Влияние способа обработки грыжевого мешка на выраженность болевого синдрома после паховой аллогерниопластики

ЛИТЕРАТУРА

1. Брежнева Л. Э., Надвикова Е. А., Важенин А. В. Ультразвуковое исследование в диагностике рака прямой кишки // Первый съезд колопроктологов России: Тез. докл. - Самара, 2003 -С. 187-188.

2. Даценко Б. М., Тамм Т. И., Бардюк А. Я. Возможности ранней диагностики и тактика лечения больных острой непроходимостью кишечника // Первый конгресс московских хирургов: Тез. докл. - Москва, 2005. - С. 44.

3. Захараш М. П., Захараш Ю. М., Стельмах А. И., Бекмура-дов А. Р., Тарасюк Т. В. Перспективы ультразвуковой диагностики

обтурационной непроходимости толстой кишки // I съезд колопроктологов СНГ. - Ташкент, 2009. - С. 364.

4. Сажин В. П., Юрищев В. А., Госткин П. А., Сяткин Д. А. Хирургическое лечение колоректального рака, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью // Первый конгресс московских хирургов: Тез. докл. - Москва, 2005. - С. 55-56.

5. Тамм Т. И., Даценко Б. М., Богун Е. А., Непомнящий В. В. Профилактика гнойно-септических осложнений при обтурационной кишечной непроходимости // Колопроктология. - 2011. -№ 3 (37). - Приложение. - С. 88.

Поступила 08.02.2013

Д. В. ТУРКИН, Б. В. ВЫСТУПЕЦ

ВЛИЯНИЕ СПОСОБА ОБРАБОТКИ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА НА ВЫРАЖЕННОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ПАХОВОЙ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКИ

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии Кубанского государственного медицинского университета ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. Тел.(8-918) 451 95 30. Е^аП: md-asp@bk.ru

Ненатяжная аллогерниопластика относится к безболевым технологиям. Однако при фиксации синтетического протеза в шов могут попадать ветви подвздошно-пахового нерва, повреждаться надкостница лобкового бугорка, обработка самого грыжевого мешка может приводить к возникновению послеоперационной невралгии. Проведено исследование пациентов, оперированных в период 2009-2012 гг. методами ненатяжной аллогерниопластики. В качестве эксплантата использовалась полипропиленовая сетка. Пациенты были разделены на 2 группы. В основной иссечение грыжевого мешка не применялось, в контрольной группе грыжевой мешок удалялся. Оценивался характер послеоперационного болевого синдрома. Результаты исследования показали, что высокая перевязка и отсечение грыжевого мешка способствуют более частому возникновению болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика, болевой синдром.

D. V. TURKIN B. V. VYSTUPETS

EFFECT OFPROCESSING METHODHERNIAL SACONTHE SEVERITY OF PAINAFTERINGUINAL PLASTY

Department of surgery with the course of anesthesiology and critical care medicine, head of department, the Kuban state medical university, Russian Ministry of health, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4. Tel. (8-918) 451 95 30. E-mail: md-asp@bk.ru

Tension-freeplastynot pullrefers toa painlesstechnology. However, when fixingsyntheticprosthesiscan enterinto jointbranchilioin guinalnervedamagedperiosteumpubic tubercle, the treatment of theherniasaccan lead topostoperativeneuralgia. The investigation ofpatientsoperated on in the period 2009-2012 plastynot pullmethods. Asexplantusedpolypropylene mesh. Patients were dividedinto 2 groups, with a core-excision hernial sacwas not appliedin the control grouphernial sacwas removed. Assess the natureof postoperativepain. The results showedthat highligation andcutting offthe hernial saccontribute to morefrequent occurrenceof pain inthe postoperative period.

Key words: /nguinal hernia, hernioplasty, postoperative pain.

Введение методиками в сравнении с натяжными видами герни-

Паховые грыжи являются одним из самых распро- опластик [5, 7, 9]. Такое утверждение основывается

страненных заболеваний. Заболеваемость грыжами в на отсутствии основной причины послеоперационных

разных возрастных группах имеет некоторые различия: болей - натяжения тканей, участвующих в пластике.

около 14 грыженосителей на 1000 населения в возрасте Однако послеоперационный болевой синдром все же

25-35 лет, 55 на 1000 в возрасте 55-64 года [2, 4, 5]. присутствует и при использовании искусственных про-

Ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций тезов в паховой герниологии [4, 6, 8]. В таких случаях

по поводу грыж, из них в России - свыше 200 000 [1, 2]. боли бывают слабой или же средней интенсивности.

