Сравнительный анализ методов преинвазивной диагностики меланомы кожи

онкология

УДК 616.5-006.81:470.42 Оригинальная статья

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ПРЕИНВАЗИВНОй ДИАГНОСТИКИ

МЕЛАНОМЫ КОЖИ

С. В. Козлов — ГБОУ ВПО Самарский ГМУ Минздрава России, заведующий кафедрой онкологии, профессор, доктор медицинских наук; Е. Ю. Неретин — ГБОУ ВПО Самарский ГМУ Минздрава России, заочный аспирант кафедры онкологии, ГБУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер, врач-онколог консультативно-поликлинического отдела.

COMPARATIVE ANALYSIS OF METHODS OF PREINVASIVE MELANOMA DIAGNOSTICS

S. V. Kozlov — Samara State Medical University, Head of Department of Oncology, Professor, Doctor of Medical Science; E. Yu. Neretin — Samara State Medical University, Department of Oncology, Post-graduate.

Дата поступления — 30.11.2012 г. Дата принятия в печать — 28.02.2013 г.

Козлов С. В., Неретин Е.Ю. Сравнительный анализ методов преинвазивной диагностики меланомы кожи // Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9, № 1. С. 88-91.

Цель: определить и сравнить методы преинвазивной диагностики меланомы кожи, включая флуоресцентную диагностику, дерматоскопию, радиотермометрию. Материал и методы. Использовались дерматоскоп фирмы Heine Delta 20, аппарат радиотермометрии РТМ-01-РЭС, прибор флуоресцентной диагностики «Спектр-Кластер». Результаты. Полученные данные свидетельствуют о возможности раннего выявления меланомы кожи с помощью метода дерматоскопии, метод радиотермометрии может применяться для скринингового исследования, флуоресцентная диагностика эффективна для дифференциальной диагностики меланомы кожи и меланоци-тарных невусов. Заключение. Сделаны выводы о необходимости комплексного подхода в диагностике меланомы кожи в зависимости от различной клинической ситуации.

Ключевые слова: меланома кожи, радиотермометрия, дерматоскопия, флуоресцентная диагностика.

Kozlov S. V., Neretin E. Y. Comparative analysis of methods of preinvasive melanoma diagnostics // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2013. Vol. 9, № 1. P. 88-91.

The article discusses one of the problems of oncology — skin melanoma. The research objective is to study and to compare diagnostic methods of preinvasive melanoma including fluorescence diagnosis, dermatoscopy and microwave radiometry. Materials and Methods: The survey has used dermatoscope of Heine Delta 20 Company, the unit RTM-01-RES and the instrument of fluorescent diagnostics «Spectrum-Cluster.» The results suggest the possibility of early detection of melanoma with the use of dermatoscopy. The method may be applied to radiometry screening study. Fluorescence diagnostics is effective for the differential diagnosis of melanoma and melanocytic nevi. In conclusion it has been proved the need for an integrated approach to the diagnostics of melanoma of skin, depending on the different clinical situations.

Key words: skin melanoma, radiometry, dermatoscopy, fluorescence diagnostics.

Введение. Меланома в ряду опухолей кожи за- профилактических осмотрах, а также с тем, что часто

нимает особое положение. Ее частота не превыша- процесс диагностируется на поздних стадиях. Так, в

ет 10% от злокачественных новообразований кожи, период с 1997 по 2010 г. доля случаев МК, выявлен-

и при этом она вызывает не менее 80% летальных ных на профилактических осмотрах, варьировала

исходо^ приходящихся на все опухоли данной ло- от 8 до 12%, а количество случаев, выявленных на

кализации [1]. П° данным различных авт°р°в, число ранних стадиях процесса (1-2-я стадии), варьиро-

больнь|х меланомой кожи в мире в течение послед- вало от 60 до 68% [7, 8]. До настоящего момента у

них 30-40 лет неуклонно увеличивается [2-6]. По- „ L J ^ .. 1

казатель среднегодового темпа прироста заболева- врачей возникают трудности в проведении диффе-

емости этой опухолью составляет 3-5% и считается ренциальной диагностики меланомы, предмеланом-

одним из самых высоких среди всех злокачествен- ных новообразований и д°бр°качественных невусов

ных новообразований, уступая лишь раку легкого. так как отсутствуют четкие алгоритмы клинической

В США прирост МК составляет 4%, а в Российской диагностики данных групп новообразований и оцен-

Федерации 3,9% в год [7, 8], Заболеваемость мела- ка «вклада» отдельных признаков в формирование

номой кожи в период с 2000 по 2010 г. увеличилась с диагноза [1-4, 9].

