СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR DETERMINING SEVERITY OF COMPROMISED LIVER FUNCTION IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, конкретно к способам оценки состояния функции печени у детей, и может быть использовано для дифференциальной диагностики органических и функциональных нарушений гепатобилиарной системы.
Известен способ диагностики функциональной недостаточности печени путем определения активности аланиновой и аспарагиновой трансфераз и альдолазы в венозной крови больного путем определения активности этих ферментов в печеночной крови и при суммарном соотношении этих значений в печеночной крови относительно венозной 5:1-1:1 диагностируют функциональную недостаточность печени (Патент РФ №1156647).
Известна функциональная оценка состояния печени и почек на основании биохимических показателей сыворотки крови: общего белка, альбумина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глутамилтранспиптедазы (γ-ГТП), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), общего билирубина, мочевины и креатинина, определение которых проводили согласно общепринятым методикам (Рубахова, Н.Н. «Оценка функционального состояния печени и почек у женщин, перенесших поздний гестоз». Медицинский журнал: научно-практический рецензируемый журнал / учредитель: Белорусский государственный медицинский университет, 2009, №2, с.105-108).
Известен способ дифференциальной диагностики функциональных и органических нарушений гепатобилиарной системы у новорожденных и детей раннего возраста из группы перинатального риска путем исследования сыворотки крови, согласно которому в сыворотке детей в первые двенадцать месяцев жизни определяют активность печеночно-специфического фермента - сорбитолдегидрогеназы и при ее значениях в раннем неонатальном периоде - 13,4 нмоль/л и выше; в возрасте 1 месяца - 14,5 нмоль/л и выше; в возрасте 3 месяцев - 14,1 нмоль/л и выше; в возрасте 6 месяцев - 12,9 нмоль/л и выше; в возрасте 12 месяцев 10,2 нмоль/л и выше диагностируют органические нарушения гепатобилиарной системы, обусловленные поражением паренхимы печени (Патент №2393775).
Недостатком этих способов является то, что они не отражают состояние функции печени в целом и степень их нарушения.
Известен способ определения функционального состояния печени с помощью меченных соединений (Патент РФ №2320262).
Недостатком способа является то, что способ больше отражает состояние нарушения структуры органа, а не его функции.
Известен способ определения нарушений функции печени по ферментативной активности сыворотки крови и состояния микробиоценоза толстой кишки у пациентов с хроническими гепатитами В (ХГВ) и С (ХГС). Показано, что ХГВ и ХГС сопровождаются не только отклонениями биохимического гомеостаза, заключающимися в изменении активности ферментов сыворотки крови (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гаммаглутамилтрансферазы), но и изменениями микробиоценоза толстой кишки с достоверным снижением численности бифидо- и лактобактерий, снижением частоты встречаемости энтерококков, увеличением частоты обнаружения золотистого стафилококка, бактерий рода Протей, грибов рода Кандида (Инфекционные болезни, 2009, №2, с.13-16, «Нарушения функций печени и микробиоценоза толстой кишки при хронических вирусных гепатитах», Н.В. Соловьева, О.В. Лебедева, ТА. Бажукова и др.).
Известен способ оценки метаболической функции печени по анаприлиновому тесту, проводимому с использованием слюны. Концентрацию пропранолола в слюне определяют путем высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с твердофазной экстракцией на картриджах со сверхсшитым полистиролом по собственной методике. С помощью теста определяли функцию печени у 47 больных разными формами вирусных гепатитов, циррозом печени и 16 здоровых лиц. Доказана чувствительность анаприлинового теста при неизмененных биохимических показателях крови пациентов (Е.В.Пруткина, А.А.Дутов, Н.Н.Цыбиков «Возможность анаприлинового теста как метода оценки детоксикационной функции печени», «Сибирский медицинский журнал», г.Иркутск, 2007, том 70, №3, с.44-47).
Недостатком способа является то, что способ является узко специализированным.
Известен способ оценки степени тяжести функциональных нарушений печени с помощью бальной системы, согласно которому оценку функционального состояния печени проводят путем доплерографии воротной вены, определяя диаметр воротной вены, скорость линейного кровотока и объемного кровотока, при этом каждое увеличение на 0,1 см диаметра воротной вены в пределах от нормы до 1,4 см оценивают в 1 балл, а более 1,4 см - в 3 балла, каждое увеличение на 4 см/с скорости линейного кровотока в пределах от нормы до 33 см/с оценивают в 1 балл, а более 33 см/с - в 3 балла, и каждое увеличение на 300 мл/мин скорости объемного кровотока в пределах от нормы до 2000 мл/мин оценивают в 1 балл, а более 2000 мл/мин и при снижении ее в случаях функционирующих портокавальных анастомозов и регистрации факта регургитации крови у ворот печени в 3 балла, при сумме баллов до 3 оценивают степень тяжести как легкую, при сумме баллов 4-6 - как среднюю, а при сумме баллов 7-9 - как тяжелую(Патент РФ №2372852).
