СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ МАССИВНОЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ НЕОРГАННЫХ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЕЙ
METHOD OF PREDICTING MASSIVE INTRAOPERATIVE BLOOD LOSS IN OPERATIONS ON ACCOUNT OF NON-ORGAN RETROPERITONEAL TUMOURS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению в онкологии и может быть использовано при комбинированно-расширенных, связанных с большой операционной травмой операциях неорганных забрюшинных опухолей (НЗО), массивным цитолизом, вследствие выполнения обширных лимфодиссскций, массивными интраоперационными кровопотерями.
Известно, что специфика операций, выполняемых по поводу неорганных забрюшинных опухолей, прежде всего комбинированно-расширенных, связана с большой операционной травмой, массивным цитолизом вследствие выполнения обширных лимфодиссекций, массивными интраоперационными кровотечениями (Горобец Е.С., Свиридова С.П. Проблема массивных кровопотерь в хирургии // Анестезиология и реаниматология 2001 №5. С.44-47).
При этом, массивные интраоперационные кровопотери могут привести к таким последствиям как гиповолемический шок, острый ДВС-синдром, гемодилюционная коагулопатия, синдром системной воспалительной реакции, острый респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность.
В ситуации, когда объем кровопотери при хирургическом лечении НЗО достигает 100% ОЦК и более, угроза развития ДВС- и РДС-синдромов, полиорганной недостаточности резко возрастает, благополучный исход в таких ситуациях во многом определяется адекватностью и своевременностью реанимационноанестезиологических мероприятий. Интраоперационные осложнения при хирургическом вмешательстве у больных НЗО, могут быть связаны с ранением магистральных сосудов, кровотечением из венозных сплетений, травмой полого или паренхиматозного органов.
Известно, что для восполнения внутрисосудистого объема при выполнении обширных хирургических вмешательств используют синтетические коллоиды (лекстраны, желатины, гидроксиэтилкрахмал) или кристаллоиды (солевые растворы, например, раствор Рингера-лактат (Петрова М.В., Болихова Н.А. Современные принципы бескровной хирургии при плановых опрециях в онкологии. Литературный обзор / Вестник РНЦРР МЗ РФ. - 2010 №10).
При ведении больных модифицированные желатины нами не использовались ввиду их дозозависимого действия на тромбоцитарный гемостаз и существующих рекомендаций использовать модифицированные желатины только при отсутствии патологии гемостаза. Производные декстранов оказывают наиболее грубое изменение на гемостаз, что не позволяет их рекомендовать в больших объемах.
В связи с этим, нами был использован гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) (средняя молекулярная масса 130 кДа, степень замещения 0,4). Интраоперационно (после индукции анестезии) и в течение 24 часов после операции в отделении интенсивной терапии больные получали 6% раствор ГЭК и раствор Рингера-лактат для возмещения внутрисосудистого объема.
При этом поддерживалось центральное венозное давление 8-12 мм рт.ст. В среднем больные получили в качестве коллоида 2910±360 мл ГЭК 130/0,4 и кристаллоида - 2030±440 мл раствора Рингера-лактат (250 мл/час).
Известен «Способ интенсивной терапии больных НЗО, перенесших операции, осложненные массивной кровопотерей» (Клименков А.А., Губина Г.И. Неорганные забрюшинные опухоли: основные принципы диагностики и хирургической тактики // Практическая онкология. - 2004 - Т.5. - №4 - С.285-290). В эту категорию больных вошли больные пожилого возраста и с тяжелой сопутствующей патологией. Этот способ выбран нами в качестве прототипа. Способ позволяет определить общие принципиальные положения по ведению раннего послеопреционного периода.
Сложность построения инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) заключается не только в необходимости восполнить дефицит ОЦК, но и в стремлении поддерживать в организме адекватный баланс жидкости, чтобы избежать опасной, особенно для раннего послеоперационного периода, гипергидратации, способствующей развитию ОРДС, сердечной недостаточности, углублению гемодилюционной коагулопатии вплоть до развития ДВС-синдрома.
До сих пор нет идеальной тактики восполнения внутрисосудистого объема при обширных радикально-комбинированных онкологических операциях. Отдельной задачей нашей работы явилось разработать рациональную тактику возмещения внутрисосудистого объема при удалении НЗО у больных.
