Комплексная ультразвуковая диагностика в оценке паренхимы печени и стадий фиброза у детей с аутоиммунным гепатитом

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Оригинальные статьи

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.36-002-092:612.017.1]-073.432

Дворяковская Г.М., Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Сурков А.Н., Потапов А.С., Гундобина О.С., Смирнов И.Е.

комплексная ультразвуковая диагностика в оценке паренхимы

печени и стадий фиброза у детей с аутоиммунным тепатитом

Научный центр здоровья детей Минздрава России, 119991, г. Москва, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1

Представлены данные комплексного ультразвукового обследования 88 детей с аутоиммунным гепатитом 1-го и 2-го типов (АИГ) в возрасте от 3 до 16 лет. Проведена сравнительная оценка морфологических и ультразвуковых (УЗ) изменений структуры паренхимы печени у 67 детей с АИГ с использованием неинвазивных УЗ-методик - транзиентной эластографии печени (ТЭП) и количественной оценки структуры паренхимы печени Acoustic Structure Quantification (Live ASQ). Установлено, что у 5 больных среднее значение индекса плотности (ИП) равнялось 1,69 и эластичности 5,40 кПа, что соответствовало по данным морфологического исследования минимальному и умеренно выраженному фиброзу по шкале METAVIR (F 1-2). При выраженном фиброзе у 19 детей с АИГ ИП в среднем равнялся 2,47 и эластичность составила 10,90 кПа (F3). У 49 пациентов на стадии цирроза печени (ЦП) (F4) эластичность соответствовала 26,10 кПа и ИП - 3,63. Эти закономерности свидетельствуют о диагностической значимости УЗ неинвазивных методик ASQ и ТЭП и целесообразности их использования в педиатрии.

Ключевые слова: аутоиммунный гепатит у детей; ультразвуковая диагностика; транзиентная эла-стография печени; количественная оценка структуры паренхимы печени; индекс плотности и эластичность паренхимы печени; стадии фиброза печени.

Для цитирования: Дворяковская Г.М., Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Сурков А.Н., Потапов А.С., Гундобина О.С., Смирнов И.Е. Комплексная ультразвуковая диагностика в оценке паренхимы печени и стадий фиброза у детей с аутоиммунным гепатитом. Российский педиатрический журнал. 2016; 19 (1): 4-8. DOI: 10.18821/1560-9561-2016-19 (1)-4-8

Dvoryakovskaya G.M., IvlevaS.A., DvoryakovskiyI.V., SurkovA.N., PotapovA.S., Gundobina O.S., SmirnovI.E.

comprehensive ultrasound diagnosis in the evaluation of liver parenchyma and stages of fibrosis in children with autoimmune hepatitis

Scientific center of children's Health" of the Russian Ministry of Health, Moscow, 119991, Russian Federation

There are presented data of the comprehensive ultrasound examination of 88 children, aged from 3 to 16 years, with autoimmune hepatitis (AIH), types 1 and 2. There was performed a comparative evaluation of morphological and ultrasound (US) changes in the structure of the liver parenchyma in 67 children with AIH with the use of non-invasive ultrasound techniques Acoustic Structure Quantification (Live ASQ) for transient elastography of the liver (TEL) and quantitative estimation of the structure of the liver parenchyma. It was established that in 5 patients the mean value of the density index (DI) was equal to 1.69, and the elasticity of 5.40 kPa, that corresponded on data of the morphological study to minimal and moderate fibrosis according to the METAVIR scoring system (F1-2). In advancedfibrosis in 19 children with AIH DI in average was equaled to 2.47 and values of elasticity were 10.90 kPa (F 3). In 49 patients at the stage of liver cirrhosis (LC) (F4) the elasticity value was 26.10 kPa and DI - 3.63. These consistencies indicate to the diagnostic significance of ultrasound non-invasive techniques ASQ and TEL and the appropriateness of their use in pediatrics.

