Комплексная терапия рецидивирующего генитального герпеса у женщин

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА У ЖЕНЩИН

И.И. Куценко, И.О. Боровиков, Ю.В. Дехтяренко, В.П. Булгакова

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанский государственный медицинский университет Россия, 350000, Краснодар, ул. Седина, д. 4

Проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с рецидивирующей гени-тальной герпетической инфекцией. Установлено, что использование цитокиноподобного пептида аллоферона в комплексной терапии рецидивов герпетической инфекции увеличивает клини-ко-микробиологическую эффективность лечения генитального герпеса, уменьшает частоту рецидивов.

Ключевые слова: цитокины, инфекция.

В настоящее время имеет место изменение структуры инфекционных болезней урогенитальной сферы, когда всё большее значение приобретают микроорганизмы, патогенные потенции которых мало учитывались здравоохранением [2, 3, 5 6]. К таким заболеваниям относится герпесвирусная инфекция (ГВИ). По данным сероэпидемиологических исследований, антитела к вирусам простого герпеса выявляются у 70-100% населения [1, 8, 9, 10]. Манифестная картина рецидивирующей герпетической инфекции (РГИ), многократно повторяющаяся в течение многих лет, с интенсивными болями, зудом и жжением, дизурическими расстройствами, диспареунией приводит к бессоннице, невротическим состояниям, расстройству нормальных семейных отношений, ухудшению работоспособности женщины [3, 7, 10]. Широкая распространенность заболевания, разнообразные варианты ВПГ, его устойчивость к терапии традиционными противовирусными препаратами (в частности, ацикловиром, вала-цикловиром) и длительное течение заставляют исследователей обращать внимание на причины, как правило, приводящие к развитию герпесвирусной инфекции и обусловливающие ее персистирование [4, 9, 10]. Еще одной стороной данной проблемы является выраженный дефицит и разноречивость информации о функционировании и регуляции местной иммунной системы женского мочеполового тракта, ее участии и роли в механизмах резистентности к ГВИ, персистенции возбудителя, саногенеза, повреждения и репарации тканей [3, 8]. Исходя из этого, представляет особый интерес изучение реакций местного иммунитета слизистой урогенитальной зоны в условиях наличия манифестного рецидивирующего инфекционного процесса и его этиопатогенетического лечения.

Цель исследования: разработка нового патогенетически обоснованного комплекса терапии больных с рецидивирующим генитальным герпесом на основании углубленного изучения местного иммунитета цервиковагинальной зоны.

Материалы и методы. В период исследования наблюдалось 150 женщин в возрасте от 17 до 34 лет - 120 больных рецидивирующим генитальным герпе-

сом и 30 условно здоровых женщин (иммунологический контроль), обращавшихся в женские консультации при профилактических осмотрах. Диагноз РГГ устанавливался на основании клинико-микробиологического обследования. Диагностику инфицированности различными вирусами простого герпеса проводили комплексно: 1) прямая микроскопия (обнаружение многоядерных гигантских клеток с внутриядерными включениями); 2) реакция прямой иммунофлуорес-ценции. Положительным считался мазок, в котором содержится не менее 5 морфологически неизмененных клеток эпителия с интенсивной специфической флюоресценцией типичной локализации не менее чем ++; 3) метод поли-меразной цепной реакции (ПЦР); 4) серологическая диагностика с определением иммуноглобулинов (Ig) класса M, A и G.

