Способ определения областей изометричной фиксации трансплантата при пластике передней крестообразной связки до формирования костных тоннелей
METHOD FOR DETERMINING AREAS OF ISOMETRIC FIXATION OF TRANSPLANT WHEN RECONSTRUCTING ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT BEFORE BONE TUNNELS ARE FORMED

Изобретение относится к медицине, а именно травматологии и ортопедии. Известно, что одним из основных аспектов при пластике передней крестообразной связки (ПКС) является изометричное расположение трансплантата, при котором его натяжение остается одинаковым при сгибании и разгибании в коленном суставе. Если расстояние между внутрисуставными апертурами бедренного и большеберцового тоннелей увеличивается при сгибании или разгибании в коленном суставе, то это приводит к чрезмерному натяжению трансплантата и либо к ограничению амплитуды движений, либо к разрыву трансплантата. Тем не менее на сегодняшний день не описано способа интраоперационного определения изометричности расположения бедренного и большеберцового тоннелей (для установки трансплантата) до их формирования.
Kim Y.K. с соавторами [Kim YK, Yoo JD, Kim SW, Park SH, Cho JH, Lim HM. Intraoperative Graft Isometry in Anatomic Single-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Knee Surg Relat Res. 2018;30(2):115-120. doi:10.5792/ksrr.16.077] изучена изометричность расположения трансплантата после его установки до фиксации в болыпеберцовом тоннеле по величине продольного движения выступающей из большеберцового тоннеля части трансплантата. Изометричным, согласно данной публикации, считается такое положение трансплантата передней крестообразной связки, при котором его смещение при сгибании и разгибании в коленном суставе не превышает 2 мм. Такое смещение принято несущественным, что связано с большой площадью прикрепления нативной передней крестообразной связки на бедренной и большеберцовой костях.
Однако недостаток данного способа заключается в том, что изменить положение тоннелей при выявлении их неизометричности невозможно.
Для объективной оценки правильности расположения бедренного тоннеля нередко используется метод квадрантов Bernard, для чего необходимы выполнение рентгенографии или компьютерной томографии. В боковой проекции отмечают линию Blumensaat, которая соединяет наиболее переднюю и наиболее заднюю части крыши межмыщелкового пространства. Нижнюю границу прямоугольника строят строго параллельно линии Blumensaat и по касательной к наиболее дистальной точке латерального мыщелка бедренной кости. Затем достраивают две оставшиеся грани прямоугольника. [Bernard М, Hertel Р, Horaung Н, Cierpinski Т. Femoral insertion of the ACL. Radiographic quadrant method. Am J Knee Surg. 1997;10(1):14-22.] Правильность расположения бедренного тоннеля рассчитывается с помощью вычисления расстояния от линии Blumensaat в проксимально-дистальном направлении и расстояния от наиболее кзади расположенной части латерального мыщелка бедренной кости в дорсально-вентральном направлении [Mochizuki Y., Kaneko Т., Kawahara K., Toyoda S., Kono N., Hada M., Ikegami H., Musha Y. The quadrant method measuring four points is as a reliable and accurate as the quadrant method in the evaluation after anatomical double-bundle ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Aug;26(8):2389-2394. doi: 10.1007/s00167-017-4797-y]. Для объективной оценки расположения большеберцового тоннеля пользуются линиями Amis и Jakob - расстояние между передним краем плато большеберцовой кости до центра тоннеля, выраженное в процентах от передне-заднего размера проксимального ее отдела [Amis А.А., Jakob R.P. Anterior cruciate ligament graft positioning, tensioning and twisting. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998;6 Suppl 1:S2-12. doi: 10.1007/s001670050215]
Однако недостатком этих методов, направленных на стандартизацию формирования костных тоннелей при пластике ПКС, являются использование модели среднестатистического коленного сустава (без учета индивидуальных анатомических особенностей) и необходимость обязательного рентгенологического интраоперационного контроля.
Задачей изобретения является определение изометричности расположения бедренного и большеберцового тоннелей до их формирования при пластике ПКС.
Это достигается за счет определения изменения расстояния при сгибании и разгибании в коленном суставе между выбранными областями на бедренной и большеберцовой кости для формирования костных тоннелей и фиксации трансплантата при пластике ПКС до рассверливания костных тоннелей.
Технический результат состоит в точном определении изометричности расположения внутрисуставных областей фиксации трансплантата на бедренной и большеберцовой костях при пластике ПКС перед рассверливанием костных тоннелей, что позволяет обеспечить правильное расположение трансплантата.
