Способ ранней диагностики синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции у женщин после экстирпации матки
METHOD FOR EARLY DIAGNOSIS OF SYNDROME OF POSTOPERATIVE COGNITIVE DYSFUNCTION IN WOMEN AFTER EXTIRPATION OF UTERINE

Изобретение относися к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, хирургии и неврологии, и может быть использовано для диагностики синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции у женщин после экстирпации матки в периоперационном периоде.
Послеоперационная когнитивная дисфункция - это когнитивное расстройство, развивающееся в ранний и часто сохраняющееся в поздний послеоперационный периоды, клинически проявляющееся в виде нарушения памяти, трудности концентрации внимания, а также нарушений других высших корковых функций (мышления, речи и т.д.), подтвержденное данными нейропсихологического тестирования (в виде снижения показателей тестирования в послеоперационном периоде не менее чем на 10% от дооперационного уровня), что влечет за собой проблемы с обучением, снижение умственной работоспособности и настроения [Acta Anaesthesiol. Scand. 2001 Mar; 45(3): 275-89. The assessment of postoperative cognitive function. Rasmussen L.S., Larsen K., Houx P., Skovgaard L.T., Hanning CD., Moller J.T.; ISPOCD group. The International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction].
Проблема синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции как проявление повреждения центральной нервной системы в условиях общей анестезии является одной из наиболее актуальных в анестезиологии в последние десятилетия, так как отражается на социальном статусе пациентов и соответственно влияет на качество жизни [Новый взгляд на проблему послеоперационной когнитивной дисфункции. Н.А. Шнайдер / Острые и неотложные состояния в практике врача // №5-6 (13). - 2008.; Влияние периоперационных факторов и выбора метода анестезии на частоту когнитивных расстройств в послеоперационный период // С.В. Исаев, B.В. Лихванцев, В.В. Кичин // Вестн. интенсив, терапии. - 2004. - №3. - C. 67-69].
Большой интерес к ПОКД (послеоперационной когнитивной дисфункции) отражается в увеличении числа исследований: за 1990 год - менее 30 публикаций, а в 2013 уже примерно 200 статей [Anesthesiol Clin. 2015 Sep; 33(3): 517-50. doi: 10.1016/j.anclin.2015.05.008. Epub 2015 Jul 16.Postoperative Cognitive Dysfunction: Minding the Gaps in Our Knowledge of a Common Postoperative Complication in the Elderly. Berger M., Nadler J.W., Browndyke J., Terrando N., Ponnusamy V., Cohen H.J., Whitson H.E., Mathew J.P.].
Известно, что развитие синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции приводит к увеличению продолжительности госпитализации, снижению удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи, а также снижает их трудоспособность. Это ухудшает качество жизни больных, затрудняя выполнение ими своих профессиональных и социальных функций, осуществляемых до операции [Fontes М.Т., Swift R.C., Phillips-Bute В., et al, Neurologic Outcome Research Group of the Duke Heart Center. Predictors of cognitive recovery after cardiac surgery. Anesth Analg. 2013 Feb; 116(2): 435-42. doi: 10.1213/ANE. 0b013e318273f37e. Epub 2013 Jan 9. 3. Alosco ML, Galioto R, Spitznagel].
Факторами риска данного синдрома являются общая анестезия и ее длительность, неблагоприятный исходный уровень соматоневрологического статуса, высокие дозы лекарственных средств, используемых для общей анестезии, возраст пациентов, уровень образования, алкоголизм и характер оперативного вмешательства.
