"Регионы закупают препараты вслепую"

Россия наконец догоняет Запад, но, увы, по ожирению, диабету и другим нарушениям обмена веществ. Как с этим бороться, рассказывает один из самых именитых эндокринологов страны, директор Института диабета Эндокринологического научного центра РАН академик РАН Марина Шестакова*

Интервью продолжает серию бесед с ведущими специалистами отечественной медицины. Ранее в "Огоньке" были опубликованы материалы с главным онкологом Минздрава Михаилом Давыдовым (N 46 за 2016 год), главным урологом Минздрава Дмитрием Пушкарем (N 5 за 2017 год), главным кардиологом Москвы Еленой Васильевой (N 12 за 2017 год), директором НИИ пульмонологии Александром Чучалиным (N 27 за 2017 год) и заместителем директора по научной работе Центрального НИИ эпидемиологии Виктором Малеевым (N 32 за 2017 год).

— Недавно ученые заявили, что через 10 лет почти у половины населения России будет сахарный диабет 2-го типа. Неужели ситуация настолько критическая?

— Увы, диабет шагает семимильными шагами, и каждые 15 лет численность больных удваивается. Сейчас, по официальной статистике, в России их 4,5 млн человек. Наши исследования показывают, что в России лишь половина людей, имеющих диабет, знают о своем заболевании. Остальные до поры до времени пребывают в неведении.

— А как же повсеместная диспансеризация? Она не помогает выявлять диабет?

— Диспансеризация может упустить это заболевание. Сейчас она включает в себя измерение сахара в крови натощак. Но этот анализ может ничего не показать. Более того, если у человека предиабет (состояние, предшествующее болезни), то результат, возможно, будет нормальным, и диагноз так и не поставят. Между тем сегодня есть простой и эффективный метод диагностики — анализ крови на гликированный гемоглобин. Он позволяет поставить диагноз в течение 5 минут! Однако этот тест гораздо дороже, поэтому не входит в первый этап диспансеризации. Его назначают, только если у человека есть какие-то факторы риска: гипертония, лишняя масса тела, повышенный уровень холестерина, диабет в семейном анамнезе.

— С чем связан такой стремительный рост заболеваемости диабетом?

— С нашим образом жизни. Это своего рода расплата за комфортную жизнь: мы много и вкусно едим, при этом мало двигаемся. И с каждым годом ситуация усугубляется. Уже делают "умные дома", где вся бытовая техника включается и перемещается нажатием кнопки на пульте, чтобы человеку вообще можно было не шевелиться. В итоге энергии поступает много, но мы ее почти не расходуем. Все идет в жир! Ожирение — это основной фактор риска диабета. У женщин есть дополнительный фактор риска — период менопаузы, когда снижается уровень эстрогенов и все съеденные калории трансформируются в жировые отложения. В это время нужно увеличивать физическую нагрузку или уменьшать количество съеденных калорий.

— Что нового говорит наука о диабете сегодня? Недавно было исследование, что в холоде уровень сахара в крови снижается...

— Научно доказано, что низкие температуры приводят к образованию бурого жира у животных. Это так называемый хороший жир, которого в организме человека очень мало. В холодных условиях он активируется и работает на сжигание калорий, но это проверено только на животных. На людях подобные результаты получить не удается. Но я думаю, что закаливание (правда, только по разрешению врача) вполне можно добавить к мероприятиям по профилактике диабета.

Исследований проводится очень много. Недавно, например, в серьезном научном журнале появилась статья, что четыре чашки кофе в день снижают риск развития диабета. Или работа о том, что если есть ежедневно брокколи наряду с салатами и овощами, то на 14 процентов снижается риск развития диабета. Но это все — лишь поиск правильного питания.

Что бы такое съесть, чтобы похудеть?

— Диета в принципе помогает предотвратить диабет и другие эндокринные заболевания?

