АТРАВМАТИЧНЫЙ СПОСОБ РЕСТАВРАЦИИ/РЕКОНСТРУКЦИИ ЗУБОВ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЕ СТИРАЕМОСТИ ДО 1/2 ДЛИНЫ КОРОНОК С ПРИМЕНЕНИЕМ АРМИРОВАННОГО КОМПОЗИТНОГО МАТЕРИАЛА
ATRAUMATIC METHOD FOR TEETH RESTORATION/RECONSTRUCTION IN GENERALISED DENTAL ABRASION TO 1/2 OF CROWN LENGTH WITH REINFORCED COMPOSITE APPLICATION

Изобретение относится к области стоматологии, в частности к способам реставрации/реконструкции протяженных дефектов зубных рядов с применением композитного материала и армирующей стоматологической металлической позолоченной сетки.
Причинами патологической стираемости зубов могут быть неправильная конструкция зубных протезов, аномалии прикуса, бруксизм, профессиональные вредные воздействия, а также недостаточная твердость зубных тканей (флюороз, гипоплазия).
Повышенная стираемость зубов встречается также при системных заболеваниях (эндокринные расстройства, флюороз, синдром Стейнтона-Капдепона), при которых снижается стойкость тканей зуба к истиранию.
Одной из наиболее полно отражающих клиническую картину стираемости зубов считается классификация, предложенная М.Г.Бушаном (1979). Однако в основу указанной классификации положены клинические аспекты функционального и морфологического характера: стадию развития, глубину, протяженность, плоскость поражения и функциональные нарушения.
В связи с предлагаемой методикой устранения дефекта стираемости зубов, основанной на применения композитных материалов и их армировании, была разработана специальная классификация дефектов стираемости, учитывающая не только клинические аспекты функционального и морфологического характера стираемости зубов, но и особенности применения той или иной технологии их устранения.
В результате было выделено IY степени стираемости зубов:
I степень - генерализованная форма стираемости до 2 мм длины коронок, устраняемая с применением только композитных материалов;
II степень - генерализованная форма стираемости до 1/3 длины коронок, устраняемая с применением армированного и не армированного композитного материала;
III степень - генерализованная форма стираемости зубов до 1/2 длины коронок с применением армированного композитного материала;
IY степень - генерализованная форма стираемости 2/3 длины коронок и более, устраняемая с применением армированного композитного материала.
Изобретение направлено на устранение генерализованной формы стираемости зубов до 1/2 длины коронок (III степень), не осложненной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Как следует из клинической практики (Х.К.Каламкаров «Ортопедическое лечение с применением металлокерамических коронок», М., Медицинское информационное агентство, 2003), у пациентов с генерализованной стираемостью зубов без нарушения функции жевательных мышц лечение заключается в протезировании с одномоментным восстановлением высоты прикуса без предварительной перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц. Известно использование бугельных протезов при протезировании в области премоляров и моляров в комбинации с искусственными коронками и мостовидными протезами в области передних зубов. Протезирование проводят в направлении от боковых зубов к передним. После восстановления и стабилизации прикуса на боковых зубах осуществляют изготовление и наложение протезов в области передних зубов.
Применение традиционных методов устранения генерализованной стираемости зубов связано с:
- значительным препарированием укороченных коронковых частей зубов для последующего протезирования;
- необходимостью в изготовлении временных пластмассовых коронок в связи с повышенной чувствительностью недепульпированных зубов после препарирования;
- необходимостью депульпирования зубов при глубоком разрушении коронковых частей;
- получением двуслойных оттисков;
- определением высоты прикуса и мезио-дистального соотношения челюстей;
- изготовлением протезов и коронок, включая двойную подгонку их конструкций до и после керамической облицовки;
- необходимостью временной фиксации протезов и коронок с постоянным диспансерным наблюдением более 3 месяцев с целью оценки эргономических показателей протезирования, степени адаптации пациента и дополнительной подгонки протеза или коронки в случае необходимости.
Таким образом, традиционные методы являются трудоемкими, технологически сложными и длительными во времени. При этом, как отмечает в своей книге Х.К.Каламкаров (стр.162, 165), у пациентов с патологической стираемостью зубов чаще, чем обычно, наблюдаются отколы керамической облицовки, функциональная перегрузка пародонта, рецидивы укорочения межальвеолярного расстояния, обусловленные ошибками протезирования. При патологической стираемости зубов имеет место облитерация каналов корня и гиперминерализация твердых тканей зуба, что нередко приводит к перфорации канала корня во время подготовки для крепления искусственных коронок.
С целью упрощения устранения дефекта генерализованной стираемости зубов до 1/2 длины коронок, обеспечения атравмативности процедуры и предупреждения возникновения указанных осложнений был разработан предлагаемый атравматичный способ реставрации/реконструкции коронковых частей зубов верхней и нижней челюсти с применением композитного материала и стоматологической металлической позолоченной сетки.
Предлагаемое изобретение направлено на расширение области применения композитных материалов при устранении протяженных дефектов стираемости зубов.
