СПОСОБ ЧЕРСИ Г. ГУДИЕВА ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА БРЮШИНЫ
CHERSY - G GUDIYEV'S METHOD FOR PREVENTION OF DEVELOPING POSTOPERATIVE ABDOMINAL ADHESION PROCESS

Изобретение относится к области медицины, в частности к абдоминальной хирургии, а именно к способам мануального воздействия на органы и ткани.
Настоящее изобретение является способом предотвращения развития послеоперационного спаечного процесса (болезни) брюшины.
В настоящее время проблема спаечной болезни органов брюшной полости является наиболее актуальной в хирургии. Сращения после операций на органах брюшной полости возникают в 80-94% случаев и число осложнений в виде различных форм кишечной непроходимости на почве спаек брюшины колеблется от 12% до 64% случаев. Рецидив спаечной болезни достигает 30-60% и, усугубляя состояние пациентов, приводит к летальным исходам в 13-55% случаев. Предложенные многочисленные методы лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости позволяют получать антиадгезивный эффект лишь в 20-65% случаев. Помимо этого, предлагаемые схемы лечения имеют и существенный недостаток, заключающийся в индивидуальности лечения каждого случая спаечной болезни. Увеличение числа оперативных вмешательств на органах брюшной полости и растущее количество спаечных осложнений поставило перед хирургами проблему - предупреждения образования послеоперационных спаек.
Из уровня техники известны способы предотвращения спаечной болезни.
Так, из описания к патенту РФ №2236232 (опубликован 20.09.2004) известен способ лечения спаечной болезни путем введения в операционную область химического агента, при этом в качестве химического агента используют 5-7,5% раствор фосфолипидов в дозе 15-20 мл.
В патенте РФ №2177741 (опубликован 10.01.2002) раскрыт способ лечения спаечной болезни, включающий мобилизацию, интубацию кишки энтеральным зондом, укладку петель в горизонтальном положении, сближение стенок кишки до соприкосновения и фиксацию их гибкими проводниками, отличающийся тем, что сближенные петли кишки фиксируют микроирригаторами с трефинационными отверстиями, проведенными по проводникам через брыжейку кишки под pars nuda, при этом концы микроирригаторов с проводниками оставляют после лапаротомии вне брюшной полости, потенцируют спаечный процесс между петлями кишки путем механической и химической десквамации мезотелия брюшинного покрова брыжейки, а в послеоперационном периоде через просвет микроирригаторов вводят растворы эпсилонаминокапроновой кислоты в дозе 20-25 мл 3 раза в сутки первые двое суток и контрикала в дозе 2500-5000 ED на 20-25 мл изотонического раствора хлорида натрия 3 раза в сутки в течение последующих 3-5 суток.
Кроме этого, известен способ предупреждения послеоперационных осложнений, включая спайки, основанный на том, что с целью предупреждения спаечного процесса и его последствий перед ушиванием лапаротомной раны участок переднего листка большого сальника подшивают в виде заплаты к париетальной брюшине на расстоянии 5-6 см от краев раны. Этот способ предупреждает спаяние кишечных петель с брюшной стенкой (авторское свидетельство СССР №724133, опубликовано 30.03.80). При применении известного способа не исключается хаотичное расположение тонкой кишки в брюшной полости и создание условий для непроходимости вследствие образования шнуровидных и плоскостных спаек между петлями кишки. Отсутствует элемент рассасывания и контроля формирования спаек.
Также известен Метод Дубровского В.И. по предотвращению осложнений в послеоперационном периоде, включающий ежедневное применение массажа передней брюшной стенки по ходу толстого кишечника, направленный на улучшение перистальтики кишечника, что, свою очередь, может снизить уровень образования спаек в брюшной полости (Дубровский В.И. Лечебный массаж. М., Медицина, 1995, стр.148-149, 153-155).
Предложенные способы профилактики спаечного процесса не могут служить эффективным способом предупреждения развития заболевания, поскольку не дают достаточного процента эффективности и зависят от многих факторов.
