Способ прогнозирования развития рассеянного склероза у больных с оптическим невритом подострого течения
METHOD FOR PREDICTING RISK OF DEVELOPING MULTIOCULAR SCLEROSIS IN PATIENTS WITH SUBACUTE COURSE OF OPTIC NEURITIS

Изобретение относится к офтальмологии и неврологии и предназначено для прогнозирования развития рассеянного склероза (PC) у больных с оптическим невритом (ОН) подострого течения.
Рассеянный склероз (PC) - хроническое заболевание центральной нервной системы, характеризующееся разнообразием клинической картины и вариабельностью течения процесса [Завалишин И.А. Рассеянный склероз / И.А. Завалишин, В.И. Головкин. - Москва, 2000]. PC представляет собой тяжелое аутоиммунное заболевание, в результате которого инвалидизируются люди молодого трудоспособного возраста. Ранняя диагностика PC достаточно сложна, несмотря на обилие диагностических методов.
Наиболее частым дебютом PC является односторонний (реже - двусторонний) оптический неврит (ОН) [Рассеянный склероз / под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. - Москва: Реал Тайм, 2011. - 528 с.; Результаты исследования авонекса при рассеянном склерозе / А.В. Переседова [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2010. - Т. 4, №3. - С. 20-24]. ОН проявляется острым или подострым течением: одно- или двусторонним снижением зрения, болями при движении глаз, нарушением четкости и контрастности изображения, нарушением цветового восприятия, появлением скотом в поле зрения.
Для ОН на фоне PC характерна ретробульбарная локализация воспалительного процесса, часто без видимых изменений на глазном дне [Рассеянный склероз / под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. - Москва: Реал Тайм, 2011. - 528 с.]. Только в 25-35% случаев ОН при PC проявляется папиллитом [Гусева М.Р. Рассеянный склероз и его офтальмологические проявления у детей разного возраста / М.Р. Гусева // Российская детская офтальмология. - 2014. - №2. - С. 51]: на глазном дне выявляется отек и проминенция диска зрительного нерва (ДЗН), в перипапиллярной зоне наблюдается серозная отслойка пигментного эпителия сетчатки и единичные штрихообразные кровоизлияния [Никифоров А.С. Нейроофтальмология / А.С. Никифоров, М.Р. Гусева. - Москва: Гэотар-Медиа, 2008. - 624 с.].
Известен способ диагностики PC в виде магнитно-резонансной томографии (МРТ) [Столяров И.Д., Бойко А.Н. и др. Рассеянный склероз. «Медкнига ЭЛБИ-СПб»: Санкт-Петербург. 2010], а также способ диагностики путем исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на олигоклональные антитела (антитела к миелину и олигодендроцитам), однако они также специфичны не только для рассеянного склероза [Шмидт Т.У. Рассеянный склероз. Руководство для врачей. Медпресс-информ: Москва. 2010].
Известен способ диагностики рассеянного склероза [RU 2369874, 10.10.2009], направленный на раннее выявление клинически определенного PC и позволяющий провести диагностику заболевания до начала второй атаки путем измерения уровня антител против гликанов в образцах крови, сыворотки или плазмы.
Однако эти способы, как и другие вспомогательные, предназначены непосредственно для диагностики PC на фоне клинически ярко выраженного острого ОН.
Согласно результатам исследований, у 20-30% больных с ОН демиелинизирующий процесс, характерный для PC, диагностируется в течение 5-7 лет, у 75% - в течение 15 лет [Multiple sclerosis. Pathology of recurrent lesions / J.W. Prineas [et al.] // Brain. - 1993. - Vol. 116. - P. 681-593; Shams P.N. Optic neuritis: a review / P.N. Shams, G.T. Plant // Int MS J. - 2009. - Vol. 16, №3. - P. 82-89]. При этом очень сложно диагностировать PC на начальных стадиях, а особенно прогнозировать развитие процесса, поскольку облигатных патогномоничных тестов до последнего времени не существовало. Это и определяет важность и актуальность разработки способов прогнозирования развития PC у больных с ОН на основе объективных критериев.
