СПОСОБ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ОБШИРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ХРУСТАЛИКА
METHOD OF PHACOEMULSIFICATION OF CATARACT IN PATIENTS WITH VAST DEFECT OF CRYSTALLINE LENS LIGAMENT APPARATUS

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано при проведении факоэмульсификации катаракты у пациентов с дефектами цинновых связок на большом протяжении.
Известен способ экстракции катаракты, осложненной подвывихом хрусталика, включающий формирование доступа в переднюю камеру, введение вискоэластика и мидриатика, осуществление капсулорексиса, введение в капсульный мешок хрусталика разомкнутого внутрикапсульного кольца с закругленными концами таким образом, чтобы его разомкнутая часть располагалась в противоположном дефекту цинновых связок квадранте, проведение гидродиссекции и гидроделинеации, введение через дополнительные парацентезы, сформированные в зоне, где отсутствует дефект цинновых связок, ирис-ретракторов с фиксацией их у лимба и захватом края капсулорексиса, проведение факоэмульсификации ядра хрусталика с последующим удалением хрусталиковых масс, имплантацию интраокулярной линзы, удаление ирис-ретракторов (патент РФ №2312645).
Однако имплантация внутрикапсульного кольца без подшивания при обширных дефектах зонулярного аппарата не позволяет добиться адекватной поддержки экваториального свода капсульной сумки и не обеспечивает ее центрального положения как во время, так и после хирургического вмешательства.
Кроме того, использование в данном случае ирис-ретракторов с захватом ими края капсулорексиса позволяет только интраоперационно стабилизировать положение капсульного мешка и лишь временно решает проблему отсутствия связок, а удаление ретракторов на заключительном этапе операции приводит к децентрации или дислокации в полость стекловидного тела капсульного мешка вместе с имплантированной интраокулярной линзой, вследствие перерастяжения и разрыва сохранной небольшой порции цинновых связок.
Задачей изобретения является создание эффективного способа факоэмульсификации катаракты у пациентов с обширными дефектами связочного аппарата хрусталика различной этиологии.
Техническим результатом является восстановление круговой симметрии и сохранение целостности капсульного мешка, снижение риска интраоперационных осложнений, связанных с его повышенной подвижностью, обеспечение стабильного положения интраокулярной линзы, снижение риска развития воспалительных реакций и кровотечения, уменьшение степени травматизации тканей глаза, а также получение высоких клинико-функциональных результатов в ранние сроки после оперативного вмешательства.
Технический результат достигается тем, что в способе факоэмульсификации катаракты у пациентов с обширными дефектами связочного аппарата, включающем выполнение основного роговичного разреза и роговичного парацентеза, введение в переднюю камеру вискоэластика и мидриатика, выполнение непрерывного кругового капсулорексиса (НКК), введение разомкнутого внутрикапсульного кольца (ВКК), проведение гидродиссекции и гидроделинеации хрусталика, выполнение факоэмульсификации и имплантации внутрикапсульной интраокулярной линзы, согласно изобретению до этапа выполнения НКК хрусталика формируют первый конъюнктивальный лоскут в проекции зоны середины дефекта цинновых связок и второй - в противоположном меридиане, далее через основной роговичный разрез с помощью инжектора в капсульный мешок вводят первое ВКК в виде разомкнутого кольца с петельками на концах, диаметр которого превышает диаметр капсульного мешка на 1.5-2 мм, один из концов ВКК загнут внутрь в виде одного витка плоской спирали и к петельке которого предварительно фиксирована нить, на противоположном конце которой находится изогнутая игла (ИИ), после этого первое ВКК располагают таким образом, чтобы загнутый его конец проецировался в зоне, соответствующей середине дефекта цинновых связок, затем конец с нитью выводят на поверхность передней капсулы в область капсулорексиса, после этого в переднюю камеру вводят ИИ и проводят ее последовательно изнутри кнаружи поверх капсульного мешка под радужной оболочкой и выводят на наружную поверхность склеры через цилиарную борозду, в области предварительно отсепарованного первого конъюнктивального лоскута, далее, потягивая за нить, капсульный мешок центририруют, после чего нить фиксируют интрасклерально зигзагообразными стежками, затем в капсульный мешок через основной роговичный разрез имплантируют второе ВКК, идентичное первому, и располагают его таким образом, чтобы загнутый его конец находился в противоположном загнутому концу первого ВКК сегменте, затем конец второго ВКК с нитью выводят на поверхность передней капсулы в область капсулорексиса, далее, аналогично первому, второе ВКК подшивают нитью, которую интрасклерально фиксируют в области предварительно отсепарованного второго конъюнктивального лоскута, а после этого проводят гидродиссекцию и гидроделинеацию хрусталика, факоэмульсификацию катаракты и имплантацию интраокулярной линзы.
