Устройство для расширения хирургического доступа

Полезная модель относится к медицине, а именно к хирургии - устройствам для расширения оперативного доступа при выполнении транскутанных пункционно-дренирующих вмешательств преимущественно у больных острым деструктивным панкреатитом.
В настоящее время все большее распространение при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита получают миниинвазивные технологии, что обусловлено меньшей травматичностью этих вмешательств и возможностью их применения у наиболее тяжелых больных. Вместе с тем острый деструктивный панкреатит - это протекающий во времени процесс, в ходе эволюции которого наблюдается закономерная смена фаз и периодов заболевания, имеющих важные патоморфологические и патофизиологические особенности. В соответствии с этим требования, предъявляемые к методам хирургического лечения острого деструктивного панкреатита, в частности, миниинвазивным вмешательствам, существенно меняются в зависимости от периода и фазы заболевания. Так, в 1-й фазе заболевания (фазепанкреатогенной токсемии) для удаления острых жидкостных скоплений из брюшной полости лучше всего подходят транскутанные пункции и дренирования под УЗ навигацией, поскольку даже минимальные по объему и продолжительности лапароскопические и традиционные открытые хирургические вмешательства под наркозом сопровождаются крайне высокой летальностью, достигающей у наиболее тяжелых пациентов 30-60%. (Хирургические технологии минимально инвазивного лечения острого тяжелого панкреатита: методические рекомендации №9 / под ред. М.Ш. Хубутия. - М., 2017. - 40 с.)
С этой целью чаще всего используются трубчатые катетеры мелкого калибра (от 8 - 12Fr). Однако дальнейший переход патологического процесса во 2-ю фазу - фазу деструктивных осложнений (7-10-е сутки от начала заболевания), характеризующуюся секвестрацией панкреатического инфильтрата и/или формированием незрелой (несформированной) псевдокисты, требует использования более крупнокалиберных дренажей (до 20 мм). Особенно это важно в период развития гнойно-деструктивных осложнений острого панкреатита (приблизительно со 2-3-й недели заболевания), когда в среднем у 40-70% больных происходит инфицирование асептических зон некроза, который может носить характер отграниченного (инфицированная несформированная псевдокиста, панкреатогенный абсцесс) или неотграниченного (забрюшинная панкреатогенная флегмона) гнойного воспаления. В подобных условиях главной задачей в лечении данной категории больных также является создание условий для адекватного отведения гнойного экссудата из очага поражения.
По мнению большинства клиницистов (Хирургические технологии минимально инвазивного лечения острого тяжелого панкреатита: методические рекомендации №9 / под ред. М.Ш. Хубутия. - М., 2017. - 40 с.), с точки зрения возможности радикальной санации очагов деструкции, один обширный доступ, открывающий все гнойно-некротические очаги в одну большую рану, на современном этапе не имеет видимых преимуществ перед локальными ограниченными доступами, последовательно выполняемыми в проекции очагов деструкции по мере их «созревания». Поэтому в настоящее время применение транскутанных пункционно-дренирующих вмешательств под лучевым контролем сопряжено с такой проблемой как необходимость последующего расширения хирургического доступа в случае необходимости смены трубчатых катетеров на более крупные по диаметру.
Известно устройство для дренирования, содержащее трубку и размещенный в ее просвете стержень с острым рабочим концом и с ручкой на наружном конце, при этом трубка выполнена короче стержня, отличающееся тем, что на стержне размещена вторая трубка, при этом трубки стыкованы концами с боковыми перфорациями, а стержень состоит из двух частей с возможностью разъединения их и извлечения из трубок, причем у тыльной части стержня выполнена внешняя резьба, на которой между ручкой и трубкой размещена гайка, а у рабочего конца стержня выполнено конусовидное расширение с тыльной опорной площадкой, диаметр которой не меньше внешнего диаметра трубки (патент РФ №2329833, опубликован 27.07.2008).
2. Устройство по п. 1, отличающееся тем, что на стыкующемся конце одной части стержня выполнен продольный паз с внутренней резьбой под внешнюю резьбу выступа, выполненного на стыкующемся конце другой части стержня.
3. Устройство по п. 1, отличающееся тем, что метрические деления на поверхности каждой трубки выполнены с отсчетом от конца, стыкующегося с другой трубкой.
Недостатком данного технического решения является невозможность его использования при внутрибрюшной локализации патологического очага, так как выполнение сквозного дренированияв данном случае сопровождается чрезвычайно высоким риском повреждения органов брюшной полости.
