Эффективность эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий

Эффективность эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий

З.Х. Шугушев, Д.А. Максимкин, В.Ю. Баранович, А.Г. Файбушевич, Г.И. Веретник,

Ю.В. Таричко

Кафедра госпитальной хирургии РУДН 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

В статье представлены результаты эндоваскулярного лечения 145 больных ИБС с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием. Выявлены факторы риска развития осложнений, способствующие незапланированному переходу «provisional Ь>-стентирования в полное бифуркационное стентирование. Предложен дифференцированный подход к выбору стратегии бифуркационного стентирования, основанный на выявлении факторов риска эндоваскулярного вмешательства и использовании стентов с лекарственным покрытием, способствующий снижению риска рестеноза и повторных вмешательств в отдалённом периоде.

Ключевые слова: бифуркационное стентирование, истинный бифуркационный стеноз, стенты с лекарственным покрытием

На долю бифуркационных стенозов коронарных артерий (БСКА) приходится, по данным различных авторов, 15-20 % от общего числа атеросклеротических поражений коронарного русла [1-5]. Многообразие анатомических вариантов бифуркаций, а также гемодинамические изменения во время ангиопластики не позволяют использовать одну и ту же стратегию эндоваскулярного лечения у всех пациентов с БСКА [1, 3].

В настоящее время известно более 12 методик бифуркационного стентирования. Наиболее существенными их недостатками являются избыточная локальная «металлизация» стентированной артерии из-за наложения стентов друг на друга, а также нарушение целостности полимерно-лекарственного слоя стентов во время операции. Всё это может служить субстратом для развития рестеноза и тромбоза артерий бифуркации, что снижает клиническую эффективность бифуркационного стентирования в отдалённом периоде [6].

Внедрение в практику стентов с лекарственным покрытием у больных с истинными БСКА способствовало снижению частоты рестеноза в стенте магистральной артерии до 3-5 %, однако частота рестенозов боковой ветви, требующих повторных вмешательств, остаётся по-прежнему достаточно высокой [4, 7-9].

К настоящему времени опубликованы результаты ряда исследований, демонстрирующих эффективность стратегии «provisional Т»-стентирования, когда стент имплантируется только в магистральную артерию бифуркации, с последующей дилатацией

обеих ветвей с помощью техники «целующихся баллонов» [9-11]. Тем не менее другие специалисты по-прежнему отдают предпочтение полному бифуркационному стентированию, объясняя свой выбор низкой частотой кардиальных осложнений и рестенозов боковой ветви в отдалённом периоде [2, 12].

Учитывая изложенное, нам хотелось бы представить результаты собственного исследования, целью которого явилось изучение возможностей повышения эффективности эндоваскулярных вмешательств и улучшения прогноза у больных ИБС с БСКА.

Материалы и методы

На базе кафедры госпитальной хирургии РУДН, в ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» с 2007 г. проводилось исследование, в которое вошли 145 пациентов с бифуркационными стенозами коронарных артерий.

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе всем выполнялось «provisional Т»-стентиро-вание (см. рис. 1). Промежуточным этапом явилось изучение клинико-ангиографических результатов выполненных операций в целях выявления факторов риска развития осложнений «provisional Т»-стен-тирования, способствующих незапланированному переходу в полное бифуркационное стентирование.

На втором этапе исследования подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения бифуркационных стенозов коронарных артерий был дифференцированный и основывался на выявлении факторов риска вмешательства и оценки тяжести поражения

-Q-

ЛИФФЕРЕНиИАЛЬНЫЙ ПОЛХОЛ

коронарного русла по шкале SYNTAX. Выбор стратегии лечения для каждого пациента обсуждался на консилиуме с участием кардиохирурга, кардиолога и эндоваскулярного хирурга.

Критерии включения в исследование:

• истинный бифуркационный стеноз по данным количественной цифровой ангиографии;

• первичный характер поражения;

• диаметр боковой ветви не менее 2,0 мм;

• стабильная стенокардия напряжения III-IV ФК;

• положительные нагрузочные тесты;

• адекватное медикаментозное лечение ИБС;

• приём антиагрегантных препаратов (кардиомаг-нил 75 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут не менее чем за 7 дней до операции).

Критерии исключения из исследования:

• острый инфаркт миокарда (ОИМ);

• ложный бифуркационный стеноз;

• стенокардия напряжения I-II ФК;

• диаметр боковой ветви менее 2,0 мм;

• сердечная недостаточность IV ФК (NYHA);

• фракция выброса (ФВ) левого желудочка менее 40 %.

