Алгоритм диагностики и лечения нарушений мочеиспускания при дисциркуляторной энцефалопатии

Алгоритм диагностики и лечения нарушений мочеиспускания при дисциркуляторной энцефалопатии

П.Г. Шварц, А.С. Кадыков, Ш.А. Минатуллаев, П.А. Федин, В.В. Брюхов

Предметом нейроурологического направления в неврологии является изучение патофизиологических механизмов нарушения мочеиспускания у неврологических больных и разработка диагностических и лечебных алгоритмов для их коррекции. За последнее десятилетие достигнут определенный успех в изучении нарушений мочеиспускания при рассеянном склерозе, болезни Паркинсо-на, острых нарушениях мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) [5, 10, 14, 15].

Цереброваскулярная патология, развивающаяся при множественных очаговых и/или диффузных поражениях мозга и обозначаемая в отечественной литературе как "дисциркуляторная энцефалопатия", обусловлена устойчивой и длительной недостаточностью мозгового кровообращения и/или повторными эпизодами дисциркуля-ции, протекающими как с острой симптоматикой, так и субклинически [1, 2, 6, 12]. К числу инвалидизирующих проявлений ДЭ наряду с когнитивными нарушениями, расстройствами функции ходьбы и др. относят функциональные (нейрогенные) нарушения мочеиспускания, которые вызывают резкое снижение качества жизни больных. Наиболее распространенной формой нарушения мочеиспускания при выраженной хронической церебро-васкулярной патологии является недержание мочи, встречающееся у 48,8% больных [6]. Нарушение мочеиспускания является весьма распространенным осложнением ДЭ и у 9% больных отмечается на ранних стадиях заболевания. По мнению Я. 8акак1Ьага е1 а1. (1999) еще до появления нейровизуализационных признаков заболевания (лейкоареоза) частота встречаемости нейрогенной детрузорной гиперактивности (НДГ) (20%) преобладает

Научный центр неврологии РАМН, Москва. Павел Геннадиевич Шварц - канд. мед. наук, рук. лаборатории нейроурологии.

Альберт Серафимович Кадыков - докт. мед. наук, проф., рук. 3-го сосудистого отделения. Шамиль Абдулмуслимович Минатуллаев - аспирант. Павел Анатольевич Федин - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. лаборатории клинической нейрофизиологии. Василий Валерьевич Брюхов - канд. мед. наук, науч. сотр. отдела лучевой диагностики.

над двигательными (16%) и когнитивными (10%) нарушениями. Предлагается исследовать симптомы нижних мочевых путей (СНМП) как одни из ранних маркеров ДЭ у лиц пожилого возраста. По мере нарастания явлений лейкоареоза отмечается и увеличение частоты встречаемости СНМП. Максимальное значение этого показателя (до 93%) отмечено при распространенном лейкоареозе (передний, средний и задний). В то же время нарастает частота когнитивного дефицита (до 73% при показателях ММЭБ <24 и 45% при показателях ММЭБ <19) и двигательных расстройств [15].

В поздних стадиях заболевания отмечается наиболее тяжелая степень расстройств мочеиспускания, частота которых на всех стадиях ДЭ выше по сравнению с нарушениями психических и двигательных функций. При распределении отдельных симптомов имеет место относительно раннее появление ночных мочеиспусканий (ноктурии) и более позднее присоединение императивного недержания мочи. Можно предположить, что максимально раннее выявление СНМП способно существенно облегчить своевременное выявление ДЭ. В связи с этим внедрение соответствующих клинических алгоритмов имеет большое практическое значение.

С целью разработки алгоритма диагностики и лечения нарушений мочеиспускания при ДЭ нами проведен анализ результатов комплексного клинико-лабораторного, инструментального обследования и лечения 76 больных с различными формами ДЭ, имеющих функциональные нарушения акта мочеиспускания. На этапе неврологического обследования особое внимание обращалось на состояние функции равновесия и ходьбы, наиболее часто страдающих при некоторых формах ДЭ [19]. Основными методами диагностики ДЭ являлись нейровизуализационные (МРТ и КТ головного мозга) и нейропсихологические. Всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) магистральных артерий головы брахиоцефаль-ных артерий, при необходимости - транскраниальная допплерография (ТКД).

