Сердечно-сосудистые заболевания, кардиореабилитация и сексуальная активность. Часть II. Частные вопросы и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5

Сердечно-сосудистые заболевания, кардиореабилитация и сексуальная активность. Часть II

Частные вопросы и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5

М.Г.Бубнова, Д.М.Аронов

ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва

Резюме. В обзорной статье обсуждаются вопросы сексуальной активности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: после перенесенного инфаркта миокарда и реконструктивных операций на сердце, при стабильной ишемиче-ской болезни сердца, клапанных пороках сердца, врожденной патологии, нарушениях ритма. Рассматриваются вопросы фармакологического лечения эректильной дисфункции посредством ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5. Особое внимание уделяется клинической эффективности и переносимости силденафила цитрата.

Ключевые слова: сексуальная активность, эректильная дисфункция, сердечно-сосудистые заболевания, физическая активность, силденафила цитрат.

Cardiovascular diseases, cardiac rehabilitation, and sexual activity. Part II. Particular issues and phosphodiesterase type 5 inhibitors

M.G.Bubnova, D.M.Aronov

State Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Summary. The review paper discusses the sexual activity of patients with cardiovascular diseases: after prior myocardial infarction and cardiac reparative surgery, in stable ischemic heart disease, cardiac valvular diseases, congenital pathology, and arrhythmias. It considers the pharmacological treatment of erectile dysfunction with phosphodiesterase type 5 inhibitors. Particular emphasis is placed on the clinical efficacy and tolerance of sildenafil citrate.

Key words: sexual activity, erectile dysfunction, cardiovascular diseases, physical activity, sildenafil citrate.

Сведения об авторах

Бубнова Марина Геннадьевна - д-р мед. наук, проф., рук. отд. реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии с лабораторией профилактики атеросклероза и тромбоза ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава РФ. E-mail: mbubnova@gnicpm.ru

Аронов Давид Меерович - д-р мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, рук. лаб. кардиологической реабилитации ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава РФ

Впервой части статьи обсуждались вопросы влияния сексуальной активности (СА) на гемо-динамические показатели, развитие стенокардии и ишемии миокарда, риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) - инфаркта миокарда (ИМ), внезапной смерти и нарушений ритма у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ); рассматривалась значимость физического аспекта кар-диореабилитации, психологического контроля и обучения пациентов с целью улучшения сексуальной функции, а также оценивалась взаимосвязь принимаемых кардиоваскулярных препаратов и возникновения эректильной дисфункции (ЭД) [1].

В 2012 г. были опубликованы рекомендации «СА и ССЗ», разработанные научным комитетом Американской ассоциации сердца (AHA - American Heart Association) [2]. Данные рекомендации основывались на результатах выполненных клинических исследований. При этом учитывались положения Принстонского консенсуса, рекомендации Европейского общества кардиологов, практические рекомендации Американского колледжа кардиологов (АКК) и других организаций. Любое решение о вмешательстве или назначении пациенту лечения и обследования эксперты основывали на классах рекомендаций (табл. 1) и уровнях доказательств (табл. 2). Далее мы приводим выдержки из этих рекомендаций с некоторыми комментариями.

Рекомендации по СА пациентов с разными ССЗ

I. Пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца

Рекомендации АНА (2012 г.) [2]:

1. Пациентам со стенокардией 1-11 функционального класса (ФК) по Канадской классификации СА разрешается (11а; В).

2. Пациентам с нестабильной или рефрактерной стенокардией СА может быть рекомендована только после стабилизации клинического состояния на фоне оптимальной терапии (III; С).

У пациентов со стабильной ИБС до возобновления СА необходимо оценить риск ССО. СА не противопоказана пациенту со стабильной стенокардией 1-11 ФК, который ранее был обследован, получает эффективную терапию, обладает функциональным резервом больше того, что требуется при СА, а значит, имеет низкий риск ССО при СА.

Пациентам, страдающим стенокардией с промежуточным или исходно неопределенным риском ССО, следует обязательно выполнить тест с физической нагрузкой (ФН), позволяющий объективно оценить физическую работоспособность, толерантность к нагрузке, вероятность развития стенокардии и выраженность ишемии при физической активности (ФА). Даже у больного со стенокардией III ФК грамотная

Таблица 1. Классы рекомендаций

Классы Определение Подтверждение использования

I Существуют доказательства или соглашение экспертов о том, что процедура или вмешательство полезно и эффективно Рекомендуется. Польза в три раза превышает степень риска

II Существуют противоречивые доказательства и/или расхождение мнений экспертов о пользе/эффективности процедуры или вмешательства

На Доказательства и мнения экспертов свидетельствуют в пользу процедуры или вмешательства Должны быть рассмотрены. Польза в два раза превышает степень риска

11 б Польза/эффективность процедуры или вмешательства менее убедительны Могут рассматриваться. Польза может быть равной или превышать степень риска

III Существуют доказательства или мнение экспертов, что процедуры или вмешательство бесполезны/неэффективны, а в некоторых случаях могут быть опасны Не рекомендуется. Бесполезно или даже опасно

Таблица 2. Уровни доказательств

А (наивысший) Наличие не менее двух рандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации

В (промежуточный) Одно рандомизированное исследование и/или метаанализы нерандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации

С (низкий) Соглашение экспертов

медикаментозная терапия позволяет предотвратить симптомы ишемии миокарда при СА. В то же время следует помнить, что препараты, применяемые больными для лечения стенокардии, могут потребовать внесения изменений в лечение ЭД. Так, терапия нитратами - абсолютное противопоказание к назначению ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5) при лечении ЭД.

Это актуально для России, поскольку большинство пациентов со стенокардией получают нитраты: в исследовании ПОРА (2008 г.) нитраты принимали 81,6% пациентов, в исследовании ПЕРСПЕКТИВА (2010 г.) - 53,3%. Поскольку к нитратам очень быстро развивается толерантность, то периодически требуется увеличение их дозы. Включение в комплекс стандартного лечения больных стенокардией, сочетающейся с сахарным диабетом типа 2, или с сердечной недостаточностью (СН) II—III ФК по NYHA (New York Heart Association), или хронической обструктивной болезнью легких метаболических цитопротекторов — триметазидина МВ существенно улучшает клиническую ситуацию и заметно усиливает антиишемический потенциал терапии (исследование ПЕРСПЕКТИВА) [3]. Кроме того, терапия на протяжении 1 года триметазидином МВ в составе стандартной терапии достоверно уменьшала выраженность ЭД (на 19,3%, р<0,05, по данным опросника IIEF — The International Index of Erectile Function) и отрицательных симптомов, связанных с психологическими проблемами и СА (на 16,1%, р<0,0001, по данным опросника возрастных симптомов мужчин) [3]. Одним из предполагаемых механизмов такого позитивного влияния триметазиди-на МВ на ЭД является его доказанная способность восстанавливать нарушенную функцию эндотелия сосудов и снижать уровень мощного вазоконстрик-тора эндотелина-1 [4].

Пациентов с нестабильной или рефрактерной стенокардией, имеющих низкий коронарный и миокар-диальный резерв, относят к категории очень высокого риска ССО при СА, поэтому им СА может быть рекомендована только после стабилизации клинического состояния [2].

