Миннессотская модель реабилитации зависимого поведения

МИННЕССОТСКАЯ МОДЕЛЬ РЕАБИЛИТАЦИИ ЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ

Т. В. Дубровская ФБОУ СМУЦ ГУФСИН России по Новосибирской области

В статье анализируются особенности психологического консультирования клиентов в Миннессотской модели лечения химической зависимости. Рассматриваются фазы лечения химически зависимых людей и основные приемы, которыми должен владеть социальный работник при работе с клиентами.

Ключевые слова: Миннесотская модель, реабилитация зависимого поведения

Миннессотская модель лечения зависимого поведения возникла в Америка в конце 40-х годов прошлого столетия как следствие необычайно высокой эффективности групп «Анонимных алкоголиков» и других подобных движений. В отличие от движений самопомощи, эта модель является профессиональным подходом к решению проблемы. В ней духовные принципы работы групп АА объединены с достижениями психологии, психиатрии, социологии и других наук.

«Широкое развитие Миннессотской модели в США позволило этой стране создать принципиально новый государственный подход к решению проблемы алкоголизма и наркомании. Именно благодаря этому подходу США, как мы уже упоминали, стали пока единственной в мире страной, в которой удалось остановить распространение такой угрозы обществу, как алкоголизм и наркомании, и даже снизить официальные цифры заболеваемости этой болезнью.

В основе Миннессотской модели лечения лежат следующие представления:

• химическая зависимость является неизлечимым хроническим заболеванием, имеющим духовную основу и возникающим не по вине заболевшего;

• химическая зависимость является одним из возможных проявлений глубинных духовных дефектов (позже они были названы созависимостью) и имеет единую природу с другими видами зависимости;

• зависимость невозможно вылечить, однако возможен поворот от развития болезни к выздоровлению при готовности человека к такому повороту и желании отказаться для этого от своеволия;

• у человека, страдающего алкоголизмом, легко может сформироваться зависимость от любых веществ, изменяющих сознание, волевую, эмоциональную или интеллектуальную сферу. Поэтому лечение по Миннессотской модели полностью безмедикаментозное;

• лечебный центр должен представлять собой терапевтическое сообщество, персонал которого не противопоставляет себя пациентам, а сотрудничает с ними. Поощряется и стимулируется максимальная

открытость в общении, при строгом соблюдении правил конфиденциальности и анонимности;

• ответственность за выздоровление лежит на самом пациенте;

• сотрудник лечебной программы должен быть примером поведения для пациента, а взаимоотношения между сотрудниками - примером для построения взаимоотношений пациента с другими людьми;

• крайне желательно привлечение к участию в лечебном процессе всей семьи пациента, а при возможности и его друзей, сотрудников, начальства и т. д.;

• вся терапевтическая система должна представлять собой широкий комплекс мероприятий, включающий профилактику, лечебные программы, социальную помощь, сеть контактных центров (телефоны, консультационные пункты, амбулатории) и т. д.».

Вначале Миннессотская модель формировалась как форма стационарного лечения (пациенты в течение определенного срока - обычно 28 дней - круглосуточно находились в лечебных центрах).

Вскоре, однако, развились и другие формы: программы длительного пребывания (например, 60-дневные), построенные по типу терапевтической общины; «промежуточные» лечебно-адаптационные учреждения («дома на полпути»); дневные стационары, амбулаторные программы и т. д. Все лечебные программы, использующие Миннессотскую модель, основаны на концепции терапевтического сообщества.

В них нет традиционного для «обычной» медицины противопоставления врача пациенту. «Основную роль в этих программах играют так называемые консультанты, большинство которых - это люди, преодолевшие путем работы по ''Программе 12 Шагов” собственные проблемы, связанные с алкогольной, наркотической или другой зависимостью. Чтобы работать консультантами, они получают специальное образование, но это не превращает их во «всемогущих» манипуляторов и вершителей чужих судеб, а лишь помогает им использовать собственный опыт во благо других людей. Конечно, в лечебных программах участвуют и специалисты: врачи, социальные работники, психологи и т. д., но, как правило, их роль в этих программах второстепенна. Г лавная же задача всего персонала - помочь пациенту организовать собственную духовную работу, ориентирами для которой служат принципы ''Программы 12 Шагов''»[1].

