Способ прогнозирования патологии уретеровезикального отдела мочеточника при врожденном мегауретере у детей
METHOD FOR PREDICTING THE PATHOLOGY OF THE URETEROVESICAL URETER IN CONGENITAL MEGAURETER IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности к детской урологии и может быть использовано для прогнозирования варианта патологического состояния уретеровезикального соустья при врожденном мегауретере у детей на этапах амбулаторного доклинического исследования.
Актуальность проблемы диагностики врожденного мегауретера у детей состоит в необходимости выбора лечебной тактики у новорожденных и детей первых месяцев жизни с пренатально выявленным расширением мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки. Врожденный мегауретер может явиться результатом уродинамической обструкции на уровне уретеровезикального соустья за счет его анатомического сужения или же явиться следствием функционального обструктивного состояния, обусловленного пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
В настоящее время диагностика обструктивного и рефлюксирующего мегауретера  проводится при использовании комплекса, как правило, инвазивных диагностических мероприятий  с применением рентгенологических (экскретрорная  урография, КТ, микционная цистоуретрография (МЦУГ), ДНСГ) и эндоскопические методик (поднаркозная цистоскопия).
Использование дифференцированных методов лечения врожденного мегауретера обструктивной или рефлюксирующей природы, диктует необходимость ранней диагностики варианта патологического изменения уретеровезикального соустья у детей.
Известно, что золотым стандартом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса является микционная цистоуретрография, проводимая с помощью рентгенологической цистографии(скопии) мочевого пузыря при ретроградном введении с помощью катетера водорастворимого контраста и фиксации изображения в прямой проекции в состояния покоя пациента и в момент мочеиспускания (у мальчиков в косой проекции) [Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Вороненко О. А., Захаркина Е. В.  Рентгеноконтрастные методы исследования в детской нефрологии // Лечащий врач].
Недостатком описанного способа является использование рентгенологического метода с наличие рентгеновской нагрузки, что крайне нежелательно в отношении детей раннего возраста.
Известно, что методом подтверждения обструктивного состояния уретеровезикального соустья является проведение диуретической пробы с введением диуретической нагрузки. Так, известен способ динамической пиелоуретеросонографии с диуретической фармакопробой фуросемидом [Казанская И.В., Сабирзянова З.Р., Бабанин И.Л., Мудрая И.С. Роль сократительной активности мочеточника в нарушениях уродинамики при обструктивном мегауретере у детей раннего возраста // Детская хирургия. - 2004. - №5. - С.37-40], который заключается в регистрации методом ультрасонографии размеров чашечно-лоханочной системы и мочеточника в предпузырном отделе, а также сокращений предпузырного отдела мочеточника за 1 минуту. Исследование начинают через 30-40 минут после пероральной водной нагрузки (10 мл/кг массы тела) и продолжают через 15, 30 и 45 мин после внутримышечного введения фуросемида в дозе 0,5 мг/кг массы тела. При этом также оценивают объем мочевого пузыря на каждом этапе исследования.
Недостатком указанного способа является негативная реакция ребенка и риск аллергической реакции после внутримышечного введения фуросемида, а также инвазивность и необходимость общего обезболивания при выполнении цистоскопии с катетеризации устья мочеточника, что вызывает трудности при выполнении исследования у пациентов раннего возраста, гипервозбудимых детей.
Известен также способ дифференциальной диагностики и выбора метода лечения при нарушениях уродинамики нижних мочевых путей у детей [патент на изобретение РФ 2441596], в котором проводят трансабдоминальное ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи в мочевом пузыре после самостоятельного мочеиспускания ребенка. При наличии у ребенка возрастной долженствующей физиологической емкости мочевого пузыря и отсутствии остаточной мочи диагностируют стенозирующий уретерогидронефроз на фоне врожденной стриктуры дистального отдела мочеточника, расположенной выше мочевого пузыря. При наличии остаточной мочи не более 2 мл/кг веса ребенка диагностируют рефлюксирующий уретерогидронефроз на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря. При превышении возрастной долженствующей физиологической емкости мочевого пузыря в два раза и более и наличии остаточной мочи 5 и более мл/кг веса ребенка диагностируют двухсторонний мегауретер с резким расширением лоханки.