II. Пациенты после перенесенного ИМ

Рекомендации АНА (2012 г.) [2]:

1. У пациентов с неосложненным ИМ при отсутствии кардиальных симптомов на фоне ФА средней интенсивности СА может быть возобновлена через 1 нед или более после инцидента (IIa; C).

До рутинного использования реперфузионной терапии СА после ИМ рекомендовалась через 6—8 нед. В 2005 г. Принстонская конференция подтвердила, что пациенты, перенесшие ИМ и выполняющие нагрузочный тест без ишемии миокарда или подвергнутые успешной реваскуляризации миокарда (РМ), имеют низкий риск развития коитального ИМ, поэтому они могут возобновлять СА через 3—4 нед после ИМ [6].

2. В то же время в рекомендациях экспертов АКК и AHA по ведению пациентов с ИМ и подъемом сегмента ST (2004 г.) возвращение к СА возможно в более ранние сроки — через 1 нед от инцидента, но только при стабильном состоянии [6]. Такая радикальная рекомендация связана с активным применением интраваскулярных методов лечения острого коронарного синдрома (ОКС) у большинства пациентов и последующим ранним включением этих пациентов в программы кардиологической реабилитации. В российских условиях при недостаточном использовании в широкой практике методов РМ при ОКС и отсутствии кардиореабилита-ционной помощи на стационарном и диспансер-но-поликлиническом этапах рекомендация о возобновлении СА через 1 нед после ИМ с подъемом сегмента ST явно преждевременна. Тем более данная рекомендация относится к классу IIa, когда имеющиеся доказательства и мнения экспертов свидетельствуют больше в пользу вмешательства, а, с другой стороны, уровень доказательств очень низкий — «С», т.е. представляет лишь соглашение экспертов.

Ранее выполненные исследования показали, что в среднем больные возобновляют СА через 9—16 нед после ИМ [7]. При этом установлено, что 2/3 пациентов, перенесших ИМ, не получали никаких рекомендаций по поводу возобновления СА, остальные же получили лишь общие рекомендации.

Пациенты с неосложненным ИМ без приступов стенокардии и симптомов ишемии миокарда во время теста с ФН, соответствующей 3—5 MET и более (число метаболических единиц), или после успешно выполненной РМ имеют низкий риск развития кои-тального ИМ.

Проба с ФН, проводимая на 7—10-е сутки от ИМ при неосложненном течении болезни, становится основой для выработки врачебных рекомендаций по допустимости ФА после выписки и помогает ответить на вопрос, через какой срок пациент может возобновить СА. Например, если максимальная частота

сердечных сокращений (ЧСС) при нагрузке составляет 120 уд/мин, а систолическое артериальное давление (АД) - 165 мм рт. ст., то это означает, что данный больной может возобновить СА через 3-4 нед, а не через 6-8 нед после ИМ.

Больные, перенесшие ИМ 6-8 нед тому назад и более без симптомов коронарной недостаточности и СН, имеют низкий риск повторного ИМ, обусловленного СА, конечно, при условии отсутствия манифестированной ишемической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и при отрицательной нагрузочной пробе.

Пациентов с недавним ИМ (менее 2 нед) относят к группе высокого риска развития ССО (рецидива ИМ, разрыва миокарда или фатальной аритмии) при СА, поэтому им не следует рекомендовать СА в начальный период восстановления.

Нарушение СА после ИМ в значительной степени может быть обусловлено как отсутствием у пациента какой-либо информации о правильном сексуальном поведении, так и психологическими факторами. Участие пациентов в образовательной школе и программе физической реабилитации помогает справиться с психологическими сложностями - необоснованной тревогой и депрессией. В нашем исследовании показано, что после курса физических тренировок (ФТ) число пациентов, перенесших ИМ с симптомами субклинической или клинической тревоги, уменьшилось на 54,6% (р<0,05), и депрессии - на 20% (р<0,05) в отличие от нетренировавшихся пациентов (у последних симптомы тревоги оставались на том же уровне, а симптомы депрессии нарастали) [8].

III. Пациенты после эндоваскулярных вмешательств

Рекомендации АНА (2012 г.) [2]:

1. Пациенты после успешных инвазивных вмешательств на КА могут возобновить СА (11а;В) [9-12].

2. Пациентам после баллонной ангиопластики/ стен-тирования СА может быть разрешена через несколько дней при отсутствии осложнений в области пункции артерии (11а; С).

3. Пациентам с неполной коронарной РМ необходимо провести тест с ФН для оценки степени и выраженности остаточной ишемии и решения вопроса о возобновлении СА (116; С).

У пациентов после инвазивного вмешательства на КА допустимая СА зависит от успеха хирургической операции. Большое значение имеют тесты с ФН, которые позволяют оценить степень остаточной ишемии миокарда. Пациентов с успешным ЭВВ относят к группе низкого риска ССО, и они могут возобновлять СА уже через несколько дней после вмешательства при условии отсутствия каких-либо осложнений в месте пункции бедренной артерии. Пациенты, которым ЭВВ выполнено через лучевую артерию, могут возобновить СА даже раньше, чем пациенты с бедренным доступом. При наличии осложнений в области места пункции артерии пациентам следует воздержаться от СА до их исчезновения.

Особое внимание следует уделять пациентам с неполной РМ. Решать вопрос о сроках возобновления СА им следует только после проведения теста с ФН, оценивающего степень и выраженность остаточной ишемии.

Есть только одна

ВИАГРА*

ВИАГРА обеспечивает максимальную, 4-ю степень

твердости эрекции, независимо от исходного уровня ЭД1"3

Твердая уверенность в успехе

"оаговсе название лекарственного средства: ВИАГРА" Международное непатентованное название: смлденафил Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболо' скг.денэфил - мощный селективный ингибитор циклогуанозинманофосфат (цГМФ) - спеиифической фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5). Показания к применению: лечение н достаточной для удовлетворительного полового акта. Силденафил эфоек-мвен только три сексуальной стимуляции. Противопоказания: повышенная чувствительность к силденаф| гтерерь вами донаторы оксидг азота, органические нитраты или нитриты в любых формах, поскольку силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов. Безопасность и эффект не изучались, поэтому применение подобных комбинаций не рекомендуется. По зарегистрированному показанию препарат Виагра* не предназначен для применения у детей до 18 осторожностью: анатомическая деформа ция полового члена (ангуля ция, кавернозны й фиброз ил и болезн ь Пей рони). Заболевания, п редрасполагающие к развитию приапизма (серпови, кровотечением. Обострение язвенной болезни. Наследственный пигментный ретинит. Сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, перенесенные в последние б месяцев инфаркт mi ил и ги потония (АД < 90/50 мм рт. ст.). Способ применения и дозы: внутрь, рекомендуемая доза для бол ьш и нства взрослых па циентов соста вляет 50 мг примерно за 1 час до сексуал ьной акти вне 25 мг. Ма ксимал ьная рекомендуемая доза соста вляет 100 мг. Максимальная рекомендуемая кратность применения-сщинраэв сутки. П ри легкой и среднетяжелой стелен ипочечной недостато (КК < 30 мл/мин) - дозу силденафила следует снизить до 25 мг. Поскольку выведение силденафила нарушается у пациентов с повреждением печени (в частности, при циррозе), дозу препарата Виагрг * следует снизить до 25 мг. Побочное действие: обычно побочные эффекты препарата Виагра* слабо или умеренно выражены и носят преходящий характер. Наиболее частые побочные эффекты: головная боль, вазодилатация («триливы» крови к коже лица). Частые побочные эффекты: головокружение, изменение зрения, (затуманенное зрение, изменение чувствительности к свету), хроматопсия (легкая и преходящая, главным образом изменение восприятия оттенков цвета), учащенное сердцебиение, ринит (заложенность носа), диспепсия. При использовании препарата Виагра" в дозах, превышавших рекомендуемые, нежелательные явления были сходными с отмеченными выше, но обычно встречались чаще. Особые указания: препараты, предназначенные для лечения нарушений эрекции, не следует назначать мужчинам, для РК^^^^^И которых сексуальная активность нежелательна. Сексуальная активность представляет определенный риск при наличии заболеваний сердца, поэтому перед н

