Направлено на решение проблемы (итоги областной научно-практической конференции «Решенные и нерешенные вопросы отравлений синтетическими наркотиками», 11 ноября, 2016 г. , Екатеринбург)

ХРОНИКА, ИНФОРМАЦИЯ

© СЕНЦОВ В.Г., ЗОБНИН Ю.В. - 2016 УДК: 615.99

НАПРАВЛЕНО НА РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Валентин Геннадьевич Сенцов1, Юрий Васильевич Зобнин2

Резюме. Информационное сообщение об итогах проходившей 11 ноября 2016 г. в Екатеринбурге областной научно-практической конференции «Решенные и нерешенные вопросы отравлений синтетическими наркотиками», обсуждавшей вопросы эпидемиологии, этиологии, клиники, диагностики и лечения острых отравлений современными синтетическими наркотиками в Уральском федеральном округе и в других регионах Российской Федерации.

Ключевые слова: синтетические наркотики, острые отравления, клиническая картина, диагностика, лечение.

IT IS DIRECTED TO THE SOLUTION

V.G. Sentsov1, Yu.V. Zobnin2

Summary. There have been presented the information about the results of regional scientific and practical conference, held in Yekaterinburg, November 11, 2016, «Solved and unsolved problems of poisoning by synthetic drugs», where the issues of epidemiology, etiology, clinical picture, diagnosis and treatment of acute poisoning with modern synthetic drugs in the Urals Federal District and other regions of the Russian Federation have been considered.

Key words: synthetic drugs, acute poisoning, clinical picture, diagnosis, treatment.

11 ноября 2016 г. в Екатеринбурге, на базе ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница» (Свердловского областного центра острых отравлений), состоялась научно-практическая конференция по клинической токсикологии «Решенные и нерешенные вопросы острых отравлений синтетическими наркотиками».

Появление на наркорынке новых синтетических наркотиков, называемых «дизайнерские наркотики» (designer drug), широкое распространение их употребления во многих странах, в том числе в Российской Федерации, характерное для сегодняшнего времени, и обусловленное этим резкое увеличение числа острых отравлений данными психоактивными веществами, привело к возникновению во всем мире неизвестных ранее клиническим токсикологам новых нозологических форм острых отравлений целой группой разнообразных веществ, обладающих психоактивным действием и создающих опасность для здоровья популяции с социальной и медицинской точек зрения. Так, директор Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков (ныне не существующей) России, председатель Государственного антинаркотического комитета (ГАК) В.П. Иванов в выступлении на заседании ГАК 6 октября 2014 г. по теме: «Меры по ликвидации чрезвычайной ситуации, связанной с массовыми отравлениями новыми психоактивными веществами» сообщил о том, что с 19 сентября 2014 г. медицинскими учреждениями ряда субъектов Российской Федерации начали массово фиксироваться случаи отравления граждан, в том числе несовершеннолетних, так называемыми, курительными смесями. Наиболее пораженными оказались территории Ханты-Мансийского автономного округа -Югры, Кировской области, Республики Башкортостан. Коснулось это и некоторых других регионов. На тот момент было зафиксировано свыше 700 фактов отравлений, из них более двух с половиной десятков - со смер-

тельным исходом.

Поэтому, скромная по статусу конференция привлекла внимание специалистов не только Уральского федерального округа (УФО), но и токсикологов из других регионов России. Тем более, что главным организатором конференции, ее научным руководителем является главный токсиколог УФО, доктор медицинских наук, профессор Уральского государственного медицинского университета Валентин Геннадьевич Сенцов, благодаря энергии и энтузиазму которого, в Свердловской области создана самая совершенная и эффективная в России токсикологическая служба.

Участников конференции тепло приветствовали главный внештатный токсиколог Минздрава России, научный сотрудник ФГУ «Научно-практический токсикологический центр» ФМБА России, к.м.н., доцент Ю.Н. Остапенко и главный врач ГБУЗ СО «СОКПБ», главный внештатный специалист психиатр МЗ Свердловской области О.В. Сердюк.

