СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛОБУЛЯРНЫМ ПАННИКУЛИТОМ - ЛИПОДЕРМАТОСКЛЕРОЗОМ
METHOD OF TREATING LOBULAR PANNICULITIS - LIPODERMATOSCLEROSIS PATIENTS

Изобретение относится к медицине, в частности - к ревматологии, и может использоваться для лечения больных лобулярным панникулитом-липодерматосклерозом в лечебно-профилактических учреждениях, стационарах, поликлиниках, санаториях.
Лечение больных лобулярным панникулитом-липодерматосклерозом представляет сложную медико-социальную проблему. Это обусловлено тяжестью поражения подкожно-жировой клетчатки, опорно-двигательного аппарата, прогрессирующим течением заболевания, высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, снижением функциональных способностей, потерей профессиональных и социальных навыков, трудностью физического и психологического приспособления больного к нарушениям двигательных функций [Белов Б.С., Егорова О.Н., Савушкина Н.М., Раденска-Лоповок С.Г Панникулиты в практике интерниста // Тер. архив. - 2014. - 5(86). - С. 88-93; Ter Poorten М.С., Thiers В.Н. Panniculitis // Dermatol Clin. - 2002. - 20 (3). - P. 421-433; Miteva M, Romanelli P, Kirsner RS. Lipodermatosclerosis // Dermatol Ther. - 2010. - 23(4). -P. 375-88].
Терапевтический подход базируется на стационарном, амбулаторном и домашнем этапах и основан на 3-х принципах: комплексность, преемственность на всех этапах, индивидуальный характер построения реабилитационной программы.
Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения панникулита привлекают внимание к ранней стадии данного заболевания, когда обратимость морфологических изменений в тканях выше, не полностью сформировался аутоиммунный процесс, нет тяжелых нарушений функции подкожной жировой клетчатки и суставов, серьезных висцеральных поражений. В то же время, примерно в 70% случаев воспалительные изменения в подкожно-жировой клетчатке проявляются уже в течение первых 2-3 месяцев от дебюта заболевания, что определяет неблагоприятный прогноз течения липодерматосклероза. В связи с этим, в последние годы общепринятой стала концепция ранней и активной медикаментозной терапии [Choonhakarn С, Chaowattanapanit S. Lipodermatosclerosis: improvement noted with hydroxychloroquine and pentoxifylline // J. Am. Acad. Dermatol. - 2012. - 66(6). - P. 1013-4;Shuster M, Morley K, Logan J. at el. Lipodermatosclerosis secondary to pemetrexed use. // J. Thorac. Oncol. - 2015. - 10(3). - P. 11-2; Carson P, Hong CJ, Otero-Vinas M, Arsenault EF, Falanga V. Liver enzymes and lipid levels in patients with lipodermatosclerosis and venous ulcers treated with a prototypic anabolic steroid (stanozolol): a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial // Int J Low Extrem Wounds. - 2015. - 14(1). - P. 11-8]. Эти данные указывают на актуальность раннего начала лечения больных лобулярным панникулитом-липодерматосклерозом.
Известны способы медикаментозной терапии лобулярного панникулита - липодерматосклероза. В медикаментозном лечении наиболее часто используют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, мелоксикам, ацеклофенак, нимесулид, целекоксиб и др.), глюкокортикоиды, базисные противовоспалительные препараты (аминохинолиновые, пентоксифиллин, ангиопротекторы: плаквенил, делагил, иммард, трентал, агапурин, арбифлекс, венарус, детралекс, флебодиа и др.), локально используют разновидности алкалоидов (капсаицин, эспол и тд) и хирургические методы терапии [Varicose Veins in the Legs: The Diagnosis and Management of Varicose Veins. // National Clinical Guideline Centre (UK). - Source London: National Institute for Health and Care Excellence (UK). - 2013; Harlander-Locke M, Jimenez JC, Lawrence PF at el. Endo-venous ablation with concomitant phlebectomy is a safe and effective method of treatment for symptomatic patients with axial reflux and large incompetent tributaries // J. Vasc. Surg. - 2013. - 58(1). - P. 166-72; Boyd K, Shea SM, Patterson JW. The role of capsaicin in dermatology // Prog. Drug. Res. - 2014. - 68. - P. 293-306; Choonhakarn C, Chaowattanapanit S. Lipodermatosclerosis: improvement noted with hydroxychloroquine and pentoxifylline // J. Am. Acad. Dermatol. - 2012. - 66(6), - P. 1013-4].
Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают симптоматический эффект. Глюкокортикоиды обладают сильным противовоспалительным действием. Основой медикаментозной терапии являются базисные противовоспалительные препараты, подавляющие активность липодерматосклероза через влияние на иммунную систему. Одним из основных базисных препаратов является плаквенил, у которого противовоспалительный и иммуносупрессивный эффекты развиваются через несколько месяцев.
К недостаткам этого способа можно отнести то, что медикаментозные препараты нередко обладают рядом нежелательных побочных реакций. Все нестероидные противовоспалительные препараты могут вызвать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы [Машковский М.Д. Лекарственные средства. 16-е издание // Новая Волна. - 2012]. Отрицательные эффекты при длительном использовании глюкокортикоидов заключаются в нарушении жирового и углеводного обмена, повышении массы тела, развитии дислипидемии, сахарного диабета, синдрома Кушинга, стероидного остеопороза, артериальной гипертензии, поражений желудочно-кишечного тракта. Кроме того, эти две группы препаратов не в состоянии значительно повлиять на длительный прогноз липодерматосклероза.
Плаквенил и другие базисные препараты также обладают высоким риском побочных эффектов: патологические изменения со стороны глаз, желудочно-кишечного тракта, почек, печени и периферической крови, миелосупрессия, а также риск развития онко-гематологических заболеваний, тяжелых аллергических реакций, туберкулеза, оппортунистических инфекций, лимфопролиферативных процессов. Кроме того, необходимы периодическая оценка эффективности проводимой базисной терапии и клинико-лабораторный контроль ее безопасности. Одной из важнейших причин неадекватного контроля над заболеванием и препятствием к повышению качества медицинской помощи является также низкая приверженность пациентов с липодерматосклерозом к базисной терапии и выполнению других врачебных рекомендаций (комплаентность).
Поэтому все большую актуальность приобретает вопрос широкого включения в схему лечения основного заболевания методов восстановительной медицины, принципом которой является полисистемное воздействие на организм за счет активизации адаптационно-компенсаторных реакций, при этом исключая риск нежелательных побочных эффектов [Разумов А.Н., Лимонов В.И. Проблемы совершенствования механизма управления функционированием санаторно-курортного комплекса Российской Федерации // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2006. - 5, 3. - С. 5].
Известен способ лечения больных лобулярным панникулитом-липодерматосклерозом электрофорезом, который заключается в том, что на воспаленный очаг кожи накладывают ткань с 10 мл анестезирующего раствора. Продолжительность процедуры - 10 минут, со временем - процедуры могут длиться дольше. В случае отсутствия побочных эффектов, необходимо провести около 20 процедур [Faint J. Panniculitis and the physiotherapist. // Physiotherapy - 1956. - 42(4). - P. - 9511]. Основные недостатки этого способа: недостаточный противовоспалительный эффект, выражавшийся в отсутствии динамики лабораторных показателей (скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка и ультразвуковых данных), способ реабилитации не позволяет непосредственно влиять на весь очаг или очаги воспаления подкожной жировой клетчатки и имеет побочные эффекты (риск повышения артериального давления, нарушений сердечного ритма и др.).
2
Известен также способ лечения больных лобулярным панникулитом-липодерматосклерозом путем ультразвукового воздействия на очаг воспаления, при которой излучатель ультразвука в течение всей процедуры медленно передвигают по месту воспаления. Озвучиванию подвергают участок тела размером 100-250 см, если же необходимо воздействовать на большую поверхность, то ее делят на несколько полей. Вначале, в течение одной процедуры озвучивают 1-2 поля, а затем - до 3-4 полей. Интенсивность ультразвука от 0,05 до 0,8 Вт/см2, максимальная продолжительность озвучивания до 15 мин. Сеансы проводят ежедневно или через день, на курс лечения 6-14 процедур [Damian DL, Yiasemides Е, Gupta S, Armour K. Ultrasound therapy for lipodermatosclerosis // Arch. Dermatol. - 2009. - 145(3). - P. 330-2].
Основные недостатки способа: ультразвуковое воздействие может изменить течение патологических процессов. При этом посредством незначительных доз ультразвука обеспечивается их стимуляция, а при помощи больших доз - их угнетение. Ввиду сложности данной процедуры и наличия достаточно обширного перечня противопоказаний (острый воспалительный процесс, патология сердечно-сосудистой, легочной, желудочно-кишечной, почечной, нервной и кроветворной систем, онкопроцесс, склонность к кровотечениям и беременность) назначение ультразвуковой терапии ограничено. Также необходимо проведение нескольких процедур в точно установленные периоды заболевания; необходимо последующее проведение лимфодренажа. Кроме того, возможно возникновение серьезных осложнений в постпроцедурном периоде.
