СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ АНТИАНГИОГЕННОЙ ТЕРАПИИ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR AN ANTI-ANGIOGENIC THERAPY OF MACULAR EDEMA IN POST-THROMBOTIC RETINOPATHY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно, к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний к проведению антиангиогенной терапии макулярного отека при посттромботической ретинопатии.
Посттромботическая ретинопатия - индуцированный длительной ишемией симптомокомплекс патологических изменений, состоящий из сосудистых коллатералей, шунтов, дилатированных интраретинальных капилляров, микро- и макроаневризм, неоваскуляризации, отека макулы, который развивается в сетчатке через 1-3 месяца после острого нарушения кровообращения в венозном русле сетчатки (Антиангиогенная терапия в офтальмологии / под ред. Бойко Э.В., Сосновского С.В., Березина Р.Д. и др. - СПб.: ВМедА имени С.М. Кирова, 2013. - С. 243).
Распространенность тромбозов вен сетчатки составляет около 2,14 случаев на 1000 человек. Возраст больных колеблется от 14 до 92 лет. Наибольшую группу пациентов с тромбозами вен сетчатки составляют больные в возрасте от 40 лет и старше, в среднем, 51,4 - 65,2 года. В 67,2% случаев происходит тромбоз ветвей центральной вены сетчатки, из которых чаще всего поражается верхне-височная ветвь центральной вены сетчатки (Офтальмология: национальное руководство / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К. и др. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2018. - С. 599).
Прогрессирующий характер течения макулярного отека при посттромботической ретинопатии может приводить к слепоте, утрате трудоспособности, ограничению жизнедеятельности, социальной дезадаптации и инвалидизации (Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // 7-й съезд офтальмологов России: тез. докл. - М., 2000. - С. 209-214).
В настоящее время антиангиогенная терапия макулярного отека при посттромботической ретинопатии является стандартом лечения и проводится путем введения ингибиторов ангиогенеза в стекловидное тело. Однако не всегда назначенная и проведенная антиангиогенная терапия является эффективной (Окклюзии вен сетчатки: методические рекомендации / под ред. Астахова Ю.С., Тульцевой С.Н. - СПб.: ЭКО ВЕКТОР, 2017. - с. 48-51), поэтому разработка высокоэффективных способов определения показаний и разработки критериев назначения для проведения антиангиогенной терапии макулярного отека при посттромботической ретинопатии с предсказуемым положительным результатом лечения является актуальной задачей современной офтальмологии.
Проведенным поиском по патентной и научно-медицинской литературе найден описанный в монографии (Антиангиогенная терапия в офтальмологии / под ред. Бойко Э.В., Сосновского СВ., Березина Р.Д. и др. - СПб.: ВМедА имени СМ. Кирова, 2013. - С. 255) способ определения показаний к проведению антиангиогенной терапии макулярного отека при посттромботической ретинопатии, принятый нами за прототип.
Способ предусматривает выполнение оптической когерентной томографии макулы пораженного глаза, по результатам которой определяют толщину центральной зоны сетчатки. При толщине центральной зоны сетчатки до 400 мкм больному с макулярным отеком при посттромботической ретинопатии проведение антиангиогенной терапии считают показанным.
Недостатками прототипа является недостаточная достоверность способа (Окклюзии вен сетчатки: методические рекомендации / под ред. Астахова Ю.С., Тульцевой С.Н. - СПб. : ЭКО ВЕКТОР, 2017.- с. 48-51) и его ограниченные функциональные возможности: антиангиогенная терапия показана только для невысоких отеков при толщине центральной зоны сетчатки до 400 мкм.
Задачей изобретения является разработка достоверного способа определения показаний к проведению антиангиогенной терапии макулярного отека при посттромботической ретинопатии.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации предлагаемого способа, является повышение достоверности определения показаний к антиангиогенной терапии макулярного отека при посттромботической ретинопатии.
Технический результат достигается тем, что выполняют оптическую когерентную томографию макулы пораженного глаза больного, по результатам которой определяют толщину центральной зоны сетчатки (ТС), мм и общий объем макулы (ОМ), мм3. Затем рассчитывают коэффициент показаний (К) по формуле:
К= ехр(-13,9+12,09хТС+0,33хОМ)/[1 +ехр(-13,9+12,09хТС+0,33хОМ)], где ехр - экспонента, равная 2,72. При выполнении условия 0,00039<К<0,75 проведение антиангиогенной терапии макулярного отека при посттромботической ретинопатии считают показанным.