tiлюбой терапии по поводу нарушений эрекции врачу следует направить пациента на обследование состояния сердечно-сосудистой системы. Более подробнук ^^J информацию см. в Инструкции (Инструкция по медицинскому применению препарата ВИАГРА" одобрена Росздравнадзором от 12,08.09, с изменениями от 11.02.10 v

30.06.11). 1. Mulhall J.P. et al. Urology 2006^8 (suppl 3A):17-2S;2. Kadioglu A. et al. J Sex Med 2008;5(3):726-734; 3. Mulhall J.P.etal. J Sex Med 2007;4<2):448~464.VIA-12-12

IV. Пациенты после аортокоронарного шунтирования

Рекомендации АНА (2012 г.) [2]:

1. Пациенты, успешно перенесшие АКШ, могут возобновить свою СА (IIa; B) [9, 10, 12].

2. После операции АКШ СА пациентам разрешается спустя 6-8 нед при условии заживления грудины после стернотомии (IIa; B) [13, 14].

При АКШ и других операциях на сердце и сосудах, выполненных через срединную стернотомию, для полного заживления грудины после вмешательства требуется около 8 нед. Это важный момент, поскольку при СА имеют место определенное физическое давление на грудную клетку и повышение внутри-грудного давления.

Существует единое мнение о целесообразности возобновления пациентом СА после АКШ только через 6-8 нед. При этом пациента следует предупреждать о необходимости избегать давления на грудную клетку во время СА в течение нескольких месяцев после операции. После успешной операции АКШ и последующей кардиореабилитации к СА возвращаются большинство пациентов [13, 14]. После операций, при которых используются менее травматичные доступы к сердцу и его сосудам (robot-assisted surgery или less-invasive surgical procedure), пациенты могут возобновить СА несколько быстрее, чем после срединной стернотомии.

АКШ обычно достигает полной РМ. Пациентам с неполной РМ (или недостаточностью шунта) следует проводить нагрузочную пробу для оценки переносимости ФН и выраженности остаточной ишемии.

V. Пациенты с СН

Рекомендации АНА (2012 г.) [2]:

1. Пациентам с компенсированной СН и/или СН I—II ФК по NYHA СА разрешается (IIa; B).

2. Пациентам с декомпенсацией или прогрессирующей СН (III—IV ФК по NYHA) СА можно рекомендовать только после стабилизации клинического состояния больного на фоне оптимальной терапии (III; C). Гемодинамические, сосудистые, гормональные и

нейрогормональные расстройства, развивающиеся при СН, содействуют развитию сексуальной дисфункции у пациентов [15]. От 60 до 87% пациентов с Сн сообщают о своих сексуальных проблемах, включая заметное снижение интереса к СА. Причем 1/3 пациентов указывают на прекращение СА [16, 17].

Д.М.Аронов и соавт. показали, что 70% больных с СН II—lIl ФК (по NYHA) ощущали трудности в сексуальной жизни, но после 6 мес регулярных ФТ их число сокращалось до 58% (собственные данные авторов публикуются впервые). Это исследование, как и некоторые другие, показало благоприятное влияние ФТ на СА и улучшение качества жизни больных с СН [18, 19]. По данным собственного исследования, у 70% больных с СН II—III ФК имелись депрессия и тревога, но после курса ФТ число таких больных сократилось до 32% (среди не тренировавшихся пациентов эти симптомы исходно были у 70%, а через 6 мес — уже у 85%); плохие отношения с близкими и друзьями до ФТ испытывали 60% пациентов, а после ФТ — лишь 37% (среди не тренировавшихся такие сложности общения имелись исходно у 55% пациентов и через 6 мес — у 82%); на усталость и нехватку сил до ФТ жаловались 80% пациентов и после ФТ — только 42% (среди не тренировавшихся пациентов эти жалобы беспокоили исходно 60% и через 6 мес — 82%).

Отмечено, что сексуальная функция у пациента с СН соотносится не с фракцией выброса ЛЖ, а с ФК СН и 6-минутным тестом [20]. Причем для большинства пациентов с СН именно улучшение качества жизни (включая СА) имеет большее значение, чем улучшение выживаемости [21]. Оптимальная медикаментозная терапия при СН увеличивает безопасность СА пациентов, и их возвращение к нормальной СА после компенсации клинического состояния является благоприятным фактом.

Большинство больных с СН I ФК по NYHA при оптимальном лечении не имеют повышенного риска ССО при СА. Больных с начальными проявлениями СН или без таковых, но с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса ЛЖ<40%) относят к группе умеренного риска развития ССО при СА. У тяжелых пациентов с декомпенсированной и прогрессирующей СН (III—IV ФК по NYHA) имеется очень высокий риск развития ССО не только во время СА, но и в течение обычной ежедневной ФА. Решение о возможности возвращения пациента с СН к СА принимается в каждом конкретном случае и может обсуждаться только после стабилизации клинического состояния на фоне оптимальной комплексной терапии. Хотя, по мнению экспертов научного комитета АНА, СА пациентам с выраженной СН не рекомендуется и даже опасна (класс рекомендаций III, низкий уровень доказательств «С») [2].

VI. Пациенты с аритмией, пейсмекерами и

имплантированным

кардиовертером/дефибриллятором

Рекомендации АНА (2012 г.) [2] и Европейского общества (2006 г.) [22-24]:

1. Пациентам с фибрилляцией или трепетанием предсердий СА разрешается только при хорошем контроле частоты сокращений желудочков (IIa; C).

2. Пациентам с историей атриовентрикулярной узловой реципрокной (re-entry) тахикардии или пред-сердной тахикардией СА разрешается при условии хорошего контроля аритмии (IIa; C).

3. Пациентам с пейсмекером (искусственным водителем ритма) СА разрешается (IIa; C).

4. Пациентам с имплантированным кардиоверте-ром/дефибриллятором с целью первичной профилактики СА разрешается (IIa; C).

5. Пациентам с имплантированным кардиоверте-ром/дефибриллятором с целью вторичной профилактики, у которых умеренная ФА (более 3—5 MET при ФН) не провоцирует желудочковую тахикардию или фибрилляцию, без многократной электроимпульсной терапии в анамнезе, СА может быть разрешена (уровень доказательств C).

6. У пациентов с фибрилляцией предсердий и плохо контролируемой частотой сокращения желудочков, неконтролируемой или симптоматической су-правентрикулярной аритмией, спонтанной или индуцированной ФН желудочковой тахикардией СА должна быть отложена до достижения состояния оптимального контроля (III; C).

