Психотерапия в амбулаторной системе психиатрической реабилитации лиц с психическими расстройствами непсихотического и психотического уровня

№ 1 2011

Психотерапия в амбулаторной системе психиатрической реабилитации лиц с психическими расстройствами непсихотического и психотического уровня

Н.А. Чупринина ПНД № 21, Москва

РЕЗЮМЕ

В связи с ростом психических расстройств возрастает нагрузка на амбулаторное звено психиатрической помощи. Существующая у нас в настоящее время система амбулаторной психотерапевтической помощи не может в полной мере обеспечить выполнение возложенных не нее задач. Для проведения ранних реабилитационных психотерапевтических мероприятий для психически больных разрабатываются специальные целевые программы. Повышению качества оказываемой психотерапевтической помощи могут способствовать увеличение количества психотерапевтов, стандартизация их работы, повышение уровня профессиональной подготовки.

В последнее время отмечается неуклонный рост психических расстройств непсихотического уровня [11, 27]. По данным статистических исследований, рост числа больных с впервые установленным диагнозом психического расстройства непсихотического характера с 1992 по 2008 г. составил 33,098 % (с 267 149 до 355 572 чел.). Общее число больных с психическими расстройствами непсихотического характера, обратившихся в психоневрологические учреждения РФ с 1992 по 2008 г., возросло на 36,82 % (с

1 578 162 до 2 159 398) [27]. Число больных с непсихотическими психическими расстройствами, поступивших в стационар, увеличилось на 15,7 % за период с 1999 по 2006 г. [11]. Однако стационарная психиатрическая помощь не предусматривает проведение длительной реабилитационной работы с этими пациентами, не способствует восстановлению утраченных ими навыков к самостоятельному проживанию, функционированию в семье и обществе, реализации их социальных прав и свобод. Оказание вне-стационарной помощи пациентам с психическими расстройствами непсихотического уровня давно стало очевидной необходимостью. Вопросами психотерапии в реабилитации психически больных в разное время занимались многие авторы, такие как М.М. Кабанов [14], В.М. Воловик [4], В.Д. Вид [3] и др. По мнению М.М. Кабанова [14], реабилитация как концепция подразумевает интегративный подход с использованием медицинских, психологических, социальных компонентов и направлена на восстановление статуса личности. В.М. Воловик [4], считает, что результат лечебно-восстановительной работы зависит не только от конституциональных особенностей пациента и течения заболевания, но и от его личностных характеристик и имеющихся социально-психологических ресурсов. В.Д. Вид [3] обращает внимание на необходимость ранней реабилитации пациентов, включающей в том числе и психотерапевтическое воздействие, которое рассматривает как эффективный способ повышения социально-трудовой адапта-

ции пациентов. Таким образом, психотерапевтическая реабилитация является одновременно и целью, ориентируясь на восстановление или сохранение статуса личности, и процессом, имеющим нейрофизиологические и психологические механизмы, и методом реабилитационного подхода к пациенту [2].

Значимыми усилиями в усовершенствовании психиатрической службы в целом и психотерапии как части её явилась разработка и внедрение Федеральной целевой программы (ФЦП) «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995-1997 годы)», подпрограммы «Психические расстройства» в рамках ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы». Реализация этих проектов привела к формированию новых видов внестационарной психиатрической помощи, ориентированных на психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию. Были образованы, в частности, клиники первого психотического эпизода (Москва, Тюмень, Оренбург и др.), реабилитационные центры (Омск, Санкт-Петербург, Ставрополь, Тамбов), общежития для пациентов (Екатеринбург, Тамбов, Калуга и др.), бригады настойчивого лечения в сообществе (Омск). Разработками этих проектов занимались многие авторы: И.Я.Гуро-вич и соавт. [7-11] - ранней реабилитацией, интенсивным лечением в сообществе; А.А. Уткин [26] - разработками инновационной формы психосоциальной реабилитации «Жилье с поддержкой»; Н.Б. Левин и Е.Б. Любов [21] - вопросами организации самопомощи в системе реформируемой психиатрической службы с опорой на сообщество. Б.А. Казаковцев [16] занимался разработкой внедрения бригадных форм работы при оказании психиатрической помощи, В.С. Ястребов с соавт. [31] - системно-ориентированными моделями психосоциальной реабилитации.

