Способ формирования экстракорпорального затягивающегося скользящего узла
METHOD FOR FORMATION OF EXTRACORPOREAL STRETCHING SLIDING ASSEMBLY

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопической хирургии и применяется для обеспечения надежного пережатия сосудов, протоков и других тканей и органов при выполнении эндоскопических операций.
Эндоскопические вмешательства в последние годы широко применяются в хирургической практике и вытесняют традиционные методы операций во многих областях хирургии. Большинство приемов в эндоскопической хирургии, направленных на пережатие сосудов, протоков или других полых органов, выполняют с помощью металлических клипов. Клип накладывают на пережимаемый орган и прочно фиксируют, сдавливая этот орган. Однако в некоторых ситуациях пережатие органа клипом оказывается недостаточным из-за возможности его соскальзывания с последующим развитием осложнений. В таких случаях применяют лигирование органа петлей из нити с фиксацией специальным узлом. Существуют готовые эндопетли, выпускаемые зарубежными фирмами, однако из-за высокой стоимости использование их в России ограничено (например, лигатурная петля с проводником Serafit Serag-Binder USP 0 (ЕР 3,5) (фиг. 1, фиг. 2)). Применение обычных узлов для фиксации петли шва при проведении лапароскопических операций невозможно из-за малого размера операционных отверстий и глубокого расположения объекта вмешательства. Поэтому в лапароскопической хирургии применяют специальные узлы, которые можно разделить на три группы. Первую группу составляют экстракорпоральные узлы, которые формируют снаружи и затем спускают до необходимого уровня с помощью толкателя (узлопереместителя) - длинной тонкой трубки с коническим концом.
Во вторую группу входят полуэкстракорпоральные узлы, начальные этапы которых выполняют экстракорпорально руками, а последующие - интракорпорально инструментами. Узлы третьей группы - интракорпоральные - полностью формируют внутри тела человека.
Основным ныне используемым экстракорпоральным узлом является петля, предложенная X. Рёдером (Н. Roder) и соавторами для остановки кровотечения после тонзиллэктомии. Петля Рёдера по сути дела является не петлей, а полноценным узлом. Применение термина "петля" в данном случае оправдывается только данью традиции.
Формирование петли Рёдера (фиг. 3). После прошивания органа нить с иглой выводят из брюшной полости и срезают иглу, помещая при этом один палец на троакар между ближней и дальней нитью (фиг. 3,а).
Переплетение нитей. 1. Экстракорпорально формируют одиночное переплетение нитей (фиг. 3,б). 2. Придерживая пальцами переплетение, конец дальней нити тремя витками обвивают вокруг обеих нитей ниже переплетения так, чтобы получилась спираль. По завершении этого движения концы обеих нитей должны находиться по одну сторону от спирали (фиг. 3,в). 3. Конец нити, сформировавшей спираль, проводят через кольцо стежка и затем выводят наружу из спирали над последним ее витком (фиг. 3,г). Этот этап очень важен, ибо если не провести нить через кольцо стежка, то узел самопроизвольно раскрутится, и сопоставленные ткани разойдутся. 4. Натягивают оба конца нити вверх, что приводит к формированию и частичному затягиванию узла (фиг. 3,д). 5. Конец ближней нити вдевают в узлопереместитель, другую (дальнюю) нить отрезают (фиг. 3,е).
Затягивание петли. Подтягивая ближний конец нити и одновременно продвигая узлопереместитель вниз к прошитой ткани, затягивают петлю. Конец нити обрезают и вынимают узлопереместитель (фиг. 4, фиг. 5) из троакара [Слепцов, И.В. Узлы в хирургии: пособие для врачей / И.В. Слепцов, Р.А. Черников. - СПб., 2000. - С. 146-149].
Этот узел выбран за прототип. Недостатками данного узла являются сложность его формирования и невысокая надежность, допускающая возможность его ослабления.
Существующие аналоги изобретения не подходят для применения в эндоскопической хирургии из-за сложности формирования скользящего узла [Пат. №2270621 РФ. Опубл. 27.02.2006. Бюл. №6; Пат. №2347537 РФ. Опубл. 27.02.2009. Бюл. №6].
