Специфические особенности структуры «я» и психосоматического статуса больных бронхиальной астмой

УДК 159.923.2:616-233 © Фоменко М.Ю., Фоменко Н.П., Белова Н.А., 2014

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ «Я» И ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

© Fomenko M.Ju., Fomenko N.P., Belova N.A.,

2014

SPECIAL FEATURES OF THE EGO-STRUCTURE AND PSYCHOSOMATIC STATUS OF PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA

Аннотация. В статье представлены результаты изучения структуры «Я» и психосоматического статуса больных бронхиальной астмой и анализ полученных данных с учетом глубинной трактовки психосоматического конфликта таких больных.

Abstract. The article presents the results of studying the ego-structure and psychosomatic status of patients with bronchial asthma with analysis of the data according to the interpretation of internal psychosomatic conflict.

Ключевые слова: бронхиальная астма, структура «Я», психосоматический конфликт, тревожность, копинг-страте-гии, конструктивная агрессия, деструктивная агрессия, де-фицитарная агрессия.

Key words: bronchial asthma, ego-structure, psychosomatic conflict, anxiety, coping strategies, constructive aggression, destructive aggression, deficient aggression.

Эпидемиологически бронхиальная астма (далее БА) имеет огромное значение как одно из наиболее распространенных хронических заболеваний: в мире около 235 миллионов человек страдают ей. Частью многокомпонентного изучения болезни может стать планомерное исследование психосоматических соотношений при ее развитии.

Бронхиальная астма - заболевание дыхательных путей,

характеризующееся повышенной готовностью реагирования трахеобронхиаль-ной системы на целый ряд стимулов. Речь идет о значительном сужении дыхательных путей, которое устраняется спонтанно или под влиянием лечения. По этиологии бронхиальная астма - гетерогенное заболевание, которое может вызываться различными воздействиями. Влияние некоторых факторов при этом частично или полностью интерпретируется с психосоматической точки зрения. У больных бронхиальной астмой невротические реакции играют чрезвычайно важную роль. Пациенты отмечают, что эмоциональные конфликты часто служат причиной обострения астмы. В клинической практике встречаются больные, у которых первый приступ возник на фоне стресса.

Рассмотрим известную на настоящий момент психосоматическую картину бронхиальной астмы. Имеются данные о том, что основной конфликт у пациентов с бронхиальной астмой сосредоточен вокруг внутренних импульсов, которые угрожают привязанности к матери или другому значимому человеку. Психоаналитически ориентированные исследователи предполагают, что сексуальные побуждения ребёнка несут опасность потерять благосклонность матери. Такой конфликт представляет собой ранние нарушения отношений с матерью - это, по мнению de Boor, конфронтация между «желанием нежности » и «страха перед нежностью» [6]. Известно, что в детстве одной из форм довербального общения является плач как первая возможность позвать мать, то есть выразить свое стремление к нежности, заботе, необходимость в ней. Но страх перед материнскими упреками, отказом матери, заставляет ребенка подавлять плач. Отмечается, что часто тяжелые астматические приступы заканчиваются рыданиями пациентов.

По мнению Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., не существует единой всеобъемлющей структуры «Я», характерной для всех астматиков. В поведении и чертах личности больных обнаруживаются реакции с подавлением эмоциональных, прежде всего, агрессивных побуждений, а также скрытое желание нежности и близости как уже было отмечено выше [4].

По мнению A. Mayer и Е. Weitermeyer, астматики отказываются от агрессивных побуждений, вытесняя их, но, постоянно испытывая невыраженные эмоции такого типа, они находятся в состоянии самообвинения в этой агрессивности.

Большинство существующих теорий психосоматики бронхиальной астмы связаны с ранним детско-родительским (материнским) конфликтом, а также скорее с довербальными стадиями развития ребенка, что, несомненно, приводит нас к пониманию рассматриваемых психологических аспектов болезни как глубинных. Для решения этой задачи в исследовании в качестве основного диагностического метода использовался тест Г. Аммона (Я -структурный тест Г. Аммона (ISTA)), который позволяет многогранно исследовать личность, ее идентичность, границы с точки зрения функционирования выделенных им Я-функций. Согласно Г. Ам-мону важны ранние отношения с матерью, так как именно они отвечают за развитие границ «Я» ребенка, дифференцировку внутренних и внешних процессов, идентичности тела. Дисфункциональные диадные отношения с матерью или человеком ее замещающим могут привести к формированию расплывчатых границ «Я», идентичности и недоверию к собственным соматическим функциям [2].

