Способ дифференцированного органосохраняющего лечения шеечной беременности и беременности в рубце на матке после кесарева сечения в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и уровня хорионического гонадотропина человека (варианты)
METHOD FOR DIFFERENTIAL ORGAN PRESERVATION TREATMENT OF CERVICAL PREGNANCY AND PREGNANCY IN UTERINE SCAR AFTER CAESAREAN SECTION, DEPENDING ON DATA OF INTEGRATED ULTRASOUND AND LEVELS OF HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN (VERSIONS)

Изобретение относится к медицине, конкретно - к гинекологии, и может быть использовано при лечении эктопических беременностей, таких как беременность в рубце на матке после кесарева сечения и шеечная беременность.
Внедрение современных диагностических методов, таких как ультразвуковая (УЗИ) диагностика и рентгеновская ангиография в клиническую практику, позволяет провести не только раннюю, доклиническую диагностику многих патологических процессов, но и проводить малоинвазивное, органосохраняющее лечение в тех случаях, когда «золотым стандартом» лечения было удаление органа. Наиболее показательны результаты сочетания ранней диагностики и малоинвазивного лечения в гинекологии при эктопических беременностях. К эктопическим беременностям, кроме трубной и брюшной, расположенным за пределами матки, относятся беременности, непосредственно связанные с маткой, это: шеечная беременность и беременность в рубце на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте. Классическое лечение этих состояний предполагает полное удаление матки, то есть женщина полностью лишается репродуктивной функции, тогда как при удалении труб при трубной беременности оставляет альтернативу в виде экстракорпорального оплодотворения. Все эти формы эктопической беременности достаточно редки, шеечная беременность составляет менее одного процента от всех эктопических беременностей с частотой встречаемости около 1 на 1000-95000 общего количества беременностей [1]. В последние годы имеет место увеличение частоты встречаемости шеечной беременности, что связывают с возрастающей ролью методов вспомогательной репродукции [2]. Беременность в рубце на матке также является редкой формой эктопической беременности.
Частота встречаемости составляет 1 на 1800-2226 беременностей [3]. Однако с увеличением количества производимых кесаревых сечений частота беременности такой локализации увеличивается экспоненциально [4], и именно эти формы эктопической беременности давали самые грозные, часто смертельные осложнения, в связи с профузными кровотечениями при попытке любого оперативного вмешательства.
Эти формы беременности объединяет одно: имплантация плодного яйца происходит на участке, не имеющем децидуального слоя эндометрия, как это происходит при шеечной беременности, или лишенном его, как при беременности в рубце на матке. Поэтому физиологический процесс имплантации, заключающийся в расплавлении участка эндометрия и его сосудов, приводит к расплавлению тканей и сосудов, не приспособленных для этого процесса. В таких местах хорион очень быстро прорастает все слои, разрушает крупные сосуды, с образованием патологических сосудистых коммуникаций, артерии напрямую соединяются с венами, или с ветвями артерий из других отделов матки, при этом происходит аномальное переполнение и расширение всего сосудистого русла матки, а в тяжелых случаях - всего малого таза. Кроме того, эти участки матки имеют неадекватный мышечный слой, и это также усугубляет кровотечение из-за неадекватного сокращения маточной мускулатуры в этих местах.
«Золотым стандартом» лечения эктопической беременности, расположенной в пределах самой матки, является хирургическое вмешательство на матке. В зависимости от степени вовлечения сосудов в патологический процесс и степени кровотечения в момент установления диагноза проводится резекция матки, ампутация матки, экстирпация матки. Исторически первым методом лечения шеечной и рубцовой беременности был органоуносящий хирургический метод - тотальная гистерэктомия без придатков [5]. К очевидным недостаткам данного метода относятся: высокая травматичность, длительный послеоперационный период, возможные интра- и послеоперационные осложнения, в том числе и анестезиологические, потеря органа и репродуктивной функции. В настоящее время этот метод сохранил свою актуальность для тех случаев, когда имеется профузное кровотечение из половых путей, нестабильность гемодинамических показателей или неэффективность прочих методов лечения.
