СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ
METHOD FOR PREDICTION OF POSTOPERATIVE CLINICAL COURSE IN PATIENTS WITH PERITONITIS

Изобретение относиться к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с перитонитом и принятия решения о санации брюшной полости.
В настоящее время для прогноза течения перитонита, оценки адекватности лечения широко используются интегральные шкалы и системы (SAPS, APACHE, APACHE2, Мангеймовский перитонеальный индекс и др.), но они зачастую не позволяют достоверно оценить прогноз у конкретного пациента (Гельфанд Е.Б. и соавт. // Инфекция и антибактериальная терапия 2000; 1:3-11). Основной недостаток интегральных шкал - непригодность для принятия решения по тактике лечения больного. (Перитониты: Практическое руководство / Под ред. B.C.Савельева и др. - М.: Литтерра, 2006. - С.60).
Индивидуализацию прогноза решает исследование информативности показателя молекул средней массы плазмы крови как универсального маркера эндогенной интоксикации (Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии и диагностика. Ст-Петербург: Интермедика 1999; 458). Но в своем исследовании Л.А.Лаберко показал, что у пациентов с неблагоприятным исходом заболевания отмечены относительно невысокие значения данного показателя до 3-х суток послеоперационного периода (Лаберко Л.А. с соавт. // Хирургия. 2005; 2:29-33). Эффективная санация брюшной полости при релапаротомии возможна в ранние сроки после первой операции (до трех суток).
Б.С.Брискин и Н.Н.Хачатрян на основе изучения состояния иммунной, эндокринной и нервно-вегетативной систем и их взаимодействия при распространенном перитоните выделяют 6 типов адаптограм, отражающих различные варианты адаптации, позволяющие оценивать прогноз и определять лечебную тактику (Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н. с соавт. Хирургия. 2003; 8:56-59). Но основной недостаток их для практического применения - сложность подсчетов.
Б.К.Шуркалин и соавт. (Хирургия. - 2007. - №4. - С.71) при прогнозировании течения перитонита использовали показатели внутрибрюшной контаминации, при этом сложность заключалась достаточно длительной экспозиции исследования и отсутствии оценки полиорганной дисфункции.
Кроме того, ни один из этих методов не позволяет принять решение о релапаротомии в ранние сроки (до третьих суток), когда она наиболее эффективна. Как правило, решение вопроса о релапаротомии «по программе» принимается на первой операции (Перитониты: Практическое руководство / Под ред. B.C.Савельева, Б.Р.Гельфанда, М.И.Филимонова. - М.: Литтерра, 2006. - С.89). При этом не учитывается возможная положительная динамика течения заболевания и не предоставляется возможность избежать повторной операционной травмы.
Близок к раннему прогнозу «Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у хирургических больных» (Чернов В.Н., Таранов И.И., Бабиев В.Ф., Белик Б.М. Патент РФ 2067768). Сущность способа состоит в том, что у больных до операции и после нее в течение 4-5 суток определяют количество миоглобина в сыворотке с помощью реакции пассивной гемагглютинации и при значении его свыше 1024 нг/мл прогнозируют развитие послеоперационного осложнения, а при увеличении содержания свыше 2048 нг/мл - прогрессирующее осложнение с неблагоприятным исходом.
Указанный способ прогнозирования требует первоначальной интраоперационной оценки уровня миоглобина и не позволяет по показаниям в первые сутки, при возникшей необходимости, провести исследование для оценки клинической ситуации.
Отмеченные ограничения устраняет заявляемый способ.
Техническое решение предлагаемого способа заключается в повышении точности и эффективности оценки течения послеоперационного периода и прогнозировании неблагоприятного исхода у больных с перитонитом в первые трое суток после операции для своевременного принятия решения о релапаротомии путем определения уксусной, пропионовой и масляной летучих жирных кислот в крови больного после операции в первый, второй и третий дни.
Сущность метода состоит в следующем.
При перитоните с началом заболевания формируется синдром кишечной недостаточности, включающий в себя нарушение двигательной, секреторной, всасывательной и барьерной функций кишечника. Парез кишечника и нарушения транзита кишечного содержимого резко изменяют количество и качество внутрипросветной и пристеночной микрофлоры, нарушают барьерную функцию кишки и способствуют транслокации токсинов и самих микроорганизмов в кровоток. Желудочно-кишечный тракт при этом становится источником эндогенной интоксикации бактериальной и дисметаболической природы. (Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. - М.: Медицина, 1991. - С.24-44, 240). Оперативное вмешательство устраняет основное заболевание и способствует регрессу синдрома кишечной недостаточности. Уровень метаболитов и летучих жирных кислот снижается. При прогрессировании перитонита синдром кишечной недостаточности прогрессирует и соответственно нарастает в крови уровень летучих жирных кислот. Важно то, что нарастание происходит с первых дней неблагоприятного течения.
Способ осуществляется следующим образом.
В послеоперационном периоде наряду с клинической, лабораторной оценкой и мониторингом основных функций организма выполняется забор 0,5 мл венозной крови, добавляют 1 каплю 10% серной кислоты. Определяют содержание С2 (уксусной), С3 (пропионовой), С4 (масляной) летучих жирных кислот. Газожидкостную хроматографию для количественного определения выполняют на стеклянной колонке длиной 1 м, диаметром 3 мм, заполненной «Порапак Q» (США) с нанесенной на него ортофосфорной кислотой, в изотермическом режиме при температуре 200°С. Хроматограф МОЗХ - модель 3700. Детектор пламенно-ионизационный, газ-носитель - гелий (Акайзин Э.С., Булыгина В.В. // Клин. лаб. диагностика.- 1999. - №6. - С.45-47). Идентификацию и количественное определение осуществляют при помощи аналитических стандартов.
