Способ хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих антиглаукомных операций
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF OCULAR HYPOTONY AS COMPLICATION FOLLOWING FISTULISING ANTIGLAUCOMATOUS OPERATIONS

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих антиглаукомных операций.
Излишняя фильтрация глазной жидкости из передней камеры в послеоперационном периоде приводит к развитию гипотонии и, как следствие, серозной или геморрагической отслойки хориоидеи, измельчению передней камеры, а в ряде случаев макулопатии.
Известен способ хирургического лечения гипотонии, возникающей как следствие фистулизирующих операций, включающий ревизию зоны операции, пластику тканей путем наложения швов на склеральный лоскут и конъюнктиву (Robert L. Stamper, M.D., MatthewG. McMenemy, M.D. and Marc F. Lieberman, M.D. Hipotonous maculopathy after trabeculectomy with subconjunctival 5-Fluorouracil // Am.J. of Ophthalmol. -1992. - Vol. 114. - p. 544-553). Недостатком способа является прорезывание швов через патологически измененные цитостатиками ткани (цитостатики, например митомицин, используют для пролонгирования гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций фильтрующего типа).
Известна технология, разработанная в нашем Центре и защищенная патентом РФ №2445052 - «Способ хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих операций при глаукоме». Суть этой технологии состоит в выполнении пластики по закрытию фистулы со стороны передней камеры прикорневой зоной радужки путем подшивания радужки к передней стенке угла передней камеры (тампонада фистулы радужной оболочкой). Эффект по закрытию фистулы получается хороший, но сама операция травматичная и должна выполняться профессионалом высокого уровня.
Позже нашим Центром был разработан способ хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих антиглаукомных операций, защищен патентом РФ №2550721 - прототип. Суть способа состоит в следующем. Образовавшуюся фистулу после фистулизирующей антиглаукомной операции тампонируют собственной тканью, а именно фрагментом теноновой оболочки. Теноновую оболочку забирают в зоне свода путем иссечения фрагмента диаметром, превышающим диаметр фистулы, вводят иссеченный фрагмент в фистулу с наружной стороны и производят шовную фиксацию фрагмента к склере.
Следует признать, что описанным способом фистула блокируется надежно. Однако ввиду того, что изначально фистулизирующая операция выполнялась на глаукомных глазах (со стабильно повышенным внутриглазным давлением), а позже возникла фистула и ее надежно заблокировали фрагментом теноновой оболочки, то, как и следовало ожидать, и это подтвердила практика, через определенное время у большинства прооперированных по поводу фистулы пациентов стало устойчиво держаться повышенное внутриглазное давление.
Задача - разработать технологию, позволяющую атравматично заблокировать фистулу и одномоментно осуществить профилактику повышения внутриглазного давления в дальнейшем, на артифакичных глазах.
Технический результат - стойкая нормализация внутриглазного давления, снижение операционных и послеоперационных осложнений, достижение высокой остроты зрения.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих антиглаукомых операций, состоящем в тампонаде образовавшейся фистулы собственной теноновой оболочкой, которую забирают в зоне свода путем иссечения фрагмента и заводят в фистулу, согласно изобретению, операцию проводят в два этапа: сначала тампонируют фистулу, причем изнутри, со стороны передней камеры, для этого выполняют парацентез, заполняют переднюю камеру вискоэластиком, затем отсекают фрагмент теноновой оболочки, заводят его в переднюю камеру и под гониоскопическим контролем с помощью инструмента направляют в фистулу, обеспечивая начальную фиксацию фрагмента, далее инструмент меняют на ирригационный трабекулотом и направленной подачей ирригационной струи трабекулотома во фрагмент производят окончательно фиксацию фрагмента в фистуле, после этого переходят ко второму этапу: выполняют трабекулотомию ab interno на протяжении 3-4 часов с использованием ирригационного трабекулотома.