Развитие ультразвуковой диагностики привело к доклинической диагностике рубцовой и шеечной беременности, то есть до момента начала кровотечения, требующего срочного хирургического вмешательства. В связи с этим предложен ряд органосохраняющих хирургических методов лечения шеечной и рубцовой беременности. К ним относятся гистероскопическая резекция ложа плодного яйца, лазерная вапоризация хориального ложа с последующей тампонадой цервикального канала катетером Фолея, кюретаж/вакуум-аспирация, в том числе и с предшествующей эмболизацией маточных артерий (ЭМА) [3,6]. В случае рубцовой беременности также используется хирургическое удаление плодного яйца с последующей пластикой рубца лапароскопическим либо лапаротомным доступом. Первые два способа используются реже ввиду того, что требуют наличия в клинике специального оборудования и персонала с достаточным опытом работы с данным оборудованием. В настоящее время чаще всего используется кюретаж/вакуум-аспирация плодного яйца. Однако этот метод обладает существенными недостатками: из-за плотного приращения ворсин хориона высок риск развития профузного кровотечения, персистенции ворсин хориона, формирования сосудистых мальформаций [4]. Кроме того, возможны осложнения самой процедуры, такие как прободение стенки матки, в том числе и с ранением соседних органов, и анестезиологические осложнения.
Внедрение методов малоинвазивного хирургического вмешательства под контролем УЗИ и рентгеновской ангиографии позволило начать применение различных органосохраняющих методик лечения эктопических беременностей. Многими авторами используется изолированная эмболизация маточных артерий. Однако последние данные показывают, что после данной процедуры возможно возобновление кровотечения из-за выраженного развития коллатералей в области нижнего сегмента и шейки матки. Кроме того, возобновление кровотечения может быть связано с оставлением хориальной ткани и плодного яйца в месте нидации, поэтому ряд авторов предлагает после эмболизации маточных артерий производить кюретаж/вакуум-аспирацию, осложнения которых рассмотрены нами выше [7].
В настоящее время используются также и медикаментозные методы лечения шеечной и рубцовой беременностей, включающие в себя системное, или интраамниотическое, под контролем УЗИ, введение различных препаратов: метотрексата, актиномицина Д, хлористого калия, гиперосмолярного раствора глюкозы, простагландинов, мифепристона и др. Наиболее широко используется противоопухолевое средство группы антиметаболитов - метот-рексат, под действием которого подавляется митоз в активно пролиферирующих тканях, в том числе и в трофобласте. Метотрексат тормозит активность фермента редуктазы дигидрофолиевой кислоты, участвующей в восстановлении ее в тетрагидрофолиевую кислоту, являющуюся переносчиком углеродных фрагментов, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот и белка, размножения клеток. Предлагаются разнообразные способы и схемы введения метотрексата для лечения эктопической беременности:
- системное введение метотрексата по двум основным схемам: внутримышечное, однократное введение в дозе 50 мг на 1 кв. м площади поверхности тела, и
- внутримышечное многократное введение по 1 мг/кг/сут через день, в сочетании с кальция фолинатом или фолиевой кислотой (антидоты метотрексата, снижающие риск его побочных эффектов).
- При многократном внутримышечном введении используют от двух до четырех доз метотрексата, в зависимости от темпов снижения ХГЧ в сыворотке крови. Введение метотрексата прекращают, когда уровень ХГЧ в сыворотке крови снижается на 15% в сутки. Применение более четырех доз метотрексата не рекомендовано. Фолинат кальция вводят последний раз на следующий день после отмены метотрексата. По окончании лечения по указанной схеме содержание ХГЧ определяют еженедельно до его нормализации [8].
