Акушерство и гинекология: в поисках утраченных истин

Акушерство и гинекология: в поисках утраченных истин

Гинекология

Карина Бондаренко

акушер-гинеколог, д.м.н., автор блога для женщин

Тамара Барковская:

Доброе утро, уважаемые зрители и слушатели. В эфире «Медиаметрикс», программа «Консилиум» и я, ее ведущая, Тамара Барковская. Сегодня у меня в гостях врач акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского медицинского университета имени Пирогова, врач-гинеколог клиники «Рассвет» и клиники «Доктор Озон» Бондаренко Карина Рустамовна. Здравствуйте, Карина.

Карина Бондаренко:

Доброе утро, Тамара, доброе утро, слушатели, и зрители.

Тамара Барковская:

И я с удовольствием хочу также поздравить Вас с новой ученой степенью доктора медицинских наук. Мне очень приятно представлять Вас уже в новом качестве.

Карина Бондаренко:

Спасибо большое.

Тамара Барковская:

Сегодняшняя тема наша посвящена подборке самых важных, актуальных вопросов, которые помогут нашим пациенткам заведомо понимать и знать, какие ошибки могут допустить как врачи на приеме, так и они сами могут развеять с помощью нашего сегодняшнего эфира свои многие заблуждения относительно приема у врача-гинеколога. Итак, мы начнем. Первый вопрос звучит так: каков, на Ваш взгляд, портрет современной пациентки акушерско-гинекологического профиля, и как быть девушке XXI века, как вести себя на приеме, чтобы сделать для себя какие-то, может быть, отметки, какие-то галочки, чтобы не ошибиться в дальнейшем в выборе своего врача акушера-гинеколога?

Карина Бондаренко:

Спасибо. На самом деле, немножко уточню. То, о чем мы сегодня поговорим, я надеюсь, будет неким гидом или инструкцией для любого пациента действительно нашего профиля, наших любимых девушек, женщин любых возрастов, дабы не наступить на те грабли, на которые наступали уже миллионы таких же пациенток, поскольку некоторые моменты до сих пор спорные, а некоторые уже очень очевидны и не нуждаются в каких-то обсуждениях. Но, тем не менее, мы все равно идем по каким-то удобным и проторенным дорожкам, которые не всегда являются истинными.

Портрет пациента XXI века как нашего профиля, так и не нашего профиля, конечно, будет отличаться, и те знания, которыми должна обладать пациентка, в общем-то, не должны быть минимальными, поскольку сейчас Вы можете столкнуться с тем, что если Вы будете ходить к разным специалистам, то можете услышать различные мнения в решении совершенно одинаковой, одной и той же проблемы. Пойдете к одному специалисту – Вам назначат одно лечение, один объем обследования, а другие специалисты будут несколько иначе смотреть на ту же самую проблему, а некоторые вообще диаметрально противоположно. То есть пациент сейчас находится в очень затруднительном, исходя из этого, положении, ему сложно выбрать свой путь. И он не должен, по идее, этим заниматься, это проблема не существует практически или она не в таких масштабах в развитых странах, где уже устоялось и внедрены так называемые гайдлайны, где нет поля для некоего творчества, то есть и врачи, и пациенты понимают, что никаких альтернатив быть не может. Ну, в общем-то, вот такое немножко сложное введение.

Что нужно пациентке? Если мы ведем речь о молодой девушке, которая пришла на прием к акушеру-гинекологу, на мой взгляд, это наиболее уязвимый контингент населения, то есть они открыты, они доверчивы. Во-первых, это не самое простое – перешагнуть порог и обратиться к специалисту, озвучив свои какие-то самые-самые сокровенные проблемы, о которых мы чаще не говорим.

Тамара Барковская:

И, возможно, которые впервые пришли?

Карина Бондаренко:

Да, а впервые это вообще, даже преодолев это, посетив один раз, не значит, что в следующий раз она пойдет смелее. Вы задали вопрос, как себя вести. Вести себя нужно максимально вежливо и открыто, то есть мы сейчас общаемся с пациентами, как с партнерами, предоставляя всю самую максимально достоверную информацию в отношении какой-то проблемы, с которой они обратились. И право выбора решения и лечения, обмен диагностических каких-то обследований распределено, пусть не в равных, конечно, пациент не может, не имея базового медицинского образования, какой бы начитанный он ни был, прийти и предложить мне какое-то решение или выход из этой ситуации. Но, тем не менее, какая-то доля, наверное, 80х20, иногда 70х30%, большая часть принадлежит врачу в принятии решения, но озвучить все варианты со всеми возможными вытекающими рисками и последствиями – это задача врача. А задача пациента – не растеряться…

Тамара Барковская:

И не скрывать анамнестические, это что такое.

