Способ прогнозирования спонтанных сверхранних преждевременных родов
METHOD FOR PREDICTION OF SPONTANEOUS EARLY PRETERM DELIVERY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования спонтанных сверхранних преждевременных родов.
Сверхранние преждевременные роды представляют собой прерывание беременности в гестационном сроке от 22 до 27 недель 6 дней, они официально регистрируются в Российской Федерации с 2012 г. [1]. Сверхранние преждевременные роды заслуживают особого внимания в связи с высокой частотой неблагоприятных перинатальных исходов. Дети, рожденные очень рано, как правило, имеют экстремально низкую или очень низкую массу тела, они исходно нуждаются в реанимационной помощи. Именно поэтому сверхранние преждевременные роды должны происходить только в учреждениях 3-го уровня. Для обеспечения своевременной транспортировки плода in utero («в матке»), а также проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома необходимо прогнозирование родов в сроках от 22 до 27 недель 6 дней. Следует отметить, что транспортировка уже родившегося ребенка с массой тела от 500 до 1000 г крайне нежелательна, так как она повышает смертность новорожденных в связи с кровоизлияниями. Сверхранние роды могут быть индуцированными и спонтанными. Начало спонтанных сверхранних родов может быть связано как с развитием регулярной родовой деятельности на фоне целого плодного пузыря, так и с дородовым излитием околоплодных вод. Индуцированные роды являются «ятрогенными», то есть время рождения определяет врач. Следовательно, практическое значение имеет прогнозирование спонтанных сверхранних преждевременных родов. Суть прогнозирования состоит в выявлении подготовительных процессов в организме матери. Прежде всего, перед родами, как преждевременными, так и срочными, происходят структурные изменения шейки матки: изменяются ее длина, консистенция, положение относительно проводной оси таза.
Существует способ оценки степени зрелости шейки матки по шкале Bishop Е.Н., модифицированной RCOG (2008):
Интерпретация балльной оценки:
0-5 баллов - «незрелая» шейка матки
6-7 баллов - «недостаточно зрелая» шейка матки
8-13 баллов - «зрелая» шейка матки
Указанный способ оценки подготовки шейки матки к родам прост в исполнении, не требует использования оборудования, однако отличается субъективизмом результата, кроме того, он применим при доношенной беременности.
С целью более объективной оценки состояния шейки матки на практике применяется трансвагинальная цервикометрия [2, 3]. Данный метод ультразвуковой диагностики позволяет оценить длину шейки матки и форму цервикального канала, однако, он не дает сведений о ее консистенции. Известно, что «короткая» шейка матки может носить врожденный характер, являться следствием перенесенных операций - эксцизии, конизации.
Для суждения о консистенции шейки матки была предложена ультразвуковая эластография [4]. Но данный способ еще недостаточно апробирован, кроме того он требует наличия специального дорогостоящего оборудования.
По мнению отечественных ученых Савицкого Г.А. и Савицкого А.Г., изменение длины и консистенции шейки матки связано с изменением ее васкуляризации перед родами [5]. Вследствие начала функционирования особой венозной сети в матке (синусоидальные венозные лакуны) накануне родов, происходит «кавернозноподобная» трансформация шейки матки. Таким образом, увеличение индекса васкуляризации шейки матки, определяемое при трансвагинальном ультразвуковом исследовании с трехмерной реконструкцией, свидетельствует о подготовке организма беременной к родам.
Известным аналогом заявляемого изобретения является способ ультразвуковой диагностики «зрелости» шейки матки при беременности (патент РФ №2370213, опубл. 20.10.2009, МПК А61В 8/06) [6]. Однако данный метод предназначен для исследования готовности организма беременной к срочным родам - проводится в сроке 37-42 недели. Еще одним недостатком является то, что при проведении только ультразвукового исследования не учитывается возможность начала родов с дородового излития околоплодных вод при «незрелой» шейке матки.
В работах R. Romero было показано, что в околоплодных водах накануне преждевременных родов, полученных при трансабдоминальном амниоцентезе, содержатся повышенные концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-6 [7].
Данное вещество стимулирует синтез С-реактивного белка. Концентрация С-реактивного белка в периферической крови матери возрастает уже через 6 часов после стимуляции и достигает максимума через 24-72 часа [8].
Задачей заявляемого изобретения является расширение арсенала способов прогнозирования спонтанных сверхранних преждевременных родов, что позволит снизить риск гибели и развития патологии новорожденного.
Технический результат заявляемого способа - своевременно выявить беременных, относящихся к группе высокого риска по развитию спонтанных сверхранних преждевременных родов для своевременной транспортировки пациенток в родовспомогательные учреждения третьего уровня и проведения полного курса профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода.
Задача достигается тем, что при обращении беременных с клиническими признаками угрозы прерывания в сроках гестации от 22 недель до 27 недель шести дней исследуют периферическую венозную кровь путем определения концентрации С-реактивного белка. Одновременно беременным проводят ультразвуковое трансвагинальное исследование с использованием трехмерного доплеровского режима, определяя индекс васкуляризации шейки матки. На основании полученных данных - уровне С-реактивного белка равном 6 мг/л и более и значении индекса васкуляризации шейки матки равном 20% и более, прогнозируют повышенный риск спонтанных сверхранних преждевременных родов.
Способ осуществляют следующим образом.
