УСТРОЙСТВО ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ПОЛОЖЕНИЙ СМЕЩЕННЫХ СУСТАВНЫХ ОТРОСТКОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ И СПОСОБ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ
DEVICE FOR CORRECTION OF DISPLACED CERVICAL ARTICULAR PROCESS POSITIONS AND METHOD FOR USING IT

Изобретение относится к области медицины, в частности к спинальной хирургии, и может применяться при лечении переломовывихов шейного отдела позвоночника.
Известно, что вывихи и переломовывихи в шейном отделе позвоночника являются частым видом повреждения и обусловлены нарушением нормальных взаимоотношений между суставными отростками двух смежных позвонков. Полный вывих или некоторые виды подвывихов чаще всего сопровождаются повреждением связочного аппарата, капсулы синовиальных суставов, разрывом фиброзного кольца межпозвонкового диска, переломом тела и дужек позвонка, его суставных отростков. В зависимости от механизма травмы вывихи могут быть односторонними и двусторонними, сцепившимися и т.д.
Основой лечения вывихов и переломовывихов шейных позвонков является своевременное устранение конфликта между содержимым позвоночного канала и поврежденным позвонком, т.е. выведение вывихнутого кпереди заднее-нижнего суставного отростка вышележащего позвонка на верхушку переднее-верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, передвижение его кзади и низведение вниз. В то же время эти манипуляции ввиду указанных выше сопутствующих нарушений могут быть не осуществимы и весьма трудоемки, а также вызвать дополнительные неврологические и сосудистые осложнения из-за перерастяжения позвоночной артерии, травматизации спинного мозга и его корешков, внедрения костных фрагментов и диска в позвоночный канал.
Известна телескопическая позвоночная система TeCorp [1], позволяющая заменять тело шейного позвонка и реставрировать межпозвоночное расстояние, а также обеспечивать лордоз от 0 до 7° с помощью модулированных концевых пластин. Данная система не приспособлена и не применяется для вправления вывихов позвонков, так как с ее помощью осуществляется только дистракция и создание соответствующего лордоза, нет репозиционного механизма.
Наиболее близким предлагаемому устройству является универсальный протез тела позвонка для лечения переломовывихов и стабилизации шейного отдела позвоночника [2], предназначенный для устранения вывиха и переломовывиха позвонка путем разъединения сцепившихся суставных отростков вывихнутого и нижележащего позвонков и возвращения смещенного позвонка в свое физиологическое положение. Однако при односторонних вывихах во время дистракции позвоночника приподнимаются оба суставных отростка вышележащего позвонка, т.е. происходит травматизация интактного позвонка, а при его переломе во время перемещения тела вывихнутого позвонка и установки к суставным площадкам отросток может сдвинуться в позвоночный канал.
Существующие в настоящее время методы вправления вывихов шейных позвонков основываются на принципе рычагового воздействия. Так, способ по Рюше-Гютеру [3] включает: 1) вытяжение за голову; 2) при одностороннем вывихе выполняют боковую флексию в сторону, противоположную вывиху, с осью наклона на уровне вывиха; а при двустороннем вывихе - одну сторону условно принимают за «здоровую»; 3) ротацию головы и шеи в сторону вывиха. Во время операции туловище фиксируют к столу ремнями или специальным поясом, на голове пациента закрепляется петля Глиссона, лямки которой завязаны на пояснице хирурга, стоящего у изголовья к больному. Помощник стоит сбоку. Далее осуществляют вышеуказанные приемы. Однако при этом необходимы дополнительные приспособления и ассистент и, самое главное, отсутствует визуальный контроль и дозированная дистракция с передвижением вывихнутого позвонка кзади, что не всегда позволяет получить желаемый результат, и даже могут развиться различные осложнения.