Известен способ диагностики монокулярного ОН острого течения как дебюта рассеянного склероза [RU 2446730, 10.04.2012], основанный на сопоставлении результатов оптической когерентной томографии (ОКТ), неврологического осмотра и электрофизиологического исследования (ЭФИ) и позволяющий в ранние сроки выявить дебют демиелинизирующего заболевания. При выявлении у пациента с впервые возникшим монокулярным ОН резкого монокулярного снижения зрения, центральной скотомы в поле зрения, сужения полей зрения на красный и зеленый цвета, нистагма, на ОКТ - легкой проминенции диска зрительного нерва, на ЭФИ - снижения электрической лабильности зрительного нерва, при неврологическом осмотре - микросимптоматики в виде диссоциации симптомов, а именно: снижение или отсутствие брюшных и повышение сухожильных и периостальных рефлексов, интенционного тремора во время целенаправленных движений при пальценосовой пробе и пяточно-коленной пробе; диагностируют монокулярный ОН как дебют демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы - рассеянного склероза. Однако способ разработан для диагностики острого течения ОН при PC, когда имеют место ярко выраженные клинические проявления.
Многолетний опыт показывает, что при PC наиболее чувствительными являются методы иммунологических, психофизических и электрофизиологических исследований (ЭФИ). При этом особенно информативно сопоставление результатов этих исследований [Мухтарова А.А., Соколова Л.И. Зрительные и соматосенсорные вызванные потенциалы и иммунологические показатели при рассеянном склерозе // Журнал невропатологии и психиатрии. 1984. - т. 84, №2. - с. 193-197;  Н, Siebler М, Hartung HP. Immunologically induced electrophysiological dysfunctions: implications for inflammatory diseases of the CNS and PNS. Prog Neurobiol. 1997; 52:1-26; Hadjilambreva G, Mix E, Rolfs A et al. Neuromodulation by a cytokine: Interferon-beta differentially augments neocortical neuronal activity and excitability. J Neurophysiol 2005; 93:843-852; Neuroimmunological Influences on Cognition in Multiple Sclerosis. In: Research Focus on Cognitive Disorders. Editor Valerie N. Plishe. Nova Science Publishers, Inc. 2007; 11 pages. http://www.ruhr-uni-bochum.de/neuroanatomie/people/pedro_faustmann/Haase_PE.pdf].
Известен способ прогнозирования риска развития рассеянного склероза у больных с острым течением ОН, основанный на сопоставлении результатов исследования биологический жидкости методом иммуноферментного анализа (в сыворотке крови определяют антитела класса IgG к S-антигену сетчатки) и электроретинографии [RU 2517587, 27.05.14]. Данный способ был ранее нами разработан для пациентов с острым ОН. В большинстве случаев ОН демиелинизирующей этиологии развивается и протекает остро, однако существует и подострое течение ОН, характеризующееся более медленным развитием симптомов. Развитие заболевания поэтому кажется не столь катастрофичным. Больные с подострым ОН зачастую не подвергаются тщательному многоуровневому исследованию, что затрудняет как постановку диагноза, так и назначение своевременной патогномоничной терапии. Однако подострое течение ОН затрудняет прогнозирование дальнейшего течения заболевания, а несвоевременное назначение адекватной терапии приводит к существенной необратимой потере зрения.
В доступной литературе мы не обнаружили источников информации, касающихся прогнозирования развития рассеянного склероза у больных с ОН подострого течения.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа прогнозирования развития рассеянного склероза у больных с ОН подострого течения.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность своевременного оказания специализированной помощи для предотвращения усугубления течения рассеянного склероза.
Технический результат достигается за счет комплексного подхода при обследовании пациентов с подострым ОН, сочетающего использование иммунологических и электрофизиологических методов.
Раскрытие изобретения
Используя наш предыдущий опыт прогнозирования риска развития рассеянного склероза у больных с острым течением ОН по специфическому сочетанию показателей электрофизиологических и иммунологических исследований, были проведены исследования с помощью этих методов, но с целью прогнозирования развития PC у больных с подострым течением ОН.
