Способ пластики слезного мешка
METHOD OF LACRIMAL SAC PLASTIC REPAIR

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении дакриоцистита и стеноза носослезного протока путем пластики слезного мешка в ходе операции эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии (ЭЭДЦР).
Дакриоцистит и сужение слезоотводящих путей являются одной из распространенных проблем в офтальмологии, причем гнойное отделяемое и обильное слезотечение значительно ухудшают качество жизни пациентов. Распространение дакриоцистита на окружающие ткани приводит к развитию флегмон, лечение которых требует адекватной антибиотикотерапии и порой амбулаторного дренирования гнойных очагов. Это объясняет необходимость коррекции таких состояний. В связи с низкой эффективностью консервативного лечения продолжается разработка и совершенствование хирургических операций, направленных на восстановление проходимости слезоотводящих путей. Золотым стандартом лечения данной патологии является эндоназальная дакриоцисториностомия. Одним из послеоперационных осложнений является образование грануляций в области дакриостомы, что приводит к ее сужению и, как следствие, сниженным функциональным результатам.
Протокол операции ЭЭДЦР у разных авторов имеет схожий характер, за исключением осуществления пластики слезного мешка. Известно множество различных методик по выполнению пластики соустья. В 2004 году авторы (MassegurH, TriasE, Adema JM. Endoscopicdacryocystorhinostomy: modifiedtechnique. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Jan; 130(1):39-46.) предложили эндоскопическую технику, включающую особое формирование переднего и заднего лоскута слизистой оболочки полости носа с тем, чтобы уложить под задний лоскут слизистую слезного мешка. Это обеспечивает полное прикрытие костного окна сзади, однако верхняя часть не прикрыта.
Известен также способ формирования соустья в модификации методики Wormald. ( I, Caner Mercan G,  E,  M,  H. Endoscopic dacryocystorhinostomy: outcomes using mucosal flap preserving technique. EurArchOtorhinolaryngol.2013 May; 270(5):1661-6). Лоскут слизистой полости носа укладывался на изначальное место после формирования большого костного окна и разделения слизистой слезного мешка на передний и задний лоскуты с интубацией лакримальных стентов. К недостаткам метода можно отнести полное закрытие дакриостомы слизистой полости носа, за исключением места прохождения лакримальных имплантатов. Это может привести к зарастанию соустья после удаления трубок.
Известна также хирургическая техника, включающая создание большого лоскута слизистой носа и лоскута слезного мешка, основания которых располагаются кзади от соустья (Majumder A, Singh М, Das С, Das S, Hazra TK. Endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps: our experience. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg.2013 Aug; 65(Suppl 2):371-5.). Лоскут слизистой носа разрезают на верхний и нижний, соответственно, укладывая на края дакриостомы, а лоскут слизистой слезного мешка на задний край соустья. Преимуществами этого метода является: прикрытие оголенной кости нижним и задним лоскутами, что препятствует возникновению осложнений. Но при таком расположении фрагментов слизистой оболочки полости носа, не удается прикрыть участок кости, расположенный в верхней части дакриостомы.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ пластики носослезного соустья при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии. Выполняют анестезию, вводят в полость носа жесткий эндоскоп, соединенный с видеокамерой. Затем выкраивают лоскут из слизистой оболочки латеральной стенки полости носа П-образной формы в области проекции слезного мешка - впереди от места прикрепления средней носовой раковины. Отворачивают его книзу. Далее формируют костное окно в лобном отростке верхней челюсти и в слезной кости в зоне проекции выкроенного лоскута и тех же размеров, что и лоскут. Затем рабочим наконечником радиоволнового аппарата «Surgitron» формируют П-образный лоскут из передне-медиального отдела стенки слезного мешка, основанием книзу и тех же размеров, что и костное окно, и отворачивают его книзу. После чего эвакуируют содержимое мешка путем аспирации. Далее сопоставляют выкроенные лоскуты слезного мешка и слизистой носа и соединяют их путем наложения микрохирургических швов на краевую ткань лоскутов, используя микрохирургический иглодержатель, заведенный эндоназально. При этом выкраивание лоскутов осуществляют, применяя радиоволновой аппарат модели «Surgitron-DF 120» с частотой волны 4 МГц. Выкраивая лоскут слизистой носа, используют электрод Г-образной формы, а выкраивая лоскут слезного мешка, используют игольчатый электрод, выставление иглы которого, по длине, осуществляют каждый раз в зависимости от толщины стенки слезного мешка в зоне рассечения. Перед выкраиванием лоскута мешок заполняют через слезный каналец вискоэластиком и тем же путем вводят в мешок ретинальный цанговый пинцет, который при выкраивании лоскута из стенки мешка, при стыковке лоскутов, а также при наложении швов, используют бимануально с инструментом, заведенным эндоназально. (RU 2335264 С1, 27.03.2007). При этом способе достигают расширения области дакриостомы, однако неполное прикрытие области операции слизистыми лоскутами снижает эффективность проведенного вмешательства из-за возникновения осложнений в виде зарастания соустья в послеоперационном периоде.
