Способ реабилитации пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава
METHOD OF REHABILITATION OF PATIENTS AFTER HIP REPLACEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитации пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава, путем выполнения комплекса физических упражнений.
Дегенеративно-дистрофические поражения суставов конечностей в настоящее время относятся к числу самых распространенных заболеваний и сохраняют устойчивую тенденцию к дальнейшему росту. Остеоартрозом страдают 10-15% людей. Статистика утверждает, что через 10-11 лет от начала заболевания деформирующий артроз почти в 100% случаев приводит к инвалидности; мужчины и женщины болеют одинаково часто. Консервативное лечение при деформирующем артрозе дает временный, нестойкий эффект и только на начальных стадиях процесса, поэтому основным методом лечения больных является операция эндопротезирования. Эндопротезирование сустава (артропластика) - это хирургическая операция, которая заключается в замене изношенной части сустава на искусственный компонент. Внедрение артропластических операций позволило значительно уменьшить болевой синдром и восстановить функциональный дефицит у большинства с патологией тазобедренных суставов.
В настоящее время тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) является распространенным методом лечения тяжелых форм дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава. Ежегодно в мире выполняется более 450 тыс. таких операций. По статистике развитых стран, на 1000 человек приходится одно эндопротезирование сустава.
По данным согласительной конференции развития эндопротезирования Национального Института Здоровья США: «Тотальное эндопротезирование тазобтазобедренного сустава является методом выбора почти для всех пациентов с его патологией, приводящей к хроническому дискомфорту и функциональной недостаточности. Большинство пациентов имеют великолепные прогнозы для долгосрочного восстановления качества жизни».
Однако, несмотря на постоянное совершенствование конструкций и техники их имплантации, функциональные исходы эндопротезирования не всегда удовлетворяют пациента и хирурга. Причина заключается в том, что развитие дегенеративно-дистрофического процесса приводит к существенным нарушениям статики и локомоции, выраженность которых зависит от давности и тяжести заболевания. Резко снижается сила мышц тазобедренного сустава, особенно мышц отводящей группы, разгибателей бедра. Вследствие длительности заболевания в этот процесс вовлекаются и другие звенья опорно-двигательной системы с формированием сложных адаптационно-компенсаторных перестроек не только функций, но и анатомических взаимоотношений. Наступившие изменения влекут за собой ограничение выполнения требований повседневной жизни на 36%, профессиональной деятельности - на 67%, социальных функций - на 25%.
Хорошие результаты оперативного лечения достигаются в том числе, благодаря проведению адекватной реабилитации, в которой нуждаются все больные в послеоперационном периоде для закрепления и улучшения полученного эффекта.
Отсутствие восстановительного лечения после эндопротезирования грозит возникновением вывиха головки эндопротеза из-за слабости связок, перипротезным переломом, развитием неврита и другими осложнениями.
Цель реабилитации - оптимальное восстановление функций тотально замещенного сустава и статодинамической функции конечности в целом, а также приобретение самостоятельности в быту, способности к профессиональной деятельности, то есть полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Наиболее важным критерием эффективности реабилитационных мероприятий является оценка качества функции ходьбы и проходимой дистанции.
Известен способ реабилитации пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава, описанный в методическом пособии: Кинезотерапия в реабилитации пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава./ Кочетков А.В., Кочунева О.Я., Методическое пособие, Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА РОССИИ), Центральная клиническая больница восстановительного лечения (ФГБУЗ ЦКБВЛ ФМБА РОССИИ), Институт повышения квалификации (ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА РОССИИ) Кафедра реабилитационной и спортивной медицины, Москва, 2013 г.
Продолжительность этапов реабилитации и интенсивность реабилитационных мероприятий определяются тяжестью клинических и социальных нарушений, вызванных заболеванием и необходимой для их решения возможностью медико-социальных учреждений.
Проведение всех реабилитационных мероприятий разделено на 3 периода этапно-курсовой реабилитации:
I. Предоперационный период или подготовительный (1,5-2 недели до оперативного вмешательства);
II. Послеоперационный период:
1. Ранний реабилитационный этап послеоперационного периода (до 1,5 мес. после операции) - восстановление функциональных возможностей нижней конечности, составления ИПР. Включает ранний послеоперационный период (до 5-7 дней после операции) и щадящий период (от 5-7 до 17-21 дня после операции).
2. Промежуточный реабилитационный этап послеоперационного периода (от 1,5 до 3,5 мес. после операции) - период восстановления опороспособности оперированной конечности (переход к полной нагрузке при ходьбе без дополнительных средств опоры), выполнения ИПР.
3. Поздний реабилитационный этап послеоперационного периода (от 3,5 до 8 мес. после операции) или адаптационный период (с 4-4,5 до 8-10 месяцев после операции) - период полного восстановления показателей стато-динамической функции конечности, формирования нормального стереотипа ходьбы, социально-трудовой адаптации, проведения медико-социальной экспертизы, социально-трудовой реабилитации по показателям выявления и ликвидации поздних осложнений на предыдущих этапах реабилитации.
III. Резидуальный период - плановое курсовое лечебно-профилактическое лечение в дневном стационаре, курортно-санаторное, амбулаторное, планирование и осуществление оздоровительных мероприятий, рекомендаций по режиму, диете, дозированию физических нагрузок.
На всех этапах предусмотрено проведение лечебной физкультуры с выполнением изометрических и активных упражнений для тренировки мышц туловища и ног. Обучение пациента технике вставания с кровати, сидения на высоком стуле. Проводится дальнейшее расширение режима за счет введения исходного положения стоя, обучения больного ходьбе на костылях, включения отягощений при упражнениях на укрепление мышц плечевого пояса, увеличения упражнений для всех суставов оперированной конечности в облегченных условиях и проведения активно-пассивных движений в оперированном тазобедренном суставе (ТС).
