Комплексная диагностика повреждений вертлужной впадины у пациентов при политравме

Статья поступила в редакцию 04.05.2012 г.

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

COMPLEX DIAGNOSTICS OF ACETABULAR INJURIES IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA

Милюков А.Ю. Milyukov A.Y. Конев С.В. Konev S.V.

Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Политравма и её последствия занимают важное место в структуре причин инвалидности и смертности населения. Одним из тяжёлых повреждений в структуре политравмы являются повреждения тазового кольца и вертлуж-ной впадины, встречающиеся до 10 % от общего числа травм. Новые возможности в диагностике повреждений вертлужной впадины представляют спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющие детально визуализировать повреждения вертлужной впадины, определить пространственное соотношение костных фрагментов и объёктивно оценить степень стабильности повреждений тазобедренного сустава.

Цель исследования - оценить эффективность комплексной диагностики с использованием планиметрических показателей у пациентов с повреждениями вертлужной впадины при политравме.

Материалы и методы. Проведен анализ обследований 269 пациентов с повреждениями вертлужной впадины при политравме. Комплексная диагностика включала обзорную рентгенографию таза в прямой переднезадней проекции (с F = 1,15 м), спиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографию тазобедренных суставов. Для определения типа повреждения вертлужной впадины использовали классификацию, разработанную в Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтёров. Результаты исследований. Были выявлены значимые отличия количества повреждений области тазобедренного сустава у пациентов при проведении комплексной диагностики, в сравнении с данными обзорной рентгенографии таза. Диагностированные повреждения тазобедренного сустава у пациентов при политравме в соответствии с оригинальной классификацией, разработанной в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», показали, что наиболее часто регистрировали нестабильные повреждения тазобедренного сустава - в 64,6 % случаев. Заключение. Использование комплексной диагностики повреждений вертлужной впадины с планиметрическими показателями в остром периоде травматической болезни позволяет получить более полное представление о типе повреждений, снижает количество диагностических ошибок, дает возможность осуществлять оптимальный выбор тактики лечения. Ключевые слова: рентгенодиагностика; спиральная компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; политравма; повреждение вертлужной впадины.

Polytrauma and its consequences take an important part among the reasons of disability and mortality of population. One of the most severe injuries in polytrauma is pelvic ring and acetabular damages, which consist up to 10% in the total number of injuries. The new possibilities in diagnostics of acetabular injuries are associated with helical computer tomography (HCT) and magnetic resonance imaging (MRI) which allow precise imaging of acetabular injuries, define a spatial relation of bone fragments and objectively evaluate a degree of injury stability oh hip joint.

Objective - to assess the efficiency of complex diagnostics with using planimetric values in patients with acetabular injuries in polytrauma.

Materials and methods. The analysis was performed including 269 patients with acetabular injuries and polytrauma. The complex diagnostic included plan radiography of pelvis in direct anterioposterior view (c F = 1,15 m), helical computer and magnetic resonance imaging of hip joint. For definition of acetabular injury type the classification developed in Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection was used.

Results. The significant differences in number of injuries to hip joint region were identified in the patients during complex diagnostics compared to the data of plain radiography of pelvis. According to the original classification the diagnosed hip joint injuries in patients with polytrauma showed that the unstable hip joint injuries were the most often identified (64,6 % of the cases).

Conclusion. The usage of the complex diagnostics of acetabular injuries with planimetric values in the acute period of traumatic disease allows to get more complete understanding about an injury type, decreases a number of diagnostic values and give a possibility for performing of the optimal choice of management.

Key words: X-ray diagnostic; helical computed tomography; magnetic resonance imaging; polytrauma; acetabular injury.

Политравма и ее последствия занимают одно из наиболее важных мест в структуре заболеваемости, причин инвалидности и смертности населения [1, 2]. Одним из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательной системы в структуре политравмы

являются повреждения тазового кольца и вертлужной впадины, которые встречаются до 10 % от общего числа травматологических больных [2]. Переломы вертлуж-ной впадины, сопровождающиеся смещением отломков и вывихом бедра, встречаются, по данным ря-

да исследователей, в 7-16 % случаев всех переломов костей таза [3]. При этом в 60-78 % случаев пациенты с данной травмой находятся в трудоспособном возрасте [1, 2]. Сочетанный характер повреждений при переломах тазового кольца и вертлужных впадин у пациентов с

4

ПОЛИТРАВМА

политравмой, а также наличие шока и острой кровопотери, затрудняют диагностику, поэтому этапы диагностики и оперативного лечения сопровождаются противошоковыми и реанимационными мероприятиями [1, 4]. Лучевые методы исследования занимают центральное место в диагностике повреждений тазового кольца и вертлужной впадины у пациентов с политравмой [2, 5]. По данным литературы, диагностические ошибки при травме вертлуж-ной впадины встречаются у 12,6 % больных, чаще всего у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями [6]. Принципиально новые возможности в диагностике повреждений вертлужной впадины представляют спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющие детально визуализировать задние структуры тазового кольца и вертлужной впадины, определить пространственное соотношение костных фрагментов по данным аксиальных и полипозиционных реконструированных изображений, объективно оценить степень стабильности повреждений [2, 5].

