Роль инфекционной патологии в развитии аномалий родовой деятельности

Роль инфекционной патологии в развитии аномалии родовой деятельности

Т.П. ЗЕФИРОВА, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Казанской государственной медицинской академии, зав. каф. проф. Л. И. Мальцева

Инфекционная патология беременных остается одной из самых актуальных проблем современного акушерства (Фофанова, 2000; Савичева, 2005). Инфекционный индекс у беременных достигает 80% (Макаров, 2004). Результаты многочисленных исследований показывают, что урогенитальные инфекции являются ведущей причиной патологического течения беременности и родов, заболеваемости и смертности плода и новорожденного (Качалина и др., 2001; Alvi и др. 1998). Влияние инфекционной патологии на сократительную активность матки не вызывает сомнения. Многие авторы указывают на роль инфекционных процессов в гене-зе угрозы прерывания беременности и преждевременных родов (Фомичева, 1997; Moutquin, 2000; Numazaki, 2004). Связь инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий с нарушениями родовой деятельности также хорошо известна (Сидорова, 2000; Bogavac et al. 2002). Однако данные о характере этих нарушений, а также особенности течения родового акта при различных вариантах инфекционных процессов достаточно противоречивы и требуют уточнения.

В этой связи целью исследования было изучение особенностей течения родов у женщин с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, вызванными специфической и условно-патогенной бактериальной флорой.

Под наблюдением было 256 женщин, поступивших на дородовую госпитализацию при сроке беременности 38-40 недель. Исследование носило продольный проспективный характер. Критериями включения были: 1 — хронический или неоднократно рецидивирующий во время беременности кольпит, цер-вицит, бактериальный вагиноз; 2 — хронический пиелонефрит (вне зависимости от активации), гестационный пиелонефрит (латентное или рецидивирующее течение); 3 — консервативное начало родов (спонтанное или индуцированное). В зависимости от варианта инфекционного процесса были сформированы следующие группы: I — 72 женщины с микоплазменной инфекцией;

II — 67 беременных с хламидийной инфекцией; III — 59 пациенток со смешанной хламидийно-микоплазменной инфекцией; IY — 30 женщин с неспецифическими инфекционными процессами и 28 беременных без инфекционных осложнений (группа сравнения).

Контроль за подготовкой родовых путей и характером сократительной деятельности матки (СДМ) осуществлялся на основании клинического наблюдения, оценки состояния шейки матки по шкале Бишопа, ведению партограмм. Кроме того, сократительная активность матки мониторировались с помощью кардиотокографа (Fetalgard 3000; Analogic Corporation, Peabody, MA, США) с последующей количественной оценкой в единицах Монтевидео. Анализ клинических данных выполнен с помощью программ SPSS (США), версия 11.0. и STATISTICA 6.0. Данные представлены как среднее ± SEM (стандартная ошибка среднего) и как среднее ± SD (стандартное отклонение).

Результаты исследования

Состояние шейки матки являлось важным фактором, определяющим готовность организма к родам. Первичная оценка степени зрелости шейки матки проводилась на сроке 38-40 недель до начала мероприятий, направленных на ее подготовку к родам.

Сопоставление интегральных показателей качественных характеристик шейки матки позволило установить, что степень ее зрелости была неодинаковой у женщин разных групп (H=26,27, p=0,00). Парные сравнения с использованием двухвыборочного

критерия Колмогорова-Смирнова показали, что наиболее высокая оценка по шкале Бишопа отмечена у пациенток группы сравнения и у женщин с изолированной хламидийной инфекцией (6,4±0.20 и 6,5±0.27 баллов соответственно). В этих группах шейка матки в большинстве случаев могла быть охарактеризована как «зрелая». При микоплазменной, смешанной и неспецифической инфекции средний балл был достоверно ниже (4,8±0,19, 5,0±0.20 и 4,9±0,16 баллов) и отражал меньшую степень подготовки шейки к родам.

