Способ хирургического лечения костно-хрящевого дефекта головки плечевой кости при застарелом заднем вывихе плеча
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF AN OSTEOCHONDRAL DEFECT OF THE HUMERAL HEAD IN CHRONIC POSTERIOR DISLOCATION OF THE SHOULDER

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения застарелого заднего вывиха головки плечевой кости.
Известен способ хирургического лечения застарелого вывиха головки плечевой кости, включающий артротомию плечевого сустава, удаление рубцовой ткани из суставной поверхности, открытое устранение вывиха головки плечевой кости, введение винтов в полость костного дефекта и заполнение полости дефекта костным цементом с восстановлением сферичности головки плечевой кости (Пат. 2731525Российская Федерация, МКИ А61В 17/56; Коган П.Г., Ласунский С.А., Авдеев А.И., Воронкевич И.А., Парфеев Д.Г. / Способ восстановления сферичности головки плечевой кости в ходе оперативного лечения пациентов с застарелыми вывихами плеча. Патентообладатель: ФГБУ "НМИЦ ТО им. P.P. Вредена" Минздрава России; заявл. 11.12.2019; опубл. 03.09.2020, Бюл. 25).
Известный способ осуществляют следующим образом.
Выполняют дельтопекторальный доступ, устраняют вывих головки плечевой кости, визуализируют зону костного дефекта, которую освежают от рубцовой ткани до субхондральной кости. Из зоны дефекта резецируют субхондральную кость по краю дефекта с формированием костного навеса шириной 1-3 мм и глубиной 3-5 мм.
В дно дефектной полости вводят три винта так, чтобы их оси располагались по ребрам условной трехгранной пирамиды с углами вершины 30°-40°, а головки винтов были погружены глубже условной восстанавливаемой сферической суставной поверхности. Полость дефекта заполняют костным цементом и под визуальным контролем точности перехода сферы хряща головки в сферическую Поверхность цемента формируют суставную поверхность. При наличии воспалительного процесса в области головки плечевой кости в анамнезе или признаков инфекционного процесса, выявленных во время операции, используют костный цемент с антибиотиком. Заключительный этап операции - дренирование раны и ее послойное ушивание. После ушивания раны верхнюю конечность фиксируют мягкой клиновидной повязкой Дезона на 6 недель.
К недостаткам данного способа следует отнести:
- Использование костного цемента для замещения дефекта является временным решение перед эндопротезированием плечевого сустава, так как минеральная плотность застывшего цемента значительно превышает плотность суставной поверхности лопатки, что приведет к преждевременному износу хряща и, как следствие, к формированию раннего посттравматического остеоартроза плечевого сустава;
- Под костным цементом не исключен костный лизис, что ведет к расшатыванию конструкции и впоследствии к нестабильности сустава, т.е. к повторной операции.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ хирургического лечения застарелого заднего вывиха головки плечевой кости - операция Мак Лафлина в модификации Нира, которая включает открытое устранение вывиха и костную пластику дефекта головки плечевой кости. Известный способ состоит из следующих приемов: выполняют послойный доступ к плечевому суставу по дельтопекторальной борозде, проводят остеотомию малого бугорка с прикрепленной к нему подлопаточной мышцей, удаляют рубцовую ткань, устраняют вывих головки плечевой кости, полностью визуализируют головку плечевой кости и импрессионный костно-хрящевой дефект головки плечевой кости. Из зоны дефекта удаляют остатки хрящевой и рубцовой тканей. Затем подводят малый бугорок к зоне дефекта и осуществляют его фиксацию металлическими винтами к головке плечевой кости и дополнительно прошивают трансоссальными лавсановыми нитями к головке плечевой кости. Рану послойно ушивают, верхнюю конечность фиксируют ортезом по типу Дезо.
К недостаткам известного способа следует отнести:
- Транспозиция малого бугорка с прикрепленной подлопаточной мышцей не восстанавливает конгруэнтность суставной поверхности головки плечевой кости, а лишь заполняет костно-хрящевой дефект и ограничивает внутреннюю ротацию головки плечевой кости, так как площадь суставной поверхности уменьшена.
- При транспозиции малого бугорка не учитывают перерастяжение подлопаточной мышцы, что, в свою очередь, снижает ее стабилизирующую функцию, а также и ее мышечный тонус.
