УСТРОЙСТВО ДЛЯ РАССЕЧЕНИЯ ПЛЕВРАЛЬНЫХ СРАЩЕНИЙ

Полезная модель относится к области медицинской техники, а именно к торакальной хирургии и предназначена для хирургического рассечения плевральных сращений между париетальной и висцеральной плеврой у больных деструктивным туберкулезом, наличием которых обусловлено неэффективное применение искусственного пневмоторакса.
В настоящее время туберкулез продолжает оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем в мире [Перельман М.И. Туберкулез в России // Consilium Medicum, 2001, Т.З. №12, с.564-568.].
В течение последнего десятилетия отмечается снижение эффективности стандартных схем химиотерапии (XT) туберкулеза легких, обусловленное распространением лекарственно-устойчивых форм микобактерий туберкулеза (МБТ), высоким удельным весом сопутствующей патологии и деструктивных форм среди впервые выявленных больных.
По данным Какориной Е.П. и соавт. эффективность терапевтического лечения впервые выявленных больных туберкулезом в течение последних лет постоянно снижается. В 2000 году она составлляла 68,0%, в 2003 году - 61,4%, а в 2005 году - 57,2%. В то же время возрастает количество умерших от туберкулеза среди впервые выявленных больных: в 2000 году - 6,3%, в 2003 - 10,1%, а в 2005 - 13,5% [Какорина Е.П., Михайлова Л.А., Михайлова Ю.В. и соав. Туберкулез в Российской Федерации 2006 год. // Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в РФ, М., 2007 г., с.62].
В связи с вышеизложенным возросла потребность в широком применении искусственного пневмоторакса при лечении больных деструктивным туберкулезом.
В 1842 г. профессор Санкт-Петербургской Медико-хирургической академии К.К.Зейдлиц описал несколько больных, у которых присоединение самопроизвольного пневмоторакса даже при последующем развитии гнойного выпота оказало благоприятное действие на туберкулезный процесс в легких. Им же впервые высказана мысль о том, что посредством наложения искусственного пневмоторакса можно «положить единственный путь к исцелению болезни». Широкое применение искусственный пневмоторакс получил в 30х-40х годов прошлого века, когда по данным отечественных авторов при раннем применении искусственного пневмоторакса эффективность составляла от 45 до 67% при лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом при полном отсутствии в то время противотуберкулезных химиопрепаратов.
В более поздний период - в 50-х-60-х годах при комплексном воздействии специфическими химиопрепаратами в сочетании с искусственным пневмотораксом эффективность лечения впервые выявленных больных достигала 80-85%. У 15-20% отмечалось отсутствие эффекта коллапсотерапии, что по мнению Н.Г.Стойко в 90% связано с наличием плевральных сращений. Большинство осложнений в процессе лечения искусственным пневмотораксом также связаны со спаечным процессом в плевральной полости [Стойко Н.Г. Хирургическое лечение легочного туберкулеза. // Медгиз, 1949 г., 271 с].
Практически все отечественные фтизиохирурги сходятся во мнении, что показанием к ранней торакоскопии и торакокаустике являются все случаи, в которых при наложении лечебного искусственного
пневмоторакса выявлены ограниченные сращения [Равич - Щербо В.А. Искусственный пневмоторакс при легочном туберкулезе, М., 1948 г.].
Известен способ гидравлической препаровки так называемых непережигаемых спаек для увеличения процента полного разрушения плевральных сращений с помощью специальной иглы, [Богуш Л.К. О гидравлической препаровке плевральных сращений. // Проблемы туберкулеза, 1949 г. №5].
Игла представляет собой инъекционную иглу с канюлей для присоединения к шприцу и имеет длину 300 мм, диаметр - 1,5 мм, угол скоса - 45°.
Гидравлическую препаровку плевральных сращений с использованием иглы осуществляют следующим образом. В случаях, когда при осмотре плевральной полости обнаруживаются короткие массивные сращения легкого с грудной стенкой или стволами крупных сосудов, опасные для пережигания петлей термокаутера, производят гидравлическую препаровку и последующее экстраплевральное отделение. Для проведения гидропрепаровки через троакар для термокаутера вводят иглу и под контролем зрения через торакоскоп прокалывают париетальную плевру у основания сращения. Через иглу с помощью шприца нагнетают 0,25% раствора новокаина в надплевральные ткани. Плевра отделена от грудной стенки рыхлой внутригрудной фасцией, и нагнетаемый раствор, проникая по межфасциальным щелям и рыхлой клетчатке, оттесняет приращенное легкое от грудной стенки. После создания новокаинового инфильтрата между легким и грудной стенкой иглу удаляют и заменяют термокаутером. После рассечения плевральных сращений петлю убирают в футляр и концом футляра производят экстраплевральное отделение приращенного легкого от грудной стенки тупым путем.
Метод гидропрепаровки позволил повысить долю полных каустик до 67,7%.
