СПОСОБ ВЫБОРА КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРОТИДНОГО СТЕНОЗА
METHOD FOR SELECTION OF CONSERVATIVE TREATMENT OF CAROTID STENOSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к терапии, кардиологии и функциональной диагностике. Оно может быть использовано в клинике для консервативного лечения больных артериальной гипертонией (АГ) с каротидным стенозом.
В лечении каротидного стеноза используются дигидропиридиновые антагонисты Са II-III поколения, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), тиазидные диуретики. Выбор тактики лечения - моно или комбинированная терапия в настоящее время зависит от степени АГ и сердечно-сосудистого риска: при АГ 1 степени и низком или среднем риске возможна монотерапия; у больных с АГ 2-3 степени, с высоким и очень высоким сердечно-сосудистом риском следует проводить комбинированную терапию минимум двумя препаратами (Рекомендации 2007 года по лечению артериальной гипертонии.- Рациональная Фармакотерапия в кардиологии. - 2008 г. - том 4. - №1-2: приложение.- С 40-41). Недостатком указанного способа выбора является то, что он не учитывает преобладающий механизм стенозирования. Известно, что причиной каротидного стеноза может быть гемодинамический фактор, связанный с повышением базального тонуса гладкомышечных элементов сосудистой стенки, артериолосклеротические изменения сосуда и их сочетание.
Известен способ диагностики каротидного стеноза с помощью проведения ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) брахиоцефальных артерий в экстракраниальном отделе. Признаки системного дефицита кровотока возникают при наличии функционального или органического стеноза, занимающего более 50% диаметра сосуда, и проявляются уменьшением систолической (Vs) и диастолической (Vd) скорости кровотока и увеличением рассчитываемых на их основании индексов периферического сопротивления - пульсационного (PI) и резистивного (IR). В норме, у пациентов без каротидного стеноза при нормальных значениях АД (<140\90 мм рт.ст.) в общей сонной артерии (ОСА) средние значения Vs составляют 86±20 см/сек, Vd - 19,2±3,5 см/сек, PI<2 усл.ед, а IR в диапазоне 0,5-0,75 усл.ед. (В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк. Церебральное кровообращение и артериальное давление. Реальное Время, - Москва. - 2004. - с.182-183). У пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией (АГ) наблюдается снижение Vs, Vd и повышение PI, IR в ОСА и других экстракраниальных отделах каротидной зоны - внутренней (ВСА) и наружной (НСА) сонных артериях, что отражает прогрессирующее снижение эластических свойств сосудистой стенки. (Взаимосвязь вариабельности артериального давления и состояния кровотока в сонных артериях у больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста. - В.Носов, Н.Н.Боровков, Н.И.Козенкова. - Артериальная гипертония. - 2005 г. - том 11, №1. C.41-44).
Недостатком проводимой в спектральном режиме УЗДГ является отсутствие четких критериев, позволяющих определять, связан ли дефицит кровотока только с гемодинамическим фактором, зависящим от базального мышечного тонуса сосудистой стенки, который значительно увеличивается при повышении АД, либо с преобладанием фиброзно-склеротических изменений, обусловленных артериолосклеротическими изменениями стенки сосуда. При изменениях, связанных преимущественно с гемодинамическим стенозом, возникает необходимость в назначении дигидропиридиновых антагонистов Са, учитывая способность этих препаратов расслаблять гладкую мускулатуру стенок артерий мышечного типа и уменьшать периферическое сопротивление. При преобладании фиброзно-склеротических изменений эффективность лечения будет существенно возрастать при комбинированной терапии с использованием антагонистов Са и препаратов других фармакологических групп, в частности, влияющих на ремоделирование - ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков (О.Д.Остроумова с соавт. Возможности комбинированной антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ и дигидропиридиновыми антагонистами кальция. - Фарматека. - 2005. - №8. - с.8).
Целью изобретения является определение преобладающего фактора (гемодинамический или артериолосклеротический стеноз), приводящего к дефициту кровотока в экстракраниальных отделах брахиоцефальных артерий для назначения дифференцированной терапии.
Сущность предложенного способа состоит в том, что проводят УЗДГ каротидных артерий в спектральном режиме, измеряют PI и IR в общей сонной артерии (ОСА) и в ее терминальном экстракраниальном отделе - надблоковых артериях (НБА) - веточках надглазничных артерий с обеих сторон, рассчитывают разницу в значениях (Δ) между PI ОСА и PI НБА (ΔPI) и между IR ОСА и IR НБА (ΔIR), и если Δ PI>0,5 усл.ед., a Δ IR>0,2 усл.ед., делают заключение о преобладании «функционального» гемодинамического стеноза и назначают антагонисты Са II-III поколения; если Δ PI<0,5 усл.ед., а Δ IR<0,2 усл.ед., делают заключение о преобладании артериолосклеротических изменений и назначают комбинированную терапию.
