Эффективность национальной системы здравоохранения: соответствует ли используемая модель финансирования здравоохранения объективным условиям страны

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 614.2:33

А.В. РАГОЗИН, Н.А. КРАВЧЕНКО, В.Б. РОЗАНОВ

Эффективность национальной системы здравоохранения: соответствует ли используемая модель финансирования здравоохранения объективным условиям страны

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, 119991, Москва

Авторами сформулирована гипотеза о соответствии используемой модели финансирования медицинской помощи (МП) объективным условиям развития страны как о ключевом факторе эффективности системы здравоохранения в целом. Исходя из этого предположения, они определили перечень факторов, наиболее весомо, с их точки зрения, влияющих на эффективность страховой (рыночной) модели финансирования МП: уровень производства; плотность населения; размер, развитие и равномерность заселения территории страны; cостояние транспортной системы; эффективность сети городов; инвестиционная привлекательность и условия для ведения бизнеса; уровень централизации налоговой системы; активность антимонопольного регулирования рынка медицинских услуг; зрелость общества потребления и уровень культуры потребления социальных услуг. С учетом этих факторов проведено сравнение эффективности национальных систем здравоохранения, использующих различные подходы его финансирования: страховую — рыночную или бюджетно-социальную модели. На примере России показано, что попытка использовать страховое финансирование МП при отсутствии необходимых для этого объективных условий ведет к падению эффективности здравоохранения даже в условии постоянного роста расходов на оплату МП, что позволяет поставить вопрос о правильности вектора реформ российского здравоохранения на период до 2020 г.

Ключевые слова: страховая (рыночная) и бюджетная (социальная) модель финансирования здравоохранения; монополизм и конкуренция лечебных учреждений; плотность населения; развитие транспортной системы; эффективность сети городов; уровень производства; антимонопольное регулирование рынка медицинских услуг; налоговая система.

THE EFFECTIVENESS OF NATIONAL HEALTH CARE SYSTEM: DOES THE APPLIED MODEL OF HEALTH FINANCING COMPLY WITH OBJECTIVE NATIONAL CONDITIONS?

A.V. Ragozin, N.A. Kravchenko, V.B. Rozanov

The I.M. Sechenov first Moscow medical university of Minzdrav of Russia, 119992, Moscow, Russia

The article presents hypothesis about compliance of applied model of medical care financing with objective conditions of country development as a key factor of effectiveness of health care system as a whole. Under this hypothesis, the list of factors having the most impact on effectiveness of insurance (market) model of financing of medical care was established. The listing included level of production, population density, amount, development and uniformity of settlement of country territory, conditions of transport system, effectiveness of cities' network, investment attractiveness and conditions for business transaction, level of centralization of tax structure, activity of antimonopoly regulation of medical services market, maturity of "consumer society", and level of culture of consumption of social services. Taking into consideration these factors, the comparison was made concerning effectiveness of national health systems applying different approaches to its financing i.e. insurance market or budget social models. The Russian Federation exemplified that an attempt to use insurance financing of medical care, in case of absence of necessary objective conditions results in dropping of health care effectiveness even in case of constant increase of expenditures for health care payments. This outcome makes it possible to question the appropriateness ща reformation vector of national public health up to period of 2020.

Key words: health care financing; insurance (market) model; budget (social) model; monopolism;

concurrence of health institutions; population density; development of transport system; effectiveness of cities network; level of production, antimonopoly regulation; market of medical services; tax structure.

В настоящее время известны две базовые модели финансирования медицинской помощи (МП) — страховая (рыночная), предусматривающая использование страховых посредников для организации и оплаты медицинских услуг (т. е. каждого обращения за МП), автономных, конкурирующих друг с другом лечебных учреждений, и бюджетная (социальная), предусматривающая прямое бюджетное финансирование расходов

на функционирование и развитие единой национальной сети лечебных учреждений в странах с разной степенью централизации управления и финансирования. Организационно и функционально взаимосвязанные учреждения обязаны организовать и оказать пациентам доступную и качественную МП.

Каждая модель далека от идеала, имеет свои преимущества и недостатки, на ее практическую реализацию

Контактная информация: Рагозин Андрей Васильевич, канд. мед. наук; e-mail: avragozin@mail.ru

влияет целый ряд факторов (история страны, ее традиции, сложившаяся политическая система и пр.), поэтому, с одной стороны, национальные системы здравоохранения развитых стран в той или иной степени используют элементы обеих моделей финансирования, являясь в определенной степени гибридными, с другой — вопрос о том, какая из них более эффективна, далек от разрешения [1—4].

