СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО СКОЛИОЗА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF THORACOLUMBAR SCOLIOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного лечения ригидных и выраженных сколиотических деформаций позвоночника.
Известен способ транспедикулярной фиксации позвоночного сегмента по Catrel-Dubosset [1,2]. Этот метод коррекции деформации и фиксации позвоночника осуществляется путем наложения остеофиксаторов (транспедикулярных, педикулярных винтов, ламинарных крючков) на позвонки, установку в них продольных стержней, изогнутых соответственно физиологическим изгибам позвоночника (лордоз, кифоз), с последующей коррекцией деформации позвоночника. Эта коррекция достигается путем ротационного поворота на 90° продольных стержней, установленных в остеофиксаторах, при этом происходит как коррекция S-образной деформации позвоночника, так и формирование физиологических изгибов позвоночного столба (поясничный лордоз, грудной кифоз). Окончательного устранения деформации достигают дистракцией по вогнутой стороне деформации и компрессией на выпуклой стороне за счет инструментального перемещения остеофиксаторов вдоль продольных стержней (фиг. 1, 2). Система зарекомендовала себя только с лучшей стороны при выполнении вмешательства на мобильных формах сколиоза, однако ее использование при оперативном лечении выраженных сколиотических деформаций позвоночника (более 90° в положении стоя) затруднительно, что объясняется техническими трудностями ее установки. Сформированные по физиологическим углам (поясничный лордоз, грудной кифоз) продольные стержни имеют углы, в несколько раз меньшие, чем углы на сколиотических дугах в грудном и поясничном отделе позвоночника (при выраженном S-образном сколиозе). Это приводит к чрезмерному воздействию на отдельные транспедикулярные остеофиксаторы при установке продольных стержней, что может вызвать вырыв, или миграцию, остеофиксаторов и нестабильность всего спинального импланта. Кроме того, иногда невозможно достигнуть требуемого объема ротации длинного вогнутого стержня, что обычно бывает при очень выраженных деформациях - более 90° в положении стоя и более 60° при боковом наклоне. В этих случаях, при ригидных и больших деформациях, рекомендуется проводить коррекцию с использованием инструментария Cotrel-Dubousset (CDI) следующим образом. На вогнутой стороне устанавливают два стержня. Первый, короткий, подогнанный под апикальную зону, крепят закрытыми крючками к верхнему и нижнему промежуточному позвонкам и открытым крючком - к вершине деформации на вогнутой стороне (фиг. 3). Короткий стержень ротируют насколько возможно, затем устанавливают второй, более длинный стержень. Его крепят к выбранному верхнему концевому позвонку педикулярным крючком и к избранному нижнему концевому позвонку - ламинарным. Второй стержень может быть ротирован, если его нижний конец подогнан под лордоз, чтобы восстановить лордоз у пациента. Два стержня связывают двумя поперечными пластинами DTT, работающими на компрессию. Третий стержень крепят на выпуклой стороне к концевым и одному-двум вершинным позвонкам. Длинный вогнутый и выпуклый стержни связывают двумя поперечными пластинами DTT рядом с концевыми позвонками [3]. Этот способ по своему техническому решению является наиболее близким предлагаемому способу.
Однако недостатком способа является не только использование для коррекции выраженной деформации крючковых остеофиксаторов, характеризующихся нестабильностью фиксации и потерей коррекции в послеоперационном периоде, но и установка короткого стержня всего на трех крючках с последующей попыткой ротации, и силового воздействия, при осуществлении компрессии двумя поперечными пластинами (DTT) между коротким и длинным стержнем на вогнутой стороне деформации. Это может привести к вырыванию крючков короткого стержня, так как силовое воздействие на остеофиксаторы, создаваемое при ротации и компрессии изогнутого короткого стержня, со стороны капсульно-связочного аппарата деформированного отдела позвоночника и паравертебральных мышц гораздо значительнее, чем фиксационные и репозиционные возможности короткого стержня, установленного на 3-х крючковых остеофиксаторах.
Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в достижении коррекции деформации позвоночника в трехмерном пространстве при снижении травматичности оперативного вмешательства при сокращении времени операции, с улучшением анатомического и функционального исходов лечения.
Сущность способа хирургического лечения выраженных S-образных сколиотических деформаций позвоночника включает выполнение дорзального доступа, установку остеофиксаторов по обеим сторонам позвоночника на уровне деформированных сегментов, с фиксацией на продольных стержнях, с заранее смоделированными изгибами под физиологические углы на уровне лордоза и кифоза, выполнение деротационного маневра осевым поворотом продольных стержней на 90° и окончательной коррекции деформации за счет дистракции и компрессии, перемещением остеофиксаторов по продольному стержню. По одной стороне деформации устанавливают составной стержень, состоящий из двух коротких стержней, на встречных концевых отделах которых установлены втулки, содержащие ответные части коннектора. Стержни изогнуты соответственно физиологическим углам грудного и поясничного отделов. В зависимости от имеющегося ротационного смещения производят деротационный маневр, достигнутое положение фиксируют гайками остеофиксаторов. Соединяют части коннектора. На противоположной стороне позвоночника устанавливают длинный стержень. Составной стержень заменяют длинным стержнем.
