СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЗА ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ТРУПНОЙ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR PREVENTION OF HEPATIC ARTERY THROMBOSIS IN CADAVERIC LIVER TRANSPLANT

Изобретение относится к медицине, точнее к трансплантологии, и может найти применение при угрозе тромбоза печеночной артерии.
В настоящее время ортотопическая трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения больных в терминальной стадии диффузных заболеваний печени, а в отдельных случаях и при опухолевом поражении. Основным показанием для трансплантации печени является цирроз печени в исходе вирусных гепатитов B и C.
Необходимость в выполнении оперативного вмешательства по поводу ортотопической трансплантации печени значительна. Количество выполняемых в год трансплантаций в США составляет в среднем 21,4 в год на 1 млн. населения, в европейских странах - 14-14.5, в России этот показатель на уровне 0.5 трансплантаций.
На листе ожидания на трансплантацию печени при этом в Европе находилось 2327 чел., а в 2011 г. оно увеличилось до 15376 пациентов. Умерло в листе ожидания 2456 пациентов, 482 кандидата на трансплантацию печени исключены из листа ожидания по тяжести состояния.
Увеличение числа выполняемых трансплантаций неизбежно приводит к нарастанию дефицита донорских органов. Медиана времени ожидания трансплантации печени с 2006 г. постепенно продолжает расти.
Современная система распределения донорских органов, принятая в США в 2002 году, позволила заметно уменьшить период ожидания на трансплантацию печени, прежде всего пациентов в «активном» листе ожидания. Доля кандидатов на трансплантацию печени и прооперированных в течение 5 лет увеличилась. Однолетняя выживаемость после трансплантации печени составила 88,2%.
Отмечается увеличение кандидатов старшей возрастной группы, лиц в возрасте от 50 до 64 лет, увеличилось с 51,2% в 2001 году, до 63,7% в 2011 году. Преимущественно за счет мужчин.
Сохраняется тенденция нехватки донорских органов. С 2002 года общее число кандидатов на ОТП постепенно увеличивается, большинство из них находится в «активном» листе ожидания. Смертность в листе ожидания относительно стабильна с 2007 года. Число кандидатов, исключенных из листа ожидания по тяжести состояния, увеличилось почти в два раза по сравнению с 2009 г.
Одним из возможных подходов к снижению смертности в листе ожидания в США является расширение обмена донорскими органами между трансплантационными центрами для пациентов с более высоким риском летальности и расширение критериев отбора донорской печени.
В ответ на дефицит донорских органов трансплантологи прилагают свои усилия по увеличению донорского пула, прежде всего за счет использования доноров с так называемыми расширенными критериями.
Доля органов, полученных от доноров со смертью головного мозга, увеличилась по сравнению с 1990-х годов на 6% и остается примерно таковой по настоящее время. Доля доноров со смертью головного мозга вследствие нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу возросла более чем в 2 раза по сравнению с прошлым десятилетием, а доля органов, полученных от доноров после смерти головного мозга вследствие черепно-мозговой травмы, уменьшилось.
Усилия ученых, направленные на расширение донорского пула, вынудили рассматривать так называемых «маргинальных» доноров с расширенными критериями в качестве потенциальных доноров, что ранее не практиковалось.
На пути расширения донорского пула при изъятии печени были пересмотрены допустимые критерии донора и приняты так называемые «расширенные критерии», включающие возраст донора старше 50 лет, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии более семи суток, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) как причина смерти, высокий уровень инотропной поддержки (дофамин более 15 мкг/кг/мин), патологическое ожирение (индекс массы тела более 30 кг/рост, м2), наличие вирусной и бактериальной инфекций, натрий сыворотки крови более 160 ммоль/л, время холодовой ишемии более 15 часов и гистологические признаки жирового гепатоза (более 50%). Использование «расширенных критериев» позволило увеличить количество выполняемых трансплантаций, однако привело к повышению риска операций из-за неудовлетворительного качества донорских органов.
