УСТРОЙСТВО ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ОТСРОЧЕННОГО МЕЖКИШЕЧНОГО КОМПРЕССИОННОГО АНАСТОМОЗА

Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности кишечных швов. Данное осложнение наблюдается в 1,5-3% случаев при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишки, в 2,8-8,7% - при операциях на тонкой и в 4-32% случаев при операциях на толстой кишке (Г.И. Воробьев 1990). Наиболее опасно формировать межкишечные анастомозы в условиях перитонита, кишечной непроходимости, у пациентов с гормонозависимой формой бронхиальной астмы, с тяжелой формой сахарного диабета, с гипопротеинемией.
Основными преимуществами компрессионных межкишечных анастомозов по сравнению с лигатурными являются их заживление по типу первичного натяжения, отсроченное их раскрытие, что предотвращает несостоятельность линии шва.
Но по разным причинам внедрение отсроченных межкишечных компрессионных анастомозов (ОМКА) в клиническую практику происходит крайне медленно. Это связано с тем, что для формирования «бесшовных» соустий «конец в конец» необходимо полное вскрытие просвета кишки, сопровождающееся инфицированием брюшной полости. Не всегда удается подобрать устройства, соответствующие диаметру кишки, что вызывает краевой некроз и несостоятельность анастомоза. Отмечаются проблемы, связанные с эвакуацией габаритных устройств из просвета кишки с помощью инструментов.
Указанных недостатков лишены устройства из никелида титана в форме канцелярской скрепки. Но в тоже время из-за наличия титана сплав легко присоединяет азот и кислород. Чтобы предотвратить реакции с этими элементами, при производстве необходимо использовать вакуумное оборудование. Затруднена обработка при изготовлении деталей, особенно резанием, что является оборотной стороной высокой прочности. Цена металла достаточно высока. В конце XX века он стоил чуть дешевле серебра (Кечеруков А.И. и соавт., 2005), а организация реализации данных устройств в России еще несовершенна.
За прототип выбран «Способ формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза (ОМКА)» (патент РФ №2290099. / В.Л. Мартынов, А.Г. Семенов, В.Н. Рулев // №2004116720; заявл. 01.06.2004; опубл. 27.12.2006).
Способ-прототип заключается в следующем: выполняют лапаротомию, накладывают серозно-мышечные швы между отделами кишечника, где планируется наложение отсроченного анастомоза. Лигатуру №4-5 проводят через просвет металлических трубочек диаметром 1,5-2 мм и длиной, равной длине будущего анастомоза, концы (каждый конец отдельно) нитей фиксируют в ушках игл. Через вкол и выкол, расстояние между которыми равно длине будущего анастомоза, проводят нить через просвет сшитых отделов кишечника в 1 см от линии серозно-мышечных швов. Натягивают концы нитей с одной стороны и участок нити между металлическими трубками с другой, создавая тем самым проводник для трубок, заводят металлические трубки в просвет сшитых участков кишечника и завязывают на основе из металлических трубочек. Стенки кишечника сдавливаются и место компрессии перитонизируют серозно-мышечными швами в 1 см от линии будущего анастомоза. Таким образом создается площадка из двух срастающихся стенок кишки, через 7-10 дней отсроченный анастомоз раскрывается и начинает функционировать. Связанные трубки отходят естественным путем.
Данный способ имеет недостатки:
- концы трубочек остаются в ранах от проколов в линии шва между серозными оболочками, что мешает заживлению раны;
6
- инфицирование линии анастомоза доходит до 10;
- нет в некоторых случаях (особенно при значительной толщине стенки кишки) достаточной компрессии тканей стенки кишки, что обусловливает длительное нераскрытие анастомоза до 1,5 месяцев, а в некоторых случаях и полное отсутствие раскрытия анастомоза.
Цель полезной модели - оптимизация способа формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза (ОМКА).
Цель достигается применением созданного устройства. Устройство представляет собой зажим Федорова, на браншах которого параллельно друг другу расположены две иглы из разрешенного для медицинского использования металла и размерами 50 мм длиной, 2,5 мм диаметром. На иглах имеются трубочки-насадки из медицинской стали, длиной, равной длине иглы минус длина «заточки» иглы, и диаметром 2,6 мм. Насадки состоят из двух частей, длина большей части определяет длину анастомоза. Например, 10 мм и 40 мм, 20 мм и 30 мм, 25 мм и 25 мм. На игле надета первой меньшая часть.
На фиг. 1 представлен общий вид устройства, где 1 - бранши зажима Федорова, 2 - иглы, 3 - трубочки-насадки. На фиг. 2 изображены наборы трубочек-насадок, различные по длине.
Устройство работает следующим образом. Выбирают трубочки-насадки в зависимости от длины будущего анастомоза и его расстояния от места прокола. Надевают насадки на иглы, сначала - меньшую часть, потом - большую. Выполняют резекцию пораженного участка кишки, дистальный конец кишки ушивают наглухо. Серо-серозными швами изоперистальтически сшивают дистальный и проксимальный участки кишки на протяжении около 10 см с оставлением ниже соединения не сшитыми 15 см проксимального участка с целью дальнейшего выведения его на стому (фиг. 3). Отступая от линии швов на 1 см, на противобрыжеечных крах двух участков кишки через два прокола вводят иглы устройства с трубочками-насадками в просвет двух отделов кишки (фиг. 4). Бранши устройства максимально сближают и фиксируют (фиг. 5). Иглу с лигатурами №5 через стенки кишки проводят под большими частями трубочек-насадок в трех местах (по центру и по краям) и плотно завязывают, что обусловливает постоянное дальнейшее сдавление тканей стенок двух отделов сшитых кишок между трубочками-насадками (фиг. 6). Иглы с оставшимися на них малыми частями трубочек-насадок выводят из просвета кишки, оставляя большую часть в просвете кишки (фиг. 7). Места проколов кишки ушивают зет-образными швами, локализуя их вне линии анастомоза. Накладывают второй ряд серо-серозных швов. Проксимальный участок выводят на стому. Через 8-11 дней по линии компрессии наступает некроз тканей стенки кишок и связанные между собой большие части трубочек-насадок выходят в просвет дистального отдела кишки, а в дальнейшем - со стулом наружу.
Группу исследования составили 25 пациентов в возрасте от 39 до 78 лет. Все 25 пациентов оперированы в экстренном порядке по поводу кишечной непроходимости, перитонита различной этиологии. Все анастомозы раскрылись.
Разработанное устройство облегчает формирование ОМКА, минимизирует инфицированность линии анастомоза, вызывает достаточную компрессию тканей стенок кишки, обусловливающую раскрытие анастомоза.