Способ лечения периферических вестибулопатий
METHOD OF TREATING PERIPHERAL VESTIBULOPATHIES

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и предназначено для лечения периферических вестибулопатий.
Вестибулярные расстройства представляют собой большую группу различных заболеваний, повреждающих периферический или центральный отдел вестибулярной системы и проявляющихся, прежде всего, головокружением и неустойчивостью. В лечении вестибулярных расстройств используют медикаментозные средства, вестибулярную реабилитацию или, реже, хирургическое лечение. Наиболее частые нарушения периферической вестибулярной системы - доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), болезнь Меньера и вестибулярный нейронит.
Несмотря на наличие эффективных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, при многих вестибулярных нарушениях зачастую неоправданно широко назначаются всевозможные ноотропные и вазо-активные средства, витамины и пищевые добавки и их комбинации. Большинство подобных средств отсутствует в международных рекомендациях по лечению вестибулярных расстройств, не оказывает влияние на течение заболевания и может способствовать хронизации вестибулярного дефицита.
Так, например, в уровне техники известен способ лечения периферических вестибулопатий (Замерград М.В., Современные методы медикаментозного лечения вестибулярных нарушений, Неврология. Психиатрия. Психотерапия, 2012, N 3., с. 92-96). Способ заключается в симптоматическом лечении данной патологии с помощью вестибулярных супрессантов и противорвотных средств. Однако симптоматическое лечение сопряжено с побочными эффектами принимаемых длительные сроки лекарств, не говоря о том, что лечения нарушений на уровне патогенеза не происходит вовсе.
Известен способ лечения периферических вестибулопатий (Крюков А.И., Лазерная хирургия внутреннего уха. М., Мир Урании, 2009 г., с. 66-96) выбранный нами за прототип. Способ заключается в выполнении типичной заушной антромастоидотомии и использовании воздействия лазерного излучения через световод с наружным диаметром 1 мм с выбранными параметрами, такими как энергия лазерного импульса на выходе и длительность импульса, на латеральную костную стенку полукружного канала максимально близко к его ампуле, подводя световод вплотную к кости, при этом воздействие осуществляют под контролем нистагма с подведением луча неодимового лазера к участку горизонтального полукружного канала через специальный кварцевый световод, по которому проходит лазерное излучение, применяющееся при селективной лазеродеструкции ампулярного рецептора горизонтального полукружного канала. Энергия лазерного импульса на выходе из световода может меняться по желанию хирурга в достаточно широких пределах - от 1 до 12 Дж, длительность импульса также может изменяться - от 2 до 4 мс (Крюков А.И., Лазерная хирургия внутреннего уха М., Мир Урании, 2009 г., с. 66-96).
Однако известный способ при своем использовании имеет следующие недостатки. Поскольку излучение неодимового лазера плохо поглощается в воде и в крови, в отличие от калий-титанил-фосфатного (КТР) лазера, требуется больше мощности и количества импульсов для получения клинического эффекта. В месте воздействия лазером происходит обугливание костной ткани и уменьшается толщина костной стенки канала из-за большого уровня термического воздействия. Поскольку неодимовый лазер излучает в невидимом глазом инфракрасном диапазоне место лазерного воздействия на латеральной костной стенке горизонтального полукружного канала как можно ближе к его ампуле обозначается спиртовым раствором бриллиантового зеленого.
Таким образом, существует потребность в способе лечения периферических вестибулопатий, лишенных вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения периферических вестибулопатий за счет достижения локальной, но эффективной коагуляции кровеносных сосудов периферического отдела вестибулярного анализатора, что обеспечивается сочетанием высокого уровня энергии лазерного излучения с коротким временем его воздействия в импульсном режиме, коагуляция происходит по адиабатическому пути без патологического нагрева окружающих биологических тканей, и клинически проявляется в значительном уменьшении или в полном прекращении приступов головокружений.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения периферических вестибулопатий, заключающемся в выполнении типичной заушной антромастоидотомии и использовании воздействия лазерного излучения через световод с наружным диаметром 1 мм с выбранными параметрами, такими как энергия лазерного импульса на вы-ходе и длительность импульса, на латеральную костную стенку полу-кружного канала как можно ближе к его ампуле, подводя световод вплотную к кости, при этом воздействие осуществляют под контролем нистагма, предлагается в качестве лазерного воздействия использовать КТР-лазер с длиной волны 0,53 мкм с энергией 2 Дж и длительностью импульса 5-10 мс, при этом воздействие осуществляют пакетами по 3 импульса до уменьшения степени нистагма от III до I степени, а контроль нистагма осуществляют визуально.
