СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
HEPATIC DISORDER DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в клинике внутренних болезней, в гепатологии и отделениях лучевой диагностики.
Известен способ ультразвуковой однократной эластометрии печени. Сущность известного метода состоит в том, что эластометрия печени проводится у больных с помощью аппарата FibroScan (фирма Echosens, Франция) в проекции правой доли печени по средней подмышечной линии в 9-10 межреберных промежутках. Выбирается участок печени для проведения 10 измерений из одной точки на глубине 25-65 мм от поверхности кожи, свободный от крупных сосудистых структур. Среднее значение выражается в кПа, и приводятся следующие данные: диапазон от 6,4 кПа до 14,5 кПа соответствует диагнозу гепатит, диапазон от 14,5 кПа до 26,4 кПа соответствует диагнозу цирроз печени (Буеверов А.О. Эластография - новый метод неинвазивной диагностики фиброза печени. // Гепатологический форум - 2007. 2. С.14-18).
Недостатком способа является то, что выявляются данные только по наличию или отсутствию фиброза в печеночной паренхиме у больных с диффузными заболеваниями печени, не указаны количественные значения по макронодулярному циррозу печени. Также нет эластометрических данных по очаговым поражениям печени. Во-вторых, измерения по стандартной методике проводятся только из одной точки в зоне VII сегмента печени, что не позволяет оценить характер патологического процесса в других сегментах печени. В-третьих, не учитываются данные предыдущих ультразвуковых исследований печени, уточняющих эхосемиотику печеночной паренхимы и трубчатых структур печени при различной патологии.
Цель изобретения состоит в повышении диагностических возможностей метода эластографии в дифференциальной диагностике диффузных и очаговых заболеваний печени путем проведения эластометрии у больных макронодулярным циррозом и очаговыми образованиями печени с измерением плотности ткани печени; охвата большего объема печеночной паренхимы у больных с диффузными заболеваниями, используя принцип мультизональности; уточнения данных эхосемиотики печеночной паренхимы путем предварительного ультразвукового исследования.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что дифференциальная диагностика заболеваний печени включает установление предварительного диагноза по клинико-инструментальным признакам и последующее проведение ультразвуковой эластометрии путем исследования характера изменений и уточнения их локализации по сегментам печени, при подозрении на диффузный процесс проводят последовательную эластометрию четырех произвольных зон различных сегментов печени и при получении средних данных эластометрии в пределах от 6,5 до 10,2 кПа судят о наличии хронического диффузного процесса без цирроза; при получении средних данных эластометрии в пределах от 12,6 до 17,3 кПа судят о наличии микронодулярного цирроза; при подозрении на макронодулярный или смешанный цирроз эластометрию проводят поочередно на участке с наибольшей эхоплотностью, на участке с наименьшей эхоплотностью, а также на перифокальных участках этих зон на расстоянии не далее 60 мм и не ближе 10 мм от границ участков наибольшей и наименьшей эхоплотности и при получении средних данных эластометрии в пределах от 15 до 35 кПа в зонах наибольшей и наименьшей плотности и в пределах от 10 до 28 кПа в перифокальных зонах судят о наличии макронодулярного цирроза; при подозрении на метастатический характер очага проводят эластометрию центра очага и двух различных по расположению перифокальных зон, расположенных на расстоянии не далее 60 мм и не ближе 10 мм от границы очага, и при получении данных эластометрии в пределах от 15 до 75 кПа в очаге и от 3,4 до 5,9 кПа в перифокальных зонах судят о наличии метастатического поражения печени.
