СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТЕКУЩЕГО ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА ПРИ КОМОРБИДНОСТИ АФФЕКТИВНЫХ И ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ
METHOD FOR ASSESSING SEVERITY OF A CURRENT DEPRESSIVE EPISODE IN COMORBIDITY OF AFFECTIVE AND PERSONALITY DISORDERS

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для оценки тяжести текущего депрессивного эпизода у пациентов с аффективными расстройствами (АР), коморбидными с расстройствами личности (РЛ).
Известен способ клинической оценки тяжести текущей депрессии согласно критериям международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [1] и клинического наблюдения, а также с помощью стандартизированных психометрических методов (клинических шкал и опросников). Наиболее оптимальным подходом при психометрической оценке тяжести текущей депрессии признается стратегия, опирающаяся на принцип "двойной оценки" - то есть обследование пациента проводят с помощью опросников, которые заполняет сам обследуемый и которые основаны на самооценке (наиболее часто используемая с этой целью шкала депрессии Бека - Beck-Depressions-Inventory, BDI [2]), а также с помощью опросников или структурированных интервью, которые заполняет уже обследующий специалист (наиболее часто используют шкалу депрессии Гамильтона: Hamilton-Depressions-Rating-Scale - HDRS [3]); однако эти шкалы не в состоянии экранировать атипичные симптомы, которые достаточно часто встречаются в структуре депрессивного эпизода и особенно в случае биполярной депрессии, обусловливая дополнительную тяжесть текущей депрессии.
Данные современных эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности аффективных расстройств в разных возрастных группах и их частой коморбидности с другими психическими нарушениями, в том числе и с расстройствами личности. Частота коморбидности АР и РЛ в современных эпидемиологических исследованиях оценивается на уровне 30,8-62% [4]. Особая трудность в интерпретации взаимного клинического влияния расстройств личности и аффективных расстройств заключается в том, что такого рода взаимодействие является весьма сложным и комплексным, но ассоциация АР с РЛ имеет важное значение с клинической, терапевтической и прогностической точек зрения [5]. В различных исследованиях приводятся достаточно противоречивые данные в отношении клинического значения коморбидности РЛ и депрессивных/биполярных АР. С одной стороны, имеются отдельные работы, которые отрицают наличие существенного влияния коморбидного РЛ на клинико-динамические характеристики АР, за исключением более раннего возраста к началу АР и некоторого негативного влияния на результаты лечения. С другой стороны, большинство исследований констатирует тот факт, что коморбидность АР с РЛ оказывает существенное негативное влияние на течение АР и обусловливает их более раннюю манифестацию, более тяжелую симптоматику и увеличение рекуррентности аффективных нарушений, большее число суицидальных попыток, более худший прогноз. Собственно РЛ и отдельные дисфункциональные черты личности снижают эффективность лечения текущей депрессии (как медикаментозного, так и психотерапевтического), уменьшают комплайенс и повышают риск преждевременного прерывания терапии [6]. В недавнем отечественном исследовании было показало, что РЛ достаточно часто встречается в случае АР (у 38 пациентов из 85), при этом сопутствующее личностное расстройство оказывает влияние на особенности течения депрессии в структуре рекуррентного депрессивного и биполярного аффективного расстройства, что подтверждается более ранним началом АР, более длительным течением депрессивной фазы, более высокими показателями тяжести депрессии по шкале Бека и тревоги по шкале тревоги Гамильтона [7].
Несмотря на то что решающую роль в диагнозе РЛ играют данные клинического обследования, существующие способы выявления РЛ (например, структурированное клиническое интервью) являются дорогостоящими и трудоемкими, поэтому особенно актуальными являются лаконичные инструменты экранирования РЛ, которые могут быть использованы в повседневной клинической практике и при эпидемиологическом обследовании. Одно из таких коротких (8 вопросов) структурированных интервью (Standardised Assessment of Personality - Abbreviated Scale - SAPAS) для выявления РЛ, которое может использоваться в рутинной клинической оценке, было предложено Р. Moran et al. [8].
Важным критерием тяжести аффективных расстройств является суицидальное поведение соответствующих пациентов. Однако суицидальное поведение тесным образом связано не только с депрессией, но и с расстройствами личности. Наличие тревожной симптоматики в структуре депрессивного синдрома или наличие коморбидного тревожного расстройства в случае аффективных расстройств также оценивается как фактор, усиливающий тяжесть текущего депрессивного эпизода и увеличение риска суицидального поведения.
Известен способ оценки тяжести текущей депрессии, при котором используют шкалу SIGH-SAD (Stractured Interview Guide For The Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version), отличающийся тем, что он позволяет оценить как типичные, так и атипичные депрессивные симптомы [9].
Данный способ является наиболее близким к заявляемому и выбран в качестве прототипа. Недостатком данного способа является то, что применение шкалы SIGH-SAD при оценки тяжести текущего депрессивного эпизода не учитывает дополнительное влияние на тяжесть депрессии коморбидного РЛ, не позволяет учесть субъективную оценку тяжести текущей депрессии самим пациентом, а также влияние суицидального поведения и тревоги на суммарный уровень степени тяжести текущего депрессивного эпизода.