Известно также лечение больных лобулярным панникулитом-липодерматосклерозом путем воздействия на воспаленную подкожную жировую клетчатку лазеротерапией. Процедуры проводят расфокусированным или сфокусированным лазерным лучом. При большом участке облучения его разделяют на несколько полей площадью не более 80 см2 каждый. Воздействие в этом случае осуществляют расфокусированным лучом поочередно или по лабильной методике: излучатель медленно перемещают по спирали к центру с захватом здоровых тканей на 3-5 см по периметру патологического очага (сканирование лазерным лучом). Время воздействия на одно поле не должно превышать 5 минут. Суммарное время не должно превышать 20-30 минут. При этом площадь облучения не должна превышать 400 см2 на одну процедуру. При проведении лазеропунктуры излучение направляют на акупунктурные точки. Время воздействия на каждую точку от 20 до 60 с, суммарное время воздействия на 1 процедуру 5-10 минут [Abu-Own A, Scurr JH, Coleridge Smith PD. Effect of leg elevation on the skin microcirculation in chronic venous insufficiency. // J. Vasc. Surg. - 1994. - 20(5). - Р. 705-15].
Основные недостатки этого способа: процедура достаточно дорогая, может использоваться только в специализированных медицинских центрах, только на стационарном этапе и имеет побочные эффекты (процедуру нельзя проводить людям, которые больны сахарным диабетом, имеют онкологические заболевания или заболевания крови, а также находящимся в состоянии беременности). Для длительного результата лечение стоит проводить в совокупности с другими физиотерапевтическими процедурами, такими как мезотерапия и ультразвуковая терапия.
Также для лечения больных лобулярным панникулитом-липодерматосклерозом используют и фармакопунктуру глатирамера ацетата. Процедура фармакопунктуры заключается в подкожной или внутрикожной инъекции лекарственного средства в область поражения 4-6 точек. Перспективным считается применение при фармакопунктуре глатирамера ацетата 20 мг один раз в день в течение 12 дней [Rubio  D,  Del Canto C, Marcos  V et al. Contribution of endermology to improving indurations and panniculitis / lipoatrophy at glatiramer acetate injection site. // Adv Ther. - 2012. - 29(3). - P. 267-75]
Основные недостатки этого способа: точечная инъекция лекарств более болезненна, чем обычная инъекция. Места для обычной (подкожной, внутримышечной) инъекции избирают так, чтобы свести до минимума болевые ощущения, в то время как точки фармакопунктуры расположены зачастую в местах высокой чувствительности, где уколы особенно болезненны, причем боль не проходит сразу после укола, продолжаясь иногда день, а то и 2-3 дня. Кроме того, при обычной инъекции, как правило, ограничиваются одним уколом, при точечной же инъекции таких уколов необходимо сделать несколько, что, конечно, значительно повышает болезненность процедуры. Дополнительные переживания, которым подвергается больной при этом методе, по-видимому, стали причиной того, что врачи неохотно прибегают к нему, а у больных он вызывает настоящий страх, и только желание избавиться от болезни заставляет их переносить боль. Ряд лекарств при обычной инъекции не дает практически никаких реакций, в то время как введенные в некоторые акупунктурные точки, рядом с нервными путями, они вызывают зачастую довольно сильную реакцию. Также, при введении в точки лекарств, введение которых в кровь противопоказано, возникает опасность нарушить данное противопоказание, если не будет соблюдаться самый строгий контроль за процедурой, так как многие точки фармакопунктуры расположены в областях, где под кожей пролегают крупные кровеносные сосуды. Врач, не овладевший топографической анатомией, легко может совершить ошибку, вводя лекарство в один из внутренних органов или в какую-нибудь важную ткань и вызвав тем самым серьезное осложнение. Поскольку число уколов при точечной инъекции значительно больше, чем при подкожной и внутримышечной, опасность вызвать абсцесс в первом случае, естественно, гораздо больше.
2
Наиболее близким аналогом является способ лечения больных, который заключается в воздействии ультразвуковой терапии в сочетании с мезотерапевтическим введением гомотоксикологических препаратов. Ультразвуковая терапия проводится частотой 880 кГЦ, мощностью 1 ватт на см в непрерывном режиме по 6 мин на одну зону 2 раза в неделю №10. Мезотерапия гомотоксикологическими препаратами лимфомиозотом 1,1 мл, Коэнзимом композитум, Убихиноном композитум по 2,2 мл в виде коктейля в зоны поражения 2 раза в неделю №10 [Зубкова С.А. Ультразвуковая терапия и мезотерапевтическое введение гомотоксикологических препаратов в комплексном лечении больных отечно-фибросклеротической панникулитопатией. Рефлексотер. и комплементарная мед. 2012. 1(1). С. 62-64; Сухарева М.Л., Егорова О.Н., Белов Б.С., Пушкова О.В. Оптимизация традиционных технологий восстановительной терапии при лобулярном панникулите // Традиционная медицина. 2015].
