СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОЦЕЛЕ
METHOD FOR COMBINED SURGICAL MANAGEMENT OF RECTOCELE

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения у больных с ректоцеле II-III степени.
Известно, что основная роль в патогенезе развития ректоцеле отводится расхождению передних порций мыщц, поднимающих задний проход, истончению и перерастяжению ректовагинальной перегородки с формированием дивертикулообразного выпячивания передней стенки прямой кишки (Воробьев Г.И. с соавт., 2006; Федоров В.Д., 1984; Altomare D.F. с соавт., 1999). В 66,7% наблюдений ректоцеле развивается у женщин, которые в анамнезе отмечают тяжелые многократные роды, а также роды крупным плодом, что по данным ряда авторов является пусковым механизмом в развитии рассматриваемой патологии (Кузьминов A.M. с соавт., 2011). Дальнейшее развитие ректоцеле сопровождается прогрессированием анатомических изменений и клинических проявлений, что позволило классифицировать данное заболевание на три степени (Воробьев Г.И. с соавт., 2006).
В настоящее время ректоцеле является одним из наиболее распространенных заболеваний в структуре колопроктологической патологии (Воробьев Г.И. с соавт., 2006; Аминев A.M., 1979). По литературным данным клинически выраженные нарушения эвакуаторной функции прямой кишки у женщин в 56% случаев связаны именно с наличием ректоцеле (Шелыгин Ю.А. с соав., 2005).
Установлено, что данная патология встречается у 15-43% женщин, трудно поддается лечению, а результаты хирургической коррекции далеки от оптимальных, так как более 25% оперированных больных подвергаются повторным хирургическим вмешательствам вследствие неадекватного эффекта, либо рецидива заболевания (Аминев A.M., 1979; Воробьев Г.И. с соавт., 2006; Федоров В.Д., 1984; Boccasanta P. с соавт., 2001).
Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы хирургического лечения ректоцеле.
Известен метод хирургического лечения ректоцеле (Transrectal repair of rectocele using obliterative suture, Irving R. Block, M.D., 1986 г.), заключающийся в наложении непрерывного шва на кишечную стенку в продольном направлении на 1-м и 11-ти часах путем пликации слизисто-подслизистого и мышечного слоев. Шов накладывается с нижней границы ректоцеле и продолжается на 1 см выше уровня избытка слизистой, дополнительно укрепляя его путем перехлеста нитей. Каждый шов затягивается, создавая странгуляционный эффект. К недостатками способа можно отнести:
1. Сохранение пролапса слизистой по задне-боковым стенкам прямой кишки.
2. Способ не подразумевает реконструкции тазового дна, не устраняет расхождения мышц, поднимающих задний проход.
3. Применение методики не позволяет достичь укрепления ректовагинальной перегородки.
4. Отсутствие формирования фасциально-мышечного каркаса.
Известен способ хирургического лечения ректоцеле (патент РФ №2187251, от 20.08.2002 г.), включающий выполнение полулунного разреза на границе преддверия влагалища и промежности, мобилизацию передней стенки прямой кишки и передней порции леваторов, наложение гофрирующих швов на переднюю стенку прямой кишки, смешивание передней порции леваторов с подтягиванием стенки кишки в краниальном направлении, трансанальную мобилизацию избытка слизистой прямой кишки по передней полуокружности с низведением ее в анальный канал, отсечение избытка слизистой и подшивание ее краев отдельными швами к верхнему краю анального канала.
Способ обладает следующими недостатками:
1. Позволяет ликвидировать избыток только слизистой оболочки по передней стенке прямой кишки.
2. Высокая вероятность ретракции низведенного лоскута слизистой оболочки по передней полуокружности прямой кишки.
3. Риск ишемических изменений и некроза в низведенном лоскуте слизистой по передней полуокружности прямой кишки.
4. Сохраняется пролапс слизистой по задней и боковым стенкам прямой кишки.
5. Длительные сроки заживления раны в анальном канале.
Известен способ закрытой передней леваторопластики при ректоцеле (патент РФ №2293532, от 20.02.2007 г.), включающий мобилизацию задней стенки влагалища от передней стенки прямой кишки и передних леваторов, отличающийся тем, что мобилизацию проводят введением в ректовагинальную перегородку Sol.Novocaini 0,25% в дозе 40-80 мл, затем накладывают швы, для чего левую стенку влагалища снизу вверх прокалывают круглой колющей иглой под контролем указательного пальца левой руки, через прямую кишку, прошивают леватор по периметру до противоположного леватора, выкол делают в месте вкола иглы.