Keywords: autoimmune hepatitis in children; ultrasound diagnostics; Transient elastography of the liver; a quantitative evaluation of the structure of the liver parenchyma; density index and elasticity of the liver parenchyma, stages of liver fibrosis.

For citation: Dvoryakovskaya G.M., Ivleva S.A., Dvoryakovskiy I. V., Surkov A.N., Potapov A.S., Gundobina O.S., Smirnov I.E. Comprehensive ultrasound diagnosis in the evaluation of liver parenchyma and stages of fibrosis in children with autoimmune hepatitis. Rossiiskiy Pediatricheskiy Zhurnal. 2016; 19(1): 4-8. (In Russian). DOI 10.18821/1560-9561-2016-19(1)-4-8

For correspondence: Galina. M. Dvoryakovskaya, senior researcher of the Department of the Ultrasound Examination, e-mail: dvoryakovskaya@nczd.ru

Information about authors: Smirnov I.E., http://orcid.org/0000-0002-4679-0533 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Funding. The study had no sponsorship.

Received 26.11.2015 Accepted 25.12.2015

Для корреспонденции: Дворяковская Галина Михайловна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела ультразвуковой диагностики ФГАУ НЦЗД, e-mail: dvoryakovskaya@nczd.ru

Russian pediatric journal. 2016; 19(1) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-1-4-8

ORIGINAL ARTICLE

Cjt утоиммунный гепатит - прогрессирующее ге-

/| патоцеллюлярное воспаление неясной этио-/iL логии. Обязательным для постановки диагноза аутоиммунного гепатита (АИГ) является наличие перипортального гепатита, гипергаммаглобулине-мии, печеночно-ассоциированных сывороточных ау-тоантител с положительным ответом на иммуносу-прессивную терапию.

Механизмы повреждения печени остаются неизвестными. В качестве триггеров заболевания рассматривают генетические факторы, т. е. иммунореактив-ность к аутоантигенам, вирусную инфекцию

[1-5].

В структуре хронических гепатитов (ХГ) у детей 6,9% приходится на долю АИГ [2]. В настоящее время выделяют АИГ 1-го и 2-го типов. АИГ 1-го типа характеризуется наличием в сыворотке антинуклеар-ных (antinuclear antibodies, ANA) и/или антигладко-мышечных антител (smooth muscle antibody, SMA) в титре > 1:80 у взрослых и > 1:20 у детей. На долю этого типа, представляющего собой "классический" вариант болезни, приходится более 90% всех случаев АИГ. АИГ 1-го типа встречается в любом возрасте [3,4].

При АИГ 2-го типа в сыворотке определяются антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек типа 1 (anti-LKM 1). АИГ 2-го типа встречается в 3-4% всех случаев, большую часть больных составляют дети от 2 до 14 лет. Заболевание может протекать тяжело, вплоть до развития фульминантного гепатита и быстрым прогрессированием до стадии цирроза печени (ЦП). Возможно сочетание АИГ 2-го типа с инсулин-зависимым диабетом, витилиго и тиреоидитом. АИГ характеризуется широким спектром клинических проявлений: от бессимптомного до тяжелого, с наличием или без внепеченочных проявлений, которые могут касаться почти всех органов и систем.

После первой манифестации процесса в относительно короткие сроки формируется ЦП: при АИГ 1-го типа в 74% и при АИГ 2-го типа в 44% случаев. У 44-80% детей, когда АИГ диагностируется, уже имеют место признаки ЦП [5]. В редких случаях (0,3%) возможно формирование гепатоцеллюлярной карциномы [6]. Применение современных схем им-муносупрессии позволяет эффективно контролировать течение заболевания [5].