Таким образом, анализ имеющейся литературы показывает, что в настоящее время отсутствует способ интегративной оценки степени тяжести текущего эпизода в случае коморбидности аффективных и личностных расстройств, основанный на учете как клинических данных, так и субъективной оценке тяжести текущей депрессии самим пациентом.
Цель предлагаемого изобретения: повышение точности и интегративности способа оценки тяжести текущего депрессивного эпизода.
Поставленная цель достигается тем, что для комплексной оценки тяжести текущего депрессивного эпизода у пациентов с аффективными расстройствами, коморбидными с личностными расстройствами, помимо стандартной оценки с использованием диагностических критериев МКБ-10 используют пакет клинических шкал и самоопросников, включающий в себя: 24-пунктовую шкалу SIGH-SAD (Structured Interview Guide For The Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version), позволяющую оценить выраженность типичной и атипичной депрессивной симптоматики, 13-пунктовую шкалу самооценки депрессии Бека (Beck Depression Inventory - BDI) для субъективной оценки степени выраженности депрессии самим пациентом, шкалу самооценки тревоги Шихана (The Sheehan Patient Rated Anxiety Scale - SPRAS) [10], опросник суицидального поведения (Suicidal Behaviors Questionare-Revised - SBQ-R) [11], а также сокращенную шкалу стандартизированной оценки личности (Standardised Assessment of Personality - Abbreviated Scale - SAPAS) [8].
Новым в предлагаемом способе является комплексная стандартизированная оценка тяжести текущего депрессивного эпизода с учетом не только типичных, но и атипичных депрессивных симптомов, субъективной оценки тяжести депрессии и тревоги самим пациентом, риска суицидального поведения, а также скрининга расстройств личности у пациентов с аффективными расстройствами, коморбидными с расстройствами личности. Интегративность оценки тяжести текущего депрессивного эпизода в случае коморбидности аффективных и личностных расстройств обеспечивается за счет использования клинических шкал и самоопросников, позволяющих оценить представленность и степень тяжести как типичных, так и атипичных депрессивных симптомов (24-пунктовая шкала SIGH-SAD; 13-пунктовая шкала самооценки депрессии Бека), а также степени выраженности тревоги (шкала самооценки тревоги Шихана), проявлений суицидального поведения (SBQ-R) и нарушений личностного регистра (SAPAS).
Техническим результатом изобретения является возможность до начала терапии более интегративно оценить тяжесть текущего депрессивного эпизода с учетом риска суицидального поведения у пациентов, страдающих АР, коморбидных с РЛ, что дает возможность определить прогноз и дальнейшие комплексные лечебно-реабилитационные и профилактические программы в соответствующих случаях.
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему фигур. На фиг. 1 изображена тяжесть депрессии (в баллах) по 24-пунктовой шкале SIGH-SAD с учетом типичных и атипичных депрессивных симптомов до начала терапии в основной группе и группе сравнения, где  - основная группа,  - группа сравнения, 1 - суммарные показатели тяжести депрессии по шкале SIGH-SAD, 2 - показатели тяжести типичных депрессивных симптомов по шкале SIGH-SAD, 3 - показатели тяжести атипичных депрессивных симптомов по шкале SIGH-SAD.
На фиг. 2 изображен средний суммарный балл по шкале BDI и шкале самооценки тревоги Шихана до начала терапии в основной группе и группе исследования, где  - основная группа,  - группа сравнения, 1 - показатели тяжести депрессии по шкале BDI, 2 - показатели тяжести тревоги по шкале самооценки тревоги Шихана.
Для подтверждения большей выраженности тяжести текущего депрессивного эпизода и риска суицидального поведения у пациентов, страдающих АР, коморбидных с РЛ, по сравнению с пациентами с АР без коморбидности с РЛ, ниже представлены данные, полученные в ходе клинического исследования.
В исследование было включено 120 пациентов (80 женщин в возрасте 44,4±10,2 лет и 40 мужчин в возрасте 40,6±11,0 лет) с текущим умеренным или тяжелым депрессивным эпизодом (ДЭ) в рамках единственного ДЭ - 42 человека, рекуррентного депрессивного расстройства (РДР) - 39 человек и биполярного аффективного расстройства (БАР) - 39 человек.
Общая группа пациентов была разделена на основную группу - 60 человек, из них 38 женщин (63,3%), 22 мужчины (36,7%), которая состояла из пациентов с АР, коморбидными с РЛ. Средний возраст пациентов основной группы на момент обследования составил 39,9±10,8 лет. В основной группе АР были представлены следующим образом: ДЭ - 27% (n=16), РДР - 40% (n=24), БАР - 33% (n=20). РЛ в основной группе в 85% (n=51) случаев квалифицировались как смешанное расстройство личности (F61.0), в 6,7% (n=4) - пограничное расстройство личности (F60.31), в 8,3% (n=5) - истерическое расстройство личности (F60.4). Коморбидный диагноз расстройства личности в зависимости от пола был диагностирован у 38 женщин (63,3%) и 22 мужчин (36,7%).
