СПОСОБ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ У ЛЮДЕЙ БРАХИМОРФНОГО ТИПА ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ
METHODS OF BRACHIAL PLEXUS BLOCKADE IN PEOPLE OF BRACHIMORPHIC BODY TYPE

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано при выполнении блокады плечевого сплетения из надключичного доступа у взрослых людей брахиморфного типа телосложения.
Анестезиолог, выполняющий блокаду плечевого сплетения из надключичного доступа, постоянно встречается с пациентами брахиморфного типа телосложения. Для них, в отличие от людей долихоморфного и мезоморфного типов телосложения, характерны особенности строения и топографии плечевого сплетения: фронтипетальная форма расположения у ключицы, рассыпной тип строения нервных стволов, расположение подключичной артерии в самых нижних отделах надключичной ямки, расположение подключичной вены спереди от подключичной артерии, более низкое стояние купола плевры относительно ключицы, меньшая ширина плечевого сплетения, большая глубина расположения нервных стволов от поверхности кожи, более медиальное по отношению к середине длины ключицы проецирование плечевого сплетения (Фурсаев В.А. Проводниковое обезболивание верхней конечности. Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Саратов, 1966. - 12 с.; Индивидуальная анатомическая изменчивость органов систем и формы тела человека / Под ред. Д.Б.Бекова. - К.: Здоровья, 1988. - 224 с.; Занин В.Ю. Морфометрические различия плечевого сплетения как основа индивидуализации его блокады // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий. Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н.Максименкова / Под ред. проф. Н.Ф.Фомина. - СПб, 2006. - С.92-93).
Для осуществления блокады плечевого сплетения у больных брахиморфного типа телосложения используются различные способы, суть которых сводится к введению анестетика в фасциальный футляр плечевого сплетения путем его пункции над ключицей. Эти способы предусматривают универсальный для всех типов телосложения (долихоморфного, мезоморфного и брахиморфного) подход к выбору точки вкола иглы, ее направления и глубины введения.
Известен способ блокады плечевого сплетения из надключичного доступа по Куленкампффу, предусматривающий введение иглы на 1 см выше середины ключицы на глубину 1-3 см до I-го ребра по направлению к остистым отросткам II-III грудных позвонков (Светлов В.А., Козлов С.П., Гнездилов А.В., Ващинская Т.В. Блокада плечевого сплетения - пути усовершенствования в современной анестезиологии // Анестезиология и реаниматология. - 1984. - №4. - С.50-56).
Недостатками этого способа являются:
- трудности при поиске плечевого сплетения из-за несоответствия ориентира точки вкола иглы проекции плечевого сплетения на кожу у лиц брахиморфного типа телосложения;
- сложность контроля направления хода иглы при брахиморфном типе телосложения;
- высокая вероятность повреждения купола плевры, поскольку игла вводится в медиальном направлении.
Известен также способ надключичной блокады плечевого сплетения по А.Ю.Пащуку, при котором точка вкола иглы находится кнаружи от пальпируемой подключичной артерии на 1 см выше задне-медиального края ключицы. Игла проводится в направлении I-го ребра под углом 80° к коже (Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. - М.: Медицина, 1987. - С.75-82).
Недостатками этого способа являются:
- затруднение пальпации подключичной артерии у людей брахиморфного типа телосложения;
- сложность введения иглы под предполагаемым углом;
- не исключен риск прокола плевры, так как присутствует медиальное отклонение в направлении иглы.
Общим недостатком перечисленных способов, по нашему мнению, является то, что они не учитывают проекцию плечевого сплетения на кожу в зависимости от типа телосложения человека. Это приводит к тому, что для достижения блокады плечевого сплетения приходится многократно повторять пункцию, изменяя угол и глубину введения иглы. Такие повторные манипуляции способствуют значительному травмированию тканей, окружающих плечевое сплетение.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ блокады плечевого сплетения из надключичного доступа, описанный М.Малроем и предусматривающий точку вкола иглы сразу позади середины ключицы и введение ее в сагиттальной плоскости к I-му ребру (Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство: Пер. с англ. / Под ред. проф. С.И.Емельянова. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005. - С.152-172).
Являясь прототипом, данный способ имеет недостатки при выполнении блокады плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения:
- не обеспечивает полной блокады плечевого сплетения из-за несоответствия точки вкола иглы проекции нервных стволов плечевого сплетения на поверхность кожи, вследствие чего игла не попадает в фасциальный футляр плечевого сплетения;
- отсутствует количественная характеристика направления и глубины продвижения иглы;
- сохраняется риск повреждения купола плевры из-за проведения манипуляции по обнаружению плечевого сплетения на поверхности I-го ребра.