Весь процесс обучения ходьбе делится на 3 этапа. На первом этапе основное внимание уделяют обучению стоянию с опорой на обе конечности; второй этап - является переходным от стояния к ходьбе, где разучивают и закрепляют элементы шага; третий этап направлен на воспитание ритмичной, плавной, равномерной ходьбы, приближающейся к ходьбе здорового человека. На первых 2-3 занятиях используют дополнительную опору. Для уменьшения нагрузки на сустав при ходьбе вырабатывают навык ходьбы с напряжением ягодичных мышц мелкими шагами без раскачивания корпусом.
В позднем послеоперационном периоде (от 3,5 до 8 мес. после операции) преобладает процесс регенерации костной ткани, который продолжается до 10-12 недель. В этом режиме происходят подготовка больных к бытовым нагрузкам и социальная адаптация. Проводят обучение ходьбе с дозированной опорой на больную ногу, восстановление правильного стереотипа ходьбы без дополнительной опоры, освоение спуска и подъема по лестнице, адаптацию к некоторым силовым и скоростным напряжениям, дальнейшая адаптация к повседневной и рабочей двигательной активности; восстановление профессиональных навыков и возвращение к труду ранее работавших пациентов.
Недостаток способа в том, что он делает акцент на использование лечебной физкультуры, обучение навыкам ходьбы со вспомогательными средствами без оценки и контроля правильности выполнения восстанавливаемых двигательных функций, выявления их нарушений и своевременного исправления вырабатываемых стереотипов двигательных функций, например, коррегирующими физическими упражнениями.
Известен способ реабилитации описанный в «Руководстве по физической реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава», найдено http://bcphysio.org/sites/default/files/fileattachments/resource/Patient-Exercise-Guide-Hip-Replacement-Surgerv.pdf. Перевод с английского, выполнен врачом-реабилитологом Ириной Третьякович. Предложенный способ предлагает физические упражнения до и после операции эндопротезирования. Перед операцией предлагают научится напрягать мышцы кора. Мышцы кора - это глубокие мышцы, которые держат позвоночник и таз (диафрагма таза, нижний пресс). До операции выполняют упражнения для укрепления мышц рук, для увеличения объема движений, укрепляющие упражнений, стрейчинг.
После операции выполняют упражнения в постели для срока 0-3 недели: для голеностопных суставов, дыхательные упражнения, упражнения для ноги с ее выпрямлением, повторяют эти упражнения до 6 недель. Разработаны упражнения для срока 6-9 недель с рекомендацией использовать трость, 9-12 недель, от 3 месяцев до 1 года. Предлагается давать силовую нагрузку, проводить тренировку нервно-мышечного контроля, и координации, тренировать гибкость. Даны рекомендации для занятий спортом и проведению досуга.
В способе не осуществляется контроль за правильностью приобретенных навыков двигательной активности с правильным выполнением двигательных функций в восстановительный период и в процессе использования вспомогательных средств для ходьбы.
Известна комплексная реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава - упражнения ЛФК, физиотерапия, профилактика осложнений, что позволяет получить весь возможный потенциал от такого вида лечения. (Поэтапная реабилитация после операции по эндопротезированию ТБС - залог успеха. Руководство по реабилитации, фирма ARTUSMED 6, найдено: http://msk-artusmed.ru/programma-lecheniya/poetapnaya-reabilitatsiya-posleoperatsii-po-endoprotezirovaniyu-tbs-zalog-uspeha/).
После эндопротезирования тазобедренного сустава реабилитация продолжается в среднем 3 месяца. Она состоит из этапов, для каждого из них разработана своя система лечебно-восстановительных мероприятий, основанных на физических упражнениях и вспомогательных процедурах. Поэтапное лечебное воздействие на протезированный сегмент позволяет не допустить осложнений, быстро ликвидировать отек и болезненные признаки, основательно разработать конечность, восстановив работоспособность ноги. Проводится медикаментозное лечение, комплексная физиотерапия: электромиостимуляция, электрофорез, УВЧ, лазеролечение, массаж, бальнеотерапия и грязелечение.
На основное восстановление после эндопротезирования тазобедренного сустава уходит 10 недель. Из них 3 недели - это ранняя фаза, с третей по 10 неделю - поздняя стадия. И все это время необходимо плодотворно выполнять задания и упражнения для реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава, продиктованные хирургом и реабилитологом.
Совместно специалисты составляют эффективную схему лечебной физкультуры.
Суть тренировочных упражнений заключается в многоразовых, регулярно повторяющихся и последовательно увеличивающихся физических нагрузках, которые постепенно улучшают показатели двигательной активности, динамично совершенствуют и возвращают работоспособность. Спустя весь указанный отрезок времени после операции на тазобедренном суставе реабилитация окончательно не заканчивается. Все достижения, к которым пациент так долго шел и, наконец, достиг заветной безболезненной свободы движений, нужно закрепить.
Рекомендуется на поздних сроках пройти реабилитацию после замены тазобедренного сустава в санатории. Кроме восстановительно-физкультурных методов, которые реализуются на различных реабилитационных снарядах и тренажерном оборудовании в гимнастическом зале или в водной среде, в оздоровительных лечебницах специализируются на применении природных целебных источников, уникальных по химико-биологическому составу.
В санаториях восстановление после замены тазобедренного сустава базируется на применении курсов пелоидолечения (лечебно-грязевые аппликации) и бальнеотерапии в виде рапных (минеральных), радоновых, углекислых, жемчужных ванн и пр. Органические и неорганические вещества, содержащиеся в целебных грязях и водах, проникают внутрь организма в момент лечебного сеанса и плодотворно способствуют восстановлению.
Разработанная программа физической реабилитации при эндопротезировании ТС является достаточно эффективной. Однако она не предлагает проведение дополнительного обследования для выявления нарушения двигательных функций больного, формирующихся на этапе восстановительного лечения, когда пациент использует дополнительные средства опоры для ходьбы, что снижает качество лечения. Профилактика осложнение проводится только в послеоперационный период путем медикаментозного лечения и не связана с возникающими в процессе реабилитации функциональными нарушениями двигательных функций при ходьбе.
