Современные методы диагностики в оценке течения воспалительных и дистрофических заболеваний глаз

УДК 617.7-07

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ

И.Е. Панова*, О.Н. Авдеева**, Э.Р. Садретдинова**,

Н.Г. Варнавская***, М.Ю. Прокопьева**, Е.М. Ермак**

*Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, **Областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн, ***Областной противотуберкулезный диспансер, г. Челябинск

На основе мониторинга больных с токсоплазмозным увеитом и возрастной макулярной дегенерацией (ВМД), протекающей в форме мягких друз, произведена качественная и количественная оценка ультраструктурных изменений сетчатки на фоне консервативного лечения хориоретиннита и проведения субпороговой лазерной коагуляции друз. Выявлены осложнения и особенности рецидивирующего течения токсоплазмозного хориоретинита и характеристики резорбции мягких друз при ВМД с помощью метода оптической когерентной томографии. Исследованы особенности изменения локальной гемодинамики на фоне воспалительных и дистрофических заболеваний глаз с помощью ультразвуковой допплерографии.

Ключевые слова: оптическая когерентная томография, ультразвуковая допплерография, токсоплазмозный хориоретинит, мягкие друзы.

Актуальность. В настоящее время в диагностике офтальмологических заболеваний активно используются современные неинвазивные высокотехнологичные методы - комплексное ультразвуковое исследование, включающее серошкальное сканирование и ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), а также оптическая когерентная томография (ОКТ).

Оптическая когерентная томография сетчатки является одним из перспективных методов ранней диагностики, прогноза течения и оценки эффективности лечения патологических процессов различного генеза макулярной области сетчатки и зрительного нерва. Спектральная ОКТ, имея высокую разрешающую способность (8-10 мкм), позволяет количественно оценить толщину и протяженность нормальных структур и патологических изменений в режиме реального времени и широко используется в диагностике таких патологических состояний сетчатки, как друзы, макулярные разрывы, кистозный и диффузный макулярный отек, хориоидальная неоваскуляризация, фибропластические изменения. С помощью ОКТ возможна также визуализация структурных особенностей витреоретинального интерфейса и наличия витре-омакулярных тракций [1]. В отдельных исследованиях представлены данные о микроструктурных изменениях сетчатки в макулярной области на фоне увеитов [4].

Использование современной ультразвуковой аппаратуры экспертного класса в офтальмологии обусловила широкое применение данного иссле-

дования в качественной и количественной оценке различных внутриглазных структур и характеристик кровотока.

Цель. Оценить ультраструктурные изменения сетчатки с помощью метода ОКТ и изменения локальной гемодинамики сетчатки на фоне лечения хориоретинитов различной этиологии, а также возрастной макулярной дегенерации (ВМД), протекающей в форме мягких друз на фоне проведения субпороговой лазерной коагуляции.

Материалы и методы. Изучение ретинального интерфейса и показателей локальной гемодинамики произведено в двух группах, различных по нозологии. В первую исследуемую группу (ИГ1) вошли пациенты с хориоретинитами различной этиологии, вторую (ИГ2) - пациенты с возрастной макулярной дегенерацией, протекающей в форме мягких друз.

Клинико-инструментальное обследование выполнено у 31 больных с верифицированным диагнозом токсоплазмозный хориоретинит. Диагноз установлен на основании комплексной этиологической диагностики, проведенной в Областном противотуберкулезном диспансере. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов глаза на уровне глазничная артерия (ГА) - задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА), задние длинные цилиарные артерии (ЗДЦА) выполнена у 18 пациентов с хронический рецидивирующим течением (15 глаз) и хроническим безрецидивным течением (12 глаз) токсоплазмозного увеита с помощью ультразвуковой диагностической системы премиум - класса

Philips IU-22, использовался линейный широкополосный датчик с диапазоном частот 5-12 МГц в дуплексном режиме (цветовое допплеровское кодирование + спектральная допплерография) с соблюдением параметров безопасности (по TI).

