СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ПАНКРЕАТИКОГАСТРОАНАСТОМОЗА
METHOD FOR CREATING PANCREATICOGASTRIC ANASTOMOSIS

Изобретение относится к области реконструктивной хирургии, в частности к способу формирования панкреатикогастроанастомоза. Может быть использовано в специализированных хирургических, онкологических отделениях, обладающих техникой выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции.
Одним из самых распространенных способов формирования панкреатикогастроанастомозов является следующий: культя мобилизованной поджелудочной железы составляет 2 см. Заднюю стенку желудка сближают с верхним краем культи поджелудочной железы и сшивают их отдельными узловыми швами. Шов захватывает серозно-мышечный слой желудка и 0,5 см толщины верхнего края поджелудочной железы. Напротив Вирсунгова протока делают отверстие в задней стенке желудка соответствующего диаметра. Вирсунгов проток подшивают через все слои к стенке желудка отдельными атравматичными узловыми швами 5/0 по всей окружности. Формирование анастомоза завершают наложением узловых швов между задней стенкой желудка и нижним краем поджелудочной железы (Lygidakis W. Reconstruction of alimentary continuity after subtotal duodenopancreatectomy. Hepato-Gastroenter, 1996, 47; 971-979).
Этот известный способ имеет существенные недостатки. Ведущим послеоперационным осложнением является несостоятельность анастомоза с культей поджелудочной железы, обуславливающим до 60% летальных исходов. На данный момент существует множество способов реконструкций, и большинство хирургов отдают предпочтение формированию в различных модификациях панкреатикоеюноанастомозов на отключенной петле по Ру. Между тем, количество несостоятельностей панкреатикодигестивных анастомозов, по данным различных авторов, снизилось незначительно (Шалимов А.А. и соав. 1997 г., Кубышкин В.А. и Вишневский В.А. 2003 г., Nagakawa Т. at al., 1992, Lygidakis W., 1996). Таким образом, способ формирования анастомоза с культей поджелудочной железы при гастропанкреатодуоденальной резекции представляет собой чрезвычайно важную проблему для здравоохранения.
Задачей предлагаемого изобретения является способ формирования панкреатикогастроанастомоза при выполнении гастропанкреатодуоденальной резекции, позволяющего улучшить герметичность анастомоза, значительно уменьшить риск развития несостоятельности панкреатикогастроанастомоза в послеоперационном периоде, улучшить функциональные результаты и качество жизни пациента, снизить хирургический риск.
Поставленная задача достигается способом наложения панкреатикогастроанастомоза. После выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции, включающей в себя мобилизацию культи поджелудочной железы, составляющей около 1,5 см, формирование верхнего края манжеты путем наложения П-образных узловых швов между задней стенкой желудка и верхним краем культи поджелудочной железы рассасывающимся шовным материалом, захватывающим серозно-мышечный слой желудка и 0,5 см толщины верхнего края поджелудочной железы, затем напротив Вирсунгова протока делают отверстие в задней стенке желудка соответствующего диаметра, Вирсунгов проток подшивают через все слои к стенке желудка отдельными узловыми швами атравматичным шовным материалом 4-0 по всей окружности. Завершают формирование анастомоза наложением П-образных узловых швов между задней стенкой желудка и нижним краем поджелудочной железы с формированием полной манжеты отдельными узловыми швами рассасывающимся шовным материалом, наносят два дополнительных фиксирующих шва между стенкой желудка и поджелудочной железой с противоположных краев от анастомоза.
Практический способ осуществляется следующим образом. После тщательной ревизии органов брюшной полости мобилизуют правую половину поперечно-ободочной кишки и смещают вниз для лучшего доступа к двенадцатиперстной кишке. Вскрывается сальниковая сумка.
Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру, для чего рассекают задний листок брюшины от гепатодуоденальной связки до связки Трейца. В связи с тем, что двенадцатиперстная кишка располагается в рыхлой жировой клетчатке, она легко выделяется вместе с головкой поджелудочной железы до верхних брыжеечных сосудов. Далее производят мобилизацию желчного пузыря с раздельной перевязкой и пересечением пузырного протока и пузырной артерии. Производят холецистэктомию от шейки. На культе пузырного протока оставляют длинную лигатуру для облегчения манипуляций на общем желчном протоке. Мобилизуют печеночный проток, общую печеночную артерию, воротную вену до места впадения селезеночной вены. Печеночный проток пересекают проксимальнее места впадения пузырного протока. Дистальную культю протока перевязывают. Производят лимфаденэктомию в проекции чревного ствола и по ходу общей печеночной артерии. Выделяют гастродуоденальную артерию, перевязывают и пересекают. По нижнему краю головки поджелудочной железы в клетчатке находят и выделяют верхнюю брыжеечную вену. Тупым путем отделяют переднюю поверхность вены от задней поверхности перешейка поджелудочной железы и формируют тоннель. В случае врастания опухоли в воротную вену на этом этапе решается вопрос о возможности резекции вены. Далее производят мобилизацию дистального отдела желудка вместе с большим сальником. Пересекают и перевязывают правую желудочную и желудочно-сальниковую артерию. Желудок пересекают в проекции антрального отдела. Для этого используют сшивающие аппараты. Механический шов от малой кривизны до верхнего края анастомоза укрывают отдельными серо-серозными швами. Мобилизуют начальный отдел тонкой кишки на расстоянии 10-15 см от связки Трейца. Перевязывают и пересекают нижнюю панкреатодуоденальную артерию. Рассекают связку Трейца. Мобилизованную кишку протягивают под верхними брыжеечными сосудами.
Следующий этап операции - это пересечение поджелудочной железы в проекции перешейка над брыжеечными сосудами. До начала манипуляции вводят сандостатин 0,1 мг подкожно. Слева и справа от линии разреза поджелудочной железы прошивают швами-держалками. Перешеек рассекают скальпелем сверху вниз с одновременным гемостазом по линии разреза. После пересечения Вирсунгова протока в него вводят катетер, в последний вводят местно 5-фторурацил 1 мл. Далее берут в левую руку удаляемый комплекс, куда входят дистальный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка, общий желчный проток, головка поджелудочной железы и начальный отдел тонкой кишки, и смещают вправо. Поэтапно снизу вверх связку крючковидного отростка отделяют от брыжеечных сосудов. Мелкие сосуды перевязываются и пересекаются.
Реконструктивный этап операции начинают с формирования панкреатикогастроанастомоза. Культя мобилизованной поджелудочной железы составляет 1,5 см. Оставшуюся часть желудка максимально выводят в рану. Заднюю стенку желудка сближают с верхним краем культи поджелудочной железы и сшивают их отдельными П-образными узловыми швами с формированием верхнего края манжеты рассасывающимся шовным материалом. Шов захватывает серозно-мышечный слой желудка и 0,5 см толщины верхнего края поджелудочной железы. Напротив Вирсунгова протока делают отверстие в задней стенке желудка соответствующего диаметра. Вирсунгов проток подшивают через все слои к стенке желудка отдельными атравматичными узловыми швами по всей окружности. Формирование анастомоза завершают наложением П-образных швов между задней стенкой желудка и нижним краем поджелудочной железы с формированием полной манжеты отдельными узловыми швами рассасывающимся шовным материалом. После чего накладывают два дополнительных фиксирующих шва между стенкой желудка и поджелудочной железой с противоположных краев от анастомоза.
Далее формируется на одной петле холедохоеюноанастомоз и гастроеюноанастомоз. Однорядный холедохоеюноанастомоз накладывают отдельными узловыми швами по методике конец в бок в соответствии с принципами прецизионной техники. Формирование желудочно-кишечного анастомоза ничем не отличается от таковых, осуществляемых при обычной резекции желудка. Формируют двухрядный желудочно-кишечный анастомоз с использованием рассасывающегося шовного материала.
Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Сущность предлагаемого метода состоит в том, что оставшуюся часть желудка после выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции максимально выводится в рану. Заднюю стенку желудка сближают с верхним краем культи поджелудочной железы и сшивают их отдельными П-образными узловыми швами с формированием верхнего края манжеты рассасывающимся шовным материалом. Шов захватывает серозно-мышечный слой желудка и 0,5 см толщины верхнего края поджелудочной железы. Напротив Вирсунгова протока делают отверстие в задней стенке желудка соответствующего диаметра. Вирсунгов проток подшивают через все слои к стенке желудка, отдельными атравматичными узловыми швами по всей окружности. Формирование анастомоза завершают наложением П-образных швов между задней стенкой желудка и нижним краем поджелудочной железы с формированием полной манжеты отдельными узловыми швами рассасывающимся шовным материалом. После чего наносят два дополнительных фиксирующих шва между стенкой желудка и поджелудочной железой с противоположных краев от анастомоза.
Именно совокупность действий: формирование верхнего края манжеты рассасывающимся шовным материалом П-образными узловыми швами между задней стенкой желудка и верхним краем культи поджелудочной железы с захватыванием в шов серозно-мышечного слоя желудка и 0,5 см толщины поджелудочной железы; формирование в задней стенке желудка отверстия напротив Вирсунгова протока соответствующего диаметра и подшивание Вирсунгова протока через все слои отдельными атравматичными узловыми швами по всей окружности; формирование нижнего края манжеты рассасывающимся шовным материалом 4-0 П-образными узловыми швами между задней стенкой желудка и нижним краем культи поджелудочной железы с захватыванием в шов серозно-мышечного слоя желудка и 0,5 см толщины поджелудочной железы с формированием полной манжеты, нанесение двух дополнительных фиксирующих швов между стенкой желудка и поджелудочной железой с противоположных краев от анастомоза позволяет получить достаточный герметизм и адекватное функционирование панкреатикогастроанастомоза.
Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет решить поставленную задачу.
Способ наложения панкреатикогастроанастомоза с формированием полной манжеты реализован в конкретных примерах.
Пример:
Пациент Р., 75 лет. Основной диагноз: рак дистального отдела холедоха T2N0M0. Сопутствующий диагноз: ИБС, стенокардия 2-3 ФК, ГБ 3 ст., АГ 2 ст., риск 4. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Состояние после ТЭЛА от 02.2011. Жалобы при поступлении на желтушность кожных покровов и склер, периодически незначительные боли в правом подреберье. Из анамнеза известно, что в феврале 2012 года при плановом обследовании по месту жительства была выявлена желтушность склер и кожных покровов. При обследовании опухоль большого дуоденального соска. Диагноз был подтвержден в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, 29.03.12 было выполнено эндоскопическое стентирование гепатикохоледоха.
При обследовании:
ЭКГ: ритм - синусовый. ЧСС - 61 уд./мин. Электрическая ось сердца в нормальном положении. Гипертрофия левого предсердия. Умеренная гипертрофия левого желудочка.
Холтер-мониторинг: ритм - синусовый с эпизодами умеренной синусовой аритмии, замедление А/В проводимости до 0,22 сек. В ночное время, нарушение проводимости в системе правой ветви п. Гиса. Средняя ЧСС - 62 уд./мин в дневное время, 51 уд./мин в ночное время и 59 за весь период регистрации. Максимальная ЧСС - 112 уд./мин. Минимальная ЧСС - 44 уд./мин. Проанализировано 70231 комплексов, из них 4 классифицированы как одиночные полиморфные желудочковые ЭС 3 класса по Лауну. Суправентрикулярная активность: одиночное СВЭС: 45; ПСВТ: 0. Самая продолжительная пауза 1,5 сек. Зарегистрирована в 13.28. Достоверная динамика сегмента ST не отмечена. Лучевая диагностика: очаговых и инфильтративных теней не определяется.
УЗИ: признаки умеренно выраженной вне- и внутрипеченочной желчной гипертензии (сегментарные протоки не расширены, в их проекции лоцируется воздух), увеличения размеров желчного пузыря, сгущенной желчи в просвете, диффузных изменений ткани поджелудочной железы, уплотнения синусов почек, атеросклероза брюшного отдела аорты. Признаки диффузных изменений ткани предстательной железы, остаточной мочи нет.