Динамика изменений шейки на фоне терапии, направленной на ее подготовку, также была неодинакова. Наименьшая эффективность проводимых мероприятий отмечена у беременных с изолированной микоплазменной инфекцией. Перед началом лечения средняя оценка по шкале Бишопа у женщин I группы, имеющих незрелую шейку матки, составила 4,36± 0,10 балла. Этот показатель не отличался от аналогичного параметра во II-IY группах (3,79± 0,21 балла, р >0,1). В итоге терапии оценка по Бишопу возросла в I группе в среднем на 2,22 балла, а в остальных группах — на 3,54 балла (р=0,012, Wald-Wolfowitz Runs Test). Кроме того, при микоплазменной инфекции в 25% случаев не было отмечено никакого положительного эффекта от лечения, а при других инфекционных процессах количество таких женщин было очень небольшим — 4% (Chi-Square = 5,1, p =0,02).

Анализ течения родов показал, что на фоне инфекционной патологии урогенитального тракта родовой акт сопровождался многочисленными и разнообразными осложнениями (таб.1). В частности, патологический прелиминарный период (ППП), являющийся одним из предиктов последующих аномалий родовой деятельности, у беременных основных групп диагностировался в каждом четвертом-пятом случае и это было в 3-4 раза чаще, чем в группе сравнения (Chi-square =3,92 р=0,048).

Другое типичное осложнение — преждевременное отхож-дение вод (ПОВ). У женщин основных групп оно случалось в

12 раз чаще, чем в группе сравнения (Chi-square =17,4 р=0,00). При специфических инфекциях ПОВ было ассоциировано с наличием кольпита в III триместре беременности (r°=0.77, z=6.8, p=0.00) и инфицированием хламидиями (r°=0,66, z=6,3, p=0.00). При хламидийной и смешанной инфекции вероятность данного осложнения была в 3,2 раза выше, чем при микоплазменной (b=1,16, Wald’s Chi-square = 6,84, р=0,009). А кольпит увеличивал шансы ПОВ в 4,9 раза (b= 1,6, Wald’s Chi-square = 9,4, р=0,002).

Различные формы аномалий сократительной деятельности матки (СДМ) суммарно выявлены у 116 из 256 рожениц (45.3%). При урогенитальных инфекциях их частота была в 4.5 раза выше, чем в группе сравнения (Chi-square =12,8 р=0,00). На фоне идентичной частоты нарушений родовой деятельности у женщин с разной инфекционной патологией структура аномалий СДМ у них была принципиально различна.

Для рожениц с изолированной микоплазменной инфекцией наиболее характерным осложнением оказалась слабость родовой деятельности. Она встречалась в 2-3 раза чаще, чем при других инфекционных процессах и в 6 раз чаще, чем в группе сравнения. Важно, что один из основных признаков, влияющих на качественные характеристики схваток — паритет — не имел при этом существенного значения. Слабость СДМ с равной частотой формировалась у перво- и повторнородящих женщин (Chi-square = 1,7 р=0,19). Еще одной особенностью оказалось то, что на фоне инфузии утеротонических препаратов у каждой второй женщины развилась клиническая картина дискоординации родовой

Таблица 1

Осложнения в родах и характер родоразрешения у обследованных женщин

Признаки I группа Микоплаз. инфекция n=72 II группа Хламидий. инфекция n=67 III группа Смешан. инфекция n=59 ^группа Неспециф. инфекция n=30 Vгруппа сравнения n=28

n % n % n % n % n %

ППП 17 23.6 5 14 20.9 5 16 27.1 5 7 23.3 5 2 7.1 1.2.3.4

ПОВ 9 12.5 2.3.4 33 49.2 1.3.4.5 19 32.2 1.2.5. 11 36.6 1.2.5 1 3.5 2.3.4.

Плановое родовызывание 16 22.2 3.4.5 16 23.9 3.4.5 7 11.9 1.2 3 10.0 1.2 2 7.2 1.2

Аномалии СДМ 44 61.1 4.5 36 53.7 5 27 45.8 5 11 36.6 1.5 3 10.7 1.2.3.4.