3,18 до 3,95 случая на 100 тыс. населения [8]. Сред- Цель: определить диагностические возможности

негодовой темп прироста составил 1,99%, а общий методов преинвазивной диагностики, включая дер-

прирост заболеваемости 21,81% [7, 8]. матоскопию, флуоресцентную диагностику, радиоРост смертности от МК может быть связан со термометрию

сравнительно низкой выявляемостью меланомы на Задачи исследования:

Ответственный автор — Неретин Евгений Юрьевич 1) оценить эффективность диагностики с исполь-

А?„р“8.;;05'а3,0£'1раДГ(,гкр>',!тг4е!?65Г;1349. зованием радиотермометрии, флуоресцентной диа-

E-mail: evg.neretin2002@mail.ru гностики, дерматоскопии;

2) сравнить эффективность диагностики с помощью радиотермометрии, флуоресцентной диагностики, дерматоскопии.

Материал и методы. На этапе исследования с января 2009-го по декабрь 2011 г было проведено обследование и лечение 542 больных с различной патологией кожи. Выбор пациентов произведен с использованием метода случайной выборки. В зависимости от визуальной макроскопической картины выявленной патологии и характера опухолевого процесса все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я — пациенты с подозрением на меланому кожи (70 пациентов); 2-я — различные доброкачественные новообразования кожи (236 пациентов); 3-я — злокачественные новообразования кожи (236 человек) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение всех больных исследуемых групп в зависимости от локализации опухоли

Анатомическая локали- Группы исследования

зация 1-я 2-я 3-я

Волосистая часть головы и шеи 16 22,86% 235f1 % 53 22,46%

Туловище 32 45,71 % 120 50,85% 123 52,12%

Верхняя конечность 10 14,29% 133938 % 28 11,86%

Нижняя конечность 12 17,14% 28 11,86% 32 13,56%

Итого 70 100% 236 100% 236 100%

Выделенные группы не имели различий по полу и возрасту (табл. 2).

Всем пациентам была проведена комплексная преинвазивная диагностика, включающая радиотермометрию, флуоресцентную диагностику, дерматоскопию, и затем они были прооперированы в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере с обязательным гистологическим исследованием удаленного макропрепарата. Данные предоперационной диагностики сопоставлялись с результатами гистологического исследования, который и был использован в качестве референтного.

Для дерматоскопии использовали дерматоскоп Heine Delta 20 («Heine Optotechnik», Германия) и специальное масло для иммерсии («Heine Optotechnik», Германия). Для оценки дерматоскопи-ческой картины меланоцитарного образования нами использовались дерматоскопические алгоритмы ABCDE, предложенные Kittler и коллегами в 1999 г Радиотермометрия выполнялась на аппарате РТМ-01-РЭС. Флуоресцентная диагностика выполнялась

на аппарате фирмы Биоспек с использованием препарата Аласенс в виде мазевой аппликации. Для измерения спектра флюоресценции была использована установка «Спектр-Кластер».

