Способ хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH LARGE AND GIANT VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, герниологии. Предназначено для хирургического лечения, и может быть использовано для реконструкции передней брюшной стенки при больших и гигантских грыжах передней брюшной стенки.
Известен способ хирургического лечения обширных дефектов передней брюшной стенки – Anterior Component separation technigue (техника разделения передних компонентов), разработанный Ramirez O.M. (Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. «Components separation» method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study / Plast Reconstr Surg. 1990.-Sep;86(3):519-26). Передняя сепарационная пластика передней брюшной стенки по методике Ramirez O.M. осуществляется путем герниолапаротомии, иссечения грыжевого мешка, отделению подкожной жировой клетчатки от апоневроза латеральнее 3-4 см спигелевой линии; затем рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, отступая 1-1,5 см латеральнее спигелевой линии, от реберной дуги до подвздошных костей; рассечение наружной косой мышцы живота и отслойка ее от внутренней косой мышцы живота.
Однако, способу присущи серьезные недостатки, ограничивающие его применение в реконструкции передней брюшной стенки, учитывая его высокую травматичность  и прогнозируемые послеоперационные осложнения, обусловленные обширной отслойкой кожно-подкожного лоскута с нарушением его кровоснабжения и иннервации. Существенные недостатки проявляются в большом (до 50-70% по разным источникам) количестве опасных осложнений: некроз кожи, нагноение послеоперационной раны, длительный период реабилитации.
Известен способ Transversus Abdominis Release – освобождение поперечной мышцы Новицкого (Novitsky Y.W. et al, 2012), относящийся к Posterior Component separation technigue – техника разделения задних компонентов (Novitsky Y.W., Elliott H.L., Orenstein S.B., Rosen M.J.Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction / Am. J. Surg. 2012, Nov; 204(5):709-16). Способ заключается в том, что через срединную лапаротомию задний листок влагалища прямой мышцы рассекают вертикально в 0,5–1,0 см медиальнее его латерального края. Обычно это выполняется на уровне пупка. Позадимышечное пространство открывается на уровне полулунной линии, визуализируя соединение между задним и передним листками апоневроза. Начиная с верхней трети брюшной полости, примерно на 0,5 см медиальнее места соединения переднего и заднего листков апоневроза, задний листок рассекается, чтобы обнажить поперечную мышцу живота. Затем мышца разделяется по всему медиальному краю с помощью электрокоагулятора. Этот шаг начинают с верхней трети живота, где медиальные волокна поперечной мышцы живота легче всего идентифицировать и отделять от фасции. Этот шаг позволяет проникнуть в пространство между поперечной фасцией и поперечной мышцей живота, которое соприкасается с забрюшинным пространством и при необходимости может быть расширено до поясничной мышцы. Ретромускулярная плоскость рассечения может быть увеличена в краниальном направлении до реберных краев и дорзально к грудине путем отделения брюшины / поперечной фасции от диафрагмы. Нижележащее пространство перед мочевым пузырем открывают, чтобы добраться до лобкового симфиза и обеих куперовских связок. Под дугообразной линией Дугласа определяются только поперечная фасция и брюшина. После того, как аналогичное выделение проведено с обеих сторон, задний листок апоневроза ушивается по средней линии непрерывным швом. Сетчатый имплант размещают Sublay в ретромускулярном пространстве и закрепляют узловыми, трансабдоминальными швами с использованием иглы Ревердина. Кроме того, нижний край сетки прикрепляется к обеим куперовским связкам, используя от 2 до 4 одиночных узловых швов. Всасывающие дренажи устанавливают над сеткой. Затем ушивают передний листок апоневроза прямой мышцы живота по средней линии для восстановления белой линии живота над сеткой.
Известный способ выбран нами в качестве ближайшего аналога (прототипа).
Однако, данному способу присущи серьезные недостатки, заключающиеся в *бочкообразном* изменении формы передней брюшной стенки, связанные с пересечением поперечной мышцы живота и утрате функции брюшного пресса, утрате стабилизации позвоночника.
Задача заявляемого изобретения заключается в разработке способа, позволяющего повысить эффективность реконструкции передней брюшной стенки при обширных дефектах за счет послойного разделения мышечных и апоневротических слоев передней брюшной стенки при хирургическом лечении больших и гигантских вентральных, в том числе и послеоперационных грыж передней брюшной стенки (мышечно-апоневротического слоя) без отслойки подкожно-жировой клетчатки и кожи с созданием новой линии фиксации внутренней косой мышцы живота.
Технический результат заявляемого способа оперативного лечения больших и гигантских вентральных грыж – восстановление послойной анатомической структуры передней брюшной стенки собственными тканями без деформаций живота, сохранение и восстановление функции всех мышечных структур брюшной стенки.
