Критерии диагностики и распространенность кардиального синдрома х по данным трех стационаров Санкт-Петербурга

Критерии диагностики и распространенность кардиального синдрома Х по данным трех стационаров Санкт-Петербурга

М.Г.Колесниченко1, С.А.Болдуева1, И.А.Леонова1, Д.В.Рыжкова2, А.В.Кечерукова1, Д.В.Тепляков3, А.О.Нестерко4, А.С.Липунова', О.В.Захарова1

'ГОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава РФ, Санкт-Петербург; 2ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Минздрава РФ, Санкт-Петербург; 3ГБУЗ Городская Покровская больница, Санкт-Петербург; 4Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург

Резюме. Цель - изучить распространенность кардиального синдрома Х (КСХ) в трех кардиологических стационарах Санкт-Петербурга и разработать алгоритм диагностики данного заболевания.

Материалы и методы: на этапе скрининга проанализированы 11 192 истории болезни пациентов с болями в грудной клетке, которым была выполнена коронарография. Среди 1343 пациентов с неизмененными коронарными артериями у 220 (16,4%) больных при выписке установлен диагноз КСХ. После проведения нагрузочных тестов из этой группы были выделены 63 пациента, у которых тест был положительным и диагноз КСХ был наиболее вероятным. Указанной группе больных были проведены позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) миокарда в покое, пробы с дипиридамолом и холодового теста.

Результаты: на сновании данных ПЭТ при пробе с дипиридамолом у всех обследуемых пациентов не было выявлено нарушений резерва эндотелийнезависимой вазодилатации (РЭНВ). По результатам холодовой пробы пациенты были разделены на 2 группы: лица с наличием нарушений резерва эндотелийзависимой вазодилатации (РЭЗВ) - 35 человек и пациенты без нарушений РЭЗВ - 28 больных. Таким образом, нарушения перфузии миокарда, связанные со снижением коронарного резерва вследствие микроциркуляторных нарушений, были выявлены только у 35 (55,6%) пациентов, следовательно, диагноз КСХ верифицирован только у этих больных. На основании показателей миокардиального кровотока в покое и на фоне холодовой пробы, полученных при ПЭТ, разработана математическая модель, которая позволяет эффективно диагностировать КСХ. В клинической практике наблюдается гипердиагностика КСХ. Для подтверждения данного диагноза необходимо верифицировать нарушения перфузии миокарда.

Ключевые слова: кардиальный синдром Х, микроваскулярная стенокардия, нагрузочный тест, позитронно-эмиссион-ная томография.

Criteria of diagnostic and prevalence of cardiac X syndrome according to three hospitals of St. Petersburg

M.G.Kolesnichenko1, S.A.Bolduyeva1, I.A.Leonova1, D.V.Ryzhkova2, A.V.Kecherukova1, D.V.Teplyakov3, A.O.Nesterko4, A.S.Lipunova1, O.V.Zakharova1

'North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov Ministry of Public Health and Social Development, St. Petersburg; 2Russian Research Centre for Radiology and Surgical Technologies, St. Petersburg; 3Pokrovskaya Municipal Hospital, St. Petersburg; 4City multi-profile Hospital №2, St. Petersburg

Summary. The purpose - to evaluate prevalence of cardiac X syndrome (CSX) in three cardiologic clinics of St. Petersburg and to develop the algorithm of diagnostics of this disease.

Materials and methods: at a stage of screening 11 192 records of patients with chest pain and coronarography were analyzed. Among 1343 patients with normal coronary arteries at 220 (16,4%) patients CSX diagnosis was established before discharge. After carrying out of stress-tests 63 patients with probable diagnosis of CSX were allocated. This group of patients was referred to PET of a myocardium in rest, during tests with dipiridamol and cold test.

Results: by data of PET at test with dipiridamol at all surveyed patients it was not revealed violations of a reserve of endothelium-inde-pendent vasodilatation. By results of cold test patients were divided into 2 groups: persons with existence of violations of a reserve of endothelium-dependent vasodilatation - 35 people, and patients without reserve of endothelium-dependent vasodilatation violations - 28 patients. Thus, violations of a perfusion of the myocardium, connected with decrease of coronary reserve due to micro-circulation disturbance were revealed only at 35 patients; therefore, the diagnosis «cardiac X syndrome» is verified only at these patients. On the basis of such results, received at PET, the mathematical model which allows diagnosis cardiac X syndrome is developed. Key words: cardiac X syndrome, microvascular angina pectoris, stress-test, positron-emission tomography.

