СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТЕОПЕНИИ
METHOD FOR CHOOSING THERAPEUTIC APPROACH TO OSTEOPENIA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к терапии, и предназначено в первую очередь для оптимизации терапевтических подходов при снижении костной массы и наличии или отсутствии переломов позвонков.
До настоящего времени принятие решения о назначении терапии при низкой костной массе основывалось только на данных об уровне минеральной плотности кости (МПК). По рекомендациям международной ассоциации по остеопорозу (IOF) пограничным уровнем для назначения терапии считалась МПК (Т-критерий) ≥-2,5 SD. При этом пороговым уровнем для назначения терапии по рекомендациям американской национальной ассоциации считалось значение МПК по Т-критерию ≥-2,0 SD при отсутствии значимых факторов риска и ≥-1,5 SD при наличии факторов риска остеопороза.
Основной целью коррекции низкой костной массы является снижение риска переломов. Однако нормальная МПК, измеренная с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА), не является гарантией, что перелом не наступит. В связи с этим в основу выявления больных, подходящих для назначения терапии, положена стратегия поиска отдельных случаев, заключающаяся в установлении лиц с высоким риском переломов, и приоритетным направлением в диагностике является не факт наличия остеопороза, а оценка риска развития перелома. Поэтому, согласно последним рекомендациям 2008 г. Международной ассоциации по остеопорозу (IOF) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), риск перелома, связанного с хрупкостью костей, должен выражаться в виде краткосрочного абсолютного риска, т.е. вероятности события за 10-летний период времени [Kanis J.A. et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis Int. 2008: 19:399-428]. Наличие предшествующих переломов в анамнезе, произошедших при минимальной травме, - наиболее значимый фактор риска ОП и последующих переломов, имеющий большее значение, чем МПК. У людей с переломом любой локализации риск последующего перелома в 2,2 раза выше, чем без предшествующего перелома [Brown J.P. et al. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. // CMAJ. 2002; 167 (10 suppl): S1-S34]. А предшествующие переломы позвонков увеличивают риск развития последующих переломов той же локализации в 4 раза. В связи с этим весьма актуальным является выбор адекватного лечения, в частности, для предупреждения риска развития повторных переломов.
В рекомендациях международной ассоциации по остеопорозу (IOF) основанием для выбора специфической терапии остеопороза является снижение МПК по Т-критерию ≥-2,5 SD [Kanis J.A., et al on behalf of the European Foundation for Osteoporosis and Bone Diseases. Guidelines for diagnosis and management ofosteoporosis.//Osteoporosis Int. 1997; 7: 390-406].
Недостатками этого способа являются:
1. Отсутствие каких-либо сведений о других факторах риска переломов.
2. Отсутствие подтвержденных инструментально сведений о деформациях (переломах) позвонков, особенно, в грудном отделе позвоночника.
В рекомендациях американской ассоциации по остеопорозу (NOF) основанием для выбора специфической терапии низкой костной массы являлось снижение МПК по Т-критерию ≥-2,0 SD при отсутствии значимых факторов риска и ≥-1,5 SD при наличии факторов риска [National Osteoporosis Faundation. Analyses of the effectiveness and cost of screening and treatment syrategies for osteoporosis: a basis for development of practice guidelines. // Osteoporosis Int. 1998; 8 (Suppl 4):1-88]. Этот способ имеет те же недостатки, что и предыдущий.
В последних рекомендациях ВОЗ и IOF (2008 г.) вопрос о назначении антиостеопоротической терапии пациентам должен решаться на основании оценки абсолютного риска развития переломов (по совокупности имеющихся у пациента факторов риска остеопороза при наличии или отсутствии данных о МПК), недостатками метода являются:
1. Отсутствие подтвержденных инструментально сведений о деформациях (переломах) позвонков, особенно, в грудном отделе позвоночника.
2. Наличие переломов костей в типичных участках скелета при минимальном уровне травмы является основанием для назначения специфической терапии без обязательного измерения МПК. Поскольку до 50% переломов позвонков происходят бессимптомно, при такой тактике часть пациентов, имеющих ассимптоматичные переломы позвонков, останется без терапии.
3. Не оцениваются уровни (степени выраженности) факторов риска.
Например, два предшествующих перелома имеют в 2 раза больший вес в оценке суммарного риска, чем один предшествующий перелом.
Данный способ принят за ближайший аналог.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является выработка адекватной тактики лечения при остеопении.
Диагностика состояния костной массы только на основании денситометрического исследования по ряду обстоятельств представляется недостаточной, чтобы выбрать правильную терапевтическую тактику. Если чувствительность денситометрии по Т-критерию по разным данным колеблется от 40 до 70%, то от 30 до 60% случаев остеопороза могут остаться не распознанными, а 11-18% - расценены как «норма» [Greenspan S.L., et al. Instant vertebral assessment. // Journal of clinical densitometry. 2001; V4: №4: 373-380], в то время как у пациентов могут присутствовать бессимптомные переломы позвонков.
