Особенности вегетативного фона и эмоциональные нарушения у пациентов после перенесенной черепно-мозговой травмы

Статья поступила в редакцию 31.01.2012 г.

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОГО ФОНА И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

FEATURES OF VEGETATIVE BACKGROUND AND EMOTIONAL DISORDERS IN PATIENTS AFTER TRAUMATIC BRAIN INJURY

Визило Т.Л. Харькова Е.Н. Новокшонов А.В.

Vizilo T.L. Kharkova E.N. Novokshonov A.V.

Федеральное государственное бюджетное Federal State Medical Prophylactic Institution

лечебно-профилактическое учреждение «Scientific Clinical Center

«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of the Miners Health Protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель исследования - выявление и оценка вегетативно-эмоциональных изменений у пациентов после перенесенной черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Материалы и методы. В исследование включены 50 пациентов (20 % женщин и 80 % мужчин) с различными последствиями ЧМТ в возрасте от 19 до 45 лет, средний возраст 36 ± 10 лет, с давностью травмы от 6 месяцев до 2-х лет. Большинство составили пациенты с тяжелой ЧМТ - 54 %, легкая ЧМТ выявлена у 15 %, травма средней степени тяжести - у 30 %. У пациентов проведено инструментальное исследование вегетативного статуса с использованием спектральных и временных показателей ритма сердца и выявление тревожно-депрессивных расстройств с использованием шкалы тревоги Спилбергера и шкалы депрессии Бека. Для выявления объективных признаков вегетативных нарушений была использована анкета для оценки вегетативных нарушений (А.М. Вейн, 1981). Инструментальное исследование вегетативной нервной системы проводилось на аппарате «Нейрософт», проводились фоновая запись, ортостатическая проба, ментальный стресс и проба с гипервентиляцией. Результаты. В 86 % случаев были выявлены вегетативные нарушения, характеризующие состояние выраженного напряжения регуляторных систем за счет повышения активности симпато-адреналовой и гипофи-зарно-надпочечниковой систем. Выявленные в 100 % случаев тревожные проявления более выражены у пациентов с легкой и средней степенью тяжести черепно-мозговой травмой. У всех пациентов выявлен астенический синдром и у 85 % - депрессия тяжелой степени. Выводы. У пациентов после перенесенной ЧМТ выявлены вегетативно-эмоциональные нарушения, что требует избирательной терапии у данных пациентов.

Ключевые слова: последствия черепно-мозговой травмы; вегетативные нарушения; тревожно-депрессивные расстройства.

Objective - to identify and evaluate vegetative emotional changes in patients after traumatic brain injury (TBI).

Materials and methods. The study included 50 patients (20 % women, 80 % men) with different consequences of TBI, at age of 19-45 (mean age 36 ± 10), with prescription of injury from 6 months to 2 years. The main group was the patients with severe TBI - 54 %, mild TBI was identified in 15 %, middle one - in 30 %. Instrumental examination of vegetative status was performed with usage of spectral and time indicators of heart rhythm, and definition of anxiodepressive disorders - with Spilberger anxiety scale and Beck depression scale. For identification of objective signs of vegetative disorders the questionnaire of vegetative disorders was used (A.M. Vein, 1981). Instrumental examination of nervous vegetative system was performed with the apparatus by Neurosoft Company. Background recording, orthostatic test, mental stress and hyperventilation test were performed.

Results. 86 % of cases had vegetative disorders which characterized the state of expressed stress of regulatory systems by means of activity increase of sympathoadrenal and pituitary-adrenal systems. The anxiety signs, which were identified in 100 % of cases, were more expressed in patients with mild and middle degree of TBI severity. All patients had asthenic syndrome. 85 % of patients had severe depression.

Conclusion. The patients after TBI had vegetative emotional disorders, which required elective therapy in this group.

Key words: consequences of traumatic brain injury; vegetative disorders; anxiodepressive disorders.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является сложной междисциплинарной проблемой современного здравоохранения, что обусловлено большой распространенностью (2-4 случая на 1000 населения), длительным сроком нетрудоспособности (из выживших к труду возвращаются 10-15 %), высоким процентом инвалидизации (70-80 %), большими затратами на лечение

— за год экономические потери составляют более 23 млрд. рублей. ЧМТ составляет около 40 % всех видов травм. По данным Министерства здравоохранения и социального развития, в 2003 году на каждых 200 работающих приходился 1 случай выдачи больничного листа, в среднем на 9,6 дней [1].

Согласно классификации последствий ЧМТ, разработанной в

институте нейрохирургии имени Бурденко, самым частым последствием ЧМТ является хроническая посттравматическая энцефалопатия [2]. У пациентов преобладают следующие клинические синдромы: церебрально-очаговый синдром, синдром ликвородинамических нарушений, эпилептический синдром, астенический синдром, синдром вегетативных нарушений.

Чаще у пациента наблюдается сочетание нескольких различных по степени выраженности синдромов, при этом доминирующим считается тот синдром, объективные и субъективные признаки которого наиболее выражены [3]. Вегетативные нарушения и астенический синдром чаще остаются вне поля зрения докторов, хотя могут значительно ухудшить качество жизни пациентов.

