КАНЮЛИРОВАННЫЙ ВИНТ ДЛЯ МАЛОИНВАЗИВНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА
CANNULATED SCREW FOR MINIMALLY INVASIVE OSTEOSYNTHESIS OF UNSTABLE PELVIC RING INJURIES

Изобретение относится к медицине, а именно, к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для фиксации нестабильных повреждений тазового кольца у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой малоинвазивным способом в остром периоде травматической болезни.
Известен винт производства ООО «Остеосинтез» Россия (http://osteosintez-t.ru/upload/catalog_tact.pdf, с. 16), выполненный в виде цилиндра с неполной резьбой диаметром 7,0 мм и длиной 16 и 32 мм, с внутренним каналом диаметром 2,1 мм, с круглой головкой диаметром 8,0 мм и шестигранным шлицом на ней диаметром 3,5 мм. Данное приспособление предназначено для остеосинтеза переломов метаэпифизов длинных трубчатых костей.
Недостатками аналога являются: отсутствие самосверлящейся резьбы, что заставляет перед введением винта использовать предварительно канюлированное сверло, а это удлиняет время операции; отсутствие самонарезающейся резьбы, что ухудшает стабильность остеосинтеза из-за отсутствии нарезки в кости для винтовой резьбы; диаметр внутреннего отверстия 2,1 мм, что не позволяет использовать в качестве направителя спицу большего диаметра для более оптимальной репозиции; отсутствие полной резьбы, что ограничивает его применение, когда нежелательна межотломковая компрессия, особенно, при переломах крестца многооскольчатого характера или с вовлечением крестцовых отверстий и позвоночного канала из-за риска повреждения нервных структур; маленький размер головки винта для профилактики ее прорезывания требует использования шайбы, которую впоследствии трудно удалить.
Ближайшим к заявляемому изобретению является винт производства ООО «Остеомед-М» Россия (http://osteomed.ru/om_sources/catalogs/kv_web.pdf, с. 2), выполненный в виде цилиндра с неполной самонарезающейся резьбой (достигающейся за счет трех метчиковых проточек в дистальном конце резьбы) диаметром 7,3 мм и длиной 16 и 32 мм, с внутренним каналом диаметром 2,9 мм, с круглой головкой диаметром 8,4 мм и шестигранным шлицем на ней диаметром 4,0 мм.
Недостатком винта, выбранного в качестве прототипа, являются: отсутствие самосверлящейся резьбы, что вынуждает предварительно перед введением винта использовать канюлированное сверло и увеличивает время операции; диаметр внутреннего отверстия 2,9 мм, что не позволяет использовать в качестве направителя спицу большего диаметра для более оптимальной репозиции; отсутствие полной резьбы, что ограничивает применение винта, когда нежелательна компрессия, особенно, при переломах крестца многооскольчатого характера или с вовлечением крестцовых отверстий и позвоночного канала из-за риска повреждения нервных структур;
Задачей изобретения является повышение эффективности малоинвазивного остеосинтеза при расширении показаний к нему и сокращении длительности операции.
Технический результат изобретения достигается тем, что в канюлированном винте для малоинвазивного остеосинтеза нестабильных повреждений тазового кольца, состоящем из цилиндрического стержня с внутренним каналом и резьбой и круглой головки с шестигранным шлицем, резьба выполнена по всей длине стержня, на проксимальном отделе резьбовой части винта с ее противоположных сторон выполнены две метчиковые проточки, расположенные на одинаковом расстоянии друг от друга, на дистальном отделе выполнена венечная фреза с тремя коронками, внутренний канал выполнен с диаметром не менее 3,2 мм, круглая головка выполнена с диаметром не менее 8,4 мм, а шестигранный шлиц выполнен с диаметром не менее 4,8 мм и глубиной не менее 3,2 мм.
Наличие полной резьбы позволяет использовать винт при переломах, когда нежелательна межотломковая компрессия из-за риска повреждения невральных структур. Наличие полной нарезки дает возможность синтезировать переломы оскольчатого характера или с вовлечением крестцовых отверстий и канала, когда межотломковая компрессия противопоказана.
Большой диаметр внутреннего канала винта не менее 3,2 мм позволяет использовать спицы большего диаметра от 2,9 до 3,1 мм, что способствует более надежному удерживанию репозиции во время введения винта. Это расширяет показания для использования винта и улучшает стабильность фиксации, что делает возможным его применение для малоинвазивной фиксации заднего полукольца таза при переломах крестца с вовлечением крестцовых отверстий и канала и переломов с вовлечением вертлужной впадины.
Наличие на резьбе венечной фрезы с тремя коронками обеспечивает свойство самосверления канала для винта. Это избавляет хирурга от использования канюлированного сверла перед введением винта, что уменьшает время операции.
Большой диаметр головки винта (не менее 8,4 мм) обеспечивает более стабильную фиксацию без применения шайбы и угрозы ее прорезывания при нагрузках весом тела, связанных с активизацией пострадавшего.