Известен способ лечения повреждений шейного отдела позвоночника [4], включающий дискэктомию и спондилодез пластиной, фиксированной в состоянии деформации на смежных с поврежденным телах позвонков, где редукция смещенного позвонка осуществляется компрессирующим (редукционным) винтом, при этом пластина используется в качестве опоры. К недостаткам данного способа относятся невозможность вправления при сцепившихся и односторонних вывихах, так как не учитываются анатомические взаимоотношения суставных отростков, полностью отсутствует элемент дистракции.
Целью изобретения является создание устройства для коррекции положений смещенных суставных отростков шейных позвонков при устранении вывихов и переломовывихов и способа, позволяющего с помощью этого устройства производить упомянутую коррекцию.
Сущность заявленного изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, позволяющего полноценно устранить смещение вывихнутого кпереди заднее-нижнего суставного отростка вышележащего позвонка.
Технический результат заключается в повышении эффективности вправления односторонних вывихов и переломовывихов шейных позвонков, снижении трудоемкости и травматичности манипуляций, возможности предупреждения нежелательных осложнений.
Сущность изобретения состоит в том, что устройство для коррекции положений смещенных суставных отростков шейных позвонков содержит составной корпус из головки и цилиндрического основания, верхнюю и нижнюю опорные площадки, наружные поверхности которых обращены к телам позвонков, имеют остроконечные выступы, верхняя опорная площадка выполнена на головке составного корпуса, в верхней части основания выполнен Т-образный выступ, выступающие боковые части которого являются направляющими для пазов ответной формы, расположенных в нижней части головки. Головка и основание соединены резьбовым стержнем, имеющим гладкие концы, диаметр которых меньше диаметра средней резьбовой части стержня. Один конец стержня оснащен глухим отверстием под торцевой ключ, размещен в проходной втулке, имеющей резьбу по наружной боковой поверхности, и шлиц на торце. Стержень с втулкой установлен в сквозном отверстии в составном корпусе, перпендикулярно его продольной оси, при этом резьба под резьбовую втулку нарезана в отверстии только в части, принадлежащей основанию, а резьба под среднюю часть резьбового стержня - на части, принадлежащей головке составного корпуса. Устройство имеет концевую накладку, имеющую возможность установки на головку составного корпуса с возможностью изъятия. Верхняя поверхность упомянутой накладки имеет горизонтальный участок с насечками для внедрения в тело позвонка на стороне вывиха, а два смежных с ним гладких участка, имеющих наклон под разными углами, предназначены для установки в стороне неповрежденного суставного отростка. Нижняя опорная площадка, имеющая четыре диаметрально расположенные вертикальные насечки на боковой поверхности, выполнена заодно с установленным вертикально и по центру резьбовым стержнем, имеющим четыре продольных паза, положение которых соответствует положению упомянутых насечек, и проточку на свободном конце. На стержне установлен стакан, имеющий по центру дна сквозное отверстие, оснащенное продольным выступом, по форме и размерам соответствующим продольным пазам на стержне, и насечку на боковой поверхности, расположенную соосно выступу в отверстии. На вертикальном резьбовом стержне, на дне стакана, установлена гайка, имеющая радиальные сквозные отверстия по средней линии наружной поверхности. Вертикальный стержень с установленной на нем гайкой расположен в ступенчатой цилиндрической полости, выполненной по оси цилиндрического основания составного корпуса. Гайка установлена в полости с большим диаметром, открытой книзу цилиндрического основания. По наружной поверхности нижней части основания и внутренней поверхности стакана выполнена резьба, обеспечивающая соединение этих деталей заподлицо. По наружной поверхности стакана и основания, от дна стакана, на высоту гайки, продольным срезом поверхности на половину диаметра, выполнено окно. В верхней части головки выполнен Т-образный выступ, идентичный выступу на основании составного корпуса, боковые выступы которого являются направляющими для пазов ответной формы в нижней части концевой накладки. По внутренней горизонтальной поверхности накладки, выше пазов, выполнено прямоугольное углубление для установки верхней опорной площадки. Два резьбовых отверстия под удерживающий инструмент выполнены по боковым поверхностям основания корпуса, и одно - по фронтальной поверхности концевой накладки под горизонтальным выступом.
