СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОГО ТРАХЕОБРОНХИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИСКУССТВЕННУЮ ВЕНТИЛЯЦИЮ ЛЕГКИХ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR VENTILATOR-ASSOCIATED TRACHEOBRONCHITIS IN NEWBORNS UNDERWENT ARTIFICIAL PULMONARY VENTILATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, в частности к неонатологии, и может быть использовано для диагностики вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных, перенесших искусственную вентиляцию легких.
Известен способ прогнозирования частоты заболеваемости у детей первого года жизни (см. а.с. 1777081 SU, опубл. 23.11.1992 г.). В известном способе определяют специфические иммунологические параметры и выявляют интервалы взаимосвязанных параметров. Однако способ предназначен для раннего прогнозирования состояния здоровья ребенка на первом году жизни.
Известен способ оценки состояния новорожденного ребенка (см. патент RU 2075084, опубл. 10.03.1997 г.). Однако известным способом определяют наличие интоксикации организма новорожденного ребенка.
Известен способ ранней диагностики сепсиса у новорожденных (см. патент RU 2180119, опубл. 27.09.2000 г.). В известном способе лабораторная диагностика позволяет ставить клинический диагноз с наибольшей степенью вероятности и в максимально ранние сроки. Однако известным способом осуществляют раннюю диагностику сепсиса у новорожденных.
Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит у новорожденных в постэкстубационном периоде обычно проявляется бронхообструктивным синдромом различной степени выраженности. Это вызывает снижение насыщения гемоглобина кислородом, что ухудшает адаптацию ребенка к самостоятельному дыханию, тем самым, увеличивая продолжительность антибактериальной и бронхолитической терапии, длительность госпитализации. Проявлений инфекционного токсикоза, лихорадки и выделения гнойной мокроты у новорожденных детей с вентилятор-ассоциированным трахеобронхитом, как правило, не отмечается.
Практический врач на основании своего клинического опыта оценивает симптоматику заболевания и характер выделяемой больным мокроты, с определенной долей субъективизма принимая решение о коррекции проводимой антибактериальной терапии.
Известно, что было выделено три степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных: легкая, средне-тяжелая и тяжелая (Степанов О.Г. Этиологические, патогенетические и клинические особенности трахеобронхита у новорожденных детей, перенесших искусственную вентиляцию легких / О.Г.Степанов: Дис. канд. мед. наук. - Челябинск, 1995. - С.95-98). При этом степень тяжести трахеобронхита определяется на основании совокупности клинических симптомов в постэкстубационном периоде (кислородная зависимость, нарушение ритма дыхания и сердечной деятельности, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, дистанционные хрипы, хрипы при аускультации, кашель), выраженность которых варьируется от слабой до умеренной и значительной. Этот способ выбран в качестве ближайшего аналога.
Однако в известном способе учитываются только клинические симптомы, в интерпретации которых всегда присутствует определенная доля субъективизма.
Задача, решаемая изобретением, заключается в следующем: необходимо разработать способ информативной клинико-лабораторной диагностики вентилятор-ассоциированного трахеобронхита, операции которого позволят диагностировать данное заболевание у новорожденных после экстубации. При этом наряду с клиническими признаками для постановки диагноза вентилятор-ассоциированного трахеобронхита предлагается использовать характеристику цитологического состава мокроты и проводить бактериоскопию. Предлагаемый способ диагностики должен позволять получить результат в течение нескольких часов, что дает возможность сократить продолжительность пребывания ребенка в отделении реанимации и отделении патологии новорожденных. Предлагаемый способ диагностики должен давать возможность объективной постановки диагноза вентидятор-ассоциированного трахеобронхита, позволяя более обоснованно подходить к проведению антибактериальной и бронхолитической терапии у новорожденных, а также давать возможность своевременной коррекции проводимой антибактериальной терапии.
9
Это достигается тем, что в способе диагностики вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных, перенесших искусственную вентиляцию легких, включающем выявление клинических симптомов в виде участия вспомогательной мускулатуры, тахикардии, тахипноэ, дистанционных хрипов, хрипов при аускультации легких, кислородной зависимости и кашля, у новорожденных дополнительно определяют срок нормализации сатурации кислорода, длительность экспекторации, количество лейкоцитов и нейтрофильно-макрофагальный коэффициент (НМК) в мокроте с оценкой клинических и лабораторных признаков в баллах, при этом при сроке нормализации сатурации кислорода более 1 суток длительности экспекторации более 3 суток, значении лейкоцитов более 4,5×10/л, НМК более 1,0 диагностируют наличие вентилятор-ассоциированного трахеобронхита, причем при общей сумме баллов до 7 диагностируют легкую степень тяжести, при общей сумме баллов 8-22 - среднюю степень, а при общей сумме баллов 23-31 - тяжелую степень.