Недостатком вышеописанного способа является отсутствие учета особенностей физиологии микции ребенка, и длительность исследования, что делает его применение проблематичным в отношении детей раннего возраста. Во время проведения исследования часто возникают сложности с вызванием мочеиспускания при физиологическом заполнении, что не соответствуют нормальным условиям мочеиспускания, при котором могут быть ложные большие объемы остаточной мочи. Рефлюксирующий мегауретер оценивается как вторичный, с позиции нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, а не как первичная аномалия уретеровезикального соустья.
Наиболее близким аналогом к заявляемому способу является способ ультразвукового исследования мочеточников [Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии. Монография. Издательство «Умный доктор», 2-е издание, исправленное и дополненное.  2017. 176 с.], который заключается в определении соотношения внутристеночной части мочеточника с уретрально-мочеточниковым расстоянием у взрослых пациентов. Нормально функционирующие уретеровезикальное соустье определяется при равном соотношении уретрально-мочеточникового расстояния с внутристеночной частью мочеточника. При этом при удлинении подслизистого отдела говорят о формировании уретероцелеподобного обструктивного уретеровезикального соустья, а при укорочении – пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Недостатком указанного способа является то, что вариант патологии уретровезикального соустья определяется по выявленному соотношению внутристеночной части мочеточника с уретрально-мочеточниковым расстоянием, без учета межмочеточникового расстояния и возможного смещения устья мочеточника. Отсутствуют также указания о возможном применении данной методики у детей, включая детей раннего возраста и новорожденных, что резко ограничивает практическое применение метода для прогнозирования варианта патологического состояния уретеровезикального соустья при врожденном мегауретере.
Задачей заявляемого способа является обеспечение с помощью неинвазивного ультразвукового исследования раннего прогноза варианта патологии уретеровезикального отдела мочеточника при врожденном мегауретере у детей.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе прогнозирования патологии уретеровезикального отдела мочеточника при врожденном мегауретере у детей, включающем проведение ультразвуковой морфометрии мочепузырного треугольника Льето и внутристеночной части мочеточника, определение уретрально-мочеточникового расстояния и протяженности внутристеночного отдела мочеточника, измеряют уретрально-мочеточниковое расстояние, протяженность внутристеночного отдела мочеточника для правого и левого мочеточника, а также межмочеточниковое расстояние между устьями мочеточников, при этом проводят сравнительную оценку указанных параметров с контралатеральным неповрежденным мочеточником при одностороннем мегауретере, или с соответствующими нормативными значениями с учетом возрастной группы, при двустороннем мегауретере; при превышении нормальных значений уретрально-мочеточникового и межмочеточникового расстояний, свидетельствующих  об латерализации устья мочеточника, в сочетании с укорочением внутристеночного отдела мочеточника прогнозируют наличие рефлюксирующего варианта патологии уретеровезикального отдела мочеточника, а при уменьшении уретрально-мочеточникового и межмочеточникового расстояний, свидетельствующих о медиальном смещении устья мочеточника, в сочетании с удлинением внутристеночного отдела мочеточника –обструктивный вариант патологии уретеровезикального отдела мочеточника.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в решении поставленной выше задачи. Заявляемый способ позволяет получить более ранний и неинвазивный в отличие от известных технологий прогноз варианта патологии уретеровезикального соустья у детей, имеющих диагноз мегауретер, за счет расширения диагностического подхода при проведении ультразвукового исследования мочевого пузыря. Проведение визуализации треугольника Льето с установлением абсолютных параметров его граней и определением протяженности внутристеночного отдела мочеточника позволяет в сравнении измеренных параметров с нормальными, которые были установлены авторами изобретения, давать объективный прогноз в отношении типа мегауретера. Преимуществами заявляемого способа являются его неинвазивность и как следствие безопасность для пациента, что делает его предпочтительным для использования на этапах раннего амбулаторного обследования у новорожденных и детей раннего возраста, что позволяет планировать тактику лечебных мероприятий, включая методы хирургической коррекции выявленной патологии.
