Значение периоперационного мониторинга кальция крови в хирургии доброкачественных заболеваний щитовидной железы

/Выводы

1. При подозрении на наличие этого заболевания у пациента необходимо исследование общего и ионизированного кальция крови, а при превышении референсных значений этих показателей - исследование ПТГ.

2. Обязательно проведение топической диагностики паратиреоаденомы перед операцией. При сомнительных результатах ультрасоноскопии целесообразно выполнение сцинтиграфии или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

3. В ходе вмешательства необходима тщательная ревизия всех возможных зон локализации опухоли. Для обнаружения опухоли в средостении эффективно интраопе-рационное УЗИ.

4. Перед удалением паратиреоаденомы следует осуществить ревизию всех ОЩЖ. Целесообразно проведение интраоперационного гистоморфологического исследования неизменённой ОЩЖ для подтверждения её атрофии и исключения аденоматозной гиперплазии.

5. В раннем послеоперационном периоде терапию препаратами карбоната кальция в сочетании с метаболитами витамина D следует проводить под контролем показателей минерального обмена.

6. Для восстановления функции оставшихся ОЩЖ необходимо поддержание уровня кальция на нижней границе референсного интервала. Диагноз персистенции или рецидива ПГПТ устанавливается только при превышении верхней границы референсного диапазона ионизированного кальция.

ЛИТЕРАТУРА

1. Черенько С.М. Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения. Киев. 2011. 148 с.

2. Методы визуализации околощитовидных желёз и паратиреоидная хирургия: рук. для врачей / под ред. проф. А.П. Калинина. М.: Видар-М, 2010. 311 с.

3. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желёз. СПб.: ИПК «Вести», 2009. 647 с.

4. Хирургическая эндокринология: руководство / под ред. А. П. Калинина, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшева. СПб.: Питер, 2004. 960 с.

5. Bilezikian J., Potts J., El-Haajj Fuleihan G. et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a prospective for the 21st century. Journal of Bone and Mineral Research. 2002. Vol. 17. Suppl. 2. P. 2-11.

6. Clark O.H. «Asymptomatic» primary hyperparathyroidism: Is parathyroidectomy indicated? Surgery. 1994. Vol. 116. P. 947.

7. Gray S.W., Skandalakis J.E., Akin J.T. et al. Parathyroid glands. Am. Surgery. 1976. Vol. 40. P. 653.

УДК 616.44-006-089-074

ЗНАЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО МОНИТОРИНГА КАЛЬЦИЯ КРОВИ В ХИРУРГИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Меньков А.В., Стрельцов А.А., Гошадзе К.А., Зайцева И.Ю., Тихомирова О.С.,

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород

Актуальность

У пациентов с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), нередко наблюдаются нарушения кальциевого обмена [1, 2, 4]. Гиперкальциемия может быть проявлением основного заболевания (деминерализация костной ткани у больных с токсическими формами зоба) или следствием сочетания тиреоидной патологии и гиперпа-ратиреоза [1, 3, 5]. После оперативных вмешательств на ЩЖ в ряде случаев развиваются манифестные или субклинические формы гипокальциемии, требующие своевременной медикаментозной коррекции [2, 6, 7].

Цель исследования: изучить результаты и оценить клиническое значение периоперационного мониторинга кальция у пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы.

Материалы и методы

Основой работы послужило сплошное проспективное контролируемое исследование, в которое включены 156 пациентов, оперированных в хирургической клинике им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы за период с 2010 по 2012 г. по поводу доброкачественных заболеваний ЩЖ. Из них мужчин - 24 (15,4%), женщин - 132 (84,6%), возраст от 21 до 73 лет (средний возраст

