Способ прогнозирования состава эмболического материала в системе дистальной противоэмболической защиты мозга после транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием внутренней сонной артерии
METHOD FOR PREDICTING THE COMPOSITION OF EMBOLIC MATERIAL IN THE SYSTEM OF DISTAL ANTI-EMBOLIC PROTECTION OF THE BRAIN AFTER TRANSLUMINAL BALLOON ANGIOPLASTY WITH STENTING OF THE INTERNAL CAROTID ARTERY

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для прогноза состава эмболического материала в системе дистальной противоэмболической защиты мозга после транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием внутренней сонной артерии.
В последнее десятилетие в России сохраняется отчетливая положительная динамика роста числа эндоваскулярных операций, выполняемых при патологии аорты и периферических артерий. Анализ числа выполненных каротидных стентирований также показывает их постоянный стабильный рост в 4,6 раза за последние десять лет. Появление устройств для защиты головного мозга было встречено с большим энтузиазмом, однако, последующие исследования показали, что, несмотря на их широкое применение, высокая частота дистальной эмболии, приводящей к ишемическим поражениям вещества головного мозга, продолжает оставаться [Алекян Б.Г., Покровский А.В., Карапетян Н.Г., Ревишвили А.Ш. Современные тенденции развития хирургического и эндоваскулярного лечения больных с артериальной патологией.  Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25 (4): 55-62]. Существует множество факторов, повышающих риск эмболизации при поражении сонных артерий, в связи с чем, поиск метода предоперационного прогнозирования, позволяющего уменьшить число неблагоприятных эмболических осложнений во время операции у конкретного пациента, является важной задачей. Одним из широко применяемых систем дистальной противоэмболической защиты мозга являются защитные устройства фильтрирующего типа (особенно при лечении пациентов с недостаточным коллатеральным кровообращением), поскольку не требуют временной окклюзии кровотока во время процедуры. Даже после их разработки, дистальная эмболия остается серьезным осложнением, связанным с процедурой каротидной ангиопластики со стентированием (КАС). Основными методами, способными диагностировать состоявшуюся эмболию, является гистологическое исследование. Проспективное поисковое исследование показало, что при гистологическом исследовании отпечатков внутренней поверхности систем противоэмболической защиты, во всех случаях были обнаружены частицы, что согласуется со 100% их выявляемостью [Martin J.B., Pache J.C., Treggiari-Venzi M. et al. Role of the distal balloon protection technique in the prevention of cerebral embolic events during carotid stent placement. Stroke 2001;32:479-484].
На сегодняшний день, корреляции между предоперационной ультразвуковой визуализацией атеросклеротических бляшек и патологическим содержимым частиц, обнаруженных в дистальном фильтрирующем устройстве при проведении КАС, остаются недостаточно изученными. В большинстве исследований оценивается прогностическая ценность морфологических и клинических данных, как маркеров церебральной эмболии. В последних исследованиях также сообщается, что наличие кровоизлияния внутри атеросклеротической бляшки (обнаруженного с помощью МРТ визуализации до проведения КЭАЭ), может прогнозировать риск эмболизации во время или после вмешательства [Yamada K., Yoshimura S., Kawasaki M. et al. Embolic complications after carotid artery stenting or carotid endarterectomyare associated with tissue characteristics of carotid plaques evaluated by magnetic resonance imaging.Atherosclerosis 2011;215 (2):399-404].
В нескольких исследованиях (в которых проводилась предоперационная МР-визуализация) была показана положительная связь между различными по морфологическому строению компонентами атеросклеротических бляшек (АСБ), такими как очаги атероматоза и кровоизлияния с риском эмболии во время проведения КАС [Танашян М.М., Медведев Р.Б., Гемджян Э.Г. и др. Предикторы острых церебральных эмболических повреждений при стентировании сонной артерии. Ангиологияисосудистаяхирургия. 2019; 25 (4): 83-89]. Однако исследования, в которых была бы оценена связь между предоперационной ультразвуковой визуализацией АСБ и морфологическим содержимым частиц в фильтрирующих ловушках, все еще не многочисленны.