Техническим результатом патентуемого способа является предотвращение (воспрепятствование) образования послеоперационных спаек брюшины и отсутствие побочных действий.
Заявленный технический результат достигается за счет перемещения органов брюшной полости мануально и/или приспособлением относительно друг к другу и мест обычного их расположения в раннем послеоперационном периоде до полной активации больного.
Заявленный технический результат достигается за счет применения способа предотвращения развития послеоперационного спаечного процесса (болезни) брюшины, заключающегося в том, что способ проводят в три этапа, каждый из которых состоит из процедуры в семь упражнений. Количество упражнений, включаемых в процедуру, может колебаться от 2 или более на усмотрение лечащего врача, в зависимости от характера заболевания, состояния больного, интрооперационных особенностей и других причин. Процедура из определенного лечащим врачом количества упражнений выполняется в один прием при однократном обезболивании в течение 3-5 и более минут. Каждый этап может состоять из одной или нескольких процедур на усмотрение лечащего врача. Первый этап проводят в первые-вторые сутки (до 48 часов) после операции, в течение которого выполняют от 1 до 3 процедур в сутки, второй этап проводят на вторые-третьи сутки (от 24 до 72 часов) после операции, в течение которого выполняют от 1 до 2 процедур в сутки, третий этап проводят с третьих-четвертых суток (после 48-72 часов) после операции один раз в сутки и продолжают до полной активации больного и восстановления перистальтики.
Процедура включает следующие семь упражнений:
первое упражнение заключается в том, что кладут пациента на спину, кистями обеих рук охватывают переднюю брюшную стенку с захватом максимально большего объема петель кишечника, поднимают вверх и опускают, упражнение выполняют 2 или более раз,
второе упражнение заключается в том, что больного кладут на левый бок, брюшную стенку и внутренние органы, свисающие на левую сторону, быстрым толчковым движением ладони правой руки «подбрасывают» вверх к правой подвздошной области таким образом, чтобы органы под собственной тяжестью падали бы вниз к прежней позиции, упражнение выполняют 2 или более раз,
третье упражнение состоит в том, что больного кладут на правый бок, брюшную стенку и внутренние органы, свисающие на правую сторону, быстрым толчковым движением ладони руки «подбрасывают» вверх к левой подвздошной области таким образом, чтобы органы под собственной тяжестью падали бы вниз к прежней позиции, упражнение выполняют 2 или более раз,
четвертое упражнение состоит в том, что больного кладут на спину с приподнятым тазом и нижним отделом живота, подложив валик, пальцами обеих рук надавливают на живот и быстрым движением проводят от верхнего края лонной кости по направлению вверх к реберным дугам, таким образом, чтобы петли кишечника сместились бы максимально вверх в сторону диафрагмы, упражнение выполняют 2 или более раз,
пятое упражнение состоит в том, что больного кладут на спину, ладонями обеих рук охватывают со стороны поясницы и передней брюшной стенки сначала левую, а затем правую половины живота и интенсивно сдавливая, перемещают петли кишечника относительно друг друга, упражнение выполняют 2 или более раз,
шестое упражнение заключается в том, что больного кладут на спину и разминают органы брюшной полости в продольном и поперечном направлениях, затем одну руку, сжатую в кулак, погружают в брюшную стенку и тыльной ее поверхностью, надвигая, накатывая органы брюшной полости и мягкие ткани брюшной стенки на ладонь другой руки, производят разминание, упражнение выполняют 2 или более раз,
седьмое упражнение заключается в размещении больного лежа на животе таким образом, чтобы вся передняя брюшная стенка свисала без опоры, и производят на брюшную полость толчковые, вибрационные, давящие движения, направленные снизу вверх, упражнение выполняют 2 или более раз.
