Организационные технологии медицинской реабилитации в травматологии

Статья поступила в редакцию 10.05.2016г.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ТРАВМАТОЛОГИИ

ORGANIZATIONAL TECHNOLOGIES OF MEDICAL REHABILITATION IN TRAUMATOLOGY

Царик Г.Н. Tsarik G.N.

Корбанова Т.Н. Korbanova T.N.

Негосударственное образовательное учреждение Kemerovo Institute

дополнительного профессионального образования of Socioeconomic Problems in Healthcare,

«Кемеровский институт социально-экономических

проблем здравоохранения»,

г. Кемерово, Россия Kemerovo, Russia

Состояние здоровья граждан требует непрерывного развития медицины, необходимо обеспечить качественный прорыв в системе здравоохранения. Отрасли нужны инновационные разработки в сфере профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Цель исследования - повышение эффективности медицинской реабилитации на основе внедрения инновационных технологий организации медицинского обеспечения населения посредством увеличения коек медицинской реабилитации травматологического профиля и совершенствования качества оказания медицинской помощи.

Материалы и методы. Для достижения цели проведено комплексное социально-гигиеническое исследование с использованием методов: исторического, санитарно-статистического, монографического, экономико-математического, системного подхода и анализа, непосредственного наблюдения, моделирования, экспертных оценок. Проведен анализ таблиц сопряженности с применением метода х2 Пирсона. В качестве критического уровня статистической значимости принимали р = 0,05, в случае его превышения принималась нулевая гипотеза. На примере анализа общественного здоровья пациентов Кемеровской области с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани рассчитана потребность в технологиях медицинской реабилитации.

Результаты. Оценка эффективности внедренных технологий медицинской реабилитации в Кемеровской области проводилась с использованием двух трехлетних периодов наблюдения (2009-2011 гг. и 2012-2014 гг.). Обеспеченность населения специализированными больничными койками травматологического профиля в целях реализации технологий медицинской реабилитации увеличилась с 0,0063 (0,0062-0,0064) койко-дней на одного жителя в 2009-2011 гг. до 0,007 (0,0069-0,0071) - в 2012-2014 гг. (р = 0,005).

В первом (2009-2011 гг.) и во втором (2012-2014 гг.) периодах наблюдения ведущие места среди причин смертности занимали болезни системы кровообращения, травмы и отравления, новообразования. Во втором периоде наблюдения произошло снижение показателей смертности от травм и отравлений с 246,0 (243,4-248,6) до 202,5 (200,3-204,7), (р = 0,0001) в расчете на 100000 населения (р = 0,982). Установлено снижение смертности трудоспособного населения от внешних причин с 306,2 (304,6-307,8) до 262,5 (261,1-263,9), (р = 0,0001) на фоне роста смертности от дорожно-транспортных происшествий с 10,9 (10,8-11,0) до 17,4 (17,3-17,5), (р = 0,0001).

Развитие медицинской реабилитации способствовало повышению доступности восстановительного лечения, качества оказания медицинской помощи и эффективности лечения пациентов.

The health status of citizens requires continuous development of medicine. It is necessary to provide the qualitative breakthrough in the healthcare system. The medical branches need for some innovations in the fields of prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation. Objective - improving the efficiency of medical rehabilitation on the basis of innovative technologies for organization of medical maintenance for the population by means of increasing amount of beds in departments of medical rehabilitation of traumatology profile and improvement in quality of rendering medical aid.

Materials and methods. The complex social hygienic study was conducted with use of the techniques: historical, sanitary, statistical, mono-graphical, economical and mathematical techniques, the systemic approach and analysis, immediate observation, modelling, expert estimates. The analysis of the contingency tables was conducted with Pearson's test. The value of p = 0.05 was considered as the critical level of statistical significance, with the null hypothesis in case of higher p values. The demand for the medical rehabilitation techniques was estimated on the basis of the analysis of the public health in the population of Kemerovo region, i.e. in the patients with disorders in the locomotor system and the connective tissue.