Цель исследования — оценить эффективность комплексной диагностики с планиметрическими показателями у пациентов с повреждениями вертлужной впадины при политравме в остром периоде травматической болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рентгенологическом отделении ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» за период 2000-2010 гг. проведено обследование 269 пациентов с повреждениями вертлужной впадины при политравме, из них у 100 пациентов — в сочетании с повреждением тазового кольца. Средний возраст пациентов составил 38,5 лет, при этом в 72,8 % случаев это были мужчины. В 78,8 % случаев причинами повреждений были дорожно-транспортные и шахтовые (производственные) травмы. При этом, 60,9 % пациентов поступили в приемное отделение с тяжелыми соче-танными повреждениями в состоянии травматического шока. В этих случаях транспортировку больных для рентгенологического исследо-

ваиия осуществляли, используя противошоковый иммобилизаци-онный костюм системы «Каштан», что позволяло обеспечивать поддержание жизненно важных функций организма путем адекватных реанимационных мероприятий с применением специального оборудования.

Противопоказанием для проведения обследования в рентгенологическом отделении считали нестабильность гемодинамики и тяжесть общего состояния по шкале APACHE III > 62.

Комплексную диагностику проводили путем выполнения обзорной рентгенографии таза в прямой переднезадней проекции (F = 1,15 м), спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии тазобедренных суставов.

Анализ эффективности комплексной диагностики повреждений тазобедренного сустава у больных при политравме осуществляли путем сравнения результатов исследований обзорной рентгенографии таза, СКТ и МРТ тазобедренных суставов.

Для определения типа повреждения вертлужной впадины использовали оригинальную классификацию, разработанную в Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров, основанную на анатомо-биохимическом принципе определения повреждений. В соответствии с классификацией, первоначально выделяют две группы пациентов: А — с изолированным повреждением вертлужной впадины, В — сочетание повреждения вертлужной впадины и тазового кольца. Это разделение на две группы имело значение в определении стратегии и тактики лечебно-реабилитационных мероприятий, определения объема оперативного вмешательства и продолжительности противошоковых мероприятий.

Исходя из физиологического процесса костеобразования человека, вертлужная впадина представляет собой неправильную полусферу и формируется из ядер окостенения трех основных костей: лонная, подвздошная и седалищная, с окончательным сращением по форме Y-образного хряща (рис. 1).

Поэтому разделение вертлужной впадины по анатомическим образованиям на сектора представляется логичным, и мы использовали схему деления вертлужной впадины на три сектора: I — лонный или передне-нижний, занимает 17-22 % объема впадины; II — подвздошный или верхний, занимает 43-45 % объема впадины; III — седалищный или за-дне-нижний, занимает 35-38 % объема впадины. Повреждение всех трех секторов обозначали цифрой IV. Местоположение головки бедренной кости относительно верт-лужной впадины обозначали номером сектора в нейтральном положении, при подвывихах и вывихах: cap0, capI, capII, capIII, capIV (при центральном вывихе). Перелом головки бедренной кости обозначали как capF (от латинского fractura).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты с повреждениями верт-лужной впадины при политравме в большинстве случаев были мужчины трудоспособного возраста, получившие травму в результате дорожно-транспортных и производственных происшествий, что свидетельствует об актуальности вопроса повышения эффективности лечебно-диагностических мероприятий больных данной группы.

Использование комплекса методов исследования, включающих спиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную

Рисунок 1

Схематическое отображение вертлужной впадины

№ 3 [сентябрь] 2012

65

томографию тазобедренных суставов, дало возможность выявить следующие дополнительные повреждения области тазобедренного сустава (табл. 1).

Были выявлены статистически значимые отличия количества повреждений области тазобедренного сустава у пациентов при проведении комплексной диагностики, в сравнении с данными обзорной рентгенографии таза. Так, количество не диагностированных повреждений вертлужной впадины составило 41,1 %, головки бедренной кости — 56,7 %, а травма капсуло-связоч-ного аппарата была визуализирована только при использовании комплексной диагностики, а именно МРТ тазобедренных суставов. Исследования показали, что в 40-60 % случаев костные повреждения области тазобедренного сустава не

были диагностированы при оценке обзорной рентгенографии таза.

Применение комплексного исследования тазобедренных суставов у пациентов при политравме дало возможность все выявленные повреждения тазобедренного сустава распределить в соответствии с оригинальной классификацией, разработанной в нашем центре (табл. 2).

