СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ АНЕВРИЗМЫ СЕРДЦА
METHOD FOR PREDICTION OF PROBABILITY OF DEVELOPING ACUTE CARDIA ANEURISM

Изобретение относится к медицине, кардиологии, и может быть использовано для раннего индивидуального прогнозирования развития острой постинфарктной аневризмы сердца у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа.
В первые сутки госпитализации проводят оценку стандартных демографических, клинико-анамнестических, лабораторных и эхокардиографических показателей больного. Определяют их градации и числовые значения. Прогнозируют развитие острой аневризмы сердца путем подстановки в регрессионное уравнение числовых значений признаков, умноженных на разработанные для каждого из них коэффициенты, и суммирования полученных значений и константы.
Способ позволяет провести раннее и точное индивидуальное прогнозирование развития острой аневризмы сердца у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа, в первые сутки пребывания в стационаре.
Поиск усовершенствованных алгоритмов прогнозирования течения и исхода заболевания у больных инфарктом миокарда, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа, на начальном этапе болезни по-прежнему актуален. Подобный подход позволяет индивидуализировать лечение, добиться максимальной экономической целесообразности использования медицинских средств и ресурсов и, следовательно, имеет важное практическое значение (Карпов Ю.А. Инфаркт миокарда: на перекрестке мнений. Принципы ведения больных после инфаркта миокарда: профилактика осложнений с первых часов заболевания. CONSILIUM medicum 2006; 8: 12-15).
Формирование острой аневризмы сердца угрожает 8-35% больных крупноочаговым инфарктом миокарда, являясь грозным осложнением, приводящим к развитию жизнеугрожающих аритмий, тяжелой сердечной недостаточности, тромбэмболического синдрома (Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Мацкеплишвили С.Т., Иноземцева Е.В., Можина А.А., Мелконян A.M. Эхокардиографическая оценка ремоделирования левого желудочка у больных с постинфарктными аневризмами. Кардиология, 2002).
Известен способ раннего прогнозирования развития неблагоприятного исхода инфаркта миокарда на госпитальном этапе лечения (Peel A.A.F.A coronary prognostic index for grading the severity of infarction / A.A.F.Peel, T.Semple, I.Wand, W.M.Lancaster, J.L.G.Dall // "Br. Heart J." - 1962. - 24. - p.745-760), включающий оценку клинических и анамнестических факторов. Каждый из факторов имеет несколько градаций, соответственно которым назначают очки. Прогностический индекс, по величине которого определяют процент предполагаемой летальности, устанавливают путем сложения очков. Так величина индекса от 2 до 8 соответствует минимальной летальности, равной 2.5%, от 9 до 12 - 12,5%, от 13 до 16 - 23,5%, от 17 до 20 - 53,4%, от 21 до 28 - 88,5%.
К недостаткам способа следует отнести его низкую точность при не осложненном течении заболевания, особенно у пациентов без выраженных нарушений гемодинамики при поступлении. Прогностические признаки оцениваются в разные сроки от момента госпитализации. Кроме этого, прогностический индекс выделяет группу пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода, но не позволяет провести индивидуальное прогнозирование в однородной по наличию этих признаков группе. Следовательно, данный способ не может быть использован для раннего индивидуального прогнозирования исхода заболевания.
Известен способ прогнозирования течения госпитального периода у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда (патент RU №2078535 от 1997.05.10). Больному проводят регистрацию двумерной эхокардиографии, определяют общую фракцию выброса, конечные диастолический и конечный систолический объемы и регионарную сократимость по 12-48 сегментам в 1-й и 10-й день, и в случае сохранения регионарной сократимости миокарда на 10-й день более 90% прогноз госпитального периода считают благоприятным.
К недостатку данного способа можно отнести сложность исполнения, заключающуюся в оценке большого числа сегментов миокарда при эхокардиографическом исследовании (Эхо-КГ).
Известен способ индивидуального прогнозирования исхода острого инфаркта миокарда, включающий анализ клинических и электрокардиографических данных (Куприянова А.В. Анализ прогностических факторов летальности при остром инфаркте миокарда. / А.В.Куприянова, Н.Ю.Рожкова, И.М.Михалевич // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы III региональной научно-практической конференции молодых ученых. - Иркутск. - 2000. - 1. - с.26-27). Проведен дискриминантный анализ по 18 параметрам. При этом из них были выявлены шесть наиболее информативных признаков, которые используют для построения уравнения дискриминантных функций (F1 и F2). Прогнозирование летальности проводят «…по условию максимального F».
К недостатку данного и вышеуказанного способов следует отнести использование в качестве прогностических показателей данных, полученных у пациентов в течение всего острого периода (7-12 дней) пребывания в стационаре, когда знание неблагоприятного прогноза уже не может оказать влияние на тактику лечения.
