Способ индукции экстракардиальной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца
METHOD FOR INDUCTION OF EXTRACARDIAL MYOCARDIAL REVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии, и может быть использовано для индукции ангиогенеза и реваскуляризации миокарда из околосердечных источников у больных ишемической болезнью сердца с диффузным коронарным атеросклерозом.
Известен способ реваскуляризации миокарда желудочка сердца, включающий перфорацию миокарда, у проксимального и дистального концов коронарной артерии до полости желудочка, после чего в толще миокарда вдоль коронарной артерии между перфорированными отверстиями формируют канал [1 - Способ реваскуляризации миокарда желудочка сердца Ишенин Ю.М. Патент №SU 1600708, 1984, А61В 17/00]. Данный способ принят за аналог.
Известен способ прямой реваскуляризации миокарда свободным аутоартериальным трансплантатом, включающий использование свободного аутоартериального трансплантата из периферической артерии, причем, при формировании трансплантата мобилизуют переднюю большеберцовую артерию в нижней трети голени и тыльную артерию стопы на тыльной стороне стопы при их наружном диаметре не менее 2 мм, пересекают переднюю большеберцовую артерию на границе средней и нижней третей голени, пересекают тыльную артерию стопы выше места ее деления, затем на работающем сердце выполняют маммаро-коронарный анастомоз с передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии и аортокоронарный анастомоз с правой коронарной артерией аутоартериальным трансплантатом из передней большеберцовой артерии [2 - Способ прямой реваскуляризации миокарда свободным аутоартериальным трансплантатом Долматов Е.А. и др. Патент №RU 2257158, 2003, А61В 17/00]. Данный способ принят за прототип. Однако способ-прототип достаточно травматичен и недостаточно эффективен
Цель - повышение эффективности стимуляции неоангиогенеза.
Технический результат достигается тем, что в способе индукции экстракардиальной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца осуществляют механическую обработку эпикарда и перикарда с последующим выполнением субтотальной перикардэктомии, медиастинальной липокардиопексии и введением аутологичных факторов роста в полость перикарда в первые сутки после операции 50 мл дренажного аспирата, содержащего сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), ангиопоэтины, фактор роста фибробластов (FGF) в дозе 120-150 нг, тромбоцитарный фактор роста 45-54 нг/мл, трансформирующий фактор роста-Р (TGFP)54-75 нг/мл, фактор некроза опухоли-а (TNF-α) 6,1-7,2 пг/мл, колониестимулирующие факторы G-CSF 0,02 мкг\кг и GM-CSF 0,03 - 0,05 мкг/кг, СХС хемокины, мембрансвязанные белки ангиогенеза 0,4-0,6 мкг\кг, мезенхимальные стволовые клетки 1-5 млн/мл, при этом концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF после центрифугирования в 100 мл раствора составляла 209,56 -222,44 pg/ml.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). При этом более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ИБС и мозговым инсультом. В развитых странах Европы и Северной Америки на 1 млн населения приходится 30^40 тыс.больных ИБС.По статистике в 2012 году от сердечнососудистых заболеваний умерли 17,5 млн человек, из них 7,4 млн - от ИБС [3 -Информационный бюллетень ВОЗ №317 Январь 2015 г.]. Летальность от ишемической болезни сердца и ее осложнений продолжает возрастать повсеместно. Одним из наиболее эффективных методов лечения этой патологии является прямая реваскуляризация миокарда - операция шунтирования коронарных артерий, позволяющая не только увеличить отдаленную выживаемость пациентов, но и улучшить качество их жизни. Последнее десятилетие в экономически развитых странах отчетливо оформился демографический сдвиг в сторону увеличения старших возрастных групп населения.
Ежегодно количество людей пожилого возраста увеличивается на 2,4%. Успехи консервативной терапии и эндоваскулярных методов лечения ИБС привели к тому, что значительная часть пациентов, направляемых на хирургическую реваскуляризацию миокарда, стали иметь худший кардиологический и общесоматический дооперационный статус.Больные с исходно высоким хирургическим риском на сегодняшний день представляют значительную часть кандидатов на операцию, и в перспективе их доля будет только возрастать.