Однако в доступной литературе очень мало исследований, посвященных оценке роли соответствия используемой модели финансирования МП объективным условиям развития страны (ее территории, демографии, экономики, транспортной системы, налогового законодательства и пр.) как факторов эффективности системы здравоохранения в целом. Между тем данный вопрос представляется важным в силу значительного различия объективных условий развития стран, использующих разные модели финансирования. Так, например, стало модным говорить о наиболее перспективном пути развития российской системы обязательного медицинского страхования (ОМС) на основе опыта стран, использующих так называемую конкурентную рыночную модель финансирования со страховыми посредниками — конкурирующими друг с другом (Франция, Нидерланды, Бельгия, Швейцария и др.) [5]. Однако почему-то никто не поднимает вопрос, насколько условия этих стран (развитие территорий, демографии, экономики, транспортной системы и пр.) отличаются от России — не придется ли после попыток перенесения их опыта в российские условия вспомнить поговорку: "Гладко было на бумаге, да забыли про овраги".

C точки зрения авторов, ключевым фактором эффективности системы здравоохранения является соответствие используемой модели финансирования и обеспечения доступности МП объективным условиям страны, ее территориальным, демографическим и экономическим условиям.

Рассмотрим факторы, влияющие на эффективность страховой (рыночной) модели финансирования МП. Основной инструмент ее эффективности — рыночная конкуренция между производителями медицинских услуг — лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ). Фактор конкуренции между страховыми посредниками (страховщиками) гораздо менее важен, поскольку рынок медицинского страхования по отношению к рынку медицинских услуг вторичен (базовой потребностью населения является МП, а не страхование).

Рынок и конкуренция подразумевают выбор, т. е. возможность потребителей без ущерба для себя отказаться от услуг одних ЛПУ в пользу других. Однако рынок медицинских услуг имеет свою специфику, серьезно ограничивающую возможность выбора и рыночную конкуренцию между ЛПУ, что требует очень осторожного отношения к прямому копированию рыночного опыта других отраслей в здравоохранение [6], так как особенностью рынка медицинских услуг являются:

1) неэластичный спрос и невозможность использования рыночного принципа отложенного спроса на МП в силу ее жизненной важности для потребителей; для большей части пациентов, обратившихся в ЛПУ, МП нужна здесь и сейчас;

2) ремесленный характер работы лечащих врачей — индивидуальность МП и вероятностный характер ее эффективности (влияние как на исход болезни, так и на субъективную оценку помощи самими пациентами), напрямую зависящей от личного опыта, навыков и мо-

тивации конкретного врача, ограничивают возможность стандартизации медицинских услуг как фактора конкуренции между ЛПУ, а следовательно, и возможность корректного объективного сравнения качества их услуг;

3) естественный монополизм наиболее востребованных населением многопрофильных ЛПУ, что обусловлено жесткой привязкой оказания МП к территории проживания потребителей; исключительно высокой капиталоемкостью; сложностью доступа к рынку (лицензирование, аккредитация и пр.); сочетанием высоких постоянных издержек с неравномерностью загрузки производственных мощностей; длительным сроком окупаемости инвестиций (в среднем 3—5 лет для поликлиник, 7—10 лет для стационаров); уникальностью ключевых специалистов (дороговизна и длительный срок их подготовки, масштабные издержки на их мотивацию и закрепление на рабочем месте); все это ведет к тому, что страховщик скорее соглашается с ценами, установленными ЛПУ, чем участвует в их формировании;

4) прямая зависимость конкуренции между ЛПУ от характера заселенности обслуживаемой территории, так как принцип рыночной (страховой) модели финансирования "деньги следуют за пациентом" жестко связывает целесообразность расходов на создание, содержание и развитие ЛПУ (рентабельность) с количеством обращений за МП; отсюда — приоритет обращаемости над доступностью МП.

Следовательно, эффективная рыночная конкуренция между ЛПУ как фактор управления доступностью, ценой и качеством медицинских услуг требует соответствия целому ряду объективных условий.

1. Высокий уровень освоения (развития) территории страны:

• высокая плотность населения и равномерность его расселения;

• развитая транспортная система (позволяет населению пользоваться ЛПУ соседних территорий);

• высокая эффективность сети городов — небольшие расстояния между соседними городами, что позволяет жителям сельской местности пользоваться городской медицинской инфраструктурой, а горожанам — ЛПУ соседних городов; большая доля городов с населением 100 тыс. человек и более, чья демография и экономика позволяют рассчитывать на рыночное развитие адекватной медицинской инфраструктуры.

2. Высокий уровень производства, обусловливающий высокую платежеспособность населения, работодателей и государства и высокие тарифы ОМС, привлекательные и доступные для инвестиций в ЛПУ как для коммерческих, так и некоммерческих инвесторов.

