Клинико-гормональный статус мальчиков-подростков с ожирением

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Солодилова Е.А., | Кравец Е.Б.|

Сибирский государственный медицинский университет,

г. Томск

КЛИНИКО-ГОРМОНАЛЬНЫЙ СТАТУС МАЛЬЧИКОВ-ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ

В экономически развитых странах избыточная масса тела встречается почти у половины взрослого и до 26 % детского населения. Ожирение в пубертатном периоде связано с более высокими показателями заболеваемости и смертности во взрослом периоде. Цель исследования заключалась в изучении клинико-гормонального статуса у подростков с ожирением. В обследование были включены 89 мальчиков с ожирением, средний возраст 13,8 ± 2,0 лет. Оценивали физическое, половое развитие, показатели липидного, углеводного обмена, уровень лептина. Абдоминальное ожирение выявлено у 86 % подростков с ожирением, показатели роста выше среднего и высокие имели 46 человек (52 %). С увеличением степени ожирения отмечалось повышение лептинорезистентности. Задержка полового развития выявлена у 7 % подростков, имеющих избыточную массу тела.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: подростки; ожирение; задержка полового развития; лептин.

Solodilova E.A., Kravets ETB]

Siberian State Medical University, Tomsk

THE CLINIKO-HORMONAL STATUS OF BOYS-TEENAGERS WITH ADIPOSITY

The superfluous weight of a body meets almost at half of adult and to 26 % of the children's population in economically developed countries. Adiposity in this period is connected with higher indicators of disease and death rate in the adult period. The research objective consisted in studying of the clinical, hormonal status at teenagers with adiposity. 89 boys have been included in inspection with adiposity, middle age 13,8 ± 2,0 years. The physical, sexual developments, indicators of a lipid, a glucose exchange, and level of leptin were estimated. The visceral adiposity is revealed at 86 % of teenagers with adiposity, indicators of growth above an average and high had 46 persons (52 %). With increase in degree of adiposity increase leptin-resistance was marked. The delay of sexual development is revealed at 7 % of the teenagers having superfluous weight of a body.

KEY WORDS: teenagers; obesity; delayed puberty; leptin.

В последнее время прослеживается тенденция неуклонного роста и распространения в педиатрической практике всего мира и, в частности в России, таких заболеваний, как ожирение и метаболический синдром [1]. В экономически развитых странах избыточная масса тела встречается почти у половины взрослого и до 26 % детского населения [2]. Согласно аналитическим данным 10 национальных эпидемиологических исследований, распространенность метаболического синдрома среди взрослых составляет 15-25 %, а среди детей и подростков от 5 до 17 лет 45 млн. имеют ожирение, 29-30 % — метаболический синдром [3].

Ожирение в пубертатном периоде связано с более высокими показателями заболеваемости и смертности во взрослом периоде. Еще несколько десятилетий назад ожирение в детском возрасте встречалось относительно редко, и в течение многих лет доказательства связи между наличием ожирения в детском возрасте и массой тела у взрослого человека отсутствовали. В настоящее время ряд исследований свидетельствует о том, что вплоть до 80 % полных подростков будут тучными взрослыми. Эти случаи сопровождаются более выраженной прибавкой веса и частотой сопутствующих заболеваний, чем ожирение, дебютировавшее во взрослом периоде [4, 5]. Совместное исс-

Корреспонденцию адресовать:

СОЛОДИЛОВА Екатерина Александровна, 634050, г. Томск, ул. Московский тракт, д. 2. Тел.: 8 (3822) 53-02-56; +7-913-840-44-08. E-mail: solodilow.72@mail.ru

ледование ученых Израиля Pinhas-Hamiel O., Ler-ner-Geva L., Copperman N.M. включало 181 ребенка с ожирением в возрасте от 5 до 17 лет. Данная работа показала, что повышенные уровни липопротеинов очень низкой плотности, триглицеридов, инсулина, увеличение инсулинорезистентности способствуют повышению риска развития сердечно-сосудистой патологии независимо от пола ребенка [6].

В настоящее время установлено, что к возрасту 15 лет подростки, в основном, имеют сформированный репродуктивный потенциал и определившуюся сексуальность. По данным литературы, примерно 60 % патологических состояний, определяющих несостоятельность мужчины (импотенция, бесплодие), берут свои корни в различных периодах детства, отрочества, юности [7]. Особую роль играют генетические факторы, режим и характер питания, эмоциональные, физические нагрузки, наличие хронических заболеваний, в том числе эндокринного генеза (патология щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение).

