Способ лечения больных кардиоэзофагеальным раком
METHOD FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH CARDIOESOPHAGEAL CANCER

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и может быть применено при оперативном лечении кардиоэзофагеального рака (КЭР) 2 и 3 типа по Siewert (1987).
Сущность изобретения
При наиболее актуальных для РФ формах КЭР (2 и 3 тип составляют 84,4%) с массивным распространением на желудок в качестве альтернативы гастрэктомии (ГЭ) выполняется радикальная проксимальная резекция желудка с неизбежным формированием узкого желудочного трансплантата и оригинального резервуарного эзофагоэнтероанастомоза, отличающегося надежностью и функциональностью.
Описание изобретения
Увеличение заболеваемости КЭР на фоне снижения общей частоты рака желудка обусловливает актуальность лечения опухолей данной локализации (Давыдов М.И. и др., 2003, Оноприев В.И. и др., 2003). Карциномы кардиоэзофагеального перехода занимают до 37% в структуре всех локализаций опухолевого поражения желудка (Стилиди И.С. и др., 2006). Среди причин смертей от злокачественных новообразований во всем мире КЭР занимает шестое место (Cameron A.J., et al., 2002).
Несмотря на значительные успехи хирургии, проблема лечения КЭР остается одной из самых трудных (Зубарев М.И. и др., 1998; Столяров В.И. и др., 1998; Шойхет Я.Н. и др., 2005).
Исходя из целого ряда объективных (возраст больного, коморбидность, конституциональные особенности, объем ракового поражения желудка и пищевода) и субъективных (традиции клиники, личный опыт оператора) факторов, хирург должен произвести правильный выбор оперативного доступа (абдоминомедиастинальный, абдоминодиафрагмальный, трансплевральный левый или правый), объема операции (гастрэктомия либо субтотальная проксимальная резекция желудка, D2 либо D3 лимфодиссекция), вида трансплантата (культя желудка, тонкая, толстая кишка) и способа формирования пищеводного соустья.
В настоящее время объем резекционного этапа и способ реконструкции дигестивного тракта, отчасти, регламентирован классификацией КЭР по Siewert (1987) (Фиг. 1, стр. 9).
При I типе КЭР, когда центр опухоли расположен на 1-5 см выше Z-линии пищеводно-желудочного перехода, традиционно выполняется субтотальная проксимальная резекция желудка (СПРЖ) с резекцией грудного отдела пищевода с пластикой широким желудочным стеблем.
При II типе КЭР, когда центр опухоли расположен в пределах 1 см оральнее Z-линии или 2 см аборальнее, допустимо выполнение как СПРЖ, так и ГЭ (Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2008), так и ГЭ (J.R. Siewert et al., 2007).
При III типе КЭР с центром опухоли на 2-5 см аборальнее Z-линии показана ГЭ. Причиной тому является потребность отступления резекционной границы от видимого края опухоли на 5 и более см. В результате формируется узкая желудочная трубка, как правило, непригодная для формирования типичных инвагинационных и «кулисных» пищеводных соустий. В альтернативе - гастрэктомия с характерными расстройствами (астения, похудание, анемия, эзофагит и пр.), частота которых достигает 33% (Зубарев П.Н., 2001).
Кроме того, существует 33,4% риск разгерметизации пищеводно-кишечных анастомозов, являющийся причиной фатальных исходов у 25-100% больных с этим осложнением (Черноусов А.Ф., Киладзе М.А., 1995; Черноусов А.Ф. и др., 2011).
Наиболее близким аналогом предлагаемого нами способа лечения больных КЭР II и III типа по Siewert посредством СПРЖ с пластикой тонкой желудочной трубкой с оригинальным анастомозом является ГЭ с пищеводно-кишечным соустьем Гилевича-Оноприева. Особенность заключается в формировании резервуарного пищеводно-тонкокишечного соединения по типу конец-в-бок. Дистальнее между приводящим и отводящим коленами тонкой кишки формируют анастомоз Брауна.
Способ имеет существенные недостатки:
1. «Выключение» двенадцатиперстной кишки из пищеварения с риском развития агастральной астении - 8%, В12 дефицитной анемии - 17%, истощения - 13,4%.
2. Поступление активного содержимого 12-перстной кишки в зону анастомоза, что сопровождается развитием анастомозита и рефлюкс-эзофагита у 12% больных.
3. Необходимость наложения дополнительного межкишечного анастомоза удлиняет время операции и повышает риск развития послеоперационных осложнений.
Цель изобретения - разработка способа наложения внутриплеврального эзофагогастроанастомоза, являющегося альтернативой ГЭ при локализации опухоли II и III типа по Siewert в проксимальном отделе желудка. Способ заключается в создании резервуара из желудочного трансплантата с последующим вшиванием пересеченного пищевода в последний по типу конец-в-бок, позволяющего снизить частоту разгерметизации пищеводных соустий и предотвратить ассоциированную с ней летальность, а также избежать гастрэктомии с традиционно сопровождающими ее патологическими состояниями.
