Истоки отечественной военно-врачебной экспертизы (выдающийся врач и организатор Александр Васильевич рахманов)

ИЗ ИСТОРИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

© А.М. Адаменко, В.П. Кошелев, 2013 УДК [61:355.72]+929Рахманов А.В.

Для корреспонденции

Адаменко Александр Михайлович - заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор кафедры организации и тактики медицинской службы, общественного здоровья и организации здравоохранения Медицинского учебно-научного клинического центра им. П.В. Мандрыка Министерства обороны России Адрес: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7 Телефон: (499) 168-96-60

А.М. Адаменко, В.П. Кошелев

Истоки отечественной военно-врачебной экспертизы

The origins of the patriotic military medical examination

A.M. Adamenko, V.P. Koshelev

The article highlights the key stages in the life and works of the famous organizer of the national health professor A.V. Rakhmanov, which can rightly be considered one of the founders of the national military medical examination. Many of his ideas and recommendations are still relevant today. Key words: military medical examination, the health organization, A.V. Rakhmanov, forensic psychiatric examination

Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка Министерства обороны России, Москва

Medical Teaching and Clinical Research Center named after P.V. Mandryka of the Ministry of Defense of Russia, Moscow

В статье освещены основные этапы жизни и творчества известного организатора отечественного здравоохранения профессора А.В. Рахманова, который по праву может считаться одним из основоположников отечественной военно-врачебной экспертизы. Многие его идеи и рекомендации не утратили своей актуальности и сегодня.

Ключевые слова: военно-врачебная экспертиза, организация здравоохранения, А.В. Рахманов, судебно-психиатрическая экспертиза

Более 60 лет назад в «Военно-медицинском журнале» была опубликована статья заслуженного деятеля науки, доктора медицинских наук, профессора, генерал-майора медицинской службы Александра Васильевича Рахманова «Военно-врачебная экспертиза как научная дисциплина и ее место среди других разделов военной медицины» [8]. Эта статья стала по существу творческим завещанием многолетнего председателя Центральной военно-врачебной комиссии Министерства обороны СССР.

Необходимо подчеркнуть, что А.В. Рахманов пользовался заслуженным авторитетом не только в среде специалистов военно-врачебной экспертизы, но и в профессиональных сообществах неврологов и других специалистов в нашей стране.

А.В. Рахманов родился 9 сентября 1879 г. в Москве. После окончания гимназии в 1898 г. он поступил на естественное отделение физико-математического факультета Санкт-Петербургского университета. Во время учебы А.В. Рахманов увлекся гистологическими исследованиями профессора А.С. Догеля и по его приглашению начал работать в нейрогистологической лаборатории. За выполненные исследова-

Ф

89

ф

ИЗ ИСТОРИИ отечественной медицины

ния на тему «К вопросу о строении зобной железы» был награжден золотой медалью Санкт-Петербургского университета. Личное общение с А.С. Догелем сформировало интерес А.В. Рахманова к медицине. Поэтому в 1902 г. после окончания университета он поступает в Военно-медицинскую академию (ВМА). В студенческие годы и в первые годы после окончания ВМА А.В. Рахманов работал в лаборатории академика В.М. Бехтерева. Под его руководством

A.В. Рахманов выполнил несколько научных исследований. В процессе выполнения работы «Нейро-фибриллы и хроматофильное вещество в нервных клетках» им были созданы уникальные методы окраски нейрофибрилл и нервных окончаний в коже, получивших в специальной литературе название «рахмановские» [5].

В 1907 г. после окончания ВМА А.В. Рахманов по конкурсу получил профессорскую стипендию. Это дало основание быть прикомандированным к клинике нервных и душевных болезней, руководимой

B.М. Бехтеревым. Под его руководством в 1910 г. А.В. Рахманов защитил диссертацию на тему «О распространении токсинов по нервной ткани». В 1911 г. А.В. Рахманов для подготовки к профессорскому званию был направлен в клиники Германии и Франции и вскоре, после успешной сдачи профессорских экзаменов при Военно-медицинской академии, был утвержден в звании клинического профессора.