Недостатки данного способа:
1. Сохраняется избыток слизистой оболочки по передней стенке прямой кишки, что может препятствовать адекватному ее опорожнению в послеоперационном периоде.
2. При наложении швов на заднюю стенку влагалища создается возможность захвата в лигатуру тканей стенки прямой кишки, что повышает риск развития послеоперационных осложнений (нагноение ран, образование ректовагинальный свищей).
3. Отсутствует визуальный контроль, что не позволяет выполнить необходимую коррекцию расхождения передних порций мышц, поднимающий задний проход, а также восстановления нормальной топографии анатомических структур промежности и тазового дна.
Прототипом настоящего изобретения, как наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, нами выбран способ хирургического лечения ректоцеле (патент РФ №2252712, от 27.05.2005), включающий ушивание избытка слизистой и наложение швов на кишечную стенку, отличающийся тем, что накладывают кисетный шов с захватом избытка слизистой прямой кишки, после чего осуществляют одновременную резекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя с прошиванием двухрядным механическим швом с захватом мышечно-соединительных структур. Способ по п.1, отличающийся тем, что производят переднюю леваторопластику.
Способ-прототип хирургического лечения ректоцеле имеет следующие недостатки:
1. При выполнении данной методики сохраняется выраженный избыток слизистой задней стенки влагалища, что может привести к выпадению задней стенки влагалища и диспариунии.
2. Леваторопластика, выполненная перинеальным доступом, позволяет укрепить ректовагинальную перегородку только в нижней и средней ее трети, при этом не ликвидируется высокое ректоцеле.
3. При использовании циркулярных сшивающих аппаратов размеры удаляемого участка передней стенки прямой кишки ограничены возможностями рабочей части аппарата.
4. Выполнение способа с наложением кисетного шва по передней полуокружности прямой кишки в косом направлении создает вероятность неравномерного захвата слизистой оболочки, при этом возникают предпосылки для захвата в механический шов элементов внутреннего сфинктера и мышечной оболочки кишки, что является причиной послеоперационных осложнений.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задача заявляемого изобретения - улучшить результаты хирургического лечения ректоцеле путем снижения риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Поставленная задача решается тем, что в заявляемом способе хирургического лечения ректоцеле предварительно иссекают избыток слизистой прямой кишки; ушивание передних порций мышц, поднимающих задний проход, со стороны влагалища проводят единым кисетным швом. Наложение кисетного шва на прямую кишку проводят с захватом краем раневого дефекта, образованного после иссечения избытка слизистой оболочки. Затягивание шва леваторов производят после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя прямой кишки.
Заявляемый способ направлен на снижение частоты послеоперационных рецидивов, профилактики развития послеоперационных осложнений, устранение дисфункции мышц тазового дна за счет пластического компонента, а также сокращения сроков лечения, улучшение функциональных результатов, в том числе дисфункции мышечных структур тазового дна и нормализации механизма дефекации за счет восстановления нормальной типовой анатомии.
Применение предлагаемого способа у больных с ректоцеле II-III степени позволяет:
- ликвидировать пролапс передней стенки прямой кишки, что устраняет проявления обструктивной дефекации и обеспечивает адекватное опорожнение прямой кишки;
- восстановить ректовагинальную перегородку с одномоментной ее реконструкцией, что снижает вероятность рецидивов в послеоперационном периоде;
- осуществить адекватную коррекцию расхождения мышц, поднимающих задний проход, что предотвращает дисфункцию мышц тазового дна и устраняет патогенетические факторы для развития рецидива ректоцеле.