Results. Evaluation of the effectiveness of the implemented technologies of medical rehabilitation in the Kemerovo region was carried out using two three-year observation periods (2009-2011 and 2012-2014.). Provision with the specialized traumatological hospital beds for the implementation of technologies of medical rehabilitation increased from 0.0063 (0.0062-0.0064) bed days per capita in 2009-2011 to 0.007 (0.0069-0.0071) in 2012-2014 (p = 0.005).

The diseases of blood circulation system, injuries, poisoning and tumors were the main causes of mortality in the first (2009-2011) and the second (2012-2014) follow-up periods.

The second period of observation showed a decrease in mortality from injuries and poisoning from 246.0 (243.4-248.6) to 202.5 (200.3-204.7), (p = 0.0001) per 100000 of the population (p = 0.982). There was a reduction in the working age population mortality due to external causes from 306.2 (304.6-307.8) to 262.5 (261.1-263.9), (p = 0.0001) due to an increase in deaths from road traffic accidents from 10.9 (10.8-11.0) to 17.4 (17.3-17.5), (p = 0.0001).

The development of medical rehabilitation has contributed to increasing the availability of rehabilitation treatment, quality of care and efficiency of patient care.

ПОЛИТРАВМА

Заключение. В результате внедрения инновационной системы организационных технологий медицинской реабилитации произошла реструктуризация коечного фонда медицинских организаций посредством увеличения коек восстановительного лечения, что способствовало повышению эффективности лечения пациентов и использования ресурсов регионального здравоохранения.

Сократились сроки временной утраты трудоспособности и первичный выход на инвалидность, показатели смертности населения имеют позитивную динамику.

Внедрение организационных технологий медицинской реабилитации способствовало достижению медицинской, социальной и экономической эффективности.

Ключевые слова: травматологическая помощь; медицинская реабилитация; восстановительное лечение; технология реабилитации.

Conclusion. As result of implementation of the innovation system of the organizational technologies of medical rehabilitation, the restructur-isation of the bed fund in the medical facilities was realized by means of the increasing amount of beds for rehabilitation that improved the effectiveness of treatment of patients and the use of resources in the regional health services.

The time intervals of temporary loss of working capability have reduced. The primary disability rates and the rates of mortality among the population have shown the positive time trends.

The implementation of the organizational technologies of medical rehabilitation has contributed to medical, social and economic performance.

Key words: trauma care; medical rehabilitation; rehabilitation treatment; rehabilitation technology.

Медицинское обеспечение населения определяется его здоровьем [1].

О значимости проблем здоровья работающего населения свидетельствует факт целенаправленности ряда нормативно-правовых актов на поддержание организационных и экономических основ медицинской помощи работающим российским гражданам [2-4]. Федеральным законом установлено обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний с оплатой расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию при возникновении страхового случая [5-8]. Несвоевременность лечения больных с профессиональной патологией приводит к ухудшению результатов восстановления [9].

Пациентам, пережившим критические для жизни состояния в отделениях реанимации, требуется медицинская реабилитация, начиная с этапа интенсивной терапии. Доказана эффективность раннего вмешательства мультидисципли-нарной команды врачей (даже для пациентов с ИВЛ) в целях оптимизации физической активности, несмотря на тяжесть состояния. Доказано улучшение показателей здоровья при выписке из стационара, снижение сроков госпитализации [10].

Выявлена прямая связь между своевременностью начала мероприятий по медицинской реабилитации и восстановлением трудоспособности больных. Плановое повторение курсов с выполнением индивидуальной программы

восстановительного лечения позволило достичь реституции трудоспособности у 77,3 % больных [11, 12].

В 2011 г. ВОЗ и Всемирный банк подготовили первый в истории «Всемирный доклад об инвалидности». В докладе представлен объем реабилитационных услуг, доступных по всему миру, и спектр услуг, которые могут предоставляться, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, где в настоящее время существуют такие службы [13].

Необходимо учитывать возможность положительной динамики инвалидности и актуализации вопросов разработки и реализации эффективных организационных подходов, позволяющих максимально использовать накопленный потенциал [11].