Каждый год в России выполняется более 1 млн операций гинекологического профиля. Миома матки занимает ведущее место среди показаний к гистерэктомии в связи с высокой частотой распространения и клиническими проявлениями в виде менометроррагий. Частота встречаемости миомы матки достигает 30% у пациенток старше 35 лет, а по данным аутопсии составляет 72% [Redwine DB, Wright JT. Laparoscopic treatment of complete obliteration of the culdesac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertil Steril 2001; 76: 358-65; А.Л. Тихомиров. Алгоритм консервативного лечения миомы матки. Гинекология. 2013; 05: 92-94]. При этом частота гистерэктомий по поводу миомы матки составляет 40-42% общего числа гистерэктомий. Этот вид оперативного вмешательства у женщин по распространенности на втором месте. «Золотым стандартом» анестезии при операциях на органах брюшной полости являются нейроаксиальные методы (А.С. Власов, И.З. Китиашвили, Л.Л. Парфенов и др., 2009). Особенностями обезболивания при полостных операциях гинекологического профиля является высокий уровень моторно-сенсорного блока (Т6-S2). Применение нейроаксиальных методов обезболивания позволяет снизить частоту таких осложнений, как пневмонии, тромбоэмболические осложнения, депрессия дыхания, а также на 30% уменьшить риск летальности (Н. Kehlet, J.B. Dahl, 2002). Кроме того, регионарная анестезия является более рентабельной в отношении затрат медицинского учреждения (Ninnie B.W., L. Nilsson, P. Carlsson, P. Kjolhede, 2011). Но в тоже время, есть важные обстоятельства, ограничивающие их применение: непредсказуемость распространения спинального блока, определенный временной интервал действия анестезии, потребность в больших дозах местных анестетиков и др., что часто заставляет делать выбор в пользу общей анестезии.
Известный постгистерэктомический синдром, включающий тревожно-депрессивное состояние на фоне угнетения функции яичников, существенно влияет на риск развития ПОКД, повышая его. У 53% пациенток отмечаются выраженные психо-эмоциональные нарушения.
Доказано, что существуют различия в восприятии боли у мужчин и женщин (Lesnoi I.I. et al., 2010). Из хирургической практики известно, что женщины в первые дни послеоперационного периода чаще жалуются на боль, чем мужчины (Puntillo, Weiss, 1994), потребность в анестетиках у женщин выше, более продолжителен период пробуждения после операции (Т.J. Gan et al., 1999; Н. Pleum, 2003; F.F. Buchanan, 2011). Кроме этого, при использовании болевых раздражителей одинаковой интенсивности у женщин объективный показатель боли (расширение зрачка) выражен сильнее (Балашова Т.В., Мнацаканян Л.А. и др., 2013; Ellermeier W. et al., 1995). Плохая переносимость боли у женщин доказана и при помощи использования различных шкал для оценки интенсивности болевого синдрома и исследовании уровней нейромедиаторов (эндорфина, серотонина, дофамина), что свидетельствует о более напряженной работе антиноцицептивных систем (Moseikin I.A. et al., 2008). Считается, что разница в восприятия боли обусловлена гормональными различиями между полами. Следовательно, можно предположить, что развитие синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции тоже имеет тендерную зависимость.
Внушительная частота таких оперативных вмешательств как тотальная и субтотальная гистерэктомия, а также относительно молодой возраст пациенток определяют необходимость решения проблемы возможных осложнений в послеоперационном периоде, одной из которых является ПОКД. Одним из важнейших компонентов комплекса мероприятий по профилактике и лечению послеоперационной когнитивной дисфункции является ранняя диагностика когнитивных нарушений. С этой целью применяется значительное количество шкал и опросников, лабораторные и электрофизиологические методы, однако известные алгоритмы имеют некоторые недостатки и не учитывают особенности периоперационного периода.
Известно, что для послеоперационной когнитивной дисфункции более характерны нарушения внимания, краткосрочной памяти и психоэмоциональной сферы (Новый взгляд на проблему послеоперационной когнитивной дисфункции. Н.А. Шнайдер, 2008 г.). Особенности периоперационного периода включают высокую частоту повышенной тревожности, трудности сосредоточения, а также необходимость обширного комплекса обследования в предоперационном периоде, остаточную медикаментозную седацию в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, ранняя диагностика ПОКД у женщин после гинекологических операций является важной задачей в современной анестезиологии-реаниматологии, хирургии и неврологии, а решение данной задачи позволит значительно улучшить качество лечения и сократить сроки восстановления после операции.
Известно использование таких тестов, как краткое исследование психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery, FAB), (Артемьев Д.В. с соавт., 2005; Malouf R., Birks J. Donepezil for vascular cognitive impairment. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. - V. 1. - CD 004395), тест «рисования часов» (Foistein M.F. et al., 1975; Белова A.H., 2004). Краткая шкала оценки психического статуса MMSE (Foistein M.F, Foistein S.E., McHugh P.R. 1975. «"Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician». Journal of psychiatric research 12 (3): 189-98. DOI: 10.1016/0022-3956(75)90026-6) имеет недостатки, как например, низкую чувствительность на начальных этапах когнитивных нарушений (Hogervorst Е. et al., 2002; de Jager C.A. et al., 2009), что ограничивает возможности ранней диагностики, а также данная шкала не учитывает наличие тревожно-депрессивных расстройств, которые могут повлиять на когнитивный статус. Тест рисования часов (S. Lovtnstone, S. Gauther, 2001) применяется для исследования зрительной памяти. Для оценки переключения внимания использовали пробу Шульте (Shultz tables). Уровень краткосрочной памяти можно оценить с помощью теста «5 слов» (В. Dubois, 2002). Для оценки мнестических функций (ориентировка во времени и пространстве, психический контроль, логическая память, осведомленность) применяется тест «шкала памяти Векслера» (Wechsler Memory Scale, WMS).
