Способ диагностики состояния макулярной зоны сетчатки на фоне стентирования артерий сердца
METHOD FOR DIAGNOSING THE CONDITION OF THE MACULAR ZONE OF THE RETINA AGAINST THE BACKGROUND OF STENTING OF THE ARTERIES OF THE HEART

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для неинвазивной диагностики микроциркуляторных изменений макулярной зоны на фоне стентирования коронарных артерий.
Гипертоническая болезнь (ГБ) с ишемической болезнью сердца (ИБС) имеют особую социальную значимость из-за большой распространенности и высокой смертности от их осложнений. Основной причиной смерти в мире является ИБС - на нее приходится 16% всех смертей в мире. За последние 20 лет число летальных исходов от ИБС выросло более чем на 2 млн и по данным ВОЗ в 2019 г. составило почти 9 млн. Коронарография с последующей транслюминальной баллонной ангиопластикой со стентированием коронарных артерий занимает одно из лидирующих мест среди всех чрескожных вмешательств и, по данным Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, составляет 95% из всех проведенных чрескожных вмешательств.
В современном мире оценка микрососудистых изменений при ГБ и ИБС, профилактика осложнений, в том числе ассоциированных с органом зрения таких, как гипертоническая ретинопатия, являются главной задачей специалистов. ГБ и ИБС вызывают микрососудистые изменения, которые могут быть исследованы непосредственно в глазном яблоке. Оценка микрососудистых изменений в сетчатке может быть полезным индикатором для оценки микрососудистых изменений в сердце на фоне стентирования коронарных артерий. Изменения глазного дна, вызванные АГ и ИБС, включают артериолярное сужение, артериовенозные
перекресты, ишемические очаги в виде «ватных пятен», пре- и интраретинальные кровоизлияния и отек диска зрительного нерва. Эти изменения можно наблюдать с помощью различных методов исследования, включая офтальмоскопию глазного дна, оптическую когерентную томографию (ОКТ) и флуоресцентную ангиографию (ФАГ). На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики микрососудистых изменений является флюоресцентная ангиография (ФАГ), но данная методика имеет ряд недостатков. Необходимость введения контрастного вещества из-за возможного развития аллергической реакции в ряде случае представляется невозможным. ФАГ противопоказана беременным женщинам и в послеродовом периоде, пациентам с почечной и сердечной недостаточностью, а также с помощью ФАГ невозможно визуализировать раздельные сосудистые сплетения.
Поиск подходов к оценке микрососудистых изменений глазного дна при ГБ и ИБС связан с совершенствованием современного офтальмологического оборудования и возможностью получения объективных инструментальных данных о состоянии структур глазного дна (ретинальных и хориоидальных сосудов). Оптическая когерентная томография с ангиографией (ОКТ-А) - это современный неинвазивный диагностический метод визуализации, без введения контрастного вещества в вену, который для получения изображений сетчатки и хориоидеи с высоким разрешением использует контраст движения, извлеченный из высокоскоростных ОКТ-изображений. ОКТ-А это метод исследования, который позволяет количественно определять плотность сосудов (ПС). Насколько известно авторам, ранее не проводилось никаких исследований пациентов с ГБ и ИБС с помощью ОКТ-А.
Технической проблемой является оценка влияния стентирования коронарных артерий на микроциркуляцию сосудов сетчатки и хориокапилляров у пациентов с АГ и ИБС.
Технический результат заключается в объективной диагностике микроциркуляторных изменений макулярной зоны у пациентов с ГБ и ИБС на фоне стентирования коронарных артерий.
Существует множество способов для улучшения кровоснабжения сетчатки глаза в макулярной зоне (терапевтические и хирургические методы лечения сердца и сосудов). Оптическая когерентная томография с ангиографией является единственным точным способом неинвазивной диагностики сосудов глазного дна.
