Способ хирургического лечения идиопатической эпиретинальной мембраны
METHOD OF SURGICAL SERVICE OF THE IDIOPATHIC EPIRETHINAL MEMBRANE

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения идиопатических эпиретинальных мембран (иЭРМ).
В основе формирования иЭРМ лежит пролиферация различных клеток в макулярной области с формированием фиброзно-клеточной структуры, обладающей способностью к сокращению и оказывающей тракционное воздействие на сетчатку.
Для хирургического лечения данной патологии применяют микроинвазивную 25G - 27G хромовитрэктомию с последующим удалением иЭРМ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) (Machado L.M. et. al., Preoperative and intraoperative prognostic factors of epiretinal membranes using chromovitrectomy and internal limiting membrane peeling // Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina - 2015. - Vol. 46, №4. - P. 457-462). Известно, что ВПМ служит поверхностью для пролиферации иЭРМ (Hisatoni Т. et. al., A new method for comprehensive bird's-eye analysis of the surgically excised internal limiting membrane // Am J Ophthalmol - 2005. - Vol. 139, №6. - P. 1121-1122), поэтому ее пилинг может гарантировать полное удаление мембраны, а так же уменьшить риск повторного прогрессирования патологического процесса (Berrod J., Poirson A, Which epiretinal membranes should be operated? // J Fr Ophtalmol - 2008. - Vol. 31, №2. - P. 193-199; Шкворченко Д.О. и др., Сравнительный анализ хирургического лечения витреофовеолярного тракционного синдрома // Офтальмологические ведомости - 2014. - Т. 7, №3. - С. 28-33). Однако не всегда удается получить высокие зрительные функции после проведенного хирургического лечения (Dawson S.R. et al., Visual acuity outcomes following surgery for idiopathic epiretinal membrane: an analysis of data from 2001 to 2011 // Eye (Lond) - 2014 - Vol. 28, №2. - P. 219-224; Panos G.D. et al., Idiopathic macular epiretinal membrane surgery with simultaneous internal limiting membrane peeling // Swiss Med Wkly - 2013 - Vol. 143 - P. 13876). По данным ряда авторов, достижение нормальной толщины сетчатки и нормального фовеального профиля происходит лишь в 5-28% случаев (Massin P. Et al., Optical coherence tomography of idiopathic macular epiretinal membranes before and after surgery // Am J Ophthalmol - 2000 - Vol. 130, №6. - P. 732-739; Mazit C. et al., Assessment of macular profile using optical coherence tomography after epiretinal membrane surgery // J Fr Ophtalmol - 2008 - Vol. 31, №7. - P. 667-672), что связано с избыточной травматизацией нервных волокон. Низкие функциональные результаты при этом обусловлены задержкой и незаконченным восстановлением морфологии и функции сетчатки после удаления иЭРМ и ВПМ.
Ближайшим аналогом является способ удаления эпиретинальной мембраны, при котором в оболочки глазного яблока устанавливают три канюли и вводят в них витреотом, ирригатор и осветитель. Удаляют стекловидное тело. Эндовитреальным шпателем образуют тоннель между эпиретинальной мембраной и сетчаткой и в образованный тоннель вводят витреотом. Производят фрагментацию эпиретинальной мембраны. После этого в режиме аспирации витреотомом поднимают край фрагмента эпиретинальной мембраны и подводят наконечник витреотома к месту крепления фрагмента эпиретинальной мембраны. При этом наконечник упирают в сетчатку и подвергают место крепления остатков мембраны тракционному воздействию, растягивают, отдаляют от сетчатки и затем удаляют. При этом часть мембраны оставляют для коагуляции кровоточащих сосудов. (Патент РФ на изобретение №2335269).
Недостатками способа является излишнее тракционное травматическое воздействие наконечника витреотома на сетчатку и сохранение внутренней пограничной мембраны, что приведет в отдаленном послеоперационном периоде к рецидиву эпиретинальной мембраны.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения иЭРМ у пациентов, предъявляющих жалобы на наличие метаморфопсий, позволяющего достичь более высоких функциональных результатов в послеоперационном периоде.
