ТРЕХУРОВНЕВЫЙ СПОСОБ РУЧНОЙ РЕПОЗИЦИИ И ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ ЛОДЫЖЕК ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ В ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ
THREE-LAYER METHOD OF MANUAL REPOSITION OF EXTERNAL FIXATION OF ANKLE BONE FRAGMENTS IN TREATMENT OF DISLOCATION FRACTURES IN ANKLE JOINT

Изобретение относится к области клинической медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено при консервативном лечении переломовывихов в голеностопном суставе.
Известен способ закрытой ручной репозиции отломков лодыжек при лечении переломовывихов в области голеностопного сустава, сочетающихся с подвывихом стопы, по методике P.Wilson., 1925 в различных ее модификациях. Ручная репозиция перелома лодыжек производится хирургом в положении больного лежа на спине. Поврежденная конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла. К примеру, при переломовывихах голеностопного сустава с наружным подвывихом стопы, для его устранения хирург одну кисть располагает по наружной поверхности пятки и стопы, а вторую - по передне-внутренней поверхности голени немного выше области голеностопного сустава, встречными движениями рук устраняется подвывих стопы кнаружи. После репозиции отломков лодыжек осуществляют их фиксацию гипсовой повязкой. Накладывают "U"-образную лонгету, которая идет от одного мыщелка большеберцовой кости через подошву до другого. Лонгету укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. Затем накладывают подошвенную гипсовую лонгету, и повязка превращается в гипсовый "сапожок". Производится контрольная рентгенография в двух проекциях (см. например Wilson P.D. Joint fractures // Boston M. and S. J. - 1925. - CXCIII. - P.338-345.).
Этот способ двухуровневой ручной репозиции и внешней фиксации отломков при лечении переломовывихов в области голеностопного сустава нами принят за прототип. Однако известный способ ручной репозиции и фиксации отломков лодыжек не всегда обеспечивает точную репозицию и стабильную фиксацию отломков лодыжек наложенной гипсовой повязкой. Это связано с тем, что:
во-первых - поврежденный сегмент конечности пациента "голень-стопа" трудно удержать в функционально выгодном положении одному хирургу. При удержании руками хирурга стопы пациента, дистальный отдел бедра и проксимальный отдел голени легко смещается кнаружи;
во-вторых - в момент репозиции отсутствует пространственное стабильное закрепление поврежденного сегмента конечности "голень-стопа", поэтому проксимальный и дистальные отломки относительно друг друга подвижны, то есть не определена "точка отсчета", относительно которой репонируется перелом;
в-третьих - ручную репозицию отломков лодыжек производят через развившийся после повреждения посттравматический отек, который не "устраняют" до репозиции;
в-четвертых - опорные площадки фиксации при известном способе ручной репозиции и фиксации перелома лодыжек формируют руками хирурга на двух уровнях, поэтому длинные костные отломки, расположенные выше уровня перелома лодыжек и обладающие рычаговыми свойствами, фиксируют гипсовой повязкой, в которой опорная площадка фиксации закладывается хирургом на одном уровне и она расположена только с одной стороны, что с биомеханической точки зрения недостаточно.
Цель изобретения - создание способа ручной репозиции и внешней фиксации отломков при лечении переломовывихов в голеностопном суставе, который позволяет повысить эффективность проведения ручной репозиции и фиксации отломков лодыжек в наложенной гипсовой или полимерной повязки, уменьшает количество ранних и поздних осложнений и снижает общие сроки реабилитации.
Технический результат заключается в том, что предупреждают смещение длинных отломков в объеме наложенной гипсовой или полимерной повязке вследствие обеспечения нейтрализации их рычаговых свойств.
Решаемая задача состоит в том, что ручную репозицию перелома лодыжек производят через наложенную на поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" затвердевающую повязку "сапожок", репозиционно-фиксирующие площадки в которой закладывают руками хирургов на трех уровнях, таким образом, что в плоскости возможного смещения длинных костных отломков после затвердевания наложенной повязки в ней образуют три не лежащие на одной прямой площадки фиксации, которые удерживают перелом от смещения.
Сущность изобретения заключается в том, что поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" пациента удерживают в функционально выгодном для репозиции положении на двух крайних уровнях, в зависимости от направления подвывиха стопы вправляющий хирург одну кисть руки располагает в области пятки и стопы, вторую руку располагает на голени немного выше области поврежденного голеностопного сустава, помощник хирурга располагает свою кисть руки над уровнем проксимального отдела голени, надавливанием рук на место повреждения в области голеностопного сустава в течение 4-6 минут, местно выжимают посттравматический отек до появления обычно контурируемых костных выступов, затем на поврежденный сегмент конечности накладывают затвердевающую гипсовую или полимерную повязку, на противоположной стороне от выбранных двух репозиционно-фиксирующих площадок в плоскости смещения отломков лодыжек руками прикладывают репонирующее усилие к незакрепленному концу длинного костного фрагмента поврежденного сегмента, в направлении обратном направлению его смещения, до надлежащего анатомического совмещения с ответным костным фрагментом поврежденного сегмента, осуществляют ручную репозицию отломков лодыжек с устранением подвывиха таранной кости, площадки приложения репонирующего усилия фиксируют в наложенной затвердевшей повязке так, что в плоскости возможного смещения отломков образуют три не лежащие на одной прямой площадки фиксации.