Выполнение опорной площадки заодно с установленным вертикально и по центру резьбовым стержнем обеспечивает прочность конструкции и ее работоспособность.
Стакан, установленный на стержне, имеющий по центру дна сквозное отверстие, оснащенное выступом, с размерами, соответствующими размерам упомянутых продольных пазов на стержне, имеет возможность перемещения вдоль пазов стержня под действием силы.
Размещение вертикального стержня с установленной на нем гайкой в ступенчатой цилиндрической полости, выполненной по оси основания, с установкой гайки в полости с большим диаметром, открытой книзу цилиндрического основания, обеспечивает возможность вращения гайки в этой полости. Выполнение полости, открытой книзу, обеспечивает возможность установки в нее стержня с гайкой. Ступенька, образованная переходом к вышележащей полости меньшего диаметра, в которой установлен вертикальный стержень, препятствует перемещению гайки вдоль стержня.
Радиальные сквозные отверстия, расположенные по средней линии наружной поверхности гайки, предназначены для установки инструмента, применение которого обеспечивает возможность вращения этой гайки на стержне.
Окно, выполненное по наружной поверхности стакана и основания, от дна стакана на высоту гайки, продольным срезом на половину диаметра, обеспечивает доступ инструмента к отверстиям, с целью вращения гайки по стержню.
Резьба по наружной поверхности нижней части основания и внутренней поверхности стакана, обеспечивающая соединение этих деталей заподлицо, создает узел преобразования вращательного движения в поступательное. При вращении гайки ступенька в цилиндрической полости основания и дно стакана препятствуют продольному перемещению гайки, при этом стакан, скрепленный выступом в дне, выполненным по внутренней поверхности отверстия, с одним из продольных пазов на боковой поверхности вертикального резьбового стержня, перемещается вверх вместе с основанием составного корпуса. Резьбовое соединение, выполненное заподлицо, позволяет не увеличивать габаритные размеры устройства, которое необходимо установить в подготовленное ложе в переднем отделе тела поврежденного или нижележащего, находящегося под вывихнутым позвонком.
Выполнение четырех продольных пазов по поверхности резьбового стержня облегчает возможность снятия дистракции после установки позвонка в свое физиологическое положение, сокращает время этой манипуляции. Четыре диаметрально расположенные вертикальные насечки на боковой поверхности опорной площадки, положение которых соответствует положению продольных пазов на резьбовом стержне, и насечка на боковой поверхности стакана, соответствующая положению выступа в отверстии, обеспечивают возможность определения угла необходимого поворота устройства во время операции.
Проточка на свободном конце резьбового стержня обеспечивает поворот с помощью инструмента составного корпуса с концевой накладкой вокруг оси устройства с целью возвращения поврежденного позвонка на свое место.
Пазы в нижней части концевой накладки позволяют установить и перемещать ее по Т-образным выступам ответной формы на головке составного корпуса как по направляющим, выполненным в верхней части головки.
Прямоугольное углубление по внутренней горизонтальной поверхности концевой накладки выше пазов выполнено под остроконечные выступы на головке составного корпуса и обеспечивает возможность установки и перемещения накладки по Т-образным боковым выступам головки.
Концевая накладка, имеющая на верхней поверхности горизонтальный участок, оснащенный насечками, и два смежных с ним гладких, с наклоном под разными углами, используется для устранения одностороннего вывиха позвонка и позволяет производить дистракцию без воздействия на неповрежденную сторону. Возвращение смещенного позвонка в свое физиологическое положение происходит без травматических манипуляций, также отпадает необходимость в дополнительном медицинском персонале и оборудовании.
Два отверстия под удерживающий инструмент, выполненные по боковым поверхностям основания корпуса, позволяют удерживать устройство в процессе его установки и при изъятии концевой накладки.
Резьбовое отверстие под удерживающий инструмент, выполненное по фронтальной поверхности концевой накладки, под горизонтальным выступом, позволяет устанавливать и снимать концевую накладку.