49,3±9,2 года). Объём предоперационного обследования соответствовал общепринятому протоколу (осмотр и пальпация ЩЖ, ультрасоноскопия с тонкоигольной пунк-ционной биопсией узловых образований, исследование тиреоидного статуса). Показаниями к хирургическому лечению послужили: узловой нетоксический зоб (УНЗ) с компрессией органов шеи - 78 пациентов; узловой зоб с тиреотоксикозом (УТЗ) - 46 пациентов; диффузный токсический зоб (ДТЗ) - 32 пациента. У всех больных проведено определение общего и ионизированного кальция плазмы крови ионоселективным методом (референсный диапазон общего кальция: 2,15-2,57 ммоль/л, ионизированного: 1,12-1,27 ммоль/л). Исследование осуществлялось накануне оперативного вмешательства, а также через сутки, 7 и 30 суток после операции. По показаниям проводилось исследование уровня фосфора сыворотки крови (референсный интервал: 0,85-1,45 ммоль/л) и интактного паратгормона (иПТГ) (референсные значения: 1,6-6,9 пмоль/л) иммуноферментным методом с использованием анализатора «ELECSYS 2010» (Швейцария), остеорентгенография и остеоденситоме-трия. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistika 6,0 (Stat Soft 2001).

72

МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013

Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»

Данные в тексте представлены в виде М±ст, где М - среднее значение показателей, а - стандартное отклонение при условии нормального распределения значений показателей.

Результаты и их обсуждение

По результатам дооперационного исследования уровня кальция выделены две группы больных. В первую вошли 13 пациентов с гиперкальциемией, во вторую - 143 с нормальными или низконормальными значениями уровня кальция.

В первой группе выраженная гиперкальциемия (3,11±0,22 ммоль/л - общий кальций и 1,59±0,11 ммоль/л - ионизированный) выявлена у 3 пациентов с УНЗ и у 6 с УТЗ. Умеренная гиперкальциемия (2,74±0,12 ммоль/л -общий кальций и 1,36±0,09 ммоль/л - ионизированный) отмечена у 4 больных с ДТЗ, несмотря на достигнутый в результате проведения тиреостатической терапии медикаментозный эутиреоз. Гипофосфатемия (0,71±0,06 ммоль/л) зарегистрирована у 5 пациентов, у остальных показатели фосфора соответствовали нижней границе нормы. У всех больных с высокими показателями кальция уровень иПТГ превышал референсные значения и составил в среднем 22,8±3,4 пмоль/л. Им осуществлена прицельная ультрасоноскопия на предмет выявления гиперпластических процессов со стороны околощитовидных желёз (ОЩЖ). Следует отметить, что узловые образования и значительное увеличение объёма ЩЖ препятствовали адекватной интерпретации ультразвуковой картины. Только у 5 пациентов ближе к нижнему полюсу доли обнаружены объёмные образования, подозрительные на опухоль ОЩЖ. Явления остеопороза по данным остеорентгенографии и остеоденситометрии отмечены у 6 пациентов. У 4 больных при ультразвуковом исследовании визуализировались конкременты в проекции почечных лоханок. При интраоперационной ревизии у 9 пациентов выявлены солитарные аденомы ОЩЖ размерами от 12 х 5 до 48 х 36 мм в сочетании с узловым образованиями в ткани ЩЖ (УНЗ - три пациента; УТЗ - шесть). У 5 пациентов объёмные образования ОЩЖ располагались в типичном месте, у 3 - в клетчатке верхнего средостения, у одного пациента - за сосудистым пучком и только целенаправленный поиск позволил их обнаружить. Объём оперативных вмешательств: у 5 - гемитиреоидэктомия, у 4 - тиреоидэктомия в сочетании с удалением опухоли ОЩЖ. При гистоморфологическом исследовании операционного материала были верифицированы светлокле-точные аденомы ОЩЖ.

В раннем послеоперационном периоде у всех больных с патологией ОЩЖ имели место гипокальциемия и сни жение иПТГ ниже референсных значений. Уровень общего кальция крови составил 1,89±0,076 ммоль/л, ионизированного - 0,79±0,09 ммоль/л, иПТГ - 0,5±0,1 пмоль/л. Проводилось внутривенное введение 20-60 мл 10%-го раствора хлорида кальция или глюконата кальция, с последующим переводом на пероральную поддерживающую терапию карбонатом кальция (2 г в сутки), в сочетании с активными метаболитами витамина Д. Контроль эффективности терапии осуществлялся по уровню иони-

зированного кальция (средние показатели составили 1,09±0,05 ммоль/л). Через месяц после операции на фоне поддерживающей терапии у всех пациентов отмечены низконормальные показатели общего и ионизированного кальция (2,11±0,07 ммоль/л, 1,04±0,09 ммоль/л, соответственно), средний уровень иПТГ составил 6,6±0,4 пмоль/л.