Карина Бондаренко:

Да, скрывать – это уже такая степень, это опыт врача, чтобы понять и прощупать, войти в доверие к пациенту, чтобы он рассказал все нюансы, потому что наша область – это особая область, мы не лечим ухо. Если бы мы лечили ухо, наверное, было бы проще рассказать. А здесь очень много того, о чем мы часто, еще раз говорю, не говорим вслух. И наш пациент XXI века должен быть грамотен. Он должен читать, много ресурсов, интернет – это большая помойка. С одной стороны, это действительно огромное количество мифов, легенд и заблуждений, с другой стороны, мы понимаем, что там есть совершенно доказательные ресурсы, которые помогут сориентироваться в этом во всем безобразии и выудить ту самую истину.

Нет возможности, наверное, сейчас перечислить эти ресурсы, но наиболее распространенных заболеваний, а по сути это большинство, если мы в абсолютные цифры это переведем, не очень много, но это перекрывает основной спектр гинекологической патологии, уже систематизировано в так называемых стандартах или клинических протоколах. То есть любой пациент в открытом доступе в интернете на сайте Минздрава может обратиться к стандарту, например, лечения пациентов с миомой матки, с эндометриозом. И, в принципе, если в зарубежных стандартах есть всегда фрагменты для пациентов, у нас такого нет в гайдлайнах. Читаешь какие-нибудь иностранные гайдлайны по ведению энндометриоза…

Тамара Барковская:

Там делится?

Карина Бондаренко:

Там есть информация для пациента, и пациенту простым человеческим языком, перевод с русского на русский, написано, что, например, эндометриоз – подход такой-то. У нас нет раздела для пациентов, но сейчас очень сильные образовательные ресурсы, и сама система здравоохранения генерирует постоянно, какие-то достоверные источники. Ни в коем случае это не должны быть форумы. Я, к счастью, до какого-то момента не знала, что там происходит, но обратившись как-то пару раз, окунувшись в содержание каких-то женских форумов, я не знала, что фантазия человеческая настолько огромна, как можно прийти к каким-то совершенно безумным выводам, причинно-следственным связям. Действительно, там бытует мнение, что врачебное сообщество не по одну сторону, не по одну границу…

Тамара Барковская:

А мы против пациентов, как оппоненты.

Карина Бондаренко:

Да, и это удивительно. Возможно, люди действительно это почувствовали, потому что сейчас есть такая тема. Не знаю, насколько это принято, есть даже такое понятие – оборонительная медицина, то есть врачи в какой-то степени уязвимы тоже. И что подразумевается под оборонительной медициной: лишние обследования, перестраховочные назначения разных лекарственных препаратов, оттягивание момента начала лечения до проведения каких-то консилиумов с привлечением специалистов более высокого уровня.

Тамара Барковская:

Чтобы утвердиться в постановке диагноза и далее не навлечь на себя вот этот вот пациентский…

Карина Бондаренко:

Да, поскольку между пациентом и врачом всегда есть сейчас это правовое поле, которое не всегда бывает на стороне врача. И поэтому, к сожалению, мы должны как-то выживать в этих условиях. Очень сложно и врачу принять однозначное решение, хотя он внутренне понимает, но те риски, с которыми сопряжено принятие этого решения, могут повлечь потом какие-то проблемы.

Между пациентом и врачом всегда есть сейчас это правовое поле, которое не всегда бывает на стороне врача.

Тамара Барковская:

Причем с развитием частной медицины это еще усиливается и обостряется.

Карина Бондаренко:

Да, вот такие нюансы современного общества, современного развития медицины делают и нас уязвимыми, и пациентов уязвимыми. Нам надо всем вместе выбираться. И как выбраться из ситуации нашего профиля, мы сегодня с Вами, наверное, разберем.

Тамара Барковская:

Да, подробнее остановимся на всем. Так вот, чтобы уберечь пациенток от ненужных действий и помочь им принять правильное решение, что непосредственно уже в практике плотного взаимодействия с врачом вначале лечения должно насторожить, как то, например, назначение препаратов из одной группы? Если мы на этом подробно остановимся, это может быть вектором и таким навигатором для пациентки, что заставит ее сомневаться?

Карина Бондаренко:

Вообще да, некоторые моменты, может быть, покажутся не слишком этичными из уст врача, акушера-гинеколога, представителя врачебного сообщества…

Тамара Барковская:

Но сейчас мы предельно откровенны, поэтому задача сегодняшнего эфира – открыть глаза пациенту и, может быть, даже открыть глаза многим врачам, потому что действительно часть многих вопросов, которые сегодня мы освещаем, это те вопросы, где есть единственно правильное решение, основанное на доказательной медицине и на исследованиях уже рандомизированных, которые получены.

