Способ проведения лазерной десцементогониопунктуры после ранее проведенной операции непроникающей глубокой склерэктомии
METHOD FOR LASER DESCEMETOGONIOPUNCTURE APPLIED AFTER PREVIOUS NON-PENETRATING DEEP SCLERECTOMY SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы после операции непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ).
Термин «глаукома» объединяет обширную группу заболеваний глаза (более 60), которые только в продвинутой стадии характеризуются глаукомной оптической нейропатией (Глаукома изд.2-е - Нестеров А.П. 2014). В патогенезе первичной открытоугольной глаукомы одновременно реализуются механизмы, описанные в рамках трех основных концепций; механической, сосудистой и метаболической.
Однако, единственным модифицируемым фактором, ответственным за прогрессирование заболевания, является уровень внутриглазного давления. Несмотря на все успехи современного медикаментозного гипотензивного лечения, большинство пациентов по мере прогрессирования заболевания сталкиваются с необходимостью хирургического лечения глаукомы для адекватного снижения внутриглазного давления
Все фильтрующие хирургические вмешательства по поводу глаукомы принято делить на проникающие и непроникающие. Преимуществами непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), по сравнению с проникающими операциями, являются дозированность гипотензивного эффекта, мягкое снижение внутриглазного давления, что позволяет избегать в раннем послеоперационном периоде таких осложнений, как синдром мелкой передней камеры и цилиохориоидальная отслойка. Однако, гипотензивная эффективность НГСЭ, как по своей выраженности, так и по длительности существования, менее выражена, в сравнении с фильтрующими операциями проникающего типа (Chiselita D. Non-penetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in primary open-angle glaucoma surgery. Eye. 2001;15:197-201. https://doi.org/10.1038/eye.2001.60)
Причинами неэффективности гипотензивного эффекта НГСЭ является снижение фильтрующей способности трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ) и рубцевание хирургически созданных путей оттока. В большинстве случаев рубцевание зависит от индивидуального местного и системного ответа пациента на хирургическую травму (Волкова Н.В. и др. Неадекватная репаративная регенерация в фистулизирующей хирургии глаукомы // Офтальмохирургия. - 2014. - N 3. - С. 60-66).
Хирургическая травма вызывает три основные процесса, направленные на восстановление ткани: гемостаз и активация воспалительных элементов, фиброплазия и формирование грануляционной ткани и ремоделирование раны (Alastair Lockwood et al., Current Opinion in Pharmacology, 2013, 13:65-71).
Известен способ проведения лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП) после ранее проведенной операции непроникающей глубокой склерэктомии, включающий ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) и последующее лазерное воздействие на трабекулодесцеметовую мембрану с помощью ИАГ-лазера до формирования в последней фистулы, при этом с помощью УБМ определяют толщину и конфигурацию трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ), высоту интрасклеральной полости (ИСП), наличие гипоэхогенного тоннеля, соединяющего ИСП с фильтрационной подушкой (ФП), высоту и акустическую плотность тканей в области ФП и при прогибании ТДМ в сторону ИСП и высоте ИСП более 0,1 мм проводят ЛДГП, при этом, за 1-3 дня до проведения ЛДГП, в область фильтрационной подушки выполняют 1-3 инъекции смеси, содержащей 0,2 мл 5-фторурацила и 0,3 мл коллализина, при этом концентрация цитостатика в смеси составляет 20 мг/мл, а концентрация фермента составляет 100 КЕ/мл (патент RU 2685667С1, опубл. 22.04.2019).
Недостатками известного способа являются необходимость регулярного проведения такого трудоемкого, контактного метода исследования, как УБМ с целью определения показаний к ЛДГП. Данный способ учитывает состояние интрасклеральных хирургически сформированных путей оттока и ТДМ, и не учитывает состояние экстрасклеральных путей оттока. При наличии рубцевания экстрасклеральных тканей вокруг сформированных путей оттока (то есть несостоятельности наружной хирургической фистулы), гониопунктура (активация внутренней хирургической фистулы) будет обладать ограниченной эффективностью и незначительной продолжительностью. В данном способе не учитываются сроки проведения ЛДГП после НГСЭ, что в значительной степени влияет на эффективность проводимого лечения.
