СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
METHOD OF INTRAOPERATIONAL ELECTRIC DIAGNOSTICS OF PRIPHERAL NERVES

Изобретение относится к области медицины, а именно к интраоперационной электродиагностике периферических нервов, и может быть использовано для интраоперационной электродиагностики при повреждениях и заболеваниях периферических нервов конечностей.
Известен способ интраоперационной электродиагностики периферических нервов путем исследования проводимости нерва с помощью вызванных потенциалов. На нерв по обе стороны от места повреждения помещают два устройства для фиксации нерва и электродов для введения стимулирующего и регистрирующего электродов. Регистрирующие микроэлектроды подводят к пучкам нерва через эпиневрий по одну сторону от места повреждения на границе внутриствольной невромы и неповрежденной части нерва. Стимулирующие электроды вводят также по проекции пучка по другую сторону от места повреждения на ту же глубину, что и регистрирующие микроэлектроды. Проводят стимуляцию пучков нерва прямоугольными одиночными импульсами со сверхпороговой силой. При получении вызванных потенциалов на электронейромиографе диагностируют сохранение проводимости нерва и электроды извлекают (Берснев В.П. Исследование проводимости нерва на операции с помощью вызванных потенциалов для уточнения показаний к резекции внутриствольной невромы // Вопросы нейрохирургии. - 1980. - №1. - С.15-20).
Недостатки способа: необходимость расширения операционной раны для установки в операционное поле дополнительных устройств для фиксации нерва и электродов; требуется наличие электронейромиографа.
Наиболее близким по технической сущности к заявленному является способ интраоперационной электродиагностики периферических нервов (патент РФ №2262295, 2005), принятый за прототип. Интраоперационно осуществляют электростимуляцию спинномозгового нерва прямоугольными импульсами, биполярно. Регистрацию невральных двигательных вызванных потенциалов осуществляют в подколенной ямке в области проекции седалищного нерва с помощью электронейромиографа. При получении вызванных потенциалов на электронейромиографе диагностируют сохранение проводимости периферического нерва конечности.
Однако осуществить регистрацию невральных двигательных вызванных потенциалов невозможно без электронейромиографа. Кроме этого исследуемый нерв должен находиться поверхностно, непосредственно под кожей, а это условие может быть и неисполнимым, так как дистальная часть нерва от места патологического изменения может уходить в толщу мышц или межмышечного пространства.
Изобретение направлено на создание способа интраоперационной электродиагностики периферических нервов, расширяющего арсенал средств для диагностики нервов.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе интраоперационной электродиагностики периферических нервов, включающем подведение стимулирующих электродов к патологически измененному нерву, осуществление электростимуляции нерва и контроль за реакцией на электростимуляцию, особенность заключается в том, что предварительно на здоровой стороне проводят электростимуляцию и определяют параметры стимулирующих импульсов, вызывающих сокращение мышц, затем после введения миорелаксанта проводят повторную электростимуляцию нерва определенными параметрами стимулирующих импульсов, при сокращении мышц осуществляют интраоперационную электростимуляцию патологически измененного нерва, при этом контроль за реакцией на электростимуляцию осуществляют визуально и при сокращении мышц диагностируют сохранение проводимости.
В период операции больному вводят миорелаксанты, которые полностью или частично блокируют нервно-мышечный синапс. При полной блокаде сверхпороговая электростимуляция нерва не вызывает ответные сокращения мышц, а при частичной блокаде - вызывает ответное сокращение. При отсутствии ответных сокращений мышц, диагностировать полное нарушение проводимости нерва можно только при наличии доказательств, что функция нервно-мышечного синапса сохранена. Для определения функционального состояния нервно-мышечного синапса в период операции после введения миорелаксантов в заявленном способе используют исследования на здоровой стороне. Параметры стимулирующих импульсов для исследования нервно-мышечных синапсов на здоровой стороне перед операцией и во время операции сопоставимы и поэтому для определения параметров стимулирующего тока на здоровой стороне во время операции и после введения миорелаксантов используют предоперационную электродиагностику. Если на здоровой стороне при введенных миорелаксантах сохраняется сокращение мышц, а на оперируемой стороне - нет, то диагностируют полное нарушение проводимости оперируемого нерва.
Способ осуществляют следующим образом. Исследование начинают на здоровой стороне с предоперационной электродиагностики любого удобного для исследования нерва, на проекцию которого устанавливают два накожных электрода. На электроды подают электрические импульсы, например прямоугольной формы, и увеличивают их по длительности и амплитуде до появления ответной реакции в виде сокращения мышц, иннервируемых исследуемым нервом. Полученные данные предоперационной электродиагностики в виде длительности импульса и его амплитуды фиксируют. На интраоперационном этапе, после введения в организм больного миорелаксантов, проводят повторную электростимуляцию того же нерва на здоровой стороне. На установленные накожные электроды в проекции нерва подают электрические импульсы, по величине равные фиксированным параметрам на дооперационном исследовании. Если в ответ на электростимуляцию нерва на здоровой стороне наблюдают сокращение мышц, то полной блокады нервно-мышечного синапса миорелаксантом нет, и осуществляют интраоперационную электродиагностику патологически измененного периферического нерва. На выделенный нерв накладывают два электрода, например бранши пинцета, электрически изолированные друг от друга, при этом положительный электрод накладывают проксимально, а отрицательный - дистально. На электроды подают импульсы, например прямоугольной формы, достаточной силы, чтобы вызвать сокращение иннервируемых мышц. Если наблюдают сокращение мышц, то диагностируют сохранность проводимости нерва.
