Вопросы юридической ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения

ПРАВО

LAW

Вопросы юридической ответственности медицинских работников

ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ

Найда А.В.

Problems of the legal liability of medical workers for professional

VIOLATIONS Naida A.V.

Abstract

The paper by the practice worker military prosecutor of Petropavlovsk-Kamchatkiy garrison Naida A.V. is devoted to the professional violations of medical, pharmaceutical workers and health officers and liability for them. In the paper the peculiarityies of administrative, disciplinary, civil and criminal liability in medical practice are analyzed.

The paper elucidates the questions of infliction to the health of persons while rendering them medical treatment and cases of liability attachment to health service workers. The most difficult notions such as “medical error”, “yatrogenic disease”, “accident”, connected with fatal outcome in the treatment of patients are revealed. The demarcation of civil, administrative infractions, disciplinary cases and professional crimes is made.

In the paper the problems of proving the medical workers’ guilt of improper discharging of their professional duties illustrated by the cases taken from the Kamchatka region law machinery and medical establishments’ practice are described.

В отношениях между врачами и их пациентами есть нравственное начало. Хотя многие из этих отношений регулируются

юридическими нормами, однако,

большинство граждан,

обращающихся к врачу,

недостаточно хорошо знают свои права и обязанности. Этому

способствовало то обстоятельство, что в течение долгого времени отношения врача и пациента в нашей стране регулировались в основном приказами и

инструкциями Министерства

здравоохранения, издаваемыми с грифом «для служебного

пользования» и потому мало дос-

тупными для населения, а многие данные медицинской статистики были закрыты.

Одной из существенных

особенностей профессиональной деятельности врача является, то что,

встречаясь с бесконечным разнообразием болезненных

проявлений, разобраться в

происхождении которых далеко не просто, он должен принимать ответственные решения, подчас не располагая временем для анализа сложившегося положения. Поэтому его деятельность, даже при самом добросовестном отношении к

работе, не может быть застрахована в той или иной степени от ошибок и упущений. Как правило,

допущенные ошибки объясняются недостаточным уровнем

медицинских знаний или

несовершенством методов

диагностики и лечения.

Встречаются, однако, и случаи несоблюдения врачами необходимой осторожности и в процессе

диагностики и лечения больного,

проявления небрежности и даже халатного отношения к выполнению

своих прямых обязанностей, что может повлечь за собой тяжелые, порой непоправимые последствия. В связи с этим большинство стран мира имеют определенные деонтологические кодексы,

законодательные документы,

положения, регламентирующие

профессиональную деятельность медицинских работников. Одним из первых таких документов следует считать клятву Гиппократа, которая была принята за основу практически во всех странах мира. Именно Гиппократ утверждал, что хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным

- тот, кто признается в ошибке. Обращаясь к своим коллегам, он говорил: «... если мы будем

требовательны к себе, не только успех, но и ошибка станет источником знания».

В настоящее время наметилась устойчивая тенденция к

образованию врачебного

(медицинского,

здравоохранительного) права как отдельной отрасли, состоящей из трех частей: социально-санитарного, врачебно-лечебного законодательства и норм,

определяющих общественное

положение врача. Юридической наукой врачебное право или право об охране здоровья определяется как система нормативных актов (норм), регулирующих

организационные, имущественные, личные отношения, возникающие в связи с проведением санитарноэпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-

профилактической помощи гражданам.

Согласно Уставу Всемирной организации здравоохранения

здоровье - это состояние полного физического, душевного и

социального благополучия, а не только отсутствие болезней и

физических дефектов. Конституция России в ст. 42 закрепила право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. К

законодательству об охране здоровья примыкают этические нормы и правила. В России отсутствует единый акт,

включающий этические нормы в деятельности медицинских

работников. Некоторые

представители медицинской науки считают, что отношения врача с пациентами регулируются только этическими нормами, полагая, что законодательное регулирование врачебной деятельности в ее профессиональной части - это одно, а врачебная этика - другое; что нужно доверять совести врача, так как никакие юридические законы не могут ее заменить. Не отрицая значения врачебной этики, необходимо подчеркнуть, что в правовом регулировании нуждается не только управление

здравоохранением, но и отношения, возникающие при врачевании непосредственно между пациентом и врачом (медицинским

учреждением), поскольку при этом затрагиваются интересы граждан и общества, имеющие

первостепенный характер.

