СПОСОБ МЕЖЛЕСТНИЧНОЙ БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ И КЛЮЧИЦЕ
METHOD OF INTER SCALARIFORM BLOCK BRACHIAL PLEXUS IN OPERATIONS OF UPPER EXTREMITY AND CLAVICLE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии, и может быть использовано для проведения межлестничной анестезии при операциях на верхней конечности.
6
Известен способ межлестничной анестезии, включающий блокаду ветвей плечевого сплетения в межлестничном промежутке на уровне С (см. Winnie A.P. Interscalene brachial plexus block // Anest. Analg. - 1970. - V.49. - P.455-466).
Однако этот способ не всегда сопровождается блокадой шейного кожного сплетения и может вести к неадекватной анестезии.
6
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ, включающий выполнение наряду с межлестничной блокадой ветвей плечевого сплетения блокаду поверхностного шейного сплетения на уровне C с подкожной и субцасциальной инфильтрацией местного анестетика в поперечном направлении в виде "валика" от кивательной мышцы спереди до трапециевидной мышцы сзади (см. патент РФ №2192853, A61K 31/167, 2002 г.).
6
Однако известный способ не обеспечивает адекватной анестезии при операциях на верхней конечности и фиксации ключицы к клювовидному отростку лопатки и сопровождается болью в ходе оперативного вмешательства. При проведении операции необходимо освободить участок клювовидного отростка от прилегающих и прикрепляющихся к нему мышц, иннервируемых грудными двигательными и кожными нервами, которые отходят от нижнего шейного пучка плечевого сплетения на уровне первого ребра, для анестезии которых требуется блокада нижнего пучка плечевого сплетения, и отходящих также от него срединного и локтевого нервов. Кроме того, введение достаточно большого обьема анестетика на уровне С при некорректном положении иглы может вести к попаданию местного анестетика в артерию эпидурально или субарахноидально с развитием высокой центральной блокады.
Задача предлагаемого изобретения - обеспечение безопасного и эффективного анестезиологического пособия и снижение осложнений при выполнении блокады.
6
Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем блокаду плечевого и поверхностного шейного сплетений на уровне С местными анестетиками, дополнительно осуществляют блокаду нижнего пучка плечевого сплетения, проводимую из той же точки вкола с продвижением иглы в каудальном направлении по ходу нервного пучка до верхнего края первого ребра позади ключицы.
6
Способ межлестничной блокады плечевого сплетения при операциях на верхней конечности и ключице осуществляют следующим образом: положение больного на спине, голова повернута в сторону, противоположную блокаде. На уровне С (на уровне перстневидного хряща) после пальпации выемки между передней и средней межлестничными мышцами осуществляют вкол иглы для внутримышечных иньекций. Игле придают незначительное каудальное направление (угол 60-70 градусов), что позволяет избежать пункции между поперечными отростками и попадания иглы в позвоночную артерию, эпидуральное или субарахноидальное пространство.
Применение электростимулятора является обязательным. При этом следует избегать раздражения диафрагмального нерва и сокращения диафрагмы. После верификации положения кончика иглы относительно стволов плечевого сплетения вводят 10-15 мл местного анестетика (лидокаин - 1%, маркаин - 0,25%). Затем иглу подтягивают и из этой же точки вкола в поперечном направлении подкожно и подфасциально проводят инфильтрационную анестезию в виде "валика" 10-15 мл местного анестетика от кивательной мышцы спереди до трапециевидной мышцы сзади. После этого из этой же точки вкола иглу направляют каудально по ходу нервного пучка (точка пересечения проекции наружной яремной вены и ключицы) до верхнего края первого ребра. После получения парестезии вводят 10-20 мл местного анестетика. Таким образом, из одной точки вкола анестетик вводят в трех направлениях, чем достигают адекватной межлестнично-надключичной блокады плечевого сплетения. Общий объем местного анестетика не превышает предельно допустимую разовую дозу (лидокаин - 4-6 мг/кг, маркаин - 2 мг/кг). Через 15-20 мин развивается адекватная сенсорная и моторная блокада нервов, позволяющая провести операции на верхней конечности и ключице без боли. Длительность обезболивания после блокады 0,25% маркаина колебалась от 6 до 9 часов, 1% лидокаина - от 3 до 5 часов. Интраоперационно проводилась поверхностная седация седуксеном (реланиум, дорминум) в дозе 0,15-0,25 мг/кг + 2 мл фентанила для снятия операционного дискомфорта. При адекватной регионарной анестезии больные находились в состоянии поверхностного медикаментозного сна и психоэмоционального комфорта с сохранением спонтанного дыхания и защитных рефлексов на достаточном уровне. В единичных случаях у очень лабильных и психоэмоциональных больных и у детей, седация углублялась капельной инфузией небольших доз тиопентала натрия или фракционным введением оксибутирата натрия.
