Риск-менеджмент в медицинской организации: как извлечь пользу из медицинских ошибок

DOI: 10.12731/wsd-2016-4-4 УДК 614.2

РИСК-МЕНЕДЖМЕНТ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ: КАК ИЗВЛЕЧЬ ПОЛЬЗУ ИЗ МЕДИЦИНСКИХ ОШИБОК

Кондратова Н.В.

Ошибки врачей и медицинских сестер во время пребывания пациента в ЛПУ могут привести к причинению вреда здоровью больного вплоть до летального исхода, увеличению продолжительности госпитализации и повышению стоимости лечения. Целью настоящего исследования является оценка распространенности и типов медицинских ошибок в практике многопрофильного стационара. В рамках поставленной цели проведен анализ литературных данных о распространенности и типах медицинских ошибок, в многопрофильном стационаре г. Москвы создана система регистрации и анализа медицинских ошибок, разработана система мотивации для персонала сообщать о произошедших и потенциальных ошибках. За 2014 год было зарегистрировано 95 сообщений об ошибках. Распределение ошибок по типам представлено следующим образом: 25% - инфекционный контроль, 22% - ошибки идентификации пациента, 17,5% - ошибки медсестринского звена, 17,5% - небезопасное окружение, 10% - ошибки лекарственной терапии, 5% - ошибки при проведении инвазивных вмешательств. Проведена оценка полученных результатов с данными других медицинских организаций. Сделан вывод о том, что внедрение в практику медицинской организации системы регистрации и анализа медицинских ошибок как произошедших, так и потенциальных, позволяет занять проактивный подход с целью предотвращения ошибок и повышения безопасности пациента.

Ключевые слова: медицинские ошибки; риск-менеджмент; безопасность пациента.

RISK MANAGEMENT IN MEDICAL ORGANISATION: HOW TO FIND BENEFIT IN MEDICAL ERRORS

Kondratova N.V.

Medical errors of doctors and nurses during patient's stay in medical organization could cause patient's harm, including exitus letalis, increase of length of stay and hospital expenses. The aim of the study was assessment of number and types of medical errors in multi-profile hospital. Analysis of published data was performed. In multiprofile hospital located in Moscow was developed the system for medical errors registration and analysis, motivation system for staff to report about any incidents was proposed. In 2014 were registered 95 reports about medical errors. There were following types of errors: 25% - infection control, 22% - patient identification errors, 17,5% - nurses errors, 17,5% - unsafe envi ronment, 10% - medication errors, 5% - surgery errors. The comparison with the data from other medical organizations was done. In conclusion we believe that practical implementation of system for registration and analysis of medical errors - existed and potential - is a component of proactive approach for medical errors prevention and improvement of patient safety.

Keywords: medical errors; risk-management; patient safety.

Введение

В 1999 впервые были опубликованы данные о том, что 98.000 человек в США ежегодно умирают в результате медицинских ошибок, многих из которых можно было бы избежать [1, с. 1]. Медицинские ошибки также неизбежно приводят к увеличению расходов на здравоохранение [2, с. 1289]. Эти данные легли в основу развития нового направления в организации здравоохранения - риск-менеджмента в ЛПУ, одним из важнейших компонентов которого является система регистрации и анализа медицинских ошибок - как уже произошедших, так и потенциальных.

Актуальность проблемы

Всемирная организация здравоохранения рассматривает безопасность пациента в медицинской организации как приоритетную задачу общественного здоровья [3, с. 1]. Во многих странах были созданы организации, которые регистрируют, анализируют произошедшие в ЛПУ ошибки и разрабатывают методические рекомендации по повышению безопасности пациентов. Например, в США эту работу проводит Национальное агентство по исследованиям в области качества - AHRQ, а Институт безопасного применения медикаментов (ШМР) занимается вопросами повышения безопасности применения лекарственных препаратов.

