Способ формирования фильтрационной подушки после фистулизирующих антиглаукомных операций
METHOD OF FORMING FILTRATION PAD AFTER FISTULIZING ANTIGLAUCOMA OPERATIONS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для формирования фильтрационной подушки (ФП) при любом виде фистулизирующего вмешательства, в случае повторной операции или при наличие исходных конъюнктивальных рубцов.
Известно, что результат фистулизирующей антиглаукомной операции (а именно достигнутый целевой уровень внутриглазного давления (ВГД)) определяется состоятельностью вновь сформированных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). При этом индикатором адекватного функционирования вновь сформированных путей оттока ВГЖ является наличие ФП. Неправильно сформированная ФП является причиной развития ряда осложнений: в раннем послеоперационном периоде (наружная фильтрация, гипотония и цилиохориоидальная отслойка), в отдаленном послеоперационном периоде (рубцовые трансформации и рецидив офтальмогипертензии). В свою очередь, грубые рубцовые трансформации ФП в отдаленные послеоперационные сроки индуцируют несостоятельность слезной пленки, развитие сферических аберраций высокого порядка, зрительный и косметический дискомфорт, а также технические трудности при проведение последующих плановых вмешательств (например, по поводу катаракты).
Технические особенности формирования ФП, включающие выбор типа конъюнктивального разреза и способа шовной фиксации во многом определяют течение послеоперационного заживления в области хирургического доступа, характер формирования ФП, гипотензивный эффект фистулизирующей антиглаукомной операции и, в конечном итоге, качество зрения пациента.
Известен способ выполнения фистулизирующей операции путем дистального разреза конъюнктивы основанием к лимбу (от англ. limbus-based), выполняемый в 7-8 мм от него, протяженностью 7-8 мм с дальнейшей фиксацией узловыми швами или непрерывным швом узлом наружу (Cairns J.E. Trabeculectomy. Preliminary report of a new method. Am J Ophthalmol 1968; 66(4): 673-679). Указанный способ формирования ФП имеет ряд очевидных недостатков: протяженность и локализация разреза, избыточная травматизация и риск перфорации тканей, кровотечение, длительное заживление с формированием обширного грубого рубца, невозможность визуализации склерального лоскута, а также возможное возникновение послеоперационного птоза, ведущие к снижению функционального результата вмешательства в целом.
Наиболее близким к предполагаемому изобретению является способ формирования ФП путем выполнения конъюнктивального разреза и наложения на него шва на заключительном этапе операции при выполнении микроинвазивных антиглаукомных операций с формированием ФП при микроинвазивном способе хирургического лечения глаукомы (см. Патент РФ №2644700, 2018 г.), при котором разрез конъюнктивы выполняют вдоль лимба, без отступа от него протяженностью 2,5-3 мм, а перед наложением шва производят натяжение свободного края конъюнктивального лоскута вдоль лимба к одному из углов операционного разреза, и выполняют наложение фиксирующего шва, начиная с вкола иглы в свободный край конъюнктивы с выполнением иглой движений по часовой стрелке, формируя при этом из нити петлю, и заканчивая формированием узла с обрезанием концов нити.
Недостатками данного способа является техническая сложность выполнения фиксации конъюнктивального разреза, невозможность равномерного натяжения тканей, деформация и смещение массива конъюнктивы к месту наложения шва, а также возможность применения его только при микроинвазиных вмешательствах непроникающего типа, имеющих ограниченное применение ввиду их низкой гипотензивной эффективности в результате быстрого развития рубцовых трансформаций в зоне ФП, рецидива гипертензии и необходимости выполнения реоперации. Кроме того, не ясно, каким образом в этом случае фиксируется тенонова капсула, а также, как технически осуществляется снятие шва в послеоперационном периоде.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка универсального способа формирования фильтрационной подушки при разных видах фистулизирующих вмешательств, в случае реоперации или при наличие исходных конъюнктивальных рубцов.
Техническим результатом предлагаемого способа является минимизация травматического воздействия на ткани в ходе выполнения разреза и опсепарки тканей, при наложении фиксирующих швов, минимизация ответной воспалительной реакции, возможность проведения в послеоперационном периоде, в случае необходимости, таких манипуляций, как лазерный сутуролизис, нидлинг с целью достижения максимального функционального результата.
Технический результат достигается выполнением локальной перитомии в начале операции, наложением погружных корнео-склеро-конъюнктивальных швов по краям разреза и введением р-ра дексаметазона 0,3-0,4 мл под конъюнктиву и тенонову капсулу в области ФП на завершающем этапе операции.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняют локальную перитомию конъюнктивы протяженностью не более 4-5 мм и отсепаровывают ее с захватом теноновой капсулы по направлению к своду с использованием ножниц с тупыми концами глубоко в направлении верхнего свода для большей мобильности и меньшей травматизации тканей при выполнение последующих этапов операции. После основных этапов операции (выкраивание склерального лоскута, формирование внутренней фистулы и фиксация склерального лоскута в склеральном ложе), переходят непосредственно к реализации поставленной цели по формированию ФП путем наложения погружных корнео-склеро-конъюнктивальных швов по краям конъюнктивального разреза.
