СПОСОБ ПРЕНАТАЛЬНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ МИНИ-ПУБЕРТАТА У МАЛЬЧИКОВ
METHOD OF PRENATAL PREDICTION OF PATHOLOGICAL COURSE OF MINI-PUBERTY IN BOYS

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии, и может быть использовано для пренатального прогнозирования патологического течения мини-пубертата у мальчиков в амбулаторных условиях при проведении скринингового ультразвукового исследования плода.
До настоящего времени считалось, что бесплодие - это исключительно женский недуг. Число бесплодных браков в России по выборочным данным достигает 19%, при этом около 40% случаев обусловлены «мужским фактором». Около 60% патологических состояний, определяющих копулятивную и репродуктивную несостоятельность мужчины, имеют «точку старта» в различных периодах детства, отрочества, юности [Особенности выявления факторов риска андрологической патологии у мальчиков-подростков при проведении профилактических медицинских осмотров. - И.Б. Водолазов, Л.И. Меньшикова, И.А. Колесникова. - Поликлиника. - №1. - 2008. - с.62-63]. Согласно современным статистическим данным в России на 6 млн бесплодных женщин приходится 4 млн бесплодных мужчин, и эта цифра ежегодно увеличивается. У мужчин наиболее распространенной причиной бесплодия считалось варикоцеле - в 42% случаев. Непроходимость семяпроводящих путей описана причиной недуга в 14%, прочие проблемы со здоровьем детородных органов - 13%. Немалая доля отводилась идиопатическим причинам бесплодия у мужчин -23%. Долгое время внимание уделялось изучению инфекционного фактора как основной причины инфертильности. Патофизиологические механизмы развития бесплодия не были освещены. Исследования, проведенные в начале XXI века, заставили переосмыслить причины возникновения бесплодия. Так, А.Р. Гуськов [Роль субклинического гипопитуитаризма в патогенезе хронического простатита. - Врач. Сословие. - 2006. - 5-6. - с.53-63] установил, что среди причин развития хронического простатита на первое место выходит нейроэндокринная дисфункция - нарушение взаимосвязей между тройными гормонами гипофиза и соответствующими гормонами периферических эндокринных желез, развивающаяся в ранних периодах развития организма, когда формируются структуры головного мозга и железы внутренней секреции, а также основные звенья иммунной системы. На основании ретроспективного анализа показана роль дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы в формировании нарушений сперматогенеза и мужской инфертильности [Причины задержки полового развития мальчиков. - Н.В. Болотова, Н.Ю. Райгородская, Е.Г. Дронова, Л.Н.Седова. - Педиатрия. - 2009. - Том 88. - №6. - с.31-36.]. Оценить состояние гипоталамо-гипофизарного комплекса в ранние периоды детства возможно, исследовав качество мини-пубертата.
Мини-пубертат - это период, характеризующийся гормональным всплеском в течение 30-80 дней после родов у младенца мужского пола, целью которого является индукция трансформации гоноцитов в сперматогонии темного типа, которые составляют резерв для развития сперматозоидов в период пубертата. Нормальный мини-пубертат характеризуется повышением уровня тестостерона и гонадотропинов [Definition, etiology, and evaluation of precocious puberty. - Paul Saenger, MD, MACE, Professor Emeritus of Pediatrics, Albert Einstein College of Medicine]. Известно, что при крипторхизме период мини-пубертата характеризуется гипотрофией тестикул и функциональной их недостаточностью, характеризующейся высоким уровнем ЛГ в сочетании с низким уровнем тестостерона [Особенности течения мини-пубертата у мальчиков с крипторхизмом. - Жидкова Л.Ю. - Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2012. - Том 2. - №2. - с.117.]. Однако причиной вышеуказанных изменений может служить не только крипторхизм, диагностируемый визуально, но и другие состояния, которые выявляются не визуально, а только при исследовании гормонального статуса. Всем детям проводить необходимые исследования нельзя, учитывая высокую их стоимость и инвазивность. Необходимо также иметь в виду, что многие родители сомневаются в необходимости углубленного обследования, учитывая внешнее здоровье ребенка.
Способов прогнозирования патологического течения мини-пубертата антенатально нет.
Задачей изобретения является разработка четких критериев для прогнозирования патологического течения мини-пубертата.
2
2
Поставленная задача решается тем, что при выполнении ультразвукового исследования плода мужского пола на сроке гестации 32-34 недели, проводимого с целью выявления пороков развития с их поздним проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода, дополнительно производится измерение размеров и объема тестикул плода по методике М.И. Пыкова [Детская ультразвуковая диагностика. Под общей редакцией М.И. Пыкова, К.В. Ватолина. - Москва. - Видар-М. - 2001. - с.493-497.]. Срок измерения размеров и объема яичек плода выбран неслучайно. У большинства плодов мужского пола яички определяются в мошонке с помощью ультразвукового исследования после 30 недель, в связи с чем при скрининговом исследовании [Приказ от 28 декабря 2000 г.№457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»] в 32-34 недели беременности без каких-либо затруднений возможна оценка нужных параметров тестикул. Длина яичка определяется в стандартной проекции, при которой гиперэхогенная полоска средостения яичка располагается в центре изображения. Перпендикулярно к центру полученной таким образом длинной оси измеряют короткую ось, т.е. толщину яичка. Объем рассчитывается по эмпирической формуле - объем (мл)=0,523 * длина (мм) * толщина(мм) [Детская ультразвуковая диагностика. Под общей редакцией М.И.Пыкова, К.В. Ватолина. - Москва. - Видар-М. - 2001. - с.496.].
