СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЯИЧНИКА С НАЛИЧИЕМ РАСПАДАЮЩЕГОСЯ МЕТАСТАЗА В БРЮШИНУ МАТОЧНО-ПРЯМОКИШЕЧНОЙ СКЛАДКИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ADVANCED OVARIAN CANCER WITH PRESENCE OF DECAYING METASTASIS INTO PERITONEUM OF RECTOUTERINE FOLD

Изобретение относится к медицине, а именно к онкогинекологии, и может быть использовано при лечении рака яичников.
В настоящее время основным методом лечения рака яичника является комплексный метод. При этом его основным компонентом является хирургический, который дополняют повторными курсами противоопухолевой терапии в различной последовательности. Оптимальным методом хирургического лечения больных раком яичника является надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника. Однако, к сожалению, у многих больных при выполнении данного хирургического вмешательства сохраняются неудалимые метастазы на брюшине малого таза. Часто метастатические узлы располагаются в брюшине маточно-прямокишечной складки. По мере роста опухолевой ткани этих метастатических узлов наступает их некроз вследствие недостаточного кровоснабжения. Развитие некроза метастазов в брюшине маточно-прямокишечной складки приведет к развитию воспалительного процесса вначале в малом тазу, а затем и в брюшной полости. Прогрессирование воспалительного процесса с развитием разлитого гнойного перитонита является частой причиной смерти этих больных.
Известен способ хирургического лечения рака яичника [Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кватер Е.И., Малиновский Н.С., Сыроватко Ф.А. Гинекология. - М.: Медгиз, 1957. - 604 с.], который предусматривает выполнение надвлагалищной ампутации матки с придатками, для чего круглые связки перерезают между двумя зажимами. Листки широкой связки матки рассекают, после чего пузырно-маточную складку подхватывают пинцетом, приподнимают и вскрывают куперовскими ножницами примерно на расстоянии 1 см от места перехода подвижной складки в неподвижную брюшину, покрывающую матку. Брюшину пузырно-маточной складки разрезают дугообразно между обеими круглыми связками. Смещают мочевой пузырь книзу. Пересекают между зажимами воронко-тазовые связки с обеих сторон. Перевязывают маточные сосуды у ребра матки. Производят клиновидное иссечение шейки матки примерно на 1 см выше культей маточной артерии и на 1 см выше места отхождения крестцово-маточных связок. На культю шейки матки накладывают несколько узловатых кетгутовых швов. Перитонизацию культей связок, культи шейки матки производят при помощи брюшины широких связок и пузырно-влагалищной складки.
Недостатком данного способа является то, что при наличии распадающегося метастаза в брюшине маточно-прямокишечной складки не обеспечивают профилактику перитонита, поскольку осуществляют перитонизацию только культей связок и шейки матки. Вследствие этого метастатический распадающийся узел, расположенный в брюшине маточно-прямокишечной складки, остается неизолированным от брюшной полости, создавая угрозу развития разлитого гнойного перитонита.
Известен способ хирургического лечения рака яичника [Рембез И.Н. Оперативная гинекология. - К.: Здоров'я, 1985. - 255 с.], который предусматривает выполнение надвлагалищной ампутации матки с придатками, резекцию большого сальника, для чего широкую связку у углов матки фиксируют зажимами, матку выводят из брюшной полости. Справа между зажимами рассекают круглую связку и, не прерывая разреза, рассекают передний листок широкой связки матки и брюшину пузырно-маточного углубления до противоположной круглой связки. Между зажимами пересекают левую круглую связку матки, накладывают зажимы и пересекают воронко-тазовые связки с обеих сторон, после чего надсекают задний листок широкой связки матки, обнажают маточные сосуды с обеих сторон. Накладывают зажимы на маточные сосуды поочередно с двух сторон, матку отсекают ножницами или скальпелем, зажимы заменяют лигатурами, после чего на культю шейки матки накладывают три кетгутовых шва, причем крайними из них фиксируют к культе шейки матки культи связок. Перитонизацию производят путем накрывания культей переднего листка широкой связки матки, прикрепляемым к задней поверхности шейки матки непрерывным швом или узловыми кегтутовыми швами.