При отсутствии, или невыраженности, ротационного смещения вторичной дуги деформации деротационный маневр коротким стержнем не производят, а устанавливают стержень, изогнутый по форме поясничного лордоза.
Коннектор выполнен в виде резьбового соединения, ответные части которого - винт и накидная гайка - размещены на продольных осях, закрепленных с помощью стоек на соответствующих втулках. При этом винт коннектора имеет конусовидную продольную полость. Накидная гайка свободно установлена на соответствующей продольной оси, охватывает направитель, расположенный на конце оси и обращенный в сторону винта. Направитель имеет конусовидную форму, по форме и размерам соответствует полости винта, а его основание выполнено шаровидным.
Установку, по одной стороне деформации, продольного составного стержня, состоящего из двух коротких стержней, изогнутых соответственно в грудном и поясничном деформированных отделах, выполняют при выраженных дугах деформации позвоночника. Этот прием использован с целью проведения изолированной коррекции деформации, что технически значительно проще, чем ее одномоментное осуществление, с использованием длинного продольного стержня. Фиксацию продольного стержня в остеофиксаторах начинают сверху вниз. Наибольшую трудность при этом представляют собой участки с выраженными вершинами деформаций, а именно, участки грудной и поясничной сколиотической дуги. При насильственной попытке установки продольного стержня возможна миграция (вытягивание, вырыв, смещение) уже введенных остеофиксаторов. Чем более выражены сколиотические дуги позвоночника, тем технически сложнее проведение этого этапа операции. Поэтому для упрощения установки продольного стержня его выполняют в виде двух соединенных между собой изогнутых коротких стержней, установленных соответственно в грудном и поясничном деформированных отделах позвоночника.
Выполнение деротационного маневра на продольных стержнях, в зависимости от имеющегося ротационного смещения, необходимо для устранения этого смещения позвонков при сколиозе. Изолированное проведение деротационного маневра в грудном и поясничном отделах позвоночника обеспечивает более точное устранение ротации позвонков, т.к. направление и выраженность ротационного смещения при разнообразных формах сколиоза могут быть различными.
Фиксация достигнутого положения коррекции деформации гайками остеофиксаторов не подразумевает под собой окончательную коррекцию сколиотической деформации. Это лишь частичная коррекция, уменьшающая степень деформации до состояния, при котором без технических трудностей можно произвести установку длинного продольного стержня с противоположной стороны позвоночника.
При отсутствии, или невыраженности, ротационного смещения вторичной дуги деформации установка стержня, изогнутого по форме анатомически обусловленного поясничного лордоза, обеспечивает его формирование.
Соединение указанных стержней с помощью коннектора обеспечивает непрерывность двух изогнутых коротких стержней, соединяет их в один длинный продольный стержень и преследует цель уменьшения степени сколиотической деформации позвоночника для установки окончательного импланта в виде длинного продольного стержня по противоположной стороне позвоночника.
Установка частей коннектора на осях, закрепленных на стойках, которые размещены вдоль оси на наружной поверхности втулок, не создает помех при проведении хирургических манипуляций.
Конусовидная продольная полость винта коннектора предназначена для облегчения соединения с накидной гайкой, охватывающей конусовидный направитель, расположенный на конце оси, обращенный в сторону винта и имеющий форму и размеры, соответствующие полости винта, во время операции.
Накидную гайку, свободно установленную на продольной оси, смещают, освобождая конец направителя надавливанием на ребра пациента с двух сторон, направитель вводят в полость винта. Гайка, имеющая возможность перемещения по шаровидной поверхности основания, обеспечивает соединение с винтом.
Изготовление винта с конусовидной продольной полостью, свободная установка накидной гайки на оси, у основания шаровидной формы конусовидного направителя, по форме и размерам соответствующего полости винта, обеспечивает возможность введения конца направителя в полость винта и затяжку соединения гайкой, что позволяет соединить оси коротких изогнутых стержней.
Свободная установка гайки на оси с возможностью ее перемещения по поверхности шаровидного основания конусовидного направителя, обеспечивает отклонение оси гайки от продольной оси, облегчает осуществление резьбового соединения, т.к. перед затягиванием коннектора, соединением его частей, оси установленных коротких изогнутых стержней могут не совпадать. Соединение двух коротких стержней в частично откоррегированном от имеющейся деформации положении позволяет выбрать необходимую длину длинного продольного стержня более точно, поскольку штатные продольные стержни имеют стандартную длину без изгибов. Хирург сам, итраоперационно, формирует кусачками длину, а его физиологические изгибы, в зависимости от формы сколиоза и его протяженности, формует специальным инструментом - изгибателем стержня, из штатного набора инструментов.
