Подходы к диагностике лимфоцитопении и степени ее тяжести в детском возрасте

APPROACHES TO THE DIAGNOSIS OF LYMPHOCYTOPENIA AND ITS SEVERITY IN CHILDHOOD

Kuz'menko L. G., Smyslova Z. V., Nkana Nzola M.M., Antipov, N. V.

Peoples' Friendship University of Russia, faculty of Medicine, department of Pediatrics, 117198,

Moscow, str. Miklukho-Maklaya., 8

Summary: We have compiled a table of lymphocytes contained in 1 mkl of blood of children of different ages based on borrowing limfotsitogramm of I.M. Vorontsov and A.V. Mazurin which were supplemented by content of cell elements in a differential formula. We have studied more than 100,000 children and adolescents in the program ASPON -D. We found that lymphocytopenia of children should be considered a condition in which the number of lymphocytes in 1 mkl of blood in a given patient is below the lower limit of the reference values for the age group .We have proposed the allocation of the three degrees of severity lymphocytopenia. We found that lymphopenia of children of the first three years of life is associated with hypoplasia of the thymus , which was diagnosed by ultrasound or width of the vascular bundle on chest radiography. Keywords: lymphopenia , thymus, hypoplasia of thymic.

ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФОЦИТОПЕНИИ И СТЕПЕНИ ЕЕ ТЯЖЕСТИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Кузьменко Л.Г., Смыслова З.В., Нкане Нзола М.М., Антипова Н.В.

Российский университет дружбы народов, медицинский факультет, кафедра педиатрии, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8

На основании заимствования, разработанных И.М. Воронцовым и А.В. Мазуриным показателей периферической крови по программе АСПОН-Д более чем у 100000 детей и подростков, и дополнения указанных показателей содержанием клеточных элементов в единице объема крови, были составлены таблицы по содержанию лимфоцитов в 1 мкл крови у детей разного возраста. Установлено, что в детском возрасте лимфоцитопенией следует считать состояние, при котором количество лимфоцитов в 1 мкл крови у конкретного пациента находится ниже нижней границы референтных значений для детей соответствующей возрастной группы. Предложено выделение 3 степеней тяжести лимфоцитопении. Установлено, что у детей первых трех лет жизни лимфоцитопения во всех случаях ассоциировалась с гипоплазией тимуса, диагностированной при помощи ультразвукового исследования.

Ключевые слова: лимфоцитопения, тимус, гипоплазия тимуса

Как известно, исследование

периферической крови до настоящего времени не утратило своего значения.

Изменение количества и формы

циркулирующих в крови клеточных элементов лежит в основе диагностики

целого ряда заболеваний. В литературе последних десятилетий определенное внимание стало уделяться

лейкоцитоцитопеническим состояниям. Из них в детском возрасте наиболее изученными являются нейтропении. Лимфоцитопениям у

~ 16 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390

—---------g^C»C^5-------------

детей внимания уделяется значительно меньше, поскольку одной из особенностей детского организма, по сравнению с организмом взрослого человека, является его склонность к физиологическому

лимфоцитозу. Поэтому полагают, что лимфоцитопении у детей относятся к числу чрезвычайно редких явлений, что не способствует изучению данного состояния.

Тем не менее, если отвлечься от возраста человека, то в целом лимфоцитопения расценивается как неблагоприятный клинический признак. Так, в частности, она положена в основу введенного в клиническую практику в 1993 г. Международного прогностического индекса (МПИ) для больных лимфомами. Уже одно — это обстоятельство требует привлечения особого внимания к пациентам с лимфоцитопенией вне зависимости от их возраста.

Диагностика лимфоцитопении в детском возрасте затруднена в связи

с тем, что уровень лимфоцитов в периферической крови у детей является возрастозависимой величиной, и количество лимфоцитов в единице объема крови по мере увеличения возраста ребенка прогрессивно снижается. Именно это обстоятельство и послужило основанием для проведения данного исследования. В представленной работе предпринята попытка определить принципы подхода к диагностике лимфоцитопении в детском возрасте. Проведенное исследование позволило нам получить доказательство существования лимфоцитопенических состояний у детей и некоторые критерии для определения указанного состояния.