В настоящее время считается, что ненатяжные спо- Иногда болевой синдром становится настолько выра-

собы аллогерниопластики являются безболезненными женным, что пациенты испытывают трудности при пе-

редвижении, что негативно отражается на качестве жизни и способности к трудовой деятельности [2, 4, 5, 10]. Много работ в литературе посвящено болевым проявлениям при натяжной герниопластике в паховой и абдоминальной герниологии. Кроме того, натяжная пластика дает большее количество рецидивов [5, 9, 10].

Герниопластика, использующая искусственные эксплантаты, практически лишена подобных недостатков, имеет гораздо меньшие риски рецидивирования грыжи, поднимает качество жизни пациентов на новый уровень, что в настоящий момент развития хирургии позволяет считать подобную операцию золотым стандартом в паховой герниологии. Противники использования искусственных эксплантатов в ненатяжной герниологии преувеличивают роль самой сетки в осложнениях, отводя ей главную роль в развитии хронического болевого синдрома и других последствий, которые приводят к неудачам герниопластики, ставя трансплантат во главу угла проблемы. Ошибочность такого подхода демонстрируется в различных работах. Так, Bay-Nielsen и соавт. (2004) проанализировали хронический болевой синдром у молодых мужчин после грыжесечений по способам Lichtenstein, Shouldice, Marcy, пришли к выводу, что хроническим болевым синдромом часто страдают молодые мужчины после первичного грыжесечения, не связанным с эксплантатом. Nienhuijs и соавт. (2005) представили результаты рандомизированного исследования, в котором сравнивали операцию Lichtensteinс с установкой PHS. Они пришли к выводу, что хроническими болями также чаще страдают молодые пациенты, именно у молодых интенсивность болей более выражена в раннем послеоперационном периоде и приносит им больший моральный дискомфорт, чем пациентам старших возрастных групп. Page и соавт. (2002), изучая зависимость болевого синдрома от вида паховой грыжи и активности пациента, пришли к выводу, что нет никакой зависимости между видом боли и типом грыжи. Lau и соавт. (2001) установили, что на послеоперационный болевой синдром практически не оказывают влияния операционная техника, вид паховой грыжи, пол, эксплантат, лишь возраст пациента является предопределяющим фактором. Aasvang и Kehlet (2005), изучив результаты 14 рандомизированных клинических исследований, пришли к выводу, что повреждение надкостницы лонного бугорка при фиксации сетки является еще одной причиной хронических

возможной профилактике послеоперационного болевого синдрома при паховом грыжесечении.

Материалы и методы

Для исследования мы отобрали пациентов, оперированных в плановом порядке по поводу прямых и косых паховых грыж за четырехлетний период в различных хирургических отделениях двух стационаров с использованием протезирующих паховый канал методик герниопластики. Применялись полипропиленовые сетки различных фирм-производителей. В исследование не включены рецидивные паховые грыжи, пациенты с двусторонними паховыми грыжами, у которых были выполнены операции по разным методикам. Все операции выполнялись традиционным передним доступом как под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией, так и с применением общего наркоза.

В контрольной группе пациентов грыжевой мешок вскрывался, его содержимое (большой сальник или петли кишечника) вправлялось в брюшную полость, далее осуществлялась высокая перевязка грыжевого мешка нерассасывающейся нитью с последующим его отсечением. Во второй группе пациентов (основной) вскрытия грыжевого мешка не производилось, он погружался в брюшную полость, и далее выполнялась пластика задней стенки пахового канала. Сетка фиксировалась нерассасывающимися швами к окружающим тканям. Во время операции тщательно избегалась вероятность захвата швами ветвей подвздошно-пахового нерва. Дренирование раны проводилось по усмотрению оперирующего хирурга, использовались закрытые вакуумные системы (дренирование по Редону). Такие мероприятия проводились в основном при больших пахово-мошоночных грыжах. Все дренажи удалялись не позднее, чем на 2-3-е сутки с момента операции, а чаще к исходу первых суток послеоперационного периода. Временной диапазон операции составлял 20-80 минут, в среднем 40 минут. Плановые герниопластики выполнялись на следующий день после поступления пациента в стационар по причине неполного обследования больных.

Болевой синдром определялся по визуальной аналоговой шкале (VAS) с градуированием от 0 (никакой боли) до 10 (наиболее выраженная боль), пациент от-

Таблица 1

Распределение пациентов по демографическим признакам

Пол,возраст Группа 1

Мужчины 100 60,5±10,6 102 61,2±9,8

Женщины 27 57,1±8,6 28 58,2±9,5

болей послеоперационного периода, что позволило им рекомендовать отхождение от принципа обязательной фиксации протеза к надкостнице лонного бугорка при герниопластике.

С целью изучения влияния способа обработки грыжевого мешка при ненатяжной аллогерниопластике проведено данное исследование. Основной задачей исследования явилась разработка рекомендаций по

мечал степень болевого синдрома самостоятельно. 1-2-й пункты шкалы относились к легкой боли, 3-5-й пункты - к среднеинтенсивной боли. Далее проводился статистический анализ.