3. Высокая доля налогов, остающихся в распоряжении региональных правительств и/или муниципалитетов (особенно это важно для стран с большими территориями).

4. Благоприятные условия для ведения бизнеса и долгосрочных (5—10 лет и более) инвестиций.

5. Жесткое государственное антимонопольное регулирование рынка медицинских услуг (контроль сделок слияний и поглощений, обоснованности тарифов, лимиты на маржинальность бизнеса и гонорары врачей и пр.).

6. Зрелость общества потребления и высокая культура потребления социальных услуг, эффективная система защиты прав потребителей.

Поэтому страны с высокой эффективностью страховой (рыночной) модели финансирования МП, занимающие первые 30 мест в мировом рейтинге агентства

Bloomberg (2012) [7], располагают практически полным комплексом вышеперечисленных условий (табл. 1).

Как показано в табл. 1, все страны с высокой эффективностью страхового механизма финансирования здравоохранения из первых 30 мест рейтинга Bloomberg [8] независимо от их географического положения и национальной культуры имеют общие черты:

• высокую или очень высокую плотность населения;

• относительно небольшую, достаточно равномерно развитую территорию с эффективной сетью городов (расстояния между соседними городами в сравниваемых странах Западной Европы 5—15 км), например, основная часть населения Японии и Кореи живет в обширных городских агломерациях;

• высокий уровень инвестиционной привлекательности и условий ведения бизнеса.

Во всех этих странах государство ведет достаточно активную политику в регулировании рынка медицинских услуг. Для них характерны высокие показатели развития производства и дорожной сети. В этом отношении стоят особняком Чили и Коста-Рика, однако относительно невысокий уровень производства в обеих странах компенсируется высокими темпами роста их привлекательных для инвестиций экономик и очень молодым, нежели в сравниваемых странах, населением (табл. 2). Невысокая средняя плотность дорожной сети Чили и Коста-Рики компенсируется малыми размерами территории Коста-Рики, а в Чили — компактным проживанием 90% населения в центральных районах страны.

Отсутствие или ухудшение хотя бы нескольких из вышеуказанных факторов приводит к падению эффективности страховой (рыночной) модели финансирования МП в стране, что наглядно демонстрирует пример США. Эта страна с наиболее инновационной и технологически передовой медициной в мире, мощной экономикой, привлекательным инвестиционным климатом

и отличными дорогами, но с огромной, неравномерно заселенной территорией (плотность населения колеблется от 200—300 чел/км2 и более до 2 чел/км2 и менее; есть как огромные городские агломерации, так и расстояния между соседними городами в сотни километров) и очень высокой свободой рыночных отношений в медицинском секторе при отсутствии антимонопольного регулирования цен на медицинские услуги занимает всего лишь 33-е место в рейтинге Bloomberg, расходуя финансовых средств примерно в 2—3 раза больше, чем сравниваемые страны. При этом США имеет серьезные проблемы с доступностью МП для значительной части населения [9]. Следует заметить также, что здравоохранение США находится в более благоприятных условиях по сравнению с указанными странами: население США ощутимо моложе, живет в гораздо более благоприятных климатических и социально-бытовых условиях и в гораздо меньшей степени потребляет табак и алкоголь (см. табл. 2).

Анализируя аналогичные показатели по России (см. табл. 1) полагаем, что становится понятной бесперспективность использования опыта конкурентной — страховой модели ОМС по примеру Голландии и Франции. В России нет ни одного объективного фактора, необходимого для появления реальной рыночной конкуренции между ЛПУ:

1) огромная, крайне неравномерно заселенная территория, очень низкая средняя плотность населения (8 чел/км2);

2) неразвитость дорожной сети (плотность дорожной сети с твердым покрытием всего лишь 0,05 км/км2) наряду с неудовлетворительным ее состоянием и неэффективным дорожным движением значительно ограничивает возможность конкуренции между ЛПУ даже в Москве, перенасыщенной медицинской инфраструктурой;

3) слаборазвитая сеть городов, среднее расстояние между соседними городами в наиболее заселенной ев-

Таблица 1

Факторы, влияющие на конкуренцию ЛПУ и уровень расходов на здравоохранение в странах, занимающих первые 30 мест в рейтинге агентства Bloomberg, а также в США и России

Место в мировом рейтинге здоровья населения [11] Страна Факторы, влияющие на конкуренцию ЛПУ Общие расходы на здравоохранение