Недостатком данного способа является то, что при наличии распадающегося метастаза в брюшине маточно-прямокишечной складки не обеспечивают профилактику перитонита, поскольку осуществляют перитонизацию только культей связок и шейки матки. Вследствие этого метастатический распадающийся узел, расположенный в брюшине маточно-прямокишечной складки, остается неизолированным от брюшной полости, создавая угрозу развития разлитого гнойного перитонита.
Известен способ хирургического лечения рака яичника [Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е.Петерсона, В.И.Чиссова, А.И.Пачеса. - М: Медицина, 1987. - 536 с.: ил.], который выбран в качестве прототипа, при котором на ребра матки накладывают длинные зажимы и выводят матку в рану. При этом натягивается круглая маточная связка, которую пересекают и лигируют. Обнажают, пересекают и перевязывают воронко-тазовую связку. Эти этапы выполняют и с другой стороны. Брюшину пузырно-маточного пространства рассекают там, где она меньше инфильтрирована, осторожно отсепаровав ее от мочевого пузыря. Задний листок брюшины рассекают ниже уровня внутреннего зева. На маточные сосуды с обеих сторон на уровне внутреннего зева накладывают кривые зажимы перпендикулярно по ребру матки. Маточные сосуды пересекают между зажимами и перевязывают шелком. Отсечение матки начинают с задней ее стенки выше места отхождения крестцово-маточных связок скальпелем, повернутым косо по направлению к шеечному каналу. Затем рассекают таким же образом переднюю стенку выше культи сосудов. В результате клиновидного иссечения края культи шейки хорошо соприкасаются, закрывая отверстие канала шейки матки. На края культи шейки накладывают 3-4 отдельных кетгутовых шва. Производят перитонизацию листками брюшины непрерывным кетгутовым швом. Затем осуществляют резекцию большого сальника.
Недостаток прототипа совпадает с недостатками аналогов и заключается в том, что при наличии распадающегося метастаза в брюшине маточно-прямокишечной складки не обеспечивают профилактику перитонита, поскольку осуществляют перитонизацию только культи шейки матки. Вследствие этого метастатический распадающийся узел, расположенный в брюшине маточно-прямокишечной складки, остается неизолированным от брюшной полости, создавая угрозу развития разлитого гнойного перитонита.
Таким образом, известные способы хирургического лечения рака яичников не обеспечивают надежную профилактику перитонита у больных с наличием распадающегося метастаза в брюшине маточно-прямокишечной складки.
Изобретение решает задачу профилактики разлитого перитонита у больных распространенным раком яичника с наличием распадающегося метастаза в брюшину маточно-прямокишечной складки.
Поставленная задача решается тем, что обеспечивают профилактику перитонита путем изоляции распадающегося метастатического очага от брюшной полости, для чего отсепаровывают брюшину мочевого пузыря от его мышечного слоя выше уровня культи шейки матки на 4-5 см, затем осуществляют дополнительное внебрюшинное дренирование маточно-прямокишечного пространства и фиксируют узловыми швами отсепарованную брюшину мочевого пузыря к передней полуокружности ректосигмоидного отдела прямой кишки над культей шейки матки.
Новым в заявляемом способе является то, что осуществляют изоляцию распадающегося метастаза на брюшине в маточно-прямокишечном пространстве от брюшной полости и внебрюшинное дренирование названного пространства.
Изоляция маточно-прямокишечного пространства предотвращает распространение воспалительного процесса из полости малого таза в брюшную полость. Внебрюшинное дренирование маточно-прямокишечного пространства обеспечивает своевременную эвакуацию распадающихся тканей и воспалительного экссудата из этого пространства наружу, что способствует уменьшению воспалительного процесса и повышает надежность изоляции распадающегося метастаза на брюшине в маточно-прямокишечном пространстве вследствие уменьшения давления воспалительного экссудата на швы, фиксирующие отсепарованную брюшину мочевого пузыря к ректосигмоидному отделу прямой кишки.
Сущность способа поясняется фигурами 1-4.
На фиг.1 изображено отсепарование брюшины мочевого пузыря от его мышечного слоя, где:
1 - распадающийся метастаз в брюшину маточно-прямокишечной складки;
2 - брюшина маточно-прямокишечной складки;
3 - брюшина мочевого пузыря;
4 - направление отсепаровывания брюшины мочевого пузыря от его мышечного слоя;
5 - мышечный слой мочевого пузыря;
6 - культя шейки матки.
