Способ лечения диффузного диабетического маулярного отека с помощью навигационной лазерной установки Navilas
METHOD OF TREATING DIFFUSE DIABETIC MACULAR EDEMA USING THE NAVILAS LASER NAVIGATION SYSTEM

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения диффузного диабетического макулярного отека (ДМО).
Диффузный макулярный отек занимает более двух диаметров диска зрительного нерва (ДЗН) и захватывает центральную область сетчатки. Такой отек макулы является одним из наиболее прогностически неблагоприятных проявлений диабетической ретинопатии, поскольку вызывает дегенеративные процессы с последующим развитием дистрофии сетчатки, стойкими и значительными нарушениями зрительной функции (Фабрикантов О.Л., Гурко Т.С. Диабетическая маулопатия. Эпидемиология, патогенез, современные подходы к лечению (обзор литературы) // Вестник Тамбовского университета. - 2014. - т. 19. - № 2. - С. 744-748).
Наличие диффузного ДМО, согласно исследованиям Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), является показанием к выполнению лазерной фотокоагуляции сетчатки (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) report No 1. Arch. Ophthalmol. 1985; 103: 1796-1806). Однако при нанесении лазерных коагулятов с помощью непрерывного лазерного луча параметры лазерной установки подбираются таким образом, чтобы нанести значимое повреждение ткани сетчатки до получения видимого коагулята. Это приводит к повреждению гематоофтальмического барьера вследствие разрушения клеток пигментного эпителия, мембраны Бруха, эндотелия хориокапилляров. В свою очередь, потеря барьерной функции может инициировать развитие субретинальной неоваскуляризации, что сопряжено с высоким риском возникновения ретинальных кровоизлияний. Посткоагуляционные локальные сосудистые и внутрисосудистые расстройства усугубляют нарушение тканевой перфузии на микроциркуляторном уровне в макуле, провоцируя развитие хориоретинальной атрофии, появление скотом в центральном поле зрения, снижение остроты зрения и контрастной чувствительности (Luttrull J.K., Dorin G. Subthreshold diode micropulse laser photocoagulation (SDM) as invisible retinal phototherapy for diabetic macular edema: a review. Curr. Diabetes Rev. 2012; 8(4): 274-284. Available from: https://doi.org/10.2174/157339912800840523; Schatz H., Madeira D., McDonald H.R. et al., Progressive enlargement of laser scars following grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Arch. Ophthalmol. 1991; 109(11): 1549-1551).
Учитывая хронический характер течения ДМО, необходимо проведение повторных сеансов лечения, а также выполнение лечения в фовеальной зоне, поскольку отек нейроэпителия именно в этой зоне вызывает наиболее выраженное снижение остроты зрения. Недостатки пороговой лазеркоагуляции исключают возможность ее применения в аваскулярной зоне и проведения повторных сеансов лечения.
В последние годы все большее распространение получает проведение лазерного лечения ДМО с помощью субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМЛВ), имеющего ряд преимуществ по сравнению с традиционной лазеркоагуляцией.
Лазерное излучение в микроимпульсном режиме позволяет работать в зоне отека, расположенного в фовеальной, в т.ч. аваскулярной, зоне, избирательно воздействовать на клетки ретинального пигментного эпителия (РПЭ), не вызывая изменения структуры сетчатки. За счет доставки энергии серией ультракоротких микросекундных импульсов, температура внутри клетки-мишени не повышается до летального уровня и не распространяется на соседние структуры хориокапиллярного комплекса, чем достигается максимальная селективность воздействия. Терапевтический эффект СМЛВ выражается в стимуляции работы клеток РПЭ, активизации их насосной и барьерной функций, снижении гиперпроницаемости капиллярного русла, а также в выработке некоторых цитокинов и факторов роста, в частности, нейротрофических и антипролиферативных факторов, а также PEDF-антагониста сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) (Акопян B.C., Качалина Г.Ф., Педанова Е.К. и др. Изучение характера тканевого ответа хориоретинального комплекса на субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие в эксперименте // Офтальмохирургия. 2015. № 3. С. 54-58); Strauss О. The retinal pigment epithelium in visual function // Physiol. Rev. 2005. V. 85. P. 845-881).
