СПОСОБ МИНИИНВАЗИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ УШИВАНИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
METHOD OF MINIMALLY INVASIVE OPERATIVE ACCESS WHEN CLOSING GASTRODUODENAL ULCERS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для обеспечения мини-инвазивного оперативного доступа при выполнении ушивания гастродуоденальных язв с учетом индивидуальных особенностей типа телосложения больного.
Перфоративная язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте, но в основном встречается у больных от 20 до 40 лет (Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости./Под ред. B.C. Савельева. М.: «Триа-да-Х», 2004. - С. 264). Существуют различные мини-инвазивные оперативные доступы при оперативном лечении перфоративных гастродуоденальных язв - лапароскопические или сочетающие в себе несколько методов. Всем этим способам присущи недостатки: различные интра- и послеоперационные осложнения, конверсия и т.д., поскольку при выполнении оперативного доступа не учитываются типы телосложения больных. Это побуждает специалистов, оперирующих в данной области хирургии, разрабатывать новые способы мини-инвазивных оперативных доступов при ушивании гастродуоденальных язв.
Проведенным исследованием по патентной и научно-медицинской литературе были выявлены следующие мини-инвазивные оперативные доступы при ушивании гастродуоденальных язв.
Так, в патенте РФ №2521352 (опубл. 12.11.2012) «Способ видеоассистированного ушивания перфоративных пилородуоденальных язв через единый лапароскопический доступ» описана методика мини-инвазивного оперативного доступа при ушивании гастродуоденальных язв.
Выполняют трансректальный разрез длиной 2,5-3 см на передней брюшной стенке в проекции перфорации пилородуоденальной язвы в правом подреберье на 2 см дистальнее реберной дуги и на 4 см правее срединной линии. В разрез устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа.
Недостатками указанного способа является возможность развития интра- и послеоперационных осложнений, таких, как кровотечение, инфильтраты передней брюшной, конверсия и др.
Наиболее близким техническим решением, принятым нами за прототип, является способ оперативного доступа при ушивании перфоративных язв, описанный в работе Емельянова С.И. (Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии. Учебное пособие для врачей-хирургов./Под ред. С.И. Емельянова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 129). Способ предусматривает предоперационное обследование больного, а также введение четырех троакаров в различные точки передней брюшной стенки больного. В качестве точки введения первого троакара выбирают точку, лежащую параумбиликально. В качестве точки введения второго и третьего троакаров выбирают точки, лежащие по правой и левой среднеключичным линиям соответственно на уровне пупка. В качестве точки введения четвертого троакара выбирают точку, лежащую под мечевидным отростком грудины. При этом первый троакар предназначен для «оптики», второй и третий - манипуляционные троакары для инструментов, таких как иглодержатель, диссектор и т.д., четвертый троакар - дополнительный, предназначен для введения ретрактора или трубки аспиратора-ирригатора.
Недостатком прототипа является возможность развития различного рода интра- и послеоперационных осложнений, таких, как кровотечение, инфильтраты передней брюшной, конверсия и др., которые обусловлены отсутствием учета индивидуальных особенностей типа телосложения больного при выборе точек введения троакаров.
Задачей заявляемого изобретения является разработка простого, доступного, учитывающего тип телосложения больного, способа мини-инвазивного оперативного доступа при ушивании гастродуоденальных язв.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является сокращение количества интра- и послеоперационных осложнений при ушивании гастродуоденальных язв.
Технический результат достигается тем, что выполняют предоперационное обследование больного, при котором определяют тип его телосложения - долихоморфный, мезоморфный или брахиморфный и точки введения четырех троакаров, а также осуществляют их установку.
При долихоморфном типе телосложения точку введения первого троакара определяют, как точку, находящуюся на 2 см ниже пупка по средней линии. Точки введения второго и третьего троакаров определяют как точки, расположенные соответственно на правой и левой среднеключичных линиях на 2 см ниже линии, проведенной по уровню пупка.