9
Поставленная цель достигается тем, что по результатам комплексного обследования больного и установления диагноза кардиоэзофагеального рака II и III типа принимают решение об оперативном вмешательстве в объеме выполнения проксимальной резекции желудка с резекцией дистального отдела пищевода в пределах 10 см отступа от пищеводно-желудочного перехода, для этого выполняют верхнесрединную лапаротомию с продолжением разреза по шестому межреберью слева и пересечением хрящевых отрезков реберной дуги, диафрагмы до уровня пищеводного отверстия, после чего производят ревизию органов брюшной полости - если процесс признается резектабельным (отсутствие отдаленных метастазов, инвазии в соседние органы и структуры), то выполняют радикальную проксимальную резекцию желудка с формированием желудочной трубки из его культи или диаметром 4 см (Фиг. 2а, стр. 10), которую перемещают в левую плевральную полость к линии резекции пищевода, и оборачивают пересеченный пищевод мобильным узким желудочным трансплантатом, полученную петлю желудочного трансплантата сшивают с пищеводом и между собой узловыми капроновыми швами (Фиг. 2б, стр. 10), затем вскрывают просвет желудочного трансплантата, накладывают десять узловых швов рассасывающимся шовным материалом на пищевод и внутреннюю губу анастомоза (Фиг. 2в, стр. 10), а затем сшивают наружные губы желудочного трансплантата, избегая таким образом традиционной инвагинации пищевода в узкий желудочный трансплантат за счет кулисного по горизонтали укрытия пищевода стенками дупликатуры желудочного стебля (Фиг. 2г, стр. 10), после чего послойно ушивают торакоабдоминальную рану с обязательным дренированием левой плевральной полости дренажем Бюлау с внутренним диаметром 10 мм, через 7 дней производят контрастирование эзофагогастроанастомоза раствором сульфата бария, при состоятельности анастомоза и отсутствии затеков контрастного вещества производят удаление улавливающих дренажей, больного выписывают из стационара на 10-12 сутки, критериями благоприятного исхода лечения являются улучшение общего состояния больного, заживление послеоперационной раны на 7-8-е сутки, уровень лейкоцитов крови, не превышающий 8,6×10 единиц на литр.
Предлагаемый способ формирования эзофагогастроанастомоза может быть использован у больных с обширными проксимальными резекциями желудка, следствием которых обычно является формирование узкого желудочного стебля. Применение вышеописанной методики может рассматриваться как альтернатива гастрэктомии при КЭР II и III типа по Siewert.
Предлагаемый способ формирования эзофагогастроанастомоза может быть использован в учреждениях здравоохранения, занимающихся хирургическим лечением онкологических пациентов, для улучшения непосредственных и отдаленных функциональных результатов операций при КЭР II и III типа, и может быть иллюстрирован следующим клиническим наблюдением.
Пример
Больной С., 60 лет, поступил в торакоабдоминальное отделение Волгоградского областного клинического онкологического диспансера в плановом порядке 18.05.17 с направительным диагнозом кардиоэзофагеальный рак.
При поступлении предъявлял жалобы на дисфагию твердой пищей, потерю в весе на 14 кг за 3 месяца.
Из анамнеза было выявлено, что больным себя считает на протяжении 6 месяцев, когда стал отмечать вышеописанные жалобы. С апреля 2017 года отмечал нарастающую слабость. Обследовался в поликлинике по месту жительства, где была выполнена эзофагогастродуоденоскопия и поставлен диагноз кардиоэзофагеального рака.
Диагноз сопутствующий: ИБС. ПИКС. Стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь 2, риск 4. Перенесенный ОНМК (2014 г., с явлениями дизартрии).
Состояние больного при поступлении оценивалось как относительно удовлетворительное. АД-140/90 мм рт.ст.; ЧСС - 76 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Сердечные тоны ритмичные, несколько приглушены. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.
Лабораторно-инструментальное обследование
ЭГДС от 17.05.2017: на расстоянии 38-40 см от резцов просвет пищевода практически не расправляется, стенки ригидные. Определяется экзофитная опухоль, распространяющаяся на кардиальный и субкардиальный отдел желудка - биопсия.
При гистологическом исследовании биоптата ответ - умереннодифференцированная аденокарцинома.
18.05.2017 выполнена рентгенография желудка: пищевод поражен циркулярной опухолью с уровня его наддиафрагмального отдела и далее по малой кривизне и боковым стенкам желудка вплоть до средней трети тела. Эпицентр опухоли расположен на 5 см ниже линии кардиоэзофагеального перехода. Заключение: гастроэзофагеальный рак III тип по Siewert. Дисфагия 1 степени.