В предоперационном периоде всем пациентам проводилось суточное мониторирование ЭКГ (по Хол-теру), нагрузочные тесты (велоэргометрия, чреспи-щеводная электрокардиостимуляция), трансторакальная либо чреспищеводная эхокардиография, эзо-фагогастродуоденоскопия, подбор оптимальной медикаментозной терапии, коронарография. Пациентам с хроническими окклюзиями, а также перенесшим ИМ проводилось определение жизнеспособности миокарда в бассейне инфаркт-связанной артерии с помощью фармакологической стресс-эхо-кардиографии с добутамином.

В первые сутки после операции проводился лабораторный контроль уровня кардиоспецифических ферментов (сердечные тропонины T и I, МВ-КФК, КФК, ЛДГ). На госпитальном этапе выполнялась контрольная нагрузочная проба и трансторакальная ЭхоКГ.

После выписки из стационара всем пациентам наряду с медикаментозной терапией ИБС назначалась двойная антиагрегантная терапия (клопидогрел 75 мг/сут + кардиомагнил 75 мг/сут) на период не менее 12 месяцев.

Непосредственные результаты считали успешными в случае отсутствия клиники стенокардии III-IV ФК, положительных нагрузочных тестов, кардиальных осложнений (смерть, ИМ, повторные вмешательства), повышения кардиоспецифических ферментов в первые сутки операции (тропонин T и I, МВ-КФК).

Отдалённые результаты считали удовлетворительными в случае отсутствия рестеноза в стенте по данным ангиографии, клиники стенокардии III-IV ФК через 12 месяцев после операции, кардиальных ослож-

Рис. 1. Алгоритм эндоваскулярного лечения на первом этапе вмешательства

нений (смерть, ИМ, повторные вмешательства), положительных нагрузочных тестов, снижения толерантности к физической нагрузке.

Результаты

На первом этапе в исследование вошли 68 пациентов, а на втором этапе - 77 пациентов, которые были разделены на две группы. В первую группу вошли 40 пациентов, которым выполнено «provisional Т»-стентирование (рис. 2), а во II группу - 37 пациентов, которым выполнялось Т-стентирование (n = 25), V-стентирование (n = 5), crush (n = 2), minicrush (n = 2) (рис. 3), double-kissing crush (n = 3).

У шести пациентов (8,6 %) произведено бифуркационное стентирование ствола левой коронарной артерии, которое в пяти случаях выполняли по методике provisional Т (рис. 4), а в одном случае по методике crush.

Средний возраст всех больных составил 54,79 ± 8,72 года.

Согласно шкале SYNTAX, основанной на анато-мо-морфологических характеристиках поражения коронарного русла, основное число пациентов (66 %) вошли в группу среднего риска (23-32 балла).

Всем больным в область стеноза имплантированы стенты с лекарственным покрытием (n = 229), среди которых были стенты Сypher (Cordis, Jonson & Jonson) - 139, Taxus (Boston Scientific) - 70 и Pro-mus (Abbott Vascular) - 10.

-Q-

журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011

15

Рис. 2. «Provisional ^-стентирование ПНА и ДВ

Рис 4. «Provisional ^-стентирование ствола ЛКА и ПНА

А - ангиограмма левой коронарной артерии.

Стрелкой указан бифуркационный стеноз ПНА и ДВ;

Б - имплантация стента в ПНА;

В - финальная дилатация методом «целующихся баллонов»; Г - финальный результат

А - ангиограмма левой коронарной артерии. Стрелкой указан бифуркационный стеноз ствола ЛКА и ПНА; Б - имплантация стента в ПНА с выходом в ствол ЛКА (стент указан стрелкой); В - дилатация методом «целующихся баллонов»;

Г - финальный результат

-Q-

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы MS Statistica 7.0. В процессе обработки использовали t-критерий Стью-дента, критерий х2, тест Вилкоксона, Гехана, Каплана-Мейера, корреляционный анализ, логранговый тест.

На первом этапе стентирование успешно выполнено у 61 пациента (89,7 %). Полная реваскуляриза-ция миокарда выполнена у 88,2 % пациентов. Сердечно-сосудистых осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не отмечено, соответственно выживаемость пациентов составила 100 %.

Рис. 3. Стентирование ОА и ВТК по методике mini-crush

А - ангиограмма левой коронарной артерии.