Достигаемый технический результат заключается в сокращении времени и в упрощении технологии устранения генерализованной формы стираемости зубов непосредственно в полости рта, с повышением точности формирования резцового перекрытия и окклюзионного соотношения зубных рядов.
В клинической практике известно применение композитных материалов, в том числе с элементами армирования, при устранении одиночных дефектов коронковой части зубов или локальных дефектов зубных рядов.
Особенности реставрации/реконструкции заявленным атравматичным способом при генерализованной форме стираемости зубов:
- щадящее препарирование зубов;
- стабильная высота восстановленного прикуса за счет прочностных свойств композитного материала;
- амортизирующие свойства композитного материала, обеспечивающие адаптацию пациента к новым условиям прикуса в минимальные сроки;
- возможность коррекции межальвеолярной высоты непосредственно в полости рта пациента;
- купирование и приостановление прогрессирующего процесса стираемости твердых тканей в минимальные сроки;
- армированная реставрация/реконструкция коронковых частей передних зубов верхней и нижней челюсти;
- восстановление и сохранение межальвеолярной высоты;
- возможность формирования окклюзионного соотношения зубных рядов с учетом индивидуальных топографических взаимоотношений зубных рядов в статическом состоянии (центральная окклюзия) и в динамике (передняя и боковые окклюзии).
Применение армирующего элемента при реставрации коронковых частей передних зубов обеспечивает равномерное распределение напряжения при функциональных нагрузках, что обеспечивает прочность и долговечность функционирования реставрации.
Сущность изобретения.
Предлагаемый атравматичный способ реставрации/реконструкции зубов при генерализованной формы стираемости до 1/2 длины коронок с применением армированного композитного материала состоит из двух этапов: подготовительного и клинического.
I. Подготовительный этап.
Основная задача подготовительного этапа состоит в полном обследовании полости рта и составлении соответствующего четкого плана реставрации/реконструкции коронковых частей зубов верхней и нижней челюсти.
При обследовании пациента проводят
- традиционный осмотр зубов и полости рта;
- фотографирование зубов с помощью цифрового фотоаппарата;
- изготовление гипсовых диагностических моделей челюстей и их фотографирование;
- дополнительное исследование состояния зубов по результатам компьютерной обработки полученных фотографий;
- проведение и исследование рентгенографии зубов и челюстей.
1. Фотографирование зубов.
С целью наиболее полного обследования пациента зубы верхней и нижней челюсти разделяют на шесть сегментов и проводят фотографирование отдельных сегментов с помощью цифрового фотоаппарата.
2. Сегменты верхней челюсти.
I. Боковой сегмент верхней челюсти справа - с 18 по 14;
II. Передний сегмент верхней челюсти - с 13 по 23;
III. Боковой сегмент верхней челюсти слева - с 24 по 28.
3. Сегменты нижней челюсти.
IV. Боковой сегмент нижней челюсти слева - с 34 по 38;
V. Передний сегмент нижней челюсти - с 33 по 43;
VI. Боковой сегмент нижней челюсти справа - с 44 по 48.
Затем с помощью компьютера обрабатывают результаты цифровой фотофиксации клинического состояния зубов и зубных рядов, что позволяет
- получить полную картину стирания всех зубов;
- уточнить соотношение зубных рядов (вид прикуса);
- уточнить плоскость стирания зубов.
Цифровую фотофиксацию зубов проводят многократно: до устранения дефекта стирания коронковых частей зубов, в процессе устранения дефекта стирания и после реставрации/реконструкции коронковых частей зубов верхней и нижней челюсти.
Далее приступают к получению диагностических моделей челюстей.
4. Получение диагностических моделей челюстей.
Гипсовые диагностические модели челюстей получают традиционным методом до и после устранения дефекта стирания коронковых частей зубов верхней и нижней челюсти с целью отображения действительной клинической картины. Гипсовые модели исследуют визуально, а также дополнительно фотографируют, проводят компьютерную обработку и анализ полученных результатов.
При фотографировании диагностических моделей выделяют сегменты, аналогичные сегментам челюстей, и производят цифровую фотофиксацию вестибулярной и оральной сторон последовательно I-VI сегментов; II-V сегментов и III-IV сегментов.
Двустороннее исследование диагностических моделей позволяет установить:
- полную картину стирания зубов верхней и нижней челюстей;
- соотношение передних групп зубов верхней и нижней челюстей;
- соотношение боковых групп зубов;
- соотношение небных (язычных) бугорков премоляров и моляров верхней и нижней челюстей;
- соотношение зубных рядов при их смыкании;
- наличие окклюзионных нарушений;
- определить биометрические характеристики челюстей (сагиттальной и трансверсальной окклюзионных кривых, межальвеолярной высоты, выраженности альвеолярных отростков в переднем и боковых отделах челюстей) и т.д. Таким образом, получение и исследование гипсовых моделей до устранения дефекта стирания зубов помогает наиболее точно оценить состояние зубочелюстной системы пациента, особенно в случаях, когда укорочение межальвеолярного расстояния отягощено аномалиями прикуса, деформацией зубных рядов и т.д.