Незначительное число исследований, посвященных этой актуальнейшей проблеме, определяет значимость научного поиска.

Цель исследования — изучить особенности клинической картины, состояние липидного и углеводного обмена, гормонального статуса мальчиков подросткового возраста, страдающих ожирением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 89 мальчиков 11-18 лет, страдающих ожирением, средний возраст пациентов соста-

№2(45) 2011 с/^иь и^пя вс7|узбассе

КЛИНИКО-ГОРМОНАЛЬНЫЙ СТАТУС МАЛЬЧИКОВ-ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ

вил 13,8 ± 2,0 лет. Конституционально-экзогенное ожирение диагностировано у 54 % мальчиков (n = 48), смешанная форма — у 46 % подростков (n = 41).

Всем пациентам проводилась оценка физического развития с использованием центильных таблиц веса, роста [8], окружности талии [9]. Показатели окружности талии (ОТ) у детей 10-16 лет более 90-го перцентиля или пограничная величина для взрослых, если ниже, оценивали как абдоминальное ожирение. У мальчиков старше 16 лет использовали критерии абдоминального ожирения, характерные для взрослых (более 94 см). С целью отличительной оценки фактического линейного роста от его долженствующих средних значений рассчитывали коэффициент стандартного отклонения (standard deviation score, SDS) по формуле: SDS = (x — M) / SD, где x — исследуемый показатель линейного роста; М — средне-арифметический показатель у здоровых подростков соответствующего возраста; SD — стандартное отклонение (standard deviation). Степень и вид ожирения определялись, согласно классификации Ю.А. Князева (1971), по проценту избытка массы в сравнении с долженствующей с использованием центильных таблиц для детей с учетом пола, возраста и роста, проводили расчет индекса массы тела (ИМТ). При определении степени ожирения пациенты распределились следующим образом: 1-я степень ожирения была диагностирована у 15,7 % подростков (n = 14), 2-я степень — у 28,1 % (n = 25), 50,6 % пациентов (n = 45) имели 3-ю степень ожирения, 4-й степени ожирения достигли 5,6 % обследуемых (n = 5).

Оценку полового развития проводили по шкале Tanner с учетом последовательности появления и выраженности вторичных половых признаков.

Показатели артериального давления оценивали по центильным таблицам с учетом пола, возраста, роста. Показатели систолического и/или диастолического давления более 95 перцентиля расценивали как артериальную гипертензию (АГ) согласно «Рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков», разработанным Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) и Ассоциацией детских кардиологов России (2003, 2007) [10].

При объективном осмотре обращали внимание на наличие у пациентов стрий, acantosis nigricans, гинекомастии (истинной или ложной).

Уровень общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (Х-ЛПВП) определяли спектрофотометрическим ферментативным методом, холестерин липопротеи-нов низкой плотности (Х-ЛПНП) осаждали фосфо-вольфраматом и ионами магния. Проведение орального глюкозотолерантного теста осуществлялось по протоколу Федеральной целевой программы «Сахарный диабет». Нагрузка составляла 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела, но не более 75 г.

Гормональное исследование включало определение уровней фолликулостимулирующего (ФСГ), лю-теинизирующего (ЛГ) гормонов, общего тестостерона (Т) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Исследование концентрации сексстероидсвязываю-щего глобулина (ССГ) проводилось с помощью набора реактивов для ИФА. Уровни свободного и биоактивного тестостерона определяли с помощью Free & Biovailable Testosterone calculator, размещенного на сайте Интернет http://www. issam. ch/freetesto.htm. Исследование концентрации лептина в сыворотке крови проводилось с помощью набора реактивов для ИФА.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) пахово-мошоночной области проводилось с помощью ультразвуковой системы «Sonix» линейным датчиком 8 МГц, L 14-5/38, радиус 38 мм. Положение датчика продольное и поперечное с каждой стороны мошонки, положение ребенка лежа на спине и стоя. При проведении УЗИ оценивалось положение яичек относительно дна мошонки, их форма, эхогенность, структура, размеры, объем.

С целью дифференциальной диагностики задержки полового развития и гипогонадизма при отсутствии вторичных половых признаков, низких значениях гонадотропных гормонов, уменьшении объема гонад более чем на 3-4 года при ультразвуковом исследовании проводилась проба с аналогом люлиберина 24-часового действия препаратом Диферелин. Наибольшей информацией, свидетельствующей о пубертатном характере гонадотропной секреции, являлся подъем уровня ЛГ более 10 Ед/л.

