Особенности диагностики и лечения пателлофеморального болевого синдрома после эндопротезирования коленного сустава

Особенности диагностики и лечения пателлофеморального болевого синдрома после эндопротезирования коленного сустава

Белецкий А.В., Эйсмонт О.Л., Розметов И.Р.

Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь

Beletski A., Eismont O., Rozmetov I.

Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus

Diagnostics and treatment of patellofemoral pain syndrome after knee arthroplasty

Резюме. Исследование направлено на решение проблемы боли в переднем отделе коленного сустава при тотальном эндопротезиро-вании коленного сустава (ТЭКС). Проанализированы результаты ТЭКС при остеоартрозе коленного сустава III-IVстепени (151 пациент, 212 случаев). Пациенты были разделены на основную группу и группу сравнения. В основной группе выполнено ТЭКС с применением разработанного нами алгоритма капсульно-связочной балансировки в ПФС, способа локальной денервации надколенника, а также программы предоперационной подготовки. В группе сравнения прибегли к традиционной оперативной технике ТЭКС. При эндопроте-зировании во всех случаях (n=212) использовались тотальные несвязанные эндопротезы коленного сустава с фиксированной вставкой. Эффективность лечения и функциональное состояние коленного сустава оценивали по шкалам KSS, Kujala. Установлено, что применение разработанного нами алгоритма капсульно-связочной балансировки в ПФС, способа локальной денервации надколенника, а также программы предоперационной подготовки позволяет обеспечить улучшение ближайших результатов лечения в 1,16 раза, отдаленных результатов - в 1,14 раза по шкале Kujala, уменьшить количество пациентов с проблемой боли в переднем отделе коленного сустава после ТЭКС. Ключевые слова: тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС), боли в переднем отделе коленного сустава, пателлофе-моральный болевой синдром.

Медицинские новости. — 2017. — №11. — С. 66-69. Summary. Study addresses to anterior knee problem in total knee arthroplasty (TKA). We evaluated the results of treatment of 151 patients (212 cases). Patients divided into two groups: main group and comparison group. The study is aimed at solving the problem of anterior knee pain after total knee arthroplasty (TKA). Patients of the main group made TKA wtth using our soft-tissue balancing algorithm in PFJ, local patellar denervation and prehabilitation program; in patients of the comparison group used traditional TKA surgical technique. In all cases (n=212) were used crudate retaining total knee prosthesis with a fixed bearing. The effectiveness of treatment assessed using Knee Society knee score and function score, Kujala score. The results of our study have shown that the using of our developed soft-tissue balancing algorithm of PFJ, local denervation of the patella, prehabilitation program allows to improve the immediate results of treatment of 1.16 times, lasting results 1.14 times on a Kujale scale, reduce the number of patients with the anterior knee pain problem after TKA. Keywords: total knee arthroplasty (TKA), anterior knee pain, patellofemoral pain syndrome. Meditsinskie novosti. - 2017. - N11. - P. 66-69.

Боль в переднем отделе коленного сустава - одна из наиболее распространенных проблем после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС), встречается в 4-49% случаев [1]. Несмотря на устоявшееся сегодня мнение о том, что боль в переднем отделе коленного сустава часто связана с пателлофеморальным контактом, но не достигнут консенсус относительно этиологии и лечения этой боли при ТЭКС [2, 3].

Цель исследования - улучшить результаты лечения пациентов с пател-лофеморальным болевым синдромом и разработать дифференцированную хирургическую тактику и новые способы оперативного лечения, предоперационной подготовки.

Материалы и методы

Изучены результаты лечения 151 пациента с односторонним и двусторонним гонартрозом Ш-М степени, которым

было показано ТЭКС (212 случаев), за период с 2010 по 2016 год в ортопедическом отделении №2 Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии. Пациенты были разделены на основную группу и группу сравнения.

