Способ одномоментной билатеральной катетеризации кавернозных и нижних каменистых синусов с забором проб венозной крови для оценки уровня адренокортикотропного гормона и пролактина
METHOD OF SIMULTANEOUS BILATERAL CATHETERIZATION OF CAVERNOUS AND INFERIOR PETROSAL SINES WITH SAMPLING VENOUS BLOOD FOR EVALUATION OF ADRENOCORTICOTROPIC HORMONE AND PROLACTIN LEVEL

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики пациентов с адренокортикотропным гормоном (АКТГ) - зависимым синдромом Кушинга, преимущественно для подтверждения наличия АКТГ -продуцирующей аденомы гипофиза.
Адекватный забор образцов венозной крови из синусов основания черепа является обязательным условием выполнения катетеризации. В настоящее время, золотым стандартом дифференциальной диагностики АКТГ - зависимого синдрома Кушинга является катетеризация нижних каменистых синусов в сочетании со стимуляцией десмопрессином или кортикотропинрелизинг гормоном (Donald L. Miller, MD, John L. Doppman, MD. Petrosal Sinus Sampling: Technique and Rationale. From the Diagnostic Radiology Department, Warren Grant Magnuson Clinical Center, Bldg 10, Rm 1C660, National Institutes of Health, Bethesda, MD 20892; and the Department of Radiology, Georgetown University Medical Center, Washington, DC. Received July 17, 1990; accepted August 17. Radiology 1991; 178:37-47).
Однако данная методика не исключает получения ложно-отрицательных результатов (Benedetta Zampettil, Erika Grossrubatscherl, Paolo Dalino Ciaramellal, Edoardo Boccardi2 and Paola Lolil. Bilateral inferior petrosal sinus Sampling. 1 Department of Endocrinology, Ospedale Niguarda, Milano, Italy. Endocrine Connections (2016) 5, R12-R25). Кроме того на территории Российской Федерации инъекционные формы препаратов, используемых в известном способе, не зарегистрированы, что исключает их применение, во время выполнения данного способа.
Наиболее близким к заявленному является способ катетеризации кавернозных и нижних каменистых синусов, как наиболее близких к гипофизу венозных коллекторов (Hayashi N, Kurimoto М, Kubo М, Kuwayama N, Kurosaki К, Nagai S, Endo S. The impact of cavernous sinus drainage pattern on the results of venous sampling in patients with suspected cushing syndrome. Department of Neurosurgery, Faculty of Medicine, University of Toyama, Toyama, Japan. AJNR Am J Neuroradiol. 2008 Jan;29(l):69-72. Epub 2007 Oct 9.). В известном способе забор проб венозной крови осуществляют в передней и средней части кавернозных синусов ниже соустья с передней кондилярной веной или в области соустья с внутренними яремными венами.
Недостатками этого способа являются некорректная установка кончиков микрокатетеров в кавернозных и нижних каменистых синусах, то есть установка кончиков микрокатетеров в просвете нижнего каменистого синуса, не учитывает особенности венозной гемодинамики, способствуя смешению проб крови из других венозных коллекторов, а также однократный забор проб венозной крови, приводит к неудовлетворительному результату катетеризации.
Задача заявляемого изобретения направлена на создание способа одномоментной билатеральной катетеризации кавернозных и нижних каменистых синусов с забором проб венозной крови для оценки уровня АКТГ и пролактина, обеспечивающего устранение вышеописанных недостатков.
Технический результат заявляемого способа заключается в повышении достоверности получаемых данных об уровне АКТГ и пролактина путем исключения дефекта забора проб венозной крови, обусловленного смешением получаемых проб венозной крови на уровне кавернозных синусов с кровью из других венозных коллекторов.
Технические результат достигается тем, что, в способе одномоментной билатеральной катетеризации кавернозных и нижних каменистых синусов с забором проб венозной крови для оценки уровня АКТГ и пролактина, через интродьюсеры, установленные билатерально в бедренные вены, проводят направляющие катетеры в внутренние яремные вены, далее через направляющие катетеры заводят микрокатетеры с помощью микропроводников в задние отделы кавернозных синусов, выполняют синусографию, после чего выполняют двукратный забор проб венозной крови с интервалом 2 минуты, после этого микрокатетеры низводят в нижние каменистые синусы на уровне выше соустья с позвоночным венозным сплетением и выполняют забор проб крови нижних каменистых синусов, микрокатетеры удаляют из сосудистого русла и далее направляющими катетерами выполняют забор крови внутренних яремных вен, а также из верхних и нижних полых вен выше и ниже устья почечных вен, причем между заборами проб крови осуществляют промывание микрокатетеров и направляющих катетеров путем введения через них физиологического раствора.