Независимо от разновидности терапевтической системы: является ли она центром круглосуточного проживания (стационаром или общиной долговременного лечения), дневным стационаром или амбулаторией, процесс лечения химически зависимых людей, как правило, имеет следующие фазы:

1. Установление первичного контакта и создание мотивации к выздоровлению. Эта фаза может быть пройдена как в самом центре, так и еще до поступления наркомана в него при включении его в специально организованную работу консультационных пунктов, психотерапевтические и духовные занятия с наркоманами и членами их семей и т. д. На этом этапе, как и на всех других, очень важную роль играют выздоравливающие

наркоманы, а также социальные работники, проходившие стажировку в реабилитационных центрах, которые обладают достаточным знанием о проблеме и в то же время являют собой живое доказательство того, что выздоровление может быть успешным.

2. Период детоксикации, цель которого очистить организм от токсических веществ и укрепить жизненно важные внутренние органы. В этом периоде наиболее остро проявляются симптомы абстиненции, которые зачастую становятся причиной прерывания лечения. В некоторые центры наркомана принимают только после того, как он пройдет этот период самостоятельно или в медицинских учреждениях.

3. Основная работа в терапевтическом сообществе - это духовная, психологическая и социальная реабилитация наркомана. Само слово «реабилитация» означает восстановление способностей или возможностей человека. Для такого восстановления требуется профессионально и тщательно организованная система специальных занятий самого разнообразного свойства. Это, как правило, индивидуальная работа и групповая работа со священником (пастором), психологом, консультантом из выздоравливающих наркоманов, врачом-психотерапевтом и т. д., это программа, предусматривающая образование наркомана в отношении того, что такое зависимость и какие существуют пути ее преодоления. Очень важна и проводимая в подавляющем большинстве терапевтических общин работа с семьей наркомана.

4. И, наконец, стадия ресоциализации, или реинтеграции, т. е. возвращения человека в нормальное общество. Длится эта стадия обычно от нескольких недель (в краткосрочных программах) до приблизительно двух лет (в долговременных терапевтических общинах). Здесь основные формы работы так же, как и на стадии реабилитации представляют собой разные виды психо- и социотерапии, сконцентрированные не только на самом пациенте, но и на его семье и вообще на окружении: друзьях, сослуживцах, однокашниках и т. д. Кроме того, наркоману помогают освоить новые профессиональные навыки, получить образование, найти работу, решить проблемы с жильем, т. е. начать жить по-новому. Как правило, в большинстве терапевтических сообществ существуют и долговременные программы помощи тем, кто уже закончил основной цикл. Эти программы реализуются в разных формах - от регулярных встреч выпускников до специальных краткосрочных циклов повторной реабилитации для закрепления приобретенных навыков и знаний.

В соответствии с приказом Минздрава РФ № 76 от 18.03.97 «О наркологических реабилитационных центрах» в Москве стали открываться медико-социальные центры, использующие Миннессотскую модель реабилитации наркоманов и алкоголиков. Показательным примером является опыт внедрения духовно-ориентированных программ в лечебную практику государственных наркологических больниц и диспансеров (НБ № 19, НБ № 13, НД № 12). Интересен опыт НБ № 17, где с разрешения руководства осуществляются коллективные визиты членов АА и КЛ по отделениям с

миссией 12-го Шага. Характерно также, что примером такого взаимодействия является создание ряда лечебных центров, использующих программу «12 Шагов» в своей работе, где выздоравливающие алкоголики и наркоманы в качестве консультантов трудятся на равных с врачами и психологами (например, лечебно-реабилитационный центр «Медицина 2000»).

За два года работы через реабилитационный Центр «Медицина-2000» прошло более 500 наркозависимых и более 300 зависимых от алкоголя, из которых находятся в состоянии ремиссии более года 42 % наркозависимых и 50 % алкогольно-зависимых. Успех программы Центра обусловлен

комплексным подходом к решению проблем пациентов. Критерием эффективности реабилитационного процесса является отказ от потребления любых видов наркосодержащих веществ, психотропных препаратов и алкоголя в какой-либо концентрации, а также адаптации, в первую очередь, к семье, работе, учебе. Специалисты Центра используют в своей работе методы групповой терапии, влияние терапевтического сообщества на пациентов, а также информационные блоки, позволяющие пациентам понять природу своей болезни и обрести силы отринуть ее.

Особенности психологического консультирования клиентов в Миннессотской модели лечения химической зависимости Проведение оценочного собеседования. Очень важным на первом этапе консультирования является первая встреча с клиентом. Как правило, при оценочном собеседовании социальный работник ставит перед собой следующие задачи:

• понять причины, которые привели клиента к социальному работнику;

• определить его психическое и физическое состояние, степень заболевания;

• понять готовность его к лечению и к изменениям в его жизни;

• информировать клиента о заболевании, не ставя ему диагноз, предоставив ему самому решать - алкоголик он или нет;

• помочь клиенту преодолеть отрицание проблемы.