Известен инструмент для расширения раны разрезом, содержащий ручку, отличающийся тем, что состоит из металлического стержня диаметром не более 4 мм, изогнутого на расстоянии 1/3 от дистального конца по дуге радиусом 40-45 мм и заканчивающегося шарообразным утолщением, диаметр которого на 1 мм больше диаметра стержня, при этом ручка выполнена кольцеобразной и расположена на проксимальном конце металлического стержня, а плоскость кольца ручки перпендикулярна плоскости дуги дистального конца стержня и плоскости режущего лезвия, лежащего в плоскости дуги и прикрепленного к прямой части стержня перед началом дуги (патент РФ №2393791, опубликован 10.07.2010).
Недостатком данного технического решения является невозможность использования данного устройства в условиях ультразвуковой навигационной хирургии, так как существует риск повреждения внутренних органов при выполнении этой манипуляции.
Известно устройство ранорасширитель, содержащий корпус и разъемный тубус, отличающийся тем, что корпус выполнен в виде двух коаксиально расположенных колец, установленных с возможностью вращения относительно друг друга, и снабжен элементом фиксации положения колец, выполненных в виде винта, тубус выполнен из трех частей, каждая из которых снабжена двумя оппозитно расположенными кронштейнами, причем один конец одного из кронштейнов размещен в гнезде внутреннего кольца, а конец другого кронштейна проходит через пазы внутреннего и наружного колец, он выполнен из биологически и химически инертного материала (патент РФ №103290, опубликован 10.04.2011).
Данное устройство, предназначеное для использования при видеоассистированной мини-лапаротомии при операциях из мини-доступа, состоит из большого количества деталей, что делает его технически сложным, а его использование - трудоемким.
Известно устройство для мониторинга брюшной полости, содержащее порт в виде патрубка с каналом для введения инструмента, разделенного фланцем на внутриполостную часть и рукоятку, отличающееся тем, что снабжено тройником с цилиндрической внешней поверхностью, имеющим центральное круглое отверстие с боковым отводом, и крышкой, имеющей центральное отверстие с уплотняющей манжетой, при этом на рукоятке выполнено посадочное отверстие для герметичного и разъемного соединения с тройником, причем на внешней поверхности тройника и рукоятки выполнена кольцевая канавка для герметичности разъемного соединения с буртиком крышки, а внутренняя часть порта снабжена металлической или пластиковой арматурой в виде спиральной пружины, которая формирует волнообразнующую внутреннюю поверхность патрубка внутриполостной части устройства (патент РФ №2542370, опубликован 20.06.2014).
Недостатком данного технического решения является и невозможность его использования при необходимости выполнения транскутанного дренирования патологического очага под ультразвуковым контролем.
Из существующего уровня техники наиболее близким техническим решением по нашему мнению, является устройство для чрескожного дренирования полостных образований (патент РФ №118854, опубликован 10.08.2012), содержащее иглу с держателем, мандрен, установленный внутри иглы, наружную трубку с держателем, при этом игла выполнена с заточенным срезом рабочего конца, отличающееся тем, что оно снабжено расширителем, расположенными на наружной трубке, и размещенным на нем троакаром, при этом наружная трубка и расширитель имеют суживающиеся рабочие концы, а длина наружной трубки меньше длины иглы и мандрена, но больше длины расширителя и троакара, при этом суживающийся рабочий конец расширителя имеет поверхность, обеспечивающую его плавное вхождение в ткань. Устройство по п. 1, отличающееся тем, что поверхность, обеспечивающая плавное вхождение расширителя в ткань выполнена в виде или конической резьбы, или конусной поверхности.
Данный способ выбран нами за прототип.
Недостатками устройства-прототипа являются техническая сложность и трудоемкость изготовления и применения.
Указанные недостатки устраняются в заявленном техническом решении.
Задача полезной модели - разработать более простое в использовании устройство, которое позволит не разделять по времени введение катеторов большего диаметра при дренировании жидкостных полостных образований брюшной полости под лучевым контролем у больных острым деструктивным панкреатитом.
Данная задача решается за счет того, что устройство для расширения хирургического доступа содержит расширитель с суживающимся рабочим концом, наружную трубку и проводник, выполненные таким образом, что расширитель имеет сквозной канал для проводника, на проксимальном конце выполнена крестообразная ручка, дистальная часть расширителя имеет резьбовой конический конец, наружная трубка имеет заточенный по периметру под углом 30° дистальный конец и рифленую поверхность на 1/4 части проксимального конца.
