СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
THERAPY OF RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения регматогенной отслойки сетчатки.
Уровень техники.
Для лечения регматогенной отслойки сетчатки известно широкое применение различных экстрасклеральных склеропластических материалов (мелкопористая силиконовая губка, силиконовая лента, полиэфирное волокно, латексные» баллоны с силиконовым покрытием) и интрасклеральных склеропластических материалов (мелкопористая силиконовая губка, монолитная силиконовая резина), которые служат для создания вала вдавления склеры с целью блокирования разрыва сетчатки (Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. М., 2003; Kreissig I. A Practical Guide to Minimal Surgery for Retinal Detachment. New York, 2005).
При экстрасклеральном пломбировании после разреза конъюнктивы и локализации проекции разрыва сетчатки на склеру с помощью непрямой обратной офтальмоскопии выделяют и берут на швы-держалки ближайшие к разрыву прямые мышцы. Склеропластический материал, превышающий по размерам в 1,5-2,0 раза разрыв сетчатки, фиксируют с натяжением непосредственно к склере в месте проекции разрыва сетчатки радиально или меридионально (в зависимости от пространственной ориентации и конфигурации разрыва) матрасными или узловыми швами с прошиванием склеры на толщину в 2/3 мерсиленом или шелком 5-00. При этом стабильность фиксации пломбы, степень ее вдавления и конечная эффективность манипуляции зависит от качества наложения швов.
Недостатком такого способа является необходимость непосредственной фиксации экстрасклерального склеропластического материала с натяжением к склере, что является сложной задачей в местах миопических или физиологических стафилом склеры, а также в участках истончений склеры под прямыми мышцами глаза. В таких случаях уже в раннем послеоперационном периоде возможна несостоятельность швов, это может стать причиной рецидива отслойки сетчатки. Интраоперационно при наложении швов в участках истончений и стафилом склеры возможны осложнения в виде перфорации склеры с формированием разрыва сетчатки, часто с суб- и преретинальным кровоизлиянием, а также интраоперационная несостоятельность шва с разволокнением склеры и образованием ее дефекта.
Экстрасклеральная операция кругового вдавления склеры проводится при множественных разрывах в нескольких квадрантах или при обширных зонах периферической дегенерации сетчатки с единичным разрывом. Производится лимбальная перитомия конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами в косых меридианах, выделяются и берутся на швы-держалки прямые мышцы глаза. Склеропластический материал (силиконовую губку или ленту) фиксируют на уровне разрыва или разрывов сетчатки матрасными швами мерсиленом или шелком 5-00 в четырех квадрантах.
Недостатком способа является высокая хирургическая травматичность, а также необходимость непосредственной фиксации экстрасклерального склеропластического материала с натяжением к склере, что является сложной задачей в местах миопических или физиологических стафилом склеры, а также в участках истончений склеры под прямыми мышцами глаза. Это может стать причиной рецидива отслойки сетчатки уже в раннем послеоперационном периоде при несостоятельности швов. Интраоперационно при наложении швов в участках истончений и стафилом склеры возможны осложнения в виде перфорации склеры с формированием разрыва сетчатки, часто с суб- и преретинальным кровоизлиянием, а также несостоятельность шва с разволокнением склеры и образованием ее дефекта.
Известно применение в качестве экстрасклерального склеропластического материала латексных баллонов с силиконовым покрытием, которые принципиально отличаются по способу фиксации от других склеропластических материалов (Binder S. Repair of retinal detachments with temporary balloon buckling. Retina 1986; 6: 210-4; Kreissig I., Lincoff H. Treating detachments with a temporary balloon buckle without fixating sutures and without drainage. International Ophthalmology Clinics 1992; 32: 43-60). Для постановки баллонной пломбы трансконъюнктивально прошивают сухожилия двух соседних прямых мышц в квадранте локализации разрыва сетчатки. Делают 2-мм разрез конъюнктивы в меридиане разрыва сетчатки приблизительно в 6 мм к лимбу от места его проекции на склеру и конъюнктиву. Металлический зонд вставляют в катетер и с его помощью производят постановку баллонной пломбы. Производят удаление металлического зонда и наполнение баллона стерильной водой для создания необходимого вала вдавления. С помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии производят проверку правильности постановки пломбы, состояние сосудов сетчатки и зрительного нерва, интраоперационную лазеркоагуляцию сетчатки вокруг разрыва. Швы-держалки срезают, на конъюнктиву швы не накладывают, катетер сначала загибают книзу, затем вокруг нижнего века, чтобы не нарушить смыкания век, затем назально и вверх, и фиксируют лейкопластырем к коже.
