Способ пересечения поджелудочной железы при выполнении резекции поджелудочной железы
METHOD OF PANCREAS TRANSECTION WHEN PERFORMING PANCREATIC RESECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии, и может быть использовано в хирургическом лечении опухолей поджелудочной железы.
Известен способ пересечения поджелудочной железы при выполнении резекции поджелудочной железы, заключающийся в том, что: выполняется препарирование и формирование тоннеля под тканью поджелудочной железы, между задней поверхностью перешейка поджелудочной железы и воротной и верхней брыжеечной венами. После определения уровня пересечения поджелудочной железы на нее накладывают атравматические зажимы для уменьшения кровотечения из пересеченной поджелудочной железы и предупреждения истечения в брюшную полость панкреатического сока, поскольку истекающий из удаляемой части железы панкреатический сок с опухолевыми клетками может привести к возникновению имплантационных метастазов. Поджелудочную железу пересекают ножницами между зажимами, а панкреатический проток подлежащей удалению части железы ушивают узловыми швами, чтобы предупредить истечение панкреатического сока после снятия зажимов. После снятия зажимов проводят тщательный гемостаз прошиванием концов поджелудочной железы. Автор обращает внимание, что гемостаз пересеченной железы должен быть полным: это позволит избежать кровотечения в послеоперационном периоде, которое бывает достаточно сильным. (Emilio Etala. Атлас абдоминальной хирургии (перевод с английского под редакцией Мартова Ю.Б.). М.: Медицинская литература, 2006. - Т.1. - стр. 357-368).
Недостатки способа: поперечное наложение зажимов на ткань оставляемой части поджелудочной железы может привести к раздавливанию паренхимы железы, развитию панкреонекроза и несостоятельности панкреато-энтероанастомоза.
Зажимы, наложенные с целью временного гемостаза, впоследствии снимаются, после чего возникает кровотечение, которое требует выполнения всех мероприятий окончательного гемостаза (прошивания по рекомендации автора), из обоих концов пересеченной железы.
Для профилактики имплантационного метастазирования, вызванного истечением в брюшную полость панкреатического сока из пораженной опухолью части железы, перед снятием зажима с подлежащей удалению части железы автор рекомендует ушить панкреатический проток узловыми швами. Поскольку стенка панкреатического протока обычно тонкая и непрочная, то при наложении на нее швов она может травмироваться с формированием микродефектов. Поэтому ушивание панкреатического протока узловыми швами не гарантирует полного прекращения истечения панкреатического сока.
Технический результат: уменьшение травмы поджелудочной железы, уменьшение кровопотери, повышение надежности профилактики имплантационного метастазирования при поперечном пересечении поджелудочной железы во время выполнения резекции поджелудочной железы.
Указанная задача решается путем предварительной перевязки нитью всего массива ткани удаляемой части поджелудочной железы в поперечном направлении с дальнейшим пересечением ее скальпелем, отступя на 4-5 мм от нити в сторону остающейся части железы. При этом кровотечение и вытекание панкреатического сока из удаляемой части железы полностью отсутствует. После пересечения останавливают кровотечение из остающейся части железы с помощью диатермокоагуляции или прошивания.
Способ осуществляют следующим образом. После выполнения мобилизации перешейка поджелудочной железы и создания тоннеля между задней поверхностью поджелудочной железы и верхней брыжеечной и воротной венами, в образованный туннель проводят нить (например, капрон №3-4), которой туго перевязывают перешеек железы, не допуская его прорезывания. После этого в тоннель под перешейком поджелудочной железы для защиты воротной и верхней брыжеечной вен вводят инструмент, например желобоватый зонд, и над ним пересекают перешеек поджелудочной железы скальпелем, отступя на 4-5 мм от нити в сторону остающейся части железы. После пересечения перешейка останавливают кровотечение из остающейся части железы с помощью диатермокоагуляции. При необходимости выполняют прошивание кровоточащих сосудов. Способ позволяет надежно полностью предотвратить кровотечение из удаляемой части пересекаемой железы и как минимум в 2 раза снизить кровопотерю. Снижению кровопотери так же способствует тот факт, что при кровотечении, продолжающемся только из одного конца пересеченной железы, отсутствуют помехи визуализации источников кровотечения в виде крови, набегающей из другого конца пересеченной железы. Кроме того, при таком методе пересечения железы полностью исключается вытекание панкреатического сока, содержащего клетки злокачественного новообразования из удаляемой части железы, что исключает имплантационное метастазирование.
При дальнейшем оперировании нить, которой перевязана удаляемая часть перешейка железы, выполняет функцию держалки и облегчает препарирование головки железы.