В годы Первой мировой войны А.В. Рахманов занимал должность заведующего неврологическим отделением Варшавского Уяздовского госпиталя. Позднее, в 1915 г., госпиталь был передислоцирован в Москву. Вместе с ним прибыл А.В. Рахманов. В этом госпитале он прослужил до весны 1921 г.

С первых дней организации Наркомздрава РСФСР А.В. Рахманов принимал активное участие в работе его органов. Он является бессменным членом Ученого медицинского совета Наркомздра-ва, а затем - Министерства здравоохранения (МЗ) СССР. В последние годы жизни работал заместителем председателя Ученого медицинского совета МЗ СССР. Важнейшим направлением его большой организаторской и научно-практической деятельности стала военно-врачебная экспертиза (ВВЭ). В учреждениях ВВЭ А.В. Рахманов проработал 27 лет. Их условно можно разделить на 3 периода:

- создание системы ВВЭ, ее становление и развитие (1921-1941);

- период Великой Отечественной войны (19411945);

- послевоенный период (1945-1948).

В первый период еще окончательно не сложилась единая система военно-врачебной экспертизы. Вопросами комплектования армии, врачебной экспертизы новобранцев (в том числе оценки их психического здоровья) и военнообязанных занималось Министерство внутренних дел, а медицин-

ским освидетельствованием военнослужащих ведало Военное министерство. При отсутствии единого руководства, единой научно-методической основы, целенаправленной подготовки врачебных кадров система не могла быть эффективной. К тому же врачи, участвующие в освидетельствовании как новобранцев, так и военнослужащих, не имели права решающего голоса. В результате на военную службу зачастую призывались заведомо не подготовленные к ней молодые люди. Поэтому отсев из войск новобранцев достигал 38,8%! Причем значительное число из них демобилизовыва-лись в связи с психиатрическими расстройствами. Прогрессивные ученые-медики критиковали и анализировали такое положение дел, но действенных мер по исправлению неправильной организации экспертизы так и не было предпринято.

Все более отчетливо вырисовывалась необходимость выделения ВВЭ в самостоятельный раздел медицинской науки и создания специальных органов для руководства ее деятельностью. Тем более что опыт гражданской войны убедительно показал значение врачебно-экспертной работы в деле эффективного восстановления армейских резервов.

При этом, как отмечается в «Истории отечественной психиатрии» (Ю.А. Александровский, 2013), в первые послереволюционные годы многие из имевшихся разработок военной психиатрии оказались невостребованными. Руководством страны наличие психических расстройств у военнослужащих расценивалось в основном через призму симулятивных действий, поскольку «психических заболеваний в армейском коллективе в эпоху великих преобразований быть не должно». Нередко обсуждались вопросы дисциплинарной и даже уголовной ответственности невротиков-военнослужащих. Соответственно, не виделось перспектив в лечении психически больных и сохранении их для военной службы. В соответствии с приказами Наркомздрава психиатрическая служба в армии была ликвидирована, подготовка военных психиатров фактически прекратилась. Научные исследования в области военной психиатрии считались неактуальными и были, по сути, свернуты. Однако скоро стало ясно, что решение о закрытии психиатрических отделений в военных госпиталях было поспешным и неправильным. Врачи гражданских больниц не знали специфики военной службы, что затрудняло проведение ВВЭ. Терялись контроль над уровнем заболеваемости, возможность анализа ее причин и поиск методов профилактики. Все это привело к тому, что в 1928 г. было принято отдельное постановление об учреждении в вооруженных силах штатной должности окружного психиатра. Для восстановления психиатрических отделений военных госпиталей потребовалось много времени и усилий, что отразилось

90

А.М. Адаменко, В.П. Кошелев

на недостаточной подготовленности военной психиатрии к началу Великой Отечественной войны.

В 1920-1921 гг. под руководством выдающегося организатора здравоохранения, начальника ГВСУ РККА З.П. Соловьева была проделана большая работа по созданию принципиально новой системы ВВЭ. В 1921 г. были созданы Центральная военно-врачебная комиссия Красной армии (ЦВВК КА), сеть штатных и нештатных органов ВВЭ. Первым председателем ЦВВК КА Н.А. Молодцовым [3] была разработана новая парадигма ВВЭ. Она включала:

1) определение профессиональной ВВЭ в числе важнейших стратегических задач военно-медицинской службы;

2) создание штатной военно-медицинской структуры, для которой организация и проведение ВВЭ стали главным содержанием деятельности;

3) организацию нештатных постоянно действующих структур - военно-врачебных комиссий, в том числе с участием врачей-психиатров.