Основные недостатки этого способа: недостаточный обезболивающий и противовоспалительный эффект, выражавшийся в отсутствии динамики лабораторных показателей (скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка и ультразвуковых данных), реабилитация проводится только на стационарном этапе и включает лишь 10 процедур, что не позволяет влиять на долгосрочный прогноз заболевания и добиться ремиссии, эффект от лечения - кратковременный, только симптоматический, отсутствует преемственность на амбулаторном и домашнем этапах реабилитации.
Достигаемым техническим результатом является повышение эффективности лечения, за счет снижения внутрисосудистого сопротивления, проявлений венозного застоя, а также достижения выраженных анальгетического и регенерирующего эффектов, осуществления липолитического и противовоспалительного влияния на подкожную жировую клетчатку, что позволяет достигнуть ремиссии у больных лобулярным панникулитом-липодерматосклерозом до 6-7 мес.
Благодаря достигнутым результатам, предлагаемый способ лечения повышает качество жизни больного, за счет значительного снижения болевого синдрома, улучшения функционального статуса и локомоторной функции опорно-двигательного аппарата, увеличения двигательной активности (мощность движения коленных и голеностопных суставов), предупреждения деформации мягких тканей голеней, уменьшения потребности больных в симптоматической терапии.
Разработанный способ возможно применять, как в стационаре, так и в амбулаторном режиме.
Указанный технический результат достигается тем, что на фоне симптоматической терапии осуществляют фармакопунктуру тормозным методом двумя курсами,
первый курс выполняют путем ежедневного введения гомеопатических препаратов:
а) сначала в точки акупунктуры RP6 Плацента композитум по 0,5 мл и VB39 - Траумель С по 0,5 мл и в центр уплотнения Траумель С в дозе 0,5 мл и по границе уплотнения множественные инъекции Плацента композитум в дозе 0,2 мл,
б) потом в точки единственного уплотнения или каждого из уплотнений вводят смеси: противовоспалительно-антиоксидантно-липолитическую смесь (ПАС), состоящую из: Траумель С 1,2 мл, Убихинон композитум 2,2 мл, Солидаго композитум 2,2 мл, и вено-лимфодренажную смесь (ВЛС): Плацента композитум 1,2 мл, Кутис композитум 2,2 мл, Лимфомиозот 1,1 мл;
причем ежедневно вводят одну смесь, введение смесей чередуют ежедневно;
смеси вводят от границы уплотнения к центру по кругу (тем самым вводят препараты по всему периметру уплотнения). Нами было выявлено, что для введения препарата по всему периметру необходимо чтобы расстояние между точками составляло 0,6-0,7 см, расстояние между «кругами» составляло не менее 1 см, глубина введения иглы была 1,2 см, а суммарное количество препаратов составляло: ПАС составляет 5,6 мл и ВЛС - 4,5 мл;
второй курс выполняют путем ежедневного последовательного введения в точки уплотнения двух смесей: противовоспалительно-антиоксидантно-липолитическую смесь (ПАС), состоящую из: Траумель С 1,2 мл, Убихинон композитум 2,2 мл, Солидаго композитум 2,2 мл, и вено-лимфодренажную смесь (ВЛС): Плацента композитум 1,2 мл, Кутис композитум 2,2 мл, Лимфомиозот 1,1 мл;
причем смеси вводят от границы уплотнения к центру по кругу, при этом: расстояние между точками составляет 0,6-0,7 см, расстояние между «кругами» не менее 1 см, глубина введения иглы 1,2 см, объем препарата на одно уплотнение составляет 0,5 мл (представленный режим также является оптимальным с т.з. введения препарата по всему периметру уплотнения).
Каждый курс составляет 10 процедур фармакотерапии. Процедуры проводятся ежедневно, кроме субботы и воскресенья. Второй курс лечения проводят через 3 месяца после первого.
Предложенный способ обеспечивает повышение эффективности лечения благодаря новой совокупности точек акупунктуры, локальности действия и двойному воздействию на них. С одной стороны, воздействие иглой на точки акупунктуры создает искусственную доминанту, которая переключает на себя патологическую импульсацию и способствует разрушению компонентов патологической реакции. Вследствие этого возникают условия для нормализации функционального состояния нервной системы.
