СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОЛИГОАНУРИЧЕСКОЙ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
METHOD OF FORECASTING OF OLIGOANURIC ACUTE RENAL INSUFFICIENCY AT NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и неонатологии, и может быть использовано для прогнозирования олигоанурической острой почечной недостаточности у новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии, в раннем неонатальном периоде.
Актуальность заявляемого способа определяется высокой частотой патологии почек у новорожденных, перенесших реанимационные мероприятия (34%) [1]. Частота олигоанурической острой почечной недостаточности в структуре заболеваемости новорожденных, перенесших критические состояния, составляет 24,3% [2].
Известен способ прогнозирования патологии почек у детей, проживающих в регионе с высокой антропогенной нагрузкой тяжелыми металлами, включающий определение комплекса анамнестических и клинико-лабораторных показателей: профессиональную вредность у родителей на производстве, наследственную отягощенность по патологии органов мочевой системы, развитие функциональных нарушений почек, наличие сочетанной пищеварительной, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной патологии, гипотонии, микрогематурии, снижение антикристаллобразующей способности мочи, гипероксалурии, гипераминоацидурии, этаноламинурии, бетта-2-микроглобулинурии, повышение циркулирующих иммунных комплексов в крови, степень сенсибилизации к тяжелым металлам, понижение уровня кортизола в крови, содержание хрома, марганца, свинца, кадмия и кобальта в волосах и моче и проведение расчета суммы диагностических коэффициентов. При повышении цитотоксического индекса к тяжелым металлам свыше 0,15 и снижении уровня кортизола в сыворотке крови более чем в 2 раза в сочетании с накоплением нефротоксических тяжелых металлов в биосредах и суммой диагностических коэффициентов, равной +70 и более, определяют риск формирования нефропатий [А.С. №2234251. Способ прогнозирования патологии почек у детей, проживающих в регионе с высокой анропогенной нагрузкой тяжелыми металлами / Попова Л.Ю. Вялкова А.А. Сетко Н.П. Г.И. (Россия) // Изобретения. Полезные модели. - 2004. - №23, Ч III. - С.401].
Недостатки способа:
1. Основан на учете большого числа показателей.
2. Метод субъективен.
3. Точность способа не известна.
Известен способ прогнозирования и развития нефропатий у детей, включающий определение прогностических признаков и стигм дизэмбриогенеза, характерных для патологии почек, отличающийся тем, что определяют значение прогностического коэффициента путем вычисления общей суммы прогностических признаков и стигм дизэмбриогенеза в баллах в соответствии с таблицей определения значения прогностического коэффициента, затем из обшей суммы вычитают поправочный коэффициент 6,4 и при значении прогностического коэффициента менее -13 баллов прогнозируют развитие заболевания как маловероятное, а при значении прогностического коэффициента более +12 баллов прогнозируют высокую вероятность развития заболевания [А.С. №2223692. Способ прогнозирования и развития нефропатий у детей / А.В.Мольков, С.Н.Шальнова (Россия) // Изобретения. Полезные модели. - 2004. - №5. - С.665].
Недостатки способа:
1. Стигмы дизэмбриогенеза, учитывающиеся в способе, связаны с наличием врожденной патологии, а не приобретенной.
2. Метод субъективен.
3. Точность способа не известна.
Наиболее близким по техническому решению является способ прогнозирования ишемической нефропатий у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, путем исследования почечного кровотока на 1, 3, 5 и 7 день жизни методом доплерографии на основании изучения усредненной по времени максимальной скорости (ТАМХ) и конечной диастолической скорости (Ved) в почечной артерии [Байбарина Е.Н. Нарушения функции почек при критических состояниях у новорожденных детей: Автореф. дисс. доктора мед. наук. - М., 1999. - 33 с.]. Данный способ выбран в качестве прототипа.
Недостатки способа:
1. Для прогнозирования ишемической нефропатии данным способом необходимо привлечение врача функциональной диагностики, имеющего специальные навыки.
