СПОСОБ ОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАСТАРЕЛОМ ВЫВИХЕ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
METHOD OF OPERATIVE TREATMENT IN CASE OF UNREDUCED DISLOCATION OF ACROMIAL EXTREMITY OF CLAVICLE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для хирургического лечения больных с застарелыми вывихами акромиального конца ключицы.
При травматическом вывихе акромиального конца ключицы возникает разрыв волокон капсулы акромиально-ключичного сустава, повреждение суставного диска, хряща суставной поверхности ключицы и акромиона, разрыв связок и мышц. После повреждения начинают происходить дегенеративно-дистрофические процессы в акромиально-ключичном сочленении [Harris Т., Lynch S. Acromioclavicular joint separations: update, diagnosis, classification and treatment. Clin. Orthop., 2003, p.255-261]. Через 5-6 недель после травмы видны оссификации [Post M. Current concepts in the diagnosis and management of acromioclavicular dislocations. // Clin. Orthop., 1985, vol.200, p.234-247]. Вывихи акромиального конца ключицы со сроком после травмы свыше трех недель относят к застарелым [Кожукеев Е.С. Вывихи акромиального конца ключицы и их лечение.  Дисс.канд. мед. наук. - М., 1963, 120 с.]. Позднее застарелым стали считать вывих при давности травмы, превышающей 30 дней [Deshmukh A.V., Wilson D.R., Zilberfarb J.L., Perimutter G.S. Stability of Acromioclavicular Joint Reconstruction: Biomechanical Testing of Various Surgical Techniques in a Cadaveric Model. Am. J.Sports Med., 2004, №9, p.54-79]. Применение металлических конструкций при хирургическом лечении вывихов акромиального конца ключицы приводит к образованию грубых фиброзных рубцов, гетеротопических оссификатов в мягких тканях, к деформирующему артрозу, синостозированию лопатки и ключицы (Файтельсон А.В. Совершенствование хирургического и аппаратного способов лечения вывихов акромиального конца ключицы. // Дис. канд. медицинских наук. - Курск - 2002. С.-34]. Применение металлоконструкций требует повторной операции для их удаления из организма, что приводит к дополнительной травме с последующими патологическими изменениями в тканях [Bohler L. The treatment of fractures. //New York: MBA, 1956, p.824; Dewar F., Borrington T. The treatment of chronic acromioclavicular dislocation. The journal of Bone and Joint Surgery, 1965, vol.47B, №1, p.32-35]. Анализ результатов оперативного лечения застарелых вывихов акромиального конца ключицы показал, что неудовлетворительные исходы составляют 61,6%, что связывают с оссификацией и рубцовым перерождением суставных поверхностей ключицы и акромиального отростка - деформирующим артрозом [Харютин А.С. Лечение повреждений акромиального конца ключицы. Дис. канд. медицинских наук. СПб. - 2005. - С.133]. Высокая частота осложнений с нарушением функции сустава после хирургического лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы побудила нас к разработке нового способа лечения.
Известен способ хирургического лечения при вывихе акромиального конца ключицы, включающий хирургический разрез с обнажением акромиона и акромиального конца ключицы, удаление поврежденных и интерпонированных тканей из сустава и вправление ключицы с использованием металлической пластины с отверстиями под малые кортикальные винты и с крючком на конце, который вводят в субакромиальное пространство, с последующей фиксацией пластины винтами к ключице [Сорокин А.А. Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы. // Диссертация канд. медицинских наук. - М. 2008. С.-57-58].
Недостатком этого способа лечения с применением металлической крючковидной пластины является отсутствие приемов замещения поврежденных связок, а также необходимость повторного оперативного вмешательства для удаления металла из тканей организма. В этом способе отсутствуют признаки повышения качества хирургического лечения при застарелом вывихе акромиального конца ключицы и восстановления нарушенных функции сустава путем предупреждения образования грубых сращений между сочленяющимися поверхностями ключицы и акромиона.
