Чрескожная пункционная нефростомия в комплексе лечебных мероприятий у больных с осложненным уретеролитиазом

Чрескожная пункционная нефростомия в комплексе лечебных мероприятий у больных с осложненным уретеролитиазом

Возианов СА, Ладнюк Р.В., Мазурец В.А., Валерко ДА

Институт урологии НАМН Украины, Киев

Vosianov S.A., Ladnyuk R.V., Mazurets V.A., Valerko D.A.

Institute of urology of NAMS of Ukraine, Kiev

Percutaneous nephrostomy in the complex of curative measures for patients

with complicated ureterolitiasis

Резюме. На лечении в клинике Института урологии НАМН Украины находилось 62 больных с осложненным уретеролитиазом, которым в комплексе лечебных мероприятий была выполнена чрескожная пункционная нефростомия, позволившая ликвидировать явления обструкции у 100 % больных с обструкцией мочеточников камнями. У 56 больных камни мочеточников были удалены с помощью малоинвазивных методов лечения, 6 больным выполнена нефроуретерэктомия. Тяжелых осложнений уретеролитиаза (уросепсис, бактериемический шок) не наблюдали.

Ключевые слова: уретеролитиаз, осложнения, литотрипсия, чрескожная пункционная нефростомия.

Summary. On treatment in the clinic of Institute of urology of NАМS of Ukraine were 62 patients with complicated ureterolitiasis, which percutaneous nephrostomy was made in a complex with a treatment measures, that allowed to liquidate the phenomena of obstruction in 100 % cases with an obstruction ureters by stones. In 56 patients the stones of ureters were remoted by littleinvasion methods of treatment. To 6 patients a nephrureterectomy was executed. Heavy complications of ureterolitiasis, as an urosepsis or endotoxic shock, were not observed. Keywords: ureterolitiasis, complications, lithotripsy, percutaneоus nephrostomy

Уролитиаз относится к наиболее распространенным урологическим заболеваниям и является одной из важных проблем современной медицины, заболеваемость уролитиазом в мире постоянно растет [1, 3]. В структуре уро-литиаза уретеролитиаз (камни мочеточников) составляет от 43,8 до 54,6%. Хорошо известны такие опасные осложнения мочекаменной болезни, как уретероги-дронефроз, анурия, гнойный пиелонефрит, бактериемический шок, уросепсис, среди причин которых первое место по частоте занимают именно камни мочеточников [2]. Клинические симптомы уретеролитиаза чаще всего проявляются в наиболее трудоспособном возрасте - от 20 до 50 лет, в связи с чем лечение этого заболевания имеет важное социальное значение [7].

Фактор окклюзии верхних мочевых путей играет ведущую роль в возникновении тяжелых осложнений уретероли-тиаза из-за персистенции возбудителей в мочеполовом тракте, мочепузырно-мо-четочниковых, пиело-тубулярных, пиело-венозных рефлюксов [5].

В условиях современного лечения больных уретеролитиазом с применением относительно безопасных малоин-вазивных методов, к которым в первую очередь относится экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) и

контактная лазерная литотрипсия (КЛЛ), остается нерешенным вопрос об адекватном дренировании верхних мочевых путей перед вмешательством, в ходе последнего и в послеоперационном периоде. Адекватно дренировать почку с помощью стента в условиях острой окклюзии мочеточника удается лишь в 39,7% случаев [6, 8].

При камнях мочеточников больших размеров, при продолжительном пребывании камней в мочеточнике с пери-уретеритом может быть осуществлено дренирование верхних мочевых путей с помощью чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС). Большие размеры камней (от 10 мм), локализация их в средней трети мочеточника, продолжительное время стояния камня в мочеточнике значительно ухудшают дезинтеграцию и эффективность ЭУВЛ, приводят к увеличению количества необходимых сеансов литотрипсии, обусловливают более продолжительную обструкцию верхних мочевых путей [7, 11, 13].

В ходе продолжительного проведения КЛЛ при камнях больших размеров или вклиненных камнях существует угроза развития обострения хронического пиелонефрита вследствие поступления большого количества ирригационной жидкости в полостную систему почки, повышения давления в ней и возникновения пиело-ренальних рефлюксов [4, 10, 12].

Цель исследования - изучение эффективности чрескожной пункционной нефростомии в лечении больных осложненным уретеролитиазом с использованием экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и контактной лазерной литотрипсии.