Цель исследования — повышение эффективности медицинской реабилитации на основе внедрения инновационных технологий организации медицинского обеспечения населения.

Увеличено число коек медицинской реабилитации травматологического профиля с целью повышения доступности и качества медицинского обеспечения населения. Помощь осуществлялась поэтапно и системно в стационарных и амбулаторных условиях. Проведено исследование до внедрения многоэтапной системной медицинской реабилитационной помощи (2009-2011 гг.) и после апробации внедренных организационных технологий (2012-2014 гг.), оценены результаты с использованием медицинских, социальных и экономических критериев.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование осуществлялось с использованием классического подхода, в соответствии с которым формировалась рабочая гипотеза исследования, определялись его цель и задачи. Рабочей гипотезой предполагалось совершенствование медицинской реабилитации на основе разработки инновационных технологий ее организации.

Объект исследования представлен населением Кемеровской области с заболеваниями костно-мышеч-ной системы и соединительной ткани (XIII класс, из них: М00-М99, Шифр по МКБ-10 пересмотра), единица наблюдения — каждый житель с указанной патологией. Объект исследования медицинского обеспечения населения области включал 35 медицинских организаций, оказывающих травматологическую помощь в амбулаторных условиях, стационарной — 30. Изучение специализированной медицинской реабилитации в стационарных условиях больным травматологического профиля включало 88 коек.

Организация исследования предусматривала последовательную реализацию этапов: составление плана и программы; сбор информации; обработку и свод полученного материала; анализ данных; разработку методических рекомендаций, внедрение их в практику и оценку эффективности. При формировании методики настоящего исследования учитывался отечественный и зарубежный опыт проведения социально-гигиенических исследований.

Проведено ретроспективное клиническое исследование, характеризующее общественное здоровье и

организацию медицинской помощи травматологического профиля с выделением двух периодов наблюдения: до внедрения эффективных технологий медицинской реабилитации (2009-2011 гг.) и после (2012-2014 гг.).

В исследование включалось население Кемеровской области с заболеваниями травматологического профиля. Результаты деятельности медицинской реабилитации оценивались с применением критериев медицинской, социальной и экономической эффективности.

Оценивалась обеспеченность населения койками медицинской реабилитации, удельный вес пациентов, получивших восстановительное лечение в условиях медицинских организаций.

Учитывалось число лиц с улучшением (и ухудшением) состояния здоровья после стационарного лечения и в амбулаторных условиях в целях доказательства медицинской эффективности процесса медицинской реабилитации.

Для оценки качества оказываемой помощи оценивалась обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом травматологического профиля на 10 тысяч населения, коэффициент совместительства медицинских кадров, доля сертифицированных и аттестованных специалистов, анкетирование пациентов в стационарных и амбулаторных условиях.

Оценивались показатели заболеваемости, смертности, динамики смертности населения трудоспособного возраста, первичной инвалидности. Определена динамика дней утраты трудоспособности, средняя продолжительность одного случая утраты трудоспособности в сравниваемые периоды до и после внедрения технологий медицинской реабилитации в целях определения социальной эффективности организационных технологий медицинской реабилитации.

Методы статистического анализа данных. Исследование включало каждого жителя Кемеровской области с заболеваниями костно-мы-шечной системы.

О достоверности результатов исследования свидетельствуют адекватные методы статистиче-

ской обработки информации с использованием современных лицензионных статистических программ MS Win 8.1 / MS Office 2013 Pro Ru (лицензионное соглашение № 62013151) и IBM SPSS Statistics 22. Проведен анализ таблиц сопряженности с применением метода х2 Пирсона. В качестве критического уровня статистической значимости принимали p = 0,05, в случае его превышения принималась нулевая гипотеза (об отсутствии различий в сравниваемых группах).

РЕЗУЛЬТАТЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Травматизм в Кузбассе превышает среднероссийский показатель на 36 %, по Сибирскому федеральному округу — на 29 %. Смертность населения трудоспособного возраста от внешних причин превышает показатель по России и по Сибирскому федеральному округу на 72,9 %.

