СПОСОБ НАРУЖНОГО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО АКУШЕРСКОГО ПОВОРОТА НА ГОЛОВКУ ПЛОДА В ХОДЕ СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В III ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
METHOD OF EXTERNAL PREVENTIVE OBSTETRIC CEPHALIC VERSION OF FOETUS DURING SCREENING ULTRASOUND EXAMINATION IN THIRD TRIMESTER OF PREGNANCY

Заявляемое изобретение относится к области медицины, а именно к пренатальной ультразвуковой диагностике и акушерству, и может найти применение для коррекции неправильного положения плода в III триместре беременности с целью профилактики возможных угрожающих состояний плода, осложнений в родах и, тем самым, снижения частоты оперативных вмешательств.
Предлагаемый способ используется для коррекции неудобного для родов положения плода, находящегося в переднем виде поперечного, косого положения или тазового предлежания в полости матки.
Данный вариант техники наружного профилактического поворота проводится нами в ходе скринингового ультразвукового исследования в III триместре беременности при соблюдении четырех обязательных условий: плод - в переднем виде, основная часть плаценты расположена не по передней стенке матки, отсутствие маловодия и, в случае тазового предлежания плода, предлежащая часть находится над входом в малый таз.
Причины формирования тазовых и поперечных предлежаний плода разнообразны и делятся на две большие группы: органические и функциональные. Частота, например, тазовых предлежаний колеблется от 2,5 до 5,9%, составляя в среднем 3,3%. Перинатальная смертность у первородящих женщин при родоразрешении через естественные родовые пути в тазовом предлежании плода в 9 раз выше, чем при головном предлежании. Частота кесаревых сечений при тазовом предлежаний достигает 70-80% и более [1-3].
При выявленном тазовом предлежании плода с 30-35 недель рекомендуется применение корригирующей гимнастики, основанной на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и матки для перевода тазового предлежания в головное. К ним относятся метод И.Ф. Дикань, методики В.В. Фомичевой, Е.В. Брюхиной, И.И. Грищенко и А.Е Шулешовой, способ В.В. Абрамченко. Однако применение таких упражнений не всегда может гарантировать перевод плода из тазового предлежания в головное [1].
Недостатком данных методов является в первую очередь отсутствие визуального контроля при помощи эхографии на следующий день, и они также не эффективны в случае обвития пуповиной сразу после выхода из плаценты, так как не содержат упражнений для «снятая» пуповины с шеи плода[4].
После 35 недели беременности, при отсутствии обвития пуповиной сразу после ее выхода из плаценты при неправильных положениях плода, можно порекомендовать произвести наружный акушерский профилактический поворот плода на головку.
Акушерский поворот - операция, с помощью которой плод из неблагоприятного для рождения положения поворачивают в выгодное продольное положение. Акушерские повороты делят на наружные профилактические и наружновнутренние комбинированные повороты, выделяя при этом среди них несколько видов и форм.
Наружные профилактические повороты, разработанные Б.А. Архангельским, И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой, а также другими авторами, позволяют перевести плод, находящийся в тазовом предлежании, косом и поперечном положении, в продольное положение, головное предлежание.
Показания к наружному профилактическому повороту плода:
- тазовое предлежание плода;
- косое и поперечное положение плода.
Условия для проведения наружного профилактического поворота плода:
- широкий или нормальный таз;
- один живой нормальный плод;
- точное знание положения, предлежания, позиции и вида плода;
- отсутствие противопоказаний;
- нормальный объем амниотической жидкости;
- достаточная подвижность плода;
- податливость и отсутствие напряжения передней брюшной стенки и стенок матки;
- согласие беременной на поворот плода.
Противопоказания к наружному профилактическому повороту плода:
- кровотечение из влагалища во время данной беременности;
- невынашивание предыдущих беременностей;
- многоводие или маловодие;
- многоплодие;
- большой или гигантский плод;
- узкий таз (II, III или IV степень сужения);
- рубцы на матке или опухоли во влагалище;
- опухоли придатков матки, препятствующие вставлению предлежащей части плода;
- врожденные пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия и др.);
- тяжелые экстрагенитальные заболевания;
- тяжелая патология беременности (предлежание плаценты, преждевременная ее отслойка и др.);
- аномалии развития матки (однорогая или седловидная матка, перегородка в полости и др.).
Подготовка к наружному профилактическому повороту включает в себя:
- очищение кишечника и опорожнение мочевого пузыря;
- введение бета-адреномиметики;
- беременную укладывают на спину на твердую гладкую поверхность, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах;
- оператор садится справа от беременной и проводит наружное акушерское исследование.
Необходимо помнить, что наружный профилактический акушерский поворот плода на головку может вызвать и осложнения:
- преждевременную отслойку плаценты;
- разрыв матки;
- невынашивание беременности;
- гипоксию или внутриутробную гибель плода.
