СПОСОБ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКИ У ДЕТЕЙ С ОДНОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ГЕМОДИНАМИКОЙ
METHOD OF THROMBOPROPHYLAXIS IN CHILDREN WITH SINGLE-VENTRICLE HEMODYNAMICS

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для тромбопрофилактики у детей с одножелудочковой гемодинамикой.
Проблема тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов после одножелудочковой коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) на сегодняшний день остается одной из основных причин летальности данной категории больных. Отчасти это связано с отсутствием единой концепции относительно лекарственной профилактики ТЭО и преимущественно эмпирическим назначением препаратов.
На сегодняшний день в мировой кардиологической практике у детей после одножелудочковой коррекции с целью профилактики ТЭО используют 2 схемы (Monagle P., Cochrane A., Roberts R., Manlhiot С, Weintraub R., Szechtman В. et al. A Multicenter, randomized trial comparing heparin/warfarin and acetylsalicylic acid as primary thromboprophylaxis for 2 years after the Fontan procedure in children. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58: 645-51 - прототип):
1) назначение ацетилсалициловой кислоты;
2) назначение варфарина.
Единого мнения о преимуществах или недостатках указанных схем нет. Однако чрезвычайно настораживающий момент - случаи тромбозов на фоне проведения тромбопрофилактики. Это может быть свидетельством недостаточной эффективности общепринятых (традиционных) схем.
Решаемой нами технической проблемой являлась разработка методики индивидуального подхода к тромбопрофилактике у детей с одножелудочковой гемодинамикой.
Достигаемым техническим результатом является нивелирование имеющегося гиперкоагуляционного состояния, в результате чего снижается риск развития ТЭО после операции.
У пациентов после одножелудочковой коррекции высокий риск тромбообразования, что обусловлено главным образом замедлением венозного кровотока. Кроме того, у этих больных исходно есть серьезные проблемы с системой гемостаза, что на сегодняшний момент до конца не изучено, но установлены факты исходного нарушения баланса факторов свертываемости у таких больных, что в совокупности с замедлением венозного кровотока в значительной степени повышает вероятность тромбозов после операции.
Проведенные нами исследования выявили, что для данной категории больных диагностически значимыми с точки зрения получения качественной и количественной информации о процессе свертывания являются показатели V (скорость роста сгустка, мкм/мин) и Tsp (время образования спонтанных сгустков, мин) теста «Тромбодинамика». Ранее в случае назначения варфарина мониторинг процесса свертывания базировался лишь на оценке значения международного нормализованного отношения (MHO) и необходимости достижения его целевых значений в пределах 2-3. Однако практика показала, что на фоне достигнутых целевых значений MHO у ряда больных сохранялся высокий риск развития ТЭО. Оценка же показателей V и Tsp позволяет проводить мониторинг системы гемостаза и своевременно осуществить коррекцию развивающегося гиперкоагуляционного состояния.
Для оптимизации традиционной схемы тромбопрофилактики у детей после одножелудочковой коррекции мы предлагаем использовать следующий алгоритм, позволяющий проводить тромбопрофилактику индивидуализированно:
1. Варфарин назначают под контролем анализа состояния коагуляции для чего вначале, на фоне введения варфарина, выполняют оценку пространственно-временных показателей роста фибринового сгустка пациента с помощью метода «Тромбодинамика» - по достижении MHO в пределах 2-3 оценивают такие показатели, как:
- скорость роста сгустка (V), мкм/мин, и при его значении более 29 относят состояние к гиперкоагуляции, менее 20 - к гипокоагуляции;
- показатель времени образования спонтанных сгустков (Tsp), где при нормальной коагуляции образование спонтанных сгустков отсутствует, а их обнаружение на фоне V более 29 мкм/мин свидетельствует о выраженной гиперкоагуляции.
