СПОСОБ ПУНКЦИОННОЙ ЧРЕСКОЖНОЙ МИКРОДИСКЭКТОМИИ НА УРОВНЕ L5-S1 МЕХАНИЧЕСКИМ ДЕКОМПРЕССОРОМ
METHOD OF PUNCTURE TRANSCUTANEOUS MICRODISCECTOMY AT L5-S1 LEVEL BY MEANS OF MECHANIC DECOMPRESSOR

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии, и используется в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, осложненных грыжеобразованием на уровне L5-S1.
Известно несколько способов пункционной чрескожной микродискэктомиина на уровне L5-S1, суть которых заключается в удалении части пульпозного ядра межпозвонкового диска при помощи нейрохирургического лазера, холодной плазмы. В обоих случаях предварительно проводится пункция межпозвонкового диска специальной иглой-направителем со стилетом (фиг.6, 7). Пункция диска производится по стандартной методике из заднебокового доступа. Игла вводится под углом 35-50° к поверхности тела во фронтальной плоскости, с наклоном латерально, отступая 8-12 см от линии остистых отростков, в зависимости от анатомических особенностей расположения м/п диска, стояния ости подвздошной кости, величины лордоза в поясничном отделе позвоночника (фиг.2). Игла при правильном доступе должна располагаться в межпозвонковом диске в одной плоскости с ним (фиг.5). Это обеспечивает оптимально эффективное воздействие на пульпозное ядро диска. При пункции диска на уровне L5-S1 необходимым условием является обхождение иглой задней верхней ости подвздошной кости. Это значительно затрудняет попадание в межпозвонковый диск L5-S1. Продвижение иглы контролируется под ЭОП в прямой и боковой проекциях (2, 3, 4, 5).
Известен также способ пункционной чрескожной микродискэктомии на уровне L5-S1 механически декомпрессором фирмы «Stryker». Для пункционной микродискэктомии используется механический декомпрессер фирмы «Stryker». Он состоит из размеченной сантиметровыми секциями иглы-направителя диаметром от 1 до 2,4 мм с мандреном и резиновым ограничителем погружения и, непосредственно, устройства для эвакуации пульпозного ядра из полости диска (фиг.1).
Пункционная микродискэктомия проводится под местной анестезией в ЭОП операционной из заднебокового доступа в межпозвонковый диск. Непосредственно перед операцией проводится дискография омнипаком с целью выявления полостей в межпозвонковом диске и определения степени его разрушения. Пункция диска проводится по стандартной методике из заднебокового доступа. Игла вводится под углом 35-50 к поверхности тела во фронтальной плоскости, с наклоном латерально, отступая 8-12 см от линии остистых отростков, в зависимости от анатомических особенностей расположения межпозвонкового диска, величины лордоза в поясничном отделе позвоночника (фиг.2). В данном методе декомпрессор также должен находиться в межпозвонковом диске в одной плоскости с ним, как и было описано выше. Продвижение иглы контролируется под ЭОП в прямой и боковой проекциях. После попадания в полость межпозвонкового диска вводится контрастное вещество. Выполняется рентгеновский снимок и оценивается степень разрушения межпозвонкового диска и наличие полостей в нем по Adams (фиг.3). Далее проводится непосредственно пункционная микродискэктомия. Игла-направитель с мандреном вводится в диск по описанной выше методике. Для пункции межпозвонкового диска на уровне L5-S1 необходимо обойти заднюю верхнюю ость подвздошной кости. Проведение иглы контролируется на ЭОП и продолжается до максимально глубокого погружения - противоположной вколу части фиброзного кольца. Достигнутая глубина отмечается специальным ограничителем на игле (фиг.4). Мандрен вынимается из иглы-направителя и через канюлю вводится декомпрессор. Прибор отводится до начала вкола в межпозвонковый диск, что контролируется под ЭОП и включается нажимом переключателя на корпусе (фиг.5). Манипуляция проводится в среднем 10 минут. При этом декомпрессор постепенно продвигается поступательными движениями от места введения в межпозвонковый диск до противоположной стороны фиброзного кольца, отмеченной на игле ограничителем. По окончании операции декомпрессор выводится из межпозвонкового диска, а экстрагированные части пульпозного ядра счищаются с рабочей части декомпрессора и вынимаются из накопительной колбы. Выполняется контрольная дискография, с целью определения образовавшейся полости в диске (8, 9, 10).
Данный способ выбран нами в качестве прототипа.