Материалы и методы Проведен клинический анализ 62 случаев лечения больных осложненным уре-теролитиазом, которые были пролечены с применением ЧПНС в условиях клиники Института урологии НАМН Украины в период с 2001 по 2012 г. Диагностика уре-теролитиаза базировалась на жалобах больного, данных анамнеза, результатах лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных и ультразвуковых методов обследования.

Среди больных было 34

В исследуемой группе 35 камней (48,6%) локализовались в верхней трети мочеточника, 8 (11,1%) - в средней трети мочеточника, 29 (40,3%) - в нижней трети мочеточника. Камни обоих мочеточников были у 11 (17,7%) пациентов, у 2 пациентов (3,2%) были камни мочеточника единственной почки. Размер камня в группе в среднем составил 14,7±0,8 мм в диаметре. Срок пребывания камня в мочеточ-

Таблиц^ Варианты выполнения ЧПНС и ее осложнения, результаты лечения

Показатель Количество, абс.

ЧПНС первым этапом 54

ЧПНС вторым этапом 8

ЧПНС с обеих сторон 4

Осложнения ЧПНС: - кровотечение из нефростомического канала - миграция нефростомического дренажа - обтурация дренажа солями 1

Полная фрагментация камней 50

Отсутствие фрагментации камней 2

Открытое удаление камня 4

Отхождение осколков после литотрипсии: - самостоятельное - уретеролитоэкстракция - баллонная дилатация мочеточника - ретроградная миграция осколков 48

Среднее количество сеансов ЭУВЛ на 1 больного 2,3±0,23

нике до проведения лечения составлял в среднем 45±7,7 суток.

У 28 больных (45,3%) уретеролитиаз был осложнен острым пиелонефритом или обострением хронического пиелонефрита, у 24 больных (38,7%) - хроническим пиелонефритом в фазе латентного воспаления, у всех пациентов был диагностирован уретерогидронефроз. Почечная недостаточность имела место у 20 пациентов (32,4%), анурия - у 4 (6,5%).

Для выполнения ЭУВЛ использовались аппараты «Siemens multiline litostar» на урологическом столе «Hydragust» и «Siemens modularis variostar». Вмешательства выполнялись под внутривенным наркозом. Для выполнения КЛЛ использовался аппарат «Dornier Medilas H 20», в котором используется энергия гольмиевого лазера. Вмешательства выполнялись под спинномозговой анестезией или под внутривенным наркозом. ЧПНС выполняли с помощью ультразвуковой навигации с использованием ультразвукового сканера «Aloka 650» с пункционной насадкой под местной анестезией.

Статистическую обработку экспериментальных данных, формирование баз данных, их модификацию проводили с помощью программы Statistica 6, Excel CS4. Данные, касающиеся средних величин, приведены в виде M±m, где М -средняя арифметическая выборочной совокупности, m - средняя ошибка средней арифметической.

Результаты и обсуждение

У 54 больных (87%) ЧПНС выполняли первым этапом с целью устранения активного воспалительного процесса в почках, ликвидации явлений уретерогидронефроза и острой почечной недостаточности, у 8 пациентов (13%) ЧПНС была выполнена после ЭУВЛ или КЛЛ по поводу обострения воспалительного процесса или развития урете-рогидронефроза на фоне плохой динамики отхождения осколков. У 4 больных (8,6%) ЧПНС была выполнена с обеих сторон в связи с наличием двустороннего осложненного уретеролитиаза. При выполнении ЧПНС первым этапом до начала лечения методами ЭУВЛ или КЛЛ проходило в среднем 7 суток. У 6 пациентов (9,6%) ЧПНС предшествовала неудачная попытка стентирования почки мочеточниковым стентом.

У 50 больных (89,2% случаев) была достигнута полная фрагментация камней. У 4 больных возникла необходимость в выполнении открытого оперативного вмешательства для удаления камней. У 2 пациентов фрагментация камней не была достигнута, и пациенты были выписаны с функционирующей нефростомой.

6 больным после выполнения ЧПНС была выполнена нефроуретерэктомия в связи с продолжительным отсутствием функционирования почки на фоне терминального гидронефроза (5 чел.) и вторичного нефросклероза (1 чел.). Функционирующая нефростома в 15 случаях дала возможность выполнить антеградную пиелоуретерографию при сомнительной проходимости мочеточника в процессе отхождения осколков, во время диагностики уровня обтурации мочеточника рентгенонегативными камнями, при проведении ЭУВЛ рентгенонегативных камней мочеточников. Результаты лечения представлены в таблице.

