Способ отбора пациентов с факторами риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) для проведения повторных курсов комплексных профилактических программ
SELECTION METHOD FOR PATIENTS WITH RISK FACTORS (RF) FOR DEVELOPMENT OF CARDIOVASCULAR DISEASES (CVD) FOR REPEATED COURSES OF COMPREHENSIVE PREVENTIVE PROGRAMS

Изобретение относится к медицине, диагностике и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов, имеющих факторы риска (ФР) их развития. Может быть использовано в профильных стационарах, реабилитационных центрах, санаторно-курортных учреждениях для планирования повторных курсов кардиопрофилактики с помощью методов физиобальнеотерапии.
ССЗ являются основной причиной смертности во всём мире. При этом снижение выраженности ФР и ведение здорового образа жизни играют важную роль в первичной и вторичной профилактике развития ССЗ, улучшении прогноза. Поскольку гиподинамия является общепризнанным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), повышение физической активности является значимой частью программ профилактики как ССЗ, так и ССО. С этой целью акватерапия, т.е. применение физических упражнений в водной среде, может использоваться как у больных, так и у практически здоровых лиц, имеющих ФР развития ССЗ. В качестве бальнеотерапии могут применяться углекислые ванны (УВ), которые благоприятно воздействуют на вегетативную регуляцию, сократительную и диастолическую функции сердца, улучшают липидный обмен, обладают гипотензивным эффектом. Комплексное применение обоих факторов – УВ и акватерапии, благодаря предполагаемому потенцированию эффектов двух методов, представляется наиболее обоснованным.
Однако профилактика требует систематически проводимых мер, что, в свою очередь, требует задействования многих ресурсов. В то же время, их использование зачастую не является рациональным – частота проводимых курсов, интенсивность занятий, использование сразу нескольких видов воздействий. Это несет не только экономические потери при минимальном результате, но и перегружает самих пациентов, не принося им действительной пользы, не улучшая состояния их здоровья. Соответственно, представляется актуальным поиск методов оценки эффективности проводимых методов профилактики с целью отбора пациентов с ФР ССЗ для более длительной профилактики, критериев установления пригодности и целесообразности воздействия на таких пациентов тех или иных методов физиобальнеотерапии. В случае, если комплекс определенных методов не является эффективным по снижению выраженности ФР, для пациента может и должен быть разработан иной комплекс воздействий, либо увеличена частота проведения таких комплексов профилактики. Но для этого необходима выработка критериев эффективности того или иного комплекса воздействий. Этому и посвящен предлагаемый способ.
Известен способ (RU 2413458 С2, ЮЗГУ, 10.03.2011), который, наряду с оценкой сердечно-сосудистого риска (ССР) у пациентов с артериальной гипертензией, с помощью построения регрессионных моделей ССР с учетом немодифицируемых и модифицируемых ФР (возраст, пульсовое АД, скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), фактор, характеризующий вязкость крови и вязкоупругие свойства сосудов), путем неинвазивного  анализа функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС), может быть использован и для коррекции антигипертензивной терапии, например, в случае установления, что в процессе уже проводимой терапии ССР не снижается. Таким образом, указанные ФР в рамках используемой регрессионной модели в данном случае могут играть роль критериев оценки эффективности проводимой антигипертензивной терапии.
Однако данный известный способ касается группы пациентов, которые уже страдают артериальной гипертензией. Он не предназначен для людей с имеющимися ФР при отсутствии ССЗ.
ПАРС
Известен способ лечения больных с повышенной активностью регуляторных систем (RU2617197 С1, Иванов В.В., 21.04.2017), в котором проводят электростимуляцию поверхностных зон кожи. Предварительно измеряют параметры вариабельности сердечного ритма и определяют показатель активности регуляторных систем (). При значении ПАРС больше трех выявляют его составляющие, превышающие значения нормы. На основании этих составляющих определяют противопоказания для электростимуляции. Проводят дополнительное обследование, уточняют диагноз и определяют зоны стимуляции. Способ позволяет повысить эффективность лечения и снизить осложнения, что достигается за счет учета активности регуляторных систем и режима проведения электростимуляции.
Таким образом, в данном известном изобретении ПАРС используют в качестве одного из критериев для установления возможности применения у пациента одного из методов физиотерапии. Однако данный известный способ не применим к установлению показаний, противопоказаний, отбора пациентов для других методов физио- или бальнеовоздействия.
Известен также способ оценки и прогноза функционального состояния работников транспортных профессий (RU 2378979 C1, ОАО «РЖД», 20.01.2010), позволяющий получить заключение о состоянии работника, о необходимости очередного обследования или реабилитационных процедур. Для этого осуществляют регистрацию в динамике значений 3-х групп показателей: физиологических, отражающих состояние ССС, психофизиологических, отражающих состояние нервно-анализаторной системы, и психологических, характеризующих уровень тревожности и психической адаптации организма. Оценивают их по популяционным нормам в соответствии с четырьмя градациями: 1 - плохое состояние, 2 - пониженное, 3 - удовлетворительное, 4 - хорошее. Определяют средние оценки для выделенных групп показателей, с определенным их обсчетом. По результатам оценок значений отдельных показателей и результатам их сопоставления с данными предыдущих исследований дают прогноз о характере и выраженности изменений функционального состояния. Необходимость внеочередного расширенного психофизиологического обследования работника считают показанной при определенном снижении полученных значений оценки показателей. Таким образом, за короткий отрезок времени можно провести комплексную оценку текущего функционального состояния работников транспортных профессий, дать прогноз его изменениям, определить необходимость назначения углубленного психофизиологического обследования, проведения реабилитационных процедур, оценить их эффективность.
Данный известный способ направлен на определенную группу пациентов – транспортных служащих, для его осуществления используют специальный аппаратно-программный комплекс (АПК) «ЭКСПРОМ» - «экспертиза и прогноз машиниста», поэтому использование его у других групп пациентов не представляется обоснованным.