Нами проведены измерения тестикул плодов мужского пола, проводимых по вышеописанной методике, при сроке гестации 32-34 недели у 300 беременных женщин. Установлено, что при неосложненном течении беременности (отсутствие инфекционной патологии, экстрагенитальных заболеваний, нормального развития плода по данным УЗИ), имевшем место у 172 женщин из общей группы, показатели объема яичек плода составили 0,28-0,43 мл.
Из 172 включенных в исследование женщин с неосложненным течением беременности 28 согласились на предложенное им более углубленное обследование детей, заключавшееся в исследовании уровней гормонов тестостерона общего, ЛГ и ФСГ в возрасте 2 месяцев постнатального развития.
Нами впервые установлено, что в норме объем яичек у плода при сроке гестации 32-34 недели составляет от 0,28 до 0,45 мл, в последствии при оценке течения мини-пубертата у этих новорожденных последний протекал без патологии. У младенцев с объемом яичек плода в 32-34 недели менее 0,28 мл было нарушение мини-пубертата.
В наших исследованиях у 28 мальчиков были определены размеры и объем яичек при сроке гестации от 32 до 34 недель. В возрасте 2 месяцев взятым новорожденным мальчикам проводилось гормональное исследование, включающее в себя определение уровней гормонов тестостерона общего, ЛГ и ФСГ.
У 16 мальчиков полученный объем яичек при сроке 32 недели был менее 0,28 мл. По уровням исследуемых гормонов у 14(87,5%) из них можно было сделать вывод о патологическом течении мини-пубертата. Это проявлялось снижением общего тестостерона и повышением уровня ФСГ в возрасте 2 месяцев. Показатели гормонов оценивались согласно установленным референсным значениям [Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы мальчиков на различных этапах развития. - Н.Б. Захарова, Н.В. Болотова, Н.Ю. Райгородская, И.Л. Иваненко].
Показатель ДИ 95%
ЛГ, мМЕ/мл [2,7; 4,1]
ФСГ, МЕ/мл [0,7; 1,2]
Тестостерон общий, нг/мл [1,3;1,8]
12 плодов имели объем яичек при сроке гестации 32 недели более 0,28 мл. После родов в возрасте 2 месяцев взяты аналогичные гормоны, при анализе которых обнаружено нормальные уровни тестостерона и ЛГ, что демонстрирует нормальное течение мини-пубертата у данной группы пациентов (см. таблицу).
V яичек, мл
Количество исследований
Тестостерон общий
ФСГ
ЛГ
>0,28
12
12(100%)=N
12(100%)=N
12(100%)=N
<0,28
16
14(87,5%)<N
14(87,5%)=N
14(87,5%)<N
2(12,5%)=N
2(12,5%)=N
2(12,5%)=N
У 2 обследованных мальчиков (12,5%) при объеме яичек менее 0,28 мл выявлены нормальные показатели гормонов, что можно объяснить неточно вычисленным объемом яичек в связи с ошибкой измерения длины и ширины яичка вследствие небольших его размеров.
Таким образом, определение V яичек плода является антенатальным способом прогнозирования патологического течения мини-пубертата.
Примеры осуществления способа
Пример 1. Пациентка А., диагноз: беременность 32,1 недель, головное предлежание плода. При измерении тестикул плода получены следующие показатели: длина левого яичка плода составила 12,8 мм, ширина - 8 мм, объем - 0,426 мл. Соответствующие показатели правого яичка составляли 12,6 мм, 8,3 мм, а объем - 0,449 мл, что позволило прогнозировать нормальное течение мини-пубертата. В периоде младенчестве в возрасте 2 месяцев проведено исследование уровня тестостерона общего, ЛГ и ФСГ. Уровень тестостерона составил 1,62 нг/мл, ЛГ - 3,2 мМЕ/мл, ФСГ - 0,95 мМЕ/мл, что соответствовало референсным значениям гормонов сыворотки крови у здоровых детей 1-3 месяцев, т.е. нормальное течение мини-пубертата.
Пример 2. Пациентка Б., диагноз: беременность 32,1 недель, головное предлежание плода. Полученные размеры яичек плода: длина левого - 9 мм, ширина левого - 6,3 мм, объем - 0,185 мл, правого - 9,2*6,3 мм, объем - 0,189 мл, по которым было спрогнозировано нарушение течения мини-пубертата. Уровни гормонов тестотерона общего и ЛГ при сроке 2 месяцев выходили за пределы референсных значений для данного возраста, тестостерон - 0,84 нг/мл, что меньше нормы, ЛГ оказался выше нормы - 4,6 мМЕ/мл, что свидетельствовало о первичной функциональной недостаточности тестикул и патологическом течении мини-пубертата.
Заключение
Как видно из описания и приведенных примеров, данный способ позволяет прогнозировать патологическое течение мини-пубертата у мальчиков, что дает возможность выделить группу пациентов, нуждающихся в тщательном наблюдении и при необходимости коррекции эндокринологического статуса, превентивно, не дожидаясь возникновения проблем со здоровьем и детородной функцией в зрелом возрасте. Способ является неинвазивным, недорогостоящим, удобным, так как осуществляется измерение в момент скринингового, т.е. обязательного, исследования, не требует дополнительных исследований. Кроме того, учитывая, что в 32-34 недели скрининговое ультразвуковое исследование проходят все беременные, состоящие на диспансерном учете, охваченными оказываются все плоды мужского пола.