К сожалению, ни внедрение новых форм внеста-ционарной помощи, ни существующая система амбулаторной психиатрической службы, ни использование современных разработок по ранней реабилитации в настоящее время пока до конца не решили задачи восстановления социальных связей этих пациентов, их трудовых навыков, правил адекватного поведения, коммуникации, самообслуживания и, в целом, их ресоциализации. Поэтому оптимизация системы вне-стационарной психиатрической помощи остается по-прежнему важной задачей и существенным ресурсом для решения этих проблем.

Необходимо отметить, что существующая система внестационарной психиатрической помощи претерпевает также и нежелательные изменения. Психотерапевтическая помощь, оказываемая в психоневрологических диспансерах, диспансерных отделениях психиатрических больниц, в дневных стационарах, психиатрических и психотерапевтических кабинетах, психотерапевтических центрах и поликлиниках,

ПСИХОТЕРАПИЯ

лечебно-трудовых мастерских, а также в психиатрических подразделениях, работающих в сообществах, не соответствует тенденции роста заболеваемости психическими расстройствами непсихотического уровня [11]. Количество психоневрологических диспансеров в РФ с 1999 по 2006 г. сократилось со 164 до 154, а число учреждений, имеющих в своем составе психотерапевтические кабинеты, уменьшилось с 1134 в 1999 до 1095 в 2005 г. Увеличение абсолютного числа должностей, занятых врачами-психотерапевта-ми (с 1207,25 в 1999 г. до 1415,75 в 2006 г., что составляет соответственно 0,08 и 0,10 на 10 тыс. населения), является явно недостаточным, как и увеличение абсолютного числа врачей-психотерапевтов (с 1862 в 1999 г. до 1898 в 2005 г.). Общее число посещений на одну должность психотерапевта в 2006 г. составило 1450,9. Складывается ситуация, при которой рост числа пациентов, нуждающихся в помощи психотерапевта, не сопровождается увеличением числа врачей. И если на каждую из 1415,75 занятых должностей психотерапевтов в 2006 г. пришлось 1450,9 посещений, то общее число посещений врачей-психотерапевтов составило 2 054 111. Количество же пациентов только с расстройствами непсихотического уровня составило

2 161 441 чел., т. е. не каждый пациент с подобным расстройством смог получить помощь психотерапевта, хотя психотерапия адекватно служит целям реабилитации пациентов с психическими расстройствами, имея спектр действия, охватывающий всю область психических заболеваний, и больший удельный вес и значимость в тех случаях, когда психогенные, психологические, социально-психологические механизмы развития и поддержания расстройства играют ведущую роль [24]. Почему же сложилась такая ситуация? Называют различные причины недостаточной успешности психотерапевтической помощи. Среди них -отсутствие социального запроса на психотерапевтическую помощь [24], негативное отношение населения к психиатрии и психотерапии [18, 25], недостаточная информированность врачей других специальностей о возможностях проведения психотерапии [28], недоступность психотерапевтической помощи [11, 15], недостаточная ее эффективность [13].

Исторически сложилось так, что потребность населения в обращении за врачебной помощью при возникновении проблем в психической сфере не выражена. Эту нишу и по сей день в значительной степени занимают целители и экстрасенсы. В условиях недоверия населения к психиатрической службе и к психотерапии как её части, при отсутствии в обществе достоверных знаний о психотерапевтической помощи [17, 18] пациенты обращаются к психотерапевту в последнюю очередь. Диагноз психического расстройства несет на себе негативную нагрузку, что приводит к ущемлению достоинства пациента, снижению общественного доверия, ограничению прав, социальному остракизму, т. е. стигматизации. Работа по преодолению подобного отношения общества к психиатрии и психотерапии может быть направлена на повышение толерантности общества к пациентам, страдающим психическими расстройствами, преодолению предвзятости и отчуждения, а также регулированию социальных воздействий в отношении психически больных. Формирование социального запроса на психотерапевтическую помощь является долговременной, многоуровневой и трудоемкой задачей. Решение ее возможно при условии заинтересованности и активном участии многих структур в целях проведения политики просвещения населения в области принятия психиатрической и психотерапевтической помощи, а также для создания четкой структуры подразделений с различными функциями, направленными на оказание психотерапев-

тической, просветительской и научной деятельности [22, 24].