В лабораторных анализах обращала на себя внимание умеренно выраженная гипохромная анемия (гемоглобин 105 г/л).
После предоперационной подготовки в плановом порядке 24.05.2017 выполнена операция: трансторакальная проксимальная субтотальная резекция желудка с D3 лимфодиссекцией.
Косым разрезом от средней линии живота и далее по 6 межреберью слева рассечены кожа, клетчатка, выполнена лапаротомия. При ревизии в брюшной полости отдаленных метастазов не выявлено. Торакотомия, диафрагмотомия до пищеводного отверстия. При детальной ревизии опухоль до 8 см протяженностью от наддиафрагмального сегмента пищевода до тела желудка. Желудок мобилизован с отсечением сальников и перевязкой дважды левой желудочной артерии и коротких сосудов. Выполнена лимфодиссекция на ветвях чревной трифуркации, а также в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки и парааортально от диафрагмы до устья нижней брыжеечной артерии. Пищевод мобилизован в средостении до уровня нижней легочной вены, где пересечен. С помощью аппарата УО-60 желудок пересечен отступя от границы опухоли на 5 см и сформирована трубка из большой кривизны желудка шириной 4-5 см. Узловые швы поверх механических. Выполнена внеслизистая пилоропластика. При срочном морфологическом исследовании - по линиям резекции пищевода и желудка роста опухоли нет. В связи с дефицитом желудочной стенки (узкая желудочная трубка) выполнено формирование эзофагогастроанастомоза конца пищевода в резервуар дупликатуры желудочного трансплантата двурядным швом с созданием кондуита из желудочной трубки вокруг пищевода. Гемостаз. Левая плевральная полость дренирована по Бюлау в 8 межреберье, двумя дренажами в средостение в правом подреберье. Дренажи под диафрагму слева и в забрюшинное пространство, под печень справа. Целостность диафрагмы восстановлена. Послойные швы на рану.
Продолжительность операции составила 220 минут.
После операции больной был переведен в отделение реанимации, где проводилась интенсивная консервативная терапия.
На шестые сутки (30.05.2017) больной переведен в отделение. Выполнено контрастирование анастомоза барием (Фиг. 3, стр. 11).
Анастомоз состоятелен, проходим. Кормление больного per os начато с седьмого дня после операции.
Больной выписан из стационара на 12-е сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии.
Резюмируя полученные результаты, следует отметить, что предложенный способ лечения КЭР позволяет улучшить как непосредственные, так и отдаленные функциональные исходы операций за счет надежности и функциональности разработанного резервуарного пищеводно-желудочного соустья.
Список литературы
1. Давыдов М.И. и др. Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза // Вестн. РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина. - 2003. - №1. - С. 82-88.
2. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. Рак проксимального отдела желудка: современная классификация, тактика хирургического лечения, факторы прогноза // РМЖ. 2008. №13. С. 914.
3. Зубарев М.И., Синенченко Г.И., Кобак М.Э. и др. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии, осложнения и опасности // Вестн. хир. - 1998. - Т. 157, №5. - С. 100-104.
4. Зубарев П.Н. Пострезекционные и постгастрэктомические болезни // Практическая онкология. 2001. №3 С. 31-34.
5. Стилиди И.С. Оптимизированный абдоминомедиастинальный доступ в хирургии рака желудка с переходом на пищевод / И.С. Стилиди, А.Б. Рябов, В.Ю. Бохян // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2006.- Т. 17, №4. - С. 47-51.
6. Столяров В.И., Симонов Н.Н., Щукин В.В. Результаты одномоментной резекции и эзофагопластики при раке пищевода на этапах клинического внедрения // Вопр. онкол. - 1998. - Т. 44, №2. - С. 190-195.
7. Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Фокеев С.Д. и др. Хирургическое лечение рака нижней трети пищевода, Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул, 2005 г.
8. Хвастунов Р.А., Шерешков А.Ю., Данилов С.П. Новый комбинированный левосторонний абдоминоторакальный доступ к опухолям кардиоэзофагеального перехода // Патент №2334475 С1.
9. Черноусов А.Ф., Киладзе М.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака кардиоэзофагеальной области, Хирургия. - 1995, №2, 6-9. 55.
10. Cameron, A.J. Small Adenocarcinomas of the Esophagogastric Junction: Association With Intestinal Metaplasia and Dysplasia / A.J. Cameron, E.O. Souto, T.C. Smyrk // Am. J. Gastroenterolgia. - 2002. - Vol. 97. - P. 1375-1380.
11. Siewert J.R., Ott K. The new credo: Induction chemotherapy -consequences for surgical strategies of proximal gastric cancer. 7th International Gastric Cancer Congress, Suppl // Journal of the Brazilian Medical Association, Distinguished lecture, 2007, May. - P. 23.