Качество жизни больных ВИЧ-инфекцией

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

© И. М. Улюкин, Ю. В. Лобзин

Республиканская клиническая инфекционная больница М3 РФ, Российская Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Ключевые слова:______________________________________

ВИЧ-инфекция, различные стадии заболевания, качество жизни, взрослые пациенты, высокоактивная антиретровирусная терапия

Улюкин И. М., Лобзин Ю. В. Качество жизни больных ВИЧ-инфекцией // Обзоры по клин, фармакоп. и лек. терапии.— 2003.— Т. 2, N9 2.— С. 58-65. Республиканская клиническая инфекционная больница М3 РФ, Санкт-Петербург, 196645; Российская Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, 194175.

Статья посвящена вопросам изучения качества жизни у взрослых пациентов с ВИЧ-инфекцией при различной длительности и на различных стадиях болезни в зависимости от получаемой высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Исследование проведено по методике ВОЗКЖ-100 (русская версия). Установлено, что прием ВААРТ пациентами при тщательном контроле клинических, иммунологических и вирусологических параметров болезни обеспечивает более высокое качество жизни. В то же время необходимо отметить сложность выбора эффективных схем терапии, что вызвано не только индивидуальной переносимостью препаратов ВААРТ, но также и резистентностью вируса Изучение качества жизни пациентов с ВИЧ-инфекцией способствует выработке индивидуального плана реабилитационных мероприятий, в котором необходимо особо акцентировать вопросы самопомощи, помощи медицинской службы, и помощи со стороны учреждений социальной защиты.

Известно, что в последние годы во всем мире термин «качество жизни» используется чрезвычайно широко [5, 6, 17, 19]. В нашей стране считается, что «качество жизни — это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии» [7]. При этом имеется в виду, что в отличие от объективных показателей функционирования человека в жизни, которые отражают социально приемлемые ее нормы, субъективные индикаторы пытаются установить относительную важность различных сфер жизни каждого индивида в терминах его собственных норм и предпочтений. Такой подход оправдан в связи, например, с существующим мнением о том, что

«субъективные ощущения и жалобы в силу того, что они наличествуют, уже объективны» [8], а также в связи с общепринятым положением о том, что надо лечить больного, а не болезнь. То есть предполагается, что хорошее состояние здоровья (или хорошее самочувствие) человека и его жизненное благополучие является отражением удовлетворения его потребностей и его оптимальной адаптации в физической, психологической, социальной сферах (или, другими словами, «здоровье человека — это фактор самодостаточности личности, условие достижения профессионализма» [3]). Это тем более актуально, что «восприятие <...> качества жизни (или его оценка) с точки зрения индивида почти всегда субъективно: некоторые люди могут считать свою'жизнь совершенно неудовлетворительной из-за незначй-. тельных в сущности бытовых трудностей, другие же могут быть вполне довольными, хотя объективно их жизнь полна проблем» [9].

В ходе исследования раскрывается полный спектр функций, неспособностей и дистрессов, и можно построить целый профиль качества жизни с целью выбора оптимальной схемы лечебно-реабилитационных мероприятий. Например, по некоторым данным, ВИЧ-связанные симптомы высоко коррелируют с уровнем физического и умственного здоровья [15]. Показано, что с более высоким качеством жизни больных ВИЧ-инфекцией связаны трудоуст-роенность, более высокий уровень благосостояния, удовлетворенность социальной поддержкой, доступность источников такой поддержки, поведение, сфокусированное на своих проблемах, приверженность антиретровирусной терапии (АРВТ), в то время как поведение, сфокусированное на эмоциях, безнадежность и развитие клиники СПИДа были предикторами плохого качества жизни [12, 16, 18]. И наоборот, отмечено положительное влияние АРВТ на психическое состояние обследуемых лиц [1]. К тому же считается, что, хотя «оценка качества жизни индивидуумом во многом определяется его личностными особенностями, психоэмоциональным статусом, уровнем потребностей, т. е. является сугубо субъективной», имеется связь между степенью функциональных нарушений на различных уровнях и удовлетворенностью больного его жизнью [4]. Это подтверждается, например, тем фактом, что пациенты, находящиеся на бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции, а также те больные, у которых уровень С04-лимфоцитов был более 500 в мм3, имели примерно такой же уровень психического, но более низ-