На фиг.2 изображено внебрюшинное дренирование маточно-прямокишечного пространства, где:
1 - распадающийся метастаз в брюшину маточно-прямокишечной складки;
2 - брюшина маточно-прямокишечной складки;
7 - париетальная брюшина;
8 - дренажи.
На фиг.3 изображена фиксация отсепарованной брюшины мочевого пузыря к передней полуокружности ректосигмоидного отдела прямой кишки, где:
1 - распадающийся метастаз в брюшину маточно-прямокишечной складки;
2 - брюшина маточно-прямокишечной складки;
3 - брюшина мочевого пузыря;
6 - культя шейки матки;
8 - дренажи;
9 - узловые швы, фиксирующие отсепарованную брюшину мочевого пузыря к передней полуокружности ректосигмоидного отдела прямой кишки;
10 - ректосигмоидный отдел прямой кишки.
На фиг.4 изображено дренирование малого таза, где:
1 - распадающийся метастаз в брюшину маточно-прямокишечной складки;
2 - брюшина маточно-прямокишечной складки;
3 - брюшина мочевого пузыря;
8 - дренажи;
10 - ректосигмоидный отдел прямой кишки;
11 - дренаж, установленный в малый таз.
Способ осуществляют следующим образом. Производят лапаротомию, осуществляют ревизию брюшной полости. Выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками, ушивают культю шейки матки. При наличии распадающегося метастаза 1 в брюшину маточно-прямокишечной складки 2 осуществляют профилактику перитонита по разработанному способу. Для этого брюшину мочевого пузыря 3 отсепаровывают 4 от его мышечного слоя 5 на 4-5 см выше культи шейки матки 6. Через контраппертуру в левой подвздошной области под париетальной брюшиной 7 к распадающемуся метастазу 1, расположенному на брюшине маточно-прямокишечной складки 2, внебрюшинно проводят два дренажа 8. Узловыми швами 9 фиксируют отсепарованную брюшину мочевого пузыря 3 к передней полуокружности ректосигмоидного отдела прямой кишки 10 над культей шейки матки 6. Осуществляют резекцию большого сальника по обычной методике. Через срединную рану в малый таз устанавливают дренаж 11 над брюшиной мочевого пузыря 3, фиксированной к ректосигмоидному отделу прямой кишки 10, после чего ушивают рану брюшной стенки по обычной методике.
Пример конкретного выполнения способа. Больная К., 47 лет, поступила в гинекологическое отделение Донецкого областного противоопухолевого центра с диагнозом рак левого яичника III стадии. В отделении после предоперационной подготовки произведена лапаротомия, во время которой обнаружена опухоль левого яичника 5×10×8 см с участками распада и наличием распадающегося метастаза в брюшину маточно-прямокишечной складки. Решено выполнить надвлагалищную ампутацию матки с придатками, резекцию большого сальника с изоляцией распадающегося метастаза от брюшной полости по заявляемому способу. По обычной методике выполнили надвлагалищную ампутацию матки с придатками, ушили культю шейки матки. На края рассеченной брюшины пузырно-маточной складки наложили клеммы Алиса. Осуществили отсепаровывание брюшины мочевого пузыря от его мышечного слоя на 4-5 см выше культи шейки матки. Через контраппертуру в левой подвздошной области под париетальной брюшиной к распадающемуся метастазу, расположенному на брюшине маточно-прямокишечной складки, внебрюшинно провели два дренажа. Узловыми швами фиксировали отсепарованную брюшину мочевого пузыря к передней полуокружности ректосигмоидного отдела прямой кишки над культей шейки матки. Резецировали большой сальник по обычной методике. Через срединную рану в малый таз установили дренаж над брюшиной мочевого пузыря, фиксированной к ректосигмоидному отделу прямой кишки. Ушили рану брюшной стенки по обычной методике до дренажа. Послеоперационный период протекал гладко. Срединная рана зажила первичным натяжением. Срединный дренаж удален на 4 сутки. Швы сняты на 11 сутки. Выделения из дренажей, установленных в маточно-прямокишечном пространстве, сохранялись до 7 суток, в связи с чем названные дренажи удалены на 8 сутки. На 12 сутки переведена в отделение химиотерапии для дальнейшего лечения.
По разработанному способу оперировано 8 больных. Послеоперационных осложнений отмечено не было. Ни в одном случае развития перитонита отмечено не было.