СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ЛАГОФТАЛЬМА
METHOD FOR PARALYTIC LAGOPHTHALMOS SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического устранения лагофтальма при нарушении иннервации мышц век, слабости и ретракции век.
Одним из тяжелых состояний для наиболее чувствительной ткани глаза - роговицы - является паралич век, развивающийся при поражении ветвей лицевого нерва.
Для лечения этой тяжелой патологии век предложен ряд методов: инъекция ботулотоксина, медиальная и латеральная канторафия, тарзорафия (полная и частичная), круговое проведение сухожильной и силиконовой нити, фиксация хряща нижнего века к надкостнице орбиты, имплантация грузов в верхнее веко, рецессия леватора, горизонтальное укорочение нижнего века (Филатова И.А. Хирургическое лечение пациентов с паралитическими веками после нейрохирургических операций. 2012).
Известен способ устранения лагофтальма, при котором вводят биодеградируемый препарат для инъекционной контурной пластики на основе гиалуроновой кислоты или коллагена общим объемом 0,25-4,0 мл в верхнее и/или нижнее веко под претарзальную часть круговой мышцы и/или внутримышечно, и/или подкожно, и/или для верхнего века кпереди от сухожилия леватора (патент RU 2394538, 20.07.10). Однако данная методика дает кратковременный эффект и после рассасывания препарата (через несколько месяцев) возникает рецидив лагофтальма, кроме того, данные инъекции дорогостостоящие, а выполнять их приходится несколько раз в год.
Из хирургических способов широко распространены различные виды блефаро- и тарзорафии (Волков В.В., Бржевский В.В., Ушаков Н.А. Офтальмохирургия с использованием полимеров. СПБ.: Гиппократ, 2003. Катаев М.Г. Выбор способа лечения паралитического лагофтальма. 2010).
Применение тарзорафии и блефарорафии возможно в качестве временной или постоянной методики коррекции паралитического лагофтальма. Некровавая блефарорафия чаще выполняется по срочным показаниям как временная мера с целью защиты роговицы при остром процессе (Иванченко Ю.Ф. Хирургическая коррекция лагофтальма при хроническом параличе лицевого нерва: дисс. канд. мед. наук. - М., 2011).
Хотя эти операции достаточно эффективны и позволяют значительно снизить проявления экспозиционной кератопатии, основными их недостатками являются травматичность, ограничение поля зрения в некоторых случаях и плохой косметический результат (Филатова И.А. Хирургическое лечение пациентов с паралитическими веками после нейрохирургических операций. Актуальные вопросы нейроофтальмологии. М., 2012 г.; Волков В.В., Бржевский В.В., Ушаков Н.А. Офтальмология с использованием полимеров. - СПБ.: Гиппократ, 2003 г).
Довольно часто при паралитическом лагофтальме прибегают к сужению глазной щели с помощью проведения различного типов нитей (силиконовой, аллонити, лески) через верхнее и нижнее веко с фиксацией ее концов в натянутом состоянии.
Известен, например, способ устранения лагофтальма, при котором осуществляют вкол иглы-носителя с нитью из полидиаксанона с двунаправленными насечками для тредлифтинга в области наружного края орбиты перпендикулярно поверхности кожи до надкостницы. Проводят иглу-носитель в мягких тканях нижнего века вдоль ресничного края параллельно поверхности кожи и заканчивают продвижение иглы-носителя в проекции слезной борозды. Иглу выводят из тканей, осуществляют лифтинг мягких тканей подглазничной области путем закрепления мягких тканей века на насечках нити и подтягивания нити в ретроградном направлении до устранения выворота (патент RU 2579351, 24.12.14).
Данные виды операций менее травматичны и косметический результат несколько лучше, чем при проведении тарзорафии и блефарорафии, хотя полное открытие век в результате становится невозможным. Особенно эта методика актуальна у пожилых пациентов и у больных с длительно существующим параличом лицевого нерва, так как связки и фасции верхнего и нижнего века у таких пациентов истончаются и теряют свою прочность в связи с атрофическими процессами. Из осложнений этих операций отмечаются прорезывание нити, а также развитие воспалительной реакции инфекционной и неинфекционной этиологии (Волков В.В., Бржевский В.В., Ушаков Н.А. Офтальмология с использованием полимеров. - СПБ.: Гиппократ, 2003).
Для достижения более низкого положения верхнего века возможно использовать удлинение его леватора. Довольно часто с этой целью применяют имплантацию ушного хряща. При этой операции после формирования доступа тарзальную пластинку отделяют от леватора на протяжении всего верхнего края до полного обнажения конъюнктивы. Ушной хрящ предварительно выделяют из ушной раковины из расчета, что на каждый миллиметр несмыкания берут хрящ шириной по 3-4 мм. Выделенный хрящ подшивают непрерывным швом к верхнему краю тарзальной пластинки и к сухожилию леватора верхнего века. Некоторые авторы предлагают для удлинения леватора верхнего века вместо хряща применять широчайшую фасцию бедра (Pirello R., Moschella F. Static treatment of paralytic lagophthalmos with autogenous tissues // Aesthetic Plast Surg. - 2007).
