Хирургический способ лечения проксимального подошвенного фасциоза
SURGICAL METHOD OF TREATING PROXIMAL PLANTAR FASCIOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, спортивной медицине, медицине профзаболеваний, и может быть использовано при лечении устойчивого к консервативной терапии проксимального подошвенного фасциоза.
Данное заболевание относится к тендинозам, характеризующимся хронической болью в сухожилиях и апоневрозах, и связано с чрезмерной нагрузкой, дегенерацией коллагена, плохой васкуляризацией, отсутствием воспалительной реакции [Tasto, J.P. Radiofrequency-Based Micro-Tenotomy for Treatment of Chronic Tendinosis. 2003], а также увеличением количества свободных афферентных нервных окончаний [Alfredson Н, Ohberg L, Forsgren S. Is vasculoneural ingrowth the cause of pain in chronic Achilles tendinosis? An investigation using ultrasonography and colour Doppler, immunohistochemistry and diagnostic injections. Knee Surg Sports Traumatol Arthosc. 2003; 11:334-338.]. Поражения соединительнотканных структур диагностируются в значительном количестве и составляют от 30 до 50% от общего числа спортивных травм и профессиональных заболеваний. Развитие таких патологических процессов у трудоспособного населения вызывает потерю или снижение работоспособности, ухудшение качества жизни, а в спорте -снижение результатов и потерю возможности продолжать выступления. Приблизительно каждый 10-й человек страдал от боли в области пятки в течение жизни [Crawford F, Thomson С: Interventions for treating plantar heel pain. Cochrane Database Syst Rev 3:CD000416, 2003.]. Демографические исследования показывают, что больше чем два миллиона пациентов проходят лечение от подошвенного фасциита каждый год в Соединенных Штатах Америки [Pfeffer G, Bacchetti Р, Deland J, et al: Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis. Foot Ankle Int 20(4):214-221, 1999.], что составляет 1% от всех посещений хирургов-ортопедов [Riddle DL, Schappert SM: Volume of ambulatory care visits and patterns of care for patients diagnosed with plantar fasciitis: A national study of medical doctors. Foot Ankle Int 25(5):303-310, 2004].
Известны различные подходы к лечению подошвенного фасциита, включающие консервативные и хирургические методы. К консервативным относятся: функциональный покой, иммобилизация, противовоспалительные препараты, вязкоэластические полимерные подпяточники, стопные ортезы, растяжка Ахиллова сухожилия и подошвенной фасции, физиотерапия, PRP-терапия, экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ), рентген-терапия, разовые инъекции кортикостероидов.
В случае сохранения упорного болевого синдрома больше года, неэффективности всех консервативных методик и одной процедуры ЭУВТ применяется хирургическое лечение, включающее открытый или эндоскопический релиз подошвенной фасции. Однако, после таких операций требуется долгая реабилитация, они не всегда успешны и возможны осложнения (поверхностная раневая инфекция, венозный тромбоз, флебит, механическая боль вследствие перегрузки в средней и латеральной колоннах стопы) [Thomas Н. Lee, Peter В. Maurus: Open Plantar Fascia Release Endoscopic Plantar Fascia Release Neurologic Complications Open Release Endoscopic Release. Plantar Heel Pain: 699. 2005].
Общим недостатком открытого или эндоскопического способов хирургического лечения является недостаточный клинический эффект ввиду того, что при удлинении апоневроза добиваются задачи снижения ее натяжения, при этом не оказывается воздействия на патогенетические механизмы развития тендиноза, т.е. отсутствует стимуляция восстановления коллагена и улучшения васкуляризации.
Известен «Способ стимуляции репаративной регенерации сухожилий и связок» (Патент РФ №2284768, МПК А61В 17/00, опубл. 10.10.2006), при котором производят перифокальное обкалывание диспергированным биоматериалом Аллоплант (ДБМА) области травмы в 1-6 точках, причем
биоматериал разводят из расчета 150-300 мг на 10 мл раствора местного анестезирующего средства. Регенерация обеспечивается за счет воздействия на травмированные ткани гликозаминогликанов, экстрагированных из биоматериала.
Известен «Способ лечения эпикондилитов плеча» [авторское свидетельство SU на изобретение №806013], включающий введение в патологический очаг хладоагента на глубину 2-3 мм и его замораживания в течение 50-60 с до температуры от -86 до -90°С. Действие криотерапии основано на анальгетическом, анестезирующем, гемостатическом, антиэкссудативном, репаративно-регенеративном, катаболическом, иммуномодулирующем, десенсибилизирующем эффектах.
