СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АСЦИТНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМЫ РАКА ЯИЧНИКОВ И АБДОМИНАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ASCITIC-INFILTRATIVE OVARIAN CANCER AND ABDOMINAL TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к онкогинекологии, и может быть использовано в проведении дифференциальной диагностики асцитно-инфильтративной формы рака яичников и абдоминального туберкулеза.
Рак яичников (РЯ) является четвертой по распространенности причиной смерти женщин от злокачественных новообразований во всем мире. Самые высокие уровни заболеваемости выявляется в экономически развитых регионах (см. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. Москва: Издательская группа РОНЦ. 2014. 226 с.; см. Каприн А.Д, Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2014. 250 с.; см. Bray F, Ren JS, Masuyer E et al. Estimates of global cancer prevalen adult population in 2008. // Int J Cancer. 2013 Mar Vol. 1; 132 (5). P. 1133-45).
Рак яичников является ведущей причиной смерти от злокачественных опухолей гениталий, однако он потенциально излечим в том случае, если выявляется на ранних стадиях (см. Pickle L.W. et al. A new method of estimating United States and state-level cancer incidence counts for the current calendar year. Cancer J. Clin., 2007; 57, 30-42) и если пациенток лечит опытный онкогинеколог (см. Earle С.С. et al. Effect of surgeon specialty on processes of care and out comes for ovarian cancer patients. J. Natl. Cancer Ins. t, 2006; 93, 172-80; см. Engelen M.J. et al. (2006). Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian carcinoma. Cancer; 106, 589-98).
Тем не менее, симптомы рака яичников не являются специфичными, поскольку связаны с наличием опухолевидных образований в придатках и часто бывают нечеткими и неясными. В этой связи, выявление случаев рака яичников происходит на поздних стадиях и достигает 70-75% (см. Сухих Г.Т, Солодкой В.А., Ашрафян Л.А. и др. Скрининг и ранняя диагностика гинекологического рака. Москва: Молодая гвардия. 2011. 200 с.; см. Ашрафян Л.А., Ивашина С.И., Когай Н.В. и др. Возможности соноэластометрии для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. // Опухоли женской репродуктивной системы. 2012. №2. С. 55-58).
Большие надежды на возможность диагностики рака яичников возлагались на маркер СА-125. Открытый в 1981 г. R. Bast СА-125 представляет собой онкофетальный белок, рассматриваемый как высокомолекулярный гликопротеин. Установлено, что СА-125 имеет две формы - свободную и мембранно-связанную. Последняя из них локализована на поверхности эпителия некоторых органов: бронхов, молочных и потовых желез, матки (шейка), маточных труб, яичников и ткани эндометрия.
Свободную форму СА-125 содержит ряд биологических жидкостей: бронхо-альвеолярная, внутрибрюшинная, плевральная, слюнная. Кроме того, ее обнаружили в грудном молоке и влагалищном секрете. Концентрация СА-125 в крови выше 65 МЕ/мл считается более достоверным признаком наличия злокачественного новообразования. Подобная интерпретация результатов уровня СА-125 весьма условна и не всегда отражает истинную картину болезни.
Есть наблюдения чрезмерного повышения концентрации СА-125 (свыше 500 МЕ/мл при воспалении придатков матки или выраженном специфическом колите). Наряду с этим почти у половины больных I стадией РЯ уровень маркера не превышает 35 МЕ/мл (см. Cooper B.C., Sood A.K., David C.S. et al: Preop-erative CA-125 levels: An independent prognostic factor for epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 100: 59-64, 2002).
В настоящее время установлено, что повышение уровня СА-125 характерно не только для опухолевого процесса, повышение его уровня в сыворотке крови выявляется при перитонитах туберкулезной этиологии и пневмониях (см. Bartel U., Gohannsen В., Elliny D. The value of CA-125 bestimmungen in serum von patientinen mit ovarialkazzinomen3 // Zontralbl-Gunakol. 1989. 111 (5). P. 301-309). Этот антиген выявляется также при эндометриозе и миоме матки, причем при этих патологиях его средний уровень повышается примерно до одних и тех же величин. Высокие показатели СА-125 отмечены даже после пангистерэктомии.
