СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СРЕДНИХ РАЗМЕРОВ КОСЫХ И ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF MEDIUM INDIRECT AND DIRECT INGUINAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения средних размеров косых и прямых паховых грыж.
Известны различные варианты герниопластики, среди которых прочно заняли ведущие позиции способы пластики Бассини, Шолдайса и другие, при которых производится укрепление задней стенки пахового канала.
Преимуществом операций, направленных на укрепление задней стенки пахового канала, является их патогенетический характер, учитывающий роль поперечной фасции в патогенезе образования паховых грыж. Эти способы позволили сократить число рецидивов при косых паховых грыжах до 3-5%, а при прямых - до 10-17% (см. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. - М.: Триада - X, 2003, с.11). Однако такие пластики предполагают натяжение тканей при выполнении пластического этапа операции.
Известен способ укрепления задней стенки пахового канала по Бассини, заключающийся в том, что под семенным канатиком накладывают глубокие швы: между краем прямой мышцы и ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка (достаточно 1-2 швов); и между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы (5-6) полностью ликвидируют паховый промежуток. Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы (см. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата, при использовании известного способа относится необходимость сопоставления швами разнородных тканей, пришивание края боковых мышц живота на всем протяжении к паховой связке, чем полностью нарушается клапанный механизм пахового канала, а натяжение тканей после операции ведет к снижению эластичности и сократимости мышц брюшной стенки, подшитых к паховой связке, формированию избытка рубцовых тканей и приводит к длительному послеоперационному болевому синдрому.
Наиболее близким техническим решением по отношению к предложенному по совокупности существенных признаков является способ пластики по Шолдайсу, заключающийся в том, что производят обычный разрез кожи, после рассечения передней стенки пахового канала выделяют и берут на резиновую держалку подвздошно-паховый нерв. (см. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005). Полностью пересекают и иссекают волокна m.cremaster, особенно у места его перехода на семенной канатик. Это необходимо для получения хорошего доступа к глубокому кольцу пахового канала. Выделяют и отводят в сторону семенной канатик. Удаляют грыжевой мешок. Особое значение при пластике придают поперечной фасции, которую рассекают от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее ее. Медиальный листок фасции мобилизуют и освобождают от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Далее производят восстановление задней стенки пахового канала. Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности медиального, позади влагалища прямой мышцы. Этот шов завязывают у внутреннего кольца и оставляют один конец нити длинным. Шов продолжают книзу в обратном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до лонного бугорка. Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной нитью. Второй непрерывный шов начинается от внутреннего кольца, им соединяют внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас под паховой связкой. Этот шов продолжают от лонного бугорка, а затем свободным верхним концом нити, несколько отступя от предыдущего ряда, сшивают опять же внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы. Шов завязывают у лона. Непрерывные швы накладывают атравматичной иглой с синтетической нитью. Укладывают семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Потом сшивают поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу.
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относятся указанные выше недостатки, а также то, что при разрушении задней стенки пахового канала рассечение поперечной фасции с последующим ушиванием непрерывным швом к подвздошно-лобковому тяжу не всегда возможно. Кроме того, прочность поперечной фасции недостаточна и такая пластика подразумевает неизбежное натяжение тканей.
Задачей настоящего изобретения является создание способа хирургического лечения средних размеров косых и прямых паховых грыж, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в том, что способ позволяет выполнить пластику задней стенки с глухим закрытием пахового промежутка, достичь эффекта отсутствия выраженного натяжения сшиваемых образований при пластике, укрепить нижнемедиальную полуокружность формируемого внутреннего пахового кольца апоневрозом наружной косой мышцы живота, сохранить «клапанную заслонку» в области внутреннего пахового кольца, а также позволяет реконструировать паховый канал.
Указанный технический результат в способе хирургического лечения средних размеров косых и прямых паховых грыж достигается тем, что осуществляют передний внебрюшинный доступ к паховому каналу, выделение и обработку грыжевого мешка, прошивание его с устранением воронки над входом в паховый канал и последующим отсечением стенок грыжевого мешка, пластику поперечной фасции с моделированием внутреннего пахового кольца и пластику задней стенки пахового канала.
