СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПЕРИОДА ПОСТНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ У ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ АСФИКСИЮ ПРИ РОЖДЕНИИ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL COURSE OF POSTNATAL ADAPTATION PERIOD IN FULL-TERM INFANTS SUFFERED BIRTH ASPHYXIA

Область применения
Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторной диагностике.
Уровень техники
Состояние новорожденного в раннем неонатальном периоде, уровень заболеваемости и смертности, структура формирования патологии в дальнейшем напрямую зависят от своевременности и качества оказания медицинской помощи плоду в перинатальном периоде.
Выявление начальных проявлений патологических процессов, раннее прогнозирование, профилактика и своевременная коррекция процессов дезадаптации позволяют предотвратить тяжелые последствия или снизить их интенсивность и тем самым уменьшить вероятность срыва адаптации и перехода транзиторных состояний в патологические [1, 2].
Необходимость оценки ранней постнатальной адаптации новорожденных, перенесших хроническую или острую гипоксию, а также асфиксию в родах, обусловлена особенностями реакций нервной ткани плода на гипоксическое воздействие. Они касаются устойчивости к дефициту кислорода, эксайтотоксических реакций, механизмов апоптоза, оксидативного стресса и природы вторичных повреждений ткани мозга, обусловленных в свою очередь особенностями метаболизма нервной ткани, неполной миелинизацией, незрелостью многих рецепторных систем и морфофункциональной организации гематоэнцефалического барьера. Срывы адаптации в виде нарушений мозгового кровообращения, синдрома дыхательных расстройств, отечного геморрагического синдрома, гипогликемии, гипокалиемии, желтухи, гормоно- и энергодефицитных состояний часто приводят к развитию энцефалопатии, рецидивирующих заболеваний органов дыхания, анемии и других патологических состояний, что диктует необходимость поиска прогностически информативных, доступных способов эскпресс-диагностики состояния плода и способа прогнозирования течения раннего неонатального периода новорожденного, что позволит своевременно провести необходимую профилактическую терапию.
Аналогами данного изобретения являются описанные в научно-медицинской и патентной литературе способы оценки нарушения постнатальной адаптации новорожденных.
Известны способы прогнозирования состояния новорожденного, основанные на оценке данных анамнеза и клинического осмотра [3, 4].
Существуют объективные способы прогнозирования течения адаптационного периода у детей по лабораторным данным: иммунологический способ оценки адаптации основан на определении общего уровня иммуноглобулинов класса G и субклассов G1 и G2 в периферической крови в первые три дня жизни. В зависимости от их значений у новорожденных детей прогнозируют благоприятное течение раннего перинатального периода, а также выраженные или умеренные нарушения адаптации [5]. По уровню миоглобина в моче в 1-е сутки жизни ребенка прогнозируют развитие синдрома дизадаптации [6], по концентрации фактора некроза опухолей альфа и иммуноглобулина G2 в пуповинной крови новорожденного судят о нарушении адаптации в раннем неонатальном периоде [7]. Однако первые два способа прогноза имеют определенный субъективизм и невысокую прогностическую точность, а последние - достаточно трудоемки и требуют наличия специализированных лабораторий.
2
2
2
Прототипом предложенного изобретения является описанный в отечественной литературе способ прогнозирования развития осложнений у детей в раннем неонатальном периоде, заключающийся в определении концентрации фактора некроза опухолей альфа и β-микроглобулина (β-МГ) в пуповинной крови и β-МГ в амниотической жидкости в день родоразрешения [8]. Несмотря на очевидные достоинства способа-прототипа (возможность прогнозирования развития тяжелых осложнений и неблагоприятного течения неонатального периода, а также прогнозирование неонатальной желтухи еще до клинических проявлений), имеются и некоторые недостатки: так, способ сложен, длителен по времени, не установлены точные границы концентрации перечисленных маркеров, выполнение его возможно только в специализированных иммунологических лабораториях, которые не всегда имеются в родильных домах.
Сущность изобретения
Целью изобретения является разработка способа прогнозирования течения раннего периода постнатальной адаптации у доношенных детей, перенесших асфиксию при рождении, на основании лабораторного исследования венозной крови, взятой из артерии пуповины, заключающегося в определении показателей кислотно-основного состояния (КОС): уровня pH, содержания стандартного бикарбоната (HCO3std) и избытка/дефицита буферных оснований цельной крови (BEb).