Статистическая обработка материала. Для уточнения диагностической значимости клинического теста и комплексной преинвазивной диагностики меланомы кожи и меланоцитарных невусов проводился расчет ряда показателей:

чувствительность — отношение числа больных с правильно установленным диагнозом к общему числу больных с данной нозологической формой;

специфичность — отношение числа больных, у которых при использовании методов преинвазивной диагностики диагноз был опровергнут, что в последующем подтверждено гистологическим методом, к общему числу здоровых пациентов;

диагностическая точность — доля правильных результатов клинического (дерматоскопического) теста в общем их количестве;

индекс подозревания диагноза — отношение числа больных, у которых клиническим (дерматоскопи-ческим) методом диагностирована болезнь, к числу больных, у которых нозологическая форма установлена по результатам гистологического исследования;

прогностическая ценность положительного теста — удельный вес пациентов, диагноз которым установлен при использовании клинического (дерматоскопического) метода диагностики, среди всех пациентов с данной нозологической формой;

прогностическая ценность отрицательного теста — удельный вес пациентов, у которых не выявлено данной нозологической формы ни клиническим (дерматоскопическим) методом, ни впоследствии гистологическим методом, среди всех пациентов, у которых данное заболевание не обнаружено при гистологическом исследовании;

отношение правдоподобия положительного теста — отношение показателя чувствительности к разности единицы и показателя специфичности;

отношение правдоподобия отрицательного теста — отношение разности единицы и показателя чувствительности к показателю специфичности.

Для оценки значимости факторов риска рассчитывался показатель относительного риска (Рр) как отношение заболеваемости среди лиц, подвергшихся воздействию фактора риска, к заболеваемости среди лиц, не подвергшихся воздействию фактора риска. Значение показателя РР>0,6 свидетельствовало о повышенном риске развития меланомы кожи, при РР>2,0 риск развития заболевания считали значительным.

Клинические результаты и данные лабораторных исследований были статистически обработаны с использованием ^критерия Стъюдента, углового преобразования Фишера, метода секвенциального

Таблица 2

Распределение пациентов по полу и возрасту

Группа Мужчины Женщины Всего Средний возраст, лет

абс. % абс. % абс. %

1-я 34 12,59% 36 13,24% 70 12,92% 63,7±10

2-я 117 43,33% 119 43,75% 236 43,54% 56,2±11

3-я 119 44,07% 117 43,01% 236 43,54% 58,3±8

Всего 270 100,00% 272 100,00% 542 100% 58,9±4

онкология

анализа Вальда, а также вычисления коэффициента корреляции. Различия считались достоверными при Р<0,05. Обработка данных и вычисления проводились на персональном компьютере с помощью программного обеспечения MS Excel пакета MS Office 2000 и Statgraph 4.1.

Результаты. Дерматоскопическое исследование позволяет достаточно эффективно диагностировать меланому кожи на ранней стадии. Применение этого метода позволило диагностировать меланому кожи с чувствительностью 97,14%. В табл. 3 приведены результаты дерматоскопического исследования в зависимости от категории рТ.

В табл. 4 приведены данные, отражающие возможности дерматоскопической диагностики меланомы кожи в зависимости от формы новообразования кожи.

Как видно из представленных данных, специфичность диагностики составила 83,74%.

С целью определения валидности радиотермометрии в плане диагностики и дифференциальной диагностики меланомы кожи нами проведено радио-термометрическое исследование всем пациентам в исследуемой группе с доброкачественными и злокачественными новообразованиями кожи (табл. 5).

Согласно полученным данным, радиотермометрия обладает довольно высокой диагностической чувствительностью. Так, из 70 пациентов с мелано-

мой кожи температурная асимметрия выявлена у 68 (чувствительность 97,1%). В то же время данный метод диагностики не позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими злокачественными новообразованиями кожи. Согласно полученным данным, столь же выраженная температурная асимметрия выявляется у 98,7% пациентов с базалиомой и плоскоклеточным раком кожи. Так, согласно полученным данным, у 96,7% пациентов с доброкачественными опухолями кожи достоверная температурная асимметрия не выявляется.

Для оценки возможностей применения флуоресцентной диагностики проведено исследование, в которое взяты 32 пациента с предварительным диагнозом «меланома кожи». Показанием к проведению исследования служило наличие у больного экзофитного по форме новообразования, что делало невозможным проведение дерматоскопии.

В качестве контроля флуоресцентное исследование проведено 34 пациентам с другими злокачественными новообразованиями кожи (базалиома и плоскоклеточный рак кожи) и 16 пациентам с мела-ноцитарным невусом.