Новым в достижение результата является то, что по обоим краям локальной перитомии накладывают погружные корнео-склеро-конъюнктивальные швы, что исключает риск кровотечений, обеспечивает минимальную травматизацию и равномерное распределение тканей на исходное местоположение без смещения и при этом обеспечивает их плотное прилегание к месту разреза конгруэнтно лимбу. Для выполнения погружного корнео-склеро-конъюнктивального шва используют атравматичную изогнутую иглу с режущим краем и неабсорбируемой нитью нейлон 10-0. Игла имеет выраженное ребро жесткости, что позволяет манипулировать с тканями, не повреждая их. В качестве дополнительного инструмента - манипулятора используют ирис-пинцет. С использованием иглодержателя производят вкол иглой в роговицу приблизительно на 1/3 ее толщины на расстояние 0,5 мм от лимба. Иглу выводят непосредственно у края разреза в склере с другой стороны от лимба, одновременно насаживая на иглу ткани конъюнктивы и теноновой капсулы и протягивая нить (фиг. 1а). Следом на свободный край разреза конъюнктивы и теноновой капсулы накладывают 2-3 обвивных петли, последнюю из которых вкалывают в склеру на 1/3 ее толщины и выкалывают вновь в роговицу по направлению изнутри наружу на расстояние 0,5-1,0 мм от лимба (фиг. 1б). На заключительном этапе шов затягивают, фиксируя его тремя узловыми швами. Первый узел состоит из трех петель, которые затягивают, добиваясь полного укрытия склеры тканями конъюнктивы и теноновой капсулы, что исключает диастаз тканей в области лимба (фиг. 1в). Далее двумя последовательными узлами фиксируют шов окончательно (фиг. 1г, 1д). После затягивания и фиксации шва концы нити обрезают. Вторым этапом с применением вязочного пинцета узел погружают в прозрачные слои роговицы (фиг. 1е). С другого края разреза ткани конъюнктивы и теноновой капсулы фиксируются тем же самым способом. Таким образом разрез и швы в области ФП отсутствуют полностью, а основная масса шовного материала находится в роговичной ткани. Дополнительное введение дексаметазона в количестве 0,3-0,4 мл под тенонову капсулу позволяет моделировать полость ФП, а также убедиться в полной герметизации разреза по краю лимба. Корнео-склеро-конъюнктивальный шов снимают через две недели после операции с использованием вязочного пинцета и лезвия, пересекая нить, лежащую на роговице, по направлению от роговицы и выводя всю ее через роговицу узлом наружу.
Формирование корнео-склеро-конъюнктивального шва позволяет исключить кровотечение и травматизацию тканей, не нарушая анатомического взаимоотношения тканей на заключительном этапе операции, достигая максимального функционального результата операции и оптимального косметического эффекта, за счет формирования разлитой, с пологими краями, без рубцовой трансформации тканей ФП. Кроме того, погружение шва в ткань роговицы полностью исключает развитие реактивного синдрома на шовный материал в послеоперационном периоде.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Пациент И., 46 лет, обратился в Иркутский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на периодическое затуманивание зрения, причем справа эти жалобы стали носить устойчивый характер в течение последнего года, дискомфорт и появление феномена «радужных кругов» при длительных зрительных нагрузках.
Visus OD = 0.05, с кор. (-) 2.75 cyl (-) 0.75ах 91°=1.0
Visus OS = 0.32, с кор. (-) 2.5 cyl (-) 0.5ах 96°=1.0
Внутриглазное давление: правый глаза = 34 мм рт.ст., левого глаза = 25 мм рт.ст
OU: придаточный аппарат без особенностей, движения глазных яблок в полном объеме, при биомикроскопии - роговица прозрачная; по эндотелию распыление пигмента в виде веретена Крукенберга. Передняя камера глубокая, влага прозрачная. Рисунок радужки не изменен, мелкозернистый пигмент на передней поверхности, незначительный прикорневой иридодонез, зоны «трансиллюминации» в проходящем свете. Гониоскопически билатерально определяется широкий угол передней камеры; степень открытия IV; степень экзопигментации 3. При офтальмоскопии ДЗН OD Э/Д 0,7ДД; ДЗН OS Э/Д 0,4 ДД.
Выставлен диагноз: пигментная глаукома II «В» правого глаза, I «А» левого глаза. Миопия II степени, сложный миопический астигматизм обратного типа правого глаза, миопия I степени, сложный миопический астигматизм обратного типа левого глаза.