Основными недостатками медикаментозного лечения являются: возможность персистенции ворсин хориона, побочные эффекты метотрексата. Последние связаны с депрессией костномозгового кроветворения и токсическим воздействием на слизистые оболочки, печень и легкие. Клинически они чаще всего проявляются в виде диареи, стоматита, алопеции, нарушения функции печени и почек [2].
Наиболее безопасным является локальное введение метотрексата в плодное яйцо под контролем УЗИ. Под трансвагинальным ультразвуковым контролем, после предварительной аспирации амниотической жидкости, препарат вводят в просвет плодного яйца в разовой дозе от 5 до 50 мг, в зависимости от срока гестации. Локальное введение метотрексата позволяет достигнуть оптимальной концентрации препарата именно в точке приложения и одновременно снизить риск возникновения побочных эффектов метотрексата [4].
На настоящий момент отсутствует как системный подход к лечению эктопической шеечной и рубцовой беременности, так и клинические рекомендации по данному вопросу.
1. Наиболее близким к заявляемому нами способу является способ DeeptiJain, опубликованный в 2014 году [9]. Автор предлагает следующий алгоритм действий при установленном диагнозе «шеечная», или «беременность в рубце на матке после кесарева сечения», эктопическая беременность:
при нестабильности гемодинамических показателей:
- экстренная госпитализация в лечебное учреждение третьего уровня;
- стабилизация состояния путем гемотрансфузии, консервативной гемостатической терапии (введение антифибринолитических препаратов), введения допамина.
при достигнутой стабилизации гемодинамики:
- в случае шеечной беременности - билатеральная эмболизация маточных артерий (ЭМА), в том числе с введением метотрексата эндоартериально;
- в случае беременности в рубце на матке после кесарева сечения - удаление плодного яйца с последующей пластикой рубца лапароскопическим или лапаротомным доступом.
при сохраняющейся нестабильной гемодинамике - экстренная гистерэктомия лапаротомным доступом.
при изначально стабильной гемодинамике:
ХГЧ в сыворотке более 10000 МЕ/мл - хирургическое лечение (описанное выше);
ХГЧ в сыворотке менее 10000 МЕ/мл - консервативная медикаментозная терапия метотрексатом.
Основными недостатками данного способа мы считаем следующие:
а) При определении тактики лечения автор не учитывает признаки врастания хориона в подлежащие ткани. Как было описано выше, при врастании хориона разрушаются крупные сосуды с образованием патологических сосудистых коммуникаций, при этом происходит аномальное переполнение и расширение всего сосудистого русла матки, а в тяжелых случаях - всего малого таза. Поэтому при попытке удалить плодное яйцо очень высок риск возникновения профузного кровотечения, которое потребует экстренного хирургического вмешательства, в том числе органоуносящего характера.
б) При уровне ХГЧ в сыворотке менее 10000 МЕ/мл автор предлагает использовать консервативную медикаментозную терапию метотрексатом вне зависимости от признаков врастания хориона. Как описано выше, при такой тактике высок риск возникновения артерио-венозной малформации и возникновения побочных эффектов метотрексата.
Расположение плодного яйца при указанных типах эктопической беременности в пределах матки делает его доступным для ранней ультразвуковой визуализации. Нами разработан способ дифференцированного, органосохраняющего лечения при шеечной беременности, и беременности в рубце на матке после кесарева сечения, в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и результатов уровня хорионического гонадотропина человека в плазме беременной. Способ основан на том, что при наличии признаков врастания хориона плодное яйцо не удаляют из органа, его удаляют при отсутствии признаков врастания. Возможность оставлять плодное яйцо в органе появилась благодаря огромному опыту, накопленному в настоящее время мировым медицинским сообществом, в том числе и нами, по селективной элиминации патологических плодов при многоплодной беременности, когда развитие патологического плода искусственно прекращают интракардиальным введением концентрированного хлористого калия. При этом плод остается в полости матки и постепенно рассасывается. Такое явление происходит и в природе, оно известно как «бумажный плод», или «исчезающий близнец».
