Определение профиля негативных психосоциальных ситуаций при построении модулей групповых форм психосоциальных вмешательств в структуре комплексной психиатрической помощи подросткам с расстройствами шизофренического спектра

ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Н.Е. Степунина, Е.В. Корень, 2012 УДК 616.895.8:615.862-053.5

Н.Е. Степунина, Е.В. Корень

Для корреспонденции

Степунина Надежда Евгеньевна - заведующая отделением психосоциальной реабилитации ФГБУ «Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России» Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3 Телефон: (915) 058-94-26 E-mail: step_an@mail.ru

Определение профиля негативных психосоциальных

ситуации при построении модулей групповых форм психосоциальных вмешательств в структуре комплексной психиатрической помощи подросткам с расстройствами шизофренического спектра

#

Determination of the profile of negative psychosocial situations for developing the modules of group psychosocial interventions as part of comprehensive mental health care for adolescents with schizophrenia spectrum disorders

N.E. Stepunina, E.V. Koren

The paper presents the results of a survey of 72 adolescents with schizophrenia spectrum disorders. The survey was conducted using the assessment of negative psychosocial situations with 5-th axis multi-axial classification of mental disorders in childhood and, correlatively, the children's global assessment scale (CGAS) and the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). The profile of negative psychosocial situations typical of this group of patients was defined in the context of development and sequence of carrying out psychosocial treatment modules. An assessment was made of correspondence of this profile to the views of adolescents and their parents, based on which the targets of psychosocial treatment and psychosocial rehabilitation were identified and the basic module of group psychosocial interventions when dealing with adolescents with schizophrenia spectrum disorders was defined. Key words: psychosocial rehabilitation, group psychosocial therapy, multi-axis classification of mental disorders in childhood, negative psychosocial situations, social functioning, adolescents, schizophrenia spectrum disorders

ФГБУ «Московский НИИ психиатрии

Минздравсоцразвития России»

Moscow Scientific Research Institute of Psychiatry

В статье приведены результаты обследования 72 подростков с расстройствами шизофренического спектра с использованием 5-й оси коды) многоосевой классификации психических расстройств в детском возрасте для оценки негативных психосоциальных ситуаций, соотнесенные с показателями детской шкалы оценки общего функционирования CGAS и опросника «Сильные стороны и трудности». Определен профиль негативных психосоциальных ситуаций, характерных для данного контингента больных, в контексте разработки и последовательности проведения модулей групповой психосоциальной терапии. Проведена оценка соответствия описанного профиля представлениям подростков и их родителей, на основании которой выделены мишени психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации и определен базовый модуль групповых психосоциальных вмешательств при работе с подростками с расстройствами шизофренического спектра. Ключевые слова: психосоциальная реабилитация, групповая психосоциальная терапия, многоосевая классификация психических расстройств в детском возрасте, негативные психосоциальные ситуации, социальное функционирование, подростки, расстройства шизофренического спектра

80

#

Н.Е. Степунина, Е.В. Корень

С развитием биопсихосоциального подхода в психиатрии, помощь при психических расстройствах далеко выходит за пределы клинической (монодисциплинарной) модели с закономерным расширением границ реабилитационных вмешательств, усилением внимания к психосоциальным факторам, пересмотром роли пациента и семейного окружения в лечебно-реабилитационном процессе [1, 5, 8].

Следование данной парадигме в детской психиатрии, определяющей стратегию развития специальности, включает переход от рассмотрения ребенка, страдающего психическим расстройством, как объекта психиатрической помощи к отношению к нему как субъекту (вместе с семейным окружением) индивидуализированного лечебно-реабилитационного процесса [2, 3].

Психосоциальная реабилитация (ПСР) выводит на первый план концепцию «социального восстановления», реадаптацию и реинтеграцию в сообщество подростка, страдающего психическим расстройством, и диктует необходимость развития личностно-ориентированных моделей по отношению к основным факторам риска психосоциальной дезадаптации, включая уязвимость к действию негативных психосоциальных ситуаций [4].

