Способ прогнозирования репродуктивных нарушений у мальчиков с ожирением
METHOD FOR PREDICTION OF REPRODUCTIVE DISORDERS IN BOYS WITH OBESITY

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, андрологии детского возраста, и предназначено для прогнозирования нарушений полового развития у мальчиков с ожирением в пубертатном периоде.
Изучение репродуктивного здоровья мальчиков приобретает в последнее время все большую актуальность в связи с тем, что мужской фактор в бездетном браке составляет 40-60% и имеет тенденцию к росту. Предпосылки нарушений репродуктивного здоровья, выявляемых у взрослых людей, могут возникать уже на ранних стадиях онтогенеза - от момента образования зиготы, до самого момента реализации воспроизводства потомства. Как следствие, несвоевременные выявление и коррекция заболеваний такого типа у детей и подростков могут привести к крайне негативным последствиям.
Пубертат - период онтогенеза человека, на котором происходит окончательное созревание гипоталамо-гипофизарной системы. Следствиями синхронизации эндокринных явлений в пубертат становятся развитие вторичных половых признаков и фертильности, изменение интенсивности метаболизма и антропометрических характеристик - роста и пропорций тела (MeSH).
В настоящее время установлено, что нормальное половое созревание у мальчиков обычно начинается между 9 и 14 годами, в среднем 11,5-12 лет.
Функциональные нарушения репродуктивной системы, имеющие начало в детском и подростковом возрасте, изучаются сегодня в генетическом, эндокринном и метаболическом аспектах (Дедов, Мельниченко, Чеботникова, 2006).
Клинические проявления патологии репродуктивного аппарата мальчиков возникают сравнительно поздно, когда их лечение затруднено, а подчас и невозможно [Агаджанян Н.А., 2000; Ямпольская Ю.А., 2000]. Многочисленные исследования показали, что решение проблем андрологии у взрослых мужчин представляет сложную задачу из-за несвоевременной диагностики или неадекватных лечебных мероприятий в детском возрасте [Долгих В.В. и соавт., 2005].
Таким образом, в детском и подростковом возрасте можно говорить о предикторах репродуктивных расстройств, т.е. факторах, предрасполагающих к формированию тех или иных отклонений в репродуктивной системе [Тарусин Д.И., 2007].
В связи с необходимостью ранней превентивной диагностики нарушений репродуктивной функции и ограничениями стандартного алгоритма нами разработана методика выявления предикторов репродуктивных расстройств, приводящих к задержке полового развития на фоне метаболических нарушений - у мальчиков, страдающих ожирением в препубертате (11-12 лет). Несмотря на то, что репродуктивная функция свойственна взрослому человеку, корни ее формирования, как и возникновение нарушений репродуктивного здоровья, располагаются в интервале от момента образования зиготы и до точки реализации воспроизводства потомства [Шанина Т.Г., 2004].
В настоящее время основным диагностическим алгоритмом, направленным на выявление и дифференциальную диагностику различных заболеваний, проявляющихся задержкой полового развития у мальчиков, является предложенный в «Эндокринологическом национальном руководстве» (под редакцией Дедова, Мельниченко 2009). В соответствии с этим подходом изучают анамнез, проводят физикальное обследование, оценку полового развития по Таннер и гормональное исследование, включающее в себя определение базальных уровней гонадотропных (лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) и половых гормонов (в первую очередь тестостерон).
Дополнительно необходимо провести стандартную пробу с рилизинг-фактором лютеинизирующего гормона, после внутривенного введения которого определяют через 24 часа ЛГ ФСГ и Тестостерон. При функциональной задержке полового развития повышается ЛГ и тестостерон до пубертатных значений. Однако данный тест имеет информативность, если костный возраст пациента не менее 12-13 лет, который отстает при функциональной задержки полового развития, в результате реакция на стимуляционную пробу может отсутствовать. Поэтому диагностическое исследование можно начинать проводить в 13-14 лет, тогда когда уже выражены задержка роста и развития мышечного каркаса, отсутствие мутации голоса, отсутствие вторичных половых признаков и стадия полового развития по Таннер 1. Столь позднее выявление даже функциональной задержки полового развития, не говоря уже о гипогонадотропном гипогонадизме, приводит к психосоциальной депривации подростка и может навсегда оставить отпечаток на всей его последующей жизни и развитии.
