СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
VITREORETINAL SURGERY TECHNIQUE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для проведения витреоретинального вмешательства.
Уровень техники.
Витреоретинальные вмешательства производят при гемофтальмах и помутнениях стекловидного тела различного генеза, диабетической ретинопатии, пролиферативной витреоретинопатии, центральных разрывах сетчатки, осложненных регматогенных и тракционных отслойках сетчатки, посттравматической патологии глаза, наличии внутриглазных инородных тел.
В большинстве случаев на момент проведения оперативного вмешательства у больного имеется катаракта различной степени плотности, затрудняющая визуализацию внутриглазных структур и существенно затрудняющая проведение манипуляций вблизи сетчатки.
Витреоретинальное вмешательство на современном этапе включает обязательное удаление стекловидного тела (витрэктомию) в субтотальном или тотальном объеме для профилактики витреоретинопролиферативного процесса и формирования шварт. Важным моментом каждой операции является хирургическое воздействие на патологический очаг в стекловидном теле и/или сетчатке. В большинстве случаев этот процесс захватывает обе структуры и представляет собой участок преретинального фиброза, иногда с неоваскуляризацией, и соответственно ему участком тракционной отслойки сетчатки, вторично измененной, сократившейся сетчатки. При осколочных ранениях глаза этот участок включает инородное тело и шварту, сформированную по ходу раневого канала, идущую к месту вхождения. Воздействие на патологический очаг производят цанговыми инструментами различной конструкции, витреоретинальными шпателями, эндолазерами и диатермокоагуляторами с применением интраоперационно жидких перфторорганических соединений, и послеоперационной длительной или краткосрочной эндотампонады жидкими или газообразными перфторорганическими соединениями, силиконовым маслом.
Существует несколько способов проведения витреоретинального вмешательства.
30
30
Классическим способом является трехпортовое витреоретинальное вмешательство 20 Gauge (G) через плоскую часть цилиарного тела (Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. М., 2003, с.60-66). Для этого выполняют два разреза конъюнктивы: первый - в меридиане 10-11 часов в 2 мм от лимба длиной 5,0-6,0 мм, второй, значительно больший - в меридиане 12-14 длиной 12,0-15,0 мм в 2 мм от лимба. По краям разрезов обычно делают послабляющие надрезы в сторону конъюнктивального свода длиной 2,5-3,0 мм. После этого осуществляют диатермокоагуляцию сосудов в зоне будущих склеротомий. Первым осуществляют разрез для инфузионной канюли в меридиан 2 часов в 4,0 мм от лимба параллельно ему. В месте предполагаемой склеротомии накладывают матрасный шов (мерсилен 4-0) для фиксации инфузионной канюли. Длина разреза должна быть равна 1,4 мм с тем, чтобы через него могла пройти канюля диаметром 0,9 мм. Осуществляют склеротомию, вводят в нее инфузионную канюлю и фиксируют затягиванием предварительно наложенного шва. Затем делают еще два прокола для ввода инструментов. Они также расположены в 4,0 мм от лимба и имеют длину 1,4 мм. Один из них выполняют обычно в меридиане 10-11 часов, второй - в меридиане 13 часов в непосредственной близости от инфузионной канюли. Через один разрез на 13 часах вводят световод, через другой на 10 часах - витректор. Осуществляют витрэктомию. Последним этапом операции извлекают инструменты и накладывают швы шелком 8-0. Последней извлекают инфузионную канюлю и зашивают склеротомию. Конъюнктивальные разрезы закрывают узловыми швами, используют шелк 8-0.
Недостатками данного способа являются высокая травматичность, интраоперационное кровотечение в полость стекловидного тела из зон склеротомии, послеоперационный астигматизм за счет деформации склеры при наложении швов, риск развития катаракты, удлинение времени оперативного вмешательства, длительная реабилитация пациентов, трудность купирования экспульсивной геморрагии, риск развития отслойки сетчатки за счет выраженной тракции со стороны цилиарного тела, развитие цилиохориоидальной отслойки.
Известен способ двухпортового витреоретинального вмешательства 20 G через плоскую часть цилиарного тела (Шишкин М.М., Касатикова Е.В. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008, М., 2008. Бимануальный доступ как один из вариантов щадящего 20 G витреоретинального вмешательства, с. 207-209), заключающийся в том, что вместо трех склеростом формируют две на расстоянии 3-4 мм от лимба, каждая - максимально ближе к меридиану, соответствующему верхнему краю горизонтальных прямых мышц с целью обеспечить наибольший сектор для работы витреотома на крайней периферии. В полость стекловидного тела вводят витректор 20 G и эндоосветитель с каналом ирригации 20 G. После проведения витрэктомии производится шовная герметизация склеротомии и разреза конъюнктивы.
