Способ прогнозирования течения патологического процесса при первично-операбельном люминальном без гиперэкспрессии Her2neu раке молочной железы у женщин в постменопаузе
METHOD FOR PREDICTING THE COURSE OF A PATHOLOGICAL PROCESS IN LUMINAL NON-HYPEREXPRESSION OF Her2Neu PRIMARY OPERABLE BREAST CANCER IN POSTMENOPAUSAL WOMEN

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и может быть использовано при прогнозировании течения патологического процесса при люминальном без гиперэкспрессии Her2neu первично-операбельном раке молочной железы (РМЖ) у женщин в постменопаузе.
Люминальные опухоли молочной железы составляют около 2/3 всех случаев злокачественных новообразований молочной железы, однако, люминальный А и люминальный В подтипы существенно отличаются друг от друга экспрессией генов, прогнозом и ответом на лечение [1].
Для определения прогноза и риска рецидива заболевания при люминальном первично-операбельном РМЖ могут быть использованы различные мультипараметрические системы генного тестирования, такие как Oncotype DX, MammaPrint и некоторые другие [2,3]. Тем не менее, эти тесты применяются (зарегистрированы) не во всех странах. Кроме этого, одним из значимых недостатков применения данных тестовых систем в повсеместной клинической практике является их высокая стоимость [4].
Рутинным методом определения молекулярно-биологического подтипа РМЖ чаще всего является иммуногистохимическое (ИГХ) исследование фиксированной формалином опухолевой ткани [5]. Ориентируясь на уровень экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестеронов, Кi-67 и Her2neu, клиницист оценивает прогноз пациента и возможный ответ на гормональную, цитотоксическую или таргетную терапию.
Длительное время наиболее важным биомаркером, определяемым ИГХ методом, оставался индекс пролиферативной активности Ki-67. На основании определения повышенных показателей этого параметра происходило разделение люминальных подтипов РМЖ на А и В. Однако, пороговые значения индекса пролиферативной активности за прошедшее десятилетие несколько раз пересматривались (часть пациентов с люминальным А РМЖ могли быть отнесены к люминальному В с соответствующим прогнозом и лечением) [6].
Кроме этого, ряд исследователей указывает на отсутствие единой техники определения и подсчета значений Кi-67 [7]. В настоящий момент, панель экспертов Сан-Галлена указывает на обязательное знание местных лабораторных значений индекса пролиферативной активности для установления «разделительного среза» при определении повышенного значения [8].
Еще одним важным биологическим параметром РМЖ, определяемого ИГХ методом, является оценка экспрессии опухолью рецепторов прогестерона (РП). Нередко РП рассматриваются исключительно в связке с рецепторами эстрогена (РЭ), без учета самостоятельной роли этого важного показателя [9]. Тем не менее, экспрессия РП ниже 20% может являться самостоятельным неблагоприятным прогностическим фактором [10]. Однако, некоторые работы указывают на то, что при ранних формах РМЖ наличие или отсутствие рецепторов эстрогена или прогестерона самостоятельного прогностического значения не имеет [11]. Существует мнение, что прогностическая роль РП может определяться только при учете Ki 67 [12].
Известен способ прогнозирования исхода заболевания у больных люминальным В и трижды негативным РМЖ у пациенток, не получавших в неоадъювантном режиме химио- или гормонотерапию, разработанный специалистами Томского НИМЦ [13]. Указанный способ основан на определении коэффициента каспазаподобной активности протеасом (кКАС), который рассчитывают как отношение соответствующей активности в опухолевой ткани к активности в неизмененной ткани. Для этого исследуют ткань опухоли и прилежащую к опухоли условно неизмененную ткань, в которых флюориметрическим методом измеряют каспазаподобную активность протеасом. В зависимости от полученного показателя коэффициента можно спрогнозировать неблагоприятный исход болезни с высоким риском развития метастазов. Однако, данный метод может быть использован только у женщин с люминальным В подтипом РМЖ (определенного на основе ИГХ исследования) и не используется для пациенток с люминальным А подтипом. Кроме этого, для расчета этого коэффициента необходима заморозка в жидком азоте свежего операционного материала - опухоли и перитуморальной (неизмененной) ткани. Невозможно использование данного метода для ретроспективного анализа прогноза (у прооперированных больных).
Дополнительной биологической характеристикой злокачественной опухоли молочной железы может быть экспрессия рецепторов андрогенов (РА). За последнее время многочисленные исследования указывают на существенные различия выраженности уровней экспрессии этих гормонов в зависимости от биологического подтипа РМЖ, что может иметь как прогностическое, так и лечебное значение [14, 15, 16].
Техническим результатом данного изобретения является разработка способа прогнозирования течения люминального без гиперэкспрессии Her2neu первично-операбельного РМЖ у женщин в постменопаузе в зависимости от уровня экспрессии РА.