Клиническая практика показывает, что даже при соблюдении общепринятых критериев пригодности донорского органа к трансплантации возникают проблемы на этапе реваскуляризации донорской печени, что негативно проявляется в раннем послеоперационном периоде.
Основной патологией, влияющей на начальную функцию трансплантированной печени, является ишемическое консервационно-реперфузионное повреждение (ИКРП). Тяжелая степень ИКРП трансплантата сопровождается потерей его функции почти у 50% пациентов.
Во время пересадки и после нее донорская печень подвергается воздействию множества повреждающих факторов: гипотензия, гипоксия, ишемия (холодовая и тепловая), воздействие гепатотоксичных лекарственных препаратов, сосудистые или билиарные осложнения, значительные изменения показателей гемодинамики во время операции, воздействие иммуносупрессивных препаратов и других. Однако сведения о состоянии донорской печени после запуска кровотока в ней у реципиента в литературе отсутствуют. Сообщается лишь о тех осложнениях, которые возникают как в ранние сроки, так и в позднем послеоперационном периоде.
Ранние послеоперационные осложнения могут быть связаны с дисфункцией или недостаточностью донорского органа, хирургическими (неэффективность сосудистых и желчных анастомозов, кровотечения, желчетечение и др.) и ифекционными (бактериальная, вирусная или грибковая инфекция) осложнениями, системными нарушениями (дыхательная, почечная, сердечно-сосудистая недостаточность). В поздние сроки более характерны осложнения, связанные с иммуносупрессией, артериальной гипертензией, неопластическими процессами, вирусной реинфекцией трансплантата, хроническим отторжением.
К ранним сосудистым послеоперационным осложнениям относятся:
- послеоперационные кровотечения. Частота их достигает 20%, что обусловлено коагулопатией на фоне сниженной синтетической функции трансплантата и коагулопатией потребления в связи с интраоперационной кровопотерей. При этом повторное вмешательство требуется лишь в 10-15% случаев, источник кровотечения не выявляется при этом в половине случаев;
- тромбоз воротной вены. Тромбоз воротной вены в процессе ожидания трансплантации часто является противопоказанием к выполнению ОТП и причиной повышения смертности в листе ожидания. Частота интраоперационного выявления полного или частичного тромбоза воротной вены составляет до 10%. Тромбоз воротной вены в раннем послеоперационном периоде у взрослых встречается менее чем в 2% случаев, у детей - в 12%;
- обструкция печеночных вен. Стеноз или тромбоз печеночных вен встречается у 5-7% пациентов, перенесших трансплантацию печени. Нарушение оттока от донорского органа ведет к возникновению печеночной недостаточности, полное отсутствие - к потере донорского органа. Однако раннее выявление обструкции печеночных вен с помощью УЗИ, СКТ, ангиографии и возможность коррекции нарушений оттока (в том числе эндоваскулярно), позволяют справиться с этой проблемой в большинстве случаев;
- наиболее грозным сосудистым осложнением является тромбоз печеночной артерии (ТПА), являющейся основной причиной недостаточности донорского органа после первично нефункционирующего трансплантата. ТПА ведет к потере донорского органа в 55% случаев и гибели пациента в 33% в раннем послеоперационном периоде. Частота ранних ТПА широко варьирует и составляет от 2 до 15% по данным разных авторов, а также является основным показанием для выполнения ретрансплантации печени.
Развитие ТПА в ранние сроки после ОТП ведет к массивному некрозу желчных протоков, некрозу печени, сопровождающемуся неконтролируемым сепсисом в условиях иммуносупрессии, и практически неизбежной гибели пациента. Высокая летальность при развитии ранних ТПА после ОТП обусловлена отсутствием коллатеральных артериальных кровотоков (чаще всего ветви диафрагмальных артерий), существующих в норме, развитие которого может быть выявлено самое раннее через 2 недели после ОТП. Развитие коллатерального кровотока обуславливает более благоприятное течение поздних ТПА.
