Наружное лечение атопического дерматита у детей

ЛЕКЦИИ

© Коллектив авторов, 2005

И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк, Е.Ю. Капустина НАРУЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ

НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва

Атопический дерматит (АД) принадлежит к числу распространенных аллергических болезней у детей. Его развитие определяется изменениями в иммунной системе организма и наследственным предрасположением к аллергии, связанным с неблагоприятным сочетанием полиморфных вариантов генов, контролирующих иммунный ответ, синтез медиаторов воспаления, цитокинов, хемокинов и адгезивных молекул. Патогенетическую основу АД составляет хроническое воспаление кожи [1]. Острая стадия АД характеризуется возникновением зуда, эритемы, мокнутия, инфильтрации кожи; при гистологическом исследовании выявляются в эпидермисе спонгиоз, Т-клеточная инфильтрация, в дерме — Т-клеточная ^3+, CD4+, CD45R0+, CLA) и умеренная моноцитарная инфильтрация. В острую фазу воспаления отмечается очень высокая экспрессия генов ^4/^13, умеренная экспрессия ^5, высокая — ^16, слабая экспрессия генов ГМ-КСФ. Для хронической стадии АД характерны инфильтрация и ли-хинификация кожи, обнаружение при гистологическом исследовании в эпидермисе гиперкератоза, умеренного спонгиоза, повышенного содержания клеток Лангерганса, в дерме — макрофагальной и умеренной Т-клеточной инфильтрации, повышенного содержания эозинофилов и базофилов, высокой экспрессии генов ^4/^13, ^5, умеренной экспрессии генов №N7, ^12, ^16 и ГМ-КСФ. У больных АД на участках внешне здоровой кожи может отмечаться сухость ее, при гистологическом исследовании в эпидермисе выявляется умеренный гиперкератоз, в дерме — слабая Т-клеточная инфильтрация, обнаруживается слабая экспрессия генов ^4/^13.

В развитии АД задействованы цитокины, синтезируемые !Ъ1- и ^2-лимфоцитами, но на всех стадиях АД сохраняются Т-лимфоцитарная инфильтрация и экспрессия генов, кодирующих синтез И4 и ^13 [2].

В настоящее время признается участие в патогенезе АД IgE-опосредуемых аллергических реакций и гиперчувствительности замедленного типа, реализуемой антиген-специфическими Т-лимфоцитами.

Развитие АД инициируется IgE, синтезируемым В-лимфоцитами под воздействием ^4 и ^13,

продуцируемых ^2-лимфоцитами. Выделяют раннюю и позднюю стадию IgE-опосредованных аллергических реакций. В ранней стадии аллергического ответа в пределах первого часа после экспозиции с причинно значимым аллергеном тучные клетки, экспрессирующие высокоаффинный рецептор для IgE (FceR1), секретирующий преформированные (гистамин, протеазы) синтезируемые de novo липидные медиаторы (лейкотрие-ны, простагландины), выделяют цитокины (IL1, TNFa), хемотаксические факторы. Воздействие указанных факторов приводит к расширению и повреждению сосудов, притоку клеток крови в кожу, возникновению зуда и отека кожи.

Поздняя стадия IgE-опосредуемой аллергической реакции, развивающаяся через 3—4 ч после контакта с причинно значимым аллергеном, характеризуется экспрессией молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1, E-селектина), что приводит к их инфлюксу и накоплению в коже. В этой стадии в течение первых 8 ч в тканях выявляются в основном нейтрофилы, спустя 24 ч от начала поздней стадии IgE-опосредуемой реакции отмечается преобладание эозинофилов и моноцитов.

В этот период превалирует экспрессия цитоки-нов ^2-лимфоцитами (IL4, IL5, IL13, ГМ-КСФ). Выделяемые ^2-лимфоцитами IL5 и ГМ-КСФ вызывают эозинофилию крови и возникновение воспалительной инфильтрации кожи.