Известен способ хирургического лечения при полном вывихе акромиального конца ключицы с разрывом связок по А.И.Мальцеву, включающий разрез, удаление поврежденных мягких тканей и диска в акромиально-ключичном сочленении, просверливание по одному каналу в акромиальном отростке и в ключице по направлению спереди вверх кзади, разделение сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча на две порции с проведением одной порции через отверстие в ключице на ее верхне-заднюю поверхность, затем сверху вниз через отверстие в акромиальном отростке и ушиванием к своей задней части (Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. - М., 1964, с.301-302).
Недостатком этого способа лечения является необходимость раздвоения и отсечения части сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча, что приводит к дополнительной травме тканей организма. Проведение в этом способе ленты сухожилия от верхне-задней поверхности ключицы к верхней поверхности акромиального отростка, т.е. по верхней поверхности костей, не обеспечивает надежного удержания ключицы во вправленном состоянии. Недостатком является также отсутствие в нем признаков повышения качества хирургического лечения при застарелом вывихе акромиального конца ключицы и восстановления нарушенных функции сустава путем предупреждения образования грубых сращений между сочленяющимися поверхностями ключицы и акромиона.
Известен наш способ хирургического лечения при вывихе акромиального конца ключицы (Патент РФ №2124871), включающий использование консервированного сухожилия с косточкой на конце для пластики акромиально-ключичной связки. Этот способ исключает дополнительную травму, связанную с забором собственных тканей. По этому способу после обнажения акромиально-ключичного сочленения просверливают один канал в ключице и один в акромионе так, чтобы верхнее отверстие в ключице и нижнее в акромионе находились на одной линии с осью конца ключицы после ее вправления. Через канал в ключице проводят снизу вверх сухожилие, заклинивают косточку в нижнем отверстии канала, потом сухожилие проводят от верхнего отверстия ключицы к нижнему отверстию в акромионе и выводят через верхнее отверстие, затем ключицу вправляют, сухожилие продольно раздваивают и оба конца рассеченного сухожилия с натяжением скрепляют между собой на узел, превышающий размерами отверстие костного канала.
Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков повышения качества хирургического лечения при застарелом вывихе акромиального конца ключицы и восстановления нарушенных функции сустава путем предупреждения образования грубых сращений между сочленяющимися поверхностями ключицы и акромиона.
Известен способ хирургического лечения, включающий резекцию дистального конца ключицы, удаление мениска и разорванных волокон сухожилий в области ключично-акромиального сочленения, отсечение вместе с участком кости сухожилия клювовидно-акромиальной связки и фиксацию его к дистальному отделу ключицы [Boussaton М., Julia F., Horvath Е., Boudet J., Ficat P. Transposition du ligament coraco-acromial suivant la technique de Weaver et Dunn dans le traitement des luxations acromio-claviculaires anciennes. A propos de 15 cas. Acta orthopaed. belg., 1985, 51, №1, 80-90].
Недостатком этого способа лечения с резекцией наружного конца ключицы является нарушение нормальной взаимосвязи между ключицей и лопаткой, что негативно отражается на функции верхней конечности [Nelson С.Repair of acromio-clavicular separations with knitted dacron graft. // Clin. Orthop., 1979, vol.143, p.45-69;
Urist M.R. The treatment of dislocation of the acromioclavicular joint. // Am. Journal of Surgery, 1959, №98, p.423-431]. К недостатком способа относится нанесение дополнительной операционной травмы организму больного, а также отсутствие в нем признаков повышения качества хирургического лечения при застарелом вывихе акромиального конца ключицы и восстановления нарушенных функции сустава путем предупреждения образования грубых сращений между сочленяющимися поверхностями ключицы и акромиона.
