СПОСОБ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕТРАКЦИОННОГО КАРМАНА БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ РЕТРАКЦИОННОЙ ХОЛЕСТЕАТОМЫ У ДЕТЕЙ
METHOD OF DYNAMIC OBSERVATION OF RETRACTION POCKET OF TYMPANIC MEMBRANE FOR EARLY DETECTION OF RETRACTION CHOLESTEATOMA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение для диагностики ретракционной холестеатомы среднего уха.
Особое значение в развитии хронической воспалительной патологии среднего уха принадлежит ретракционным карманам (РК), которые формируются уже в детском возрасте. Ретракционный карман представляет собой медиальное смещение кольца барабанной перепонки из нормального положения. Он может располагаться как в натянутой, так и не в натянутой части барабанной перепонки, а иногда и в обеих частях.
Независимо от этиологического механизма однажды появившийся ретракционный карман будет вести себя как динамическая патология (J.Sade et al., 1982; R.Charachon et аl., 1992). Ретракция из области аттика или натянутой части барабанной перепонки может увеличиваться и доходить до области антрума, барабанная перепонка истончается, вплоть до образования перфорации. Образование перфорации барабанной перепонки при «тяжелом» течении ретракционного кармана является очень неблагоприятной ситуацией, способствующей развитию холестеатомы среднего уха.
В настоящее время объективной оценки динамического состояния РК пока не разработано.
Известен способ контроля и динамического наблюдения за состоянием барабанной полости, согласно которому осуществляют перфорацию барабанной перепонки лучом лазера с длинной волны 0,97 мкм, образуя отверстие диаметром 2-3 мм (патент РФ №2288640).
Известен способ диагностики холестеатомы среднего уха, включающий отбор пробы слюны, высушивание ее на поверхности и определение в ней при микроскопическом исследовании наличия кристаллов холестерина, при этом пробу слюны берут натощак, после выполнения больным жевательных движений в течение 10-15 мин, а при микроскопическом исследовании определяют дополнительные включения в виде инородных структур в кристаллы холестерина и при их наличии судят об агрессивном характере холестеатомы (патент РФ №2174681).
Известен способ диагностики холестеатомы среднего уха, включающий микроскопическое исследование биологического материала, высушенного методом дегидратации до получения структуры твердой фазы, причем при наличии кристаллов холестерина диагностируют холестеатому среднего уха, в качестве биологического материала используют смесь содержимого из полости среднего уха с физиологическим раствором, введенным с помощью инструментария через устье слуховой трубы, которое перекрывают на момент забора смеси, при этом в качестве инструментария используют устройство для получения содержимого из полости крипты небной миндалины (патент РФ №2315302).
Использование компьютерной томографии (КТ) ознаменовало начало нового этапа в диагностике патологии височной кости. Такие осложнения хронических отитов, как кариозные изменения полости среднего уха, дефекты костных стенок, деструкция слуховых косточек, фистулы, дегистенции канала лицевого нерва, находят свое отражение на компьютерных томограммах. КТ позволяет выявить тончайшие изменения костных структур среднего уха, предположить наличие холестеатомы по комплексу признаков.
Известен способ диагностики холестеатомы уха с использованием КТ височной кости, согласно которому компьютерные томограммы височных костей получали на мультиспиральном компьютерном томографе в двух проекциях: модифицированной аксиальной и коронарной с использованием модификации высокого разрешения и костного алгоритма, шагом 2 мм и толщиной среза 2 мм. Установлено, что надежными диагностическими признаками в КТ диагностике холестеатомы являются: деформация аттика за счет разрушения латеральной стенки мягкотканым образованием, расширение входа в антрум, наличие в антромастоидальной области полости со склерозированными стенками, дислокация слуховых косточек ратологическим субстратом (Е.И.Зеликович. «КТ височной кости в диагностике приобретенной холестеатомы среднего уха» «Вестник оториноларингологии», 2004, №5, с.28-32).
Недостатком способа является то, что достоверно отличить холестеатому от других мягкотканых образований уха не представляется возможным.