Оптическая когерентная томография сетчатки (RTVue Version 3.0, Optovue в режиме 3D-macula Chorioretinal) проведена у 13 больных (15 глаз) с хориоретинитами токсоплазмозной этиологии (4 -мужчин, 9 - женщин, от 15 до 55 лет). В остром периоде течения заболевания ОКТ выполнялась с интервалом в 7-10 дней, при стабилизации воспалительного процесса - с интервалом 1 месяц.

Непрямая лазеркоагуляция друз (НКД) выполнена 11 больным (12 глаз) в исследуемой группе 2 (ИГ2), из них 7 мужчин, 4 женщины. Возраст пациентов составил от 58 до 78 лет (средний возраст 64,0 ±5,3 лет). Срок наблюдения составил от 1 до 6 месяцев.

Лечение проводилось на офтальмокоагуляторе OcuLight SL/SLx фирмы IRIS Medical (США) с длиной волны 810 нм в инфракрасном диапазоне (диаметр пятна 125 мкм, экспозиция 0,2 секунды). Мощность определяли по едва видимому тест-коагуляту, затем экспозиция уменьшалась до ОД секунды (субпороговое повреждение). При друзах средних размеров - лазерные коагуляты наносились в форме «решетки», при крупных друзах -лазеркоагуляция проводилась непосредственно по краю друз; при наличии крупных и средних друз применялось сочетание двух методик.

Оптическая когерентная томография проводилась в условиях медикаментозного мидриаза с последующим фотоархивированием. Оценивались архитектоника слоев сетчатки, высота и площадь друз, толщина нейроэпителия (НЭ) в микронах в области воспалительного очага, наличие осложнений - макуляного отека, хориоидальной неоваску-

ляризации, отслойки пигментного эпителия (ПЭ) или НЭ, частичной отслойки стекловидного тела.

Кровоток собственно сосудистой оболочки визуализировался отдельно от основных сосудов бассейна глазничной артерии. Оценка кровотока на уровне крупных и средних сосудов хориоидеи проведена у 11 пациентов с мягкими друзами с использованием ультразвуковой диагностической системы премиум - класса Philips IU-22. Также проведен ретроспективный анализ локального кровотока на уровне крупных и средних сосудов хориоидеи у 15 пациентов с оценкой результатов до лазерного лечения и через 2 года. Учитывая особенности распределения сосудов хориоидеи относительно зрительного нерва, показатели кровотока оценивались в трёх зонах: кнаружи от фовеа - зона I, в пространстве между головкой зрительного нерва (ГЗН) и фовеа - зона П и кнутри от ГЗН - зона Ш. В качестве группы сравнения учитывались данные хориоидального кровотока группы добровольцев, сопоставимых по возрасту и соматической отягощенности, без признаков патологии сетчатки и зрительного нерва.

Результаты и обсуждение. Во всех случаях в ИГ1 в области воспалительного очага нарушена дифференциация слоев сетчатки. В исходе воспалительного процесса и формировании хориоретинального рубца, у всех пациентов наблюдалось уменьшение толщины нейроэпителия в области воспаления (в среднем до 124,5 ± 25,7 мкм) вплоть до полной его атрофии у трех больных (рис. 1). При активации воспалительного процесса (обострении хориоретинита) в области воспалительного фокуса наблюдалось увеличение высоты НЭ с 138 до 383 мкм (рис. 2). В процессе обследования в ИГ1 у восьми больных была выявлена локальная отслойка задней гиалоидной мембраны, у двух -кистовидный отек в макулярной области (рис. 3), у одного пациента - отслойка нейроэпителия (рис. 4).