Группа сравнения, выделенная для сравнительной оценки тяжести текущей депрессии, основных клинико-динамических и клинико-психологических характеристик в соотношении с основной клинической группой, составила 60 человек: 42 женщины (70%), 18 мужчин (30%) с АР без коморбидного РЛ. Диагностическое распределение АР в группе сравнения было представлено следующим образом: ДЭ - 42% (n=25), РДР - 25% (n=15). БАР - 33% (n=20), при этом средний возраст пациентов для группы сравнения составил - 46,3±9,5 лет.
Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по возрасту (р>0,05, t-критерий для независимых выборок) и половому составу (р>0,05, Chi-square статистика) с преобладанием женщин внутри обеих исследуемых групп (р<0,05, Chi-square статистика).
В качестве стандартизированных инструментов для оценки степени выраженности депрессивных (включая атипичные) симптомы, объективизации суицидальной активности, скрининговой оценки расстройств личности, были использованы следующие шкалы:
1) укороченный (24-пунктовый) вариант шкалы SIGH-SAD. Шкала SIGH-SAD была разработана J. Williams et al. [9] для клинических исследований сезонных аффективных расстройств, но в силу того, что она включает в себя как 17 стандартных пунктов широко используемой в клинической практике шкалы депрессии Гамильтона, оценивающей типичные депрессивные симптомы, так и 7 пунктов по оценке атипичных признаков депрессии (социальный отход, увеличение веса, увеличение аппетита, увеличение в собственно питании, тяга к углеводам, гиперсомния, утомляемость), данная шкала может быть использована для более комплексной и качественной оценки имеющихся актуальных проявлений депрессии и их динамики в ходе проводимой антидепрессивной терапии. Считается, что при суммарном балле по 24-пунктовому варианту SIGH-SAD более 30 баллов депрессивный эпизод оценивается как тяжелый.
2) Шкала самооценки депрессии Бека (BDI) - опросник для субъективной оценки самим пациентом степени выраженности депрессии, состоящий из 13 пунктов (в полном варианте шкала включает в себя 21 симптом депрессии). Данная шкала создана на основе клинических наблюдений и описаний симптомов, встречающихся у депрессивных пациентов, позволяющих выявить ограниченный набор наиболее значимых признаков депрессии. Каждый пункт шкалы состоит из 4 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям депрессии. Эти утверждения ранжированы по мере увеличения удельного вклада симптома в общую степень тяжести депрессии и оценивались пациентами в баллах от 0 до 3. При суммарном количестве баллов выше 6 состояние пациента оценивается как клинически значимое нарушение, выше 11 указывает на необходимость проведения антидепрессивной терапии.
3) Шкала самооценки тревоги Шихана (SPRAS) - опросник для субъективной оценки уровня клинически значимой тревоги. Шкала сформирована на основании клинических симптомов панического и генерализованного тревожного расстройства. В связи с этим, большинство симптомов шкалы Шихана соответствуют диагностическим критериям МКБ-10. Шкала состоит из 35 пунктов, акцентированных, главным образом, на соматизированных и вегетативных компонентах тревоги. Выраженность симптомов распределяется в зависимости от их оценки пациентом от 0 до 4. Каждый симптом оценивается в течение 1 недели, предшествующей заполнению шкалы, и затем определяется средняя степень тяжести симптомов (с учетом частоты его проявлений) за указанный период. После заполнения шкалы рассчитывается суммарный балл. Минимальный уровень тревоги при оценке по данной шкале составляет 0 баллов, максимальный - 140 баллов. Уровень тревоги выше 30 баллов обычно считают аномальным, 30-80 - клинически выраженная тревога, 80 баллов и выше - тяжелое тревожное расстройство. Средний балл при тревожных расстройствах составляет 57±20. Целью лечения должно быть достижение уровня тревоги ниже 20 баллов.
4) Опросник SBQ-R используется с целью объективизации различных аспектов суицидального поведения и включает в себя 4 основных блока вопросов: 1) Вы когда-либо думали о самоубийстве или пытались совершить самоубийство? (SBQ-R-I), 2) Как часто Вы думали о самоубийстве в течение прошлого года? (SBQ-R-II), 3) Сообщали ли Вы когда-либо кому-нибудь о мыслях или намерении совершить самоубийство? (SBQ-R-III), 4) Насколько вероятно, что Вы когда-нибудь совершите попытку самоубийства? (SBQ-R-IV). При суммарном балле ≥7 баллов высока вероятность совершения суицида.
5) Скрининговая оценка расстройств личности проводится с помощью опросника «Стандартизированная оценка личности - сокращенная шкала» - SAPAS. Это скрининг-интервью на предмет наличия личностного расстройства, состоящее из 8 пунктов. Каждый пункт - это вопрос, на который подразумевается положительный или отрицательный ответ. Скрининговым порогом считается наличие>3 баллов.