Однако при использовании данных способов повышается риск наличия осложнений, возникающих в процессе неправильного выбора места прокола кожи или неточного определения глубины введения иглы и количества ДБМА или хладоагента. Данный процесс требует наличия специально обученного персонала высокой квалификации.
Известен «Способ консервативного лечения эпикондилита плеча» (Патент РФ №2491964, МПК А61М 1/36, опубл. 10.09.2013). Согласно представленному способу предварительно, за 1-2 часа до процедуры, осуществляют забор крови у пациента и проводят ее двойное центрифугирование для достижения высокой концентрации тромбоцитов. В точку максимальной болезненности надмыщелка и в близко расположенные ткани производят инъекцию богатой тромбоцитами аутоплазмы, в количестве от 3 до 5 мл. Способ обеспечивает купирование болевого синдрома, восстановление сухожилия за счет стимуляции синтеза внеклеточного матрикса, стимуляции синтеза ДНК, пролиферации клеток, синтеза коллагена, стимулирует ангиогенез за счет содержащихся в аутоплазме фоктора роста тромбоцитов, трансформирующего фактора роста, фактора роста эндотелия сосудов.
Так же используется для лечения проксимального подошвенного фасциоза экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Ударные волны стимулируют восстановительный процесс в сухожилиях и костях посредством микроразрушения аваскулярных или минимально сосудистых тканей, что стимулирует реваскуляризацию, вследствие освобождения местных факторов роста и включения стволовых клеток, способствующих более нормальному заживлению ткани. Исчезновение кавитационных пузырей оказывает на ткани глубокий эффект, вызывающий разрыв микрокапилляров и освобождение химических медиаторов, стимулирующих неоангиогенез и обрывающий течение хронического процесса. Недостатком данного метода является высокая стоимость оборудования, множество отдельных болезненных процедур (обычно 3-6), сомнительный клинический исход.
Общим недостатком всех вышеперечисленных способов консервативного лечения является недостаточный клинический эффект ввиду того, что в них не происходит уменьшение напряжения фасции, т.е. не создаются условия благоприятные для заживления.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ лечения энтезопатий, включающий проведение экстракорпоральной ударно-волновой терапии, и одновременно релиз подошвенной фасции.
Технической задачей заявляемого изобретения является создание эффективного, безопасного и доступного способа лечения проксимального подошвенного фасциоза, лишенного недостатков вышеперечисленных способов.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения путем радиочастотного воздействия, осуществляемого через предложенный миниинвазивный хирургический доступ, и обеспечивающего быстрое снижение боли за счет достаточного для снятия напряжения удлинения фасции, денервации патологических структур [Hagiwara S, Iwasaka Н, Takeshima N, Noguchi Т. Mechanisms of analgesic action of pulsed radiofrequency on adjuvant-induced pain in the rat: roles of descending adrenergic and serotonergic systems. Eur J Pain. Epub ahead of print, June 5, 2008.] и одновременного получения эффекта стимуляции восстановления коллагена и улучшения локальной васкуляризации [Harwood F, Medlock В, et al. Structural and angiogenic response to bipolar radiofrequency treatment of normal rabbit Achilles tendon: a potential application to the treatment of tendinosis. Transactions of the 49th Annual Meeting of the Orthopaedic Research Society. Poster 819. 2003].
Сущность заявляемого изобретения заключается в выполнении миниинвазивного хирургического доступа в области проксимального подошвенного апоневроза у взрослых, выполнении биполярной РЧ-тенотомии и серии отверстий при помощи игольчатого электрода «TOPAZ» в патологически измененной части апоневроза, что приводит к удлинению подошвенного апоневроза, стимулирует восстановление коллагена и улучшение васкуляризации, что разрывает цикл травматизации и обеспечивает благоприятные условия регенераторного процесса.