Отмечается небольшое повышение уровня СА-125 также при раке молочной железы, тела матки, предстательной железы, легких, поджелудочной железы и некоторых опухолях других локализаций (см. ACOG Committee Opinion Number 280: The role of the generalist obstetrician_gynecologist in the early detection of ovarian cancer // Obstet. Gynaecol. - 2002. - Vol. 100. - P. 1413).
Показано, что при этих состояниях уровень СА-125 в основном колеблется в пределах так называемой «пограничной зоны» и повышается не более 65 МЕ/мл. Таким образом, СА-125 не является абсолютно специфичным маркером РЯ и не обладает высокой диагностической ценностью (см. Шелепова В.М., Паяниди Ю.Г., Огай Д.С., Кашурников А.Ю., Казимирчук В.В., Сельчук В.Ю. Использование опухолевых маркеров в диагностике первично-множественных злокачественных новообразований яичников и молочной железы // Онкогинекология. - 2012. - №4. - С. 58-61).
НЕ4 принадлежит к семейству ингибиторов протеиназ и экспрессируется в нормальном эпителии репродуктивных органов, верхних дыхательных путей и поджелудочной железы. НЕ4 - кислый гликопротеин, с четырьмя дисульфидными связями и молекулярной массой 25 кДа.
Впервые НЕ4 был выявлен в эпителии дистальных придатков яичников (см. Kirchhoff C. Molecular characterization of epididymal proteins. Rev Reprod, 1998; 3, 86-95). Этот биомаркер в очень малых количествах экспрессируется эпителиальными тканями респираторной и репродуктивной систем, включая яичники, но обладает высоким уровнем экспрессии в злокачественных опухолях яичников (см. Drapkin R., von Horsten Н.Н., Lin Y., Mok S.C., Crum C.P., Welch W.R., Hecht J.L. Human epididymis protein 4 (HE4) is a secreted glycoprotein that is overex pressed by serous and endometrioid ovarian carcinomas. Cancer Res, 2005; 65, 2162-2169).
Повышенная продукция этого белка выявлена при раке яичников и эндометрия, реже при распространенных формах аденокарциномы легких. Показано, что чувствительность НЕ4 при раке яичников составляет 67%. При дальнейшем изучении установлено, что уровень НЕ4 имеет самую высокую чувствительность (при специфичности, достигающей 75%) для выявления рака яичников лишь на первой, т.е. бессимптомной стадии заболевания (см. Moore R.G. et al. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic mass. Gynecologic Oncology, 2008; 108, 402-408; см. Moore R.G. et al. A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and С A 125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Gynecologic Oncology, 2009; 112, 40-46).
Ашрафян Л.А. и соавт. (2014) провели исследование, нацеленное на поиски возможных ранних предвестников II патогенетического варианта рака яичников - его асцитной формы (IIc и IIIc стадий заболевания). Авторы обратились к масс-спектрометрической технологии белковых чипов SELDI-TOF, ориентируясь на то, что асцитная форма рака яичников, являясь в определенном смысле системным вариантом заболевания, должна иметь специфический спектр сывороточных белков, характеризующий именно этот этап злокачественного процесса (см. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Бабаева Н.А., Ивашина СВ., Люстик А.В., Герфанова Е.В. Перспективы ранней диагностики рака яичников // Вестник Российского научного центра рентгенрадиологии, 2014, вып. 14. Интернет-ресурс: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v14/papers/aleshikova_v14.pdf).
В группе больных асцитным вариантом заболевания изучен масс-спектрометрический профиль в сыворотке крови. На основании Генетического Алгоритма и алгоритма Управляемой Нейронной Сети для группы «рак яичников» была построена классификационная модель по отношению к группе «контроль». Модель, построенная для групп «рак яичников - «контроль», показала специфичность 73%. Авторы делают вывод, что «масс-спектрометрический профиль при раке яичников в настоящее время не может рассматриваться в качестве скринингового теста (специфичность 73%), но может быть использован в качестве дополнительного диагностического теста при неясном генезе асцита.
Особую актуальность в последние годы приобретают внелегочные формы туберкулеза в связи с отсутствием специфических клинических признаков, длительным латентным периодом, трудностью ранней, а при некоторых формах - прижизненной диагностики.
Абдоминальный туберкулез - специфическое поражение органов пищеварения, брюшины, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства.
