СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЦИСТОЛИТОТРИПСИИ ПРИ КРУПНЫХ И МНОЖЕСТВЕННЫХ КАМНЯХ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
METHOD FOR ENDOSCOPIC CYSTOLITHOTRIPSY IN LARGE AND MULTIPLE CYSTIC CALCULI

Изобретение относится к медицине, к хирургической урологии и может быть использовано для удаления камней мочевого пузыря при уролитиазе.
Одним из наиболее частых и распространенных урологических заболеваний является мочекаменная болезнь, встречается не менее чем у 3% населения и составляет в структуре урологической патологии не менее 34,2% (Мочекаменная болезнь, актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения / Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М. - С.А. - М., 2006). За период с 2002 по 2011 год, заболеваемость мочекаменной болезнью возросла на 21,8% (центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения министерства здравоохранения Российской Федерации).
До недавнего времени для удаления камней мочевого пузыря прибегали преимущественно к открытым оперативным вмешательствам. Однако благодаря применению эндоскопических методов в урологии произошли радикальные изменения. В настоящее время четких показаний к применению открытых или эндоскопических операций не существует. По результатам собственных исследований, проведенных на базе урологической клиники Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, которые подтверждаются данными ряда других авторов (Общественное здоровье и здравоохранение / Нагиев Р.Л., Низамов И.Г., Галеев Р.Х. 2007. №4. С.47-55), эффективность цистолитотрипсии и цистолитотомии одинакова (93,8%). Однако при прочих равных преимущество отдается намного менее инвазивному методу - трансуретральной контактной цистолитотрипсии.
При контактной цистолитотрипсии цистоскоп вводят в мочевой пузырь, последний заполняют ирригационной жидкостью. Затем выполняют цистоскопию и визуализируют конкремент. Далее инструмент подводят к конкременту и осуществляют его дробление до мелких фрагментов с последующим отмыванием фрагментов. Затем удаляют цистоскоп и устанавливают уретральный катетер. («Оперативная урология» под ред. акад. АМН СССР Н.А. Лопаткина и проф. И.П. Шевцова. «Медицина», 1986 г., стр.205-207).
У данного метода имеется ряд серьезных недостатков, основными из которых являются:
1) Гипермобильность (повышенная подвижность) конкремента, обусловленная физическими свойствами жидкой среды, в результате чего под воздействием зонда литотриптера конкремент или его крупные фрагменты постоянно перемещаются, что препятствует быстрому их фрагментированию до нужных размеров. Это в свою очередь заметно увеличивает время операции и расход ирригационной жидкости.
2) плохая интраоперационная визуализация в жидкой ирригационной среде, основной причиной которой является ухудшение оптических свойств ирригационной жидкости при контактной геморрагии. Что также увеличивает время операции и затрудняет работу хирурга.
Продолжительность операции имеет решающее значение особенно в случае сочетания камня мочевого пузыря и аденомы простаты. Так как в данном случае обычно прибегают к сочетанной операции (контактной цистолитотрипсии с последующей трансуретральной резекцией простаты), то при наличии крупного или множественных камней мочевого пузыря операция может существенно затянуться ввиду вышеперечисленных причин. Поэтому в большинстве случаев при крупных и множественных камнях мочевого пузыря хирурги прибегают к открытому оперативному пособию.
2
На основании собственных наблюдений нами впервые предложен способ оперативного эндоскопического удаления крупных и множественных камней мочевого пузыря. Он заключается в применении в качестве ирригационного вещества углекислого газа (CO).
После проведения цистоскопа в мочевой пузырь в него нагнетается углекислый газ до расправления мочевого пузыря. Затем выполняют цистоскопию и визуализируют конкремент. Далее зонд литотриптера подводят к конкременту и осуществляют его дробление до мелких фрагментов, с последующим их отмыванием.
На одну операцию используется в среднем от 300 до 2000 мл углекислого газа. Давление углекислого газа составляет 13-16 мм рт.ст. Данное давление углекислого газа используют в абдоминальной эндоскопической хирургии.
На базе урологической клиники Первого МГМУ им. И.М. Сеченова за 2012 год нами было выполнено 30 контактных цистолитотрипсий в среде углекислого газа, результаты которых сравнили с результатами традиционных контактных цистолитотрипсий.
В результате мы пришли к выводу, что предложенный нами способ обладает рядом преимуществ:
1) отсутствие гипермобильности (повышенной подвижности) конкремента, которое обусловлено физическими свойствами газовой среды, а именно меньшей выталкивающей силой, благодаря чему при дроблении фрагменты конкремента остаются в поле зрения. И, как следствие, время операции сокращается в среднем в 2-3 раза.