Для определения концентрации С-реактивного белка производят забор 5,0 мл венозной крови из периферической вены при поступлении беременной в стационар по поводу угрозы сверхранних преждевременных родов. Реакция проводится с сывороткой крови пациентки. Концентрацию С-реактивного белка измеряют турбидиметрически. После забора крови проводят ультразвуковое исследование беременным женщинам в сроках от 22 до 27 недель 6 дней в положении лежа на спине в режиме реального времени на ультразвуковом приборе General Electric Voluson Е8, оснащенном специализированным трехмерным датчиком (RIC5-9-D). Вычисление индекса васкуляризации производят в режиме энергетического картирования с трехмерной реконструкцией. Индекс васкуляризации (VI) отражает процентное содержание сосудистых элементов в интересующем объеме. Цветовое окно устанавливают на шейку матки, задают минимальное значение скорости. Угол построения трехмерного изображения составляет 360°. С помощью прикладной программы VOCAL (Virtual Organ Computeraided AnaLysis) выполняют обводку контура шейки матки, в результате чего автоматически осуществляется определение объема и индекса васкуляризации.
В исследование были включены 54 беременные женщины, госпитализированные в отделение патологии беременности с клинической картиной угрожающих сверхранних преждевременных родов. В зависимости от исхода госпитализации пациенток разделили на две группы. В основную группу вошли 34 женщины, родившие в сверхранние сроки. В контрольную группу вошли 20 женщин, выписанные домой с сохраненной беременностью. При сравнении групп по концентрации С-реактивного белка выявлены статистически высоко значимые различия (р<0,001). В основной группе (фиг. 1, группа 2) в большинстве наблюдений уровень С-реактивного белка превышал референсное значение (6 мг/л). В группе контроля (фиг. 1, группа 1) в большинстве наблюдений уровень С-реактивного белка находился в пределах нормы - ниже 6 мг/л.
Различия между контрольной и основной группами по значению индекса васкуляризации шейки матки также были статистически высоко значимыми (р<0,001). При использовании метода логистической регрессии построена кривая зависимости вероятности спонтанных сверхранних преждевременных родов от индекса васкуляризации шейки матки (фиг. 2). Из графика следует, что значение индекса васкуляризации равное 20% соответствует 95% вероятности развития спонтанных сверхранних преждевременных родов. Чувствительность прогноза составила 89,6%, специфичность 85,7%.
Пример 1. Пациентка А., 28 лет, первобеременная первородящая была госпитализирована в учреждение 3 уровня по поводу угрозы сверхранних преждевременных родов в сроке 25 недель 3 дня. При поступлении предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота. При объективном осмотре оценка шейки матки по Bishop - 5 баллов («незрелая»). По данным цервикометрии, длина шейки матки 17 мм. Индекс васкуляризации 26,3%. Концентрация С-реактивного белка в периферической крови 6 мг/л. Спустя 1 сутки произошли спонтанные сверхранние преждевременные роды, родовая деятельность развилась на фоне целого плодного пузыря. Родился живой недоношенный новорожденный мужского пола массой 650 г длиной 30 см, переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (ОРИТН).
Пример 2. Пациентка В., 28 лет, повторнобеременная (2) повторнородящая была госпитализирована в отделение патологии беременности в сроке 27 недель 2 дня с жалобами на тянущие и нерегулярные схваткообразные боли внизу живота. На кардиотокограмме регистрировалась нерегулярная маточная активность. В анамнезе: аномалии развития матки - неполная перегородка, дважды резекция яичников по поводу разрыва кист желтого тела. При объективном осмотре шейка матки «незрелая» (3 балла). При ультразвуковом исследовании длина шейки матки 25 мм, индекс васкуляризации 2,5%. Концентрация С-реактивного белка -менее 6 мг/л. Пациентка была выписана домой с сохраненной беременностью в сроке 28 недель 2 дня. Данная беременность завершилась срочными родами.
Таким образом, предлагаемый способ дает возможность выявить беременных, относящихся к группе высокого риска по развитию спонтанных сверхранних преждевременных родов для предотвращения неблагоприятных исходов сверхранних преждевременных родов.
Список использованной литературы
1. Приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. №1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи». - М., 2011. - 2 с.
2. Гришаева Л.А., Чехонацкая М.Л., Рогожина И.Е., Яннаева Н.Е. Ультразвуковая оценка состояния шейки матки перед родами // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т.6. №2. С. 288-292
3. Каплан Ю.Д., Захаренкова Т.Н. Позиционный тест при трансвагинальном ультразвуковом исследовании у женщин с физиологическим течением беременности // Проблемы здоровья и экологии. 2019. №1 (59). С.14-20
4. Swiatkowska-Freund, М. Cervical elastography during pregnancy: clinical perspectives / M. Swiatkowska-Freund, K. Preis // Int. J. Womens Health. -2017. - Vol.21, N 9. - P. 245-254.
5. Савицкий А.Г. Родовая схватка человека: клинико-биомеханические аспекты / А.Г. Савицкий, Г.А. Савицкий. - СПб: Элби-СПб, 2011. - 240 с.
6. Пат. 2370213 Российская Федерация, МПК А61В 8/06. Способ ультразвуковой диагностики «зрелости» шейки матки при беременности / Яннаева Н.Е., Чехонацкая М.Л.; Заявитель и патентообладатель Яннаева Н.Е. - №2008109395/14; заявл. 14.03.2008; 20.10.2009, Бюл. №29. - 6 с.
7. Romero, R. Sterile intra-amniotic inflammation in asymptomatic patients with a sonographic short cervix: prevalence and clinical signiHcance / R. Romero, J. Miranda, P. Chaemsaithong [et al.] // J. Matem. Fetal. Neonatal Med. - 2015. - Vol.28, N 11. - P. 1343-1359.
8. Сарапульцев П.А. Роль с-реактивного белка в острофазовом ответе при инфаркте миокарда / П.А. Сарапульцев, А.П. Сарапульцев // Цитокины и воспаление. - 2013. - Т. 12. №4. - С. 18-24.