Ранняя диагностика остеопении ранее проводилась на основании только данных ДРА по показателю МПК в контрольных участках (поясничных позвонках и проксимальному эпифизу бедренной кости) по Т-критерию: от -1 до -2,5 SD диагностируют остеопению, а более - 2,5 SD - остеопороз. Вместе с тем известно, что снижение МПК приводит к деформациям (переломам) позвонков не только в поясничном отделе, но и в грудном, который не оценивается в переднебоковой проекции, используемой для диагностики снижения МПК. Кроме того, нормальная МПК или небольшое ее снижение не может быть гарантией, что перелом кости не наступит. Поэтому практика денситометрических исследований показывает, что измерение только количественных показателей, к которым относится МПК, в некоторых случаях не позволяет определить деформацию (перелом) позвонков. Например, при небольшой равномерной компрессии тел позвонков из-за уменьшения площади проекции отдела L1-L4 изменения могут быть расценены как только остеопения без деформации [Новиков В.Е. и др. Клиническая интерпретация данных остеоденситометрии. // Тез. докл. Российский конгресс по остеопорозу. Москва 20-22 октября.2003, с.70].
Таким образом, ДРА не определяет деформаций позвонков. Самым распространенным и доступным методом визуализации переломов позвоночника является стандартная рентгенография (СР) в латеральной проекции. Однако данная методика сопряжена с дополнительными финансовыми, временными затратами и лучевой нагрузкой. Традиционно деформации позвонков определяются с помощью полуколичественного и количественного рентгеновского морфометрического методов [Genant H.K. et al. Comparison of semiquantitative visual and quantitative morphometric assessment of prevalent and incident vertebral fractures in osteoporosis. // J Bone Miner Res. 1996; №11: 984-996].
Техническим результатом предлагаемого способа является выработка адекватной тактики лечения остеопении за короткий период времени с возможностью назначения, при необходимости, специфических антиостеопоротических препаратов с целью профилактики переломов, при этом в условиях более низкой лучевой нагрузки.
Технический результат достигается за счет комплексной денситометрической оценки костной массы и денситометрической визуализации позвонков без дополнительного использования стандартной рентгенографии и оценки снижения высоты тела не менее чем одного позвонка.
Были проведены сравнительные исследования СР и денситометрической визуализации позвонков (ДВП). При этом обращали внимание на такие обстоятельства, как доступность для измерения той или иной области позвоночника и совпадение количества деформаций позвонков, определяемых двумя методами. Проведен сравнительный анализ данных ДВП и СР на соответствие количества деформаций позвонков. Чувствительность ДВП определяли как долю (%) положительных результатов в группе с изучаемым признаком, принимая за эталон СР.
Количество выявленных деформаций при ДВП, по сравнению с СР, составило 81%, что и определило чувствительность метода (Табл.1). В поясничном отделе отмечено меньше расхождений в диагностике деформаций СР и ДВП, чем в грудном, что связано с меньшим влиянием в этой области теней анатомических образований (Фиг.1).
Если сравнивать два метода по количеству выявленных пациентов с деформациями позвонков, то показатель чувствительности ДВП улучшится и составит 92% от СР. Это связано с тем, что верхнегрудной отдел, представляющий трудности для ДВП, не являлся участком преобладающего распространения переломов (Табл.2).
Во время исследования была также оценена степень тяжести деформаций позвонков из расчета, что заднепередний (Р-А) индекс для малых деформаций равнялся 20-25%, умеренных - 25-40% и для тяжелых - свыше 40% [Eastell R. et al. Classification of vertebral fractures. //J. Bone Miner. Res. 1991; №6: 207-215]. У обследованного контингента из общего количества переломов 64% относились к слабым, 34% к умеренным и 2% к тяжелым.
Из 22 случаев кифоза, отмеченных качественным анализом СР, только 14 можно было связать с морфометрически подтвержденными (разница высоты тела позвонка Р-А>20%) деформациями. Применяя при выполнении ДВП те же приемы улучшения качества изображения, что и при СР, удалось добиться того, что визуализация грудного отдела, особенно верхних позвонков (выше Th6), была недостаточного качества только в 11% случаев. Видимо, поэтому программа ДВП для «Delphi-W» и не предусматривает маркировку позвонков выше Th6.
Таким образом, предлагаемая тактика позволяет основывать выбор о назначении специфической терапии по данным МПК и ДВП, по существу, за одно исследование, провести измерение минеральной плотности и деформации позвонков, используя разные режимы на одном приборе и выявить наличие компрессионных переломов, не прибегая к стандартному рентгенологическому обследованию.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят стандартное обследование пациента на остеоденситометре. Если у пациента установлено снижение костной массы и/или имеются жалобы на боли в спине в данный момент или в анамнезе, снижение роста и др., можно предположить, что денситометрия не позволяет исчерпывающим образом квалифицировать состояние костной системы пациента. Непосредственно после этого на остеоденситометре проводят дополнительное исследование позвоночного столба в боковой проекции -ДВП (денситометрическая визуализация позвоночника), заменяющее 2 рентгеновских снимка (грудной и пояснично-крестцовый отделы позвоночника).