Известен способ прогнозирования развития сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда (патент RU №2167607 от 2001.05.27). В течение первой недели инфаркта миокарда по крайней мере дважды определяют фракцию выброса (ФВ) и индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС). При повышении значений ФВ и отсутствии снижения ИНЛС прогнозируют развитие сердечной недостаточности.
К недостаткам способа можно отнести невысокие точность и чувствительность вследствие того, что данный метод основывается на исследовании систолической функции ЛЖ, которая не всегда является ранним и чувствительным маркером ишемии и сердечной недостаточности.
Наиболее близким медико-техническим решением является способ прогнозирования осложнений больного инфарктом миокарда (патент RU №2197173 от 2003.01.27). В первые сутки инфаркта миокарда после применения тромболитической терапии выделяют признаки-предикторы не осложненного течения заболевания. Начиная со вторых суток выявляют взаимосвязанные комплексы симптомов, количественные значения показателей, параметров индивидуально для каждого пациента. Прогнозируют острую аневризму сердца, летальный исход в остром и отдаленном периодах инфаркта с помощью клинических, инструментальных, лабораторных данных и использования медицинских компьютерных технологий, статистических вычислительных программ, дискриминантного и регрессионного анализа.
К недостаткам способа относятся большое число используемых признаков - более 140, что значительно усложняет его выполнение; данный способ используется для ограниченного числа пациентов с доступной возможностью проведения реваскуляризации миокарда.
Прототипом заявляемого изобретения является способ прогнозирования исхода инфаркта миокарда (патент РФ №2276573, 2006.01.10). Проводят балльную оценку клинико-лабораторных и электрокардиографических показателей состояния больного. Учитывают факторы риска инфаркта миокарда из анамнеза. Устанавливают их градации и числовые значения, по которым определяют прогностические коэффициенты F1 и F2 с последующим сравнением их величин и определением благоприятного или неблагоприятного прогноза исхода инфаркта миокарда.
К недостаткам данного способа можно отнести неспецифичность прогнозируемого результата - неблагоприятный исход инфаркта миокарда включает в себя различные клинические состояния, требующие соответствующего терапевтического подхода.
Задача изобретения - разработка способа раннего индивидуального краткосрочного прогнозирования развития острой аневризмы сердца у пациентов с острым крупноочаговым инфарктном миокарда, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа.
Технический результат достигается путем этапного анализа 120 историй болезни пациентов, где были выделены анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные, характеризующие течение первых суток острого инфаркта миокарда, ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа, осложненного развитием острой аневризмы сердца. В частности мы использовали следующие признаки для удобства расчетов, переведенные в балльную систему: пол - цифрой «0» обозначен женский пол, цифрой «1» - мужской, возраст - количество полных лет на момент обследования, количество лет, которые пациент страдает артериальной гипертонией, количество лет, которые пациент страдает сахарным диабетом, класс острой сердечной недостаточности по Killip, уровень систолического и диастолического артериального давления в мм рт.ст., число сердечных сокращений в минуту. Так же были учтены на момент обследования содержание в крови: глюкозы крови, гликированного гемоглобина, общего холестерина, триглицеридов.
В первые сутки определены стандартные структурно-функциональные характеристики сердца по данным ЭХО-КГ: толщина межжелудочковой перегородки в сантиметрах, толщина задней стенки левого желудочка (ЛЖ) в сантиметрах, конечный диастолический размер ЛЖ в сантиметрах, индекс массы миокарда ЛЖ в граммах на квадратный метр, фракция выброса в процентах, относительная толщина стенки, индекс сферичности, конечный диастолический и систолический индексы в миллиметрах на квадратный метр, время изоволюметрического расслабления ЛЖ в миллисекундах, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ в миллисекундах, соотношение скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения в систолу предсердий, тип ремоделирования миокарда с использованием балльной шкалы: ноль баллов - отсутствие гипертрофии, один балл - концентрическая гипертрофия, два балла - концентрическое ремоделирование, три балла - эксцентрическая гипертрофия.
В процессе последующего лечения было выявлено развитие аневризмы у части пациентов из обследуемого контингента.
С целью выявления независимых предикторов развития острой аневризмы сердца в течение госпитального периода острого крупноочагового инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа была построена регрессионная модель с использованием в качестве влияющих признаков данных обследования пациентов, приведенных выше.
Получено следующее уравнение.
Вероятность развития аневризмы = -5,97561 + 2,29343* толщина межжелудочковой перегородки + 0,115033* уровень триглицеридов - 0,110837* уровень общего холестерина - 0,0143738* частота сердечных сокращений в минуту + 0,676339* конечный диастолический размер + 0,598774* класс строй сердечной недостаточности по Killip - 0,00988886* длительность артериальной гипертонии + 0,0951111* уровень глюкозы крови + 0,0165178* уровень гликированного гемоглобина - 0,274047* тип ремоделирования + 0,18664* пол - 0,0175495* возраст + 0,114326* длительность сахарного диабета.