На долю взрослого населения приходится 81 % травм, подростков и детей — 19 %. В целом в сравнении с 2012 годом травматизм имеет тенденцию к снижению во всех возрастных группах. Летальность при травмах на протяжении последних 3 лет имеет тенденцию к снижению, составляя 0,87 %.

Одно из ведущих мест по потребности в восстановительном лечении в стационарных условиях занимают травмы, отравления, некоторые другие последствия внешних причин, требуется проведение медицинской реабилитации 5721,9 человек на 100 тыс. населения.

Определение потребности населения в медицинской реабилитации проводилось с использованием дифференцированных нормативов в расчете на 100 тыс. населения. Продолжительность восстановительного лечения по травматологии составляет 18,5 дня. Оборот больничной койки соответствует 18,7 при среднегодовом использовании койки 345,3 дня.

Наряду с высокой потребностью в восстановительном лечении при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и при заболеваниях легких наибольшее число койко-дней требуется при травмах, отравлени-

ях, некоторых других последствиях воздействия внешних причин и составляет 105855,1 в медицинских организациях и 110569,2 койко-дня

— в санатории.

В оказании травматологической помощи в амбулаторных условиях задействованы 35 медицинских организаций области, стационарной

— 30 (I этап), в том числе с многопрофильными травматологическими койками (ГБУЗ Кемеровской области «Областная клиническая ортопедо-хирургическая больница восстановительного лечения» г. Прокопьевска, ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленин-ска-Кузнецкого, ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации г. Новокузнецка).

Материальная база большинства отделений (до 70 %) оснащена достаточным количеством отечественного инструментария и расходными материалами для остеосинтеза. Износ основного оборудования в отрасли в среднем составляет около 50 %.

В области осуществляются мероприятия по совершенствованию системы оказания медицинской помощи при несчастных случаях, отравлениях и травмах: укреплены реанимационная и токсикологическая службы, которые оснащены новейшим медицинским оборудованием; современным требованиям отвечает ожоговый центр при МБУЗ «Городская клиническая больница № 2» г. Кемерово; улучшена материально-техническая база большинства травматологических отделений; созданы учебные центры для подготовки и обучения лиц, принимающих участие в ликвидации последствий ДТП, навыкам медицинской помощи; парк санитарных автомобилей службы скорой медицинской помощи обновлен на 90 %; в повседневном режиме осуществляется обеспечение дорог силами и средствами службы скорой медицинской помощи. Определены зоны ответственности медицинских организаций, расположенных вдоль федеральной автодороги.

ПОЛИТРАВМА

64

В первом (2009-2011 гг.) и во втором (2012-2014 гг.) периодах наблюдения ведущие места среди причин смертности занимали болезни системы кровообращения, травмы и отравления, новообразования.

Обеспеченность населения специализированными больничными койками травматологического

профиля в целях реализации технологий медицинской реабилитации увеличилась с 0,0063 (0,00620,0064) койко-дня на одного жителя в 2009-2011 гг. до 0,007 (0,00690,0071) в 2012-2014 гг. (р = 0,005).

Во втором периоде наблюдения произошло снижение показателей смертности от травм и отравлений с 246,0 (243,4-248,6) до 202,5 (200,3-204,7), (р = 0,0001) в расчете на 100 тысяч населения (р = 0,982). Установлено снижение смертности трудоспособного населения от внешних причин с 306,2 (304,6-307,8) до 262,5 (261,1-263,9), (р = 0,0001) на фоне роста смертности от дорожно-транспортных происшествий с 10,9 (10,8-11,0) до 17,4 (17,3-17,5), (р = 0,0001).

Развитие медицинской реабилитации способствовало повышению доступности восстановительного лечения, качества оказания медицинской помощи и эффективности лечения пациентов.

С 2016-2017 гг. планируется увеличить объем высокотехнологичной помощи и сделать ее более доступной для незащищенных слоев населения:

- при эндопротезировании крупных суставов расширить перечень операций, выполняемых на территории Кемеровской области по высокотехнологичной медицинской помощи до полного списка, включая реконструктив-но-пластические операции при дефектах и пороках развития костей конечностей и позвоночника, остеомиелите, в том числе с наложением наружных фиксирующих устройств, протезов позвонков и межпозвоночных дисков, а также остеоонкологии;

- продолжить внедрение методов внутреннего остеосинтеза, в том числе с использованием европейских технологий;

- увеличить объемы видеоэндохи-рургических операций в травматологии и ортопедии.