Способ осуществляют с помощью аппарата FibroScan (фирма Echosens, Франция). Сущность способа поясняется чертежами, где на фиг.1 дана схема установки эластографических датчиков при подозрении на хронический вирусный гепатит, стеатогепатит, микронодулярный цирроз (программа №1), на фиг.2 дана схема установки эластографических датчиков при подозрении на макронодулярный и смешанный цирроз (программа №2) и на фиг.3 дана схема установки эластографических датчиков при подозрении на метастатическое поражение печени (программа №3). После установки предварительного клинического диагноза проводят ультразвуковое исследование печени, где уточняют характер изменений в паренхиме; диффузная или очаговая патология. При диффузных изменениях паренхимы печени (хронический вирусный гепатит, стеатогепатит, микронодулярный цирроз) исследование проводят последовательно в четырех произвольно выбранных зонах с однократным измерением в каждой из зон (фиг.1). Эластографический датчик 1 устанавливают на теле пациента, где при предварительном ультразвуковом исследовании можно получить эластографические измерения паренхимы печени 3 в различных сегментах печени 2. При получении средних данных эластометрии от 6,5 кПа до 12,5 кПа судят о наличии хронического диффузного процесса без цирроза; средние показатели от 10,3 кПа до 17,3 кПа соответствуют микронодулярному циррозу. В случае выявления участков эхонеоднородной структуры (при подозрении на макронодулярный и смешанный цирроз) исследование проводят по программе №2. Выбирают зоны с максимальными амплитудами предварительных ультразвуковых изменений: наибольшей эхоплотности и наименьшей эхоплотности (фиг.2). При этом однократные эластометрические измерения делают последовательно в четырех зонах паренхимы печени. Эластометрический датчик 1 устанавливают на теле пациента там, где при предварительном ультразвуковом исследовании можно получить эластографические измерения 2 печеночной паренхимы в зоне с максимальной эхоплотностью 3, затем датчик 1 устанавливают для проведения исследования в перифокальном участке 4 не далее 60 мм и не ближе 10 мм от зоны максимальной эхоплотности 3. Далее эластографический датчик 1 устанавливают так, чтобы зона эластографии 5 проецировалась в центре участка с минимальной эхоплотностью 6. Затем позицию эластографического датчика 1 изменяют таким образом, чтобы на основании ранее проведенного ультразвукового исследования зона эластографического измерения 7 проходила в рамках размеров не ближе 10 мм и не далее 60 мм от зоны 6. После получения результатов измерений их анализируют и формируют клиническое заключение. Данные эластометрии по программе №2 от 15 кПа до 35 кПа в зонах различной плотности и от 10 кПа до 28 кПа в перифокальных зонах соответствуют макронодулярному циррозу. При подозрении на метастатическое поражение печени (фиг.3) эластометрию проводят по программе №3 однократно в трех зонах: эластографический датчик 1 устанавливают на теле пациента там, где при предварительном УЗ-исследовании можно получить эластографические измерения 8 в выявленном очаге 9, затем эластометрический датчик 1 позиционируют на теле пациента таким образом, чтобы провести эластометрию в перифокальной зоне 10, расположенной в интервале размеров не ближе 10 мм и не далее 60 мм от очага 9. Следующую эластографию проводят в перифокальной зоне 11 с предварительной установкой эластометрического датчика 1 по предварительным данным ультразвукового исследования таким образом, чтобы зона эластометрии располагалась от исследуемого очага 9 на расстоянии не менее 10 и не более 60 мм. Данные эластометрии по программе №3 от 15 кПа до 75 кПа в очаге и от 3,4 кПа до 5,9 кПа в перифокальных зонах соответствуют метастатическому поражению печени.
Пример: Больная М., 55 лет, № истории болезни 5260.
Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение МЛПУ «Клиническая больница №1» 10 ноября 2008 года с диагнозом: Хронический гепатит в стадии обострения. В анамнезе имело место постоянное злоупотребление суррогатами алкоголя.
Жалобы: на умеренную диспепсию, тяжесть и боли в правом подреберье
Объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - без особенностей. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберья. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2 см.
Общий анализ крови, мочи - без видимой патологии.
Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено (HBsAg, antiHCVAg отр.).
