Множественные переломы у детей и их лечение

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ У ДЕТЕЙ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

MULTIPLE FRACTURES IN CHILDREN AND THEIR TREATMENT

Ходжанов И.Ю. Hodzhanov I.Y.

НИИ травматологии и ортопедии, Traumatology and Orthopedics Research Institute, г. Ташкент, Республика Узбекистан Tashkent, Uzbekistan

Проведен анализ клинического материала 105 детей, лечившихся в отделении детской травматологии НИИТО МЗ Республики Узбекистан за последние 9 лет.

С каждым годом проблема лечения больных с множественными повреждениями становится все актуальней. Множественные и сочетанные переломы конечностей у детей характеризуются высокой летальностью и представляют не до конца изученный раздел современной детской травматологии. Для улучшения отдаленных результатов необходимо правильное и, по возможности, одноэтапное лечение всех имеющихся переломов, направленное на восстановление утраченных функций. Приведенные в статье методы лечения детей с множественными переломами при открытых и закрытых повреждениях костей конечностей могут дать положительные результаты.

Ключевые слова: дети; опорно-двигательная система; множественные переломы; лечение.

The analysis was performed which included the clinical data of 105 children treated in pediatric traumatology department of Traumatology and Orthopedics Research Institute of The Ministry of Health of Uzbekistan for last 9 years.

Every year the problem of treatment of children with multiple fractures becomes more important. Multiple and combined fractures of extremities in children are characterized with high mortality and present the difficult section of the modern children traumatology. Improvement of remote results requires correct and, as far as possible, one-stage treatment of all existing fractures which has to be directed to restoration of lost function. The presented tactics for treatment of children with multiple fractures in open and closed bone injuries can give positive results.

Key words: children; locomotor system; multiple fractures; treatment.

Из всех травм детского возраста множественные переломы у детей встречаются в 8,5-10 %. Летальность при этих повреждениях очень высокая и составляет до 13 %.

Основным и существенным моментом в лечении больных является правильное определение сроков и последовательность хирургических вмешательств, которая направлена на устранение доминирующего повреждения. Только оптимальное и своевременное лечение оказывает существенное влияние на исход лечения.

В последнее десятилетие множественные переломы признаются как качественно новый вид повреждения с присущими ему специфическими изменениями во всех системах поврежденного организма и с развитием «травматической болезни». Соответственно, при решении лечебно-диагностических и организационных вопросов необходимо соблюдение определенных принципов.

Ограничение функциональных возможностей конечностей на определенный срок или их стойкая потеря при множественных перело-

№ 1 [март]

мах пагубно действуют на психику детей, превращая эту медицинскую проблему в социальную.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ За последние 9 лет в детское травматологическое отделение НИИТО МЗ Республики Узбекистан поступили 105 детей с множественными переломами и сочетанными травмами. У них было более 220 переломов сегментов конечностей. Отделить эти нозологические единицы не имело смысла, так как они почти всегда (от 67 % до 93,9 %) встречаются совместно и взаимно усугубляют течение болезни. Клинические проявления травматической болезни, в отличие от изолированных переломов, наступают быстрее.

Наибольшее число пострадавших детей — 94 (89,5 %) — дети от 7 до 14 лет. Мальчиков было 74,6 %, девочек - 25,4 %. У 66 детей (62,9 %) множественные переломы сочетались с черепно-мозговой травмой, а в 7 % — с повреждением внутренних органов (в основном ушибы, гематомы). У 61 пострадавшего (58,1 %) наблюдался травматиче-

23

ский шок, что свидетельствует о тяжелой травме (табл. 1).

Основную группу множественных переломов составили повреждения верхних конечностей (у 53 % пострадавших). Множественные переломы длинных костей сочетались с переломами костей таза и позвоночного столба у 17 больных, открытые повреждения одного или нескольких сегментов наблюдались у 13 пострадавших.

В состоянии травматического шока поступило 58,1 % детей. Тяжесть состояния у всех больных была обусловлена повреждением нижних конечностей с взаимным отягощением.

Картина травматического шока у детей значительно отличается от таковой у взрослых. С одинаковой вероятностью на фоне признаков недостаточности кровообращения наблюдались как психомоторное возбуждение, так и заторможенность. Характерной чертой травматического шока у детей является несоответствие между тяжестью повреждения, клиническим состоянием больного и «удовлетворительными» показателями гемодинамики.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исход лечения пострадавших с множественной травмой, особенно детей, определяется четкой организацией этапного лечения. Во всех случаях мы отдавали предпочтение одноэтапному окончательному ортопедическому лечению всех имеющихся повреждений. Все манипуляции произведены после выведения пострадавших детей из состояния травматического шока.

