Способ эндоскопической ревизии и невролиза надлопаточного нерва в области вырезки лопатки
METHOD FOR ENDOSCOPIC REVISION AND NEUROLYSIS OF THE SUPRASCAPULAR NERVE IN THE REGION OF THE NOTCH OF THE SCAPULA

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и нейрохирургии. Предназначено для эндоскопической ревизии и невролиза надлопаточного нерва в области вырезки лопатки.
В настоящее время используется методика эндоскопической декомпрессии и ревизии надлопаточного нерва в области вырезки лопатки, которая включает в себя рассечение поперечной связки лопатки. При этом артроскоп располагается в наружном порте, а рабочий инструмент располагается в порте Невайезера, который выполняется в области надключичной ямки [Neviaser Т J. Arthroscopy of the shoulder. Orthop Clin North Am. 1987 Jul;18(3):361-72. PMID: 3441361]. Рассечение поперечной связки производится при помощи баскетных кусачек [Тунельный синдром, (нейропатия) надлопаточного нерва / С.В. Архипов, А.В. Лычагин, А.Р. Дрогин [и др.] // Кафедра травматологии и ортопедии. - 2018. - №2(32). - С.87-98. - DOI 10.17238/issn2226-2016.2018.2.87-97. - EDN VMVPAU; Лечение нейропатии надлопаточного нерва / А.К. Орлецкий, Д.О. Тимченко, Н.А. Гордеев, С.В. Крылов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2020. - Т. 27. -№3. - С. 27-31. - DOI 10.17816/vto202027327-31. - EDN YPPTQA]. Однако, эта методика имеет ряд недостатков: требует наличие дорогостоящего оборудование (кусачки для эндоскопии), не дает хирургу достаточную визуализацию области вырезки лопатки и надлопаточного нерва, так как артроскоп располагается в наружном порте, а поперечная связка лопатки, надлопаточный нерв и надлопаточная артерия располагаются ниже надлопаточной мышцы. В некоторых случаях визуализировать надлопаточный нерв при такой методике крайне затруднительно, что, в том числе, подтверждается нашим хирургическим опытом.
При создании изобретения решается техническая проблема, состоящая в расширение арсенала технических средств для ревизии и невролиза надлопаточного нерва
Технический результат состоит в реализации этого назначения.
Технический результат достигается тем, что способ эндоскопической ревизии и невролиза надлопаточного нерва характеризуется выполнением в 3 этапа, которые осуществляют в положении пациента «пляжное кресло», при этом первый этап включает разметку анатомических ориентиров и артроскопию субакромиального пространства плечевого сустава, мягко-тканную декомпрессию и бурсэктомию, релиз тканей над надлопаточной мышцей, второй этап заключается в том, что формируются два порта в проекции надключичной ямки, при этом передний надключичный порт формируется на 2-3 см медиальнее от медиального края акромиального отростка и 1 см кзади от заднего края ключицы, а задний надключичный порт формируется на 2-3 см медиальнее от медиального края акромиального отростка и 1 см кпереди от ости лопатки, далее артроскоп переводится в задний надключичный порт, а рабочий инструмент в передний надключичный порт, далее при помощи аблятора и шейвера выполняется удаление рубцовых и жировых тканей в области поперечной связки лопатки, под которой проходит надлопаточный нерв и располагается вырезка лопатки, а сверху от поперечной связки проходит надлопаточная артерия, третий этап включает рассечение поперечной связки и непосредственную визуализацию и ревизию надлопаточного нерва и его невролиз и декомпрессию за счет рассечения поперечной связки лопатки, разделения и рассечения рубцовых и спаечных тканей вокруг нерва в области вырезки лопатки, а также проксимальнее и дистальнее от нее. Далее ушивание поперечной связки лопатки не требуется и не выполняется.
Изобретение поясняется чертежом, где на фиг.1 - схематически изображено расположение эндоскопических портов, на фиг.2 - изображено схематичное расположение артроскопа и рабочего инструмента при выполнении ревизии и невролиза надлопаточного нерва, на фиг.3 -интраоперационное фото внешнего положения артроскопа и аблятора при выполнении ревизии и невролиза, на фиг.4 - изображена эндоскопическая картина поперечной связки лопатки, на фиг.5 - изображена эндоскопическая картина надлопаточного нерва после выполнения его невролиза, на фиг.6 -изображена эндоскопическая картина взаимного расположения надлопаточного нерва и надлопаточной артерии.