Технический результат изобретения достигается благодаря денервации афферентных нервных волокон, сочетанию уменьшения механического натяжения подошвенного апоневроза, стимуляции восстановления коллагена и стимуляцию васкуляризации. Первоначальное быстрое и существенное снижение боли достигается благодаря дегенерации афферентных нервных волокон, в дальнейшем поддерживается уменьшением "сконцентрированной напряженности" подошвенного апоневроза [Lapidus P.W., Guidotti F.P. / Painful heel: Report of 323 patients with 364 painful heels. Clin Orthop 39:178-186, 1965]. Удлинение апоневроза является важнейшим фактором не только снижения болевого синдрома, но и создает оптимальные механические условия для восстановления коллагена и стимуляции васкуляризации, возникающих за счет интенсивного синтеза фактора роста васкулярного эндотелия после биполярного радиочастотного воздействия.
Способ лечения проксимального подошвенного фасциоза у взрослых осуществляют следующим образом. В предоперационном периоде оценивается общее состояние пациента, включая историю лечения пяточной боли, выясняется характер его профессиональной деятельности и увлечений. Проводится комплексное физическое обследование стопы и голеностопного сустава, оценивается состояние ахиллова сухожилия, выполняется функциональная рентгенография, УЗИ и педобарометрическое исследование. Оперативное вмешательство состоит из ряда последовательных этапов. Под проводниковой анестезией (ankle block) больного укладывают на операционный стол на спину, оперируемая нога располагается выше другой, в нижней трети голени накладывают пневможгут. Трижды проводят обработку операционного поля раствором антисептика. Осуществляют минимальный хирургический доступ к проксимальной части подошвенного апоневроза путем выполнения разреза кожи длиной около 2,5 см вдоль его медиальной части (фиг. 1), выявляют и препарируют апоневроз. Подготавливают аппаратуру для РЧ-воздействия: электрод подсоединяют к капельному источнику стерильного изотонического раствора NaCl, трубку с раствором промывают, удалив из нее все воздушные пузырьки. Устанавливают положение 4 на контроллере аппарата ARTHROCARE ATLAS со скоростью подачи изотонического раствора 2-3 капли в секунду (фиг. 2). Электрод (фиг. 4) располагают перпендикулярно поверхности апоневроза и активируют легким нажатием в течение 0,5 секунд. В апоневрозе создают серию из 18-24 отверстий на глубину от 3 мм до 5 мм на расстоянии 5 мм друг от друга в форме сетки для создания 3D эффекта (фиг. 3) Таким же образом выполняют от 4 до 6 насечек по медиальному краю подошвенного апоневроза. После этого операционную рану обильно промывают изотоническим солевым раствором, инфильтрируют местным анестетиком, в дальнейшем накладывают швы и асептическую повязку.
В послеоперационном периоде рекомендуют: 0-2 день - лед и покой; 7-10 день - пассивные и активные движения, ходьба в соответствующем разгрузочном ботинке; в первые два месяца - переход к обычной нагрузке на работе и дома, с полным запретом на занятия спортом и тяжелую работу; в третий месяц после операции - для профессиональных спортсменов и работников тяжелого физического труда - исключение тяжелых тренировок и нагрузок (если хирург не указал иное).
Клинические примеры
Пример 1:
Больной П., 55 лет, избыточная масса тела, работает мастером участка на стройке (много ходит в течение рабочего дня), имеет домашнее хозяйство. Диагноз: Проксимальный подошвенный фасциоз слева. Левосторонняя плоско-вальгусная стопа, продольное плоскостопие I степени. Обратился с жалобами на подошвенную боль в левой пяточной области при ходьбе в утренние часы после вставания, после периода покоя в течение дня и в конце дня. Болеет с июня 2016 г, когда на фоне дачной работы в неправильной обуви появились вышеуказанные жалобы. Лечился консервативно: R-терапия 10 сеансов, с положительным эффектом - боль уменьшилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с 8 до 2,5. В августе после уборки картофеля, вновь обострение, прошел курс ЭУВТ №9, боль полностью купировалась. В январе 2017 г, когда вновь обострение. Лечился в поликлинике (магнит, лазер, НПВС, компрессы с димексидом, блокада с дипроспаном), приобрел в аптеке серийные каркасные ортопедические стельки, эффект неполный, ВАШ с 8 до 2,5. В марте 2017 г на фоне начала дачного сезона резкое ухудшение. Прошел курс ЭУВТ №9, боль полностью купировалась. В настоящий момент обострение, интенсивность боли по ВАШ - 9
Объективно: ходит без дополнительной опоры, хромая на левую ногу. Установка левой стопы вальгусная, тип стопы - квадратная. Поперечный свод сохранен, продольный свод опущен. При пальпации определяется резкая боль по медиальному краю подошвенной поверхности пяточной области в проекции прикрепления подошвенного апоневроза. На рентгенограмме левой стопы в боковой проекции с нагрузкой отмечается снижение высоты и увеличение угла продольного свода. Имеется небольшой, около 2 мм остеофит в области бугра пяточной кости. При УЗИ левой стопы выявлено утолщение подошвенного апоневроза. При педографии определяется уменьшение времени нагрузки на пяточную область, перераспределение нагрузки на внешний край стопы и 5 плюснефаланговый сустав.