Рис. 1. Исход токсоппазмозного хориоретинита

Рис. 2. Активация токсоппазмозного хориоретинита

Рис. 3. Осложнение токсоппазмозного хориоретинита

Рис. 4. Осложнение токсоппазмозного хориоретинита

Проблемы здравоохранения

При проведении ОКТ в ИГ2 во всех случаях мягкие друзы выглядели как шарообразные возвышения пигментного эпителия сетчатки (рис. 5). Анализ показал, что средний размер друз составил 93,0 ± 16,4 мкм, при этом в 62 % случаев друзы сочетались с атрофией пигментного эпителия, проявляющейся в повышенной рефлективности и нарушением целостности пигментного эпителия при проведении ОКТ (рис. 6).

Клинически и по данным ОКТ полная резорбция друз после проведенного лечения наблюдалась у 7 из 11 больных (7 глаз - 64 %) через 6 месяцев после лечения. При этом в области резорбции друз у 6 больных (6 глаз) определялась атрофия пиг-

ментного эпителия сетчатки (рис. 7, 8). Частичная резорбция друз имела место у 3 больных (4 глаза), без динамики - у 1 пациента (1 глаз). Мы не наблюдали осложнений в процессе лечения и в последующий период наблюдения 6 мес.

Результаты исследования кровотока в сосудах глаз у больных с хроническим рецидивирующим и безрецидивным течением токсоплазмозного хо-риоретинита представлены в табл. 1.

При обострении рецидивирующего процесса отмечено достоверное снижение медиальной скорости кровотока в центральной вене сетчатки, а также максимальной, минимальной и медиальной скоростей кровотока в задних коротких цилиарных

Рис. 5. Возрастная макулярная дегенерация, предисциформная стадия

Рис. 6. Возрастная макулярная дегенерация, предисциформная стадия

Таблица 1

Показатели скорости кровотока в сосудах глаз при хроническом токсоплазмозном хориоретините

Сосуд Показатель скорости кровотока, см/с Всего больных глаз с хроническим рецидивирующим течением (М ± т) п = 15 Всего больных глаз с хроническим безрецидивным течением (М ± т) п = 12

цвс Утес! (средняя скорость) 4,20 ± 0,20 4,50 ± 0,40

ЗКЦА Ушах (пиковая систолическая скорость) 8,90 ± 1,01 13,60 ±2,01*

Упип (конечная диастолическая скорость) 3,30 ± 0,20 4,80 ± 1,01*

Утес! (средняя скорость) 5,30+ 1,01 8,20+ 1,01*

ЗДЦА Ушах (пиковая состолическая скорость) 10,90 ± 1,01 15,80 ±2,01*

*Достоверность результатов между группами (р < 0,05).

Таблица 2

Показатели хориоидального кровотока в процессе лазерного профилактического лечении друз

Зона Показатель кровотока, см/с До лечения п= 11

Ушах (пиковая систолическая скорость) 8,08 ± 4,10* 8,08 ± 5,20* 10,50 ± 4,70* 12,80 ± 1,30

I Утт (конечная диастолическая скорость) 2,30 ± 1,30* 2,10 ±0,63* 3,20 ± 1,50 3,60 ± 0,70

Утес! (средняя скорость) 4,90 + 2,10* 4,40 ± 2,30* 6,20 ±2,70 7,10 ± 1,20

И (индекс резистентности) 0,66 + 0,16* 0,50 ±0,11* 0,68 ± 0,10*° 0,74 ± 0,06

Углах (пиковая систолическая скорость) 7,76 ± 3,20* 7,01 ± 3,3* 10,70 ± 3,70*° 13,01 ± 1,01

П Утт (конечная диастолическая скорость) 3,01 ± 1,39 2,60 ± 0,70* 3,60 ± 1,40° 3,40 ±0,50

Утес! (средняя скорость) 5,14 ± 1,99* 4,30 ± 1,30* 6,60 ± 2,40° 6,90 ± 0,80

Ш (индекс резистентности) 0,59 ± 0,10* 0,60 ± 0,10* 0,65 ± 0,05* 0,74 ± 0,08

Утах (пиковая систолическая скорость) 5,91 ± 2,40* 5,30 ± 1,20* 7,10 ±2,40*° 9,80 ± 1,30

