СПОСОБ ПЕРКУТАННОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ЛОХАНКИ ЕДИНЫМ БЛОКОМ
METHOD FOR PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC PELVIC TUMOR REMOVAL BY A SINGLE UNIT

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, в частности для лечения уротелиального рака лоханки почки у больных с единственной или единственно-функционирующей почкой.
«Золотым стандартом» лечения лоханки почки является выполнение нефроуретерэтомии открытым или лапароскопическим доступом. При наличии единственной или единственно-функционирующей почки данная операция приводит к переводу больного в ренопривное состояние и проведению пожизненного программного гемодиализа.
Альтернативной может быть комбинированное органосохраняющее лечение уротелиального рака верхних мочевыводящих путей у больных с единственной почкой с использованием эндоскопического перкутанного удаления опухолей. В рамках комбинированного лечения больному проводится адъювантная химиотерапия или БЦЖ-терапия. Такой органосохраняющий подход может быть применим для пациентов с low-grade опухолями нижних чашечек.
Известен протокол клинической апробации «Комбинированного органосохраняющего лечения уротелиального рака верхних мочевыводящих путей у больных с единственной почкой с использованием эндоскопического перкутанного удаления опухолей из нескольких доступов и адъювантной внутрилоханочной химиотерапией с применением низкоинтенсивного лазерного излучения» №2018-3-10 ttps://static-0.rosminzdrav.ru/systern/attacrments/attaches/000/039/143/original/идентификационный_№_2018-3-10.pdf?1531752160). Под общим обезболиванием, выполняют фиброуретеропиелоскопию. Производят оценку объема опухолевого поражения, картирование опухолей и планируют наиболее оптимальные доступы. Далее формируют основной перкутанный доступ под нефроскоп 24 Ch. Дополнительно устанавливают мининефроскоп 5,5 Ch. Производят удаление опухолей с помощью монополярного резектоскопа и лазерной установки. Операцию заканчивают установкой нефростомических дренажей и инсталляцией химиопрепарата Митомицин. Сеанс НИЛИ начинают с введения в почку нефроскопа, по рабочему ходу которого проводится оптическое волокно. Режимы НИЛИ: мощность лазера - 100 мВт, плотность энергии - 1,6 Дж/см2. По окончанию облучения оптическое волокно удаляют, нефроскоп остается лоханке. Через аспирационный канал вводят 50 мл раствора митомицина. Комбинированные сеансы НИЛИ+ВЛХТ проводят один раз в неделю, в течение 6 недель.
Недостатком данного метода является то, что требуется выполнение шестикратных сеансов НИЛИ и внутрилоханочной химиотерапии в ходе пиелоскопий, которые проводятся еженедельно в течение шести недель, что может быть сопряжено с развитием воспалительных осложнений, требует анестезиологических пособий и сопряжено с моральными страданиями пациента.
Известен способ лечения рака мочевого пузыря, при котором производится удаление опухоли мочевого пузыря единым блоком. Операция проводится в литотомическом положении больного обычно под внутривенным наркозом с применением миорелаксантов короткого действия (при работе на боковых стенках МП). Первоначально с помощью фиброцистоскопа или ригидного эндоскопа тщательно по секторам осматривали полость МП с применением фотодинамической (PDD), узкоспектровой (NBI) или компьютерной виртуальной хромоэндоскопии (SPIES). После обнаружения опухоли, отступив от ее основания на 0,5-1 см, с помощью монополярного (биполярного) крючковидного электрода или лазерного волновода с торцевым прижиганием вокруг опухоли рассекали слизистую оболочку МП, подслизистый и мышечный слои с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов. Опухоль резецировали по кругу вместе с основанием и единым блоком отделяли ее от стенки МП. На начальном этапе водоструйной резекции с помощью точечной монополярной коагуляции специальным гибким полым электродом (гибридным ножом) вокруг основания опухоли намечали границы резекции. Затем через тот же электрод под основание опухоли нагнетали жидкость, приподнимающую ее над слизистой оболочкой МП, и тем же инструментом резецировали ее вместе с основанием. Далее опухоль единым блоком удаляли через тубус инструмента наружу путем активной аспирации или с помощью различных захватов (корзинки, лито экстракторы и др.). (Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Байков Н.А., Поминальная В.М., Соломатников И.А. Трансуретральное удаление опухолей мочевого пузыря единым блоком. Онкоурология. 2015; 11(1):41-49. https://doi.org/10.17650/1726-9776-2015-1-41-49).
