Применение осельтамивира у детей Ленинградской области, больных гриппом A/H1N1/2009

© Коллектив авторов, 2010

Ю.А. Фомин, Е.А. Михайлова, М.Ю. Фомина, Е.Е. Воронин

ПРИМЕНЕНИЕ ОСЕЛЬТАМИВИРА У ДЕТЕЙ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ,

БОЛЬНЫХ ГРИППОМ A/H1N1/2009

ФГУ «РКИБ» Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург

Цель исследования — оценить эффективность и переносимость осельтамивира при лечении гриппа А/Н1^1/2009 у детей. Лечение получили 63 ребенка, госпитализированных со среднетяжелой формой лабораторно подтвержденного гриппа А/Н1^/2009, в возрасте старше одного года. 30 детей (группа сравнения) получали симптоматическую, иммуномодулирующую терапию. Эффективность лечения оценивали по продолжительности основных симптомов от начала лечения до их исчезновения. У детей, получающих осельтамивир, отмечались более быстрая нормализация температуры тела (38 против 72 ч в группе контроля) и уменьшение симптомов интоксикации (62 против 96 ч соответственно), катаральных симптомов (72 против 108 ч соответственно). Осложнения гриппа зарегистрированы в группе сравнения в виде пневмонии и среднего отита у 10 (33%) детей, в группе получавших осельтамивир — средний отит у 5 (7,9%) детей. Нежелательные явления отмечены со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота — у 6 (9,5%) детей, получавших осельтамивир, и у 2 (6,7%) больных группы сравнения. Диарея наблюдалась чаще у пациентов группы сравнения. Осельтамивир является эффективным и хорошо переносимым средством лечения гриппа А/Н1^/2009 у детей.

Ключевые слова: гриппA/H1N1/2009, осельтамивир, дети, ингибитор нейраминидазы.

The goal of present study was to estimate efficacy and safety of oseltamivir in treatment of influenza A/H1N1/2009 in children. Examination involved 63 children aged >12 months hospitalized because of moderate influenza (laboratory proved A/H1N1/2009 infection) and treated by oseltamivir (studied group) and 30 children with influenza received routine symptomatic and immunomodulating therapy (control group). Efficacy was estimated according to duration of main clinical signs persistence from the beginning of treatment to recovery. Examination showed that patients treated by oseltamivir normalized body temperature sooner than control (38 h vs 72 h), intoxication and catarrhal signs in studied group reduced sooner (62 h vs 96 h and 72 h vs 108 h correspondingly). Such influenza complications as pneumonia and otitis media occurred in 10 patients of control group (33%), and in studied group only 5 patients developed otitis media (7,9%). Adverse effects were presented as gastrointestinal signs (vomit) and occurred in 6 children (9%) treated by oseltamivir and in 2 children (6,7%) of control group. Diarrhea occurred more frequently in control group. So, oseltamivir is effective and well-tolerated medication for treatment of influenza A/H1N1/2009 in children. Key words: influenza A/H1N1/2009, oseltamivir, children, neuraminidase inhibitor.

В марте-апреле 2009 г. в Мексике, а несколько позже в США были зарегистрированы случаи острой респираторной вирусной инфекции, вызванной вирусом гриппа А/НШ1/.

Впервые выявленный в Калифорнии, новый рекомбинантный вирус содержал компоненты вирусов гриппа человека, свиней и птиц.

В связи с отсутствием популяционного иммунитета к данному вирусу инфекция быстро рас-

пространилась в странах Европы, Азии, а также в Австралии, и поэтому в июле 2009 г. ВОЗ объявила о начале глобальной пандемии, вызванной вирусом гриппа А/НШ1/2009 [5].

Эпидемия гриппа в России началась в сентябре 2009 г. на Дальнем Востоке, и эпидемический сезон заболеваемости гриппом отличался от предыдущих более ранним началом (сентябрь-ноябрь против декабря-января в предыдущие годы).

Контактная информация:

Михайлова Елена Анатольевна - начальник отдела эпиднадзора Управления Роспотребнадзора по Ленинградской области

Адрес: 192029 г. Санкт-Петербург, ул. Ольминского, 27 Тел.: (812) 365-18-00, E-mail: lenobl@47.rospotrebnadzor.ru Статья поступила 1.07.10, принята к печати 2.09.10.

В последующие недели инфекция распространилась на другие регионы страны, причем доля эпидемического вируса среди случаев гриппа в России составила в октябре-декабре 2009 г. от 80 до 95%.

Всего в нашей стране пандемическим гриппом А/НШ1/2009 переболели около 6 млн человек, причем у большинства больных отмечалось легкое и неосложненное течение заболевания. Вероятно, это объяснялось отсутствием в составе вируса генетической детерминанты, отвечающей за высокую патогенность вируса.