Сведения об авторах

Колесниченко Мария Георгиевна - заочный аспирант каф. факультетской и госпитальной терапии СЗГМУ им. И.И.Мечникова

Болдуева Светлана Афанасьевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской и госпитальной терапии СЗГМУ им. И.И.Мечникова

Леонова Ирина Анатольевна - канд. мед. наук, доц. каф. факультетской и госпитальной терапии СЗГМУ им. И.И.Мечникова

Рыжкова Дарья Викторовна - д-р мед. наук, вед. науч. сотр. ФГБУ РНЦРХТ

Кечерукова Ася Владимировна - зав. отд-нием функциональной диагностики СЗГМУ им. И.И.Мечникова Тепляков Дмитрий Валентинович - ангиохирург, зав. отд-нием рентгенохирургии Городской Покровской больницы Нестерко Андрей Онуфриевич - д-р мед. наук, зам. глав. врача по терапии ГМПБ №2

Липунова Алена Сергеевна - аспирант каф. факультетской и госпитальной терапии СЗГМУ им. И.И.Мечникова Захарова Ольга Владимировна - аспирант каф. факультетской и госпитальной терапии СЗГМУ им. И.И.Мечникова

Введение

С внедрением в кардиологическую практику метода коронарографии (КАГ) у пациентов с ангинозными болями все чаще выявляются неизмененные коронарные артерии (КА). По разным литературным данным, количество таких больных составляет 15-30% от всех лиц, которым выполняется КАГ [1—5].

Впервые данную патологию описал в 1973 г. H.Kemp, который собрал данные о 200 пациентах с болями в грудной клетке, признаками ишемии миокарда по результатам стресс-теста и нормальными КА. Именно по его предложению стенокардию, развивающуюся при отсутствии спазма и коронарогра-фических признаков поражения крупных (эпикар-диальных) КА, стали называть «кардиальным синдромом Х» (КСХ) [3, 6, 7]. КСХ обычно относят к одной из клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС), поскольку понятие «ишемия миокарда» включает все случаи дисбаланса между поступлением кислорода и потребностью миокарда в нем независимо от причин, его вызывающих [1, 2, 4]. К общепринятым критериям диагностики КСХ в настоящее время относятся боли в грудной клетке ангинозного характера, положительный нагрузочный тест, неизмененные по данным КАГ КА [1, 2, 4—6, 8—10].

До недавнего времени клиническая значимость КСХ казалась довольно ограниченной. Во-первых, представлялось, что КСХ встречается только у относительно небольшой группы больных. Во-вторых — что прогноз для жизни у больных с КСХ более благополучный, чем у лиц с классическим атеросклероти-ческим поражением эпикардиальных артерий сердца [11]. Тем не менее в последние годы получены данные о том, что больные с КСХ в 5—20% случаев переносят инфаркт миокарда [4, 12, 13]. По первым результатам крупного международного исследования WISE (2004 г.), у 74 женщин с КСХ в течение 3 лет наблюдений не было зафиксировано ни одного случая смерти и развития инфаркта миокарда [14, 15], однако, по данным последнего анализа результатов WISE (2006—2009 гг.), в котором пациентки с КСХ сравнивались со здоровыми женщинами, сердечно-сосудистые события, включая инсульт, острый инфаркт миокарда и госпитализации по поводу сердечной недостаточности в три раза чаще встречались в группе КСХ. Не было выявлено статистической разницы по частоте смерти от сердечно-сосудистых причин в обеих группах, но смертность от всех причин была более высокой в группе женщин с КСХ [14—17].

Данной проблеме в России с каждым годом уделяется все больше внимания, соответствующие исследования проводятся в отдельных научно-исследовательских центрах, однако они пока немногочисленны — информации о распространенности КСХ в нашей стране нет.

Несмотря на существование множества патогенетических теорий, в настоящее время наиболее убедительной представляется точка зрения, согласно которой в основе КСХ лежат микроваскулярные нарушения. В имеющейся литературе приводятся разные объяснения причин микроваскулярной стенокардии: эндотелиальная дисфункция микроваску-лярного звена коронарного русла, приводящая к снижению коронарного резерва, концепция пре-артериолярной дисфункции (теория Maseri и соавт.), первичная патология гладких мышц сосудов (микрососудистый спазм), нарушения метаболизма калия, накопление аденозина, гиперинсулинемия, ги-пергомоцистеинемия, повышенная агрегация тром-

боцитов, эритроцитов, эстрогеновая недостаточность и др. [1, 2, 4-6, 8, 11].