- Остеотомия малого бугорка с прикрепленной подлопаточной мышцей требует длительной иммобилизации верхней конечности, что является необходимым для консолидации малого бугорка к дефекту головки плечевой кости. Срок такой иммобилизации составляет 8 недель.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения костно-хрящевого дефекта головки плечевой кости при застарелом заднем вывихе плеча.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения застарелого вывиха головки плечевой кости за счет восстановления конгруэнтности суставной поверхности головки плечевой кости с суставной поверхностью лопатки и восстановления стабилизирующей функции подлопаточной мышцы.
Технический результат заявляемого способа хирургического лечения костно-хрящевого дефекта головки плечевой кости при застарелом заднем вывихе плеча включает выделение головки плечевой кости, удаление рубцовой ткани и субхондральной костной ткани из зоны дефекта, устранение вывиха головки, заполнение полости дефекта аутотрансплантатом с восстановлением сферичности головки плечевой кости.
Отличительный прием предлагаемого способа заключается в том, что до выделения головки плечевой кости сухожилие подлопаточной мышцы рассекают по ходу волокон до визуализации суставной поверхности лопатки;
Отличительные приемы предлагаемого способа заключаются и в том, что после удаления рубцовой ткани и освежения до субхондральной костной ткани в зоне дефекта определяют его размеры, затем осуществляют доступ к гребню подвздошной кости, где и проводят забор аутотрансплантата, соответственно установленным размерам дефекта.
Также отличием предлагаемого способа от известного является и то, что один боковой кортикальный слой аутотрансплантата удаляют и затем аутотрансплантат резецированной поверхностью помещают к медиальной стенке дефекта так, чтобы верхний кортикальный слой трансплантата являлся продолжением кривизны суставной поверхности головки плечевой кости.
Отличительные приемы заявляемого способа также заключаются и в том, что аутотрансплантат фиксируют винтами к головке плечевой кости через боковой кортикальный слой, перпендикулярно его продольной оси.
Далее верхний кортикальный слой аутотрансплантата моделируют соответственно анатомической кривизне суставной поверхности головки.
Отличительным приемом предлагаемого способа также является фиксация лавсановых нитей за шляпки установленных винтов и сшивание этими нитями рассеченной части сухожилия подлопаточной мышцы.
Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в лечении застарелых вывихов плеча.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа хирургического лечения костно-хрящевого дефекта головки плечевой кости при застарелом заднем вывихе плеча.
Приемом продольного рассечения сухожилия подлопаточной мышцы, т.е. по ходу волокон, без отсечения от точки прикрепления к плечевой кости, достигается визуализация и доступ к полости костно-хрящевого дефекта при сохранении кровообращения стабилизаторов плечевого сустава.
Удаление рубцовой ткани и освежение до субхондральной костной ткани в зоне дефекта позволяют точно определить его размеры - длину, ширину и высоту и, тем самым, обеспечить соответствие размеров аутотрансплантата с дефектом головки плечевой кости, что гарантирует приживление и последующее восстановление аутотрансплантатом анатомической кривизны суставной поверхности головки.
Забор аутотрансплантата из гребня подвздошной кости проводят из «ненагружаемой» области, что позволяет без ограничения давать раннюю нагрузку на эту нижнюю конечность.
Удаление бокового кортикального слоя и расположение аутотрансплантата резецированной поверхностью к медиальной стенке, а верхним кортикальным слоем к суставной поверхности лопатки позволяет восстановить конгруэнтность плечевого сустава и консолидировать губчатую часть аутотрансплнатата с эпифизарной частью головки плечевой кости на дне костно-хрящевого дефекта.
Сохранение двух кортикальных пластинок гребня подвздошной кости позволяет предотвратить лизис костной ткани и способствует стабильному остеосинтезу, при этом верхний кортикальный слой трансплантата является продолжением кривизны суставной поверхности головки плечевой кости.
Фиксация аутотрансплантата к головке плечевой кости винтами, проведенными через боковой кортикальный слой, перпендикулярно его продольной оси, позволяет выполнить стабильный остеосинтез, оставляя кортикальный слой, имитирующий суставную поверхность нетронутым, тем самым не ограничивается объем движений в плечевом суставе. Фиксацией аутотрансплантата винтами достигается отсутствие контакта суставной поверхности лопатки со шляпками винтов, тем самым, исключается ее повреждение во время движений в плечевом суставе.