2. При выявлении V не более 29 мкм/мин без наличия Tsp считают непоказанным добавление к варфарину ацетилсалициловой кислоты;
- при выявлении V более 29 мкм/мин без наличия Tsp делают вывод об умеренной гиперкоагуляции и считают показанным добавление к варфарину ацетилсалициловой кислоты;
- при выявлении V более 29 мкм/мин и наличии Tsp делают вывод о выраженной гиперкоагуляции и считают показанным добавление к варфарину ацетилсалициловой кислоты.
Ацетилсалициловую кислоту в дополнение к варфарину назначают в дозе 50 мг/сут для пациентов весом до 10 кг и 5 мг/кг/сут, но не более 100 мг - для пациентов весом более 10 кг.
В дальнейшем, через 2-е суток от начала комбинированной тромбопрофилактики (прием варфарина и ацетилсалициловой кислоты) повторно определяют определение пространственно-временных показателей роста фибринового сгустка при помощи метода «Тромбодинамика», оценивая состояние системы гемостаза больного (гипокоагуляция, нормокоагуляция или гиперкоагуляция). На протяжении жизни пациента (не менее чем 1 раз в 6-12 месяцев) оценивают пространственно-временные показатели роста фибринового сгустка и после выписки больного поддерживают дозу варфарина, которая позволяет поддерживать MHO на уровне 2-3, дозу ацетилсалициловой кислоты - с учетом веса пациента. Это позволяет поддерживать стабильное состояние гемостаза у данной категории больных.
Разработанный способ применен у трех пациентов (отделение хирургии детей раннего возраста с ВПС), получающих варфарин и имеющих проявления гиперкоагуляции. Во всех случаях получены достоверные результаты, демонстрирующие стабилизацию показателей гемостаза.
Клинический пример
Пациентке Б. со сложным ВПС выполнена одножелудочковая коррекция порока. После операции был назначен варфарин. На фоне тромбопрофилактики варфарином состояние гемостаза оценивалось как «выраженная гиперкоагуляция» (табл. 1, фиг. 1, 2).
Примечание. Анализ набран на промежуточном этапе подбора дозы варфарина. Состояние выраженной гиперкоагуляции (значение показателя V выше нормального диапазона, имеются спонтанные сгустки). Указанное значение MHO теоретически должно указывать на гипокоагуляцию. Однако анализ изменения показателей V и Tsp свидетельствует об ином, а именно - о выраженной гиперкоагуляции.
На фигуре 1 дано графическое изображение пространственно-временной динамики роста фибринового сгустка пациента Б., полученное с помощью метода «Тромбодинамика», на фоне приема варфарина (MHO 7).
На фигуре 2 даны фотоснимки процесса роста фибринового сгустка, полученные через 5 минут (2а), 15 минут (2б) и 30 минут (2в) от начала исследования. Отмечается динамика роста основного сгустка и появление спонтанных, не связанных с основным, сгустков, наличие которых свидетельствует о выраженной гиперкоагуляции.
После назначения ацетилсалициловой кислоты дополнительно к варфарину отмечена стабилизация показателей гемостаза (табл. 2, фиг. 3, 4).
Примечание. Значение показателя V соответствует нормокоагуляции, спонтанные сгустки отсутствуют.
На фигуре 3 дано графическое изображение пространственно-временной динамики роста фибринового сгустка на фоне приема варфарина (MHO 2,2) и ацетилсалициловой кислоты.
На фигуре 4 даны фотоснимки процесса роста фибринового сгустка, полученные через 5 минут (4а), 15 минут (4б) и 30 минут (4в) от начала исследования. Видна динамика роста основного сгустка, размер которого значимо меньше в сравнении с аналогичным показателем на фиг. 2. Спонтанные сгустки отсутствуют.
Полученные нами результаты наблюдения за больными, получавшими лечение по разработанному нами алгоритму, демонстрируют стабилизацию показателей гемостаза у данной группы больных, в результате чего снижается риск развития ТЭО после операции.