кий уровень физического благосостояния по сравнению с ВИЧ-серонегативными людьми [12]; больные же, имеющие определенную симптоматику ВИЧ-инфекции либо уровень С04-лимфоцитов менее 200 в мм3, имели значительно сниженный уровень и психического, и физического здоровья. Вместе с тем в нашей стране «современная социально-экономическая ситуация характеризуется низкими доходами большей части населения, экономически несправедливой ценой труда, слабой социальной защитой, отсутствием социальной поддержки нетрудоспособной части населения, неблагоприятными условиями для экономически активного населения, снижением уровня культуры» [10], что прямо влияет на качество жизни как больных, так и здоровых (которые в исследованиях обычно представляют конт-, рольную группу людей).

Целью настоящего исследования явилась оценка качества жизни больных ВИЧ-инфекцией в динамике заболевания, для оптимизации лечебно-диагностического процесса и реабилитационных (медицинских, социальных, профессиональных) мероприятий.

Характеристика обследованных больных и методов исследования. Обследовано 110 пациентов (средний возраст 28,5 лет) на различных ста-' диях заболевания (окончательное распределение проведено по наиболее распространенной в мире классификации СОС [13]), в том числе на стадии А (стадия начальных проявлений заболевания) — 58 (52, 73 %), стадии В (включает заболевания и клинические состояния, не относящиеся к А и С) — 27 (24, 54 %), стадии С (стадия СПИДа) — 25 больных (22, 72 %), при длительности заболевания до 3 лет — 49 (44, 54 %), до 7 лет — 30 (27, 27 %), более 7 лет — 31 пациент (28,18 %).

АРВТ назначалась пациентам в соответствии с отечественными и международными рекомендациями. Так, на стадии А ее получали 9 больных (15, 52 % от общего количества больных на этой стадии, все при длительности заболевания до 3 лет — проведение клинических испытаний), на стадии В — 12 больных (44, 44 %), на стадии С — 12 больных (48, 0 %), при длительности заболевания до 7 лет — 2 (6, 66 % от общего количества больных при этой длительности), более 7 лет — 22 (70, 97 %). Каждый пациент получал индивидуально подобранную схему АРВТ, эффективность которой определялась в ходе клинического, иммунологического, вирусологического (в том числе определение резистентности вируса к применяемым антиретровирусным препаратам) мониторинга по общепринятым схемам. Необходимо отметить, что большое количество примененных схем свидетельствует о сложности индивидуального подбора лекарственных средств (табл. 1)............

Поэтому, вероятно, в ближайшие годы говорить о фармакоэкономике ВИЧ-инфекции в том плане, как это говорится о фармакоэкономике наиболее распространенных соматических заболеваний, не придется. .