На чертежах приняты следующие обозначения: 1 - передний надключичный порт, 2 - задний надключичный порт, 3 - ключица, 4 -акромиальный отросток лопатки, 5 - ость лопатки, 6 - надлопаточный нерв, 7 - надлопаточная артерия, 8 - поперечная связка лопатки, 9 - суставной отросток лопатки, 10 - аблятор, 11 - артроскоп.
Способ осуществляется следующими этапами.
1 этап. Разметка анатомических ориентиров и артроскопия субакромиального пространства плечевого сустава, мягкотканная декомпрессия и бурсэктомия.
Хирургическое вмешательство выполняется в положении пациента «пляжное кресло». На этом этапе выполняется пальпация области плеча с определением расположения заднего угла акромиального отростка лопатки, отступив от которого медиально и дистально по 2 см в область «мягкой точки» размечают проекцию стандартного заднего доступа в субакромиальное пространство. При помощи скальпеля выполняют прокол в проекции заднего доступа и вводят артроскоп в полость субакромиального пространства, включают подачу физиологического раствора. Выполняют стандартный латеральный порт в субакромиальное пространство, через который вводят инструмент. Выполняют лечебно-диагностическую артроскопию субакромиального пространства, выявляя, при наличии, сопутствующую внесуставную патологию. Выполняют мягкотканную субакромиальную декомпрессию и бурсэктомию, релиз тканей над надлопаточной мышцей в медиальном направлении. Далее переходят ко второму этапу операции.
2 этап. Формирование двух портов в проекции надключичной ямки, перевод артроскопа в задний надключичный порт, а рабочего инструмента в передний надключичный порт, удаление рубцовых и жировых тканей в области поперечной связки лопатки.
Под контролем артроскопа и иглы формируют 2 порта в области надключичной ямки: передний и задний надключичные порты. Передний надключичный порт формируется, отступя 2-3 см медиальнее от медиального края акромиального отростка лопатки и 1 см кзади от заднего края ключицы, задний надключичный порт формируется, отступя 2-3 см медиальнее от медиального края акромиального отростка и 1 см кпереди от ости лопатки. Техника выполнения портов малотравматичная: скальпелем делается только кожный прокол, далее эндоскопический канал формируется под контролем артроскопа прямым зажимом, типа «москит», тем самым снижается риск повреждения сосудисто-нервных структур. Далее артроскоп переводится в задний надключичный порт, а рабочий инструмент в передний надключичный порт. При помощи аблятора и шейвера производится удаление жировых и спаечных тканей в области вырезки лопатки. Визуализируется поперечная связка лопатки, кверху от которой проходит надлопаточная артерия, а книзу от связки располагается надлопаточный нерв (Фиг 4, 6). Схематичное изображение расположения артроскопа и рабочего инструмента представлено на Фиг 1, 2, а интраоперационное фото внешнего положения инструментов представлено на Фиг. 3.
3 этап. Рассечение поперечной связки лопатки, ревизия и невролиз надлопаточного нерва.
Далее производится рассечение поперечной связки лопатки при помощи аблятора, что приводит к декомпрессии надлопаточного нерва в области вырезки лопатки. Надлопаточный нерв визуализируется в виде продольной округлой трубчатой структуры белого цвета (Фигура 5, 6). Схематичное изображение расположения инструментов во время выполнения декомпрессии и невролиза представлено на Фигуре 1, 2, а интраоперационное фото на Фигуре 5, 6. Далее выполняется ревизия и невролиз надлопаточного нерва проксимальнее и дистальнее вырезки лопатки в пределах визуализации артроскопа. Невролиз осуществляется за счет рассечения и разведения спаечных тканей по ходу и вокруг нерва, что устраняет его компрессию и сдавление и создает все предпосылки для восстановления его функции. Окончательное интраоперационное фото надлопаточного нерва после выполнения невролиза представлено на Фиг. 5.
Изобретение поясняется клиническими примерами.
ПРИМЕР №1: Эндоскопическая ревизия и невролиз надлопаточного нерва.