Известен способ лечения макулярного отека лазером с длиной волны 532 нм, включающий проведение СМЛВ в 2 этапа (патент RU № 2717368). На I этапе выполняют подбор мощности лазера на участке отека нейроэпителия, максимально удаленном от фовеальной аваскулярной зоны в районе сосудистой аркады. Полученную мощность используют в зонах отека нейроэпителия без захвата фовеальной аваскулярной зоны, для воздействия в зоне фовеа мощность уменьшают на 40-50% от подобранной. На II этапе лечения мощность лазерного воздействия подбирают в зависимости от высоты отека нейроэпителия и используют мощность, уменьшенную по сравнению с подобранной на I этапе, на 50% или 30%. Лазерные аппликаты наносят в шахматном порядке на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга. Способ достаточно трудоемкий, так как не предполагает наступления стойкого улучшения после проведения одного сеанса, к тому же подбор тестового коагулята выполняют в пороговом режиме, что снижает возможность определения наиболее эффективной мощности для проведения сеанса СМЛВ. Нанесение аппликатов в шахматном порядке не позволяет полностью включить в процессы репарации всю поверхность сетчатки, что важно именно при микроимпульсном воздействии.
С появлением лазеров желтого спектра с длиной волны 577 нм большинство хирургов отдают им предпочтение, поскольку лазерное воздействие с длиной волны 577 нм обладает более высокой степенью поглощения клетками пигментного эпителия, и, как следствие, оказывает наименьшее повреждающее воздействие на ретинальную ткань (Фабрикантов О.Л., Гойдин А.П., Шутова С.В., Гойдин Д.А. Эффективность применения лазеров 532 нм и 577 нм при диабетической ретинопатии // Точка зрения. Восток-Запад. № 2).
Известен способ комбинированного лазерного лечения диабетического макулярного отека с использованием лазерного излучения с длиной волны 577 нм, заключающегося в проведении пороговой лазеркоагуляции с исключением фовеальной аваскулярной зоны и СМЛВ в фовеальной аваскулярной зоне с нанесением лазерных аппликатов в шахматном порядке с расстоянием между аппликатами 100 мкм и мощностью 250-600 мВт (патент RU № 2578371).
Мощность излучения при проведении СМЛВ определяется исходя из параметров тестового коагулята и составляет 50% от его значения.
По поводу недостатков способа необходимо отметить следующее:
- использование пороговой лазеркоагуляции оказывает серьезное травмирующее воздействие на все слои сетчатки, приводящее к возникновению атрофического очажка, что не исключает возможность развитие «ползучей» атрофии в макуле;
- значение мощности 50% от параметров тестового коагулята при выполнении СМЛВ применяется для всей поверхности макулярного отека без учета степени удаленности от фовеа и может оказывать чрезмерное воздействие на фовеальную зону;
- как и в предыдущем источнике информации, нанесение аппликатов в шахматном порядке не позволяет полностью включить в процессы репарации всю поверхность сетчатки.
Известен способ лечения макулярного отека с использованием энергии лазерного излучения длиной волны 577 нм (патент RU № 2727870). Способ проводят в два этапа. На первом этапе выполняют панретинальную лазерную коагуляцию сетчатки (ПРЛК) от экватора до крайней периферии. Через 2 недели вторым этапом проводят пороговую тестовую лазеркоагуляцию в зоне перифовеа до получения коагулята I степени, который считают тестовым. Мощность, при которой получен тестовый коагулят, увеличивают в 2 раза и проводят СМЛВ по типу «решетки» по всей площади макулярного отека.
Способ достаточно трудоемок и травматичен, поскольку требует проведения двух этапов, что не всегда удобно для пациента и хирурга, к тому же в процессе выполнения ПРЛК возможны световые засветы, пациенты часто испытывают болевые ощущения при лазеркоагуляции на периферии сетчатки, что может затруднять выполнение основного этапа лечения ДМО с помощью микроимпульсного лазерного воздействия. Проведение тестовой коагуляции в пороговом режиме затрудняет подбор оптимальной мощности для выполнения СМЛВ.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению по технической сущности и достигаемому результату является способ лечения ДМО с использованием навигационной лазерной установки Navilas 577, включающий выполнение тестового коагулята в пороговом режиме и проведение СМЛВ с удвоением мощности, полученной при тестировании и скважностью 5%. Лечение проводится в один этап, аппликаты наносятся всливную (Marcus Kernt, MD, Initial Experiences With Yellow Navigated Laser and Microsecond Pulses in Patients With DME // RETINALPHYSICIAN.COM. - July/August/ - 2015. P. 51), прототип.
Применение навигационной установки Navilas (производство фирмы OD-OS, Германия), основанной на использовании желтой длины волны 577 нм, оптимизировало проведение СМЛВ у пациентов с ДМО и другими патологиями сетчатки за счет персонифицированного подхода. Данная система обеспечивает возможность формирования индивидуального плана лечения с учетом данных фотографии глазного дна, оптической когерентной томографии (ОКТ) и флюоресцентной ангиограммы. Помимо этого, система визуализации способствует контролю полноты выполнения плана лечения (Попова Н.В. Современная лазерная система «Navilas» - следующий этап в развитии лечения патологии сетчатки. Клинические примеры // Современные проблемы науки и образования. - 2021. - № 2).