С другой стороны, при введении препаратов в активные точки (RP6 и VB39) и точки уплотнения сила и длительность их воздействия возрастают в несколько раз.
Кроме того, предложенная совокупность лекарственных препаратов, последовательность и глубина их введения обеспечивают постепенное проникновение их в систему кровообращения, с последующим распространением их по всему организму, что позволяет добиться снижения внутрисосудистого сопротивления, проявлений венозного застоя, а также выраженных анальгетического и регенерирующего эффектов, оказывает липолитическое и противовоспалительное влияние на подкожную жировую клетчатку (ПЖК).
Пример №1
Больная Н., 43 лет, поступила с жалобами на болезненное багровое уплотнение левой голени, боль в левом голеностопном суставе, пастозность левой голени и стопы.
Анамнез болезни. Считает себя больной около 9 месяцев, когда впервые появилось болезненное покраснение на левой голени. Через 4 месяца уплотнение увеличилось в размере до 10 см, боль стала носить постоянный ноющий характер и появилась пастозность левой голени и стопы. Принимала нимесулид 100 мг 2 раза в сутки в течение 2-х месяцев, локально - гепариновая мазь по 2 раза в день в течение 4 недель - без эффекта. Консультирована флебологом, диагностирована хроническая венозная недостаточность, рекомендован прием детралекса 500 мг 2 раза в день в течение 2 мес, плаквенил 400 мг/д и ношение компрессионного трикотажа - с неудовлетворительным эффектом.
Объективно: на медиально-передней и медиально-задней поверхностях в нижней трети левой голени болезненное (ВАШ боли 45 мм) диффузное (15 см) багровое уплотнение. Симптом «блюдца» положителен. Пастозность левой голени, ее окружность в пораженной части 39 см по сравнению с правой голенью в аналогичном месте 35 см, и левой стопы. Пастозность левого голеностопного сустава и ограничение его подвижности.
Диагноз: Лобулярный панникулит-липодерматосклероз. Хроническая венозная недостаточность IV класса (по СЕАР).
На стационарном этапе больная на фоне продолжения приема нестероидных противовоспалительных (найз 100 мг 2 раза в день) и аминохинолиновых (плаквенил 400 мг в день) препаратов, начат курс фармакопунктуры согласно разработанному нами методу.
На амбулаторном и домашнем этапе больная продолжала принимать плаквенил 400 мг в день и эпизодически (по «требованию») при болях в левом голеностопном суставе найз 100 мг в день.
Исходно и через 3,5 месяца определялись локализация, размер, цвет и уровень боли по 100-мм визуальной аналоговой шкале ВАШ, окружность нижней конечности с признаками воспаления липодерматосклероза, показатели в крови периферического воспаления и результаты ультрасонографии кожи и подкожной жировой клетчатки (выполняли на аппарате Voluson 730 Expert линейным мультичастотным датчиком частотой 10-16 МГц), наличие васкуляризации в воспаленных участках выявляли при помощи высокоэнергетического Допплера.
Через 3,5 месяца терапии по предлагаемому способу уплотнение, которое распространялось на медиально-передней и медиально-задней поверхностях, локализовалось только на медиальной поверхности в нижней трети левой голени, ВАШ боли (для чего врач надавливает на центр уплотнения указательным пальцем до побеления ногтевой пластины, пациент показывает на смайлик. Врач записывает цифровой результат.) - от 45 мм до 10 мм, размером - от 15 см до 6 см и цветом - от багрового до бледно-розового, скорость оседания эритроцитов - от 21 до 10 мм/ч, С-реактивный белок - от 10,3 до 4,7 мг/л. Симптом «блюдца» - от положительного до слабовыраженного. Пастозность левой голени, ее окружность в пораженной части уменьшилась от 39 см до 35 см. Нормализовалась конфигурация и подвижность левого голеностопного сустава. По данным ультрасонографии кожи и подкожной жировой клетчатки уплотнения на фоне терапии толщина подкожной жировой клетчатки снизилась от 108 мкм до 87 мкм, границы этой зоны были неровными и недостаточно четкими с нормализацией васкуляризации. Акустическая плотность и размер в гипоэхогенной зоне увеличились с 3 ед до 21 ед и с 21 мм до 72 мм, соответственно.
Пример №2
Больная Р., 52 лет, поступила с жалобами на болезненные багровые уплотнения голеней, боль в голеностопных суставах, пастозность голеней и стоп.