Давая общую характеристику состояния проблемы отравления современными каннабимиметиками, Ю.Н. Остапенко (Москва) в докладе «Острые отравления синтетическими психоактивными веществами. Структура, распространенность, клиническая картина, диагностика (по данным токсикологических центров Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Омска, Красноярска, Хабаровска, некоторых европейских стран)» показал, что доля наркотических веществ и психодислептиков (Т40) в этиологической структуре острых отравлений (по данным отчетов Ф 64 за 2008-2011, 2014-2015 гг.) составила 11,5%, а их удельный вес в структуре ведущих причин смертельных исходов при отравлениях в РФ в 2006-2012-2014 гг. увеличился с 8,8% до 16,4% (5,7; 5,2; 5,7 на 100000 населения). Количество обращений за консультативной помощью в НПТЦ ФМБА России, связанных с отравлением СК, увеличилось с 7,3% в 2013 г. до 9% в 2014 г. в связи с диагностическими трудностями,

возникавшими наиболее часто у выездного персонала бригад скорой медицинской помощи.

В докладе В.Г. Сенцова (Екатеринбург) «Неотложные состояния при острых отравлениях современными синтетическими наркотиками» выполнено ретроспективное исследование историй болезни больных с острыми отравлениями синтетическими наркотиками, осложненными поражением печени и почек, в 2012-2015 гг. Развитие ОПН отмечалось в 9 случаях, ОПН сочеталась, с гепатопатией 2 ст. - в 5 случаях, ОППН - у 3 пациентов. При поступлении в клинику из 17 пациентов были в коматозном состоянии (58,8%) сопровождавшимся судорожным синдромом, острой дыхательной недостаточностью, гипертермией (41,2%), экзотоксическим шоком (29,4 %). В моче был обнаружен MDPV - у 6, PVP - у 9, - PVP + AB-Pinaca-chm - у 3 больных. Среди 1113 больных с отравлением MDPV синдром ОПН и ОППН развился у 6 (0,54%) больных. Среди 631 больного с отравлением PVP этот синдром развился у 9 (1,43%). Лечение включало проведение от 3 до 17 процедур гемодиализа (в среднем 8,4±1,2 сеансов) у всех больных, в том числе в сочетании с гемодиафильтрацией - у 3, с МАРС-терапией - у 3 больных. Длительность проведения ИВЛ 16,3±4,6 суток. Средний койко-день 25,5±2,0. Погибли 4 больных. Летальность 23,5%. В общей структуре ОПН химической этиологии отравления синтетическими наркотиками составили 10,4%.

Заведующий Свердловским областным центром острых отравлений А.В. Чекмарев и соавт. (Екатеринбург) показал, что по данным токсикологического мониторинга в период с 2008 по 2015 гг. в Свердловской области было зарегистрировано 52798 больных с острыми отравлениями. За этот период распространенность экзотоксикозов в области снизилась с 172,2 в 2008 г. до 160,5 случаев на 100000 в 2015 г. В этиологической структуре острых отравлений наркотические вещества в 2008 г. составляли 7,9%, а в 2015 г. - 4,4%. В специализированных токсикологических центрах области пролечено 60,0% от общего числа пострадавших от острых отравлений в области в 2015 г. По данным Свердловского областного центра острых отравлений, количество больных с отравлениями наркотическими веществами опийной группы в 2008 г. составляло 63, а в 2015 г. - 4 чел., а количество больных с отравлениями наркотиками других групп в эти же годы достигало 53 и 743 чел., соответственно, т.е. увеличилось в 14 раз. Количество больных, госпитализированных с отравлением психоактивными веществами, в 2015 г. составило 1723 чел., в том числе в возрасте до 18 лет 287 (16,7%) чел., а за девять месяцев 2016 г. - 972 чел., из них в возрасте до 18 лет - 93 (9,6%) чел. В 2015 г. среди больных с отравлением этой группой веществ погибло 20 (12,0%) чел., а за девять месяцев 2016 г. - 2 (0,2%) чел.

Профессор кафедры экстремальной медицины Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова В.В. Афанасьев в докладе «Применение препаратов янтарной кислоты и синаптотропных средств при лечении отравлений синтетическими наркогенами» дал фармакологическое обоснование комбинации цитофла-вина и глиатилина, в связи с тем, что острые отравления галлюциногенными наркогенами-стимуляторами ЦНС сопровождаются выраженным адренергическим синдромом, интоксикационным психозом и жизненно опасными нарушениями функциональных систем организма, а последствия отравлений включают депрессию, астению, «вспышки» психотических реакций и нарушения поведения в целом, поэтому раннее назначение хо-линергического препарата глиатилин и аденозинерги-ческого препарата цитофлавин способствует редукции адренергического синдрома, депрессии и астении, по сравнению с контрольной группой больных.