Для разработки способа определения показаний к проведению антиангиогенной терапии макулярного отека при посттромботической ретинопатии нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 35 больных (35 глаз): 18 мужчин и 17 женщин в возрасте от 43 до 72 лет, с макулярным отеком при посттромботической ретинопатии, которые в офтальмологическом      отделении     Государственного бюджетногоучреждения Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница» (ГБУ РО «РОКБ») получали антиангиогенную терапию, и у которых был получен положительный результат - стойкая ремиссия в результате применения антиангиогенной терапии.
Также была сформирована контрольная группа из 30 человек (30 глаз): 15 мужчин и 15 женщин той же возрастной группы, но без патологии органа зрения. Всем им проводили измерение остроты зрения, измерение внутриглазного давления, измерение полей зрения, осмотр глазного дна, флюоресцентную ангиографию глазного дна, выполняли оптическую когерентную томографию.
Статистическая обработка данных ретроспективного анализа указанных выше историй болезни и результатов исследования обследуемых в контрольной группе, проведенная с использованием компьютерной программы Statistica 10.0 (StatSoftInc, США), позволила нам определить статистически достоверные (р<0,05) показатели: толщина центральной зоны сетчатки (ТС), общий объем макулы (ОМ) и коэффициент показаний (К), при соответствии значения которого приведенному выше условию, проведение антиангиогенной терапии макулярного отека при посттромботической ретинопатии считают показанным.
Достоверность данных критериев была подтверждена результатами проведенной в ГБУ РО «РОКБ» антиангиогенной терапии 68 больных с макулярным отеком при посттромботической ретинопатии.
Подробное описание способа.
Больному с диагнозом макулярный отек при посттромботической ретинопатии выполняют оптическую когерентную томографию макулы пораженного глаза, например, на приборе «Cirrus HD-ОСТ» модель 500 (Carl Zeiss Meditec, Inc., США), и определяют толщину центральной зоны сетчатки (ТС), мм и общий объем макулы (ОМ), мм3. Рассчитывают коэффициент показаний (К) по формуле:
К= ехр(-13,9+12,09хТС+0,33хОМ)/[1+ехр(-13,9+12,09хТС+0,33хОМ)],
где ехр - экспонента, равная 2,72. При выполнении условия 0,00039<К<0,75 проведение антиангиогенной терапии макулярного отека при посттромботической ретинопатии считают показанным.
Реализуемость предложенного способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: больной Н., 57 лет был госпитализирован в офтальмологическое отделение ГБУ РО «РОКБ» с диагнозом с макулярный отек левого глаза при посттромботической ретинопатии.
При поступлении: жалобы на низкое зрение на левом глазу и темный «ореол» перед глазом.
Из анамнеза заболевания. После перенесенного гипертонического криза 2 месяца назад у больного резко снизилось зрение в левом глазу. К офтальмологу по месту жительства обратился сразу. Выставлен диагноз: тромбоз верхне-височной ветви центральной вены сетчатки с макулярным отеком левого глаза. Была выполнена флюоресцентная ангиография глазного дна, по результатам которого определен неишемический тип тромбоза верхне-височной ветви центральной вены сетчатки левого глаза.
При офтальмологическом осмотре при поступлении установлено: острота зрения правого глаза - 1,0 , острота зрения левого глаза - 0,4. Компьютерная периметрия: на правом глазу - вариант нормы полей зрения; на левом глазу - относительная парацентральная скотома в нижне¬носовом секторе поля зрения. Данные тонометрии обоих глаз констатировали внутриглазное давление в пределах нормальных значений. При офтальмоскопии: справа - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы   четкие,   экскавация   -   0,4,    признаки    ангиопатии погипертоническому типу; слева - диск зрительного нерва бледный с височной стороны, границы четкие, экскавация - 0,5; диффузный отек сетчатки, занимающий верхние квадранты макулярной области, по ходу верхнего артериовенозного сосудистого пучка определяются коллатерали и единичные шунты. Видны рассасывающиеся кровоизлияния в виде пятен в верхне-височном квадранте сетчатки. Артерии сужены, вены умеренно расширены и извиты.
Для определения показаний к проведению антиангиогенной терапии больному Н. было проведено обследование согласно заявляемому способу.
Больному Н. выполнили оптическую когерентную томографию макулы левого глаза на приборе «Cirrus HD-ОСТ» модель 500 (Carl Zeiss Meditec, Inc., США), и определили толщину центральной зоны сетчатки (ТС), мм и общий объем макулы (ОМ), мм3.
Было получено: ТС=0,572 мм; ОМ=10,22 мм3.
Рассчитали коэффициент показаний (К) по формуле: К=ехр(-13,9+12,09хТС+0,33хОМ)/[1+ехр(-13,9+12,09хТС+0,33хОМ)],
где ехр - экспонента, равная 2,72.