Такой инвазивный метод, как КАГ, до последнего времени считался «золотым стандартом» в диагностике КСХ [1, 3-6, 8]. Однако КАГ не дает возможности оценить миокардиальную перфузию. В последние годы для определения резервов коронарного кровотока рекомендуется внутрикоронарное введение аденозина и ацетилхолина [18]. Но в нашей стране в настоящее время эта методика используется крайне редко, в Санкт-Петербурге пока такой возможности нет. Таким образом, необходим поиск других методов, желательно неинвазивных, позволяющих оценить миокардиальную перфузию при КСХ.

В последние годы для диагностики ИБС все шире используется позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Посредством ПЭТ возможно оценить перфузию миокарда и коронарный кровоток по магистральным и интрамиокардиальным КА. Функциональные пробы (холодовая, дипиридамоловая проба) позволяют определить коронарный резерв, а также исключить спазм эпикардиальных КА [19, 20, 21]. Имеющиеся в настоящее время в литературе сведения, касающиеся оценки миокардиального кровотока с помощью ПЭТ при КСХ, противоречивы. До настоящего момента не сформулированы ПЭТ-критерии диагноза КСХ, нет единого мнения о наиболее информативном варианте нагрузочной пробы, позволяющей диагностировать КСХ.

Целью настоящего исследования явились оценка распространенности КСХ по данным трех стационаров Санкт-Петербурга за период с 2005 по 2010 г. и разработка критериев диагностики данного заболевания.

Материалы и методы

Информация о встречаемости КСХ была получена после анализа 11 192 историй болезни за 2005-2010 гг. в трех кардиологических отделениях Санкт-Петербурга, где есть возможность выполнения КАГ: кардиологическом отделении СЗ ГМУ им. И.И.Мечникова, кардиологическом отделении ГМПБ №2, кардиологическом отделении Покровской больницы.

На первом этапе - этапе скрининга - с целью выявления больных с ангиографически неизмененными коронарными артериями (НКА) нами были проанализированы истории болезни пациентов с болями в грудной клетке, которым была выполнена КАГ. Больные с НКА в данных стационарах составили 12% (1343 человека) от числа всех пациентов, которым была выполнена КАГ. При анализе историй болезни лиц с НКА выявлено, что 220 пациентам (16,4%) перед выпиской был установлен диагноз КСХ. Остальные 1123 пациента с НКА были отнесены в группу больных с кардиалгиями, после обследования им были установлены диагнозы, представленные в табл. 1.

В группе пациентов с НКА КАГ у 42% больных была выполнена по экстренным показаниям без предварительного обследования, так как эти пациенты были госпитализированы с диагнозом «острый коронарный синдром». Остальные 779 (58%) больных направлялись на КАГ с диагнозом «ИБС: стенокардия напряжения», но из них только 164 (21,1%) прошли тест с физической нагрузкой (ФН) для определения показаний к КАГ.

На втором этапе нами были проанализированы истории болезни 220 пациентов, которым был установлен диагноз КСХ. Обращало на себя внимание, что только у 112 (50,9%) пациентов из этой группы диагноз КСХ был установлен на основании трех суще-

Таблица 1. Диагнозы больных с НКА при выписке из стационара

Диагноз Число больных (n) %

ГБ 476 35,4

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника 154 11,5

Язвенная болезнь 76 5,7

Эрозивный гастрит 51 3,8

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 128 9,6

Миокардит 57 4,2

Перикардит 115 8,6

Плеврит 26 1,9

Тревожно-депрессивные расстройства 40 2,9

КСХ 220 16,4

ствующих критериев: боли в грудной клетке, положительный стресс-тест с ФН, НКА по данным КАГ. У остальных 108 (49,1%) больных для постановки диагноза использовались только два критерия: боли в грудной клетке и НКА по данным КАГ; ишемию миокарда у этой группы лиц в большинстве случаев верифицировали только по данным суточного монито-рирования электрокардиографии (ЭКГ).