На сегодняшний день известен способ прогнозирования эмболического материала в системе дистальной противоэмболической защиты мозга путем предоперационной МР-визуализации. В данной работе проведена оценка взаимосвязи между патологией эмболического материала в эмболическом фильтре во время стентирования сонной артерии (CAS) и МРТ-изображениями бляшек и новыми ишемическими поражениями на диффузионно-взвешенных изображениях (DWI). При этом была показана положительная связь между различными по морфологическому строению компонентами атеросклеротических бляшек, такими как очаги атероматоза и кровоизлияния с эмболическими частицами в фильтрирующем устройстве, а также риском повреждения мозга во время проведения КАС [Matsukawa H., Fujii M., Uemura A., et al. Pathology of embolic debris in carotid artery stenting. Acta Neurologica Scandinavica. 2015; 131(4):197-202]. Данный метод является дорогостоящим и имеет ограничения для его проведения.
Известен способ оценки эхогенности бляшек, оцениваемой с помощью компьютерного анализа, посредством которого можно идентифицировать бляшки, связанные с высокой частотой инсультов. Эхогенность каротидной бляшки оценивали с помощью компьютеризированного измерения среднего значения серой шкалы (GSM). Была предпринята попытка компьютерного вычисления очагов атероматоза и кальциноза в АСБ. Затем всем пациентам было выполнено КТ головного мозга для определения наличия инфаркта в каротидном бассейне [Biasi G.M., Sampaolo A., Mingazzini P. et al. Computer analysis of ultrasonic plaque echolucency in identifying high risk carotid bifurcation lesions. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1999. V. 17. P. 476-479]. При этом во время ультразвукового исследования производилось выделение и дальнейший компьютерный анализ состава бляшки целиком в продольной плоскости, а полученные данные не соответствовали результатам гистологического исследования.  Также в данной работе не проводилась оценка связи между составом эмболического материала в системе дистальной противоэмболической защиты мозга и данными интенсивности ультразвукового сигнала, отраженного от исследуемых фрагментов атеросклеротических бляшек в предоперационный период.
Технический результат заключается в повышении достоверности прогнозирования (в дооперационный период) состава эмболического материала в системе дистальной противоэмболической защиты мозга после транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием внутренней сонной артерии.
Технический результат достигается тем, что прогнозирование состава эмболического материала в системе дистальной противоэмболической защиты мозга после транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием внутренней сонной артерии проводят в предоперационном периоде путем ультразвукового исследования сонных артерий в продольной и поперечной проекциях с использованием линейного датчика с частотой излучения 11 мГц, затем на неподвижных кадрах выделяют участки атеросклеротических бляшек размером до 1 см, расположенных в области наибольшего сужения просвета артерии, и вычисляют медиану интенсивности ультразвукового сигнала, отраженного от исследуемых фрагментов атеросклеротических бляшек в децибелах (дБ), и при значении в предоперационном периоде интенсивности медианы ультразвукового сигнала 27-28 дБ прогнозируют наличие  в системе противоэмболической защиты мозга эмболического материала в виде кальцификатов с комплексом клеток сосудистой стенки размерами 200 мкм, при значении 29-34 дБ – в виде комплекса клеток сосудистой стенки размерами 300 мкм, при значении 35-41 дБ – в виде фрагментов фиброза с кальцинозом размерами 500-1000 мкм,  а при значении 42 дБ – в виде кальцификатов размерами 1000 мкм.
Способ осуществляют следующим образом.
В предоперационном периоде стентирования сонных артерий у пациента осуществляют сбор анамнеза, а именно пол пациента, сопутствующие заболевания и имелись или не имелись предыдущие операции на коронарных и сонных артериях. При ультразвуковом исследовании верифицируют атеросклеротический стеноз (симптомный и асимптомный) сонных артерий, измеренный по алгоритму исследования NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial). Выбор открытого или эндоваскулярного вмешательства определяют сосудистый и рентгенэндоваскулярный хирурги. Стеноз у пациента считается симптомным, если в течение последних 6-и месяцев до проведения КАС у него имелись ипсилатеральные симптомы ретинальной ишемии, транзиторные ишемические атаки или ишемический инсульт. Далее непосредственно перед операцией (например, за 3 дня), проводят ультразвуковое исследование (аппарат Philips iE 33, Нидерланды) фрагментов бляшек внутренней сонной артерии на минимальной глубине в продольной и поперечной проекциях на стороне вмешательства в области наибольшего сужения просвета артерии в В-режиме с использованием линейного датчика с частотой излучения 11 МГц. Затем на неподвижных кадрах выделяют (обрисовывают) участки атеросклеротических бляшек наиболее информативные, с точки зрения эхогенных характеристик, размером до 1 см, расположенных в области наибольшего сужения просвета артерии. Далее с помощью программного обеспечения ультразвуковой системы, ультразвукового сигнала, отраженного от исследуемых фрагментов бляшек, которая преобразовывалась в формат JPG, вычисляют медиану интенсивности ультразвукового сигнала в децибелах (дБ). И при значении в предоперационном периоде интенсивности медианы ультразвукового сигнала 27-28 дБ прогнозируют наличие в дистальной системе противоэмболической защиты мозга эмболический материал в виде кальцификатов с комплексом клеток сосудистой стенки размерами 200 мкм. При значении 29-34 дБ - в виде комплекса клеток сосудистой стенки размерами 300 мкм. При значении 35-41 дБ – в виде фрагментов фиброза с кальцинозом размерами 500-1000 мкм. При значении 42 дБ – в виде кальцификатов размерами 1000 мкм.
