СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ ГЛАЗА, ОСЛОЖНЁННОЙ ТЯЖЁЛОЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ВИТРЕОРЕТИНОПАТИЕЙ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF RETINAL DETACHMENT COMPLICATED BY SERIOUS PROLIFERATIVE VITREORETINOPATHY

Область техники
Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения отслоек сетчатки с выраженной пролиферативной витреоретинопатией (ПВР).
Уровень техники
6
3
6
4
8
Из уровня техники известен способ хирургического лечения отслойки сетчатки глаза (RU 2235527), заключающийся в проведении эпибульбарной анестезии, ретробульбарной анестезии и акинезии круговой мышцы глаза, витрэктомии с использованием эндовитреального освещения и подачей замещающего физиологического раствора через предварительно подшитую через прокол склеры канюлю системы обмена жидкость-газ с одновременным уточнением локализации и площади разрыва сетчатки. Интравитреальное расправление и разглаживание сетчатки проводят при помощи введения в полость стекловидного тела перфторорганического соединения. Проводят экстраокулярную фиксацию в зоне проекции разрыва или отрыва сетчатки экстрасклерального эластичного магнитного полимерного имплантата, интравитреальное закрытие зоны дефекта сетчатки введением через плоскую часть цилиарного тела интравитреального эластичного магнитного имплантата, смоделированного в соответствии с конфигурацией разрыва и размерами, на 20-60% превышающими площадь дефекта. Проводят замещение перфторорганического соединения на саморасширяющуюся воздушно-газовую смесь. Экстрасклеральный магнитный имплантат с индукцией от 3,5 до 5,0 мТл выполнен из биоустойчивого полимерного материала на основе полиакрилата, винилового полимера или силиконового каучука с равномерно распределенными в нем порошкообразными частицами постоянного магнитного материала системы самарий-кобальт или неодим-железо-бор. Интравитреальный эластичный магнитный имплантат с индукцией от 1,0 до 2,0 мТл выполнен из биодеструктируемого полимерного материала, например, на основе полиуретана, поликапроамида или полиакриламида с равномерно распределенными в нем порошкообразными частицами постоянного магнитного материала системы самарий-кобальт или неодим-железо-бор. Экстрасклеральный эластичный магнитный имплантат удаляют через 80-120 дней после окончания операции. Интравитреальный эластичный биодеструктируемый магнитный имплантат оставляют в месте его размещения. Экстрасклеральный эластичный магнитный имплантат вводят толщиной 0,35-3,0 мм. Интравитреальный эластичный биодеструктируемый магнитный имплантат вводят толщиной 0,15-0,25 мм. В качестве перфторорганического соединения вводят перфторполиэфира, или перфтортрибутиленамина, или перфтордекалина, или перфторметилциклогексилпиперидина в объеме 0,65-0,85 от объема витреальной полости. Используют саморасширяющуюся воздушно-газовую смесь с 15-25 об.% газа, в качестве которого используют сульфагексафторид (SF), или гексафторциклопропан (CF), или октофторциклобутан (CF). Однако биодеструкция интравитреального магнитного имплантата в реальных условиях представляется затруднительной, так как магнитный имплантат содержит в своем составе металлические частицы, которые не могут быть разрушены.
Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной витреальной тракцией (RU 2167637), включающий интравитреальное расправление сетчатки при помощи перфторорганического соединения и фиксацию края разрыва к оболочкам глаза с помощью магнитного устройства, при котором после экстраокулярной фиксации магнитной пломбы в зоне проекции разрывов сетчатки и расправления сетчатки зону разрыва покрывают внутренней магнитной пломбой из полимерного материала, которую вводят через плоскую часть цилиарного тела и фиксируют в область проекции экстраокулярной магнитной пломбы, при этом пломбу моделируют в соответствии с конфигурацией разрыва и размерами, на 20-60% превышающими площадь дефекта, далее проводят интравитреальную барьерную аргон-лазерную коагуляцию сетчатки.