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V.8.0).
Тяжесть текущей депрессии в исследуемых группах была оценена при помощи шкалы SIGH-SAD (фиг. 1). В основной группе средний общий балл по шкале SIGH-SAD при поступлении составил 30,6±8,1, в группе сравнения: 24,7±8,5 балла, что свидетельствует о большей тяжести депрессии в основной группе (р<0,01, критерий Манна-Уитни). Средний суммарный балл, позволяющий оценить степень тяжести типичных депрессивных симптомов по HDRS-17 (являющейся составной частью шкалы SIGH-SAD) для пациентов основной группы и группы сравнения, до начала лечения составил 24,6±6,6 и 20,9±7,1 баллов (р<0,05, критерий Манна-Уитни), что свидетельствует о большей выраженности типичных депрессивных симптомов именно в случае коморбидности аффективных и личностных расстройств. Средний суммарный балл, позволяющий оценить тяжесть атипичных симптомов по шкале SIGH-SAD, при поступлении в основной группе пациентов составил 6,0±2,9 балла, в группе сравнения 3,7±2,9 балла (р<0,01 критерий Манна-Уитни), что также свидетельствует о преобладании атипичных симптомов в основной группе пациентов.
Анализ результатов субъективной оценки степени выраженности депрессии и тревоги с использованием шкалы самооценки депрессии Бека и шкалы Шихана пациентами исследуемых групп (фиг. 2) выявил следующие особенности. Средний суммарный балл по BDI при поступлении у пациентов основной группы составил 27,1±11,5 балла. Средний суммарный балл по BDI у пациентов группы сравнения составил 23,8±7,9 (р<0,05, критерий Манна-Уитни). Оценка по шкале тревоги Шихана также выявила статистически значимые различия в исследуемых группах: в основной группе соответственно 62,4±33,7 балла и группе сравнения 39,0±20,6 (р<0,01, критерий Манна-Уитни). Эти данные говорят в пользу того, что пациенты основной группы субъективно оценивали степень тяжести депрессии и тревоги как более выраженные, чем пациенты из группы сравнения.
Оценка суицидального поведения пациентов соответствующих групп с помощью шкалы SBQ-R (табл. 1) до начала терапии выявила более высокий средний суммарный балл по данной шкале в основной группе пациентов по сравнению с соответствующим показателем у пациентов с АР без коморбидности с РЛ (9,5±4,1 и 4,1±2,0 баллов соответственно, р<0,001, критерий Манна-Уитни) и преимущественно более тяжелые характеристики суицидального поведения в прошлом и более высокую вероятность суицидальной попытки в будущем.
Проведенная скрининговая оценка наличия расстройств личности, с помощью шкалы SAPAS также выявила статистически значимые различия в исследуемых группах: в основной группе суммарный показатель составил 5,2±1,3 балла, а в группе сравнения 3,3±1,6 (р<0,001, t-критерий для независимых групп).
Для оценки наиболее значимых взаимосвязей показателей используемых шкал для интегративной оценки тяжести текущего депрессивного эпизода у пациентов исследуемых групп применялся корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05 (табл. 2).
s
s
s
s
s
Корреляционный анализ по Спирмену показывает, что наиболее значимая корреляция собственно депрессивной симптоматики (включая типичные и атипичные симптомы) в основной группе пациентов отмечалась с показателями субъективной оценки тяжести депрессии (r=0,69), субъективной оценки тяжести тревоги (r=0,66), выраженности проявлений личностного расстройства (r=0,29). Данные показатели статистически значимо отличались от соответствующих показателей в группе сравнения (р<0,05). Кроме того, показатели шкалы, оценивающей степень суицидального риска, в основной группе имели статистически значимую корреляционную связь не с выраженностью собственно депрессивной симптоматики, а с выраженностью тревоги, оцененной по шкале тревоги Шихана (r=0,26), а также со средним суммарным баллом шкалы SAPAS, оценивающей выраженность проявлений коморбидного личностного расстройства (r=0,45). Поскольку данные показатели (субъективно оцениваемая тяжесть тревоги и выраженность проявлений коморбидного личностного расстройства) в основной группе в отличие от группы сравнения были статистически значимо сопряжены с тяжестью собственно депрессивной симптоматики, то клинически оправданно для более комплексной оценки тяжести текущего ДЭ в случае коморбидности АР и РЛ использовать показатели не только шкал SIGH-SAD, BDI и шкалы Шихана, но и SBQ-R, а также SAPAS.
Примечательно, что в группе сравнения наибольший индекс корреляции Rs=0,34 отмечается между показателями SBQ-R и шкалой депрессии Бека. Другими словами, более тяжелые характеристики суицидального поведения у пациентов с АР, коморбидными с РЛ, соотносимы с субъективно переживаемым более высоким уровнем тревоги, в то время как у пациентов с АР без коморбидности с РЛ определяющее значение для утяжеления характеристик суицидального поведения имеет субъективно оцениваемая тяжесть текущей депрессии.
