СПОСОБ ЗАЩИТЫ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ ПО ПРОТЕЗИРОВАНИЮ АОРТЫ ПРИ РЕНАЛЬНЫХ И СУПРАРЕНАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМАХ
METHOD OF PROTECTING VISCERAL ORGANS DURING OPERATIONS OF AORTA PROSTHETICS IN RENAL AND SUPRARHENAL ANEURISMAS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при необходимости защиты висцеральных органов при хирургическом лечении ренальных и супраренальных аневризм абдоминального отдела аорты. Разработка способов защиты висцеральных органов в хирургии ТААА является актуальной задачей, так как частота послеоперационной острой почечной недостаточности (ОПН) достигает 40%. Продолжаются поиски оптимального способа, позволяющего повысить толерантность висцеральных органов к гипоксии, сократить время их ишемии (ВИ), а также минимизировать кровопотерю.
Известен способ защиты висцеральных органов от ишемии с помощью применения пассивного шунта (шунт Готта), при котором из верхушки левого желудочка (или корня аорты) кровь направляется по трубке в бедренную артерию. (См. Gott V.L Heparinized shunts for thoracic vascular operations. Ann. Thorac. Surg., Jul, 1972; 14: с.219-220)
Однако шунт функционирует только при наличии градиента давления (т.е. при пережатой аорте), управлять кровотоком в нем невозможно, несмотря на введение гепарина. Он часто тромбируется и не обеспечивает должную защиту органов от ишемии.
В другом известном способе с целью профилактики ОПН применяются левопредсердно-бедренный обход (ЛБО), при котором кровь направляется из левого предсердия в бедренную артерию с помощью центрифужного насоса, который позволяет контролировать перфузию органов ниже места пережатия аорты.
(См. J.J.Livesay, D.A.Cooley, R.A., R.A.Ventemiglia, C.G.Montero, R.K.Warrian, D.M.Brow, J.M.Duncan. Surgical experience in descending thoracic aneurizmectomy with and without adjunets to avoid ischemia. Ann. Thorac. Surg 1985; Vol 39, 37-46)
Однако этот способ требует применения специализированного оборудования, что исключает его использование в острой ситуации, к тому же применение аппарата ИК не обеспечивает адекватную перфузию внутренних органов и может явиться причиной нарушения свертывания крови и гемолиза до 30-40% свободного гемоглобина.
Наиболее близким техническим решением, выбранным в качестве прототипа, является способ защиты висцеральных органов при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты.
Данный способ включает торакофренолюмботомический доступ к аорте и болюсную перфузию хладагента с температурой 4°С. Аорту пережимают выше аневризмы и на уровне бифуркации. Пунктируют аневризму и вводят в нее в качестве хладагента 1000 мл «Кустодиола».
(См. патент России №2343856, опубл. 20.01.2009 г., кл. А61В 17/12)
Однако данный способ не сохраняет кровоток, а уменьшает во внутренних органах метаболизм, что не может обеспечивать их адекватное кровоснабжение.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения за счет адекватного кровоснабжения внутренних органов и максимального снижения послеоперационной ОПН.
Поставленная задача решается тем, что способ защиты висцеральных органов во время операций по протезированию аорты при ренальных и супраренальных аневризмах включает забрюшинный доступ к аорте через левостороннюю торакофренолапаротомию и выполнение аортотомии в условиях простого пережатия зажимами, установленными в проксимальном и дистальном отделах аорты.
В соответствие с изобретением, после аортотомии зажим с проксимального отдела аорты снимают и вводят в нее в проксимальном направлении временный обходной шунт, состоящий из наружной трубки большего диаметра с раздуваемым баллоном для блокирования кровотока в аорте и пяти внутренних трубок меньшего диаметра, дистальные концы которых вводят в устья висцеральных артерий и берут на турникеты, при этом при раздувании баллона наружной трубки просвет аорты обтурируют проксимальнее шейки аневризмы, а кровоток к висцеральным артериям осуществляют в обход аневризмы по внутренним трубкам-шунтам.
Предложенный способ позволяет защитить от ишемии чрезвычайно чувствительные внутренние органы, а также не лимитирует время выполнения основного этапа операции, что является существенным преимуществом перед подобными операциями ранее известными способами, где серьезным ограничением для выполнения таких операций являлся лимит времени - до 30 мин, и обладает рядом преимуществ по следующим позициям:
1. Данный способ позволяет блокировать кровоток в аорте и параллельно сохранять кровоснабжение внутренних органов без использования аппарата искусственного кровообращения (ИК).
2. При перфузии выключенного из кровотока участка аорты одновременно проводится адекватная защита всех висцеральных органов.