Недостатками данного способа являются высокая травматичность, интраоперационное кровотечение в полость стекловидного тела из зон склеротомии, послеоперационный астигматизм за счет деформации склеры при наложении швов, риск развития катаракты, длительность оперативного вмешательства, длительная реабилитация пациентов, трудность купирования экспульсивной геморрагии, риск развития отслойки сетчатки за счет выраженной тракции со стороны цилиарного тела, развитие цилиохориоидальной отслойки, интраоперационная гипотония глаза при перемене инструментов местами.
Известен способ витреоретинального вмешательства (Гундорова Р.А., Быков В.П. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008, М., 2008. Передняя витрэктомия при первичной травме и последствиях проникающих ранений глаза, с. 48-51). Способ отличается тем, что глазное яблоко вскрывают, делая разрезы роговицы у лимба с формированием конъюнктивального лоскута или лимба для активных инструментов и инфузионной канюли, затем производят ленсвитрэктомию. Операцию заканчивают гидрообтурацией разрезов или наложением швов.
Недостатком данного способа является плохая визуализация внутриглазных структур за счет формирования интраоперационно роговичного астигматизма, большая травматичность оперативного вмешательства, невозможность внутрикапсульной фиксации искусственной интраокулярной линзы (ИОЛ) после ленсэктомии, выход эндотампонирующего вещества в переднюю камеру, трудность удаления стекловидного тела в полном объеме за счет ограниченной подвижности инструментов, опасность повреждения радужки витректором, послеоперационная гипотония.
30
30
30
30
30
30
Ближайшим аналогом изобретения является способ трехпортового витреоретинального вмешательства через плоскую часть цилиарного тела по бесшовной технологии. Для этого в 3,0-4,0 мм от лимба производят постановку трех портов 23 или 25 G. Первый установленный порт служит для ирригации, два других - для введения в полость стекловидного тела активных инструментов. Обычно порты для правого глаза соответствуют 7, 1, 10 часам, для левого - 4, 10, 1 часам. После извлечения портов шовная герметизация проколов склеры и конъюнктивы не производится. (Тахчиди Х.П. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2007, М., 2007. Витреоретинальная хирургия 25 G: возможности и перспективы, с. 9-16).
Недостатком является невозможность использования цанговых инструментов более крупного диаметра, что исключает использование нескольких видов инструментов, не имеющих аналогов для витреоретинального вмешательства 23 и 25 G, невозможность удаления внутриглазных инородных тел по данной технологии, риск развития катаракты, послеоперационная гипотония.
Раскрытие изобретения.
Задачей изобретения является разработка универсального способа бесшовного витреоретинального вмешательства.
Техническим результатом изобретения является возможность свободного манипулирования любыми хирургическими инструментами внутри глаза для проведения адекватного хирургического вмешательства, возможность малотравматичного удаления внутриглазных инородных тел, предупреждение развития осложненной и вторичной катаракты, меньшая травматичность оперативного вмешательства с уменьшением риска развития отслойки сетчатки и цилиохориоидальной отслойки, отсутствие послеоперационной гипотонии.
Технический результат достигается за счет свободного доступа в полость стекловидного тела через туннельный разрез роговицы и отверстия в капсулах хрусталика, удаления хрусталика с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок, использования одного порта, устанавливаемого по бесшовной технологии в проекции плоской части цилиарного тела.
Способ поясняется следующими чертежами (фиг.1-11), где 1 - конъюнктива, 2 - роговица, 3 - радужка, 4 - хрусталик, 5 - порт 23 или 25 G, 6 - парацентез роговицы 0,9 мм, 7 - туннельный разрез 2,75 мм, 8 - рексис передней капсулы хрусталика, 9 - внутрикапсульное кольцо, 10 - рексис задней капсулы хрусталика, 11 - ирригационная канюля, 12 - эндоосветитель 23 или 25 G, 13 - витректор, 14 - витреоретинальный инструмент, размеры которого превышают внутренний диаметр порта, 15 - мягкая ИОЛ.
Способ осуществляется следующим способом:
Трансконъюнктивально в 3-4 мм от лимба устанавливают порт (5) (фиг.1).
Производят парацентез роговицы 0,9 мм (6) в любом месте и туннельный разрез роговицы 2,75 мм (7) в меридиане, противоположном месту локализации патологического процесса (фиг.2).
