Итоги выполнения государственного задания по теме: «Изучение клинико-патогенетических и диагностических аспектов юридически значимых психических расстройств для совершенствования судебно-психиатрической экспертизы»

I

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Коллектив авторов, 2015 УДК [616.89-008-07:340.6]

Для корреспонденции

Макушкин Евгений Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-47-58 E-mail: Evm14@mail.ru

Е.В. Макушкин, А.А. Ткаченко, Н.К. Харитонова, В.В. Вандыш-Бубко, Г.Е. Введенский, В.В. Горинов, А.В. Киренская, Ф.С. Сафуанов, М.В. Усюкина, Г.А. Фастовцов

Итоги выполнения государственного задания по теме: «Изучение клинико-патогенетических и диагностических аспектов юридически значимых психических расстройств для совершенствования судебно-психиатрической экспертизы»

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии Ф

и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow

Представлены основные результаты выполнения государственного задания по теме: «Изучение клинико-патогенетических и диагностических аспектов юридически значимых психических расстройств для совершенствования судебно-психиатрической экспертизы», проводившегося с 2012 по 2014 г. Продемонстрирован ряд важных данных, имеющих существенное значение для понимания клинико-патогенетических механизмов юридически релевантных психических расстройств, а также способствующих принятию более обоснованных экспертных решений в уголовном и гражданском процессах.

Ключевые слова: судебно-психиатрическая экспертиза, юридически значимые психические расстройства, уголовный процесс, гражданский процесс, коморбидность, дифференциальная диагностика, патогенез, патобиологический механизм, клиническая, психологическая и правовая оценка

The results of implementation of the government assignment on the subject of "A study of clinico-pathogenetic and diagnostic aspects of legally valid mental disorders for upgrading forensic psychiatric assessment"

E.V. Makushkin, A.A. Tkachenko, N.K. Kharitonova, V.V. Vandysh-Bubko, G.E. Vvedensky, V.V. Gorinov, A.V. Kirenskaya, F.S. Safuanov, M.V. Usyukina, G.A. Fastovtsov

Reviewed in this paper are primary outcomes of implementation of the government assignment on the subject of "A study of clinico-pathogenetic and diagnostic aspects of legally valid mental disorders for upgrading forensic psychiatric assessment" conducted between 2012 and 2014.

Российский психиатрический журнал № 6, 2015 11

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

A number of important findings are adduced that add a new dimension to our understanding of clinico-pathogenetic mechanisms underlying legally relevant mental disorders while contributing to adoption of more informed expert decisions in criminal and civil procedures.

Keywords: forensic psychiatric assessment. legally valid mental disorders, criminal procedure, civil procedure, comorbidity, differential diagnosis, pathogenesis, pathobiological mechanism, clinical, psychological and legal evaluation

С 2012 по 2014 г. под руководством заместителя директора ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России по научной работе, профессора Е.В. Макушкина осуществлялись научные исследования в рамках государственного задания по теме: «Изучение кли-нико-патогенетических и диагностических аспектов юридически значимых психических расстройств для совершенствования судебно-психиатрической экспертизы» (ответственные исполнители - руководители Отделов судебно-психиатрических экспертиз в уголовном и гражданском процессах профессора А.А. Ткаченко и Н.К. Харитонова).

Принципы доказательности и обоснованности экспертных судебно-психиатрических заключений потребовали разработки методологических и методических подходов к установлению структурно-динамических закономерностей и клинико-пато-генетических механизмов различных юридически значимых психических расстройств и состояний. В свете этого изучение психопатологических, кли-нико-патогенетических и экспертологических аспектов психических расстройств, имеющих юридическое значение в различных правовых ситуациях, а также научная разработка методологических подходов к решению новых экспертных задач в изменившихся правовых условиях приобрели особую актуальность.

Целью исследования явилось установление психопатологических и патопсихологических, клинико-динамических особенностей и патобиологических механизмов юридически значимых психических расстройств для совершенствования судебно-пси-хиатрической экспертизы в уголовном и гражданском процессах.

Ниже представлены основные результаты исследований, проведенных в различных научных подразделениях, участвовавших в данном проекте.

В отделении эндогенных психических расстройств (руководитель - д.м.н. Г.А. Фастовцов) изучались клинические различия больных параноидной шизофренией старше 50 лет с правопос-лушным и криминальным поведением. В первом случае наблюдалось достоверно более выражен-

ное нарастание негативно-личностных изменений при редуцировании продуктивно-психотических нарушений. Во втором достоверно чаще преобладали стабильные или нарастающие негативно-личностные изменения эндо-экзогенного генеза [41, 58, 68].

Особое внимание было уделено шизотипи-ческому расстройству личности, которое имеет клиническое сходство с неглубокими дефицитар-ными резидуальными состояниями, клинически ограничено личностной сферой без признаков прогредиентности эндогенного процесса и наличия психотических симптомов. Для него характерны не свойственные для расстройства зрелой личности определенные особенности мышления при отсутствии типичной динамики расстройства личности - склонности к декомпенсациям. Для отличия от инициального этапа шизофрении приобретает значение динамический аспект, позволяющий выявить признаки течения эндогенного процесса. Психогенная провокация и клинические особенности шизофренической реакции требуют отграничения этой группы состояний от реактивных, а шизофреноподобная симптоматика вызывает необходимость дифференцирования их от обострений и манифестного периода шизофрении. Согласно предложенной типологии, ши-зотипические расстройства с превалированием нарушений мышления составили первый вариант. Расстройства с преобладанием психастенической и обсессивно-фобической симптоматики были объединены во втором варианте. Третий вариант определялся наибольшей яркостью (представленностью) аффективных нарушений. К четвертому варианту отнесли шизотипическое расстройство с включением неврозоподобных, психопатоподоб-ных, аффективных нарушений. Во всех случаях шизотипического расстройства юридический критерий ст. 22 УК РФ максимально интегративен и наиболее тесно сопряжен со своеобразием мотивации поведения в целом. Однако большую роль играют нарушения мышления (ассоциативной сферы), снижение адекватности эмоциональных реакций, искажение самосознания [56].

Для построения экспертного вывода при шизоти-пическом расстройстве предложен общий алгоритм

12

диагностики: 1) выявление облигатных элементов (характерные личностные, эмоциональные и иде-аторные особенности); 2) определение глубины и выраженности факультативной симптоматики (аффективная, неврозоподобная и др.); 3) определение коморбидной симптоматики и степени ее влияния на актуальное психическое состояние; 4) анализ действий подэкспертного в период содеянного и особенностей его психического состояния (состояния глубокого алкогольного или наркотического опьянения), кратковременного квазипсихотического состояния; 5) уточнение роли подэкспертного в референтной группе и ее интегративная оценка с учетом взаимного влияния психопатологии и социального функционирования при анализе юридически релевантной ситуации [57].

В отделении экзогенных психических расстройств (руководитель - проф. В.В. Вандыш-Бубко) целью исследования явилось обоснование диагностической концепции органического психического расстройства (ОПР), коморбидного с актуальной психической патологией, применительно к задачам судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе. Были обследованы совершеннолетние обвиняемые мужского пола, прошедшие стационарное судебно-психиатрическое освидетельствование, с установленным диагнозом ОПР и коморбидной патологией: А - состояния зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) - 388 набл.; В - психогенные расстройства - 81 набл.; С - сердечно-сосудистые заболевания - 121 набл.

А. В зависимости от вида коморбидной зависимости от ПАВ материал был представлен группами: ОПР, коморбидные с синдромом зависимости от алкоголя (n=297; 76,5%); ОПР, коморбидные с синдромом зависимости от иных ПАВ (n=91; 23,5%). С учетом этиопатогенетических характеристик и последовательности становления патологии выделены 2 группы наблюдений: 1-я - ОПР, осложненные зависимостью от ПАВ (66,5 %) - первичные ОПР; 2-я - зависимость от ПАВ с исходом в ОПР (33,5%) - вторичные ОПР. Результаты сравнительного исследования выявили статистически значимые различия в группах, с одной стороны, подтвердившие обоснованность выделения групп, с другой -определившие существенные для диагностики и экспертной оценки данные [5, 14, 15].

В 1-й группе наблюдений зависимость от ПАВ формировалась на фоне преобладающих органических личностных расстройств (47,9%), прочих органических непсихотических расстройств (16,2%); во 2-й группе ОПР формировалось на II стадии зависимости (26,3%), реже - на III (5,9%) и I (1,3%) стадиях.

Коморбидные взаимоотношения в группе первичных ОПР представлены следующим образом: 1) ОПР создает предиспозицию для формирования психических расстройств вследствие употребления

ПАВ; имеют значение органические личностные расстройства либо псевдокомпенсаторные аффективные, астенические расстройства; 2) первичное ОПР оказывает патокинетическое и патопластичес-кое влияние на формирующуюся зависимость от ПАВ, обусловливая развитие злокачественных ее форм; 3) зависимость от ПАВ в свою очередь запускает повреждающий токсический механизм, становясь дополнительным звеном в патогенезе ОПР.

