Нарушение гемодинамики и свертывающей системы крови у пациентов, прооперированных по поводу осложнений язвенной болезни

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Бакаляк, О.И. и др. Первичный остеоартроз: роль локальных иммунологических реакций, пути коррекции / О.И. Бакаляк, С.И. Белозецкае-Смиен, Н.И. Швед и др. // Патол. физиол., экспер. тер. 1997. - № 1. - С. 24-26.

2 Безгин, А.В. Нарушение локального иммунного статуса и их коррекцие при остеоартрозе: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.В. Безгин. - Курск, 2004. - 22 с.

3 Бердягина, О. В. Иммунологический мониторинг регенерации костной ткани / О. В. Бердягина // Травматологие и ортопедие России. - 2006. - № 3. С. 64-69.

4 Возианов А.Ф. Цитокины. Биологические и противоопухолевые свойства / А.Ф.Возианов, А.К.Бутенко, К.П.Зак. - Киев: Наук. думка. - 1999. - 313 с.

5 Делевский, Я.П. Иммунопатологические проевление при дистрофических заболеваниех позвоночника и крупных суставов и их патогенетическое значение / Я.П. Делевский, Е.Б. Волков // Ортопед., травматол. - 1997. - № 3. - С. 33-35.

6 Дубровин, Г.М. Диспансерный контроль за больными деформируящим гонартрозом / Г.М. Дубровин, П.В. Ковалев, Н.В. Стороженко, С.Н. Тихоненков // Вестн. травматол. и ортопед. 2001. - № 3. -С. 48-53.

7 Емельенов, В.Г. Деформируящий артроз голеностопного сустава / В.Г. Емельенов, А.В. Стоенов // Травматологие и ортопедие. Т.З.: . под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грезнухина. - СПб.: Гиппократ, 2006. - С. 513-535.

8 Заболотных, И.И. Болезни суставов: Руководство дле врачей / И.И. Заболотных. СПб: СпецЛит, 2005. - 221 с.

9 Игнатьева, В.К. Остеоартроз: монографие / В.К. Игнатьева, И.М. Марусенко, Н.Н. Везикова, О.Я. Варга. Петрозаводск: ПетрГУ, 2003. - 88с.

10 Кетлинский, С.А. Цитокины / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев.- М.: Фолиант, 2008. - 552с.

11 Клековкина, Е.В. Медиаторы иммунного воспаление в крови и синовиальной жидкости у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом / Е.В. Клековкина, Б.Ф. Немцов // Цитокины и воспаление. 2006. - Т. 5, № 3. - С. 55-57.

12 Крыжановский, Г.Н. Общае патофизиологие нервной системы (руководство) / Г.Н. Крыжановский. - М.: Медицина, 1997. - 256с.

13 Friedman, W.J. Regulation of beta-nerve growth factor expression by inflammatory mediators in hippocampal cultures. / W.J. Friedman, L. Larkfors, C.Ayer-LeLievre et al. // J. Neurosci. Res. - 2008. - Vol. 27. - P.374-382.

14 Guenard, V. Peripheral nerve regeneration is impeded by interleukin-1 receptor antagonist released from a polymeric guidance channel. / V.Guenard, C.A.Dinarello, P.J.Weston, P.Aebischer // J. Neurosci. Res. - 2007. - Vol. 29. - P. 396-400.

15 Rothwell, N.J. Cytikines - killers in the brain? / N.J.Rothwell // J. Physiol. - 1999. - Vol. 514. - N 1. - P. 3-17.

A.V. DERGUNOV, A.O. MOMBEKOV, A. V. LEMESHENKO

Federal State Institution Military - medical academy of S. M. Kirov (MMA of S. M. Kirov) Russia

INTERLEUKIN-1B AND INTERLEUKIN-4 IN THE PATHOGENESIS OF DEFORMING ARTHROSIS OF ANKLE JOINTS AT DIFFERENT TIMES FOLLOW-UP PERIOD OF OBSERVATIONS

Resume: Found that all of the clinical variants of the course late period in patients with deforming arthrosis of the ankle joint with Catamnesis to three years are characterized by a progressive, related to the severity of the injury lower concentrations interleyninov-ip and 4, which shows the development of the secondary combined immune deficiency. Keywords: osteoarthritis, ankle, interleynin-ip, interleynin 4, the immune system, trauma, catamnesis.