Большой размер шестигранного шлица (не менее 4,8 мм) в головке винта позволяет использовать гексагональную отвертку с большей длиной шлица, что обеспечивает стабильность самого винта в отвертке и ускоряет введение винта.
Наличие в проксимальной части нарезки винта двух метчиковых проточек дает винту, при его обратном выкручивании, свойство осуществлять вновь нарезку в кости, что существенно облегчает удаление винтов в поздние сроки после заращения канала для винта.
Наличие этих признаков расширяет показания к использованию винта и улучшает стабильность фиксации, что делает возможным применение винта для малоинвазивной фиксации заднего полукольца таза при переломах крестца с вовлечением крестцовых отверстий и канала, разрывов крестцово-подвздошных сочленений и переломов с вовлечением вертлужной впадины, уменьшает время оперативного вмешательства.
На фиг. 1 показан канюлированный винт в боковой проекции. На фиг. 2 изображена головка винта с шестигранным шлицем. Винт исполнен в виде цилиндрического стержня 1 с наружным диаметром 4,8 мм со сквозным продольным каналом 2 для введения винта в кость по направляющей (репонирующей) спице, с головкой 3 круглой формы в проксимальной его части, с резьбой 4 в дистальной его части. Винт имеет диапазон размеров длин от 60 мм до 150 мм (L1). Головка 3 винта имеет низкий профиль не менее 4,6 мм (L2). Головка 3 винта имеет диаметр не менее 8,4 мм (L3). В головке 3 винта сформирован шестигранный шлиц 5 диаметром 4,8 мм (L4) и глубиной 3,2 мм (L5) для введения его шестигранной отверткой. Винт имеет неполную и полную резьбу с диаметром резьбы не менее 7,3 мм (L6), шагом резьбы не менее 2,75 мм (L7). Длина неполной резьбы исполняется двумя размерами: 16 и 32 мм (L8). Полная резьба начинается непосредственно после головки и продолжается до конца винта. Проксимальная часть резьбы снабжена двумя метчиковыми проточками 6. Они изготавливаются на равноудаленном расстоянии друг от друга по периметру окружности винта. Метчиковые проточки 6 имеют протяженность на величину двух витков спирали, глубину - на величину глубины витка спирали и с углублением в цилиндрический стержень на величину 0,1-0,2 мм. Дистальная часть резьбы винта имеет три метчиковые проточки 7. Они изготавливаются также на равноудаленном расстоянии друг от друга по периметру окружности винта. Метчиковые проточки 7 имеют протяженность на величину двух витков спирали, глубину - на величину глубины витка спирали и с углублением в цилиндрический стержень на величину 0,5-1,0 мм. Дистальный конец резьбы дополнен венечной фрезой с тремя коронками 8 с высотой коронки 1,0-1,5 мм. Диаметр внутреннего канала винта выполнен до 3,2 мм (L9).
Приспособление применяется следующим образом. Винт вводят в кость по направляющей (репонирующей) спице после ее установки в определенном месте. Место установки спицы выбирается в стандартных точках в области лонного сочленения и в проекции крестцово-подвздошного сочленения. Установка спицы контролируется на экране электронно-оптического преобразователя. Для этого с помощью С-дуги используется полипозиционная рентгеноскопия таза, включающая стандартные проекции тазового кольца в различных плоскостях: вход в таз, выход из таза, боковая проекция, косые подвздошная и запирательная проекции. После установки спицы в кости винт вводится при помощи канюлированной отвертки с шестигранным шлицем. Головка винта оставляется выступающей над костью для облегчения его удаления.
Способ фиксации заднего полукольца таза включает в себя проведение через прокол кожи от одного до четырех канюлированных винтов через крестцово-подвздошные сочленения или лонные кости по предварительно проведенной направляющей спице. Направляющую спицу устанавливают с помощью электронно-оптического преобразователя по рентгенологическим ориентирам при полипозиционном сканировании тазового кольца. Спицу проводят за линию перелома на уровне тел S1 и S2 позвонков с одной стороны или с двух сторон при билатеральных повреждениях заднего полукольца таза или в переднюю колонну вертлужной впадины. При наличии вертикального смещения половины таза необходимо предварительно производить непрямую репозицию путем максимально возможного низведения смещенной поврежденной половины тазового кольца. Это можно достичь при налаживании скелетного вытяжения за бедренную кость со стороны повреждения массой до 15 - 20 кг, при обязательном наличии противоупора для противоположной нижней конечности. Далее, по установленной направляющей спице, вводят канюлированный винт. Для этого канюлированный винт нанизывается на предварительно установленную направляющую спицу, а последняя находится внутри сквозного продольного канала винта 2. На направляющую спицу надевается канюлированная отвертка и ее наконечник вставляется в шестигранный шлиц 5 в головке 3 винта. Канюлированный винт своей дистальной частью по направляющей спице подводится до наружной кортикальной пластинки подвздошной кости вместе с установленной в его шестигранный шлиц 5 отверткой. При полипозиционном сканировании таза с помощью электронно-оптического преобразователя уточняется положение канюлированного винта и его соосность с отверткой. Осторожными движениями канюлированный винт с помощью отвертки по направляющей спице вкручивается в толщу кости, при этом за счет венечной фрезы 8 с тремя коронками происходит самосверление костного канала, а за счет трех метчиковых проточек 7 происходит самонарезание резьбы для канюлированного винта, чем достигается его стабильная фиксация в кости и нет необходимости в предварительном формировании костного канала канюлированным сверлом.