В основную группу вошли 74 пациента (110 (49%) случаев), которым выполнено ТЭКС с применением разработанного нами алгоритма капсуль-но-связочной балансировки в ПФС, способа локальной денервации надколенника, а также программы предоперационной подготовки. Средний возраст (Ме (25-75%)) данной группы составил 67 (62-73) лет.

В группу сравнения включили 77 пациентов (112 (51%) случаев), для лечения которых использовали традиционную, описанную в руководствах и принятую в Республиканском научно-практическом центре травматологии и ортопедии

оперативную технику ТЭКС. Средний возраст данной группы составил 65 (60-70) лет). Статистически значимых различий между группами по возрасту (р=0,06) и полу (р=0,75) не выявлено.

В основной группе с варусной деформацией коленного сустава было 96 (87%) случаев, в группе сравнения - 97 (87%). С вальгусной деформацией в основной группе было 14 (13%) случаев, в группе сравнения - 15 (13%).

Угол варусной деформации в основной группе в среднем составил 11,97±2,93. В группе сравнения средний угол варусной деформации составил 11,22±3,81. Статистически достоверной разницы между показателями в группах не выявлено (р=0,49). Угол вальгусной деформации в основной группе составил в среднем 12,07±4,06. В группе сравнения средний угол вальгусной деформации составил 11±4,27. Статистически достоверной разницы между

Рисунок 1

Алгоритм капсульно-связочной балансировки пателлофеморального сустава при ТЭКС

Маркировка капсулы на этапе

доступа с последующим

точным сопоставлением краев

Оценка трекинга

надколенника

Наклон надколенника

Подвывих надколенника

Наклон или подвывих надколенника при вальгусной деформации

1 Релиз латеральной па теллофеморальной связки

1 Выделение латеральног о кожного лоскута от капсулы

Релиз по типу «сетка»

Релиз ИТТ, насечка 1

Релиз ИТТ, насечка 2

показателями в группах не выявлено (p=0,52). При эндопротезировании во всех случаях использовали тотальные несвязанные эндопротезы коленного сустава.

При анализе клинического материала использованы результаты следующих методов исследования: клинический, рентгенографический, электромиографический, статистический. Для объективизации и унификации оценки состояния коленного сустава применяли шкалы KSS и Kujala. Статистическую обработку материалов проводили с использованием программ Microsoft Access 2013 и STATISTICA 6.0. Достоверность различий в группах для количественных показателей оценивали с помощью U-критерия Манна - Уитни. Уровень статистической значимости исследования определен как p<0,05.

Результаты и обсуждение

Для изучения причин возникновения послеоперационных болей при ТЭКС проанализированы результаты лечения в группе сравнения, в которую вошли 77 пациентов (112 случаев), когда применялась традиционная, описанная в руководствах оперативная техника ТЭКС.

Причинами развития болей явились: нарушение установки компонентов эндопротеза - в 36 (32%) случаях, нарушение микроциркуляции надколенника (хондролиз, аваскулярный некроз надколенника вследствие его циркулярной денервации) - в 24 (21%) случаях, дисбаланс в пателлофеморальном суставе - в 42 (38%) случаях, а также функциональные причины - в 10 (9%) случаях.

В 36 (100%) случаях выявлено некорректное стояние бедренного или большеберцового компонентов эндо-протеза в сагиттальной и фронтальной плоскости (26 (72%) и 10 (28%) случаев соответственно), что привело к нарушению конгруэнтности и повышенному давлению в пателлофемо-ральном суставе и послужило причиной возникновения боли в переднем отделе коленного сустава после ТЭКС.

В 24 (100%) случаях анализируемой группы причиной развития болей в переднем отделе коленного сустава явилось нарушение микроциркуляции надколенника вследствие выполненной циркулярной термической его денер-вации, что привело к хондролизу над-

коленника в 22 (92%) случаях, в 2 (8%) наблюдениях - к аваскулярному некрозу надколенника.