Наиболее близким, взятым за прототип, является способ реабилитации описанный в Федеральных клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации «Реабилитация при эндопротезировании тазобедренного сустава в специализированном отделении стационара» Буйлова Т.В., Цыкунов М.Б., Карева О.В., Кочеткова О.В., - М., ФГБУ - 2014 г., - 32 с.
В методических рекомендациях приведены клинические рекомендации по проведению реабилитационных мероприятий больным в пред- и послеоперационном периодах (раннем и позднем) при эндопротезировании тазобедренного сустава. Описаны основные правила проведения лечебной гимнастики у данной категории пациентов. Указаны сроки назначения физических упражнений в зависимости от вида эндопротезирования. Описана методика обучения ходьбе пациентов при помощи дополнительных средств опоры с учетом наиболее типичных ошибок, наблюдаемых у больных в раннем послеоперационном периоде. Даны рекомендации при выписке из стационара, касающиеся правил поведения во время сна, сидения на стуле, и в автомобиле, при самообслуживании, а также по лечебной гимнастике.
Ранний послеоперационный период продолжается первые две недели, в течение которых проводят профилактику послеоперационных осложнений, заживления раны. Поздний послеоперационный период начинается с 15-го дня после операции и продолжается в течение 8 недель, (до 10-12 недель с момента операции). Поздний послеоперационный период делится на два периода: ранний восстановительный 2-6 неделя и поздний восстановительный 6-12 неделя.
После завершения стационарного этапа реабилитации пациенты направляются на амбулаторное или санаторно-курортное лечение.
Приведены комплексы лечебной физкультуры для всех периодов реабилитации, а также воздействие физическими факторами.
Через 4-5 недель после операции назначают лечебные ванны и подводный душ-массаж
Восстановление функции ходьбы начинают с обучения с помощью «ходунков», а затем (через 1-2 дня) - с помощью двух костылей. При выработке ходьбы возможны типичные ошибки правильного стереотипа ходьбы:
1. Неравномерность шага: больной делает оперированной ногой шаг более длинный, а «здоровой» более короткий. Больной избегает разгибание в оперированном суставе, вызывающего чувство дискомфорта в паховой области. Проводится обучение больного делать более короткий шаг.
2. Пациент сгибает ногу в коленном суставе при завершении фазы опоры. Сгибание ноги в коленном суставе сопровождается более ранним и быстрым приподниманием пятки в последнюю фазу опоры. Больной старается избежать разгибания в оперированном суставе. Проводят обучение не отрывать пятку и держать ее как можно ближе к поверхности земли в последнюю стадию опоры. На протяжении всей фазы опоры больной не должен сгибать колено.
3. Ошибка появляется в среднюю и позднюю фазы опоры, во время которых больной наклоняет туловище вперед. Больной старается избежать разгибания в оперированном суставе. Учат больного во время средней и поздней стадии опоры, сохранять положение «таз вперед-плечи назад», не забывая при этом о «заблокированных» коленных суставах.
4. Туловище больного во время шага оказывается впереди костылей, что приводит к неправильному распределению осевой нагрузки.
Как правило больной через 6 недель переходит от пользования костылями к трости. Полную осевую нагрузку на оперированную ногу разрешают через 6 недель - после бесцементного и спустя 4-5 недель после цементного эндопротезирования.
Недостатками способа при выработке стереотипа ходьбы являются:
- Оценка нарушений производится только с точки зрения выполнения шага, а именно оценки выполнения фазы опоры. Все нарушения связаны со старанием больного избежать разгибания в оперированном суставе.
- Не учитываются другие параметры характеризующие функциональные нарушения биомеханики ходьбы, связанные с компенсаторными изменениями в позвоночнике.
- При исправлении ошибок проводят только обучение правильному положению стопы и колена при ходьбе и не учитывают фактор необходимого при реабилитации укрепления и растяжения мышц не только мышц стопы, но и мышц туловища, в частности спины, бедер, ягодиц больного.
Назначение изобретения - создание способа реабилитации пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава, обеспечивающего более качественное восстановление функций тазобедренного сустава путем формирования правильной ходьбы, за счет своевременного выявления функциональных нарушений на этапе обучения пользованием дополнительными средствами опоры для ходьбы и исправление нарушений путем выполнения пациентами дополнительных целевых коррегирующих упражнений.
Назначение изобретения достигается способом реабилитации пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава, включающим этапно-курсовую программу физической реабилитации, содержащую этапы обучения пользованием вспомогательными средствами для ходьбы, выполнение лечебной физкультуры, выявление при выработке правильного стереотипа ходьбы нарушений, коррекцию нарушений. Проводят обследование пациента для выявления нарушений правильной биомеханики движений во время ходьбы. Способом плантографии определяют: угол ротации кнаружи стопы прооперированной ноги; отведение в сторону прооперированной ноги и угол ротации кнаружи ее стопы. Пальпаторно или на рентгенограмме находят и измеряют расстояния между анатомическими ориентирами и при разнице расстояний судят о наличии перекоса таза. По рентгенограмме оценивают приобретаемую компенсаторную кифотическую деформацию грудного отдела позвоночника, путем построения и измерения угла кифоза (УК) по Коббу. Выявляют наклон таза вперед, измеряя величину вогнутости в поясничном отделе позвоночника в положении пациента стоя у вертикальной поверхности. Выявляют неравномерность шага, измеряя длину шагов каждой ногой. При выявлении нарушений пациенты выполняют дополнительно к программе лечебной физкультуры коррегирующие упражнения.