Одним из важнейших правовых актов в рассматриваемой сфере являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. В них определены основные принципы охраны здоровья граждан, задачи законодательства в области здравоохранения, основы его организации и руководства, права граждан при оказании медикосоциальной помощи, обязанности и права медицинских и

фармацевтических работников, порядок производства медицинской экспертизы, ответственность за

причинение вреда здоровью граждан и прочие.

В зависимости от характера нарушения, степени его

общественной опасности, тяжести отрицательных последствий в отношении виновных лиц медицинского персонала могут

применяться меры дисциплинарной, административной и уголовной ответственности. Кроме того, если в результате нарушения обязанностей медицинскими работниками будет причинен вред пациенту, то наступает гражданско-правовая имущественная ответственность лечебного учреждения перед

пациентом.

Медицинские работники состоят в трудовых отношениях с поликлиниками, больницами,

санаториями, институтами и другими учреждениями. Соответственно за нарушение своих трудовых (служебных) обязанностей, в том числе и по отношению к пациентам, они несут

ответственность в порядке, установленном трудовым

законодательством. Медицинские работники могут быть уволены по инициативе администрации

вследствие обнаружившегося их несоответствия выполняемой

работе. Так, медсестра М. войсковой части 56466 была уволена с работы за несоблюдение правил асептики и антисептики, неумение правильно определить дозу вводимого лекарства. Иногда к медицинским работникам, нарушившим свой профессиональный долг,

применяются меры общественного воздействия в соответствии с уставами общественных

организаций.

Административная ответственность предусмотрена за нарушение законодательства о труде и правил по охране труда, нарушение санитарно-ги-

гиенических и санитарно-

противоэпидемических правил и норм, незаконное приобретение или хранение наркотических средств в небольших размерах либо

потребление наркотических средств без назначения врача и др. Должностные лица медицинских учреждений за совершение

административных проступков

несут ответственность в форме предупреждения, штрафа, назначаемых судом и др.

Статьей 150 Гражданского Кодекса РФ жизнь и здоровье граждан являются

нематериальными благами.

Согласно ст. 444 ГК РФ

ответственность за вред,

причиненный в результате

повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинское учреждение. Такая имущественная ответственность наступает при

наличии следующих условий: противоправность действий

(бездействия) медицинского

учреждения (его персонала);

причинение пациенту вреда; причинная связь между противо-

правным деянием и возникшим вредом; вина медицинского учреждения. Совершение операций в медицинских учреждениях нельзя рассматривать как сознательное

причинение вреда: такой подход

противоречит самой сущности

лечебной деятельности. Кроме того, невозможно сопоставить благо, которому «причиняется вред», и спасаемое благо, поскольку и то, и другое - здоровье одного человека. И, наконец, совершение лечебных действий (операций и др.) проводится с согласия пациента. Поэтому вопрос о крайней необходимости в подобных случаях вряд ли может стоять.

Другим необходимым условием возникновения ответственности медицинского учреждения является

причиненный пациенту вред. Под вредом в гражданском праве понимается умаление, уничтожение какого-либо блага, наличие неблагоприятных последствий. В

отношениях типа «гражданин -медицинское учреждение»

восстановление поврежденного здоровья пациента полностью не всегда возможно. Если медицинское учреждение причинило вред здоровью, но он непоправим, а тем более если последовала смерть пациента, то ответственность перед ним наступает в форме денежной компенсации. Вред, причиненный здоровью пациента в результате виновных действий (бездействия) медицинского учреждения, может выражаться в утрате (полностью или частично) заработка, в несении каких-либо дополнительных

расходов (на лекарства, усиленное питание, посторонний уход за потерпевшим и др.). Если по вине медицинского учреждения пациент временно утратил трудоспособность, а по листку нетрудоспособности он получает денежное пособие меньше своего полного заработка

(например, при отсутствии

необходимого трудового стажа), то разницу между этими суммами он вправе взыскать с медицинского учреждения. В случаях стойкой утраты трудоспособности

потерпевший направляется на врачебную экспертизу, которая определяет процент утраты профессиональной трудоспособности, а если он велик, то может быть установлена группа инвалидности, и органами социальной защиты назначается пенсия. С учетом этих данных и определяется размер материального вреда, подлежащего возмещению. При возмещении заработка или его части пенсия по инвалидности, назначенная