Несмотря на то что клинические и гистологические признаки АИГ неспецифичны, морфологическая оценка образца ткани печени при пункцион-ной биопсии есть и остается "золотым стандартом" диагностики любого ее поражения. Гистологическая картина при АИГ характеризуется наличием пери-портального или перисептального гепатита: лимфо-плазмоцитарная инфильтрация в сочетании или без лобулярного компонента и портопортальных или портоцентральных ступенчатых некрозов, часто с образованием розеток печеночных клеток и узловой регенерации. Необходимо отметить, что отсутствие плазмоцитарной инфильтрации не исключает диа-

гноз. Однако биопсия - это инвазивный метод, имеющий ряд противопоказаний. Кроме того, проведение ее не всегда возможно в связи с тяжестью состояния пациентов. Поэтому неинвазивная оценка фиброза и ЦП должна быть направлена на устранение риска осложнений.

В целом ультразвуковые (УЗ), радиологические и сывороточные маркеры фиброза хорошо коррелируют с данными биопсии печени, особенно при наличии ЦП (F4) или отсутствии фиброза (F0) [7-10]. Такими УЗ-методиками, позволяющими неинвазив-но количественно оценить выраженность структурных изменений паренхимы печени и стадии фиброза, являются транзиентная эластография печени (ТЭП) (vibration-controlled transient elastography, VCTEтм) и методика количественной оценки структуры паренхимы печени Acoustic Structure Quantification (Live ASQ). Методики были использованы и сопоставлены с морфологическими данными при обследовании пациентов с ХГ В и С [8,10-12], болезнью Вильсона [9], а у детей с АИГ их применение не изучено.

В связи с этим нами проведена сравнительная оценка морфологических и УЗ-изменений структуры паренхимы печени у детей с АИГ с использованием неинвазивных УЗ количественных методик ТЭП и ASQ.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 88 детей с АИГ (девочек - 63, мальчиков - 25) в возрасте от 3 до 16 лет, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение с гепатологической группой НИИ педиатрии ФГБУ МЗ РФ. В референтную группу вошли 50 условно здоровых детей [13]. Группу сравнения составили 127 детей с ХВГ различной этиологии [8].

Диагноз АИГ устанавливали при наличии таких лабораторных данных, как гипергаммаглобулинемия (в 1,5 раза выше верхней границы нормы), повышение активности печеночных трансаминаз (АЛТ и АСТ в 2-20 раз) и сывороточной концентрации IgG, гипербилирубинемия с преобладанием связанной фракции билирубина, диспротеинемия, повышение СОЭ (максимально до 60 мм/ч), отсутствие маркеров вирусных гепатитов. У 73 пациентов были выявлены аутоантитела ANA и/или SMA, что свидетельствовало о диагнозе АИГ 1-го типа. У 15 детей определялись Anti-LKM 1, что подтверждало диагноз АИГ 2-го типа. Всем детям проводилось традиционное УЗ-исследование органов брюшной полости в режиме серой шкалы и допплерографическое (ДГ) исследование кровотока по сосудам портальной системы и сосудам чревного ствола с помощью УЗ-аппарата Toshiba Aplio XG V4 (конвексный датчик с частотами 6-8 МГц и линейный датчик с частотами 10-14 МГц). Методика ASQ состояла из построения гистограммы, цветового кодирования и сравнительного анализа c определением индекса плотности (ИП) с любого участка паренхимы каждого сегмента печени, что позволяло оценить ее структуру и степень выраженности фиброза [8-10, 13]. Значения ИП выражались в условных единицах. Полученные количественные

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Изменения показателей индекса плотности по данным Acoustic Structure Quantification (ASQ) и транзиентной эластографии печени (ТЭП) у детей с аутоиммунным гепатитом в зависимости от стадии фиброза печени

Стадия фиброза

Показатель Здоровые дети

Индекс плотности (по данным ASQ) 0,98 1,69* 2 47*,** 3,69*,**#

0,92-1,08 1,60-1,78 2,40-2,70 3,40-4,00

0,70-1,19 1,52-1,80 1,80-2,76 2,96-4,30

Эластичность (kPa) (по данным ТЭП) 2,40 5,40* 10,90*,** 26,10*,**#

1,70-2,80 3,70-5,70 7,70-11,40 16,60-36,80

1,50-3,00 3,00-6,00 6,40-12,20 13,90-43,50

П р и м е ч а н и е. Статистическая значимость различий показателей при сравнении: * - с нормативными данными; ** - минимального и умеренного с выраженным фиброзом; # - выраженного фиброза и цирроза печени.

