СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ МИКРОВАСКУЛЯРНОЙ СТЕНОКАРДИИ
METHOD OF DIAGNOSING MICROVASCULAR ANGINA PECTORIS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии, и может быть использовано для функциональной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы в лечебно-профилактических учреждениях, стационарах, отделениях восстановительного лечения, реабилитационных центрах.
Микроваскулярная стенокардия - это заболевание сердечно-сосудистой системы, сопровождающееся типичной для стенокардии болью в грудной клетке и электрокардиографическими изменениями, характерными для миокардиальной ишемии, без поражения и спазмирования коронарных артерий по данным ангиографии. Микроваскулярная стенокардия чаще развивается у женщин по сравнению с мужчинами (Rosen и соавт., 1994), причем нередко в пременопаузальном периоде. Это заболевание характеризуется затяжными болями в области сердца, как во время и непосредственно после окончания физической нагрузки, так и в покое, и, как правило, сопровождается снижением болевого порога и изменениями эмоционального статуса больных. Очень часто отмечаются подавленность, чувство страха, депрессия, приступы паники, раздражительность. Несмотря на то что прогноз при микроваскулярной стенокардии является, как правило, благоприятным, эти изменения значительно ухудшают качество жизни больных и представляет существенную нагрузку для системы здравоохранения.
Диагностика микроваскулярной стенокардии в значительной степени основывается на характерном анамнезе, причем при поведении дифференциального диагноза особое место уделяется болевому синдрому при нагрузке и в покое.
Известен способ диагностики микроваскулярной стенокардии с помощью нагрузочного ЭКГ-теста с применением чреспищеводной электростимуляции. Стерильный электрод вводят через нос в пищевод на глубину приблизительно 45 см. Путем постепенного увеличения амплитуды электрических импульсов от 0 до 28 мА добиваются стабильного навязывания искусственного ритма сердца, начинают с частоты, на 7-10 уд./мин чаще исходного ритма. Чреспищеводная электростимуляция предсердий обычно проводится с амплитудой электрических импульсов до 30 мА. По окончании процедуры проводят отбор, оценку и анализ информативных фрагментов электрокардиограммы (ЭКГ) (А.Н.Толстов, Основы клинической чреспищеводной электростимуляции сердца",2001; Минаков Э.В., Минакова Н.Э., Современные методы диагностики в кардиологии, 2008). Недостатками этого способа являются: инвазивность способа, а также наличие ряда противопоказаний: заболевания пищевода, мерцательная аритмия и др.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ диагностики микроваскулярной стенокардии путем проведения нагрузочной ЭКГ-пробы, заключающийся в измерении артериального давления, частоты сердечных сокращений до и во время возрастающих нагрузок на велоэргометре. На теле пациента закрепляются электроды. Пациенту задается определенная физическая нагрузка, которая постепенно увеличивается. Одновременно фиксируется ЭКГ и показатели артериального давления. Больного просят сообщать о появлении болей, других ощущений во время теста. При прекращении нагрузки ЭКГ и показания артериального давления продолжают записываться еще около 10 минут (Корнеев Н.В., Давыдова Т.В., Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии, 2007, 128 с.). Недостатками этого способа являются: нагрузочная ЭКГ-проба у некоторых пациентов может оказаться неинформативной из-за преждевременного ее прекращения на низкой нагрузке в связи с усталостью, появлением одышки или дискомфорта в грудной клетке, к тому же способ не учитывает состояние периферической гемодинамики и не оценивает состояния микроциркуляции.
Техническим результатом предлагаемого способа диагностики микроваскулярной стенокардии является повышение точности диагностики, определение состояния гемодинамики путем не только измерения показателей ЭКГ во время велоэргометрической нагрузочной пробы, но и с включением диагностики состояния микроциркуляции.
Указанный технический результат достигается тем, что у больных регистрируют показатели лазерной допплеровской флоуметрии с помощью аппарата ЛАКК-М и определяют регресс интервала ST на ЭКГ во время велоэргометрической нагрузочной пробы и затем вычисляют параметр «В», определяющий групповую принадлежность пациентов по формуле: В=61,8-(18,6×ST+2,8Σσ/ALF), (F=8,4; p<0,01), где ST - депрессия сегмента при проведении велоэргометрической пробы, σ/ALF - показатель лазерной допплеровской флоуметрии, характеризующий состояние сосудистого тонуса, связанного с регуляциями в микроциркуляторном русле эндотелиального, нейрогенного и миогенного происхождения. При 54,1<В<59,7 (отн. ед.) пациента относят к здоровой группе, а при 38,0<В<53,8 (отн. ед.) пациента следует рассматривать как больного микроваскулярной стенокардией.
Описание способа
Пациенту проводят регистрацию показателей лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью отечественного аппарата ЛАКК-М. Измерения осуществляют в положении пациента лежа на спине, руки расположены вдоль тела. Датчик устанавливают с помощью специального фиксирующего устройства, обеспечивающего неподвижность положения световода в области наружной поверхности дистального конца предплечья (как левого, так и правого), на расстоянии 5-6 см от лучезапястного сустава. Производят запись ЛДФ-граммы пациента в состоянии покоя в течение 5 минут с одновременной компьютерной обработкой и фиксированием амплитудно-частотного спектра ЛДФ-граммы, являющейся суперпозицией различных эндотелиальных, нейрогенных, миогенных и других косвенных или опосредованных влияний на состояние микроциркуляции. Из представленных в амплитудно-частотном спектре осцилляции ЛДФ-граммы наиболее значимыми в диагностическом плане являются: медленные волны ALF - вазомоции, которые по своей природе связаны с работой гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене микрососудов; быстрые волны AHF - результат передаточной пульсации венозного кровотока, связанный с актом дыхания и обусловленный увеличением притока крови к сердцу на высоте вдоха и уменьшением на высоте выдоха; пульсовые волны ACF - обусловлены изменением скорости движения эритроциртов в микрососудах, вызванным перепадами систолического и диастолического давления, σ - среднее квадратическое отклонение статистически значимых колебаний скорости эритроцитов, измеряется в перфузионных единицах (перф. ед.); он характеризует временную изменчивость микроциркуляции или колеблемость потока эритроцитов, именуемый в микрососудистой семантике как флакс («flux»).