О степени накопления фотосенсибилизатора в новообразовании судили по результатам локальной спектрометрии (табл. 6).

Таблица 3

Возможности дерматоскопии в ранней диагностике меланомы кожи

Критерий РТ Общее количество пациентов Из них заподозрена меланома по результатам дерматоскопии % совпадения

рТ1 30 28 93,33%

рТ2 90 89 98,89%

рТ3 12 11 91,67%

рТ4 8 8 100,00%

Итого 140 136 97,14%

90

Таблица 4

Качество диагностики дерматоскопии у пациентов с различными новообразованиями кожи

Форма новообразования кожи Частота совпадений клинического диагноза с патоморфологическим диагнозом (%) Количество пациентов Всего в исследуемой группе

Меланома кожи 97,14% 136 140

Доброкачественные новообразования кожи 93,33% 420 450

Базалиома, плоскоклеточный рак и другие злокачественные новообразования кожи 29,11% 23 79

Таблица 5

Результаты радиотермометрического исследования пациентов с различными доброкачественными и злокачественными новообразованиями кожи

Нозологическая форма опухоли Число обследованных пациентов Величина температурной асимметрии P

Меланома кожи 70 2,24±0,07°С <0,05

Рак кожи 236 2,1°±0,08°С* <0,05

Доброкачественные новообразования кожи 236 0,21°±0,06°С** >0,05

Контроль (симметричные участки неизмененной кожи) 236 0,18°±0,05°С >0,05

Примечание: * - значение температурной асимметрии не отличается достоверно от таковой у пациентов с меланомой кожи; ** - значение температурной асимметрии не отличается достоверно от таковой в контроле.

Таблица 6

Индекс накопления фотосенсибилизирующего препарата в новообразовании

Вид новообразования Индекс накопления, относительные единицы

Меланома кожи 2,4±0,1

Другие злокачественные новооб- 1,9±0,05

разования кожи

Меланоцитарный невус 0,8±0,06

Интактная кожа 0,6±0,07

Согласно полученным данным, накопление фотосенсибилизатора в области меланомы кожи и других злокачественных новообразований кожи достоверно отличается от такового в меланоцитарном невусе и в интактной коже (p<0,05), но достоверно не зависит от вида злокачественого новообразования. Нет достоверных отличий в накоплении фотосенсибилизирующего препарата в меланоцитарном невусе и в интактной коже (p>0,05).

Обсуждение. Высокие цифры чувствительности и специфичности дерматоскопического исследования получены у больных преимущественно с ранними стадиями опухолевого процесса (рТ1, рТ2), тогда как применение клинических методов диагностики, в том числе и алгоритма ABCD по Freedman, у пациентов позволило поставить диагноз меланомы кожи только лишь в 77% случаев [1, 2].

Как видим из представленных данных, у пациентов с меланомой выраженность температурной асимметрии в среднем достоверно выше, чем в контроле и чем у пациентов с доброкачественными опухолями, но достоверно не отличается от таковой у пациентов со злокачественными опухолями.

Чувствительность флуоресцентной диагностики у пациентов с меланомой кожи составила 100%. Следовательно, у всех пациентов с этой формой опухоли накопление фотосенсибилизатора в области новообразования достоверно и значимо отличалось от накопления в интактной коже.

Заключение. Дерматоскопия существенно повышает качество диагностики пигментных новообразований кожи, особенно на ранних стадиях. Чувствительность дерматоскопии в результате проведенного исследования составила 97,14%, специфичность 83,74%, что значительно выше клинического метода диагностики.

Метод флуоресцентной диагностики обладает высокой чувствительностью в плане злокачественных новообразований кожи и может применяться для дифференциальной диагностики меланомы и мела-ноцитарного невуса. Индекс накопления фотосенсибилизирующего препарата в меланоме составил 2,4 ±0,1. В то же время данный вид диагностики не обладает должной специфичностью именно в отношении меланомы кожи. Он не позволяет дифференцировать меланому кожи и рак кожи, плоскоклеточный или базальноклеточный. Индекс накопления препарата в других злокачественных новообразованиях кожи (базалиома, плоскоклеточный рак) составил 1,9±0,05.