Однако недостатком данного способа является необходимость экстраокулярной фиксации магнитной пломбы при помощи швов, что затрудняет хирургические манипуляции и увеличивает длительность операции. Так как глаз представляет собой наполненную жидкостью полость, то давление, оказываемое на склеру перед моментом вкола иглы при наложении швов, приводит к локальной деформации всех оболочек глаза, включая сетчатку, что повышает травматичность операции. Учитывая, что способ предлагается для случаев, осложненных витреальной тракцией, а в тяжелых случаях тракций требуется применение круговой ретинотомии, а значит, фиксация экстраокулярной пломбы необходима по всей окружности глазного яблока, что не только травматично, но и значительно удлиняет операцию. В легких же случаях можно обойтись более деликатными методами, не привлекая использование магнитных устройств.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является повышение безопасности метода за счет уменьшения времени операции и снижения ее травматичности, что укорачивает реабилитационный период. Задача изобретения - разработка более безопасного и менее травматичного способа хирургического лечения отслоек сетчатки глаза, осложненной тяжелой пролиферативной витреоретинопатией.
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является повышение безопасности операции благодаря разработке способа лечения, не требующего наложения швов и позволяющего быстро, надежно и атравматично зафиксировать наружные магнитные пломбы.
2
Технический результат, согласно изобретению, достигается тем, что в процессе хирургического лечения отслойки сетчатки с высоким риском рецидивирования в толще склеры в проекции разрывов сетчатки или в проекции предполагаемой ретинотомии выполняют два или более открытых тоннельных разреза, соответствующих по ширине наружной магнитной пломбе, и производят интрасклеральную имплантацию одной или нескольких наружных магнитных пломб - в зависимости от протяженности разрыва (разрывов) сетчатки или от протяженности ретинотомии - вставляя их в шлевки, образованные открытыми тоннельными разрезами, после чего проводят интравитреальное вмешательство с субтотальной витрэктомией pars plana, удалением эпиретинальных мембран, заполнением витреальной полости ПФОС и фиксацией сетчатки к подлежащим тканям по краю предполагаемой ретинотомии с помощью одной или нескольких внутренних магнитных пломб из полимерного материала, которые вводят в витреальную полость через плоскую часть цилиарного тела и фиксируют в область проекции наружной магнитной пломбы. При этом наружная пломба представляет собой цельнометаллическую пластинку магнита системы неодим-железо-бор, выполненную в форме изогнутой пластины с радиусом, близким по размерам к радиусу кривизны глазного яблока (кривизны склеры), а именно 12,5±3 мм, покрытую снаружи биосовместимым металлом или биосовместимым эластомером, а в качестве внутренней магнитной пломбы используют по меньшей мере один плоский элемент, выполненный из тонкого силиконового эластомера, наполненный частицами магнитомягкого материала, покрытый снаружи биосовместимым силиконовым эластомером, изолирующим частицы магнитомягкого материала и предотвращающим контакт частиц с тканями глаза, с обеспечением прижимания к подлежащим тканям участка сетчатки площадью не менее 2 мм. При этом плоский элемент выполнен из силиконового эластомера толщиной в доли миллиметра (до 1 мм), имеет протяженность от 1 до 12 мм, ширину от 1 до 3 мм, и криволинейные боковые стороны, одна из которых имеет выпуклую форму, другая вогнутую форму с возможностью совмещения с выпуклой частью смежной магнитной пломбы. Затем проводят ретинотомию, эндолазеркоагуляцию сетчатки кнутри от внутренних магнитных пломб и завершают операцию заменой ПФОС на газ или силиконовое масло.
Поставленная задача решается тем, что наружная пломба, выполненная из цельнометаллической пластинки, имеет высокую жесткость, а ее форма повторяет естественную кривизну склеры, что позволяет с легкостью имплантировать пломбу в интрасклеральные тоннельные разрезы, и таким образом пломба фиксируется без наложения швов, что упрощает манипуляции хирурга, сокращает время операции и снижает травматичность процедуры.
Краткое описание чертежей
Способ поясняется следующими фигурами.
На фигуре 1 представлен внешний вид наружной цельнометаллической магнитной пломбы 1 с длиной "а", шириной "b" и двумя отверстиями 2.
На фигуре 2 представлен вид наружной цельнометаллической магнитной пломбы в сечении АА: пломба представляет собой пластинку толщиной "с" в форме сегмента сферы радиусом кривизны R=12,5 (совпадает с радиусом кривизны склеры).
На фигуре 3 показано расположение наружных цельнометаллических пломб в толще склеры после их имплантации: 1 - магнитная пломба, 2 - отверстие, 3 - прямые мышцы глаза.
На фигуре 4 показана схема глазного дна: вариант расположения внутренних магнитных пломб 4, фиксирующих сетчатку по краю круговой ретинотомии 5; кнутри от внутренних магнитных пломб произведена круговая лазеркоагуляция 6.