Расположенные в эпидермисе белые отросчатые клетки (дендроциты, клетки Лангерганса) обладают способностью связывать проникающие в эпидермис антигены. В нормальных условиях они не осуществляют презентацию антигена. После связывания с антигеном клетки Лангерганса мигрируют по лимфатическим сосудам в паракортикальные зоны лимфоузлов, где и осуществляют презентацию антигена CD4+ Т-лимфоцитам. Предполагают, что при АД имеет место нарушение антигенпрезентирующей функции дендритных клеток; клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы (FceR1) к IgE, приобретают способность презентировать антигены (аллергены) Th2-лимфоцитам непосредственно в коже [2].

94 Педиатрия/2007/Том 86/№2

"О"

Макрофаги и эозинофилы в позднюю стадию IgE- опосредуемой реакции обладают только низкоаффинными рецепторами для IgE (FceR2 или CD23), экспрессируемыми под воздействием IL4 и ГМ-КСФ. IgE-опосредованное выделение макрофагами лейкотриенов, хемотаксических факторов, IL1 и TNFa способствуют формированию воспалительной инфильтрации в коже.

У большинства больных АД выявляется значительная колонизация кожи Staphyloccocus aureus. Эти микроорганизмы выделяют токсины (суперантигены), индуцирующие поликлональ-ную активацию Т-лимфоцитов и макрофагов, сек-ретирующих в большом количестве провоспали-тельные цитокины. Суперантигены бактерий способны вызывать активацию Т-лимфоцитов посредством прямого взаимодействия с NCR-Vb цепью, молекулой МНС 2-го класса и образование IgE к бактериальным аллергенам. Суперантигены повышают экспрессию кожного лимфоцитароного антигена (CLA) на Т-лимфоцитах, что способствует усилению инфильтративного процесса в коже.

Сдвиг иммунных реакций при АД у детей в сторону ^2-ответа объясняется наследственным предрасположением к атопии, воздействием местных факторов, способствующих дифференцировке №0-клеток в Th2, к ним относят цитокиновое окружение, тип антигена и вспомогательного стимулирующего воздействия, влияние различных гуморальных факторов. Стимулирующее влияние на TM-фенотип оказывает синтезируемый макрофагами, клетками Лангерганса и эозинофилами IL12. IL4 тормозит формирование фенотипа Th1, продукцию IL12 и INFY, повышение уровня IL4 выявляется в острую фазу АД. IL10 и простагландин Е2 также обладают способностью подавлять синтез INFy.

Характер воспалительного инфильтрата в коже в поздней стадии АД свидетельствует о развитии в ней изменений, связанных с присутствием ^2-лимфоцитов и задействованием IgE-опосредо-ванного механизма, инициируемых сенсибилизацией организма к пищевым, ингаляционным и другим группам аллергенов.

Приток Т-лимфоцитов в кожу происходит при помощи их хомингового рецептора CLA, взаимодействующего с Е-селектином эндотелиоцитов в дерме. Образование кожного лимфоцитарного антигена усиливается под воздействием IL12, TGFb и IL6. Бактериальные суперантигены за счет стимуляции продукции IL12 способствуют продукции CLA лимфоцитами. Выделяемые макрофагами IL1 и TNFa индуцируют экспрессию эндотелиоцитами Е-селек-тина. Увеличение экспрессии Е-селектина и других адгезивных молекул, активный транспорт лимфоцитов, эозинофилов и макрофагов в очаг поражения кожи в результате воздействия хемокинов могут быть связаны с повреждением кератиноцитов при кожном зуде. Индуцируемый №2-лимфоцитами аллергический процесс в коже при АД обусловлива-

ется прежде всего Т-лимфоцитами, имеющими на своей поверхности кожный рецептор CLA, которые обладают способностью взаимодействовать с HLA DR-антигенами, продуцировать ^4, ^5, ^13 и индуцировать синтезIgE.