Определенным преимуществом радиотермометрии по сравнению с дерматоскопией является то, что ее можно применять при наличии экзофитного компонента и при изъязвлении поверхности опухоли. Метод радиотермометрии может применяться в скрининговых исследованиях с целью предварительного разделения группы пациентов на пациентов с доброкачественными и злокачественными новообразованиями кожи, включая меланому. Метод радиотермометрии при диагностике меланомы кожи выявляет разницу температур 2,24±0,07°С, а при диагностике других злокачественных новообразований кожи 2,1°±0,08°С.

Конфликт интересов. Коммерческой заинтересованности отдельных физических или юридических лиц в результатах работы нет. Наличия в рукописи описания объектов патентного или другого вида прав (кроме авторского) не имеется.

Библиографический список

1. Демидов Л. В., Харкевич Г. Ю. Меланома кожи: стади-рование, диагностика и лечение // РМЖ. 2003. Т. 11, № 11. С. 22.

2. Фрадкин С. З., Залуцкий И. В. Меланома кожи: практ. пособие для врачей. Минск: Беларусь, 2000. 221 с.

3. Анисимов В. В., Барчук А. С., Петров Н. Н. Актуальные вопросы диагностики первичной меланомы кожи // Амбулаторная хирургия. 2001. № 1 (1). С. 21-22.

4. Анисимов В. В. Меланома кожи (перспективы улучшения диагностики и лечения): автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 2000. 47 с.

5. Лемехов В. Г. Эпидемиология, факторы риска, скрининг меланомы кожи // Практическая онкология. 2001. № 4 (8). С. 30-31.

6. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 году. М.: РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2002. 281 с.

7. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ременник Л. В. Злокачественные новообразования в России в 2010 г. (заболеваемость и смертность). М., 2006. С. 25-26.

8. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ременник Л. В. Злокачественные новообразования в России в 2012 г. (заболеваемость и смертность). М., 2008. С. 26-27.

9. Tron Y. A., Bamyill R. L., Mihm ir. M. C. Malignant melanoma in situ // Human Pathol. 2000. Vol. 21, № 12. Р 1202-1205.

Translit

1. Demidov L. V., Harkevich G. Ju. Melanoma kozhi: stadiro-vanie, diagnostika i lechenie // RMZh. 2003. T. 11, № 11. S. 22.

2. Fradkin S. Z., Zaluckij i. V. Melanoma kozhi: prakt. posobie dlja vrachej. Minsk: Belarus», 2000. 221 s.

3. Anisimov V. V., Barchuk A. S., Petrov N. N. Aktual»nye vo-prosy diagnostiki pervichnoj melanomy kozhi // Ambulatornaja hirurgija. 2001. № 1 (1). S. 21-22.

4. Anisimov V. V. Melanoma kozhi (perspektivy uluchshenija diagnostiki i lechenija): avtoref. dis. d-ra med. nauk. SPb., 2000. 47 s.

5. Lemehov V. G. Jepidemiologija, faktory riska, skrining melanomy kozhi // Prakticheskaja onkologija. 2001. № 4 (8). S. 30-31.

6. Davydov M. i., Aksel» E. M. Zlokachestvennye novoobra-zovanija v Rossii i stranah SNG v 2000 godu. M.: RONC im. N. N. Blohina RAMN, 2002. 281 s.

7. Chissov V. i., Starinskij V. V., Remennik L. V. Zlokachestvennye novoobrazovanija v Rossii v 2010 g. (zabolevaemost» i smertnost»). M., 2006. S. 25-26.

8. Chissov V. i., Starinskij V. V., Remennik L. V. Zlokachest-vennye novoobrazovanija v Rossii v 2012 g. (zabolevaemost» i smertnost»). M., 2008. S. 26-27.

9. Tron Y. A., Bamyill R. L., Mihm ir. M. C. Malignant melanoma in situ // Human Pathol. 2000. Vol. 21, № 12. R. 1202-1205.