СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРОФОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
METHOD FOR DETERMINATION SEVERITY LEVEL OF TROPHOLOGICAL INSUFFICIENCY IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Изобретение относится к медицине: пульмонологии, общей терапии, конкретно к способам оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
ХОБЛ характеризуется рядом экстрапульмонарных проявлений, определяющих важный системный компонент заболевания. Системные эффекты модифицируют течение болезни, отягощают его прогноз [1, 2]. Трофологическая недостаточность (ТН), проявляющаяся снижением массы тела, истощением мышечной массы, жировой ткани, занимает ведущую позицию в ряду системных проявлений, вследствие того что вносит не только явный вклад в развитие болезни, но и ассоциируется с риском высокой летальности [3, 4]. С учетом важной роли трофологического статуса в прогнозе ХОБЛ, относительно недавно, предложены новые методы оценки тяжести состояния больных. В.R.Celli и соавт. (2004 г.) [5] разработали индекс BODE, объединяющий респираторные и системные проявления ХОБЛ, включающие в группу оценочных параметров тяжести заболевания индекс массы тела (ИМТ).
Дефицит массы тела может быть обусловлен за счет любого компонента структуры массы тела, ведущими из которых являются жировой и белковый. Поэтому необходимы более точные количественные показатели, по которым можно определить степень дефицита компонента структуры массы тела, определяющего степень тяжести трофологической недостаточности, что позволит более точно определить объем терапии для ее коррекции.
2
2
Наиболее близким к предлагаемому является способ оценки трофологической недостаточности путем определения индекса массы тела (ИМТ), который вычисляют как отношение массы тела (МТ в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат: ИМТ=МТ/Рост (кг/м). Интерпретацию значений ИМТ проводят по классификационным критериям для этого показателя Kaplan-Meier [8].
2
2
2
2
В норме ИМТ определяется в диапазоне от 20 до 24 кг/м. О трофологической недостаточности судят по снижению показателя ИМТ ниже 20 кг/м, при повышении значения ИМТ более 24 кг/м диагностируют избыточную массу тела, ИМТ свыше 29 кг/м означает развитие ожирения [8].
Известный способ является недостаточно информативным с клинических позиций в отношении оценки степени тяжести трофологической недостаточности, поскольку нет четко установленных критериев, характеризующих развитие этого состояния. Известный способ является также неинформативным для установления характера дефицита структурных компонентов массы тела, в частности - истощения жировой ткани у пациентов с ХОБЛ, то есть недостатком способа является ограниченная область применения.
Новая техническая задача - повышение точности, клинической информативности и расширение области применения для оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких.
2
Для решения поставленной задачи в способе оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных ХОБЛ, заключающемся в определении индекса массы тела (ИМТ), при его величине ниже 20 кг/м дополнительно проводят определение сывороточной концентрации лептина и при его значениях от 16,01±0,64 до 10,15±0,91 нг/мл диагностируют отсутствие трофологической недостаточности, при его значении от 8,44±0,70 до 4,13±0,45 нг/мл диагностируют легкую степень трофологической недостаточности, при его значении от 5,49±0,46-до 2,26±0,35 нг/мл диагностируют среднюю степень трофологической недостаточности, при его значении от 1,90 до 0,72±0,09 нг/мл диагностируют тяжелую степень трофологической недостаточности.
2
Способ осуществляют следующим образом. Больному с диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), имеющему ИМТ ниже 20 кг/м, для выяснения степени тяжести трофологической недостаточности и характера ее проявления в программу стандартного обследования дополнительно включают определение сывороточной концентрации лептина (в нг/мл) и
при значении показателя лептина сыворотки, равном от 16,01±0,64-до 10,15±0,91 нг/мл, диагностируют отсутствие трофологической недостаточности,
при значении показателя лептина сыворотки, равном от 8,44±0,70-до 4,13±0,45 нг/мл, диагностируют легкую степень трофологической недостаточности,
при значении показателя лептина сыворотки, равном 5,49±0,46-до 2,26±0,35 нг/мл, диагностируют среднюю степень трофологической недостаточности,
при значении лептина сыворотки крови ниже 1,90 до 0,72±0,09 нг/мл диагностируют тяжелую степень трофологической недостаточности.
В случае выявленной таким образом степени тяжести трофологической недостаточности врач сможет применить соответствующую методику коррекции дефицитного состояния с целью поддержания устойчивого метаболического гомеостаза.
