СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОССИФИКАТОВ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
ELBOW JOINT OSSIFICATE SURGERY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с нарушением функции локтевого сустава вследствие его гетеротопической оссификации.
Одним из первых и наиболее полно описал гетеротопические оссификаты Логачёв К.Д. (Параоссальные оссификаты при травмах спинного мозга и позвоночника. Дисс., Харьков, 1959).
Известен «Способ хирургического лечения посттравматической гетеротопической оссификации тканей», изобретение №2253394, МПК 7 А61В 17/56, публ. 10.06.2005, Королев С.Б., Павлов Д.В., Горшунов Д.Е., Денисов В.М., Анфимов П.Е. Способ заключается в рассечении кожи, выделении и иссечении оссифицированных очагов, удалении патологических костных разрастаний, тщательного гемостаза и помещении в образовавшуюся полость рассеченного продольно аллотрансплантата периферического нервного ствола, консервированного раствором формалина. В качестве примера приводится оперативное лечение локтевого сустава с хорошим отдаленным результатом.
Недостатки:
- нет унифицированного доступа для иссечения любых оссификатов локтевого сустава;
- нет профилактики рубцового сдавления локтевого нерва.
Подробно описал способы консервативного и оперативного лечения оссификатов в своей монографии А.А.Корж (Гетеротопические травматические оссификации. - М., 1963, с.219-232). Способ оперативного лечения гетеротопических оссификатов включает продольный разрез по передневнутренней поверхности локтевого сустава, рассечение мягких тканей, иссечение оссификата, включая его капсулу, тщательный гемостаз, дренирование. После удаления оссификата стенки образовавшейся полости сближают и ушивают или заполняют полость мышечно-фасциальным лоскутом на ножке. Все костные осколки должны быть тщательно убраны. Иммобилизация конечности 8-10 дней. Лечебная физкультура.
Недостатки:
- нет оптимального оперативного доступа, позволяющего удалить оссификат любых размеров и локализации;
- не проводится артротомия и артролиз сустава, что в некоторых случаях не позволяет добиться полного восстановления функции конечности;
- иссечение капсулы оссификата не является достаточной для профилактики рецидива оссификации;
- не предусмотрена профилактика рубцового сдавления локтевого нерва.
Задача изобретения состоит в совершенствовании способа оперативного лечения оссификатов локтевого сустава, позволяющего за счет модификации доступа тотально удалить оссификат любых размеров и локализации, восстановить функцию сустава и осуществить профилактику сдавления локтевого нерва, улучшить условия для манипуляций в зоне операции.
Поставленная задача достигается тем, что при способе оперативного лечения оссификатов локтевого сустава выполняют продольный разрез по поверхности локтевого сустава, рассечение мягких тканей, иссечение оссификата с его капсулой, гемостаз, дренирование. Продольный разрез выполняют по Кохеру и дополнительно выполняют второй доступ по внутренней поверхности сустава кпереди от внутреннего надмыщелка плеча по проекции локтевого нерва на протяжении от дистальной трети плеча до деления его на ветви. Выделяют локтевой нерв из рубцов и оссификатов, берут на держалку. Выделяют плечевую артерию и срединный нерв под защиту элеваторов. Оссификат и его капсулу удаляют из двух доступов. Дополнительно проводят синовкапсулэктомию сустава, локтевой нерв перемещают в ложе плечевой артерии и срединного нерва.
Новизна изобретения состоит в том, что:
- продольный разрез выполнили по Кохеру. Он позволяет широко вскрыть сустав, что обеспечивает лучший обзор и манипулирование в ране.
- Дополнительно выполняют второй доступ по внутренней поверхности сустава кпереди от внутреннего надмышелка плеча по проекции локтевого нерва на протяжении от дистальной трети плеча до деления его на ветви. Этот доступ позволяет манипулировать на локтевом нерве и защитить магистральные кровеносные сосуды, а также обнажить недоступные при наружном доступе участки оссификатов.
- Выделяют его из рубцов и оссификатов и берут на держалку. Эти лечебные мероприятия позволяют устранить сдавление нерва и также защитить нерв от повреждений в ходе операции.
- Выделяют плечевую артерию и срединный нерв под защиту элеваторов, что повышает безопасность проведения операции при удалении оссификатов.
- Оссификат и его капсулу удаляют из двух доступов, что позволяет улучшить условия для манипуляций в зоне операции под контролем зрения, тотально удалить оссификат, более тщательно очистить рану от мелких фрагментов, что является профилактикой появления рецидива оссификата.
- Дополнительно проводят синовкапсулэктомию сустава. При оссификации капсула сустава обычно вовлекается в процесс и сама может служить источником оссификатов, что может быть дополнительной причиной для рецидива оссификата после его удаления. Кроме того, удаление измененной капсулы сустава позволяет более полно восстановить объем движений в суставе.
- Локтевой нерв перемещают в ложе плечевой артерии и срединного нерва. Это является профилактикой вовлечения его в рубцовый процесс.