При мезоморфном типе телосложения больного точку введения первого троакара определяют, как точку, находящуюся на 2 см выше пупка по средней линии. Точки введения второго и третьего троакаров определяют как точки, расположенные соответственно на правой и левой среднеключичных линиях, проведенных по уровню пупка.
При брахиморфном типе телосложения больного точку введения первого троакара определяют, как точку, находящуюся на 5 см выше пупка по средней линии. Точки введения второго и третьего троакаров определяют как точки, расположенные соответственно на правой и левой среднеключичных линиях на 2 см выше линии, проведенной по уровню пупка.
При долихо-, мезо- или брахиморфном типе телосложения больного точку введения четвертого троакара выбирают как точку, лежащую под мечевидным отростком грудины.
При этом первый троакар предназначен для «оптики», второй и третий - манипуляционные троакары для инструментов, таких как иглодержатель, диссектор и т.д., четвертый троакар, дополнительный, для введения ретрактора или трубки аспиратора-ирригатора.
Подробное описание способа.
Для определения точек введения троакаров для проведения мини-инвазивного оперативного доступа при ушивании гастродуоденальных язв выполняют предоперационное обследование больного, при котором определяют тип телосложения больного по методике, изложенной в монографии: «Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека»./Под ред. Д.Б.Бекова. - Киев: «Здоровья», 1988, с. 68.
При долихоморфном типе телосложения точку введения первого троакара определяют как точку, находящуюся на 2 см ниже пупка по средней линии. Точки введения второго и третьего троакаров определяют как точки, расположенные соответственно на правой и левой среднеключичных линиях на 2 см ниже линии, проведенной по уровню пупка.
При мезоморфном типе телосложения больного точку введения первого троакара определяют как точку, находящуюся на 2 см выше пупка по средней линии. Точки введения второго и третьего троакаров определяют как точки, расположенные соответственно на правой и левой среднеключичных линиях, проведенной по уровню пупка.
При брахиморфном типе телосложения больного точку введения первого троакара определяют как точку, находящуюся на 5 см выше пупка по средней линии. Точки введения второго и третьего троакаров определяют как точки, расположенные соответственно на правой и левой среднеключичных линиях на 2 см выше линии, проведенной по уровню пупка.
При долихо-, мезо- или брахиморфном типе телосложения больного точку введения четвертого троакара выбирают как точку, лежащую под мечевидным отростком грудины.
После определения мест расположения точек оперативного доступа устанавливают четыре троакара, например троакары клапанные универсальные типа Л-005, 10 мм или Л-003, 5 мм: первый, второй и третий троакары Л-005, четвертый - Л-003.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: Больная Л., 30 лет, поступила в хирургическое отделение Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения центральной районной больницы (МБУЗ ЦРБ) Аксайского района. Предварительный диагноз: Перфоративная гастродуоденальная язва.
Больной Л. было проведено исследование согласно заявляемому способу. Был определен тип телосложения больной по методике, изложенной в монографии: «Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека»./Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, с. 68.
Для определения типа телосложения больной Л. измерили обхват грудной клетки Р измерительной лентой «Колор» с сантиметровой шкалой с точностью до 1 см и рост L ростомером напольным РП-2000 с точностью до 1 см. Обхват грудной клетки составил 76 см, рост 165 см. Определили индекс (И) типа телосложения больной Л. по формуле:
И=(P/L) × 100=(76/165) × 100=46,06,
что соответствовало долихоморфному типу телосложения («Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека»./Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, с. 68).
Точка введения первого троакара была определена как точка, находящаяся на 2 см ниже пупка по средней линии. Точки введения второго и третьего троакаров были определены как точки, расположенные соответственно на правой и левой среднеключичных линиях на 2 см ниже линии, проведенной по уровню пупка. Точка введения четвертого троакара была определена как точка, лежащая под мечевидным отростком грудины.
После определения мест расположения точек оперативного доступа в них были установлены четыре троакара: троакары клапанные универсальные типа Л-005, 10 мм, Л-003, 5 мм.
Больной Л. было выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
Интра- и послеоперационных осложнений не было. Данные контрольного осмотра: состояние больной Л. удовлетворительное, жалоб не предъявляет.