Внутренний диаметр собственной печеночной артерии довольно индивидуален, его величина варьирует от 2,0 до 7,0 мм, и в среднем составляет 4,4 мм. Кроме того, каждый орган имеет индивидуальную особенность анатомического строения артериального русла (количество внеорганных магистральных артерий - ветвей собственной печеночной артерии). Именно поэтому адекватность кровоснабжения печени оценивают не по линейной скорости кровотока, а по объемной скорости кровотока. Так, в норме объемная скорость кровотока - 269±115 мл/мин, в пересчете на единицу массы тела объемная скорость кровотока по собственной печеночной артерии составляет 3-5 мл/мин/кг, по общей печеночной 6-9 мл/мин/кг.
По данным, полученным разными авторами, объемная скорость кровотока (ОСК) в печени сразу после артериальной реконструкции во время операции трансплантации печени представляется важным прогностическим фактором развития ранних тромбозов печеночной артерии. Однако значения ОСК, полученные в разных центрах, различаются. Так, по данным разных исследователей, частота ранних тромбозов печеночной артерии (ТПА) возрастает при значениях ОСК от 93.3 мл/мин и менее, а риск тромбоза минимален при значениях ОСК от 187,7 до 518 мл/мин. Тем не менее все исследователи сходятся во мнении, что значение ОСК является важным для прогнозирования и предупреждения такого грозного осложнения, как ранний тромбоз печеночной артерии. Отсутствие единого мнения относительно значений ОСК в печеночной артерии осложняется тем фактом, что максимально точно определять его можно только в процессе оперативного вмешательства, так как для прямого измерения ОСК необходим контакт датчика с сосудом, в котором проводится измерение.
Определение адекватности кровотока по печеночной артерии сразу после артериальной реваскуляризации печени и принятие мер в случае необходимости представляется важным фактором, позволяющим предотвратить или снизить вероятность раннего тромбоза ПА. Таким образом, можно констатировать, что объемная скорость кровотока является одним из решающих факторов, обуславливающих исход трансплантации, поскольку сосудистые нарушения в трансплантате являются одними из основных причин сосудистых осложнений при трансплантации печени как в интра- так и в постоперационном периодах.
Следует подчеркнуть, что, по данным авторов, проводивших интраоперационную флоуметрию во время ОТП, при получении неудовлетворительных, по их мнению, значений объемной скорости кровотока по печеночной артерии (ПА), но отсутствии интраоперационного ТПА проводилось динамическое наблюдение под контролем ультразвукового допплеровского сканирования. При угрозе тромбоза печеночной артерии, как правило, никаких корригирующих действий не проводится, кроме случаев интраоперационного тромбоза ПА, при развитии которого выполняется ревизия артериального анастомоза с последующим повторным формированием его, а при неэффективности этого выполняется повторное вмешательство, направленное на восстановление артериального кровотока или замену донорского органа.
В качестве прототипа нами взят способ, описанный в [Transplantation Proceedings Volume 44, Issue 7, Pages 2078-2081, September 2012].
Способ заключается в том, что после восстановления артериального кровотока в донорском органе на участке собственной печеночной артерии дистальнее анастомоза устанавливался датчик флоуметра адекватного размера. Проводилось измерение объемной скорости кровотока - при объемной скорости его 200 мл/мин. и менее предполагалась высокая частота ТПА. В таком случае осуществлялось наблюдение до появления тех или иных осложнений и при выявлении их, в частности ТПА, выполняли эндоваскулярные манипуляции, направленные на исправление возникшей ситуации, например, механическую деструкцию тромба с использованием ангиоджетта. Каких-либо действий, направленных на коррекцию скорости кровотока, не предпринималось.
Таким образом, в прототипе, как и других известных способах, не предпринимается профилактических мер для устранения прогнозируемой угрозы тромбоза ПА.