7. У пациентов с имплантированным кардиоверте-ром/дефибриллятором с многократной электроимпульсной терапией в анамнезе СА должна быть отложена до стабилизации состояния и оптимального контроля аритмии (III; C).

Возникновение злокачественной аритмии при СА является нечастой причиной внезапной смерти. В доступной литературе имеется ограниченное количество сообщений о встречаемости аритмии при

СА у пациентов, имеющих ее в прошлом [25, 26]. У пациентов с ССЗ и имплантированными кардиоверте-рами/дефибрилляторами, по мнению экспертов научного комитета АНА, риск появления желудочковой аритмии во время СА не выше, чем в течение сравнимой ФА или при нагрузочном тесте [2].

СА разрешается пациентам с аритмиями, которые благоприятно переносят повседневную, и даже большую, ФА. Определенную осторожность следует соблюдать пациентам, у которых для купирования аритмии многократно применялась электроимпульсная терапия (электрошок). Такие пациенты могут возобновить свою СА только после стабилизации клинического состояния на фоне оптимального контроля аритмии, а также при минимизации провоцирующих ее причин. В то же время многократное использование для купирования нарушений ритма электроимпульсной терапии не является абсолютным противопоказанием для СА. Пациентам с высоким риском желудочковых нарушений ритма, особенно если аритмия провоцируется СА или ФН, необходимо дополнительное обследование - проведение суточного холтеровского монито-рирования с захватом периода СА.

Показано, что у пациентов после имплантации кар-диовертера/дефибриллятора СА часто снижается [27, 28]. Имплантация дефибриллятора не является противопоказанием для СА больного. Большинство пациентов с имплантированным кардиовертером/дефиб-риллятором могут продолжать СА. Хотя больной (больная) с имплантированным дефибриллятором или пейсмекером не подвергается особому риску во время СА, у его (ее) партнера (партнерши) могут возникать трудности психологического характера, связанные с беспокойством и страхом в отношении работы самого прибора и самочувствия пациента при СА [29, 30]. Успокоить их может выполнение пациентом нагрузочного теста [31]. Кроме того, необходимо проводить образовательную работу среди пациентов и их партнеров.

VII. Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией

Рекомендации АНА (2012 г.) [2]:

1. Большинству пациентов с ГКМП СА может быть разрешена (11а; С).

2. Пациентам, страдающим ГКМП с клинически выраженной симптоматикой, от СА следует воздержаться до стабилизации состояния (III; С).

ГКМП есть гетерогенное генетическое заболевание. Оно может быть причиной внезапной смерти у молодых людей, особенно физически активных, включая соревнующихся атлетов [32]. Поскольку ФН у пациентов с ГКМП может провоцировать развитие синкопаль-ных состояний, аритмий (желудочковую тахикардию/фибрилляцию желудочков), внезапной смерти, то и СА может быть причиной определенного беспокойства [32, 33]. В то же время в доступной литературе нет сообщений о случаях остановки сердца, связанных с СА, у пациентов с ГКМП [2]. Этим пациентам для решения вопроса о приемлемости СА необходимо провести более полное клиническое обследование (тест с ФН, эхокардиографию) с целью оценки риска возникновения клинических симптомов или аритмий.

VIII. Пациенты с пороками сердца

Рекомендации АНА (2012 г.) [2]:

1. Пациентам с клапанными пороками сердца СА может быть разрешена при их легком или умеренном поражении, при отсутствии клинических симптомов или их умеренной степени выраженности (11а; С).

2. Пациентам после успешного протезирования клапана (с нормальным функционированием искусственных клапанов сердца) СА разрешается (IIa; C).

3. Пациентам с выраженными клиническими симптомами поражения клапанов сердца СА не рекомендована до стабилизации их состояния и его оптимального терапевтического контроля (III; C). Несмотря на рекомендации по СА пациентам с пороками сердца, опубликованных исследований, специально изучающих аспект СА, практически нет [2, 34]. Согласно мнению экспертов АНА ограничения в СА имеют лишь пациенты с клинически выраженными симптомами клапанного порока сердца. Исключения составляют пациенты с аортальным стенозом, у которых наличие даже умеренных клинических симптомов является фактором, ограничивающим их СА [2].

Ограничивать СА у пациентов с нормально функционирующими искусственными клапанами сердца нет никаких оснований [2]. Время возврата к СА после операции на клапанах сердца такое же, как и у пациентов после АКШ. Им можно рекомендовать проведение теста с ФН для оценки гемодинамиче-ского ответа на нагрузку, выраженности симптомов и риска развития нарушений ритма сердца. Проведение теста с ФН будет полезным и для пациентов с асимптомным течением порока сердца. Дополнительную информацию о реакции сердца на нагрузку с оценкой функции желудочков, выраженности легочной гипертензии и градиента давления может предоставить стресс-эхокрадиография.

Женщинам с механическими клапанными протезами необходимо ставить вопрос об адекватной контрацепции. Они принимают варфарин, который повышает риск нежелательных явлений и для плода (тератогенное действие), и для матери (риск кровотечений). Но, с другой стороны, неадекватная антикоагу-лянтная терапия может привести к тромбозу клапанов и тромбоэмболии. В такой клинической ситуации врачу необходимо внимательно отнестись к данной проблеме и решать ее совместно с пациенткой.

IX. Пациенты с врожденными заболеваниями сердца

Рекомендации АНА (2012 г.) [2]:

1. Большинству пациентов с врожденными заболеваниями сердца при отсутствии выраженных симптомов СН, поражения клапанов сердца и неконтролируемой аритмии СА может быть разрешена (IIa; C). В США насчитываются более 1 млн пациентов с врожденными заболеваниями сердца старше 21 года. Наличие таких заболеваний может увеличить риск развития ССО (нарушений ритма сердца, инсульта, редко — ишемии миокарда) как при ФН, так и при СА. У пациентов с врожденными пороками сердца период полового созревания сопряжен с повышенной смертностью.

M.Vigl и соавт. в период СА пациентов наблюдали диспноэ, аритмии и синкопальные состояния у 9% женщин с врожденными заболеваниями сердца [2, 35]. Среди мужчин, имеющих врожденную патологию сердца, СА вызывала у 9% появление субъективной аритмии, у 9% — диспноэ и у 5% — боли в грудной клетке с нарастанием признаков СН (III ФК по NYHA) [36]. Как правило, клинические симптомы чаще развиваются у пациентов с серьезным поражением сердца и выраженными симптомами болезни (особенно с преобладанием в клинической картине цианоза).

ФА и СА не ограничиваются у пациентов с врожденными заболеваниями сердца без клинических симптомов: с закрытым или небольшим дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородки сердца, нерезко выраженной коарктацией аорты, закрытым артериальным протоком и другой клинически невыраженной врожденной патологией (с нормальными объемами правых отделов сердца, отсутствием легочной гипертензии и обструкции выносящего тракта желудочков).

СА неблагоприятна или реакция показателей гемодинамики на нее неизвестна у пациентов с выраженной легочной гипертензией, выраженной обструкцией выносящего тракта ЛЖ, неконтролируемой аритмией, открытым артериальным протоком и циа-нотической врожденной патологией.

