«Сухой вес» больного на гемодиализе и легочная гипертензия

УДК 616.1:616-08-06

«СУХОЙ ВЕС» БОЛЬНОГО НА ГЕМОДИАЛИЗЕ И ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Е.О. Бородулина, С.А. Карпунин

КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница»

Обследовано 50 больных (19 мужчин, 31 женщина, средний возраст - 55±12 лет), получающих лечение программным гемодиализом (ГД). Давление в легочной артерии было исследовано методом допплер-эхокардиографии. Методом биоимпеданса определено содержание общей и внеклеточной воды тела. Частота легочной гипертензии составила 58 %. Через год лечения ГД снизились давление в легочной артерии (ДЛА) и частота легочной гипертензии. Наблюдалась связь между регрессом гипертрофии левого желудочка и снижением легочной гипертензии. Не наблюдалось связи между ДЛА и кровотоком в артериовенозной фистуле. Давление в легочной артерии коррелировало с содержанием внеклеточной воды тела по данным биоимпеданса.

Ключевые слова: гемодиализ, «сухой вес», легочная гипертензия.

Введение. В практике работы отделений диализа широко используется понятие «сухой вес», при снижении которого у пациента отмечается артериальная гипотензия [8]. Существует достаточно много подходов для определения и коррекции «сухого веса», но суть одна - больной с «сухим весом» не должен иметь гиперволемии. Больные с гипергидратацией часто имеют артериальную гипертен-зию, гипертрофию левого желудочка и хроническую сердечную недостаточность, в то же время больные с гиповолемией нередко имеют ортостатическую гипотензию и высокую частоту интрадиализной гипотензии [11].

Определение «сухого веса» основывается на клинических данных [3]. В качестве дополнительных методов используется определение диаметра нижней полой вены [6], мо-ниторирование гематокрита [4] и ряд других. В последние годы для оценки состояния гидратации и уточнения «сухого веса» широко используется метод биоимпеданса [2], что небесспорно, поскольку «сухой вес» - это клиническое понятие. Достижение больным «сухого веса» на программном гемодиализе является важной задачей.

Цель исследования. Оценка взаимосвязи давления в легочной артерии и состояния гидратации.

Материалы и методы. Обследовано 50 больных (19 мужчин, 31 женщина, сред-

ний возраст - 55±12 лет) с хронической болезнью почек 5 стадии, находящихся на лечении программным гемодиализом (ГД) в Диализном центре Кировской областной клинической больницы.

Основными причинами ХБП были гломе-рулонефрит, сахарный диабет и поликистоз почек. Гемодиализ проводили в среднем по 4 ч 3 раза в нед. (аппараты Gambro Artis). Использовали бикарбонатный диализирующий раствор и диализаторы Elisio 17H, Elisio 21H с мембраной Polynephron. Период наблюдения за больными составил от 12 до 154 мес. (медиана - 28 мес., интерквартильный размах -14-69 мес.) от начала лечения ГД. ХСН диагностировали согласно Рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН.

Эхокардиография и допплер-эхокардио-графия проведены согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества до начала гемодиализа и через год лечения. Определяли толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, конечный диа-столический размер (КДР), диаметр левого предсердия, а также фракцию выброса (ФВ) левого желудочка. При ФВ более 50 % ее считали сохранной. По результатам ЭХО-КГ рассчитывали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела.

Гипертрофию миокарда левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при ИММЛЖ 115 г/м2 и более у мужчин и 95 г/м2 и более у женщин. Относительную толщину стенки (ОТС) левого желудочка рассчитывали по формуле ОТС=2ЗСЛЖ/КДР [1].

Методом биоимпеданса определяли содержание общей воды тела, внеклеточной воды и тощую массу тела (аппарат АВС-01 «МЕДАС» с программой «Спорт-5»).

Кровоток по артериовенозной фистуле определяли методом допплерографии. Легочную гипертензию диагностировали согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов [7].

Результаты обработаны статистически с использованием критерия t Стьюдента, проводился однофакторный корреляционный анализ. Показатели представлены в зависимости от типа распределения параметров как M±SD или медиана и интерквартильный размах. Различие считали достоверным при р<0,05.

