СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНЫХ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
METHOD OF TREATING VAST WOUND DEFECTS OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности, к лечению обширных раневых дефектов в гнойно-септической хирургии, травматологии и комбустиологии.
По данным ВОЗ сохраняется большое количество больных с обширными полнослойными раневыми дефектами различных размеров, возникшими в результате минно-взрывных воздействий или других травматических повреждений. Такие раневые поверхности требуют разработки эффективных способов их закрытия. Наиболее часто для закрытия таких дефектов местными тканями применяют свободную пластику расщепленным лоскутом или спицевой дермотензией.
Однако большинство ранее предложенных методик и устройств не учитывают плоский характер поверхности раны брюшной стенки, вследствие чего при выполнении спицевой дермотензии возникают осложнения в виде травматизации нитями подлежащих мягких тканей и внутренних органов. Также не предусмотрено изменение угла и направление тензии краев раны с полным натяжением, позволяющим полностью закрывать раневой дефект собственными тканями с хорошими косметическим результатом. Использование ранее предложенных способов и сопровождающие их осложнения показали актуальность проблемы модернизации спицевой дермотензии.
Известен способ закрытия ран с применением спицевого адаптационно-репозиционного аппарата (реконструированный ранорасщиритель), который состоит из зубчатой рейки с неподвижной и подвижной пластинами (браншами), храпового механизма с ручкой. На браншах, в зависимости от варианта, выполнены пазы под направляющие спицы или шипы /С.Г.Измайлов, В.В.Бесчастнов. «Применение адаптационно-репозиционных аппаратов для закрытия гранулирующих ран мягких тканей». Кафедра хирургических болезней Военно-медицинского института Федеральной пограничной службы России при Нижегородской государственной медицинской академии. Журнал «Вестник хирургии имени И.И.Грекова», Санкт-Петербург, 2000 г., №2., стр.66-70/.
Подготовленный к работе аппарат, например, с шинами, с разведенными браншами накладывают на рану так, чтобы концы шипов находились на расстоянии 4-6 см от краев раны. После чего медленно сводят бранши путем вращения ручки храпового механизма до момента вкалывания шипов в ткани. Затем предварительно проводят шовные нити через края раны и иссекают рубцовоподобную ткань краев раны косым разрезом под углом приблизительно 45 градусов к поверхности кожи. После проведения шовных нитей продолжают сведение краев раны с помощью аппарата. Сначала, при первом этапе аппаратного соединения краев раны, сопоставляют глубжележащие слои грануляционной ткани. Затем, на втором этапе, адаптируют свежие участки и после этого завязывают окончательно узел.
Недостатки: невозможно регулировать угол натяжения краев раны. Конструкция данного аппарата затрудняет уход за раневой поверхностью, а спицы могут травмировать рану и подлежащие ткани. Аппарат своими браншами может вызывать расстройство кровообращения и ишимизацию тканей, что замедляет регенерацию и удлиняет сроки заживления, а изменение параметров степени натяжения кожных лоскутов возможно только во время перевязки раны.
За ближайший аналог принят способ лечения ран с помощью аппарата спицевой кожной фиксации (АСКФ), содержащий металлические детали компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова в виде рамки вокруг пораженной конечности, к которому крепят спицы Киршнера, проведенные через кожные края раны /Е.А.Чертов. А.В.Жеребицкий, Ю.Н.Юсупов. «Управляемое раскрытие ран аппаратом спицевой кожной фиксации как метод лечения анаэробной инфекции нижних конечностей». Клиника общей хирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург. Журнал «Вестник хирургии», Санкт-Петербург, «Эскулап», 1998 г., №2, стр.66-68/.
Способ лечения обширных ран при анаэробной инфекции данным аппаратом предусматривает закрытие раны в два этапа: сначала растяжение этих лоскутов, а затем их укладку на рану и ее ушивание.
Недостатки: невозможность использовать при закрытии обширных раневых дефектов на плоских поверхностях, в том числе на передней брюшной стенке. Оказывает давление на рану, затрудняет смену повязок и обработку раны при перевязках, удлинение заживление раны, нельзя регулировать углы прилегания к раневой поверхности кожно-подкожно-фасциального лоскута, что ограничивает применение различных методов антисептики и уход за всей поверхностью раны, в частности за дном раны.
Задачи данного предложения
1. Исключение опасности ишемии и некроза мягких тканей краев раны за счет устранения давления отдельных узлов устройства для дермотензии, а также предотвращения травматизации нитями мышц, фасций и других тканей дна раны.
2. Обеспечение поэтапного и адекватного растяжения кожно-подкожного фасциального лоскута в любое время суток без перевязок, на месте.