Среди других локализаций туберкулеза абдоминальный занимает особое место и является одним из наиболее сложных разделов фтизиатрии.
Клиническая картина абдоминального туберкулеза полиморфна, патогномоничные симптомы и четкие диагностические критерии отсутствуют, поэтому, как правило, он протекает под маской других заболеваний органов брюшной полости и выявляется лишь у небольшой части больных, у большинства же остается не диагностированным.
Туберкулезный процесс придатков матки может вызвать воспаление брюшины - перитонит. Острое течение его встречается крайне редко, чаще наблюдается выпотной, клиническая картина которого скудна. Анализ крови практически всегда без отклонений от нормы.
Экссудативный туберкулезный перитонит может быть исходом бугоркового либо параспецифической реакцией на токсины микобактерий туберкулеза при любой его локализации и характеризуется наличием экссудата в брюшной полости. На этом фоне начинает увеличиваться живот, появляется чувство распирания. По мере накопления жидкости живот может достигать огромных размеров. При этом пупок сглаживается, затем выпячивается, кожа на животе становится сухой, на ней появляется расширенная венозная сеть.
При экссудативной форме туберкулезного перитонита производят пункцию брюшной полости и исследование экссудата, который у подавляющего большинства больных серозный, но может быть хилезный и геморрагический, последний обычно у больных, у которых наблюдается тяжелое течение заболевания.
Дифференциальную диагностику проводят также со спаечной болезнью и злокачественными новообразованиями (см. Хоменко А.Г. Интернет-ресурс: http://ftiza.su/abdominalnyiy-tuberkulez).
Распознавание абдоминального туберкулеза из-за нечеткости и полиморфизма клинических признаков сопряжено со значительными трудностями.
Отклонение диагноза абдоминального туберкулеза на основании отрицательных результатов туберкулиновых проб и отсутствия патологических теней на обзорной рентгенограмме брюшной полости - довольно распространенная ошибка не только врачей общей практики, но и фтизиатров (см. Кульчавеня Е.В., Хомяков В.Т. Туберкулез внелегочных локализаций в Западной Сибири // Проблемы туберкулеза. 2003. - №4.1. С. 13-15; см. Матросов, М.В., Антипов А.Г., Мальцев Р.В. и др. Лапароскопия в диагностике туберкулеза органов брюшной полости // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М. 2007. С. 348-349).
Гистологическое исследование биопсийного материала остается ведущим методом диагностики всех форм туберкулеза. Способы получения материала для патоморфологического исследования различны: при лапаротомии, лапароскопии (см. Шаховский, Ю.К., Исаков В.А., Саввов A.M. др. Сложный случай диагностики туберкулеза илеоцекальной области // Клиническая медицина. 2001. №10. С. 60-63; см. Шерматов К.С., Осечник М., Шерматов С.З. Туберкулезный перитонит // Проблемы туберкулеза. 2001. №8. С. 54-56).
Асцит встречается как при болезнях самой брюшины, так и при болезнях других органов и систем. Самыми частыми его причинами являются циррозы печени, метастазы злокачественных опухолей в брюшину, сердечная недостаточность и туберкулезный перитонит.
Из общего числа асцитов, происхождение которых представляется неочевидным, на долю циррозов приходится 60-65%, на долю опухолей - около 30%. Асциты при других болезнях встречаются редко. Принципиально асцит может развиться при любом воспалительном заболевании брюшины, но вследствие быстротечности большинства этих болезней выраженный и длительный асцит наблюдается только при туберкулезном перитоните. Асцит является главным объективным признаком этой формы туберкулезного перитонита. Он обнаруживается приблизительно у 75% больных.
Метастазы злокачественной опухоли в брюшину являются самой частой причиной развития асцита среди заболеваний брюшины. Первичная опухоль располагается обычно в желудке, кишечнике, поджелудочной железе, печени, яичниках, матке. Метастазы могут появиться и через много лет после удаления первичной опухоли.
Когда известна локализация первичной опухоли, причина асцита представляется очевидной. Диагностические трудности возникают только в случаях изолированного асцита, так как он может быть как следствием обсеменения брюшины злокачественной опухолью, так и следствием туберкулезного перитонита, мезотелиомы, цирроза печени и многих других болезней.