Результаты и обсуждение. ГЛЖ до

ГД диагностирована у 46 больных. Сохранную фракцию выброса левого желудочка (ФВ>50 %) имели 30 больных. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. 34 больных имели ХСН. В табл. 2 представлены клинические и эхокардиогра-

фические параметры до ГД и через год лечения. Легочная гипертензия диагностирована у 29 (58 %) больных. Й/У в среднем составил 1,24±0,26. Паратиреоидный гормон -469,7±560,1 пг/мл. «Сухой вес» в начале ГД был 67,8±15,2 кг и через год существенно не изменился - 68,2±15,0 кг (р>0,05). Корреляционный анализ показал наличие связи между систолическим давлением в легочной артерии (ДЛА) и ИММЛЖ (г=0,56; р<0,01), ФВ левого желудочка (г=-0,54; р<0,001), гемоглобином (г=-0,37; р<0,01). Скорость кровотока в артериовенозной фистуле составила 1,36±0,72 л/мин. Не наблюдалось связи между давлением в легочной артерии и скоростью кровотока в артериовенозной фистуле через год лечения гемодиализом (г=0,11; р>0,05). В то же время прослеживалась связь между пульсовым артериальным давлением и ИММЛЖ через год лечения гемодиализом (г=0,36; р<0,05). При этом такой связи не было до начала лечения гемодиализом (г=0,08; р=0,6). Увеличение пульсового артериального давления через год лечения ГД, вероятно, отражает увеличение жесткости сосудистой стенки. Медиана уровня паратиреоидного гормона была 360,0, интерквартильный размах - 152,5-468,4 пг/мл, и уровень достоверно не изменился через год лечения - 319,3 (168,3-535,3) пг/мл (р=0,8).

Таблица 1

Характеристика больных

Показатель До начала гемодиализа

Больные: 50

мужчины, n 19

женщины, n 31

Возраст, лет 55±12

САД, мм рт. ст. 134,0±16,3

ДАД, мм рт. ст. 83,4±8,5

ХСН: 34

I ФК, n 6

II ФК, n 16

III ФК, n 11

IV ФК, n 1

Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л 692,9±203,5

Таблица 2

Клинические и эхокардиографические параметры до начала и через год лечения гемодиализом

Параметр До гемодиализа Через год лечения гемодиализом P

Гемоглобин, г/л 106,5±18,7 113,9±11,5 <0,01

САД, мм рт. ст 134,0±16,3 139, ±20,0 >0,05

ДАД, мм рт. ст. 83,4±8,5 79,3±10,8 <0,05

ПАД, мм рт. ст 50,6±12,6 60,0±15,2 <0,001

ИММЛЖ, г/м2 159,1± 35,8 129,1± 42,2 <0,05

ОТС, у.е. 53,1±5,6 51,2±7,8 <0,01

ФВ, % 57,4+9,6 62,2±8,0 <0,05

Систолическое ДЛА, мм рт. ст. 46,3±16,1 40,4±11,7 <0,01

Общая вода тела составила 34,1±6,5 л, внеклеточная вода - 21,5±4,4 л, тощая масса тела - 12,5±2,1 кг. Установлена связь между содержанием внеклеточной воды тела и систолическим ДЛА (г=0,4; р<0,01).

Полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии связи между кровотоком в артериовенозной фистуле и давлением в легочной артерии. До ГД систолическое ДЛА коррелировало с выраженностью ГЛЖ, фракцией выброса левого желудочка и выраженностью анемии. Через год ГД наблюдалась прямая связь между содержанием внеклеточной воды тела и систолическим давлением в легочной артерии.

В литературе имеются сообщения, свидетельствующие об отсутствии динамики ДЛА до и через 2-3 мес. после формирования артериовенозной фистулы: частота легочной гипертензии составила 34 и 38 % соответственно, при этом не было связи между кровотоком в А-В-фистуле и ДЛА [5]. У большинства больных на ГД наблюдается посткапиллярная легочная гипертензия, что подтверждено катетеризацией правых отделов сердца [9]. Инвазивные методы диагностики по понятным причинам не могут широко использоваться в повседневной клинической практике, поэтому основными методами диагностики являются эхокардиография и допплер-эхокардиография.