В настоящее время в терапии ИБС прямая хирургическая реваскуляризация представляет собой наиболее эффективное лечение, особенно при многососудистых поражениях, стенозе ствола левой коронарной артерии и ишемической дисфункции левого желудочка. Однако коронарное шунтирование и ангиопластика не эффективны при диффузном поражении дистального русла, а также у повторно оперированных пациентов.
В многочисленных исследованиях было показано, что выполнение прямой хирургической реваскуляризации артерий сердца малого диаметра (менее 1,5 мм) сопряжено с высокой частотой развития тромбоза шунтов, с последующим развитием инфаркта миокарда (ИМ) реваскуляризируемой зоны. Объясняется данный факт разным диаметром сосуда, несоответствием скорости кровотока в шунтируемом сосуде скорости крови в питающем его кондуите, а также физиологической неспособностью принимающего сосуда (малый его диаметр, кальциноз) к большему объему крови. Однако если воспроизвести анастомозирование сосудов сопоставимого диаметра и с соизмеримой скоростью кровотока, то можно несколько улучшить кровоснабжение соответствующей части сердечной мышцы, при этом снизив выраженность стенокардии.
Этого можно достичь, используя околосердечные источники реваскуляризации -ветви внутренней грудной артерии, диафрагмально-перикардиальные ветви, передние средостенные артерии, межреберные артерии и пищеводные артериальные ветви. Дистальные ветви указанных артерий имеют диаметр 1-1,5 мм, достаточный кровоток для образования коллатеральной сети, однако существуют ряд проблем, связанных с невозможностью технически анастомозировать сосуды подобного диаметра и, что особенно важно, количество подобных анастомозов должно быть значимым.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному ИБС с диффузным поражением дистального коронарного русла проводят операцию коронарного шунтирования, причем, перед окончанием операции выполняют механическую обработку эпикарда и перикарда с использованием стерильной абразивной перчатки. Далее проводят субтотальную перикардэктомию над поверхностью левого желудочка до проекции диафрагмального нерва после отслоения медиастинальной жировой ткани с сохранением ее кровоснабжения. Затем выполняют медиастинальную липокардиопексию перикардиальной жировой тканью, окружающей поверхность сердца, с помощью соединения левого и правого его листков, субтотальную перикардэктомию. По окончании основного этапа операции устанавливают ниже мечевидного отростка отдельный тонкий дренаж с помещением перикардиального его конца по диафрагмальной поверхности сердца.
В послеоперационном периоде осуществляют центрифугирование дренажного отделяемого. В первые сутки после операции вместе с дренажным аспиратом в полость перикарда вводят факторы роста в полость перикарда в первые сутки после операции 50 мл дренажного аспирата, содержащего сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), ангиопоэтины, фактор роста фибробластов (FGF) в дозе 120-150 нг, тромбоцитарный фактор роста 45-54 нг/мл, трансформирующий фактор роста-Р (TGFP)54-75 нг/мл, фактор некроза опухоли-а (TNF-α) 6,1-7,2 пг/мл, колониестимулирующие факторы G-CSF 0,02 мкг/кг и GM-CSF 0,03 - 0,05 мкг/\кг, СХС хемокины, мембрансвязанные белки ангиогенеза 0,4-0,6 мкг\кг, мезенхимальные стволовые клетки 1-5 млн/мл, при этом концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF после центрифугирования в 100 мл раствора составляла 209,56 - 222,44 pg/ml. Эффективность способа позволяет улучшить качество и прогноз жизни у пациентов с диффузным поражением коронарного русла, а также возможность продления жизни больных, ожидающих пересадки сердца.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1
Пациент А., 75 лет поступил в НМХЦ им. Н.И Пирогова с жалобами на приступы давящих загрудинных болей, возникающих при умеренных физических нагрузках (подъем до 2 этажа), купирующихся приемом нитроглицерина. Из анамнеза известно, что клинические проявления стенокардии возникли в 2005 году. В мае 2007 года перенес инфаркт миокарда. В сентябре 2010 года был повторный инфаркт миокарда задне-боковой локализации. С января 2013 года отметил снижение толерантности к физической нагрузке. Обследован в стационаре по месту жительства, выявлены показания для проведения реваскуляризации миокарда. 18.09.2013 госпитализирован в НМХЦ им Н.И. Пирогова для проведения оперативного лечения. На основе анализа факторов риска оперативного вмешательства с применением шкалы EUROSCORE II пациент отнесен к категории высокого хирургического риска (4,2 балла). При обследовании выявлено многососудистое поражение коронарного русла: ПМЖА стеноз 80%; ОВ - окклюзия; ПКА диффузно изменена, проксимальный стеноз 75%.