Этот способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка достоверного способа динамического наблюдения ретракционного кармана барабанной перепонки для ранней диагностики ретракционной холестеатомы у детей.
Техническим результатом решения этой задачи является установление точного диагноза и возможность своевременно провести оперативное вмешательство с целью предупреждения развития серьезных осложнений.
Сущность изобретения заключается в том, что отомикроскопически и с помощью КТ височных костей определяют наличие ретракционного кармана барабанной перепонки, его глубину, составляется фоторентгенологический паспорт пациента и проводят динамическое наблюдение в течение от 6 месяцев до 2 лет, при обнаружении углубления кармана и появлении мягкотканого субстрата в аттике, помимо компьютерной томографии дополнительно проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) височной кости в Т2- и Т1-взвешенных режимах, без и с контрастным усилением, а также в режиме диффузно-взвешенного изображения (DWI) с толщиной срезов до 0,5 мм и при наличии гиперинтенсивного сигнала при Т2- взвешенном изображении и изоинтенсивного сигнала при Т1-взвешенном изображении как с контрастным усилением, так и без него, а также гиперинтенсивного сигнала в режиме диффузно-взвешенного изображения (DWI) делают заключение о наличии холестеатомы среднего уха.
Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностических целях открывает принципиально новые возможности детальной оценки мягкотканых изменений в среднем ухе. К особенностям МРТ-изображения относится то, что оно дает информацию об изменениях в тканях не только анатомического, но и физико-химического характера, что позволяет более четко отличить здоровые ткани от патологических.
При проведении МРТ исследования не используется ионизирующее излучение, что является более щадящим по сравнению с рентгенологическим способом диагностики и, несомненно, предпочтительнее в детской практике. Применяя при МРТ в различных импульсных последовательностях режим диффузно-взвешенного изображения, можно достоверно дифференцировать мягкотканые патологические субстанции в среднем ухе.
Применение двух методик исследования височных костей, КТ и МРТ, позволяет достоверно распознать даже раннюю, ограниченную холестеатому среднего уха.
Способ осуществляют следующим образом.
Способом КТ и МРТ в предоперационном периоде было обследовано 84 ребенка в возрасте от 3 до 18 лет с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) и экссудативным средним отитом (ЭСО). Исследования проводили на компьютерном томографе фирмы GE ST-MAX-640 (США), с использованием модификации высокого разрешения и костного алгоритма шагом 2 мм, толщина среза 2 мм и на компьютерном томографе фирмы GE Light Speed 16 с толщиной среза 2,0. Магниторезонансное исследование проводили на томографе фирмы GE Signa Twin Speed Excite 1,5 TL. Получали T1-взвешенное изображение, используя последовательности 600/20 (TR/TE), Т2-взвешенное изображение - 2000/25 (TR/TE), толщина срезов 5 мм, и диффузно-взвешенное изображение. Все предоперационные томограммы были проанализированы рентгенологами, которые не имели предварительной информации о пациентах. Предоперационные протоколы КТ и МРТ исследований сравнивали с операционными находками.
У 20 детей с ЭСО и глубокими ретракционными карманами (РК) проведено динамическое наблюдение за состоянием РК в течение 1-1,5 лет, которое включало в себя отомикроскопию и КТ височных костей. При ухудшении состояния ретракционного канала, а именно при отомикроскопическом наблюдении: углубление кармана, «потеря» дна, истончение латеральной стенки аттика, и обнаружении КТ-признаков: углубления кармана, появления мягкотканого субстрата в аттике, дислокации слуховых косточек, истончении латеральной стенки аттика, выполняют МРТ височных костей. В 6 случаях выявлена ограниченная холестеатома аттика, что было подтверждено интраоперационно и гистологически.
Среди 64 детей с ХГСО повторная хирургия уха по поводу рецидива холестеатомы проведена 22 детям. Результаты КТ и МРТ сравнивали с операционными находками. Подтверждено, что метод КТ отражает изменения костных структур височной кости. Достоверно дифференцировать холестеатому от других мягкотканых субстратов среднего уха нельзя.
