СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR POSTOPERATIVE PERITONITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к неотложной хирургии, и может быть использовано для диагностики скрытого, вялотекущего послеоперационного перитонита (ПП).
Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения. В возникновении послеоперационных осложнений имеют значение каждый из шести компонентов: больной, заболевание, оператор, метод, среда, случайность.
Осложнения могут быть связаны с:
- развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием;
- нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями;
- следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик.
Имеют также значение особенности госпитальной инфекции.
Тем не менее, особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности - вот типичный комплекс причин, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах в любой клинике и больнице.
Послеоперационные осложнения склонны к прогрессированию и рецидивированию и часто приводят к другим осложнениям.
Частота послеоперационных осложнений около 10% (В.И.Стручков, 1981), при этом доля инфекционных - 80% (госпитальные штаммы (!), иммунодефицит). Риск возрастает при экстренных, а также длительных операциях. Фактор продолжительности операции - один из ведущих в развитии гнойных осложнений - маркер травматичности и технических проблем.
Технические ошибки: неадекватный доступ, ненадежный гемостаз, травматичность проведения, случайные (незамеченные) повреждения других органов, неумение отграничения поля при вскрытии полого органа, оставление инородных тел, неадекватные вмешательства, дефекты швов, неадекватное дренирование, дефекты послеоперационного ведения.
Одной из наиболее актуальных проблем в лечении перитонита является своевременная диагностика так называемых персистирующих или рекуррентных перитонитов. Данная категория перитонитов является своеобразным «промежуточным исходом» лечения тяжелого вторичного распространенного перитонита. Характерным для него является, что через 2-3 суток после адекватного хирургического пособия и соответствующей интенсивной терапии состояние пациента не улучшается. Данную форму перитонита можно считать разновидностью оппортунистической инфекции. Особенностью ПП является подавление местной воспалительной реакции, присутствие в экссудате нозокомиальной или эндогенной инфекции, а также состояние иммунопаралича. Частота этой формы перитонита - 10%. Летальность достигает 60-70%.
В настоящее время дифференциальная диагностика ПП является весьма сложной проблемой. Недостаточно разработаны критерии ранней дооперационной диагностики различных форм перитонита и показания к оперативному лечению.
Также проблемным является послеоперационный мониторинг и выбор тактики лечения больного, в связи с чем нередко выполняются ненужные диагностические лапаротомии и открытые дренирующие операции, что, в свою очередь, увеличивает частоту гнойно-воспалительных осложнений и приводит к увеличению летальности.
Известен способ диагностики фаз острого перитонита по данным лапароскопии, при этом проводят оценку количества и характера выпота, состояние органов желудочно-кишечного тракта: желудок, 12-перстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка (Борисов А.Е., 2000). Для диагностики перитонита у больных в настоящее время используют данные клинической картины (Колесов А.П. и соавт. 1989, Ерюхин И.А. и соавт. 1989, Гринев М.В. и соавт. 1989, Шуркалин Б.К. и соавт. 1992, Гологорский В.А. и соавт. 1988, Шалимов А.А. и соавт. 1981, Darling G.E. 1988), инструментальные (Кузин М.И. и соавт. 1986, Савчук Б.Д. 1979, Fry D.E. 1988) и лабораторные показатели (Эндер Л.А. Неговский В.А. Закс И.О. 1987, Семенов В.Н. и соавт. 1989, Оболенский С.В., Малахова М.Я. 1991, Гудим В.И. и соавт. 1993, Schuck J.M. 1985, Berqstrom J.e.a. 1977).
Большинство исследователей ориентируется на изучение лабораторных тестов, таких, как количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, уровень веществ средней молекулярной массы (ВСММ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), осмолярность плазмы крови, эффективная концентрация альбумина (Грдчик И.Е., Закиров Д.Б., Пар В.И. К прогнозу течения абдоминального сепсиса // Вестник интенсивной терапии, 2004, №1, с.32-36), определение уровня прокальцитонина и пр. (Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонова М.И. Перитонит. - М., Литтера, 2005, с.58). Однако ни один из выше перечисленных лабораторных показателей не диагностирует послеоперационный перитонит на его ранней стадии. При вялотекущей форме перитонита все эти показания размыты или отсутствуют вообще.