В работе В.В. Деларю и соавт. [12], проведенной в виде социологического опроса населения и врачей -терапевтов и неврологов Волгограда, выяснилось, что за помощью к психотерапевту обратились бы при наличии рекомендации участкового врача 31 % опрошенных, а 32 % - не обратились бы. При оценке мнения специалистов (терапевтов и неврологов) 67 % врачей полагали, что в настоящее время психотерапевтическая помощь практически не оказывается; 8 % опрошенных врачей рекомендуют обратиться своим пациентам к психотерапевту, а 24 % дают такие рекомендации крайне редко или не дают никогда. Для повышения доверия к психотерапии и ее успешности оказывается немаловажным отношение к ней врачей и других специальностей [28]. Например, А. Хайгл-Эверс с соавт. [28], считают, что, несмотря на очевидную необходимость психотерапии в работе врачей соматических дисциплин, на практике соматическая и психосоциальная концепции существуют независимо друг от друга. Возможность улучшения ситуации автор видит в большей информированности врачей, повышении их психотерапевтической компетентности, с тем чтобы сделать понятной полезность психотерапевтических подходов и методов в соматической медицине.

Так ли уж эффективна психотерапия и чем определяется её значимость? Психотерапия - наука относительно молодая, до сих пор специалисты не могут однозначно решить, наука это или искусство [22]. Между тем растет число психотерапевтических школ, но, при отсутствии стандартов для установления их эффективности [1, 13, 20], каждая из них использует свои параметры, не связанные с теми, по которым исследовались другие техники. Объективно не просто определить эффективность и стандарты для такого множества модальностей. Нужно учесть факторы, касающиеся биологических, психических, социальных особенностей пациента в доболезненном состоянии, во время болезни и в период выздоровления [17, 29, 30]. Кроме того, должны учитываться факторы, связанные с процессом психотерапии: метод, техники, личностные качества врача, длительность терапии и т. д. [29, 30]. Возможно, поэтому углубленных психотерапевтических исследований немного. Так, Г. Айзенк [1], проведя исследование, не установил преимуществ психотерапии перед плацебо и пришел к заключению, что примерно две трети невротических расстройств в течение двух лет подвергается спонтанной ремиссии. В 1995 г. В. Лаутербах опубликовал результаты анализа мета-исследования К. Граве и сотр., в котором были выявлены эффективность исследуемых методов психотерапии, преимущество поведенческих и поддерживающих методов над раскрывающими, предпочтение определенных методов психотерапии для коррекции конкретных нарушений (семейные проблемы преодолеваются системным изменением структуры семьи, фобии преодолеваются методом конфронтации и т. д.). Кроме того, это исследование позволило авторам сформулировать неспецифические факторы эффективности психотерапии: направленность на компенсацию специфического дефекта, выявление и коррекцию дез-адаптивных смыслов и мотиваций пациента, актуализацию проблем в когнитивной и эмоциональной сферах, активацию ресурсов. Психотерапия будет успешной в тех случаях, когда активация ресурсов преобладает над актуализацией проблемы. Спор об эффективности психотерапии подтверждает актуальность вопроса. Такие исследователи, как А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян и соавт. [29, 30], доказывают эффективность психотерапии. Н.А. Зорин [13] считает

№ 1 2011

№ 1 2011

недостаточной подтвержденность и специфичность психотерапии для каждого вида нарушений. Истина, как правило, находится посередине. В любом случае стандартизация психотерапевтического процесса пойдет на пользу всем его участникам [19].

Несколько слов хотелось бы сказать о доступности психотерапевтической помощи. В данные государственной статистической отчетности не входят пока сведения о психотерапевтах, работающих в негосударственных лечебных учреждениях. Что же касается психотерапевтической помощи, оказываемой во внебольничной сети государственных учреждений, то, по отчетам за 2005 г., мы видим, что в РФ есть территории, на которых отсутствуют психоневрологические диспансеры, психотерапевтические кабинеты, врачи-психотерапевты [11]. К таким территориям относятся Ненецкий АО, Чеченская Республика, Коми-Пермяцкий АО, Таймырский АО, население которых, по предварительным данным Росстата, по переписи населения 2010 г., составляет около 1,5 млн человек. Рассмотренные факторы, влияющие на успешность психотерапии, не являются единственными и бесспорными. Каждый практикующий врач может назвать свои причины этого процесса.

Таким образом, развитие психотерапевтической помощи в амбулаторной системе реабилитации лиц с психическими расстройствами столкнулось с трудностями, заложенными внутри самой существующей системы. Это привело к тому, что увеличение числа пациентов, нуждающихся в психотерапевтической помощи, сопровождается сужением диапазона ее оказания. Улучшению ситуации могут способствовать просветительские и образовательные мероприятия, направленные на популяризацию психотерапевтической помощи в обществе и в медицинской среде, расширение сети учреждений, оказывающих психотерапевтическую помощь, увеличение числа специалистов, прошедших подготовку в плане ее оказания, разработка стандартов оказания психотерапевтической помощи и оценки ее эффективности.