Вышеперечисленные способы сопровождаются птозом верхнего века, сужением глазной щели и часто ее деформацией. При этих методиках не во всех случаях имеется адекватная защита поверхности глазного яблока, так как в результате этих операций часто сохраняется остаточный лагофтальм.
Известны способы устранения лагофтальма с применением трансплантатов или имплантатов.
Так, известен способ устранения лагофтальма, который состоит в подшивании лоскута с ушной раковины в разрез века по пальпебральной складке. При этом в качестве лоскута с ушной раковины используют кожно-клетчаточно-хрящевой лоскут массой 0,9-1,4 г, выкроенный на задней поверхности ушной раковины в проекции ладьевидного хряща, на хрящевую пластинку которого наносят насечки для придания формы и рельефа. Лоскут фиксируют к тарзальному хрящу, а кожу лоскута сшивают с кожей века (патент RU 2405476, 10.12.10). Однако, несмотря на удлинение верхнего века при данном способе и дополнительное его утяжеление за счет многослойности лоскута, недостатком данного способа является массивное рубцевание в зоне операции за счет той же многослойности лоскута, что в конечном итоге приводит к гипоэффекту и низкому косметическому эффекту.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ устранения лагофтальма, описанный в патенте RU 2395258, 27.07.10, с использованием специального имплантата. В средней трети верхнего века в области складки производят разрез кожи длиной 22 мм, тупым путем обнажают тарзальную пластинку, формируют карман, достаточный для помещения в него имплантата, устанавливают имплантат, осуществляют его шовную фиксацию (пролен 6/0) к подлежащим тканям через каналы верхней части имплантата в трех местах. Имплантат укрывают пальпебральными волокнами круговой мышцы глаза. Имплантат может быть выполнен из биосовместимого и биоинертного материала, из платины и/или из золота, иметь лекарственное покрытие, которое снабжено съемной защитной пленкой. Однако данный способ не устраняет основную проблему паралитического лагофтальма - слабость и выворот нижнего века, а на верхнем веке контурируется имплантат в виде «плюс-ткани», что вызывает субъективный дискомфорт и снижает косметический эффект.
В основе предлагаемого способа находится идея сочетания различных хирургических подходов для устранения паралитического лагофтальма и использования в качестве имплантата материала из политетрафторэтилена.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка комбинированного способа устранения паралитического лагофтальма.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является стабильность эффекта со снижением рецидивирования и получением адекватного косметического результата.
Технический результат достигается за счет укрепления нижнего века с помощью имплантата из политетрафторэтилена, фиксации его к передней поверхности тарзальной пластинки и к надкостнице в области связок век и рецессии леватора верхнего века с использованием имплантата из политетрафторэтилена.
Таким образом, в предлагаемом способе лагофтальм устраняют путем как укрепления нижнего века, так и рецессии верхнего века, а использование имплантатов из политетрафторэтилена обеспечивает стабильный эффект, не уменьшающийся со временем, и высокий косметический эффект.
Апоневроз леватора отсекают от тарзальной пластинки и подшивают имплантат к тарзальной пластинке с одного края и к апоневрозу с другого края, что позволяет обеспечить уменьшение лагофтальма за счет удлинения мышцы, поднимающей верхнее веко, со стабильным эффектом.
В предлагаемом способе возможно использовать имплантат для укрепления нижнего века и для рецессии леватора верхнего века, который имеет отверстия диаметром 2 мм, расположенные в шахматном порядке, толщина используемого имплантата 200 мкм. Это способствует облегчению врастания окружающих тканей в толщу имплантата, что повышает стабильность нахождения имплантата в тканях как верхнего, так и нижнего века. При перерастянутых веках дополнительно выполняют частичную наружную блефарорафию, а при необходимости жесткой фиксации имплантат фиксируют к кости через перфорационные отверстия.
Схема оперативного вмешательства по предлагаемому способу представлена на фиг. 1-7.
Фиг. 1. Разрез кожи нижнего века в 4-5 мм от линии ресниц.
Фиг. 2. Производят отсепаровку кожи, разделяют волокна круговой мышцы, освобождают тарзальную пластинку.
Фиг 3. Формируют тоннели у наружного и внутреннего угла. Имплантат из ПТФЭ формируют необходимой формы.
Фиг. 4. Имплантат укладывают на тарзальную пластинку, проводят в подготовленные тоннели, фиксируют п-швами к тарзальной пластинке и к связкам век или надкостнице.
Фиг. 5. Имплантат укрывают круговой мышцей, мышцу ушивают 3-4 узловыми швами. Узловые швы на разрезы кожи.
