Способ эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с ревматоидным артритом
METHOD FOR HIP JOINT ENDOPROSTHETICS IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, травматологии, ревматологии и может быть использовано для лечения пациентов с ревматоидным артритом (РА) и вторичным деформирующим артрозом тазобедренного сустава.
РА – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов [Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008.С. 290–331.]. Синовиальная оболочка суставов при РА продуцирует большое количество провоспалительных цитокинов, которые способствуют развитию локальных проявлений, эрозии суставных поверхностей и повышению активности РА.
Совершенствование консервативного лечения РА способствовало замедлению прогрессирования системных проявлений заболевания и значительному улучшению отдаленных клинико-функциональных результатов. В тоже время, подбор оптимальной схемы терапии сложен, а рекомендации по ведению данной группы пациентов постоянно дополняются и обновляются [Волченко Д.В., Ахтямов И.Ф. с соавт. / Актуальные вопросы периоперационного ведения пациентов с ревматоидным артритом при эндопротезировании крупных суставов в условиях ортопедического отделения (обзор литературы) // Медицинский алфавит. 2020. № 31. С. 43-47.].
Прогрессирование РА приводит к эрозивно-деструктивным изменениям в суставах и значительным клинико-функциональным ограничениям. В данном случае купирование болевого синдрома и улучшение качества жизни пациентов возможно только при проведении хирургического вмешательства. Вторичный деформирующий артроз тазобедренного сустава, развивающийся при РА, является показанием к выполнению тотального эндопротезирования (ТЭТС).
Парадигма лечения РА на современном заключается в проведении ранней агрессивной консервативной терапии и контроле активности РА. Несомненно, что соблюдение данных принципов необходимо и при хирургическом лечении [Хасанов Э.Р. с соавт. / Влияние первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и периоперационной терапии на состояние пациентов с ревматоидным артритом // Кафедра травматологии и ортопедии. 2020. Т. 42, № 4. С. 22-28].
Контроль интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде позволяет проводить полноценный курс реабилитационно-восстановительного лечения, сократить сроки реабилитации и улучшить качество жизни больных [Ахтямов И.Ф. с соавт. / Влияние терапии ревматоидного артрита на результаты артропластики крупных суставов (предварительное сообщение) // Травматология и ортопедия России. – 2015. – № 1 (75). – С. 51–57].
Известен «Способ лечения одностороннего ревматоидного поражения тазобедренного и коленного суставов» (Патент RU №2332947 C1, МПК А 61В 17/58 -  10.09.2008, Бюл. № 25), включающий одноэтапное поочередное тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, отличающийся тем, что тотальное эндопротезирование пораженных суставов выполняют в один этап поочередно - сперва на тазобедренном суставе, затем на коленном суставе с фиксацией компонентов эндопротезов на костном цементе, поперечно рассекают утолщенную и склерозированную заднюю капсулу коленного сустава, и тем, что одновременно с эндопротезированием первоначально в ходе операций производят субтотальную синовэктомию суставов, хирургически санируя очаги аутоиммунного воспаления. Техническим результатом является: полноценное восстановление функции одновременно тазобедренного и коленного сустава одной и той же конечности при их ревматоидном поражении, полное устранение деформаций пораженных суставов и порочного положения конечности в целом с восстановлением ее длины, что положительно влияет на биомеханику походки и выработку нового стереотипа ходьбы, полноценное восстановление опороспособности оперированной конечности с ранней ее нагрузкой, устранение болевого синдрома и избежание рецидивов контрактур, механическое санирование очагов аутоиммунного воспаления, что предотвращает возникновение синовитов в послеоперационном периоде и тем самым улучшает эффективность реабилитационного лечения.
Недостатками изобретения являются:
-  большой объем хирургической травмы;
- высокая интенсивность болевого синдрома, обусловленная объемом ятрогенной травмы;
-  высокая вероятность повышения активности системного заболевания в послеоперационном периоде;
-  в случае развития перипротезной инфекции, высокий риск инфицирования двух суставов;
Также известен «Способ лечения ревматоидных поражений крупных суставов конечностей у больных с высокой активностью аутоиммунного процесса» (Заявка на патент RU №2006123871/14 C1, МПК А61В 17/58 -  20.01.2008, Бюл. №2), включающий их тотальное эндопротезирование, отличающийся тем, что первоначально перед операцией проводят одну процедуру плазмафереза, на вторые сутки после которой выполняют тотальное эндопротезирование в сочетании с синовэктомией пораженного сустава с первично стабильной фиксацией компонентов эндопротеза на костном цементе, затем через 5 дней после операции проводят вторую процедуру плазмафереза.
