СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЛУЧЕВЫХ ЯЗВЕННЫХ РЕКТИТОВ
METHOD FOR TREATMENT OF BEAM ULCERATIVE PROCTITIS

Изобретение относится к онкологии, а именно к лучевой терапии, и используется в лечении язвенных ректитов, вызванных лучевым воздействием.
При лучевой терапии злокачественных опухолей органов малого таза со стороны слизистой прямой кишки довольно часто развиваются лучевые реакции. Клиника лучевых повреждений зависит от степени их выраженности и включает: боль, появление тенезмов, патологических примесей - кровь, слизь и прочих нарушений акта дефекации. Более тяжелой формой лучевого повреждения прямой кишки является язвенный ректит, который сопровождается, кроме перечисленных симптомов, изъязвлениями. Последние обычно локализованы на 7-12 см от анального отверстия и приносят значительные страдания больным.
Лучевые ректиты имеют иную природу происхождения, по сравнению с банальными ректитами, которые вызываются микробной флорой. Лучистая энергия в отличие от микробной флоры поражает не только слизистую прямой кишки, но и вызывает склероз сосудов и нервов подслизистого, мышечного и серозного слоев, а также параректальной клетчатки. Следовательно, при лучевых и банальных ректитах лечебная тактика должна отличаться.
Из литературы известно стандартное лечение язвенного колита кортикостероидами, действующими на проксимальные медиаторы иммуно-воспалительного каскада и аминосалицилатами, воздействующими на дистальные звенья патогенеза. Глюкокортикоиды применяли в виде клизм, ректальных свечей. Однако такое лечение сопровождается побочными явлениями и непрерывно их использовать не рекомендуется. Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) столь же эффективны в лечении активного воспаления, как и глюкокортикоиды, и даже превосходят их (см. Румянцев В.Г. «Медикаментозное лечение язвенного колита». 09.04.2007. http://www.rlsnet.ru/news_85.htm).
Известно также при лечении лучевых ректитов применение традиционных пресакральных блокад в составе гидрокортизон ацетат - 25 мг, витамин В12 - 400 мкг, гентамицин сульфат 80 мг, анальгин 50% - 2,0 мл, новокаин 0,25% - 40 мл (см. Е.Е. Вишневская, Справочник по онкогинекологии. Минск, «Беларусь», 1994, С. 416).
Среди нетрадиционных способов лечения язвенных колитов известны такие, как применение стабилизаторов тучных клеток, иммуноглобулинов, репарантов, антиоксидантов и др. При профилактике обострений применяли Эйканол (препарат рыбьего жира) (Loeschke К., Ucberschaer В., Pietsch A. et al. N#3 fatty acids retard early relapse in ulcerative colitis. // Abstract. Book AGA. 1996. A 781).
Так, из патентных источников известен «Способ лечения и/или профилактики ректитов» (см. RU 2034541 C1, МПК6 А61К 31/30, заявка: 5055269/14, 29.06.1992, опубликовано: 10.05.1995), сущностью которого является то, что полученные из водоросли ламинария Медные производные хлорофилла разводят в пропорции 1:(5-10) в 0,25%-ном растворе новокаина и вводят в виде микроклизм в прямую кишку 2 раза в день по 20-40 мл раствора, после чего больного выдерживают в положении лежа последовательно на спине, животе, правом и левом боку по 10-15 мин в каждом положении. Однако данный способ требует особого подхода, в частности получение медных производных ламинарии, что может затруднить его выполнение и может быть использован для профилактики и/или лечения ранних форм ректита.
2
2
Также известен «Способ лечения ректитов» (см. авторское свидетельство SU 1683780 A1, A61N 5/06, опубл. 15.10.1991, Бюл. №38), целью которого является сокращение сроков лечения. Для этого воздействуют гелий-неоновым лазером, вначале в течение 2-10 сеансов с энергией излучения 150-200 мВт/см, а затем в течение 4-12 сеансов с энергией излучения 50-100 мВт/см. Однако лечения включает 22 дня и нет данных в отношении язвенного поражения слизистой прямой кишки.