Упомянутый известный комплекс позволяет оценивать следующие показатели:
-физиологические: ЧСС в покое, индекс напряжения сердечного ритма по Баевскому, индекс Руфье-Диксона;
-психофизиологические: теппинг-тест, время простой зрительно-моторной реакции, время сложной зрительно-моторной реакции, символо-цифровой тест Векслера;
-психологические: общее состояние здоровья по Голдбергу, личностная тревожность по Тейлору, ситуативная тревожность по Спилбергеру-Ханину, коэффициент вегетативного баланса по цветовому тесту Люшера-Шипоша, субъективная минута по Халбергеру-Моисеевой.
Известен способ оценки эффективности медицинской реабилитации больных гипертонической болезнью, ассоциированной с ИБС (RU 2724488 С1, ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России, 23.06.2020). Применяют АПК, позволяющий проводить психологическое исследование, осциллометрию, кардиоинтервалографию, и дополнительно эхокардиографию с определением диастолической функции левого желудочка сердца и функции левого предсердия, гипертрофии миокарда в процессе воздействия рефлексотерапией на аурикулярные и электроакупунктурой на паравертебральные точки. Данные процедуры назначают через день с общими йодо-бромными ваннами при преобладании у больных психоастенических симптомов, радоновыми ваннами при преобладании нарушения вегетативного баланса – в сочетании с последующей магнитолазеротерапией в количестве 10 процедур каждого вида лечения, назначаемых поочередно, через день. По окончании курса проводят повторное клинико-функциональное обследование больных (жалобы, анамнез, измерение АД, электрокардиография, мониторирование ЭКГ, эхокардиография, психодиагностическое исследование, оценка результатов лечения). Проведение обследования больных повторяют в том же объеме, через 3 месяца, полгода и 1 год после окончания основного курса лечения, оценки клинической и экономической эффективности результатов лечения и, в случае необходимости, проведение повторного профилактического курса немедикаментозной реабилитации.
Однако данный способ предназначен для пациентов, уже страдающих ССЗ, получающих в течение курса лечения целый комплекс реабилитационных физиобальнеовоздействий.
Нашей же задачей явилась разработка критериев оценки эффективности проводимой, в частности, в нашем Центре комплексной кардиопрофилактики пациентов с имеющимися ФР развития ССЗ, при отсутствии ССЗ как таковых, с целью более раннего выявления групп пациентов, для которых такая профилактика оказалась неэффективной, и которые требуют, таким образом, повторения курсов кардиопрофилактики в более ранние сроки по завершению первого курса.
Для групп (или индивидуально) пациентов с имеющимися ФР развития ССЗ в Центре используют программы проведения кардиоакватренинга, в частности, в комплексе с приемом углекислых ванн (УВ) (см. патенты ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России RU 2700531 C1, 17.09.2019; RU 2703356 C1, 16.10.2019). При комбинировании акватренировок с процедурами приема углекислых ванн пациенты получают водные аэробные тренировки средней интенсивности, глубиной погружения – на уровне груди человека. Температура воды 28-29°С. Занятия проводят 3 раза в неделю, 10 занятий по 45 мин. Основная часть включает аэробные упражнения в виде ходьбы в воде, бега и прыжков в комбинации с движениями верхних и нижних конечностей во всех возможных для пациента плоскостях и направлениях, выполняемых на основе базовых движений аэробики. При непрерывном выполнении упражнений пациент постоянно поддерживает такой темп и амплитуду выполняемых движений, которые позволяют удерживать интенсивность нагрузки на уровне 50-70% от максимальной ЧСС. После каждого занятия акватренинга проводят процедуру принятия УВ, искусственно приготовленной с концентрацией углекислого газа 1,2-1,4 г/л, температурой 30-32°С, длительностью каждой процедуры 12 мин, 10 процедур. Способ обеспечивает оздоровление организма в виде эффективного снижения показателей имеющихся факторов риска развития ССЗ или их начальных проявлений у пациентов различных возрастных групп (уменьшение дислипидемии, снижение веса (ИМТ), улучшение толерантности к физической нагрузке с учетом ЧСС и АД, увеличение максимального потребления кислорода и физической активности), индивидуализации нагрузки непосредственно в процессе универсальной для широкого круга пациентов кардиотренировки в воде, увеличения комплаентности – приверженности пациентов ЗОЖ и методам профилактики ССЗ.
Для пациентов в рамках данного известного способа (RU 2700531 C1, 17.09.2019) проводилось тестирование на АПК «Физиоконтроль-Р» для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, в процессе которого определялись показатели функциональных резервов исследуемого и их динамика в процессе проведения как реабилитационного профилактического курса, так и после его окончания (и через 3 мес и 6 мес). Результаты проводимых исследований помогли нам выявить, какие физиологические показатели являются наиболее значимыми для оценки эффективности получаемых пациентами процедур, и, в случае их низкой эффективности, назначать последующие курсы кардиопрофилактики как можно ранее, например, через 3 мес по окончании предыдущего курса.
ПАРС
В целом, о функциональном состоянии человека судят по совокупности психофизиологических показателей. Известен способ оценки по показателю активности регуляторных систем, рассчитанному по спектральным и математико-статистическим характеристикам сердечного ритма (Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. - М., 1979). На основе этого способа было разработано «Устройство для контроля и коррекции функционального состояния человека» (патент РФ № 2028078), которое позволило предъявлять физиологические параметры и интегральную балльную оценку состояния человека как исследователю, так и обследуемому для экспресс-контроля и самоконтроля, оценивать интегральный показатель ССС – . Однако недостатком работы такого устройства является оценка лишь одной из составляющих функционального состояния человека –состояния ССС, в то время как ФР ССЗ могут относиться не только к функциональному состоянию ССС, но и к работе других систем организма пациента (липидный профиль, жировая масса, вес тела и т.п.).
ПАРС
Регуляторные системы – многоуровневая система внутреннего управления, состоящая из системы кровообращения, коры головного мозга, гипоталамуса, спинного мозга, надпочечников и т.д., которые, тем или иным образом, определяют качество взаимоотношения организма с внешней средой. Для оценки качества регуляции часто применяют метод кардиоинтервалографии (КИГ) (вариабельность сердечного ритма, ВСР). При этом каждая из систем регуляции имеет свои значения активности в баллах. По баллам отдельных систем определяют интегральный показатель активности регуляторных систем –  (P.M. Баевский, А.П. Берсенева, Введение в донозологическую диагностику, Москва, ГНЦ РФ ИМБП Российской академии наук. «Слово». - 2008 г.).