Анамнез болезни. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появилось болезненное покраснение на левой голени. Через 1,5 года появилось аналогичное уплотнение на правой голени. Консультирована флебологом, диагноз - хроническая венозная недостаточность, рекомендован прием детралекса 500 мг 2 раза в день в течение 2 мес с повторным курсом через 2 мес и ношение компрессионного трикотажа - с неудовлетворительным (недостаточным) эффектом. Через 2,7 мес заболевания воспалительный процесс приобрел гиперпигментированный диффузный распространенный характер до средней трети голеней с отеком стоп, принимала детралекс 500 мг 2 раза в день, диклофенак 150 мг в день, плаквенил 600 мг в день и ношение компрессионного трикотажа - с недостаточным эффектом.
Объективно: на медиально-передней и медиально-задней поверхностях до средней трети голеней болезненные (ВАШ боли 45 мм) диффузные (25 см) коричнево-багровые уплотнения. Симптом «блюдца» резко положителен. Пастозность голеней: окружность правой голени 39 см и левой - 42 см. Периферический отек стоп и нижней трети голеней, больше слева. Пастозность голеностопных суставов и ограничение их подвижности. Выраженный венозный рисунок нижних конечностей.
Диагноз: Лобулярный панникулит-липодерматосклероз. Хроническая венозная недостаточность IV класса (по СЕАР).
На стационарном этапе больная на фоне продолжения приема нестероидных противовоспалительных (найз 100 мг 2 раза в день), аминохинолиновых (плаквенил 600 мг в день) препаратов и венотоников (детралекса 500 мг 2 раза в день в течение 2 мес. с повторным курсом через 2 мес.), начат курс фармакопунктуры, согласно разработанному методу.
Через 3 месяца перерыва вводили смеси ПАС и ВЛС, согласно разработанному методу.
На амбулаторном и домашнем этапе больная продолжала принимать плаквенил 600 мг в день, найз 100 мг в день и курсами по 2 месяца детралекс 500 мг 2 раза в день.
Исходно и через 3,5 месяца определялись локализация, размер, цвет и уровень боли по 100-мм визуальной аналоговой шкале ВАШ боли, окружность голеней с признаками воспаления липодерматосклероза, показатели в крови периферического воспаления и результаты ультрасонографии кожи и подкожной жировой клетчатки (выполняли на аппарате Voluson 730 Expert линейным мультичастотным датчиком частотой 10-16 МГц), наличие васкуляризации в воспаленных участках выявляли при помощи высокоэнергетического Допплера.
Через 3,5 месяца терапии по предлагаемому способу уплотнения, которые распространялись на медиально-передней и медиально-задней поверхностях локализовалось только на медиально-латеральной поверхности в нижней трети голеней, ВАШ боли - от 45 мм до 10 мм, размером - от 25 см до 10 см и цветом - от коричнево-багрового до светло-коричневого, скорость оседания эритроцитов - от 28 до 12 мм/ч, С-реактивный белок - от 12,1 до 3,9 мг/л. Симптом «блюдца» - от резко положительного до умеренно выраженного. Пастозность голеней и их окружность в пораженной части уменьшились в правой голени от 39 см до 34 см и левой - от 42 см до 37 см. Нормализовалась конфигурация и подвижность голеностопных суставов. По данным ультрасонографии кожи и подкожной жировой клетчатки уплотнения на фоне терапии толщина подкожной жировой клетчатки снизилась от 114 мкм до 94 мкм, границы этой зоны были неровными и недостаточно четкими с нормализацией васкуляризации. Акустическая плотность и размер в гипоэхогенной зоне увеличились с 3 ед до 21 ед и с 285 мм до 155 мм, соответственно.
В примере №3 приводим результат стандартной терапии.
Больная А, 47 лет, предъявляла жалобы на болезненное ярко-багровое уплотнение левой голени, боль в коленных суставах, пастозность левой голени и стопы.
Анамнез болезни. Считает себя больной около 1,5 лет, когда после длительной физической нагрузки впервые появилось болезненное покраснение на левой голени. Консультирована флебологом, диагноз - хроническая венозная недостаточность, рекомендован прием детралекса 500 мг 2 раза в день в течение 2 мес с повторным курсом через 2 мес и ношение компрессионного трикотажа - с неудовлетворительным эффектом (уплотнение увеличилось в размере и усилилась боль, впервые отметила боль в коленных суставах). Консультирована ревматологов, диагноз остеоартрит, двусторонний гонартроз, ст II, ФК 0-1, рекомендован прием нестероидных противовспалительных средств (диклофенак 150 мг/сут), хондропротекторы (артра 600 мг два раза в сутки в течение 5 мес) и выполнение рекомендация флеболога. Через 6 мес терапии значимого эффекта от лечения на уплотнение не выявлено и пациентка обратилась в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Госпитализирована в институт с диагнозом лобулярный панникулит-липодерматосклероз; остеоартрит, двусторонний гонартроз ст II, ФК 0-1; хроническая венозная недостаточность IV класса (по СЕАР).