В статье «Применение кондиционной среды культуры стволовых клеток у больных поздними лучевыми повреждениями прямой кишки, мочевого пузыря, вульвы и влагалища» (см. Копляников А.Г., Пасов В.В. и др. электронный ресурс: oncology.ru>events/2007/11/20/handout/04.pdf) авторами приведена методика использования кондиционной среды стволовых клеток (КСК) у больных, подвергшихся лучевой терапии с последующим развитием у них лучевого ректита, либо лучевого цистита или лучевого эпитилиита вульвы и влагалища. Методика заключается в инсталляциях мочевого пузыря КСК стволовых клеток. Орошение мочевого пузыря проводилось один раз в день течение 10-12 дней в количестве 20,0-30,0 мл.
При лучевых ректитах КСК стволовых клеток вводилась в виде микроклизм по 30,0-50,0 мл 2 раза вдень в течение 10-14 дней. При лучевых повреждениях вульвы и влагалища сначала добивались очищения язвенного дефекта от некротических масс, в последующем КСК стволовых клеток применяли в виде тампонов и аппликаций в течение 15-17 дней. Авторы наблюдали у больных улучшение состояния больных уже на вторые - третьи сутки после начала лечения, значительно уменьшались боли в прямой кишке, рези при мочеиспускании. Однако, на наш взгляд, эта методика на сегодняшний день очень дорогостояща.
В другом литературном источнике (см. Курпешева А.К., Пасов В.В. и др. «Оценка эффективности лечения и переносимости гидрогелевых материалов на основе альгината натрия с деринатом (дезоксирибонуклеатом натрия) «Колетекс-гель-ДНК и с деринатом и лидокаином «Колетекс-гель-ДНК-л», электронный ресурс: oncology.ru>events/2007/11/20/handout/04.pdf) описывается способ применения гидрогелевых материалов на основе альгината натрия с деринатом и лидокаином (Колетекс-гель-ДНК с деринатом и Колетекс-гель-ДНК с лидокаином) при лечении больных поздними лучевыми повреждениями прямой кишки и влагалища. Гель использовался в виде микроклизм и тампонов два раза в день утром и вечером. Курс лечения составлял 7-10 дней в зависимости от степени выраженности клинической симптоматики. Авторы установили достаточную эффективность применения «Колетекс-гель-ДНК», в частности с лидокаином, выражающуюся в улучшении общего состояния больных и их психологического статуса в связи с уменьшением кровотечения из прямой кишки, уменьшением и/или исчезновением болевого синдрома, нормализацией стула. Однако авторы данного способа констатируют только улучшение общего состояния больного.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения лучевого ректита у онкологических больных, улучшение качества их жизни.
2
Технический результат достигается тем, что ежедневно, после очищения просвета прямой кишки микроклизмой с фурациллином в прямую кишку с помощью одноразового шприца с насадкой на расстояние, соответствующее локализации язвенного поражения, вводят «ех tempore» составленную смесь, содержащую по 5 мг гидрогелевых салфеток «Колетекс-М» и «Колетекс СП-1» и 1 гр Салофальк в виде ректальной пены, затем к язвенному повреждению стенки прямой кишки подводят ультразвуковой излучатель и проводят сеанс среднечастотного ультразвукового воздействия частотой 0,88 МГц, I= -1,0 Bm/см, время экспозиции 10 минут, на ночь ежедневно в прямую кишку вводят свечу с облепихой, проводят 10 таких лечебных процедур за один курс лечения, при этом с ритмом 2 раза в неделю проводят 5 пресакральных блокад, в том числе и в дни проведения сонодинамической терапии.
Из доступных источников информации известных аналогов предлагаемому нами способу обнаружить не удалось.
Способ осуществляется следующим образом.
При постановке диагноза - лучевой инфильтративно-язвенный ректит или «постлучевая язва прямой кишки на фоне выраженного лучевого ректита» пациентам рекомендуют консервативное лечение лучевого инфильтративно-язвенного ректита с проведением сеансов сонодинамической терапии и пресакральных блокад.
