Ангиографическая оценка коарктации аорты в аспекте ее катетерной баллонной ангиопластики. Новые методики

Ангиографическая оценка коарктации аорты в аспекте ее катетерной баллонной ангиопластики

Е.Г. Шарабрин, Б.Е. Шахов, АД. Рыбинский Нижегородская государственная медицинская академия

Резюме

По результатам анализа аортограмм 112 больных коарктацией аорты был выявлен определенный спектр ангиографических симптомов, сочетание которых позволило объективно и достоверно выделить четыре ангиографических типа коарктации аорты. Определение ангиографического на дооперационном этапе позволило обоснованно осуществить выбор метода коррекции порока - хирургического или эндоваскулярного.

Ключевые слова: коарктация аорты, катетерная баллонная ангиопластика, классификация.

Коарктация аорты (КА) - один из самых распространенных врожденных пороков сердца (ВПС). Частота ее, по данным различных авторов, составляет от 6 до 14,2% всех ВПС [1, 2, 3].

В настоящее время известно два способа коррекции КА - хирургический и эн-доваскулярный (катетерная баллонная ангиопластика (КБА), дополняемая в ряде случаев стентированием дилатированно-го участка аорты).

Показанием для хирургического вмешательства при коарктации аорты служит наличие градиента систолического давления между верхними и нижними конечностями более 20 мм рт. ст. [2, 3]. У детей операция выполняется также при нерегулируемой консервативно-сердечной недостаточности [4].

Показания к катетерной баллонной ангиопластике не столь определены. По данным различных авторов, ими являются стойкая гипертония и/или прогрессирующая сердечная недостаточность, градиент систолического давления между верхними и нижними конечностями более 20 мм рт. ст., диагностирование коллатерального кровотока на нижних конечностях, ангиографическое сужение в области перешейка, а также учет сопутствующих пороков сердца и магистральных сосудов [5, 6, 7].

Нужно отметить, что определение показаний к коррекции порока осуществляется без всестороннего учета ангиографи-

ческой картины области поражения, в основном с позиций нарушений гемодинамики и сочетания коарктации аорты с другими пороками, в связи с чем не представляется возможным сделать объективный и обоснованный выбор способа лечения коарктации аорты (катетерная баллонная ангиопластика или традиционная операция).

Кроме того, в ряде случаев, несмотря на соблюдение вышеописанных показаний к манипуляции точное следование методики дилатации (использование оптимального размера баллонного катетера, позиционирование баллона и т.д.), в ходе процедуры не достигается необходимый результат или эффект от манипуляции кратковременен [8, 9]. Такое состояние дел не только дискредитирует метод КБА, но и наносит большой материальный и моральный урон как пациентам, так и медицинским учреждениям. В свете усиления контроля над дозами лучевой нагрузки больного и медицинского персонала данная проблема получает особую остроту.

Целью исследования явилась разработка ангиографической классификации коарктации аорты, которая позволяла бы объективно и точно осуществлять выбор метода коррекции порока - хирургического или эндоваскулярного.

Материал и методы

С 1988-го по 2002 гг. нами обследовано 442 пациента с коарктацией аорты в возрасте от 9 месяцев до 29 лет (в среднем 9,4 + 4,6 года). Изолированная КА диагностирована у 236 больных, с сопутствующим ОАП - у 62, в сочетании с другими врожденными пороками сердца - у 144 .

Больным было выполнено полное клинико-инструментальное обследование, включающее электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки в трех стандартных проекциях, ультразвуковое исследование сердца, контрастное исследование аорты, проведенное 112 пациентам (25,3%).

Эндоваскулярные манипуляции выполнялись на рентгеноангиографическом комплексе АпдюБсоре Р33. Для визуализации области перешейка аорты выполнялась аортография из дистального отдела ее дуги в двух проекциях: передне-задней и второй косой стандартной.

Результаты и обсуждение На основании анализа аортограмм в передне-задней и второй косой стандартной проекциях было выделено четыре ангио-графических типа коарктации аорты (Патент РФ №129064/14, приоритет от 31.10.02 г.) [11].

Первый ангиографический тип наблюдался у 32 (40,2%) из 112 больных, которым было выполнено внутрисердечное вмешательство. У них на аортограммах в передне-задней и второй косой проекциях наблюдалась идентичная картина. На уровне перешейка аорты определялось локальное циркулярное сужение, обусловленное симметричными дефектами наполнения с параллельными контурами, расположенными как на боковых (определено в передне-задней проекции), так и на передней и задней стенках аорты (определено во второй косой проекции). Контуры дефекта наполнения были перпендикулярны ее стенкам (рис.1А, 1 Б).

Протяженность сужения составила в среднем 1,4 + 0,6 мм (от 1,0 до 2,0 мм).

Фотоаортограмма больной А., 5 лет

Рис. 1 А. Передне-задняя Рис. 1 Б. Вторая косая проекция. стандартная проекция

Отверстие диаметром 4,3 + 1,6 мм (от 1,5 мм до 6,1 мм) располагалось в центре. Участков сужения на протяжении аорты, ее девиации не наблюдалось.

Второй ангиографический тип коаркта-ции аорты с двумя подтипами (А и Б) выявлен у 27 пациентов (24,1 %). При 11А ан-гиографическом типе (17 пациентов) в передне-задней проекции наблюдалось циркулярное концентрическое сужение аорты, сформированное двумя симметричными дефектами наполнения с параллельными контурами на медиальной и латеральной стенках аорты (рис. 2А). Конту-

Фотоаортограмма больной А., 5 лет

Коарктация аорты, IIA ангиографический тип.

Рис. 2 A. Передне-задняя Рис. 2 Б. Вторая косая проекция. стандартная проекция.

ры дефектов наполнения располагались перпендикулярно к стенке аорты.