Недостатки способа: проведение тестирования в пороговом режиме, сложность расчета мощности лазера для проведения СМЛВ после тестирования в пороговом режиме и как и во всех вышеописанных способах, использование одинаковой мощности лазерного излучения при проведении СМЛВ для всей поверхности макулярного отека без учета степени удаленности от фовеа, что может оказывать сильное воздействие на чувствительную фовеальную зону, вызывая повреждение всех слоев сетчатки и снижая тем самым эффективность лечения.
Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа лечения ДМО, ориентированного на оптимальный подбор мощности лечения путем тестирования в микроимпульсном режиме и учитывающего мощность воздействия лазерной энергии от степени удаленности от фовеальной зоны при проведении СМЛВ.
Сущность изобретения заключается в том, что в процессе лечения ДМО с использованием навигационной лазерной установки Navilas 577 подбор тестового коагулята осуществляют в микроимпульсном субпороговом режиме, а при выполнении СМЛВ значение мощности дифференцируют в зависимости от удаленности от фовеальной зоны таким образом, что в первой зоне, представляющей собой круг с центром в фовеа диаметром 1 ДЗН, используют значение мощности 30% от тестируемой, далее зоны воздействия последовательно расширяют от внешней границы первой зоны на расстояние 0,5 ДЗН, и в каждой следующей зоне значение мощности увеличивают на 5% по сравнению со значением мощности, используемой в предыдущей зоне, применяя таким образом во второй зоне мощность 35%, в третьей зоне мощность 40%, по сравнению с тестовым значением, после чего поверхность ДМО на оставшейся части сетчатки обрабатывают с мощностью 50% от тестируемой. Аппликаты наносят всливную.
Технический результат от реализации способа заключается в снижении травматичности лазерного вмешательства при одновременной возможности достижении высокого функционального результата лечения и создании условий для повышения удобства хирурга.
Использование предлагаемых значений мощности позволяет проводить лечение с оптимально подобранными энергетическими параметрами для каждого участка сетчатки, уменьшая суммарную мощность лазерного воздействия, избегая при этом излишней травматизации фовеальной зоны и обеспечивая минимальные изменения структуры сетчатки, достаточные для достижения клинического эффекта.
Повышение удобства хирурга заключается в том, что выполнение тестового коагулята проводят в субпороговом режиме, аналогичном режиму выполнения СМЛВ, что значительно упрощает расчет значений мощности для выполнения СМЛВ.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациентам с выявленным ДМО выполняют стандартное комплексное офтальмологическое обследование и ОКТ в режиме 3D Widefield для выявления области распространения отека и его высоты (в цветовой и цифровой интерпретации), затем выполняют цветную фотографию глазного дна на лазерной установке Navilas 577. С помощью программного обеспечения накладывают изображение ОКТ в режиме 3D Widefield на цветную фотографию глазного дна. На сопоставленное изображение наносят план операции, в основе которого лежит дифференциация интенсивности лазерного воздействия в зависимости от удаленности от фовеа.
Также на схему лечения (фотография глазного дна с наложенным снимком ОКТ в режиме 3D Widefield) наносят одиночные план-аппликаты (в количестве 5) для тестирования в пределах главных сосудистых аркад на интактной сетчатке, максимально приближенно к зоне основного лечения. На этом завершают подготовительный этап. Лечение начинают с тестирования: с начальной мощностью 900 мВт, длительностью 100 мс и скважностью 5% наносят лазерные коагуляты диаметром 105 мкм. Мощность увеличивают с шагом 50 мВт до получения видимого ожога (I степени по L'Esperance). Это ожог считают тестовым, и от полученного при тестировании значения ведется отсчет мощности лечения.
Далее выполняют СМЛВ по всей площади ДМО, длительностью импульса 100 мс и скважностью 5% наносят лазерные аппликаты диаметром 105 мкм, причем значение мощности дифференцируют в зависимости от удаленности от фовеальной зоны следующим образом.
