СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТРАХЕОПИЩЕВОДНОГО СВИЩА БОЛЬШОГО ДИАМЕТРА
METHOD OF TREATING TRACHEOESOPHAGEAL FISTULA OF LARGE DIAMETER

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении трахеопищеводных свищей большого диаметра.
В настоящее время появилось новое направление в торакальной хирургии, занимающееся лечением ятрогенных повреждений пищевода и трахеи, возникающих в результате тех или иных манипуляций медицинского персонала. Хирургические аспекты устранения трахеопищеводных свищей даже больших размеров довольно хорошо разработаны. В этом смысле особую актуальность приобретают трахеопищеводные свищи развившиеся на фоне длительной интубации трахеи по поводу лечения гнойного медиастинита или лучевой терапии средостения (злокачественные лимфомы, рак молочной железы), когда данных за прогрессирование основного процесса нет.Эти группы больных объединяет выраженный рубцовый процесс в средостении, который не позволяет выделить из спаечного процесса пищевод и трахею, так как они представляют рубцовый конгломерат.
Известен способ лечения трахеопищеводных свищей, путем одномоментного разобщения трахеопищеводных свищей большого размера, мобилизации пищевода и трахеи единым блоком (А.Ф. Черноусов, Ф.А. Черноусов, Е.А. Летуновский. Журнал «Анналы хирургии», 2006, №1, с.36-40).
К недостаткам известного способа относится следующее: при иссечении боковых стенок пищевода образуется значительный дефект, сопоставить края которого при восстановлении целостности пищевода без натяжения затруднительно; при ушивании дефекта пищевода неизбежно страдает кровоснабжение стенки пищевода из-за излишнего натяжения тканей, а также образуется рубцовая стриктура пищевода. Таким образом, велик риск развития медиастинита в ближайшем послеоперационном периоде, и рубцового сужения пищевода - в отдаленном.
Наиболее близким по техническому результату является способ лечения трахеопищеводного свища большого размера путем полного пересечения и ушивания пищевода выше и ниже свища, ушивания пищевода в зоне свища с образованием участка пищевода в виде мешка с меньшим основанием по задней стенке пищевода, который свободно сообщается с просветом трахеи через свищ, а проксимальную культю пищевода в виде эзофагостомы выводят на шее. (Заявка на патент: 2008147547/14, 03.12.2008 г. «Способ хирургического лечения приобретенных пищеводно-трахеальных свищей большого диаметра». Мазурин В.С, Прищепо М.И., Соколов Н.Н., Соколова О.А., Кузьмичев В.А.).
Недостатком известного способа является низкая эффективность, т.к. формируют трапециевидный мешок с меньшим основанием по задней стенке пищевода, свободно сообщающегося с просветом трахеи через свищ, тем самым создают слепой мешок из стенки пищевода, по типу «дивертикула» трахеи, имеющего слизистую выстилку; слизистая трапециевидного мешка пищевода вырабатывает слизь, которая является хорошей средой для развития гнойных процессов, опорожняясь в просвет трахеи, она поддерживает гнойное воспаление в трахее и бронхах. Кроме того, высокое давление в трахее, возникающее при кашле, передается через свищ на культю пищевода, что является высокой вероятностью увеличения этого мешка в размерах. Вывод проксимальной культи пищевода в виде эзофагостомы на шею удлиняет процесс питания через гастростому, тем самым ухудшает качество жизни пациента и требует в дальнейшем повторного оперативного лечения - пластики пищевода толстой кишки.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения путем снижения травматичности хирургического вмешательства и его продолжительности, а также выполнения всех этапов операции вне зоны рубцово-воспалительного поражения средостения, с одномоментной пластикой пищевода толстой кишкой, впередигрудинно.