Получение гипсовых моделей после устранения дефекта позволяет оценить результаты восстановления зубных рядов и в случае необходимости произвести корректировку окклюзионных соотношений непосредственно в полости рта пациента.
5. Рентгенографическое исследование.
Рентгенографическое исследование (прицельное и панорамное) является обязательным методом диагностики, что позволяет установить величину и топографию пульповой камеры, топографию проходимости корневых каналов, направление и степень облитерации корневых каналов, выраженность гиперцементоза, наличие кист, гранулем в стертых зубах, состояние тканей краевого пародонта, а также альвеолярного отростка челюсти на всем протяжении зубных рядов.
Проведение рентгенографических исследований позволяет своевременно выявить кариозные дефекты и устранить их в процессе восстановления утраченной высоты коронковых частей зубов.
После завершения подготовительного этапа исследования клинического состояния зубов и зубных рядов на основании полученных результатов составляют окончательный план устранения генерализованной формы стираемости зубов, после которого приступают к проведению клинического этапа.
II. Клинический этап.
При генерализованной форме стираемости зубов III степени происходит уменьшение высоты до 1/2 длины коронковой части, в результате нарушается окклюзионное соотношение зубов-антагонистов, а также зубных рядов в целом. Основная задача при устранении этого дефекта заключается в восстановлении высоты коронковых частей зубов верхней и нижней челюсти.
Реставрацию/реконструкцию коронковых частей зубов проводят в следующей последовательности:
1) временная реставрация/реконструкция жевательных поверхностей премоляров с одновременным восстановлением окклюзионной высоты;
2) временная реставрация остальных боковых групп зубов;
3) реставрация/реконструкция передних групп зубов;
4) окончательная реставрация/реконструкция боковых групп зубов.
1. Временная реставрация/реконструкция жевательных поверхностей премоляров с одновременным восстановлением окклюзионной высоты.
При генерализованной форме стирания зубов происходит уменьшение высоты коронковой части зубов. Для восстановления межальвеолярной высоты проводят разобщение зубных рядов. Для этого выбирают две пары антагонирующих премоляров с правой и с левой стороны. Затем из каждой пары антагонистов выбирают премоляры с наиболее истертой коронковой частью. Независимо от клинического состояния выбранных премоляров, в том числе при наличии поражения жевательных поверхностей кариесом, проводят лишь щадящее шлифование жевательных поверхностей без полного удаления деминерализованных тканей. После кислотного травления, адгезивной обработки и полимеризации жевательных поверхностей премоляров проводят временную реставрацию/реконструкцию с применением гибридного композитного материала с целью восстановления окклюзионной высоты.
Из композитного материала формируют шарики диаметром 2-4 мм, устанавливают на жевательную поверхность премоляров по одному композитному шарику, предлагают пациенту сомкнуть челюсти и в таком положении проводят полимеризацию со стороны вестибулярной поверхности (односторонняя полимеризация). В процессе односторонней полимеризации не происходит полноценная полимеризация композита. Поэтому пациента просят открыть рот и проводят полимеризацию премоляров со стороны окклюзионной и оральной поверхности.
При смыкании челюстей по месту размещения шариков происходит увеличение межальвеолярной высоты на 2-4 мм и одновременно формирование окклюзионного контакта у премоляров-антагонистов. В процессе полимеризации происходит закрепление межальвеолярной высоты с образованием четких отпечатков контактов на окклюзионных поверхностях зубов-антагонистов.
При восстановлении межальвеолярной высоты учитывают
- величину промежутка между передними зубами верхней и нижней челюсти в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти;
- вид прикуса;
- глубину истертости коронковых частей зубов;
- взаимоотношения между зубными рядами;
- конфигурацию лица и высоту нижней трети лица.
После окклюзионного редактирования проводят шлифование и полирование реставрации с помощью циркуляционных щеточек и пемзы, удаляя при этом дисперсионный слой композита с ее поверхности.
Таким способом восстанавливают окклюзионную высоту.
Далее приступают к временной реставрации/реконструкции остальных боковых групп зубов с применением композитного материала.
2. Временная реставрация/реконструкция остальных боковых групп зубов.
Аналогичным образом проводят временную реставрацию жевательных поверхностей боковых зубов I-го и VI-го сегментов и IV-го и III-го сегментов с применением гибридного композитного материала.
После восстановления и закрепления окклюзионной высоты на боковых зубах приступают к реставрации/реконструкции коронковых частей передних зубов с применением композитного материала и армирующей стоматологической металлической позолоченной сетки.
Сначала реставрируют передние зубы верхней челюсти, а потом передние зубы нижней челюсти.
Реставрация/реконструкция коронковых частей передних зубов верхней челюсти методом армирования.