Мы считаем, что для сохранения донорского органа и с целью минимизации возникающих на интраоперационном этапе осложнений следует проводить комплекс мероприятий, на основании которых принимать решение о возможности дальнейшего использования трансплантата и оценивать риск развития сосудистых осложнений.
Основываясь на опыте выполненных нами более 120 ОТП, мы считаем оправданной более активную хирургическую тактику по профилактике и устранению возникших на интраоперационном этапе трансплантации ситуаций, основанную на результатах интраоперационной флоуметрии.
Технический результат настоящего изобретения состоит в принятии экстренных мер интраоперационно на основе постоянного контроля скорости объемного кровотока после запуска его у реципиента.
Этот результат достигается тем, что если скорость объемного кровотока в печени у реципиента на интраоперационном этапе составляет менее 100 мл/мин осуществляют инфильтрацию паравазальных тканей 2% раствором папаверина и если в течение 5-10 минут скорость кровотока практически не меняется, проводят механическую дилатацию печеночных артерий зондом Фогарти, вновь контролируют скорость кровотока и при изменении ее в течение 10 минут не более чем на 10-20 мл/мин, выполняют лигирование гастродуоденальной артерии, осуществляя контроль за скоростью кровотока в течение последующих 10 минут, если же он не достигает значений 100 мл/мин и более, осуществляют лигирование селезеночной артерии, а при необходимости - рассечение ножек диафрагмы и протезирование чревного ствола донорскими графтами из подвздошных артерий донора.
Известно, что успешный исход трансплантации трупной донорской печени, в первую очередь, зависит от артериальной реконструкции и, как следствие, вероятности развития сосудистых осложнений в последующем (главным образом, тромбоза ПА как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде). По завершении сосудистой реконструкции - формирования артериального анастомоза - выполняется флоуметрия.
Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что наличие неадекватного кровотока является причиной вероятного тромбоза ПА в ближайшем послеоперационном периоде и требует безотлагательных хирургических мероприятий. Проведенный нами комплекс исследований по взаимосвязи объемной скорости кровотока по ПА и возникающих послеоперационных осложнений показал, что необходимой и достаточной скоростью кровотока по ПА является таковая не менее 100 мл/мин.
Занимаясь в течение многих лет трансплантацией трупной донорской печени, анализируя положительные результаты ее, а также неудачи, мы разработали алгоритм действий хирурга-трансплантолога для профилактики в случае необходимости тромбоза ПА на интраоперационном этапе с целью сохранения донорских органов и жизни реципиентов. Успешное применение его в клинической практике при более чем 50 трансплантациях трупной донорской печени реципиентам, у 30 из которых вследствие неадекватного кровотока по ПА, являющегося предиктором ее тромбоза, нам удалось избежать этого грозного осложнения непосредственно на интраоперационном этапе. Это побудило нас представить разработанную нами последовательность действий хирургов в случае возникновения неординарной ситуации в виде заявки на изобретение.
К выполнению постоянной интраоперационной флоуметрии после запуска кровотока у реципиента нас побудил дефицит донорских органов, а на основании этого исследования была выявлена корреляция данных флоуметрии со случаями неадекватного артериального кровоснабжения донорской печени как предиктора тромбоза ПА.
В связи с этим применение инфильтрации паравазальных тканей печеночной артерии раствором папаверина позволило нам примерно у 15% пациентов со сниженной скоростью кровотока по печеночной артерии (менее 100 мл/мин по показаниям флоуметра) нормализовать ее. В случаях недостаточности или отсутствия эффекта спазмолитика мы попробовали провести дилатацию внеорганного отдела ПА зондом Фогарти. Положительный эффект был достигнут примерно у 20% больных, что мы расценили все же недостаточным. Если показатели флоуметрии не улучшались в течение последующих 10 минут, производили лигирование гастродуоденальной артерии, что давало положительный эффект еще у 55% пациентов. При отсутствии желаемого эффекта мы были вынуждены выполнить лигирование селезеночной артерии, что спасало ситуацию еще примерно у 10% больных. В самой серьезной ситуации, когда все предпринятые меры не давали успеха, как шаг отчаяния, мы были вынуждены рассечь ножки диафрагмы и протезировать чревный ствол.
