Сравнительная характеристика эффективности хирургического лечения стресc-инконтиненции у женщин различными методами

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРЕСС-ИНКОНТИНЕНЦИИ У ЖЕНЩИН РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ

Е.Ф. Кира

Кафедра женских болезней и репродуктивного здоровья Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова ул. Нижняя Первомайская, 65, Москва, Россия, 105203

А.С. Пермяков

Городская клиническая больница № 12 ул. Бакинская, 26, Москва, Россия, 115516

К.Е. Кира

Ленинградская областная клиническая больница пр. Луначарского, 45-49, Санкт-Петербург, Рооосия, 194291

Стрессовым недержанием называется состояние, когда при напряжении мышц брюшного пресса и повышении внутрибрюшного давления при кашле, чихании, физической нагрузке возникает неконтролируемое и непроизвольное подтекание мочи. Недержание мочи при напряжении (НМПН) - это общая и неприятная проблема, особенно у женщин в постменопаузе. Современные методы лечения направлены на уменьшение времени операции и послеоперационного периода. Целью нашего исследования является улучшение результатов лечения стрессового недержания мочи в амбулаторно-поликлинических условиях.

Ключевые слова: слинговые операции, стрессовая инконтиненция, качество жизни.

Цель исследования: сравнительная характеристика различных методов лечения стрессовой инконтиненции у женщин, выбор оптимального метода лечения в амбулаторно-поликлинических условиях, изучение результатов хирургического лечения недержания мочи при напряжении, оценка клинической эффективности антистрессовых операций.

Методология: проспективное исследование.

Учреждение: ФГУ «НМХЦ им. НИ. Пирогова».

Материалы и методы исследования: проведен проспективный сравнительный анализ лечения 121 пациентки с недержанием мочи при напряжении, выполненного в стационарных и амбулаторно-поликлинических ус-

ловиях. Возраст исследуемых женщин составлял от 45 до 61 года. Всем пациенткам была выполнена оперативная коррекция стрессовой инконтинен-ции различными методами: уретропексия свободной синтетической петлей ТУТ-0 и ТУТ-Б, уретровезикопексия влагалищным лоскутом по методу Е.Ф. Кира.

Резюме: анализ исследования показал, что частота послеоперационных нарушений мочеиспускания достоверно ниже при слинговых операциях в отличие от традиционных методов коррекции недержания мочи при напряжении. При этом влияния различных условий проведения оперативного лечения на клиническую эффективность отмечено не было.

В последнее время повысилось внимание к проблеме недержания мочи при напряжении у женщин. Отсутствие строгого алгоритма показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству, а также выбора наиболее эффективного метода лечения данной патологии привело к оптимизации хирургического лечения стрессовой инконтиненции в различных звеньях лечебного учреждения. В России в связи с ростом продолжительности жизни женского населения отмечается увеличение пропорции женщин менопау-зального периода (наиболее основной причины НМПН как эстрогензависи-мого заболевания). Наиболее признанным методом лечения стресс-инкон-тиненции в современном мире является слинговая операция по ряду весомых преимуществ перед традиционными методами хирургического лечения НМПН [2; 4]. Клинический опыт показывает, что частота встречаемости недержания мочи при напряжении у женщин значительно чаще, чем описано в периодической литературе. Причиной тому является редкое обращение женщин с данной патологией к соответствующему специалисту в связи с интимностью заболевания, страхом операции, отсутствием явного интереса врачей к проблеме инконтиненции и существованием распространенного мнения среди женского населения о неизбежности наступления этого состояния в постменопаузе. С появлением современных имплантов и материалов для хирургического лечения стресс-инконтиненции, а также с внедрением высокоинформативных методов исследования и эффективных методик анестезиологического пособия существенно расширились показания к оперативному лечению больных данной категории в амбулаторно-поликлини-ческих условиях.

Отсутствие страха перед операцией в стационаре одного дня, повышение качества жизни за счет быстрого восстановления и возвращения в семью относят амбулаторно-поликлинические условия в разряд «золотого стандарта» [3].

До сих пор существует мнение среди отечественных и зарубежных авторов о том, что недержание мочи при напряжении напрямую связано с пролапсом гениталий. Однако, обращаясь к результатам ретроспективных исследований, можно проследить наличие отдельных групп больных, имею-

щих истинное недержание мочи при напряжении вне связи с пролапсом внутренних половых органов и наоборот, существует достоверно значимая группа больных, удерживающих мочу, но имеющих опущение стенок влагалища различной степени [4; 5; 10].