Признаками холестеатомы среднего уха по результатам МРТ обследования являются: гиперинтенсивный сигнал в Т2-избражении, изо- или гипоинтенсивный в Т1. Применение контраста мало меняет интенсивность сигналов. В Т1-изображении с контрастированием холестеатома не накапливает контрастного вещества. Контрастное МРТ достоверно дифференцирует мягкотканые субстанции среднего уха (О.В.Карнеева, Е.И.Зеликович, М.З.Каркашадзе, О.В.Кустова. «Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике хронических гнойных средних отитов у детей»).
При МРТ в режиме диффузно-взвешенного изображения (DWI) холестеатоме соответствует гиперинтенсивный сигнал. Для оценки состояния закрытых послеоперационных ушных полостей (после одномоментных санирующих и слухоулучшающих операций) и выявления рецедивирующей холестеатомы, КТ-признаки недостаточны, необходимо проведение МРТ-исследования.
Совокупность клинических данных, данных компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии височных костей дают возможность отохирургу выявить патологические изменения в полостях среднего уха у детей и при необходимости своевременно провести щадящую, санирующую и слухоулучщающую операцию.
Клинический пример осуществления способа диагностики
Пример 1. Ребенок Максим З., возраст 4 года, находился под динамическим наблюдением в оториноларингологическом отделении НЦЗД РАМН с 2006 года по поводу правостороннего экссудативного отита среднего уха. Динамическое наблюдение включало в себя отомикроскопию (периодичность 2-6 мес) и компьютерную томографию височных костей в 2 проекциях (периодичность 2-18 мес). При первичном отомикроскопическом осмотре барабанная перепонка справа тусклая, резко втянута, за барабанной перепонкой визуализируется экссудат желтого цвета с включениями воздуха; ретракционный карман расслабленной части барабанной перепонки с контролируемым дном, самоочищающийся. На компьютерной томографии височных костей в 2-х проекциях определяли ретракционный карман, распространяющийся до шейки молоточка, область Прусакова пространства свободна; барабанная полость, антрум и клетки сосцевидного отростка частично заполнены субстратом жидкостной плотности. При эндоскопии носоглотки хоаны свободны, плоская лимфаденоидная ткань в куполе и на задней стенке носоглотки, глоточные устья слуховых труб свободны (картина соответствует состоянию после аденотомии). Проводили консервативное лечение, включающее системное назначение муколитических препаратов, продувание слуховых труб по Politzer, пневмомассаж правой барабанной перепонки, санацию носоглотки. Несмотря на проводимое лечение, отмечалась отрицательная динамика состояния ретракционного кармана в расслабленной части правой барабанной перепонки в виде прогрессивного его углубления. В 2009 г. выполнена компьютерная томография височных костей в 2-х проекциях, при которой выявлено заполнение барабанной полости, антрума, клеток сосцевидного отростка субстратом жидкостной плотности, в области аттика умеренный объем мягкотканого субстрата, деструктивные изменения не выявлены. При осмотре через 2 месяца при отомикроскопии дно ретракционного кармана не определяется, визуализируются эпидермальные массы. Для оценки динамики состояния барабанной полости повторно выполнена компьютерная томография височных костей в 2-х проекциях, при которой отмечается увеличение объема мягкотканого субстрата в области аттика с дислокацией головки молоточка и тела наковальни, распространение субстрата в полость антрума через расширенный аддитус, что предполагает наличие холестеатомы.
С целью дифференциальной диагностики ретракционной холестеатомы выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) височных костей в Т1- и Т2-взвешенных режимах без и с контрастным усилением гадолинием, а также в режиме диффузно-взвешенного изображения (DWI) выявлен гиперинтенсивный сигнал в области правой височной кости при Т2-взвешенном изображении и изоинтенсивный - при Т1-взвешенном изображении; отсутствие изменения интенсивности сигнала после контрастного усиления, а также очаг гиперинтенсивного сигнала в той же области при исследовании в режиме DWI. Интегральные данные отомикроскопии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволили поставить диагноз ретракционной холестеатомы.