Консервативные методы лечения (закрытая репозиция, гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение) позволили у 64 больных (61 %) добиться удовлетворительного стояния отломков. При переломах костей обеих предплечий у 13 пострадавших произведена одномоментная ручная репозиция, наложены тыльные гипсовые шины. При переломах обоих бедренных костей, переломах костей обеих голеней, в первую очередь, проводили закрытую репозицию на одной из конечностей, где отломки были устойчивы к смещениям. В последующем накладывали гипсовую повязку (одностороннюю и тазобедренную при переломах бедра 23 больным, до средней трети бедра при переломах костей голени 34 больным). Лечение перелома другой конечности проводили либо методом постоянного скелетного вытяжения, либо путем наложения гипсовой повязки при переломах костей голени.

У детей, в отличие от взрослых, мы считаем возможным лечение переломов обоих бедер методом постоянного скелетного вытяжения. При этом необходимо добиваться восстановления оси конечности, устранения угловых и ротационных деформаций. При лечении симметричных переломов нижних конечностей необходимо учитывать, что они сопровождаются симметричным выпадением функции, при этом ранняя нагрузка может привести к вторичному смещению отломков, компрессии губчатых участков кости, раннему закрытию зон роста. При лечении повреждений сегментов нижних конечностей, в первую очередь, решается вопрос лечебной тактики проксимального сегмента, а затем лечение дисталь-

Таблица 1 Основные сочетания множественных повреждений длинных костей у детей

Локализация повреждений Число случаев

Оба предплечья 13

Плечо и предплечье на одноименной стороне 14

Плечо и предплечье на разных конечностях 9

Верхние и нижние конечности 19

Оба бедра 6

Обе голени 9

Бедро и голень на одноименной стороне 7

Бедро и голень на разных конечностях 6

Всего: 83

ного повреждения. При решении вопроса тактики лечения повреждения верхних конечностей, в первую очередь, репонируются и фиксируются переломы костей предплечья, а затем производится одномоментная репозиция и иммобилизация переломов плечевых костей.

У 7 пострадавших при переломах костей плеча и предплечья на одноименной стороне, после репозиции костей предплечья и наложения тыльной гипсовой повязки, методом выбора для лечения переломов плечевой кости явилась одномоментная репозиция и наложение гипсовой повязки, либо скелетное вытяжение. Переломы костей бедра и голени на одноименной стороне у 4 пострадавших лечили методом постоянного скелетного вытяжения. Трем больным после репозиции костей голени накладывали гипсовую повязку до коленного сустава, переломы бедренной кости лечили методом скелетного вытяжения.

При одновременных переломах верхней и нижней конечностей вначале производили закрытую репозицию отломков плечевой кости и костей предплечья, накладывали гипсовую повязку. Переломы бедренной кости и костей голени лечили методом постоянного скелетного вытяжения. 29 больным произведена одномоментная репозиция костных отломков с наложением гипсовой лангетной повязки. Мы считаем, что при данной патологии необходимо расширить показания к консервативным методам лечения, увеличивая процент допустимости смещений костных отломков. У этой группы больных получены хорошие результаты. У 12 пострадавших детей

использована система скелетного вытяжения.

Наш скромный опыт, а также опыт ряда авторов, свидетельствуют о том, что наличие множественных повреждений у детей не является показанием к расширенному применению металлоостеосинтеза, ввиду возможности повреждения зон роста, травмирования надкостницы, которая играет большую роль в сращении кости у детей.

Почти 86 % больных первичную фиксацию мы провели гипсовой повязкой (все переломы или какой-то один из них). В консервативное лечение входил и метод функционального скелетного вытяжения. Сочетание фиксации гипсовой повязкой и метода скелетного вытяжения использовалось у 45 больных. Это в основном больные с переломами нижних конечностей. Переход от консервативного лечения к оперативному всегда требует индивидуального подхода. Состояние многих больных после улучшения нуждается в продолжении консервативной терапии, так как процент допустимости смещения костных отломков при этом очень высок. Отдавая предпочтение оперативным методам лечения при множественных переломах у детей, можно нанести существенный вред растущему организму ребенка. Только с внедрением новых диагностических технологий и разработкой малотравматичных, адаптированных к детскому организму систем наружной фиксации, стали чаще применяться методы оперативного лечения.

Используемая нами тактика консервативного лечения при лечении множественных переломов сохраня-

ПОЛИТРАВМА

ется. Но в настоящее время в системе экстренной помощи все больше прибегаем к оперативным методам лечения. Оперативное лечение при множественных переломах провели 41 больному. Показаниями к превентивному остеосинтезу служили: открытые повреждения и сдавле-ния магистральных сосудов и нервов — 4 больных, внутри- и околосуставные повреждения костей со смещением — 5, трансметадиа-физарные переломы со смещением костных отломков — 34 (из них, с интерпозицией мягких тканей — у 21), нестабильные переломы обеих костей предплечья — 11 больных.

