Возможные пути совершенствования лечебной тактики острого инфаркта миокарда

Возможные пути совершенствования лечебной тактики острого инфаркта миокарда

Д.Г. Иоселиани

Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, Москва

Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, которому в текущем году исполняется 10 лет, располагает опытом стационарного лечения более чем шести тысяч больных острым инфарктом миокарда, из них 4958 пациентам была выполнена селективная коронарография и левая вентрикулография, и 4757 из них произведена ангиопластика инфарктответственной артерии, в части случаев с вмешательством и на других венечных артериях. У 1987 больных процедура выполнялась в первые шесть часов от начала заболевания. Интра- и периоперационная летальность составила < 1%.

Госпитальная летальность от острого инфаркта миокарда в последние несколько лет в центре не превышает 4%. Такое снижение летальности мы в первую очередь связываем с широким внедрением в лечебную практику эн-доваскулярных методов диагностики и лечения.

Накопленный за эти годы опыт позволяет представить аудитории наше видение возможных путей совершенствования лечения острого инфаркта миокарда. Далее вкратце будет представлена тактика диагностических и лечебных мероприятий у больных острым инфарктом миокарда на догоспитальном и стационарном этапах.

Несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении острого инфаркта миокарда, остается множество нерешенных и нереализованных задач. В особенности это касается методов лечения, доказавших свою эффективность, но не получивших у нас в стране до настоящего вре-

мени широкого повсеместного применения при остром инфаркте миокарда.

Приступая к поэтапному рассмотрению вопросов диагностики и лечения острого инфаркта миокарда, в первую очередь следует коснуться догоспитального периода. Говоря о догоспитальном этапе лечения больных ОИМ, следует особо отметить, что необходим переход от симптоматического к патогенетическому лечению этого заболевания. Что греха таить, в течение долгого времени основной задачей врачей скорой помощи было обезболить пациента и как можно быстрее доставить его в ближайший стационар. Ни в коей мере не умаляя важности решения данных задач, считаем, что, наряду с этим, врачи должны начинать патогенетическое лечение уже на догоспитальном этапе. При ОИМ оно должно быть направлено на сохранение ишемизированного, но жизнеспособного миокарда периинфарктной зоны. Эти области могут сохранять жизнеспособность в течение часов и даже суток, что и позволяет проводить эффективные реперфузион-ные мероприятия как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. В первую очередь сказанное подразумевает проведение мероприятий по восстановлению нарушенного кровообращения сердца, то есть речь идет о тромболитичес-кой терапии и о ее роли и месте в лечении ОИМ на самом раннем этапе заболевания.

Не один десяток лет известно, что тромболити-ческая терапия, выполненная как системно, так и внутрикоронарно, позволяет, по меньшей мере, частично восстановить кровоток в инфарктответственной артерии (ИОА), что, в свою очередь, улучшает прогноз заболевания и функциональную способность левого желудочка за счет сохранения жизнеспособности миокарда периинфарктной области. Между тем процедура тромболизиса в нашей стране не является стандартом лечения и используется эпизодически. К примеру, частота тромболизиса в Москве у пациентов с ОИМ не превышает 12 %, еще меньше этот показатель в других регионах страны. Подавляющее количество этих лечебных процедур выполняется после поступления пациента в стационар, то есть с определенной задержкой во времени между началом ангинозного статуса и началом лечебного мероприятия. Между тем хорошо известно, что чем раньше с момента ангинозного статуса начата тромболитическая терапия, тем выше вероятность открытия сосуда и

Количество больных с ОИМ получивших лечение, в том числе с использованием высоких технологий, в Научно-практическом центре Интервенционной Кардиоангиологии

7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

Динамика ФВ ЛЖ в изученных группах

1-ая группа 2-ая группа 3-я группа

р<0,05 р<0,05

улучшения ближайшего и отдаленного прогноза заболевания. Следовательно, возникает вопрос о необходимости начала тромболизиса на догоспитальном этапе. Об эффективности такого способа лечения говорят работы многих авторов, которые с успехом проводили догоспитальный тромбо-лизис, с высокой частотой успеха и низкими показателями осложнений. Проведенное нами совместно со скорой помощью Москвы пилотное исследование по использованию догоспитального системного тромболизиса еще раз подтвердило эффективность восстановления кровотока в ИОА у значительной части больных ОИМ и безопасность этого метода лечения. Эффективность тромболизиса была подтверждена в результате ургентной селективной коронарографии, выполненной непосредственно после поступления пациентов в стационар. Все сказанное позволяет нам с уверенностью рекомендовать догоспитальный системный тромболизис для широкого использования у всех пациентов с ОИМ, за исключением тех, у которых имеются четкие и конкретные противопоказания:

а) активное кровотечение;

б) инсульт или другого типа тяжелая травма головного мозга в анамнезе;

в) хирургическое вмешательство или тяжелая травма в ближайшие три месяца;

г) неконтролируемая артериальная гипертензия;

д) длительные (более 10 минут) реанимационные мероприятия;

е) выраженные нарушения свертывающейся системы крови;

ж) лечение варфарином в течение длительного времени;

з) лечение гликопротеином 11В/111А в течение последней недели;

и) беременность.