08.07.2009 выполнена правосторонняя эндауральная радикальная общеполостная операция на среднем ухе с удалением холестеатомы. Правосторонняя тимпанопластика II типа. Без осложнений. Предоперационный диагноз подтвержден, интраоперационные находки и последующее патоморфологическое исследование удаленных тканей полностью коррелировали с суммарными данными КТ и МРТ височных костей.
Таким образом, предоперационная магнитно-резонансная томография оказалась достоверным критерием диагностики холестеатомы среднего уха.
Пример 2. Девочка Алина К., 14 лет, поступила в оториноларингологическое отделение НЦЗД РАМН по поводу левостороннего хронического эпитимпано-антрального гнойного отита в июне 2008 г. При отомикроскопии: слева картина коллапса барабанной полости, визуализируется рукоятка молоточка, промонториальная стенка эпидермизирована; латеральная стенка аттика узурирована. Небольшое количество слизистого отделяемого в наружном слуховом проходе. При тональной пороговой аудиометрии (ТПА): левосторонняя кондуктивная тугоухость I степени. При микробиологическом исследовании отделяемого из левого уха выделена синегнойная палочка (сливной рост). Выполнена компьютерная томография (КТ) височных костей в 2 проекциях: барабанная полость на уровне эпи- и мезотимпанума и антрум заполнены мягкотканым субстратом, блокирующая окна лабиринта деструкция латеральной стенки аттика, длинный отросток наковальни и ножки стремени не определяются. После консервативной санации левого среднего уха (системная и местная антибактериальная терапия). 01.07.2008 проведена Левосторонняя эндауральная аттикоаддитусотомия с удалением ограниченной холестеатомы. Тимпанопластика III типа. (На подножную пластину стремени установлен тотальный титановый оссикулярный протез.) Пластика латеральной стенки тимпанальной полости аутохрящом козелка. Послеоперационный период без особенностей.
При дальнейшем динамическом наблюдении (отомикроскопия и КТ височных костей) тимпанопластика состоятельна, эпизодов гноетечения из левого уха не было, при ТПА отмечается повышение порогов звуковосприятия на 10-25 дБ. При осмотре в апреле 2010 г. отомикроскопически визуализируется белое округлое шаровидное выпячивание в задне-верхних отделах барабанной полости за меатотимпанальным лоскутом. При КТ височных костей определяются участки патологического субстрата мягкотканой плотности в области заднего аттика (нельзя исключить рецидивирующую холестеатому).
С диагностической целью выполнена магнитно-резонансная томография височных костей в Т2- и Т1-взвешенных режимах без и с контрастным усилением гадолинием, а также в режиме диффузно-взвешенного изображения (DWI). Отсутствие изменения интенсивности сигнала в области аттика после контрастного усиления в Т1-взвешенном изображении и наличие гиперинтенсивного сигнала в режиме диффузно-взвешенного изображения (DWI) свидетельствовало о наличии холестеатомы.
06.05.2010 было выполнено повторное хирургическое вмешательство: Ревизия полости после аттикоадитусоантротомии слева с удалением ограниченной холестеатомы. Тимпанопластика III типа. С помощью хирургического микроскопа осмотрена полость среднего уха. В гипотимпануме, в области проекции круглого окна, в области проекции additus, над коленом лицевого нерва определяются ограниченные холестеатомы. Холестеатомы удалены. Произведена лазерная абляция области локалицазии холестеатом. В систему сосцевидного отростка холестеатома не распространяется. Повторно сформирована латеральная стенка тимпанальной полости. При дальнейшем динамическом отомикроскопическом и КТ-наблюдении с периодичностью 6 мес вплоть до настоящего времени данных за рецидив холестеатомы нет.
Таким образом, предоперационная магнитно-резонансная томография оказалась достоверным критерием диагностики рецидивирующей холестеатомы среднего уха после тимпанопластики.
Способ позволяет достоверно диагностировать холестеатому и своевременно провести оперативное вмешательство с целью предупреждения развития серьезных осложнений.