Имеет ли право на существование бездренажная пиелопластика у детей?

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕФРОУРОЛОГИИ

© Коллектив авторов, 2015

С.Н. Зоркин, С.А. Борисова, А.В. Акопян, М.Г. Петрова, Д.С. Шахновский, Г.М. Дворяковская, Л.Е. Скутина, Е.Н. Цыгина

ИМЕЕТ ЛИ ПРАВО НА СУЩЕСТВОВАНИЕ БЕЗДРЕНАЖНАЯ

ПИЕЛОПЛАСТИКА У ДЕТЕЙ?

ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», Москва, РФ

Zorkin S.N., Borisova S.A., Akopyan A.V., Petrova M.G., Shakhnovskiy D.S., Dvoryakovskaya G.M., Skutina L.E., Tsygina E.N.

THE RIGHT TO IMPLEMENT A NONSTENTED PYELOPLASTY IN CHILDREN: AFFIRMATIVE AND NEGAIVE MEANINGS

Federal State Budgetary Institution «Scientific Centre of Children Health» under the Russian Academy of Medical

Sciences, Moscow, Russia

Гидронефроз вследствие обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) является самой частой причиной пластических операций на верхних мочевых путях у детей. Несмотря на широкое внедрение лапароскопических и робот-ассистированных методик пластики ЛМС, открытая расчленяющая пиелопластика сохраняет свою актуальность и в настоящее время. В статье приводятся результаты бездренажной пиелопластики с использованием минидосту-па, выполненной авторским коллективом в период с 2008 по 2014 гг. у 92 пациентов. Анализ полученных данных позволил установить, что применение методики позволяет снизить риск инфекционных осложнений, включить ЛМС в работу с первых послеоперационных часов, значительно сократить сроки госпитализации, повысить качество жизни пациента в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: гидронефроз, бездренажная открытая пиелопластика, дети.

Hydronephrosis due to obstruction of the ureteropelvic junction (UPJ) obstruction is the most common cause of cosmetic surgery on the upper urinary tract in children. Despite the widespread adoption of laparoscopic and robot-assisted techniques of UPJ plastics, open nonstented pyeloplasty is still relevant today. The article represents the results of nonstented pyeloplasty using minimal access made by a team of authors in 2008 to 2014 in 92 patients. The analysis of the obtained data revealed that the use of the technique allows reducing the risk of infectious complications, starting the UPJ to work within the first postoperative hours, significantly reducing the time of hospitaliza-tion, improving the quality of life of patient in the postoperative period. Key words: hydronephrosis, open nonstented pyeloplasty, children.

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) является одной из наиболее распространенных патологий в детской урологической практике. Широкое внедрение ультразвуковых

методов исследования (УЗИ) позволяет выявлять расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) у плода в 0,6-5,4% случаев, к 1 месяцу жизни изменения на УЗИ проходят в 41-88%

Контактная информация:

Зоркин Сергей Николаевич - д.м.н., проф., зав.

урологическим отделением ФГБНУ НЦЗД

Адрес: Россия, 119991 г. Москва,

Ломоносовский пр-кт, 2, стр. 1

Тел.: (499) 134-01-83, E-mail: zorkin@nczd.ru

Статья поступила 2.02.15,

принята к печати 11.02.15.

Contact information:

Zorkin Sergey Nikolayevich - Ph.D., Prof., Head

of Urology Division of Federal State Budgetary

Institution «Scientific Centre of Children Health»

under the Russian Academy of Medical Sciences

Аddress: Russia 119991 Moscow,

Lomonosovskiy prospect, 2, bldg. 1

Теl.: (499) 134-01-83, E-mail: zorkin@nczd.ru

Received on Feb. 2, 2015;

submitted for publication on Feb. 11, 2015.

случаев и только в 4-15% - требуют активного наблюдения уролога и оперативной коррекции [1-5].

Несмотря на достижения в области интра-люминарных способов лечения гидронефроза, широкое внедрение лапароскопических и робот-ассистированных методов коррекции, открытая пиелопластика сохраняют свои устойчивые позиции в структуре оперативных пособий. При этом дискутабельным остается вопрос о способе и необходимости послеоперационного дренирования верхних мочевыводящих путей [6-9]. В статье обобщается наш опыт проведения открытой расчленяющей бездренажной пиело-пластики за последние 6 лет.

Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты бездренажной пиелопластики у 92 пациентов в возрасте до 5,5 лет, госпитализированных в урологическое отделение ФГБНУ НЦЗД в период с 2008 по 2014 гг.

Все пациенты были обследованы согласно алгоритму, включающему в себя сбор клинических анализов мочи и крови, УЗИ почек и мочевого пузыря с допплерографией, диуретическую сонографию, динамическую нефросцинтиграфию, рентгенурологиче-ские методы визуализации (экскреторная урография или компьютерная томография - КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) и урография (по показаниям).

Критериями отбора пациентов для проведения оперативной коррекции послужили Ш-1Устадия гидронефроза согласно классификации Ассоциации фетальной урологии (SFU), снижение функции почки <40% по данным радиоизотопного исследования (динамическая сцинтиграфия), результаты экскреторной урографии, отрицательная динамика при выполнении контрольных УЗИ (увеличение размеров собирательной системы почки, нарастание нарушения кровотока).

Все дети были прооперированы по принятой в клинике методике - трансректальным доступом послойно обнажали и выделяли ЛМС. После определения причины обструкции ЛМС проводили расчленяющую пиелопластику с формированием анастомоза в наиболее пологом месте лоханки с резекцией суженного и измененного участка мочеточника в случае его обструкции с дальнейшим его рассечением продольно в пределах неизмененных тканей (в среднем от 1,5 до 3 см). В случае антевазальной пластики также проводили иссечение участка мочеточника в месте конфликта. Анастомоз формировали непрерывным швом с использованием нити PDSII 6.0. К месту анастомоза устанавливали дренаж, затем проводили послойное ушивание раны (см. рисунок). Мочевой пузырь дренировали катетером Фолея. Непосредственно перед оперативным вмешательством всем детям проводили антибактериальную терапию (цефазолин или цеф-триаксон - суточная доза однократно), в дальнейшем назначали триметоприм/сульбактам или перораль-ный антибактериальный препарат в возрастной дозе

Рисунок. Этапы пиелопластики: параректальный разрез кожи (минидоступ) (а), выделение ЛМС почки (б), отсечение мочеточника (в), пластика пиелоуретерального сегмента (г), завершение формирования анастомоза (д).

на время стояния уретрального катетера, затем - уро-септик. В послеоперационном периоде уретральный катетер снимали на 3-5-е сутки, в эти же сроки, после контрольного УЗИ почек, удаляли паранефральный дренаж, сбор анализа мочи и посева мочи проводили

а

б

в

г

д

Таблица 1

Показатели, характеризующие бездренажную пиелопластику ЛМС

Показатели Значение

Продолжительность операции, мин 69,4±15,3

Длина разреза, см 2,7±1,2

Длительность дренирования мочевого пузыря, сут 4,4

Динамика сокращения размеров лоханки в послеоперационном периоде, мм до операции - 34,4±10,3 6-7-е сутки после операции - 22,5±8,1

Сроки госпитализации, сут 6-11

Таблица 2

Преимущества и недостатки бездренажной пиелопластики

Преимущества Недостатки и осложнения Наличие дренажей

Небольшая продолжительность операции Сокращение сроков госпитализации Один наркоз, т.е. отсутствие необходимости повторной анестезии для удаления внутреннего стента Низкий процент возникновения ИМВП Строгие показания к проведению Необходимость дренирования места анастомоза Осложнения в виде подтекания мочи и образования уриномы Дренаж к месту анастомоза Обязательное дренирование мочевого пузыря не менее 2-4 дней

на следующие сутки после удаления уретрального катетера (4—6-е сутки). Средняя продолжительность госпитализации составила 7 дней (сводные данные представлены в табл. 1).

Контроль УЗИ почек, клинического анализа и посева мочи проводили через 1 месяц и затем через 6 месяцев уже в рамках катамнестического обследования, включавшего проведение сцинтиграфии и рент-генурологических методов обследования.