Общая характеристика больных ДЭ с функциональным нарушением акта мочеиспускания, включенных в исследование, представлена ниже:

Мужчин Женщин

Средний возраст, годы

Средняя продолжительность заболевания, годы (предположительно с начала клинических проявлений) Клиническая форма ДЭ

субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия

32 44

69

21

19

13

23

Как видно из этой характеристики, большинство обследуемых больных относятся к пожилому и старческому возрасту.

Всем больным было проведено урологическое обследование, которое включало сбор анамнеза и жалоб (дневник мочеиспускания, шкалы IPSS и LISS), общий осмотр, проведение клинического анализа мочи, общего анализа крови, бактериологического исследования мочи. Суточный режим мочеиспусканий оценивали на основании ежедневного дневника, который самостоятельно велся больными под контролем врача. Дневник мочеиспусканий отражал количество и, по возможности, объем мочеиспусканий в дневное и ночное время. Дополнительные методы обследования включали: УЗИ органов мочевой системы, комплексное уродинамическое исследование и соматосенсорные вызванные потенциалы со срамного нерва (n. pudendus).

Симптоматическое лечение СНМП у больных ДЭ с нарушением акта мочеиспускания представлено в табл. 1. В настоящее время для лечения нарушений акта мочеиспускания у больных ДЭ широко применяются антихолинерги-ческие средства. В работе использовали два препарата ан-тихолинергического механизма действия. Вначале 53 больным с НДГ и 8 больным с гиперактивным мочевым пузырем (ГМП) без детрузорной гиперактивности назначали трос-пия хлорид (спазмекс) по 5 мг 3 р/сут [9]. По окончании 6-месячного курса лечения троспия хлоридом в различные сроки после возобновления симптомов учащенного мочеиспускания всем больным в течение последующих 6 мес назначали солифенацина сукцинат (везикар) в дозе 2 мг в день.

Недержание мочи при напряжении

П Смешанная симптоматика

П Наличие эпизодов императивного недержания мочи

Ноктурия при учащенном мочеиспускании более 8 р/сут

Рис. 1. Распределение ирритативных симптомов, выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий больными 1-й группы (п = 13) (ВБН).

Клинические проявления нарушений мочеиспускания при различных вариантах ДЭ. При описании характера симптомов у обследованных больных мы пользовались классификацией Р. АЬгатв е1 а1. (2002), в которой для удобства выделены две группы симптомов, отражающих функции мочевого пузыря: ирритативные симптомы и обструктивные симптомы [11, 13]. Под ирритативными понимают симптомы нарушения накопительной функции, а под обструктивными - симптомы нарушения функции опорожнения. В том случае, если у больного имеются оба вида патологических симптомов, его жалобы считаются смешанными.

На рис. 1 представлены результаты, полученные при анализе дневников мочеиспусканий и шкал 1РБ8 и ИЭЭ у больных с ВБН (1-я клиническая группа). Как видно на рисунке, для пациентов с ВБН наиболее часто предъявляемой жалобой явилось недержание мочи при физическом напряжении, так называемое "стрессовое недержание мочи" или "недержание мочи при напряжении у женщин" (38%). Учитывая локализацию центров, регулирующих сторожевую (бессознательную) функцию внутреннего сфинктера уретры, расположенных в латеральной порции центра Барингтона в варолиевом мосту, стрессовое недержание мочи, по нашему мнению, можно рассматривать как проявление поражения данного центра. Именно эта область го-

Таблица 1. Механизм действия, дозы и продолжительность проведенных курсов симптоматической терапии нарушений акта мочеиспускания у больных ДЭ

Международное непатентованное название препарата Основной механизм действия Суточная доза, мг Высшая суточная доза, мг Лекарственная форма Продолжительность курса терапии, мес

Троспия хлорид Блокатор периферических 15 45 Таблетки 6

М2- и М3-холинорецепторов

Солифенацина сукцинат Блокатор периферических 2 2 Таблетки 6

и центральных

М3-холинорецепторов

I Наличие императивных позывов

Ноктурия при мочеиспускании до 8 р/сут

Учащенное мочеиспускание более 8 р/сут

Ограничение потребления жидкости

Наличие эпизодов императивного недержания мочи

Уменьшение объема мочеиспусканий

Смешанная симптоматика

Рис. 2. Распределение ирритативных симптомов, выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий больными 2-й группы (п = 19) (МИГЭ).

ловного мозга кровоснабжается вертебрально-базиляр-ной системой. Подобный симптом не встречался у больных других групп.

