СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ДЕСИМПАТИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR COMBINED SYMPATHECTOMY IN PATIENTS WITH CHRONIC ISCHEMIA OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении хронических ишемических синдромов нижних конечностей.
Частота хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей у пациентов 40-60 лет составляет 8-10%, в возрастной группе старше 60 лет этот показатель достигает 20% (1, 2). Реконструктивные операции на артериях в большинстве случаев позволяют избежать потери конечности. Но данные операции выполнимы лишь у 70-75% больных (3). Поэтому вполне оправдан интерес к методам непрямой реваскуляризации, способствующим улучшению тканевого кровотока и коллатерального кровообращения пораженной конечности.
Известны способы десимпатизации, такие как периартериальная симпатэктомия по Леришу, алкоголизация артерий по Разумовскому, люмбосакральная симпатэктомия по Диецу (4). Общим недостатком для всех этих методов является недостаточное устранение симпатической регуляции сосудов нижних конечностей, что в конечном итоге приводит к отсутствию ожидаемого клинического эффекта.
Из известных наиболее близким по технической сущности является способ поясничной симпатэкомиии, предложенный аргентинским хирургом Diez в 1925 г. Как и предлагаемый нами способ, симпатэктомия по Diez заключается в иссечении ганглиев от 2-го поясничного до 3-го крестцового узла (4). Однако изолированное применение этого способа не позволяет устранить вазоконстрикторное влияние симпатической нервной системы в достаточной степени, что приводит к частому развитию рецидивов или отрицательному эффекту от лечения в целом.
Техническим результатом предлагаемого способа является устранение симпатической регуляции сосудов нижних конечностей на нескольких уровнях.
Сущность предлагаемого способа заключается в иссечении ганглиев от 2-го поясничного до 3-го крестцового узла, при этом согласно предлагаемому изобретению последовательно выполняют поясничную ганглионарную симпатэктомию, периартериальную симпатэктомию с потенциированием симпатолитического эффекта за счет внутриартериального введения спазмолитиков и местных анестетиков.
Такое сочетание новых признаков позволяет достичь более выраженного клинического эффекта десимпатизации. Гиперемия, потепление конечности и улучшение параметров микроциркуляции возникают в более ранние сроки, достигается полная десимпатизация, снижающая степень ишемии, эффект от которой продолжительнее, нежели при использовании только ганглионарной симпатэктомии.
Способ осуществляется следующим образом.
Операция проводится под общим наркозом. Больного укладывают на спину. После обработки и отграничения операционного поля стол несколько поворачивают в сторону, противоположную стороне вмешательства. Кожный разрез выполняют на уровне пупка в поперечном направлении, отступая от пупка на 3-4 см. На всем протяжении раны рассекают апоневроз m. obliquus externus, в наружном углу раны мышечные волокна т.obliquus externus тупо разводят крючками. В некоторых случаях надсекают влагалище m. rectus abdominis. По ходу волокон разводят m. obliquus internus на всем протяжении раны, при этом обнажаются m.transversus abdominis и у медиального края раны - fascia transversalis. Аккуратно делают небольшой разрез fascia transversalis, непосредственно под которой находится париетальная брюшина. На края фасции накладывают мягкие зажимы и производят препаровку маленьким марлевым тупфером брюшины в латеральном направлении раны. После этого под контролем зрения рассекают fascia transversalis, тупо и остро разъединяют волокна m. transversus abdominis на всем протяжении раны. Большим рыхлым тупфером содержимое брюшной полости, покрытое брюшиной, отводят в медиальном и краниальном направлениях. Основной ориентир - m. psoas major. Используют два длинных крючка с закругленными концами, один из которых отводит брюшинный мешок параллельно позвоночнику к головному концу, другой - в медиальном направлении.
Ориентировочное место нахождения симпатического узла определяли при пальцевой ревизии боковой поверхности позвоночника между аортой (или полой веной) и m.psoas major. Симпатический узел достаточно легко определяется в виде плотного округлого слабоподвижного образования. В этом направлении двумя плотными маленькими тупферами раздвигают окружающие ткани и визуализируют симпатический ганглий. Ганглий захватывают зажимом и приподнимают от позвоночника. Пересекают соединительные веточки ("рога") узла, симпатический ствол мобилизуют вверх и вниз и так же пересекают.
Вторым этапом выделяют общую подвздошную артерию, с которой удаляют адвентицию на протяжении 2-3 см и обрабатывают данный участок артерии этиловым спиртом. Затем в подвздошную артерию вводят раствор спазмолитика и местного анестетика.
Прежде всего, резецируя пограничный ствол и соединительные ветви, сосуды лишаются вазоконстрикторов, входящих в него, и выключаются симпатические волокна в спинальных нервах, входящие через соединительные ветки. Кроме того, за счет периартериальной десимпатизации удаляется часть симпатических волокон, идущих в составе соматических нервов (5). Одномоментное внутриартериальное введение спазмолитиков и анестетиков оказывает действие, сходное с десимпатизацией, что усиливает и ускоряет общий эффект производимого вмешательства.