плотность населения, чел/км2 [15] территория, км2 [15] плотность дорожной сети с твердым покрытием, км/км2 [15] ВВП на душу населения (2010), $ [15] рейтинг "Doing Business" (2012) [11] ВВП (2010), % [16] на душу населения (2010), $, исходя из ППС [16]

4-е Швейцария 185 41 277 1,73 44 500 28 11,5 3184

5-е Япония 336 377 915 2,57 34 700 24 9,5 3204

6-е Израиль 354 20 770 0,88 31 500 38 7.6 2186

8-е Нидерланды 404 41 543 3,29 42 000 31 11,9 5038

10-е Германия 230 357 022 1,8 38 100 20 11,6 4332

11-е Республика Кипр 119 5 896 2,08 27 500 36 6,0 1842

12-е Австрия 100 83 871 1,34 42 400 29 11,0 4388

13-е Франция 118 643 801 1,48 35 600 34 11,9 4021

20-е Бельгия 341 30 528 5,03 37 800 33 10,7 4025

24-е Коста-Рика 88 51 100 0,18 12 100 41 10,9 1242

25-е Словения 99 20 273 1,92 28 800 35 9,4 2552

27-е Чили 60 756 102 0,02 17 400 37 8,0 1199

29-е Южная Корея 494 99 720 1,03 31 200 8 6,9 2023

33-е США 32 9 826 675 0,47 49 000 4 17,9 8362

97-е Россия 8 17 098 242 0,05 17 000 112 5,1 998

Примечание. Здесь и в табл. 3: ППС — покупательно-потребительская способность.

Таблица 2

Факторы, влияющие на здоровье населения в странах, занимающих первые 30 мест в рейтинге агентства Bloomberg,

а также в США и России

Факторы, влияющие на здоровье населения

Место в мировом рейтинге здоровья населения [11] Страна средний возраст населения, годы [15] распространенность туберкулеза, на 100 000 человек в год [16] потребление алкоголя, литры чистого спирта в год на душу населения старше 16 лет [16] распространенность регулярного курения среди взрослых, % [16] распространенность ожирения среди взрослых, % [15]

4-е Швейцария 42,0 9,4 10,1 19 8,2

5-е Япония 45,4 27 8,0 25 3,1

6-е Израиль 29,5 5,8 2,5 20,9 22,9

8-е Нидерланды 41,5 9 9,5 21,5 —

10-е Германия 45,3 5,9 11,7 21,9 12,9

11-е Республика Кипр 35,1 37,2 9,3 23,9 12,3

12-е Австрия 43,4 5,8 12,7 44 11

13-е Франция 40,4 12 13,2 25 16,9

6-е Греция 42,8 5,7 9,2 49 22,5

20-е Бельгия 42,6 11 9,7 20,5 10,8

24-е Коста-Рика 29,2 18 4,2 6 —

25-е Словения 42,8 14 10,5 19,4 15

27-е Чили 32,8 25 6,8 34 —

29-е Южная Корея 39,0 151 11,8 25 3,2

30-е ОАЭ 30,2 6,2 0,3 12,8 33,7

33-е США 37,1 4,8 8,5 15,2 33,9

97-е Россия 38,8 136 11,0 33,8 —

ропейской части России составляет 40—50 км, а в восточной, менее заселенной ее части, — 150—300 км; при этом очень мало так называемых эффективных городов с населением от 100 000 жителей и более, демография которых позволяет рассчитывать на рыночное развитие медицинской инфраструктуры; по итогам переписи 2010 г. таких городов было всего 164 [10], и их количество даже сокращается;

4) низкий уровень производства, невысокий уровень ВВП на душу населения, жестко привязанный к мировой конъюнктуре цен на энергоносители и как результат — низкая платежеспособность населения, корпораций и системы ОМС; общеизвестно, что тарифы ОМС недостаточны для полного возмещения расходов ЛПУ на оказание МП, что является основным препятствием для широкого участия в системе ОМС частных, федеральных государственных и ведомственных ЛПУ;

5) избыточно централизованная налоговая система России сейчас оставляет в распоряжении муниципалитетов и региональных правительств недостаточно средств*, что серьезно ограничивает их возможности для инвестиций в медицинскую инфраструктуру своих территорий и просто на обеспечение своих текущих расходов;

6) низкая инвестиционная привлекательность (в 2012 г. 112-е место в рейтинге "Doing Business") [11], хронический отток капитала и средний горизонт планирования бизнеса в России, не превышающий трех лет, что ощутимо меньше среднего срока (5—10 лет) окупаемости инвестиций в многопрофильные ЛПУ; все это ведет к невозможности рассчитывать на мас-

*Бюджетный кодекс РФ: федеральный закон от 31.07.1998 № 145-ФЗ (ред. от 25.12.2012). URL: http://www.bdkodeks.ru/ (Дата обращения: 02.04.2013).