Карина Бондаренко:

Хорошо, раз мы договорились обсуждать все откровенно и честно, давайте так и будем. Смотрите, что должно насторожить любую женщину, которая обращается к врачу акушеру-гинекологу? Это не только назначение препаратов из одной группы, как это часто бывает, особенно в репродуктивной медицине, когда Вы обращаетесь за помощью в клиники ЭКО, вспомогательные репродуктивные технологии. Мы очень часто получаем назначение гестагенов, например, а это препараты, имеющие один эффект, однонаправленное действие. И откуда берутся такие схемы, ни один репродуктолог ответить не может. То есть это та самая оборонительная медицина, когда репродуктолог не гнушается ничем, чтобы у пациентки потом, даже не получив результата, не было претензии, что мы сделали все, мы даже назначили препараты из одной группы.

Речь идет о чем? О том, что наши женщины, получив помощь в специализированных клиниках и получив беременность, выходят оттуда с перечнем таких препаратов, часть из которых вообще взаимоисключающие, взаимозаменяемые. Это гестаген, это, например, препараты ретропрогестерона, я не говорю коммерческое название, это препараты микронизированного прогестерона, и есть еще гель прогестерон, который вводится в нижний отдел репродуктивного тракта. Есть пациенты, которые выходят из клиник ЭКО с назначением трех препаратов однонаправленного действия. Какой в этом смысл, какие последствия – ни один специалист не может ответить на этот вопрос. Это первое, что должно насторожить. И там, откуда пришло к нам ЭКО, этой практики нет. Второй момент – это так называемое полипрагмазия, назначение огромного количества лекарственных препаратов.

Тамара Барковская:

Более 4 – 5?

Карина Бондаренко:

Более 4, когда пациентка приходит с какой-то конкретной проблемой, и врач назначает перечень из 7, 8, а то и 9. Буквально вчера – у меня есть коллекция таких назначений – пришла пациентка, 8 пунктов у нее было, 3 из которых – это иммуномодуляторы и гепатопротекторы, еще назначение препаратов с недоказанными эффектами. Это тоже должно насторожить пациента, я надеюсь, что портрет пациента – это читающий пациент, который обращается к сайтам, где выкладывается информация по доказательной медицине. То есть это препараты с недоказанными эффектами, это огромная группа ферментов. У нас очень любят полечиться и поназначать ферменты, я тоже не называю названия, это ферменты, которые якобы рассасывают кисты, которые якобы рассасывают полипы, миомы и много-много чего рассасывают. Причем назначение (может быть, кто-то догадается, что это за препарат) по 5 капсул 3 раза в день, и стоимость сверхдорогая этого курса в дополнение к основному курсу.

У нас очень любят полечиться и поназначать ферменты, которые якобы рассасывают кисты, которые якобы рассасывают полипы, миомы и много-много чего рассасывают. Причем назначение по 5 капсул 3 раза в день, и стоимость сверхдорогая этого курса в дополнение к основному курсу.

В общем-то, если мы подытожим, что должно насторожить – это назначение большого количества лекарственных препаратов, поскольку ни один клинический фармаколог не может объяснить и рассчитать, какие на выходе получаются метаболиты, каково же лекарственное взаимодействие этих различных групп препаратов и будут ли достигнуты те эффекты и надежды, которые мы возлагаем, назначая это огромное количество лекарственных препаратов, в общем-то, здесь огромный-огромный вопрос.

Второй момент – назначение препаратов с недоказанными эффектами. Это всевозможные, как их называют, улучшайзинги, препарат актовегин. Даже, наверное, уже стоит об этом говорить вслух, поскольку актовегин – это препарат с недоказанной эффективностью в отношении лечения гинекологических проблем. Это препарат, который назначается, извините, и в хвост, и в гриву, для улучшения метаболизма, еще что-то, перфузия эндометрия, и в репродуктологии, и в акушерстве, то есть он буквально реками льется через вены наших беременных, в итоге непонятно для чего. Это Россия и Казахстан – 2 страны, которые имеют в арсенале этот препарат по нашему профилю. Назначение препаратов из группы ферментов тех самых...

Тамара Барковская:

О чем Вы сказали.

Карина Бондаренко:

Да, и назначение препаратов, пациенту здесь будет очень сложно судить, когда мы ведем речь о лечении несуществующих болезней и назначении не тех групп препаратов, то есть здесь практически я не дам никаких правил, никаких формул и инструкций.

Тамара Барковская:

Алгоритма, чтобы избежать…

Карина Бондаренко:

Как избежать? Когда Вы видите, что препаратов много, или эти препараты из тех групп, которые я перечислила – гепатопротекторы при назначении антибиотиков, актовегин, иммуномодуляторы и препараты ферментативных рассасывателей всего и вся, всей пролиферативной патологии в нашей гинекологической практике. Это должно быть таким индикатором или звоночком. И в этот момент не должно быть, на мой взгляд, у пациента какой-то агрессии, и не нужно замыкаться, потому что он может упустить момент, ему нужно лечение, он пришел на прием к врачу. Есть смысл диалога, есть смысл обсуждения даже лекарственных назначений. Вы же подписываетесь под тем, что Вам будут назначать, Вы всегда подписываете согласие на вмешательство.

Тамара Барковская:

На назначение и рекомендации.

