Современная тактика лечения эхинококкоза печени

применение методов озонотерапии и снижение внутрипросветного давления в желудке позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений с 21,2% до 16,5% и летальности с 9,4% до 4,9%, тем самым улучшить непосредственные результаты лечения больных с ПГДЯ.

Отдалённые результаты оценивалисьспустя 3 года после операции у 118 больных контрольной иу 64 - основной группы. При оценке частоты рецидивов язвенной болезни выявлено, что достаточно высокой оказалось у больных контрольной группы -17,8±3,5%, а в основной - лишь у 4,7±2,6% больных. 48 (75,0±5,4%) больных основной группы продолжают прежнюю трудовую деятельность и вынуждены сменить работу или перейти на инвалидность —14(21,9±5,1%), что намного реже, нежели это отмечалосьу больных контрольной группы, где 70 (59,3±4,5%) и 35 (29,7±4,9%) соответственно. Эти результаты с учетом частоты рецидивов заболевания, трудовой деятельности больных и т.п. находят полное подтверждение в ракурсе оценки отдалённых исходов.

Общую оценку операций проводили по видоизмененной в клинике шкале Visick. Хорошие результаты в основной группе выявлены у 75,0 ± 5,4%, а в контрольной - у 59,3 ± 4,5 % больных. Число больных с удовлетворительными результатами в обеих группах были одинаковы (в основной группе 15,6 ± 4,5%, в контрольной -18,6 ± 3,5%) . Количество неудовлетворительных результатов в основной группе по сравнениюс контрольной в 2,4 раза меньше (в основной группе 9,4 ± 3,6%, в контрольной -22,0± 3,8%).

При этом выявлено, достоверное увеличение числа хороших результатов в основной группе с 59,3% до 75% и существенное снижение числа неудовлетворительных с22,0% до 9,4%. Согласно критерию Х2 такоеулучшение результатовтакжедостоверно: Х2=5.,57(р<5,57).

В результате выбора вида оперативного вмешательства достигнута возможность обеспечения патогенетического подхода в лечении больных с ПГДЯ путем уменьшения сроков реабилитации на 7,8% и частоты рецидивов заболевания в 3,8 раза, тем самым увеличитьчислохороших результатов на 16% и снизить количество неудовлетворительных результатов на 12,6%.

Таким образом, оптимальный выбор объема оперативного вмешательства, основанный на прогностических критериях, и превентивная коррекция негативных факторов риска способствуют снижению уровня послеоперационных осложнений и летальности, также в отдаленном периоде уменьшает сроки реабилитации и частоту рецидивов заболевания у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами.

ОРДАБЕКОВ С.О., ОРДАБЕКОВ Е.С.

СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Жамбылская областная больница и городская больница №1 г.Тараз, Республика Казахстан

Эхинококкоз - это опасное природно-очаговое паразитарное заболевание домашних животных и людей, встречающееся спорадически и эндемически. Кэндемичным по эхинококкозу регионам относятся и южные области Казахстана. Эхинококкоз включен ВОЗ в список болезней, требующих радикального искоренения. Проблема эхинококкоза остается актуальной, поскольку заболевание достаточно распространено, а вопросы лечения остаются дискутабельными. Среди поражений эхинококкозом различных органов и тканей частота поражения печени составляет44-84 %[1,2,10].

В отделенияххирургииЖамбылской областной больницы и городской больницы №1 г.Тараз с 1997 по 2010 г оперировано 483 больных эхинококкозом, у 327 из них диагностирован эхинококкоз печени (ЭП). Трудности эффективного хирургического лечения обусловлены отсутствием общепризнанного оптимального варианта лечения в зависимости от локализации кисты, состояния фиброзной капсулы, а также отсутствием единого взгляда на методики обработки фиброзноголожа после унесения кисты [3,4]. Совершенствование современных методов диагностики и внедрение новых высокотехнологических способовхирургическоголечения не дало ожидаемыхрезультатов. Средихирургов нетединого мнения об объеме операций при эхинококкозе печени, осложненного поражением желчных протоков.