Спустя одни сутки после экспозиции с причинно значимым аллергеном количество мРНК цитокинов ^2-профиля резко уменьшается. Через 48—72 ч после экспозиции с аллергеном наблюдается выраженная экспрессия клетками инфильтрата. Активация синтеза интерферона ^1-лимфоцитами в хронической стадии АД связывается с преобладанием в поздней стадии IgE-опосредуемых аллергических реакций клеток Лангерганса в эпидермисе, а макрофагов и эозинофилов — в дерме. Увеличение продукции №N7 выявляется у многих больных АД и коррелирует с тяжестью кожного воспалительного процесса.

Таким образом, развитие АД является следствием изменений в системе гуморального и клеточного иммунитета, приводящих к формированию воспаления в коже.

В течении АД у детей условно выделяют 3 стадии — младенческую (с момента заболевания до 2 лет), детскую (возрастной период от 2 до 10 лет) и подростково-взрослую. В зависимости от клинико-морфологической картины болезни различают следующие формы АД: экссудативная, эритематосквамозная, эритематосквамозная с ли-хинизацией, лихиноидная, пруригоподобная [3, 4]. В 60% случаев первые проявления АД возникают у детей на первом году жизни. При АД у детей в воспалительный процесс чаще всего вовлекается кожа лица, ягодиц, кистей, голеней, коленных и локтевых сгибов.

Современные подходы к терапии АД у детей базируются на элиминации аллергенных триггер-ных факторов и прежде всего причинно значимых пищевых аллергенов, проведении наружной терапии, направленной на устранение воспаления кожи и сухости кожных покровов, противоаллергической фармакотерапии.

Наружная противовоспалительная терапия является ведущим направлением в терапии АД. При проведении наружной терапии учитываются характер и локализация воспалительного процесса, его стадия, распространенность, анамнестические данные о переносимости и эффективности ранее использованных наружных средств.

Перед тем как приступить к наружному лечению, пораженную воспалительным процессом кожу очищают от вторичных наслоений (корок, чешуек, остатков использованных лекарственных препаратов). Очищением кожи создается условие для непосредственного контакта лекарственного соединения с пораженной кожей, это способствует достижению большего лечебного эффекта.

В острой стадии воспаления кожи, сопровождаемого мокнутием, применяют примочки, аэро-

rstka_2_0 7_new.qxd 23.03.2007 11:11 Раде 95

О

И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк, Е.Ю. Капустина

95

золи, влажно-высыхающие повязки, лосьоны, растворы; при остром воспалении без мокнутия используют водные болтушки, кремы, липокре-мы, пасты, аэрозоли; в случаях подострого воспаления назначают кремы, липокремы, пасты. При хроническом воспалении, сопровождаемом инфильтрацией и лихинификацией кожи, применяют мази, согревающие компрессы, мази с керато-литическими средствами. В период ремиссии АД используют кремы с добавлением увлажняющих средств, липосомальные кремы, лосьоны.

При наружном лечении лекарственные средства вначале наносят на ограниченный участок, и только при хорошей переносимости — на всю пораженную кожу.

Наружная терапия с использованием негормональных средств

При обострении АД, сопровождающемся островоспалительными, экссудативными явлениями, отечностью, мокнутием, на очаги поражения на 1—3 дня назначают примочки. Для их проведения могут быть использованы водные растворы: 1—2% таниновый, 2% борной кислоты, 1—2% резорциновый, 5—10—20% ихтиоловый, свинцовая вода, буровская жидкость (1 чайная ложка на стакан воды), фурацилиновый (1:500), риваноле-

вый (1:1000) и др. Примочки прекращают после исчезновения мокнутия.