Конечно, системный тромболизис должен проводиться параллельно с общепринятыми мероприятиями, о которых будет рассказано позже.

Еще одним примером перспективности лечения острого инфаркта миокарда как на догоспитальном этапе,так и в условиях стационара является применение кардиоцитопротекторов. Сегодня на вооружении у кардиологов имеются достаточно эффективные кардиопротекторы, которые могут служить для защиты миокарда от гибели как по-

сле реперфузии миокарда, так и в целом при ишемии периинфарктной и инфарцированной областей. В течение последних двух лет мы достаточно серьезно занимались этой проблемой, что привело нас к проведению исследований с внутрикоронар-ным введением этих препаратов у больных с ОИМ. У нас имеется патент на эти исследования, так как до нас никто в мире не проводил такие исследования. Проведенное нами исследование убедительно доказало, что введение внутрикоронарно одномоментно с восстановлением антеградного кровотока в ИОА кардиоцитопротекторов Мексикора или Неотона благотворно влияет на сохранение жизнеспособности миокарда периинфарктной области и тем самым поддерживает функциональную способность левого желудочка в лучшем состоянии, чем у аналогичных больных, не получивших терапии кардиоцитопротекторами.

Подтверждением сказанному служит тот факт, что уровень кардиоспецифических ферментов в крови у пациентов, получивших терапию кардиоцитопротекторами, был достоверно ниже, нежели у пациентов, не получивших аналогичное лечение. Между тем исходные показатели уровня ферментов, то есть до начала лечения кардиоцитопротекторами, в изученных группах достоверно не отличались.

Еще одним подтверждением сказанному служит и тот факт, что у пациентов, получавших внутрикоронарно кардиоцитопротекторы, после проведенного лечения имелись достоверно более высокие показатели фракции выброса левого желудочка, чем у аналогичных больных, не получавших подобную терапию, тогда как исходные показатели фракции выброса ЛЖ в этих группах не отличались. На основании полученных данных можно предполагать, что цитопротекторы способствуют сохранению жизнеспособности ишемизированных кардиомиоцитов после реперфузии миокарда у больных ОИМ. Следовательно, открывается заманчивая перспектива широкого использования кардиоцитопротекторов как внутрикоронарно, непосредственно после реканализации ИОА, так и, что особенно важно, внутривенно на догоспитальном этапе, непосредственно после проведения системного тромболизиса. Внутривенное использование кардиоцитопротекторов

на догоспитальном этапе у пациентов с ОИМ считаем целесообразным даже без тромболитической терапии, то есть без признаков реперфузии миокарда, так как считаем, что препарат может попасть в периинфарктную область левого желудочка за счет существующих меж- и внутрисистемных коронарных анастомозов.

Следующий вопрос, на котором также следует особо остановиться, это ургентная селективная коронарография и левая вентрикулография, а также те эндоваскулярные методы лечения, которые могут последовать вслед за диагностикой. Это касается всех больных с трансмуральным ОИМ, в том числе - и после догоспитального системного тромболизиса, так как после этой процедуры не всегда наблюдается восстановление кровотока в ИОА. Но, даже если тромболизис был успешным, в подавляющем большинстве случаев в реканализирован-ной артерии наблюдается так называемый резидуальный стеноз, существенно нарушающий гемодинамику сосуда, тем более что, как известно, примерно в 22% случаев на госпитальном этапе происходит реоккпюзия сосуда, в результате которой в 10-12% наблюдается рецидив ОИМ. Это стало тем более правомерным после внедрения в клиническую практику стентирования венечных артерий. Таким образом, системный тромболизис следует рассматривать как первый этап восстановления кровотока в ИОА, который позволяет в ближайшие сроки после начала заболевания частично восстановить ан-теградный кровоток в ИОА. Однако для более полноценного и длительного восстановления кровотока в ИОА следующим этапом целесообразно выполнять, по возможности быстро, селективную коронарографию и левую вентрикулографию и при показаниях - ангиопластику ИОА, а также по возможности других стенозиро-ванных коронарных артерий. Как мы уже отмечали, эти процедуры следует выполнять как можно быстрее. Таким образом, системный тромболизис и ангиопластику ИОА следует рассматривать не как альтернативные методы лечения, а как взаимодополняющие на разных этапах лечения.