Больному было предложено лечение по заявленному способу. Под проводниковой анестезией (ankle block) осуществлен хирургический доступ к проксимальной части подошвенного апоневроза путем выполнения разреза кожи длиной около 2,5 см вдоль медиальной края, вскрыт паратенон, выделено сухожилие. При помощи игольчатого электрода «TOPAZ» выполнено 20 отверстий на расстоянии 5 мм друг от друга в форме сетки на разную глубину. Таким же образом выполнено 6 насечек по медиальному краю подошвенного апоневроза. Осложнений не отмечено.
После процедуры больной отмечал умеренную болезненность в месте разреза. На 7 сутки боли в апоневрозе значительно уменьшились. Послеоперационный период протекал стандартно по протоколу, в течение 4 недель больной ходил в специальном разгрузочном ботинке. После снятия разгрузочного ботинка больной свободно наступал на левую пятку без боли. Через 1 месяц приступил к своей работе.
Пример 2:
Больная М., 53 года, избыточная масса тела, работает зав. производством кафе (много ходит в течение рабочего дня), занимается фитнесом. Диагноз: Проксимальный подошвенный фасциоз справа. Обратилась с жалобами на подошвенную боль в правой пяточной области при ходьбе в утренние часы после вставания, после периода покоя в течение дня и в конце дня. Болеет с февраля 2017 г, когда после тренировки в некачественной спортивной обуви появились вышеуказанные жалобы. Лечилась консервативно: НПВС, мази, компрессы с димексидом, народные средства, с слабоположительным эффектом, боль уменьшилась по ВАШ с 7 до 5, эффект кратковременный. В апреле прошла курс 3 процедуры ЭУВТ, эффект слабоположительный: боль уменьшилась по ВАШ с 7 до 5, эффект кратковременный. С 15.05 по 25.05.2017 г лечение в стационаре (у/з с кортикостероидами, в/в инфузии с дексаметазоном, витамины, диклофенак), без эффекта. В момент обращения в 28.05.2017 г, интенсивность боли по ВАШ 8-9.
Объективно: Ходит без дополнительной опоры, хромая на правую ногу. Установка правой стопы варусная, тип стопы - квадратная. Поперечный свод сохранен. Вальгусная деформация первого пальца. Варусное отклонение Ml. Продольный свод сохранен. При пальпации резкая боль по медиальному краю подошвенной поверхности пяточной области в проекции прикрепления подошвенного апоневроза. На рентгенограмме правой стопы в боковой проекции с нагрузкой костно-травматической патологии нет. При УЗИ правой стопы выявлено утолщение подошвенного апоневроза. При педографии определяется уменьшение времени нагрузки на пяточную область, перераспределение нагрузки на внешний край стопы и 5 плюснефаланговый сустав.
Больной было предложено лечение по заявленному способу. Под проводниковой анестезией (ankle block) осуществлен хирургический доступ к проксимальной части подошвенного апоневроза путем выполнения разреза кожи длиной около 2,5 см вдоль медиальной края, вскрыт паратенон, выделено сухожилие. При помощи игольчатого электрода «TOPAZ» выполнено 18 отверстий на расстоянии 5 мм друг от друга в форме сетки на разную глубину. Таким же образом выполнено 5 насечек по медиальному краю подошвенного апоневроза. Осложнений не отмечено. После процедуры больная отмечала умеренную болезненность в месте разреза. На 7 сутки боли в апоневрозе значительно уменьшились. Послеоперационный период протекал стандартно по протоколу, в течение 4 недель больная ходила в специальном разгрузочном ботинке. После снятия разгрузочного ботинка пациентка свободно наступала на правую пятку без боли. Через 1 месяц приступила к своей работе.