Разрез кожи верхнего века по линии складки, мобилизация апоневроза леватора.
Фиг. 6. Апоневроз пересекают. Из ПТФЭ формируют имплантат нужного размера, подшивают к апоневрозу леватора и к тарзальной пластинке.
Фиг. 7. Узловые швы на кожу нижнего века и дополнительные разрезы в проекции связок, непрерывный шов на кожу верхнего века.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят разрез кожи нижнего века в 1,5-2 мм от линии ресниц, тупым путем в продольном направлении разделяют круговую мышцу. Отсепаровывают ее от тарзальной пластинки по направлению книзу. Укрепляют нижнее веко с помощью имплантата из политетрафторэтилена, фиксируют его к передней поверхности тарзальной пластинки и к надкостнице в проекции связок век. Дополнительно проводят рецессию леватора верхнего века с использованием имплантата из политетрафторэтилена, при этом апоневроз леватора отсекают от тарзальной пластинки и подшивают имплантат к тарзальной пластинке с одного края и к апоневрозу с другого края. Возможно использовать имплантат для укрепления нижнего века и для рецессии леватора верхнего века с отверстиями диаметром 2 мм, расположенными в шахматном порядке, и толщиной предпочтительно 200-300 мкм. При перерастянутых веках дополнительно выполняют частичную наружную блефарорафию. При необходимости жесткой фиксации имплантат фиксируют к кости через перфорационные отверстия. Накладывают швы на круговую мышцу, шов на кожу верхнего века.
Клинический пример.
Пациентка Ч. (1949 г.) находилась на лечении в Институте с диагнозом паралич лицевого нерва справа после удаления невриномы слухового нерва. OD - Лагофтальм, ретракция верхнего века, атония, тенденция к вывороту нижнего века. Точечная кератопатия.
На момент поступления на правом глазу отмечался лагофтальм 11 мм, ретракция верхнего века, атония нижнего века. При щипковой пробе нижнее веко возвращалось на свое место крайне медленно, птоз нижнего века составлял 3 мм по сравнению со здоровым глазом, заднее ребро нижнего века не прилегало к поверхности глазного яблока, имелась тенденция к вывороту. Функция круговой мышцы отсутствовала полностью. На роговице OD отмечалась точечная эпителиопатия. Подвижность глазного яблока в полном объеме.
Пациентке под местной анестезией было выполнено укрепление нижнего века и рецессия леватора верхнего века с использованием перфорированного имплантата из политетрафторэтилена толщиной 200 мкм. Разрез кожи нижнего века в 2 мм от линии ресниц, разделены волокна круговой мышцы. Обнажена тарзальная пластинка. Дополнительные разрезы на 1 см выше проекции связок. Сформированы тоннели у наружного и внутреннего краев века для проведения имплантата к местам фиксации имплантата в проекции связок. Из пластины политетрафторэтилена толщиной 200 мкм выкроен имплантат длиной 5 см, шириной 0,5 см. Имплантат помещен на тарзальную пластинку, фиксирован несколькими П-образными швами к передней поверхности тарзальной пластинки. Внутренний и наружный края имплантата проведены в подготовленные тоннели. Внутренний край имплантата фиксирован узловыми швами к надкостнице в проекции внутренней связки на 1 см выше нее. Наружный край имплантата подтянут до поднятия нижнего века на 3 мм, фиксирован к надкостнице в проекции наружной связки на 1 см выше нее. Имплантат покрыт круговой мышцей, мышца ушита 3-4 узловыми швами. Непрерывный шов на кожу. Выполнен разрез кожи верхнего века в 9 мм от ресничного края по складке верхнего века. Тупым путем разделена круговая мышца, вскрыта тарзо-орбитальная фасция, обнажена тарзальная пластинка и апоневроз леватора. Апоневроз мобилизован, отсечен от тарзальной пластинки. Выкроен имплантат длиной 14 мм, шириной 18 мм, одним краем подшит узловыми швами к апоневрозу леватора, другим краем к тарзальной пластинке. Узловые швы на круговую мышцу, непрерывный шов на кожу верхнего века. Последним этапом выполнена частичная наружная блефарорафия на 4 мм. В послеоперационном периоде проводили противовоспалительную, антибактериальную и кератопротективную терапию.
В результате операции удалось добиться уменьшения лагофтальма до 1,5-2 мм. Через 1 мес после операции лагофтальм составлял 3 мм, через 6 мес эффект сохранился. Форма глазной щели оставалась правильной, косметический результат пациентку устраивал. Частичная наружная блефарорафия в данном случае усилила положительный эффект за счет создания симметричного размера глазных щелей при перерастянутых атрофичных веках.
Предложенная комбинированная методика устранения паралитического лагофтальма за один этап позволила достичь максимально возможного стабильного эффекта с одномоментным удовлетворительным косметическим результатом.