Способ был использован при выполнении 22 резекций поджелудочной железы с хорошим клиническим результатом.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1.
Больная К. 52 лет.
Диагноз: Аденокарцинома головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.
Госпитализация в экстренном порядке. Жалобы на слабость, желтушность кожных покровов, боли в эпигастральной области невысокой интенсивности. Состояние средней тяжести. Кожные покровы желтушные. Частота дыхания - 18 дыхательных движений в минуту. Пульс 82 уд/мин, ритмичный. АД 130/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные. Живот участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в эпигастрии и в правом подреберье. При компьютерной томографии органов брюшной полости обнаружено опухолевидное образование в головке поджелудочной железы. После выполненного во время ЭГДС стентирования холедоха уровень билирубина снизился со 167 мкмоль/л до 38 мкмоль/л. Больная оперирована: выполнена панкреатодуоденальная резекция. После выполнения верхне-срединной лапаротомии мобилизована двенадцатиперстная кишка по Кохеру, проведено препарирование элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Выполнено препарирование между задней поверхностью поджелудочной железы и верхней брыжеечной и воротной венами, образован тоннель, в который проведена нить из капрона №3-4, которой туго перевязан перешеек поджелудочной железы. В пространство между перешейком железы и воротной веной введен желобоватый зонд, и перешеек пересечен скальпелем одномоментно над зондом на 4 мм левее нити. После пересечения перешейка кровотечение из конца остающейся части железы остановлено с помощью диатермокоагуляции. Объем кровопотери при выполнении этого этапа был минимален. Дальнейший ход операции без особенностей. Течение послеоперационного периода гладкое. На 9-е сутки от поступления сняты швы с операционной раны. На 10-е сутки с клиническим выздоровлением пациентка была выписана на амбулаторное долечивание у хирурга по месту жительства. Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции - состояние стабильное, удовлетворительное, на компьютерной томографии признаков метастазирования не найдено.
Пример 2.
Больной У. 53 лет.
Диагноз: Аденокарцинома большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки. Механическая желтуха.
Госпитализация в экстренном порядке. Жалобы на желтушность кожных покровов. Состояние средней тяжести. Температура 36,6 градусов. Кожные покровы насыщенно-желтые. Дыхание не учащено - 18 дыхательных движений в минуту. Пульс 92 уд/мин, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. В правом подреберье пальпируется не болезненное дно желчного пузыря. На компьютерной томографии выявлено новообразование большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки. На ЭГДС выявлено новообразование большого дуоденального сосочка 2 на 2 см. Взята биопсия - заключение: аденокарциома. С целью предоперационной подготовки больному выполнена лапароскопическая холецистостомия. После 7-дневной предоперационной подготовки показатели билирубина снизились с 342 мкмоль/л до 45 мкмоль/л. Больной оперирован: выполнена панкреатодуоденальная резекция. После выполнения лапаротомии, мобилизации двенадцатиперстной кишки и препарирования элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, перешеек поджелудочной железы мобилизован и отделен от воротной и верхней брыжеечных вен. В образовавшийся тоннель под перешейком железы проведена капроновая нить (капрон №3-4). Удаляемая часть железы перевязана этой нитью в поперечном направлении и пересечена скальпелем по желобоватому зонду на 5 мм левее нити. После пересечения поджелудочной железы выполнена остановка кровотечения из остающейся части железы с помощью диатермокоагуляции и прошивания мест кровотечения. Кровопотеря при пересечении железы была минимальной. Дальнейший ход операции проходил без особенностей. Течение послеоперационного периода гладкое. На 11 сутки после операции больной выписан на амбулаторное лечение у хирурга по месту жительства. Контрольный осмотр больного состоялся через 6 месяцев после операции - состояние больного стабильное, удовлетворительное, на компьютерной томографии признаков метастазирования не найдено.
Данные наблюдений свидетельствуют о том, что предложенный способ пересечения поджелудочной железы с предварительной перевязкой всего массива ткани удаляемой части поджелудочной железы нитью является эффективным и безопасным способом уменьшения травмы резецируемой поджелудочной железы, профилактики кровотечения из удаляемой части железы и надежным способом профилактики имлантационного метастазирования при выполнении резекции поджелудочной железы у больных с онкологической патологией поджелудочной железы.
Способ описан для наиболее проблемного пересечения поджелудочной железы в области перешейка при резекции железы по поводу злокачественной опухоли, но может быть применен для пересечения железы на любом другом уровне при операциях, выполняемых как по поводу опухоли поджелудочной железы, так и по поводу осложнений хронического панкреатита.