Карина Бондаренко:

То есть на обследование, на вмешательство. Здесь наступает тот момент, когда ты должен, глядя в глаза врачу, уточнить: «Для чего мне такое количество лекарственных препаратов, действительно ли мое состояние настолько тяжелое, что вот это все мне нужно съесть, выпить или проколоть?» Ну, и здесь уже смотрите, если Вас убедят аргументы, бывают ситуации, когда действительно нужно много препаратов, но это из ряда вон выходящий случай. То есть основная масса пациентов гинекологического профиля – это не нуждающиеся в таком количестве лекарственных препаратов.

Основная масса пациентов гинекологического профиля – это не нуждающиеся в таком количестве лекарственных препаратов.

Тамара Барковская:

А что бы Вы порекомендовали коллегам, у которых родились, потом уже закрепились вот эти заблуждения относительно лечения многих нозологий, как быть, годами все это практикуется?

Карина Бондаренко:

Коллегам я порекомендую, во-первых, чтобы у них зародилось зерно сомнений, поскольку я начала работать 15 лет назад, когда очень агрессивный был фармацевтический маркетинг, когда медицинские представители ногой открывали двери, почему-то невзирая на очереди с огромным количеством женщин, могли спокойно зайти и заставить.

Тамара Барковская:

Предлагать.

Карина Бондаренко:

Да, разные системы были убеждения, так скажем. В итоге деформировалось сознание у меня, как у молодого специалиста, в 2003 году, когда я начинала свой профессиональный путь. И потом было достаточно сложно проявить гибкость и устоявшиеся, закрепившиеся алгоритмы…

Тамара Барковская:

Поменять, изменить.

Карина Бондаренко:

Поменять, да. Это путь не быстрый, но он возможный. Все меняется, меняются взгляды на какие-то проблемы, и надо найти в себе силы и признаться, что в этом направлении эти данные убедительны, не потому, что я делаю так и мне помогает. Поверьте, опыт одного специалиста тонет в море тех миллионов случаев, которые описаны, например, по данной проблеме. Мы не можем сравнивать мой опыт 15-летний без выходных, без больничных, без отпусков с опытом такого огромного количества врачей по всему миру, которые уже 10 раз наступили на эти грабли, совершили ошибку, после чего это все подытожилось и был произведен…

Тамара Барковская:

Еще и во временной динамике.

Карина Бондаренко:

Да, конечно, все это и отдаленные последствия. Это сложно, но мне кажется, что настало время это менять в себе, не идти на поводу у медпредставителей, которые используют очень серьезные инструменты для манипуляций, это бизнес, а подумать и обратиться к медицинской базе данных PubMed. Там есть все, гугл-переводчик способен перевести все из медицинской терминологии, зная азы грамматики английского это несложно сделать.

Тамара Барковская:

Если мы остановимся конкретно уже по каждому пункту диагнозов, некоторые из которых мы уже обсуждали на предыдущих эфирах, но, пожалуй, начнем с того, что мы еще не обговаривали с Вами. Давайте остановимся на лечении миом.

Карина Бондаренко:

Давайте. Мы с Тамарой в рамках подготовки эфира собрали самые-самые распространенные ситуации, которые встречаются если не на каждом приеме, то через раз, когда приходится развенчивать эти легенды и мифы в отношении тех или иных вмешательств. Да, действительно, миома матки – это самое частое пролиферативное заболевание в гинекологической практике. Современный метод диагностики позволяет ее определить практически уже с ранних-ранних этапов формирования, то есть миоматозных узлов. Раньше женщина жила, она могла и не знать о том, что у нее вообще есть такое заболевание. Сейчас ультразвуковые аппараты экспертного класса, хорошо видящие профессионалы, умеющие работать на этих аппаратах, позволяют увидеть очень многое.

Зачастую это лишняя, конечно, нагрузка на психику пациента, то есть серьезный диагноз. Это на самом деле серьезный диагноз. Это доброкачественное образование из мышечных волокон матки – миометрия, доброкачественная опухоль миометрия, то есть гипертрофия, утолщение, разрастание фиброзной и мышечной ткани с формированием либо узлов, либо диффузной миома бывает, но чаще всего это узловые. Та практика, с которой приходится сталкиваться мне, это назначение гормональных контрацептивов для лечения миоматозных узлов.

Вообще надо сказать, что бессимптомные миомы, которые никак не беспокоят женщину, не отражаются на ее состоянии и на каких-то лабораторных параметрах, не нуждаются в лечении – ни в хирургическом, ни в медикаментозном. Это очень важно. Обнаружили, допустим, у Вас 4-сантиметровый узел в миометрии, не нужно думать, как его лечить, если Вы не знали про этот узел. Ежегодный профилактический осмотр – этого будет достаточно.

Бессимптомные миомы, которые никак не беспокоят женщину, не отражаются на ее состоянии и на каких-то лабораторных параметрах, не нуждаются в лечении – ни в хирургическом, ни в медикаментозном.