Сведения о количестве лимфоцитов в периферической крови детей разного возраста были нами заимствованы из материалов И.М. Воронцова и А.В. Мазурина (2009), полученных на основе результатов обследования более 100 000 детей и подростков Москвы и Санкт-Петербурга по программе автоматической системы профилактических медицинских

осмотров (АСПОН-Д). Этими исследователями на основании обработки большого массива данных была составлена таблица, в которой представлены сведения о содержании клеточных элементов в лейкоцитарной формуле у детей разного возраста от 2 недель жизни до 15 лет включительно. Однако в этой таблице все сведения о содержании форменных элементов в лейкоцитарной формуле были указаны в относительных величинах (в %) [1].

Мы сочли необходимым дополнить данную таблицу для ориентировочного определения референтного уровня клеточных элементов, в том числе и лимфоцитов, средними показателями абсолютных значений этих элементов в 1 мкл крови, поскольку известно, что абсолютное содержание любого из элементов лейкоцитарной формулы зависит от общего количества лейкоцитов в единице объема крови (табл.1).

При анализе сведений о содержания в

I мкл крови количества лимфоцитов, представленных в табл. 1, мы обратили внимание на отсутствие существенных различий в содержании указанных клеточных элементов у условно здоровых детей следующих возрастных диапазонов: от 1 до

II мес., от 12 до 24 мес., 2 - 5, 6 - 9, 10 - 13 и 14 - 15 лет. Это послужило основанием для создания укрупнения групп для вычисления средних значений (как средней арифметической величины) в каждой из них (табл. 2). За диапазон колебаний референтных значений был принят сигмальных отклонений. Учитывая, что полученные значений количества клеточных элементов в единице объема крови основывались на обработке большого массива данных, можно было полагать, что по всей вероятности, здесь имелось нормальное распределение (кривая Гауссона), в связи чем мы сочли возможным использовать здесь этот же принцип.

—---------- ------------

~ 17 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).

—---------g^C»C^5-------------

—---------£ЧС»^У5---------------

~ 18 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).

Таблица 2

Среднее содержание лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов в крови здоровых детей

разного возраста в укрупненных группах

Возраст детей Количество лейкоцитов в 1 мкл Количество нейтрофилов Количество лимфоцитов

% 1 мкл % 1 мкл

от 1 до 12 мес. 11800 27 3200 60 7100

от 12 до 24 мес. 10800 34 3700 52 5600

2 - 5 лет 10250 38,5 3950 48 4700

6 - 9 лет 9800 46 4500 43 4200

10 - 13 лет 8500 53 4500 35 2900

14 - 15 лет 8000 59 4700 30 2400

Сведения о референтных значениях представлены в табл. 3.3 и 3.4, при этом в табл. 3.4. представлены конкретные значения диапазона колебаний лимфоцитов в 1 мкл крови.

Таблица 3

Диапазон референтных значений уровня лимфоцитов в 1 мкл крови

Возраст детей Содержание лимфоцитов в 1 мкл

Средние значения Сигмальное отклонение Диапазон колебаний

от 1 до 12 мес. 7100 500 6600 - 7600

от 12 до 24 мес. 5600 200 5400 - 5800

2 - 5 лет 4700 700 4000 - 5400

6 - 9 лет 4200 300 3900 - 4500

10 - 13 лет 2900 100 2800 - 3000

14 - 15 лет 2400 200 2200 - 2600

Исходя из выше изложенного, в детском возрасте лимфоцитопенией следует считать состояние, при котором абсолютное количество лимфоцитов у пациента

находится ниже нижней границы

референтных значений для детей соответствующего возраста.

Тем не менее, с целью определения прогноза и оптимизации лечения следует

выделить степень тяжести лимфоцитопении. Считаем целесообразным выделять три степени тяжести. Принцип подразделения: каждая более выраженная степень тяжести должна характеризоваться снижением количества лимфоцитов, по отношению к предыдущей на /. Следовательно, о степени лимфоцитопении можно судить по следующим показателям:

—---------- ------------

~ 19 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390

—---------g^C»C^5-------------

1-я (легкая) степень определяется в случае снижения конкретного показателя уровня лимфоцитов ниже нижней границы референтного значения для детей соответствующего возраста до уровня 33,3 %;

2-я (средней тяжести) степень

лимфоцитопении выявляется при снижении количества лимфоцитов ниже нижней границы референтных значений для детей соответствующего возраста в пределах 33,3 -66,6 %;

3-я (тяжелая) степень лимфоцитопении диагностируется при снижении количества лимфоцитов ниже нижней границы референтных значений для детей соответствующего возраста более чем на 66,6 %.