Очень важный вопрос - это использование контрацепции у женщин с врожденными заболеваниями сердца. Анализ исследований показал, что у таких женщин имелся очень высокий риск ССО при беременности [35]. Причинами тому являются: использование неадекватной контрацепции (28% пациенток), применение методов контрацепции, противопоказанных при данных заболеваниях сердца (20% больных), отсутствие информации в отношении методов контрацепции (43% больных) и отсутствие какого-либо представления о возможном риске, связанном с беременностью (48% пациенток).

X. Фармакотерапия при сексуальной дисфункции

ИФДЭ-5

Терапия ЭД посредством ФДЭ-5 является приемлемой альтернативной стратегией для большинства пациентов с ССЗ. Механизм действия ИФДЭ-5 основан на блокаде гидролиза циклического гуанозинмоно-фосфата, что приводит к резкому росту его концентрации, в результате чего увеличивается концентрация оксида азота (NO) [37, 38]. Это и обусловливает вазодилатирующий эффект ИФДЭ-5 с улучшением ЭД. В настоящее время известны три ИФДЭ-5: силде-нафил, тадалафил и варденафил. Силденафил и тада-лафил одобрены FDA для лечения легочной гипер-тензии, однако в России единственным зарегистрированным ИФДЭ-5 для лечения легочной гипертен-зии является силденафил под торговым наименованием Ревацио.

Рекомендации АНА (2012 г.) [2]:

1. ИФДЭ-5 используются для лечения ЭД у пациентов со стабильными ССЗ (I; A).

2. Эффективность ИФДЭ-5 не установлена у пациентов с выраженным аортальным стенозом или ГКМП (II6; C).

3. ИФДЭ-5 нельзя использовать пациентам, получающим нитраты: одновременный прием противопоказан (III; B).

4. Нитраты не должны применяться пациентами в течение 24 ч после приема силденафила или варде-нафила или в пределах 48 ч после приема тадала-фила (III;B) [39, 40].

ИФДЭ-5 вызывают системную вазодилатацию и умеренно снижают уровни систолического (до 10 мм рт. ст.) и диастолического АД (до 8 мм рт. ст.). Это снижение может быть более выражено у пациентов с ИБС и повышенным уровнем АД, но, как правило, без существенного увеличения частоты побочных эффектов, даже если пациент принимает несколько гипотензивных препаратов [41]. ИФДЭ-5 хорошо переносятся и эффективны в лечении ЭД у пациентов с

разными ССЗ (артериальной гипертензией - АГ, стабильной ИБС, компенсированной СН и др.). Как все вазодилататоры, ИФДЭ-5 следует осторожно применять пациентам с клинически выраженным аортальным стенозом и ГКМП.

Назначение ИФДЭ-5 совместно с гипотензивными препаратами дает скромный аддитивный эффект в снижении уровней АД: в состоянии покоя в среднем на 9/8 мм рт. ст. и в ряде случаев до 12/5 мм рт. ст. [42]. Все ИФДЭ-5 в той или иной степени взаимодействуют с a-блокаторами, что в определенных условиях может вызвать симптоматическую гипотонию. В целом правильное использование сочетанной терапии ИФДЭ-5 с гипотензивными препаратами высокоэффективно и безопасно.

Не имеется крупных исследований и метаанализов, подтверждающих связь ИФДЭ-5 с риском развития ИМ или другими острыми событиями. Показано, что ИФДЭ-5 улучшают сердечный выброс, усиливают и продлевают гемодинамические эффекты NO у больных с застойной СН. В настоящее время изучаются возможные положительные эффекты ИФДЭ-5 у пациентов с ИМ и эндотелиальной дисфункцией как in vitro, так и в реальной клинической практике [43].

Обзор специальной литературы с использованием данных из источников MEDLINE с 1998 по 2007 г. показал, что использование нитратов - это единственное абсолютное противопоказание для всех ИФДЭ-5. Комбинация органических нитратов (как короткодействующих, включая сублингвальный нитроглицерин, так и длительного действия, например изосор-бида мононитрат) - донаторов NO с ИФДЭ-5 может привести к непредсказуемому и стремительному падению уровня АД.

При развитии приступа стенокардии на фоне ИФДЭ-5 прием нитроглицерина категорически противопоказан. Пациенты с загрудинными болями или острым ИМ не должны получать нитраты по крайней мере в пределах 24 ч от последней дозы силденафила или варденафила (период полувыведения 4 ч) и до 48 ч от последней дозы тадалафила (период полувыведения 17,5 ч) [39, 40]. До назначения нитратов пациенту с болью в груди важно поинтересоваться об использовании им ИФДЭ-5. Пациенту с болью за грудиной или ОКС, принимающему ИФДЭ-5, могут быть назначены все другие сердечно-сосудистые препараты, кроме нитратов. Пациентам, находящимся на хронической терапии нитратами и желающим использовать ИФДЭ-5, необходимо оценить целесообразность продолжения терапии нитратами и предложить альтернативную терапию (особенно это касается пациентов, подвергнутых РМ).

Показано, что статины и тестостерон с ИФДЭ-5 оказывают синергетический эффект на СА [44]. В то же время ИФДЭ-5 не всегда эффективны в лечении ЭД у пожилых мужчин. Причиной этого является возрастной дефицит андрогенов. Монотерапия препаратами тестостерона при ЭД улучшает СА у 40-60% пациентов, а применение тестостерона в комбинации с ИФДЭ-5 - у 80% таких пациентов [44]. Неблагоприятные явления при приеме ИФДЭ-5 встречаются редко и сопоставимы с плацебо (табл. 3).

Эффективность силденафила

Силденафил (препарат Виагра) - это первый высокоселективный ИФДЭ-5. Проведенные исследования продемонстрировали высокую эффективность силденафила у больных с разными ССЗ [46]. Действие препарата проявляется спустя 30-60 мин после

Таблица 3. Часто встречающиеся нежелательные явления при применении трех ИФДЭ-5 в лечении ЭД [45]

Нежелательные явления, % Силденафил, [46] Варденафил Тадалафил

Головная боль 7 14,5 16

Приливы крови 7 4,1 12

Диспепсия 1,8 12,3 4

Заложенность носа 1,4 4,3 10

Головокружение 2 2,3 2

Нарушение зрения 1,2 менее 2

Боли в спине 6,5

Миалгия 5,7

приема. Эффективность может длиться до 12 ч. Процент случаев отмены препарата сопоставим с плацебо. Развивающиеся неблагоприятные явления незначительны и купируются сами. Клиническая эффективность силденафила была доказана у больных, имеющих ЭД разной этиологии, в широком возрастном диапазоне от 19 до 87 лет. Препарат в дозах 25, 50 и 100 мг приводил к достоверному улучшению эрекции у 63, 74 и 82% больных соответственно [47].

Проведенный ретроспективный анализ результатов плацебо-контролируемых исследований (от 4 до 24 нед) с использованием двойного слепого метода по клинической оценке (9 исследований) и безопасности (11 исследований) силденафила у 3672 больных с ЭД и ИБС, не принимающих нитраты, показал достоверное улучшение эректильной функции у 70% больных против 20% пациентов, получавших плацебо [48]. Значимое улучшение ЭД наблюдалось у пациентов с разными сопутствующими факторами и состояниями: при АГ, курении, периферической васку-лярной болезни, ожирении, диабете типа 1 и 2, ревматоидном артрите, депрессивных нарушениях.

