СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR INFLAMMATORY PELVIC DISEASES IN FEMALES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для улучшения качества и специфичности диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) за счет расширения набора дополнительных критериев с целью повышения эффективности лечебных мероприятий и привлечения на более ранних стадиях развития процесса наиболее рациональных методов терапии.
Частота воспалительных заболевания женских половых органов не имеет тенденции к снижению, как и вызванное ими бесплодие трубно-перитонеального генеза, занимающее лидирующее положение среди причин инфертильности женщин и имеющее наиболее низкие показатели обратимости. Вероятность утраты способности к реализации репродуктивной функции находится в прямой зависимости от длительности течения ВЗОМТ и возраста женщины. В неосложненных ситуациях успех лечения воспалительного процесса гениталий определяется адекватной антимикробной терапией, при хронизации процесса этиотропное лечение утрачивает свое первостепенное значение, приоритетной считается патогенетическая терапия, всем требованиям которой отвечают аппаратные способы лечения и способы, основанные на использовании природных факторов. Своевременно начатая и адекватно подобранная терапия подобного рода способна приостановить течение заболевания и предотвратить наступление необратимых изменений репродуктивной системы. Особенности клинического течения воспалительных заболеваний органов малого таза в современных условиях - «омоложение», скрытое, первично хроническое течение процесса с минимальными клиническими проявлениями. Получение неоспоримых критериев хронического ВЗОМТ с четкими показаниями к проведению адекватного набора терапевтических мероприятий сопряжено с проведением инвазивных мероприятий, которые в большинстве случаев являются вынужденными, и, поскольку сами по себе связаны с вероятностью усугубления течения патологии, не могут быть рекомендованы для планового повсеместного обследования в целях диагностики заболевания; неинвазивные способы способны дать утвердительный ответ на поставленный вопрос лишь в далеко зашедших случаях, когда консервативное лечение малоэффективно. Поэтому расширение неинвазивных способов диагностики ВЗОМТ имеет неоспоримо важное значение для облегчения диагностического поиска и своевременного выбора правильного терапевтического направления.
Известен способ диагностики ВЗОМТ, заключающийся в определении минимальных, дополнительных и определяющих критериев (Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практическое руководство / Под ред. И.С.Сидоровой, Т.В.Овсянниковой, И.О.Макарова. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - С.402-403), который и принят за ближайший аналог.
Критерии диагностики ВЗОМТ.
Минимальные критерии:
- болезненность при пальпации в нижней части живота;
- болезненность в области придатков матки;
- болезненные тракции шейки матки.
Дополнительные критерии:
- фебрильная или гиперпиретическая лихорадка;
- патологические выделения из шейки матки или влагалища;
- лейкоцитоз, повышение СОЭ;
- положительный СРБ;
- лабораторное подтверждение инфекции.
Доказательные критерии:
- ультразвуковые данные с использование трансвагинального сканирования;
- изменения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ;
- гистопатологическая диагностика эндометрита при биопсии эндометрия.
На сегодня доказательные критерии ВЗОМТ, разработанные ВОЗ, - это гистопатологическое подтверждение эндометрита при биопсии эндометрия, ультразвуковое выявление (с помощью трансвагинального сканирования) утолщенных, наполненных жидкостью маточных труб (с или без свободной жидкости в брюшной полости), наличие тубоовариального образования, а также отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ. Вместе с тем, прямая визуальная диагностика ВЗОМТ не всегда доступна: она требует общей анестезии и является дорогостоящей, инвазивные вмешательства, предпринятые на фоне патологии, способствуют восходящему инфицированию и усугублению течения процесса, принятые эхографические критерии появляются в далекозашедших случаях и когда консервативная терапия малоэффективна.
Среди перечисленных в современных литературных источниках дополнительных критериев ВЗОМТ такие признаки, как лейкоцитоз периферической крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, гипертермия, встречаются крайне редко, как и острое начало процесса, обострение хронического воспаления с превалированием инфекционно-токсического компонента. Положительный СРБ не является специфичным. В отсутствие доказательных критериев, при наличии минимальных, решающее значение приобретают дополнительные признаки ВЗОМТ, наиболее постоянным из которых в современных условиях является хронический вагинит. Четкие критерии хронического вагинита в современной литературе отсутствуют. Узость критериев, способствующих постановке диагноза, способствует таким явлениям в практической медицине, как недостаточное обследование без привлечения должных скрининговых методов, антибактериальная монотерапия ИППП, симптоматическая терапия, отсутствие патогенетической направленности терапии как таковой, необоснованные хирургические вмешательства. Тем временем, продолжающееся развитие патологии способствует развитию необратимых изменений репродуктивной системы, неоднократным госпитализациям, сложного, дорогостоящего и не всегда эффективного лечения. Расширение списка критериев ВЗОМТ необходимо для скорейшей диагностики патологии, повышения ее точности и целенаправленного использования наиболее эффективных способов терапии, что, в конечном итоге, не может не сказаться на улучшении качества жизни пациенток при минимизации затрат на лечение осложнений.
