Способ отбора пациентов с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST после тромболитической терапии для выполнения рентгенэндоваскулярного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)
METHOD OF SELECTION OF PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AND STAGING OF ST SEGMENT AFTER THROMBOLITIC THERAPY FOR CARRYING OUT OF X-RAY CARDIOVASCULAR CORONARY INTERFERENCE (CCI)

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и может быть использовано для выбора тактики ведения пациентов с острым инфарктом миокарда (острым коронарным синдромом) и подъемом сегмента ST электрокардиограммы в первые сутки от его начала.
Быстрое восстановление кровотока по инфаркт-зависимой артерии является главным звеном в лечении пациентов с острым инфарктом миокарда (острым коронарным синдромом) и подъемом сегмента ST на ЭКГ (OИMпST) [Ribichini F., Ferrero V., Wijns W. Reperfusion treatment of ST-elevation acute myocardial infarction. Prog. Cardiovasc. Dis. 2004; 47: 131-57]. Своевременная реперфузия минимизирует повреждение миокарда, способствует сохранению функции левого желудочка (ЛЖ), снижает смертность и инвалидизацию пациентов [Kleinschmidt К., Brady W.J., 2001]. Предпочтительная стратегия реперфузии у больных с OHMnST при условии, что может быть выполнена своевременно и опытной бригадой рентгенохирургов, - это первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ).
Первичное чрескожное коронарное вмешательство является «золотым стандартом» лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST на ЭКГ (OИMпST) при условии, что выполняется опытным персоналом и в рекомендуемые 60-90 минут от момента первого медицинского контакта с пациентом. При этом повседневная практика показывает, что целевое время «дверь-баллон» менее 90 минут не достигается у большинства пациентов, которым выполняется первичное ЧКВ, особенно, если для проведения чрескожного коронарного вмешательства необходим перевод из другого стационара.
При ОИМ с подъемом ST положительный эффект реперфузии напрямую коррелирует со скоростью и полноценностью восстановления кровотока по инфаркт-зависимой артерии. Полноценность кровотока по инфаркт-зависимой артерии оценивается по шкале TIMI [J.Н. Chesebro, M.D., G. Knatterud, PH.D., R. Roberts, m.d. et al. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Phase I: a comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Circulation 76, No. 1, 142-154, 1987], согласно которой кровоток TIMI-0 обозначает полное отсутствие антеградного кровотока по инфаркт-завимимой артерии, кровоток TIMI-1 - контраст проникает дистальнее зоны окклюзии или стеноза в инфаркт-зависимой артерии, при этом инфаркт-зависимая артерия не контрастируется на всем протяжении, кровоток TIMI-2 - контрастирование инфаркт-зависимой артерии на всем протяжении, но скорость контрастирования (прохождения крови) замедлена в сравнении с другими неинфаркт-зависимыми артериями сердца, кровоток TIMI-3 (норма) - одинаковый кровоток по инфаркт-зависимой артерии и остальным артериям сердца.
Среди пациентов, которым в течение 90 минут восстановлен кровоток TIMI-2/3, летальность достоверно ниже в сравнении с группой пациентов с кровотоком TIMI-0/1. Эти данные подтверждаются многочисленными клиническими исследованиями, которые указывают на важную связь между быстрым достижением антеградного кровотока по инфаркт-зависимой артерии и хорошими клиническими результатами как при проведении первичной ЧКВ, так и при тромболитической терапии.
Тяжесть острой сердечной недостаточности по классификации Killip оценивается следующим образом:
класс I - отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности;
класс II - наличие хрипов в легких и/или повышенного давления в югулярных венах;
класс III - наличие отека легких;
класс IV - наличие кардиогенного шока.
Время до начала реперфузии является самым важным показателем в системе оказания помощи пациентам с ОИМ и подъемом сегмента ST и напрямую влияет на исход лечения. Так, при анализе данных регистров NRMI-3 и NRMI-4, охватившем 29 222 пациента с OИMпST, которым выполнили ЧКВ в сроки до 6 часов, большее время «дверь-баллон» сопровождалось более высокой госпитальной летальностью (3.0%, 4.2%, 5.7% и 7.4% для времени «дверь-баллон» <90, 91-120, 121-150 и >150 мин, соответственно р<0.01).