Ежедневно, после очищения просвета прямой кишки микроклизмой с фурациллином проводят сеансы сонодинамической терапии.
Для этого в прямую кишку вводят «ех tempore» составленную смесь, содержащую 5 мг салфетки гидрогелевой «Колетекс-М» с метронидазолом, диметилсульфоксидом на основе альгината натрия (ООО «Колетекс», г. Москва), 5 мг салфетки гидрогелевой «Колетекс СП-1» с прополисом на основе альгината натрия и Салофалька 1 гр в виде ректальной пены (Asm Aerosol Servict, AG Швейцария).
Составленную смесь вводят в прямую кишку с помощью одноразового шприца с насадкой на расстояние, соответствующее локализации язвенного поражения.
2
Непосредственно после введения лекарственной смеси к язвенному повреждению стенки прямой кишки подводят излучатель и проводят сеанс среднечастотного ультразвукового (УЗ) воздействия частотой 0,88 МГц, I= -1,0 Bm/см (аппарат УЗТ-1.03У, сертификат соответствия №РООС RU.ИМ 18.ВО1660, паспорт тАЗ.863.013 ПС.
В комплект аппарата входят различной формы излучатели, которые обеспечивают преобразование электрических колебаний в ультразвуковые на частоте 0,88 МГц±0,33% и обеспечивают получение ряда различных режимов интенсивности ультразвукового воздействия и таймер времени), время экспозиции 10 минут. На ночь ежедневно в прямую кишку вводят свечу с облепихой. Проводят 10 таких лечебных процедур за один курс лечения.
Дополнительно, с ритмом 2 раза в неделю осуществляют пресаркальные блокады. Всего проводят 5 пресакральных блокад, в том числе и в дни проведения сонодинамической терапии.
Положительное действие предлагаемого способа лечения язвенного лучевого повреждения слизистой прямой кишки, с нашей точки зрения, определяется совокупностью действия лечебных факторов. Так, доказаны противовоспалительное, регенерационное, противоотечное и многие другие положительные свойства УЗ воздействия в самостоятельном и комбинированном использовании.
2
Ранее, в Научно-Образовательном Центре «Наноразмерная структура вещества» в Южном федеральном университете (г.Ростов-на-Дону), нами были проведены исследования по определению глубины проникновения лекарственного агента (в частности, оксалиплатина) в опухолевые ткани (см. Крохмаль Ю.Н. Модифицированное химиолучевое лечение больных местно-распространенным раком слизистой полости рта, Автореф. дисс…канд. мед. наук, 2014 г.). Измерение глубины проникновения оксалиплатина в опухолевую ткань в результате ультразвукового воздействия различных режимов проводилось на спектрометре рентгеновского поглощения R-XAS Looper японской фирмы Rigaku. Было установлено, что при ультразвуковом воздействии интенсивностью I=1,0 Bm/см и продолжительностью Т=10 мин наибольшая глубина регистрации атомов платины составляла 14 мм, а с заданным в эксперименте критерием ослабления концентрации на глубине 5-6 мм.
Ультразвук средней интенсивности не только способствует накоплению препарата в тканях, но и облегчает его проникновение внутрь клеток, поскольку увеличивает проницаемость клеточных мембран. Кроме того, благодаря синергизму ультразвука и лекарственных препаратов существенно интенсифицируется их действие.
Препарат Салофальк (Salofalk) с активным действующим веществом Mesalazine (группа 5-аминосалициловой кислоты) является «кишечным» средством, применяемым для лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона, обладает выраженным местным противовоспалительным и антибактериальным действием. Препараты этой группы оказывают антиоксидантное действие (за счет способности связываться со свободными кислородными радикалами и разрушать их). Отличаются хорошей переносимостью. В свою очередь, препараты группы метронидазола стимулируют репаративные процессы.
Приводим клинический пример применения данного способа.
1. Больная Д. 25.03.1949 г.р. наблюдается с 20.11.2012 года по поводу рака тела матки, pT1cN0M0, StIc. Состояние после комплексного лечения (операция и химиолучевая терапия) кл.гр.3.