Особенностью является то, что для закрытия пахового промежутка используют сформированный нижневнутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, являющийся продолжением паховой связки с относительным удлинением вследствие рассечения волокон поверхностного листка широкой фасции бедра на протяжении нижних 2/3-3/4 паховой связки, причем формирование нижневнутреннего лоскута осуществляют следующим образом: нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота рассекают в поперечном направлении в месте, соответствующем наружной половине толщины семенного канатика по выходе из внутреннего пахового кольца, глубину разреза нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота определяют при его потягивании кверху и проводят до середины толщины семенного канатика по выходе из внутреннего пахового кольца; затем выполняют отделение поперечной мышцы от поперечной фасции по внутреннему краю пахового треугольника и фиксируют без натяжения: а) нижневнутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, начиная от лонного бугорка по периметру упомянутого лоскута к поперечной фасции отдельными узловыми швами, при этом нижневнутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота помещают под внутреннюю косую и поперечную мышцы с глухим укрытием пахового промежутка и укреплением внутреннего пахового кольца, б) нижненаружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к внутренней косой мышце, поверх нее, отдельными швами; в) верхний, нижневнутренний и нижненаружный лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения по линии от угла поперечного разреза рассеченного нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота до лонного бугорка позади семенного канатика с формированием наружного пахового кольца без вовлечения внутренней косой и поперечной мышц; верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируют швом к лонному бугорку через покрывающий его нижневнутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.
Кроме того, сшивание верхнего, нижневнутреннего и нижненаружного лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота осуществляют после послабляющего рассечения верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота сразу над лонным бугорком поперечно к ходу волокон на глубину до 1,5-2 см, поверх семенного канатика, по линии от угла рассеченного нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота до лонного бугорка с формированием нового пахового канала и наружного пахового кольца.
Сущность изобретения поясняется фиг.1-13.
Фиг.1 иллюстрирует линии рассечения,
где А - линия рассечения поверхностного листка широкой фасции бедра,
Б - линия рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота,
1 - паховая связка,
2 - семенной канатик,
4 - поверхностный листок широкой фасции бедра.
Фиг.2 иллюстрирует рассечение поверхностного листка широкой фасции бедра ниже видимой границы с паховой связкой,
где В - линия рассечения поверхностного листка широкой фасции бедра ниже видимой границы с паховой связкой.
Фиг.3 иллюстрирует рассечение поверхностного листка широкой фасции бедра по видимой границе с паховой связкой,
где Г - линия рассечения поверхностного листка широкой фасции бедра по видимой границе с паховой связкой.
Фиг.4 иллюстрирует пластику поперечной фасции с моделированием внутреннего пахового кольца,
где Д - линия шва поперечной фасции,
3 - поперечная фасция,
5 - лонный бугорок,
8 - внутренняя косая и поперечная мышцы живота.
Фиг.5 иллюстрирует правильный уровень рассечения нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота,
где 6 - нижненаружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота,
7 - нижневнутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.
Фиг.6 иллюстрирует диастаз между нижненаружным и нижневнутренним лоскутами апоневроза наружной косой мышцы живота, образующийся при неправильном уровне рассечении нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота,
где Е - диастаз между нижненаружным и нижневнутренним лоскутами апоневроза наружной косой мышцы живота, дном которого является поперечная фасция.
Фиг.7 иллюстрирует уровень рассечения нижнего лоскута и фиксацию нижненаружного и нижневнутреннего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.
Фиг.8 иллюстрирует начальную фиксацию верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота тремя швами позади семенного канатика,
где 9 - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.
Фиг.9 иллюстрирует фиксацию верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.
Фиг.10 иллюстрирует окончательный вид пластики задней стенки пахового канала.
Фиг.11 иллюстрирует место рассечения верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота,
где Ж - линия надсечения верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.
Фиг.12 иллюстрирует фиксацию верхнего лоскута поверх семенного канатика с формированием пахового канала и наружного пахового кольца.
Фиг.13 иллюстрирует окончательный вид пластики с формированием пахового канала.
Способ осуществляют следующим образом.
