СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ ВРОЖДЕННОЙ ПНЕВМОНИИ У ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL OUTCOME OF CONGENITAL PNEUMONIA IN SMALL PREMATURE INFANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, неонатологии и пульмонологии, и может быть использовано для раннего прогнозирования исходов врожденной пневмонии у глубоконедоношенных детей.
Актуальность заявляемого способа определяется большой частотой врожденной пневмонии у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, которая по различным литературным данным составляет 10-34% [1, 2], высокой летальностью и неуклонным ростом бронхолегочной дисплазии (БЛД), достигающей 38-50% у данной категории детей [3, 4]. Раннее прогнозирование исходов врожденной пневмонии (в 1-2 сутки жизни) позволит вовремя скорректировать и усилить назначенное лечение и тем самым улучшить прогноз заболевания.
Известен способ прогнозирования исхода пневмонии у детей в динамике течения болезни (разгар болезни, период клинического улучшения и перед выпиской из стационара) путем определения в плазме крови соотношения уровня мочевой кислоты (мкмоль/л) и липофусциноподобного пигмента в единицах в 1 мг липидного экстракта мембран эритроцитов, при значении полученного коэффициента 130 и более прогнозируют летальный исход заболевания [Патент №2159432 Россия. Способ прогнозирования исхода пневмонии у детей. / В.В. Мещеряков, А.Г. Сачкова, В.Д. Конвай, Л.А. Кривцова // Изобретения. Полезные модели. - 2000. - №32, Ч.II. - С.272].
Недостатки способа:
1. He позволяет прогнозировать исход внутриутробной пневмонии.
2. Способ инвазивен, так как требуется забор венозной крови для исследования.
3. Способ требует определения нескольких показателей.
4. Исследование проводится трехкратно в динамике течения болезни.
5. Точность способа не известна.
Известен способ прогнозирования развития бронхолегочной дисплазии при врожденной пневмонии у глубоконедоношенных детей на 3-5-е сутки жизни путем определения содержания белка клеток Клара (СС 16) в разовой порции бронхоальвеолярного лаважа. При уровне белка клеток Клара (СС 16) менее 53 нг/мл прогнозируют развитие бронхолегочной дисплазии у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, с точностью 80,4%, чувствительностью 80,6% и специфичностью 80,0% [Патент №2439569 Россия. Способ прогнозирования бронхолегочной дисплазии у детей с врожденной пневмонией. / Н.А. Шилова, Т.В. Чаша, А.Г. Хорошилова и др. // Изобретения. Полезные модели. - 2012. - №2].
Однако данный способ инвазивен и травматичен для детей, находящихся на СРАР и без ИВЛ, так как забор бронхоальвеолярного лаважа сопровождается интубацией трахеи; способ не позволяет прогнозировать такие исходы врожденной пневмонии, как гибель ребенка и выживание.
Наиболее близким по техническому решению является способ прогнозирования неблагоприятного исхода внутриутробной пневмонии у новорожденных на 1-3 сутки жизни путем определения в сыворотке крови уровня α1-кислого гликопротеина. При снижении его содержания прогнозируют неблагоприятный исход внутриутробной пневмонии [Механизмы иммунной адаптации у новорожденных детей при внутриутробных пневмониях. / С.Н. Бениова, М.С. Полякова, О.В. Невмержицкая и др. // Медицинская иммунология. - 2008. - Т.10, №4-5. - С.473-476].
Недостатки способа:
1. Инвазивен, так как требуется забор крови для исследования.
2. Не используется для прогнозирования исходов врожденной пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных.
3. Точность способа не известна.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Техническим результатом способа является прогнозирование выживания или гибели при врожденной пневмонии новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела с точностью 80,0%, специфичностью 90%, чувствительностью 77%. Техническое решение заявляемого способа достигается путем определения содержания кателицидина LL 37 в разовой порции фарингеального аспирата, полученного на 1-2 сутки жизни. При уровне кателицидина LL 37, равном 10,2 нг/мл или более, прогнозируют благоприятный исход врожденной пневмонии (выживание) у новорожденных, а при его значении менее 10,2 нг/мл - летальный исход.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается раннее прогнозирование (на 1-2 сутки жизни) исходов внутриутробной пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных по определению содержания кателицидина LL 37 в разовой порции фарингеального аспирата.
Кателицидин (КЦ) LL 37 относится к антимикробным пептидам, которые являются многофункциональными молекулами врожденного иммунитета [5]. Он обнаружен в нейтрофилах, лимфоцитах, макрофагах, а также в эпителии легочной ткани. При развитии воспаления в организме уровень кателицидина LL 37 повышается [6, 7].
Этот пептид является также важным фактором реэпителизации ран, также показана его ангиогенная активность in vivo и in vitro. Кателицидин LL 37 функционирует в качестве хемотаксического агента для нейтрофилов, моноцитов и Т-клеток. Известно, что больные атопическим дерматитом с дефицитом экспрессии кателицидина LL 37 чаще страдают вакцинальной экземой. Увеличенная активность этого кателицидина у пациентов с легочным саркоидозом может быть причиной низкой частоты инфекции дыхательных путей [8].
