СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ МЕДИАЛЬНОЙ ПАТЕЛЛОФЕМОРАЛЬНОЙ СВЯЗКИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ВЫВИХЕ НАДКОЛЕННИКА У ДЕТЕЙ
METHOD OF SURGICAL RECONSTRUCTION OF MEDIAL PATELLOFEMORAL LIGAMENT IN CASE OF TRAUMATIC DISLOCATION OF PATELLA IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии и травматологии, и касается способов восстановления и укрепления медиальной пателлофеморальной связки (МПФС) при травматическом вывихе надколенника у детей.
Острый вывих надколенника всегда сопровождается резкой болью, нарушением движений в коленном суставе и остро выраженным гемартрозом, связанным с разрывом внутренней поддерживающей связки и синовиальной капсулы сустава (Фиг.1).
После вправления вывиха и эвакуации крови из сустава даже при достаточной иммобилизации полного анатомического и функционального восстановления поврежденной связки, как правило, не происходит, что приводит к развитию привычного вывиха или подвывиха надколенника. Для предотвращения этой патологии было предложено несколько способов оперативного, в том числе, и артроскопического лечения.
Известен способ хирургического лечения посттравматических латеральных вывихов надколенника путем фиксации надколенника к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости, при котором выделяют и отсекают сухожилие полусухожильной или нежной мышцы от мышечного брюшка, сшивают дистальную часть сухожилия с медиальной частью связки надколенника, рассекают латеральную часть связки надколенника, формируют вертикальный канал в медиальной части надколенника, в который проводят сухожилие и выводят в 0,5 см разрез в области основания надколенника, затем проводят подкожно к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости и фиксируют винтом, конгруэнтность пателлофеморального сочленения контролируют артроскопически (Патент РФ 2302214). Проведение операции под контролем артроскопа позволяет наложить чрезкожные швы на капсулу сустава, восстанавить целостность пателлофеморального сочленения и предотвратить повторные вывихи.
Недостатками данного способа является также широкий оперативный доступ, пересечение сухожилий мышц, что нежелательно в детском возрасте.
Известен способ восстановления целостности медиальной пателлофеморальной связки при привычном вывихе надколенника с релизом наружной поддерживающей связки надколенника. (Arthroscopic repair of the medial retinaculum and capsule in acute patellar dislocations. - Yamamoto RK, Arthroscopy, 1986; 2 (2): 125-31).
Сущность способа (артроскопический шов Ямамото) заключается в восстановлении целостности медиальной поддерживающей связки надколенника путем ее артроскопического ушивания, для чего под контролем артроскопа иглу вкалывают в области разрыва медиальной поддерживающей связки надколенника, выкалывают в проекции медиального края надколенника, проводят 3-4 нити, далее проводят релиз наружной поддерживающей связки надколенника, после чего нити завязывают подкожно, укрепляя место разрыва.
Однако данный способ не дает желаемых положительных результатов и технически трудновыполним, так как повреждение медиальной пателлофеморальной связки у детей в подавляющем большинстве случаев происходит по медиальному краю надколенника, в месте ее прикрепления к надколеннику, то есть по линии мягкие ткани - кость, что не позволяет применить способ Ямамото.
Известен способ артроскопического лечения острого вывиха надколенника у детей (Э.Ф.Самойлович, С.В.Рассовский, И.В.Тимофеев, В.М.Урасов, Ю.Э.Чскериди, Л.В.Шахип. Травматология и ортопедия России 2 (40), 2006, стр.263, Москва, Россия).
Сущность способа заключается в том, что в медиальном крае надколенника спицей Бэка через проводник выполняют два костных канала, в каналы проводят гибкие иглы с тонкой нитью, с помощью введенной в сустав снаружи скорняжной иглы нить извлекают из сустава, при этом игла остается в костном канале. К тонкой нити фиксируют более прочную, извлекая иглы из надколенника, проводят нити через линию разрыва, обратный ход шва осуществляют подкожно внесуставно, после чего затягивают швы. Все манипуляции в полости сустава контролируют артроскопически. Полное восстановление функции коленного сустава достигнуто у 85,5% больных. У 14,5% пациентов отмечено ограничение сгибания в суставе, связанное с иммобилизацией.
Недостатком способа является необходимость рассверливания надколенника для проведения нитей через костную часть надколенника в вертикальном направлении с повреждением суставного хряща.
Этот способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка малотравматичного способа лечения детей с острым вывихом надколенника с восстановлением медиальной пателлофеморальной связки.
Техническим результатом осуществления способа является полное анатомическое восстановление и укрепление поврежденной пателлофеморальной связки.
Сущность способа заключается в том, что под контролем артроскопа по медиальному краю надколенника внесуставно выполняют разрез кожи длиной 2,5-3,0 см, глубиной 0,3-0,5 см в проекции разрыва медиальной пателлофеморальной связки, затем послойно тупо и остро осуществляют доступ к медиальному краю надколенника в месте отрыва пателлоферморальной связки и устанавливают 2-3 титановых анкера диаметром 3,0 мм, анкерными нитями внесуставно накладывают горизонтальные П-образные швы на разрыв медиальной пателлофеморальной связки, а релиз латеральной пателлофеморальной связки осуществляют с использованием аблятера.
В заявленном способе используют титановые анкеры фирмы Karl Storz (Карл Шторп), Германия, (3,0 mm KARL STORZ Titanium Anchor Preloaded with MegaFibre Suture). Такие анкеры используют и при восстановлении вращательной манжеты плечевого сустава (Фиг.2, 3, 4).
