СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАЦИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА ПРИ ОПЕРАЦИИ СИНУСЛИФТИНГА
METHOD OF TREATING MAXILLARY SINUS MUCOUS MEMBRANE PERFORATIONS DURING SINUSLIFTING OPERATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано для устранения перфораций слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при операции «открытого» синуслифтинга и имплантации.
Наиболее частым осложнением синуслифтинга является перфорация мембраны Шнайдера. При небольших перфорациях большинство хирургов продолжают выполнение операции, при больших перфорациях операцию рекомендуется отложить. Часто причиной перфорации является воспаление слизистой верхнечелюстного синуса (Ушаков А.А., 2010). При развитии воспалительного процесса, в результате выраженного отека слизистой оболочки, как носа, так и пазух, просвет естественного отверстия сужается, что может привести к нарушению вентиляции и дренажной функции околоносовых пазух. Однослойный многорядный эпителий слизистой оболочки околоносовых пазух при хроническом воспалении замещается многослойным плоским эпителием или соединительной тканью.
Другой причиной разрыва слизистой оболочки синуса часто являются перегородки в области отслаивания мембраны Шнайдера. Наличие перегородок варьируется от 16 до 58% со средним показателем 30%. Velasques-Plataetal (2002) обнаружил, что перегородка может обнаруживаться во всех отделах пазухи, в основном в передне-боковом. Они тонкие и частично развиты в вертикальном направлении.
Mazor Z. et. al. (2009) для защиты мембраны Шнайдера во время синуслифтинга рекомендуют использовать лейкоцитарно-тромбоцитарный фибрин (L-PRF, Choukroun'stechnique)
При перфорации мембраны KimYKet.al.(2008) предлагают использовать буккальный жир. BeckerST, et. al (2008) рекомендуют ушивать слизистую или использовать коллагеновую мембрану.
Применение коллагеновых мембран получило наибольшее распространение для устранения перфораций мембраны Шнайдера. При этом А.А. Ушаков (2010) предлагает при изменениях выстилающей слизистой оболочки и ее перфорации проводить двухэтапную операцию: на первом этапе - пластика перфорации верхнечелюстной пазухи и на втором - синус-лифтинг с восстановлением утраченного объема костной ткани и немедленной или отсроченной имплантацией.
Для осуществления способа пластики перфораций используют резорбируемые и нерезорбируемые мембраны.
Известен способ пластики перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге (патент RU 2428125), включающий проведение разреза слизистой оболочки до кости, выкраивание и отслаивание трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута, расположенным большим основанием в сторону переходной складки, поднятие дна верхнечелюстной пазухи, закрытие дефекта слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, внесение остеопластического материала и ушивание раны, отличающийся тем, что после поднятия дна верхнечелюстной пазухи от границ дефекта бором расширяют костное окно, отсепаровывают от кости слизистой оболочки в нижней трети верхнечелюстного синуса до обнажения границ мембраны Шнайдера, после чего в сформированное окно со стороны полости рта, перекрывая образовавшийся дефект, вводят пористую резорбируемую мембрану на основе костного деминерализованного коллагена, насыщенную сульфатированными гликозаминогликанами и укладывают на скелетированную часть костной стенки верхнечелюстного синуса в задних его отделах, пространство внутри мембраны заполняют остеопластическим материалом, содержащим вещества, стимулирующие остеогенез, слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют, его укладывают на рану без натяжения, рану наглухо ушивают узловыми швами.
Недостатком способа является то, что пористая резобрируемая мембрана закрывает дефект только с одной стороны мембраны Шнайдера, а именно субантральной и не препятствует проникновению содержимого верхнечелюстного синуса, мембрана не фиксируется и может впоследствии смещаться, в том числе и введении косного материала.