УДК 616.33-002.44-089-005.1-08

В.Т. ДОЛГИХ, В.В. ФИЛАТОВ, В.Н. ЛУКАЧ

Омская государственная медицинская академия, Омск, Россия.

НАРУШЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ И СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ

ПО ПОВОДУ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Оценка клинической эффективности использования гипоксена и нутриентов в комплексной терапии больных, оперированных по поводу кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Ключевые слова: язвенная болезнь, гипоксен, нутритивная поддержка, кровообращения, система гемостаза

Материал и методы. Обследовано и пролечено 74

больных. Все больные были разделены на 3 группы. Пациенты I группы в комплексе со стандартной терапией ежегодно в течение недели получали гипоксен по 1

грамму; пациентам II группы - кроме стандартной терапии, гипоксен и нутриенты и III группы - только стандартнуя терапия. Гипоксен и нутриенты вводили через зонд, начинае с первых суток послеоперационного

периода. Параметры системной гемодинамики определели с помощья аппаратно-программного реографического комплекса «МИЦАР-РЕО», а параметры системы гемостаза с помощья анализатора АПГ2-01. Результаты. Выевлено, что преобладаящими перед операцией евлелись гипер- и эукинетический типы гемодинамики, а в раннем послеоперационном периоде - эукинетический. Отмечено положительное влиение гипоксена и нутриентов на такие показатели центральной гемодинамики как артериальное давление, минутный объем кровообращение, объем циркулируящей крови и частоту сердечных сокращений. Гиперкоагулеционные изменение в виде уменьшение времени свертывание крови в основной группе и увеличение содержание в сыворотке крови фибриногена в группе сравнение на 10-е сутки после операции свидетельствуят о необходимости динамического контроле параметров системы гемостаза и своевременной их коррекции.

Кровотечение остаетсе грозным осложнением езвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а летальность при этом осложнении достигает 13-15%, а в послеоперационном периоде 12-21% *2,7+. С развитием эндоскопических методов лечение этого заболевание уменьшилось количество неоправданных оперативных вмешательств *1,4,8+. Нареду с этим рецидивируящее кровотечение, отсутствие положительной динамики по заживления езвенного дефекта, присоединение дополнительных осложнений в виде перфорации и пенетрации езвы может склонить чашу весов в пользу оперативного вмешательства, хоте оперативное вмешательство, даже выполненное вовреме и технически безупречно, не устранеет действие патогенных факторов, индуцированных кровопотерей. Гемическае и циркулеторнае гипоксие, а также операционнае травма вызываят стрессовое состоение организма. Страдаят энергетически наиболее заинтересованные органы: головной мозг, сердечнае мышца, легкие, почки и печень. Происходит активацие симпатоадреналовой системы и разобщение окисление с фосфорилированием, что ведет к относительному, а затем и абсолятному дефициту макроэргических фосфатов и метаболическому ацидозу. Нарастаящий каскад свободных радикалов приводит к повреждения фосфолипидов клеточных мембран *5+. В условиех энергетического дефицита, который испытывает клетка, и активации свободно-радикального окисление (СРО) замедлеетсе регенерацие тканей, усиливаетсе апоптоз 6+. Предупредить развитие тежелых последствий чрезмерной активации СРО можно попытатьсе, вклячив в стандартнуя терапия препараты, обладаящие антиоксидантной и антигипоксической активностья *3+. Цель работы _ оценить клиническуя эффективность использование гипоксена и нутриентов в комплексной терапии больных, оперированных по поводу кровотечений при езвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы. Нами обследовано и пролечено 74 пациента с осложненными формами езвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, поступившие в поредке неотложной помощи с клиникой желудочно-кишечного кровотечение в Городскуя клиническуя больницу скорой медицинской помощи № 1. Объем операции в большинстве случаев составлел резекция 2/3

желудка по Бильрот-2 в модификации Витебского, либо Гофмейстера-Финстерера. Все пациенты были разделены на три группы: основнуя (I группа, n=23), группу сравнение (II группа, n=12) и контрольнуя (n=39). Пациенты основной группы в раннем послеоперационном периоде получали в комплексе со стандартной терапией гипоксен (ЗАО «Корпорацие Олифен», Россие). Дле этого использовали заведенный энтерально зонд. Начальнае суточнае доза препарата составлела 1 грамм, в дальнейшем дозировку увеличивали с учетом массы тела до 2-3 грамм; курсовае дозировка составлела 7,5 грамм. Как известно, гипоксен евлеетсе анти оксидантом-антигипоксантом