Пример 1
2
2
Больной Григорьев А.С., 46 лет, выписался из пульмонологического отделения городской больницы №3 с диагнозом: Хроническая обструктивная болезнь легких I стадии, фаза клинической ремиссии. Из анамнеза выяснено, что болеет в течение 10 лет. При очередном осмотре участкового терапевта, кроме жесткого дыхания над легочными полями при аускультации легких, другой патологии не выявлено. При физическом обследовании визуальных признаков трофологической недостаточности не выявлено. ИМТ равен 21 кг/м, что подтверждало отсутствие трофологической недостаточности у больного. В пульмонологическом отделении перед выпиской больному исследовали уровень лептина сыворотки крови. Его показатель соответствовал норме 16,01 нг/мл. Врач на основании результатов проведенных исследований, убедившись в отсутствии трофологической недостаточности, дала рекомендации по лечению, заключающиеся в том, что в программу лечения вошли только группы медикаментозных препаратов, направленные на поддержание фазы ремиссии заболевания без медикаментозной коррекции трофологического статуса. Больному рекомендовано дальнейшее наблюдение в режиме диспансеризации и контроль ИМТ 1 раз в году, при снижении этого показателя ниже 20 кг/м рекомендовано исследование уровня лептина сыворотки крови с целью оценки степени тяжести развития трофологической недостаточности и тогда проведения соответствующей ей медикаментозной коррекции.
Пример 2
2
2
2
Больной Юсупов А.И. (54 лет) наблюдается постоянно у врача-пульмонолога с диагнозом ХОБЛ II стадия. На очередном профилактическом осмотре врач-пульмонолог при физическом осмотре больного отметила истощение подкожного жира, что косвенно свидетельствует о возможности развития трофологической недостаточности, и это может неблагоприятно отразиться на течении и прогнозе болезни. Врач произвела расчет показателя ИМТ, который был ниже 20 кг/м (19,8 кг/м), и чтобы решить вопрос о степени тяжести трофологической недостаточности, в план обследования включила исследование лептина сыворотки крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). Результаты исследований показали, что у пациента уровень лептина равен 8,44 нг/мл, что характеризовало легкую степень трофологической недостаточности за счет истощения жировой ткани. Таким образом, у больного ХОБЛ имеются объективные данные, диагностирующие не только степень развития трофологической недостаточности, но и данные о дефиците конкретного компонента структуры тела, что позволяет врачу целенаправленно выбрать тактику терапии. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли группы медикаментозных препаратов, направленных как на поддержание фазы ремиссии ХОБЛ, так и на коррекцию установленной степени тяжести трофологической недостаточности. Больному были назначены поликомпонентные ферментные препараты в дозе по 1 таблетке/капсуле 3 раза в день, улучшающие пищеварение и абсорбцию жиров, в течение 2 месяцев. Результаты контрольного исследования показали, что ИМТ восстановился до 20,8 кг/м, лептин сыворотки крови восстановился до 12,72 нг/мл. Таким образом, у больного ХОБЛ II стадии восстановился до нормального состояния трофологический статус. Рекомендовано дальнейшее наблюдение в режиме диспансеризации.
Пример 3
Больной Михайлов Ф.И. 53 лет поступил на обследование в пульмонологическое отделение городской больницы №3 с диагнозом: Хроническая обструктивная болезнь легких II стадия, стабильное течение. Из анамнеза выяснено, что болеет в течение 24 лет. В момент поступления, кроме жалоб и клинических данных, характеризующих степень тяжести ХОБЛ, предъявлялись жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость. При физическом обследовании пациента обращало внимание состояние пониженного питания, истощение подкожно-жировой основы.
В стандартный план обследования, помимо общеклинического, лабораторного исследований, подтверждающих стадию ХОБЛ, было включено исследование согласно предлагаемому способу, заключающееся в определении ИМТ, чтобы решить вопрос о степени тяжести трофологической недостаточности, для чего в план обследования включается исследование лептина сыворотки крови методом ИФА.
2
2
Результаты исследований подтвердили у пациента стадию ХОБЛ. ИМТ оказался равным 19,6 кг/м, по результатам исследования сыворотки крови лептин был равен 5,49 нг/мл, что характеризовало среднюю степень трофологической недостаточности за счет истощения жировой ткани. Таким образом, у больного ХОБЛ определены объективные данные, диагностирующие степень тяжести развития трофологической недостаточности. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли группы медикаментозных препаратов, направленных как на поддержание фазы ремиссии ХОБЛ, так и коррекции выявленной трофологической недостаточности средней степени. Больному были назначены поликомпонентные ферментные препараты в дозе по 2 таблетки/капсулы 3 раза в день, улучшающие пищеварение и абсорбцию жиров. Терапия ферментными препаратами проводилась в течение 3 месяцев. Результаты контрольного исследования показали, что ИМТ восстановился до 20 кг/м, лептин сыворотки крови восстановился до 12,78 нг/мл. Таким образом, у больного ХОБЛ II стадии восстановился до нормального состояния трофологический статус. Рекомендовано дальнейшее наблюдение в режиме диспансеризации.
