СПОСОБ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ИНВАЗИВНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
METHOD FOR CONSERVATION TREATMENT OF INVASIVE CERVICAL CANCER

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и может быть использовано для органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки.
Рак шейки матки занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах [6]. Ежегодно в Российской Федерации в течение последних 10 лет регистрируют до 15 тыс. впервые заболевших РШМ, что составляет около 7% общего числа онкологических больных [2]. Рак шейки матки наиболее часто выявляется у женщин 40-60 лет, при этом в последние годы наблюдается негативная тенденция - рост заболеваемости женщин репродуктивного возраста с ежегодным приростом на 2-7% [3].
Приоритетность органосохраняющего лечения РШМ с обеспечением возможности деторождения подтверждается участием в решении этой проблемы ведущих онкогинекологов [5].
Основным методом лечения рака шейки матки является хирургическое вмешательство [1]. При этом состояние лимфатических узлов является наиболее важным прогностическим фактором в определении необходимого объема лечения и дальнейшего прогноза течения заболевания [7, 12]. Одним из обязательных компонентов радикального лечения онкологических заболеваний является воздействие на региональные лимфатические узлы, т.е. на органы периферической иммунной системы, контролирующие область расположения опухоли [8, 9]. При этом необходимо учитывать возможные осложнения, которые с трудом поддаются коррекции. Помимо этого, состояние региональных лимфатических узлов отражает метастатический потенциал опухоли [16].
В последнее десятилетие для лечения инвазивного рака шейки матки IA2-IB2 стадии по классификации FIGO у молодых больных разрабатывается и все более широко внедряется органосохраняющая операция - радикальная абдоминальная трахелэктомия (PAT). Трансабдоминальный доступ позволяет проводить операции при размерах опухоли до 6 см, 1А2-1В2 стадии FIGO [14], в отдельных случаях при 1В2-IIA стадии при размерах опухоли до 4 см и отсутствии признаков метастазирования [4, 13].
Известные способы органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки включают радикальную абдоминальную трахелэктомию, то есть удаление шейки матки с околошеечной клетчаткой, верхней третью влагалища и тазовыми лимфатическими узлами. При этом сохраняются яичники, маточные трубы и тело матки с внутренним зевом, что и обеспечивает возможность последующей беременности и родов. В первую очередь выполняют тазовую лимфаденэктомию и удаленные лимфоузлы подвергают срочному гистологическому исследованию. В зависимости от его результатов ход операции корректируется. В случае метастатического поражения лимфоузлов объем операции изменяется до расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников. При благоприятном результате - отсутствии опухолевых клеток в лимфоузлах - выполняют второй этап PAT - удаление шейки матки с парацервикальной, параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища. Интактность проксимального края резекции шейки матки подтверждают при срочном гистологическом исследовании. Операцию завершают формированием маточно-влагалищного анастомоза [11].
В качестве наиболее близкого к предлагаемому является способ органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки (патент РФ №2343859, А61В 17/42 от 20.02.2007) Способ первичного органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки, включающий радикальную абдоминальную трахелэктомию, отличающийся тем, что при мобилизации шейки матки выделяют маточные артерии и вены от уровня их отхождения от системы внутренних подвздошных сосудов, при этом нисходящие ветви маточных сосудов перевязывают и пересекают, а восходящие артериальные и венозные ветви сохраняют, выделяя их до уровня располагающегося на 2-3 мм выше области внутреннего маточного зева.
В отличие от операции Вертгейма, при данных операциях сохраняются тело матки и придатки. По статистическим данным [12] жизнеспособность матки сохраняется у 100% больных, а менструальный цикл у 93% больных. В настоящее время доказана онкологическая эффективность, а также имеются данные об успешном наступлении беременности и родов после проведения радикальной трахелэктомии [10].
Одним из актуальных и нерешенных вопросов является определение объема лимфодиссекции с помощью визуализации «сторожевых» лимфатических узлов. Известны неинвазивные методы диагностики метастазов в лимфатические узлы (ультразвуковой, рентгенографический). Но они характеризуются низкой специфичностью и недостаточной чувствительностью, позволяют выявить только группы лимфоузлов, но не определяют этапность лимфогенного метастазирования, что требует выполнения расширенной лимфодиссекции для точного стадирования опухолевого процесса. Известен способ визуализации СЛУ с помощью метиленовой синьки [3]. Происходит прокрашивание лимфоузлов и СЛУ выявляются во время хирургической операции. Основным недостатком метиленовой синьки является то, что при ее применении происходит диффузное окрашивание опухоли, соединительной и жировой ткани, что затрудняет работу, как хирурга, так и патоморфолога, также недостатком является неизбирательность ее накопления, что снижает точность диагностики.
