СПОСОБ ОЦЕНКИ СКЛЕРОЗА КЛУБОЧКОВ ПРИ ОСТРОМ НЕФРИТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
METHOD FOR ASSESSING GLOMERULE SCLEROSIS IN ACUTE NEPHRITIC SYNDROME

Изобретение относится к терапии, в частности нефрологии, и патологической анатомии. Оно может быть использовано на начальном этапе диагностики гломерулосклероза у пациентов в лечебных учреждениях стационарного или поликлинического типов, где не проводится нефробиопсия.
Существуют различные способы оценки повреждения клубочкового аппарата, разработанные рядом авторов. Некоторые из них инвазивные - нефробиопсия (Шулутко, Б.И. Патология почек клинико-морфологическое исследование. Л.: Медицина, 1983. - 295 с.). Несмотря на неоспоримое преимущество этого метода оценки почечной ткани, он обладает и рядом недостатков: травматичность, нередко развитие осложнений, изредка неинформативность полученного материала, имеет ряд противопоказаний, требует специального оборудования для обработки и окраски биоптата, специальной подготовки врача, лаборанта и морфолога.
Аналогом (прототипом) выявления склероза клубочков является способ, определяющий скорость прогрессирования почечной недостаточности, основанный на отношении 1/креатинин. Это отношение позволяет построить линейный график, прогнозирующий течение хронической болезни почек. Однако, на наш взгляд, он имеет высокую погрешность, так как для оценки многофакторного повреждения используется лишь один показатель, кроме того, для построения графика необходимо повторное исследование креатинина, неопределенное во времени, т.е. временной фактор наблюдения за больным (Н.А.Мухин, И.Е.Тареева, Е.М.Шилов, Л.В.Козловская. Диагностика и лечение болезней почек. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 384 с.).
Существующие до этого способы имеют следующие недостатки:
- биопсия почки - инвазивный метод;
- количественный метод оценки скорости прогрессирования почечной недостаточности имеет высокую погрешность, требует неопределенного временного промежутка наблюдения за больным для повторного исследования креатинина и построения графика скорости склероза почечной ткани.
Задача данного изобретения - разработка неинвазивного способа диагностики склероза почечной ткани у больных с острым нефритическим синдромом.
Технический результат: путем сопоставления клинико-лабораторных и морфометрических показателей морфологического исследований определение соответствий.
2
2
-1.154
-0.203
Технический результат достигается следующим образом: у пациентов с острым нефритическим синдромом определяют относительную плотность мочи в общем анализе мочи (О). По результатам ультрасонографического исследования почек измеряют максимальную толщину паренхимы почек в мм (Т), измеряют систолическое (С) и диастолическое (Д) артериальное давление (мм рт.ст.). Показатель склероза клубочков почек (S) является отношением суммы десятичных логарифмов вышеперечисленных показателей к десятичному логарифму скорости клубочковой фильтрации (К), рассчитанной методом MDRD (мл/мин/1,73 м) {СКФ(мл/мин/1.73 м) = 186×(Cr мг/дл)×(Возраст)×(0.742 для женщин)}, для чего определяют уровень креатинина в сыворотке крови.
В результате сопоставления данных морфологической оценки нефробиопсии в бальной системе и результатов клинико-лабораторных показателей у 30 больных гломерулонефритом выявлена зависимость между СКФ (рассчитанной по формуле MDRD), максимальной толщиной паренхимы почки, относительной плотностью мочи, уровнем систолического и диастолического артериального давления и полуколичественной оценкой морфологической картины биоптата почки. Таким образом, данный показатель отражает поражение клубочкового аппарата при остром нефритическом синдроме.
Данные исследования приведены в таблице 1, из которой следует: при значениях S, равных до 10, склероз клубочков отсутствует, при значениях S 10,1 и > присутствуют признаки склероза клубочков. При расчете итогового коэффициента корреляции выявлена положительная связь клинико-лабораторных и морфологических показателей гломерулосклероза при остром нефритическом синдроме средней силы, r=0,586+0,153; р<0,01.
Преимущества данного способа:
- возможность неинвазивной оценки состояния почечной паренхимы, в том числе в начальный период заболевания;
- не требует длительного наблюдения за больным;
- объективность количественных критериев, подтвержденных корреляцией клинико-лабораторных показателей с микроскопическими изменениями в почках;
- простота, удобство, атравматичность метода, не требует специальной подготовки врача и оборудования.
С целью иллюстрации подобных ситуаций приводим наблюдения. Результаты оцениваемых показателей представлены в таблице 2.