В случае протяженных разрывов связочного аппарата, после НКК и гидродиссекции хрусталика, через два дополнительных роговичных парацентеза, произведенных каждый в 20-30 угловых градусов от края дефекта в сторону его середины, вводят и устанавливают крючки ирис-ретракторы таким образом, чтобы они захватывали край капсулорексиса, а после центрации капсульного мешка крючки ирис-ретракторы удаляют.
Таким образом, предлагаемый способ факоэмульсификации катаракты у пациентов с обширными дефектами связочного аппарата хрусталика при помощи имплантации двух разомкнутых ВКК и их подшивания до этапа факоэмульсификации является наиболее надежным, поскольку позволяет сохранить целостность капсульного мешка, добиться восстановления его круговой симметрии, а ВКК, фиксированные к склере в зоне проекции разрыва цинновых связок и противоположной ей нитью, путем его дозированного натяжения обеспечивают стабильное положение капсульного мешка, облегчают этап имплантации интраокулярной линзы и определяют ее центральное положение; кроме того, применение ВКК в виде разомкнутого кольца с отверстиями на концах, один из концов которого загнут внутрь в виде одного витка плоской спирали, обеспечивает перемещение витка к краю капсульного мешка, что определяет плавное продвижение вдоль его экватора, без риска разрыва капсулы, а перехлест кончиков кольца, вследствие его большего диаметра по сравнению с диаметром капсульного мешка после его имплантации в капсульный мешок, образующий дупликатуру, обеспечивает надежную поддержку экваториального свода в зоне фиксации к склере.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят обработку операционного поля 0.5% р-ром хлоргексидина. Выполняют основной разрез роговицы шириной 2,2 мм, один парацентез шириной 1 мм. Для обеспечения мидриаза в переднюю камеру вводят 0,1 мл 1% р-ра мезатона, затем в переднюю камеру вводят раствор вискоэластика. После формируют первый конъюнктивальный лоскут в 2 мм от лимба в проекции зоны середины дефекта цинновых связок и второй - в противоположном меридиане, далее выполняют НКК диаметром 5 мм с помощью микропинцета, введенного через основной разрез. Затем через основной разрез с помощью инжектора в капсульный мешок вводят ВКК в виде разомкнутого кольца с петельками на концах, диаметр которого превышает диаметр капсульного мешка на 1.5-2 мм, один из концов ВКК загнут внутрь в виде одного витка плоской спирали и к петельке которого предварительно фиксирована нить, на противоположном конце которой находится ИИ, после этого с помощью микрокрючка, введенного через парацентез, ВКК располагают таким образом, чтобы загнутый его конец проецировался в зоне, соответствующей середине дефекта цинновых связок, затем конец ВКК с нитью выводят на поверхность передней капсулы в область капсулорексиса, после этого с помощью иглодержателя в переднюю камеру через основной разрез вводят ИИ и проводят ее последовательно изнутри кнаружи поверх капсульного мешка под радужной оболочкой и выводят на наружную поверхность склеры через цилиарную борозду, в области предварительно отсепарованного первого конъюнктивального лоскута в зоне проекции середины дефекта связок далее, потягивая за нить, капсульный мешок центририруют, после чего нить фиксируют интрасклерально зигзагообразными стежками и пересекают ножницами. Далее в капсульный мешок через основной роговичный разрез имплантируют аналогичное разомкнутое ВКК с фиксированной нитью и ИИ и располагают его с помощью микрокрючка, введенного через парацентез, таким образом, чтобы загнутый конец находился в противоположном загнутому концу первого ВКК сегменте, затем конец второго ВКК с нитью выводят на поверхность передней капсулы в область капсулорексиса, далее, аналогично первому, второй ВКК подшивают нитью, которую интрасклерально фиксируют в области предварительно отсепарованного второго конъюнктивального лоскута в зоне. Далее на конъюнктивальные лоскуты накладывают узловые швы, после чего проводят гидродиссекцию и гидроделинеацию хрусталика, выполняют факоэмульсификацию катаракты и имплантацию интраокулярной линзы, затем из передней камеры вымывают вискоэластик и проводят герметизацию разрезов физиологическим раствором. Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексазона и антибиотика в объеме 1,0 мл. Превышение диаметра имплантата диаметра капсульного мешка на 1.5-2 мм достаточно для того, чтобы свободный конец имплантата без нити заходил по экватору капсульного мешка снаружи имплантата за его дугу с витком, замыкая имплантат в кольцо и образуя перехлест его концов.