Для создания компрессии поврежденных задних структур необходимо введение винта с неполной резьбой. При фиксации многооскольчатых переломов крестца или переломов с вовлечением крестцовых отверстий и позвоночного канала используется винт с полной резьбой.
Способ фиксации переднего полукольца таза включает в себя проведение через прокол кожи канюлированного винта в верхнюю ветвь лонной кости. Точка введения направляющей спицы располагается в области лонного сочленения ориентировочно на границе между его средней и нижней третью. Спицу проводят максимально далеко за линию перелома в переднюю колонну вертлужной впадины. При наличии смещенных переломов их предварительно репонируют различными способами. Смещенные переломы верхней ветви лонной кости, по нашему опыту, в большинстве случаев достаточно репонировать при помощи однозубого крючка, введенного через прокол кожи. Далее, по установленной направляющей спице, вводят канюлированный винт без предварительного рассверливания для него канала.
Если линия перелома в лонной кости располагается близко к вертлужной впадине или идет через нее, то спицу проводят дальше, через крыло подвздошной кости в ягодичную область, и выводят наружу. Фиксацию перелома осуществляют канюлированным винтом, проведенным ретроградно.
При удалении канюлированного винта после консолидации костных отломков направляющая спица устанавливается в сквозной продольный канал винта 2 под полипозиционным контролем таза с помощью электронно-оптического преобразователя. На направляющую спицу надевается канюлированная отвертка и ее наконечник вставляется в шестигранный шлиц 5 в головке 3 винта. Канюлированный винт с помощью отвертки выкручивается из толщи кости, при этом за счет двух метчиковых проточек 6 на проксимальной части винта происходит самонарезание резьбы в костном канале, чем облегчается обратное выкручивание винта.
Пример. Пациент Б., 43 л., госпитализирован в НИИСП им. И.И. Джанелидзе 07.12.2017 спустя 2 часа после падения с высоты. При поступлении в травмоцентр сформулирован диагноз: Тяжелая сочетанная травма таза, позвоночника, конечностей. Закрытая травма таза с ротационно-нестабильным повреждением тазового кольца: разрывом лонного сочленения, двусторонним частичным повреждением крестцово-подвздошных сочленений. Закрытая стабильная травма позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга с переломом поперечных отростков L2, L3, L4 позвонков слева. Закрытый вывих левого предплечья. Пострадавшему выполнены открытая репозиция и накостный остеосинтез лонного сочленения пластиной и винтами, малоинвазивную фиксацию крестцово-подвздошных сочленений двумя заявляемыми приспособлениями (по одному с каждой стороны). После этого выполняли операции и манипуляции на поврежденных сегментах другой локализации. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациенту на следующий день после операции разрешена активизация в койке в виде поворотов набок, на живот. Через неделю разрешено присаживаться, через 3 недели пациент вертикализирован и начал передвигаться с помощью костылей. Выписан через 28 дней после травмы. Больной осмотрен через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Жалоб нет, укорочений нижних конечностей нет, ходит без средств дополнительной опоры, полный безболезненный объем движений в тазобедренных суставах, нарушений со стороны сексуальной функции не отмечено. На контрольных рентгенограммах взаимоотношения суставных поверхностей в лонном и обоих крестцово-подвздошных сочленении удовлетворительные.
С помощью заявляемого приспособления прооперированы 10 пострадавших. У всех пострадавших восстановлена анатомия тазового кольца. Послеоперационных осложнений не было Наблюдений миграции винтов и вторичного смещения костных отломков не было.
Заявляемое приспособление позволяет стабилизировать нестабильное тазовое кольцо при тяжелом состоянии пострадавшего в острый период травмы в максимально короткое время без существенной интраоперационной кровопотери и дополнительной травматизации. Применение данного винта расширяет показания для малоинвазивной фиксации тазового кольца и улучшает стабильность фиксации, уменьшает время оперативного вмешательства, а в отдаленном периоде позволяет добиться хороших анатомо-функциональных результатов лечения у пострадавшего.
Свойства данного приспособления позволяют использовать его в перспективе для остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей в области метаэпифизов, выполнять артродез голеностопного сустава, остеосинтез переломов шейки бедренной кости.
Изделие производится в Российской Федерации. Относительно невысокая цена винта делает его конкурентоспособным в линейке аналогичных изделий импортного производства.