Результаты

В группу исследования были включены 92 ребенка в возрасте от 1,5 месяцев до 5,5 лет

- в сроки от 1 мес до 5 лет: при проведении УЗИ-скрининга в 1 мес (12 детей), по поводу изменений в анализах мочи, жалоб на боли в животе (5 детей), случайная находка в 6 случаях. В 7 случаях выявлена сочетанная патология: у 5 пациентов - пузырно-мочеточниковый рефлюкс, у 2 - обструктивный односторонний мегауре-тер. Левосторонний процесс выявлен у 72 детей (78,3%), правосторонний - у 16 (17,4%), с двух сторон - в 4 случаях (4,3%). Всем детям проведена пластика ЛМС по модифицированной методике Хайнес-Андерсена без дренирования ЧЛС в послеоперационном периоде. Всего проведено 95 пиелопластик, у 18 детей (19,5%) причиной гидронефроза был дополнительный сосуд, идущий к нижнему полюсу, в остальных случаях

- обструкция ЛМС. Осложнения, выявленные в раннем послеоперационном периоде, включали в 2 случаях подтекание мочи по дренажу, которые самостоятельно купировались на 2-е и 4-е сутки; в 4 случаях - признаки нарастания обструкции

и недостаточной проходимости анастомоза, в одном случае - манифестация инфекции моче-выводящих путей (ИМВП), один случай - формирование уриномы (табл. 2). Таким образом, суммарное количество осложнений, выявленное в послеоперационном периоде, составило 8 (8,7%) случаев. Только одному пациенту после неэффективного стентирования потребовалась повторная пиелопластика.

При оценке динамики показателей размеров лоханки в до- и раннем послеоперационном периодах отмечено значительное сокращение размеров последней с 34,4±10,3 до 22,5±8,1 мм на 6-7-е сутки после операции (р<0,01), что свидетельствовало об адекватности проходимости созданного анастомоза и его раннем включении в работу.

Сроки послеоперационного наблюдения за больными составили от 6 месяцев до 4 лет. Анализ результатов динамической сцинтиграфии показал следующее: нормализация время полувыведения радиофармпрепарата (РФП) зафиксирована у 71 ребенка (77,2%), улучшение -у 17 (18,4%), сохранение обструктивного типа выведения РФП без снижения функциональной активности паренхимы зафиксировано у 4 (4,4%) больных, при этом по результатам УЗИ размер лоханки и чашечек в сравнении с доопе-рационным исследованием сократился на 30%, на экскреторной урографии проходимость ЛМС не вызывала сомнений. Таким образом, общая эффективность проведенного оперативного лечения составила 96%.

Обсуждение

Предложенная более 60 лет назад Andersen и Hynes пиелопластика, положенная в основу применяемых операций в современном урологи-

ческом сообществе, изначально описывалась как бездренажная манипуляция [10]. Спустя годы, учитывая возможности формирования анасто-мозитов, стенозов и стриктур из-за инфекции и подтекания мочи, были предложены различные способы ее отведения, которые с течением прогресса претерпели значительные усовершенствования - от банальных нефростом и пиелостом до дренирования внутренними стентами (JJ-стент) и модифицированными пилостомическими трубками с возможностью стентирования и пузырно-мочеточникового сегмента (дренаж типа Salle).

Тем не менее дренирование или недренирование полостной системы почки в послеоперационном периоде после открытой, лапароскопической или робот-ассистированной пиелопласти-ки - одна из дискутабельных тем при обсуждении техники операции и в настоящее время.

Накопленный многолетний опыт, усовершенствование техники операции, внедрение современного шовного материала, использование прецизионного непрерывного шва и четкое определение показаний и противопоказаний до и интраоперационно позволили нам в течение уже более 8 лет широко и с хорошими результатами использовать в клинике бездренажный способ ведения больных после открытой пиелопласти-ки. Достигнутые результаты по своей эффективности соответствуют данным отечественных и зарубежных клиник [6, 11, 12].