При ЭхоКГ: КДО ЛЖ 170 мл, КСО ЛЖ 80 мл, МЖП 1,2 см, Зет.1,3 см, систолическая функция ЛЖ снижена, ФВ 45% (Simpson); акинезия апикальной и средней частей МЖП; гипокинезия передней и нижней стенок ЛЖ; патологических изменений клапанного аппарата нет.
При сцинтиграфии миокарда выявлено наличие дефекта накопления радиофармпрепарата как по передней, так и по задней стенкам ЛЖ.
На основании жалоб, анамнеза, данных обследования был поставлен клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС: Стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 05.2007., 09.2010. гг.) Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (ПМЖА стеноз 80%; ОВ - окклюзия; ПКА диффузно изменена, проксимальный стеноз 75%).
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Артериальная гипертензия 3 степени.
Осложнение основного заболевания: ХСН III степени (NYHA).
Сопутствующие заболевания: очаговый атрофический гастрит. Распространенный атеросклероз внечерепных отделов БЦА и сосудов ног: значимые стенозы бедренно-подколенного сегмента справа 85%, передней большеберцовой артерии слева 80%. Стенозирование ОСА слева 30%, каротидной бифуркации слева 50%, устья ВСА слева 85%, ОСА справа 30%, каротидной бифуркации справа 45%, наружной СА справа 75%, устья правой подключичной артерии 50%. ХИНК II А ст. Хроническая обструктивная болезнь легких.
У пациента выявлены следующие факторы риска:
- Мультифокальный атеросклероз с гемодинамически значимым стенозированием как коронарных артерий, так и внечерепных отделов брахиоцефальных артерий и сосудов нижних конечностей;
- Снижение фракции выброса левого желудочка;
- Неврологический дефицит;
- Признаки хронической болезни почек (СКФ=43 мл/мин);
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
- Значимые нарушения сердечного ритма (множественная желудочковая экстрасистолия);
- Предшествующие эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях (ангиопластика и стентирование).
Следуя алгоритму определения хирургической тактики, после включения пациента в категорию высокого хирургического риска, следует рассмотреть вопрос о выполнении 4KB. Однако, принимая во внимание диффузный характер поражения венечных артерий и наличие хронической окклюзию ПМЖА, выполнение 4KB не представлялось возможным. Проведение симультантной операции у пациента с высоким риском оперативного вмешательства, тяжелой коморбидной патологией представляло чрезмерный риск развития осложнений. Операцией выбора является коронарное шунтирование без ИК. Детально оценено дистальное русло ПКА и OA. Выявлено, что диаметр сосудов в дис-тальной части указанных артерий не превышает 1,5 мм, а характер атеросклеротического поражения носит диффузный характер.
Решено выполнить маммарокоронарное шунтирование ПМЖА без ИК. Операция прошла штатно. Во время операции не зарегистрировано ишемических изменений сегмента ST, развития жизнеугрожающих аритмий, снижения систолического АД более 10% от исходного, повышения потребности в введении инотропных препаратов. Пациент из операционной переведен в отделение кардиореанимации, где получал инотропную монотерапию допамином в дозировке 4 мкг/кг/мин в течение 2 часов после операции. Пациент переведен на самостоятельное дыхание через 3 часа после оперативного лечения. Введение в полость перикарда в первые сутки после операции 50 мл дренажного аспирата, содержащего сосудистый эндотелиальный фактор роста, ангиопоэтины, фактор роста фибробластов в дозе 120 нг, тромбоцитарный фактор роста 45 нг/мл, трансформирующий фактор роста-Р 54 нг/мл, фактор некроза опухоли-а 6,1 пг/мл, колониестимулирующие факторы G-CSF 0,02 мкг/кг и GM-CSF 0,03 мкг/кг, СХС хемокины, мембрансвязанные белки ангиогенеза 0,4 мкг/кг, мезенхимальные стволовые клетки 1 млн/мл, при этом концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста после центрифугирования в 100 мл раствора составляла 209,56 пг/мл. На вторые сутки после операции пациент переведен в профильное отделение, откуда был выписан через 6 дней.