штабные частные инвестиции в многопрофильные ЛПУ на большей части территории нашей страны (кроме городов-миллионников);

7) невысокая культура потребления социальных услуг, обусловленная исторически сложившимися патерналистскими отношениями государства к населению;

8) отсутствие антимонопольного регулирования рынка медицинских услуг как в Москве, так и в масштабах всей страны; наглядный пример — проведенная в 2012 г. реорганизация ЛПУ Москвы, в рамках которой произошло слияние нескольких сотен ранее автономных ЛПУ Москвы в несколько десятков амбулаторно-поли-клинических объединений; по факту произошла монополизация огромного рынка услуг амбулаторно-поли-клинической помощи Москвы, не встретившая никаких возражений со стороны Федеральной антимонопольной службы и Минздрава России; по сути на фоне непрекращающихся разговоров о рынке и конкуренции наблюдается многолетняя устойчивая тенденция к сокращению количества ЛПУ и монополизации рынка медицинских услуг России.

Простое перечисление вышеуказанных факторов позволяет оценить меры, предпринимаемые для стимулирования конкуренции между ЛПУ, в том числе для роста частных инвестиций в медицинскую инфраструктуру России (изменение порядка финансирования бюджетных организаций, освобождение медицинских организаций от налога на прибыль, концессии, государственно-частное партнерство и пр.), как явно неадекватные реалиям России. Также становится очевидной несостоятельность рекомендаций экспертов, предлагающих в качестве лечения здравоохранения России модернизацию системы ОМС по страховым рецептам Франции и Голландии [5].

В результате перевод на рыночно-страховые рельсы здравоохранения России (чье территориальное, транспортное, демографическое и экономическое развитие не позволяет рассчитывать на появление реальной рыночной конкуренции между ЛПУ) закономерно привел в 2013 г. к парадоксальной на фоне растущих расходов катастрофе с доступностью МП населению на основной территории России. Типовой сценарий: из-за низкой заселенности территории закрываются единственная поликлиника, больница, амбулатория или фельдшерско-акушерский пункт. В свою очередь, не имея доступа к общим видам МП, население стремится перебраться в более крупные населенные пункты, усиливая тем самым российское безлюдье (порочный круг).

Также становится понятным, что, с одной стороны, появление и многолетнее существование гибридной, так называемой бюджетно-страховой модели многоканального финансирования ЛПУ (а в сущности многоканального растаскивания средств на финансирование МП) с размыванием связей и преемственности в деятельности ЛПУ разного уровня привело к закономерному результату — несоответствию российских реалий политическому заказу и положениям статьи 41 Конституции РФ о гарантии гражданам доступности и бесплатности МП в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. С другой стороны, активно продвигаемый чиновниками принцип одноканального финансирования здравоохранения через Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), в котором сегодня централизованы практически все средства (страховые и бюджетные), необходимые для финансирования МП по программе госгарантий, при условии сохранения рыночного (страхового) подхода по оплате медицинских услуг ЛПУ (принцип "деньги следуют за пациентом") еще более ухудшит ситуацию с доступностью МП особенно в сельской местности и малых городах. О какой одноканальности может идти речь, если деньги на оплату МП прежде, чем им поступить в ЛПУ по одному каналу ФФОМС—ЛПУ, проводятся через десятки коммерческих страховщиков

(страховые медицинские организации — СМО) путем договора финансирования СМО с территориальным фондом ОМС и только потом поступают в ЛПУ по договору оказания медицинских услуг по рыночному принципу "деньги следуют за пациентом", т. е. по объему фактически оказанных услуг.

Каковы же могут быть решения для выхода из этого управленческого, рукотворного по своей сути тупика? Как мировой опыт, так и опыт нашей страны показывает, что единственно возможный путь обеспечения высокой эффективности здравоохранения в странах, не располагающих необходимыми условиями для рыночной конкуренции между ЛПУ, — использование принципов бюджетной (социальной) модели финансирования МП разумеется с помощью современных инструментов мотивации и стимулирования медицинских работников к достижению более высоких показателей конечных результатов по качеству МП и степени удовлетворенности пациентов. Именно успешное внедрение такой модели в СССР позволило в условиях крайне ограниченных ресурсов создать первую в мире систему общедоступной и бесплатной МП всему населению страны. Высокая эффективность здравоохранения СССР по целому ряду направлений была признана мировым сообществом [12] и послужила причиной отказа многих развитых стран от страхового финансирования здравоохранения в пользу принципов бюджетной модели. Результаты проведенных нами исследований показывают (табл. 3), что национальные системы здравоохранения в странах, использующих бюджетную модель финансирования (модель Семашко), демонстрируют в целом более высокую эффективность по сравнению с таковой в странах, близких по культуре и демографическому развитию, но использующих страховую модель. При этом данная закономерность устойчива и не зависит от географического положения, типа культуры, численности населения и развитости экономики сравниваемых стран [8].

