Состояние адаптивно-приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани сердца

СОСТОЯНИЕ АДАПТИВНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СЕРДЦА

Г.М. Кульниязова, С.Г. Давидович, Л.В. Долотова, К.Б. Даржанова

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. Марата Оспанова, Актобе, Республика Казахстан

E-mail: k_gulshat@mail.ru

ADAPTIVE RESPONSE CONDITION OF CARDIOVASCULAR SYSTEM IN KIDS AND TEENAGERS WITH DYSPLASIA OF HEART CONNECTIVE TISSUE

G.M. Kulniyazova, S.G. Davidovich, L.V. Dolotova, K.B. Darzhanova

West Kazakh State Medical University n. a. M. Ospanov, Aktobe, Republic of Kazakhstan

В работе представлены результаты функционального тестирования сердечно-сосудистой системы 60 детей и подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца в возрасте 7-18 лет. Установлено, что снижение адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы обусловлены, по всей вероятности, усилением клапанно-подклапанных и желудочковых диспропорций, т.е. изменением геометрии левого желудочка.

Ключевые слова: дети, дисплазия соединительной ткани сердца.

The results of cardiovascular system testing in 60 kids and teenagers with dysplasia of heart connective tissue aged 7-18 were presented there. It was determined that adaptive working balances of cardiovascular system are decreased in them; it is due to enchancement of valvular-undervalvular and ventricular disproportions, that is changes in geometry of left ventricle.

Key words: children, cardiac connective tissue dysplasia.

Введение

Являясь биологическим объектом природной экосистемы, ребенок находится под воздействием сложного комплекса внешнесредовых факторов, приводящих к определенным морфофункциональным и соматотипологическим особенностям организма [6, 9, 10] и различным состояниям, характеризующимся снижением функциональных возможностей организма и, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы (ССС), отражающей количественную сторону адаптационно-приспособительной деятельности и возможностей целостного организма [5, 7]. В этом плане внимание исследователей привлекают дисплазии соединительной ткани сердца (ДСТС), являющиеся локальным проявлением общего синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ),

в условиях которой любая патология имеет принципиальные отличия по тяжести и течению [5, 15, 16]. Согласно мнению ведущих ученых, тактика ведения пациентов с ДСТ должна быть основана на многоуровневой профилактике ранней и внезапной смерти, что позволит избежать летальных исходов в 20-40 лет [3].

Целью исследования явилось изучение степени выраженности напряжения адаптивно-приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с некоторыми формами ДСТС.

Материал и методы

Основную группы составили 60 детей и подростков в возрасте 7-18 лет с аномально расположенными хорда-

ми левого желудочка (АРХ ЛЖ) и пролапсом митрального клапана (ПМК). Детей с АРХ ЛЖ - 20 человек, с ПМК -20 пациентов, с сочетаниям ПМК и АРХ ЛЖ - 20 пациентов. Выявление ПМК и АРХ ЛЖ основывалась на данных Эхо- и Допплер-ЭхоКГ. Контрольную группу составили практически здоровые дети и подростки. Функциональное тестирование ССС включало определение частоты сердечных сокращений (ЧСС), минимального, максимального и пульсового артериального давления (АДтах, АДт1п, ПД) в покое и после физической нагрузки [12, 13]. На основании этих данных были рассчитаны: адаптационный потенциал (АП), показатель качества реакции системы кровообращения (ПКР) на физическую нагрузку и проведен анализ вегетативного индекса Кердо (ВИ) [1, 2]. АП определялся по методике Р.М. Баевского в модификации П.А. Филеши, Н.Н. Сиваковой [12, 14] с установлением различных степеней адаптации (высокая, удовлетворительная адаптация, напряжение, перенапряжение, истощение). Вычисление АП позволяет выделить детей и подростков с разным уровнем здоровья, определить потенциальную способность адаптироваться к физическим нагрузкам, физическую толерантность при динамическом наблюдении, принять решение о дифференцированном допуске к занятиям физической культурой или о необходимости углубленного врачебного обследования, а также определить рекомендации и необходимые лечебно-профилактические мероприятия.