Через 6 месяцев пациент был осмотрен амбулаторно. Отмечена положительная динамика в плане увеличения толерантности к физической нагрузке (до 100 Вт) и уменьшения дефекта перфузии в области передней и задней стенок на нагрузочных сцинтиграммах с 15% до 5%.
Позднее пациенту был выполнен второй этап оперативного лечения: эверсионная каротидная эндартерэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, в удовлетворительном состоянии пациент был выписан на 6-е сутки из стационара.
Пример 2
Пациент А., 69 лет поступил в с жалобами на давящие загрудинные боли, возникающими при умеренных физических нагрузках, купирующиеся приемом нитроглицерина. Из анамнеза известно, что клинические проявления стенокардии возникли в 2000 году. В 2006 года перенес инфаркт миокарда, в 2012 году был повторный инфаркт миокарда задне-боковой локализации. В начале 2014 года отметил снижение толерантности к физической нагрузке. Обследован в стационаре, выявлены показания для проведения реваскуляризации миокарда. В сентябре 2014 года госпитализирован в для проведения оперативного лечения. На основе анализа факторов риска оперативного вмешательства с применением шкалы EUROSCORE II пациент отнесен к категории высокого хирургического риска (4,3 балла). При обследовании выявлено многососудистое поражение коронарного русла: ПМЖА стеноз 70%; ОВ - окклюзия; ПКА диффузно изменена, проксимальный стеноз 60%.
При ЭхоКГ: КДО ЛЖ 160 мл, КСО ЛЖ 90 мл, МЖП 1,5 см, Зет.1,3 см, систолическая функция ЛЖ снижена, ФВ 45% (Simpson); акинезия апикальной и средней частей МЖП; гипокинезия передней и нижней стенок ЛЖ.
При сцинтиграфии миокарда выявлено наличие дефекта накопления радиофармпрепарата как по передней, так и по задней стенкам ЛЖ.
На основании жалоб, анамнеза, данных обследования был поставлен клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС: Стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерии (ПМЖА стеноз 70%; ОВ - окклюзия; ПКА диффузно изменена, проксимальный стеноз 60%).
У пациента выявлены следующие факторы риска:
- Мультифокальный атеросклероз с гемодинамически значимым стенозированием как коронарных артерий, так и внечерепных отделов брахиоцефальных артерий и сосудов нижних конечностей;
- Снижение фракции выброса левого желудочка.
Операцией выбора является коронарное шунтирование без ИК. Детально оценено дистальное русло ПКА и OA. Выявлено, что диаметр сосудов в дистальной части указанных артерий не превышает 1,4 мм, а характер атеросклеротического поражения носит диффузный характер.
Решено выполнить маммарокоронарное шунтирование ПМЖА без ИК. Операция прошла штатно. Во время операции не зарегистрировано ишемических изменений сегмента ST, развития жизнеугрожающих аритмий, снижения систолического АД более 10% от исходного. Пациент из операционной переведен в отделение кардиореанимации, где получал инотропную монотерапию допамином в дозировке 4 мкг/кг/мин. в течение 2 часов после операции. Пациент переведен на самостоятельное дыхание через 3 часа после оперативного лечения. Введение в полость перикарда в первые сутки после операции 50 мл дренажного аспирата, содержащего сосудистый эндотелиальный фактор роста, ангиопоэтины, фактор роста фибробластов в дозе 150 нг, тромбоцитарный фактор роста 54 нг/мл, трансформирующий фактор роста-Р 75 нг/мл, фактор некроза опухоли-а 7,2 пг/мл, колониестимулирующие факторы G-CSF 0,02 мкг\кг и GM-CSF 0,05 мкг\кг, СХС хемокины, мембрансвязанные белки ангиогенеза 0,6 мкг\кг, мезенхимальные стволовые клетки 5 млн\мл, при этом концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста после центрифугирования в 100 мл раствора составляла 222,44 pg/ml. На вторые сутки после операции пациент переведен в профильное отделение, откуда был выписан через 6 дней.
Через 6 месяцев пациент был осмотрен амбулаторно. Отмечена положительная динамика в плане увеличения толерантности к физической нагрузке (до 100 Вт) и уменьшения дефекта перфузии в области передней и задней стенок на нагрузочных сцинтиграммах с 15% до 5%.