Из табл. 3 видно, что все страны, добившиеся высокой эффективности здравоохранения, занимающие пер-

Таблица 3

Факторы, влияющие на конкуренцию лечебно-профилактических учреждений и уровень расходов на здравоохранение в странах с бюджетной моделью здравоохранения, занимающих первые 30 мест в рейтинге агентства Bloomberg, а также в США и России

Место в мировом Факторы, влияющие на конкуренцию ЛПУ Общие расходы на здравоохранение

рейтинге здоровья населения [11] Страна территория, км2 [15] плотность населения, чел/км2 [15] плотность дорожной сети с твердым покрытием, км/км2 [15] ВВП на душу населения (2010), $ [15] рейтинг "Doing Business" (2012) [11] ВВП (2010), % [16] на душу населения (2010), $, исходя из ППС [16]

2-е Италия 301 340 193 1,61 30 900 73 9,5 3022

3-е Австралия 7 741 220 2,8 0,07 40 800 10 8,7 2340

7-е Испания 505 370 92 1,34 30 500 44 9,5 3027

9-е Швеция 450 295 20 1,39 40 900 13 9,6 3757

14-е Канада 9 984 670 3 0,05 44 100 17 11,3 4404

15-е Новая Зеландия 267 710 15 0,23 28 000 3 10,1 3020

18-е Норвегия 323 802 14 0,004 53 400 6 9,5 5426

19-е Ирландия 70 273 66 1,36 40 800 15 9,2 3704

21-е Великобритания 243 610 255 1,61 36 600 7 9,6 3480

22-е Финляндия 338 145 15 0,15 36 000 11 9,0 3281

23-е Португалия 92 090 116 0,77 23 400 30 11,0 2818

26-е Дания 43 094 128 1,69 37 000 5 11,4 4537

28-е Куба 110 860 104 0,20 9 900 Социализм 10,6 431

97-е Россия 17 098 242 8 0,05 17 000 112 5,1 998

вые 30 мест в мировом рейтинге агентства Bloomberg, близкие по своим условиям к России (с низкой плотностью населения — Австралия, Канада, Швеция, Норвегия, Новая Зеландия, Финляндия; с огромной неравномерно развитой территорией со слаборазвитыми сетями эффективных городов и транспортных систем — Австралия, Канада; инвестиционно непривлекательные страны — Италия, Куба; с низким уровнем производства — Куба), в той или иной степени используют принципы бюджетной (социальной) модели финансирования МП. Подход этих стран понятен — если нет объективных условий для появления реального конкурентного рынка медицинских услуг и соответственно для эффективности страховой модели финансирования МП, основные усилия следует сосредоточить на качественном управлении национальной сетью ЛПУ, поставив главной целью обеспечение максимально равной доступности МП населению (приоритет доступности МП над обращаемостью, т. е. над факторами, обеспечивающими рентабельность). Так, цель итальянской системы финансирования здравоохранения — "преодоление территориального неравенства в том, что касается социальных условий и здоровья населения" [13]; ключевой принцип финансирования здравоохранения Англии — "обеспечение равных возможностей доступа к услугам для лиц с одинаковым уровнем рисков" [14]. Очень жаль, что эти принципы, впервые сформулированные и реализованные в нашей стране, ныне забыты, но успешно реализуются за рубежом. В России почему-то пока не понимают, что здоровье нации — это прежде всего социальный ресурс, способный обеспечить (наряду с образованием и культурой) и экономический рост страны.

Выводы

1. Эффективность страховой (рыночной) модели финансирования МП напрямую зависит от комплекса объективных показателей территориального, демографического, экономического и политического развития страны, наиболее значимыми из которых являются:

• плотность населения и равномерность его расселения;

• уровень развития транспортной системы;

• уровень развития сети городов;

• уровень производства;

• условия для ведения бизнеса и долгосрочных (5—10

лет и более) инвестиций;

• активность государства в антимонопольном регулировании рынка медицинских услуг.

2. Отсутствие или ухудшение хотя бы нескольких из вышеуказанных параметров влечет за собой ощутимое падение эффективности страховой (рыночной) модели финансирования МП (рост затрат, снижение доступности МП и управляемых показателей здоровья населения).

