Способ хирургического лечения местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF LOCALLY ADVANCED LARYNGEAL AND LARYNGOPHALANX CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии и оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении местно-распространенных злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки. Рак гортани и гортаноглотки в структуре заболеваемости злокачественными опухолями среди мужского населения РФ составляет 2,3% и 1,1%, среди женского населения - 0,16% и 0,09% соответственно. Данная группа нозологий является наиболее распространенной среди всех злокачественных новообразований головы и шеи [Каприн А.Д. и соавт., 2019]. Несмотря на доступность методов диагностики, 60-80% случаев приходится на пациентов с местно-распространенными (III и IV) стадиями рака гортани и гортаноглотки [Чойнзонов Е.Л., 2006]. Для Т3-Т4 стадии 5-ти летняя выживаемость не превышает 56% по разным источникам [National Cancer Institute. SEER: cancer stat facts: larynx cancer. 2018, ESMO 2010 г.]. Общепринятым стандартом лечения при данной распространенности опухолевого процесса является комбинированное лечение, которое заключается в выполнении хирургического лечения, как правило, в объеме ларингэктомии (с лимфодиссекцией по показаниям) с пред- или послеоперационным курсом химиолучевой терапии [NCCN, 2019 г]. Ларингэктомия (полное удаление гортани) - операция, которая в настоящее время является единственным способом радикального лечения больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки. Однако результат такого хирургического лечения приводят к глубокой инвалидности, которая наносит больному тяжелую психо-эмоциональную травму в связи с отсутствием голоса. При достаточно большом выборе методов восстановления голоса после ларингэктомии, остается большое число пациентов, которые не могут общаться звучной речью.
В настоящее время все больше внимания уделяется внедрению органосохраняющих и функционально-щадящих хирургических операций, которые играют важную роль в лечении больных с местно-распространенными стадиями рака гортани и гортаноглотки, а даже в случаях лечения продолженного роста и рецидивов опухоли после радикального курса химиолучевой терапии. Особое внимание уделяется модификации методик оперативных вмешательств с целью сохранения, как анатомических структур, так и функциональных возможностей голосообразования.
Однако, функционально-щадящие способы хирургического лечения чаще всего позволяют добиться удовлетворительных онкологических и функциональных результатов в основном при ранних стадиях заболевания (Т1 и Т2), в то время как у больных с Т3 и Т4 сохранение функциональных возможностей гортани является практически невозможным, в силу выполнения ларингэктомии - общепринятого стандарта лечения при данной распространенности опухолевого процесса.
Поэтому внедрение функционально-щадящих хирургических операций в лечение больных местно-распространенными стадиями рака гортани и гортаноглотки является актуальной задачей. На современном этапе клинической онкологии особое внимание уделяется модификации методик оперативных вмешательств с целью сохранения, как анатомических структур, так и функциональных возможностей голосообразования. Методики, которые применяются для сохранения функциональных возможностей гортани при Т3 и Т4 стадиях имеют свои особенности. В основном они представлены способами реконструкции послеоперационного дефекта гортани с помощью аутотрансплантатов, либо эндопротезирования гортани различными материалами. Однако данные способы не лишены недостатков, имеют высокий процент осложнений и часто ведут к неудовлетворительным функциональным результатам.
Известен способ реконструкции гортани у тотально ларингэктомированных больных [Патент РФ №2006141216, опубл. 27.05.2008], который заключается в выполнении реконструкции гортани больных раком гортани после выполнения ларингэктомии. Согласно предложенному способу, на первом этапе реабилитации, формируется дельтопекторального лоскута с использованием костных реберных аутотрансплантатов, которые фиксируются под кожей в области передней поверхности шеи. После чего, на втором этапе, формируется дыхательная трубка за счет отсепаровки кожи передней поверхности шеи с фиксированными к ней костными реберными аутотрансплантатами, причем верхним слоем трубки является заготовленный ранее дельтопекторальный лоскут, а на третьем этапе происходит закрытие трахеостомы и декануляции больных. Данный способ обеспечивает радикальность операции, но не обеспечивает голосообразование в полной мере.
Известен способ лечения рака гортани и гортаноглотки с «хирургической голосовой реабилитацией» при помощи толстокишечно-сальникового аутотрансплантата, перемещенных костно-мышечно-кожных лоскутов [Патент РФ №2565836, опубл. 20.10.2015]. Недостатком данного способа является сопутствующая донорской травма, увеличение длительности операций, повышение риска послеоперационных осложнений при использовании аутотрансплантатов и длительность сроков госпитализации в стационаре.