Было получено: К = 0,026.
Поскольку было выполнено условие 0,00039<К=0,026<0,75, больному Н. проведение антиангиогенной терапии макулярного отека левого глаза при посттромботической ретинопатии было показано.
В офтальмологическом отделении ГБУ РО «РОКБ» больному Н. была проведена интравитреальная инъекция препарата Ранибизумаб (0,05 мл) в левый глаз и был рекомендован режим диспансерного наблюдения: первые 3 месяца после инъекции - 1 раз в месяц, в последующем при сохранении стойкой ремиссии - 1 раз в 3 месяца.
В ходе диспансерного наблюдения в течение года у больного Н. была констатирована стойкая ремиссия глазного заболевания, что подтвердило достоверность заявляемого способа.
Пример 2: Больная М, 63 лет была госпитализирована в офтальмологическое отделение ГБУ РО «РОКБ» с диагнозом макулярный отек правого глаза при посттромботической ретинопатии.
При поступлении: жалобы на сниженное зрение на правом глазу и появление темного пятна перед правым глазом.
Из анамнеза жизни: в течение последних 5 лет состоит у кардиолога по месту жительства на учете по поводу гипертонической болезни.
Из анамнеза заболевания: два месяца назад больной М. было отмечено безболезненное резкое ухудшение зрения на правом глазу после физической нагрузки. Была выполнена флюоресцентная ангиография глазного дна, по результатам которой констатировали тромбоз центральной вены сетчатки с макулярным отеком неишемического типа правого глаза.
При поступлении: офтальмологический статус - острота зрения правого глаза - 0,2, острота зрения левого глаза - 1,0. Компьютерная периметрия: на правом глазу - относительная центральная скотома; на левом глазу - вариант нормы. Данные тонометрии обоих глаз констатировали внутриглазное давление в пределах нормальных значений. При офтальмоскопии: справа - диск зрительного нерва бледный с височной стороны, границы четкие, экскавация - 0,4; в макулярной области диффузно-кистозный отек, по ходу верхнего и нижнего артериовенозного сосудистого пучка определяются коллатерали и единичные шунты. Видны рассасывающиеся кровоизлияния в виде пятен по ходу артериовенозных височных сосудистых пучков. Артерии сужены, вены умеренно расширены и извиты. Слева - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация - 0,4, признаки ангиоретинопатии по гипертоническому типу.
Для определения показаний к проведению антиангиогенной терапии больной М. было проведено обследование согласно заявляемому способу.
Больной М. выполнили оптическую когерентную томографию макулы правого глаза на приборе «Cirrus HD-ОСТ» модель 500 (Carl Zeiss Meditec, Inc., США) и определили толщину центральной зоны сетчатки (ТС), мм и общий объем макулы (ОМ), мм3.
Было получено: ТС=0,705 мм; ОМ=11,98 мм .
Рассчитали коэффициент показаний (К) по формуле: К= ехр(-13,9+12,09хТС+0,33хОМ)/[1+ехр(-13,9+12,09хТС+0,33хОМ)],
где ехр - экспонента, равная 2,72.
Было получено: К = 0,19.
Поскольку было выполнено условие 0,00039<К=0,19<0,75 больной М. проведение антиангиогенной терапии макулярного отека правого глаза при посттромботической ретинопатии было показано.
В офтальмологическом отделении ГБУ РО «РОКБ» больной М. была проведена интравитреальная инъекция препарата Ранибизумаб (0,05 мл) в правый глаз и был рекомендован режим диспансерного наблюдения: первые 3 месяца после инъекции - 1 раз в месяц, в последующем при сохранении стойкой ремиссии - 1 раз в 3 месяца.
В ходе диспансерного наблюдения в течение года у больной М. была констатирована стойкая ремиссия глазного заболевания, что подтвердило достоверность заявляемого способа.
С помощью заявляемого способа нами было проведено обследование 80 больных в возрасте от 55 до 74 лет, поступивших в ГБУ РО «РОКБ» с макулярным отеком при посттромботической ретинопатии.
По результатам обследований у 68 больных значение коэффициента показаний (К) удовлетворяло условию 0,00039<К<0,75. Этим 68 больным проведение антиангиогенной терапии макулярного отека при посттромботической ретинопатии было показано и проведено. При динамическом наблюдении у всех этих 68 пациентов отмечалась стойкая ремиссия, что подтвердило достоверность заявляемого способа.Таким образом, предлагаемый способ достоверный, эффективный и может быть использован для определения показаний к проведению антиангиогенной терапии макулярного отека при посттромботической ретинопатии.