Способ лечения пациентов с хроническим рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи
METHOD FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC CICATRICIAL STENOSIS OF LARYNX AND CERVICAL TRACHEA

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и оториноларингологии, и может быть использовано в комплексном лечении в периоперационном периоде у пациентов с хроническим рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи.
Хронический рубцовый стеноз гортани и трахеи - процесс, для которого характерно замещение структур нормальной гортанно-трахеальной стенки на грубую рубцовую ткань, приводящей к уменьшению просвета дыхательных путей (Плужников М.С., Рябова М. А., Карпищенко С. А., Хронические рубцовые стенозы гортани. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Г. Санкт-Петербург. 2016).
Совершенствование подходов реконструктивных операций привело к повышению эффективности лечения пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи, тем не менее, данная проблема остается актуальной, поскольку исход лечения не всегда является удовлетворительным. Хроническая дыхательная недостаточность, которая сопутствует данной патологии, является одной из причин столь неудовлетворительных результатов.
Дыхательная недостаточность неизбежно приводит к выраженным респираторным нарушениям, а также к гипоксическим изменениям во всем организме. Работа организма в условиях гипоксии негативно влияет на процесс ранозаживления, что сказывается на результатах хирургического лечения рубцовых стенозов гортани и трахеи.
На протяжении многих десятилетий проблема коррекции респираторного статуса у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью и продолжительной гипоксией решалась применением различных методов кислородотерапии. Известны способы ингаляционной терапии кислородом в различной его концентрации под контролем кислородной емкости крови для предотвращения развития гипероксии (патент SU 1338844 А1, методы экстракорпоральной оксигенации организма при помощи мембранного оксигенатора для улучшения газового состава крови (Стримбан М.Ю., Марченко А.В., Дуткевич И.Г. Способ коррекции газового состава крови. Патент RU 2 062 101 С1). Наиболее популярным способом насыщения кислородом крови в последние годы являлась гипербарическая оксигенация (ГБО), заключающаяся в повышении давления в замкнутом пространстве, насыщенном кислородом, куда помещают больного для восстановления параметров газового насыщения крови. Данная методика нашла широкое применение в хирургии у пациентов с хронической гипоксией органов и тканей различной этиологии и используется в дооперационном периоде (Руженков В.Е., Бабякин А.Ф., Мазуров В.И., Руженков Д.В. Способ предоперационной адаптации больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Патент RU 2 082 371 С1). Вышеописанные методы, являясь эффективными, обладают рядом недостатков таких, как повышенный риск развития гипероксии, дороговизна и трудности использования.
В последние годы активно разрабатываются новые средства и методы дыхания искусственными газовыми смесями, состоящими из кислорода и инертного газа. Наибольший интерес среди инертных газов представляет гелий. Преимущества гелий-кислородной смеси полностью объясняется физическими свойствами гелия и биофизикой дыхания. Плотность гелия почти в 7 раз меньше, чем у азота (основного газа-разбавителя кислорода в воздухе), что обеспечивает снижение энергозатрат дыхания за счет облегчения работы респираторных мышц, улучшения диффузии легких и оксигенации крови. Гелий-кислородные смеси сегодня успешно применяется в медицине для лечения различных бронхообструктивных заболеваний (Barach A.R., Science 1934, 80:593; S W Smith, A Reuben, A Harris, Heliox for asthma in the emergency department: a review of the literature, Emerg Med J. 2004 March; 21(2): 131–135), а также данная практика используется в неврологии и акушерстве для коррекции респираторного статуса пациентов (Kim T, Chuchalin A, Martynov M, et al. Efficacy and safety of thermic helium-oxygen (t-He/O2) mixture in reducing hypoxemia in acute ischemic stroke Patients. European Respiratory Journal. 2009).  Метод использования гелий-кислородной смеси для достижения выраженного клинического эффекта при коррекции острой дыхательной недостаточности широко используется во многих странах, и продемонстрировал свою высокую эффективность (патент US 2003/0077330 A1) Для повышения эффективности лечения искусственными газовыми смесями на основе гелия и кислорода проводится их подогревание для улучшения процесса оксигенации (Павлов Б.Н., Логунов А.Т. с соавт. Способ формирования дыхательной газовой смеси и аппарат для его осуществления. Приоритет изобретения 20.09.1995. Патент №2072241).