Система ВВЭ, состоящая из штатных и нештатных специалистов стала дейстовать под единым руководством и в соответствии с едиными методическими требованиями. Впервые военно-врачебные комиссии стали выносить постановления, имеющие правовой статус, а деятельность ВВЭ приобретает государственно-правовой характер.

Деятельность А.В. Рахманова как члена ЦВВК КА в период становления ВВЭ с 1921 г. до начала Великой Отечественной войны отличалась высокой результативностью. При его непосредственном участии был подготовлен ряд основополагающих руководящих документов по различным разделам деятельности органов ВВЭ, впервые введен в практику целый ряд критериев. Так, начиная с 1925 г. медицинскому освидетельствованию стал подлежать каждый призывник, независимо от того, считал он себя больным или здоровым, на каждого призываемого составлялась личная санитарная карта. В 1926 г. были разработаны и внедрены в практику методические основы по определению связи заболеваний и повреждений у военнослужащих с условиями прохождения военной службы. При этом А.В. Рахманов как опытный клиницист внес большой вклад в разработку показаний и противопоказаний к направлению военнослужащих и членов их семей на лечение в неврологические и психиатрические учреждения.

К 1929 г. было подготовлено обоснование и реализовано в практике медицинское освидетельствование призывников при приписке в целях предварительной оценки состояния их здоровья для выявления нуждающихся в лечебно-оздоровительных мероприятиях. Ежегодно уточнялась организационно-штатная структура системы ВВЭ, наполнялись содержанием ее принципы: индивидуальная оценка степени годности к военной

службе; функциональный метод оценки степени годности к военной службе, оценки годности по совокупности заболеваний. Большая методическая и практическая работа, проводимая органами ВВЭ, дала положительные результаты. Показатель годности призывников к несению строевой службы вырос с 51,9% в 1925 г. до 88,2% -в 1940 г. В тот же период число уволенных из армии по болезни сократилось в 2,5 раза.

Второй период (1941-1945). Развитие структурированной системы оказания психиатрической помощи и экспертизы Красной армии относится к началу 1942 г. в связи с необходимостью решения медицинской службой главной задачи -возвращения в строй возможно большего числа раненых и больных. В этот период особенно обострилась проблема нехватки призывного контингента для фронта. Была введена должность главного психиатра Красной армии, под руководством которого стали последовательно (армия, фронт, тыл страны) организовывать лечебные и экспертные учреждения психоневрологического профиля.

Во время Великой Отечественной войны А.В. Рахманов полностью сосредоточился на вопросах организации ВВЭ в действующей армии. В круг его ответственности в ЦВВК Народного комиссариата обороны (НКО) СССР входили: изучение исходов лечения раненых и больных на этапах медицинской эвакуации и подготовка предложений по совершенствованию лечебно-диагностического процесса в лечебных учреждениях; организация контроля за лечебно-оздоровительной работой и медицинским освидетельствованием призывников в условиях значительного ухудшения их здоровья в связи с войной и снижением призывного возраста; разработка методических документов по определению степени годности к военной службе на основе единых подходов для оперативной координации работы военно-врачебных комиссий в действующей армии и в тылу страны. Особую категорию пострадавших психиатрического профиля, требовавших экспертных решений, составляли так называемые контуженные. К ним относили «перенесших коммоцию, контузию, эмоциогенный шок, реакцию страха, реактивное состояние; декомпен-сированных психопатов, невротиков и т.д.». Следует отметить, что термин «контузия» являлся широким, обобщающим и не столько клиническим, сколько организационным понятием, применявшимся в Красной армии. Многообразие клинических проявлений у «контуженных» вызывало существенные диагностические трудности у войсковых врачей и справедливые сомнения в целесообразности использования данного термина у специалистов. В «Истории отечественной психиатрии» в специальной главе «Психиатрическая служба во время Великой Отечественной войны» отмечается,

Ф

Российский психиатрический журнал № 5, 2013

91

ф

ИЗ ИСТОРИИ отечественной медицины

что известные военные невропатологи М.И. Аства-цатуров и С.И. Карчикян в тот период высказывались о нежелательности употребления диагностического понятия «контузия» как «лишенного четкого клинико-анатомического содержания». Аналогичного мнения придерживались и некоторые военные психиатры (С.П. Рончевский и др.), иронически называвшие таких больных «сконфуженными». Вместе с тем использование данной диагностической категории имело все же некоторое обоснование, так как определяло направление эвакуации и объем медицинской помощи на этапах ее оказания. Эти вопросы решались экспертными комиссиями.