Задачей изобретения является повышение эффективности лигирования тканей при эндоскопических операциях.
Технический результат заключается в обеспечении надежного пережатия сосудов, протоков и других тканей и органов при выполнении эндоскопических операций.
Это достигается за счет того, ведомую нить захватывают 4 и 5 пальцем левой руки и обвивают вокруг 2 и 3 пальца в проксимальном направлении по часовой стрелке, делая 4,5 витка; затем, придерживая 1 пальцем получившуюся спираль, проводят ведомую и ведущую нити по тыльной поверхности пальцев в отверстие, сформированное спиралью; после чего фиксируют ведомую и ведущую нити, осуществляя их прижимной захват 4 и 5 пальцами левой руки с обматыванием вокруг 4 пальца с одной стороны спирали, и 3, 4 и 5 пальцами правой руки с обматыванием вокруг 3 пальца с другой стороны; далее первыми пальцами обеих рук справа от спирали вытягивают ведомую нить в плоскости 2 и 3 пальца левой руки влево под минимально возможным острым углом к оси спирали, натягивая при этом ведущую нить и снимая спираль с пальцев, и затягивают узел.
Таким образом, в затянутом состоянии последний виток узла обособляется на ведомой нити и сжимается остальными витками узла между ведомой и ведущей нитями, что препятствует ослаблению и обратному скольжению узла.
Изображения, поясняющие сущность изобретения:
фиг. 1, фиг. 2 - лигатурная петля с проводником Serafit Serag-Binder USP 0 (ЕР 3,5) (аналог);
фиг. 3- формирование петли Рёдера (прототип);
фиг. 4, фиг. 5 - узлопереместитель;
фиг. 6 - фиг. 32 - способ формирования экстракорпорального затягивающегося скользящего узла.
Узел формируется следующим образом:
Формирование узла: После прошивания органа нить с иглой выводят из брюшной полости через троакар и срезают иглу. Придерживая ведомую нить четвертым и пятым пальцем, вокруг второго и третьего пальца левой руки (если хирург правша) ведомой нитью по часовой стрелке в проксимальном направлении формируем спираль из четырех с половиной витков так, чтобы по завершении формирования спирали концы ведомой нити находились по разные стороны от спирали, как показано на фотографиях (фиг. 6 - фиг. 12). Прижав сформированные витки первым пальцем, ведомую и ведущую нити проводим через отверстие спирали на тыльной поверхности в дистальном направлении, как показано на фотографиях (фиг. 13 - фиг. 15). Фиксируем ведомую и ведущую нити, осуществляя их прижимной захват 4 и 5 пальцами левой руки с обматыванием вокруг 4 пальца с одной стороны спирали, и 3, 4 и 5 пальцами правой руки с обматыванием вокруг 3 пальца с другой стороны (фиг. 16 - фиг. 19).
Затягивание узла: Первыми пальцами обеих рук справа от спирали вытягиваем ведомую нить в плоскости 2 и 3 пальца левой руки влево под минимально возможным острым углом к оси спирали, натягивая при этом ведущую нить и снимая спираль с пальцев, и затягиваем узел, как показано на фотографиях (фиг. 20 - фиг. 29). При формировании узла в текстурированных перчатках только данный этап выполняется ассистентом. То есть ведомую нить в плоскости 2 и 3 пальца левой руки оператора влево под минимально возможным острым углом к оси спирали вытягивает ассистент. Дозатягивание узла производим, дотягивая ведомую нить 1 пальцем правой руки вправо под тупым углом к оси спирали, обматав ее предварительно и вокруг 2 пальца (фиг. 30).
Перемещение узла: Ведомую нить отрезаем, а верхний конец ведущей нити вдеваем в узлопереместитель. Продвигая узлопереместитель вниз к прошитой ткани, лигируем ее.
Такая техника позволяет быстро и легко сформировать скользящий затягивающийся узел, высокая надежность которого в затянутом состоянии достигается обособлением последнего витка узла на ведомой нити и сжатием его остальными витками узла между ведомой и ведущей нитями, что препятствует ослаблению и обратному скольжению узла (фиг. 31, фиг. 32).