Выполнена непроникающая глубокая склерэктомия правого глаза с последующей Nd : YAG лазерной гониопунктурой. Операция выполнена под субтеноновой анестезией. После фиксации глазного яблока транскорнеальным способом выполнена локальная перитомия в меридиане 12 часов длиной 4 мм. Ножницами с тупыми концами ткани конъюнктивы и теноновой капсулы отсепарованы в направление свода с обнажением участка склеры. Выкроен поверхностный склеральный лоскут 3×3 мм и отсепарован до прозрачных слоев роговицы. Далее сформировано окно трабекуло-десцеметовой мембраны и удалена внутренняя стенкя шлеммова канала. Склеральный лоскут укреплен в склеральном ложе 2 погружными швами по краям. Далее конъюнктива и тенонова капсула репонированы на исходное место и по обоим краям локальной перитомии наложены погружные корнео-склеро-конъюнктивальные швы. Для выполнения погружного корнео-склеро-конъюнктивального шва использовали атравматичную изогнутую иглу с режущим краем и неабсорбируемой нитью нейлон 10-0. В качестве дополнительного инструмента - манипулятора использовали ирис-пинцет. С использованием иглодержателя производили вкол иглой в роговицу приблизительно на 1/3 ее толщины на расстояние 0,5 мм от лимба. Иглу выводили непосредственно у края разреза в склере с другой стороны от лимба, одновременно насаживая на иглу ткани конъюнктивы и теноновой капсулы, протягивали нить. Следом на свободный край разреза конъюнктивы и теноновой капсулы накладывали 2-3 обвивных петли, последнюю из которых выкалывали в склеру на 1/3 ее толщины и далее в роговицу по направлению изнутри наружу на расстояние 0,5-1,0 мм от лимба. Шов затягивали, фиксируя его тремя узловыми швами. Далее двумя последовательными узлами окончательно фиксировали шов. После затягивания и фиксации шва концы нити обрезали. С использованием вязочного пинцета узел погружали в прозрачные слои роговицы. С другого края разреза ткани конъюнктивы и теноновой капсулы фиксировали тем же самым способом. Дополнительно под тенонову капсулу вводили дексаметазон в количестве 0,3-0,4 мл, что позволило моделировать полость ФП, а также убедиться в полной герметизации разреза по краю лимба.
В послеоперационном периоде отсутствовали такие осложнения, как выраженная воспалительная реакция, роговичный синдром и ранние послеоперационные осложнения. Послеоперационный период протекал спокойно, антибактериальный препарат пациент инсталлировал в течение 10 дней 3 р/д. С первого дня после операции в схему входили капли глазные дексаметазон 0,1%, который назначали в течение 2 месяцев по убывающей схеме (2 недели - 1 капля 5 р/д; 2 недели - 1 капля 4 р/д, 2 недели - 1 капля 3 р/д, 2 недели - 1 капля 2 р/д). Фиг. 2а демонстрирует ранний послеоперационный период: ФП разлитая, состоятельная, без признаков ранних послеоперацинных осложнений, обеспечивающая необходимый уровень ВГД. Корнео-склеро-конъюнктивальные швы сняты через две недели с использованием вязочного пинцета и лезвия, пересекая нить, лежащую на роговице, по направлению от роговицы и выводя всю ее через роговицу узлом наружу. Еще через неделю в плановом порядке пациенту успешно выполнена Nd : YAG лазерная гониопунктура. Уровень ВГД на протяжение трехлетнего периода наблюдения составляет 15 мм рт.ст. Зрительные функции стабильные и не отличаются от исходных. ФП разлитая, приподнятая, отвечает на транспальпебральную компрессию, не имеет признаков грубых рубцовых трансформаций, что подтверждает состоятельность путей оттока ВГЖ (фиг. 2б). ВГД левого глаза было компенсировано медикаментозно.
Клинический пример 2.
Пациентка С., 29 лет, обратилась в Иркутский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на дискомфорт, пелену перед глазами, более выраженную в утренние часы.
Пользуется очками sph (-) 1,0 D для дали или контактными линзами. Диагноз глаукома выставлен 2 года назад. Находится на максимальном гипотензивном режиме: аналог простагландина 1 р/д, тимолола малеат 0,5% 2 р/д. Режим инсталляций соблюдает. Травмы, операции глаз отрицает.
Visus OD = 0.1 с кор. (-) 2.0=0.8
Visus OS=0.1 с кор. (-) 2.0=0.8
Внутриглазное давление на приеме: OD=29 мм рт.ст., OS=22 мм рт.ст.