В докладе Т.В. Поповой и др. (Салехард) показано, что количество случаев обнаружения синтетических наркотиков, по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Ямало-Ненецкого автономного округа, в

2014 г. было 307, в 2015 г. - 358, а за девять месяцев 2016 г. - 102 случая. При этом синтетические каннабиноиды и психостимуляторы в 2014 г. обнаружены в 51,4% и 29,4%, в 2015 г. - 54,9% и 32,1%, за девять месяцев 2016 г. - 34,6% и 38,4% случаев, соответственно.

Тенденции изменения количества острых отравлений наркотическими средствами и психотропными веществами на территории Ханты-Мансийского Автономного округа - Югры в течение 2006-2015 гг. проанализировал Б.Б. Яцинюк (Ханты-Мансийск). За весь изучаемый период в округе зарегистрировано 17728 случаев острых отравлений химической этиологии, в том числе 7242 случая отравлений медикаментами (Т36-Т50) и 10486 случаев отравлений веществами немедицинского назначения (Т51-Т65). За 10 лет зарегистрировано 156 летальных исходов от отравления медикаментами, в том числе 83 случая острых отравлений наркотиками и психодислептиками (Т40) и 18 случаев

- отравлений психотропными средствами (Т43). В 2012 г. на территории округа было зарегистрировано 6 случаев смерти в развлекательных центрах. Сотрудниками наркоконтроля Ханты-Мансийского АО были проведены рейды, в результате которых изъято 42 баллона «веселящего газа» (закиси азота) в барах развлекательных центров Нижневартовска и Нефтеюганска.

Ю.В. Зобнин (Иркутск) охарактеризовал ситуацию с острыми отравлениями синтетическими наркотиками в Иркутске по данным Станции скорой медицинской помощи, детского и взрослого отделений острых отравлений, Бюро судебно-медицинской экспертизы как сравнительно спокойную, хотя количество больных с отравлениями данной группой веществ заметно увеличилось с 2013 года, на фоне уменьшения числа острых отравлений опиатами. По результатам токсико-химических исследований причиной отравления являются вещества типа AB-PINACA-CHM, MDMB (N)-CHM и D, L-2,5-диметокси-4-этил-амфетамина.

Врач-токсиколог отделения острых отравлений Челябинской областной клинической больницы №3 А.М. Соколов (Челябинск) показал, что число отравлений «дизайнерскими» наркотиками карфентанилом, синтетическими каннабиноидами, метилендиоксипи-ровалероном и его аналогом a-PVP заметно увеличилось в 2015-2016 гг.

Об участии Свердловского областного центра острых отравлений

- мультицентровое исследование, проводившееся с октября 2013 г. по сентябрь 2015 г. В нем участвовало 20 больниц из 14 городов Европы, проанализировано 10956 случаев острых отравлений психоактивными веществами. Из них более двух третей (70,2%) было зарегистрировано в пяти центрах, расположенных в Дублине, Лондоне (2 центра), в Осло и Париже, в том числе более половины (61%) - в Осло и Лондоне. Второй этап исследования «Euro-DEN Plus» начался в сентябре 2015 г. и продолжается в настоящее время. В нем участвуют 19 центров из 15 стран Европы, в том числе СОЦОО. В исследование включается любой случай острого отравления психоактивными веществами, употребленными с целью наркотизации. В СОЦОО в рамках исследования «Euro-DEN» и «Euro-DEN PLUS» за период с января

2015 г. по февраль 2016 г. зарегистрировано 864 больных с отравлениями наркотическими веществами, из них: 99 женщин и 765 мужчин (89%) - медиана возраста 26 (8 -52). Медиана продолжительности госпитализации - 75 часов (8 минут - 56 дней). Причиной отравления в большинстве случаев (57,2%) были фенэтиламины (a-PHexP, a-PVT, mephedrone, MDMA, MDPV, N-Ethylcathinone, amphetamine, a-PVP). Каннабиноиды и каннабимиме-тики (TMCP-2201, TJH-2201, PB-22F, AB-FUBINACA, MDMB(N)-BZ-F, AB-PINACA-CHM) обнаружены в 338