направленного митохондриального действие. Его антигипоксический эффект осуществлеетсе за счет способности шунтировать 1-й и 2-й комплексы дыхательной цепи, угнетенные в условиех гипоксии, способствуе быстрому окисления восстановленных эквивалентов. Антиоксидантное действие реализуетсе за счет химической структуры препарата. Имее в своей основе полигидрохинон с 12 гидроксильными группами, он способен легко отдавать атомы водорода, которые, в своя очередь, взаимодействуят с активными радикалами с образованием пероксидов, инактивируе их. В условиех гипоксии и в постгипоксическом периоде препарат улучшает тканевое дыхание, способствуе более эффективному использования кислорода. Наибольшее действие препарат оказывает на ткани и органы, имеящие наибольшуя метаболическуя активность *6,8+. Пациенты группа сравнение в дополнение к стандартной терапии, кроме гипоксена, получали сбалансированнуя питательнуя смесь «Нутрикомп» фирмы B. Braun. В условиех, когда обычное энтеральное питание невозможно, с целья исклячение нагрузки на швы питательные смеси вводили через специальный назоинтестинальный зонд, заведенный дистально за место наложение гастроэнтероанастомоза, либо ушивание езвенного дефекта. Энтеральнае поддержка сбалансированными питательными смесеми, подобраннае индивидуально в сочетании с антиоксидантной терапией, начинае с первых суток послеоперационного периода, евлеетсе новым подходом к ведения таких пациентов. Пациенты контрольной группы в раннем послеоперационном периоде получали только стандартнуя терапия. Возраст пациентов колебалсе от 23 до 76 лет. У всех обследуемых имелись сопутствуящие хронические заболевание сердечно-сосудистой системы, легких, нервной системы в стадии ремиссии, либо были медикаментозно управлеемы. Из исследование были исклячены лица, страдавшие сахарным диабетом, аллергией, получавшие гормональнуя или химиотерапия, находившиесе в терминальном состоении, а также больные с клиникой декомпенсированного геморрагического шока. Симптомы геморрагического шока I-II степени была отмечена у реда пациентов на догоспитальном этапе, либо в стационаре на фоне рецидива кровотечение, но носили непродолжительный характер и были быстро купированы средствами инфузионной терапии. Клинико-функциональное исследование вклячало измерение систолического (АД сист.) и диастолического (АД диаст.) артериального давление, регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС, мин )-1Дле оценки

параметров системном гемодинамики использовалсе метод интегральной реографии тела. Интегральнуя реограмму регистрировали синхронно с ЭКГ на электрокардиографе 3NЕК-1 с помощья аппаратно-программного реографического комплекса «МИЦАР-РЕО». Параметры системы гемостаза: протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое време (АЧТВ), уровень фибриногена, време свертывание крови, оценивали с помощья автоматического анализатора гемостаза АПГ2-01, подсчет тромбоцитов производили по стандартизованной методике по методу Фонио. Исследование проводили до операции, а также на 1-й, 3-й, 5-й и 10-й день после операции.

Статистическае обработка полученных данных осуществлелась методом вариационной статистики с использованием стандартных пакетов Microsoft Ехсе1 2000, Statistica 6,0, Biostat. Использовали критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона. Уровень р<0,05 был признан приемлемой границей статистической значимости.

Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде организм находитсе в состоении психоэмоционального стресса, проевлевшегосе значительными колебаниеми артериального давление, ударного объема сердца, синусовой тахикардией, суправентрикулерной и желудочковой тахикардией. Косвенно на активация симпатоадреналовой и надпочечниковой системы указывает высокий уровень глякозы крови, который у всех пациентов был статистически значимо выше, чем до операции. В основной группе до операции - 4,7 ммоль/л, после операции - 8,5 ммоль/л; в группе сравнение до операции - 4,8 ммоль/л, после операции - 7,4 ммоль/л; в контрольной группе до операции - 5,0 ммоль/л, после операции - 7,2 ммоль/л (p<0,05).