OD: придаточный аппарат без особенностей, движения глазных яблок в полном объеме. При биомикроскопии - роговица прозрачная; диаметр 11,5 мм; передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка - рисунок, пигментная кайма сохранены. Хрусталик, стекловидное тело прозрачные. Офтальмоскопия - ДЗН бледно-розовый, нейроглия сохранена, Э/Д 0,8 ДД, макулярные рефлексы сохранены.
OS: придаточный аппарат без особенностей, движения глазных яблок в полном объеме. При биомикроскопии - роговица прозрачная; диаметр 11,5 мм; передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка - рисунок, пигментная кайма сохранены. Офтальмоскопия - ДЗН бледно-розовый, нейроглия сохранена, Э/Д 0,6 ДД, макулярные рефлексы сохранены. Выставлен диагноз: Глаукома II «В» правого глаза, I «А» левого глаза. Миопия I степени обоих глаз.
Учитывая декомпенсацию ВГД на максимальном медикаментозном режиме выполена трабекулэктомия правого глаза.
После выполнения ретробульбарной анестезии глазное яблоко фиксировали трансконъюнктивально в нижнем конъюнктивальном своде. Выполняли перитомию конъюнктивы длиной 4 мм и далее отсепаровывали ее вместе с теноновой капсулой путым путем по направлению в своду. Поверхностный склеральный лоскут выкраивали размером 3×3 мм, толщиной не менее 1/2 толщины склеры (0,4-0,5 мм). Устройством Punch производили трабекулэктомию, затем выполняли базальную колобому радужки. Принципиальным нюансом вмешательства явилось использование техники «плотной» фиксации склерального лоскута в склеральном ложе с использованием натяжного погружного шва и черной нити нейлон 10.0. Количество швов на склеральный лоскут составляло 4, что обеспечило стабильность передней камеры, медленный и нефорсированный отток ВГЖ по сформированному пути, а также «управляемое» снижение ВГД. После укрепления склерального лоскута в склеральном ложе приступали к формированию ФП. По обоим краям локальной перитомии накладывали погружные корнео-склеро-конъюнктивальные швы. Для выполнения погружного корнео-склеро-конъюнктивального шва использовали атравматичную изогнутую иглу с режущим краем и неабсорбируемой нитью нейлон 10-0. В качестве дополнительного инструмента - манипулятора использовали ирис-пинцет. С использованием иглодержателя производили вкол иглой в роговицу приблизительно на 1/3 ее толщины на расстояние 0,5 мм от лимба. Иглу выводили непосредственно у края разреза в склере с другой стороны от лимба, одновременно насаживая на иглу ткани конъюнктивы и теноновой капсулы и протягивая нить. Следом на свободный край разреза конъюнктивы и теноновой капсулы накладывали 2-3 обвивных петли, последнюю из которых выкалывали в склеру на 1/3 ее толщины и далее в роговицу по направлению изнутри наружу на расстояние 0,5-1,0 мм от лимба. Шов затягивали, фиксируя его тремя узловыми швами. Далее двумя последовательными узлами фиксировали шов окончательно. После затягивания и фиксации шва концы нити обрезали. Вторым этапом с применением вязочного пинцета узел погружали в прозрачные слои роговицы. С другого края разреза ткани конъюнктивы и теноновой капсулы фиксировали тем же самым способом. После наложения швов под тенонову капсулу вводили дексаметазон в количестве 0,3-0,4 мл с целью моделирования ФП и контроля герметизации разреза по краю лимба.
Послеоперационный период протекал без особенностей. С первого дня после операции пациентка получала антибактериальный препарат 3 р/д в течение 10 дней; капли глазные дексаметазон 0,1%, который назначали в течение 2 месяцев по убывающей схеме (2 недели - 1 капля 5 р/д; 2 недели - 1 капля 4 р/д, 2 недели - 1 капля 3 р/д, 2 недели - 1 капля 2 р/д). Швы сняты через две недели с использованием вязочного пинцета и лезвия, пересекая его нить, лежащую на роговице, по направлению от роговицы и выводя всю ее через роговицу узлом наружу. В раннем послеоперационном периоде отсутствовала выраженная воспалительная реакция, роговичный синдром и ранние послеоперационные осложнения, уровень ВГД составил 12 мм рт. ст. (фиг. 3а). Через три недели после опереции уровень ВГД составил 19 мм рт ст. ФП отвечала на транспальпебральную компрессию увеличением площади и снижением офтальмотонуса, что явилось показанием к проведению лазерного сутуролизиса. Представленный способ формирования ФП позволил выполнить сутуролизис по стандартной технологии и достичь ВГД 12 мм рт ст. В отдаленном периоде наблюдения (4 года после операции) ФП выраженная, разлитая, с пологими краями, функциональная. Уровень ВГД составляет 13-15 мм рт.ст. на протяжение всего периоде наблюдения (фиг. 3б).