Способ лечения микозных язв роговицы
METHOD FOR TREATMENT OF MYCOTIC CORNEAL ULCERS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при комплексном лечении пациентов с микозным поражением роговицы.
Проблема микозных язв является очень актуальной в настоящее время в связи с широким распространением антибиотиков и нарушением гигиены при использовании контактных линз. В отсутствие официнальных противогрибковых глазных капель и клинических рекомендаций, врач вынужден обеспечивать пациента растворами антимикотиков of label и подбирать препараты, ориентируясь на их эффективность в конкретном случае.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является Способ лечения гнойной язвы роговицы, включающий деэпителизацию и кросслинкинг роговицы. При проведении кросслинкинга попеременно чередуют инсталляции фотосенсибилизатора и антибиотика широкого спектра действия. Ультрафиолетовым излучением воздействуют непосредственно на зону гнойного инфильтрата. Способ обеспечивает усиление антибактериального и противогрибкового эффекта кросслинкинга в зоне язвы с увеличением скорости резорбции и очищения язвы от гнойного содержимого с уменьшением количества осложнений, а также исключение необходимости проведения экстренной кератопластики и улучшение условий для возможной последующей кератопластики. (Патент РФ на изобретение №2635454).
Недостатками способа является отсутствие четкого алгоритма лечения грибковых язв роговицы, недостаточное пропитывание стромы растворами рибофлавина и противомикозных препаратов вследствие препятствия проникновению его и УФ излучения под пораженные участки роговицы, высокая вероятность перфорации, отсутствие противовоспалительной терапии.
Задачей изобретения является разработка комбинированного способа лечения грибковой язвы роговицы.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является усиление противогрибкового эффекта с увеличением скорости резорбции и очищения язвы, ускорение заживления язвы роговицы, предупреждение ее рецидивирования, а также снижение вероятности проведения экстренной кератопластики и улучшение условий для возможной последующей кератопластики.
Технический результат достигается за счет комбинированного воздействия на грибковую язву роговицы с помощью последовательного консервативного лечения, кросслинкинга с инсталляцией противомикозных препаратов под контролем ОКТ с максимальным иссечением пораженных слоев роговицы и дальнейшей трансплантации роговицы.
В нашей клинике была разработана и внедрена схема лечения пациентов с микозными язвами роговицы, которая включает в себя 3 этапа.
Способ осуществляют следующим образом.
Первый этап: проведение интенсивного консервативного лечения с участием противомикробных, корнеопластических, нестероидных противовоспалительных и противомикозных препаратов: Тобрамицин 0,3%, Корнерегель 5%, Баларпан 0,01% по 1 капле 4 раза в день, Бромфенак 0,09% по 1 капле 1 раз в день с первого дня лечения в течение 7 дней, Флуконазол 0,2% внутривенно 200 мг 2 раза в день в течение 3 дней с первого дня лечения, начиная с четвертого дня от начала лечения - 200 мг 1 раз в день в течение 4 дней. При этом целью первого этапа является максимальное купирование признаков воспаления и снижение выраженности болевого синдрома, а в случае наличия гипопиона лечение проводится до его исчезновения и очищения передней камеры. Второй этап лечения: кросслинкинг под котролем интраоперационной ОКТ с удалением микознопораженной роговицы пациента и одномоментной инсталляцией раствора «Декстралинк» и противомикозных препаратов - 0,2% раствор амфотерицина В в сочетании с 1% раствором Вориконазола или 0,2% раствор флуконазола для пропитывания стромы роговицы и наилучшего воздействия на глубокие слои роговицы. Укладывают пациента на стол и после инсталляции раствора анестетика проводят механическую деэпителизацию и удаление микознопораженных частей роговицы диаметром 8 мм, пропитывают строму раствором «Декстралинк» путем инсталляций 1 раз в 3 минуты в течение 30 минут одномоментно, инсталлируя 0,2% раствор амфотерицина В в сочетании с 1% раствором Вориконазола или 0,2% раствор флуконазола. Затем проводят облучение роговицы поочередно ультрафиолетом с использованием следующих параметров: продолжительности и плотности потока - 10 минут и 9 мВт/см2, а в процессе облучения проводят инсталляции раствора «Декстралинк» с одномоментной инсталляцией указанных выше противомикозных средств.
Операцию заканчивают наложением мягких контактных линз. В раннем послеоперационном периоде местно назначают антибактериальные препараты, противогрибковые препараты, корнеорепаранты, прапараты искусственной слезы и противовоспалительные средства (Тобрамицин 0,3%, Флуконазол 0,2%, Корнерегель 5%, Систейн-ультра, Хиломакс-комод, Баларпан 0,01%). Операции проводят стандартным набором инструментов, индивидуальным для каждого пациента. Кросслинкинг необходим для стабилизации инфекционного и воспалительного процессов.