Техническим результатом, решаемым заявляемой полезной моделью, является упрощение конструкции устройства, удобство его использования в процессе своевременной замены дренажей полостных образований на более крупные по диаметру или установки двух дренажей одновременно.
Технический результат, обеспечивается приведенной совокупностью признаков: расширитель имеет крестообразную эргономичную ручку на проксимальном конце, обеспечивающую надежное выполнение вращательных движений при его вкручивании в патологическую полость. Траектория «входа» инструмента задается жестким металлическим проводником диаметром 5,2 мм, который вводят в сквозной канал расширителя, обеспечивая тем самым точность и надежность ввода устройства. Равномерное раздвигание тканей обеспечивается дистальным резьбовым коническим концом расширителя и заточенным по периметру под углом 30° дистальным концом наружной трубки, а плавное вхождение ее гладкой поверхностью. Рифленая часть 1/4 длины наружной трубки обеспечивает ее более надежную фиксацию в руках хирурга, предотвращает скольжение и выпадение устройства из полости во время хирургической манипуляции.
Сущность предлагаемого устройства для расширения хирургического доступа поясняется нижеследующим описанием и чертежами, где:
На фиг. 1 - показаны проводник, наружная трубка, расширитель;
На фиг. 2 - показан общий вид заявляемого устройства для расширения хирургического доступа;
Подробное описание полезной модели
Устройство для расширения хирургического доступа состоит из металлической наружной трубки 1 длиной до 16 см, диаметром 15 мм для проведения крупнокалиберных дренажных трубок. В проксимальной (верхней)  части наружной трубки 1 имеется рифленая поверхность длинной 4 см, что обеспечивает ее надежную фиксацию в руках хирурга и предупреждает выскальзывание при извлечении самого устройства для расширения доступа из тканей в условиях работы в стерильных перчатках. Дистальная (нижняя) часть наружной трубки 1 имеет заточенный по периметру под углом 30° конец, что облегчает беспрепятственное прохождение инструмента через ткани.
Расширитель доступа 2 представляет собой стержень длиной до 20 см со сквозным каналом диаметром 5,2 мм. Дистальная часть расширителя доступа 2 имеет резьбовой конический конец, обеспечивающей плавное вхождение и равномерное продвижение инструмента в ткани. На проксимальном конце расширителя доступа 2 выполнена крестообразная ручка эргономичной формы с выступами длиной по 1,5 см каждая для более удобного и комфортного расположения пальцев хирурга при выполнении вкручивающих движений для введения инструмента в патологическую полость через ткани.
Сквозной канал расширителя доступа 2 необходим для проведения жесткого металлического проводника 3 в виде полой трубки наружным диаметром 5 мм и длиной 40 см. В проводнике 3 также имеется сквозной канал для проведения тонкого направляющего стандартного мандрена диаметром 0,038 мм.
Сущность полезной модели поясняется чертежами, на которых изображено:
Наружная трубка 1 - выполнена из нержавеющей стали, длиной 160 мм с рифленой поверхностью в проксимальной части длинной 40 мм. Внутренний диаметр составляет 15 мм, толщина стенки -1 мм. Дистальный конец наружной трубки 1 заточен по периметру под углом 30°.
Расширитель доступа 2 - выполнен из нержавеющей стали. Дистальная часть расширителя доступа 2 имеет резьбовой конический конец (шаг резьбы - 6 мм). В проксимальной части расширителя доступа 2 имеется крестообразная ручка эргономичной формы, с выступами длиной по 15 мм каждая с утолщениями на концах до 10 мм в виде полуокружности. Диаметр расширителя доступа 2 равен 14,8 мм. Расширитель доступа 2 имеет сквозной канал диаметром 5,2 мм для проведения направляющего проводника.
Жесткий металлический проводник 3 из нержавеющей стали длиной до 400 мм диаметром 5 мм с тонким сквозным каналом для проведения направляющего стандартного мандрена диаметром 0,038 мм.
Устройство для расширения хирургического доступа используют следующим образом.
При дренировании жидкостных полостных образований брюшной полости под лучевым контролем у больных острым деструктивным панкреатитом под общим обезболиванием через ранее установленную дренажную трубку (от 8 до 12 Fr) под рентгенконтролем (при помощи С-дуги) выполняют контрастирование патологической полости. Выполняют разрез кожи вправо и влево от ранее установленной дренажной трубки равный диаметру наружной трубки 1. В просвет дренажной трубки вводят направляющий стандартный мандрен 0,038 мм, после чего дренажную трубку удаляют. На мандрен одевают жесткий металлический проводник 3.