Исследуя структуру «Я» больных, необходимо учитывать клинику заболевания и его возможное влияние на психологические характеристики пациентов. Поэтому нами также были использованы следующие методики: Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера- Ханина (STAI:X-1,2), методика исследования тревоги и депрессии (ТиД), копинг-тест Лазаруса (КТ).

Целью данного исследования было изучение структуры «Я» и психосоматического статуса, описываемого в рамках оценки уровня тревожности, депрес-сивности и ведущих копинг-стратегий (типа совладеющего поведения), больных бронхиальной астмой.

Гипотеза исследования: у больных бронхиальной астмой, имеются специфические особенности структуры «Я», психосоматического статуса.

В исследовании участвовали 183 человека. Из них - 61 больной бронхиальной астмой. Возраст этих испытуемых от 19 до 56 лет. Среди них 37 мужчин и 54 женщин. Половая принадлежность, уровень образования семейное положение и социальный статус не учитывались в исследовании. Критерием исключения из группы являлось наличие других тяжелых хронических заболеваний, которые могли бы повлиять на результаты исследования. Наличие подобных проверялось с добровольного согласия испытуемого по его медицинской карте, вытекающий критерий исключения: неподтвержденные документально данные по наличию сопутствующих заболеваний. У представителей экспериментальной группы диагностирована бронхиальная астма (Х45.х-Х45.9) течения средней тяжести и тяжелого течения.

Больные бронхиальной астмой сравнивались с группой здоровых людей. Она представляла собой 92 человека, 40 из которых - мужчины, а 53 - женщины. В возрасте от 20 до 58 лет. В группу входили люди, здоровые в отношении исследуемой патологии. Информация была получена по данным опроса, а также изучения личной медицинской карточки. Критерий исключения из группы- отсутствие документально подтвержденных данных (личной медицинской карточки) о здоровье относительно изучаемой нозологической единицы (бронхиальной астмы). Испытуемые принимали участие в исследовании только при добровольном согласии; при подготовке и проведении исследования их имена были зашифрованы, все они были оповещены о целях, задачах исследования. При желании они могли ознакомиться с результатами исследования или в любой момент отказаться от участия в нем.

Для расчетов были использованы статистический критерий (ф* критерий), коэффициент ранговой корреляции для сравнения группы пациентов с БА и контрольной группы (здоровые относительно БА) и нахождения связей между характеристиками, полученными по результатам методик. Сравнение производилось на основе результатов психодиагностического исследования по всем шкалам всех

методик с целью выявления специфических для группы больных бронхиальной астмой особенностей структуры «Я» и психосоматического статуса.

По проведению исследования мы можем отметить, что у больных бронхиальной астмой имеются специфические особенности структуры «Я» в отношении основных Я-функций (по Г. Аммону). В процессе анализа результатов данный тезис подтвердился на основе статистической обработки полученных. Подтвердились различия в группах по шкалам конструктивной и деструктивной агрессии, а также дефицитарного страха (р <0,01). На рис. 1 представлена гистограмма, отражающая профиль групп больных БА и здоровых испытуемых с высокими показателями по шкалам Я-структурного теста Г. Аммона.

Sex 3 Sex 2 Sex 1 N 3 N 2 N 1 ОИ3 ОН 2 ОН 1 О 3 О 2 О 1 С 3 С 2 С 1 А 3 А 2 А 1

19,4%

26,4%

16,1%

I 19 4%

3,2%

23,1%

3,3%

9,7%

15,4%

27,4%

31,9%

4,8% 4,4% 8,1%

4,8%

7,7%

12,1%

16,5%

14,5%

11,3%

13,2% 16,1%

31,9% 29,7%

35,2%

37,4%

10

15

20

25

30

35

40

процент испытеумых в выборке здоровых, имеющих высокие результаты по шкалам теста

процент испытуемых в выборке больных БА, имеющих высокие результатам по шкалам теста

Рис. 1. Профили групп испытуемых (больные БА и здоровые) по методике Я-структурный тест Г. Аммона

4, 3%

0

5

Характер различий между группами касается большего количества испытуемых, имеющих высокие результаты по описанным выше шкалам, в группе больных БА. Следовательно, группа будет характеризоваться высокими показателями по конструктивной и деструктивной агрессии, а также по дефицитар-ному страху/тревоге.