Техника исполнения способа, продолжительность этапов, упражнений и способа в целом могут быть изменены и дополнены на усмотрение лечащего врача в зависимости от характера заболевания и состояния больного. Неизменным должно быть раннее, в первые-вторые сутки после хирургического вмешательства (операции), начало выполнения способа и продолжительность его применения до полной активации больного.
Под мануальным воздействием и/или воздействием на больного приспособлением для перемещения органов брюшной полости относительно друг к другу и с мест обычного их расположения понимается воздействие руками врача и/или приспособлением неопасным для больного, если характеристики приспособления приемлемы для целей способа, например, вибромассажером.
Патентуемый способ не призван воздействовать на органы и ткани с целью изменения их трофики или иннервации подобно традиционным способам массажа, а имеет целью топографического, периодического, до полной активации больного после операции, перемещения органов брюшной полости с обычных мест их расположения и относительно друг к другу с целью не допустить формирования спаек (сращений), и/или разорвать рыхлые еще только начинающие формироваться спайки брюшины. Способ эффективен только, если начать применение его в первые-вторые сутки после операции и продолжать до полной активации больного с периодичностью ежедневно, один раз в сутки.
При этом под полной активацией больного следует понимать способность больного самостоятельно выполнять физические упражнения (лечебную гимнастику), в том числе дыхательные упражнения с максимальным вдохом и выдохом при брюшном и диафрагмальном (грудном) типах дыхания попеременно, которые направлены на исключение длительного прилегания органов брюшной полости друг к другу и к обычным анатомическим образованиям (местам их расположения).
Известно, что для кишечника характерно относительно свободное перемещение в брюшной полости. Это определяется необходимостью постоянного приспособления его объема и моторной функции к характеру и объему содержимого. Самой частой причиной ограничения моторной функции кишечника и способности его смещаться относительно других органов брюшной полости являются спайки брюшины (И.А.Чекмазов. Д.м.н. Монография «Спаечная болезнь брюшины», 2008 г.).
Известно, что спаечный процесс брюшины формируется в течение 7-14 дней после операции (И.А.Чекмазов. Д.м.н. Монография «Спаечная болезнь брюшины», 2008 г.).
В связи с этим следует, прежде чем искать способы лечения страдания больного, понимать, что по истечении указанных послеоперационных сроков (7-14 дней) спайки становятся полноценными (состоявшимися) и проявляют свое влияние на организм всеми известными при данной патологии, осложнениями. Это обстоятельство определяет сроки применения патентуемого способа, направленного на предотвращение развития, а не на лечение состоявшихся спаек сразу же после операции. Поэтому раннее (в первые-вторые сутки после операции) применение способа обеспечивает одно из основных требований к способу, его безопасность, имея ввиду, что если начать выполнение способа после третьих-четвертых суток после хирургического вмешательства, образовавшиеся спайки могут привести к разрывам (травмам) серозных оболочек кишечника (десерозирование), что, в свою очередь, служит одной из основных причин образования спаек.
Исходя из сказанного, предупреждение развития спаек следует начинать с первых суток после начала действия травмирующего агента, чтобы предотвратить и самые малые сращения, которые могут служить основой фиксации петли кишечника к определенному анатомическому образованию или между собой и в дальнейшем усиливать этот парок спайкаобразование.
Патентуемый способ основан на воздействии на органы брюшной полости, традиционно вовлекаемые в спаечный процесс, направленном на недопущение прилегания органов брюшной полости (чаще всего это петли кишечника) длительное время друг к другу и обычным местам их расположения, путем их смещения (перемещения) с целью предупреждения развития спаечного процесса брюшины. Поскольку органы брюшной полости не доступны прямому воздействию с непосредственным контактом необходимо, путем достаточного обезболивания и возможно релаксации мышц передней брюшной стенки, обеспечить максимально возможный мануальный доступ к органам, через брюшную стенку.