(39,1%) случаях. Алкоголь как дополнительный токсический агент обнаружен в 28,0% случаев. Уровень сознания 3-7 баллов по шкале Глазго чаще (7,4%) регистрировался у больных с отравлением смесью фенэтиламинов и каннабимиметиков. Частота сердечных сокращений в пределах 121-172 уд. в мин. зарегистрирована в 27,5% случаев отравлений фенэтиламинами. Явления психоза наблюдались в 65,5% случаев отравлений фенэтиламинами, судороги - в 28,5% случаев отравлений смесью фе-нэтиламинов и каннабимиметиков. ИВЛ потребовалась в 16,1% случаев отравлений смесью фенэтиламинов и каннабимиметиков, а вазопрессорная поддержка - в 1,6 5 случаев отравлений фенэтиламинами. Наиболее тяжелыми осложнениями отравлений были: острая почечная недостаточность - в 3 случаях, в том числе в сочетании с тяжелой энцефалопатией в 1 случае; острое поражение печени - в 8 случаях; острая печеночно-почечная недостаточность - в 4 случаях (умерло 2 чел.); остановка сердца - в 7 случаях (умерло 3 чел.). Развитие тяжелых осложнений отравления может быть отсроченным (от 2 до 29 часов после госпитализации).

В.Г. Устюжанин (Екатеринбург) сообщил, что по данным городского центра отравлений, относительное число отравлений психоактивными веществами (ПАВ) увеличилось с 1,1% в 2011 г. до 44,0% в 2015 г. при этом наблюдается расширение спектра употребленных ПАВ, подтвержденное результатами токсико-химических исследований.

Руководитель токсикологической службы ГАУЗ ГКБ №7 Казани, ассистент кафедры анестезиологии и реанимации КГМА А.Р. Насибуллина (Казань) привела данные о значительном увеличении количества обращений в службу по поводу острых отравлений психодислепти-ками в 2014-2016 гг. Летальность в этой группе пациентов достигла 5%.

К.В. Парфенов (Волгоград), заведующий анестезиолого-реанимационным отделением

Волгоградской областной наркологической больницы в своем докладе сообщил, что начиная с 2014 года, наибольшую долю из пациентов, поступивших в отделение за весь год и за последние 15 лет, составили больные с диагнозом «Отравление другими неуточненными наркотиками и психодислептиками» (Т40.9) - 38,0%. За 9 месяцев 2016 г. количество поступивших пациентов с отравлением этой группой веществ не уменьшилось. Число пациентов с отравлением синтетическими наркотиками в 2014 г. достигло 625 чел., а в 2015 г. - 468 чел. Большую часть из этих пациентов составили мужчины старше 18 лет. Были обнаружены на улице 49,0% пациентов. Длительность бессознательного состояния у 53% пациентов достигала 12-24 часов. Психомоторное возбуждение наблюдалось у 75,0%, судорожный синдром - у 18,0%, мышечный гипертонус (тризм) - у 7,0% пациентов. Систолическое давление превышало 120 мм рт.ст. у 92%, а частота сердечных сокращений была больше 90 уд./мин у 96,0% пациентов. При токсико-химическом исследовании были обнаружены: а-пирролидиновалерофенон - в 49,0%, ЛВ-БиВ1МЛСЛ - в 31,0%, в том числе в сочетании с этанолом - в 12,0% случаев.