Подход к лечению хронического рубцового стеноза гортани и трахеи должен быть комплексным, и, помимо реконструктивного хирургического вмешательства на гортанно-трахеальном сегменте, должны включать устранение дыхательных нарушений и коррекцию постгипоксических изменений, совместно с фармакологическим влиянием на процесс ранозаживления послеоперационных поверхностей, включающим прежде всего использование антимикробных и десенсебилизирующих препаратов.
Прототипом настоящего изобретения является патент по способу воздействия газовых смесей на организм (Павлов Б.Н., Григорьев А.И., Логунов А.Т. Способ воздействия газовых смесей на организм. RU 2 232 013 С2 опубликовано 27.03.2007). Данное изобретение направлено на активизацию окислительно-восстановительных и энергетических процессов в организме для повышения адаптации к изменениям окружающей среды. В частности, задачей данного изобретения является расширение области применения кислородосодержащих газовых смесей при лечении бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний. Эта задача решается воздействием газовых смесей на биологический объект путем удаления из организма, замещаемой газовой смеси и введении предварительно отдозированной и подготовленной замещающей газовой смеси, содержащей кислород и газ-растворитель, с последующим пребыванием биологического объекта в замещаемой газовой среде. Однако в прототипе не описан комплексный подход к лечению патологий верхних дыхательных путей, и нет четкого алгоритма ведения пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи с применением газовой смеси совместно с фармакологическим воздействием на послеоперационную поверхность.
Задачей нашего изобретения является разработка эффективного алгоритма ведения пациентов с рубцовыми стенозами гортани и шейного отдела трахеи на до- и послеоперационном этапе при проведении реконструктивных вмешательств.
Для решения поставленной задачи был разработан комплексный подход, который заключается в применении подогретой гелий-кислородной смеси на до- и послеоперационном этапе совместно с использованием местных и системных антимикробных препаратов.  Смесь кислорода с гелием была выбрана, поскольку легкий по массе гелий, в случае его добавления в дыхательную смесь, ведет к снижению массы всей газовой смеси и облегчению процесса дыхания в условиях нарушения проходимости дыхательной трубки при рубцовых стенозах гортани и трахеи. Гелий-кислородная смесь снижает общую сопротивляемость дыхательных путей и требует меньше энергии на процесс дыхания.  Применение гелий-кислородной смеси в комплексе с антибактериальной терапией способствует не только оптимальной коррекции респираторного статуса пациентов и снижению бактериальной контаминации послеоперационной области, но и улучшению репарации тканей.
Таким образом, технический результат заключается в коррекции дыхательных нарушений за счет облегчения работы респираторных мышц и улучшения диффузии кислорода в легких, что повышает оксигенацию тканей у пациентов с нарушением проходимости дыхательных путей, а также в послеоперационном периоде после реконструктивного хирургического лечения гортани и трахеи для стимуляции регенерации тканей после длительной гипоксии. Использование данного метода лечения совместно с антибактериальной терапией способствует снижению числа послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, стимуляции процесса послеоперационной регенерации мягких тканей и сокращению срока реабилитации пациента.
Технический результат достигается за счет разработки алгоритма применения гелий-кислородной смеси в сочетании с традиционной антимикробной терапией в комплексном лечении рубцовых стенозов гортани и шейного отдела трахеи на до- и послеоперационном этапе.
Осуществление изобретения.
Разработанный способ представляет собой следующий алгоритм, который используют у пациентов с хроническим рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи до и после реконструктивной ларинготрахеопластики.
1. Перед операцией:
а) Подача пациенту подогретой гелий-кислородной смеси при нормальном барометрическом давлении. В конкретном варианте исполнения: смесь подогрета до 80°С, подается пациенту через лицевую маску. Температура смеси в маске - до 45°С. Парциальное соотношение газов гелий-кислородной смеси 70/30. Дыхание подогретой гелий-кислородной смесью проводят в следующем режиме: ингаляция смесью в течение 10 минут, затем спокойное дыхание атмосферным воздухом в течение 15 минут. Данный цикл повторяют 2 раза. Сеанс проводят 5 раз (дважды в сутки за 2 дня до операции и 1 раз утром в день операции);
б) Проводят антибактериальную профилактику за 30-40 минут до хирургического вмешательства с применением парентеральных системных антибактериальных препаратов, подбор которых проводят с учетом результатов микробиологического исследования.
2. Интраоперационно на заключительном этапе хирургического вмешательства:
Проводят ирригационную терапию препаратами местных анальгетиков (Лидокаин 10% - 1 мл), глюкокортикостероидов (Дексаметазон 4 мг/мл - 1 мл) и антисептиков (Мирамистин - 2 мл).