Кроме того, при средней степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита срок нормализации сатурации кислорода составляет от 2 до 3 суток.
Кроме того, при тяжелой степени вентилятор-ассоциированного трахеобронхита срок нормализации сатурации кислорода составляет 4 суток и более.
Кроме того, при средней степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита длительность экспекторации находится в интервале от 11 до 20 суток.
Кроме того, при тяжелой степени вентилятор-ассоциированного трахеобронхита длительность экспекторации составляет 21 сутки и более.
9
9
Кроме того, средней степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита соответствует значение лейкоцитов в мокроте в интервале от 5,0×10/л до 5,5×10/л.
9
Кроме того, тяжелой степени вентилятор-ассоциированного трахеобронхита соответствует значение лейкоцитов в мокроте более 5,5×10/л.
Кроме того, при средней степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита значение НМК находится в интервале от 1,5 до 2,0.
Кроме того, при тяжелой степени вентилятор-ассоциированного трахеобронхита значение НМК составляет более 2,0.
Изобретение представляет собой результат длительных наблюдений и последующего осмысления, позволяющий заявителям использовать накопленный опыт. Изобретение основано на впервые установленной заявителями совокупности признаков, позволяющей обоснованно проводить необходимую терапию новорожденных детей.
Исследование проводят при подозрении на возникновение вентилятор-ассоциированного трахеобронхита или при нарастании тяжести бронхообструктивного синдрома у новорожденного после экстубации.
1. На первом этапе проводят оценку выраженности клинических симптомов с определением балльной оценки каждого признака. Комплекс клинических симптомов включает: участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, тахикардия, тахипноэ, дистанционные хрипы, хрипы при аускультации легких, кислородная зависимость, кашель, срок нормализации сатурации кислорода, длительность экспекторации. Выраженность симптомов оценивают в баллах:
- признак отсутствует (-) - 0 баллов,
- признак возможен (+/-) - 1 балл,
- признак выражен (+) - 2 балла,
- признак резко выражен (++) - 3 балла,
- срок нормализации сатурации кислорода 1-2 суток - 1 балл, 2-3 суток - 2 балла, 4 и более суток - 3 балла,
- длительность экспекторации 3-10 суток - 1 балл, 11-20 суток - 2 балла, 21 и более суток - 3 балла.
2. Параллельно производят взятие мокроты для определения клеточного состава.
3. Производят подсчет общего количества лейкоцитов (С), а также определение процентного соотношения нейтрофилов и макрофагов с вычислением нейтрофильно-макрофагального коэффициента (НМК). Значения общего количества лейкоцитов и НМК оценивают в баллах:
9
- С менее 4,5×10/л и НМК менее 1,0-0 баллов,
9
- С в пределах 4,5-5,0×10/л и НМК 1,0-1,5 - 1 балл,
9
- С в пределах 5,0-5,5×10/л и НМК 1,5-2,0 - 2 балла,
9
- С более 5,5×10/л и НМК более 2,0-3 балла.
4. В зависимости от полученной суммы баллов клинических и лабораторных признаков определяют наличие и степень тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита.
Срок нормализации сатурации кислорода составляет более 1 суток, так как бронхообструктивный синдром, возникающий при вентилятор-ассоциированном трахеобронхите, ухудшает газообмен в легких, соответственно при средней степени тяжести срок нормализации сатурации кислорода составляет 2-3 суток, при тяжелой степени тяжести - 4 суток и более.
Длительность экспекторации составляет более 3 суток, так как при вентилятор-ассоциированном трахеобронхите у ребенка появляется мокрота. Количество мокроты и длительность ее выделения увеличиваются при нарастании степени тяжести заболевания, соответственно при средней степени тяжести длительность экспекторации составляет от 11 до 20 суток, при тяжелой степени - 21 сутки и более.
9
9
9
9
Содержание лейкоцитов в мокроте более 4,5×10/л свидетельствует о воспалительном процессе со стороны слизистой оболочки дыхательных путей, причем при увеличении степени тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита нарастает и количество лейкоцитов: при средней степени тяжести в интервале от 5,0×10/л до 5,5×10/л, при тяжелой степени - более 5,5×10/л.