Осуществляют удаление хрусталика с сохранением капсул. Для этого сначала производят передний капсулорексис (8) максимальным диаметром (фиг.3), факоаспирацию или факоэмульсификацию.
Через туннельный разрез роговицы (7) производят имплантацию в капсульный мешок внутрикапсульного кольца (9) (фиг.4) и осуществляют смещенный в сторону туннельного разреза роговицы круговой рексис задней капсулы хрусталика (10) диаметром 2-3 мм (фиг.5).
Под визуальным контролем осуществляют витреоретинальное вмешательство, объем которого определяют индивидуально в зависимости от вида и объема внутриглазной патологии. Осуществляют витрэкомию (фиг.6). Введение в полость стекловидного тела инструментов, размер которых превышает диаметр входного отверстия порта (5), производят через туннельный разрез роговицы (7), через отверстия в капсулах хрусталика (фиг.7).
Порт (5) извлекают, в капсульный мешок через туннельный разрез имплантируют мягкую ИОЛ (15) (фиг.8).
Производят гидрообтурацию парацентеза и туннельного разреза, регулируют офтальмотонус.
Предложенный способ дает возможность свободного манипулирования любыми хирургическими инструментами внутри глаза для проведения адекватного хирургического вмешательства, малотравматичного удаления внутриглазных инородных тел, профилактики осложненной и вторичной катаракт, уменьшает травматичность оперативного вмешательства со сведением риска развития отслойки сетчатки, цилиохориоидальной отслойки и послеоперационной гипотонии к минимуму.
Пример 1.
Больной М-ов 35 лет поступил в специализированное офтальмологическое отделение с диагнозом: левый глаз - проникающее обработанное склеральное ранение, гемофтальм, внутриглазное инородное тело. Острота зрения ОД//ОС=1,0//рr. 1. certa; ВГД ОД // ОС=20 // 18 мм рт.ст. Из анамнеза 10 дней назад бытовая травма - при работе молотком по железной конструкции осколок отлетел и попал в левый глаз. Зрение снизилось сразу же. Первичная хирургическая обработка была произведена по месту жительства. Направлен в НИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий для проведения витрэктомии и удаления внутриглазного инородного тела.
00
20
Согласно данным рентгенодиагностики инородное тело металлической плотности размерами 2,5×2×1 мм расположено в меридиане 3-3, расстояние от лимба 19-20 мм, от анатомической оси - 5-6 мм. Переднезадний размер глаза 22 мм.
После проведенного обследования больному предложена операция по предложенному способу.
В операционной под общей анестезией трансконъюнктивально в 3-4 мм от лимба был установлен порт 25 G.
Произвели парацентез роговицы 0,9 мм на 6 часах и туннельный разрез роговицы 2,75 мм в меридиане, противоположном месту локализации инородного тела, на 3 часах.
Произвели передний капсулорексис максимальным диаметром, факоаспирацию. Через туннельный разрез роговицы произвели имплантацию в капсульный мешок внутрикапсульного кольца и осуществили смещенный в сторону туннельного разреза роговицы рексис задней капсулы хрусталика диаметром 3 мм.
В парацентез роговицы установили ирригационную канюлю, через порт в полость стекловидного тела ввели эндоосветитель, через туннельный разрез роговицы - витректор.
Под визуальным контролем осуществили витрэктомию в субтотальном объеме.
Через туннельный разрез роговицы, отверстия в капсулах хрусталика ввели в полость стекловидного тела 20 G наконечник диодного эндолазера Алком-01 810 нм. Произвели под визуальным контролем профилактическую эндолазеркоагуляцию сетчатки вокруг инородного тела. Через туннельный разрез к инородному телу подвели магнит. Магнитная проба - отрицательная.
Удаление внутриглазного инородного тела произвели цанговыми пинцетом для удаления инородных тел через туннельный разрез роговицы.
д
Порт извлекли, в капсульный мешок через туннельный разрез имплантировали мягкую ИOЛ+22,5 фирмы «Nidek».
Произвели гидрообтурацию парацентеза и туннельного разреза. Пальпаторно нормотония. Субконъюнктивально 0,5 раствора гентамицина.
Через 2 дня после операции ОС - немного раздражен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Медикаментозный мидриаз. ИОЛ в правильном положении. ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Ход сосудов не изменен. Сетчатка прилежит во всех местах, в месте залегания инородного тела участок атрофии сетчатки с разрывом без отслойки сетчатки, окруженный бледными лазеркоагулятами. Острота зрения ОС=0,9; ВГД ОС=22 мм рт.ст.