Цитохимические исследования макрофагов слизистой влагалища и церви-кального канала проводили с целью определения их активации в условиях патологического процесса и воздействия иммуномодуляторов. Исследовали кислую фосфатазу (КФ), миелопероксидазу (МПО) и неспецифическую эстеразу (НЭ). Регистрацию активности ферментов макрофагов и лимфоцитов проводили по среднему цитохимическому показателю (СЦП). Концентрацию цитокинов (IL-ip, IL-8, TNFa, IFNy, IL-4 и IL-10) в цервикальной слизи определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием наборов по прилагаемым методикам (Caltag Laboratories, USA). Параметры местного иммунитета цервиковагинальной зоны не всегда достоверно отличались от группы иммунологического контроля. Так, концентрация основного макрофагального цитокина IL-ip в цервикальной слизи больных РГГ была в среднем на 80% ниже, чем у здоровых женщин, но эта разница из-за высокого коэффициента вариации не была достоверной (P>0,05). В противоположность IL-ip концентрация IL-8 и TNFa имела тенденцию (P>0,05) к повышению. Концентрация IL-4 в церви-кальной слизи больных почти в 2 раза превышала данный показатель, но и эти различия не являлись достоверными. Выявляемая активность миелопероксида-зы (МПО), отражающей один из компонентов кислородзависимой бактерицидной системы макрофагов вульвовагинальной зоны, у пациенток была почти на треть (P<0,05) ниже таковой, определенной у здоровых лиц контрольной группы. Активность кислой фосфатазы (КФ), маркерного фермента лизосом макрофагов у больных практически не отличалась от соответствующего параметра контроля, тогда как выявляемая активность неспецифической эстеразы (НЭ), коррелирующая с субактивационными характеристиками макрофагов, находилась на достоверно (P<0,01) более высоком уровне.

Полученные данные об изменении местного иммунитета явились патогенетическим обоснованием для разработки новой комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса с применением цитокиноподобного пептида ал-лоферона. В ходе исследования проведен сравнительный анализ клинико-микробиологической и иммунологической эффективности традиционной и предлагаемой комплексной терапии РГГ. Действующим веществом препарата Аллокин-альфа («BRAND-PHARM», Москва) является цитокиноподобный пептид аллоферон-1, обладающий антивирусной и противоопухолевой активно-

стью [4, 5]. Аллофероны - новая группа антивирусных препаратов природного происхождения, выделенного из клеток иммунной системы «хирургических личинок», насекомых семейства Calliphoridae. Действие аллоферона направлено на усиление распознавания вирусных антигенов и инфицированных клеток натуральными киллерами, нейтрофилами и другими эффекторными системами естественного иммунитета, ответственными за элиминацию вируса [5]. Его применение улучшает распознавание пораженных клеток и позволяет подавить очаги репликации вируса. Препарат обладает иммунотропным эффектом, усиливает продукцию IFNy NK-клетками в ответ на стимуляцию IL-12 [4]. В отличие от известных индукторов IFN, аллоферон выступает в качестве кофактора, позволяя продуцирующим IFNa лейкоцитам эффективно реагировать на вирусный антиген. Это дает возможность сфокусировать эффект препарата в месте размножения вируса и избежать избыточной реакции лейкоцитов за пределами очага инфекции.

На основании клинико-иммунологического обследования, для оценки эффективности современного традиционного и предлагаемого способа терапии методом случайной выборки все больные с обострением РГГ (120 пациенток) были разделены на две репрезентативные группы:

I группа (60 больных) - получавших традиционную противовирусную терапию валацикловиром («Валтрекс») в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней;

II (основная) группа (60 больных), в которой в комплексное лечение кроме этиотропной (валацикловир) была добавлена терапия препаратом цитокинопо-добного пептида аллоферона - «Аллокин-альфа». Аллокин-альфа вводился подкожно в дозе 1 мг через день трижды. Противовирусную терапию начинали одновременно с аллофероном.