Основными особенностями испытуемых данной группы, в соответствии с рассматриваемыми шкалами, будут ниже описываемые, обусловленные теми функциями, которые оказались специфическими для данной выборки.

Для лиц, обнаруживающих высокие показатели по шкале конструктивной агрессии, характерны активность, инициативность, открытость, коммуникабельность, креативность. Такого типа агрессия является хорошей защитой личности от ущерба, возможного в межличностных отношениях при принятии компромиссных решений.

Соотношение шкал конструктивной и деструктивной агрессии очень интересно, так как деструктивная агрессия понимается как реактивное переформирование изначально конструктивной агрессии вследствие особых неблагоприятных условий в первичной группе, родительской семье, другими словами, деструктивность представляет собой определенную деформацию нормальной способности к деятельному, активному взаимодействию с окружающим миром, людьми и предметами. На гистограмме показано, что в группе больных БА конструктивная агрессия имеет более высокий уровень, чем деструктивная. Но мы считаем, что деструктивность Я - функции агрессии связана, прежде всего, с враждебным, отвергаемым отношением первичной группы. Такое предположение основывается на понимании первичного конфликта с матерью, как основного представителя первичной группы. Впоследствии это проявляется деструкцией, направленной против себя (своих целей, планов и т.д.) или окружающего, такие тенденции могут быть связаны с развитием психосоматического расстройства, а также с типом отношения к болезни, ведущей копинг-

стратегией. Само сочетание деструктивной и конструктивной агрессии хорошо иллюстрирует этот конфликт: стремление к контакту, просьба, первичный плач с целью завладения материнским вниманием подавляется, вследствие тех или иных особенностей материнской идентичности, ее несфомированности, других глубоких психологических причин, часто описываемых в литературе. Стремление к контакту, его требование развивало Я-функцию агрессии в конструктивном русле, но подавление его- «подавленный плач» скорее способствует развитию деструктивного начала агрессии, направленной как на себя (психосоматическое заболевание, аутоагрессия), так и на других (разрушение межличностных контактов, дистанцирование).

Дефицитарный страх/тревога понимается как значительное недоразвитие Я-функции тревоги. Обычно это проявляется в полной невозможности сосуществования с тревогой, т.е. в полной непереносимости переживаний, сопряженных с психическим отражением опасности. При формировании такой дисфукции, особое значение имеет время возникновения травматического опыта, связанного с первичной группой. Ограниченные возможности «почувствовать страх» ин-трапсихически проявляются в ощущениях усталости, скуки и душевной пустоты.

Далее коснемся результатов по исследованию тревожности пациентов с БА и здоровых относительно БА людей.

Для характеристики данного параметра были использованы результаты, полученные по методике исследования реактивной и личностной тревожности Спилбергера- Ханина (STAI:Х-1,2).

Рассмотрим уровни личностной и ситуативной тревожности у пациентов с БА и здоровых относительно данного заболевания людей. На рис. 2, представленном ниже, показано процентное соотношение по уровням реактивной тревожности у испытуемых в выборке больных БА.

Больные БА

57,10%

4,40%

Рис. 2. Процентное соотношение уровней реактивной тревожности методике 8ТЛ1:Х-1,2 в выборке больных БА и здоровых относительно БА

Диаграмма демонстрирует то, что наибольшее количество испытуемых (57,1% в группе больных БА) имеют высокий уровень реактивной тревожности. В группе здоровых соотношение имеет другой вид: больший процент испытуемых в этой группе имеет умеренный уровень тревожности, однако низкий уровень снова и в этой выборке на последнем месте по количеству испытуемых с этим показателем. Значимые различия (р <0,01) между группами достигнуты по высокому и низкому уровням реактивной тревожности. Таким образом, высокий уровень реактивной тревожности характеризует выборку больных БА.