По-прежнему частыми остаются послеоперационные осложнения в виде сохранения остаточных полостей, их нагноения, развития холангита, длительного желчеистечения, нередко с формированием наружного желчного свища и рецидива заболевания [5]. Главной причиной развития этих осложнений является неадекватная обработка фиброзной капсулы кисты и ее капитонаж. Для повышения эффективности этих ключевых этапов операции очень важно пред- и интраоперационное выявление желчных протоков, открывающихся в полость кисты [6,7].

Цель исследования - определение способа улучшения непосредственных результатов хирургическоголечения эхинококкоза печени, разработка наиболее рациональнойтактикихирургического

„ , _I I „„ _______ ^^ Батыс Казакстан медицина журналы №3(31)2011 ж. 31

Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _____!_

лечения.

Материалы и методы. В основу работы положен анализ историй болезни 327 больных. В основную группу вошли 152 пациента. Среди них 85 женщин и 67 мужчин. Поражение правой доли было выявлено у 102 пациентов, левой - у 14, поражение обеих долей у 11 пациентов, у 24 пациентов было сочетанное поражение печени и других органов. Показания к операции и выбор оптимального доступа у них производились с учетом локализации кисты, характера осложнений. Выбор доступа зависел от топического расположения кисты. Прилокализации кист во втором и третьем сегментах эхинококкэктомию осуществляли из верхнесрединного доступа (28), при поражении первого, четвертого, пятого, шестого сегментов - из подреберного (84). Гигантские кисты, множественные кисты обеихдолей печени в 9 случаях потребовали широкой срединной лапаротомии. Алгоритм диагностики включал в себя клинико-лабораторные обследования, ультразвуковое исследование печени, компьютерную томографию, рентгенографию грудной клетки, ЭРПХГ. Данный комплекс обследований позволял получить точную сегментарную локализацию кист, их размеры, количество и признаки осложненного течения болезни, такие, как механическая желтуха, нагноение кисты, связь кисты с желчными протоками и прорыв кисты в билиарную систему В сложных диагностических случаях с целью дифференциальной диагностики эхинококкоза и рака печени 3 больным было проведено ангиографическое исследование. Только полученная в полном объеме информация позволяла решить тактические вопросы предстоящего хирургического вмешательства.

В группе сравнения - 175 больных. Из них 103 женщины, 72 мужчины. В данной группе поражение правой доли было у 126 пациентов, левой - у 22, поражение обеих долей - у 12 пациентов, сочетанное поражение печени и других органов в 15 случаях. Основной оперативный доступ в данной группе пациентов - правый подреберный, ЭРХПГ с целью дообследования выполнялся лишь при наличии желтухи.

Результаты исследования. Ключевым моментом, позволяющим снизить вероятность развития послеоперационных осложнений, считаем определение наиболее рационального хирургического доступа и своевременное выявление цистобилиарных свищей (ЦБ С).

Одним из самых тяжелых осложнений ЭП является прорыв содержимого кисты в желчные протоки, оно встречается в 6-63% наблюдений [2,8,9,10,11]. Согласно нашему исследованию, данное осложнение имело место у 73 человек, что составило 22,3%. Клиническая картина попадания содержимого эхинококковой кисты в желчные протоки обусловлена диаметром ЦБ С и уровнем его прорыва в билиарный тракт В зависимости от выраженности клинической картины выделяем три степени проявления ЦБ С. Первая степень диагностирована у 22 больных (6,7%) с выраженной механической желтухой и холангитом, которые возникли вследствие прорыва содержимого кисты в крупные долевые печеночные протоки. У всех больных этой группы выявлены признаки печеночной недостаточности с выраженной интоксикацией, болевым синдромом, ознобом, гипертермией.

Вторая степень выявлена у 23 пациентов (7%). У данной группы больных преобладали симптомы воспаления, обусловленные образованием ЦБ С с сегментарным протоком, нагноением эхинококковой кисты, развитием холангиогенных абсцессов.

К третьей степени нами отнесены 28 больных (8,6%), у которых не было клинических проявлений сообщения эхинококковой кисты с желчными протоками, что объяснялось малым размером перфоративного отверстия (не более 1,5 мм) и, как правило, сохранением целостности хитиновых оболочек.

