СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ СКВОЗНОГО ДЕФЕКТА НОСА
METHOD FOR ELIMINATION OF THROUGH DEFECT OF NOSE

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения сквозного дефекта носа, а именно для формирования утраченного носа и, в частности, его внутренней выстилки.
Известен способ устранения сквозного дефекта носа, включающий формирование кожно-фасциального лучевого лоскута на питающей ножке над лучевой костью путем выделения внутренней поверхности лучевой фасции и выкраивания кожной части лоскута, расположенной над выделенной фасцией, размерами, соответствующими имеющемуся дефекту, последующее пересечение питающей ножки лоскута, ушивание раны донорской зоны, подготовку реципиентного ложа. Для внутренней выстилки носовых ходов используют лоскут, выкроенный в средней части лба, который опрокидывают на поверхность дефекта.
Сформированный лучевой лоскут с питающей ножкой переносят в область дефекта, где проводят анастомозирование сосудов лоскута с выделенными сосудами реципиентной зоны с последующим ушиванием краев раны [Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей. П.З. Аржанцев, А.И. Неробеев и др. - М.: Медицина, 1997, с. 134].
Недостатком данного способа является невозможность закрытия только одним лучевым лоскутом сквозного дефекта носа, при котором требуется эпителиальная выстилка с обеих сторон лоскута. Также принципиальным в формировании носа является факт эластичности привносимых тканей, чего нельзя ожидать от носа, формируемого из двух полноценных лоскутов.
Наиболее близким к предложенному является способ устранения сквозного дефекта носа, сущность которого заключается в использовании кожно-фасциального лобного лоскута на питающей ножке, формировании тоннеля в области переносицы и последующего выведения опрокинутого лоскута через него. Лоскут деэпидермизируют соразмерно пострезекционному дефекту. Затем разворачивают его на 180° вдоль спинки носа. Далее формируют эпителиальную внутреннюю выстилку носа покровными тканями лоскута, после чего проводят свободную аутодермопластику для замещения наружной эпителиальной выстилки [Патент РФ №2452403, A61B 17/00, 2010].
Недостатками данного способа являются: эстетическая неудовлетворенность результатом, так как лоскут с лобной области используют для формирования внутренней выстилки, а для замещения наружной выстилки проводят свободную аутодермопластику, и вследствие этого цвет и идентичность кожных покровов могут быть различны.
Также неясным остается момент отсутствия этапа отсечения питающей ножки, так как деэпидермизированная ножка, уложенная в кожный тоннель в области переносья, значительно деформирует контур лица.
Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического эффекта, полноценное устранение дефекта с соблюдением соответствия по форме и текстуре утраченного компонента.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения сквозного дефекта носа путем формирования его внутренней выстилки лоскутом на питающей ножке, взятым в лобной области, отличительной особенностью является то, что для формирования внутренней выстилки используют надкостничный лоскут с лобной области на питающей ножке, ротированный в область дефекта носа и обращенный в полость носа костной стороной, который фиксируют к слизистой оболочке дефекта и далее его закрывают сверху ротированным кожно-фасциальным лоскутом, взятым с той же стороны лобной области на той же питающей ножке с последующим ее отсечением.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-7).
В предоперационном периоде, по данным доплеровского исследования определяют местонахождение сосудисто-нервного пучка надблоковых сосудов (1) с наиболее эстетически подходящей стороны. Оценивают размер дефекта (2) и, учитывая зону локализации сосудисто-нервных пучков, рассчитывают необходимый объем тканей, причем надкостничный лоскут (3) в связи с его выраженным сокращением берут площадью в два раза больше дефекта (2). Кожно-фасциальный лоскут (4) выкраивают в соответствии с имеющимися контурами дефекта (2). Так как два лоскута (3-4) берут с одной стороны, принципиальным является момент при поднятии кожно-фасциального лоскута (4), отсутствие сквозного рассечения до кости в зоне выхода надблокового сосуда (1), так как он является питающей ножкой (5) для двух лоскутов и отвечает за их жизнеспособность. Надкостничный лоскут (3) ротируют в область дефекта носа и подшивают слой в слой к слизистому краю тканей дефекта, фиксируют отдельными узловыми швами с формированием двух носовых ходов и перегородки. При условии сохранности собственной перегородки носа надкостницу подшивают к краям сохранившейся слизистой. В случае недостатка хрящевой части носовой перегородки возможно использование аутотканей больного (фрагмент реберного хряща) либо силиконового имплантата.
Надкостничным лоскутом (3) укрывают опорно-контурные структуры таким образом, чтобы была исключена возможность сообщения аутохрящевой конструкции с внутренней средой полости носа. Фиксацию надкостничного лоскута (3) осуществляют таким образом, чтобы в полость носа была обращена костная сторона надкостницы, т.к. она имеет плотную структуру.