Заявляемый способ позволяет предупредить формирование «бочкообразного» живота и утрату функции поперечных мышц в виде нестабильной фиксации позвоночника, за счет отсутствия пересечения поперечной мышцы; внутренняя косая мышца отсекается по собственному апоневрозу от влагалища прямой мышцы и отделяется от наружной косой и поперечной мышцы, а имплант укладывается на внутренний слой ретромускулярно. С целью профилактики атрофии внутренней косой мышцы и сохранении функции брюшного пресса и формы живота, создается новая линия прикрепления внутренней косой мышцы путем фиксации непрерывным швом свободного края внутренней косой мышцы к импланту на всем протяжении. Это сохраняет ее функцию, профилактирует атрофию мышцы, сохраняет форму живота, функцию брюшного пресса и стабилизацию позвоночника.
Заявляется способ хирургического лечения больших и гигантских вентральных, в том числе и послеоперационных грыж, заключающийся в герниолапаротомии, рассечении медиальных краев влагалища прямых мышц живота, ретромускулярной диссекции прямых мышц живота от задней пластинки их влагалища, проведении рассечения стенок влагалищ прямых мышц живота по задне-латеральной линии, отделении поперечной мышцы от внутренней косой мышцы,имплантации сетчатого протеза,
отличающийся тем, что создают удлинение слоев передней брюшной стенки за счет мобилизации задней пластинки влагалищ обеих прямых мышц живота путем рассечения медиального и задне-латерального краев, послойной мобилизации наружной и внутренней мобилизации внутренней косой мышцы от поперечной и наружной косой мышцы; внутреннюю косую мышцу отсекают по собственному апоневрозу от влагалища прямой мышцы, отделяют внутреннюю косую мышцу от поперечной и наружной косой мышцы, затем создают новую линию прикрепления внутренней косой мышцы путем фиксации швом свободного края внутренней косой мышцы к импланту на всем протяжении.
Изобретение поясняется иллюстрациями.
На Фиг.1 показано начало разделения, где: 1 - задняя пластинка влагалища прямой мышцы живота, 2 - прямая мышца живота, 3 - поперечная мышца живота, 4 – внутренняя косая мышца, 5 – грыжевой мешок, 6 – наружная косая мышца. Отделена задняя пластинка влагалища прямой мышцы 1 от собственно прямой мышцы живота 2. Рассечена задне-латеральная стенка влагалища прямой мышцы живота и выполнен вход между поперечной мышцей 3 и внутренней косой мышцей 4.
На Фиг.2 показана отделенная внутренняя косая мышцы 4 от поперечной мышцы живота 3 и созданное межфасциальное пространство. За счет увеличения растяжимости мышц увеличивается объем брюшной полости.
На Фиг.3 показан пересеченный собственный апоневроз внутренней косой мышцы 4 и отделенная внутренняя косая мышца 4 от наружной косой мышцы 6 и поперечной мышцы 3. Один край внутренней косой мышцы лишился места прикрепления.  Созданы межфасциальные пространства. За счет увеличения растяжимости мышц увеличился объем брюшной полости.
На Фиг.4 показано как разделены мышцы, созданы межфасциальные пространства, и установлен имплант, где: 2 - прямая мышца живота, 3 - поперечная мышца живота, 4 – внутренняя косая мышца, 6 - наружная косая мышца, 7 – имплант. Установлен имплант 7 под прямые, наружные и  внутренние косые мышцы. Фиксирован имплант к поперечной мышце 3. Фиксирован свободный край внутренней косой мышцы 4 к импланту 7 для воссоздания линии прикрепления.
На Фиг.5 показано, как свободный край внутренней косой мышцы 4 фиксирован к импланту 7, отделены внутренние косые мышцы от поперечных и наружных косых мышц на всем протяжении в межфасциальном пространстве, без пересечения поперечной мышцы. 8 – реберная дуга. Функция мышцы сохранена.
Способ осуществляетсяследующим образом.
Пациенту с большой или гигантской вентральной грыжей осуществляется:
- герниолапаротомия - вскрытие брюшной полости через грыжевые ворота при грыжесечении,
- рассечение висцеро-париетальных спаек,
- полное иссечение грыжевого мешка,
- рассечение медиальных краев влагалищ обеих прямых мышц живота, отступая на 0,5-1 см латеральнее его медиального края,
- ретромускулярная диссекция прямых мышц от задней пластинки влагалища прямых мышц на протяжении , до латерального его края;
- отступя на 0,5 см медиальнее от линии соединения передней и задней пластинки  влагалища прямой мышцы, проводится рассечение стенок влагалищ прямых мышц живота по задне-латеральной линии для доступа в межмышечное пространство между поперечной и внутренней косой мышцей. Данная процедура выполняется в эпигастральной области, где легче всего идентифицировать волокна медиального края поперечной мышцы (Фиг.1). Этот этап отличается от прототипа, в котором производится рассечение поперечной мышцы до поперечной фасции и дальнейшее отделение поперечной мышцы  от комплекса поперечная фасция+брюшина,
- затем производится отделение поперечной мышцы от внутренней косой мышцы на всем протяжении в межфасциальном пространстве, без пересечения поперечной мышцы. (Фиг. 2),
- отсечение внутренней косой мышцы от влагалища прямой мышцы живота проводится по собственному апоневрозу внутренней косой мышцы,
- отделение внутренней косой мышцы от наружной косой мышцы на всем протяжении в межфасциальном пространстве (Фиг. 3),
- проведение аналогичных манипуляций с мышечно-апоневротическими структурами с другой стороны,
- формирование первого (внутреннего) слоя закрытия дефекта передней брюшной стенки путем сшивания непрерывным швом задних листков влагалищ прямых мышц живота по средней линии,
- укладка сетчатого импланта на внутренний слой, сформированный из ушитых по средней линии задних листков влагалищ прямых мышц и поперечных мышщ – ретромускулярно sublay,
- формирование второго (среднего) слоя закрытия дефекта передней брюшной стенки путем фиксации сетчатого импланта отдельными швами к поперечной мышце,
- фиксация непрерывным швом нерассасывающейся нитью свободного края внутренней косой мышцы к импланту на всем протяжении проводится путем медиализации свободного (отсеченного) края внутренней косой мышцы, но с минимальным натяжением, т.е. создается новая линия прикрепления внутренней косой мышцы, что сохраняет функциональную состоятельность мышцы, профилактирует ее атрофию (Фиг.4),
- установка низковакуумных дренажей в латеральные карманы между наружной косой мышцей и имплантом,
- формирование третьего (наружного) слоя закрытия дефекта передней брюшной стенки путем сшивания непрерывным швом наружных пластинок влагалища прямых мышц живота по средней линии с формированием наружного слоя из наружных пластинок собственного апоневроза прямых мышц, собственно прямых мышц и наружных косых мышц с собственным апоневрозом и кожно-жировым слоем,
- ушивание подкожно-жировой клетчатки,
- ушивание кожи.