Усиление деятельности ССС пациентов с истощением регуляторных механизмов может приводить к росту значения ПАРС и срыву адаптации (P.M. Баевский, А.П. Берсенева. Введение в донозологическую диагностику, Москва, ГНЦ РФ ИМБП российской академии наук. «Слово». - 2008 г.), например, в случае стрессовых воздействий, что приводит к повышению АД и, соответственно, к увеличению значения ПАРС, что, в свою очередь, может снижать результативность терапии. Оценка ВСР позволяет выявить нарушения в отдельных звеньях регуляции еще до клинических проявлений той или иной патологии, оценить степень риска фатальных состояний, определить корректность лечения и его результативность – по изменению ПАРС.
Уровень активности регуляции выражается в баллах ПАРС и имеет численное значение в диапазоне от 1 до 10 (Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М.: Наука, 1984). Значения показателей активности каждой из систем, входящих в ПАРС, делятся на пять диапазонов по степени их активности от нормы до патологии. Далее эти показатели группируют по функциональным системам регуляции. Так, например, в систему, ответственную за стабильность регуляции, входит показатель аритмии и показатель среднеквадратического отклонения величины кардиоинтервалов. В зависимости от степени их отклонения от нормы каждому показателю присваивают свой балл. Из них выбирают наибольший, значение которого потом суммируют с выбранными баллами других систем. Так, значение ПАРС, равное 1, соответствует оптимальному напряжению регуляторных систем, значение, равное 9, – выраженному истощению регуляторных механизмов. Значение ПАРС, равное 9, показывает, насколько сильно приходится организму напряженно управлять жизненно важными системами, но ресурсов для регулирования в режиме низкой активности ему не хватает.
При значениях ПАРС от 1 до 3 принято считать, что параметры активности регуляции соответствуют норме и терапевтического вмешательства не требуют. ПАРС позволяет дифференцировать различные степени напряжения регуляторных систем. Таким образом, в результате возможно стратифицировать обследуемых по одному из 4 функциональных состояний согласно принятой в донозологической диагностике классификации [Баевский P.M., 1997]:
-состояние нормы или состояние удовлетворительной адаптации (ПАРС = 1-3 балла);
-состояние функционального напряжения (ПАРС = 4-5 баллов) - донозологическое состояние;
-состояние перенапряжения или состояние неудовлетворительной адаптации (ПАРС = 6-7 баллов);
-состояние истощения регуляторных систем или срыв адаптации (ПАРС = 8-10 баллов).
В состав ПАРС входят такие статистические параметры, как индекс напряжения (ИН или второе его название стресс-индекс, SI), среднеквадратическое отклонение значений кардиоинтервалов SDNN, пульс HR и т.д. В состав ПАРС входят также и спектральные составляющие, такие как суммарная мощность спектра колебаний сердечного ритма и его составляющие: высокочастотные HF, среднечастотные LF, низкочастотные VLF, а также индекс централизации IC – отношение суммы LF и VLF к HF, MxDMn – вариационный размах, т.е. разница между максимальным и минимальным значением кардиоинтервалов и др. (Р.М. Баевский, А.П. Берсенева, Введение в донозологическую диагностику, М., ГНЦ РФ ИМБП РАН. «Слово». 2008 г.).
Суммарная мощность спектра является показателем уровня адаптации (качества регуляции) и отражает ресурс жизненных сил. Возраст пациента является самой важной детерминантой, определяющей уровень здоровья и ресурса регуляции. Известно, что мощность спектра с возрастом падает в интервале от 20 до 30 лет на 30%, старше 30 лет падение замедляется (Яблучанский Н.Н., Мартыненко А.В. Вариабельность сердечного ритма. В помощь практикующему врачу. Харьков, 2010 г.). Поэтому часто для успешной коррекции состояния пациента необходим дифференцированный подход с учетом возрастных особенностей, который заключается в необходимости более продолжительных процедур для лиц зрелого и старшего возраста. Связано это с замедлением скорости обменных процессов в организме и выражается в заниженной реакции систем регуляции на внешнее воздействие.
В исследовательской практике часто в качестве единственного показателя результативности терапии или реабилитации используют ИН. Причем значение ИН сильно зависит даже от одного значения кардиоинтервала и, если происходит сбой в ритме, например, регистрируется одна экстрасистола, то это уже приводит увеличению вариационного размаха MxDMn и к неоправданному занижению значения ИН, что следует из его расчетной формулы:
ИН=АМо/(2Мо*MxDMn),
где Мо - значение наиболее часто встречающихся кардиоинтервалов, а АМо - число наиболее часто встречающихся интервалов по отношению к общему числу.
По этой причине ИН как таковой не может служить однозначным критерием оценки результативности воздействия. Более предпочтительным параметром оценки является именно ПАРС. Из этого следует, что для повышения результативности терапии необходимо использовать такие режимы и механизмы воздействия, которые бы целенаправленно затрагивали те системы регуляции, нарушения в которых являются причиной повышенного значения ПАРС.
Таким образом, комплексная оценка ВСР возможна по показателю активности регуляторных систем (ПАРС) (Гурфинкель Ю.И. Оценка влияния гипомагнитных условий на капиллярный кровоток, артериальное давление и частоту сердечных сокращений / Ю.И. Гурфинкель, А.Л. Васин, Т.А. Матвеева, М.Л. Сасонко. // Авиакосмическая и экологическая медицина. - 2014. - Т. 48, №2. - С. 24-30).
Еще одним из важных показателей функционального состояния уже непосредственно ССС является скорость пульсовой волны (СПВ).