Капсульно-связочный дисбаланс в пателлофеморальном суставе в 42 (100%) случаях явился причиной возникновения боли в переднем отделе коленного сустава после ТЭКС. Вследствие этого у пациентов данной группы выявлены различные виды нарушения конгруэнтности в ПФС: латеральная гиперпрессия надколенника с его наклоном (15 (36%) случаев), латеральная гиперпрессия надколенника с образованием латерального остеофита на фоне повышенного давления на передне-латеральный отдел пателлофемо-рального сустава (23 (55%)), подвывих надколенника (4 (9%)).

В 10 (100%) наблюдениях выраженные послеоперационные боли в переднем отделе коленного сустава были связаны с нарушениями биомеханики пателлофе-морального сустава вследствие неравномерного снижения активности мышц бедра при тяжелых формах остеоартрита коленного сустава. Физиологические критерии функцио-нального состояния мышц - снижение амплитуды биоэлектрической активности m. vastus medialis, m. vastus lateralis, m. tensor fasciae latae, m. biceps fem., mm. gastrocnemius на 22-70%, рефлекторной возбудимости

(Н/М%) ниже 40%, недостаточности регионарного кровотока на 41 -46% отражают закономерности развития периферических изменений и центрального спинального контроля двигательной функции, являются основой для оценки динамики лечения при ТЭКС.

В основную группу включены результаты лечения 110 (100%) случаев, у которых применялась техника ТЭКС с разработанными нами алгоритмом кап-сульно-связочной балансировки в ПФС, локальной денервации надколенника -94 (100%) случая, а также выше перечисленное + программа предоперационной подготовки - 16 (100%) случаев.

Для решения проблемы пателлофе-морального болевого синдрома после ТЭКС нами выделены особенности установки компонентов эндопротеза, разработан алгоритм капсульно-связочной балансировки пателлофеморального сустава (рис. 1), способ локальной денер-вации надколенника, а также программа предоперационной подготовки пациентов.

При установке бедренного и боль-шеберцового компонентов эндопротеза особенно необходимо учитывать следующие моменты:

- важнейшее правило касательно ротации бедренного и большеберцового компонентов эндопротеза - не ротировать кнутри;

- установка бедренного и больше-берцового компонентов во фронтальной плоскости: предпочтительна легкая латерализация (до границы латеральной кортикальной пластинки);

- избегать медиализации компонентов эндопротеза, что приводит к нарушению биомеханики в ПФС;

- установка большеберцового компонента в сагиттальной плоскости: нейтрально или на 3 мм кзади для снижения пателлофеморального контактного давления;

- большое внимание уделять переднему офсету (смещение кпереди в сагиттальной плоскости) бедренного компонента (мы старались достичь плавного перехода бедренного компонента на переднюю кортикальную пластинку бедра).

Поскольку циркулярная электрокоагуляция может вызвать патологические изменения в суставном хряще и надколеннике в целом, нами разработан новый способ решения проблемы передней боли в коленном суставе «Способ электрокоагуляционной денервации надколенника при тотальном эндо-протезировании коленного сустава» (патент РБ №20124). Согласно нашей методике денервация выполнялась в зонах расположения наибольшего количества афферентных болевых рецепторов (рис. 2).

В 16 (100%) случаях была проведена предоперационная подготовка в течение двух недель до оперативного вмешательства по разработанной программе с ЭМГконтролем до начала подготовки и после двух недель занятий, а также с последующим контролем после операции через 2, 6 и 12 месяцев. Применение разработанного режима предоперационного

тренинга мышц обеспечивает возрастание их активности на 16-26%, меньшее ее торможение на раннем этапе после ТЭКС (13-20%), более значительное увеличение (57-62%) к 12 месяцам, что положительно отражается на соотношении параметров сокращения и натяжения медиальной и латеральной головок m. quadriceps, оптимизации стабильности сустава, предотвращении развития па-теллофеморального болевого синдрома.

Проведена оценка ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов (через 3, 6, 12, 24 месяца и более) в группе сравнения и основной группе по шкалам KSS knee score и function score, Kujala.

