МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПЛОДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАЗМАФЕРЕЗА И ИММУНОГЛОБУЛИНОТЕРАПИИ
METHOD OF TREATING RHESUS-SENSITISATION AND PREVENTION OF HEMOLYTIC DISEASE OF FETUS WITH APPLICATION OF PLASMAPHERESIS AND IMMUNOGLOBULIN THERAPY

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству.
Известно, что гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденного (ГБН) чаще всего развивается при сенсибилизации по системе Резус. У 7% женщин высокая степень резус-сенсибилизации приводит к осложненному течению беременности, внутриутробной и перинатальной патологии. Частота гемолитической болезни новорожденного в Российской Федерации по данным МЗ и СЗ РФ колеблется от 0,1 до 2,5% и не меняется в течение последних десяти лет [1, 3, 8].
Известны методы диагностики и лечения ГБП, такие как амниоцентез, позволяющий определить оптическую плотность билирубина в околоплодных водах, а также кордоцентез. Методом кордоцентеза определяют гематокрит плода и в случае диагностики тяжелой анемии проводится внутриутробное переливание О (I) резус-отрицательной отмытой эритроцитарной массы (ВПОЭ). Данная процедура состоит из двух этапов: 1 этап - это проведение кордоцентеза с определением уровня гематокрита плода, расчета необходимой массы донорских эритроцитов, 2 этап - непосредственно внутриутробная трансфузия отмытых донорских эритроцитов. Недостатком инвазивных методов диагностики и лечения ГБП является высокий процент осложнений, таких как преждевременные роды, образование гематом пуповины в месте пункции, внутриутробное инфицирование, преждевременное излитие околоплодных вод, гемотрансмиссивные инфекции, внутриутробная гибель плода. Потери плода от самой процедуры при каждом переливании составляют 6%, а частота различного вида осложнений колеблется от 0,53 до 10,0% [6].
Задачей изобретения является оптимизация методов диагностики, лечения резус-сенсибилизации и профилактики развития ГБП и ГБН. Разработанная методика лечения резус-сенсибилизации с использованием лечебного плазмафереза и иммуноглобулинотерапии (Ig-терапии) позволяет предупредить развитие тяжелых форм ГБП, что дает возможность пролонгировать беременность до срока получения жизнеспособного плода, сократить продолжительность фототерапии, уменьшить частоту операций заменного переливания крови и тем самым снизить перинатальную заболеваемость и смертность.
В случае определения титра резус-антител выше 1:32 и высокого титра подклассов IgG1 и IgG3 назначается комплексная терапия с использованием курса лечебного плазмафереза (ПА). После каждого курса лечебного ПА проводится внутривенная Ig-терапия в дозе 0,4 мг/кг, интервал между трансфузиями составляет 1-2 дня [5, 7].
Метод применения лечебного плазмафереза следующий. Беременные укладываются на функциональную кровать в положении «на боку» с целью предотвращения синдрома «нижней полой вены», затем 1) пунктируют локтевую вену; 2) начинают внутривенное введение физиологического раствора; 3) производят эксфузию крови путем пункции локтевой вены в пластмассовые контейнеры «Гемакон 500/300». Плазмоэксфузия производится от 10-30% объема циркулирующей плазмы. После тщательного перемешивания кровь помещается в рефрижераторную центрифугу «Bechman» и центрифугируется со скоростью 3800 оборотов в минуту при 22°С в течение 6 минут. Плазма, отделившаяся от клеточной массы, удаляется с помощью плазмоэкстрактора. Оставшиеся клетки разбавляются 150 мл физиологического раствора и реинфузируются пациентке. За один сеанс производится 1-2 забора крови в зависимости от состояния больной, веса пациентки, переносимости процедуры. Плазмовозмещение осуществляется препаратами гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК 6% или 10%), кристаллоидными растворами в соотношении к удаляемой плазме 1,2-1,5:1 [2, 4]. Введение гиперонкотического раствора альбумина проводится при показателях альбумина в крови ниже 30 г/л. Стабилизация крови осуществляется за счет 100 мл раствора глюгицира в каждом сдвоенном мешке. Всем пациенткам производится гепаринизация 50 Ед/кг массы больной. После каждого курса лечебного ПА проводится внутривенная Ig-терапия в дозе 0,4 мг/кг, интервал между трансфузиями составляет 1-2 дня.
Данное комплексное лечение с использованием после каждого курса лечебного плазмафереза Ig-терапии позволяет снизить и стабилизировать титр резус-антител, уменьшить число преждевременных родов, снизить процент рождения детей со средней и тяжелой формой ГБН, снизить частоту операций заменного переливания крови на одного пациента в 1,7 раза, сократить продолжительность фототерапии в 1,4 раза и тем самым снизить перинатальную заболеваемость.
Пример 1.