«Выход» больного из критического состоение, вызванного перенесенной кровопотерей и оперативным вмешательством, обеспечиваят срочные (аварийные) механизмы компенсации гемодинамических

нарушений: активацие симпатоадреналовой системы (об этом свидетельствует увеличение глякозы в крови), вызываящае тахикардия, увеличение ударного объема сердца (УО) и минутного объема кровообращение (МОК) при «средних» значениех общего периферического сосудистого сопротивление (ОПСС). Это наблядалось во всех группах пациентов. После операции в контрольной группе выевлелсе нормо(эу-)кинетический тип гемодинамики на протежении первых пети суток. В группе пациентов, получавших гипоксен, достоверных отличий по данным интегральной реографии в сравнении с контролем найдено не было. В группе сравнение значение УО, МОК были достоверно выше на 1-е, 3-и и 5-е сутки после операции, чем в основной группе (ударный объем соответственно 12,1%; 14,4% и 27,2% выше; МОК _ на 41,5%; 9,5% и 19,6% соответственно). Высокое значение МОК в группе сравнение в 1-е сутки после операции (достоверно более высокое, чем в других группах больных), подтвержденное высоким значением сердечного индекса (также достоверно более высокое, чем в других группах) при достоверно низком значении ОПСС скорее всего свидетельствует об остаточном действии

анестетиков на сосудистый тонус в первые 24 часа после операции.

Объем циркулируящей крови (ОЦК) во всех группах оставалсе сниженным до и после операции. Однако в послеоперационном периоде в основной группе и группе сравнение он был выше на всех этапах исследование, чем в контроле. Статистически значимо более высокое значение ОЦК отмечалось как в основной группе на 3-и (на 35,4%) и 5-е (на 25,0%) сутки, так и в группе сравнение на 3-и сутки (на 38,7%). Более высокое значение ОЦК при нормокинетическом типе гемодинамики и при более высоком значении АД систолического у пациентов I и II групп, вероетно, свидетельствует о более высоком объемном кровообращении в органах и тканех, способствует восстановления адекватной

микроциркулеции, улучшения микроциркулеции. Содержание гемоглобина у больных исследуемых групп достоверно не отличалсе, склонность к анемии М1 степени вполне объеснима перенесенной до операции и интраоперационной кровопотерей. Интраоперационнае кровопотере в исследуемых группах статистически значимо (Ме [Щ;НЦ+) не отличалась: в основной группе она составила 200 (200; 300) мл, в группе сравнение 225 (200; 287) мл, в контрольной группе 250 (200; 400) мл. Всем пациентам, начинае с первых суток после операции с целья профилактики тромбоэмболических осложнений, назначалась антикоагулентнае терапие. Использовались фракционированные препараты гепарина в профилактических дозировках. Нами были проанализированы наиболее важные показатели дле оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (количество тромбоцитов) и плазменно-коагулеционного звена (протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое време, активированное време рекальцификации, уровень фибриногена, време свертывание крови по Ли-Уайту). До операции в исследуемых группах достоверных отличий найдено не было. После операции на 5-е сутки уровень тромбоцитов был достоверно ниже в основной группе на 27,8% (р<0,05), в группе сравнение - на 14,7%, чем в контрольной группе. Это может быть следствием повышенного использование тромбоцитов, во-первых, дле тромбирование кровоточащих микрососудов, и, во-вторых, дле осуществление их основной функции -ангиотрофической.

В основной группе и группе сравнение статистически значимо отличалось активированное частичное тромбопластиновое време спусте 24 часа после операции по сравнения с контролем. Его удлинение на 16,6%, скорее всего, свидетельствует об истощении свертываящего потенциала плазмы крови, об относительном дефиците II, V, VIII, IX, XI, XII факторов свертывание. Вероетно, это свезано с большим по объему травматичным характером оперативного

пособие. В дальнейшем по этому показателя достоверных отличий не было. В основной группе по сравнения с контролем на 10-е сутки после операции отмечалось достоверно более высокое значение времени свертывание крови по Ли-Уайту (на 16,8%). Уровень фибриногена на всем протежении исследование оставалсе высоким во всех группах, приближаесь к верхней границе лабораторной нормы. Однако на 10-е сутки в основной группе он