Установка на противоположной стороне позвоночника длинного стержня необходима для фиксации позвоночника в частично откоррегированном от имеющейся деформации положении. Установка этого стержня дает возможность демонтажа коротких стержней с коннектором составного стержня и установки вместо него штатного длинного продольного стержня.
Способ поясняется приведенными иллюстрациями.
На фиг. 1 приведена схема способа транспедикулярной фиксации позвоночного сегмента по Catrel-Dubosset;
На фиг. 2 - имплант, применяемый при транспедикулярной фиксации позвоночного сегмента по Catrel-Dubosset;
На фиг. 3 - схема установки импланта Catrel-Dubosset по Михайловскому при ригидных и больших деформациях;
На фиг. 4 приведена схема S-образной сколиотической деформации позвоночника с установленными транспедикулярными остеофиксаторами в виде винтов 1. На сколиотические дуги в грудной и поясничной области наложены короткие, изогнутые, сформированные по форме физиологических углов поясничного лордоза и грудного кифоза, стержни 2 и 3;
На фиг. 5 показана схема деформированного позвоночника после деротационного маневра, проведенного на коротких изогнутых стержнях, - достигнута частичная коррекция деформации позвоночника;
На фиг. 6 - схема позвоночника, где установленные короткие стержни соединены коннектором 4; на противоположной стороне позвоночника установлен штатный длинный продольный стержень 5;
На фиг. 7 показаны составные части коннектора 4, где на втулках 6 и 7 с помощью стоек 8 и 9 соответственно закреплены винт 10 и накидная гайка 12 соединения, образующего коннектор 4. При этом винт 10 имеет конусовидную продольную полость 11 и установлен своей осью на стойке 9. Гайка 12, свободно установлена на оси конусовидного направителя 13, форма и размеры которого соответствуют полости 11 винта 10, а его основание 14 выполнено шаровидным. Конусовидный конец направителя 13 вводят в полость 11 винта 10 и затягивают гайкой 12.
Способ осуществляют следующим образом.
После выполнения дорзального доступа производят установку остеофиксаторов в виде транспедикулярных винтов 1 с обеих сторон позвоночника на уровне деформированных сегментов, с фиксацией на коротких продольных стержнях 2 и 3 с заранее смоделированными изгибами под физиологические углы на уровне лордоза и кифоза. Короткие продольные стержни 2 и 3 фиксируют на остеофиксаторах 1 штатными гайками (Фиг. 8), не затягивая последние до конца, так чтобы была возможность выполнения деротационного маневра путем осевого поворота этих стержней на 90°. После выполнения деротационного маневра соединяют указанные стержни с помощью коннектора 4 следующим образом. На концы коротких продольных стержней 2 и 3 надеваются втулки коннектора 6 и 7, на которых, с помощью стоек 8 и 9, закреплены оси частей винтового соединения, образующего коннектор. Винт коннектора 10 имеет конусовидную продольную полость 11. Гайка 12 свободно установлена на оси конусовидного направителя 13, по форме и размерам соответствующего полости винта 10. Основание 14 направителя 13 выполнено шаровидным. Давлением на ребра пациента конец направителя 13 поводят к конусовидной продольной полости 11 винта 10. Накидную гайку 12, свободно установленную на оси направителя 13, перемещают по шаровидному основанию 14 направителя 13 до «наживления» винтового соединения - начала соединения винта и гайки первыми витками резьбы. При затягивании (навинчивании) накидной гайки 12 конец конусовидного направителя 13 «втягивается» в продольную полость 11 винта, при этом оси коротких изогнутых продольных стержней 2 и 3 соединяются. На противоположной стороне позвоночника устанавливают штатный длинный стержень 5, после чего производят замену коротких продольных стержней, соединенных коннектором, на второй штатный длинный продольный стержень.
Окончательную коррекцию деформации производят за счет дистракции и компрессии путем перемещения остеофиксаторов по продольным стержням с помощью штатного инструментария - дистрактора и компрессора - из набора инструментов. Операция заканчивается соединением длинных продольных стержней двумя поперечными пластинами (ДДТ) для придания системе импланта прямоугольной замкнутой конфигурации.
Источники информации
1. Dante G. Marchesi and Max Aebi, Pedicle fixation devices in the treatment of adult scoliosis, Spine, 1992, N 8.
2. C-D instrumentation in spine surgery. Principles, technicals, mistakes and traps. Souramps Medical, 11 boulevard Henry IY-Montpellier. 1992. 159 p.
3. M.B. Михайловский, Н.Г. Фомичев. Хирургия деформаций позвоночника Новосибирск, 2011, стр. 217, рис. 7.52.