В дальнейшем для подтверждения диагноза мы пригласили больных, которым был установлен диагноз КСХ, на обследование в нашу клинику. К сожалению, по организационным причинам (неверные телефоны, неточные адреса, смена места жительства, отказ) нам удалось повторно обследовать только 92 больных из 220 пациентов с предварительным диагнозом КСХ. Всем этим пациентам нами был проведен стресс-тест с ФН. Диагностический нагрузочный тест на тредмиле под контролем ЭКГ выполнялся по протоколу Bruce или MOD Bruce на фоне отмены ан-тиангинальной терапии (ß-блокаторы, нитраты). Оценка абсолютных и относительных критериев прекращения нагрузочной пробы производилась по общепринятым стандартам. Положительным стресс-тест оказался только у 72 (78,3%) пациентов из 92. У всех пациентов при пробе выявлялись ишемиче-ские изменения ЭКГ, у 42 (58,3%) больных они сопровождались болями в грудной клетке.

На следующем этапе нашего обследования из 72 больных с положительным нагрузочным тестом 63 пациентам была проведена ПЭТ с 82Рубидием (82Rb) хлоридом для оценки перфузии миокарда в покое и с функциональными пробами (холодовая проба, проба с дипиридамолом).

ПЭТ миокарда выполнялась на аппарате «Ecat-Exact-47» (Siemens), процедура включала в себя трансмиссионное и эмиссионное сканирование. Исследование выполнялось в покое, на фоне холодовой пробы и фармакологической пробы с дипиридамо-лом. Антиангинальные препараты короткого действия отменялись за 24 ч до проведения исследования, пролонгированного действия - за 48 ч. В день исследования из пищевого рациона исключали кофе и чай, так как кофеин выступает в роли функционального антагониста дипиридамола, являясь блока-тором эндотелиальных аденозиновых рецепторов.

Исследование перфузии миокарда выполнялось по протоколу «покой-холодовая проба-фармакологическая проба». Временной интервал между инъекциями радиофармпрепарата (РФП) составлял 12 мин (10 периодов полураспада 82Rb). 8^Ь-хлорид вводили внутривенно струйно с помощью автоматической дозирующей инъекционной системы, подключенной к генератору 82Sr/82Rb. Автоматическая дозирую-

щая система была разработана в ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий (положительное решение на выдачу патента на полезную модель по заявке № 210134039 от 1308.2010). Активность РФП при выполнении одного исследования составила 500 МБк/м2 поверхности тела. Эмиссионное сканирование начиналось сразу после инъекции 8^Ь-хлорида. Сбор данных для всех видов исследований осуществлялся в динамическом режиме по протоколу: 12 кадров по 10 с, 4 кадра по 30 с, 6 кадров по 60 с.

Холодовая проба выполнялась по методике R.Cam-pisi (2002 г.), модифицированной в ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий. Правая нижняя конечность пациента погружалась до верхней трети голени в холодную воду со льдом и через 45 с после погружения выполнялась инъекция ^Rb-хлорида в левую кубитальную вену. После инъекции РФП проба продолжалась еще 60 с. Во время пробы дважды проводилось измерение артериального давления, проба сопровождалась постоянным мониторингом ЭКГ и частоты сердечных сокращений. Эмиссионное сканирование начиналось сразу после инъекции РФП.

Фармакологическая проба с дипиридамолом: ди-пиридамол (из расчета 0,56 мг вещества на 1 кг массы тела пациента) вводился внутривенно струйно в течение 4 мин. Инъекция РФП выполнялась на 6-й минуте от начала инфузии дипиридамола или в момент появления типичного ангинозного приступа или эквивалентов стенокардии (инспираторная одышка, чувство нехватки воздуха), нарушений ритма, а также ишемических изменений на ЭКГ. Сбор данных в динамическом режиме начинался непосредственно после инъекции РФП по указанному выше протоколу.

Реконструкция исходных данных проводилась с использованием метода обратной проекции с Zoom=2,5 и фильтром Hanning 1,0. Расчет удельного миокардиального кровотока осуществлялся с помощью программного пакета «Carimas 2.0.0.», разработанного в 2010 г. в ПЭТ-центре г. Турку (Turku, PET-centre) [22]. Поворот нативного трансаксиального изображения левого желудочка (ЛЖ) осуществлялся автоматически с формированием покадровой серии срезов по трем осям. Затем автоматически наносились «зоны интереса» на область миокарда ЛЖ . «Зоны интереса» автоматически в соответствии с бассейнами КА переносились на все кадры, и строились графики «активность/время». Для расчета динамики концентрации ^Rb-хлорида в плазме крови в центре полостей правого желудочка и ЛЖ на следующих друг за другом срезах по короткой оси на

Рис. 1. ПЭТ сердца с 82РЬ-хлоридом в покое (А), на фоне холодовой пробы (Б) и пробы с дипиридамолом (В). Пациентка Н., 56 лет, предварительный диагноз: ГБ 2-й степени. В покое отмечается неравномерное накопление РФП в области верхушки. При проведении холодовой пробы сохраняются гипоперфузия верхушки ЛЖ и равномерное распределение РФП. При выполнении фармакологической пробы с дипиридамолом - равномерное увеличение накопления РФП в миокарде.