Тамара Барковская:

Речь идет о лечении миом матки гормональными контрацептивами и насколько это оправдано.

Карина Бондаренко:

Это совершенно удивительное явление, когда часть пациенток приходят с назначенным им контрацептивом с формулировкой: «Это для лечения миомы матки». Я порылась в литературе, нашла, откуда вообще дует ветер. Оказалось, несколько лет назад некоторые не совсем добропорядочные представители медицинского бизнеса, фармацевтического бизнеса этот маркетинговый ход использовали для врачей, печатая методические рекомендации, какие-то монографии, где черным по белому было написано о том, что назначение контрацептивов при субклинических миомах оправдано, якобы это стабилизирует их рост, не дает этим узлам достичь тех размеров, когда нужна будет операция. Это абсолютный миф и неправда, поскольку, во-первых, бессимптомные миомы вообще не нуждаются в каком-либо лечении, а гормональные контрацептивы, учитывая, что миоматозная ткань вот этих узлов может зависеть как от эстрогенов, так и рост может стимулироваться от прогестеронового компонента контрацептивов. Мы не знаем, какие будут эффекты. Раньше наоборот, боялись назначать контрацептивы при миомах матки. Сейчас же контрацептивы в ряде случаев назначают с целью стабилизации роста миоматозных узлов. То есть это ненужная практика, она не оправдана совершенно.

Тамара Барковская:

То есть в определенной степени, основываясь и опираясь на такие рекомендации, в ловушке оказываются и врачи?

Карина Бондаренко:

Да, врачи здесь исключительно заложники той ситуации, когда им с высокой трибуны эту информацию или подсовывают в виде методических рекомендаций, или из уст каких-либо авторитетных представителей медицинского мира звучат такого плана рекомендации, поскольку назначение контрацептивов показано в ситуациях у пациенток с миомой матки исключительно с одной целью – с целью предохранения от нежелательной беременности. Если эта формулировка легла в основу назначения контрацептивов, конечно, здесь мы с этим абсолютно согласны.

Тамара Барковская:

Перейдем к следующему этапу. Аналогичная ситуация с лечение эндометриоза. Прокомментируйте.

Карина Бондаренко:

Эндометриоз – это вообще очень сложная нозология, это самое таинственное…

Тамара Барковская:

Тоже пролиферативное заболевание?

Карина Бондаренко:

Да, пролиферативное заболевание, самое загадочное и таинственное заболевание, бьется целое море специалистов, чтобы понять.

Тамара Барковская:

Можно сказать, что оно еще мало изучено относительно других?

Карина Бондаренко:

Интенсивность его изучения просто колоссальная. Ни на одну тему, по-моему, нет столько дискуссий, столько статей, столько исследований, как по эндометриозу.

Тамара Барковская:

То есть этого сказать нельзя, сложное?

Карина Бондаренко:

Оно очень изучено, но оно не познано, то есть никто не знает до сих пор этиологию эндометриоза. Существует несколько теорий возникновения этого заболевания, но поскольку не известна этиология, мы скованы в назначении лечения.

Сейчас склоняются к тому, чтобы просматривать эндометриоз различных локализаций как разные нозологии. Например, аденомиоз или эндометриоз матки – это одна проблема, одна нозология, одна этиология, тактика лечения, диагностика, эндометриоз яичников, эндометриомы – вот эти эндометриоидные кисты, которые самые распространенные, – это вторая проблема, второй путь и диагностический, и лечебный, и, в общем-то, исходы совершенно другие.

Эндометриоз – заболевание, которое очень плотно сейчас связано с реализацией репродуктивной функции. Очень часто мы говорим об эндометриозе, когда мы говорим о зачатии, о фертильности женщин, его роли. Хотя, как формулируют постулаты доказательной медицины, причинно-следственные связи еще не обнаружены между, допустим, эндометриозом и бесплодием, но вероятность бесплодия при различных локализациях эндометриоза увеличивается.

Причинно-следственные связи еще не обнаружены между эндометриозом и бесплодием, но вероятность бесплодия при различных локализациях эндометриоза увеличивается.

Тамара Барковская:

Мы все наслышаны об этих грозных осложнениях эндометриоза, и всех этот диагноз настораживает и пугает.

Карина Бондаренко:

Да, но самое важное здесь, допустим, с чем сталкиваюсь я в рамках своих приемов, консультаций, это попытки консервативного, то бишь медикаментозного лечение эндометриоидных кист – эндометриом с помощью гормонов, любых гормонов. Вообще очень важно понять, что эндометриомы яичников не лечатся гормонами. Они лечатся только хирургически. И все эти попытки регрессировать, уменьшить, назначить контрацептивы не приведут ни к чему. Вот это истина здесь уже просто железная.

Тамара Барковская:

А если речь об аденомиозе?

Карина Бондаренко:

Если речь об аденомиозе… Вы имеете в виду назначение гормональных контрацептивов?

