Способ хирургического лечения вывиха хрусталика в витреальную полость, сочетанного с отслойкой сетчатки
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF DISLOCATION OF THE LENS INTO THE VITREAL CAVITY, COMBINED WITH RETINAL DETACHMENT

Способ хирургического лечения вывиха хрусталика в витреальную полость, сочетанного с отслойкой сетчатки
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения вывиха хрусталика в витреальную полость, сочетанного с отслойкой сетчатки.
На сегодняшний день большинство офтальмохирургов признают, что одномоментная микроинвазивная хирургия переднего и заднего отрезков является высокоэффективным и безопасным способом лечения сочетанной глазной патологии.
Вывих хрусталика - это смещение хрусталика с места обычного положения. Причинами данной патологии могут быть врожденный или приобретенный вывих хрусталика, различные виды травм, операций. Важной особенностью хирургии афакии при вывихе хрусталика - это имплантация ИОЛ с последующей стабильной фиксацией.
Отслойка сетчатки - тяжелое заболевание, характеризующееся отделением сетчатки от сосудистой оболочки, способное при отсутствии лечения неизбежно в короткий срок вызвать полную потерю зрения. Существуют различные способы хирургического лечения отслойки сетчатки. В тяжелых случаях приходится прибегать к более сложным операциям, таким как микроинвазивная субтотальная витрэктомия с последующей тампонадой разрывов сетчатки витреальной полости силиконовым маслом или газом длительного действия. Это необходимо для обеспечения сетчатке надежной фиксации после лазерокоагуляции в период образования хориоретинальных спаек.
В настоящее время отсутствует единый подход к хирургическому лечению, а также единый взгляд на механизмы развития данной патологии.
Ближайшим аналогом является «Способ удаления хрусталика с плотным ядром из полости стекловидного тела с применением бесшовной хирургии».
Осуществляют факоэмульсификацию хрусталика передним доступом. При этом в начале операции формируют два роговичных микроразреза. Затем выполняют витрэктомию с одновременным высвобождением хрусталика от волокон стекловидного тела (СТ) через трехпортовый доступ в плоской части цилиарного тела с помощью системы 25 или 27 G. Затем к диску зрительного нерва подают перфторорганическое соединение (ПФОС) в объеме 1/5-1/4 полости СТ и с помощью витреотома удаляют капсулу всплывшего на поверхность ПФОС хрусталика. Затем насаживают ядро хрусталика на дистальный конец световода на 2/3 глубины ядра, деля при этом ядро вдоль световода на меньшую и большую зоны, и подводят его к радужке. После этого выводят наружу витреотом, а передним доступом вводят наконечник ультразвукового факоэмульсификатора и за несколько подходов производят факоэмульсификацию, начиная с наиболее удаленной от световода зоны и совершая движение рабочим концом факоэмульсификатора по дуге, слой за слоем эмульсифицируют ядро, приближаясь к световоду. При этом каждый раз перенасаживают оставшийся фрагмент ядра, упавший на ПФОС, на дистальный конец световода по начальному принципу. Удалив ядро полностью, с помощью витреотома удаляют остатки хрусталиковых масс. Имплантируют и фиксируют передним доступом интраокулярную линзу. Замещают ПФОС на физраствор. (Патент РФ на изобретение №2499580).
К недостаткам данного способа операции следует отнести следующие:
Во-первых, насаживание на световод хрусталика приводит к его опалесценции, что затрудняет визуализацию процесса. Во-вторых, наконечник световода не острый, поэтому хрусталик фиксируется ненадежно и может с него слететь в витреальную полость, что увеличивает время проведения операции и количество манипуляций. В-третьих, вышеуказанный способ достигается затратой большего количества времени, так как чем больше времени затрачено на операцию, тем больше пациенту требуется обезболивания, повышается вероятность послеоперационных осложнений, увеличивается риск нарушений обменных процессов в структурах глаза.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения вывиха хрусталика в витреальную полость, сочетанного с отслойкой сетчатки, позволяющего выполнить безопасную и атравматичную хирургию удаления вывихнутого хрусталика с фиксацией ИОЛ к радужке без потери ее диафрагмальной функции.