Затем пациенту в течение 10 минут проводят нагрузочную велоэргометрическую ЭКГ-пробу, включающую измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений до и во время возрастающих нагрузок. Используют непрерывную ступенеобразно возрастающую методику, увеличивая мощность нагрузки каждые 3 минуты на 25 Вт. Пробу прекращают, если появляется один из показателей прекращения пробы: приступ стенокардии; снижение АД на 25-30% от исходного; повышение АД до 230/130 мм рт.ст. и более; приступ удушья, выраженной одышки; общая резкая слабость; головокружение, тошнота, сильная головная боль; отказ больного от дальнейшего проведения пробы (вследствие боязни, дискомфорта, боли в икроножных мышцах; снижение или подъем сегмента ST более чем на 1 мм; частые (1:10) экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия и другие нарушения возбудимости миокарда; нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости; резкое снижение вольтажа зубца R, углубление и расширение ранее существовавших зубцов Q и QS, переход зубцов Q в QS.
Для определения принадлежности пациента к группе здоровых или больных лиц нами предложено уравнение дискриминантной функции для совокупности диагностических признаков в оценке прогноза развития микроваскулярной стенокардии, включающее наиболее значимые показатели: депрессия сегмента ST при проведении велоэргометрической пробы, а также один из показателей лазерной допплеровской флоуметрии - σ/ALF, В=61,8-(18,6×ST+2,8×σ/ALF), (F=8,4; p<0,01), где ST - депрессия сегмента при проведении велоэргометрической пробы, σ/ALF - показатель лазерной допплеровской флоуметрии, характеризующий состояние сосудистого тонуса, связанного с регуляциями в микроциркуляторном русле эндотелиального, нейрогенного и миогенного происхождения. При 54,1<В<59,7 (отн. ед.) пациента относят к здоровой группе, а при 38,0<В<53,8 (отн. ед.) пациента следует рассматривать как больного микроваскулярной стенокардией.
Пример 1. Больная И., 48 лет. Жалобы при поступлении: на периодически возникающие боли в грудной клетке во время физических нагрузок и психоэмоциональных напряжений. Прием нитроглицерина во время болевого синдрома не оказывает эффекта. Анамнез: в течение последнего года беспокоят частые головокружения, быстрая утомляемость, нарушение сна, эпизоды повышения артериального давления до 140/90 мм рт.ст. (при «рабочем» 120/65 мм. рт.ст.), боли за грудиной, возникающие во время физической нагрузки или провоцирующиеся холодом, эмоциональным напряжением.
На момент осмотра систолическое артериальное давление пациентки составляло 125 мм рт.ст. При проведении велоэргометрической пробы была зафиксирована депрессия сегмента ST на 0,7 мм. В результате регистрации лазерной допплеровской флоуметрии установлено следующее значение показателя сосудистого тонуса: σ/ALF=0,54
После проведенного расчета значений дискриминантной функции составило В=47,3 отн. ед. Следовательно, данная пациентка может рассматриваться как больная микроваскулярной стенокардией.
Пример 2. Пациент М., 59 лет.
Жалобы при поступлении: боли в области сердца, возникающие при незначительной физической и эмоциональной нагрузках, головные боли, изжога - в течение последних пяти месяцев.
Анамнез: год назад начали беспокоить боли в области сердца, которые не всегда купируются приемом нитроглицерина. Обследовался амбулаторно. При проведении ЭКГ покоя во время приступа загрудинных болей и пробах с физической нагрузкой обнаруживались признаки ишемической депрессии сегмента ST, превышающие 1 мм по амплитуде и 1 мин по времени. Больному выполнена селективная коронарография (СКГ). На коронарограмме изменений коронарных артерий не выявлено. С целью исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) пациенту была проведена эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС). Эрозивных изменений в пищеводе не выявлено. При объективном обследовании состояние удовлетворительное. При неврологическом исследовании - без патологии. На момент осмотра систолическое артериальное давление пациента составляло 130 мм рт.ст. При проведении велоэргометрической пробы была зафиксирована депрессия сегмента ST на 0,6 мм. В результате регистрации лазерной допплеровской флоуметрии установлено следующее значение показателя сосудистого тонуса: α/ALF=0,51.
После проведенного расчета значений дискриминантной функции составило В=49,2 отн. ед. Следовательно, данный пациент может рассматриваться как больной микроваскулярной стенокардией.
Предлагаемый способ диагностики микроваскулярной стенокардии был применен на 86 больных и 25 здоровых пациентах.
Предлагаемый способ способствует повышению точности диагностики, определению состояния гемодинамики путем не только измерения показателей ЭКГ, но и с включением диагностики состояния микроциркуляции. Способ отличается объективностью (все показатели регистрируются с помощью датчиков), не требует много времени для снятия показаний, не связан с инвазивными вмешательствами, хорошо переносится пациентами. Предлагаемый способ диагностики микроваскулярной стенокардии повышает эффективность и точность диагностики, так как выявление нарушения микроциркуляции говорит о снижении резерва вазодиляции в сосудах, что является дополнительным свидетельством ишемических нарушений в работе сердечно-сосудистой системы. Способ прост в выполнении и может быть осуществлен как в условиях стационара, так и в поликлинике, санатории, профилактории.