ПАЦИЕНТ Т. 35 лет, получил травму 04.05.2021 г. в результате падения в быту на левую руку. Стал отмечать появление болевого синдрома в области плеча, слабость и ограничение наружной ротации. Наблюдался у невролога, проходил консервативное лечение, значимого эффекта от лечения не отметил. Было выполнено инструментальное обследование: по данным электронейромиографии и ультразвукового исследования выявлена компрессия и нейропатия надлопаточного нерва слева в области вырезки лопатки, анатомическая целостность нерва нарушена не была. Клинически отмечался болевой синдром в области плечевого сустава, слабость и ограничение в плечевом суставе, особенно, наружной ротации левой верхней конечности. Консультирован в КДО ГКБ им. Буянова. После обследования поступил для планового оперативного лечения - эндоскопической ревизии и невролиза надлопаточного нерва в области вырезки лопатки. 07.08.2021 было выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом в положении пациента «пляжное кресло»: первым этапом произведена разметка эндоскопических доступов, выполнение заднего доступа в субакромиальную полость, введение артроскопа и проведение лечебно-диагностической артроскопии субакромиального пространства, мягкотканная субакромиальная декомпрессия и бурсэктомия, релиз тканей кверху от надлопаточной мышцы в медиальном направлении, далее под контролем артроскопа выполнены передний и задний надключичные порты, артроскоп был переведен задний надключичный порт, рабочий инструмент в передний надключичный порт, произведено удаление жировых и спаечных тканей в области вырезки лопатки, визуализирована поперечная связка лопатки, кверху от которой располагалась надлопаточная артерия, а под связкой проходил непосредственно надлопаточный нерв. Выполнено рассечение поперечной связки лопатки, невролиз и ревизия надлопаточного нерва на протяжении. Спаечные и рубцовые ткани вокруг нерва были рассечены. Уже на следующий день пациент отметил выраженное снижение болевого синдрома. На контрольном осмотре через 6 мес.после операции отмечалось полное отсутствие болевого синдрома, восстановление амплитуды движений в левом плечевом суставе, восстановление наружной ротации и силы мышц-ротаторов.
ПРИМЕР №2: Эндоскопическая ревизия и невролиз надлопаточного нерва.
ПАЦИЕНТ Д. 64 лет, получил травму 02.01.2022 г. в результате падения в быту на правую руку. Стал отмечать появление болевого синдрома в области плеча, слабость и ограничение наружной ротации. Наблюдался у невролога, проходил консервативное лечения, значимого эффекта от лечения не отметил. Было выполнено инструментальное обследование: по данным электронейромиографии и ультразвукового исследования выявлена компрессия и нейропатия надлопаточного нерва справа в области вырезки лопатки, анатомическая целостность нерва нарушена не была. Клинически отмечался болевой синдром в области плечевого сустава, слабость и ограничение в плечевом суставе, особенно, наружной ротации правой верхней конечности. Консультирован в КДО ГКБ им. Буянова. После обследования поступил для планового оперативного лечения - эндоскопической ревизии и невролиза надлопаточного нерва в области вырезки лопатки. 15.03.2021 было выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом в положении пациента «пляжное кресло»: первым этапом произведена разметка эндоскопических доступов, выполнение заднего доступа в субакромиальную полость, введение артроскопа и проведение лечебно-диагностической артроскопии субакромиального пространства, мягкотканная субакромиальная декомпрессия и бурсэктомия, релиз тканей кверху от надлопаточной мышцы в медиальном направлении, далее под контролем артроскопа выполнены передний и задний надключичные порты, артроскоп был переведен в задний надключичный порт, рабочий инструмент в передний надключичный порт, произведено удаление жировых и спаечных тканей в области вырезки лопатки, визуализирована поперечная связка лопатки, кверху от которой располагалась надлопаточная артерия, а под связкой проходил непосредственно надлопаточный нерв. Выполнено рассечение поперечной связки лопатки, невролиз и ревизия надлопаточного нерва на протяжении. Спаечные и рубцовые ткани вокруг нерва были рассечены. Уже на следующий день пациент отметил снижение болевого синдрома. На контрольном осмотре через 6 мес. после операции отмечалось полное отсутствие болевого синдрома, восстановление амплитуды движений в правом плечевом суставе, восстановление наружной ротации и силы мышц-ротаторов.
Таким образом, разработанный способ эндоскопической ревизии и невролиза надлопаточного нерва в области вырезки лопатки позволяет ускорить и упростить хирургическое вмешательство, улучшить эндоскопическую визуализацию, уменьшить травматизацию мягких тканей, снизить риск повреждения сосудисто-нервных структур.