СПОСОБ АНТИМИКРОБНОЙ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОРТАНОГЛОТКИ ИЛИ ИХ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
METHOD FOR ANTIMICROBIAL PHOTODYNAMIC THERAPY OF ACUTE INFLAMMATORY DISEASES OF LARYNGEAL PHARYNX AND SUPPURATIVE COMPLICATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для антимикробной фотодинамической терапии острых воспалительных заболеваний гортаноглотки или их гнойных осложнений.
В настоящее время для лечения гнойно-воспалительных заболеваний гортаноглотки широко применяется антибактериальная терапия (Козлов С.Н. Антибактериальная терапия: Практическое руководство. - М. 2000. - С.190). Нередко назначают комбинацию двух и более антибактериальных средств, чтобы максимально охватить спектр потенциальных возбудителей. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов и их гнойных осложнений за последние несколько лет отмечен неуклонный рост заболеваемости среди работоспособного населения. В первую очередь это связано с бесконтрольным назначением и применением антимикробных препаратов. Именно необоснованное использование антибактериальных препаратов привело к возникновению сложных проблем антибиотикорезистентности уже к началу 70-х. В значительной степени изменился видовой состав микрофлоры в сторону преобладания стафилококковой и условно-патогенной флоры. Проблема антибиотикорезистентности, остро возникшая в ту эпоху, заставила практикующих врачей увеличивать дозировки антимикробных химиопрепаратов, часто менять препараты, а ученых искать все новые и новые группы антибактериальных средств.
В связи со снижением эффективности антибактериальной терапии, образованием устойчивых к большинству известных антибиотиков штаммов, ростом числа послеоперационных инфекционных осложнений, малой эффективностью большинства общепринятых методов терапии, длительностью сроков лечения, исключительной дороговизной применения антимикробной терапии поиск новых способов лечения гнойно-воспалительных процессов ЛОР-органов на всех этапах медицинской науки является актуальным.
Одним из прогрессивных методов лечения острых воспалительных заболеваний гортаноглотки и их гнойных осложнений является лазерная и магнитолазерная терапия, экстракорпоральное лазерное или ультрафиолетовое облучение крови (В.Т. Пальчун, А.С. Лапченко, Д.Л.Муратов. «Воспалительные заболевания гортани и их осложнения», М., 2010 г. С.163). Кроме того, прогресс лазерной медицины привел к появлению принципиально нового способа воздействия на биологические объекты, связанного с взаимодействием целенаправленного лазерного излучения и нового класса фармакологических препаратов - фотосенсибилизаторов. Метод лечения воспалительных и пролиферативных заболеваний, злокачественных новообразований, основанный на применении фотодинамического воздействия на патологические объекты (ткани, органы), называется фотодинамической терапией (ФДТ).
Мишенями антимикробной фотодинамической терапии являются вирусы, бактерии, грибы и простейшие. Селективность метода обусловлена локальной доставкой фотосенсибилизатора и света к инфицированной области и большей в зависимости от видовой принадлежности чувствительностью к фотодинамическим воздействиям у микроорганизмов по сравнению с животными клетками. При этом происходит их избирательная деструкция в результате сочетанного воздействия фотосенсибилизатора и когерентного или некогерентного излучения.
8
8
Известен способ антимикробной фотодинамической терапии тяжелых гнойных осложнений воспалительных заболеваний ЛОР-органов с использованием катионных фталоцианинов ZnPcPym и ZnPcChol (Патент РФ 2282647, C09B 47/32 от 27.08.2006 г.). В данном способе фотодинамическую терапию начинали проводить непосредственно после хирургического вскрытия гнойных очагов и проведения неотложных и реанимационных мероприятий. В качестве источника света использовали излучение полупроводникового лазерного терапевтического прибора «Мустанг» с длиной волны 0,67 мкм, мощностью 24 мВт.
Методика терапии заключалась в том, что в полость хирургически вскрытого гнойника закладывались марлевые салфетки, пропитанные раствором фотосенсибилизатора, на время от 10 мин до 24 ч. Затем проводилось облучение гнойной раны с экспозицией 7 мин. Процедура проводилась ежедневно до полного очищения раны от гнойного отделяемого и раневого детрита, от 5 до 10 процедур на курс лечения в зависимости от тяжести и распространенности гнойного процесса. По окончании проведения курса ФДТ и исчезновения признаков нагноения раны последние ушивались вторично отсроченными швами.
Недостатками данного способа являются то, что его применение возможно только при проведении чрезкожного хирургического вскрытия гнойника, а также невозможность поддержания необходимой стабильной концентрации фотосенсибилизатора в течение всего сеанса фотодинамической терапии.