Согласно предложенному изобретению после возникновения перфорации мембраны Шнайдера через сформированное окно со стороны полости рта, в образовавшийся дефект со стороны верхнечелюстного синуса вводится фибрин-тромбиновый герметик (например марки Криофит) с таким расчетом, чтобы он располагался с двух сторон дефекта (со стороны пазухи и со стороны субантрального пространства). При этом формируется фибриновая «заплатка» с обеих сторон перфорации. На поверхность резорбируемой коллагеновой мембраны наносится фибрин-тромбиновый герметик и мембрана укладывается стороной с нанесенным герметиком к мембране Шнайдера, перекрывая образовавшийся дефект. При этом формируется фибриновый сгусток, обладающий высокой адгезией, который полностью заполняет дефект мембраны Шнайдера с обеих сторон, а фиксированная с помощью герметика коллагеновая мембрана не смещается и предохраняет мембрану Шнайдера от возможного повреждения при введении костно-пластического материала. В момент применения фибрин-тромбинового герметика компоненты смешиваются, и в месте оперативного вмешательства, искусственно запускается финальная стадия процесса коагуляции крови, а именно, образование фибринового сгустка. Тромбин из одного шприца при смешении воздействует на фибриноген из другого, в результате чего формируется фибрин-мономер имеющий способность объединяться в сеть. В области дефекта мембраны Шнайдера образуется «заплатка», которая обеспечивает герметичность субантрального пространства, а коллагеновая мембрана с нанесенным фибрин-тромбиновым
герметиком плотно фиксируется к слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, обеспечивает более плотное закрытие перфорации. Пространство под мембраной заполняется остеопластическим материалом, например Бета-трикальций фосфатом в сочетании с фибрин-тромбиновым герметиком. При добавлении герметика к остеопластическим материалам формирует плотный конгломерат, обеспечивающий равномерное распределение остеопластического материала, облегчающий и ускоряющий процесс введения материала в субантральное пространство, без попадания части материала (как это бывает при синуслифтинге) под слизисто-надкостничный лоскут. Кроме этого, происходит оптимизация процессов регенерации, так как помимо образования фибриновой пленки, экзогенный тромбин и фактор VIII герметика «КРИОФИТ», принимают участие в формировании теназного комплекса (IXa/VIIIa) на поверхности тромбоцитов, а также в активации тромбоцитов. Тромбоциты являются неотъемлемой частью компонентов крови. В результате действия теназного комплекса происходит многократное ускорение активации фактора Ха, что ведет к переводу протромбина в тромбин уже эндогенной природы. Тромбин, экзогенный и эндогенный, активируют тромбоциты, которые в свою очередь локально выделяют факторы роста, способствующие ускорению заживления.
Способ пластики перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при поднятии дна верхнечелюстной пазухи, синуслифтинге и имплантации осуществляется следующим образом.
Под инфильтрационной анестезией раствором производится трапециевидный разрез по вершине альвеолярного гребня. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Обнажают переднюю стенку верхнечелюстного синуса шаровидным бором и расширяют костное окно до появления границ мембраны Шнайдера. Затем слизистую оболочку верхнечелюстного синуса тщательно отсепаровывают от костных структур в нижней трети верхнечелюстного синуса. После поднятия дна верхнечелюстной пазухи в случае перфорации мембраны Шнайдера в образовавшийся дефект со стороны верхнечелюстного синуса вводится фибрин-тромбиновый герметик (например, марки Криофит) с таким расчетом, чтобы он располагался с двух сторон дефекта (со стороны пазухи и со стороны субантрального пространства). На поверхность резорбируемой коллагеновой мембраны наносится фибрин-тромбиновый герметик и мембрана укладывается стороной с нанесенным герметиком к мембране Шнайдера. Субантральное пространство заполняют остеопластическим материалом, смешанным с фибрин-тромбиновым герметиком. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют, укладывают на рану без натяжения. На рану накладываются швы. Использование данного изобретения позволяет повысить эффективность пластики перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, добиться плотной фиксации коллагеновой мембраны и добиться получения необходимого объема и толщины костной ткани альвеолярного отростка для проведения эффективной дентальной имплантации.
Сущности изобретения представлена примерами конкретного исполнения способа и схемой исполнения.
Пример 1. Пациент Т…54 года. В связи с недостаточным объемом костной ткани в области зубов 15-16 показано проведение операции открытогосинуслифтинга. Под инфильтрационной анестезией раствором артикаина4% произведен трапециевидный разрез по вершине альвеолярного гребня. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. При отслаивании в результате рубцовых изменений возник дефект мембраны Шнайдера размером 3×7 мм. (Фиг. 1. Перфорация верхнечелюстного синуса). После отделения слизистой оболочки верхнечлюстного синуса через тупоконечную иглу с помощью сдвоенного шприца введен фибрин-тромбиновый герметик Криофит, сначала со стороны синуса и далее, не прекращая введения герметика, с другой стороны слизистой (Фиг. 2. Введение материала криофит в область перфорации мембраны Шнайдера с помощью насадки с тупоконечной иглой). При этом за счет быстрого формирования сгустка
3.