Известен наш способ оперативного лечения при вывихе акромиального конца ключицы (Патент РФ №2211679), включающий операционный разрез, просверливание по одному вертикальному каналу в ключице и в акромионе, проведение петли сдвоенной ленты сначала через канал в ключице снизу-вверх с заклиниванием узла в нижнем отверстии канала, затем проведение ленты через канал в акромионе снизу-вверх, рассечение петли выведенной ленты на два конца и, после репозиции ключицы, связывание концов ленты между собой над акромионом с формированием узла, превышающем размер канала в акромионе, и заклинивание его в отверстии канала. Способ обеспечивает замещение разорванной акромиально-ключичной связки прочной лентой, которая одновременно выполняет функцию фиксатора, а предложенное направление проведения эластичного фиксатора в акромиально-ключичном сочленении удерживает ключицу во вправленном состоянии и в последующем предупреждает рецидив вывиха ключицы.
Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков повышения качества хирургического лечения при застарелом вывихе акромиального конца ключицы и восстановления нарушенных функции сустава путем предупреждения образования грубых сращений между сочленяющимися поверхностями ключицы и акромиона.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является описанный последним способ по патенту РФ №2211679, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.
Технический результат изобретения заключается в повышении качества хирургического лечения при застарелом вывихе акромиального конца ключицы и восстановление нарушенных функции сустава путем предупреждения образования грубых сращений между сочленяющимися поверхностями ключицы и акромиона.
Технический результат достигается тем, что способ операционного лечения при застарелом вывихе акромиального конца ключицы включает хирургический разрез, удаление поврежденных тканей в акромиально-ключичном сочленении, просверливание по одному вертикальному каналу в ключице и в акромионе, проведение петли ленты сначала через канал в ключице снизу-вверх с заклиниванием узла в нижнем отверстии канала, затем проведение петли ленты через канал в акромионе снизу-вверх, поперечное рассечение петли ленты и, после репозиции ключицы, связывание концов ленты между собой над акромионом на узел, превышающий размер канала в акромионе, с заклиниванием его в отверстии канала. При этом между сочленяющимися поверхностями ключицы и акромиона размещают трансплантат из сдвоенной твердой мозговой оболочки сложенной внутренней поверхностью.
В предпочтительном варианте длина сдвоенного трансплантата превышает высоту дистального конца ключицы.
В средней части сдвоенного трансплантата формируют отверстие с возможностью проведения через него ленты, выведенной из канала в ключице.
В следующем предпочтительном варианте концы трансплантата прикрепляют нитями к тканям в глубине раны, и, после вправления ключицы, сдвоенную часть трансплантата проводят до верхнего края ключицы и фиксируют нитями из длительно рассасывающегося материала.
Сущность технического решения и конкретный пример исполнения способа поясняется чертежами. На фиг.1 изображен этап способа после просверливания каналов в ключице и акромионе, проведения ленты через канал в ключице с заклиниванием узла в нижнем отверстии канала, вид сбоку. На фиг.2 - последующий этап осуществления способа. На фиг.3 - завершающий этап способа. На фиг.1-3 обозначены: 1 - ключица; 2 - акромион; 3 - канал в ключице; 4 - канал в акромионе; 5 - узел ленты у отверстия в ключице; 6 - петля ленты; 7 - конец рассеченной петли ленты; 8 - узел ленты у отверстия в акромионе; 9 - сдвоенный край трансплантата из твердой мозговой оболочки; 10 - нити крепления концов трансплантата; 11 - нить-держалка сдвоенного края трансплантата; 12 - конец трансплантата; 13 - нить фиксации сдвоенной части трансплантата; 14 - место прохождения ленты через отверстие в трансплантате.