Тамара Барковская:

Да.

Карина Бондаренко:

Вообще в отношении эндометриоза и назначения гормональных контрацептивов вопрос сложный и противоречивый. Чтобы мы понимали, мы не лечим эндометриоз гормонами, эндометриоз вылечить невозможно. Это диагноз, которые идет с женщиной вплоть до ее угасания менструальной функции, всю ее репродуктивную жизнь он ее сопровождает. И мы затыкаем все течи, все пробелы, где у нас возникают какие-то проблемы.

Тамара Барковская:

А точечно мы не можем купировать, поскольку не известна первопричина?

Карина Бондаренко:

Первопричина не известна, мы не можем воздействовать на первопричину, соответственно, мы пытаемся лечить посимптомно, в зависимости от того, что надо пациентке. Если нужна ей беременность – будет один путь, если ей нужна, допустим, качественная жизнь – это другой путь. Что такое качественная жизнь при эндометриозе? Это отсутствие боли, самый главный симптом эндометриоза – это боль, это синдром хронической тазовой боли, которая может быть локализована в разных местах, может быть совершенно распространенной по всей брюшной полости. И наша задача – обеспечить женщине вот эту самую качественную жизнь без боли, потому что это сказывается неизбежно и на психоэмоциональном ее состоянии, там есть целый ряд исследований, это эндометриоз и психосоматика, психоэмоциональная сфера женщины, потому что постоянная импульсация не дает ей жить качественно и радоваться жизни. В арсенале наших средств действительно есть гормональные контрацептивы.

С другой стороны, сейчас все чаще появляются такие статьи и такие предположения, что гормональные контрацептивы при эндометриозе могут в какой-то степени маскировать истинную картину. Поверьте, это не лечение эндометриоза, поскольку если бы хоть один гормональный контрацептив лечил эндометриоз и миому, в инструкции к этому препарату обязательно бы появилось вот это показание, потому что это был бы прорыв, и ни один производитель не упустил бы такой возможности, чтобы свои показания расширить. И мы продолжаем назначать гормональные контрацептивы, выбирая оптимальные, с максимальным антипролиферативным эффектом в надежде подавить те очаги эндометриоза, которые присутствуют.

Если бы хоть один гормональный контрацептив лечил эндометриоз и миому, в инструкции к этому препарату обязательно бы появилось вот это показание, потому что это был бы прорыв, и ни один производитель не упустил бы такой возможности, чтобы свои показания расширить.

Но во всех гормональных контрацептивах содержится эстрогенный компонент, я говорю про комбинированные контрацептивы. Есть еще гестагены. Гестагены при эндометриозе совершенно спокойно можно назначать, гестагеносодержащие контрацептивы. Здесь нет никаких подвохов, левоноргестрелсодержащую внутриматочную систему. Это, наверное, даже метод выбора в ряде случаев. А что касается комбинированных эстроген гестагенсодержащих контрацептивов, здесь, наверное, нужно задумываться и ответа на этот вопрос не будет, поскольку эстрогены, с одной стороны, будут стимулировать рост эстрогенозависимой ткани, коей является эндометриома, эндометриоз любой локализации. И тот уровень эстрогенов, который поставляют нам вот эти контрацептивы, в несколько раз выше нашего базального уровня, собственного. В моей практике я сталкиваюсь с тем, что по отмене длительной гормональной контрацепции у женщин с эндометриозом в течении некоторого очень быстрого времени – 2, 3, 4 месяцев мы уходим в худшее состояние, чем то, которое было до назначения контрацептивов. Что это, случайность или нет? Поэтому когда мы говорим о стабилизации эндометриоза, для качественной жизни, наверное, есть смысл останавливаться на гестагенных препаратах.

Тамара Барковская:

То есть здесь препараты выбора – монопрепараты?

Карина Бондаренко:

Да, гестагенсодержащие препараты, не контрацептивы. Есть сейчас такой препарат, совсем новой генерации, и у него с минимальным количеством побочных эффектов. Он стабилизирует это состояние, обладает антипролиферативным эффектом, на какое-то время подавляет всю вот эту активность в этих очагах. И у женщин, соответственно, облегчаются все симптомы – боль, кровомазание и вся вытекающая из этого клиника психоэмоциональная и так далее.

Тамара Барковская:

Перейдем теперь к такому насущному вопросу, как лекарственное лечение полипов. Ваш взгляд на эти вещи и взгляд доказательной медицины в Вашем лице?

Карина Бондаренко:

Что касается полипов, это тоже одна из самых частых проблем, с которой сталкиваюсь я и любой врач. Это самое частое, пациенты из стационаров, поскольку эти малые гинекологические операции занимают большую часть активности. Полипы эндометрия должны рассматриваться в привязке к возрасту. То есть если Вы обнаружили при ультразвуковом обследовании случайно небольшой полип, и Ваш репродуктивный возраст до 40 лет, до 45 лет, и полип этот небольшой, то, возможно, вообще в течение какого-то времени ничего с этой ситуацией не делать. Хотя, наверное, это сложно принять будет. В советское время любое обнаружение полипов – это всегда операция, всегда удаление полипов.