8
8
Известен еще один метод лечения гнойных заболеваний гортани также с использованием катионных фталоцианинов ZnPcPym и ZnPcChol (Патент РФ 2361633, от 20.07.2009 г. - прототип). Способ заключался в распылении посредством ингалятора фотосенсибилизатора в полости гортани, введении через общий носовой ход световода и дальнейшем облучении воспаленных участков гортани. Способ включает использование фототерапевтического светодиодного аппарата АФС «Соларис» с длиной волны 0,675 мкм, мощностью излучения на выходе 40 мВт, в непрерывном режиме, с применением насадки-световода для ЛОР с диффузором к аппарату АФС, диаметр диффузора 1,5 см, длина диффузора (с боковым излучением) 2 см, мощность излучения на выходе световода 15-24 мВт. Для доставки сенсибилизатора используют ингалятор ультразвуковой «Муссон+1» для доставки фотосенсибилизатора. В качестве фотосенсибилизатора были применены упомянутые катионные фталоцианины в концентрации 1,5-6,5 мкм.
Способ лечения осуществляется следующим образом: больному через более свободную половину носа, после предварительной адренализации, вводят полихлорвиниловый катетер с внутренним диаметром 2 мм, через который проводится насадка-световод для ЛОР с диффузором, подключенная к фототерапевтическому светодиодному аппарату АФС «Соларис», и проводят его через общий носовой ход, носоглотку и далее в преддверие гортани.
Ингалятор ультразвуковой «Муссон+1» заполняют 20 мл раствора фотосенсибилизатора в концентрации 1,5-6,5 мкм и включают в сеть. При появлении парообразования пациент вдыхает ртом смесь в течение 2 минут. Затем, не прекращая вдыхание смеси, начинают проводить фотодинамическую терапию с помощью введенного ранее световода, в течение 10 минут, далее световод извлекают и ингаляцию фотосенсибилизатора прекращают.
Курс лечения составляет 3-10 сеансов, проводимых ежедневно, один раз в день.
Недостатками данного способа является то, что его применение возможно только после введение световода через свободную половину носа, что крайне негативно переносится многими пациентами. Также применение ингаляционного фотосенсибилизатора не позволяет надежно фиксировать фотосенсибилизатор в полости гортани, не позволяет добиться стабильной концентрации фотосенсибилизатора на протяжении всего сеанса фотодинамической терапии и растягивает курс лечения ФДТ до 10 сеансов.
Задача данного изобретения - разработка способа лечения острых воспалительных заболеваний гортаноглотки или их гнойных осложнений методом фотодинамического воздействия с обеспечением поддержания постоянной концентрации фотосенсибилизатора в течение всего сеанса лечения.
2
Поставленная задача решается тем, что в полость гортани или в глотку с помощью специального распылителя вводят фотосенсибилизатор (ФС) в виде порошка на основе сорбита или крахмала с концентрацией ФС 0,5%-1,0% методом инсуффляции, затем в полость гортани вводят световод от лазера терапевтического и проводят облучение воспаленных участков гортани или полости абсцесса лазером с длиной волны 0,685 мкм, мощностью излучения на выходе. 18-20 мВт с плотностью энергии 21-28,8 Дж/см.
Способ включает использование терапевтического светодиодного лазерного аппарата «Гранат» АЛОД-01, в непрерывном режиме, с применением насадки-световода с диффузором 2 см. Для инсуфляции используют распылитель для порошкообразного фотосенсибилизатора в полость гортани специальной конструкции, представляющий собой двупросветную гортанную насадку, грушу с клапаном для нагнетания воздуха и колбу для порошка. В качестве фотосенсибилизатора были применены следующие препараты: Фотосенс, Холосенс, метиленовый синий в концентрации 0,5% и 1,0%. Во всех случаях экспозиция фотосенсибилизатора составляла не менее 10 минут, а облучение воспаленных тканей в полости гортани - не менее 1,5 минут. Проведение антимикробной фотодинамической терапии при мощности облучения менее 18 мВт не эффективно, а при значении выше 20 мВт эффективность терапии не увеличивается. Концентрации фотосенсибилизаторов также должны быть не ниже 0,5% (ниже - малоэффективно) и не выше 1,0%, когда эффективность не возрастает.
