СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
METHOD FOR PREDICTION OF DENTAL IMPLANTATION RESULTS

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к лабораторной диагностике, и может быть использовано в амбулаторной и стационарной стоматологической практике.
Дентальная имплантация в настоящее время считается самым эффективным способом лечения адентии, долгосрочный успех которого обеспечивается многими факторами - от правильного выбора хирургической тактики, до функциональных возможностей организма, обеспечивающих эффект остеоинтеграции, обнаруженный Branemark P.I.. Основное количество осложнений дентальной имплантации, связанных с планированием, операционной тактикой, послеоперационным течением и протезированием возникает в течение первого года, и может быть связано с незавершенностью процессов формирования структурной и функциональной связи между упорядоченной, живой костью и поверхностью несущего нагрузку имплантата. Процент осложнений и неудач по данным различных источников колеблется в широких пределах - от 1,5-2,0 до 17-19%. Это связано, прежде всего, с отсутствием точных критериев завершенности репаративных процессов после дентальной имплантации для определения оптимальных сроков начала ортопедического лечения у каждого конкретного больного.
источников колеблется в широких пределах - от 1,5-2,0 до 17-19%. Это связано, прежде всего, с отсутствием точных критериев завершенности репаративных процессов после дентальной имплантации для определения оптимальных сроков начала ортопедического лечения у каждого конкретного больного.
Известно сравнительно небольшое количество способов оценки успешности проведенной дентальной имплантации, завершенности репаративных процессов и формирования структурной и функциональной связи между живой костью и имплантатом, которые в настоящее время использовались бы в клинической практике.
Существует способ оценки остеоинтеграции пористых проволочных материалов в эксперименте (RU №2550974, А61В 17/56, 20.05.2015), который включает в себя забор костных блоков с изучаемым пористым проволочным материалом, фиксацию костной ткани с пористым проволочным материалом, декальцинирование, обезжиривание, обезвоживание, заливку этой ткани, изготовление срезов, окрашивание и гистоморфометрию.
При этом до или после фиксации костной ткани с изучаемым пористым проволочным материалом и до или после декальцинации производят поиск и фиксацию краевого проволочного элемента пористого проволочного материала в костном блоке. Производят расплетание пористого проволочного материала из костного блока методом вытягивания краевого проволочного элемента. Анализ макропрепаратов производят при освобождении поровых пространств пористого проволочного материала. Далее производят забор тканей из освобождающихся поровых пространств, в т.ч. производят забор и анализ внутрипоровых фрагментов. Способ обеспечивает возможность качественной и количественной оценки гистоморфометрических параметров внутрипоровых тканей во всем объеме имплантата, в том числе за счет обеспечения сохранения структуры внутрипоровой архитектоники.
К недостаткам метода относится то, что он оценивает интеграционные процессы имплантата в костную ткань только для имплантатов из пористых проволочных материалов, кроме этого, метод не может быть использован в клинической практике, что ограничивает его использование только целями экспериментальной медицины.
Известен способ прогнозирования эффективности стоматологической имплантации никелида титана (RU №2237242, G01N 33/48, 27.09.2004), предназначенный для прогнозирования течения постимплантационного периода, при этом исследуют активность ферментов энергетического метаболизма лимфоцитов крови. Определяют активность ЛДГ, СДГ, -ГФДГ митохондриальной и -ГФДГ цитоплазматической на 3, 7, 14 и 30 сутки после имплантации. При повышении активности фермента аэробного гликолиза (СДГ) к 7 суткам, а анаэробного гликолиза (ЛДГ) и активности ферментов глицерофосфатного "челночного механизма" (-ГФДГ митохондриальной и -ГФДГ цитоплазматической) к 30 суткам прогнозируют состоятельность и диагностическую эффективность имплантации. Способ позволяет сделать долгосрочный прогноз эффективности уже проведенной имплантации.
Цитохимические методы исследования лимфоцитов крови дают устойчивые и корректные результаты, позволяющие определить начало развития декомпенсаторных процессов, связанных с каким-либо поломом, до выявления функциональных расстройств на уровне организма.
К недостаткам способа следует отнести то, что он является очень трудоемким, требует дорогостоящего оборудования и специализированной лаборатории, что ограничивает его массовое применение. Кроме этого, наблюдение за процессами репарации поврежденной в ходе имплантации кости идет на протяжении 1 месяца, в то время как в настоящее время установлено, что сроки остеоинтеграции в организме человека, даже при благоприятном стечении обстоятельств и отсутствии осложнений протекают на протяжении 2-3 месяцев, однако критерии оценки состояния пациента в эти сроки указанный способ не предоставляет.