3. Обеспечение дозированной дермотензии кожно-подкожного лоскута и регулирование угла его прилегания к раневой поверхности для создания наиболее благоприятных условий применения перевязок, а также достижение плотного соприкосновения стенок раны, что исключает использование вторичных швов.
4. Повышение уровня медико-социальной реабилитации за счет закрытия раны местными тканями без применения других видов кожной пластики (аутодермопластики и итальянской пластики). Последнее имеет худший косметический и функциональный результат, что требует этапного хирургического лечения и удлиняет срок реабилитации больных.
5. Обеспечение лечения обширных раневых поверхностей.
Поставленные задачи достигаются тем, что способ лечения обширных раневых дефектов передней брюшной стенки осуществляют с применением метода спицевой дозированной дермотензии, отличающегося тем, что предварительно по краям раны проводят спицы Киршнера и монтируют к подвздошным костям билатеральный тазовый аппарат внешней фиксации, на котором над поверхностью живота на высоте не менее 10 см укрепляют два параллельно расположенных стержня с отверстиями, к которым фиксаторами закрепляют на шарнирных креплениях стержни-спиценатяжители, снабженные нитями, соединенными со спицами Киршнера, с помощью которых обеспечивается поэтапное и адекватное растяжение кожно-подкожно-фасциальных лоскутов в любое время суток без перевязок на месте. Регулирование угла тензии позволяет исключить ишемию и некроз мягких тканей краев раны за счет устранения давления отдельных узлов, предотвратить травматизацию нитями мышц, фасций и других тканей дна раны, создать наиболее благоприятные условия для плотного соприкосновения стенок раны, что исключает использование вторичных швов.
Технический результат достигается за счет выноса опоры натягивающей конструкции выше уровня кожи и возможности менять угол тензии до 180° во всех трех плоскостях, устранения давления отдельных узлов устройства на кожу, ее ишемизации и некроза по краям. Это позволяет создать наиболее благоприятное направление и угол тензии на разных этапах закрытия раневых дефектов с регулированием прилегания кожно-подкожно-фасциальных лоскутов ко дну раны. Использование данного способа обеспечивает поэтапное и адекватное растяжение кожно-подкожно-фасциального лоскута в любое время суток без перевязок на месте. Способ лечения обширных раневых дефектов передней брюшной стенки апробирован на 5 больных, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии КАСНОДАРСКОЙ КРАЕВОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ №1 имени проф. С.В.Очаповского (ККБ №1), и показал хорошие результаты. У всех больных с использованием данного способа лечения удалось полностью закрыть раны без осложнений и сократить сроки пребывания в стационаре на 21%.
Способ продемонстрирован на чертеже - обший вид устройства при использовании, где 1 - билатеральный тазовый аппарат внешней фиксации, 2 - стержни с отверстиями, 3 - стержни-спиценатяжители, 4 - переходные болты, 5 - лавсановые нити, 6 - спицы Киршнера, 7 - гайки.
Способ лечения выполняют следующим образом: предварительно по краям раны проводят спицы Киршнера (6), отступя 1-1,5 см от края раны, в виде «змейки» через всю толщу кожно-подкожно-фасциального лоскута. При этом концы спиц выводят на кожу и загибают для предотвращения травматизации кожного покрова. Дермотензионные нити (5) проводят путем прошивания с помощью иглы с внутренней поверхности лоскута с захватом спицы Киршнера (6), что создает возможность выполнять дермотензию, не травмируя и не ишемизируя мягкие ткани, и монтируют к подвздошным костям билатеральный тазовый аппарат внешней фиксации (1): проводят по два стержня через гребень подвздошной кости с обеих сторон. На основе билатерального тазового аппарата над поверхностью живота на высоте не менее 10 см укрепляют два параллельно расположенных стержня с отверстиями (2), к которым крепят стержни-спиценатяжители (3) на переходных подвижных болтах (4). Один из концов толстых лавсановых нитей (5) крепят на стержне-спицедержателе (3), а второй проводят через дермотензионные спицы Киршнера (6). Последние проводят через края кожно-подкожно-фасциальных лоскутов раневого дефекта. Количество и длина спиц (6), нитей (5) и стержней-спиценатяжителей(3) зависят от размеров, формы и расположения раневого дефекта на передней брюшной стенке. Дермотензию проводят поэтапно, по 3-4 раза в сутки на месте в реанимационной палате, не выполняя перевязку, путем закручивания гаек (7) стержни-спицедержатели (3) двигаются вверх и вниз относительно плоскости раны, а за счет изменения положения переходных болтов (4), соединяющих два параллельно расположенных стержня с отверстиями (2) и стержни-спиценатяжители (3), меняется угол направления тензии на 180° в любой из трех плоскостей. Перевязки выполняют один раз в день с мазью «Левомеколь» на область мягких тканей и с салфетками, пропитанными водными растворами антисептиков (борной кислоты, хлоргексидина), на дно раны. Дополнительно при перевязках, при необходимости, изменяют угол и направление тензии в отношении каждого из кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, достигая адаптации краев раны. После снятия стержневого аппарата внешней фиксации (1) проводится вторичная хирургическая обработка раны с ушиванием.