Нами получены следующие данные у больных с прогрессированием перитонита. Уксусная кислота (С2) в крови увеличение на второй и третий день соответственно до 1,9000 ммоль/л и 2,5000 ммоль/л и выше. Пропионовая кислота (С3) в крови увеличение на второй и третий день соответственно до 0,00018 ммоль/л и 0,00019 ммоль/л и выше. Масляная кислота (С4) крови увеличение на второй и третий день соответственно до 0,00008 ммоль/л и 0,00020 ммоль/л и выше.
Получаемые данные по содержанию летучих жирных кислот в крови могут быть использованы для оценки прогрессирования перитонита и эндотоксикоза. Практическое применение предлагаемого способа повышает точность и объективность в оценке течения перитонита вследствие использования количественного параметра.
Заявленный способ апробирован у 38 больных. В послеоперационном периоде выполнялось исследование летучих жирных кислот С2 (уксусной), С3 (пропионовой), С4 (масляной) в динамике. При показателях уксусной кислоты (С2) в крови 0,19000 ммоль/л и выше или росте этих показателей в динамике говорили о прогрессировании эндотоксикоза, обусловленном прогрессированием воспаления в брюшной полости. При показателях пропионовой (С3) в крови 0,00018 ммоль/л и выше или росте этих показателей в динамике говорили о прогрессировании эндотоксикоза, обусловленном прогрессированием воспаления в брюшной полости. При показателях масляной кислоты (С4) в крови 0,00008 ммоль/л или росте этих показателей в динамике говорили о прогрессировании эндотоксикоза, обусловленном прогрессированием воспаления в брюшной полости. Прогрессирование перитонита требовало санации брюшной полости - релапаротомии или видеолапароскопии. Таким образом, исследование летучих жирных кислот (наряду с интраоперационной оценкой на первой операции, клинической картиной, мониторингом и лабораторной диагностикой) позволяло индивидуально прогнозировать течение перитонита и определять показания к релапаротомии и видеолапароскопии, как методам санации брюшной полости. Отрицательных последствий в связи с применением способа отмечено не было. У всех больных прогноз соответствовал динамике процесса в брюшной полости, что подтверждено дальнейшим течением заболевания или интраоперационной картиной.
Клинический пример 1.
9
Больной Л., 79 лет, поступил в клинику хирургических болезней педиатрического факультета (МУЗ 4 городская клиническая больница г.Иванова) с диагнозом: «Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный гангренозный холецистит. Эмпиема желчного пузыря. Местный желчный перитонит». Оперирован в экстренном порядке после предоперационного обследования и кратковременной подготовки. Выполнена лапаротомия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде, учитывая возраст, сопутствующую патологию, тяжесть операции и основного заболевания, госпитализирован в палату интенсивной терапии. В послеоперационном периоде состояние оставалось тяжелым, больной находился на продленной искусственной вентиляции легких, артериальное давление 100/60 мм рт. ст., пульс 90 в минуту, гипертермии не отмечалось, лейкоцитоз сохранялся на предоперационном уровне (18,1×10/л), билирубин общий 21 ммоль/л, диурез 700 мл в сутки. Отделяемого по контрольному дренажу нет. В первые сутки проведено исследование содержания летучих жирных кислот в крови. Получены следующие показатели: С2 - 0,25000 ммоль/л; С3 - 0,00028 ммоль/л; С4 - 0,00012 ммоль/л. Прогноз неблагоприятный. На второй день после операции повторный анализ выявил такие же высокие показатели. Прогноз неблагоприятный. Выполнено УЗИ: небольшое количество жидкости по правому боковому каналу, над печенью и в малом тазу. В этот же день выполнена релапаротомия. Диагностирован распространенный желчный перитонит, подтекание желчи из дополнительных ходов в области ложа желчного пузыря. Выполнена санация брюшной полости, дополнительное ушивание ложа желчного пузыря, повторное дренирование брюшной полости. Дальнейшее течение заболевания благоприятное. Больной выписан из отделения на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии. Таким образом, высокие показатели летучих жирных кислот, наряду с клинической картиной, позволили установить неблагоприятный прогноз и показания к релапаротомии. Прогноз подтвержден.
Клинический пример 2.
9
Больная Л., 78 лет, поступила в клинику хирургических болезней педиатрического факультета с явлениями перитонита, после предоперационной подготовки и обследования оперирована. На операции обнаружена опухоль сигмовидной кишки с перфорацией. Регионарных и отдаленных метастазов нет. Диагноз «Опухоль сигмовидной кишки T3N0M0 с перфорацией. Распространенный фибринозно-гнойный перитонит». Выполнена операция Гартмана. Послеоперационный период в условиях палаты интенсивной терапии. Течение тяжелое. Отмечалась нестабильная гемодинамика, лейкоцитоз 12,1×10/л, сдвиг влево, креатинин и мочевина в пределах верхней границы нормы, мочи за сутки 800 мл. Уровень летучих жирных кислот в крови: С2 - 0,11 ммоль/л; С3 - 0,00013 ммоль/л; С4 - 0,00004 ммоль/л. Прогноз благоприятный. При динамическом исследовании роста концентрации летучих жирных кислот в крови не было. Дальнейшее ведение больной консервативное в условиях палаты интенсивной терапии, на третий день пациентка экстубирована, состояние стабилизировалось. В последующем активных хирургических действий не потребовалось, с 3 дня активно начала функционировать колостома. Больная переведена в общехирургическую палату. Выписана в удовлетворительном состоянии. Прогноз подтвержден.
Таким образом, заявленный способ в сочетании с клинико-лабораторными данными обеспечивает высокую достоверность индивидуального прогноза и повышает точность и эффективность оценки послеоперационного периода у больных с перитонитом.