При анализе симптомов, выявленных у больных 2-й клинической группы (МИГЭ), отмечено большее разнообразие симптомов по сравнению с 1-й группой (рис. 2). Для этой группы характерно учащение мочеиспускания более 8 р/сут (18%), в том числе с ноктурией (17%), наличие эпизодов императивного недержания мочи (12%) и уменьшение объема каждого мочеиспускания в среднем до 157,5 ± ± 23,7 мл. Подобная симптоматика даже без проведения дополнительного комплексного уродинамического обследования может свидетельствовать о наличии нейрогенной детрузорной гиперактивности [10]. Интересной особенностью этих больных было изменение поведения в виде ограничения питьевого режима и знание всех туалетов и других

мест, удобных для мочеиспускания. Поведенческий характер данных симптомов может быть проверен при назначении специализированных лекарственных средств антихо-линергического действия (метод фармакологического анализа). Несмотря на уменьшение выраженности или полное исчезновение ирритативной симптоматики больные продолжали посещение туалета, что при анализах дневников мочеиспускания выражалось в учащенном мочеиспускании более 8 р/сут. Сами больные при полном удовлетворении от результатов лечения комментировали такое поведение как "привычку".

В 3-й группе у больных, страдающих САЭ, наиболее часто отмечались комплекс симптомов (23%), а также изолированно учащенное мочеиспускание (23%), императивные позывы (19%) и др. (рис. 3). В целом эти данные были сходны с таковыми во второй группе. По нашему мнению, причиной нейроурологических симптомов САЭ мог стать разрыв связей между лобными, височными и стволовыми отделами, с одной стороны, и подкорковыми центрами, с другой, вследствие демиелинизации.

У больных со смешанной формой энцефалопатии (рис. 4) в клинической картине преобладало сочетание ир-ритативных симптомов (48%). К наиболее вероятным причинам смешанной ирритативной симптоматики можно отнести: прием антигипертензивных лекарственных средств, физиологическую полиурию с целью уменьшения объема циркулирующей крови, а также ишемическое повреждение высших корковых (лобных) центров мочеиспускания. Произвольность мочеиспускания, отказ от ограничения в питьевом режиме и другие поведенческие реакции при адекватной терапии указывают на меньшую роль подкорковых и стволовых (безусловных) структур в формировании нарушений мочеиспускания в 4-й группе больных.

Таким образом, выявление с помощью дневника мочеиспусканий, шкал 1РБ8 и ИЭЭ таких ирритативных симптомов, как ноктурия, учащенное мочеиспускание и импера-

Учащенное мочеиспускание более 8 р/сут

Наличие императивных позывов

Ноктурия при мочеиспускании более 8 р/сут

Ограничение потребления жидкости

Наличие эпизодов императивного недержания мочи

Ноктурия при мочеиспускании до 8 р/сут

Рис. 3. Распределение ирритативных симптомов, выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий больными 3-й группы (п = 21) (САЭ).

4%

Смешанная симптоматика

Ноктурия при мочеиспускании более 8 р/сут

Ограничение потребления жидкости

Учащенное мочеиспускание более 8 р/сут

Наличие императивных позывов

Наличие эпизодов императивного недержания мочи

Рис. 4. Распределение ирритативных симптомов, выявленных при заполнении дневника мочеиспусканий больными 4-й группы (п = 23) (СФ).

I I4-

<D II

Is S- к £ i

0 g

Ш о 3 s

1 <D Л 3-

с; О О 5

ia

ВБН МИГЭ САЭ СФ

-Ü-1

3 4

Длительность ДЭ, годы

Рис. 5. Соотношение длительности заболевания ДЭ и появления первых клинических признаков нарушения акта мочеиспускания (больные с клиническими признаками нарушения акта мочеиспускания).

тивное недержание мочи, - важный этап диагностики нарушений акта мочеиспускания у больных ДЭ.

При сборе урологического анамнеза особое внимание уделялось выяснению времени появления первых признаков нарушения акта мочеиспускания. Соотношение между длительностью заболевания ДЭ и появлением первых клинических признаков нарушения акта мочеиспускания представлено на рис. 5. Как видно из данного рисунка, нарушения акта мочеиспускания у большинства больных ДЭ (1-я, 2-я и 3-я группы) клинически манифестировали до 3-4-го года заболевания и, следовательно, были одним из наиболее ранних проявлений ДЭ, наряду с нарушениями походки и когнитивным дефицитом. Полученные данные коррелируют с результатами работы 8акак1Ьага е1 а1. (1999), в которой СМНП рассматриваются как наиболее ранние симптомы САЭ [15].