Клинические примеры. Больная У., 35 лет, И.Б. №229697.
Диагноз: разрыв ключично-акромиальной связки. Операция: формирование ключично-клювовидной связки.
6
Обезболивание: на уровне С выполнена блокада межлестничного сплетения. После верификации положения кончика иглы относительно его элементов введено 15 мл 1% раствора лидокаина. После этого игла подтянута и выполнена подкожная и субфасциальная инфильтрация 15 мл 1% лидокаина в поперечном направлении в виде "валика" от кивательной мышцы спереди до трапецевидной мышцы сзади. Затем игла подтянута и направлена каудально по ходу нервного пучка до верхнего края первого ребра позади ключицы. После получения парестезии введено 20 мл 0,25% маркаина. Внутривенная седация - реланиум 20 мг дробно, фентанил - 100 мкг.
Блокада адекватная, седация поверхностная. Дыхание самостоятельное 15-16 в минуту. Гемодинамика стабильная, уровень АД 95-110 мм рт.ст., ЧСС 72-84 в мин. Длительность операции 35 мин. Переведена в палату. Назначены инъекции ненаркотического анальгетика (кетонала) по требованию. Больной К., 34 года, И.Б. №221630.
Диагноз: ложный сустав правой плечевой кости. Операция:
остеосинтез плечевой кости пластиной.
Обезболивание: межлестничная проводниковая анестезия. Анестетик - лидокаин 1%- 40 мл, маркаин - 0,25% - 20 мл. Седация поверхностная - реланиум - 20 мг дробно, фентанил - 100 мкг.
Блок полный. Длительность операции 75 мин. Течение анестезии гладкое. Дыхание спонтанное 12-16 в мин. Гемодинамика стабильная, АД 110-130 мм рт.ст. ЧСС - 84-96 в мин. После операции переведен в палату. Для обезболивания назначен ненаркотический анальгетик (кетонал) по требованию.
Больной Л., 41 год, И.Б. №216740.
Диагноз: неправильно сросшийся перелом левой плечевой кости. Операция: транспозиция бугорка к плечевой кости.
Обезболивание: межлестничная проводниковая анестезия. Анестетик - лидоин 1% - 30 мл, маркаин - 0,25% - 20 мл. Седация поверхностная - реланиум 15 мг, фентанил - 100 мкг внутривенно.
Блок адекватный. Длительность операции 70 мин. Течение анестезии гладкое. Дыхание спонтанное 14-16 в мин. Гемодинамика стабильная, АД 110-140 мм рт.ст., ЧСС - 76-90 в мин. После операции переведен в палату. Для обезболивания назначен ненаркотический анальгетик (кетонал) по требованию.
Больная Р., 18 лет, И.Б. №220725.
Диагноз: посттравматическая деформация правой кисти. Операция: этап пластики кисти стеблем Филатова.
Обезболивание: межлестничная проводниковая анестезия. Анестетик - лидокаин 1% - 30 мл, маркаин 0,25% - 20 мл. Седация поверхностная - реланиум 20 мг, фентанил - 100 мкг.
Блок адекватный. Длительность операции 65 мин. Течение анестезии гладкое. Дыхание спонтанное, 16-18 в мин. Гемодинамика стабильная, АД 100-120 мм рт.ст., ЧСС - 84-900 в мин. Больная была очень лабильная, возбудимая и в ходе операции для усиления седации дополнительно введено капельно 400 мг тиопентала натрия. Проснулась на столе, переведена в палату. Назначен ненаркотический анальгетик кетонал по требованию.
Предлагаемый способ межлестничной блокады может явиться разумной и более безопасной альтернативой ранее используемым методикам проводниковой и общей анестезии при оперативных вмешательствах на верхней конечности, ключице.