потерпевшему в связи с увечьем, а равно другие виды пенсий,

назначенные как до, так и после увечья в счет возмещения вреда не засчитываются. Также не

засчитывается заработок,

получаемый потерпевшим после увечья. В постановлении Пленума Верховного Суда РФ «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья» от 28 апреля 1994 г. даны примерные перечни

дополнительных (помимо

возмещения утраченного заработка) расходов, вызванных повреждением здоровья. К ним относятся расходы на усиленное питание,

приобретение лекарств,

протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение,

включая стоимость проезда к месту лечения и обратно самого потерпевшего, а в необходимых случаях и сопровождающего, приобретение специальных

транспортных средств, расходы,

необходимые для обслуживания потерпевших в быту (стирка белья, уборка квартиры и т. п.). Необходимость в указанных дополнительных расходах должна быть подтверждена заключением судебно-медицинской экспертизы.

Нарушение некоторых

обязанностей медицинских

учреждений не сопровождается наступлением имущественного

вреда, но существенно нарушает интересы гражданина, например, при разглашении врачебной тайны, причинении боли, оставлении

рубцов, ожогов на теле из-за применения неправильного или нещадящего метода врачевания. Неимущественный вред может выражаться в причиненных

физических и нравственных

страданиях и подлежит возмещению в денежной или иной материальной форме в размере, определяемым судом. Неимущественный вред взыскивается независимо от

подлежащего возмещению

имущественного вреда. При нарушении права на здоровье и причинении неимущественного

вреда в форме физической боли и страданий в качестве критерия определения размера компенсации следует учитывать вид, степень тяжести повреждения здоровья. Для этого необходимо

руководствоваться заключением судебно-медицинской экспертизы, основанным на применении Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений. В Правилах разработаны оценочные понятия, которыми можно оперировать и при определении размеров неимущественного вреда: длительное и кратковременное расстройство

здоровья, значительная и

незначительная стойкая утрата трудоспособности, неизгладимое обезображение лица.

Заслуживает внимания

рассматриваемый в юридической литературе вопрос: может ли

лечебное учреждение нести ответственность за вред,

причиненный душевнобольным (недееспособным) в то время, когда он не находился под надзором учреждения, а был выписан в состоянии неполного

выздоровления. Представляется правильной точка зрения, согласно которой больница не отвечает за вред, причиненный

душевнобольными другим лицам, если недееспособные были выписаны в состоянии неполного выздоровления, но не представляли опасности для общества. Но ответственность лечебных

учреждений по ст. 444 ГК РФ

возможна, если медицинский персонал знал, что больной при выписке находится на такой стадии заболевания, когда он опасен для общества, и лица, требующие его

выписки, не были об этом предупреждены.

В особо опасных случаях деяния медицинских работников могут быть квалифицированы как уголовно наказуемые. Практике известны случаи привлечения к уголовной ответственности

медицинских работников за причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК РФ), причинение

тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ст. 118 УК РФ), принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120 УК РФ),

заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122 УК РФ), незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ), неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ). Наибольшую трудность при доказывании вины врача в вышеперечисленных ин-

криминируемых деяниях вызывает преодоление противодействия со стороны чрезмерно корпоративного профессионально медицинского сообщества.

Так, 6 января 1998 года в

войсковой части 20814 37-летней больной Говдырчак Т.Ф. была произведена операция по поводу желчекаменной болезни. Каких-либо противопоказаний к проведению данной операции у больной не было. Анестезиолог майор медицинской службы Ж. дал разрешение на начало операции. Хирург С. и ассистирующий хирург полковник медицинской службы К. начали операцию. На вопросы

оперирующих хирургов по поводу ввода больной в наркоз анестезиолог подтверждал

нормальное состояние. Только на стадии ушивания операционной раны анестезиолог Ж. просил хирургов работать быстрее. После того, как были сняты простыни, то обнаружилось, что больная «синюшного» цвета, зрачки были

максимально расширены, с

отсутствием реакции на свет.

