СПОСОБ КОНВЕРСИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ УМБИЛИКАЛЬНЫЙ ДОСТУП
METHOD OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY CONVERSION THROUGH UMBILICAL APPROACH

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении апендэктомии через единый лапароскопический доступ у взрослых пациентов.
Известен способ лапароскопической ассистированной аппендэктомии через «один порт» (Begin G.F. Appendectomy in children by simple port laparoscopy // Chir. Endosc. - 1993 - Vol.2 - P.6-9). Известный способ заключается в том, что для выполнения видеоассистированной аппендэктомии используется единичный разрез в пупке, создается пневмоперитонеум, в рану устанавливается троакар диаметром 11 мм, через который вводится лапароскоп с инструментальным каналом диаметром 5 мм. Через инструментальный канал лапароскопа в брюшную полость вводят эндоскопический зажим, которым захватывают червеобразный отросток и извлекают его вместе с троакаром через пупочную рану. Вне брюшной полости выполняется типичная аппендэктомия.
Недостатками способа являются необходимость наличия специализированного инструментария - лапароскоп с инструментальным каналом, возможность выполнения метода в основном у детей, высокая частота конверсии доступа - до 20%.
Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков является способ конверсии аппендэктомии через единый лапароскопический доступ в трансумбиликальную экстракорпоральную аппендэктомию (Фаев А.А., Баранов А.И., Чернявский С.С. Возможности конверсии единого лапароскопического доступа при остром аппендиците // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского: Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России. - М., 2011. - Т 6. - №1).
Конверсию аппендэктомии через единый лапароскопический доступ осуществляют путем перевода вмешательства в трансумбиликальную видеоассистированную экстракорпоральную аппендэктомию, для чего червеобразный отросток выводится из брюшной полости наружу через рану трансумбиликального доступа в центре пупка.
Способ включает выполнение умбиликального лапароскопического монодоступа, установку в рану троакаров путем раздельной пункции апоневроза, проведение осмотра места вмешательства и при выявлении противопоказаний для лапароскопической аппендэктомии, таких как отсутствие герметизма брюшной полости из-за утечки карбоксиперитонеума, недостаточная визуализация основания червеобразного отростка, при условии достаточной подвижности купола слепой кишки, переходят к трансумбиликальной видеоассистированной экстракорпоральной аппендэктомии. Захватывают верхушку червеобразного отростка эндоскопическим зажимом, перемычку между отверстиями в апоневрозе пересекают, проводят тракцию червеобразного отростка и выводят его из брюшной полости наружу через рану умбиликального доступа. Брыжеечку червеобразного отростка лигируют с прошиванием, выполняют аппендэктомию вне брюшной полости, культю черверазного отростка обрабатывают лигатурным или инвагинационным способом, культю червеобразного отростка погружают в брюшную полость. Восстанавливают пневмоперитонеум, проводят санацию брюшной полости и контроль гемостаза. После извлечения троакаров дефекты в апоневрозе ушиваются шовным материалом с длительным сроком рассасывания отдельными узловыми швами. Накладывают кожные швы на умбиликальную рану единого доступа.
Основными недостатками прототипа являются необходимость выполнения вмешательства непосредственно через пупочный рубец по средней линии, что увеличивает вероятность развития послеоперационной грыжи, а также удаленность раны пупочного доступа от точки Мак Бурнея, что определяет возможность такого вмешательства только у пациентов с нормальной массой тела и подвижным куполом слепой кишки. Так же происходит деформация пупка, что затрудняет адаптацию краев кожной раны при ушивании срединной умбиликальной раны.
Задача изобретения состоит в усовершенствовании способа конверсии аппендэктомии через единый умбиликальный доступ для улучшения качества выполнения операции и профилактики послеоперационных осложнений.