Способ осуществляется следующим образом.
После выполнения диагностической артроскопии коленного сустава через стандартный передний верхнелатеральный порт и формирования переднемедиального порта определяли характер разрыва передней крестообразной связки. Формировали трансплантат. Предварительно, до формирования большеберцового и бедренного тоннелей определяли изометричность расположения апертур. Сначала маркировали центры внутрисуставных апертур тоннелей артроскопическим монополярным коагулятором в форме шарика.
Использовали 2 толкателя узла - применяемый при артроскопии плечевого сустава и Small Knot Pusher (Arthrex), а также плетеную нить 2/0. Один из концов нити продевали в ушко Small Knot Pusher, затем оба свободных конца продевали в ушко толкателя узла применяемого при артроскопии плечевого сустава и фиксировали нити, прижимая их к телу последнего в натянутом состоянии. Концы обоих толкателей узла вводили в коленный сустав через переднемедиальный порт. Конец толкателя узла Small Knot Pusher размещали в области метки, поставленной коагулятором для маркировки центра предполагаемого бедренного тоннеля. Конец толкателя узла, применяемого при артроскопии плечевого сустава, располагали в области метки, поставленной коагулятором для маркировки центра большеберцового тоннеля. Концы обоих толкателей узла устанавливали на костные структуры. Затем натягивали оба конца нити вне сустава и плотно прижимали нить к телу толкателя узла применяемого при артроскопии плечевого сустава. Ассистент контролировал положение артроскопической камеры и помогал осуществлять сгибание и разгибание в коленном суставе. При неизометричном расположении центров планируемых тоннелей во время сгибания и разгибания в коленном суставе расстояние между концами толкателей узла менялось, что фиксировали по смещению концов нитей относительно тела толкателя узла применяемого при артроскопии плечевого сустава. При необходимости количественной оценки степени неизометричности хирургическим маркером устанавливали метки на нити и теле толкателя узла, применяемого при артроскопии плечевого сустава (на одном уровне), и определяли величину смещения в миллиметрах по величине смещения меток на инструменте и нити при сгибании и разгибании в коленном суставе. Эта величина соответствовала изменению расстояния между концами толкателей узла в полости сустава. При установлении неизометричности положение концов толкателей узла корректировали и вновь проводили цикл сгибания и разгибания в коленном суставе до тех пор, пока не будут определены изометричные точки фиксации. После определения изометричных точек расположения бедренного и большеберцового тоннелей проводили их формирование с расположением направляющих спиц в центрах изометрии. Далее по спицам формировали тоннели по стандартной методике с использованием сверел.
Клинический пример
Пациент получил травму левого коленного сустава в возрасте 23 лет во время катания на коньках - подвернул левую голень при падении, после чего почувствовал боль и нестабильность в левом коленном суставе, также пациент отметил отек в области левого коленного сустава, сгибание коленного сустава было затруднено. По месту травмы выполнены рентгенограммы коленного сустава, по данным которых костно-травматической патологии не выявлено. Пациенту проводилось консервативное лечение, направленное на уменьшение боли и отека. Через 3 месяца после травмы пациент, в связи с сохраняющимися жалобами на периодический отек и ощущение нестабильности в левом коленном суставе, амбулаторно выполнил МРТ коленного сустава и обратился в нашу клинику.
На момент осмотра отека в области левого коленного сустава нет, при пальпации в проекции внутренней суставной щели умеренная болезненность. Дефицит сгибания в левом коленном суставе 10 градусов по сравнению с правым, разгибание полное. Гипотрофия мышц левого бедра - окружность левого бедра в средней трети на 2 см меньше, чем справа. Тест переднего выдвижного ящика слева (+++), тест Lachman (+++), pivot-shift тест (++), варусный и вальгусный стрессовые тесты в положении полного разгибания коленного сустава отрицательные, при сгибании на 20 градусов - слабоположительный вальгусный тест; тесты McMurrey и Steinman отрицательные. По данным МРТ левого коленного сустава выявлен разрыв передней крестообразной связки.
На основании жалоб, клинического обследования и данных МРТ пациенту установлен диагноз «хроническая передне-внутренняя нестабильность левого коленного сустава, разрыв передней крестообразной связки», рекомендовано оперативное лечение.
Через 5 месяцев после получения травмы пациенту выполнена операция - артроскопия левого коленного сустава, аутопластика передней крестообразной связки трансплантатом из сухожилия полусухожильной мышцы.