Выбор показателей КОС обусловлен тем, что они являются универсальным индикатором компенсаторно-приспособительных реакций организма и отражают состояние регуляторных механизмов и адаптивные возможности новорожденного.
Современные приборы позволяют определить достаточно широкий спектр параметров КОС, однако нет единого мнения о максимальной информативности какого-либо одного или нескольких параметров, определение которых позволило бы уменьшить расходы на лабораторном этапе [9].
Предлагаемый способ ориентирован на имеющееся в арсенале лечебных учреждений лабораторно-диагностическое оборудование и позволяет своевременно выявить группы риска и повысить точность прогнозирования развития нарушений адаптации новорожденного в раннем неонатальном периоде.
Способ осуществляют следующим образом: забор крови производят из артерии пуповины в гепаринизированный шприц сразу после рождения до первого вдоха и далее проводят определение уровня pH, содержания стандартного бикарбоната (HCO3std) и избытка/дефицита буферных оснований цельной крови (BEb) при использовании газоанализатора (Bayer Rapidlab 348) и реактивов фирмы Chiron Diagnostics (США).
На основании математической обработки результатов исследования методом дискриминантного анализа получены информативные признаки и сформирован способ прогнозирования течения раннего периода постнатальной адаптации у детей, перенесших асфиксию при рождении, который заключается в определении диагностического индекса (DI) по формуле
1
2
3
DI=6,32X+0,21X-0,10X-49,47,
1
где X - уровень pH,
2
X - концентрация HCO3std, mmol/L,
3
X - концентрация BEb, mmol/L
При DI более 0 делают заключение об отсутствии лабораторных признаков осложненного течения раннего периода постнатальной адаптации, а при DI менее 0 прогнозируют осложненное течение раннего периода постнатальной адаптации у детей, перенесших асфиксию при рождении.
Специфичность предлагаемого способа составляет 79,7% чувствительность 83,7%. Эффективность способа 81,3%.
Пример 1. Новорожденная Ж-ва (история родов №715), родилась от первой беременности, первых родов. Беременность протекала на фоне гестоза легкой степени тяжести (с 39 недель), хронической внутриутробной гипоксии субкомпенсированной формы. Ребенок родился в тяжелом состоянии (аспирация околоплодными водами), оценкой по шкале Апгар 3-7 баллов, массой 2610 г, длиной 53 см. Крика при рождении не было, кожные покровы с цианотичным оттенком, мышечный тонус низкий, рефлексы слабые. Дыхание единичное, выслушивались влажные хрипы. Сердечные тоны ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 156 ударов в минуту. Проведена интубация и санация трахеи, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) мешком Penlon. На 4-й минуте ребенок экстубирован, после экстубации крик слабый, кожа розовая, акроцианоз, мышечный тонус и рефлексы снижены. Дыхание проводится по всем полям, ослабленное в нижних отделах, выслушиваются влажные хрипы, частота дыхательных движений (ЧДД) - 56 в минуту. Ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), где находился на режиме кувеза, получал увлажненный кислород в кувез, проводилась инфузионная терапия с целью коррекции электролитных и метаболических нарушений. Через 4 часа дотация кислорода снижена до 21%. Через 7 часов состояние новорожденного стабилизировалось. Предварительный диагноз - асфиксия умеренной степени тяжести. Ребенок переведен в отделение новорожденных роддома. С целью профилактики развития постаспирационной пневмонии начат курс антибактериальной терапии ампициллином.
При исследовании КОС пуповинной крови в родильном зале получены следующие данные: уровень рН 6,96, концентрация HCO3std=10,4 mmol/L, BEb=-17,7 mmol/L. По формуле определили значение диагностического индекса: 6,32×6,96+0,21×10,4+(-0,10)×(-17,7)-49,47=-1,53, что меньше 0 и свидетельствует о лабораторных признаках осложненного течения раннего периода адаптации. Дан прогноз низких адаптационных возможностей ребенка, он отнесен в группу высокого риска по развитию синдрома дизадаптации.
На 2-е сутки жизни состояние новорожденного ухудшилось за счет неврологической симптоматики: у ребенка отмечалась мышечная гипотония, рефлексы были ослаблены, сосал слабо, появились срыгивания, акроцианоз, мраморный рисунок кожи. По данным НСГ: признаки ишемии головного мозга, нарушение кровотока по типу вазоспазма, индекс резистентности (IR) равен 0,51. На 5-е сутки жизни ребенок переведен в отделение патологии новорожденных. На 7-е сутки при аускультации у ребенка выявлен систолический дующий шум слева от грудины в 3-4 межреберье, назначена эхокардиография. При проведении эхокардиографии выявлен дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части, диаметр 3 мм.