Способ осуществляют следующим образом.
Под местной анестезией 1-2% раствором лидокаина с добавлением адреналина, заушным доступом широко вскрывают антрум, определяют колено горизонтального полукружного канала лабиринта, которое освобождают от надкостницы и к поверхности которого максимально близко к ампуле этого канала (на визуализируемой границе ампулы и канала) контактно, под углом 90 градусов подводят дистальный торец кварц-полимерного световода (диаметр 1000 мкм), через который воздействуют излучением КТР-лазера (длина волны - 0,53 мкм), в импульсном режиме (частота 2 Гц, длительность импульса 5-10 мс), мощностью от 500 мВт до 2 Вт (мы использовали лазерную хирургическую установку СТН-10). В результате этого без повреждения костных тканей стенки полукружного канала внутри последнего происходит коагуляция сосудов, питающих перепончатые каналы с одновременным гидродинамическим ударом, что приводит к угнетению функционального состояния вестибулярного анализатора.
Среди признаков, характеризующих предложенный способ хирургического лечения периферических вестибулопатий, существенными являются:
- в качестве лазерного воздействия используют КТР-лазер с длиной волны 0,53 мкм с энергией 2 Дж и длительностью импульса 5-10 мс;
- воздействие осуществляют пакетами по 3 импульса до уменьшения степени нистагма от III до I степени, а контроль нистагма осуществляют визуально (в очках Френцеля).
Клинические исследования предложенного способа хирургического лечения периферических вестибулопатий показали его высокую эффективность. Было установлено, что с использованием всех существенных признаков предложенного технического решения обеспечено достижение высокой степени достоверности уменьшения или полного прекращения приступов головокружений.
Реализация предложенного способа хирургического лечения периферических вестибулопатий иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Т., 59 лет. При обследовании был установлен диагноз: «Болезнь Меньера».
Жалобы при первичном осмотре: на постоянную шаткость, постоянный субъективный шум в правом ухе, понижение слуха на него, периодические системные головокружения с тошнотой и рвотой, сопровождающиеся усилением ушного шума и потоотделением, длительностью около часа. Субъективный ушной шум - около 9 лет, приступы головокружений - последние 3 года, до 5 приступов в месяц. Два года диагностируется тугоухость 4 ст. по смешанному типу, с преобладанием нарушения звуковосприятия на правое ухо. Год назад выполнена лазерная плексустомия с пересечением барабанной струны и мышцы, напрягающей барабанную перепонку, после чего пациент отметил на месяц улучшение состояния. В дальнейшем проводилась консервативная терапия по месту жительства. При обследовании: компьютерная томография височных костей- без патологии, тимпанограмма- тип «А» с обеих сторон. Спонтанного нистагма нет. Стато-кинетические тесты- раздражение правого лабиринта. Латерализация ультразвука- в правое ухо. КСВП: косвенные признаки нарушения гидродинамики улитки справа.
У пациента применили предложенный способ лечения периферических вестибулопатий. Под местной анестезией 1-2% раствором лидокаина с добавлением адреналина, заушным доступом был широко вскрыт антрум, после визуализации колена горизонтального полукружного канала лабиринта оно было освобождено от надкостницы и контактно, под углом 90 градусов подведен дистальный торец кварц-полимерного световода (диаметр 1000 мкм), в импульсном режиме (частота 2 Гц, длительность импульса 5 миллисекунд), 2 пакетами 3-кратных импульсов, выполнено лазерное облучение горизонтального полукружного канала лабиринта. Операция завершена наложением швов на заушную рану с введением в нижний угол раны резинового дренажа и асептической повязки. К выписке отмечал легкую неустойчивость в сенсибилизированной позе Ромберга, шаткость только при усложненной походке, слуховые пороги не изменились.
Пациент выразил удовлетворение достигнутыми результатами оперативного лечения, что обеспечило повышение качества его жизни.
Пример 2. Пациент Р., 66 лет, при обследовании был установлен диагноз: ДППГ.