Большинство детей нуждались в экстренных реанимационных противошоковых мероприятиях и оперативных вмешательствах. Однако, из-за тяжести общих черепно-мозговых явлений и шока, оперативные вмешательства (кроме экстренных) часто откладывались до относительного улучшения общего состояния. Исключение составили дети с подозрениями на внутреннее кровотечение, урологическими, че-люстно-лицевыми, глазными и глубокими повреждениями головного мозга, так как с подобными повреждениями дети направлялись в соответствующие специализированные стационары, поэтому данных о других сочетанных травмах мы не имеем.

Ранний остеосинтез, применяемый многими клиниками у взрослых, неприемлем для детей, так как у последних компенсаторные возможности ограничены. Дополнительная травма, даже при хорошей анестезиологической подготовке, может оказаться губительной. Поэтому выжидательная тактика, применяемая у нас в клинике, вполне оправдана. Мы считаем, что после ликвидации острых явлений, через 7-14 суток, при необходимости можно выполнить отсроченный остеосинтез и восстановительное лечение.

У всех больных эти оперативные вмешательства проведены по строгим показаниям только после безуспешной попытки консервативного лечения (табл. 2).

Спице-стержневой остеосинтез с целью превентивной фиксации использован у 8 детей, при этом

достигнута только стабилизация отломков, а не их репозиция. У 13 детей метод использован для окончательной фиксации костных отломков. Внеочаговая фиксация спице-стержневыми аппаратами оказалась очень удобной для ухода за регионарными ранами и мобилизации конечности по мере надобности. Стержневая фиксация сокращает дни стационарного лечения, сокращает интраоперационное время, создает достаточно жесткую фиксацию костных отломков, уменьшает повреждающее действие спиц на мягкие ткани конечностей.

Сравнительно невысокое количество использования остеосинте-за при множественных переломах и сочетанных травмах связано с многими факторами. Сопоставляя полученные цифры от применения стержневого остеосинтеза с другими консервативными и оперативными методами лечения констатируем, что в отдаленном периоде количество деформаций значительно ниже. Кроме того, причины оставленных допустимых смешений трудно связать с примененной тактикой лечения костных повреждений. Внеочаговая стабилизация открытых переломов является фактором профилактики жировой эмболии, одним из мероприятий в борьбе с травматическим шоком, фактором, предупреждающим дальнейшее смещение. Для этого многими клиниками применяется тактика раннего остеосинтеза спице-стержне-выми фиксаторами. При поступлении подобных больных нами также использовались спице-стержневые аппараты для временной (предварительной) фиксации. Затем, после улучшения общего состояния и проведения контрольных снимков, проводилась коррекция стояния отломков. В случае неустранения смещений костных отломков или

при отсутствии стабильности следует перейти на другие виды фиксации. Такая тактика применялась нами и при сочетании множественных переломов с повреждениями органов грудной клетки и внутренних органов (после разных полостных операций). Неоправданное увеличение показаний раннего остеосинтеза длинных костей всегда чревато осложнениями, так как компенсаторные возможности детей чрезвычайно ограничены. Эти оперативные методы лечения должны выполняться по строгим показаниям. Часто даже манипуляции, выполненные стержневыми аппаратами, ведут к травматичности, так как не всегда возможно быстро репонировать отломки, даже под рентгеновским контролем. Иногда приходится прибегать к открытому доступу к месту перелома (превращая закрытый перелом в открытый), чтобы сопоставить костные отломки.

При сравнительной оценке раннего и отсроченного остеосинтеза в детском возрасте преимущество всегда отдавалось последнему. Поэтому только открытые переломы, высокоэнергетические переломы с явлениями сдавления мягких тканей (вторично отрытые) могут быть пролечены методом раннего остеосинтеза. Оправданием могут быть случаи несовместимости метода лечения гипсовой повязкой у больных, когда гипсовая повязка преграждает путь к диагностике и лечению внутриполостных повреждений, а также переломы всех четырех сегментов, когда наложенная гипсовая повязка ограничивает уход за больным. Во всех остальных случаях остеосинтез костей может быть осуществлен после улучшения общего состояния пострадавших детей. Наложенная гипсовая повязка хорошо фиксиру-

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств при множественных переломах

Виды операций Число больных

Интрамедулярный остеосинтез 9

Фиксации спицами и пластинами 2

Внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова 9

Внеочаговый остеосинтез спице-стержневыми фиксаторами 21

Всего: 41

ет костные отломки и не приводит к дополнительной агрессии.

Для определения оценки эффективности проведенного лечения мы воспользовались системой М.Э. Маттиса. На наш взгляд, система не отражает всю полноту клинической картины этой сложной категории больных детского возраста. И поэтому нам пришлось по отдельности определить оценку эффективности проведенного лечения.

