Способ определения тактики ведения пациентов с неполнослойными разрывами вращательной манжеты плечевого сустава
METHOD FOR DETERMINING THE TACTICS OF MANAGING PATIENTS WITH INCOMPLETE RUPTURES OF THE ROTATOR CUFF OF THE SHOULDER JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии. Из уровня техник известен протокол ведения пациентов с повреждением вращательной манжеты плеча [Травматология. Национальное руководство стр. 98-99, Коллектив авторов, 2011 год]. Патология вращательной манжеты плечевого сустава многообразна от малых (неполнослойных, частичных разрывов) до массивных, в том числе невосстанавливаемых, разрывов вращательной манжеты.
Это обусловлено многообразием анатомических структур и патологических процессов, таких как ретракция сухожилий, жировая дегенерация, адаптационными изменениями окружающих тканей, выраженностью болевого синдрома, бурситом, тугоподвижностью или псевдопаралича плечевого сустава, возрастом больных. Наличие значительного количества точек зрения и противоречий во взглядах на тактику лечения, способы и возможности оперативного восстановления целостности вращательной манжеты свидетельствует о недостаточной их эффективности, отсутствии обоснованных критериев выбора рациональных методов оперативных вмешательств (Аскерко Э.А., Обширные повреждения ротаторной манжеты плеча. Состояние проблемы, Вестник ВГМУБ 2006, том 5, №2, с. 1-8). Детально алгоритм лечения неполнослойных разрывов вращательной манжеты в современной русскоязычной литературе не рассматривался.
В связи с чем, практикующему врачу-травматологу или врачу-реабилитологу сложно спрогнозировать эффективность консервативного лечения пациентов с неполнослойными разрывами вращательной манжеты - реабилитационный потенциал в каждом конкретном случае. Для решения этой задачи использована модель линейного классификатора и выявлены клинико-рентгенологические факторы, влияющие на результат. На основании этих данных сформирован алгоритм выбора тактики лечения пациентов с неполнослойными разрывами вращательной манжеты. Предложенный алгоритм выбора тактики лечения основан на клинических и патоморфологических принципах, описанных в обзоре литературы и выявленных в рамках исследования.
Задачей настоящего изобретения, является оптимизация выбора тактики лечения неполнослойных разрывов вращательной манжеты в зависимости от локализации, типа разрывов, клинико-рентгенологических факторов.
Технический результат настоящего изобретения заключается в классификации пациентов, в зависимости от локализации, типа разрывов, клинико-рентгенологических факторов и определении оптимальной тактики лечения.
Указанный технический результат реализуется за счет следующих приемов.
При первичном обращении пациента к врачу-специалисту проводится тщательный сбор анамнеза с акцентированием внимания на уровне активности пациента и спортивных нагрузках. Необходимо выявление спортивных дисциплин с большим количеством движений выше горизонтальной плоскости (например, теннис, волейбол, бейсбол и т.п.).
Далее проводится клиническое обследование с оценкой объема движений в плечевом суставе и с применением следующих тестов:
Тест «Neer», который выполняют следующим образом. Врач стабилизирует лопатку пациента одной рукой, пассивно сгибает руку во время ее вращения вовнутрь. Если пациент сообщает о боли в этом положении, то результат теста считается положительным. При этом если тест считается положительным, то данный показатель оценивают как «1», отрицательный тест как «0».
Выполняют тест «full can», который выполняют следующим образом. Пациент сидит или стоит с отведенной в сторону рукой, по углом 30-45 градусов к лопаточной линии (некоторые авторы предполагают 90 градусов) с наружу повернутым плечом. Врач прикладывает нисходящее усилие, к запястью пациента, при этом пациент сопротивляется. Тест считается положительный, если он вызывает или боль или слабость. При этом если тест считается положительным, то данный показатель оценивают как «1», отрицательный тест как «0».
Тест «empty can», который выполняют следующим образом. Пациент сидит или стоит, рука пациента должна быть поднята до 90 градусов, по отношению к лопаточной линии, не согнута в локте, с полным внутренним вращением и пронацией предплечья. Это приводит к положению большого пальца вниз, как будто пациент выливает жидкость из банки. Врач стабилизирует плечо, затем прикладывает направленную вниз силу к руке, пациент пытается сопротивляться этому движению. Этот тест считается положительным, если пациент испытывает боль или слабость при сопротивлении. При этом если тест считается положительным, то данный показатель оценивают как «1», отрицательный тест как «0».