К недостаткам способа относятся:
- необходимость проведения дополнительных инвазивных процедур (плазмаферез);
- способ предполагает применение только цементной фиксации;
- обязательное наличие специального оборудования для проведения процедуры плазмафереза;
Также известен «Способ лечения ревматоидного поражения крупных суставов II-III стадии» (Патент SU №1202571 A1, МПК A61B 17/56 - 01.07.1986г.), включающий выполнение дугообразного разреза по внутренней поверхности коленного сустава, начиная на 4-5 см выше верхнего полюса надколенника с вершиной дуги над внутренней боковой связкой и оканчивая разрез над бугристостью большеберцовой кости, рассекают мягкие ткани до мышечно-апоневротического слоя, не рассекая капсулы сустава. Разрезом, параллельным внутренней боковой связке и кпереди от нее, рассекают апоневроз и фиброзный слой капсулы и отсепаровывают синовиальную ткань во всех направлениях. Далее надколенник смещают кнаружи и сгибают коленный сустав под прямым углом. Производят удаление всей синовиальной оболочки из передне-боковых отделов сустава и часть измененной капсулы, удаляют мениски. С помощью долота удаляют краевые костно-хрящевые разрастания с мыщелков бедра, голени и надколенника. Надколенник вправляют на место. Далее производят разрез капсулы кзади от боковой связки и параллельно ей. После сгибания голени производят синовэктомию заднего отдела и при необходимости частичную капсулэктомию. С помощью долота удаляют остеофиты, резко выраженные по задней поверхности суставных концов бедренной и большеберцовой костей, являющиеся препятствием для движений в суставе. Далее послойно ушивают рану с подведением на сутки дренажа.
Недостатками данного способа являются:
- невозможность применения при поражении тазобедренного сустава;
- способ не предполагает замещение суставных поверхностей при их выраженном поражении;
- большой объем хирургической травмы;
Задачей заявляемого изобретения является снижение активности ревматоидного артрита и болевого синдрома при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Техническим результатом предлагаемого способа является:
- снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома;
- сокращение сроков реабилитации;
- снижение активности системного заболевания;
- профилактика послеоперационных синовитов тазобедренного сустава.
Технический результат заявленного изобретения достигается за счет того, что при выраженной деструкции тазобедренного сустава у пациентов с РА, в ходе тотального эндопротезирования выполняют максимально полную синовэктомию, частичное иссечение капсулы сустава, особенность заключается в том, что выполняют максимально возможное иссечение синовиальной оболочки тазобедренного сустава, термическую обработку электрическим коагулятором по периметру прикрепления капсулы сустава к краю вертлужной впадины и по периметру прикрепления капсулы сустава к проксимальному отделу бедренной кости.
Преимуществом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является снижение активности ревматоидного артрита и послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава.
Детали, признаки, а также преимущества настоящего изобретения следуют из нижеследующего описания реализации заявленного технического решения с использованием чертежей, на которых показано:
Фиг.1 – Схема вертлужной впадины и таза, пунктирной линией обозначена область термокоагуляции.
Фиг.2 - Схема проксимального отдела бедренной кости после остеотомии шейки, пунктирной линией обозначена зона термокоагуляции в области прикрепления капсулы тазобедренного сустава.
Способ ТЭТС осуществляется следующим образом:
В операционной, в асептических условиях, после общего обезболивания пациента, производят разрез в проекции пораженного тазобедренного сустава, послойно осуществляют доступ к капсуле, частично иссекают капсулу, производят остеотомию шейки бедренной кости, удаляют головку, выполняют максимально возможное иссечение синовиальной оболочки тазобедренного сустава, с целью денервации, электрическим коагулятором выполняют термическую обработку по периметру вертлужной впадины и периметру прикрепления капсулы сустава к проксимальному отделу бедренной кости, после обработки вертлужной впадины фрезами, обработки костномозгового канала бедренной кости рашпилями, устанавливают компоненты эндопротеза тазобедренного сустава. После проведения тестов на стабильность, рану промывают растворами антисептиков, послойно ушивают, накладывают асептическую повязку.