Для фрагментации камней было проведено от 1 до 8 сеансов ЭУВЛ, в среднем 2,3±0,23 сеанса на 1 больного. Фрагменты камней у 48 больных отошли самостоятельно, у 1 больного выполнена баллонная дилатация мочеточника, у 1 - уретеролитоэкстракция. Уменьшение внутрилоханочного давления после ЧПНС приводило к уменьшению диаметра мочеточника выше камня, вследствие чего ретроградная миграция осколков наблюдалось лишь в 2 (3,6%) случаях. Тяжелых инфекционных осложнений уретеролитиа-за (бактериемический шок, уросепсис) в данной группе не зафиксировано, хотя по данным литературы эти осложнения в процессе лечения встречаются у 4% больных осложненным уретеролитиазом [9].

Все пациенты в удовлетворительном состоянии были выписаны под наблюде-

ние уролога поликлиники, у 37 больных нефростомы изъяты до выписки из стационара, у 25 больных - при последующих госпитализациях. В ходе лечения у 2 больных (3%) зафиксировано самостоятельное отхождение нефростомических дренажей, которое в 1 случае побудило к повторной ЧПНС, в 1 случае (1,5%) наблюдалась обтурация нефростомиче-ского дренажа солями, также в 1 случае (1,5%) при выполнении ЧПНС отмечено профузное кровотечение из нефросто-мического канала, которое было остановлено консервативно, а в дальнейшем выполнена повторная ЧПНС.

В исследуемую группу попали больные с преимущественно тяжелым или средне-тяжелым течением заболевания. Для конкрементов мочеточников этих пациентов были характерны сравнительно большие размеры и продолжительный период стояния в мочеточнике до начала лечения. Были выявлены такие показания для проведения ЧПНС, как почечная недостаточность, анурия, активный воспалительный процесс в почке при невозможности ее стентирования, активный воспалительный процесс в почке при вклиненных камнях больших размеров, которые продолжительное время находятся в просвете мочеточника, выраженный уретерогидронефроз при сомнительной функциональной способности почки, тяжелое состояние больных, которые нуждались в срочном дренировании верхних мочевых путей.

№4^ 2013

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |77

Выполнение ЧПНС первым этапом дало возможность ликвидировать явления обструкции у 100% пациентов, обеспечить проведение качественной предоперационной подготовки больных осложненным уретеролитиазом, выявить больных с отсутствием функциональной способности гидронефротически-транс-формированной почки, у которых удаление камней мочеточников не имело смысла. Функционирующая нефростома в послеоперационном периоде во время от-хождения осколков камней предупреждала обострение воспалительного процесса и надежно обеспечивала отток мочи.

Выводы:

1. Чрескожная пункционная нефро-стомия (ЧПНС) позволила ликвидировать явления обструкции верхних мочевых путей у 100% больных.

2. Выполнение ЧПНС первым этапом при лечении больных осложненным уре-теролитиазом с камнями больших разме-

ров позволяет эффективно ликвидировать активный воспалительный процесс в верхних мочевых путях, предотвращает развитие таких осложнений уретеро-литиаза, как бактериемический шок и уросепсис, предупреждает ретроградную миграцию камней мочеточников при литотрипсии, дает возможность выявить больных с отсутствием функциональной способности гидронефротически-транс-формированной почки, у которых удаление камней мочеточников не имеет смысла.

3. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и контактная лазерная литотрипсия в сочетании с ЧПНС при осложненном уретеролитиазе - безопасные и высокоэффективные методы фрагментации камней мочеточников больших размеров и вклиненных камней, которые находятся в просвете мочеточника на протяжении длительного времени.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Аполихин О.И., Сивков А.В., БешлиевД.А. и др. // Экперим. и клин. урология. - 2010. - №1. - С.4-11.

2. Боржiевський А.Ц, Возiанов С.О. Уретеролтаз (уролопчн аспекти). - Л^в, 2007. - 264 с.

3. Возiанов О.Ф., Пасечшков С.П., Сайдакова Н.О., Дмитришин С.П. // Здоровье мужчины. - 2010. -№ 2 (33). - С.17-24.