После примочек целесообразно применение паст, содержащих противовоспалительные, уменьшающие зуд кожи вещества: древесный деготь (3—5—10%), борная кислота (2—5%), жидкость АСД (III фракция, 3—5%), ихтиол (5—20%), нафталан (5—10%), дерматол (5—10%), резорцин (1 — 2%), папаверин (1—2%). В пасты и мази обычно включают 1—2 вещества. Положительный терапевтический эффект оказывают борно-дегтярная, серно-резорциновая, цинко-нафталановая, цинко-дегтярно-нафталановая, дермато-дегтярная, ихти-ол-нафталановая пасты, содержащие III фракцию АСД. Добавление в пасты дегтя, борной кислоты, серы, нафталана, ихтиола усиливает противозуд-ное и противовоспалительное действие.

На очаги с подострым и острым воспалением кожи при отсутствии мокнутия и сухости пораженной кожи применяют взбалтываемые смеси, в состав которых входят цинк, тальк, крахмал, глицерин, сера.

Применение паст в течение 4—5 дней способствует стиханию воспалительного процесса и подсыханию кожи, что служит показанием для последующего назначения мазей, основой которых являются жир или жироподобное вещество. Мазь

96 Педиатрия/2007/Том 86/№2

способствует прекращению перспирации кожи, что вызывает небольшое местное повышение температуры, разрыхление кожи, незначительное расширение сосудов и связанное с этим всасывание содержащихся в мази веществ. Проникая в кожу, жир придает ей и особенно роговому слою эластичность и мягкость, способствует рассасыванию воспалительной инфильтрации.

Хорошими основами для мазей и в то же время самостоятельными лечебными средствами являются цинковая, глицериновая, лиофильно-колло-идная мази, используемые при непереносимости кожей жиров, диахильная мазь (Empe, Plumbi simplicis, Vazelini aа), мазь Унна (Lanolini, Vaselini, Calcis aa), применяемые при остром и по-достром воспалении кожи. Могут также использоваться мази, содержащие серу, нафталан или салициловую кислоту, ихтиол и нафталан.

За последние годы в лечении больных АД используют новый класс противовоспалительных препаратов-иммуномодуляторов местного действия, обладающих достаточной эффективностью и безопасностью применения. К препаратам данного класса относится Пимекролимус (Элидел).

Пимекролимус (Элидел) принадлежит к препаратам класса макролактамов, является производным аскомицина. Связываясь с молекулой макро-филлина-12 в наномолярных концентрациях, Пи-мекролимус блокирует проведение внутриклеточного сигнала и тем самым подавляет синтез цитокинов (IL2, IL3 IL4, IL5, INF и некоторых других на уровне транскрипции генов). Подавление синтеза провоспа-лительных цитокинов является основным механизмом его провоспалительного действия [5]. Пимекро-лимус ингибирует IgE-опосредуемую экскрецию медиаторов (гистамин и др.) тучными клетками, снижает экспрессию рецепторов, обеспечивающих активацию эффекторных клеток воспаления (CD4+ и CD8+ лимфоцитов), тормозит экспрессию высокоаффинных рецепторов для IgE (FceRI), способствует уменьшению популяции CD1a+ клеток и, в частности, дендритных клеток и клеток Лангерганса, осуществляющих презентацию антигена лимфоцитам [6]. Пимекролимус восстанавливает барьерную функцию кожных покровов и тем самым снижает колонизацию кожи Staphylococcus aureus и предотвращает его патогенное воздействие на организм в качестве антигенов и суперантигенов.

Угнетая синтез и высвобождение провоспали-тельных цитокинов Т-лимфоцитами, Пимекроли-мус тормозит развитие эритемы и зуда. Этот препарат не оказывает негативного влияния на местный и системный иммунный ответ. Пимекроли-мус не оказывает повреждающего действия на клетки Лангерганса, кератиноциты, фиброблас-ты, эндотелиальные клетки и в связи с этим не вызывает изменений толщины и структуры кожи в виде атрофии, гипертрихоза, телеангиэктазий, стрий. Пимекролимус (Элидел) может способство-

вать восстановлению синтеза коллагена до нормального после продолжительного лечения топическими глюкокортикостероидами [7].