Нарушения мочеиспускания у больных ВБН появлялись на 2-3-м годах заболевания (п = 9; 69%), при МИГЭ в указанные сроки СНМП отмечены у 14 (74%), а при САЭ - у 18 (86%) больных. Напротив, у пациентов со смешанной формой ДЭ урологические осложнения отмечались в отдаленном периоде и достигали максимальных значений к 8-му году. Отдаленные сроки возникновения нарушения мочеиспу-

скания у больных со смешанной формой, вероятно, можно объяснить более плавным течением заболевания, отсутствием лакунарных инфарктов в значимых для мочеиспускания областях головного мозга и отсутствием лейкоареоза.

Результаты нейрофизиологических методов исследования (соматосенсорные вызванные потенциалы с n. pudendus). Исследование афферентации с n. pudendus проведено у 13 пациентов с САЭ и у 11 - с МИГЭ. При исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) с n. pudendus регистрировались ответы центрального и периферического уровня. Результаты исследования приведены в табл. 2.

При стимуляции n. pudendus sin/dex корковый ответ выделялся; было отмечено увеличение латентности и снижение амплитуды вызванного ответа. Периферические ответы не выделялись. У больных с МИГЭ отмечалось уменьшение значений амплитуд импульсов при сохранных значениях латентностей, в то время как в группе САЭ отмечалось удлинение латентностей и, следовательно, увеличение значений центрального времени проведения (ЦВП). Это объясняется, по нашему мнению, преимущественно ише-мическим поражением подкоркового серого вещества у больных МИГЭ и центральной сосудистой демиелинизаци-

Таблица 2. Результаты исследования ССВП при стимуляции n. pudendus у больных ДЭ

Показатели ССВП

Стимуляция n.pudendus

sinister

dexter

Кольцевые электроды

Латентность и амплитуда

Латентность, мс

Амплитуда, мкВ Латентность, мс

Амплитуда, мкВ Латентность, мс Амплитуда, мкВ

нормальные показатели* МИГЭ

42,3 ± 1,9 Отсутствует у 40% больных; У 7 больных; 43,7 ± 1,3

44,5 ± 3,1

0,5-2 0,3 ± 0,1 У 7 больных; 1,0 ± 0,3

42,3 ± 1,9 Отсутствует у 40% больных; У 7 больных; 43,8 ± 2,7

42,1 ± 2,5

0,5-2 0,3 ± 4,9 У 7 больных; 2,5 ± 0,3

42,3 ± 1,9 Не выделены Не выделены

0,5-2 Не выделены Не выделены

* Нормальные показатели по Haldeman et al., 1982 (цит. по [17]). Корковый ответ P 1 во всех случаях.

Таблица 3. Динамика клинических симптомов до и после лечения троспия хлоридом в дозе от 15 до 45 мг/сут и солифенацина сукцинатом в дозе 5 мг у больных с НДГ и ГМП без детрузорной гиперактивности

Троспия хлорид

Клинические группа НДГ

симптомы до через до через до через до через

лечения 24 нед лечения 24 нед лечения 24 нед лечения 24 нед

Количество 15,5 ± 3,63 10,5 ± 1,94 14,8 ± 4,67 12,5 ± 4,39 16,3 ± 3,14 7,4 ± 1,15 17,5 ± 4,76 11,2 ± 3,58

мочеиспусканий (24 ч) (10-21) (7-14)* (9-21) (7-18) (12-21) (0-5)* (12-23) (7-15)*

Количество эпизодов 3,5 ± 1,5 2,1 ± 0,7 3,1 ± 2,07 2 ± 1,22 3,3 ± 1,37 0,6 ± 0,51 2,8 ± 1,58 0,6 ± 0,5*

императивного

недержания мочи

Среднеэффективный 160 ± 64,82 207,5 ± 46,27 115 ± 23,09 147,5 ± 30,17 164 ± 51,97 267,5 ± 35,09 125 ± 26,2 167 ± 27,32

объем мочевого (65-255) (125-290)* (85-145) (110-185)* (87-241) (195-340)* (92-156 (136-198)*

пузыря, мл

Солифенацина сукцинат

* Различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до лечения (p < 0,05).