Поставленная цель достигается тем, что при иммуногистохимическом исследовании опухолевой ткани определяют уровень экспрессии (РА), при экспрессии андрогенов на уровне 0-4% и 5-20% прогнозируют агрессивное течение люминального без гиперэкспрессии Her2neu первично-операбельного РМЖ.
В открытых источниках информации России, стран СНГ, ближнего и дальнего зарубежья указаний на аналогичный способ прогнозирования агрессивного течения злокачественного процесса при люминальном без гиперэкспрессии Her2neu первично операбельном РМЖ у женщин в постменопаузе нами не обнаружено.
Новизна изобретения заключается в том, что при ИГХ-исследовании в ткани опухоли постменопаузальных пациенток первично - операбельным люминальным без гиперэкспрессии Her2neu РМЖ определяют уровень экспрессии РА и по полученным результатам прогнозируют исход заболевания. Низкий (5-20%) и отрицательный (0-4%) уровень экспрессии андрогенов являются самостоятельным неблагоприятным прогностическим фактором. Такой способ прогнозирования является новым и дает возможность выделить группу больных высокого риска.
Авторами проанализировано 60 случаев первично-операбельного люминального без гиперэкспрессии Her2neu РМЖ у постменопаузальных женщин при медиане наблюдения 5 лет. Больные были сопоставимы по соматическому статусу и проведенному лечению. В зависимости от уровня экспрессии РА, все больные были разделены на 3 группы (группа с высоким уровнем экспрессии - выше 50%, группа с умеренным уровнем - 21-50% и группа с низким - 5-20% или отрицательным уровнем 0-4%). Из 30 женщин с низким и отрицательным уровнем экспрессии РА у 8 пациенток при динамическом наблюдении выявлено прогрессирование заболевания - развитие отдаленных метастазов в течение 5 лет (р<0,05). В группах с умеренной (10 человек) и высокой (20 человек) экспрессией РА не выявлено ни одного случая генерализации процесса за 5 лет.
Способ осуществляется следующим образом.
ИГХ-исследование проводят на срезах с парафиновых блоков, предназначенных для стандартного морфологического исследования. Окрашивание проводят с помощью поликлональных кроличьих антител к AndrogenReceptor (фирмы Thermoscientific, разведение 1:200). Депарафинизация и дегидратация парафиновых срезов выполняют по стандартной методике. "Демаскировку" антигенов проводят в РТ-LinkThermo.
Согласно протоколу, вначале срезы подвергались предварительному нагреву до 65°С, далее происходило восстановление антигена в течение 20 минут при температуре 97°С и охлаждение до 65°С. После этого стекла промывали в течение 1-3 минут TBS-буфером (Dako) и помещали в автостейнер ThermoScientific 480S для окрашивания в автоматическом режиме.
Визуализация ИГХ-реакции выполнялась с использованием системы детекции RevealPolyvalent HRP-DAB DetectionSystem. Срезы докрашивали гематоксилином Майера, для заключения использовали бальзам Bio-Mount. Оценку результатов ИГХ-реакции проводили с применением светового микроскопа «Leica» (Германия) под увеличением ×10, ×20, ×40.
Для оценки экспрессии РА применили следующую шкалу: 0-4% - отрицательная экспрессия; 5-20% - низкая; 21-50% - умеренная и выше 50% -высокая. По нашему мнению, данная оценка экспрессии будет более значима, по сравнению с другими вариантами, которые применялись у ряда авторов [17, 18].
В качестве примера приводим клинические случаи:
Клинический случай 1.
Пациентке К., 1961 г. после предварительного обследования в клинике РНИОИ 24.06.14 г. выполнена радикальная модифицированная мастэктомия по Маддену слева по поводу гистологически верифицированного рака левой молочной железы cT2N0M0.
Данные послеоперационного гистологического заключения - инфильтрирующий протоковый рак, во всех исследованных подмышечно-подлопаточных, подключичных лимфоузлах метастазов опухоли не обнаружено.
Заключительный клинический диагноз: рак левой молочной железы pT2N0M0 ст. IIа, люминальный В HER2neu неэкспрессирующий, кл. гр. 2.
По данным ИГХ-исследования опухоли - экспрессия рецепторов эстрогена - 80%, экспрессия рецепторов прогестерона - 80%, Кi-67 - 70%, экспрессия Her2neu отрицательна. Экспрессия РА - 10% (низкая). В послеоперационном периоде пациентке проведен курс дистанционной лучевой терапии, 6 курсов адъювантной химиотерапии по схеме FAC в стандартных терапевтических дозах. По завершении цитотоксической терапии проводилась терапия тамоксифеном 20 мг внутрь ежедневно.