Описанный выше способ характеризуется следующими недостатками. Прямой иглой при пункции межпозвонкового диска на уровне L5-S1 трудно обойти заднюю верхнюю ость подвздошной кости и выйти к месту вкола в фиброзное кольцу в одной плоскости с межпозвонковым диском, а иногда и вообще попасть в межпозвонковый диск невозможно. Вкол иглы в межпозвонковый диск в разных с ним плоскостях приводит при дальнейшем ее продвижении к касательному прохождению через пульпозное ядро и попаданию в замыкательную пластинку. Вследствие этого декомпрессором экстрагируется незначительное количество пульпозного ядра и происходит повреждение замыкательной пластинки. Клинический результат после операции будет неудовлетворительным и по данным МРТ грыжевое выпячивание не измениться в размерах. Так как чем больше пульпозного ядра будет извлечено из межпозвонкового диска, тем больше снизится внутридисковое давление и тем в больше степени уменьшится пролабирование грыжи межпозвонкового диска в просвет позвоночного канала. Повреждение замыкательной пластинки может вызывать болевой синдром в послеоперационном периоде (1, 2, 12, 13).
Техническим результатом настоящего изобретения является улучшение, упрощение и ускорение пункционного доступа в межпозвонковый диск L5-S1, что существенно сокращает время операции, позволяет более точно пунктировать межпозвонковый диск параллельно замыкательным пластинам без их травматизации, а это, в свою очередь, дает возможность удалить большее количество пульпозного ядра. Удаление большого количества пульпозного ядра приводит к уменьшению объема межпозвонкового диска, снижению внутридискового давления и устранению дискорадикулярного и(или) дискомедулярного конфликта. Болевой синдром регрессирует.
Результат изобретения достигается тем, что при использовании предлагаемого нами способа пункционной чрескожной микродискэктомии на уровне L5-S1 механическим декомпрессором иглу-направитель предварительно моделируют (фиг.8, 9). Производят изгибание в точке на расстоянии 3 см от дистального конца иглы под углом 35-40° и вводят ее под углом 35-50° к поверхности тела во фронтальной плоскости, с наклоном латерально, отступая 8-12 см от линии остистых отростков, что позволяет во время продвижения иглы манипулировать ее траекторией, обойти заднюю верхнюю ость подвздошной кости, подойти к межпозвонковому диску параллельно замыкательным пластинам и пунктировать его в центр пульпозного ядра (фиг.10, 11). Что является основным условием его эффективного удаления.
На чертежах изображены:
Фиг.1. Механический декомпрессор «Stryker».
Фиг.2. Угол наклона иглы при заднебоковом доступе к межпозвонковому диску.
Фиг.3. Классификация поражения межпозвонкового диска при дискографии по Adamsu.
Фиг.4. Ограничитель глубины погружения декомпрессора.
Фиг.5. Включатель.
Фиг.6. Игла-направитель в прямой проекции.
Фиг.7. Игла-направитель в боковой проекции.
Фиг.8. Предварительно изогнутая игла-направитель в прямой проекции.
Фиг.9. Предварительно изогнутая игла-направитель в боковой проекции.
Фиг.10. Предварительно изогнутая игла-направитель в боковой проекции в межпозвонковом диске L5-S1.
Фиг.11. Предварительно изогнутая игла-направитель в прямой проекции в межпозвонковом диске L5-S1.
Фиг.12. МРТ больного в боковой проекции.
Фиг.13. МРТ больного - сагиттальный срез до операции.
Фиг.14. МРТ больного в боковой проекции после операции.
Фиг.15. МРТ больного - сагиттальный срез после операции.