Пример 4
Больной Кравченко Г.С. 58 лет поступил на профилактическое обследование в пульмонологическое отделение городской больницы №1 с диагнозом: Хроническая обструктивная болезнь легких III стадии, стабильное течение. Из анамнеза выяснено, что болеет в течение 26 лет. При поступлении, кроме жалоб и клинических данных, характеризующих стадию течения ХОБЛ, предъявлялись жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость. При физическом обследовании пациента обращало внимание состояние пониженного питания, истощение подкожно-жировой основы.
В стандартный план обследования, помимо общеклинического, лабораторного исследований, подтверждающих стадию ХОБЛ, было включено исследование согласно предлагаемому способу, заключающееся в определении ИМТ и исследование лептина сыворотки крови методом ИФА.
2
Результаты исследований подтвердили у пациента стадию ХОБЛ. ИМТ был равен 19,2 кг/м, по результатам исследования сыворотки крови показатель лептина был равен 0,72 нг/мл, что характеризовало наличие тяжелой степени трофологической недостаточности за счет истощения жировой ткани. Таким образом, у больного ХОБЛ определены объективные данные, диагностирующие тяжелую степень тяжести развития трофологической недостаточности. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли группы медикаментозных препаратов, направленные как на поддержание фазы ремиссии ХОБЛ, так и коррекцию выявленной трофологической недостаточности тяжелой степени.
2
Недоучет клинических данных, характеризующих степень тяжести трофологической недостаточности, может ухудшить прогноз течения болезни. С учетом низкого показателя лептина сыворотки крови врач назначила больному пролонгированную терапию поликомпонентными ферментными препаратами, которую больной должен принимать и после стационарного лечения с последующим контролем значения лептина сыворотки крови. Результаты исследования, проведенного через 6 месяцев, показали, что ИМТ больного увеличился до 19,8 кг/м, показатель лептина сыворотки крови поднялся до 5,42 нг/мл. Таким образом, клиническое наблюдение показало, что у больного трофологическая недостаточность тяжелой степени выраженности переведена в среднюю степень выраженности, улучшилось общее состояние больного в плане переносимости физических нагрузок. Больному рекомендовано постоянно принимать поддерживающую терапию поликомпонентными ферментными препаратами и 1 раз в году контролировать показатель лептина сыворотки крови.
Предлагаемые критерии подобраны на основании интерпретации результатов клинических наблюдений.
Общее количество жировой ткани организма и ее суммарный энергетический резерв отражает лептин - гормон жировых клеток (адипоцитов) [6, 7]. Низкий уровень лептина отражает дефицит пула жировых клеток и недостаточный энергетический резерв жировой ткани, что характеризует наличие не только ТН, но и низкоэнергетический резерв жировой ткани организма. Недоучет этих данных в клиническом состоянии больного будет способствовать прогрессированию заболевания.
Определение сывороточной концентрации лептина (в нг/мл) проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа на тест-системе (DSL) производства США согласно прилагаемой к набору инструкции. Регистрацию результатов анализов осуществляли на спектрофотометре при длине волны 450 нм на иммуноферментном анализаторе «Multiskan» (Финляндия) с последующим построением калибровочных кривых с помощью специальной компьютерной программы.
2
Вначале были установлены нормативные показатели концентрации лептина сыворотки крови у здоровой категории людей - контрольная группа (n-15), имеющие показатель ИМТ от 20 до 24 кг/м (табл.1). Сывороточная концентрация лептина контрольной группы характеризовалась выборочным средним значением 15,54±0,78 нг/мл.
1
При постановке диагноза ХОБЛ и рандомизации больных по группам в зависимости от стадии заболевания мы руководствовались основными положениями программы GOLD 2006 (уровень снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ) [9]. Клинически больные находились в стабильной фазе заболевания. В исследование не включались больные IV стадии ХОБЛ - с очень тяжелым течением, больные с декомпенсацией легочного сердца (функцию правого желудочка оценивали методом ультразвуковой допплерографии), исключались пациенты, у которых были состояния, влияющие на уровни сывороточной концентрации лептина: прием глюкокортикостероидов, рак, болезни соединительной ткани, курение, проявления острого инфекционного воспаления.
