СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА СУМОЧНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF TREATING INJURED MEDIAL LIGAMENTOUS APPARATUS OF KNEE JOINT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к способам лечения свежих и застарелых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава, и может быть использовано для лечения разрывов медиального сумочно-связочного аппарата.
Известен способ лечения свежих разрывов медиального сумочно-связочного аппарата путем шва боковой большеберцовой связки на протяжении или ее подшивания к месту проксимального или дистального отрыва чрескостными лавсановыми швами [1].
Известен способ пластического восстановления застарелого разрыва боковой большеберцовой связки с помощью аутопластики путем выкраивания полосы широкой фасции бедра (операция по Кембеллу) [2] и сухожилий близлежащих мышц (операция по Босфорту) [3].
Известен способ статической стабилизации коленного сустава путем подшивания боковой большеберцовой связки к месту проксимального или дистального отрыва и подшивания задней косой связки (posterior obligue ligament no J.C. Hughston) к приводящему бугорку и медиальному надмыщелку бедра, а также шов переднего края проксимальной части задней косой связки (posterior obligue ligament) к боковой большеберцовой связке в виде дубликатуры. Иммобилизация гипсовой повязкой в течение 4-6 недель [4].
Наиболее близким является способ восстановления боковой большеберцовой связки с помощью синтетического имплантата, например лавсановой лентой, путем формирования двух костных каналов на боковых поверхностях мыщелков бедренной и большеберцовой костей диаметром 5 мм на расстоянии 1 см. Оба отверстия соединяют субкортикально, через эти каналы проводят крупноячеистую ленту шириной 10 мм и закрепляют здесь петлей с прошиванием лавсановыми швами. При натяжении ленты конечность сгибают под углом 150°. Ленту фиксируют также к капсуле сустава (рис.138а). После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой на 5 недель [5].
Однако известные способы лечения обладают рядом существенных недостатков.
Так, шов боковой большеберцовой связки на различных уровнях является травматичным, так как для обнаружения места разрыва необходимо обнажение связки на всем ее протяжении. Кроме того, сшивание связки возможно только при свежих разрывах сроком до 2-3 недель.
Аутопластические методы связаны с необходимостью забора донорского материала, что сопровождается значительной травматизацией и ослаблением тканей в месте забора аутоимплантаты, изменением первичной анатомической и биомеханической функции аутоимплантата. Кроме того, сухожильные, фасциальные аутоимплантаты значительно уступают по прочностным характеристикам боковой большеберцовой связке. Все эти методы требуют длительной (до 6 недель) иммобилизации, что способствует формированию контрактур в суставе и удлиняет реабилитационный период.
Недостатками применения лавсановой ленты являются частые разрывы, резорбция костной ткани в области внутрикостных каналов, расслабление протеза с течением времени, которое ведет к функциональной недостаточности имплантата и рецидиву нестабильности.
Кроме того, все вышеперечисленные способы обладают общим существенным недостатком, а именно не учитывают, что при вальгусной нестабильности II-III степени повреждается задняя косая связка (posterior obligue ligament) при травмах медиального сумочно-связочного аппарата. Из данных литературы известна важная стабилизирующая роль задней косой связки (ограничивает вальгирование голени, патологическую ротацию) Hughston J.C., Eilers A.F. [4]. Поэтому восстановление только одного продольного пучка боковой болыиеберцовой связки с помощью ауто-, алло- или синтетического имплантата не обеспечивает достаточной стабильности коленного сустава при различных углах сгибания, так как отсутствует натяжение задней косой связки (posterior obligue ligament) и интимно связанных с ней заднемедиальных отделов капсулы.
Способ лечения повреждений медиального сумочно-связочного аппарата, разработанный Hughston J.C. [4], позволяет использовать его только при свежих разрывах и не выполним при хронической недостаточности медиального сумочно-связочного аппарата (вальгусной нестабильности II-III степени). Однако и при свежих разрывах методика Hughston также является травматичной, так как требуется обнажение боковой болыиеберцовой связки и всего медиального сумочно-связочного аппарата с соответствующей отслойкой кожных лоскутов. Необходима также послеоперационная иммобилизация гипсовой повязкой в течение 4-6 недель.