Исследовано 46 пациентов (28 мужчин и 18 женщин), с медианой возраста 65 (44-81) лет с верифицированным при ультразвуковом исследовании атеросклеротическим стенозом (симптомным и асимптомным) сонных артерий, измеренным по алгоритму исследования NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [Barnett H.J., Taylor D.W., Eliasziw M., et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1998; 339 (20): 1415-1425], которым было выполнено каротидное стентирование. Критерием включения было наличие стеноза (симптомного или асимптомного) внутренней сонной артерии (ВСА), верифицированного при ультразвуковом исследовании. В исследование не включались пациенты, поступившие для лечения каротидных стенозов, обусловленных развитием рестеноза после проведенной ранее каротидной эндартерэктомии, пациенты с инсультом, приводящем к тяжелой инвалидизации, а также больные с наличием противопоказаний к приему антиагрегантных препаратов и статинов. Письменное информированное согласие на проведение процедуры стентирования было получено от всех пациентов или их законно уполномоченных представителей. Исследование соответствовало этическим принципам Хельсинской декларации, принятой на 18-й Генеральной ассамблее Всемирной медицинской ассоциации в июне 1964 г., и пересмотренной на 64-м съезде Генеральной ассамблеи Всемирной медицинской ассоциации в 2013 г.
Непосредственно перед стентированием (за 2-4 дня) всем было проведено ультразвуковое исследование фрагментов бляшек внутренней сонной артерии на минимальной глубине в продольной и поперечной проекциях на стороне вмешательства в области наибольшего сужения просвета артерии в В-режиме с использованием линейного датчика с частотой излучения 11 МГц. Затем на неподвижных кадрах выделяли (обрисовывали) участки атеросклеротических бляшек наиболее информативные, с точки зрения эхогенных характеристик, размером до 1 см, расположенных в области наибольшего сужения просвета артерии. Далее с помощью программного обеспечения ультразвуковой системы вычисляли медиану интенсивности ультразвукового сигнала, отраженного от исследуемых фрагментов атеросклеротических бляшек в децибелах (дБ).
Процедура КАС выполнялась в соответствие с критериями исследования SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) [Gurm H.S., Yadav J.S., Fayad P., et al. Long term results of carotid stenting versusendarterectomy (SAPPHIRE) in high-risk patients. N Engl J Med. 2008; 358 (15): 1572-1579]. Аспирин (100 мг) и клопидогрел (75 мг) назначались за 7 дней до проведения эндоваскулярного вмешательства. Все процедуры стентирования были выполнены на биплановой ангиографической установке высокого разрешения (Innova 3131 General Electric, США) под местной анестезией, с помощью чрескожного трансфеморального доступа, одной и той же нейроинтервенционной командой врачей и проводилась коррекция сосудистых факторов риска: назначались антигипертензивные и гипогликемические препараты, статины, антиагреганты, рекомендовался отказ от курения. Для увеличения времени активированного свертывания крови во время операции всем пациентам внутривенно вводился гепарин. Диагностическую рентгеноконтрастную ангиографию выполняли до и после процедуры стентирования. В соответствие с диаметром дистального сегмента внутренней сонной артерии, в качестве защитных устройств использовались системы противоэмболической защиты мозга Emboshield NAV 6 (Abbot Vascular) и Filter Wire (Boston Scientific) в 28 (61%) и 18 (39%) случаях соответственно, с диаметром пор 120 мкм и 100-110 мкм. В зависимости от диаметра и протяженности атеросклеротической бляшки, применялись двухслойные низкопрофильные стенты Casper (Microvention, Terumo) и CGUARD (Abbot Vascular) в 35 (76%) и 9 (20%) случаях соответственно, а также саморасширяющиеся нитиноловые стенты Acculink (Abbot Vascular) – у 2 (4%) пациентов. Для достижения оптимального результата стентирования, у большинства больных – 45 (98%), после позиционирования и раскрытия стента проводилась постдилатация с помощью баллонного катетера Viatrac 14 Plus (Abbot Vascular), размером 5,5-6 мм х 30 мм (давление раздувания баллонна составляло 8-15 атмосфер). Лишь в 1 (2%) случае использовался баллонный катетер Invatec Submarine (Medtronic) с диаметром баллонна 6 х 30 мм (давление раздувания 9 атмосфер). После КАС двойная антиагрегантная терапия продолжалась не менее 3-х месяцев (ацетилсалициловая кислота назначалась пожизненно).