2. Используется дорогостоящее оборудование.
3. Точность определения усредненной по времени максимальной скорости и конечной диастолической скорости в почечной артерии зависит от величины угла инсонации, и при неправильной установке датчика возможны ошибки измерения.
4. Необходимо строгое соблюдение условий обследования - спокойное состояние ребенка, чего трудно добиться.
5. Точность способа не известна.
Указанные недостатки могут быть устранены в предлагаемом способе.
Заявляемый технический результат достигается тем, что в плазме крови и разовой порции мочи новорожденного на 1-е сутки жизни определяют уровень молекул средней массы. Рассчитывают отношение уровня молекул средней массы плазмы крови к уровню молекул средней массы мочи. При значении уровня молекул средней массы плазмы крови, равного или более 0,500 е.о.п., и отношения уровня молекул средней массы плазмы крови к уровню молекул средней массы мочи, равного или более 0,8, прогнозируют возникновение олигоанурической острой почечной недостаточности у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, в раннем неонатальном периоде с точностью 89,3%, чувствительностью 88,9%, специфичностью 89,5%.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозирование развития олигоанурической острой почечной недостаточности у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, в течение раннего неонатального периода по определению уровня молекул средней массы плазмы крови и отношению уровня молекул средней массы плазмы крови к уровню молекул средней массы мочи на 1-е сутки жизни.
Молекулы средней массы представляют собой продукты протеолиза, полипептиды с молекулярной массой 300-5000 D, обладающие способностью оказывать токсическое действие на организм [3, 4]. Молекулы средней массы являются показателем эндогенной интоксикации [4]. Выявлено их накопление в плазме крови при почечной недостаточности [3, 4, 5], шоке различной этиологии [4], сепсисе [4], травмах [4, 6], ожоговой болезни [4], остром панкреатите [4] у взрослых, гестозе у беременных [7], при критических состояниях у новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию и асфиксию [8], острой пневмонии у детей раннего возраста [9].
Уровень молекул средней массы в крови зависит от темпа их образования в организме и состояния органов и систем, участвующих в выведении и метаболизме, в основном от детоксикационной функции почек. До 95% молекул средней массы удаляется путем гломерулярной фильтрации [5].
Установить причину повышения уровня молекул средней массы крови не представляется возможным путем исследования молекул средней массы только в плазме крови, так как их увеличение может быть связано с повышенным их образованием или со снижением функции почек. Только парные исследования уровня молекул средней массы плазмы крови и мочи у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, дают возможность оценить степень эндогенной интоксикации и выявить при этом снижение функции почек.
Способ осуществляется по стандартной методике М.Я.Малаховой [10] следующим образом:
1. У новорожденных на 1-е сутки жизни берут 0,5 мл крови из вены и разовую порцию мочи. Кровь центрифугируют в течение 10 минут при 3000 оборотах в минуту для получения плазмы. Центрифугируют мочу в течение 10 минут при 3000 оборотах в минуту для получения осветленного субстрата.
2. К 0,1 мл плазмы добавляют 0,5 мл 15% раствора трихлоруксусной кислоты. К 0,1 мл осветленного субстрата мочи добавляют 0,9 мл 0,9% раствор хлорида натрия, встряхивают и добавляют 0,5 мл 15% раствора трихлоруксусной кислоты.
3. После предварительного перемешивания обе пробирки центрифугируют при 3000 оборотах в минуту в течение 30 минут.
4. Надосадочные жидкости обеих пробирок в количестве по 0,5 мл переносят в пробирки, содержащие по 4,5 мл дистиллированной воды.
5. На спектрофотометре определяют оптическую плотность растворов при длине волны 254 нм против дистиллированной воды.
6. Результат читается в единицах оптической плотности (е.о.п.), учтенных с точностью до третьего знака после запятой, численно равных коэффициентам экстинкции при длине светового луча в 1 см.
Отличительными признаками заявляемого способа являются.