При выявлении ротации кнаружи стопы прооперированной ноги на угол более 10°, пациенту во время отдыха и сна под наружный свод стопы оперированной ноги подкладывают валик, пациент выполняет коррегирующее упражнение:
исходное положение (ИП) сидя на стуле, ноги согнуты в коленных суставах под углом до 90°, мяч зажат между плюснефаланговыми суставами стоп, пациент здоровой стопой удерживает, а стопой прооперированной ноги надавливает на мяч.
При выявлении отведения в сторону прооперированной ноги более 6 см с ротацией кнаружи ее стопы более 10° градусов, пациент выполняет коррегирующие упражнения:
исходное положение (ИП) сидя на стуле, ноги прямые в коленных суставах, мяч диаметром 20 см, зажат между коленными суставами, мяч такого же размера зажат между плюснефаланговыми суставами стоп; пациент здоровой ногой удерживает, а стопой прооперированной ноги надавливает на мяч;
ИП сидя на кушетке с опорой рук сзади, пациент зажимает мяч между коленными суставами, сдавливает мяч, одновременно напрягая ягодичные мышцы и мышцы промежности;
ИП стоя, ходьба на наружных сводах стоп
При выявлении разницы расстояний от срединно-расположенного мечевидного отростка до передних верхних остей подвздошной кости слева и справа диагностируют перекос таза, пациент выполняет коррегирующие упражнения:
ИП лежа на спине на кушетке, на вдохе потягивание рукой со стороны прооперированной ноги вверх, пяткой здоровой ноги вниз, одновременно в течение 5-6 сек, затем расслабиться;
ИП лежа на спине на кушетке, к стопе здоровой ноги фиксируют резиновый жгут, прикрепленный к стене со стороны прооперированной ноги, отводят здоровую ногу в сторону с фиксацией в конечном положении 2-3 сек;
ИП лежа на боку на кушетке на стороне прооперированной ноги, отведение здоровой прямой ноги в сторону с фиксацией в конечном положении 2-3 сек;
ИП лежа на спине и/или на животе на кушетке, отведение здоровой прямой ноги в сторону с фиксацией в конечном положении 2-3 сек.
При выявлении приобретаемой компенсаторной кифотической деформации грудного отдела позвоночника при угле кифоза более 30° пациент выполняет коррегирующие упражнения:
ИП лежа на животе, руки вдоль туловища, лоб на подушке, отведение прямых рук назад - вверх;
ИП лежа на животе, руки вверх, лоб на подушке, отведение прямых рук вперед - вверх;
ИП лежа на животе, руки вверх, лоб на подушке, отведение прямых рук в стороны - вниз - в стороны - вверх.
При выявлении наклона таза вперед при вогнутости в поясничном отделе позвоночника более 7 см у мужчин и более 10 см у женщин пациент выполняет коррегирующие упражнения:
ИП лежа на спине, здоровая нога согнута в коленном суставе, поднимание таза вперед - вверх;
ИП стоя у опоры, отведение прооперированной прямой ноги назад с вытягиванием носка.
При выявлении неравномерности шага, когда шаги здоровой и больной ногой имеют разную длину, пациент выполняет коррегирующее упражнение: ходьба по разметке по прямой плоскости.
Дополнительные коррегирующие упражнения выполняют по 2-3 подхода по 2 раза в день.
Новизна изобретения.
Предложено проводить обследование пациентов при реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава для выявления нарушений правильной биомеханики движений во время ходьбы, при обучении пользованием дополнительными средствами опоры для ходьбы и при переходе с использования одних видов средств на другие дополнительные средства опоры для ходьбы или при появлении видимых нарушений на этапах обучения ходьбе, которые отслеживают инструкторы и врачи ЛФК в процессе проведения занятий с пациентами. В зависимости от выявленных нарушений назначается и проводится определенный комплекс упражнений лечебной физкультуры, направленный на укрепление или расслабления определенных мышц.
Предлагаемый способ позволяет получить новый технический результат:
- сформировать у пациентов перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава правильные двигательные функции ходьбы, за счет восстановления тонуса мышц и функциональности прооперированной нижней конечности;
- улучшить физическую подготовленность больных, основные количественные показатели ходьбы;
- выработать устойчивый навык правильной ходьбы;
- снизить количество осложнений за счет профилактирования возникновения супинации головки эндопротеза, более качественно восстановить функции тазобедренного сустава.
После операции ТЭТС сохраняются остаточные мио и нейропатия как следствие лордо-сколиоза пояснично-крестцового отдела позвоночника при длительном предоперационном периоде заболевания, наличии сопутствующей патологии периферической нейромышечной системы.