данные ASQ обрабатывались стандартными статистическими методами и представлены в виде медианы, 25-го-75-го процентилей, минимального - максимального значений (см. таблицу).

Изменения показателей индекса плотности по данным Acoustic Structure Quantification (ASQ) и тТЭП у детей с аутоиммунным гепатитом в зависимости от стадии фиброза печени

ТЭП выполнялась на аппарате FibroScan502 (Echosence, Франция), с применением датчиков S с частотой 5 МГц и М с частотой 3,5 МГц в зависимости от окружности грудной клетки пациента. Результаты эластографии выражались в килопаскалях и оценивались относительно медианы, интерквар-тильного отрезка и показателя эффективности измерений, рассчитываемых аппаратом автоматически (см. таблицу). Методики ASQ и ТЭП были включены в протокол обследования у 67 пациентов с АИГ. УЗ-данные сравнивались с данными пункционной биопсии печени. Разница во времени между этими исследованиями не превышала 5 дней. Пункционная биопсия печени была проведена у 67 из 88 больных с АИГ: у 18 пациентов были выявлены признаки ХГ, у 49 больных - признаки ЦП. При морфологическом исследовании стадии фиброза оценивали по шкале METAVIR: отсутствие фиброза (F0), фиброз без образования септ (F1), фиброз с единичными септами (F2), фиброз с множественными септами без цирроза (F3), фиброз с множественными септами с циррозом (F4) [14]. У 21 ребенка биопсия не проводилась из-за тяжести состояния пациентов (15 больных) или вследствие отказа родителей от данной манипуляции (6 пациентов). По клинико-лабораторным данным у 6 больных имели место признаки ХГ и у 15 пациентов - признаки ЦП.

На основании предварительно проведенного сравнительного анализа УЗ (ASQ и ТЭП) и морфологических данных у пациентов группы сравнения [8], а также детей с болезнью Вильсона [9] было установлено, что средние показатели ТЭП < 3,60 кПа и значе-

ния ИП (ASQ) < 1,28 соответствуют по системе METAVIR отсутствию фиброза (F0), а показатели ТЭП > 14,80 кПа и ИП > 2,88 указывают на ЦП (F4) [12, 13].

Все полученные данные обработаны с использование программы StatSoft Statistica v. 6.0 Rus и представлены в таблице, где объединены УЗ-показатели АИГ 1-го и 2-го типа, а также минимальной и умеренной стадий фиброза (F1—2), поскольку достоверной разницы между ними выявлено не было (р > 0,5). Статистически значимыми считались различия прир < 0,05. Для определения диагностической значимости показателей был проведен ROC-анализ.

Результаты

У 24 из 88 детей с АИГ на стадии ХГ определялось увеличение УЗ-размеров печени в среднем на 23% по сравнению с нормой. Изменений размеров селезенки и ее структуры не наблюдалось. Диаметры стволов сосудов портальной системы (воротная и селезеночная вена) и ДГ показатели кровотока в печени были в пределах допустимых значений [15]. По данным традиционного УЗ-исследования, отмечалась "тяжистость" печеночного рисунка за счет гиперэхогенных тяжей равномерно и неравномерно утолщенных по ходу ветвей воротной вены, неровность контура печени. Такая УЗ-картина соответствовала признакам фиброза различной степени выраженности, что и подтверждалось у 18 пациентов данными морфологического исследования: удлинением и утолщением портальных трактов за счет склероза и грануляционной ткани. В основном преобладала средняя и высокая степень активности процесса, умеренно выраженный и выраженный фиброз. Биоптатов печени без признаков фиброза при АИГ не было.