Известен способ проведения лазерной десцеметогониопунктуры, характеризующийся тем, что перед проведением десцеметогониопунктуры после операции непроникающей глубокой склерэктомии, проводят ультразвуковую биомикроскопию фильтрационной подушки в сагиттальной и фронтальной проекциях. По данным ультразвуковой биомикроскопии определяют место расположения, сформированного послеоперационного интрасклерального канала в фильтрационной подушке и его размеры. Лазерную десцеметогониопунктуру проводят прицельно в той части фильтрационной подушки, где интрасклеральный канал имеет максимальные размеры (патент RU 2360651С1, публ. 10.07.2009).
Недостатком данного способа является то, что не учитывается наличие фиброзных сращений в наружных отделах хирургической фистулы, рубцевание в области фильтрационной подушки, что ограничивает эффективность метода, а также не учитываются оптимальные сроки проведения ЛДГП, что в значительной мере влияет на эффективность процедуры.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ проведения лазерной десцеметогониопунктуры (ЛДГП) после ранее проведенной НГСЭ, заключающийся в том, что под местной анестезией, под контролем гониоскопической линзы, путем воздействия импульсов ИАГ-лазера 1064 нм создается фистула (микроотверстие) в ТДМ в месте проведенной ранее НГСЭ, что улучшает отток внутриглазной жидкости. Способ позволяет увеличить гипотензивный эффект НГСЭ при декомпенсации внутриглазного давления (ВГД) (Ерескин Н.Н. Непроникающая глубокая склерэктомия и лазерные вмешательства в лечении больных смешанной (узкоугольной) глаукомой. Дис. канд. мед. наук. -М., 1991 г. - 156 с.).
Недостатками известного способа являются неэффективность лазерной гониопунктуры в случае рубцевания интрасклеральных и субконъюнктивальных путей, поскольку не учитываются оптимальные сроки проведения ЛДГП, а также высокий риск побочных осложнений, таких, как тампонада радужкой внутренней фистулы, поскольку не определяют размер и расположение фистулы ТДМ, формируемой лазером.
Задачей изобретения является разработка более эффективного способа лечения глаукомы, предусматривающего оптимальные сроки выполнения ЛДГП после НГСЭ с минимальными осложнениями для пациента.
Технический результат: повышение эффективности способа, снижение послеоперационных осложнений.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
ЛДГП проводят в период, составляющий 20-35 дней после ранее проведенной НГСЭ, при ВГД выше 13 мм. рт.ст.
После обработки операционного поля и местной анестезии, с помощью неодимового ИАГ-лазера с длинной волны 1064 нм осуществляют лазерное воздействие в месте проведенной ранее НГСЭ. Луч лазера фокусируют на ТДМ и производят ее дисцизию энергией 2,2-3,2 мДж, параллельно трабекуле, вдоль верхнего края десцеметовой мембраны (ДМ), на границе со стромой роговицы. При этом, ДМ рассекают таким образом, что остается линейная область дисцизии, равная длине окна ТДМ, свободно проходимая для внутриглазной влаги, при этом сама трабекула остается интактной. Критерием достаточности является наличие четкого визуализируемого отверстия линейной формы в ТДМ. Критерием эффективности является перемещение кавитационных пузырьков в интрасклеральную полость при корнеокомпрессии. После проведения лазерной операции пациенту назначают инсталляции 1%-ного раствора пилокарпина, 1 раз в сутки, сроком на 7 дней, для иммобилизации корня радужки и нестероидные противовоспалительные препараты сроком на 7-10 дней.
Определяющими отличительными признаками заявляемого способа, по сравнению с прототипом, являются:
1) ЛДГП проводят в период, составляющий 20-35 дней после ранее проведенной антиглаукоматозной операции (НГСЭ) при ВГД выше 13 мм. рт.ст., что позволяет повысить эффективность операции, поскольку интрасклеральная полость в данный период еще хорошо выражена, связь с субконъюнктивальным пространством не нарушена. Кроме этого, к 20-му дню все активные фазы послеоперационного воспаления стихают и идет процесс ремоделирования и рубцевания в послеоперационной области. Это значит, что ЛДГП, проведенная в этот промежуток времени, не попадает на фазу активного послеоперационного воспаления, не вызовет избыточной фильтрации внутриглазной жидкости. А отсутствие еще сформировавшегося рубца позволит внутриглазной жидкости за счет усилившегося оттока после ЛДГП распространяться субконъюнктивально, формируя разлитую фильтрационную подушку с обширной площадью всасывания внутриглазной жидкости.