У 4 пациентов первой группы с умеренной гиперкальциемией на фоне ДТЗ патологических изменений со стороны ОЩЖ ни при дооперационном обследовании, ни в ходе операции не установлено. Объём оперативного вмешательства у них заключался в удалении ЩЖ с суб-фасциальной селективной перевязкой ветвей щитовидных артерий для сохранения кровоснабжения ОЩЖ. Послеоперационные показатели уровня кальция у них соответствовали низконормальным значениям (2,08±0,09 ммоль/л - общий кальций и 1,04±0,07 ммоль/л - ионизированный). Манифестных проявлений гипокальциемии не было.

Во второй группе пациентов объём операции определялся в соответствии с характером и распространённостью патологического процесса в ЩЖ, учитывались результаты дооперационного и интраоперационного цитологического исследования узловых образований и тиреоидной ткани. Гемитиреоидэктомия осуществлена 34 пациентам с УНЗ и 16 - с УТЗ, у которых узлы располагались в одной из долей ЩЖ. Субтотальная резекция с сохранением в среднем 3,5±0,5 см3 функционально активной (по данным интраоперационной цитоморфо-метрии) тиреоидной ткани была произведена 8 больным с УНЗ, 5 с УТЗ и 4 с ДТЗ (9 пациентам операция произведена с оставлением тиреоидной ткани по бокам от трахеи, 8 - у верхней щитовидной артерии одной из долей ЩЖ). Тиреоидэктомия произведена 39 пациентам с 14 - с УТЗ и 23 пациентам с ДТЗ. Мобилизация Щ ществлялась с селективной субфасциальной перевязкой ветвей щитовидных артерий для сохранения кровоснабжения ОЩЖ.

По результатам динамического исследования уровня кальция в послеоперационном периоде у всех пациентов после гемитиреоидэктомии и субтотальной резекции ЩЖ, а также у 65 больных после тиреоидэктомии отмечена нормокальциемия (2,19±0,08 ммоль/л - общий кальций и 1,13±0,04 ммоль/л - ионизированный).

Умеренная гипокальциемия (2,03±0,14 ммоль/л -общий кальций и 1,03±0,08 ммоль/л - ионизированный) через сутки после операции зарегистрирована у 11 пациентов после тиреоидэктомии (3 из них этот вид операции выполнен по поводу УТЗ, 8 - по поводу ДТЗ). Уровень иПТГ у 8 из них соответствовал нижней границе референсного диапазона и составил 1,5±0,2 пмоль/л. У 3 пациенток отмечено снижение ПТГ до 0,9 пмоль/л. Для "профилактики манифестных проявлений гипокальцие-мии профилактически были назначены препараты карбоната кальция в дозе 10 мг на кг массы тела. Но у 2 пациенток со сниженным уровнем ПТГ, несмотря на приём препаратов кальция, на 3-4-е сутки после операции возникли жалобы на появление чувства онемения и покалыва-

ч V /

№ 3 (8) сентябрь 2013 МЕД! 73

ния пальцев рук и области лица. Доза карбоната кальция у них была увеличена до 30 мг на кг массы тела в комбинации с активными метаболитами витамина Д. Об эффективности терапии судили по уровню ионизированного кальция, средние значения которого составили 1,15±0,08 ммоль/л.

По-видимому, достаточно высокая частота гипокаль-циемии у пациентов, которым тиреоидэктомия была осуществлена по поводу ДТЗ, обусловлена двумя факторами: нарушением кровоснабжения ОЩЖ при их выделении в ходе оперативного вмешательства (выраженные сращения между листками четвёртой фасции шеи, вследствие аутоиммунных изменений тиреоидной ткани) и остеорезорбцией кальция.

Через месяц после операции на фоне приёма препаратов карбоната кальция у всех пациентов с ранней послеоперационной гипокальциемией средние показатели кальция соответствовали референсным значениям (2,31±0,14 ммоль/л - общий кальций и 1,15±0,05 ммоль/л - ионизированный). По результатам исследования иПТГ значения этого показателя у них составили в среднем 2,2±0,3 пмоль/л.