Значение НМК больше 1,0 свидетельствует о преобладании нейтрофилов над макрофагами в мокроте, что характерно для воспалительного процесса, преимущественно инфекционной этиологии. Чем больше в мокроте нейтрофилов, тем выраженнее воспалительный процесс и выше степень тяжести вентилятор-ассоциированного трахеобронхита: средней степени тяжести соответствует значение НМК в интервале от 1,5 до 2,0, тяжелой степени тяжести - более 2,0.
Взятие мокроты проводят следующим образом: перед процедурой ребенку проводят ингаляцию с физиологическим раствором через небулайзер в течение пяти минут. Затем после спонтанного или стимулированного кашля аспирируют мокроту из ротоглотки с помощью стерильного гибкого катетера, электроотсоса и резервуара для сбора мокроты.
В мокроте подсчитывают общее количество лейкоцитов (С) в камере Горяева при увеличении в 300 раз. После центрифугирования при 2000 оборотов в минуту в течение 5 минут готовят мазок на обезжиренном предметном стекле. Мазок окрашивают по Романовскому-Гимзе для подсчета клеточных элементов и микроскопируют под иммерсией с 900-кратным увеличением. Определяют процентное соотношение макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов при сплошном подсчете не менее 200 клеток с последующим вычислением нейтрофильно-макрофагального коэффициента (НМК). НМК=нейтрофилы (%) / макрофаги (%).
Совокупность признаков, используемых для диагностики вентилятор-ассоциированного трахеобронхита различной степени тяжести, представлена в таблице.
Признак/степень тяжести
Легкая
Средняя
Тяжелая
1
Участие вспомогательной мускулатуры, западение уступчивых мест
-
+
++
2
Кислородная зависимость
+/-
+
++
3
Тахипноэ
-
+
++
4
Тахикардия
-
+
++
5
Хрипы при аускультации
-
+
++
6
Дистанционные хрипы
-
+
++
7
Кашель
+
+
+/-
8
Срок нормализации сатурации кислорода
1-2 сут
2-3 сут
4 сут и более
9
Срок экспекторации
3-10 сут
11-20 сут
21 сут и более
10
Лейкоциты (C·l0<sup>9</sup>/л)
4,5-5,0
5,0-5,5
более 5,5
11
НМК
1,0-1,5
1,5-2,0
более 2,0
До 7 баллов - легкий вентилятор-ассоциированный трахеобронхит
8-22 балла - среднетяжелый вентилятор-ассоциированный трахеобронхит
23-31 балл - тяжелый вентилятор-ассоциированный трахеобронхит
Изобретение иллюстрируется следующими примерами:
Пример 1
Девочка П., 10 суток, находится в отделении реанимации с диагнозом: респираторный дистресс-синдром, ателектазы легких, дыхательная недостаточность 3 степени. Церебральная ишемия 3 степени. Недоношенность 1 степени. Поступила из роддома в первые сутки жизни.
9
При поступлении состояние тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью 3 степени, угнетением неврологического статуса. Была продолжена антибактериальная терапия цефазолином, начатая в роддоме. В течение 4 суток состояние ребенка с положительной динамикой, на 5 сутки девочка была экстубирована. После экстубации произведена смена цефазолина на амикацин. В течение 5 суток после экстубации состояние ребенка оставалось тяжелым, периодически при кормлении или крике появлялся акроцианоз, исчезающий на фоне оксигенотерапии через маску, отмечался влажный кашель, из верхних дыхательных путей аспирировалась светлая мокрота без тенденции к уменьшению ее количества. Учитывая данную клиническую симптоматику, было произведено взятие мокроты для цитологического исследования. При цитологическом анализе мокроты были получены следующие данные: общее количество лейкоцитов (С) - 4,8×10/л, нейтрофилы 52%, макрофаги 40%, лимфоциты 8%, НМК - 1,3. На рентгенограмме грудной клетки патологических изменений не выявлено, сатурация кислорода в пределах нормы.
Сумма баллов клинических и лабораторных признаков по таблице составила 6, ребенку был поставлен диагноз вентилятор-ассоциированный трахеобронхит легкой степени тяжести. Была произведена смена антибиотика (амикацина на цефтриаксон). На 2 сутки после смены антибиотика состояние ребенка улучшилось, исчезла кислородная зависимость, значительно уменьшилось количество мокроты, прекратился кашель. Через 5 дней девочка была выписана домой.
