СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ РАЗМЕРОВ
METHOD OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL PLASTY IN TREATMENT OF POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS OF LARGE AND GIANT SIZE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров. Несмотря на достижения герниологии за последние десятилетия, лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами до сих пор остается сложной проблемой. Это связано с тем, что общее количество больных с послеоперационными вентральными грыжами не уменьшается, при этом по-прежнему остается высоким процент больных с большими и гигантскими грыжами. По нашим данным, из 176 больных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж, 42% составляют больные с большими и гигантскими грыжами (27,6% - большие и 14,4% - гигантские).
В настоящее время золотым стандартом в лечении послеоперационных вентральных грыж считается пластика сетчатыми эндопротезами.
Разработаны варианты расположения сетчатого протеза при пластике вентральных грыж.
1. Интраперитонеальное (в брюшной полости).
2. Преперитонеальное (в предбрюшинном пространстве).
3. Между мышечно-апоневротическими слоями передней брюшной стенки.
4. Надапоневротическое.
5. Комбинированное (в случае, когда невозможно ушить дефект апоневроза над протезом, при этом имплантат частично расположен между мышечно-апоневротическими слоями брюшной стенки).
Но наряду с несомненными преимуществами данного метода он имеет и ряд недостатков.
Одним из серьезных осложнений в современной герниологии является образование сером. При учете только клинических данных частота сером будет невысокой, но при рутинном применении в послеоперационном периоде УЗИ ран - будет приближаться к 100%. Различают клинически незначимые и клинически значимые серомы. Первые не имеют клинических проявлений, сами самопроизвольно рассасываются и поэтому не требуют лечения. А вот вторые приходиться лечить, и иногда очень длительно. Существенное значение в частоте образования сером имеет место расположения эндопротеза. Так, клинически значимые серомы были выявлены у 47,6% больных, оперированных по поводу послеоперационных грыж с надапоневротическим расположением протеза, и у 30,3% больных с мышечно-апоневротическим расположением протеза (1).
При надапоневротическом способе размещения сетки необходимость отслойки подкожной клетчатки с кожей от апоневроза нарушает кровообращение и лимфоотток, что приводит к длительной экссудации из раны. Кроме того, сам протез, являясь инородным телом, при контакте с подкожной клетчаткой также увеличивает экссудацию. Все это приводит к возникновению краевых некрозов кожи и клетчатки, а также к обширным серомам с образованием парапротезных свищей и последующим нагноением раны (2).
Последнее является еще более грозным осложнением послеоперационного периода, потому что в данном случае происходит расплавление переднего листка апоневроза и дном гнойной раны становится эндопротез. Возникает необходимость в удалении протеза, причем чаще только его части. Но катастрофическое прогрессирование инфекции может привести к полному отторжению сетки через рану со всеми проблемами немедленного рецидива грыжи и другими техническими осложнениями.
Известны способы герниопластики послеоперационных вентральных грыж, включающие пластику грыжевого дефекта сетчатым эндопротезом, который подшивают по периметру и по центру к сформированному ложе, а для отграничения эндопротеза от подкожно-жировой клетчатки укрывают его передним листком апоневроза или лоскутом заднего листка влагалища (3, 4).
Данные способы позволяют укрепить переднюю брюшную стенку и соответственно, снизить количество рецидивов.
Однако недостатком данных способов является необходимость широкой отслойки подкожной клетчатки и кожи от апоневроза. Это нарушает их кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, что может привести к длительной экссудации раны.
Кроме того, оба способа сложны в исполнении.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков и достигаемому техническому результату является известный способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров, который выбран авторами в качестве прототипа (5).
Данный способ включает аутоаллопластику передней брюшной стенки, при этом сначала осуществляют пластику передней брюшной стенки половиной грыжевого мешка, затем фиксируют к апоневрозу сетчатый эндопротез, и после чего его укрывают оставшейся частью грыжевого мешка.
Способ позволяет уменьшить количество рецидивов и ранних послеоперационных осложнений, за счет использования для изоляции эндопротеза, как от органов брюшной полости, так и от подкожной жировой клетчатки листков, грыжевого мешка.
Однако он сложен по исполнению и недостаточно эффективен, в связи с возможными рецидивами.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров эффективного и простого по исполнению.
Поставленная задача решается предлагаемым способом пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров, включающий аутоаллопластику передней брюшной стенки, согласно изобретения, пластику передней брюшной стенки осуществляют путем ушивания брюшины, затем в мышечно-апоневротическом пространстве на ушитой брюшине и заднем листке апоневроза фиксируют сетчатый эндопротез, после чего к эндопротезу фиксируют передние листки апоневроза, с последующим укрытием эндопротеза лоскутом собственной кожи, предварительно иссеченной перед операцией и обработанной по Янову.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение его эффективности за счет уменьшения числа рецидивов и упрощение способа. Технический результат достигается тем, что пластику передней брюшной стенки осуществляют путем ушивания брюшины, затем в мышечно-апоневротическом пространстве на ушитой брюшине и заднем листке апоневроза фиксируют сетчатый эндопротез, после чего к эндопротезу фиксируют передние листки апоневроза, с последующим укрытием эндопротеза лоскутом собственной кожи, предварительно иссеченной перед операцией и обработанной по Янову.