3. В послеоперационном периоде:
а) Проводят ингаляционную антибактериальную терапию в раннем послеоперационном периоде. В конкретном исполнении: используют препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ. Ингаляции проводят после удаления тампона-обтуратора, ежедневно в течение 10 минут через маску или мундштук, в течение 10 дней;
б) Возобновляют ингаляции подогретой гелий-кислородной смесью на следующие сутки после выполненного хирургического вмешательства. Дыхание подогретой гелий-кислородной смесью (с теми же параметрами, что и до операции) проводят в следующем режиме: ингаляция смесью в течение 10 минут, затем спокойное дыхание атмосферным воздухом в течение 15 минут. Цикл повторяют 2 раза, проводят 10 сеансов дважды в сутки.
в) Проводят полный курс системной антибиотикотерапии с применением подобранных на дооперационном периоде антибактериальных препаратов.
2
г) Эффективность проводимого лечения оценивают методом мониторинга SpO, газового состава артериальной крови, цитологического исследования клеточного состава послеоперационной раны, ежедневно осматривают внешний вид раны, наличие и характер отделяемого.
С применением данного алгоритма было пролечено 52 пациента.
Клинический пример.
Пациентка Ф., 1994 г.р., поступила в стационар с жалобами на затруднение дыхания, одышку в покое, слабость голоса.
Жалобы нарастали в течение 3 лет. В анамнезе у пациентки Гранулематоз с полангиитом. По данным обследования выявлена рубцовая ткань в подскладковом отделе гортани и шейном отделе трахеи, циркулярно суживающая просвет до 5-6 мм. По данным ФВД- ЖЕЛ-(2800 мл (80% от нормы)), ОФВ1(840 мл (38% от нормы)). При исследовании КЩС артериальной крови выявлены признаки декомпенсированного респираторного ацидоза (рН 7,335, рСО2 45,4 (N 36-45), рО2 48,8 (N 80-100), Sat 82,5% (N-92-98%)).
Пациентке на дооперационном этапе проводили ингаляции подогретой до 80°С гелий-кислородной смесью (парциальное соотношение газовой смеси 70/30), после чего проводилось повторное измерение газового состава артериальной крови: сразу после проведенного цикла ингаляций  показатели соответствовали норме (рН 7,42, рСО2 36,7 (N 36-45), рО2 110 (N 80-100), Sat 98,5%),  далее оценку газового состава крови проводили через 1 час (рН 7,39, рСО2 39,1 (N 36-45), рО2 91 (N 80-100), Sat 96%), и через 3 часа (рН 7,36, рСО2 43 (N 36-45), рО2 83 (N 80-100), Sat 94%).
После курса ингаляции на дооперационном этапе пациентке была проведена ларинготрахеопластика под КЭТН с предшествующей антибактериальной профилактикой Цефазолином 2 г в/в за 30-40 минут. На заключительном этапе операции проводили ирригационную терапию препаратами Лидокаин 10% - 1 мл, Дексаметазон 4 мг/мл - 1 мл и Мирамистин - 2 мл.
В послеоперационном периоде пациентке проводилась системная антибактериальная терапия (Цефтриаксон 1 г 2 раза в день в/в), ингаляционная (Флуимуцил-антибиотик ИТ- Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и ингаляций: тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат 810 мг, в т.ч. тиамфеникол 500 мг + вода для инъекций 4 мл, в течение 10 минут ежедневно), которая осуществлялась через маску. Также с первого дня после проведенного хирургического вмешательства возобновлялось дыхание подогретой гелий-кислородной смесью по разработанному алгоритму. Продолжался мониторинг SpO2 и газового состава артериальной крови, которые оставались в пределах физиологических параметров.
В послеоперационном периоде также проводилось цитологическое исследование отделяемого раневой области. В течение первых 3 суток отмечалась воспалительная цитологическая картина мазков-отпечатков. К концу 5 суток регистрировали воспалительно-регенераторный тип цитограмм, на 8 сутки выявлялась смена типа цитограмм на регенераторный. При визуальной оценке послеоперационной области появление эритемы и формирование фибринового налета пришлось на 1 сутки, продолжительность периода экссудации составила 4 дня, реорганизация фибринового налета и полное заживление слизистой зарегистрировано на 11 сутки. Данный комплексный подход способствовал коррекции гипоксического состояния и постгипоксических изменений тканей, предотвращению гнойно-септических осложнений, а также ускорению процесса репарации послеоперационной области на 3 суток за счет сокращения периода экссудации, и ускорения реорганизации фибринового налета.