Нами впервые установлено, что у глубоконедоношенных детей, выживших при внутриутробной пневмонии, содержание антимикробного белка кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате, полученном на 1-2 сутки жизни, было значимо выше по сравнению с новорожденными, впоследствии умершими от данной патологии, что, по нашему мнению, обусловлено более активным местным легочным иммунным ответом у выживших новорожденных и, как следствие, благоприятным исходом заболевания.
Способ осуществляется следующим образом.
Глубоконедоношенным новорожденным проводят забор фарингеального аспирата на 1-2 день жизни и отправляют на исследование. Фарингеальный аспират забирают катетером соответствующего размера в положении ребенка лежа на спине с запрокинутой головой. После присоединения через трубку-переходник к отсосу катетер для забора фарингеального содержимого вводят в глотку через полость рта ребенка. Далее катетер, заполненный фарингеальным содержимым, промывают 1 мл физиологического раствора хлорида натрия и полученный раствор собирают в стерильную пластиковую посуду. Полученный материал центрифугируют на лабораторной центрифуге при 3000 об/мин в течение 15 минут.
Определение содержания кателицидина LL 37 осуществляют методом иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов фирмы «НВТ» (Нидерланды). Обработку результатов проводят на автоматическом ридере «EL 808» (США). Результат выражают в нг/мл. При содержании кателицидина LL 37 менее 10,2 нг/мл прогнозируют развитие летального исхода, а при значении, равном 10,2 нг/мл или более - благоприятного исхода (выживание).
Отличительными признаками заявляемого способа являются определение содержания кателицидина LL 37 в разовой порции фарингеального аспирата глубоконедоношенных новорожденных. При его значении менее 10,2 нг/мл прогнозируют развитие летального исхода врожденной пневмонии, а при значении, равном 10,2 нг/мл или более, прогнозируют благоприятный исход.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Ребенок Т., от женщины 30 лет. Беременность 2, желанная, осложнилась угрозой прерывания в 1 триместре, ранним токсикозом, анемией, обострением хронического пиелонефрита. В анамнезе: хронический тонзиллит, хронический гастрит, хронический пиелонефрит, нейроциркуляторная дистония. В 27 недель беременности произошло дородовое излитие околоплодных вод. Роды 2, через естественные родовые пути. Профилактика респираторного дистресс-синдрома проведена не полным курсом. Родился ребенок женского пола с массой тела 960 г, длинной 31 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни 3 балла. Учитывая наличие выраженных признаков дыхательной недостаточности, гестационный возраст, массу при рождении, не полный курс антенатальной профилактики стероидами, ребенок в родовом зале заинтубирован, начата традиционная искусственная вентиляция легких. Эндотрахеально введен препарат экзогенного сурфактанта «Куросурф». После проведения реанимационных мероприятий и стабилизации состояния ребенок в транспортном кювезе из родовой переведен в отделение детской реанимации. На основании данных материнского анамнеза, клинической картины заболевания и данных дополнительных методов исследования ребенку был выставлен диагноз врожденной пневмонии. Была назначена стандартная терапия.
При обследовании новорожденного на 1-е сутки жизни заявляемым способом содержание кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате составило 10,2 нг/мл, что позволило прогнозировать благоприятный исход врожденной пневмонии (выживание).
Длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составила 3 суток 15 часов, после чего ребенок был переведен на неинвазивную ИВЛ по методике назального СРАР, продолжительность которой составила 3 суток 10 часов, далее ребенок был кислородонезависим. Впоследствии ребенок был выписан с выздоровлением от врожденной пневмонии.
Заключение: прогноз благоприятного исхода врожденной пневмонии у новорожденного по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2. Ребенок К., от матери 23 лет, страдающей железодефицитной анемией, ожирением, дрожжевым кольпитом. Женщина является носителем ВУИ (ЦМВ, ВПГ, токсоплазмоза). Беременность 1, протекала на фоне угрозы прерывания в 1 триместре, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВУГП), анемии. В 29 недель гестации в связи с преждевременной отслойкой низко расположенной плаценты и резким ухудшением состояния плода было проведено экстренное оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Дородовая профилактика респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами не проводилась. Родился мальчик с массой тела 870 г, длинной 32 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте - 1 балл. Учитывая наличие выраженных признаков дыхательной недостаточности, гестационный возраст, массу при рождении, отсутствие антенатальной профилактики стероидами, ребенок заинтубирован, начата традиционная искусственная вентиляция легких. С профилактической и ранней терапевтической целью эндотрахеально введен экзогенный сурфактант «Куросурф». После проведенных реанимационных мероприятий и стабилизации состояния ребенок из родовой в транспортном кювезе переведен в отделение детской реанимации. На основании данных материнского анамнеза, клинической картины заболевания и данных дополнительных методов исследования ребенку был выставлен диагноз врожденной пневмонии. Проводилась стандартная терапия.
