Способ профилактики тяжелой формы гемолитической болезни новорожденных при резус-иммунизации у беременных с соматической патологией и потерями плода в анамнезе
METHOD FOR THE PREVENTION OF SEVERE HEMOLYTIC DISEASE OF NEWBORNS WITH Rh-IMMUNIZATION IN PREGNANT WOMEN WITH SOMATIC PATHOLOGY AND A HISTORY OF FETAL LOSS

Изобретение относится к медицине, в частности, к перинатологии, неонатологии и трансфузиологии и может применяться для профилактики тяжелой формы гемолитической болезни новорожденных (ГБН) при резус-иммунизации у беременных с множественной соматической патологией и при потерях плода в анамнезе.
Известен способ профилактики тяжелой ГБН проведением беременной при титре антител системы Резус выше 1:32 (подклассы IgG1 и IgG3) операции гемосорбции (ГС) [Коноплянников А.Г. Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного: Автореферат дисс. доктора мед. наук. - М., 2009. - 35 с.].
Известен способ профилактики тяжелой ГБН путем проведения матери с резус-иммунизацией повторных курсов центрифужного среднеобъемного плазмафереза (ПА) с плазмовозмещением физиологическим раствором в объеме на 10-15% больше объема плазмоэксфузии в сочетании с введением иммуноглобулина (ИГ) человеческого [Федорова Т.А., Митря И.В. Плазмаферез в лечении резус-сенсибилизации // Акушерство и гинекология. - 2010, №1. - с. 38-42].
Способы ГС и ПА недостаточно эффективны, не гарантируют предотвращения развития тяжелой ГБН, преждевременных родов и гибели плода.
Известен способ профилактики ГБН путем проведения внутриматочных внутрисосудистых переливаний отмытых донорских эритроцитов (ПОДЭ) страдающему от гемолитической болезни плоду (ГБП) [Савельева Г.М. (ред.). Методическое письмо «Гемолитическая болезнь плода у беременных с резус-сенсибилизацией. Диагностика, лечение, профилактика. М., 2011. - 10 С.].
Внутриматочные внутрисосудистые ПОДЭ плоду технически трудны, опасны из-за возможной травмы плода, выхода иглы из вены и кровотечения из травмированного сосуда пуповины, развития инфекции у матери. При этом гарантированно погибает каждый пятый-шестой плод, а выжившие (84%; при отечной форме гемолитической ГБП - 70%) дети, как правило, недоношенные. Также, вследствие присутствия и накопления в системе мать-плацента-плод недоокисленных токсичных продуктов обмена (из-за соматических болезней органов и систем защиты у матери, при анемии у плода), перелитые резус-отрицательные донорские эритроциты быстро разрушаются (внутрисосудистый токсический гемолиз), и возникает потребность в повторных ПОДЭ плоду.
Ближайшим к заявляемому является двухэтапный способ профилактики тяжелой ГБН путем проведения беременным с резус-иммунизацией в первой половине беременности повторных сеансов терапевтического плазмафереза в режиме плазмообмена (ПО - удаление 100% плазмы за сеанс с заменой на 5% раствор альбумина) с введением ИГ и последующего использования, во 2-й половине беременности, внутриматочного внутрисосудистого ПОДЭ плоду [Bellone М., Boctor F.N. Theraupeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin as primary therapy for D alloimmunization in pregnancy precludes the need for intrauterine transfusion. Transfusion. 2014; 54(8):2118-21. DOI:10.1111/trf.12633].
К недостаткам способа, выбранного в качестве прототипа, относятся следующие:
1. повторные операции ПО матери с вливаниями плазмозаменяющего раствора альбумина с последующим введением ИГ более опасны, чем среднеобъемный ПА с замещением кристаллоидами;
2. большие объемы плазмоэксфузий у беременных с соматической патологией могут сопровождаться артериальной гипотензией, на введение альбумина возможны появление лихорадки, диспептических проявлений, крапивницы и даже анафилактического шока;
3. после введения ИГ человеческого у беременных могут наблюдаться гриппоподобные симптомы (недомогание, озноб, лихорадка, кашель и др.), аллергические проявления (бронхоспазм и пр.);
4. из-за токсического гемолиза перелитых донорских резус-отрицательных эритроцитов не безопасные для матери и плода операции (ПОДЭ) требуются раз в 7-12 дней, беременность вынужденно прерывается на этапах очень ранних и ранних преждевременных родов, и поэтому гарантий для оптимального результата профилактики тяжелой ГБН нет.