По предложению А.В. Рахманова в систему ВВЭ была включена СПЭ, что было закреплено Положением о судебно-психиатрической экспертизе в Красной армии, введенным в действие приказом НКО № 225 от 15.05.1943. Решение вопросов судебно-психиатрической экспертизы по рекомендации А.В. Рахманова было поручено известному психиатру профессору Н.Н. Тимофееву, впоследствии генерал-майору медицинской службы.

Основной задачей СПЭ являлось обследование состояния психического здоровья с последующим заключением о вменяемости и ответственности, оформляемым актом по установленной форме; при необходимости составлялось свидетельство о болезни. Если решался вопрос об обвинении в самоповреждении, в состав судебно-психиатрической комиссии приглашался судебно-медицинский эксперт. Объединение совместных усилий военно-врачебной и судебно-психиатрических экспертиз было призвано обеспечить решение важных вопросов по применению обоснованных постановлений о негодности к военной службе лиц с психическими расстройствами или (в ряде случаев) сохранению военнослужащих на действительной военной службе.

В третьем периоде, после смерти первого председателя ЦВВК МО СССР генерал-майора медслуж-бы А.Н. Молодцова в 1945 г. вся тяжесть раннего послевоенного периода в работе системы военно-врачебной экспертизы легла на плечи А.В. Рахманова. В первую очередь его усилия были направлены на четкое исполнение организационных мероприятий, проводимых в армии и на флоте в процессе перехода на мирное время. Это потребовало от органов ВВЭ в короткие сроки организовать и провести медосвидетельствование нескольких миллионов солдат, матросов и офицеров, увольняемых с действительной военной службы в запас. Все это осуществлялось на фоне массовой выписки из госпиталей и гражданских лечебно-профилактических учреждений раненых и больных. Одновременно происходило расформирование большого количества военно-врачебных комиссий, развернутых на военное время, что затрудняло выполнение

задачи перехода медицинской службы, включая ВВЭ, к деятельности в мирное время.

Накопленный в годы войны опыт военной медицины, в частности ВВЭ, требовал пересмотра некоторых разделов этой дисциплины. Много душевных сил и творческой энергии А.В. Рахманов вложил в подготовку нового, дополненного «Руководства по военно-врачебной экспертизе», второе издание которого под его редакцией было осуществлено в 1947 г. [2]. Он считал, что практическая деятельность органов ВВЭ должна опираться на прочную теоретическую основу. Рассматривая военную службу как один из сложных видов трудовой деятельности, А.В. Рахманов писал: «...Как психические, так и соматические качества человека вообще должны соответствовать условиям каждой профессии, каждого вида труда - это одно из условий правильной расстановки кадров. Военная служба ставит в особые условия военнослужащего тем, что выполнять свою работу, свои обязанности он должен при самых разнообразных внешних условиях, подчас резко и неожиданно меняющихся. Тут можно говорить и о перемене мест, обстановки, климата, всевозможных внешних влияний, что требует подчас быстрой приспособляемости организма к новым условиям. Кроме того, не только во время войны, но и в мирное время режим, ритм, темпы, напряжение работы могут значительно изменяться...» [8].

А.В. Рахманов подчеркивал, что работа врача-эксперта (в том числе и психиатра) при решении задач военно-врачебной экспертизы, носящая внешне чисто практический характер, тем не менее всегда содержит элементы научного исследования: «. нельзя представить себе процесс отбора как только обычное врачебное исследование человека. Чтобы отбор был действенным, чтобы в результате отобранный соответствовал своему назначению, он должен включать элементы глубокого анализа: во-первых, состояния здоровья свидетельствуемого, установленного современными методами исследования на основе новейших данных медицинской науки, во-вторых, предшествовавшего опыта возможности несения службы при наличии тех или иных дефектов в здоровье и, в-третьих, анализа всех требований к психофизическому состоянию человека, предъявляемых той работой, на которую он предназначается» [8].

