СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ АНАСТОМОЗА НА СЕМЯВЫНОСЯЩИЙ ПРОТОК
WAY OF APPLYING OF ANASTOMOSIS ON DEFERENT DUCT

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и андрологии, и может быть использовано в мужской генитальной хирургии при оперативном лечении обструктивной формы мужского бесплодия для наложения анастомоза на семявыносящий проток.
Важнейшим этапом лечения обструктивного бесплодия является оперативная пластика семявыносящего протока, которая заключается в восстановлении проходимости протока.
Известен способ создания анастомоза семявыносящего протока, при котором для сохранения просвета в месте анастомоза вводят кетгутовый или нейлоновый интубатор (Rothman G., Berger R.E., Cummings P., Jessen J., Muller Ch.H., Chapman W. Randomized clinical trial of an absorbable stent for vasectomy reversal. J.Urol. 1997, 157: p.1697-1700). Однако наличие инородного тела в просвете протока на время обтурирует его и вызывает асептическое воспаление, ухудшающее результаты оперативной пластики семявыносящего протока.
Известен способ наложения анастомоза на семявыносящий проток, согласно которому накладывают 8 швов на слизистую и серозно-мышечную оболочки (Goldstein M., Shihua Ph. L., Matthews G.J. Microsurgical vasovasostomy: the microdot technique of precision suture placement. J.Urol. 1998, 159: p.188-190). Расположение швов в просвете семявыносящего протока также снижает эффективность оперативного лечения. Результаты успешных операций по данным зарубежных авторов составляют от 38 до 73%.
Известен также способ анастомозирования семявыносящего протока двурядными швами, предложенный Э.Нишлаг, Г.М.Бере (Нишлаг Э., Бере Г.М. «Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы» Изд-во: «Медицинское информационное агентство», M., 2005, 554 с.). Согласно данному способу совмещение просветов семявыносящего протока достигается двухслойной методикой. Слизистая протоков сближается 6 отдельными швами (9/0-10/0). Прочность анастомозу придает второй шов - на мышечный слой.
При анастомозе указанным способом большое количество швов травмирует слизистую, вызывает частичный некроз с последующим асептическим, а при наличии инфекции - септическим воспалением, приводящим к образованию рубца на месте анастомоза. Швы располагают в просвете семявыносящего протока, что в значительной степени может ухудшать результаты оперативной пластики и приводить к повторной обструкции семявыносящего протока.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в уменьшении травматизации слизистой и других тканей семявыносящего протока за счет предотвращения расположения в просвете инородных тел, таких как интубаторы и нити от швов, что позволяет улучшить результаты оперативного вмешательства, повысить надежность восстановления просвета семявыносящего протока.
Сущность изобретения заключается в достижении заявленного технического результата в способе наложения анастомоза на семявыносящий проток, предусматривающем иссечение рубцово-измененной ткани и соединение концов протока, при этом на одном конце протока адвентициальную оболочку сдвигают от края разреза на проток и иссекают подлежащие ткани, на другом конце протока адвентициальную оболочку сдвигают кнаружи от края разреза и иссекают ее с образованием углубления на одном крае и соответствующего ему выступа на другом, торцевые поверхности проксимального и дистального концов протока соединяют, прошивая мышечный слой ближе к подслизистому слою просвета двумя параллельными рядами швов, адвентициальную оболочку протока соединяют швами в промежутках между точками фиксации мышечной оболочки протока.
Целесообразно два параллельных ряда швов накладывать двумя параллельно закрепленными в иглодержателе иглами.