Исходя из патогенеза стрессового недержания мочи, выделяют два основных типа:

- заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента (относится к анатомическому недержанию мочи);

- заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерной системе, приводящее к нарушению функции замыка-тельного аппарата.

На основании этого Blaivas J. и Mc Guire E. в 1988 г. была разработана классификация, которая в дальнейшем претерпела многочисленные дополнения и изменения. Эта классификация, состоящая из четырех типов и двух подтипов, рекомендована к применению ICS (International Continence Society) и является общепринятой по сегодняшний день [7; 9].

Кроме анатомической классификации существует несколько классификаций стресс-инконтиненции по степени тяжести. Так, Д.В. Кан в 1978 г. предложил следующий вариант: I степень тяжести - минимальные потери мочи только при выраженном напряжении; II степень - недержание мочи появляется при умеренных нагрузках (физические упражнения); III степень -у больной имеются выраженные потери мочи при незначительном напряжении (ходьба) или даже в покое [1; 4]. В 1997 г. Международное агентство по удержанию мочи (ICS, 1997) предложило классификацию недержания мочи на основании причин возникновения этого недуга:

1) нарушение функции детрузора (гиперрефлексия, нестабильность дет-рузора, низкая эластичность стенки мочевого пузыря);

2) нарушение сфинктерного аппарата (нарушение функции мышц тазового дна, гипермобильность уретры, недостаточность уретрального сфинктера);

3) недержание мочи от перенаполнения мочевого пузыря (парадоксальная ишурия);

4) экстрауретральное недержание мочи [1; 2; 10].

Факторы риска недержания мочи у женщин подразделяются на уроги-некологические, конституциональные, неврологические и поведенческие. По мнению большинства авторов [2; 3; 6], в генезе недержания мочи основную роль играют три фактора: образ жизни, наследственность и социальный фактор.

Наиболее полной в настоящее время следует признать классификацию, разработанную R.C. Bump (1997). Предрасполагающие факторы: пол, генетический и расовый фактор, культурологические особенности, неврологиче-

ский, анатомический фактор, состояние соединительной ткани. Провоцирующие факторы: роды, хирургические вмешательства, повреждение тазовых нервов или мышц. Способствующие факторы: расстройства кишечника, раздражающая диета, уровень активности, ожирение, менопауза, инфекции, прием медикаментов, легочный статус, психический статус. Факторы декомпенсации: возраст больного [2; 8].

Материал и методы исследования. В нашу группу исследования вошли пациентки, имеющие истинное недержание мочи. Критериями исключения из группы были наличие пролапса гениталий, смешанных форм недержания мочи, гиперактивного мочевого пузыря. Методами дифференциальной диагностики послужили:

- сбор анамнеза;

- стандартные клинико-лабораторные обследования перед операцией;

- оценка качества жизни по шкалам КИР и ББ 36 общего опросника и специфического опросника для женщин с недержанием мочи/гиперактивным мочевым пузырем;

- пробы на удержание мочи («кашлевая проба», раё-тест, «стоп-тест», проба Вальсальва);

- УЗИ мочевого пузыря и уретры с наполненным мочевым пузырем.

Одним из основных критериев отбора послужило анкетирование пациенток. Оперативное лечение у больных при стресс-инконтиненции было основано на следующих принципах:

- применение малоинвазивных методов хирургического лечения;

- создание нормальных анатомических взаимоотношений между внутренними половыми органами, нижними мочевыми путями и структурами тазового дна;

- использование хирургических технологий, имеющих максимально низкое число рецидивов и лучшие функциональные результаты;

- широкое использование современных синтетических материалов с учетом несостоятельности собственной соединительной ткани.

Лечение всех пациенток со стресс-инконтиненцией было комплексным и состояло из предоперационной подготовки, проведения оперативного лечения и реабилитации.

В каждом конкретном случае составлялась дооперационная индивидуальная хирургическая программа с учетом возраста, имеющейся основной и сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологии.

Поскольку основной жалобой и клиническим симптомом у всех обследованных нами больных, послужившими основанием для хирургического лечения, было недержание мочи, базовыми операциями, несмотря на их ма-лоинвазивность, были вмешательства по коррекции данной патологии - уре-тропексия синтетической петлей ТУТ-Б, ТУТ-0 и уретровезикопексия влагалищным лоскутом по методу Е.Ф. Кира.