Выбор в пользу первичного ЧКВ рекомендован ввиду ряда преимуществ над тромболитической терапией: данный метод применим для большинства пациентов, позволяет восстанавливать кровоток TIMI-3 в более 90% случаев, не несет риск интракраниального кровоизлияния.
Однако большинство стационаров, куда поступают пациенты с OИMпST, не имеют возможности выполнять ЧКВ, а в те клиники, где данная возможность существует, пациенты зачастую поступают позже рекомендуемых 60-90 мин от момента первого медицинского контакта, поэтому данным пациентам выполняется тромболитическая терапия.
Фармакоинвазивный подход - это стратегия проведения тромболитической терапии с последующей обязательной ранней ЧKB. Помимо потенциальной возможности уменьшения времени до начала лечения, важным плюсом этой стратегии является то, что пациенты с кровотоком TIMI-2/3 до проведения ЧКВ имеют более хорошие клинические исходы. Фармакоинвазивная стратегия реперфузии при ОИМ с подъемом сегмента ST актуальна для регионов с низкой плотностью населения, большими расстояниями до специализированного ЧКВ центра и ландшафтными особенностями местности.
Европейская ассоциация кардиологов рекомендует переводить всех пациентов, которым проводили тромболизис, в стационар с возможностью ЧКВ для выполнения коронарографии и возможной реваскуляризации в срок 3-24 ч.
Такое комбинированное применение фармакологической и механической реваскуляризации позволяет использовать положительные стороны обеих методик за счет сокращения сроков начала проведения реперфузионной терапии, повышения ее эффективности, расширения доступности для населения и, как результат, оптимизировать оказание помощи пациентам с ОИМ (ОКС) и подъемом ST.
Известен способ отбора пациентов для ЧКВ после тромболитической терапии в рамках фармакоинвазивной стратегии реперфузии, основывающийся на динамике снижения (или ее отсутствии) уровня сегмента ST электрокардиограммы [Paul W. Armstrong, Anthony Н. Gershlick, Patrick Goldstein et al. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, n engl j med 368; 15: 1379-1387], когда при отсутствии в течение 60-90 минут после начала тромболитической терапии снижения сегмента ST на 50% и более от исходного уровня в отведении, где подъем ST был максимальный, показан экстренный перевод пациента в стационар с возможностью проведения спасительного ЧКВ; в ситуации, когда в течение 60-90 минут после начала тромболитической терапии регистрируется снижение сегмента ST на 50% и более от исходного уровня в отведении, где подъем ST был максимальный, показан перевод пациента в стационар с возможностью проведения ЧКВ в течение 3-24 часов.
Данный способ является наиболее близким к заявляемому по техническому решению и выбран в качестве прототипа.
Недостатком прототипа является отсутствие конкретизации относительно каждого индивидуального пациента. Данный способ отбора пациентов не учитывает клиническо-лабораторные показатели и состояние пациента, позволяющие или не позволяющие его транспортировку на большие расстояния, техническое проведение ЧКВ, а также организационные аспекты по переводу. Данный способ не может быть эффективно использован как тактический (обобщающий) в структуре системы оказания помощи пациентам с OИMпST.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении.
Задача предлагаемого изобретения состоит в повышении эффективности лечения больных острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST после тромболитической терапии за счет обоснованного максимально быстрого проведения ЧКВ.