Примеры выполнения способа
Пример 1. Больной М., 54 года. ИБ №11666. Поступил 17.05.10 г.в ОКБ им. Бурденко с жалобами на зябкость стоп, боли в правой голени при ходьбе до 70 м.
Анамнез: перемежающаяся хромота нижних конечностей в течение полутора лет с постепенным снижением дистанции безболевой ходьбы.
Состояние больного относительно удовлетворительное. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке сердца, аорте и легочной артерии. АД 140 и 90 мм рт.ст. Пульс 76 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет.
St. localis: пульсация в области бедренной артерии справа ослаблена, там же выслушивается систолический шум. Дистальная пульсация отсутствует.Кожа голеней и стоп прохладная, трофических нарушений нет.
Выполнена артериография от 19.05.2010 г.: справа субокклюзия поверхностной бедренной артерии, полисегментарные стенозы на всем протяжении. Магистральные артерии голени сохранены частично. Передняя большеберцовая артерия окклюзированна от устья.
Диагноз: Атеросклероз. Окклюзия артерий голени справа ХАН II Бст.
Оперативное лечение в плане прямой реваскуляризации невозможно в связи с плохим дистальным руслом. Выполнена операция от 24.05.2010 г.«Комбинированная симпатэктомия справа», включающая иссечение LI-LII ганглиев из забрюшинного доступа Такатса справа, периартериальную симпатэктомию правой общей подвздошной артерии на протяжении 2 см с введением растворов Но-Шпы 40 mg - 2,0 и Лидокаина 2% - 2,0 в артериальное русло.
В послеоперационном периоде наблюдается потепление, гиперемия нижней конечности на стороне вмешательства сразу после операции. Дистанция безболевой ходьбы увеличилась до 200 м. Больной М. выписан в удовлетворительном состоянии по месту жительства.
Осмотрен через месяц после операции. Перемежающая хромота с появлением боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе справа через 200 метров. Правая голень и стопа сухие, теплые.
Пример 2. Больной N, 43 года. ИБ №14117. Поступил 15.06.10 г.с жалобами на зябкость стоп, боли в голенях при ходьбе до 50 м.
Анамнез: перемежающаяся хромота нижних конечностей в течение последнего года с постепенным снижением дистанции безболевой ходьбы.
Состояние больного относительно удовлетворительное. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке, аорте и легочной артерии. АД 140/90 мм рт.ст. Пульс 76 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет.
St. localis: дистальная пульсация с обеих сторон отсутствует. Определяется пульсация подколенной, общей бедренной артерий с обеих сторон. В области I пальца правой стопы кожа цианотична.
Диагноз: Атеросклероз. Окклюзия артерий голеней с обеих сторон ХАН IIБ
ст.
Прямая реваскуляризация невозможна в связи с отсутствием дистального русла. Выполнена операция «Поясничная симпатэктомия справа» от 16.06.2010 г., включающая иссечение LI - LII ганглиев из забрюшинного доступа Такатса.
В послеоперационном периоде наблюдается умеренное потепление нижней конечности через сутки после операции. Дистанция безболевой ходьбы существенно не увеличилась. Выписан в относительно удовлетворительном состоянии.
Осмотрен через две недели после операции. Перемежающая хромота с появлением боли в икроножных мышцах при ходьбе справа через 50-60 метров. Правая голень и стопа обычной окраски, теплая.
1
2
Больным в динамике измеряли показатели микроциркуляции с помощью ЛАКК-02 (НЛП «Лазма», Россия). Исследования были проведены в изолированном помещении, после 20-мин адаптации больного при температуре 20°С в положении лежа на спине. Параметры микроциркуляции записывали в течение 60 с тыльной поверхности первого пальца стопы, первого плюснефалангового промежутка, медиальной поверхности нижних третей голени и бедра с помощью зонда диаметром 3 мм в красном (длина волны 0,65 мкм) и зеленом (длина волны 0,53 мкм) каналах лазерного излучения. Измерения проводили до операции, в первый час после операции, первые, третьи, пятые и седьмые сутки после операции. Оценивали показатель микроциркуляции в перфузионных единицах (канал LDFt), сатурацию кислорода (канал SO) и кровенаполнение (канал Vr) (фиг.1-5).
В результате выполненного исследования установлено, что предлагаемый способ комбинированной десимпатизации приводит к более раннему и продолжительному эффекту, чем способ традиционной поясничной симпатэктомии, что доказано с помощью ЛДФ-метрии и клинической картины.
Источники информации
1. Токмакова А.Ю. Принципы местного лечения трофических язв стоп у больных сахарным диабетом. М., 2001.
2. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология. Руководство для врачей. /Под ред. В.С.Савельева. / М., Медицина. - 2001.
3. Клиническая ангиология. В 2 томах. Том 2. /Под ред. А.В. Покровского. Издательство Медицина, 2004 г.
4. Гнилорыбов Т.Е. Трофические язвы нижних конечностей. Ростовское областное книгоиздательство. Ростов на Дону, 1940.
5. Физиология человека: Учебник / В двух томах. Т. I/B.M. Покровский, Г.Ф. Коротько, В.И. Кобрин и др. /Под. ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. - М.: Медицина, 1998.