Известны способы хирургического лечения с последующей реконструкцией послеоперационного дефекта гортани при помощи разнообразных конструкций имплантатов, которые могут быть использованы для устранения дефектов гортани. Различные имплантаты представляют собой искусственные протезы, полученные из природных или синтетических материалов; аллотрансплантаты, полученные от человеческих доноров; аутотрансплантаты, полученные из здоровых органов самого пациента, а также тканеинженерные и биоинженерные конструкции являющиеся эквивалентами живых тканей организма.
Известен способ реконструкции гортани и/или трахеи при помощи тканеинженерного имплантата [Патент РФ №125464, опубл. 10.03.2013]. Он может быть использован в случае частичного или полного восстановления гортани и/или трахеи при хирургическом лечении повреждений, возникающих при травмах или заболеваниях различного генеза. Тканеинженерный имплантат представляет собой трехмерную биоинженерную конструкцию и выполнен в форме двухслойной упругоэластичной пластины толщиной от 2 до 5 мм. Один из слоев имплантата сформирован из культивированных хондроцитов или мультипотентных мезенхимных стромальных клеток костного мозга или жировой ткани. Второй слой сформирован из эпителиальных клеток. Имплантат может дополнительно содержать подложку из биосовместимого материала. По заключению авторов, имплантата создает условия для полноценного восстановления сочетанных дефектов хрящевой и эпителиальной тканей поврежденных органов верхних дыхательных путей за счет продуцирования компонентов внеклеточного матрикса хрящевой ткани. Однако, данный способ применим при реконструкции небольших дефектов гортани, является трудоемким и в свой основе имеет клеточный продукт, со всеми известными ограничениями при использовании в онкологической практике.
Общим недостатком перечисленных способов реконструкции гортани и трахеи является использование материалов, обладающих низким морфологическим сродством с восстанавливаемыми структурам гортани, и как следствие, образование вокруг трансплантата воспалительной реакции с последующим формированием фиброзной и грануляционной тканей, что может привести к деформации гортани и нарушению ее функций.
Следует также отметить, что, вышеперечисленные способы хирургических методик не обеспечивают баланс между онкологическими результатами и восстановлением голосовой функции в случае лечения больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки.
За прототип выбран способ хирургической реабилитации у больных раком гортани и гортаноглотки [Методика субтотальной ларингэктомии с формированием трахеоглоточного шунта в хирургической реабилитации у больных раком гортани и гортаноглотки. Кульбакин Д.Е., Чойнзонов Е.Л., Красавина Е.А., Мухамедов М.Р.. Proceedings of the First International Forum of Oncology and Radiology, Moscow, September 23-27, 2019.]. Способ предусматривает сохранение на интактной (свободной от опухоли) стороне гортани черпаловидного хряща, 1/2 голосовой складки, предгортанных мышц и возвратного нерва, а также части пластинки щитовидного хряща и подъязычной кости. Предложенная методика хирургической голосовой реабилитации больных раком гортани и гортаноглотки при выполнении субтотальной ларингэктомии и формировании трахеоглоточного шунта позволяет восстановить звучную речь без дополнительных искусственных материалов (голосовые протезы) и электронных устройств. На наш взгляд, недостатками данной методики является в последующем возникающий дискомфорт у пациентов в области гортани при глотании, связанный с наличием оставшихся структур щитовидного хряща и подъязычной кости в мягких тканях шеи.
Новый технический результат предполагаемого способа - возможность абластичного (радикальное) удаление опухоли гортани с формированием трахеоглоточного шунта с целью создания благоприятных условий для голосовой реабилитации больных местно-распространенными стадиями рака гортани.
Для достижения нового технического результата в способе хирургического лечения больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки включающем выполнение субтотальной ларингэктомии с формированием трахеоглоточного шунта, выполняют нижнюю трахеостомию ниже 3-го кольца трахеи, после чего при мобилизации гортани со всех сторон с сохранением предгортанных мышц на «здоровой» стороне гортани выполняют вертикальное рассечение пластинки щитовидного хряща в области прикрепления глоточных констрикторов, с последующим выполнением надподъязычной фаринготомии и завершением выполнения субтотальной ларингэктомии сверху вниз с удалением всей подъязычной кости и надгортанника, с сохранением одного черпаловидного хряща и прилежащей к нему задней трети голосовой и вестибулярной складок, после удаления остатков пластинки щитовидного хряща на здоровой стороне выполняют формирование трахеоглоточного шунта на катетере 14F путем сшивания остатка слизистых задней трети голосовой и вестибулярной складок между собой при помощи узловых швов, по завершению формирования трахеоглоточного шунта выполняют ушивание глотки с укрывание глоточного шва и трахеоглоточного шунта предгортанными мышцами со здоровой стороны, после чего, рану послойно ушивают с оставлением активного дренажа.