Эхокардиография: атеросклеротический изменения стенок аорты. Включения кальция в фиброзном кольце митрального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Расширение полости левого предсердия.
ФВД: значимых вентиляционных нарушений не выявлено.
Дуоденоскопия: слизистая желудка умеренно гиперемирована, отечна. Привратник эластичен. Слизистая луковицы и постбульбарного отдела очагово гиперемирована, отечна. Эндоскоп проведен в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки. В просвете кишки небольшое количество слизи, желчи нет. Перистальтика активная. БДС расположен типично, увеличен в размере за счет инфильтрации продольной складки. Слизистая продольной складки гладкая, розовая. Устье БДС определяется четко. При аспирации определяется сброс панкреатического сока, желчь не поступает.
КТ: печень обычно расположена, умерено увеличена. Паренхима однородная, пониженной плотности. Внутрипеченочные протоки расширены (левый печеночный проток - 10 мм, правый проток - 10 мм, общий печеночный проток - 15 мм. Холедох расширен до 14 мм. В дистальном отделе холедох сужен. Внутренние контуры его неровные, в просвете холедоха определяется образование с бугристыми контурами размерами 30×10 мм, накапливающее вещество).
Дуплексное сканирование вен нижних конечностей: состояние после сафенэктомии справа. Поверхностные и глубокие вены обеих нижних конечностей проходимы. Справа в нижней трети голени по медиальной поверхности лоцируется объемное гетерогенное образование 1,2 см × 2 см преимущественно гипоэхогенной плотности, не содержащее кровотоков.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных ветвей дуги аорты: комплекс интима-медиа справа 0,9 мм, слева 0,9 мм (норма до 0,9 мм). Интима ровная. Структура комплекса интима-медиа: брахиоцефальный ствол обычного хода, проходим; ОСА справа: Vs 60 см/с, S-образный изгиб, ускорения ЛСК нет; ОСА слева: Vs 60 см/с, непрямолинейность хода, ускорения ЛСК нет; ВСА справа: S-образный изгиб, на расстоянии 4,8 см от устья ускорение ЛСК до 1,6 м/с, турбулентность есть; ВСА слева: непрямолинейность хода, ускорение ЛСК до 1,2 м/с, турболентность есть; Пкла справа: S-образный изгиб, кровоток магистральный; Пкла слева: кровоток магистральный; ПА справа: диаметр 3,3 мм, Vs 40 см/с, Vd 14 см/с, IR 0,65; ПА слева: диаметр 2,7 мм, Vs 42 см/с, Vd 15 см/с, IR 0,64.
10.04.12 выполнена операция - гастропанкреатодуоденальная резекция, наложение панкреатикогастроанастомоза с формированием полной манжеты.