Сущность способа коррекции положений смещенных суставных отростков шейных позвонков включает размещение больного на столе в положении на спине с валиком, подложенным под плечи, под общим обезболиванием, стандартный доступ к передним структурам шейного отдела позвоночника, резекцию передней части тела позвонка, находящегося под его вывихнутым или сломанным телом, с удалением выше- и нижележащих дисков и костных фрагментов. В образовавшуюся «нишу» укладывают устройство для коррекции положений смещенных суставных отростков шейных позвонков. При этом концевая накладка установлена на головку составного корпуса, углы на верхней поверхности накладки должны соответствовать характеру вывиха, право- или левостороннему, различающемуся по высоте и протяженности. Верхняя горизонтальная площадка концевой накладки должна быть расположена на стороне вывиха, ближе к суставным отросткам позвонка, а ее скошенные поверхности установлены в сторону неповрежденного суставного отростка. Вращением гайки, с помощью специального инструмента, поочередным введением рабочего конца в радиальные отверстия производят подъем составного корпуса относительно нижней опорной площадки. Осуществляют дистракцию до полной блокировки поступательного движения корпуса по вертикальному резьбовому стержню нижней опорной площадки. Осуществляют поворот устройства инструментом, установленным в отверстия на боковых поверхностях корпуса. Разъединение сцепившихся суставных отростков позвонков определяют при ЭОП-контроле, по предварительным расчетам по данным КТ или визуально. Продолжают поворот основания до попадания выступа на дне стакана в продольный паз на вертикальном резьбовом стержне. Уменьшают дистракцию вращением гайки в обратном направлении, возвращая вывихнутый суставной отросток в свое физиологическое положение. Снятие дистракции продолжают до возникновения возможности свободного изъятия концевой накладки с помощью инструмента. Для создания напряженного состояния в «нише» позвонка с установленным устройством вновь осуществляют небольшую дистракцию. Устройство остается установленным в ложе в качестве телозамещающего импланта. Послойные швы.
При дистракции области поражения вращением гайки по резьбовому вертикальному стержню, выполненному заодно с нижней опорной площадкой, с использованием радиальных отверстий на корпусе гайки, происходит внедрение остроконечных выступов на контактных площадках устройства, чем обеспечивается закрепление устройства в созданной нише.
Удерживание устройства инструментом для удержания, установленным в отверстия на боковых поверхностях корпуса во время дистракции области поражения, позволяет предотвратить перекосы и смещения в положении устройства.
Контроль разъединения сцепленных суставных отростков вывихнутого позвонка обеспечивает правильность выполнения манипуляций.
При одностороннем вывихе укладка устройства в «нишу» с концевой накладкой, установленной на головку корпуса, с учетом характера вывиха, право- или левостороннего, различающегося по высоте и протяженности так, чтобы верхняя горизонтальная площадка концевой накладки была расположена на стороне вывиха, ближе к суставным отросткам позвонка, а ее скошенные поверхности установлены в сторону неповрежденного суставного отростка, необходима для предотвращения травматизации интактных или сломанных верхнего и нижнего суставных отростков.
Дистракция до полной блокировки поступательного движения корпуса по вертикальному резьбовому стержню, размеры которого гарантированно обеспечивают разъединение сцепившихся отростков, без травматизации окружающих тканей и смежных структур, располагающихся в области перелома.
Поворот с помощью удерживающего устройства, установленного в отверстия на боковых поверхностях корпуса, позволяет подготовить позвонок к установке в свое физиологическое положение.
При снятии дистракции ранее вывихнутый суставной отросток возвращается в свое физиологическое положение без приложения механических усилий к «интактному» или «сломанному» суставному отростку вывихнутого позвонка.
Удаление концевой накладки с помощью инструмента, установленного в глухое, резьбовое отверстие, при удержании самого устройства инструментом, установленным в отверстия на основании составного корпуса, восстанавливает вертикальную ось позвоночника.
