Способ комплексной оценки эффективности полихимиотерапии у больных с рецидивной лимфомой Ходжкина
METHOD FOR COMPLEX EVALUATION OF POLYCHEMOTHERAPY EFFICIENCY FOR PATIENTS WITH RECURRENT HODGKIN'S LYMPHOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и гематологии, и может быть использовано при оценке эффективности полихимиотерапии у больных с рецидивной лимфомой Ходжкина.
Известно, что рецидивы лимфомы Ходжкина являются прогностически неблагоприятными. В настоящее время разработано множество различных схем противорецидивной полихимиотерапии, и основной задачей современной онкологии является быстрая и точная оценка их эффективности и своевременная смена комбинации цитостатиков при отсутствии ответа опухоли на лечение.
Кровь человека - одна из высокодинамичных жидкостных систем организма. Анализ клеточной и бесклеточной (сыворотка) составляющих крови раскрывает целостную реакцию организма на проводимое воздействие, кроме того, сопоставляя биохимические и морфоструктурные маркеры при опухолевом росте, можно оценить и эффективность противоопухолевого лечения.
В статье С.Н. Шатохиной, В.Н. Шабалина «Маркеры злокачественного роста в морфологической картине биологических жидкостей человека» (см. Вопросы онкологии 2010, Т. 56, 3, с. 293-300) целью исследования авторов являлись: поиск маркеров злокачественного роста в морфологической картине сыворотки крови и мочи больных со злокачественными новообразованиями различной локализации и степени злокачественности и разработка динамического контроля за маркерами малигнизации у лиц с доброкачественными опухолями и предраковыми состояниями. При этом были выявлены параспецифические и специфические маркеры. К параспецифическим маркерам, определяемым методом клиновидной дегидратации, авторы отнесли морфологические признаки, которые указывали на уровень системной и подсистемной самоорганизации (типы пространственной симметрии трещин, отдельностей, конкреций), локальные аутоволновые особенности кристаллизации белков воспаления, хронической эндогенной интоксикации и степени снижения иммунологической реактивности. Ими явились: закристаллизованные конечные и промежуточные продукты метаболизма, неуправляемого протеолиза, деструкции тканей, токсины, гидроперекиси липидов, фенолы и т.д., образующие специфические для каждой патологии структуры («языки Арнольда» и «ковры Серпинского» при воспалении, структуры «жгутов» при гипоксии, «токсические бляшки» - при интоксикации, структуры «листа» - маркеры склерозирования и т.д.). К специфическим маркерам, выявленным методом краевой дегидратации, отнесены структурные элементы морфологической картины при дегидратации плазмы крови в закрытой системе аналитической ячейки, которые формировались только у больных с подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования. Диагностика степени риска злокачественного роста осуществляется при микроскопии в поляризованном свете при увеличении ×100-630 в ходе исследования анизотропных кристаллов. Выявляют наличие полей с крупными и мелкими сферолитами; определяют локализацию мелких сферолитов по отношению к крупным. При выявлении мелких сферолитов, окружающих крупный сферолит, говорят о маркере предрасположенности к злокачественному росту. Маркер высокой предрасположенности к злокачественному росту представляет собой мелкий сферолит, внедренный в структуру крупного сферолита. Маркер начальной стадии злокачественного роста - мелкий сферолит, локализующийся в центре крупного, при этом структура крупного сферолита является грубо деформированной вплоть до почти полного разрушения. Маркеры метастазирования - отпочковывание мелких сферолитов от дегенеративно-измененного крупного и узловая сеть в структуре крупного.
Предложенный способ обладает недостаточной специфичностью, так как отдельные обозначенные признаки обнаружены не только у больных с подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования, но и в группе больных без онкозаболеваний. Кроме того, не обозначены изменения, возникающие при проведении противоопухолевого лечения.
Известен способ диагностики злокачественных солидных опухолей и их отдаленных метастазов с помощью метода клиновидной дегидратации (см. «Способ диагностики злокачественных солидных опухолей и их отдаленных метастазов». Обухова Л.М., Алясова А.В., Горшкова Т.Н. и соавт. Патент №2456602 С1, 20.07.2012 г., бюл. №20). Авторами предложено использовать метод клиновидной дегидратации для ранней диагностики онкологического заболевания и отдаленных метастазов. При изучении полученного структурного макропортрета оценивали его параметры, при обнаружении в центральной зоне аморфных образований или кристаллов в виде зерен, а также микротрещин в виде черной сети и черных прямых трещин, выходящих в промежуточную зону, и/или наличии в промежуточной и/или краевой зонах у-образных трещин диагностировали злокачественное солидное новообразование, при наличии в промежуточной и/или краевой зонах параллельных микротрещин в виде гребня диагностировали наличие отдаленных метастазов злокачественного солидного новообразования. Однако данный способ затруднительно использовать для мониторинга ответа опухоли на лечение.