Следует отметить, что такой алгоритм разрабатывался нами в течение нескольких лет, решения по каждой процедуре принимались коллегиально непосредственно в операционной во имя спасения жизни пациентов. Безусловно не в каждой ситуации использовались все действия, но приведенные нами данные в процентном отношении составлены на основе большого числа проведенных трансплантаций и все они были применены в той или иной ситуации. После внедрения указанного алгоритма ни у одного из 30 реципиентов (из 50 прооперированных), которым требовалась профилактика ТПА после запуска кровотока в печени, тромбоза ПА на интраоперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось.
Сущность способа поясняется примерами.
ПРИМЕР 1.
Пациентка С., 1968 года рождения, находилась на обследовании и лечении в РНЦ РХТ с 16.11.2010 г. по 20.01.2011 г.
Из анамнеза: Считала себя больной с 2006 года, когда перенесла острый вирусный гепатит B и несколько тяжелых кровотечений из расширенных вен пищевода, лигирование варикознорасширенных вен пищевода. Лечилась консервативно.
На основании клинических данных и результатов обследования установлен диагноз:
Основной: Цирроз печени, класс «С» по Чайлд-Пью, ХВГ «В».
Сопутствующий: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) вне обострения. Хронический гастрит вне обострения.
Госпитализирована в экстренном порядке. На листе ожидания трансплантации печени 1 год и 8 мес.
Пациентке 16 ноября 2010 года была выполнена операция: «Ортотопическая трансплантация трупной печени».
Донор был молодой человек 36 лет, с отрицательным эпид. анамнезом, без сопутствующей патологии. В соответствии с протоколом у него была констатирована смерть мозга. После забора печень была признана пригодной для трансплантации.
После гепатэктомии реципиенту была трансплантирована одногруппная трупная печень. Этап формирования венозных анастомозов без особенностей, реконструкция нижней полой вены по типу ""Piggi back". У донорского органа была типичная анатомия артериального русла, поэтому выполнили формирование артериального анстомоза на уровне собственной печеночной артерии по типу «конец в конец". После запуска кровотока печеночная артерия наполнилась, отмечалась отчетливая пульсация на правой и левой ветвях печеночной артерии. Тем не менее на собственнопеченочную артерию дистальнее анастомоза был надет датчик флоуметрии размером 4 мм, что соответствовало диаметру артерии. Объемная скорость кровотока составила 40 мл/мин, что было явно недостаточно. Паравазальные ткани собственной печеночной артерии донорского органа и ее ветвей инфильтрировали раствором папаверина 2%-2,0 мл. Флоуметрия показала увеличение объемной скорости кровотока на 10 мл. Полученный эффект был трактован как недостаточно эффективный. Была выполнена дилатация печеночной артерии зондом Фогарти без эффекта, произведена скелетизация по ходу собственнопеченочной и общепеченочной артерий, в ходе чего была лигирована гастродуоденальная артерия, что увеличило объемную скорость кровотока до 80 мл/мин. Полученный результат, по нашим данным, считался так же недостаточным, поэтому скелетизация была продолжена в направлении чревного ствола. Только после лигирования селезеночной артерии флоуметр показал объемную скорость кровотока 150 мл/мин. Данный результат мы посчитали достаточным. Дальнейший ход операции продолжился по стандартному протоколу. Операция была закончена обычно. Пациентка была доставлена в палату отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Ближайший послеоперационный период в течение 30 дней протекал без осложнений. На КТ через 14 дней после операции селезенка без очагов инфаркта, в остальном без особенностей. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение. Наблюдение за пациенткой составило к настоящему времени 3 года, проблем у нее нет как со стороны пересаженного органа, так и селезенки.