При генерализованной форме стираемости передних зубов верхней челюсти до 1/2 длины коронок, характерно образование на их коронковых частях скоса режущей поверхности в небную сторону. Скос обусловлен особенностями окклюзионного взаимодействия передних зубов верхней челюсти с зубами антагонистами нижней челюсти, в результате которого формируется различная глубина истирания твердых тканей на вестибулярной и небной поверхностях:
- со стороны вестибулярной поверхности глубина дефекта не превышает 1/3 высоты коронковой части;
- со стороны небной поверхности - не более средней трети высоты коронковой части.
Таким образом, образуется скос поверхности истирания коронковой части зуба в небную сторону.
Восстановление высоты коронковых частей верхних передних зубов со скосом в небную сторону начинают с центрального резца. Для этого применяют светоотверждаемые композитные материалы и сеточно-контурный армирующий каркас.
Этапы реставрации коронковой части верхнего центрального резца с применением композитного материала и сеточно-контурного армирующего каркаса.
1. Снятие зубных отложений (твердого и мягкого зубного налета).
2. Определение цвета будущей реставрации.
3. Атравматичное одонтопрепарирование реставрируемого зуба, формирование шероховатости и ретенционных пунктов на вестибулярной и небной поверхностях.
4. Кислотное травление реставрируемого зуба.
5. Адгезивная обработка реставрируемого зуба.
6. Реставрация/реконструкция коронковой части зуба с применением макрофилированного или гибридного (искусственный эмалевый слой) и микрофилированного (искусственный дентинный слой) композитных материалов.
7. Армирование небной поверхности коронковой части реставрированного зуба с применением композитного материала и сеточно-контурного армирующего каркаса.
8. Формирование контурной полости на небной поверхности отреставрированного зуба.
9. Изготовление сеточно-контурного армирующего каркаса.
10. Фиксация армирующего сеточно-контурного каркаса в сформированную контурную полость.
11. Окончательная реставрация армированной коронковой части зуба.
12. Финишная обработка и полировка армированного отреставрированного зуба.
1. Снятие зубных отложений (твердого и мягкого зубного налета).
Профессиональную чистку передней группы зубов с целью удаления твердого зубного налета и зубодесневых отложений (камней) проводят при помощи ультразвукового скалера с последующей полировкой резиновыми головками, циркулярными щеточками и пастой, которая не содержит фтор. После этого зубы тщательно промывают струей воды и приступают к определению цвета зуба.
2. Определение цвета будущей реставрации.
При выборе цвета реставрируемого зуба учитывают
- расположение зуба в зубной дуге;
- витальность;
- объем имеющегося дефекта твердых тканей;
- возраст пациента.
Подбор нужного оттенка реставрационного материала проводят при искусственном и естественном освещении. При этом смотрят на оттенок интактного участка соответствующего зуба на противоположной стороне или на оттенок интактных соседних зубов.
Для определения цвета реставрации используют цветовые шаблоны, имеющиеся в комплектах пломбировочных материалов или стандартную шкалу цветовых оттенков реставрационных материалов «VITA». Зубы и шаблон выбранного оттенка при этом увлажняют и определяют цвет. Увлажнение проводят для большей идентичности цветопередачи, т.к. при высушивании эмаль становится светлее. С помощью галогеновой лампы, при просвечивании соседнего зуба с небной стороны, определяют степень его прозрачности (светопроницаемые проксимальные поверхности и режущий край). Далее подбирают цвет композитного материала в соответствии с выбранным по шкале «VITA» оттенком. Наносят небольшое количество композита на прозрачную матрицу и проводят полимеризацию. Затем увлажняют зубы и полимеризованный материал, после чего проводят сравнение выбранных оттенков композитного материала с оттенком реставрируемого зуба. После определения цвета реставрации приступают к одонтопрепарированию и формированию шероховатостей и ретенционных пунктов на вестибулярной и небной поверхностях реставрируемого зуба.
3. Атравматичное одонтопрепарирование реставрируемого зуба, формирование шероховатости и ретенционных пунктов на вестибулярной и небной поверхностях.
Атравматичное одонтопрепарирование проводят с учетом анатомического строения коронковой части реставрируемого зуба и особенностей поверхности дефекта. Препарирование проводят турбинным наконечником при малых оборотах торпедовидным и шаровидными борами с водным охлаждением, чтобы предупредить нагревание зуба и исключить термическое действие на пульпу.
После препарирования деминерализованных тканей, отступая от десневого края на 1-2 мм, проводят атравматичное препарирование вестибулярной и небной поверхностей глубиной 0,1 мм, то есть в результате препарирования формируют шероховатость.
Далее с помощью шаровидного бора формируют ретенционные пункты глубиной и диаметром не более 0,5 мм на вестибулярной и небной поверхностях коронковой части реставрируемого зуба.
4. Кислотное травление реставрируемого зуба.
После атравматичного препарирования поверхность зуба подвергают кислотному травлению для создания микрорельефа.
Нанесение кислоты проводят после изоляции соседних зубов от протравливаемой поверхности с помощью нейлоновых или металлических матриц. Кислоту наносят на коронковую часть зуба. Через 15 с протравленную поверхность тщательно промывают водой при работающем слюноотсосе и просушивают воздухом, проводят изоляцию реставрационного поля от жидкой среды полости рта ватными тампонами и роторасширителем. Далее проводят адгезивную обработку реставрируемого зуба.