Немедленно начались

реанимационные мероприятия, которые каких-либо положительных изменений в состоянии больной не дали. 7 января 1998 года была констатирована смерть Говдырчак Т.Ф.. Военной прокуратурой Петропавловск - Камчатского

гарнизона по признакам

преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ было возбуждено уголовное дело. Комиссией по изучению летальных исходов войсковой части 20814 установлена лишь возможная причина смерти -длительная гипоксия, обусловленная неправильной интубацией,

приведшая к гибели коры головного мозга. Судебно-медицинские

эксперты 99 СМЛ ТОФ посчитали причинной смерти Говдырчак Т.Ф. анафилактический шок,

развившийся вследствие введения лекарственных средств без проведения предварительных проб на чувствительность. Эксперты ЦСМЛ Минобороны РФ поставили по сомнение эти выводы и предположили, что основной

причиной наступления летального исхода явилась тяжесть развившегося клинического состояния с явлениями острой сердечнососудистой недостаточности.

Экспертная комиссия

Республиканского центра судебномедицинской экспертизы

Минздрава РФ не выявила

объективно доказанных медицинскими документами и другими материалами дела неправильных

действий врача анестезиолога-реаниматолога Ж.. Следствием была бесспорно установлена фиктивность анестезиологической карты,

сфальсифицированной Ж. сразу после смерти больной, что было отражено в постановлениях о назначении экспертиз. Однако в

основу всех экспертных заключений был положен именно этот документ... Уголовное дело было прекращено в связи с недоказанностью участия в совершении преступления.

В Петропавловск - Камчатском городском суде продолжается рассмотрение уголовного дела по обвинению хирурга, который работал в центре пластической хирургии, открытом на базе одной из поликлиник областного центра. 16 июня 2001 года во время операции по исправлению формы носа скончалась 23-летняя Вихляева Т. Следователи городской

прокуратуры столкнулись с аналогичной проблемой.

Практически сразу после того, как анестезиолог приступил к своей работе, у девушки начался шок, из которого ни хирург К., ни другие врачи центра не смогли ее вывести. Через полчаса Вихляева

скончалась... Уже тогда был

известен предварительный диагноз

— возникновение

анафилактического шока

(аллергическая реакция на введение анестезии). Но судебно-медицинская экспертиза, проведенная на Камчатке, не смогла однозначно установить причину, из-за которой скончалась пациентка. Следствие

длилось почти три года. Была создана комиссия, которая

занималась выяснением причин смерти. В ее состав входили представители областных лечебных учреждений, врачи высшей категории. Но единственное, что комиссия могла установить, так это то, что договор, который подписала

Вихляева, был заключен не с центром пластической хирургии, а непосредственно с хирургом К. В договоре ничего не говорилось об ответственности центра в случае неудачной операции. Заключая

договоры, руководители центра

явно рассчитывали на юридическую неосведомленность своих

пациентов. Между тем за несколько лет до трагедии, центр пластической хирургии был лишен лицензии на проведение пластических операций на груди с использованием биогеля. Несколько пострадавших женщин были вынуждены проводить операции по извлечению геля и по сей день не добились компенсации своих весьма внушительных расходов. Только в независимой судебно-медицинской экспертизе, проведенной в г. Санкт -Петербурге, утверждается, что смерть Вихляевой произошла в результате врачебной ошибки от шока, вызванного неправильным применением анестезии.

Уголовное законодательство

содержит нормы, предусматривающие ответственность за незаконное обращение с радиоактивными материалами (ст. 220 УК РФ),

незаконное изготовление,

приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств (ст. 228 УК РФ), незаконную выдачу либо подделку рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ), незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической

деятельности (ст. 235 УК РФ),

нарушение санитарно-

эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ), сокрытие информации об обстоятельствах, создающих

опасность для жизни или здоровья людей. Перечисленные нарушения Закона приведены ввиду с постоянного контакта медицинского персонала со специфическими предметом указанных преступлений и, как следствия, их совершения. В условиях бедственного материального положения большинства работников здравоохранения

нашего государства, наблюдается устойчивый рост должностных преступлений, совершаемый медиками: злоупотребление

должностными полномочиями (ст. 285 УК РФ), получение взятки (ст. 290 УК РФ), служебный подлог (ст. 292 УК РФ), халатность (ст. 293 УК РФ). Так, в июле 2001 года на пять лет условно был осужден врач-уролог Камчатской центральной бассейновой больницы. Он за деньги выписывал фиктивные больничные. Наиболее частым поводом

привлечения медицинских

работников к уголовной

ответственности является халатное, небрежное отношение к своим служебным обязанностям. Халатность в действиях врачей может

проявляться в поспешном,

невнимательном и неполном

обследовании больного, что

приводит к ошибочному диагнозу и неправильному лечению.

