Алгоритм диагностики и лечения больных с болью в грудной клетке и нормальной коронарной ангиограммой (кардиальным синдромом х)

Научный обзор

Scientific Review

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ состояний

УДК 616.712-009.27-08-616.12-008.1-072.7 ЛУПАНОВ В.П.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, г. Москва, Россия

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЬЮ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И НОРМАЛЬНОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОГРАММОЙ

Пациенты с кардиальным синдромом X, то есть с типичной для стенокардии болью в грудной клетке и электрокардиографическими изменениями, характерными для миокардиальной ишемии, несмотря на нормальные коронарные ангиограммы, представляют собой диагностическую и терапевтическую загадку.

Кардиальный синдром X не связан с увеличением смертности или с увеличением риска карди-оваскулярных событий, но он часто серьезно ухудшает качество жизни пациентов и представляет существенную нагрузку для системы здравоохранения.

Данный синдром (боли в грудной клетке при нормальных коронарных артериях и нормальной функции левого желудочка) включает различные патофизиологические группы больных, среди них, по-видимому, преобладают женщины в менопаузе. Недостаточное внимание кардиологов к этой патологии не приводит к исчезновению проблемы. Лечение этой группы больных остается до конца не разработанным, поэтому правильная медикаментозная стратегия может улучшить качество жизни пациентов и снизить финансовые затраты.

Хотя большинство пациентов с типичной болью в грудной клетке при нагрузке и положительным нагрузочным тестом обычно имеют выраженную (обструктивную) коронарную болезнь сердца, особенно когда выявляются факторы риска, но приблизительно у 20 % из них обнаруживают нормальные коронарограммы [1]. Этих пациентов относят к кардиальному (кардиологическому) синдрому X, для которого нет универсального определения. При отсутствии изменений в коронарных артериях при ангиографии нередко имеется окклюзионная патология дистальных сосудов (микроваскулярная стенокардия) [2].

Диагностика

Некоторые кардиологи допускают, что дополнительно к типичным болям в грудной клетке и ишемическим изменениям ЭКГ (депрессия сег-

мента ST на 1 мм и более) либо другим доказательствам поражения сердца (например, выявление преходящего дефекта миокардиальной перфузии при сцинтиграфии с таллием-201) субэпикарди-альные коронарные артерии должны быть анги-ографически полностью неизмененными. Однако даже эти строгие ангиографические критерии имеют свои ограничения, так как известно, что коронарография может оказаться неинформативной (она не выявляет ранние атеросклеротические изменения в пределах артериальной стенки, недостаточно чувствительна при диагностике интрако-ронарного тромбоза, не помогает определить внутреннюю структуру бляшек и идентифицировать бляшки, склонные к разрыву и изъязвлению).

Было показано, что при кардиальном синдроме X преходящие дефекты перфузии наблюдаются в областях, кровоснабжающихся малопораженны-ми артериями. Однофотонная эмиссионная компьютерная томосцинтиграфия миокарда позволяет, наряду с оценкой перфузии сердечной стенки, определить и параметры сокращения левого желудочка. У некоторых больных выявляются локальные нарушения подвижности стенки сердца при стресс - эхокардиографии, магнитно -резонансном исследовании либо нарушения метаболизма миокарда при позитронно-эмиссионной томографии. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий имеет наибольшее значение как раз в тех случаях, когда при коронарографии выявляются нормальные или малоизмененные коронарные артерии. Оно позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротиче-ских бляшек, верифицировать бляшки сложной конфигурации, дать им количественную оценку, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшки, выявить тромбоз коронарной артерии. Однако сложность, высокая стоимость, необхо-

© Лупанов В.П., 2015

© «Медицина неотложных состояний», 2015 © Заславский А.Ю., 2015

димость в высокой квалификации персонала препятствуют широкому применению этого ценного метода. В табл. 1 показан план обследования больного с кардиальным синдромом X.

Дифференциальная диагностика

Группа больных с диагнозом синдрома X гете-рогенна. Некоторые специалисты включают в нее пациентов с системной артериальной гипертонией, гипертрофической кардиомиопатией или иди-опатической дилатационной кардиомиопатией. Однако большинство из них считают, что у пациентов с мышечными мостиками, артериальной ги-пертензией, клапанными пороками сердца, гипертрофией левого желудочка и сахарным диабетом коронарный синдром X должен исключаться, так как в этих случаях предполагается, что причины для появления стенокардии известны.