Тяжелая форма заболевания выявлялась чаще у больных с сопутствующими заболеваниями (в т.ч. и у беременных), хотя отмечался тяжелый грипп и у пациентов без явных факторов риска.

Северо-Западный Федеральный округ оказался вовлечен в эпидемию гриппа в октябре 2009 г.

В Ленинградской области пандемический грипп А/НШ1/2009 был зарегистрирован у 255 больных по клиническим данным с лабораторным подтверждением в полимеразно-цепной реакции в смывах из носоглотки и мазках-отпечатках из легких со специфическим антигеном.

Дети составили 47,8% из общего количества больных с подтвержденным диагнозом - 122 ребенка, причем первые завозные случаи гриппа А/НШ1/2009 были выявлены еще в августе 2009 г. у 3 подростков в возрасте 14-15 лет.

Распределение заболевших детей по возрасту представлено в табл. 1.

Из 34 больных в возрасте первых 2 лет, детей первого года жизни было 14 (11,5% от общего количества).

Подавляющее число детей имели среднетяже-лую и легкую форму болезни (табл. 2).

Учитывая высокий риск развития осложнений у детей [7], которые могут развиваться очень быстро (особенно у детей первых лет жизни), 110 больных были госпитализированы, и только 12 детей с легкими формами заболевания находились на амбулаторном лечении.

В первые сутки заболевания были госпитализированы 18 детей, большинство (76 пациентов) -на 2-е сутки болезни и 16 - после 3-х суток.

Летальных исходов у детей зарегистрировано не было.

Клинические проявления пандемического гриппа А/Н1Ш/2009 схожи с таковыми при

Таблица 1

Распределение детей, заболевших гриппом А/НШ1/2009, по возрасту

Возраст, годы Абс. число %

0-2 34 27,9

3-6 27 22,1

7-14 38 31,1

> 14 23 18,9

Итого 122 100

сезонном гриппе [8]. У большинства пациентов заболевание начиналось остро с повышением температуры тела до 38,5-39 0С в течение первых суток. В клинической картине в первые 2 дня от начала болезни преобладали явления интоксикации. Дети старшего возраста жаловались на головную боль в лобно-височной области, боли в мышцах, резкую слабость, которая сохранялась даже после нормализации температуры тела.

Поражение респираторного тракта чаще всего проявлялось клинической картиной фаринготра-хеобронхита, ларинготрахеита. Абдоминальный синдром (тошнота, рвота, боли в животе, понос) был отмечен у 20% больных детей.

Отмечались некоторые особенности клинических проявлений у 7 детей в возрасте от 2 до 5 месяцев. Заболевание у них развивалось медленнее, чем у детей старшего возраста. Умеренные явления интоксикации с температурой тела не выше 38,5 0С отмечались на фоне незначительного поражения верхних дыхательных путей.

Тяжелая форма гриппа развилась у 2 детей 3 и 5 лет. Заболевание характеризовалось острым началом с высокой лихорадкой в первые сутки заболевания и развитием вирусной пневмонии с выраженными явлениями дыхательной недостаточности на 2-е сутки болезни. Эти пневмонии являются следствием изменений гемагглютинина вируса пандемического гриппа, которые позволяют вирусу размножаться в легких за счет связывания с а2-3-рецепторами, и не встречаются у детей при сезонном гриппе.

Лечение детей с тяжелыми формами заболевания проводилось в условиях отделения интенсивной терапии.

ВОЗ рекомендует 4 препарата, которые можно применять для лечения больных гриппом: два

Таблица 2

Возраст, годы Тяжесть болезни Всего

легкая среднетяжелая тяжелая

0-2 - 34 - 34

3-6 1 24 2 27

7-14 8 30 - 38

> 14 4 19 - 23

Итого 13 (10,7%) 107 (87,7%) 2 (1,6%) 122

Распределение больных гриппом А/НШ1/2009 различного возраста

по тяжести заболевания

Таблица 3

Динамика клинических симптомов на фоне применения осельтамивира

у наблюдаемых пациентов

Клинические симптомы Длительность, ч р

осельтамивир

Лихорадка 38 72 <0,0001

Симптомы интоксикации 62 96 <0,0001

Катаральные симптомы 72 108 <0,0001

ингибитора нейраминидазы вируса (осельтамивир [1] и занамивир) и М2-ингибиторы (амантадин и ремантадин).

Вирус A/H1N1/2009 чувствителен только к ингибиторам нейраминидазы, поэтому применение ингибиторов М2-каналов не показано при подозрении на пандемический грипп.