После завершения процедуры стентирования, система дистальной противоэмболической защиты мозга фильтрирующего типа извлекалась и отправлялась на гистологическое исследование содержимого. В каждом случае производился продольный разрез стенки защитного устройства с последующим изготовлением отпечатка содержимого его внутренней поверхности на предметном стекле. Фрагменты каменистой плотности подвергались декальцинации и последующей заливке в парафин с изготовлением на микротоме срезов, толщиной 5-6 мкм. Срезы и отпечатки окрашивались гематоксилином Карацци и эозином. Гистологические препараты оцифровывали с использованием сканера микропрепаратов Pannoramic midi (3 D Histech, Венгрия) для последующего морфометрического анализа, который проводился в программе Case Viewer (3 D Histech, Венгрия) с использованием модуля Marker Counter. При морфометрическом анализе проводилась оценка размеров потенциально эмбологенного материала, выявленного в защитном устройстве. Результаты ультразвукового исследования структуры АСБ (медианы интенсивности ультразвукового сигнала, отраженного от исследуемых фрагментов атеросклеротических бляшек в дБ) сопоставлялись с результатами морфометрического анализа потенциально эмбологенного материала, выявленного в защитном устройстве (системе дистальной противоэмболической защиты мозга фильтрирующего типа).
При гистологическом исследовании отпечатков внутренней поверхности фильтрирующих устройств, во всех случаях были обнаружены частицы из которых, в преимущественном числе наблюдений (38 (83%)) выявлялись клеточные элементы крови (свежие эритроциты, тромбоциты, нити фибрина, лейкоциты), а также эмбологенный материал, состоявший из фрагментов атеросклеротических бляшек: фрагменты фиброза с кальцинозом размером 500-1000 мкм, в 4 (9%) наблюдениях,  кальцификаты размером 1000 мкм, в 1 (2%) наблюдении, участков внутренней оболочки артерии (комплекс фибробластоподобных клеток с единичными соединительнотканными волокнами и без них, размером 300 мкм), в 2 (4%) наблюдениях и кальцификат и комплекс клеток сосудистой стенки размером 200 мкм, в 1 (2%) наблюдении.
Результаты сопоставления данных морфологического исследования фрагментов эмбологенного материала в системе дистальной противоэмболической защиты мозга (фильтрирующем устройстве) с интенсивностью ультразвукового сигнала от участков, выбранных для количественной оценки до операции, представлены в таблице 1.
Таблица 1. Сопоставление морфологических фрагментов эмбологенного материала в системе дистальной противоэмболической защиты мозга с интенсивностью ультразвукового сигнала.
Морфологический состав эмболического материала в системе дистальной противоэмболической защиты мозга
Диапазон значений интенсивности ультразвукового сигнала (дБ)
Количество исследований(n-46)
характер
Размер, мкм
Фрагменты фиброза с кальцинозом
500-1000
35-41
4/46 (9%)
Кальцификат
1000
42
1/46 (2%)
Комплекс клеток сосудистой стенки
300
29-34
2/46 (4%)
Кальцификат и комплекс клеток сосудистой стенки
200
27-28
1/46 (2%)
Клеточные компоненты крови (свежие эритроциты, тромбоциты, нити фибрина, лейкоциты)
-
10-26
38/46 (83%)
Сопоставление данных гистологического исследования с интенсивностью ультразвукового сигнала (оцененного до операции) позволило получить диапазоны значений для фрагментов фиброза с кальцинозом, кальцификата, комплекса клеток сосудистой стенки, кальцификата и комплекса клеток сосудистой стенки: 35-41 дБ, 42 дБ, 29-34 дБ, 27-28 дБ. Наличие в фильтрирующем устройстве эмбологенного материала (подтвержденного гистологически) было связано (с 75% вероятностью) с появлением ишемических изменений в мозге. Проведенное исследование показало, что с помощью количественной оценки интенсивности ультразвукового сигнала (измеренного до проведения стентирования) можно прогнозировать наличие (после операции) эмболического материала в системе дистальной противоэмболической защиты мозга (фильтрирующем устройстве), обнаружение которого с 75% вероятностью связано с ишемическими изменениями в мозге после вмешательства.