Данная задача решается за счет того, что заявленный способ отбора пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST) после тромболитической терапии для выполнения рентгенэндоваскулярного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) включает выделение клинико-лабораторных и инструментальных показателей в первые часы от начала заболевания и формирование анкеты с данными каждого конкретного пациента в первые часы от момента госпитализации больного в стационар, где отсутствует возможность проведения ЧКВ, в процессе или после тромболитической терапии. В анкете указываются данные о состоянии пациента и эффекте от лечения. Анкета отправляется (через интернет или по факсу) в стационар, оказывающий экстренную кардиологическую помощь и имеет техническую возможность проведения ЧКВ. На основании полученных данных определяются сроки и возможность перевода пациента в стационар, в котором есть возможность ЧКВ, для проведения инвазивного вмешательства. Если анализ полученных данных свидетельствует о:
- сохранении болевого синдрома в области сердца,
- отсутствии снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,
- отсутствии комы,
- отсутствии необходимости в ИВЛ,
- отсутствии отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4),
- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,
- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,
то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар, в котором есть возможность проведения ЧКВ, с целью выполнения экстренной ЧКВ;
если анализ полученных данных свидетельствует о:
- купировании болевого синдрома в области сердца,
- снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,
- отсутствии комы,
- отсутствии необходимости в ИВЛ,
- отсутствии отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4),
- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,
- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,
- уровне креатинина в крови не более 200 мкмоль/л,
то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар с возможностью ЧКВ для проведения интервенционного вмешательства в течение 3-24 часов после тромболитической терапии;
если анализ полученных данных свидетельствует о наличии:
- комы, и/или
- необходимости в ИВЛ, и/или
- отеке легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4), и/или
- выраженных бради- и тахиаритмий, и/или
- продолжающегося большого кровотечения, и/или
- уровне креатинина в крови более 200 мкмоль/л (при условии купировании болевого синдрома в области сердца и снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии),
то принимают решение о консервативном лечении пациента в стационаре на месте поступления с последующим повторным рассмотрением вопроса о переводе в ЧКВ-стационар после стабилизации состояния.
Посредством такой прямой связи минимизируются системные временные задержки и охватываются все пациенты с ОИМ и подъемом сегмента ST после тромболитической терапии, что позволяет оказывать высокотехнологичную помощь в рекомендуемые временные сроки максимально возможному количеству пациентов.
Техническим результатом предложенного изобретения является повышение достоверности персонифицированного отбора пациентов с острым инфарктом миокарда (ОКС) и подъемом сегмента ST для начала инвазивного чрескожного коронарного вмешательства в первые сутки от начала заболевания, что позволяет максимально рано проводить адекватные коррегирующие мероприятия и тем самым повысить эффективность лечения и снизить летальность.
Главенствующее положение в системе оказания помощи пациентам с ОИМ (ОКС) и подъемом сегмента ST на ЭКГ занимает необходимость максимально быстрого восстановления кровотока по инфаркт-зависимой артерии. Своевременно проведенная реперфузия минимизирует повреждение миокарда, способствует сохранению функции левого желудочка, снижает смертность и инвалидизацию пациентов.
Предпочтительная стратегия реперфузии при ОИМ (ОКС) с подъемом ST при условии, что может быть выполнена своевременно и опытной бригадой рентгенхирургов, - это первичное ЧКВ, которое доказало свое преимущество над тромболитической терапией в многочисленных клинических исследованиях. Однако большинство стационаров, куда поступают пациенты с ОИМ и подъемом ST на ЭКГ, не имеют возможности выполнения ЧКВ, а в те клиники, где данная возможность существует, пациенты зачастую поступают позже рекомендуемых 60-90 минут от момента первого медицинского контакта. Поэтому для большинства пациентов единственным способом реперфузии является тромболитическая терапия, которая не является конечным этапом лечения и требует обязательного проведения ЧКВ в рекомендуемые временные сроки.
Наши исследования на объемном клиническом материале показали, что:
если анализ полученных данных свидетельствует о:
- сохранении болевого синдрома в области сердца,
- отсутствии снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,
- отсутствии комы,
- отсутствии необходимости в ИВЛ,
- отсутствии отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4),
- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,
- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,
то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар, в котором есть возможность проведения ЧКВ, с целью выполнения экстренной ЧКВ;
если анализ полученных данных свидетельствует о:
- купировании болевого синдрома в области сердца,
- снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,
- отсутствии комы,
- отсутствии необходимости в ИВЛ,
- отсутствии отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4),
- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,
- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,
- уровне креатинина в крови не более 200 мкмоль/л,
то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар с возможностью ЧКВ для проведения интервенционного вмешательства в течение 3-24 часов после тромболитической терапии;
если анализ полученных данных свидетельствует о наличии:
- комы, и/или
- необходимости в ИВЛ, и/или
- отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4), и/или
- выраженных бради- и тахиаритмий, и/или
- продолжающегося большого кровотечения, и/или
- уровня креатинина в крови более 200 мкмоль/л (при условии купировании болевого синдрома в области сердца и снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии),
то принимают решение о консервативном лечении пациента в стационаре на месте поступления с последующим повторным рассмотрением вопроса о переводе в ЧКВ стационар после стабилизации состояния.