Литературные данные показывают широкую распространенность медицинских ошибок. В Северной Америке медицинские ошибки являются пятой по распространенности причиной смерти пациентов [5, с.5]. В Гарвардском исследовании было показано, что у 3,7% госпитализированных пациентов во время пребывания в больнице происходили те или иные медицинские ошибки, которые привели к причинению вреда здоровью или увеличению продолжительности лечения, причем причиной 28% ошибок оказался человеческий фактор [5, с. 370]. По данным Института медицины, самая большая проблема в движении к более безопасной системе здравоохранения - изменение культуры безопасности от той, которая обвиняет людей за ошибки на ту, где ошибки рассматриваются не как личные неудачи, но как возможности для улучшения системы и предотвращения причинения вреда [6, с. 2].

Медицинские ошибки также неизбежно приводят к увеличению расходов на здравоохранение. Так, в 2008 году в США общие затраты, связанные с предоставлением пациентам дополнительной медицинской помощи, выплат по инвалидности, затрат на оплату временной нетрудоспособности от года к году составляют от 18 до 45% всех средств, которые тратятся на здравоохранение^, с. 39], а ошибки лекарственной терапии, которые являются одним из самых распространенных типов медицинских ошибок в учреждениях здравоохранения [8, с. 377] и составляют приблизительно половину от регистрируемых медицинских ошибок, приводят к увеличению длительности госпитализации, привлечению дополнительных ресурсов и увеличению затрат медицинских учреждений [9, с. 3].

Существуют ошибки, о который медицинская организация обязана сообщать в надзорные органы - сюда относятся случаи выявления некоторых видов инфекционных заболеваний, внутрибольничных инфекций и т.д. Но кроме этого в медицинских организациях происходят и другие типы ошибок, которые также должны быть проанализированы. Создание системы добровольного сообщения о любых ошибках - произошедших и потенциальных -является ключевым компонентом культуры безопасности в медицинской организации [10, с. 728], а Международная объединенная комиссия включила требование о создании такой системы как обязательное для прохождения аккредитации по международным стандартам качества JCI [11, с. 156].

Цель исследования

Оценить распространенность, типы и причины медицинских ошибок в практике многопрофильного стационара г. Москвы.

Задачи исследования

1. Провести анализ литературных данных о распространенности и типах медицинских ошибок.

2. Создать систему регистрации и анализа медицинских ошибок.

3. Разработать систему мотивации для персонала сообщать о произошедших и потенциальных ошибках.

4. Оценить количество, типы и причины медицинских ошибок, зарегистрированных в течение 214 года.

5. Провести сравнение полученных результатов с данными других медицинских организаций.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе клиники ОАО «Медицина» в 2014 году. В многопрофильном стационаре за 2014 год пролечено 2188 человек. В 2014 году создана и внедрена система регистрации медицинских ошибок в электронной системе с определением типа произошедшего инцидента.

Результаты исследования и их обсуждение

Создание системы работы с медицинскими ошибками проводилось в несколько этапов:

1. Определение основных понятий. В рамках этой работы было введено определение медицинской ошибки и потенциальной ошибки для многопрофильного стационар:

Медицинская ошибка - это предотвратимый медицинский дефект в лечебном процессе, который ставит под угрозу безопасность пациента, вне зависимости от того, причинен вред пациенту или нет.

Потенциальная ошибка - это любое отклонение от хода процессов, которое не повлияло на исход, однако при его повторении возникнет значительный риск медицинской ошибки или существенного нежелательного исхода.

Пример: при формировании листа назначений врач допустил ошибку и указал неверную дозировку препарата, забыв поставить запятую - доза в листе назначений оказалась превышенной в 10 раз. Если медицинская сестра выполнила назначение, и у пациента развились серьезные побочные действия - это медицинская ошибка. Если в результате дополнительной проверки листа назначений данная ошибка была выявлена до выполнения назначения и исправлена - это потенциальная ошибка.

2. Создание системы удобной регистрации ошибок. Регистрация ошибок должна быть удобной для любого сотрудника, который хочет сообщить об ошибке. В клинике «Медицина» почти все рабочие места врачей и медицинских сестер имеют компьютеры, поэтому система регистрации ошибок была автоматизирована: для сообщения об ошибке сотруднику достаточно сделать 2 клика и по стандартной форме описать произошедшее. Также были разработаны основные этапы работы с зарегистрированной медицинской ошибкой:

- анализ ошибки руководителем с использованием метода RCA (анализ основной причины) [12, с. 41]

- определение категории опасности ошибки с использованием метода FMEA анализа [12, с. 41]

- ознакомление с ошибкой руководителей всех отделений клиники

- разработка плана корректирующих действий.