А. Rest

Б. Cold pressor test

В. Stress dipyridamole

Примечание. ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь, ОВ - огибающая ветвь.

Таблица 2. Коронарный РЭНВ

Артерия m±o

Передняя межжелудочковая артерия 3,5±0,9

Огибающая артерия 3,4±1,0

ПКА 3,5±0,9

Таблица 3. Динамика коронарного кровотока при ПЭТ с холодовой пробой у обследованных пациентов

Диагноз MBF в покое MBF при холодовой пробе Р

1-я

2-я (n=35) 101,3±37,0 95,7±34,1 0,38

Примечание. Показатели (M±a).

уровне базальных отделов автоматически с помощью программного обеспечения «Сarimas 2.0.0.» наносились «зоны интереса» площадью не более 50 мм2. Абсолютные значения миокардиального кровотока рассчитывались автоматически с использованием методики однокамерного моделирования для 8^Ь-хлорида, входящей в программный пакет «Сarimas 2.0.0.» [9, 23].

Резерв эндотелийнезависимой вазодилатации (РЭНВ) определялся по формуле [9]:

где MBFtaseHne - абсолютные значения миокардиального кровотока в покое;

MBFstress - абсолютные значения миокардиального кровотока на пике пробы с вазодилататором. РЭНВ считался сниженным при значениях менее 2,5.

Резерв эндотелийзависимой вазодилатации (РЭЗВ) оценивался по степени увеличения миокардиально-го кровотока на фоне холодовой пробы (MBFcold) и

выражен в процентах по сравнению с исходным миокардиальным кровотоком (MBFbaseline). РЭЗВ считался сниженным при увеличении коронарного кровотока в ответ на холодовую стимуляцию менее чем на 25% от исходного уровня кровотока.

Для статистической обработки результатов использовался пакет программ Statistics 6.0 (StatSoft Inc. США). Достоверность данных оценивалась по t-кри-терию Стьюдента и U-критерию Манна-Уитни. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе полученных данных было отмечено, что во всех кардиологических отделениях начиная с 2005 г. количество выполненных КАГ увеличивалось и достигло своего максимума к 2010 г., с каждым годом росла и частота постановки диагноза КСХ. Однако обращал на себя внимание факт, что при направлении пациентов на КАГ-исследование у «стабиль-

Таблица 4. Характеристика обследованных больных с верифицированным диагнозом КСХ

Признак Основная группа, п=35

Возраст, лет 56,0±7,0

Мужчины 2

Женщины 33

Отягощенная наследственность по ИБС 22

Отягощенная наследственность по ГБ 26

Число женщин в менопаузе 28

Число женщин с сохраненной менструальной функцией 5

ГБ 28

Острый инфаркт миокарда 3

ОНМК 2

Сахарный диабет 3

Примечание: ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.

ных» больных пробы с ФН выполнялись только в 21% случаев, причем в последние годы они проводились даже реже, чем в 2005-2007 гг. Следует также отметить, что диагноз КСХ при выписке из стационара был поставлен 220 больным, что составило 16,4%, однако пробы с ФН с целью выявления ишемии миокарда были проведены только у 1/2 больных. У остальных пациентов в качестве теста, верифицирующего ишемию миокарда, использовались данные суточного мониторирования ЭКГ. Как показали результаты настоящего исследования, положительная предсказательная ценность для диагностики КСХ этого метода составила лишь 29%. Мы повторили тест с ФН 92 больным, и он оказался положительным только у 72 пациентов. Таким образом, становится очевидным, что в клинической практике диагноз КСХ далеко не всегда ставится с достаточными основаниями.

При выполнении ПЭТ сердца с 8^Ь-хлоридом 63 больным, имевшим все формальные критерии для постановки диагноза КСХ, были получены следующие результаты. У всех пациентов было выявлено несколько сниженное накопление РФП в покое в области верхушки, что может встречаться и в норме. При проведении функциональных проб оказалось, что во время теста с дипиридамолом у всех 63 пациентов было выявлено равномерное увеличение накопления РФП в миокарде, что свидетельствовало об увеличении миокардиального кровотока, рассчитанный коронарный резерв был в норме (более 2,5), РЭНВ - сохранен (табл. 2).

