СПОСОБ ВНЕБРЮШИННОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ГЕПАТИКОЕЮНОСТОМИИ
METHOD FOR EXTRAPERITONEAL DRAINAGE OF HEPATIC DUCTS IN HEPATICOJEJUNOSTOMY

Способ относится к хирургии и может быть применен для дренирования внутрипеченочных желчных протоков при высоких повреждениях желчных путей на уровне долевых печеночных протоков, на уровне их слияния или при высоких рубцовых стриктурах.
При высоких повреждениях желчных протоков или рубцовых стриктурах используют методы не только ретроградного дренирования, например, по А.А.Шалимову, Е.В. Смирнову (Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. 1971, 203 С), но и антеградного- по Praderi et Smith (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков, 1982, Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Чевокин А.Ю. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии. Хиругия, 2001, №1, с.51- 53).
Однако выполнение этих вариантов дренирования позволяет при наложении гепатикоеюноанастомозов дренировать лишь один из печеночных протоков, тогда как каркасная функция дренажа зачастую нужна для обоих протоков. В 1966 г. D.Burlui (Cameron J.L., Skinnek D.B., Zuidema G.D. Long-term transhepatic intubation for hilar hepatic duct strictures. - Ann. Surg., 1976, v. 183, №5, p.488-495) предложил трансумбиликальное дренирование только левого печеночного протока через разбужированную пупочную вену при операциях по поводу стриктур желчных протоков. Для предотвращения выпадения дренажей и возможности их смены в 1951 г. G.Goetze выполнил сквозное дренирование правого желчного протока и билиодигестивных анастомозов через печень с выведением обоих концов дренажа на переднюю брюшную стенку (Тоскин К.Д., Старосек В.Н., Гринческу А.Е. Варианты реконструктивных и восстановительных операций при высоких стриктурах и травмах желчных путей. Хиругия, 1984,№2, с.39-41). Трансумбиликальный сквозной дренаж был предложен и применен К.Д.Тоскиным и соавт.(Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. 1971, 203 С.).
Однако эти способы не позволяли одновременно дренировать правый и левый печеночные протоки.
Предложен способ бигепатикоеюностомии сквозным транспеченочным дренажом (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков, 1982, Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Чевокин А.Ю. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии. Хиругия, 2001, №1, с.51-53).
Указанный способ дренирования способствует хорошей фиксации дренажей и применяется при реконструктивных операциях у пациентов с расширенными желчными протоками с рубцовыми стриктурами, альвеолярным эхинококком и, как паллиативные вмешательства, при опухолях Klatskin печеночных протоков, однако при высоких повреждениях этот способ, равно как и другие из перечисленных, не применяли из-за их высокой травматичности.
Задача изобретения - разработка простого и менее травматичного в исполнении способа внебрюшинного дренирования печеночных протоков при гепатикоеюностомии для предотвращения несостоятельности швов билиодигестивных соустий.
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что ретроградно проводят буж через дефект в области слияния правого и левого печеночных протоков в левый печеночный проток до круглой связки печени с вскрытием брюшины круглой связки печени над концом бужа и далее левого печеночного протока на кончике проведенного бужа под визуальным контролем, через вскрытый левый печеночный проток в обратном направлении проводят перфорированный дренаж вслед за извлекаемым бужом к дефекту внепеченочного протока и ниже его, проксимальный конец дренажа, выведенного через левый печеночный проток, через дополнительный разрез брюшины круглой связки печени выводят в предбрюшинную клетчатку и далее через дополнительный разрез передней брюшной стенки на кожу с фиксацией дренажа к коже, накладывают заднюю стенку гепатикоеюноанастомоза, выкроенную из тонкой кишки, дистальный конец дренажа проводят в правый печеночный проток до упора, затем извлекают и наносят отверстия в дренаже, в промежутке между левым и правым печеночными протоками в дренаже делают длинное отверстие с сохранением перемычки в стенке дренажа для создания оттока желчи из протоков и из просвета кишки, конец извлеченного дренажа устанавливают в исходное положение, и накладывают швы на переднюю стенку гепатикоеюноанастомоза, дренаж фиксируют к коже, заполняют физиологическим раствором и опускают ниже подмышечной линии.