5. Адгезивная обработка реставрируемого зуба.
После кислотного травления и изоляции реставрационного поля коронковую часть реставрируемого зуба подвергают адгезивной обработке.
Наносят адгезив с помощью аппликатора, втирая адгезив в увлажненный дентин и эмаль. Повторно наносят адгезив, слегка продувают воздухом и полимеризуют стандартным методом в течение 10 с. После адгезивной обработки и полимеризации приступают к реставрации/реконструкции коронковой части зуба с применением композитных материалов.
6. Реставрация/реконструкция коронковой части зуба с применением макрофилированного или гибридного (искусственный эмалевый слой) и микрофилированного (искусственный дентинный слой) композитных материалов.
Реставрацию/реконструкцию проводят с учетом анатомо-топографических особенностей строения коронковой части зуба.
Вначале с вестибулярной поверхности восстанавливают контуры коронковой части зуба, включая контуры режущего края. Для этого из макрофилированного или гибридного композитного материала формируют искусственный эмалевый слой в пределах контура вестибулярной поверхности и эмалевый слой апроксимальных поверхностей до месторасположения контактных пунктов с соседними зубами. Осуществляют полимеризацию стандартным методом. Затем в области дефекта формируют искусственный детин в пределах его топографической границы. Для формирования искусственного дентина используют микрофилированный композитный материал. Осуществляют полимеризацию. Далее приступают к реставрации коронковой части верхнего центрального резца с небной поверхности. Для этого из макрофилированного композитного материала формируют искусственный эмалевый слой в пределах границ контура небной поверхности, одновременно по обе стороны границ контура в продольном направлении проводят реконструкцию небных валиков. Под реставрацией понимают восстановление анатомической (естественной) формы коронковой части с помощью композитных материалов.
Под реконструкцией, в данном случае продольных валиков, понимают переустройство формы поверхностей с целью повышения устойчивости, ослабленного дефектом верхнего переднего зуба по отношению к соседним зубам и стабильного поддержания его устойчивости в функции. Как известно, в отличие от зубов нижней челюсти, у которых устойчивое взаимодействие между соседними зубами обеспечивается за счет конвергенции (сближения) их контактных поверхностей в язычную сторону, зубы верхней челюсти лишены факторов взаимной поддержки, присущих нижним зубам. У верхних зубов контактные площадки параллельны, поскольку вестибулярные и небные поверхности их коронковой части практически одинаковы по ширине, тем самым условия устойчивости у верхних зубов менее благоприятны. С учетом этой особенности передних зубов верхней челюсти при реконструкции продольных валиков (у каждого валика соответственно с медиальной или дистальной стороны) формируют выраженные контактные площадки. Контактные площадки формируют в направлении от месторасположения межзубных контактных пунктов в небную сторону. Поскольку продольные валики утолщаются по направлению к шейке, сформированные контактные площадки имеют треугольную форму, основание которых обращено к шейке зуба, а вершина - к режущему краю. При этом высота сформированного треугольника находится в пределах длины месторасположения межзубных контактных пунктов, а ширина основания треугольника не выходит за пределы контура зубного бугорка в медиальной норме.
Таким образом, формирование контактных площадок вместо традиционных контактных пунктов создает дополнительные условия стабильного взаимодействия переднего зуба верхней челюсти с соседними зубами. После формирования небной поверхности и реконструкции продольных валиков резцов осуществляют полимеризацию. После полимеризации проводят окклюзионное редактирование.
Таким образом, коронковую часть верхнего центрального резца со скосом режущей поверхности в небную сторону восстанавливают с учетом анатомо-топографического строения коронковой части зуба.
Далее приступают к армированию коронковой части зуба с небной поверхности с применением сеточно-контурного армирующего каркаса.
7. Армирование небной поверхности коронковой части реставрированного зуба с применением композитного материала и сеточно-контурного каркаса.
Установлено, что механическая прочность композитного материала на изгиб меньше, чем на сжатие. При устранении дефекта коронковой части верхнего переднего зуба со скосом в небную сторону с применением только композитного материала не обеспечивается долговечность функционирования конструкции. В связи с возникновением сколов и отколов под воздействием функциональных нагрузок. Поэтому с целью увеличения механической прочности композитного материала проводят армирование восстановленной небной поверхности коронковой части верхнего переднего зуба, используя сеточно-контурный армирующий каркас. Для этого на небной поверхности отреставрированного верхнего центрального резца формируют контурную полость, предназначенную для размещения и фиксации сеточно-контурного каркаса. Формирование контурной полости проводят шаровидным бором диаметром 0,5 мм на небной поверхности, отступая 1-2 мм от границ контура небной поверхности коронковой части, глубиной 0,5 мм. Формирование полости проводят с учетом анатомического строения небной поверхности, повторяя естественный рельеф поверхности верхнего переднего зуба. После формирования контурной полости приступают к армированию коронковой части зуба с небной поверхности с помощью сеточно-контурного каркаса.