В настоящее время в мировой практике накоплен опыт в отношении радионуклидной визуализации СЛУ при опухолях наружных локализаций, таких как меланома кожи и рак молочной железы, рак полового члена. При гинекологическом раке: эндометрий, шейка матки, эффективность данной методики продолжает изучаться в научных исследованиях [8, 9].
В качестве наиболее близкого к предлагаемому является способ органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки (патент РФ №2343859, А61В 17/42 от 20.02.2007). Способ первичного органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки, включающий радикальную абдоминальную трахелэктомию, при мобилизации шейки матки выделяют маточные артерии и вены от уровня их отхождения от системы внутренних подвздошных сосудов, при этом нисходящие ветви маточных сосудов перевязывают и пересекают, а восходящие артериальные и венозные ветви сохраняют, выделяя их до уровня располагающегося на 2-3 мм выше области внутреннего маточного зева.
Новая техническая задача - снижение риска послеоперационных осложнений за счет уменьшения объема лимфодиссекции, без снижения радикальности хирургического вмешательства при органосохраняющем лечении инвазивного рака шейки матки у больных репродуктивного возраста.
Для решения поставленной задачи в способе органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки, включающем радикальную абдоминальную трахелэктомию, дополнительно проводят интраоперационное радиоизотопное выявление сторожевых лимфоузлов (СЛУ) и при отсутствии цитологических и гистологических данных за метастатическое поражение СЛУ объем лимфодиссекции ограничивают удалением СЛУ.
99m
Способ осуществляют следующим образом: за сутки до операции в подслизистое пространство шейки матки вводят радиоактивный лимфотропный наноколлоид меченный Tc в общей дозе 80 MBq. Инъекции РФП выполняют в 4-х точках, вокруг опухоли, соответственно 13, 16, 19, 22 часам условного циферблата, отступая 5-10 мм от края опухоли по 20 MBq в каждой инъекции. Поиск «сторожевых» лимфатических узлов осуществляют интраоперационно при помощи гамма-зонда Gamma Finder II (Германия), путем тщательного измерения уровня гамма-излучения во всех лимфатических коллекторах. Зарегистрированный уровень гамма-излучения отображается на дисплее числовыми значениями счетчика в cps (counts per second, отсчеты в секунду). Лимфатический узел рассматривается как «сторожевой», если его радиоактивность как минимум втрое превышает радиоактивность узлов той же группы. «Сторожевой» лимфатический узел маркируют, затем интраоперационно проводят его цитологическое и гистологическое исследование. В случае отсутствия данных за метастатическое поражение СЛУ объем операции сокращают до удаления СЛУ.
Таким образом, изобретение соответствует критерию «новизна».
Изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень», так как оно явным образом не следует для специалиста из уровня техники.
Изобретение соответствует критерию «промышленно применимо», так как оно может быть успешно применено в клинической практике.
Предлагаемый способ был разработан и апробирован в отделении гинекологии ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, где проведен ряд операций по органосохраняющему лечению инвазивного рака шейки матки путем радикальной абдоминальной трахелэктомии с интраоперационным определением СЛУ с последующим динамическим наблюдением за больными. Изобретение соответствует критерию «промышленно применимо», так как оно может быть успешно применено в клинической практике.
Пример клинического применения
Больная А., 32 года, госпитализирована в отделение гинекологии ГУ «НИИ онкологии» СО РАМН в феврале 2011 г. При поступлении предъявляла жалобы на периодические ноющие тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
С указанными жалобами больная обратилась в отделение гинекологии женской консультации, после обследования с диагнозом: подозрение на рак шейки матки направлена в НИИ онкологии.
При поступлении проведено полное клинико-лабораторное обследование.