Оперативное вмешательство, как дополнительная травматизация, усиливает гипотонию и гипотрофию параартикулярных мышц (флексоров, экстензеров, аддукторов, абдукторов, наружных и внутренних ротаторов бедра), что способствует развитию неоптимального динамического стереотипа ходьбы и статики. Перекос таза связан с расслаблением и активной недостаточностью большой ягодичной, полусухожильной и полумембранозной, большой приводящей мышц, а также мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Порочная установка нижней конечности с внутренней ротацией бедра связана с укорочением двуглавой мышцы бедра. В связи с этим, до 6-8 недель противопоказаны приведение бедра в сочетании со сгибанием более 90° и внутренней ротацией, что способствует вывихиванию головки эндопротеза и расшатыванию его ножки. Тренировка мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, - основное средство профилактики развития нестабильности протеза. Вместе с тем, чрезмерные физические нагрузки вызывают чувство напряжения («усталости») кости и, как следствие, микропереломы, резорбцию костной ткани в зоне ее контакта с металлом, развитие остеопороза, расшатывание компонентов эндопротеза. У больных после эндопротезирования функциональное состояние больной конечности существенно снижено. Наличие болевого синдрома заставляет щадить конечность, что сопровождается гипотрофией мышц и перераспределением их тонуса. Такое состояние мышц сказывается на трофике всех тканей тазобедренного сустава. У больных по мере развития заболевания появляются контрактуры тазобедренного сустава, влекущие за собой изменение положения таза, что сопровождается сглаживанием поясничного лордоза, появлением компенсаторного сколиоза. Эти изменения нарушают биомеханику ходьбы, увеличивают нагрузку на позвоночник, вызывая в нем вторичные патологические изменения. Перераспределение мышечного тонуса приводит к формированию и закреплению патологического двигательного стереотипа. Способ осуществляется следующим образом. Реабилитация после эндопротезирования - неотъемлемый этап послеоперационного лечения, направленный на восстановление тонуса мышц и функциональности прооперированной нижней конечности. Реабилитация пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава включает этапно-курсовую программу физической реабилитации, содержащую этапы обучения с использованием вспомогательных средств опоры для ходьбы, выполнение лечебной физкультуры. В первые два дня после операции соблюдается постельный режим, однако пациент выполняет дыхательную гимнастику, изометрические упражнения, упражнения для тренировки мышц туловища и ног лежа на спине. На 3-4-й день пациенту разрешают садится в постели, опуская ноги с постели. С 5-го послеоперационного дня разрешается ходьба с ходунками или на костылях без опоры на оперированную конечность. Обучение ходьбе с дополнительными средствами опоры осуществляет инструктор по лечебной физкультуре. Пациент также ежедневно выполняет комплекс упражнений по лечебной физкультуре, которая является одним из основных этапов программы физической реабилитации, для тренировки мышц, для их укрепления и повышения их тонуса, а также для восстановления объема движений в суставах. Затем пациент переходит на ходьбу на костылях с опорой на обе конечности в течение 6 недель, после чего переходит на ходьбу с использованием двух тростей, затем одной трости в течение 1,5-2 мес.
Через две недели после начала обучения пользованием дополнительными средствами опоры для ходьбы, после перехода с использования одних видов средств опоры на другие дополнительные средства опоры для ходьбы, при появлении видимых нарушений в процессе обучения ходьбе, при поступлении пациента на санаторное лечение проводят обследование пациента для выявления нарушений правильной биомеханики движений во время ходьбы.
Способом плантографии определяют угол ротации кнаружи стопы прооперированной ноги или отведение в сторону прооперированной ноги и угол ротации кнаружи ее стопы. Для этого получают отпечатки стоп на горизонтальной поверхности во время выполнения пациентом шага. (Яременко Д.А., Диагностика и классификация статических деформаций стоп. Журн. ортопед, травматол. 1985; 11: с. 59-67.). На плантограмме проводят прямую направления движения, ось стопы на отпечатке стопы прооперированной ноги и ось стопы на отпечатке стопы здоровой ноги, оси стоп проходят от середины пяточной кости и через третий палец стопы. С помощью угломера измеряли углы между прямой направления движения и осями стоп. Стопа здоровой ноги в норме имеет угол ротации 10°, а оперированная нога, может иметь угол ротации стопы более 10°. Данная патология ротации кнаружи стопы прооперированной ноги возникает с ослаблением приводящих мышц стопы. Для укрепления этих мышц во время отдыха и сна под наружный свод стопы, оперированной ноги подкладывают валик во избежание заваливания стопы кнаружи. Пациент выполняет коррегирующее упражнение:
исходное положение (ИП) сидя на стуле, ноги согнуты в коленных суставах под углом до 90°, мяч зажат между плюснефаланговыми суставами стоп, пациент здоровой стопой удерживает, а стопой прооперированной ноги надавливает на мяч.
Очень часто при передвижении на костылях пациент отводит прооперированную ногу в сторону. Данное, нарушение возникает при выраженном болевом синдроме во время ходьбы. При отведении ноги в сторону и ротации стопы кнаружи опора приходится в основном на пятку. Для устранения этого нарушения необходимо укреплять приводящие мышцы бедра, приводящие мышцы стопы и скорректировать постановку стопы на грунт.
У пациента выполняют плантограмму стоп. На плантограмму наносят линии - направление движения, линии осей стоп прооперированной стопы, здоровой стопы, проходящие через стопы от середины пяточной кости через третий палец стопы, измеряют углы между линией направления движения и осями стоп, и если он более 10° это говорит о ротации стопы прооперированной ноги кнаружи. Дополнительно наносят линию перпендикулярно линии направления движения на уровне основания большого пальца стопы прооперированной ноги. Измеряют расстояния от линии направления движения и основанием большого пальца. При расстоянии более 6 см диагностируют отведение в сторону прооперированной ноги. После установления диагноза пациенту назначают дополнительный курс упражнений:
исходное положение (ИП) сидя на стуле, ноги прямые в коленных суставах, мяч диаметром 20 см, зажат между коленными суставами, мяч такого же размера зажат между плюснефаланговыми суставами стоп; пациент здоровой ногой удерживает, а стопой прооперированной ноги надавливает на мяч;
ИП сидя на кушетке с опорой рук сзади, пациент зажимает мяч между коленными суставами, сдавливает мяч, одновременно напрягая ягодичные мышцы и мышцы промежности;
ИП стоя, ходьба на наружных сводах стоп.
При переходе с костылей на трость увеличивается нагрузка на прооперированную ногу. Происходит «заваливание» на трость, у больного появляется ощущение, что прооперированная конечность короче здоровой, появляются боли в здоровой конечности и спине за счет перекоса таза и приобретаемой компенсаторной кифотической деформации грудного отдела позвоночника.
Перекос таза определяют по изменению положения анатомических ориентиров и расстояний от срединно-расположенного мечевидного отростка до передних верхних остей подвздошной кости слева и справа. Факт перекоса таза определяется опытным специалистом визуально и пальпаторно по разновысокому стоянию выступов подвздошных костей в положении лежа.
Также он определяется на рентгенограммах после измерения расстояний между анатомическими ориентирами.
