Лечение диафизарных переломов костей предплечья репонирующими аппаратами внешней фиксации

ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ РЕПОНИРУЮЩИМИ АППАРАТАМИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ

TREATMENT OF DIAPHYSEAL FOREARM FRACTURES WITH REDUCING DEVICES FOR EXTERNAL FIXATION

Морозов В.П. Morozov V.P.

Шпиняк С.П. Shpinyak S.P.

Саратовский государственный медицинский университет Saratov State Medical University

имени В.И. Разумовского, by the name of V.I. Razumovsky,

Федеральное государственное учреждение Federal State Institution

«Саратовский научно-исследовательский институт «Saratov Scientific

травматологии и ортопедии Федерального агентства Research Institute of Traumatology

по высокотехнологичной медицинской помощи», and Orthopedics»,

г. Саратов, Россия Saratov, Russia

Предложены методики лечения диафизарных переломов костей предплечья с использованием аппаратов внешней фиксации с оптимальными биомеханическими свойствами. Такой подход позволяет снизить риск развития осложнений, повысить качество репозиции, увеличить стабильность фиксации, снизить травматичность и повысить качество функционального лечения.

Ключевые слова: аппараты внешней фиксации; репозиция; диафи-зарные переломы предплечья.

The methods of treatment of diaphyseal forearm fractures with using of external fixation devices with optimal biomechanical properties are offered by the authors of this article. This approach allows decreasing the risk of complications, as well as increasing reposition quality, fixation stability, decreasing injury rates and increasing functional treatment quality.

Key words: external fixation devices; reposition; diaphyseal forearm fractures.

По данным ряда авторов, частота переломов костей предплечья составляет от 11 до 53 % от общего количества переломов длинных трубчатых костей [1-3]. Лечение диафизарных переломов костей предплечья представляет одну из наиболее трудных задач травматологии, что объясняется сложными анатомо-функциональ-ными особенностями этого сегмента. Предплечье, в отличие от других сегментов конечностей, имеет две небольшого диаметра кости, что усложняет репозицию отломков и способствует их вторичному смещению. Несмотря на множество предложенных способов лечения таких переломов, ни один из них не выделяется результативностью. Так, по данным разных авторов, неудовлетворительные результаты при использовании консервативных методов лечения достигают 13-60 %, а при различных оперативных методах — от 10 до 70 % [4-6].

В настоящее время при лечении диафизарных переломов предплечья наиболее широко применяются погружные методы накостного и

внутрикостного остеосинтеза. Однако эти методы остеосинтеза, наряду с преимуществами, имеют целый ряд недостатков, таких как: значительная травматичность, риск развития инфекционных осложнений, недостаточная стабильность фиксации, нередко требующая дополнительной внешней иммобилизации, замедленная консолидация из-за недостаточного взаимосближения отломков вследствие препятствий со стороны металлоконструкции, проведение повторных оперативных вмешательств для удаления фиксаторов и др.

Использование метода внешней фиксации позволило в значительной мере освободиться от таких недостатков, а фиксации придать управляемый характер. Однако, несмотря на имеющиеся преимущества, и этот метод при лечении диафизарных переломов предплечья также имеет ограниченное применение, связанное, главным образом, со сложностью закрытой репозиции и фиксации, а также со специфическими осложнениями. Его доля среди других методов составляет не более 12 % [7, 8].

Целью нашего исследования является максимальное устранение имеющихся недостатков внешней фиксации на основе оптимизации основных биомеханических принципов лечения переломов костей предплечья — репозиции, фиксации и функции, что позволяет повысить результативность лечения данной категории больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено лечение 60 больных с диафизарными переломами предплечья, составивших группу исследования, у которых применялись разработанные нами методики чре-скостного остеосинтеза. В группу сравнения включены 60 пациентов, лечившихся по стандартной методике с использованием аппарата Илизарова.

Дизайн исследования был одобрен биоэтическим комитетом вуза, а больные включались в группу исследования после подписания информированного согласия на участие в исследовании.

Для реализации поставленной цели нами предложено несколько методик лечения больных с диа-

№ 4 [декабрь] 2010

^ 35

физарными переломами предплечья.

Первая методика лечения с помощью спице-стержневого аппарата внешней фиксации (АВФ) (рис. 1). Принципиальное отличие этой системы фиксации от традиционной заключается в том, что мы отказались от перекрещивающегося введения спиц или использования спиц с упорными площадками. Вместо них во внешних опорах аппарата устанавливаются по одной оригинальной спице нашей конструкции (а.с. № 1750667). Эта спица диаметром 2 мм, в отличие от спицы Киршне-ра, имеет центральную спиральную навивку диаметром 2,5-2,8 мм с шагом спирали 10 мм. Такая спица имеет высокую степень сопротивления к протягиванию ее в кости, аналогично резьбовому стержню, что исключает перемещение по ней в поперечном направлении. Это позволило отказаться от необходимости перекрещивающегося введения спиц, что сокращает их количество в два раза. Спицы натягиваются в опорах спиценатягивателем с обычным усилием (не менее 100 кГс), что не оказывает существенного влияния на параметры спиральной навивки.

