., Barat C.E. et al. // Clin. Infect. Dis. - 2007. - Vol. 45. - P. 199-204.

12. Dumler J.S., Madigan J.E., Pusterla N. et al. // Clin. Infect. Dis. - 2007. - Vol. 4. - P. 45-51.

13. Fichtenbaum C.J, Peterson L.R., WeilG.J. // Am. J. Med. - 1993. - Vol. 95. - P. 351-357.

14. Johan S.B., Dumler S. // Infect. Dis. Clin. North Am. - 2008. - Vol. 22. - P. 433-448.

15. Katavolos P., Armstrong P.M., Dawson J.E. et al. // J. Infect. Dis. - 1998. - Vol. 177. - P. 1422-1425.

16. Lin M, Rikihisa Y // Infect. Immun. - 2003. -Vol. 71. - P. 5324-5331.

17. Marty A.M., Dumler J.S., Imes G. et al. // Hum. Pathol. - 1995. - Vol. 26. - P. 920-925.

18. Olano J.P., Hogrefe W, Seaton B. et al. // Clin. Diagn. Lab. Immunol. - 2003. - Vol. 10. - P. 891-896.

19. Paddock C.D., Sumner J.W., Shore G.M. et al. // J. Clin. Microbiol. - 1997. - Vol. 35. - P. 2496-2502.

20. Paddock CD, Childs J.E. // Clin. Microbiol. Rev. -2003. - Vol. 16. - P. 37-64.

21. Popov VL, Chen S.M., Feng H.M. et al. // J. Med. Microbiol. - 1995. - Vol. 43. - P. 411-421.

22. Ratnasamy N, Everett E.D., Roland W.E. et al. // Clin. Infect. Dis. - 1996. - Vol. 23. - P. 314-319.

23. Rikihisa Y // Microbes Infect. - 1999. - Vol. 1. -P. 367-376.

24. Rikihisa Y// Clin. Microbiol. Rev. - 1991. - Vol. 4. -P.286-308.

25. Rikihisa Y // Curr. Opin. Microbiol. - 2006. -Vol. 9. - P. 95-101.

26. Sehdev A.E., Dumler J.S. // Am. J. Clin. Pathol. -2003. - Vol. 119. - P. 859-865.

27. Strle .// Int. J. Med. Microbiol. - 2004. - Vol. 293, Suppl. 37. - P. 27-35.

28. Tan H.P., Dumler J.S., Maley W.R. et al. // Transplantation. - 2001. - Vol. 71. - P. 1678-1680.

29. Vignes F, Piesman J., Heffernan R. et al. // J. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 183. - P. 773-778.

30. Walker D.H., Dumler J.S. // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1997. - Vol. 121. - P. 785-791.

31. Walder G, Lkhamsuren E, Shagdar A. et al. // Int. J. Med. Microbiol. - 2006. - Vol. 296, Suppl. 1. -P. 69-75.

Поступила 10.04.2013 г.

Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.