Измеряют расстояния от передних верхних остей подвздошной кости, до срединно-расположенного мечевидного отростка. В норме эти расстояния равны. (Диагностика и консервативное лечение асимметрии таза у детей. Неретина Е.В., Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук., Иркутск, 2001 г., с. 27-35.)
При выявлении разницы в измеренных расстояниях, диагностируют перекоса таза, пациент выполняет упражнения:
ИП лежа на спине на кушетке, на вдохе потягивание рукой со стороны прооперированной ноги вверх, пяткой здоровой ноги вниз, одновременно в течение 5-6 сек, затем расслабиться;
ИП лежа на спине на кушетке, к стопе здоровой ноги фиксируют резиновый жгут, прикрепленный к стене со стороны прооперированной ноги, отводят здоровую ногу в сторону с фиксацией в конечном положении 2-3 сек;
ИП лежа на боку на кушетке на стороне прооперированной ноги, отведение здоровой прямой ноги в сторону с фиксацией в конечном положении 2-3 сек;
ИП лежа на спине и/или на животе на кушетке, отведение здоровой прямой ноги в сторону с фиксацией в конечном положении 2-3 сек.
Пациент из-за страха падения на костылях, при недостаточно уверенной ходьбе, постоянно смотрит на свои ноги, вследствие чего и формируется нарушение - компенсаторная кифотическая деформация грудного отдела позвоночника. Данное нарушение часто возникает при использовании костылей типа «канадок».
Приобретаемую компенсаторную кифотическую деформацию грудного отдела позвоночника определяют путем построения и измерения угла кифоза (УК) по Коббу по рентгенограмме. (В.О. Маркс Ортопедическая диагностика (руководство-справочник) Минск, Издательство «НАУКА И ТЕХНИКА», 1978, с. 92).
УК это угол между касательными, проведенными на уровне второго-третьего грудных позвонков и двенадцатого грудного - первого поясничного позвонков, в норме он составляет 30°.
При выявлении приобретаемой компенсаторной кифотической деформации грудного отдела позвоночника при угле кифоза более 30° пациент выполняет коррегирующие упражнения:
ИП лежа на животе, руки вдоль туловища, лоб на подушке, отведение прямых рук назад - вверх;
ИП лежа на животе, руки вверх, лоб на подушке, отведение прямых рук вперед - вверх;
ИП лежа на животе, руки вверх, лоб на подушке, отведение прямых рук в стороны - вниз - в стороны - вверх.
Выявляют наклон таза вперед, измеряя величину вогнутости в поясничном отделе позвоночника. Ставят пациента спиной вплотную к вертикальной поверхности, например, к стене и измеряют расстояние между поясницей и стеной угловой линейкой. При «нормальной кривизне» поясницы, пространство между нею и стеной у мужчин в норме составляет 4-7 см, у женщин 7-10 см. Если расстояние между стеной и поясничным отделом больше, то выявлен наклон таза вперед. (В.О. Маркс Ортопедическая диагностика (руководство-справочник) Минск, Издательство «НАУКА И ТЕХНИКА», 1978, с. 90). При необходимости выполняют рентгенологическое обследование.
Передний наклон таза возникает из-за повышенного тонуса мышц передней поверхности бедра, а именно длинной мышцы бедра и портняжной мышцы, которые крепятся непосредственно к подвздошной ости, слабости ягодичных мышц. Находясь в напряжении, они как тетива тянут таз за собой, вынуждая его наклоняться вперед. Следствием избыточного наклона может быть увеличенный поясничный лордоз.
Для устранения этого нарушения применяются упражнения, растягивающие мышцы передней поверхности бедра, укрепляющие ягодичные мышцы, восстанавливающие правильное положение таза.
При выявлении нарушений, когда расстояния от вертикальной поверхности, например, стены в поясничной вогнутости (ВП) более 7 см у мужчин и более 10 см у женщин, определяют наклон таза вперед, пациент выполняют дополнительно к программе лечебной физкультуры коррегирующие упражнения:
ИП лежа на спине, здоровая нога согнута в коленном суставе, поднимание таза вперед - вверх;
ИП стоя у опоры, отведение прооперированной прямой ноги назад с вытягиванием носка.
Неравномерность шага пациента заметна при его ходьбе по разметке на полу или дорожке. Измеряют размер шага каждой ногой. За шаг принимается расстояние, которое отделяет две последовательные опоры одной и той же ноги. Длина шага представляет собой расстояние между отпечатками заднего края пятки одной и той же ноги. Из-за болевого синдрома пациент прооперированной ногой выполняет длинный шаг, здоровой - короткий.
При выявлении этого нарушения пациент выполняет упражнения:
ходьба по разметке по прямой плоскости.
Дополнительные коррегирующие упражнения выполняют по 2-3 подхода по 2 раза в день. Упражнения выполняют до появления усталости или боли.
Пример 1.
Больной С-в А.Ю., 1970 г.р. Болен с 2013 года. Диагноз: левосторонний коксартроз. Неоднократно проходил консервативное лечение. Предъявлял жалобы на боль в тазобедренном суставе и поясничном отделе позвоночника. При осмотре выявлено ограничение объема движений в тазобедренном суставе - угол сгибания 10°, разгибания - 0°, отведение - 7°, стопа ротирована носком кнаружи, опора в основном на пятку. В январе 2018 года - тотальное протезирование левого тазобедренного сустава. В первый день после операции проводилась дыхательная гимнастика, упражнения для дистальных отделов нижних конечностей и изометрическое напряжение мышц прооперированной ноги. После удаления дренажа, на третьи сутки больного посадили, затем поставили на костыли. Лечебная физкультура в стационаре проводилась ежедневно: один раз в день под контролем инструктора, второй раз самостоятельно. На 13 день больной поступил в санаторий, занятия ЛФК продолжили. При осмотре заметна ротация кнаружи стопы оперированной ноги. Выполнено обследование с помощью плантограммы, ротация кнаружи стопы здоровой ноги 10°, прооперированной ноги - 40°. Выполнялось коррегирующее упражнение:
исходное положение (ИП) сидя на стуле, ноги согнуты в коленных суставах под углом до 90°, мяч зажат между плюснефаланговыми суставами стоп, пациент здоровой стопой удерживает, а стопой прооперированной ноги надавливает на мяч 2 раза в день по 3 подхода для укрепления мышц, отвечающих за внутреннюю ротацию бедра и голени. Нагрузка регулировалась по болевым ощущениям и признакам усталости.