В группе же вторичных ОПР могут быть выделены 2 варианта коморбидных взаимоотношений: 1) ОПР - осложнение (70,4%) с патопластичес-ким (видоизменение клиники зависимости от ПАВ) и патокинетическим эффектами (формирование прогредиентных ОПР); 2) ОПР - исход (29,6%), когда на фоне зависимости дополнительные экзогении усугубляли деструктивные тенденции первичного заболевания (патокинетический фактор), а в дальнейшем в силу токсического воздействия зависимость становилась основным этиопатогенетичес-ким фактором для вторичных ОПР.

B. По данным исследования клинико-динамичес-ких закономерностей ОПР, сочетанных в судебно-следственной ситуации с психогенными расстройствами, выделены 2 их диагностические модели [6, 8]: 1) психогенно обусловленные декомпенсации ОПР (69%) в форме декомпенсации органического личностного расстройства (84%) либо состояния интеллектуального снижения по типу «ложного слабоумия» (16%); 2) реактивные состояния на фоне ОПР (31%) с выраженными депрессивными расстройствами и полиморфными психотическими расстройствами, неблагоприятной динамикой.

C. Исследование ОПР, коморбидных с сердечнососудистыми заболеваниями [4, 7, 46, 47], свидетельствует о выраженной их динамичности в судеб-но-следственной ситуации (68,6%): а) усугубление симптоматики в структуре ОПР в связи с резким прогрессированием заболевания (47,2%); б) отчетливый динамический сдвиг по типу декомпенсации (44,5%); в) выявление психогенных депрессивных реакций на фоне ОПР (8,3%). В зависимости от изменения психического/соматического состояния; структуры динамического сдвига - в пределах ОПР/соматического заболевания дифференцированы 3 категории исследованных состояний: 1) с изменением только психического состояния (преимущественно неблагоприятная динамика -23,2%) с независимым характером психосоматических соотношений. Сосудистый фактор в этих случаях играл преимущественно патопластическую роль, определяя изменение клинической картины ОПР - повышение удельного веса соматизиро-ванных психических расстройств; 2) с изменением как психического, так и соматического состояния (неблагоприятный тип течения болезни - 45,4%) с отчетливым субординированным характером психосома тических соотно шений. Соматическая па-

Ф

13

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

тология играла патогенетическую роль, предопределяя не только сложность клинической картины, но и неблагоприятную динамику; 3) с изменением (ухудшением) преимущественно соматического состояния (31,4%), независимыми психосоматическими соотношениями, когда усугубление соматического заболевания не сопровождалось ухудшением психического состояния.

Определение указанных тенденций динамики имеет значение как для ретроспективной оценки (на момент совершения инкриминируемого деяния), так и для оценки прогноза - выбора мер медицинского характера, верификации окончательных экспертных выводов.

Для разработки клинико-динамических закономерностей непароксизмальных психических расстройств вследствие эпилепсии и уточнения критериев их дифференциальной диагностики были обследованы 120 подэкспертных в возрасте от 18 до 60 лет, которым был установлен диагноз эпилепсии.

Получены новые данные о клинико-психопатоло-гическом, сравнительном клинико-динамическом своеобразии лиц, страдающих эпилепсией с не-пароксизмальными психическими расстройствами. Доказана необходимость выделения позитивных и негативных психических расстройств, свойственных эпилептическому процессу. Показано, что продуктивные нарушения с присущим им полиморфизмом проявлений маскируют истинную эпилептическую природу психических расстройств, негативные нарушения обладают большей стойкостью, инвариантностью, устойчивостью к терапии и наиболее патогномоничны [51, 52]. Продуктивные нарушения представлены аффективными, невротическими, галлюцинаторно-бредовыми, двигательными нарушениями и синдромом помрачения сознания. Аффективные нарушения включали дисфорические и депрессивные расстройства со значительным участием тревожного компонента. Бредовые идеи возникали на фоне уже имеющихся иных «первичных» психопатологических нарушений, между ними легко прослеживалась тесная патогенетическая связь. Содержанием бреда чаще были идеи воздействия и преследования, он носил обыденный характер и был связан с реальным окружением больного, структура его была фрагментарной, без наклонности к развитию и систематизации, насыщенной деталями. Продуктивные психотические переживания сопровождались такими нарушениями мышления, как аффективное, расплывчатое, аморфное, резонерское [53]. Негативные нарушения характеризуются истощаемостью психической деятельности, психопатоподобными расстройствами (изменения личности), эмоционально-волевыми нарушениями, дефицитарными расстройствами мышления, явлениями слабоумия. Наиболее значимыми для установления эпилептической природы психических

нарушений являются специфические изменения личности и дефицитарные нарушения мышления. Изменения личности проявляются двумя полюсами -эксплозивно-эпилептоидным с паранойяльными чертами (аффективная взрывчатость, импульсивность, злопамятность, склонность к гневливо-злобным реакциям, подозрительность, недовольство окружающим) и дефензивным с преимущественно глишроидными (педантичность, аккуратность, следование традиционным взглядам, религиозность) и психастеническими (тревожность, ипохондрич-ность, сенситивность, мнительность) проявлениями. Нарушения мышления характеризуются инертностью, тугоподвижностью, ригидностью, замедлением темпа мыслительных процессов, преобладанием эгоцентрического, персеверативного, наглядно-образного мышления. Прицельное внимание к синдромам негативных нарушений при эпилепсии может способствовать оптимизации процессов диагностики и лечения больных эпилепсией ввиду большей нозологической специфичности данных патологических изменений [54].

Выделена совокупность клинических проявлений, значимых для дифференциально-диагностического процесса. Дифференцирующими маркерами эпилептических психозов являются особенности аффективной, невротической (обсес-сивной, деперсонализационно-дереализационной), галлюцинаторно-бредовой симптоматики, синдромов нарушения сознания. Основной причиной диагностических ошибок на этапе первичной экспертизы являлось игнорирование таких наиболее показательных для эпилепсии признаков, как: частота и полиморфизм пароксизмальных бессудорожных расстройств, их динамика, наличие дефицитарных эпилептических расстройств (совокупность нарастающей негативной симптоматики, патогномоничной для эпилепсии, специфических особенностей личности) [55]. Выделение критериев диагностики и дифференциальной диагностики непароксизмальных психических нарушений при эпилепсии способствует оптимизации диагностического процесса, раннему выявлению и своевременной коррекции нарушений психических функций в целях профилактики нарастания дефекта и повышения социального функционирования больных эпилепсией.

В отделении психогений и расстройств личности (руководитель - проф. В.В. Горинов) проводились изучение структурно-динамических характеристик юридически релевантных психогенно обусловленных расстройств и разработка критериев их экспертных оценок.

Исследование психического состояния подэкспертных, совершивших аффект-деликты, показало, что релевантными ст. 21 УК РФ и ст. 22 УК РФ являются соответственно реакции на стресс и реакции в структуре расстройств адаптации. Эти расстройс-

14

тва ассоциированны со стрессом и развиваются у субъектов с личностной патологией [16, 17, 21].

У подэкспертных с реакциями на стресс действия совершались на фоне диссоциативных состояний с высвобождением автоматизированных навыков, нарушением сознания, ситуация оценивалась по типу когнитивной ошибки, характерны отсутствие планов, быстрая кульминация аффективного напряжения, диссоциация сознания. Констатировались проявления дереализации, фрагментарность восприятия и ориентировки, автоматизм действий, нарушение прогноза. При расстройствах адаптации состояние характеризовалось сужением сознания. Несмотря на выраженное психомоторное возбуждение, частичную дезориентировку в окружающем, иллюзорное искажение восприятия, чрезмерность реакции, в поступках сохранялась взаимосвязь с общим контекстом ситуации, действия оставались «финально направленными».

У обвиняемых, у которых психогенные расстройства развивались после деликта, диагностированы следующие нозологические формы: расстройства адаптации ^43.2), развившиеся на фоне эмоционально-неустойчивого, истерического, диссоци-ального расстройства личности. У пациентов со смешанным расстройством личности были диагностированы депрессивные эпизоды (эндоформные депрессии) и острые полиморфные психотические расстройства [18, 19]. Все смешанные расстройства личности были разделены на кластеры: с преобладанием эксцентричности, с преобладанием театральности, с преобладанием тревоги (нарушения в сфере воли). В этих наблюдениях речь шла о релевантности этих состояний процессуальной недееспособности, требующей презентальных и прогностических оценок [18-20].

Психогенные расстройства, которые релевантны ст. 51 УПК РФ, представлены депрессивными реакциями, пролонгированными депрессиями невротического уровня, смешанными тревожными и депрессивными реакциями.