Определение в плазме крови и разовой порции мочи уровня молекул средней массы и при значении показателя в плазме крови, равного или более 0,500 е.о.п., и отношения уровня молекул средней массы плазмы крови к уровню молекул средней массы мочи, равного или более 0,8, прогнозируют олигоанурическую острую почечную недостаточность у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, в течение раннего неонатального периода.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Ребенок С., от матери 22 лет, страдающей вегетососудистой дистонией по гипертоническому типу. Беременность протекала на фоне анемии I степени, осложнилась гестационным пиелонефритом, а с 30 недель - угрозой преждевременных родов. Роды в 40 недель. При рождении масса тела 3000 г, оценка по шкале Апгар 5-6 баллов, оценка по шкале Даунс 5 баллов. На первые сутки жизни у ребенка была диагностирована церебральная ишемия III степени тяжести, ВЖК I степени двустороннее, гипертензивный синдром, судорожный синдром. Врожденная пневмония двусторонняя вирусно-бактериальная.
На первые сутки жизни у ребенка имела место клиника, характерная для переходного состояния в виде умеренной олигурии и протеинурии (белок - 0,033 г/л).
Клинических проявлений, характерных для патологии почек, не отмечалось, мочевой синдром отсутствовал.
При обследовании новорожденного на 1-е сутки жизни заявляемым способом было установлено: уровень молекул средней массы плазмы крови - 0,737 е.о.п., уровень молекул средней массы мочи - 0,386 е.о.п., отношение уровня молекул средней массы плазмы крови к уровню молекул средней массы мочи - 1,9, что соответствовало заявляемым параметрам (уровень молекул средней массы плазмы крови - равно или более 0,500 е.о.п., отношение уровня молекул средней массы плазмы крови к уровню молекул средней массы мочи - равно или более 0,8). Прогнозировалось возникновение олигоанурической почечной недостаточности в течение раннего неонатального периода.
На третий день жизни у ребенка отмечался отечный синдром II степени тяжести, мочевой синдром характеризовался выраженной протеинурией (белок - 1,65 г/л) и эритроцитурией (измененные эритроциты до 6 в поле зрения), креатинин крови составил 288 мкмоль/л, мочевина - 18,0 ммоль/л; на 5 день жизни отмечались генерализованные отеки, олигоанурия (более 24 часов), мочевой синдром характеризовался выраженной протеинурией (белок - 3,3 г/л), эритроцитурией (измененные эритроциты до 15 в поле зрения); креатинин крови составил 405 мкмоль/л, мочевина - 18,0 ммоль/л. При доплерографии почечных артерий был выявлен "маятникообразный" характер кровотока. Была диагностирована олигоанурическая почечная недостаточность.
Заключение: прогноз развития олигоанурической почечной недостаточности у новорожденного по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2. Ребенок М., от матери 28 лет. Беременность протекала на фоне анемии II, осложнилась сочетанным гестозом (нефропатия III). Роды в 36 недель путем операции Кесарева сечения. При рождении масса 2600 г, оценка по шкале Апгар 3-5 баллов, оценка по Даунс - 6 баллов. На первые сутки жизни у ребенка была диагностирована аспирационная пневмония двусторонняя тяжелая, ДН III. Церебральная ишемия II степени тяжести, ВЖК II степени двустороннее, синдром угнетения. Постгипоксическая кардиопатия. Недоношенность (36 недель).
На первые сутки жизни у ребенка имела место клиника, характерная для переходного состояния в виде умеренной олигурии и протеинурии (белок - 0,033 г/л). Клинических проявлений, характерных для патологии почек, не отмечалось, мочевой синдром отсутствовал.
При обследовании новорожденного на 1-е сутки жизни заявляемым способом было установлено: уровень молекул средней массы плазмы крови - 0,508 е.о.п., уровень молекул средней массы мочи - 0,625 е.о.п., отношение уровня молекул средней массы плазмы крови к уровню молекул средней массы мочи - 0,8, что соответствовало заявляемым параметрам и позволило прогнозировать возникновение олигоанурической почечной недостаточности в течение раннего неонатального периода.