Таблица 1. Схемы АРВТ у обследованных больных ВИЧ-инфекцией, абсолютные числа

Эпивир+фортоваза+тимазид /фосфазид 2

Эпивир+стокрин+вирасепт+ фосфазид 1

Эпивир+стокрин+криксиван 1

Эпивир+криксиван+фосфазид /ретровир 2

Зерит+видекс+норвир+криксиван 1

Зёрит+видекс+нельфинавир 1

Зерит+вирасепт+эпивир 1

Зерит+вирасепт+видекс 1

Зерит+ламивудин+вирасепт 1

Зерит+ламивудин+ифавиренц 1

Зерит+ламивудин+инвираза 1

Зерит+эпивир+нельфинавир 1

Зерит+эпивир+стокрин 1

Зерит+эпивир 1

Зерит+эпивир+видекс 1

Зерит+видекс+зиаген 1

Эпивир+фосфазид 4

Вирамун+комбивир ' • 2

Атаназовир+эфавиренц/комбивир

Итого 33

Для исследования качества жизни больных ВИЧ-инфекцией, уточнения подходов к реабилитации и влияния АРВТ была использована русская версия опросника Всемирной организации здравоохранения ВОЗЮК-ЮО [2]. Согласно этому опроснику, предлагается выделять такой показатель, как «Общее качество жизни и состояние здоровья» (О, а также следующие сферы качества жизни — физическая (ФС), включающая субсферы Р1, Р2, РЗ, психологическая (ПС — Р4, Р5, Р6, Р7, Р8), уровень независимости (УН — Р9, Р10, Р11, Р12), социальные отношения (Р13, Р14, Р15), окружающая среда (Р16, Р17, Р18, Р19, Р20, Р21, Р22), духовная сфера (Р24), и субсферы Р1 (физическая боль и дискомфорт), Р2 (жизненная активность, энергия и усталость), РЗ (сон и отдых), Р4 (положительные эмоции), Р5 (мышление, обучаемость, память и концентрация — познавательные. функции), Р6 (самооценка), Р7 (образ тела и внешность), Р8 (отрицательные эмоции), Р9 (подвижность), Р10 (способность выполнять повседневные дела), Р11 (зависимость от лекарств и лечения), Р12 (способность к работе), Р13. (личные отношения),

F14 (практическая социальная поддержка), F15 (сексуальная активность), F16 (физическая безопасность и защищенность), F17 (окружающая среда дома), F18 (финансовые ресурсы), F19 (медицинская и социальная помощь —доступность и качество), F20 (возможности для приобретения новой информации и навыков), F21 (возможности для отдыха и развлечений и их использование), F22 (окружающая среда вокруг—загрязненность/шум/климат/привлекательность), F23 (транспорт), F24 (духовность/религия/ личные убеждения).

Контролем послужили аналогичные показатели группы практически здоровых лиц (51 человек, средний возраст 28,1 лет, мужчины: женщины - 1:1). Статистическая обработка материала проведена в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики [11].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении качества жизни по основным сферам в зависимости от стадии и длительности ВИЧ-инфекции показано снижение среднего балла теста в динамике заболевания, при этом снижение более выражено в группе лиц, не получающих АРВТ. Необходимо отметить, что в основном различие (здесь и далее) статистически достоверно между показателями лиц контрольной группы и пациентов в стадии СПИДа и при длительности заболевания более 7 лет (р<0,05). Нужно отметить, что при этом значения показателя духовной сферы меняются

крайне незначительно, что, вероятно, связано с теми социальными процессами, которые происходят в нашем обществе.

ББолевые точки» качества жизни можно определить при исследовании его субсфер. Указанные выше тенденции сохраняются и здесь, при этом четко выявляя различие в показателях лиц, получающих и не получающих АРВТ. В первую очередь это касается общего качества жизни и состояния здоровья (G). К другим отличиям (в зависимости от стадии заболевания) относятся таковые по показателям F18 (финансовые ресурсы) и F19 (медицинская и социальная помощь, доступность и качество) — они ниже у лиц, не получающих АРВТ. В то же время больные, находящиеся на терапии (а это пациенты на стадиях заболевания В и С при большой ее длительности), очень от нее зависят, так как используемые схемы АРВТ сложны в применении (в первую очередь, подстройкой под пищевой и водный режимы пациента). В том числе и по этой причине снижается и показатель F18 при большой длительности ВИЧ-инфекции (больным требуется дополнтельное питание, витаминотерапия, применение биологически активных добавок— для лечения не только основного, но и сопутствующих заболеваний).

Необходимо отметить, что зачастую не выявляются различия между показателями пациентов на стадиях заболевания В и С (вне зависимости от получения АРВТ), что соответствует результатам исследования других авторов [14].

