СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ У ДЕТЕЙ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ
METHOD OF CEREBRAL ISCHEMIA CONSEQUENCE DEVELOPMENT FORECAST FOR INFANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и неонатологии, и может быть использовано для прогнозирования развития последствий церебральной ишемии на первом году жизни у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию (ХВГП) на основе использования величины показателя уровня эндотелина-1 в пуповинной крови.
Эндотелии (ЭТ) - крупный полипептид, наиболее сильный из известных на сегодняшний день вазоконстрикторов, имеющий три изоформы - ЭТ-1, ЭТ-2, ЭТ-3 [2]. ЭТ-1 был обнаружен в различных органах, в т.ч. в головном мозге, плаценте, сосудах пуповины. Рядом авторов показано, что уровень ЭТ в крови не превышает 0,1-1,0 фмоль/мл [3] и 1,1-18,5 пг/мл, включая и пуповинную кровь [4]. ЭТ играет роль в сократительной активности гладкой мускулатуры маточно-плацентарной системы (оказывает вазоконстрикторное действие на маточно-плодовый кровоток), в патогенезе плацентарной недостаточности, гестозов, преждевременных родов, а также в патогенезе легочной гипертензии у новорожденных. Исследования, посвященные роли ЭТ в патогенезе гипоксически-ишемического поражения ЦНС, немногочисленны, противоречивы и недоказательны [5, 6].
Известен способ прогнозирования нарушений здоровья детей с перинатальными повреждениями ЦНС на первом году жизни (Беликова М.Э.; Чаша Т.В.; Сотникова Н.Ю.; Жданова Л.А.; Кудряшова А.В.; Троицкая Е.А., Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства, http://ru-patent.info/). Данный способ прогнозирует нарушения здоровья детей с перинатальными повреждениями ЦНС на первом году жизни путем определения относительного содержания теофиллинчувствительных клеток в пуповинной крови. При их показателях, равных 9% или более, прогнозируется наличие остаточных явлений энцефалопатии к концу первого года жизни.
Недостатки способа:
1. Трудоемкость метода определения теофиллинчувствительных клеток.
2. Прогнозирование нарушения здоровья осуществляется только у детей с перинатальными повреждениями ЦНС, не учитывая возможности отсутствия клинических проявлений церебральной ишемии в раннем неонатальном периоде.
3. Точность прогноза составляет 87,5%.
Актуальность разработки нового способа прогнозирования здоровья детей на 1-м году жизни определена тем, что перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы являются наиболее часто регистрируемой патологией и являются одной из наиболее частых причин развития инвалидизирующих последствий [1]. Однако в раннем неонатальном периоде затруднена диагностика непосредственно церебральной ишемии, не говоря о ее последствиях, в результате чего лечение части детей с неврологической патологией начинается с опозданием, что в значительной мере снижает его эффективность.
Цель: разработать способ для раннего прогнозирования развития последствий церебральной ишемии у детей первого года жизни, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.
Технический результат достигается путем определения в пуповинной крови у детей с ХВГП концентрации эндотелина-1. Концентрацию ЭТ-1 определяют у новорожденных в ЭДТА-плазме пуповинной крови сразу после рождения. Пробирку со свежесобранными образцами ЭДТА-плазмы в количестве 1 мл помещают на лед немедленно после забора крови и далее центрифугируют при температуре +4°С в течение 15 минут. Образцы хранят при температуре -20°С. Количественное определение эндотелина-1 производят с помощью иммуноферментного анализа (набор Biomedica).
Значимость уровня эндотелина-1 для прогноза развития последствий церебральной ишемии у детей первого года жизни, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, подтверждают проведенные нами исследования. В частности, концентрацию эндотелина-1 определяли в пуповинной крови у 28 новорожденных детей, у которых на протяжении одного года прослеживали дальнейшее развитие. Дети были разделены на контрольную и основную группы. Контрольную группу составили 8 доношенных новорожденных (4 мальчика и 4 девочки), родившихся от неосложненной беременности и родов, с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов и сроком гестации 39,06±0,73 недель. При проведении кардиотокографии (КТГ) и доплерометрии во время беременности признаков ХВГП и плацентарной недостаточности выявлено не было.
Уровень эндотелина-1 (ЭТ-1) у детей контрольной группы составил в пуповинной крови 0,83±0,17 фмоль/мл (максимальное значение 1,1 фмоль/мл). По литературным данным эти значения можно считать в пределах нормы.
В основную группу вошли 20 доношенных новорожденных (8 мальчиков и 12 девочек), которым на основании анамнестических, клинических и лабораторных данных, включая кардиотокографию и доплерометрию, была установлена хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП). Оценка по шкале Апгар у этих детей была в пределах 7-8 баллов.
Для определения возможного влияния эндотелина-1 на развитие перинатального поражения ЦНС дети основной группы были разделены на 2 подгруппы. В 1А подгруппу вошли 8 детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, которые в раннем неонатальном периоде не имели признаков гипоксически-ишемического поражения ЦНС. 1Б подгруппу составили 12 детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию и имеющих в раннем неонатальном периоде признаки церебральной ишемии I и II степени. Эти подгруппы были сопоставимы по факторам анте- и интранатального риска, сроку гестации, оценке по шкале Апгар. Срок гестации в среднем составил 38,75±0,87 и 38,86±0,92 недель в 1А и 1Б подгруппах соответственно. В раннем неонатальном периоде у всех детей 1Б подгруппы были признаки церебральной ишемии, причем у половины церебральная ишемия II степени. Среди синдромов преобладали: синдром нейрорефлекторной гипервозбудимости - 66%, гипертензионный - 25%, вегето-висцеральный - 25%, угнетения - 8%.