В ответ на механическую травму головного мозга возникает совокупность патологических процессов, закономерно изменяющихся во времени и взаимодействующих между собой. Меняются взаимоотношения между симпатическими и парасимпатическими центрами вегетативной регуляции. В течение первых трех месяцев от момента травмы отмечается повышение активности симпатических эрготроп-ных центров, которое становится максимально выраженным через 6-9 месяцев после травмы и затем начинает резко снижаться. Вегетативный баланс при этом смещается в сторону преобладания парасимпатических влияний, достигающих своего максимума ко второму году от момента травмы и далее. В отдаленном периоде ЧМТ локальный повреждающий фактор утрачивает свое определяющее значение и главную роль в патогенезе энцефалопатии начинают играть но-зонеспецифические общемозговые реакции, одним из проявлений которых и является депрессия. При этом обнаруживается общность клинических, нейропсихологиче-ских и морфологических (лимби-ческая система) изменений при органических (вследствие закрытых ЧМТ) и эндогенных депрессиях [3].

Целью данного исследования

явилось выявление и оценка вегетативных нарушений и тревожно-депрессивных расстройств у пациентов после перенесенной черепно-мозговой травмы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное обследование 50 пациентов с различными последствиями ЧМТ, поступивших на лечение в отделение невроло-

гии ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» в 20092011 гг., в возрасте от 19 до 45 лет, средний возраст составил 36 лет. Из числа обследованных были исключены пациенты с хронической соматической патологией дыхательной, сердечно-сосудистой систем, с прочими заболеваниями ЦНС, вер-теброгенной патологией с хроническим болевым синдромом.

Среди обследованных было 10 женщин, что составило 20 %, и 40 мужчин — 80 %, соответственно. Основной процент обследованных составили молодые шахтеры, получившие травму на производстве (60 %). Давность травмы от 6 месяцев до 35 лет, при этом основную массу составили пациенты с давностью травмы от 6 месяцев до 2-х лет (90 %). Последствия легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени) составили 15 % от числа обследованных, травма средней степени тяжести (ушиб средней степени тяжести) представлена в 31 % случаев и тяжелая травма (ушиб тяжелой степени, проникающее ранение, сдавление головного мозга) — в 54 % случаев.

Клиническое обследование проводилось по общепринятой в неврологических клиниках схеме. Церебрально-очаговый синдром выявлен у 45 % пациентов, эпилептический — у 36 %, синдром ликвородинамических нарушений — у 68 %, астенический — у 100 %. Всем пациентам проведено нейро-визуализационное исследование: МСКТ выполнена 20 пациентам (36,4 %), МРТ - 35 пациентам (63,6 %). У 19 пациентов (34 %) выявлены арахноидальные кисты, у 38 (69 %) - признаки асимметричной гидроцефалии, у 8 (14 %) выявлено множественное мелкоочаговое поражение перивентрику-лярных отделов.

Для оценки астенического синдрома была использована субъективная шкала самооценки астении (MFI-20). С целью выявления объективных признаков вегетативных нарушений нами использована вегетативная анкета (A.M. Вейн, 1981).

Нейропсихологическое тестирование с использованием общепризнанных шкал было нацелено на

выявление тревожных проявлений, депрессии. Нами применялись шкалы депрессии Бека, шкала тревоги и депрессии Спилбергера (С. Spie-Ше^ег и соавт., 1970; Ю.Л. Ханин, 1976) Диагноз депрессии устанавливали согласно диагностическим критериям МКБ 10-го пересмотра [4], а тяжесть депрессии определяли по общепринятой шкале Бека.

Инструментальное исследование вегетативной нервной системы проводилось на аппарате «Ней-рософт» с установкой комплекса ВНС — Спектр, с использованием программы Поли-Спектр, проводились фоновая запись и ортоста-тическая проба с оценкой спектральных показателей ритма сердца: очень медленных волн

— моделируются колебаниями концентрации активных веществ в гуморально-метаболической среде, т.е. надсегментарными влияниями; медленных волн

— парасимпатическое воздействие, связанное с дыханием. Оценивалось отношение низкочастотного и высокочастотного компонента (LF/HF). Проводилась оценка временных показателей: стандартного отклонения интервалов (SDNN, мс), числа интервалов с разбросом более 50 мс ^NN50^)), квадратного корня суммы разностей последовательного ряда интервалов (RMSSD, мс) [5].

РЕЗУЛЬТАТЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Количественные данные свидетельствуют о том, что в 100 % случаев были выявлены тревожные проявления и в 85 % случаев

— депрессия высокой степени выраженности. По данным теста Спил-бергера высокий уровень (более 46 баллов) реактивной тревожности (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) встречался у 26 % и у 45 % пациентов, средний уровень (от 31 до 45 баллов) — у 9 % и 79 %, низкий (менее 30 баллов) — у 38 % и 32 % пациентов, соответственно.