Применение разработанного нами дифференцированного алгоритма кап-сульно-связочной балансировки в па-теллефеморальном суставе, локальной денервации надколенника и программы предоперационной подготовки пациентов позволило получить в ближайшие (3, 6 месяцев) сроки после операции по шкале KSS knee score через 3 месяца после оперативного лечения 34% отличных, 66% хороших результатов, а в группе сравнения 93% хороших и 7% удовлетворительных результатов, через 6 месяцев - 88% отличных, 12% хороших результатов в основной группе, а также 9% отличных, 82% хороших и 9% удовлетворительных результатов в группе сравнения. По шкале KSS function score через 3 месяца после оперативного лечения в основной группе получены 15% отличных и 85% хороших результатов, в группе сравнения - 85% хороших и 15% удовлетворительных, через 6 месяцев -55% отличных, 45% хороших результатов, в группе сравнения - 4% отличных, 86% хороших и 11% удовлетворительных результатов. По шкале Kujala через 3 месяца после оперативного лечения получены 100% удовлетворительных результатов в основной группе, в группе сравнения - 20% удовлетворительных и 80% неудовлетворительных результатов, через 6 месяцев в основной группе - 3% отличных, 43% хороших и 54% удовлетворительных результатов, а в группе сравнения - 88% удовлетворительных и 12% неудовлетворительных результатов.

Изучение отдаленных результатов (12, 24 месяца и более) после операции с применением разработанной нами

тактики лечения показало, что по шкале KSS knee score через 12 месяцев получено 99% отличных, 1% хороших результатов в основной группе, а в группе сравнения - 9% отличных, 83% хороших и 8% удовлетворительных результатов, через 24 месяца и более - 100% отличных результатов в основной группе, в группе сравнения - 6% отличных, 87% хороших и 7% удовлетворительных результатов. По шкале KSS function score через 12 месяцев - 83% отличных, 17% хороших результатов в основной группе, а в группе сравнения - 5% отличных, 85% хороших и 10% удовлетворительных результатов, через 24 месяца и более - 77% отличных, 23% хороших результатов в основной, в группе сравнения - 5% отличных, 90% хороших и 5% удовлетворительных результатов. По шкале Kujala через 12 месяцев - 13% отличных, 35% хороших и 52% удовлетворительных результатов в основной группе, а в группе сравнения - 10% хороших, 85% удовлетворительных и 5% неудовлетворительных результатов, через 24 месяца и более в основной группе - 14% отличных, 28% хороших и 58% удовлетворительных результатов, в группе сравнения - 1% хороших, 94% удовлетворительных и 5% неудовлетворительных результатов.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что техника ТЭКС с разработанными нами алгоритмом кап-сульно-связочной балансировки в ПФС, локальной денервации надколенника, а также программы предоперационной подготовки, примененная в основной группе для решения проблемы пател-лофеморального болевого синдрома, позволила получить результаты лучше, чем в группе сравнения, где применялась традиционная техника ТЭКС: по шкале KSS knee score - в 1,07 и 1,086 раза в срок наблюдения 3 и 6 месяцев соответственно, в 1,11 раза -в срок 12 и 24 месяца и более (p<0,05); по шкале KSS function score - в 1,066 и 1,1 раза лучше в срок наблюдения 3 и 6 месяцев соответственно, в 1,11 и 1,14 раза в срок 12 и 24 месяца и более соответственно (p<0,05); по шкале Kujala - в 1,16 и 1,13 раза лучше в срок наблюдения 3 и 6 месяцев соответственно, в 1,11 и 1,14 раза в срок 12 и 24 месяца и более соответственно (p<0,05).

Выводы:

1. При обследовании 77 пациентов в 112 (100%) случаях выявлено, что причинами развития послеоперационных болей в переднем отделе коленного сустава после ТЭКС явились: нарушение установки компонентов эндопротеза (36 (32%) случаев), капсульно-связочный дисбаланс в пателлефеморальном суставе (42 (38%) случая), нарушение микроциркуляции надколенника (24 (21%) случая) и изменение биомеханики пателлефеморального сустава вследствие дисбаланса четырехглавой мышцы бедра (10 (9%) случаев).