Известен способ прогнозирования приживления дентальных имплантатов при "скрытом" остеопорозе (RU №2220424, G01N 33/84, 27.12.2003), согласно которому во время операции дентальной имплантации осуществляют сбор костной стружки. После этого собранную костную стружку взвешивают, подвергают "сухому" озолению и проводят расчет коэффициента соотношения веса ткани к весу золы. По результатам эксперимента приходят к выводу о высокой информативности полученного коэффициента: чем он меньше, тем больше минеральная плотность костной ткани. При пороговом его значении до 1,4 прогнозируют вероятность приживления. Правильность прогноза в дальнейшем подтверждается отсутствием болей или каких-либо неприятных ощущений в области имплантатов при перкуссии, воспалительной реакции тканей, окружающих имплантат, оголения внутрикостной части, подвижности имплантата. При соотношении более 1,4 проводятся дополнительные исследования: консультация гинеколога, эндокринолога, назначается соответствующая коррегирующая терапия.
Одним из основных недостатков этого способа является то, что его применение возможно только во время операции дентальной имплантации, что исключает возможность динамического наблюдения за процессами интеграции зубных имплантатов в кость. Кроме этого, предложенный способ опирается лишь на полуколичественный метод оценки минерального состава кости в месте имплантации для определения приживаемости имплантата. Вместе с тем, помимо минерального состава кости на интеграцию зубного имплантата большое влияние оказывают такие факторы как наличие воспаления и его характер в послеоперационном периоде, гигиена полости рта, сопутствующие заболевания, особенности микроциркуляции в зоне поражение и многие другие факторы, которые могут изменяться с течением времени.
Существует способ прогнозирования результата стоматологической имплантации на этапе ее планирования (RU №2538087, G01N 33/48, 10.01.2015), при котором возможные отрицательные последствия стоматологической имплантации прогнозируют по результатам гистологического исследования костной крошки с места подготовки ложа для имплантата. Выявляют морфологические изменения костной ткани в зоне предполагаемой стоматологической имплантации, исследуют диаметр гаверсовых каналов, толщину костных балок губчатого вещества, линию склеивания, реакцию пролиферации мезенхимальных клеток при отсутствии воспаления, наличие коллагеновых волокон, нарушение архитектоники губчатого слоя, интенсивность кровоснабжения кости, фиброз и гиалиноз сосудистой стенки, наличие или отсутствие реологических расстройств, наличие или отсутствие отложения остеоида, наличие или отсутствие воспалительных явлений. При преобладании морфологических критериев, характеризующих процессы созидания, над морфологическими критериями, характеризующими процессы разрушения, оценивают состояние костной ткани в зоне предполагаемой стоматологической имплантации как хорошее и прогнозируют положительный результат операции. Определяют степень выраженности морфологических критериев в баллах от 1 до 3, при этом 1 балл соответствует норме или слабому проявлению морфологических изменений, 2 балла - среднему и 3 балла - интенсивному проявлению морфологических изменений, и при получении суммарного балла морфологических критериев от 13 до 26 оценивают состояние костной ткани в зоне имплантации как хорошее и прогнозируют хорошее приживление имплантата, при получении суммарного балла, равного 39, оценивают состояние костной ткани в зоне предполагаемой имплантации как плохое и прогнозируют отрицательный результат стоматологической имплантации, при получении суммарного балла от 27 до 38 анализируют морфологические критерии, характеризующие процессы разрушения костной ткани, а именно степень расширения гаверсовых каналов с увеличением их диаметра, степень истончения губчатого вещества, пролиферацию мезенхимальных клеток, линии склеивания с коротким периодом аппозиции, нарушение архитектоники кости с проявлением зон разрыхления, интенсивность кровообращения, фиброз и гиалинов сосудистых стенок, реологические расстройства, воспаление и морфологические критерии, характеризующие процессы созидания костной ткани, к которым относят степень сужения гаверсовых каналов, утолщение балок губчатого вещества, пролиферацию мезенхимальных клеток, линии склеивания с коротким периодом аппозиции, нарушение архитектоники с появлением зон разрыхления, интенсивность кровоснабжения, фиброз и гиалиноз сосудистых стенок, реологические расстройства, воспаления и при преобладании морфологических критериев, характеризующих процессы созидания, над морфологическими критериями, характеризующими процессы разрушения, оценивают состояние костной ткани в зоне предполагаемой стоматологической имплантации и прогнозируют результат операции.