В связи с вышеизложенным важное значение имеет ответ на вопрос — а сколько же пациентов считает качество своей жизни плохим по тем или иным параметрам? Данные об этом приведены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2. Количество больных ВИЧ-инфекцией, не получающих АРВТ, считающих качество своей жизни плохим по основным субсферам

Стадия заболевания Длительность заболевания (лет) Контрольная группа

А В с 0-3 4-7 >7

G 16,67 16,67 22,73 1,96

F1 25,0 25,0 27,27 5,88

F2 11,11 16,67 25,0 11,11 22,73 5,88

F3 16,67 25,0 22,73 9,8

F4 ' 33,33 33,33 50,0 31,82 11,76

F5 8,33 8,33 9,09 7,84

F6 3,92

F7 8,33 8,33 9,09 5,88

F8 25,0 25,0 27,27 17,65

F9 8,33 4,54

F10 4,08 6,7 10,71 1,96

1 Г \ 1

1 1 ЛЕКЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ |

Окончание табл. 2

Стадия заболевания Длительность заболевания (лет) Контрольная

А В С 0-3 4-7 >7 рдопо

Р11 12,24 40,0 53,85 15,0 32,14 44,44

РТ2 6,12 13,3 15,38 7,5 10,71 11,11

Р13 2,04 6,7 7,69 2,5 7,14

Р14 8,16 6,7 7,69 7,5 7,14 11,11 5,88

Р15 18,37 20,0 30,77 25,0 10,71 44,44 13,72

Р16 6,12 6,7 23,07 7'5 7,14 22,22 5,88

Р17 8,16 13,4 30,77 10,0 10,71 33,33 17’6

Р18 32,65 53,3 76,92 32,5 50,0 77,78 33,33

Р19 20,41 46,7 46,15 22,5 39,28 33,33 15,69

Р20 6,7 15,38 У 2,5 3,57 11,11 . 1,96

Р21 4,08 6,7 30,77 5,0 . 10,71 22,22 7,84 .

Р22 6,12 15,38 5,0 7,14 11,11 3,92

Р23 12,24 26,7 • 23,07 10,0 21,43 33,33 -•11,76

Р24 4,08 6,7 7,69 2,5 7,14 11,11 1,96

Анализируя полученные данные, необходимо сказать следующее. При том что в динамике заболевания происходит увеличение количества лиц, считающих качество своей жизни плохим, этот процесс более активно происходит в группе пациентов, не получающих АРВТ, и более зависит от стадии заболевания, чем от его длительности. Это, в первую очередь, касается общего качества жизни и состояния здоровья (в), чувства физической боли и дис- комфорта (Р1), количества отрицательных эмоций (Р8), зависимости от лекарств и лечения (Р11), финансового состояния (Р18), доступности и качества медицинской и социальной помощи (Р19). У лиц, получающих АРВТ, основные проблемы связаны с малым количеством положительных эмоций (Р4), зависимостью от лекарств и лечения (Р11), снижением сексуальной активности (Р15), финансовым состоянием (Р18).

Таблица 3. Количество больных ВИЧ-инфекцией, получающих АРВТ, считающих качество своей жизни плохим по основным субсферам

Стадия заболевания Длительность заболевания (лет) Контрольная

А В С 0-3 4-7 >7 " Гр^1ПО

16,67 16,67 22,73 1,96

1 Р1 25,0 25,0 27,27 5,88

Р2 .11,1.1 16,67 , 25,0 11,11 22,73 5,88

РЗ 16,67 25,0 22,73 9,8

. 33,33 33,33 50,0 31,82 11,76

Р5 8,33 8,33 . . 9,09 7,84

Р6 3,92

ТОМ 2/2003/2. ОБЗОРЫ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ 1 В Т

Окончание табл. 3

Стадия заболевания Длительность заболевания (лет) Контрольная группа

А В С 0-3 Аг-7 >7

Р7 8,33 8,33 9,09 5,88

25,0 25,0 27,27 17,65

Р9 8,33 4,54

Р10 8,33 16,67 13,64 1,96

Р11 11,11 50,0 75,0 11,11 50,0 63,64

Р12 25,0 8,33 50,0 13,64

Р13 8,33 4,54

Р14 25,0 16,67 22,73 5,88

Р15 8,33 41,67 27,27 13,72

Р16 25,0 25,0 50,0 22,73 5,88

Р17 11,11 8,33 16,67 11,11 13,64 17,65

Р18 11,11 75,0 58,33 11,11 100,0 63,64 33,33

Р19 11,11 16,67 25,0 11,11 22,73 15,69

Р20 16,67 8,33 13,64 1,96

Р21 25,0 16,67 22,73 7,84

Р22 11,11 16,67 16,67 11,11 18,18 3,92

Р23 16,67 16,67 18,18 11,76

Р24 16,67 9,09 1,96

В связи с вышеизложенным представляет практический интерес мнение о своем здоровье/болезни обследованных пациентов (данные приведены в табл. 4).