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) регистрируют на паттерн-реверсивный стимул с угловыми размерами стимула 1 и 0,3° и частотой реверса 1 Гц [Holder G.E. Electrophysiological assessment of optic nerve disease. Eye (Lond.) 2004. V. 18. №11. P. 1133-1143]. Стимуляцию проводят монокулярно с фиксацией на центральную точку предъявляемого стимула под контролем видеокамеры. Для регистрации ЗВП используют стандартные хлор-серебряные чашечковые электроды. Электроды размещают относительно костных ориентиров согласно международной системе 10/20: расстояние от переносицы до затылочного бугра по сагиттальной линии принимают за 100%, точку Fz (референтный электрод) располагают на этой линии на расстоянии 30% от переносицы, а точку Oz (активный электрод) - на расстоянии 10% от затылочного бугра. Заземляющий электрод размещают на мочке уха, число усреднений сигнала - 100. Аномальное удлинение пиковой латентности компонента Р100 ЗВП, оцениваемое относительно предыдущего пика N75, является характерным признаком нарушения проведения импульсов по волокнам зрительного пути, в том числе при их демиелинизирующем поражении на любом участке от зрительного нерва до зрительной коры.
Транзиентную паттерн-электроретинограмму (ПЭРГ) регистрируют при различных заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. Аномальное снижение амплитуды компонента N95 ПЭРГ свидетельствует о нарушении функции ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов [Bach М., Hoffman М.В. Update on the pattern electroretinogram in glaucoma // Optom. Vis. Sci. - 2008. - V. 85, № 6. - P. 386-395; Bach M, Brigell M.G., Hawlina M. et al. ISCEV standard for clinical pattern electroretinography (PERG) 2012 update // Doc. Ophthalmol. - 2013. - V. 124. - P. 1-13].
ПЭРГ регистрируют на реверсивный структурированный стимул (2 Гц) с размерами ячеек паттерна (шахматы) 0,8° и 16°; контраст квадрантов не менее 80%, освещенность белых ячеек 80 кд/м.
Фотопический негативный ответ (ФНО) в колбочковой ЭРГ записывают на красные вспышки света на насыщающем палочки синем фоне [Viswanathan S., Frishman L.J., Robson J.G. The uniform field and pattern ERG in macaques with experimental glaucoma: removal of spiking activity // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2000. - V. 41. - № 9. - P. 2797-2810; Viswanathan S., Frishman L.J., Robson J.G., Walters J.W. The photopic negative response of the flash electroretinogram in primary open angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2001. - V. 42, N 2. - P. 514-522]. Считается, что ФНО зависит от активности спайковых нейронов сетчатки, к которым относятся ганглиозные клетки сетчатки и некоторые амакриновые клетки [Machida S. et al., Photopic ERG negative response from amacrine cell signaling in RCS rat retinal degeneration. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.. 2008; vol. 49, no. 1, pp. 442-452; Viswanathan S, Frishman LJ. Evidence that negative potentials in the photopic electroretinograms of cats and primates depend upon spiking activity of retinal ganglion cell axons (abstract). Society for Neuroscience, vol. 23, p. 1024, 1997; Viswanathan S., Frishman L.J. Evidence that negative potentials in the photopic electroretinograms of cats and primates depend upon spiking activity of retinal ganglion cell axons [abstract]. Vision Res. 1999; 39:419-436]. Данный метод особенно ценен в дифференциальной диагностике различных патологий зрительного нерва, в том числе и ОН.
При регистрации ЭРГ активный электрод накладывают на роговицу, референтный - на височную область, заземляющий - на мочку уха. В качестве активного электрода используют роговичный хлор-серебряный электрод типа «петля» (HK-Loop). Референтными служат хлор-серебряные чашечки. Перед наложением электрода на роговицу глаза производят анестезию конъюнктивы алкаином (проксиметакаин 0,5%). Кожу в местах наложения накожных электродов предварительно обезжиривают. На референтный электрод и электрод заземления накладывают электропроводящую пасту. В ЭРГ анализируют амплитуду компонента N95 ПЭРГ и амплитуду ФНО в колбочковой ЭРГ.
В ходе предварительных исследований подострой формы оптического неврита на фоне PC определяли два типа иммуноглобулинов к S-антигену - IgG и IgM, которые, как известно, наиболее часто появляются в процессе аутоиммунных заболеваний, связанных с нервными тканями (головной мозг, сетчатка глаза, костный мозг). Оказалось, что при подострой форме ОН и PC характерными являются изменения к S-антигену сетчатки иммуноглобулинов IgM. Отметим, что изменения данного типа иммуноглобулинов при развитии нервных заболеваний встречаются очень редко. Тем более существенным является установленный нами факт, что именно изменения, касающиеся IgM, характерны для PC с подострым ОН.