Полипы эндометрия должны рассматриваться в привязке к возрасту. Если Вы обнаружили при ультразвуковом обследовании случайно небольшой полип, и Ваш репродуктивный возраст до 45 лет, и полип этот небольшой, то, возможно, вообще в течение какого-то времени ничего с этой ситуацией не делать.

Тамара Барковская:

Тактика изменилась?

Карина Бондаренко:

Тактика несколько изменилась, и в ряде случаев, если женщину полип не беспокоит, это небольших размеров полип, до 10 миллиметров, оправдана тактика наблюдательная, выжидательная в репродуктивном возрасте.

Если женщина приближается к возрасту менопаузы, здесь мы, конечно, уже всегда имеем онконастороженность, и здесь единственно возможный путь – это гистероскопия с полипэктомией, под контролем зрения полип убирают из полости матки. Это технически несложная манипуляция, операция малая гинекологическая, которая, в общем-то, является одновременно и диагностической, и лечебной.

Мы сегодня говорим о том, какие мифы и какие ненужные действия зачастую в привязке к полипам существуют. Речь идет о назначении гормонов для предотвращения развития полипов, насколько это оправдано. Мы можем часто видеть такую ситуацию: женщине удалили полип и после этого ей назначают гестагены 2 групп – это либо ретропрогестерон, чаще всего ретропрогестерон в течение полугода. Но по доказательной медицине это совершенно не нужная практика, которая полезна будет только производителям данного ретропрогестерона, поскольку нет данных, которые бы позволили сказать, что такая схема будет профилактировать рецидивы этих полипов.

Единственное, когда мы можем говорить о противорецидивном лечении полипов, это то, что уже установлено, это, например, женщины, проходящие курс лечения рака молочных желез препаратом Тамоксифен для защиты эндометрия, и предотвращения полипов им назначают и устанавливают внутриматочную левоноргестрелсодержащую систему. И в этой ситуации действительно снижается риск возникновения полипов. Вот эта информация оправдана. А все остальные, когда назначают гестаген на полгода, это ненужная практика, и полипы не нуждаются после удаления в такой вот терапии, какого бы качества ни был полип, будь он фиброзный, будь он железистый и так далее.

И кстати говоря, позвольте очень важный момент еще обсудить, это с опухолями или кистами яичников, поскольку кисты яичников – это тоже одна из самых частых проблем, с которыми сталкиваются женщины, во всяком случае не реже, чем с полипами. Вообще, если мы отбросим всю большую медицину, все кисты яичников, все образования яичников – это 2 больших группы: это совершенно функциональные образования, которые возникают в результате того, что нарушился процесс овуляции, вот этот доминантный фолликул, грубо говоря, завис, и почему-то что-то помешало, что-то пошло не так, и он остался в виде вот такого фолликула. На какое-то время он может быть в этом же состоянии, увеличиваться до весьма существенных размеров. Это первая часть тех функциональных кист. Вторая тема с кистами – это вторая фаза менструального цикла, когда желтое тело, то бишь то, что остается после овуляции, по каким-то причинам что-то, опять же, пошло не так, никто не знает – стресс, болезнь, травма, что-то поменялось в жизни, резкое похудание или, наоборот, набор веса.

Тамара Барковская:

Комплекс факторов может влиять?

Карина Бондаренко:

Да, никто не знает, почему это происходит, и возникают функциональные кисты, вдруг мы наблюдаем такую персистенцию желтого тела, или лютеиновые кисты – кисты желтого тела. Что с этим делать? Сталкиваешься с тем, что очень часто пациенты приходят, уже получая лечение теми же контрацептивами или какими-то другими препаратами из серии рассасывательных. Если это бессимптомные кисты, то есть это случайная находка, и никак это не отразилось на ритме менструальной функции, на появлении каких-то нехороших симптомов – болевой синдром, межменструальные кровянистые выделения, то эту ситуацию отпускаем совершенно спокойно. Эти функциональные кисты живут 3 – 4 месяца. Если они бессимптомные и случайно обнаружены, мы через 3 месяца проводим контрольное исследование УЗИ, в результате чего мы констатируем, что эта киста исчезла.

Тамара Барковская:

Регресс.

Карина Бондаренко:

Никакого дополнительного лечения такие ситуации не требуют, только если это бессимптомно. Если это симптомные кисты, когда функциональная киста действительно под давлением ощущается пациенткой, здесь возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов для того, чтобы облегчить ситуацию. И если киста сопровождается дисфункциями и нарушением менструального цикла, здесь разные могут быть тактики: либо мы индуцируем менструацию для того, чтобы цикл, грубо говоря, обновился…

Тамара Барковская:

Запустился.

Карина Бондаренко:

Запустился, либо еще какие-то другие вмешательства. Но функциональные кисты не лечатся гормональными контрацептивами. Гормональные контрацептивы, по некоторым данным, могут снижать риски возникновения этих кист, профилактировать, но не лечить функциональные кисты. То есть если у женщины есть функциональная киста, для лечения не оправдано назначение гормональных контрацептивов, они не вылечат, потому что если функциональные кисты не лечатся, попытки лечить те кисты, которые не функциональные, которые действительно представляют собой истинные опухоли яичников, это вообще бесполезное дело, с таким встречаешься тоже очень часто.

Гормональные контрацептивы, по некоторым данным, могут снижать риски возникновения этих кист, профилактировать, но не лечить функциональные кисты.

Часть женщин, которые приходят на прием с какими-либо образованиями, даже с эндометриомами, умудрились пройти курс гормонов, курс антибиотиков, физиотерапии, каких-то ферментативных препаратов с целью рассосать эту кисту. Ну поймите, что функциональные кисты лечить не нужно, любые истинные доброкачественные опухоли яичников подлежат хирургическому удалению. Есть варианты с размерами, но это точно не медикаментозное, не консервативное лечение, они таким образом никуда не исчезнут. Это тоже очень важный вопрос, чтобы пациенты не употребляли лишних препаратов в надежде, что произойдет чудо. Не произойдет чудо. Если оно произойдет, оно произойдет независимо от этих препаратов.

Тамара Барковская:

И в заключение нашего эфира одна из распространенных тем. Несколько слов об условно патогенной флоре: уреаплазма, микоплазма, уже набившие оскомину. Еще раз несколько слов об этом и Ваше краткое резюме относительно сегодняшнего эфира для наших зрителей и слушателей.

Карина Бондаренко:

В отношении условно патогенной микрофлоры мы действительно очень много уже говорили и еще раз будем говорить, поскольку я выступаю перед врачами с этой же темой и встречаю совершенно разную реакцию. Кто-то согласен менять и проявлять гибкость, кто-то нет. Условно патогенные микроорганизмы из группы условно патогенных микоплазм на сегодняшний день не нуждаются в дополнительной детекции, то бишь мы не должны их определять усиленно, и не нуждаются в терапии. И никто не знает клинически значимых концентраций, когда мы должны получить курс антибиотиков за что-то. То есть если Вы совершенно хорошо себя чувствуете, если Вы здоровы, если у Вас врач не видит каких-то отклонений от нормы в плане покраснений, патологического характера выделений, оставьте в покое эту ситуацию, поищите истину на хороших, достоверных ресурсах, что нигде в мире не определяют эту группу микроорганизмов, и в качестве моновозбудителя, моноинфекции они вообще никому не интересны. То есть это кофакторы каких-то более серьезных и глобальных заболеваний, одни из, так скажем.

То же самое касается вируса папилломы человека. Мы его поставили последним в нашем списке, но еще раз подчеркнем о том, что не целесообразно сегодня лечение вируса папилломы человека, не существует на сегодняшний день медикаментозного лечения вируса папилломы человека. Мы, к сожалению, не успели коснуться акушерства абсолютно.

Тамара Барковская:

Да, там тоже есть момент, который требует разъяснения.

Карина Бондаренко:

Да, но, я думаю, что это Вы обсудите с акушерами.

Тамара Барковская:

Обсудим.

Карина Бондаренко:

Может быть, по темам, потому что в отношении инфузионного акушерства, инфузионной эры в акушерстве это просто уже какой-то бич, и с этим постепенно нужно тоже расставаться. Все эти бесконечные капельницы и попытки лечить то, что, в общем-то, не лечится. Вторая половина беременности практически не подвластна врачам, это точно, потому что основные базовые вещи, основные фундаментальные моменты перестройки происходят до 20 недели беременности, когда мы еще можем что-то модулировать.

Тамара Барковская:

Обязательно осветим и эти темы. Ваши итоги относительно сегодняшнего эфира.

Карина Бондаренко:

Вы знаете, хочется еще раз пожелать всем крепкого здоровья, чтобы Вы пореже обращались с какими-то проблемами, обращались больше профилактически. Но когда Вы здоровы и обращаетесь к врачу за медицинской помощью, планируете исключительно чекап, будьте бдительны. И, возможно, сегодняшний эфир в какой-то степени поможет Вам не пойти по пути лечения несуществующих болезней, несуществующих микробов в тот момент, когда Вы действительно чувствуете себя хорошо. Вот такое вот общее напутствие, если можно так сказать, в основном, чтобы все были здоровы.

Тамара Барковская:

Спасибо Вам, Карина, большое за сегодняшний эфир, такой нужный и важный. Благодарю вас, уважаемые зрители и слушатели, за внимание. Москва у нас пульсирует грандиозными событиями, поэтому всем вам ярких предстоящих выходных и до встречи в эфире.