Таким образом, применяя дозированную дермотензию с изменением угла и направления тензии, осуществляют поэтапное сближение краев раневого дефекта.
Пример. Больной В., 33 лет.
07.04.2008 г. в 1.30 в руках пациента сработало взрывное устройство. Через 20 минут доставлен в крайне тяжелом состоянии в ГБ №4 г.Сочи. Выполнены в экстренном порядке операции: «Ампутация правой кисти и запястья с формированием культи на уровне головок костей предплечья. Ампутация размозженных участков левой кисти с формированием культей 3-4-5 пальцев» и «Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание раны тощей кишки, резекция участка тощей кишки с анастомозом конец в конец, санация и дренирование брюшной полости, пластика передней брюшной стенки собственными тканями». После относительной стабилизации гемодинамики 08.04.2008 г. транспортирован на лечение в отделение гнойной хирургии ККБ №1 в экстренном порядке.
При поступлении в ККБ №1 состояние больного тяжелое. ЧДД=25 в мин. Пульс 104 уд. в 1 минуту. АД=140/90 мм рт.ст. Язык подсушен, с белым налетом у корня. Живот при пальпации болезненный в гипогастральной области, в области раны и местах стояния дренажей, принимает участие в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Диурез снижен, плотность мочи повышена. По НГЗ застойное отделяемое.
На передней брюшной стенке имеется ушитая рана после взрывного ранения, состоящая из 3 «частей»: две по правой стороне и одна по левой стороне. Имеются признаки некроза краев раны на всем протяжении ее длинника шириной до 5 мм. Ниже основной раны имеется две резаные раны длиной по 5-7 см, располагающиеся горизонтально. В лонной области имеется значительных размеров участок инфильтрации и имбибиции тканей. В грудной области слева имеется участок осаднения до 7×10 см. Аналогичная область имеется на лице. Глаза закрыты - открыть их не может. 8.04.2008 г. операция: релапаротомия, х/о раны передней брюшной стенки, ревизия и санация брюшной полости, интубация тонкого кишечника, резекция сальника, операция Гартмана, дренирование. 11.04.2008 г. Программированная санационная релапаратомия, х/о раны передней брюшной стенки, ревизия и санация брюшной полости, переинтубация тонкого кишечника, резекция большого сальника, коррекция колостомы, коррекция дренирования. После купирования клиники перитонита 18.04.2008 г. повторная хирургическая обработка раны передней брюшной стенки с заменой сетчатого протеза и наложением спиц для дозированной дермотензии. Спицы проводят, отступя 1-1,5 см от края раны, в виде «змейки» через всю толщу кожно-подкожно-фасциального лоскута. При этом концы спиц выводят на кожу и загибают для предотвращения травматизации кожного покрова. Дермотензионные нити проводят путем прошивания с помощью иглы с внутренней поверхности лоскута с захватом спицы, что создает возможность выполнять дермотензию, не травмируя и не ишемизируя мягкие ткани (см. фото 1).
Операция от 19.04.2008 г. Производят установку тазового билатерального аппарата внешней фиксации, монтируют выносную металлоконструкцию из двух параллельно расположенных стержней с отверстиями, к которым фиксаторами закрепляют на шарнирных креплениях стержни-спиценатяжители. К последним крепят нити, проведенные через спицы Киршнера. С этого момента начата дермотензия, которая проводилась в течение 11 суток, по 3-4 раза в сутки на месте в реанимационной палате, не выполняя перевязку. Перевязки выполнялись один раз в день с мазью «Левомеколь» на область мягких тканей и с салфетками, пропитанными водными растворами антисептиков (борной кислоты, хлоргексидина), на дно раны. На перевязках, при необходимости, изменяли угол и направление тензии в отношении каждого из кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, достигая адаптации краев раны (см. фото 2, 3, 4).
Операция от 29.04.2008 г. Снятие стержневого аппарата внешней фиксации. Вторичная хирургическая обработка раны с ушиванием. Заживление раны по типу первичного натяжения. Окончательно швы сняты на 16-е сутки (см. фото 5). В удовлетворительном состоянии больной выписан на этапное лечение по месту жительства.
Применение дозированной дермотензии с изменением угла и направления тензии позволяет осуществлять поэтапное сближение краев раневого дефекта, что сокращает сроки пластического закрытия раны и значительно ускоряет ее заживление. По сравнению с аналогичными случаями пребывание больного в стационаре сократилось на 21%.