Технический результат обусловлен тем, что эндопротез отграничен от подкожно-жировой клетчатки лоскутом собственной кожи, а именно их контакт друг с другом является одной из основных причин формирования сером. Однако даже в случае нагноения кожа будет отграничивать эндопротез от гнойной полости, что позволяет исключить удаление эндопротеза.
Кроме того, осуществить укрытие эндопротеза кожным лоскутом и подшить его значительно проще и быстрее, чем грыжевой мешок.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом
Осуществляют пластику передней брюшной стенки путем ушивания брюшины, затем в мышечно-апоневротическом пространстве на ушитой брюшине и заднем листке апоневроза располагают сетчатый эндопротез, который фиксируют к ним по периметру, затем передние листки апоневроза максимально, без натяжения, подтягиваются к центру и подшивают по периметру к эндопротезу, после чего оставшуюся неприкрытой часть эндопротеза укрывают лоскутом собственной кожи, который подшивают по периметру к листкам апоневроза и к эндопротезу.
При этом лоскут кожи предварительно иссекают перед операцией и обрабатывают по способу, предложенному Яновым, который включает иссечение кожного лоскута не из отдаленного донорского участка, а из зоны выпячивания, и последующую деэпителизацию кожи кратковременным контактом эпителиальной поверхности кожи с горячим (92-94°C) физиологическим раствором (указанная температура достигается охлаждением закипевшей в стеклянной колбе жидкости в течение 10-15 мин на операционном столике) (6).
В связи с тем что у больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами всегда имеется избыток кожи в районе послеоперационного рубца, поэтому его иссечение в начале операции не занимает много времени и очень часто является классическим началом операции. Подготовка лоскута кожи по Янову может быть проведена параллельно операции ассистентом.
Предлагаемым способом была осуществлена пластика передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров 23 больным.
В результате в течение годичного наблюдения у данных больных рецидивов грыжи не выявлено. Образование клинически значимой серомы и ее нагноение выявлено только у одного больного, но и в данном случае удаления эндопротеза не потребовалось.
Примеры конкретного исполнения предлагаемого способа
Пример 1
Больная М., 60 лет.
Поступила на плановое оперативное лечение с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа (M4W4R0).
Учитывая гигантский дефект апоневроза, больная была пролечена предлагаемым способом в марте 2010 года.
Для этого осуществили пластику передней брюшной стенки путем ушивания брюшины, после чего в мышечно-апоневротическом пространстве на ушитой брюшине и заднем листке апоневроза зафиксировали сетчатый эндопротез, к которому затем по периметру подшили передние листки апоневроза, и в последующем укрыли эндопротез лоскутом собственной кожи, предварительно иссеченной перед операцией и обработанной по Янову.
Послеоперационный период у больной протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением.
Больная была осмотрена через год, рецидива грыжи нет.
Пример 2
Больная К., 51 год.
Поступила на плановое оперативное лечение с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа (M4W4R2). Из сопутствующих заболеваний были сахарный диабет и ожирение 3 стадии.
Больная была прооперирована предлагаемым способом как в примере 1 в феврале 2011 г.
В послеоперационном периоде наблюдали самопроизвольное вскрытие серомы через рану. Длительная экссудация из раны с присоединением инфекции и нагноением. В дальнейшем рана велась как гнойная, очистилась. Вторичное заживление раны с наложением вторичных швов. В данном случае нам не удалось избежать образования серомы, что возможно это связано с установкой большого по площади протеза и большой отслойкой подкожной клетчатки. Что касается кожного лоскута, то он себя зарекомендовал хорошо, даже в условиях нагноения.
Пример 3
Больной К., 71 год.
Поступил на плановое оперативное лечение с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа (M4W4R1).
Больной была прооперирован предлагаемым способом как в примере 1 в декабре 2010 г.
Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением.
Больной был осмотрен через год, рецидив грыжи отсутствовал.
Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров эффективен и прост по исполнению.
Источники информации
1. Славин Л.Е., и др. Осложнения хирургии грыж живота. М., Профиль, 2005, с.59.
2. Белослудцев Д.Н. Диссертация на соискание ученой степени к.м.н на тему: «Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж», Нижний Новгород, 2007.
3. Патент РФ №2427328, заявка 2010112912/14 от 02.04.2010 на «Способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж»
4. Патент РФ №2391924, заявка №2009106903/14 от 26.02.2009 на «Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота»
5. Прототип. Патент РФ №2294153, заявка №2005115191/14 от 18.05.2005 на «Способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров»
6. Патент РФ №2103924, заявка №95114791/14 от 15.08.1995 на «Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж».