Роль радиотерапии в современном лечении пигментированного ворсинчато-узлового синовита (краткий обзор литературы). Часть 2

Раздел - обзоры

Роль радиотерапии в современном лечении пигментированного ворсинчато-узлового синовита (краткий обзор литературы). Часть 2

Паньшин Г.А.

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, г. Москва. Контактная информация:

Рабочий адрес:117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ Паньшин Георгий Александрович - д.м.н., профессор - заведующий научно-исследовательским отделом инновационных технологий радиотерапии и химиолучевого лечения злокачественных новообразований.

Аннотация

В обзоре литературы кратко анализируется современное состояние вопроса о радиотерапии пигментированного ворсинчато-узлового синовита и возможности ее эффективной реализации.

Ключевые слова: пигментированный ворсинчато-узловой синовит, дистанционная радиотерапии, радиосиновэктомия

The role of radiotherapy in the modern treatment of pigmented villous junctional synovitis, (a brief review of the literature). Part 2

G. Panshin

Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow. Contact Information

Address: 86 Profsoyuznaya str., Moscow, Russia, 117997, Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR).

Georgy Aleksandrovich Panshin - Doctor of Medical Science, professor, head of the research Department of radiotherapy innovative technologies and chemoradiation treatment of malignant tumors.

Abstract

In the literature review is analyzed briefly the current status of the issue of radiotherapy pigmented villous junctional synovitis and the possibility of its effective implementation.

Keywords: pigmented villous junctional synovitis, remote radiotherapy and radiosynovectomy.

Оглавление

Введение

Дистанционная радиотерапия Радиосиновэктомия Заключение Список литературы

Введение

Согласно статистическим данным пигментированный ворсинчато-узловой синовит (ПВУС) встречается в 1 случае на 1, 8 миллиона человек (Myers, Masi, 1980; Bhimani et al, 2001).

Как мы уже указывали в предыдущем нашем обзоре (Паньшин, 2016) на сегодняшний день несомненным является тот факт, что хирургическое иссечение пораженной синовиальной оболочки сустава является предпочтительным методом специального лечения для всех форм пигментированного ворсинчато-узлового синовита (Karasick, Karasick, 1992; Chin et al., 2002; Shabat et al., 2002). Вместе с тем, в частности, при диффузных формах ПВУС, практически в половине случаев может развиться рецидив заболевания после хирургического лечения (Koca et al., 2012).

Необходимо отметить, что в целом ряде последних научных публикаций было показано положительное влияние дистанционной послеоперационной радиотерапии в специальном лечении ПВУС (Blanco et al., 2001; Berger et al., 2007; Nassar et al., 2009; Heyd et al., 2010; de Carvalho et al., 2012; Park et al., 2012). Однако несомненным является и тот факт, что долгосрочный безрецидивный период в последующем будет зависеть, в первую очередь, от радикализма выполненного хирургического вмешательства (Dines et al., 2007). При этом наиболее радикальным методом лечения ПВНС является полное удаление слизистой оболочки сустава, что реализуется в большинстве случаев с

помощью обычной операции, иногда называемой "открытая" операции, или при выполнении артроскопии (артроскопической синовэктомии). Однако даже после радикального хирургического лечения достаточно трудно добиться полного излечения с помощью лишь одного хирургического подхода и, как уже нами указывалось, вполне определяющую роль в достижении максимального положительного эффекта от проводимого специального лечения имеют объем пораженной ткани и степень вовлеченности в основной процесс костного компонента и, конечно, опыт и профессионализм самого хирурга (Паньшин, 2016). Дистанционная радиотерапия

Bernhard Berger с соавторами в период с декабря 1996 года по январь 2006 года проанализировали свой опыт применения послеоперационной радиотерапии у 7 больных с диффузной формой ПВУС (у 5 пациентов - коленный сустав) при подозрении или подтверждения наличия остаточной патологической ткани. Облучение проводилось фотонами энергией 6 МэВ до суммарной очаговой дозы 30-50 Гр при среднем периоде наблюдения 29 месяцев (диапазон 3-112 месяцев). Авторы отмечают, что применение радиотерапии не сопровождалось развитием острых побочных эффектов, и не наблюдалось развития рецидивов заболевания за весь период наблюдения. При этом у 6 пациентов отмечалось отличное качество жизни после проведенного специального лечения, и лишь у 1 больного развилось стойкое ограничение подвижности сустава после повторного хирургического вмешательства, не связанного с развитием рецидива заболевания. В конечном итоге авторы делают вывод о том, что послеоперационная радиотерапия является эффективным и безопасным методом специального лечения ПВУС и ее применение показано при нерадикальном хирургическом лечении данной категории больных (Berger et al., 2007).

В то же время O. Noh с соавторами приводят данные о результатах адьювантной радиотерапии у больных в течение 13-64 месяцев после окончания комбинированного лечения (медиана наблюдений 24 месяца). У четырех человек из всего 22 больных (18.2%) было выявлено развитие местных рецидивов в зоне облучаемых тканей, причем у 2-х пациентов рецидив развился через 1 год, а у двух других - спустя 43 и 59 месяцев, соответственно. По поводу рецидива заболевания у 1 больного применялась повторная радиотерапия, а еще у одного пациента выполнялась сальважная операция. В то же время среди 18 больных без наличия местного рецидива у пятнадцати человек (83.3%) отмечалась хорошая функция пролеченного сустава без болевого синдрома, у одного пациента имелась умеренная тугоподвижность в облученном коленном суставе, а у двух других отмечались непостоянные умеренные боли в области пролеченных коленных

суставов. Несмотря на полученные результаты лечения в сравнении с данными Bernhard Berger с соавторами, авторы также приходят к выводу о том, что послеоперационная радиотерапия терапия при ПВУС после нерадикального хирургического лечения и при высоком риске развития рецидива заболевания является эффективным средством для достижения локального контроля над патологическим процессом без развития серьезных осложнений (Noh et al., 2007).

Melissa Horoschak с соавторами описали свой опыт (1993-2007 г.г.) использования радиотерапии в лечении 17 пациентов с ПВУС, у которых патологический процесс в 67% случаев локализовался в коленном суставе. Адьювантная радиотерапия с использованием фотонов энергией 4-15 МэВ с подведением средней суммарной очаговой дозы 34 Гр (диапазон 20-36 Гр) применялась у 7 первичных пациентов и у 10 больных с рецидивами (1-3) основного заболевания. При этом рецидив заболевания после проведения адьювантной радиотерапии развился у двух пациентов, в среднем через 10,5 месяцев. Следует подчеркнуть, что ни у одного пациента не возникло клинических ситуаций, требующих проведения сальважных операций (ампутации) в связи с прогрессированием основного заболевания или развитием пострадиационных осложнений. Таким образом, авторы также считают, что послеоперационная дистанционная радиотерапия является эффективным и безопасным методом специального лечения, способствующим усилению локального контроля над патологическим процессом после хирургического лечения и, в целом, предотвращающим развитие рецидивов ПВУС (Horoschak et al., 2009).

Обсуждая роль радиотерапии при рецидивах ПВУС, следует отметить данные B. O'Sullivan с соавторами, проанализировавших результаты радиотерапевтического лечения 41 больного с морфологически подтвержденным ПВУС за период с 1972 по 2003 г.г. с включением в исследование пациентов, получивших специальное лечение не менее одного года после его окончания. При этом у 23 из них радиотерапия применялась по поводу рецидива основного заболевания. Контроль над заболеванием определялся в виде отсутствия клинических и диагностических проявлений болезни после проведенного лечения. Суммарная очаговая доза радиотерапии в среднем составляла 38 Гр (в диапазоне от 28 до 50 Гр), причем большинству больных подводилась доза 35 Гр за 14 фракций (РОД=2,5 Гр). В сроки наблюдения от 13 до 337 месяцев (медиана наблюдения 77 месяцев) у одного пациента повторный рецидив заболевания (поражение сухожильных влагалищ запястья) развился через 9 лет после окончания радиотерапии, и в течение последующих 17 лет дополнительное специальное лечение не проводилось. Еще у одного пациента рецидив, также в области сухожильных влагалищ запястья, развился через 16 лет после адьювантной радиотерапии, и в последующем в течение трех лет специальное

лечение также не проводилось. В обоих случаях, даже при развитии повторных рецидивов заболевания, вопрос о возможном проведении повторного хирургического лечения, в том числе и ампутации не рассматривался, так как пациенты чувствовали себя вполне удовлетворительно, и постлучевые осложнения также отсутствовали. В конечном итоге, авторы пришли к выводу о том, что радиотерапия с применением «умеренных» доз облучения является весьма эффективным средством при лечении ПВУС, позволяющим достигать значимого локального контроля над заболеванием и избегать сальважных операций даже в запущенных клинических случаях (Sullivan et al., 2005).

В наиболее масштабном исследовании по специальному лечению ПВУС, проведенном в одном медицинском учреждении, Verspoor F.G. с соавторами ретроспективно оценили его результаты за период времени с 1985 по 2011 г.г. у 107 пациентов. Некоторым больным после хирургического лечения применяли в последующем адьювантную дистанционную радиотерапию, радиосиновэктомию, таргетную терапию, иммунотерапию или их комбинации. В статье авторы не приводят конкретные данные по методике проводимой радиотерапии, однако, по их заключению, число рецидивов заболевания увеличивается со временем, прошедшим после хирургического лечения и становится настоящей проблемой. Ситуация усугубляется при диффузных формах ПВУС, с одновременным снижением качества жизни данной категории больных, по сравнению с населением в целом (Verspoor et al., 2014).

Немецкая Кооперативная группа по радиотерапии при доброкачественных заболеваниях в 2010 г. опубликовала данные, полученные в 2008 г. из 189 медицинских учреждений по лечению ПВУС, в которых в 14 специализированных радиотерапевтических отделениях у 41 пациента в послеоперационном периоде применялась радиотерапия. При этом после хирургического лечения первичного или рецидивного процесса при средней разовой очаговой дозе 2,0 Гр суммарная очаговая доза радиотерапии составляла 30-50 Гр (медиана - 36 Гр), а полный локальный контроль был достигнут у 95,1 % больных и, при этом, у 93% - не отмечалось функциональных нарушений. В целом, авторы пришли к выводу о том, что радиотерапия является безопасным и эффективным методом лечения ПВУС в послеоперационном периоде после нерадикальных резекций или при рецидивах заболевания (Heyd et al., 2010).

Запоминающимся фактом в исследованиях по лечению ПВУС несомненно является получение отечественными исследователями С.С.Родионовой, С.Т.Зацепиным, Л.П.Кузьминой, Ф.Устиновой и Е.Л.Подлящук в далеком 1982 г. патента на изобретение (№944554), касающегося применения комбинированного метода лечения ПВУС коленного сустава с использованием в послеоперационном периоде ионизирующего

излучения. При этом авторы ссылаются на уже полученный практический опыт лечения 18 больных, у 16 из которых статическая дистанционная гамматерапия начиналась на 3 -4-й неделе после операции и у 2 человек (из-за возникших в послеоперационном периоде осложнений) - через 6 недель.

При выборе параметров облучения авторы исходили из того, что основную массу патологической ткани удаляют во время операции, в связи с чем отсутствие необходимости подведения высоких очаговых доз и относительно неглубокое расположение патологической ткани от поверхности тела позволили ограничиться двумя встречными полями (передним и задним) размером 14 х 18 и 14 х 20 см при расстоянии от источника до облучаемой поверхности - 60 или 70 см. Границы полей облучения соответствовали размерам растянутых до операции заворотов сустава, что исключало лучевую нагрузку на здоровые ткани. При выборе очаговых доз руководствовались возрастом больных и степенью распространения процесса. Величина разовой очаговой дозы колебалась от 1,5 до 2,0 Гр, а суммарная доза составляла 12-23 Гр. Увеличение суммарной очаговой дозы у 6 больных до 19-23 Гр было вызвано выходом процесса за пределы фиброзного слоя капсулы и наличием патологической ткани между мышцами (2 пациента), а также значительными размерами растянутой капсулы верхнего заворота. Так как неэкранирование у больных детей и подростков ПВУС зон роста (на этом уровне располагаются входные отверстия питательных каналов) могло быть причиной таких осложнений радиотерапии, как прекращение или задержка роста конечности, то, во избежание подобных осложнений у детей, даже при выходе процесса за пределы фиброзного слоя капсулы (2 больных) суммарная очаговая доза не превышала 16 Гр. Облучение проводили при ритме облучения 5 фракций в неделю у взрослых и 3 фракции в неделю у детей. Результаты лечения и последующее наблюдение доказали правильность такого подхода при данном заболевании. Дифференцированный выбор параметров облучения, относительно невысокие суммарные и разовые очаговые дозы способствовали снижению лучевой нагрузки на окружающие здоровые ткани, в связи с чем, авторы ни в одном случае не наблюдали постлучевых осложнений. Отдаленные результаты лечения (от 1 до 7 лет) прослежены у 17 больных. Ни в одном случае не было выявлено рецидива заболевания (Родионова и др., 1982).

В последующие годы Park G. с соавторами приводят данные о 23 (из них 4 рецидива) пациентах с ПВУС коленного сустава, которым в 1998-2007 г.г. проводили послеоперационную радиотерапию (Park et al., 2012). После хирургического лечения в виде синовэктомии (17 артроскопических операций и 6 открытых) всем 23-м пациентам проводилась адьювантная дистанционная радиотерапия фотонным излучением энергией

4-6 МэВ с применением усредненной суммарной очаговой дозы 20 Гр (12-34 Гр) за 10 ежедневных фракций. При этом при медиане наблюдения 9 лет (сроки наблюдения 0.8-12 лет) у 4 пациентов был выявлен рецидив заболевания (медиана безрецидивного интервала - 5 лет). Из них у 3-х больных была проведена «спасительная» синовэктомия с восстановлением локального контроля. В проведенном исследовании однофакторный анализ показал, что возраст, пол, травмы в анамнезе и общая доза радиотерапии не имели вполне определенной значимости в плане контроля за дальнейшим развитием патологического процесса. У 22 больных была отмечена отличная или хорошая функция сустава, а у одного, отказавшегося от повторной синовэктомии, функция сустава была неудовлетворительной. Авторы также заостряют внимание и на тот факт, что ни у одного пациента после адьювантной радиотерапии не наблюдалось клинических проявлений пострадиационной токсичности или развития радиационно-индуцированных вторичных злокачественных новообразований.

Китайские исследователи с сентября 2006 по август 2011 года 26 пациентам с диффузными формами ПВУС коленного сустава в послеоперационном периоде после заживления послеоперационной раны (артросиновэктомия) проводили адьювантную радиотерапию с применением РОД=2 Гр до С0Д=20-30 Гр при ежедневном ритме облучения. В последующем при среднем сроке наблюдения 54 месяца (от 24 до 72 месяцев) они не указывают на развития рецидивов заболевания. Авторы пришли к выводу о том, что артроскопическая синовэктомия, в частности при поражении диффузных форм ПВУС коленного сустава с последующей дистанционной радиотерапией с применением «умеренных» суммарных очаговых доз, является «идеальным» методом лечения данного заболевания в плане предотвращения развития его рецидивов, способствует быстрому послеоперационному восстановлению пациентов и развитию минимальных постлучевых осложнений. При этом они отмечают также значительное улучшение функции коленного сустава (Li et al., 2015).

Необходимо отметить и тот факт, что при радиотерапевтическом лечении ПВУС может с успехом применяться и глубокая рентгенотерапия. Так, в проспективном исследовании по оценке эффективности адьювантной рентгенотерапии после нерадикального иссечения ПВУС у 14 пациентов Kotwal и соавторы. применяли ежедневное облучение (200 Кв) с разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 20 Гр. Авторы не отмечают развитие рецидивов заболевания, но, при этом, не приводят сведений о развитии неблагоприятных побочных эффектов рентгенотерапии (Kotwal et al.,, 2000).

В последней статье, опубликованной в 2015 г и объединяющей весьма большое количество научных работ, посвященных специальному лечению ПВУС, B. Mollon с соавторами проанализировали данные 35 исследований англоязычных авторов, в которых сообщалось об использовании хирургической синовэктомии при ПВУС коленного сустава. Мета-анализ включал 630 пациентов, у 137 (21.8%) из которых выявлен рецидив после синовэктомии. При этом применение адьювантной радиотерапии способствовало значимому снижению числа рецидивов (р = 0,01) и не зависело от вида хирургического пособия (Mollon et al., 2015).

В целом, как следует из приведенных выше литературных данных, практически все исследователи придерживается мнения о положительной роли послеоперационного облучения при ПВУС, однако, следует подчеркнуть, что до настоящего времени оптимальные разовые и суммарные очаговые дозы адьювантной дистанционной радиотерапии и режимы фракционирования при данной нозологической патологии окончательно не определены. Радиосиновэктомия

Ряд авторов приводит данные о том, что радиотерапию можно использовать в качестве основного лечения диффузных внутрисуставных ПВУС, главным образом после нерадикально проведенной операции, с применением при этом как дистанционного облучения, так и внутрисуставных инъекций радиоактивных препаратов (радиосиновэктомия), таких как, например, иттрий-90, рений-186 (Sullivan et al., 1995; Kollender et al., 2005; Berger et al., 2007).

В настоящее время, согласно руководящим принципам Европейской ассоциации ядерной медицины (EANM), лечение суставов с использованием радионуклидов включает их применение только с симптоматической целью у пациентов с сохраненной капсулой сустава, выраженным болевым синдромом, существенно ограничивающим подвижность суставов и необходимостью постоянного приема анальгетиков.

Термин радиосиновэктомия впервые был описан в 1950-х годах в качестве адьювантной терапии для лечения ревматоидного артрита (Deutch et al., 1993), а ее эффективность обусловлена воздействием Р-излучающих радиофармпрепаратов на внутрисуставную оболочку и зависит от типа сустава и локализации процесса. При этом по данным большинства авторов, радиосиновэктомия способствует уменьшению боли и отека, а также улучшению суставной мобильности в 60-80% случаев (Kampen et al., 2001; Farahati et al., 2002; Kresnik et al., 2002; Rau et al., 2004). Однако, согласно ряду приводимых литературных данных, результаты хирургического лечения с применением адъювантной радиосиновэктомии не всегда приводят к положительному

исходу. Так, например de Visser с соавторами сообщают о том, что самостоятельная радиосиновэктомия или в комбинации с операцией, по сравнению с применением только хирургического вмешательства, не улучшают исход заболевания (de Visser et al., 1999). Такого же мнения, в целом, придерживаются и Sébastien Ottaviani с оавторами, которые применили метод радиосинвэктомии у 121 пациента с гистологически доказанным ПВУС. При поражении коленного сустава использовался иттрий 90, а рений 186 применялся при поражении тазобедренного и голеностопного суставов. В конечном итоге авторы пришли к выводу о том, что об окончательном суждении об эффективности, в частности, иттрия 90 при диффузной форме ПВУС в настоящее время говорить преждевременно (Ottaviani et al., 2011). Bickels J. с соавторами первоначально приводят весьма удовлетворительные результаты применения радиоактивного иттрия-90 для лечения ПВУС голеностопного сустава. Однако развитие в последующем у 2-х пациентов полного некроза кожи в области введения препарата и развитие после окончания лечения у 4-х больных выраженных симптомов хронического болевого синдрома заставили авторов рекомендовать отказываться от дальнейшего использования радиоактивного иттрия-90 в клинической практике (Bickels et al., 2008).

Касаясь применения радионуклидов в артрологии, в том числе и при ПВУС, необходимо сослаться на результаты проведенного 25 февраля 2012 года в Варшаве международного междисциплинарного научного совещания по радиосиновэктомии периферических суставов (Jurgilewicz, 2012). В его работе принял участие целый ряд ортопедов, ревматологов, врачей общей практики и специалистов ядерной медицины, в том числе профессора Кшиштоф Тота (Польша), Ярослав Чубак (Польша), Лешек Кролик из Варшавского медицинского университета, Манфред Фишер из медицинского университета в Касселе (Германия).

В своей инаугурационной лекции профессор Leszek Krolicki, являющийся Национальным консультантом по ядерной медицине, в первой части своего выступления сослался на огромные достижения в разработке новых методов диагностики в Европе, указывая на преимущества гибридных методов, таких как ОФЭКТ / КТ, ПЭТ / КТ и ПЭТ / МРТ, по сравнению с традиционными методами визуализации. Во второй части своего выступления профессор Leszek Krolicki представил исторический обзор и рекомендации Европейской ассоциации ядерной медицины (EANM) для применения радионуклидов при совместном лечении ПВУС. Он напомнил, что основной целью радионуклидного лечения является подавление роста синовиальной оболочки с помощью энергии бета излучения внутрисуставно вводимых радионуклидов. При этом радиоактивный изотоп вызывает гибель наиболее активных синовиальных клеток, ингибирует воспалительные

процессы в суставе, что, в конечном итоге, приводит к снижению болевого синдрома. Лектор также подробно остановился на свойствах используемых для радиосиновэктомии изотопов, таких как иттрий- 90, рениум - 186, эрбий-169, и подчеркнул важность их правильного выбора для клинического применения в зависимости от анатомических особенностей сустава и толщины синовиальной оболочки. При этом он подчеркнул, что радиосиновэктомия является симптоматическим лечением, а его положительный эффект в виде улучшения суставной мобильности, снижения боли, уменьшения отека и общего улучшения качества жизни пациента является кратковременным явлением. В связи с кратковременностью эффекта радиосиновэктомии, контрольный осмотр пациента должен быть осуществлен через 6-8 недель после лечения, а повторная синовэктомия, в случае необходимости, может быть реализована не ранее чем через 6 месяцев после его окончания.

В ходе выступлений докладчиков было показано, что изменение толщины синовиальной оболочки после радиосиновэктомии является одним из основных прогностических факторов эффективности лечения, заключающегося при ее уменьшении в снижении болевого синдрома и улучшении подвижности суставов. При этом было подчеркнуто, что в зависимости от толщины пораженной синовиальной оболочки сустава, подлежащей радионуклидному воздействию, используют различные изотопы. Так, например, иттрий- 90, обладающий возможностью радиационного воздействия в мягких тканях на глубину до 3,6 мм используется для лечения коленных суставов, рений - 186, проникающий на глубину 1,1 мм - для средних по величине суставов, таких как плечевой, плечелопаточный, локтевой, тазобедренный, предплюсневые суставы, а эрбий 169, накапливающийся в тканях на глубине не более 0,3 мм - при поражении небольших по размерам суставов кисти и стопы.

На конференции также обсуждался вопрос о возможности проведения радиосиновэктомии при наличии специфического выпота в суставе, и было подтверждено эффективное его применение при данной клинической ситуации, однако, было подчеркнуто, что данный метод радиотерапии может применяться не ранее, чем спустя 6 месяцев после проведения хирургического лечения в случае эндопротезирования сустава. Особо необходимо подчеркнуть обсуждаемые вопросы, касающиеся безопасности проведения радиосиновэктомии, которые были подняты в лекции профессора Фреда Фишера из Медицинского университета в Касселе (Германия) «60 лет внутрисуставной радиосиновэктомии - безопасная процедура ?». Докладчик подчеркнул, что необходимым условием для успешной и безопасной радионовэктомии является правильный подбор пациентов для проведения специального лечения. Это обстоятельство

связано с тем, что данный вид симптоматического лечения направлен на уничтожение синовиальной оболочки сустава с сохранением других его структурных компонентов. Внутрисуставное введение радионуклидов не должно применяться при имеющейся возможности контакта радиоколлоида с костной тканью в случае повреждения хряща в связи с высоким риском ее некроза. Профессор Фред Фишер также привел данные о 28 достаточно серьезных отрицательных последствиях и 40 осложнениях, зарегистрированных после 831 000 процедур радиосиновэктомии за период с 1990 по 2010 г.г. (в Германии и Европе).

На конференции был также рассмотрен вопрос о специалисте, осуществляющем внутрисуставное введение радионуклида. Было отмечено, что, несомненно, в решении вопроса о применении радиосиновэктомии должны принимать участие все специалисты, задействованные в специальном лечении ПВУС (ортопед, ревматолог, радиолог и др.). Однако непосредственную инъекцию радиопрепарата должен осуществлять специалист по ядерной медицине, имеющий необходимую квалификацию и опыт, а сама процедура должна реализовываться в соответствующем медицинском подразделении, предназначенном для осуществления такого рода манипуляций.

В целом же большинство исследователей считают, что при диффузных и особенно агрессивных формах ПВУС применение адьювантной радиотерапии (дистанционной и контактной) является необходимым фактором специального лечения при этой патологии и дальнейшее изучение данной проблемы несомненно будет способствовать повышению эффективности лечения этой весьма сложной категории артрологических больных. Заключение

В заключение хотелось бы отметить тот факт, что приведенные выше литературные данные, несомненно, говорят в пользу применения адьювантной радиотерапии после любого вида оперативного вмешательства при ПВУС, особенно при его диффузных формах. При этом, по данным различных авторов, суммарные очаговые дозы дистанционной радиотерапии при таком доброкачественном заболевании, как ПВУС, способствующие, в целом, снижению числа развития его рецидивов, колеблются от достаточно низких и «умеренных» до весьма высоких. Именно это обстоятельство, а также низкая частота заболеваемости ПВУС и, в связи с этим, ограниченное число проведенных исследований, в том числе и в одном медицинском учреждении, с включением в большинство из них небольшого количества пациентов, обуславливает тот факт, что мы полностью поддерживаем окончательное мнение В. Мо11оп с соавторами о том, что для адекватного суждения о роли, в частности, дистанционной радиотерапии в качестве как самостоятельного агента, так и в комбинации с операцией с целью снижения

числа рецидивов ПВУС, необходимо проведение многолетних перспективных многоцентровых клинических исследований по данной проблеме (Mollon et al., 2015). Список литературы

1. Паньшин Г.А. Пигментированный ворсинчато-узловой синовит. Часть 1 (общие вопросы). Вестник "Российского научного центра рентгенорадиологии". 2016. No. 2. URL: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v16/docs/Panshin.pdf

2. Родионова С.С., Зацепин С. Т., Кузьмина Л.П., и др. Патент на изобретение «Способ лечения пигментированного ворсинчато-узлового синовита коленного сустава» №944554 от 23.07.82. Бюллетень №27.

3. Berger B., Ganswindt U., BambergM., Hehr T. External beam radiotherapy as postoperative treatment of diffuse pigmented villonodular synovitis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007. V. 67. No. 4. P. 1130-1134.

4. Bhimani M.A., Wenz J.F., Frassica F.J., et al. Pigmented villonodular synovitis: keys to early diagnosis. Clin Orthop Relat Res.2001. No. 386. P. 197-202.

5. Bickels J., Isaakov J., Kollender Y., Meller I. Unacceptable complications following intra-articular injection of yttrium 90 in the ankle joint for diffuse pigmented villonodular synovitis. J Bone Joint Surg Am. 2008. V. 90. No. 2. P. 326-328.

6. Blanco C.E., Leon H.O., Guthrie T.B. Combined partial arthroscopic synovectomy and radiation therapy for diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy. 2001. V. 17. No. 5. P. 527-531.

7. Chin K.R., Barr S.J., Winalski C., et al. Treatment of advanced primary and recurrent diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee. J Bone Joint Surg Am.2002. V. 84-A. No. 12. P. 2192-2202.

8. de Carvalho L.H. Jr., Soares L.F., GoncalvesM.B., et al. Long-term success in the treatment of diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee with subtotal synovectomy and radiotherapy. Arthroscopy. 2012. V. 28. No. 9. P. 1271-1274.

9. de Visser E., Veth RP., Pruszczynski M., et al. Diffuse and localized pigmented villonodular synovitis: evaluation of treatment of 38 patients. Arch Orthop Trauma Surg. 1999. V. 119. No. 7-8. P. 401-404.

10. Deutch E., Brodack J. W., Deutch K.F. Radiation synovectomy revisited. Eur J Nucl Med. 1993. V. 20. P. 1113-1127.

11. Dines J.S., DeBerardino T.M., Wells J.L., et al. Long-term follow-up of surgically treated localized pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy. 2007. V. 23. P. 930-937.

12. Farahati J., Schulz G., Wendler J., et al. Multivariate analysis of factors influencing the effect of radiosynovectomy.Nuclearmedizin. 2002. V. 41. No. 2. P. 114-119.

13. HeydR., Micke O., Berger B., et al. Radiation therapy for treatment of pigmented villonodular synovitis: results of national patterns of case study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. V. 78. No. 1. P. 199-204.

14. Jurgilewicz D. Scientific Meeting Report Radiosynovectomy—radionuclide treatment of synovitis in the peripheral joints. Nucl Med Rev Cent East Eur. 2012. V. 15. No. 2. P. 156-160.

15. Kampen W. U., Brenner W., Kroeger S., et al. Long-term results of radiation synovectomy: a clinical follow-up study. Nucl Med Commun. 2001. V. 22. No. 2. P. 239246.

16. Karasick D., Karasick S. Giant cell tumor of tendon sheath: spectrum of radiologic findings. Skeletal Radiol. 1992. V. 21. No. 4. P. 219-224.

17. Koca G., Ozsoy H., Atilgan HI., et al. Application of rhenium-186 radiosynovectomy in elbow diffuse pigmented villonodular synovitis. - a case report with multiple joint involvement. Nucl Med Mol Imaging. 2012. V. 46. No. 3. P. 215-217.

18. Kollender Y., Bender B., Nirkin A., et al. Intra-articular yttrium-90 injection as an adjuvant following resection of diffuse pigmented villlonodular synovitis. J Bone Joint Surg Br. 2005. V. 87. No. 3.P. 387.

19. KotwalP.P., Gupta V., MalhotraR. Giant-cell tumour of the tendon sheath. Is radiotherapy indicated to prevent recurrence after surgery? J Bone Joint Surg Br. 2000. V. 82. No. 4. P.571-573.

20. KresnikE., Mikosch P., Gallowitsth HJ., et al. Clinical outcome of radiosynoviorthesis: a meta-analysis including 2190 treated joints. Nucl Med Commun. 2002. V. 23. No. 7. P. 683-688.

21. HoroschakM., Tran P.T., Bachireddy P., et. al. External beam radiation therapy enhancel local control inpigmented villonodular synovitis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009.

V. 75. No. 1. P. 183-187.

22. Li W., Sun X., Lin J., et al. Arthroscopic Synovectomy and Postoperative Assisted Radiotherapy for Treating Diffuse Pigmented Villonodular Synovitis of the Knee: Anobservational retrospective study. Pak J Med Sci.2015. V. 31. No. 4. P. 956- 960.

23. Mollon B., Lee A., Busse J.W., et al. The effect of surgical synovectomy and radiotherapy on the rate of recurrence of pigmented villonodular synovitis of the knee: an individual patient meta-analysis. Bone Joint J. 2015.V. 97-B. No. 4. P. 550-557.

24.MyersB. W., Masi AT. Pigmented villonodular synovitis and tenosynovitis: a clinical epidemiologic study of 166 cases and literature review. Medicine (Baltimore). 1980. V. 59. No. 3. P. 223-238.

25. Nassar W.A., Bassiony A.A., Elghazaly H.A. Treatment of diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee with combined surgical and radiosynovectomy. HSS J. 2009. V. 5. No. 1. P. 19-23.

26. Noh O., Song S., Shin S., et al. Treatment Outcome of Postoperative Radiation Therapy in High-Risk Pigmented Villonodular Synovitis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007. V. 69. No. 3. P. 546.

27. O'Sullivan B., Cummings B., Catton C., et al. Outcome following radiation treatment for high-risk pigmented villonodular synovitis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995. V. 32. No. 3. P. 777-786.

28. Park G., Kim Y.S., Kim J.H., et al. Low-dose external beam radiotherapy as a postoperative treatment for patients with diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee: 4 recurrences in 23 patients followed for mean 9 years. Acta Orthop. 2012. V. 83. No. 3. P. 256-260.

29. Rau H., Lohmann K., Franke C., et al. Multicenter study of radiosynoviorthesis. Clinical outcome in osteoarthritis and other disorders with concominant synovitis in comparison with rheumatoid arthritis. Nuklearmedizin. 2004. V. 43. No. 2. P. 57-62.

30. O'Sullivan B., Griffin A., Wunder J., et al. Sustained Remission Following Radiation Treatment for High-Risk Pigmented Villonodular Synovitis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005. V. 63. Suppl. 1. P. S50.

31. Ottaviani S., AyralX., DougadosM., Gossec L .Pigmented villonodular synovitis: a retrospective single-center study of 122 cases and review of the literature. Semin Arthritis Rheum. 2011. V. 40. No. 6. P. 539-546.

32. Shabat S., Kollender Y., Merimsky O., et al. The use of surgery and yttrium 90 in the management of extensive and diffuse pigmented villonodular synovitis of large joints. Rheumatology (Oxford). 2002. V. 41. No. 10. P. 1113-1118.

33. Verspoor F.G., Zee A.A., Hannink G., et al. Long-term follow-up results of primary and recurrent pigmented villonodular synovitis. Rheumatology (Oxford). 2014. V. 53. No. 11. P. 2063-2070.