СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА СТОЙКОГО ПОВЫШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ПРОТЯЖЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
METHOD FOR PREDICTION OF PERSISTENT BLOOD PRESSURE INCREASE OVER PERIOD OF PREGNANCY IN WOMEN WITH PRIMARY HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования риска развития стабильного повышения артериального давления на протяжении беременности у женщин с гипертонической болезнью.
У женщин с гипертонической болезнью (ГБ) в период гестации артериальное давление (АД) подвергается определенным колебаниям. О.В. Зозулей выделено 4 варианта течения гипертонической болезни во время беременности:
1) типичное течение со свойственными, как здоровым беременным, колебаниями АД - снижение в I-II триместрах и повышение в III триместре - у 43,6%;
2) типичное «неустойчивое» течение с эпизодами дистонии - у 19,2%;
3) «атипичное» течение - у 34,6%:
а) с повышением АД в I либо II-III триместрах;
б) со стабильно высоким АД на протяжении всей беременности;
в) с присоединением гестоза;
4) кризовое течение гипертонической болезни - у 2,6% беременных (Зозуля О.В. Течение гипертонической болезни у беременных. Механизм развития, ранняя диагностика и профилактика осложнений. [Текст] / О.В.Зозуля: дисс.…д-ра мед. наук. - М., 1997. - 345 с).
Одним из неблагоприятных вариантов течения гипертонической болезни является стабильное повышение артериального давления на протяжении всей беременности (Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. [Текст] / М.М.Шехтман. - М.: Триада, 1999. - 816 с). Гипертензия, особенно появляющаяся во второй половине беременности, увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений (Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М.: Медицина, 1989. с.109; Gifford R.W., August P.A., Cunningham G. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. July 2000. 38 p.). В связи с этим одним из методов профилактики данных осложнений является нормализация АД, особенно во второй половине беременности, без эпизодов его резкого колебания.
Учитывая многовариантность течения гипертонической болезни у беременных, перед клиницистами встает вопрос о своевременности назначения антигипертензивной терапии в период гестации. В докладе экспертов американской Рабочей группы по АГ во время беременности критериями для назначения гипотензивных препаратов являются: систолическое АД (САД) выше 150 мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) выше 100 мм рт.ст., или поражение органов-мишеней (Gifford L., August Р.А., Cunningham G. et al. Report of the National Hight Blood Pressure Education Program Working Group on Hight Blood Pressure in Pregnancy // Am. J. Obstet. Ginecol/ - 2000. - V.183. - №1. - P.1-22). В Рекомендациях ЕОГ-EOK, 2003, показания для назначения антигипертезивной терапии сформулированы следующим образом:
фармакотерапия назначается при САД≥140 мм рт.ст. и ДАД≥90 мм рт.ст.:
- при гестозе,
- у пациенток с сочетанным гестозом,
- при хронической АГ с поражением органов-мишеней,
- при гестационной АГ, развившейся до 28 недели гестации,
фармакотерапия назначается при САД≥150 мм рт.ст. и ДАД≥95 мм рт.ст.:
- при хронической АГ без поражения органов-мишеней,
- при гестационной АГ, развившейся после 28 недели гестации.
Отечественные кардиологи и акушеры-гинекологи считают, что пороговым значением для назначения гипотензивной терапии при беременности является АД 140/90 мм рт.ст. (Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). - М., 2004. - 20 с.). Многообразие мнений обусловлено результатами исследований, свидетельствующими о том, что вред от антигипертензивной терапии может быть более существенным, чем вред от незначительного повышения АД. Поэтому важно в ранние сроки беременности определить предикторы стойкого повышения АД, требующие раннего медикаментозного вмешательства.
Одним из основных гемодинамических механизмов повышения АД и развития гестоза в период беременности является повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. [Текст] / О.М.Елисеев. - М: Медицина, 1994), которое часто связано со снижением эластичности сосудистой стенки (Dijk J.M. SMART study group. Carotid stiffness and the risk of new vascular events in patients with manifest cardiovascular disease. The SMART study [Text] / J.M.Dijk [et al.] // Eur. Heart J. - 2005. - Vol.26 (12). - P.1213-1220; Willum-Hansen, T. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population [Text] / T.Willum-Hansen [et al.] // Circulation. - 2006. - Vol.113 (5). - P.664-670).
В настоящее время придается большое значение параметрам жесткости артериальной стенки при AT (ESH, ESC - 2007), которые могут быть оценены с помощью исследования скорости пульсовой волны. Данные показатели были включены в число тестируемых параметров при поиске субклинического поражения органов-мишеней при АГ, а также факторов, серьезно влияющих на прогноз у пациентов с AT (Guerin А.Р. Impact of aortic stiffness attenuation on survival of patients in end-stage renal failure [Text] / A.P. Guerin [et al.] // Circulation. - 2001. - Vol.103, №7. - P.987-992).
Данные литературы свидетельствуют о том, что проблема создания теста, прогнозирующего развитие гестационных осложнений, до сих пор не решена (Helewa М.Е., Burrows R.F., Smith J., et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: Definition, evalution and classification of hypertensive disorders in pregnancy. CMAJ 1997; 157: 715-25.). Предпринимались попытки оценить прогностическую значимость нескольких диагностических тестов: АД в середине беременности, суточный мониторинг АД, хорионический гонадотропин человека сыворотки, чувствительность к ангиотензину II, экскреция кальция с мочой, калликреин мочи, допплерометрия маточных артерий, фибронектин плазмы, активация тромбоцитов. Вместе с тем, все перечисленные показатели помимо технической сложности выполнения имеют недостаточную предикторную ценность, частота ложноположительных результатов при их использовании достигает 90% (Friedman S.A., Lindheimer M.D. Prediction and differential diagnosis. In: Lindheimer M.D., Roberts J.M., Cunningham F.G., editors. Chesley's hypertensive disorders in pregnancy. Stamford, CT: Appleton and Lange; 1999, p.201-27). Кроме того, не были выявлены показатели, которые позволяли бы прогнозировать течение хронической, не связанной с беременностью, АГ в период гестации.