Оценка процессуальной дееспособности требует исследования способности оценивать свое состояние, понимать его болезненный характер, принимать осознанные решения по поводу возможного участия в производстве по делу. Необходим учет ситуационного фактора: сложность криминального события, влияние окружающих. Основополагающим является восприятие процесса следствия и суда. Личностный компонент представлен влиянием мотивов, установок, эмоций и потребностей, клинический фактор - влиянием расстройства на процессы восприятия, памяти и волевой регуляции поведения [18-19, 22].

Отдельный фрагмент исследования был посвящен дифференциальной диагностике бредовых и бредоподобных состояний. В ходе изучения 112 подэкспертных с бредовыми и бредоподобны-

ми состояниями (сверхценные идеи и симуляция) проведен сравнительный анализ групп пациентов: с чувственным бредом - 26 человек; с образным бредом - 26 человек; с интерпретативным бредом -16 человек; со сверхценными образованиями -26 человек; с симуляцией - 18 человек. У больных с бредовыми состояниями диагностированы параноидная шизофрения и хроническое бредовое расстройство, у подэкспертных со сверхценными образованиями и симуляцией констатированы расстройства личности. Выявлены достоверные различия в механизмах синдромообразования различных вариантов бредовых и бредоподобных состояний. Уточнены нарушения воображения, рационального и чувственного познания при бредовых состояниях и охарактеризован кататимный механизм формирования сверхценных образований [24]. Сравниваемые симптомокомплексы были рассмотрены как образования со сложной психопатологической структурой. Бредовые состояния включали перцептивный, идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты, сверхценные образования -идеаторный, мотивационный, аффективный и поведенческий компоненты. При симуляции присутствовал идеаторный компонент. При сопоставлении структурных составляющих вариантов бредовых и бредоподобных феноменов выявлены значимые различия особенностей фабулы (количество фабул, степень ее организованности), эмоциональных и поведенческих проявлений, таких симптомов, как бредовое восприятие, ложные узнавания, визуализированные фантастические представления, слуховые галлюцинации, отнесение к себе чужой речи, деперсонализация и психические автоматизмы [25]. Проведенное исследование показало, что в основе разграничения феноменологически сходных состояний лежит анализ принципиально различных механизмов синдромообразования, тесно связанных с нарушением процессов саморегуляции.

В Лаборатории судебной сексологии (руководитель - проф. Г.Е. Введенский) разрабатывались вопросы клинико-патогенетических и лечебно-профилактических аспектов расстройств сексуальных предпочтений.

Актуальность психофизиологической диагностики расстройств сексуальных предпочтений обусловлена не только необходимостью объективизации диагностики парафилий при комплексной сексоло-го-психиатрической экспертизе [49], но и оценкой эффективности лечения парафилий. Для разработки методик психофизиологического обследования при диагностике парафилий были обследованы 113 подэкспертных, которые были разделены на 2 группы: 1-ю (69 человек) составили лица с различными формами парафилий, во 2-ю (44 человека) вошли подэкспертные, совершившие сексуальные противоправные деяния, но не имеющие клинических признаков сексуальных перверсий.

Ф

15

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

По результатам исследования изложены методологические и методические аспекты применения психофизиологического исследования для диагностики расстройств сексуальных предпочтений в рамках производства комплексной судебной сексолого-психиатрической экспертизы [9, 26]. Предложены методики визуальной и вербальной стимуляции [11, 12]. Впервые дана раздельная оценка валидности тестов вербальной и визуальной стимуляции [27], выделены критерии психофизиологической диагностики парафилий по степени вероятности [28].

Разработка клинических показаний к применению антиандрогенов при лечении парафилий была связана в том числе с введением Федерального закона от 29.02.2012 № 14-ФЗ, предусматривающего особые медицинские диагностические и лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении лиц с педофилией [48]. Для установления показаний, противопоказаний и разработки алгоритма применения антиандрогенов в комплексном принудительном лечении были обследованы 124 психически больных, совершивших сексуальные правонарушения и признанных невменяемыми, из них 112 человек - с парафилиями. Коморбидные психические расстройства в виде шизофрении выявлены у 72 (58,1%) чел., органические психические расстройства - у 27 (21,8%) чел., умственная отсталость - у 25 (20,1%) чел. Все больные получали ципротерон ацетат-депо по 300-600 мг раз в 2 нед на протяжении 3 лет и более. Описаны побочные действия, определена эффективность применения ципротерона ацетата, которая составила около 50%, в 15-18% случаев отмечалась резистентность к препарату. Сформулированы абсолютные (гиперлибидемия, гиперсексуальность поведения с проявлениями сексуальной агрессии) и относительные (резистентность к терапии психотропными препаратами, невозможность проведения психотерапии) показания к назначению антиандрогенов [10], а также психопатологические показания к их применению (шизофрения со смешанными аффективными и галлюцинаторно-параноидными расстройствами, органические расстройства личности с дисфорическими и смешанными аффективными расстройствами, умственная отсталость с дисфори-ческим синдромом) [12].

В связи с недостаточной разработанностью критериев судебно-психиатрической оценки лиц с парафилиями решалась задача выделения психопатологических и психосексуальных признаков ограничения произвольной регуляции поведения при сексуальных правонарушениях. Были исследованы 50 обвиняемых, совершивших сексуальные правонарушения и проходивших комплексную судебную сексолого-психиатрическую экспертизу, в отношении которых было вынесено экспертное решение о неспособности в полной мере осоз-

навать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими (ст. 22 УК РФ). Среди психосексуальных феноменов, свидетельствующих о снижении способности осоз-навания общественной опасности своих действий и способности руководить ими, выделены когнитивные искажения [23], приобретение аномальным сексуальным влечением характера сверхценной идеи при синтоническом отношении к нему, ослабление волевого контроля вследствие компульсив-ного характера влечения при дистоническом к нему отношении [50], искажение или расстройство половой идентичности с трансформацией половой роли или слабой дифференцированностью полоролево-го поведения, признаки структурно-динамического регресса поведения в деликте [13].

В Лаборатории психологии (руководитель -проф. Ф.С. Сафуанов) проводились исследования в рамках проблемы комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы (КСППЭ) эмоциональных состояний у обвиняемых.

Была изучена эволюция представлений об уголовно релевантных эмоциональных состояниях. Проанализирована история разработки проблемы аффекта в общей и судебной психологии, судебной психиатрии в соотнесении с изменениями отечественного уголовного законодательства с конца XIX в. до наших дней [1].

Обобщены представления о психологической и экспертной категории аффекта в соотнесении с острой реакций на стресс. С учетом современной экспертной практики и традиционной методологии разработана классификация психологических аффектов по различным осям: механизму образования (кумулятивный - реактивный), характеру аффективной реакции (возбуждение - напряжение), специфике протекания (типичная - атипичная), лич-ностно-патопсихологическому фактору. Разработаны основные критерии диагностики аффекта у лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости. Выделены варианты атипичного протекания аффекта у лиц с патологической «почвой» (с эпилептоидными изменениями, с преобладанием возбудимости, с шизоидной структурой личности, на фоне депрессивных расстройств). Обоснована необходимость и эффективность комплексного ин-тегративного психолого-психиатрического анализа особых психических состояний, позволяющего четко дифференцировать временные психические расстройства от аффекта [37].

При исследовании трансформации юридически значимых аффективных состояний в современных условиях выделены социально-психологические факторы: социальная фрустрированность, возрастание индивидуальной ответственности человека за свою жизнедеятельность, растущее влияние средств массовой информации и массовой культуры. Проанализировано влияние данных факторов

16

в динамике кумулятивных аффективных состояний, обоснована их судебно-психологическая экспертная оценка как «атипичного» аффекта [38].

В рамках исследования проблемы дифференцированной комплексной судебной психолого-психиатрической оценки психогенных эмоциональных реакций и состояний выделены значимые судебно-психологические экспертные критерии дифференциации таких состояний по параметрам специфики нарушений восприятия и сознания, глубины и особенностей переживаний, динамических нарушений мышления, меры интеллектуального и волевого контроля поведения. Проанализировано юридическое значение экспертных выводов о психическом (эмоциональном) состоянии психогенного генеза у обвиняемого, сделан вывод о проблемах использования судом заключения экспертов о «существенном влиянии эмоционального состояния на сознание и поведение». Показано, что диагностика разных видов эмоциональных состояний обвиняемого (патологического аффекта, физиологического и кумулятивного аффекта, существенного влияния эмоционального состояния обвиняемого на его криминальные действия) имеет неоднородные уголовно-правовые последствия [39].

Для решения проблем соотнесения судебно-психологических экспертных выводов с уголовно-правовыми нормами разработано предложение об изменении существующей редакции ст. 107, 113 УК РФ - об исключении психологического термина «аффект» и употребляемого в ст. 107, 113 УК РФ в качестве его синонима понятия «внезапно возникшее сильное душевное волнение» и замене их одним понятием (термином) «внезапно возникшее выраженное эмоциональное переживание». Такая редакция норм уголовного законодательства позволила бы отразить в экспертных заключениях более дифференцированную оценку эмоциональных реакций и состояний, приблизив их диагностику к общепсихологическим представлениям о разных видах эмоций, и в то же время «легализовать» экспертную категорию «эмоциональное состояние, оказавшее существенное влияние на сознание и поведение обвиняемого» [42].