Описано исследование диагностики когнитивных нарушений «Способ определения отдаленного прогноза нейрокогнитивной функции пациентов, перенесших коронарное шунтирование» (патент РФ №2307591, опубл. 10.10.2007, Бюл.№28). Способ включает проведение ОЭКТ головного мозга до операции и через 1 месяц после операции с определением церебрального кровотока в лобных и теменных долях. При снижении кровотока более чем на 3 мл/мин/100 г ткани головного мозга и/или менее 45 мл/мин/100 г вероятность развития стойкого когнитивного дефицита составляет 70%.
Недостатками данного технического решения являются:
- метод не включает определение хронического болевого синдрома перед операцией, который увеличивает риск ПОКД;
- метод предназначен для определения прогноза нейрокогнитивной функции у пациентов после коронарного шунтирования, при котором ведущим патогенетическим механизмом ПОКД является нарушение перфузии, что не является ведущим при других оперативных вмешательствах;
- метод основан на лучевых методиках диагностики, что сопровождается лучевой нагрузкой и может неблагоприятно сказаться на общем состоянии больных;
- повторное проведение ОЭКТ осуществляется через месяц после операции, что делает невозможным диагностировать раннюю ПОКД.
Известен способ выявления нарушения когнитивных функций у лиц молодого и среднего возраста, включающий тестирование по методике «Исключение понятий» для пациентов различного возраста с фиксацией количества правильных ответов и затраченного времени, а также определение интегрального показателя уровня мышления (патент РФ №2614222, опубл. 23.03.2017, Бюл. №9).
Недостатками данного технического решения, которые ограничивают его применение в периоперационном периоде, являются:
- Способ предназначен для проведения массовых обследований населения и неприемлем для использования в периоперационном периоде;
- способ не включает оценку интенсивности болевого синдрома, что важно для исследований в периоперационном периоде.
Известен способ диагностики синдрома сосудистых умеренных когнитивных нарушений (патент РФ №2336531, опубл. 20.10.2008, Бюл. №29), который включает исследование активности холинэстеразы в сыворотке крови у пациентов с преддементными нарушениями, сосудистым поражением, очаговой неврологической симптоматикой. При значении холинэстеразы 6,16-6,98 нмоль/с-л диагностируют синдром сосудистых когнитивных нарушений.
Недостатками данного технического решения являются:
- метод не включает определение хронического болевого синдрома перед операцией, который увеличивает риск ПОКД, связанной с операцией и анестезией;
- метод предназначен для диагностики когнитивных нарушений сосудистого генеза при естественных инволютивных изменениях головного мозга;
- в литературе нет данных о взаимосвязи уровня холинэстеразы и когнитивных нарушениях, индуцированных оперативным вмешательством и анестезией.
Описан способ дифференциальной экспресс - диагностики тревожно-депрессивных и органических психических расстройств (патент РФ 2432116С1, опубл. 27.10.2011, Бюл. №30), который включает нейропсихологическое тестирование памяти, внимания, исполнительных функций с предъявлением зрительных и слуховых стимулов с последующим через 10 мин их воспроизведением, а также вычисление многофакторного интегрального показателя нарушений когнитивных функций с последующей диагностикой органического психического или тревожно-депрессивного расстройства.