При лимфоме Ходжкина у больных часто наблюдаются В-симптомы интоксикации (температура, ночная приливная потливость, потеря веса и аппетита), появление которых является примером воздействия местного процесса на все жизненно важные системы и органы обеспечения и регуляции обмена веществ. При этом у большинства пациентов наблюдается ряд метаболических сдвигов: нарушение биосинтетической функции печени и снижение содержания белка; увеличение продукции глюкокортикоидных гормонов, вследствие чего ускоряется катаболизм тканевых белков и усиливается глюконеогенез; повышение концентрации небелкового азота и мочевины. Отмечена активация процессов перекисного окисления липидов с развитием окислительного стресса, что приводит к накоплению эндогенных токсинов и прогрессированию эндотоксикоза. Все эти изменения играют свою роль в прогрессировании опухоли и ее метастазировании.
Диспротеинемия является частым маркером опухолевого роста. Характерно снижение фракции альбумина на фоне повышения содержания α2-глобулина. Для заболеваний иммунной системы, в том числе лимфомы Ходжкина, характерен также рост фракции γ-глобулинов, что отражает напряженность гуморального иммунитета при данной патологии.
Известно, что оценка перечисленных параметров успешно применяется для диагностики и контроля лечения онкологических заболеваний.
Одним из наиболее простых и доступных методов оценки изменений белковых структур крови, а также их энергетической активности, является анализ морфологической картины фаций сыворотки крови. Метод позволяет оценить целый комплекс изменений - накопление патологических белков, включая токсические, воспалительные и другие фракции, а также липопротеиновых и пигментных ингредиентов.
Техническим результатом изобретения является своевременная комплексная оценка эффективности противоопухолевого химиотерапевтического лечения у больных с рецидивной лимфомой Ходжкина для определения дальнейшей тактики лечения.
Технический результат достигается тем, что до начала лечения и после проведения трех противорецидивных курсов полихимиотерапии исследуют развернутую протеинограмму в комплексе с оценкой морфоструктуры сыворотки крови методами клиновидной и краевой дегидратации и при появлении дефектных форм сферолитов, нарушении агрегации макро- и микросферолитов, трансформации анизоморфонов злокачественного роста вплоть до скелетирования остаточных структур крупных сферолитов, формировании нормотипов фаций с радиальной и частично радиальной симметрией трещин, восстановлении системы концентрационных волн в краевой зоне фаций, при нормализации показателей белкового обмена режим полихимиотерапии признают эффективным и полихимиотерапию продолжают по той же схеме, в обратном случае выполняют смену схемы лечения с заменой применяемых цитостатиков.
Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими чертежами:
на фиг. 1 изображены морфологические структуры сыворотки крови у больной лимфомой Ходжкина «аналитическая ячейка». Ув.×100.
Маркер злокачественного роста - патологическая агрегация макро-микросферолит: дефекты агрегации при ремиссии опухолевого заболевания. А - выпадение микросферолита, Б - краевая комбинация микро- и макросферолитов, В - трансформация макросферолита до этапа «скелетирования».
На фиг. 2 изображены фрагменты фаций сыворотки крови у больной лимфомой Ходжкина после проведения эффективной полихимиотерапии: восстановление системы концентрационных волн в краевой зоне фаций, упорядоченная структура трещин с частично-радиальной (А) и радиальной симметрией (Б). Ув.×40.
Способ осуществляется следующим образом.
До начала лечения и после проведения трех противорецидивных курсов ГТХТ больному исследуют развернутую протеинограмму одновременно с оценкой морфоструктуры сыворотки крови методами клиновидной и краевой дегидратации.
Способ краевой дегидратации выполняют следующим образом: на поверхность обезжиренного и обработанного 0,01%-ным раствором лецитина предметного стекла наносят полуавтоматической пипеткой-дозатором 0,02 мл (20 мкл) биожидкости (сыворотки крови), накрывают покровным стеклом и выдерживают при температуре 20-25°C и относительной влажности 55-60% в течение 72 часов. Морфологический анализ кристаллических структур в аналитических ячейках проводят методом поляризационно-оптической микроскопии с помощью микроскопа Leica DMLS 2; поиск изотропных структур проводится при обычной микроскопии или в темном поле; поиск анизотропных морфотипов проводится при микроскопии в поляризованном свете при увеличении X10, Х90.