Способ осуществляется следующим образом. Пациенты с текущим депрессивным эпизодом в рамках единственного депрессивного эпизода, рекуррентного депрессивного расстройства или биполярного аффективного расстройства, у которых на основании диагностических критериев МКБ-10 диагностируется наличие коморбидного расстройства личности до начала терапии дополнительно обследуются с помощью 24-пунктового варианта шкалы SIGH-SAD (Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version), шкалы самооценки депрессии Бека (Beck Depression Inventory; BDI), шкалы самооценки тревоги Шихана, опросника SBQ-R (Suicidal Behaviors Questionare-Revised - SBQ-R), сокращенной шкалы стандартизированной оценки личности (Standardised Assessment of Personality -Abbreviated Scale - SAPAS). Учитывая определенный суточный ритм степени выраженности депрессивной симптоматики, психометрическое обследование пациентов предпочтительно проводить в одно и то же время суток (оптимальный вариант - в диапазоне от 9 до 10.00 ч утра). Суммарные баллы, полученные в результате использования указанных психометрических шкал, отражают интегративную оценку степени тяжести текущего депрессивного эпизода у пациентов с АР, коморбидными с РЛ. Технически степень тяжести текущего депрессивного эпизода в случае коморбидности АР и РЛ может регистрироваться как последовательность суммарных баллов с итоговым общим баллом, учитывающим показатели отдельных используемых шкал:
.
Чем выше суммарный балл, тем более тяжелым оценивается текущий депрессивный эпизод в случае коморбидности АР и РЛ. Учитывая, что границы психометрических оценок тяжелой степени собственно типичных и атипичных депрессивных симптомов, значительной выраженности тревоги, высокого риска суицидального поведения и скрининговой оценки наличия расстройства личности имеют балльное выражение в виде следующей последовательности: 30+11+57+7+3, интегративный показатель высокой степени тяжести депрессии равен 108 баллов.
Пример 1. Больной Н., 1981 г.р., история болезни №153, поступил в отделение аффективных состояний клиники НИИ психического здоровья (Томск) 10.02.2014 г. с диагнозом в соответствии с критериями МКБ-10: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами (F33.11). Коморбидно: Смешанное расстройство личности (F61.0).
Из анамнеза: имеются указания на наследственную отягощенность по первой линии родства: отец пациента страдает алкогольной зависимостью, кроме того, поведенческие паттерны отца свидетельствуют о наличии у него эмоционально-неустойчивых черт.
Примечательным является наличие у пациента с 2-летнего возраста невротических стигм в виде энуреза, страха темноты. С раннего дошкольного возраста прослеживается наличие зависимых, ананкастных черт.
В 16-летнем возрасте, на фоне конфликта с однокурсником по училищу, отмечались проявления тревожно-депрессивной симптоматики, достигавшие уровня расстройства адаптации. Как расстройство адаптации можно интерпретировать и переживания в 2004 г., связанные с дорожно-транспортным происшествием, результатом которого являлся существенный имущественный ущерб.
В возрасте 27 лет в 2008 году после разрыва эмоционально-значимых отношений с девушкой, усилились размышления над своим прошлым, стал переживать свою несостоятельность в межличностных отношениях, резко снизилось настроение, симптоматика сопровождалась выраженным витальным компонентом, социальной дезадаптацией. Длительность состояния составила 9 месяцев, которое в дальнейшем трансформировалось в дистимическую симптоматику, которую можно расценивать как следствие недовыздоровления от текущего депрессивного эпизода. Данная симптоматика продолжалась в течение около 1,5 лет.
Повторный депрессивный эпизод возник аутохтонно в 2011 году (30 лет), и проявлялся наличием тревожно-депрессивной симптоматики, которая спонтанно редуцировалась через 9 месяцев.
Третий по счету ДЭ в 2013 г. был психогенно спровоцирован разрывом отношений с подругой, причем тяжесть депрессивной симптоматики постепенно нарастала в течение двух месяцев. В связи с этим в марте 2013 года (в возрасте 32 лет) по настоянию матери впервые обратился в НИИ психического здоровья.
В клинической картине данного ДЭ также преобладала тревожно-депрессивная симптоматика. После лечения в психиатрической клинике (феварин 100 мг/с, хлорпротиксен 12,5 мг/с) был выписан с улучшением. После выписки рекомендованное лечение (феварин в дозе 100 мг/с) принимал в течение 3 месяцев, вернулся на прежнее место работы, возобновил отношения с бывшей девушкой, строил планы на совместное проживание. В июле 2013 г. самостоятельно прекратил прием феварина и до ноября 2013 г. находился в состоянии эутимии. После очередного конфликта с подругой в ноябре 2013 г. возобновил прием феварина в дозе 50 мг, но настроение продолжало снижаться: отмечалось нарастание внутреннего напряжения, раздражительности, неуверенности в себе, тревожные мысли от которых трудно отвлечься, снижение работоспособности, появилась апатия, нарушился сон. Несмотря на имеющиеся переживания лишь в феврале 2014 года по настоянию матери обратился в диспансерное отделение Томской клинической психиатрической больницы, т.к. еще больше снизилось настроение, постоянно размышлял о собственной неполноценности, неспособности устроить личную жизнь, практически перестал спать, с трудом справлялся с повседневными и производственными обязанностями. Участковым психиатром была скорректирована доза феварина до 100 мг/с, фенибута 250 мг × 3 р/д, прошел несколько психокоррекционных сессий, однако заметного улучшения состояния не отмечалось. По обращению вновь госпитализирован в клинику НИИ психического здоровья.