3. Создание системы мотивации. Традиционно медики редко сообщают о случившихся ошибках, особенно если они не привели к причинению вреда здоровью пациента. Были подготовлены презентации о том, почему важно сообщать об ошибках, и проведены занятия по работе с ошибками в каждом отделении. Проведение таких занятий также было включено в программу вводного обучения новых сотрудников до начала работы непосредственно на рабочем месте. Важнейшей задачей в создании системы мотивации является разъяснение важности этой работы, а также предоставление сотруднику гарантий того, что за сообщением об ошибке не последует наказание как в отношении сотрудника, который сообщил об ошибке, так и в отношении тех, кто в этой ошибке участвовал. Кроме этого, в клинике была создана дополнительная мотивация: сотрудники отделения, из которого в течение года поступило больше всего сообщений об ошибках, были приглашены на торжественный ужин в ресторан с руководством клиники.

За 2014 год в клинике было зарегистрировано 95 сообщений об ошибках. Распределение ошибок по типам представлено следующим образом:

- 25% - инфекционный контроль

- 22% - ошибки идентификации пациента

- 17,5% - ошибки медсестринского звена

- 17,5% - небезопасное окружение

- 10% - ошибки лекарственной терапии

- 5% - ошибки при проведении инвазивных вмешательств

В Гарвардском исследовании [13, с. 1835] структура ошибок была другой: 48% ошибок были связаны с проведением того или иного инва-зивного вмешательства или с проведением наркоза, что вероятно связана с разными объектами исследования. Наше исследование проводилось на базе многопрофильной клиники, которая включает в себя стационар и поликлинику, а Гарвардское исследование было проведено только на базе госпиталя. Но по количеству ошибок лекарственной терапии - 10% -наши данные показывают более низкие цифры по сравнению с данными Гарвардского исследования, где было зафиксировано 15,7% этого типа ошибок. В исследовании пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии [14, с. 863] частота ошибок лекарственной терапии была

больше, чем в нашем исследовании - 12,4%, что возможно связно с тем, что в отделениях реанимации и интенсивной терапии пациенты получают больше лекарственных препаратов.

Насколько опасными являлись выявленные ошибки? При оценке опасности ошибки мы использовали метод FMEA, по которому 55% ошибок имели потенциально низкий риск, 25% - потенциально средний риск и 20% - потенциально высокий риск. Специалисты FDA (США) представили данные о том, что 13,7% ошибок лекарственной терапии приводят к ухудшению состояния пациента, а 4,89 могут быть фатальными, причем половина этих инцидентов являются предотвратимыми событиями [15, с. 774]. Классификация ошибок по возможности причинения вреда важна для правильного распределения ресурсов с целью коррекции ошибки. Ошибки с потенциально тяжким вредом требуют корректирующих действий в первую очередь. Очень важно проводить оценку не причиненного, а потенциального вреда ошибки. Например, ошибка при перепутывании пробирок с кровью, отправленных в лабораторию для определения группы крови и резус-фактора, может не иметь последствий, если пациенту после операции не понадобилось переливание крови, но если во время операции возникает кровотечение, и выясняется, что группа крови определена неправильно, это приведет к задержке начала переливания крови с непредсказуемыми последствиями для больного.

Каковы наиболее распространенные причины ошибок в ЛПУ? Исследования показывают, что 83% ошибок связаны с человеческим фактором [16, с. 144], а 69% - с нежеланием следовать принятым процедурам и правилам [17, с. 596]. В нашем исследовании 50% ошибок имели только человеческий фактор, 35% - сочетание человеческого фактора с нежеланием следовать установленным правилам и процедурам, а в 15% имели место те или иные проблемы с оборудованием. Даже после составления плана улучшения ситуации далеко не все мероприятия оказываются эффективными. Практика показывает, что в жизнь воплощается 61,4 - 68,1% [18, 130] действий, которые включаются в план корректирующих действий.