У пациентов со спазмом коронарных артерий (вазоспастическая стенокардия) и пациентов, у ко-

торых объективными методами документированы внесердечные причины болей в грудной клетке (например, мышечно-костные — остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.; нервно-психические — тревожно-депрессивный синдром и др.; желудочно-кишечные — спазм пищевода, желудоч-но-пищеводный рефлюкс, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и др.), также должен быть исключен рассматриваемый синдром X [3].

Кроме кардиального синдрома X (микроваску-лярной стенокардии), существует также метаболический синдром X. Этот мультиметаболический синдром описывает комбинацию определенных клинических признаков и факторов риска ишеми-ческой болезни сердца: абдоминального ожирения (индекс окружности талии/бедер > 0,85), ги-пертензии, нарушения толерантности к углеводам или сахарного диабета 2-го типа, дислипидемии (гипертриглицеридемия и уменьшение уровня ли-попротеинов высокой плотности). Объединяющи-

Таблица 1. Характерные признаки и план обследования больных с кардиальным синдромом Х

Характер боли в грудной клетке Чаще типичные приступы стенокардии напряжения и психоэмоциональных напряжений, иногда боли в покое. Реже — атипичный болевой синдром. Недостаточный эффект нитроглицерина и органических нитратов

Проба с физической нагрузкой Чаще всего положительный результат пробы с физической нагрузкой

Сцинтиграфия миокарда с таллием-201 Преходящие дефекты перфузии при пробе с дипиридамолом или с физической нагрузкой

Коронарография и вентрику-лография Ангиографически неизмененные субэпикардиальные коронарные артерии при отсутствии коронароспазма, мышечных мостиков. Нормальная вентрикулография

Факторы риска Основные факторы риска: семейный анамнез по ишемической болезни сердца, курение, повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов, снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, повышение уровня С-реактивного белка, повышение индекса массы тела, менопауза

Исключение коронарного спазма Провокационные пробы с эргометрином или ацетилхолином во время проведения коронарографии

Внутрисосудистый коронарный ультразвук Возможно обнаружение начальных признаков атеросклероза коронарных артерий, атеросклеротических бляшек, невидимых при коронарографии

Холтеровское мониторирова-ние ЭКГ Возможно выявление эпизодов депрессии сегмента ST

Стресс-ЭхоКГ с добутамином Чаще отмечается отсутствие региональных нарушений движения стенки, несмотря на появление депрессии сегмента ST и/или боли

Оценка эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии При оценке функционального состояния эндотелия с применением ультразвука высокого разрешения отмечается снижение вазодилататорного резерва

Исключение других причин болей в области сердца 1. Сердечно-легочных (пролапс митрального клапана, аортальный стеноз, гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия, легочная гипертензия и др.). Проведение рентгенографии, ЭхоКГ, биопсии миокарда. 2. Желудочно-кишечных (желудочно-пищеводный рефлюкс, спазм пищевода, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и др.). R-графия, пищеводная маноме-трия, рН-метрия. Регистрация ЭКГ при болях. 3. Мышечно-костных (остеоартроз шейного отдела позвоночника и др.). R-графия, КТ- и МР-томография позвоночника. 4. Нервно-психических (нейроциркуляторная дистония, синдром гипервентиляции, тревожно-депрессивный синдром и др.). Оценка состояния вегетативной нервной системы, особенностей личности, психического состояния специалистом невропатологом и психиатром

ми факторами для всех этих клинических состояний при метаболическом синдроме X являются гипертриглицеридемия и резистентность тканей к действию инсулина [4]. К другим характеристикам этих пациентов относятся гиперурикемия, физическая пассивность и преждевременное старение. Однако оба описанных синдрома X могут сочетаться у одного пациента [5].

Патогенез

Несмотря на интенсивные исследования в последние 30 лет относительно патогенеза коронарного синдрома X, многие важные вопросы остаются без ответа. Среди них следующие:

— Имеют ли боли в грудной клетке кардиаль-ное происхождение?

— Вызывает ли боль миокардиальную ишемию?

— Вовлекаются ли другие механизмы (помимо ишемии) в происхождение боли?

— Какова роль миокардиальной дисфункции и снижения болевого порога в отдаленном прогнозе заболевания?