Расширение критериев ВЗОМТ призвано повысить достоверность диагностики, обеспечить своевременность выявления и коррекции тактики лечения серьезных нарушений состояния здоровья женщин, сократить сроки медико-социальной реабилитации.
Техническим результатом способа является повышение достоверности диагностики за счет получения комплекса дополнительных показателей, подтверждающих выявляемую патологию. Специфичность применяемых впервые критериев позволяет с точностью р<0,05 диагностировать ВЗОМТ на более ранних стадиях и своевременно выбрать адекватную терапию. Апробация способа на 250 женщинах показала, что дифференцированное использование современных технологий восстановительной медицины обеспечивает высокую лечебно-профилактическую эффективность медицинской реабилитации больных, что подтверждается повышением доли пациенток, выписанных из клиники с улучшением, до 92,5% случаев, нормализацией у них специфических функций женского организма в 75% наблюдений, наступлением и физиологическием течением беременности в 86,4% случаев.
Сущность изобретения состоит в том, что дополнительно выявляют наличие полипов эндометрия и/или цервикального канала при отсутствии гиперплазии слизистой оболочки, транзиторных анэхогенных образований яичников при сохраненном ритме менструации, кератоза или атипической зоны превращения эпителия шейки матки, кондиломатоза слизистой оболочки влагалища и/или вульвы, сочетанных ИППП, указанным признакам присваивают соответствующие баллы, так при наличии у больной фебрильной или гиперпиретической лихорадки присваивают 10 баллов, патологическим выделениям из шейки матки или влагалища - 5 баллов, лейкоцитозу периферической крови, повышению скорости оседания эритроцитов - 10 баллов, положительному С-реактивному белку - 5 баллов, при наличии ИППП определяют 3 балла, наличии полипов эндометрия и/или цервикального канала при отсутствии гиперплазии слизистой оболочки - 7 баллов, транзиторных анэхогенных образований яичников при сохраненном ритме менструаций - 7 баллов, при имеющемся кератозе или атипической зоны превращения эпителия шейки матки, кондиломатозе слизистой оболочки влагалища и/или вульвы - 8, сочетанных ИППП - 7 баллов, и, при условии значения их суммы более 15 определяют наличие воспалительного заболевания органов малого таза.
Расширенному комплексу критериев оценки наличия ВЗОМТ присвоены баллы в зависимости от специфичности и их значимости.
Таблица
Признаки ВЗОМТ
Баллы
да
нет
Фебрильная или гиперпиретическая лихорадка
10
0
Патологические выделения из шейки матки или влагалища
5
0
Лейкоцитоз, повышение СОЭ
10
0
Положительный СРБ
5
0
Лабораторное подтверждение инфекции
3
0
Полип эндометрия и/или цервикального канала при отсутствии гиперплазии слизистой оболочки
7
0
Транзиторные анэхогенные образования яичников при сохраненном ритме менструаций
7
0
Кератоз или атипическая зона превращения,
8
0
кондиломатоз слизистой оболочки влагалища и/или вульвы
Сочетанные ИППП
7
0
При сумме баллов 15 и более диагноз ВЗОМТ наиболее вероятен, требует проведения пациентке полного комплекса лечебных мероприятий в целях профилактики необратимых нарушений функций репродуктивной системы.
Способ осуществляют следующим образом: при обращении пациентки с болевым синдромом в нижней части живота и нарушением секреторной функции осуществляют термометрию тела, при сборе анамнеза выяывляют наличие полипов эндометрия и/или цервикального канала, транизиторных анэхогенных образований яичников при отсутствии нарушения ритма менструаций, обозначенных патологических изменений слизистой оболочки влагалища и шейки матки, по поводу которых проводилось лечение в кабинете патологии шейки матки (запрашивают выписки из медицинской документации), при влагалищном исследовании определяют наличие и выраженность минимальных критериев ВЗОМТ, осуществляют лабораторную диагностику вагинита (микроскопия вагинальных мазков) и онкоцитологическое исследование при визуализации патологии экзоцервикса. Дальнейшее обследование включает общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови с определением СРБ, определение наличия ИППП (ПЦР, ПИФ, бактериоскопия и бактериологическое исследование), при наличии сочетанных ИППП показатель лабораторного подтверждения инфекции во внимание не принимается, расширенную кольпоскопию, эхографию органов малого таза. Эмпирическая антимикробная терапия назначается при сумме баллов на диагностическом этапе более 15 по критериям: при наличии у больной фебрильной или гиперпиретической лихорадки присваивают 10 баллов, патологическим выделениям из шейки матки или влагалища - 5 баллов, лейкоцитозу периферической крови, повышению скорости оседания эритроцитов - 10 баллов, положительному С-реактивному белку - 5 баллов, при наличии ИППП определяют 3 балла, наличии полипов эндометрия и/или цервикального канала при отсутствии гиперплазии слизистой оболочки - 7 баллов, транзиторных анэхогенных образований яичников при сохраненном ритме менструаций - 7 баллов, при имеющемся кератозе или атипической зоны превращения эпителия шейки матки, кондиломатозе слизистой оболочки влагалища и/или вульвы - 8, сочетанных ИППП - 7 баллов. При сохраняющихся показаниях к оперативному лечению (опухоль придатков, патология эндометрия, слизистой оболочки шейки матки и влагалища) проводят соответствующее лечение, результаты визуальной и гистологической диагностики используют для диагностики и определения дальнейшей тактики ведения.