Способ клиновидной дегидратации выполняют следующим образом: наносят пипеткой-дозатором на отдельные предметные стекла с лецитиновой подложкой по три капли сыворотки крови объемом 0,02 мл и диаметром 5-7 мм, затем препараты высыхают при t=20-24°C в течение 18-22 часов в условиях боксированного помещения, огражденного от движения открытых потоков воздуха. Полученные твердотельные образцы анализируют в проходящем поляризованном свете с помощью микроскопа Leica DMLS 2 при увеличении Х5, Х10, Х40, Х90. Определяют признаки I уровня самоорганизации, включающие сохранность ауторитма круговых концентрационных волн с идентификацией морфотипа фации. Затем устанавливают состояние подсистемной организации по наличию отдельностей и конкреций и, наконец, анализируют локальные изменения - маркерные структуры патологических процессов. Все манипуляции и исследования полностью повторяют на 2-е сутки, после хранения биожидкости при t=+4°C для заключения об устойчивости структуры фаций.
Полихимиотерапию считают эффективной и продолжают по той же схеме на основании обнаружения признаков:
1. В «аналитической ячейке» - появление дефектных форм сферолитов, нарушения агрегации макро- и микросферолитов, трансформация анизоморфонов злокачественного роста вплоть до скелетирования остаточных структур крупных сферолитов.
2. Изменение морфоструктуры фаций сыворотки крови - формирование нормотипов фаций с радиальной и частично радиальной симметрией трещин, восстановление системы концентрационных волн в краевой зоне фаций.
3. В протеинограмме - нормализация показателей белкового обмена, их комплексное изменение в сторону нормальных значений.
В обратном случае выполняют смену схемы лечения с заменой применяемых цитостатиков.
Нами было исследовано 15 больных. В таблице №1 представлены данные биохимических параметров, исследуемых в тех же образцах сыворотки крови, по которым изучалась морфологическая картина.
В таблице №2 представлены достоверные различия показателей до и после лечения.
Приводим примеры клинического выполнения способа.
Пример №1
Больная К., 1978 г.р., поступила в РНИОИ 12.09.2011 г. с диагнозом: Лимфома Ходжкина, нодулярный склероз, с поражением надключичных лимфоузлов слева, внутригрудных лимфоузлов, ст. IIB. Неполная ремиссия. Состояние после 6 курсов ПХТ, лучевой терапии (завершено в июле 2011 г.). Рецидив с поражением внутригрудных лимфоузлов, ст. IIB, клиническая группа 2.
Верификация заболевания: патолого-гистологическое исследование - лимфома Ходжкина, нодулярный склероз. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр в течение месяца, кашель.
При СРКТ органов грудной клетки от 02.09.2011 г. выявлено увеличение лимфоузлов в верхнем средостении 3,3⋅3,0 см. Состояние расценено как рецидив лимфомы, госпитализирована в отделение гематологии РНИОИ.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Соматический статус без особенностей, периферические лимфоузлы четко не пальпируются. Больной выполнен анализ протеинограммы, выявлены нарушения ряда параметров (снижение количества альбуминов до 27 г/л, увеличение количества глобулинов до 42 г/л за счет α2 и β-фракций).
В картине фаций сыворотки крови, полученной методом клиновидной дегидратации, отсутствовали нормотипы, преобладал патологический иррадиальный тип фации с маркерами сопутствующих патологических процессов: воспаления (языки Арнольда) и интоксикации («морщины» белка). При ином способе дегидратации (краевой) в «аналитической ячейке» определялись не только маркеры злокачественного роста, но и метастазирования: наблюдались дегенеративно-измененные крупные сферолиты с почкующимися мелкими.
С 09.09.2011 проведено три противорецидивных курса ПХТ (ПНЛР), на фоне которых больная отметила улучшение самочувствия, исчез кашель, нормализовалась температура тела.
11.12.2011 г. на ПЭТ/КТ сканировании: специфической метаболически активной ткани, в том числе в лимфоузлах средостения, не выявлено. Диагностирована ремиссия заболевания.
В аналитических ячейках наблюдалась трансформация анизоморфонов злокачественного роста вплоть до «скелетирования» остаточных структур крупных сферолитов (фиг. 1), при анализе фаций сыворотки крови преобладали завершенные формы I и II уровней самоорганизации биожидкости (фиг. 2), при оценке протеинограммы выявлены нормализация ряда показателей (альбумины, γ-глобулины).
Больной в дальнейшем проведено три консолидирующих курса ПХТ по прежней схеме, в течение 2-х лет наблюдается без признаков прогрессирования заболевания. Данный клинический пример иллюстрирует корреляцию изменений интегративных показателей крови и протеинограммы больных на фоне лечения с клинической картиной заболевания, что подтверждают современные инструментальные методы исследования (ПЭТ/КТ).