В положении пациента на спине с турникетом на левом бедре и наружным упором до раздувания манжеты турникета сформированы высокий передне-наружный и передне-внутренний артроскопические порты. При артроскопии левого коленного сустава выявлено: полный отрыв передней крестообразной связки от бедренной кости, дегенеративные изменения тела и заднего рога внутреннего мениска; хондромаляция (по ICRS) внутреннего плато большеберцовой кости 1В степени, хондромаляция внутреннего мыщелка бедренной кости 1В степени, хондромаляция наружного плато большеберцовой кости 1А степени, хондромаляция наружного мыщелка бедренной кости 1А степени, хондромаляция надколенника 1В степени, хондромаляция блока бедренной кости 1В степени. После этапа диагностической артроскопии произведен забор сухожилия полусухожильной мышцы из косого доступа по передневнутренней поверхности левой голени. Далее на препаровочном столике проводили подготовку трансплантата. Длина сформированного трансплантата 7,5 мм, диаметр трансплантата 8,5 мм. После подготовки трансплантата раздули манжету турникета на левом бедре и начали артроскопический этап пластики передней крестообразной связки. С помощью шейвера и коагуляционного крючковидного электрода провели экономную резекцию культи ПКС. Для объективизации правильности расположения бедренного и большеберцового тоннелей во время операции использовали предложенный нами способ определения изометричности расположения бедренного и большеберцового тоннелей до их формирования. Формирование ступенчатого бедренного тоннеля осуществляли через передне-внутренний артроскопический порт: насквозь сформирован тоннель диаметром 4,2 мм, сверлом диаметром 8,5 мм сформирован тоннель длиной 25 мм для погружения трансплантата. В большеберцовой кости формировали сквозной тоннель диаметром 8,5 мм. Фиксация на бедренной кости TightRope RT (Arthrex Inc., Naples, Florida, USA), на большеберцовой кости - ABS ButtonRound (Arthrex Inc., Naples, Florida, USA).
После операции раны ушиты, в высокий передне-наружный порт установлена вакуумная дренажная система. Наложены асептические повязки, компрессионный трикотаж, иммобилизация левого коленного сустава в жестком ортезе в положении полного разгибания. Дренаж из полости коленного сустава удален на следующий день после операции.
Проводилась иммобилизация коленного сустава в положении разгибания в течение 2 недель, после чего начались упражнения со сгибанием в коленном суставе до 90 градусов с закрытой кинематической цепью. Полная опора на оперированную конечность разрешена через 3 недели после операции. Через 5 недель после операции достигнуто полное сгибание в коленном суставе.
Через 6 месяцев после операции жалоб пациент не предъявляет. На момент осмотра отека в области левого коленного сустава нет, при пальпации болезненность не определяется. Амплитуда движений в левом коленном суставе полная по сравнению с правым. Гипотрофия мышц левого бедра - окружность левого бедра в средней трети на 1 см меньше, чем слева. Тест переднего выдвижного ящика слева (-), тест Lachman (-), pivot-shift тест (-), варусный и вальгусный стрессовые тесты в положении полного разгибания коленного сустава отрицательные, при сгибании на 20 градусов - слабоположительный вальгусный тест; тесты McMurrey и Steinman отрицательные. При опросе пациента по шкале IKDC2000 результат составил 95,4 балла, по шкале Lysholm - 92 балла. Клинический результат через 6 месяцев после операции оценен как отличный.
Список литературы
1. Kim YK, Yoo JD, Kim SW, Park SH, Cho JH, Lim HM. Intraoperative Graft Isometry in Anatomic Single-Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Knee Surg Relat Res. 2018; 30(2):115-120. doi:10.5792/ksrr.16.077
2. Bernard M, Hertel P, Hornung H, Cierpinski T. Femoral insertion of the ACL. Radiographic quadrant method. Am J Knee Surg. 1997; 10(1): 14-22
3. Mochizuki Y., Kaneko Т., Kawahara K., Toyoda S., Kono N., Hada M., Ikegami H., Musha Y. The quadrant method measuring four points is as a reliable and accurate as the quadrant method in the evaluation after anatomical double-bundle ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Aug; 26(8):2389-2394. doi: 10.1007/s00167-017-4797-y 4. Amis A.A., Jakob R.P. Anterior cruciate ligament graft positioning, tensioning and twisting. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998; 6 Suppl 1:S2-12. doi: 10.1007/s001670050215.