Способ дооперационного определения объема хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой
METHOD FOR PREOPERATIVE DETERMINATION OF VOLUME OF SURGICAL TREATMENT OF CLOSED-ANGLE GLAUCOMA WITH FLAT IRIS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для дооперационного определения необходимого объема хирургического лечения закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) с плоской радужкой.
Глаукома считается второй по распространенности причиной слепоты во всем мире после катаракты и является ведущей причиной необратимой слепоты. По данным разных авторов частота ЗУГ с плоской радужкой среди всех случаев ЗУГ может варьировать от 31 до 60%. В основе патогенеза лежат анатомические особенности строения иридоцилиарной зоны (ИЦЗ), а именно наличие аномально расположенных, ротированных вперед цилиарных отростков. Это приводит к смещению корня радужной оболочки кпереди относительно шлеммова канала и к сужению или полному закрытию угла передней камеры (УПК). При этом глубина передней камеры в ряде случаев может оставаться в пределах нормы. При расширении зрачка формируется прикорневая складка радужки, которая закрывает трабекулярную зону, что приводит к резкому снижению оттока внутриглазной жидкости, повышению внутриглазного давления (ВГД) и возникновению острого приступа глаукомы. Большинством проведенных работ было доказано, что выполнение периферической лазерной иридотомии и лазерной гониопластики не предотвращает закрытие УПК, так как не меняет положение отростков цилиарного тела (ЦТ) и, соответственно, не влияет на патогенетический механизм заболевания. Проведя обзор последних публикаций, авторами были выявлены два основных способа лечения ЗУГ с плоской радужкой. Это выполнение ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ) катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и сочетание этого метода с одномоментным выполнением эндоскопической диодлазерной циклопластики (ЭЦПЛ), выполнение которой приводит к изменению положения венечной части ЦТ и, вслед за ним, корня радужки.
Известен способ определения показаний к проведению хирургической операции при первичной ЗУГ с синдромом плоской радужки (Файзиева У.С., Егорова Э.В., Тахчиди Х.П., Караваев А.А. Способ определения показаний к проведению хирургической операции при первичной закрытоугольной глаукоме с синдромом плоской радужки. Патент RU 2 405 443 С1). Предложенный автором алгоритм предполагает оценку анатомо-топографическую структуры ИЦЗ путем исследований методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). При этом выявляют наличие контакта прикорневой зоны радужки с трабекулой, наличие контакта цилиарных отростков с радужкой, измеряют глубину задней камеры, площадь сечения задней камеры.
2
2
Если одновременно зафиксирован контакт прикорневой зоны радужки с трабекулой, контакт цилиарных отростков с радужкой, лежащий в интервале от 0,42 до 0,68 мм, наличие глубины задней камеры в интервале от 0,33 мм до 0,48 мм и площадь сечения задней камеры в интервале от 0,37 мм до 0,61 мм, то делают вывод о наличии показаний к проведению хирургической операции путем ФЭ хрусталика глаза. Недостатком этой работы является отсутствие оценки состояния венечной части ЦТ, что в ряде случаев при наличии ее гипертрофии может приводить к отсутствию открытия УПК и декомпенсации ВГД в послеоперационном периоде.
Для дифференциальной диагностики ЗУГ с плоской радужкой с помощью УБМ и предоперационной оценки состояния ЦТ Д.И. Ивановым в 2010 г. было проведено исследование, в ходе которого выявлены следующие признаки: глубокая передняя камера в центре, прямой профиль радужки (70%), иридокорнеальный угол (>15° - 80% случаев) и массивная венечная часть цилиарного тела (100%), с ротацией цилиарных отростков вперед. По состоянию ИЦЗ выявлено два варианта. Первый вариант характеризовался более выраженной гипертрофией венечной части ЦТ и плотным иридокорнеальным контактом (40% случаев). При втором варианте гипертрофия венечной части ЦТ была менее выражена, УПК был закрыт частично, отмечалось переднее прикрепление радужки. Задняя камера в обоих вариантах была мелкой и уменьшенной по объему (Иванов Д.И. Система диагностики и патогенетически-ориентированных методов лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры: автореф. дис…. д-ра. мед. наук, 2010). Однако не были представлены морфометрические показатели венечной части ЦТ, позволяющие дифференцировать эти варианты, что позволило бы до операции определить необходимость выполнения ЭЦПЛ. Это необходимо, так как в ряде случаев ЗУГ с плоской радужкой выполнение только ФЭ может приводить к открытию УПК и нормализации ВГД, тогда как у некоторых пациентов достигнуть этого же результата получается только при выполнении сочетания ФЭ с ЭЦПЛ.
Задачей изобретения является дооперационная оценка состояния венечной части ЦТ с помощью УБМ с целью определения необходимого объема хирургического вмешательства и целесообразности выполнения ЭЦПЛ.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является открытие УПК и трабекулярной сети после проведенного вмешательства (ФЭ или сочетание ее с ЭЦПЛ), и вследствие этого устранение рисков развития острых приступов глаукомы и стабилизация течения глаукомного процесса при ЗУГ с плоской радужкой.