Если стеноз связан с вазоконстрикцией, т.е. является «функциональным», то на уровне ОСА, сосуда с мощной мышечной стенкой будет выраженное увеличение PI и IR в ответ на первичный «гемодинамический удар». В терминальном отделе сосуд имеет тонкую мышечную стенку, поэтому степень увеличение PI и IR будет значительно ниже. При преобладании склеротических изменений в сосуде на протяжении ОСА-НБА не происходит такого выраженного «гемодинамического перепада», т.к. тонические свойства сосуда будут зависеть не только от базального мышечного тонуса, но и в большей степени от снижения эластических свойств сосудистой стенки, которая становится «жесткой». Соответственно, «степень гемодинамического перепада» - Δ PI и Δ IR на участке «крупный сосуд - мелкий сосуд» уменьшается.
Способ осуществляется следующим образом:
Проводят ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных сосудов в экстракраниальном отделе традиционным способом из передне-шейного доступа с обеих сторон в волновом режиме датчиком частотой 4 МГц с помощью аппаратно-программного ультразвукового диагностического комплекса «АНГИОДИН» (Россия). Исследование начинают после пятиминутной адаптации больного, в первую половину суток и не ранее 2 часов после приема пищи. Позицию датчика не меняют на протяжении всего исследования. За 48 часов до исследования запрещается прием вазоактивных препаратов, за 12 часов - курение. Качественную оценку допплерограмм кровотока в экстракраниальных сосудах осуществляют визуально по характеру огибающей кривой и концентрации частот вблизи максимума. Количественный анализ спектра допплеровского сдвига частот проводится с помощью определения параметров линейной скорости кровотока пиковой систолической (Vs), диастолической (Vd) и средневзвешенной (Vm) и рассчитывают индексы периферического сопротивления: пульсационный (PI) по формуле: Vs-Vd/Vm и резистивный (IR) по формуле: Vs-Vd/Vs.
Начало измерения - общая сонная артерия (ОСА), далее следует внутренняя сонная артерия (ВСА), конечная точка измерения - надблоковые артерии (НБА), являющиеся терминальным отделом ВСА.
ПРИМЕР 1
Пациент М-ев А.П. 55 лет. Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК, атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония 2 ст., высокий риск. Осл: атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 2А ст.
Жалобы на головные боли, периодически «шум в ушах», боли в левой половине грудной клетки, одышку при ходьбе.
2
Пациент курит. Рост - 168 см, вес - 90 кг, ИМТ - 30,1 кг/м.
Биохимия: общий ХС - 5,7 ммоль/л, гликемия натощак - 7,4 ммоль/л, триглицериды - 2,39 ммоль/л. АД 145/95 мм рт.ст.
Данные ЭХО-кардиографии: аорта уплотнена, левое предсердие увеличено - 4,3 см. Межжелудочковая перегородка утолщена - 1,5 см, толщина задней стенки левого желудочка - 1,2 см. Аортальный клапан -створки уплотнены, митральный клапан - створки уплотнены. Признаков легочной гипертензии нет. Заключение: признаки гипертрофии ЛЖ, атеросклероз аорты.
Суточное мониторирование АД: повышена вариабельность АД.
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС - 70 в мин, гипертрофия левого желудочка, диффузные изменения миокарда.
Холтеровское мониторирование ЭКГ: на протяжении всего периода мониторирования основной ритм синусовый, ЧСС - 75 в мин, одиночные и парные наджелудочковые экстрасистолы, короткий пароксизм наджелудочковой тахикардии в ночное время с ЧСС 140 в мин и один эпизод фибрилляции предсердий за время наблюдения.
Реоэнцефалографическое исследование церебральной гемодинамики:
пульсовое кровенаполнение сонных и позвоночных артерий снижено, периферическое сопротивление значительно повышено, венозный отток не затруднен. При проведении проб с поворотами и наклоном головы выявлена нестабильность сосудистого тонуса. Рекомендовано УЗДГ брахиоцефальных сосудов.
Данные ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных сосудов в спектральном режиме от 09.06.2009.
PI ОСА справа - 1,18 усл.ед., слева - 1,34 усл.ед. PI НБА справа 1,28, слева - 0,85 усл.ед. «Гемодинамический перепад» (Δ PI) справа отсутствует, слева составляет 0,49 усл.ед. IR ОСА справа - 0,7 усл.ед., слева 0,85 - усл.ед. IR НБА справа - 0,68 усл.ед., слева - 0,57 усл.ед. «Гемодинамический перепад» (ΔIR) справа - 0,02, слева - 0,18 усл.ед.