Недостатками данного технического решения являются:
- метод не включает определение хронического болевого синдрома перед операцией, который увеличивает риск ПОКД;
- метод предназначен для дифференциальной диагностики когнитивных расстройств и не включает ПОКД;
За прототип взят способ ранней диагностики когнитивных нарушений у пациентов молодого и зрелого возраста с метаболическим синдромом (патент РФ №2504325, опубл. 20.01.2014, Бюл. №2), включающий лабораторные исследования пациентов, обследование с помощью нейропсихологических тестов, содержащих шкалы, отражающие свойства центральной нервной системы, такие как психологический статус пациента по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination, MMSE), батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery, FAB, Malouf R., Birks J. Donepezil for vascular cognitive impairment. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. - V. l. - CD 004395), степень изменения когнитивных расстройств по тесту рисования часов (Foistein M.F. et al., 1975; Белова A.H., 2004)., дополнительно вводят нейропсихологические тесты и шкалы для исключения значимой тревоги и депрессии по шкале HADS, для оценки краткосрочной памяти по тесту "10 слов по Лурии" и долгосрочной памяти по шкале памяти Векслера, оценки быстроты реакции и способности концентрировать внимание по тесту "Таблица Шульте", а также оценки значимости субъективных жалоб на нарушение памяти и внимания по опроснику CFQ, беглости речи и состояния семантической памяти по тесту вербальной креативности, оценивают результат каждого тестирования по соответствующей ему балльной системе, анализируют все результаты тестирования и, если балльная оценка по крайней мере одного из указанных тестов не соответствует допустимой балльной оценке этого теста, диагностируют легкую степень когнитивного нарушения, после чего проводят количественную оценку когнитивных функций методом когнитивного вызванного потенциала, по которой окончательно диагностируют степень когнитивного нарушения.
Недостатками данного технического решения, которые ограничивают его применение в периоперационном периоде, являются:
- способ предназначен для диагностики когнитивных изменений у пациентов с метаболическим синдромом и представлен углубленным нейропсихологическим исследованием, применение которого невозможно в связи с особенностями раннего послеоперационного периода и ограничением временного фактора;
- способ не включает определение болевого синдрома, что играет важную роль у оперированных больных;
- расширенное нейропсихологическое тестирование в предоперационном периоде увеличивает длительность пребывания пациента в стационаре в связи с необходимостью выполнения алгоритма обследования и подготовки к операции.
Указанные недостатки устраняются в изобретении.
Задачей, на решение которой направлено изобретение, является разработка алгоритма диагностики послеоперационной когнитивной дисфункции у женщин после экстирпации матки, включающего два основных этапа, адаптированных к каждому периоду лечения пациенток, а конкретнее, предоперационному и раннему послеоперационному. Данная задача решается путем исследования в предоперационном периоде исходного когнитивного статуса СР1 по формуле CP1=O+CHP+FR+FW+DH+Sβ+Wc, где О - тест «ориентация», СНР - тест «наличие длительного болевого синдрома», FR - тест «узнавание фигур», FW - тест «запомнить 5 слов», DH - тест «рисования часов», Sβ - определение сывороточного протеина S100β, Wc - методика «слова на с»; исследования когнитивного статуса в раннем послеоперационном периоде СР2 по формуле CP2=O+AP+FR+FW+DH+Sβ+Wc, где О - тест «ориентация», АР - выраженность болевого синдрома после операции, FR - тест «узнавание фигур», FW - тест «запомнить 5 слов», DH - тест «рисования часов», Sβ - определение сывороточного протеина S100β, Wc - методика «слова на с», после чего рассчитывают соотношение СР1 к СР2, и если оно меньше или равно 1, то ПОКД отсутствует, если соотношение СР1 к СР2 больше 1, диагностируют раннюю ПОКД.
Техническим результатом изобретения является повышение точности, чувствительности метода за счет комбинации методов нейропсихологического тестирования и лабораторной диагностики, сокращение времени на исследование диагностики ПОКД в раннем послеоперационном периоде у женщин после экстирпации матки, что позволит своевременно провести коррекцию терапии и предотвратить прогрессирования когнитивных нарушений.