Осуществление изобретения
Способ осуществляется следующим образом:
На подготовительном этапе проведены обработка операционного поля и анестезия по стандартной методике.
3
Выполняют круговой разрез конъюнктивы, в толще склеры в проекции разрывов сетчатки или в проекции предполагаемой ретинотомии выполняют один или более открытых тоннельных разреза, соответствующих по ширине наружной магнитной пломбе и производят интрасклеральную имплантацию одной или нескольких наружных магнитных пломб - в зависимости от протяженности разрыва (разрывов) сетчатки или от протяженности ретинотомии - вставляя их в шлевки, образованные открытыми тоннельными разрезами, после чего проводят интравитреальное вмешательство с субтотальной витрэктомией pars plana, удалением эпиретинальных мембран, заполнением витреальной полости ПФОС фиксацией края разрыва (ретинотомии) к оболочкам глаза с помощью одной или нескольких внутренних магнитных пломб из полимерного материала, которые вводят в витреальную полость через плоскую часть цилиарного тела и фиксируют в область проекции наружной магнитной пломбы. При этом наружная пломба представляет собой цельнометаллическую пластинку магнита системы неодим-железо-бор, выполненную в форме изогнутой пластины радиусом 12,5±3 мм (совпадает с радиусом кривизны склеры), покрытую снаружи биосовместимым металлом или эластомером, а в качестве внутренней магнитной пломбы используют плоский элемент, выполненный из тонкого силиконового эластомера толщиной в доли миллиметра, наиболее предпочтительно 0,1-0,6 мм, наполненный частицами магнитомягкого материала с размерами менее 20 мкм с намагниченностью насыщения 50-220 Гс⋅см/г, покрытый снаружи биосовместимым силиконовым эластомером, изолирующим частицы магнитомягкого материала и предотвращающим контакт частиц с тканями глаза, протяженностью от 1 до 12 мм и шириной от 1 до 3 мм, с криволинейными боковыми сторонами, одна из которых имеет выпуклую форму, другая вогнутую форму с возможностью совмещения с выпуклой частью смежной магнитной пломбы. Затем проводят ретинотомию, эндолазеркоагуляцию сетчатки и завершают операцию заменой ПФОС на газ или силиконовое масло.
6
3
6
4
8
В качестве перфторорганического соединения могут быть использованы перфтордекалин или перфтороктан. В качестве саморасширяющегося газа в составе газовоздушной смеси используют сульфагексафторид (SF), или гексафторциклопропан (CF), или октофторциклобутан (CF).
3
В процессе осуществления предложенного способа хирургического лечения отслойки сетчатки глаза были использованы наружная пломба, представляющая собой цельнометаллическую пластинку магнита системы неодим-железо-бор или самарий кобальт, выполненную в форме сегмента сферы радиуса 12,5±3 мм (совпадает с радиусом кривизны склеры), покрытую снаружи биосовместимым металлом или биосовместимым эластомером, а также внутренние магнитные пломбы, представляющие собой плоский элемент, выполненный из тонкого силиконового эластомера толщиной в доли миллиметра, наполненный частицами магнитомягкого материала с размерами менее 20 мкм с намагниченностью насыщения 50-220 Гс⋅см/г, покрытый снаружи биосовместимым силиконовым эластомером, изолирующим частицы магнитомягкого материала и предотвращающим контакт частиц с тканями глаза, протяженностью от 1 до 12 мм и шириной от 1 до 3 мм, с криволинейными боковыми сторонами, одна из которых имеет выпуклую форму, другая вогнутую форму с возможностью совмещения с выпуклой частью смежной магнитной пломбы (могут быть использованы различные размеры и количество, необходимое для надежного удержания сетчатки в правильном анатомическом положении).
В качестве биосовместимых металлов для покрытия используют тантал или цирконий.
В качестве силиконового эластомера может быть использован любой силиконовый эластомер, пригодный для медицинского использования.
В качестве магнитомягкого материала может быть использован железный порошок.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациент Н. поступил с диагнозом: старая отслойка сетчатки левого глаза с отрывом от зубчатой линии, артифакия, пролиферативная витреоретинопатия стадии D2 (узкая воронка). Острота зрения OS - pr. certa. Учитывая тяжесть ПВР, операция исходно планировалась к выполнению с ретинотомией и фиксацией сетчатки при помощи магнитных пломб.