При проведении холодовой пробы ни у одного из пациентов признаков вазоспазма эпикардиальных КА получено не было. По результатам пробы больные разделились на две группы. У 1-й группы - 28 человек (44,4%) - при проведении холодовой пробы сохранялись незначительная гипоперфузия верхушки ЛЖ и равномерное распределение рФп в других бассейнах КА (рис. 1); прирост коронарного кровотока при проведении пробы составлял 25% и более от исходного, что соответствует норме.

У 2-й группы - 35 пациентов (55,6%) - отмечались более выраженное снижение накопления РФП в области верхушки, появление диффузной гипопер-фузии миокарда в бассейнах трех КА, коронарный кровоток во время пробы либо снижался, либо его прирост был незначительным, не более 25% (рис. 2). Характер изменений кровотока при холодовой пробе представлен в табл. 3.

Таким образом, ПЭТ с 8^Ь-хлоридом в условиях нагрузочных проб позволила оценить функциональ-

ное состояние микрососудистого русла у обследуемых больных с предполагаемым КСХ. На основании полученных данных при пробе с дипиридамолом у всех пациентов не было выявлено нарушений РЭНВ. По результатам холодовой пробы исследуемые разделились на 2 группы: пациенты, у которых имелись нарушения перфузии миокарда и снижение коронарного резерва за счет нарушений РЭЗВ (2-я группа -35 больных), - этим больным мы могли с полным основанием диагностировать КСХ; а также пациенты без нарушений перфузии миокарда и коронарного резерва (1-я группа - 28 больных), у которых отсутствовали данные в пользу КСХ.

На следующем этапе работы для построения алгоритма диагностики КСХ был использован линейный дискриминантный анализ. Исходными данными для его выполнения были показатели, полученные при ПЭТ. При проведении пошаговой процедуры с последовательным включением параметров были отобраны наиболее значимые для дискриминации предикторы, включенные в дискриминантное уравнение: показатели кровотока по передней межжелудочковой и правой КА (ПКА) в покое и при холодовой пробе, а также уровень кровотока по огибающей артерии при пробе с дипиридамолом.

Дискриминантная функция f имеет следующий вид:

f=-0,0433xMBF RCA(х)+0,0432xMBF LAD(х)+0,0764x

MBF RCA(п)-0,0719xMBF LAD(п)-0,6252 (1) f пороговое=0,14

Чувствительность метода составила 91,4%, специфичность - 85,7%, точность - 88,9%.

Для практического применения разработанного алгоритма нужно для каждого больного вычислить значение дискриминантной функции в соответствии с выражением (1), полученное значение ^5ольного сравнить с пороговым значением f . Если ^ > f ,

г порог больного порог.'

то наиболее вероятный диагноз - КСХ, в противном случае с высокой степенью вероятности этот диагноз можно исключить.

Итак, изменения перфузии миокарда, связанные со снижением коронарного резерва вследствие микро-циркуляторных нарушений, а именно - эндотелий-зависимой вазодилатации, были выявлены нами только у 35 пациентов, следовательно, диагноз КСХ верифицирован только у этих больных. Характеристика пациентов с подтвержденным диагнозом КСХ приведена в табл. 4.

Все обследованные 35 пациентов с верифицированным КСХ описывали типичный болевой синдром, однако мы обратили внимание на то, что боли

Рис. 2. ПЭТ сердца с 82№-хлоридом в покое (А), на фоне холодовой пробы (Б) и пробы с дипиридамолом (В). Пациентка К., 50 лет, предварительный диагноз: ИБС, КСХ. В покое отмечается неравномерное накопление РФП в области верхушки. При проведении холодовой пробы - выраженное снижение накопления РФП в области верхушки, появление диффузной гипоперфузии миокарда в бассейнах трех КА. При выполнении фармакологической пробы с дипиридамолом - равномерное увеличение накопления РФП в миокарде.

А. Б. В.