Ввиду того, что группы по всем исследованным параметрам были однородными, нами без определения достоверной массовой доли каждого исследуемого признака, для суждения о клиническом состоянии больной была предложена интегральная субъективно-объективная балльная оценка (0 баллов - отсутствие симптома, 1 балл - средняя степень выраженности симптома, 2 балла -выраженная симптоматика). Это позволяет в динамике оценивать как интенсивность каждого симптома, так и суммарную интегральную балльную оценку клинической картины. Балдьная оценка клинических проявлений проводилась до начала терапии, на 10-е сутки, через 1 и 6 месяцев после окончания терапии. О клинической эффективности лечения судили по динамике клинических симптомов заболевания, лабораторных показателей, количества рецидивов заболевания при полугодичном мониторинге. Состояние иммунной системы определяли до начала лечения, на 10-е сутки и через 1 месяц после окончания противовирусной терапии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью программы Microsoft Excel 7,0 (Windows Office 2010). Результаты исследований были обработаны методом вариационной статистики с определением критерия Фишера

для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и ¿-критерием Стьюдента для независимых групп. Анализ проводился с использованием программы «БТАТКТГСА» 6,0.

Результаты исследования. В клинике рецидивирующего генитального герпеса превалировали жалобы на патологические выделения из половых путей, субъективные ощущения в виде боли, зуда, жжения, диспареунии, изменений вульвы и влагалища, вплоть до образования трещин и эрозий, а также общего недомогания, слабости, головной боли, субфебрильной температуры, депрессивного состояния. При объективном исследовании отмечались изменения слизистых, характерные для герпетического вульвовагинита. В мазках (отпечатках) из влагалища и вульвы обнаруживались многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями. При комплексном микробиологическом исследовании с обязательной ПЦР-диагностикой выявлено, что наиболее частым этиологическим фактором выявлен ВПГ II типа (самостоятельно и в ассоциациях в 83,9%), реже обнаруживался ВПГ I типа (30,6% соответственно).

Клиническая эффективность. Если балльная оценка каждого из монитори-руемых объективных и субъективных показателей, отражающих тот или иной симптом или синдром заболевания, позволяет оценить ведущие проявления, а также влияние каждого терапевтического фактора на саногенетический процесс, то сумма балльной оценки симптоматики является интегральным показателем интенсивности клинических проявлений болезни и ее исследование в динамике мониторинга позволяет в наибольшей степени отразить действительную клиническую интенсивность терапии и сроки возникновения рецидивов. До лечения суммарная балльная оценка клинических проявлений ВПГ инфекции в обеих клинических группах была одинаковой, что еще раз подтверждает репрезентативность выборки (рис. 1).

— ^«1 группа — —II группа -2линейный фильтр

Рис. 1. Динамика клинической эффективности у больных сравниваемых групп

Через 5 дней после окончания проводимой терапии в обеих группах отмечено достоверное (Р<0,001) снижение суммы баллов клинической оценки, что говорит о правильности выбора этиотропного лечения, но, если в I группе, пациенты которой получали только противовирусную терапию, данный показатель снизился в 3,2 раза, то во II группе больных, получавших предлагаемую комплексную терапию с применением аллоферона, сумма балльной оценки сни-

