СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР И ОБЛИТЕРАЦИЙ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ МОЧЕТОЧНИКА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF EXTENDED STRICTURES AND OBLITRATIONS OF MIDDLE THIRD OF THE URETER

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии и может быть применимо для хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций средней трети мочеточника у пациентов с рецидивирующими стриктурами после ранее неудачной реконструкции мочеточников.
Лечение обструкции верхних мочевых путей (ВМП) вследствие стриктур мочеточников различного происхождения, локализации и протяженности остается сложной проблемой в урологии (Онопко В.Ф., 2011; Лоран О.Б., 2012; Зубань О.Н. и соавт., 2014; Яровой С.Ю., 2016). Хирургическое лечение протяженных стриктур и облитераций ВМП с применением собственных мочевых путей является наиболее предпочтительным вариантом восстановления их проходимости. Однако возможности таких операций значительно ограничены ввиду дефицита тканей ВМП (Nishimura Y. et al, 2017; Srivastava D. et al., 2017).
Стриктуры и облитерации мочеточников имеют различную локализацию и различное происхождение, хотя и проявляются одинаковыми симптомами, поэтому для каждого отдела мочеточника при его поражении разработаны различные виды оперативных вмешательств.
Стриктуры и облитерации средней трети мочеточника по своему происхождению обычно носят ятрогенный характер. Бурное развитие эндоскопических технологий в лечении мочекаменной болезни неизбежно привело к увеличению количества травм мочеточника, особенно в его средней трети, где находится физиологическое сужение мочеточника на границе его перекреста с подвздошными сосудами. Данное сужение имеет не только функциональный характер, существует также и его анатомический субстрат (Цуканов А.И. и др., 2009). Особенность кровоснабжения стенки мочеточниковых сужений состоит в обилии источников их сосудистого обеспечения, отсутствии собственных сосудов для верхнего и нижнего сужений и наличие такового для среднего сужения.
Таким образом, стриктуры и облитерации средней трети мочеточника, возникающие на уровне данного сужения и выше, являются частым осложнением на современном уровне развития эндоурологии.
При обструкции на уровне средней трети мочеточника основной операцией считается уретероуретеростомия - соединение мочеточника конец в конец с резекцией пораженного участка, разработанная в отношении коротких стриктур средней трети мочеточника еще в конце 19 века Weller Van Hook (The Surgery of the Ureters: A Clinical, Literary and Experimental Research, 1893). Данная операция технически выполнима только для создания анастомоза «конец в конец» без натяжения. Натяжение же в зоне анастомоза неизбежно приводит к рецидиву стриктуры вследствие нарушения васкуляризации этого участка.
Дополнительная мобилизация почки с ее низведением позволяет резецировать до 4 см мочеточника (Hofer MD et al., 2016). Однако выделение почки после предыдущих оперативных вмешательств в этой области всегда травматично и зачастую не позволяет достаточно мобилизовать орган.
Применение в качестве аутотрансплантатов для заместительной пластики мочеточников различных кишечных сегментов является достаточно эффективным методом, но имеет значительное количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, в том числе и электролитных, неприменимо для пациентов с хронической болезнью почек, обладает значительной интраоперационной травматичностью и требует высокой хирургической техники (Зубань О.Н. и соавт., 2012; Комяков Б.К. и соавт., 2015, 2018; Schott F. et al., 2017).
Трансплантатом выбора в таких случаях может быть использование слизистой щеки. Уретеропластика буккальным трансплантатом хорошо подходит для реконструкции мочеточника, так как она обеспечивает минимальное нарушение кровоснабжения мочеточника и делает возможным наложение анастомоза без натяжения. Метод является эффективным у пациентов с протяженными стриктурами мочеточника и в случае рецидивирующей стриктуры мочеточника после ранее неудачной реконструкции (Lee Z. et al. 2018).
В 2005 г. Handarkar В. и соавт. впервые в мире описали лапароскопическую уретероуретеростомию по поводу ятрогенной стриктуры мочеточника. Методика лапароскопии обеспечивает минимализацию хирургического доступа, однако создает объективные трудности при наложении мочеточникового анастомоза в данной области, особенно при повторных операциях.
В этом случае оптимальным вариантом является выполнение части операции вне брюшной полости.
