Способ определения вероятности окклюзий коронарных шунтов у мужчин с сахарным диабетом 2 типа
METHOD FOR DETERMINING THE PROBABILITY OF CORONARY SHUNT OCCLUSIONS IN MEN WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Способ определения вероятности окклюзии коронарных шунтов у мужчин с сахарным диабетом 2 типа
Изобретение относится к области медицины, а именно - к кардиологии и может быть использовано для определения вероятности окклюзии коронарных шунтов у пациентов мужского пола с ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (СД2) в течение первого года после коронарного шунтирования (КШ).
Сахарный диабет 2 типа - заболевание, в значительной степени способствующее как прогрессированию атеросклероза [1], так и повышению свертываемости крови [2]. Высокая распространенность ИБС и СД2 определяет актуальность вторичной профилактики после операции коронарного шунтирования. Наряду с общеизвестными предикторами неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (курение, дислипидемия, возраст, мужской пол, повышенное АД), большое внимание в последние годы уделяется сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса [3], а так же активации системы гемостаза [4].
Известен способ прогнозирования окклюзий коронарных шунтов у лиц с СД2 на основе морфологического и иммуногистохимического исследования биоптата межжелудочковой перегородки [5]. При этом в качестве предикторов окклюзии коронарных шунтов рассматриваются морфологические признаки эндотелиальной дисфункции (более 15 закрытых капилляров в поле зрения, пролиферация эндотелия до облитерации просвета капилляра, слущивание эндотелия), а так же низкое (менее 25%) количество экспрессированных инсулиновых рецепторов. Существенным недостатком этого метода является его инвазивность. Поскольку оценка состояния капилляров миокарда проводится до операции КШ, метод не учитывает состояние организма в послеоперационном периоде - в частности состояние системы гемостаза.
Другие известные способы позволяют оценивать не риск окклюзии шунтов у конкретного пациента с СД2 после КШ, а риск сердечно-сосудистых событий в этой группе пациентов в целом.
Известный способ определения прогноза после КШ у пациентов с СД подразумевает оценку суточной вариабельности гликемии у пациента [6]. В качестве факторов риска при этом так же учитывается наличие атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей и связанный с операцией переход с пероральных сахароснижающих препаратов на инсулины короткого действия. К сожалению, этот способ позволяет прогнозировать неблагоприятные сердечно-сосудистые события только в течение первых 7 суток после КШ. Помимо этого, методика не учитывает состояние миокарда левого желудочка перед оперативным вмешательством и после него.
Один из существующих способов прогнозирования сердечно-сосудистых событий после КШ учитывает уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, наличие многососудистого стенозирующего поражения коронарного русла, неполную реваскуляризацию, низкую толерантность к физическим нагрузкам, а так же повышение конечно-диастолического давления левого желудочка [7].
С предлагаемым способом этот метод объединяет оценка сократительной способности миокарда левого желудочка. Однако вышеописанный способ оценивает риск сердечно-сосудистых событий без учета нарушений углеводного обмена и предложен только для лиц, перенесших ИМ.
По результатам патентного поиска ни один из существующих прототипов не учитывал у пациентов с СД2 наличие циркулирующего волчаночного антикоагулянта (ВА), а так же сократительную способность миокарда левого желудочка.
Технической задачей данного изобретения является определение вероятности окклюзий коронарных шунтов у пациентов мужского пола с сахарным диабетом 2 типа в течение 1 года после операции.
Способ осуществляется следующим образом.
Посредством трансторакального ЭХО-кг-исследования до операции коронарного шунтирования определяют конечный диастолический размер левого желудочка (в см). На 14 день после операции производят забор крови для определения циркулирующего волчаночного антикоагулянта (ВА). Определение ВА производилось автоматическим коагулометром Sysmex са-560 с использованием реагентов Siemens LA1 Screening Reagent, LA2 Confirmation Reagent. Выявление ВА проводилось в соответствии с рекомендациями Субкомитета по волчаночному антикоагулянту Международного общества по тромбозу и гемостазу.
Сначала проводится скрининоговое исследование - добавление к нитратной плазме пациента реагента Siemens LA1 Screening Reagent, содержащего разбавленный яд гадюки Рассела. Второй этап исследования - добавление к цитратной плазме пациента реагента LA2 Confirmation Reagent, содержащего богатый фосфолипидами яд гадюки Рассела. Укорочение при этом времени свертывания считают признаком наличия волчаночного антикоагулянта. Рассчитывают нормализованное отношение - отношение между временем скринингового теста и временем подтверждающего теста.
Положительным тест считается при соотношении LA1\LA2≥1,2. При соотношении LA1\LA2 от 1,2 до 1,5 содержание ВА считается малым, от 1,5 до 2 - умеренным, более 2 - выраженным.
