СПОСОБ РЕИННЕРВАЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ РАСШИРЕННОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ И НЕЙРОДИССЕКЦИИ КОРНЯ БРЫЖЕЙКИ ТОНКОЙ КИШКИ
INTESTINAL REINNERVATION METHOD DURING EXTENDED LYMPHADENECTOMY AND NEURODISSECTION OF INTESTINAL MESENTERY ROOT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака поджелудочной железы и периампулярной области.
Пятилетняя выживаемость после стандартной панкреатодуоденальной резекции (ПДР) по поводу протоковой аденокарциномы поджелудочной железы зависит от степени дифференцировки опухоли, размеров, вовлеченности лимфатических узлов, химиотерапии и не превышает 41% (Егоров В.И., Мелехина О.В., Вишневский В.Α., Шевченко Т.В. Отдаленные результаты и прогноз протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы после стандартной и расширенной панкреатодуоденальной резекции // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 15., №1. - С. 62-73). Лимфогенный путь метастазирования является одним из наиболее важных факторов в определении прогноза после панкреатодуоденальной резекции по поводу рака поджелудочной железы, однако, по данным некоторых проспективных исследований, не выявлено значимых различий в отдаленной выживаемости пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию с расширенной лимфаденэктомией и нейродиссекцией и пациентами после панкреатодуоденальной резекции со стандартной лимфаденэктомией. В связи с чем показана значимость выполнения расширенной лимфаденэктомии. Одним из частых осложнений расширенной ПДР является секреторная диарея, которая связана с денервацией кишечника при выполнении лимфаденэктомии и нейродиссекции. По данным разных авторов, частота секреторной диареи поле расширенной ПДР может составлять до 87% всех оперированных пациентов (Егоров В.И., Мелехина О.В., Вишневский В.А., Шевченко Т.В. Отдаленные результаты и прогноз протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы после стандартной и расширенной панкреатодуоденальной резекции // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 15., №1. - С. 62-73; Sergeant G., Melloul Ε., Lesurtel M., Deoliveira M.L., Clavien P.A. Extended Lymphadenectomy in Patienrs with Pancreatic Cancer is Debatable // World J. Surg. - 2013. - Vol. 37. - Issue 8. - P. 1782-88).
В связи с этим в настоящее время актуальна разработка хирургических технологий реиннервации тонкой кишки при выполнении панкреатодуоденальной резекции с расширенной лимфаденэктомией.
Известен способ реиннервации прямой кишки соматическими нервами, который осуществляется следующим образом: производится резекция запирательного нерва при входе в запирательное отверстие, после чего запирательный нерв погружается в «тоннель», сформированный в мышечной стенке прямой кишки, и производится ушивание кишечной стенки (Shafik А. Reinnervation of the rectum with a somatic nerve: a canine study // Spinal Cord. - 1997. - Vol. 35. - N 1. - P. 53-57).
Способ имеет следующие недостатки:
1) Пересечение соматических нервов приводит к потере функции иннервируемых ими областей тела.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу имеется способ реиннервации тонкой кишки после ее трансплантации, который осуществляется следующим образом: после резекции сосудов брыжейки тонкой кишки без удаления паравазальной клетчатки вместе с нервными сплетениями и лимфатическими сосудами выполняют восстановление кровотока по сосудам тонкой кишки, а также восстановление непрерывности лимфатических путей, после чего проводят реиннервацию трансплантированной тонкой кишки путем наложения швов не на нервные сплетения, а на фасциальноклеточный лоскут, в котором они находятся (Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. «Основы оперативной техники пересадки органов». - Медгиз, 1972. - 200 с.).
Однако недостатком данного способа является:
- способ предусматривает оставление забрюшинной клетчатки с нервными сплетениями, лимфатическими путями и лимфатическим узлами, что создает предпосылки для рецидивирования рака поджелудочной железы после выполнения ПДР.
Техническим результатом предлагаемого способа реиннервации тонкой кишки при расширенной лимфаденэктомии и нейродиссекции корня брыжейки тонкой кишки является восстановление иннервации тонкой кишки, наиболее близкое к физиологичному, устранение явлений невральной дисфункции тонкой кишки.
Указанный технический результат достигается тем, что после выполнения панкреатодуоденальной резекции с расширенной лимфаденэктомией и тотальной чревно-мезентериальной нейродиссекцией, паравазальная клетчатка отсепаровывается от места отхождения первой ветви нижней брыжеечной артерии до места отхождения нижней брыжеечной артерии от брюшной аорты, а полученный лоскут паравазальной клетчатки, содержащий нижнее брыжеечное нервное сплетение, фиксируют к паравазальной клетчатке верхней брыжеечной артерии (корня брыжейки тонкой кишки), что способствует регенерации нервных волокон в стенке тонкой кишки.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. В процессе традиционной мобилизации панкреатодуоденального комплекса производят интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие забрюшинной лимфаденопатии, индивидуальные анатомические особенности. Выполняют панкреатодуоденальную резекцию с расширенной лимфаденэктомией и чревномезентериальную нейродиссекций. Выполняют реконструкцию пищеварительного тракта по одному из доступных способов с формированием панкреато-энтеро-, гастро-энтеро- и холедохо-энтероанастомозов. После этого отсепаровывают паравазальную клетчатку от места отхождения первой ветви нижней брыжеечной артерии до места отхождения нижней брыжеечной артерии от брюшной аорты, а полученный лоскут паравазальной клетчатки, содержащий нижнее брыжеечное нервное сплетение, фиксируют к паравазальной клетчатке верхней брыжеечной артерии (корня брыжейки тонкой кишки).
Предлагаемый способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией воротной вены использован у 14 пациентов раком поджелудочной железы. При этом всем больным выполнена расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, расширенная лимфаденэктомия и нейродиссекция с последующей реиннервацией тонкой кишки, с помощью лоскута паравазальной клетчатки нижней брыжеечной артерии, содержащего нижнее брыжеечное сплетение. Госпитальной летальности не было. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Секреторной диареи в отдаленном послеоперационном периоде не выявлено. В контрольной группе больных (34 пациента), которым была выполнена панкреатодуоденальная резекция с расширенной лимфаденэктомией и нейродиссекцией, наблюдалась секреторная диарея у 18 пациентов 52,9%, которая купировалась приемом противодиарейных препаратов только у 5 пациентов (27,8%).
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с периампулярным раком поджелудочной железы, улучшить качество жизни пациентов после выполнения расширенной лимфаденэктомии и нейродиссекции.