Стрелкой указан бифуркационный стеноз ОА и крупной ВТК; Б - финальный результат

У семи пациентов (10,3 %) «provisional Т»-стенти-рование закончилось переходом в полное бифуркационное стентирование, которое выполняли по методике Т-стентирования. Наиболее частыми причинами перехода в полное стентирование явились диссек-ция типа D-F (по ангиографической классификации диссекций сосудов NHDL), кровоток < TIMIIII (классификация «Тромболизис при инфаркте миокарда»), ангинозная боль (в том числе после финальной дила-тации по методике «целующихся баллонов»), ишемические изменения на ЭКГ.

Анализ результатов «provisional Т»-стентирова-ния на первом этапе позволил выявить факторы риска развития осложнений, способствующих незапланированному переходу в полное бифуркационное стентирование (рис. 5).

Среди выявленных факторов риска наиболее значимыми являются угол бифуркации менее 70°, длина поражения боковой ветви более 2,1 мм, наличие сахарного диабета, средняя и высокая степень риска по шкале SYNTAX, кальциноз в основной и боковой ветвях, а также диаметр боковой ветви менее 2,3 мм.

В послеоперационном периоде, во время пребывания больного в клинике, регресс клиники стенокардии менее чем на два функциональных класса наблюдали у 100 % пациентов (р = 0,003).

Результаты лечения на втором этапе представлены на рис. 6.

АИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОЛХОЛ

Рис. 5. Распределение факторов риска выполнения «provisional ^-стентирования по значимости

Кальциноз основной артерии

Диаметр боковой ветви > 2,3 мм

Сахарный диабет

Кальциноз боковой ветви

Степень риска по шкале SYNTAX

Длина поражения боковой ветви >2,1 мм

Угол бифуркации < 70'

р = 0,0045

р < 0,0001

20 40 60 80

Классификационный ранг

100

ФВ левого желудочка у пациентов достоверно не различалась ни на одном из этапов исследования по сравнению с исходными данными и составила в среднем 54,13 ± 5,34 и 53,92 ± 5,5 % соответственно (р = 0,6116).

Отдалённые результаты прослежены у 70 пациентов, среди которых было 62 мужчины (88,6 %) и 8 женщин (11,4 %).

Для оценки отдалённых результатов пациентов повторно госпитализировали. Всем пациентам выполняли коронарографию, нагрузочные тесты, фармакологическую стресс-эхокардиографию. Средний период наблюдения составил 13,82 ±2,11 месяцев. Пациенты были условно разделены на две группы. В первую группу вошли 36 пациентов (51 %), которым выполняли «provisional Т»-стентирование, а во вторую группу - 34 пациента (49 %).

Общая выживаемость пациентов в обеих группах составила 100 %. Рецидив стенокардии в отдалённом

Рис. 6. Сравнительный анализ результатов стентирования бифуркационных стенозов на втором этапе исследования

100 80 £ 60 40 20 0

100 100

97

97

95

р = 0,0032 11

3

0 0

J_____________L

G

I Группа Q II Группа

журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011

Рис. 7. Частота повторных вмешательств и ИМ в отдалённом периоде

Р = 0,3 5,8

ИМ Повторное Повторное АКШ

вмешательство вмешательство на на

стентированном стентированном сегменте сосуде

| «Provisional Т»-стентирование

| | Полное бифуркационное стентирование

периоде наблюдали у шести пациентов (16,6 %) из группы «provisional Т»-стентирования и у троих пациентов (8,8 %) из группы полного бифуркационного стентирования. По данным коронарографии, причинами рецидива стенокардии у троих пациентов (4,3 %) явился рестеноз в стентах, имплантированных в область бифуркации, у пяти пациентов - прогрессирование атеросклеротического процесса в других коронарных артериях, у одного пациента (2,94 %) -поздний тромбоз стента.

Повторные вмешательства выполнялась семи пациентам. У двоих пациентов в связи с наличием стенокардии I-II ФК было решено воздержаться от повторной реваскуляризации.

У пациентов из группы полного бифуркационного стентирования отмечена тенденция к увеличению частоты развития ИМ в отдалённом периоде, тогда как у пациентов из группы «provisional Т»-стенти-рования - аналогичная тенденция в отношении повторных вмешательств на стентированном сосуде. Однако при сравнении этих показателей в обеих группах достоверных различий не выявлено (рис. 7).

Выживаемость, свободная от стенокардии, ИМ и повторных реваскуляризаций, составила 83,33 % в группе «provisional Т»-стентирования и 91,18 % в группе полного бифуркационного стентирования (р = 0,3).

