СПОСОБ АДЪЮВАНТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ ТАЗА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
METHOD FOR ADJUVANT RADIOTHERAPY IN PATIENTS WITH PROSTATE CANCER METASTASES IN REGIONAL PELVIC LYMPH NODES AFTER RADICAL PROSTATECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой терапии и касается способа АДЪЮВАНТНОЙ лучевой терапии больных с метастазами рака предстательной железы (РПЖ) в регионарных лимфатических узлах таза, выявленных по данным патоморфологического исследования после радикальной простатэктомии (РПЭ).
РПЖ является одним из наиболее часто встречающихся онкоурологических заболеваний в Российской Федерации. Так, например, в 2020 году в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения опухоли предстательной железы занимали 2-ое место -14,9% (Под ред. А.Д. Каприн, В.В. Старинский, А.О. Шахзадовой. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность) - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России. - 2021). По данным международного агентства по изучению рака, в 2020 году РПЖ находился на 4-м месте по числу впервые выявленных случаев - 1,4 млн (7,3%), а количество смертельных исходов составило около 375 тыс.(Sung H., Ferlay J., Siegel R.L. et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCA Nestimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. СА Cancer J Clin 2021;71(3):209-49).
Одним из основных радикальных методов лечения РПЖ является РПЭ, которая позволяет получить полноценную информацию о биологических характеристиках опухоли предстательной железы, включая возможность оценить состояние поражения регионарных лимфатических узлов таза. В настоящий момент при обнаружении опухолевых клеток в регионарных лимфоколлекторах после РПЭ по данным планового гистологического заключения (pN1) возможно применить, согласно современным клиническим рекомендациям (National Comprehensive Cancer Network, Guidelines Version 3.2022. Prostate Cancer), три подхода в выборе дальнейшей тактики - наблюдение, проведение гормональной терапии и проведение лучевой терапии в сочетании с андрогендепривационной терапией. Однако объемы облучения при проведении адъювантной лучевой терапии в подобной ситуации ограничиваются профилактическим лучевым воздействием исключительно на лимфатические узлы таза. Тем не менее необходимо учитывать тот факт, что у пациентов с метастатическим поражением лимфоузлов таза, по данным патоморфологического исследования послеоперацинного материала (pN1), заболевание достаточно часто может прогрессировать дальше - лимфогенным путем, распространяясь за пределы топографических границ регионарных лимфоколлекторов. В частности, еще более 30 лет назад, в 1990 году, Н. Saitoh et al. в своем исследовании показали, что у 63% больных с РПЖ и метастатически пораженными лимфоузлами опухолевые клетки выявляются не только в регионарных лимфатических узлах таза, но и в лимфоузлах забрюшинного пространства (H. Saitoh, K. Yoshida, Y. Uchijimaet al. Two different lymph node metastatic patterns of a prostatic cancer - Cancer. - 1990 -65(8). - p. 1843-1846).
Таким образом, лимфатические узлы забрюшинного пространства необходимо дополнительно включать в объем профилактического облучения при проведении АДЪЮВАНТНОЙ лучевой терапии у больных с метастазами в лимфоузлах таза после РПЭ.
Известен «Способ лучевой терапии РЕЦИДИВОВ рака предстательной железы после радикальной простатэктомии» (патент РФ №2535620, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 15 октября 2014 г.). Он заключается в радиотерапии на зону регионарного метастазирования, ложе удаленной предстательной железы и зону рецидива, при этом лучевое воздействие проводят в режиме гипофракционирования с использованием технологии лучевой терапии с модуляцией интенсивности динамическими арками по принципу «симультантного интегрированного буста». Одновременно радиотерапии подвергаются зоны регионарного метастазирования с подведением разовой очаговой дозы (РОД) 1,8 Гр, ложе удаленной предстательной железы РОД 2,35 Гр и выявленные локорегионарные рецидивы РОД 2,5 Гр, 5 раз в неделю, в количестве 26 фракций.
Недостатком данного способа является то, что он применяется у категории больных по поводу уже развитого прогрессирования заболевания в виде локального рецидива болезни, а не у больных с РПЖ в адъювантном режиме после РПЭ.
Известен способ адъювантной лучевой терапии больных с метастазами РПЖ в регионарных лимфатических узлах таза после РПЭ, заключающийся в лучевом воздействии на регионарные лимфатические узлы: общие, наружные и внутренние подвздошные, пресаксальные, запирательные и ложе удаленной предстательной железы, при этом радиотерапию проводят в режиме классического фракционирования 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 64-72 Гр (National Comprehensive Cancer Network, Guidelines Version 3.2022. Prostate Cancer). Данный способ лучевой терапии принят за прототип.
Недостатком данного способа является то, что объем облучения не распространяется на профилактическое облучение забрюшинных лимфатических узлов, что может привести к дальнейшему распространению злокачественного опухолевого процесса в более отдаленные группы лимфоузлов с последующей генерализацией болезни.
Задачей заявляемого изобретения является создание нового более эффективного способа адъювантной лучевой терапии больных с метастазами РПЖ в регионарных лимфатических узлах таза, выявленных по данным патоморфологического исследования после РПЭ.
