СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ МИОПЛАСТИКИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ НИЖНЕЙ ЧАСТИ ТЕЛА ГРУДИНЫ И РЕБЕР
METHOD FOR COMBINED MYOPLASTICS OF THE CHEST WALL AFTER RESECTION OF LOWER PART OF STERNUM AND RIBS

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии и касается способов пластики передней грудной стенки после резекции нижней части тела грудины и ребер.
Известен способ хирургического лечения пластики грудной стенки с использованием пряди большого сальника, который выкраивается путем лапароскопического доступа, что позволяет устранить дефект грудной стенки после резекции грудины и ребер, а также избежать в последующем развития послеоперационной вентральной грыжи (1).
Недостатком способа является то, что выделение лоскута большого сальника практически осуществить трудно, а иногда невозможно, у пациентов, перенесших ранее оперативные вмешательства на брюшной полости в силу развития спаечного процесса. Выполнение лапаротомии в этих случаях не гарантирует выкраивания полноценного лоскута для пластики грудной стенки.
Известен способ пластики грудной стенки после резекции грудины и ребер с использованием лоскута большой грудной мышцы, сущность которого заключается в том, что выкраивают часть мышцы, которую потом перемещают в дефект грудной стенки, фиксируя лигатурами к надкостнице и окружающим тканям (2).
Недостатком способа является то, что не всегда лоскут большой грудной мышцы возможно переместить в имеющийся дефект грудной стенки, к примеру после резекции мечевидного отростка и нижней части тела грудины. Выкраивание мышечного массива может потребовать большого оперативного доступа, что может быть необоснованным при локальных дефектах нижнего отдела грудной стенки после частичной резекции тела грудины. Этот способ взят нами за прототип.
Целью изобретения является создание нового способа пластики грудной стенки после резекции нижней части тела грудины и ребер.
Эта цель достигается тем, что после удаления мечевидного отростка, резекции нижней части тела грудины и части реберной дуги интраоперационно осуществляют выделение мышечного лоскута прямой мышцы живота таким образом, чтобы ее длины хватило для устранения области дефекта, где были резецированы часть реберной дуги и нижняя часть грудины; далее проводят мобилизацию большой грудной мышцы противоположной стороны таким образом, чтобы сформированный мышечный лоскут заполнил дефект после резекции нижней части тела грудины; выделение лоскутов осуществляют под контролем цветного дуплексного картирования артерий; сформированные мышечные лоскуты фиксируют ко дну раны и между собой узловыми рассасывающимися лигатурами; выкроенный лоскут прямой мышцы живота дополнительно фиксируют узловыми рассасывающимися лигатурами к оставшейся части прямой мышцы живота.
Мышечные лоскуты формируют с ориентацией на локализацию кровоснабжающих артерий, чтобы сохранить их целость и обеспечить жизнеспособность лоскута. Делают интраоперационное цветное дуплексное картирование сосудов, чтобы визуализировать артерии. Верхняя надчревная артерия кровоснабжает лоскут прямой мышцы живота, латеральная грудная артерия- лоскут большой грудной мышцы.
Использование мобилизованного лоскута прямой мышцы живота позволяет укрыть имеющиеся в ране участки ребер, формирующих реберную дугу, после их резекции, устранить остаточную полость после удаления мечевидного отростка, а также резекции части реберной дуги особенно при невозможности применения оментопластики.
Применение лоскута большой грудной мышцы, взятого с противоположной стороны, позволяет полноценно заполнить имеющийся дефект грудной стенки после резекции нижней части тела грудины, который невозможно было заполнить только лоскутом прямой мышцы живота.
Фиксация лоскута прямой мышцы живота к оставшейся части прямой мышцы живота создает дополнительные точки фиксации, обеспечивая профилактику прорезывания швов этого мышечного лоскута.
Способ заключается в мобилизации лоскутов прямой мышцы живота и большой грудной мышцы с противоположной стороны интраоперационно под контролем цветного дуплексного картирования артерий, перемещении их в область дефекта грудной стенки, фиксации узловыми рассасывающимися лигатурами ко дну раны и между собой, а также фиксации узловыми рассасывающимися лигатурами лоскута прямой мышцы живота к оставшейся части прямой мышцы живота. В рану устанавливают вакуумный дренаж.
Способ иллюстрируется графическим материалом. На фигуре 1 показаны тело грудины 1; лоскут прямой мышцы живота 2 и лоскут большой грудной мышцы 3; лигатуры 4, фиксирующие мышечные лоскуты 2 и 3 ко дну раны; лигатуры 5, фиксирующие мышечные лоскуты 2 и 3 между собой; лигатуры 6, фиксирующие лоскут прямой мышцы живота 2 к оставшейся части прямой мышцы живота.
Предложенный способ с положительным эффектом выполнен у пациента М. 65 лет с диагнозом: постстернотомный медиастинит 5 тип по Oackley-Wriht. Сахарный диабет 2 тип, инсулинотерапия. Пациент поступил в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина 05.09.2018 г. В кардиохирургическом стационаре 04.04.2018 г. выполнена операция - аорто-коронарное шунтирование через стернотомный доступ. Через 3 месяца после операции в нижней части послеоперационного рубца сформировался абсцесс, в последующем - свищ. В анамнезе у пациента в 2005 г. операция- лапаротомия, холецистэктомия. 12.09.2018 г. проведена операция по предложенному способу. В послеоперационном периоде на 5-е сутки дренажная трубка удалена. Болевой синдром полностью купирован на 8-е сутки. Выписан на 14-е сутки после операции. Через 8 недель у пациента отсутствует дискомфорт в области операции, нет послеоперационной вентральной грыжи. Пластика эффективна.
Способ комбинированной миопластики грудной стенки после резекции нижней части тела грудины и ребер может быть рекомендован к применению в хирургических торакальных отделениях.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Лапароскопически-ассистированная торакооментопластика в реконструкции обширных дефектов передней грудной стенки / А.А. Печетов, Ю.С. Есаков, М.А. Маков и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2017. - №8. - С. 8-23.
2. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов О.Н. // Хирургия грудной стенки. - Москва: ВИДАР, 2005. - С. 301.