СПОСОБ КОМБИНАЦИИ ПРОДЛЕННОЙ ВЫСОКОЙ СПИНАЛЬНОЙ И ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЙ С СУБНАРКОТИЧЕСКИМИ ДОЗАМИ КЕТАМИНА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНЕМ ЭТАЖЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD FOR COMBINING PROLONGED HIGH SPINAL AND ENDOTRACHEAL ANESTHESIA WITH SUB-NARCOTIC DOSES OF KETAMINE DURING OPERATIONS ON THE UPPER FLOOR OF THE ABDOMINAL CAVITY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве сочетанного анестезиологического пособия при операциях на верхнем этаже брюшной полости и в послеоперационном периоде.
Известен предложенный нами способ продленной высокой спинальной анестезии (патент РФ RU 2668793 от 05.10.2018), позволяющий выполнять продолжительные по времени хирургические вмешательства, а также пролонгировать анальгетический эффект в послеоперационном периоде, который заключается в том, что после местного обезболивания пункции и катетеризации субарахноидального пространства на уровне LIV-LV проводим катетер краниально на 3 см. В установленный катетер вводим изобарический раствор маркаина в начальной дозе 20 мг с барботированием ликвора в объеме до 10 мл в течение 1 минуты. Изменяя положение операционного стола (наклон головного конца стола) регулируем развитие блока. В послеоперационном периоде в катетер вводим анестетик по «требованию», что вызывает пролонгацию анальгетического эффекта.
Недостатком данного способа является низкий уровень миорелаксации при выполнении обширных, длительных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, а также «синдром присутствия больного на операции», что может негативно отразиться на состоянии больного.
Близким к предлагаемому по технической сущности является способ обезболивания, заключающийся в интраоперационной вводной внутривенной анестезии тиопенталом, поддерживаемой ингаляционной анестезией севофлюраном с эндотрахеальной интубацией и ИВЛ с введением наркотического анальгетика и миорелаксанта и продленном послеоперационном обезболивании с постоянным введением через эпидуральный катетер, установленном в конце операции на уровнях Th6-Th8 и L1-L4 смеси 0,1% раствора ропивакаина и гидроморфона (Tobias J.D., Gaines R.W., Lowry K.J. A dual epidural catheter technique to provide analgesia following posterior spinal fusion for scoliosis in children and adolescents // Pediatric Anaesthesia. - 2001. - Vol. 11. - P. 199-203)
Недостатком данного способа является отсутствие интраоперационной анестезии высокого качества, выполнение эпидуральной блокады производится только после окончания операции, что может сопровождаться рядом неблагоприятных исходов в виде сердечно-сосудистой недостаточности, легочных дисфункций и тромбоэмболических осложнений, также техническими сложностями выполнения. Кроме того, эпидуральная анестезия диктует необходимость применения больших дозировок местного анестетика, что оказывает нейротоксическое действие на организм.
Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности является предложенный нами способ комбинации продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий при операциях на верхнем этаже брюшной полости, включающий выполнение ВСА (высокой спинальной анестезии) больному в положении лежа на боку, после местной анестезии, срединным доступом пункции и катетеризации спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии, при котором катетер проводится в краниальном направлении на 3 см с введением в него изобарического раствора маркаина в начальной дозе 20 мг с дальнейшей пролонгацией введения препарата и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45° с дальнейшей индукцией в анестезию внутривенным введением пропофола 3 мг/кг с последующей интубацией трахеи после введения фентанила 2 мкг/кг и миорелаксанта тракриума 0,5 мг/кг, с последующим выполнением ингаляционной анестезии севофлюраном 1,5%, позволяющий пролонгировать анальгетический эффект в послеоперационном периоде путем повторного введения анестетика в половинной дозировке в спинальный катетер. Недостатком данного способа является необходимость применения больших доз анальгетиков и анестетиков, что может спровоцировать ряд неблагоприятных проявлений в виде сердечно-сосудистой недостаточности, легочных дисфункций и тромбоэмболических осложнений.
Кроме того, заявленный способ снижает дозы анестетиков и анальгетиков - позволяет проводить упреждающую анальгезия в послеоперационном периоде для профилактики ХПБС (хронического послеоперационного болевого синдрома).
Задачей заявляемого изобретения является разработка комбинированного способа, заключающегося в предварительном выполнении продленной высокой спинальной анестезии с развитием высокого нейромышечного блока и в последующем выполнении эндотрахеальной анестезии севофлураном, кетамином и фентанилом, позволяющей выполнить качественное, продолжительное по времени обезболивание при операциях на верхнем этаже брюшной полости. При этом достигается раннее пробуждение и экстубация больного - на операционном столе, снижается риск осложнений и достигается качественное послеоперационное обезболивание путем введения в катетер местного анестетика, со снижением доз наркотических анальгетиков в интраоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом. Перед выполнением эндотрахеальной анестезии в положении больного лежа на боку, после местной анестезии, срединным доступом производится пункция, а затем и катетеризация спинального пространства на уровне L4-L5, с использованием набора для продленной спинальной анестезии. При этом катетер проводится в краниальном направлении на 3 см с введением в него изобарического раствора маркаина в начальной дозе 20 мг, с дальнейшей пролонгацией введения препарата и регуляцией контроля блокады наклоном головного конца стола до 45° с последующей индукцией в анестезию однократным внутривенным введением кетамина в субнаркотической дозе (100 мг - 0,7 мг/кг), последующей интубацией трахеи после введения фентанила (2 мкг/кг) и миорелаксанта тракриума (0,5 мг/кг).