Наши данные свидетельствуют о высокой частоте легочной гипертензии еще на до-

диализном этапе лечения. Наблюдалась положительная динамика ДЛА через год лечения ГД, при этом отмечено уменьшение выраженности ГЛЖ. Обращает на себя внимание тот факт, что в процессе лечения ГД увеличилось пульсовое артериальное давление и его величина коррелировала с ИММЛЖ. Известно, что увеличение ПАД косвенно свидетельствует о жесткости сосудистой стенки. В целом ряде работ показано, что жесткость сосудистой стенки у больных на ГД прямо зависит от состояния фосфорно-кальциевого метаболизма [10, 11]. Уровень паратиреоид-ного гормона у обследованных нами больных существенно не изменился, корреляции между паратиреоидным гормоном, ИММЛЖ и систолическим ДЛА не обнаружено. Не обнаружено связи между систолическим ДЛА и ПАД.

Мы считаем, что снижение уровня ДЛА было связано с регрессом ГЛЖ и с коррекцией анемии. Усилия в будущем должны быть направлены на предотвращение жесткости сосудистой стенки, что позволит добиться еще большего регресса ГЛЖ и, вероятно, благоприятно отразится на давлении в легочной артерии.

Выводы:

1. Легочная гипертензия у больных, начинающих диализную терапию, ассоциирована с ГЛЖ, систолической дисфункцией левого желудочка и анемией.

2. Через год ГД выраженность легочной гипертензии снижается, но полной нормализации не происходит. Артериовенозная фистула не оказывает существенного влияния на давление в легочной артерии.

1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart J. -2013. - Vol. 34. - P. 2159-2219.

2. Can haemodialysis-induced hypotension be predicted? / Y. Cai [et al.] // Nephron. - 2002. -Vol. 92. - P. 582-588.

3. Clinical assessment of dry weight / B. Charra [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 1996. -Vol. 11. - P. 16-19.

4. Determination of circulating blood volume by continuously monitoring hematocrit during hemo-dialysis / J. K. Leypoldt [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. - 1995. - Vol. 6. - P. 214-219.

5. Does arterio-venous fistula creation affects development of pulmonary hypertension in hemodi-alysis patients? / A. Unal [et al.] // Ren. Fail. -2013. - Vol. 35. - P. 344-351.

6. Echography of the inferior vena cava is a simple and reliable tool for estimation of "dry weight" in haemodialysis patients / E. C. Cheriex [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 1989. - Vol. 4. -P. 563-568.

7. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension // Eur. Heart J. - 2009. -Vol. 30. - P. 2493-2537.

8. Hemodialysis for chronic renal failure / G. E. Thomson [et al.] // Arch. Intern. Med. -1967. - Vol. 120. - P. 153-167.

9. Pulmonary Hypertension in Patients with Chronic Kidney Disease on Dialysis and without Dialysis: Results of the PEPPER-Study / S. Pabst [et al.] // PLoS ONE. - 2012. - Vol. 7. - P. 4-35.

10. Schneditz D. Non-invasive blood volume monitoring during hemodialysis: technical and physiological aspects / D. Schneditz, N. W. Levin // Semin. Dial. - 1997. - Vol. 10. -P. 166-170.

11. The assessment of fluid status in haemodi-alysis patients: usefulness of the Doppler echocardio-graphic parameters / C. Wu [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. - 2004. - Vol. 19. - P. 644-651.

«DRY WEIGHT» IN HAMODIALYSIS PATIENTS AND PULMONARY HYPERTENSION

E.O. Borodulina, S.A. Karpunin

Kirov Regional Clinical Hospital

50 hemodialysis patients (M - 19, F - 31, mean age was 55±12 years) were studied. Pulmonary artery pressure was evaluated using Doppler echocardiography. Bioimpedance analyses were performed and total body water and extracellular body water were determined. The prevalence of pulmonary hypertension before start of hemodialysis was 58 %. There was correlation between regress of left ventricular mass and decrease of pulmonary pressure after 12 month of hemodialysis. We didn't detected correlation between pulmonary blood pressure and the blood flow rate in arteriovenous fistulas. Pulmonary artery pressure was associated with extracellular body water.

Keywords: hemodialysis, dry weight, pulmonary hypertension.