Американский пациент

На прошлой неделе вступил в силу закон о реформе американского здравоохранения, сделавший медицинское страхование обязательным для всех. Для России закон имеет не только большое познавательное, но и финансовое значение.

После того как 21 марта палата представителей американского конгресса одобрила законопроект о реформе американского здравоохранения (сенат его одобрил еще в прошлом году), Барак Обама произнес торжественную речь, в которой подчеркнул: "Сегодня, после почти ста лет разговоров и разочарований, после десятилетий, в течение которых мы пытались что-то сделать, и после года работы над законопроектом и его обсуждения американский конгресс наконец объявил, что американские рабочие, американские семьи и американское малое предпринимательство заслуживают право знать, что здесь, в нашей стране, ни болезнь, ни несчастный случай не могут угрожать исполнению мечты, на которую они работали всю свою жизнь".

Следует пояснить, в чем суть одобренной реформы здравоохранения в США. В Америке нет единой системы финансирования расходов граждан на лечение. За счет федерального бюджета финансируются программы Medicare для граждан старше 65 лет, то есть достигших пенсионного возраста, и Medicaid — для малоимущих граждан. Кроме того, имеется специальная бюджетная программа для оплаты лечения граждан, служивших в вооруженных силах США. Остальные должны оплачивать свое лечение самостоятельно. Большинство делают это путем медицинского страхования у работодателей, делая страховые взносы из своей зарплаты. Другие покупают медицинскую страховку в частных страховых фирмах. Условия такой страховки бывают разными: часто нужно не только делать ежегодные страховые взносы, но и оплачивать часть стоимости лечения из своего кармана, а потом ждать, пока фирма возместит расходы. Значительная часть населения не имеет вообще никакой медицинской страховки — в 2008 году таких было 46,3 млн из 300 млн населения США (впрочем, в число незастрахованных входит 18 млн граждан с ежегодным доходом, превышающим $50 тыс. в год, то есть состоятельных людей, теоретически способных самостоятельно оплатить свое лечение). Незастрахованным бесплатно оказываются только услуги скорой помощи.

При такой разнообразной системе оплаты лечения оказывается, что американцы платят за свое здоровье больше всех в мире: в 2007 году американские врачи получили $2,2 трлн, то есть 16,2% ВВП США. Этот показатель вдвое выше, чем в среднем в индустриальных странах, входящих в ОЭСР.

Революционность реформы Обамы заключается в том, что впервые в американской истории наличие медицинской страховки становится обязательным. После 2014 года лица без страховки должны будут платить властям ежегодный штраф в размере $695. Со своей стороны, власти будут оказывать гражданам помощь в приобретении страховки. Предполагается, что 24 млн человек смогут застраховаться в частных компаниях, используя налоговые кредиты и создаваемые государством специальные биржи, на которых страховщики будут предлагать полисы по конкурентным ценам. Еще 16 млн получат страховку Medicaid, так как теперь она будет доступна всем гражданам, доход которых не превышает 133% от официально установленного федерального уровня бедности. Страховым компаниям запрещено отказываться страховать лиц с хроническими заболеваниями, а также расторгать страховой договор с тяжело заболевшими. Молодые люди должны оставаться в семейных страховых планах до достижения 26-летнего возраста (сейчас страховые компании обычно исключают их из плана по достижении 19 лет либо по окончании колледжа).

Работодатели, которые наняли более 50 работников, обязаны предоставить им корпоративную медицинскую страховку. Однако те работодатели, которые навязывают работникам корпоративные страховые планы на менее выгодных условиях, чем частные компании, должны будут платить властям специальный налог на получившуюся в результате страховую сверхприбыль. Престарелые граждане, пользующиеся программой Medicare, выигрывают от отмены нынешней системы, при которой власти покрывают им издержки на покупку прописанных врачом лекарств только в том случае, если потраченная сумма не превышает $2700. Кроме того, предполагается продажа престарелым гражданам лекарств известных торговых марок со скидкой, оплачиваемой за счет государства.

Частично покрыть издержки на реализацию реформы придется состоятельным американцам: семьи, чей годовой доход превышает $250 тыс., с 2013 года должны будут платить дополнительный налог в размере 3,8% с получаемых ими инвестиционных доходов. Тем не менее реформа все равно принесет американскому бюджету весьма значительные дополнительные расходы — на это особо указывали ее противники из республиканской партии. Они также отметили, что реформа предусматривает резкое увеличение госвмешательства в действие свободного рынка, ведь контролировать, кому страховые компании отказывают в медицинской страховке, придется чиновникам. Администрация Обамы, напротив, заявила, что бюджетные расходы сократятся, так как наведение порядка в функционировании программ Medicaid и Medicare уменьшит непроизводительные затраты. Внепартийный Бюджетный офис конгресса, в свою очередь, подсчитал, что в результате оптимизации бюджетных медицинских расходов они за десять лет действительно сократятся на $138 млрд, однако в результате реализации дополнительных мер по поддержанию медицинского страхования простых американцев эти расходы за те же десять лет вырастут на $940 млрд.

