Способ диагностики уровня повреждения седалищного нерва
DIAGNOSTIC TECHNIQUE OF LEVEL OF DAMAGE OF ISCHIAL NERVE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Данное техническое решение предназначено для определения уровня повреждения седалищного нерва различной этиологии с целью учета полученных результатов при планировании проводимых в дальнейшем лечебных мероприятий.
При закрытых повреждениях седалищного нерва различной этиологии, для планирования дальнейшего хирургического или консервативного лечения, необходимо решить вопрос о характере и тяжести повреждения нерва, при этом клиническая оценка не всегда дает возможность определения уровня повреждения седалищного нерва, что обусловлено его анатомическими особенностями. Глубокое залегание седалищного нерва, а также несколько вариантов его морфологического строения затрудняют диагностику уровня повреждения.
Известны способы диагностики наличия повреждения седалищного нерва [Гехт Б.М. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б.М. Гехт, Л.Ф. Касаткина, М.И. Самойлов, А.Г. Санадзе; — Таганрог: Издательство ТРТУ, — 1997. — 370 с.; Команцев В.Н. Методические основы клинической электронейромиографии, Санкт-Петербург, 2006. – 237 с.], включающие в себя регистрацию и анализ М-ответов мышц стопы и голени, а также электромиографическое исследование мышц бедра.
Однако при выполнении диагностики повреждения седалищного нерва посредством вышеперечисленных методик провести дифференциальный анализ тяжести поражения каждой из порций нерва возможно только при условии частичного сохранения его проводимости. В случаях с тяжелым поражением обеих или одной из порций нерва, когда М-ответ отсутствует, для оценки степени нарушения проводимости необходимо провести стимуляцию самого седалищного нерва на уровне бедра, в точке выхода нерва под большой ягодичной мышцей. Такое исследование посредством вышеуказанной методики провести затруднительно, так как  нерв глубоко залегает  под слоем мышечной ткани, его стимуляцию осуществляют током высокой амплитуды, что приводит к возникновению значительных болевых ощущений. Отсутствие регистрации М-ответов в таких случаях может быть ложноотрицательным.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является «Способ диагностики уровня повреждения седалищного нерва» [патент RU на изобретение №2038040], включающий последовательную подачу электрических импульсов на малоберцовый и большеберцовый нервы в области голеностопного и коленного суставов, регистрирование вызванных с мышц стопы ответов. Если хотя бы один из ответов с мышц отсутствует или его показатели снижены по сравнению с показателями возрастной нормы, проводят исследование мышц голени передней (иннервируемой малоберцовым нервом) и задней (иннервируемой большеберцовым нервом) групп. В них последовательно вводят игольчатые электроды и исследуют потенциалы мышц. При наличии в этих мышцах потенциалов денервации (позитивные острые волны и потенциалы фибрилляции) игольчатые электроды вводят в двуглавую мышцу бедра в короткую головку (иннервируемую малоберцовым нервом) и в длинную головку (иннервируемую большеберцовым нервом). Полученная спонтанная электромиограмма, характеризующаяся отсутствием или снижением показателей одного из ответов с мышц стопы и регистрацией потенциалов денервации не только в мышцах голени, но и в двуглавой мышце бедра, свидетельствует о высоком уровне повреждения седалищного нерва.
Однако при игольчатой электромиографии мышц бедра регистрация потенциала двигательной единицы (ПДЕ) происходит только при активном произвольном напряжении мышц, что не всегда выполняется пациентом по субъективным причинам. Наличие спонтанной активности, указывающей на развитие процессов нарушения моторной иннервации вследствие повреждения нерва, можно определить только на 10-14 сутки после травмы, так как требуется время для развития денервационных процессов в мышцах, что осложняет диагностику тяжести и уровня повреждения в ранние сроки после травмы по данным игольчатой электромиографии.