Клинике, диагностике и лечению острых отравлений баклофеном был посвящен доклад А.Л. Савицкого и со-авт. (Екатеринбург). По данным Свердловского областного центра по лечению острых отравлений, с 2010 г. по 2015 г. число госпитализированных пациентов с отравлением баклофеном увеличилось вдвое. Причиной этого, вероятно, является частое назначение врачами этого препарата - миорелаксанта центрального действия, производного гамма-аминомасляной кислоты, приобретение им статуса «легального» наркотика и его свободная продажа в аптеках. Проведен ретроспективный анализ 52 историй болезни пациентов, средний возраст 26±3 лет, из них 32 мужчин, госпитализированных по поводу острого отравления баклофеном. Экспозиция с момента употребления препарата до поступления

в стационар составила от 3 до 6 часов. В большинстве случаев причиной отравления явился прием препарата с суицидальной целью (40,4%) и с целью наркотического опьянения (34,6%). У значительной части пациентов (83%), наблюдалось угнетение сознания до комы 1-3 ст. Явления психоза отмечались в 6,0% случаев. Первичный кардиотоксический эффект (ПКТЭ) зарегистрирован у 48,1% пациентов с тенденцией к брадикардии и развитию шока. Определение концентрации баклофена в биологических средах производилось методом жидкостной хроматографии - масс-спектрометрии на приборе «Agilent 1200/6120». Концентрация баклофена в крови колебалась от 0,57 до 2,68 мкг/мл и, в среднем, составила 1,39±0,7 мкг/мл. Потребность в ИВЛ длительностью 72±8 ч достигала 63,0%. Брадикардия купировалась введением атропина в дозе до 4 мг/сут. Купирование экзотоксического шока проводилось внутривенным введением дофамина в дозе от 6 до 15 мкг/кг/минуту. Для выведения яда проводилось зондовое промывание желудка, кишечный лаваж, а также применялись методы экстракорпоральной детоксикации у 24 пациентов: гемодиализ (42,4%), гемосорбция (1,9%) и гемодиафиль-трация (1,9%). Гемодиализ проводился в течение 6 часов. Концентрация яда достоверно снижалась на 56,4% (с 2,33±0,08 мкг/мл до 1±0,09 мкг/мл). Клиренс бакло-фена составил 32,4±0,4 мл/мин. Оценка эффективности ГС и ГДФ требует дальнейшего изучения. На фоне проводимой синдромальной и детоксикационной терапии отмечалось улучшение состояния пациентов. Через 6 часов наблюдалась стабилизация гемодинамики, купирование ПКТЭ, регрессировали нарушения сознания. При этом сохранявшаяся токсическая энцефалопатия, отмечавшаяся в 98,0% случаев, не позволяла в ранние сроки прекратить ИВЛ. Средний койко-день в ОРиИТ составил 3,5 сут., в стационаре - 8,4 суток. Погибла одна пациентка в возрасте 78 лет, имевшая в анамнезе тяжелую сопутствующую патологию.

Причины острого поражения почек у больных с отравлениями синтетическими наркотиками были проанализированы в докладе О.Ю. Волкова и соавт. (Екатеринбург). При отравлениях психостимуляторами, в частности МДМА, поражение почек связывают с нарушением электролитного обмена, гипертермией и развитием рабдомиолиза. При отравлениях синтетическими каннабиноидами основной причиной повреждения почек считается рабдомиолиз. Для изучения частоты поражения почек у пациентов, госпитализированных в Свердловский областной центр по лечению острых отравлений с отравлением синтетическими наркотиками в 2012-2015 гг., был проведен ретроспективный анализ 2587 историй болезни. Признаки острого поражения почек выявлены у 17 (0,7%) чел., в том числе среди 1113 больных с отравлением MDPV ОПН развилась в 6 (0,54%) случаях, среди 631 больного с отравлением PVP ОПН - в 9 (1,43%) случаях. ОПН развилась на фоне отравления PVP + AB-PINACA-CHM у 2 пациентов. Изолированная ОПН имела место у 9; ОПН в сочетании с гепатопатией 2 ст. - у 5; ОППН развилась у 3 пациентов. Содержание миоглобина в моче составляло >2 мкг/мл (исследование выполнено у 8 больных). Все эти пациенты были доставлены реанимационной бригадой скорой медицинской помощи. Экспозиция после принятия наркотика составила 4±2 часа. Во всех случаях наркотическое вещество вводилось внутривенно. При поступлении состояние всех больных оценено как тяжелое. В коматозном состоянии 2-3 ст. были 58,8% больных, в том числе, осложненном судорожным синдромом (70,0%), острой дыхательной недостаточностью, потребовавшей проведения ИВЛ (58,8%), экзотоксиче-ским шоком (29,4%), гипертермией свыше 42оС (41,2%). У пациентов выявлен декомпенсированный метаболический лактоацидоз: рН - 7,2±0,3; рСО2 - 35±2 мм рт.ст.; НСО3- - 34±1,5 ммоль/л; ВЕГ - (-15,3±2,1) ммоль/л; лак-тат - 5,2±1,1 ммоль/л, а также нарушения электролитного состава: Na - 132±2,2 ммоль/л; К - 3,4±0,1 ммоль/л;