Нами были достаточно тщательно изучены вопросы клинических проявлений и диагностики при ректоцеле. Большое значение для верификации диагноза имеют данные опроса больного (жалобы, акушерско-гинекологический анамнез), пальцевое исследование влагалища и прямой кишки, инструментальные методы исследования (дефекография, эндоректальное ультразвуковое исследование, анальная манометрия). Наличие характерных жалоб в совокупности с результатами инструментальных методов исследований были положены в основу определения показаний к выполнению оперативного вмешательства по разработанному способу.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что при выполнении циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя прямой кишки с прошиванием механическим двухрядным швом, дополненной передней леваторопластикой, ушивание передних ножек леваторов со стороны влагалища проводят единым кисетным швом, предварительно иссекают избыток слизистой прямой кишки и наложение кисетного шва на прямую кишку проводят с захватом краем раневого дефекта, а затягивание шва леваторов производят после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя прямой кишки. Это позволяет контролируемо ликвидировать избыток слизистой прямой кишки и влагалища, достичь укрепления ректовагинальной перегородки, восстановления типовой анатомии, а также реконструировать удерживающий фасциально-мышечный каркас.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Под эпидуральной анестезией в положении больного для литотомии, первым этапом осуществляют переднюю леваторопластику влагалищным доступом. После гидравлической препаровки ректовагинальной перегородки 0,25% новокаина, указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, экспонируют заднюю стенку влагалища. Производят иссечение задней стенки влагалища в виде треугольника. Основание треугольника находится на границе слизистой влагалища и кожи промежности, а верхний угол располагается выше избытка слизистой. При иссечении данного участка слизистой удаляют пролабирующую в просвет влагалища часть дивертикулообразного выпячивания. Выполняют мобилизацию передних порций леваторов справа и слева. При помощи двойной нити B-Braun MonoPlus на атравматичной игле накладывают непрерывный шов из дистального правого угла раны к середине ее по длиннику в сагиттальной плоскости, с захватом передних порций мышц, поднимающих задний проход, затем после наложения шва на правую мышцу, поднимающую задний проход во фронтальной плоскости, переходят к охвату левой мышцы, поднимающей задний проход во фронтальной плоскости изнутри кнаружи, далее из середины раны по длиннику с захватом волокон сфинктера в дистальный правый угол раны.
Затем приступают к трансанальному этапу операции. Избыток слизистой прямой кишки по передней полуокружности иссекают двумя полулунными разрезами при помощи электрохирургического инструмента. На середину образованной раны прямой кишки накладывают в поперечном направлении шов с захватом ее краев, нитью Сафил 2-0. Далее вводят прозрачный дилататор, позволяющий четко дифференцировать зубчатую линию. Во втулку дилататора проводят окончатый аноскоп, который обеспечивает возможность наложения кисетного шва на слизистую оболочку на необходимом расстоянии. Затем правым концом той же нити, которой были сведены края поперечной раны, на 3-5 см от ануса начиная с проекции 12-ти часов до проекции 6-ти часов в направлении часовой стрелки по правой полуокружности, накладывают непрерывный полукисетный шов в линейном направлении с захватом краев раневого дефекта. Вторым концом нити, начиная с 12-ти часов условного циферблата, в обратном направлении по левой полуокружности накладывают аналогичный полукисетный шов. После этого в анальный канал вводят циркулярный одноразовый сшивающий аппарат РРН с диаметром головки 33 мм производства фирмы «Ethicon Endo-Surgery». Головку аппарата продвигают выше кисета, затем на стержне головки производят тугое стягивание и завязывание кисетного шва. С помощью специального вдевателя концы нитей протягивают через латерально расположенные отверстия на корпусе аппарата и фиксируют. Затем производят сближение головки и режущей части аппарата до специальной отметки, расположенной на его корпусе таким образом, чтобы в нож не попал внутренний сфинктер. Перед прошиванием слизистой оболочки следят за тем, чтобы корпус аппарата располагался строго параллельно анальному каналу. После этого производят одновременную резекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя и прошивание слизистой двухрядным механическим швом. После прошивания аппарат оставляют в закрытом состоянии в течение полуминуты, данная экспозиция способствует дополнительной компрессии линии шва и улучшает гемостаз. В целях безопасности дилататор и аппарат извлекают из анального канала одновременно. Циркулярный участок резецированной слизистой оболочки должен остаться на корпусе аппарата в виде целостного кольца, что свидетельствует о правильном выполнении операции. После извлечения аппарата в обязательном порядке с помощью окончатого аноскопа оценивают линию сформированного циркулярного шва, что позволяет при необходимости наложить дополнительные гемостатические швы. Завершающим этапом оперативного вмешательства является затягивание и завязывание ранее наложенного единого кисетного шва на передние ножки мышц, поднимающих задний проход, со стороны влагалища. Целостность слизистой оболочки задней стенки влагалища восстанавливают отдельными узловыми швами (Кетгут №2-0).
В послеоперационном периоде назначают антибактериальные препараты, анальгетики, пребиотики, слабительные средства по общепринятым схемам. Рану промывают растворами антисептиков.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная С-ова, 73 года, история болезни №039159/827, поступила в хирургическое отделении клиники 12.11.2012 г. с жалобами на затруднение акта дефекации, необходимость ежедневного применения ручного пособия для опорожнения прямой кишки, чувство тяжести, постоянные неприятные ощущения в области прямой кишки. При пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен. Геморроидальные внутренние узлы расположены типично на 3, 7, 11 часах условного циферблата, не увеличены. Определяется выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище размерами 5×7×2 см, выходящее за его преддверие. При осмотре влагалища в зеркалах шейка без патологических изменений, со стороны задней стенки влагалища имеется выпячивание стенки прямой кишки через фасциально-мышечный дефект размерами 4x6 см. Слизистая влагалища розовая в области выпячивания умеренно гиперемирована. Пациентке выполнено эндоректальное ультразвуковое исследование и анальная манометрия. На основании клинико-инструментальных данных больной установлен диагноз: переднее ректоцеле III степени. Операция по заявляемой методике проведена 13.11.12 г. под эпидуральной анестезией в положении больной для литотомии.