2. Выявлено, что при установке бедренного и большеберцового компонентов эндопротеза особенно важно учитывать моменты, которые напрямую связаны с биомеханикой

пателлофеморального отдела коленного сустава.

3. При установке бедренного и больше-берцового компонентов нельзя допускать их смещения в медиальном направлении, допустима незначительная (до края кортикальной пластинки) латерализация бедренного компонента эндопротеза.

4. Выявлено, что корректной установкой бедренного и большеберцового компонента для уменьшения пателлофе-морального контактного давления с целью снижения боли в переднем отделе коленного сустава при ТЭКС является нейтральное расположение в сагиттальной плоскости или со смещением не более 3 мм кзади для большеберцового компонента.

5. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что техника ТЭКС с разработанными нами алгоритмом кап-

сульно-связочной балансировки в ПФС, локальной денервации надколенника, а также программы предоперационной подготовки, примененная в основной группе для решения проблемы боли в переднем отделе коленного сустава, позволила получить результаты лучше, чем в группе сравнения, где использовалась традиционная техника ТЭКС.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. A matched pair analysis of anterior knee pain and crepitation between mobile and fixed bearing designs / S. Amar [et al.]. - http://isacos. omnibooksonline.com. - Date of access: 14.09.2012.

2. Collado H, Fredericson M. // Clin. Sports Med. -2010. - Vol.29. - P.379-398.

3. Muoneke H.E., Khan A.M., Giannikas KA, et al. // J. Bone Joint. Surg. Br. - 2003. - Vol.85. - P.675-678.

Поступила 17.07.2017 г.

ЛДч Международные Обзоры:

клиническая практика и здоровье

Повысить цитируемость? Легко!

Публикуясь в журнале «Медицинские новости» и «Современная стоматология» (издания входят в перечень ВАК Республики Беларусь и ряда стран СНГ), Вы можете разместить свои статьи в нашем электронном журнале открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», выходящем в свет с 2013 года, и на сайте mednovosti.by.

Привлечение интернет-технологий позволяет в десятки раз повысить свою «узнаваемость» среди своих коллег не только в научном сообществе страны, но и далеко за ее пределами, а также цитируемость научных публикаций, читаемость и востребованность, что ускоряет сроки внедрения научных достижений и передового опыта в практическое здравоохранение.

Главные преимущества электронного журнала «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» Эффективность:

s доступен в базах научных электронных библиотек eLIBRARY.ru и «КиберЛенинка» s цитируемость журнала «Медицинские новости» - 6300, impact factor - 0,237, индекс Хирша - 12 s находится в свободном доступе на главной странице сайта mednovosti.by, который, по данным Google Analytics, ежемесячно посещают более 300 тысяч пользователей из 124 стран мира

Удобство:

s

s

s

публикуясь в наших электронных изданиях, Вы формируете в сети Интернет полнотекстовую библиотеку собственных опубликованных научных работ, с каждой из которых Вы можете ознакомиться в любом месте и в любое удобное для Вас время, а также поделиться ссылкой в социальных сетях с коллегами

возможно ретроспективное размещение Ваших статей, опубликованных в прошлые годы в журналах «Медицинские новости» и «Современная стоматология», на нашем сайте medrюvosti.by и в журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» по международной бесплатной подписке журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» рассылается на 2 500 ведомственных и индивидуальных электронных адресов

Практичность:

^ электронный журнал можно читать в режиме листания страниц на любом носителе (компьютер, ноутбук, планшет, смартфон),

показывать на демонстрационном экране в аудитории ^ есть возможность публиковать статьи с полноразмерными цветными иллюстрациями и фото в режиме слайд-шоу ^ можно размещать видеоролики

Тел. редакции (+37517) 200-07-01; моб. (+375 29) 69 59 419. E-mail: redakcia1995@mail.ru