СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ИНФРАТУРБИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ С ПЛАСТИЧЕСКИМ ЗАКРЫТИЕМ АНТРОСТОМЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF ODONTOGENIC MAXILLARY SINUSITIS BY ENDOSCOPIC INFRATURBINAL APPROACH WITH PLASTIC CLOSURE OF ANTROSTOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопической эндоназальной хирургии околоносовых пазух, и может найти применение в лечении одонтогенных верхнечелюстных синуситов.
Одним из факторов развития одонтогенного верхнечелюстного синусита является попадание стоматологических материалов через нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи в ее полость. В ряде случаев патологический субстрат остается фиксированным на дне верхнечелюстной пазухи, способствуя развитию очага хронического воспаления. При выраженной пневматизации альвеолярного углубления нижняя стенка верхнечелюстной пазухи становится еще более труднодоступной зоной для стандартных эндоскопических доступов, функциональность которых во многом определяется малым размером антростомы в среднем носовом ходе. Расширенная антростомия в среднем носовом ходе, а также различные варианты доступов через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи сопряжены с выраженной морбидностью. Известен способ формирования антростомы через грушевидный гребень при помощи боров (Якобашвили И.Ю., Чумаков П.Л., Федоткина К.М., с соавт. Способ хирургического лечения хронических верхнечелюстных синуситов через грушевидный гребень при помощи боров). После гидроотсепаровки области грушевидного гребня проводится разрез от места прикрепления переднего конца нижней носовой раковины до основания передней носовой ости. Мягкие ткани отсепаровываются в нижнем носовом ходе и от лицевой стенки верхнечелюстной пазухи. Бором формируется овальное трепанационное отверстие 0,3×0,5 см в лицевой и латеральной стенке верхнечелюстной пазухи и расширяется до переднего конца нижней носовой раковины. Конечным этапом операции является сопоставление краев раны и наложение швов.
Указание в описании доступа на отсепаровку мягких тканей в нижнем носовом ходе и от лицевой стенки верхнечелюстной пазухи не соответствует зоне формирования трепанационного отверстия в лицевой и латеральной стенках верхнечелюстной пазухи. Также к недостаткам относится описываемая отсепаровка мягких тканей передней стенки верхнечелюстной пазухи, приводящая к реактивному отеку мягких тканей. Вероятная травматизация как терминальных ветвей подглазничного нерва, так и переднего, среднего и заднего верхних альвеолярных нервов с медиальными ветвями сопряжена с развивающимися впоследствии явлениями невралгии соответствующих нервов.
Существующий прелакримальный доступ (Zhou В, et al. Intranasal endoscopic prelacrimal recess approach to maxillary sinus. Chin Med J. 2013 Apr; 126 (7): 1276-80) является неоправданно расширенным и поэтому излишне травматичным для удаления стоматологического материала из верхнечелюстной пазухи. Учитывая вышеперечисленное, сохраняется необходимость в создании альтернативных, менее травматичных доступов для хирургических манипуляций в области дна верхнечелюстной пазухи.
Наиболее близким аналогом предлагаемого изобретения является способ хирургического лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов формированием антростомы в нижнем носовом ходе под контролем эндоскопа (М.Э. Виганд, X. Иро. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и переднего отдела основания черепа. М.: Мед. лит., 2010). Проводится медиализация нижней носовой раковины. Медиальная стенка верхнечелюстной пазухи перфорируется долотом в точке на 8 мм кзади от переднего конца нижней носовой раковины и на 5 мм выше дна полости носа. Антростома расширяется как минимум до 6×8 мм щипцами Блэксли и обратным выкусывателем, не доходя до места прикрепления нижней носовой раковины.
Недостатком данного метода является формирование проходимой, максимально долго функционирующей антростомы в нижнем носовом ходе, радикально изменяющей функции слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, что впоследствии приводит к необратимому нарушению ее физиологии и анатомического строения.
Чтобы устранить указанные недостатки, предлагается способ хирургического лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов эндоскопическим инфратурбинальным доступом с пластическим закрытием антростомы, включающий в себя инфильтрационную анестезию в области нижнего носового хода, места прикрепления нижней и средней носовых раковин, крючковидного отростка, грушевидной апертуры, затем крючковидный отросток частично или полностью удаляют, проводят медиализацию нижней носовой раковины и выполнение Г-образного разреза: вертикальную линию разреза проводят на 5 мм кпереди от переднего конца нижней носовой раковины до дна полости носа, горизонтальную линию проводят по дну полости носа от уровня переднего конца средней носовой раковины в ростральном направлении до соединения с вертикальной линией разреза, отсепаровывают мукопериост в нижнем носовом ходе с формированием инфратурбинального лоскута, передней и нижней границей которого являются края проведенного ранее разреза, верхней - место прикрепления костного остова нижней носовой раковины к латеральной стенке полости носа, а задней - проекция передней стенки носослезного канала, затем проводят субпериостальную диссекцию бором латеральной стенки полости носа в нижнем носовом ходе, формируют антростому овальной формы, достаточную для удаления стоматологического материала, грибковых тел, кист, полипов, не повреждая носослезный канал, после элиминации хронического очага воспаления инфратурбинальный лоскут укладывается на костный остов латеральной стенки полости носа, полностью закрывая сформированную антростому, нижнюю носовую раковину латерализуют, разрез закрывают биодеградируемым гемостатическим материалом.