В известном способе оценки риска ССО (RU 2508904 C1, Гурфинкель Ю.И. и др., 10.03.2014) так же, как в предыдущих, проводят определение и прогнозирование состояния ССС. Методом оптической капилляроскопии эпонихия пальца руки определяют размер периваскулярной зоны, диаметры венозных и артериальных отделов капилляров. Определяют скорость пульсовой волны и значение эндотелиальной функции на верхней конечности синхронно относительно R пика ЭКГ. Измеряют АД. Рассчитывают индекс К риска ССО по оригинальной математической формуле, что повышает достоверность и объективность оценки риска ССО. Использование в данном способе оригинального устройства позволяет проводить измерения СПВ с помощью блока капилляроскопии. Программа компьютера оценивает скорость кровотока в выбранном оператором капилляре, определяет номер кадра N, соответствующий максимуму этой скорости. Учитывая период кадров видеокамеры и номер кадра N, далее вычисляют задержку сигналов в капилляре относительно синхроимпульса из блока ЭКГ. Это необходимо для последующей оценки в компьютере задержки кадров изображения относительно импульса из блока ЭКГ, что позволяет вычислить скорость на выбранном участке.
Стоит отметить, что параметры, характеризующие наличие избыточной массы тела и, косвенно, висцерального ожирения (ВО), не входят ни в одну из систем балльной оценки сердечно-сосудистого риска (ССР), а результаты оценки классических факторов, основанные на шкале SCORE (Systematic Cоronary Risk Evaluation), зачастую не могут предсказать развитие событий у лиц, относящихся к группам низкого и умеренного риска, но уже нуждающихся в мероприятиях ранней профилактики ССЗ. Исторически сложившейся первой моделью высокого риска при абдоминальном ожирении (АО) стала концепция метаболического синдрома (МС). Однако результаты последних исследований, на основании которых сформировалась так называемая «обратная эпидемиология» ожирения, демонстрируют низкую специфичность данной модели в отношении выделения лиц с высоким ССР. МС не учитывает другие факторы ССР, в его основу заложен косвенный критерий ВО. В качестве одной из концептуальных моделей патофизиологических моделей высокого ССР предложена модель раннего сосудистого старения (РСС), ядром которой выступает артериальная жесткость, оцениваемая по показателю скорости распространения пульсовой волны (СРПВ, СПВ) и соотнесенная с хронологическим возрастом пациента (Дружилов М.А. и др. Скорость пульсовой волны в аорте как дополнительный прогностический критерий при абдоминальном ожирении. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2015; 14(3), с. 49-53.
Согласно данной модели, процессы ремоделирования крупных эластических артерий происходят при нормальном старении, установлены нормальные и референсные значения показателя каротидно-феморальной СПВ для каждого возрастного диапазона лиц без факторов ССР и асимптомных в отношении ССЗ. В то же время при действии различных ФР процессы сосудистого ремоделирования развиваются в более молодом возрасте. ВО также ускоряет связанное с возрастом увеличение жесткости сосудистой стенки, и данная взаимосвязь прослеживается еще при отсутствии нарушений углеводного обмена и артериальной гипертензии (АГ). Мета-анализ 16 популяционных исследований показал, что каротидно-феморальная СРПВ является независимым фактором риска общей и сердечно-сосудистой смертности, а ее использование позволяет улучшить прогнозирование в первую очередь при исходно невысоком ССР. Стратификация ССР с помощью показателей сосудистой жесткости мало изучена. Ранее было продемонстрировано наличие ассоциации показателей сосудистой жесткости с параметрами кардиоваскулярного ремоделирования у лиц с абдоминальным ожирением без АГ (Дружилов М.А. и др., там же).
Ранее нами также было показано, что при определении нескольких значимых параметров состояния здоровья пациента при имеющихся ССЗ в динамике с помощью диагностического АПК, такого как, например, «Физиоконтроль-Р», возможно проведение оценки эффективности применяемых физических методов реабилитации, в частности, включающих лазеротерапию и другие методики (О.Д. Лебедева, И.А. Бокова, М.В. Родькина, Г.А. Лебедев. Оценка эффективности физических методов реабилитации с включением лазеротерапии при сердечно-сосудистых заболеваниях с помощью новой диагностической технологии// Лазерная медицина. – 2020. – Т. 24, № 2-3. С.54-61. https://doi.org/10.37895/2071-8004-2020-24-2-3-54-61).
Данный АПК используется в нашем Центре уже несколько лет и неоднократно показал себя в диагностике состояния пациентов, прогнозировании и оценке эффективности различных применяемых методов физио- и бальнеотерапии (Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю., Амбражук И.И., Банченко А.Д. Разработка инновационных методов оценки эффективности применения комплексных программ лечения гипертонической болезни. // Лазерная медицина. – 2016. – Т. 20, вып. 1. С. 5-7). Использовалась консультативно-диагностическая система, разработанная на базе ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России совместно с ООО «ИВНМТ «Рамена», выполненная в виде АПК «Физиоконтроль-Р», в качестве основного метода обследования с последующей оценкой эффективности лечения. Данный АПК полностью удовлетворяет приведенным выше требованиям и включает в себя аппаратную часть и программное обеспечение (ПО). Аппаратная часть выполнена в виде единого устройства, объединяющего анализатор кардиоинтервалов, блок анализа гемодинамики, биоимпедансометр, электронный спирометр, пульсоксигемометр и другие. ПО, в свою очередь, обеспечивает управление аппаратной частью, а также проведение вербально-коммуникативного исследования, измерение, расчет и отображение показателей функционального состояния организма, количественной оценки уровня функциональных резервов и расчет рисков развития неинфекционных заболеваний. Оценка производится по результатам: анализа ВСР; анализа основных гемодинамических показателей методом компрессионной осциллометрии высокого разрешения; биоимпедансометрии внутренних сред организма; спирометрии; пульсоксиметрии; измерения содержания глюкозы и холестерина в крови; анкетирования по выраженности жалоб на плохое самочувствие (авторская методика); анкетирования по условиям жизни и наличию вредных привычек (авторская методика); антропометрических измерений; проведения нагрузочных проб; психологических тестов; анализа результатов психофизиологического исследования; оценки нервно-психического состояния; рассчитанных интегральных значений.