Выводы

1. Исследование уровня кальция крови у пациентов, которым планируется оперативное вмешательство по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы, позволяет заподозрить патологические измене-

ния со стороны ОЩЖ и осуществить целенаправленный диагностический поиск, а также тщательную ревизию ОЩЖ в ходе хирургического вмешательства.

2. Послеоперационный мониторинг кальция даёт возможность своевременно выявить гипокальциемию и провести её адекватную медикаментозную коррекцию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабаханов Б.Х. Показатели кальций-фосфорного обмена, минеральной костной плотности у больных диффузным токсическим зобом до и после хирургического лечения. Вестн. врача общей практики. 2001. № 2. С. 10-14.

2. Зенкова А.В. Состояние функции околощитовидных желёз до и после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы. Вестн. ОГУ. 2010. № 6. С. 74-77.

3. Методы визуализации околощитовидных желёз и паратиреоидная хирургия: рук. для врачей / под ред. проф. А.П. Калинина. М.: Видар-М, 2010. 311 с.

4. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желёз. СПб.: ИПК «Вести», 2009. 647 с.

5. Шептуха С.А., Черенько С.М. Первичный гиперпаратиреоз среди пациентов с хирургической патологией щитовидной железы. Матер.11 Украинско-Российского симпозиума: Современные аспекты хирургической эндокринологии. Харьков. 2011. С. 484-488.

6. Pisanu А., Cois А., Piu S. et al. Factors predicting outcome of hypocalcaemia following total thyroidectomy. Chir. Ital. 2003. Vol. 55. № 1. P. 38-40.

7. Kaplan E.L., Kihara М., Yokomise Н. et al. Recovery of parathyroid function after total thyroidectomy. Surg. Today. 2000. Vol. 30. № 4. P. 333-338.

УДК 616.44-006.6-089

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁННОГО РАКА ШИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Меньков А.В., Стрельцов А.А., Никитенко А.И., Пантелеев В.Е.,

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород

Актуальность

Рак щитовидной железы (РЩЖ) является второй по частоте злокачественной опухолью желёз внутренней секреции [1, 2, 3, 5, 8]. Местно-распространённые (МР) формы РЩЖ составляют от 8 до 25% среди злокачественных опухолей этого органа [1, 2, 6, 7]. К ним относят карциномы с инвазией в окружающие анатомические структуры, а также в регионарные лимфатические узлы шеи и средостения [2]. Число новых случаев МРРЩЖ не имеет тенденции к снижению и составляет 3 в год на 10 000 населения [1, 5, 7]. Послеоперационная летальность достигает 1,5-2%, а 5-летняя выживаемость не превышает 85% [2, 4, 7, 8].

Цель исследования: изучить непосредственные результаты расширенных операций по поводу местно-распро-странённого рака щитовидной железы и оценить эффективность комплексной терапии этого заболевания в отдалённые сроки после хирургического вмешательства.

Материалы и методы

В основу работы положен ретроспективный анализ историй болезни 85 пациентов с МРРЩЖ, находившихся

на лечении в хирургической клинике им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы за период с 2006 по 2011 г. Условия включения в выборку: наличие инвазии опухоли в капсулу ЩЖ и/или органы шеи, а также морфологически подтверждённые метастазы в лимфатические узлы (ЛУ) клетчатки шеи и средостения. Мужчин было 11, женщин - 74. Средний возраст составил 43±11,2 года. Всем пациентам была осуществлена экстрафасци-альная тиреоидэктомия и удаление паратрахеальной и верхне-медиастинальной клетчатки. У 19 больных это вмешательство было дополнено футлярно-фасциальным удалением боковой клетчатки шеи с иссечением ЛУ II— групп, у 7 из них с вынужденной резекцией внутренней яремной вены. В связи с инвазией опухоли в передне-боковую стенку трахеи 2 пациентам произведена оконча-тая резекция трахеи с наложением трахеостомы. У 5 больных опухоль ЩЖ прорастала в боковую стенку пищевода. Им выполнена резекция мышечного слоя этого участка пищевода с ушиванием дефекта узловыми швами. Паллиативное удаление ЩЖ с опухолью (по типу

74

МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013