Недостатком способа является недостаточная достоверность и информативность способа. Этот способ балльный оценки выбран в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка достоверного бального способа оценки степени тяжести нарушений функций печени у детей.
Техническим результатом, направленным на решение поставленной задачи, является определение прогноза заболевания, показаний для трансплантации печени, а также проведения медико-социальной экспертизы.
Поставленная задача решается с помощью бальной системы, для чего проводят оценку функционального состояния печени путем определения биохимических показателей крови, таких как: глюкоза, лактат, альбумин, церулоплазмин, фибриноген, протромбин по Квику, трансферрин, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), коэффициент де Ритиса, аммиак, мочевина, билирубин общий, холестерин, затем оценивают степень тяжести функциональных нарушений печени по 5-ти бальной системе, в которой каждый показатель при отсутствии нарушения функционального состояния печени оценивают в 4 балла, при незначительном нарушении - в 3 балла, при умеренном нарушении - в 2 балла, при тяжелом нарушении - в 1 балл, при абсолютном нарушении - в 0 баллов, затем суммируют эти баллы и при сумме баллов 56-54 делают заключение об отсутствии нарушений функций печени, при сумме 53-43 - о незначительном нарушении, при сумме 42-29 - об умеренном нарушении, при сумме 28-6 - о тяжелом нарушении, а при сумме 2-0 - об абсолютном нарушении.
Выбранные биохимические показатели крови наиболее полно отражают роль печени в обмене белков, жиров и углеводов.
Для оценки степени нарушения функции печени в обмене белков определяют степень нарушения трансаминирования и дезаминирования, которую оценивают по изменениям уровня АЛТ, ACT, аммиака и мочевины и белковосинтетическую функцию, степень нарушения которой оценивается по снижению уровня белков, синтезируемых печенью, наиболее значимыми среди которых являются: альбумин, церулоплазмин, фибриноген, протромбин, трансферрин. Совокупность изменений этих показателей может быть использована для оценки степени нарушения функции печени в обмене белков.
Оценку степени нарушения функции печени в обмене жиров определяют по степени снижения уровня холестерина сыворотки крови.
Оценку степени нарушения функции печени в обмене углеводов проводят по изменению показателей переваривания углеводов - моносахаридов, а именно глюкозы, галактозы и фруктозы, а также продукта распада глюкозы - лактата. Важную роль в оценке степени нарушения функции печени играет продукт распада гемма - билирубин.
Согласно международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) снижение функции печени на 0-4% оценивают как отсутствие нарушений, на 5-24% - как незначительные нарушения, на 25-49% - как умеренно выраженные нарушения, на 50-95% - как тяжелые нарушения, на 96-100% - как абсолютные нарушения (Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. // Перевод Г.Д.Шостка, В.Ю.Ряснянский, А.В.Квашин и др. / ВОЗ, Женева. 2001, 342 с.).
Суммарная цифра баллов служит оценкой степени нарушения функции печени в обмене белков, жиров и углеводов. При отсутствии нарушений функции печени (снижение функции на 0-4%) суммарное количество набранных баллов равно 54-56, при незначительных нарушениях функции печени (снижение функции на 5-24%) - суммарное количество набранных баллов равно 43-53, при умеренных нарушениях функции печени (снижение функции на 25-49%) суммарное количество набранных баллов равно 29-42, при тяжелых нарушениях функции печени (снижение функции на 50-95%) суммарное количество набранных баллов равно 28-5, при абсолютных нарушениях функции печени (снижение функции на 96-100%) суммарное количество набранных баллов равно 0-4.
Балльная система оценки степени тяжести функциональных нарушений печени отражена в таблице.
Клинический пример осуществления способа
Пример 1.
Больная Полежаева Валерия, 16 лет 10 мес.