Cl - 72±3,1 ммоль/л. Количество проведенных каждому пациенту сеансов гемодиализа составило 8,4±1,2 (от 3 до 17). Гемодиализ в сочетании с гемодиафильтрацией проведен 3 больным. Гемодиализ в сочетании с МАРС-терапией применен у 3 пациентов. Средняя длительность пребывания в стационаре 25,5±2,0 койко-дней. Летальность в группе больных с острым повреждением почек 23,5%. Гистологические изменения в почках умерших пациентов расценены как мелкоочаговые некрозы проксимальных канальцев.

Ассистент кафедры психиатрии Уральского государственного медицинского университета А.В. Федотовских (Екатеринбург) в докладе «Нейромодуляция в комплексной реабилитации потребителей синтетических наркотиков» показал возможность применения аппарата «СИМПАТОКОР-01» для восстановления когнитивных функций у наркозависимых пациентов и для улучшения показателей их социальной адаптации.

Заведующий судебно-химическим отделением Челябинского ОБСМЭ А.Б. Мелентьев (Челябинск) в докладе «Дизайнерские аналоги и производные фента-нила. Метаболизм и идентификация в биологических средах» представил структуры фентанила и некоторых его аналогов, встречающихся в нелегальном обороте, а также сведения об эффективных, летальных дозах и относительной анальгетической активности некоторых производных фентанила. Проанализировал основные трудности идентификации производных фентанила в биожидкостях, связанные с низкими и сверхнизкими концентрациями в биологических средах, отсутствием дешевых тест-систем для предварительного анализа, необходимостью использования дорогого оборудования для надежного обнаружения фактов их употребления. Продемонстрировал схемы I стадии метаболизма 3-метилфентанила и а-метилфентанила, а также схему биотрансформации ацетилфентанила в организме человека. Привел результаты обнаружения, по данным ОБСМЭ, фентанила в трупах в 2016 году. В биологических объектах обнаруживались в нескольких случаях ацетилфентанил и фентанил. В сентябре-октябре резко увеличилось число обнаружений карфентанила в сочетании с фентанилом. Рекомендуемая схема анализа производных фентанила включает предварительный скрининг радиоиммунным анализом (RIA), а затем подтверждение методом ВЭЖХ-МС/МС. Особо отметил новые производные фентанила, появившиеся в нелегальном обороте - фуранилфентанил и пентаноилфен-танил. Кроме того, Алексей Борисович продемонстрировал вышедшую в издательстве «Перо» (Москва) в 2016 г. книгу «Дизайнерские наркотики. Метаболизм и подходы к анализу в биологических средах», одним из авторов которой он является.

Вопросам взаимодействия судебно-медицинской службы и практического здравоохранения как средства повышения качества оказания токсикологической помощи был посвящен доклад доцента кафедры судебной медицины УГМУ С.Л. Соколовой (Екатеринбург). Острые отравления составили 37,0% в структуре причин насильственной смерти. В структуре причин смертельных исходов при острых отравлениях доминируют алкоголь, угарный газ и наркотические вещества. В структуре причин отравлений при исследовании трупов, поступивших из медицинских учреждений, преобладали прижигающие яды, лекарственные и наркотические вещества, спирты. Отсутствие химико-токсикологической верификации в непрофильном стационаре влечет за собой расхождение клинического и судебно-медицинского диагноза в 50,0% случаев. Для повышения качества диагностики и лечения отравлений важно: обеспечить проведение химико-токсикологического исследования в непрофильных стационарах; на этапе оказания скорой медицинской помощи осуществлять доставку пациентов в профильные учреждения; развивать коллегиальность в работе судебно-медицинского эксперта и токсиколога; соблюдать принцип динамичности при формулиров-

ке клинического диагноза. Проблемами для судебных медиков при работе с материалами при отравлениях являются: сложность диагностики отравлений «дизайнерскими» наркотиками, трудности оценки содержания этанола в крови у детей в возрасте до одного года, необходимость повышения квалификации экспертов по вопросам клинической токсикологии.