Из существующего уровня техники известен Способ диагностики нарушений полового развития у мальчиков, включающий ультразвуковое исследование предстательной железы и гонад с последующим анализом их объема, отличающийся тем, что проводят одновременное исследование предстательной железы и гонад, определяют суммарный объем гонад и объем предстательной железы, затем вычисляют коэффициент соотношения суммарного объема гонад к объему предстательной железы по формуле
где
К - коэффициент соотношения;
Vп.ж. - объем предстательной железы;
Vг.сумм. - суммарный объем гонад,
сравнивают его со стандартным коэффициентом, равным 1,6-2,0, оценивают характер выявленных отклонений от нормы полученных значений, состояние органов репродуктивной системы, и при значении К≤1,6 судят об уменьшении объема гонад по отношению к предстательной железе - гипого-надизме или увеличении объема предстательной железы при воспалительных или объемных процессах и диагностируют нарушение полового развития, а при значении К≥2,0 судят о недоразвитии предстательной железы, или об увеличении гонад при опухолевом или воспалительном процессе и диагностируют нарушение полового развития (патент РФ №2456923, опубл. 27.07.2012).
К недостаткам данного способа относятся отсутствие его прогностической значимости, а также в том, что он требует повторяемости, которая в силу характера воздействия УЗИ на гормонопродуцирующие ткани ограничена. Поэтому обследования в динамике невозможны, а именно они наиболее информативны. Кроме того, метод не позволяет выявить этиологию ФЗПР, а следовательно, выбрать адекватную тактику лечения.
Известен способ определения характера задержки полового развития у мальчиков пубертатного возраста с задержкой роста, включающий обследование путем определения в их крови концентраций лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и общего тестостерона, сравнения полученных значений со стандартными значениями для детей данной возрастной группы, отличающийся тем, что по результатам обследования выделяют мальчиков с отсутствием или недостаточностью в их крови концентраций, по меньшей мере, двух гормонов, в том числе тестостерона, и проводят им курс транскраниальной магнитотерапии путем воздействия на структуры головного мозга ежедневно в течение 10-12 мин бегущим переменным магнитным полем с частотой 50-100 Гц битемпорально в сканирующем режиме и частотой сканирования поля 8-12 Гц при величине магнитной индукции 15-20 мТл, курсом - 10 процедур, затем через 1-1,5 месяца повторно определяют концентрацию данных гормонов, и, в случае повышения концентраций, по меньшей мере, двух гормонов, в том числе тестостерона, не менее чем на 25% от исходных значений делают вывод о функциональном характере задержки полового развития, а при отсутствии повышения или повышении концентраций двух гормонов, в том числе тестостерона, менее чем на 25% от исходных значений - об органическом характере задержки полового развития (патент РФ №2462720, опубликован 27.09.2012).
К недостаткам данного способа относятся трудоемкость и дороговизна в связи с необходимостью наличия прибора для транскраниальной допплерографии и специально обученного персонала для проведения серии данных процедур, а также длительность выполнения способа, отдаленность оценки его результатов, растянутое на период до 2 мес.
Известен способ прогнозирования задержки полового развития у мальчиков препубертатного возраста с ожирением путем исследования крови, отличающийся тем, что у мальчиков в 11-12 лет определяют методом ИФА в сыворотке крови уровень лептина, рассчитывают индекс массы тела (ИМТ) и соотношение лептина к ИМТ, и, если оно 0,4 и более, дополнительно методом ИФА определяют уровни дигидротестостерона (ДГТС) и антимюллерова гормона (АМГ), и, если их соотношение составляет 30,86 и менее, прогнозируют задержку полового развития у мальчиков в пубертатном периоде (патент РФ №2530719, опубликован 10.10.2014).