Пример 2: Больной К., 47 лет, поступил в хирургическое отделение МБУЗ ЦРБ Аксайского района с предварительным диагнозом: Перфоративная гастродуоденальная язва.
Больному К. было проведено исследование согласно заявляемому способу. Был определен тип телосложения больного по методике, изложенной в монографии: «Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека»./Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, с. 68.
Для определения типа телосложения больного К. измерили обхват грудной клетки Р измерительной лентой «Колор» с сантиметровой шкалой с точностью до 1 см и рост L ростомером напольным РП-2000 с точностью до 1 см. Обхват грудной клетки составил 89 см, рост 171 см. Определили индекс (И) типа телосложения больного К. по формуле:
И=(P/L) × 100=(89/171) × 100=52,05,
что соответствует мезоморфному типу телосложения («Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека»./Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, с. 68).
Точку введения первого троакара была определена как точка, находящаяся на 2 см выше пупка по средней линии. Точки введения второго и третьего троакаров были определены как точки, расположенные соответственно на правой и левой среднеключичных линиях, проведенной по уровню пупка. Точка введения четвертого троакара была определена как точка, лежащая под мечевидным отростком грудины.
После определения мест расположения точек оперативного доступа в них были установлены четыре троакара: троакары клапанные универсальные типа Л-005, 10 мм, Л-003, 5 мм.
Больному К. было выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной язвы желудка.
Интра- и послеоперационных осложнений не было. При контрольном осмотре состояние больного К. удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Продолжает работать по специальности.
Пример 3: Больной Е., 32 года, поступил в хирургическое отделение МБУЗ НРБ Аксайского района с диагнозом: Перфоративная гастродуоденальная язва.
Больному Е. было проведено исследование согласно заявляемому способу. Был определен тип телосложения больного по методике, изложенной в монографии: «Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека»./Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, с. 68.
Для определения типа телосложения больного Е. измерили обхват грудной клетки Р измерительной лентой «Колор» с сантиметровой шкалой с точностью до 1 см и рост L ростомером напольным РП-2000 с точностью до 1 см. Обхват грудной клетки составил 96 см, рост 169 см. Определили индекс (И) типа телосложения больного К. по формуле:
И=(P/L) × 100=(96/169) × 100=56,8,
что соответствует брахиморфному типу телосложения («Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека»./Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, с. 68).
Точка введения первого троакара была определена как точка, находящаяся на 5 см выше пупка по средней линии. Точки введения второго и третьего троакаров были определены как точки, расположенные соответственно на правой и левой среднеключичных линиях на 2 см выше линии, проведенной по уровню пупка. Точка введения четвертого троакара была определена как точка, лежащая под мечевидным отростком грудины.
После определения мест расположения точек оперативного доступа в них были установлены четыре троакара: троакары клапанные универсальные типа Л-005,10 мм, Л-003, 5 мм.
Больному Е. было выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
Интра- и послеоперационных осложнений не было. При контрольном осмотре состояние больного Е. удовлетворительное, жалоб не предъявляет.
С помощью заявляемого способа в хирургическом отделении МБУЗ НРБ Аксайского района был осуществлен мини-инвазивный оперативный доступ при ушивании гастродуоденальных язв у 20 больных; из них с диагнозом перфоративной язвы желудка - 8 больных, с диагнозом перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки - 12 больных. Ни у одного больного случаев осложнений интра- и послеоперационных осложнений зафиксировано не было.
Ретроспективный анализ 52 историй болезни больных, которым выполнялся мини-инвазивный оперативный доступ при ушивании гастродуоденальных язв по общепринятой методике, показал, что интраоперационные осложнения были у 9 больных: из них у пятерых больных - кровотечение при повреждение сосудов брюшной стенки, у четырех больных -конверсия с переходом к лапаротомии. Послеоперационные осложнения в виде инфильтратов брюшной стенки зарегистрированы у шести больных.
Таким образом, заявляемый способ мини-инвазивного оперативного доступа при ушивании гастродуоденальных язв прост в применении и практически исключает интра- и послеоперационный осложнения.