В качестве наиболее близкого аналога предлагается СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА // Патент РФ №2077058 от 10.04.1997, Брюсов П.Г. и соавт.), заключающийся в выявлении диагностически значимого показателя: в крови определяют иммуноферментным методом опухолеассоциированный антиген СА-125 и при увеличении его уровня относительно нормы диагносцируют ПП. Однако одним из основных недостатков данного способа является то, что его нельзя использовать у больных, страдающих онкологической патологией.
Изобретение направлено на повышение чувствительности и точности способа.
Указанный технический результат достигается тем, что в сыворотке крови и перитонеальном экссудате послеоперационных больных определяют уровень ферритина, 100 нг/мл которого принимают за 1 балл, затем баллы ферритина в экссудате и сыворотке суммируют, определяют суммарный индекс ферритина и при его повышении более 12 баллов диагностируют развитие послеоперационного перитонита.
При диагностике многих деструктивных состояний хорошо зарекомендовал себя ферритин, который, по мнению многих исследователей, считается показателем деструкции тканей. Так, ферритин внедрен при диагностике деструктивных состояний в травматологии и ортопедии (Кораблев С.Б., Лебедев М.Ю., Тенилин Н.А. Способ дифференциальной диагностики рецидивов дистрофических костных кист и остаточных костных полостей // Патент РФ №2086985 от 05.1994), при диагностике черепно-мозговой травмы (Сумная Д.Б и соавт. Способ диагностики степени тяжести и течения черепно-мозговой травмы // Патент РФ №2213967 от 22.07.02), туберкулеза (Малышева O.K. и соавт. Способ дифференциальной диагностики туберкулеза легких // Патент РФ №2027191 от 29.12.90), заболеваний печени (Паршиков В.В., Немов В.В. Способ оценки степени повреждения печени // Патент РФ №2132071 от 21.04.98), щитовидной железы (Панова Т.Н., Епинетов М.А. Способ дифференциальной диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы и узлового нетоксического зоба // Патент РФ №2075085 от 26.05.93).
Анализ литературы свидетельствует, что в настоящее время идет накопление сведений о биологической и клинической значимости металлопротеинов - ферритина.
Металлопротеины - белки сыворотки крови, участвующие в депонировании, транспорте и обезвреживании ионов металлов переменной валентности. Интерес к исследованию этих белков, заметно возросший в последние годы, обусловлен их ролью в функционировании антиоксидантной системы организма (Белая, О.Л., Фомина, И.Г., Байдер, Л.М. и др. Влияние биофлавоноида диквертина на антиоксидантную систему церулоплазмин/трансферрин и перекисное окисление липидов у больных стабильными формами ишемической болезни сердца с дислипидемией (Клин. мед. - 2006. - №7. - С.46-50), а также возможностью использования как биохимических маркеров острой фазы воспаления (Алешкин, В.А., Новикова, Л.И., Лютов, А.Г. и др. Белки острой фазы и их клиническое значение. Клин. мед. - 1988. - №8. - С.39-48; Илюкевич, Г.В., Смирнова, Л.А. Ферропротеины как маркеры системного воспалительного ответа при остром распространенном перитоните. Весцi НАН Беларусi. Сер. мед-бiял. навук. - 2002. - №2. - С.23-25; Al-Delaimy, W.K., Jansen, E.H. Reliability of biomarkers of iron status, blood lipids, oxidative stress, vitamin D, C-reactive protein and fructosamine in two Dutch cohorts. - Biomarkers. - 2006. - 11(4): 370-382).
Концентрацию ферритина в сыворотке крови и перитонеальном экссудате определяли методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа и радиальной иммунодиффузии в нг/мл коммерческими тест-системами ЗАО «БиоХимМак» (Москва).