зилась в 7,5 раза. В течение последующего месяца динамического наблюдения за состоянием пациентов исследуемых групп выявлено возрастание как объективных, так и субъективных клинических признаков РГГ у больных I группы (до 2,11±0,22 балла, т.е. в 1,5 раза повысилось по сравнению с первыми 10 днями наблюдения). Увеличение интенсивности проявлений РГГ происходило в основном за счет увеличения количества субъективных жалоб на зуд и жжение в области половых органов (в 1,8 раза; P<0,05) и количества патологических выделений (в 1,5 раза; P<0,05). Объективная симптоматика вульвовагинита возросла в этой группе за 1 месяц наблюдения в 1,6 раза (P<0,05). В то же время в основной группе на данном сроке мониторинга количественная оценка симптоматики РГГ хотя и увеличилось, но это увеличение было незначительным (0,74±0,07 балла, т.е. всего лишь в 1,1 раза выше по сравнению с первыми 10 днями наблюдения; P>0,05). Данный факт можно объяснить, с одной стороны, более эффективной, как было показано ранее, микробиологической санацией вульвовагинальной зоны на фоне сочетанного применения ацикловира с ал-лофероном, с другой, достоверной тенденцией к нормализации параметров местного иммунитета с восстановлением естественного микробиоценоза влагалища и повышением противовирусной резистентности как в микробиологическом, так и в клиническом аспектах. Эта гипотеза подтверждается тем, что динамика микробиологических рецидивов заболевания в группах, во-первых, практически повторяет динамику балльной оценки клинических симптомов, и, во-вторых, появление манифестной герпетической инфекции в первый месяц чаще всего зависит от рецидива неполноценно санированного очага с выделением того же типа микроорганизмов на фоне имеющих место условий для его активации, тогда как в условиях шестимесячного мониторинга в значительной степени начинает проявляться фактор реинфекции. Подтверждением этого являются результаты динамического наблюдения пациентов исследуемых групп в течение полугода. При этом обнаружено, что рецидивирование заболевания с возвращением прежней симптоматики по сумме баллов в 2,5 раза чаще (2,36±0,19 против 0,83±0,11 баллов соответственно; P<0,001) происходило в группе, которой не проводилось лечение аллофероном. Более того, основной рост обнаружения ВПГ в I группе зарегистрирован на месячном сроке мониторинга при значительном снижении его интенсивности в последующие 5 месяцев. Аналогичная закономерность проявляется и при анализе клинических проявлений заболевания. Таким образом, в клиническом аспекте отмечалась достоверно более высокая эффективность предлагаемого метода терапии по сравнению с традиционным.

Микробиологическая эффективность. Молекулярно-биологическое исследование в обеих группах было проведено через 1 и 6 месяцев после окончания терапии.

В настоящее время считается, что полной элиминации данного возбудителя (ВПГ) достичь практически невозможно. Тем более интересно было увидеть, что на фоне предложенной терапии с применением аллоферона (II группа) через 1 месяц у 68,7% больных обнаружена ПЦР-негативация ДНК ВПГ. Через 6 ме-

сяцев отсутствие вируса простого герпеса при проведении ПЦР-теста выявлено у 73,0% исследуемых II группы (рис. 2). В группе сравнения (I группа) через 1 месяц от начала терапии ПЦР-негативация выявлена у 19,3% женщин, а через 6 месяцев - у 14,7% пациенток. По-видимому, ПЦР-негативация вируса простого герпеса произошла за счет малых, не регистрируемых данным методом концентраций ДНК ВПГ в исследуемом материале.

1$0 4 __

—— —— — 8] ,4

7( 1,7

ч ,3 "

до лечения 1 месяц 6 месяцев

— группа — —II группа

-2 линейный фильтр

Рис. 2. Динамика ВПГ ПЦР-теста у больных исследуемых групп

Одним из наиболее информативных методов диагностики как критерия из-леченности при герпесвирусной инфекции является серологическое исследование (обнаружение ^М в крови). Это позволяет определить наличие обострения ВПГ-инфекции даже при отсутствии видимых признаков заболевания. До начала терапии наличие было выявлено у 100% пациенток I и II исследуемых групп. В ходе мониторинга через 1 месяц от начала терапии во II группе выявлено 21,5% пациентов с обнаруженными клинически значимыми титрами ^М. Через 6 месяцев эта цифра достигла 33,1%. Во II группе динамика результатов серологического исследования была следующая: 1 месяц от начала терапии - 7,1% ^М-положительных пациентов, 6 месяцев - 11,4% соответственно.

Таким образом, микробиологическая эффективность лечения с системным изолированным применением валацикловира (I группа) была достаточно высокой, но при использовании предлагаемого метода она достигла практически максимально возможных результатов.

Иммунологическая эффективность. Основными эффекторными клетками, способными к полноценному фагоцитозу и локальной элиминации ВПГ, являются клетки мононуклеарно-фагоцитарной системы.

Включение в комплексную терапию данного заболевания воздействия ци-токиноподобного пептида аллоферона индуцирует временную фазную активацию всех исследованных ферментов в макрофагах с сохранением в течение месяца повышенной активности МПО и резким снижением на этом сроке исследования до значений, даже более низких по сравнению с контролем, активности КФ и НЭ (рис. 3).