На каждой из двух внутренних опор аппарата установлены с помощью кронштейнов-фиксаторов и гаек по два тонких резьбовых стержня (Ш 3-4 мм) для фиксации каждого из фрагментов на втором уровне ближе к зоне перелома. При этом стержни располагались на фрагментах каждой кости перпендикулярно друг к другу. Это позволяет, за счет осевого перемещения стержней в кронштейнах, путем вращения гаек, дозированно и строго направленно устранять смещения отломков по ширине в любой плоскости. Таким образом, в данной модели АВФ используются для фиксации двух костей предплечья всего шесть погружных фиксаторов (2 спиральные спицы и 4 резьбовых стержня), а в качестве внешних опор используются дуги от аппарата Илизарова.

Методика применения конструкции заключается в проведении двух спиральных спиц — по одной в проксимальном и дистальном ме-тафизах лучевой и локтевой костей.

Техника введения спиральной спицы заключается в просверливании кости спицей до спирального участка, затем малыми оборотами дрели (2-3 оборота) завинчивается ее спиральная часть. Ввести спиральный участок спицы в кость можно также путем медленного ручного ввинчивания спицы за один из ее отогнутых концов. Затем спицы устанавливаются с натяжением во внешних дугах аппарата. Дается дистракция с помощью аппарата. В концы каждого из костных фрагментов вводятся по одному резьбовому стержню, которые устанавливаются на внутренних дугах аппарата. В соответствии с рентгенологической картиной, устраняются смещения отломков по ширине в двух взаимно перпендикулярных

плоскостях путем перемещения погружных стержней, с помощью фиксирующих гаек. При необходимости устраняются угловые смещения за счет соответствующего перемещения резьбовых стержней, а также за счет изменения угловой конфигурации аппарата с помощью резьбовых стержней, соединяющих подсистемы аппарата.

Вторая методика лечения отличается от вышеописанной лишь тем, что вместо спиральных спиц во внешних опорах использовались по одному резьбовому погружному стержню (рис. 2). Внешние опоры могут быть заменены кронштейнами с отверстиями для установки погружных винтов, соединенными с внутренними дугами аппарата. Таким образом, конструкция

Рисунок 1

Аппарат спице-стержневого типа на 4-х дугах

Рисунок 2

Аппарат стержневого типа на 2-х дугах

н

включала 6 резьбовых стержней для фиксации переломов двух костей предплечья. Методика применения конструкции аналогичная и отличается от первой лишь тем, что в метафиз лучевой кости и в локтевой отросток вводятся два резьбовых стержня. В остальном принципы репозиции и фиксации не менялись.

Наряду с вышеописанными методиками, нами разработаны способы раздельного остеосинтеза каждой из костей предплечья с помощью предложенных конструкций стержневых монолатеральных репониру-ющих АВФ. В этих конструкциях репозиция осуществляется по принципу управления подсистемами аппарата, что, с точки зрения биомеханики, является наиболее целесообразным.

В качестве примера рассмотрим одну из наиболее простых и чаще применяемых нами репозицион-но-фиксационных систем (патент № 2281716).

Аппарат (рис. 3) состоит из внешней опорной конструкции, представляющей собой два продольных резьбовых стержня, соединенных между собой с помощью гаек поперечным коротким винтом, образующим подвижный репонирующий узел. При этом продольные винты располагаются по одной оси. На продольных винтах располагаются крепежные элементы для фиксации четырех погружных резьбовых стержней.

Методика применения конструкции заключается в установке на концах проксимального и дис-тального отломков по два резьбовых стержня и закреплении их с помощью гаек в фиксаторах на продольных резьбовых стержнях аппарата. Установка резьбовых стержней производится с лучевой и локтевой сторон предплечья. Затем производится аппаратная репозиция. Дается небольшая дистракция и поперечный винт репонирующего узла ориентируется путем его разворота в направлении предстоящего перемещения отломков по ширине, в соответствии с плоскостью имеющегося смещения отломков. Затем производится перемещение продольных винтов по поперечному винту на величину имеющегося смещения отломков по ширине.

При переломах обеих костей предплечья аналогично накладывается второй такой аппарат и выполняется репозиция.

Отличия предложенных нами других аналогичных монолатеральных АВФ (патенты РФ № 2282415, № 2282415, № 2306897, № 2281054, № 56165) заключаются в конструкции их репонирующих систем, которые более сложны, но с их помощью можно при необходимости легко устранять любые сочетания различных видов смещений.