Асцит нередко появляется в поздних стадиях первичного рака печени, который в большинстве случаев возникает в связи с предшествующим ему циррозом. Асцит в подобных случаях рака-цирроза развивается как за счет характерной для цирроза внутрипеченочной блокады кровотока, так и за счет сдавления или тромбоза воротной вены метастазами опухоли. В таких случаях необходимо говорить о комбинированном (внутрипеченочном и внепеченочном) происхождении портальной гипертонии.
Когда асцит при циррозе печени появляется одновременно с желтухой и развитой сетью подкожных коллатералей, дифференциальный диагноз его не представляет затруднений. К сожалению, это встречается только в части случаев цирроза.
Асцит при наиболее частом мелкоузелковом (портальном) циррозе появляется, как правило, прежде желтухи и нередко задолго до развития варикозных расширений подкожных вен на грудной клетке и животе.
Большое диагностическое значение придается и цитологическому исследованию асцитической жидкости. При большом содержании эритроцитов асцитическая жидкость называется геморрагической. Ее часто встречают при неоплазмах, особенно печени и яичника, при туберкулезном перитоните, панкреатите, остром тромбозе воротной вены, при травмах органов брюшной полости.
Если в 1 мл асцитической жидкости содержится более 250 лейкоцитов, можно предполагать воспаление брюшины или инфильтрацию ее опухолью.
Преобладание нейтрофилов считается характерным для острых бактериальных перитонитов, тогда как преобладание лимфоцитов - для хронических перитонитов и особенно для туберкулеза.
Большое содержание эозинофилов в асцитической жидкости является важным диагностическим признаком эозинофильного энтероколита.
Цитологическое исследование позволяет в 60-90% случаев диагностировать асцит, вызванный злокачественной опухолью. Результаты этого исследования в значительной мере зависят от объема асцитической жидкости, представленной в лабораторию (см. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Т. 1. М., Медицина, 1980. - С. 97-114).
Технический результат предлагаемого способа заключается в более точной диагностике рака яичников с асцитом, дифференцируя его от абдоминальной формы туберкулеза, протекающего с поражением серозных оболочек.
Технический результат достигается тем, что дополнительно в асцитической жидкости определяют уровень маркера НЕ4, при его значении 244,1±22,7 пМоль/л диагностируют асцитно-инфильтративную форму рака яичников, а при значении 43,5±4,8 пМоль/л диагностируют абдоминальный туберкулез.
Предлагаемым способом было обследовано 16 больных абдоминальным туберкулезом с асцитом и 24 больных с инфильтративно-асцитной формой рака яичников. Результаты представлены в таблице 1.
Из таблицы видно, что значения маркера СА125 в сыворотке крови и в асцитической жидкости и значения НЕ4 в сыворотке крови, не являются специфичными для проведения дифференциальной диагностики рака яичников и абдоминального туберкулеза.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенткам с асцитом на этапе постановки дифференциального диагноза проводят стандартное исследование онкомаркеров СА125 (Ед/мл) и НЕ4 (пМоль/л) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) (Fujirebio Diagnostics АВ, CanAg НЕ4 EIA и CanAg СА125 EIA).
Дополнительно проводят определение содержания НЕ4 (пМоль/л) в асцитической жидкости методом иммуноферментного анализа (ИФА) (Fujirebio Diagnostics АВ, CanAg НЕ4 EIA и CanAg СА125 EIA).
При значении НЕ4 в пределах 221,4-266,8 пМоль/л диагностируют рак яичников, инфильтративно-асцитная форма. При значении НЕ4 в пределах 38,7-48,3 Ед/л диагностируют абдоминальный туберкулез с асцитом.
Приводим клинический пример применения способа.
Пример №1.
Больная Т., 1958 г.р., госпитализирована в отделение онкогинекологии 03.02.2014 г. для уточнения диагноза и определения тактики лечения.
Основной жалобой на момент обращения было увеличение живота в размерах, в течение последних 2-х месяцев.
В амбулаторных условиях после гинекологического осмотра больной выполнены комбинированное сонографическое исследование, ФГДС, ирригоскопия, СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Определены уровни онкомаркеров в сыворотке крови СА125 и НЕ4. Результаты исследования: 165 Ед/мл и 182 пМоль/л соответственно.