Показанием для данной операции служат грыжи 1, 2, 3 (а, б) типов по классификации Leoyd М. Nihus, или 1, 2, 3, 4, 5, 6 типов по классификации А.Gilbert. Способ неприменим при грыжах 4 типа по классификации Leoyd М. Nihus, а также 3 типа с выраженными дегенеративными изменениями апоневроза наружной косой мышцы живота (разволокнение с наличием больших дефектов или резким расширением наружного пахового кольца до середины длины пахового канала).
Осуществляют передний внебрюшинный доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке 1 и медиальнее ее на 2 см от передне-верхней подвздошной ости до симфиза. После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки осуществляют гемостаз. В этом слое проходят поверхностные сосуды, огибающие подвздошную кость, которые перевязываются. Апоневроз наружной косой мышцы живота освобождают от жировой ткани и вскрывают переднюю стенку пахового канала. Тупо освобождают желоб паховой связки 1, подвздошно-паховый нерв визуализируется, мобилизуется и смещается в сторону.
Семенной канатик 2 берется на держалку. Приподнимая семенной канатик 2 частично тупым, частично острым путем, его освобождают от рыхлых связей с подлежащими тканями на всем протяжении. Поиск грыжевого мешка прямой паховой грыжи начинают после отведения семенного канатика 2 кверху и кнаружи.
При косой паховой грыже вначале рассекают m.cremaster, наружную и внутреннюю семенные фасции. Грыжевой мешок тщательно отделяют от оболочек до самой шейки. Резецируют m.cremaster. Грыжевой мешок вскрывают у дна, осматривают грыжевое содержимое, которое погружают в брюшную полость.
При неосложненной паховой грыже грыжевой мешок прошивают у основания, излишек его выше шва отсекают.
При скользящих грыжах обработка грыжевого мешка производится с наложением кисетного шва по краю скользящего органа, иссечением излишков грыжевого мешка с вправлением грыжевого выпячивания в брюшную полость «en bloc» (способ Zimmerman - Laufman, способ Zencer).
Реже используется перитонизация стенки кишки и ее брыжейки, лишенной брюшины, путем выворачивания грыжевого мешка (1 и 2 способ Walton).
Основным звеном патогенеза формирования приобретенной косой паховой грыжи является неполное заращение влагалищного отростка брюшины в сочетании со слабостью поперечной фасции 3. Вследствие этого принципиально важно удаление грыжевого мешка, т.е. грыжесечение.
Далее осуществляют мобилизацию паховой связки 1 путем потягивания за нижний лоскут рассеченного апоневроза, наружной косой мышцы живота вверх, выполняя при этом рассечение волокон поверхностного листка широкой фасции 4 бедра, прикрепляющихся к паховой связке 1, на 1-1,5 см ниже видимой границы и параллельно ей на протяжении нижних 2/3-3/4 паховой связки 1 с целью устранения ее желоба и достижения относительного удлинения нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота (фиг.1). Проходящие здесь поверхностные эпигастральные сосуды пересекают и лигируют. Указанное расстояние в 1-1,5 см необходимо исходя из дугообразного провисания паховой связки 1 и возможного ее повреждения при мобилизации по видимой границе. Следствием этого является непригодность паховой связки 1 для пластики данным способом (фиг.2 и фиг.3). Фасциальный футляр бедренных сосудов не вскрывают и его связь с паховой связкой 1 не нарушается. В результате мобилизации паховой связки 1 достигают относительное удлинение нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота приблизительно на 1,5-2 см за счет исчезновения желоба паховой связки 1.
Обязательным этапом, предваряющим формирование апоневротических лоскутов, является пластика поперечной фасции 3 с формированием внутреннего пахового кольца. В случае резко «растянутой», «слабой» поперечной фасции 3 при больших грыжах с разрушением задней стенки пахового канала производят иссечение «избытка» поперечной фасции 3 со сшиванием ее от лонного бугорка 5 до внутреннего пахового кольца в виде дубликатуры с моделированием последнего до диаметра в 1-1,5 см (фиг.4). При только расширенном внутреннем паховом кольце выполняется его пластика по Иоффе.
Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота рассекают в поперечном направлении в месте, соответствующем половине наружной толщины семенного канатика 2 по выходе из внутреннего пахового кольца, что обеспечивает плотное прилегание апоневроза наружной косой мышцы живота по нижневнутренней полуокружности внутреннего пахового кольца (фиг.5).
Необходимость такого рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота диктуется также дальнейшим V-образным расхождением нижненаружного лоскута 6 апоневроза наружной косой мышцы живота и нижневнутреннего лоскута 7 апоневроза наружной косой мышцы живота при подшивании последнего от лонного бугорка 5 по периметру к поперечной фасции 3.
При несоблюдении рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота в указанном месте остается неприкрытое апоневрозом наружной косой мышцы живота пространство, непосредственно прилегающее к внутреннему паховому кольцу, дном которого является поперечная фасция 3 (фиг.6).
Глубину разреза нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота определяют при его потягивании кверху и разрез проводят до середины толщины семенного канатика 2 по выходе из внутреннего пахового кольца (фиг.7). Следствием этого также будет плотное прилегание краев рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота по наружной полуокружности внутреннего пахового кольца.
Для закрытия пахового промежутка используют сформированный нижневнутренний лоскут 7 апоневроза наружной косой мышцы живота, являющийся продолжением паховой связки 1 с относительным удлинением вследствие рассечения волокон поверхностного листка широкой фасции 4 бедра.
Осуществляют ненатяжную пластику задней стенки пахового канала нижневнутренним лоскутом 7 апоневроза наружной косой мышцы живота следующим образом.
Вначале проводят отделение поперечной мышцы от поперечной фасции 3 по внутреннему краю пахового треугольника на глубину до 1,5-2 см.
Фиксацию лоскутов начинают с нижневнутреннего лоскута 7 апоневроза наружной косой мышцы живота - от лонного бугорка 5 по периметру упомянутого лоскута к поперечной фасции 3 отдельными узловыми швами (фиг.7) без натяжения с помещением выкроенного нижневнутреннего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота вверх под внутреннюю косую и поперечную мышцы с глухим укрытием пахового промежутка. Внутренняя косая и поперечная мышцы свободны от фиксации.
Дополнительно укрепляют внутреннее паховое кольцо наложением по нижневнутренней полуокружности двух швов между нижневнутренним лоскутом 7 апоневроза наружной косой мышцы живота и поперечной фасцией 3. Нижненаружный лоскут 6 апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируют без натяжения к внутренней косой мышце, поверх нее, двумя - тремя отдельными швами.
Таким образом, внутреннее паховое кольцо и выходящий здесь семенной канатик 2 оказываются отграниченными с нижневнутренней стороны - нижневнутренним лоскутом 7 апоневроза наружной косой мышцы живота, с нижненаружной стороны - нижненаружным лоскутом 6 апоневроза наружной косой мышцы живота, с верхневнутренней стороны - свободно нависающими краями внутренней косой и поперечной мышц 8.
Верхний лоскут 9 апоневроза наружной косой мышцы живота первоначально фиксируют тремя швами без натяжения позади семенного канатика 2, формирующими наружное паховое кольцо и линию будущего шва (фиг.8):
первый шов - во внутреннем углу раны с лонным бугорком 5 через покрывающий его нижневнутренний лоскут 7 апоневроза наружной косой мышцы живота, второй - у внутреннего края семенного канатика 2, отступя 4-6 мм кнутри от угла между нижненаружным лоскутом 6 апоневроза наружной косой мышцы живота и нижневнутренним лоскутом 7 апоневроза наружной косой мышцы живота, третий - у наружного края семенного канатика 1, отступя 4-6 мм кнаружи от угла между нижненаружным лоскутом 6 апоневроза наружной косой мышцы живота и нижневнутренним лоскутом 7 апоневроза наружной косой мышцы живота.
Второй и третий швы накладываются так же, как и все последующие, поперечно к направлению волокон паховой связки 1 со вколом иглы чуть выше угла и выколом чуть ниже его. В результате формируется щелевидное наружное паховое кольцо (размером около 1 см), смещенное на половину диаметра относительно внутреннего пахового кольца.
По линии, обозначившейся между первым и вторым швами, а также кнаружи от третьего шва, верхний лоскут 9 апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируют отдельными узловыми швами (фиг.9 и фиг.10).