3. Уровень демографического, экономического, политического развития и территориальные условия современной России не позволяют рассчитывать на эффективность страховой (рыночной) модели финансирования МП.

4. Мировой опыт показывает, что страны, близкие России по территориальным условиям, уровню развития экономики, демографии и политики, достигают высоких показателей эффективности здравоохранении лишь при условии использования принципов бюджетной (социальной) модели финансирования МП.

5. Наиболее целесообразным путем роста эффективности системы здравоохранения России представляет-

ся ее принципиальный возврат, но на новой основе, к бюджетной (социальной) модели финансирования МП, разработанной с учетом как опыта СССР и России, так и стран-лидеров по эффективности здравоохранения, с применением современных экономических стимулов и инструментов (контракт, стандарты, тарифы, однока-нальность финансирования производителей медицинских услуг и др.), мотивации медицинских кадров на достижение высоких показателей здоровья населения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кравченко Н.А. Модели разные нужны. Экономика и жизнь. 1997; 40: 27.

2. Кучеренко В.З., Кравченко Н.А., Рагозин А.В. Кризис здравоохранения-диалектика решений: от "бизнеса на болезнях" и "медицинского коммунизма" к рентабельной экономике общественного здоровья". Экономика здравоохранения. 2010; 3: 5—16.

3. Моссиалос Э., Диксон А., Фигерас Ж., Кутцин Д. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы. М.: Весь Мир; 2002.

4. Tanner M.D. The grass is not always greener a look at national health care systems around the world. March 18, 2008 CATO Institute. Policy Analysis. 2008; 613: 1—48.

5. Кузнецов Д.Ю. Голландская модель финансирования здравоохранения наиболее перспективна для России. Российское агентство медико-социальной информации (АМИ). URL: http://ria-ami.ru/news/56931 (Дата обращения: 18.03.2013).

6. Солтман Р.Б., Буссе Р., Моссиалос Э. Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран: Пер. с англ. М.: Весь Мир; 2002.

7. Bloomberg rankings. The World's Healthiest Countries. Bloomberg. URL: http://images.businessweek.com/bloomberg/ pdfs/worlds_healthiest_countries_v2.pdf (Дата обращения: 20.03.2013).

8. Рагозин А.В., Кравченко Н.А., Розанов В.Б. Сравнение эффективности бюджетной и страховой моделей финансирования здравоохранения. Здравоохранение. 2012; 12: 30—9.

9. Reinhardt U.E., Hussey P.S., Anderson G.F. U.S. health care spending in an international context. Health Aff. (Millwood). 2004; 23 (3): 10—25.

10. Всероссийская перепись населения 2010 г.: о России языком цифр. Итоги Всероссийской переписи населения 2010 г.. URL: http://www.perepis-2010.ru (Дата обращения 02.04.2013).

11. The World Bank. Doing Business project. URL: http://www. doingbusiness.org/rankings (Дата обращения 15.10.2012).

12. Первичная медико-санитарная помощь: Отчет о международной конференции по первичной медико-санитарной помощи, Алма-Ата, СССР, 6—12 сентября 1978 г. Женева: ВОЗ; 1978 (Серия "Здоровье для всех", № 1).

13. Piano Sanitario Nazionale 2011—2013. Conferenza Delle Re-gioni e Delle Province Autonome. Ministero della Salute; 2010.

14. DH Financial Planning and Allocations Division. Resource allocation: weighted capitation formula (Seventh Edition). 2011. URL: https://www.gov.uk/government/publications/resource-allocation-weighted-capitation-formula (Дата обращения 29.04.2012).

15. The Central Intelligence Agency. The World Factbook. URL: https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/ index.html (Дата обращения 05.09.2012).

16. WHO. Global Health Observatory Data Repository. URL: http://apps.who.int/ghodata/?theme=country (Дата обращения: 02.04.2013).

REFERENCES

1. Kravchenko N.A. The models need different. Ekonomika i zhizn'. 1997; 40: 27 (in Russian).

2. Kucherenko V.Z., Kravchenko N.A., Ragozin A.V. Health care crisis, the dialectic of solutions: from "business with disease" and "health communism" for profitable economy of public health". Ekonomika zdravookhraneniya. 2010; 3: 5—16 (in Russian).

3. Mossialos E., Dixon A., Figueras J. and Kutzin J. Funding health care: options for Europe. Buckingham: Open University Press; 2002.

4. Tanner M.D. The grass is not always greener a look at national health care systems around the world. March 18, 2008 CATO Institute. Policy Analysis. 2008; 613: 1—48.

5. Kuznetsov D.Yu. Dutch model of health care financing is the most promising for Russia. Rossiyskoe agentstvo mediko-sotsial'noy informatsii (AMI) (in Russian). Available at: http://ria-ami.ru/ news/56931 (accessed 18 March 2013).