Исследование эффективности проводимых кардиотренировок в воде бассейна в комплексе с процедурами принятия общих углекислых ванн (УВ) с помощью данного АПК у пациентов с имеющимися ФР развития ССЗ, при фактическом отсутствии этих заболеваний позволило установить целый ряд изменяющихся физиологических показателей, для которых затем, в динамике наблюдения за пациентами, было установлено, что лишь ряд из них являются действительно значимыми для оценки эффективности проводимых курсов кардиопрофилактики и, соответственно, для последующего отбора пациентов для повторения ее курсов.
Техническим результатом
предлагаемого способа является индивидуализация режима и частоты курсов комплексных профилактических программ у пациентов с ФР развития ССЗ за счет выделения критериев эффективности проводимой профилактики и, соответственно, определения долговременности производимого ею положительного эффекта, что в свою очередь, позволяет индивидуально либо отложить проведение следующего курса, либо ускорить его проведение.
Для достижения данного результата нами предложен способ отбора пациентов с ФР развития ССЗ для проведения повторных курсов комплексных профилактических программ. В качестве профилактики проводят 2-3 раза в неделю комплекс упражнений аэробного кардиотренинга в воде и процедур углекислых ванн, всего – курсом по 10 процедур, с определением с помощью аппаратно-программного комплекса (АПК) «Физиоконтроль-Р» до и после проведения курса профилактики следующих параметров:
-скорости пульсовой волны (СПВ), см/сек, в процессе осциллометрии в составе АПК,
-показателя активности регуляторных систем (ПАРС), усл.ед., в процессе кардиоинтервалографии (КИГ) в составе АПК,
-показателя фактической жировой массы (фЖМ) и показателя массы тела, в кг, в процессе биоимпедансометрии в составе АПК.
Через 3 месяца по окончании предыдущего курса проводят повторный курс профилактики в случае, если сразу по окончании предыдущего курса не наблюдается динамики или наблюдается следующая динамика значений данных параметров по сравнению с их значениями до проведения профилактики:
-СПВ уменьшилась не более чем на 100 см/сек,
-ПАРС уменьшился не более чем на 1,5 усл.ед.,
-фЖМ снизилась не более чем на 2 кг,
-масса тела снизилась не более чем на 2 кг.
В качестве комплекса физиотерапевтических процедур кардиопрофилактики 2-3 раза в неделю проводят последовательные процедуры акватерапии (АкТ) и принятия углекислых ванн (УВ).
АкТ проводят в виде водных аэробных тренировок средней интенсивности, с глубиной погружения – на уровне груди человека, температура воды 28-29°С, всего – 10 занятий по 45 мин. Занятие, проводимое в воде, включает:
-разминку – 5 мин, состоящую из упражнений на разогрев мышц тела в виде свободного плавания произвольным стилем, ходьбы, прыжков и бега на месте, с постепенно возрастающим темпом и амплитудой движений до достижения в основной части тренировки уровня ЧСС, равного 50-70% от максимальной ЧСС пациента при физической нагрузке, определяемой до начала курса,
-основную часть – 35 мин,
-заключительный период (заминка) – 5 мин.
Основная часть включает аэробные упражнения в виде ходьбы, бега и прыжков в комбинации с движениями верхних и нижних конечностей во всех возможных для пациента плоскостях и направлениях, выполняемых на основе базовых движений аэробики. Причем при непрерывном выполнении упражнений пациент постоянно поддерживает такой темп и амплитуду выполняемых движений, которые позволяют удерживать интенсивность физической нагрузки на уровне 50-70% от максимальной ЧСС пациента при физической нагрузке, определяемой до начала курса.
Заключительный период включает упражнения на координацию движений, растяжение мышц, свободное плавание произвольным стилем и упражнения на восстановление спокойного дыхания.
После каждого занятия АкТ проводят процедуру принятия УВ, искусственно приготовленной с концентрацией углекислого газа 1,2-1,4 г/л, температурой 30-32°С, длительностью каждой процедуры 12 мин, всего – 10 процедур.
Поддержание ЧСС на уровне 50-70% от максимальной осуществляют, не прерывая занятие, путем использования индивидуального пульсоксиметра, или путем использования на занятиях 20-балльной шкалы субъективной оценки физической нагрузки – шкалы Борга, по которой данный уровень ЧСС соответствует зеленому уровню шкалы - 12-14 баллов. Максимальную ЧСС при физической нагрузке для пациента до начала курса занятий в воде устанавливают по математической формуле махЧСС=220-возраст в годах – 13. Максимальную ЧСС при физической нагрузке для пациента до начала курса занятий также можно устанавливать на велоэргометре или тредмиле. Занятия проводят в группах до 10 человек или индивидуально.
В то же время, в процессе исследования нами применялись различные комплексы упражнений АкТ с последующим приемом УВ. В качестве одного из комплексов (патент RU 2703356 C1) может быть использован, например, следующий комплекс аэробных упражнений в воде. Температура воды 28-29°С, уровень воды – по грудь пациента, курс 10 занятий (иногда для закрепления проводили до 16 занятий), 2 раза в неделю, с использованием 20-балльной шкалы субъективной оценки физической нагрузки Борга для подбора индивидуальной нагрузки пациентами.
Комплекс включал разогревающую разминку в течение 5 мин, основную часть в течение 30-35 мин, заминку в течение 5 мин.
Разминка включала упражнения, каждое длительностью по 1 мин:
- свободное плавание произвольным стилем до 25 м,
- ходьба на месте, при этом руки в локтях сгибают-разгибают под водой по бокам от туловища - «режут» руками воду,
- ходьба на месте с ногами, расставленными на ширине плеч, при этом руки в локтях сгибают-разгибают под водой по бокам от туловища - «режут» руками воду,
- прыжки на месте на прямых ногах,
- бег на месте, поднимая вперед бедро согнутой ноги на максимально возможную высоту для пациента, при этом руки в локтях сгибают-разгибают под водой по бокам от туловища - «режут» руками воду.