Способ осуществляют следующим образом.
Под местной инфильтрационной анестезией выполняют нижнюю трахеостомию (ниже 3-го кольца трахеи), что позволяет сохранить хрящевую опору над трахеостомой. Сохранение верхних трех колец трахеи позволяет в последующем сформировать каркасный купол над отверстием трахеостомы, что является важным условием для формирования трахеоглоточного шунта. Разрез кожи выполняют по средней шейной складке в проекции перстневидного хряща длинной около 7-10 см. Кожно-мышечные лоскуты отсепаровывают кверху и книзу. Начинают мобилизацию гортани со всех сторон с сохранением глоточных констрикторов на здоровой (не пораженной опухолью) стороне - не отсекают констрикторы от заднего края щитовидного хряща. Щитовидную железу мобилизуют, рассекают в области перешейка и доли смещают в стороны. В передоложенном способе, в отличие от прототипа, полностью удаляется подъязычная кость, что снижает вероятность последующего развития дискомфорта при питании (травмирование мышечных структур оставшейся структурой подъязычной кости). Иссекаются все предгортанные мышцы (щитоподъязычная, лопаточно-подьязычная, грудино-подъязычная) и глоточные констрикторы на стороне локализации опухоли в гортани. Возвратный нерв на здоровой стороне гортани сохраняется. Выполняют вертикальное рассечение пластины щитовидного хряща на «здоровой» стороне в проекции крепления мышечных констрикторов. Края щитовидного хряща в области выполненного рассечения разводят в стороны и проводят ревизию клетчатки и мышц гортани на здоровой стороне. Важным условием для дальнейшего выполнения субтотальной ларингэктомии является отсутствие опухолевой инфильтрации указанных структур. Отсечение гортани начинают сверху вниз. В блок удаляемых тканей включают подъязычную кость и надгортанник. После выполненной надподъязычной фаринготомии выполняют ревизию гортани и грушевидных синусов. При подтверждении отсутствия опухолевого поражения одного из черпаловидных хрящей с прилежащими отделами голосовой и вестибулярной складок далее продолжают объем субтотальной ларингэктомии. Разрез продолжают по слизистой черпало-надгортанных складок с сохранение с одной или двух сторон (по показаниям) грушевидных синусов. Вертикальный разрез по слизистой в гортани на здоровой стороне осуществляют в проекции ранее выполненного рассечения пластинки щитовидного хряща (уровень задней 1/3 голосовой складки на здоровой стороне) с рассечением перстневидного хряща и сохранением задней трети голосовой и вестибулярной складок, а также одного черпаловидного хряща. Второй вертикальный разрез по слизистой гортани выполняют по межчерпаловидной области путем рассечения перстневидного хряща. Нижняя граница резекции проходит по нижнему краю перстневидного хряща. Таким образом, выполняют субтотальную ларингэктомию с сохранением одного черпаловидного хряща, слизистой оболочки и мягких тканей в области задней/3 голосовой и вестибулярной складок и перстневидного хряща. Отличной особенность предлагаемого способа от прототипа является удаление оставшейся части пластинки щитовидного хряща на здоровой стороне. Для этого выполняют поднадхрящничное отделение глоточных констрикторов от места фиксации к пластинке щитовидного хряща на здоровой стороне. После этого выделяют и удаляют остатки пластинки щитовидного хряща. Данный технический маневр способствует более благоприятному течению послеоперационного периода с отсутствием дискомфорта при глотании. Внесение данной модификации позволяет также повысить радикализм выполняемого хирургического лечения - приближение к объему ларингэктомии. Вокруг оставшихся структур гортани (черпаловидный хрящ и слизистая задней/3 голосовой и вестибулярной складок) формируют трахеоглоточный шунт. Для этого выполняют мобилизацию краев слизистой глубь на 5 мм по боковым поверхностям. Трахеоглоточный шунт формируют путем сшивания боковых отделов оставшейся слизистой оболочки между собой на мягком катетере 14F при помощи узловых швов (шовный материал - Викрил 3-0). Данный шунт создает ход от верхних отделов купола трахеостомы (оставшиеся верхние 3 кольца трахеи) к области глотки. После формирования шунта катетер удаляется. Через одни из носовых ходов устанавливают назогастральный зонд для питания пациента в послеоперационном периоде. Глотку ушивают двухрядным непрерывным швом. Далее выполняют послойное закрытие шва в области сформированного шунта и глотки при помощи щитоподъязычной и грудино-подъязычной мышц со здоровой стороны. После тщательного гемостаза рану ушивают с оставлением активного дренажа. Носопищеводный зонд и трахеостомическую канюлю убирают через 10-14 дней после операции. На 7-10 день после удаления носопищеводного зонда начинают занятия с логопедом для восстановления голосовой функции.