Трехуровневой способ ручной репозиции и внешней фиксации отломков лодыжек при лечении переломовывихов в голеностопном суставе, к примеру, при наружном подвывихе таранной кости по разработанному способу, осуществляют следующим образом.
Первым этапом проводится местная анестезии в области перелома лодыжек. Репозиция отломков производится в положении больного лежа на спине. Поврежденная конечность согнута в тазобедренных и коленных суставах до прямого угла. Стопа пациента упирается в грудь хирурга, вправляющего перелом лодыжек.
На фиг.1 показаны уровни приложения репонирующих усилий при ручной репозиции перелома лодыжек с наружным подвывихом стопы по разработанному способу.
На фиг.2 представлен общий вид выполнения ручной репозиции перелома лодыжек с наружным подвывихом стопы по разработанному способу.
Хирург одну кисть руки располагает по наружной поверхности пятки и стопы в области 1 - первый уровень закрепления поврежденного сегмента. Помощник хирурга кладет свою кисть на наружную поверхность голени над уровнем проксимального отдела малоберцовой кости в области 2 - второй уровень закрепления поврежденного сегмента. Помощник хирурга удерживает бедро и голень поврежденной конечности от смещения кнаружи относительно фиксированной хирургом стопы. Вторую руку хирург располагает по передне-внутренней поверхности голени в надлодыжечной области немного выше области голеностопного сустава в области 3, в проекции дистального отдела большеберцовой кости. В этом положении хирург и его помощник удерживают поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" в функционально выгодном для репозиции положении, осуществляет пространственное "закрепление" поврежденного сегмента конечности "голень-стопа".
Вторым этапом - надавливанием рук хирурга в области поврежденного голеностопного сустава в течение 4-6 минут - местно выжимают развившийся после повреждения посттравматический отек, обычно до появления контурируемых костных выступов лодыжек в этой области.
Третьим этапом - на поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" от основания пальцев стопы до коленного сустава накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую или полимерную повязку "сапожок".
Четвертым этапом - через затвердевающую наложенную повязку "сапожок" осуществляют ручную репозицию перелома лодыжек, для этого на противоположной стороне от выбранных двух репозиционно-фиксирующих площадок 1 и 2, расположенных на крайних уровнях поврежденного сегмента "голень-стопа" прикладывают рукой вправляющего хирурга репонирующее усилие к дистального незакрепленному концу большеберцовой кости, то есть к концу длинного костного фрагмента поврежденного сегмента площадкой 3, в направлении обратном направлению его смещения, до надлежащего анатомического совмещения с ответным костным фрагментом поврежденного сегмента. Осуществляют ручную репозицию отломков лодыжек с устранением подвывиха таранной кости кнаружи см. на фиг.1.
Пятым этапом - осуществляют трехуровневую внешнюю фиксацию перелома лодыжек в наложенной гипсовой или полимерной повязке.
После совмещения концов костных фрагментов через затвердевающую повязку, на противоположной стороне от выбранных двух репозиционно-фиксирующих площадок 1 и 2, над вершиной области перелома, формируют третью репозиционно-фиксирующую площадку 3, которая препятствует рецидиву смещения дистального конца большеберцовой кости кнутри, выявленному по первичным рентгенограммам до репозиции и фиксации перелома. На фиг.3 показаны три уровня 1', 2', 3' сформированных опорных площадок фиксации при ручной репозиции перелома лодыжек с наружным подвывихом стопы по разработанному способу полученных в результате приложения репонирующих усилий рук хирургов на затвердевающую повязку "сапожок" по разработанному способу.
С биомеханической точки зрения, по разработанному способу одна репозиционно-фиксирующая площадка выбирается проксимальнее области перелома, другая - дистальнее области перелома. На противоположной стороне от выбранных двух площадок фиксации, над вершиной области перелома, во избежание нежелаемой подвижности и смещения отломков, формируется третья репозиционно-фиксирующая площадка. Связь между этими площадками по разработанному способу осуществляют с использованием гипсовых или полимерных повязок, которые накладывают на пораженный сегмент конечности "голень-стопа". На фиг.3 показана связь между этими сформированными площадками фиксации 1', 2', 3' по разработанному способу пунктирными линиями в виде треугольника.
Разработанный трехуровневой способ ручной репозиции и внешней фиксации отломков лодыжек при лечении переломовывихов в области голеностопного сустава гипсовой или полимерной повязкой "сапожок" более совершенен по сравнению с традиционным двухуровневым.
Предложенный способ предназначен для лечения переломовывихов в области голеностопного сустава, сочетающихся с подвывихами таранной кости, в ортопедотравматологических клиниках.
Его применение позволяет повысить эффективность проведения закрытой ручной репозиции и фиксации отломков лодыжек гипсовой или полимерной повязкой и, как следствие, уменьшить количества ранних и поздних осложнений, улучшить функциональные результаты консервативного лечения и снизить сроки реабилитации пациентов.