4. Возiанов О.Ф., Пасечшков С.П, Андреев А.О. // Уролопя. - 1998. - №2. - С.3-7.

5. Лопаткин Н.А. Яненко Э.К., Румянцев В.Б. и др.// Урология и нефрология. - 1999. - №1 - С.5-8.

6. Морозов А.В., Варенцов Г.И. // Урология и нефрология. - 1981. - №1. - С.56-58.

7. Тиктинский О.Л, Александров В.П. Мочекаменная болезнь. - СПб., 2000. - 384 с.

8. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Румянцев А.А. // Урология. - 2011. - №2. - С.3-7.

9. Шило В.М., Черненко Д.В. // УкраУна. Здоров'я наци. - 2012. - №3. - С.284-293.

10. Leijte J., Oddens J., Lock T// J. Endourol. - 2008. -V22. - №2. - P.257-260.

11. Seitz Ch, Fajkovic H, Remzi M. (et al.) // Eur. Urology. - 2006. - V49. - P.1099-1106.

12. Shao V, Zhuo J., Sun X. (at al.) // Urol. Res. -2008. - V.36. № 5 - P.259-263.

13. Skolarikos A., Mitsogiannis H, Deleveliatis C. // Acch. Hal. Urol.Androl - 2010. - V17. - P.56-63.

Поступила 26.03.2013 г.

Роль трансректального ультразвукового исследования в диагностике рака мочевого пузыря

Имамвердиев С.Б., Гасымов Э.Д., Эфендиев Э.Н.

Азербайджанский медицинский университет, Баку

Imamverdiyev S.B., Qasimov E.D., Efendiyev E.N.

Azerbaijan Medical University, Baku

The role of the transrectal ultrasonic examination in the evaluation of bladder cancer

Резюме. Представлена оценка роли трансабдоминального и трансректального УЗИ в диагностике рака мочевого пузыря (РМП). В исследование вошли 110 больных (92 мужчины и 18 женщин) с РМП в возрасте от 29 до 81 года. Правильно установить диагноз и степень инвазии опухоли методом ТРУЗИ удалось в 90,9% случаев; методом трансабдоминального УЗИ - 89,4%; КТ - 90%; МРТ - в 92,9% случаев. У 66 больных были проведены органосохраняющие, 36 - органоуносящие операции. Сделан вывод, что в диагностике опухолей области шейки, верхушки или передней стенки мочевого пузыря метод ТРУЗИ незаменим.

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование.

Summary. This article is devoted to an assessment of a role of ultrasonic examination, for evaluation of bladder cancer. 110 patients (92 men was, 18 women) with bladder cancer are included in research. The age of patients was from 29 to 81 year. It is correct to establish the diagnosis and degree of tumor invasion wtth transrectal ultrasound in 90.9% cases, with abdominal ultrasound in 89.4%, with CT - in 90%, with MRI - in 92.9% cases. For 66 (60%) patients we performed organ-preserving operations, for 36 (36,8%) were performed cystectomy. In the evaluation of tumors of a neck, a top or a forward wall of urinary bladder the method of transrectal ultrasound is irreplaceable and has to be applied more widely in daily practice. Keywords: bladder cancer, abdominal and transrectal ultrasonic examination.

Рак мочевого пузыря [РМП], по данным проведенных в России исследований, составляет 2,4% от всех злокачественных заболеваний и находится на 8-м месте в структуре онкозаболеваний у мужчин и на 18-м - у женщин [1, 2]. Эти статистические данные совпадают с мировыми. Ежегодно из популяции 100 тыс. человек у 10-15 обнаруживается

РМП, что говорит о тенденции к росту заболеваемости [3-5]. В структуре онкологических заболеваний органов мочеполовой системы РМП занимает 2-е место, по причинам смерти - 3-е [6]. Несмотря на рост заболеваемости, ранняя диагностика рака мочевого пузыря, определение степени инвазии опухоли и выбор тактики оперативного лечения остаются на недо-

статочно высоком уровне. В результате, составляя 2,5-3% от всех онкологических заболеваний, лишь в 40% случаев РМП диагностируется на ранней стадии [7]. Поэтому диагностику РМП следует считать не только медицинской, но и социально-экономической проблемой [8].

Актуальность проводимых в этой области исследований определяется не-