Причинно-следственная связь между техническим результатом и используемыми приемами состоит в том, что в заявленном способе используются тесты, позволяющие оценить когнитивные функции, которые наиболее часто нарушаются после операции и анестезии, то есть более специфичные для ПОКД, нежели для других видов когнитивных расстройств, а конкретно, нарушения внимания, краткосрочной памяти и психоэмоциональной сферы (Новый взгляд на проблему послеоперационной когнитивной дисфункции. Н.А. Шнайдер, 2008 г.). Кроме того, результаты нейропсихологического тестирования сочетаются с лабораторной диагностикой, а точнее определением сывороточного протеина S100β, который является индикатором повреждения центральной нервной системы и компонентом предложенной формулы. Таким образом, формула включает тестовые вопросы, ориентированные на диагностику ПОКД в сочетании с определением предикторов ПОКД, таких как хронический болевой синдром перед операцией, выраженный болевой синдром после операции и сывороточный протеин S100β.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
В предоперационном периоде у пациентки с планированным хирургическим вмешательством в объеме экстирпации матки по поводу миомы, осложненной быстрым ростом и/или болевым синдромом, проводят исследование в предоперационном периоде исходного когнитивного статуса на СР1 по формуле CP1=O+CHP+FR+FW+DH+Sβ+Wc, где
О - тест «ориентация» (пациентка должна назвать текущие день, месяц и год; правильный ответ соответствует 1 баллу, при ошибке в дне, месяце и/или году балл не засчитывается; 1 пункт теста MMSE (Foistein M.F, Foistein S.E., McHugh P.R. 1975. «"Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician». Journal of psychiatric research 12 (3): 189-98. DOI:10.1016/0022-3956(75)90026-6));
CHP - тест «наличие длительного болевого синдрома» (при наличии болевого синдрома в предоперационном периоде 6 месяцев и более балл не засчитывается, при отсутствии - 1 балл (критерии хронической боли DSM-IV, 1994 г.));
FR - тест «узнавание фигур» (пациентке предлагают запомнить 9 фигур в течение 10 с, после чего показывают вторую таблицу с большим количеством фигур, из которых необходимо выбрать фигуры из первой таблицы; затем врач определяет уровень узнавания (Е), подсчитывается по формуле Е=М/(9+N), где М - число правильно узнанных фигур, N- число неправильно узнанных фигур; 0,7-1 - 1 балл; менее 0,7 - 0 баллов (Альманах психологических тестов. М., 1995, С. 86-87));
FW - тест «запомнить 5 слов» (пациентке предлагают запомнить 5 слов: подушка, забор, кролик, болото, книга; при запоминании 4-5 слов дается 1 балл, 3 слова и менее - 0 баллов (авторская разработка));
DH - тест «рисования часов» (пациентке предлагают нарисовать круглые часы с циферблатом, цифрами, чтобы стрелки показывали десять минут двенадцатого; результат оценивается согласно алгоритму теста по 10-балльной шкале, 8-10 баллов соответствует 1 баллу нашего опросника, менее 8 - 0 баллов (S. Lovenston0e, S. Gauthier, 2001 г., модификация Shulman, 1993 г.));
Sβ - определение сывороточного протеина S100β (уровень сывороточного протеина S100B менее 0,25 мкг/л соответствует 1 баллу, более 0,25 мкг/л - 0 баллов, что получено опытным путем при сопоставлении лабораторных данных и полного общепринятого нейропсихологического тестирования (Трубникова О.А. Факторы развития когнитивных дисфункций у пациентов с ишемической болезнью сердца при выполнении коронарного шунтирования, автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук));
Wc - методика «слова на с» (пациентку просят назвать как можно больше слов, начинающихся на букву «с» за исключением имен и собственных названий; если женщина называет больше 9 слов в минуту, то ей засчитывается 1 балл, если меньше - 0 баллов (ww.sibmedport.ru/article/681-starcheskiy-marazm-starcheskoe-slaboumie-dementsija/)).
