Комплексный лучевой мониторинг за процессами организации плевральной жидкости после пульмонэктомии при раке лёгкого

комплексный лучевой мониторинг за процессами ОРГАНИЗАЦИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ПОСЛЕ ПУЛЬМОНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ЛЁГКОГО

Е.Н. Самцов, С.А. Величко

НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН

В последние годы в качестве методов наблюдения за состоянием органов грудной клетки в послеоперационном периоде наряду с рентгенографией всё чаще используются ультразвуковой метод исследования и компьютерная томография [2, 5, 6]. В работах рассматривается лишь рентгенологический аспект наблюдения за изменениями в плевральной полости при неосложненном течении послеоперационного периода. Однако значение компьютерно-томографического и ультразвукового методов в мониторинге за естественным течением организации плевральной жидкости изучено недостаточно [3, 4, 7].

Материал и методы

Для изучения процессов облитерации плевральной полости при неосложнённом течении послеоперационного периода нами был проведен анализ данных комплексного лучевого обследования у 117 пациентов, перенесших пульмонэк-томию. Лучевой мониторинг охватывал период неосложненного течения послеоперационного периода со вторых суток до 25 лет с момента выполнения оперативного вмешательства (таблица).

Сроки наблюдения за естественным течением процессов организации жидкости в плевральной полости

Сроки динамического наблюдения Число пациентов

Абс. ч. %

3 сут - 2 нед 117 100

2 нед - 6 мес 84 71,8

6-12 мес 67 57,3

1-25 лет 22 18,8

Динамическое наблюдение за состоянием плевральной полости начинали на 2-3-и сут после оперативного вмешательства с выполнения рентгенологического, а затем ультразвукового

исследований. Обзорная рентгенограмма давала общее представление о состоянии плевральной полости, количестве жидкости и наличии акустического окна. Ультразвуковое исследование позволяло оценить объём жидкости, определить сроки и характер её организации. При неосложненном течении послеоперационного периода в первые 3 сут практически во всех случаях плевральная полость содержала большее или меньшее количество свободной жидкости анэхогенного характера. Признаков организации жидкости в виде отложения фибрина или осумкования выявлено не было. Появление отложений фибрина на висцеральной плевре свидетельствует о снижении продукции жидкости и является начальным признаком организации жидкости в плевральной полости [1].

Результаты и обсуждение

В процессе мониторинга за течением послеоперационного периода мы отметили, что организация жидкости в плевральной полости в 30 случаях (25,6%) начиналась на 3-4-е сут после выполнения оперативного вмешательства, в 47 (40,2%) - на 5-7-е сут и в 40 случаях (34,2%) - на 7-10-е сутки.

По характеру организации жидкости в плевральной полости принято выделять два варианта [1]. При первом варианте, наблюдавшемся нами в 67 случаях (57,3%), на фоне жидкости в плевральной полости отмечалось наличие рыхлых отложений фибрина в виде эхогенной полоски неоднородного или слоистого характера, расположенной по ходу париетальной плевры. Наружный контур отложений фибрина четкий, поверхность бугристая, толщина варьировала от 3 до 15 мм. Во всех наблюдениях плевральные наложения были расположены на костальной, диафрагмальной и медиа-стинальной поверхностях париетальной плевры в нижних отделах плевральной полости.

При втором варианте организации жидкости, наблюдавшемся в 50 случаях (42,7%), отмечалось формирование нитей фибрина, основная масса которых концентрировалась на париетальной плевре в заднебазальных отделах плевральной полости. В 21 наблюдении (42,0%) дистальные отделы фибриновых нитей свободно плавали в плевральной жидкости. Проксимальные отделы нитей фибрина имели больший диаметр и по мере приближения к париетальной плевре образовывали рыхлую сеть замкнутых полостей. Основная часть жидкости плевральной полости при этом оставалась свободной. В 29 случаях (58%) нити фибрина образовывали малоподвижную замкнутую сеть осумкованных полостей. Внутри изолированных фиброзными перегородками полостей с жидкостью отмечалось наличие свободного воздуха и гиперэхогенных участков уплотнения до 15 мм в диаметре с лучистыми контурами. Характерной особенностью организации жидкости при втором варианте являлось нарастание количества и уменьшение диаметра изолированных полостей по мере приближения их к париетальной плевре.