Влияние 100 мг силденафила на системную, легочную и коронарную гемодинамику изучалось у больных с ИБС (п=14) с выраженными атеросклеротическими изменениями КА (более 70% стеноза), у которых планировалось проведение неоперативной РМ [49]. Лечение силденафилом привело к небольшому (менее 10%) снижению системного и легочного давления без какого-либо влияния на давление заклинивания легочной артерии, давление в правом предсердии, ЧСС и сердечный выброс. При этом резерв коронарного кровотока после применения силденафила увеличился на 13% (р=0,003). Отношение резерва коронарного кровотока в стенозированных сегментах к этому же показателю в непораженных КА не изменилось. Это позволило сделать вывод, что силденафил у больных с выраженным поражением КА не оказывает отрицательного влияния на основные параметры сердечно-сосудистой системы, что подтверждает безопасность его назначения данной категории пациентов.

В исследование A.Arruda-Olson и соавт. были включены 105 больных с доказанной (89%) или предполагаемой ИБС (средний возраст 66 лет, ИМ в анамнезе у 38%, фракция выброса в среднем у 56%), которые рандомизировались в группы силденафила и плацебо в условиях двойного слепого метода [50]. Через 1 ч после приема силденафила в дозе 50 мг (92% больных) и 100 мг (8% больных) или плацебо в условиях перекрестного способа всех участников эксперимента подвергли нагрузке на велоэргометре с оценкой локальной сократимости сердца по данным эхокардио-графии. До проведения пробы в исходном состоянии после приема силденафила было отмечено только небольшое, но достоверное снижение уровня систолического АД (в среднем на 7 мм рт. ст.). Во время пробы

с ФН изменения уровня АД, ЧСС и продолжительности нагрузки в группе силденафила и плацебо оказались одинаковыми. Проба с ФН была положительной у 17 (16%) больных после приема силденафила и у 12 (11%) больных после приема плацебо (р=0,13). Прием силденафила у больных с ИБС не оказал влияния на распространенность или выраженность региональных нарушений сократимости миокарда, развитие симптомов (боль или одышку) и длительность нагрузки, а также не инициировал появление аритмий.

Это исследование наряду с другими еще раз продемонстрировало высокую безопасность силденафила: его прием не провоцирует ишемию миокарда и не ассоциируется с неблагоприятными гемодинамиче-скими изменениями у больных с ССЗ, в том числе с ИБС при разной выраженности поражения КА.

В экспериментальных работах установлен важный факт действия силденафила, заключающийся в усилении эффектов N0 [51]. Повышение биодоступности N0 на фоне терапии силденафилом - это важный фактор для больных с ССЗ, поскольку N0 является наиболее мощным вазодилататором сосудов, способным подавлять процессы оксидативного стресса и воспаления в сосудистой стенке, а также оказывать ингибирующее воздействие на гиперактивность тромбоцитов. Можно ожидать, что силденафил будет уменьшать выраженность эндотелиальной дисфункции КА и периферических артерий у больных с ИБС и другими ССЗ, а также уменьшать проявления ишемии миокарда во время нагрузки [52].

В ряде исследований у больных с ИБС изучалось влияние силденафила на тонус КА в покое (по данным ацетилхолинового теста), эндотелийзависимую дилатацию плечевой артерии (метод ультразвукового сканирования), активность тромбоцитов и толерантность к ФН [52, 53]. Установлено, что силдена-фил способен вызывать дилатацию КА, уменьшать выраженность эндотелиальной дисфункции КА и периферических артерий, подавлять агрегационную активность тромбоцитов, а также увеличивать толерантность больного с ИБС к ФН по сравнению с плацебо (однако в этом он уступает изосорбида динит-рату). Очевидно, что ингибирование активности ФДЭ-5 посредством силденафила может являться потенциально полезным в лечении не только ЭД, но и эндотелиальной дисфункции в целом. Эти данные открывают определенные перспективы в изучении вазопротективных эффектов силденафила.

Назначая ИФДЭ-5 пациентам с ССЗ, следует помнить, что силденафил (препарат Виагра) в отличие от варденафила (препарат Левитра) не удлиняет интервал QT, не вызывает нарушений атриовентрику-лярной проводимости и сердечного ритма. В связи с этим он может назначаться пациентам с удлиненным (приобретенным или врожденным) интервалом QT, историей фибрилляции/трепетания предсердий,

у получающих лекарства для удлинения интервала QT (класс 1А и III антиаритмических препаратов, т.е. соталол, амиодарон) [2].

Клинический опыт использования силденафила цитрата показал его высокую эффективность и, что принципиально важно, безопасность у большинства больных с ЭД, развившейся на фоне ССЗ, как при длительном приеме, так и приеме «по требованию». Имеются также данные о потенциально благоприятных сосудистых эффектах силденафила у пациентов кардиологического профиля.

По данным H.Padma-Nathan, анализировавшего 25 рандомизированных двойных слепых плацебо-конт-ролируемых исследований (п=5918), частота отмены силденафила цитрата составляла 2,0% vs 2,3% в группе плацебо, из которых пациенты с сахарным диабетом составили 1,9%, страдающие АГ - 2,3% и ИБС -3,6% [47]. При этом частота отмены препарата из-за всех нежелательных явлений составила 0,6% на дозе на 25 мг, 0,4% на дозе 50 мг (т.е. эффект сопоставим) и 1,2% на дозе 100 мг (на плацебо - 1,0%). В 18 плацебо-контролируемых исследованиях сердечно-сосудистые нежелательные явления развивались у 3,0% пациентов на силденафиле и 3,5% на плацебо, при этом препарат был отменен у 0,9% пациентов (против 0,9% на плацебо). Все эти данные указывают на высокую безопасность силденафила цитрата при правильном его применении.

XI. Психологический аспект и СА

Рекомендации АНА (2012 г.) [2]:

1. У пациентов с ССЗ необходимо выявлять симптомы

тревоги и депрессии, влияющие на СА (I;В) [54, 55].

Вопросы влияния психологических факторов на сексуальное поведение пациентов с ССЗ обсуждаются в большинстве разделов данной статьи. Известно, что физиологический дистресс и уменьшение сексуальной функции/СА - это тесно связанные между собой процессы, которые являются общими для всех ССЗ [54-57].

При ССЗ частота СА и удовлетворенность ею часто снижаются из-за развития тревоги у части пациентов или их партнеров по поводу возможного утяжеления заболевания или даже смерти вследствие СА [58-60]. Особенно это касается пациентов с плохим контролем АГ, ИБС, СН, недавним ИМ или ОКС, после АКШ, имплантации кардиовертера/дефибриллятора или трансплантации сердца. Изменения в СА ухудшают качество жизни пациента, негативно влияют на его психологическое здоровье и межличностные взаимоотношения. Все это может стать причиной развития клинической тревоги и депрессии.

Депрессия содействует развитию ЭД и подавлению СА как у мужчин, так и у женщин и может быть причиной появления сексуальных проблем [60]. В связи с этим важно своевременно выявлять негативные изменения в психологической сфере пациента и направлять его за помощью к клиническому психологу.

Заключение

СА - важный компонент жизни пациента с ССЗ и его партнера. Большинству пациентов с ССЗ СА не противопоказана. Рекомендовать возобновление СА пациенту, страдающему ССЗ, после обострения болезни или хирургического лечения можно только при положительных результатах лечения и после изучения медицинской истории развития заболевания, оценки его физических возможностей и участия в программах кардиореабилитации [2].