Методика заключалась в следующем: после вскрытия абсцесса в гортани (абсцесс язычной поверхности надгортанника) или вскрытия паратонзиллярного абсцесса (или абсцесстонзиллэктомии) и эвакуации гнойного содержимого в полость абсцесса и полость гортани наносился порошок на основе крахмала или сорбита, содержащий фотосенсибилизатор методом инсуффляции; экспозиция составляла 10 минут. Затем в полость абсцесса устанавливался световод с диффузором и проводилось облучение воспаленных участков гортани лазером.
Нижеприведенные примеры иллюстрируют предлагаемое изобретение.
Пример 1.
Больная И., 56 лет, обратилась с жалобами на боли в горле при глотании, затруднение глотания, повышение температуры тела до 38°C после переохлаждения. Специализированного лечения не получала. В анамнезе у больной год назад - абсцесс язычной поверхности надгортанника. Лечилась стационарно, производилось вскрытие абсцесса надгортанника. В результате проведенных исследований установлен диагноз: «Флегмонозный ларингит. Абсцесс язычной поверхности надгортанника».
2
При поступлении произведено вскрытие абсцесса язычной поверхности надгортанника под местной анестезией. Получено 3 мл гнойного отделяемого. Проводилось полоскание раствором антисептика. Через полчаса после вскрытия абсцесса в полость абсцесса методом инсуффляции наносили порошок на основе крахмала, содержащий фотосенсибилизатор Холосенс в концентрации 0,5% на 10 минут. Затем бал начат сеанс ФДТ лазером терапевтическим полупроводниковым «Гранат» эндоларингиально (2 минуты, 20 мВт, плотность энергии 21,0 Дж/см).
На следующий день больная отметила значительное улучшение состояния, температура нормализовалась. При непрямой ларингоскопии обнаружено улучшение: вход в гортань свободен. Надгортанник несколько гиперемирован, подвижен, на язычной его поверхности слева - линейный incisio, края раны с налетами фибрина. В полости абсцесса обнаружено геморрагическое отделяемое. Затем проведен второй сеанс ФДТ по вышеописанной методике.
На третьи сутки после поступления в ЛОР-стационар жалобы у больной отсутствовали. Отмечалось улучшение состояния. При непрямой ларингоскопии отмечалась умеренная пастозность надгортанника. Явления воспаления в гортани практически полностью стихли. Провели еще один сеанс ФДТ.
На четвертые сутки после поступления явления воспаления в гортани полностью стихли, в клиническом анализе крови произошла нормализация лабораторных показателей. Больная подготовлена к выписке из ЛОР-стационара на амбулаторное наблюдение.
Пример 2.
2
Больная Г., 24 года. Поступила с жалобами на боли в горле при глотании, затруднение при открывании рта, повышение температуры тела до 38,0°C. Со слов больной вышеописанные жалобы беспокоят 2 дня после переохлаждения; специфического лечения не получала. По результатам проведенного обследования был поставлен диагноз: «Правосторонний паратонзиллярный абсцесс. Хронический тонзиллит, ТАФ I». При поступлении в ЛОР-отделение была выполнена операция - «вскрытие паратонзиллярного абсцесса справа», получено обильное гнойное отделяемое. В этот же день был начат курс антимикробной и противовоспалительной фотодинамической терапии, заключающийся в следующем: в полость абсцесса и на правую небную миндалину наносили порошок на основе крахмала, содержащий фотосенсибилизатор метиленовый синий в концентрации 0,5% методом инсуффляции. Экспозиция составляла 10 минут. Далее, в полость абсцесса устанавливали световод с диффузором от ИК лазера АЛОД-01 «Гранат» с длиной волны 0,685 мкм. Проводили сеанс антимикробной фотодинамической терапии: 4 минуты, плотность энергии 25,2 Дж/см, мощность 18 мВт.
На следующие сутки больная отметила улучшение состояния. Температура нормализовалась. При осмотре глотки также отмечалось улучшение: мягкое небо незначительно асимметрично, правая небная миндалина выходит за пределы небных дужек, гиперемирована, налетов нет. Затем был проведен второй сеанс антимикробной ФДТ по указанной методике.
На третьи сутки после начала лечение у больной были жалобы на дискомфорт в области оперативного вмешательства, слабость, отмечалось улучшение общего состояния. При осмотре глотки гнойного отделяемого из полости абсцесса не получали. Открывание рта было свободным, правая небная миндалина незначительно пастозна. Затем был выполнен третий сеанс антимикробной ФДТ.
На четвертые сутки больная жалоб не предъявляла. При осмотре мягкое небо было симметричным. Из полости абсцесса гнойного отделяемого получено не было. В клиническом анализе крови - нормализация клинико-лабораторных данных. Больная была выписана на амбулаторное наблюдение в поликлинику по месту жительства.
Пример 3.