Согласно масштабному анализу 9 исследований, в рамках которого оценивали осложнения послеоперационного периода и количество ре-операций, среди 339 пиелопластик с использованием стента или нефростомы в послеоперационном периоде и 445 операций с бездренажным ведением, во второй группе зафиксировано больше повторных операций, хотя общий процент осложнений приблизительно одинаковый и составил в первой группе 12% и 14% - при бездренажном ведении [7]. Наиболее частые осложнения в группе бездренажного ведения - подтекание мочи и образование уриномы в 9-11%, обструкция - 3-5% случаев [7, 12]. В группе пациентов с использованием внутреннего стен-тирования: ИМВП - 2-5%, миграция стента -3-9%, уринома - 1%, невозможность провести стент через пузырно-мочеточниковый сегмент - 8%[7, 9, 11, 13, 14]. При выполнении пиело-стомии на первое место выходит манифестация ИМВП - 6-11%, обструкция - 5-6% [14].

По нашим данным, осложнения зарегистри-

рованы у 8 детей, что составило 8,7%, при этом подтекание мочи по дренажу отмечено у 2 пациентов, нарастание признаков обструкции - у 4 пациентов, что было решено путем установки внутреннего стента на цистоскопии, при этом только один ребенок потребовал проведения повторного оперативного лечения.

Существенным и неоспоримым преимуществом бездренажного метода ведения пациентов считается снижение вероятности развития ИМВП. По данным литературы, частота развития ИМВП при дренировании лоханки колеблется от 1,5 до 20%, при бездренажном ведении - не более 0,7% [7, 11]. В анализируемой нами группе пациентов манифестация ИМВП зафиксирована только у одного ребенка, что потребовало назначения парентеральной антибактериальной терапии.

Средняя продолжительность операции составила 69,4±15,3 мин, что в среднем на 10-15 мин короче операций, завершившихся установкой пиелостомического дренажа, и сопоставимо с дренированием ^-стентом анастомоза.

Немаловажным аспектом бездренажного ведения послеоперационного периода, особенно в педиатрической практике, являетсявозмож-ность ранней активации (на 2-3-и сутки), удобство ухода за пациентом, а отсутствие пиелосто-мической трубки сводит на нет так часто встречаемые в повседневной жизни детского уролога переживания за смещение или самопроизвольное извлечение дренажей.

Отсутствие внешнего дренирования позволило сократить максимальные сроки госпитализации до 7 дней, что в большей степени зависело от продолжительности дренирования мочевого пузыря и составило в среднем от 4 до 6 дней. В табл. 2 представленные сводные данные о преимуществах и недостатках бездренажного ведения пациентов.

Заключение

Таким образом, открытая бездренажная пиелопластика с использованием минидоступа является эффективным и безопасным методом коррекции обструкции ЛМС при четко определенных показаниях, позволяющим значимо сократить продолжительность операции, свести к минимуму риск инфекционных осложнений, включить ЛМС в процесс пассажа мочи с первых послеоперационных часов, повысить качество жизни пациента в послеоперационном периоде и уменьшить сроки госпитализации.

Литература

1. Piepsz A, Gordon I, Brock J, et al. Round table on the management of renal pelvic dilatation in children. J. Pediatr. Urol. 2009; 5: 437-444.

2. Thomas DF. Prenatally diagnosed urinary tract abnormalities: Long-term outcome. Semin. Fetal. Neonatal. Med. 2008; 13: 189-195.

3. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Гидронефроз. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2011: 208.

4. Детская хирургия: национальное руководство. Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов, ред. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009: 1168.

5. Врублевский С.Г., Гуревич А.И., Севергина Э.С. и др. Прогноз и лечение гидронефроза у детей. Детская хирургия. 2009; 1: 28-31.

6. Сизонов В.В. Обоснование бездренажной пластики гидронефроза у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2001: 22.

7. Smith KE, Holmes N, Leib JI, et al. Stented versus non-stented paediatric pyeloplasty: Amodernseries and review of the literature. J. Urol. 2002; 168: 1127-1130.

8. Piaggio LA, Guimond JF, Noh PH. Transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for primary repair of uretero-pelvic-

junction obstruction in infants and children: comparison with open surgery. J. Urol. 2007; 178: 1579-1583.

