СПОСОБ ОЦЕНКИ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ РЕБЁНКА НА ПРИЁМЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА
METHOD FOR ASSESSING BEHAVIORAL REACTIONS OF A CHILD AT THE VISIT TO THE DENTIST

Изобретение относится к медицине, а именно, к детской стоматологии, и предназначено для оценки поведения детей на приеме детского врача-стоматолога с целью определения возможности оказания им стоматологической помощи, особенно детям, страдающим нервно-психическими расстройствами.
В России, по данным Министерства Здравоохранения, с 2000 г. по 2018 г. рост заболеваемости нервно-психическими расстройствами среди детского населения в возрасте до 14 лет составил 2693,4 на 100 тыс., среди подростков от 15 до 18 лет этот показатель составил 4764,8 на 100 тыс. [Здравоохранение в России. 2019: Стат. сб. - М.: Росстат, 2019. - 171 с].
В целом по стране в 2018 году показатели общей заболеваемости детей в группе психотических расстройств выросли по 6 заболеваниям по сравнению с 2000 годом. Показатель заболеваемости психозами и состояниями слабоумия (умственная отсталость) увеличился на 73,0%, шизофренией - на 6,5%, шизотипическими расстройствами - на 332,7%, шизоаффективными и аффективными психозами - на 59,7%, хроническими неорганическими, детскими психозами - на 1438,1%) (с 7,6 до 117,68), аутизмом (с 2014 по 2018 г. ) - на 107,1% (с 53,53 до 110,87) [Скрипник, Ю.В. Рекомендации по созданию алгоритма оказания стоматологической помощи детям с задержкой психического развития / Ю.В. Скрипник, Т.О. Бучинская, И.И. Якубова // Современная стоматология. - 2016. - №1 (80). - С. 71-74].
Ряд авторов, анализируя стоматологическую заболеваемость у детей с умственной отсталостью различной степени тяжести, отмечают высокую распространенность кариеса зубов [Резолюция экспертного совета «Современный взгляд на лечебно-профилактическое действие индивидуальных средств для ухода за полостью рта, содержащих фториды» / Л.Ю. Орехова, Э.М. Кузьмина, И.Н. Кузьмина [и др.] // Стоматология. - 2019. - Т. 98, №4. - С. 29-33; Родионова, А.С.Современные аспекты применения местных фторидов для профилактики кариеса у детей / А.С.Родионова // Институт Стоматологии. - 2014. - №3 (64). - С. 34-36], а распространенность заболеваний пародонта у детей с данной нозологией достигает 54,3% [Роль семейных отношений в формировании стоматологического здоровья подростков / Т.Ю. Помыткина, М.В. Мосеева, А.А. Тропина // Международный научно-исследовательский журнал. - 2020. -№7(9), Часть 2. - С. 101-104].
Поведение пациентов с шизофренией часто характеризуется полным отсутствием мотивации к соблюдению личной гигиены. К тому же, при лечении шизофрении используют медикаментозные препараты, которые способны снижать функцию слюнных желез, что, в свою очередь, способствует росту и размножению патогенных микроорганизмов, распространению воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта. Так, например, С.А. Бутаева с соавт. (2012), установили, что уровень интенсивности кариеса зубов у больных шизофренией выше в два раза, чем у пациентов без психических заболеваний, и КПУ составил 21,56±0,81 балла [Бутаева, С.А. Оценка стоматологического статуса у больных шизофренией / С.А. Бутаева, А.В. Митронин // Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2012. - №4. - С. 38-41.]. Авторы отмечали высокую распространенность поражения пародонта - 92%, а в 7%) случаев встречались воспалительные заболевания пародонта с глубиной пародонтального кармана 6 мм [Афанасьева, Л.Р. Функциональные свойства и состав ротовой жидкости у детей с нарушением развития интеллекта / Л.Р. Афанасьева // Современная стоматология. - 2000. - №3. - С. 24-26.].