Техническим результатом изобретения является минимальная травматизация, позволяющая снизить число послеоперационных осложнений, повысить надежность операции, поддерживая оптимальные условия для надежной адаптации сетчатки, сохраняя анатомо-топографические взаимоотношения в глазу, что в конечном итоге позволяет достичь оптимальных анатомических и функциональных результатов.
Предлагаемый способ хирургического лечения вывиха хрусталика в витреальную полость, сочетанного с отслойкой сетчатки, осуществляется следующим образом.
Операцию проводят под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих седативных препаратов. Проводят обработку операционного поля, устанавливают векорасширитель. Троакарами устанавливают четыре порта: два порта калибром 27 G, один порт 23 G и четвертый порт 29 G в 3,5-4 мм от лимба самогерметизирующимся (двухплоскостным) способом. Порты для хирургических инструментов устанавливают стандартно на 2 и 10 часах. Порт для канюли с подачей сбалансированного ирригационного физиологического раствора устанавливают в зависимости от глаза: для правого глаза на 4 часах, для левого глаза на 8 часах. Четвертый дополнительный порт устанавливают на 6 часах (29 G) и используют для постоянной установки шандельера (источника освещения), что позволяет применять бимануальную технику витреоретинального вмешательства. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны используют MembraneBlue-Dual, отделяют задние гиалоидные слои стекловидного тела от поверхности сетчатки при помощи аспирационной техники, начиная от диска зрительного нерва (ДЗН), постепенно приподнимая ее к периферии, затем вводят 0,1-0,2 мл раствора MembraneBlue-Dual в направлении макулярной области, удаляют остатки красителя с помощью пассивной аспирации. Следующим этапом с помощью витреотома проводят витрэктомию в полном объеме, частота 8000 резов в минуту, вакуум - 650 мм рт.ст. затем витреальную полость заполняют 1-2 мл перфторорганического соединения (ПФОС) до уровня разрыва сетчатки. В ходе заполнения витреальной полости ПФОС субретинальная жидкость дренируется через имеющиеся периферические ретинальные разрывы. Вывихнутый хрусталик всплывает на поверхность ПФОС. Затем его насаживают на 1/3 глубины на витреальный пинцет, при этом придерживая хрусталик наконечником витреотома, и подводят хрусталик к радужке. После этого, витреотомом (23 G) начинают удаление хрусталика послойно, с зоны, наиболее удаленной от пинцета, по спирали, совершая движение дистальным концом витреотома, приближаясь к пинцету. Выполняют 2 парацентеза на 3 и 9 часах и основной тоннельный разрез на 10 часах диаметром 2,2 мм. Вводят в переднюю камеру вискоэластик. С помощью инжектора, имплантируют ИОЛ РСП-3 типа «Гриб» через основной тоннельный разрез, заправляют заднюю гаптическую часть ИОЛ за радужку. Для более быстрого захвата имплантированной ИОЛ зрачком в переднюю камеру вводят раствор миохола. Накладывают на радужку шов на 12 и 6 часах методом «стягивающего» узла. Для этого используют иглу для подшивания линз, нить полипропилен 10,0.
Иглу вводят в переднюю камеру через парацентез на 9 часах, прошивают радужку на 12 часах в 1-2 мм от зрачкового края радужки и выводят ее через парацентез на 3 часах, затем формируют узел: крючком через парацентез на 9 часах вытягивают дистальную по отношению к свободному концу часть нити и по отношению к парацентезу на 9 часах в виде петли наружу и двумя пинцетами для завязывания через петлю проводят проксимальный (свободный) конец нити три раза. Натягивают противоположные концы нити, завязывая узел, в результате чего он соскальзывает на место стягивания зрачка. Повторяют вышеуказанные действия по формированию узла еще два раза. Всего сформировано три узла. Аналогичным образом формируют узел, прошивая радужку на 6 часах. Преимущество стягивающего узла заключается в том, что при его использовании периферическая часть радужки и гаптическая часть ИОЛ не смещается с желаемых анатомических позиций. Нити срезают с помощью витреальных ножниц в передней камере.