Достижимость технического результата подтверждена клиническими примерами применения способа хирургического лечения больных местно-распространенными стадиями рака гортани и гортаноглотки в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ. По данной методике выполнено 16 операций. Во всех случаях отмечено формирование звучной речи при закрывании трахеостомического отверстия на выдохе.
Кинический пример.
Пациент П., 69 лет. Диагноз: Рак гортани T3N0M0. Состояние после лучевой терапии в СОД 72 Гр (04.2015). Рецидив (01.2016).
Из анамнеза известно, что болен с декабря 2014 года, когда появилась осиплость. В январе 2015 г. верифицирован рак гортани. С 08.04.2015 по 29.04.2015 года проведен курс лучевой терапии в СОД 72 Гр на область гортани. Лечение перенес удовлетворительно, осложнений не было. В январе 2016 г при контрольном обследовании выявлен рецидив. Самостоятельно обратился в НИИ онкологии Томского НИМЦ для проведения хирургического лечения.
При поступлении, по данным видеоларингоскопии отмечалось опухолевое поражение правых отделов гортани с поражением передней комиссуры гортани и правого черпаловидного хряща. Опухоль на  перекрывала просвет гортани, вызывая субкомпенсированный стеноз гортани. Правые отделы гортани при фонации не подвижны. По данным компьютерной томографии гортани деструкции хрящей не отмечено. Отсутствие регионарных и отдаленных метастазов подтверждено выполненным УЗИ лимфатических узлов шеи и органов брюшной полости, компьютерной томографией легких. Учитывая распространенность опухоли и предшествующее лечение, пациент был кандидатом на выполнение ларингэктомии. Однако, после проведенного клинического консилиума совместно с руководителем отделения было, принято решение о выполнении функционально-щадящего хирургического лечения в объеме субтотальной ларингэктомии с формированием трахеоглоточного шунта согласно предлагаемому способу. Запланированный объем хирургического лечения был выполнен 26.01.16. Под местной анестезией была выполнена трахеостомия между 3-4 кольцами трахеи. Разрез кожи по средней шейной складке в проекции перстневидного хряща длинной 10 см. Кожно-мышечные лоскуты отсепарованы к верху и к низу. Выполнена мобилизация гортани со всех сторон. Сохранены предгортанные мышцы слева. Гортань отсечена сверху вниз. Под контролем зрения выполнено удаление гортани по межчерпаловидной линии, с сохранением левого черпаловидного хряща и задней/3 левой голосовой и вестибулярной складки гортани. Цитологический контроль по линии резекции показал отсутствие опухолевых клеток. На катетере 14F сформирован трахеоглоточный шунт. Установлен носопищеводный зонд. Глотка ушита горизонтальный, непрерывным, двухрядным швом. Контроль гемостаза. Послойное ушивание раны с оставлением активного дренажа. При исследовании макропрепарата (удаленной гортани с опухолью) установлено, что опухоль смешанной формы роста занимает надскладочный отдел справа с распространением на переднюю комиссуру и переднюю/3 левой голосовой складки.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Носопищеводный зонд и трахеостомическая канюля были удалены через 14 дней. На 21 день от выполненной операции начались занятия с логопедом для восстановления голосовой функции. Голосовая функция восстановлена на 7-ой день. Сформирован голос среднего звучания, среднего тембра, длительный (фраза из 5-7 слов), достаточный для общения звучной речью в быту и по телефону. В результате проведенного акустического анализа спектральных компонентов речевого сигнала сформированного голоса выявлено, что основные показатели голоса снижены (частота основного тона 75-130 Гц, время максимальной фонации варьирует от 1,5 до 2,7 с). В отдаленные сроки через 12 месяцев после голосовой реабилитации отмечалось улучшение указанных показателей голоса - частоты основного тона до 120-170 Гц и времени максимальной фонации до 4-4,5 с. При контрольном обследовании каждый 3 месяца срок до двух лет не выявлено рецидива опухоли, голосовая функция сохранена.
Данный клинический пример показывает возможность достижения стойкого безрецидивного периода (до 2-х лет) и хорошего качества голоса у больного местно-распространенным раком гортани после предшествующего радикального курса лучевой терапии при выполнении субтотальной ларингэктомии с формированием трахеоглоточного шунта по заявляемой методике. Данному пациенту, по всем существующим в настоящее время стандартам лечения, было показано выполнение «тотальной» ларингэктомии, что привело бы к полной потери голосовой функции. Использованием предлагаемого способа путем осуществления функционально-щадящей хирургической методики позволило повысить качество жизни без ущерба онкологическим результатам у пациента столь сложной категории, даже в условиях ранее проведенного курса лучевой терапии.