Таким образом, в сыворотке крови пациента с подострым ОН выявляются антитела класса IgM к S-антигену сетчатки, в отличие от способа прогнозирования риска развития рассеянного склероза у больных с острым течением ОН, в котором выявляются антитела класса IgG к S-антигену сетчатки.
2
4
Определяют антитела класса IgM к S-антигену сетчатки глаза с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), применяя твердофазный метод с использованием пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Исследуемые и контрольные образцы сыворотки вносят в лунки полистиролового планшета для ИФА, на котором предварительно иммобилизуют S-антиген сетчатки, выделенный из бычьих глаз, затем в лунки вносят козлиные моноклональные антитела против IgM человека, конъюгированные с ферментной меткой - пероксидазой хрена. После добавления фермент-специфичного субстратного раствора (орто-фенилендиамина) и развития окрашивания добавляют «стоп-реагент» (1N HSO) и регистрируют оптическую плотность в лунках планшета на спектрофотометре вертикального сканирования при длине волны 492 нм.
В качестве критерия, по которому определяют наличие или отсутствие в пробе антител класса IgM к S-антигену сетчатки, используют значение разницы оптической плотности  контрольной и анализируемой сыворотки, где ОП - оптическая плотность исследуемых образцов, прямо пропорциональная содержанию антител в пробе, регистрируемому на спектрофотометре при длине волны 492 нм.
В качестве контрольной сыворотки используют лиофилизированную сыворотку, представляющую собой смешанный пул сывороток здоровых людей.
Исследования проведены на 8 пациентах. Из них: 4 пациента - с установленным диагнозом PC и подострым течением ОН, 2 больных с ОН неясного генеза без признаков PC и 2 больных с подострым течением ОН, у которых в дальнейшем (через год) был диагностирован PC по данным МРТ. Установлено, что, в случае когда определенным образом изменяются электрофизиологические показатели в сочетании с изменением уровня антител класса IgM, в последующем подтверждается прогрессирование развития PC.
Способ осуществляют следующим образом
При установлении клинического диагноза подострого ОН выполняют комплекс ЭФИ по описанным выше методикам. Регистрируют величины пиковой латентности Р100 зрительных вызванных потенциалов, амплитуды N95 ПЭРГ и/или амплитуды ФНО в колбочковой ЭРГ. Затем проводят определение антител класса IgM к S-антигену сетчатки глаза в сыворотке крови по величине разницы оптической плотности исследуемой и нормальной сывороток. При уровне оптической плотности для антител класса IgM к S-антигену сетчатки равном и более 0.15, удлинении пиковой латентности Р100 ЗВП на 20% и более, снижении амплитуды N95 ПЭРГ и/или амплитуды ФНО на 20% и более прогнозируют развитие рассеянного склероза.
Клинические примеры.
Пример №1. Больной Р. обратился с жалобами на снижение зрения на правом глазу 3 недели назад. Из анамнеза известно, что в 2013 году был поставлен диагноз рассеянный склероз ремитирующего течения. На момент обследования Visus OD = 0,9 н/к OS = 1,0. Объективно OU: спокойны. Роговица сферична, прозрачна. Радужка структурна. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Зрачок округлой формы, медикаментозно расширен, на свет реагирует. Хрусталик прозрачен. Деструкция стекловидного тела. Глазное дно: OD - ДЗН монотонный, темпоральная половина деколорирована, границы четкие. OS - ДЗН деколорирован в меньшей степени, границы четкие. OU - сосуды нормального калибра. В макулярной зоне и на периферии без видимых изменений.
ЭФИ. Отмечено угнетение амплитуды Р100 - компонента ПЗВП на мелкие и крупные стимулы (до 45% от показателей здоровых лиц) и удлинение его пиковой латентности на 25%. Снижение амплитуды N95-компонента ПЭРГ на все предъявляемые стимулы более чем на 20% (на 20 и 40% на крупные и мелкие размеры паттерна соответственно). По данным ЭФИ - выраженные изменения в зрительном пути, в том числе на уровне ганглиозных клеток сетчатки, что, учитывая клиническую симптоматику, характерно для PC при подостром течении ОН.