Контрольную группу составили 70 практически здоровых мальчиков, средний возраст — 13,9 ± 1,9 лет, гормональные исследования проведены у 35 человек.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета SPSS for Windows 11,5 с использованием описательных статистик: Ме (медиана) и Q1, Q3 (quartile 1-3). Для установления взаимосвязей использовали корреляционный анализ Спирмена. Достоверность результатов рассчитывали по критерию Манна-Уитни. Достоверность считали статистически значимой при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В изучаемой группе пациентов каждый второй подросток (54 %) в исследовании имел экзогенноконституциональное ожирение, у 46 % мальчиков установлена смешанная форма ожирения. Проведение антропометрических измерений (ОТ) выявило наличие абдоминального (висцерального) ожирения у большинства обследуемых (86 %). ИМТ мальчиков контрольной группы составил 20,1 ± 2,1 кг/м2.

При оценке состояния кожных покровов стрии были выявлены у 65,2 % детей (n = 58) с ожирением, acantosis nigricans — у 34,8 % подростков, лож-

Сведения об авторах:

СОЛОДИЛОВА Екатерина Александровна, аспирант, кафедра факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, ГОУ ВПО «СибГМУ Росздрава», г. Томск, Россия. E-mail: solodilow.72@mail.ru

КЛИНИКО-ГОРМОНАЛЬНЫЙ СТАТУС МАЛЬЧИКОВ-ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ

ная гинекомастия отмечалась у каждого второго пациента (56,2 %), истинная — у 11 человек (12,4 %).

Анализ роста по центильным таблицам выявил, что показатели роста выше среднего и высокие отмечались у 46 человек (52 %), а показатели ниже среднего и низкие — лишь у 4 мальчиков (4,5 %). В контрольной группе показатели роста большинства детей (n = 64) находились в пределах 25-75 перцентили, у шести подростков рост соответствовал 9097 перцентили.

Оценка показала, что у 15 подростков с ожирением (16,8 %) SDS роста отличался от нормальных значений: SDS более 2 определялся у 13 пациентов, низкий рост, т.е. SDS более -2, был диагностирован у 2 мальчиков (2,2 %). Подростки с высоким ростом встречались с одинаковой частотой при ожирении экзогенно-конституционального генеза и смешанной форме. Все мальчики контрольной группы имели показатели SDS в пределах допустимых значений (от -2 до + 2).

Согласно рекомендациям ВНОК (2007), АГ была выявлена у 24,7 % подростков [10]. Не было найдено зависимости между частотой АГ и степенью и видом ожирения.

Всем пациентам проводился оральный глюкозотолерантный тест. Нарушения углеводного обмена были выявлены у каждого четвертого подростка (25 % от общего количества), при этом гипергликемия натощак имела место у 13,5 % обследованных, нарушение толерантности к углеводам — у 11,5 % мальчиков. Корреляции между степенью ожирения, видом и выраженностью нарушений углеводного обмена выявлено не было.

Исследование жирового обмена показало, что показатели ОХ, ТГ, Х-ЛПНП были достоверно выше у подростков с ожирением, по сравнению с показателями контрольной группы здоровых мальчиков (табл. 1). Зависимости между показателями липидного спектра и выраженностью избытка массы тела обнаружено не было. Нарушения липидного обмена, согласно критериям метаболического синдрома у детей и подростков IDF (международной диабетической ассоциации), имели 20 мальчиков (22,5 %), из них у 18 % отмечалось повышение ТГ более 1,7 ммоль/л, а 4 пациента (4,5 %) имели показатели Х-ЛПВП менее 1,03 ммоль/л.

В нашей работе мы исследовали уровень лепти-на, основной его ролью является контроль аппетита и развитие жировой ткани. Кроме того, лептин, при определенных концентрациях, достигаемых только при достаточном развитии жировой ткани, оказывает стимулирующее воздействие на секрецию ЛГ-РГ

[11]. Этот факт лежит в основе одной из теорий инициации пубертата: при достижении определенной «критической массы» тела уровень лептина становится достаточным для

Таблица 1

Показатели липидного спектра у мальчиков-подростков

Показатель Ожирение Контроль

ОХ, ммоль/л 4,30

ТГ, ммоль/л 1,1

Х-ЛПНП, ммоль/л 1,95

Х-ЛПВП, ммоль/л 1,65

Примечание: * p < 0,001; ** p < 0,05 по сравнению с контрольной

группой.