Недостатком данного способа является сложность постановки баллонной конструкции в точное место проекции разрыва сетчатки, высокая вероятность его смещения в раннем послеоперационном периоде, физический дискомфорт у больного, причиняемый катетером, возможность корнеального ранения катетером и возникновения эрозии роговицы.
Известен способ интрасклерального пломбирования: после разреза конъюнктивы и локализации проекции разрыва сетчатки на склеру с помощью непрямой обратной офтальмоскопии выделяют и берут на швы-держалки соседние прямые мышцы. В зоне проекции разрыва сетчатки делают Н-образный несквозной разрез склеры. Затем склеру расслаивают на 1/2 ее толщины и из поверхностных слоев формируют два склеральных лоскута. При этом размер истонченного участка должен превышать величину разрыва сетчатки в длину на 12 мм, в ширину - на 6 мм. На края склеральных лоскутов накладывают матрасные швы, которые проводят в 1,5 мм от края лоскута, используя при этом мерсилен или шелк 5-00. На истонченный участок склеры под швы укладывают пломбу, которая должна быть на 3 мм уже истонченного участка и на 3 мм короче его. Матрасные швы затягивают, обеспечивая локальное вдавление склеры над разрывом сетчатки (Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. М., 2003, стр.43-47).
Недостатком такого способа является высокая травматичность, невозможность формирования склеральных лоскутов в местах миопических или физиологических стафилом склеры, а также в участках истончений склеры под прямыми мышцами глаза.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий фиксацию к склере в месте проекции разрыва сетчатки мелкопористой силиконовой губки матрасными швами мерсиленом или шелком 5-00. Недостатком способа является необходимость непосредственной фиксации склеропластического материала с натяжением к склере, что является сложной задачей, чреватой грозными интраоперационными осложнениями (перфорация склеры, формирование разрыва сетчатки, осложненного суб- и преретинальным кровоизлиянием, интраоперационная несостоятельность шва с формированием дефекта склеры) и послеоперационными осложнениями (рецидив отслойки сетчатки при несостоятельности швов), при прошивании склеры в местах миопических или физиологических стафилом, а также в участках истончений под прямыми мышцами глаза (Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. М., 2003, стр.34-36).
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является разработка нового подхода при проведении экстрасклерального пломбирования в процессе лечения регматогенной отслойки сетчатки.
Техническим результатом изобретения является предупреждение прорезывания швов, снижение риска субхориоидальных, суб-, интраретинальных и интравитреальных кровоизлияний, рецидива отслойки сетчатки, образования новых разрывов сетчатки.
Технический результат достигается за счет использования полиэфирного волокна, перекрывающего зону истончения и размещения пломбы под волокном после его натяжения при отсутствии швов, фиксирующих пломбу к склере.
Использование полиэфирного волокна дает возможность растянуть его, что обеспечивает дальнейшую надежную фиксацию пломбы без необходимости ее фиксации к склере. Фиксация полотна за зоной истончения склеры позволяет предупредить появление осложнений в виде прорезывания швов, субхориоидальных, суб-, интраретинальных и интравитреальных кровоизлияний, образования новых разрывов сетчатки. Надежная фиксация пломбы полотном позволяет исключить использование швов, фиксирующих пломбу к склере, что, в свою очередь, способствует предупреждению осложнений.
Способ поясняется следующими чертежами (фиг.1-5), где 1 - роговица, 2 - склера, 3 - прямые мышцы глаза, 4 - место проекции разрыва сетчатки на склеру, 5 - участок истонченной склеры, 6 - офтальмологическое полиэфирное волокно, 7 - узловые швы, 8 - пломба из мелкопористой силиконовой губки, 9 - участки после лазеркоагуляции сетчатки, 10 - парацентез роговицы.
Способ осуществляется следующим способом.
Разрезают конъюнктиву и тенонову капсулу в том квадранте, где расположен разрыв, и в двух соседних квадрантах. Выделяют и берут на швы-держалки три прямые мышцы. С помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии определяют место проекции разрыва сетчатки на склеру (4).
Производят ревизию склеры, определяют участок истонченной склеры (5). Офтальмологическое полиэфирное волокно (6) площадью, превышающей зону истончения склеры, фиксируют с натяжением узловыми швами (7) мерсиленом или шелком 5-00 в местах неистонченной (сохранной) склеры.