Проблема решается, а технический результат достигается путем диагностики микроциркуляторных изменений макулярной зоны у пациентов с ГБ и ИБС со стенозом коронарных артерий. Способ заключается в том, выполняют сканирование макулярной области методом оптической когерентной томографии с ангиографией в режиме AngioRetinaQuickVue 3x3 мм. Измеряют плотность сосудов в фовеа и в парафовеолярных: в поверхностном, глубоком сосудистом сплетениях и в слое хориокапилляров. При этом если у пациентов со стенозом коронарных артерий плотность сосудов в поверхностном слое парафовеа менее 48%, в глубокой сосудистом сплетении плотность сосудов в зоне фовеа менее 25%, плотности сосудов глубокого сплетения парафовеа менее 52%, плотность сосудов в слое хориокапилляров в зоне фовеа менее 50%, а парафовеа менее 55%, то диагностируют микроциркуляторные изменения в макулярной области у пациентов со стенозом коронарных артерий.
Способ осуществляется следующим образом. ОКТ-ангиографию проводят на оптическом когерентном томографе RTVue XR Avanti (Optovue, США). После полного расширения зрачка исследование выполняется дважды (в 5-минутном интервале) в том же положении с помощью RTVue-100 XR с функцией ОКТ-ангиографии для получения изображений микроциркуляторного русла макулярной области (3x3 мм). Данный прибор обеспечивает высокое разрешение микрососудистых изображений сетчатки и сосудистой оболочки с помощью 70000 а-сканирований в секунду при длине волны 840x10 нм. У каждого пациента проводится сканирование макулы площадью 3x3 мм. Область сканирования размером 3x3 мм разделяется на пять подполей, состоящих из центра размером 1 мм и четырех квадрантов (верхний, нижний, носовой и височный). Плотность сосудов определяется как общая продолжительность перфузии сосудистого русла на единицу площади в области измерения каждого подполя. Для получения четких изображений через прозрачную среду исключаются изображения с уровнем сигнала <8. Для получения ОКТ-ангиограммы используется программное обеспечение AngioVue (Optovue, США). Для уменьшения артефактов при движении глаз и изменении фиксации целесообразно проводить два сканирования. При каждом сканировании парафовеальных квадрантов (3x3 мм) прибор автоматически производит сегментацию по следующим границам: поверхностное сосудистое сплетение сегментировано с внутренней границы на 3 мкм ниже внутренней пограничной мембраной (ВПМ) и внешняя граница на уровне 15 мкм ниже внутренним плексиформным слоем. Глубокое сосудистое сплетение сегментировано с внутренней границей на 15 мкм ниже внутреннего плексиформного слоя и внешней границей на 70 мкм ниже внутреннего плексиформного слоя.
Капилляры сосудистой оболочки - от 30 мкм до 60 мкм ниже плоскости пигментного эпителия сетчатки.
Авторами выявлено что у пациентов со стенозом коронарных артерий в  сравнении  со  здоровыми  лицами  происходит снижение
плотности сосудов поверхностного сплетения, глубокого сплетения, а также слоя хориокапилляров.
Авторами установлено увеличение плотности сосудов поверхностного сплетения сетчатки, глубокого сплетения сетчатки и в слое хориокапилляров на фоне лечения (транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий, с использованием металическых коронарных стентов с лекарственным покрытием).
Выявление микроциркуляторных изменений в макулярной области у пациентов со стенозом коронарных артерий является актуальной задачей и позволяет своевременно назначать консультацию кардиохирурга с последующим проведением коронарографии со стентированием коронарных сосудов и, следовательно, предотвратить развития острых осложнении и необратимые изменения макулярной области сетчатки.
На фиг.1 представлен оптический когерентный томограф RTVue XR Avanti (Optovue, США), на котором проводились исследования.
На фиг.2 представлены границы поверхностного сосудистого сплетения - с внутренней границы на 3 мкм под внутренней пограничной мембраной и внешняя граница на уровне 15 мкм под внутренним плексиформным слоем.
На фиг.3 представлены границы глубокого сосудистого сплетения -с внутренней границей на 15 мкм ниже внутреннего плексиформного слоя и внешней границей на 70 мкм ниже внутреннего плексиформного слоя.
На фиг.4 представлен границы слой хориокапилляров - от 30 мкм до 60 мкм ниже плоскости пигментного эпителия сетчатки.
На фиг. 5 коронарография до стентирования - стеноз правой коронарной артерии.
На фиг. 6 коронарография после стентирования - восстановлений просвет коронарной артерии.