ей у больных САЭ. Разнородность изменений ССВП при стимуляции n. pudendus в разных клинических группах позволяет предположить различные механизмы формирования одних и тех же уродинамических нарушений при каждой конкретной форме заболевании. В этой связи ССВП при стимуляции n. pudendus, наряду с уродинамическим исследованием, имеет большой потенциал при использовании на диагностическом этапе у больных с подозрением на нейрогенные расстройства акта мочеиспускания, особенно когда речь идет об идиопатических нарушениях.

Данные нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга). В работе Sakakibara et al. (1999) отмечается, что степень выраженности лейкоареоза четко коррелирует с наличием и прогрессированием нарушений мочеиспускания у больных ДЭ [15]. Кроме того, авторы обращают внимание на более раннее появление СНМП по сравнению с нарушениями ходьбы и когнитивными расстройствами в начальной стадии сосудистой демиелинизации.

При анализе взаимоотношений нейровизуализацион-ных признаков ДЭ с уродинамическими формами нарушения мочеиспускания были выявлены следующие корреляции:

• нейрогенная детрузорная гиперактивность (моторная форма) выявлена у больных с передним и задним лейко-ареозом, лакунарными инфарктами в паравентрикуляр-ной и преоптической областях, а также в области варо-лиева моста;

• сенсорные расстройства мочеиспускания отмечены у больных с передним лейкоареозом;

• сфинктерные нарушения выявлены у больных с лакунарными инфарктами в области варолиева моста.

Результаты лечения нарушений мочеиспускания при ДЭ. Фармакотерапия является основным видом лечения НДГ. Основными задачами этого вида лечения являются снижение сократительной активности детрузора и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря, что клинически выражается в урежении мочеиспусканий и снижении выраженности императивных позывов, а при наличии ургентного недержания мочи - ликвидации последнего [9]. К наиболее часто используемым группам препа-

ратов симптоматической терапии ирритативных СНМП, преобладавших среди обследованных больных, относятся антихолинергические средства, действующие преимущественно на периферический отдел нервной системы, и трициклические антидепрессанты, оказывающие в разной степени влияние на центральные холинергические структуры. Антихолинергические средства рассматриваются в настоящее время в качестве препаратов первой линии в лечении НДГ и ГМП [4]. Однако ни один из традиционно применяемых препаратов (оксибутинин, пропантелин и др.) не отвечает в полной мере современным требованиям; эти препараты часто вызывают побочные эффекты, что ограничивает их применение, особенно у пожилых больных [9]. Поэтому представляет интерес изучение у больных ДЭ с НДГ новых антихолинергических средств: троспия хлорида (не проникающего через гематоэнцефалический барьер) и солифенацина сукцината (селективного по отношению к мускариновым рецепторам мочевого пузыря подтипа 3), ранее не применявшихся при ДЭ.

Остается открытым вопрос о влиянии антихолинерги-ческих средств, проникающих через гематоэнцефаличес-кий барьер, на экстрапирамидную регуляцию сокращений детрузора [9]. В соответствующее исследование нами были включены 27 больных (из них уродинамическим методом у 19 выявлена НДГ и у 8 - ГМП без детрузорной гиперактивности), в том числе 18 женщин и 9 мужчин. Средний возраст больных составил 69 лет (от 56 до 79 лет). Динамика клинических симптомов представлена в табл. 3.

Сравнительный анализ эффективности и переносимости антихолинергических средств у больных с синдромом ГМП показал, что применение троспия хлорида и солифе-нацина сукцината в равной степени способствовали:

• уменьшению частоты мочеиспускания;

• уменьшению степени выраженности позыва на мочеиспускание;

• уменьшению частоты ночных мочеиспусканий;

• уменьшению частоты эпизодов неудержания мочи;

• увеличению объема мочеиспускания.

Лечебный эффект развивался в течение первых 2 нед приема, постепенно. После отмены препаратов у больных

Рис. 6. Алгоритм диагностики и лечения нарушений акта мочеиспускания у больных ДЭ.