Пациенты со стабильными симптомами ССЗ и хорошей физической работоспособностью имеют низкий риск развития ССО в период СА. Пациентам с нестабильными или выраженными клиническими симптомами ССЗ, прежде чем разрешить СА, необходимо стабилизировать клиническое состояние, нивелировать симптомы болезни и оптимизировать терапию. Поскольку СА - это определенный вид ФА, то тест с ФН позволяет получить объективную информацию о возможности пациента вступить в СА. Особенно тест необходим пациентам с умеренным или неизвестным риском развития ССО при СА.

Сердечно-сосудистые лекарства - нечастая причина развития ЭД. Поэтому препараты, которые уменьшают клинические проявления болезни и улучшают выживаемость, не должны отменяться из-за их влияния на сексуальную функцию. В то же время при лечении ССЗ предпочтение следует отдавать препаратам, улучшающим эректильную функцию.

ИФДЭ-5 хорошо переносятся и эффективны у большинства пациентов с ССЗ стабильного течения. Однако следует помнить, что использование (одновременное) нитратов - это абсолютное противопоказание для назначения ИФДЭ-5 пациенту с ИБС. Пациентам, желающим возобновить СА, при решении данной проблемы следует использовать другие классы препаратов с антиишемическим действием.

Тревога и депрессия - часто встречающиеся состояния у больных с ССЗ, и они могут содействовать снижению СА. Консультирование пациентов с ССЗ в отношении их СА и их партнеров - важная составляющая выздоровления больных, а значит, неотъемлемый элемент программ кардиореабилитации.

К сожалению, врачи в беседе с пациентами относительно редко уделяют внимание проблеме СА. Очевидно, что ведение пациентов с ССЗ, особенно после ИМ, инсульта, оперативных вмешательств на сердце и сосудах, имплантации искусственного водителя ритма должно предусматривать предоставление пациенту достаточной информации о СА на разных этапах реабилитации, начиная со стационарного этапа. Это должно включать в себя участие больных в образовательных школах для пациента, а также адресное консультирование по проблемам СА как мужчин, так и женщин, молодых и пожилых, как самого пациента, так и его партнера.

Резюмируя рекомендации научного комитета АНА, результаты клинических исследований, включая собственные исследования, можно констатировать, что СА безопасна для большинства пациентов с ССЗ (несмотря на необходимость тщательной оценки развития риска ССО в этот период), и одним из важных методов преодоления развивающихся у пациента физических и психологических барьеров в СА является их активное вовлечение в мультидисципли-нарные программы кардиологической реабилитации, начиная с раннего стационарного этапа.

Литература

1. Бубнова М.Г., Аронов ДМ. Сердечно-сосудистые заболевания, кардиореабилитация и сексуальная активность. Часть I: общие рекомендации и сердечно-сосудистые препараты. Са^юСоматика (Кардиосоматика). 2012; 3.

2. Levine GN, Steinke EE, Bakaeen FG et al. Sexual activity and cardiovascular disease a scientific statementfrom the American Heart Association. Circulation2012; 125:1058-72.

3. Бубнова М.Г., Аронов ДМ Оганов РГ, Рудоманов ОГ. (От имени участников исследования). Новые возможности Тримета-зидина МВ в лечении ишемической болезни сердца в условиях

реальной клинической практики. Результаты Российского многоцентрового рандомизированного исследования «ПЕРСПЕКТИВА> (часть II). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011; 6: 70-80.

4. Belardinelli R, Purcaro A Effect of Trimetazidine on the contractile response of chronically dysfunctional myocardium to long-dose do-butamine in ischaemic cardiomyopathology. Eur HeartJ2001; 22 (23): 2164-70.

5. KostisJB, Jackson G, Rosen R et al. R. Sexual dysfunction and cardiac risk (the Second Princeton Consensus Conference). AmJ Cardiol 2005; 96:313-21.

6. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW еt al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelinesfor the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction) Circulation2004; 110: e82-e292.

7. Tuttle WB, Cook WL, Fitch E. Sexual behavior inpostmyocardial infarction patients Am J Cardiol 1994; 13:140-538. Бубнова М.Г., Сеченова ЕВ., Аронов ДМ. Оценка эффективности ранней комплексной постстационарной реабилитации больных коронарной болезнью сердца после вмешательств на коронарных сосудах на диспансерно-поликлиническом этапе. Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. 2011; 1: 86-91.

9. Dahabreh IJ, PaulusJK. Association of episodic physical and sexual activity with triggering of acute cardiac events: systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 305:1225-33.

10. Muller JE, Mittleman MA, Maclure M et al. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. Triggering myocardial infarction by sexual activity: low absolute risk andprevention by regular physical exertion. JAMA 1996; 275:1405-911. Mouller J, Ahlbom A HultingJ et al. Sexual activity as a trigger of myocardial infarction: a case-crossover analysis in the Stockholm Heart Epidemiology Programmer (SHEEP). Heart2001; 86:387-90.

12. DeBusk RF, Blomqvist CG, Kouchoukos NT et al. Identification and treatment of low-risk patients after acute myocardial infarction and coronary-artery bypass graft surgery. N EnglJ Med 1986; 314: 161-6.

13. Papadopoulos C, Shelley SI, Piccolo M et al. Sexual activity after coronary bypass surgery. Chest 1986; 90:681-5.

14- Lukkarinen H, Lukkarinen O. Sexual satisfaction among patients after coronary bypass surgery orpercutaneous transluminal angioplasty: eight-year follow-up. Heart Lung2007; 36:262-9.

15- Rastogi S, RodriguezJJ, Kapur V, Schwarz ER. Why do patients with heart failure suffer from erectile dysfunction? A critical review and suggestions on how to approach this problem. IntJ Impot Res 2005;

17 (Suppl. 1): S25-S36.

16. Jaarsma T. Sexualproblems in heartfailure patients. EurJ Car-diovascNurs2002; 1: 61-7.

17- Schwarz ER, Kapur V, Bionat S et al. The prevalence and clinical relevance of sexual dysfunction in women and men with chronic heart failure. IntJ Impot Res2008; 20: 85-91.

18. Flynn KE, Pima IL, Whellan DJ et al. HF-ACTIONInvestigators. Effects of exercise training on health status in patients with chronic heartfailure: HF-ACTION randomized controlled trial [published correction appears in JAMA 2009; 301:1451-9; 302:2322. 19- Belardinelli R, Lacalaprice F, Faccenda E et al. Effects of short-term moderate exercise training on sexualfunction in male patients with chronic stable heart failure. Int J Cardiol2005; 101:83-90. 2 0. Jaarsma T, Dracup K, WaldenJ, Stevenson LW. Sexualfunction in patients with advanced heartfailure. Heart Lung 1996; 25:262-70.

21. Stanek EJ, OatesMB, McGhan WF et al. Preferencesfortreatment outcomes in patients with heart failure: symptoms versus survival. J Card Fail2000; 6:225-32.