Выписана домой на 15-е сутки. Диагноз при выписке: перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) гипоксически-ишемического генеза средней степени тяжести, синдром угнетения ЦНС, пренатальная гипотрофия 3 степени, анемия легкой степени тяжести, врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки).
Пример 2. Новорожденная Л-ва (история родов №3472), родилась от первой беременности, первых родов. Беременность протекала на фоне изосенсибилизации по АВО. Ребенок родился в состоянии средней степени тяжести, оценкой по шкале Апгар 3-7 баллов, массой 3170 г, длиной 52 см. Неврологические симптомы при рождении отсутствовали. У ребенка отмечался болевой синдром при рождении, ребенок стонал, отмечалось затруднение выдоха, втяжение подреберий. Проводилась ИВЛ мешком Penlon, ребенок получал увлажненный кислород через маску. Предварительный диагноз - асфиксия умеренной степени тяжести, пренатальная гипотрофия 1 степени. Ребенок из родильного зала переведен в отделение новорожденных роддома. С целью коррекции электролитных и метаболических нарушений проведена инфузионная терапия, в первые 2-е суток проводилась иммобилизация шейного отдела позвоночника воротником Шанца.
При исследовании КОС пуповинной крови в родильном зале получены следующие данные: уровень рН 6,95, концентрация HCO3std=17,0 mmol/L, BEb=-17,0 mmol/L. По формуле определили значение диагностического индекса: 6,32×6,95+0,21×17,0+(-0,10)×(-17,0)-49,47=-0,276, что меньше 0 и свидетельствует о наличии лабораторных признаков осложненного течения раннего периода адаптации. Дан прогноз низких адаптационных возможностей ребенка, он отнесен в группу высокого риска по развитию синдрома дизадаптации.
Результаты нейросонографии на 3 и 5-е сутки жизни без особенностей.
Выписана домой на 7-е сутки. Диагноз при выписке асфиксия умеренной степени тяжести, физиологическая желтуха.
На 14-е сутки жизни ребенок повторно госпитализирован в отделение патологии новорожденных. При поступлении отмечались частые срыгивания, выраженное беспокойство, тремор конечностей, мраморный рисунок кожи, гнойное отделяемое из левого уха. После проведенного лечения выписана домой на 25-е сутки. Диагноз при выписке ППЦНС гипоксически-ишемического генеза средней степени тяжести, синдром двигательных нарушений. Дисплазия тазобедренных суставов. Дисбактериоз. Отит.
Пример 3. Новорожденная А-на (история родов №3316), родилась от первой беременности, первых родов. Беременность протекала на фоне ОРВИ, анемии легкой степени тяжести, острой внутриутробной гипоксии плода. Ребенок родился в тяжелом состоянии с оценкой по шкале Апгар 1-5 баллов, массой 3130 г, длиной 53 см. При рождении у ребенка крика и самостоятельного дыхания не было, сердечные тоны приглушенные, ЧСС - 84 в минуту, кожные покровы очень бледные, атония, арефлексия. Проводилась интубация трахеи, ИВЛ мешком Penlon, ко 2-й минуте ЧСС - 156 в минуту, на 4-й минуте у ребенка появилось самостоятельное нерегулярное дыхание, кожа порозовела, отмечался акроцианоз, мышечный тонус слабый. Предварительный диагноз - асфиксия тяжелой степени в родах. При исследовании КОС пуповинной крови в родильном зале получены следующие данные: уровень рН 7,18, концентрация HCO3std=19,8 mmol/L, BEb=-9,1 mmol/L. По формуле определили значение диагностического индекса: 6,32×7,18+0,21×19,8+(-0,10)×(-9,1)-49,47=0,98, что больше 0 и свидетельствует об отсутствии лабораторных признаков осложненного течения раннего периода адаптации. Дан прогноз высоких адаптационных возможностей ребенка.
После проведения экстубации в ОРИТН состояние новорожденной стабилизировалось к концу 1-х суток жизни. Ребенок переведен в отделение новорожденных роддома. Со 2-х суток жизни состояние удовлетворительное. Результаты нейросонографии на 3 и 7-е сутки жизни без особенностей.
