Хирургическая реабилитация больных после радикального лечения рака молочной железы

Онкология

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

О.Н. Царёв, Ю.И. Гольдман

МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень

Рак молочной железы (РМЖ) является самой частой злокачественной опухолью у женщин [4, 10, 14]. За год в России регистрируется более 54 тысяч новых больных [8]. Диагностические возможности современных скрининговых программ и методов диагностики позволяют в большинстве случаев выявить процесс на ранних стадиях [1, 3, 11].

Для выполнения органосохраняющей операции -радикальной резекции молочной железы (РР) необходимо наличие нескольких условий, которые мы находим сегодня не более чем у 30% пациенток [2, 5, 7].

Радикальная мастэктомия (РМЭ) ведет к тяжелому косметическому дефекту и, как следствие, к серьезной психической травме. Психотерапия и применение наружного протезирования не устраняют всех проблем [9]. И только реконструктивно - пластические операции по восстановлению утраченной молочной железы и ликвидации физического дефекта позволяют наиболее полно решить имеющиеся проблемы и говорить о достойной реабилитации онкологической больной. Достижение хорошего косметического эффекта и эстетической симметрии молочных желёз требует выполнения операции на реконструируемой железе в 2-3 этапа и, в большинстве случаев, коррекции объёма и формы контралатеральной молочной железы. Именно такой подход позволяет улучшить качество жизни пациенток, что является одной из приоритетных задач онкологии на современном этапе [12, 13].

Операции по реконструкции молочной железы после РМЭ стали широко применяться с 70-х годов прошлого века. Сегодня в ряде клиник Европы и Америки удаление молочной железы сопровождается её реконструкцией в 70-80% случаев.

Реконструкция может осуществляться искусственными материалами (экспандер, перманентный экспандер, эндопротез), тканевыми лоскутами (чаще торакодорзальным или ректоабдоминальным), а также комбинированным способом, когда одновременно используются имплант и тканевый лоскут [7, 13].

По срокам проведения операция может быть одномоментной (первичная пластика) или отсроченной.

В последнее время растёт качество и доступность экспандеров и эндопротезов, увеличивается их ассортимент. Операции с использованием искусственных материалов значительно менее травматичны. Они всё чаще проводятся сразу после мастэктомии, т.е. выполняется первичная пластика молочной железы. Тканевые лоскуты начинают больше применяться при комбинированных и повторных реконструкциях [2, 6].

С накоплением опыта повышаются требования к эстетическому результату операции. Хирурги стремятся воссоздать физиологический птоз, подчёркнутую субмаммарную складку (СМС), соответствующую консистенцию молочной железы, а также, реконструиро-

вать сосково-ареолярный комплекс [12]. На контралатеральной молочной железе выполняются: редукционная пластика, увеличивающая пластика (аугментация), мастопексия, профилактическая мастэктомия с реконструкцией.

За 3 года в отделении онкологии № 1 МК МЦ «Медицинский город» 94 мастэктомии дополнены первичной реконструкцией молочной железы искусственными материалами. В 10 наблюдениях операция выполнялась на обеих молочных железах. У трёх пациенток выявлен билатеральный рак, у одной метастаз в контралатеральную железу через 4 года после РМЭ и 1 год после двухэтапной реконструкции. Шесть операций на контралатеральной молочной железе носили профилактический характер, поскольку заболевание оказалось генетически ассоциированным. В 43 наблюдениях реконструкция выполнена в один этап. В 35 случаях использованы перманентные экспандеры «Becker-35» и в 8 эндопротезы анатомической формы. Для хорошего укрытия нижнего полюса эндопротеза трижды использовалась проленовая сетка. В 51 случае применена двухэтапная реконструкция, когда имплантируемый при мастэктомии тканевый экспандер, заменяется через 6 и более месяцев на постоянный имплант. Ещё 16 пациенткам выполнена отсроченная двухэтапная реконструкция молочной железы через 110 лет после РМЭ. В одном случае, в связи с дефицитом тканей в реципиентной зоне потребовалась комбинированная реконструкция с использованием экспандера и торако - дорзального лоскута. Таким образом, восстановление молочной железы в 2 этапа использовано в 67 наблюдениях. Такой подход позволил в 22 случаях реконструировать СМС и воссоздать естественный птоз молочной железы, пластика соска выполнена у 3 пациенток. С 2013 года в отделении применяется липотрансфер, то есть появилась возможность переноса жировой ткани в проблемные зоны рубца после мастэктомии и достижения максимального эстетического результата.