Слабость СДМ 33 45.8 2.3.4.5. 9 13.4 1 11 18.6 1.5 6 20.0 1.5 2 7.1 1.3.4

Дискоординация СДМ 26 36.1 2.3.4.5 3 4.4 1.3 7 11.7 1.2.5 3 10.0 1 0 0 1.3

Гиперактивность матки 1 1.4 2.3 24 35.8 1.3.4.5 9 15.8 1.2.5 2 6.6 2 1 3.5 2.3

Экстренное кесар.сечение 26 36.1 2.4.5 9 13.4 1.3. 21 35.6 2.4.5 4 13.3 1.3 1 3.6 1.3

Кесар.сечен. в связи с аномалией СДМ 17 23.6 2.3.4.5 0 0 1.3 6 10.2 1.2.4.5 1 3.3 1.3 0 0 1.3

Примечание:

1,2,г4,5 — различия значимы при сравнении с группами: с микоплазменной инфекцией — 1, с хламидийной инфекцией — 2, со смешанной инфекцией — 3, с неспецифич. инфекцией — 4, сравнения — 5 (критерий х2 р<0.05).

деятельности, нередко сопровождающаяся внутриутробной гипоксией плода и требующая оперативного родоразрешения.

В группе с хронической хламидийной инфекцией самым типичным вариантом была гиперактивность матки (ГАМ). На ее долю приходилось 66.7% всех аномалий СДМ. Обнаружился неожиданный факт. Оказалось, что ГАМ вдвое чаще встречалась у первородящих женщин (Chi-square =7,76 р=0,005). При этом половина пациенток были повторнобеременными и большинство из них имели в анамнезе ранние самопроизвольные выкидыши. Мера ассоциации ГАМ и наличия в анамнезе самопроизвольных выкидышей составила r°=0,90 (z=6,39, p=0,00). Расчет показал, что подобное отягощение у первородящей женщины увеличивает риск быстрых родов в 25 раз (b=3,23, Wald’s Chi-square =12,4, р=0,00). Слабость родовой деятельности занимала 25% в структуре аномалий СДМ в этой группе. Ее характерной особенностью было то, что она формировалась на фоне достаточно зрелой шейки матки и хорошо поддавалась терапии утеротоническими средствами. В итоге показатель оперативного родоразрешения был более чем в 3 раза ниже по сравнению с аналогичной категорией рожениц из I группы (1 из 9 против 12 из 33, Chi-square=2,11, р=0,14). Также наблюдалась меньшая средняя продолжительность родоусиления утеротоническим препаратами — 203,2± 16,6 мин. в I группе и 155,0±22,6 мин. во II группе (z=2,08, р=0,037, Mann-Whitney U Test) .

Отличительной чертой женщин III группы явилось то, что в ней с приблизительно равной частотой встречались все виды нарушения родовой деятельности. Смещения структуры аномалий в сторону преобладания одной из форм, как это присутствовало в I и II группах, выявлено не было.

В группе с неспецифической инфекцией аномалии СДМ диагностированы у 36,6% рожениц, причем более чем в половине случаев речь шла о слабости родовой деятельности. Нарушения родовой деятельности у женщин IY группы хорошо поддавались терапии и не явились основным показанием для оперативного родоразрешения за исключением 1 случая отслойки плаценты на фоне ГАМ.

Суммируя полученные результаты, можно утверждать, что инфекционная патология приводила к высокой частоте аномалий родовой деятельности, что было особенно заметно при специфических заболеваниях. Структура нарушений СДМ находилась во взаимосвязи с вариантом инфекционного процесса. Эти особенности носили неслучайный характер. Логистический анализ показал, что присутствие микоплазм в организме беременной женщины повышало вероятность формирования слабости СДМ

в 5,9 раза (b=1,8, Wald’s Chi-square=5,5, р=0,01), а дискоордина-ции — в 10,2 раза (b=2,3, Wald’s Chi-square=5,0, р=0,02). Фактор хламидий увеличивал шансы гиперактивности матки в 11,7 раза по сравнению с неинфицированными беременными (b=2,5, Wald’s Chi-square=5,6, р=0,01).