Заключение: выраженные атеросклеротические изменения каротидных артерий. Пациенту следует назначить комбинированную терапию амлодипином (2,5-5 мг) и престариумом (2,5-5 мг) при условии достижения целевых цифр АД (130/80 мм рт.ст.) Дополнительно следует назначить гиполипидемическую терапию (статины). Модификация образа жизни -прекратить курение, снизить массу тела.
ПРИМЕР 2
Пациент Д-ков П.Ф. 91 год (долгожитель).
Диагноз при поступлении: Хронический гастрит, хронический колит, распространенный остеохондроз позвоночника, ДЭП 2А.
Жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, снижение слуха и зрения.
2
АД 130/80, ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС - 60 в мин, небольшие изменения в миокарде обменно-восстановительного характера. Не курит. Рост - 162 см, вес - 63 кг, ИМТ - 25,1 кг/м. Биохимия: общий ХС - 5,5 ммоль/л, гликемия - 4,2 ммоль/л. Реоэнцефалографическое исследование церебральной гемодинамики:
пульсовое кровенаполнение в бассейне каротидных артерий слева - в пределах нормы, справа - умеренно повышено. Тонус артерий сопротивления в каротидном бассейне в пределах нормы с обеих сторон. Венозный отток не затруднен.
Результаты объемной сфигмографии от 16.01.2006. СРПВ по сосудам мышечного типа (плечевая артерия) - 8,9 см/сек, по сонной артерии - 9,1 см/сек, СРПВ по аорте - 9 см/сек, индекс жесткости аорты (CAVI 2) - 8,3. Заключение - жесткость артерий эластического типа в пределах возрастной нормы.
Данные ультразвуковой допплерографии от 24.01.2007.
PI ОСА справа 2,07 усл.ед., слева - 1,51 усл.ед. PI НБА справа - 0,53 усл.ед., слева - 0,64 усл.ед. «Гемодинамический перепад» (Δ PI) справа - 1,54 усл.ед., слева - 0,87 усл.ед. IR ОСА справа 0,83 усл.ед., слева - 0,75 усл.ед. IR НБА справа - 0,36 усл.ед., слева - 0,46 усл.ед. «Гемодинамический перепад» (ΔIR) справа - 0,47 усл.ед., слева - 0,39 усл.ед.
Заключение: умеренные артериолосклеротические изменения каротидных артерий без признаков гемодинамически значимых стенозов. Рекомендован амлодипин в дозе 2,5 мг при повышении АД.
Способ выбора консервативного лечения каротидного стеноза на основе определения преобладающего фактора (атеро- или гемодинамический стеноз), приводящего к дефициту кровотока в экстракраниальных отделах брахиоцефальных артерий был апробирован на 114 пациентах мужского пола.
На 1 этапе обследовано 48 пациентов (группа контроля, госпитализированных в госпиталь для ветеранов Войн в возрасте от 35 до 90 лет с АД<140/90 мм рт.ст., 20 пациентов зрелого (ср. возраст - 43,7+7,9 лет) и 28 - пожилого и старческого возраста (ср. возраст - 87,2+6,6 лет, р<0,000 по сравнению со зрелым возрастом). Динамика изменения пульсационного индекса в зависимости от уменьшения диаметра сосуда у лиц моложе 60 и старше 60 лет представлена на фигуре 1.
Из представленных результатов следует, что у лиц зрелого возраста разница между значениями PI на участке ОСА - НБА является достаточно выраженной и составляет в среднем 0,56 усл.ед. У пациентов старших возрастных групп, при очевидном наличии атеросклеротических и возрастных инволютивных изменений, она составила в среднем 0,21 усл.ед.
На втором этапе обследовано 64 пациента пожилого и старческого возраста с АГ (основная группа), которые были рандомизированы в 2 параллельные подгруппы. В 1-ю (n=32, ср. возраст 79,3±7,8 лет) были включены лица с низким «стратификационным», т.е. сердечно-сосудистым риском. АГ возникла после 60 лет и была изолированной систолической (ИСГ) 1 типа. Пациенты имели ишемическую болезнь сердца (ИБС), стенокардию напряжения (СН) 1 ФК, хроническую сердечную недостаточность (ХСН) 1 ст., 1ФК, и дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭП) 1-2А стадии, отсутствовали кардиоваскулярные осложнения в виде перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Таким образом, у пациентов 1 подгруппы изменения сосудов, были связаны, в основном, с инволютивными изменениями, а сосудистый тонус обусловлен преимущественно гемодинамическим фактором, зависящим от АД. Пациенты 2 подгруппы (n=32, ср. возраст 76,4±5,8 лет) имели ИСГ 2 типа или систолодиастолическую АГ (СДАГ). Длительность, т.е. «стаж» АГ составил в среднем более 20 лет. В этой группе чаще встречалась ИБС, СН 2-3 ФК, ХСН 2Аст., 2-3 ФК, ДЭП 2б-3 стадии. У каждого третьего пациента были в анамнезе перенесенные сердечно-сосудистые катастрофы - ИМ, ОНМК или транзиторные ишемические атаки. Пациенты с поражением органов-мишеней относятся к группе «высокого и очень высокого стратификационного риска» и, как правило, имеют выраженные атеросклеротические изменения сосудов, в том числе и брахиоцефальных. Следовательно, тонус сосудистой стенки в каротидных артериях в этой группе будет обусловлен сочетанием гемодинамических и фиброзно-склеротических изменений, при преобладании последних.