При осмотре выявлены следующие отклонения: шейка матки увеличена до 5 см, эрозирована, контактно кровоточит. Скудные кровянистые выделения из наружного зева. Кольпоскопия: влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. В области передней губы маточного зева в виде язычка и справа у наружного маточного зева видны несколько участков с грубой мозаикой на уксусно-беловатом эпителии, многочисленные атипические сосуды в виде грубых точек, а также отмечается повышенная ранимость эпителия. На 3-5 часах условного циферблата имеются возвышенные участки с интенсивной уксусно-белой окраской, небольшие кровоточащие эрозии и атипическая васкуляризация, которая проявляется в виде хаотически расположенных сосудов причудливой формы, не анастомозирующих между собой (разорванные спутанные сосуды, волосные игольчатые капилляры). Около наружного зева атипические сосуды в виде точек и отмечается повышенная ранимость сосудов.
После применения пробы Шиллера в области передней и задней губы маточного зева визуализируются многочисленные участки эпителия с отрицательной реакцией на йод.
Взяты мазки-отпечатки цитощеточкой Цервикс-браш для цитологического исследования. Цитологическое заключение №2141: плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки, признаки койлоцитоза.
Выполнена биопсия шейки матки под контролем кольпоскопии (участок от 3-6 часов). Гистологическое заключение №23001-44: плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки умеренной степени дифференцировки с инвазией до 5 мм, распространением до 5-6 мм, с раковой эмболией в сосуды шейки матки.
Уровень SCC в сыворотке крови - 2,3 ME.
По данным МРТ органов малого таза и брюшной полости: шейка матки выражено зернистого неоднородного характера, в толще единичные анэхогенные жидкостные включения до 5 мм, внутренний зев расширен до 5 мм, цервикальный канал до средней трети расширен до 6 мм. Контуры передней и задней губы неровные, четкие, определяются гиперэхогенные линейные штрихи без акустических эффектов. Кровоток в толще матки смешанного типа. Яичники нормальных размеров, без патологии. Подвздошно-тазовые лимфатические узлы не увеличены.
На основании совокупности проведенного обследования выставлен диагноз: рак шейки матки T1bN0M0, данная стадия заболевания, возраст и желание больной сохранить репродуктивную функцию позволяет проведение органосохраняющего хирургического лечения.
99m
После предоперационной подготовки 25.03.2011 г. выполнена операция в объеме радикальной абдоминальной трахелэктомии с интраоперационным определением СЛУ радиоизотопным методом. За сутки до операции в подслизистое пространство шейки матки был введен радиоактивный лимфотропный наноколлоид меченный Tc в общей дозе 80 MBq. Инъекции РФП выполнялись в 4-х точках, вокруг опухоли, соответственно 13, 16, 19, 22 часам условного циферблата, отступая 5-10 мм от края опухоли по 20 MBq в каждой инъекции.
Доступ - нижнесрединная лапаротомия. Первым этапом после мобилизации матки проведено вскрытие подвздошного пространства и проведена радиометрическая индикация подвздошно-тазового лимфатического коллектора при помощи гамма-зонда Gamma Finder II (Германия), определены СЛУ: справа - в области наружной подвздошной артерии, слева в области общей подвздошной артерии. Зарегистрированный уровень гамма-излучения в данных областях втрое превышал радиоактивность лимфатических узлов той же группы.
СЛУ с выявленной высокой радиоактивностью маркированы, удалены и направлены на экспресс цито-, гистологическое исследование. Данных за метастатическое поражение лимфатических узлов не получено. При ревизии отдаленных метастазов не выявлено, матка не увеличена, плотная. Маточные трубы, яичники визуально не изменены. Вторым этапом проведена мобилизация матки, отсечение шейки матки на уровне верхней трети влагалища и на уровне внутреннего зева матки, по линии резекции произведен забор материала на экспресс цито- и гистологическое исследование. Заключение - опухолевых клеток не найдено. Далее был наложен непрерывный анастомоз между маткой и влагалищем.
При плановом гистологическом исследовании послеоперационного материала №5453-99/12 подтверждено наличие участков плоскоклеточного рака без ороговения с перифокальной густой лимфоидной инфильтрацией. По линии резекции опухоли нет. Раковой эмболии не обнаружено. Лимфатические узлы без метастатического поражения.
Швы сняты на 7-8 сутки, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.
В настоящее время больная находится под динамическим наблюдением (1 раз в 3 месяца) в отделении онкогинекологии ФГБУ «НИИ онкологии», при контрольном обследовании через 12 месяцев данных за прогрессирование опухолевого процесса не получено. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища бледно-розового цвета, визуально не изменена, линия анастомоза ровная, границы четкие, визуально не изменены. Матка, придатки нормальных размеров, подвижные, безболезненные. Выделения - бели, скудные. Цитологическое исследование мазков-отпечатков линии анастомоза-клетки многослойного плоского эпителия без патологических изменений.