В отличие от известного способа катетеризации кавернозных и нижних каменистых синусов, в заявляемом способе кончики микрокатетеров изначально устанавливаются в задних отделах кавернозных синусов, а затем на уровне нижних каменистых синусов, выше анастомоза с позвоночным сплетением. Особенность заключается в том, что используемая методика с одной стороны позволяет исключить дефект забора проб венозной крови, за счет смешения с кровью из других венозных коллекторов, с другой, является достаточной для получения достоверных данных об уровне АКТГ и пролактина. Устранение ранее описанных недостатков достигается также и за счет двукратного забор проб венозной крови на уровне кавернозных синусов, с учетом предполагаемой фазной секреции АКТГ аденомой и как наиболее близко расположенных венозных коллекторов к гипофизу.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией выполняется пункция и билатеральная катетеризация бедренных вен. Через интродьюсеры с каждой стороны устанавливаются направляющие катетеры (размер 6F), в внутренние яремные вены, затем микрокатетеры (размер 1,7F), с помощью микропроводников проводят в задние отделы кавернозных синусов. Выполняется контрольная синусография, для оценки венозной анатомии синусов основания черепа и правильности установки кончиков микрокатетеров с последующим двукратным забором проб венозной крови из кавернозных синусов с 2-х минутным интервалом. После этого микрокатетеры низводятся в нижние каменистые синусы и кончики их устанавливаются на уровне выше соустья с позвоночным венозным сплетением; выполняется забор проб крови нижних каменистых синусов. Микрокатетеры удаляются из сосудистого русла. С использованием направляющих катетеров выполняется забор крови из внутренних яремных вен, а также из верхней и нижней полых вен выше и ниже устья почечных вен. Между заборами проб крови выполняется промывание микрокатетеров и направляющих катетеров физиологическим раствором. Инструмент и интродьюсеры удаляются из сосудистого русла. Гемостаз осуществляется ручным прижатием в области пункции бедренных вен, с наложением давящей повязки.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе нейрохирургического отделения №6 ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером. Приводим пример - выписку из истории болезни.
Пациент Ф., 30 лет,
Диагноз: АКТГ-зависимый гиперкортицизм.
Болезнь Кушинга.
МРТ почек, надпочечников от 04.04.2017: MP данных за наличие патологии почек и надпочечников не получено.
МРТ гипофиза с контрастным усилением от 05.05.2017: объемное образование в левых отделах аденогипофиза неправильной формы, с четкими неровными контурами, размерами до 3,5 мм.
Лабораторные анализы: АКТГ крови утром 73,0 пг/мл, Кортизол крови утром 517,0 нмоль/л, Кортизол крови вечером 755,4 нмоль/л, Кортизол суточной мочи 5279,68 нмоль/л, Проба с 8 мг дексаметазона от апреля 2017-кортизол крови 145,04 нмоль/л произошло подавление более, чем на 50% от исходного (1500 нмоль/л от 03.04.17 г.).
Учитывая наличие у пациента по результатам лабораторных методов исследования эндогенного гиперкортицизма, а также объемного образования в левых отделах аденогипофиза и с целью исключения эктопического источника гиперпродукции АКТГ, пациенту выполнена плановая катетеризация.
Под местной анестезией осуществлена пункция и катетеризация правой и левой бедренных вен. Через интродьюсеры каждой стороны направляющие катетеры (размер 6F) были установлены соответственно в правую и левую внутренние яремные вены, затем микрокатетеры (размер 1,7F) с помощью микропроводников проведены в задние отделы правого и левого кавернозных синусов. Выполнена контрольная синусография, для оценки венозной анатомии синусов основания черепа и правильности установки кончиков микрокатетеров с последующим двукратным забором проб венозной крови из кавернозных синусов с интервалом 2 минуты. После этого кончики микрокатетеров низведены в нижние каменистые синусы на уровне выше соустья с позвоночным венозным сплетением и выполнен забор проб крови. После чего микрокатетеры удалены из сосудистого русла. С использованием направляющих катетеров выполнен забор крови из обеих внутренних яремных вен, а также из верхней полой вены, нижней полой вены выше и ниже устья почечных вен. Между заборами проб крови выполнялось промывание микрокатетеров и направляющих катетеров физиологическим раствором. Затем инструмент и интродьюсеры удалены из сосудистого русла. Гемостаз осуществлен ручным прижатием в области пункции бедренных вен и наложением давящей повязки.
На основании полученных результатов у пациента было подтверждено наличие аденомы гипофиза. 07.06.2017 г. осуществлено эндоскопическое трансназальнотранссфеноидальное удаления аденомы гипофиза. Ранний послеоперационный период протекал гладко. При проведении контрольного исследования гормонального профиля пациента отмечено наступление ремиссии гиперкортицизма. АКТГ крови утром 40,86 пг/мл, АКТГ крови вечером 41,51 пг/мл, Кортизол крови утром 252,1 нмоль/л, Кортизол крови вечером 195,5 нмоль/л, Кортизол суточной мочи 104,2 нмоль/л. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование интраоперационного материала подтвердило наличие АКТГ продуцирующей аденомы гипофиза в удаленном материале.
Таким образом, применение заявленного способа позволяет добиться адекватного забора проб венозной крови, для подтверждения источника гиперпродукции АКТГ и пролактина, и адекватного проведения хирургического лечения, при этом снизив риск диагностической ошибки и рецидив гиперкортицизма.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ одномоментной билатеральной катетеризации кавернозных и нижних каменистых синусов с забором проб венозной крови для оценки уровня адренокортикотропного гормона и пролактина» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.