СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЖЕЛУДКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЧКАХ
METHOD FOR PREVENTION OF STOMACH ULCERS IN RENAL OPERATIONS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано, в частности, для профилактики поражений желудочно-кишечного тракта у пациентов с хирургическими заболеваниями почек в раннем послеоперационном периоде.
2
Из практики медицины, а именно хирургии, известен способ профилактики острых гастродуоденальных язв путем назначения антисекреторных препаратов. В частности, используют внутривенное введение Н-гистаминоблокаторов в послеоперационном периоде под контролем внутрижелудочного pH (Скрябин О.Н., Вербицкий В.Г., Кабанов М.Ю., Асанов О.Н. Современные представления о патогенезе острых гастродуоденальных язв и пути совершенствования их профилактики // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - №1. - с. 36-39).
Недостатками известного способа являются:
1. Используемые препараты недостаточно эффективны так как не всегда предотвращают развитие данного осложнения (Faisy С., Guerot Е., Diehl J-L., Iftimovici Е., Fagon J-Y.Clinicaly significant gastrointestinal bleeding in critically ill patients with and without stress-ulcer profylaxis // Intensive Care Medicine. - 2003, - vol. 29. - №8. - P. 1306-1313).
2. Применение препаратов, подавляющих желудочную секрецию, сопряжено с развитием ряда осложнений, из которых наиболее частым является нозокомиальная пневмония (Messori A., Trippoli S., Vaiani М., Gormi М., CorradoV. Bleeding and pneumoniain intensive carepatients given ranitidinean dsucral fate for prevention of stress ulcer: metaanalysis of randomized controlled trials. // BMJ. - 2000. - vol. 321, P. 1103-1106).
Таким образом, изложенные недостатки не дают возможности получить конкретный технический результат - снижение частоты кровоточащих острых гастродуоденальных язв у пациентов с хирургическими заболеваниями почек в раннем послеоперационном периоде.
Также известна трехкомпонентная схема на основе ингибитора протонной помпы (ранитидин, висмута цитрат), назначаемые на 7-14 дней: ингибитор протонной помпы (или ранитидин, висмута цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (или метронидазол 500 мг 2 раза в день). (Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.В. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. - Спб.: Питер, 2001. - 568 с.) Недостатками данного метода является воздействие только на Helicobacter pylori, при отсутствии воздействия на другие факторы, провоцирующие возникновение эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Также его недостатком является длительный прием препаратов. Только на 10-14 день применения данной схемы можно ожидать положительного эффекта. Поэтому этот метод не подходит для предоперационной подготовки пациента и как способ профилактики язвенных поражений в раннем послеоперационном периоде.
Наиболее близким способом к предлагаемому является метод профилактики эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта по патенту №2403904 «Профилактика эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта при операциях по поводу колоректального рака». Данный способ основан на противоязвенной терапии, проводимой до операции в течении 7 дней по схеме: амоксициллин в суточной дозе 2 г и кларитромицин в суточной дозе 1 г в течении 5-7 суток до операции перорально.
После детального изучения прототипа были выявлены следующие недостатки:
- применение профилактики только в предоперационном периоде;
- нет воздействия на Helicobacter pylori в послеоперационном периоде, что не является комплексной терапией;
- нет препаратов, снижающих кислотность желудочного сока;
- введение только таблетированных форм препаратов.
Сходство предлагаемого способа с известным аналогом заключается в том, что они оба относятся к хирургии и основаны на введении лекарственных препаратов в организм больного.
Предлагаемое изобретение решает основную задачу - улучшение ближайших результатов хирургического лечения заболеваний почек.
Возникновение острого язвенного поражения желудка у пациентов в послеоперационном периоде, в том числе и при операциях на почках, является крайне неблагоприятным фактором, ухудшающим прогноз для жизни пациента. Острые язвы в гастродуоденальной зоне выявляют уже в первые часы пребывания пациентов в интенсивной терапии в 75% случаев (Spirt M.J. Stress - related mucosual disease: risk factors and prophylactic therapy / M.J. Spirt // Clin. Ther. - 2004. - Vol. 26(2). - P. 197-213). Пациенты, которые наиболее подвержены возникновению послеоперационных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта:
- Пациенты, инфицированные Helicobacter pylori. В 2000 году С.И. Пиманов подтверждает влияние хеликобактерной инфекции на развитие язвенных поражений гастродуоденальной зоны и выделяет основные этапы воспалительной реакции в желудочном эпителии.