В работе, направленной на исследование нейрофизиологических механизмов психических расстройств (Лаборатория клинической нейрофизиологии, руководитель - д.б.н. А.В. Киренская), значительное внимание было уделено шизофрении. Разработка методических подходов, направленных на дифференциальную диагностику шизофрении, проводилась с опорой на поведенческие маркеры генотипа шизофрении. С этой целью использовали 4 нейрофизиологических эндофенотипа шизофрении: 1) тест с антисаккадами (АС) с одновременной регистрацией медленных потенциалов ЭЭГ; 2) предстимульная модификация акустической стартл-реакции (АСР); торможение Р50 -позитивно-

го компонента слухового ВП; 4) тест на зрительную обратную маскировку. Одновременное применение данного набора тестов позволяет оценивать процессы, связанные с вниманием, обработкой информации и произвольным контролем поведения [33]. Нарушения этих функций являются основой когнитивного дефицита при шизофрении. Проведенный анализ у здоровых лиц и больных шизофренией обнаружил высокодостоверные отличия для всех эндофенотипов [29-31, 40, 69, 70], а также отсутствие взаимосвязи между изученными показателями [65]. Независимость выбранных эндофенотипов свидетельствует о том, что они обеспечиваются различными подсистемами мозга, и это создает определенные преимущества для разработки диагностических моделей шизофрении.

В продолжение данного направления исследований было проведено еще 3 серии исследований:

1) изучение влияния длительности заболевания;

2) сравнительный анализ манифестных и неманифестных расстройств шизофренического спектра;

3) влияние полиморфизма гена катехол-о-метил-трансферазы (КОМТ) на показатели АСР.

В серии 1 приняли участие больные шизофренией, перенесшие первый психотический эпизод с длительностью заболевания менее года и хронические больные с давностью заболевания более 5 лет. Проведенный анализ показал, что нарушения уровня торможения Р50 и ПСТ, а также выраженное снижение качества выполнения АС (увеличение количества ошибок и латентности АС) наблюдались в обеих группах больных, поэтому эти показатели могут служить в качестве нейробиологических критериев для ранней диагностики шизофрении. Однако только у хронических больных с длительностью заболевания более 5 лет отчетливо проявилась дисфункция лобной коры как дефицит лобной активации в период подготовки АС, обусловленный, по-видимому, глубокими нарушениями функционального состояния лобной коры [32; 67].

В серии 2 в анализ были включены данные больных параноидной шизофренией (группа F20) и ши-зотипическим личностным расстройством (группа F21). Для ряда нейрофизиологических показателей было обнаружено определенное сходство в характере отклонений от нормы у больных групп F20 и F21, что подтверждает справедливость классификации шизотипических расстройств в единой рубрике с шизофренией (по МКБ-10). Вместе с тем выявлены также отклонения, специфичные для манифестных и неманифестных форм расстройств шизофренического спектра [34].

В серии 3 у 46 здоровых испытуемых и 47 больных шизофренией мужского пола исследовано влияние полиморфизма гб4680 гена КОМТ, фермента, метаболизирующего катехоламины, на уровень катехоламинов в плазме крови и показатели АСР. Эффект полиморфизма гена КОМТ на предстимуль-

Ф

17

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

ное торможение АСР наблюдался только в группе нормы и выражался в снижении этого показателя у носителей генотипа Val/Val; у больных шизофренией данный полиморфизм ассоциировался с базовым латентным периодом АСР [35, 71]. Кроме того, показано, что включение в анализ фактора генотипа существенно повышает валидность диагностической модели, основанной на оценке нейрофизиологических показателей.

Методический подход, основанный на применении эндофенотипов, также показал свою информативность в исследованиях, направленных на изучение нейрофизиологических механизмов нарушений поведения, таких как парафилия [31, 66, 69] и импульсивное агрессивное поведение [30].

Наряду с нейрофизиологическими эндофенотипа-ми в работе лаборатории применяли традиционный спектральный анализ ЭЭГ. Данный подход был использован в исследовании, направленном на изучение пространственно-частотных характеристик ЭЭГ, коррелирующих с выраженностью продуктивных и негативных расстройств. Установлено, что основным ЭЭГ-показателем негативных расстройств при их суммарной оценке является диффузное усиление частот гамма- и дельта-диапазонов. Дефицитарным состояниям с преобладанием волевых расстройств соответствовало латерализованное усиление спектральной мощности бета- и гамма-диапазонов в левом полушарии и дельта-диапазона - в лобных отделах этого полушария. Позитивные расстройства отражались в изменениях ЭЭГ значительно слабее [2, 3].

Традиционный анализ спектральной мощности (СМ) и когерентности (КОГ) ЭЭГ был применен также в исследовании предрасположенности к юридически значимым психогенным расстройствам сознания, таким как патологические аффективные реакции, физиологический и кумулятивный аффект. Анализ показателей СМ и КОГ был проведен для состояний покоя, общей и аверсивной звуковой активации. Величина выявленных отклонений от контрольных групп, частотные характеристики, топография и реактивные изменения позволили интерпретировать их как проявление гиперактивации подкорковых эмоциогенных структур лимбической системы и нейрофизиологические факторы предрасположенности к неконтролируемому аффекту [36].

В Отделе судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе (руководитель - проф. Н.К. Харитонова) проводилась разработка методологически обоснованного алгоритма судебно-психиатрической и комплексной-психолого-психиатрической оценки психического состояния лиц в гражданских спорах. Были обследованы лица, страдающие психическими расстройствами, в отношении которых решался вопрос об их способности понимать значение своих действий и руководить ими при совершении сделок (150 человек);

лица, страдающие психическими расстройствами, в отношении которых решался вопрос о лишении их дееспособности (90 человек), а также дети, родители и лица, их замещающие, проходившие амбулаторную КСППЭ по спорам о воспитании детей (422 человека).

Разработаны 2 экспертные модели несделкоспо-собности для лиц с органическими психическими расстройствами, синдромом зависимости от алкоголя: первая используется в тех случаях, когда экспертное решение о несделкоспособности определяется исключительно тяжестью, выраженностью и стойкостью психопатологических расстройств на момент заключения сделки, и применяется при деменции, органическом бредовом расстройстве, третьей стадии синдрома зависимости от алкоголя. Вторая основана на клинико-динамической оценке совокупности клинических, социальных, личностных и соматоневрологических факторов и определяется необходимостью оценки динамических сдвигов (состояний декомпенсации, интоксикации, абстинентного синдрома). Применение выделенных экспертных моделей соответствует современному уровню теоретико-методологической концепции несделкоспособности и ведет к оптимизации принятия экспертного решения в зависимости от выраженности психопатологических расстройств и структурно-динамических характеристик психического расстройства, с учетом роли социальных, психогенных и соматогенных факторов. В соответствии с концепцией функционального диагноза показатели социального функционирования и поведенческой активности должны расцениваться как факторы, свидетельствующие об особенностях динамики психического расстройства и выраженности психопатологических нарушений на период сделки [61, 62, 64].

На основании сравнительной характеристики больных, страдающих шизофренией, выделены эк-спертно значимые критерии, определяющие наиболее оптимальный подход к оценке дееспособности. Критериями, определяющими недееспособность, являются тип течения шизофрении (остаточная, детский тип, параноидная форма с непрерывным без-ремиссионным типом течения длительностью более 20 лет); вариант сочетания продуктивных и негативных расстройств с грубым апатоабулическим дефектом; наличие политематичных актуальных бредовых идей, определяющих нарушение функционирования практически во всех сферах жизни больного. Кли-нико-психопатологическими критериями дееспособности являются: менее злокачественные формы течения шизофрении (псевдоневротическая, псевдопсихопатическая, паранойяльная); параноидная форма шизофрении с эпизодическим типом течения с ремиссией астенического и гиперстенического типа без выраженных негативных расстройств; актуальные, но монотематичные систематизированные

18

бредовые идеи, которые не распространяются на все сферы жизни больного [59, 63].

КСППЭ по спорам о воспитании наряду с психолого-психиатрическим освидетельствованием нескольких объектов экспертного исследования (ребенок и родители; фактические воспитатели) требует психологической оценки характера конфликтной ситуации в семье и ее влияния на психическое состояние и развитие ребенка. В психотравмирующей ситуации развода, сопровождающегося высококонфликтными отношениями между родителями, судебным спором о воспитании, у детей отмечается 2 типа психических расстройств. Первый представлен на донозологическом уровне и характеризуется малой дифференцированностью психических нарушений. В него включаются расстройства адаптации, поведенческие реакции в сочетании со снижением настроения, отсутствием интереса к учебе и к общению, что часто проявляется в снижении академической успешности. Второй тип нарушений представлен четко выраженными невротическими реакциями, а также отдельными симптомами невротического круга (сим-

птомы соматизированных расстройств, энурез неорганической природы, транзиторное тикозное расстройство и т.д.). Оба типа психических нарушений входят в круг психогенно обусловленных расстройств и тесно связаны со стрессовыми воздействиями, в данном случае представленными условиями высококонфликтного развода. Их выраженность связана с выраженностью и этапной динамикой семейного конфликта [43, 44, 45, 60].