Способ пункционной чрескожной микродискэктомии на уровне L5-S1 механическим декомпрессором с изогнутой иглой-направителем осуществляется следующим образом. После укладки больного на операционном столе в положении на животе и предварительной ЭОП локализации пораженного межпозвонкового диска производится местная анестезия места вкола. Предварительно изогнутая игла-направитель вводится из заднебокового доступа под углом 35-50° к поверхности тела во фронтальной плоскости, с наклоном латерально, отступая 8-12 см от линии остистых отростков, в зависимости от анатомических особенностей расположения межпозвонкового диска, величины лордоза в поясничном отделе позвоночника. При этом изогнутый конец должен быть повернут латерально, от позвоночника в сторону боковой поверхности тела. После введения иглы-направителя на глубину изогнутой части - 3 см, ее поворачивают на 90° каудально. Данным маневром мы обходим заднюю верхнюю ость подвздошной кости. ЭОП-контроль. Далее игла проводится до уровня межпозвонкового диска и снова поворачивается на 90° каудально. Тем самым игла выставляется на точку вкола в межпозвонковый диск параллельно замыкательным пластинкам позвонка. Игла вводится в межпозвонковый диск в центр пульпозного ядра. Проводится дискография омнипаком с целью выявления полостей в межпозвонковом диске и определения степени его разрушения. Удаляется мандрен из иглы-направителя, и вводится механический декомпрессор. Далее проводится непосредственно пункционная механическая микродискэктомия. Правильное расположение рабочей части декомпрессора в межпозвонковом диске позволяет удалить максимальное количество пульпозного ядра. Манипуляция проводится в среднем 10 минут. При этом декомпрессор постепенно продвигается поступательными движениями от места введения в межпозвонковый диск до противоположной стороны фиброзного кольца, отмеченной на игле ограничителем. По окончании операции декомпрессор выводится из межпозвонкового диска, а экстрагированные части пульпозного ядра счищаются с рабочей части декомпрессора и вынимаются из накопительной колбы. Выполняется контрольная дискография, с целью определения образовавшейся полости в диске. Через два часа после операции пациенту разрешено вставать и ходить. При достаточном количестве экстрагированного пульпозного ядра болевой синдром регрессирует. В течении трех дней пациент получает антибиотикопрофилактику и выписывается к труду.
Метод пункционной чрескожной микродискэктомии на уровне L5-S1 механическим декомпрессором с изогнутой иглой-направителем более эффективный по сравнению с прототипом, так как проводится гораздо быстрее по времени, в результате быстрого обхождения иглой-направителем ости подвздошной кости. Межпозвонковый диск пунктируется в 100% случаев. Изогнутая игла-направитель позволяет достичь правильного положения декомпрессора в межпозвонковом диске и экстрагировать большее количество пульпозного ядра, а значит более эффективно устранить причину болевого синдрома. Так же, что не менее важно как для пациента, так и для хирурга - значительно сокращается количество включений электронно-оптического преобразователя (ЭОП) с целью коррекции продвижения иглы-направителя, что снижает лучевую нагрузку.
Осложнений в послеоперационном периоде ни у одного больного не наблюдалось.
Клинический пример 1: Больной А-ов В.В., 1953 г.р. Обратился в январе 2009 г. с жалобами на резкие боли в пояснице и в левой ноге, усиливающиеся при движениях. Больного беспокоит чувство онемения и слабости в левой стопе. Из анамнеза известно, что периодические боли в пояснице возникали после физического переутомления, подъема тяжестей на протяжении 4 последних лет. Состояние ухудшилось летом 2008 г., когда развилось обострение с болями в левой ноге. Лечился консервативно.
Проводимая консервативная терапия эффекта не давала, в связи с чем 13 января 2009 г. был госпитализирован на 18 отделение РНИИТО.
Анамнез жизни без особенностей. Соматически здоров. В неврологическом статусе отмечается ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, сглаженность поясничного лордоза, сколиоз, защитное напряжение мышц поясничной области слева. Болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков и паравертебральных точек L 4 и L 5 слева. Положительны симптомы натяжения: Нери, Вассермана, Ласега (слева до 10-20 градусов, справа - перекрестный симптом Ласега). Отмечается гипестезия на поверхностные виды в зоне L5, S1 слева, слабость в левой стопе (до 3-4 баллов) и разгибателей левой стопы (до 3 баллов). Ахиллов рефлекс слева не вызывается. Тазовых нарушений нет. Другой патологии неврологического статуса не выявлено.
Данные магнитно-резонансной томографии (2009 г.): На уровне L5-S1 ширина позвоночного канала 14 мм. В просвет его выбухает грыжа межпозвонкового диска на 7 мм, сдавливая дуральный мешок больше слева. Заключение: грыжа межпозвонкового диска L5-S1 (фиг.12, 13). Был поставлен диагноз: дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника, осложненное грыжеобразованием на уровне L5-S1, компрессионный корешковый синдром L 5 слева. Учитывая длительность болевого синдрома, отсутствие эффекта от консервативной терапии, размеры грыжевого выпячивания, рекомендовано оперативное лечение.
Больной от открытого вмешательства категорически отказался и настаивал на проведении пункционной нуклеотомии механическим декомпрессором.
