СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ВИТРЕОРЕТИНОПАТИЕЙ
METHOD OF TREATMENT OF RETINA DETACHMENT COMPLICATED BY PROLIFERATE VITERO-RETINOPATHY

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.
Известны различные способы лечения отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией (ПВР). Так, известен способ лечения отслойки сетчатки, осложненной ПВР путем аллоретинопластики и аллоретинопексии (Захаров В.Д., Лыскин П.В. Новые хирургические методы лечения тяжелых отслоек сетчатки: аллоретинопластика и комбинированная аллоретинопексия дисс. к.м.н. - 1996).
Данный способ имеет следующие недостатки:
- для имплантации аппланационной пломбы требуется проведение достаточно большого разреза склеры;
- для фиксации пломбы необходимо применение ретинальных гвоздей, которые вкалываются в оболочки глаза, тем самым создавая дополнительную травму глаза.
Известен способ лечения отслойки сетчатки, осложненной ПВР путем применения ретинальных гвоздей, с помощью которых сетчатка фиксируется к оболочкам глаза (Tuomo J. Puustjarvi, Markku E. Terasvirta Retinal fixation of traumatic retinal detachment with metallic tacks // Retina. - 2001. - Vol.21. - P.54-56).
Данный способ имеет следующие недостатки:
- развитие фиброза в зоне имплантированного гвоздя, что в дальнейшем может приводить к мощной пролиферации и возникновению рецидива отслойки сетчатки;
- возможно прорезывание сетчатки шляпкой гвоздя с возникновением новых разрывов, также невозможностью обеспечения равномерного и плотного прилегания сетчатки к оболочкам с отсутствием надежной фиксации.
Наиболее близким является способ лечения, по которому витрэктомия и все дальнейшие этапы операции проводятся через разрезы склеры 20G калибра (0,9 мм), с предварительной отсепаровкой конъюнктивы. После проведения витрэктомии, производится «сбривание» стекловидного тела на максимально возможном протяжении к периферии сетчатки, далее проводится круговая ретинотомия максимально периферично, после чего в витреальную полость вводится перфторорганическое соединение (ПФОС), затем проводится эндолазеркоагуляция сетчатки, далее производится замена ПФОС на силиконовое масло (Jay L. Federman, Ralph С.Eagle Ophthalmology - 1990. - Vol.97. - P.1305-1320).
Однако данный способ имеет следующие недостатки:
- формирование разрезов 20G калибра (0,9 мм) приводит к увеличенной интраоперационной травме, следствием чего является репролиферация соединительной ткани с развитием эпиретинального и субретинального фиброза, и также к образованию спаек и рубцов слизистой оболочки глаза;
- при наложении швов увеличивается риск травмирования сосудистой оболочки, что влечет за собой риск геморрагических осложнений;
- проведение витрэктомии методом «бритья» в области прикрепления задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) к сетчатке и круговой ретинотомии максимально периферично, с целью сохранения как можно большей площади сетчатки, приводит к сохранению участков ЗГМ на поверхности сетчатки, приводя в дальнейшем к фиброзу сетчатки и ее отслоению;
- сохранение субретинальных мембран не дает полноценно расправиться сетчатке после круговой ретинотомии, и после введения ПФОС приводит к возникновению таких осложнений, как образование складок сетчатки и транслокации макулы.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения является обеспечение прилегания сетчатки, сохранение зрительных функций, снижение риска осложнений, уменьшение степени репролиферации пролиферативной ткани, снижение количества рецидивов отслойки сетчатки, улучшение качества хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки, осложненной ПВР.