При контрольном обследовании от 17.07.15 г. по данным мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки, органов брюшной полости и органов малого таза - в легких с обеих сторон множественные метастатические очаги до 1,0 см. В позвонках Th1-L5, ребрах, костях таза множественные смешанные метастатические очаги. Пациентки начаты курсы паллиативной химиотерапии. В апреле 2016 г. - смерть пациентки в связи с прогрессированием заболевания.
Клинический случай 2.
Пациентка П., 1954 г. р. после предварительного обследования в клинике РНИОИ 22.08.12 г. выполнена радикальная модифицированная мастэктомия по Маддену слева по поводу гистологически верифицированного рака левой молочной железы cT2N0M0.
Данные послеоперационного гистологического заключения инфильтрирующий протоковый рак высокой степени дифференцировки, во всех исследованных подмышечно-подлопаточных, подключичных лимфоузлах метастазов опухоли не обнаружено.
Заключительный клинический диагноз: рак левой молочной железы pT2N0M0 ст. IIа, люминальный В HER2neu неэкспрессирующий, кл. гр. 2. По данным ИГХ исследования опухоли - экспрессия рецепторов эстрогена - 40%, экспрессия рецепторов прогестерона - 25%, Ki-67 - 20%, экспрессия Her2neu отрицательна. Экспрессия РА - 0% (отрицательная).
В послеоперационном периоде пациентке проведен курс дистанционной лучевой терапии, 6 курсов адъювантной химиотерапии по схеме FAC в стандартных терапевтических дозах. По завершении цитотоксической терапии проводилась адъювантная гормонотерапия тамоксифеном 20 мг внутрь ежедневно.
При контрольном обследовании от 22.03.16 г. по данным мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки, органов брюшной полости и органов малого таза - КТ признаки многочисленных субплевральных очагов в легких вторичного характера. Очаговая остеолитическая деструкция средней трети левой ключицы. Пациентке начато и проводится паллиативное системное лечение.
Клинический случай 3.
Пациентка Р., 1946 г. р. после предварительного обследования в клинике РНИОИ 24.01.13 г. выполнена радикальная модифицированная мастэктомия по Маддену справа по поводу гистологически верифицированного рака правой молочной железы cT2N0M0. Данные послеоперационного гистологического заключения - инфильтрирующий протоковый рак, во всех исследованных подмышечно-подлопаточных, подключичных лимфоузлах метастазов опухоли не обнаружено.
Заключительный клинический диагноз: рак правой молочной железы pT2N0M0 ст. IIа, люминальный В HER2neu неэкспрессирующий, кл. гр. 2. По данным ИГХ исследования опухоли - экспрессия рецепторов эстрогена - 90%, экспрессия рецепторов прогестерона - 80%, Ki 67 - 25%, экспрессия Her2neu отрицательна. Экспрессия РА - 90% (высокая). В послеоперационном периоде пациентке проведен курс дистанционной лучевой терапии, адъювантная гормонотерапия тамоксифеном 20 мг внутрь ежедневно в течение 5 лет. Учитывая высокий уровень экспрессии РА, больная отнесена в группу низкого риска. Поэтому адъювантная ПХТ не проводилась. Пациентка регулярно наблюдается и обследуется в консультативно-диагностическом отделении РНИОИ (16.07.18 г), признаков генерализации процесса не выявлено.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что его применение позволяет прогнозировать течение люминального без гиперэкспрессии Her2neu первично-операбельного РМЖ у женщин в постменопаузе в зависимости от уровня экспрессии РА.
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть воспроизведено и многократно повторено в любой клинической лаборатории лечебных учреждений системы здравоохранения.
Литература
1. М. D. Althuis, J. Н. Fergenbaum, М. Garcia-Closas, L. A. Brinton, М. P. Madigan, and M. E. Sherman, "Etiology of hormone receptor-defined breast cancer: a systematic review of the literature," Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention, vol. 13, no. 10, pp. 1558-1568, 2004.
2. Wang Y, Klijn JG, Zhang Y, et al: Gene-expression profiles to predict distant metastasis of lymph-node-negative primary breast cancer. Lancet 2005; 365: pp. 671-679.
3. SotiriouC, and Pusztai L: Gene-expression signatures in breast cancer. N Engl J Med 2009; 360: pp. 790-800.
4. Tumors of the Breast Ian O. Ellis, Andrew H.S. Lee, Sarah E. Pinder и Emad A. RakhaDiagnostic Histopathology of Tumors, Chapter 16, 1057-1145.
5. Concordance between Immunohistochemistry and Microarray Gene Expression Profiling for Estrogen Receptor, Progesterone Receptor, and HER2 Receptor Statuses in Breast Cancer Patients in Lebanon.Fakhri GB, Akel RS, Khalil MK, Mukherji DA, Boulos FI, Tfayli AH - Int J Breast Cancer - January 1, 2018; 2018(); 8530318.