Обобщение и оценка результатов исследований позволили установить ряд важных данных, имеющих существенное значение для понимания кли-нико-патогенетических механизмов юридически релевантных психических расстройств, а также способствующих принятию более обоснованных экспертных решений в уголовном и гражданском процессах.

Внедрение результатов настоящего исследования будет способствовать повышению эффективности производства судебно-психиатрических экспертиз, обеспечению их качества в изменившихся правовых условиях.

Сведения об авторах

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва):

Макушкин Евгений Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе E-mail: Evm14@mail.ru

Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе E-mail: tkatchenko_gnc@mail.ru

Харитонова Наталья Константиновна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе E-mail: spe-graj@yandex.ru

Вандыш-Бубко Василий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения экзогенных психических расстройств E-mail: vandysh@mail.ru

Введенский Георгий Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Лаборатории судебной сексологии Отдела судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе E-mail: vvedensky_georg@mail.ru

Горинов Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психогений и расстройств личности E-mail: viktor-gorinov@yandex.ru

Киренская Анна Валерьевна - доктор биологических наук, руководитель Лаборатории клинической

нейрофизиологии

E-mail: neuro11@yandex.ru

Сафуанов Фарит Суфиянович - доктор психологических наук, профессор, руководитель Лаборатории психологии

E-mail: safuanovf@rambler.ru

Усюкина Марина Валерьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств E-mail: marina_gnc@mail.ru

Фастовцов Григорий Александрович - доктор медицинских наук, руководитель отделения эндогенных психозов Отдела судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе Телефон: (495) 637-18-24

Российский психиатрический журнал № 6, 2015 19

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Литература

1. Аффект: Практика судебной психолого-психиатрической экспертизы. Хрестоматия / Авт.-сост. Ф.С. Сафуанов, Е.В. Макушкин. М., 2013. 312 с.

2. Бочкарев В.К., Новотоцкий-Власов В.Ю., Самылкин Д.В., Ткаченко А.А. Частотные и пространственные характеристики ЭЭГ больных шизофренией в зависимости от выраженности продуктивной и негативной симптоматики // Материалы общероссийской конференции «Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной психиатрии». Самара, 2013. С. 100-101.

3. Бочкарев В.К., Киренская А.В., Ткаченко А.А., Самылкин Д.В. и др. Частотные и пространственные характеристики ЭЭГ больных параноидной шизофренией в зависимости от выраженности продуктивной и негативной симптоматики // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2015. № 1. С. 52-60.

4. Вандыш-Бубко В.В., Гиленко М.В., Тарасова Г.В. Органическое психическое расстройство, коморбидное с сердечно-сосудистой патологией, в судебной психиатрии // Психическое здоровье. 2013. № 3. С. 23-27.

5. Вандыш-Бубко В.В., Гиленко М.В. Когнитивные расстройства в судебно-психиатрической практике // Доктор.ру. 2013. № 5 (83). С. 86-92.

6. Вандыш-Бубко В.В., Гиленко М.В., Тарасова Г.В., Топилина М.И. К вопросу о коморбидной патологии в судебной психиатрии // Рос. психиатр. журн. 2013. № 4. С. 4-9.

7. Вандыш-Бубко В.В., Тарасова Г.В. Экспертно-значимые клинико-социальные параметры органического психического расстройства у лиц с сердечно-сосудистой патологией // Психическое здоровье. 2013. № 8. С. 35-41.

8. Вандыш-Бубко В.В., Топилина М.И. Психогенно обусловленные декомпенсации органического психического расстройства у обвиняемых // Суд. психиатрия. 2013. Вып. 10. С. 3-12.

9. Введенский Г., Сафуанов Ф., Каменсков М., Козлов И. и др. Психофизиологическое исследование при парафилиях // Sveikatos Mokslai. 2012. Т. 22, № 2. С. 85-90.

10. Введенский Г.Е., Басинская И.А. Опыт применения и перспективы лечения антиандрогенами лиц с парафилиями (аналитический обзор) // Рос. психиатр. журн. 2013. № 3. С. 41-47.

11. Введенский Г.Е., Ткаченко А.А., Каменсков М.Ю. Лечение антианд-рогенами психически больных сексуальных правонарушителей : метод. рекомендации. М., 2013. 24 с.

12. Введенский Г.Е., Ткаченко А.А., Каменсков М.Ю. Психофизиологическая диагностика расстройств сексуальных предпочтений : метод. рекомендации. М., 2013. 24 с.

13. Введенский Г.Е., Ткаченко А.А., Каменсков М.Ю., Штарк Л.Н. и др. Сексологические критерии ограничения произвольной регуляции при аномальном сексуальном поведении : метод. рекомендации. М., 2014. 24 с.

14. Гиленко М.В. Некоторые аспекты коморбидности органических психических расстройств и зависимости от алкоголя (обзор литературы) // Вопр. наркологии. 2013. № 3. С. 92-99.

15. Гиленко М.В., Вандыш В.В. Принципы оценки клинической динамики органических психических расстройств, коморбидных с зависимостью от алкоголя // Рос. психиатр. журн. 2014. № 2. С. 45-49.

16. Горинов В.В. Современные нозографические оценки пси-хогенно-обусловленных психических расстройств в судебно-

психиатрической клинике // Психическое здоровье. 2012. № 7. С. 31-35.

17. Горинов В.В. Острые и транзиторные психотические расстройства (клинический и судебно-психиатрические аспекты) // Психическое здоровье. 2013. № 3. С. 47-50.

18. Горинов В.В. Психогении и расстройства личности // Рос. психиатр. журн. 2014. № 3. С. 24-27.

19. Горинов В.В. Острые полиморфные психотические расстройства, ассоциированные со стрессом, в судебно-психиатрической клинике (преморбидные характеристики) // Рос. психиатр. журн. 2014. № 4. С. 24-27.

20. Горинов В.В., Васюков С.А., Ушакова И.М., Данилова С.В. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности // Психическое здоровье. 2014. № 9. С. 11-17.

21. Горинов В.В., Васюков С.А., Ушакова И.М. Судебно-психиатричес-кая оценка психогенных расстройств // Психическое здоровье. 2014. № 11. С. 18-25.

22. Горинов В.В., Васюков С.А., Ушакова И.М. Процессуальная дееспособность при психогенно обусловленных психических расстройствах // Психич. здоровье. 2014. № 12. С. 3-10.

23. Демидова Л.Ю., Дворянчиков Н.В. Когнитивная и аффективная составляющие межличностного взаимодействия у лиц с аномальным сексуальным поведением // Психологическая наука и образование. 2014. № 1. URL: http://psyjournals.ru/psyedu_ru/ index.shtml

24. Илюшина Е.А., Ткаченко А.А. Особенности механизмов синдро-мообразования бредовых и бредоподобных состояний // Рос. психиатр. журн. 2013. № 1. С. 36-44.

25. Илюшина Е.А., Ткаченко А.А. Дифференциально-диагностическое значение психопатологической структуры бредовых и бредоподобных состояний // Соц. и клин. психиатрия. 2013. № 3. С. 26-35.

26. Каменсков М.Ю. Ограничения к применению психофизиологического метода диагностики парафилий у лиц с психическими расстройствами // Рос. психиатр. журн. 2012. № 5. С. 14-22.

27. Каменсков М.Ю. Валидность психофизиологической диагностики парафилий // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2013. № 3. С. 32-37.

28. Каменсков М.Ю., Введенский Г.Е. Инструментальная диагностика парафилий с применением полиграфа: методологические проблемы и рекомендации к их решению (аналитический обзор) // Рос. психиатр. журн. 2014. № 3. С. 4-9.

29. Киренская А.В. Применение показателя торможения волны Р50 для оценки эффективности сенсорной фильтрации при расстройствах шизофренического спектра : материалы 5 съезда Российского психологического общества. М., 2012. С. 234-235.

30. Киренская А.В., Новотоцкий-Власов В.Ю., Богданов К.А., Самылкин Д.В. Применение показателя торможения вызванной волны Р50 для выявления риска развития психотических нарушений : метод. рекомендации. М., 2012.

31. Киренская А.В., Ткаченко А.А., Новотоцкий-Власов В.Ю., Мямлин В.В. и др. Применение теста с антисаккадами в параклинической диагностике парафилий : методические рекомендации. М., 2012.

32. Киренская А.В., Ткаченко А.А., Самылкин Д.В., Ковалева М.Е. и др. Влияние длительности заболевания шизофренией на функции сенсорной фильтрации и произвольного контроля поведения :

20

материалы общерос. конф. «Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной психиатрии». Самара, 2013. С. 113-115.