III Утт (конечная диастолическая скорость) 1,98 ±0,64* 1,80 ± 1,01* 2,20 ± 0,70* 3,20 ± 0,60

Утес! (средняя скорость) 3,81 ± 1,03* 3,40 ± 0,70* 3,90 ± 0,98* 6,10 ±0,90

Ш (индекс резистентности) 0,61 ±0,10* 0,60 ± 0,06 0,65 ± 0,09 0,68 ± 0,08

*Достоверность различий относительно контроля (р < 0,05); 0 - достоверность различий относительно групп наблюдения через 3 месяца и через 2 года (р < 0,05).

артериях, максимальной скорости кровотока в задних длинных цилиарных артериях в сопоставлении с показателями пациентов с безрецидивным течением. Полученные данные позволяют заключить, что рецидивирующий токсоплазмозный процесс сопровождается более выраженными локальными гемодинамическими нарушениями при обострении, чем при хроническом безрецидивном течении.

Результаты изучения локальной гемодинамики у больных ИГ2 показали, что в первые 3 месяца от начала лечения выраженных изменений хориоидального кровотока не происходит. Проведение анализа отдаленных результатов лазерного вмешательства (2 года) показало улучшение локальной гемодинамики в области лазерного вмешательства, о чем свидетельствует достоверное увеличение показателей пиковой систолической скорости во всех исследуемых зонах (табл. 2).

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о высокой информативности неинвазивных методов исследования (УЗДГ и ОКТ) в оценке активности и динамики течения в процессе лечения воспалительных и дистрофических заболеваний глаз.

Литература

1. Иваницкая, Е.В. Оптическая когерентная томография в диагностике состояния макулярной области сетчатки / Е.В. Иваницкая // Офтальмологический журнал. — 2007. — № 5. -С. 71—73.

2. Лагутина, Ю.М. Ультразвуковые методы диагностики нарушений кровотока в сосудах глаза, брахиоцефальных артериях и медикаментозная коррекция при неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации: автореф. дис. ... канд. мед. наук /Ю.М. Лагутина. - М., 2006. -22 с.

3. Анализ результатов допплерографии центральной артерии сетчатки в норме и при различной глазной патологии / Ю.А. Плотникова, А.Д. Чупров, А.К. Тарловский // Вестник офтальмологии. -1999. -№ 5.- С. 17-19.

4. Неясова, И.Г. Микроструктурные изменения макулярной области на фоне задних и интра-медиарных увеитов по данным оптической когерентной томографии / И.Г. Неясова, Е.А. Неверова // «Макула-2008»: микролекции, тезисы докладов, стенограммы дискуссий. - Ростов н/Д, 2008. — С. 240-246.

5. Насникова, И.Ю. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и ор-

Проблемы здравоохранения

биты /И.Ю. Насникова, С.И. Харлап, Е.В. Круглова. -М. : Изд-во РАМН, 2004. -176 с.

6. Прокопьева, М.Ю. Клинико-гемодинамиче-ские критерии прогнозирования течения начальной стадии возрастной макулярной дистрофии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.Ю. Прокопьева. — Челябинск, 2007. — 22 с.

7. Смолякова, Г.П. Патогенетические подходы к лечению возрастных центральных хориоретинальных дистрофий : метод, рекомендации /Г.П. Смолякова, B.C. Лысенко. —Хабаровск, 2000. — 35 с.

8. Харлап, С.И. Гемодинамические характеристики центральной артерии сетчатки и глазничной артерии при атеросклеротическом поражении сонных артерий по данным ультразвуковых методов исследования / С.И. Харлап, В.В. Шерш-нев // Вестник офтальмологии. — 1998. — № 5. — С. 39-43.

9. Pulsative ocular blood flow study: descreases in exudative age related macular degeneration / F. Mori et al. // Br. J. Ophthalmol. - 2001. — V. 85. -P. 531-533.

Поступила в редакцию 20 января 2009 г.