Тест подостной мышцы, который выполняют следующим образом. Положение пациента сидя или стоя. Наилучший результат дает сравнение обеих сторон. Руки пациента должны быть расслаблены, согнуты в локтевых суставах до 90° и располагаться вдоль туловища, не касаясь его. Врач располагает ладони своих рук на тыльной поверхности кистей пациента и просит его ротировать руки кнаружи, преодолевая сопротивление врача. Оценка. Боль или слабость при выполнении наружной ротации указывают на повреждение подостной мышцы (наружного ротатора). Так как повреждение подостной мышцы обычно не вызывает выраженных болевых ощущений, подтверждением разрыва этой мышцы является слабость при выполнении ротации. Этот тест может также выполняться при отведении до 90° и сгибании руки до 30° для нейтрализации действия дельтовидной мышцы. При этом если тест считается положительным, то данный показатель оценивают как «1», отрицательный тест как «0».
Кроме того оценивается сила мышц.
Далее пациенту рекомендуется выполнение рентгенограмм плечевого сустава в прямой, боковой и Y-образных проекциях, а также МРТ плечевого сустава.
Далее, при выявлении по данным МРТ признаков неполнослойного разрыва сухожилия надостной или подостной мышц, проводится оценка угла CSA (critical shoulder angle, критический угол плечевого сустава) на рентгенограммах и размера субакромиального пространства. Также необходимо оценивать по МРТ локализацию разрыва в аксиальной плоскости - задние, центральные или передние отделы.
Следующие факторы, оказывают максимальное влияние на результат в совокупности со всеми остальными входными параметрами и могут служить причиной исходов:
• Интерстициальный тип разрыва - прогностически положительный фактор для консервативного лечения;
• Значение угла CSA (КПУ) - чем больше угол, тем хуже результаты консервативного лечения;
• 2-3 степень разрыва по Ellman - прогностически отрицательный фактор для консервативного лечения;
• Теносиновит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча - прогностически отрицательный фактор для консервативного лечения;
• Снижение силы надостной мышцы - прогностически отрицательный фактор для консервативного лечения.
Все входные данные (признаки) вводятся в модель «прогнозирования эффективности консервативного лечения». Прогнозирование осуществляется путем подстановки параметров пациента в уравнение р(х) с коэффициентами (таблица 1), полученными в рамках исследования, а также последующего преобразования результата р(х) через функцию σ(x) (Mitchell, Tom М. Machine Learning. - WCB - McGraw - Hill, 1997). Результатом полученного классификатора будет прогноз эффективности будущего консервативного лечения с вероятностью данного прогноза - 78% (получено в рамках формирования модели), что позволит врачу экспертно оценить риски данного назначения и выбрать оптимальную тактику лечения.
Условное среднее для логической регрессии имеет вид:
• е - основание натурального логарифма;
• ρ - вероятность того, что произойдет интересующее событие;
0
1
10
• β, β, …, β - коэффициенты логистической регрессии,
1
10
• х, …, х значение независимой (входной) переменной.
Полученные вероятности экспертно оцениваются врачом-травматологом для определения дальнейшей тактики лечения:
• При получении ответа 1 (консервативное лечение эффективно) и при отсутствии прогностически отрицательных факторов (значение угла CSA >35 градусов, 2-3 степень разрыва по Ellman по данным МРТ, теносиновит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча по данным МРТ, снижение силы надостной мышцы по результатам клинического осмотра) пациент направляется на консервативное лечение.
• При получении ответа 1 (консервативное лечение эффективно) и выявлении факторов, отрицательно влияющие на эффективность консервативного лечения, определяется тип разрыва по данным МРТ.
ο При выявлении внутрисуставного типа разрыва у непрофессионального спортсмена или интерстициального разрыва пациент направляется на консервативное лечение;
ο При выявлении разрыва со стороны субакромиального пространства пациент направляется на хирургическое лечение,
• При получении ответа 0 (консервативное лечение неэффективно) пациент направляется на первичное хирургическое лечение.