У больных I стадии/группы (n-12) ИМТ был в пределах диапазона нормы, выборочное среднее значение концентрации лептина сыворотки крови (16,01±0,64 нг/мл) не имело статистически значимых отличий от группы контроля (Р>0,05). Дефицит массы тела различной степени тяжести определялся у больных II-III стадиями заболевания (табл.1). В группе больных ХОБЛ II-III стадиями, не имеющих дефецита массы тела (n-32), выборочные средние значения сывороточной концентрации лептина были равны 12,78±0,87 нг/мл и 10,15±0,91 нг/мл соответственно. У больных ХОБЛ II-III стадиями (n-20), имеющих дефицит массы тела от 10-до 20%, выборочные средние значения сывороточной концентрации лептина были равны 8,44±0,70 нг/мл и 4,13±0,45 нг/мл соответственно. Сывороточная концентрация лептина у больных ХОБЛ II-III стадиями, имеющих дефицит массы тела ниже 20% до 30% (n-14), была равна 5,49±0,46нг/мл и 2,26±0,35 нг/мл соответственно. Сывороточная концентрация лептина у больных ХОБЛ III стадии, имеющих дефицит массы тела более 30% (n-5), была равна 0,72±0,09 нг/мл. Таким образом, на основании проведенных исследований нами установлены критерии по сывороточной концентрации лептина, характеризующие степень дефицита жировой ткани организма и означающие степень тяжести трофологической недостаточности больных ХОБЛ.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов стандартных прикладных программ. Результаты представлены в виде M±m, где M - среднее арифметическое, m - ошибка средней арифметической. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в наших исследованиях принимался ≤0,05.
Таким образом, предлагаемый способ оценки степени тяжести трофологической недостаточности больных ХОБЛ с помощью определения сывороточной концентрации лептина позволяет более точно оценить степень тяжести истощения жировой ткани организма как одного из ведущих компонентов массы тела. Оценка степени тяжести трофологической недостаточности у больных ХОБЛ по значению сывороточной концентрации лептина позволяют определить более адекватный объем терапии по коррекции трофологической недостаточности, в зависимости от степени ее проявления, и включить его в стандартную программу лечения больных ХОБЛ с целью снижения выраженности данного негативного риск фактора и улучшения качества жизни больных.
Таблица 1
Показатели: ИМТ, концетрации лептина в сыворотке крови больных ХОБЛ в зависимости от стадии болезни и состояния трофологического статуса
Показатели контрольных гр.
Степени трофологического статуса
I стадия
II стадия ХОБЛ - среднетяжелая, (n-6)
III стадия ХОБЛ - тяжелая, (n-5)
Нет ТН
Легкая ст. ТН, деф. М Т от 10-20%
Средняя ст. ТН, деф. МТ>20% до 30%
Тяжелая ст. ТН
Критерий достоверн различий Р<0,05
Нет ТН
Легкая ст. ТН, деф. М Т 10-20%
Средняя ст. ТН, деф. МТ>20% до 30%
Тяжелая ст. ТН, деф. МТ>30%
Критерий достоверн. различий Р<0,05
n - кол-во больных
12
24
10
2
0
8
10
12
5
ИМТ (кг/м<sup>2</sup>) M±m
23,12±0,58
24,45±0,39
20,86±0,28
18,67±0,56
0
Н-Л<0,001Л-С<0,001Н-С<0,001
24,15±0,39
20,61±1,02
18,35±0,15
16,70±0,17
Н-Л<0,001Л-С<0,001С-Т<0,001
Лептин нг/мл,n- 15, (M±m) 15,54±0,78
16,01±0,64
12,78±0,87
8,44±0,70
5,49±0,46
0
Н-Л=0,001Л-С<0,05Н-С=0,001
10,15±0,91
4,13±0,45
2,26±0,35
0,72±0,09
Н-Л<0,001Л-С<0,01С-Т<0,001H<sub>II-III</sub>=0,001Л<sub>II-III</sub><0,05C<sub>II-III</sub>=0,001
Литература
1. Agusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003; 21(2):347-360.
2. Agusti A.G. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc. Am. Thorac. Soc. 2005; 2:367-370.
3. Gray-Donald K., Gibbons L., Shapiro S.H. et al. Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153:961-966.
4. Landbo C, Prescott E., Lange P. et al. Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160:1856-1861.
5. Celli B.R., Cote C.C., Marin J.M. et al. The body-mass, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2004; 10:1005-1012.
6. Auwerx J. and Staels B. Leptin. Lancet 1998; 351:737-742.
7. Flier J. S. Leptin expression and action: new experimental paradiagns. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1997; 94:4242-4245.
8. Kaplan E., Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observation. J. Am. Stat. Assoc. 1958; 53:457-481.
9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for diagnosis, management, and prevention ofchronic obstructive pulmonary desease. NHLBI / WHO workshop report. Last updated 2006. www.goldcopd.org /.