Конструкция устройства поясняется иллюстрациями, где:
На фиг. 1 приведен фронтальный вид устройства;
На фиг.2 - вид сбоку;
На фиг.3 - вид сверху;
На фиг.4 - разрез А-А.
Устройство для коррекции положений смещенных суставных отростков шейных позвонков содержит опорную площадку 1, торцевая поверхность которой оформлена остроконечными выступами, выполнена заодно с установленным вертикально и по центру резьбовым стержнем 2, имеющим четыре продольных паза 3 и проточку 4 на свободном конце. На боковой поверхности опорной площадки 1 соосно пазам 3 нанесены продольные насечки 5. На стержне 2 установлен стакан 6, имеющий по центру дна сквозное отверстие 7, оснащенное выступом 8 под продольные пазы 3 стержня 2 и насечкой 9, сосной выступу 8. На вертикальном резьбовом стержне 2 внутри стакана 6 установлена гайка 10, имеющая радиальные сквозные отверстия 11. Стержень 2 с установленным на нем стаканом 6 и гайкой 10 расположен в ступенчатой цилиндрической полости 12, выполненной по оси и открытой большим диаметром книзу цилиндрического основания 13 составного корпуса 14. По наружной поверхности нижней части основания 13 и внутренней поверхности стакана 6 выполнена резьба 15, обеспечивающая соединение деталей 13 и 6 заподлицо. По наружной поверхности стакана 6 и основания 13 от дна стакана 6 на высоту, превышающую высоту гайки 10, продольным срезом поверхности на половину диаметра выполнено окно 16. Верхний конец составного корпуса 14 оснащен головкой 17, установленной на основании 13, в верхней части которого выполнен Т-образный выступ 18. Выступающие боковые части 19 выступа 18 являются направляющими для пазов ответной формы, расположенных в нижней части головки 17, имеющей в верхней части Т-образный выступ 20, идентичный выступу 18 основания 13. Головка 17 и основание 13 составного корпуса 14 соединены резьбовым стержнем 21, имеющим гладкие концы, диаметр которых меньше диаметра средней резьбовой части стержня 21, и установлены в диаметрально расположенных отверстиях составного корпуса 14. Конец 22 стержня 21 оснащен глухим отверстием 23 под торцевой ключ, размещен в проходной втулке 24, имеющей резьбу по наружной боковой поверхности, и шлиц 25 на торце.
Стержень 21 с втулкой 24 установлен в сквозном отверстии составного корпуса 14, перпендикулярно его продольной оси, при этом резьба под резьбовую втулку 24 нарезана в отверстии только в части, принадлежащей основанию 13, а резьба под среднюю часть резьбового стержня 21 - на части, принадлежащей головке 17 составного корпуса 14. Верхний торец головки 17 является верхней опорной площадкой устройства, и имеет остроконечные выступы, идентичные выступам на опорной площадке 1. Боковые выступы 26 Т-образного выступа 20 головки 17 являются направляющими для пазов ответной формы, расположенных в нижней части концевой накладки 27, по внутренней горизонтальной поверхности которой, выше пазов под боковые выступы 26, выполнено прямоугольное углубление 28. Верхняя поверхность накладки 27 имеет горизонтальный участок 29, оснащенный насечками, и скошенные под разными углами участки 30 и 31. Под горизонтальным участком 29 накладки 27, вдоль пазов под направляющие выступы 26, размещено глухое резьбовое отверстие 32 для установки удерживающего инструмента. На основании 13 составного корпуса 14 выполнены глухие отверстия 33 для установки удерживающего инструмента.
Применение устройства
Коррекция положений смещенных суставных отростков шейных позвонков осуществляется следующим образом.
Под общим обезболиванием, в положении больного на спине с валиком, подложенным под плечи, и введенным желудочным зондом, стандартным доступом открывают передние структуры шейного отдела позвоночника. После обнаружения области повреждения с помощью фрез резецируют передние части тела позвонка, находящегося под смещенным позвонком. Производят ревизию передних отделов позвоночного канала, удаляют выше- и нижележащие диски и костные фрагменты при их наличии.