Впервые в мире экстракорпоральную обработку мочеточника при лапароскопической пластике лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) описал в 2009 г. Nadu A. et al (Nadu А., Мог Y., Ramon J. Direct extracorporeal ureteric stenting during laparoscopic pyeloplasty: a novel technique. BJU Int 2009; 103(6):844-847). Разработанный ими способ хирургического лечения заключался в том, что после лапароскопического отсечения мочеточника от лоханки, последний извлекался экстракорпорально через порт в подвздошной области, затем выполнялось удаление стенозированного участка мочеточника с последующей спатуляцией его латеральной поверхности и антеградным проведением в него катетера-стента. В дальнейшем мочеточник лапароскопически погружался в брюшную полость для осуществления пиелоуретерального анастомоза.
Однако эта техника не использовалась авторами при стриктурах и облитерациях среднего сегмента мочеточника и применялась при минимальной длине его сужения.
Также известен способ лапароскопической пластики ЛМС (Kocherov S. et al. Extracorporeal Ureteric Stenting for Pediatric Laparoscopic Pyeloplasty. European Journal of Pediatric Surgery, 2014), включающий в себя экстракорпоральное иссечение рубцово-измененных тканей мочеточника, спатуляцию его латеральной поверхности, антеградное проведение катетера-стента и наложение провизорного шва на нижний угол анастомоза.
Недостатками данного способа является то, что он использовался только при стриктурах ЛМС и у пациентов без предыдущих операций на мочеточнике в педиатрической практике.
Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированных со стриктурой средней трети мочеточника у больных с уретерогидронефрозом (патент РФ №2693116, 01.07.2019), отличающийся тем, что после обработки операционного поля р-ром иодопирона выше пупка по срединной линии создают карбоксиперитонеум и проводят оптический порт №10, проводят установку манипуляционных портов: первый - по среднеключичной линии выше пупка, второй - на уровне верхней передней подвздошной ости, третий по с/3 передней подмышечной линии, после мобилизации верхней и средней трети мочеточника на его медиальную поверхность накладывают шов-держалку, отсекают мочеточник по рубцовым тканям и проводят резекцию дистальной части мочеточника в пределах здоровых тканей в косопоперечном направлении, извлекают наружу через третий порт за шов-держалку проксимальную или дистальную культю мочеточника, отсекают рубцовую ткань, выполняют спатуляцию мочеточника по дорзо-латеральной поверхности с дополнительным иссечением рубцово-измененных тканей, проводят калибровку мочеточника, в мочеточник проводят гидрофильную струну-проводник, по ней в верхних мочевых путях устанавливают катетер-стент 7-8 Ch, на нижнюю точку планируемого анастомоза накладывают провизорный шов викрил 4-0, мочеточник погружают в брюшную полость, формируют нижнюю точку анастомоза между анастомозируемыми поверхностями мочеточника посредством шва викрил 4-0, наложенного ранее экстракорпорально на мочеточник, производят установку стента между лоханкой и мочевым пузырем, последовательно формируют губы анастомоза одиночными швами викрил 5-0, устанавливают дренаж в забрюшинное пространство через контрапертуру по задней подмышечной линии, восстанавливают фасции Герота непрерывным швом V-Lock 2.0, устанавливают дренаж в брюшную полость через первый порт, удаляют порты под видеоэндоскопическим контролем, производят эксуфляцию углекислого газа, накладывают на кожу швы и асептические наклейки.
Данный способ принят нами за прототип.
Недостатками данного технического решения являются:
1. Ограничение максимальной длины резецируемого мочеточника 4 сантиметрами (при дополнительной мобилизации почки) при данной операции - анастомоз "конец в конец", что часто является недостаточным при протяженных стриктурах и облитерациях мочеточника.
2. Существующий риск натяжения тканей в зоне анастомоза, что может привести к рецидиву заболевания.
3. Использование одиночных швов, что может быть причиной нарушения герметичности анастомоза.
4. Нерадикальное удаление околомочеточниковой клетчатки, что при обширном рубцово-воспалительном процессе в этой области приводит в дальнейшем к рецидиву стриктуры или облитерации.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка более эффективного метода реконструкции средней трети мочеточника у пациентов с его рецидивирующими стриктурами и облитерациями.