Использование методики ASQ показало, что у 5 детей на стадии ХГ при цветовом кодировании красный тон, который представляет соединительнотканные структуры, фиксировался по ходу сегментарных и межсегментарных ветвей воротной вены. Это соответствовало "тяжистости" печеночного рисунка при традиционном УЗ-исследовании и гистологическим признакам перипортального гепатита и фиброза. Зеленый тон определяет нормальную структуру печени. Гистограмма и функция вероятности плотности (Probability density function - PDF) отражали вариации, которые выходили за пределы фиксированных параметров нормальной паренхимы печени (желтая кривая). ИП определяли непосредственно в участках фиброза. Значения ИП находились в диапазоне от 1,52 до 1,80, показатели ТЭП между 3,00 до 6,000 при медиане 5,4 [3, 5, 7] кРа, что по шкале METAVIR соответствовало минимальному и умеренно выраженному фиброзу (F1-2) (см. таблицу).

У 19 детей соединительнотканные тяжи (красный тон) определялись не только по ходу портального

Russian pediatric journal. 2016; 19(1) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-1-4-8

ORIGINAL ARTICLE

тракта и межсегментарных перегородок, но также отдельными участками в паренхиме печени. Разброс значений ИП был в пределах от 1,80 до 2,76, показателей ТЭП от 6,4 до 12,2 кРа при медиане 10,9 [7,7; 11,4] кРа. Морфологические признаки указывали на выраженный фиброз (F3). Количественные характеристики также соответствовали признакам выраженного фиброза: двукратное увеличение амплитуды вариаций на гистограмме и кривой Рэлея, которые достигали 1,0 по оси ординат. По данным ДГ отмечалась тенденция или достоверное увеличение индекса резистентности (ИР) в сосудах чревного ствола и объемного кровотока в сосудах портальной системы за счет повышения линейной скорости кровотока или расширения диаметров воротной и селезеночной вены.

При традиционном УЗ-исследовании у 64 пациентов с АИГ на стадии ЦП увеличение размеров печени по сравнению с нормой в среднем составило 35% для правой доли и 10% для левой доли. На фоне "тяжи-стости" печеночного рисунка определялись множественные изоэхогенные узлы небольших размеров (6-20 мм), рисунок печеночных вен был обеднен. Наблюдались значительное увеличение селезенки (35% для продольного размера), неоднородность ее паренхимы, множественные внутриорганные ветви селезеночной вены с гиперэхогенными стенками. Отмечались УЗ-признаки портальной гипертензии: увеличение диаметра сосудов портальной системы с достоверным увеличением объемного кровотока и повышением ИР в сосудах чревного ствола, варикозное расширение вен стенок желчного пузыря и желудка, у 11 больных расширение пупочной вены с кровотоком. Наличие варикозного расширения вен пищевода и степень его выраженности оценивали при проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии.

При цветовом кодировании (методика ASQ) преобладал красный тон и ИП в местах фиброза имел разброс от 2,96 до 4,30. Нормальная структура печени (зеленый тон) была представлена отдельными мелкими участками и ИП был равен 0,9 - 1,1. Показатели ТЭП колебались от 13,9 до 43,5 кРа, медиана составляла 26,1 [16,6; 36,8] кРа. Такая УЗ-картина по системе METAVlR соответствовала ЦП (F4), что подтверждалось у 49 больных морфологическим исследованием. В паренхиме печени определялись мелкие ложные дольки, в которых гепатоциты располагались хаотично, была выражена их гидропическая и баллонная дистрофия. Вокруг ложных долек находились тяжи соединительной ткани (коллагеновые волокна), мелкие и крупные очаги некроза (F4). Следует подчеркнуть, что результаты морфологического исследования печени были тесно увязаны с подробными клинико-лабораторными и УЗ-данными. При отсутствии такой связи практически невозможна объективная оценка морфологических изменений и не может быть выставлен полноценный диагноз.