При анализе данных этих таблиц можно отметить, что, в то время как у основной части пациентов, не получающих АРВТ, происходит увеличение количества лиц, считающих свое здоровье плохим,

и уменьшение — считающих его хорошим, — у пациентов, получающих АРВТ, в динамике заболевания происходит лишь увеличение количества лиц, считающих свое здоровье ни хорошим, ни плохим. Необходимо отметить и нарушение психической адаптации у части больных, не получающих АРВТ, которое выражается в том, что они считают свое здоровье очень плохим (в отсутствие клинически

Таблица 4. Считают ли себя больными больные ВИЧ-инфекцией

Больны ли Вы в настоящий момент

Не получающие АРВТ

Получающие АРВТ

Стадия заболевания

Контроль

А В С А В С

Да 88,37%-38 73,33%-11 76,92%-10 88,89% —8 91,67%-11 91,67%-11 11,76% —6

Нет 11,63%-5 26,67% —4 23,08% —3 11,11%- 1 8,33% — 1 8,33%- 1 88,23% —45

Примечание. В связи с тем, что на данный вопрос ответили не все опрошенные, процентное соотношение высчитывалось по числу фактически ответивших.

I ЛЕКЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ I

Таблица 5. Субъективная оценка состояния здоровья больных ВИЧ-инфекцией на разных стадиях заболевания

Не полушмифю АРВТ Получаюифче АРВТ

Здоровье Стадия заболевания Контроль

А В С А В С

Очень плохое 4,08 % —2 16,67% —2

В осн. плохое 14,29 %-7 20,0% —3 46,15%—6 11,11%—1 8,33%—1 8,33%—1 3,92% —2

Ни плохое, ни хорошее 32-615;/о“ 60,0%-Э 46'15К%-1о Ь 44,44 %-4 50,0 % - 6 в3'3^0 ~ 23,53%—12

В осн. хорошее 42,86 % - 20 0 % _ 3 7 69 6/о _ г 44,44 %-4 16,62 % _ 8,33 % — 1 66,67% —34

Очень хорошее 6,12 %-3 8,33%—1 5,88 %-3

Таблица 6. Субъективная оценка состояния здоровья больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от длительности заболевания

- - Не полуамщп АРВТ Полу<аюи*1е АРВТ

- - - Здоровье Длительность заболевания Контроль

: А В С А В С

Очень плохое 5,0 % —2 50,0%—1 4,54%—1

В осн. плохое 22 22 % — 15,0% —6 28,57% —8 2 11,11% 9,09% —2 3,92 % —2

Ни плохое, ни хорошее 32,5 % — 39,29 % — 66,67 % — 13 11 6 44'444%- 50,0 0^1 68,18%- 23,53%—12

В осн. хорошее 40'°;/о- 32,14%-9 11'111о/°-1Ь 1 44,44%— 13,64% — 4 3 66,67% —34

Очень хорошее 7,5'% —3 4,54%—1 5,88% —3

значимой инфекционной и соматической патологии). Субъективная оценка больными своего здоровья приведена в табл. 5 и 6. Чем же считают себя больными больные ВИЧ-ин-фекцией? Данные об основной патологии приведены в табл. 7, 8. Необходимо отметить следующее: несмотря на то, что об истинной причине своего заболевания знали, естественно, все, диагноз ВИЧ-инфекции отметила меньшая часть. Данный факт следует, вероятно, рассматривать в плане таких механизмов психической защиты, как отрицание и вытеснение. В этом же ряду стоят такие определения как, «секрет (фирмы)», «хроническая вирусная инфекция» и «общее заболевание» (с такой формулировкой больным ВИЧ-инфекцией иногда оформляется инвалидность). Это же следует отнести и к факту упоминания поражения пече-