После этого через любой из свободных портов с помощью витреотома выполняют две базальные колобомы радужки на 3 часах и на 8 часах, таким образом, чтобы гаптическая часть ИОЛ РСП-3 не перекрывала их, т. е. в свободном от гаптической части месте, а силиконовое масло при всплытии вверх не перекрывало циркуляцию внутриглазной жидкости.
Проводят замену ПФОС на воздух. После чего по краям имеющихся ретинальных разрывов выполняют эндолазеркоагуляцию в 2-4 ряда в шахматном порядке мощностью 0,15-0,18 мВт и в среде воздуха в витреальную полость вводят силиконовое масло или газ с целью тампонады сетчатки. Завершают операцию удалением портов и наложением на участки их установки трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрил. Производят субконъюнктивальную инъекцию 0,2 мл дексаметазона и 0,2 мл антибиотика. Накладывают монокулярную повязку.
Преимуществами предлагаемого способа являются следующие:- Благодаря заявленному способу можно выполнить одномоментно микроинвазивную хирургию вывиха хрусталика в витреальную полость, сочетанного с отслойкой сетчатки высокоэффективным и безопасным способом лечения сочетанной глазной патологии.
- Благодаря использованию витреотома калибром 23 G, достигается более быстрое удаление ядра хрусталика, даже если оно плотное, снижается число послеоперационных осложнений и повышается надежность операции;
- Благодаря насаживанию хрусталика на витреальный пинцет, хрусталик держится надежнее, не раскалывается на куски, не опалесцирует, что повышает удобство и надежность проведения операции;
- Благодаря насаживанию хрусталика на витреальный пинцет на 1/3 глубины, и удалению его витреотомом послойно с зоны, наиболее удаленной от пинцета, по спирали, совершая движение дистальным концом витреотома, приближаясь к пинцету, повышается удобство и надежность и скорость проведения операции;
- Подшивание ИОЛ типа «Гриб» выполняется методом стягивающего узла на 6 часах и 12 часах, что позволяет добиться надежного и низкотравматичного способа фиксации ИОЛ.
Способ характеризуется следующими клиническими примерами:
Пример 1. Больная К., 62 года. Диагноз OS: Травматический вывих хрусталика. Отслойка сетчатки. Острота зрения OS: 0,05. Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих седативных препаратов.
Проведена операция по заявленному способу: витреальную полость заполнили силиконовым маслом 5700 est. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Острота зрения после операции OS: 0,3. Офтальмоскопически и по данным B-scan полное анатомическое прилегание сетчатки. По данным УБМ ИОЛ в правильном положении, центрирована.
Пример 2. Больной В., 55 лет. Диагноз OS: Травматический вывих хрусталика. Отслойка сетчатки. Острота зрения OS: 0,03. Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих седативных препаратов.
Проведена операция по заявленному способу: витреальную полость заполнили силиконовым маслом 1300 est. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Острота зрения после операции OS: 0,3. Офтальмоскопически и по данным B-scan полное анатомическое прилегание сетчатки. По данным УБМ ИОЛ в правильном положении, центрирована.
Пример 3. Больная С., 60 л. Диагноз OD: Травматический вывих хрусталика. Отслойка сетчатки. Острота зрения OS: 0,05. Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих седативных препаратов.
Проведена операция по заявленному способу: витреальную полость заполнили газом. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Острота зрения после операции OS: 0,1. Офтальмоскопически и по данным B-scan полное анатомическое прилегание сетчатки. По данным УБМ ИОЛ в правильном положении, центрирована.