Установка погружных резьбовых стержней в монолатеральных аппаратах осуществляется вне зон прохождения сгибательно-разгиба-

Рисунок 3

Монолатеральный стержневой репонирующий аппарат

№ 4 [декабрь] 2010

37

тельных групп мышц, что способствует безболезненной и активной сгибательно-разгибательной функции кисти, а раздельная установка на каждой кости аппарата позволяет беспрепятственно осуществлять ранние ротационные движения в предплечье.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

Достигнутая на операционном столе точная репозиция и малотравматичная фиксация способствовали более быстрому купированию воспалительных посттравматических и послеоперационных явлений и быстрому прекращению болевых ощущений пациента. Это обеспечило с первых дней после операции достаточно активное и полноценное функциональное лечение, предотвращало развитие контрактур и других осложнений, способствовало активизации регенераторно-вос-становительных процессов.

Создание наиболее благоприятных условий для лечения перелома позволило получить следующие клинические результаты у наших пациентов.

Ближайшие исходы лечения в сроки от 3 месяцев до 1 года были изучены у 60 больных группы исследования, а также у 60 больных группы сравнения. Пациенты группы сравнения были сопоставимы с группой исследования по полу, возрасту и характеру полученных травм. Отдаленные исходы лечения в сроки от 1 до 3 лет в обеих группах были проанализированы у большинства пациентов — по 48 человек из каждой группы, которые составили 80 % от общего числа пациентов.

Изученные нами ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с переломами костей предплечья группы исследования и группы сравнения представлены, соответственно, в таблицах 1 и 2.

Отдаленные результаты исследования свидетельствуют об общей тенденции улучшения результатов лечения, по сравнению с ближайшими результатами. Особенно это проявляется в группе исследования, где число удовлетворительных результатов сократилось в три раза.

Таблица 1

Оценка ближайших анатомо-функциональных результатов лечения пациентов группы исследования и группы сравнения

Группы пациентов Число больных Оценка результатов

хорошие % удовлетворительные % неудовлетворительные %

Группа исследования 60 51 85 9 15 0 0

Группа сравнения 60 40 66.6 19 31,7 1 1,7

Всего: 120 91 75,8 28 23,4 1 0,8

Таблица 2

Оценка отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения пациентов группы исследования и группы сравнения

Группы пациентов Число больных Оценка результатов

хорошие % удовлетворительные % неудовлетворительные %

Группа исследования 48 45 93,7 3 6,3 - -

Группа сравнения 48 39 81,3 9 18,7 - -

Всего: 96 84 87,5 12 12,5 - -

При анализе эффективности методов лечения больных с диафизар-ными переломами костей предплечья, помимо качественной оценки результатов лечения, учитывались и другие показатели, представленные в таблицах 3, 4, 5.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с вычислением ^критерия Стьюдента. Различия сравниваемых величин считали достоверными при р < 0,05.

Согласно данным таблицы 3, восстановительное лечение после демонтажа аппарата и сроки временной нетрудоспособности в группе исследования было, соответственно, на 7 и на 16 дней короче, чем в группе сравнения.

Анализ средних сроков пребывания пациентов в стационаре (табл. 4) подтвердил статистически значимое уменьшение средних сроков стационарного лечения 60 пациентов с диафизарными переломами костей предплечья, прооперированных по разработанным нами методикам, по сравнению со сроками лечения 60 пациентов при остеосинтезе спицевыми ап-

паратами внешней фиксации по Илизарову.

Сроки лечения больных с диафи-зарными переломами костей предплечья представлены в таблице 5.

Полученные нами данные свидетельствуют о существенном сокращении сроков фиксации и сращения в группе исследования, по сравнению с группой сравнения, что особенно проявляется при лечении обеих ко-

Таблица 3

Анализ сроков лечения больных с диафизарными переломами предплечья

Группы пациентов Восстановительное лечение Временная нетрудоспособность

Группа исследования 14,3 ± 2,5 105,2 ± 4,6

Группа сравнения 21,1 ± 5,1 121,3 ± 5.4

Таблица 4

Средние сроки пребывания в стационаре пациентов с диафизарными переломами костей

предплечья в зависимости от способа лечения

Группы пациентов Способ лечения Койко-дни

Группа исследования Стержневой и спице-стержневой чрескостный остеосинтез (п = 60) 8,9

Группа сравнения Спицевой чрескостный остеосинтез (п = 60) 11,7

Таблица 5

Сроки лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья

Группы пациентов Локализация переломов Средние сроки фиксации в АВФ Средняя продолжительность лечения

Группа исследования Локтевая кость 69 ± 2,58 77 ± 2,65

Лучевая кость 76 ± 3,88 83 ± 3,68

Обе кости 102 ± 6,45 115 ± 6,58

Группа сравнения Локтевая кость 75 ± 7,25 85 ± 2,85

Лучевая кость 90 ± 4,23 98 ± 5,24

Обе кости 120 ± 5,42 129 ± 6,64

38

ПОЛИТРАВМА

стей предплечья, где сроки фиксации сокращены на 18 дней, а продолжительность лечения — на 14 дней.