Основные принципы риск-менеджмента с успехом применяются в авиации [19, с. 138; 20, с. 23], где регистрация любого, даже незначитель-

ного инцидента - это норма, в то время как профессиональная медицинская среда традиционно рассматривает работу врача как «деятельность, свободную от ошибок», поэтому во многих ЛПУ не принято открыто делиться промахами, а врачи и медсестры считают ошибки слишком деликатной темой для обсуждения с коллегами.

Заключение

Активное выявление и регистрация ошибок позволяет организации занять проактивный подход к управлению рисками, в результате которого по каждой ошибке должны быть предприняты корректирующие действия во всей организации в целом, что позволит избежать повторения ошибок и повысить безопасность пациентов в ЛПУ

Список литературы

1. To Err is Human: Building a Safer Health System // Institute of Medicine. Washington, 1999. P. 8.

2. Medical errors in the USA: human or systemic? // The Lancet. 2011. 377 (9774). P. 1289.

3. World Health Organization World Alliance For Patient Safety - Safe Surgery Saves Lives Geneva: WHO; 2008.

4. Center for Disease Control and Prevention (National Center for Health Statistics). Deaths: final data for 1997 // National Vital Statistics Reports. 1999; 47(19):27.

5. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study II. // N Engl J Med 1991;324:377-84.

6. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, 2001. P. 337.

7. Andel C, Davidow SL, Hollander M, Moreno DAJ. The economics of health care quality and medical errors. // Health Care Finance. 2012. 39(1). P. 39-50.

8. Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. // N. Engl. J. Med. 1991. 324. P. 377-384.

9. Bates DW. Preventing medication errors: a summary. // Am. J. Health Syst. Pharm. 2007. 64. P. 3-9.

10. Michael R Cohen Why error reporting systems should be voluntary // BMJ. 2000. 320(7237). P. 728-729.

11. Международные стандарты аккредитации медицинских организаций. Перевод с английского / под редакцией А.Ю. Абрамова, Г.Э. Улумбековой. Москва, 2013. 222 с.

12. Кондратова Н.В. Применение FMEA анализа для управления рисками лекарственной терапии в многопрофильном стационаре // Сборник научных работ по итогам XIV Международной научно-практической конференции "Современные концепции научных исследований». 2015. № 5(14). С. 41-42.

13. Phillips J et al. Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors. // Am. J. Health Syst. Pharm. 2001. 58(19). P. 1835-1841.

14. Sai-Ping Jiang, Jian Chen, Xing-Guo Zhang,Xiao-Yang Lu, and Qing-Wei Zhao. Implementation of pharmacists' interventions and assessment of medication errors in an intensive care unit of a Chinese tertiary hospital. // Ther. Clin. Risk Manag. 2014. 10. P. 861-866.

15. Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B. Epidemiology of medical error // BMJ. 2000. 320. P. 774-7.

16. Leape L.L., Lawthers A.G., Brennan T.A., et al. Preventing medical injury // Qual Rev Bull 1993;19:144-9

17. Willliamson J.A., Webb R.K., Sellen A., et al. The Australian Incident Monitoring Study. Human failure: an analysis of 2000 incident reports // Anaesthesia and Intensive Care Journal 1993;21:678-83

18. Mills P.D., Neily J., Luan D., Osborne A., Howard K. Actions and implementation strategies to reduce suicidal events in the Veterans Health Administration. // Jt. Comm. J. Qual. Patient. Saf. 2006. 32(3). P. 130-141.

19. Wilf-Miron R., Lewenhoff I., Benyamini Z., Aviram A. From aviation to medicine: applying concepts of aviation safety to risk management in ambulatory care // Qual Saf Health Care. 2003;12:35-39.

20. Кондратова Н.В. Система безопасности и предотвращения ошибок: от авиации к медицине // Вестник Росздравнадзора. 2016. № 2. С. 22-26.