ПРИМЕР 2
Пациентка Б., 1960 г.р., история болезни №2208, поступила в клинику РНЦ РХТ 19.10.2011 г. для консультации на предмет выполнения трансплантации печени.
Из анамнеза: Пациентка считала себя больной с мая 2008 г, когда на фоне потери веса отметила увеличение живота. Обследовалась по месту жительства - был выявлен хронический вирусный гепатит (ХВГ) «С», варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) 2-3 ст. В инфекционной больнице 02.06.2010 г. было выполнено лигирование ВРВП, проводилась гепатопротективная терапия (гептралом). Несмотря на проводимую терапию состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, после чего она была направлена в РНЦ РХТ.
При поступлении в клинику РНЦ РХТ: жалобы на слабость, дискомфорт в правом подреберье и эпигастральной области, периодический кожный зуд, увеличение живота.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), у пациентки выявлена картина атрофического цирроза печени, осложненного портальной гипертензией. Расширение воротной вены, асцит. КТ проявления портосистемного сброса в умбиликальную вену, вены пищевода и желудка. Спленомегалия.
По результатам фиброгастродуеноскопии (ФГДС), ВРВП 2 ст., лабораторные признаки умеренного холестаза и цитолиза. Нарушение синтетической функции печени. Гиперспленизм - анемия, тромбоцитопения, лейкопения.
При осмотре: общее состояние ближе к средней тяжести. Пациентка в сознании, контактна, адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания (ЧД) 18 в мин. Гемодинамика устойчивая, частота сердечных сокращений (ЧСС) 68 в мин, артериальное давление (АД) 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот увеличен за счет асцита. Глубокая пальпация затруднена. Костно-мышечной патологии не выявлено. Физиологические отправления в норме. Пастозность нижних конечностей. Диагноз:
Основное заболевание: атрофический цирроз печени, класс «С» по Чайлд-Пью.
Осложнения основного заболевания: синдром портальной гипертензии; ВРВП 2-3; состояние после лигирования ВРВП от 2010 г. Спленомегалия. Гиперспленизм. Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит «С».
Больная была поставлена в «лист ожидания» на трансплантацию печени 15.09.2010 г. и продолжала получать симптоматическую терапию по месту жительства.
19.10.2011 г. (через 13 мес.) пациентке была предложена операция по трансплантации печени от трупного донора.
Трансплантат печени был заготовлен от трупного донора, не имевшего клинико-лабораторных противопоказаний, с учетом критериев смерти головного мозга.
Донор - мужчина, 42 лет, смерть головного мозга наступила вследствие черепно-мозговой травмы, полученной при ДТП. Диагноз смерти головного мозга выставлен по результатам комплексного обследования.
19.10.2011 г. была выполнена операция по эксплантации печени, которая была осмотрена на наличие в ней опухолевых образований, цирротических проявлений, гепатоза и признана пригодной для трансплантации.
19.10.2011 г. пациентке выполнено оперативное вмешательство: лапаротомия по Starzl, ревизия органов брюшной полости, гепатэктомия с сохранением ретропеченочного отдела нижней полой вены (НПВ), ортотопическая трансплантация печени по типу piggy back, дренирование общего желчного протока по Керу, дренирование брюшной полости.
Протокол оперативного вмешательства.