По данным УЗИ, МРТ органов малого таза - зона анастомоза без патологических включений, лимфатические узлы не увеличены.
Предлагаемый способ разработан на основании анализа результатов данных клинического исследования, в которое вошли 29 больных репродуктивного возраста с инвазивным раком шейки матки (IA2-IB1 стадии), получавших лечение на базе отделения онкогинекологии ФГБУ «НИИ онкологии» г.Томска в 2010-2013 г. Всем больным было проведено оперативное лечение согласно предлагаемому способу в объеме трансабдоминальной трахелэктомии с интраоперационным определением СЛУ радиоизотопным методом. При морфологическом исследовании СЛУ данных за метастатическое поражение не получено. Объем лимфодиссекции ограничен удалением СЛУ. Сроки динамического наблюдения составили 21,9±4,1 месяцев с интервалом наблюдения 3 месяца. В настоящее время данных за прогрессирование заболевания у пролеченных больных не получено.
Таким образом, в условиях выполнения органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки учет данных интраоперационного исследования СЛУ позволяет провести адекватную стратификацию опухолевого процесса, определить наличие или отсутствие лимфо-васкулярной инвазии, а также уменьшить объем лимфодиссекции, не оказывая при этом отрицательного влияния на радикальность хирургического вмешательства.
Источники информации
1. Антипов В.А. Особенности функциональной и анатомической реабилитации после радикальной абдоминальной трахелэктомии.- Проблемы репродукции, №1, 2010, С.103-107.
2. Морхов К.Ю., В.М. Нечушкина, В.В. Кузнецов. - Практическая онкология, Т.10, №2, 2009, С.93-100.
3. Новикова Е.Г. и др. / Практическая онкология. - 2009, т.10. - №23. - С.86-92.
4. Сагайдак, В.Н. Метастазирование при раке шейки и тела матки / В.Н. Сагайдак, Л.Е. Комарова // Журнал «практическая онкология». - 2001 г. - С.45-48.
5. Семиглазов В.Ф. Новое направление в сберегательном и органосохраняющем хирургическом лечении злокачественных опухолей / В.Ф. Семиглазов // Санкт-Петербург. - 2009 г. - С.12-24.
6. Урманчеева, А.Ф. Эпидемиология и диагностика рака шейки матки / А.Ф. Урманчеева, В.М. Мерабишвили, С.А Сельков и др. // Москва - 2001 г - С.54.
7. Чернов, В.И. Радионуклидные методы исследования в выявлении «сторожевых» лимфатических узлов \ В.И. Чернов, С.Г. Афанасьев, И.Г. Синилкин и др. \\ Сибирский онкологический журнал, 2008, №4(28). - С.5-10.
8. Balega J, P.O. Van Trappen \ The sentinel node gynaecological malignancies \\ Cancer Imaging. 2006; 6(1):7-15.
9. Balega J., Van Trappen PO. The sentinentel node in gynecological malignancies. Cancer Imaging 2006; 6:7-15.
10. Beiner E., Covens A. // Nature Clinical. Practice Oncology. - 2007. - Vol.4. - P.353-361.
11. Dargent D., Enria R: Laparoscopic assessment of the sentinel lymph nodes in early cervical cancer. Technique-preliminary results and future developments. Crit Rev Oncol Hematol 2003, 48(3):305-310.
12. Darlin L., Persson J., Bossmar T. et al. The sentinel node concept in early cervical cancer performs well in tumors smaller than 2 cm. Gynecol Oncol 2010, 117(2):266-9.
13. Diaz JP, Sonoda Y, Leitao MM et al. Oncologic outcome of fertility-sparing radical trachelectomy versus radical hysterectomy for stage IB1 cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2008, 111(2):255-260.
14. Kaplan K.J. et al / Cancer. - 2004. - Aug. 25. - Vol.102(4). - P.228-232
15. Takaaki Arigami, Shoji Natsugoe, et al. Evaluation of Sentinel Node Concept in Gastric Cancer Based on Lymph Node Micrometastasis Determined by Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction // Annals of Surgery. - Mar 2006.
16. Ungar L. et al. // Br. J. Gynaecol. - 2005. - Vol.112 (suppl.3). - P.366-369