Данная задача решается тем, что в данном способе хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций средней трети мочеточника лапароскопически выполняют отсечение пораженной части мочеточника с окружающей клетчаткой по дистальной границе стриктуры или облитерации, производят мобилизацию пораженного отдела средней трети мочеточника вместе с измененной клетчаткой до здоровых тканей, извлекают мочеточник наружу через лапароскопический порт, отсекают измененный участок, выполняют спатуляцию мочеточника по его переднемедиальной поверхности протяженностью 1 см, фиксируют буккальный трансплантат на всем протяжении проксимального края мочеточника, непрерывным швом монокрилом 4/0, устанавливают стент внутреннего дренирования 7 Ch, на свободный край буккального трансплантата накладывают нить монокрила 4/0 и завязывают узел, буккальный трансплантат с мочеточником погружают через лапароскопический порт в брюшную полость, внутрибрюшинно выполняют спатуляцию дистального конца мочеточника по его переднемедиальной поверхности, фиксируют к нему свободный край буккального трансплантата непрерывным швом предварительно наложенной нитью монокрила 4/0 на всем протяжении дистального конца, затем буккальный трансплантат фиксируют внутренними одиночными монокриловыми 4/0 швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы на 1/3 своего диаметра, проводят стент в мочевой пузырь через дистальный конец мочеточника, буккальный трансплантат ушивают над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является снижение травматичности вмешательства и уменьшение числа послеоперационных рецидивов у пациентов с рецидивирующими стриктурами или облитерациями мочеточников после их ранее неудачной реконструкции.
Данный результат достигается за счет радикального удаления пораженных тканей - удаляется пораженный участок средней трети мочеточника и вся прилегающая к нему клетчатка. Получена возможность восстановления участков средней трети мочеточника до 10 - 12 см с за счет полного замещения дефекта мочеточника использованием буккального трансплантанта, дополнительная васкуляризация лоскута может быть осуществлена за счет фиксации неоуретера на 1/3 диаметра к поясничной мышце, что обеспечивает улучшенную васкуляризацию неоуретера за счет мышечной ткани, герметичность анастомоза обеспечивается применением непрерывного шва.
Фиксация задней стенки тубуляризированного буккального трансплантата на 1/3 диаметра внутренними швами к поясничной мышцезначительно улучшает его васкуляризацию, в отличие от применяемого в большинстве случаев ткани большого сальника (Беломытцев С.В., 2012; Паронников М.В. и соавт., 2017).
Установка стента внутреннего дренирования №7 и ушивание буккального трансплантата (тубуляризация) над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0, обеспечивает полную герметичность анастомоза.
Использование слизистой щеки в качестве заместительного трансплантата позволяет избежать излишней мобилизации мочеточника, почки и мочевого пузыря и, таким образом, снизить травматичность оперативного вмешательства, его продолжительность и интраоперационную кровопотерю.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Создают карбоксиперитонеум. Расположение портов - оптический порт 11 мм устанавливается в околопупочной области, манипуляционные порты устанавливаются: первый (размером 11 мм) - по среднеключичной линии на 4 см выше пупка, второй (6 мм) - на уровне верхней передней подвздошной ости, третий (6 мм) - по передней подмышечной линии. Внутрибрюшинно выделяют пораженный участок средней трети мочеточника до здоровых тканей в дистальном направлении, одним блоком с рубцово-измененной клетчаткой, пересекают его в этом месте. Дистальный край мочеточника рассекают (спатулируют) на 1 см по переднемедиальной поверхности. Затем выделяют мочеточник в проксимальном направлении в пределах здоровых тканей на 2-3 см, на отсеченный край накладывают шов-держалку. Выполняют эксуфляцию углекислого газа, извлекают дистальную культю мочеточника наружу через порт №3 за шов-держалку, осуществляют резекцию пораженной части мочеточника в пределах здоровых тканей, пересекая его поперечно.
Измеряют протяженность удаленного участка мочеточника. Осуществляют забор трансплантата слизистой ротовой полости по общепринятой методике. Его ширина составляет не менее 2,0 см, длина определяется протяженностью дефекта + 1 см для создания анастомоза без натяжения. Буккальный трансплантат очищается от мышечной ткани, одним концом слизистой внутрь просвета фиксируется на всем протяжении проксимального края мочеточника, предварительно спатулированного на 1 см по передней поверхности, непрерывным швом монокрилом 4/0. Устанавливают стент внутреннего дренирования №7 Ch. На свободный край буккального трансплантата накладывают провизорный шов монокрила 4-0 и завязывают узел, создают карбоксиперитонеум, буккальный трансплантат с мочеточником через порт лапароскопа погружают в брюшную полость.