Психический статус при поступлении: Внешне выглядит соответственно паспортному возрасту, среднего роста, нормостенического телосложения. Одет опрятно, в спортивный костюм темных тонов. Волосы коротко подстрижены, лицо тщательно выбрито, под глазами темные круги. Сидит в однообразной позе, ссутулившись, голова опущена вниз, руки сложены в замок. Выражение лица напряженное, отражает некую озабоченность. Эмоциональные реакции слабо выражены, создавая ощущение скрытости внутренних переживаний. При волнении начинает суетливо перебирать пальцами, усиливается напряженность в теле. Визуального контакта избегает, мимическая игра монотонная, однообразная, жестикуляция сдержанная. Сознание ясное, ориентировка всех видов сохранена, продуктивному контакту доступен. Голос тихий, монотонный, речь грамматически правильная, замедленная, слова произносит несколько растянуто. Скупо говорит о своих переживаниях, спонтанных высказываний практически не использует. На вопросы отвечает избирательно, формально, после длительной паузы, испытывает трудности в подборе слов, описании своих переживаний, ощущений.
Мышление конкретно-образное с элементами обстоятельности, отмечается незначительное снижение объема и глубины внимания. Фиксирован на отношениях с девушкой, у которой имеется ребенок от прошлого брака, что выражается в сомнениях в правильности поддержания взаимоотношений, боязнью поступить «неправильно», «повторить прошлую ошибку», «поиску недостатков в ней», в анализе своих ощущений и мыслей для разрешения сомнений, что приводит к большему усилению последних.
Для поисков разрешения своих сомнений, прибегает к помощи окружающих людей («для того чтобы принять решение, спрашиваю у всех, подходит она ко мне или нет, красивая ли она?», «интересуюсь что мне делать и как поступить», «с мамой, а иногда и с сестрой советуюсь»), но полученными ответами до конца не удовлетворяется. Высказывает надежду на психиатрическую помощь в разрешении своих проблем, «найти и понять себя». Память на текущие события не нарушена.
Обманов восприятия не обнаруживает. При том, что суицидальные мысли отрицает, вскользь замечает, что «много думал, зачем мне жить?», «в чем причина моих страданий?». Интеллект соответствует уровню полученного образования и образу жизни.
Психический статус квалифицируется тревожно-депрессивным синдромом с агрипническим компонентом.
Данные психометрического обследования:
Заключение психолога: невротическая предиспозиция, высокий уровень личностной тревожности, черты зависимого поведения; угнетенное настроение, постоянная готовность к возникновению тревожных реакций, снижение уровня активности и побуждений, склонность к излишней рефлексии, неуверенность в себе, нерешительность, склонность к самоуничижению, ограничительное поведение, тенденция к социальному удалению, признаки социальной дезадаптации у личности смешанного типа с преобладанием тревожных черт (уровень психопатии). В познавательной сфере нарушений не выявлено.
- Общий балл по 24-пунктам SIGH-SAD - 27 баллов, что соответствует умеренной тяжести депрессии;
- Общий балл по шкале субъективной оценки депрессии Бека - 25 баллов, что соответствует клинически значимому уровню, требующему назначения антидепрессивной терапии;
- Шкала самооценки тревоги Шихана - 46 баллов, что соответствует клинически значимому уровню тревоги;
- Общий балл по шкале SBQ-R-8 баллов, что соответствует высокой вероятности совершения суицида.
- Общий балл по скрининговой оценке расстройств личности (SAPAS) - 6 баллов, что указывает на наличие личностного расстройства.
Таким образом, суммарный балл, учитывающий показатели используемых психометрических шкал, составляет:
.
Базисное лечение: Флувоксамин (Феварин) с постепенным повышением дозы до 150 мг/сут, дополнительно в связи с торпидной депрессивной симптоматикой назначался депакин-хроно 1000 мг/сут, метаболическая терапия, физиолечение, динамическая личностно-ориентированная психотерапия, индивидуальные психосоциальные тренинги, направленные на формирование поддерживающего окружения, реструктуризацию времени, варианты дальнейшего развития и самореализации.
На фоне проводимой антидепрессивной, нормотимической терапии улучшилось качество сна, уменьшилось чувство подавленности, внутреннего напряжения, тревоги. Стал более эмоциональным, чаще выходил из палаты, стал более охотно общаться с окружающими. Отмечает появление желания к осуществлению какой-либо деятельности. Однако сохраняются сомнения в отношении будущего, правильности выбора объекта привязанности.