Коэффициент детерминации нашей модели составил 99,103%.
Для пациентов, у которых не наблюдалось развитие острой аневризмы, рассчитанный при помощи нашей модели коэффициент составлял менее 0,8. Для пациентов, у которых аневризма развилась, коэффициент составил 0,8 и более.
Разработанная модель прогнозирования развития острой аневризмы сердца у пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа, верифицирована на независимой выборке из 55 пациентов (контрольная группа), обследованных по аналогичной диагностической схеме и по клиническому состоянию, не отличавшихся от основной группы.
Практически у всех пациентов предсказанный и полученный в результате клинического наблюдения эффект развития острой аневризмы совпал.
Таким образом, разработанная математическая модель позволяет с высокой точностью в первые сутки инфаркта миокарда индивидуально прогнозировать вероятность формирования острой аневризмы сердца у больных с острым крупноочаговым инфарктом миокарда, ассоциированным с сахарным диабетом 2 типа. Наличие такого инструмента прогнозирования дает возможность определить категорию пациентов, которым необходимо расширить объем оказываемой помощи и своевременно оптимизировать лечебную тактику.
Применение данного способа не требует дополнительных материальных затрат, доступно для широкой сети практического здравоохранения.
Предложенный способ поясняется примерами.
Пример 1. Больной Г-нов А.И. находился в отделении острого инфаркта с 07.12.2008 по 16.01.2009 г., история болезни №2942.
Болен в течение недели, когда впервые в жизни стали появляться эпизоды тяжести за грудиной, очередной болевой приступ был особой интенсивности, сопровождался резко выраженной слабостью, потливостью, - терпел всю ночь, утром вызвал скорую помощь и был немедленно госпитализирован.
В анамнезе гипертоническая болезнь около 5 лет, принимает Берлиприл в дозе 10 мг/сут, адаптирован к артериальному давлению в границах 120-80 мм рт.ст., сахарный диабет 2 типа в течение 5 лет, принимает Манинил 5.
2
При осмотре кожные покровы обычной окраски и влажности, отеков нет. Тоны сердца глухие, ритмичные, частота сердечных сокращений 76 в минуту, артериальное давление в границах 115-70 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное, влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве в нижне-боковых отделах, частота дыхательных движений 18 в минуту. На ЭКГ при поступлении: QS V1-V3 элевация до 2 мм; ST V1-V5. По данным эхокардиографии (Эхо-КГ) выявлено снижение фракции выброса до 50%, акинезия передне-верхушечного сегмента, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 1,1 см, конечный диастолический размер 6,1 см, индекс массы миокарда ЛЖ 112 г/м, относительная толщина стенки менее 0,45 (нормальная геометрия ЛЖ), левое предсердие 3,9 см.
Из лабораторных показателей в первые сутки определено: уровень глюкозы плазмы крови 8,8 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин 6,7, триглицериды 2,13 ммоль/л, общий холестерин 7,2 ммоль/л.
Расчет вероятности развития аневризмы по предложенной формуле
Вероятность развития аневризмы = -5,97561 + 2,29343*1,1 + 0,115033*2,13 - 0,110837*7,2 - 0,0143738*76 + 0,676339*6,1 + 0,598774*2 - 0,00988886*5 + 0,0951111*8,8 + 0,0165178*6,7 - 0,274047*0 + 0,18664*1 - 0,0175495*53 + 0,114326*5 = 0,9513132.
В соответствии с полученным значением у данного пациента неблагоприятный прогноз в отношении развития острой аневризмы сердца.
Назначена усиленная схема терапии. Проводилось лечение: внутривенно гепарин со скоростью 1000 ЕД/ч в течение первых суток с последующим переходом на подкожное введение, нитроглицерин внутривенно со скоростью 2-4 мг/ч в течение первых суток с последующим переходом на изосорбида мононитрат в дозе 0,4 г/сут, аспирин 125 мг/сут, эналаприл 5 мг/сут, метопролол 100 мг/сут, симвастатин 20 мг/сут, дробное подкожное введение инсулина в течение первых 3 суток под контролем глюкозы плазмы крови с последующим переходом на Манинил 5 мг/сут. С первого дня лечения пациенту был назначен Предуктал MB в дозе 70 мг/сут.
Течение заболевания в стационаре осложнилось развитием отека легких на вторые сутки пребывания.
Больной Гусейнов А.И. выписан на 25-е сутки после инфаркта в реабилитационное отделение санатория без осложнений. Аневризма сердца не сформировалась. В лечении был использован триметазидин.