Вне зависимости от типа разрыва хирургическое лечение выполняется в следующем объеме:
• Для разрывов по классификации Ellman 1 типа (<25%) - выполняется дебридмент сухожилия до формирования стабильного края сухожилия;
• Для разрывов по классификации Ellman 2 типа (25-50%) - транссухожильный шов;
• Для разрывов по классификации Ellman 3 типа (>50%) - перевод разрыва в полнослойный и рефиксация.
Для всех разрывов со стороны субакромиального пространства необходимо выполнение акромиопластики с коррекцией латерального угла акромиона (CSA).
При выявлении неполнослойного разрыва сухожилия подлопаточной мышцы необходимо выполнение коракопластики (данные разрывы встречаются крайне редко).
Клинический пример 1.
Пациент Г., 61 год, травма правого плечевого сустава за 1 месяц до обращения в результате резкого движения во время подтягивания на турнике. У пациента бытовой уровень физической активности, офисный труд. При первичном осмотре у пациента был полный объем движений, выявлены положительные тесты «Neer», «full can», «empty can», снижения силы сухожилий вращательной манжеты не выявлено. Пациент был направлен на рентгенографию плечевого сустава и МРТ. По данным МРТ выявлены признаки неполнослойного разрыва сухожилия надостной мышцы со стороны суставной поверхности 1 степени по Ellman центральной локализации, MP-признаков нестабильности сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча не было выявлено. По данным рентгенограмм у пациента 2 тип акромиального отростка лопатки по Bigliani, угол CSA 34°.
Полученные данные введены в модель логистической регрессии, получен ответ 1 и выявлено отсутствие факторов. Данный пациент прошел курс консервативного лечения в течение 2 месяцев с момента травмы и полностью восстановился. На контрольном осмотре спустя 2 года с момента травмы у пациента полный объем движений, тесты отрицательные и получены максимальные значения по ортопедическим шкалам ASES, UCLA и WORC.
Клинический пример 2.
Пациентка Д., 67 лет, травма правого плечевого сустава за 2 месяца до обращения в результате резкого движения, открывая дверь. У пациентки бытовой уровень физической активности, офисный труд. При первичном осмотре выявлен полный объем движений и положительные тесты «Neer», «full can», «empty can», снижения силы сухожилий вращательной манжеты не выявлено; также боль при пальпации в проекции межбугорковой борозды. Аналогично пациентка была направлена на рентгенографию и МРТ плечевого сустава. У пациентки были выявлены МР-признаки непонослойного разрыва сухожилия надостной мышцы со стороны суставной поверхности 2 степени по Ellman передней локализации, теносиновит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, признаки субакромиального бурсита. Согласно рентгенограммам плечевого сустава, у пациентки 1 тип акромиального отростка лопатки по Bigliani и угол CSA 39°. Полученные данные введены в модель логистической регрессии, получен ответ 1, но выявлены следующие факторы, влияющие на исход консервативного лечения:
• значение угла CSA >35°;
• 2-3 степень разрыва по Ellman по данным МРТ;
• теносиновит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча по данным МРТ
Учитывая тип разрыва - внутрисуставной типа разрыва, пациентка была направлена на консервативное лечение. Длительность консервативного лечения составила 1,5 месяца с положительным эффектом. На контрольном осмотре спустя 25 месяцев с момента лечения у пациентки полный объем движений, отрицательные тесты, по шкале ASES 95 баллов, UCLA 35 баллов и WORC 99%.
Клинический пример 3.