Психосоциальные факторы - наиболее сильные предикторы клинико-социального прогноза [5], поэтому особое значение, с учетом возрастного фактора, в подростковом возрасте приобретают нарушения семейного контекста и взаимоотношений со сверстниками [2].

В курации подростков с заболеваниями шизофренического спектра, с учетом выраженности количественного и качественного дефицита интерперсональных отношений, имеющего большое значение в социальной дезадаптации данного контингента больных, групповые формы психосоциальной терапии (ПСТ) должны играть ведущую роль [8].

В ряде публикаций [11, 12, 14] показана возможность эффективного проведения групповых форм психосоциальной терапии с подростками, страдающими психическими расстройствами [9, 11, 12, 14]. Однако проблема подхода к построению индивидуализированных лечебно-реабилитационных программ (модулей) помощи подросткам с заболеваниями шизофренического спектра с учетом комплексной оценки их психосоциальных характеристик остается недостаточно изученной.

Нами разрабатывается мультимодальный подход, реализуемый в виде «матричного алгоритма» как способа направленного выбора «модулей», соотнесенных с актуальными социотерапевтическими задачами, который позволяет включать и использовать в групповой работе комплексную оценку потребностей, характеристику индивидуальных особенностей, семейной и социальной ситуации,

уровня социальной адаптации и психосоциального развития подростков [7].

В таком понимании ПСР подростков с психическими расстройствами рассматривается как многоосевой подход к диагностике (психосоциальная составляющая психиатрического диагноза) и построение индивидуализированных лечебно-реабилитационных программ (модулей) в структуре комплексной психиатрической помощи.

Целью исследования стало изучение профиля негативных психосоциальных ситуаций для разработки модулей групповых форм психосоциальных вмешательств в структуре комплексной психиатрической помощи подросткам с расстройствами шизофренического спектра.

Материал и методы

Были обследованы 72 подростка в возрасте 15-18 лет (средний возраст обследуемых составил 17,4±0,7 лет), страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (средний стаж заболевания - 3,8±1,6 года), в состоянии становления ремиссии на фоне проводившейся стандартной терапии, обратившихся за помощью в отделение психосоциальной реабилитации и отделение психической патологии детского и подросткового возраста Московского НИИ психиатрии. Они были рандомизированы для участия в психореабилитационных группах в период с сентября 2010 г. по январь 2012 г. с применением полуструктурированного интервью, основанного на оценке наличия негативных психосоциальных ситуаций с использованием Z-кодов (негативные психосоциальные ситуации) многоосевой классификации психических расстройств в детском возрасте (ВОЗ, 2003) [6], детской шкалы оценки общего функционирования CGAS (Children's Global Assessment Scale) [13] и адаптированной русской версии опросника «Сильные стороны и трудности» (SDQ - Strenghts and Difficulties Questionnaire) [10], заполняемого подростками и их родителями.

Критериями исключения служили наличие выраженного интеллектуального снижения, делинквент-ного поведения, аддиктивных расстройств у подростков.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета программ «Statistica for Windows». Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез (p) в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Распределение наблюдений по МКБ-10 было следующим: шизотипическое расстройство - 47,2%, шизоаффективное расстройство - 27,8%, шизо-

ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

Таблица 1. Частота выявления аномальных психосоциальных ситуаций, влияющих на состояние здоровья подростков, по группам

Неблагоприятные факторы 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Аномальные отношения в семье Недостаточность эмоционального тепла между взрослыми и детьми ^ 62.4) 33,3 28,6 40

Конфликтные отношения между взрослыми ^ 63.8) 25 28,6 20

Психические расстройства в семье Психическое расстройство у одного из родителей ^ 58.8 + Z 63.8) 33,3 42,9 40