Через 3 месяца после операции ОС - спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Медикаментозный мидриаз. ИОЛ в правильном положении. ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Ход сосудов не изменен. Сетчатка прилежит во всех местах, в месте залегания инородного тела участок атрофии сетчатки с разрывом без отслойки сетчатки, окруженный пигментированными лазеркоагулятами. Острота зрения ОС=1,0; ВГД ОС=22 мм рт.ст.
Способ позволил выполнить витрэктомию по бесшовной технологии, свободно манипулируя хирургическими инструментами разного калибра и конструкции внутри глаза для проведения адекватного хирургического вмешательства, малотравматично удалить внутриглазное инородное тело, осуществить профилактику осложненной и вторичной катаракт, уменьшить риск развития отслойки сетчатки, цилиохориоидальной отслойки и послеоперационной гипотонии к минимуму за счет установки только одного порта.
Пример 2.
Больной Ж-ев 45 лет поступил в специализированное офтальмологическое отделение с диагнозом: левый глаз - диабетическая пролиферативная витреоретинопатия, гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки в нижнем отделе. Острота зрения ОД//ОС=0,8//рr. 1. certa; ВГД ОД // ОС=20 // 18 мм рт.ст. Из анамнеза болеет сахарным диабетом I типа 12 лет. Зрение снизилось 10 дней назад. Направлен в НИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий для проведения высокотехнологичного хирургического лечения.
После проведенного обследования больному предложена операция по предложенному способу.
В операционной под общей анестезией трансконъюнктивально в 3-4 мм от лимба был установлен порт 25 G.
Произвели парацентез роговицы 0,9 мм на 6 часах и туннельный разрез роговицы 2,75 мм в меридиане, противоположном месту локализации тракционной отслойки сетчатки.
Произвели передний капсулорексис максимальным диаметром, факоаспирацию. Через туннельный разрез роговицы произвели имплантацию в капсульный мешок внутрикапсульного кольца и осуществили смещенный в сторону туннельного разреза роговицы рексис задней капсулы хрусталика диаметром 3 мм.
В парацентез роговицы установили ирригационную канюлю, через порт в полость стекловидного тела ввели эндоосветитель. Через туннельный разрез роговицы - витректор.
Осуществили витрэктомию в субтотальном объеме. Визуализировали сетчатку. В нижнем отделе на средней периферии сетчатки по нижнетемпоральной аркаде преретинальный фиброз с неоваскуляризацией, вызывающей тракционную отслойку сетчатки с частичным захватом макулярной области.
Через туннельный разрез роговицы и отверстия в капсулах хрусталика в полость стекловидного тела был введен эндодиатермокоагулятор, неоваскулярные сосуды коагулированы для профилактики геморрагии.
Вертикальными цанговыми ножницами и ретинальными шпателями различной конструкции произведено частично отслаивание преретинального фиброза, частичное удаление его с рассечением в местах тракции.
Через туннельный разрез роговицы, отверстия в капсулах хрусталика ввели в полость стекловидного тела 20 G наконечник диодного эндолазера Алком-01 810 нм. Произвели под визуальным контролем профилактическую эндолазеркоагуляцию сетчатки вокруг остатков фиброзной ткани.
д
Порт извлекли, в капсульный мешок через туннельный разрез имплантировали мягкую ИOЛ+22,5 фирмы «Nidek».
Произвели гидрообтурацию парацентеза и туннельного разреза. Пальпаторно нормотония. Субконъюнктивально 0,5 раствора гентамицина.
Через 2 дня после операции ОС - немного раздражен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Медикаментозный мидриаз. ИОЛ в правильном положении. ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Ход сосудов не изменен. Сетчатка прилежит во всех местах, в месте локализации патологического процесса сетчатка прилежит, часть фиброзной ткани окружена бледными лазеркоагулятами. Острота зрения ОС=0,7; ВГД ОС=22 мм рт.ст.
Через 3 месяца после операции ОС - спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Медикаментозный мидриаз. ИОЛ в правильном положении. ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Ход сосудов не изменен. Сетчатка прилежит во всех местах, в месте локализации патологического процесса остатки фиброзной ткани, окруженные пигментированными лазеркоагулятами. Острота зрения ОС=0,9; ВГД ОС=22 мм рт.ст.
Способ позволил выполнить витрэктомию по бесшовной технологии, свободно манипулируя хирургическими инструментами разного калибра и конструкции внутри глаза для проведения адекватного хирургического вмешательства, осуществить профилактику осложненной и вторичной катаракт, уменьшить риск развития отслойки сетчатки, цилиохориоидальной отслойки и послеоперационной гипотонии к минимуму за счет установки только одного порта.