Верхушечные сегменты Средние сегменты

в грудной клетке у этих лиц имеют ряд следующих особенностей. У 77,1% больных наблюдалась вариабельность длительности болевого синдрома: боли могли длиться от 2-4 до 20 мин. У 23% пациентов имела место изменчивость переносимости ФН: иногда боли возникали при небольшой ФН, иногда переносимость ФН была хорошей. Почти у 1/2 пациентов (48,6%) эффект нитратов также был изменчив: у одного и того же больного в одних случаях они могли подействовать через 1-2 мин, в других наблюдался отсроченный эффект через 10-15 мин. У 42,9% больных наблюдались боли в покое. Следует подчеркнуть, что в последние годы практически все исследователи, занимающиеся данной проблемой, отмечают, что болевой синдром при КСХ не носит столь очерченный характер, как при стенокардии напряжения вследствие атеросклеротического поражения КА [1, 2, 5, 7]. Ряд авторов предлагают называть его «атипичным болевым синдромом» [5, 7, 8]. Мы считаем, что такая вариабельность болевого синдрома может быть обусловлена микроваскуляр-ными нарушениями, в том числе микрососудистым спазмом.

Возникал вопрос, каким же образом оценить состояние тех 28 больных, у которых не были выявлены признаки микроваскулярной дисфункции при ПЭТ? Мы тщательно проанализировали жалобы больных этой группы, их истории болезни, вновь всем повторили нагрузочные пробы. У всех этих пациентов имел место анамнез гипертонической болезни (ГБ), хотя признаков гипертрофии ЛЖ не было (этот признак был критерием исключения при отборе больных на ПЭТ). По ЭКГ-критериям при

пробе с нагрузкой у 23 пациентов наблюдалась ко-сонисходящая депрессия сегмента БТ в отведениях V4-V6, которую мы расценили как систолическую нагрузку на фоне повышения частоты сердечных сокращений и артериального давления, болевой синдром без изменений ЭКГ наблюдался у 5 больных. В результате мы пришли к заключению, что у пациентов данной группы наблюдались кардиалгии на фоне артериальной гипертензии, и стресс-тест, выполненный до ПЭТ, был ложноположительным. В целом положительная предсказательная ценность нагрузочного теста для диагностики КСХ по нашим показателям составила 55,6%.

Таким образом, с учетом полученных данных нам представляется целесообразным дополнить диагностический алгоритм обследования пациентов с КСХ ПЭТ миокарда в покое и при холодовой пробе и использовать разработанную нами математическую модель.

Заключение

Как показали результаты настоящего исследования, по данным КАГ из 11 192 пациентов с болями в грудной клетке ангинозного характера у 12% больных выявлялись неизмененные КА, что соответствует данным литературы. Из этой группы (1343 человек) диагноз КСХ при выписке был установлен 220 (16,4%) больным, однако такой диагностический критерий, как тест с ФН, при постановке диагноза использовался только у 1/2 больных. Для верификации ишемии миокарда в большинстве случаев применялись результаты суточного мониторирования ЭКГ, положительная предсказательная ценность которых для по-

становки КСХ, по нашим данным, составила 29%. Таким образом, у 1/2 пациентов диагноз КСХ не был подтвержден еще до проведения ПЭТ.

Исследование миокардиальной перфузии с помощью ПЭТ, проводимой в покое и при диагностических пробах (холодовая и с дипиридамолом), показало, что только у 55,6% больных, у которых до исследования были все формальные признаки КСХ (болевой синдром, положительная нагрузочная проба и НКА при КАГ), выявлялись нарушения перфузии миокарда, расцененные как проявления микроваскуляр-ной стенокардии, связанной с изменениями эндоте-лийзависимой вазодилатации.

Таким образом, в клинической практике имеет место гипердиагностика КСХ. Для верификации данного диагноза, во-первых, еще до проведения КАГ, необходимо выполнять стресс-тесты с ФН, что, безусловно, снизит процент необоснованных КАГ. Во-вторых, ввиду того, что положительная предсказательная ценность тестов с ФН при КСХ также оказалась не очень высока, при подозрении на КСХ больным необходимо выполнять методики, подтверждающие нарушения перфузии миокарда. Таким не-инвазивным методом является ПЭТ с 8^Ь-хлоридом, которая в условиях диагностических проб позволяет оценить функциональное состояние коронарного русла у пациентов с КСХ, исключить вазоспазм и выявить нарушения эндотелийзависимой вазодилатации. Математическая модель, разработанная с учетом показателей миокардиального кровотока в покое и на фоне холодовой пробы, позволяет эффективно диагностировать КСХ (чувствительность -91,4%, специфичность - 85,7% и точность - 88,9%).