К недостаткам данного способа относится низкая информативность определения ДГТС у мальчиков до начала периода полового созревания, значения которого в этот период всегда низкие.
Известен способ диагностики функциональной задержки полового развития у мальчиков-подростков путем исследования концентрации свинца в биологическом материале, отличающийся тем, что предварительно у пациента определяют росто-весовой индекс (РВИ), если его значение менее 340 отн.ед., дополнительно атомно-абсорбционным методом определяют в суточной моче концентрации цинка, селена, свинца и вычисляют соотношения концентраций пар свинец/цинк, свинец/селен и, если индекс соотношения превышает не менее чем в 2 раза установленные нормативы - свинец/цинк равно 0,031±0,004 и свинец/селен равно 0,47±0,08, - то диагностируют у данного мальчика-подростка задержку полового развития полимикроэлементозного генеза; у мальчиков с росто-весовым индексом более 400 отн.ед. определяют концентрацию хрома в моче и, если его уровень не менее чем в 2 раза ниже установленного норматива, равного 4,3±0,7 мкг/л, диагностируют у мальчика задержку полового развития мономикроэлементозной этиологии (патент РФ№2564925, Опубликовано: 10.10.2015).
К недостаткам данного способа следует отнести дороговизну и трудоемкость определения микроэлементов в моче, а также его специфическую направленность на выявление определенного (а, именно, микроэлементнозного) генеза задержки полового развития.
Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ прогнозирования задержки полового развития у мальчиков препубертатного возраста с ожирением (патент РФ №2530719, опубликован 10.10.2014).
Недостатками данного технического решения являются относится низкая информативность определения дигидротестостерона у мальчиков в допубертатном периоде, значения которого в этот период всегда низкие (референсные значения 5-50 пг/мл), и недостаточная специфичность, так как на уровень ДГТС в крови может влиять не только гормональная активность тестикулярного аппарата, но и активность (недостаточность) периферического фермента 5-альфа-редуктазы, конвертирующего тестостерон в его активную форму.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении.
Задачей изобретения является создание способа точной и ранней диагностики нарушений полового развития у мальчиков страдающих ожирением в препубертате, позволяющего провести своевременное адекватное лечение и обеспечить медико-социальную адаптацию.
Данная задача решается за счет того, что в заявленном способе прогнозирования репродуктивных нарушений у мальчиков с ожирением 11-12 лет определяют ИМТ и исследуют уровень лептина в крови, затем рассчитывают соотношение лептин/ИМТ и, если оно превышает 0,44, дополнительно определяют в крови уровень гормона киссептин и при его уровне менее 11,8 нг/мл прогнозируют нарушение репродуктивной функции мальчика в период полового созревания.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ является высокоэффективным, информативным. Обладает высокой точностью и объективностью. Он позволяет на основе точных количественных критериев оценить состояние органов репродуктивной системы и осуществить реальный прогноз нарушений полового развития у мальчиков. Раннее выявление группы мальчиков с возможным нарушением полового развития является особенно важным, так как позволяет назначить своевременную адекватную терапию и предупредить развитие патоспермии, эректильной дисфункции, что обеспечит психосоциальную и медико-социальную адаптацию больных.
Данный метод отличается малой инвазивностью, диагностикой метаболических расстройств в виде лептинорезистентности и позволяет оценивать риск формирования у мальчиков 11-12 лет задержки полового развития в пубертатном периоде.
Новый технический результат, получаемый при использовании заявляемого способа, показывает высокую чувствительность и эффективность метода, позволяет получить объективные данные при однократном исследовании и определить эффективность проводимой терапии.