33. Киренская А.В., Сторожева З.И., Мямлин В.В., Ткаченко А.А. Концепция эндофенотипов в нейрофизиологических исследованиях шизофрении // Журн. высш. нервн. деят. 2013. Т. 63, № 6. С. 625-642.

34. Киренская А.В., Ткаченко А.А., Сторожева З.И., Самылкин Д.В. и др. Нейрофизиологические методы инструментальной диагностики манифестных и неманифестных расстройств шизофренического спектра : метод. рекомендации. М., 2015.

35. Киренская А.В., Сторожева З.И., Колобов В.В., Шерстнев В.В. Акустическая стартл-рекция и полиморфизм гена катехол-о-метилтрансферазы в норме и при шизофрении // Нейрохимия. 2015. № 1. С. 89-97.

36. Киренская А.В., Ткаченко А.А., Альтман Ю.С., Новотоцкий-Власов В.Ю. Исследование ЭЭГ предикторов психогенных расстройств сознания // Материалы XVI Съезда психиатров России. Казань, 23-26 сент. 2015.

37. Морозова М.В., Савина О.Ф., Ткаченко А.А. К проблеме дифференциации аффектов у лиц с психическими расстройствами и временных болезненных состояний // Рос. психиатр. журн. 2013. № 5. С. 61-68.

38. Морозова М.В., Савина О.Ф. К вопросу о трансформации юридически значимых аффективных состояний в современных социально-психологических условиях // Рос. психиатр. журн. 2013. № 6. С. 47-52.

39. Морозова М.В., Савина О.Ф., Сафуанов Ф.С., Ткаченко А.А. К вопросу дифференциации и экспертной оценки эмоциональных состояний // Рос. психиатр. журн. 2014. № 5. С. 38-46.

40. Мямлин В.В., Киренская А.В., Ткаченко А.А., Новотоцкий-Власов В.Ю. и др. Применение теста с обратной маскировкой для параклинической диагностики шизофрении : метод. рекомендации. М., 2013. 22 с.

41. Осколкова С.Н., Львова С.В. Факторы различий отдаленного катамнеза больных параноидной шизофренией // Якутский мед. журн. 2013. № 1 (41). С. 33-36.

42. Предложения по внесению изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации (ч. 1) // Рос. психиатр. журн. 2014. № 4. С. 69-70.

43. Русаковская О.А., Сафуанов Ф.С., Харитонова Н.К. Психологическая адаптация детей после развода родителей в зарубежных исследованиях (аналитический обзор) // Рос. психиатр. журн. 2011. № 1. С. 36-45.

44. Русаковская О.А., Сафуанов Ф.С., Харитонова Н.К. Социально-психологические особенности высококонфликтных разводов, сопровождающихся судебным спором о порядке воспитания и месте жительства ребенка // Юридическая психология. 2011. № 3. С. 11-16.

45. Русаковская О.А., Харитонова Н.К. Клинико-психологическая оценка негативного отношения ребенка к отдельно проживающему родителю в судебных спорах о воспитании [Электронный ресурс] // Психологические исследования: электрон. науч. журн. 2011. № 2 (16). URL: http://psystudy.ru (дата обращения: 20.09.2011).

46. Тарасова Г.В., Вандыш В.В. Некоторые общие судебно-психиатри-ческие характеристики органического психического расстройства, коморбидного с сердечно-сосудистой патологией // Суд. психиатрия. 2014. Вып. 11. С. 170-177.

47. Тарасова Г.В., Вандыш-Бубко В.В. Органическое психическое расстройство и сердечно-сосудистая патология (клиническая динамика, психосоматические соотношения, экспертная оценка). Изд. LAP LAMBERT Academic Publishing. С. 198.

48. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е. Основные принципы принудительного лечения и оценки общественной опасности психически больных, совершивших сексуальные правонарушения // Руководство по судебной психиатрии / под ред. А.А. Ткаченко. М., 2012. С. 757-769.

49. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е. Судебная сексология и комплексные сексолого-психиатрические экспертизы // Руководство по судебной психиатрии / под ред. А.А. Ткаченко. М., 2012. С. 656-670.

50. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексология. М. : БИНОМ, 2015. 646 с.

51. Усюкина М.В., Шахбази Т.А. Непароксизмальные психические расстройства вследствие эпилепсии // Рос. психиатр. журн. 2012. № 1. С. 46-51.

52. Усюкина М.В., Шахбази Т.А. О соотношении позитивных и негативных расстройств при эпилепсии // Соц. и клин. психиатрия. 2013. № 3. С. 22-26.

53. Усюкина М.В., Шахбази Т.А., Корнилова С.В., Харитоненкова Е.Ю. Систематика и дифференциальная диагностика шизофренопо-добных расстройств при эпилепсии // Сибир. вестн. психиатрии и неврологии. 2013. № 5. С. 67-71.

54. Усюкина М.В., Шахбази Т.А., Корнилова С.В., Лаврущик М.В. Негативные психические расстройства при эпилепсии // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2014. № 4. С. 3-7.

55. Усюкина М.В., Шахбази Т.А., Корнилова С.В., Лаврущик М.В. Дифференциально-диагностические аспекты психических расстройств при эпилепсии // Рос. психиатр. журн. 2014. № 2. С. 15-20.

56. Фастовцов Г.А., Осколкова С.Н., Клембовская Е.В., Печенкина О.И. Обоснование юридического критерия ограниченной вменяемости при экспертной оценке шизотипического расстройства : методические рекомендации. М., 2013. 23 с.

57. Фастовцов Г.А., Осколкова С.Н., Клембовская Е.В., Печенкина О.И. и др. Подходы к экспертной оценке шизотипического расстройства в судебно-психиатрической практике // Психическое здоровье. 2013. № 3 (82). С. 39-47.

58. Фастовцов Г.А., Осколкова С.Н., Печенкина О.И. Отдаленный катамнез больных параноидной шизофренией старших возрастных групп с криминальным и просоциальным поведением (клинико-социальный и судебно-психиатрический аспекты) : методические рекомендации. М., 2014. 22 с.

59. Харитонова Н.К., Васянина В.И., Яковлева Е.А. Судебно-психи-атрическая оценка различных форм шизофрении при решении вопроса о дееспособности // Рос. психиатр. журн. 2011. № 6. С. 33-42.

60. Харитонова Н.К., Сафуанов Ф.С., Королева Е.В., Васянина В.И. и др. Оценка способности лиц с психическими расстройствами к осуществлению родительских прав (методические рекомендации) // Психическое здоровье. 2014. № 6. С. 3-12.

61. Харитонова Н.К., Королева Е.В., Тюлькина О.Ю. Экспертная оценка органических психических расстройств у лиц позднего возраста в гражданском процессе // Рос. психиатр. журн. 2012. № 1. С. 4-10.

62. Харитонова Н.К., Королева Е.В., Васянина В.И. Основные принципы судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процес-

Ф

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

се лиц с соматическими заболеваниями : метод. рекомендации. М., 2013.

63. Харитонова Н.К., Королева Е.В., Васянина В.И., Яковлева Е.А Судебно-психиатрическая экспертиза больных шизофренией при решении вопросов о дееспособности : метод. рекомендации. М., 2012.

64. Харитонова Н.К., Королева Е.В., Тюлькина О.Ю. Методологические аспекты экспертизы несделкоспособности у лиц пожилого возраста с органическими психическими расстройствами // Рос. психиатр. журн. 2012. № 6. С. 22-27.

65. Kirenskaya A.V., Storozheva Z.I., Novototsky-Vlasov V.Ju., Myamlin V.V. et al. The study of relationships between three neurophysiological endophenotypes in unmedicated schizophrenic patients // Int. J. Psychophysiol. 2012. Vol. 85. P. 292-293.

66. Kirenskaya A.V., Kamenskov M.Yu., Myamlin V.V., Novototsky-Vlasov V.Ju. et al. The antisaccade task performance deficit and specific CNV abnormalities in patients with stereotyped paraphilia and schizophrenia // J. Forensic Sci. 2013. Vol. 58, N 5. P. 12191226.

67. Kirenskaya A.V., Storozheva Z.I., Tkachenko A.A. Samylkin D.V. Comparative study of P50 suppression, PPI and antisaccade measures in first episode and chronic schizophrenia patients // Eur. J. Psychiatry. XII Congress EPA, 2014. Abstr-0476.

68. Oskolkova S.N., Fastovtsov G.A. Prosocial and criminal behaviour in paranoid schizophrenia patient in senior age groups // Armenian J. Mental Health. 2014. Vol. 5, N 1. P. 26-32.

69. Storozheva Z.I., Kirenskaya A.V., Lazarev I.E., Novototsky-Vlasov V.Yu. et al. Prepulse modification of the acoustic startle reaction in healthy subjects and patients with schizophrenia // Neurosci. Behav. Physiol. 2012. Vol. 42, N 2. P. 128-132.