— Если придерживаться ее всю жизнь. Проблема не в том, какую диету выбрать, самое сложное — ее соблюдать. Сейчас разрабатывают целые курсы, рассчитанные на 21 день, когда всю еду на этот период раскладывают по судочкам. Вам не надо задумываться, что съесть. Просто открываете соответствующий судочек. Но вот курс завершен, и дальше надо самому думать. А хочется вкусненького. И человек срывается.

— Сейчас на Западе набирает популярность новая диета — 5:2, когда в неделю человек устраивает себе два произвольных разгрузочных дня...

— На самом деле вариантов диет — мириады. Нет никакой разницы: разгрузочная, кефирная, еще какая. Есть простое правило: лишняя энергия должна расходоваться. То есть все, что ты съел сверх нормы, нужно растратить. А голодать не посоветует ни один серьезный диетолог, это опасно.

Проблема еще и в том, что если родители много едят, то и ребенок растет таким же. У нас есть случаи, когда у 10-летнего ребенка диагностировался сахарный диабет 2-го типа — заболевание, которое всегда считалось возрастным! Сейчас пока детей с этим заболеванием не так много — около тысячи на всю Россию. Но проблема будет только нарастать, и все по той же причине: дети мало двигаются.

— Интересно, а как мы в этом плане выглядим на фоне зарубежных стран?

— Пока у нас дела намного лучше, чем там. Они даже не верят нашей статистике. Например, в США заболеваемость диабетом составляет 14 процентов, а у нас — только 5. Видимо, это отдаленные последствия Великой Отечественной войны: мы просто еще не успели так сильно набрать вес. И на селе, вопреки стереотипам, у нас случаев диабета больше, чем в городе. Хотя тоже есть простое объяснение. Традиционно считается, что именно на селе много занимаются физической работой. Но это на Западе. А у нас в деревне остались только пожилые люди, которые уже не работают, молодежь уехала.

Политика нашего государства сейчас направлена на оздоровление образа жизни населения: преображаются города, строятся спортивные комплексы, в парках появляются велодорожки и спортивные снаряды, в школах введен запрет на продажу продуктов быстрого питания и т.д. Это очень эффективные меры, меняющие психологию людей.

— А как в Европе справляются с проблемами веса?

— В Европе очень развита система поощрения и мотивации. В Дании, например, была разработана программа, в которой поощряли тех, кто добирался до работы на велосипеде. Во Франции работодатели смотрят на спидометр велосипеда своих сотрудников и добавляют евро за каждый километр сверх нормы. В Германии создали специальное мобильное приложение: проходишь 10 тысяч шагов в день — и тебе капает евро на мобильный телефон. А не прошел — списывается. В общем, придумывают разные уловки, чтобы заинтересовать людей больше активно двигаться.

— А мы что предлагаем?

— Маркировать продукты. Сейчас покупаешь в магазине баночку или пачку чего-нибудь — разве различишь, сколько там калорий? Все указано мельчайшим шрифтом. Мы хотим сделать шрифт разноцветным, чтобы человек сразу определял полезность и вредность продукта. Зеленый означает, что продукт абсолютно безопасен с точки зрения ожирения. Желтый — ешь, но знай меру, иначе можно набрать излишек калорий. Ну а красный — лучше воздержаться, если уже есть проблемы с лишним весом. Вот такие у ученых благие намерения, только кто нам даст их реализовать? Что тогда делать производителям "красных" продуктов?

Пуд соли

— Какие еще эндокринные заболевания встречаются сегодня особенно часто?

— Очень распространены, может даже больше, чем диабет, заболевания щитовидной железы. То или иное нарушение в работе щитовидки сегодня встречается у каждого второго россиянина. Это плата за цивилизацию — промышленные выхлопы, загазованность, инсоляцию. Огромная проблема в нашей стране — йододефицит, который вызывает самые разные нарушения функции щитовидной железы, а у детей — умственную и физическую отсталость, вплоть до кретинизма. Если будущая мама недополучила йода, то и ребенок родится с нехваткой этого элемента. И это уже необратимо.