Ряд авторов, проводивших исследования в группе детей с аутизмом, отмечают низкий уровень гигиены полости рта [Якубова, И.И. Стоматологические проблемы детей с расстройствами аутистического спектра и пути их решения. Часть I / И.И. Якубова, С.Б. Ципан // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2018. - №5. - С. 67-70, Al Mochamant, I.-G. Dental management of patients with autism spectrum disorders / I.-G. Al Mochamant, I. Fotopoulos, L. Zouloumis // Balk. J. Dent. Med. - 2015. - Vol. 19. - P. 124-128.].
При лечении стоматологическом лечении детей, особенно страдающих нервно-психическими расстройствами, на первый план выходит задача оценки поведения ребенка и определения возможности проведения стоматологических манипуляций.
Прототипом является «Способ экспресс-оценки психоэмоционального состояния пациента перед стоматологическим вмешательством», заключающийся в том, что перед началом стоматологических мероприятий с помощью тестов выявляют степень психоэмоционального напряжения и психофизиологическое состояние пациента, а также определяют уровень пульса до проведения первого теста (Р1), между проведением двух тестов (Р2) и после проведения второго теста (Р3), причем для определения степени психоэмоционального напряжения предлагают пациенту
ответить на следующие вопросы теста:
I. Ваше состояние перед посещением стоматолога: 1) беспокойство, тревога «1 балл», 2) боязнь, страх «5 баллов», 3) не отличается от обычного «0 баллов».
II. Ваши ощущения в полости рта, послужившие поводом для посещения стоматолога: 1) боль «5 баллов», 2) неприятные ощущения «1 балл», 3) жалоб нет «0 баллов».
III. При посещении стоматолога Вы испытываете боль в области: 1) полости рта «1 балл», 2) головы, сердца «5 баллов», 3) не испытываю боль «0 баллов».
IV. Ваши воспоминания о визитах к стоматологу: 1) положительные «0 баллов», 2) нейтральные «1 баллов», 3) негативные «5 баллов».
V. Ваша боязнь стоматолога обусловлена: 1) воспоминанием о боли на прошлых приемах стоматолога «5 баллов», 2) опасением, что в процессе лечения может что-то случиться «1 балл», 3) не боюсь «0 баллов».
VI. Отмечаете ли Вы в последнее время чувство: 1) раздражительности «5 баллов», 2) недоверия к окружающим «1 балл», 3) указанных в пп. 1 и 2 чувств не отмечаю «0 баллов».
Полученные баллы суммируют и при количестве баллов 0-6 делают вывод о легкой степени, 7-24 - средней степени, 25-30 - тяжелой степени психоэмоционального напряжения; для определения психофизиологического состояния используют набор разноцветных карточек, каждая из которых окрашена в определенный цвет: синий, сине-зеленый, оранжево-красный, светло-желтый, фиолетовый, коричневый, черный, серый, причем цвета: синий, сине-зеленый, оранжево-красный, светло-желтый, считают основными, а фиолетовый, коричневый, черный, нулевой - дополнительными; пациенту предлагается выбрать две карточки с наиболее приятным цветом, в том случае, если пациент выбирает две карточки из группы основных, считают состояние устойчивым; при выборе одной карточки из группы основных цветов и одной из группы дополнительных, считают состояние пограничным, при выборе двух карточек из группы дополнительных считают состояние неустойчивым; на основании совокупности полученных данных делают заключение о готовности пациента к стоматологическому вмешательству, а именно: при наличии легкой степени психоэмоционального напряжения, устойчивом психофизиологическом состоянии в сочетании с разницей между Р3 и Р2 не более чем 15 уд./мин по сравнению с разницей между Р2 и Р1 оценивают психоэмоциональное состояние как устойчивое и констатируют готовность пациента к стоматологическому вмешательству, при наличии средней степени психоэмоционального напряжения, пограничном психофизиологическом состоянии в сочетании с разницей между Р3 и Р2 не более 15 уд./мин по сравнению с оптимальным состоянием с разницей между Р2 и Р1 оценивают психоэмоциональное состояние как лабильное и констатируют необходимость проведения релаксационных воздействий на пациента перед стоматологическим вмешательством; при наличии тяжелой степени психоэмоционального напряжения, неустойчивом психофизиологическом состоянии в сочетании с разницей между Р3 и Р2 более 15 уд./мин по сравнению с разницей между Р2 и Р1 оценивают психоэмоциональное состояние как неблагоприятное для стоматологического вмешательства, требующее его отсроченности [Способ экспресс-оценки психоэмоционального состояния пациента перед стоматологическим вмешательством: пат.2535906 С1 Российская Федерация, МПК А61В 5/16, А61В 5/02 (2006.01) / О.Б. Черняховский, А.А. Горин, А.В. Горина; заявитель и правообладатель А.А. Горин. - №2014105304/14; заявл. 2014.02.13; опубл. 20.12.2014, Бюл. №35]
Недостатки:
1. Способ предназначен для оценки стоматофобии только у взрослых пациентов и не может быть использован для оценки стоматофобии детей.