Затем, на 2 день после операции проводят исследования когнитивного статуса в раннем послеоперационном периоде СР2 по формуле CP2=O+AP+FR+FW+DH+Sβ+Wc, где
О - тест «ориентация» (пациентка должна назвать текущие день, месяц и год; правильный ответ соответствует 1 баллу, при ошибке в дне, месяце и/или году балл не засчитывается; 1 пункт теста MMSE (Folstein M.F, Folstein S.E., McHugh P.R. 1975. «"Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician». Journal of psychiatric research 12 (3): 189-98. DOI: 10.1016/0022-3956(75)90026-6)),
АР - выраженность болевого синдрома после операции (Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E.C., 1974) - интенсивность болевого синдрома менее 6 баллов соответствует 1 баллу, более 6 баллов по ВАШ (визуально-аналоговая шкала) - 0 баллов),
FR - тест «узнавание фигур» (пациентке предлагают запомнить 9 фигур в течение 10 с, после чего показывают вторую таблицу с большим количеством фигур, из которых необходимо выбрать фигуры из первой таблицы; затем врач определяет уровень узнавания (Е) подсчитывается по формуле Е=М/(9+N), где М - число правильно узнанных фигур, N - число неправильно узнанных фигур; 0,7-1 - 1 балл; менее 0,7 - 0 баллов (Альманах психологических тестов. М., 1995, С. 86-87)),
FW - тест «запомнить 5 слов» (пациентке предлагают запомнить 5 слов: подушка, забор, кролик, болото, книга; при запоминании 4-5 слов дается 1 балл, 3 слова и менее - 0 баллов; (авторская разработка),
DH - тест «рисования часов» (пациентке предлагают нарисовать круглые часы с циферблатом, цифрами, чтобы стрелки показывали десять минут двенадцатого; результат оценивается согласно алгоритму теста по 10-балльной шкале, 8-10 баллов соответствует 1 баллу нашего опросника, менее 8 - 0 баллов (S. Lovenstone, S. Gauthier, 2001 г., модификация Shulman, 1993 г.)),
Sβ - определение сывороточного протеина S100β (уровень сывороточного протеина S100β менее 0,25 мкг/л соответствует 1 баллу, более 0,25 мкг/л - 0 баллов, что получено опытным путем при сопоставлении лабораторных данных и полного общепринятого нейропсихологического тестирования (Трубникова О.А. Факторы развития когнитивных дисфункций у пациентов с ишемической болезнью сердца при выполнении коронарного шунтирования, автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук)),
Wc - методика «слова на с» (пациентку просят назвать как можно больше слов, начинающихся на букву «с» за исключением имен и собственных названий; если женщина называет больше 9 слов в минуту, то ей засчитывается 1 балл, если меньше - 0 баллов; (ww.sibmedport.ru/article/681-starcheskiy-marazm-starcheskoe-slaboumie-dementsija/), после чего рассчитывают соотношение СР1 к СР2, и если оно равно или меньше 1, ПОКД отсутствует, если соотношение СР1 к СР2 больше 1, диагностируют раннюю ПОКД.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1
Пациентка В-ва, 46 лет. Рост 162 см, вес 75 кг. Находилась на лечении с диагнозом: Интерстициально-субсерозная миома матки больших размеров, осложненная ростом, болевым синдромом, меноррагиями. Выполнена операция: лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки. В предоперационном периоде выявлен фактор риска ПОКД: наличие хронического болевого синдрома. В лабораторных анализах после операции отмечалась анемия легкой степени тяжести: гемоглобин до операции 146 г/л, после операции 101 г/л, 96,5 г/л. У данной пациентки определялся исходный когнитивный статус СР1 по формуле CP1=O+CHP+FR+FW+DH+Sβ+Wc, где О - тест «ориентация» 1 балл, СНР - тест «наличие длительного болевого синдрома» 0 баллов, FR - тест «узнавание фигур 1 балл, FW - тест «запомнить 5 слов» 1 балл, DH - тест «рисования часов» 1 балл, Sβ - уровень сывороточного протеина S100β=0,12 мкг/л, что соответствует 1 баллу, Wc - методика «слова на с» 1 балл. В сумме СР1 составил 6 баллов. Перед операцией выполнена премедикация: 0,1% раствор атропина 0,5 мл; 1% раствор димедрола 1 мл (0,4 мг/кг). Индукция внутривенная пропофолом. Интубация трахеи осуществлялась в условиях миоплегии после введения рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг. Потенцирование анестезии: севофлураном 1,8-2,0 об. % с поддержанием минимальной альвеолярной концентрации 0,7-1,1. После достижения необходимой минимальной альвеолярной концентрации поток кислородно-воздушной смеси был снижен с 5-6 л/мин до 2 л/мин. Фентанил болюсными введениями 0,003±0,001 мг/кг/ч + ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Мониторинг осуществлялся согласно Гарвардскому стандарту (Eichhorn J.H., Cooper J.B., Cullen DJ et al., 1986; Eichhorn J.H, 1989) и включал измерение неинвазивного артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы, насыщения кислородом артериальной крови, концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, концентрацию углекислого газа на выдохе, концентрацию севорана во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси, концентрацию севорана на выдохе, углекислого газа во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси, биспектрального индекса электроэнцефалограммы и электромиографии. Биспектральный индекс электроэнцефалограммы во время операции поддерживался в пределах 40-60%. Течение анестезии гладкое, гемодинамика устойчивая. Длительность операции составила 95 мин. В послеоперационном периоде болевой синдром купировался назначением в первые сутки после операции наркотических аналгетиков (промедол 40 мг в сутки) и нестероидными противовоспалительными препаратами (кеторол 30-60 мг в сутки).