Целью изобретения является определение массивной кровопотери и возмещение внутрисосудистого объема коллоидов при проведении операций у больных НЗО. Поставленная цель достигается тем, что у оперированных больных, где
Прод - продольный размер опухоли, в см;
Попер - поперечный размер опухоли, в см;
Рад - радикальный характер операции;
1 балл - наличие радикального вмешательства;
0 баллов - отсутствие, паллиативный характер операции, пробная лапаротомия;
ДопРез - проведение дополнительной резекции органов;
1 балл - наличие резекции органов;
0 баллов - операция только по удалению опухоли;
ПорС - вмешательства на магистральных сосудах;
1 балл - сосудистая пластика артерий, резекция фрагментов нижней полой вены, аорты;
ДифР - диффузный рост опухоли без капсулирования;
1 балл - наличие;
0 баллов - отсутствие;
при прогнозировании массивной кровопотери у больных с неорганными забрюшинными опухолями, рассчитывают коэффициент регрессии Z:
Z=-0,581+0,038×Прод+0,02×Попер+0,073×Рад+0,166×ДопРез+0,133×ПорС+0,102×ДифР
<mrow><msub><mi>P</mi><mn>1</mn></msub><mo>=</mo><mfrac><mn>1</mn><mrow><mn>1</mn><mo>+</mo><msup><mi>e</mi><mrow><mo>−</mo><mrow><mo>(</mo><mrow><mn>1,2</mn><mo>−</mo><mn>4,18</mn><mo>×</mo><mi>Z</mi></mrow><mo>)</mo></mrow></mrow></msup></mrow></mfrac></mrow>
подставляют его в формулу:
;
где е - основание натурального логарифма, имеет величину е=2,72;
1
при Р от 0,87 до 0,26 прогнозируют массивную интраоперационную кровопотерю, требующую при выполнении инфузионной терапии увеличения дозы коллоидов, но не более 40 мл/кг/сутки.
Изобретение «Способ прогнозирования массивной интраоперационной кровопотери при операциях по поводу неорганных забрюшинных опухолей» является новым, так как оно неизвестно в области комбинированно-расширенных операциях удаления НЗО с массивным цитолизом вследствие выполнения обширных лимфодиссекций, массивными интраоперационными кровопотерями.
Новизна изобретения состоит в том, что во время операции и в первые послеоперационные сутки больным для восполнения ОЦК при проведении ИТТ вместо стандартных объемов инфузии выполняют инфузионную терапию увеличения дозы коллоидов, но не более 40 мл/кг/сутки.
Разработанный способ позволяет вычислить вероятность тяжелой кровопотери во время операции, которая изменяется от 0 до 1. При превышении 0,6 (или 60%) прогнозируется высокий риск кровопотери, что требует повышения объема инфузии коллоидов.
Заявляемое изобретение является промышленно применимым, так как может быть многократно повторено и использовано при прогнозировании массивной кровопотери при операциях по поводу ИЗО и воспроизведено в различных лечебно-профилактических и научных медицинских учреждениях.
Способ прогнозирования массивной интраоперационной кровопотери при операциях по поводу неорганных забрюшинных опухолей выполняется следующим образом:
Для восполнения внутрисосудистого объема при выполнении обширных хирургических вмешательств используют синтетические коллоиды (декстраны, желатины, гидроксиэтилкрахмал) или кристаллоиды (солевые растворы, например, раствор Рингера-лактат) (Петрова М.В. с соавт., 2010). При ведении больных модифицированные желатины нами не использовались.
С помощью методов логистической регрессии и пошаговой селекции, расчета площади под кривой «чувствительность - специфичность» посредством ROC-анализа из множества факторов были выделены те, которые с наибольшей эффективностью прогнозировали развитие массивной кровопотери у больных с НЗО при операциях. При этом путем пошаговой селекции добавляли по одной переменной, оценивали изменение прогностической значимости всей модели и факторного веса отдельных переменных.
Факторами в модели явились размеры опухоли (продольный и поперечный), радикальный характер операции, необходимость дополнительной резекции органов, вмешательства на магистральных сосудах (нижней полой вены, аорты, подвздошных сосудов), диффузный рост опухоли без ограничения капсулой.
Разработанная модель для определения вероятности массивной кровопотери во время операции у больных НЗО (в долях от единицы) и введения для восполнения внутрисосудистого объем коллоидов не более 40 мл/кг/сутки имеет следующий вид:
<mrow><msub><mi>P</mi><mn>1</mn></msub><mo>=</mo><mfrac><mn>1</mn><mrow><mn>1</mn><mo>+</mo><msup><mi>e</mi><mrow><mo>−</mo><mrow><mo>(</mo><mrow><mn>1,2</mn><mo>−</mo><mn>4,18</mn><mo>×</mo><mi>Z</mi></mrow><mo>)</mo></mrow></mrow></msup></mrow></mfrac></mrow>
где е - основание натурального логарифма, имеет величину е=2,72; Z - коэффициент регрессии.