В основной группе было 29 больных с различной степенью проявлений прорыва кисты (8 больных с выраженной механической желтухой и холангитом, 11 больных с воспалительными проявлениями ЦБСи 10 больныхслегкой клиникой этого осложнения).

Диагностический алгоритм у больных этой группы включал в себя клинико-лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и эндоскопические методы обследования. Особое место имели УЗИ и компьютерная томография, уточняющие локализацию, размеры, характер содержимого кисты, ее отношение к окружающим органам, крупным сосудам и протокам печени. ЭРПХГ использовали у всех больных, при этом у 25 человек ЦБ С выявлен до операции.

У больных основной группы тактика и объем лечебных мероприятий зависел от степени поражения желчных протоков. Для лечения больных с первой степенью связи с желчными протоками применяем трехэтапную тактику проведения лечебных мероприятий. Первый (дооперационный) этап включает в себя методы, направленные на декомпрессию билиарного тракта и лечение острого холангита. Всем больным после ЭРПХГвыполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), иу 7 из нихудалось извлечь фрагменты хитиновой оболочки из общего желчного протока. А 6 больным после ЭПСТ и удаления хитиновых оболочек выполняли назобилиарноедренирование желчных путей с осуществлением санации желчных протоков и введением антибиотиков.

Второй этап лечения - открытое оперативное вмешательство с определением наиболее рационального доступа, обеспечивающего оптимальную обработку полости кисты. На основных этапах операции (торако-френолапаротомия, лапаротомия, цистотомия, иссечение фиброзной капсулы, гемо и холестаз) использовали электрокоагуляцию.

32 Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. / ' '

__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.

Увсех 22 больныхбыла произведена эхинококкэктомия. Для антипаразитарной и антибактериальной обработки полости кисты использовали 80 - 100% глицерин или 3 % раствор перекиси водорода. Наш опыт, а такжелитературные данные показывают, что глицерин или раствор перекиси водорода оказывают быстрое губительное действие не только на протосколексы, но и на ацефалоцисты гидатидозного эхинококка, при этом оболочки живых эхинококковых кист непроницаемы для этих веществ, что исключает ихтоксическое воздействие на организм. Свищевое отверстие ушивали со стороны фиброзной капсулы атравматическим шовным материалом. С целью максимального уменьшения остаточной полости иссекали фиброзную капсулу по границе с неизмененной тканью печени с последующим ее капитонажем или ушиванием с подворачиванием стенки кисты в ее полость. Капитонаж остаточной полости осуществлялся преимущественно вертикальными кисетными швами, позволяющими равномерно сблизитьстенки фиброзной капсулы, не препятствуя отделению экссудата.

Швы накладывались несколькими рядами, вдоль печеночных протоков по стенке фиброзной капсулы додна и по противоположной стороневобратном направлениидозакрытияостаточной полости.

У 2 больныхспризнаками нагноения полости кисты была произведена открытая эхинококкэктомия, у 2 полузакрытая с капитонажем остаточной полости на тонком дренаже, остальным больным была выполненазакрытая эхинококкэктомия сдренированием брюшной полости.

У 8 пациентов эхинококкэктомия была дополнена дренированием билиарного тракта, учитывая выраженные явления холангита. Дренирование холедоха по Вишневскому выполнено у 4 больных, по Керу - у 2 больных, отдельноедренирование правого и левого печеночных протокову 2 больных.

Третьим этапом лечения являлась медикаментозная коррекция в послеоперационном периоде, направленная на коррекциюгипербилирубинемиии, бактериальных осложнений.

Больным со второй степенью цистобилиарных свищей при наличии холангиогенных абсцессов и нагноения эхинококковой кисты производилась открытая (16) и полузакрытая (7) эхинококкэктомия с вскрытием и дренированием холангиогенных абсцессов (2), лечение производилось в один этап, как и у больных с третьей степенью проявления ЦБ С. В последние годы, кроме перечисленных методов диагностики поражений желчных протоков при ЭП, стали использовать метод хроматической интраоперационной визуализации цистобилиарных свищей путем пункционного введения в билиарный тракт водного раствора метиленовой синьки, что позволило у 5 больных обнаружить мелкие (диаметром до 1,5 мм) цистобилиарные свищи во время операции.