Главным посредником эндокринного взаимодействия жировой ткани и репродуктивной системы является система лептиновой сигнализации. Лептин действует на центры голода и насыщения в гипоталамусе, участвует в мозговой регуляции энергетического гомеостаза и контролирует массу тела путем снижения синтеза и высвобождения нейропептида, вызывающего чувство голода. Основная роль лептина заключается в поддержании обратной связи между центральной нервной системой и жировой тканью, где он выполняет роль адаптивного регулятора основного обмена [Балаболкин М.И., 2000]. Роль лептина и характер его регуляции у человека продолжают уточняться, но уже известно, что нарушение регуляции его секреции и лептинорезистентность рассматриваются как один из ведущих механизмов развития ожирения. Лептин и его рецепторы в организме тканеспецифичны для клеткок Лейдига, семенных канальцев яичек, эпидидимиса, а также в сперматозоидов (компартментализация в акросоме). Уровень лептина в крови повышается при увеличении массы жировой ткани, он отражает количество накопленного жира. Переход лептина в ЦНС опосредуется рецепторами гематоэнцефалического барьера. Он действует на центры голода и насыщения в гипоталамусе, учувствует в мозговой регуляции энергетического гомеостаза и контролирует массу тела путем снижения синтеза и высвобождения нейропептида Y, вызывающего чувство голода [Леженко Г.А., 2011]. Эти данные вместе позволяют предположить причастность лептиновой системы к модуляции процессов гаметогенеза и андрогенеза. Эта идея подтверждается там, что с увеличением количества жира мужской организм претерпевает феминизацию, поскольку в нем повышается уровень эстрогенов и лептина, что напрямую подавляет выработку тестостерона.
У детей уровень сывороточного лептина коррелирует с количеством общего, подкожного и висцерального жира, индексом массы тела. У большинства детей с избыточной массой тела отмечается повышенный уровень лептина, что указывает на состояние лептинорезистентности или дисрегуляции [Солнцева А.В., 2002; Banks W.A., Coon А.В., 2004]. В нашем исследовании гиперлептинемия отмечена у детей с ожирением как в препубертате, так и в пубертате (медиана лептина 20,0 пг/мл и 13,9 пг/мл) и достоверно отличалась от детей контрольной группы (медиана лептина 5,04 пг/мл и 3,36 пг/мл соответственно).
Нами было отмечено, что не все дети, страдающие ожирением, имели задержку полового развития, в связи с чем мы стали рассматривать взаимосвязь лептина с ИМТ.
Исходный продукт гена kiss1 является 145-аминокислотный пептид, из которого выделяется 54-аминокислотный белок, известный как киссептин (kisspeptin-54) [Seminara S.B., Messager S., 2003]. Kiss1r наиболее близок к семейству рецепторов аланин (45% гомологичности).
На данный момент ученые предполагают, что именно этот гормон и его рецепторы Kiss1r, могут выступать основными регуляторами в период полового созревания.
Около 40% kiss1-экспрессирующих нейронов регулируется активной формой рецептора лептина Ob-Rb (108), обеспечивая тем самым потенциальную связь между питанием и функцией воспроизводства. Факты свидетельствуют о том, что активность нейронов kiss1 зависит от массы тела, питания, обмена веществ и гормональных сигналов [Fernandez-Fernandez R, Martini AC., 2006]. Значительная часть kiss1 нейронов в АРК регулируется рецептором лептина, Ob-Rb, и при ожирении их активность снижается [Smith JT, Acohido BV., 2008].
Впервые нами в наших исследованиях определен уровень нейропептида кисспептина у мальчиков и подростков с ожирением (препубертатные и пубертатные значения). Впервые выявлены предикторы репродуктивных расстройств у мальчиков, страдающих ожирением на стадии препубертата и разработан алгоритм ранней диагностики, учитывая, роль индекса лептин/ИМТ в формировании полового развития мы можем считать его ранним предиктором репродуктивных расстройств.