Пациентка К., 65 лет, травма правого плечевого сустава за 1,5 месяца до обращения в результате резкого движения, открывая дверь. У пациентки бытовой уровень физической активности, офисный труд. При первичном осмотре выявлен полный объем движений и положительные тесты «Neer», «full can», «empty can», снижения силы сухожилий вращательной манжеты не выявлено; также боль при пальпации в проекции межбугорковой борозды. Аналогично пациентка была направлена на рентгенографию и МРТ плечевого сустава. У пациентки были выявлены МР-признаки непонослойного разрыва сухожилия надостной мышцы со стороны суставной поверхности 2 степени по Ellman передней локализации, теносиновит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, признаки субакромиального бурсита. Согласно рентгенограммам плечевого сустава, у пациентки 1 тип акромиального отростка лопатки по Bigliani и угол CSA 38°. Полученные данные введены в модель логистической регрессии, получен ответ 1, но выявлены следующие факторы, влияющие на исход консервативного лечения:
• значение угла CSA >35°;
•2-3 степень разрыва по Ellman по данным МРТ;
• теносиновит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча по данным МРТ.
Учитывая тип разрыва - интерстициальный тип разрыва, пациентка была направлена на консервативное лечение. Длительность консервативного лечения составила 2 месяца с положительным эффектом. На контрольном осмотре спустя 27 месяцев с момента лечения у пациентки полный объем движений, отрицательные тесты, по шкале ASES 95 баллов, UCLA 35 баллов и WORC 99%.
Клинический пример 4.
Пациент Т., 59 лет, травма левого плечевого сустава за 2 месяца до обращения в результате резкого движения, открывая дверь. У пациента бытовой уровень физической активности, офисный труд. При первичном осмотре выявлен полный объем движений и положительные тесты «Neer», «full can», «empty can», снижения силы сухожилий вращательной манжеты не выявлено; также боль при пальпации в проекции межбугорковой борозды. Аналогично пациент был направлен на рентгенографию и МРТ плечевого сустава. У пациента были выявлены MP-признаки непонослойного разрыва сухожилия надостной мышцы со стороны суставной поверхности 2 степени по Ellman передней локализации, теносиновит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, признаки субакромиального бурсита. Согласно рентгенограммам плечевого сустава, у пациента 1 тип акромиального отростка лопатки по Bigliani и угол CSA 40°. Полученные данные введены в модель логистической регрессии, получен ответ 1, но выявлены следующие факторы, влияющие на исход консервативного лечения:
• значение угла CSA >35°;
• 2-3 степень разрыва по Ellman по данным МРТ;
• теносиновит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча по данным МРТ
Учитывая тип разрыва - разрыва со стороны субакромиального пространства пациента направляют на хирургическое лечение - артроскопическая ревизия, тенодез длинной головки двуглавой мышцы плеча, субакромиальная декомпрессия, акромиопластика и шов сухожилия надостной мышцы.
На контрольном осмотре спустя 20 месяцев с момента лечения у пациента полный объем движений, отрицательные тесты, по шкале ASES 92 балла, UCLA 32 баллов и WORC 97%. Пациент полностью вернулся к прежнему образу жизни.
Клинический пример 5.
Пациент З., 52 лет, боль в левом плечевом суставе беспокоит в течение 1 месяца, появилась после занятий в тренажерном зале, также беспокоит ночная боль. Рекреационный спортсмен, офисный труд. При первичном осмотре у пациента была полный объем движений, выявлены положительные тесты «Neer», «full can», «empty can», тест подостной мышцы, снижения силы надостной и подостной мышц (4/5), боль при пальпации в проекции межбугорковой борозды. Пациент был направлен на рентгенографию плечевого сустава и МРТ. По данным МРТ выявлен неполнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы со стороны субакромиального пространства 3 степени по Ellman центральной локализации, MP-признаков теносиновита длинной головки двуглавой мышцы плеча, субакромиального бурсита. По данным рентгенограмм у пациента 3 тип акромиального отростка лопатки по Bigliani, угол CSA 36°.
Полученные данные введены в модель логистической регрессии, получен ответ 0 и выявлены факторы, влияющие на исход консервативного лечения. Пациент был направлен на хирургическое лечение в объеме - артроскопическая ревизия, тенодез длинной головки двуглавой мышцы плеча, субакромиальная декомпрессия, акромиопластика и шов сухожилия надостной мышцы.
На контрольном осмотре спустя 20 месяцев с момента лечения у пациента полный объем движений, отрицательные тесты, по шкале ASES 91,6 баллов, UCLA 33 баллов и WORC 96%. Пациент полностью вернулся к прежнему уровню спортивных и физических нагрузок.