Недостатком данного метода является то, что он используется для лечения рака мочевого пузыря, который представлен в большинстве случаев уротелиальным раком, как и в случае рака лоханки.
Принцип удаление опухоли лоханки перкутанным доступом наиболее близкий к методике выполнения клинической апробации. Прообразом принципа удаления опухоли единым блоком взят из работы Мартова А.Г. и соавторов, 2015 (Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Байков Н.А., Поминальная В.М., Соломатников И.А. Трансуретральное удаление опухолей мочевого пузыря единым блоком. Онкоурология. 2015; 11(1):41-49. https://doi.org/10.17650/1726-9776-2015-1-41-49).
Техническим результатом предложенного изобретения является избавление от необходимости выполнения пациенту органоуносящего лечения (нефроуретерэктомии), выполнение программного гемодиализа, уменьшение сроков госпитализации и снижение затрат на лечение, уменьшение интраоперационной кровопотери, уменьшение времени проведения операции и увеличение абластичности, получение лучшего качества полученного гистологического материала.
Указанный технический результат достигается за счет того, что также как и в известном способе производят удаление опухоли перкутанным доступом.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что осуществляют перкутанный пункционный доступ через аваскулярную зону Бредля под углом 30° к фронтальной плоскости почки, проходящей через вершину форникса и шейку чашечки в лоханку с установкой двух струн-проводников с использованием нефроскопа с рабочим каналом 6 Шарьер, комбинируемого с наружным тубусом 15-16 Шарьер, далее под эндоскопическим контролем проводят лазерный световод диаметром 365 нм непосредственно к опухоли и в режиме "Ablation" энергией волны 1200-1800 мДж с частотой 10-12 Гц, опухоль захватывают экстрактором и удаляют единым блоком «en block» по просвету наружного тубуса, операцию завершают установкой нефростомического дренажа 14 Шарьер.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов: снизить вероятность органоуносящего лечения (нефроуретерэктомии), выполнения программного гемодиализа, уменьшить сроки госпитализации и затраты на лечение, уменьшение интраоперационной кровопотери, уменьшение времени проведения операции и увеличение абластичности, получение лучшего качества полученного гистологического материала.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Вид опухоли до операции.
Фиг. 2 - Вид дна после резекции: деформированный фрагмент слизистой, покрытый уротелием с реактивными изменениями.
Фиг. 3 - Послеоперационный вид препарата: фрагмент фиброзной ткани с выраженным гиалинозом и инкрустацией солями.
