Нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с тиреотоксикозом

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

дыхательной системы, психомоторной регуляции. Функциональное состояние каждой из систем оценивали по 3-балльной шкале: сбалансированное, достаточное или напряженное. У больных с выражено-напряженным уровнем функционального статуса психомоторики в 82 % наблюдений отмечаются сопутствующие выраженные функциональные напряжения в сердечной, сосудистой и дыхательной системах. При допустимо напряженных уровнях в регуляции психомоторики сопутствующие соматические нарушения по нескольким системам прослеживаются лишь в 50 % наблюдений. Наиболее часто встречаются напряжения в системе регуляции уровня артериального давления, сердечного и сосудистого ритмов и функции проводимости миокарда.

Ключевые слова: травма позвоночника, спироартериокар-диоритмография, функциональная достаточность сердечнососудистой и дыхательной систем, психомоторная регуляция.

SUMMARY

К. в. Ternovoy, V. Ju. Bogachov, M. A. Lebedeva, А. Р. Ког^, Ь. А. Новкш

Concordant shifts in the functional states of the cardiovascular system and psychomotor regulation in the patients with backbone traumas

Autonomic regulation of the heart rate, peripheral circulation, myocardial function, respiratory system and psychomotor regulation were tested in the backbone trauma patients using sanogenetic monitoring complex. The level of functional sufficiency for each system was scored using a 3-point scale: balanced, sufficient and strained. The patients with marked strained level of the functional ststus in the psychomotor system showed marked functional strain (82 %) in the cardiac, vascular and respiratory systems. In case of admittable levels of the strain in the psychomotor regulation the concomitant somatic disorders were seen only in a number of systems (50 % of the cases). The strains were more frequent in the systems of arterial pressure regulation, of cardiac and vascular rhythms, and of myocardium conduction.

Key words: backbone trauma, spiroarteriocardiorythmography, functional sufficiency of cardio-vascular and respiratory systems, psychomotor regulation.

© B.C. Иванов, Л.И. Левина, 2012 г. УДК 616.12-005.4+616.441.008.61]-06:616.1

В. С. Иванов, Л. И. Левина

НАРУШЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, АССОЦИИРОВАННОЙ С ТИРЕОТОКСИКОЗОМ

Кафедра госпитальной терапии с курсом военно-полевой терапии и профессиональных заболеваний Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

За последние годы отмечается рост заболеваний щитовидной железы, в том числе диффузного токсического зоба (ДТЗ) у лиц пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС). Сочетание этих двух заболеваний вызывает тяжелое поражение сердца [1, 2]. В первую очередь, это относится к дестабилизации течения ИБС с развитием прогрессирующей стенокардии и острого инфаркта миокарда [4, 7], значительно нарастает частота нарушений ритма, в частности, фибрилляции предсердий, достигая 39 % в данной группе больных [10].

Рабочей группой Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1999) для оценки функционального состояния тонуса вегетативной нервной системы предложено исследование вариабельности ритма сердца (ВРС), которое позволяет количественно охарактеризовать функциональную активность симпатического и парасимпатического отделов по их

влиянию на функцию синусового узла. Изучение ВРС у больных ИБС показало что в первую очередь страдает парасимпатический отдел ВНС [1, 3]. У больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ) преобладает активность симпатического отдела ВНС, что является одним из важных факторов, способствующих развитию нарушений ритма и, в частности, фибрилляции предсердий [6, 7, 9, 10]. Вариабельность ритма сердца у больных пожилого возраста с ИБС, ассоциированной с ДТЗ, не изучена. Вместе с тем изучение этой проблемы имеет большое практическое значение, так как позволит обеспечить патогенетический подход к лечению вегетативных расстройств при сочетании этих заболеваний.

Целью исследования явилась оценка вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных пожилого возраста с ИБС, ассоциированной с ДТЗ, в динамике до и после проведенного лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 53 больных женского пола в возрасте от 60 до 80 лет (средний возраст -67,04±0,9 года) с ИБС в сочетании с ДТЗ, которые проходили лечение в эндокринологическом и кардиологическом отделениях Мариинской больницы (основная группа). У всех больных диагностирована ИБС, стенокардия напряжения II-III функционального класса, гипертоническая болезнь II-III стадии. У всех больных регистрировался синусовый ритм. Тиреотоксикоз II степени был выявлен у 40 больных и III степени -у 13 больных. Контрольную группу (32 человека) составили больные ИБС со стенокардией напряжения II-III функционального класса и гипертонической болезнью II-III стадии без заболеваний щитовидной железы. У всех больных этой группой также регистрировался синусовый ритм. Все больные основной и