Через 10 дней угол ротации стопы оперированой ноги изменился и стал 25°, через 20 дней угол ротации стопы пришел к норме 10°. Угол сгибания в тазобедренном суставе увеличился до 47°, отведения - 20°, разгибания - 7°, восстановились правильные двигательные функции ходьбы, за счет восстановления тонуса мышц и функциональности прооперированной нижней конечности. После реабилитации улучшились основные количественные показатели ходьбы, выработался устойчивый навык правильной ходьбы, исчез болевой синдром.
Пример 2.
Больная Ж-ва И.В., 1958 г.р. Больна с 2006 года. Диагноз: правосторонний коксартроз. Неоднократно проходила консервативное лечение. Предъявляла жалобы на боль в тазобедренном суставе и поясничном отделе позвоночника. В декабре 2017 года - тотальное протезирование правого тазобедренного сустава. В первый день после операции проводилась дыхательная гимнастика, упражнения для дистальных отделов нижних конечностей и изометрическое напряжение мышц прооперированной ноги. На третьи сутки, после удаления дренажа, больную посадили в постели, затем поставили на костыли. Гимнастика в стационаре проводилась ежедневно: один раз в день под контролем инструктора, второй раз самостоятельно. На 14 день больная поступила в санаторий, занятия ЛФК продолжили. При осмотре выявили отведенную в сторону оперированную ногу при ходьбе на костылях. Определяли отведение прооперированной ноги в сторону и ротацию стопы с помощью плантограммы. Перед выполнением корригирующих упражнений - отведение оперированной ноги - расстояние от линии направления движения до основания большого пальца - 18 см, угол ротации стопы кнаружи - 34°.
Через 10 дней выполнения коррегирующих упражнений угол ротации кнаружи равен - 24°, расстояние от средней линии - 11 см, почти норма. А через 20 дней постановка стопы и отведение ноги пришли к норме. Были выполнены специальные коррегирующие упражнения:
1. Исходное положение: сидя на стуле, ноги прямые в коленных суставах, мяч диаметром 20 см, зажат между коленными суставами, мяч такого же размера зажат между плюснефаланговыми суставами стоп; пациент здоровой стопой удерживает, а стопой прооперированной ноги надавливает на мяч.
2. ИП сидя на кушетке с опорой рук сзади, пациент зажимает мяч между коленными суставами, сдавливает мяч, одновременно напрягая ягодичные мышцы и мышцы промежности.
3. ИП стоя, ходьба на наружных сводах стоп.
Упражнение выполняется 2 раза в день по 3 подхода. Нагрузка регулируется по болевым ощущениям и признакам усталости.
Восстановлен баланс ходьбы, снизилось количество осложнений за счет профилактирования возникновения супинации головки эндопротеза, улучшились основные количественные показатели ходьбы.
Пример 3.
Больная М-ва И.В., 1955 г.р. Больна с 2008 года. Диагноз: левосторонний коксартроз. Консервативное лечение результата не дает. Жалобы на боль в тазобедренном суставе и спине. В марте 2018 года-тотальное протезирование левого тазобедренного сустава. В первый день после операции проводилась дыхательная гимнастика, упражнения для дистальных отделов нижних конечностей и изометрическое напряжение мышц прооперированной ноги. На четвертые сутки, после удаления дренажа, больную посадили на постели, затем поставили сначала на ходунки, затем на костыли. Гимнастика в стационаре проводилась ежедневно: один раз в день под контролем инструктора, второй раз самостоятельно. На 12 день больная была выписана на амбулаторное лечение по месту жительства (домой). В домашних условиях занималась самостоятельно. Через 2,5 месяца перешла с двух костылей на одну трость. Через 3 месяца поступила в санаторий. При осмотре выявлен перекос таза и сильный болевой синдром в здоровой нижней конечности. Расстояние на стороне перекоса от мечевидного отростка до ости левой подвздошной кости составляет - 28 см, правой подвздошной ости - 34 см. Занятия лечебной физкультурой продолжили. Пациентка выполняла коррегирующие упражнения рекомендованные при выявлении перекоса таза, дополнительно к занятиям ЛФК.
1. ИП лежа на спине на кушетке, на вдохе потягивание рукой со стороны прооперированной ноги вверх, пяткой здоровой ноги вниз, одновременно в течение 5-6 сек, затем расслабиться, два подхода по 4-6 повторений, 2 раза в течении дня.
2. ИП лежа на спине на кушетке, к стопе здоровой ноги фиксируют резиновый жгут, прикрепленный к стене со стороны прооперированной ноги, отводят здоровую ногу в сторону с фиксацией в конечном положении 2-3 сек.
3. ИП лежа на боку на кушетке на стороне прооперированной ноги, отведение здоровой прямой ноги в сторону с фиксацией в конечном положении 2-3 сек.
4. ИП лежа на спине и/или на животе на кушетке, отведение здоровой прямой ноги в сторону с фиксацией в конечном положении 2-3 сек.
Упражнения выполняла 2 раза в день по 3 подхода. Нагрузка регулировалась по болевым ощущениям и признакам усталости.
Рекомендована ходьба с двумя тростями. Первые 2 дня по 30 м, 2 раза в день; 4 дня по 50 м, 2 раза в день; с 7-го дня до 500 м по самочувствию один раз в день.
