Морфологические особености ОАП по даным ВСУЗИ и их влияние на тактику лечения

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

БИФУРКАЦИОННОГО СТЕНТИРОВАНИЯ И СТЕНТИРОВАНИЯ ТОЛЬКО МАГИСТРАЛЬНОГО СОСУДА ПРИ

бифуркационном стенозе коронарных

АРТЕРИЙ

Д.Г. Громов, С.П. Семитко, Д.Г. Иоселиани

Цель. Оценить целесообразность рутинного использования второго стента (стентирования боковой ветви) при процедуре стентирования венечных артерий в месте бифуркации. Характеристика пациентов. В работу вошли данные 97 больных ИБС с бифуркационным поражением венечных артерий, которые были разделены на две группы. 1 группу составили 72 пациента со стентированием только основного сосуда, 2-ю группу - 25 пациентов со стен-тированием обеих ветвей бифуркации (из них у 15 (60%) пациентов была выполнена процедура V-стентирования и у 10 (40%) - процедура Т-стентирования). По основным клинико-анамнестическим и ангиографическим данным группы достоверно не различались. У подавляющего большинства больных в обеих группах имелось истинное бифуркационное поражение проксимального сегмента ПМЖВ ЛКА. Диаметр боковой ветви составил в среднем 2,2 + 0,3 мм. в 1 группе и 2,3 + 0,2 мм. - во 2-й. Исходная степень поражения магистральной артерии в обеих группах колебалась от 70 до 100%, исходная степень стеноза бокового сосуда - от 0 до 90%. Все ЭВП были выполнены по общепринятой методике. У подавляющего большинства больных в обеих группах использовали стенты без лекарственного антипролиферативного покрытия. Результаты. Полную реваскуляризацию миокарда выполнили у 61 (84,7%) пациента в 1 группе и у 21 (84%) - во 2-й. Непосредственный успех ЭВП составил 100% в обеих группах. При этом после стентирования основной артерии ухудшение антеградного кровотока в боковой ветви наблюдали в 8% случаев в 1 группе и в 4% - во 2-й, по поводу чего были успешно выполнены соответственно баллонная ТЛАП или Т-стентирование боковой ветви через ячейку стента. Непосредственно после завершения ЭВП просвет боковой ветви в месте вмешательства был достоверно больше во 2 группе, чем в 1-й. Случаев окклюзии боковой ветви, острого тромбоза сосудов в обеих группах отмечено не было.

В средне-отдалённом периоде обследованы 65

случаях в 1 группе и в 18 (90%) - во 2-й, при этом величина просвета бокового сосуда в группах достоверно не различалась. Частота рестеноза боковой ветви после баллонной ТЛАП (1 группа) составила 60% (9 из 15 случаев), после стентирования (2 группа) - 45% (9 из 20 случаев). Частота окклюзии боковой ветви - 0% и 5% (1 из 20 случаев) соответственно. Случаев тромбоза стентов в 1 группе не наблюдали, во 2 группе тромбоз развился у 1 (5%) пациента в первые 30 суток и у 1 (5%) - в более поздние сроки.

Выживаемость за время наблюдения составила 100% в обеих группах. В ближайшем периоде случаев ИМ и стенокардии отмечено не было. В средне-отдалённом периоде ИМ развился у 2 (10%) больных во 2-й группе (из них Q-образующий ИМ - у 1 (5%)). Клинику стенокардии наблюдали у 27 (41,5%) пациентов в 1 группе и у 10 (50%) - во 2-й, у подавляющего большинства из них был выявлен рестеноз обеих ветвей бифуркации. Повторную реваскуляризацию миокарда выполнили в 27 (41,5%) и 11 (55%) случаях, из них на боковом сосуде - у 6 (9,2%) и 7 (35%) пациентов соответственно. Заключение. Таким образом, при бифуркационном поражении венечных артерий у больных ИБС рутинное использование второго стента с целью стентирования боковой ветви не показало преимуществ по сравнению со стентированием только основного сосуда, как в отношении ангиографических, так и клинических результатов. Кроме того, при рутинном использовании второго стента чаще возникал рестеноз в основном сосуде, и отмечалась тенденция к увеличению частоты тромбоза стентов и развития ОИМ.

морфологические особенности оап

ПО ДАННЫМ ВСУЗИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ТАКТИКУ ЛЕчЕНИЯ

В.В. Демин, С.А. Лавренко, А.В. Демин, А.Н. Желудков

Рентгенохирургический метод стал основным способом коррекции одного из самых распространенных видов врожденных пороков сердца - открытого артери-ального протока (ОАП). С появлением окклюдеров Амплатца потеряло актуальность ограничение, связанное с размерами протока. Тем не менее, точное измерение диа-метра протока остается весьма важным для выбора и вида, и размера окклюзирую-щего устройства.

Учитывая известные ограничения ангиогра-фических количественных измере-ний, связанные с плоскостным характером анализируемого изображения, мы с 2000 года используем для количественных измерений и качественного анализа ОАП внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ).