8. Изготовление сеточно-контурного каркаса.
Каркас формируют из стоматологической металлической позолоченной сетки толщиной 0,4 мм. Стоматологическую металлическую позолоченную сетку предварительно сплющивают, уменьшая ее толщину до 0,2 мм. Операция сплющивания устраняет взаимную подвижность переплетенных проволок сетки. Податливая на изгиб сетка после сплющивания приобретает упругость и гибкость, подобную тонкой металлической пластине. При этом сетка сохраняет ячеистую структуру, что улучшает ретенцию композитного материала реставрации.
Контурный каркас, сформированный из такой сетки, сохраняет заданную форму и размеры, при этом за счет уменьшения толщины сетки до 0,2 мм обеспечивается его плотное прилегание ко дну сформированной контурной полости.
Из сплющенной сетки выкраивают контурный армирующий элемент в соответствии с размерами сформированной контурной полости. Проводят примерку, размещая армирующий элемент в контурной полости. В случае необходимости проводят коррекцию армирующего элемента, который должен без напряжения располагаться в границах сформированной контурной полости. После припасовки и коррекции приступают к его фиксации в сформированной контурной полости.
9. Фиксация армирующего сеточно-контурного каркаса в сформированную контурную полость.
На дно контурной полости кисточкой наносят адгезив и равномерно распределяют по поверхности контурной полости несильной струей воздуха. Затем в течение 10 секунд полимеризуют стандартным способом.
Дно контурной полости покрывают слоем микрофилированного композитного материала и одновременно устанавливают и сеточно-контурный армирующий каркас, плотно прижимая его к поверхности дна контурной полости. В результате сквозь ячейки сетки продавливаются излишки композитного материала, которые затем удаляют. Проводят направленную полимеризацию. После фиксации сеточно-контурного армирующего каркаса приступают к окончательной реставрации коронковой части реставрируемого зуба.
10. Окончательная реставрация армированной коронковой части зуба.
После фиксации сеточно-контурного каркаса на его поверхность наносят слой макрофилированного или гибридного композитного материала, с помощью которого восстанавливали искусственный эмалевый слой. Реставрацию небной поверхности проводят соответственно анатомическому строению, после чего осуществляют полимеризацию стандартным методом.
11. Финишная обработка и полировка армированной отреставрированной коронковой части верхнего центрального резца.
Удаление избытка композитного материала проводят алмазными турбинными борами, используя для контроля копировальную бумагу, затем поверхность реставрации сглаживают специальными алмазными финирами различной формы. Для полирования реставрации применяют различные наборы, содержащие пластиковые или резиновые диски. Контактные поверхности обрабатывают и полируют.
После окончания полировки проводят финишную и световую полимеризации: при этом каждую поверхность реставрации засвечивают в течение 10-20 секунд.
Аналогичным образом осуществляют реставрацию/реконструкцию остальных передних зубов верхней челюсти. Верхние передние зубы реставрируют попарно симметрично в направлении от резцов к клыкам.
Таким способом проводят реставрации/реконструкции передних зубов верхней челюсти с применением армированного композитного материала. Далее приступают к реставрации/реконструкции передних групп зубов нижней челюсти с применением армированного композитного материала. Реставрацию/реконструкцию начинают с нижнего центрального резца.
Этапы реставрации/реконструкции коронковой части нижнего центрального резца с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента.
1. Одонтопрепарирование и формирование горизонтального паза на режущей поверхности реставрируемого зуба.
2. Формирование, примерка и коррекция сеточно-армирующего элемента.
3. Кислотное травление сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба.
4. Адгезивная обработка сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба.
5. Фиксация сеточно-армирующего элемента в сформированном пазу.
6. Окончательная реставрация режущего края поврежденного зуба с применением композитного материала.
7. Шлифование и полирование отреставрированного зуба.
1. Одонтопрепарирование и формирование горизонтального паза на режущей поверхности реставрируемою зуба.
При истирании передних зубов нижней челюсти происходит укорочение коронковой части, в результате которого образуется дефект режущей поверхности.
С применением турбинного наконечника с водяным охлаждением, торпедовидными и шаровидными борами, проводят щадящее одонтопрепарирование (удаляя только деминерализованные ткани) с учетом анатомического строения коронковой части реставрируемого зуба и особенностей режущей поверхности. Охлаждение в процессе одонтопреарирования используют для предотвращения возможного перегрева пульпы и твердых тканей зубов.
После удаления деминерализованных тканей приступают к формированию горизонтального паза на режущей поверхности реставрируемого зуба.
Отступая от апроксимальных поверхностей по 1-2 мм (с целью предотвращения отколов этих поверхностей), в мезио-дистальном направлении с помощью тонкого шаровидного бора (диаметром 0,5 мм) формируют горизонтальный паз шириной 0,6-1,0 мм.
