Способ прогнозирования результатов консервативной терапии резидуальных конкрементов почек, образовавшихся после проведения перкутанной нефролитотрипсии коралловидных конкрементов К1-К3
METHOD FOR PREDICTION OF RESULTS OF THE CONSERVATIVE THERAPY OF RESIDUAL CONCREMENTS OF KIDNEYS FORMED AFTER PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTRIPSY OF DENDRITIC CALCULI K1-K3

Изобретение относится к медицине, урологии и может быть использовано в клинической практике с целью выбора наиболее эффективного метода активной элиминации резидуальных конкрементов размером до 20 мм у пациентов с нефролитиазом.
В настоящее время перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ), в силу своей малой инвазивности и высокой эффективности, является золотым стандартом в лечении крупных (более 20 мм) камней почек. Однако по данным различных исследований частота полного освобождения почки от камней при данном виде лечения варьирует от 55% до 90%. Резидуальные конкременты могут вызывать обструкцию мочевыводящих путей, активацию воспалительных процессов, а так же увеличиваться в размерах, что будет приводить к снижению функциональной активности почки.
Как правило, пациентам при выписке из стационара назначают медикаментозную терапию с целью самостоятельного отхождения резидуальных конкрементов.
Не существует единого мнения в отношении размера резидуальных камней, которые должны подвергаться медикаментозной терапии и эффективности ее в отношении их. В литературе существует понятие «клинически незначимые резидуальные фрагменты» - ими считаются фрагменты размером менее 4 мм, не вызывающие обструкцию мочевых путей или активацию воспалительного процесса (Delvecchio FC, Preminger GM. Management of residual stones. Urol Clin North Am 2000; 27(2): 347-354). Однако в исследовании A.S. Emmott и соавт., отмечается что пациентам с резидуальными конкрементами требуются повторные оперативные вмешательства в 16,9% случаев при размере конкремента до 4 мм и в 38,2% при размере более чем 4 мм (Emmott AS, Brotherhood HL, Paterson RF, Lange D, Chew BH. Complications, re-intervention rates, and natural history of residual stone fragments after percutaneous nephrolithotomy J Endourol 2018; 32(1):28-32).
Применение только консервативной терапии при лечении резидуальных конкрементов не во всех случаях является оправданным выбором (Goldfarb DS. Empiric therapy for kidney stones. Urolithiasis 2019; 47(1):107-113). Так ряд авторов отмечает, что, несмотря на применение консервативной терапии в послеоперационном периоде в течение 5 лет оперативное лечение требуется 21-59% пациентов. При фрагментах > 5 мм вероятность необходимости лечения выше, чем при камнях меньшего размера (Osman, M.M., et al. 5-year-follow-up of patients with clinically insignificant residual fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy. Eur Urol, 2005. 47: 860. El-Nahas, A.R., et al. Predictors of clinical significance of residual fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy for renal stones. J Endourol, 2006. 20: 870. Buchholz, N.P., et al. Minor residual fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy: spontaneous clearance or risk factor for recurrent stone formation? J Endourol, 1997. 11: 227).
Весьма важным в этих условиях является выбор наиболее подходящего дальнейшего метода лечения и достижения полного освобождения почки от конкрементов для повышения эффективности лечения остаточных камней почек, основанный на раннем послеоперационном прогнозировании эффективности консервативной терапии резидуальных конкрементов.
Авторам не известен способ прогнозирования результатов консервативной терапии.
Нами впервые предложен способ прогнозирования результатов консервативной терапии проводимой по поводу резидуальных конкрементов образовавшихся после проведения перкутанной нефролитотрипсии коралловидных конкрементов К1-К3, основанный на определении показателя однородности конкремента.
Способ заключается в следующем: после проведения ПНЛТ в раннем послеоперационном периоде пациенту проводят компьютерно-томографическое исследование почек. Определяют показатель однородности конкремента по методике предложенной Бобылевым Д.А. и др. (Бобылев Д.А., Чехонацкая М.Л., Осадчук М.А., Россоловский А.Н., Илясова Е.Б., Основин О.В., Киреева Н.В., Крючков И.А., Чехонацкий И.А. Прогнозирование результатов дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных нефролитиазом. REJR 2018; (2): 110-115). Показатель однородности камня вычисляют путем определения соотношения средней площади зоны наибольшей плотности («ядра» конкремента) к средней площади конкремента в процентах. Измерение площади конкремента проводят в аксиальной, сагиттальной и корональной проекциях при помощи выделения области интереса (region of interest - ROI) и вычисления ее среднего значения. Используя костное окно плотности, во всех проекциях определяют «ядро» конкремента, таким образом, чтобы значение среднего квадратичного отклонения от среднего в этой зоне не превышало 50±5 HU, что свидетельствовало о высокой однородности данного участка. Затем вычисляют среднее значение площади «ядра» конкремента по трем проекциям.