При удлинении времени операции и появлении признаков восстановления моторной и болевой чувствительности в спинальный катетер повторно вводят анестетик в половинной дозе от начальной с барботированием ликвора. Поддержание анестезии осуществляется эндотрахеальной ингаляцией севофлюрана 1,5 об %. При этом пробуждение и экстубацию пациента проводят уже на операционном столе. Далее в послеоперационном периоде, оценив неврологический статус, в течение трех суток «по требованию» в спинальный катетер вводится анестетик маркаин в дозировке половинной от начальной с барботированием ликвора и в строгом соблюдении постельного режима с приподнятым головным концом кровати на 30° в течение 24 часов. Через трое суток катетер удаляем. В раннем послеоперационном периоде, для профилактики осложнений, пациент находится на строгом постельном режиме в течение 24 часов с приподнятым головным концом кровати на 30°.
1
Сочетание высокой спинальной анестезии и эндотрахеальной анестезий позволяет расширить область и время хирургического вмешательства, приводит к уменьшению доз анестетиков и анальгетиков. Кроме того, комбинация двух видов анестезии позволяет предупредить, так называемый «синдром присутствия больного на операции», тем самым пациенту удается избежать тягостных впечатлений. Сочетание анестезий позволяет поддержать эндотрахеальный наркоз на поверхностном уровне (III) длительное время, исключает необходимость углубления для получения достаточной миорелаксации и качественной анестезии. Обезболивание осуществляться за счет введения анестетика в спинальный катетер. Поверхностный уровень эндотрахеальной анестезии позволяет обеспечить раннее пробуждение и экстубацию больного, как правило на операционном столе - что не требует наблюдения в условиях реанимационного отделения и позволяет поместить пациента в послеоперационную палату. Продленная высокая спинальная анестезия в послеоперационном периоде обеспечивает качественное обезболивание, проводить упреждающую анальгезия не прибегая к использованию наркотических анальгетиков.
Предлагаемый способ поясняется клиническим примером.
Больная К. 58 лет госпитализирована 02.08.21 г. в экстренном порядке в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом продреберье и эпигастрии, сухость во рту, периодическую тошноту, изменения цвета кожных покровов и склер. Считает себя больной с конца мая 2021 г., когда стала отмечать периодические боли и вздутие живота, тошноту, отрыжку. Обратилась к врачу-терапевту по месту жительства - при обследовании у больной выявлены камни желчного пузыря. Пациент от планового лечения отказалась. В дальнейшем, при возникновении болевого симптома (желчная колика) - по экстренным показаниям госпитализирована, проведено обследование и подготовка к операции.
В операционной больной выполнена катетеризация спинального пространства на уровне L4-L5 с использованием набора для продленной спинальной анестезии. Проведена высокая спинальная анестезия по методике описанной выше с последующей индукцией в анестезию внутривенным введением кетамина (100 мг - 0,7 мг/кг) и интубацией трахеи после введения фентанила (2 мкг/кг) и миорелаксанта тракриума (0,5 мг/кг) с поддержанием анестезии ингаляцией севофлюрана 1,5 об %.
Операция: лапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия, ревизия, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости.
2
Время оперативного лечения составило 1 час 40 минут. Гемодинамика по нормотоническому типу. Кровопотеря составила 50 мл. Инфузионная терапия в операционной - 2600 мл (кристаллоиды 1500 мл; глюкозированные растворы 1000 мл; противомикробные препараты 100 мл). По окончании оперативного лечения: пробуждение на операционном столе, сознание восстановлено, дыхание адекватное. Больной произведена санация трахебронхиального дерева и ротовой полости, затем экстубация трахеи. Частота дыхания 18 в минуту, Sp О- 98% на атмосферном воздухе. Диурез по катетеру составил 400 мл. Больная переведена в реанимационное отделение, учитывая гипербилирубинемию (общий - 369,7 мкмоль/л; прямой - 223,3 мкмоль/л), где в течение первых послеоперационных суток обезболивание проводилось в спинальный катетер по описанной выше методике - кратность введения составила дважды в сутки. На вторые сутки больная переведен в общую палату хирургического отделения для дальнейшего лечения, где в течение суток так же проводилось послеоперационное обезболивание в катетер (дважды) со снижением дозы вводимого препарата на 50% меньше повторной, после чего катетер удален, на место пункции наложена асептическая повязка. Больная выписана на 10 сутки с выздоровлением.
Таким образом, предлагаемый способ комбинированного обезболивания, сочетающий выполнение предварительно продленной высокой спинальной и эндотрахеальной анестезий на основе маркаина, кетамина, фентанила и севофлурана при операциях на верхнем этаже брюшной полости позволяет выполнить качественное и продолжительное по времени обезболивание и может использоваться как метод упреждающей анальгезии. Достоинством предлагаемого способа является раннее пробуждение и экстубация пациента на операционном столе, стабильность показателей центральной гемодинамики, снижение риска осложнений, пролонгированность анестезии и анальгезии со снижением доз наркотических анальгетиков в интраоперационном и послеоперационных периодах, за счет сочетания различных способов анестезий.