Основная часть включала 30 последовательных упражнений из исходного положения (и.п.) стоя на дне бассейна длительностью каждого упражнения 1 мин, причем темп выполнения и амплитуду движений каждый пациент выбирал индивидуально в процессе каждого занятия, поддерживая свое состояние соответственно зеленому уровню шкалы Борга - 12-14 баллов:
1) бег на месте, сгибая колени с подъемом голеней назад, одновременно руки перед грудью сгибают-разгибают в локтях, толкая перед собой воду;
2) те же движения руками с попеременными махами прямых ног назад;
3) из и.п. стоя, руки в стороны в прыжке поочередно поднимают, отводя, правую и левую ногу в сторону, одновременно направление рук меняют в сторону, противоположную поднятой ноге;
4) махи прямыми ногами вперед попеременно, обеими руками пациент тянется к носку, смена ног - в прыжке;
5) бег на месте, поднимая вперед бедро согнутой ноги на максимально возможную высоту для пациента, одновременно руки перед грудью сгибают-разгибают в локтях, толкая перед собой воду;
6) «лягушка» - из и.п. стоя, руки сцеплены перед грудью, ноги шире плеч в прыжке выпрямляют руки вниз перед животом, одновременно сгибая ноги в коленях и поднимая колени вверх-врозь;
7) «лыжный ход» - из и.п. стоя, ноги вместе одну ногу выставляют вперед, другая отведена кзади, руки опущены вниз производят смену ног с одновременным движением вдоль туловища прямых разноименных с ногами рук, имитируя ходьбу на лыжах;
8) «звездочка» - из и.п. стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища одновременно разводят в прыжке руки и ноги в стороны и в прыжке возвращаются в и.п.;
9) из и.п. стоя, ноги на ширине плеч, руки в стороны в прыжке производят одновременное скрещивание рук перед грудью и скрещивание ног;
10) бег на месте, сгибая колени с подъемом голеней назад, одновременно руки перед грудью сгибают-разгибают в локтях, толкая перед собой воду;
11) из и.п. стоя, ноги вместе, руки перед грудью в прыжке поднять вперед и разогнуть
ногу от колена носком на себя, затем - другую ногу, при этом пациент тянет к поднятой ноге руку противоположной стороны;
12) из и.п. стоя, руки опущены в прыжке поочередно поднимают, отводя, правую и левую ногу в сторону, одновременно обе руки переводят в сторону, противоположную поднятой ноге;
13) «лыжный ход»;
14) «звездочка»;
15) из и.п. стоя, руки перед грудью выполняют бег на месте, поднимая бедро согнутой ноги на максимально возможную высоту для пациента вперед, одновременно руки перед грудью сгибают-разгибают в локтях, толкая перед собой воду;
16) из и.п. стоя, ноги вместе, руки согнуты в локтях выполнение подскоков на месте с одновременным поджиманием коленей к животу, при этом пациент выпрямляет вниз руки в локтях в момент подскока;
17) «лошадь» - из и.п. стоя, одна нога впереди, другая отставлена кзади, руки вытянуты вперед и назад, разноименно ногам, на полусогнутых ногах выполняют перескок, перенося вес тела с одной ноги на другую – спереди назад и обратно;
18) повторяют упражнение «лошадь», поменяв ноги в и.п. - другая нога вперед;
19) из и.п. стоя, ноги вместе, руки согнуты в локтях выполняют подскоки на месте, чередуя приземление в положении ноги вместе и ноги врозь, в стороны, пациент выпрямляет вниз руки в локтях в момент подскока;
20) из и.п. стоя, руки перед грудью выполняют бег на месте, поднимая бедро согнутой ноги на максимально возможную высоту для пациента вперед, одновременно руки перед грудью сгибают-разгибают в локтях, толкая перед собой воду;
21) «широкий лыжный ход», при котором все движения «лыжного хода» выполняют с максимально возможной для пациента амплитудой разведения ног в их положении: одна - впереди, другая - сзади;
22) «звездочка»;
23) чередование упражнений «лыжный ход» и «звездочка» в темпе, комфортном для пациента;
24) из и.п. стоя, ноги вместе, руки согнуты в локтях выполнение подскоков на месте с одновременным поджиманием коленей к животу, пациент выпрямляет руки вниз в локтях в момент подскока;
25) «лыжный ход»;
26) из и.п. стоя, ноги вместе, руки перед грудью выполняют попеременные махи прямыми ногами назад, меняя ноги в прыжке, руки при этом сгибают-разгибают в локтях перед грудью, толкая перед собой воду;
27) бег на месте с попеременным подъемом голеней кзади, руки при этом сгибают-разгибают в локтях перед грудью, толкая перед собой воду;
28) бег на месте с попеременным подниманием согнутых ног кпереди с касанием голени противоположной рукой;
29) бег на месте с попеременным подъемом голеней кзади с касанием голени противоположной рукой;
30) из и.п. стоя, руки согнуты в локтях выполняют бег на месте, поднимая вперед бедро согнутой ноги на максимально возможную высоту для пациента, одновременно пациент сгибает-разгибает руки в локтях перед грудью, толкая перед собой воду.
Заминка включала следующую последовательность упражнений, каждое длительностью 1 мин:
- «велосипед» - из и.п. лежа на воде на спине, охватывая локтями сзади за спиной спортивный инвентарь (СИ) в форме палки, предназначенный для удержания на воде (например, нудлс), выполняют плавание в воде поочередными круговыми движениями ногами, имитируя езду на велосипеде,
- плавание лежа на боку в воде, опираясь руками на СИ,
- плавание на другом боку, опираясь руками на СИ,
- из и.п. стоя, руки опущены, расслаблены выполняют бег на месте,
- из и.п. стоя, руки опущены, расслаблены на выдохе подтягивают попеременно согнутые ноги к груди, обхватывая голени руками и возвращаясь в и.п.