Установка лавсановых нитей к шляпкам винтов необходима для последующего выполнения тенодеза подлопаточной мышцы. При этом фиксация лавсановых нитей к шляпкам винтов возможна как до фиксации аутотрансплантата винтами к головке плечевой кости, так и после таковой.
Тенодез подлопаточной мышцы за шляпки винтов позволяет сократить риск рецидива вывиха головки плечевой кости за счет стабильного остеосинтеза трансплантата и восстановить стабилизирующую функцию мышцы в плечевом суставе, а также обеспечить дополнительную фиксацию аутотрансплантата к головке плечевой кости.
Последующее моделирование верхнего кортикального слоя аутотрансплантата, например, с помощью маятниковой фрезы обеспечивает достижение анатомической кривизны суставной поверхности головки, что предотвращает импинджмент вращательной манжеты плеча.
Прошиванием рассеченной части сухожилия подлопаточной мышцы нитями, фиксированными к шляпкам винтов, создается дополнительная точка фиксация подлопаточной мышцы к головке плечевой кости, что повышает стабилизацию плечевого сустава и предотвращает рецидив вывиха головки плечевой кости.
Изложенная выше взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают повышение эффективности лечения застарелого вывиха головки плечевой кости за счет восстановления утраченной анатомии суставной поверхности головки плечевой кости, конгруэнтности суставной поверхности головки плечевой кости с суставной поверхностью лопатки и восстановления стабилизирующей функции подлопаточной мышцы.
Способ, составляющий заявляемое изобретение предназначен для использования в травматологии и ортопедии. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа хирургического лечения костно-хрящевого дефекта головки плечевой кости при застарелом заднем вывихе плеча поясняется фигурами 1 - 4, на которых схематично показаны этапы оперативного лечения. Так на фиг.1 - доступ к дефекту, на фиг.2 - аутотрансплантат, фиг.3 - плечевой сустав, 4 - тенодез подлопаточной мышцы, где: 1 - сухожилие подлопаточной мышцы, 2 - зона дефекта, 3 - головка плечевой кости, 4 - лопатка, 5 - аутотрансплантат, 6 - резецированная поверхность, 7 - верхний кортикальный слой, 8 - боковой кортикальный слой, 9 - медиальная стенка дефекта, 10 - винты 11 - лавсановые нити.
Предлагаемый способ хирургического лечения костно-хрящевого дефекта головки плечевой кости при застарелом заднем вывихе плеча осуществляют следующим образом. После открытого устранения вывиха головки плечевой кости 3, сухожилие подлопаточной мышцы 1 рассекают по ходу волокон без отсечения от точки прикрепления к плечевой кости (фиг.1). После удаления рубцовой ткани и освежения до субхондральной костной ткани в зоне дефекта определяют его размеры, затем осуществляют доступ к гребню подвздошной кости, где и проводят забор аутотрансплантата 5 (фиг.2), соответственно установленным размерам. Далее один боковой кортикальный слой аутотрансплантата 5 удаляют и резецированной поверхностью 6 аутотрансплантат 5 помещают к медиальной стенке дефекта 9 так, чтобы верхний кортикальный слой 7 аутотрансплантата 5 являлся продолжением кривизны суставной поверхности головки плечевой кости 3 (фиг.3). Фиксацию аутотрансплантата 5 проводят винтами 10 к головке плечевой кости 3 через боковой кортикальный слой 8, перпендикулярно его продольной оси (фиг.3), после чего верхний кортикальный слой 7 аутотрансплантата 5 моделируют соответственно анатомической кривизне суставной поверхности головки плечевой кости 3. Затем за шляпки установленных винтов 10 фиксируют лавсановые нити 11, которыми сшивают рассеченную часть сухожилия подлопаточной мышцы 1 (фиг.4).
Сущность предлагаемого способа хирургического лечения костно-хрящевого дефекта головки плечевой кости при застарелом заднем вывихе плеча поясняется клиническим примером:
Больной Л., 31 год, поступил в клинику ФГБНУ ИНЦХТ с диагнозом: застарелый задний вывих головки левой плечевой кости, импрессионный костно-хрящевой дефект переднего полюса головки левой плечевой кости, комбинированная контрактура левого плечевого сустава.