2
Больной С., 26 лет. Поступил в ЛОР-отделение с жалобами на боль в горле при глотании, затруднение открывания рта, повышение температуры тела до 38.5°C около 3 дней, лечился самостоятельно, без стойкого эффекта. Ранее паратонзиллярные абсцессы отрицал. Больного ранее беспокоили частые ангины. В результате проведенных исследований был поставлен диагноз: «Левосторонний паратонзиллярный абсцесс, левосторонний парафарингит». В день поступления была выполнена операция - «Левосторонняя абсцесстонзиллэктомия с ревизией парафарингиального пространства, правосторонняя тонзиллэктомия». В тот же день начат курс ФДТ, заключавшийся в следующем: в свищ в парафарингиальное пространство методом инсуффляции был введен порошок на основе крахмала, содержащий фотосенсибилизатор Фотосенс в концентрации 1,0%, также фотосенсибилизатор был нанесен на правую и левую миндаликовые ниши, аппликация составляла 10 минут. Далее, в парафарингиальный свищ вводили световод с диффузором от ИК-лазера АЛОД-01 «Гранат» с длиной волны 0,685 мкм, на 4 минуты с плотностью энергии 28,4 Дж/см мощностью 20 мВт.
На следующие сутки после начала антимикробной ФДТ больной отметил улучшение состояния, температура снизилась до субфебрильных значений. При ревизии парафарингиального пространства было получено незначительное гнойное отделяемое. Затем был проведен второй сеанс антимикробной ФДТ по вышеизложенной схеме.
На третьи сутки температура нормализовалась. Больной отметил жалобы на дискомфорт в области оперативного вмешательства, слабость. При ревизии парафарингиального пространства гнойного отделяемого не было получено. Далее был проведен третий сеанс антимикробной ФДТ по вышеописанной методике.
На четвертые сутки после оперативного вмешательства и начала антимикробной фотодинамической терапии больной отметил значительное улучшение общего состояния, жаловался на дискомфорт в области оперативного вмешательства, слабость. При осмотре: мягкое небо симметричное, миндаликовые ниши свободны, покрыты налетом фибрина. Гнойного отделяемого не было получено. Затем проводили четвертый сеанс антимикробной ФДТ по вышеизложенной схеме.
На пятые сутки жалоб у больного не было. Клинико-лабораторные данные были в пределах нормы. Больной был подготовлен к выписке из ЛОР-стационара на амбулаторное наблюдение ЛОР-врача в поликлинике по месту жительства.
Пример 4.
Больная С., 24 года. Обратилась в ЛОР-отделение с жалобами на сильную боль в горле, иррадиирующую в правое ухо, слабость, затруднение глотания, повышение температуры тела до 38,5°C. В результате беседы с больной выяснено, что вышеуказанные жалобы беспокоили в течение 2 дней после охлаждения и употребления в пищу холодных напитков. Специфического лечения больная не получала. После осмотра больной был установлен диагноз: «Фолликулярная ангина».
2
В день осмотра больной начали курс антимикробной фотодинамической терапии, заключавшийся в следующем: в глотку на поверхность небных миндалин был нанесен порошок на основе сорбита, содержащий фотосенсибилизатор метиленовый синий в концентрации 0,5%, экспозиция 10 минут. Далее, в глотку вводили световод с диффузором от ИК-лазера АЛОД-01 «Гранат» с длиной волны 0,685 мкм, на 2 минуты с плотностью энергии 23,4 Дж/см, мощностью 18 мВт. На следующие сутки больная отметила значительное улучшение состояния, боль в горле практически полностью отсутствовала, температура 37,1°C. При осмотре гиперемия и отек небных миндалин значительно сократились. Налеты на небных миндалинах отсутствовали. Затем был выполнен второй сеанс антимикробной фотодинамической терапии по вышеописанной схеме.
На третьи сутки после начала лечения больная жалоб не предъявляла. Боль в горле стихла. Клинико-лабораторные данные нормализовались. Клинические проявления ангины отсутствовали.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает: введение фотосенсибилизатора без чрезкожного хирургического вмешательства, поддержание постоянной концентрации фотосенсибилизатора в течение всего сеанса лечения, исключение более тяжелых гнойных осложнений, уменьшение частоты и объема хирургических манипуляций, сокращение пребывания больного в стационаре за счет ускорения сроков купирования воспалительного процесса и реабилитации, эффективное проведение ФДТ указанной области. Также была отмечена надежная фиксация фотосенсибилизатора на основе порошка в полости гортани еще на протяжении часа после завершения сеанса антимикробной фотодинамической терапии.