В нашем исследовании впервые определены референсные значения данного гормона у мальчиков и подростков в период препубертата и пубертата. В контрольных подгруппах мальчиков с физиологическим развитием пубертата медиана кисспептина-54 достоверно повышалась (р<0,05) начиная со второй стадии полового развития по Таннер: от 15,86 [11,4:25,8] нг/мл при Таннер 1 до 38,19 [18,9:45,5]нг/мл при Таннер 3-4. Это еще раз клинически подтверждает данные об участии данного нейрогормона в активации полового созревания.
Показатели медианы кисспептина в препубертате при ожирении обнаруживали тенденцию к более низким значениям, чем при нормосомии (10,63 [3,43:18,8] нг/мл и 18,8 нг/мл [15,4:25,8], р=0,06), что свидетельствовало о снижении продукции данного гормона у лиц с избыточной массой тела. Более низкие показатели кисспептина в подгруппе мальчиков с ожирением свидетельствуют о запаздывании активации системы гипоталамус-гипофиз-гонады. Выявленная сильная обратная корреляционная связь между уровнем кисспептина и лептина в норме (r=-0,44 р=0,06) и при ожирении (r=-0,74 р=0,045), свидетельствует в пользу того, что лептинорезистентность оказывает отрицательное влияние на гипоталамо-гипофизарную систему и задерживает развитие пубертата.
При ожирении достоверная корреляционная зависимость кисспептина нами выявлена с ИМТ (r=-0,81 р=0,05). Данная зависимость говорит о негативном влиянии избыточной массы тела на этот нейрогормон, учитывая, что ИМТ положительно коррелирует с лептином, можно сказать, что гиперлептинемия угнетает секрецию кисспептина еще на фазе препубертата, и в дальнейшем негативно сказывается на формировании вторичных половых признаков у мальчиков при ожирении.
На основании полученных нами данных можно сделать вывод, что кисспептин активирует инициацию полового развития, а гиперлептинемия угнетает его секрецию как в норме, так и при ожирении. В предыдущих исследованиях нами был определено, что индекс соотношения лептина к ИМТ, превышающий 0,44, свидетельствует о лептинорезистентности.
Таким образом, гиперлептинемия (более 15 нг/мл) переходящая в лептинорезистентность (более 0,44), угнетает все звено гипоталамо-гипофизарной оси, начиная с отрицательного воздействия на нейромедиатор кисспептин, который активирует половое созревание у мальчиков, так и на выработку андрогенов на уровне надпочечниково-гонадной оси.
Данные результатов наших исследований свидетельствуют о том, что гиперлептинемия, развившаяся в период препубертата в сочетании со снижением уровня киссептина, может привести к развитию задержки полового развития в возрасте 14-15 лет.
На основании комплексной оценки полученных данных разработан алгоритм обследования мальчиков в период полового созревания, а также паспорт репродуктивного здоровья для мальчиков-подростков, разработаны и апробированы лечебно-профилактические мероприятия в «Летней школе здоровья».
По результатам проведенных нами исследований достоверных отличий в содержании уровней ДГТС и андростендиона в сыворотке крови у детей 10-12 лет с ожирением по сравнению с контролем не выявлено. Это говорит о том, что при стандартном методе исследования гонадотропинов и андрогенов у детей при ожирении в период препубертата сложно провести дифференциальную диагностику и предположить задержку полового развития в будущем. Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что традиционные анализы крови на тестостерон, ЛГ и ФСГ, выполняемые обычно как стандарт диагностических исследований, не могут предсказать в 11-12 лет у каких мальчиков с ожирением будет сформирована задержка полового развития в 14 лет. В связи с необходимостью ранней, превентивной диагностики нарушений репродуктивной функции и ограничениями стандартного алгоритма, нами разработана методика выявления предикторов репродуктивных расстройств, приводящих к задержке полового развития на фоне метаболических нарушений - у мальчиков, страдающих ожирением в препубертате (11-12 лет).