22. HeidbuchelH, Panhuyzen-Goedkoop N, Corrado D et al. Study Group on Sports Cardiology of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Recommendations for participation in leisure-time physical activity and competitive sports in

patients with arrhythmias andpotentially arrhythmogenic conditions, part I: supraventricular arrhythmias andpacemakers. EurJ Cardiovasc Prev Rehabil2006; 13:475-8423- HeidbuchelH, Corrado D, Biffi A et al. Study Group on Sports Cardiology of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Recommendations forparticipation in leisure-ti-mephysical activity and competitive sports of patients with arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions, part II: ventricular arrhythmias, channelopathies and implantable defibrillators. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil2006; 13:676-86. 24- Pelliccia A Zipes DP, Maron BJ. Bethesda Conference and the European Society of Cardiology Consensus Recommendations revisited: a comparison of US. and European criteria for eligibility and disqualification of competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol2008; 52:1990-6.

25. Kavanagh T, Shephard RJ. Sexual activity after myocardial infarction. Can Med AssocJ1977; 116:1250-3.

26. Fries R, Konig J, Schafers HJ, Bohm M. Triggering effect of physical and mental stress on spontaneous ventricular tachyarrhythmias in patients with implantable cardioverter-defibrillators. Clin Cardiol 2002; 25:474-8.

2 7. Steinke EE. Sexual concerns of patients andpartners after an implantable cardioverter defibrillator. Dimens Crit Care Nurs2003; 22: 89-96.

28. Steinke EE, Gill-Hopple K, ValdezD, Wooster M. Sexual concerns and educational needs after an implantable cardioverter defibrillator. Heart Lung2005; 34:299-308.

29. Vazquez LD, Sears SF, Shea JB, Vazquez PM. Sexual health for patients with an implantable cardioverter defibrillator. Circulation 2010; 122: e465-e7.

30. Steinke EE, Gill-Hopple K, ValdezD, WoosterM. Sexual concerns and educational needs after an implantable cardioverter defibrillator. Heart Lung2005; 34:299-308.

31. Sears SF, Kovacs AH, Conti JB, HandbergE. Expanding the scope of practice for cardiac rehabilitation: managing patients with implantable cardioverter defibrillators. J Cardiopulm Rehabil2004; 24: 209-15.

32. Maron BJ, DoererJJ, Haas TS et al. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of1866 deaths in the United States, 1980-2006. Circulation2009; 119:1085-92.

33. Maron BJ. Contemporary insights and strategies for risk stratification and prevention of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2010; 121:445-56.

34. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Task Force 3: valvular heart disease. J Am Coll Cardiol2005; 45:1334-40.

35. Vigl M, KaemmererM, Seifert-Klauss Vet al. Contraception in women with congenital heart disease. AmJ Cardiol 2010; 106: 1317-21.

36. Vigl M, Hager A Bauer U et al. Sexuality and subjective wellbeing in male patients with congenital heart disease. Heart2009; 95: 1179-83.

37.ВерткинАЛ.,ПушкарьДЮ, ТополянскийАВ., СегалА.С. Эрек-тильная дисфункция.Лечащий врач. 2003; 7:1-7.

38. Верткин АА, ПушкарьДЮ,ДолаберидзеДЗ, Полупанова Ю.С. Современные представления обэректильной дисфункции и новые методы ее лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005;4 (3): 101-12.

39. Webb DJ, Freestone S, Allen MJ, Muirhead GJ. Sildenafil citrate and blood-pressure-lowering drugs: results of drug interaction studies with an organic nitrate and a calcium antagonist. Am J Cardiol 1999; 83:21C-28C.

40. Kloner RA, Hutter AM, Emmick JT et al. Time course of the interaction between tadalafil and nitrates. J Am Coll Cardiol2003; 42: 1855-60.

41. Kloner RA Cardiovascular effects of the 3 phosphodiesterase-5 inhibitors approved for the treatment of erectile dysfunction. Circulation 2004; 110:3149-5542. Kloner R. Erectile dysfunction and hypertension. Int J Impot Res 2007; 19:296-302.

43. Kapur V, Chien CV, FuessJE, SchwarzER The relationship between erectile dysfunction and cardiovascular disease. The role of PDE-5 inhibition in sexual dysfunction and cardiovascular disease. Rev CardiovascMed2008; 9 (3): 187-9544. Верткин АЛ, Моргунов ЛЮ, Звягинцева ЕИ. Левитра: многогранность действия, перспективы применения. Cardio^Ma-тика (Кардиосоматика). 2011; 2: 70-445. Wespes E, AmarE, Eardley F et al. Сексуальная дисфункция у мужчин: эректильная дисфункция и преждевременная эякуляция. Рекомендации Европейской ассоциации урологов. Пер. МНКлимова.

46. Carson CC, Burnett AL, Levine LA et al. The efficacy of sildenafil citrate (Viagra) in clinical populations: an update. Urology 2002; 60 (Suppl. 2B): 12-27.

47- Padma-Nathan H, Eardley I, Kloner RA et al. A 4-year update on the safety of sildenafil citrate (Viagra). Urology 2002; 60 (Suppl. 2B): 67-90.

48. Conti CR, Pepine CJ, Sweeney M. Efficacy and safety of sildenafil citrate in the treatment of erectile dysfunction in the patients with ischemic heart disease. Am J Cardiol 1999; 83:29C-34C.

49. Hermann HC, Chang G, KlugherzBD et al. Hemodynamic effect of sildenafil in men with severe coronary artery disease. N EnglJ Med 2000; 342:1622-6.

50. Arruda-Olson AM, Mahoney DW, Nehra A et al. Cardiovascular effects of sildenafil during exercise in man with known or probable coronary artery disease: a randomized crossover trial. JAMA 2002; 287: 719-25.

51. Beavo JA Cyclic nucleotide phosphodiesterases functional implications of multiple isoforms. Physiol Rev 1995; 75: 725-48.

52. Карпов ЮА Лечение эректильной дисфункции у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: от обсуждения безопасности к потенциально благоприятным эффектам. Кардиология. 2004; 1:83-7.

53. Halcox JP, Nour KR, Zalos G et al. The effect of sildenafil on human vascularfunction,platelet activation, and myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol2002; 40:1232-40.

54- Kriston L, Gunzler C, Agyemang A et al. SPARKStudy Group. Effect of sexualfunction on health-related quality of life mediated by depressive symptoms in cardiac rehabilitation: findings of the SPARK project in 493patients.J Sex Med 2010; 7:2044-5555. Friedman S. Cardiac disease, anxiety, and sexual functioning. Am J Cardiol2000; 86:46F-50F.

56. Moser DK, Dracup K, Evangelista LS et al. Comparison of prevalence of symptoms of depression, anxiety, and hostility in elderly patients with heart failure, myocardial infarction, and a coronary artery bypass graft. Heart Lung 2010; 39:378-85.

57. Roose SP, Seidman SN. Sexual activity and cardiac risk: is depression a contributingfactor? Am J Cardiol2000; 86:38F-40F.

58. Lai YH, Hsieh SR, Ho WC, Chiou AF. Factors associated with sexual quality of life in patients before and after coronary artery bypass grafting surgery. J CardiovascNurs 2011; 26:487-96.

59. Phan A, Ishak WW, Shen BJ et al. Persistent sexual dysfunction impairs quality of life after cardiac transplantation.J Sex Med 2010; 7: 2765-73.

60. Nicolosi A, Moreira ED Jr, Villa M, Glasser DB. A population study of the association between sexualfunction, sexual satisfaction and depressive symptoms in men.J Affect Disord2004; 82:235-43-

*