У 15 больных с ЦП биопсия не проводилась из-за тяжести состояния пациентов. О формировании ЦП у этих пациентов свидетельствовали характерные клинико-лабораторных данные: гепатоспленомегалия, расширение венозной сети на передней поверхности

груди и живота, асцит, отеки, гиперспленизм, снижение протромбинового индекса ниже 50%, уровня альбуминов в сыворотке крови ниже 40%.

Обсуждение

Специфичность и чувствительность традиционного серошкального УЗ-исследования могут быть повышены за счет использования адъювантных (дополнительных) технологий: компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, которые, однако, оказывают на больных повреждающее лучевое воздействие и часто связаны с дополнительным внутри-сосудистым введением контрастных соединений. Это в свою очередь значительно увеличивает стоимость процедуры и ограничивает ее практическое клиническое применение в оценке фиброза печени.

ТЭП с использованием фиброскана остается проверенным и надежным неинвазивным методом для оценки степени фиброза и признаков ЦП, но необходимо помнить о некоторых ограничениях метода в интерпретации результатов и конструктивном подходе к оценке полученных данных [7]. Диагностическая точность ТЭП снижается при наличии жировой дистрофии гепатоцитов (неалкогольная жировая болезнь печени, гликогеновая болезнь, болезнь Вильсона, ХГС), поскольку жир ослабляет УЗ, а также при активном гепатите у пациентов с повышенным уровнем АЛТ в связи с увеличением жесткости структуры печени [16, 17].

Для проверки информативности показателей ASQ был проведен ROC- анализ полученных данных, который показал отличное качество прогностической модели: ИП высокоинформативен для количественной оценки степени фиброза или ЦП: специфичность методики составила 99,3, чувствительность была равна 89,4. Установленные нами закономерности свидетельствуют о диагностической значимости и целесообразности использования УЗ неинвазивной методики ASQ для количественной оценки структуры паренхимы печени при хронических формах патологии органа и, в частности, у детей с АИГ.

Таким образом, методика ASQ обеспечивает не-инвазивный мониторинг прогрессирования заболевания, не имеет ограничений, отвечает многим требованиям маркера ЦП, легко выполнима, воспроизводима и хорошо переносится больными.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. М.: «М-Вести»; 2011.

2. Ивашкин В.Т., Шептулина А.Ф., Райхельсон К.Л., Лосик Е.А., Ивашкин К.В., Охлобыстин А.В. и др. Аутоиммунные заболевания органов пищеварительной системы. вестник раамн. 2015; 70 (2): 139-51.

3. Yang F., Wang Q., Jia J. et al. Autoimmune Hepatitis: East Meets West. J. Gastroenterol. hepatol. 2015; 30 (В): 1230-6.

4. Лопаткина Т.Н. Аутоиммунный гепатит и его вариантные формы: новый взгляд и новые возможности лечения. М.; 2014.

5. Дворяковская Г.М., Гундобина О.С., Дворяковский И.В., Каганов Б.С. Ультразвуковая оценка эффективности терапии при ау-

оригинальная статья

тоиммунном гепатите у детей. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005; 4: 44-51.

6. Danielsson B.A., Almer S., Prytz H., Wallerstedt S., Friis-Liby I.L., Bergquist A. et al. Hepatocellular and extrahepatic cancer in patients with autoimmune hepatitis a longterm follow up study in 634 Swedish patients. scand. J. Gastroenterol. 2015; 50 (2): 217-23.

7. Sharma S., Khalili K., Nguyen G.C. Non-invasive diagnosis of advanced fibrosis and cirrhosis. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (45): 16 820-30.

8. Дворяковская Г.М., Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Потапов А.С., Четкина Т.С., Смирнов И.Е. Возможности ультразвуковой диагностики в оценке выраженности фиброза у детей с хроническими гепатитами. Российский педиатрический журнал. 2013; 2: 31-8.