В последние годы интенсивно исследуются различные механизмы формирования ишемической болезни сердца. На клеточном и молекулярном уровне оцениваются состояние эндотелиальных клеток, их метаболизм, роль рецепторного аппарата и т.д. Различные взаимодействия между болевым порогом и микроваскулярной дисфункцией могут объяснить гетерогенность патогенеза кардиального синдрома X. Как болевой порог, так и микроваскулярная дисфункция имеют градации по тяжести и модулируются различными факторами, такими как дисфункция эндотелия, воспаление, автономные нервные влияния и психологические механизмы. Среди перечисленных причин дисфункция эндотелия при кардиальном синдроме X, по-видимому, является самой важной и многофакторной, т.е. связанной с основными факторами риска, такими как курение, ожирение, гиперхолестеринемия, а также с воспалением. Например, высокий уровень в плазме С-реактивного белка — маркера воспаления и повреждения — коррелирует с активностью заболевания и выраженностью эндотелиальной дисфункции. Эндо-телиальная дисфункция является самым ранним звеном в развитии атеросклероза, она определяется уже в период, предшествующий формированию атеросклеротической бляшки, до клинических проявлений болезни, а повреждение эндотелия, вызывая дисбаланс в синтезе вазоконстрикторных и вазорелаксирующих веществ, ведет к тромбооб-разованию, адгезии лейкоцитов и пролиферации гладкомышечных клеток в артериальной стенке. Эндотелиальная дисфункция со снижением биодоступности эндотелийзависимого фактора релаксации — оксида азота (N0) и увеличением уровня эндотелина-1 (ЕТ-1) может объяснить нарушенную микроциркуляцию при кардиальном синдроме X. Кроме того, низкие показатели отношения N0/ET-1 прямо коррелируют с выраженностью

болевого синдрома у этих больных. Изменение структуры сосудов с нарушением функции эндотелия ведет к таким осложнениям, как ишемия миокарда, инфаркт, инсульт.

Больные с множественными факторами риска часто имеют начальную коронарную атерому, не выявляемую на коронарограмме, которая может ухудшать эндотелиальную функцию.

Эстрогены. Следует отметить преобладание (приблизительно 70 %) женщин в постменопаузе в популяции пациентов с кардиальным синдромом X. У них часто наблюдаются атипичные боли в грудной клетке, которые длятся дольше, чем при типичной стенокардии, и могут быть резистентными к нитроглицерину. Иногда у этих женщин имеются психические заболевания. Дефицит эстрогенов является патогномоничным фактором, воздействующим на сосуды через эндотелий-зависимый и эндотелийнезависимый механизмы. Было показано улучшение эндотелиальной функции у женщин в постменопаузе при приеме 17-р-эстрадиола [6].

Прогноз и лечение

При исключении больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и пациентов с вторичной микроваскулярной стенокардией вследствие серьезных системных заболеваний (таких как ами-лоидоз или миеломная болезнь) прогноз больных с кардиальным синдромом X благоприятен в отношении как выживаемости, так и сохранения функции левого желудочка [1, 7]. Однако у некоторых пациентов клинические проявления заболевания сохраняются достаточно долго, поэтому качество жизни у большей части пациентов с кардиальным синдромом X неудовлетворительное. Кроме того, выбор лечения часто затруднен как для лечащих врачей, так и для самих больных. Успешность лечения обычно зависит от идентификации патологического механизма заболевания и в конечном итоге определяется участием самого пациента. Часто необходим комплексный подход к лечению больных с кардиальным синдромом X (рис. 1).

Общие советы по изменению стиля жизни и лечению факторов риска, особенно по проведению агрессивной липидоснижающей терапии статина-ми, должны рассматриваться в качестве жизненно необходимых компонентов при любой выбранной стратегии лечения.

Антиангинальные препараты, такие как антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин, дилтиа-зем, верапамил) и р-адренергические блокаторы (атенолол, ацебутолол и др.), необходимы больным с документированной ишемией миокарда или с нарушенной миокардиальной перфузией.

Из группы антагонистов кальция выраженным клиническим эффектом обладает амлодипин, являющийся препаратом группы дигидропириди-нов. Посредством блокирования медленных кальциевых каналов клеточной мембраны амлодипин

тормозит поступление кальция через клеточную мембрану в клетки сердечной мышцы и гладкой мускулатуры стенки сосудов. Под его действием снижается тонус гладкой мускулатуры сосудов (артериол), уменьшается периферическое сосудистое сопротивление, что обеспечивает и антиги-пертензивный эффект.

Амлодипин оказывает антиангинальный эффект при кардиальном синдроме X прежде всего посредством расширения периферических артериол, уменьшения постнагрузки (after-load) сердца. Ввиду того, что амлодипин не вызывает рефлекторной тахикардии, потребление энергии и потребность в кислороде миокарда уменьшаются. Считается, что амлодипин расширяет коронарные сосуды (артерии и артериолы) как в нормальных, так и в ишемизированных участках. Расширение венечных сосудов усиливает снабжение миокарда кислородом, что делает препарат особо эффективным при рассматриваемой кардиальной патологии. Амлодипин не оказывает вредного влияния на метаболизм, не влияет на липидный спектр плазмы крови и поэтому может применяться у больных с сопутствующими бронхиальной астмой, сахарным диабетом или подагрой.