Злоупотребление алкоголем у одного из родителей ^ 58.8 + Z 63.8) 16,7 21,4 10

Аномальные качества воспитания Родительская гиперопека ^ 62.1) 33,3 42,9 80

Завышенный уровень требований ^ 62.6) 16,7 21,4 40

Хронический межличностный стресс, связанный с учебой Отвержение со стороны сверстников ^ 55.4) 33,3 64,3 100

Напряженная ситуация в школе ^ 55.8) 16,7 35,7 10

Прочее Тяжелые бытовые условия ^ 59.1) 8,3 - 10

Изолированная семья ^ 60.8) - - 10

Негативные изменения модели отношений в семье ^ 61.2) - 7,1 -

Миграция или социальная трансплантация ^ 60.3) 8,3 - 10

#

френия параноидная - 13,9%, детский тип шизофрении - 8,3%, простая форма шизофрении - 2,8%.

Уровень социального функционирования подростков в представленной выборке по CGAS находился в диапазоне от 33 до 65 баллов (средний балл составил 46,1±9,2). В зависимости от уровня социального функционирования были выделены 3 группы подростков.

Для 1-й группы (33,3% наблюдений) было характерно снижение уровня социального функционирования по шкале CGAS с нарушением социальной адаптации в некоторых областях (51 балл и выше; средний балл - 54,6±4,3). 2-я группа (38,9% наблюдений) характеризовалась умеренным нарушением функционирования в большинстве социальных областей (50-41 балл; средний балл - 43,1±2,9). Для 3-й группы (27,8% наблюдений) было характерно тяжелое нарушение функционирования в большинстве социальных областей с нарушениями адаптации дома, в школе, в коллективе сверстников (40-31 балл; средний балл - 34,1±2,0).

Данные оценки профиля актуальных негативных психосоциальных ситуаций, в которых находились обратившиеся подростки каждой из указанных групп, в соответствии с 5-й осью многоосевой классификации психических расстройств в детском возрасте приведены в табл. 1.

Среди аномальных ситуаций, выявленных у обследуемого контингента, наиболее часто встречались аномальные отношения в семье, психические расстройства в семье, аномальные качества воспитания в виде гиперопеки и завышенного уровня требований, отвержение со стороны сверстников и напряженная ситуация в школе.

Большинство обратившихся подростков находились под влиянием нескольких неблагоприятных психосоциальных ситуаций в сферах взаимоотношений в семье, со сверстниками, в школе.

Профиль негативных психосоциальных ситуаций для подростков 1-й группы (51 балл и выше по

CGAS) определялся преимущественно проблемами взаимоотношений в семье и со сверстниками. 2-я группа подростков (50-41 баллов по CGAS) находилась под неблагоприятным влиянием проблемных взаимоотношений в семье, отвержения со стороны сверстников, а также напряженной ситуации в школе. Подростки 3-й группы (40-31 балл по CGAS) находились под влиянием неблагоприятных психосоциальных ситуаций в большинстве сфер социального функционирования. Но в профиле данной группы напряженная ситуация в школе переставала играть существенную роль, так как они либо не учились совсем, либо находились на индивидуальном обучении.

Во всех трех группах доминировали проблемы взаимоотношений со сверстниками, что является характерной особенностью профиля негативных психосоциальных ситуаций для подростков с расстройствами шизофренического спектра. Можно отметить увеличение частоты встречаемости гиперопеки, завышенного уровня требований в семье и отвержения со стороны сверстников со снижением уровня социального функционирования.

В целях оценки соответствия описанного профиля негативных психосоциальных ситуаций представлениям обследуемых подростков и их родителей применялся опросник «Сильные стороны и трудности». Результаты применения опросника «Сильные стороны и трудности» для подростков и их родителей приведены в табл. 2.

Наиболее выраженными во всех трех группах являлись проблемы нарушения внимания, эмоциональные проблемы и проблемы взаимоотношений со сверстниками. Отмечается тенденция к снижению показателя просоциального поведения и нарастанию трудностей в различных сферах со снижением уровня социального функционирования.