ПКР, косвенно характеризующий минутный объем крови и резервные возможности ССС, определялся в условиях физических нагрузок мощностью PWC 170 и при беге на 30 м. Принято считать, что ПКР от 0,5-1,0 является показателем хорошего функционального состояния системы кровообращения. Отклонения в ту или иную сторону свидетельствуют об ухудшении функционального состояния ССС.

Для оценки адаптивных возможностей и работоспособности организма определялся индекс Ру-фье (ИР). Результаты оценивались по величине индекса: меньше 0 - высокая работоспособность;

0-5 - хорошая работоспособность; 6-10 - посредственная или удовлетворительная работоспособность; 11-15 - слабая работоспособность; больше 16 - неудовлетворительная работоспособность.

Статистическая обработка полученных данных проводились на основании общепринятых методов статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0, Biostat [4, 8,

11].

Результаты

В целом степень адаптации к обычным условиям в покое у 81,7% (п=49) испытуемых колебалась от 1,60 до 2,09 условных единиц и являлась удовлетворительной. У 18,3% (п=11) обследованных степень адаптации составляла промежуток от 2,00 до 2,59 условных единиц, что свидетельствовало о напряжении механизмов адаптации. Сравнитель-

ный анализ степени адаптации выявил некоторые особенности. Так, у обследованных с АРХ ЛЖ в условиях относительного покоя напряжение механизмов адаптации наблюдалось лишь в 10,0% случаев . Это означало, что у значительного большинства обследуемых на фоне АРХ ЛЖ сердечная деятельность в условиях относительного покоя характеризовалась более стабильным уровнем функционирования. В группе детей и подростков с ПМК удовлетворительный уровень адаптации был зарегистрирован у 85,0%, тогда как у 15,0% отмечено напряжение механизмов адаптации. При сочетании ПМК и АРХ ЛЖ напряжение механизмов адаптации у обследуемых отмечалась в 30,0% случаев.

Значение вегетативного индекса Кердо (ВИ), как интегрального показателя адаптации, состояния вегетативного баланса и уровня функциональных возможностей

Таблица

Значения показателей ЭхоКГ у обследованных детей с ДСТС

Показатели Возрастные диапазоны

7-13 лет 14-17 лет 7-13 лет 14-17 лет

ПМК

ЧСС 82,0±4,0 75,0+3,0 79,0+3,0 73,0+4,0

О— 4,0±0,0* 0, + ,7 4, 3,8+0,1 4,5+0,1

а_ С 2,4±0,1* 2,9+0,2* 2,3+0,0 2,6+0,2

КДО лж (см3) 70,5+4,6 102,3+3,5 66,3+2,2 96,5+3,1

КСО лж (см3) 23,5+4,1 32,7+1,6 20,3+2,1* 29,3+3,2

УО (см3) 47,8+3,6 70,5+3,3 46,3+1,5 65,3+1,8

МО (л/мин) 3,9±0,4 5,2+0,8 3,5+0,1 4,5+0,2

ФВ (%) 64,1+2,3 63,2+3,1 67,3+2,3 67,1+1,8

АРХ ЛЖ

ЧСС 77,0+4,0 72,0+3,0 75,0+3,0 71,0+2,0

а_ Д К 4,0+0,1* 4,6+0,0* 3,7+0,0 4,3+0,1

о_ С К 2,7+0,2 2,9+0,1* 2,4+0,1 2,6+0,1

КДО лж (см3) 66,0+2,0* 92,0+1,2 64,0+2,2 90,0+1,3

КСО лж (см3) 22,0+2,1 27,0+2,8 20,0+1,7* 24,0+1,3

УО (см3) 44,0+2,5 65,0+3,1 44,0+1,2 66,0+1,5

МО (л/мин) 3,4+0,3 4,5+0,1 3,3+0,1 4,7+1,2

ФВ (%) 65,0+1,2* 64,0+1,1* 69,0+1,0 69,0+1,1

АРХ ЛЖ + ПМК

ЧСС 80,0+2,0 77,0+3,0 78,0+3,0 75,0+2,0

а_ Д К 4,1+0,1* ,0* 0, + ,7 4, 3,8+0,1 4,3+0,1

о_ С К 2,6+0,2 2,9+0,2 2,4+0,1 2,6+0,0

КДО лж (см3) 70,0+3,5 102,0+2,2 65,0+2,5 93,0+2,7

КСО лж (см3) 24,0+2,8 32,0+1,9 21,0+1,8* 28,0+2,4

УО (см3) 46,0+3,2 70,0+2,0 44,0+2,2 65,0+2,6

МО (л/мин) 3,7+0,3 5,4+0,1 3,4+0,1 4,9+0,1

ФВ (%) 64,0+1,2* 64,0+1,1* 70,0+1,1 70,0+1,7

Примечание: * - различия достоверны ( р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Г.М. Кульниязова и соавт.