В послеоперационном периоде назначены антибактериальные препараты, анальгетики, пребиотики, слабительные средства по общепринятым схемам. Рану промывают растворами антисептиков.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.
При контрольном осмотре через 4 недели ранее предъявляемые жалобы исчезли, при осмотре пролапс передней стенки прямой кишки во влагалище не выявлен, циркулярный шов состоятелен.
Пример 2. Больная Ш-ева, 63 года, история болезни №040936/916, поступила в хирургическое отделение 24.12.2012 г. с жалобами на запоры, чувство неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, необходимость применения ручного пособия во время дефекации (надавливание со стороны влагалища). Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение 21 года, после родов, когда появились вышеуказанные жалобы. Консервативное лечение обструктивной дефекации носило кратковременный эффект. В последние 2 месяца отметила усиление запоров и невозможность полного опорожнения прямой кишки без ручного пособия, что и заставило обратиться в клинику. При пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, внутренние геморроидальные узлы расположены типично на 3, 7, 11 часах условного циферблата, не увеличены. Отмечается расхождение передней порции леваторов и пролабирование передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, создавая при этом карман 7×3×6 см, выходящий за преддверие влагалища. Пациентке выполнено эндоректальное ультразвуковое исследование и анальная манометрия. На основании данных был установлен диагноз: переднее ректоцеле II степени. Операция по заявляемой методике выполнена 13.11.12 г.: под эпидуральной анестезией в положении больной для литотомии.
В послеоперационном периоде назначены антибактериальные препараты, анальгетики, пребиотики, слабительные средства по общепринятым схемам. Рану промывают растворами антисептиков.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.
При контрольном осмотре через 4 недели опорожнение прямой кишки нормализовалось, пролабирование передней стенки прямой кишки во влагалище отсутствовало, циркулярный шов состоятелен.
Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами:
1. При выполнении леваторопластики влагалищным доступом иссекается избыток слизистой задней стенки влагалища, что предотвращает выпадение задней стенки влагалища и диспариунию.
2. При выполнении леваторопластики единым непрерывным швом в этой области сохраняется достаточное кровоснабжение, образуются два пространства, которые могут дренироваться в рану, при затягивании шва устраняется расхождение мышц, поднимающих задний проход, сближаются края компонентов передних порций наружного сфинктера прямой кишки с передней порцией мышц, поднимающих задний проход, не деформируя соединительнотканные структуры.
3. Также данный способ позволяет выполнить коррекцию расхождения передних порций мышц, поднимающий задний проход, не только в нижней и средней ее трети, но и в верхней трети.
4. При трансректальном иссечении избытка слизистой прямой кишки по передней полуокружности создаются условия, позволяющие использовать циркулярный сшивающий аппарат, независимо от размеров ректоцеле.
5. Наложение кисетного шва после иссечения участка избытка слизистой прямой кишки позволяет равномерно и контролируемо захватывать небольшие участки слизистой, что не допускает возможности захвата в шов мышечной стенки кишки и сфинктера, а также изменения направления хода рабочей части аппарата относительно анального канала.
Заявляемым способом комбинированного хирургического лечения ректоцеле II-III степени нами было прооперировано 12 больных. У всех был достигнут удовлетворительный функциональный результат, отсутствовали послеоперационные осложнения и рецидивы. После оперативного лечения все больные наблюдались в течение 1-3 мес.
Таким образом, заявляемый способ комбинированного хирургического лечения ректоцеле II-III степени учитывает основные звенья патогенеза ректоцеле и позволяет:
- достичь стабильных функциональных результатов,
- достичь купирования обструктивной дефекации,
- снизить послеоперационные рецидивы,
- сократить сроки послеоперационного пребывания в стационаре за счет одномоментного выполнения циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки и создания удерживающего фасциально-мышечного каркаса (сфинктеролеваторопластика).
Предлагаемый способ комбинированного хирургического лечения ректоцеле II-III степени апробирован на достаточном клиническом материале и может быть рекомендован в клиническую практику хирургических стационаров.