Сублингвальные нитраты эффективны у 50 % больных с кардиальным синдромом X [8]. Имеются доказательства в отношении эффективности никорандила, обладающего брадикардическим эффектом, а1-адреноблокаторов (празозин), ци-топротекторов (триметазидин), ингибиторов АПФ (диротон и др.) [9].

Применение анальгетиков. Было показано, что имипрамин, антидепрессант с анальгетическими свойствами [10], и аминофиллин, антагонист аде-нозиновых рецепторов [11], улучшают симптомы у больных с болями в грудной клетке и нормальной коронарной ангиограммой.

Методы чрескожной электрической нейрости-муляции и стимуляции спинного мозга позволяют хорошо снимать болевой синдром, но, как и другие инвазивные методики, требуют навыков и имеют осложнения.

Гормональная заместительная терапия снижает боли в грудной клетке и улучшает функцию эндотелия у женщин с кардиальным синдромом X [12]. Эстрогены — антагонисты по влиянию на эндотелин-1, они способствуют расширению коронарных сосудов. Однако контролируемые клинические исследования подтверждают, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочных желез может увеличиваться у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию. Таким образом, хотя гормональная терапия может оказать благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему, она также может привести к существенным осложнениям. Поэтому рутинная гормональная терапия у женщин в постменопаузе не может быть рекомендована при хронических заболеваниях, в том числе и при кардиальном синдроме X, и сами больные должны принимать активное участие в решении вопросов гормональной заместительной терапии. Тем не менее эта терапия может быть полезной в тех случаях, когда доказана прямая взаимосвязь

Боль в грудной клетке и нормальная коронарная ангиограмма

Экстракардиальные причины:

пищеводные, мышечно-костные, психические, респираторные, синдром хронической усталости

Коронарный спазм, микроваскулярная стенокардия

вследствие диабета, гипер-тензии, амилоидоза, гипертрофии ЛЖ и других заболеваний.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование КА — субангиографиче-ская КБС

Микроваскулярная дисфункция:

дефицит эстрогенов, метаболический синдром, факторы риска, эндотелиаль-ная дисфункция

Ишемия

Антагонисты кальция (амлодипин), бета-блокаторы, снижение факторов риска

Гормональная заместительная терапия, агрессивное снижение факторов риска, ингибиторы АПФ (диротон), статины

Специфическая терапия

Увеличение болевой чувствительности

Имипрамин, аминофиллин, чрескожная электрическая нервная стимуляция, стимуляция спинного мозга, направление в палату интенсивного наблюдения

Рисунок 1. Практический алгоритм лечения больных с кардиальным синдромом Х [15] Примечания: ЛЖ — левый желудочек, АПФ — ангиотензинпревращающий фермент, КА — коронарная артерия, субангиографическая КБС — коронарная болезнь сердца, не определяемая с помощью ангиографии.

между дефицитом эстрогенов и кардиальным синдромом X.

Психологическое лечение может оказать благоприятный эффект у большого числа больных вне зависимости от того, имеются или нет органические факторы [13]. Психологическое тестирование позволяет оценить состояние вегетативной нервной системы, актуальное психическое состояние и особенности личности пациента (тревожность, депрессивные проявления). Коррекция поведения и характера больных, в том числе с помощью психотропных препаратов, особенно эффективна на ранних стадиях заболевания.

Физические тренировки. При кардиальном синдроме X снижается переносимость физических нагрузок, наблюдаются физическая детрениро-ванность и неспособность выполнять нагрузку из-за низкого болевого порога [14]. Физические тренировки увеличивают болевой порог, нормализуют эндотелиальную функцию и «отодвигают» появление боли при нагрузке у этой категории больных.