- Пациенты с повышенной кислотностью желудочного сока. Кубышкин В.А. (2004) считает, что повышенная кислотность желудочного сока является важным фактором, предрасполагающим к осложнениям в послеоперационном периоде со стороны желудочно-кишечного тракта.
3
Еще одним неблагоприятным фактором является сама операция на органах забрюшинного пространства, которая приводит к образованию так называемых «стресс-язв» посредством активации симпатоадреналовой системы, которая ведет к гиперперфузии целиакомезентериального бассейна, а далее к возникновению локальной ишемии слизистой оболочки, гастростазу и дуоденогастральному рефлюксу, снижению синтеза HCO и простогландинов, что и образует гастродуоденальные стресс-язвы.
Также гипоальбуминемия приводит к образованию язвы желудка и двенадцатиперстой кишки.
К данным осложнениям добавляется общая интоксикация и тяжесть послеоперационной травмы, что в совокупности значительно ухудшает прогноз жизни пациента и ведет к значительному снижению качества жизни (Cook D.J., Reeve В.К., Guyatt G.H. et al. Postoperative complications from cytoreductive nephrectomy after pre-surgical targeted therapy for metastatic renal cell carcinoma. AUA Annual meeting, 2011).
С учетом вышеизложенного лица, инфицированные Helicobacter pylori, и лица с повышенной кислотностью желудочного сока являются наиболее подверженными к возникновению язвенных поражений желудка в раннем послеоперационном периоде по сравнению с лицами, неинфицированными Helicobacter pylori и с нормальной кислотностью желудочного сока.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
В основу заявляемого изобретения положена обеспечивающая решение поставленной задачи новая совокупность оригинальных отличительных признаков.
Пациенту, готовящемуся к операции на почках проводят профилактику по следующей схеме.
За три дня до операции:
- Омепразол 20 мг 2 раза в день до еды,
- Кларитромицин 500 мг 2 раза в день до еды,
- Амоксицилин 1000 мг 2 раза в день после еды,
- Бактистатин 2 капсулы 2 раза в день во время еды.
В течение 7 дней после операции:
- Омепразол (Омез) 40 мг в/в капельно 1 раз в сутки,
- Кларитромицин (Клацид) 500 мг 2 раза в сутки в/в капельно,
- Амоксицилин (Флемоксин-Солютаб) 1000 мг 2 раза в сутки (растворив таблетку в 20 мл воды),
- Бактистатин 2 капсулы 2 раза в день во время еды.
Из патентно-технической литературы и практики обследования пациентов неизвестно о способе профилактики язвенных кровотечений желудка при операциях на почках, который был бы идентичен заявляемому.
Отсюда правомерен вывод о соответствия заявляемого решения критерию «новизна».
Указанная выше совокупность существенных признаков необходима и достаточна для получения технического - улучшения ближайших результатов хирургического лечения заболеваний почек.
Предлагаемый способ дает возможность снизить частоту развития острых гастродуоденальных язв и эрозий в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на почках, с 12,1% до 1,9% по сравнению с прототипом (5,6%).
Между существующими признаками и решаемой задачей существует причинно-следственная связь, где каждый признак необходим и влияет на получение технического результата, а вместе взятые признаки достаточны для его получения. Правомерен вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ может быть реализован многократно с использованием присущих ему существенных признаков, а, значит, заявляемое техническое решение соответствует критерию «промышленная применимость».