Поставленная задача достигается способом конверсии лапароскопической аппендэктомии через умбиликальный доступ, включающим выполнение умбиликального лапароскопического монодоступа, установку в рану троакаров путем раздельной пункции апоневроза, проведение осмотра места вмешательства и при выявлении противопоказаний для лапароскопической аппендэктомии: отсутствие герметизма брюшной полости из-за утечки карбоксиперитонеума и недостаточной визуализации основания червеобразного отростка, а также при наличии достаточной подвижности купола слепой кишки переходят к трансумбиликальной видеоассистированной экстрокорпоральной аппендэктомии. Захватывают верхушку червеобразного отростка эндоскопическим зажимом, перемычку между отверстиями в апоневрозе пересекают, проводят тракцию червеобразного отростка и выводят его из брюшной полости наружу через рану умбиликального доступа. Брыжеечку червеобразного отростка лигируют с прошиванием. Выполняют аппендэктомию вне брюшной полости. Культю черверазного отростка обрабатывают лигатурным или инвагинационным способом. Культю червеобразного отростка погружают в брюшную полость. Восстанавливают карбоксиперитонеум, проводят санацию брюшной полости и контроль гемостаза. После извлечения троакаров дефекты в апоневрозе ушивают шовным материалом с длительным сроком рассасывания отдельными узловыми швами. Накладывают кожные швы на умбиликальную рану единого доступа. Выполняют умбиликальный лапароскопический монодоступ по внутреннему краю пупочного кольца полулунным разрезом кожи длиной 1,5-2,0 см, отступя вправо от центральной части пупка по направлению к передней верхней ости подвздошной кости. Разводят подкожную жировую клетчатку в стороны зажимом типа Бильрот, обнажая апоневроз прямой мышцы живота. Через полулунный разрез проводят прямую пункцию брюшной полости 10-мм троакаром через передний и задний листки влагалища и медиальный край прямой мышцы живота. В рану доступа устанавливают два 5-мм троакара путем раздельной пункции апоневроза, проводя их через слой подкожной клетчатки вокруг пупка, передний и задний листки влагалища и медиальный край прямой мышцы живота, отступая 2-3 мм от первого троакара. Определяют подвижность купола слепой кишки путем перемещения верхушки червеобразного отростка в направлении раны доступа и при перемещении купола слепой кишки от места ее локализации более чем на 2/3 расстояния до раны доступа считают подвижность достаточной и осуществляют конверсию к трансумбиликальной видеоассистированной экстрокорпоральной аппендэктомии. Убирают два троакара, ликвидируют карбоксиперитонеум, выводят червеобразный отросток через рану доступа и проводят апендэктомию вне брюшной полости.
Новизна изобретения.
- Выполняют умбиликальный лапароскопический монодоступ по внутреннему краю пупочного кольца полулунным разрезом кожи длиной 1,5-2,0 см, отступя вправо от центральной части пупка по направлению к передней верхней ости подвздошной кости. Смещение раны единого доступа вправо от пупка, по направлению к точке Мак-Бурнея, позволяет выполнить вмешательство при достаточной подвижности купола слепой кишки за счет необходимости перемещения червеобразного отростка на меньшее расстояние от места его расположения до раны доступа.
- Разводят подкожную жировую клетчатку в стороны зажимом типа Бильрот, обнажая апоневроз прямой мышцы живота. Через полулунный разрез проводят прямую пункцию брюшной полости 10-мм троакаром через передний и задний листки влагалища и медиальный край прямой мышцы живота. В рану доступа устанавливают два 5-мм троакара путем раздельной пункции апоневроза, проводя их через слой подкожной клетчатки вокруг пупка, передний и задний листки влагалища и медиальный край прямой мышцы живота, отступая 2-3 мм от первого троакара. Направление раневого канала через мышечный массив обеспечивает в дальнейшем профилактику образования грыжи, так как мышечный массив после извлечения инструментов смещается, перекрывая раневой канал. Прохождение канала через два листка влагалища прямой мышцы повышает надежность послеоперационного рубца. Смещение слоев раневого канала, за счет волокон прямой мышцы после удаления инструментов, усложняет его форму и обеспечивает лучшую профилактику образования грыжи.
- Определяют подвижность купола слепой кишки путем перемещения верхушки червеобразного отростка в направлении раны доступа и при перемещении купола слепой кишки от места ее локализации более чем на 2/3 расстояния до раны доступа считают подвижность достаточной. В ходе выполнения операции ликвидируют карбоксиперитонеум, брюшная стенка опускается, и расстояние до доступа сокращается, что позволяет при такой подвижности достаточно легко вывести червеобразный отросток из брюшной полости для проведения апендэктомии.
- Осуществляют конверсию к трансумбиликальной видеоассистированной экстрокорпоральной аппендэктомии. Убирают два троакара, пересекают перемычку между отверстиями в апоневрозе, ликвидируют карбоксиперитонеум, выводят червеобразный отросток через рану доступа и проводят апендэктомию вне брюшной полости. Рассечение перемычек позволяет увеличить размер доступа и вывести наружу больший участок стенки слепой кишки, что обеспечивает возможность укрытия культи червеобразного отростка в кисетный шов, за счет чего повышается надежность обработки культи червеобразного отростка и проводится профилактика внутрибрюшных осложнений.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет предотвратить деформацию пупка, улучшить возможность адаптации краев кожной раны, уменьшить риск развития послеоперационной грыжи.
Изобретение поясняется схемами, представленными на фиг.1, фиг.2.
На фиг.1 показаны вид и расположение умбиликальной раны единого доступа, расположение троакаров, фиксация эндозажимом червеобразного отростка.
На фиг.2 показан этап выполнения аппендэктомии через модифицированный единый доступ вне брюшной полости.
Изобретение осуществляют следующим образом.
По внутреннему краю пупочного кольца, отступая вправо от центральной части пупка (1) - фиг.1, на линии между правой передней верхней остью (2) и пупком, выполняют полулунный разрез кожи (3) длиной 1,5-2,0 см, по внутреннему краю пупочного кольца, разводят подкожную жировую клетчатку в стороны зажимом типа Бильрот, обнажая апоневроз правой прямой мышцы живота.