Таблица 1

Сравнительная характеристика среднесуточных показателей ВРС в основной группе больных с ИБС, ассоциированной с ДГЗ, и контрольной группе больных с ИБС

Группа

Показатель контрольная (n=32) основная (n=53) P

TP (м- с2) 1473,8 ±220,3 53 60,1 ±7 93,2 р<0,01

VLF (м - с2) 1129,8±162,8 4285,6±680,3 р<0,01

LF (м с2) 266,1±54,9 648,3±102,9 р<0,01

HF (м с2) 97,7±23,4 426,2± 67,6 р<0,01

LF|HF (м- с2) 2,7±0,3 1,5±0,2 р<0,01

nLF (%) 70,3±2,3 65,3±6,8 р>0,05

nHF (%) 28,4±1,2 34,9±4,3 р>0,05

контрольной групп прошли полное клиническое обследование. Кардиологическое обследование включало суточное мониторирование электрокардиограммы (СМЭКГ) на мониторах «Кардиотехника 4000», выпускаемой фирмой «ИНКАРТ», с оценкой ВРС. Анализировались следующие показатели спектрального анализа: общая мощность спектра (ТР), мощность очень медленных волн (УЬБ), медленных волн (ЬБ), быстрых волн (ИБ) и показатель вегетативного баланса (ЬР|ИР). Мощность ЬБ и ИБ измерялись как в абсолютных величинах (мс2), так и в нормализованных единицах (пЬБ, пИБ в %).

Диагноз ДТЗ верифицирован на основании клинической картины, данных УЗИ щитовидной железы и исследования гормонов (Т3, Т4, свободного Т4, ТТГ), а также антител к тиреоглобулину и тиреопе-

Рис. 1. Сравнительная оценка показателя вегетативного баланса (ЬР|ИБ) в дневное и ночное время суток у больных основной и контрольной групп

роксидазе (AT к ТГ и ТПО). Определение гормонов проводилось с помощью иммуноферментного анализа с использованием автоматического анализатора «COBAS CORE». Для определения AT к ТГ использовался набор реагентов «Тиреоид-ИФА-АТ-ТГ». Для определения АТ к ТПО использовался набор реагентов «х-3968 АТ-ТПО ИФА».

Исследование проводилось дважды: при поступлении больных в отделение и спустя 5-6 месяцев после снятия тиреотоксикоза. За 2 дня до проведения СМЭКГ отменялись препараты, влияющие на автоматизм синусового узла. Статистический анализ полученных данных проводился методом вариационной статистики с вычислением t-критерия Стьюдента и расчетом точного вычисления значимости различий долей по методу Фишера с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Office.

Лечение ИБС проводилось традиционным методом с использованием нитратов, бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, дезагрегантов, для снятия тиреотоксикоза использовался мерказолил. Больные выписывались на амбулаторное лечение под наблюдение кардиолога и эндокринолога с рекомендациями приема подобранных лекарственных препаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведена сравнительная оценка ВРС по данным спектрального и временного анализа в группе больных с ИБС, ассоциированной с ДТЗ, и контрольной группе больных с ИБС без заболеваний щитовидной железы. Спектральные показатели рассчитывались отдельно за дневной и ночной периоды времени, а также за сутки в целом. Сравнительные данные по ВРС в обследованных группах в среднем за сутки приведены в табл. 1.

Как видно из данных табл. 1, в группе больных с ИБС и ДТЗ показатели общей мощности спектра (TP), очень медленных, медленных и быстрых волн (VLF, LF, HF) достоверно выше по сравнению с таковыми в контрольной группе (р<0,01). Показатели медленных и быстрых волн в нормализованных единицах (nLF, nHF) достоверно не отличаются от показателей контрольной группы (р>0,05), поскольку имеет место равномерное повышение LF и HF.

Проведена сравнительная оценка показателя вегетативного балланса (LF|HF) в дневное и ночное время суток у больных основной группы с ИБС, ассоциированной с ДТЗ, и контрольной группы больных с ИБС (рис. 1).

Показатель вегетативного баланса в основной группе больных ниже в дневное время и выше в ночное время по сравнению с таковым у больных контрольной группы (р<0,01). Это свидетельствует о вегетативном десинхронозе у больных с ИБС, ассоциированной с ДТЗ, когда в дневное время преобладает активность парасимпатического отдела, а в ночное время - сим-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

патического отдела ВНС, что является проявлением вегетативной дисфункции.

Проведено исследование ВРС в группе больных с ИБС, ассоциированной с ДТЗ, через 5-6 месяцев после лечения. Динамика среднесуточных показателей ВРС до и после лечения приведена в табл. 2.

Как видно из данных табл. 2, показатели общей мощности спектра (ТР), очень медленных (УЬБ) и быстрых волн (ИБ) достоверно снижаются после проведенного лечения (р<0,01). Показатель медленных волн (ЬБ) также снижается после проведенного лечения, однако это снижение было недостоверным (р>0,05). Показатель вегетативного баланса (ЬР|ИР) достоверно возрос в группе больных после лечения (р<0,05). Достоверных различий при оценке пЬБ и пИБв группе больных до и после проведенного лечения не выявлено (р>0,05).

В группе больных после проведенного лечения показатели общей мощности спектра (ТР), медленных и быстрых волн (ЬБ, ИБ) оставались достоверно выше по сравнению с таковыми в контрольной группе (р<0,01-0,05). Показатели вегетативного баланса (ЬР|ИР), пЬБ и пИБ достоверно не отличались от показателей контрольной группы (р>0,05).

Изучено изменение активности симпатического (ЬБ) и парасимпатического (ИБ) отделов ВНС в ночное время суток по сравнению с дневным в группе больных с ИБС, ассоциированной с ДТЗ, до и после лечения (рис. 2).

В группе больных до лечения в ночное время суток на 84 % увеличилась мощность медленных волн (ЬБ), характеризующих активность симпатического отдела ВНС. Мощность быстрых волн (ИБ), характеризующих активность парасимпатического отдела ВНС, не изменилась. После проведенного лечения, напротив, возросла активность парасимпатического отдела ВНС на 68 %, в то время как мощность медленных волн (ЬБ) уменьшилась на 22 % по отношению к дневным показателям. Это свидетельствует о нормализации в течение суток вегетативной регуляции сердечной деятельности после проведенного лечения у больных ИБС, ассоциированной с ДТЗ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные данные по изучению состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных

Таблица

Динамика среднесуточных показателей ВРС в группе больных ИБС, ассоциированной с ДТЗ, до и после лечения

Показатель Больные ИБС и ДТЗ Больные ИБС

до лечения (n=53) после лечения (n=53) контрольная группа (n=32) P

ТР (мс2) 5360,1 ±793,2 1994,9±140,2 1473,8 ±220,3 Р1-2<0,01 Р2-3<0,05

VLF (м с2) 428 5,6±680,3 1319,1±209,4 1129,8±162,8 Р1-2<0,01 Р2-3>0,05

LF (м  с2) 648,3 ±102,9 476,1±55,6 266,1±54,9 Р1-2>0,05 Р2-3<0,05

HF (м  с2) 426,2±67,6 200,9±31,9 97,7±23,4 Р1-2<0,01 Р2-3<0,01

LF\HF (м  с2) 1,5±0,2 2,4±0,4 2,7±0,3 Р1-2<0,05 Р2-3>0,05

nLF (%) 65,3 ±6,8 70,4±4,3 70,3±2,3 Р1-2>0,05 Р2-3>0,05

nHF (%) 34,9±4,3 29,7±9,6 28,4±1,2 Р1-2>0,05 Р2-3>0,05

Рис. 2. Изменение активности симпатического

ИБС, ассоциированной с ДТЗ, показали повышение активности как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС, а также увеличение активности высших регуляторных центров. Выявлен суточный де-синхроноз в регуляции ритма сердца, о чем свидетельствует повышение активности симпатического отдела ВНС в ночное время, что обусловлено выраженной вегетативной дисфункцией. После снятия тиреотоксикоза отмечается нормализация вегетативной регуляции сердечной деятельности, однако сохраняется повышение активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС по сравнению с контрольной группой больных с ИБС без заболевания щитовидной железы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аметов, А. С. Сердечно-сосудистая система при тиреотоксикозе / А. С. Аметов, М. Ю. Кошнева, И. В. Лукьянова // Consilium medicus. - 2003. - Т. 3. - № 11. - С. 1-6.

2. Балаболкин, М. И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство) / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. - М.: Медицина, 2002.

3. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования / Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (American Heart Association Inc.: European Society of Cardiology) // Вестн. аритмол. - 1999. - № 11. - Р. 53-58.

4. Петунина, Н. А. К вопросу о состоянии сердечно-сосудистой системы при нарушении функции щитовидной железы /

H. А. Петунина // Фарматека. - 2007. - № 3. - P. 51-55.

5. Славина, Л. С. Поражения сердца и сосудов при заболеваниях желез внутренней секреции / Л. С. Славина // Болезни органов кровообращения. - М.: Медицина, 1992. - C. 139-149.

6. Шупер, В. А. Суточное холтеровское мониторирование и оценка вариабельности сердечного ритма у больных тирео-токсическим сердцем / В. А. Шупер, С. В. Шупер // Материалы I Международ. науч. конф. «Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике«. Киев, 24-25 окт. 2002. - Киев, 2002. - С. 128-130.

7. Klein, I. Thyroid hormone and the cardiovascular system /

I. Klein, K. Ojamaa // N. Engl. J. Med. - 2001. - № 344. - P. 501-509.

8. Koutras, D. A. Subclinical hyperthyroidism / D. A. Koutras // Thyroid. - 1999. - № 9. - Р. 311-315.

9. Northcote, R. J. Continuous 24-hour electrocardiography in thyrotoxicosis before and after treatment / R. J. Northcote [et al] // Am. Heart J. - 1986. - № 112 (2). - Р. 339-344.

10. Sawin, C. T. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons / C. T. Sawin [et al] // New Engl. J. Med. - 1994. - № 331. - P. 1249-1252.

РЕЗЮМЕ

В. С. Иванов, Л. И. Левина

Нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с тиреотоксикозом

Целью исследования явилась оценка вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), ассоциированной с диффузным токсическим зобом (ДТЗ), в динамике до и после проведенного лечения. Обследованы 53 больных женского пола в возрасте от 60 до 80 лет (средний возраст - 67,04±0,9 года) с ИБС в сочетании с ДТЗ (основная группа). У всех больных верифицированы ИБС, стенокардия напряжения II-III функционального класса и тиреотоксикоз II-III степени. Контрольную группу составили больные ИБС без заболеваний щитовидной железы (32 человека). Всем больным основной и контрольной групп проводилось су-

точное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца (ВРС), УЗИ щитовидной железы, исследование на гормоны (Т3, Т4, свободный Т4, ТТГ) и антитела к тиреоглобули-ну и тиреопероксидазе. Исследование проведено дважды: при поступлении на отделение и повторно через 5-6 месяцев после проведенного лечения. Выявлен десинхроноз в регуляции ритма сердца, о чем свидетельствует повышение активности симпатического и снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) в ночное время, что обусловлено выраженной вегетативной дисфункцией. Проведенный анализ ВРС показал, что после снятия тиреотоксикоза исчезли явления десинхроноза, однако активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС, а также высших ре-гуляторных центров остается умеренно повышенной по отношению к контрольной группе больных с ИБС без заболеваний щитовидной железы.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, тиреотоксикоз.

SUMMARY

V. S. Ivanov, L. I. Levina

Vegetative regulation disorder of the heart activity in patients with ischemic heart disease associated with thyrotoxicosis

The aim of the present work was to study vegetative regulation of the heart activity in patients with ischemic heart disease (THD), associated with diffuse thyrotoxicosis (DTh), in dynamics before and after treatment. Female patients (n=53; middle age 67.04±0.9) with IHD in combination with DTh were under examination. Ischemic heart disease, exertional stenosis of the II-III functional class and thyrotoxicosis of the 2d-3d grade were verified in all patients. The control group (n=32) included IHD patients without thyroid gland pathology. The patients of both groups underwent complete clinical examination (continuous 24-hour ECG monitoring ultrasound examination of the thyroid gland, investigation of the thyroid hormones, TSH, antibodies to thyreoglobulin and thyreoperoxidase). The examination was carried out at the beginning of the therapy course and 6 months after the therapy. The investigation revealed desynchronosis in the heart rhythm regulation evidenced by an increased activity of the sympathetic nervous system and by a decreased activity of the vegetative nervous system in the nocturnal hours. However, activity of the sympathetic and parasympathetic nervous systems as well as of the higher regulatory centers remained moderately higher in the main group patients versus the control group departments of VNS and also the higher regular centers remains moderately raised in relation to control group of patients with ischemic disease without patology of thyroid gland.

Key words: Ischemic heart disease, thyrotoxicosis.