стимуляции ЛГ-РГ-импульсов. Исследование уровня лептина показало достоверное увеличение его концентрации с нарастанием степени избытка массы тела (табл. 2), что свидетельствует об увеличении леп-тинорезистентности при прогрессировании ожирения (р < 0,05). По данным литературы, главная причина резистентности к лептину при ожирении — ухудшение работы белков-переносчиков и снижение транспорта лептина через гематоэнцефалический барьер [12].

Сроки вступления в пубертат зависят от многочисленных генетических и внешних факторов. 95 % мальчиков европейской популяции и США инициируют половое созревание в период от 9 до 14 лет. Средний срок начала пубертата у мальчиков в странах Западной Европы составляет 12 лет [11]. Задержка полового развития диагностируется у мальчиков, если в возрасте 14 лет отсутствует увеличение объема тестикул [11].

Исходя из приведенных данных, мы разделили наших пациентов по возрасту на 2 группы: до 14 лет и старше 14 лет. Распределение мальчиков по стадиям полового созревания показано в таблице 3. В возрастной группе до 14 лет у 64 % мальчиков с ожирением была диагностирована 1 стадия полового созревания по Таннер (оволосения не было, яички, мошонка и половой член — допубертатные), в контрольной группе мальчики на момент обследования уже вступили в пубертат и имели 2-3 стадию полового созревания.

После 14 лет у подростков с ожирением 1 и 2 стадии регистрировались у 14 % обследуемых. В той же возрастной группе у здоровых подростков было характерно преобладание 4 стадии (83 %) по сравнению с детьми, страдающими ожирением (36 %, р < 0,05). При этом у 50 % мальчиков была установлена 3 стадия полового созревания, которая соответствует возрасту до 14 лет [11]. При объективном ос-

Таблица 2

Зависимость уровня лептина от степени ожирения у мальчиков-подростков

Степень ожирения 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень

Концентрация 11,03 9,8 14,28 21,43

лептина, нг/мл

Примечание: p межгрупповая < 0,05.

Information about authors:

SOLODILOVA Ekaterina Aleksandrovna, post-graduate student, department of the faculty pediatrics with the course of children's diseases of therapeutic faculty, Siberian State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: solodilow.72@mail.ru

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Таблица 3

Распределение обследуемых подростков по стадиям полового созревания

Стадия Таннер < 14 лет > 14 лет

Ожирение Контроль Ожирение Контроль

1 стадия п = 39 63,9 % п = 2 7,1 %

2 стадия п = 17 27,9 % п = 10 41,7 % п = 2 7,1 %

3 стадия п = 4 6,6 % п = 14 58,3 % п = 14 50 % п = 4 8,7 %

4 стадия п = 1 1,6 % п = 10 35,7 % п = 38 82,6 %

5 стадия п = 2 8,7 %

Примечание: р - достоверность различий между мальчиками

с ожирением и контрольной группой.

мотре пациентов с ожирением не было выявлено синдрома неправильного пубертата, а также ни один подросток не достиг 5-й стадии полового созревания по Таннер. В целом, оценка стадий развития наружных гениталий и полового оволосения у мальчиков показала, что мальчики с ожирением позже вступают в пубертат.

Исходя из общего определения задержанного пубертата, основным симптомом задержки пубертата является допубертатный объем яичек (3-4 мл) [11]. При проведении ультразвукового исследования пахово-мошоночной области в группе детей с ожирением до 14 лет отставание более чем на 2 года по объему яичек было выявлено у 42 % мальчиков (п = 21), тогда как в группе старше 14 лет — у 21 % юношей (п = 8), что может свидетельствовать о задержке ранних стадий полового созревания у данной категории подростков (табл. 4). В возрасте более 14 лет у 68,5 % подростков тестикулы имели соответствующие возрасту размеры, что в 2 раза превышало число детей в возрасте до 14 лет (34 %). Полученные данные совпадают с результатами других исследований. Так, согласно результатам эпидемиологического исследования детей и подростков Московского региона влияние социальных процессов и увеличение числа подростков мужского пола с избыточной массой тела и ожирением приводит к стабилизации или легкой ретардации сроков полового созревания [13]. Исследователи Департамента по питанию (подразделение эпидемиологии и биостатистики) Университета штата Иллинойс в Чикаго (США) также отмечают отрицательную корреляцию между избыточным весом и ожирением и вступлением в пубертат у мальчиков [14].