6. Ki67 assessment in breast cancer: an update. Penault-Llorca F, Radosevic-Robin N - Pathology - February 1, 2017; 49 (2); 166-17.
7. A methodology to ensure and improve accuracy of Ki67 labelling index estimation by automated digital image analysis in breast cancer tissue. Laurinavicius A, Plancoulaine B, Laurinaviciene A, Herlin P, Meskauskas R, Baltrusaityte I, Besusparis J, Dasevicius D, Elie N, Iqbal Y, BorC.Breast Cancer Res. 2014;16(2):R35.
8. Optimal Ki67 cut-off for luminal breast cancer prognostic evaluation: a large case series study with a long-term follow-up Sara Bustreo2 Simona Osella-Abate1 Paola Cassoni1 Michela Donadio2 Mario Airoldi3 Fulvia Pedani3 Mauro Papotti4 Anna SapinoIsabella Castellano1 Breast Cancer Res Treat (2016) 157:363-371.
9. Имянитов E.H. Фундаментальная онкология в 2015 году: обзор наиболее интересных открытий Практическая онкология Т. 17, №1 - 2016, с. 6.
10. Prat A, Cheang МС, Martn М, Parker JS, Carrasco Е, Caballero R, et al. Prognostic significance of progesterone receptor e positive tumor cells within immunohistochemically defined Luminal A breast cancer. J ClinOncol 2013;31:203e9.
11. Колядина И.В., Поддубная И.В., Франк Г.А., Комов Д.В., Ожерельев А.С, Карселадзе А.И., Ермилова В.Д., Вишневская Я.В., Макаренко Н.П., Керимов Р.А., Тетерин К.А., Банов С.М. Прогностическое значение рецепторного статуса опухоли при раннем раке молочной железы // Соврем. технол. мед… 2012. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/prognosticheskoe-znachenie-retseptornogo-statusa-opuholi-pri-rannem-rake-molochnoy-zhelezy (дата обращения: 09.07.2018). КиберЛенинка: https://cyberleninka.ru/article/n/prognosticheskoe-znachenie-retseptornogo-statusa-opuholi-pri-rannem-rake-molochnoy-zhelezy.
12. Proposed new clinicopathological surrogate definitions of luminal A and luminal В (HER2-negative) intrinsic breast cancer subtypes. Maisonneuve P, Disalvatore D, Rotmensz N, Curigliano G, Colleoni M, Dellapasqua S, Pruneri G, Mastropasqua MG, Luini A, Bassi F, Pagani G, Viale G, Goldhirsch A - Breast Cancer Res. - January 1, 2014; 16 (3); R65.
13. Слонимская E.M., Кондакова И.В., Какурина Г.В., Шашова Е.Е., Тарабановская Н.A., Дорошенко А.В. Способ прогнозирования исхода заболевания у больных люминальным в и трижды негативным раком молочной железы у пациенток, не получавших в неоадъювантном режиме химио- или гормонотерапию: [электронный ресурс] http://www.findpatent.ru/patent/264/2648523. (дата обращения: 24.08.2018).
14. Рябчиков Д.А., Воротников И.К., Козлов Н.А., Чхиквадзе Н.В. Андрогеновые рецепторы как фактор прогноза в различных молекулярно-биологических подтипах рака молочной железы. Сибирскийонкологическийжурнал. 2017; 16 (3): 40-45. DOI: 10.21294/1814-4861-2017-16-3-40-45.
15. Шатова Ю.С., Франциянц Е.М., Новикова И.А., Токмаков В.В., Ващенко Л.Н., Бакулина С.М., Андрейко Е.А., Кит О.И. Антиандрогенная терапия: новое направление таргетной терапии рака молочной железы? // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - №3.
16. Androgen receptor expression and breast cancer survival in postmenopausal women. Hu R, Dawood S, Holmes MD, Collins LC, Schnitt SJ, Cole K, Marotti JD, Hankinson SE, Colditz GA, Tamimi RM - Clin. Cancer Res. - April 1, 2011; 17(7); 1867-74.
17. Mishra AK, Agrawal U, Negi S, Bansal A, Mohil R, Chintamani C, Bhatnagar A, Bhatnagar D, SaxenaS.Expression of androgen receptor in breast cancer & its correlation with other steroid receptors & growth factors. Indian J Med Res. 2012 Jun; 135(6):843-52.
18. Ricciardi GR, Adamo B, Ieni A, Licata L, Cardia R, Ferraro G, Franchina T, Tuccari G, Adamo V. Androgen Receptor (AR), E-Cadherin, and Ki-67 as Emerging Targets and Novel Prognostic Markers in Triple-Negative Breast Cancer (TNBC) Patients.PLoSOne. 2015 Jun 3;10(6): e 0128368.