Конкретный пример осуществления способа. Больному с застарельм вывихом акромиального конца ключицы производят разрез мягких тканей с обнажением акромиально-ключичного сочленения. Удаляют поврежденные и интерпонированные ткани в акромиально-ключичном сочленении. Просверливают вертикальный канал 3 в 1,5 см от дистального конца ключицы 1 и канал 4 в акромионе 2. Проводят петлю 6 лавсановой ленты через нижнее отверстие канала 3 в ключице с заклиниванием узла 5 в нижнем отверстии канала 3. Между сочленяющимися поверхностями ключицы 1 и акромиона 2 размещают трансплантат из сдвоенной твердой мозговой оболочки сложенной внутренней поверхностью. Длина сдвоенного трансплантата превышает высоту дистального конца ключицы. Между листками трансплантата проводят нить-держалку 11 и концы ее выводят из раны. Через отверстие в трансплантате со стороны ключицы проводят петлю 6 ленты. Концы 12 трансплантата прикрепляют нитями 10 к тканям в глубине раны под акромионом 2. Выведенную из верхнего отверстия канала 3 в ключице и проведенную через отверстие в трансплантате петлю 6 ленты проводят через нижнее отверстие канала 4 в акромионе 2 и выводят через верхнее отверстие наружу. Петлю 6 ленты поперечно рассекают, образуя два конца 7. При вправлении ключицы, сдвоенный край 9 трансплантата за нить-держалку 11 удерживают у верхнего края ключицы 1. После репозиции ключицы 1 концы ленты 7 связывают между собой над акромионом на узел 8, превышающий размер канала 4 в акромионе 2, и заклинивают его в отверстии канала 4. Верхний сдвоенный край 9 трансплантата фиксируют нитями 13 из длительно рассасывающегося материала, в частности из полисорба, который обладает биосовместимостью - отсутствием токсического, аллергического и тератогенного действия на организм. Благодаря способности к биодеградации - распадаться и выводиться из организма, полисорб рассасывается в тканях организма к 56 - 70-му дню (К.В.Пучков и др. Новые синтетические шовные материалы в хирургии. - Рязань. 1994, 42 с).
Существенность отличий изобретенного способа заключается в следующем. Размещение между сочленяющимися поверхностями ключицы и акромиона трансплантата из сдвоенной твердой мозговой оболочки сложенной внутренней поверхностью мозговой оболочки обеспечивает отграничение ключицы от лопатки биологической тканью, обладающей сходством с внутренней оболочкой сустава. Такое замещение можно было бы отнести впервые к пластике акромиально-ключичного сустава. Консервированную твердую мозговую оболочку взрослого человека применяют для пластики дефектов твердой мозговой оболочки после трепанаций черепа, так как внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки отграничивает мозг от покровов черепа и препятствует образованию сращений мозга с покровными тканями (А.И.Арутюнов, Н.Ш.Месхия и В.В.Вяльцев. Замещение дефектов твердой мозговой оболочки одноименной гомотканью, консервированной при низких температурах. Методические рекомендации. - М. 1974, 8 с). Использование сдвоенного трансплантата позволяет между двумя гладкими поверхностями твердой мозговой оболочки сформировать полость, разделяющую кости сочленения, предупреждая грубые рубцовые сращения между ними. Размещение трансплантата из твердой мозговой оболочки к ключице и акромиону стороной, которой она прикреплена к черепу, в предлагаемом способе повышает вероятность приращения ее к костям. То, что длина сдвоенного трансплантата превышает высоту дистального конца ключицы, обеспечивает возможность полностью заместить оболочкой поврежденную суставную поверхность дистального конца ключицы и суставную поверхность акромиального отростка лопатки. Формирование в средней части сдвоенного трансплантата отверстия с возможностью проведения через него ленты, выведенной из канала в ключице, позволяет проводить ленту под акромион и более точно и надежно удерживать трансплантат между ключицей и акромионом. Прикрепление концов трансплантата нитями к тканям в глубине раны обеспечивает удержание концов трансплантата в заданном положении. Проведение после вправления ключицы сдвоенной части трансплантата до верхнего края ключицы позволяет перекрыть им все пространство между концами костей. Фиксирование частей трансплантата нитями из длительно рассасывающегося материала исключает необходимость удаления их.
Изобретенный способ расширяет возможности выбора метода лечения больных с застарелыми вывихами акромиального конца ключицы и не требует повторного вмешательства. Его использование предупреждает грубое сращение сочленяющихся поверхностей ключицы и акромиального отростка лопатки, создавая условия для спонтанного восстановления функции сустава, чем повышает качество лечения и предполагает достижение экономического эффекта.
Применение изобретения возможно в ортопедии, военно-полевой и детской хирургии.