Ход операции: На подготовительном этапе проведены обработка операционного поля и анестезия по стандартной методике. Произведен круговой разрез конъюнктивы, в толще склеры сформированы открытые тоннельные разрезы, в которые имплантированы 4 цельнометаллические наружные магнитные пломбы системы неодим-железо-бор, покрытые снаружи цирконием, таким образом, чтобы их расположение совпадало с планируемой проекцией ретинотомии. В pars plana установлены порты 25G в верхневнутреннем, верхненаружном и нижненаружном квадрантах. Фиксирована подача системы обмена жидкость-газ. Произведена субтотальная витрэктомия с удалением эпиретинальных мембран и заполнением витреальной полости ПФОС. При помощи инжектора в витреальную полость введены внутренние магнитные пломбы и расположены непрерывной дорожкой по кругу таким образом, чтобы они удерживали сетчатку по краю планируемой ретинотомии. Кнаружи от магнитных пломб проведена круговая ретинотомия, а кнутри от магнитных пломб - круговая эндолазеркоагуляция. Операцию завершили заменой ПФОС на силиконовое масло.
При выписке на третьи сутки после операции: сетчатка прилежит, острота зрения OS - движение руки у лица.
6
Через 6 месяцев произведена операция удаления силиконового масла с одновременным удалением внутренних пломб при помощи витреотома. Витреальная полость заполнена смесью гексафторида серы SF и воздуха. При осмотре спустя 1 месяц: сетчатка прилежит, острота зрения: 0,1.
Пример 2. Пациент С. Поступил с диагнозом: рецидив оперированной отслойки сетчатки, состояние после введения силикона, пролиферативная витреоретинопатия стадии D1 (широкая воронка) правого глаза, эпиретинальный и субретинальный фиброз, артифакия. Острота зрения OD - pr. certa. Шестью месяцами ранее пациент был прооперирован по поводу субтотальной регматогенной отслойки сетчатки методом витрэктомии pars plana с удалением эпиретинальных мембран, заполнением витреальной полости ПФОС, эндолазеркоагуляцией и заменой ПФОС на силиконовое масло. В результате дальнейшего прогрессирования ПВР произошел рецидив отслойки сетчатки, что и явилось причиной настоящей госпитализации. В силу наличия субретинального фиброза вторая операция планировалась к выполнению с круговой ретинотомией.
Ход операции: На подготовительном этапе проведена обработка операционного поля и анестезия по стандартной методике. В pars plana установлены порты 25G в верхневнутреннем, нижневнутреннем и верхненаружном квадрантах. Фиксирована подача системы обмена жидкость-газ. Произведено удаление силикона, максимально полное удаление эпиретинальных мембран. Выполнена круговая ретинотомия, удаление субретинальных мембран. Витреальная полость заполнена ПФОС. Несмотря на визуальную полноту удаления эпи- и субретинального фиброза, сетчатка по краю ретинотомии оставалась волнистой, не прилегая к подлежащим тканям, что делало невозможным выполнение лазеркоагуляции, поэтому в ходе операции было принято решение фиксировать сетчатку к подлежащим тканям при помощи магнитных пломб. Произведен круговой разрез конъюнктивы, в толще склеры сформированы открытые тоннельные разрезы, в которые имплантированы 4 цельнометаллические наружные магнитные пломбы системы неодим-железо-бор, покрытые снаружи танталом, таким образом, чтобы их расположение совпадало с проекцией ретинотомии. Затем при помощи инжектора в витреальную полость введены внутренние магнитные пломбы и расположены по кругу таким образом, чтобы они удерживали сетчатку по краю ретинотомии. Кнутри от магнитных пломб проведена круговая эндолазеркоагуляция. Операцию завершили заменой ПФОС на силиконовое масло.
На третьи сутки после операции сетчатка прилежит, острота зрения OD = счет пальцев у лица. Пациент выписан из стационара.
6
Через 3 месяца произведена операция удаления силиконового масла с одновременным удалением внутренних пломб при помощи витреотома. Витреальная полость заполнена газовоздушной смесью гексафторида серы SF. При осмотре спустя 1 месяц: сетчатка прилежит, острота зрения: 0,3.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет не только повысить результативность хирургического лечения отслоек сетчатки с тяжелой ПВР (а значит, с исходно плохим прогнозом), у которых возможности традиционных методик исчерпаны, но и уменьшить длительность и травматичность хирургической операции, что сокращает реабилитационный период.