СПОСОБ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОГО ВАРИАНТА ПЛАСТИКИ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ СРЕДИННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD FOR CHOOSING OPTIMAL REPAIR VERSION OF SURGICAL MANAGEMENT OF MEDIAN VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в абдоминальной хирургии.
В различных публикациях все чаще указывается на то, что для обеспечения оптимальных результатов хирургического лечения пациентов с грыжами передней брюшной стенки и профилактики послеоперационных осложнений необходимо учитывать анатомо-функциональные особенности пациента и состояние кровоснабжения передней брюшной стенки в зоне предполагаемого вмешательства (см. Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота полипропиленовыми эндопротезами. / А.С.Ермолов и др. // Хирургия. Ж-л им. Пирогова: Научно-практический ж-л. 2005. №8, с.16). Однако выполнить это достаточно трудно из-за отсутствия четких диагностических критериев. Анализ литературы по данной проблеме показывает, что выбор способа операции чаще основывается на субъективном мнении хирурга, предпочтениях той или иной клиники.
Известен способ выбора пластики послеоперационных вентральных грыж, целью которого является объективизация этого выбора для достижения улучшенных результатов лечения (см. патент РФ 2408273 от 15.06.2009). Сущность способа состоит в том, что в предоперационном периоде проводят ультразвуковое сканирование передней брюшной стенки с оценкой ширины грыжевых ворот и показателей кровотока в шести точках с последующей интерпретацией в баллы в диапазоне до 12 баллов, до 17 баллов, выше 18 баллов и выбором метода герниопластики в зависимости от суммы баллов sub-lay, sub- и in-lay и in-lay соответственно.
Способ позволяет оптимизировать выбор хирургической тактики и лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж и свести к минимуму субъективный фактор. Однако способ довольно сложен, требующий прецизионную аппаратуру и высококвалифицированный персонал, что ограничивает его применение.
Известен также способ выбора оптимального варианта пластики при оперативном лечении вентральных грыж с клинико-инструментальным обследованием больного, включающем сонографию и антропометрию брюшной стенки пациента, по формуле определяют коэффициент напряжения К, при значении которого до 2,09 производят пластику местными тканями, а при К от 2,1 производят пластику с применением сетчатого эндопротеза (см. патент РФ 2199271 от 9.08.2001).
Способ позволил улучшить результаты оперативного лечения, он дешевле предыдущего аналога, однако пластика местными тканями при К до 2,9 имеет очень большой процент рецидивов, а при K≥2,9 не учитывается анатомия передней брюшной стенки.
Известен способ хирургического лечения диастаза прямых мышц живота и срединных послеоперационных вентральных грыж и их сочетания, в котором авторы учитывают, что послеоперационные и пупочные грыжи сочетаются с диастазом прямых мышц живота, который является одним из факторов рецидива грыжи. Поэтому при операциях по поводу послеоперационных вентральных грыж устраняют диастаз прямых мышц живота (см. патент РФ 2410041 от 24.01.2008). Однако, решая эту задачу, авторы дифференциацию грыж осуществляют по размерам грыж до 10 см и после, что не способствует исключению субъективизма при выборе метода пластики.
Наиболее близким к заявляемому по совокупности существенных признаков и достигаемому результату является способ профилактики полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде при герниопластике, заключающемся в определении оптимального варианта пластики вентральных грыж путем постоянного мониторирования внутрибрюшного давления в течение оперативного вмешательства, на этапе ручного сведения краев раны (сопоставления грыжевых ворот) проводят выбор оперативного лечения. При величине внутрибрюшного давления меньше 300 мм вод.ст. выполняется пластика грыжевых ворот созданием биологического бандажа, а при давлении больше 300 мм вод.ст. производится пластика с использованием аллопластических материалов, либо прекращается и окончательное закрытие грыжевых ворот осуществляют через 6-8 месяцев (см. патент ЕА 8281 от 28.02.2005).
Известный способ благодаря интраоперационному измерению внутрибрюшного давления по объективным показаниям обеспечивает более раннее выявление и устранение патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности. Однако способ не учитывает анатомо-физиологические особенности передней брюшной стенки и необходимость устранения диастаза прямых мышц живота, что зачастую приводит к рецидиву грыжи. Изготовление биологического бандажа - трудоемкая процедура, а вариант операции с его применением имеет большой процент рецидивов.
Поставлена задача повышения надежности оперативного лечения срединных вентральных грыж для профилактики рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений, включая летальный исход.