Анализ полученных данных показал наличие зависимости сроков и варианта организации от клеточного состава жидкости и его изменений в динамике. В первые 3-4 сут после выполнения оперативного вмешательства в плевральной жидкости у 86 пациентов (73,5%) отмечалось большое количество эритроцитов (сплошь в поле зрения) и небольшое количество лейкоцитов.

особенности. В группе, состоящей из 69 пациентов (59,0%), было отмечено быстрое уменьшение количества лейкоцитов и эритроцитов в плевральной жидкости (рис. 1). При этом у 61 (88,4%) из 69 пациентов отмечался первый вариант организации жидкости в плевральной полости с образованием наложений на париетальной плевре и отсутствием фиксированных или свободно перемещающихся нитей фибрина.

У 48 пациентов (41,0%) отмечалось большое количество эритроцитов на протяжении длительного периода времени. Из них в 44 случаях (91,7%) отмечался второй тип организации жидкости, в 4 (8,3%) - первый (рис. 2). При втором варианте формировалось большое количество нитей фибрина, осумкованных полостей различного калибра и плевральных наложений. В плевральной полости отмечалось наличие сгустков крови неправильной формы от 10 до 40 мм в диаметре.

При первом и втором вариантах организации жидкости в плевральной полости на протяжении первого месяца отмечалось постепенное нарастание толщины плевральных наложений от 5 до 30 мм. На протяжении последующих 3-5 мес толщина плевральных наложений при обоих вариантах оставалась стабильной. По мере организации рыхлой соединительной ткани толщина плевральных наложений уменьшалась к 6-7-му мес при первом варианте до 4-8 мм, при втором - до 6-15 мм.

В процессе организации жидкости при пер-

Рис. 1. Динамика изменений клеточного состава плевральной жидкости при первом варианте организации

В дальнейшем при сравнении характера орга- вом варианте формировалась больших размеров

низации жидкости в плевральной полости с её центрально расположенная полость, окруженная

клеточным составом были отмечены некоторые рыхлыми, а затем плотными плевральными на-

ложениями. Толщина плевральных наложений по всему периметру оставалась приблизительно одинаковой и варьировала в пределах 3-5 мм. С течением времени размеры полости постепенно уменьшались без увеличения толщины плевральных наложений. При этом на протяжении всего периода мониторинга - в течение 10 лет сохранялась небольших размеров полость, содержащая свободную жидкость.

При втором варианте отмечалось постепенное уменьшение объема плевральной полости с одновременным сокращением количества осумкован-ных полостей до одной. Плевральные наложения откладывались неравномерно, приводя к неодинаковой толщине париетальной плевры, варьирующей от 5 до 15 мм. Отмечено, что наибольшая толщина плевральных наложений наблюдалась в нижних отделах плевральной полости. При данном варианте организации жидкости мы также не отметили полной облитерации плевральной полости в течение 25 лет лучевого мониторинга.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что во всех наблюдениях после пульмонэктомии сохраняется небольших размеров полость, содержащая свободную жидкость. Размеры полости через 10 лет после оперативного вмешательства составляли 100х60х30 мм, а толщина париетальной плевры была 4-6 мм.

личных методов лучевой диагностики зависела от сроков наблюдения.

Так, при использовании рентгенографии и компьютерной томографии в первые 6 мес мониторинга можно было утвердительно высказаться о наличии второго варианта организации жидкости только в 25,8 и 30,0% случаев соответственно по наличию осумкованных полостей, содержащих воздух. Судить о развитии процессов организации жидкости, развивающихся по первому варианту, не представлялось возможным ввиду отсутствия дифференцировки структурных элементов организующейся жидкости. Напротив, использование ультразвукового метода исследования давало исчерпывающую информацию о ходе развития процессов организации жидкости, как при первом, так и при втором варианте.