70. Storozheva Z.I., Kirenskaya A.V., Telesheva K.Yu., Novototski-Vlasov V.Yu. et al. Schizophrenia and comorbid deviant sexual behavior - the study of potential neurophysiological and neurochemical markers // Int. J. Psychophysiol. 2012. Vol. 85. P. 300.

71. Storozheva Z.I., Kirenskaya A.V., Samylkin D.V. Effects of COMT Val158/ Met polymorphism on sensory-motor gating and blood monoamines level in Russian schizophrenia patients and healthy persons // Eur. J. Psychiatry. XII Congress EPA, 2014. Abstr-0460.

References

1. Affect: the practice of forensic psychological and psychiatric examination. Anthology.

2. Bochkarev V.K., Novototsky-Vlasov V.Yu., Samylkin D.V., Tkachenko A.A. Frequency and spatial characteristics of the EEG in patients with schizophrenia in dependence on the level of positive and negative symptoms. Proceedings of National conference "Translational medicine - an innovative way of development of modern psychiatry". Samara, 2013. 100-1.

3. Bochkarev V.K., Kirenskaya A.V., Tkachenko A.A., Samylkin D.V., Novototsky-Vlasov V.Yu., Kovaleva M.E. Frequency and spatial characteristics of the EEG in patients with paranoid schizophrenia in dependence on the level of positive and negative symptoms. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova [The Korsakov's Journal of Neurology and Psychiatry]. 2015; Vol. 1: 52-60.

4. Vandysh-Bubko V.V., Gilenko M.V., Tarasova G.V. Organic mental disorder comorbid with cardio-vascular pathology in forensic psychiatry. Psikh-icheskoe zdorov'e [Mental Health]. 2013; Vol. 3: 23-7.

5. Vandysh-Bubko V.V., Gilenko M.V. Cognitive disorders in forensic psychiatric practice. Doktor.ru [Doctor.ru]. 2013; Vol. 5

6. Vandysh-Bubko V.V., Gilenko M.V., Tarasova G.V., Topilina M.I. On the issue of relevance of comorbid pathology in forensic psychiatry. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2013; Vol. 4: 4-9.

7. Vandysh-Bubko V.V., Tarasova G.V. Expert significant clinical and social parameters of organic mental disorders in persons with cardiovascular disease. Psikhicheskoe zdorov'e [Mental Health]. 2013; Vol. 8: 35-41.

8. Vandysh-Bubko V.V., Topilina M.I. Psychogenic decompensations of organic mental disorder of the accused. Sudebnaya psikhiatriya [Forensic psychiatry]. 2013; Vol. 10: 3-12.

9. Vvedensky G., Safuanov F., Kamenskov M., Kozlov I., Nicolaev A. Psychophysiological research by paraphylias. Sveikatos mokslai, 2012; Vol. 22, N 2: 85-90.

10. Vvedensky G.E., Basinskaya I.A. Experience of using and prospects for the antiandrogenic therapy of persons with paraphilias (analytical review). Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2013; Vol. 3: 41-7. (in Russian).

11. Vvedensky G.E., Tkachenko A.A., Kamenskov M.Yu. The antiandro-genic therapy of mentally ill sexual offenders. Methodical recommendations. Moscow, 2013: 24 p. (in Russian).

12. Vvedensky G.E., Tkachenko A.A., Kamenskov M.Yu. The psychophysi-ological diagnosis of disorders of sexual preferences. Methodical recommendations. Moscow, 2013: 24 p. (in Russian).

13. Vvedensky G.E., Tkachenko A.A., Kamenskov M.U., Shtark L.N., Demidova L.U., Makarova T.E., Kolokolov A.V. The sexological criteria of limitation of voluntary regulation of anomalous sexual behavior. Methodical Recommendations. Moscow, 2014: 24 p. (in Russian).

14. Gilenko M.V. Some aspects of comorbidity of organic mental disorders and substance dependence

15. Gilenko M.V., Vandysh V.V. Principles of evaluation of clinical dynamics of organic 2014 mental disorders, comorbid with alcohol dependence. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. Vol. 2: 45-9.

16. Gorinov V.V. Current nosographical estimations of psychogenic-induced mental disorders in a forensic psychiatric hospital. Psikh-icheskoe zdorov'e [Mental Health]. 2012; Vol. 7: 31-5.

17. Gorinov V.V. Acute and transient psychotic disorders

18. Gorinov V.V. Psychogenies and personality disorders. Psikhicheskoe zdorov'e [Mental Health]. 2014; Vol. 4: 24-7.

19. Gorinov V.V. Acute polymorphic psychotic disorders associated with stress

20. Gorinov V.V., Vasyukov S.A., Ushakova I.M., Danilova S.V. Forensic psychiatric assessment of personality disorders. Methodical Recom-

22

mendations. Psikhicheskoe zdorov'e [Mental Health]. 2014; Vol. 9: 11-7.

21. Gorinov V.V., Vasyukov S.A., Ushakova I.M. Forensic psychiatric evaluation of psychogenic disorders. Methodical Recommendations. Psikhicheskoe zdorov'e [Mental Health]. 2014; Vol. 11: 18-25.

22. Gorinov V.V., Vasyukov S.A., Ushakova I.M. Procedural capacity in psychogenic due to mental disorders. Methodical recommendations. Psikhicheskoe zdorov'e [Mental Health]. 2014. Vol. 12: 3-10.

23. Demidova L.Yu., Dvorjanchikov N.V. The cognitive and affective components of interpersonal interaction of individual with abnormal sexual behavior. Psychologicheskaja nauka i obrazovanie [Psychological Science and Education]/ 2014; Vol. 1. http://psyjournals.ru/psyedu_ru/ index.shtml (in Russian).

24. Iljushina E.A., Tkachenko A.A. Peculiarities of mechanisms involved in the formation of syndromes of delusion and delusion-like states. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2013a. Vol. 1: 36-44. (in Russian).

25. Ilyushina E.A., Tkachenko A.A. Differential and diagnostic value of psychopathological structure of delusion and delusion-like conditions. Sotsial'naya i klinichiskaya psikhiatriya [Social and Clinical Psychiatry]. 2013b; Vol. 23, N 32: 26-35.

26. Kamenskov M.Yu. Restrictions to application of a psychophysiological method of diagnostics of paraphilias for persons with mental. Rossi-yskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2012; Vol. 5: 14-22. (in Russian).

27. Kamenskov M.Yu. The experimental-practical validity of the psychophysiological diagnosis of paraphilia. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova [The Korsakov's Journal of Neurology and Psychiatry]. 2013; Vol. 3: 32-7. (in Russian).

28. Kamenskov M.Yu., Vvedensky G.E. Instrumental diagnosis of paraphilias with use of the polygraph: methodological problem and guidelines for their solution (analytical review). Rossiyskiy psikhi-atricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2014; Vol. 3: 4-9. (in Russian).

29. Kirenskaya A.V. The use of P50 suppression measure for estimation of sensory gating in schizophrenia spectrum disorders. Materialy 5 s'ezda Rossiiskogo psikhologicheskogo obshestva [Proceedings of 5 Congress of the Russian Psychological Society]. Moscow, 2012: 234-5.

30. Kirenskaya A.V., Novototsky-Vlasov V.Yu., Bogdanov K.A., Samylkin D.V. The use of P50 suppression measure to assess the risk of psychotic disoders. Methodical Recommendations. Moscow, 2012.

31. Kirenskaya A.V., Tkachenko A. A., Novototski-Vlasov V.Yu., Myamlin V.V., Kamenskov M.Yu. The use of antisaccades in paraclinical diagnostics of parafilia. Methodical Recommendations. Moscow, 2012.

32. Kirenskaya A.V., Tkachenko A.A., Samylkin D.V., Kovaleva M.E., Novototski-Vlasov V.Yu. The influence of the disease duration on the functions of sensory gating and voluntary behavior control in schizophrenia. Materialy Obsherossiiskoy konferentsii «Translatsion-naya medicina - innovatsyonniy put' razvitiya sovremennoi psihiatrii» [Proceedings of National conference "Translational medicine - an innovative way of development of modern psychiatry".]. Samara, 2013: 113-5.

33. Kirenskaya A.V., Storozheva Z.I., Myamlin V.V., Tkachenko A.A.The endophenotype concept in the neurophysiological studies of schizo-

phrenia. Zhurnal vysshey nervnoy deyatel'nosti im. I.P. Pavlova [Journal of Higher Nervous Activity named after I.P. Pavlov]/ 2013; Vol. 63, N 6: 625-42.

34. Kirenskaya A.V., Tkachenko A.A Storozheva Z.I., Samylkin D.V., Myamlin V.V., Novototski-Vlasov V.Yu. Neurophysiological methods of instrumental diagnostics of nemanifest and non-manifest schizophrenia spectrum disorders. Methodical Recommendations. Moscow, 2015.