По данным УЗИ, у 24,7 % подростков была выявлена структурная андрологическая патология (спер-матоцеле — 11,2 %, варикоцеле — 6,7 %, кальцинаты яичек — 3,4 %, крипторхизм — 3,4 %).

Исследование гормонального спектра показало достоверное снижение уровней общего, свободного и биоактивного Т у пациентов с ожирением по сравнению с контрольной группой (табл. 5). При этом

содержание ССГ и гонадотропных не отличалось от показателей контрольной группы.

При отсутствии вторичных половых признаков в возрасте 13-14 лет, низких значениях гонадотропных гормонов, уменьшении объема гонад более чем на 3-4 года во время ультразвукового исследования проводилась проба с люлиберином 0,1 мг. Данным критериям соответствовали показатели шести подростков (7 % обследуемых пациентов). При проведении пробы у всех мальчиков отмечался пубертатный подъем ЛГ (более 10 МЕ/л), что свидетельствовало о задержке полового развития у данных подростков.

В нашем исследовании для мальчиков с ожирением был характерен абдоминальный тип ожирения в сочетании с высокими показателями роста. Для функциональной задержки пубертата чаще характерно снижение скорости роста и низкие его показатели. Вероятно, вклад дефицита тестостерона в рост маль-чиков-подростков с ожирением невысок.

Снижение уровней общего, свободного и биоактивного Т у подростков с ожирением происходит на фоне нормальных показателей гонадотропных гормонов, задержки вступления в пубертат и уменьшения объема яичек относительно возрастных норм. Полученные показатели и проведенные пробы свидетельствуют о нормальном функционировании ключевого звена, запускающего пубертат-импульсную секрецию гипоталамического ЛГ-РГ.

Учитывая, что биологически активной является фракция свободного тестостерона, полноценная оценка андрогенного статуса пациента, особенно в спорных ситуациях, должна включать в себя не только определение в крови уровней ЛГ, ФСГ и общего тестостерона, но и глобулина, связывающего половые гормоны, и свободного Т. Изменение содержания ССГ не зарегистрировано (табл. 5). С учетом полученных результатов можно предполагать, что снижение Т происходит за счет увеличения трансформации андрогенов в эстрогены в жировой ткани. Известно, что

Таблица 4

Показатели ультразвукового исследования пахово-мошоночной области мальчиков с ожирением

Степень отставания Возраст < 14 лет Возраст > 14 лет

Отставание < 2 лет 24 %

Отставание < 4 лет 16 %

Отставание > 4 лет 26 %

Без отставания 34 %

Таблица 5 Показатели гормонального спектра

Показатель Ожирение Контроль

ССГ, нмоль/л 34,57

Общий Т, нмоль/л 5,16

Свободный Т, нмоль/л 0,062

Биоактивный Т, нмоль/л 1,65

ФСГ, мМЕ/л 3,50

ЛГ, мМЕ/л 2,90

Примечание: * р < 0,001; ** р = 0,001 по сравнению с контрольной группой.

КЛИНИКО-ГОРМОНАЛЬНЫЙ СТАТУС МАЛЬЧИКОВ-ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ

жировая ткань, как источник дополнительного количества эстрогенов, приводит к активации синтеза ССГ в печени и снижению фракции биодоступного Т. В итоге низкое содержание активной фракции андрогенов приводит к пролонгации полового развития у подростков с ожирением.

Нами была зарегистрирована отрицательная корреляция между АГ и уровнем Т (И = -0,225, р <

0,05). В терапевтической практике доказано, что возрастной андрогенный дефицит приводит к структурно-функциональным изменениям во многих органах и системах, что и обуславливает его высокую частоту при заболеваниях внутренних органов, прежде всего, у больных с сосудистой патологией. Так, снижение уровня общего тестостерона, сопровождающееся клиническими симптомами дефицита андрогенов, отмечено у 45 % пациентов с АГ, у 66,6 % — при сочетании ишемической болезни сердца (ИБС) и АГ, у 77 % — при сочетании ИБС и СД типа 2, и в 100 % случаев — при сочетании СД, ожирения и ИБС [15]. Низкий уровень тестостерона не только ассоциирован с уже имеющимися вышеперечисленными состояниями, но также предрасполагает к их развитию. Возможно, что формирование данной зависимости начинается в пубертатный период. Также обнаружено, что с увеличением концентрации леп-тина достоверно уменьшался уровень общего тестостерона (И = -0,264, р < 0,05).