— Где йода не хватает больше всего?

— В зону йододефицита входит практически вся территория России, более или менее обеспечены йодом лишь те, кто живет на побережье. И борьба с этой проблемой идет не на жизнь, а на смерть. Ее давно уже можно было бы решить, если принять закон об обязательном йодировании соли в промышленном производстве продуктов питания.

— Но в магазине можно купить и йодированную соль, и обогащенные йодом яйца.

— Да, но кто-то купит йодированную соль, а кто-то нет. Подобный закон давно приняли все развитые страны. Чтобы человек даже не задумывался, хватает ему йода или нет. Пекут хлеб, делают консервы — все с добавлением йодированной соли. Это самый дешевый из законов, который только можно придумать, потому что никаких затрат на его исполнение не требуется. Этот закон уже принят во всех странах бывшего СНГ, кроме России!

— Каких еще элементов не хватает нашей эндокринной системе?

— Точно не хватает витамина D. Даже в южных регионах он лишь на нижней границе нормы. А дефицит витамина D — это остеопороз, ведь именно этот микроэлемент регулирует всасывание кальция в кишечнике и повышает активность клеток, участвующих в "строительстве" костных структур. Витамин D синтезируется в организме человека под влиянием солнечного света, а также "доставляется" нам с такими продуктами, как рыба, печень, яйца. Ну и профилактика остеопороза — это движение. При малоподвижном образе жизни происходит потеря костной массы. К слову, даже развитие диабета сегодня связывают с нехваткой этого витамина.

Проблема поколений

— Коснулось ли импортозамещение инсулинов?

— Еще как коснулось! В некоторых регионах импортные заместили полностью. К сожалению, у нас пациенты становятся заложниками экономической ситуации в регионе. Каждый субъект РФ считает свои потребности и закупает по своим возможностям. И не у всех есть деньги на новые препараты, поэтому закупают либо инсулины предыдущего поколения, либо отечественные.

— А отечественные — значит плохие?

— Конечно, нет — они хорошие и эффективные, но мы не сравниваем импортные и отечественные инсулины. Мы говорим о препаратах старого и нового поколения. Отечественные производители выпускают инсулины старого поколения вполне хорошего качества. Но технологии ушли далеко вперед. Самые передовые инсулины сегодня — аналоги инсулинов. Это модифицированный, улучшенный препарат, который действует так же, как инсулин у здорового человека, и фактически мгновенного действия. Укол можно сделать непосредственно перед едой. Или даже ввести препарат сразу после. Эти препараты очень физиологичны и действуют как нормальная поджелудочная железа. За это мы и боремся — за идеальную физиологию и безопасность, а не за то, отечественные или зарубежные лекарства давать пациентам.

— Будут ли у нас свои аналоговые инсулины?

— Должны появиться. Мы уже испытываем несколько отечественных аналогов инсулина ультракороткого и продленного действия. Надеемся, что, когда пройдут испытания, они сразу появятся на нашем рынке.

Еще одна проблема, которая нам сильно вредит, связана с законом о закупке инсулинов по международному непатентованному наименованию (МНН). Это все равно что покупать, скажем, машину, когда продавец просто указывает "автомобиль", а какой именно, "мерседес" или "жигули", неизвестно. В итоге регион закупает инсулин, но не знает, какой, потому что название не разрешено указывать.

— Пациенты нередко жалуются, что им произвольно заменяют препараты в рамках МНН.

— Да, например, поставка определенного инсулина прекращается, и пациенту выдают в аптеке другой. И человек должен полностью перестроиться, потому что разные инсулины имеют разное начало действия, пик действия, нужна другая шприц-ручка для введения этого инсулина. Он должен все поменять в своей жизни только потому, что регион закупил инсулин "вслепую"!

— Говорят, что хуже всего ситуация в Уральском регионе, где работает отечественный завод по производству инсулинов, и в итоге всем поликлиникам навязывается его продукция.