Уровни ситуативной тревожности в группах представлены таким образом: наибольшее количество человек в группе больных БА демонстрируют высокий уровень личностной тревожности. В группе здоровых относительно БА также у большего числа испытуемых высокий уровень личностной тревожности (45,2%) по остальным уровням результаты распределены с разностью всего в 10,2 %. Процентное соотношение по уровням личностной тревожности представлено на рис. 3.

Рис. 3. Процентное соотношение уровней личностной тревожности 8ТЛ1:Х-1,2 в выборке больных БА и здоровых относительно БА

Значимые различия между группами по уровням личностной тревожности не выявлены. То есть мы не можем говорить, что повышенный уровень личностной тревожности является специфической характеристикой выборки больных БА в сравнении со здоровыми людьми.

Данные по методике «Тревожность и депрессия» (ТиД) представим аналогично. Заметим, что шкала тревожности по методике ТиД показывает результаты, говорящие при высоких показателях о соответствующей напряженности нервных процессов, снижении пороговой чувствительности на раздражители, предваряющем невротическую реакцию.

По данной шкале у испытуемых в выборке больных БА результаты имеют схожую картину с результатами теста Спилбергера-Ханина: в группе превалируют испытуемые с высоким уровнем тревожности (64,8%), затем идет пограничный уровень (26,4%), менее всего в данной выборке испытуемых с низким уровнем тревожности. В группе здоровых относительно БА людей результаты уже имеют несколько другую направленность: больше всего человек имеют низкий уровень тревожности, пограничный и высокий уровни представлены практически в равных процентных долях (29% и 30,6% соответственно). Результаты представлены на рис. 4. Сравнив обе группы по результатам данной шкалы, мы получили достоверные различия (р <0,01) по высокому и низкому

уровням, причем количество испытуемых с высоким уровнем тревожности доминирует в группе больных БА, а количество испытуемых с низким уровнем тревожности - в группе здоровых.

Рис. 4. Процентное соотношение уровней тревожности по методике ТиД в выборке больных БА и здоровых относительно БА

Результаты по шкале депрессии достаточно интересны тем, что в обеих группах превалирующим результатом является низкий уровень депрессии (46,8% и 46,2%). На высокий приходится самый малый процент испытуемых (не более 11%). На рис. 5. представлены диаграммы, демонстрирующие результаты по рассматриваемой шкале.

Рис. 5. Процентное соотношение уровней депрессии по методике ТиД в выборке больных БА и здоровых относительно БА

По данной шкале нет достоверных различий.

Далее рассмотрим различия между группами по результатам методики ко-пинг-тест Лазаруса. По данным обработки превалирующими копинг-стратегиями в группе больных БА являются дистанцирование (30,8%), поиск социальной поддержки (26,4%) и принятие ответственности (28,6%). По шкалам, отражающим уровни этих копинг -стратегий получены значимые различия (р <0,01) с группой здоровых относительно БА. Различия в выборе копинг-стратегий испытуемыми в группах больных БА и здоровых представлены на рис. 6.

Рис. 6. Профили групп испытуемых

Таким образом, мы выявили копинг-стратегии, свойственные группе больных БА: дистанцирование, поиск социальной поддержки, принятие ответственности. Выбор описанных выше копинг-стратегий создает определенную картину совладающего поведения таких больных, которая подразумевает признание своей роли в проблеме, ответственность за лечение и контроль за болезнью при постоянном поиске поддержки и информации, однако значительная часть когнитивных усилий отводится на уменьшение значимости ситуации, позволим предположить, что снижение значимости ситуации, если говорить о заболевании, может быть вызвано его хроническим течением, требованиями к постоянному контролю, который становится часть жизни пациентов, а не чем-то необычным, поэтому требует когнитивной адаптации при уже выявленной нами повышенной тревожности.

Для того чтобы получить более ясную картину психосоматических соотношений при БА, мы искали корреляционные связи между личностными особенностями и тревожностью.