Обсуждение. Итак, больным со второй и третьей степенью ЦБ С производилось одноэтапное лечение, котороезаключалосьво вскрытии, санации и антипаразитарной обработке остаточной полости, ликвидации желчного свища со стороны фиброзной капсулы методом электрокоагуляции или ушивания атравматическим шовным материалом иликвидации остаточной полости.

При длительном желчеистечении в послеоперационном периоде (более 5 суток), которое отмечено у 6 больных основной группы, выполняли ПСТ, на фоне чего желчеистечение прекратилось на 6-7сутки. В основной группе у 107 больных эхинококкоз был неосложненный, им были выполнены закрытые эхинококкэктомии (89), изних 5 лапароскопически, резекция печени (1 ), идеальная эхинококкэктомия (8), у 14 полузакрытая эхинококкэктомия. Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 27 больных (17,76%). Среди больных основной группы поступили и лечились с рецидивными кистами 29 пациентов (23,01%). У10 больныхбыли диагностированы редкие осложнения ЭП в виде прорыва кисты в брюшную и плевральную полости, некроза диафрагмы и др. (табл.1). Летальный исход зафиксирован у трех пациентов основной группы, что составило 1,97%. Из 175 больных ЭП группы сравнения отмечено 64 случая осложненного течения (36, 6%). У 87 из них была выполнена закрытая эхинококкэктомия, у 17 -полузакрытая и у 71 пациента - открытая эхинококкэктомия. С рецидивными кистами поступили 46 человек(26,28%). Летальность в группе сравнения -4 человека, что составило 2,28%.

При анализе выявлено, что развитие послеоперационных осложнений в виде остаточных полостей, длительного желчеистечения связано, в первую очередь, с неадекватностью оперативного доступа, неэффективным капитонажем и неполной ревизией полости кисты. Совершенствование методов диагностики и хирургической тактики позволило нам снизить количество послеоперационных осложнений в виде остаточных полостей на 10,24 %.

Заключение. Таким образом, проблема профилактики развития осложнений после эхинококкэктомии может быть решена путем полноценной дооперационной диагностики, включающей в себя полный комплекс клинического, лабораторного и инструментального обследований. Выбор наиболее рационального хирургического доступа у каждого больного позволяет выполнитьтщательный визуальный контроль, уточнить конфигурацию кисты, ее связь с протоками и ликвидировать их. Надежный капитонаж (ликвидация) остаточной полости вертикальными швами и декомпрессия путем эндоскопической папиллосфинктеротомии в до- или послеоперационном периоде позволяет добиться полноценного выздоровления больных.

Список литературы:

1. Ахмедов РМ., Очилов У.Б., Мирходжаев И.А., Маклиев В.Ю. Лечение эхинококкоза печени // Анналы

хирур. гепатологии.-2002.-Т. 7.-№1 .-С. 35-38.

2. Мовчун А.А., Абдуллаев А.Г., Агаев Р.М., Мовчун В.А Диагностика поражений желчных протоков при

„ , _I I „„ _________Батыс Казакстан медицина журналы №3(31)2011 ж. 33

Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _____!_

эхинококкозе печени // Хирургия.-2004.-№2.-С. 28-32.

3. Журавлев В.А. Гидатидный эхинококкоз печени. Вопросы хирургическоголечения //Хирургия.-2004. - № 4.-С. 51-54.

4. Агаев, РМ. Хирургическоелечение эхинококкоза печени и его осложнений //Хирургия.-2001.-№2. -С. 32-36.

5 Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Кахаров М.А. и др. Эволюция методов хирургического лечения эхинококкоза печени // Анналы хирур. гепатологии. -2002. - № 7.- С. 18-22.

6. Курбонов К.М., Касымов Х.С. Диагностика и лечение эхинококкоза печени с поражением желчных протоков//Анналы хирур. гепатологии. -2006. -Т. 11.- № 2.-С. 20-23.