В связи с вышеизложенным особую важность приобретает вопрос о выборе стационара для госпитализации пациентов с трансмуральным ОИМ. Говоря о Москве, можно с полной ответственностью сказать, что здесь имеется достаточное количество стационаров, которые оснащены рентгенохирургическими отделениями и в которых могут осуществлять ургентную или полуургентную эндо-васкулярную помощь больным с ОИМ. Аналогичная ситуация во многих крупных городах страны. Следовательно, при определенных организационных мероприятиях и финансовых вложениях во многих регионах страны можно наладить ургентную эндоваскулярную помощь больным с ОИМ.

Смысл всего сказанного в том, что пациен-

тов с трансмуральным OИM следует госпитализировать в те стационары, которые оснащены круглосуточной, так называемой. NONSTOP рентгеноэндоваскулярной службой, и только в отсутствие таких возможностей, больных следует госпитализировать в другие стационары.

Итак, после размещения пациента в стационаре, наряду с проводимыми диагностическими и лечебными процедурами, все пациенты с трансмуральным OИM, поступившие в первые шесть часов от начала заболевания либо поступившие и в более поздние сроки, но с сохраняющимися ангинозными приступами, должны быть направлены на ургентную селективную коронарографию и левую вентрикулографию, и в зависимости от результатов исследования следует выполнять эндоваскулярные лечебные процедуры или при отсутствии показаний к таковым продолжать медикаментозную терапию. Здесь особо следует отметить, что процедуру восстановления кровотока в ИOA целесообразно сочетать с внутрико-ронарным введением кардиоцитопротекторов. Также хотелось бы отметить, что при проведении процедуры эндоваскулярного восстановления кровотока в ИOA следует стремиться к коррекции нарушенного кровотока и в других венечных артериях, то есть к полной реваскуляризации миокарда. В случаях, если больной поступает в стационар в более поздние нежели шесть часов сроки и ангинозные приступы отсутствуют, следует воздержаться от ургентной селективной коро-нарографии и придерживаться тактики консервативного лечения.

В дальнейшем, в зависимости от клинического течения, которое может быть либо “гладким", либо осложненным, тактика диагностических и лечебных мероприятий несколько отличается.

Следует также помнить, что существует тот минимум исследований, без проведения которых больной с OИM не должен быть выписан из стационара.

При гладком течении заболевания на вторые

Рабочая классификация острого инфаркта миокарда по клиническому течению

Гладкое течение заболевания

- отсутствует стенокардия

- отсутствуют выраженные нарушения

внутрисердечной гемодинамики

- отсутствуют сложные нарушения ритма

- отсутствуют тяжёлые сопутствующие

заболевания, возникшие как осложнение острого инфаркта миокарда

Осложнённое течение заболевания

сутки следует перевести больного в обычную палату, активизировать его и продолжать таблетиро-ванную медикаментозную терапию. При этом необходимым условием является проведение больному за время пребывания в стационаре (8-10 дней) суточного мониторирования ЭКГ и пробы с

физической нагрузкой. В результате полученных совокупных данных и вырабатывается дальнейшая тактика лечебных мероприятий у каждого конкретного больного. В случае отсутствия признаков транзиторных эпизодов ишемии миокарда и других тревожных признаков при суточном мониторирова-нии ЭКГ и высокой толерантности к физической нагрузке, так же как и при отрицательной нагрузочной пробе, больного следует на 10-12 дни заболевания переводить в реабилитационное отделение или кардиологический санаторий. При этом больному четко следует рекомендовать, что при появлении приступов стенокардии или их эквивалентов пациент должен обратиться в специализированное учреждение для проведения обследования, включающего селективную коронарографию с вытекающими из этого последствиями. В случаях, когда у пациента в период стационарного лечения выявляются признаки транзиторной ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ или у него имеется низкая толерантность к физической нагрузке, так же как и положительная проба, ему, не выписывая из стационара, следует выполнять селективную коронарографию и левую вентрикулографию и при показаниях проводить эндоваску-лярные лечебные процедуры, операцию прямой реваскуляризации миокарда или продолжить медикаментозную терапию.

При осложненном течении заболевания, заключающемся в появлении признаков ранней постин-фарктной стенокардии или других эквивалентов транзиторной или постоянной ишемии миокарда на любом этапе стационарного лечения, но в особенности в период нахождения в палате интенсивной терапии, больным следует выполнять “полуур-гентную” селективную коронарографию и, в зависимости от результатов исследования, им следует проводить либо эндоваскулярную процедуру восстановления нарушенного коронарного кровообращения, либо операцию прямой реваскуляризации миокарда либо продолжать медикаментозную терапию.

Такова вкратце тактика диагностических и лечебных мероприятий на догоспитальном и стационарном этапах у больных с трансмуральным острым инфарктом миокарда.