Совокупность существенных признаков изобретения нами не найдена в доступных нам источниках информации, следовательно, изобретение соответствует критерию «новизна».
Изобретение позволяет получить новый технический результат, заключающийся в повышении качества оперативного вмешательства путем тотального удаления оссификата, более тщательной очистки раны от мелких фрагментов, удаления как капсулы оссификата, так и капсулы сустава из двух доступов. Способ позволяет более полно восстановить движения в локтевом суставе на операционном столе и избежать рецидива оссификации. Профилактируется вовлечение нерва в рубцово-спаечный процесс. Обеспечивается более безопасное проведение оперативного вмешательства.
Изобретение поясняется рентгенограммами, представленными на Фиг.1 и 2.
На Фиг.1 изображен анкилозированный локтевой сустав вследствие его оссификации.
На Фиг.2 изображен локтевой сустав после операции.
Способ осуществляется следующим образом. Положение больного на операционном столе лежа на спине, больная рука отведена на приставном столике. Осуществляется двухсторонняя артротомия локтевого сустава: по наружной поверхности доступом по Кохеру, а затем по внутренней поверхности. По наружной поверхности проводится артротомия с использованием доступа Кохера разрезом 8 см и послойным рассечением мягких тканей. Артротомия по внутренней поверхности осуществляется разрезом 8 см в проекции локтевого нерва, кпереди от внутреннего надмыщелка плеча. Разрез выполняется на протяжении локтевого нерва от дистальной трети плеча до деления его на ветви. Выделяется нерв из рубцов и оссификатов, берется на держалку. Выделяют плечевую артерию и серединный нерв под защиту элеваторов. Этим мы обезопасили выполнение манипуляций по удалению оссификата. Выделяются оссификаты, проводится их радикальное иссечение вместе с капсулой оссификата. Так как это удаление проводится из двух доступов, то под контролем зрения мы получаем возможность тотального и тщательного удаления всех оссификатов. При работе остеотомом образуются мелкие фрагменты, которые мы имеем возможность тщательно удалить. Для профилактики рецидива оссификации выполняется тотальная синовкапсулэктомия сустава, после чего становится возможным восстановить полный объем движений в суставе на операционном столе. Выполняем гемостаз. Сустав дренируем окончатым дренажем. Локтевой нерв перемещаем в ложе плечевой артерии и срединного нерва, для профилактики вовлечения в рубец (транспозиция локтевого нерва). Раны зашивают послойно наглухо, накладывают гипсовую повязку до заживления раны.
Пример: Больной Ц., 49 лет, находился на лечении в отделении нейрохирургии по поводу: травматическая болезнь головного мозга, тетрапарез, гетеротопический оссификат, внесуставной анкилоз левого локтевого сустава, сдавление локтевого нерва (Фиг.1). Больному показано оперативное лечение: иссечение оссификата, восстановление функции локтевого сустава.
Положение больного на операционном столе лежа на спине, больная рука отведена на приставном столике. Доступом по Кохеру, широко вскрыт локтевой сустав, мобилизована наружная поверхность оссификатов. Доступ по внутренней поверхности локтевого сустава кпереди от внутреннего надмыщелка плеча по проекции локтевого нерва на протяжении от дистальной трети плеча до деления его на ветви. Нерв сдавлен в рубцах и частично оссификате. Проведен невролиз, нерв взят на держалку. Выделена и мобилизована плечевая артерия и срединный нерв под защиту элеваторов. При ревизии выявлено, что оссификат имеет истинное сращение с плечевой и локтевой костью, образуя внесуставной анкилоз. Радикально иссечь оссификат из одного доступа было бы невозможно. Проведено тотальное удаление оссификата и его образовавшихся мелких фрагментов. Оссификат удален полностью (Фиг.2). Проведена тотальная синовкапсулэктомия, восстановлен полный объем движений в суставе. Гемостаз. Локтевой нерв перемещен в ложе плечевой артерии и срединного нерва для профилактики вовлечения в рубец (транспозиция локтевого нерва). Сустав дренирован окончатым дренажем. Раны зашита послойно наглухо, наложена гипсовая повязка на 10 дней до заживления раны.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Иммобилизация прекращена после снятия швов, проведено восстановительное лечение (физиолечение, ЛФК). Через 3 недели объем движений в суставе 155-60°. Осмотрен через 1 год: движения в суставе сохранены, рецидива оссификации не выявлено.
Результат: применение данного способа оперативного лечения оссификатов локтевого сустава позволяет тотально иссечь оссификат любых размеров и локализаций, что повышает качество выполнения операции. Также улучшить качество проведения операции за счет тщательной очистки раны от мелких фрагментов. Восстановить в суставе полный объем движений на операционном столе. Устранить сдавление локтевого нерва и вовлечение его в спаечный процесс. Более полно устранить причины, приводящие к рецидиву оссификации.
Данным способом было прооперировано 28 больных. Осложнений не отмечено.