При сочетании переломов бедра и голени оценка состояния до лечения составила: бедро — 29 баллов, голень — 27 баллов. Оценка состояния после лечения: бедро — 50 баллов, голень — 55. Таким образом, эффективность помощи при переломах бедра составила 33,7 %, при переломах голени — 45,3 %.

При сочетании переломов плечевой кости и костей предплечья оценка эффективности составила,

Литература:

соответствующим образом: плечо до лечения — 24 ± 1,1 балла, после лечения — 48 ± 0,5 баллова, при этом оценка эффективности составила 41,8 %. При переломах костей предплечья: до лечения — 25 ± 1,0 баллов, после лечения — 50 ±

0.8 баллов, оценка эффективности составила 57,1 %.

В целом оценка отдаленных результатов показала, что при множественных переломах у детей, по причинам большей устойчивости к механической травме и более высоких репаративных способностей, в большинстве случаев наступает полное анатомическое и функциональное восстановление повреждений.

ВЫВОДЫ:

1. Детский травматизм, по нашим данным, составляет от 17,2 % до 32,5 % от всех травм. Число

множественных переломов среди детского населения составило 8,5-10 %.

2.Консервативные методы лечения позволили добиться хороших результатов у 64 больных (61 %). Адаптированные стержневые наружные фиксаторы могут использоваться для превентивного метода остеосинтеза при множественных переломах костей у детей.

3.Вопросы раннего остеосинтеза даже малотравматичными системами наружной фиксации у детей требуют большой осторожности и индивидуального подхода. Использование их как противошокового метода при оказании интенсивной терапии требует дополнительных показаний. Иначе они могут быть использованы для отсроченного стабильного остеосинтеза.

1. Агаджанян, В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы /В.В. Агаджанян //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 5-8.

2. Алтунин, В.Ф. О фиксации костей при политравме /В.Ф. Алту-нин, В.М. Сергеев //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. - № 12. - С. 20-22.

3. Бердиев, Т. Множественные и сочетанные травмы у детей и её исходы /Т. Бердиев //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1990. - № 3. - С. 18-20.

4. Демьянов, В.М. Лечение множественных и сочетанных переломов костей /В.М. Демьянов, Г.М. Абелева //Вестник хирургии.

- 1990. - Т. 181, № 9. - С. 123-129.

5. Ерка, А.В. Новое в лечении сочетанных и множественных переломов костей у детей /А.В. Ерка //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1990. - С. 38-41.

6. Кузнечихин, Е.П. Множественная и сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей /Е.П. Кузнечихин, В.П. Немсадзе.

- М., 1999. - 336 с.

7. Синица, Н.С. Лечение политравмы у детей /Н.С. Синица, В.В. Агаджанян //Политравма. - 2009. - № 2. - С. 13-17.

8. Тер-Егиазаров, Г.М. Лечение множественных переломов длинных трубчатых костей у детей /Г.М. Тер-Егиазаров, А.Ф. Левицкий //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1982.

- № 9. - С. 21-24.

9. Шевченко, С.Д. Перспективы использования стержневых аппаратов внешней фиксации при политравме у детей /С.Д. Шевченко, С.А. Хмызов, А.В. Демченко //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1998. - № 2. - С. 60-64.

10. Яхьяев, Я.М. Множественная и сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей: клиника, диагностика и лечение (клиническое исследование) /Я.М. Яхьяев: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2007. - 22 с.

ПОЛИТРАВМА

Сведения об авторе: Information about author:

Ходжанов И.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой трав- Hodzhanov I.Y.; PhD, professor, head of department of traumatolo-

матологии, ортопедии, нейрохирургии и ВПХ Ташкентской медицин- gy, orthopedics, neurosurgery and military-field surgery, Tashkent Medi-

ской академии, ведущий научный сотрудник НИИТО МЗ Республика cal Academy, lead scientific researcher of Traumatology and Orthopedics

Узбекистан. Research Institute of The Ministry of Health, Uzbekistan.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Ходжанов И.Ю., ул Тараккиёт 78, Хамзинский район, Hodzhanov I.Y., Tarakkiyot st., 78, Khamza district, Tashkent, Trau-

г. Ташкент, matology and Orthopedics Research Institute of The Ministry of Health,

НИИ травматологии и ортопедии МЗ Республики Узбекистан Uzbekistan.

Тел.: 998973344421, 8 (371) 334-44-21, 8 (371) 23-36-01 Tel: 998973344421, 8 (371) 334-44-21, 8 (371) 23-36-01

Е-таН: xodjanov60@mail.ru E-mail: xodjanov60@mail.ru

т

№ 1[март] 2010