На пятый день жизни у ребенка отмечался отечный синдром II степени тяжести, олигурия более 24 часов; мочевой синдром в виде протеинурии (белок - 0,264 г/л), эритроцитурии (до 6 в поле зрения); креатинин крови составил 163 мкмоль/л, мочевина - 16,0 ммоль/л. На седьмой день жизни сохранялся отечный синдром, олигурия (диурез 1-2 мл/час), мочевой синдром в виде протеинурии (белок - 0,99 г/л), эритроцитурии (эритроциты в большом количестве), креатинин крови составил 222 мкмоль/л, мочевина - 20,0 ммоль/л. По данным доплерографии почечных артерий было выявлено "диастолическое обкрадывание" кровотока. Была диагностирована олигоанурическая почечная недостаточность.
Заключение: прогноз развития олигоанурической почечной недостаточности у новорожденного по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3. Ребенок В., от матери 25 лет, страдающей вегетососудистой дистонией. Беременность осложнилась в I триместре угрозой прерывания, а во II триместре - поздним сочетанным гестозом (нефропатией II степени). Роды в 38 недель. При рождении масса тела - 3200 г, оценка по шкале Апгар - 5-7 баллов. На первые сутки жизни у ребенка была диагностирована церебральная ишемия II степени тяжести, ВЖК I степени слева, судорожный синдром. Врожденная пневмония двусторонняя вирусно-бактериальная. Постгипоксическая кардиопатия, НКО.
На первые сутки жизни у ребенка имела место клиника, характерная для переходного состояния в виде умеренной олигурии и протеинурии (белок - 0,033 г/л).
При обследовании новорожденного на 1-е сутки жизни заявляемым способом было установлено: уровень молекул средней массы плазмы крови - 0,389 е.о.п., уровень молекул средней массы мочи - 0,679 е.о.п., отношение уровня молекул средней массы плазмы крови к уровню молекул средней массы мочи - 0,6, что было ниже заявленного уровня (уровень молекул средней массы плазмы крови - равно или более 0,500 е.о.п., отношение уровня молекул средней массы плазмы крови к уровню молекул средней массы мочи - равно или более 0,8). Возникновение олигоанурической почечной недостаточности в течение раннего неонатального периода не прогнозировалось.
В течение раннего неонатального периода (1-7 сутки жизни) у ребенка диурез в пределах нормы, отечный синдром отсутствовал; анализы мочи в пределах нормы; показатели креатинина крови - 60 мкмоль/л, мочевины - 6,0 ммоль/л (в норме). При доплерографии почечных артерий изменений кровотока в почечных артериях выявлено не было.
Заключение. Прогноз отсутствия олигоанурической почечной недостаточности в течение раннего неонатального периода у новорожденного по заявляемому способу подтвердился.
Пример 4. Ребенок К., от матери 28 лет. У матери хронический цистит, эндемический зоб I степени, эутиреоз. Беременность осложнилась поздним гестозом (нефропатией I степени). Роды в 38 недель. При рождении масса тела - 3500 г, оценка по шкале Апгар - 3-4 балла. На первые сутки жизни у ребенка была диагностирована церебральная ишемия II степени тяжести, ВЖК I степени слева, субарохноидальное кровоизлияние, судорожный синдром. Постгипоксическая кардиопатия, НК0.
На первые сутки жизни у ребенка имела место клиника, характерная для переходного состояния в виде умеренной олигурии и протеинурии (белок - 0,033 г/л).
При обследовании новорожденного на 1-е сутки жизни заявляемым способом было установлено: уровень молекул средней массы плазмы крови - 0,553 е.о.п., уровень молекул средней массы мочи - 0,884 е.о.п., отношение уровня молекул средней массы плазмы крови к уровню молекул средней массы мочи - 0,6. Один из показателей не соответствовал заявленному уровню (отношение уровня молекул средней массы плазмы крови к уровню молекул средней массы мочи - менее 0,8). Возникновение олигоанурической почечной недостаточности в течение раннего неонатального периода не прогнозировалось.