Предложенные нами методики оперативного лечения переломов костей предплечья с применением разработанных АВФ позволяют сократить число осложнений в 2,4 раза, по сравнению со спице-вым чрескостным остеосинтезом.

Таким образом, оптимизация биомеханических условий лечения переломов позволила у большинства пациентов (93,7 %) добиться сращения переломов костей предплечья в достаточно короткие сроки с хорошими анатомическими и функциональными результатами при минимальном количестве осложнений, не оказавших существенного влияния на результаты лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, оптимизация биомеханических условий лечения

Литература:

переломов — репозиции и фиксации позволила у всех пациентов группы исследования добиться сращения переломов костей предплечья в достаточно короткие сроки, преимущественно с хорошими анатомическими и функциональными результатами, при минимальном количестве осложнений, которые сократились в 2,4 раза по сравнению со спицевой чрескостной фиксацией, и не оказали существенного влияния на результаты лечения.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ данных литературы свидетельствует, что ни один из существующих способов оперативного лечения диафизарных переломов костей предплечья не выделяется результативностью и не является методом выбора при данных повреждениях.

2.Минимальное количество погружных элементов в предложен-

ных АВФ, от 4 при фиксации обеих костей до 6 при фиксации двух костей предплечья, минимальным количеством входных ворот, обеспечивают необходимую стабильность фиксации при минимальной травматичности, что позволяет проводить раннее активное функциональное лечение и способствует оптимизации регенераторно-восстановитель-ных процессов.

3.Репозиционные возможности предложенных АВФ позволяют легко и просто достигать высокой точности закрытой репозиции.

4.Использование раздельной фиксации каждой кости предплечья с помощью монолатеральных репонирующих АВФ позволяет в полном объеме не только выполнять движения в смежных суставах, но и осуществлять ротационные движения предплечья.

1. Каплан, А.В. Аппарат для репозиции предплечья /А.В. Каплан, В.М. Лирцман, В.В. Кузьменко, А.И. Антонов //Новые решения актуальных проблем в травматологии и ортопедии: учебное пособие. - М., 2001. - С. 206-207.

2. Копылов, А.Ю. Лечение детей и подростков с костной патологией предплечья методом чрескостного остеосинтеза /А.Ю. Копылов, Р.Л. Шевц //Гений ортопедии. - 2001. - № 2. - С. 118.

3. Кулеш, П.Н. Комбинированный чрескостный остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья и их последствиях (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис.

... канд. мед. наук /П.Н. Кулеш. - 2008. - 25 с.

4. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

5. Горячев, А.Н. Ротационная контрактура у больных с переломами костей предплечья /А.Н. Горячев, А.А. Фоминых, А.Г. Игнатьев //Гений ортопедии. - 2001. - № 2. - С. 97-98.

6. Mader, K. Computer-assisted application of external fization devices: feasibility of an anatomical computer database /K.Ma-der //A.S.A.V.I. - 2004: Abstract book. - Istambul, 2004. - P. 253.

7. Бейдик, О.В. Остеосинтез стержневыми и спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации /О.В. Бейдик, Г.П. Котельников, Н.В. Островский. - Самара: Перспектива, 2002. - 208 с.

8. Ли, А.Д. Руководство по чрескостному компрессионно-дистрак-ционному остеосинтезу /А.Д. Ли, Р.С. Баширов. - Томск: Красное знамя, 2002. - 308 с.

Сведения об авторах: Information about authors:

Морозов В.П., д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопе- Morozov V.P., PhD, professor of traumatology and orthopedics

дии Государственного образовательного учреждения высшего профес- chair, State educational institution of high professional education «Sara-

сионального образования «Саратовский государственный медицинский tov State Medical University by the name of V.I. Razumovsky», Saratov,

университет имени В.И. Разумовского Росздрава», г. Саратов, Россия. Russia.

Шпиняк С.П., стажер-исследователь Федерального государ- Shpinyak S.P., probationer-researcher, Federal State Institution

ственного учреждения «Саратовский научно-исследовательский ин- «Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics»,

ститут травматологии и ортопедии Федерального агентства по высо- Saratov, Russia.

котехнологичной медицинской помощи», г. Саратов, Россия.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Морозов В.П., ул. Пугачева, д. 157, кв. 60, г. Саратов, Россия, 410005 Morozov V.P., Pugacheva st., 157-60, Saratov, Russia, 410005

Моб. тел. 8-903-382-84-71 Mob. Tel. 8-903-382-84-71

E-mail: kashkina@info.sgu.ru E-mail: kashkina@info.sgu.ru

№ 4 [декабрь] 2010

39