Клинический пример №2
Больная Ю., 1964 г.р., поступила в РНИОИ с диагнозом: Лимфома Ходжкина, ст. IIIB с поражением периферических лимфоузлов (шейно-надключичных с обеих сторон и подкрыльцовых слева), медиастинальных, забрюшинных лимфоузлов, состояние после 6 курсов ПХТ+ДГТ, ремиссия. Ранний рецидив с поражением ткани легких, забрюшинных и внутригрудных лимфоузлов, надключичных, аксиллярных лимфоузлов слева, клиническая группа 2.
Верификация: гистологический анализ - лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант. При поступлении предъявляла жалобы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, общую слабость, увеличение периферических лимфоузлов.
Объективно: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, пальпируются увеличенные лимфоузлы: надключичные слева до 2 см, справа до 1,0 см. Дыхание везикулярное, слева ослаблено ниже угла лопатки, смешанная одышка, частота дыхательных движений 22 в мин, артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс 90 в мин, ритмичный. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона над аортой. Язык влажный, живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется, стул, диурез в норме.
Из анамнеза: больна с мая 2011 года, когда увеличились лимфоузлы на шее слева, отмечалась фебрильная лихорадка. Лечилась антибактериальными препаратами по месту жительства без эффекта. Обратилась в РНИОИ, 22.06.2011 на СРКТ органов грудной клетки и брюшной полости: увеличение внутригрудных лимфоузлов до 3 см, увеличение паракавальных, парааортальных лимфоузлов 1-4 см. Выполнена биопсия лимфоузла шеи слева, после подтверждения диагноза проведено 6 курсов по схеме ВЕАСОРР, курс ДГТ, по данным обследования 11.01.2012 г. - полная ремисся.
В апреле 2012 г. ухудшение состояния (появилась одышка, выраженная общая слабость, лихорадка). На СРКТ органов грудной клетки и брюшной полости от 18.04.2012 г. - в легочной ткани очаги до 0,8 см, фокусы инфильтрации, паракавальные, парааортальные, забрюшинные лимфоузлы до 3 см, подвздошные слева до 2 см, ретрокавальные 1 см, правого корня 2 см. Поступила в РНИОИ 25.04.2012 г. для проведения противорецидивной полихимиотерапии.
При дообследовании выявлены нарушения в протеинограмме (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия). Картина фаций сыворотки крови демонстрировала преимущественно патологический типы фаций: преобладали циркулярный и иррадиальный типы. При изучении сыворотки методом краевой дегидратации определялись маркеры злокачественного роста (патологическая агрегация макро-микросферолит).
Больной проведено три курса противорецидивной ПХТ по схеме DHAP. Больная удовлетворительно перенесла терапию, однако сохранялись общая слабость, лихорадка, по данным СРКТ от 2.02.2012 г. - размеры увеличенных лимфоузлов без динамики, однако появились новые фокусы опухолевой инфильтрации в легочной ткани. Результаты обследования демонстрировали сохраняющиеся в аналитической ячейке маркеры злокачественного роста, патологические типы фаций оставались преобладающими. На основании этого сделано заключение о неэффективности химиотерапии и выполнена ее смена на схему СЕМР. В результате достигнута частичная ремиссия, в течение 14 месяцев признаков прогрессирования не отмечалось, затем был диагностирован поздний рецидив с поражением ткани легкого, отмечен рост внутригрудных лимфоузлов. Продолжено химиотерапевтическое лечение.
Изобретение «Способ комплексной оценки эффективности полихимиотерапии» является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины при исследовании эффективности полихимиотерапии у больных лимфомой Ходжкина с первично-резистентной к лечению формой заболевания или его рецидивом.
Новизна изобретения заключается в том, что для своевременной оценки эффективности проводимой химиотерапии применяется метод комплексной оценки интегративной реакции организма больного, и в случае ухудшения показателей или отсутствия их нормализации производится смена режима химиотерапии.
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении в медицинских учреждениях, научно-исследовательских онкологических институтах при оценке эффективности химиотерапевтического лечения пациентов с рецидивным и рефрактерным течением лимфомы Ходжкина.
Технико-экономическая эффективность способа комплексной оценки эффективности полихимиотерапии заключается в том, что комплексная оценка интегративных показателей сыворотки крови может быть использована в качестве надежного метода диагностики эффективности полихимиотерапии у больных с резистентными и рецидивными формами лимфомы Ходжкина, позволяет при получении неудовлетворительного результата оперативно сменить схему лечения на более эффективную и, таким образом, улучшить результаты лечения. Способ прост и быстр в исполнении, не требует больших материальных затрат и сложного технического оснащения, подходит для рутинной клинической практики.