После комплексного обследования 121 пациентки, средний возраст которых составил 58,2 ± 3,1 года, было произведено оперативное вмешательство различными способами. 43 пациенткам применен метод реконструк-тивно-пластической операции на мочеполовых органах уретропексии свободной синтетической петлей ТУТ-О. Из них основная подгруппа составила 27 (22,3%) пациенток, которым проведена уретропексия синтетической петлей ТУТ-0 в стационаре. Подгруппу сравнения составили 16 (13,2%) больных, оперированных в амбулаторно-поликлинических условиях.

Вторую группу составили 41 больная со стресс-инконтиненцией, после уретропексии синтетической петлей TVT-S (методика Hammock). Из них основная подгруппа состояла из 20 (15,5%) пациенток, которым проведена TVT-S в стационаре. Подгруппу сравнения составили 21 (17,3%) больная, оперированные в амбулаторно-поликлинических условиях.

Третью группу составили 37 пациенток с уретровезикопексией влагалищным лоскутом по методу Е.Ф. Кира. Из них основная подгруппа составила 24 (19,9%) пациенток, оперированных в условиях стационаре. Подгруппу сравнения составили 13 (18,8%) больных, которым проведена операция в условиях поликлиники. Длительность заболевания в общей группе составляла в среднем 14 ± 5,2 лет.

Метод обезболивания зависел от соматического статуса пациенток. С учетом предыдущих исследований предпочтение отдавалось внутривенной анестезии (исключение - нарушение анатомии парауретрального пространства в отличие от проведения операции под местной анестезией, наименьший болевой синдром, субъективное желание пациентки). Учитывая выявленные сопутствующие заболевания, четверым из исследуемых пациенток было предложено проведение оперативного вмешательства под местной анестезией (Маркаин Спинал Хэви 5 мг/мл). Средняя длительность оперативных вмешательств составляла 12,5 ± 1,5 мин. По окончании операции всем пациенткам устанавливался постоянный мочевой катетер, который удалялся через 2 ч. После самостоятельного мочеиспускания пациенткам выводилась остаточная моча катетером Фолея - средний объем выводимой мочи составлял 15,2 ± 3,1 мл. После чего пациентки были отпущены домой под наблюдение врача женской консультации. При обследовании на 1-е, 5-е и 30-е сутки после операции все пациентки отмечали положительный эффект от проведенного лечения, pad-тетст отрицательный, «сухая кашлевая проба».

С целью получения объективных данных об эффективности проведенной операции контрольные исследования проводились через 3, 6 и 12 месяцев после ее выполнения. Сроки обследования установлены нами произвольно для выявления периода возникновения изменений функции недержания мочи после оперативного лечения, а также для того, чтобы проследить динамику изменений уродинамических показателей в послеоперационном периоде.

Всем оперированным больным с целью послеоперационного контроля произведено ультразвуковое исследование, некоторым - с использованием трехмерного датчика промежностным доступом. При повышении внутри-брюшного давления происходила дислокация мочеиспускательного канала и проникновения мочи в проксимальную часть уретры, которая встречала препятствие в средней части мочеиспускательного канала, где виден перегиб у всех больных. Кроме того, у всех пациенток при УЗИ после мочеиспускания отсутствовала остаточная моча.

Результаты. В ходе работы выявлено, что ни в одном случае не было отмечено рецидива недержания мочи после операции ТУТ-0 в амбулаторно-поликлинических условиях, ТУТ-Б в стационаре и при проведении уретро-везикопексии влагалищным лоскутом по методу Е. Ф. Кира. У всех пациенток получен хороший результат операции, и они не предъявляли жалоб на какие-либо новые расстройства мочеиспускания. У 1 (3,8%) женщины в подгруппе сравнения 1-й группы, у 1 (4,8%) - в основной подгруппе 2-й группы и у 1 (4,1%) пациентки - в подгруппе сравнения 3-й группы возникли рецидивы заболевания, которые впоследствии устранены. В 2 (7,4%) наблюдениях в процессе проведения операции ТУТ-О в стационаре игла перфорировала мочевой пузырь, данное осложнение легко диагностировалось интраопе-рационно во время проведения цистоскопии. Иглы извлекали и проводили повторное введение латеральнее. При проведении повторной цистоскопии убеждались в том, что иглы «прошли» экстравезикально. Визуализировалось место ранения мочевого пузыря, кровотечение в обоих случаях отсутствовало. В мочевом пузыре оставляли постоянный катетер на 72 ч. Послеоперационное течение у данных больных протекало без осложнений, самопроизвольное мочеиспускание восстанавливалось через 6-8 ч после удаления катетера. В 1 (4,1%) наблюдении в стационаре при проведении уретровезико-пексии влагалищным лоскутом по методу Е. Ф. Кира отмечена абтурация уретры за счет выраженного отека слизистой передней стенки влагалища и местного лимфостаза. Осложнение устранено на 2-е сутки после операции бужированием уретры, проведена антибактериальная, противовоспалительная, симптоматическая терапия.