Уточняющие признаки формулы:
- диаметр иссекаемого фрагмента теноновой оболочки превышает диаметр фистулы;
- трабекулотомию ab intemo выполняют прерывистую или сплошную;
- трабекулотомию ab intemo выполняют в одну и другую сторону от зоны закрытой фистулы или по одну сторону от нее;
- ирригационный трабекулотом представляет собой модифицированную инъекционную иглу калибра 25G с возможностью подачи через нее ирригационного раствора, а рабочая часть выполнена с боковыми обоюдоострыми режущими кромками, при этом дистальный конец иглы выполнен тупым;
- при наличии отслойки сосудистой оболочки после тампонирования фистулы и трабекулотомии производят дренирование супрахориоидального пространства с выпусканием жидкости наружу.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результата существует причинно-следственная связь.
Закрыть фистулу собственной тканью - надежный вариант. Но когда фистулу блокируют фрагментом теноновой оболочки снаружи, а потом наблюдают у пациентов постоянное повышенное внутриглазное давление, то возникает новая проблема - как обеспечить нормализацию внутриглазного давления после тампонады фистулы. Капли не помогают, следовательно, требуется повторное хирургическое вмешательство (непроникающая глубокая склерэктомия или трабекулотомия, или другие хирургические действия). В предлагаемой технологии осуществляют одномоментно и блокирование фистулы, и осуществляют профилактику повышения внутриглазного давления в дальнейшем. Следует заметить, что данная технология применима только для артифакичных глаз (их процент при таких заболеваниях достаточно высокий). Операция выполняется микроинвазивно - через парацентез, фистулу тампонируют со стороны передней камеры (изнутри). Иссеченный фрагмент теноновой оболочки (его диаметр больше диаметра фистулы) вводят с помощью пинцета в переднюю камеру и под гониоскопическим контролем (на роговице устанавливают гониолинзу) направляют в фистулу, обеспечивая начальную фиксацию фрагмента. Чтобы окончательно завести фрагмент в фистулу, причем атравматично, применяют мягкое гидровоздействие на фрагмент. Для этого пинцет (шпатель) заменяют на ирригационный трабекулотом (конструкция разработана в нашем центре, защищена патентом на ПМ №109662). Конструктивно трабекулотом представляет собой модифицированную инъекционную иглу калибра 25G с возможностью подачи через нее ирригационного раствора, а рабочая часть выполнена с боковыми обоюдоострыми режущими кромками, при этом дистальный конец иглы выполнен тупым. После заведения в переднюю камеру трабекулотома направляют ирригационную струю трабекулотома на фрагмент и этим гидровоздействием производят окончательную фиксацию фрагмента в фистуле (деликатно и атравматично, без лишних движений в передней камере глаза). Затем также под гониоскопическим контролем с помощью того же ирригационного трабекулотома выполняют трабекулотомию на протяжении 3-4 часов, то есть рассекают внутреннюю стенку трабекулы по дугообразной траектории (применяют прерывистое или сплошное рассечение). Рассекая внутреннюю стенку трабекулы с помощью данной конструкции ирригационного трабекулотома, геморрагические осложнения минимальны, также исключаются механические повреждения структур угла передней камеры, а главное в результате трабекулотомии нормализуется внутриглазное давление в послеоперационном периоде и в дальнейшем, без дополнительных вмешательств, держится нормально стабильным.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Способ осуществляется следующим образом.