Технический результат достигается путем дооперационного выполнения УБМ цилиарного тела, определяющей последующий дифференцированный подход к выбору необходимого объема хирургического лечения в зависимости от ее результатов.
Технический результат достигается тем, что в способе дооперационного определения объема хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой, заключающийся в дооперационном выполнении ультразвуковой биомикроскопии, определяющей дальнейший дифференцированный подход к тактике хирургического лечения, при наличии контакта прикорневой зоны радужки с трабекулой, отсутствии иридоцилиарной борозды и максимальной величине венечной части цилиарного тела не более 0,8 мм, выполняют факоэмульсификацию по стандартной методике; при визуализации контакта прикорневой зоны радужки с трабекулой, отсутствии иридоцилиарной борозды и максимальной величине венечной части ЦТ более 0,8 мм, выполняют ФЭ в комбинации с одномоментным выполнением эндоскопической лазерной циклопластики в области средней и задней части отростков ЦТ, что сопровождается сокращением их длины, подтягиванием к плоской части ЦТ, натяжением ресничной части ЦТ и вслед за этим оттягиванием корня радужной оболочки, что приводит к расширению УПК и открытию зоны трабекулярной сети.
Способ осуществляют следующим образом.
С помощью метода УБМ на приборе PARADIGM (Model Р40) выявляют наличие контакта прикорневой зоны радужки с трабекулой, отсутствие иридоцилиарной борозды и измеряют максимальную величину венечной части ЦТ в сагиттальном срезе по перпендикуляру от задней поверхности радужки.
Если при проведении УБМ визуализируется контакт прикорневой зоны радужки с трабекулой, отсутствие иридоцилиарной борозды и максимальная величина венечной части ЦТ не превышается 0,8 мм, то выполняют ФЭ по стандартной методике.
Если одномоментно зафиксирован контакт прикорневой зоны радужки с трабекулой, что говорит о наличии блокады УПК, зафиксировано отсутствие иридоцилиарной борозды и максимальная величина венечной части ЦТ в сагиттальном сечении более 0,8 мм, то делают вывод о наличии гипертрофии венечной части ЦТ и показании к выполнению ФЭ с одномоментной ЭЦПЛ. В этом случае первым этапом выполняется ФЭ по стандартной методике, затем через роговичный парацентез производится эндоскопическая циклофотокоагуляция в области средней и задней части отростков ЦТ, что сопровождается сокращением их длины, подтягиванием к плоской части ЦТ, натяжением ресничной части ЦТ и вслед за этим оттягиванием корня радужной оболочки, что приводит к расширению УПК и открытию зоны трабекулярной сети.
Показанием к использованию метода является наличие ЗУГ с плоской радужкой.
Изобретение поясняется примерами.
Пример 1. Пациент К., 67 лет, диагноз: OD - Первичная закрытоугольная I а под медикаментами глаукома с плоской радужкой. Частичная осложненная катаракта. Гиперметропия слабой степени. В анамнезе ухудшение зрения на правом глазу в течение 2 лет. В течение последних 6 месяцев применял раствор дорзоламида 2 раза в день. По месту жительства на фоне применения гипотензивных препаратов выявлялось повышение ВГД до 28 мм рт.ст. Оперативных вмешательств ранее не проводилось. Острота зрения правого глаза /OD/ = 0,1 sph + 1,75 дптр = 0,6. Внутриглазное давление (ВГД) OD = 23 мм рт.ст. Данные ЭФИ: OD - незначительное снижение проводимости зрительного нерва. Периметрия: OD - расширение слепого пятна, относительные скотомы в 30° поле зрения, снижение светочувствительности сетчатки на 2,5 dB. При биомикроскопии переднего отрезка определялась средняя глубина передней камеры и наличие субкапсулярных помутнений в хрусталике. По данным гониоскопии OD - УПК закрыт, проба Форбса слабо положительная (при корнеокомпрессии формируется «двугорбый» профиль радужки, шлеммов канал остается частично прикрытым прикорневой складкой радужки). При проведении УБМ определялся закрытый УПК, переднее положение корня радужки относительно трабекулярной сети, ротированные вперед ЦО, максимальный размер венечной части в сагиттальной плоскости 698 мкм (0,698 мм). На правом глазу выполнена операция ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ по стандартной методике. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке острота зрения правого глаза /CD/ = 1,0. ВГД OD = 19 мм рт.ст. Данные ЭФИ и периметрии не изменились. При проведении гониоскопии УПК открыт, визуализируется шлеммов канал, пигментация II степени. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (3, 6 и 12 месяцев) глаз спокоен, положение ИОЛ в капсульном мешке правильное, показатели остроты зрения и ВГД стабильны: Visus OD = 0,9-1,0. ВГД OD = 20 мм рт.ст.