Однако данный метод в настоящее время не применяется, поскольку является трудоемким и требует длительного анестезиологического пособия. Кроме того, при проколе иглой париетальной плевры достаточно велик риск повреждения межреберных или подключичных сосудов.
В последние годы в связи с развитием и все более широким применением видеотехники в торакальной хирургии появились единичные публикации о выполнении торакокаустики с использованием видеоторакоскопического оборудования [Мотус И.Я., Скорняков С.Н., Кильдюшева Е.И., Егоров Е.А. и др. Искусственный пневмоторакс в лечении деструктивного туберкулеза легких, осложненного лекарственной устойчивостью возбудителя. // Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2005 г, №12, с.22-26].
В качестве ближайшего аналога принят хирургический инструмент - термокаутер для пережигания плевральных сращений методом видеоторакокаустики [Скорняков С.Н., Кильдюшева Е.И., Мотус И.Я. и др. Искусственный пневмоторакс на этапах лечения деструктивного туберкулеза легких. // Пособие для врачей, Екатеринбург, 2005 г.]. Термокаутер представляет собой жесткий монополярный электрод, содержащий рукоятку, покрытую изоляционным материалом, свободную от него рабочую часть, размещенный на ее конце рабочий элемент и установленное на противоположном рабочему концу устройство для подключения к электрохирургическому аппарату. Рабочий элемент выполнен в виде цилиндра с тупым торцом.
Операцию проводят под наркозом с использованием раздельной вентиляции легких, либо высокочастотной искусственной вентиляции легких, в положении больного на здоровом боку. Торакопорты устанавливают в VI межреберье по передне-подмышечной и в VII
межреберье по задне-подмышечной линиям для более полноценный обзора всей плевральной полости и всех отделов легкого. В один из портов вводят оптику, в другие - легочный зажим и термокаутер. Спайку или участок легкого придерживают зажимом и с помощью термокаутера производят пережигание спайки посередине, где наименее выражены кровеносные сосуды. При плоскостных сращениях легкое оттягивают книзу, слегка натягивают спайку, чтобы термокаутер всегда был «в слое», то есть, между легким и грудной стенкой.
Недостатком методики видеоторакокаустики с использованием термокаутера и легочного зажима является необходимость выполнения множественных проколов грудной клетки для установки торакопортов, так как пережигание распространенных сращений из одного торакопорта невозможно, что обусловлено жесткостью конструкции устройства. Прямой наконечник термокаутера при множественных спайках трудно расположить в удобной позиции к спайке, которая должна быть максимально приближена к прямому углу по отношению к оси торакоскопа для визуализации операционного поля. Очевидно, что выполнение этих условий в отношении одной из спаек становится невыполнимым по отношению к спайкам другой локализации. Попытка же использовать прямой инструмент под неудобным для визуализации углом приводит к повышению риска повреждения легкого, крупных сосудов грудной стенки и средостения.
К интраоперационным осложнениям, описанным при традиционной каустике, относятся перфорации легкого, чаще всего возникающие в момент пережигания сращения, в которое глубоко входит легочная ткань, а также перфорации каверны, ранения крупных сосудов и пищевода. Поступление воздуха из легкого в плевральную полость при его повреждении, как правило, приводит к осложнениям гнойно-септического
характера - развитию плеврита или эмпиемы [Розанов А.Н. Ранняя торакокаустика. // Вопросы грудной хирургии, Медгиз, IV, 1952 г.].
Интраоперационные кровотечения встречаются с частотой 10% [Винников П.Л. К вопросу о ранней плевроскопии и пережигании плевральных сращений у больных туберкулезом легких. // Диссертация кандидата мед. наук, Алма-Ата, 1950 г., с 214].
Таким образом, в настоящее время созрела насущная необходимость в разработке новых технологий и инструментов для проведения эффективной и безопасной видеоторакокаустики для широкого внедрения этого вида операции во всех фтизиохирургических диспансерах.
Задачей полезной модели является создание устройства для рассечения плевральных сращений, позволяющего выполнить максимально возможное разрушение сращений париетальной и висцеральной плевры, свести до минимума инвазивность проведения операции и риск интраоперационных осложнений.
Сущность полезной модели состоит в том, что устройство для рассечения плевральных сращений характеризуется тем, что оно представляет собой гибкий монополярный электрод, содержащий рукоятку, покрытую изоляционным материалом, свободную от него рабочую часть, размещенный на ее конце рабочий элемент и установленное на противоположном рабочему конце устройство для подключения к электрохирургическому аппарату, рабочий элемент выполнен в виде плоского Г-образного прямоугольного крючка без режущих кромок с тупым концом, при этом отношение ширины к длине рабочей части составляет 2:1-2,5:1, а толщины к ширине - 1:2-1:3.
Использование полезной модели позволяет получить следующий технический результат.