2
Пример № 1. Больному Т., 19 лет, с острым нефритическим синдромом проведены исследования: креатинин - 77 мкмоль/л, расчетная СКФ по формуле MDRD составила 138,33 мл/мин/1,73 м, относительная плотность мочи - 1018, толщина паренхимы - 18 мм, зарегистрировано повышение АД до 160/100 мм рт.ст. Показатель склероза клубочков почек составил:
Диагностировано отсутствие склероза. Диагноз подтвержден морфологическим исследованием. См. табл.№2, больной Т.
В результате проведенной терапии отечный синдром на 10-е сутки регрессировал, АД медикаментозно нормализовалось на 4-е сутки, протеинурии не отмечалась на 20 сутки лечения. В связи с сохраняющейся микрогематурией на 42 сутки от начала ОНС выполнена нефробиопсия. По результатам морфологического исследования 8 клубочков выявлена очаговая мезангиальная и эндотелиальная пролиферация, немногочисленные нейтрофилы в капиллярах клубочка. Фиброз отсутствовал, интерстициальная ткань, канальцы без морфологических изменений.
S составил 9,7, что свидетельствует об отсутствии склероза в клубочках почек.
12
2
Пример № 2. Больной Л. 19 лет. Заболевание началось с отеков, достигших выраженности анасарки в течение 4-х суток. Повышение АД достигло 196/116 мм рт.ст., брадикардия 50-54 в мин. Рентгенография легких - двухсторонний малый гидроторакс. Жидкости в полости перикарда, брюшной полости не выявлено. УЗИ: почки размером 104×49 мм, паренхима 20-19 мм, однородная, повышенной до I ст. эхогенности. ЭХО КС КДР лж 5,3 см, УО 103 мл, ФИ 76% (без особенностей). В моче: ОПм 1020, белок 0,12 г/л, эритроциты 150, цилиндры зернистые 0-1 и гиалиновые 4-6 в поле зрения. В крови анемия легкой степени: Hb 122 г/, эритроциты 3,53×10/л, Ht 31,6%; незначительная азотемия: креатинин 146 мкмоль/л, мочевина 11,4 ммоль/л, калий 5,1 ммоль/л, снижение общего белка и альбуминов: 56 г/л и 33 г/л соответственно. СКФ MDRD 57,34 мл/мин/1,73 м. В результате терапии острого постстрептококкового гломерулонефрита в первые 10 часов получено 2300 мл мочи, АД снизилось до 155/96 мм рт.ст. Отеки, в том числе и полостные, регрессировали на 14 сутки, АД медикаментозно контролировалось на уровне 110-120/70-80 мм рт.ст. В моче белок определялся на протяжении 56 суток, протеинурия не превышала 1 г/л, микрогематурия сохранялась длительно. Обращала на себя внимание длительная азотемия - 78 суток. Стойкий мочевой синдром и нарушение азотовыделительной функции послужили показанием к выполнению пункционной биопсии почек на 63 сутки от начала клинических проявлений острого нефритического синдрома. По результатам нефробиопсии морфологическая картина характеризовалась умеренной пролиферацией мезангиальных и эндотелиальных клеток, наличием ПМЯЛ в капиллярах клубочков, сегментарным расширением мезангия, очаговым гиалинозом петель капилляров, очаговым склерозом стромы, эпителий канальцев с зернистой и вакуольной дистрофией.
S=13,7. Таким образом, на основании этих данных можно отметить умеренную степень склероза клубочков.
2
Пример № 3. пациент К., 20 лет, поступил на лечение с выраженным отечным синдромом, артериальной гипертензией, мочевым синдромом (протеинурия 1,5 г/л, макрогематурия), нарушением функции почек (мочевина 12,8 ммоль/л, креатинин 196 мкмоль/л, СКФ MDRD снижена до 41,27 мл/мин/1,73 м. Из анамнеза известно, что с конца ноября у пациента распространенная стрептодермия, фурункул передней поверхности правой голени. Диагностирован острый гломерулонефрит, развернутая форма. На фоне АД 180/125 мм рт.ст. развился судорожный синдром. В связи с высокой активностью заболевания выполнена нефробиопсия. В срезах почки 12 клубочков, увеличенных от 180 до 230 мкм, «лапчатые», выраженная пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток с расширением мезангиума, утолщение петель капилляров, нейтрофилы в капиллярах клубочков, очаговое утолщение капсулы отдельных клубочков. В одном клубочке эпителиальное образование. Спайка между петлями капилляров клубочка. В сторме - отек, очаговый склероз, очаговые лимфоидно-макрофагальные инфильтраты. Эпителий проксимальных и дистальных канальцев с очаговой вакуольной и зернистой дистрофией, в просветах эритроциты, розовые белковые массы, слущенный эпителий. Заключение: морфологическая картина хронического мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита с очаговым склерозом и гиалинозом петель капилляров, тубуло-стромально-клеточным компонентом.
S=15,5, т.е. выраженный склероз клубочков