Количество процедур и упражнений на первом и втором этапе следует оставить на усмотрение лечащего врача, в широком (от 1 до 3 процедур в день, двух и более упражнений в процедуре) диапазоне с целью учесть возможные особенности организма пациента, имея ввиду, прежде всего предрасположенность к спайкообразованию и предполагая, что скорость образования спаек, как и предрасположенность к ним, может и должна быть разной. Помимо этого, условия образования спаек при так называемых «чистых» операциях, когда в брюшной полости отсутствуют воспалительные очаги и при перитоните, существенно разные. Поэтому сроки, кратность, интенсивность должны подбираться лечащим врачом.
В остальном, начиная с третьих, четвертых суток, можно остановиться на однократном применении способа в сутки до полной активации больного.
Применение патентуемого способа имеет некоторые особенности, которые следует учитывать при выполнении процедуры. Прежде всего, следует помнить что, если при операции вскрывался просвет полого органа, то при выполнении процедуры, в просвете полого органа, в месте убивания стенки или наложения анастомоза, может возникнуть высокое давление, способное привести к несостоятельности швов. Поэтому процедуру, в случае если интраоперационно произошло вскрытие полого органа, следует выполнять, не проецируя давление рук на определенное место.
Помимо этого швы на лапаротомную рану следует накладывать таким образом (часто и послойно), чтобы можно было бы манипулировать с тканями передней брюшной стенки достаточно близко к швам, не опасаясь несостоятельности швов.
Способ заключается еще и в том, что при сохраняющихся биохимических процессах формирования спаек, исключается условие, необходимое для того, чтобы спайки (сращения) состоялись. Это достигается за счет перемещения органов брюшной полости относительно друг друга и обычных их мест расположения с достаточной кратностью, с целью недопущения длительного прилегания органов друг к другу и к местам обычного их расположения, что не позволит спайкам состояться.
Новизна способа заключается в применении его в раннем (до окончания первых-вторых суток после начала действия травмирующего агента) послеоперационном периоде, чего ранее не предлагалось, что не позволит, несмотря на наличие всех биохимических процессов образования спаек, срастись органам брюшной полости между собой или к брюшной стенке.
Этот послеоперационный период (до семи дней в среднем), в течение которого применяется способ, до полной активации больного и начала самостоятельного занятия лечебной гимнастикой, особенно дыхательными упражнениями, позволит преодолеть период (до двух недель) активных биохимических процессов, в течение которого и возникают спайки (сращения) висцеро-висцеральных и/или висцеро-париетальных листков брюшины. Более того, это период интенсивного лечения больного, которое устраняет одну из основных причин массовых спаек брюшины - воспаление брюшины (инфекционного или не инфекционного - травматического происхождения). По истечении двух недель послеоперационного периода, больной должен быть ориентирован на продолжительный активный, имея в виду лечебную гимнастику, период жизни (до 6-12 месяцев) с целью предупреждения развития спаек. Особенно это важно для женщин, часто страдающих воспалительным процессом органов таза. Следует ожидать, что спаечный процесс может быть «запущен» и при малых нехирургических инфекционных воспалительных процессах органов брюшной полости. Поэтому настороженность больного и врача о необходимости продолжительного применения лечебной гимнастики после острого послеоперационного периода обязательны. Сроки до двух недель следует считать условными, поскольку больной может проявить достаточную активность значительно раньше указанных сроков, а также и позже. Но не следует сокращать сроки менее периода снятия швов с лапаротомной раны.
Предварительным подтверждением эффективности способа и возможность его исполнения, без риска для больного, являются проведенные клинические испытания.