Гистологический анализ (после пангистерэктомии): эндометриоидная умеренно-дифференцированная аденокарцинома, инвазия в миометрий до серозной оболочки, очаговый аденомиоз, в шейке матки - ретенционные кисты, по линии резекции обычное строение, маточные трубы и яичники обычного строения.
В послеоперационном периоде в период с 20.11.12 по 18.02.13 больной проведено химиолучевое лечение с проведением адьювантной ПХТ и стандартного сочетанного лучевого лечения. Через полгода пациентка обратилась с жалобами на ложные тенезмы до 8-10 раз в сутки, появление алой крови, часто сгустками, и слизи из прямой кишки, выраженные боли при акте дефекации, выделение стула малыми порциями.
20.08.13 г. При пальцевом исследовании прямой кишки - слизистая прямой кишки отечная, складки слизистой кишки сглажены, не формируются в складки. На 6-7 см от ануса определяется плотная инфильтрация тканей, и язвенный дефект до 1,5 см с плотными краями. Резкая болезненность при осмотре. Кровь на исследуемом пальце. Сгусток крови из кишки после осмотра.
21.08.13 г. по данным СРКТ - Патологических образований в полости малого таза и органах брюшной полости не выявлено.
12
9
23.08.13 OAK - эрит 3,4×10/, гем. 118 г/л, цп 0,86, Л 4,69×10/, э 1, п/я 13%, с/я 55%, лф 24%, мон 7%, СОЭ 11.
23.08.13 г. Ректоскопия: Слизистая прямой кишки до 12-14 см умеренно отечна, блестящая, гиперемированна. По передней стенке средне-ампуллярного отдела, на 7 см от ануса имеется язва, размерами до 2,0 см в диаметре с приподнятыми краями, с налетом фибрина в дне. Отмечается выраженная контактная кровоточивость. На всех стенках определяются множественные субэпителиальные ангиоэктазии петехиального типа.
Заключение: постлучевая язва прямой кишки на фоне выраженного лучевого ректита. Цитологический анализ: хроническое воспаление, единичные группы клеток кишечного эпителия. Атипичных клеток не обнаружено.
Клинический диагноз - рак тела матки pT1cN0M0, StIc. Состояние после комплексного лечения кл.гр. 3. Лучевой инфильтративно-язвенный ректит. Пациентке рекомендовано консервативное лечение лучевого инфильтративно-язвенного ректита с проведением сеансов сонодинамической терапии и пресакральных блокад.
26.08.13 г. проведена пресакральная блокада. Использовался состав: гидрокортизон ацетат - 25 мг, витамин В12 - 400 мкг, гентамицин сульфат - 80 мг, анальгин 50% - 2,0 мл новокаин 0,25% - 40 мл.
26.08.13 г. После очищения просвета прямой кишки микроклизмой с фурациллином, в прямую кишку с помощью одноразового шприца (с насадкой) на расстояние 8 см, к язвенному поражению введена «ex tempore» составленная смесь, содержащая 5 мг салфетки гидрогелевой «Колетекс-М» с метронидазолом, димексидом и альгинатом натрия, 5 мг салфетки гидрогелевой с прополисом и альгинатом натрия «Колетекс СП-1» и Салофальк 1 гр в виде ректальной пены.
2
Непосредственно после введения лекарственной смеси к язвенному повреждению стенки прямой кишки подведен излучатель и проведен сеанс среднечастотного ультразвукового воздействия частота 0,88 МГц, I=-1,0 Bm/см, время экспозиции 10 мин. На ночь в прямую кишку ежедневно водили свечу с облепихой.
Совокупно пациентка получила в период с 26.08.13 по 04.09.13 - 10 сеансов сонодинамической терапии и 5 пресакральных блокад. Субъективно отсутствуют жалобы на ложные тенезмы, стул практически оформлен, кровянистого отделяемого после дефекации нет, редко примесь в виде слизи.
12
9
05.09.13 - OAK - эрит 4,37 10/, гем. 135 г/л, цп 0,86, Л 4,3×10/, э 0, п/я 15%, с/я 63%, лф 18%, мон 4%, СОЭ 4.