Техническим результатом заявляемого изобретения является создание хирургического коридора, который позволяет свободно манипулировать в труднодоступной для стандартной эндоскопической техники зоне. В ходе описываемого доступа максимально сохраняются анатомические структуры: не пересекаются крупные сосудистые ветви, в частности артерия латеральной стенки полости носа остается интактной, что улучшает визуализацию области диссекции. Сохраняется нижняя носовая раковина и носослезный проток. Использование инфратурбинального лоскута препятствует формированию стойко функционирующей антростомы в нижнем носовом ходе. Одномоментное расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи позволяет проводить адекватный послеоперационный уход.
Способ осуществляется следующим образом.
Хирургическое вмешательство проходит как под местной анестезией, так и в условиях общего обезболивания. Инфильтрационная анестезия проводится в области нижнего носового хода, места прикрепления нижней и средней носовых раковин, крючковидного отростка, грушевидной апертуры. Зондом для верхнечелюстной пазухи определяется естественное соустье верхнечелюстной пазухи, крючковидный отросток частично или полностью удаляется. Медиализация нижней носовой раковины и выполнение Г-образного разреза: вертикальная линия разреза проводится на 5 мм кпереди от переднего конца нижней носовой раковины до дна полости носа, горизонтальная линия проходит по дну полости носа от уровня переднего конца средней носовой раковины, в ростральном направлении, до соединения с вертикальной линией разреза. Отсепаровка мукопериоста в нижнем носовом ходе с формированием инфратурбинального лоскута, передней и нижней границей которого являются края проведенного ранее разреза, верхней - место прикрепления костного остова нижней носовой раковины к латеральной стенке полости носа, а задней - проекция передней стенки носослезного канала.
Г-образная форма разреза, проводимого на первом этапе операции, позволяет мобилизовать лоскут от латеральной стенки полости носа, сохраняя его целостность. Отступя от края грушевидного отверстия на 1,5 см в каудальном направлении, проводя субпериостальную диссекцию бором латеральной стенки полости носа в нижнем носовом ходе, накладывается антростома овальной формы, достаточная для удаления стоматологического материала, грибковых тел, кист, полипов, не повреждая носослезный канал. Края антростомы сглаживаются алмазной фрезой, предотвращая попадание костных фрагментов в полость пазухи. При необходимости антростома может быть расширена в пределах инфратурбинального лоскута. В случае если кость латеральной стенки полости носа тонкая (определяется при предварительном зондировании), антростома может накладываться распатором Коттла. Созданный хирургический коридор позволяет посредством как прямой, так и угловой оптики визуализировать в полном объеме альвеолярное и прелакримальное углубления различной степени пневматизации, удалять патологический субстрат, фиксированный к нижней стенке верхнечелюстной пазухи, не травмируя канал подглазничного нерва. После элиминации хронического очага воспаления инфратурбинальный лоскут укладывается на костный остов латеральной стенки полости носа, полностью закрывая сформированную антростому. Нижнюю носовую раковину латерализуют. Разрез закрывается биодеградируемым гемостатическим материалом. Для обеспечения адекватного послеоперационного ухода проводится резекция крючковидного отростка.
Способ иллюстрируется следующими рисунками:
Фиг. 1. Формирование инфратурбинального лоскута (стрелкой указана линия горизонтального разреза).
Фиг. 2. Формирование инфратурбинального лоскута (стрелка указывает на инфратурбинальный лоскут, отсепаровываемый распатором от латеральной стенки полости носа).
Фиг. 3. Удаление инородного тела через сформированную антростому (стрелка указывает на стоматологический материал, удаляемый с нижней стенки верхнечелюстной пазухи через коридор, сформированный в ходе инфратурбинального доступа. Пунктирной линией обозначены границы антростомы в нижнем носовом ходе).
Фиг. 4. 13-е сутки после операции. Инфратрубинальный лоскут состоятелен, полностью закрывает сформированную антростому в нижнем носовом ходе.
Пример осуществления способа.
Пациентка С., 66 лет поступила в ЛОР-отделение с диагнозом «Правосторонний одонтогенный верхнечелюстной синусит. Инородное тело правой верхнечелюстной пазухи». При поступлении жалобы на стекание слизисто-гнойного отделяемого из полости носа по задней стенке глотки, ощущение тяжести в проекции правой верхнечелюстной пазухи. Вышеуказанные жалобы возникли 10 лет назад после пломбирования зуба верхней челюсти справа. Объективно: носовое дыхание не затруднено. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Перегородка носа существенно не искривлена. Слизистая оболочка нижних носовых раковин неотечная. Патологического отделяемого в полости носа нет. Пациентке выполнена эндоскопическая операция на правой верхнечелюстной пазухе, удаление инородного тела инфратурбинальным доступом по предложенной методике. На фоне лечения пациентка отметила отсутствие стекания слизи по задней стенке глотки, дискомфорта в проекции правой верхнечелюстной пазухи. Через месяц полость носа осмотрена эндоскопом, нижняя носовая раковина латерализована, инфратурбинальный лоскут состоятелен, васкуляризован, полностью закрывает антростому латеральной стенки полости носа.
Авторами прооперировано 15 пациентов с диагнозом «Одонтогенный верхнечелюстной синусит» по предложенной авторами методике. В послеоперационном периоде пластическое закрытие антростомы инфратурбинальным лоскутом состоятельно. Таким образом, удалось добиться создания хирургического коридора, который позволяет свободно манипулировать в труднодоступной для стандартной эндоскопической техники зоне, при этом максимально сохраняются анатомические структуры. Использование инфратурбинального лоскута препятствует формированию стойко функционирующей антростомы в нижнем носовом ходе.