Эффективность различных модификаций слинговых операций мы оценивали по следующим показателям: длительность операции, кровопотеря во время оперативного вмешательства, средний койко-день пребывания пациентки в стационаре, выраженность послеоперационного болевого синдрома, острая задержка мочи после операции, субъективное и объективное улучшение состояния больной.

Так, операция ТУТ-Б как в амбулаторно-поликлинических условиях, так и в стационаре потребовала наименьшие временные затраты (9,3 ± 1,7 и 9,2 ± 1,3 мин. соответственно), в то время как операция по методу Е.Ф. Кира была выполнена за наибольшее в сравнении с ТУТ-0 и ТУТ-Б время (36,1 ± 3,8 и

37,5 ± 3,4 мин. соответственно). На операцию ТУТ-0 потребовалось 12,6 ± 2,2 мин. в амбулаторно-поликлинических условиях и 12,9 ± 2,4 мин. в стационаре. Примечательно, что длительность операции не зависела от места выполнения. Наименьшая кровопотеря во время операции наблюдалась при ТУТ-Б (17,9 ± 3,4 и 18,3 ± 3,5 мл соответственно). Наибольшая кровопотеря наблюдалась при операции по методу Е.Ф. Кира (83,3 ± 3,9 и 85,6 ± 3,6 мл), при операциях ТУТ-0 кровопотеря составило 38,6 ± 4,2 и 35,2 ± 4,7 мл соответственно. На наш взгляд, это обусловлено, прежде всего, длительностью операции. В среднем наименьший койко-день составил при операции ТУТ-Б 1 и 2 ± 1 дня, при операции ТУТ-0 и по методу Е.Ф. Кира был одинаковым и составил 1 и 3 ± 1 дня и 1 и 3 ± 1 дня соответственно. В послеоперационном периоде при операции ТУТ-Б наименьшее количество больных предъявляли жалобы в послеоперационном (23,9 и 25,0% соответственно), в то время как при операции ТУТ-0 (62,5 и 63,0% наблюдений) и по методу Е.Ф. Кира (61,5 и 62,5% соответственно) болевой синдром был выражен у большего количества пациенток.

В раннем послеоперационном периоде, по нашим данным, при операции ТУТ-Б как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях ни в одном случае не отмечена острая задержка мочи. В то время как при операции ТУТ-0 и по методике Е. Ф. Кира по 1-му наблюдению в каждом случае при амбулаторно-поликлинических условиях и в 2-х и 3-х наблюдениях после операции в стационаре наблюдалась острая задержка мочи.

Абсолютное большинство (более 90%) оперированных больных преимущественно после ТУТ-Б отмечали объективное и субъективное улучшение состояния здоровья.

Для оценки эффективности проводимого оперативного лечения мы разработали метод анкетирования, охватывающий 5 основных категорий качества жизни: физическое, психическое состояние, социальное функционирование, ролевое функционирование, общее субъективное восприятие состояния своего здоровья. При изучении результатов проведенного анкетирования психическое состояние практически всех обследованных пациенток можно считать относительно благоприятным. Лишь единичные случаи указывали на выраженные признаки депрессии (подавленность, нервозность, тревожность, неудовлетворенность личной жизнью, отсутствие интереса к жизни, эмоциональная нестабильность). При использовании физических факторов с целью улучшения качества жизни спустя 3 месяца указанные симптомы исчезли полностью или снизились до уровня беспокойства «иногда», в «незначительной» степени и оставались такими к моменту опроса через год. Параметры психического состояния абсолютного большинства обследованных больных являются стабильными и не менялись после проведенного лечения. Лишь 1 (6,2%) пациентка основной и 2 (7,4%) подгруппы сравнения 1-й группы, 1 (7,7%) основной подгруппы 3-й группы указывали

на изменение психического состояния. Из них 1 (6,2%) больная подгруппы сравнения 1-й группы отмечала «сильную» степень проявления всех представленных в анкете нарушений психического состояния на фоне заболевания и постепенное снижение их до нулевого уровня через 12 месяцев. У других трех пациенток были «незначительные» отклонения до заболевания, проявлявшиеся в подавленности, унынии, депрессии, нервозности, эмоциональной нестабильности, которые усилились спустя 3 месяца после лечения до «среднего» уровня и стабилизировались через год. При беседе с больной подгруппы сравнения 1-й группы выяснилось, что такая динамика психического состояния является характерной индивидуальной реакцией пациентки на любое стрессовое состояние.