2. Способ не адаптирован для оценки стоматофобии пациентов с нарушениями психического здоровья.
3. Выраженная трудоемкость способа, не позволяющая врачу-стоматологу использовать его на повседневном приеме пациентов.
В доступной литературе не удалось выявить наличия способа оценки стоматофобии у детей.
Цель изобретения: разработка способа оценки поведения ребенка на приеме детского врача-стоматолога для определения возможности проведения стоматологического лечения и показаний к проведению обучающих мероприятий для подготовки к стоматологическому лечению.
Для достижения намеченной цели применяется разработанная формализованная Шкала оценки поведенческих реакций ребенка на приеме врача-стоматолога, сочетающая в себе оценку поведения ребенка детским врачом-стоматологом и цветовую оценку поведения ребенка.
Оценка поведения ребенка детским врачом-стоматологом производится дважды, в начале и в конце посещения, по следующим критериям:
0 баллов - ребенок капризен, не хочет пройти в кабинет врача-стоматолога, плачет, не идет на контакт с врачом;
1 балл - ребенок капризен, плачет, но согласен на проведение манипуляций в кабинете врача-стоматолога при условии нахождения родителей (сопровождающего) рядом с ним в кабинете;
2 балла - ребенок насторожен, не плачет, контактный, согласен на проведение манипуляций у врача-стоматолога при условии нахождения родителей (сопровождающего) рядом с ним в кабинете;
3 балла - ребенок спокоен, контактный, общается с врачом, согласен на проведение манипуляций у врача-стоматолога при условии нахождения родителей (сопровождающего) рядом с ним в кабинете;
4 балла - ребенок спокоен, контактный, общается с врачом, согласен на проведение манипуляций у врача-стоматолога без присутствия родителей (сопровождающего).
Цветовая оценка поведенческих реакций ребенка проводилась также дважды, до и после посещения врача-стоматолога, по следующей методике: детям предлагали на выбор четыре цветных карандаша (черный, синий, желтый, красный) и просили раскрасить рисунок тем цветом, который им сейчас нравится больше.
Оценку рисунков проводили по следующим критериям:
0 баллов - ребенок отказывается рисовать, плачет;
1 балл - рисунок закрашен нечеткими линиями, которые выходят за границы рисунка, преобладает черный цвет / рисунок закрашен ровными и четкими линиями, не выходящими за пределы рисунка, преобладает черный цвет;
2 балла - рисунок закрашен нечеткими линиями, которые выходят за границы рисунка, преобладают черный и красный цвета / рисунок закрашен ровными и четкими линиями, не выходящими за пределы рисунка, преобладают черный и красный цвета;
3 балла - рисунок закрашен нечеткими линиями, которые выходят за границы рисунка, преобладают синий и желтый цвета / рисунок закрашен ровными и четкими линиями, не выходящими за пределы рисунка, преобладают синий и желтый цвета;
4 балла - рисунок закрашен нечеткими линиями, которые выходят за границы рисунка, использованы только синий и желтый цвета / рисунок закрашен ровными и четкими линиями, не выходящими за пределы рисунка, использованы только синий и желтый цвета.