Специализированная медицинская реабилитация в стационарных условиях (II этап) больным травматологического профиля осуществляется на 88 койках, в том числе:

- МБУЗ «Городская клиническая больница № 1 имени М.Н. Горбуновой» г. Кемерово — 10 коек;

- ГБУЗ Кемеровской области «Областная клиническая орто-педо-хирургическая больница восстановительного лечения» г. Прокопьевска — 40 коек;

- ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» МТ и СЗ РФ - 38 коек.

При достаточной обеспеченности травматологическими койками восстановительного лечения населения юга Кузбасса требуется увеличить объем стационарной травматологической помощи жителям г. Кемерово и прилегающих к нему территорий. Планируется в 2018 году расширить услуги по медицинской реабилитации до 20 коек на базе МБУЗ «Городская клиническая больница № 1 имени М.Н. Горбуновой» г. Кемерово, сформировав полноценное отделение для населения севера Кузбасса.

На III этапе в период 2015-2020 годов планируется открыть 5 отделений амбулаторной медицинской реабилитации при травмпунктах (г. Анжеро-Судженск, г. Кемерово, г. Бе-лово, г. Междуреченск, г. Юрга) и 8 кабинетов (г. Кемерово, г. Ки-селевск, г. Новокузнецк, г. Прокопьевск, г. Таштагол, районы: Ма-риинский, Промышленновский, Яшкинский).

Отделения и кабинеты восстановительного лечения будут переоснащены в соответствии с Порядками организации медицинской помощи по медицинской реабилитации, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ВЫВОДЫ: 1. На основании сформированной методики исследования прове-

дено определение потребности населения в восстановительном лечении, что обеспечило перспективное планирование развития сети медицинских организаций и рациональное использование коечного фонда.

2.Перспективные технологии организации медицинской реабилитации с использованием системного подхода к решению проблем эффективного управления охраной и укреплением общественного здоровья способствовали минимизации затрат на восстановле -ние утраченных функций организма.

3.Управление обеспечением качества медицинских услуг, в том числе посредством укрепления материально-технической базы медицинских организаций и приведения ее в соответствие требованиям порядков оказания медицинской помощи по восстановительной медицине, оптимизировало систему подготовки медицинских кадров.

4.Оценка эффективности системы инновационных технологий организации медицинской реабилитации с использованием двух трехлетних периодов наблюдения (2009-2011 гг. и 2012-2014 гг.) подтвердила целесообразность реструктуризации коечного фонда посредством увеличения числа реабилитационных коек и обеспечения пациентов, в том числе детей, восстановительным лечением в стационарных и амбулаторных условиях, что способствовало увеличению числа лиц с улучшением здоровья и доказало наличие медицинской эффективности по совершенствованию реабилитационной помощи.

5.Смертность населения трудоспособного возраста сократилась с 870,0 в 2009-2011 гг. до 783,0 в 2012-2014 гг. на 100 000 соответствующего населения (р = 0,0001), заболеваемость с временной утратой трудоспособности уменьшилась с 48,5 до 42,9 (р = 0,0001). Установлено снижение первичного выхода на инвалидность со

101,4 в 2009-2011 гг. до 75,4 в

2012-2014 гг. в расчете на 10000 че-

ловек трудоспособного возраста (р = 0,0001). Уровень детской инвалидности имел аналогичные тенденции и соответствовал в 2009-2011 гг. 26,2, в 2012-2014 гг. — 24,5 на 10000 детского населения (р = 0,0001).

Число жалоб и обращений по поводу организации и качества ме-

дицинской помощи уменьшилось с 47,8 в 2009-2011 гг. до 11,5 в 2012-2014 гг. (р = 0,001), удовлетворенность населения качеством медицинской помощи возросла с 62,2 до 65,5 (р = 0,006).