Недостатком этого способа является то, что получение прогноза происходит уже после проведения имплантации, поскольку гистологическая обработка препаратов, взятых во время сверления кости, требует значительного времени, что исключает возможность профилактической коррекции (в случае негативного результата) выявленных нарушений до момента операции. Кроме этого, применение данного способа подразумевает исследование состояния кости однократно во время операции дентальной имплантации, что исключает возможность динамического наблюдения за процессами интеграции зубных имплантатов в кость.
Известен способ прогнозирования результатов имплантации при наличии опорных зубов (RU №2289313, А61В 6/00, 20.12.2006), согласно которому предлагается перед операцией с помощью аппарата «Periotest» определять подвижность опорных зубов. При подвижности опорных зубов от -08 до +09 диагностируют высокий показатель плотности костной ткани и благоприятный результат имплантации, при подвижности от +10 до +19 - среднюю плотность и относительно благоприятный исход, а при подвижности опорных зубов более +19 - низкую плотность костной ткани и неблагоприятный прогноз имплантации.
Основным недостатком способа является то, что в том случае, когда опорных зубов нет, этот способ неприменим. Кроме этого, отсутствуют критерии для динамического отслеживания результатов имплантации и завершенности процессов интеграции зубного имплантата в кость.
Анализ существующих способов прогнозирования эффективности дентальной имплантации показал, что ни один из них не может являться прототипом для способа, предлагаемого авторами.
Эффективность антибактериальной терапии зависит не только от состояния костной ткани в момент проведения операции, но и от правильности протекания физиологических процессов воспаления и репарации в ответ на повреждение кости.
Из полученных в ходе проведенного исследования данных был сделан вывод о том, что процесс интеграции имплантатов в костную структуру не завершается с ликвидацией клинических проявлений реакции на повреждение в месте имплантации и исчезновением признаков воспаления. У большинства пациентов этот процесс продолжается в течение 2-3 месяцев, что требует соответствующей тактики ведения пациентов. В процессе «приживаемости» имплантатов большую роль играют многие факторы, к числу которых относится микроциркуляция, состояние иммунного фона и уровень активности фосфатаз. Ротовая жидкость принимает активное участие в этих процессах, отражая стадийность происходящих изменений, в связи с чем может стать маркером экспресс-диагностики происходящих процессов.
Задачей данного изобретения является разработка универсальных критериев прогноза дентальной имплантации на основе анализа динамики завершенности репаративных процессов путем изучения фаций слюны.
Технический результат изобретения - неинвазивность, простота метода, безопасность проведения исследований у человека, получение максимальной информации о прогнозе проведенной дентальной имплантации в течение 24 часов после исследования.
Поставленная задача достигается тем, что до проведения дентальной имплантации и через 3 месяца после установки имплантатов у пациента производят забор 1,0 мл смешанной слюны в стерильную пробирку, центрифугируют ее в течение 10 минут при 3000 об/мин, 0,02 мл надосадочной жидкости центрифугированной смешанной слюны наносят на обезжиренное предметное стекло, установленное в строго горизонтальном положении по осям X и Y относительно горизонта с образованием стандартной капли округлой формы высотой 1,0 мм и диаметром 4-5,0 мм, высушивают ее в течение 24 ч при температуре 20-25°С и определяют методом световой микроскопии характеристики фации: выраженность отдельных зон фации (Z), индекс структурности (ИС), равномерность распределения кристаллических и аморфных элементов фации (R), минерализующий потенциала слюны (МПС), ширину промежуточной зоны, количество радиальных трещин в краевой зоне капли слюны (КТКЗ), степень деструкции фации (СДФ) и выраженность краевой зоны (Кз) в баллах в соответствии с критериями оценки фации смешанной слюны по Таблице 1, при этом при получении 21-30 баллов до и через 3 месяца после установки имплантатов судят о завершении процессов репарации, что ассоциируют с хорошим прогнозом дентальной имплантации; при получении 21-30 баллов до и 14-20 баллов через 3 месяца после установки имплантатов делают вывод о том, что прогноз в целом благоприятный, но требуется дополнительная терапия, направленная на усиление репаративных процессов костной ткани; при получении 21-30 баллов до и ≤13 баллов через 3 месяца после установки имплантатов делают вывод о неблагоприятном прогнозе, продолжении воспаления и отсутствии репарации кости и остеоинтеграции в нее зубного имплантата.
Для разработки критериев экспресс-прогнозирования результатов дентальной имплантации на основе анализа завершенности репаративных процессов было обследовано 112 пациентов до и после проведенной дентальной имплантации (установка от 2 до 4 имплантатов одновременно).