Технический результат связан с разработкой алгоритма выбора оптимального, исключающего рецидивы, варианта операции для больных с различными срединными вентральными грыжами.
Поставленная задача достигается способом выбора оптимального варианта пластики при оперативном лечении срединных вентральных грыж, включающем интраоперационное измерение внутрибрюшного давления, по соотношению которого к пороговому значению проводят выбор оперативного лечения, в котором, согласно изобретению, если на стадии ручного сопоставления грыжевых ворот, их ушивания любым известным способом внутрибрюшное давление меньше порогового значения, а на стадии устранения диастаза прямых мышц живота диастаза равно или меньше, от мечевидного отростка до лонного сочленения накладывают и фиксируют эндопротез с захождением от средней линии по 5 см в обе стороны от устраненного диастаза, если после сопоставления и ушивания грыжевых ворот и далее на этапе устранения диастаза прямых мышц достигается пороговое значение внутрибрюшного давления, устранение диастаза прекращают завязыванием узла непрерывного шва или наложением последнего узла узлового шва, далее накладывают и фиксируют эндопротез от мечевидного отростка до лонного сочленения с захождением за края ушитого диастаза по 5 см, а от срединной линии неустраненного диастаза по 10 см в обе стороны, если ушивание грыжевых ворот привело к пороговому значению внутрибрюшного давления, от мечевидного отростка до лонного сочленения фиксируют эндопротез с захождением от срединной линии по 10 см в обе стороны, если при сопоставлении грыжевых ворот внутрибрюшное давление превысило пороговое значение, брюшную полость закрывают сохраненными грыжевыми воротами, далее производят рассечение с двух сторон задних листков влагалищ прямых мышц живота в непосредственной близости от места их соединения с передними листками, задние листки вскрывают на всем протяжении от мечевидного отростка до полулунной линии, ниже которой вскрывают поперечную фасцию, прямые мышцы живота тупо отсепаровывают от задних листков влагалищ прямой мышцы, на сформированное ложе, состоящее латерально из задних листков влагалищ прямых мышц живота до полулунной линии, брюшиной и предбрюшинной клетчаткой от полулунной линии до лонного сочленения, срединно из брюшины и грыжевого мешка, накладывают и фиксируют непрерывными или узловыми швами эндопротез, затем непосредственно под мечевидным отростком и над лонным сочленением накладывают первый стежок непрерывного шва или первый узел узлового шва и производят ушивание передних листков влагалищ прямых мышц живота во встречных направлениях под контролем внутрибрюшного давления до достижения порогового значения с завязыванием последнего узла, затем передние листки рассеченных влагалищ вместе с прямой мышцей подшивают к подлежащему эндопротезу непрерывным швом.
Поставленная задача достигается также тем, что разрез кожи и подкожной клетчатки делается по границе волосистой части лобка и параллельно паховым складкам с обеих сторон, с мобилизацией кожно-жирового лоскута до мечевидного отростка грудины и реберных дуг.
Поставленная задача достигается также тем, что операцию завершают иссечением избытков кожно-жирового слоя и послойным ушиванием раны.
На фиг.1 показана схема передней брюшной стенки с грыжевым дефектом, где 1 - мечевидный отросток, 2 - реберная дуга, 3 - срединная линия живота, 4 - прямая мышца живота, 5, 6 - ее внутренний и наружный край соответственно, 7 - грыжевые ворота, 8 - грыжевой мешок (дефект), 9 - лонное сочленение, 10 - мобилизованный кожно-жировой лоскут;
на фиг.2 показан вид передней брюшной стенки с ушитыми грыжевыми воротами 11 по первому, второму и третьему вариантам операции;
на фиг.3 показан законченный вид первого варианта операции, где 12 - устраненный диастаз прямых мышц живота, 13 - эндопротез;
на фиг.4 - то же - второго варианта операции;
на фиг.5 - то же - третьего варианта операции;
на фиг.6 показана схема расположения эндопротеза на сформированное ложе под прямыми мышцами живота, где 14 - полулунная линия, 15 - эндопротез, фиксированный к грыжевым воротам 7, расположенный под прямыми мышцами живота, 16 - рассеченное влагалище прямой мышцы живота;
на фиг.7 показан законченный вид четвертого варианта операции, где 17 - ушитые во встречных направлениях передние листки рассеченного влагалища 16 прямых мышц живота, 18 - край рассеченного переднего листка с прямой мышцей живота, подшитый к эндопротезу 15, расположенному под прямыми мышцами живота;
на фиг.8 показана схема измерения внутрибрюшного давления при помощи мочевого катетера, где 19 - катетер Фоллея, 20 - тройник, 21 - прозрачная трубочка, 22 - линейка.