2) качественно лучшая визуализация во время операции, что связано с лучшими оптическими свойствами газовой среды по сравнению с жидкой средой, в которой происходит помутнение жидкости при контактной геморрагии. За счет лучшей визуализации сокращается время операции и облегчается работа хирурга.
3) высокая экономическая эффективность, обусловленная применением в качестве ирригационной среды более дешевого углекислого газа, в значительно меньшем объеме.
Клинический пример.
Больной Д., 65 лет, поступил в клинику урологии Первого МГМУ им И.М. Сеченова с жалобами на учащенное вялой струей мочеиспускание, ночное мочеиспускание до 2 раз, закладывание струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Из анамнеза: отмечает частые обострения хронического простатита в течение нескольких лет.
При обследовании. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено, затруднено, моча визуально не изменена. При пальцевом ректальном исследовании простата увеличена, плотноэластической консистенции, безболезненна при пальпации, срединная борозда сглажена.
На обзорном снимке органов мочевой системы в проекции мочевого пузыря визуализируются 3 тени, подозрительные на конкремент, размером 5,0×3,0 см каждая.
3
При УЗИ мочевой пузырь с четкими ровными контурами, в его просвете визуализируются 3 гиперэхогенных образования, с четкой акустической дорожкой размерами 5,0×3,0 см каждая, перемещающиеся при изменении положения тела пациента. Предстательная железа (трансабдоминально) с четкими ровными контурами, неоднородной эхоструктуры за счет гиперэхогенных включений парауретрально до 2 мм. Объем предстательной железы 53 см, объем остаточной мочи 30 мл.
При урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания 10 мл/с, при объеме 300 мл.
Данные лабораторных исследований: Анализ крови: Лейкоциты - 6,5 тыс/мл, Эритроциты - 4,5 млн/мл, Hb - 146 г/л. Креатинин 1,3 мг/дл. Глюкоза 102 мг/дл. Анализ мочи: Лейкоциты - 20 в п/з. Эритроциты - 3-5 в п/з. Ph - 5.8.
При компьютерной томографии органов мочевой системы в мочевом пузыре 3 конкремента размером 5,0×3,0 см каждый и плотностью 1163 ед. Hu.
Учитывая признаки инфравезикальной обструкции, обусловленной гиперплазией простаты и камнями мочевого пузыря, пациенту в плановом порядке выполнена контактная цистолитотрипсия в среде углекислого газа с последующей трансуретральной резекцией простаты.
Интраоперационно. Цистоскоп свободно проведен по уретре в мочевой пузырь. Затем осуществлено его расправление углекислым газом. Выполнена цистоскопия. Визуализированы 3 конкремента овальной формы серого цвета размерами 5,0×3,0 см каждый. Осуществлено дробление конкрементов до мелких фрагментов, затем их отмывание физиологическим раствором шприцом Рене-Александера. При этом израсходовано 1,2 л углекислого газа и 1,0 л физиологического раствора. Время операции составило 40 минут. Следующим этапом выполнена трансуретральная резекция гиперплазии простаты.
Уретральный катетер удален на 3 сутки, мочеиспускание восстановлено.
Таким образом, авторами установлено, что предложенный способ удаления камней мочевого пузыря является эффективным и обеспечивает отсутствие такого побочного явления, как гипермобильность конкремента, препятствующая его быстрому фрагментированию и усложняющая работу хирурга, сокращает время операции и обеспечивает качественно лучшую интраоперационную визуализацию.
Кроме того, у данного метода более высокая экономическая эффективность, обусловленная тем, что при данном способе не расходуется ирригационная жидкость, вместо нее применяется намного более дешевый углекислый газ, причем объем затрачиваемого углекислого газа не высок. Заправка баллона углекислым газом стоит 430 рублей, в нем содержится около 2000 литров углекислого газа, таким образом цена 1 литра углекислого газа составляет 0,215 рублей. Стоимость 1 литра физиологического раствора составляет 52 рубля. По предложенному нами способу в среднем на одну операцию тратится от 0,3 до 2,0 литров углекислого газа и от 0,5 до 2,0 литров физиологического раствора для отмывания фрагментов конкремента (от 50 до 100,4 рублей за операцию). Тогда как при стандартном способе во время операции расходуется от 5 до 15 литров физиологического раствора (от 250 до 750 рублей за операцию).