Литература

1. Айзенк ГДж. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии //Психологический журнал. 1994. Т 14. № 4. С. 3-19.

2. Александров А.А. Психодиагностика и психокоррекция: ИНрУ/Ие^оп-book.ru/author/aleksandr_alekseevich_aleksandrov/psihodiagnostika_i_psi hokorrekciya/ (дата обращения 18.06.2011).

3. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. СПб.: Питер, 1993. С. 6-17.

4. Воловик В.М. Проблемы ранней реабилитации психически больных и некоторые пути ее практического решения // Ранняя реабилитация психически больных. Л., 1984. С. 5-15.

5. Гурович И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. № 1. С. 9-15.

6. Гурович И.Я. Взаимодействие общемедицинской и психиатрической помощи и стигма психиатрических расстройств // РМЖ. 2001. № 25. С. 1202-1203.

7. Гурович И.Я. Сторожакова Я.А. Психосоциальная реабилитация в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. № 3. С. 5-13.

8. Гурович И.Я. Сторожакова Я.А. Социальная психиатрия и социальная работа в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. № 4. С. 5-20.

9. Гурович И.Я. и соавт. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация психически больных // Российский психиатрический журнал. 2006. №2. С. 61-64.

10. Гурович И.Я. с соавт. Новая форма оказания психиатрической помощи:

отделения настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. Т 16. №3. С. 94-98.

11. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Сон И.Б. с соавт. Психиатрические учреждения России: показатели деятельности (1999-2006 гг.). М., 2007. С. 8-115.

12. Деларю В.В. с соавт. Специалисты первичного звена здравоохранения и население о психотерапии (по данным социологического исследования) // Психические расстройства в общей медицине. 2010,. № 3. С. 39-40.

13. Зорин Н.А. Доказательная медицина и психотерапия: совместимы ли они? // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. Т. 8. № 5.

14. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. М., 1985. С. 315.

15. Каменков К.А., Быков А.Ф. Подходы к анализу причин феномена отсроченной реабилитации в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. Т 19. №3. С. 15-19.

16. Казаковцев Б.А. Внедрение бригадных форм работы при оказании психиатрической помощи в Российской Федерации / Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». М., 28-30 окт. 2008. С. 509.

17. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. СПб., 2006. С. 430-431.

18. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. СПб., 1985. С. 298.

19. Карвасарский Б.Д., Букреева Н.Д., Назыров Р.Р. Концепция методологии оценки качества психотерапевтической помощи. СПб., 2000. С. 189.

20. Лаутербах В. Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки / Психотерапия: от теории к практике: материалы 1-го съезда Российской Психотерапевтической Ассоциации. СПб., изд. Психоневрологического института им. Бехтерева, 1995. С. 28-41.

21. Левин Н.Б., Любов Е.Б. Организация самопомощи в системе реформируемой психиатрической службы с опорой на сообщество // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи. М., 2009. С. 8-33.

22. Макаров В.В. Психотерапия в психиатрии / Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». М., 28-30 окт. 2008. С. 462-463.

23. Тукаев РД. Психотерапия: структуры и механизмы. М., 2003. С. 5-6, 43-50, 262-273.

24. Тукаев Р.Д. На пути к врачебной психотерапии // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. № 3. С. 68-74.

25. Тиганов А.С. Общая психиатрия. М., 2000.

26. Уткин А.А. Инновационная форма психосоциальной терапии и реабилитации «Жилье с поддержкой» при лечении больных с хроническими психическими заболеваниями // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. Т. 19. №3. С. 20-23.

27. ФГУ Центральный НИИ Организации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития РФ (ФГУ): http://www.med-net.ru/ (дата обращения: 18.06.2011).

28. Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф. и др. Базисное руководство по психотерапии: http://www.psy-files.ru/2006/11/26/a_khajjgljevers_f_khajjgl_ju_ott_u_ rjuger_bazisnoe_rukovodstvo_po_psikhoterapii.html (дата обращения: 18.06.2011).

29. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г, Никитина И.В., Пуговкина О.Д. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 1 // Социальная и клиническая психиатрия. 2009. Т. 19. № 3. С. 92-101.

30. Холмогорова А.Б. Гаранян Н.Г, Никитина И.В., Пуговкина О.Д. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 2 // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т. 20. № 1. С. 70-80.

31. Ястребов В.С., Солохина ТА. и соавт. Системно-ориентированная модель развития психосоциальной реабилитации / Материалы российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». М., 9-10 окт. 2007. С. 476-477.