Во 2-й группе по сравнению с 1-й достоверно нарастали эмоциональные трудности по оцен-

82

I

Н.Е. Степунина, Е.В. Корень

Таблица 2. Результаты применения опросника «Сильные стороны и трудности»

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа

дети родители дети родители дети родители

Просоциальное поведение 6,9±2,6 7,8±1,6 6,6±2,1 6,7±2,9 4,9±2,6

Гиперактивность

Нарушения поведения 2,2±1,6 2,9±1,8 2,4±1,4 2,5±1,4 4,0±1,9

Эмоциональные проблемы 4,1 ±3,1 4,6±1,9 5,9±2,3

Проблемы взаимоотношений со сверстниками 4,1±1,7 4,9±1,7 5,7±2,1

Общий балл трудности 15,6±5,7 16,2±6,7 16,7±5,9 19,8±4,5

* - указывается уровень значимости различий при сравнении показателей с соответствующими показателями в предыдущей группе.

ке подростков и проблемы взаимоотношений со сверстниками по оценке как подростков, так и их родителей. В 3-й группе по сравнению со 2-й достоверно снижался показатель просо-циального поведения по оценке подростков и их родителей. Проблемы поведения, эмоциональные проблемы (по оценке родителей) и проблемы взаимоотношений со сверстниками оценивались как достоверно более выраженные по сравнению с таковыми во 2-й группе.

Расхождения в оценках проблем детьми и родителями, достигающие статистической значимости в оценке проблем взаимоотношений со сверстниками во 2-й группе (р<0,05) и поведенческих проблем в 3-й (р<0,01) с более низкими показателями у подростков, могут явиться интересной темой для дальнейших исследований.

Результаты применения опросника «Сильные стороны и трудности», не вступая в противоречие с клинической оценкой профиля негативных психосоциальных ситуаций обследуемых подростков, дополняют ее представлениями родителей и самих подростков о существующих проблемах, учет которых является необходимым условием формирования терапевтического альянса и эффективности проведения ПСТ и ПСР.

Соотношение данных, полученных в ходе клинической оценки аномальных психосоциальных ситуаций и применения опросника «Сильные стороны и трудности», позволило выделить следующие мишени ПСТ и ПСР (в порядке убывания значимости, диктующем соответствующую последовательность модулей ПСТ):

1. Взаимоотношения со сверстниками: преодоление социальной изоляции, восполнение дефицита интерперсональных отношений.

2. Внутрисемейные отношения: коррекция уровня требований к подросткам с учетом наличия у них психического заболевания, снижение гиперопеки.

3. Учеба: дестигматизация, получение социальной поддержки, реадаптация в учебной среде и удержание в учебном процессе со снижением экспектационных ожиданий.

4. Критика и мотивация: формирование более адекватного отношения к собственному заболеванию и социальному функционированию в контексте формирования и поддержания терапевтического альянса и следования разработанному плану ПСР; повышение роли подростков и их родителей в реабилитационном процессе.

Частая встречаемость и высокая степень выраженности проблем взаимоотношений со сверстниками при их субъективной значимости, а также четко прослеживаемая взаимосвязь этих показателей (частота и выраженность) с уровнем социального функционирования во всех трех группах подростков, свидетельствующие об определяющей роли проблем взаимоотношений со сверстниками в социальной дезадаптации подростков с заболеваниями шизофренического спектра, позволили выбрать в качестве базового модуля групповой ПСТ и ПСР для указанного контингента больных тренинг коммуникативных навыков.

Данный подход может обеспечить не только симптоматическое, но и патогенетическое воздействие за счет редукции страха и напряжения в наиболее значимой и проблемной сфере социального функционирования подростков с заболеваниями шизофренического спектра с созданием у них чувства терапевтической перспективы и повышением восприимчивости к дальнейшим терапевтическим и реабилитационным вмешательствам на основе учета психосоциальных потребностей подростков, что является необходимым условием формирования и поддержания терапевтического альянса и долгосрочной эффективности проведения ПСТ и ПСР.