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в сохранении целостности матки путем создания условий для постепенного, безопасного исчезновения - рассасывания хориона и аномальных сосудов, возникших в результате врастания хориона в окружающие ткани, с сохранением репродуктивной функции матки и сокращением сроков госпитализации.
Сущность способа дифференцированного органосохраняющего лечения шеечной беременности и беременности в рубце на матке после кесарева сечения в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и уровня хорионического гонадотропина человека включает экстренную госпитализацию, определение уровня ХГЧ, билатеральную эмболизацию маточных артерий, в том числе с введением метотрексата эндоартериально. Билатеральную ЭМА, в том числе с введением метотрексата в количестве 50 мг, эндоартериально, проводят при наличии ультразвуковых признаков врастания хориона с формированием сосудистой малформации и росте уровня ХГЧ. Плодное яйцо оставляют. Через 3 дня контроль УЗИ и ХГЧ. При снижении ХГЧ не менее чем на 25% и отсутствии визуализации кровотока в хорионе при УЗИ и ЦДК пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение. При персистенции кровотока в хорионе проводят повторную ЭМА с поиском этих сосудов. При недостаточном снижении ХГЧ в плазме крови пациентке вводят метотрексат в полость плодного яйца в количестве 2-10 мг.
При врастании хориона в окружающие ткани шейки матки или рубца после кесарева сечения, удалить его, не повреждая орган, невозможно. Кроме того, хорион, врастая, повреждает сосуды, образуя сосудистые малформации с аномально большим объемом крови. Попытки удаления вросшего хориона приводят к профузным кровотечениям. Билатеральную эмболизацию маточных артерий (ЭМА) проводят для прекращения кровотока в хорионе и в окружающей хорион сосудистой малформации, в том числе, с эндоартериальным введением метотрексата в количестве 50 мг, при наличии роста уровня ХГЧ, характеризующего высокую активность хориона. Доза метотрексата 50 мг является стандартной для медикаментозного лечения эктопической беременности, и используется во всем мире с 1982 года [10]. Билатеральная эмболизация маточных артерий и, при необходимости, эндоартериальное или интраамниотическое введение метотрексата позволяет не удалять хорион из места его врастания и создает условия для его рассасывания.
Повторная ЭМА необходима для поиска дополнительных сосудов, которые продолжают кровоснабжать хорион, о чем свидетельствует персистенция в нем кровотока, что может быть причиной повторных кровотечений после ЭМА.
Введение метотрексата в полость плодного яйца в количестве 2-10 мг, при недостаточном снижении ХГЧ в плазме крови пациентки, обеспечивает прямое цитостатическое воздействие на хорион с остановкой его развития и функционирования.
Наблюдение за состоянием пациентки в течение 3-х дней позволяет сделать заключение об эффективности проведенного лечения, которое характеризуется прекращением кровотока в хорионе и в окружающей сосудистой малформации и снижением ХГЧ не менее чем на 25%. Полное исчезновение хориона и окружающей сосудистой малформации происходит, в зависимости от их начального объема, в период от 4 недель до 6 месяцев.
При недостаточном снижении ХГЧ и отсутствии кровотока в хорионе и в окружающей сосудистой малформации после ЭМА с эндоартериальным введением метотрексата эффективно и возможно дополнительное введение метотрексата в плодное яйцо. Локальное введение метотрексата в плодное яйцо уменьшает токсическое воздействие метотрексата на организм женщины.
2. Наиболее близким к заявляемому нами способу является способ DeeptiJain, опубликованный в 2014 году [9]. Автор предлагает следующий алгоритм действий при установленном диагнозе «шеечная», или «беременность в рубце на матке после кесарева сечения», эктопическая беременность:
при нестабильности гемодинамических показателей:
- экстренная госпитализация в лечебное учреждение третьего уровня;
- стабилизация состояния путем гемотрансфузии, консервативной гемостатической терапии (введение антифибринолитических препаратов), введения допамина.