Динамика показателей судебно-медицинской диагностики острых отравлений в г. Екатеринбурге и Свердловской области проанализирована в докладе заведующей кафедрой судебной медицины УГМУ О.Б. Долговой (Екатеринбург). Наиболее частыми причинами смертельных исходов при острых отравлениях в 2011-2015 гг. были: отравления спиртами и техническими жидкостями, отравления наркотиками, отравления угарным газом и продуктами горения, отравления едкими ядами. Отмечено снижение доли проведения осмотра места происшествия с 82,1% до 47,6% за изучаемый период. В некоторые годы наблюдалось уменьшение числа случаев обнаружения кодеина с 76,0% до 32,1%, морфина - с 90,2% до 41,5%, дезоморфина - с 55,8% до 3,8%, метадона - с 3,3% до 1,9%, метамфета-мина - с 7,0% до 1,9%, флуконазола - с 3,3% до 1,1%. В то же время выявлено увеличение случаев обнаружения МДПВ с 4,4% до 30,2%, пировалерона - с 0,8% до 2,3%, PVP - с 3,4% до 35,8%, меторфана - с 0,8% до 28,4%, декстрорфана - с 1,6% до 6,8%, тропикамида - с 3,8% до 24,2%. Синтетические каннабимиметики обнаружены в 7,5% на 100 экспертных случаев. В целом, в течение исследуемого периода выявлена тенденция к снижению доли отравлений в структуре насильственной смерти и в общем количестве исследованных случаев смерти в г. Екатеринбурге и в районах Свердловской области. Отравления диагностируются преимущественно у мужчин и женщин трудоспособного возраста. Ежегодно выявляются случаи смерти детей различного возраста, что требует усиления внимания к проблеме, разработки мероприятий, направленных на профилактику острых отравлений, предотвращение токсикоманий и наркоманий в молодежной среде. Судебно-медицинская токсикология как раздел теоретической медицины в настоящее время не всегда удовлетворяет потребностям экспертной практики, что обусловлено появлением новых токсических агентов при ограниченных диагностических возможностях судебно-химических лабораторий.

Организация работы химико-токсикологических лабораторий Свердловской области при аналитической диагностике отравлений «дизайнерскими» наркотическими средствами представлена в докладе И.В. Варламова (Екатеринбург). В структуру химико-токсикологических лабораторий в области входят: химико-токсикологическая лаборатория головной территории Свердловской областной психиатрической больницы, (Екатеринбург), химико-токсикологическая лаборатория филиала «Северная психиатрическая больница» (Серов) и химико-токсикологическая лаборатория филиала «Южная психиатрическая больница» (Каменск-Уральский). Направлениями работы химико-токсикологических лабораторий являются: специфическая диагностика отравлений - обнаружение, идентификация и, иногда, количественное определение яда в биологических средах; лабораторная оценка тяжести отравления (необходимый спектр исследований при критических состояниях); специфическая диагностика у пациентов наркологических и психиатрических отделений; диагностика состояния наркотического опьянения для кабинетов медицинского освидетельствования области. Лабораторные технологии, применяемые в химико-токсикологических лабораториях: различные варианты подготовки проб для хроматографических исследований; тонкослойная хроматография; газовая хроматография с применением пламенно-ионизационного детектора и масс-спектрометрии; спектрофотометрия, спектроскопия и фотометрия; иммунохимические методы анализа; ионселективный анализ и осмометрия;

микроскопия в общем клиническом анализе крови и ликвора.

М.А. Гофенберг (Екатеринбург) в докладе «Лабораторная диагностика острых отравлений синтетическими наркотическими средствами в Свердловском областном наркологическом диспансере» привела данные о значительном увеличении количества положительных проб на обнаружение наркотических и психотропных веществ, их маркеров и метаболитов (кокаина, синтетических каннабимиметиков, психостимуляторов, каннабиноидов, амфетаминов, опиатов), выявленных при медицинском освидетельствовании с 2012 г. по сентябрь 2016 г. В этот период наблюдался выраженный рост числа положительных проб на синтетические кан-набимиметики и психостимуляторы. В лабораторной диагностике использовались для предварительного анализа иммунохроматографические тесты, а для подтверждающего исследования - методы ГХ-МС (дери-ватизация) и ВЭЖХ-МС/МС. Для повышения качества анализа в лаборатории создана собственная библиотека масс-спектров метаболитов, дериватов и артефактов синтетических каннабимиметиков.

