СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD FOR PREDICTION OF ACUTE PANCREATITIS PROGRESSION FOLLOWING ABDOMINAL SURGERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования развития острого панкреатита после операций на органах брюшной полости.
Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) остается одним из наиболее частых осложнений хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Развитие острого панкреатита (ОП) существенно осложняет течение послеоперационного периода на органах брюшной полости и является одной из частых причин госпитальной летальности [Полушин Ю.С., Суховецкий А.В., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит. - СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 160 с; Вычужани Д.В., Егоров А.В., Левкин В.В., Харлов Н.С., Степанов С.Н. Диагностика и профилактика послеоперационного панкреатита // Хирургия. - 2012. - №4. - С.63-69].
В настоящее время терапия ОП носит преимущестенно неспецифический характер [Tonsi A.F., Bacchion М., Crippa S., Malleo G., Bassi C. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: The state of the art // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol.15. - N.24. - P.2945-2959], a существующие на сегодняшний день способы его профилактики имеют значительное количество побочных эффектов и являются, как правило, весьма дорогостоящими [Bang U.C., Semb S., Nojgaard С, Bendtsen F. Pharmacological approach to acute pancreatitis // World J. Gastroenterol. - 2008. - Vol. 14. - N. 19. - P. 2968-2976], что обусловливает необходимость дифференцировать объем профилактических мероприятий в зависимости от прогнозируемого риска развития данного осложнения.
Изучение патогенеза ОП после операций на органах брюшной полости позволило выявить микроциркуляторные нарушения в ткани поджелудочной железы (ПЖ) и установить их значение как одного из самых ранних этапов патогенеза ОПП, также установлено, что выраженность микроциркуляторных нарушений имеет сильную связь с риском развития ОПП.
Известен способ прогнозирования развития тяжелых форм ОПП путем определения плазменной концентрации эластазы полиморфноядерных гранулоцитов (ПЯГ-эластазы). Способ осуществляют следующим образом: у больных с клиническими и биохимическими признаками ОП определяется концентрация ПЯГ-эластазы в плазме крови, при ее повышении выше уровня 120 мкг/л прогнозируется развитие тяжелой формы ОП [Uhl W., Büchler M., Malfertheiner P., Martini M., Beger H.G. PMN-Elastase in comparison with CRP, antiproteases, and LDH as indicators of necrosis in human acute pancreatitis // Pancreas. - 1991. - Vol. 6. - N. 3. - P. 253-259].
Способ имеет следующие недостатки:
- недостаточно эффективен, так как повышение концентрации исследуемого фермента в плазме крови происходит на относительно поздних этапах патогенеза ОП, в связи с чем, применение способа не позволяет определить объем превентивных мероприятий;
- высокая стоимость исследования.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ прогнозирования развития острого панкреатита, который может применяться для прогнозирования развития осложнения после операций на органах брюшной полости. Способ предусматривает расчет прогностического индекса по формуле: «ПрИ=5,097-∫, где ПрИ - прогностический индекс, 5,097 - свободный член общего линейного уравнения, ∫ - интеграл, представляющий собой сумму информативно значимых факторов, умноженных на коэффициент регрессии: ∫=0,39×[ХП]+1,35×[травма ПЖ]+0,08×[массивный спаечный процесс]+0,35×[пенетрация язвы в ПЖ]+0,28×[кровопотеря тяжелой степени]+0,07×[длительной операции более трех часов]+0,69×[ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией]+0,19×[наложение БДА]+0,41×[мобилизация желудка со спленэктомией]+0,99×[повышение активности амилазы в два раза и более]». Значения факторов принимают как «1» или «0». В зависимости от величины прогностического индекса устанавливают риск развития тяжелого острого послеоперационного панкреатита: при значении Индекса от 0 до 1,5 устанавливают максимальный риск развития острого панкреатита, при значении от 1,5 до 2,5 - высокий риск, при значениях от 2,5 до 3,5 - минимальный риск (Татуров А.В. Профилактика и лечение тяжелого острого панкреатита: автореферат дисс. канд. мед. наук, 2008, Саратов, Найдено в Интернет 03.08.2014 http://wvvw.sgmu.ru/sci/dissov/notice/ar/ar_0000000199.pdf).