На 9-е сутки лечения в цервикальной слизи женщин II группы, в комплексную терапию которых был включен «Аллокин-альфа», концентрация 1 в увеличилась в 24 раза, превысив значения контроля более чем в 12,8 раза (рис. 4).

Особенно интересной является динамика 1КЫу. В цервикальной слизи он выявлялся у 72% здоровых женщин и почти у 100% - страдающих РГГ. Вне периода проведения иммунотропной терапии концентрация ^N7 у больных женщин практически не отличалась от параметров контроля. Введение в комплексную терапию аллоферона индуцировало временное повышение синтеза 1КЫу с подъемом его концентрации в цервикальной слизи более чем в 37 раз по сравнению с исходной и более чем в 32 раза по сравнению с уровнем контроля. Интересной находкой явилось выявленное на месячном сроке мониторинга достоверное повышение в цервикальной слизи женщин основной группы концентрации 1 в и снижение - ^-4.

Рис. 3. Активность ферментов (СЦП) макрофагов вульвовагинальной зоны больных РГГ

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 О

-500

.- Т-.

со. 3 о со. о о со. 3 о со. с о

т—1 _1 _1 1,0 на и_ 1— чалг тер -л апи 11.-1 _1 _1 9-е с г: 1— утки г и_ тер _1 эпии _1| *Н1 _1 1 _1 м ее ы_ ^ 1— МО г 4ИТО эинг а «н -л 1 _1 мес и_ г: мо г Ц- нитс _1 )рин 3 11.-1

Игр.

I гр.

2 линейный фильтр

2 линейный фильтр

Рис. 4. Концентрация цитокинов в цервикальной слизи больных РГГ

Все вышеперечисленное свидетельствует о высокой клинико-иммунологической эффективности предлагаемой терапии рецидивирующего генитального герпеса с применением цитокиноподобного пептида аллоферона («Аллокин-альфа») в комплексе с современным системным противовирусным препаратом, что позволяет рекомендовать ее к широкому клиническому применению.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Ершов Ф.И., Романцов М.Г. Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях. Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. - 363 с.

[2] Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека: Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит. 2006. - 303 с.

[3] Исаков В.А., Рыбалкин С.Б. Герпесвирусная инфекция // Глава в кн. Ершов Ф.И., Ро-манцов М.Г. Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях. Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 164-214.

[4] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[5] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

[6] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[7] Тищенко М. С., Серебряков М.Ю., Воронов А.В., Серебряков Д.Ю. Лечение больных герпетической инфекцией // Terra Medica Nova. - 2006. - № 4. - С. 40-44.

[8] Corey L., Handsfield H. Genital herpes and public health; addressing a global problem // JAMA. - 2008. - 283. - P. 791-794.

[9] Gottlieb S., Douglas J., Schmid D. et al. Project RESPECT Study Group. Seroprevalence and correlates of herpes simplex virus type 2 infection in five sexually transmitted-disease clinics // J Infect Dis. - 2009. -186. - P. 1381-1389.

[10] Peretti S., Shaw J. et al. Immunomodulatory effects of HSV-2 infection on immature. Macaque dendritic cells modify innate and adaptiv responses // Blood. - 2010. -Vol. 106. - № 4. - P. 1305-1313.

COMPLEX THERAPY RECIDIVE GENITAL HERPES OF THE WOMEN

I.I. Kutsenko, I.O. Borovikov, J.V. Dehtjarenko, V.P. Bulgakova

Department of obstetrics, gynecology & perinatology The Kuban state medical university

4, Sedin st., Krasnodar, 350000, Russia

The comparative analysis of results of treatment patients with recidive HSV infection is carried out. It is established that use citokine peptide (alloferon) in complex therapy of recidive HSV infections increases clinic and microbiological efficiency of treatment genital herpes, reduces frequency of relapses

Key words: citokines, infection.