Способ техничен и технологичен с первой до последней манипуляции, так как все осуществляемые действия, до, практически, последней операции - обработки полученных данных, осуществляются с помощью ультразвукового аппарата, что является доказательством его промышленной применимости.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг. 1-4, на которых изображено пояснение к примерам использования данного способа в клинической практике, где:
фиг. 1 –Ультразвуковое исследование мочепузырного треугольника и дистальных отделов мочеточников пациента М, 1 год 9 мес., где
a - ультразвуковая визуализация  расширенного межмочеточникового расстояния, латерализация и «зияние»  обоих устьев мочеточников,
b - ультразвуковая визуализация внутристеночного отдела мочеточника слева и уретрально-мочеточникового расстояния слева.
фиг.2 – Рентгеногра мма микционной цистоуретрографии пациента М., 1 год 9 мес.
фиг.3 – Ультразвуковое исследование мочепузырного треугольника и дистальных отделов мочеточников пациента М., 1 год, где
a – ультразвуковая визуализация расширенного дистального отдела правого мочеточника (поперечное сечение),
b – ультразвуковая визуализация внутристеночного отдела мочеточника справа и уретрально-мочеточникового расстояния справа;
Фиг. 4 – КТ в режиме 3D реконструкции М., 1 год, где
а –вид спереди,
b – вид сзади.
Способ осуществляется следующим образом.
Обследование пациента проводится в положении лежа на спине методом ультразвуковой визуализации мочевого пузыря, используя небольшую степень заполнения последнего в качестве акустического окна. Определяют индивидуальные показатели мочепузырного треугольника Льето: уретрально-мочеточниковое расстояние, определяемое как промежуток между устьем мочеточника (справа и слева) и внутренним отверстием уретры; межмочеточниковое расстояние – отрезок между устьями мочеточников (основанием треугольника Льето). Устанавливают также протяженность внутрестеночного отдела мочеточника путем измерения расстояния от входа мочеточника в пузырь до устья мочеточника, фиксированного по месту визуализации или мочеточникового выброса.
Затем проводят сравнительную оценку полученных параметров с контралатеральным неповрежденным мочеточником при одностороннем мегауретере, или с нормальными значениями с учетом возрастной группы, при двустороннем мегауретере (установлены авторами данного изобретения и опубликованы в рамках EAPS 2020 «Normal parameters of the vesical trigone and ureterovesical junction in infancy and childhood according to the ultrasonic cystometry». Deryugina L.A, Sukhanov S.A.).
При уменьшении уретрально-мочеточникового и межмочеточникового расстояний, свидетельствующих о медиальном смещении устья мочеточника, в сочетании с удлинением внутристеночного отдела мочеточника прогнозируют обструктивный вариант патологии уретеровезикального отдела мочеточника. Данный прогноз делают основываясь на данных о патогенезе первичного обструкутивного мегауретера, в основе которого лежит дисплазия стенки мочеточника в пределах уретеровезикального соустья, сопровождающаяся изменением ориентации и хаотичным расположением мышечных волокон, избыточным содержанием коллагена, выраженным фибросклерозом стенки мочеточника, обуславливающим изменение указанных выше параметров относительно нормальных.
При превышении нормальных значений уретрально-мочеточникового и межмочеточникового расстояний в сочетании с укорочением внутристеночного отдела мочеточника прогнозируют наличие рефлюксирующего варианта патологии на основании того, что расширение мочеточника при данной патологии образуется вследствие внутриутробно существующего пузырно-мочеточникового рефлюкса, возникающего вследствие дисплазии и нарушения функционирования клапанного аппарата уретеровезикального соустья, обусловливающих изменение указанных выше параметров.
Пример 1
В ходе проведения экспериментальных исследований на базе консультативной поликлиники СГМУ им. В.И. Разумовского авторами были обследованы методом ультразвуковой визуализации соматически здоровые дети в возрасте от 1 мес до 17 лет, не имеющие в анамнезе клинических и лабораторных изменений со стороны мочевыделительной системы. Исследование проводили в положение ребенка на спине при заполнении мочевого пузыря на 30% от индивидуального физиологического объема. Выполняли измерение размеров мочепузырного треугольника Льето: межмочеточниковое расстояние, уретрально-мочеточниковое расстояние справа и слева, длины внутрипузырного сегмента мочеточников. При сложности дифференцировки устьев мочеточников, расположение устьев определяли по наличию мочеточниковых выбросов.