Под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) после обработки операционного поля доступом по Starzl выполнена лапаротомия. При ревизии внутренних органов выявлено, что печень атрофична, поверхность ее неоднородна, крупноузловой цирроз. Спаечный процесс не выражен. Печень мобилизована из связочного аппарата, выделена ее задняя поверхность, короткие вены лигированы и пересечены. Выполнено выделение элементов гепатодуоденальной связки: пузырный проток, общий печеночный проток лигированы раздельно; правая и левая печеночные артерии (3 и 5 мм соответственно) выделены и лигированы раздельно; воротная вена (диаметр 10 мм) выделена и взята на держалки. Выделены: устье правой печеночной вены - взято на держалку, левая и средняя имеют общее устье - взято на держалку. Воротная вена пересечена. Выполнена гепатэктомия с раздельным пересечением устьев правой и левой-средней печеночных вен. Донорская печень помещена в ортотопическую позицию. Из устьев печеночных вен сформировано общее устье, наложен кава-кавальный анастомоз между нижней полой веной (НПВ) донора и реципиента по типу piggy back. Сформирован анастомоз между воротной веной (ВВ) донора и реципиента «конец в конец» нитью Prolen 5/0. Выполнена реперфузия трансплантата 500 мл крови с последующим снятием сосудистого зажима с НПВ. Беспеченочный период составил 40 мин. Отмечены следы желчи по общему желчному протоку трансплантата. Артериальный анастомоз сформирован следующим образом: правая печеночная артерия донорской печени вшита в правую печеночную артерию реципиента, левая с левой.
После завершения формирования артериального анастомоза запущен кровоток, отмечена пульсация на печеночной артерии с характерным шумом.
Выполненная флоуметрия показала, что скорость объемного кровотока составляла всего лишь 60 мл/мин, что признано нами недостаточным. Срочно выполнена инфильтрация паравазальных тканей раствором папаверина 2%-2,0 мл с последующей флоуметрией через 10 мин. Скорость объемного кровотока увеличилась до 70 мл/мин - эффект недостаточный. Далее проведена механическая дилатация печеночной артерии зондом Фогарти. Флоуметрия через 10 мин - удельная скорость кровотока составила 80 мл/мин - показатель вновь неудовлетворительный. С целью перераспределения регионарного кровотока в гепатопанкреодуоденальной зоне и ликвидации сброса артериальной крови по коллатералям проведено лигирование гастродуоденальной артерии. Контрольная флоуметрия показала, что объемная скорость кровотока составила 95-100 мл/мин. - результат этой процедуры оказался, по нашим данным, пограничным. Учитывая пограничный результат флоуметрии, принято решение лигировать селезеночную артерию, что было выполнено. Флоуметрический контроль - 110 мл/мин. Этот результат был признан удовлетворительным (Тем не менее в послеоперационном периоде пациентке был назначен гепарин: 10 тыс. ЕД в сутки внутривенно и реополиглюкин 400.0 мл 2 раза в сутки внутривенно).
Затем тщательный гемостаз. Через 40 мин после артериальной реперфузии печень удовлетворительной окраски, желчеотделение сохранено, артериальный и портальный анастомозы проходимы. Выполнена холецистэктомия с раздельным лигированием пузырного протока, пузырной артерии. Сформирован билио-билиарный анастомоз между общими печеночными протоками донора и реципиента на Т-образном дренаже (размер дренажа 3) нитью PDS 6/0.
Счет инструментов и материала. В правое поддиафрагмальное пространство, подпеченочное пространство, под Винслово отверстие, левое подпеченочное пространство установлены дренажи. Дренажи брюшной полости и желчного протока выведены через отдельные проколы брюшной стенки.
Послойный шов раны. Асептическая наклейка.
Ввиду экстренно принятых профилактических мер как на интраоперационном этапе, так и в раннем послеоперационном периоде удалось избежать тромбоза печеночной артерии.
В последующем послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась плановая терапия с учетом клинико-лабораторных данных.
Пациентка выписана через 28 суток под наблюдение хирурга и инфекциониста по месту жительства.
Период наблюдения за пациенткой после трансплантации ей печени составляет к настоящему времени 26 мес. - она жива и находится в удовлетворительном состоянии.
ПРИМЕР 3.
Пациентка Ч., 1987 года рождения (22 года), находилась на обследовании и лечении в РНЦ РХТ с 05.05.2009 по 27.06.2010 года. Больная была госпитализирована с диагнозом: Цирроз печени. Вирусный гепатит С и В.
Из анамнеза: Считала себя больной с 2007 года, когда перенесла острый вирусный гепатит В и С. Лечилась консервативно.