Расширитель доступа 2 с надетой на него наружной трубкой 1 помещают на металлический проводник 3, продвигают дистальным концом до кожных покровов, и вкручивающими плавными движениями с помощью крестообразной ручки в проксимальной части постепенно за счет резьбового конического конца устройства вводят в патологическую полость вместе с наружной трубкой 1. Удерживают наружную трубку 1 за рифленую поверхность и плавно извлекают расширитель доступа 2 за крестообразную ручку на проксимальном конце. В полость раны через наружную трубку 1 вводят необходимый по диаметру дренаж (или 2 дренажа). Наружную трубку 1 удаляют, в ране остается дренажная трубка нужного диаметра через которую, при наличии гнойного содержимого, выполняется санация с последующей фиксацией дренажной трубки к коже.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующим клиническим примером.
9
Пример. Больной В-ев, 39 лет, поступил в экстренном порядке в хирургическое отделение «ГБ №1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота, появившиеся после обильного употребления жирной пищи, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения, общую слабость. После проведенного клинико-лабораторного и инструментального обследования установлен клинический диагноз: острый панкреатит. При ультразвуковом исследовании брюшной полости у больного выявлено жидкостное скопление в сальниковой сумкеобъемом до 400 мл. Под ультразвуковым контролем выполнено одномоментное чрескожное дренирование данного жидкостного скопления дренажной трубкой 9 Fr. При этом эвакуировано около 400 мл жидкости геморрагического характера. В дальнейшем пациенту проводилась комплексная консервативная терапия в условиях реанимационного отделения, а также ежедневная санация полостного образования растворами антисептиков. На 10-12-е сутки от момента поступления больного в стационар появились клинические признаки инфицирования зоны панкреатогенного некроза, что проявлялось у пациента повышением температуры тела до 39°С с ознобом, нарастанием общей слабости, лейкоцитозом до 22⋅10/л с нейтрофилезом, увеличением индекса шкалы АРАСНЕII до 20 баллов и повышением содержания в крови С-реактивного белка до 180 мг/л. При контрольном ультразвуковом исследованиии компьютерной томографии на 12-е сутки в сальниковой сумке выявлено наличие нескольких секвестров диаметром от 0,5 до 2,5 см. При контрастном исследовании (путем введения контраста через имевшийся дренаж) обнаружена полость до 5 см в диаметре. Принято решение о замене имеющейся дренажной трубки на более крупную по диаметру. Под общим обезболиванием через ранее установленный дренаж был введен направляющий стандартный мандрен 0,038 мм, после чего дренаж эвакуирован. По мандрену в полость введен жесткий металлический проводник 3, по которому сверху подвели к коже расширитель доступа 2 с наружной трубкой 1, надетой поверх расширителя. Под ультразвуковым контролем вкручивающими движениями раневой канал расширен до 15 мм, расширитель доступа 2 и жесткий металлический проводник 3 извлечены, а наружная трубка 1 оставлена в полости, через нее установлены 2 полихлорвиниловых дренажа диаметром 7,0 мм. В дальнейшем налажена проточно-промывная система гнойной полости растворами антисептиков с активной аспирацией. При этом по отводящему дренажу отмечено поступление мутного гнойного отделяемого с мелкими секвестрами. К 7-8-м суткам промывная жидкость стала более прозрачной, отсутствовал гнойный осадок, прекратилось отделение секвестров. На 9-е сутки дренажи были заменены на более меньшие по диаметру. На фоне проведения многокомпонентной интенсивной терапии состояние больного улучшилось: нормализовались клинико-лабораторные показатели, отделяемое по дренажам уменьшилось, а затем прекратилось полностью. Пациент был выписан на 15-е сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном УЗИ и компьютерной томографии брюшной полости наличия патологических полостей и секвестрации не выявлено.
Преимущества заявляемого устройства для расширения хирургического доступа:
- устройство позволяет более эффективно и безопасно проводить замену дренажных трубок на более крупные по диаметру и при необходимости устанавливать одновременно 2 дренажа в одну рану;
- введение катетеров большего диаметра выполняют не отсрочено, а сразу при необходимости дренирования;
- устройство пригодно для антисептической обработки, является многоразовым и может при необходимости, использоваться для расширения дренажного отверстия в другой операции.
- предлагаемое устройство просто в конструктивном исполнении и надежно в использовании. Его применение позволяет упростить дренирование и снизить трудоемкость операции.
Предлагаемое устройство для расширения хирургического доступа апробировано в клинике и может быть рекомендовано к широкому использованию в хирургических стационарах.