В ходе проспективного наблюдения группы из 12 мальчиков с ожирением и лептинорезистентностью было установлено, что в возрасте 14 лет - у 8 из них был установлен диагноз задержки полового созревания. Ретроспективный анализ показал, что уровень кисспептина в группе с задержкой полового созревания в препубертате составил 5,63 [1,83:11,8] нг/мл, а в группе с нормальным течением пубертата - 15,63 [11,9:22,2] нг/мл.
Разработка эффективного способа ранней диагностики формирования задержки полового развития у мальчиков, страдающих ожирением в препубертате, позволяет предотвратить развитие репродуктивных нарушений, а также оценить эффективность стимулирующей терапии.
Преимущества разработанного нами способа состоят в том, что
- он имеет достаточно высокие показатели чувствительности и специфичности, что делает данный метод информативным и позволяет судить о наличии лептинорезистентности, даже при второй степени ожирения;
- уровень киссептина у детей с ожирением 11-12 лет позволяет прогнозировать на ранних стадиях формирование задержки полового развития;
- показатели киссептина у детей с ожирением 11-12 лет можно в дальнейшем использовать как критерий эффективности проводимой терапии.
Подробное описание метода и примеры его клинического использования.
При клиническом осмотре, проводилась оценка физического и полового развития. Обращали внимание на тип телосложения, пропорциональность, наличие стигм дизэмбриогенеза, характер распределения подкожно-жирового слоя, а также стрии, и наличие ложной или истинной гинекомастии у пациентов с ожирением.
У всех мальчиков с ожирением 11-12 лет определяют рост, вес и оценивают стадию полового развития по Таннер. У всех детей определяют ИМТ путем соотношения веса к росту (метр в квадрате).
Степень ожирения оценивали по индексу массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле: Индекс Брея = масса тела (кг): рост (м2). Ожирение у детей определяется как + 2 SDS ИМТ в соответствии с возрастной градацией.
Далее проводят забор крови с целью определения в сыворотке крови уровней антител и гормонов включало, в том числе исследование: кисспептина 54, лептина.
Забор крови осуществляют в утренние часы (с 8.00 до 11.00) с соблюдением установленных требований, с использованием вакуумного метода. Сыворотку крови получают путем центрифугирования в течение 10 мин при 3000 об/мин. До проведения исследования сыворотку крови хранят в морозильной камере при температуре -20°С.
Исследования этих гормонов осуществляют методом иммуноферментного анализа на автоматическом иммуноферментном анализаторе «Alisei» (Италия) с использованием тест-систем производства «Алкор Био» (Россия), ДРГ (Германия, США).
Принцип метода определения уровня лептина заключается в использовании «сэндвич»-варианта твердофазного иммуноферментного анализа. В наборе использованы высокоспецифичные моноклональные антитела: моноклональные антитела, специфичные к лептину, иммобилизованы в лунках микропланшета, и другие моноклональные антитела, специфичные к другому эпитопу лептина, конъюгированы с биотином. На первой стадии анализа лептин, содержащийся в образцах и стандартах, связывается с иммобилизованными антителами и с биотинилированными антителами, формируя «сэндвич»-комплекс. Избыток и несвязавшиеся биотинилированные антитела удаляются на этапе промывки.
На второй стадии анализа добавляется конъюгат стрептавидин-пероксидаза хрена, который специфически связывается с биотинилированными антителами. Затем, несвязавшийся конъюгат удаляют при промывке. После этого вносят субстрат (IML), который в результате ферментативной реакции образует продукт голубого цвета, при этом окраска прямо пропорциональна количеству присутствующего лептина. Ферментативную реакцию останавливают добавлением стоп-реагента, преобразовывая голубой цвет в желтый. Оптическая плотность раствора измеряется на фотометре при длине волны 450 нм, которая необходима, чтобы подготовить стандартную кривую, из которой может быть непосредственно прочитано количество лептина в исследуемых образцах. После измерения оптической плотности раствора в лунках на основании калибровочного графика рассчитывали концентрацию гормона в определяемых образцах.