Технический результат, согласно изобретению, достигается тем, что в лечении отслойки сетчатки, осложненной ПВР, применяют микроинвазивную технику 25G калибра с установкой «портов», которые представляют собой полиамидные трубки длиной 3,6 мм (наружный диаметр 0,62 мм и внутренний диаметр 0,57 мм), через которые в полость глаза вводят ирригационную систему, световод и витреотом и с использованием инструментов 25G калибра (0,5 мм) на всех этапах операции. После этапа витрэктомии по окружности, на границе прикрепления (ЗГМ) к сетчатке проводят эндокоагуляцию сосудов сетчатки диатермокоагулятором, продолжая ее в радиальном направлении в меридианах на 12, 3, 6, 9 час, на 1-3 мм по направлению к центру, после чего проводят круговую ретинотомию витреотомом по линии диатермокоагулятов и далее ретинотомию продолжают в радиальном направлении по линии диатермокоагулятов в тех же меридианах, далее производят окрашивание задней поверхности сетчатки кортикостероидами (например гидрокортизоном или кеналогом) с удалением окрашенной субретинальной пролиферативной ткани, затем проводят расправление сетчатки с помощью (ПФОС), при этом введение ПФОС осуществляют до уровня склеротомических отверстий, далее проводят эндолазеркоагуляцию сетчатки в два ряда по краю ретинотомии, и один ряд эндолазеркоагулятов наносят центральнее диатермокоагулятов, в завершение производят замену ПФОС на силиконовое масло и завершают операцию без наложения швов.
Новым в достижении технического результата является то, что в лечении отслойки сетчатки, осложненной ПВР, включающем применение круговой ретинотомии, используется микроинвазивная 25G калибра (0,5 мм), бесшовная методика формирования разрезов оболочек, что, по нашему мнению, уменьшает выраженность интраоперационной травмы, тем самым снижает воспалительную реакцию в послеоперационном периоде и уменьшает степень пролиферативной активности.
Новым является также то, что круговая ретинотомия проводится по линии прикрепления ЗГМ к сетчатке, и также то, что проводится формирование радиальных разрезов сетчатки после круговой ретинотомии в меридианах 3, 6, 9, 12 час, для лучшего и более равномерного расправления сетчатки.
Новым является также то, что после проведения круговой ретинотомии проводится окраска задней поверхности сетчатки кортикостероидами (например, гидрокортизоном или кеналогом), с последующим удалением окрашенной субретинальной пролиферативной ткани. Это позволяет в дальнейшем снизить вероятность возникновения таких осложнений, как формирование складок сетчатки и транслокации макулы после введения ПФОС.
Новая совокупность признаков позволяет повысить эффективность лечения, добиться мобилизации, адаптации и фиксации сетчатки, уменьшить риск как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, снизить количество рецидивов отслойки сетчатки, улучшить и сохранить зрительные функции.
Способ лечения отслойки сетчатки, осложненной ПВР, включающий применение круговой ретинотомии с использованием микроинвазивной хирургии, осуществляют следующим образом.
Операцию выполняют под местным обезболиванием в горизонтальном положении больного. Через три трансконъюнктивальных прокола в плоской части цилиарного тела, отступя от лимба 3,5 мм, под углом 30° по отношению к склере, по направлению к лимбу с предварительным смещением конъюнктивы, троакарами устанавливаются три «порта» 25G калибра, которые представляют собой полиамидные трубки длиной 3,6 мм (наружный диаметр 0,62 мм и внутренний диаметр 0,57 мм), через которые в полость глаза вводят ирригационную систему, световод и витреотом офтальмохирургического комбайна «Accurus» фирмы «Alcon» (США). Далее устанавливают бесконтактную широкоугольную систему для офтальмоскопии. Выполняют витрэктомию с последующим окрашиванием стекловидного тела и ЗГМ кортикостероидами (например, гидрокортизоном или кеналогом), для лучшей визуализации остатков стекловидного тела и ЗГМ, с обязательной отсепаровкой ЗГМ на максимально возможном протяжении. Далее удаляют эпиретинальные мембраны с поверхности сетчатки с использованием ретинального шпателя. Далее по окружности, на границе прикрепления ЗГМ к сетчатке осуществляют эндокоагуляцию сосудов сетчатки диатермокоагулятором, продолжая ее в радиальном направлении, в меридианах на 12, 3, 6, 9 час на 1-3 мм по направлении к центру. Затем проводят круговую ретинотомию витреотомом по линии диатермокоагулятов, продолжая ее в радиальном направлении по линии диатермокоагулятов в тех же меридианах.