Способ осуществляют следующим образом.Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Пациента первоначально укладывают в литотомическую позицию на спине на рентгенпрозрачный операционный стол. Рентгеновскую дугу устанавливают таким образом, чтобы обеспечить рентгеноскопию области верхних мочевых путей. Ригидным цистоскопом 22 Шарьер выполняют осмотр мочевого пузыря и определяют локализацию устья мочеточника со стороны планируемой операции. Далее под общим обезболиванием выполняют уретеропиелоскопию (инструмент 8,5/11Fr). Визуально производят оценку объема опухолевого поражения и намечают наиболее оптимальные доступы. Уретероскоп удаляют по предварительно заведенной струне. Производят катетеризацию мочеточника катетером 6 Шарьер под рентгеноскопическим контролем до уровня лоханки. Позицию мочеточникового катетера по отношению к чашечно-лоханочной системе подтверждают путем выполнения ретроградной уретропиелографии с введением по его просвету 5 мл 76% раствора урографина. При необходимости выполняют коррекцию положения мочеточникового катетера с проведением через его просвет гидрофильной струны-проводника 0,035 дюйма длиной 135 см. По уретре в мочевой пузырь проводят 2-х ходовой катетер Фолея 18 Шарьер, баллон наполняется до 10 мл. Мочеточниковый катетер фиксируют к уретральному. Пациента переворачивают в положение «на животе». Осуществляют позиционирование рентгеновской дуги таким образом, чтобы обеспечить в режиме рентгеноскопии визуализацию области почки в пределах границ 9 межреберный промежуток - гребень подвздошной кости - поперечные отростки поясничных позвонков - ипсилатеральный фланг живота. После обработки операционного поля антисептиком в пределах вышеуказанных границ осуществляют укрытие поясничной области герметичной стерильной прозрачной самоклеящейся пленкой, изолирующей область вмешательства и обеспечивающей сбор и отведение ирригационной жидкости. Пункцию чашечно-лоханочной системы выполняют под комбинированным ультразвуковым и рентгеноскопическим наведением после предварительного наполнения рентгенконтрастным раствором 76% урографина по мочеточниковому катетеру и осуществляют одноразовой двухкомпонентной пункционной иглой 0,018 дюйма, имеющей специальный эхоотражающий дизайн дистальной части. Направление и локализация доступа подбирают таким образом, чтобы обеспечить наибольшую вероятность удаления основной массы опухоли и создать безопасные условия для проведения операции. Основой его планирования является анализ данных трехмерной реконструкции почки с опухолью по результатам компьютерной томографии. При доступе на чашечки нижнего сегмента под ультразвуковым контролем определяют направление, проходящее преимущественно через аваскулярную зону Брёдля под углом около 30° к фронтальной плоскости почки. Выбирают наименее травматичную линию доступа, проходящую через вершину форникса и шейку чашечки в лоханку. Для облегчения ультразвуковой визуализации указанных структур и выполнения пункции производят дополнительную гидродистензию полостной системы почки рентгенконрастным раствором по мочеточниковому катетеру. Доступ через верхнюю группу чашечек осуществляют строго ниже 11 ребра с целью профилактики повреждения плеврального синуса. После выполнения пункции под ультразвуковым наведением осуществляют рентгеноскопический контроль стояния иглы. При необходимости производят дополнительную коррекцию. По достижении планируемого ее положения мандрен извлекают. Осуществляют наблюдение за характером отделяемого по просвету иглы. При появлении капель мочи для верификации положения иглы выполняют антеградную пиелографию. Убедившись в том, что игла находится в чашечно-лоханочной системе - по ее просвету проводят сверхжесткую струну-проводник длиной 90 см с прямым либо J-образным мягким кончиком 3 см таким образом, чтобы достичь верхней трети мочеточника или осуществить другое стабильное позиционирование. В месте пункции над иглой выполняют разрез кожи протяженностью 1 см на глубину 0,5 см. Иглу извлекают и по струне-проводнику в чашечно-лоханочную систему проводят двухкомпонентный интродьюсер, необходимый для расположения страховой струны. В ее качестве может выступать любая струна обычной жесткости с мягким кончиком длиной 135 см. При этом расположение страховой струны в просвете мочеточника является наиболее надежным способом предотвращения ее миграции во время операции. Функцией страховой струны является обеспечение возможности выполнения повторного доступа в чашечно-лоханочную систему почки при случайной потере основного. Кроме того, она является важным рентген-эндоскопическим ориентиром в ходе операции.