Исходя из существующего уровня технологий лечения повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава и устранения недостатков известных технологий, была поставлена задача: улучшить стабильность медиального и заднемедиального отделов коленного сустава при разрывах сумочно-связочного аппарата за счет одномоментного эндопротезирования боковой большеберцовой связки и задней косой связки (posterior obligue ligament), а также снизить травматичность вмешательства.
Поставленная задача решена следующим образом:
Лечение повреждений медиального отдела сумочно-связочного аппарата коленного сустава включает формирование костных каналов в мыщелках бедра и большеберцовой кости, проведение через каналы имплантата боковой большеберцовой связки и фиксацию свободных концов имплантата у выхода каналов при сгибании конечности в коленном суставе. Новым в предлагаемом способе является то, что предварительно выполняют разрез длиной 1,5 см в области прикрепления проксимальных отделов боковой большеберцовой связки и задней косой связки в направлении от медиального надмыщелка до приводящего бугорка. Затем выполняют разрез длиной 1,0 см в проекции прикрепления дистального отдела большеберцовой связки и разрез длиной в 1,0 см в заднемедиальном отделе сустава на 1,5 см ниже суставной щели в проекции дистального конца задней косой связки. Через выполненные разрезы формируют костные каналы, через которые закрыто проводят имплантаты боковой большеберцовой связки и задней косой связки. При этом имплантат задней косой связки проводят под эндоскопическим контролем в проекции заднего косого пучка между фиброзным и синовиальным слоями капсулы сустава без проникновения в его полость. После проведения имплантатов через костные каналы имплантат большеберцовой связки фиксируют под углом 20° сгибания в коленном суставе и имплантат задней косой связки под углом 60°.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа:
Предварительное выполнение разрезов длиной 1,5 см в области прикрепления проксимальных отделов боковой большеберцовой связки и задней косой связки в направлении от медиального надмыщелка до приводящего бугорка, разреза длиной 1,0 см в проекции прикрепления дистального отдела большеберцовой связки и разреза длиной в 1,0 см в заднем едиальном отделе сустава на 1,5 см ниже суставной щели в проекции дистального конца задней косой связки обеспечивает минимальную инвазивность и исключает дополнительную травматизацию окружающих тканей. Разрез длиной 1,5 см в области прикрепления проксимальных отделов боковой большеберцовой связки и задней косой связки позволяет провести через один доступ имплантаты обеих связок: боковой большеберцовой и задней косой.
Через выполненные разрезы формируют костные каналы, через которые закрыто проводят имплантаты боковой большеберцовой связки и задней косой связки. При этом имплантат задней косой связки проводят под эндоскопическим контролем в проекции заднего косого пучка между фиброзным и синовиальным слоями капсулы сустава без проникновения в его полость, что позволяет исключить нежелательный контакт синтетического материала с боковой поверхностью мыщелков в полости сустава.
Использование двух имплантатов и расположение их в проекции бывшего прикрепления боковой большеберцовой связки и задней косой связки (posterior obligue ligament) обеспечивает стабильность при всех позициях коленного сустава.
Достижение хорошего стабилизирующего эффекта при всех позициях сустава при разрывах медиального сумочно-связочного аппарата за счет одновременного протезирования продольного пучка боковой большеберцовой связки и задней косой связки биоинертными высокопрочными и эластичными имплантатами (например, полиэстеровыми) позволяет избежать послеоперационной иммобилизации конечности и связанных с ней осложнений (контрактур, гипотрофии мышц).
Проведенные патентные исследования по подклассам А61В 17/56 и анализ научно-медицинской литературы, отражающей существующий уровень технологий в области способов лечения разрывов медиального сумочно-связочного аппарата коленного сустава, не выявили способов лечения, идентичных по своим признакам предложенному. Таким образом, предложенный способ является новым.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных элементов предложенного способа лечения обеспечивает достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно повышение эффективности лечения за счет стабилизации коленного сустава во всех позициях путем одномоментного эндопротезирования боковой большеберцовой связки и задней косой связки (posterior obligue ligament), снижения травматичности операции, что не может быть решено путем простого технологического решения и не следует явным образом из существующего уровня технологий лечения повреждений коленного сустава. Таким образом, предложенный способ лечения имеет изобретательский уровень.