Технический результат достигается тем, что: для пластики пищевода мобилизуют фрагмент поперечно-ободочной или правой половины толстой кишки и абдоминальный отдел пищевода, прошивают последний у кардии желудка аппаратом УО-60, а выше накладывают зажим Сатинского; пересекают пищевод, танталовые скрепки на желудке погружают серо-серозными швами и выполняют эзофаго-еюноанастомоз впереди ободочной кишки подводя к пищеводу длинную петлю тощей кишки 40-50 см от Трейцевой связки, на отводящую петлю тонкой кишки накладывают четыре серозно-мышечных шва, причем каждый шов включает в себя, два вкола на тонкой кишке следующих друг за другом с интервалом 0,5 см, этими швами прошивают заднюю стенку пищевода в поперечном направлении отступя от дистального края 3 см и этой же лигатурой прошивают в обратном направлении, параллельно этой нитке, тонкая кишка, аналогично ранее наложенным швам на ее стенку, укрепляют заднюю стенку анастомоза, пищевод кладут спереди отводящей петли кишки и на этом уровне вскрывают просвет тонкой кишки и накладывают второй ряд через все слои, далее выполняют передний ряд пищеводно-кишечного анастомоза, второй ряд - П-образный серозно-мышечный шов передней губы анастомоза; выполняют вкол на приводящей петле тонкой кишки, далее серозно-мышечным швом захватывают стенку пищевода выше на 0,5 см переднего ряда пищеводно-кишечного анастомоза в поперечном направлении, аналогично прошивают ниже на 0,5 см стенку тонкой кишки и далее стенку приводящей петли ниже первого вкола на 1,0-1,5 см - шов завязывают, соединяя вместе однородные ткани, укрепляя переднюю стенку анастомоза, также накладывают в общей сложности 4-5 швов, наварачивают на анастомоз приводящую кишку, которой укрывают пищевод и укрепляют переднюю губу анастомоза, отступя от пищеводно-тонкокишкчного анастомоза 20-25 см выполняют тонко-тонкокишечный анастомоз с Брауновским соустьем, далее восстанавливают непрерывность толстой кишки - колоно-колоноанастомоз и пластика пищевода впередигрудинно фрагментом толстой кишки - один ее конец вшивают в переднюю стенку желудка, сохраняют для питания гастростому, на шее слева с наружного края кивательной мышцы рассекают кожу, подлежащие ткани и выделяют пищевод, над яремной вырезкой прошивают пищевод аппаратом УО-60, а выше на 2-3 см накладывают на пищевод мягкий кишечный зажим и пересекают между ними, танталовые скрепки укрывают однорядными швами, формируют впередигрудинно, подкожно, туннель для толстой кишки, через которую проводят фрагмент участка мобилизованной толстой кишки и выводят ее на шее слева, выполняют эзофагоколоноанастомоз, ушивают раны на шее с активным ее дренированием, дренируют брюшную полость: справа - в подпеченочное пространство и малый таз, слева - в поддиафрагмальное пространство с активной аспирацией, послойные швы на рану, асептические наклейки на раны.
Способ осуществляют следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом больного кладут на операционный стол, под спину на уровне мечевидного отростка подкладывают валик. Операционное поле обрабатывают по Гроссиху, выполняют верхнесрединную лапаротомию, с обходом пупка влево и вниз на 30-40 мм, с иссечением послеоперационного рубца. Рану расширяют с помощью расширителей Сигала, производят мобилизацию фрагмента поперечно-ободочной или правой половины толстой кишки, для пластики пищевода. Далее мобилизуют абдоминальный отдел пищевода. У кардии желудка, пищевод прошивают аппаратом УО-60, выше накладывают зажим Сатинского и пересекают. Танталовые скрепки погружают в серо-серозные швы. Выполняют эзофаго-еюноанастомоз: для формирования пищеводно-кишечного анастомоза впереди ободочной кишки к пищеводу подводят длинную петлю тощей кишки (40-50 см от Трейцевой связки). На отводящую петлю тонкой кишки - накладывают четыре серозно-мышечных шва (каждый шов включает в себя два вкола на тонкой кишке, следующих друг за другом с интервалом 0,5 см, этими швами прошивают заднюю стенку пищевода в поперечном направлении, отступя от дистального края 3 см, и этой же лигатурой прошивается в обратном направлении, параллельно этой нитке, тонкая кишка, аналогично ранее наложенным швам на ее стенку), укрепляют заднюю стенку анастомоза, пищевод кладут спереди отводящей петли кишки, на этом уровне вскрывают просвет тонкой кишки и накладывают второй ряд через все слои - всего 4 шва, далее аналогично выполняют передний ряд пищеводно-кишечного анастомоза, второй ряд - П-образный серозно-мышечный шов передней губы анастомоза; выполняют вкол на приводящей петле тонкой кишки, далее серозно-мышечным швом захватывают стенку пищевода выше на 0,5 см переднего ряда пищеводно-кишечного анастомоза в поперечном направлении, аналогично прошивают ниже на 0,5 см стенку тонкой кишки и далее стенку приводящей петли ниже первого вкола на 1,0-1,5 см - шов завязывают, соединяя вместе однородные ткани, укрепляя переднюю стенку анастомоза, также накладывают в общей сложности 4-5 швов, наварачивают на анастомоз приводящую кишку, которой укрывают пищевод и укрепляют переднюю губу анастомоза, отступя от пищеводно-тонкокишечного анастомоза 20-25 см, выполняют тонко-тонкокишечный анастомоз с Брауновским соустьем, исключая тем самым регургитацию пищи из желудка в пищевод с забросом ее через свищ в трахеобронхиальное дерево, с развитием аспирационной пневмонии, так как при выполнении гастростомы для питания происходит нарушение угла Гиса, что способствует засасыванию содержимого из желудка в пищевод и далее в трахею во время вдоха, и чем больше размерами свищ между трахеей и пищеводом, тем более выражено присасывающее действие. Следующим этапом выполняется восстановление непрерывности толстой кишки - колоно-колоноанастомоз. С учетом кровоснабжения фрагмента толстой кишки - один ее конец вшивают в переднюю стенку желудка, сохраняя для питания в раннем послеоперационном периоде ранее наложенную гастростому. По ходу кивательной мышцы слева рассекают кожу, подлежащие ткани и выделяют пищевод. Над яремной вырезкой пищевод прошивают аппаратом УО-60, выше накладывают мягкий кишечный зажим и пересекают между ними. Танталовые скрепки укрывают однорядными швами, тем самым исключают попадание пищи и слюны в дистальный отдел пищевода с засасыванием ее через свищ в трахеобронхиальное дерево, с развитием аспирационной пневмонии. Формируют впередигрудинно, подкожно тунель для толстой кишки, через который проводят фрагмент толстой кишки и выводят его на шее слева. С выполнением эзофагоколоноанастомоза. Для декомпрессии через нос проводят зонд в искусственный пищевод. Ушивание раны на шее с активным ее дренированием. Дренирование брюшной полости: справа - в под печеночное пространство и малый таз, слева - в поддиафрагмальное пространство с активной аспирацией. Послойные швы на рану. Асептические наклейки на раны.