Способ имеет следующие недостатки:
- недостаточно эффективен, так как включает в себя только оценку особенностей оперативного вмешательства и единственного параметра, отражающего состояние поджелудочной железы, изменения которого свидетельствуют о совершившемся повреждении ациноцитов, то есть начавшемся остром панкреатите;
- предполагает прогнозирование только тяжелых форм острого послеоперационного панкреатита.
Техническим результатом предлагаемого способа является прогнозирование развития острого панкреатита после операций на органах брюшной полости на ранних стадиях развития осложнения до его клинической и биохимической манифестации.
Указанный технический результат достигается тем, что интраоперационно двукратно, до и после выполнения основного этапа оперативного вмешательства, исследуют удельный тканевой кровоток (УТК) в ткани ПЖ методом полярографии по водороду, на основании установленной скорости полувыведения водорода рассчитывают удельный тканевой кровоток, при снижении которого более чем на 15% устанавливают микроциркуляторные нарушения в ткани ПЖ, что свидетельствует о наличии у больного высокого риска развития острого послеоперационного панкреатита.
Описание способа.
Способ осуществляют следующим образом: интраоперационно двукратно, до и после выполнения основного этапа оперативного вмешательства, исследуют удельный тканевой кровоток в ткани поджелудочной железы методом полярографии по водороду. Для этого используют двухканальных поляроксиметр с игольчатым генерирующим и регистрирующим электродом и пластинчатым электродом сравнения. Электрод сравнения накладывают на обезжиренный участок кожи нижней конечности, игольчатый электрод погружают в ткань на 0,5 см, проводят генерацию водорода в течение 20 с, после чего определяют время полувыведения водорода. На основании установленной скорости полувыведения водорода рассчитывают УТК. При снижении объемной скорости кровотока более чем на 15% за период наблюдения определяют высокий риск развития ОПП.
Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.
Пример 1. Больной Д., 47 лет, поступил в клинику с жалобами на боли и тяжесть в эпигастрии и левом подреберье, тошноту после приема пищи. Из анамнеза: болеет около 10 лет, неоднократно обращался за медицинской помощью, в 1998 году по поводу перфоративной язвы ДПК было выполнено ушивание перфоративного отверстия. На основании жалоб, анамнеза, данных лабораторного и инструментального обследования был установлен диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническое рецидивирующее течение, субкомпенсированный стеноз апикального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, состояние после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Выполнена операция: радикальная мостовидная дуоденопластика. Интраоперационно двукратно было выполнено исследование тканевого кровотока в ткани ПЖ, было установлено его снижение на 19% после выполнения основного этапа операции относительно исходного. На первые сутки послеоперационного периода у больного было выявлено более чем трехкратное увеличение уровня амилазы в сыворотке крови, после чего больному был назначен Октреотид в дозе 200 мкг/сутки - гиперамилаземия была купирована в течение трех суток, моторная активность желудочно-кишечного тракта восстановилась на 6 сутки после операции. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Заявляемый способ прогнозирования развития острого панкреатита после операций на органах брюшной полости был применен у 94 больных, подвергнутых оперативным вмешательствам на органах брюшной полости. При помощи заявленного способа высокий риск развития ОПП определен у 11 больных, ОПП в послеоперационном периоде развился у 12 больных, в том числе у всех 11 больных, у которых был выявлен высокий риск развития осложнения таким образом, чувствительность метода была равна 91,6%, а специфичность - 100%.
Эффективность способа прогнозирования развития острого панкреатита после операций на органах брюшной полости была проанализирована в сравнении с результатами прогнозирования риска развития ОПП способом определения плазменной концентрации прокальцитонина в той же группе больных. У 14 больных на первые сутки после оперативного вмешательства было выявлено повышение плазменной концентрации прокальцитонина выше 1,8 нг/мл. ОПП развился у 10 больных, для которых был установлен высокий риск развития ОПП, кроме того, у всех 10 больных повышение концентрации прокальцитонина наблюдалось на фоне наличия обычных биохимических маркеров ОП. Таким образом, чувствительность метода составила 90,9%, а специфичность - 71,5%.
Применение способа прогнозирования развития острого панкреатита после операций на органах брюшной полости позволяет повысить эффективность прогнозирования развития острого послеоперационного панкреатита после операций на органах брюшной полости, определить необходимый объем мероприятий, направленных на профилактику осложнения, снизить частоту развития острого панкреатита после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, стоимость профилактики осложнения и хирургического лечения больных патологией органов пищеварительной системы.