В связи с этим не следует настаивать на продолжении наружного профилактического поворота в случае возникших затруднений в ходе данной операции. После окончания наружного профилактического акушерского поворота необходимо осуществлять постоянный контроль со стороны врачей за состоянием матери и плода, хотя бы в течение 1-2 часов [1, 2].
Наружный профилактический поворот выполняется в амбулаторных и стационарных условиях после 35 недели и только после точной диагностики акушерской ситуации и состояния плода с использованием ряда дополнительных методов исследований (фонокардиографии, эхографии, допплерографии и др.). В настоящее время наружный профилактический акушерский поворот используется крайне редко [2, 4].
Наиболее близкими к заявляемому способу является профилактические повороты, разработанные Б.А. Архангельским, И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой [1, 2]. Однако есть отличия.
Во-первых, сроки проведения традиционных наружных профилактических акушерских поворотов на головку плода - после 35 недель. Наша методика предусматривает совершение поворота во время проведения скрининговых ультразвуковых исследований в III триместре беременности - это 30-34 недели.
Наружный акушерский поворот, проводимый по традиционным методикам после 35 недель беременности, оказывается эффективным лишь примерно в 65% случаев, после удачного наружного поворота почти все роды происходят через естественные родовые пути [6]. В наших наблюдениях положительный успех был достигнут в 80% случаев, и роды прошли консервативно без осложнений.
Показания и противопоказания к предлагаемой технике наружного профилактического поворота плода, в основном, те же самые, что и при известных ранее [1, 2]. Они представлены выше.
Правда, при этом дополнительно имеются еще три обязательных условия:
- плод находится в переднем виде;
- плацента расположена не по передней стенке матки;
- в случае тазового предлежания предлежащая часть находится над входом в малый таз.
Подготовка к наружному профилактическому повороту в нашем варианте включает в себя следующие шаги:
- пациентка опорожняет наполненный мочевой пузырь;
- беременная, находясь в положении лежа на спине на твердой гладкой поверхности кушетки, слегка сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах;
- оператор, сидя обычно справа от беременной, проводит третий наружный прием Леопольда для того, чтобы еще раз убедиться, что в случае тазового предлежания предлежащая часть находится высоко над лобковым сочленением (симптом баллотирования положительный), то есть не вставилась в полость малого таза.
Последнее обстоятельство можно уточнить также и с помощью эхографии. В своей повседневной практике мы используем следующий признак: если при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании эхо-тень от предлежащей части не скрывает шейку, то в этом случае предлежащая часть не прижата к входу в малый таз, если при надавливании датчиком над лоном смещается кверху, и шейка становится доступной для визуализации - прижата к входу в малый таз. Если не смещается и шейка не видна, значит предлежащая часть вставилась в малый таз (Рис. 1).
В случае тазового предлежания плода, когда предлежащая часть находится над входом в малый таз, исключается из предлагаемой методики необходимость выполнения такого момента, как выведение ягодиц из плоскости входа в малый таз. В отличие от техники известных методик, нам не нужно захватывать пальцами ладоней тазовый конец, как равно и головку сверху, не сдавливая при этом матку. В нашем случае это не приводит, как правило, к повышению тонуса миометрия, и тем самым снижается риск возникновения таких возможных осложнений, как угроза преждевременных родов, отслойка плаценты, разрыв оболочек плодного пузыря и др.
В этом смысле предлагаемая нами техника выполнения той же череды постепенных поворотов на 45 градусов - более щадящая. Этому способствует и использование геля, а не талька, как мы видим, например, в представленном видеоматериале на одном из образовательных сайтов [4]. Для облегчения скольжения рук при трансмиссии используется уже нанесенный на поверхность живота обычный гель для ультразвуковых исследований.
Более щадящая техника позволила отказаться от применения бета-адреномиметики в процессе подготовки к наружному профилактическому повороту плода. Мы всегда можем остановить проведение поворота при возникновении жалоб со стороны пациентки на ощущения дискомфорта или в случае возникших затруднений в ходе данной операции.
Имевшие место кратковременные жалобы в 3 наблюдениях исчезли сразу после прекращения попыток поворота. В данных случаях спазмолитики не понадобились. В дальнейшем пациентки были отслежены. Роды у них начались и благополучно закончились в срок.
Совсем необязательно, чтобы и ультразвуковое исследование, и наружный акушерский поворот проводились одним и тем же специалистом. Но оправдано, на наш взгляд, присутствие во время проведения эхографии врача акушера-гинеколога, имеющего представления об основах пренатальной эхографии, который и будет затем проводить поворот.
Ультразвуковое исследование перед, во время и после проведения наружного акушерского поворота дает возможность исключить аномалии развития и опухоли матки и экстраэмбриональных структур, маловодие, визуально контролировать положение и состояние плода.