Глубину паза определяют с учетом анатомо-топографических особенностей строения пульповой камеры реставрируемого зуба и высоты зоны безопасности, необходимой для предотвращения перфорации пульповой камеры.
После формирования горизонтального паза приступают к формированию, примерке и коррекции сеточно-армирующего элемента.
2. Формирование, примерка и коррекция сеточно-армирующею элемента.
Для армирования режущего края поврежденного зуба применяют позолоченную металлическую сетку с мелкими ячейками 0,4 мм.
Из сетки выкраивают плоский сеточно-армирующий элемент с учетом геометрических параметров сформированного горизонтального паза, а также с учетом формы мезио-дистального контура режущего края в области дефекта. Сеточно-армирующий элемент состоит из фиксирующей и армирующей части.
Фиксирующую часть сеточно-армирующего элемента, предназначенную для закрепления элемента в пазу, формируют не более размера паза в мезио-дистальном направлении.
Контур армирующей части сеточно-армирующего элемента формируют в соответствии с мезио-дистальным контуром режущего края зуба для обеспечения армирования композитных материалов реставрации в области дефекта. Общую высоту фиксируемой и армирующей частей сеточно-армирующего элемента выбирают с учетом обеспечения прозрачности отреставрированного режущего края.
После формирования сеточно-армирующего элемента приступают к его примерке и коррекции. Для обеспечения прозрачности отреставрированного режущего края нижняя граница зафиксированного сеточно-армирующего элемента не должна доходить до контура режущего края на 1 мм. После примерки и коррекции сеточно-армирующий элемент удаляют из паза, промывают под струей воды, высушивают воздухом, подвергают обезжириванию. Далее приступают к кислотному травлению сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба.
3. Кислотное травление сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба.
Проводят кислотное травление сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба с применением кислоты для создания микрорельефа.
Перед протравливанием паза устанавливают матрицу для предотвращения попадания кислоты на соседние зубы. Кислоту наносят на поверхность сформированного паза и на режущую поверхность. Через 15 секунд кислоту смывают несильной струей воды в течение такого же времени, при работающем слюноотсосе. Сформированный паз и режущую поверхность просушивают воздухом. Изоляцию реставрационного поля от жидкой среды полости рта проводят ватными тампонами и губорасширителем. Далее приступают к адгезивной обработке сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба.
4. Адгезивная обработка сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба.
Наносят адгезив в сформированный паз и на режущую поверхность с помощью аппликатора, втирают адгезив в увлажненный дентин и эмаль. Повторно наносят адгезив, слегка продувают воздухом и полимеризуют стандартным методом в течение 10 с. После адгезивной обработки и полимеризации приступают к фиксации сеточно-армирующего элемента.
5. Фиксация сеточно-армирующего элемента в сформированном пазу.
Сначала сформированный паз заполняют цементом. На фиксируемую часть элемента с вестибулярной и оральной поверхностей наносят тонкий слой цемента, добиваясь заполнения ячеек. При этом ячейки армирующей части сеточно-армирующего элемента оставляют сквозными. Далее устанавливают сеточно-армирующий элемент в сформированный паз в правильное проекционное положение. Проводят направленную полимеризацию с вестибулярной и оральной поверхностей, а затем со стороны режущего края с учетом направления усадки композитного материала. Методика направленной полимеризации уменьшает полимеризационную усадку, улучшает краевое прилегание композитного материала к тканям зуба.
После фиксации сеточно-армирующего элемента приступают к окончательной реставрации режущего края нижнего центрального резца с применением композитного материала.
6. Окончательная реставрация режущего края поврежденного зуба с применением композитного материала.
Для окончательной реставрации режущего края поврежденного зуба используют универсальный микрогибридный композитный материал.
Перед окончательной реставрацией уменьшают яркость освещения реставрационного поля. Сначала восстанавливают контур режущего края поврежденного зуба. Микрогибридному композитному материалу придают форму валика, и с помощью валика восстанавливают контур режущего края поврежденного зуба.
После восстановления контура режущего края поврежденного зуба на оральную поверхность армирующей части сеточно-армирующего элемента наносят тонкий опаковый слой композита и проводят направленную полимеризацию сначала с вестибулярной, а потом с оральной поверхностей.
Далее порцию опакового слоя наносят на вестибулярную поверхность армирующей части сеточно-армирующею элемента, полностью заполняя ячейки сетки. Проводят направленную полимеризацию оральной, а потом вестибулярной поверхностей.
Таким образом, армирующую часть сеточно-армирующего элемента «замуровывают» между опаковыми слоями композита. Толщина опакового слоя, покрывающего оральную и вестибулярную поверхность армирующей части сеточно-армирующего элемента, в среднем равна 0,5 мм. Выбранная толщина опакового слоя обеспечивает полноценную полимеризацию композита. Далее поочередно на оральную и на вестибулярную поверхности послойно наносят эмалевый слой микрогибридного композита и проводят окончательную реставрацию дефекта режущего края поврежденного зуба.