Почему мы отмечаем важность первой встречи с клиентом? Статистика нашего центра говорит, что для 80 % мужчин (диагноз - алкоголизм) и для 65 % женщин (созависимых) первая встреча с психологом становится на несколько лет последней. Конечно, это объясняется спецификой болезни, ожиданиями быстрого решения проблемы («А Вы, разве, не кодируете?»). Но, очевидно, есть и другие факторы, определяющие «результативность» первой встречи.

Что же влияет на успешность оценочного собеседования, что должен знать специалист, чем руководствоваться при работе с клиентами? В. В. Столин и Ю. Е. Алешина указывают на некоторые этические нормы, следование которым является особенно важным в работе с категорией клиентов, имеющих алкогольную или наркотическую зависимость:

• доброжелательное и безоценочное отношение к клиенту;

• ориентация на нормы и ценности клиента;

• запрет давать советы;

• анонимность;

• разграничение личных и профессиональных отношений.

Не менее важны при первой встрече с клиентом вербальный и невербальный контакты, поза тела, тон и громкость голоса, использование паузы. Эти очень важные и эффективные приемы работы подробно описаны у Ю. Е. Алешиной и используются специалистами центра.

Очень важны для налаживания контакта с клиентом и личные качества социального работника-консультанта:

• умение проявить эмпатию к клиенту;

• уважение к проблемам клиента;

• искренность;

• теплота, открытость для восприятия;

• умение противостоять мнению клиента;

• способность к самораскрытию;

• уверенность в себе, преданность своей профессии;

• оптимизм;

• способность к совершенствованию.

Хочется еще раз подчеркнуть, почему так важны все описанные приемы работы с клиентом при первой встрече. От оценочного собеседования зависит его дальнейшая судьба - либо лечение начнется со следующей встречи, либо отложится на неопределенный срок. И все-таки из всех задач, которые социальный работник ставит перед собой на этом этапе работы, помощь в преодолении отрицания мы выделяем особо, так как опыт работы с клиентами нашего центра показывает, что именно при проведении оценочного собеседования 68 % обращающихся отрицают свою основную проблему.

Помощь в преодолении отрицания. Необходимо отметить, что отрицание болезни - это основное препятствие к выздоровлению. Американский психолог Т. Т. Горский отмечает 15 типов отрицания. Алкоголики прибегают ко всем видам отрицания, хотя используют одни из них чаще других. Приведем пример некоторых из них:

1. Простое отрицание. Это просто отрицание химической зависимости. Например: «Вы - алкоголик - нет, я не алкоголик».

2. Преуменьшение. Желание преуменьшить степень своей химической зависимости. Например: «Да, я выпиваю, но немного» или «Во время застолья я не так уж и напился».

3. Обоснование. Логические объяснения для выпивки или употребления

наркотиков. Например: «Мне трудно заснуть, поэтому я выпиваю»;

«Наркотики мне необходимы от боли в спине»; «У меня сегодня был неудачный день».

4. Обвинение. Выпивка по причине внешних условий, которые «заставили» это сделать. Ответственность лежит на ком-то или чем-то еще, но не на

клиенте. Например: «Если бы жена относилась ко мне лучше, то мне не пришлось бы пить»; «Меня уволили с работы, из-за этого я и начал пить».

5. Торговля или заключение сделок. Например: «Я брошу пить, тогда ты бросишь курить»; «Я брошу пить, когда на работе станет поспокойнее».

6. Обобщения, философствование. Подведение общей и неконкретной теоретической базы под выпивку. Например: «Я из семьи алкоголиков, поэтому у меня гены ненормальные». «У меня было такое несчастливое детство, что теперь я таким образом стараюсь преодолеть подсознательные чувства».

7. Уход от темы. Перемена темы разговора. Например: «Ну да, вчера я напился, так что у нас на ужин?»; «Тебе не нравится, что я пью? А мне не нравится, что ты такая толстая!»

8. Пассивность. Игнорирование проблемы или роль жертвы. Например: «Я пытался бросить, но эта привычка сильнее меня»; «Я ничего не могу поделать»; «Если бы у меня была сила воли, то...»

9. Враждебность. Прибегание к угрозам, чтобы заставить других перестать обсуждать проблему. Например: «Я тебе противен в постели пьяный? Прекрасно, сексом больше не занимаемся»; «Отвяжись от меня!»; «А тебе нравится, что я приношу домой зарплату?» (Горский Т. Т. Схема: срыв -восстановление).