Задачей заявляемого изобретения является повышение точности определения уровня повреждения седалищного нерва за счет активирования нервных стволов даже при глубоком их залегании без вызова болевых ощущений у пациентов с возможностью проведения диагностических процедур в ранние сроки после травмы, обеспечив своевременный и адекватный выбор тактики лечения.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе диагностики уровня повреждения седалищного нерва,  включающем проведение электронейромиографии большеберцового и малоберцового нервов с регистрацией амплитуды М-ответов с мышц стопы и голени, при отсутствии или снижении величины амплитуды М-ответа ниже 4,0 мВ констатируют наличие повреждения седалищного нерва и для уточнения уровня повреждения осуществляют магнитную стимуляции с определением наличия вызванных мышечных ответов (ВМО) каждой из порций седалищного нерва, для чего отводящие электроды устанавливают на икроножную мышцу для большеберцовой порции, а для малоберцовой порции на переднюю большеберцовую мышцу, после чего выполняют стимуляцию магнитным импульсом по задней поверхности бедра в проекции седалищного нерва в следующих точках: в месте выхода седалищного нерва из подгрушевидного отверстия, в верхней трети бедра, в нижней трети бедра; при отсутствии регистрации ВМО с мышц голени, отводящие электроды переносят на мышцы бедра: для большеберцовой порции – на длинную головку бицепса, для малоберцовой порции – на короткую головку бицепса бедра, затем повторяют магнитную стимуляцию по задней поверхности бедра, поочередно на уровне средней, верхней трети бедра и в  месте выхода нерва из подгрушевидного отверстия; полученные данные анализируют и диагностируют уровень повреждения, соответствующий точке, в которой впервые отмечалось снижение амплитуды ВМО с мышц голени или бедра ниже его предыдущего зафиксированного на соответствующих мышцах значения на 15% и более.
Технический результат заявляемого изобретения.
Такой технический прием, как использование для уточнения уровня повреждения седалищного нерва магнитной стимуляции позволяет повысить точность диагностики, т.к. при применении кольцевого магнитного индуктора генерируется магнитное поле, максимально охватывающее зону стимуляции, активируя посредством формирующегося стимула нервные стволы, даже при глубоком их залегании, и вызывая сокращение мышцы. Технология магнитной стимуляции, в отличие от наиболее близкого аналога, не сопровождается возникновением болевых ощущений у пациента и может быть использована в ранние сроки после травмы, обеспечив своевременный и адекватный выбор тактики лечения, а также дальнейших реабилитационных мероприятий.
Способ диагностики уровня повреждения седалищного нерва осуществляют следующим образом.
Проводят электронейромиографию (ЭНМГ) большеберцового и малоберцового нервов по стандартной методике с регистрацией амплитуды М-ответов с мышц стопы (короткий разгибатель пальцев для малоберцового нерва, подошвенный сгибатель пальцев для большеберцового нерва) после стимуляции в дистальных точках большеберцового и малоберцового нервов в области голеностопного сустава, и мышц голени (икроножная мышца для большеберцового нерва, передняя большеберцовая мышца для малоберцового нерва) после стимуляции в проксимальных точках нервов на уровне коленного сустава и подколенной ямки.
Если во время исследования хотя бы одного из нервов отмечается отсутствие или снижение амплитуды М-ответа ниже 4.0 мВ, то констатируют наличие повреждения седалищного нерва и для уточнения уровня повреждения осуществляют магнитную стимуляцию с определением наличия вызванных мышечных ответов (ВМО) каждой из порций седалищного нерва. Отводящие электроды устанавливают на икроножную мышцу для большеберцовой порции, а для малоберцовой порции – на переднюю большеберцовую мышцу. Выполняют стимуляцию магнитным импульсом по задней поверхности бедра в проекции седалищного нерва в контрольных точках: в месте выхода седалищного нерва из подгрушевидного отверстия, в верхней трети бедра, в нижней трети бедра. При отсутствии регистрации ВМО с мышц голени отводящие электроды переносят на мышцы бедра: для большеберцовой порции – на длинную головку бицепса, для малоберцовой порции – на короткую головку бицепса бедра. Затем повторяют магнитную стимуляцию по задней поверхности бедра, поочередно на уровне  средней, верхней трети бедра и в  месте выхода нерва из подгрушевидного отверстия.  Полученные данные анализируют.  Уровень повреждения диагностируют в  точке, в которой впервые отмечалось снижение амплитуды ВМО с мышц голени или бедра ниже его предыдущего зафиксированного на соответствующих мышцах значения на 15% и более.