7. Rabchev, J. Metods of detecting cystbiliary fistulas in liver echinococcosis / J. Rabchev, A. Ilieva // XX International Congress of Hydatidology. Kushadasi, Turkey.-2001.- Р 116.

8. Абдуллаев А.Г., Агаев РМ. Лечебная тактика при послеоперационных осложнениях у больных эхинококкозом печениспоражениемжелчных протоков.-Хирургия.-2006.-№7.-С. 21-24.

9. А.В. Вахидов, Ф.А. Ильхамов, Л.П. Струсский, Т.С. Азатьян Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненного цистобилиарным свищом/// Хирургия.-1998.-№ 5.-С. 15-17.

10 . ОрдабековС . О . , АкшулаковС . К. , КулакеевО . К . Эхинококкозчеловека . Алматы . 2009. 524 с .

11. Surgical treatment of echinococcosis of the liver/W. Uhl, H. Loffler,A. Zimemerman et al.//Swiss Surg. -1999. - № 5.- Р126-132.

ОРДАБЕКОВ С.О., ОРДАБЕКОВ Е.О., НИЯЗАЛИЕВА Ф.А.

ОБ ОСОБЕНОСТЯХ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СПИД-БОЛЬНЫМ и ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ

Жамбылская областная больница, больница скорой медицинской помощи и областной центр по профилактике и борьбе со СПИД-ом, г Тараз, Республика Казахстан

В настоящее время все большее внимание общественности привлекает проблема СПИДа, названного в народе "чумой ХХ века". Медицинским работникам, которым по долгу службы приходится сталкиваться с этой категорией больных людей, необходимо так организовать им медицинскую помощь, чтобы болезнь не передавалась другим пациентам и медицинскому персоналу Публикации последних лет свидетельствуют, что многие страны уже накопили определенный опыт по организации медицинской помощикэтим пациентам.

По литературным данным, официально СПИД был зарегистрирован в США в 1981 году, в 1983 году было доказано, что вызывается он неизвестным ранее человеческим лимфотропным вирусом, относящимся к семейству ретровирусов. Название его образовано от названия уникального фермента, наличием которого в своем составе эти вирусы отличаются от всех ранее известных. Этот фермент -обратная транскриптаза, или ревертаза. Открытие это свидетельствует о том, что генетическая информация передается не только по классической схеме ДНК - РНК - белок, но и путем обратной транскрипции от РНКкДНК.

Возбудителя СПИДа впервые выделил в 1983 году сотрудник Института Пастера (Франция) профессор Л. Монтанье из культивированных в системе in vitro Т-лимфоцитов больного с лимфаденопатией, он был назван вирусом, ассоциированным с лимфаденопатией. В 1984 году американский исследователь Р Галло в Национальном институте рака от больного СПИДом выделил вирус, получивший название вирус Т-лейкоза человека III. Открываемые агенты получили самые разные названия. Вторая международная конференция по проблеме СПИДа (Париж, июнь 1986г.) рекомендовала название "вирус иммунодефицита человека" (ВИЧ) [11].

На сегодняшний день СПИД принял характер пандемии, охватившей почти все страны мира. СПИД распространяется с особой интенсивностью. Так, например, если в 1987 г он был зарегистрирован в 124 странах, в 1988 г- в 144-х, к 1999 г - в 181 стране [11]. В настоящее время в мире зарегистрировано более 53,6 млн. инфицированных, из них 18,8 млн. умерли. Ежегодно 16 тыс. человек инфицируются ВИЧ. Прогнозы по СПИДу пока неблагоприятны.

В мире более 2% больных СПИДом - дети до 13 лет. На перинатальную передачу вируса приходится 80% заражения детей, 12% заражены при гемотрансфузиях, 8% - при ранних половых контактах [2]. Несмотря налечение, СПИДудетей быстро прогрессируети неминуемо приводит ихксмерти.

Ежедневно число инфицированных ВИЧ возрастает на 8,5 тыс., из которых около 1 тыс.-дети. За 15 летпослеобнаружения ВИЧ умерли отнего 6 млн. человек (данные на 1995 г), атолькоза 1996 г -1,5 млн.

34 Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. / ' '

__/ Медицинскии журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.