Обсуждая проблему лимфоцитопении, следует обратить внимание на то, что в крови находятся качественно разные лимфоциты. Полагают, что функциональное различие лимфоцитов, прежде всего, обусловливается большим спектром антигенов, которые на них воздействуют. Именно это и обусловливает их подразделение на две большие группы: тимусзависимые (Т-лимфоциты) и тимуснезависимые. В крови человека около 80% представлено Т-лимфоцитами и только около 20% - тимуснезависимой популяцией [2].

Учитывая вышеприведенные данные, было принято решение провести сопоставление уровня лимфоцитов в периферической крови у детей первых трех лет жизни с величиной их тимуса. Данная возрастная группа была выбрана в связи с тем, что именно в этой группе тимус наиболее доступен для визуализации. С этой целью из архива кафедры была сформирована специальная выборка сведений о 60 условно здоровых детях в возрасте 1 - 35 месяцев. У

каждого ребенка из этой выборки были известны как величина тимуса (по данным либо УЗИ, либо рентгенографии), так и количество лимфоцитов в циркулирующей крови на момент исследования величины данного органа. В зависимости от величины тимуса были сформированы три равные подгруппы, по 20 детей в каждой: с

референтными значениями величины тимуса, с гипоплазией органа и тимомегалией.

Результаты исследования представлены в табл. 4. Статистическая обработка результатов исследования показала, что у детей с референтными значениями величины тимуса количество лимфоцитов в 1 мкл периферической крови находилось в пределах референтных значений (сравнение проведено с показателями табл. 3). При сравнении показателей периферической крови у детей с референтными значениями величины тимуса как с гипоплазией этого органа, так и тимомегалией показало высокое статистическое различие между этими показателями, и у детей с гипоплазией тимуса в периферической крови количество лимфоцитов было статистически достоверно меньше, чем у детей с референтными значениями тимуса (р<0,001). У детей с тимомегалией количество лимфоцитов в 1 мкл крови было статистически достоверно больше, чем у детей с референтными значениями тимуса (р<0,001) и с гипоплазией тимуса (р<0,001).

Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что количество лимфоцитов, содержащихся в

циркулирующей крови, у детей грудного и раннего возраста, ассоциируется с величиной тимуса у детей с гипоплазией тимуса, по сравнению с детьми с референтными значениями величины этого органа, уровень

—---------- ------------

~ 20 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).

лимфоцитов в крови статистически значениями тимуса наблюдаются обратные достоверно ниже, у детей с тимомегалией, по взаимоотношения. сравнению с детьми с референтными

Таблица 4

Количество лейкоцитов и лимфоцитов в крови детей первых трех лет жизни с разной

величиной тимуса

Группы детей Лейкоциты в 1 мкл Лимфоциты в 1 мкл Лимфоциты, %

М 6 m М 6 m М 6 m

с референтной величиной тимуса 7200 1750 390 3600 990 220 50 7 .3 1 .6

с тимомега-лией 9500 2500 560 6200 1500 340 66 7 1,6

с гипопла-зией тимуса 7000 2400 540 2300 630 140 35 12 2,5

Заключение. Представленные

результаты исследования являются

ориентировочными, поскольку для определения нормы и отклонений от нее необходимо составление процентильных шкал из показателей дифференциальной лейкоцитарной формулы большого

контингента максимально здоровых детей разного возраста, не подвергавшихся (как минимум) в течение 1 месяца антигенной стимуляции (вакцинации, инфекционным заболеваниям, иммунокоррекции и др.). Тем не менее, нами выявлена четкая зависимость количества лимфоцитов в периферической крови у детей первых лет жизни от величины центрального органа иммунной системы -тимуса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воронцов ИМ., Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней. - С.Пб: Фолиант, 2009. - С.531 - 532, 631 - 641, 790 -810.

2. Балаховский И.С., Борисов Б.Н..., Козинец Г.И. и др. Кровь //БМЭ. Изд-е 3-е. - Т. 12. - С. 99.

—---------£ЧС»^У5----------------

~ 21 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).