Семенной канатик 2 располагают подкожно.
Возможен другой вариант фиксации верхнего лоскута.
Перед пришиванием верхнего лоскута 9 апоневроза наружной косой мышцы живота необходимо выполнить его послабляющее рассечение сразу над лонным бугорком 5 поперечно к ходу волокон на глубину до 1,5-2 см (фиг.11). Фиксацию верхнего лоскута 9 апоневроза наружной косой мышцы живота начинают с внутреннего угла раны. Первый шов накладывают с лонным бугорком 5, отступя 0,5 см от надсеченного края через покрывающий его нижневнутренний лоскут 7 апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика 2 (фиг.12). Так формируется наружное паховое кольцо.
Второй шов накладывают сразу за углом рассеченного нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота ниже внутреннего пахового кольца (фиг.12).
По наметившейся линии от угла рассеченного нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота до лонного бугорка 5 последовательно сшивают верхний, нижневнутренний 7 и нижненаружный 6 лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика 2 с формированием нового пахового канала и наружного пахового кольца. При этом семенной канатик 2 лежит во вновь сформированном паховом канале, стенками которого являются снизу, спереди и сзади - апоневроз наружной косой мышцы живота, сверху - нависающие края внутренней косой и поперечной мышц 8 (фиг.13).
Примеры реализации способа.
Клинический пример 1.
Пациент 3., 67 лет, поступил в хирургическое отделение ГУЗ УОКБ в плановом порядке с жалобами на наличие грыжи в левой паховой области и периодические боли здесь преимущественно после физических нагрузок. Образование заметил около 6 месяцев назад. При объективном осмотре имеется расширение наружного пахового кольца слева, пропускающего большой палец. Грыжевой мешок, появляющийся при натуживании, располагается в верхней трети мошонки и диаметром до 6 см. Содержимое мешка и сам мешок свободно вправимы в брюшную полость. Пациенту выполнено паховое грыжесечение слева с пластикой задней стенки пахового канала лоскутом апоневроза наружной косой мышцы по описанному выше способу. Интраоперационно грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика, а грыжевые ворота распостраняются от внутреннего до наружного пахового кольца. Таким образом, имеется прямая паховая грыжа с разрушением задней стенки пахового канала. Послеоперационный период протекал гладко, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписан из стационара на 7 сутки со снятием кожных швов с диагнозом: Левосторонняя вправимая прямая скользящая (мочевой пузырь) паховая грыжа. При осмотре через 6 месяцев рецидива паховой грыжи не выявлено, область послеоперационного рубца без воспалительных изменений, мышечно-апоневротический слой без пальпируемых дефектов как в покое, так и при натуживании. Левое яичко нормальных размеров, без болезненных ощущений. Пациент трудится по специальности.
Клинический пример 2.
Пациент Ф., 60 лет, поступил в хирургическое отделение ГУЗ УОКБ в плановом порядке с жалобами на наличие образования в левой паховой области и периодические боли здесь преимущественно после физических нагрузок. Образование заметил около 1 года назад. При объективном осмотре имеется расширение наружного пахового кольца, пропускающего большой палец. Грыжевой мешок, появляющийся при натуживании, располагается в верхней трети мошонки диаметром до 5 см. Содержимое мешка и сам мешок свободно вправимы в брюшную полость.
Пациенту выполнено паховое грыжесечение слева с пластикой задней стенки лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота с формированием пахового канала по описанному выше способу. Интраоперационно слева грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика, а грыжевые ворота распостраняются от внутреннего до наружного пахового кольца. Таким образом, имеется прямая паховая грыжа с разрушением задней стенки пахового канала. Послеоперационный период протекал гладко, заживление послеоперационной раны - первичным натяжением. Выписан из стационара на 7 сутки со снятием кожных швов с диагнозом: Левосторонняя скользящая (мочевой пузырь) вправимая прямая паховая грыжа. При осмотре через 6 месяцев область послеоперационного рубца без воспалительных изменений, мышечно-апоневротический слой без пальпируемых дефектов как в покое, так и при натуживании. Яичко нормальных размеров, без болезненных ощущений. Пациент трудится по специальности.