Анатомические исследования, проведенные нами на трупах, показали, что выбранный в качестве прототипа способ приемлем у людей долихоморфного и мезоморфного типов телосложения, так как плечевое сплетение у них проецировалось на середину длины ключицы или на 0,5-0,7 см медиальнее этой точки. Для попадания иглы в место проекции плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения оказалось необходимым ее введение на 1,5 см медиальнее середины длины ключицы, поскольку нервные стволы проецировались именно в этой точке. При этом максимальная глубина расположения плечевого сплетения от поверхности кожи составила 3,5 см. Экспериментальным путем на трупах установлено, что введение иглы из точки проекции плечевого сплетения перпендикулярно поверхности кожи обеспечивает ее подведение к фасциальному футляру плечевого сплетения кратчайшим путем. Кроме этого, перпендикулярное по отношению к коже направление иглы способствует ее продвижению преимущественно в ключично-реберный промежуток, а не к I-му ребру.
Новизной настоящего изобретения является возможность выполнения блокады плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения введением анестетика в фасциальный футляр плечевого сплетения путем его пункции непосредственно за верхним краем ключицы за счет использования индивидуализированных по типу телосложения количественных характеристик точки вкола иглы, ее направления и глубины введения, что обеспечивает точность попадания иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения. При этом минимизируется риск повреждения купола плевры, поскольку введение иглы по предложенным характеристикам осуществляется в большей степени в ключично-реберный промежуток, а не в направлении I-го ребра.
Сущность заявляемого изобретения состоит в том, что вкол иглы производят на 1,5 см медиальнее середины длины ключицы под углом 90° к поверхности кожи в направлении ключично-реберного промежутка на максимальную глубину 3,5 см.
Осуществление предлагаемого способа блокады плечевого сплетения
Инструментарий: стандартные иглы однократного применения для подкожных и внутримышечных инъекций, шприцы «Luer» однократного применения емкостью 20 мл.
Местный анестетик: 1,5% раствор лидокаина (6 мг/кг) с добавлением фентанила 0,05 мг.
Техника блокады:
1. Пациента укладывают на спину. Руку на стороне выполнения блокады располагают вдоль туловища. Голову поворачивают в противоположную от места проведения манипуляции сторону.
2. Определяют верхний край ключицы и середину длины ключицы. Непосредственно за верхним краем ключицы на 1,5 см медиальнее середины ее длины отмечают точку вкола иглы.
3. Дезинфицирующим средством обрабатывают кожу в области проведения блокады. В намеченной точке подкожной иглой, подсоединенной к шприцу, выполняют внутрикожную анестезию.
4. Подкожную иглу меняют на внутримышечную, которую вводят под углом 90° к поверхности кожи и продвигают вглубь тканей в ключично-реберный промежуток до появления у пациента парестезий в пальцах верхней конечности. Максимальная глубина вкола иглы при этом ограничена и составляет 3,5 см.
5. После обнаружения плечевого сплетения появлением парестезий иглу фиксируют между указательным и большим пальцами, производят аспирационную пробу, затем осуществляют медленное (в течение 2-3 минут) введение расчетной дозы анестетика. Аспирационную пробу повторяют после введения каждых 10 мл раствора.
На чертеже изображена схема реализации способа блокады плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения. Буквами на чертеже обозначены:
А) вид спереди;
Б) вид сбоку;
В) вид сверху.
Цифрами на чертеже обозначены:
1) акромиальный конец ключицы;
2) грудинный конец ключицы;
3) середина длины ключицы;
4) верхний край ключицы;
5) точка вкола иглы;
6) игла, введенная под углом 90° к поверхности кожи.
Способ блокады плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения апробирован в эксперименте на фиксированных трупах людей (40).
Пример клинического применения
Больной С., 38 лет, медицинская карта стационарного больного №1209. Поступил в отделение травматологии-ортопедии ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» 24.01.07 г. с диагнозом: Ложный сустав нижней трети правой лучевой кости. Больной брахиморфного типа телосложения.
24.01.07 г. выполнена операция: остеосинтез правого радиаульнарного сочленения винтами. Оперативное вмешательство проводилось в условиях блокады плечевого сплетения по предлагаемой методике. Время выполнения блокады (от начала манипуляции до регистрации анестезии) составило 15 минут. Анестезия была адекватной и не потребовала внутривенного введения компонентов общей анестезии. Гемодинамика отличалась стабильностью. Осложнений при выполнении блокады в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде не отмечалось.
Способ блокады плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения позволяет повысить точность попадания иглы в фасциальный футляр плечевого сплетения и исключает необходимость многократных пункций при его поиске, поскольку точка вкола иглы располагается в месте проекции нервных стволов на кожу. За счет этого обеспечивается полная блокада плечевого сплетения и, следовательно, повышается ее эффективность при наименьшей степени травматичности тканей, окружающих плечевое сплетение. Заявляемый способ позволяет легко контролировать направление и глубину введения иглы. При этом минимизируется риск повреждения купола плевры, поскольку игла в большей степени направляется не к I-му ребру, а в ключично-реберный промежуток.
Таким образом, предлагаемый способ блокады плечевого сплетения у людей брахиморфного типа телосложения прост, эффективен и может использоваться в широкой клинической практике.