Через 12 дней расстояние на стороне левой подвздошной ости составляет -30 см, правой подвздошной ости - 32 см. Через 25 дней- расстояние на обеих сторонах - 31 см. Выработан устойчивый навык правильной ходьбы, правильные двигательные функции ходьбы, за счет восстановления тонуса мышц и функциональности нижних конечностей, исчез болевой синдром в спине. Больная через 3 недели перешла на ходьбу без опоры, одну трость больная удерживает за середину и использует для опоры только в плохих погодных условиях и препятствиях на дороге.
Пример 4.
Больная Я-ва И.В., 1965 г.р. Больна с 2012 года. Диагноз: левосторонний коксартроз. Неоднократно проходила консервативное лечение. Предъявляла жалобы на боль в тазобедренном суставе и грудном отделе позвоночника, появившуюся при ходьбе на костылях. При осмотре выявлено ограничение объема движений в тазобедренном суставе: угол сгибания - 12°, отведения - 0°, разгибания - 0°, и кифотические изменения в грудном отделе позвоночника, приобретенные во время ходьбы на костылях до операции. В феврале 2018 года - тотальное протезирование левого тазобедренного сустава. В первый день после операции проводилась дыхательная гимнастика, упражнения для дистальных отделов нижних конечностей и изометрическое напряжение мышц прооперированной ноги. На третьи сутки, после удаления дренажа, больную посадили на кровати, затем поставили на костыли. Гимнастика в стационаре проводилась ежедневно: один раз в день под контролем инструктора, второй раз самостоятельно. На 12 день больная поступила в санаторий, занятия ЛФК продолжили.
При осмотре выявилось: кифотическая деформация в грудном отделе позвоночника, по рентгенограмме угол кифоза 40°, в результате неправильной ходьбы из-за страха падения на костылях и сильного болевого синдрома в тазобедренном суставе. В течение 25 дней наряду со специальными упражнениями, выполняла коррегирующие упражнения для мышц спины:
1. ИП лежа на животе, руки вдоль туловища, лоб на подушке, отведение прямых рук назад - вверх;
2. ИП лежа на животе, руки вверх, лоб на подушке, отведение прямых рук вперед - вверх;
3. ИП лежа на животе, руки вверх, лоб на подушке, отведение прямых рук в стороны - вниз - в стороны - вверх.
В начале курса лечения пациентка могла выполнить упражнения до появления боли и усталости до 5 раз 2 подхода через 3-5 минут 2 раза в день.
В конце курса - до 15 раз 2 подхода через 3-5 минут 2 раза в день.
Через 25 дней угол кифоза - 12°, угол сгибания в тазобедренном суставе равен - 28°, разгибания - 7°, отведения - 12°.
Значительно снизился болевой синдром, восстановился тонус мышц спины и функциональность прооперированной нижней конечности.
Пример 5
Больная К-ва И.В., 1959 г.р. Больна с 2010 года. Диагноз: левосторонний коксартроз. Неоднократно проходила консервативное лечение. Предъявляла жалобы на боль в тазобедренном суставе и спине. В декабре 2017 года - тотальное протезирование левого тазобедренного сустава. В первый день после операции проводилась дыхательная гимнастика, упражнения для дистальных отделов нижних конечностей и изометрическое напряжение мышц прооперированной ноги. На третьи сутки, после удаления дренажа, больную посадили на кровати, затем поставили на костыли. Гимнастика в стационаре проводилась ежедневно: один раз в день под контролем инструктора, второй раз самостоятельно. На 12 день больная поступила в санаторий, занятия ЛФК продолжены. При осмотре выявили чрезмерный наклон таза вперед. Определяли передний наклон таза, ставя пациентку спиной вплотную к стене и измеряли расстояние между поясницей и стеной угловой линейкой. Выявлено в начале курса лечения расстояние 17 см. Через 11 дней расстояние составляло 14 см, к 20 дню реабилитации расстояние равно 11 см.
Для устранения этого нарушения выполняли коррегирующие упражнения:
ИП лежа на спине, здоровая нога согнута в коленном суставе, поднимание таза вперед - вверх;
ИП стоя у опоры, отведение прооперированной прямой ноги назад с вытягиванием носка.
Упражнения выполняли каждое по 6 раз в 3 подхода, через 3-5 мин, 2 раза в день.
Выработался устойчивый навык правильной ходьбы, исчез болевой синдром, значительно уменьшилась нагрузка на нижние конечности за счет исправления наклона таза, повысилась физическая подготовка больной, функциональные показатели и опороспособность оперированной конечности, что привело к значительной степени восстановления навыка правильной ходьбы.
Пример.6
Больная Кор-ва, 1954 г.р. Больна с 2006 года. Диагноз: правосторонний коксартроз. Проходила несколько курсов консервативного лечения. Предъявляла жалобы на боль в тазобедренном суставе. В сентябре 2016 года - тотальное протезирование правого тазобедренного сустава. В первые дни после оперативного лечения проводилась дыхательная гимнастика, упражнения для мышц нижних конечностей и изометрическое напряжение мышц прооперированной ноги. На четвертые сутки, после удаления дренажа, больную присаживали в постели, затем поставили на костыли. Гимнастика в стационаре проводилась ежедневно: один раз в день под контролем инструктора, второй раз самостоятельно. На 16 день больная поступила в санаторий, где курс лечебной гимнастики был продолжен. При осмотре выявили неравномерность шага, провели измерение длины шагов здоровой и больной ногой. Из-за болевого синдрома пациентка прооперированной ногой выполняет длинный шаг, здоровой - короткий.
Коррелирующее упражнение: ходьба по разметке. Первые 2 дня больная проходила по 20 метров, с 3 по 5 день по 30 метров, на 15-16 день больная проходила по 150 метров.
Восстановлен баланс ходьбы, улучшились основные количественные показатели ходьбы, функциональные показатели и опороспособность оперированной конечности. Равномерность шага восстановилась.