Подготовка концов семявыносящего протока с образованием углубления на одном конце и соответствующего ему выступа на другом, для чего на одном конце протока адвентициальную оболочку сдвигают от края разреза на проток и иссекают подлежащие ткани, а на другом конце протока адвентициальную оболочку сдвигают кнаружи от края разреза и иссекают ее, обеспечивают точное сопоставление концов семявыносящего протока при формировании анастомоза. Совмещение концов протока путем наложения двух параллельных рядов швов через мышечный слой ближе к подслизистому слою просвета обеспечивает надежное соединение, восстановление просвета протока, при этом швы, сопоставляющие его концы, располагаются вне просвета. Наложение швов двумя параллельно закрепленными в иглодержателе микрохирургическими иглами обеспечивает одновременное проведением лигатур через мышечные слои концов семявыносящего протока и способствует наиболее точному их совмещению, создавая условия для восстановления его проходимости. Соединение адвентициальной оболочки протока швами в промежутках между точками фиксации мышечной оболочки протока закрепляет сопоставленные концы семявыносящего протока. Отсутствие в просвете семявыносящего протока нитей от швов, малая травматизация тканей препятствуют образованию рубца в месте анастомоза.
На фиг.1-4 представлена схема выполнения способа.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Операцию выполняют с применением операционного микроскопа или лупы с 6-8-кратным увеличением. Больной лежит на спине. Доступ осуществляют боковым разрезом на мошонке. Выделяют семявыносящий проток. Рубцово-измененный участок иссекают. Концы семявыносящего протока готовят следующим образом. На одном конце сдвигают адвентициальную оболочку от края разреза на проток и иссекают подлежащие ткани; на другом конце, наоборот, адвентицию сдвигают в сторону края разреза и иссекают. Таким образом, в первом случае образуется углубление 1, а на другом конце - выступ 2. Затем в иглодержателе закрепляют две параллельно расположенных иглы 3 (с нитями 8/0), расстояние между иглами устанавливают соответственно диаметру просвета 4 семявыносящего протока. Дистальный конец семявыносящего протока прошивают за мышечный слой так, чтобы иглы 3 прошли в подслизистом слое с двух сторон от его просвета 4. После проведения нитей 5 таким же образом прошивают проксимальный конец протока (фиг.1). При этом точки выкола игл на дистальном конце протока должны соответствовать точкам вкола на проксимальном конце. Выведенные на поверхность дистального и проксимального концов семявыносящего протока нити 5 завязывают узлами 6 (фиг.2 и 3). Таким образом совмещается просвет протока с фиксацией его в четырех точках и расположением нитей вне просвета. Удержание концов протока и механическая прочность обеспечивается наложением четырех адвентициально-мышечных швов 7 на анастомоз теми же нитями в промежутках между точками 6 фиксации мышечной оболочки (фиг.4). Семявыносящие протоки погружают в мошонку. Небольшие разрезы на мошонке ушивают в 2 слоя.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пациент С. 36 лет. 5 лет назад произведена контрацептивная операция: двусторонняя перевязка семявыносящих протоков. Трижды в эякуляте выявлена аспермия. При объективном исследовании наружные половые органы развиты правильно. Обратился с просьбой восстановить фертильность. Выполнена двусторонняя операция вазовазоанастомоза по описанной выше методике. Послеоперационный период протекал гладко. Через 3 месяца, при исследовании эякулята обнаружены 32 млн/мл сперматозоидов, что свидетельствовало о восстановлении проходимости семявыносящих протоков.
Пластика семявыносящего протока заявленным способом выполнена 5 пациентам. Послеоперационный период протекал без осложнений. У всех было отмечено восстановление проходимости семявыносящих протоков, подтвержденное наличием сперматозоидов в эякуляте. При анализе отдаленных результатов (до 1.5 лет) отмечены положительные эффекты, результатом которых было появление сперматозоидов в эякуляте, что указывало на восстановление проходимости протоков.
Использование заявленного способа позволяет снизить травматизацию слизистой и других тканей семявыносящего протока за счет предотвращения расположения в просвете инородных тел, таких как интубаторы и нити от швов, что позволяет улучшить результаты оперативного вмешательства, повысить надежность восстановления просвета семявыносящего протока, предотвращает образование рубца в месте анастомоза.