Биохимический анализ крови: общий белок 79 г/л, билирубин 15 мкм/л, АЛТ 115 ЕД/л, ACT 120 ЕД/л, ЩФ 120 ЕД/л, ГГТ 185 ЕД/л.
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря
Заключение. Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени по типу липоматоза. Застой желчи в желчном пузыре.
Ультразвуковая эластометрия проводилась по стандартной методике с позиционированием датчика в проекции VII сегмента печени. Результат 5,7 кПа (среднее значение), что соответствует нулевой степени фиброзных изменений печени. Далее ультразвуковая эластометрия проводилась по программе №1 (при подозрении на диффузный процесс (хронический вирусный гепатит, стеатогепатит, микронодулярный цирроз)). Датчики устанавливали в 9 межреберье по передней подмышечной линии, в 8 и 9 межреберье по среднеключичной линии на вдохе, в проекции нижнего края печени и в 8 межреберье по правой парастернальной линии, в проекции левой доли. Были получены следующие числовые значения: 6,5 кПа, 8,0 кПа, 7,6 кПа, и 8,3 кПа соответственно. При этом средняя величина составила 7,6 кПа, что свидетельствует о наличии начальных фиброзных изменений печеночной паренхимы, что соответствует диагнозу: Хронический стеатогепатит в стадии обострения. Референтным методом для проверки полученных данных явился метод пункционной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием полученного биоптата.
Гистологическое исследование биоптата.
Заключение. В присланном материале из ткани печени (пункционная биопсия) морфологическая картина: дистрофия (2 балла), резко выраженный стеатоз, слабый фиброз (0-1 балл) и выраженная преимущественно лимфоидная инфильтрация (3 балла). Морфология не противоречит хроническому персистирующему гепатиту.
Пример: Больной Р., 45 лет, № истории болезни 2952.
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение МЛПУ «Клиническая больница №1» 25 ноября 2008 года с диагнозом: Субкомпенсированный цирроз печени. В анамнезе имело место инфицирование гепатотропным вирусом (хронический вирусный гепатит С), длительное злоупотребление алкоголем.
Жалобы: на ноющие боли в правом подреберье, сухость и горечь во рту, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, выраженную общую слабость.
Объективно: кожные покровы бледные, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см.
12
Общий анализ крови: анемия (эритроциты 3,2×10/л).
Общий анализ мочи: без патологии.
Установлено инфицирование вирусом гепатита С (HBsAg отр., antiHCVAg положит.).
Биохимический анализ крови: общий белок 69 г/л, билирубин 26 мкм/л, АЛТ 83 ЕД/л, ACT 95 ЕД/л, ЩФ 205 ЕД/л, ГГТ 210 ЕД/л.
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря
Заключение. Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени по типу фиброзных. Расширение v.portae. Гемодинамические признаки портальной гипертензии 1 степени. Спавшийся желчный пузырь.
Ультразвуковая эластометрия проводилась по стандартной методике с позиционированием датчика в проекции VII сегмента печени. Результат 10,3 кПа (среднее значение), что соответствует средним фиброзным изменениям печени, что не соответствует диагнозу цирроз печени. Далее ультразвуковая эластометрия проводилась по программе №2 (при подозрении на микронодулярный или смешанный цирроз) из четырех зон печени: 2-х участков с наибольшей и наименьшей эхоплотностью, а также в перифокальных участках этих зон на расстоянии не далее 60 мм и не ближе 10 мм от границ самих участков. Были получены следующие числовые значения: в зоне максимальной эхоплотности 18,9 кПа, в зоне минимальной эхоплотности 15,6 кПа и в перифокальных зонах 10,3 кПа и 10,6 кПа соответственно, что свидетельствует о выраженных фиброзных изменениях печеночной паренхимы и соответствует диагнозу: цирроз печени. Референтным методом для проверки полученных данных явился метод пункционной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием полученного биоптата.