Полученные данные подтверждаются ранее проведенными морфологическими исследованиями биопсийного материала, в которых показано, что наличие очага кальциноза сопровождается его распространением в поверхностные слои бляшки или сочетается с очаговым обызвествлением покрышки, придавая поверхности бляшки бугристый вид и тем самым создавая угрозу ее повреждения с возможной эмболией при стентировании, что также подтверждается исследованиями, проведенными в кардиологии. Кроме этого, в проведенном исследовании установлено, что эмболия ветвей внутренней сонной артерии может быть обусловлена не только компонентами бляшки, но и микроскопическими фрагментами сосудистой стенки без атеросклеротических изменений в них. Вероятно, что появление этих фрагментов связано с механическим повреждением интимы артерии вблизи области выраженного атеростеноза. Обнаруженные в фильтрирующих устройствах микроскопические фрагменты бляшки и сосудистой стенки соответствовали диаметру терминальных артериальных ветвей на поверхности полушарий большого мозга, а выявленные компоненты бляшек, размером в 1000 мкм (соответствовали диаметру ветвей 2-го порядка средней мозговой артерии), могли привести к возникновению как малых поверхностных (корковых) инфарктов, так и более крупных очагов ишемии мозга.
Примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1.
Пациентка К., 60 лет, поступила с жалобами: на снижение памяти и концентрации внимания, шаткость при ходьбе. Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних десяти лет страдает гипертонической болезнью с повышением цифр артериального давления свыше 200/100 мм рт.ст. В настоящее время принимает престанс, артериальное давление контролирует. Анализ показал отсутствие ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, стенокардии напряжения. Пациентка не переносила инфаркт миокарда и операций на коронарных и брахиоцефальных артериях. Семь лет назад диагностирован сахарный диабет 2-го типа, в настоящее время принимает гипогликемические препараты. Курит в течение последних тридцати лет. В настоящее время, в связи с жалобами больной, проведено ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, по данным которого выявлен атеросклероз, стеноз левой внутренней сонной артерии 70%. Учитывая выявленные атеросклеротические изменения, для проведения хирургического лечения пациентка была госпитализирована в ФГБНУ “Научный центр неврологии”.
За три дня до проведения хирургического лечения после выявления показаний к стентированию ВСА было проведено обследование общего соматического состояния пациентки посредством проведения ЭКГ, общего и биохимического анализов крови, коагулограммы. Значение ЛПНП 3,37 ммоль/л, значение общего холестерина 6,6 ммоль/л, триглицеридов 2,04 ммоль/л, глюкозы крови 6,7 ммоль/л. Также до проведения хирургического лечения пациентке проведено ультразвуковое исследование с использованием оценки интенсивности ультразвукового сигнала от фрагментов атеросклеротической бляшки. На неподвижных кадрах выделялся (обрисовывался) наиболее информативный, с точки зрения эхогенных характеристик участок бляшки, размером до 1 см, расположенный в области наибольшего сужения просвета артерии. Далее с помощью программного обеспечения ультразвуковой системы вычислялась медиана интенсивности (в децибелах, дБ) ультразвукового сигнала, отраженного от исследуемого фрагмента бляшки, которая преобразовывалась в формат JPG. Интенсивность ультразвукового сигнала от выделенного фрагмента атеросклеротической бляшки у данной пациентки составляла 10 дБ. Стандартизация протокола измерений позволила минимизировать возможную погрешность измерений. Учитывая наличие стеноза левой внутренней сонной артерии, пациентке выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием. После завершения процедуры стентирования, система дистальной противоэмболической защиты мозга фильтрирующего типа была извлечена и отправлена на гистологическое исследование. При гистологическом исследовании отпечатков внутренней поверхности фильтрирующего устройства, были обнаружены клеточные компоненты крови и отдельные нити фибрина без фрагментов атеросклеротической бляшки. Таким образом, фактором, с помощью которого возможно прогнозирование отсутствия эмболического содержимого в дистальном устройстве фильтрирующего типа, являются данные ультразвукового исследования с количественной оценкой интенсивности сигнала от фрагментов атеросклеротической бляшки (10 дБ). При оценке неврологического статуса после операции, изменений по сравнению с дооперационным осмотром выявлено не было. При проведении МРТ головного мозга в режиме ДВИ через 24 часа после операции изменений в веществе мозга не выявлено.