Задачей настоящего изобретения является повышение выживаемости ребенка у беременных с резус-иммунизацией, соматической патологией и потерями плода в анамнезе путем профилактики развития тяжелой ГБН при удлинении интервалов между повторными ПОДЭ плоду и максимальным пролонгированием беременности.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе профилактики тяжелой ГБН при сочетании резус-иммунизации с соматической патологией и потерями плода в анамнезе у беременных, основанном на проведении сеансов среднеобъемного плазмафереза матери и внутриутробного внутрисосудистого ПОДЭ плоду, при выявлении титра антител к резус-фактору 1:32 и выше, подклассы IgG1 и IgG3, после каждого переливания донорских эритроцитов плоду дополнительно последовательно проводят по одному сеансу среднеобъемного плазмафереза и гемосорбции в объеме 1 объема циркулирующей крови.
Последовательное проведение среднеобъемного плазмафереза и гемосорбции после каждого ПОДЭ плоду благодаря удалению резус-антител и ЭТС уменьшает риск разрушения эритроцитов плода и донора. Эти меры позволяют повысить выживаемость ребенка в результате профилактики тяжелой формы ГБН при удлинении интервалов между повторными операциями ПОДЭ до 20-25 дней и максимальном продлении беременности с дозреванием плода под сердцем у матери при сочетании резус-иммунизации с соматической патологией и потерями плода в анамнезе.
Способ осуществляется следующим образом.
При наличии резус-сенсибилизации, соматической патологии и при потерях плода в анамнезе у беременной (титр антител к резус-фактору 1:32 и выше, подклассы IgG1 и IgG3) в 12 недель определяют группу крови и резус-фактор у плода и при наличии у него резус-положительной крови женщине проводят курс среднеобъемного ПА мембранным способом в количестве 3-5 процедур через день-два. Далее отдельные сеансы мембранного ПА проводят один раз в две-четыре недели. При появлении признаков тяжелой ГБП плоду внутриматочно внутрисосудистым доступом переливают отмытые донорские эритроциты O(1) Rh(-), по показаниям - повторно. Через день после каждого переливания донорских эритроцитов плоду дополнительно и последовательно проводят по одному сеансу среднеобъемного плазмафереза и гемосорбции.
Пример
Пациентка Т., 37 л., В анамнезе ожирение 2 ст., хронический холецистит, холецистэктомия в 2008 г. В 2011 г. - экстренное кесарево сечение (ЭКС) по поводу острой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в 25 недель беременности, ребенок умер на 2 сутки жизни. В 2013 г. - ЭКС в 39 недель по поводу тяжелой ГБП при уровне антител (AT) 1:128, ребенку проводили заменное переливание крови, выжил. В 2017 г. - ЭКС в 28 недель беременности по поводу гипоксии плода после ПОДЭ при тяжелой ГБП, ребенок мертворожденный. В 2020 г. - ЭКС в 25 недель беременности по поводу гипоксии плода после 2-го ПОДЭ, ребенок жил два дня. При настоящей беременности лечили угрозу прерывания беременности, при уровне AT в крови 1:4096 с 12 недель беременности проводили 6 сеансов среднеобъемного мембранного ПА, титр AT снизился в два раза. 18 января 2021 г. госпитализирована в перинатальный центр СПбГПМУ с диагнозом: Беременность 23 недели 1 день. Изоиммунизация по резус-фактору с титром AT 1:2048. Отечно-анемичная форма гемолитической болезни плода, тяжелое течение. Рубец на матке после ЭКС в 2011, 2013, 2017, 2020 гг. Наследственная тромбофилия. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз. Гестационный сахарный диабет, на инсулине (6-8 ЕД/сутки).
По поводу тяжелой ГБП 19.01, 28.01, 16.02 и 11.03 проведены операции трансабдоминального амниоцентеза, кордоцентеза и ПОДЭ плоду. После 1-го ПОДЭ на консилиуме врачей в проведении пациентке ПА и ГС было отказано, а после 2-го, 3-го и 4-го ПОДЭ беременной проводили по одному среднеобъемному ПА и ГС по заявляемому способу. Интервалы между 1, 2, 3, 4 ПОДЭ и плановыми родами составили 9, 19, 23 и 39 дней соответственно. Был купирован отечный синдром у плода, женщину выписали домой. 19.04.21, через 90 дней после 1-го ПОДЭ, в 36 недель и 1 день выполнено плановое кесарево сечение, родилась живая девочка с массой тела 2690 г, длиной 47 см, с оценкой по Апгар 7/8 баллов. Послеродовой период у пациентки протекал нормально. У ребенка отмечали ГБН средней степени тяжести, в интенсивной терапии, в заменном переливания крови не нуждался, получал противоанемическую терапию, дважды переливали донорские эритроциты. Выписаны домой через месяц после родов при нормальных анализах крови.
Предлагаемый способ у женщин с резус-иммунизацией, соматической патологией и потерями плода в анамнезе позволяет добиться повышения выживаемости ребенка из-за профилактики развития тяжелой ГБН при удлинении интервалов между повторными ПОДЭ и максимальным пролонгированием беременности.
Заявляемый способ является простым, доступным каждому родовспомогательному учреждению, выполняется с помощью дешевого отечественного оборудования и расходных материалов.