Под нашим наблюдением за период с 2010 по 2015 годы находилось 194 пациента, перенесших хирургические вмешательства по поводу заболеваний органов забрюшинного пространства в Астраханском областном онкологическом диспансере (ГБУЗ АО ООД). Всем исследуемым пациентам в предоперационном периоде проводилось эндоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. 103 пациентам основной группы (100%) на догоспитальном этапе выполнялась эзофагога-стродуоденоскопия. Целями проводимого обследования являлись оценка исходного состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта до воздействия операционного стресса, выявление лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также взятие материала для гистологического, цитологического исследования и исследования биоптата тест-полосками с целью выявления Helicobacter pylori. По результатам гастроскопии пациентов основной группы у 44,7% больных были обнаружены различные макроскопические изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Пациентам группы сравнения (n=91) в предоперационном периоде также выполнялась фиброэзофагога-строскопия. Задачей проводимого обследования являлась оценка исходного состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, но взятие биопсийного материала с целью исследования на предмет инфицированности Helicobacter pylori не выполнялось. При проведенном обследовании у 41,7% пациентов группы сравнения макроскопически были выявлены патологические изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительной трубки. Характер патологических изменений примерно одинаковый у пациентов основной группы (n=103) и группы сравнения (n=91). Наиболее частой патологией, выявляемой до операции, являются эрозивные поражения желудка, рефлюкс-эзофагит I-II степени и язвы желудка.
Также все 103 пациента основной группы в предоперационном периоде были обследованы на предмет инфицированности Helicobacter pylori. Для обследования нами были выбраны три метода - исследование биопта-та химиндикатором «HelPil-test», цитологическое и гистологическое исследование.
Инфицированными оказались 93 пациента основной группы (n=103), что составило 90,3%. Пациенты основной группы, не инфицированные Helicobacter pylori, равно как и все пациенты группы сравнения в предоперационном периоде не получали никаких лекарственных средств, подавляющих желудочную секрецию, либо обладающих гастропротекторным действием или антигеликобактерным действием. Инфицированные пациенты получали курс профилактического лечения по вышеописанной схеме. Курс профилактического лечения заканчивался на седьмой день после операции. Побочного действия указанных препаратов мы не наблюдали ни у одного из пациентов. Оценить эффективность проведенного лечения в отношении полной эрадикации Helicobacter pylori не представлялось возможным, так как контроль за эрадикацией может быть осуществлен только спустя 2 месяца после окончания лечения.
Для макроскопической оценки изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта на фоне операционного стресса и оценки эффективности проведенного профилактического лечения всем пациентам основной группы (n=103) на седьмые сутки послеоперационного периода выполнялась эзофагогастроскопия.
Основными методами оценки эффективности предлагаемого способа
были:
1. ФГДС - фиброгастродуоденоскопия.
2. Биопсия слизистой оболочки желудка с целью ее цитологического исследования на предмет наличия Helicobacter pylori с окраской препаратов по методу Романовского-Гимзе.
3. Биопсия слизистой оболочки желудка с целью ее гистологического исследования на предмет наличия Helicobacter pylori с окраской препаратов по методу Романовского-Гимзе.
4. Определение наличия Helicobacter pylori «Хелпил-тестом» (производство США).
Были достигнуты следующие результаты: проведение профилактической антигеликобактерной терапии в периоперационном периоде позволило снизить частоту развития острых язв желудка с 12,1% до 1,9%, то есть более чем в 6 раз, переместив их в структуре послеоперационных осложнений на 3 место. Кроме того, удалось избежать осложненных форм язвенных поражений желудка и повторных операций по этому поводу, исключить это осложнение из числа летальных и уменьшить послеоперационную летальность. Также сокращен средний послеоперационный койко-день на 3,1.
Проведена оценка фармакоэкономической эффективности предлагаемого способа профилактики острых язвенных поражений желудка. Лечение одного пациента при неосложненном течении раннего послеоперационного периода и не инфицированного Helicobacter pylori составляет 73092 рубля; при наличии инфицированности Helicobacter pylori, но без развития язвенных осложнений в раннем послеоперационном периоде - 75676 рублей. Однако при развитии в раннем послеоперационном периоде острых кровоточащих гастродуоденальных язв затраты на лечение одного больного составили 116320 рублей, то есть на 40644 рубля (34,9%) выше, нежели использование предлагаемого способа профилактики при условии инфицированности Helicobacter pylori. У неинфицированных пациентов эта разница достигает 43228 рублей (37,2%). Таким образом, затратив на одного пациента от 2226 рублей (стоимость предоперационного обследования для выявления Helicobacter pylori) до 4810 рублей (стоимость предоперационного обследования и курса профилактического лечения), можно сэкономить от 40644 до 43228 рублей из расчета на одного больного.
Эффективность предлагаемого способа профилактики язвенных кровотечений желудка в раннем послеоперационном периоде при операциях на почках составляет 98,1%.