В ходе выполнения минимально-инвазивного перкутанного доступа применяют миниатюризированный нефроскоп с рабочим каналом 6 Шарьер, комбинируемый с наружным тубусом 15-16 Шарьер. На этапе дилатации доступа конический буж, соответствующий внутреннему диаметру наружного тубуса, одномоментно проводят по сверхжесткой струне-проводнику в чашечно-лоханочную систему немногим далее ее границы с паренхимой почки. Ориентацию осуществляют под рентгеноскопическим контролем путем контрастирования собирательной системы почки ретроградно через мочеточниковый катетер. По фиксированному в правильном положении бужу производят проведение и позиционирование наружного тубуса. Одномоментность бужирования значительно сокращает временные затраты на этап создания доступа. Буж извлекают и по наружному тубусу в чашечно-лоханочную систему проводят мининефроскоп. Выполняют осмотр собирательной системы почки. Инструмент подводят к опухоли. Лазерный световод диаметром 365 нм проводят по рабочему каналу мининефроскопа непосредственно к опухоли под эндоскопическим контролем. В режиме "Ablation" производят удаления опухоли единым блоком энергией волны 1200-1800 мДж с частотой 10-12 Гц. Затем опухоль захватывают и извлекают экстрактором по просвету наружного тубуса. Операцию завершают эндоскопическим осмотром чашечно-лоханочной системы. По рабочему каналу в полость собирательной системы устанавливают струну-проводник по которому в свою очередь устанавливают нефростомический дренаж 14 Шарьер. Клинический пример выполнения способа.
Пациентка Ш., 63 лет, с диагнозом рак лоханки правой единственнофункционирующей почки 1 ст. cT1N0M0. По данным комплексного обследования у больного опухоль лоханки правой почки размером 2 см. Гистологическое строение исследования щипковой биопсии: высоко дифференцированный уротелиальный рак G1 (Фиг. 1).
Операция выполняли под эндотрахеальным наркозом. Пациентку первоначально укладывали в литотомическую позицию на спине на рентгенпрозрачный операционный стол. Рентгеновская дуга установлена таким образом, чтобы обеспечить рентгеноскопию области верхних мочевых путей. Ригидным цистоскопом 22 Шарьер выполнен осмотр мочевого пузыря, определена локализация устья мочеточника со стороны планируемой операции. Далее, под общим обезболиванием, выполнили уретеропиелоскопию (инструментом 8,5/11 Шарьер). Визуально произвели оценку объема опухолевого поражения и наметили наиболее оптимальные доступы. Уретероскоп удалили по предварительно заведенной струне. Произвели катетеризацию мочеточника катетером 6 Шарьер под рентгеноскопическим контролем до уровня лоханки. Позицию мочеточникового катетера по отношению к чашечно-лоханочной системе подтвердили путем выполнения ретроградной уретропиелографии с введением по его просвету 5 мл 76% раствора урографина. Выполнили коррекцию положения мочеточникового катетера с проведением через его просвет гидрофильной струны-проводника 0,035 дюйма длиной 135 см. По уретре в мочевой пузырь был проведен 2-х ходовой катетер Фолея 18 Шарьер, баллон наполнен до 10 мл. Мочеточниковый катетер фиксировали к уретральному.
Пациентку перевернули в положение «на животе». Осуществили позиционирование рентгеновской дуги таким образом, чтобы обеспечить в режиме рентгеноскопии визуализацию области почки в пределах границ 9 межреберный промежуток - гребень подвздошной кости - поперечные отростки поясничных позвонков - ипсилатеральный фланг живота. После обработки операционного поля антисептиком в пределах вышеуказанных границ было осуществили укрытие поясничной области герметичной стерильной прозрачной самоклеящейся пленкой, изолирующей область вмешательства и обеспечивающей сбор и отведение ирригационной жидкости. Пункция чашечно-лоханочной системы выполнили под комбинированным ультразвуковым и рентгеноскопическим наведением после предварительного наполнения рентгенконтрастным раствором 76% урографина по мочеточниковому катетеру и осуществлено одноразовой двухкомпонентной пункционной иглой 0,018 дюйма, имеющей специальный эхоотражающий дизайн дистальной части. Направление и локализация доступа было выбрали таким образом, чтобы обеспечить наибольшую вероятность удаления основной массы опухоли и создать безопасные условия для проведения операции. Основой его планирования был анализ данных трехмерной реконструкции почки с опухолью по результатам компьютерной томографии. Был выбран доступ на чашечки нижнего сегмента. Под ультразвуковым контролем определили направление, проходящее преимущественно через аваскулярную зону Бредля под углом около 300 к фронтальной плоскости почки. Выбрана наименее травматичная линия доступа, проходящая через вершину форникса и шейку чашечки в лоханку.