Элидел обладает хорошей переносимостью, безопасен для применения на всех участках кожного покрова, включая самые чувствительные области кожи (лицо, шея, кожные складки), этот препарат может использоваться как для краткосрочной, так и длительной терапии, при этом не отмечается возникновения побочных явлений, свойственных для топических глюкокортикостероидов.

Элидел представляет собой 1% нежирный крем, легко наносимый на кожу и быстро впитывающийся в нее. Лечение Элиделом начинают при возникновении симптомов АД. Препарат наносят на пораженные участки кожи 2 раза в день, терапию им прекращают после полного исчезновения симптомов болезни и возобновляют в случае рецидива заболевания.

Терапевтическая эффективность Пимекроли-муса проявляется исчезновением зуда, покраснения и отечности кожи, предотвращением у ряда больных последующих обострений болезни, способностью значительно снижать потребность в топических глюкокортикостероидах, улучшать качество жизни больных. Элидел обладает хорошим профилем безопасности [8].

При лечении Элиделом в течение 1—2 недель 20 детей с АД (15 со среднетяжелым течением болезни и 5 с тяжелым) в возрасте от 4 месяцев до 14 лет положительный терапевтический эффект нами был достигнут у 17 (85%) больных, при этом у 5 из них наблюдалась ремиссия болезни, у 12 — уменьшение воспалительных изменений кожи. В среднем уменьшение воспаления кожи начинало проявляться на 2—4-й день лечения Элиделом, выраженное улучшение состояния кожи отмечалось после 1—3-недельного лечения. Зуд кожи начинал уменьшаться с 1—3-й недели лечения Эли-делом. В случаях достигнутого улучшения в состоянии больных, леченных Элиделом, положительный эффект проявлялся обратным развитием эритемы, уменьшением инфильтративных изменений кожи. Каких-либо побочных явлений при применении Элидела не было отмечено.

Применение топических глюкокортикостероидов

Из наружных противовоспалительных средств, используемых в лечении АД, наибольшей противовоспалительной активностью обладают глюкокортикостероиды (ГКС). Основной противовоспалительный эффект ГКС связан со способностью их тормозить процессы, зависимые от ядерного NF-KB фактора, рассматриваемого как провоспалительный медиатор. Фактор NF-KB опосредует экспрессию генов многих цитокинов, хемокинов, молекул адгезии и ферментов [9]. ГКС ингибируют продукцию TNFa, ^2, ^3, ^4, ^5, ^6, колониестимулирующих факторов, ^8,

-е-

И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк, Е.Ю. Капустина

"О"

IL10, синтез ICAM-1, VCAM-1, Е-селектина. ГКС снижают чувствительность нервных окончаний к гистамину и повышают связывание его и серото-нина в коже, уменьшают проницаемость сосудистой стенки. В тканях и клетках воспалительного инфильтрата ГКС тормозят образование лейкот-риенов, простагландинов, тромбоцитактивирую-щего фактора путем увеличения продукции липо-кортина. ГКС повышают чувствительность про-воспалительных клеток к апоптозу. Воздействие топических ГКС (ТГКС) приводит к уменьшению зуда, эритемы, отека, инфильтрации кожи, жжения и парестезий в области очагов поражения.

Активность ТГКС определяется химическим строением молекулы ГКС, его концентрацией, составом основы, проницаемостью кожи, липо-фильностью ГКС, быстротой его связывания с ци-тозольными рецепторами кожи клеток и скоростью диссоциации комплекса ГКС-рецептор.

Согласно Европейской классификации потенциальной активности ГКС, выделяют 4 класса наружных ГКС: слабые, умеренные, сильные, очень сильные.

К препаратам I класса (слабые ГКС) относят гидрокортизон, преднизолон и их зарубежные аналоги. Их используют при слабовыраженных воспалительных явлениях, при их локализации на лице, шее, в области складок, применяют также у детей грудного возраста.