Небрежность - в проведении недостаточного обезболивания;

оставлении при хирургическом

вмешательстве в области

операционного поля тампонов,

салфеток, инструментов; в

некачественно наложенных швах или лигатурах при перевязке

сосудов; в неправильных

технических или неосторожных

действиях и приемах при

оперировании, вызывающих

хирургические травмы тех или иных органов; в ошибочной реализации правильного рецепта или оши-

бочной дозировке того или иного сильнодействующего лекарственного препарата. Иногда небрежность врача может

сочетаться с профессиональной неграмотностью и даже врачебным невежеством. Так, в ходе

проводимой врачом акушером-

гинекологом войсковой части 64764 служащей П. операции, вследствие троекратного превышения дозы

обезболивающего препарата

«лидокаина гидрохлорида» местного применения, погибла гражданка Герцовская А. П.. Военной

прокуратурой Петропавловск -

Камчатского гарнизона врач

привлечен к уголовной ответственности.

Специфической для юридической ответственности медицинских

учреждений и их работников за

причинение вреда здоровью пациентов является проблема врачебной ошибки.

Процент врачебных ошибок в России очень высок, более 30%. Причин тому несколько, в том числе и полное отсутствие в стране системы контроля качества оказания врачебной помощи. Поскольку командная система в здравоохранении себя не оправдала, России необходимо двигаться по европейскому пути. В странах Европы существуют врачебные ассоциации, которые постоянно контролируют качество работы

врачей-практиков и при

необходимости оказывают

воздействие на нарушителей правил. С другой стороны, на повышение качества врачебной помощи и, как следствие, уменьшение числа врачебных ошибок, должны повлиять и принятые стандарты лечения распространенных заболеваний человека. Уже существует несколько таких стандартов, принятых на федеральном уровне. Так, в прошлом году принята программа по пневмонии. Внедрение

стандартов будет полезно не только для пациентов, но и для самих врачей, которые будут защищены от необоснованных нападок.

Однако в медицинской практике возможны случаи, при которых здоровье или жизнь пациента могут быть сохранены или не сохранены в зависимости от ряда субъективных

и объективных факторов. Проблема врачебной ошибки и ее юридической квалификации связана именно с такими ситуациями. В юридической литературе также нет единой точки зрения на квалификацию врачебной (медицинской) ошибки. В одних случаях ошибкой называют противоправное виновное деяние медицинских работников,

повлекшее причинение вреда здоровью пациента, в других -случайное невиновное причинение вреда, а иногда - обстоятельство, смягчающее ответственность врача. Как видно из этих определений, они существенно отличаются по такому важному признаку, как наличие или отсутствие вины. А между тем единообразное юридическое

понятие врачебной ошибки имеет и теоретическое, и практическое значение. Судебная практика признает отсутствие вины лечебного учреждения (его сотрудников), и юридическая ответственность не

наступает, если медицинский персонал не предвидел и не мог предвидеть, что его действия причинят вред здоровью пациента. С уважением относясь к научным дискуссиям медиков и юристов, важно понимать невозможность использования термина «врачебной ошибки» для оправдания

противоправных, виновных

действий (или бездействия) медицинских работников.

В связи с постоянной судебной практикой по этой категории дел и довольно высокой суммой

возмещения вреда во многих

странах введено страхование ответственности за ущерб. При страховании ответственности

правоотношения складываются между страхователем - врач или лечебное учреждение и

страховщиком (организацией,

осуществляющей страхование).

Страховым случаем является

возникновение обязанности

страхователя возместить вред. В соответствии с условиями страхования ущерб, причиненный страхователем, возмещает

потерпевшему страховщик.

Например, в Англии создан специальный Союз защиты медиков, собирающий их страховые взносы. Средний английский врач платит в кассу союза около 2% своего дохода. Американские хирурги платят около 6% своего дохода на страхование по поводу удовлетворения исков пациентов.

Страхование ответственности -перспективное для нашей страны направление совершенствования страхового законодательства, в частности, для ситуаций, когда вред причинен частнопрактикующим врачом, не имеющим достаточных средств для его возмещения. Основами законодательства об охране здоровья граждан

предусмотрено, что медицинские и фармацевтические работники

имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Нет никаких препятствий и для страхования ответственности

медицинских и фармацевтических работников при наличии их вины в форме неосторожности.