Перечисленные показатели доказывают наличие социальной эффективности инновационных тех-

нологий организации восстановительного лечения.

6.Реализация перспективных технологий медицинской реабилитации способствовала повышению структурной эффективности организации медицинской помощи и оптимизации механизмов ее финансирования.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:

1. Vvedenskaya ES, Kobzeva LF. The need for restructuring medical care to the population above working age. Problems of social hygiene, healthcare and history of medicine. 2013;

2. Izmerov NF, Denisov EI, Morozova TV. Health protection for workers: harmonization of terminology, legislation and practices according to the international standards. Occupational Medicine and Industrial Ecology. 2012;

3. Izmerov NF, Denisov EI, Prokopenko LV, Sivochalova OV, Stepanyan IV, Chelishcheva MYu, et al. The methodology for the detection and prevention of occupational diseases. Occupational Medicine and Industrial Ecology. 2010;

4. Izmerov NF, Tikhonova GI. Health problems of the working population of Russia. Problems of forecasting. 2011;

5. Letter of the Ministry of health and social development of the Russian Federation from 23 December, 2008, No.10093-TG «About medical assistance for employees of the entities included in the list of organizations of separate industries with especially dangerous working conditions» [Electronic resource]. URL : Consultant.ru»document/ cons_doc_EXP_441410/

6. Mironov SP, Arutyunov AT, Mkrtumyan AM, Turzin PS. The formation of the method for calculating the costs of paid educational services provided by the public medical educational institution of additional professional education. Kremlin medicine. 2009; (3): 87-93. Russian (Миронов С.П., Арутюнов А.Т., Мкртумян А.М., Турзин П.С. Формирование методики расчета стоимости платных образовательных услуг, предоставляемых государственным медицинским образовательным учреждением дополнительного профессионального образования // Кремлевская медицина. 2009. № 3. С. 87-93).

7. The order by the government of the Russian Federation from 24 December, 2007, No.921

8. Zakharenkov VV, Danilov IP, Oleshchenko AM, , Panaiotti EA, Burd-eyn AV, et al. Evaluation of occupational and environmental health risk of workers in the aluminium industry. Bulletin of East-Siberian Scientific Center of RAMS Siberian Department. 2009;

9. Zakharenkov VV, Viblaya IV, Burdeyn AV, Kolyado VB. Organizational aspects of regional system of health protection labor

10. Kress JP, Hall JB. ICU-Acquired Weakness and Recovery from Critical Illness. N. Engl. J. Med. 2014; 370(9062): 1626-1635.

11. Danilova NV. Improving the organization of rehabilitation treatment and rehabilitation of the working population. Healthcare in the Russian Federation. 2009;

12. Prilipko NS, Bolshakova TM. Population's need for assistance in rehabilitation medicine. Journal of rehabilitation medicine. 2010;

13. Norton R, Kobusingye O. Injuries. N. Engl. J. Med. 2013; 368(18): P. 1723-1730.

ПОЛИТРАВМА

Сведения об авторах: Царик Г.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава РФ, директор НОУ ДПО «Кемеровский институт социально-экономических проблем здравоохранения», г. Кемерово, Россия. Корбанова Т.Н., ведущий специалист Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, г. Кемерово, Россия. Information about authors: Tsarik G.N., MD, PhD, professor, chief of chair of public health, healthcare and medical informatics, Kemerovo State Medical Academy, director of Kemerovo Institute of Socioeconomic Problems in Healthcare, Kemerovo, Russia. Korbanova T.N., leading specialist of the department of health protection in the population of Kemerovo region, Kemerovo, Russia.

Адрес для переписки: Корбанова Т.Н., ул. Серебряный бор, 15а-188, г. Кемерово, 650070, Россия Address for correspondence: Korbanova T.N., Serebryany Bor St., 15a-188, Kemerovo, Russia, 650070

Тел: +7 (923) 601-89-99 Tel: +7 (923) 601-89-99

E-mail: hott811@hotmail.ru E-mail: hott811@hotmail.ru

т