9. Ивлева С.А., Дворяковская Г.М., Четкина Т.С., Дворяковский И.В., Потапов А.С., Смирнов И.Е. Диагностика фиброза печени у детей с болезнью Вильсона. Российский педиатрический журнал. 2014; 17 (3): 9-16.

10. Ивлева С.А., Дворяковская Г.М., Дворяковский И.В., Потапов А.С., Волынец Г.В., Смирнов И.Е. Инновационная ультразвуковая методика оценка паренхимы печени у детей с хроническим гепатитом С. Российский педиатрический журнал. 2015; 18 (3): 9-14.

11. Fitzpatrick E., Quaglia A., Vimalesvaran S., Basso M.S., Dhawan A. Transient elastography is a useful noninvasive tool for the evaluation of fibrosis in paediatric chronic liver disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013; 56 (1): 72-6.

12. Goldschmidt I., Streckenbach C., Dingemann C., Pfister E.D., di Nanni A., Zapf A., Baumann U.J. Application and limitations of transient liver elastography in children. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013; 57 (1): 109-13.

13. Дворяковская Г.М, Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Потапов А.С., Четкина Т.С., Смирнов И.Е. Ультразвуковая методика количественной оценки структуры паренхимы печени у здоровых детей. Российский педиатрический журнал. 2013; 1: 31-7.

14. Desmet V.J., Gerber M., Hoofnagle J.H. et al. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. Hepatology. 1994; 9: 1513-20.

15. Ультразвуковая анатомия здорового ребенка: Практическое руководство / Под ред. И.В. Дворяковского. М.: ООО «Фирма Стром»; 2009.

16. Дворяковская Г.М., Симонова О.И., Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Сурков А.Н., Горбунова М.О., Смирнов И.Е. Количественная ультразвуковая оценка фиброза печени у детей с муковисци-дозом. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2014; 2: 36-42.

17. Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Metaanalysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann. Med. 2011; 43: 617-49.

18. Волынец Г.В., Евлюхина Н.Н., Филин А.В., Потапов А.С., Дворяковский И.В., Дворяковская Г.М. и др. Структура и функция печени и их нарушения при хронических болезнях гепатобили-арной системы у детей. вестник РАМИ. 2015; 70 (2): 203-13.

REFERENCES

1. Ivashkin V.T., Bueverov A.O. Autoimmune liver disease in practice of clinician. [Autoimmunnye zabolevaniya pecheni v praktike klinit-sista]. М.: «М-Vesti»; 2011.

2. Ivashkin V.T., Sheptulina A.F., Raichelson K.L., Losik E.A., Ivashkin K.V., Ochlobystin A.V. et al. Autoimmune diseases of the digestive system. VestnikRAMN. 2015; 70

3. Yang F., Wang Q., Jia J. et al. Autoimmune Hepatitis: East Meets. West. J. Gastroenterol. Hepatol. 2015; 30 (8): 1230-6.

4. Lopatkina T.N. Autoimmune hepatitis and its variant forms: a new look and new treatment options. [Autoimmunnyy gepatit i ego variantnye formy: novyy vzglyad i novye vozmozhnosti lecheniya]. Мoscow; 2014.

5. Dvoryakovskaya G.V., Gundobina O.S., Dvoryakovskiy I.V., Ka-ganov B.S. Ultrasound assessment of the effectiveness of therapy in autoimmune hepatitis in children. Ultrazvukovaya i funktsionalnaya diagnostika. 2005; 4: 44-51.

6. Danielsson B.A., Almer S., Prytz H., Wallerstedt S., Friis-Liby I.L., Bergquist A. et al. Hepatocellular and extrahepatic cancer in patients with autoimmune hepatitis a longterm follow up study in 634 Swedish patients. Scand. J. Gastroenterol. 2015; 50 (2): 217-23.

7. Sharma S., Khalili K., Nguyen G.C. Non-invasive diagnosis of advanced fibrosis and cirrhosis. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (45): 16 820-30.