Определение гормона кисспептина проводили методом иммуноферментного анализа на автоматическом иммуноферментном анализаторе «Alisei Q.S.» (Radim, Италия) с использованием реагентов «кисспептин 54» («Peninsula Laboratories, LLC», Канада). После определения в крови уровня лептина, рассчитывают его соотношении к ИМТ и при полученном соотношении 0,44 и более, дополнительно проводят исследование крови на уровень гормона киссептина и при его уровне менее 11,8 нг/мл прогнозируют нарушение репродуктивной функции у мальчиков в период полового созревания/в пубертатном периоде.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1.
2
Пациент П-ко Вадим, 11 лет 8 мес. При обследовании на поликлиническом приеме - жалобы на повышенный аппетит и избыточный вес. При объективном обследовании: правильное телосложение, повышенное питание с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. ИМТ равен 24,5 кг/м. Диагностировано ожирение 1 степени. Кожа чистая, стрий не выявлено, щитовидная железа не пальпируется. Запорами не страдает. Половые органы развиты по мужскому типу, половая формула A1P1G1. Проведены лабораторные исследования: половые гормоны и объем тестикул соответствовали допубертатным значениям. Дополнительно нами был определен уровень лептина, равное 12,5 нг/мл, и рассчитано соотношение лептина/ИМТ=0,51, что говорило о развитии лептинорезистентности. В связи с этим нами дополнительно исследовано содержание кисспептина в крови, равное 11,0 нг/мл.
Пациенту была назначена субкалорийная диета, занятия лечебной физкультурой, динамическое наблюдение. На повторном приеме через 6 месяцев выяснилось, что в семье пациента рекомендации по диете не выполнялись. В возрасте 14 лет выявлены прежние жалобы на избыточный вес, отставание в росте, отсутствие вторичных половых признаков, увеличения объема тестикул. Диагностирована задержка полового развития.
Пример №2.
2
Пациент Д-ов Максим, 12 лет 6 мес. Жалобы на отставание в росте и половом развитии. При объективном обследовании: гиперстеническое телосложение, повышенное питание с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. ИМТ равен 34,0 кг/м. Диагностировано ожирение 2 степени. Кожа чистая, стрий не выявлено, щитовидная железа не пальпируется. Запорами не страдает. Половые органы развиты по мужскому типу, половая формула A1P1G1. Проведены лабораторные исследования: Проведены лабораторные исследования: половые гормоны и объем тестикул соответствовали допубертатным значениям. Проведены биохимические исследования с определением жирового, углеводного и липидного обмена, а также уровня лептина (15,0 нг/мл) и рассчитано соотношение лептина/ИМТ, равное 0,44, которое свидетельствует о развитии лептинорезистентности. В связи с этим нами далее исследовано содержание кисспептина в крови, равное 11,8 нг/мл.
Пациенту была назначена субкалорийная диета, занятия лечебной физкультурой, динамическое наблюдение. В возрасте 14 лет выявлены прежние жалобы на избыточный вес, отставание в росте, отсутствие вторичных половых признаков, увеличения объема тестикул. Диагностирована задержка полового развития.
Пример №3.
2
На поликлинический прием поступил пациент Б-в Игорь, 12 лет 8 мес, жалобы на избыточный вес. При объективном осмотре выявлено гиперстеническое телосложение, повышенное состояние питания с равномерным распределением подкожно жирового слоя. Диагностировано ожирение 3 степени. ИМТ равен 35,0 кг/м. Кожа чистая, стрий не выявлено, щитовидная железа не пальпируется. Запорами не страдает. Половые органы развиты по мужскому типу, половая формула A1P1G1. Проведены лабораторные исследования: половые гормоны и объем тестикул соответствовали допубертатным значениям. Так как мальчик страдает ожирением, нами с прогностической целью определен уровень лептина (14,0 нг/мл) и рассчитано соотношение Лептина/ИМТ, равное 0,4, что свидетельствует о развитии лептинорезистентности. Дополнительно исследовали показатели содержание кисспептина в крови, равное 12,0 нг/мл. В данном случае исследованные показатели свидетельствуют об отсутствии угрозы задержки полового развития в пубертатном периоде у обследуемого и не требуют проведения диагностического теста с ХГЧ и назначения стимулирующей гормональной терапии. Пациенту была назначена субкалорийная диета, занятия лечебной физкультурой, динамическое наблюдение. Через 6 месяцев на консультативном приеме у подростка отмечается снижение веса, увеличение роста и изменение половой формулы на A2P3G2. Данный пример показывает эффективность использования заявляемого способа для своевременной диагностики и начала стимулирующей терапии.