Решающее значение в успешном решении задач ВВЭ, по А.В. Рахманову, принадлежит личностным и профессиональным качествам врача-эксперта. В наибольшей мере это относится к психиатрам. «Объем и направление работы военно-врачебной экспертизы по отбору показывают, что успешно проводить ее может только врач, владеющий глубоким знанием как теоретической, так и клиничес-

92

А.М. Адаменко, В.П. Кошелев

кой медицины, имеющий широкий кругозор, знакомый с особенностями службы в разных родах войск» [7].

А.В. Рахманов впервые разработал и теоретически обосновал определение ВВЭ как самостоятельной научной дисциплины, им убедительно показана взаимосвязь экспертной работы с другими, в первую очередь с клиническими дисциплинами. Он предельно четко, опираясь на многолетний опыт функционирования системы ВВЭ, на собственные представления, сформулировал эти требования: «...он (врач-эксперт) должен быть прежде всего научно образованным клиницистом, способным вдумчиво, беспристрастно, объективно провести исследование и разбор соматического и психического состояния исследуемого им человека, сопоставить полученные данные с хорошо знакомыми ему условиями работы (службы), к которой предназначается

этот человек, и, подвергнув глубокому анализу, сделать вывод о степени их соответствия» [8].

А.В. Рахманов является автором более 60 печатных научных работ по широкому спектру проблем медицины и организации здравоохранения. Поднятые в них вопросы далеко выходят за рамки военной медицины, многие из них легли в основу руководящих документов и широко используются в практике здравоохранения.

Наряду с З.П. Соловьевым и Н.А. Молодцовым А.В. Рахманов по праву может считаться одним из основоположников отечественной военно-врачебной экспертизы. Многие его идеи и рекомендации не утратили своей актуальности и сегодня. Образ А.В. Рахманова как блестящего ученого, военного врача-эксперта, гражданина всегда будет вдохновлять новые поколения молодых врачей, а его деятельность ждет своих исследователей и продолжателей.

Сведения об авторах

Адаменко Александр Михайлович - заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор кафедры организации и тактики медицинской службы, общественного здоровья и организации здравоохранения Медицинского учебно-научного клинического центра им. П.В. Мандрыка Министерства обороны России (Москва) Телефон: (499) 168-96-60

Кошелев Виктор Петрович - заслуженный врач России, доктор медицинских наук, доцент кафедры организации и тактики медицинской службы, общественного здоровья и организации здравоохранения Медицинского учебно-научного клинического центра им. П.В. Мандрыка Министерства обороны России

Телефон: (499) 168-96-60

Литература

1. Каменсков Н.Н., Адаменко А.М, Куликов В.В. и др. История военно-врачебной экспертизы в России. - М., 1999. - 191 с.

2. Каменсков Н.Н, Адаменко А.М., Писаренко П.А. Молодцов Н.А. (к 100-летию со дня рождения) // Воен.-мед. журн. - 1990. - № 5. - С. 64-66.

3. Краткое руководство по военно-врачебной экспертизе // Под ред. А.В. Рахманова. - 1947. - 127 с.

4. Пионтковский И.А. 15 лет работы патологоанатомическо-го отделения Государственного института физиотерапии (ГИФ) под руководством проф. А.В. Рахманова // Физиотерапия. - 1939. - № 2. - С. 7-10.

Пионтковский И.А. Александр Васильевич Рахманов // Архив патологии.- 1949. - Вып. 3, Т. XI. Рахманов Александр Васильевич (9.1Х.1879 - 22.XI.1948). Биографическая справка // Воен.-мед. журн. - 1948. -№ 12. - С. 47-48.

Рахманов А.В. Экспериментальное обоснование физиотерапии ран // В кн.: Физиотерапия в травматологии. -М.: ГИФ, 1941. - С. 15-29.

Рахманов А.В. Военно-врачебная экспертиза как научная дисциплина и ее место среди других разделов военной медицины // Воен.-мед. журн. - 1948. - № 11. - С. 41-44.

93