Больная А.Г.К., 37 лет, поступила в Центр 14.09.06 с диагнозом: Беременность 13-14 недель, Резус-сенсибилизация (титр Rh-Ат 1:64), Антенатальная гибель плода от ГБН в анамнезе, Гипотиреоз. В анамнезе внутренний эндометриоз, хронический двухсторонний сальпингооофорит, самопроизвольные роды в 1993 году с гемотрансфузией несовместимой по резус-принадлежности, в 1995 году произошли самопроизвольные роды, постнатальная гибель от ГБН, прерывание беременности в 1998 и 2000 году по медицинским показаниям (титр Rh-Ат 1:128). Данная беременность 5, впервые титры резус-антител появились на сроке 13-14 недель. Учитывая, что титр Rh-Ат составил 1:64, определена высокая степень риска гемолиза эритроцитов, был проведен курс лечебного плазмафереза с последующей Ig-терапией в дозе 5,0 г внутривенно с интервалом 1-2 дня. После проведенного комплексного лечения титры антител снизились до 1:8. На сроке 22 недели беременности при титре Rh-Ат 1:64 был проведен повторный курс ПА и Ig-терапии, снижение титра резус-антител произошло до 1:32. Ультразвуковые признаки ГБП отсутствовали. Беременность завершилась оперативными родами на сроке 38 недель беременности, доношенной девочкой весом 3230, рост 51 см, Апгар 7-8 баллов, ГБН желтушная форма, легкое течение.
Пример 2.
Больная А.З.А., 35 лет, поступила в Центр 05.03.07 с диагнозом: Беременность 13-14 недель, Резус-сенсибилизация (титр Rh-Ат 1:64), Анемия беременных. В анамнезе 14 беременностей, из них 1992 году замершая беременность, гемотрансфузия, несовместимая по резус-принадлежности, в 1986, 1987, 1989, 1996 году самопроизвольные роды без осложнений, 1991 медицинский аборт, в 1993 году самопроизвольные роды, постнатальная гибель от ГБН, в 1995, 1997, 2000, 2001, 2002, 2004 самопроизвольные роды и ГБН от 1-3 заменных переливаний крови. Данная беременность 15, впервые титры резус-антител появились на сроке 13-14 недель. Учитывая, что титр Rh-Ат составил 1:64, определена средняя степень риска гемолиза эритроцитов на основании титра подклассов IgG1 и IgG3, был проведен курс лечебного плазмафереза с последующей Ig-терапией в дозе 5,0 г внутривенно с интервалом 1-2 дня. После проведенного комплексного лечения титры антител снизились до 1:8. На сроке 25 недель беременности при титре Rh-Ат 1:64 был проведен повторный курс ПА и Ig-терапии, в результате чего удалось добиться снижения титра до уровня 1:32. Ультразвуковые признаки гемолитической болезни плода отсутствовали. Беременность завершилась оперативными родами на сроке 38 недель беременности, доношенной девочкой весом 3230, рост 51 см, Апгар 7-8 баллов, ГБН желтушная форма, легкое течение.
Пример 3.
Больная Ш.И.Ф., 33 лет, поступила в Центр 04.12.06 с диагнозом: Беременность 12-13 недель, Резус-сенсибилизация (титр Rh-Ат 1:1024), Антенатальная гибель плода от ГБН в анамнезе, Рубец на матке после Кесарево сечения, 1996. В анамнезе 4 беременности, из них 1996 году преждевременные оперативные роды на сроке 36 недель, 1996, 1997, 1999 - прерывание беременностей по медицинским показаниям (титр резус-антител 1:512-1:2024). Данная беременность 6, впервые титры резус-антител появились на сроке 11-12 недель (Rh-Ат 1:128). Учитывая высокий уровень титра резус-антител и высокий титр подклассов IgG1 и IgG3, был проведен курс лечебного плазмафереза с последующей иммуноглобулинотерапией в дозе 5,0 г внутривенно с итервалом 1-2 дня. После проведенного комплексного лечения титры антител снизились до 1:64. На сроке 26 недель беременности при титре Rh-Ат 1:64 был проведен повторный курс ПА и Ig-терапии, титры антител снизились до 1:32. После появления плацентомегалии по данным УЗИ произведено оперативное родоразрешение на сроке 38 недель беременности. Родилась доношенная девочка весом 3020, рост 49 см, Апгар 8-9 баллов, ГБН желтушная-анемичная форма, легкое течение, ОЗПК №1.
Литература
1. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного // - М.: «Триада-Х», 2004. - 10-52 с., 129-135 с.
2. Ветров В.В. Эфферентная терапия и аутодонорство в акушерском стационаре // Спб.; СпбМАПО, 2008. - С.65-72.
3. Донсков С.И. Группы крови системы Rhesus // - Москва: «Триада-Х», 2005. - 133-146 с.
4. Рогачевский О.В. Современные возможности коррекции плацентарной недостаточности у беременных с привычным невынашивание // «АГ-ИНФО». Журнал российского общества акушеров-гинекологов 2006 г., №2, с.35-38.
5. Anne Greenough. The Role of Immunoglobulins in Neonatal Rhesus Haemolytic Disease. // BioDrugs 2001; 15(8): 533-541.
6. Kamp I.L., Klumper F.J., Oepkes D., Meerman R.H., Scherjon S.A., Vandenbussche F.P., et al. Complications of intrauterine intravasular transfusion for fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization // Am J. Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol.192. - P.171-177.
7. Margulies М., Voto L.S. High dose intra venous IGG for the treatment of severe Rhesus alloimmunization // Vox. Sang. - 1991. - Vol.61. - P.1.
8. Murray N.A., Roberts I.A. Haemolytic disease of the newborn // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. - 2007. - Vol.92. - P.83-88.