При осуществлении мониторинга за ходом организации жидкости плевральной полости спустя 6 мес после оперативного вмешательства акценты в эффективности методов лучевой диагностики несколько смещаются в сторону компьютерной томографии. К этому периоду воздух в плевральной полости полностью рассасывается и судить о ее состоянии по рентгенологическим данным не представляется возможным. Гемиторакс представлен в виде гомогенного тотального затемнения, средостение полностью

Рис. 2. Динамика изменений клеточного состава плевральной жидкости при втором варианте организации

Дни

Анализируя возможности лучевых методов исследования в наблюдении за процессами организации жидкости в плевральной полости, мы обратили внимание на то, что эффективность раз-

или частично смещено в сторону оперативного вмешательства. Процессы организации рыхлых отложений фибрина приводят к появлению прослойки фиброзной ткани на париетальной плев-

ре, которая в 25% случаев затрудняла визуализацию жидкости в плевральной полости при ультразвуковом исследовании.

Наибольшими диагностическими возможностями в этот период обладает компьютернотомографическое исследование. Метод позволяет составить представление о форме, размерах плевральной полости и получить ориентировочные данные о степени выраженности плевральных наложений. Наряду с этим метод позволяет получить отчетливое представление о состоянии культи бронха и окружающих плевральную полость мягких тканей. Это дает возможность своевременно диагностировать рецидив опухоли в культе бронха, метастатическое поражение париетальной плевры и лимфатических узлов средостения.

Таким образом, процессы организации жидкости в плевральной полости начинаются с образования фиброзной ткани в виде фибриновых нитей. Характер отложения фибрина обусловливает два варианта организации жидкости с образованием центральной полости большого размера и формированием фрагментации. Организация жидкости -это длительный процесс, который не во всех случаях завершается развитием фиброторакса.

На различных этапах мониторинга должны использоваться различные методы лучевой диагностики. Так, в течение первых 2 мес с момента выполнения оперативного вмешательства в качестве ведущего метода лучевого мониторинга должно выступать ультразвуковое исследование. Оно обладает наибольшими диагностическими возможностями в выявлении тонких структурных

изменений, в полном объёме отражающих ход организации жидкости в плевральной полости. Компьютерная томография на этом этапе должна использоваться как дополнительный метод при выраженной подкожной и особенно межмышеч-ной эмфиземах.

С 6-го мес основным методом лучевой диагностики должно выступать компьютерно-томографическое исследование, так как изучение характера изменений париетальной плевры и плевральной жидкости при ультразвуковом исследовании часто затруднено. Компьютерная томография обеспечивает получение данных о плевральной полости в целом, способствует выявлению рецидива опухоли и метастазирования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абарбанель Е.Э. Рентгенологические наблюдения после радикальных операций на лёгких. М.: Медгиз, 1962. 211 с.

2. Алексеева А.П., Забылина Е.В., Баянова В.В. и др. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острых пневмоний у детей // Сборник резюме 8-го национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1998.

С.232.

3. Бартусевичене А.С. Оперированное лёгкое. М.: Медицина, 1989. 240 с.

4. Веретенникова В.П. Рентгенологическое изучение органов грудной клетки после оперативных вмешательств на лёгких и средостении: Метод. рекомендации. М., 1980. 20 с.

5. Панина И.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний плевральной полости и лёгких: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1996. 39 с.

6. Соколов В.А., Красноборова С.Ю. Плевральный выпот. Диагностика. // Сборник резюме 8-го национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1998. С.113.

7. Углов Ф.Г., Пуглеева В.П., Яковлева А.М. Осложнения при внутригрудных операциях. Л.: Медицина, 1966. 443 с.