Средние значения PI у пациентов 1 подгруппы составили: 1,77±0,37 усл.ед. в ОСА и 0,93±0,06 усл.ед. в НБА (р=0,003). Значения разницы (ΔPI)>0,5 усл.ед. Статистически значимые различия были получены и по IR: - 0,74±0,08 усл.ед. в ОСА и 0,52±0,1 усл.ед. в НБА (р=0,023). Значения разницы (ΔIR)>0,2 усл.ед. (фигура 2).
У пациентов 2 подгруппы степень «гемодинамического перепада» была низкой: средние значения PI на участке ОСА - НБА составили 1,55±0,44 и 1,26±0,38 усл.ед. соответственно, различия статистически незначимы, а значения разницы (ΔР1)<0,5 усл.ед. Аналогичные изменения выявлены и по IR - средние значения разницы (ΔIR) были<0,2 усл.ед., а разница средних значений статистически незначима (фигура 2). Пациенты 2 подгруппы имели более выраженные проявления атеросклеротических изменений сердечно-сосудистой системы в виде более высокого функционального класса стенокардии, частоты встречаемости постинфарктного кардиосклероза, степени и функционального класса ХСН и стадии дисциркуляторной энцефалопатии.
Для подтверждения изменений сосудистой стенки было проведено исследование скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и индексов жесткости CAVI с помощью объемной сфигмографии на аппарате Va-Sera 1000 (Япония). Данный метод является одним из неинвазивных способов прижизненной диагностики, отражающих морфологические изменения сосудистой стенки. Повышение артериальной ригидности (СРПВ) является прогностически важным фактором риска у больных АГ, отражающим выраженность изменений аорты и крупных артерий мышечно-эластического типа, и рекомендовано ЕОАГ/ЕОК (2007) и РМОГ/ВНОК (2008) для более точной оценки сердечно-сосудистого риска и эффективности лечения больных АГ (Лукьянов М.М., Бойцов С.А. Артериальная ригидность у больных артериальной гипертонией. Современное состояние вопроса и перспективы продвижения от научных исследований к практике. - Сердце. - том 7, №6 (44). - 2008. - с 335-337).
При проведении корреляционного анализа по методу Спирмена между PI и показателями, характеризующими эластичность сосудистой стенки по сосудам эластического, мышечного и смешанного типов, были получены среднезначимые положительные взаимосвязи между PI ОСА и СРПВ: в аорте (r=0,4, р=0,03), плечевой артерии (r=0,37, р=0,01) и магистральным артериям нижних конечностей (r=0,33, р=0,03), что указывает на тесную связь между состоянием кровотока в церебральных сосудах, определяющегося суммарным эффектом миогенного тонуса и степенью фиброзно-склеротической трансформации и изменениями жесткости других сосудов большого круга кровообращения. Следовательно, PI является маркером, отражающим не только сопротивление, но и ремоделирование сосудистой стенки каротидных артерий.
Для обработки полученного материала и проведения статистического анализа в исследованных группах была использована программа статистической обработки информации «Statgraphics Plus 5.0 for Windows XP». Вычисляли среднюю величину и стандартное отклонение (M±SD). Сравнение в исследуемых группах проводилось при помощи параметрических и непараметрических методов статистической обработки. Различия считались достоверными при р<0,05. Для выявления взаимосвязи признаков использовался корреляционный анализ по Sperman.
Использование данного способа обеспечивает следующие преимущества:
1) определяет показания для ранней комбинированной терапии АГ у лиц пожилого и старческого возраста с использованием антагонистов Са, ингибиторов АПФ и других препаратов, уменьшающих скорость ремоделирования и коллагенообразования в сосудистой стенке;
2) определяет возможность проводить монотерапию при отсутствии других противопоказаний у пациентов с АГ старших возрастных групп, представляющих «группу риска» по возникновению побочных эффектов фармакотерапии.