При выписке рекомендовано: наблюдение психиатра по месту жительства, неопределенно-длительное применение феварина в диапазоне 100-150 мг/сут.
В связи с наличием персистирующей депрессивной симптоматики возможно сочетанное применение антидепрессанта (феварина) и нормотимика (депакин-хроно 500-1000 мг/сут).
Представленный клинический случай наглядно отражает персистирование депрессивной симптоматики, которая поддерживается наличием коморбидного личностного расстройства, неблагоприятными социальными факторами (семейного, финансового порядка), неустойчивым комплайенсом. Совокупная психометрическая оценка в данном клиническом случае позволяет судить о большей степени тяжести текущего депрессивного эпизода с высоким риском суицидального поведения, по сравнению со стандартной оценкой тяжести текущей депрессии в соответствии с критериями МКБ-10, что является определяющим в выборе объема и длительности текущего и последующего психофармакологического и психотерапевтического лечения.
Пример 2. Больной П., 1968 г.р., история болезни №129, поступил в отделение аффективных состояний клиники НИИ психического здоровья (Томск) 21.01.2012 г. с диагнозом Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами (F33.11).
Из анамнеза: Об отце сведений нет, родители давно в разводе. Воспитывался матерью в условиях гиперопеки, младший из двоих детей. Со слов матери знает, что беременность и роды протекали без осложнений. Формировался застенчивым, робким, послушным. Часто болел простудными заболеваниями.
К обучению приступил своевременно, учился средне, классы не дублировал. Окончил 8 классов, электромеханический техникум. С 1987 по 1989 проходил военную службу в ракетных войсках, нареканий не имел. Сразу после демобилизации женился, в браке двое детей. Семейной жизнью удовлетворен, конфликты отрицает. До 1995 года работал светотехником на электроламповом заводе, затем из-за низкой заработной платы уволился, устроился плиточником.
Считает себя больным с 1996 года, когда впервые отметил у себя колебания настроения, которые продолжались от нескольких дней до нескольких недель. Становился подавленным, раздражительным, был недоволен собой, считал, что недостаточно зарабатывает, обрекая семью на бедность. По назначению психотерапевта принимал амитриптилин, но ожидаемого эффекта не отмечал. По настоянию жены впервые госпитализировался в 1 отделение Томской клинической психиатрической больницы в 2002 году. Был выписан с диагнозом: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами. Принимал сертралин (золофт) в дозе до 100 мг/сут. После выписки чувствовал себя удовлетворительно, эпизодически, в зимнее время отмечал сниженное настроение, самостоятельно возобновлял прием золофта (до 100 мг/с), к психиатру не обращался.
Из перенесенных заболеваний отмечает грыжесечение паховой области справа в 1995 году. В 2009 году диагностирован серонегативный спондилоартрит справа, подагра. В течение 3 лет эпизодически наблюдается у ревматолога, однако специфического лечения не принимает.
Продолжает работать отделочником, из проф.вредностей отмечает постоянные переохлаждения.
Настоящее ухудшение состояния с января 2012 года, когда на фоне производственного конфликта снизилось настроение, усилились боли в суставах, нарушился сон, аппетит, возникло внутреннее напряжение, неуверенность в себе. Высказывал мысли о собственной несостоятельности, т.к. из-за болей не мог работать. Замкнулся в себе, перестал общаться с женой. Возобновил прием золофта (50 мг/сут), однако улучшения в состоянии не отмечал. В течение дня беспокоит подавленное настроение, навязчивые размышления о сложившейся ситуации, тревога в отношении будущего. По настоянию жены согласился на госпитализацию в клиники НИИ психического здоровья.
Психический статус при поступлении: Немногословен, отвечает после некоторой паузы, односложно, приходится задавать наводящие вопросы. Голос тихий, периодически вздыхает. В беседе высказывает идеи самообвинения, «надо работать и содержать семью, а я не могу». Из-за выраженных болей в суставах испытывает затруднения в выполнении привычных занятий. Не скрывает, что мало верит в успех лечения, говорит, что «разочаровался в медицине». Предъявляет жалобы на сниженное настроение, подавленность, апатию, пропало желание чем-либо заниматься, появилось чувство вины. Нет желания общаться с кем-либо, поддерживать отношения. Находится в постоянном напряжении, не может расслабиться. С неохотой озвучивает конфликтную ситуацию на работе, обеспокоен возможным увольнением. Беспокоят расстройства сна в виде трудностей при засыпании, поверхностного сна, частых и ранних пробуждений. Снижен аппетит. Периодически беспокоит неопределенная тревога, беспокойство в груди.
Суицидальные мысли отрицает. Мышление последовательное. Психотической симптоматики не выявлено. Интеллект соответствует полученному образованию и образу жизни. Психический статус квалифицируется депрессивным синдромом с тревожным, агрипническим компонентом.