Корреляционные связи были найдены между следующими показателями: отрицательная связь реактивной тревожности с деструктивной агрессией (ISTA), а также отрицательная связь тревожности с дефицитарным страхом/тревогой (и конструктивной агрессией. Эти шкалы ISTA коррелируют положительно между собой: конструктивная агрессия и деструктивная агрессия, конструктивная агрессия и де-фицитарный страх/тревога, деструктивная агрессия и дефицитарный страх/тревога.

Мы выявили, что чем более тревожен больной с БА, тем менее в его «Я» проявляется деструктивная агрессия, а страх находит выход, изменяя свой дефи-цитарный характер. Повышенная тревожность может быть свойством обеспечивающим выход деструктивного начала агрессии, можно рассматривать ее как самодеструкцию, которая реализуясь в заболевании, снижает свойственную больным БА деструктивную агрессию, тем самым оправдывая характер выявленной корреляционной связи.

Похожий тип взаимовлияния касается связи тревожности и дефицитарного

страха/тревоги. Невозможность почувствовать тревогу, обусловленная свойственным больным БА дефицитом чувства страха/тревоги, при возникновении такого чувства (тревоги) становится неактуальным. Тревога и страх находят выход-повышенная тревожность, как свойство и состояние, переводит Я-функцию страх/тревога из дефицитарного проявления в деструктивное или конструктивное.

Таким образом, в структуре «Я» исследованных пациентов мы выявили специфические особенности в виде доминирующих конструктивной и деструктивной агрессии, дефицитарного страха /тревоги. Эти элементы личности больных БА, представляют собой стройное единство, которое формируют две Я-функции: страх и агрессия. Их совмещение, с точки зрения психосоматического подхода, чрезвычайно удачно накладывается на известные нам модели, описывающие основной конфликт больных БА как конфронтацию «желания нежности, стремления к ней» (агрессия в конструктивном социальном проявлении) и «страха перед нежностью» (страх/тревога) - de Boor [6].

Положительные корреляционные связи между конструктивной агрессией, деструктивной агрессией и дефицитарным страхом /тревогой говорят в пользу их однонаправленности, предположительной принадлежности к одному и тому же конфликту. Эти структурные элементы «Я» больных БА отрицательно коррелируют с тревожностью - одной из основных характеристик пациентов с БА, выявленных в исследовании.

Психосоматический статус, связывающий психологические характеристики с периодом развития и лечения заболевания, характеризуется у больных БА высоким уровнем тревожности, в частности, реактивной; превалирующими ко-пинг-стратегиями являются дистанцирование, поиск социальной поддержки и принятие ответственности.

Присутствуют варианты копинга, которые обусловлены требованиями постоянного контроля заболевания - принятие ответственности, а также те, которые имеют связь с особенностями структуры «Я». Копинг-стратегии дистанци-

рования и поиска социальной поддержки удачно иллюстрируют проявление закрепившегося с детства (времени предполагаемой ранней травмы) типа поведения: искать контакта, стремиться к нему (поиск социальной поддержки) и оттолкнуть близость, отдалить, защищаясь (дистанцирование).

Мы считаем необходимым дальнейшее развитие затронутой области исследования для получения большего объема данных, их последовательной обработки, анализа, так как речь идет об описании глубинных и, предположительно, первичных характеристиках всей личности и психосоматического статуса больных бронхиальной астмой.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Акулова М.Н. Контроль течения бронхиальной астмы - клинические, психосоматические соотношения и расстройства личности: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008.

2. Аммон Г. Динамическая психиатрия. СПб.: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева. 1995. 200 с.

3. Биличенко Т.Н. Распространенность хронического бронхита и бронхиальной астмы (данные эпидемиологических исследований) // Пульмонология. 1994. № 1. С. 78-83.

4. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина / пер. с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. 376 с.

5. Лещинская В.В. Характеристика психосоматических механизмов при бронхиальной астме и ревматоидном артрите. // VII Междисциплинарная конференция по биологической психиатрии «Стресс и поведение»: сб. тез. докл. -М., 2003. № 34.

6. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб.: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 1996. 241 с.

7. Я - структурный тест Аммона. Пособие для психологов и врачей. СПб.: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева. 1998. 70 с.