Аугментация контралатеральной молочной железы произведена в 27 случаях, мастопексия и редукционная пластика в 41.

Таким образом, без учёта мастопексий, выполнено 147 операций. После них отмечено 13 осложнений. В 3 случаях имела место серома с последующим нагноением через 1 -5 месяцев после имплантации, экспандеры удалены. В одном наблюдении воспалительный процесс развился вокруг выносного инъекционного порта экспандера - эндопротеза Беккера. Воспаление купировано после удаления порта, сам имплант сохранён. Один перманентный экспандер заменён на эндопротез из-за дефекта в зоне соединения его с портом. Трижды имели место гематомы после подкожной мастэктомии с эндопротезированием в раннем послеоперационном периоде. Выполнены эвакуации гематом, заживление первичным натяжением. Три повторных операции с заменой имплантов связаны с развитием выраженной капсулярной контрактуры. Дважды потребовалось дополнительное дренирование сером, появившихся в раннем послеоперационном периоде вокруг экспандеров Беккера.

48

Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014

Онкология

Выводы:

1. Реконструктивно-пластические операции не препятствуют онкологическому радикализму лечения и значительно улучшают качество жизни пациенток.

2. Хирургическая реабилитация - наиболее эффективный метод реабилитации пациенток после органоуносящих операции на молочной железе.

Литература:

1. Мажарова Е.С., Лысенко О.В., Коробкова Т.Н. Сравнительный анализ основных диагностических методик в постановке диагноза рака молочной железы // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С. 29-30.

2. Митиш Е.В., Миланов Н.О., Старцева О.И. Диагностика осложнений после увеличивающей маммопластики и их хирургическая верификация // Академический журнал Западной Сибири. -2013. - Том 9, № 5. - С. 31-32.

3. Селезнева Т.Д. Ошибки в диагностике полинеоплазий молочных желез // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. - №

5. - С. 44.

4. Синяков А.Г., Зотов П.Б., Ральченко С.А. и др. Онкологическая ситуация в Тюменской области: проблемы и перспективы // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - № 1. - С. 3-6.

5. Синяков А.Г., Сергеев Е.Г., Муктубаева А.Ж. Факторы риска возникновения рецидивов при раке молочной железы после проведения органосохраняющих операций // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 3-4. - С. 28-29.

6. Синяков А.Г., Царев О.Н., Васильев Л.А, Сидоров Е.В. Оптимизация диспансерного наблюдения больных РМЖ после радикального лечения // Тюменский медицинский журнал. - 2012. -№ 4. - С. 13-14.

7. Стрижаков Г.Н., Демаков А.Н., Корчагин Е.В. Реконструктивная и органосохраняющая хирургия рака молочной железы // Тюменский медицинский журнал. - 2010. - № 3-4. - С. 90-91.

8. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году / под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. -М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2011. - 196 с.

9. Ткаченко Г.А., Воротников И.К. Современные подходы к реабилитации больных раком молочной железы // Академический журнал Западной Сибири. - 2011. - № 2. - С. 48-49.

10. Турунцева А.А. Эпидемиология рака молочной железы в Тюменской области (без автономных округов) за период с 2001 по 2011 гг. // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С. 24-25.

11. Федоров Н.М., Нохрин Д.Д., Нохрин Д.А. и др. Роль ультразвукового исследования в распознавании рака молочной железы // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С. 33-35.