Предложенный способ лечения может быть широко применен при свежих и застарелых разрывах медиального сумочно-связочного аппарата, а также как один из элементов при оперативном лечении одновременных повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и крестообразных связок, вывихов голени, так как не требует исключительных и неординарных средств для его осуществления.
Сущность предлагаемого «Способа лечения повреждений медиального отдела сумочно-связочного аппарата коленного сустава» заключается в следующем:
При обнаружении во время диагностической артроскопии признаков повреждения медиального сумочно-связочного аппарата (боковой большеберцовой связки, капсулы): кровоизлияний в местах прикрепления боковой большеберцовой связки или рубцовых тканей в проекции боковой большеберцовой связки, пролиферативной реакции синовиальных ворсинок в медиальном отделе сустава, наличии дегенеративных изменений хряща, медиального мениска, расширении суставной щели с возможностью свободного введения артроскопа в заднемедиальный отдел сустава, наличии вальгусной нестабильности II-III степени при выполнении мануальных тестов под наркозом проводят замещение боковой большеберцовой связки и задней косой связки (posterior obligue ligament) плоскими синтетическими имплантатами (например, полиэстеровыми 32 волокна). Для этого в области проксимального прикрепления боковой большеберцовой связки и задней косой связки (от медиального надмыщелка до приводящего бугорка) проводят один разрез длиной 1,5 см. Данный разрез позволяет сформировать костный канал для проксимального конца имплантата боковой большеберцовой связки (зона надмыщелка бедра) и костный канал для проксимального конца имплантата задней косой связки (зона приводящего бугорка бедра). В проекции дистального прикрепления боковой большеберцовой связки на большеберцовой кости выполняют разрез длиной 1,0 см, через который формируют костный канал. Такой же разрез длиной 1,0 см выполняют в заднемедиальном отделе сустава на 1,5 см ниже суставной щели. Через данный разрез формируют костный канал для дистального конца имплантата задней косой связки. Формирование каналов диаметром 5-6 мм проводят с помощью специальных направителей, спицы и каннюлированных сверл, что обеспечивает точность расположения выходных отверстий в местах бывшего крепления связки. Один имплантат проводят закрыто в проекции и в толще продольного пучка боковой большеберцовой связки, второй имплантат проводят также закрыто в проекции задней косой связки между фиброзным и синовиальным слоями капсулы, не проникая в полость сустава, что контролируют визуально из полости сустава с помощью артроскопа. Через костные каналы проводят имплантаты (см. чертеж). Имплантат боковой большеберцовой связки 1 натягивают при угле сгибания в суставе 20° и фиксируют интерферентными канюлированными винтами с завальцованными краями, имплантат задней косой связки 2 (posterior obligue ligament) натягивают при угле сгибания в суставе 60° и также фиксируют интерферентными канюлированными винтами с завальцованными краями. Проверяют стабильность коленного сустава. На операционные доступы накладывают по 1-2 шва, асептические повязки. Гипсовая шина на 2-3 дня, которую затем заменяют съемным ортезом (брейсом) с боковыми шарнирами с возможностью регулирования объема сгибательно-разгибательных движений в послеоперационном периоде.
Сущность предлагаемого способа поясняет клинический пример:
Больная Г., 22 лет, волейболистка, игрок команды мастеров высшей лиги, поступила в отделение травматологии клинической больницы №1 г. Иркутска 15.11.2002 г. Диагноз: Свежее повреждение боковой большеберцовой связки, задней косой связки левого коленного сустава. Вальгусная нестабильность левого коленного сустава III степени.
Травма во время игры в волейбол 10.11.2001 г. Выполнена иммобилизация гипсовой шиной.