Заявленный способ интраоперационной электродиагностики периферических нервов разработан в ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания при лечении 34 больных. Всем им осуществлялась интраоперационная электродиагностика периферических нервов по заявляемому способу. Данные интраоперационного исследования соответствовали паталогоанатомическим данным в случаях иссечения части нерва и ее исследования в лаборатории.
Приводим примеры - выписки из историй болезни.
Пример 1. История болезни №630-08, больной П…, 48 лет, находился на лечении в ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова с 6.08.08 г. по 12.09.08 г. Жалобы на ограничение разгибания правой кисти в результате перелома средней трети плеча от 10.05.2008 г. Согласно заявленному способу исследование начали на здоровой стороне с предоперационной электродиагностики локтевого нерва, на проекцию которого в области локтевой борозды установили два накожных электрода. На электроды подали электрические импульсы прямоугольной формы, и увеличивали их по длительности и амплитуде до появления ответной реакции в виде сокращения мышц сгибателей кисти и пальцев, иннервируемых локтевым нервом. Полученные данные предоперационной электродиагностики в виде длительности импульса, равной 1 мс, и его амплитуды, равной 30 В, зафиксировали. На интраоперационном этапе, после введения в организм больного миорелаксанта - Ардуан, провели повторную электростимуляцию того же нерва на здоровой стороне. На ранее установленные накожные электроды подали электрические импульсы длительностью 1 мс и амплитудой 30 В. В ответ на электростимуляцию нерва на здоровой стороне наблюдали сокращение мышц сгибателей кисти и пальцев, т.е. полной блокады нервно-мышечного синапса миорелаксантом не было. Далее осуществили интраоперационную электродиагностику патологически измененного лучевого нерва. На выделенный нерв наложили два электрода, бранши пинцета, электрически изолированные друг от друга, при этом положительный электрод наложили проксимально, а отрицательный - дистально. На электроды подали импульсы прямоугольной формы, длительностью 10 мс и амплитудой 30 В, чтобы вызвать сокращение иннервируемых мышц. Сокращение мышц не наблюдалось, что позволило диагностировать полное нарушение проводимости нерва. По результатам интраоперационной электродиагностики лучевого нерва произведен шов нерва.
Пример 2. История болезни №253-08, больной З…, 42 лет, находился на лечении в ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова с 5.03.08 г. по 24.04.08 г. Жалобы на ограничение разгибания правой кисти в результате перелома средней трети плеча от 26.12.2007 г. При интраоперационной электродиагностике периферического нерва согласно заявленному способу, а именно, предварительно на здоровой стороне проводили электростимуляцию и определяли параметры стимулирующих импульсов: длительностью 10 мс и амплитудой 20 В, вызывающих сокращение мышц. После введения миорелаксанта: Ардуана, проводили повторную электростимуляцию нерва определенными параметрами стимулирующих импульсов: длительностью 10 мс и амплитудой 20 В. При сокращении мышц осуществляли интраоперационную электростимуляцию патологически измененного нерва сверхпороговыми импульсами, при этом контроль за реакцией на электростимуляцию осуществляли визуально, при котором наблюдали сокращении мышц. Ответная реакция на электростимуляцию в виде сокращения мышц является достаточным основанием для диагностики сохранения проводимости нерва. По результатам интраоперационной электродиагностики лучевого нерва произведен невролиз нерва. В послеоперационном периоде - полное восстановление функции конечности.
Пример 3. История болезни №2632-07, больной И…, 43 лет, находился на лечении в ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова с 06.11.2007 г. по 05.12.2007 г. Жалобы на наличие объемного образования в области плеча, отсутствие разгибания кисти и пальцев. Из анамнеза известно, что заметил новообразование в феврале 2007 года, неврологические проявления возникли в мае 2007 года. При дооперационном обследовании выявлена невринома лучевого нерва и синдром глубокого нарушения проводимости лучевого нерва. Операция проведена 14.11.2007 г. Произведено удаление объемного образования области плеча. При последующей интраоперационной электродиагностике лучевого нерва заявленным способом, а именно, предварительно на здоровой стороне проводили электростимуляцию и определяли параметры стимулирующих импульсов: длительностью 15 мс и амплитудой 30 В, вызывающих сокращение мышц. После введения миорелаксанта: Ардуана, проводили повторную электростимуляцию нерва определенными параметрами стимулирующих импульсов: длительностью 15 мс и амплитудой 30 В. При сокращении мышц осуществляли интраоперационную электростимуляцию патологически измененного нерва сверхпороговыми импульсами, при этом контроль за реакцией на электростимуляцию осуществляли визуально, при котором наблюдали сокращение мышц. Ответная реакция на электростимуляцию в виде сокращения мышц является достаточным основанием для диагностики сохранения проводимости нерва. По результатам интраоперационной электродиагностики был диагностирован синдром частичного нарушения проводимости, пучки нерва были выделены и сохранены. В послеоперационном периоде - полное восстановление функции конечности.