После завершения заминки дополнительно можно выполнять свободное плавание произвольным стилем в течение 5 мин. С 3-го занятия выполнение упражнений можно усложнить дополнительными приемами, например:
- выполнение прыжков, в которых руки не были задействованы, усложняют тем, что руки держат на поясе, или кисти к плечам, или руки вертикально вверх,
- при ходьбе на месте выполнение приставных шагов,
- при ходьбе на месте с ногами на ширине плеч - с совершением вращения вокруг оси опорной ноги,
- при беге на месте выполняют перемещения тела по 4 шага влево-вправо и вперед-назад, всегда возвращаясь в и.п.,
- при выполнении «звездочки» увеличение высоты подскоков, сгибание коленей при подскоке, поворот на 180°С на подскоке,
- при выполнении упражнения «лошадь» перемещения по 4 шага в каждую сторону- вправо, влево во время перескоков,
- при упражнении «лыжный ход» чередовать при приземлении постановку ног шире и уже: одна спереди, другая сзади, выполнение подскоков со сгибанием коленей и поворотом на 180°С, выполнение перемещений в каждую сторону - вперед-назад по 4шага с возвращением в и.п.,
- при подскоках на месте чередовать поджимания коленей к животу с разведением ног в подскоке в стороны с приземлением в положение ноги вместе,
- при беге на месте с попеременным подниманием согнутых ног кпереди с касанием голени противоположной рукой туловище наклоняют кзади,
- при беге на месте с попеременным подъемом голеней кзади туловище наклоняют кпереди,
- при беге с максимально возможным для пациента подниманием бедра вперед касаются колена разноименным локтем,
- при выполнении упражнения «велосипед» ускорение темпа движений.
Упражнения также можно усложнить увеличением сопротивления воды путем использования при их выполнении акваперчаток-перепонок.
При этом, по желанию пациентов и наличии возможностей медицинского центра отдельные упражнения могут быть заменены эквивалентными им в функциональном, нагрузочном плане, поскольку для предлагаемого способа отбора пациентов для повторных курсов кардиопрофилактики в данном случае значимым является как таковая систематическая, курсовая физическая нагрузка, в частности, в воде, где упражнения легче выполнять из-за уменьшения осевой нагрузки (силы тяжести для тела).
В процессе проводимых исследований было обследовано 60 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 60 лет, 44 женщины и 16 мужчин, с наличием, как минимум, двух факторов риска развития ССЗ. Обследования проводили до и после проведения пациентам курса углекислых ванн и водных тренировок (АкТ). В качестве обследования в рамках работы АПК «Физиоконтроль-Р» проводили психологическое тестирование (тесты Спилбергера, САН, Люшера); кардиоинтервалографию (КИГ) для исследования вегетативной функции; исследование центральной и периферической гемодинамики (осциллометрия высокого разрешения); биоимпедансометрию для определения состава тела; спирометрию для изучения функции внешнего дыхания. Проводили антропометрию, динамометрию, определение толщины жировой складки с помощью калипера.
СПВ
При проведении осциллометрии в рамках работы АПК  «Физиоконтроль-Р»  определялись: систолическое, диастолическое, среднее и пульсовое АД; ЧСС; показатели сердечной гемодинамики: минутный объём (МО), сердечный индекс (СИ), ударный объём (УО), ударный индекс (УИ); сосудистые показатели: диаметр артерии, податливость артерии, линейная скорость кровотока (ЛСК), скорость пульсовой волны (), податливость сосудистой системы, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), степень проходимости периферических артерий. Также определялись систолическое и диастолическое АД по методу Короткова.
(ПАРС)
При проведении КИГ в составе АПК определяли такие показатели, как частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее квадратическое отклонение - SDNN, коэффициент вариации (CV), стресс-индекс (SI), индекс централизации (IC), показатель активности регуляторных систем, частотный анализ: мощность HF, LF, VLF, общая мощность мощности спектра ТР, оценка состояния регуляторных систем: уровень функционирования, степень централизации управления функционирования, стабильность регуляции, вегетативный гомеостаз, активность симпатического сосудистого центра.
При проведении биоимпедансометрии (биоимпедансографии) в процессе работы АПК определяли показатели состава тела: вес, размер талии, бедра, индекс талия/бедро, должные показатели – основной обмен (ОО), индекс массы тела (ИМТ), площадь поверхности тела, внеклеточная жидкость (ВКЖ), внутриклеточная жидкость (ВнКЖ), общая жидкость (ОЖ), общая вода (ОВ), активная клеточная масса (АКМ), безжировая масса (БЖМ), жировая масса (ЖМ), сухая клеточная масса. Определяли проценты отклонения фактических вышеуказанных показателей к должным величинам.
При проведении спирометрии определяли следующие показатели: жизненная ёмкость лёгких вдох (ЖЕЛвд), жизненная ёмкость лёгких выдох (ЖЕЛвыд), Евд, частота дыхания (ЧД), Т вдох, Т выдох, минутный объём дыхания (МОД), ДО, РО вдох, РО выдох, отношение Твдох к Т выдох.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью компъютерной программы SPSS, версия 23. Применяли описательные статистики, корреляции, снижение размерности (факторный анализ) и другие виды анализа. Средние показатели по группе в виде средней и среднего квадратического отклонения (М±σ) представлены в таблице 1 для ряда показателей (в таблице не указаны значения показателей спирометрии и ряд гемодинамических, а также обменных показателей, динамика которых не имела статистически значимый характер).
Таблица 1
Динамика показателей АПК до, после и через 3 месяца
после окончания лечения
.