12. Шаповал Е.В., Овчинников Д.В., Римденок Г.В. Воссоздание ареолы при хирургическом лечении рака молочной железы центральной локализации // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 1. - С. 28-29.

13. Шаповал Е.В., Овчинников Д.В., Римденок Г.В. Методики первичной маммопластики у больных операбельным раком молочной железы // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. -Том 9, № 2. - С. 17-18.

14. Weinberg R.A. The biology of cancer. - N-Y: Garland Science, 2007.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ НАЗНАЧЕНИИ ТРАНСДЕРМАЛЬНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ФЕНТАНИЛА

П.Б. Зотов, С.А. Ральченко,

А.Б. Хисматуллина, А.А. Мойсиев

МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень Тюменская ГМА, г. Тюмень

Хронический болевой синдром (ХБС) является одним из наиболее частых и тяжелых проявлений распространенного опухолевого процесса. По данным ВОЗ хронической болью страдают до 95% больных в конечной стадии заболевания [11]. При этом международный

опыт показывает, что даже в специализированных онкологических клиниках у 10-15% пациентов с ХБС достичь достаточного болеутоляющего эффекта не удается [1, 11]. Между тем, длительное сохранение алгических проявлений является одной из ведущих причин эмоциональных нарушений, формирования чувства безнадежности [9, 10, 14] и повышения суицидальной активности этих пациентов [6, 13], снижения качества их жизни [7].

Сегодня для лечения болевого синдрома в клинической практике предлагается большое количество анальгетиков периферического [3, 5] и центрального действия [1, 2, 11], различные виды блокад [15], методы чрескожной и эпидуральной электростимуляции [4, 12], в том числе с полной имплантацией электронных устройств [8]. Несмотря на это у многих больных стойкого контроля боли достичь не удается [2]. Среди основных причин такой ситуации могут являться недостаточное внимание специалистов к оценке интенсивности боли, её ведущего патофизиологического механизма, а так же учета особенностей этапного назначения / смены анальгетиков при нарастании алгических проявлений.

Согласно рекомендациям ВОЗ по применению классической «трехступенчатой анальгетической лестницы» [11] при слабой боли используются периферические анальгетики в сочетании с адъювантными средствами. При умеренной боли (2 балла по ШВО) добавляется слабый опиоид - кодеин, который при усилении боли (3 балла по ШВО) заменяется на сильный опиоид - морфин.

В отечественной практике место кодеина занимают Трамадол и Промедол. При выраженном болевом синдроме традиционно используется морфина гидрохлорид (1% р-р для инъекций, 1 мл), а с середины 90-х годов прошлого века - МСТ-континус, важным преимуществом которого, помимо энтеральной формы (таблетки -30, 60 мг), является длительный эффект - 12 часов.

В последние годы в клиническую онкологию с целью контроля умеренного и выраженного болевого синдрома успешно внедряются анальгетики на основе фентанила в виде трансдермальной терапевтической системы (ТДТС) - Фендивия. Особенностью этой лекарственной формы является: накожное использование -пластырь, длительность эффекта одной аппликации - 72 часа. Доза препарата определяется количеством проникающего в кровоток фентанила за один час. Для взрослого человека наиболее часто используются пластыри -50 и 75 мкг/час.

Диффузия фентанила через кожу происходит медленно, что и определяет большую длительность действия одной аппликации. Однако это необходимо учитывать при первичном назначении препарата. Достижение терапевтической концентрации фентанила в плазме крови происходит через 17-21 час, поэтому для контроля боли в течение первых суток требуется параллельное назначение другого опиоидного препарата с последующей запланированной отменой на следующие сутки. То есть в первые сутки больной должен получить и Фендивию и другой центральный анальгетик. Наиболее частые сочетания: Фендивия + Трамадол; Фендивия + Промедол. Как показывает практика, первичное назначение Фенди-вии без предварительного использования опиатов бывает редко. Чаще перевод на трансдермальную систему

Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал

49