Я Таблица 7. Чем считают себя больными больные ВИЧ-инфекцией на различных стадиях заболевания

1 Не ползающие АРВТ ПолушщеАРВТ

Если Вы больны в настояи^й момент, то чем именно Стадия заболевания Контроль N=51

1 А В N=49 N=15 С А В С N=13 N=9 N=12 N=12

Общее заболевание 1

ВИЧ-инфекция/СПИД 26/1 4/0 2/0 2/0 4/0 • 2/0

том г/гсоз/2 ОБЗОРЫ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ “I 63

Окончание табл. 7

Не получавшие АРВТ Получисщио АРВТ

Бели Вы больны в настояшй момент, то чем именно Стадия заболевания Контроль N=51

А N=49 В С А В N=15 N=13 N=9 N=12 С N=12

Не знаю 2

Секрет (фирмы) 1 1

Туберкулез 2 2

Плеврит 1

Хронич. вирус, инфекция 2

Вирусный гепатит В 1 1

Вирусный гепатит С 7 1

Вирусный гепатит В+С 4

Гепатит/печень 2/1 1/0 1/0

Хронич. нервн. проблемы/депрессия 0/1 1/1

Герпес опояс./герпес 0/1 1/0

Примечание. Каждый пациент мог отметить одно или несколько заболеваний.

Таблица 8. Чем считают себя больными больные ВИЧ-инфекцией при различной длительности заболевания

Не палуомцю АРВТ Получающие АРВТ

Бели Вы больны в настояідоі момент, то чем именно Стадия заболевания Контроль N=51

0-3 N=40 4г7 более 7 0-3 4-7 N=28 N=9 N=9 N=2 более 7 N=22

Общее заболевание 1

ВИЧ-инфекция/СПИД 20/1 8/0 4/0 2/0 6/0

Не знаю 2

Секрет (фирмы) 1 1

Туберкулез 1 1 2

Плеврит 1

Хронич. вирус, инфекция 2

Вирусный гепатит В1 1

Вирусный гепатит С 6 1 1

Вирусный гепатит В+С 3 1

Гепатит/печень 1/1 2/0 1/0

Хронич. нервн. проблемы/депрессия 0/1 1/1

Герпес опояс./герпес 1/1

Примечание. Каждый пациент мог отметить одно или несколько заболеваний.

ни (хронические вирусные гепатиты различной этиологии, которые диагностированы у 90 % пациентов), особенно улиц, ВИЧ-инфицированных вследствие эпизодического внутривенного употребления наркотиков.

Имеющуюся сопутствующую соматическую патологию (ее нозологические формы) указывают единицы. Также отмечаются либо общие симптомы, характерные для многих заболеваний (гипертония, гипотония, тошнота), либо астеническая симптоматика (общее утомление, слабость, головокружение), причем в основном на продвинутых стадиях заболевания. Важно подчернуть, что указанная симптоматика в основном отмечается больными, не получающими АРВТ, при этом у них она более разнообразна.

Отдельные лица из контрольной группы либо указывали соматические заболевания, характерные для общей популяции (например, гипертоническая болезнь, остеохондроз, желчекаменная болезнь, хронический бронхит), либо симптомы, характерные для этих заболеваний (повышенное артериальное давление, боли в позвоничнике, рассеянное внимание).

ВЫВОДЫ

1. В динамике заболевания ВИЧ-инфекцией происходит увеличение количества лиц, считающих качество своей жизни плохим. Этот процесс более активно происходит в группе пациентов, не получающих АРВТ, и зависит в большей степени от стадии заболевания, чем от его длительности.

2. Получение больными АРВТ при тщательном мо-

ниторинге клинических, иммунологических и вирусологических показателей способствует более высокому качеству жизни. Вместе с тем необходимо отметить сложность подбора эффективных схем терапии, что обусловлено не только индивидуальной переносимостью препаратов, но и резистентностью вируса. . ,

3. Изучение качества жизни больных ВИЧ-инфек-цией способствует выработке индивидуального плана реабилитационных мероприятий..