Цифровые показатели оценки поведения ребенка в начале и в конце приема врача-стоматолога и цветовой оценки поведенческих реакций ребенка до и после приема суммируются.
Итоговая оценка результатов:
0-4 балла - ребенок неконтактен, поведенческая реакция неудовлетворительная, прогноз к лечению у детского врача-стоматолога неблагоприятный;
5-9 баллов - ребенок капризен, контактен, нуждается в когнитивно-поведенческой терапии с использованием игровых методов психотерапии, поведенческая реакция удовлетворительная, прогноз к лечению у врача-стоматолога - лечение возможно после курса обучающих мероприятий;
10-12 баллов - ребенок контактный, поведенческая реакция благоприятная, прогноз к лечению у детского врача-стоматолога - лечение возможно после минимального курса обучающих мероприятий;
13-16 баллов - ребенок контактный, поведенческая реакция хорошая, лечение возможно без проведения обучающих мероприятий.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показаны результаты для пациента Р., 11 лет, Диагноз основного заболевания: F. 84.0 детский аутизм, состояние до проведения занятий. Преобладает черный цвет. На фиг. 2 приведены результаты для пациента Р., 11 лет, состояние после проведения занятий и осмотра детским врачом-стоматологом. Преобладают желтый и синий цвета. На фиг. 3 приведены результаты для пациента Р., 11 лет. Диагноз основного заболевания: F. 84.0 детский аутизм. Обострение хронического периодонтита 8.5. Клиническая картина до удаления зуба. На фиг. 4 показана картина заболевания пациента Р., 11 лет. Диагноз основного заболевания: F. 84.0 детский аутизм. Обострение хронического периодонтита 8.5. Клиническая картина до удаления зуба. На фиг. 5 показана картина заболевания пациента Ф., 10 лет. Диагноз основного заболевания: F. 84.0 детский аутизм. Обострение хронического периодонтита зуба 6.5. Клиническая картина перед удалением зуба. На фиг. 6 показана картина заболевания пациента Ф., 10 лет. Обострение хронического периодонтита зуба 6.5. Состояние непосредственно после удаления зуба 6.5.
При проведении обучающих занятий возможно изучение поведения пациентов до и после курса занятий (фиг. 1, 2).
При разработке Шкалы оценки поведенческих реакций ребенка на приеме врача-стоматолога представлялось неочевидным, что успешной окажется использование Шкалы для оценки поведения детей с умственной отсталостью легкой степени, детским аутизмом и шизофренией существенной разницы клинической картины этих заболеваний, однако клиническое применение разработанной Шкалы оказалось успешным как в отношении психически здоровых детей, так и в отношении детей, страдающих перечисленными нервно-психическими расстройствами. По всей видимости, это обусловлено тем, что, несмотря на отличия клинической картины при разных нервно-психических расстройствах у детей 8-12 лет, их объединяет одинаковый преобладающий аффективный уровень нервно-психического реагирования на неблагоприятные воздействия. Для этого уровня характерны общая повышенная возбудимость, тревожность, диссомнии, негативизм, склонность к формированию страхов [Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: руководство для врачей. - издание 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1995. - 560 с].
Для иллюстрации приводим клинические примеры.
Клинический случай 1. Пациент Р., 11 лет. Диагноз основного заболевания: F. 84.0 детский аутизм.
При первичном осмотре жалоб на боли не предъявлял.
Анамнез жизни: ребенок от 3-й беременности, 2-е роды, мать упоминает токсикоз во втором триместре (нефропатия, артериальное давление до 180 мм. рт.ст.), мать находилась дважды на стационарном лечении с диагнозом «угроза преждевременных родов» в первом и во втором триместре. Также в анамнезе у матери хламидиоз. Роды в срок, стремительные. Вес при рождении 2900 г, рост 55 см. При рождении закричал не сразу, не дышал 3 минуты, проводились реанимационные мероприятия. Диагноз установлен с 3 лет.