3. Оперативное вмешательство проводится в условиях простого пережатия, техника его проста, кровопотеря минимальна.
4. Отсутствует необходимость в использовании сложного, дорогостоящего оборудования, что позволяет применять данную методику в острых ситуациях (расслоения аорты).
Сущность предложенного способа заключается в следующем. Согласно данному способу защиты висцеральных органов во время операций по протезированию аорты при ренальных и супраренальных аневризмах, осуществляют забрюшинный доступ к аорте через левостороннюю торакофренолапаротомиюю. Затем аорту выделяют, берут на держалку проксимальнее и дистальнее аневризмы, выделяют и берут на держалки также висцеральные и почечные артерии. Накладывают сосудистые зажимы на аорту и артерии в области держалок. После этого выполняют аортотомию. После этого снимают в области проксимального отдела зажим с аорты и вводят в нее в проксимальном направлении временный обходной шунт, состоящий из наружной трубки большего диаметра с раздуваемым баллоном и пяти внутренних трубок меньшего диаметра со свободным просветом для канюляции устьев висцеральных артерий.
После чего шприцом, который надевается на конец наружной трубки, раздувают баллон внутри аорты и тем самым блокируют кровоток по аорте, однако наличие внутренних трубок со свободным просветом позволяет осуществлять кровоток по ним к висцеральным артериям. Концы этих трубок вводят в устья артерий, обжимая трубки турникетами. Таким образом, кровь поступает в обход аневризмы по трубкам-шунтам к внутренним органам, сохраняя в них кровообращение. Далее проводят основной этап на «сухой аорте» - резекция аневризмы, с протезированием аорты протезом кровеносного сосуда и формирование «коброобразного» или косого анастомоза по Краффорду или Коссели известным способом. Перед окончанием анастомоза на аорту накладывают зажимы, сдувают баллон, блокирующий кровоток, ослабляют турникеты, извлекают трубки из устьев артерий из аорты, зонд удаляют. Накладывают последние 2-3 шва на анастомоз. Снимают зажимы с аорты, перекладывают на протез, дистальнее висцеральных ветвей. Тем самым, восстанавливая естественный кровоток по аорте и ее спротезированной части.
Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Предлагаемый способ защиты применен у 2-х больных. Показанием к операции являются ренальные и супраренальные аневризмы абдоминального отдела аорты.
В обоих случаях отмечено отсутствие ОПН, уменьшение продолжительности операции, пережатия аорты и кровопотери в сравнении с прототипами. У обоих пациентов гладкий послеоперационный период и минимальный срок восстановления после операции.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
Больной Л., 59, лет поступил в отделение КХО №2 ЦКССХ ГУЗ РОКБ №1 г.Ростова-на-Дону 02.12.2009 г. Диагноз: Генерализованный атеросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Аневризма супра и ренального отдела аорты. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия поверхностных бедренных артерий. Хроническая ишемия нижних конечностей IIа ст. Гипертоническая болезнь 3 ст.
СКТ: тромбированная аневризма аорты на протяжении 60 мм, максимальный наружный диаметр на уровне L 2-3 - 65 мм, внутренний диаметр 15 мм.
Аортография: на уровне почечных артерий определяется мешковидная аневризма аорты 7×6 см. Висцеральные ветви интактны.
Левосторонняя торакофренолапаротомия. Выделен абдоминальный отдел аорты от уровня Th 12 до уровня бифуркации. Брюшной отдел аорты от уровня L 1 локально аневризматически расширен до 6 см на протяжении 7 см.
Аорта пережата выше аневризмы (над чревным стволом) и на уровне бифуркации, вскрыта в области аневризмы, удалены тромботические массы в просвете аневризмы. В аорту проксимальнее аневризмы введена силиконовая трубка, раздут баллон. Дистальные концы трубок введены в устья почечных, верхней брыжеечной артерии, чревного ствола, устья перечисленных артерий взяты на турникеты. Далее выполнено линейное протезирование аорты протезом с формированием проксимального по Касселли и дистального анастомозов протеза 20 мм с аортой по типу «конец в конец» нитями «пролен» 3/0. Перед завершением проксимального анастомоза удален зонд из аорты. Устья висцеральных артерий реимплантированы в протез на выкроенных площадках. После профилактики эмболии пуск кровотока. Анастомозы герметичны. Тщательный гемостаз. Ушивание раны послойно наглухо.
Длительность операции - 240 мин, пережатие аорты - 40 мин, кровопотеря - 700 мл. Гладкое послеоперационное течение. Выписан в удовлетворительном состоянии через две недели после операции.
При применении способа защиты висцеральных органов в хирургическом лечении ренальных и супраренальных аневризм аорты не наблюдалось ОПН и ишемии внутренних органов ни в одном случае.