В первой зоне, представляющей собой круг с центром в фовеа и диаметром, равным 1 ДЗН, значение мощности составляет 30% от определенного в тестовом режиме, во второй зоне, представляющей собой кольцо с центром в фовеа, внутренний диаметр которого равен 1 ДЗН, наружный диаметр 1,5 ДЗН, используют значение мощности 35% от значения мощности, определенного в тестовом режиме, в следующей зоне, представляющей собой кольцо, внутренний диаметр которого равен 1,5 ДЗН, наружный диаметр равен 2 ДЗН, используют значение мощности 40% от тестируемой, поверхность ДМО на оставшейся площади сетчатки обрабатывают мощностью 50% от значения мощности, определенного в тестовом режиме. Аппликаты наносят всливную.
Результат оценивают через 1.5-2 месяца по данным максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) и данным ОКТ, которые показывают динамику резорбции отека.
Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка В., 63 лет, обратилась с жалобами на постепенное прогрессирующее снижение зрения на правый глаз. Сахарный диабет 2 типа диагностирован 20 лет назад, последний год пациентка переведена на инсулин. Острота зрения с коррекцией составляла 0,6. При контактной биомикроскопии выявлен диффузный макулярный отек с вовлечением фовеальной зоны. При выполнении ОКТ определялся диффузный макулярный отек с максимальной толщиной сетчатки 350 мкм. Выполнена ОКТ в режиме Widefield для наложения на фотоснимок глазного дна. Проведено тестирование в микроимпульсном режиме с получением видимого коагулята на мощности 959 мВт. Лазерное микроимпульсное воздействие проведено по описанному выше способу по трем зонам, используя мощность 30%, 35% и 40% от значения тестовой мощности. Всего было нанесено 615 лазерных аппликатов.
Через 2 месяца острота зрения повысилась до 0,8 с коррекцией. По данным ОКТ толщина сетчатки уменьшилась, появился макулярный профиль.
Пример 2. Пациент К., 57 лет, обратился с жалобами на постепенное снижение зрения правого глаза в течение последнего года. Пациент страдает сахарным диабетом 2 типа 12 лет.
Острота зрения правого глаза 0,65, не корригирует.
Острота зрения левого глаза 0,9.
ВГД правого глаза 15,4 мм рт.ст.
ВГД левого глаза 16 мм рт.ст.
Передний отрезок глаза не изменен.
При офтальмоскопии в центральной зоне сетчатки выявлен диффузный отек, умеренные отложения твердого экссудата, умеренное количество микрогеморрагий.
При исследовании на ОКТ определено утолщение нейроэпителий в макулярной зоне до 400 мкм.
Пациенту поставлен диагноз: диффузный диабетический макулярный отек правого глаза.
Было проведено лазерное лечение правого глаза предлагаемым методом на аппарате Navilas 577. Перед лечением выполнена ОКТ в режиме 3D Widefield для наложения на фотоснимок глазного дна. Проведено тестирование в микроимпульсном режиме с получением видимого коагулята на мощности 900 мВт. Лазерное микроимпульсное воздействие проведено по описанному выше способу по трем зонам, используя мощность 30%, 35%, 40% и 50% от значения тестовой мощности. Всего было нанесено 730 лазерных аппликатов с обработкой всей зоны отека.
Через 1 месяц острота зрения правого глаза увеличилась до 0,75. По данным ОКТ толщина сетчатки снизилась до 365 мкм.
Через 2 месяца острота зрения правого глаза увеличилась до 0,9 и толщина сетчатки по данным ОКТ составила 340 мкм.
Пример 3. Пациентка Н., 47 лет, обратилась с жалобами на снижение зрения левого глаза. Страдает сахарным диабетом 1 типа 28 лет.
Острота зрения левого глаза с коррекцией составила 0,6.
При офтальмоскопии выявлен диффузный макулярный отек, твердые экссудаты и умеренное количество интраретинальных геморрагий. На ОКТ выявлен диффузный отек сетчатки с максимальной толщиной 380 мкм.
По данным микропериметрии отмечено снижение светочувствительности до 14,6 дБ.
Пациентка пролечена предложенным способом.
Перед лечением выполнена ОКТ в режиме 3D Widefield для наложения на фотоснимок глазного дна. Проведено тестирование в микроимпульсном режиме с получением видимого коагулята на мощности 850 мВт. Лазерное микроимпульсное воздействие проведено по описанному выше способу по трем зонам, используя мощность 30%, 35% и 40% и 50% от значения тестовой мощности. Всего было нанесено 800 лазерных аппликатов с обработкой всей зоны отека.
Через 1 месяц острота зрения правого глаза увеличилась до 0,8. По данным ОКТ толщина сетчатки снизилась до 350 мкм.
Через 2 месяца острота зрения правого глаза увеличилась до 0,9 и толщина сетчатки по данным ОКТ составила 300 мкм.
Светочувствительность по данным микропериметрии повысилась до 17,1 дБ.