В течение раннего неонатального периода (1-7 сутки жизни) у ребенка имел место отечный синдром I степени тяжести, диурез оставался в пределах возрастной нормы; анализы мочи в пределах нормы; показатели креатинина крови - 100 мкмоль/л, мочевины - 7,2 ммоль/л. При доплерографии почечных артерий изменений кровотока в почечных артериях выявлено не было.
Заключение. Прогноз отсутствия олигоанурической почечной недостаточности в течение раннего неонатального периода у новорожденного по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследовано 56 новорожденных. Результаты обследования представлены в таблице.
Таблица 1
Показатели
Количество обследованных по заявляемому способу
Всего новорожденных
56
Истинно положительный результат
16
Ложноположительный результат
4
Истинно отрицательный результат
34
Ложноотрицательный результат
2
Итого:
- Точность заявляемого способа: 89,3%.
- Чувствительность заявляемого способа: 88,9%.
- Специфичность заявляемого способа: 89,5%.
Преимущества заявляемого способа:
1. Высокая точность - 89,3%, чувствительность - 88,9% и специфичность - 89,5%.
2. Дает возможность уже на 1-е сутки жизни ребенка, находящегося в критическом состоянии, прогнозировать возникновение олигоанурической острой почечной недостаточности в течение раннего неонатального периода до появления клинических признаков заболевания.
3. Может быть использован для прогнозирования олигоанурической острой почечной недостаточности как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных.
4. Прогнозирование патологии почек дает возможность на ранних этапах использовать профилактические мероприятия, что способствует снижению частоты олигоанурической острой почечной недостаточности у новорожденных, уменьшает затраты на их лечение и предупреждает нарушения состояния здоровья ребенка в дальнейшем.
5. Способ позволяет проводить скрининговые исследования по прогнозированию олигоанурической острой почечной недостаточности у новорожденных детей в тяжелом состоянии из группы риска на почечную патологию.
6. Не требует дорогостоящего оборудования.
7. Прост в использовании.
8. Не требует больших временных затрат и осуществляется в течение 1 часа.
Литература
1. Чугунова О.Л. Клинические особенности, ранняя диагностика и лечение заболеваний почек у новорожденных детей: Автореф. дисс.… канд. мед. наук. - М., 1995. - 26 с.
2. Байбарина Е.Н., Буркова А.С., Евтеева Н.В. Острая почечная недостаточность у новорожденных: стандарты диагностики и лечения: пособие для врачей. - М., 2000. - 30 с.
3. Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях: Метод, рекомендации / Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Дмитриев А.А. и др. - М., 1985. - 19 с.
4. Карякина Е.В., Белова С.В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - №3. - С.3-8.
5. Шутов A.M., Прокаева П.А., Железнова С.В. Оценка детоксикационной функции почек по клиренсу средних молекул // Клиническая лабораторная диагностика. - 1996. - №6. - С.28-30.
6. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. - Свердловск, 1989. - 156 с.
7. Пикуза О.И., Шакирова Л.З. Эндогенная интоксикация и факторы опсонической кооперации в системе мать-плод-новорожденный при гестозе // Педиатрия. -1995. - №3. - С.8-11.
8. Межирова Н.М., Литвинова Т.Ю., Брыкалина А.И., Донцова Е.М. Средние молекулы как критерий оценки эндогенной интоксикации при критических состояниях у новорожденных в раннем неонатальном периоде // Вопросы охраны материнства и детства. - 1991. - №5. - С.68.
9. Пикуза O.И., Мерфогель М.С., Муслимов И.Х. Молекулы средней массы и их индикаторная роль при острой пневмонии у детей раннего возраста // Педиатрия. - 1991. - №10. - С.13-15.
10. Справочник по лабораторным методам исследования / Под ред. проф. Л.А.Даниловой. - СПб.: Питер, 2003. - 736 с.