В наших исследованиях установлено, что если показатель однородности конкремента ≥ 9%, то прогнозируют успешный результат консервативной терапии. В случае если показатель составляет менее 9%, то самостоятельная элиминация камня не произойдет.
В исследовании приняли участие 68 пациентов с резидуальными конкрементами, образовавшимися после проведения перкутанной нефролитотрипсии с целью лечения коралловидного нефролитиазом K1-K3 почечной локализации. Обследование проводилось на послеоперационных этапах и включало комплекс лабораторных исследований в соответствии со стандартом оказания специализированной помощи больным с МКБ.
Всем исследуемым больным в послеоперационном периоде проводилась метафилактика, назначались литолитические и литокинетические препараты, антибиотики широкого спектра действия, противовоспалительные средства, растительные уроантисептики сроком на 3-4 мес.
С целью оценки резидуального конкремента всем пациентам на послеоперационном этапе проводились мультиспиральная компьютерная томография почек (при выписке из стационара и через 3 месяца после операции).
Мультиспиральную компьютерную томографию почек выполняли на 4-х срезовом одноэнергетическом аппарате «AsteionS4» («Toshiba»). Выполнялось только нативное исследование. Измерялись параметры резидуального конкремента: расположение, размер, форма, плотность (среднюю, максимальную и минимальную) в единицах Хаунсфилда (HU), по описанной выше методике проводилось измерение площади конкремента и его ядра в аксиальной, сагиттальной и корональной проекциях, а так же вычисление показателя однородности камня.
Вычисление статистических показателей проводилось с использованием пакета прикладных программ StatsSoftStatistica 10.0. Статистические оценки изучаемых показателей приведены в виде медианы (Ме) ± стандартное отклонение (σ). Проверку нормальности распределения значений выполняли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Так как распределение в выборке отличалось от нормального, анализ корреляционных взаимоотношений проводился при помощи R-критерия Спирмена. Различия принимались достоверными при уровне значимости p<0,01. Для определения чувствительности и специфичности исследуемых показателей, использовался ROC-анализ (receiver operator characteristic). Информативность оценивали по величине показателя AUC (area under curve).
В зависимости от результатов консервативного лечения все обследованные пациенты были разделены на 2 группы.
Первую группу составили 32 пациента, у которых в раннем послеоперационном периоде и через 3 месяца после операции сохранялись резидуальные конкременты в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС).
Во вторую группу вошли 36 больных, у которых, резидуальные конкременты в ЧЛС определялись в раннем послеоперационном периоде, однако не были выявлены через три месяца после операции  после консервативной терапии.
Все обследованные пациенты были сопоставимы по возрасту.
Во всех случаях в раннем послеоперационном периоде были выявлены одиночные камни почечной локализации (табл.1).
<b>Таблица 1. Локализация конкрементов у пациентов с МКБ</b>
<b>Локализация конкрементов</b>
<b>Количество пациентов</b>
Первая группа
Вторая группа
Абс.
%
Абс.
%
Лоханка
3
9,37
8
22,2
Нижняя группа чашечек
18
56,25
16
44,5
Средняя группа чашечек
7
21,88
4
11,1
Верхняя группа чашечек
4
12,5
8
22,2
Всего
65
100
62
100
В таблице 2 представлены характеристики резидуальных конкрементов по данным послеоперационной МСКТ.
<b>Таблица 2. Характеристики конкрементов по данным МСКТ</b>
Измеряемый параметр
Первая группа
Вторая группа
Размер
13,87±2,93 мм
11,55±3,9 мм
Средняя плотность конкремента
647,54±259,26 HU
423,34±208,07 HU
Средняя плотность «ядра»
936,23±353,73 HU
560,5±339,98 HU
Средняя площадь конкремента
169,06±38,81 мм<sup>2</sup>
137,19±40,75 мм<sup>2</sup>
Средняя площадь ядра
8,63±6,96 мм<sup>2</sup>
13,58±4,62 мм<sup>2</sup>
Однородность
5,37±4,58
10,15±2,2
При проведении ретроспективного анализа результатов послеоперационных КТ- исследований пациентов первой группы было проведено измерение площади конкрементов в аксиальной, сагиттальной и корональной проекциях и площади «ядер» конкрементов (Табл.2). Показатель однородности в первой группе составил 5,37±4,58%, а во второй - 10,15±2,2% (Табл. 2). ROC-анализ показал высокую чувствительность и специфичность данного параметра, AUC=0,86.