Техническим результатом является устранение тракций сетчатки, снижение травматичности хирургического вмешательства, улучшение остроты зрения, отсутствие метаморфопсий, уменьшение периода реабилитации и повышение качества зрения пациентов.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе удаления идиопатической эпиретинальной мембраны (иЭРМ), включающем установку в оболочки глазного яблока трех канюль и введение в них витреотома, ирригатора и осветителя, удаление стекловидного тела и фрагментацию иЭРМ, согласно изобретению перед удалением стекловидного тела в витреальную полость вводят Triamcinolone acetonide (Bristol-Myers Squibb., США) и выполняют хромовитрэктомию, далее наносят краситель membrane blue 0,15% на макулярную область, выдерживают экспозицию 15 секунд и производят его аспирацию канюлей, после чего начинают удалять иЭРМ с помощью «лепестковой» техники, для этого формируют край первого лоскута иЭРМ эндовитреальным пинцетом при помощи щипка в месте наименьшей ее фиксации и ведут данный лоскут по дуге воображаемой окружности, отсепаровывая иЭРМ по направлению к центру фовеа, при этом контролируют, чтобы участок фиксации иЭРМ к фовеа оставался интактным, далее переходят к формированию второго лоскута иЭРМ рядом с первым и по такой же технике проводят его удаление, осуществляя направление движения до фовеа, где оставляют иЭРМ нетронутой, при выявлении участка выраженной фиксации иЭРМ к сетчатке отсекают лоскут мембраны от сетчатки витреотомом по кругу, оставляя место сращения тканей интактным, остатки иЭРМ пинцетом отсепаровывают до фовеа, подобным образом формируют каждый последующий лоскут в направлении по часовой стрелке и собирают 7-10 лоскутов иЭРМ в области фовеа, далее проводят удаление иЭРМ за нижний лоскут, проводя ее через фовеа вверх, после этого осуществляют второе контрастирование макулярной области тем же красителем в течение 15 секунд, удаляют его аспирационной канюлей, в случае выявления следующего слоя иЭРМ проводят ее удаление по вышеописанной технике, после этого проводят третье контрастирование макулярной области тем же красителем с целью визуализации внутренней пограничной мембраны (ВПМ), после экспозиции красителя в 15 секунд аспирируют его канюлей, проводят удаление ВПМ также по вышеописанной «лепестковой» технике, на завершающем этапе проводят тампонаду витреальной полости воздухом и удаляют порты.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Преимуществом данного способа хирургического лечения идиопатического эпиретинального фиброза является исчезновение метаморфопсий и улучшение остроты зрения за счет уменьшения травматичности хирургического вмешательства, оставления участков плотного сращения ЭРМ и сетчатки нетронутыми, что выражается в отсутствии развития грубых структурных изменений сетчатки и минимально существующего макулярного отека, которые могут привести к последующему значительному снижению зрительных функций, а также в удалении ВПМ, которая служит субстратом для повторного развития пролиферативной ткани в макулярной области.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят обработку операционного поля и анестезию. Выполняют стандартную трехпортовую 25-27 Gauge хромовитрэктомию, контрастируя стекловидное тело Triamcinolone acetonide (Bristol-Myers Squibb., США), включающую выполнение трех склеральных разрезов в области плоской части цилиарного тела: один из разрезов предназначен для подачи в витреальную полость ирригационной жидкости, второй - для введения эндоосветителя с целью визуализации глазного дна и третий - для введения инструментов. Наконечником витреотома удаляют слои стекловидного тела, направляясь постепенно к заднему полюсу, формируя доступ для удаления иЭРМ и ВПМ. Далее наносят краситель membrane blue 0,15% (Dorc, Нидерланды) на макулярную область, выдерживают экспозицию 15 секунд и производят его аспирацию канюлей, после чего