Для лечения больных тяжелым прогрессирующим гриппом, в том числе детей в возрасте до 5 лет, ВОЗ рекомендует применять осельтамивир.

В то же время при проведении рандомизированных контролируемых клинических исследований ингибиторов нейраминидазы (осельтамивир) при сезонном гриппе А к группе риска были отнесены и дети от 6 до 12 лет [2].

Лечение больных гриппом необходимо начинать как можно раньше (в первые 2 суток болезни). Однако, если у больных имеется тяжелое специфическое поражение легких с продолжающейся репликацией вируса, более поздняя терапия может быть также эффективной.

При отсутствии осельтамивира у детей в возрасте старше 5 лет и у взрослых можно использовать занамивир.

В руководстве CDC 2009 года указано, что всем госпитализированным больным гриппом необходимо назначить осельтамивир из-за его большей биодоступности при пероральном применении.

До настоящего времени не было зарегистрировано применение осельтамивира при сезонном гриппе у детей первого года жизни. Проведенные в Японии исследования в 2004 г. показали эффективность и безопасность осель-тамивира при лечении гриппа у детей этой возрастной группы [6].

Учитывая особую опасность пандемического вируса, в 2009 г. в США и Европе зарегистрировано применение осельтамивира у детей первого года жизни в рекомендуемой дозе 2-3 мг/кг 2 раза в сутки.

В нашем исследовании при назначении осель-тамивира были использованы рекомендации ВОЗ, CDC, опыт работы КИБ им. С.П. Боткина [4] и собственный опыт применения этого препарата у

ВИЧ-инфицированных детей при сезонном гриппе в 2006-2008 гг. [3].

Лечение получили 63 ребенка со среднетяже-лой формой гриппа А/НШ1/2009 в возрасте старше 1 года, госпитализированных в стационары в течение первых 2 суток заболевания.

В качестве группы сравнения были проанализированы клинические проявления пандемического гриппа А/НШ1/2009 у 30 детей со средне-тяжелой формой заболевания, которые получали только симптоматическую, иммуномодулирую-щую, а при возникновении осложнений - и антибактериальную терапию.

Эффективность лечения оценивали по продолжительности основных клинических симптомов гриппа от начала лечения до исчезновения (температура тела >37,2 0С; восстановление нормальной активности ребенка; кашель и заложенность носа отсутствуют или слабо выражены).

Как видно из табл. 3, у детей, получающих осельтамивир, отмечались более быстрая нормализация температуры тела и уменьшение симптомов интоксикации. Проявления катаральных симптомов у них были менее выражены, а длительность их - короче.

Наиболее часто встречаемые осложнения гриппа отмечались в виде пневмонии и среднего отита у 10 детей из группы сравнения (33%); только у

5 детей (7,9%), получавших осельтамивир, был диагностирован средний отит.

В основном дети хорошо переносили препарат. Были отмечены нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота у

6 детей (9,5%), получавших осельтамивир, и у 2 пациентов из группы сравнения (6,7%). Диарея отмечалась чаще у детей группы сравнения и была расценена как проявление основного заболевания. Эти явления были слабо выражены и не привели к прекращению лечения.

Таким образом, наши наблюдения показали, что осельтамивир - эффективное и хорошо переносимое средство лечения гриппа А/НШ1/2009 у детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Treanor J J. et al. Efficacy and safety of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in treating acute influenza: a randomized controlled trial. JAMA. 2000; 283 (Suppl. 8): 1016-1024.

2. Whitley RJ. et al. Oral oseltamivir treatment of influenza in children. Pediatr. Infect. Dis. J. 2001; 20: 127-133.

3. Фомин ЮА., Воронин Е.Е., Фомина М.Ю. и др. Применение осельтамивира у ВИЧ-инфицированных детей,

больных гриппом. Вопр. совр. педиатрии. 2007; 6 (6): 80-84.

4. Рахманова А.Г., Полушин Ю.С., Яковлев АА. и др. Методические рекомендации по лечению больных тяжелой формой гриппа H1N1 (опыт работы Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина). Комитет по ЗО правительства Санкт-Петербурга. СПб., 2009.

5. От редакции. Опыт применения осельтамивира при пандемии гриппа 2009 года. Клин. фармакология и терапия. 2009; 18 (5): 5-9.

6. Tamura D. et al. Oseltamivir phosphate in infants under

1 year of age with influenza infection. Pediatrics International. 2005; 47: 484.

7. Gums JG. et al. Oseltamivir and influenza-related complications, hospitalization and healthcare expedenture in healthy adults and children. Expert. Opin. Pharmacother. 2008; 9 (2): 151-161.

8. Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza. Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. N. Engl. J. Med. 2010; 362: 1708-1719.