Социальному работнику необходимо быть честным с клиентом, объяснив ему, что выздоровление это длительный процесс. Отказаться от принятия алкоголя и наркотиков недостаточно, необходимо работать по программе выздоровления, которую предлагает психолог клиенту. Задача социального работника - рассказать клиенту, что с ним может случиться, если он не будет следовать программе выздоровления. Фактически работа социального работника - это профилактика срывов, помощь в освоении клиентами новых способов жизни, т. е. выздоровление - это процесс, который находится в постоянном развитии.

Т. Т. Горский отмечает 6 стадий выздоровления:

1 . Переход. Клиент начинает осознавать, что он алкоголик. Уходит от отрицания.

2. Стабилизация. Клиент восстанавливает свое здоровье.

3. Раннее восстановление. Клиент начинает разбираться в своих психологических проблемах, чувствах, мыслях (1-2 месяца от начала лечения).

4. Средняя стадия восстановления. Клиент начинает решать проблемы в семье, на работе, вырабатывает новый стиль жизни, который не включает алкоголь.

5. Заключительный этап восстановления. Клиент преодолевает запреты и проблемы, которые у него были с детства. Их необходимо пережить и переосмыслить вновь, иначе та боль и те чувства, которые преследовали его с детства, останутся внутри, и он опять может запить. Необходимо отметить, что это длительный этап.

6. Поддержание. Клиент начинает вырабатывать сбалансированный стиль жизни, продолжает свой духовный рост (Горский Т. Т. Схема: срыв -восстановление. М., 1996).

Необходимо еще раз отметить, что помощь в преодолении отрицания начинается с момента психологического консультирования обратившегося за помощью, а продолжается иногда очень долго.

Мужчины-алкоголики чаще всего прибегают к первым четырем типам отрицания: простое отрицание, преуменьшение, обоснование и обвинение. Женщины, имеющие аналогичные проблемы, чаще используют

философствование и соглашательство, неописанный здесь тип отрицания, когда клиент не противоречит, на словах готов делать все, что скажет психолог, а на самом деле ничего делать не собирается. Описанные в следующем разделе микропсихологические навыки позволят психологу минимизировать сроки преодоления отрицания.

Особенности использования методов психологического

консультирования в работе с химически зависимыми (микропсихологические навыки). Для эффективного оказания психологической помощи клиентам, страдающим алкоголизмом, социальному работнику необходимо хорошо уметь использовать все навыки по слушанию, реагированию и обдумыванию, а также сохранять конфиденциальность, суметь записать информацию, уметь разрешать кризисные ситуации и направлять к специалистам. Умение использовать все эти навыки приходит со знаниями и опытом и требует того же внимания, которое уделяется нами ниже восьми основным

коммуникационным приемам.

Восемь приемов, описанных ниже, отобраны не только из-за их основополагающей природы, но и потому, что они составляют сердцевину коммуникационных навыков, необходимых в большинстве ситуаций оказания социально-психологической помощи на индивидуальной основе.

Другими важными чертами общения социального работника и клиента являются искренность, теплота, сопереживание, быстрота реагирования, согласованность, конкретность и уважение к клиенту.

Это не единственные навыки, которые используются во время психологических консультаций. Тем не менее, они играют существенную роль в закладывании фундамента взаимопонимания между клиентом и социальным работником. Использование этих приемов во время сеансов или общения с коллегами, родственниками или другими людьми поможет социальному работнику:

• внимательно слушать, чтобы понять, в чем заключается проблема его собеседника;

• дать собеседнику понять, что социальный работник действительно слушает и понимает его;

• получить подтверждение собеседника в правильности своего понимания его ситуации или проблемы;

• помочь собеседнику разобраться и понять себя, ситуацию и увидеть возможности перемен.

Восемь коммуникационных навыков это:

1. Внимательное отношение. Проявление интереса и заботы о клиенте языком жестов, глядя ему в глаза, а также вслушиванием в его слова. Внимательное отношение - это ключевой навык, на основе которого строится все остальные коммуникационные навыки.

2. Перефразирование. Формулирование социальным работником содержания предыдущего утверждения клиента. Иногда перефразирование может проявляться в простом повторении собственных слов клиента, возможно, особо выделяя какое-нибудь слово. Чаще перефразирование - это более краткое выражение мысли клиента в сходных словах.