Психический статус. Сознание ясное, свои фамилию и имя знает, во времени и пространстве ориентируется. Речь ограниченная, косноязычие, словарный запас минимальный. Ребенок контактный. Себя обслуживает самостоятельно, гигиенические навыки присутствуют. С простыми трудовыми обязанностями справляется. Быстро утомляется, эмоционально нестабилен, бреда, галлюцинаций не наблюдалось. По разработанной Шкале оценки поведенческих реакций ребенка - 5 баллов, ребенок капризен, нуждается в когнитивно-поведенческой терапии с использованием игровых методов психотерапии, психоэмоциональное состояние удовлетворительное, прогноз к лечению у врача-стоматолога - лечение возможно через несколько обучающих посещений.
После проведения комплекса обучающих и лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения развития заболеваний полости рта у детей с некоторыми нарушениями психического здоровья в течение 2 месяцев обратился на прием в сопровождении матери с жалобами на боли зуба 8.5.
Анамнез заболевания: со слов матери, жалобы на боль при приеме пищи справа внизу. Боли появились 2 дня назад.
Оценка по разработанной Шкале оценки поведенческих реакций ребенка 8 баллов (ребенок капризный, однако настроен на контакт с врачом-стоматологом).
Ребенок согласился в присутствии матери на осмотр полости рта и лечение детским врачом-стоматологом.
Объективно: 8.5 зуб - глубокая кариозная полость, зондирование безболезненно, температурная проба отрицательна, перкуссия зуба резко болезненна, зуб подвижен, подвижность II степени. Слизистая оболочка в области зуба 8.5 гиперемирована, при пальпации болезненна (фиг. 3).
Индекс гигиены Ю.А. Федорова-В.В. Володкиной: 3,3 балла - оценивается как плохой уровень гигиены.
Индекс КПУ+кп зубов равен 11 (очень высокий уровень интенсивности кариеса зубов).
Показатель индекса КПИ равен 2,1 балла (средняя степень поражения пародонта).
Диагноз: К 04.5 Обострение хронического периодонтита 8.5.
Лечение: после консультации врачей невролога, психиатра и педиатра под проводниковой мандибулярной анестезией Sol. Ubistezini - 1,7 ml проведено удаление 8.5 зуба (фиг. 4). Даны рекомендации по уходу за полостью рта, подобраны средства гигиены.
В следующее посещение проведено лечение среднего кариеса зубов 3.6, 7.5, проведена обработка зубов препаратом Глуфторед, назначены аппликации реминерализующего геля курсом 10 дней. Врачом-педиатром назначено рассасывание в полости рта таблеток Имудон по 1 таблетке 6 раз в день курсом 7 дней, прием внутрь Лактобактерина по 5 доз 2 раза в день курсом 4 недели.
При осмотре через 18 месяцев от начала проведения обучающих мероприятий жалоб на боли не предъявляет.
Результат обследования по разработанной Шкале оценки поведенческих реакций ребенка - 10 баллов - ребенок контактный, благоприятное поведение.
Лицо симметрично. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета.
Индекс гигиены Ю.А. Федорова-В.В. Володкиной 2,1 балла (неудовлетворительный уровень гигиены полости рта).
Новых кариозных полостей и меловидных пятен на эмали зубов не выявлено.
Индекс КПУ+кп равен 11 баллам (очень высокий уровень интенсивности кариеса).
Индекс КПИ 1,8 балла (легкая степень поражения пародонта).
При контрольной чистке зубов ребенок демонстрирует удовлетворительные навыки гигиены полости рта.
Клинический случай 2. Пациент Ф., 10 лет. Диагноз: F. 84.0 детский аутизм.
Обратился на прием в сопровождении матери.
При первичном обследовании жалобы на «застревание пищи в зубах».
Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, 1-е роды, мать упоминает явления токсикоза во втором триместре (нефропатия, артериальное давление до 175 мм. рт.ст.), мать находилась на стационарном лечении с диагнозом «угроза преждевременных родов» в первом и во втором триместре. В анамнезе хламидиоз, уреаплазмоз. Роды в срок, стремительные. Вес ребенка при рождении 3200 г, рост 57 см. При рождении закричал не сразу, не дышал 3 минуты, проводились реанимационные мероприятия. Диагноз поставлен с 3 лет. Со слов матери, на учете узких специалистов не состоит.
Психический статус. Сознание ясное, свои фамилию и имя знает, во времени и пространстве ориентируется. Речь ограниченная, косноязычие, словарный запас минимальный. Ребенок контактный. Себя обслуживает самостоятельно, гигиенические навыки присутствуют. С простыми трудовыми обязанностями справляется. Быстро утомляется, эмоционально нестабилен, бреда, галлюцинаций не наблюдалось. Результат обследования по разработанной Шкале оценки поведенческих реакций ребенка - 6 баллов, ребенок капризен, нуждается в когнитивно-поведенческой терапии с использованием игровых методов психотерапии, психоэмоциональное состояние удовлетворительное, прогноз к лечению у врача-стоматолога -лечение возможно через несколько обучающих посещений.
После проведения первого и второго блоков комплекса обучающих и лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения развития заболеваний полости рта у детей с некоторыми нарушениями психического здоровья в течение 2,5 месяцев обратился на прием в сопровождении матери с жалобами на боли зуба 6.5.
Анамнез заболевания: со слов матери, жалобы на боль при приеме пищи слева вверху. Боли появились 4-5 дней назад.
Объективно: 6.5 зуб - глубокая кариозная полость, температурная проба отрицательна, перкуссия 6.5 зуба резко болезненна, зуб подвижен, подвижность II степени. Слизистая оболочка в области зуба 6.5 гиперемирована, при пальпации болезненна (фиг. 5).
Показатель индекс гигиены Ю.А. Федорова-В.В. Володкиной равен 3,4 балла - плохой уровень гигиены.
Индекс КПУ+кп зубов - 10 баллов (очень высокий уровень интенсивности кариеса)
Индекс КПИ - 2,1 балла (средняя степень поражения пародонта).
Диагноз: К 04.5 Обострение хронического периодонтита 6.5.
Лечение: после консультаций врачей невролога, психиатра, педиатра, под проводниковой анестезией Sol. Ubistezini - 1,7 ml произведено удаление 6.5 зуба (фиг. 6). Даны рекомендации по уходу за полостью рта, подобраны средства гигиены.
В следующее посещение проведено лечение среднего кариеса зубов 3.6, 5.5, проведена обработка зубов препаратом Глуфторед, назначены аппликации реминерализующего геля курсом 10 дней. Врачом-педиатром назначено рассасывание в полости рта таблеток Имудон по 1 таблетке 6 раз в день курсом 7 дней, прием внутрь Лактобактерина по 5 доз 2 раза в день курсом 4 недели.
При осмотре через 18 месяцев от начала проведения обучающих мероприятий жалоб на боли не предъявляет.
Результат обследования по разработанной Шкале оценки поведенческих реакций ребенка: 10 баллов - ребенок контактный, благоприятное поведение.
Лицо симметрично. Открывание рта свободное.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета.
Индекс гигиены Ю.А. Федорова-В.В. Володкиной 2,1 балла (неудовлетворительный уровень гигиены полости рта)
Новых кариозных полостей и меловидных пятен на эмали зубов не выявлено, индекс КПУ+кп зубов - 10 баллов (очень высокий уровень интенсивности кариеса зубов).
Индекс КПИ - 2,0 балла, что соответствует легкой степени поражения пародонта.
При контрольной чистке зубов ребенок демонстрирует удовлетворительные навыки гигиены полости рта.
Таким образом, предлагаемая Шкала оценки поведенческих реакций ребенка на приеме врача-стоматолога позволяет адекватно оценить поведение ребенка, возможность проведения стоматологического лечения и показания к проведению обучающих мероприятий перед стоматологическим лечением.