Гистологическое исследование биоптата
Заключение
В присланном материале из ткани печени (пункционная биопсия) морфологическая картина: дистрофия (2 балла), некроз (2 балла), выраженный фиброз (4 балла) и выраженная преимущественно лимфоидная инфильтрация (4 балла). Морфология не противоречит диагнозу цирроз печени.
Пример: Больная А., 52 года, № истории болезни 2948.
Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение МЛПУ «Клиническая больница №1» 10 октября 2008 года с диагнозом: Хронический холецистит в стадии обострения. Из анамнеза отмечает резкую потерю веса в течение последнего месяца (12 кг).
Жалобы: на диспепсию, тошноту, периодическую рвоту желудочным содержимым, потерю аппетита, резкую потерю веса, шум в ушах, головокружение, выраженную общую слабость.
Объективно: кожные покровы интенсивно бледные. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. Систолический шум на верхушке сердца. Живот при пальпации мягкий болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена по краю реберной дуги.
12
Общий анализ крови: анемия (эритроциты 2,4×10), скорость оседания эритроцитов 45 мм/ч.
Общий анализ мочи: без патологии.
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря
Заключение. Очаговое образование в VI сегменте печени однородной структуры до 50 мм в диаметре со смешанным типом васкуляризации (mts?).
Пункционно-аспирационная биопсия очагового образования печени под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием полученного материала.
Заключение. Цитограмма низкодифференцированной аденокарциномы с признаками распада.
Ультразвуковая эластометрия проводилась по стандартной методике с позиционированием датчика в проекции VII сегмента печени. Результат 4,9 кПа (среднее значение), что соответствует неизмененной печеночной ткани. Далее ультразвуковая эластометрия проводилась по программе №3 (при подозрении на метастатический характер очага) из трех зон: центра очага и двух различных по расположению перифокальных участков, расположенных на расстоянии не далее 60 мм и не ближе 10 мм от границы очага. Были получены следующие числовые значения: в центре очага 45,0 кПа, в перифокальных зонах 5,8 и 4,6 кПа соответственно, что свидетельствует о выраженном уплотнении тканей печени в зоне метастаза, что косвенно подтверждает диагноз: очаговое поражение печени злокачественного характера.
В городском отделении диагностических исследований и малоинвазивных вмешательств при МЛПУ «Клиническая больница №1» предложенный способ ультразвуковой эластометрии применен у 245 больных с различными видами диффузных и очаговых заболеваниях печени (хронические вирусные гепатиты, алкогольные и смешанные стеатогепатиты, циррозы, метастатическое поражение печени). Полученные данные проверялись референтным методом в гепатологии: пункциями печени под ультразвуковым контролем. Данные имели статистически достоверную корреляционную связь между гистологическим заключением и данными эластометрии выявленных изменений в печени.
Таким образом, предлагаемый способ ультразвуковой эластометрии позволяет повысить точность дифференциальной диагностики заболеваний печени. Применение способа при диффузных (хронический вирусный гепатит, стеатогепатит, микронодулярный цирроз) и очаговых (макронодулярный или смешанный цирроз, метастатические очаги) заболеваниях печени позволяет достичь таких преимуществ, как уточнение данных эхосемиотики печеночной паренхимы путем предварительного ультразвукового исследования, охват большего объема печеночной паренхимы у больных с диффузными заболеваниями, проведение эластометрии у больных макронодулярным циррозом и очаговыми образованиями печени с получением результатов в количественном выражении. Способ ультразвуковой эластометрии позволяет получить новые статистически достоверные результаты эластометрии при хронических вирусных гепатитах, алкогольных и смешанных стеатогепатитах, циррозах, метастатическом поражении печени. Предлагаемая методика также позволяет уточнить природу диффузных и очаговых заболеваний печени в случае невозможности проведения биопсии печени для морфологической верификации диагноза, что в свою очередь улучшает качество жизни пациентов и снижает степень инвазивности данного диагностического алгоритма.