В случае наличия выраженных по протяженности разрывов связочного аппарата, после НКК и гидродиссекции хрусталика, через два дополнительных роговичных парацентеза, произведенных каждый в 20-30 угловых градусов в сторону середины зоны дефекта от линии, соединяющей начало и конец дефекта связок соответственно и центр хрусталика, вводят и устанавливают крючки ирис-ретракторы таким образом, чтобы они захватывали край капсулорексиса и своим натяжением обеспечивали поддержку капсульного мешка, а после центрации капсульного мешка крючки ирис-ретракторы удаляют.
Пример 1.
Пациент М., 46 лет, госпитализирован в стационар с диагнозом: OD: травматическая катаракта, подвывих хрусталика 2 степени. В анамнезе - контузия правого глаза 5 лет назад.
При поступлении острота зрения - 0,1.
Биомикроскопия: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, неравномерная, выраженный иридофакодонез, помутнение ядра хрусталика, разрыв цинновых связок в меридиане от 2 до 6 часов, хрусталик смещен по меридиану 10 часов, в парацентральной зоне визуализируется его экватор, выпадения стекловидного тела не отмечалось. B-сканирование: оболочки прилежат, деструкция стекловидного тела.
Данные ультразвуковой биомикроскопии (УБМ): разрыв цинновых связок на протяжении 160 градусов в меридиане от 2 до 6 часов, со смещением хрусталика в горизонтальной и вертикальной плоскостях.
Были проведены имплантация и подшивание двух ВКК по предложенному способу, согласно первому пункту формулы изобретения, затем после факоэмульсификации имплантирована интраокулярная линза модели Micro AY (PhysIol, Бельгия).
Острота зрения на первые сутки равна 0,9, ВГД в норме, ИОЛ занимает правильное положение, что подтверждается данными УБМ.
Через 1 месяц после операции острота зрения равна 1,0, ВГД в норме, ИОЛ в правильном положении.
Пример 2.
Пациентка Н., 56 лет, госпитализирована в стационар с диагнозом: OS: травматическая катаракта, подвывих хрусталика 3 степени, грыжа стекловидного тела, травматический мидриаз.
В анамнезе - контузия левого глаза 1 год назад.
При поступлении острота зрения - 0,08.
B-сканирование: оболочки прилежат, деструкция стекловидного тела.
Биомикроскопия: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, неравномерная, выраженный иридофакодонез, мидриаз 8 мм, помутнение ядра хрусталика, дефекты цинновых связок на большом протяжении в меридиане от 3 до 9 часов, хрусталик смещен по меридиану 1 часа, экватор в центральной оптической зоне, выпадение стекловидного тела в переднюю камеру.
Данные ультразвуковой биомикроскопии (УБМ): на большем протяжении разрыв цинновых связок в меридиане от 3 до 10 часов, на протяжении 180-190 градусов со смещением хрусталика как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскостях.
Учитывая наличие грыжи стекловидного тела в передней камере, проведена передняя витрэктомия через основной разрез. Далее после выполнения НКК и гидродиссекции хрусталика, через два дополнительных роговичных парацентеза на 5 и 8 часах по предложенному способу согласно второму пункту формулы изобретения ввели и установили крючки ирис-ретракторы, затем провели имплантацию и подшивание ВКК, после ретракторы удалили, а далее провели факоэмульсификацию катаракты и имплантировали интраокулярную линзу модели Micro AY (PhysIol, Бельгия). На последнем этапе операции провели пластику радужной оболочки вследствие наличия травматического мидриаза.
Острота зрения на первые сутки равна 0,8. ВГД в норме, ИОЛ занимает правильное положение, что подтверждается данными УБМ.
Через 1 месяц после операции острота зрения равна 0,9, ВГД в норме, ИОЛ в правильном положении.
По предложенному способу было прооперировано 5 пациентов, во всех случаях были получены высокие клинико-функциональные результаты, сохранена целостность капсульного мешка, диагностировано центральное и стабильное положение интраокулярной линзы.