Способ хирургического лечения грыж в сочетании с абдоминопластикой
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF HERNIAS IN COMBINATION WITH ABDOMINOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в герниологии, пластической хирургии.
Известен способ одномоментной абдоминопластики и пластики пупочной грыжи, включающий герниопластику, ушивание медиальных краев прямых мышц живота двойной нитью ПДС-2 толщиной USP 2 по всей длине и стягивание пупочного кольца трапециобразно с малой стороной до 1,0 см, а большей стороны до 2,5 см при обязательном погружении грыжевого мешка в брюшную полость, иссечение кожно-жировых лоскутов передней брюшной стенки, дренирование и ушивание кожной раны (заявка РФ №2012152006, A61B 17/00, Бюл. №16, 10.06.2014 г.).
Однако этот способ имеет недостатки. Нарушение анатомо-функционального состояния передней брюшной стенки приводит к необходимости проведения симультанной операции: устранение диастаза прямых мышц живота и грыжевого дефекта с последующим выполнением абдоминопластики. Диастаз прямых мышц живота является наследственной предрасположенностью к низкому коллаген-образованию, ведущему к нарушению мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки. (Леонов С.А. Частные хирургические аспекты абдоминопластики / С.А. Леонов // автореф. на соискание уч. степени. - Москва, 2005). Таким образом, ушивание прямых мышц живота двойной нитью ПДС-2 при наличии диастаза в сочетании с грыжей белой линии, или с пупочной грыжей без пластики грыжевого дефекта передней брюшной стенки с использованием имплантата, может привести к рецидиву и необходимости повторного оперативного вмешательства.
Известен способ герниопластики при липоабдоминопластике с транспозицией пупка при пупочных грыжах, включающий надлобковый доступ, выполнение преперитонеальной пластики грыжевых ворот сетчатым имплантатом с сохранением перфузии со стороны перфорантных артерий прямых мышц живота, проведение крестообразного разреза кожи в ортотопической точке, верхний и нижние треугольные лоскуты покровного лоскута вшивают по линии рассечения пупка швом, идущим через апоневроз, создавая физиологическое углубление, латеральные треугольники кожи покровного лоскута иссекают и на их место вшивают половины пупка (патент РФ №2401073, A61B 17/00, Бюл. №28, 10.10.2010 г.).
Недостатком известного способа является рассечение апоневроза прямых мышц живота и нарушение анатомической структуры за счет натяжения тканей передней брюшной стенки, что повышает риск развития осложнений и рецидивов образования грыжевого дефекта, спаечного процесса брюшной полости при выполнении преперитонеальной пластики грыжевых ворот сетчатым имплантатом (Дерюгина М.С. Лечение гигантских послеоперационных грыж / М.С. Дерюгина // Хирургия. - 2000. - №12. - С. 30-33). Используемые в герниологии полипропиленовые или политетрафторэтиленовые имплантаты хотя и являются химически инертными материалами, однако лишены свойств биомеханической совместимости, (Зотов В.А, Клинико-морфологическое обоснование выбора имплантатов в хирургии грыж передней брюшной стенки / В.А. Зотов, Г.И. Веронский, О.В. Востриков // Морфология и хирургия: Сб. науч. трудов. - Новосибирск, 2000. - С. 88-91; Гюнтер, В.Э. Свойства сетчатых имлантатов из никелида титана, используемых в хирургии / В.Э. Гюнтер, А.А. Радкевич, И.И. Кузьменко, Г.Ц. Дамбаев, В.А. Зотов // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: Сб. науч. трудов по ред. проф. В.Э Гюнтера. - Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ 2004 - С. 276-277), тем самым вызывают выраженную воспалительную реакцию окружающих тканей организма при замещении дефектов, с возможным формированием сером, абсцессов, свищей (Репаративный десмогенез в соединительнотканных дефектах после замещения тканевыми имплантатами из никелида титана / А.А. Радкевич, Н.А. Горбунов, В.Н. Ходоренко, Д.М. Усольцев // Имплантаты с памятью формы. - 2008 - №1. - С. 21-25). Данный способ взят за прототип.
Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности хирургического лечения грыж передней брюшной стенки в сочетании с абдоминопластикой, предупреждение развития осложнений и рецидива заболевания.
Поставленную задачу достигают за счет того, что устраняют диастаз прямых мышц живота, путем сшивания фасциально-мышечного края прямой мышцы до полного соприкосновения нитью ПДС-2, на мышечно-апоневротический слой устанавливают имплантат на основе никелида титана, предварительно сформировав в нем окно согласно размерам пупочной ножки, укрепляют линию шва в зоне белой линии живота и пупочного кольца, устраняют грыжевой дефект в месте пупочного кольца, и фиксируют П-образными швами по периметру к апоневрозу и в зоне перехода пупочной ножки в апоневроз прямых мышц живота.