3. Описание эмоций клиента. Формулирование социальным работником сущности того, что чувствует клиент (и что явно или косвенно следует из его слов или поведения). В отличие от перефразирования, описания эмоций в основном касается эмоциональной стороны сообщения клиента, выраженного словесными или несловесными способами. Таким образом, описание эмоций - это сочувственный отклик на эмоциональное состояние клиента.

4. Резюмирование. Подведение социальным работником основных итогов обсуждения во время консультации. Резюмирование может фокусироваться как на чувствах, так и на содержании и может использоваться после обсуждения определенной темы во время консультации или в конце ее в качестве обзора всех основных тем. В обоих случаях резюмирование должно быть кратким, дельным и не иметь нового дополнительного содержания. Резюмировать - значит отобрать из рассказа клиента основные моменты и чувства и кратко охарактеризовать их как единое целое. Резюме должно правильно отражать сущность высказываний и чувств клиента и не должно содержать умозаключений психолога. Таким образом, резюмирование - это обзор основных пунктов, затронутых во время сеанса терапии для обеспечения преемственности обсуждения в определенном направлении.

5. Зондирование. Использование социальным работником вопроса или высказывания для того, чтобы направить внимание клиента внутрь, на более глубинное исследование своей ситуации. Социальный работник определяет вопрос, требующий дальнейшего внимания и затем открыто формулирует его. При правильном использовании зондирование способствует достижению консультантом и клиентом лучшего понимания ситуации, в которой находится клиент.

6. Самораскрытие социального работника. Рассказ социального работника клиенту о своих собственных чувствах, переживаниях, мнении и опыте для блага клиента. Самораскрытие должно содержать существенную информацию, имеющую отношение к ситуации, в которой находится клиент. Для того, чтобы самораскрытие оказалось действенным, важно правильно выбрать время и содержание.

7. Истолкование. Прием, который социальный работник использует с целью показать клиенту альтернативный взгляд на его положение. Истолкование отличается от описания чувств, перефразирования и резюмирования тем, что

помимо мыслей, выраженных клиентом, оно обычно включает собственное соображение социального работника. Эффективное истолкование включает три компонента:

• определение и новое формулирование основных идей;

• добавление мыслей социального работника для внесения новой

системы отсчета;

• проверка приемлемости этих идей для клиента.

8. Конфронтация. Намеренное использование социальным работником утверждения или вопроса с целью заставить клиента оказаться лицом к лицу с проблемой, которой он, по мнению социального работника, старается избежать. Такое избегание обычно проявляется в противоречивых утверждениях или действиях клиента. Если использованный прием конфронтации был удачен, то это может привести к тому, что будет начато обсуждение чувств или действий, которые ранее отрицались или замалчивались. Удачная конфронтация также часто оказывается толчком к осознанию клиентом необходимости изменения своего поведения.

Применение вышеперечисленных приемов работы с клиентом во многом определяется опытом и умением социального работника, т. е. его профессионализмом, а также степенью доверия и взаимопонимания между социальным работником и клиентом. Так, например, использование описания эмоций клиента потребует от консультанта на первом этапе определить эти эмоции, а затем сформулировать их. А при преждевременном использовании приема конфронтации, когда между клиентом и социальным работником еще не сложились прочные отношения доверия и сочувствия, существует риск эти отношения разрушить.

Рассмотренная проблема - сравнительно новое явление для нашего общества. Алкоголик приходит за помощью не к наркологу, а к социальному работнику или консультанту по химической зависимости. В социально -психологическом подходе к лечению алкоголизма нет мелочей.

Важность оценочного собеседования трудно переоценить, так как именно оно зачастую определяет дальнейшую судьбу больного. Профессионализм, опыт и знание особенностей психологии алкоголика позволяют социальному работнику сделать первую встречу надежным фундаментом дальнейшего лечения и создание мотивации для дальнейшего прохождения реабилитационной программы.

Помощь в преодолении отрицания - важнейший элемент психологической работы с клиентами, имеющими алкогольные проблемы, так как отрицание проблемы алкоголизма - основное препятствие к выздоровлению.

Восемь коммуникационных навыков - это те необходимые приемы работы социального работника, которые нужны ему в большинстве случаев при оказании психологической помощи на индивидуальной основе.

Список литературы

1. Валентик Ю. В. Континуальный подход к психотерапии больных алкоголизмом / Ю. В. Валентик, А. Н. Булатников // Вопросы наркологии. - 1994. - № 3. - С. 15-17.

2. Воронович. Алкоголизм природа, лечение, выздоровление / Воронович. - М., 1999. - С. 38.