Объективно: на медиально-передней поверхности до средней трети голеней болезненное (ВАШ боли 50 мм) диффузное (24 см) ярко-багровое уплотнение. Симптом «блюдца» положителен. Периферический отек стоп и нижней трети голеней, больше слева (окружность левой голени 35 см). Суставы без особенностей, боль в проекции «гусиной лапки) коленных суставов (ВАШ боли 40 мм). Выраженный венозный рисунок нижних конечностей. По другим системам без особенностей.
На стационарном этапе в течение 18 дней проводилась терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (найз 100 мг 2 раза в день), хондропротекторами (артра 600 мг 2 раза в день) и венотониками (детралекс 500 мг 2 раза в день в течение 2 мес. с повторным курсом через 2 мес.).
На амбулаторном этапе в течение 3,5 мес больная продолжала принимать найз 100 мг в день, артру по 600 мг 2 раза в сутки и курсами по 2 месяца детралекс 500 мг 2 раза в день - с неудовлетворительным эффектом.
Исходно и через 3,5 месяца определялись локализация, размер, цвет и уровень боли по 100-мм визуальной аналоговой шкале ВАШ боли, окружность голеней с признаками воспаления липодерматосклероза, показатели в крови периферического воспаления и результаты ультрасонографии кожи и подкожной жировой клетчатки (выполняли на аппарате Voluson 730 Expert линейным мультичастотным датчиком частотой 10-16 МГц), наличие васкуляризации в воспаленных участках выявляли при помощи высокоэнергетического Допплера.
Через 3,5 месяца терапии уплотнение распространялось на заднюю поверхность, т.е. в воспалительный процесс были вовлечены уже три поверхности в нижней трети левой голени - медиально-передне-задняя поверхности. ВАШ боли уплотнения остался без динамики (исходно 50 мм и через 3,5 мес 50 мм), увеличился размер уплотнения от 24 см до 29 см, изменился цвет - от ярко-багрового к багрово-коричневому, скорость оседания эритроцитов - от 28 до 32 мм/ч, С-реактивный белок - от 12,1 до 13,9 мг/л. Симптом «блюдца» - через 3,5 мес стал резко положительный. Пастозность левой голеней и ее окружность в пораженной части увеличилась с 35 см до 39 см. По данным ультрасонографии кожи и подкожной жировой клетчатки уплотнения на фоне терапии толщина подкожной жировой клетчатки увеличилась от 110 мкм до 119 мкм, границы этой зоны неровные и недостаточно четкие. Акустическая плотность и размер в гипоэхогенной зоне составили от 231 мм до 274 мм.
Таким образом, предложенный способ лечения лобулярного панникулита-липодерматосклероза обеспечивает повышение эффективности лечения благодаря новой совокупности точек акупунктуры, локальности действия и двойному воздействию на них, а также совокупности лекарственных препаратов, что позволяет добиться снижения внутрисосудистого сопротивления, проявлений венозного застоя, а также выраженных анальгетического и регенерирующего эффектов, оказывает липолитическое и противовоспалительное влияние на подкожную жировую клетчатку.
Предлагаемый способ лечения применен у 56 больных лобулярным панникулитом-липодерматосклерозом (52 женщины и 4 мужчин) в возрасте от 18 до 80 лет, с давностью заболевания от 2 месяцев до 11 лет, с поражением кожи и подкожной жировой клетчатки голеней, голеностопных и коленных суставов. Контрольную группу составили 20 пациентов с лобулярным панникулитом-липодерматосклерозом в возрасте от 18 до 80 лет, с давностью заболевания 1,9 мес до 11,2 лет, с поражением кожи и ПЖК голеней, голеностопных и коленных суставов.
Работа проводилась в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой.