При анализе полученных данных было выявлено достоверное повышение эндотелина-1 в пуповинной крови как в 1А подгруппе - 2,21±0,59 фмоль/мл, так и в 1Б - 1,76±0,88 фмоль/мл (минимальное значение 1,3 фмоль/мл в обеих подгруппах), по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Учитывая повышение концентрации ЭТ-1 в обеих подгруппах, причем у детей без признаков гипоксически-ишемического поражения ЦНС достоверно выше (р<0,05), можно сказать, что эндотелии-1 не оказывает непосредственного влияния на развитие перинатального поражения центральной нервной системы.
Все дети наблюдались на протяжении первого года жизни. Проводилось полное клиническое обследование, которое включало в себя оценку физического развития, состояния неврологического и соматического статуса, и ультразвуковое исследование головного мозга. Следует отметить, что ни у кого из детей не было обнаружено отставания в физическом развитии и тяжелой соматической патологии. В контрольной группе дети не имели клинических проявлений поражения центральной нервной системы. На нейросонографии патологии также не было выявлено. Окружность головы к 6 месяцам увеличилась до 42,4±0,5 см, что соответствовало 25-75 центилю у всех детей. К году окружность головы 46,7±1,03 см также находилась между 25 и 75 центилем. Прирост окружности головы в первом и во втором полугодии составил 6,9±0,83 см и 4,3±0,93 см, что соответствовало возрасту. При неврологическом обследовании в группе детей с ХВГП у 17 детей были клинические признаки последствий перинатального поражения ЦНС, проявляющиеся у 6 детей двигательными нарушениями, у 5 - гипертензионным синдромом, 6 детей имели сочетание двух синдромов. Выявлены достоверные отличия в окружности головы и ее приросте у детей в первом полугодии между основной и контрольной группой в сторону увеличения размеров головы (43,6±1,2 см и 8,8±1,6 см в группе с ХВГП) (р<0,05). Такое увеличение окружности головы, которое не соответствует возрасту ребенка, скорее всего, говорит о внутричерепной гипертензии. При проведении нейросонографии в основной группе у 17 детей выявлены признаки перенесенной гипоксии, у 9 - признаки ликвородинамических нарушений (двое из них имели дилатацию боковых желудочков). Следует отметить, что 3 детей с перенесенной ХВГП и признаками перинатального поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде к первому месяцу жизни были неврологически здоровы, и при проведении нейросонографии патологии выявлено не было. Концентрация эндотелина при этом в среднем составила 0,99±0,14 фмоль/мл (максимальное значение 1,1 фмоль/мл). Среднее значение эндотелина-1, при котором у всех детей развиваются последствия перинатального поражения ЦНС, было 2,11±0,73 фмоль/мл (минимальное значение 1,3 фмоль/мл).
В связи с вышеизложенным можно сказать, что при увеличении концентрации эндотелина-1 в пуповинной крови у доношенных новорожденных до 2,11±0,73 фмоль/мл (минимальное значение 1,3 фмоль/мл) прогнозируется развитие последствий перинатальных поражений ЦНС в 100% случаев, что подтверждает данная таблица.
Сравнительная характеристика групп исследования
Показатель
Практически здоровы (n=16)
Перенесенная ХВГП (n=20)
нет последствий
есть последствия
Концентрация ЭТ-1 в пуповинной крови, фмоль/мл
0,77±0,12
0,99±0,14(max=1,1)
2,11±0,73(min=1,3)
Наличие клинических признаков на первом году жизни
нет
нет
Двигательные нарушения - 35,3% гипертензионный синдром - 29,4% сочетание двигательных нарушений и гипертензионного синдрома - 35,3%
УЗ-признаки поражения ЦНС
нет
нет
Признаки перенесенной гипоксии - 100% признаки ликвородинамических нарушений - 53%
Развитие последствий церебральной ишемии
нет
нет
100%
Таким образом, предлагаемый нами способ имеет следующие преимущества:
1. Позволяет определять развитие последствий церебральной ишемии у детей сразу после рождения.
2. Неинвазивен и нетравматичен.
3. Исполнение возможно в любой лаборатории, выполняющей иммуноферментный анализ.
Использование предлагаемого способа позволяет назначать дифференцированное лечение детям, перенесшим ХВГП с целью предупреждения последствий внутриутробной гипоксии.
Библиография
1. Пальчик А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. / А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов. - С.-Петербург, 2000.
2. Гомазков О.А. Эндотелии в кардиологии: молекулярные, физиологические и патологические аспекты. // Кардиология. - 2001. - №2. - С.50-56.
3. Cemacek P., Stewart D.J. Immunoreactive endothelin in human plasma: marked elevations in patients in cardiogenic shock // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 1989. - V.161 (2). - P.562-567.
4. Kumar P, Kazzi NJ, Shankaran S. Plasma immunoreactive endothelin-1 concentration in cord blood of normal term neonates. // J Perinatol. - 1995. - 12 (2): 113-5.
5. Tsang MC, Lo AC, Cheung PT, Chung SS, Chung SK. Perinatal hypoxia-/ischemia-induced endothelin-1 mRNA in astrocyte-like and endothelial cells. // Neuroreport. - 2001. - 12 (10): 2265-70.
6. Но MC, Lo AC, Kurihara H, Yu AC, Chung SS, Chung SK. Endothelin-1 protects astrocytes from hypoxic/ischemic injury. // Faseb J. 2001 Mar; 15 (3): 618-26.