Пример 2
Мальчик Н., 16 суток, находится в отделении патологии новорожденных. Переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии на 10 сутки жизни с диагнозом: респираторный дистресс-синдром, ателектазы легких. Церебральная ишемия 3 степени. Недоношенность 2 степени.
9
При поступлении состояние тяжелое, угнетение неврологического статуса, непостоянный акроцианоз, умеренное количество мокроты. Был назначен цефазолин. За время пребывания в отделении состояние без положительной динамики отмечались акроцианоз и тахикардия при крике и кормлении, отмечалось западение грудины, межреберных промежутков, учащение дыхания, появилось большое количество слизистой мокроты, разнокалиберные влажные хрипы в легких, непостоянные дистанционные хрипы, влажный кашель. Учитывая данную клиническую симптоматику, было произведено взятие мокроты для цитологического исследования, проведена рентгенография грудной клетки. При цитологическом анализе были получены следующие данные: общее количество лейкоцитов (С) - 5,2×10/л, нейтрофилы 58%, макрофаги 40%, лимфоциты 2%, НМК - 1,45. На рентгенограмме без патологических изменений. Сатурация кислорода в норме.
Сумма баллов клинических и лабораторных признаков по таблице составила 19, ребенку был поставлен диагноз вентилятор-ассоциированный трахеобронхит средней степени тяжести.
Была проведена смена антибиотика на цефтазидим. На 3 сутки после смены антибиотика состояние ребенка улучшилось, уменьшилось количество мокроты, исчезли хрипы в легких, кислородная зависимость.
Пример 3
Мальчик П., 24 суток, находится в отделении патологии новорожденных. Переведен на 11 сутки жизни из отделения реанимации и интенсивной терапии, где находился с диагнозом: церебральная ишемия 3 степени тяжести, отек головного мозга, синдромы угнетения, вегетовисцеральных нарушений. Вторичная дыхательная недостаточность 3 степени. Доношенный новорожденный.
При поступлении состояние тяжелое, выраженное угнетение неврологического статуса, кормится через зонд, мышечная гипотония, гипорефлексия, умеренное западение грудины на вдохе, в легких немногочисленные влажные хрипы. Была продолжена терапия амикацином.
9
В течение 7 суток пребывания ребенка в отделении состояние с отрицательной динамикой, сохранялась неврологическая симптоматика, спонтанный кашель отсутствовал, на стимуляцию кашель крайне вялый, появилась одышка в покое, тахикардия, из верхних дыхательных путей аспирировалось большое количество слизистой мокроты, отмечался акроцианоз на фоне постоянной оксигенотерапии через маску, в легких обильные разнокалиберные влажные хрипы, дистанционные хрипы, периодически отмечалось снижение сатурации кислорода до 95%. В анализе мокроты получены следующие данные: С - 5,8×10/л, нейтрофилы 72%, макрофаги 28%, НМК - 2,57. На ренгенограмме грудной клетки без патологии.
Сумма баллов по таблице составила 31, ребенку был поставлен диагноз вентилятор-ассоциированный трахеобронхит тяжелой степени. Была проведена смена антибиотика на цефтриаксон, продолжена бронхолитическая терапия и бронходренажные мероприятия - с положительным эффектом.
Было обследовано 72 новорожденных ребенка, перенесших искусственную вентиляцию легких. С помощью предлагаемого способа диагноз вентилятор-ассоциированного трахеобронхита был поставлен 30 новорожденным (41,7%), при этом легкая степень тяжести была диагностирована у 17 детей (56,7%), средняя - у 11 пациентов (36,7%) и у 2 детей - тяжелая степень (6,6%).
Таким образом, экспериментально было определено, что по комплексу признаков и показателей, приведенных в таблице, можно поставить диагноз вентилятор-ассоциированного трахеобронхита у новорожденных, перенесших искусственную вентиляцию легких, и определить его степень тяжести, и это не было нигде ранее описано.
Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит продолжает оставаться одной из актуальных проблем практического здравоохранения. Своевременная постановка данного диагноза у новорожденных после экстубации позволяет вовремя внести коррекцию в проводимую антибактериальную и бронхолитическую терапию, способствуя лучшей адаптации новорожденных к самостоятельному дыханию, уменьшению продолжительности госпитализации в отделениях реанимации и патологии новорожденных. Достигнут технический результат, удовлетворяющий давно существующую общественную потребность.