СОСТОЯНИЕ АДАПТИВНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ...

ССС, соответствовало низким функциональным возможностям обследованных. При этом среди детей и подростков основной группы ВИ-симпатикотонический составил 70,7% (п=42) против 53,3% (п=16) в контрольной группе (х2=1,568; р=0,210), эйтония (ВИ=0) наблюдалась у 6,7% (п=4) основной группы против 16,7% (п=5) представителей группы контроля (х2=9,503; р=0,002). Выраженность ДСТС и вегетативная дисфункция у этих детей и подростков показали тесные корреляционные связи (г=0,86, р<0,05). В соответствии с концепцией, рассматривающей ССС как индикатор адаптационных возможностей организма, а уровень ее функционирования как ведущий показатель, функциональное состояние таких детей определяется как донозологическое при отсутствии выраженных специфических отклонений в состоянии их здоровья [1, 13]. В тоже время определение АП, как интегрального показателя, зависящего от уровня функционирования всех звеньев ССС, позволяет предположить, что, вероятно, поддержание адаптивных возможностей обследованных нами детей и подростков с ДСТС на достаточно высоком уровне (81,7%) осуществляется за счет определенного напряжения отдельных ее параметров, а также регуляторных систем и, прежде всего, вегетативной нервной системы (ВНС) [2], что позволяет расценивать вегетативный дисбаланс как компенсаторную реакцию. По-видимому, с дисбалансом ВНС можно связывать и частые нарушения ритма сердца и проводимости, выявленных среди детей и подростков с ДСТС (у 76,5% при наличии изолированного ПМК, у 63,0% при АРХ ЛЖ и в 93,3% случаев их сочетания) [15]. Также, выявленное у пациентов с ДСТС напряжение симпатического отдела ВНС свидетельствовало о дисрегуляторном неэкономном режиме работы сердца и сосудов (таблица).

Как следует из данных таблицы 1, средние значения показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда у детей и подростков при всех вариантах ДСТС выявили выраженную тенденцию к увеличению, т.е. к напряжению, по сравнению с контрольной группой. ЧСС у представителей обеих групп статистически значимо не различались, при этом ПД было значительно выше (от 34,6±1,4 до 39,6±1,3 мм рт.ст., р<0,01). В основной группе при нагрузке АДтах незначительно возросло (р<0,05), а АДт1п значительно снизилось (р<0,01). Такая направленность изменения АДтах указывает на существенное увеличение систолического объема крови. На снижение систолического объема косвенно указывает более низкий уровень пульсового давления. Как правило, при уменьшении мощности сердечных сокращений систолический объем падает. В этом случае повышение ЧСС является важным адаптационным механизмом увеличения МО. Отсюда следует, что основным типом адаптации сердца детей и подростков с ДСТС является его хронот-ропная реакция при малом приросте инотропной. В целом развитие гемодинамических отклонений у детей с изменениями структуры и функции соединительной ткани сердца свидетельствуют о нарушении систолической и диастолической функций миокарда, обусловленных, по всей вероятности, усилением клапанно-подклапанных и желудочковых диспропорций, т.е. изменением геометрии левого желудочка.

Исследования, проведенные нами с применением стандартных физических нагрузок, показали, что минутный объем у детей и подростков с ДСТС увеличился достоверно в 1,1 раза (p<0,05). Однако произошло это в основном за счет прироста ЧСС, тогда как величина систолического объема, наоборот, имела явную тенденцию к снижению (p<0,01). По-видимому, напряжением вегетативного равновесия объяснялась и лабильность пульса. ЧСС до и после нагрузки находились практически на одном уровне. Динамика АДшМ свидетельствовала о снижении сосудистого тонуса по мере нарастания возраста и лишь у части обследуемых (23,3%, n=14) выявилось повышение сосудистого тонуса, косвенно указывающее на снижение толерантности к “стрессам” у этой категории

[15].