Армирование реставрации с помощью сеточно-армирующего элемента обеспечивает
- армирование твердых тканей зуба;
- армирование композитной реставрации;
- механическую связь армированной и композитной реставрации с коронковой частью зуба.
После окончательной реставрации приступают к окклюзионному редактированию, которое проводят под контролем окклюзионной бумаги с применением финишных боров и дисков. Далее приступают к шлифованию и полированию отреставрированной коронковой части нижнего центрального резца.
7. Шлифование и полирование отреставрированного зуба.
Эстетический эффект достигается после обработки отреставрированной коронковой части нижнего центрального резца и шлифовки стандартными полировочными дисками различной толщины и зернистости абразива, и обработки апроксимальных поверхностей штрипсами.
Финишную полимеризацию отреставрированной коронковой части производят со стороны оральной и вестибулярной поверхностей.
Аналогичным образом осуществляют реставрацию/реконструкцию остальных передних зубов нижней челюсти, которые реставрируют попарно симметрично в направлении от резцов к клыкам.
После реставрации/реконструкции передних групп зубов с применением армированного композитного материала приступают к окончательной реставрации/реконструкции боковых групп зубов.
8. Окончательная реставрация/реконструкция боковых зубов.
Для проведения окончательной реставрации/реконструкции коронковых частей боковых зубов с жевательных поверхностей удаляют временную реставрацию под контролем результатов предварительной цифровой фотофиксации их состояния. После удаления композитного материала сегмента между зубами I-го и VI-го а также III-го и IV-го сегментов образуется промежуток (щель), размер которого соответствует глубине убыли твердых тканей в процессе истирания. Наличие пространства в виде щели между боковыми зубами верхней и нижней челюсти позволяет с помощью композитного материала выровнять окклюзионную плоскость, сформировать на окклюзионных поверхностях бугорки выраженной формы для эффективного разжевывания пищи, то есть не только восстановить окклюзионную высоту, но и осуществить реконструкцию жевательных поверхностей одновременно.
После удаления деминерализованных тканей с жевательной поверхности коронковой части зуба, кислотного травления поверхности дефекта, ее адгезивной обработки и полимеризации приступают к реставрации коронковой части боковых зубов I-го и VI-го сегментов с применением макрофилированного композитного материала.
Композитный материал наносят на жевательные поверхности боковых зубов согласно инструкции, формируют множественный окллюзионный контакт зубов-антагонистов I-го и VI-го сегментов. Проводят выравнивание окклюзионной плоскости по направлению от моляров к передним зубам.
Реставрацию/реконструкцию жевательных групп зубов I-го и VI-го сегментов начинают с 18, 17 и 48, 47 зубов, далее реставрируют 16 и 46 зубы, завершая реставрацию 15, 14 и 45, 44 зубами. Данная последовательность обеспечивает полноценный обзор в процессе реставрации/реконструкции.
В зависимости от клинической ситуации из антагонирующих пар боковых зубов VI-го и I-го сегмента выбирают пару зубов либо с наибольшей степенью поражения кариесом, либо с наименьшей высотой коронковой части.
Аналогичным способом проводят окончательную реставрацию/реконструкцию боковых зубов III-го и IV-го сегментов.
Реставрацию/реконструкцию коронковой части боковых зубов III-го и IV-го сегментов начинают с 28, 27 и 38, 37 зубов, далее реставрируют 26 и 36 зубы, завершая реставрацию 25, 24 и 35, 34 зубов. После окончательной реставрации боковых зубов проводят посегментарное фото.
Цифровая фотофиксация отреставрированных зубов позволяет
- зафиксировать состояние зубов пациента после устранения дефекта истирания твердых тканей;
- проконтролировать динамику функционирования восстановленных зубных рядов как в ближайшие, так и в отдаленные сроки;
- создать документальный фотоархив, наглядно отображающий хронологию, качество, эффективность проведенной работы в каждом клиническом случае, в том числе для разрешения возможных спорных ситуаций.
После окончательной реставрации повторно получают гипсовые модели челюстей с целью отображения состояния отреставрированных зубов и зубных рядов после устранения генерализованной формы стираемости с применением композитного материала и стоматологической металлической позолоченной сетки. Гипсовые модели исследуют визуально, а также дополнительно фотографируют, проводят компьютерную обработку и анализ полученных результатов. В случае необходимости проводят финишную реставрацию оральных поверхностей отреставрированных зубов. Окончательное шлифование и полирование реставраций проводят на 2-е сутки после полимеризации. Эстетический эффект достигается после обработки и шлифовки поверхностей композитных реставраций стандартными полировочными дисками различной толщины и зернистости абразива, алмазными борами. Таким образом, заявляемый способ позволяет непосредственно в полости рта пациента устранить дефект генерализованной формы стираемости зубов до 1/2 длины коронок с применением композитных материалов и армирующей стоматологической металлической позолоченной сетки. Практика лечения пациентов заявленным способом показала высокую эффективность и эстетичность результатов реставрации зубных рядов и целесообразность его широкого применения в амбулаторных условиях. Способ может быть реализован в условиях обычной поликлиники.