При ультразвуковом исследовании и СРКТ определялись увеличенные до 4-5 см яичники солидно-кистозной структуры, по брюшине малого таза - солитарные солидные очаги до 0,5-1 см, асцит.
При инструментально-рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта онкологической патологии не выявлено.
С целью верификации процесса произведен лапароцентез, эвакуировано 7 л соломенно-желтой асцитической жидкости. При цитологическом исследовании (цит. анализ №2295-98/14: клетки реактивно-измененного мезотелия) - атипических клеток не обнаружено.
В асцитической жидкости был определен маркер НЕ4, его уровень составил 236 пМоль/л.
07.02.14 г. выполнена диагностическая лечебная лапаротомия.
При ревизии органов малого таза и брюшной полости после эвакуации асцитической жидкости обнаружен инфильтративный рак яичников с метастатическим поражением брюшины малого таза, обнаружены множественные метастазы в большом сальнике.
Выполнена стандартная операция: пангистерэктомия, оментэктомия, максимальное удаление перитонеальных метастазов. Морфологический анализ удаленных органов и тканей №8806-817/14: в яичниках умеренно-дифференцированная серозно-папиллярная аденокарцинома с обширными очагами некроза; в брыжейке сигмовидной кишки микрометастаз рака вышеописанного строения; в теле матки железисто-фиброзный полип с кистозным расширением просвета желез; в большом сальнике метастазы рака вышеописанного строения.
Диагноз: рак яичников T3cN0M0, состояние после операции полного объема. Больная получила 6 курсов адъювантной полихимиотерапии препаратами платины и таксанов. Лечение закончила в июле 2014 г., в настоящее время находится состоянии полной ремиссии.
Пример №2.
Больная И., 42 лет, госпитализирована в отделение онкогинекологии РНИОИ 25.11.13 г с предварительным диагнозом: подозрение на рак яичников, напряженный асцит.
При бимануальном исследовании опухолей на месте матки и придатков не обнаруживаются, своды свободны. Определение уровней онкомаркеров в крови СА125 и НЕ4. Результаты исследования: 160,4 Ед/мл и 169 пМоль/л соответственно.
При комбинированном сонографическом исследовании и СРКТ органов малого таза и брюшной полости обнаружена солидно-кистозная трансформация яичников, инфильтрация большого сальника, асцит, гепатоспленомегалия. Органы грудной клетки без патологии. При ирригоскопии и ФГДС-данных за наличие опухоли нет.
25.11.13 г. выполнен лапароцентез с установкой периферического катетера, эвакуировано 5 л темно-желтого цвета асцитической жидкости. Дважды производилось цитологическое исследование асцитической жидкости (цит. анализ №30447-52 и 30881-84) с заключением о том, что данный материал соответствует хроническому воспалению (лимфоидные элементы) с наличием эпителиального компонента.
В асците определен уровень маркера НЕ4. Результаты исследования: 40,5 пМоль/л.
02.12.13 г. выполнена диагностическая лечебная лапаротомия, во время которой обнаружен тотальный продуктивный процесс с поражением гениталий, большого сальника, висцеральной и париетальной брюшины.
Интраоперационно был организован консилиум в составе гинекологов абдоминального хирурга и патоморфолога, расценен процесс как генерализованный перстневидно-клеточный рак или абддоминальный туберкулез.
Выполнена пангистерэктомия, резекция большого сальника, биопсия париетальной брюшины. В послеоперационном морфологическом исследовании (анализ №80482-83) в ткани брюшины обнаружено гранулематозное воспаление, соответствующее экссудативно-продуктивной форме туберкулеза. Аналогичные изменения были выявлены в яичниках, маточных трубах, большом сальнике (анализ №80916-27) - гистологическая картина преимущественно пролиферативной формы туберкулеза. Послеоперационное течение - без осложнений. Для завершения лечения пациентка направлена в противотуберкулезный диспансер.
Технико-экономическая эффективность заключается в улучшении результатов дифференциальной диагностики рака яичников асцитной формы и абдоминального туберкулеза. Больные с подозрением на абдоминальный туберкулез по результатам исследования НЕ4 должны направляться в специальное лечебное учреждение для дальнейшего подтверждения диагноза и специального лечения.