Операцию на артифакичных глазах начинают с выполнения парацентеза на 8-9 часах условного циферблата, заполняют переднюю камеру вискоэластиком. Затем локализуют зону фистулы и визуально определяют ее размер. После этого в зоне свода (в зоне удобной для хирурга) рассекают конъюнктиву на протяжении 4-5 мм и с помощью пинцета и ножниц иссекают фрагмент теноновой оболочки (она находится в достаточном количестве и это действие не несет ущерба ей самой). Фрагмент теноновой оболочки захватывают пинцетом, приподнимают и ножницами отсекают. Фрагмент должен иметь диаметр больше, чем диаметр фистулы, чтобы тампонирование состоялось. Заводят фрагмент в переднюю камеру и под гониоскопическим контролем (гониолинза Magna) с помощью инструмента направляют в фистулу, обеспечивая начальную фиксацию фрагмента. Далее инструмент (пинцет или шпатель) меняют на ирригационный трабекулотом и направленной подачей ирригационной струи трабекулотома во фрагмент производят окончательно фиксацию фрагмента в фистуле. Силу ирригационной струи трабекулотома регулируют высотой, на которую устанавливают (с помощью педали) ирригационную бутыль (из нашей практики h=110 см). После этого переходят ко второму этапу: выполняют трабекулотомию ab interno на протяжении 3-4 часов условного циферблата с использованием того же трабекулотома (по обе стороны от фистулы или по одну; выполняют прерывистую или сплошную трабекулотомию). На конъюнктиву в зоне иссечения теноновой оболочки накладывают один узловой шов. Для частного случая: при наличии отслойки сосудистой оболочки производят дренирование супрахориоидального пространства с выпусканием жидкости наружу. Это действие производят после тампонады фистулы и трабекулотомии. Само дренирование заключается в иссечении фрагмента склеры 1,5×1,5 мм в зоне удаления теноновой оболочки и выпускании жидкости наружу.
Пример. Больной Д., 74 года, поступил с диагнозом дважды оперированная с митомицином С компенсированная открытоугольная глаукома, гипотонический синдром тяжелой степени, гипотоническая макулопатия правого глаза.
Анамнез. Гипотонический синдром с гипотонической макулопатией развился после гониотрабекулопунктуры в течение 3-х недель.
На момент поступления пациента в наш Центр острота зрения правого глаза - 0,2; внутриглазное давление - 4 мм рт.ст. По данным оптической когерентной томографии - выраженный отек макулярной области. По данным гониоскопии - зона непроникающей глубокой склерэктомии перфорирована (фистула).
Учитывая выраженные изменения в макулярной области со снижением остроты зрения, пациент взят на хирургическое вмешательство с тампонадой фистулы (фильтрующего канала) фрагментом теноновой оболочки со стороны передней камеры. В зоне свода (в зоне удобной для хирурга) рассекли конъюнктиву на протяжении 4-5 мм и с помощью пинцета и ножниц иссекли фрагмент теноновой оболочки (диаметр фрагмента больше диаметра фистулы). Фрагмент теноновой оболочки с помощью пинцета завели через парацентез в переднюю камеру и под гониоскопическим контролем с помощью пинцета направили в фистулу, обеспечивая начальную фиксацию фрагмента. Далее инструмент заменили на ирригационный трабекулотом и направленной подачей ирригационной струи трабекулотома во фрагмент произвели окончательную фиксацию фрагмента в фистуле. После тампонады фистулы была выполнена трабекулотомия ab interno: прерывистая, на протяжении 4 часов (для исключения непрогнозируемой послеоперационной гипертензии).
При осмотре через 1 неделю после тампонады фистулы и трабекулотомии острота зрения повысилась до 0,8; внутриглазное давление - 15 мм рт.ст.
Через 1 месяц острота зрения 0,8; внутриглазное давление - 18 мм рт.ст.
Через 6 месяцев острота зрения восстановилась до 0,85; внутриглазное давление - 17 мм рт.ст. По данным оптической когерентной томографии в макулярной области патологических изменений не выявлено.
Заявляемым способом в нашем Центре выполнено 10 операций по лечению гипотонии путем тампонады фистулы фрагментом теноновой оболочки со стороны передней камеры с одномоментной трабекулотомией ab interno (7 операций были выполнены с прерывистой трабекулотомией; 3 - сплошная трабекулотомия на протяжении 3-4 часов). Все операции прошли успешно без осложнений. Послеоперационной гипертензии не наблюдалось. Была получена стойкая нормализация внутриглазного давления и восстановлена высокая острота зрения. Способ эффективен, атравматичен и позволяет восстановить здоровье пациента за более короткий промежуток времени.