В исследование было включено 668 мальчиков и подростков (от 10 до 15 лет) города Ростова-на-Дону, из них 326 ребенок с избыточной массой тела и ожирением и 342 - с нормосомией (контрольная группа).
Заявляемый способ был апробирован на большом клиническом материале. В нашем обследовании приняли участие 70 школьников 11-12 лет пяти районов г. Ростова-на-Дону. Исследования проводились на базе НИИ биологии ЮФУ. Все обследованные мальчики были осмотрены эндокринологами Научно-исследовательского института акушерства и педиатрии. Все исследования проводились в соответствии с международными биоэтическими нормами. Родители участников исследования были проинформированы о целях и рисках исследования и в письменном виде подтвердили согласие на участие своих детей в исследовании.
Обследование проводилось по единому алгоритму. Критериями исключения из обследования служили наличие генетических заболеваний, синдромов и органические поражения ЦНС. Для оценки избытка массы тела и степени ожирения рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), определяли SDS ИМТ, соответствующие возрасту и полу и классификацию массы тела по Князеву Ю.А. (1982 г.). Оценку полового развития проводили на основании визуального осмотра и классификации стадий полового развития с помощью шкалы Таннер (Y. Tanner 1996 г.). Гормональные исследования включали определение в сыворотке крови: лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолли-кулостимулирующего гормона (ФСГ), Тестостерона (ТС), антимюллерова гормона (АМГ), Ингибина-В, дегидротестостерона (ДГТС), пролактина, андростендиона, лептина.
Статистическая обработка результатов исследования включала следующие методы: анализ биохимических показателей проводили с использованием лицензионного пакета STATISTICA версии 6.0. Статистическую обработку данных проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.
ROC-характеристики критериев:
- лептин/ИМТ - чувствительность 82%, специфичность 84%, AUC 0,833 (р=0,0005);
- киссептин - чувствительность 76%, специфичность 69%, AUC 0,738 (р=0,0125).
Таким образом, заявляемый способ прогнозирования задержки полового развития у мальчиков препубертатного возраста с ожирением будет способствовать своевременному принятию мер, направленных на безопасную стабилизацию функций организма и позволяющих избежать развития репродуктивных нарушений и проблем социальной адаптации в последующей жизни.
На основании комплексной оценки полученных данных получена возможность выделить факторы репродуктивного здоровья и разработать алгоритм обследования детей с ожирением и функциональной задержкой полового развития, и обосновать профилактические мероприятия по предотвращению выявленных нарушений.
Преимущества предложенного способа состоят в том, что:
- он имеет достаточно высокие показатели чувствительности и специфичности, что делает данный метод информативным и может свидетельствовать о наличии нарушений репродуктивной функции даже при второй степени ожирения;
- Способ безвреден, безопасен, неинвазивен.
- отсутствуют ограничения, характерные для стандартного диагностического алгоритма.
Таким образом, способ прогнозирования репродуктивных нарушений у мальчиков с ожирением, позволяет провести раннюю диагностику нарушений полового развития и назначить своевременную терапию, которая позволяет избежать развития широкого спектра патологии репродуктивной системы у детей и обеспечивает социальную адаптацию.
Заявляемый способ апробирован на большом клиническом материале и может быть рекомендован к широкому использованию при обследовании мальчиков с ожирением.