References

1. To Err is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine. Washington, 1999. P. 8.

2. Medical errors in the USA: human or systemic? The Lancet. 2011. 377 (9774). P. 1289.

3. World Health Organization World Alliance For Patient Safety - Safe Surgery Saves Lives Geneva: WHO; 2008.

4. Center for Disease Control and Prevention (National Center for Health Statistics). Deaths: final data for 1997. National Vital Statistics Reports. 1999;47(19):27.

5. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991;324:377-84.

6. Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, 2001. P. 337.

7. Andel C, Davidow SL, Hollander M, Moreno DAJ. The economics of health care quality and medical errors. Health Care Finance. 2012. 39(1). P. 39-50.

8. Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N. Engl. J. Med. 1991. 324. P. 377-384.

9. Bates DW. Preventing medication errors: a summary. Am. J. Health Syst. Pharm. 2007. 64. P. 3-9.

10. Michael R Cohen Why error reporting systems should be voluntary. BMJ. 2000. 320(7237). P. 728-729.

11. Mezhdunarodnye standarty akkreditatsii meditsinskikh organizatsiy [International standards for medical organizations accreditation] / A.Yu. Abramov, G.E. Ulumbekova (eds.). Moscow, 2013. 222 p.

12. Kondratova N.V. Sbornik nauchnykh rabot po itogamXIV Mezhdunarodnoy nauch-no-prakticheskoy konferentsii "Sovremennye kontseptsii nauchnykh issledovaniy» [Compedium of scientific articles after XIV International Scientific and Practical Conference "Modern concepts of scientific research"]. 2015. № 5(14). pp. 41-42.

13. Phillips J et al. Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors. Am. J. Health Syst. Pharm. 2001. 58(19). P. 1835-1841.

14. Sai-Ping Jiang, Jian Chen, Xing-Guo Zhang, Xiao-Yang Lu, and Qing-Wei Zhao. Implementation of pharmacists' interventions and assessment of medi-

сайоп errors in an intensive саге unit of a Chinese tertiary hospital. Ther. Clin. RiskManag. 2014. 10. P. 861-866.

15. Weingart S.N., Wilson R.M., Gibberd R.W., Harrison B. Epidemiology of medial error. BMJ. 2000. 320. P. 774-7.

16. Leape L.L., Lawthers A.G., Brennan T.A., et al. Preventing medial injury. QualRev Bull 1993;19:144-9

17. Willliamson J.A., Webb R.K., Sellen A., et al. The Australian Inddent Monitoring Study. Human failure: an analysis of 2000 inddent reports. Anaesthesia and Intensive Care Journal 1993;21:678-83

18. Mills P.D., Neily J., Luan D., Osborne A., Howard K. Anions and implementation strategies to red^e suiwdal events in the Veterans Health Administration. Jt. Comm. J. Qual. Patient. Saf. 2006. 32(3). P. 130-141.

19. Wilf-Miron R., Lewenhoff I., Benyamini Z., Aviram A. From aviation to med-iwne: applying w^epts of aviation safety to risk management in ambulatory care. Qual Saf Health Care. 2003;12:35-39.

20. Kondratova N.V. VestnikRoszdravnadzora. 2016. № 2. pp. 22-26.

ДАННЫЕ ОБ АВТОРЕ

Кондратова Наталья Владимировна, заведующий стационаром клиники «Медицина», доцент кафедры терапии и семейной медицины, кандидат медицинских наук

ОАО "Медицина"; Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России 2-й Тверской-Ямской пер., 10, г. Москва 125047, Российская Федерация; ул. Островитянова, 1, г. Москва 117997, Российская Федерация kondratova@medicina.ru

DATAABOUT THE AUTHOR

Kondratova Natalia Vladimirovna, Chief Medical Officer of Medicina' Clinic Hospital, Docent of Therapy and Family Medicine Chair, Candidate of Medical Sciences

JSC 'Medicina'; Pirogov Russian National Research Medical University 10, 2-d Twerskoy-Yamskoyper., Moscow, 125047, Russian Federation; 1, Ostrovitianov St., Moscow, 117997, Russian Federation kondratova@medicina.ru