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что по мере роста числа ангиографических исследований в нашей стране будет наблюдаться все больше пациентов, у которых при наличии болей в грудной клетке выявляются НКА. Очевидно, что без строгих подходов к диагностике КСХ будет наблюдаться его гипердиагностика, что небезразлично как для наших пациентов, так и для отечественного здравоохранения. Известно, что в США ежегодно из 1,7 млн выполняемых КАГ выявляется от 170 до 500 тыс. пациентов без признаков атеросклероза КА, приводятся данные, что около 3 млн женщин в США страдают КСХ, и затраты на их обследование и лечение составляют 767 тыс. долларов в год [16, 17].

Литература

1. ПолтавскаяМГ, Аллилуев ИГ. Синдром Х - особая форма ишемической болезни сердца?Клин, медицина. 1993; 71 (4): 57-8.

2. Калягин АН. Кардиалгический Х-синдром. Сибирский мед. журн. 2001; 25 (2): 9-14.

3. Kemp HG, Vokonas PS, Cohn PF et al. The anginal syndrome associated with normal coronary arteriograms. Report of a six year experience. Am J Med 1973; 54: 735-42.

4- Cannon RO III, Epstein SE.«Microvascular angina» as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol 1988; 61: 1338-43.

5. ИоселианиДГ, Ключников ИВ,, Смирнов МИ. Синдром Х. Определение, клинические аспекты, диагностика, прогноз и лечение. Кардиология. 1993; 33 (2): 80-5.

6. Kemp HG. Left ventricular function in patients with anginal syndrome and normal coronary arteriograms. Am J Cardiol 1973; 32: 375-6.

7. Тыренко ВВ. Кардиальный синдром Х. Автореф. дис.... д-ра мед. наук СПб.: ВМедА, 2004.

8. Алексеева ОП,,Долбин ИВ. Кардиальный синдром Х. Особенности патогенеза и лечения. Н. Новгород, 2007.

9. Chareonthaitawee P, Kaufmann PA, Rimoldi O, CamiciPG. Heterogeneity of resting and hyperemic myocardial bloodflow in healthy humans. Cardiovasc Res 2001; 50:151-61.

10. Guidelines on the management of stable angina pectoris: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. European HeartJournal2006; 27 (11): 1341-81.

11. Вермель АЕ. Кардиальный синдром Х. Клин, медицина. 2006; 6: 5-9.

12. Buus NH, BottcherM, BottkerHE. Reduced vasodilator capacity in syndrome X related to structure andfunction of resistance arteries. Am J Cardiol 1999; 83 (2): 149-5413. Cannon RO III, Bonow RO, Bacharach SL. Left ventricular dysfunction in patients with angina pectoris, normal epicardial coronary arteries, and abnormal vasodilatator reserve. Circulation 1985; 15:50-60.

14. Humphries KH, Gao M, Carere RG et al. Angina with «normal» coronary arteries: sex differences in outcomes. Am HeartJ2008; 155: 375-81.

15. GulatiM, Cooper-DeHoff RM, McClure C et al. Adverse cardiovascular outcomes in women with nonobstructive coronary artery disease: a report from the Women's Ischemia Syndrome Evaluation Study and the St James Women Take Heart Project. Arch Intern Med 2009; 169: 843-50.

16. Johnson BD, Shaw LJ, Buchthal SD et al. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease: resultsfrom the National Institutes of Health-National Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation2004; 109:2993-917. Shaw LJ, Merz CN, Pepine CJ et al. The economic burden of angina in women with suspected ischemic heart disease: results from the National Institutes of Health-National Heart, Lung, and 80 Current Cardiology Reviews. Blood Institute-sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation Circulation2006; 114: 894-904.

18. Pijls NH, Muller O, Trana C et al. Fractionalflow reserve for the assessment of nonculprit coronary artery stenoses in patients with acute myocardialinfarction.JACC CardiovascInterv2010; 3 (12): 1274-81.

19. Meeder JG, Blanksma PK, Willemsen AT. Coronary vasomotion in patients with syndrome X: evaluation with positron emission tomography and parametric myocardial perfusion imaging. EurJ Nucl Med 1997; 25 (4): 530-7.

2 0. Bonow RO. The hibernating myocardium: Implicationsfor management of congestive heart failure. Am J Cardiol 1995; 75:17-25. 21. Di CarliMF, Davidson H, Little R et al. Value of metabolic imaging with positron emission tomography for evaluating prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1994; 73:527-3522. Методика ПЭТ с 82Rb-хлоридом. www.turkupetcentre.fi/cari-mas

23. Lortie M, Beanlands RSB, Yoshinaga K et al Quantification of myocardial bloodflow with 82Rb dynamic PET imaging EurJ Nucl Med 2007; 34:1765-74.

24. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008.