Гипогонадизм у детей с ожирением не зарегистрирован, задержка полового развития отмечена у 7 %

подростков. Полученные результаты свидетельствуют, что, вероятно, в пубертатный период начинаются гормональные изменения, которые при прогрессировании ожирения в старшем возрасте могут привести к формированию гипогонадизма. Тем более что установлен весомый вклад нарушений со стороны Т в развитие ожирения, а назначение гормональной заместительной терапии при гипогонадизме у мужчин с МС в настоящее время рассматривают как патогенетическое лечение [15].

ВЫВОДЫ:

1. Абдоминальное ожирение выявлено у 86 % подростков с ожирением, показатели роста выше среднего и высокие имели 52 % пациентов.

2. При ожирении у мальчиков в подростковом возрасте дополнительные критерии метаболического синдрома (повышение артериального давления, нарушение углеводного и липидного обмена) встречались у 20-25 % больных.

3. С увеличением степени ожирения отмечалось повышение лептинорезистентности (р < 0,05).

4. Для мальчиков с ожирением характерно более позднее вступление в пубертат и отсутствие других вариантов нарушения полового созревания (синдром неправильного пубертата, гипогонадизм).

5. Истинная задержка полового развития выявлена у 7 % подростков, имеющих избыточную массу тела.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Миняйлова, Н.Н. Диагностические аспекты гипоталамического и метаболического синдромов у детей /Миняйлова Н.Н., Казакова Л.М. //Педиатрия. - 2002. - № 4. - С. 98-101

2. Wang, Y. Trends of obesity and underweight in older children and adolescents in the United States, Brazil, China and Russia / Wang Y., Mon-teiro C., Popkin B.M. //Am. J. Clin. Nutr. - 2002. - N 75(6). - P. 971-977

3. Приоритетный национальный проект «Здоровье». Демографические показатели здоровья населения России: метод. пособие. - М., 2006. - С. 3-7.

4. Dietz, W.H. Overweight in childhood and adolescence /Dietz W.H. //N. Engl. J. Med. - 2004. - V. 350(9). - P. 855-857.

5. Коваренко, М.А. Гипоталамический синдром пубертатного периода или пубертатный метаболический синдром /Коваренко М.А., Руяткина Л.А. //Ожирение и метаболизм. - 2006. - № 3(8). - С. 21-24.

6. Pinhas-Hamiel, O. Lipid and insulin levels in obese children: changes with age and puberty /Pinhas-Hamiel O., Lerner-Geva L., Copperman N.M. //Obesity (Silver Spring). - 2007. - N 15(11). - P. 2825-2831.

7. Мирский, В.Е. Руководство по детской и подростковой андрологии (организационно-клинические аспекты): руков. для врачей /Мир-ский В.Е., Рищук С.В. - СПб., 2008. - 319 с.

8. Морфофункциональные константы детского организма: Справ. /Доскин В.А., Келлер Х., Мураенко Н.М., Тонкова-Ямпольская Р.В. -М., 1997. - 288 с.

9. Waist Circumference Percentiles in Nationally Representative Samples of African-American, European-American, and Mexican-American Children and Adolescents /Jose R.F., David T.R., Pietrobelli А. et al. //J. Pediatr. - 2004. - V. 145. - P. 43-44.

10. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков: реком. Всерос. науч. общ. кардиологов и Ассоц. дет. кардиологов России. - М., 2007.

11. Дедов, И.И. Половое развитие детей: норма и патология /Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. - М., 2002. - 232 с.

12. Banks, W.A. Leptin transport across the blood-brain barrier implications for the cause and treatment of obesity /Banks W.A. //Curr. Pharm. Des. - 2001. - N 7. - P. 125-133.

13. Ожирение и половое развитие: эпидемиологическое исследование детей и подростков Московского региона /Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Чеботникова Т.В., Кучма В.Р.и др. //Ожирение и метаболизм. - 2006. - № 3(8). - С. 14-20.

14. Wang, Y. Is obesity associated with early sexual maturation? A comparison of the association in American boys versus girls /Wang Y. //Pe-diatrics. - 2002. - V. 110, N 5. - P. 903-910.

15. Метаболический синдром и гипогонадизм у мужчин: реальные взаимосвязи и подходы к фармакотерапии /Верткин А.Л., Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю. и др. //Фарматека. - 2007. - № 17. - С. 43-48.