В условиях физиологического состояния мочевого пузыря получены прижизненные показатели размеров мочепузырного треугольника и внутрипузырного сегмента мочеточника у детей. Полученные параметры указаны в табл.1. Данные в таблице представлены в виде средней величины со средним квадратическим отклонением для конкретного диапазона возраста. Учитывая в норме относительную симметричность строения треугольника и внутрипузырной части, эти значения сложены для правой и левой стороны, а межмочеточниковое расстояние соответственно одно. Эти характеристики как раз и дают представление о средней арифметической в данной группе.
Таблица 1 – Нормальные значения мочепузырного треугольника Льето в зависимости от возрастной группы
Возраст пациента, года
Уретрально-мочеточниковое расстояние, мм
Межмочеточникоерасстояние, мм
Протяженность внутристеночного отдела мочеточника, мм
0-1
8,57±1,53
9,83±1,67
7,52±1,82
1-3
11,75±1,62
11,88±1,88
13,81±1,53
3-6
13,46±1,76
13,53±1,67
14,74±2,23
6-9
15,37±2,6
14,98±1,54
17,04±2,71
9-12
18,28±3,7
17,11±2,15
18,67±2,89
12-18
21,71±3,29
21,47±3,85
24,79±3,66
В норме треугольник Льето имел равные грани (равнобедренный), а длина внутрипузырного сегмента (вместе с подслизистым тоннелем) равна уретрально-мочеточниковому расстоянию. Полученные результаты были в дальнейшем подтверждены рентгенологически отсутствием патологии уретеровезикального соустья.
Клинический пример 2
При проведении ультразвукового исследования мальчику в возрасте 1год 9мес.  было выявлено небольшое расширение просвета дистальных отделов правого и левого мочеточника 6-8 мм, с утолщенными стенками (см. фиг.1). Измерены следующие параметры:
уретрально-мочеточниковое расстояние справа 25  мм (среднее нормативное значение 11,75±1,62  мм);
уретрально-мочеточниковое расстояние слева 22 мм (среднее нормативное значение 11,75±1,62 мм), представлено на фиг. 1b зелеными стрелками;
межмочеточниковое расстояние: 27 мм (среднее нормативное значение 11,88±1,87  мм), показано на фиг.1 а зелеными стрелками.
Устья мочеточников «зияют», латерализованы (фиг.1 a), внутристеночный отдел мочеточника справа и слева измерить затруднительно, составляет примерно толщину стенки мочевого пузыря, 3-4 мм, (среднее нормативное значение 13,81±1,53 мм), показан на фиг.1b красной стрелкой.
Спрогнозирован рефлюксирующий вариант патологии уретеровезикального соустья.
Прогноз был подтвержден в дальнейшем при проведении микционной цистоуретрографии (см. фиг.2), на которой был определен двусторонний  пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4 степени
Клинический пример 3
При проведении ультразвукового исследования мальчику в возрасте  1 года выявлено расширение дистального отдела мочеточника справа 7-10 мм. Измерены следующие параметры:
уретрально-мочеточниковое расстояние справа 8 мм (среднее нормативное значение 11,75±1,62 мм), представлено на фиг. 3b зелеными стрелками;
уретрально-мочеточниковое расстояние слева 11 мм (среднее нормативное значение 11,75±1,62 мм);
межмочеточниковое расстояние: 10 мм (среднее нормативное значение 11,88±1,87 мм), представлено на фиг. 3а;
внутристеночный отдел мочеточника справа 17 мм, слева 11 мм (среднее нормативное значение 13,81±1,53 мм), показаны границы отдела на фиг.3b красными стрелками.
В результате проведенного исследования установлено асимметричное строение треугольника Льето, с уменьшением уретрально-мочеточникового расстояния справа, увеличением протяженности внутристеночной части правого мочеточника и как следствие спрогнозирован обструктивный вариант патологии уретеровезикального соустья.
Прогноз был подтвержден в дальнейшем с помощью компьютерной томографии с в/в контрастированием. На снимке КТ (фиг.4) видны признаки расширения мочеточника слева.