Исследовали уровень ферритина в плазме крови и экссудате из брюшной полости у 63-х больных с распространенным перитонитом. Изменения концентрации ферритина в сыворотке крови у большинства обследованных больных коррелировали с уровнями медиатора в перитонеальном экссудате из дренажных систем. Исследования проводили в момент оперативного вмешательства, а также на 3-4 сутки послеоперационного периода. Исследование показало, что концентрация ферритина в сыворотке крови и экссудате у больных с распространенным перитонитом в момент операции варьировали в пределах 295,8±31,52 нг/мл и 701,1±179,22 нг/мл соответственно. В случае благоприятного течения, при купирующемся перитоните, на 3-4 сутки концентрация ферритина в сыворотке крови и экссудате, полученного из дренажей, составили 264±26,58 нг/мл и 547,5±79,51 нг/мл соответственно. При осложненном течении, не купирующемся ПП, уровень ферритина в сыворотке крови и экссудате составил 373,8±62,68 и 1173,2±79,06 нг/мл соответственно. Статистическая обработка результатов проводилась с применением критерия Стьюдента.
Для увеличения достоверности метода цифры ферритина в экссудатах и в сыворотке крови перевели в баллы, 100 нг/мл приняты за 1 балл. Баллы ферритина в экссудатах и сыворотке крови суммировались (суммарный индекс ферритина - СИФ). У больных с послеоперационным перитонитом сумма баллов была 12 и более, с достоверностью р<0,05. Это было отмечено в 31 случае, причинами послеоперационного перитонита являлись несостоятельность швов, перфорация острых язв желудочно-кишечного тракта, прогрессирование перитонита и др., что потребовало релапаротомии.
Предлагаемый способ апробирован на 63 больных, получавших лечение в хирургическом отделении МУЗ ГКБ №3 им. С.М.Кирова г.Астрахани. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример 1. Больной К. (№ истории 23565/1456) 36 лет поступил в хирургическое отделение МУЗ ГКБ №3 13.10.2009 г. через 4 суток от начала заболевания с диагнозом: Перфоративная язва 12-перстной кишки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. После предоперационной подготовки выполнена операция - ушивание перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости. Операция завершена лапаростомией. Во время операции СИФ составил 9 баллов (306 нг/мл - кровь, 598 нг/мл - экссудат, сумма - 904 нг/мл). Через 24 часа выполнена программная санация брюшной полости, отмечено купирование перитонита, брюшная полость ушита наглухо. На 3 сутки после операции появились клинические признаки ПП. СИФ составил 13 баллов (408 нг/мл - кровь, 926 нг/мл - экссудат, сумма - 1334 нг/мл). Выполнена релапаротомия. Обнаружена перфорация острой язвы подвздошной кишки, которая ушита. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко без осложнений. Выписан на 18 сутки после поступления в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больной М. (№ истории 13467/975) 42 лет. Поступил в хирургическое отделение МУЗ ГКБ №3 23.08.2009 г. через 1,5 часа после получения удара ножом в живот. Диагноз: Проникающее колото-резанное ранение передней брюшной стенки. Сквозное ранение сигмовидной кишки. Местный серозный перитонит. Операция: лапаротомия, ушивание раны сигмовидной кишки, санация и дренирование брюшной полости. СИФ составил 5 баллов (186 нг/мл - кровь, 344 нг/мл - экссудат, сумма - 530 нг/мл). На 3 сутки после операции отмечено ухудшение состояния пациента, появились клинические признаки послеоперационного перитонита. СИФ - 13 баллов (431 нг/мл - кровь, 918 мг/мл - экссудат, сумма - 1339 нг/мл). Выполнена релапаротомия - обнаружена несостоятельность швов сигмовидной кишки, распространенный серозно-фибринозный перитонит. Выполнена сигмостомия, санация и дренирование брюшной полости. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 14 сутки в удовлетворительном состоянии. Через 4 месяца выполнена реконструктивная колонопластика.
При использовании предложенного нами способа достигается:
- повышение точности дифференциальной диагностики и повышение чувствительности способа выявления послеоперационного перитонита;
- повышение надежной диагностики послеоперационного перитонита, когда диагностика другими инструментальными и лабораторными методами затруднительна;
- для диагностики не нужны специальные условия и подготовка больного;
- позволяет диагностировать латентно протекающий послеоперационный перитонит, нуждающийся в оперативном лечении;
- уменьшение экономических затрат за счет своевременной диагностики послеоперационного перитонита, что позволит снизить летальность в данной группе больных.