Пример 2.
Пациент А., 61 года, поступил с жалобами: на преходящие эпизоды внезапной слабости в правых руке и ноге, длительностью до 5 минут. Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних пятнадцати лет отмечается повышение артериального давления свыше 180/100 мм рт.ст. В настоящее время постоянно артериальное давление контролирует, лекарственные препараты принимает, курит в течение последних сорока лет. Анализ показал наличие ишемической болезни сердца, отсутствие фибрилляции предсердий, стенокардии напряжения. Пациент не переносил инфаркт миокарда и операций на коронарных и брахиоцефальных артериях. В течение последних шести лет диагностирован сахарный диабет 2-го типа, по-поводу которого постоянно принимает гипогликемические препараты. В настоящее время, в связи с жалобами больного, проведено ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, по данным которого выявлен атеросклероз, стеноз левой внутренней сонной артерии 85-90%. Учитывая выявленные атеросклеротические изменения, а также наличие клинической картины преходящего нарушения мозгового кровообращения, для проведения хирургического лечения пациент был госпитализирован в ФГБНУ “Научный центр неврологии”. За два дня до проведения хирургического лечения после выявления показаний к стентированию ВСА было проведено обследование общего соматического состояния пациента посредством проведения ЭКГ, общего и биохимического анализов крови, коагулограммы. Значение ЛПНП 3,35 ммоль/л, значение общего холестерина 6,2 ммоль/л и триглицеридов 2,72 ммоль/л. Также до проведения хирургического лечения пациенту проведено ультразвуковое исследование с использованием оценки интенсивности ультразвукового сигнала от фрагментов атеросклеротической бляшки. На неподвижных кадрах выделялся (обрисовывался) наиболее информативный, с точки зрения эхогенных характеристик участок бляшки, размером до 1 см, расположенный в области наибольшего сужения просвета артерии. Далее с помощью программного обеспечения ультразвуковой системы вычислялась медиана интенсивности (в децибелах, дБ) ультразвукового сигнала, отраженного от исследуемого фрагмента бляшки, которая преобразовывалась в формат JPG. Интенсивность ультразвукового сигнала от выделенного фрагмента атеросклеротической бляшки у данного пациента составляла 27 дБ. Учитывая наличие стеноза левой внутренней сонной артерии, а также клинической картины преходящего нарушения мозгового кровообращения в системе левой внутренней сонной артерии, пациенту выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием. После завершения процедуры стентирования, система дистальной противоэмболической защиты мозга фильтрирующего типа была извлечена и отправлена на гистологическое исследование. При гистологическом исследовании отпечатков внутренней поверхности фильтрирующего устройства, был обнаружен эмбологенный материал, состоявший из фрагментов атеросклеротической бляшки - кальцификата и комплекса клеток сосудистой стенки, размером 200 мкм. Таким образом, фактором, с помощью которого возможно прогнозирование эмболического материала в дистальном фильтрирующем устройстве у данного пациента, являются данные ультразвукового исследования с количественной оценкой интенсивности сигнала от фрагментов атеросклеротической бляшки, которая составляла 27 дБ. При оценке неврологического статуса после операции, изменений по сравнению с дооперационным осмотром выявлено не было. При проведении МРТ головного мозга в режиме ДВИ через 24 часа после операции выявлены множественные острые очаги ишемии в корковом веществе левого полушария большого мозга, размером до 5 мм.
Пример 3.