Через сформированный полулунный разрез проводят прямую пункцию брюшной полости 10-мм троакаром через передний и задний листки влагалища и медиальный край правой прямой мышцы живота.
Затем в рану модифицированного пупочного доступа устанавливают два 5-мм троакара путем раздельной пункции апоневроза, отступая на 2-3 мм от первого троакара. Выполняется попытка лапароскопической аппендэктомии через единый доступ.
В случае невозможности выполнения интракорпоральной аппендэктомии при отсутствии герметизма брюшной полости из-за утечки карбоксиперитонеума или недостаточной визуализации основания червеобразного отростка, производят захватывание верхушки червеобразного отростка эндоскопическим зажимом. Определяют подвижность купола слепой кишки путем перемещения верхушки червеобразного отростка в направлении раны доступа и при перемещении купола слепой кишки от места локализации более чем на 2/3 расстояния до раны доступа считают подвижность достаточной. Из раны и брюшной полости убирают два троакара, ликвидируют карбоксиперитонеум. Червеобразный отросток удерживается за верхушку эндозажимом через третий троакар. Для извлечения из брюшной полости удаляемого органа перемычка (4) между отверстиями в апоневрозе пересекается, с помощью тракции зажимом червеобразный отросток выводится из брюшной полости наружу через модифицированный умбиликальный доступ вместе с участком стенки слепой кишки (5), фиг.2. Брыжеечка червеобразного отростка лигируется с прошиванием, пересекается. Основание червеобразного отростка лигируется, на стенку выведенного из раны участка слепой кишки накладывается кисетный шов (6). Выполняется аппендэктомия вне брюшной полости. Культя червеобразного отростка погружается в кисетный шов, купол слепой кишки погружается в брюшную полость. При необходимости санации брюшной полости и контроля гемостаза в рану устанавливаются троакары, восстанавливается карбоксиперитонеум, после извлечения троакаров дефект в апоневрозе ушивается шовным материалом с длительным сроком рассасывания отдельными узловыми швами с захватыванием обоих листков влагалища и мышечных волокон прямой мышцы живота. Накладывают кожные швы на умбиликальную рану.
Клинический пример.
Пациент Л., 27 лет, история болезни №4371, госпитализирован в отделение общей хирургии МЛПУ ГКБ №29 г.Новокузнецка с диагнозом: Острый аппендицит. Длительность заболевания 5 часов. Произведен кожный разрез длиной 2,0 см по внутреннему краю пупочного кольца, справа от центра пупка на расстоянии 2 см в направлении к передней верхней ости тазовой кости. Карбоксиперитонеум 12-14 мм. рт.ст. Через медиальный край правой прямой мышцы живота введены три троакара параллельно друг другу, на расстоянии 2-3 мм между ними. Проведена обзорная видеолапароскопия - червеобразный отросток гиперемирован, утолщен, с налетом фибрина, расположен свободно, купол слепой кишки подвижный. При тракции за верхушку червеобразного отростка в направлении раны доступа отмечена возможность перемещения купола слепой кишки от места ее локализации более чем на 2/3 расстояния до раны доступа. Во время тракции аппендикса отмечается утечка газа из брюшной полости и нестабильность уровня внутри-брюшного давления. Произведен переход к экстракорпоральной аппендэктомии, при этом оптический и манипуляционный троакары удалены, пневмоперитонеум ликвидирован. Перемычка в апоневрозе между троакарными отверстиями рассечена, что позволило извлечь из брюшной полости с помощью эндоскопического зажима червеобразный отросток с участком стенки слепой кишки. Выполнена экстракорпоральная аппендэктомия с лигированием и прошиванием брыжеечки отростка, основание аппендикса лигировано нитью «викрил» 2/0, он пересечен, культя погружена в кисетный шов, купол слепой кишки перемещен в брюшную полость. В рану единого доступа введено два троакара, наложены кожные швы на края раны вокруг троакаров для восстановления герметичности брюшной полости и карбоксиперитонеума. Проведена аспирация выпота и контроль гемостаза. Троакары извлечены из умбиликальной раны. Троакарные отверстия в апоневрозе правой прямой мышцы живота ушиты. Швы на кожу. Длительность операции составила 29 минут. В течение всего времени вмешательства отмечалась адекватная визуализация основания и брыжеечки червеобразного отростка. Послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением с сохранением естественной формы пупка. Создания дополнительных ран на передней брюшной стенке для выполнения аппендэктомии не потребовалось.
Таким образом предложенным способом:
1. Обеспечивается возможность выполнения вмешательства у пациентов с ожирением. За счет смещения доступа по направлению к основанию червеобразного отростка улучшаются условия для оперативного вмешательства и выполнения его вне брюшной полости, что улучшает качество выполнения операции.
2. Обеспечивается профилактика формирования послеоперационной грыжи за счет прохождения раневого канала через мышечный массив прямой мышцы и оба листка ее влагалища, что повышает надежность послеоперационного рубца.
3. Обеспечивается возможность выполнения вмешательства через единый доступ без выполнения дополнительных разрезов брюшной стенки.