35. Kirenskaya A. V., Storozheva Z. I., Kolobov V. V., Sherstnev V. V. The Acoustic Startle Response and Polymorphism of the Gene for Catechol-O-Methyltransferase in the Norm and in Schizophrenia. Neyrokhimiya [Neurochemical Journal]. 2015; Vol. 9, N 1: 89-97.

36. Kirenskaya A.V., Tkachenko A.A., Altman A.Yu., Novototski-Vlasov V.Yu. The study of the EEG predictors of psychogenic disorders of consciousness. Materialy XVI s'ezda psikhiatrov Rossii [Proceedings of XVI Russian Congress of Psychiatrists]. Kazan 23-26 September 2015 r.

37. Morozova M.V., Savina O.F., Tkachenko A.A. On the problem of differentiation of affects in persons with mental disorders from temporary disease states. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2013; Vol. 5: 61-8.

38. Morozova M.V., Savina O.F. On transformation of legally relevant afftctive states in present-day social and psychological environment. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2013; Vol. 6: 47-52.

39. Morozova M.V., Savina O.F., Safuanov F.S., Tkachenko A.A. Towards differentiation and expert assessment of emotional states. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2014; Vol. 5: 38-46.

40. Myamlin V.V., Kirenskaya A.V., Tkachenko A.A., Novototsky-Vlasov V.Yu., Samylkin D.V. The application of the backward masking test for paraclinic diagnostics of schizophrenia. Methodical Recommendations. Moscow, 2013: 22 p.

41. Oskolkova S.N., Lvova S.V. Factors of the differences of the remote catamnesis of the patients with paranoid schizophrenia. Yakutskiy Meditsinskiy Zhurnal [Yakut Med. Journal]. 2013; Vol. 1

42. Change proposals in the criminal code of the Russian Federation

43. Rusakovskaya O.A., Safuanov F.S., Kharitonova N.K. Psychological adaptation of children after parents' divorce in foreign studies

44. Rusakovskaya O.A., Safuanov F.S., Kharitonova N.K. Socio-psycholog-ical characteristics of high conflict divorces involving litigation about the upbringing and place of residence of the child. Yuridicheskaya psikhologiya [Legal Psychology]. 2011; Vol. 3: 11-6.

45. Kharitonova N.K., Rusakovskaya O.A. Clinical-psychological assessment of a child negative attitude to a non-custodial parent in custody litigation. Psikhologicheskie Issledovaniya. 2011; Vol. 2

46. Tarasova G.V., Vandysh V.V. Some common forensic psychiatric characteristics of organic mental disorders, comorbid cardiovascular pathology. Sudebnaya psikhiatriya [Forensic psychiatry]. 2014; Vol. 11: 170-7.

47. Tarasova G.V., Vandysh-Bubko V.V. Organic mental disorder and cardiovascular disease (clinical dynamics, psychosomatic relations,

#

23

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

expert evaluation). LAP LAMBERT Academic Publishing, 2014: 198.

48. Tkachenko A., Vvedensky G. The basic principles of compulsory treatment and estimation of social danger of mental patients, committed sexual offenses. Guidelines for Forensic Psychiatry. Moscow: Izdatel'stvo Yurait, 2012: 757-69. (in Russian).

49. Tkachenko A., Vvedensky G. The forensic sexology and complex sexo-logic-psychiatric examinations. Guidelines for Forensic Psychiatry. Moscow: Izdatel'stvo Yurait, 2012: 656-70. (in Russian).

50. Tkachenko A., Vvedensky G., Dvorjanchikov N. The forensic sexology. Moscow: Izdatel'stvo «Binom», 2015: 646 p. (in Russian).

51. Usyukina M.A., Shakhbazi T.A. Non-paroxysmal mental disorders due to epilepsy. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2012; Vol. 1: 46-51.

52. Usyukina M.A., Shakhbazi T.A. About the ratio of positive and negative disorders in epilepsy. Sotsial'naya i klinichiskaya psikhiatriya [Social and Clinical Psychiatry]. 2013; Vol. 3: 22-6.

53. Usyukina M.A., Shakhbazi T.A., Kornilova S.V., Kharitonenkova E.Yu. Systematics and differential diagnosis shizofrenopodobnyh disorders in epilepsy. Sibirskiy vestnik psikhiatrii i narkologii [Siberian Gerald of Psychiatry and Addiction Psychiatry]. 2013; Vol. 5: 67-71.

54. Usyukina M.A., Shakhbazi T.A., Kornilova S.V., Lavrushshik M.V. Negative psychiatric disorders in epilepsy. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova [The Korsakov's Journal of Neurology and Psychiatry]. 2014; Vol. 4: 3-7.

55. Usyukina M.A., Shakhbazi T.A., Kornilova S.V., Lavrushshik M.V. Differential diagnostic aspects of mental disorders in epilepsy. Rossiys-kiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2014; Vol. 2: 15-20.

56. Fastovtsov G.A., Oskolkova S.N., Klembovskaya E.V., Pechenkina O.I. The juridical criterion of diminished responsibility at the expert assessment of schizotypal disorder. Method. Recommendations. Moscow, 2013: 23 p.

57. Fastovtsov G.A., Oskolkova S.N., Klembovskaya E.V., Pechenkina O.I., Kravtsova A.A. Approaches to the expert assessment of schizo-typal disorder in forensic psychiatric practice. Psikhicheskoe zdorov'e [Mental Health]. 2013; Vol. 3

58. Fastovtsov G.A., Oskolkova S.N., Pechenkina O.I. Remote catamnesis patients with paranoid schizophrenia in older age groups with the criminal and prosocial behavior

59. Kharitonova N.K., Vasianina V.I., Yakovleva E.A. Forensic psychiatric evaluation of different forms of schizophrenia when deciding on capacity. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2011; Vol. 6: 33-42

60. Kharitonova N.K., Safuanov F.S., Koroleva E.V., Vasianina V.I., Rusa-kovskaya O.A., Nikitina E.A. Assessment of the ability of persons

with mental disorders in the exercise of parental rights

61. Kharitonova N.K., Koroleva E.V., Tyulkina O.Yu. Externa assessment of organic mental disorders in individuals later age in the civil process. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2012; Vol. 1: 4-10.

62. Kharitonova N.K., Koroleva E.V., Vasianina V.I. Basic principles of forensic psychiatric examination in civil proceedings persons with somatic diseases. Methodical Recommendations. Moscow, 2013.

63. Kharitonova N. K., Koroleva E.V., Vasianina V.l., Yakovleva E.A. Forensic psychiatric examination of patients with schizophrenia in addressing issues of capacity. Methodical Recommendations. Moscow, 2012.

64. Kharitonova N. K., Koroleva E. V., Tulkina O. Y. Methodological aspects of the examination of nettelhorst of elderly persons with organic mental disorders. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2012; Vol. 6: 22-7.

65. Kirenskaya A.V., Storozheva Z.I., Novototsky-Vlasov V.Yu., Myamlin V.V., Samylkin D.V. The study of relationships between three neuro-physiological endophenotypes in unmedicated schizophrenic patients. Int J Psychophysiol. 2012; Vol. 85: 292-93.

66. Kirenskaya A.V., Kamenskov M.Yu., Myamlin V.V., Novototsky-Vlasov V.Yu., Tkachenko A.A. The antisaccade task performance deficit and specific CNV abnormalities in patients with stereotyped paraphilia and schizophrenia. J Forensic Sci. 2013; Vol. 58, N 5: 1219-26.

67. Kirenskaya A.V., Storozheva Z.I., Tkachenko A.A. Samylkin D.V. Comparative study of P50 suppression, PPI and antisaccade measures in first episode and chronic schizophrenia patients. Eur J Psychiat. XII Congress EPA, 2014. Abstr-0476.

68. Oskolkova S.N., Fastovtsov G.A. Prosocial and criminal behaviour in paranoid schizophrenia patient in senior age groups. Armen J Mental Health. 2014; Vol. 5 (1): 26-32.

69. Storozheva Z.I., Kirenskaya A.V., Lazarev I.E., Novototsky-Vlasov V.Yu., Samylkin D.V., Fastovcov G.A. Prepulse modification of the acoustic startle reaction in healthy subjects and patients with schizophrenia. Neurosci Behav Physiol. 2012. Vol. 42, N 2: 128-32.

70. Storozheva Z.I., Kirenskaya A.V., Telesheva K.Yu., Novototski-Vlasov V.Yu., Samylkin D.V. Tkachenko A.A. Schizophrenia and comorbid deviant sexual behavior - the study of potential neurophysiologi-cal and neurochemical markers. Int J Psychophysiol. 2012; Vol. 85: 300.

71. Storozheva Z.I., Kirenskaya A.V., Samylkin D.V. Effects of COMT Val158/Met polymorphism on sensory-motor gating and blood mono-amines level in Russian schizophrenia patients and healthy persons. Europ J Psychiat. XII Congress EPA, 2014. Abstr-0460.

24