происходит заполнение дефекта в виде «гриба» не позволяя выпадать образовавшемуся сгустку (Фиг. 3. Дефект закрыт фибриновым сгустком). Далее на фрагмент коллагеновой мембраны «Биоматрикс» размером 1,3×2,0 см нанесен тонкий слой Криофита и мембрана немедленно помещена в субантральное пространство перекрывая дефект мембраны Шнайдера (Фиг. 4. Введение коллагеновой мембраны покрытой Криофитом). Коллагеновая мембрана в течение 30 секунд удерживалась на поверхности слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. В сформированное пространство введена композиция Криофита с гранулами бета-трикальций фосфата размером 500-1000 мкр. объемом 2,5 см (Фиг. 5. Введена композиция Криофита с гранулами бета-трикальций фосфата размером 500-1000 мкр.). В зону бывшего дефекта установлено3 дентальных имплантата. Слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, рана ушивается.
Через 6 месяцев, при контрольной R-графии обнаруживали, плотную костную ткань в зоне дефекта, локализации материала и дентальных имплантатов.
3.
Пример 2. Пациент Б. 50 лет. Выявлен недостаточный объем костной ткани в зоне верхнечелюстного синуса. Показано проведение операции открытого синуслифтинга. Под инфильтрационной анестезией произведен трапециевидный разрез слизистой оболочки по вершине альвеолярного гребня. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. При отслаивании мембраны Шнайдера вместе с костным фрагментом возник дефект слизистой оболочки верхнечелюстного синуса линейной размером 0,8×0,8 мм. С помощью тупоконечной иглы введен фибрин-тромбиновый герметик Криофит, сначала со стороны синуса и далее, не прекращая введения герметика, с другой стороны слизистой. Далее на фрагмент коллагеновой мембраны (пластину) «Биоматрикс» размером 2,0×3,0 см нанесен фибрин-тромбиновый герметик Криофит и мембрана помещена в субантральное пространство перекрывая дефект мембраны Шнайдера и прижималась к костным стенкам синуса. Коллагеновая мембрана в течение 30 секунд удерживалась на поверхности слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. В сформированное пространство введена композиция Крииофита с гранулами бета-трикальций фосфата размером 500-1000 мкр. и 1000-1500 мкр объемом по 1,5 см Слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, рана ушивается.
Через 6 месяцев при контрольной R-графии обнаруживали плотную костную ткань в зоне дефекта и локализации материала. В зону бывшего дефекта установлены дентальные винтовой имплантаты.
1. Ушаков А.А. Разработка и внедрение метода реконструкции верхнечелюстной пазухи для синус-лифтинга и дентальной имплантации: Автореф…канд.мед.наук. - 2010. - 24 с.
2. Becker ST, Terheyden Н, Steinriede A, Behrens Е, Springer I, Wiltfang J. Prospective observation of 41 perforations of the Schneiderian membrane during sinus floor elevation // Clin Oral Implants Res. - 2008. - Dec; 19(12). - P. 1285-1289.
3. Kim YK, Hwang JW, Yun PY.Closure of large perforation of sinus membrane using pedicled buccal fat pad graft: a case report // Int J Oral Maxillofac Implants. - 2008. - Nov-Dec Vol. 23(6). - P. 1139-1142.
4. Mazor Z, Horowitz RA, Del Corso M, Prasad HS, Rohrer MD, Dohan EhrenfestDM.Sinus floor augmentation with simultaneous implant placement using Choukroun's platelet-rich fibrin as the sole grafting material: a radiologic and histologic study at 6 months // J Periodontal. - 2009. - DecVol. 80(12). - P. 2056-2064.
5. Munoz-Guerra MF, Naval-Gias L, Capote-Moreno A. Le Fort I osteotomy, bilateral sinus lift, and inlay bone-grafting for reconstruction in the severely atrophic maxilla: a new vision of the sandwich technique, using bone scrapers and piezosurgery // J Oral Maxillofac Surg. - 2009. - MarVol. 67(3). - P. 613-618.
6. Velasquez-Plata D., Hovey L.R., Peach C.C., Alder M.M. Maxillary Sinus septa: a 3-dimensional computerized tomographic scan analysis // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. - 2002. - Vol. 17. - P. 854-860.