Сразу после подписания реформаторского закона генеральные прокуроры 13 штатов заявили, что будут оспаривать его в судебном порядке как антиконституционный: мол, что-то они не видели в конституции США статьи, позволяющей правительству штрафовать граждан за отсутствие медицинской страховки.

Разумеется, случившееся представляет интерес не только для американских граждан и администрации Барака Обамы, которая может вспомнить о реформаторских усилиях президентов Дуайта Эйзенхауэра (который поставил в 1960 году вопрос о том, что бюджет может сделать для покрытия медицинских издержек 16 млн граждан старше 65 лет) и Линдона Джонсона (который ввел в 1966 году программу Medicare). В Америке велись многолетние дискуссии о том, чем она отличается от остального мира. Одни говорили, что США являются единственной индустриальной страной, где не существует единой государственной системы медицинского страхования всех без исключения граждан, и это очень плохо. Другие говорили, что это очень хорошо, так как там, где такая система существует, бюджетных денег на финансирование больниц вечно не хватает, в больницах дикие очереди и врачи стремятся откладывать выполнение своих функций до последнего. Не только ситуация в других странах интересует американцев — граждан других стран тоже интересует ситуация в Америке.

В России люди с советских времен привыкли, что медицина бесплатна и доступна всем, правда, это вовсе не гарантирует качества медицинских услуг, но зато дикие очереди, о которых говорили американские противники госмедстрахования, гарантирует в полном объеме. Сейчас граждане знают, что все они застрахованы государством и могут получить полис обязательного медицинского страхования. Знают они и то, что качество медицинских услуг от такого рыночно-государственного нововведения не слишком улучшилось. Многие, как в Америке, получают медицинский полис частных страховых компаний от собственных работодателей, то есть они застрахованы дважды. Можно, конечно, приобрести полис и самостоятельно, то есть быть застрахованными трижды. И все равно медицинскими услугами россияне недовольны. Российские власти, глядя на американский опыт, могут задуматься о дальнейшем реформировании финансирования здравоохранения, не случайно же они объявили о реализации национального проекта "Здравоохранение".

Не стоит забывать и о глобальных финансовых последствиях американской реформы. В бюджете США с его грандиозным дефицитом денег ни на какие реформы нет. Поэтому на предусмотренное подписанным законом совершенствование здравоохранения придется тратить деньги, полученные с помощью размещения на мировом финансовом рынке все новых и новых выпусков облигаций американского казначейства. Виднейшим покупателем этих облигаций является Россия с ее третьими в мире золотовалютными резервами. Поэтому автоматически оказывается, что реформа частично проводится на российские деньги.

Наконец, следует помнить о таких важных участниках медицинско-финансовых взаимоотношений любого государства со своими гражданами, как врачи. Они, по-видимому, везде придерживаются принципов, которые еще в XII веке вывел английский ученый Иоанн Солсберийский. Он так описывал состояние современной ему медицины: "Потерпев неудачу в изучении теологии или философии, студенты из всех стран обычно отправляются в Салерно или Монпелье, где приступают к изучению медицины, и тут их карьера внезапно начинает идти в гору. Став врачами, они беспрестанно цитируют Гиппократа и Галена, произносят таинственные слова, у них готов какой-нибудь медицинский афоризм на любой случай. Они используют свою абракадабру как молнию, которая должна поразить мозг пациента. Себе они прописали два главных рецепта. Первый: никогда не трать время на бедных пациентов. Второй: всегда бери деньги с больного в тот момент, когда он испытывает самый сильный приступ боли".

Президенту страховка пока не нужна

28 февраля 2010 года Барак Обама прошел первое регулярное медицинское обследование на посту президента США.

Врачи пришли к выводу, что 48-летний глава государства в отличной форме и годен к службе. Они рекомендуют Обаме продолжать борьбу с никотиновой зависимостью и выполнять упражнения для смягчения проявлений хронического тендинита (воспаление сухожилия) левого колена. Также ему нужно изменить диету, чтобы снизить уровень плохого холестерина, который за полтора года вырос с 96 до 138 мг/дл. По данным отчета, рост президента — 1,85 м, вес — около 81 кг, артериальное давление — 105/62, острота зрения — 20/20 (это соответствует значению 1,0 в принятой в России системе измерения).