Заключение

Таким образом, дифференцированный подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения больных ИБС с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий, основанный на выявлении факторов риска эндоваскулярного вмешательства у каждого пациента, наряду с оценкой тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX и использова-

-Q-

17

нием стентов с лекарственным покрытием, позволяет существенно снизить частоту рестеноза в боковой ветви бифуркации и улучшить отдалённые результаты эндоваскулярного вмешательства. Отсутствие достоверных различий по эффективности и безопасности между стратегией полного бифуркационного стентирования и «provisional Т»-стентированием позволяет сделать заключение о целесообразности исходить из принципа «чем меньше металла, тем лучше».

Литература

1. Chen S.L., Kwan T.W. Twenty-four-month update on double-kissing crush stenting of bifurcation lesions // J Interv Cardiol. 2009. Vol. 22. № 2. P 121-127.

2. Colombo A., Stankovic G. Problem oriented approaches in Interventional Cardiology. London: Informa Healthcare, 2007. P 37-57.

3. Lefevre T., Morice M.C., Sengotuvvel et al. Influence of technical strategies on the outcome of coronary bifurcation stenting // Eurointervention. 2005. Vol.

1. P 31-37.

4. Louvard Y, Lefevre T., Morice M.C. Percutaneous coronary intervention for bifurcation coronary disease // Heart. 2004. Vol. 90. P 713-722.

5. Steigen T.K., Maeng M., Wiseth R. et al. Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study // Circulation. 2006. Vol. 114. P 1955-1961.

6. Pan M., De Lezo J.S., Medina A. et al. Rapamycin-eluting stents for the treatment of bifurcated coronary lesions: a randomized comparison of a simple versus complex strategy // Am Heart J. 2004. Vol. 148. P 857-864.

7. Chieffo A., Aranzulla T.C., Colombo A. Drug eluting stents: focus of Cypher sirolimus-eluting coronary stents in the treatment of patients with bifurcation lesions // Vasc Health Risk Manag. 2007. Vol. 3. № 4. P 441-451.

8. Colombo A., Moses J.W., Morice M.C. et al. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions // Circulation. 2004. Vol. 109. P 1244-1249.

9. Ge L., Airoldi F, lakovou I. et al. Clinical and angiographic outcome after implan-

tation of drug-eluting stents in bifurcation lesions with the crush stent technique: importance of final kissing balloon post-dilation // J Am Coll Cardiol. 2005. Vol. 46. P 613-620.

10. Choo G.H. Impirtance of kissing balloon inflation in bifurcation stenting // J Interv Cardiol. 2009. Vol. 22. № 2. P 558-562.

11. Zhang F, Dong L., Ge J. Simple versus complex stenting strategy for coronary artery bifurcation lesions in the drug-eluting stent era: a meta-analysis of randomized trial // Heart. 2009. Vol. 52. P 241-246.

12. Serruys R.W., Kutryk M.J., Ong A. et al. Coronary-artery stent // N. Eng. J. Med. 2006. Vol. 354. P 483-495.

Efficiency of endovascular intervention in CHD patients with bifurcation coronary stenosis

Z.K. Shugushev, D.A. Maksimkin, V.Yu. Baranovich, A.G. Fay-bushevich, G.I. Veretnik, Yu.V. Tarichko

Department of Hospital Surgery, PFUR

Miklukho-Maklaya st. 6, Moscow, 117198

The article provides the results of endovascular treatment of 145 patients with coronary heart disease (CHD) and coronary artery true bifurcation stenosis. Drug-eluting stents were implanted. Authors determined risk factors of «provisional T» stenting transition into complete bifurcation stenting. We propose a differential approach to choosing bifurcation stenting strategy which based on identifying endovascular intervention risk factors and drug-eluting stents usage. This new approach helps to reduce restenosis and repeat surgery risk during long-term period.

Keywords: bifurcation stenting, drug-eluting stents, true bifurcation stenosis

-Q-

—------- —

Подготовка по специальности «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение»

На кафедре госпитальной хирургии РУДН можно пройти подготовку по специальности «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение»:

• в клинической ординатуре

• на курсах профессиональной переподготовки

• на сертификационном цикле

Клиническая база - отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД».

По всем вопросам следует обращаться по телефонам:

8-916-788-66-75 - Максимкин Даниил Александрович 8-925-772-61-99 - Шугушев Заурбек Хасанович

—-------