Коэффициент регрессии Z рассчитывается по формуле:
Z=-0,581+0,038×Пред+0,02×Попер+0,073×Рад+0,166×ДопРез+0,133×ПорС+0,102×ДифР
где Прод - продольный размер опухоли, определяемый в см;
- Попер - поперечный размер опухоли, определяемый в см;
- Рад - радикальный характер операции: 1 балл - наличие радикального вмешательства, 0 баллов - отсутствие (паллиативный характер операции, пробная лапаротомия);
- ДопРез - проведение дополнительной резекции органов: 1 балл - наличие, 0 баллов - операция только по удалению опухоли;
- ПорС - вмешательства на магистральных сосудах: 1 балл - сосудистая пластика артерий, резекция фрагментов нижней полой вены, аорты;
- ДифР - диффузный рост опухоли без капсулирования: 1 балл - наличие, 0 баллов - отсутствие.
При прогнозировании массивной кровопотери у больных НЗО ранжируют вышеперечисленные признаки, входящие в модель, рассчитывают коэффициент Z. Затем подставляют его в модель и определяют вероятность массивной кровопотери, требующей при организации ИТТ повышения дозы, коллоидов, но не более 40 мл/кг/сутки.
Например, у больной М., 61 года, была диагностирована первичная лейомиосаркома. Продольный размер опухоли составил 25 см, поперечный - 20 см. При проведении радикально-комбинированного вмешательства были удалены кроме опухоли почка справа, проведена атипичная резекция печени, двухсторонняя оварэктомия. Рост опухоли - диффузный без капсулы.
Сначала рассчитаем коэффициент Z:
Z=-0,581+0,038*25+0,02*20+0,073*1+0,166*1+0,133*0+0,102*1=0,741
Затем подставим его в формулу
<mrow><msub><mi>P</mi><mn>1</mn></msub><mo>=</mo><mfrac><mn>1</mn><mrow><mn>1</mn><mo>+</mo><msup><mi>e</mi><mrow><mo>−</mo><mrow><mo>(</mo><mrow><mn>1,2</mn><mo>−</mo><mn>4,18</mn><mo>×</mo><mi>Z</mi></mrow><mo>)</mo></mrow></mrow></msup></mrow></mfrac></mrow>
1
Р=0,87
Следовательно, вероятность массивной кровопотери, требующей дополнительных мероприятий при проведении ИТТ высокая и равна 0,87.
Другой клинический пример.
У больной К., 28 лет, была диагностирована первичная ангиосаркома. Продольный размер опухоли составил 8 см, поперечный -7 см. При проведении радикального вмешательства была удалена кроме опухоли правая почка. Рост опухоли диффузный инвазивный с прорастанием за капсулу.
Рассчитаем коэффициент
Z=-0,581+0,038*8+0,02*7+0,073*1+0,166*1+0,133*0+0,102*1=0,04
<mrow><msub><mi>P</mi><mn>1</mn></msub><mo>=</mo><mfrac><mn>1</mn><mrow><mn>1</mn><mo>+</mo><msup><mi>e</mi><mrow><mo>−</mo><mrow><mo>(</mo><mrow><mn>1,2</mn><mo>−</mo><mn>4,18</mn><mo>×</mo><mi>Z</mi></mrow><mo>)</mo></mrow></mrow></msup></mrow></mfrac></mrow>
Затем подставим его в формулу
1
Р=0,26
Следовательно, вероятность массивной кровопотери низкая, равна 0,26, и требуется только стандартная ИТТ.
Технико-экономическая эффективность «Способа прогнозирования массивной интраоперационной кровопотери при операциях по поводу неорганных забрюшинных опухолей» заключается в том, что проведение ИТТ способствует тому, что среди больных с НЗО не наблюдалось явлений острого ДВС-синдрома, гиповолемического шока.
Расширенная ИТТ является эффективным лечебным мероприятием для замещения объема плазмы крови при операциях у больных НЗО. Гидроксиэтилкрахмал 130/0,4 в дозе, близкой к максимальной, слабо влиял на гемостаз, что является преимуществом в ситуации массированного воздействия на систему свертывания крови.
Разработанная нами модель может быть использована для выделения контингента больных, которым необходим расширенный режим ИТТ.