Произведена пункционная нуклеотомия L5-S1 диска заднебоковым доступом с использованием изогнутой иглы-направителя для более эффективного попадания в межпозвонковый диск. На операционном столе отмечено значительное уменьшение болевого синдрома и значительный регресс неврологической симптоматики: уменьшилась выраженность симптомов натяжения (слева 75-85°, перекрестного симптома Ласега нет), увеличилась сила экстензоров первого пальца левой стопы до 5 баллов. Больной находился на стационарном лечении 3 дня. Дополнительно проведен инъекционный курс витаминов группы В, никотиновой кислоты, НПВП, милдроната, пирацетама. Состояние значительно улучшалось. Через неделю полностью регрессировали двигательные и чувствительные расстройства. Выписан в удовлетворительном состоянии. Приступил к труду через 7 дней после пункционной микродискэктомии механическим декомпрессором. При амбулаторных осмотрах через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и 24 месяца отмечено, что положительный эффект вмешательства сохраняется. Болей нет. Работоспособность не нарушена. Неврологический статус - без патологии. В лечении не нуждается. Произведена контрольная МРТ пояснично-крестцового отдела. На МРТ отмечено уменьшение размеров грыжевого выпячивания на уровне L5-S1 диска до 3 мм (фиг.14, 15).
Таким образом, в данном наблюдении, несмотря на значительные размеры грыжевого выпячивания и его локализацию - L5-S1, удалось получить выраженный стойкий клинический эффект в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с нормализацией неврологического статуса и положительной динамикой на МРТ.
Список литературы
1. Гринь, А.А. Что такое «грыжа межпозвонкового диска» и отдаленные результаты ее лечения / А.А.Гринь // Нейрохирургия. - 2006. - №3. - С.40-43.
2. Еремеев, Д.В. Боковой доступ при хирургическом лечении поясничного остеохондроза позвоночника высокоинтенсивным лазерным излучением / Д.В.Еремеев, А.И.Козель, Ф.И.Лифшиц // Сб. тез. докл. - Челябинск, 1998. - С.19-21.
3. Любищев И.С. Микродискэктомия в лечении первичных грыж пояснично-крестцовых межпозвонковых дисков / И.С.Любищев [и др.] // Медицинские новости. - 2005. - №12. - С.90-92.
4. Матвеев, В.И. Отдаленные результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника / В.И.Матвеев, А.В.Глущенко // Боль. - 2005. - №3. - С.41-44.
5. Bokesc P.M. Local versus general anesthesia for lumbar percutaneous discectomy / P.M.Bokesc, F.T.Huffnagle, С.Macauley // J. Neurosurg. -1993. - No 5. - P.81-85.
6. Deyo, R.A. Lumbar spinal fusion: A cohort study of complications, reoperations and resource use in the Medicare population / R.A.Deyo, M.A.Ciol, D.C.Gherkin, J.D.Loeser, S.J.Bigos // Spine. - 1993. - Vol.18, N 14. - P.63-70.
7. Fritsch, E.W. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings and long-term results: a report of 182 operative treatments / E.W.Fritsch, J.Heisel, S.Rupp // Spine. - 1996. - Vol.21, N 5. - P.626-633.
8. Kenneth, M. Percutaneous lumbar discectomy: Clinical response in an initial cohort of 50 consecutive patients with chronic radicular pain / M.Kenneth [et al.] // Pain Practice. - 2004. - Vol.4, N 1. - P.19-29.
9. Kenneth, M. Percutaneous lumbar discectomy: One-year follow-up in an initial cohort of 50 consecutive patients with chronic radicular pain / M.Kenneth [et al.] // Pain Practice. - 2005. - Vol.5, N 2. - P.116-123.
10. Koes B.W. The efficacy of back schools: a review of randomized clinical trials / B.W.Koes, M.W.Van Tulder, W.M.Van der Windt, L.M.Bouter // J. Clin. Epidemiol. - 1994. - Vol.47, N 8. - P.851-862.
11. Kramer, J. Differential diagnosis in lumbar disc disease / J.Kramer // 9th European Congress of Radiology. - Viena, 1995. - P.133.
12. Lumbar disc hemiation: CT imaging assessment and clinical outcome / A.Ramos // 11th European Congress of Radiology. - Viena, 1999. - P.29.
13. Manelfe, С. Early changes in degenerative and disc diseases / C.Maneife // 9th European Congress of Radiology. - Viena, 1995. - P.132.