Практически способ осуществляется следующим образом. После выявления дефекта в желчных протоках при травме или после резекции печеночного протока для создания анастомоза диаметром 15-20 мм, во время операции рассекают переднюю стенку левого печеночного протока и проводят буж до круглой связки печени. На границе круглой связки печени и проекции левого печеночного протока в воротах печени, определяемого пальпацией на буже, вскрывают брюшину и обнаруживают переднюю стенку левого печеночного протока в месте пальпируемого конца бужа. Над концом бужа под контролем глаза вскрывают стенку левого печеночного протока и буж выводят в дефект стенки протока. К кончику выведенного бужа присоединяют дренажную трубку диаметром 2 мм с просветом 1,8 мм и выводят ее в дистальном направлении в дефект печеночного протока. У передней брюшной стенки на круглой связке печени вскрывают брюшину, зажимом Бильрота создают внебрюшинный тоннель в круглой связке до предыдущего дефекта брюшины в области вскрытого левого печеночного протока. Второй конец дренажа захватывают зажимом и выводят через дополнительный прокол передней брюшной стенки наружу слева от раны - доступа. Дефекты в брюшине круглой связки печени ушивают атравматичными иглами нитями 4-0. Таким образом, проведенный дренаж полностью изолируется от брюшной полости. После выделения сегмента тонкой кишки по методике Ру вскрывают просвет кишки в области создания предполагаемого соустья и создают заднюю стенку гепатикоеюноанастомоза. Проведенный конец дренажа через левый печеночный проток до упора проводят в правый печеночный проток, извлекают его и делают в дренаже круглые отверстия от конца дренажа до начального отдела левого печеночного протока. Между правым и левым печеночными протоками дополнительно высекают продолговатое отверстие для оттока желчи в дренаж из просвета кишки. Извлеченный конец дренажа для нанесения отверстий вновь устанавливают в правый печеночный проток. Таким образом, дренаж из правого печеночного протока выходит в полость анастомозируемой кишки и под углом подобно латинской букве V из-за вырезанного длинного отверстия, входит в левый печеночный проток и далее через круглую связку печени выходит через переднюю брюшную стенку на кожу. Затем накладывают швы на переднюю стенку гепатикоеюноанастомоза. Дренаж фиксируют к коже, заполняют физиологическим раствором и опускают ниже подмышечной впадины для создания градиента давления между областью наложенного анастомоза и дренажной системой. Контрольный дренаж устанавливают в подпеченочное пространство к сформированному анастомозу через дополнительный разрез в правом подреберье.
Предлагаемый способ дренирования желчных протоков был разработан на трупах людей. На трупном материале доказано, что способ проведения дренажной трубки для внебрюшинной декомпрессии правого и левого желчных протоков при создании бигепатикоеюноанастомоза можно осуществить обычным набором инструментов.
Была оперирована 1 больная с повреждением внепеченочных жечных протоков во время эндоскопической холецистэктомии.
Больная М., 49 лет, поступила в госпиталь спецстроя МО 28.11.11 с диагнозом - желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. 01.12.2011 г. произведена эндоскопическая холецистэктомия. На 5 сутки после операции на фоне нарастающей желтухи (билирубин крови 150 мкмоль/ мл) возникло подозрение на повреждение желчных протоков и на наличие желчного перитонита. Эндоскопическое стентирование было безуспешным. При лапаротомии в брюшной полости обнаружено небольшое количество выпота с желчным окрашиванием в обоих поддиафрагмальных пространствах. Собственно печеночный проток перекрыт клипсой, не расширен. Ниже него общий печеночный проток некротизирован. От места некроза до супрадуоденальной части общий желчный проток отсутствует, т.к. иссечен во время первой операции. Пересеченный конец супрадуоденальной части общего желчного протока перевязан. После иссечения некротизированных стенок собственного печеночного протока обнаружено единое соустье впадения правого, срединного и левого печеночных протоков диаметром 0,7-0,8 см. Произведено рассечение передней стенки левого печеночного протока с формированием отверстия до 1,5-1,7 см. Стенки протока без видимых признаков воспаления, плотные. Внутрипеченочные протоки не расширены. Через левый печеночный проток к круглой связке печени проведен диссектор, на конце которого под визуальным контролем вскрыта брюшина круглой связки печени и передняя стенка левого печеночного протока с проведением дренажа 2 мм с внутренним просветом 1,8 мм внебрюшинно через круглую связку печени по предлагаемой методике. Выделен сегмент тощей кишки по методике Ру и наложена задняя стенка гепатикоеюноанастомоза. Конец дренажа, проведенного через левый печеночный проток с множеством отверстий и продолговатым отверстием, вырезанным в дренаже между правым и левым печеночными протоками, установлен в правый печеночный проток таким образом, что в полость кишки впереди от задней стенки созданного соустья дренаж перегибается в виде буквы «V». Наложены швы на переднюю стенку анастомоза. Наружный конец дренажа фиксирован к коже. Дренаж в подпеченочное пространство. Послеоперационный период протекал без осложнений. В 1 сутки после операции по дренажу из желчных протоков выделилось до 200 мл желчи, а к 5 суткам после операции поступление желчи по дренажу прекратилось полностью. Показатели билирубина в крови нормализовались к 3 суткам после операции. По дренажу из брюшной полости за первые сутки после операции выделилось около 150 мл сукровичной жидкости, а за 2 сутки отделяемого не было. Дренаж из брюшной полости извлечен на 3 сутки после операции. При контрольном введении контрастного вещества на 9 сутки после операции через дренаж, установленный в желчных протоках, обнаружили свободное его поступление в область наложенного соустья с поступлением во внутрипеченочные не расширенные протоки. Эвакуация контрастного вещества из протоков и из области анастомоза в тощую кишку хорошая без задержки. Заживление раны первичным натяжением. Выписана на 15 сутки после повторной операции. Осмотрена через 1 год. Жалоб не предъявляет.
Предложенный способ внебрюшинной декомпрессии внутрипеченочных желчных протоков и области наложенного гепатикоеюноанастомоза способствует созданию адекватного оттока желчи из области наложенного соустья для профилактики его несостоятельности на время восстановления функции сегмента кишки, выделенного по Ру.
Способ является более простым и менее травматичным.