Заявляемый способ по фиг.1-8 осуществляют следующим образом. Разрезают кожу жировой клетчатки горизонтально над линией роста волос и параллельно паховым складкам до мышечно-апоневротического слоя (фиг.1). Кожно-жировой лоскут 10 мобилизируют до мечевидного отростка 1 грудины и реберных дуг 2 с выделением грыжевого мешка 8. По показаниям входят в брюшную полость и выполняют полостной этап операции. Затем ход операции зависит от интраоперационных показаний внутрибрюшного давлении Рвн.бр. К этому моменту хирург должен быть готов к любому из описанных ниже четырех вариантов операции. В качестве способа оценки давления в брюшной полости выбран простой, не требующий специальной сложной аппаратуры известный метод по уровню давления в мочевом пузыре. Для измерения давления в мочевом пузыре необходимы катетер Фоллея 19 (фиг.8), тройник (игла) 20, прозрачная трубочка 21, например, от системы для переливания крови, линейка или специальный гидроманометр 22. При измерении пациент находится на спине. До операции, в асептических условиях в мочевой пузырь вводится катетер 19, раздувается его баллончик. В мочевой пузырь, после его полного опорожнения, вводится 80-100 мл физиологического раствора или раствор фурациллина. Катетер 19 пережимается дистальнее места измерения, и к нему с помощью тройника 20 подключается прозрачная трубочка 21. Уровень давления в брюшной полости оценивается по отношению к нулевой отметке - верхнему краю лонного сочленения 9. За величину порогового значения давления в мочевом пузыре Рпрг. принято 300 мм вод.ст. Далее при постоянном мониторинге Рвн.бр. производят ручное сопоставление грыжевых ворот 7. При Рвн.бр. меньше Рпрг. ушивают грыжевые ворота 7 полипропиленовой нитью (фиг.2, поз 11). Вторым непрерывным или любым другим полипропиленовым швом устраняют диастаз прямых мышц живота 4 (фиг.3, поз.12) от мечевидного отростка 1 до лонного сочленения 9 под контролем Рвн.бр., которое должно быть меньше или равно Рпрг. Операцию заканчивают наложением и фиксацией от мечевидного отростка 1 до лонного сочленения 9 полипропиленового эндопротеза (сетки) 13 с захождением за края устраненного диастаза по 5 см в обе стороны (первый вариант операции, фиг.3). Если на стадии устранения диастаза Рвн.бр. достигло Рпрг., дальнейшее устранение диастаза прекращают завязыванием последнего узла или окончанием непрерывного шва. Полипропиленовую сетку 13 накладывают и фиксируют от мечевидного отростка 1 до лонного сочленения 9 с захождением по 5 см на протяжении устраненного диастаза и по 10 см от срединной линии 3 на остальном промежутке (второй вариант операции, фиг.4). Если ушивание грыжевых ворот 7 привело к Рвн.бр равном Рпрг., устранение диастаза не производят, а от мечевидного отростка 1 до лонного сочленения 9 накладывают и фиксируют полипропиленовую сетку 13 с захождением от срединной линии 3 в обе стороны по 10 см (третий вариант, фиг.5). Если сопоставление грыжевых ворот 7 привело к Рвн.бр. превышающем Рпрг., брюшную полость закрывают сохраненными грыжевыми воротами, далее производят рассечение с обеих сторон задних листков влагалищ прямых мышц живота в непосредственной близости от места их соединения с передними листками. Задний листок вскрывается на всем протяжении от мечевидного отростка 1 до полулунной линии 14, ниже которой вскрывается поперечная фасция. Прямая мышца живота тупо отсепаровывается от заднего листка влагалищ прямой мышцы. На сформированное ложе, состоящее латерально: задних листков влагалищ прямых мышц живота до полулунной линии 14 и брюшиной и предбрюшинной клетчаткой от полулунной линии 14 до лонного сочленения 9, срединно: брюшиной, грыжевым мешком 8, накладывают и фиксируют непрерывными или узловыми швами полипропиленовую сетку 13. Затем непосредственно под мечевидным отростком 1 и над лонным сочленением 9 накладывают первый стежок непрерывного шва или первый узел узлового шва и производят ушивание передних листков влагалищ прямых мышц живота во встречных направлениях под контролем Рвн.бр. до достижения Рвн.бр. равном Рпрг. с завязыванием последнего узла. После чего передние листки рассеченных влагалищ вместе с прямой мышцей подшивают к подлежащей сетке 13 непрерывными швами. При операциях по 1, 2, 3 вариантам рану дренируют двумя трубчатыми дренажами, установленными под кожно-жировым лоскутом. В случае четвертого варианта дренируют пространство трубчатыми дренажами под прямыми мышцами живота и под подкожно-жировым лоскутом.
