Способ проведения передней глубокой послойной кератопластики с применением низкоэнергетического фемтосекундного лазера
METHOD FOR ANTERIOR DEEP LAYER-BY-LAYER KERATOPLASTY USING A LOW-ENERGY FEMTOSECOND LASER

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано при проведении передней глубокой послойной кератопластики с применением низкоэнергетического фемтосекундного лазера у пациентов с различными заболеваниями роговицы.
Ближайшим аналогом является способ кератопластики с применением фемтосекундного лазера, включающий проведение передней глубокой послойной кератопластики у пациентов с кератоконусом в несколько этапов. Проведение операции начинается с формирования единственного туннеля шириной 6 мм на расстоянии 50 мкм от Десцметовой мембраны, затем происходит повторный докинг фемтосекундного лазера и вторым этапом проводится выкраивание лоскута в форме «шляпки гриба» с ламеллярным боковым резом на глубине 100 мкм от Десцеметовой мембраны. Операция заканчивается как стандартная передняя глубокая послойная кератопластика с наложением обвивного шва. Journal of Ophthalmology, Volume 2012, Article ID 264590, Femtosecond Laser and Big-Bubble Deep Anterior Lamellar Keratoplasty: A New Chance. Luca Buzzonetti, Gianni Petrocelli, and Paola Valente. (http://dx.doi.org/10.1155/2012/264590).
Однако неоднократные исследования интра- и послеоперационных осложнений передней глубокой послойной кератопластики с применением фемтосекундного лазера показали, что повторный докинг лазера существенно снижает безопасность проведения операции. (Managing femtosecond laser complications Ocular Surgery News U.S. Edition, September 15, 2006 William W. Culbertson, MD) https://www.healio.com/ophthalmologv/refractive-surgerv/news/print/ocular-surgerv-news/%7B81084a36-e85b-4538-b058-dbe955b2284e%7D/managing-femtosecond-laser-complications.
Кроме того, проведение операции в два этапа существенно увеличивает длительность проведения хирургического вмешательства и риск перфорации Десцеметовой мембраны, а роговица пациента дважды подвергается лазерному воздействию. Наличие единственного туннеля делает процедуру менее предсказуемой и трудно выполнимой: при его несостоятельности хирург вынужден переходить на отслоение Десцеметовой мембраны от стромы вручную с помощью расслаивателя и шпателя, воздух вводится интрастромально с помощью иглы. Ширина туннеля 6 мм является чрезмерной, так как не соответствует диаметру канюли и шпателя, что может приводить к обратному рефлюксу воздуха и неудаче при попытке расслаивания остаточной стромы и Десцеметовой мембраны.
Задачей изобретения является создание эффективного способа проведения передней глубокой послойной кератопластики с применением низкоэнергетического фемтосекундного лазера с длиной волны 1060 нм, снижающего риск перфорации Десцеметовой мембраны, сокращающего время проведения хирургического вмешательства, минимизирующего лазерное воздействие и технически легко выполнимого для хирурга.
Техническим результатом предлагаемого способа
является снижение риска перфорации Десцеметовой мембраны, простота выполнения, сокращение времени проведения хирургического вмешательства и длительности лазерного воздействия.
Технический результат достигается тем, что для формирования ложа трансплантата с помощью низкоэнергетического фемтосекундного лазера с длиной волны 1060 нм выкраивают роговичный лоскут, при этом ламеллярный рез роговицы выполняют концентрично лимбу на глубину 60% от толщины роговицы реципиента, в самом тонком ее месте, с диаметром от 6 мм до 9 мм, с одновременным формированием двух интрастромальных туннелей, берущих начало от основания сформированного ложа, на 3-х и 9-ти часах в зоне с диаметром от 5,5 до 7,5 мм, под углом 45-65 градусов по направлению к центру роговицы, ширина каждого туннеля 0,8-1,00 мм, длина 50-150 мкм, после окончания работы фемтосекундного лазера, один из туннелей раскрывают с помощью шпателя, и в него с помощью канюли 27G вводят стерильный воздух для формирования воздушного пузыря и расслоения остаточной стромы и Десцеметовой мембраны; заканчивают операцию как стандартную переднюю глубокую послойную кератопластику с наложением обвивного шва.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатов существует причинно-следственная связь.
Диаметр колеблется от 6 мм до 9 мм, в зависимости от общего диаметра роговицы.
Длина туннеля колеблется в диапазоне от 50 до 150 мкм, учитывая толщину остаточной стромы на границе с Десцеметовой мембраной.
Создание туннелей происходит на средней периферии роговицы в зоне с диаметром от 5,5 до 7,5 мм и зависит от диаметра формируемого ложа.