Длина радиальных разрезов зависит от степени фиброзных изменений сетчатки и достигает уровня границы перехода фиброзно-измененной ткани сетчатки в неизмененную, в среднем достигая от 1 до 3 мм. Затем полностью удаляют остатки сетчатки с пролиферативной тканью на периферии, используя склерокомпрессор, затем дополнительно используют кортикостероиды (например, гидрокортизон или кеналог) для окрашивания задней поверхности сетчатки и лучшей визуализации субретинальной пролиферативной ткани. Затем удаляют окрашенные кортикостероидами субретинальные мембраны. Далее вводят ПФОС, с целью расправления сетчатки до уровня склеротомических отверстий. Выполняется эндолазеркоагуляция сетчатки по краю ретинотомии в два ряда, затем еще один ряд эндолазеркоагулятов центральнее линии диатермокоагулятов. Затем после дополнительного введения ПФОС, проводится обмен ПФОС на силиконовое масло (1300 cСт или 1000 cСт), которое фиксирует сетчатку к хориоидее по всей площади. Далее проводится удаление «портов», без наложения швов. Через 1,5-3 месяца силиконовое масло удаляется. Одним из ключевых моментов в лечении пациентов с применением техники 25G калибра (0,5 мм) было наличие артифакии или афакии, т.к. проведение круговой ретинотомии, с тщательным удалением пролиферативной ткани на периферии на факичном глазу сопровождается риском повреждения хрусталика.
Предложенный метод лечения поясняется следующим клиническим примером.
Пациент В., 72 г. Диагноз: Тотальная отслойка сетчатки с ПВР С-А, тип 4,5. Артифакия. Распространенная отслойка сосудистой оболочки правого глаза.
Острота зрения pr.in.certa, ВГД 9 мм рт.ст, электрическая чувствительность >300 мкА.
Операция проведена под местной анестезией раствором лидокаина, ретробульбарной инъекцией 2% раствора лидокаина 4 мл и акинезией раствором лидокаина 2% 6,0 мл.
Проведена субтотальная витрэктомия с окрашиванием кортикостероидами (кеналогом), проведено отделение и удаление ЗГМ, удаление эпиретинальных мембран, проведена коагуляция сосудов на границе прикрепления ЗГМ к сетчатке и в радиальном направлении меридианах 12, 3, 6, 9 ч, проведена круговая ретинотомия витреотомом по линии диатермокоагулятов, далее ретинотомия продолжена в радиальном направлении по линии диатермокоагулятов в меридианах 3, 6, 9, 12 час, далее проведена тампонада ПФОС, эндолазеркоагуляция сетчатки и замена ПФОС на силиконовое масло вязкостью 1300 cСт предложенным способом.
При офтальмологическом обследовании на следующий день сетчатка прилежала на всем протяжении, края ретинотомии оставались хорошо фиксированными. Послеоперационный период протекал гладко. После удаления силикона через 2 месяца проведено повторное офтальмологическое обследование. По данным осмотра глаза с помощью непрямой офтальмоскопии сетчатка прилежала на всем протяжении, по данным ультразвуковой биомикроскопии репролиферации в области склеротомических проколов не наблюдалось. Острота зрения составила 0,05. ВГД - 14 мм рт.ст. Срок наблюдения 16 месяцев. Осложнений в отдаленных сроках не наблюдалось.
С применением указанной методики прооперировано 16 пациентов с тотальной отслойкой сетчатки, осложненной ПВР, включающей применение круговой ретинотомии, с достижением достаточно высоких зрительных функций, с учетом начального офтальмологического статуса. При этом отмечалось меньшее количество осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.