Ниже проводятся примеры клинических испытаний:
Клинический пример №1. Больной О., 54 года, история болезни №5884, находился на стационарном лечении в ГБУЗ АО ООД с диагнозом: рак правой почки IV стадии, метастазы в забрюшинные лимфоузлы. Диагноз установлен на КТ, подтвержден гистологически. В день поступления пациента в стационар был начат курс профилактики язвенных поражений желудочно-кишечного тракта по схеме в течение трех дней до операции:
- Омепразол по 20 мг 2 раза в день до еды;
- Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день до еды;
- Амоксицилин по 1000 мг 2 раза в день после еды;
- Бактистатин по 2 капсулы 2 раза в день во время еды.
На четвертый день пациенту было выполнено оперативное вмешательство - нефрэктомия справа, забрюшинная лимфаденэктомия.
Сразу же после операции пациент продолжил курс профилактики в течение 7 дней по схеме:
- Омепразол (Омез) по 40 мг 1 раз в сутки в/в капельно;
- Кларитромицин (Клацид) по 500 мг 2 раза в сутки в/в капельно;
- Амоксицилин (Флемоксин-Солютаб) по 1000 мг 2 раза в день, растворив таблетку в 20 мл воды (независимо от приема пищи);
- Бактистатин по 2 капсулы 2 раза в день во время еды.
На седьмые сутки послеоперационного периода при гастроскопии-эрозий и язв желудка не наблюдается. В послеоперационном периоде язвенных кровотечений не наблюдалось. Больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции.
Клинический пример №2.
Больная А., 62 года, история болезни №5963 находилась на стационарном лечении в ГБУЗ АО ООД с диагнозом: рак левой почки II стадии. Диагноз установлен на КТ и подтвержден гистологически.
В день поступления пациентки в стационар был начат курс профилактики язвенных поражений желудочно-кишечного тракта по схеме в течение трех дней до операции:
- Омепразол по 20 мг 2 раза в день до еды;
- Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день до еды;
- Амоксицилин по 1000 мг 2 раза в день после еды;
- Бактистатин по 2 капсулы 2 раза в день во время еды.
На четвертый день пациентке было выполнено оперативное вмешательство - резекция левой почки, резекция левого надпочечника. Сразу же после операции пациентка продолжила курс профилактического лечения в течение 7 дней по схеме:
- Омепразол (Омез) по 40 мг 1 раз в сутки в/в капельно;
- Кларитромицин (Клацид) по 500 мг 2 раза в сутки в/в капельно;
- Амоксицилин (Флемоксин-Солютаб) по 1000 мг 2 раза в день, растворив таблетку в 20 мл воды (независимо от приема пищи);
- Бактистатин по 2 капсулы 2 раза в день во время еды.
Послеоперационный период протекал гладко, язвенных кровотечений не наблюдалось На седьмые сутки послеоперационного периода была проведена гастроскопия - макроскопическая картина не отличалась от предоперационной гастроскопии. Больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 9 сутки после операции.
Клинический пример №3. Предлагаемый способ профилактики язвенных кровотечений желудка при операциях на почках не применялся. Пример приводится для сопоставления с предлагаемым способом как дополнительное доказательство его эффективности. Больной И., 58 лет. История болезни №1256. Находился на стационарном лечении в ГБУЗ АО ОД с диагнозом: рак левой почки I стадии. После стандартной предоперационной подготовки была проведена операция: резекция левой почки, резекция левого надпочечника. На пятые сутки после операции в связи с клиникой желудочно-кишечного кровотечения (общая слабость, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, тахикардия) произведена эзофагогастроскопия: острая язва по малой кривизне ближе к передней стенке антрального отдела желудка, осложненная кровотечением. Через биопсийный канал гастродуоденоскопа проведен инъектор, выполнено введение в подслизистое пространство рядом с сосудом 1% раствора перекиси водорода 40 мл + 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты - кровотечение остановлено. Контроль ФГДС через 9 часов - в месте введения инъекции слизистая не изменена, дно язвы покрыто фибрином, кровотечения нет. Контроль ФГДС через трое суток (8 сутки послеоперационного периода) - дно язвы покрыто фибрином, кровотечения нет. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 17 сутки после операции, направлен на дальнейшее лечение у гастроэнтеролога.