9. Elmalik K, Chowdhury MM, Capps SN. Ureteric stents in pyeloplasty: A help or a hindrance? J. Pediatr. Urol. 2008; 4: 275-279.

10. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter; a case diagnosed pre-operatively and treated successfully by a plastic operation. Br. J. Urol. 1949; 21: 209-214.

11. Ozdemir T, Arikan A. One day hospitalization after open, double-J stented pyeloplasty. World J. Pediatr. 2010; 6: 271-273.

12. Braga LH, Lorenzo AJ, Bаgli DJ, et al. Comparision of flank, dorsal lumbotomy and laparoscopic approaches for dismembered pyeloplasty in children older than 3 years with ure-teropelvic junction obstruction. J. Urol. 2010; 183: 306-311.

13. Ravish IR, Nerli RB, Reddy MN, Amarkhed SS. Laparoscopic pyeloplasty compared with open pyeloplasty in children. J. Endourol. 2007; 21: 897-902.

14. Braga LH, Lorenzo AJ, Bаgli DJ, et al. Risk factors for recurrent ureteropelvic junction obstruction after open pyeloplasty in a large pediatric cohort. J. Urol. 2008; 180: 1684-1687.

© Коллектив авторов, 2014

А.В. Шуваев, Н.А. Хватынец

ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И КОНТРОЛЬ ЗА ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ», Москва, РФ

ShuvaevA.V., Khvatynets N.A.

BLADDER EXSTROPHY: THE SURGICAL TREATMENT OPTIONS AND THE CONTROL OVER URINARY TRACT INFECTION

Speransky Moscow Children's Hospital № 9 of the Research Institute of Pediatric Surgery of Pirogov Russian National

Research Medical University (RNRMU), Russia

Дети с экстрофией мочевого пузыря (ЭМП) — редкие и тяжелые пациенты врачей амбулаторного звена. Существующие методы оперативной коррекции порока предполагают различные подходы к оценке и терапии мочевой инфекции. Описаны критерии подхода к диспансерному наблюдению и лечению детей с ЭМП после реконструктивной цистопластики, с кишечным отведением мочи и при создании изолированного мочевого резервуара с удерживающей сто-мой.

Ключевые слова: экстрофия мочевого пузыря, инфекция мочевых путей, дети.

Children with bladder exstrophy (CEB) are rare and severe patients for outpatient practitioners. The existing methods for surgical correction of the defect assume different approaches to the assessment and the treatment of urinary infection. The authors describe the criteria approach for dispensary observation and treatment of children with CEB after reconstructive cystoplasty with intestinal urinary diversion when an isolated urinary reservoir with retention stoma is created. Key words: bladder exstrophy, urinary tract infection, children.

Экстрофия мочевого пузыря (ЭМП) - редкий (1:10-30 тыс новорожденных) и тяжелейший порок развития мочеполовой системы, который всегда сопровождается инфекцией мочевых путей. ЭМП (рис. 1) относится к эмбриопати-ям и характеризуется незаращением передней

стенки мочевого пузыря (МП), уретры и тазового кольца вместе с предлежащими тканями передней брюшной стенки и наружных половых органов. Сфинктеральный аппарат отсутствует, моча выделяется наружу из устьев мочеточников.

Контактная информация:

Шуваев Александр Владиславович - к.м.н.,

детский хирург, уролог ГБУЗ

«Детской городской клинической больницы № 9

им. Г.Н. Сперанского ДЗМ

Адрес: Россия, 123317 г. Москва, Шмитовский пр., 29 Тел.: (499) 259-47-20, E-mail: schuw@rambler.ru Статья поступила 25.12.14, принята к печати 28.01.15.

Contact information:

ShuvaevAleksandrVladislavovich - Ph.D., Pediatric Surgeon, Urologist with Speransky Moscow Children's Hospital № 9 of the Research Institute of Pediatric Surgery of Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU) Address: Russia 123317 Moscow, Shmitovskiy proezd, 29

Tel.: (499) 259-47-20, E-mail: schuw@rambler.ru

Received on Dec. 25, 2014;

submitted for publication on Jan. 28, 2015.