Пломбу из мелкопористой силиконовой губки (8), размер которой должен быть в 1,5-2,0 раза больше разрыва, укладывают под полиэфирное волокно так, чтобы ее центр располагался точно над разрывом. Пломбу фиксируют 2-3 узловыми швами (7) к полиэфирному волокну для предотвращения дислокации.
Под контролем непрямой бинокулярной офтальмоскопии производят проверку правильности постановки пломбы, контролируют состояние сосудов сетчатки и зрительного нерва, транспупиллярно выполняют нанесение лазеркоагулятов на сетчатку вокруг разрыва (9), как это принято.
Выпускание субретинальной жидкости, как правило, не производят и внутриглазное давление нормализуется в течение 1-2 часов. В случае отсутствия пульсации сосудов центральной артерии сетчатки делают парацентез роговицы (10) для выпускания внутриглазной жидкости с целью снижения внутриглазного давления.
Предложенный способ позволяет добиться надежной фиксации экстрасклерального склеропластического материала в месте проекции разрыва сетчатки, без непосредственного подшивания пломбы к склере.
Пример
Больная З-ая, 76 лет, поступила в специализированное офтальмологическое отделение с диагнозом: левый глаз - субтотальная регматогенная отслойка сетчатки. Острота зрения ОД//ОС=0,2 сф.-2,5=1,0//0,01 н/к; ВГД ОД//ОС=24//20 мм рт. ст. Из анамнеза на фоне полного благополучия появилась «завеса» перед левым глазом и зрение стало постепенно снижаться.
После проведенного обследования больной предложена операция пломбирования клапанного разрыва сетчатки мелкопористой силиконовой губкой.
В операционной под общей анестезией проведен разрез конъюнктивы в верхне-наружном квадранте согласно локализации разрыва (на 2 часах). Выделены и взяты на швы-держалки две соседние прямые мышцы. С использованием непрямой бинокулярной офтальмоскопии определено место проекции разрыва сетчатки на склеру. Обнаружено, что в этом месте имеется физиологическая стафилома склеры. С целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений, связанных с закреплением склеропластического материала швами к истонченной склере, было принято решение использовать для фиксации экстрасклерального склеропластического материала офтальмологическое полиэфирное волокно.
Для этого был продлен разрез конъюнктивы до 10 часов и произведена ревизия склеры. Офтальмологическое полиэфирное волокно подшито к неистонченной склере с натяжением узловыми швами мерсиленом 5-00 на 11 и 4 часах. В месте проекции разрыва сетчатки на склеру под офтальмологическое полиэфирное волокно уложена радиально пломба из мелкопористой силиконовой губки диаметром 4 мм (так как разрыв был размером около 1,5 ДД). При помощи непрямой бинокулярной офтальмоскопии проверена правильность положения склеропластического материала, состояние сосудов сетчатки и лазеркоагуляция сетчатки вокруг разрыва. С целью предотвращения смещения силиконовой губки произведена фиксация ее двумя швами мерсиленом 5-00 к офтальмологическому полиэфирному волокну.
Швы-держалки сняты, конъюнктива ушита узловыми швами викрилом 8-00, выполнена инъекция антибиотика под конъюнктиву.
Через 2 дня после операции ОС - немного раздражен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Хрусталик прозрачный. Медикаментозный мидриаз. ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Ход сосудов не изменен. Сетчатка прилежит во всех местах, вал вдавления хорошо выражен, разрыв на валу, окруженный бледными лазеркоагулятами. Острота зрения ОС=0,2-0,3 н/к; ВГД ОС=22 мм рт. ст.
Через 3 месяца после операции ОС - спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная. Хрусталик прозрачный. Медикаментозный мидриаз. ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Ход сосудов не изменен. Сетчатка прилежит во всех местах, вал вдавления хорошо выражен, разрыв на валу, окруженный пигментированными лазеркоагулятами. Острота зрения ОС=0,7 н/к; ВГД ОС=23 мм рт. ст.
Способ позволяет добиться надежной фиксации экстрасклерального склеропластического материала в месте проекции разрыва сетчатки для создания вала вдавления, блокирующего разрыв, не прибегая к непосредственному закреплению его к склере, что решает проблему хирургической фиксации при наличии на глазу зон истончений склеры, миопических и физиологических стафилом, а также предупредить осложнения.