При обследовании новорожденного на 2-е сутки жизни заявляемым способом содержание кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате составило 8,9 нг/мл, что позволило прогнозировать летальный исход врожденной пневмонии.
Длительность искусственной вентиляции легких составила 10 суток 13 часов 55 минут. После чего произошло ухудшение состояния по дыхательной недостаточности, ввиду неэффективности традиционной ИВЛ ребенок был переведен на высокочастотную искусственную вентиляцию легких, однако через сутки была констатирована смерть. Патологоанатомическое вскрытие подтвердило наличие у ребенка внутриутробной пневмонии.
Заключение. Прогноз неблагоприятного исхода врожденной пневмонии у новорожденного по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3. Ребенок П., от матери 36 лет. Женщина страдала первичным бесплодием в течение 12 лет. В анамнезе: мочекаменная болезнь (МКБ), хронический пиелонефрит, анемия, артериальная гипертония 2 степени, кольпит. На учете в женской консультации с 10 недель беременности. Беременность 1, желанная, осложнилась острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) в 1 триместре, ФПН, ХВУГП, центральным предлежанием плаценты. В связи с развитием тяжелой формы гестоза - преэклампсии было проведено экстренное оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения в сроке 28 недель. Дородовая профилактика респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами проведена не полным курсом. Родился мальчик с массой тела 1070 г, длина 38 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте - 3 балла. Учитывая наличие признаков дыхательной недостаточности, гестационный возраст, массу при рождении, ребенок заинтубирован, эндотрахеально введен препарат искусственного сурфактанта «Куросурф», далее ребенок экстубирован и переведен на неинвазивную искусственную вентиляцию легких по методике СРАР. После стабилизации состояния ребенок из родовой переведен в отделение детской реанимации. На основании данных материнского анамнеза, клинической картины заболевания и данных дополнительных методов исследования ребенку был выставлен диагноз врожденной пневмонии, назначено стандартное лечение.
При обследовании новорожденного на 2-е сутки жизни заявляемым способом было определено содержание кателицидина LL 37 в фарингеальном аспирате, равное 19,0 нг/мл, что позволило прогнозировать благоприятный исход врожденной пневмонии (выживание).
Длительность СРАР составила 1 сутки 23 часа, после чего ребенок был переведен на дотацию кислорода в условиях кислородной маски в течение 5 суток 10 часов, далее был кислородонезависим. В последующем ребенок был выписан с выздоровлением от врожденной пневмонии.
Заключение. Прогноз благоприятного исхода врожденной пневмонии у новорожденного по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследовано 40 новорожденных. Результаты обследования представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели
Количество обследованных по заявляемому способу
Всего новорожденных
40
Истинно-положительный результат
23
Ложно-положительный результат
1
Истинно-отрицательный результат
9
Ложно-отрицательный результат
7
Итого:
- Точность заявляемого способа: 80,0%.
- Чувствительность заявляемого способа: 77%.
- Специфичность заявляемого способа: 90,0%.
Преимущества способа:
1. Не инвазивен и не травматичен для новорожденных детей, так как не предполагает интубации трахеи.
2. Способ позволяет прогнозировать исход врожденной пневмонии у глубоконедоношенных новорожденных.
3. Раннее прогнозирование исходов врожденной пневмонии дает возможность своевременно скоррегировать и усилить назначенную терапию, тем самым снизить тяжесть течения заболевания и летальность при данной патологии.
4. Своевременная адекватная терапия снижает затраты на лечение глубоконедоношенного ребенка с внутриутробной пневмонией.
Литература
1. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие. - 2004. - Т.1. - С.608.
2. Саркисян Е.А., Антонов А.Г., Мазманян П.А. Оптимизация респираторной терапии недоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами // Российский педиатрический журнал. - 2008. - №3. - С.7-10.
3. Глуховец Б.И., Белоусова Н.А., Попов Г.Г. Основные причины смерти новорожденных с экстремально низкой массой тела // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. - №5. - С.61.
4. Greenough A., Kotecha S., Vrijlandt Е. Bronchopulmonary dysplasia: current models and concepts // Eur. Respir. Monogr. - 2006. - Vol.37. - P.217-233.
5. Катионные противомикробные пептиды как молекулярные факторы иммунитета: мультифункциональность. / Л.В. Ковальчук, Г.М. Алешина, В.Н. Кокряков, О.В. Шамова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2006. - №2. - С.98-105.
6. Прогностическая значимость кателицидина у новорожденных. / С.В. Минаев, А.Н. Обедин, Ю.Н. Болотов и др. // Педиатрическая фармакология. - 2012. - №3. - С.65-67.
7. Махмудов А.В., Олисова О.Ю., Боровая А.С. Уровень антимикробного пептида LL 37 у больных вульгарными угрями в процессе фототерапии // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2012. - №4. - С.51-53.
8. AGERBERTH В., GRUNEWALD J. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1999. - Vol.160(1). - P.283-290.