5
Технический результат предлагаемого способа заключается в прогнозировании риска стойкого повышения АД на протяжении беременности у женщин с гипертонической болезнью путем оценки исследуемых показателей скорости пульсовой волны по сосудам мышечного типа (СПВм), интегрального показателя упругости артериального русла (Ео) в начале периода гестации (до 20 недели) и при значениях СПВм>7 м/с, Ео>1000 [дин/см] прогнозируют риск стойкого повышения АД на протяжении всей беременности.
Для оценки показателей жесткости сосудистой стенки проводилось исследование скорости пульсовой волны (СПВ) с помощью сфигмографической приставки аппаратно-программного комплекса «Поли-спектр-12» (ООО «Нейрософт», Иваново).
Регистрация сфигмограмм проводилась в положении обследуемого лежа на спине после периода адаптации длительностью 10-15 минут. Для записи сфигмограмм сонной и лучевой артерии использовались стандартные пьезоэлектрические датчики, один из которых располагался в области шеи в точке отчетливой пульсации правой сонной артерии, второй - на ладонной поверхности запястья правой руки в точке отчетливой пульсации лучевой артерии. Регистрация сфигмограммы бедренной артерии осуществлялась при помощи объемного датчика, манжета которого располагалась в верхней трети правого бедра; давление в манжете устанавливалось на уровне 20-30 мм рт.ст. Для определения СПВ по сосудам эластического типа (СПВэ) производилась синхронная запись электрокардиограммы и сфигмограмм сонной и бедренной артерии (каротидно-феморальный сегмент), для СПВ по сосудам мышечного типа (СПВм) сонной и лучевой артерии и (каротидно-радиальный сегмент). Расстояние между точкам расположения датчиков определялось прямым измерением с помощью сантиметровой ленты на поверхности тела между ориентирами. Наряду с абсолютными значениями модулей упругости сосудов (Ем, Еэ) рассчитывалось общее упругое сопротивление артериальных сосудов Ео (интегральный модуль упругости).
С помощью заявленного способа обследовано 81 беременная с артериальной гипертонией (таблица).
Клинический пример №1
Больная Л., 32 лет, обратилась в поликлинику кардиологического диспансера в 2008 году. На приеме жалобы на головные боли.
Анамнез. С 2004 года страдает гипертонической болезнью, постоянно гипотензивную терапию не принимает. Наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы отягощена (у матери гипертоническая болезнь). Беременность настоящая вторая, первая (1999 г.) закончилась своевременными родами без осложнений.
При осмотре в 13 недель беременности состояние удовлетворительное. Нормального телосложения (вес - 66 кг, рост - 1,59 м, ИМТ-26,1). Кожные покровы бледные. Частота дыхания 24 в минуту. Пульс - 84 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 150/85 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.
1) ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 88 в минуту.
2
2
5
2) Показатели СПВ: СПВм - 12,4 м/с; СПВэ - 8,24 м/с; Ем - 13,8 [1000·дин/см]; Еэ - 9,18 [1000·дин/см]; Ео - 1445[дин/см].
Поставлен клинический диагноз: Гипертоническая болезнь I стадии. AГ 1 степени. Риск 2 (умеренный). На фоне проводимой терапии (в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов) состояние удовлетворительное, при повторных приемах на протяжении всей беременности фиксировались цифры АД более 140/90 мм рт.ст. (в среднем САД 143±1,8 мм рт.ст., ДАД 90,8±1,5 мм рт.ст.).
При повторном обследовании в 30 недель беременности уровень АД 145/90 мм рт.ст.
5
Данный пример показывает, что при значениях показателей СПВм>7 м/с, Ео>1000 [дин/см] в начале периода гестации можно спрогнозировать риск стойкого повышения АД на протяжении беременности.
Клинический пример №2
Больная 3., 29 лет, обратилась в поликлинику кардиологического диспансера в 2008 году.
Анамнез. Гипертонической болезнью страдает около 2-х лет. Настоящая беременность первая. Наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы отягощена (у отца гипертоническая болезнь).
При осмотре в сроке 12 недель беременности состояние удовлетворительное. Повышенного питания (вес - 84 кг, рост - 1,64 м, ИМТ-31,2). Кожные покровы бледные, влажные. Частота дыхания 16 в минуту. Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 145/90 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.
При обследовании:
1) ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 65 в минуту,
2
2
5
2) Показатели СПВ: СПВм - 5,67 м/с; СПВэ - 4,38 м/с; Ем - 2,86 [1000·дин/см]; Еэ - 2,59 [1000·дин/см]; Ео - 614 [дин/см].
Поставлен клинический диагноз: Гипертоническая болезнь I стадии. AГ 1 степени. Риск 2 (умеренный).
АД в середине беременности (20-22 недели) стойко нормализовалось.
При повторном обследовании в 30 недель беременности уровень АД 125/80 мм рт.ст.
5
Данный пример показывает, что при значении СПВм<7 м/с, Ео<1000 [дин/см] в начале периода гестации не происходит стабилизации повышенного АД на протяжении всей беременности.
Таким образом, приведенные примеры демонстрируют целесообразность применения показателей СПВм, Ео в начале беременности (до 20 недели) для прогнозирования течения гипертонической болезни в период гестации.