Вывод. Хирургическое лечение стресс-инконтиненции сопровождается определенным комплексом изменений, свидетельствующим о снижении общей резистентности организма, выраженным в большей степени среди пациенток, которым операция была выполнена в стационарных условиях. Расширение объема гинекологической операции в амбулаторно-поликлини-ческих условиях не усиливает неблагоприятного воздействия хирургической травмы на организм, не увеличивает процента осложнений и продолжительности послеоперационного периода.

Таким образом, данные методики коррекции недержания мочи при напряжении могут успешно применяться в амбулаторно-поликлинической практике. Анализируя полученные результаты, можно отметить безопасность, малоинвазивность и высокую эффективность уретропексии синтетической петлей TVT-Secur, TVT-O и уретровезикопексии влагалищным лоскутом по методу Е.Ф. Кира. Отсутствие статистически значимых ин-траоперационных, ранних и отдаленных послеоперационных осложнений определяют основные преимущества данных операций в стационаре одного дня.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Дементьева А.В. Возможности применения коллагена (Коллоста) в качестве материала для слинговых операций по поводу недержания мочи у женщин (экспериментальное исследование): Автореф. дисс. ... к.м.н. - М., 2006.

[2] Иванов А.Г. Способ хирургического лечения недержания мочи у женщин (клинико-экспериментальное исследование: Автореф. дисс. ... к.м.н. - М., 2006.

[3] Раснер П.И. Новые аспекты оценки качества жизни урологического пациента: Лекционный образовательный курс «Качество жизни урологического пациента». -2005,М. - С. 25-29.

[4] Петрова В.Д. Недержание мочи у женщин (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение): Автрореф. дисс. ... к.м.н. - М., 2005.

[5] Тарабанов О.В. Петлевые операции (TVT, TOT) при стрессовом недержании мочи у гинекологических больных: Автореф. дисс. ... к.м.н. - М., 2005.

[6] Суханбердиев К.А. Комбинированное оперативное лечение с использованием свободной синтетической петли пациенток, страдающих опущением половых органов с сопутствующим недержанием мочи при напряжении: Автореф. дисс. ... к.м.н. -М., 2005.

[7] Kondo A., Emoto A., Katoh K., Ozawa H., Kamihira O. Long-term results of the pelvic floor muscle training for female urinary incontinence: An 8-year transition tree and predictive parameters // Neurourology and Urodynamics. - 2007. - Vol. 26. - P. 495-501.

[8] Mourtialon P. Delorme E., Douvier S. Pelvic organ prolapse-surgical technique (POP-ST):

a classification of techniques of mesh augmented repairs for pelvic organ prolapse by vaginal route // J. Gynecol. Obstet Biol. Reprod. - Paris. - 2010, Nov. - № 39 (7). -Р.537-548.

[9] Loran O.B. Management of stress urinary incontinence associated with urethral loss in female patients // ESU Course 30 «Vaginal surgery for urologists». XXth EAU Congress. -19 March 2005, Istanbul. - Р. 28-39.

[10] Delorme E. Surgery for female stress urinary incontinence with transobturator tape // Ann. Urol. - Paris. - 2005, Feb. - № 39 (1). - Р. 10-15.

COMPARATIVE DESCRIPTION OF THE EFFECTIVENESS OF SURGICAL TREATMENT OF STRESS INCONTINENCE IN WOMEN USING DIFFERENT METHODS

E.F. Kira

Department of women's diseases and reproductive health National Medical Surgical Center of Pirogov Nizhnyaya Pervomayskaya Str., 65, Moscow, Russia, 105203

A.S. Permyakov

The Urban Clinical Hospital of № 12 Bakinskaya Str., 26, Moscow, Russia, 115516

K.E. Kira

The Leningrad Regional Clinical Hospital Lunacharskiy's P. 45-49, Saint-Petersburg, Russia, 194291

Stress incontinence is an involuntary loss of control of urine that occurs at the same time abdominal pressure is increased as in coughing or sneezing. It develops when the muscles of the pelvic floor have become weak. Stress incontinence - is a common and troublesome problem, especially in older women. Modern methods of treatment are directed on reduction of time of operation and the postoperative period. Our research aims to improve the treatment results of stress urinary incontinence in outpatient settings.

Key words: vaginal sling procedures, stress incontinence, quality of life.