8. Dvoryakovskaya G.V., Ivleva S.A., Dvoryakovskiy I.V., Potapov A.S., Chetkina T.S., Smirnov I.E. Possibilities of ultrasonic diagnostics in assessment of extent of fibrosis

9. Ivleva S.A., Dvoryakovskaya G.V., Chetkina T.S., Dvoryakovskiy I.V., Potapov A.S., Smirnov I.E. Detection of stages of liver fibrosis in children with Wilson's disease. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2014; 17

10. Ivleva S.A., Dvoryakovskaya G.V., Dvoryakovskiy I.V., Potapov A.S., Volynets G.V., Smirnov I.E. The innovative ultrasonic method of assessment of the liver parenchyma in children with chronic hepatitis C. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2015; 18

11. Fitzpatrick E., Quaglia A., Vimalesvaran S., Basso M.S., Dhawan A. Transient elastography is a useful noninvasive tool for the evaluation of fibrosis in paediatric chronic liver disease. J. Pediatr. Gastroen-terol. Nutr. 2013; 56 (1): 72-6.

12. Goldschmidt I., Streckenbach C., Dingemann C., Pfister E.D., di Nanni A., Zapf A., Baumann U.J. Application and limitations of transient liver elastography in children. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013; 57 (1): 109-13.

13. Dvoryakovskaya G.V., Ivleva S.A., Dvoryakovskiy I.V., Potapov A.S., Chetkina T.S., Smirnov I.E. Ultrasonic method of quantitative assessment of the structure of the liver parenchyma in healthy children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 1: 31-7.

14. Desmet V.J., Gerber M., Hoofnagle J.H. et al. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. Hepatology. 1994; 9: 1513-20.

15. Ultrasonic anatomy of a healthy child: A practical guide. [Ultrazvukovaya anatomiya zdorovogo rebenka. Prakticheskoe rukovodstvo] Ed. I.V. Dvoryakovskiy. М.: ООО «Firma Strom»; 2009.

16. Dvoryakovskaya G.V., Simonova O.I., Ivleva S.A., Dvoryakovskiy I.V., Surkov A.N., Gorbunova M.O., Smirnov I.E. Quantitative ultrasonic assessment of liver fibrosis in children with cystic fibrosis. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii. 2014; 2: 36-42.

17. Musso G., Gambino R., Cassader M., Pagano G. Metaanalysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann. Med 2011; 43: 617-49.

18. Ivleva S.A., Volynets G.V., Evlyuchina N.N., Filin A.V., Potapov A.S., Dvoryakovskiy I.V., Dvoryakovskaya G.V. et al. Structure and function of the liver and their disorders in chronic diseases of the hepatobiliary system in children. Vestnik RAMN. 2015; 70

Поступила 26.11.15

Сведения об авторах:

Дворяковский Игорь Вячеславович, доктор мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отдела ультразвуковой диагностики ФГАУ НЦЗД, e-mail: dvor2009@yandex.ru; Ивлева Светлана Анатольевна, врач отдела ультразвуковой диагностики ФГАУ НЦЗД, e-mail: IvlevaSv@gmail. com; Сурков Андрей Николаевич, канд. мед. наук, и.о. зав. консультативным отделением КДЦ ФГАУ НЦЗД, http://orcid.org/0000-0002-3697-4283; Потапов Александр Сергеевич, доктор мед. наук, проф., зав. гастроэнтерологическим отд-нием с гепатологической группой ФГАУ НЦЗД, e-mail: apotap@mail.ru; Гундобина Ольга Станиславовна, канд. мед. наук, зав. отделением восстановительного лечения детей с болезнями органов пищеварительной системы. ФГАУ НЦЗД МЗ РФ НИИ Педиатрии, e-mail: gundobina@nczd.ru; Смирнов Иван Евгеньевич, доктор мед. наук, проф., гл. науч. сотр. лаб. нейробио-логии ФГАУ НЦЗД, e-mail: smirnov@nczd.ru