Обсуждение результатов

Сократительная деятельность матки — сложный процесс, который как в норме, так и при патологии определяется и контролируется многочисленными факторами. Известно, что цитокины воспаления и эндотоксины вызывают изменения шейки матки, аналогичные физиологическим процессам ее созревания, а также потенцируют сократительную активность миометрия. (Mackler et al. 2003; Maul et al., 2006). В то же время длительное воздействие на ткань микробных липо-полисахаридов подавляет контрактильный ответ (Rauk et al. 2000). Доказано, что хронические инфек-ционные процессы сопровождаются замедлением подготовки шейки матки к родам, снижением чувствительности миометрия к оксито-цину (Питулова, 2004; Mark et al., 2000). Ингибирующим образом влияют гипоксические и метаболические нарушения (Абрамченко, 2001). Имеет значение структурная перестройка мышечной ткани матки, которая происходит под влиянием персистенции в ней микроорганизмов. Причем характер морфологических сдвигов может различаться при разных инфекционных процессах. В частности, при микоплазменной инфекции преобладают дистрофические события и нарушения гемодинамики, а при хламидийной — отмечается выраженная воспалительная реакция миометрия (Мальцева и др., 2006). То есть, на формирование того или иного варианта сократительного ответа миометрия, по-видимому, влияет совокупность факторов — собственные свойства возбудителя, характер течения воспалительного процесса, реакция ткани органа-мишени. В результате влияние инфекционной патологии на контра-ктильные процессы может носить разнонаправленный характер и приводить к противоположным вариантам клинической реализации. Это необходимо учитывать при прогнозировании риска аномалий родовой деятельности у женщин с инфекционно-воспалительными процессами урогенитального тракта.

Выводы

1. Роды у женщин с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполового тракта осложняются высокой частотой аномалий родовой деятельности.

2. Структура аномалий родовой деятельности зависит от варианта инфекционного процесса. При микоплазменной инфекции преобладают слабость и дискоординация СДМ, при хламидийной — гиперактивность матки. При смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции в структуре аномалий родовой деятельности в равной пропорции присутствуют все виды нарушений. Для неспецифических процессов наиболее типична слабость родовой деятельности.

3. Выявленные особенности должны учитываться при прогнозировании риска аномалий СДМ у женщин с хроническими урогенитальными инфекциями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамченко В. В. Феномен обратимой дисфункции миометрия и отсроченного восстановления сократительной способности матки // Журнал акушерства и женских болезней.— 2001.— № 2. — С.16 — 20.

2. Качалина Т. С. Дифференцированные подходы к лечению беременных из групп риска развития внутриутробного инфицирования плода/ Т. С. Качалина, Н. Ю. Каткова, Г. О.Гречканев // Акушерство и гинекология. — 2001.— № 5. — С.19—23.

3. Макаров О. В. Современные представления о внутриутробной инфек-ции/О.В.Макаров, И. В.Бахарева, А. Н.Таранец //Акушерство и гинекология. — 2004. — № 1. — С.10—12.

4. Мальцева Л. И. Клиническое значение изменений миометрия у беременных с хронической специфической урогенитальной инфекцией/ Л. И. Мальцева, Т. П. Зефирова // Российский вестник акушеров-гинекологов.

— 2006. — № 1. — С.38-42.

5. Питулова Н. Р. Роль урогенитальных инфекций в нарушении созревания шейки матки у беременных женщин // Конференция молодых ученых КГМА. Тезисы докладов. — Казань. — 2004. — С. 213-215.

6. Савичева А. М. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия / А. М. Савичева, М. А. Башмакова; Под ред. Э. К. Айламазяна. — Ниж. Новгород.: НГМА, 1998. — 182 с.

7. Сидорова И. С. Физиология и патология родовой деятельности.— М.: МЕДпресс, 2000.— 320 с.

8. Фофанова И. Ю. Роль микоплазменной инфекции в акушерстве и гинекологии // Гинекология. — 2000. — Т. 2, № 3. — С. 34-37.