Позднее пациенту был выполнен второй этап оперативного лечения: эверсионная каротидная эндартерэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, в удовлетворительном состоянии пациент был выписан на 6-е сутки из стационара.
Пример 3
Пациент Б., 56 лет поступил в НМХЦ им. Н.И Пирогова с жалобами на приступы давящей загрудинной боли, одышки, возникающих при незначительных физических нагрузках, купирующихся в покое. Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертезией с максимальным подъемом АД до 180 и 75 мм рт.ст. Впервые боли за грудиной давящего характера появились в 1996 году - тогда был госпитализирован в кардиологическое отделение, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда. Наблюдался у кардиолога постоянно, принимал назначенную терапию. С ноября 2013 года отметил появление одышки, давящей боли за грудиной при незначительной физической нагрузке. Обследован в стационаре по месту жительства, выявлены показания для проведения реваскуляризации миокарда. При обследовании выявлено многососудистое поражение коронарного русла: ПМЖВ стеноз 75%; стеноз ОВ 70%, устьевой стеноз АИ 75%, ПКА диффузно изменена, стеноз средней 1/3 - 70%.
В декабре 2015 года госпитализирован в НМХЦ им Н.И. Пирогова для выбора тактики дальнейшего лечения.
При проведении синхро-ОФЭКТ до операции отмечается при нагрузке снижение накопления препарата в области средних сегментов передней МЖП, задней стенки. Признаки умеренного снижения регионального систолического утолщения в зоне локальной гипоперфузии с более низкими показателями в области задней стенки ЛЖ, ОФВ - 50%.
На основании жалоб, анамнеза, данных обследования был поставлен клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС: Стенокардия III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 1996) Стенозирующий атеросклероз коронарных артерии ПМЖВ стеноз 75%; стеноз ОВ 70%, устьевой стеноз АИ 75%, ПКА диффузно изменена, стеноз средней 1/3 - 70%).
Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4. Осложнение основного заболевания: ХСН II Б степени (NYHA).
Учитывая многососудистое поражение коронарных артерий и невозможность рентгенэндоваскулярного лечения, принято решение о проведении АКШ.
Проведена операция: МКШ-ПМЖВ, АКШ-АИ. Введение в полость перикарда в первые сутки после операции 50 мл дренажного аспирата, содержащего сосудистый эндотелиальный фактор роста, ангиопоэтины, фактор роста фибробластов в дозе 140 нг, тромбоцитарный фактор роста 50 нг/мл, трансформирующий фактор роста-Р 65 нг/мл, фактор некроза опухоли-а 6,8 пг/мл, колониестимулирующие факторы G-CSF 0,02 мкг\кг и GM-CSF 0,04 мкг\кг, СХС хемокины, мембрансвязанные белки ангиогенеза 0,5 мкг\кг, мезенхимальные стволовые клетки 3 млн\мл, при этом концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста после центрифугирования в 100 мл раствора составляла 215,20 пг/мл.
Послеоперационный период протекал без особенностей. В реанимационном отделении пациент оставался гемодинамически стабильным на фоне низких доз инотропной поддержки. На вторые сутки после операции пациент переведен в профильное отделение, откуда был выписан через 7 дней в удовлетворительном состоянии.
Через 1 год пациенту была проведена сцинтиграфия миокарда, коронарошунтография. Положительная динамика в виде отсутствия стенокардии, улучшения качества жизни. По сравнению с исследованием синхро-ОФЭКТ от декабря 2015 г. отмечается положительная динамика в плане практически полной нормализации перфузии по всему миокарду ЛЖ.
Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная: ОФВ - 55%. Зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. По данным коронарошунтографии аутовенозный шунт проходим, ЛВГА контрастируется на всем протяжении, отмечается выраженная сосудистая сеть от ЛВГА и a. Pericardiacophrenica, прорастающая в эпикард
За последние 3 года в Пироговском Центре выполнено 483 оперативных вмешательства пациентам с повышенным хирургическим риском. При этом принятие обоснованного решения об объеме и способе реваскуляризации принималось индивидуально в каждом конкретном случае, что позволило улучшить результаты операций в ближайшем и отдаленном периоде.