Послойное разделение мышечных и апоневротических слоев передней брюшной стенки осуществляется от средней линии медиально, до поясничных мышц латерально, от реберных дуг и диафрагмы краниально до лонного сочленения и паховых связок каудально, с последующим их послойным сшиванием по средней линии и имплантацией сетчатого импланта.
Клинические примеры.
Пример 1. Пациентка Е., 65 лет. ИБ № 17967. Работающий пенсионер. Диагноз: Гигантския рецидивная послеоперационная вентральная грыжа MW4R2. В анамнезе 3 операции: экстирпация матки, затем операции по поводу послеоперационной и затем рецидивной послеоперационной грыжи. Формирование грыж в течение 1 года после операций.
Госпитализирована в плановом порядке в мае 2016 года.
Операция – грыжесечение с сепарационной пластикой по заявляемому способу с реконструкций передней брюшной стенки с расположением сетчатого импланта sub-lay.
Интраоперационно: размер грыжевого мешка 35*42 см, дефект мышечно-апонеротического слоя передней брюшной стенки 30*30 см (S-900 см2) с отсутствием большей части прямых мышц живота. Иссечение *старого* импланта. Повышения внутрибрюшного давления при ушивании брюшной полости нет.
Послеоперационный период без осложнений. Низковакуумное дренирование парапротезного и подкожно-жирового слоя 24 суток. После удаления дренажей выполнен УЗ- контроль: сером и инфильтратов нет. Заживление ран первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр через 3, 6, 18 месяцев - рецидива нет. Самочувствие и активность хорошие.  Продолжает работать.
Пример 2. Пациент У., 62 года. ИБ№2466. Пенсионер, не работающий. Диагноз: Гигантская рецидивная послеоперационная вентральная грыжа MW4R2. В анамнезе 3 операции: лапаротомия по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости, затем операции по поводу послеоперационной и затем рецидивной послеоперационной грыжи. Формирование грыж в течение 6 месяцев после операций. Оба грыжесечения осложнялись нагноением послеоперационных ран. Курит.
Госпитализирован в плановом порядке в июле 2017 года.
Операция – грыжесечение с сепарационной пластикой по заявляемому способу с реконструкций передней брюшной стенки с расположением сетчатого импланта sub-lay.
Интраоперационно: размер грыжевого мешка 30*35 см, дефект мышечно-апонеротического слоя передней брюшной стенки 20*20 см (S-400 см2). Потребовалось иссечение *старого* импланта  с лигатурными свищами.  Повышения внутрибрюшного давления при ушивании брюшной полости нет.
Послеоперационный период без осложнений. Низковакуумное дренирование парапротезного и подкожно-жирового слоя 12 суток. После удаления дренажей выполнен УЗ контроль: сером и инфильтратов нет. Заживление ран первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр через 3, 6, 12 месяцев - рецидива нет. Самочувствие и активность хорошие. Продолжает курить.
Таким образом:
- за счет разделения мышц по межфасциальным пространствам и пересечения внутренней косой мышцы происходит удлинение стенок брюшной полости,
- удлинение стенок позволяет увеличить объем брюшной полости, что позволяет устранить висцеро-абдоминальную диспропорцию и свободно погрузить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость без повышения внутрибрюшного давления, расположить имплант ретромускулярно sublay,
- восстановить анатомическую и функциональную состоятельность брюшного пресса,
- сохранить функцию внутренней косой мышцы за счет создания новой линии прикрепления,
- предлагаемый способ хирургического лечения предусматривает реконструкцию передней брюшной стенки собственными тканями и сетчатым имплантом без повышения внутрибрюшного давления при больших и гигантских вентральных грыжах.