Для облегчения ультразвуковой визуализации указанных структур и выполнения пункции произвели дополнительную гидродистензию полостной системы почки рентгенконрастным раствором по мочеточниковому катетеру. После выполнения пункции под ультразвуковым наведением был осуществлен рентгеноскопический контроль стояния иглы. По достижении планируемого ее положения мандрен извлекли. Осуществили наблюдение за характером отделяемого по просвету иглы. При появлении капель мочи для верификации положения иглы была выполнили антеградную пиелографию. Убедившись в том, что игла находится в чашечно-лоханочной системе по ее просвету была провели сверхжесткую струну-проводник длиной 90 см с J-образным мягким кончиком 3 см таким образом, чтобы было достигнута верхняя треть мочеточника. В месте пункции над иглой выполнили разрез кожи протяженностью 1 см на глубину 0,5 см. Иглу извлекли и по струне-проводнику в чашечно-лоханочную систему провели двухкомпонентный интродьюсер, необходимый для расположения страховой струны. В ее качестве выступала струна обычной жесткости с мягким кончиком длиной 135 см.
В ходе выполнения минимально-инвазивного перкутанного доступа применили миниатюризированный нефроскоп с рабочим каналом 6 Шарьер, комбинируемый с наружным тубусом 15-16 Шарьер. На этапе дилатации доступа конический буж, соответствующий внутреннему диаметру наружного тубуса, одномоментно провели по сверхжесткой струне-проводнику в чашечно-лоханочную систему немногим далее ее границы с паренхимой почки. Ориентацию осуществляли под рентгеноскопическим контролем путем контрастирования собирательной системы почки ретроградно через мочеточниковый катетер.
По фиксированному в правильном положении бужу произвели проведение и позиционирование наружного тубуса. Буж извлекли, по наружному тубусу в чашечно-лоханочную систему провели мининефроскоп.Выполнен осмотр собирательной системы почки. Инструмент подвели к опухоли. Лазерный световод диаметром 365 нм провели по рабочему каналу мининефроскопа непосредственно к опухоли под эндоскопическим контролем. В режиме "Ablation" произвели удаление опухоли единым блоком энергией волны 1200-1800 мДж с частотой 10-12 Гц. Затем опухоль захватили и извлекли экстрактором по просвету наружного тубуса. Операцию завершили эндоскопическим осмотром чашечно-лоханочной системы (Фиг. 2). По рабочему каналу в полость собирательной системы была установили струну-проводник, по которому в свою очередь установили нефростомический дренаж 14 Шарьер.
При макроскопическом осмотре удаленного операционного материала опухоль удалена одним блоком в пределах здоровых тканей (Фиг. 3), что было подтверждено по данным планового гистологического исследования. Препарат №1 удаленная опухоль: Фрагмент слизистой с ростом неинвазивного высокодифференцированного (G1) уротелиального рака. Препарат №2 дно резекции: деформированный фрагмент слизистой, покрытый уротелием с реактивными изменениями и фрагмент фиброзной ткани с выраженным гиалинозом и отложением солей извести.
Время операции составила 75 мин. Кровопотеря минимальная. В послеоперационном периоде пациентке проведен курс адъювантной терапии с применением препарата митомицин. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось: не было признаков острой почечной недостаточности, не требовалось выполнения программного гемодиализа. Нефростомический дренаж удален в послеоперационном периоде через 10 дней.
Использование предложенного способа в клинике позволило избежать органоуносящее лечение (нефроуретерэктомию) и выполнение программного гемодиализа, получить гистологический материал лучшего качества, минимизировать объем интраоперационной кровопотери, уменьшить время проведения операции, увеличить абластичность, тем самым уменьшить сроки госпитализации и затраты на лечение.