Например, в случае обнаружения пуповины в области шеи плода, использование эхографии дает возможность правильно оценить ситуацию: полуобхват или круговое обвитие, обвитое по типу скользящей петли или замка, есть ли другие препятствия для проведения наружного акушерского профилактического поворота [6, 7].
Задачей предлагаемого изобретения является коррекция в III триместре беременности неудобного для родов положения плода, находящегося исключительно в переднем виде поперечного, косого положения или тазового предлежания при не вставленной в полость малого таза предлежащей части с целью профилактики возможных угрожающих состояний плода, осложнений в родах и, тем самым, снижения частоты оперативных вмешательств.
Поставленная задача решается в сроки ранее 35 недель в ходе проводимого скринингового ультразвукового исследования в III триместре беременности, а именно в 32-34 недель, путем эхографического исследования сначала констатации варианта неправильного положения плода, проведением в зависимости от неправильного положения плода соответствующего количества моментов наружного профилактического поворота: последовательных поворотов плода по 45 градусов внутри амниотической полости под воздействием рук врача через наружную брюшную стенку и переднюю стенку матки беременной женщины в несколько этапов в зависимости от выбранного направления с обеспечением конечного положения плода в головном предлежаний. При расположении врача справа от пациентки открытой ладонью левой руки скользящими поступательными движениями со стороны спинки плода по направлению к его головному концу, врач плавно направляет плод головкой вниз по кругу к плоскости входа в малый таз, заставляя его тем самым совершить общий поворот при тазовом предлежаний на 360 градусов, одновременно ладонь правой руки смещается вниз и вправо, придерживая снизу тазовый конец. Наружный профилактический акушерский поворот на головку плода проводят в общей сложности на 135 градусов при переднем виде и его косом положении. Наружный профилактический акушерский поворот на головку плода проводят в общей сложности на 90 градусов при переднем виде и его поперечном положении. В конце поворота осуществляется эхографический контроль.
Способ осуществляется следующим образом. С помощью эхографии уточняется положение плода и направление поворота. В нашем варианте за основу взято общее правило наружного профилактического поворота по методу Б.А. Архангельского: ягодицы смещаем в сторону спинки, спинку - в сторону головки, головку - по направлению к плоскости входа в малый таз [1]. Количество моментов зависит от варианта неправильного положения плода.
Техника наружного профилактического поворота при ягодичном предлежаний плода включает в себя несколько моментов.
I момент: поворот плода в первое косое положение. Ладони врача располагаются справа и слева от матки на боковых поверхностях живота беременной, примерно так же, как при втором наружном приеме Леопольда (Рис. 2). Далее, если врач находится справа от пациентки, то ладонью левой руки скользящими поступательными движениями со стороны спинки плода по направлению к его головному концу, врач плавно направляет плод головкой вниз по кругу к плоскости входа в малый таз, заставляя его тем самым совершить поворот на 45 градусов. Одновременно ладонь правой руки смещается вниз и вправо, придерживая снизу тазовый конец (Рис. 3).
II момент: поворот плода в поперечное положение. С помощью той же техники плод переводится из косого в поперечное положение, совершая второй поворот на следующие 45 градусов. В конце поворота ладонь левой руки располагается поверх головки и спинки, ладонь правой - придерживает снизу тазовый конец плода, препятствуя его смещению в первоначальное положение (Рис. 4).
III момент: поворот плода во второе косое положение. Аналогично, как описано выше, плод переводится из поперечного во второе косое положение (Рис. 5). И точно также в конце этого этапа ладонь левой руки располагается поверх головки и спинки, а ладонь правой, развернувшись на буграх Марса, Луны и Венеры на 180 градусов, придерживает снизу тазовый конец плода, препятствуя его обратному смещению в поперечное положение (Рис. 6).
IV момент: поворот плода в продольное положение, головное предлежание. Ладонью левой руки врач плавно направляет спинку и головку плода далее на 45 градусов по кругу вниз по направлению к плоскости входа в малый таз. Ладонью второй руки ягодицы смещаются далее кверху, одновременно придерживая снизу и справа тазовый конец, переводя плод в головное предлежание (Рис. 6).
V момент: Фиксирование продольного положения плода. Положение рук мгновенно меняется. Ладони врача снова располагаются справа и слева от матки на боковых поверхностях живота беременной, так же, как перед началом поворота, удерживая плод в продольном положении (Рис. 2). Затем пациентка поворачивается на бок позиции плода (Рис. 7) и находится в данном положении, пока проводится визуальный ультразвуковой контроль, в течение нескольких минут (Рис. 8). Затем возвращается в исходное положение «на спине» и застегивает бандаж для исключения повторного перехода в одно из изначально неправильных положений.