Используя нить монокрила 4-0, наложенную ранее экстракорпорально на мочеточник, буккальный трансплантат фиксируется к дистальному краю мочеточника непрерывным швом на заднюю поверхность мочеточника. Если имеется натяжение в зоне анастомоза, дистальный край мочеточника дополнительно мобилизируют от окружающих тканей.
Затем буккальный трансплантат фиксируют монокрилом 4/0 внутренними одиночными швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы 1/3 своего диаметра, на всем протяжении буккального трансплантата, оставляя края свободными.
Стент внутреннего дренирования №7 Ch проводят через дистальный просвет мочеточника, буккальный трансплантат и рассеченные части мочеточника ушивают (тубуляризируют) над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0.
Устанавливается дренаж в брюшную полость через порт №3, удаляются троакары под видеоэндоскопическим контролем, производится эксуфляция углекислого газа, накладываются швы на кожу и асептические повязки.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующим клиническим примером.
Пример 1.
Больной Л-ев, 52 года, оперирован 17.11.2019.
Пациент длительно, в течение 6 лет, страдает мочекаменной болезнью. Неоднократно отмечал отхождение конкрементов левой почки, атаки пиелонефрита. В марте 2016 г. пациенту выполнялась уретеролитотрипсия слева, стентирование левого мочеточника по поводу конкремента левого мочеточника. Стент мочеточника удален через месяц. Почечная колика слева повторилась в январе 2018 года. Повторно выполнена уретеролитотрипсия слева, стентирование левого мочеточника, стент удален через месяц. 28.07.19 на фоне острого обструктивного пиелонефрита слева выполнена чрескожная пункционная нефростомия слева. При обследовании установлен диагноз - протяженная облитерация средней трети левого мочеточника. Пациенту выполнена операция заявляемым способом.
Под эндотрахеальным наркозом создан карбоксиперитонеум. В брюшную полость установлено 4 порта. Внутрибрюшинно выделен пораженный участок средней трети левого мочеточника до здоровых тканей с окружающей его рубцовой клетчаткой в дистальном направлении, пересечен. Дистальный край мочеточника рассечен на 1 см по переднелатеральной поверхности. Выделен мочеточник в проксимальном направлении в пределах здоровых тканей на 2 см, на отсеченный край наложен шов-держалка. Выполнена эксуфляция углекислого газа, дистальная культя мочеточника с клетчаткой выведена наружу через порт за шов-держалку, осуществлена резекция мочеточника в пределах здоровых тканей разрезом в поперечном направлении. Длина резецированного участка составила 6 см.
Выполнен забор трансплантата слизистой ротовой полости 7,0×2,0 см по общепринятой методике. Лоскут очищен от мышечной ткани, одним концом фиксирован на всем протяжении проксимального края мочеточника непрерывным швом монокрилом 4/0, слизистой внутрь просвета, мочеточник предварительно рассечен на 1 см по его передней поверхности, в верхние мочевые пути установлен мочеточниковый стент №7 Ch.
На свободный край буккального трансплантата наложен провизорный шов монокрил 4-0, создан карбоксиперитонеум, мочеточник через порт лапароскопа погружен в брюшную полость. Используя монокрил 4-0, наложенный ранее экстракорпорально на мочеточник, буккальный трансплантат фиксирован к дистальному краю мочеточника непрерывным швом слизистой внутрь по задней поверхности мочеточника. Учитывая небольшое натяжение в зоне анастомоза, дистальный край мочеточника дополнительно мобилизирован от окружающих тканей на 2 см, до ликвидации натяжения.
После этого буккальный трансплантат фиксирован монокрилом 4/0 отдельными швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы на всем его протяжении на 1/3 диаметра трансплантата. Ранее установленный стент проведен дистально по мочеточнику в мочевой пузырь, буккальный трансплантат и рассеченные части мочеточника ушиты над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0.