Клинические примеры.
1. Больная А., 43 лет. Диагноз - послеоперационные срединные вентральные грыжи.
Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез по ранее выполненной разметке, а именно выше уровня роста волос лобка и параллельно паховым связкам с обеих сторон. Разрез заглублен электроножом до апоневроза. Кожно-жировой лоскут поднят до мечевидного отростка и обоих подреберий с выделением 6-ти грыжевых мешков. Грыжевые мешки в околопупочной области имеют размеры от 1,0 до 3,0 см в диаметре. Содержимое - пряди сальника. Мешки вскрыты и после резекций подпаянных прядей соединены в единые грыжевые ворота размером 11×4 см, которые ушиты край в край полипропиленовой нитью. Внутрибрюшное давление ниже порогового значения. Затем произведено устранение диастаза прямых мышц живота непрерывным швом полипропиленовой нитью с погружением первого ряда швов. Диастаз прямых мышц до 4 см в широком месте. Контроль внутрибрюшного давления - повышение давления ниже порогового значения. На мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки фиксирована полипропиленовая сетка от мечевидного отростка до лонного сочленения с захождением за края устраненного диастаза прямых мышц живота на 5 см в обе стороны. Сетка подшита двумя рядами непрерывных и узловых швов полипропиленовой нитью. Фиксация прочная. Образовавшийся избыток кожно-жирового лоскута иссечен, вес 5 кг. Два силиконовых трубчатых дренажа. Гемостаз - сухо. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка. Бандаж. Пробуждение на столе. Перевод в палату, холод на живот. Послеоперационный период протекал гладко. Отмечалось умеренное (до 50 мл) отделяемое по вакуум-дренажу в течение 3 суток. Дренаж удален на 5 сутки. Больная активизирована на 1-е сутки после операции. Швы сняты на 11-е сутки. Заживление первичным натяжением. Осмотрена через месяц, полгода, год и три года после операции. Рецидива заболевания не отмечено.
2. Больная Н., 51 год. Диагноз - множественные послеоперационные срединные рецидивные вентральные грыжи. Под эндотрахеальным наркозом в положении пациентки на спине произведен разрез по ранее выполненной разметке, а именно выше уровня роста волос лобка и параллельно паховым связкам с обеих сторон. Разрез заглублен электроножом до апоневроза. Кожно-жировой лоскут поднят до мечевидного отростка и обоих подреберий с выделением трех грыжевых мешков. Первый грыжевой мешок в гипогастрии имеет размеры 17х15 см многокамерный. Содержимое: - петли тонкой кишки с множеством спаек с воротами грыжи. После рассечения спаек петли кишок погружены в брюшную полость. Грыжевые ворота 11×6 см. Второй грыжевой мешок с размерами 8×5 см, ворота грыжи 6×3 см без содержимого - не вскрывался. Третьи грыжевые ворота 5×4 см, грыжевой мешок также без содержимого. Все грыжевые ворота ушиты край в край, повышение внутрибрюшного давления ниже порогового значения. Затем от мечевидного отростка непрерывным полипропиленовым швом начато устранение диастаза прямых мышц живота под контролем внутрибрюшного давления. На середине расстояния от мечевидного отростка и лонного сочленения отмечены критическое повышение внутрибрюшного давления, устранение диастаза прекращено завязыванием узла непрерывного шва. Повышение внутрибрюшного давления критическое, а именно 300 мм вод.ст. На мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки фиксирована полипропиленовая сетка от мечевидного отростка до лонного сочленения с захождением за края от устраненного расхождения прямых мышц живота на 5 см от белой линии живота по 10 см в обе стороны. Исходно взята полипропиленовая сетка 30×30 см. Сетка подшита двумя рядами непрерывных и узловых швов полипропиленовой нитью. Фиксация прочная. Образовавшийся избыток кожно-жирового лоскута иссечен, вес 3 кг. Два силиконовых трубчатых дренажа. Гемостаз - сухо. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка. Осмотрена через месяц, полгода, год и три года после операции. Рецидива заболевания не отмечено.