05.09.13 - При пальцевом исследовании прямой кишки край язвы не пальпируется. Слизистая передней стенки сглажена, несколько уплотнена. На исследуемом пальце следы кала.
05.09.13 - Ректоскопия на 7 см от ануса имеется рубцующееся плоское изъязвление с налетом фибрина размером до 0,3 см в диаметре, края его пологие, без экзофитного компонента. Отмечается легкая конвергенция складок к центру изъязвления. Заключение изъязвление прямой кишки (лучевая язва) в стадии рубцевания с положительной динамикой (от данных от 23.08.13).
05.10.13 - Контрольный осмотр больной через месяц - жалоб со стороны прямой кишки не предъявляет. Дефекация свободная безболезненная, очень редко слизь в кале.
ФКС №128/13290 от 06.10.13 - Перианальная область не изменена. При пальцевом исследовании - без особенностей. На передней стенке прямой кишки умеренная деформация, зрелый белесоватый рубец, вокруг которого имеются единичные очаги локальной внутрисосудистой постлучевой ангиоэктазии. Признаков инфильтрации нет. Дальнейшее исследование по просьбе больной прекращено.
Заключение: исход лучевого ректита с формированием после язвенного рубца. Постлучевая незначительная ангиопатия слизистой прямой кишки.
Больная наблюдается до марта 2015 без признаков рецидива или метастаза основного процесса и без признаков возобновления явлений лучевого ректита.
Предлагаемый способ лечения был апробирован на группе из 11 больных раком шейки и тела матки, у которых после ранее проведенного сочетанного лучевого лечения развился инфильтративно-язвенный ректит. Лучевое повреждение передней стенки прямой кишки было констатировано на основании жалоб, клинических данных, пальцевого обследования прямой кишки, при проведении колоноскопии или ректоскопии с морфологическим подтверждением диагноза.
Положительная динамика в клинической симптоматике в виде прекращения ложных тенезмов, исчезновения болевых ощущений при дефекации имела место у 9 из 11 (81,8%) больных уже через 3 сеанса сонодинамической терапии. Исчезновение патологических примесей из прямой кишки у этих больных отмечено, в среднем, после 5-6 процедур. При пальцевом исследовании стенки прямой кишки непосредственно после завершения курса предлагаемого способа лечения у 8 из 11 (72,7%) пациентов на месте язвенного дефекта определялось только безболезненное уплотнение слизистой передней стенки прямой кишки. Колоноскопически у них отмечено восстановление слизистой оболочки прямой кишки.
У 3 из 11 (27,3%) сохранялись плотная складчатость слизистой, окружающая сократившийся по размеру язвенный дефект, при этом отмечено, что кровянистого отделяемого из язвы не имелось. Этим больным были проведены дополнительно 5 сеансов сонодинамической терапии до колоноскопически верифицированного исчезновения лучевой язвы.
В контрольной группе из 12 больных раком шейки и тела матки, у которых после ранее проведенного сочетанного лучевого лечения развился язвенный ректит, лучевое повреждение передней стенки прямой кишки было констатировано на основании клинических данных, пальцевого обследования, колоноскопии или ректоскопии с морфологическим подтверждением диагноза.
Эти больные контрольной группы получали в течение 14 дней 5 пресакральных блокад и ежедневно на ночь Салофальк 1 гр в виде ректальной пены (согласно инструкции).
Положительная динамика в клинической симптоматике в виде прекращения тенезмов, исчезновения болевых ощущений при дефекации имела место только у 2 из 12 (16,7%, р<0,05) через 3 дня терапии. Исчезновение патологических примесей из прямой кишки через 10 дней отметили 4 из 12 (33,3%, р<0,05).
Колоноскопически восстановление слизистой оболочки с рубцеванием язвенного поражения у 5 больных из 12 (41,7%, р<0,05). Таким образом, предлагаемый авторами способ позволяет достичь эффективного лечения лучевого ректита у онкологических больных и улучшить качество их жизни.
Технико-экономическая эффективность заключается в том, что способ легко воспроизводим в медицинских учреждениях, высокоэффективен, технологически прост.