Для оценки фаций были использованы следующие параметры:
По результатам обследования были установлены критерии эффективности проведенной дентальной имплантации, которые указаны в Таблице 2.
На Фиг. 1 представлен пример фации смешанной слюны человека с отсутствием патологии ротовой полости (24 балла): все элементы фации правильной конфигурации, не разрушены как в целом, так и на отдельных участках (СДФ=0); фация имеет четкую структуры и центр кристаллизации, который представлен крупными дендритными структурами, аморфные тела и отдельные кристаллы немногочисленны (ИС=3); все элементы тезиграфической фации четко структурированы на всем поле зрения, что подтверждается рассмотрением нескольких полей. Деление на центральную, промежуточную и краевую зоны четко просматривается, границы зон можно установить даже без микроскопа (R=5); краевая зона визуализируется даже без микроскопа (Кз=5); большое количество трещин с относительно небольшой протяженностью в краевой зоне (КТКЗ=2); промежуточная зона достаточно узкая, легко помещается в зрительное поле микроскопа (ШПЗ=3); четкая визуализация зон фации даже без микроскопа (Z=3); рисунок кристаллов четкий, они представлены удлиненными кристаллами древовидно или папоротникообразной формы, преимущественно в центре капли, имеются кристаллы неправильной формы (МПС=3)
На Фиг. 2 представлен пример фации смешанной слюны человека при наличии умеренно выраженных воспалительных изменений (15 баллов): элементы фации имеют начальные признаки разрушения, деструктивные изменения текстуры не наблюдаются (СДФ=1); в фции помимо аморфных тел и отдельных кристаллов присутствуют структурированные дендриты (ИС=2); наблюдаются четкие "островки" упорядоченности, кристаллов занимающие от 30 до 50% поля зрения (изучается не менее трех), расстояния между элементами в группах приблизительно уравниваются, деление на центральную, промежуточную и краевую зоны просматривается (R=2); при микроскопии по всему периметру препарата - четкая краевая зона (Кз=3); в краевой зоне небольшое количество трещин (КТКЗ=1); промежуточная зона расширена (ШПЗ=1); наличие зон в фации четко определяется при малом увеличении микроскопа (Z=2); в центре капли отдельные дендритные кристаллические структуры меньших размеров и измененной формы, по периферии большое количество кристаллических структур неправильной формы (МПС=3)
На Фиг. 3 представлен пример фации смешанной слюны человека при наличии выраженных воспалительных и деструктивных изменений (7 баллов): фация мало структурирована, имеются многочисленные разрушенные и аморфные структуры (СДФ=2); в микропрепарате только аморфные тела и мелкие кристаллы (ИС=0); полная хаотичность фации (R=0); краевая зона выражена по всему периметру фации (Кз=2); небольшое количество трещин (КТКЗ=1); ширину промежуточной зоны определить трудно из-за нарушения структурности фации; невозможно выделить никакие зоны фации кроме краевой (Z=0); в поле зрения единичные кристаллы различной формы в виде сеточки равномерно по всему полю или возможно группирование по периферии капли, в поле зрения много органического вещества (МПС=2).
Данный способ позволяет не только оценить результативность проведенной дентальной имплантации, но и отследить сроки завершения интеграции зубного имплантата в кость, а также динамику данного процесса.
Клинический пример 1:
Пациентка С, 63 лет. Жалобы на полное отсутствие зубов верхней челюсти и частичное отсутствие зубов на нижней челюсти. Лицо симметрично, рот открывает в полном объеме. Лимфатические узлы не увеличены. Онкоосмотр, СОПР, верхняя губа и нижняя губа без паталогии.
Пациентка без вредных привычек, к стоматологу обращается часто. Сопутствующие заболевания отрицает.
Для верхней челюсти был предложен полный съемный протез с использованием 4 имплантатов Импро (немецкая компания Helmut Knigel).
Проведена дентальная имплантация 4 верхних зубов, слизисто-надкостничный лоскут ушит с помощью Капроаг. Назначена стандартная антибактериальная терапия, осмотр через 5 дней.
На 5-й дней после операции у пациентки сохранялась небольшая припухлость над областью имплантации и умеренная болезненность в области разреза, в первые три дня отмечалось повышение температуры тела до 37,4 в вечернее время. Объективно: незначительная отечность над операционными ранами, ограничений в движениях височнонижнечелюстного сустава нет. В полости рта: швы состоятельны, СОПР гипремирована, пальпация умеренно болезненна. Рекомендации врача выполняет. Рана промыта 0,05% р-ром хлоргексидина.