Способ осуществляют следующим образом: выполняют линейный поперечный кожно-подкожный разрез между передне-верхними остями подвздошных костей по границе гипогастральной и лобковой зон; проводят отслойку кожно-подкожного лоскута тупым и острым путем до уровня мечевидного отростка и реберных дуг вверху, латерально до передней подмышечной линии справа и слева; пупочное кольцо с участком кожи ромбовидным разрезом отсекают от кожи передней брюшной стенки; диастаз прямых мышц живота устраняют путем сшивания медиальных краев нитью ПДС II - UPS2 от мечевидного отростка до нижней трети гипогастральной области; грыжевое выпячивание в проекции пупочного кольца погружают в брюшную полость; затем сетчатый имплантат из никелид-титановой нити толщиной 60-90 мкм, изготовленный в соответствии с конфигурацией грыжевого дефекта и отверстием для пупочной ножки, фиксируют по периметру к апоневрозу П-образными швами, проводят фиксацию в зоне перехода пупочной ножки в апоневроз прямых мышц живота несколькими швами никелид-титановой нитью толщиной 90-100 мкм. Проводят дермалипэктомию до уровня отсечения пупка, накладывают подкожные швы. Выполняют транспозицию пупка путем определения проекции на коже передней брюшной стенки, рассечением кожи и наложением краевых кожных швов. Подкожное пространство дренируют аспирационными дренажами через край раны. Послойно ушивают ткани передней брюшной стенки.
Пример 1.
Пациентка Н., 45 лет, поступила с жалобами на свисание кожи живота. Диагноз: Параумбиликальная грыжа. Диастаз прямых мышц живота. При осмотре: имеется птоз кожи передней брюшной стенки, диастаз прямых мышц живота, грыжевое выпячивание в параумбиликальной зоне (фиг. 1). Из анамнеза известно: пациентка страдает пупочной грыжей с рождения, после вторых родов грыжевой дефект в области пупочного кольца увеличился в размерах, возник диастаз прямых мышц живота. После повторной беременности появился птоз кожи передней брюшной стенки. Выполнена предоперационная разметка (фиг. 2).
Под интубационным наркозом после обработки операционного поля произведен линейный поперечный кожно-подкожный разрез между передне-верхними остями подвздошных костей на границе гипогастральной и лобковой зон. Выполнена отслойка кожно-подкожного лоскута тупым и острым путем до уровня мечевидного отростка и реберных дуг вверху, латерально до передней подмышечной линии справа и слева, пупочное кольцо с участком кожи ромбовидным разрезом отсечено от кожи передней брюшной стенки. Медиальные края прямых мышц живота ушиты между собой путем наложения мышечно-аппоневротических швов нитью ПДС II - UPS2 от мечевидного отростка до нижней трети гипогастральной области. Грыжевое выпячивание в области пупка погружено в брюшную полость (фиг. 3). Затем сетчатый имплантат из никелид-титановой нити толщиной 60-90 мкм, изготовленный в соответствии с конфигурацией грыжевого дефекта и отверстием для пупочной ножки, зафиксирован по периметру к апоневрозу и в области перехода пупочной ножки в апоневроз прямых мышц никелид-титановой нитью толщиной 90-100 мкм П-образными швами (фиг. 4). Швы наложены на расстоянии друга от друга 3 см (фиг. 5). Проведена дермалипэктомия до уровня иссечения пупка, наложены подкожные швы. Выполнена транспозиция пупка путем определения проекции на коже передней брюшной стенки, рассечением кожи и наложением краевых кожных швов. Подкожное пространство дренировано аспирационными дренажами через край раны. Выполнено послойное ушивание раны передней брюшной стенки (фиг. 6).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены через сутки. Пациентка выписана из стационара на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 1,5 года рецидива заболевания не отмечено, функция органов брюшной полости и передней брюшной стенки не нарушена.
Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что устранение дефектов передней брюшной стенки в сочетании с абдоминопластикой позволяет полностью восстановить переднюю брюшную стенку и предотвратить возможные рецидивы болезни в будущем.
Преимущества предлагаемого способа заключаются в том, что не выполняется рассечение апоневроза прямых мышц живота, тем самым не нарушается их анатомическая структура, используемый сетчатый никелид-титановый имплантат в качестве пластического материала для реконструкции диастаза прямых мышц живота и грыжевых изъянов обеспечивает по форме, размерам и эластичности прочное и надежное закрытие дефекта с сохранением биомеханических свойств передней брюшной стенки, тем самым предотвращая возможность рецидива заболевания. Предлагаемый способ герниопластики при абдоминопластике позволяет с высокой степенью эффективности полноценно замещать дефекты тканей передней брюшной стенки. Благодаря сверхэластичности, биохимической и биомеханической совместимости никелида титана с тканями организма, соединительная ткань со стороны реципиентной зоны прорастает сквозь структуру имплантата, образуя единый с материалом соединительнотканный регенерат, что обеспечивает полноценное замещение дефекта тканей передней брюшной стенки. Перекрестная плотная неупорядоченная укладка нити, помещенная в сетчатую структуру, позволяет придать конструкции эластичные свойства, максимально приближенные к особенностям передней брюшной стенки. Размеры ячеек сетчатой структуры обеспечивают сохранение заданной формы имплантата и удержание тканевой жидкости.
Предлагаемый способ осуществлен на 19 пациентах. При осмотре в течение трех и более лет после оперативного вмешательства рецидивов заболевания не было, функциональных нарушений со стороны передней брюшной стенки не выявлено. Способ рекомендован для практического использования.