Задачей предлагаемого способа является дальнейшее усовершенствование эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является первичное заживление послеоперационной поверхности с профилактикой рубцевания в области дакриостомы, а, следовательно, рецидирования заболевания.
Технический результат достигается за счет формирования лоскутов слизистой полости носа и слизистой слезного мешка для последующего закрытия оголенной кости на всех границах образованного соустья.
Нами было проведено 28 операций у пациентов с дакриоциститом по предложенному способу. Всем пациентам была выполнена рентгенография с контрастированием слезоотводящих путей для визуализации анатомического расположения слезного мешка. В поздний послеоперационный период (по истечении 2-х лет) во всех случаях не было отмечено рецидивирования.
Способ поясняется следующим и чертежами:
Фиг. 1 - формирование двух смежных мукопериостальных лоскутов на ножке.
Фиг. 2 - формирование овальной формы окна.
Фиг. 3 - формирование фрагмента в медиальной стенке слезного мешка.
Фиг. 4 - откидывание сформированного фрагмента.
Фиг. 5, 6 - возвращение мукопериостального лоскута на место с отсечением у его края полоски на ножке с ее разворачиванием.
Фиг. 7 - возвращение на место первого мукопериостального лоскута.
1- мукопериостальный лоскут на ножке, сформированный на уровне лобного отростка верхнечелюстной кости с основанием на уровне прикрепления нижней носовой раковины;
2- второй мукопериостальный лоскут, смежный с первым, сформированный на уровне слезной кости, с основанием, расположенным вертикально;
3- овальной формы «окно» в костной стенке слезной ямки;
4- вертикальный разрез в медиальной стенке слезного мешка, дополненный разрезом по верхнему краю костного окна;
5- отсечение полоски на ножке, расположенной в верхней части возвращенного на место второго мукопериостального лоскута;
6- разворачивание полоски на 90° и закрытие ей верхней части костного «окна»;
7- возвращение на место первого мукопериостального лоскута.
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию проводят под местной анестезией с внутривенной седацией. В проекции слезного мешка формируют два мукопериостальных лоскута на ножке, первый на уровне лобного отростка верхнечелюстной кости с основанием на уровне прикрепления нижней носовой раковины, второй - смежный с ним, на уровне слезной кости, с основанием, расположенным вертикально, откидывают лоскуты и обнажают костную стенку слезной ямки. Формируют овальной формы «окно», затем проводят вертикальный разрез в медиальной стенке слезного мешка, дополняют его разрезом по верхнему краю костного окна. Сформировавшийся лоскут откидывают, второй мукопериостальный лоскут укладывают на место, а у его края отсекают полоску на ножке, расположенной в верхней части лоскута, разворачивают ее на 90° и закрывают верхнюю часть костного «окна», после чего возвращают на место первый мукопериостальный лоскут.
Пример 1.
Клинический пример. Пациент O.К., 48 лет обратился в клинику с жалобами на слезотечение из левого глаза на протяжении 12 месяцев, гнойное отделяемое из левого глаза. При надавливании на область слезного мешка слева из обеих слезных точек выходит гнойное отделяемое. При промывании слева слезоотводящие пути не проходимы с регургитацией и гнойным отделяемым через противоположный каналец. Выполнена рентгенография с контрастированием слезоотводящих путей, выявившая облитерацию на уровне шейки слезного мешка. В условиях операционной после внутривенной седации, инсталляции проксиметакаина 0,5% и инфильтрационной анестезии слезных канальцев раствором лидокаина 2%, анемизации полости носа и инфильтрационной анестезии раствором артикаина с эпинефрином 1:100000 осуществлена ревизия среднего носового хода при помощи ригидного эндоскопа 4 мм Hopkins II с оптикой 30°. В проекции слезного мешка сформировали два мукопериостальных лоскута на ножке, первый на уровне лобного отростка верхнечелюстной кости с основанием на уровне прикрепления нижней носовой раковины, второй - смежный с ним, на уровне слезной кости, с основанием, расположенным вертикальною. Откинули лоскуты и обнажили костную стенку слезной ямки, в которой сформировали овальной формы «окно», затем провели вертикальный разрез в медиальной стенке слезного мешка. Дополнили его разрезом по верхнему краю костного окна, сформировавшийся лоскут откинули, второй мукопериостальный лоскут уложили на место, а у его края отсекли полоску на ножке, расположенную в верхней части лоскута, развернули ее на 90° и закрыли верхнюю часть костного «окна», после чего возвратили на место первый мукопериостальный лоскут. Тампонирование гемостатическими губками. В послеоперационном периоде назначены анибактериальные и противовоспалительные глазные капли, промывание полости носа. На осмотре через 1 месяц пациент жалоб не предъявлял, при эндоскопическом осмотре сохраняется функционирующая дакриостома, слезные пути проходимы. На осмотре через 6 месяцев пациент жалоб не предъявлял, при эндоскопическом осмотре сохраняется функционирующая дакриостома, слезные пути проходимы.