вновь отмечалось появление симптомов ГМП. Это обстоятельство требовало повторного назначения антихолинер-гических средств. Результаты цистометрических исследований, представленные в табл. 4, показали, что на фоне

приема троспия хлорида и солифенацина сукцината отмечалось:

• уменьшение частоты непроизвольных сокращений де-трузора;

Таблица 4. Динамика средних значений цистометрических показателей до и после лечения троспия хлоридом в дозе от 15 до 45 мг и солифенацина сукцинатом в дозе 5 мг у больных с НДГ

Показатели Троспия хлорид Солифенацина сукцинат

через 24 нед через 24 нед

до лечения до лечения

Цистометрическая емкость, мл 137,5 ± 62,1 190 ± 49,67 148,5 ± 40,75 253 ± 28,6

(55-220) (120-270)* (75-222) (208-298)*

Объем жидкости, вызывающий 97,5 ± 43,2 160 ± 45,9 87,4 ± 21,55 185,5 ± 48,26

непроизвольное сокращение детрузора, мл (35-160) (95-235)* (55-120) (120-250)*

Амплитуда максимального непроизвольного 55,5 ± 30,5 28,5 ± 11,48 56,4 ± 23,68 24,5 ± 8,19

сокращения детрузора, см вод. ст.

Количество непроизвольных 3,5 ± 1,9 1,5 ± 1,08 3,2 ± 1,21 0,7 ± 0,51

сокращений детрузора (2-7) (0-3)* (1-5) (0-1)*

* Различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до лечения (р < 0,05).

• уменьшение амплитуды непроизвольных сокращений детрузора;

• увеличение цистометрической емкости.

Сравнительная оценка побочных эффектов троспия хлорида и солифенацина сукцината выявила наличие сухости во рту у 6 больных, принимавших троспия хлорид. У 5 больных на фоне приема троспия хлорида отмечено купирование явлений спастического запора, что натолкнуло нас на мысль о возможной тропности препарата к ауэрбаховскому парасимпатическому сплетению.

На основании вышеизложенного нами был составлен алгоритм диагностики и лечения нарушений акта мочеиспускания у больных с ДЭ (рис. 6).

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть необходимость специализированного урологического лечебно-диагностического комплекса мероприятий по выявлению нарушений акта мочеиспускания у больных ДЭ. Высокая распространенность нарушений акта мочеиспускания у больных ДЭ делает необходимым участие невролога в диагностике возможных нейрогенных причин нарушений акта мочеиспускания у пожилых урологических пациентов. Решению проблемы успешной диагностики и лечения нарушений акта мочеиспускания у нейроурологических больных во многом будет способствовать тесное сотрудничество между урологом и неврологом.

Список литературы

1. Кадыков А.С. и др. Хронические сосудистые заболевания головного мозга. М., 2006.

2. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. // Качество жизни. Медицина. 2004. № 4. С. 25.

3. Лопаткин Н.А., Толстова С.С. // Пленум правления Всерос. общ-ва урологов, Ярославль: Тезисы докладов. М., 2001. С. 5-18.

4. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. М., 2003.

5. Мазуренко Д.А. Дифференциальная диагностика и лечение расстройств мочеиспускания у больных болезнью Паркинсо-на: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.

6. Максудов Г.А. // Сосудистые заболевания нервной системы / Под ред. Е.В. Шмидта. М., 1975. С. 501-512.

7. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. М., 2003.

8. Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. // Фарматека. 2004. № 16. С. 26.

9. Сивков А.В., Ромих В.В. // Фарматека. 2005. № 10. С. 64.

10. Шварц П.Г. Нарушение акта мочеиспускания у больных рассеянным склерозом ремитирующего течения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004.

11. Школьников М.Е. Роль игольчатой электромиографии сфинктеров уретры и ануса в выборе метода лечения недержания мочи у женщин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.

12. Шмидт Е.В. // Журн. невропатол. и психиатр. 1985. № 9. С. 1281.

13. Abrams P. et al. // Neurol. Urodyn. 2002. V. 21. P. 167.

14. Doshi V.S. et al. // Singapore Med. J. 2003. V. 44. P. 643.

15. Sakakibara R. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999. V. 67. P. 658.

16. Tilvis R.S. et al. // Arch. Gerontol. Geriatr. 1995. V. 21. P. 307.

17. Young-Chul K. et al. // Yoshei Med. J. 2001. V. 42. № 1. P. 9. j

Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" — периодическое учебное издание РГМУ

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 60 руб., на один номер - 30 руб.

Подписной индекс 20832

Лечебное дело

Z.ZD09

П11ШПК1И mini шин рпп