начинают удалять иЭРМ с помощью «лепестковой» техники. Для этого формируют край первого лоскута иЭРМ эндовитреальным пинцетом при помощи щипка в месте наименьшей ее фиксации и ведут данный лоскут по дуге воображаемой окружности, отсепаровывая мембрану по направлению к центру фовеа, при этом контролируют, чтобы участок фиксации иЭРМ к фовеа оставался интактным. Далее переходят к формированию второго лоскута иЭРМ рядом с первым и по такой же технике проводят его удаление, осуществляя направление движения до фовеа, где оставляют иЭРМ нетронутой. При выявлении участка выраженной фиксации иЭРМ к сетчатке отсекают лоскут мембраны от сетчатки витреотомом по кругу, оставляя место сращения тканей интактным. Остатки иЭРМ пинцетом отсепаровывают до фовеа. Подобным образом формируют каждый последующий лоскут в направлении по часовой стрелке и собирают 7-10 лоскутов иЭРМ в области фовеа. Далее проводят удаление иЭРМ за нижний лоскут, проводя ее через фовеа вверх. После этого осуществляют второе контрастирование макулярной области красителем membrane blue 0,15% (Dorc, Нидерланды) в течение 15 секунд, удаляют его аспирационной канюлей. В случае выявления следующего слоя мембраны проводят ее удаление по вышеописанной технике. После этого проводят третье контрастирование макулярной области тем же красителем с целью визуализации ВПМ. После экспозиции красителя в 15 секунд аспирируют его канюлей. Проводят удаление ВПМ также по вышеописанной «лепестковой» технике. На завершающем этапе проводят тампонаду витреальной полости воздухом и удаляют порты.
Пример 1. Пациентка П., 55 лет
Диагноз - идиопатическая эпиретинальная мембрана правого глаза.
Максимальная коррегированная острота зрения правого глаза - 0,7. Пациентка предъявляет жалобы на искажение прямых линий предметов, вышеуказанные жалобы появились около 4 месяцев назад. При офтальмоскопии в макуляной зоне обнаружена иЭРМ.
По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки: в центре макулярной зоны определяется иЭРМ, отек нейроэпителия, центральная толщина сетчатки 308 мкм.
Проведено хирургическое лечение - микроинвазивная 25 Gauge трехпортовая субтотальная хромовитрэктомия правого глаза, иЭРМ и ВПМ удалены прямым эндовитреальным пинцетом по указанной методике с формированием 7 лоскутов.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 месяца максимальная коррегированная острота зрения составляет 0,9. Пациентка не предъявляет жалобы на искажение очертаний предметов.
При офтальмоскопии: передний отрезок без особенностей, хрусталик прозрачный, воздух в витреальной полости отсутствует, ИЭРМ в макулярной зоне отсутствует, сетчатка прилежит. По данным ОКТ сетчатки: центральная толщина сетчатки 285 мкм.
Пример 2. Пациентка Б., 49 лет
Диагноз - идиопатическая эпиретинальная мембрана левого глаза. Артифакия.
Максимальная коррегированная острота зрения правого глаза 0,7. Пациентка предъявляет жалобы на искажение прямых линий предметов около 2 месяцев назад. При офтальмоскопии в макулярной зоне обнаружена иЭРМ.
По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки: в центре макулярной зоны определяется иЭРМ, отек нейроэпителия, центральная толщина сетчатки 404 мкм
Проведено хирургическое лечение - микроинвазивная 27 Gauge трехпортовая субтотальная хромовитрэктомия правого глаза, иЭРМ представляла двуслойное образование, каждый последующий слой удален с формированием 10 лоскутов, ВПМ удалена с формированием 7 лоскутов прямым эндовитреальным пинцетом по указанной методике.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 месяца максимальная острота зрения составляет 1,0. Пациентка не предъявляет жалобы на искажение очертаний предметов.
При офтальмоскопии: передний отрезок без особенностей, ИОЛ в капсульном мешке, воздух в витреальной полости отсутствует, иЭРМ в макулярной зоне отсутствует, сетчатка прилежит. По данным ОКТ сетчатки: центральная толщина сетчатки 312 мкм.