ИФА. При исследовании сыворотки крови выявлено наличие S-антител класса IgM.
Пациенту был поставлен диагноз: OD ОН подострого течения на фоне рассеянного склероза и назначено адекватное лечение.
Пример №2. Больной Б. обратился со следующими жалобами: за 4 недели до обращения появилось пятно перед левым глазом. В анамнезе: боль при движении глазного яблока и снижение зрения на левом глазу. Visus OD = 0,1 с/к -3,75 = 1,2; OS = 0,1 с/к -4,0 цил -0,5 ось 160° = 0,8. Объективно OU: спокойны. Роговица сферична, прозрачна. Радужка структурна. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Зрачок округлой формы, медикаментозно расширен, на свет реагирует. Хрусталик прозрачен. Волокнистая деструкция стекловидного тела. Глазное дно: OS - ДЗН бледно-розовый, височная половина деколорирована, границы четкие. Сосуды нормального калибра. В макулярной зоне и на периферии без видимых изменений. Диагноз: OS - ОН неясной этиологии. Для исключения ОН подострого течения демиелинизирующей природы направлен на дополнительное обследование.
Проведено ЭФИ. Амплитуда ЗВП снижена до 65% по сравнению с нормальными значениями, отмечается удлинение пиковой латентности на 34%. Амплитуда ПЭРГ на различные размеры шахмат в пределах нормы или на 5-10% выше нормы. Амплитуда ФНО в колбочковой ЭРГ не отличается от нормы, т.е. данные свидетельствуют о сохранной функции ганглиозных клеток сетчатки, что не типично для PC. Установлена дисфункция зрительного пути по ЗВП.
ИФА. Иммуноферментным методом наличие антител класса IgM к S-антигену сетчатки не выявлено. Риск развития PC не подтвержден.
При обследовании у неврологов демиелинизирующий процесс также выявлен не был.
Пример №3. Больной В. обратился с жалобами на снижение зрения на правом глазу месяц назад. На момент обследования Visus OD = 0,6 н/к. Объективно OD: Роговица прозрачна. Радужка структурна. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Зрачок округлой формы, медикаментозно расширен, на свет реагирует. Хрусталик и стекловидное тело прозрачны. Глазное дно: OD - темпоральная половина ДЗН деколорирована, границы четкие, сосуды нормального калибра. В макулярной зоне и на периферии сетчатки без видимых изменений.
ЭФИ. Амплитуды Р100 - компонента ПЗВП снижены на 30% от нормальных значений, пиковая латентность удлинена до 125 мс. Угнетение амплитуды N95 - компонента ПЭРГ составило 30 и 50% на крупные и мелкие угловые размеры шахмат соответственно. Отмечено также угнетение ФНО в колбочковой ЭРГ на все интенсивности стимулов. Результаты ЗВП и ЭРГ свидетельствуют о выраженных изменениях в сетчатке (ганглиозные клетки и их аксоны) и зрительном нерве. Для исключения ОН подострого течения демиелинизирующей природы направлен на дополнительное обследование: проведение ИФА, консультация невролога, проведение МРТ.
ИФА. При исследовании сыворотки крови выявлено наличие S-антител класса IgM.
Через 9 месяцев после обращения к офтальмологу больной был проконсультирован в НЦ Неврологии, где на основании данных МРТ уставлен диагноз: PC. Таким образом, на основании результатов ЭФИ и ИФА подтвердилось предположение риска развития PC.
Приведенные примеры показывают, что при подостром течении ОН, более выраженном угнетении показателей ЭФИ, чем при остром ОН, а также выявлении антител классов IgM к S-антигену сетчатки в крови можно констатировать наличие или риск развития демиелинизирующего заболевания нервной системы (PC).
Таким образом, заявляемый способ прогнозирования риска развития рассеянного склероза на ранних стадиях, когда единственным возможным проявлением начала заболевания является симптоматика ОН, основан на количественных объективных критериях, полученных при анализе фактического материала из клинической практики. Способ отличается простотой выполнения, не требует применения дорогостоящих методов исследования.
Способ дает возможность использовать полученный прогноз для разработки алгоритма своевременной и адекватной лечебной тактики с целью предупреждения развития возможных осложнений, что способствует сохранению трудоспособности и положительно влияет на качество жизни пациента.