Комбинированное применение тромболизиса и ЧКВ, так называемой фармако-инвазивной стратегии, позволяет сократить сроки начала проведения реперфузионной терапии, увеличить ее эффективность, расширить доступность для населения и таким образом оптимизировать оказание помощи пациентам с ОИМ (ОКС) и подъемом ST.
Временной фактор в определении тактики лечения пациентов с ОИМ имеет ключевое значение, ввиду чего максимально возможно быстро полученная информация о пациенте с ОИМ, которому была проведена тромболитическая терапия, позволяет быстро организовать перевод пациента в другой стационар, где может быть проведено ЧКВ в рекомендуемые временные сроки.
Фармакоинвазивный подход - это стратегия проведения раннего рутинного ЧКВ после фармакологической реперфузии. Помимо потенциальной возможности уменьшения времени до начала лечения, важным плюсом этой стратегии является то, что у пациентов с кровотоком степени TIMI-2/3 до проведения ЧКВ отмечены лучшие клинические показатели [Nallamothu В.К., Bates Е.R. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? // Am. J. Cardiol. 2003. Vol. 92. P. 824-826; Pollack С.V., Cohen M. Outcome-effective management of acute coronary syndromes: guidelines, protocols, and recommendations for emergency medicine practice // CEVAT Panel Reports. Atlanta, GA: American Health Consultants. 2002; Ribichini F., Ferrero V., Wijns W. Reperfusion treatment of ST-elevation acute myocardial infarction // Prog. Cardiovasc. Dis. 2004. Vol. 47. P. 131-157].
Подробное описание способа и примеры его клинического применения
Пациент с острым инфарктом миокарда (острым коронарным синдромом) и подъемом сегмента ST на электрокардиограмме по скорой помощи с выраженным приступом болей в области сердца поступает в стационар области. В случае отсутствия в данном стационаре специалистов и аппаратуры для выполнения чрескожного коронарного вмешательства пациенту начинают проводить тромболитическую терапию.
В ходе тромболитической терапии кардиолог заполняет электронную анкету и указывает (помимо стандартных данных пациента) время и дату появления затяжного приступа болей в области сердца, динамику сегмента ST на ЭКГ через 60-90 минут после тромболитической терапии, сохранение или купирование болевого синдрома после тромболитической терапии, степень острой сердечной недостаточности по Killip, уровень сознания пациента, необходимость в ИВЛ, наличие/отсутствие нарушений ритма сердца и/или продолжающего кровотечения, уровень креатинина.
При завершении тромболитической терапии кардиолог дает оценку эффективности проведенной тромболитической терапии как успешной или неуспешной и отправляет анкету (online или по факсу) в специализированный стационар с возможностью ЧКВ. Заполненная анкета анализируется врачами специализированного стационара, в котором есть возможность проведения ЧКВ, после чего принимается решение о сроках и возможности перевода данного пациента для проведения ЧKB.
Если анализ полученных данных свидетельствует о:
- сохранении болевого синдрома в области сердца,
- отсутствии снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,
- отсутствии комы,
- отсутствии необходимости в ИВЛ,
- отсутствии отека легких и кардиогенного шока (Killip 3-4),
- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,
- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,
то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар, в котором есть возможность проведения ЧKB, с целью выполнения экстренной ЧКВ;
если анализ полученных данных свидетельствует о:
- купировании болевого синдрома в области сердца,
- снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,
- отсутствии комы,
- отсутствии необходимости в ИВЛ,
- отсутствии отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4),
- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,
- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,
- уровне креатинина в крови не более 200 мкмоль/л,
то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар с возможностью ЧКВ для проведения интервенционного вмешательства в течение 3-24 часов после тромболитической терапии;
если анализ полученных данных свидетельствует о наличии:
- комы, и/или
- необходимости в ИВЛ, и/или
- отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4), и/или
- выраженных бради- и тахиаритмий, и/или
- продолжающегося большого кровотечения, и/или
- уровня креатинина в крови более 200 мкмоль/л (при условии купировании болевого синдрома в области сердца и снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии),
то принимают решение о консервативном лечении пациента в стационаре на месте поступления с последующим повторным рассмотрением вопроса о переводе в ЧКВ-стационар после стабилизации состояния.