Жалобы при первичном осмотре: на постоянный субъективный шум в правом ухе, понижение слуха на него, периодические системные головокружения с тошнотой и рвотой, сопровождающиеся усилением ушного шума и потоотделением, длительностью около 3 часов, до 5 приступов в месяц. Субъективный ушной шум и приступы головокружений беспокоят 3 года. При обследовании: выявлена двусторонняя тугоухость по перцептивному типу, на правое ухо - 4 ст., на левое - 1 ст.; компьютерная томография височных костей - узкие водопроводы преддверия обоих лабиринтов, тим-панограмма - тип «А» с обеих сторон. Спонтанного нистагма нет. Статокинетические тесты - раздражение правого лабиринта. Латерализация ультразвука - в правое ухо. АСВП: значимое периферическое нарушение проведение с обеих сторон, но грубее справа.
У пациента применили предложенный способ хирургического лечения периферических вестибулопатий. Под местной анестезией 1-2% раствором лидокаина с добавлением адреналина, заушным доступом выполнена антромастоидотомия, после визуализации колена горизонтального полукружного канала лабиринта оно было освобождено от надкостницы и контактно, под углом 90 градусов подведен дистальный торец кварц-полимерного световода (диаметр 1000 мкм), в импульсном режиме (частота 2 Гц, длительность импульса 5 миллисекунд), 2 пакетами 3-кратных импульсов, выполнено лазерное облучение горизонтального полукружного канала лабиринта. К выписке отмечал легкую неустойчивость в сенсибилизированной позе Ромберга, незначительное отклонение вправо при усложненной ходьбе по прямой, слуховые пороги не изменились.
Пациент выразил удовлетворение достигнутыми результатами оперативного лечения, что обеспечило повышение качества его жизни.
Пример 3. Пациентка Д., 32 лет. При обследовании был установлен диагноз: вестибулярный нейронит.
Жалобы при первичном осмотре: на постоянный субъективный шум в обоих ушах, после перенесенного инфекционного мононуклеоза понижение слуха на оба уха (больше - на левое), периодические несистемные головокружения с тошнотой и рвотой, сопровождающиеся усилением ушного шума в левом ухе и потоотделением, длительностью около 1 часа, субъективный шум беспокоит 4 года, вертиго возникают 2,5 года, 1-2 приступа в месяц. При обследовании: выявлена двусторонняя тугоухость, по перцептивному типу на правое ухо - 1 ст., по смешанному типу на левое ухо - 2 ст.; компьютерная томография височных костей - без патологии, тимпанограмма - тип «А» с обеих сторон. Спонтанного нистагма нет. Статокинетические тесты - угнетение левого лабиринта. Латерализация ультразвука - в левое ухо. АСВП: значимое периферическое нарушение проведение с обеих сторон, но грубее слева.
У пациентки применили предложенный способ хирургического лечения периферических вестибулопатий. Под местной анестезией 1-2% раствором лидокаина с добавлением адреналина, заушным доступом выполнена антромастоидотомия, после визуализации колена горизонтального полукружного канала лабиринта оно было освобождено от надкостницы и контактно, под углом 90 градусов подведен дистальный торец кварц-полимерного световода (диаметр 1000 мкм), в импульсном режиме (частота 2 Гц, длительность импульса 10 миллисекунд), 2 пакетами 3-кратных импульсов, выполнено лазерное облучение горизонтального полукружного канала лабиринта. К выписке отмечала легкую неустойчивость в сенсибилизированной позе Ромберга без преобладания стороны, незначительное отклонение влево при усложненной ходьбе по прямой, слуховые пороги не изменились.
Пациентка выразила удовлетворение достигнутыми результатами оперативного лечения, что обеспечило повышение качества его жизни.
Таким образом, предлагаемый способ прост и высокоэффективен в отношении лечения периферических вестибулопатий за счет достижения локальной, но эффективной коагуляции кровеносных сосудов периферического отдела вестибулярного анализатора, что обеспечивается сочетанием высокого уровня энергии лазерного излучения с коротким временем его воздействия в импульсном режиме, коагуляция происходит по адиабатическому пути без патологического нагрева окружающих биологических тканей, и клинически проявляется в значительном уменьшении или в полном прекращении приступов головокружений.