Данные психометрического обследования:
Заключение психолога: данными психологического обследования выявляется подавленное настроение, идеаторная и моторная заторможенность, снижение уровня активности и побуждений, подавление влечений, пессимистическая оценка перспективы у акцентуированной интровертированной, гипотимной личности с педантичными, тревожно-мнительными, эмотивными чертами.
- Общий балл по 24-пунктам SIGH-SAD - 20 баллов, что соответствует умеренной тяжести депрессии;
- Общий балл по шкале субъективной оценки депрессии Бека - 31 баллов, что соответствует клинически значимому уровню, требующему назначения антидепрессивной терапии;
- Шкала самооценки тревоги Шихана - 39 баллов, что соответствует клинически значимому уровню тревоги;
- Общий балл по шкале SBQ-R - 3 балла, что соответствует низкой вероятности совершения суицида.
- Общий балл по скрининговой оценке расстройств личности (SAPAS) - 3 балла, что указывает на отсутствие личностного расстройства.
Таким образом, суммарный балл, учитывающий показатели используемых психометрических шкал, составляет:
.
Базисное лечение: Сертралин (стимулотон) с постепенным повышением дозы до 100 мг/сут, метаболическая терапия, физиолечение, динамическая личностно-ориентированная психотерапия.
На фоне проводимой антидепрессивной терапии улучшилось качество сна, настроение выровнялось, редуцировалась тревога. Оценка будущего в целом позитивна.
При выписке рекомендовано: наблюдение психиатра по месту жительства, применение стимулотона в диапазоне 100 мг/сут в течение 6 месяцев.
Представленный клинический случай наглядно отражает меньшую тяжесть текущего депрессивного эпизода с учетом интегративной оценки в сравнении с первым клиническим случаем. Меньшая тяжесть текущего депрессивного эпизода в данном клиническом случае подтверждается невысокими оценками по шкалам, оценивающим риск суицидального поведения и наличие расстройства личности. Это обусловливает более лучший прогноз течения АР и использование стандартной продолжительности антидепрессивного лечения.
Таким образом, предлагаемый в качестве изобретения способ был апробирован на 120 больных и позволил получить более точную и комплексную оценку тяжести текущего депрессивного эпизода с учетом выраженности не только типичных (как с клинической оценкой, так и на основе субъективной оценки самого пациента), но и атипичных депрессивных симптомов, степени выраженности тревоги, риска суицидального поведения, а также выраженности проявлений коморбидного расстройства личности, чем в случае использования традиционной клинической оценки степени тяжести текущего депрессивного эпизода на основе диагностических критериев МКБ-10 и применения наиболее часто используемых в клинической практике клинических шкал по оценке тяжести депрессии.
Предлагаемый в качестве изобретения способ позволяет более точно и комплексно оценить тяжесть текущего депрессивного эпизода при коморбидности аффективных и личностных расстройств до начала антидепрессивной терапии и позволяет оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия в соответствующих клинических случаях.
Список литературы:
1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 - F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации / Под ред. Б.А. Казаковцева, В.Б. Голланда. - М.: Минздрав России, 1998. - 512 с.
2. Beck А.Т., Ward С.Н., Mendelson М. et al. An inventory for measuring depression // Arch. Gen. Psychiatry. - 1961. - Vol. 4. - P. 561-571.
3. Hamilton M. A rating scale for depression // Neural. Neurosurg Psychiatry. - 1960. - Vol. 12. - P. 56-62.
4. Hasin D.S., Goodwin R.D., Stinson F.S., Grant B.F. Epidemiology of Major Depressive Disorder Results From the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions // Arch. Gen. Psychiatr. - 2005. - Vol. 62. - P. 1097-1106.
5. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Читлова B.B. Расстройства личности и депрессия // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012 - №9 - С. 4-11.
6. Newton-Howes G., Tyrer P., Johnson Т. Personality disorder and the outcome of depression: meta-analysis of published studies // Br. J. Psychiatr. - 2006. - Vol. 188 - P. 13-20.
7. Степанов И.Л., Ваксман A.B. Особенности течения циркулярных депрессий у больных с сопутствующим личностным расстройством // Социальная и клиническая психиатрия. - 2013. - Т. 23, №4. - С. 32-36.
8. Moran P., Leese М., Lee Т., Walters P., Thornicroft G., Mann A. Standardised Assessment of Personality - Abbreviated Scale (SAPAS): preliminary validation of a brief screen for personality disorder // Br. J. Psychiatr. - 2003. - Vol. 183. - P. 228-232.
9. Williams J., Link M., Rosenthal N. E. et al. Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale-Seasonal Affective Disorder Version (SIGH-SAD). - New York: New York Psychiatric Institute, 1992.
10. Sheehan, D.V. The Sheehan Patient Rated Anxiety Scale // J. Clin. Psychiatr. - 1999. - Vol. 60(18). - P. 63-64.
11. Osman A., Bagge C.L., Gutierrez P.M. et al. The Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised (SBQ-R): validation with clinical and nonclinical samples. Assessment. - 2001. - Vol. 8(4). - P. 443-454.