Таким образом, прошедшая в Екатеринбурге конференция показала, что проблема острых отравлений новыми синтетическими наркотиками не теряет своей актуальности для многих регионов Российской

Федерации. Это касается вопросов клинической диагностики и лечения отравлений и их осложнений, а также вопросов токсико-химического обнаружения действующих веществ в биологических средах, требующего применения современных методов токсикологического анализа. Оптимальные результаты достигаются лишь в тех регионах, в которых имеющееся дорогостоящее оборудование используется комплексно для клинических и экспертных целей.

Следующая конференция по клинической токсикологии в Екатеринбурге запланирована на 2018 год, как Всероссийская, посвященная 30-летию создания Свердловского областного центра острых отравлений.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователь несёт полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Автор разработал концепцию и дизайн исследования и написал рукопись. Окончательная версия рукописи была одобрена им одобрена. Автор не получал гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 18.11.2016 г.

Информация об авторах:

Сенцов Валентин Геннадьевич - профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии, д.м.н., профессор. 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3; Зобнин Юрий Васильевич - доцент кафедры внутренних болезней с курсом профессиональной патологии и военно-полевой терапии, к.м.н., доцент. 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1,

ИГМУ Тел. 8 (3952) 32-83-82, E-mail: zobnine@mail.ru

Information About the Authors:

Sentsov Valentin G. - Professor of the Department of Anesthesiology, Reanimatology and Toxicology, Doctor of Medicine, Professor. 620028, Russia, Ekaterinburg, ul. Repin, 3; Zobnin Yuri V - Associate Professor, Department of Internal Medicine with a course of Professional Pathology and Military-field Therapy, Ph.D., associate professor. 664003, Irkutsk, Irkutsk, Krasnogo Vosstaniya St. 1,

ISMU. Tel. 8 (3952) 32-83-82, E-mail: zobnine@mail.ru

РЕЦЕНЗИИ

© ИВАНОВ А.А., КУЗНЕЦОВ С.И. - 2016 УДК: 908 (470) 32

МЕДИЦИНА И ПОЛИТИКА. РЕЦЕНЗИЯ НА МОНОГРАФИЮ В.Ю. БАШКУЕВА «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНА И МОНГОЛЬСКИЙ МИР: ИСТОРИЧЕСКИЙ ОПЫТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ (КОНЕЦ XIX- ПЕРВАЯ ПОЛОВИНА ХХ ВВ.)»

Александр Александрович Иванов, Сергей Ильич Кузнецов

Резюме. Представлена рецензия на монографию В.Ю. Башкуева «Российская медицина и Монгольский мир: исторический опыт взаимодействия (конец XIX - первая половина ХХ вв.)» (Иркутск, 2016). В монографии впервые через призму идеологического воздействия, в качестве канала для экспорта социалистических принципов и догматов, рассматриваются российско / советско-монгольские отношения в области здравоохранения.

Ключевые слова: рецензия, монография, Россия, Монголия, история, политика, здравоохранение.

MEDICINE AND POLICY. REVIEW OF THE MONOGRAPH BY V. YU. BASHKUEV «RUSSIAN MEDICINE AND MONGOLIAN WORLD: HISTORICAL EXPERIENCE OF INTERACTION (LATE 19TH - FIRST HALF OF THE 20TH CENTURIES)»

A.A. Ivanov, S.I. Kuznetsov

Summary. The review of the monograph by V.Yu. Bakshev "Russian medicine and Mongolian world: the historical experience of the interaction (the end of XlX - the first half of the XX century)" (Irkutsk, 2016). The book for the first time through the prism of ideological influence, as a channel for the export of socialist principles and dogmas, considered Russian and Soviet-Mongolian relations in the field of public health.

Key words: review, monograph, Russia, Mongolia, history, policy, health care.