9. Фомичева Е. Н. Урогенитальный хламидиоз: особенности течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальные исходы: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1997. —22 с.

10. Alvi S. A. Stimulation of prostaglandin production from intact human fetal membranes by bacteria and bacterial products/ S. A. Alvi, P. R. Bennet, M. G. Elder, et al // Placenta. — 1998. — Vol.19. — P. 301-306.

11. Bogavac M. Chlamydia trachomatis-a possible cause of premature labor/ M. Bogava^ S. Aleksic, A. Radulovic // Med. Pregl. — 2002. — V. 55, № 3-4.

— P. 146-148.

12. Mackler A. M. Effects of endotoxin and macrophage-related cytokines on the contractile activity of the gravid murine uterus/ A. M. Mackler, T. C. Ducsay, C. A. Ducsay, S. M. Yellon // Biol Reprod. — 2003. — V. 69, № 4. — P. 11651169.

13. Mark S. P. Chorioamnionitis and uterine function/ S. P. Mark, M. S. Cro-ughan-Minihane, S. J. Kilpatrick // Obstet. Gynecol. 2000. — V. 95, № 1. — P. 909 -912.

14. Maul H. Nitric oxide and its role during pregnancy: from ovulation to delivery / H. Maul, M. Longo, G. R .Saade, R. E.Garfield // Curr. Pharm. Des. — 2003. — V. 9, № 5. — P. 359-380.

15. Moutquin J. M. Maternal genital infections and premature delivery // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. — 2000. — V. 29, № 3. — P. 302-305.

16. Numazaki K. Current problems of perinatal Chlamydia trachomatis infections / J. Imm. Based Therap. Vaccines. — 2004. — V. 110, № 11. — P. 1025-1028.

17. Rauk Ph.N. Oxytocin Signaling in Human Myometrium Is Impaired by Prolonged Exposure to Interleukin-1/ Ph.N. Rauk, J.-P. Chiao// Biol. of Repr-od. — 2000. — V.63. — P.846-850.

Сравнительная характеристика частоты осложнении, возникающих при прерывании беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации и медикаментозным методом с помощью препарата мифепристон

Л. И. МАЛЬЦЕВА, Л. А. ЛОБОВА, Э. Р. ИДИЯТУЛЛИНА Кафедра акушерства и гинекологии № 1 КГМА

В Российской Федерации аборт до настоящего времени продолжает оставаться наиболее распространенным методом регулирования рождаемости. Аборт является не только гормональным и психоэмоциональным стрессом для женщины, но и фундаментом, на котором появляются гинекологические, соматические заболевания, осложнения последующих беременностей и родов, бесплодие. В связи с высоким процентом осложнений аборта особую актуальность приобретает поиск наиболее безопасных методов прерывания беременности. Альтернативой артифици-альному хирургическому аборту в настоящее время является медикаментозный метод прерывания беременности при помощи мифепристона — синтетического стероидного препарата, обладающего антипрогестагенным действием.

Целью настоящего исследования явилось сравнение характера и частоты осложнений, возникающих при прерывании беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации и фармакологическим методом с помощью препарата мифепристон. Оценка

целесообразности, эффективности и безопасности использования антигестагенов («Мифегин», «Пенкрофтон») в качестве альтернативного метода прерывания беременности.

Проведено обследование 356 женщин в возрасте от 14 до 45 лет на сроке беременности от 2 до 7 недель. В зависимости от выбранного метода прерывания беременности все они были разделены на 2 группы:

1 группа — 120 женщин, прервавших беременность медикаментозным методом.

2 группа — 236 женщин, прервавших беременность методом вакуум-аспирации.

Всем женщинам 2 группы прерывание беременности было выполнено на сроке 4-5 недель беременности, а женщины 1 группы были разделены на 3 подгруппы:

1 подгруппа — срок беременности 2-3 недели — 36 женщин,

2 подгруппа — срок беременности 4-5 недель — 60,

3 подгруппа — срок беременности 6-7 недель — 24.