6. Saltman R.B., Busse R., Mossialos E. Regulating entrepreneurial behaviour in European health care systems. Buckingham: Open University Press; 2002.

7. Bloomberg rankings. The World's Healthiest Countries. Bloomberg. Available at: http://images.businessweek.com/bloomberg/pdfs/ worlds_healthiest_countries_v2.pdf (accessed 20 March 2013).

8. Ragozin A.V., Kravchenko N.A., Rozanov V.B. Comparison of the effectiveness of fiscal and insurance models of health care financing. Zdravookhranenie. 2012; 12: 30—9 (in Russian).

9. Reinhardt U.E., Hussey P.S., Anderson G.F. U.S. health care spending in an international context. Health Aff. (Millwood). 2004; 23 (3): 10—25.

10. National Census 2010: Russia on the language of numbers. The

results of the population census of 2010 (in Russian). Available at: http://www.perepis—2010.ru (accessed 2 April 2013).

11. The World Bank. Doing Business project. Available at: http:// www.doingbusiness.org/rankings (accessed 15 October 2012).

12. Primary health care: report of the International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6—12 September, 1978. Geneva: WHO; 1978.

13. Piano Sanitario Nazionale 2011—2013. Conferenza Delle Re-gioni e Delle Province Autonome. Ministero della Salute; 2010.

14. DH Financial Planning and Allocations Division. Resource allocation: weighted capitation formula (Seventh Edition). 2011. Available at: https://www.gov.uk/government/publications/reso-ur ce-allocation-weighted-capitation-formula (accessed 29 April 2013).

15. The Central Intelligence Agency. The World Factbook. Available at: https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/ index.html (accessed 5 September 2012).

16. WHO. Global Health Observatory Data Repository. Available at: http://apps.who.int/ghodata/?theme=country (accessed 2 April 2013).

Поступила 21.05.13

© Е.С. ВВЕДЕНСКАЯ, 2013 УДК 614.2:616-08-039.75-053.8

Е.С. ВВЕДЕНСКАЯ

Организационно-правовые основы развития паллиативной медицинской помощи взрослому населению в Российской Федерации

ГБУЗНО "Нижегородский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями", 603155, Нижний Новгород

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" впервые узаконил паллиативную медицинскую помощь (ПМП) как один из видов медицинской помощи, оказываемой населению. Мероприятия по развитию ПМП включены в Государственную программу развития здравоохранения в РФ до 2020 г., утвержден порядок оказания ПМП взрослому населению. Но в порядок не вошла такая форма ПМП, как хоспис. Существующие в течение более 20 лет в России хосписы нового типа являются не только учреждениями, в которых пациенты получают специализированную ПМП. По сложившейся традиции в хосписе осуществляется на практике интеграция деятельности различных учреждений и организаций, в том числе социальных, общественных, благотворительных и религиозных, что необходимо для создания оптимальных условий для улучшения качества жизни больных на заключительном этапе их жизни. Поэтому хосписы нового типа непременно должны быть включены в систему специализированной ПМП.

Ключевые слова: паллиативная медицинская помощь; об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации; хоспис; больница сестринского ухода; порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению.

THE ORGANIZATIONAL LEGAL FUNDAMENTALS OF DEVELOPMENT OF PALLIATIVE MEDICAL CARE OF ADULT POPULATION IN THE RUSSIAN FEDERATION

E.S. Vvedenskaya

The Nizhniy Novgorod center of prevention and control of AIDS and infectious diseases, 603155, Nizhniy Novgorod, Russia

The Federal Law of 21.10.2011 №323-FZ "About fundamentals of health protection of citizen in the Russian Federation" made legal for the first time the palliative medical care as a form of population medical care. The activities concerning development of palliative medical care are included in the State program of public health development in the Russian Federation up to 2020. The procedure of palliative medical care provision to adult population was validated. However, such organizational form ofpalliative medical care as hospice was left outside the procedure. The hospices of new type exist in Russia over 20 years are not only institutions where patients receive specialized palliative medical care. According hands-on experience, hospice supports integration of activities of social, public, charitable, religious and many other institutions and organizations. This is a must condition for organization of optimal conditions for amelioration quality of life of patients during terminal stage of their life. Hence, hospices of new type certainly are to be included into specialized system of palliative medical care.

Key words: palliative medical care; health protection of citizen; hospice; nursing care hospital; procedure of palliative medical care provision; adult population.

Контактная информация: Введенская Елена Станиславовна, канд. мед. наук; e-mail: evveden@yandex.ru