Клинический пример
В 2007 г. у пациента 41 года развилась одонтогенная флегмона шеи, осложнившаяся верхним медиастенитом. Получал лечение в течение 3-х месяцев - вскрытие и дренирование верхнего средостения. Вследствие неадекватного спонтанного дыхания больного перевели на искусственную вентиляцию легких, но длительная интубация трахеи привела к развитию трахеопищеводного свища, осложнившегося аспирационной пневмонией. Выполнена гастростома для питания. Выписан с улучшением.
Поступил 18.03.2008 г. на хирургическое лечение. В отделении у больного диагностирована аспирационная пневмония. По поводу которой получал консервативное лечение. В это время прошел обследование в условиях пульмонологического отделения:
Фиброэзофагогастроскопия (ФЭГС) от 22.03.2008 г. Заключение: свищ размерами 1,5 см в диаметре, располагающийся на 25 см от резцов.
Фибробронхоскопия (ФБС) от 28.03.2008 г. Заключение: в нижней трети трахеи, от уровня 6 хрящевого кольца, на мембранозной части начинается овальной формы трахеопищеводный свищ размерами 1,5×2,0 см, с гладкими краями.
Ирригоскопия от 27.03.2008 г. №11523. Заключение: долихосигма, признаки хронического колита.
УЗИ внутренних органов от 26.03.2008 г. Заключение: диффузные изменения структуры печени, поджелудочной железы, стенок желчного пузыря.
Переведен с выздоровлением по пневмонии из пульмонологического отделения в хирургическое отделение 6.05.2008 г. С жалобами на наличие гастростомы.
30.05.2008 г. операция: «Пластика пищевода толстой кишкой впередигрудинно. Эзофагоеюноанстомоз с Брауновским соустьем, трансверзотрансверзоанастомоз, трансверзогастроанастомоз. Эзофаготрансверзоанасомоз на шее». В раннем послеоперационном периоде развился микросвищ передней стенки зэофаготрансверзоанастомоза, получал консервативное лечение. Свищ закрылся через 10 дней. Из гастростомы удален зонд, питание через рот.
Выписан из стационара на 25 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Контрольный осмотр - август 2008 г. Жалоб на дисфагию, боли во время еды - нет. Прибавил в весе на 8 кг.
При ФЭГС: слизистая пищевода, фрагмента толстой кишки на всем протяжении розовая, без признаков воспаления, пищеводно-толстокишечный и толстокишечно-желудочный анастомозы хорошо проходимы.
ФБС: в нижней трети трахеи, от уровня 6 хрящевого кольца, на мембранозной части имеется овальной формы трахеопищеводный свищ размерами 0,5×1,0 см, с гладкими краями. Слизистая трахеи и бронхов бледнорозовая, без признаков воспаления.
Последний осмотр декабрь 2008 г. Жалоб не предъявляет.
ФБС: в нижней трети трахеи, от уровня 6 хрящевого кольца, на мембранозной части имеется линейный рубец длиной 0,2 см. Слизистая трахеи и бронхов бледнорозовая, признаков воспаления нет.
Заявленный способ лечения трахеопищеводного свища выполняется одномоментно с восстановлением естественного пассажа пищи. Создает благоприятные условия для заживления трахеопищеводного свища и исключает развитие аспирационной пневмонии: за счет отсутствия пассажа пищи и слюны по пищеводу путем мобилизации пищевода на шее, прошивания его над яремной вырезкой аппаратом УО-60 и его пересечения, а также исключает регургитацию пищи из желудка в пищевод, с забросом ее через свищ в трахеобронхиальное дерево, путем прошивания аппаратом УО-60 абдоминального отрезка пищевода у кардии желудка, и выполнения эзофаго-еюноанастомоз по предложенной нами методике с Брауновским соустьем. Также снижает травматичность хирургического вмешательства и его продолжительность; путем выполнения всех этапов операции вне зоны рубцово-воспалительного поражения средостения, сводит к нулю риск возникновения рецидива свища и восстанавливает естественный пассаж пищи по пищеводу в желудок.
Заявляемый способ обладает высокой эффективностью, позволяет одномоментно решить вопрос с лечением трахеопищеводного свища большого диаметра, исключая в дальнейшем его рецидив, восстановить естественный пассаж пищи по пищеводу в желудок и найдет широкое применение в оказании хирургического пособия при трахеопищеводных свищах большого диаметра.