При поступлении пациента в ЧКВ-стационар пациента направляют напрямую в рентгеноперационную для проведения коронарографии. При выявлении на коронарографии у пациента после тромболитической терапии сужения или закрытой инфаркт-зависимой артерии выполняют ее стентирование в рамках фармакоинвазивной стратегии реперфузии.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1
Пациент Ж-ев, 35 лет, 27.10.14 в 16.30 на фоне полного благополучия развился выраженный болевой приступ в области сердца. В 17.20 по скорой помощи госпитализирован в стационар по месту жительства в области с диагнозом «ОКС с подъемом ST». В 17.30 начата тромболитическая терапия, время «боль-игла» составило 60 минут. В процессе тромболитической терапии дежурным кардиологом начато заполнение анкеты на данного пациента. В 18.30 у пациента на ЭКГ регистрируется снижение ST к изолинии, полное купирование болевого синдрома. В 18.45 специалистами областной клинической больницы была по факсу получена анкета на пациента Ж., содержащая следующие данные: развитие острого коронарного синдрома 27.10.14 в 16.30, купирование болевого синдрома в области сердца и снижение сегмента ST ЭКГ к изолинии после тромболитической терапии, ясное сознание, отсутствие острой сердечной недостаточности 3-4 по Killip, отсутствие нарушений ритма сердца и кровотечений, отсутствие необходимости в искусственной вентиляции легких, уровень креатинина 76 ммоль/л. После анализа анкеты (ввиду успешной тромболитической терапии и стабильного состояния пациента) специалистами областной больницы принято решение о переводе пациента в областную больницу для проведения ЧКВ в рамках фармако-инвазивной стратегии на следующие сутки - 28.10.14. После перевода в специлизированный стационар областной клинической больницы в 9.30 28.10.14 (т.е. через 17 часов) пациенту выполнена коронарография, выявившая изолированное поражение коронарных артерий - критический стеноз передней нисходящей артерии в проксимальной трети. В зону стеноза имплантирован стент коронарный с лекарственным покрытием Эверолимус 3,0-20 мм. После стентирования кровоток TIMI-3. Тропониновый тест отрицательный. Через сутки пациент переведен из кардиореанимации в палату, выписан на 11 сутки. ФВ при выписке 57%, гипокинезов не выявлено.
Таким образом, данный клинический пример показывает, что анализ данных анкеты специалистами ЧКВ-стационара позволил оценить проведенную пациенту тромболитическую терапию как успешную, что позволило безопасно перевести пациента в специализированный стационар в течение суток и выполнить успешное ЧКВ.
Пример 2
Пациент Н-ов, 52 лет, 05.11.14 в 10.30 на фоне физической нагрузки развился выраженный болевой приступ в области сердца. В 11.45 по скорой помощи госпитализирован в стационар по месту жительства в области с диагнозом «ОКС с подъемом ST». В 11.55 начата тромболитическая терапия, время «боль-игла» составило 85 минут. К 13.00 у пациента на ЭКГ отсутствует снижение ST, сохраняется болевой синдром. Тромболитическая терапия расценена как неуспешная. В 13.15 специалистами областной клинической больницы была online получена анкета на пациента Н., содержащая следующие данные: развитие ОКС 05.11.14 в 10.30, сохранение болевого синдрома в области сердца и отсутствие снижения сегмента ST ЭКГ после тромболитической терапии, ясное сознание, отсутствие острой сердечной недостаточности 3-4 по Killip, отсутствие нарушений ритма сердца и кровотечений, отсутствие необходимости в искусственной вентиляции легких, уровень креатинина 92 ммоль/л. После анализа анкеты специалистами областной клинической больницы высказано суждение о неуспешной тромболитической терапии и ввиду стабильного состояния пациента принято решение об его экстренном переводе в областную больницу для проведения ЧКВ в рамках фармако-инвазивной стратегии. После перевода 05.11.14 в 16.20 пациенту выполнена коронарография, выявившая тромботическую окклюзию передней нисходящей артерии в средней трети. Проведена аспирация тромботических масс, выявлен критический стеноз ПНА в средней трети. В зону стеноза имплантирован стент коронарный с лекарственным покрытием Эверолимус 3,0-24 мм. После стентирования кровоток TIMI-3. Через сутки пациент переведен из кардиореанимации в палату. Тропониновый тест положительный. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 11 сутки. ФВ при выписке 49%.