При проведении предоперационного обследования - компьютерной томографии плечевого сустава, выявлен дефект головки плечевой кости и дефект суставного отростка лопатки. На основании результатов проведенного исследования, было решено выполнить оперативное вмешательство по предлагаемому способу.
Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента в «шезлонге», выполнен дельтопекторальный доступ к полости плечевого сустава. Сухожилие подлопаточной мышцы 1 рассечено вдоль мышечных волокон у места прикрепления к головке плечевой кости 3. Интраоперационно выявлен задний вывих головки плечевой кости 3. Дефект головки 2 плечевой кости 3 составил 3,0x1,5x1.0 см. Выполнено: удаление рубцовой ткани, мобилизация головки плечевой кости 3 и ее открытое вправление. Затем был проведен доступ к гребню подвздошной кости, откуда и провели забор аутотрансплантата 5, соответственно установленным размерам дефекта, после чего один из боковых кортикальных слоев аутотрансплантата 5 был резецирован и аутотрансплантат 5 резецированной поверхностью 6 был помещен к медиальной стенке дефекта 9, при этом верхний кортикальный слой 7 аутотрансплантата являлся продолжением кривизны суставной поверхности головки плечевой кости 3. Затем аутотрансплантат 5 был зафиксирован двумя винтами 10 к головке плечевой кости 3 через боковой кортикальный слой 8, перпендикулярно его продольной оси. При этом перед фиксацией аутортансплантата к каждой головке винтов 10 было зафиксировано по 2 лавсановые нити 11. Далее верхний кортикальный слой аутотрансплантата 7 с помощью маятниковой фрезы был отмоделирован соответственно анатомической кривизне суставной поверхности головки плечевой кости 3. После этого лавсановыми нитями 11, фиксированными за шляпки винтов 10, была сшита рассеченная часть сухожилия подлопаточной мышцы 1.
На заключительном этапе - рана обильно промыта, гемостаз по ходу операции, рана дренирована по Редону и послойно ушита.
Наложена асептическая повязка. Левая верхняя конечность фиксирована отводящей шиной. Нижние конечности забинтованы эластичными бинтами для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.
Срок иммобилизации пациента Л. составил 6 недель, после чего была начата разработка активных движений в суставе. Через 3 месяца после операции функциональный результат по шкале оценки плечевого сустава университета Калифорнии, Лос-Анджелес - 28 баллов из 35 возможных; по шкале Константа - 64 (разница по сравнению со здоровой стороной 21). Результаты лечения свидетельствуют о восстановлении анатомии суставной поверхности головки плечевой кости и стабилизирующей функции подлопаточной мышцы, что предупреждает рецидив вывиха головки и восстанавливает утраченную функцию в плечевом суставе.
На настоящее время по предлагаемому способу, помимо пациента Л., было еще прооперировано 2 пациента, пациент Т. и пациент К., каждый с диагнозом: Застарелый задний вывих головки плечевой кости.
Костно-хрящевой дефект головки плечевой кости, размеры дефекта у пациентов составили 2.5×1.5×1.0 см у пациента Т. и 2.5×2,0×1.5 у пациента К. Осложнений во время операции и послеоперационном периоде не было. На контрольном осмотре через 3 месяца функциональные результаты по шкале оценки плечевого сустава университета Калифорнии, Лос-Анджелес - 30 баллов у пациента Т. и 29 баллов у пациента К.; по шкале Константа - 70 (разница по сравнению со здоровой стороной 25) у пациента Т. и 68 баллов (разница по сравнению со здоровой стороной 24) у пациента К.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения костно-хрящевого дефекта головки плечевой кости при застарелом заднем вывихе плеча, при этом не требуется выполнения остеотомии малого бугорка с прикрепляющейся подлопаточной мышцей, и, как следствие, нет необходимости в выполнении расширенной артротомии плечевого сустава, т.е. значительно уменьшается вероятность воспалительного процесса, что укорачивает срок стационарной реабилитации в послеоперационном периоде.
Технология предназначена для специалистов, владеющих базовыми реконструктивными вмешательствами на капсульно-связочном аппарате плечевого сустава и основными методами погружного остеосинтеза, т.е. специалистов травматолого-ортопедических отделений ЛПУ городского, областного и республиканского уровня. Способ может быть воспроизведен по необходимости неоднократно.