3. Больная Д., 46 лет. Диагноз - послеоперационная срединная рецидивная большая вентральная грыжа и эпигастральная малая грыжа. Под эндотрахеальным наркозом в положении пациентки на спине произведен разрез по ранее выполненной разметке, а именно выше уровня роста волос лобка и параллельно паховым связкам с обеих сторон. Разрез заглублен электроножом до апоневроза. Кожно-жировой лоскут поднят до мечевидного отростка и обоих подреберий с выделением обоих грыжевых мешков. Грыжевой мешок в гипогастрии имеет размеры 17×15 см, многокамерный. Содержимое петли тонкой кишки с множеством спаек с воротами грыжи. После рассечения спаек петли кишок погружены в брюшную полость. Края грыжевых ворот 12×6 см ушиты край в край, повышение внутрибрюшного давления ниже порогового значения. Грыжевой мешок в эпигастрии размерами 12×6 см, содержимое - подпаянная прядь сальника. Произведена резекция пряди сальника. Ворота второй грыжи 5/4 см, ушиты край в край. Повышение внутрибрюшного давления критическое, а именно 300 мм вод.ст. Между краями грыжевых ворот участок неповрежденного апоневроза 5 см. На мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки фиксирована полипропиленовая сетка от мечевидного отростка до лонного сочленения с захождением за края от белой линии живота по 10 см в обе стороны. Сетка подшита двумя рядами непрерывных и узловых швов полипропиленовой нитью. Образовавшийся избыток кожно-жирового лоскута иссечен, вес 3 кг. Два силиконовых трубчатых дренажа. Гемостаз - сухо. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка. Осмотрена через месяц, полгода, год и три года после операции. Рецидива заболевания не отмечено.
4. Больная Ч., 61 год. Диагноз - послеоперационная срединная рецидивная гигантская вентральная грыжа. Под эндотрахеальным наркозом в положении пациентки на спине, с валиками под коленями, произведен разрез по ранее выполненной разметке, а именно выше уровня роста волос лобка и параллельно паховым связкам с обеих сторон. Разрез заглублен электроножом до апоневроза. Кожно-жировой лоскут поднят до мечевидного отростка и обоих подреберий. Выделен грыжевой мешок 24×16 см. Содержимое - петли тонкой кишки и большой сальник. Грыжа многокамерная. Частично рассечены спайки, устранена многокамерность грыжи, содержимое легко вправляется в брюшную полость. При дальнейшей ревизии обнаружены множественные дефекты по средней линии от грыжи выше пупка до мечевидного отростка. При сопоставлении краев грыжевых ворот внутрибрюшное давление значительно превышает критическое значение. Влагалища прямых мышц вскрыты по медиальному краю от мечевидного отростка до лонного сочленения. Сохраненные листы грыжевого мешка ушиты между собой без уменьшения объема брюшной полости, соответственно, без повышения внутрибрюшного давления. Верхненижний размер сформированного ложа равен 30 см. Под прямые мышцы уложена полипропиленовая сетка: 30 см по длине и 22 по ширине. При этом сетка полностью лежит до латерального края прямых мышц живота. К заднему листку влагалища прямой мышцы, брюшине, а ниже полулунной линии к поперечной фасции фиксирована сетка полипропиленовой нитью. Внутрибрюшное давление ниже порогового. На сетку под прямые мышцы уложены трубчатые силиконовые дренажи. Затем на рассеченные передние листки прямых мышц живота под мечевидным отростком и над лонным сочленением наложены швы полипропиленовой нитью во встречном направлении до достижения порогового значения внутрибрюшного давления. После чего наложен непрерывный шов с захватом переднего листка влагалища прямой мышцы живота самой прямой мышцы живота к подлежащий сетке. Избытки кожно-жирового слоя иссечены, вес около 10 кг. Под кожно-жировой лоскут уложены два силиконовых дренажа. Гемостаз - сухо. Послойное ушивание раны. Асептические повязки, пробуждение на столе, перевод в палату. Холод на живот. Осмотрена через месяц, полгода, год и три года после операции. Рецидива заболевания не отмечено.
Предлагаемый способ по сравнению с прототипом проще, позволяет более гибко выбрать метод пластики и довести операцию до конца, а не откладывать окончательное закрытие оставшейся части грыжевого дефекта на 6-8 месяцев, как в прототипе. За счет того, что предложенный способ обязательно предусматривает устранение диастаза прямых мышц живота с наложением сетчатого эндопротеза той или другой формы и размера от мечевидного отростка до лонного сочленения, уменьшена резко вероятность рецидивов. У автора из проделанных 57 операций за период 2007-2011 гг. не было ни одного рецидива.