Результаты

Всего было оперировано 257 пациентов, из них 202 мужчины и 55 женщин, средний возраст составил

61 год, в диапазоне от 18 до 90 лет. Пациенты были разделены на две группы по способу обработки грыжевого мешка. Группы пациентов были сопоставимы по демографическим показателям (табл. 1).

В целом в первые сутки послеоперационного периода пациенты испытывали незначительную (1-2 балла по VAS) или среднюю (3-5 баллов по VAS) боль; это 26% (33/127) оперированных больных в контрольной группе, 8% (10/130) больных в основной, далее, на 7-е

клинически показала, что высокая перевязка мешка с последующим отсечением сопровождается повреждением нервов брюшины. Подобное утверждение основано на более частом проявлении болей у пациентов контрольной группы в сравнении с пациентами основной группы, где частота возникновения болевого синдрома оказалась ниже. Все это позволяет рекомендовать оставлять грыжевой мешок у пациентов, особенно молодых возрастных групп.

Таблица 2

Характеристика групп по болевому синдрому

Послеоперационный период Группа 1 (основная), n=130 Группа 2 (контрольная), n=127 Всего, n=257

1-е сутки 10

7-е сутки 4

10-е сутки 0

Таблица 3

Интенсивность болевого синдрома после пахового грыжесечения

Послеоперационный период Группа 1

1-е сутки 2,3±1,2 3,5±1,5

7-е сутки 1,2±0,7 2,8±1,4

10-е сутки 0,0±0,0 1,6±1,2

и 10-е сутки послеоперационного периода, было следующее распределение больных: 7-й день - 8% (10/127) контрольная и 3% (4/130) основная группы; 10-й день - 2% (3/127) и 0% (0/130) соответственно. Данное распределение больных показано в таблице 2.

В контрольной группе интенсивность болевого синдрома была более выражена, чем в основной. Такая тенденция сохранялась на всем протяжении периода наблюдения за пациентами, то есть в 1-е, 7-е и 10-е сутки с момента проведенной операции. Подробное распределение больных по характеру, интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде представлено в таблице 3.

Все больные с послеоперационным болевым синдромом лечились консервативно, применялись чаще всего нестероидные противовоспалительные средства перорально и парентерально. Пациенты, у которых случились отторжение сетки, различные инфекционные осложнения, потребовавшие полного или частичного удаления протеза, ранние рецидивы грыжи, в выборку не вошли.

Обсуждение

В случаях развития болевого синдрома сама сетка не может быть, и не является, его причиной. Чаще это бывает у больных с косыми паховыми грыжами, где выполняются высокая перевязка и отсечение грыжевого мешка. Весьма выраженные боли могут возникнуть вследствие повреждения нервов брюшины при перевязке грыжевого мешка. В данном исследовании представлена зависимость интенсивности болевого синдрома от высокой перевязки грыжевого мешка. Работа

ЛИТЕРАТУРА

1. Егиев В. Н. Проблемы и противоречия «ненатяжной» гер-ниопластики / В. Н. Егиев, Д. В. Чижов // Герниология. - 2004. -№ 4. - С. 3-7.

2. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В. В. Жебровский, М. Т. Эльбашир. - Симферополь: Бизнес-Ин-форм, 2002. - 438 С.

3. Тимошин А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков. - М.: Триада-Х, 2003. - 144 с.

4. Caliesen T. Inguinal hernia repair: anaesthesia, pain andconvalescence // Dan. med. bull. - 2003. - № 0 (3). - Р. 203-218.

5. Page B. Pain from primaryinguinal hernia and the eVect of repair on pain / B. Page, C. Paterson, D. Young, P. J. O'Dwyer // Br. j. surg. - 2002. - № 89 (10). - Р. 1315-1318.

6. LauH. Determinant factors of pain after ambulatoryinguinalherni orrhaphy: a multiplevariateanalysis / H. Lau, F. Lee // Hernia. - 2001. -№ 5 (1). - Р. 17-20.

7. Kumar S. Chronicpain after laparoscopic and open mesh repair of groin hernia / S. Kumar, R. G. Wilson, S. J. Nixon, M. C. Macintyre // Br. j. surg. - 2001. - № 88 (suppl 1). - Р. 81.

8. Nienhuijs S. W. Pain after anteriormesh hernia repair / S. W. Nienhuijs, O. B. Boelens, L. J. Strobbe // J. am. coll. surg. - 2005. -№ 200 (6). - Р. 885-889.

9. Starling J. R. Diagnosis and treatment of genitofe-moralandilioinguinal neuralgia / J. R. Starling, B. A. Harms // World. j. surg. - № 13. - Р. 586-591.