На фиг.7 плотность сосудов поверхностного сплетения сетчатки до проведения стентирования коронарных артерий.
На фиг. 8 плотность сосудов поверхностного сплетения сетчатки после проведения стентирования коронарных артерий.
На фиг.9 плотность сосудов глубокого сплетения сетчатки до проведения стентирования коронарных артерий.
На фиг. 10 плотность сосудов глубокого сплетения сетчатки после проведения стентирования коронарных артерий.
Способ поясняется клиническими примерами:
Пример 1.
Пациент Д., 68 лет, с диагнозом гипертоническая болезнь III ст., риск ССО 4 (очень высокий), ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2 ФК госпитализирован в кардиологическое отделение с целью проведения диагностической коранорографии. До проведения краниографии пациенту было проведено полное офтальмологическое обследование, включая оптическую когерентную томографию с ангиографией, где обнаружено снижение плотности сосудов в поверхностном слое парафовеа менее 47%, в глубокой сосудистом сплетении плотность сосудов в зоне фовеа менее 22%, плотности сосудов глубокого сплетения парафовеа менее 50%, плотность сосудов в слое хориокапилляров в зоне фовеа менее 46%, а парафовеа менее 53% то диагностируют микроциркуляторные изменения в макулярной области у пациентов со стенозом коронарных артерий. Во время плановой коронарографии обнаружен стеноз правой коронарной артерий и было принято решение о проведении стентирования коронарной артерии с использованием металлического стента с лекарственным покрытием. Через 6 месяцев после стентирования правой коронарной артерии также проведено полное офтальмологическое обследование с оптической когерентной томографией с ангиографией и обнаружено повышение плотности сосудов поверхностного сплетения сетчатки в зоне фовеа до 32% и увеличение среднего показателя плотности сосудов поверхностного сплетения в парафовеа до 55%.
Пример 2.
Пациент В., 65 лет, с диагнозом гипертоническая болезнь II ст., риск ССО 4 (очень высокий), ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2 ФК госпитализирован в кардиологическое отделение с целью проведения диагностической коранорографии. До проведения краниографии пациенту было проведено полное офтальмологическое обследование, включая оптическую когерентную томографию с ангиографией, где обнаружено снижение плотности сосудов глубокого сплетения сетчатки в зоне фовеа до 22%, средний показатель плотности сосудов поверхностного сплетения в парафовеолярной области составлял 48%. Во время плановой коронарографии обнаружен стеноз передней нисходящей артерии и было принято решение о проведении стентирования коронарной артерии с использованием металлического стента с лекарственным покрытием. Через 6 месяцев после стентирования передней нисходящей коронарной артерии также проведено полное офтальмологическое обследование с оптической когерентной томографией с ангиографией и обнаружено повышение плотности сосудов поверхностного сплетения сетчатки в зоне фовеа до 27% и увеличение
среднего показателя плотности сосудов поверхностного сплетения в парафовеа до 50%.
Пример 3.
Пациент А., 66 лет, с диагнозом гипертоническая болезнь III ст., риск ССО 4 (очень высокий), ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2 ФК госпитализирован в кардиологическое отделение с целью проведения диагностической коронарографии. До проведения краниографии пациенту было проведено полное офтальмологическое обследование, включая оптическую когерентную томографию с ангиографией, где обнаружено снижение плотности сосудов глубокого сплетения сетчатки в зоне фовеа до 47%, средний показатель плотности сосудов поверхностного сплетения в парафовеолярной области составлял 48%. Во время плановой коронарографии обнаружен стеноз передней нисходящей артерии и было принято решение о проведении стентирования коронарной артерии с использованием металлического стента с лекарственным покрытием. Через 6 месяцев после стентирования передней нисходящей коронарной артерии также проведено полное офтальмологическое обследование с оптической когерентной томографией с ангиографией и обнаружено повышение плотности сосудов поверхностного сплетения сетчатки в зоне фовеа до 57% и увеличение среднего показателя плотности сосудов поверхностного сплетения в парафовеа до 57%.
Предлагаемый способ позволяет с высокой точностью установить снижение микроциркуляции в ретинальных сосудах.