При выполнении ДВП пациент располагается на правом боку. Под голову подкладывают специальную профилированную подушку, имеющую дополнительное возвышение для согнутой в локте левой руки, что позволяет убрать тень лопатки из области проекции верхних грудных позвонков.
ДВП выполняется в одноэнергетическом режиме, что позволяет сократить время исследования и уменьшить лучевую нагрузку на пациента. Оператором вручную, так же как на рентгенограмме, расставляются метки по заднему, среднему и переднему размерам высоты тела позвонка, затем, в отличие от рентгенограммы, автоматически вычисляются соответствующие индексы (в %) и выявляются деформации позвонков (Фиг.2).
Обнаружение значимых деформаций (высоты) не менее одного позвонка (разница заднего размера проекции тела позвонка в сравнении с передним или средним равна или превышает 20%) при морфометрии на фоне остеопении дает основание и требует применить у пациента тактику лечения такую же, как при осложненном остеопорозе. При осложненном остеопорозе, как общепринято, необходимо лечение препаратами первой линии (комбинированная терапия, включающая бисфосфонаты, ранелат стронция, фрагменты паратиреоидного гормона с препаратами кальция).
При остеопении без изменения обозначенной высоты позвонков достаточно общепринятых профилактических мероприятий (диета, богатая кальцием, дополнительный прием препаратов кальция с витамином D).
Пример 1.
2
2
Пациентка Ш.Н.Ф. в возрасте 74 лет. Денситометрия показывает минеральную плотность в поясничных позвонках (L1-L4) 0,870 г/см и Т-критерий -1,6 SD, в проксимальном отделе бедра - 0,651 г/см, Т-критерий - 2,4 SD. По критериям ВОЗ состояние квалифицируется как остеопения, и, следовательно, лечение не является обязательным. Жалобы на боли в спине, локальная низкая плотность позвонка L2 и сколиоз стали основанием для проведения дополнительного анализа боковой проекции позвоночного столба на денситометре (ДВП). Выявлена деформация позвонков Тh12 и L1 по типу «рыбьих» и клиновидная деформация Th6>20%. Наличие деформаций, считающихся осложнением остеопороза, требует применить у пациентки тактику лечения такую же, как при осложненном остеопорозе. Было назначено лечение бисфосфонатом Акласта в комбинации с препаратами кальция.
Пример 2.
2
2
2
3
Пациентка И.П.Е., 69 лет (Фиг.3). По данным денситометрии поясничных позвонков (L1-L4) снижение МПК можно трактовать как остеопению - 0,838 г/см и Т-критерий -1,9 SD. В шейке бедра МПК также отмечалась остеопения - 0,621 г/см и Т-критерий -2,1 SD, в проксимальном отделе бедра - 0,817 г/см и Т-критерий - 1,0 SD. Наличие аутоиммунного тиреоидита с пониженной функцией щитовидной железы, по поводу чего пациентка длительно принимает L-тироксин (причина вторичного остеопороза), отягощенная наследственность (у матери - перелом лучевой кости при падении с высоты своего роста после 50 лет) и болевой синдром в области перехода грудного отдела позвоночника в поясничный явились показаниями для проведения ДВП на том же денситометре. Деформаций позвонков в виде снижения высоты позвонков более 20% выявлено не было и пациентке были рекомендованы профилактические мероприятия, включающие диету с употреблением продуктов, обогащенных кальцием, препараты кальция в дозе 1000 мг в день (в расчете на элементарный кальций) и 400 ед. витамина D, двигательная активность и динамическое денситометрическое обследование через 1 год.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет вовремя начать специфическую антиостеопоротическую терапию при незначительном снижении костной массы, основываясь на раннем выявлении снижения высоты позвонков с использованием денситометрической визуализации позвоночника, не прибегая к рентгенологическому обследованию.
Таблица 1
Количество деформаций позвонков по данным стандартной рентгенографии и денситометрической визуализации позвонков
Отдел позвоночника
Стандартная рентгенография
IVA (денситометрия)
Чувствительность IVA (%)
Грудной Th5-Th12
136
109
80
Поясничный L1-L4
43
36
83
Всего
179
145
81
Таблица 2
Количество пациентов с деформациями позвонков по данным стандартной рентгенографии и денситометрической визуализации позвонков
Отдел позвоночника
Стандартная рентгенография (n=210)
IVA (денситометрия) (n=210)
Грудной Th5-Th12
86 (41%)
74 (35%)
Поясничный L1-L4
39 (19%)
32 (15%)
Всего*
103 (49%)
98 (47%)
*часть пациентов имела деформации одновременно в грудном и поясничном отделе позвоночника