10. Aasvang E. Surgical management of chronic painafter inguinal hernia repair / E. Aasvang, H. Kehlet // Br j. surg. - 2005. - № 92 (7). -Р. 795-801.

Поступила 11.02.2013

ю. в. хоронько, м. и. поляк, А. Э. САРКИСОВ, а. в. дмитриев, и. в. шитиков, в. а. микрюков

ЛЕЧЕНИЕ ПИЩЕВОДНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА: ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ И ТРАНСЪЮГУЛЯРНОЕ ПОРТОСИСТЕМНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (TIPS/ТИПС) - КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТОРЫ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Кафедра оперативной хирургии, хирургическое отделение ГБОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России, Россия, 344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

Тел.+7-918-5544940. E-mail: khoronko@aaanet.ru

Проанализированы результаты лечения 160 пациентов с пищеводными кровотечениями, развившимися в результате портальной гипертензии цирротического генеза. Помимо комплекса мероприятий, общепринятых для ведения таких больных (баллонная компрессия зондом Blakemore, меры гемостаза, плазма- и кровезамещение, фармакотерапия, включающая ингибиторы протонной помпы, селективные вазоконстрикторы с целью портальной декомпрессии), в 46 случаях выполнено эндоскопическое лигирование пищеводных вариксов; 102 пациента в период с 2007 г. по настоящее время были подвергнуты в нашей клинике трансъюгулярному внутрипеченочному портосистемному шунтированию (TIPS/ТИПС), дополненному у 58 из них селективной эмболизацией левой желудочной вены, выполненной через портосистемный канал. Установлен алгоритм мероприятий, позволяющий улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных, снизить частоту рецидивов геморрагий.

Ключевые слова: пищеводное кровотечение, портальная гипертензия, эндоскопическое лигирование, операция TIPS/ТИПС.

Yu. V. KHORONKO, M. I. POLYAK, A. E. SARKISOV, A. V. DMITRIEV, I. V. SHITIKOV, K. A. GLEBOV

TREATMENT OF ESOPHAGEAL BLEEDING IN PATIENTS WITH PORTAL HYPERTENSION DUE TO LIVER CIRRHOSIS: ENDOSCOPIC LIGATION AND TRANSJUGULARPORTOSYSTEMIC SHUNT (TIPS PROCEDURE) - KEY FACTORS TO IMPROVE RESULTS

Department of operative surgery, the surgery department Rostov state medical university, Russia, 344022, Rostov-on-don, the lane Nakhichvan, 29. Tel. +7-918-5544940. E-mail: khoronko@aaanet.ru

Results of treatment of 160 patients with esophageal bleeding caused by portal hypertension due to liver cirrhosis were analyzed. In addition to standard measures (balloon tamponade with Blakemore tube, haemostasis, plasma volume and hemoglobin resuscitation, pharmacotherapy using proton pump inhibitors and selective vasoconstrictors for portal decompression) in 46 cases endoscopic variceal ligation were performed; 102 patients were underwent transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS procedure) with addition in 58 by selective left gastric vein embolization through created intrahepatic channel. An optimal algorithm of procedures allowed us to improve the results of treatment of these patients and decrease rebleeding episodes were established.

Key words: esophageal bleeding, portal hypertension, endoscopic ligation, TIPS procedure.

Введение точившем вариксе, и селективных вазоконстрикторов,

Кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) снижающих давление в системе воротной вены [5, 9].

пищевода и кардиального отдела желудка является на- Методом, позволяющим при пищеводных кровотечени-

иболее тяжелым осложнением портальной гипертензии ях обеспечить достаточно надежный гемостаз, является

(ПГ) цирротического генеза [2]. Уже первый эпизод пи- эндоскопическое лигирование [7, 10]. Однако его высо-

щеводно-желудочной геморрагии нередко становится кую эффективность в значительной мере обеспечивают

фатальным, приводя к гибели до 40% пациентов, несмо- хорошие руки опытного эндоскописта [16]. Это, во-пер-

тря на проведение общепринятых для данной клиниче- вых. А, во-вторых, оно не устраняет основной фактор

ской ситуации лечебных мероприятий [1, 3]. Повыше- патогенеза пищеводной геморрагии - ПГ. Единственной

нию результативности лечения этой сложной категории возможностью создать стойкую портальную декомпрес-

больных способствует строгое следование алгоритму, сию является наложение портосистемного анастомоза,

включающему баллонную тампонаду зондом Blakemore одной из разновидностей которого является трансъюгу-

на начальном этапе, применение гемостатических лярное внутрипеченочное шунтирование

средств, адекватное плазма- и кровезамещение, допол- [6, 13]. Его малая травматичность и переносимость осо-

ненных использованием ингибиторов протонной помпы, бенно актуальны у пациентов с тяжелой фоновой пато-

предотвращающих лизис кровяного сгустка на крово- логией - циррозом печени.