2) С помощью лазера производят дисцизию ТДМ энергией 2,2-3,2 мДж, параллельно трабекуле, вдоль верхнего края десцеметовой мембраны (ДМ), на границе со стромой роговицы, при этом ДМ рассекают таким образом, что остается линейная область дисцизии, равная длине окна ТДМ, при этом сама трабекула остается интактной, что позволяет повысить эффективность операции. Выбранная энергия 2,2-3,2 мДж является достаточной, чтобы провести дисцизию ТДМ любой плотности, толщины и ТДМ с признаками склерозирования. Данная энергия генерирует слабую взрывную волну, что позволяет исключить повреждение радужки и соседних структур, а также минимизирует риски вставления радужной оболочки.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения
Пример 1.
Пациент Ч., 82 года. Диагноз: первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) Ша, осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) правого глаза. Исходное ВГД 20 мм. рт.ст.
Пациенту выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ФЭК+ИОЛ) и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) правого глаза. Раз в неделю пациент получал инъекцию 5-фторурацила в фильтрационную подушку (ФП), суммарно 3 инъекции.
На 21 день после операции НГСЭ пациенту проведена ЛДГП правого глаза заявляемым способом.
За 30 минут до процедуры, пациенту провели инсталляцию пилокарпина 1% с целью профилактики тампонады радужкой сформированного ИАГ-лазером отверстия в трабекулодесцеметовой мембране (ТДМ). Под местной анестезией установили трехзеркальную линзу Гольдмана. Далее с помощью неодимового ИАГ-лазера с длинной волны 1064 нм осуществили лазерное воздействие в месте проведенной ранее НГСЭ. Луч лазера сфокусировали на ТДМ и произвели ее дисцизию энергией 2,2 мДж, параллельно трабекуле, вдоль верхнего края десцеметовой мембраны (ДМ), на границе со стромой роговицы. При этом, ДМ рассекали таким образом, что осталась линейная область дисцизии, равная длине окна ТДМ, свободно проходимая для внутриглазной влаги, при этом сама трабекула осталась интактной. После проведения лазерной операции пациенту назначили инсталляции 1%-ного раствора пилокарпина, 1 раз в сутки, сроком на 7 дней, для иммобилизации корня радужки нестероидный противовоспалительный препарат «Накван» сроком на 7-10 дней.
ВГД у пациента до ЛДГП составляло 17 мм. рт.ст., на следующие сутки после ЛДГП составило 14 мм. рт.ст. Через 3 месяца ВГД составило также 14 мм. рт.ст., фильтрационная подушка разлитая.
Пример 2.
Пациентка М., 65 лет. Диагноз: ПОУГ IIIa, осложненная катаракта, фиброплазия макулы правого глаза. Исходное ВГД 18 мм. рт.ст.
Пациентке выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ФЭК+ИОЛ) и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) правого глаза. Трехкратно 1 раз в неделю инъекция 5-фторурацила в ФП. Через 3 недели ВГД правого глаза у пациентки составило 18 мм. рт.ст.
На 27 день после операции НГСЭ пациентке проведена ЛДГП правого глаза заявляемым способом.
ЛДГП осуществляли аналогично примеру 1, за исключением того, что дисцизию ТДМ с помощью лазера проводили энергией 2,6 мДж, параллельно трабекуле, вдоль верхнего края десцеметовой мембраны (ДМ), на границе со стромой роговицы.
На следующие сутки после операции ВГД у пациентки составило 16 мм. рт.ст. Через 3 месяца ВГД у пациентки составило 12 мм. рт.ст., разлитая фильтрационная подушка.
Пример 3.
Пациентка Т., 71 год. Диагноз: ПОУГ Па, осложненная катаракта, ПЭС, макулодистрофия правого глаза. Исходное ВГД 22 мм. рт.ст. Пациентке выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (ФЭК+ИОЛ) и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) правого глаза. На контрольных осмотрах 1 раз в неделю пациентке проводилась инъекция 5-фторурацила в ФП.
На 35-й день после операции НГСЭ, пациентке проведена ЛДГП правого глаза заявляемым способом, аналогично примера 1, за исключением того, что дисцизию ТДМ с помощью лазера проводили энергией 3,2 мДж. До операции ЛДГП, ВГД составио 15,0 мм. рт.ст., после операции ВГД, измеренное по Маклакову, составило 16 мм. рт.ст. Через 2 месяца ВГД составило 13 мм. рт.ст., разлитая ФП.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность выполненной ранее НГСЭ, за счет увеличения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры по интрасклеральным и экстрасклеральным путям, повысить эффективность и безопасность лазерной десцеметогониопунктуры.