Кожно-фасциальный лоскут (4) ротируют на 180° кожей кнаружи, подшивают к краям дефекта слой в слой отдельными узловыми швами. Лоскуты (3, 4) с питающей ножкой (5) укладывают один под другой.
В носовые ходы устанавливают индивидуально смоделированные силиконовые вкладыши, обернутые йодоформной турундой, с целью предотвращения грануляций и, как следствие, предупреждение рубцовой деформации носа со стороны полости и сужения просвета носовых ходов. Донорскую рану, в зависимости от размеров, закрывают путем использования перемещенных локальных лоскутов либо свободной дермальной пластикой.
Пример
Пациентка Ц. находилась в клинике ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ с диагнозом: Сквозной дефект носа, состояние после резекции хрящевого отдела носа по поводу базально-клеточного рака. При внешнем осмотре лица отмечали выраженную деформацию средней его трети в результате дефекта наружного носа. При осмотре области деформации отмечали отсутствие хрящевого отдела носа с сохранением задней трети четырехугольного хряща. Носовые ходы свободные. По краям дефекта слизистые и кожные края гиперемированы. Открывание рта в полном объеме, безболезненное. При осмотре лобной области с одной стороны в проекции хода надблоковой артерии отмечали нормотрофический линейный рубец.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях ЭТН проведена операция предлагаемым способом.
Перед операцией по данным доплеровского исследования отметили сосудисто-нервный пучок надблоковых сосудов (a.v. supratrochlearis) с неповрежденной стороны лобной области, оценили размер дефекта и рассчитали необходимый объем кожно-фасциального и надкостничного лоскутов.
Под эндотрахеальным наркозом после 3-кратной обработки операционного поля, разметки и гидропрепаровки провели разрез по границе дефекта носа (края апертуры). Скелетировали костные края дефекта и край сохраненного фрагмента четырехугольного хряща. Далее выполнили разрез согласно разметке с включением надблоковой артерии с одной стороны. Разрез выполнили на уровне кожи и подкожно-жировой клетчатки без углубления до кости непосредственно у места выхода сосудисто-нервного пучка из надблоковой вырезки, рассекли только мышечные волокна. Далее провели рассечение мышечных волокон лобного брюшка затылочно-лобной мышцы с медиальной стороны, последнюю подняли и опрокинули кнаружи. Выкроили надкостничный лоскут с сохранением надблоковой артерии.
Надкостничный лоскут размером 8×10 см с сохранением целостности надблокового сосудисто-нервного пучка ротировали в область дефекта на 180° таким образом, чтобы надкостничная поверхность лоскута была обращена в сторону полости носа. Лоскут сопоставили слой в слой со слизистой, по краям дефекта зафиксировали отдельными узловыми швами викрилом 4/0.
Далее, кожно-фасциальный лоскут на питающей ножке ротировали в область дефекта с поворотом в горизонтальной плоскости, уложили поверх надкостничного лоскута, с фиксацией слой в слой к кожным краям дефекта носа отдельными узловыми швами проленом 5/0.
С целью уменьшения дефекта донорской области провели мобилизацию тканей волосистой части головы на уровне сухожильного шлема до границы с теменной областью, тканей области лба до височных областей с двух сторон. Также провели горизонтальные надсечки с внутренней стороны отмобилизованных тканей с целью увеличения мобильности лоскута. Края раны послойно ушили викрилом 3/0; 4/0, проленом 4/0; 5/0.
Наложили асептическую повязку. В пластически восстановленные носовые ходы установили индивидуально смоделированные силиконовые вкладыши, обернутые йодоформной турундой.
В послеоперационном периоде провели антибактериальную, противовоспалительную, анальгезирующую терапию, физиотерапию, перевязки. Йодоформную турунду меняли 1 раз в 2-3 дня. Швы сняли через 10 дней.
Спустя 3 недели провели отсечение питающей ножки лоскутов и восстановление целостности медиального края брови.
В результате проведенной операции устранен дефект носа с формированием полноценной внутренней выстилки.
Таким образом предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
- возможность устранения дефекта носа при помощи лоскутов, состоящих из местных тканей с хорошим кровоснабжением;
- остаются интактными брюшки лобной мышцы, что обеспечивает мимические движения в области лба, а также разгружает ткани, формирующие нос, который без мышечного компонента более эстетичен и легче поддается коррекции;
- возможность закрытия дефекта с учетом дефицита мягких тканей воспринимающего ложа (области дефекта);
- закрытие дефекта тканями, идентичными по структуре и цвету окружающим;
- использование лоскутов с одной стороны на одной питающей ножке позволяет сохранить донорскую зону с контрлатеральной стороны и позволяет использовать данную методику в случае одностороннего поражения лобной области.