Таким образом, данный клинический пример показывает, что анализ данных анкеты специалистами ЧКВ-стационара позволил оценить проведенную пациенту тромболитическую терапию как неуспешную, а состояние больного как транспортабельное, что позволило безопасно перевести пациента в другой стационар в экстренном порядке и выполнить экстренное ЧКВ.
Пример 3
Пациент Ч-ов, 74 года, 19.12.14 в 5 утра проснулся от выраженного болевого приступа в области сердца. В 08.40 по скорой помощи госпитализирован в стационар по месту жительства в области с диагнозом «ОКС с подъемом ST». В 09.05 начата тромболитическая терапия, время «боль-игла» составило 245 минут. Через 20 минут от начала тромболитической терапии отмечается снижение сегмента ST на ЭКГ, купирование болевого синдрома. Через 40 минут от начала тромболитической терапии у пациента отмечается угнетение сознания до комы 1. При проведении экстренной компьютерной томографии головного мозга выявлено внутричерепное кровоизлияние. В 10.25 специалистами областной клинической больницы была получена анкета на пациента Ч., содержащая следующие данные: развитие ОКС 19.12.14 в 05.00, купирование болевого синдрома в области сердца и снижение сегмента ST ЭКГ после тромболитической терапии, сознание кома 1, отсутствие острой сердечной недостаточности 3-4 по Killip, отсутствие нарушений ритма сердца, наличие внутричерепного кровоизлияния (т.е. большого кровотечения), отсутствие необходимости в искусственной вентиляции легких, уровень креатинина 246 ммоль/л. После анализа анкеты специалистами областной клинической больницы принято решение о консервативном лечении пациента ввиду наличия большого кровотечения (внутричерепного кровоизлияния), уровня сознания кома 1 и высокого креатинина (более 200 ммоль/л)
Таким образом, данный клинический пример показывает, что анализ данных анкеты специалистами ЧКВ-стационара позволил оценить невозможность транспортировки пациента для проведения ЧКВ и принять решение о консервативном лечении пациента в стационаре на месте.
Заявленным способом проведен отбор 278 пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST на ЭКГ после тромболитической терапии, которым выполнили эндоваскулярное вмешательство в рамках фармако-инвазивной стратегии реперфузии. Проведен ретроспективный анализ ближайших (госпитальных) и отдаленных результатов.
Результаты в госпитальном периоде оценивались по техническому успеху восстановления антеградного кровотока по инфаркт-зависимой артерии и устранения гемодинамически значимого стеноза посредством имплантации стента, частоте больших кровотечений по классификации TIMI, комбинированному показателю больших неблагоприятных кардиальных событий (смерть, повторный инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация). В отдаленном послеоперационном периоде, который в среднем составил 14,2±7,4 мес, результаты оценивались по комбинированному показателю больших неблагоприятных кардиальных событий, включающему смерть, повторный инфаркт миокарда, повторную реваскуляризацию целевого сосуда.
Госпитальные результаты были следующие: ангиографический успех достигнут в 98,9% случаев, кровоток степени TIMI-3 восстановлен у 94,2% пациентов, частота больших кровотечений составила 1,1%, госпитальная летальность - 3,2%, тромбозов стентов, повторных инфарктов у больных не зафиксировано. Таким образом, частота больших неблагоприятных кардиальных событий в госпитальном периоде составила 3,2%. В отдаленном послеоперационном периоде комбинированный показатель больших неблагоприятных кардиальных событий составил 14,7%.
Заявленный способ позволяет определить сроки и возможность перевода каждого конкретного пациента с острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST после тромболитической терапии в специализированный стационар, где есть возможность проведения ЧКВ, для инвазивного вмешательства в рамках фармако-инвазивной стратегии реперфузии, что значительно повышает эффективность лечения и снижает вероятность летальных исходов.
Заявляемый метод отбора пациентов с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST (острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST) после тромболитической терапии для выполнения рентгенэндоваскулярного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) апробирован на большом клиническом материале и может быть рекомендован к использованию в специализированных медицинских стационарах.