4. При разработке индивидуального плана реабилитационных мероприятий необходимо особо акцентировать вопросы самопомощи, помощи медицинской службы и помощи со стороны учреждений социальной защиты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беляева В. В. и др. Влияние специфической терапии на психологическую адаптацию лиц,: инфицированных ВИЧ // 1-я Рос. научно-практ. конф. по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и

парентеральных гепатитов. Мат. конф,— Суздаль, 2001,- С. 105-107.

2. Бурковский Г. В. и др. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике,— СПб., 1998.— 53 с.

3. Гоидин Л. А. Общественное здоровье как показатель благополучия и стабильности общества // Рос. мед. журнал,— 2001,— № 3,—

С. 9-12.

4. Григорьева В. Н. и др. Методология оценки эффективности реабилитации неврологических больных // Журн. невропатол. и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1997,- № 12.- С. 95-99.

5. Ионова Т. И., и др. Качество жизни онкологических больных // Вопр. онкологии,— 1998,- Т. 44, № 6,- С. 749-752.

6. Метелица В. И. и др. Многоцентровое исследование «каптоприл и качество жизни»: влияние антигипертензивных средств основных групп на качество жизни больных из разных популяций // Тер. архив,— 1996.— № 9,—

С. 29-35.

7. Новик А. А., Ионова Т. И., Кайнд П. Концепция д исследования качества жизни в медицине.— СПб.: Элби, 1999,- 140 с.

8. Савенко Ю.С. Новая парадигма в психиатрии // Независимый психиатр, журнал.— 1997,— № 2,—

С. 16-19.

9. Солохина Т. А. и др. Качество жизни родственников психически больных // Журн.  невропатол. и психиатрии им. С. С. Корсакова,— 1998.- Т. 98, № 6,- С. 42-46.

10. Шевченко Ю. Л. Современный этап реформирования здравоохранения в Российской Федерации и стратегия развития на долгосрочный период 2000-2010 годы // Вестник Рос. военно-: мед. академии,— 2000,— №2,— С. 3-7.

11. Юнкеров В. И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной  техники в научных исследованиях.— СПб., 2000:— 140 с.

12. Bing Е. G., et at. Health-related quality of life among people with HIV disease: resultes from the Multicenter AIDS Cohort Study // Qual. Life Res.— : 2000.- Vol. 9.- P. 55-63.

13. Bartlett J. G., Gallant J. E. Medical management of HIV-infection. J. Hopkins Univercity School of Medicine: Baltimore, Marylend.— 2001,— 372 p.

14. Burgoyne R. W., Saunders D. S. Qualify of life among urban Canadian HIV/AIDS clinic outpatients // Int J. STD. AIDS.- 2001.- Vol. 12, N8,- P. 505-512. ,

15. Hays R. D. et at. Health-related quality of life in V, patients with human immunodeficiency virus infection in the United States: results from the HIV Cost and Services Utilization Study// Amer. J. Med.— 2000,— Vol. 108, N 9.-. P. 714-722.

16. Lenderking W. R., et al. Measuring quality of life, in

early HIV disease: the modular approach // Qual. Life Res.- 1997.- Vol. 6,- P. 515-530. V;

17. Motsch C„ Begall K. Qualify of life following therapy

of advanced pharingeal carcinomas - radical surgery's versus radiotherapy // Qual. Life. Res. 1997,— к .. .A

, Vol. 6,- P. 692-695.

18. Swindell S., et al. Quality of life in patients with .

human immunodeficiency virus infection: impact.of social support, coping style and hopelessness // Int. J. Stud. AIDS.- 1999,- Vol. 10,- P. 383-391.

19. Testa M. A., Simpson D. C. Health economic benefits

and qualify of life during improved glycemic control, in patients with type 2 diabetis mellitus //JAMA.— .

1998,- Vol. 280,- P. 490-496.