Ширина каждого туннеля 0,8-1,0 мм, оптимально соответствует ширине офтальмологического шпателя и канюли 27 G, с помощью которой осуществляется введение стерильного воздуха.
Расположение туннелей под углом 45°-65° по направлению к центру позволяет наилучшим образом достигнуть Десцеметовой мембраны.
Наличие двух тоннелей при несостоятельности одного из них, позволяет воспользоваться другим.
Следствием вышеперечисленных факторов является невысокий риск интраоперационных осложнений (перфорации Десцеметовой мембраны), простота выполнения, сокращение времени проведения хирургического вмешательства и уменьшение длительности лазерного воздействия.
Способ поясняется фигурой. Позицией 1 обозначен роговичный лоскут, 2 - туннели, 3 - Десцеметова мембрана с эндотелием.
Способ осуществляется следующим образом. Проводят обработку операционного поля реципиента 0.5% раствором хлоргексидина и 5% повидон-йода дважды, местная анестезия 2% раствором Лидокаина. На роговице пациента маркером отмечают центр.
У реципиента с помощью фемтосекундного лазера с длиной волны 1060 нм выкраивают роговичный лоскут 1 для формирования ложа трансплантата. Параметры лазерного воздействия: длина волны 1060 нм, продолжительность импульса 250 фемтосекунд, энергия 0,14 мкДж для стромального реза и 0,17 мкДж для бокового реза. При этом ламеллярный рез роговицы выполняют концентрично лимбу на глубину 60% от толщины роговицы реципиента, в самом тонком ее месте, с диаметром от 6 мм до 9 мм и одновременным формированием двух интрастромальных туннелей, берущих начало от основания сформированного ложа. Для формирования туннелей применяют следующие параметры лазерного воздействия: длина волны 1060 нм, продолжительность импульса 250 фемтосекунд, энергия 0,105 мкДж. Туннели располагают на 3-х и 9-ти часах в зоне с диаметром от 5,5 до 7,5 мм, под углом 45-65 градусов по направлению к центру роговицы. Ширина каждого туннеля 0,8-1,00 мм, длина 50-150 мкм. После окончания работы фемтосекундного лазера, один из туннелей раскрывают с помощью шпателя, куда затем с помощью канюли 27G вводят стерильный воздух в объеме около 1,5 мл, до начала отслоения Десцеметовой мембраны от глубоких слоев стромы.
Далее в области лимба делают парацентез для проверки расслоения Десцеметовой мембраны и остаточной стромы, при этом удаляется лишняя внутриглазная жидкость и, таким образом, снижается давление в передней камере. В зону сформировавшегося пузыря воздуха вводят канюлю и через нее вводят когезивный вискоэластик (гиалуронат натрия 1%) объемом 1,0 мл, который, попадая в зону отслоения Десцеметовой мембраны от остаточной стромы, отделяет их друг от друга окончательно. Затем осуществляют выпускание воздуха из пузыря (декомпрессия), путем прокалывания лезвием центра роговицы, держа его параллельно поверхности роговицы. Из центрального прокола крестообразно ножницами рассекают остаточную строму на всю толщу, после чего сформированные квадранты удаляют. Остатки вискоэластика вымывают сбалансированным солевым раствором. Далее производят сквозную трепанацию донорской роговицы с помощью фемтосекундного лазера и удаление с нее Десцеметовой мембраны и эндотелия пинцетом. В подготовленное операционное ложе укладывают донорскую роговицу, накладывают фиксирующие швы шелк 8-0, затем непрерывный шов нейлон 10-0. Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексаметазона и антибиотика в объеме 1,0 мл.
Клинический пример №1.
Пациент К., 33 года, госпитализирован в стационар с диагнозом: Кератоконус IV степени правого глаза (OD). Кератоконус II степени левого глаза (OS).
Vis OD 0,04, не коррегирует. Vis OS 0,1 sph -2,5 = 0,7
Офтальмометрия:
OD: 48,75-44° 70-134° OS: 44,5-5° 46-95°
Кератопахиметрия OD: 380 мкм. OS: 505 мкм (в самом тонком месте)
2
Плотность эндотелиальных клеток на OD: 2650 кл/мм.
Была проведена передняя глубокая послойная кератопластика правого глаза с применением низкоэнергетичского фемтосекундного лазера с длиной волны 1060 нм и формированием интрастромальных туннелей согласно предложенному способу.