Выписана домой на 8-е сутки жизни. Диагноз при выписке асфиксия тяжелой степени в родах.
Пример 4. Новорожденная П-ва (история родов №1552), родилась от первой беременности, первых родов. Беременность протекала на фоне нейроциркуляторной дистонии по смешанному типу, дрожжевого кольпита, хронической внутриутробной гипоксии плода компенсированной формы.
Ребенок родился в состоянии средней степени тяжести с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов, массой 3990 г, длиной 57 см. При рождении у ребенка отмечалось нерегулярное дыхание, сниженный мышечный тонус, кожа розовая с выраженным акроцианозом, на кистях и стопах отмечалась мацерация кожи. Кости черепа плотные, края швов находят друг на друга. Предварительный диагноз - асфиксия легкой степени, переношенность 41 неделя. При исследовании КОС пуповинной крови в родзале получены следующие данные: уровень рН 7,25, концентрация HCO3std=24,6 mmol/L, BEb=-3,5 mmol/L. По формуле определили значение диагностического индекса: 6,32×7,25+0,21×24,6+(-0,10)×(-3,5)-49,47=1,87, что больше 0 и свидетельствует об отсутствии лабораторных признаков осложненного течения раннего периода адаптации. Дан прогноз высоких адаптационных возможностей ребенка.
Состояние новорожденного стабилизировалось через 2 часа, из родильного зала ребенок переведен в отделение новорожденных роддома. Результаты нейросонографии на 1-е и 5-е сутки жизни без особенностей. С 1-х суток жизни состояние удовлетворительное.
Выписана домой на 5-е сутки жизни. Диагноз при выписке: асфиксия легкой степени тяжести.
Таким образом, заявляемый способ прогнозирования течения раннего периода постнатальной адаптации у детей, перенесших асфиксию при рождении, в сравнении с существующими имеет следующие преимущества:
1. Способ позволяет в первые часы жизни прогнозировать течение раннего периода постнатальной адаптации.
2. Способ является неинвазивным (пуповинная кровь) и ориентирован на имеющееся в арсенале лечебных учреждений лабораторно-диагностическое оборудование (газоанализатор).
3. Предлагаемый способ позволяет своевременно выявить группы риска по развитию нарушений адаптации новорожденного и предпринять лечебные мероприятия, профилактирующие эти осложнения.
Источники информации, принятые во внимание
1. Алексеева М.Л. АФП как прогностический показатель состояния новорожденного / М.Л.Алексеева, О.А.Пустотина, Н.Д.Фанченко, Т.С.Понкратова // Проблемы репродукции. - 2005. - №5. - С.79-82.
2. Романенко Т.Г. Дезадаптацiйний синдром в перинатологii / Т.Г.Романенко // Украïнський медичний часопис. - 2003. - №5. - С.45-50.
3. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. / Под ред. Ариас Ф. - М.: Медицина, 1983. - 87 с.
4. Мамиев О.Б. Прогнозирование плода и новорожденного в родах и раннем неонатальном периоде / О.Б.Мамиев // Методические рекомендации. - Астрахань, 1998. 23 с.
5. Полянина Э.З. Способ иммунологической адаптации новорожденных детей / Э.З.Полянина, Н.С.Черкасов // Патент на изобретение №2152619 от 10.07.2000.
6. Афонин А.А. Способ прогнозирования течения адаптационного периода у новорожденных / А.А.Афонин, Т.С.Длужевская, В.И.Орлов, Т.Н.Погорелова, Л.И.Некрасова // Патент на изобретение №2009510 от 15.03.1994.
7. Синчихин С.П. Способ прогнозирования нарушений адаптации у детей в раннем неонатальном периоде. / С.П.Синчихин, Н.С.Черкасов, М.Е.Синчихина // Патент на изобретение №2247990 от 10.03.2005.
2
8. Екимова Е.В. Альфа-фетопротеин и β-микроглобулин как прогностические показатели состояния новорожденных / Е.В.Екимова, М.Л.Алексеева, В.Г.Колодько, Т.Ю.Иванец, О.А.Пустотина, Д.В.Ребриков // Проблемы репродукции. - №2. - С.97-101.
9. Косолапова О.И. Кислотно-основное состояние крови новорожденных детей с признаками гипоксии при рождении / О.И.Косолапова, Е.Н.Малыгина // Здоровье человека на Севере. - №2. - 2008. - С.38-40.