Повторный осмотр на 10 день после операции. На момент осмотра жалоб нет. Объективно: видимой отечности в области лица нет, рот открывает в полном объеме. Лимфоузлы не увеличены. В полости рта: швы состоятельны, рана в стадии эпителизации. Рана повторно обработана 0,05% р-ром хлоргексидина, швы удалены.
4
2
Анализ фации пациентки С., показал, что до операции у нее отмечалось нормальное, характерное для человека с отсутствием заболеваний ротовой области построение фации смешанной слюны с выраженными зонами и четкой нежной структурой древовидных кристаллов с множественным ветвлением 1-го и 2-го порядка, обусловленных наличием в ротовой жидкости мицелл Са3(Р0) и солей натрия, защищенных от агрегации гликопротеидом муцином, имеющим разветвленную структуру (Таблица 3).
Через 3 месяца строение фации у пациентки не отличалась от дооперационного и оценивалась также в 22 балла (Таблица 3). Прогноз хороший. Наблюдение за пациенткой в течение 3-х лет не выявил у нее патологии, связанной с установкой имплантатов.
Клинический пример 2:
Мужчина К. 65 лет. Жалобы на полное отсутствие зубов нижней челюсти и частичное отсутствие зубов на верхней челюсти. Лицо симметрично, рот открывает в полном объеме. Лимфатические узлы не увеличены. Онкоосмотр, СОПР, верхняя губа и нижняя губа без паталогии.
Со слов пациента он начал терять зубы 15 лет назад. Имеет вредные привычки: курит до 1,5 пачек/день на протяжении 25 лет, стоматолога посещает редко. Аллерологический анамнез без особенностей, сопуствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст.
Для нижней челюсти был предложен полный съемный протез с использованием 4 имплантатов ADIN DENTAL IMPLANT (изральская компания ADIN).
Проведена дентальная имплантация 4 нижних зубов, слизистонадкостничный лоскут ушит с помощью Капроаг. Назначена стандартная антибактериальная терапия, осмотр через 5 дней.
На 5 дней после операции пациент К. жаловался на асимметрию лица, боли в области разреза, повышение температуры до 37,9°С. В беседе с пациентом установлено, что он продолжает курить, не соблюдает рекомендации врача, нарушает принципы гигиены полости рта. Объективно: незначительная асимметрия лица, рот пациент открывает в полном объеме. В полости рта: в области шва отечность, имеется выраженная гиперемия, СОПР гипремирована, пальпация болезненна. Рана промыта 0,05% р-ром хлоргексидина. Назначен второй антибактериальный препарат, проведена беседа с пациентом, повторный прием на 10 день после операции.
На 10 день пациент К. предъявлял жалобы на сохраняющуюся умеренную болезненность в области имплантатов, температура в норме. Объективно: лицо симметрично, рот открывает в полном объеме. В полости рта: швы состоятельны, рана в стадии эпителизации, обработана 0,05% р-ром хлоргексидина, швы удалены.
Однако в дальнейшем пациент по-прежнему не выполнял рекомендации врача, допускал нарушения в гигиене полости рта, функциональные прегрузки установленных имплантатов, много и постоянно курил.
Анализ фации пациента К., показал, что до операции у него отмечалось нормальное, характерное для человека с отсутствием заболеваний ротовой области построение фации смешанной слюны с выраженными зонами и четкой нежной структурой древовидных кристаллов с множественным ветвлением 1-го и 2-го порядка, которая была оценена также в 23 балла (Таблица 4).
При контрольном обследовании фации смешанной слюны через 3 месяца после имплантации было отмечено, что вся площадь капли была занята образованиями без четкой кристаллической структуры; регистрировались локальные нарушения целостности текстуры, что свидетельствовало о высоком минерализующем потенциале смешанной слюны и соответствовало, по нашим данным, резорбции кости в области имплантации (Таблица 4).
Дополнительное обследование выявило высокое содержание Са в смешанной слюне (5,4 ммоль/л при дооперационном показателе 1,7 ммоль/л) и активность тартрат-резистентной кислой фосфатазы (TRAP5b, 3,1 МЕ/л при дооперационном уровне 1,6 МЕ/л), а проведенное рентгенологическое обследование зоны имплантации подтвердило резорбцию кости.
Количество баллов после имплантации 7. Прогноз - неблагоприятный.
Дальнейшее наблюдение за пациентом подтвердило сделанный прогноз. У пациента развился периимплантит через 6 месяцев после операции дентальной имплантации.