Оценка результатов ТЭТС и периоперационной терапии включает анализ жалоб пациентов, оценку активности РА по DAS-28, наличие послеоперационных осложнений, уровень интенсивности болевого синдрома, ограничение движений оперированного сустава и оценку качества жизни согласно анкете MOS SF-36 (medical outcomes study – short form 36).
Клинический пример
Пациентка Р., 62 лет, находилась в ортопедическом отделении с диагнозом: Вторичный двусторонний коксартроз IV стадии. ФНС 3ст. Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя клиническая стадия, активность 2 степени. Контрактура тазобедренных суставов.
Из анамнеза: со слов пациентки диагноз РА поставлен около 14 лет назад. Боли в тазобедренных суставов возникли около 5 лет назад. Интенсивность болевого синдрома прогрессировала, в дальнейшем появилось ограничение объема движений.
Status localis: Пациентка передвигается при помощи костылей. Длина конечностей D=S, выраженная хромота. Движения в левом тазобедренном суставе болезненные. Объем движений в левом тазобедренном суставе ограничен: разгибание/сгибание 10-0-80, приведение/отведение 15-0-20, внутренняя ротация/наружная ротация 10-0-10. Объем движений в левом тазобедренном суставе ограничен - разгибание/сгибание 10-0-95, приведение/отведение 15-0-35, внутренняя ротация/наружная ротация 10-0-15. Движения чувствительность пальцев стоп сохранены. Пульсация a. dorsalis pedis сохранена на обеих стопах.
Функциональная оценка по шкале Harris до операции составила 21 балл. Индекс активности РА по DAS28 (Disease Activity Score) до операции составил 3,3. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ (визуальная аналоговая шкала) 82 балла. Получает метипред 4мг в сутки.
На рентгенограмме таза – сужение суставных щелей тазобедренных суставов, выраженная деформация головок бедренных костей, узурация суставных поверхностей.
Пациентке было проведено предоперационное обследование, подготовлена к хирургическому лечению. В операционной, под спинальной анестезией, выполнен разрез, послойный доступ к правому тазобедренному суставу, частично иссечена капсула, осцилляторной пилой произведена остеотомия шейки бедренной кости, удалена головка. Коагулятором произведена термическая обработка по периметру прикрепления капсулы сустава к проксимальному отделу бедренной кости. Иссечена синовиальная оболочка. С применением коагулятора была произведена термическая обработка по периметру вертлужной впадины. После обработки вертлужной впадины фрезами, костномозгового канала рашпилями, установлены бесцементные компоненты эндопротеза тазобедренного сустава. Рана промыта растворами антисептиков, послойно ушита.
Пациентка активизирована на первые сутки после операции, была разрешена ходьба при помощи костылей с дозированной нагрузкой на правую нижнюю конечность. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. При выписке функциональная оценка по шкале Harris составила 42 балла, индекс активности РА по DAS 28 - 2,9. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ в оперированном суставе 51 балл.
Согласно результатам ТЭТС через три месяца после хирургического вмешательства достигнуто достоверное снижение активности заболевания до показателей ремиссии. Дооперационные значения по DAS-28 составили 4,6, через три месяца - 2,8.
Оценка качества жизни и функционального статуса произведена с использованием MOS SF-36 до операции и через три месяца после неё. В результате анализ полученных данных выявлена положительная динамика показателей в оценке физического здоровья (улучшение показателей с 10-30% до 90%), эмоциональное благополучие (с 15-25% до 90%), социальное функционирование (с 45% до 80%), отсутствие болевого синдрома (с 20% до 75%), общее состояние (с 35% до 95%).
Контрольная рентгенограмма таза – положение компонентов эндопротеза тазобедренного сустава правильное, признаков нестабильности не выявлено.
Полученные данные свидетельствуют о снижении интенсивности болевого синдрома, уровня активности системного процесса, положительной динамике показателей качества жизни в течение всего периода наблюдения после ТЭТС при сохранении/уменьшении дооперационного объема консервативной терапии основного заболевания.