Пример 1. Больной О. 13 лет, поступил в Детское хирургическое отделение на плановую операцию по поводу болезни Пайера. После обследования и предоперационной подготовки был прооперирован с резекцией толстого кишечника и наложением анастомоза. В раннем послеоперационном периоде больной начал предъявлять жалобы на боли в животе, схваткообразные. На фоне отсутствия признаков воспаления (отрицательные симптомы раздражения брюшины, нормальная температура тела, отсутствие реакции крови, характерной для воспалительного процесса) и при наличии характерных для спаечной болезни болей в животе, был выставлен диагноз - спаечная болезнь брюшины. Больной после консервативных мероприятий в удовлетворительном состоянии был выписан домой. Через 11 дней больной поступил с диагнозом - острая спаечная кишечная непроходимость. Прооперирован в экстренном порядке, лапаротомия, ликвидация непроходимости и рассечение спаек. После операции применены с 1 по 6 упражнений способа предотвращения развития послеоперационного спаечного процесса (болезни) брюшины в течение 5 суток. Больной в удовлетворительном состоянии, без жалоб выписан домой с рекомендациями по применению лечебной гимнастики в течение 6-12 месяцев. Больной был осмотрен через 1, 2 и 3 месяца после выписки. Признаков спаечной болезни не обнаружено.
Пример 2. Больной X.А. 1960 г. рождения. Ранее оперирован по поводу перфорации желудка при язвенной болезни, тупой травмы живота и острого аппендицита. После перенесенных хирургических заболеваний дважды оперирован по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Обратился с жалобами на частые приступообразные боли в животе. Со слов больного при кашле боли усиливаются по срединной линии живота и в правой подвздошной области. Не может спать ночью на правом боку. Выраженные диспепсические явления. Больному предложено плановая хирургическая ликвидация спаечного процесса с последующим применением способа предотвращения спаечной болезни. Получив согласие и после предоперационной подготовки, больной прооперирован. Интраоперационно: большой сальник припаян к послеоперационному, лапаротомному рубцу на всем протяжении, обнаружено место ушивания тонкой кишки, деформированное спайками по типу двустволки, вероятнее всего имело место повреждение при предыдущей операции по поводу спаечной болезни. Илеоцекальный угол в выраженном спаечном процессе, желчный пузырь, более половины, окутан спайками, нижний край печени припаян к париетальной брюшине. С техническими трудностями спаечный процесс ликвидирован полностью без осложнений. Лапаротомная рана ушита без дренирования брюшной полости. Через 12 часов после операции больной в сознании, реагирует адекватно, жалобы на боли в области операционной раны. Выполнено обезболивание промидолом 2% 1 мл в/м, и через 15 минут больному предложено встать и пройтись. Больной без особых трудностей при небольшой поддержке встал и прошел в перевязочный кабинет. На массажном столе в положении лежа на спине больному выполнена процедура из 3, 4, 5, 6 упражнений способа. После процедуры больной самостоятельно вернулся в палату. Через 24 часа после операции процедура повторена под обезболиванием. Через 48 часов после операции, после обезболивания и анестезии (кетамин, теопентал) процедура повторена с более глубоким погружением рук в полость живота через брюшную стенку. В последующем процедуры повторялись ежедневно 1 раз в день в течение трех дней. В дальнейшем больной продемонстрировал способность выполнять дыхательные упражнения под обезболиванием с большим диапазоном движения передней брюшной стенки, а значит и диафрагмы, что должно привести к перемещениям органов брюшной полости. Больной через 7 суток после операции, демонстрируя высокую степень активности и правильно выполняя дыхательные упражнения, попросился домой, в связи с чем в удовлетворительном состоянии выписан. Осмотрен через две недели и месяц после операции жалоб не предъявляет. Со слов больного у него полностью купировались болевой и диспепсический синдромы. Начал высыпаться, сон спокойный. Больной продемонстрировал лечебную гимнастику, которую он выполняет ежедневно.
Достоинством настоящего изобретения является простота упражнений, позволяющая повторяемость его в руках любого оперирующего врача хирурга. При этом следует обратить внимание, что способ должен применять именно лечащий врач, оперировавший больного, который непосредственно видел интраоперационную картину.
При правильном и своевременном применении способа, который является травмобезопасным для больного, полностью исключается возможность образования спаек. Тем самым решается множество проблем, начиная от решения вопроса инвалидности и заканчивая повышением хирургической активности при других хирургических заболеваниях органов брюшной полости.