Во второй косой стандартной проекции наблюдалось умеренное отклонение перешейка аорты кпереди. Соответственно определялось отклонение оси пре- и постстенотического отделов аорты от вертикального (кранио-каудального) направления. На задней стенке визуализировался дефект наполнения с ровными параллельными контурами, расположенными под прямым углом к стенке аорты (рис. 2Б). Угол между продольными осями (по току крови) пре- и постстенотического отделов аорты (определялся во второй косой стандартной проекции) составил более 45°.

У 6 больных коарктацией аорты IIA ангиографического типа наблюдалось контрастирование необлитерированной аортальной части открытого артериального протока. У 7 пациентов имелась юкста-дуктальная форма коарктации.

Для ИБ ангиографического типа (10 пациентов) были характерны следующие ангиографические признаки. В передне-задней проекции определялось концентрическое сужение, сформированное двумя симметричными дефектами наполнения в виде конусов, вершины которых были направлены в просвет аорты (рис. 3А). Как показал анализ изображений, такая картина была вызвана только суперпозицией теней участков

л

Фотоаортограмма больной К., 7 лет. Коарктация аорты, ЦБ ангиографический тип

Рис. 3 A. Передне-задняя Рис. 3 Б. Вторая косая проекция. стандартная проекция.

перешейка аорты вследствие локального изгиба этой зоны кпереди.

Во второй косой стандартной проекции наблюдалось значительное отклонение передней стенки перешейка вент-рально, что сопровождалось изгибом кзади участков аорты, непосредственно прилегающих к коарктации. При этом продольная ось постстенотического отдела имела горизонтальное направление. Угол между осями пре- и постстено-тического отделов составил менее 45° (рис. 3Б). Просвет аорты располагался ближе к ее передней стенке.

Третий ангиографический тип коарктации аорты имел место у 41 больного (36,6%). На аортограммах в передне-задней проекции определялось локальное концентрическое сужение, сформированное симметричными дефектами наполнения с параллельными контурами, расположенными симметрично под прямым углом к медиальной и латеральной стенке аорты (рис. 4А).

ш

Фотоаортограмма больной Р, 5 лет.

Коарктация аорты, III ангиографический тип

Рис. 4 A. Передне-задняя Рис. 4 Б. Вторая косая проекция. стандартная проекция.

Во второй косой стандартной проекции на задней стенке аорты визуализировался дефект наполнения в виде конуса, вершина которого была направлена в просвет аорты (рис.4Б). Передняя стенка области перешейка аорты оставалась ровной, дефекты наполнения в этой зоне не определялись. Отклонения передней стенки кпереди не наблюдалось. Направление продольных осей пре- и постстено-тического отделов аорты совпадало: оси имели кранио-каудальное направление. Просвет аорты располагался у передней стенке аорты. Аорта была расширена преимущественно в дорсальном направлении.

При IV ангиографическом типе на аортограммах в передне-задней и второй косой стандартной проекциях определялось тубулярное сужение аорты в области перешейка, сформированное двумя дефектами наполнения в виде трапеций, короткое основание которых обращено в

я

ш Г

Фотоаортограмма больной Р., 12 лет.

Коарктация аорты, IV ангиографический тип

Рис. 5 A. Передне-задняя Рис. 5 Б. Вторая косая проекция. стандартная проекция.

просвет аорты (рис. 5А; 5Б). Такой ангиографический тип коарктации наблюдался у 12 пациентов (10,7%). Протяженность суженного участка составила в среднем 11,3 + 4,4 мм (от 6 до 14 мм).

Катетерная баллонная ангиопластика КА выполнена нами у 58 пациентов. Из них 52 были обследованы в сроки до 9 лет после вмешательства.

У больных контрастное изображение КА отличается вариабельностью. Однако существует определенный спектр ангио-графических признаков, сочетание которых позволяет объективно и достоверно выделить четыре ангиографических типа коарктации аорты.

Установление ангиографического типа коарктации аорты на дооперационном этапе позволяет точно оценить область сужения и объективно выбрать метод коррекции порока: хирургический или эндо-васкулярный.

На основании собственного опыта мы считаем, что у больных КА I и НА ангио-графического типов КБА следует считать методикой выбора, позволяющей у всех пациентов получить отдаленные результаты, сопоставимые с таковыми после хирургической коррекции порока.

При МБ, III и IV ангиографических типах КБА малоэффективна, поэтому в этих случаях показана хирургическая коррекция порока.

Литература

1. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М: Медицина, 1991. С. 159-167.

2. Березов Ю.Е., Мельник И.Э., Покровский

A.В. Коарктация аорты. Кишинев, 1967.

3. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М: Медицина, 1979. С.63-83.

4. Шарыгин А.С. Коарктация аорты у грудных детей. Москва, 1994.

5. Алекян Б.Г., Петросян Ю.С., Подзолков

B.П. Катетерная терапия врожденных поро-

1

ков сердца и сосудов. //Вестник рентгенологии и радиологии, 1995; №2. С 16-26. 6. Алекян Б.Г., Спиридонов A.A., Харпунов В.Ф. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование при лечении коарктации и реко-арктации аорты. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.1996, №3, С. 117-121.

7. Эндоваскулярная и минимально инвазив-ная хирургия сердца и сосудов у детей //Под ред. Бокерия Л.А., Алекяна Б.Г., Подзолкова В.П. М: Изд-во НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН 1999. С. 91-104.

8. Brandt B., Marvin W.J., Rose E.F., Mahoney L.T. Surgical treatment of coarcta-

tion of the aorta after balloon angioplasty. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.1987;94: 715-719. 9. Sada S.E. et al. Balloon coarctation angioplasty: follow-up of 103 patients. J. Cardiol., 2000; 12(8): 402-406.