— Проблем очень много, а при этом страдают пациенты, у которых зачастую нет возможности покупать инсулин. Они покорно получают то, что им выдают. Самое ужасное, что в результате начинается декомпенсация — разбалансировка сахара.

— Возможно если не вылечить диабет, то хотя бы добиться ремиссии?

— Это требует титанических усилий. Ремиссия — это когда сахар возвращается в норму, и мы отменяем все лекарства. Такое в обычной жизни происходит крайне редко. Было исследование, которое показало: если с человеком занимаются психолог, инструктор по фитнесу, диетолог и эндокринолог, то через год в ремиссию уходит не больше 11 процентов. Представляете, четыре специалиста занимаются пациентом, а ремиссия лишь у каждого десятого!

К сожалению, у нас в стране привыкли думать, что ожирение — это не болезнь, а вредная привычка. Захочу — остановлюсь и похудею. К диабету 2-го типа так же легко относятся. Подумаешь, сахар повысился. Я даже начинаю думать: может, людей надо запугать. Вот когда речь об онкологии, тут страх зашкаливает. А диабет такой боязни не вызывает. Поэтому для нас большой вопрос: как объяснить людям, что они сами должны нести ответственность за свое здоровье?

Скрытая угроза

Досье

Самые опасные продукты

Кетчуп и соусы. Сахар в них добавляют не только для вкуса, но и в качестве консерванта. В одной порции содержится 6-12 г сахара.

Обезжиренные продукты. Йогурт, кефир, легкие тортики. Чтобы придать приятный вкус, производители добавляют в их состав много сахара и сахарозаменителей, или, что еще хуже, инвертированный кукурузный сироп — один из главных виновников американской эпидемии ожирения.

Цельнозерновой хлеб. На самом деле не содержит цельных зерен, они размалываются до состояния муки. Эта мука содержит крахмал, который расщепляется в пищеварительном тракте и попадает в кровь в виде глюкозы. Кроме того, абсолютно любой хлеб содержит сахар.

Водка. Практически все алкогольные напитки содержат сахар, даже такие, как водка и виски. Рюмочка этого крепкого напитка равнозначна порции хорошей свиной отбивной.

Попкорн. Сами по себе жареные зерна кукурузы не так уж и опасны. Вредным попкорном их делают всевозможные добавки — сахар, карамелизаторы, красители. А соленый попкорн содержит еще и ударную дозу соли.

Сыр. Содержит рекордное количество холестерина. А если еще вы делаете бутерброд с сыром, то обеспечиваете организм ударной дозой того самого "плохого" холестерина.

Газировка без сахара. На самом деле сахар в продукте скрывается за другими наименованиями. В бокале газировки "лайт" содержится примерно 9 ложек сахара.

Сосиски. В них сахар служит консервантом и улучшителем вкуса. Съесть две сосиски — все равно что выпить чашку чая с двумя ложками сахара.

Диетические батончики. Как правило, они состоят из полезных фруктов, но вся польза нейтрализуется ударной дозой сахара.

Свежевыжатый апельсиновый сок. Содержит очень много сахара и очень мало клетчатки. Один из самых опасных соков с точки зрения риска развития диабета.

Диабет как призвание

Визитная карточка

Марина Владимировна Шестакова — академик РАН, много лет возглавляет Институт диабета при Эндокринологическом научном центре. Входит в Европейское общество по изучению сахарного диабета (EASD) и Американскую диабетическую ассоциацию (ADA). Именно Шестакова первой в России внедрила методы, позволяющие на ранних стадиях выявить такое грозное осложнение сахарного диабета, как нефропатия (нарушение работы почек). В результате у 70 процентов больных удается предотвратить развитие почечной недостаточности. Принимала участие в разработке национальных рекомендаций по сахарному диабету, заболеваниям, связанным с нарушением обмена веществ, и гипертонии как осложнению при эндокринных нарушениях.