Установлен дренаж в брюшную полость через порт №3, троакары удалены под видеоэндоскопическим контролем, произведена эксуфляция углекислого газа, на кожу наложены швы и асептические повязки.
Стент удален через 6 недель. При контрольном УЗИ почек через 1, 3, 6 недель - нарастания гидронефроза слева не выявлено. Пациент находится под наблюдением, на контрольной экскреторной урографии - мочеточник полностью проходим в области замещенного участка.
Пример 2.
Больная Р-ко, 63 года, оперирована 15.02.2019.
Диагноз: Рецидивная стриктура правого мочеточника. Нефростома справа. Уретеролитотомия справа в 2014 г. Уретероскопии справа в 2017, 2018 гг.
При обследовании установлен диагноз - протяженная рецидивная стриктура средней трети правого мочеточника. Пациентке выполнена операция заявляемым способом.
Под эндотрахеальным наркозом создан карбоксиперитонеум. В брюшную полость установлено 4 порта. Внутри брюшной полости выделен пораженный участок средней трети левого мочеточника. Наблюдается выраженный перипарауретерит. Мочеточник инфильтрирован, имеет фиксированные в спайках перегибы, втянут в рубцовый инфильтрат, выше мочеточник расширен, напряжен. Мочеточник отсечен по дистальной границе стриктуры, пораженная его часть выделена до здоровых тканей, на отсеченный край наложен шов-держалка. Осуществлена эксуфляция углекислого газа, проксимальная культя мочеточника выведена наружу через порт за шов-держалку, выполнена резекция мочеточника в пределах здоровых тканей разрезом в поперечном направлении. Длина резецированного участка составила 5 см.
Выполнен забор трансплантата слизистой ротовой полости 6,0 х 2,0 см по общепринятой методике. Лоскут очищен от мышечной ткани, одним концом фиксирован на всем протяжении проксимального края мочеточника непрерывным швом монокрилом 4/0, слизистой внутрь просвета, мочеточник предварительно спатулирован на 1 см по его переднемедиальной поверхности. В мочеточник установлен мочеточниковый стент 7 Ch.
На свободный край буккального трансплантата наложен провизорный шов монокрил 4-0, создан карбоксиперитонеум, мочеточник через порт лапароскопа погружен в брюшную полость. Используя монокрил 4-0, наложенный ранее экстракорпорально на мочеточник, буккальный трансплантат фиксирован к дистальному краю мочеточника непрерывным швом слизистой внутрь по задней поверхности мочеточника. После этого буккальный трансплантат фиксирован монокрилом 4/0 отдельными швами эпителием наружу на вентральную поверхность поясничной мышцы на всем его протяжении на 1/3 диаметра трансплантата. Ранее установленный стент проведен дистально по мочеточнику в мочевой пузырь, буккальный трансплантат и рассеченные части мочеточника ушиты над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0.
Установлен дренаж в брюшную полость через порт №3, троакары удалены под видеоэндоскопическим контролем, произведена эксуфляция углекислого газа, на кожу наложены швы и асептические повязки.
Контрольное СКТ почек с контрастированием выполнено через 6 мес. после оперативного вмешательства - правый мочеточник проходим на всем протяжении.
Пациентка находится под динамическим амбулаторным наблюдением.
Предлагаемый способ является альтернативой кишечной пластике протяженных стриктур и облитераций мочеточника, и операциям, связанным с обширной мобилизацией почки и мочевого пузыря, так как он менее травматичен и обеспечивает уменьшение числа послеоперационных рецидивов.
Заявленным способом прооперировано 8 больных. Рецидивов заболевания за период 6-12 мес.не наблюдается. Предлагаемый способ воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат.
Использование предлагаемого способа дает возможность заместить всю пораженную среднюю треть мочеточника у пациента, снижает возможность рецидивирования за счет полного удаления пораженной ткани, тубуляризации лоскута и улучшения его васкуляризации. Операция по сравнению с кишечной деривацией мочи менее травматична, не имеет послеоперационных ближайших и отдаленных осложнений. Выполнение части операции экстраперитонеально обеспечивает уменьшение времени оперативного вмешательства, снижение его травматичности.
Заявляемый способ апробирован на достаточном клиническом материале, показал свою эффективность и применимость и может быть рекомендован к использованию в специализированных стационарах.