N
Показатель
До лечения
Сразу после окончания
Через 3 месяца
<b>Осциллометрия в рамках работы АПК</b>
1
САД, мм рт
124,9±9,5
118,2±10,1
122,36±15,98
2
ДАД, мм рт
62,3±9,47
59,9±11,6
62,7±10,1
3
АД среднее
93,6±7,89
89,06±8,97
92,5±12,4
4
ЧСС, уд / мин
67,04±11,76
64,53±9,37
65,36±6,7
5
МО, л в 1мин
5,26±1,11
4,83±1,39
5,02±1,137
6
СИ, л/мин/м2
2,96±0,59
2,75±0,79
2,8±0,526
7
УО, мл
81,46±26,58
71,4±29,03
78,45±22,23
8
УИ, мл/м2
45,83±14,49
43,87±16,24
43,7±10,75
9
<b>СПВ, см/сек</b>
<b>712,5</b><b><u>+</u></b><b>10,11</b>
<b>610,9</b><b><u>+</u></b><b> 9,18</b>
<b>645,3</b><b><u>+</u></b><b>10,28 </b>
10
САД по Короткову, мм рт ст
130,5±9,7
125,3±8,84
126,0±14,5
11
ДАД по Короткову, мм рт ст
82,3±7,6
78,4±8,42
81,45±11,9
<b>Кардиоинтервалография в процессе работы АПК</b>
12
ЧСС, уд/мин
70,05±11,2
71,67±9,06
72,18±5,76
13
SDNN, mc
59,3±45,2
49,9±35,46
44,97±22,5
14
CV, %
6,87±5,53
5,96±4,7
5,37±2,68
15
SI, усл.ед
308,2±216,1
322,25±227,85
385,18±272,1
16
IC, усл.ед
3,85±4,29
3,28±3,56
3,13±2,94
17
<b>ПАРС, усл.ед</b>
<b>4,32±0,43</b>
<b>3,17±0,38</b>
<b>3,73±0,45</b>
18
HF, %
33,7±21,24
36,24±24,58
39,33±15,1
19
LF, %
39,33±15,1
36,84±16,03
31,59±15,46
20
VLF, %
26,97±11,98
28,92±17,77
28,62±19,54
21
TR, мс2
7541,16±221,5
3002,3±5344,17
1822,4±1876,94
<b>Биоимпедансметрия в процессе работы АПК</b>
22
<b>Вес (масса тела, кг)</b>
<b>72,18±1,26 </b>
<b>70,27±1,92</b>
<b>70,48±1,90</b>
23
Калипер, см
3,56±1,058
3,51±0,75
3,04±0,575
24
Талия, см
88,08±11,3
90,1±8,046
87,2±7,19
25
Бедро, см
60,08±7,35
61,6±7,95
56,5±2,17
26
Индекс Талия/бедро
1,47±0,499
1,47±0,22
1,568±0,176
27
Должн. ВКЖ, л
10,65±1,19
10,53±0,95
10,55±0,96
28
Фактич. ВКЖ, л
8,788±1,166
8,72±1,05
9,17±1,38
29
Должн. ВнКЖ, л
21,24±2,44
21,05±1,89
21,097±1,91
30
Фактич. ВнКЖ, л
20,665±2,396
20,54±1,9
20,43±1,867
31
Должн. ОЖ, л
31,94±3,58
31,58±2,838
31,65±2,87
32
Фактич. ОЖ, л
29,48±3,32
29,22±2,77
29,596±3,075
33
Должн. Вес, кг
65,39±7,265
64,1<u>+</u>6,1
64,25±6,79
34
Фактич. Вес, кг
73,49±11,99
72,26±10,45
72,48±6,15
35
Должн. БЖМ, кг
49,6±6,79
48,17 ±6,17
50,056±6,63
36
Фактич. БЖМ, кг
47,4±0,53
47,12±5,27
47,37±5,88
37
Должная ОВ, л
36,31±4,97
36,1<u>+</u>5,1
35,59±4,45
38
Фактич ОВ, л
34,73±4,78
34,493±3,86
34,67±4,3
39
Должная АКМ, кг
32,55±4,45
31,35<u>+</u>4,22
31,898±3,99
40
Фактич. АКМ, кг
32,77±4,496
32,538±3,58
32,177±3,61
41
Должная ЖМ, кг
15,557±1,375
15,455<u>+</u>5,1
15,626±1,335
42
<b>Фактич. ЖМ, кг</b>
<b>25,61±0,835</b>
<b>24,14±0,87</b>
<b>23,116±0,80</b>
гемодинамических
Как следует из таблицы 1, среди данных отмечена значимая (р<0,05) динамика, как после окончания лечения, так и сохраняясь через 3 мес, в отношении скорости пульсовой волны (СПВ), что можно объяснить уменьшением сопротивления в сосудистой системе. Исходно СПВ обычно повышена при рисках ССЗ из-за увеличения жёсткости сосудистой стенки. После проводимых лечебно-профилактических мер СПВ должна уменьшаться. Однако это происходит не у всех пациентов после курса комплексной кардиопрофилактики, что и дает основания для их систематического повторения.
кардиоинтервалографии (КИГ)
ПАРС
Что касается показателей (таблица 1), то так же отмечена значимая динамика (р<0,05) к нормализации показателя активности регуляторных систем () сразу после окончания лечебно-профилактического курса комплексной кардиопрофилактики, с небольшим возрастанием к 3-му месяцу по ее окончании, что свидетельствует о положительной динамике в плане нормализации деятельности симпато-адреналовой системы после таких курсов, но требует и их повторения в случае показаний через определенный интервал времени.
биоимпедансметрии
В отношении показателей (таблица 1)можно говорить о тенденции (р<0,1) к уменьшению среднего веса тела пациентов, а также значимой динамики (р<0,05) показателя фактической жировой массы, что так же является результатом проводимого курса профилактики.
При последующих обследованиях пациентов через 3 мес, 6 мес и 1 год, с использованием указанных выше методов статистики были установлены значимые показатели, значения которых сохранялись на оптимальном уровне у пациентов, прошедших первый курс кардиопрофилактики (45 пациентов). При этом из остальных пациентов у пяти (отказавшихся от продолжения дальнейших курсов профилактики в связи с личными мотивами или отсутствием возможностей) значения данных показателей статистически значимо ухудшились, что выразилось у пациентов в увеличении числа жалоб со стороны ССС, причем через год два человека из этой группы перенесли острый инфаркт миокарда, а еще двум был выставлен диагноз гипертонической болезни.
Десяти остальным пациентам проводились повторные курсы кардиопрофилактики (упражнения акватерапии и процедуры углекислых ванн) по той же схеме 2 и 3 раза в течение года исследования, поскольку к 3-6 месяцу по окончании первоначального курса профилактики значения упомянутых показателей значимо ухудшались (ПАРС, СПВ, вес тела по данным биоимпедансометрии, фактическая жировая масса). Повторный курс комплекса процедур таким пациентам проводился с их добровольного согласия. Своевременное проведение повторных профилактических процедур позволило сохранять выраженность имеющихся у них факторов риска развития ССЗ на прежнем уровне и даже снижать их выраженность, что было обеспечено выделением из общего числа контролируемых физиологических показателей ряда наиболее значимых (критериев оценки эффективности профилактики) для контроля за выраженностью имеющихся факторов риска развития ССЗ у таких пациентов.