Техника наружного профилактического поворота при косом положении плода предполагает выполнение только 4-х из 5 описанных выше моментов:
I момент - поворот плода в поперечное положение;
II момент - поворот плода во второе косое положение;
III момент - поворот плода в продольное положение, головное предлежание;
IV момент - фиксирование продольного положения плода.
Техника наружного профилактического поворота при поперечном положении плода состоит соответственно из 3 моментов:
I момент - поворот плода в косое положение;
II момент - поворот плода в продольное положение, головное предлежание;
III момент - фиксирование продольного положения плода.
Помня, что наружный профилактический акушерский поворот на головку может вызывать осложнения, с этой целью в конце поворота и проводятся визуальный ультразвуковой контроль положения, измерение частоты сердечных сокращений плода, допплерометрия, осматривается область плаценты, шейки матки, и, при отсутствии жалоб со стороны пациентки, последней предлагается побыть под наблюдением медперсонала в течение часа.
Среди 15 попыток наружных профилактических акушерских поворотов на головку плода, проводимых во время скрининговых ультразвуковых исследований в III триместре беременности, в 3 случаях поворот был прекращен из-за жалоб пациенток на ощущения дискомфорта. В 12 случаях они увенчались успехом.
Вот примеры из собственной практики успешного проведения наружного профилактического поворота с использованием еще одного варианта техники поворота исключительно при переднем виде плода, находящегося в продольном положении и одной из позиций тазового предлежания, а также при косом и поперечном его положениях, диагностированных в ходе скринингового ультразвукового исследования в III триместре беременности.
Пример 1. Беременная пациентка К., 31 лет. Настоящая беременность вторая, срок гестации 32 недели. В полости матки - один живой плод в переднем виде первой позиции продольного положения смешанного ягодичного предлежания. Однократное обвитие вокруг шеи плода пуповиной по типу скользящей петли сразу после ее выхода из плаценты. Плацента располагалась по задней стенке матки. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ)=14 см. Учитывая вероятность относительной короткости пуповины в родах при сохранении данного вида обвития при тазовом предлежаний, пациентке была назначена корригирующая гимнастика [5]. На следующий день при контрольном ультразвуковом исследовании обвития не обнаружено. Плод переведен в головное предлежание посредством наружного акушерского профилактического поворота по описанной выше методике. Срочные роды доношенным плодом мужского пола без видимых пороков развития с оценкой по Апгар 9-10 баллов произошли через естественные родовые пути на сроке беременности 39-40 недель.
Пример 2. Беременная пациентка З., 26 лет. Настоящая беременность первая, 34 недели. В полости матки - один живой плод в переднем виде второй позиции косого положения. Тазовый конец справа высоко над входом в малый таз. Головка - вверху слева. ИАЖ=13 см. В области шеи плода - один отрезок пуповины в виде свободного полуобхвата сразу после ее выхода из плаценты, расположенной по задней и частично правой боковой стенкам матки. Свободных петель пуповины, на вид, достаточно в поле зрения. Плод без затруднения переведен в головное предлежание посредством наружного акушерского профилактического поворота по описанной выше методике. Плод женского пола без видимых пороков развития родился в 40 недель в результате срочных родов через естественные родовые пути с оценкой по Апгар 8-10 баллов.
Пример 3. Беременная пациентка В., 35 лет. Настоящая беременность четвертая, сроком 34 недели и 1 день. В полости матки - один живой плод на 36 недель по фетометрии. Положение поперечное. Передний вид. Головка слева. Плацента расположена, в основном, по правой боковой с частичным переходом на переднюю стенку матки. ИАЖ=18 см. Плод без затруднения переведен в головное предлежание посредством наружного акушерского профилактического поворота по описанной выше методике. Срочные роды доношенным плодом женского пола без видимых пороков развития с оценкой по Апгар 8-10 баллов произошли через естественные родовые пути на сроке беременности 39 недель.
Примечание: все приведенные выше примеры имели место в отделении пренатальной диагностики ЛПМУЗ « Перинатальный центр» и ООО «Ваш доктор» города Йошкар-Олы Республики Марий Эл.
Источники информации
1. Жиляев Н.И., Жиляев Н.Н., Сопель В.В. Акушерство. Фантомный курс. Киев: «Книга плюс». 2002. С. 183-195.
2. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. - Мн.: Высшая школа, 2001. 604 с.
3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989. С. 301-302.
4. http://www1.fips.ru. Патент на изобретение №2477079.
5. http://meduniver.com/Medical/Video/499.html.
6. http://www.sonoworld.com/TheFetus/page.aspx?id=172.
7. Рябов И.И., Шумбасова Е.Н. Еще раз к вопросу о возможности антенатальной коррекции обвития пуповиной вокруг шеи плода под контролем эхографии в III триместре беременности // Пренатальная диагностика. Т. 12(2). 2012. С. 168-170.