Способ осуществляют следующим образом: под общим обезболиванием проводят диагностическую артроскопию. Далее под контролем артроскопа в проекции разрыва МПФС по медиальному краю надколенника выполняют разрез кожи 2,5-3 см, в зависимости от протяженности разрыва связки, послойно тупо и остро осуществляют доступы к медиальному краю надколенника в месте отрыва пателлоферморальной связки. Вне сустава, под контролем артроскопа устанавливают 2-3 титановых анкера диаметром 3,0 мм. Анкерными нитями накладывают горизонтальные П-образные швы на разрыв медиальной пателлофеморальной связки, который таким образом прикрепляют к месту отрыва на всем протяжении. После чего производят стандартный релиз медиальной пателлофеморальной связки с использованием аблятера. Фиксацию коленного сустава осуществляют в течение 21 дня с помощью жесткого ортеза. В последующем, в течение двух недель проводят разработку коленного сустава.
Артроскопию коленного сустава проводят из проколов, без грубых травматичных разрезов в области суставов. Операцию проводят непосредственно в зоне внутрисуставного повреждения с максимальным бережным отношением к окружающим тканям.
Артроскопия позволяет провести практически 100%-ную диагностику внутрисуставных повреждений связок, менисков, хрящей коленного сустава и обнаружить наличие не выявленных травм коленного сустава на рентгенограммах и МРТ.
Существенным отличием заявляемого способа является то, что анкеры и шовный материал (нити) располагаются вне сустава, не затрагивая его, что облегчает послеоперационное восстановление.
Клинический пример осуществления способа
Мальчик Р., 15 лет (история болезни №2051), поступил в отделение травматологии НИИ НДХ и Т 19.03.2009. Состояние после вывиха надколенника слева. Из анамнеза известно, что травму получил во время игры в футбол в день поступления. После клинико-лабораторного, ультразвукового и рентгенологического исследования установлен диагноз: гемартроз левого коленного сустава. 23.03.2009 выполнена операция - хирургическая артроскопия, пластика медиальной пателлофеморальной связки.
Операцию проводили под общей анестезией в положении больного лежа на спине.
В полости сустава до 60 мл крови со сгустками. Сустав промыт и заполнен физиологическим раствором. Проведена артросокопия из нижнелатерального доступа. По внутреннему краю нижнего полюса надколенника имеется разрыв капсулы сустава и медиальной пателлофеморальной связки внутренней поддерживающей связки до 1.5 см, выполненный сгустками с фиксированным хрящевым фрагментом 0.2Х0.1Х0,1 см. По суставной поверхности наружного мыщелка бедра трансхондральная гематома и в области наружно-боковой связки выраженные кровоизлияния. В наружных отделах сустава имеется утолщенная спайка, при движении контактирует о суставную поверхность латерального мыщелка бедренной кости. Другая патология не определяется. Из дополнительного прокола фиксированный костно-хрящевой фрагмент удален шейвером, место разрыва медиальной пателлофеморальной связки обработано при помощи шейвера, сгустки удалены. Аблятером патологическая спайка иссечена. По медиальной поверхности надколенника выполняют разрез кожи до 3-х см, послойно тупо и остро осуществляют доступ к медиальному краю надколенника, производят установку 2-х титановых анкеров (d-3,0 мм) (Фиг.3) под контролем артроскопа в медиальный край надколенника. Анкерными нитями накладывают П-образные швы на медиальную пателлофеморальную связку, которую, таким образом, подтягивают к месту повреждения и укрепляют (Фиг.5).
Производят релиз латеральной пателлофеморальной связки при помощи аблятера. Сустав повторно промывают, накладывают швы на кожу, а затем гипсовую лонгету.
Послеоперационный диагноз: Разрыв медиальной пателлофеморальной связки. Фиксированные костно-хрящевые фрагменты медиального полюса надколенника. Повреждение наружно-боковой связки. Спайка наружных отделов левого коленного сустава. Трансхондральная гематома наружного мыщелка левой бедренной кости. Гемартроз левого коленного сустава. Состояние после вывиха надколенника слева.
На второй день после операции производят замену гипса на жесткий ортез «ORLETT». Ребенка поставили на костыли без опоры на поврежденную конечность. Швы с кожи сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Через 21 день после выписки ортез снят. Разрешена нагрузка на поврежденную конечность. В течение 2-х недель больной разрабатывал левый коленный сустав в домашних условиях. На контрольном осмотре через 2-е недели ходил самостоятельно без дополнительной опоры и хромоты, болевого синдрома нет, признаков нестабильности не выявлено, объем пассивных движений 180/40 градусов, объем активных движений - 180/60 градусов.
Кожные рубцы без воспалительных явлений. Ребенок выписан, рекомендовано дальнейшее восстановительное лечение в амбулаторных условиях. Разрешено занятие лечебной гимнастикой через 3 месяца. Ребенок осмотрен через 7 месяцев - жалоб нет, атрофии, тугоподвижности нет. Явлений нестабильности не отмечено. Лечение закончено.
Способ восстановления поврежденной медиальной пателлофеморальной связки у детей позволяет устранить вывих надколенника менее травматичным способом, снизить вероятность рецидива, уменьшить развитие деформирующего артроза.
Способ позволяет осуществить полное анатомическое восстановление и укрепление поврежденной пателлофеморальной связки под эндоскопическим контролем малоинвазивно. В результате улучшаются результаты лечения и качество жизни пациента.
Способ может быть использован в отделениях ортопедо-травматологического профиля.