За счет возможности изогнуть рукоятку инструмента под любым углом и конструкции рабочей части устройство позволяет повысить
эффективность торакокаустики, которая выражается в максимально возможном объеме разрушения сращений париетальной и висцеральной плевры в различных отделах из одного прокола грудной клетки, что минимизирует ее травму и значительно снижает риск инфицирования плевральной полости и развития спаечного процесса, что имеет место при выполнении множественных проколов грудной клетки.
Причем качество и безопасность пережигания спаек повышается за счет оптимально удобного положения рабочей части инструмента к оси спайки и улучшения обзора при манипуляции.
Конструкция предлагаемого устройства позволяет свести до минимума инвазивность хирургического вмешательства, снизить травматизацию тканей при его проведении и таким образом уменьшить вероятность интра- и послеоперационных осложнений, в первую очередь - кровотечений.
Значительно снижается риск слипания плевральных листков после операции, поскольку на плевре остается минимальное количество торакопортов (1-2) при значительном уменьшении экссудации в плевральную полость.
Устройство имеет широкие функциональные возможности. Оно может быть использовано для разрушения сращений париетальной и висцеральной плевры не только при проведении торакокаустики но и при выделении легкого из сращений во время резекционных вмешательств и пневмонэктомий.
Технический результат достигается за счет конструкции устройства.
Выполнение рабочего элемента в виде плоского прямоугольного крючка позволяет разрушать плевральные сращения как при его последовательном продвижении между висцеральной и париетальной плеврой, так и при захвате спайки крючком, достигая гемостаза, что делает вмешательство практически бескровным.
Отсутствие режущих и острых кромок также позволяет бескровно и практически атравматично проводить все манипуляции и перемещения в различных отделах плевральной полости.
Возможность изгибать электрод обеспечивает оптимальное положение его рабочей части по отношению к грудной стенке в различных ее отделах, что позволяет выполнить операцию из минимального количества торакопортов, в основном из двух (в один торакопорт устанавливают оптику) и таким образом снизить травматизацию тканей и риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений.
Соотношение размеров устройства рассчитано авторами в соответствии с расстоянием от торакопорта до купола плевральной полости, а также толщиной спаек с целью безопасного их рассечения в области, равноудаленной от сосудов легкого и грудной стенки.
На фиг.1 изображено устройство для рассечения париетальной плевры, обший вид в боковой проекции.
Устройство представляет собой гибкий монополярный электрод, изготовленный из металла, содержащего сплав, обеспечивающий возможность изгибания во время работы. Оно содержит рукоятку 1, покрытую изоляционным материалом 2, свободную от него рабочую часть 3, размещенный на ее конце рабочий элемент 4 и установленное на противоположном рабочему концу устройство, например, коннектор 5 для подключения к электрохирургическому устройству. Рабочий элемент 4 выполнен в виде плоского прямоугольного крючка без острых и режущих кромок с тупым концом, при этом его концевая часть перпендикулярна оси рабочей части. Отношение размеров рабочего элемента к длине устройства составляет 2:18-2,2:17. Отношение ширины к длине рабочей части составляет 2:1-2,5:1, а толщины к ширине - 1:2-1:3.
Работа устройства осуществляется следующим образом.
Перед проведением операции проводят рентгенологическое
исследование, выявляют область наибольшего распространения спаечного процесса.
Устанавливают два торакопорта, через один из которых устанавливают оптику, а через второй в грудную полость проводят устройство для рассечения плевральных сращений, которое посредством коннектора 5 подключают к электрохирургическому устройству.
Держась за рукоятку 1, рабочим элементом 4 производят последовательное рассечение плевральных сращений путем пережигания, как при его последовательном продвижении между висцеральной и париетальной плеврой, так и при захвате крючком спайки.
При этом Г-образный рабочий элемент 4 размещают посередине спайки и максимально под прямым углом к оси торакоскопа.
В процессе выполнения манипуляций устройство по мере необходимости изгибают для придания оптимального положения рабочей части 3 по отношению к грудной стенке в ее разных отделах и к торцу видеоторакоскопа. В результате достигается полное разделение париетального и висцерального плевральных листков, причем раневые поверхности в зоне спаек коагулируются уже во время их разделения с достижением надежного гемостаза. После выполнения полного рассечения плевральных сращений устройство извлекают, отключают от электрохирургического блока. Рану ушивают.
Устройство применено для коррекции лечебного искусственного пневмоторакса у 54 больных с деструктивным туберкулезом, при неэффективности пневмоторакса, обусловленной плевральными сращениями. Положительный эффект в виде устранения спаек в зоне каверны достигнут у всех пациентов. Интра- и послеоперационных кровотечений не наблюдали. В 2 наблюдениях (3,7%) отмечена экссудация в плевральную полость, потребовавшая плевральных пункций. Следует отметить значительное снижение частоты (в несколько раз)
повышенной экссудации при использовании предлагаемой полезной модели по сравнению с известными методами с применением традиционных инструментов для торакокаустики.