18.11.2001 г. выполнена операция - Диагностическая артроскопия левого коленного сустава из стандартных доступов. Обнаружено: расширение медиальной суставной щели с возможностью свободного введения артроскопа в заднемедиальный отдел сустава, кровоизлияния в местах прикрепления ББС. Симптомы отведения голени кнаружи резко положительные.
Произведено: В области проксимального прикрепления ББС и задней косой связки (от медиального надмыщелка до приводящего бугорка) произведен один разрез длиной 1,5 см, через который сформирован костный канал для проксимального конца имплантата боковой большеберцовой связки (зона надмыщелка бедра) и костный канал для проксимального конца имплантата задней косой связки (зона приводящего бугорка бедра). В проекции дистального прикрепления ББС на большеберцовой кости выполнен разрез длиной 1,0 см, через который сформирован костный канал. Через разрез длиной 1,0 см в заднемедиальном отделе сустава на 1,5 см ниже суставной щели сформирован костный канал для дистального конца имплантата задней косой связки. Формирование каналов диаметром 5-6 мм произведено с помощью специальных направителей, спицы и каннюлированных сверл, что обеспечивает точность расположения выходных отверстий в местах бывшего крепления связки. Один имплантат проведен закрыто в проекции и в толще продольного пучка боковой большеберцовой связки, второй имплантат проведен также закрыто в проекции задней косой связки между фиброзным и синовиальным слоями капсулы, не проникая в полость сустава, что контролировали визуально из полости сустава с помощью артроскопа. Через костные каналы проведены имплантаты. Имплантат боковой большеберцовой связки натянут при угле сгибания в коленном суставе 20° и фиксирован интерферентными канюлированными винтами с завальцованными краями, имплантат задней косой связки (posterior obligue ligament) натянут при угле сгибания в коленном суставе 60° и также фиксирован интерферентными канюл "ированными винтами с завальцованными краями. Стабильность сустава достигнута. Наложены швы на операционные доступы. Гипсовая шина на 3 дня, которая затем заменена брейсом.
В послеоперационном периоде, начиная с 10-12 суток, разрешены движения в суставе (брейс 0/20/30°) и ходьба на костылях с опорой 15% веса тела на 15-21 сутки. Постепенно объем движений и опорная нагрузка на конечность увеличивались. Через 7 недель брейс снят, сгибание до 100°. Разрешена ходьба с тростью с полной нагрузкой, велотренажер, лежа и сидя упражнение «велосипед». Через 8 недель - больная ходит без трости, сгибание в суставе до 120°. Через 10 недель - достигнут полный объем движений, восстановлены тонус и сила мышц. Рекомендовано увеличение тренировочных нагрузок, упражнения с отягощениями, плавание, бег по пересеченной местности с изменениями направления. Больная через 12 недель приступила к тренировкам (играет в волейбольной команде высшей лиги). При контрольных осмотрах через 6 месяцев, 1 год, 2 года: ходит не хромая, опороспособность конечности восстановлена, объем движений полный, сустав стабильный, синовитов нет, гипотрофии мышц нет, продолжает заниматься спортом - играть за команду высшей лиги.
Таким образом, предлагаемый «Способ лечения повреждений медиального отдела сумочно-связочного аппарата коленного сустава» по сравнению с другими известными технологиями позволяет выполнить одномоментное эндопротезирование боковой большеберповой связки и задней косой связки (posterior obligue ligament), достичь стабилизирующего эффекта при всех позициях сустава, значительно снизить травматичность оперативного вмешательства, избежать послеоперационной иммобилизации конечности и связанных с ней осложнений (контрактур, гипотрофии мышц).
Источники информации
1. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1983. - С.251-252.
2. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1983. - С.252-253.
3. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждения связок коленного сустава. - М.: Лесар, 1999. - С.19-20.
4. Hughston J.C. The importance of the posterior obligue ligament in repairs of acute tears of the medial ligaments in knees with and without an associated rupture of the anterior cruciate ligament // J.Bone and Joint Surg, 1994, 76-A, C.1328-1344.
5. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1983. - С.253-254.