Пример 2. Больная И., 63 года. Диагноз: OD - Первичная закрытоугольная глаукома II а-b под медикаментами глаукома с плоской радужкой. Неполная осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром. В анамнезе постепенное ухудшение зрения в течение 3 лет. В течение последних двух лет применяет инсталляции фиксированной комбинации тимолола и бринзоламида 2 раза в день. По месту жительства выявлено повышение ВГД до 30 мм рт.ст. Острота зрения правого глаза /OD/ = 0,05 sph - 4,5 дптр = 0,3. Внутриглазное давление (ВГД) OD=25 мм рт.ст. Данные ЭФИ: OD - умеренное снижение проводимости зрительного нерва. Периметрия: OD - дугообразная скотома, снижение светочувствительности сетчатки на 6,1 dB. При осмотре определялась глубина передней камеры чуть мельче средней, выраженное ядерное помутнение в хрусталике, наличие псевдоэксфолиаций на зрачковом крае радужки и передней поверхности хрусталика. По данным гониоскопии OD - УПК закрыт, проба Форбса слабо положительная. При проведении УБМ определялся закрытый УПК, переднее положение корня радужки, увеличенные и ротированные вперед ЦО, максимальная величина венечной части ЦТ в сагиттальном срезе составила 856 мкм (0,856 мм). На правом глазу выполнена операция ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке острота зрения правого глаза /OD/ = 0,6 н/к. ВГД OD = 20 мм рт.ст. Данные ЭФИ не изменились. При проведении периметрии увеличилась светочувствительность сетчатки на 1,9 dB. При проведении гониоскопии - УПК практически закрыт, шлемов канал на большем протяжении прикрыт корнем радужки. При контрольном осмотре через 3 месяца глаз спокоен, положение ИОЛ в капсульном мешке правильное, показатели остроты зрения стабильны: Visus OD = 0,6-0,7 н/к. ВГД OD = 23-24 мм рт.ст. При гониоскопии УПК закрыт, проба Форбса слабо положительная. При контрольном осмотре через 6 месяцев глаз спокоен, положение ИОЛ в капсульном мешке правильное. Острота зрения OD = 0,6-0,7 н/к. Отмечается повышение ВГД правого глаза до 28 мм рт.ст. При гониоскопии УПК закрыт, проба Форбса слабо положительная, шлеммов канал остается прикрытым корнем радужки. Для дополнительной компенсации ВГД пациентке дополнительно назначена гипотензивная терапия и проведена лазерная гониопластика с целью попытки открытия УПК. При контрольном осмотре через 12 месяцев глаз спокоен, положение ИОЛ в капсульном мешке правильное. Острота зрения OD = 0,6-0,7 н/к. ВГД OD на фоне гипотензивной терапии 21-22 мм рт.ст. При гониоскопии в зоне выполненной гониопластики УПК узкий, на остальном протяжении практически закрыт.
Пример 3. Больной Р., 54 года. Диагноз: OS - Первичная закрытоугольная глаукома II а под медикаментами глаукома с плоской радужкой. Частичная осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром. В анамнезе постепенное ухудшение зрения в течение 1 года. В течение последних двух лет применяет инстилляции фиксированной комбинации пилокарпина и тимолола 2 раза в день. На фоне гипотензивной терапии по месту жительства выявлено повышение ВГД до 31 мм рт.ст. Острота зрения левого глаза /OS/ = 0,1 sph - 2,75 дптр = 0,3. Внутриглазное давление (ВГД) OS = 20 мм рт.ст. Данные ЭФИ: OS - умеренное снижение проводимости зрительного нерва. Периметрия: OS - дугообразная скотома, множественные парацентральные скотомы. При осмотре - глубина передней камеры чуть меньше средней, умеренное ядерное помутнение в хрусталике, наличие псевдоэксфолиаций на зрачковом крае радужки. По данным гониоскопии OS - УПК закрыт, проба Форбса слабо положительная, при корнеокомпрессии шлемов канал остается частично прикрытым корнем радужки. При проведении УБМ - УПК закрыт, иридоцилиарная борозда не определяется, ЦО увеличены и ротированы вперед, максимальная величина венечной части ЦТ в сагиттальном срезе 908 мкм (0,908 мм). На левом глазу первым этапом выполнена операция ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ. Затем проведена ЭЦПЛ на протяжении 270° в проекции часовых меридианов от 14 до 22 ч (мощность лазерного излучения = 350 мВт). В ходе коагуляции визуализировались массивные ротированные кпереди ЦО. При проведении коагуляции наблюдалось побеление и сокращение ЦО, что приводило к подтягиванию корня радужной оболочки назад. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке острота зрения левого глаза /OS/ = 1,0. ВГД OS = 19 мм рт.ст. Данные ЭФИ и периметрии не изменились. При проведении гониоскопии УПК открыт, визуализируется шлеммов канал, пигментация II степени. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (3, 6 и 12 месяцев) глаз спокоен, положение ИОЛ в капсульном мешке правильное, показатели остроты зрения и ВГД стабильны: Visus OS = 0,9-1,0. ВГД OS = 18 мм рт.ст. (без дополнительной гипотензивной терапии). При проведении гониоскопии - УПК открыт, визуализируется шлемов канал, пигментация неравномерная I-III степени.