На 2 день после операции определялся когнитивный статус СР2 по формуле CP2=O+AP+FR+FW+DH+Sβ+Wc, где О - тест «ориентация» 1 балл, АР - выраженность болевого синдрома после операции 0 баллов, FR - тест «узнавание фигур» 0 баллов, FW - тест «запомнить 5 слов» 1 балл, DH - тест «рисования часов» 1 балл, Sβ - определение сывороточного протеина S100β=0,28 мкг/л, что соответствует 0 баллов, Wc - методика «слова на с» 1 балл. Уровень СР2 составил 4 балла. Отношение СР1 к СР2 составило 1,5, что указывает на наличие ПОКД и является показанием для назначения профилактических мер.
Пример 2
Пациентка И-ва, 37 лет. Рост 164 см, вес 61 кг. Находилась на лечении с диагнозом: Миома матки с субмукозной локализацией миоматозного узла. Выполнена операция: лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами. Длительность операции 100 мин.
В предоперационном периоде выявлен фактор риска ПОКД: наличие хронического болевого синдрома. Кроме того, имела место сопутствующая кардиальная патология: гипертоническая болезнь 1 ст. Лабораторные и инструментальные исследования в пределах возрастной нормы. У данной пациентки определялся исходный когнитивный статус СР1 по формуле CP1=O+CHP+FR+FW+DH+Sβ+Wc, где О - тест «ориентация» 1 балл, СНР - тест «наличие длительного болевого синдрома» 0 баллов, FR - тест «узнавание фигур» 1 балл, FW - тест «запомнить 5 слов» 1 балл, DH - тест «рисования часов» 1 балл, Sβ - определение сывороточного протеина S100β=0, 14 мкг/л, что соответствует 1 баллу, Wc - методика «слова на с» 1 балл. Уровень СР1 составил 6 баллов.
Перед операцией выполнена премедикация: 0,1% раствор атропина 0,5 мл; 1% раствор димедрола 1 мл (0,4 мг/кг). Спиномозговая анестезия проводилась гипербарическим 0,5% раствором бупивакаина в дозе 20 мг (Маркаин спинал хэви) спинальной иглой пенкан 26 G на уровне L2-L3 в положении пациентки «лежа на боку». После развития адекватного блока спинальная анестезия сопровождается седацией пропофолом путем внутривенной микроструйной инфузией в дозе 2-10 мг/кг/ч в зависимости от индивидуальных потребностей с подержанием уровня седации не менее 5-6 баллов по шкале Ramsey.
Течение анестезии гладкое, гемодинамика устойчивая.
В послеоперационном периоде болевой синдром купировался назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторол 30-90 мг в сутки).
На 2 день после операции определялся когнитивный статус СР2 по формуле CP2=O+AP+FR+FW+DH+Sβ+Wc, где О - тест «ориентация» 1 балл, АР - выраженность болевого синдрома после операции 1 балл, FR - тест «узнавание фигур» 1 балл, FW - тест «запомнить 5 слов» 1 балл, DH - тест «рисования часов» 1 балл, SP - определение сывороточного протеина S100β=0,17 мкг/л, что соответствует 1 баллу, Wc - методика «слова на с» 1 балл. Уровень СР2 составил 7 баллов. Отношение СР1 к СР2 составило 0,8, что указывает на отсутствие ПОКД.
В настоящее время по предлагаемому способу проведена диагностика ранней ПОКД у 19 пациенток, которым была выполнена экстирпация матки. Результаты показали высокую эффективность диагностики в сочетании с минимальными затратами времени.
Таким образом, данный способ диагностики ранней ПОКД может быть рекомендован пациенткам, которым показано оперативное лечение миом матки. Полученные данные обработаны с помощью программ Ecxel и Statistika 6.
Предлагаемый метод позволяет оптимизировать диагностику ранней ПОКД у пациенток, оперированных по поводу миомы матки, что позволит проводить своевременное лечение когнитивных нарушений. Способ доступен, легко воспроизводим и не требует специального оборудования. Может быть рекомендован к применению в профильных стационарах.