Во II класс (ГКС с умеренной активностью) входят препараты флуметазона пивалата, а также флуокорталон и предникарбат. Препараты этого класса назначают при отсутствии терапевтического эффекта от терапии ГКС I класса, а также в случае необходимости быстро снять острые воспалительные изменения на коже лица.

К препаратам III класса относят наибольшее количество препаратов с сильной противовоспалительной активностью. В этот класс входят препараты бе-таметазона, триамцинолона ацетонида, гидрокортизона бутирата (латикорт), метилпреднизолона аце-потат, мометазона фуроат. ГКС III класса используют в лечении упорного хронического воспаления кожи, их следует применять не более 2—3 недель, а затем постепенно отменять. При их длительном и частом использовании необходимо осуществлять контроль за ходом лечения в связи с возможным возникновением побочных явлений (атрофия кожи, телеан-гиэктазии, возникновение кожной инфекции).

IV класс ТГКС обладает наибольшей противовоспалительной активностью, он представлен клобетазол пропионатом, по силе терапевтического воздействия сравнимым с системными ГКС. В связи с большим риском возникновения локальных и системных реакций у детей клобетазол про-пионат практически не применяют.

В педиатрической практике наиболее эффективными и безопасными являются такие используемые для наружного лечения детей с АД ГКС-препа-раты, как адвантан, элоком, локоид, афлодерм [3].

Основными правилами наружного применения ГКС при АД у детей являются следующие:

1) сильные ГКС-мази рекомендуется наносить на участки кожи с основными проявлениями болезни, а на остальные участки пораженной кожи накладывают мази, смешанные с нестероидной основой, или слабые ГКС-мази (гидрокортизоновая, преднизолоновая);

2) в острой стадии следует использовать кремы или лосьоны; в подострой или хронической стадии, сопровождающейся преобладанием сухости или ли-хенизации, применяют жировую мазевую основу;

3) у детей лечение ГКС-мазями начинают с 1% гидрокортизоновой мази (двукратно ежедневно в течение 3 дней), затем переходят на нестероидную основу, например крем с витамином F-99. В тяжелых случаях прибегают к более сильным мазям. ГКС-мази обычно назначают до исчезновения воспаления кожи, предпочтительно назначение неф-торированных мазей. Для усиления действия ГКС-кремов рекомендуют применять их в утренние часы, а для уменьшения антипролифератив-ного действия — вечером;

4) не рекомендуют применять сильные ГКС-мази в области лица, ягодиц и бедер, а также в ин-тертригинозных областях у грудных детей.

Следует отметить, что длительное и бесконтрольное лечение детей с АД наружными ГКС может тормозить иммунные процессы и развитие соединительной ткани, вызывать задержку пролиферации фибробластов и синтеза коллагена, что может способствовать развитию атрофии кожи. В раннем возрасте и особенно у детей первого года жизни местные аппликации ГКС в силу высокой проницаемости кожи могут вызывать системные побочные реакции в виде подавления функции коры надпочечников, атрофии кожи и подкожно-жировой клетчатки, развития телеангиэктазий, застойной гиперемии, гипертрихоза. Нерациональное наружное лечение ГКС может способствовать осложнению течения АД микробной и кандидоз-ной инфекцией, распространению микоза кожи.

Наружная поддерживающая терапия

Кожа больных АД детей характеризуется повышенной сухостью, нарушением процесса кера-тинизации, что способствует снижению барьерной функции кожных покровов. В связи с этим возникает необходимость в поддержании у таких больных на должном уровне увлажненности эпидермиса, в дополнительной доставке на сухие участки кожи липидов для осуществления межклеточных соединений между кератиноцитами. Известно увлажняющее действие на кожу кремов на основе ланолина с добавлением салициловой кислоты, мочевины, витаминов А и Е. За последние годы появились новые негормональные средства для ухода за кожей. Среди этих препаратов находят применение эмульсия Топикрем, содержащая