Определение типа повреждения вертлужной впадины, как повреждение тазобедренного сустава по критерию стабильности, позволяет хирургу выбирать наиболее целесообразную тактику лечения. Изолированное повреждение лонного сектора вертлужной впадины тазобедренного сустава оценивали как стабильное и регистрировали в 2 % случаев. Чаще встречали сочетание повреждения лонного сектора с переходом на лобковую кость, причем

в 95 % случаев были повреждены обе ветви кости. В такой ситуации перелом расценивали как стабильное повреждение тазового кольца — тип А. В случаях травматических изменений II и III сектора потенциальная величина разрушения в сумме может достигать 80 % от общего объема вертлужной впадины.

Мы считаем, что для оценки степени стабильности тазобедренного сустава необходимо вычислять площадь поврежденной части вертлуж-ной впадины в процентах и определять коэффициент повреждения вертлужной впадины. Для этих целей в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» разработан авторский метод, основанный на планиметрических измерениях по аксиальным СКТ изображениям тазобедренного сустава (автор Милюков А.Ю., 2011). Так, при величине повреждения до 38 %

Таблица 1

Выявленные повреждения тазобедренных суставов в зависимости от методов визуализации

Локализация повреждений тазобедренного сустава Данные обзорной рентгенографии таза в передне-задней проекции (n) Данные СКТ + МРТ (n) Критерии

Вертлужная впадина 89 152 (х2)*

Головка бедренной кости 13 30

Лябрум, капсула, связка - (74)**

Примечание: * - Chi-Square, х2 = 42,08732, df = 2, p < 0,000001; ** - данные, полученные при МРТ исследовании.

Таблица 2 Выявленные повреждения тазобедренного сустава у пациентов при использовании классификации, разработанной в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ»

Группа А - изолированное повреждение вертлужной впадины

Тип повреждений вертлужной впадины Количество

I 6

II 21

III 47

I-II 22

II-III 106

I-III* -

IV 69

Всего повреждений 271

Всего больных 269

Тип повреждения и дислокации головки бедренной кости. Cap0 122

CapI 13

CapII 21

CapIII 88

CapIV 27

Всего 271

CapF** 103

Примечание: * - в исследуемой группе пациентов этот тип повреждения не наблюдался; ** - подгруппа пациентов с переломом головки бедренной кости.

Рисунок 2

Схема коронарного и аксиального сечений тазобедренного сустава

площади вертлужной впадины и величине коэффициента менее 0,35 тазобедренный сустав оценивали как условно стабильный, а при площади разрушения вертлужной впадины более 38 % и величине коэффициента более 0,35 считали тазобедренный сустав нестабильным.

Для выбора тактики лечения большое значение имеет определение степени смещения костных фрагментов и состояния вертлужной губы (1аЬгит acetabulaгe), целостность которой определяет глубину и стабильность вертлужной впадины (рис. 2). При повреждениях вертлужной губы, независимо от степени смещения костных отломков, повреждение тазобедренного сустава всегда считается нестабильным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование комплексной диагностики повреждений вертлужной

Литература:

впадины с планиметрическими показателями в остром периоде травматической болезни, включающей проведение спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, позволяет получить более

полное представление о типе повреждений, степени стабильности, и снижает количество диагностических ошибок, что дает возможность хирургу осуществлять оптимальный выбор тактики лечения.

1. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

2. Милюков, А.Ю. Комплексное лечение больных с повреждением тазового кольца в условиях политравмы /А.Ю. Милюков,

B.В. Агаджанян, А.А. Пронских //Диагностика и лечение политравм: Материалы IV пленума Рос. ассоц. ортопедов-травматологов. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 243-244.

3. Щеткин, В.А. Медико-социальные последствия переломов и пе-реломо-вывихов вертлужной впадины /В.А. Щеткин, С.Н. Пузин,

C.А. Якимов //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 1999. - № 2. - С. 32-35.

4. Цодыкс, В.М. Основные принципы диагностики множественных и сочетанных повреждений таза /В.М. Цодыкс //Ортопед. трав-матол. - 1977. - № 9. - С. 14-18.

5. Серебряков, С.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений вертлужной впадины /С.В. Серебряков, В.М. Черемисин, О.Ф. Позднякова //Из будущего в настоящее: Материалы невского радиологического форума. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 113115.

6. Буачидзе, О.Ш. Переломо-вывихи в тазобедренном суставе /О.Ш. Буачидзе. - М., 1993. - 197 с.

Сведения об авторах:

Милюков А.Ю., к.м.н., заведующий отделением травматологии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Конев С.В., врач, рентгенологическое отделение, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Конев С.В., 7-й микрорайон, № 9, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия, 652509

Тел: 8 (38456) 9-53-24; +7-960-927-9108

E-mail: konev1967@mail.ru

Information about authors:

Milyukov A.V., candidate of medical sciences, head of traumatology department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Konev S.V., physician of X-ray department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Konev S.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Russia, 652509 Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection

Tel: 8 (38456) 9-53-24; +7-960-927-9108 E-mail: konev1967@mail.ru

67

№ 3 [сентябрь] 2012