При анализе основной группы больных выявлено, что у 20 больных (36%) воспаление ПЖК возникало в весенне-летнее время, в 70% случаев носило ассиметричный характер, преимущественно локализовалось на медиальной поверхности голени (75%) с последующей дистрофией и развитием симптома «бокала» (79,2%, р=0,00556). Средний размер узлов составлял 9,8±4,1 см с умеренной болезненностью (ВАШ боли = 35,0±26,3 мм и количеством до 5 уплотнений у 57% больных. Диаметр средней трети пораженной голени значимо превышал таковой на здоровой стороне - 44,7±5,6 см и 40,3±4,4 см, соответственно (р=0,003). В зависимости от длительности заболевания выделены основные варианты течения: острое (до 3 мес.), подострое (от 3 мес. до 6 мес.) и хроническое (более 6 мес.).
В 20 случаях (37,7%) в возрасте 51,8±15,7 лет наблюдали острое течение заболевания, характеризовавшееся развитием уплотнений розового цвета без четких границ в течение 1,47±0,3 мес (р=0,001). Подострое течение заболевания отмечено у 12 пациентов (22,6%) в возрасте 57,50±12,1 лет с длительностью воспалительного процесса 7,4±5,7 мес., уплотнениями красно-багрового цвета и положительным «симптомом бокала» в 91,67% случаев. У 21 пациента (39,6%) в возрасте 56,1±11,9 лет диагностировано хроническое течение с длительностью заболевания 43,3±24,0 мес., четко очерченными багрово-коричневого цвета уплотнениями, в 17 случаях (80,95%) выявлен симптом «бокала». Риск развития этого симптома возрастал в 2,3 раза в группе с хроническим течением, по сравнению с таковым при остром (95%, ДИ 1,2-4,4, р=.003).
Через 3,5 месяца терапии по предлагаемому способу в 78% случаев локализация уплотнения регрессировала до медиальной поверхности нижней трети голеней. Оценка боли пациентами по визуальной аналоговой шкале значимо снизилась на 71,6%. Размер воспаленного очага уменьшился на 17,4±6,2 см с преобладанием розового цвета над уплотнением у 67% больных. Симптом «блюдца» нивелировал у 64% больных, что ассоциировалось со значительным уменьшением периферических отеков и окружности в пораженной части голени на 8,3±1,9 см.
Предлагаемый метод лечения позволил нормализовать конфигурацию и подвижность голеностопных и коленных суставов у 58% больных. По результатам ультрасонографии кожи и подкожной жировой клетчатки уплотнения на фоне терапии, толщина подкожной жировой клетчатки снизились на 103±76 мкм, нормализовались границы и васкуляризация этой зоны у 73% больных. Акустическая плотность увеличилась на 19,7±6,4 ед., размер гипоэхогенной зоны уменьшился на 137,2±67,8 мм. К 4-му месяцу у 41% больных удалось отменить нестероидные противовоспалительные препараты.
В контрольной группе лобулярный панникулит-липодерматосклероз носил ассиметричный характер в 65% случаев, преимущественно локализовался на медиальной поверхности голени (70%) с последующей дистрофией и развитием симптома «бокала» (75%, р=0,00556). Средний размер узлов составлял 10,1±3,4 см с умеренной болезненностью (ВАШ боли = 35,3±25,7 мм и количеством до 5 уплотнений у 60% больных. Диаметр средней трети пораженной голени значимо превышал таковой на здоровой стороне - 43,8±5,4 см и 41,1±3,9 см, соответственно (р=0,05). В 9 случаях (45%) выявлено острое течение заболевания, у 5 больных (25%) - подострое и у 6 (30%) - хроническое течение заболевания. Через 3,5 месяца терапии нестероидными противовоспалительными средствами и венотониками в 25% случаев выявлен удовлетворительный эффект, в виде уменьшения боли на 15,2±6,3 мм и размера уплотнения на 2,6±1,4 см по сравнению с исходными уровнями показателей. Симптом «блюдца» не имел значимого регресса по сравнению с началом, что ассоциировалось с периферической пастозностью голеней, окружность пораженной части голени в результате наблюдения увеличилась на 2,3±1,6 см. По данным ультрасонографии кожи и подкожной жировой клетчатки уплотнения на фоне терапии толщина подкожной жировой клетчатки увеличилась на 73±26 мкм, акустическая плотность снизилась на 9,6±4,1 ед., размер гипоэхогенной зоны увеличился на 89,7±46,3 мм.
Таким образом, предлагаемый способ лечения значительно снижает болевой синдром, улучшает функциональный статус и локомоторную функцию опорно-двигательного аппарата, увеличивает двигательную активность (мощность движения коленных и голеностопных суставов), предупреждает деформации мягких тканей голеней, уменьшает потребность больных в симптоматической терапии, позволяет снизить активность заболевания и, в ряде случаев, достигнуть ремиссии у больных лобулярным панникулитом-липодерматосклерозом до 6-7 мес.