Заключение

«Кардиальный синдром X» — термин, применяющийся к пациентам с типичными симптомами стенокардии, у которых отсутствуют признаки значимого стенозирующего атеросклероза коронарных артерий при ангиографии и признаки ва-зоспазма крупных эпикардиальных коронарных артерий. У большинства из этих пациентов при проведении проб с физической нагрузкой (велоэр-гометрия, тредмил-тест) выявляются достоверные признаки ишемии миокарда. Вопросы патогенеза и лечения больных с кардиальным синдромом X до конца не разработаны. Патогенез ишемии в этой ситуации может быть связан с неадекватным вазо-дилататорным резервом резистивных коронарных артерий. Считается, что резистивные сосуды (которые слишком малы, чтобы быть видимыми при коронароангиографии) у таких пациентов могут неадекватно расширяться в периоды возрастания потребности миокарда в кислороде [14]. Общим нарушением для большинства больных этой группы является дефектная эндотелийзависимая вазодилатация мелких миокардиальных артери-ол, которые не видны при обычной коронарной артериографии. Это нарушение приводит к снижению резерва коронарного кровотока, что лежит в основе ишемии миокарда. У больных с кардиальным синдромом X также возможно: снижение порога восприятия боли, наличие кардиомиопа-тических изменений при биопсии эндомиокарда или сниженного резерва вазодилатации в сосудах предплечья. Большинство этих пациентов имеют неишемический механизм боли, увеличение болевой чувствительности, однако у небольшого числа больных документируется миокардиальная ишемия. Поэтому диагноз кардиального синдрома X не должен ставиться при отсутствии объективных признаков ишемии миокарда [8]. Выделение

превалирующего механизма возникновения боли является важным для выбора рациональной терапии. При лечении больных необходимы комплексный подход и уточнение происхождения боли (в частности, важно оценить влияние симпатической нервной системы). Доброжелательный, внимательный подход к пациенту, последовательность применения методов убеждения со стороны врача, использование антиангинальных препаратов (антагонистов кальция (амлодипин), нитратов и др.) в сочетании с анальгетиками, психотропными и другими препаратами могут оказать положительное влияние на снижение болевого синдрома, улучшение качества жизни больных [15]. Прогноз этих пациентов лучше, чем при явных атеросклеротических поражениях коронарных сосудов [7, 16].

Список литературы

1. Kaski J.C., Rosano G.V., Collins P. et al. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function: long-term follow-up study// J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - 25. - 807-814.

2. Cannon R.O. III, Epstein S.E. «Microvascular angina» as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries // Am. J. Cardiol. - 1988. - 61. - 1338-1343.

3. Cannon R.O. III, Camici P.G., Epstein S.E. Pathophysiological dilemma ofsyndrome X// Circulation. - 1992. - 85. - 883-892.

4. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. - М.: Медиа Медика, 2004. - 168 с.

5. Секреты кардиологии / Оливия В. Эдейр: Пер. с англ. -М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 456 с.

6. Rosano G.M., Peters N.S., Lefroy D. et al. 17jS-estradiol therapy lessens angina in postmenopausal women with syndrome X// J. Am. Coll. Cardiol. - 1996. - 28. - 1500-1505.

7. Григорьянц Р.А., Лупанов В.П., Хадарцев А.А. Диагностика, лечение и прогноз больных ишемической болезнью сердца. -Тула: НИИ новых медицинских технологий, 1996. - Т. 3, гл. 5. -С. 31-38.

8. Шланг Р.К., Александер Р.В. (редакторы). Клиническая кардиология: Пер с англ. - М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1998. - 576 с.

9. Kaski J.C., Valenzuela Garcia L.F. Therapeutic options for the management of patients with cardiac syndrome X // Eur. Heart J. -2001. - 22. - 283-293.

10. Cox I., Hann C., Kaski J.C. Low dose imipramine improves chest pain but not quality of life in patients with angina and normal coronary angiograms//Eur. Heart J. - 1998. - 19. - 250-254.

11. Yoshin H., Shinuzu M, Kita Y. et al. Effects of short-term aminophylline administration on cardiac functional reserve in patients with syndrome X// J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - 25. - 15471551.

12. Roque M, Heras M, Roig E. etal. Short-term effect of transdermal estrogen replacement therapy on coronary vascular reactivity in postmenopausal women with angina pectoris and normal coronary angiograms// J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - 31. - 139-143.

13. Potts S.G., Bass С. Chest pain and normal coronary arteries: psychological aspects // Kaski J.C. (ed.): Angina pectoris and normal coronary arteries:syndromeX. - 2nd ed. - Kluwer Academic Publishers, 1999. - 13-32.

14. Eriksson B.E., Tyni-Lenue R., Svedenhag J. et al. Physical training in syndrome X// J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - 36. -1619-1625.

15. Kaski J.C. Pathophysiology and management of patients with chest pain and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X) // Circulation. - 2004. - 109. - 568-572.

16. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы / Под ред. П. Лилли: Пер. с англ. - М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003. - 598 с.

Получено 15.09.15