Результаты проведенного исследования подростков с расстройствами шизофренического спектра с использованием 5-й оси многоосевой диагностики психических расстройств в детском возрасте (негативные психосоциальные ситуации) дают возможность сделать вывод о том, что данный подход представляет собой удобный практический способ исследования негативных психосоциальных ситуаций у изучаемого контингента больных. Он позволяет выделить специфический профиль

83

ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

негативных психосоциальных ситуаций, соотносимый с субъективной оценкой нарушений в значимых сферах социального функционирования и помогающий определить необходимый комплекс психосоциальных воздействий с учетом комплексной характеристики индивидуальных особенностей, се-

мейной и социальной ситуации, уровня социальной адаптации и психосоциального развития, что является необходимым условием определения мишеней психосоциальной терапии для разработки модулей и последовательности их применения при групповых формах ПСТ и ПСР.

Сведения об авторах

Степунина Надежда Евгеньевна - заведующая отделением психосоциальной реабилитации ФГБУ «Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России» E-mail: step_an@mail.ru

Корень Евгений Владимирович - кандидат медицинских наук, руководитель отделения психической патологии детского и подросткового возраста ФГБУ «Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России»

E-mail: evkoren@yandex.ru

Литература

#

1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. - М.: Медпрактика-М, 2004. - 491 с.

2. Корень Е.В. Психосоциальная реабилитация детей и подростков с психическими расстройствами в современных условиях // Соц. и клин. психиатр. - 2008. - Т. 18, № 4. -С. 5-15.

3. Корень Е.В. Стратегии развития детской психиатрии: психосоциальная реабилитация // XV съезд психиатров России (материалы съезда). - М., 2010. - С. 148.

4. Корень Е.В. К разработке концептуальной модели психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими расстройствами // Соц. и клин. психиатр. - 2011. -Т. 21, № 3. - С. 5-10.

5. Мелехов Д.Е. Социальная психиатрия и реабилитация психически больных // Основы социальной психиатрии и социально-трудовая реабилитация психически больных. -Л., 1981. - С. 4-14.

6. Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10. - М.: Смысл; СПб.: Речь, 2003. - 408 с.

7. Психообразование в структуре комплексной помощи детям и подросткам с психическими расстройствами: Методические рекомендации / Е.В. Корень,

А.А. Калашникова, И.Н. Татарова и др. - М.: ИПУЗ, 2009. - 32 с.

8. Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / Под ред. И.Я. Гуровича, О.Г. Нью-фельдта. - М.: Медпрактика-М, 2007. - 356 с.

9. Fristad M.A. Psychoeducational treatment for school-aged children with bipolar disorder // Dev. Psychopathol. -2006. - Vol. 18, N 4. - P. 1289-1306.

10. Goodman R. The Strengths and Difficulties Questionnaire: A Research Note // J. Child Psychol. Psychiatry. - 1997. -Vol. 38. - P. 581-586.

11. Last B.F., Stam H., Onland-van Nieuwenhuizen A.M., et al. Positive effects of a psycho-educational group intervention for children with a chronic disease: first results // Patient Educ. Couns. - 2007. - Vol. 65, N 1. -P. 101-112.

12. McCleary L., Ridley T. Parenting adolescents with ADHD: evaluation of a psychoeducation group // Patient Educ. Couns. -1999. - Sep. - Vol. 38, N 1. - P. 3-10.

13. Shaffer D., Gould M.S., Brasic J. et al. A Children's Global Assessment Scale (CGAS) // Arch. Gen. Psychiatry. - 1983. -Vol. 40, N 11. - P. 1228-1231.

14. Tuttle J., Campbell-Heider N., David T.M. Positive adolescent life skills training for high-risk teens: results of a group intervention study // J. Pediatr. Health Care. - 2006. - Vol. 20, N 3. - P. 184-191.

84