ПРИМЕРЫ: 1. Больная К., 19 лет, обратилась в Клинику с жалобами на умеренные тянущего характера боли внизу живота, выделения из половых путей желтоватого цвета, с неприятным запахом. Указанные жалобы беспокоили не менее 3 месяцев. Объективно: температура тела 36,7°С, при влагалищном исследовании выявлены признаки вагинита, эрозии шейки матки, болезненность при пальпации матки и придатков, тяжистость последних. Эхографически - косвенные признаки воспаления яичников, в правом яичнике анэхогенное образование диаметром 35 мм, кольпоскопически - остроконечные кондиломы влагалища и вульвы, кератоз многослойного плоского эпителия шейки матки на фоне незавершенной зоны трансформации, очаговый вагинит; лабораторно - в общем анализе крови и мочи отклонений нет, в биохимическом анализе крови СРБ++, бактериоскопически - вагинит, при обследовании на ИППП (ПЦР) обнаружены М. hominis, U. urealyticum. На основании представленного алгоритма бальной оценки полученных критериев, среди которых у данной пациентки выявлены патологические выделения (бели) (5б.), положительный СРБ (5б.), анэхогенное образование яичников при сохраненном ритме менструаций (7б.), кератоз шейки матки и кондиломы влагалища и вульвы (8б.), сочетанные ИППП (7б.), т.е. сумма составила более 15б.
Σ=5+5+8+7 (б.) Σ=25 (б.)
Основой последующего лечения больной являлась эмпирическая антимикробная терапия, с учетом при выборе препаратов выявленных ИППП. Полная клиническая эффективность проведенной терапии подтверждена при влагалищном исследовании. Контрольное ультразвуковое исследование проводилось после очередной менструации - очаговой патологии не выявило, т.е. указанное образование явилось транзиторным, что послужило поводом повысить сумму рассчитываемых баллов до Σ=32 б. После получения отрицательных результатов бактериологического исследования на пролеченные ИППП проведена биопсия шейки матки, результат подтвержден гистологически, лечение в КПШМ успешно завершено. Оперативного лечения опухолевидного образования яичника удалось избежать. Дальнейшее лечение пациентки проводилось в плановом порядке, при отсутствии активных жалоб и исходных патологических отклонений в течение 1 года, включало применение индивидуально подобранных природных и преформированных лечебных факторов.
2. Больная Б., 28 лет, обратилась в Клинику с жалобами на отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение года, умеренные непостоянные ноющего характера боли внизу живота, выделения из половых путей творожистого характера, зуд в области наружных половых органов, усиливающийся после водных процедур. Указанные жалобы беспокоят в течение 6 месяцев. Из гинекологического анамнеза: 2 года назад обращалась в женскую консультацию по месту жительства по поводу обильных менструаций, дважды получала лечение хламидиоза (3б.) совместно с половым партнером, в связи с отсутствием клинического эффекта от лечения ИППП в виде сохраняющихся нарушений менструального цикла производилась гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание матки. Гистоответ: железистый полип эндометрия, эндометрий секреторного типа (7б.). В послеоперационном периоде 6 месяцев принимала оральные контрацептивы. При обследовании на момент обращения: бимануально - болезненность и ограничение в подвижности матки, болезненность и тяжистость в области придатков, признаки вагинита (5б.), эндоцервицита, в общем анализе крови и мочи без отклонений от нормы, СРБ + (5б.), бактериоскопически - вагинит, кольпоскопически - эндоцервицит, диффузный вагинит, эхографически косвенные признаки воспалительного процесса матки и яичников, спаечного процесса в малом тазу. Исходя из представленного алгоритма бальной диагностики ВЗОМТ произведена определен вес суммы критериев:
Σ=5+5+3+7 (б.) Σ=20 (б.)
После проведения эмпирической антимикробной, противовоспалительной, рассасывающей терапии с применением физиотерапевтического лечения, больной произведена лечебно-диагностическая лапароскопия, хромосальпингосопия (ХСС). Лапароскопический диагноз: хронический двусторонний сальпингит, спаечный процесс в малом тазу II-III степени, при ХСС маточные трубы непроходимы в ампулярных отделах. Произведен двусторонний сальпингоовариолизис, после которого при ХСС маточные трубы проходимы. Таким образом, полученные определяющие признаки ВЗОМТ подтвердили правомерность расширенного комплекса критериев, которые присутствовали еще на этапе первичного обращения пациентки за гинекологической помощью и при условии своевременной оценки значимости имевшихся признаков могли бы способствовать целенаправленному привлечению методов консервативной терапии, могущих предотвратить развитие бесплодия трубно-перитонеального генеза и сомнительных результатов последующего лечения.