Показатель качества реакции кровообращения, косвенно характеризующий минутный объем крови и резервные возможности ССС в условиях физической нагрузки, также свидетельствовал в 76,7% (n=46) случаев об ухудшении функционального состояния ССС (значение показателя - 0,3 и 1,1-1,3 при норме 0,5-1,0). Индекс Ру-фье, характеризующий адаптивные возможности и работоспособность, был у 86,7% (n=52) обследуемых в пределах 11-15, т.е. отражал слабую работоспособность, у 13,3% (n=8) указывал на неудовлетворительную работоспособность. Показатели пКр и теста Руфье также ухудшались с возрастом.

Выводы

Оценка резервных возможностей ССС организма детей и подростков может быть отнесена к методам доклинической диагностики, позволяющим своевременно проводить профилактику возможных осложнений путем коррекции срыва процессов неспецифической адаптации.

Заключение

Таким образом, напряженное функционирование ССС у детей и подростков с ДСТС диктует необходимость своевременной коррекция режима дня, использование медикаментозной терапии, индивидуализированных и контролируемых физических нагрузок.

Литература

1. Баевский P.M., Берсенева А.П., Бакунин В.К. и др. Оценка эффективности профилактических мероприятий на основе измерения адаптационного потенциала системы кровообращения // Здравоохранение Российской Федерации. -1987. - № 8. - С. 6-10.

2. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / под ред. А.М. Вейна. - М. : Мед. информационное агентство, 2003. - 752 с.

3. Викторова И.А., Нечаева Г.И., Конев В.П. и др. Тактика ведения пациентов с дисплазией соединительной ткани в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти // Омский научный вестник : матер. первой всероссийской научно-практической конференции. - 2005. - № 5 (32). -С. 13-16.

4. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. - Л. : Медицина, 1990. - 176 с.

5. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. - СПб. : Политекс-Норд-Вест, 2000. - 115 с.

6. Ильин А.Г., Звездина И.В., Эльянов М.М. и др. Современные тенденции динамики состояния здоровья подростков // Гигиена и санитария. - 2000. - № 1. - С. 59-62.

7. Коровина Н.А., Тарасова А.А., Дзис М.С. и др. Функциональное состояние миокарда у детей и подростков с малыми сердечными аномалиями при вегетососудистой дистонии // Педиатрия. - 2006. - № 3. - С. 34-39.

8. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. - Киев : Морион, 2000. - 319 с.

9. Николаев К.Ю., Отева Э.А., Николаева А.А. и др. Дисплазия соединительной ткани и полиорганная патология у детей школьного возраста // Педиатрия. - 2006. - № 2. - С. 8992.

10. Оганов Р.Г., Лебедькова С.Е., Челпаченко О.Е. и др. Дисплазия соединительной ткани. - Оренбург : Изд. центр ОГАУ, 2003. - 224 с.

11. Петри А. Наглядная статистика в медицине. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2003. - 144 с.

12. Сивакова Н.Н. Медицинские рекомендации по оценке адаптационного потенциала системы кровообращения школьников. - 2-е изд., перераб. - Ставрополь : СГУ, 1996. - 20 с.

13. Сидоренко Г.И., Комисарова С.М., Островский Ю.П. Вопросы адаптации в клинической кардиологии (количественная оценка резервов адаптации по данным прекондицио-нирования) // Кардиология. - 2006. - № 3. - С. 19-24.

14. Филеши П.А., Сивакова Н.Н. Методические рекомендации по оценке адаптационного потенциала системы кровообращения школьников. - Ставрополь : СГПИ, 1989. - 16 с.

15. Хабижанов Б.Х., Майтбасова Р.С., Утельбаева С.А. и др. Эхокардиографическая и электрокардиографическая характеристика дисплазии соединительной ткани сердца у детей // Евразийский радиологический форум : материалы. - Астана, 2005. - С. 236-238.

16. Яковлев В.М., Нечаева Г.И., Викторова И.А. и др. Терминология, определенная с позиций клиники, классификация врожденной дисплазии соединительной ткани // Симпозиум “Врожденные дисплазии соединительной ткани” : тезисы. - Омск, 1990. - С. 3-5.

Поступила ¡4-04-2011