Пациентка В., 81 год, поступила с жалобами: на шаткость и неустойчивость при ходьбе. Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних пятнадцати лет пациентка страдает гипертонической болезнью с повышением цифр артериального давления свыше 180/110 мм рт.ст. В настоящее время постоянно принимает антигипертензивные препараты, аспирин, антикоагулянтную и гиполипидемическую терапию, артериальное давление контролирует. Анализ показал отсутствие перенесенного нарушения мозгового кровообращения, ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения, сахарного диабета, выявлена фибрилляция предсердий. Пациентка не переносила инфаркт миокарда и операций на коронарных и брахиоцефальных артериях. В настоящее время, в связи с жалобами больной, проведено ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, по данным которого выявлен атеросклероз, стеноз левой внутренней сонной артерии 90%. Учитывая выявленные атеросклеротические изменения, для проведения хирургического лечения пациентка была госпитализирована в ФГБНУ “Научный центр неврологии”. За три дня до проведения хирургического лечения после выявления показаний к стентированию ВСА было проведено обследование общего соматического состояния пациентки посредством проведения ЭКГ, общего и биохимического анализов крови, коагулограммы. Значение ЛПНП 1,65 ммоль/л, значение общего холестерина 5,5 ммоль/л и триглицеридов 0,75 ммоль/л. Также до проведения хирургического лечения пациентке проведено ультразвуковое исследование с использованием оценки интенсивности ультразвукового сигнала от фрагментов атеросклеротической бляшки. На неподвижных кадрах выделялся (обрисовывался) наиболее информативный, с точки зрения эхогенных характеристик участок бляшки, размером до 1 см, расположенный в области наибольшего сужения просвета артерии. Далее с помощью программного обеспечения ультразвуковой системы вычислялась медиана интенсивности (в децибелах, дБ) ультразвукового сигнала, отраженного от исследуемого фрагмента бляшки, которая преобразовывалась в формат JPG. Интенсивность ультразвукового сигнала от выделенного фрагмента атеросклеротической бляшки у данной пациентки составила 29 дБ. Учитывая наличие стеноза левой внутренней сонной артерии, пациентке выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием. После завершения процедуры стентирования, система дистальной противоэмболической защиты мозга фильтрирующего типа была извлечена и отправлена на гистологическое исследование. При гистологическом исследовании отпечатков внутренней поверхности фильтрирующего устройства, был обнаружен эмбологенный материал, состоящий из комплекса клеток сосудистой стенки, размером 300 мкм. Таким образом, фактором, с помощью которого возможно прогнозирование эмболического материала в дистальном фильтрирующем устройстве у данной пациентки, являются данные ультразвукового исследования с количественной оценкой интенсивности сигнала от фрагментов атеросклеротической бляшки, которая составляла 29 дБ. При оценке неврологического статуса после операции, изменений по сравнению с дооперационным осмотром выявлено не было. При проведении МРТ головного мозга в режиме ДВИ через 24 часа после операции в корковом веществе левого полушария большого мозга визуализируется очаг острой ишемии, размером 3 мм.
Пример 4.
Пациентка С., 61 года, поступила с жалобами: на головокружение, шум в ушах. Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних пяти лет отмечается повышение артериального давления свыше 160/100 мм рт.ст. Постоянно артериальное давление не контролирует, лекарственные препараты не принимает, курит в течение последних двадцати лет. Анализ показал отсутствие ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, стенокардии напряжения. Пациентка не переносила инфаркт миокарда и операций на коронарных артериях. В 2019 году в связи с атеросклеротическим стенозом левой внутренней сонной артерии выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием. В настоящее время, в связи с жалобами больной, проведено ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, по данным которого выявлен атеросклероз, стеноз правой внутренней сонной артерии 80%. Учитывая выявленные атеросклеротические изменения, для проведения хирургического лечения пациентка была госпитализирована в ФГБНУ “Научный центр неврологии”. За три дня до проведения хирургического лечения после выявления показаний к стентированию ВСА было проведено обследование общего соматического состояния пациентки посредством проведения ЭКГ, общего и биохимического анализов крови, коагулограммы. Значение ЛПНП 1,32 ммоль/л, значение общего холестерина 3,7 ммоль/л и триглицеридов 1,92 ммоль/л. Также до проведения хирургического лечения пациентке проведено ультразвуковое исследование с использованием оценки интенсивности ультразвукового сигнала от фрагментов атеросклеротической бляшки. На неподвижных кадрах выделялся (обрисовывался) наиболее информативный, с точки зрения эхогенных характеристик участок бляшки, размером до 1 см, расположенный в области наибольшего сужения просвета артерии. Далее с помощью программного обеспечения ультразвуковой системы вычислялась медиана интенсивности (в децибелах, дБ) ультразвукового сигнала, отраженного от исследуемого фрагмента бляшки, которая преобразовывалась в формат JPG. Интенсивность ультразвукового сигнала от выделенного фрагмента атеросклеротической бляшки у данной пациентки составляла 40 дБ. Учитывая наличие стеноза правой внутренней сонной артерии, пациентке выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием. После завершения процедуры стентирования, система дистальной противоэмболической защиты мозга  фильтрирующего типа была извлечена и отправлена на гистологическое исследование. При гистологическом исследовании отпечатков внутренней поверхности фильтрирующего устройства, был обнаружен эмбологенный материал, состоявший из фрагментов атеросклеротической бляшки в виде фрагментов фиброза с кальцинозом, размером 1000 мкм. Таким образом, фактором, с помощью которого возможно прогнозирование эмболического материала в дистальном фильтрирующем устройстве у данного пациента, являются данные ультразвукового исследования с количественной оценкой интенсивности сигнала от фрагментов атеросклеротической бляшки (40 дБ). При оценке неврологического статуса после операции, изменений по сравнению с дооперационным осмотром выявлено не было. При проведении МРТ головного мозга в режиме ДВИ через 24 часа после операции в корковом веществе лобной доли правого полушария большого мозга визуализируются два острых очага ишемии, размером 2 и 3 мм соответственно.