Диагноз: цирроз печени. Биохимические показатели крови:
Глюкоза 3,53 ммоль/л - 2 балла;
Лактат 2,5 ммоль/л - 1 балл;
Альбумин 17,0 г/л - 0 баллов;
Церулоплазмин 14,9 мг/дл - 2 балла;
Фибриноген 1,16 г/л - 0 баллов;
Протромбин по Квику 26,0% - 0 баллов;
Трансферрин 136 мг/дл - 0 баллов;
АЛТ 84 Ед/л - 2балла;
ACT 93 Ед/л - 3 балла;
Коэффициент де Ритиса 1,11 - 0 баллов;
Аммиак 24,7 мкмолдь/л - 4 балла;
Мочевина 2,7 ммоль/л - 1 балл;
Билирубин общий 59,6 мкмоль/л - 3 балла;
Холестерин общий 1, 84 ммоль/л - 0 баллов.
Суммарное количество баллов 18 из максимально возможных 56, что соответствует тяжелой степени нарушения.
Пример 2.
Больная Жидких Евгения, 12 лет 10 мес.
Диагноз: цирроз печени. Биохимические показатели крови:
Глюкоза 3,39 ммоль/л - 2 балла;
Лактат 2,5 ммоль/л - 1 балл;
Альбумин 27,0 г/л - 1 балл;
Церулоплазмин 12 мг/дл - 1 балл;
Фибриноген 1,56 г/л - 1 балл;
Протромбин по Квику 33,0% - 1 балл;
Трансферрин 204 мг/дл - 3 балла;
АЛТ 33 Ед/л - 3 балла;
ACT 48 Ед/л - 3 балла;
Коэффициент де Ритиса 1,45 - 1 балл;
Аммиак 18,4 мкмолдь/л - 4 балла;
Мочевина 1,9 ммоль/л - 0 баллов;
Билирубин общий 45,0 мкмоль/л - 3 балла;
Холестерин общий 2,09 ммоль/л - 1 балл.
Суммарное количество баллов - 25 из максимально возможных 56, что соответствует тяжелой степени нарушения.
Пример 3.
Больная Ефременкова Наталья, 12 лет.
Диагноз: аутоиммунный гепатит I типа, ремиссия.
Биохимические показатели крови:
Глюкоза 5,16 ммоль/л - 4 балла;
Лактат 1,52 ммоль/л - 4 балла;
Альбумин 42,0 г/л - 3 балла;
Церулоплазмин 22 мг/дл - 4 балла;
Фибриноген 3,11 г/л - 4 балла;
Протромбин по Квику 106,0% - 4 балла;
Трансферрин 324 мг/дл - 4 балла;
АЛТ 22 Ед/л - 3 балла;
ACT 31 Ед/л - 3 балла;
Коэффициент де Ритиса 1,41 - 1 балл;
Аммиак 18,4 мкмоль/л - 4 балла;
Мочевина 3,4 ммоль/л - 3 балла;
Билирубин общий 11,2 мкмоль/л - 4 балла;
Холестерин общий 3,67 ммоль/л - 3 балла.
Суммарное количество баллов 48 из максимально возможных 56, что составляет 85,7%. Снижение функции печени на 14,3%, что соответствует незначительной степени нарушения.
Пример 4.
Больная Мокрецова Тамара, 10 лет 4 мес.
Диагноз: хронический вирусный гепатит В.
Биохимические показатели крови:
Глюкоза 4,62 ммоль/л - 4 балла;
Лактат 1,5 ммоль/л - 4 балла;
Альбумин 40,0 г/л - 3 балла;
Церулоплазмин 20 мг/дл - 3 балла;
Фибриноген 3,38 г/л - 4 балла;
Протромбин по Квику 87,0% - 2 балла;
Трансферрин 251 мг/дл - 4 балла;
АЛТ 24 Ед/л - 3 балла;
ACT 24 Ед/л - 4 балла;
Коэффициент де Ритиса 1,0 - 0 баллов;
Аммиак 18,4 мкмоль/л - 4 балла;
Мочевина 3,4 ммоль/л - 3 балла;
Билирубин общий 9,9 мкмоль/л - 4 балла;
Холестерин общий 4,19 ммоль/л - 4 балла.
Суммарное количество баллов 46 из максимально возможных 56, что составляет 82,1%. Снижение функции печени на 17,9%, что соответствует незначительной степени нарушения
Балльная система является объективным критерием оценки степени тяжести нарушений функций печени у детей и может быть использована при оценке степени тяжести патологического процесса, для определения прогноза заболевания, для определения показаний к трансплантации печени, а также при проведении медико-социальной экспертизы для оценки степени нарушений функции печени.