Проведенный статистический анализ полученных данных при определении коэффициента корреляции Спирмена выявил статистически значимые зависимости между измеряемыми показателями. Было выявлено наличие обратной заметной статистически значимой (ρ=-0,62, при p<0,05) зависимости между показателем однородности резидуального конкремента и бескаменным состоянием почки после проведения консервативной терапии.
Из 68 пациентов у 32 показатель однородности резидуального конкремента составлял 9% и более. У 27 (84,4%) из 32 пациентов произошла самостоятельная элиминация конкремента под воздействием консервативной терапии.
Остальные измеряемые параметры так же имели статистически значимые (p<0,05) зависимости, однако они оказывали меньшее влияние на исход лечения.
Из результатов исследования следует, что если однородность конкремента составляет 9% и более, то с вероятностью >84% конкремент элиминируется самостоятельно под действием консервативной терапии, если менее 9%, то полного освобождения почки от камня не произойдет и потребуется проведение повторного оперативного лечения.
Клинический пример 1.
Пациент Б., 59 лет. По данным послеоперационного МСКТ почек и забрюшинного пространства в проекции расширенных нижних чашек определяется неправильной формы резидуальный конкремент, образовавшийся после проведения ПНЛТ, неправильной формы, размерами 10,95*6,82*6,85 мм, средняя плотность 648,36 HU. На фиг.1 КТ-изображение конкремента (костное окно плотности), где 1-граница конкремента, 2 - граница «ядра» конкремента. В аксиальной проекции площадь конкремента составила 46,72 мм² (фиг. 1а), в сагиттальной проекции 75 мм² (фиг. 1б), в корональной проекции 74,68 мм² (фиг. 1в), среднее значение площади конкремента 65,47 мм². Площадь «ядра» конкремента в аксиальной проекции 4,37 мм² (фиг. 1а), в сагиттальной проекции 5,42 мм² (фиг. 1б), в корональной проекции 6,9 мм² (фиг. 1в), среднее значение площади «ядра» конкремента 5,56 мм². Показатель однородности у данного пациента составил 8,49%. Исходя из полученных данных, в соответствии с предложенным способом прогнозирования пациенту было рекомендовано проведение дополнительного оперативного лечения, однако пациент настоял на проведении консервативной терапии. При прохождении МСКТ обследования через 3 месяца у пациента был выявлен данный конкремент снова.
Клинический пример 2.
Пациент Д., 52 года. По данным МСКТ почек и забрюшинного пространства в лоханке слева определяется правильной овальной формы резидуальный конкремент, образовавшийся после проведения ПНЛТ, размерами 9,58*9,72*7,84 мм, средняя плотность 443,19 HU. На фиг. 2 КТ-изображение конкремента (костное окно плотности), где 1 - граница конкремента, 2 - граница «ядра» конкремента. В аксиальной проекции площадь конкремента составила 76,2 мм² (фиг. 2а), в сагиттальной проекции 74,82 мм² (фиг. 2б), в корональной проекции 93,12 мм² (фиг. 2в), среднее значение площади конкремента 81,38 мм². Площадь «ядра» конкремента в аксиальной проекции 2,9 мм² (фиг. 2а), в сагиттальной проекции 15,3 мм² (фиг. 2б), в корональной проекции 6,3 мм² (фиг. 2в), среднее значение площади «ядра» конкремента 8,17 мм². Показатель однородности у данного пациента составил 10%. Исходя из полученных данных, в соответствии с предложенным способом прогнозирования пациенту было рекомендовано проведение консервативной терапии. При прохождении МСКТ обследования через 3 месяца у пациента полное освобождение полостной системы почки от конкремента.
Таким образом, предложенный нами способ прогнозирования результатов консервативной терапии, проводимой по поводу резидуальных конкрементов образовавшихся после проведения перкутанной нефролитотрипсии коралловидных конкрементов К1-К3, позволяет выбрать наиболее оптимальный способ устранения почечных конкрементов на основе спрогнозированной эффективности консервативной терапии, что представляется в настоящее время достаточно актуальной проблемой. Следствием выбора неподходящей пациенту методики устранения почечного камня является увеличение повреждающего воздействия конкремента на почечную паренхиму и повторное обращение пациента для оперативного лечения. Предложенный нами метод также является экономически выгодным, поскольку, не требуя дополнительных расходов, сокращает количество неоправданно проводимых дорогостоящих высокотехнологичных лечебных процедур и сроки пребывания пациентов в стационаре.