Тезисы Третьего Российского съезда

За этот период произведено рентгеноэн-доваскулярное закрытие ОАП 133 па-циентам. Выполнено 115 исследований ОАП с использованием системы In-Vision Plus (86,5 % от общего числа операций). ВСУЗИ не выполнялось при повторных опе-рациях, связанных с необходимостью установки дополнительной спирали, а также при очень небольших размерах ОАП, изначально требовавших предилатации коро-нарным баллоном для проведения эмболизационной доставочной системы.

В большинстве наблюдений (до 80 %) диаметр протока при внутрисосудистом ультразвуковом измерении превышал ангиографический показатель. При выборе спирали для эмболизации за основу принимались именно ультразвуковые данные.

Как нам представляется, существенное клиническое значение могут иметь ка-чественные особенности морфологии ОАП, выявленные при внутрисосудистом ультразвуковом сканировании. Примерно в 10 % наблюдений отмечена пульсация стенки ОАП при неподвижном положении датчика в протоке. Около трети больных имели овальную форму протока, которая количественно характеризуется коэффи-циентом эксцентричности (отношение максимального к минимальному диаметру протока по данным ВСУЗИ на участке наименьшего поперечного сечения) более 1,3. Наконец, в некоторых наблюдениях ОАП имел в поперечном сечении резко неправильную форму. Чаще эта особенность отмечалась у пациентов после предшество-вавшей операции перевязки ОАП, но не ограничивалась этими случаями. Все при-веденные морфологические ситуации являются неблагоприятными с точки зрения эндоваскулярного закрытия ОАП с помощью спиралей, поскольку, с одной стороны, овальная и неправильная форма протока увеличивают площадь поперечного сечения, затрудняя закрытие просвета тромбом, с другой - могут способствовать плохой фиксации спирали, особенно при выраженной пульсации стенки. Поэтому ранее в подобных ситуациях мы или имплантировали одномоментно две спирали (при диа-метре протока менее 3,5 мм), или отказывались от эндоваскулярного лечения при большем диаметре. В последние годы в упомянутых случаях нами успешно имплан-тируются окклюдеры Амплатца.

Кроме этого, нами выделено три разновидности визуализации стенки ОАП, характеризующие его анатомическое строение. В половине наблюдений ОАП имел тонкую стенку без четко различимой внутренней структуры. У трети пациентов, осо-бенно при большом диаметре протока, контрастность стенки было резко снижена, иногда делая крайне затруднительным количественные измерения. Наконец, у 20 % пациентов, напротив, стенка имела четкую структуру, вплоть до трехслойной, и ино-гда была значительно утол-

щена. Как показал анализ, последний вариант является неблагоприятным с точки зрения наступления тромбоза вокруг спирали и сохране-ния остаточного сброса.

Таким образом, ВСУЗИ предоставляет рент-генохирургу ценную дополнитель-ную диагностическую информацию, влияющую как на выбор метода коррекции порока и используемого инструмента, так и на результативность лечения.

ИЗМЕНЕНИЕ

электрокардиографической картины в ближайшем послеоперационном

ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПЛАНОВЫХ

чрескожных вмешательствах на

КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ

В.В. Демин, А.В. Славгородский, С.А. Лавренко

Клиническая интерпретация изменений электрокардиографической картины в ближайшем послеоперационном периоде после рентгено-эндоваскулярных реконструкций представляет несомненный практический интерес, поскольку неверная их оценка может приводить к ошибочной гипердиагностике острых состояний и влиять на дальнейшую тактику лечения, сроки реабилитации и трудоспособность пациентов. Вместе с тем надежных критериев трактовки изменений ЭКГ, в первую очередь сегмента ST и зубца T, после этих операций не выработано.

Проведен анализ ЭКГ 80 пациентов, подвергнутых плановым рентгенохирургическим вмешательствам на коронарных артериях с получением кровотока по целевой артерии (артериям) типа TIMI III и отсутствием стенокардии в послеоперационном периоде. Мужчины в возрасте от 26 до 71 года (средний возраст - 53 года) составили 97,3 %, женщины от 61 до 73 лет - 2,7 %. Проводилась сравнительная оценка ЭКГ-данных, полученных во время основных этапов операции, а также в течение 1 - 3 суток после вмешательства.

Изолированные изменения сегмента ST и зубца T, а также преходящие нарушения сердечного ритма в большинстве случаев неспецифичны. Однако все же удается выявить некоторые закономерности в зависимости от вида рентгено-хирургического вмешательства. Реканализации хронических окклюзий с последующей ангиопластикой и стентированием коронарных артерий выполнены 39 больным, 20-ти из них - в сочетании с пластикой и стентированием одной или двух других коронарных артерий. У 69,2 % из этих пациентов выявлена отрицательная динамика на ЭКГ в тех отведениях, на которые проецируется зона кровоснабжения реканализуемой артерии (депрессия ST, снижение амплитуды «+» Т

Тезисы Третьего Российского съезда

интервенционных кардиоангиологов