После тщательной ревизии органов брюшной полости мобилизована правая половина поперечно-ободочной кишки и смещена вниз для лучшего доступа к двенадцатиперстной кишке. Вскрыта сальниковая сумка. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру, для чего рассечен задний листок брюшины от гепатодуоденальной связки до связки Трейца. Далее мобилизован желчный пузырь с раздельной перевязкой и пересечением пузырного протока и пузырной артерии. Произведена холецистэктомия от шейки. На культю пузырного протока наложена длинная лигатура для облегчения манипуляций на общем желчном протоке. Мобилизованы печеночный проток, общая печеночная артерия, воротная вена до места впадения селезеночной вены. Печеночный проток пересечен проксимальнее места впадения пузырного протока. Дистальная культя протока перевязана. Произведена лимфаденэктомия в проекции чревного ствола и по ходу общей печеночной артерии. Выделена гастродуоденальная артерия, перевязана и пересечена. По нижнему краю головки поджелудочной железы в клетчатке выделена верхняя брыжеечная вена. Тупым путем отделена передняя поверхность вены от задней поверхности перешейка поджелудочной железы и сформирован тоннель. Далее мобилизован дистальный отдел желудка вместе с большим сальником. Пересечены и перевязаны правая желудочная и желудочно-сальниковая артерии. Желудок пересечен в проекции антрального отдела с использованием сшивающего аппарата. Механический шов от малой кривизны до верхнего края анастомоза укрыт отдельными серо-серозными швами. Мобилизован начальный отдел тонкой кишки на расстоянии 10-15 см от связки Трейца. Перевязана и пересечена нижняя панкреатодуоденальная артерия. Рассечена связка Трейца. Мобилизованная кишка протянута под верхними брыжеечными сосудами. Поджелудочная железа пересечена в проекции перешейка над брыжеечными сосудами. Слева и справа от линии разреза поджелудочной железы наложены швы-держалки. Перешеек рассечен скальпелем сверху вниз с одновременным гемостазом по линии разреза. После пересечения Вирсунгова протока в него введен катетер, в последний местно введен 5-фторурацил 1 мл. Удаляемый комплекс, куда входят дистальный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка, общий желчный проток, головка поджелудочной железы и начальный отдел тонкой кишки, смещен вправо. Поэтапно снизу вверх связка крючковидного отростка отделена от брыжеечных сосудов. Мелкие сосуды перевязаны и пересечены.
Реконструктивный этап операции: культя мобилизованной поджелудочной железы составляет 1,5 см. Оставшаяся часть желудка максимально выведена в рану. Задняя стенка желудка подтянута к верхнему краю культи поджелудочной железы, последние сшиты между собой отдельными П-образными узловыми швами с формированием верхнего края манжеты рассасывающимся шовным материалом. Шов захватывает серозно-мышечный слой желудка и 0,5 см толщины верхнего края поджелудочной железы. Напротив Вирсунгова протока сформировано отверстие в задней стенке желудка соответствующего диаметра. Вирсунгов проток подшит через все слои к стенке желудка отдельными атравматичными узловыми швами по всей окружности. Наложены П-образные швы между задней стенкой желудка и нижним краем поджелудочной железы с формированием полной манжеты отдельными узловыми швами рассасывающимся шовным материалом. После чего нанесено два дополнительных фиксирующих шва между стенкой желудка и поджелудочной железой с противоположных краев от анастомоза.
Далее на одной петле сформированы холедохоеюноанастомоз и гастроеюноанастомоз. Однорядный холедохоеюноанастомоз наложен отдельными узловыми швами по методике конец в бок в соответствии с принципами прецизионной техники. Сформирован двухрядный желудочно-кишечный анастомоз с использованием рассасывающегося шовного материала.
Гистологическое заключение №12196-215/12: высокодифференцированный сосочковый рак дистального отдела холедоха.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписывается из стационара на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 6 месяцев после операции рецидива заболевания не выявлено. Пациент в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляет.
Предложенный метод формирования панкреатикогастроанастомоза при гастропанкреатодуоденальной резекции был успешно применен у 6 пациентов. Возраст больных составлял от 50 до 75 лет. Опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы и большом дуоденальном сосочке. У всех 6 больных морфологическая структура опухоли представлена аденокарциномой различной степени дифференцировки. Больным выполнена стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция, наложение панкреатикогастроанастомоза с формированием полной манжеты.
Полученные положительные результаты позволяют рассчитывать на то, что предлагаемый способ формирования панкреатикогастроанастомоза найдет широкое применение в хирургии онкологии.
Предложенный способ позволяет:
1. Снизить напряжение по линии шва вследствие формирования соустья с задней стенкой желудка, где железа анатомически прилежит к ней.
2. Добиться лучшей герметичности анастомоза.
3. Надежно укрыть культю поджелудочной железы.
4. Избежать контакта с кишечной энтерокиназой и желчными кислотами, в связи с чем не активируются панкреатические ферменты.
5. При попадании панкреатического сока в желудок происходит ощелачивание желудочного содержимого, что является профилактикой пептических язв.
6. Снизить количество послеоперационных осложнений и сроки пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде.
7. Произвести раннюю активизацию пациента и раннее начало энтерального питания.