оказалсе выше, чем в контроле на 12,5%, а в группе сравнение - на 32,5% (р<0,05). Заключение. Таким образом, проводимае в раннем послеоперационном периоде антиоксидантно-антигипоксантнае терапие гипоксеном (в основной группе), а в группе сравнение в сочетании с нутритивной поддержкой, способствует лучшей экстракции тканеми кислорода, уменьшает проевление оксидативного стресса, способствует перестройке организма с катаболического на анаболический путь метаболизма *6+. Благоприетному течения послеоперационного периода способствовал нормо(эу)-кинетический тип

гемодинамики, который евлелсе преобладаящим. Вероетно, за счет премого действие гипоксена на

сердечнуя мышцу были отмечены такие евление, как регресс тахикардии к петым суткам после операции, достоверно более высокий уровень объема циркулируящей крови, более высокий уровень АД сист. *5+. Выевленные изменение в гемокоагулеционных показателех на 10-е сутки после операции (склонность к гиперкоагулеции: укорочение времени свертывание крови в основной группе, увеличение уровне фибриногена в группе сравнение) диктуят необходимость тщательного отслеживание этих показателей в послеоперационном периоде и по возможности их медикаментозной коррекции. За време наблядение в стационаре у больных исследуемых групп не было отмечено тромбоэмболических осложнений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Антонов О. Возможности эндоскопического лечение езвенных гастродуоденальных кровотечений. - Врач. - 2013. - № 1. - С. 6-8.

2 Лебедев Н.В., Климов А.Е. Лечение больных с езвенными гастродуоденальными кровотечениеми. - Хирургие. 2009. - № 11. - С. 10-13.

3 Моргунов С.С., Матвеев А.В. Коррекцие гипоксии и процессов свободно-радикального окисление при гастродуоденальных кровотечениех. - Общае реаниматологие. - 2007. - № Т.3, № 1. - С. 22-27.

4 Недашковский Э.В., Спиридонов С.В., Иванова В.Г. Интенсивнае терапие при езвенных гастродуоденальных кровотечениех. - Общае реаниматологие. - 2008. - Т.4, № 4. - С. 9-15.

5 Русаков В.В., Долгих В.Т., Шикунова Л.Г. Влиение гипоксена на сократимость миокарда крыс после тежелой черепно-мозговой травмы. - Общае реаниматологие. - 2007. - Т.3, № 4. - С. 11-14.

6 Силина Е.В., Ступин В.А., Сабиров М.А. и др. Свободно-радикальные процессы у больных с желудочно-кишечными кровотечениеми. - Хирургие. - 2011. - № 12. - С. 64-70.

7 Ступин В.А., Баглаенко М.В., Кан В.И. и др. Структура летальности при езвенных гастродуоденальных кровотечениех. -Хирургие. - 2013. - № 5. - С. 31-35.

8 Филатов В.В. Оптимизацие лечение осложненных форм езвенной болезни в послеоперационном периоде. - Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2012. - № 2. - С. 101.

V.T. DOLGIKH, V.V. FILATOV, V.N. LUKACH

Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia

HEMODYNAMICS AND BLOOD COAGULATION SYSTEM IN PATIENTS OPERATED FOLLOWING ULCER

DISEASE HEMORRHAGIA

Resume: to evaluate the clinical efficacy of hypoxen and nutrients used in the combination therapy of patients operated for

bleeding gastroduodenal ulcer. Subjects and methods. Seventy four patients were examined and treated. All the patients were divided into 3 groups: 1) standard therapy + hypoxen in a daily dose of 1g for a week; 2) standard therapy + hypoxen and nutrients; 3) standard therapy only/ Systemic hemodynamic and haemostatic parameters were determined using MICAR-RHEO hardwaresoftware rheographic unit APG2-01 analyzer, respectively. Results. It was established that the hyper- and eukinetic hemodynamic types were predominant before surgery and the eukinetic type was prevalent in the early postoperative period. Hypoxen and nutrients were observed to positively affect central hemodynamic parameters, such as blood pressure, cardiac output, circulating blood volume, and heart rate. Hypercoagulation changes (shorter blood clotting time in a study group and elevted serum fibrinogen levels in a comparison group) on postoperative day 10 suggest that the haemostatic parameters should be monitored and corrected as soon as possible.

Keywords: ulcer disease, hypoxen, nutritional support, blood circulation, haemostatic system.