При анализе результатов, полученных при использовании шкалы Бека в соответствии с критериями

диагноза, депрессия была выявлена у 85 % обследованных. Всех пациентов характеризует очень высокий уровень депрессии (более 16 баллов), средний балл составил 57,4 ± 8,6.

При сборе анамнеза клинические признаки большого депрессивного эпизода наблюдались у 19 пациентов. Данную группу составили пациенты со средним возрастом 42 ± 3,6 лет, после производственной травмы, обстоятельством которых явились взрыв и обрушение кровли в шахте, приведшие к нахождению под завалами, при этом длительность нахождения под завалами составила от 30 минут до 2-х часов. У всех пациентов легкая черепно-мозговая травма сочеталась с выраженным тревожно-депрессивным синдромом, вегетативными нарушениями.

У всех обследованных по шкале астении (МFI-20) выявлен астенический синдром со средним баллом астении 58 ± 4,2, при этом в структуре астенического синдрома преобладали общая астения (60 %), физическая астения (75 %) и психическая астения (56 %).

Для выявления вегетативных нарушений нами была использована объективная вегетативная анкета, при этом в 100 % случаев показатели превышали 25 баллов, что указывало на вегетативные на-

Литература:

рушения, средний балл составил 29,7 ± 3,8.

Согласно классификации

Д.И. Жемайтите (1965, 1972), первый функциональный класс вегетативного состояния организма (состояние оптимального напряжения регуляторных систем с преобладанием парасимпатических влияний на регуляцию сердца) был выявлен только у 8 % пациентов (VLF = 936 ± 351,1; SDNN = 53,6 ± 17,2; RMSSD =45,6± 19,5; pNN50(%) = 8,33 ± 7,5; LF/HF = 0,479 ± 0,3). Средний балл депрессии по шкале Бека в данной группе пациентов составил 17 ± 4,1, средний балл реактивной тревожности по шкале Спилберге-ра - 28 ± 8,2.

Второй класс функционального вегетативного состояния мы наблюдали у 6 % пациентов с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести и с умеренно выраженными тревожными проявлениями.

В 86 % случаев выявлен 3-й функциональный класс вегетативного состояния организма в соответствии с классификацией Д.И. Жемайтите. У этих пациентов ортостатическая проба характеризовалась снижением реактивности парасимпатической нервной системы (ОТ = 336,14 ± 240; SDNN = 46,4 ± 15,3; RMSSD = 25,6 ± 12,1; pNN50(%) = 3,68 ± 1,2; LF\

HF = 1,06 ± 1,9). Это состояние выраженного напряжения регуля-торных систем за счет повышения активности симпато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем. Пациентов данной группы характеризуют очень высокий уровень депрессии по шкале Бека (средний балл 46 ± 7,1) и высокие показатели реактивной тревожности по шкале Спилбергера (средний балл 47,1 ± 6,4).

ВЫВОДЫ:

Пациентов с посттравматической энцефалопатией характеризуют грубые вегетативные нарушения, высокие уровни тревоги и депрессии, астенический синдром. Тревожные проявления более выражены у пациентов с легкой и средней степенью тяжести черепно-мозговой травмы, полученной во время аварии на шахте, с длительным нахождением под завалами. В комплексной терапии пациентов с посттравматической энцефалопатией целесообразно использовать дифференцированный подход, учитывая вегетативный баланс конкретного пациента (при симпати-котонии - транквилизаторы, при ваготонии - ноотропы, холиноли-тики). В фармакотерапии необходимо назначение антидепрессантов с учетом клинического варианта депрессивного синдрома.

1. Заболеваемость населения России в 2003 году. Статистические материалы: в 2-х ч. - М., 2004. - Ч. II. - 176 с.

2. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т. 1 /под ред. А.Н. Коновалова [и др.]; Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. - М., 1998. - 550 с.

3. Голубчикова, О.В. Клинико-психологическая феноменология и симптомы мозговой дефицитарности у больных эндоморфными депрессиями /О.В. Голубчикова, Л.И. Вас-серман, В.А. Сергеев //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2004. - № 4. - С. 11-14.

4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). 10-й пересмотр. - Женева; М., 1995.

5. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы /Э.В. Земцовский, В.М. Тихоненко, С.В. Реева, М.М. Демидова. - СПб., 2004. - 80 с.

Сведения об авторах:

Визило Т.Л., д.м.н., профессор, заведующая отделением неврологии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Харькова Е.Н., врач невролог, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Новокшонов А.В., д.м.н., заведующий отделением нейрохирургии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Визило Т.Л. 7-й микрорайон, № 9, ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: 8 (384-56) 9-53-26

E-mail: vizilo@yandex.ru; harlennest@rambler.ru

Information about authors:

Vizilo T.L., PhD, professor, head of neurology department, Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Kharkova E.N., neurologist, Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Novokshonov A.V., PhD, head of neurosurgery department, Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Vizilo T.L., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Institution Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Tel: 8 (384-56) 9-53-26

E-mail: vizilo@yandex.ru; harlennest@rambler.ru

m

ПОЛИТРАВМА