После проведения УФ-кросслинкинга проводят динамическое наблюдение с ежемесячным мониторингом толщины роговицы пациента с целью определения возможности проведения кератопластики в случае значительного снижения остроты зрения в максимально отдаленном периоде. В случае отрицательной динамики толщины роговицы рекомендуется незамедлительная трансплантация. Метод выбирается исходя из глубины поражения, которую мы можем определить по сагиттальному срезу с помощью ОКТ. При поверхностном поражении до 2/3 роговицы проводится передняя послойная кератопластика. При поражении более 2/3 проводится сквозная кератопластика. Таким образом мы достигаем максимальных функциональных результатов и полного иссечения патологического очага. Способ поясняется следующими примерами Пример 1. Пациент Б., 63 года.
Жалобы: на отсутствие предметного зрения правого глаза, боли, светобоязнь, слезотечение. В анамнезе впервые герпетический кератит в 1989 г., рецидивы раз в 6 лет. С марта 2021 года рецидив, получал лечение по месту жительства без эффекта. Обратился в МНТК. Vis OD=pr certae, Vis OS=0,3 н/к. Поставлен диагноз: OD - Микозная язва роговицы. OS - Гиперметропия высокой степени, амблиопия. Провели лечение согласно изобретению, при этом кросслинкинг под контролем интраоперационного ОКТ с удалением микознопораженной роговицы пациента и одномоментной инсталляцией раствора «Декстралинк» и противомикозного препарата 0,2% раствора флуконазола, для пропитывания стромы роговицы и наилучшего воздействия на глубокие слои роговицы. Уложили пациента на стол и после инсталляции раствора анестетика провели механическую деэпителизацию и удаление микознопораженных слоев роговицы диаметром 8 мм, под контролем интраоперационного ОКТ, пропитывали строму роговицы раствором «Декстралинк» путем инсталляций 1 раз в 3 минуты в течение 30 минут одномоментно инстиллируя 0,2% раствор флуконазола, затем провели облучение роговицы ультрафиолетом с использованием следующих параметров: продолжительности и плотности потока - 10 минут и 9 мВт/см2, в процессе облучения провели инсталляции раствора «Декстралинк» с одномоментной инсталляцией 0,2% раствора флуконазола. Операцию заканчивали наложением мягкой контактной линзы. В раннем послеоперационном периоде местно назначили антибактериальные препараты, противогрибковые препараты, корнеорепаранты, препараты искусственной слезы и противовоспалительные средства (Тобрамицин 0,3%, Флуконазол 0,2%, Корнерегель 5%, Систейн-ультра, Хиломакс-комод, Баларпан 0,01%). Операцию провели стандартным набором инструментов, индивидуальным для каждого пациента. После проведения УФ-кросслинкинга мы провели динамическое наблюдение с ежемесячным мониторингом толщины роговицы пациента в течение 2 месяцев. Так как роговица была поражена более чем на 2/3, была проведена сквозная кератопластика. Таким образом мы достигли максимальных функциональных результатов и полного иссечения патологического очага.
Пример 2. Пациент С., 49 Лет.
2
Жалобы: на отсутствие предметного зрения левого глаза, боли, светобоязнь, слезотечение. В мае 2021 года обратился в клинику с вышеперечисленными жалобами. Vis OS=pr certae, Vis OD=0,3 sph -4,5=1,0 Поставлен диагноз: OS - Язва роговицы. Гипопион. OD - Миопия средней степени. Проведено лечение, согласно изобретению. К концу первой недели гипопион исчез. Передняя камера очистилась. Кросслинкинг под контролем интраоперационного ОКТ с удалением микознопораженной роговицы пациента и одномоментной инсталляцией противомикозного препарата 0,2% раствор амфотерицина В в сочетании с 1% раствором Вориконазола, для пропитывания стромы роговицы и наилучшего воздействия на глубокие слои роговицы. Уложили пациента на стол и после инсталляции раствора анестетика провели механическую деэпителизацию и удаление микознопораженных слоев роговицы диаметром 8 мм, под контролем интраоперационного ОКТ, пропитывали строму роговицы раствором «Декстралинк» путем инсталляций 1 раз в 3 минуты в течение 30 минут одномоментно инсталлируя 0,2% раствор амфотерицина В в сочетании с 1% раствором Вориконазола, затем провели облучение роговицы ультрафиолетом с использованием следующих параметров: продолжительности и плотности потока - 10 минут и 9 мВт/см, в процессе облучения провели инсталляции раствора «Декстралинк» с одномоментной инсталляцией 0,2% раствор амфотерицина В в сочетании с 1% раствором Вориконазола. Операцию заканчили наложением мягкой контактной линзы. В раннем послеоперационном периоде местно назначили антибактериальные препараты, противогрибковые препараты, корнеорепаранты, прапараты искусственной слезы и противовоспалительные средства (Тобрамицин 0,3%, Флуконазол 0,2%, Корнерегель 5%, Систейн-ультра, Хиломакс-комод, Баларпан 0,01%). Операцию провели стандартным набором инструментов, индивидуальным для каждого пациента. После проведения УФ-кросслинкинга мы провели динамическое наблюдение с ежемесячным мониторингом толщины роговицы пациента в течение 3 месяцев. Так как роговица была поражена менее чем на 2/3, была проведена передняя послойная кератопластика,. Таким образом мы достигли максимальных функциональных результатов и полного иссечения патологического очага.