Пример 5.
Пациентка Г., 71 года, поступила с жалобами: на снижение памяти на текущие события. Из анамнеза заболевания известно, что в течение сорока лет страдает гипертонической болезнью с повышением цифр артериального давления свыше 190/110 мм рт.ст. В настоящее время принимает антигипертензивные препараты, артериальное давление контролирует. Анализ показал отсутствие ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, стенокардии напряжения. Пациентка не переносила инфаркт миокарда и операций на коронарных и брахиоцефальных артериях. Восемь лет назад диагностирован сахарный диабет 2-го типа, в настоящее время принимает гипогликемические препараты. В настоящее время, в связи с жалобами больной, проведено ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, по данным которого выявлен атеросклероз, стеноз правой внутренней сонной артерии 80%, стеноз левой внутренней сонной артерии 60%. Учитывая выявленные атеросклеротические изменения, для проведения хирургического лечения пациентка была госпитализирована в ФГБНУ “Научный центр неврологии”. За два дня до проведения хирургического лечения после выявления показаний к стентированию ВСА было проведено обследование общего соматического состояния пациентки посредством проведения ЭКГ, общего и биохимического анализов крови, коагулограммы. Значение ЛПНП 2,3 ммоль/л, значение общего холестерина 4,8 ммоль/л, триглицеридов 1,7 ммоль/л, глюкозы крови 5 ммоль/л. Также до проведения хирургического лечения пациентке проведено ультразвуковое исследование с использованием оценки интенсивности ультразвукового сигнала от фрагментов атеросклеротической бляшки. На неподвижных кадрах выделялся (обрисовывался) наиболее информативный, с точки зрения эхогенных характеристик участок бляшки, размером до 1 см, расположенный в области наибольшего сужения просвета артерии. Далее с помощью программного обеспечения ультразвуковой системы вычислялась медиана интенсивности (в децибелах, дБ) ультразвукового сигнала, отраженного от исследуемого фрагмента бляшки, которая преобразовывалась в формат JPG. Интенсивность ультразвукового сигнала от выделенного фрагмента атеросклеротической бляшки у данной пациентки составляла 42 дБ. Учитывая наличие стеноза правой внутренней сонной артерии, пациентке выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием. После завершения процедуры стентирования, система дистальной противоэмболической защиты мозга фильтрирующего типа была извлечена и отправлена на гистологическое исследование. При гистологическом исследовании отпечатков внутренней поверхности фильтрирующего устройства, был обнаружен эмбологенный материал в виде фрагмента атеросклеротической бляшки - кальцификата, размером 1000 мкм. Таким образом, фактором, с помощью которого возможно прогнозирование наличие эмболического содержимого в дистальном устройстве фильтрирующего типа, являются данные ультразвукового исследования с количественной оценкой интенсивности сигнала от фрагментов атеросклеротической бляшки, которая составляла 42 дБ. При оценке неврологического статуса после операции, изменений по сравнению с дооперационным осмотром выявлено не было. При проведении МРТ головного мозга в режиме ДВИ через 24 часа после операции в корковом веществе теменной доли правого полушария большого мозга определяется острый очаг ишемии, размером до 5 мм.
Таким образом, полученные данные количественной оценки интенсивности ультразвукового сигнала, измеренного до проведения стентирования, обеспечивают прогноз наличия после операции эмболического материала в системе дистальной противоэмболической защиты мозга (фильтрирующем устройстве), обнаружение которого с 75% вероятностью связано с ишемическими изменениями в мозге после проведения КАС.