98 Педиатрия/2007/Том 86/№2

глицерин, мочевину; эмульсия Липикар, в состав которой входят a-бисаболол, алантоин, масло ка-ритэ; крем Атодерм содержащий вазелино-глице-риновый комплекс в дисперсной форме, витамин Е, EDTA; крем Атодерм Р.О. цинк, в состав которого входят ^ситостерол, цинка глюконат, пирко-тон, оламин, вазелино-глицериновый комплекс; препарат Трикзера (эмульсия, крем), содержащий церамиды и ненасыщенные жирные кислоты; препарат Экзомега (крем, эмульсия), содержащий комплекс жирных кислот омега 6, глицерин, витамин Е; Бепантен (крем, мазь, лосьон) на основе декспантенола; крем Глутамол на основе g-L-глу-тамилгистамина. Указанные наружные средства способствуют уменьшению сухости кожи и смягчают ее.

Наружное лечение вторичной инфекции

При осложнении кожного воспалительного процесса при АД вторичной инфекцией используют антисептики — фукорцин (жидкость Кастелла-ни), 5% раствор калия перманганата, 4% раствор метиленового синего, 2% раствор бриллиантового зеленого, антибактериальные и антимикотичес-кие мази (гелиомициновую, эритромициновую, линкомициновую, бактробан, вульнузан, прук-сон, клотримазол), комбинированные противовоспалительные препараты (тридерм, полькорталона аэрозоль, оксикорта аэрозоль, пимафукорт).

Проводимая при АД наружная терапия более эффективна при сочетании с элиминацией специфических и неспецифических триггерных факторов, диетотерапией, лечением антигистаминными препаратами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сергеев Ю.В., Новиков Д.К., Караулов A.B., Сергеев А.Ю. // Иммунопатология, аллергология, инфек-тология.— 2001.— №3.— С. 61—73.

2. Сергеев Ю.В. // Иммунопатология, аллергология, инфектология.— 2004.— №3.— С. 1—8.

3. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей.— М., 1999.— С. 238.

4. Кочергин Н.Г. // Вопр. совр. педиатрии.— 2003.— Т. 2, №4.— С. 97—100.

5. Kalthoff F.S, Chung J.,Stuetz A. // Clin. Exp.

Immunol.— 2002.— Vol. 130, №1.— P. 85—92.

6. Wollenberg A., Sharma S., von Bubnoff D. et al. // J. Allergy Clin. Immunol.— 2001.— Vol. 107.— P. 519—525.

7. Reitamo S., Remitz A., Kyllonen H. et al. // Am. J. Clin. Dermatol.— 2001.— Vol. 117, №2.— P. 440.

8. Wahn U., Bos J.D., Goodfield M. // Pediatrics.— 2002.— Vol. 110.— P. 2.

9. Barnes P., Karin M. // New England J. Med.— 1997.— Vol. 336, №15.— P. 1066—1071.

РЕФЕРАТЫ

КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР СИНДРОМОВ ВАСКУЛИТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Синдром васкулита включает в себя гетерогенную группу заболеваний с различными гистопатологичес-кими признаками воспаления и некроза сосудистой стенки. Их клинические проявления зависят от локализации, типа и калибра пораженных сосудов и от тяжести сопутствующих симптомов воспаления. В педиатрии наиболее широко используется классификация васкулитов, основанная на калибре пораженных сосудов. Многие васкулиты с очень похожими клиническими проявлениями имеют очень различный прогноз и требуют разного лечения. Среди первичных системных негранулематозных васкулитов с поражением сосудов среднего калибра у детей наиболее распрост-

ранена болезнь Кавасаки, а среди васкулитов с поражением мелких сосудов - пурпура Шенлейн-Геноха, которая является самым частым васкулитом в детском возрасте и характеризуется отложением иммунных комплексов, содержащих в основном IgA. Точная диагностика является основой для разработки наилучшей терапевтической тактики, хотя выбор лечения основан в основном на эмпирических данных, а контролируемые исследования проводились только на небольших группах больных.

Rigante D. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. - 2006. -Vol. 10, №6. - Р. 337-345.