При одностороннем вывихе в образовавшуюся «нишу» укладывают устройство для коррекции положений смещенных суставных отростков шейных позвонков, собранное с использованием концевой накладки 27, для чего накладку 27 надвигают пазами на выступы 26 головки 17 составного корпуса 14. При этом опорная площадка на головке 17, имеющая остроконечные выступы, оказывается установленной в прямоугольное углубление 28, выполненное по внутренней горизонтальной поверхности концевой накладки 27. При этом верхняя горизонтальная площадка 29 концевой накладки 27 для создания кифоза должна быть расположена на стороне вывиха, ближе к суставным отросткам позвонка, а скошенные поверхности 30 и 31 накладки 27 установлены в сторону неповрежденного суставного отростка. Такое расположение площадок концевой накладки способствуют локальному подъему соответствующей стороны тела позвонка, позволяет освободить сцепившийся суставный отросток без дополнительной травмы неповрежденного суставного отростка. Вращением гайки 10, через окно 16, с помощью специального инструмента (не показано), поочередным введением рабочего конца в радиальные отверстия 11 производят подъем составного корпуса 14 относительно нижней опорной площадки 2. При вращении гайки 10 в цилиндрической полости 12 большего диаметра, открытой книзу цилиндрического основания 13, ступенька, образованная переходом к полости меньшего диаметра, препятствует перемещению гайки 10 вдоль стержня 2. Стакан 6, скрепленный выступом 8 с продольным пазом 3 резьбового стержня 2, перемещается вверх вместе с составным корпусом 14. При этом горизонтальная поверхность 29 концевой накладки 27, имеющая насечки, и нижняя опорная площадка 1, имеющая остроконечные выступы, внедряются в здоровые, заранее обработанные тела позвонков, надежно удерживают устройство в «нише» и осуществляют дистракцию до полной блокировки поступательного движения корпуса 14 по вертикальному резьбовому стержню 2. При этом происходит гарантированное разъединение сцепившихся суставных отростков позвонков, выступ 8 на дне стакана 6 входит в проточку 4 на свободном конце резьбового стержня 2, позволяя осуществить поворот смещенного позвонка вокруг оси позвоночного столба, обеспечивая выведение вывихнутого кпереди заднее-нижнего суставного отростка вышележащего позвонка за верхушку переднее-верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Поворот осуществляют с помощью инструмента, установленного в отверстия 33 на основании 13 корпуса 14. Разъединение сцепившихся суставных отростков позвонков определяют при ЭОП-контроле, по предварительным расчетам по данным КТ или визуально. Тем же инструментом, в том же направлении, продолжают вращение основания 13 до попадания выступа 8 в паз 3, что определяют по совпадению насечки 5 на боковой поверхности опорной площадки 2 с насечкой 9 на боковой поверхности стакана 6. После этой манипуляции производят снижение дистракции вращением гайки 10 с помощью инструмента в обратном направлении - вывихнутый суставной отросток возвращается в свое физиологическое положение без приложения механических усилий к «интактному» или «сломанному» суставному отростку вывихнутого позвонка. Снятие дистракции продолжают до возникновения возможности свободного изъятия концевой накладки 27 с помощью инструмента, установленного в глухое резьбовое отверстие 32, при этом само устройство удерживают инструментом, установленным в отверстия 33 на основании 13 составного корпуса 14. Для создания напряженного состояния в «нише» позвонка с установленным устройством вновь осуществляют небольшую дистракцию. Устройство остается установленным в ложе в качестве телозамещающего импланта. Послойные швы.
Источники информации
1. Каталог продукции NEUROMED 09/10, стр. 15.
2. Патент РФ № 2482818, A61F 2/44, БИ № 15, 2013 г.
3. Полишук Н.Е.и др. «Повреждения позвоночника и спинного мозга», «Книга плюс», Киев, 2011, с.91-92.
4. Патент РФ №2434598, А61В17/56, БИ № 33, 2011 г.