1
2
Далее рассчитывается натуральный логарифм отношения шансов для окклюзии шунта у данного пациента по формуле Y=-37,838+3,945*X+13,426*X, где
1
X - КДР, см;
2
Х - LA-отношение.
Вероятность окклюзии шунта находится по формуле  где е - основание натурального логарифма, равное 2,72.
Для разработки данного способа прогнозирования окклюзий коронарных шунтов, были обследованы 23 пациента с сахарным диабетом, перенесшие коронарное шунтирование по поводу стабильной ИБС. Спустя 1 год после операции всем пациентам была проведена коронарошунтография для оценки проходимости шунтов. Окклюзии шунтов были выявлены у 10 пациентов. По результатам логистического регрессионного анализа, КДР и LA-отношение являлись независимыми предикторами окклюзий коронарных шунтов.
2
• КДР по ЭХО-кг до операции χ=5,216; р=0,0320; -95%ДИ=0,301; +95%ДИ=6,057; ОШ=24,026;
2
• LA-отношение (показатель, косвенно отражающий количественное содержание волчаночного антикоагулянта в крови) χ=5,034; р=0,025; -95%ДИ=1,603; +95%ДИ=23,758; ОШ=3,214;
Прогностическая ценность уравнения регрессии, включающего оба предиктора, была значительно выше.
1
2
Итоговое уравнение регрессии имеет вид Y=-37,838+3,945*X+13,426*X.
Параметры регрессионной модели представлены в таблице 1.
Пример 1. У пациента А. КДР до операции составляет 4,6 см., LA-отношение на 14 день после операции КШ - 1,15
Y=-37,838+3,945*4,6+13,426*1,15=-4,251
Вероятность окклюзии шунта найдем по формуле
4,251
-4,251
Р=2,72-/1+2,72=0,013; то есть при таких исходных данных, согласно уравнению логистической регрессии, вероятность окклюзии шунта у данного пациента составит 1,3%. Спустя 1 год после операции по результатам коронарошунтографии у пациента А. все шунты функционируют удовлетворительно.
Пример 2. У пациента Б. КДР до операции составляет 5,6 мл., LT-отношение - 1,35.
Y=-37,838+3,945*5,6+13,426*1,35=2,379
2,379
2,379
Р=2,72/1+2,72=0,915; то есть при таких исходных данных, согласно уравнению логистической регрессии, вероятность окклюзии шунта у данного пациента составит 91,5%.
Спустя 1 год после операции по результатам коронарошунтографии у пациента Б. выявлена окклюзия одного из венозных шунтов.
Список литературы
1. Shah M.S., Brownlee М. Molecular and Cellular Mechanisms of Cardiovascular Disorders in Diabetes. Circ Res. 2016; 118(11): 1808-29.
2. Kubisz P.,  et al. Endothelial and platelet markers in diabetes mellitus type 2. World J Diabetes. 2015; 6(3): 423-31
3. Kristensen S.L., Mogensen U.M., Jhund PS et al. Clinical and Echocardiographic Characteristics and Cardiovascular Outcomes According to Diabetes Status in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: A Report From the I-Preserve Trial (Irbesartan in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction). Circulation. 2017; 135(8): 724-735
4. Pretorius L., Thomson G.J.A., Adams R.C.M., et al. Platelet activity and hypercoagulation in type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2018; 17(1): 141
5. Способ прогнозирования функционирования коронарных шунтов у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в отдаленном периоде после операции коронарного шунтирования: пат. 2336824. Рос. Федерация. А61В 10/00, G01N 33/48 / Ахмедов Ш.Д., Мотрева А.П., Роговская Ю.В. [и др.]; заявитель и патентообладатель ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. - №2007119706/14; заявл 28.05.2007; опубл. 27.10.2008. Бюл. №30.
6. Способ прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования у больных сахарным диабетом 2 типа: пат. 2620680 Рос. Федерация: А61В 5/00 / Бородашкина С.Ю., Протасов К.В., Подкаменный В.А. [и др.]; заявитель и патентообладатель: Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования. - №2015145500; заявл. 22.10.2015; опубл. 2017 г. Бюл. №
7. Способ оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных, перенесших инфаркт миокарда, с умеренной левожелудочковой сердечной недостаточностью, которые подверглись коронарному шунтированию, на 10-летний период после вмешательства: пат. 2347526; Рос. Федерация: G01N 33/92, А61В 5/0205 /Аптекарь В.Д., Тепляков А.Т. заявитель и патентообладатель: ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. - 2007133932/14. - заявл. 11.09.2007; опубл. 27.02.2009. Бюл. №6.