Пример.  Пациент К., 56 лет. Поступила с жалобами на отсутствие движений в правой стопе, гипестезию по наружной  поверхности голени и онемение тыльной поверхности стопы.  Указанные жалобы появились после выполнения ревизионного тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава. В НИИТОН СГМУ проведено исследование согласно заявляемому способу для определения уровня повреждения седалищного нерва на 3 сутки после хирургического вмешательства.
Отводящие электроды накладывали на короткий разгибатель пальцев стопы, стимуляцию проводили импульсами прямоугольной формы, длительностью 0,2 мс – 1,0 мс, с амплитудой от 20 до 99 мА в проксимальной и дистальной точках малоберцового нерва (на уровне голеностопного сустава и на уровне головки малоберцовой кости). Ответа с мышц получено не было. Затем отводящий электрод накладывали на подошвенный сгибатель пальцев стопы. Стимулирующим электродом подавали импульсы прямоугольной формы длительностью 0,2 – 1,0 мс, амплитудой от 20 до 100 мА, на уровне голеностопного сустава (позади медиальной лодыжки) и в подколенной ямке, получен М-ответ амплитудой 1,5 мВ с обеих точек стимуляции. В связи с отсутствием М-ответа малоберцового нерва при стимуляции на уровне голени, учитывая ранние сроки после травмы, исключили возможность проведения игольчатой электромиографии мышц бедра, и перешли к магнитной стимуляции.
Отводящие электроды накладывали на переднюю большеберцовую мышцу, индуктором  подавали магнитный импульс по задней поверхности бедра поочередно в нижней трети, в средней трети, в верхней трети, на уровне ягодицы. Вызванного мышечного ответа получить не удалось. Затем перенесли отводящий электрод на короткую головку двуглавой мышцы бедра.   При стимуляции на уровне верхней трети бедра регистрировали ВМО с амплитудой 0.18 мВ, на уровне точки выхода из подъягодичной мышцы амплитуда ВМО снижалась до 0,03мВ.
Диагностировано повреждение седалищного нерва на уровне верхней трети бедра.
Выполнено хирургическое вмешательство: ревизия, невролиз седалищного нерва на уровне верхней трети бедра, установка электродов для электростимуляции. Во время хирургического вмешательства был обнаружен выраженный рубцово-спаечный процесс. Нерв выделили из рубцов. В послеоперационном периоде проводили 30 сеансов электронейромодуляции.
При контрольном осмотре через 1.5 месяца после хирургического вмешательства отмечали появление минимальных активных движений в стопе. При игольчатой электромиографии в короткой головке бицепса и передней большеберцовой мышце регистрировали первые ПДЕ, подтверждающие  регенерацию аксонов малоберцовой порции седалищного нерва.
Способ диагностики апробирован на 30 пациентах с повреждением седалищного нерва в клинике нейрохирургии НИИТОН СГМУ. У 24 пациентов отмечалось выраженное снижение амплитуды ВМО (0.15±0.06mV) при стимуляции нерва на уровне точки выхода, что соответствовало уровню повреждения. В 6-ти случаях амплитуда ВМО при стимуляции нерва на уровне верхней трети бедра была выше показателей полученных при стимуляции нерва в средней и нижней трети бедра, что позволило исключить высокое повреждение седалищного нерва. Во всех случаях уровень повреждения был подтвержден интраоперационно по данным нейрофизиологического мониторинга.