Задача решается тем, что способ включает лучевое воздействие в режиме умеренного гипофракционирования на зоны регионарного метастазирования и ложе удаленной предстательной железы, а также дополнительное профилактическое облучение забрюшинных лимфатических узлов.
Технический результат
Заявляемый способ адъювантной лучевой терапии больных с метастазами РПЖ в регионарных лимфатических узлах таза, выявленных по данным патоморфологического исследования после РПЭ, позволяет добиться биохимического и локального контроля болезни, благодаря интенсификации лучевого лечения и расширению границ объемов облучения, который включает радиотерапию не только на регионарные лимфатические узлы таза, ложе удаленной предстательной железы, но и профилактическое облучение забрюшинных лимфатических узлов.
Способ осуществляется следующим образом
Адъювантная лучевая терапия больных с метастазами РПЖ в регионарных лимфатических узлах таза, выявленных по данным патоморфологического исследования, после РПЭ включает проведение лучевой терапии в режиме умеренного гипофракционирования с модуляцией интенсивности динамическими арками по принципу «симультантного интегрированного буста» за 25 фракций с лучевым воздействием на регионарные лимфатические узлы: общие, наружные и внутренние подвздошные, пресаксальные, запирательные с подведением разовой очаговой дозы (РОД) 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 50 Гр, ложе удаленной предстательной железы РОД 2,47 Гр до СОД 61,75 Гр и одновременным профилактическим облучением забрюшинных лимфатических узлов с РОД 2 Гр до СОД 50 Гр.
По заявляемому способу лечение проведено 23 пациентам. Медиана наблюдения за данной группой больных составила 17 (6-23) месяцев.
Практически у всех пациентов 21 (91%) радиотерапия проводилась одновременно в комбинации с гормональной терапией аналогами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), которая продолжалась в течение 3-6 месяцев после окончания адъювантной лучевой терапии. В настоящий момент все пациенты находятся под наблюдением без маркерных (биохимических) и клинических признаков болезни.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами:
Пример №1.
Больной У., 1952 г.р.
Диагноз: рак предстательной железы pT3apN1M0, состояние после РПЭ (21.01.2020 г.)
Пациенту по поводу выявленного ранее и морфологически верифицированного рака предстательной железы, 21.01.2020 г. была выполнена радикальная простатэктомия. Гистологическое заключение: ацинарная аденокарцинома, Глисон 7=4+3, прорастающей капсулу предстательной железы (рТ3а) с опухолевыми эмболами в лимфатических сосудах и признаками периневрального роста, в 2-х из 23 лимфатических узлах метастазы рака предстательной железы (pN1 (2/23).
С 01.03.2020 года была начата гормонотерапия в неоадъвантном режиме в течение 2-х месяцев аналогами ЛГРГ («Золадекс» 3,6 мг каждые 28 дней).
С 26.05.2020 по 06.07.2020 проведен курс адъювантной лучевой терапии по заявленному способу в комбинации с гормонотерапией аналогами ЛГРГ на зоны регионарного лимфогенного метастазирования и забрюшинные лимфатические узлы с РОД 2 Гр до СОД 50 Гр, область ложе удаленной предстательной железы с РОД 2,47 Гр до СОД 61,75 Гр (25 фракций).
После окончания курса ЛТ гормонотерапия была продолжена в течение 6 месяцев. Острые лучевые повреждения были в виде неоформленного кашицеобразного стула до 3-х раз в день, слабости, учащенного мочеиспускания - никтурия до 3-4 раз.
При контрольном обследовании через 3 месяца жалоб нет, диареи и дизурии нет. Лучевые повреждения кожи и критических органов - кожи, кишечника, мочевого пузыря, прямой кишки не выявлены.
В настоящее момент (период наблюдения 23 месяца) пациент в удовлетворительном состоянии находится под динамическим контролем без признаков болезни.
Пример №2.
Больной В., 1961 г.р.
Диагноз: рак предстательной железы pT3apN1M0, состояние после хирургического лечения (22.01.2020 г.).
Больному по поводу диагностированного и морфологически верифицированного рака предстательной железы, 22.01.2020 г. была выполнена радикальная простатэктомия. Морфологическое заключение: ацинарная аденокарцинома, Глисон 7=4+3, прорастающей капсулу предстательной железы (рТ3а) с опухолевыми эмболами в лимфатических сосудах, а также множественными участками периневрального роста, в 1 из 7 лимфатических узлах метастаз рака предстательной железы (pN1 (1/7).
С 26.05.2020 по 03.07.2020 г. проведен курс адъювантной лучевой терапии по заявленному способу на зоны регионарного лимфогенного метастазирования и забрюшинные лимфатические узлы с РОД 2 Гр до СОД 50 Гр, область ложе удаленной предстательной железы с РОД 2,47 Гр до СОД 61,75 Гр (25 фракций). Острые лучевые повреждения были в виде слабости, учащенного мочеиспускания.
При контрольном обследовании через 6 месяцев пациент жалоб не предъявлял, данных за поздние лучевые повреждения не выявлено.
В настоящий момент пациент в удовлетворительном состоянии находится под динамическим контролем без признаков болезни.