У пациента на оперируемом глазу с помощью фемтосекундного лазера выполнили ламеллярный рез роговицы концентрично лимбу на глубину 228 мкм (60% от 380 мкм) и диаметром 8 мм. С помощью фемтосекундного лазера во время осуществления ламеллярного реза проводилось формирование двух интрастромальных туннелей на 3 и 9 часах под углом 45° по направлению к центру роговицы. Формирование туннелей происходило на средней периферии в зоне 5,5 мм. Ширина каждого туннеля составила 0,8 мм, длина туннеля - 50 мкм. После окончания работы фемтосекундного лазера, туннель на 9 часах был раскрыт с помощью шпателя, куда затем с помощью канюли 27G был введен стерильный воздух для формирования воздушного пузыря. Далее была проведена замена воздуха на вискоэластик, для наилучшей защиты Десцеметовой мембраны. Остаточная строма была удалена с помощью роговичных ножниц и расслаивателя. Трансплантат, предварительно так же выкроенный с помощью фемтосекундного лазера, был уложен в сформированное ложе и ушит обвивным швом 10-0.
В первые сутки после операции острота зрения - 0,2 не коррегирует. Пациент выписан на 8 сутки после операции, острота зрения - 0,3 не коррегирует.
Через месяц после операции острота зрения - 0,3 cyl -1,75 ах 94=0,4. При осмотре: OD: глаз спокоен, трансплантат прозрачный, адаптирован, роговичный шов состоятелен.
После операции проводилось оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза высокого разрешения на приборе Zeiss Visante OCT. Исследование показало, что трансплантат адаптирован на всем протяжении. Десцеметова мембрана прилежит, толщина роговицы в центральной зоне 550 мкм.
Клинический пример №2.
Пациентка М., 28 лет, госпитализирована в стационар с диагнозом: Пелюцидная краевая дегенерация 2 стадии правого глаза (OD). Пелюцидная краевая дегенерация IV степени левого глаза (OS).
Vis OD 0,3 sph -3,75 =0,6 Vis OS = 0,03 не коррегирует
Офтальмометрия:
OD: 43,5-15° 44,75-105°
OS: 35,25-96° 56-186°
2
Кератопахиметрия OD: 507 мкм. OS: 415 мкм (в самом тонком месте) Плотность эндотелиальных клеток на OS: 2457 кл/мм.
Была проведена передняя глубокая послойная кератопластика левого глаза с применением низкоэнергетичского фемтосекундного лазера с длиной волны 1060 нм и формированием интрастромальных туннелей согласно предложенному способу.
У пациентки на оперируемом глазу с помощью фемтосекундного лазера выполнили ламеллярный рез роговицы концентрично лимбу на глубину 249 мкм (60% от 415 мкм) и диаметром 8 мм. С помощью фемтосекундного лазера во время осуществления ламеллярного реза проводилось формирование двух интрастромальных туннелей на 3 и 9 часах под углом 65° по направлению к центру роговицы. Формирование туннелей происходило на средней периферии в зоне с диаметром 7,5 мм. Ширина каждого туннеля составила 1,0 мм, длина туннеля - 150 мкм. После окончания работы фемтосекундного лазера, туннель на 9 часах был раскрыт с помощью шпателя, куда затем с помощью канюли 27G был введен стерильный воздух для формирования воздушного пузыря. Однако из-за повреждения стенки туннеля канюлей произошел рефлюкс воздуха и воздушный пузырь между стромой и Десцеметовой мембраной не был сформирован. Шпателем был раскрыт парный туннель на 3 часах, куда аналогично с помощью канюли был введен воздух. Формирование воздушного пузыря произошло успешно. Далее была проведена замена воздуха на вискоэластик, для наилучшей защиты Десцеметовой мембраны. Остаточная строма была удалена с помощью роговичных ножниц и расслаивателя. Трансплантат, предварительно так же выкроенный с помощью фемтосекундного лазера, был уложен в сформированное ложе и ушит обвивным швом 10-0.
В первые сутки после операции острота зрения - 0,1 не коррегирует. Пациент выписан на 8 сутки после операции, острота зрения - 0,2 sph -2,5 =0,5. Через месяц после операции острота зрения - 0,3 sph -2,5 cyl -1,75 ах 94=0,6.
При осмотре: OS: глаз спокоен, трансплантат прозрачный, адаптирован, роговичный шов состоятелен.
После операции проводилось оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза высокого разрешения на приборе Zeiss Visante OCT. Исследование показало, что трансплантат адаптирован на всем протяжении. Десцеметова мембрана прилежит, толщина роговицы в центральной зоне 538 мкм.
Всего было проведено 15 операций, во всех случаях, кроме одного, перфорация Десцеметовой мембраны не была зафиксирована. В одном из случаев, в связи с перфорацией Десцеметовой мембраны, хирург завершил операцию как сквозную кератопластику. Использование вышеописанного способа так же помогло сократить время проведения хирургического вмешательства и длительности лазерного воздействия.