На листе ожидания трансплантации печени 1 год и 2 мес. Госпитализирована в экстренном порядке.
На основании клинических данных и результатов обследования установлен диагноз:
Основной: Цирроз печени, класс «С» по Чайлд-Пью. ХВГ «С» и «В».
Сопутствующий: ХОБЛ вне обострения.
Пациентке 05 мая 2009 года была выполнена операция: «Ортотопическая трупная трансплантация печени».
Донором была женщина 48 лет, с отрицательным эпид. анамнезом, без сопутствующей патологии, страдающая аневризмой сосудов головного мозга, осложненной разрывом, внутричерепным кровоизлиянием. В соответствии с протоколом была констатирована смерть мозга. После забора печень была признана пригодной для трансплантации.
После гепатэктомии пациентке была трансплантирована одногруппная трупная печень. Этап формирования венозных анастомозов без особенностей, реконструкция нижней полой вены по типу ""Side to Side". У донорского органа была типичная анатомия артериального русла, поэтому выполнили формирование артериального анастомоза на уровне собственной печеночной артерии по типу «конец в конец". После запуска кровотока печеночная артерия наполнилась, отмечалась отчетливая пульсация на правой и левой ветвях печеночной артерии. Тем не менее на собственнопеченочную артерию, дистальнее анастомоза, был надет датчик флоуметрии размером 3 мм, что соответствовало диаметру артерии. Объемная скорость кровотока составила 20 мл/мин, что было явно недостаточно. Паравазальные ткани собственной печеночной артерии донорского органа и ее ветвей инфильтрировали раствором папаверина 2%-2,0 мл. Отмечен тромбоз артерии. Через одну из ветвей собственной печеночной артерии была выполнена зондом Фогарти N2 тромбэктомия, дилатация правой и левой печеночных артерий. Запуск кровотока. Флоуметрия показала увеличение объемной скорости кровотока до 40 мл. Полученный эффект мы трактовали как недостаточно эффективный. Была произведена скелетизация по ходу собственнопеченочной и общепеченочной артерий, в ходе чего была лигирована гастродуоденальная артерия, что увеличило объемную скорость кровотока до 60 мл/мин. Полученный результат, по нашим данным, считался также недостаточным, поэтому скелетизация была продолжена в направлении чревного ствола. После лигирования селезеночной артерии флоуметр показал объемную скорость кровотока 70 мл/мин. Данный результат мы посчитали также недостаточным. Кроме того, отмечалось снижение пульсации по ходу собственной печеночной артерии. Учитывая опасность повторного ТПА, как шаг отчаяния, было выполнено рассечение ножек диафрагмы и протезирование чревного ствола. В качестве протеза был использован графт из общей подвздошной артерии донора, заготовленный на этапе эксплантации печени и почек у донора. После запуска кровотока на собственной печеночной артерии отмечался объемный кровоток со скоростью 200 мл/мин. Дальнейший ход операции продолжился по стандартному протоколу. Операция была закончена обычно. Больная была доставлена в палату ОРИТ.
Ближайший послеоперационный период в течение 30 дней протекал без осложнений, на КТ через 14 дней после операции селезенка без очагов инфаркта, в остальном без особенностей. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение. Наблюдение за пациенткой составило 4 года 8 мес., проблем нет как со стороны пересаженного органа, так и селезенки.
К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 30 больных из 50 прооперированных по поводу трансплантации трупной донорской печени, у всех из них в результате экстренно принятых мер интраоперационно удалось избежать тромбоза печеночной артерии.
Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет очень важное преимущество - впервые позволяет на интраоперационном этапе трансплантации трупной донорской печени провести профилактические мероприятия по устранению угрозы тромбоза печеночной артерии, что не обеспечивает ни один из известных в настоящее время способов.
Способ разработан в отделении сердечно-сосудистой хирургии РНЦ РХТ и прошел успешную апробацию в клинической практике Центра у 50 прооперированных больных с положительным результатом.