при достигнутой стабилизации гемодинамики:
- в случае беременности в рубце на матке после кесарева сечения - удаление плодного яйца с последующей пластикой рубца лапароскопическим или лапаротомным доступом.
при сохраняющейся нестабильной гемодинамике - экстренная гистерэктомия лапаротомным доступом.
при изначально стабильной гемодинамике:
ХГЧ в сыворотке более 10000 МЕ/мл - хирургическое лечение (описанное выше);
ХГЧ в сыворотке менее 10000 МЕ/мл - консервативная медикаментозная терапия метотрексатом.
Основными недостатками данного способа мы считаем следующие:
а) При определении тактики лечения автор не учитывает признаки врастания хориона в подлежащие ткани. Как было описано выше, при врастании хориона разрушаются крупные сосуды с образованием патологических сосудистых коммуникаций, при этом происходит аномальное переполнение и расширение всего сосудистого русла матки, а в тяжелых случаях - всего малого таза. Поэтому при попытке удалить плодное яйцо очень высок риск возникновения профузного кровотечения, которое потребует экстренного хирургического вмешательства, в том числе органоуносящего характера.
б) При уровне ХГЧ в сыворотке менее 10000 МЕ/мл автор предлагает использовать консервативную медикаментозную терапию метотрексатом вне зависимости от признаков врастания хориона. Как описано выше, при такой тактике высок риск возникновения артерио-венозной малформации и возникновения побочных эффектов метотрексата.
Расположение плодного яйца при указанных типах эктопической беременности в пределах матки, делает его доступным для ранней ультразвуковой визуализации. Нами разработан способ дифференцированного, органосохраняющего лечения при шеечной беременности, и беременности в рубце на матке после кесарева сечения, в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и результатов уровня хорионического гонадотропина человека в плазме беременной. Способ основан на том, что при наличии признаков врастания хориона плодное яйцо не удаляют из органа, его удаляют при отсутствии признаков врастания.
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в удалении плодного яйца, при сохранении целостности матки и ее репродуктивной функции, при сокращении сроков госпитализации.
Сущность способа дифференцированного органосохраняющего лечения шеечной беременности и беременности в рубце на матке после кесарева сечения в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования
и уровня хорионического гонадотропина человека включает экстренную госпитализацию, удаление плодного яйца. При отсутствии ультразвуковых признаков врастания хориона плодное яйцо одномоментно удаляют под контролем УЗИ. При отсутствии кровотечения и нормальных данных контрольного УЗИ и ХГЧ, через 1 день пациентка выписывается под амбулаторное наблюдение.
Отсутствие ультразвуковых признаков врастания хориона свидетельствует об отсутствии повреждения хорионом как стенки органа, так и близлежащих сосудов, с возникновением сосудистых малформаций, что позволяет удалить плодное яйцо одномоментно под контролем УЗИ.
Наблюдение за состоянием пациентки в течение суток, отсутствие кровотечения из половых путей, отсутствие визуализации плодного яйца при УЗИ, и снижение уровня ХГЧ, позволяет выписать пациентку для амбулаторного наблюдения.
3. Наиболее близким к заявляемому нами способу является способ DeeptiJain, опубликованный в 2014 году [9]. Автор предлагает следующий алгоритм действий при установленном диагнозе «шеечная», или «беременность в рубце на матке после кесарева сечения», эктопическая беременность:
при нестабильности гемодинамических показателей:
- экстренная госпитализация в лечебное учреждение третьего уровня;
- стабилизация состояния путем гемотрансфузии, консервативной гемостатической терапии (введение антифибринолитических препаратов), введения допамина.
при достигнутой стабилизации гемодинамики:
- в случае шеечной беременности - билатеральная эмболизация маточных артерий (ЭМА), в том числе с введением метотрексата эндоартериально;
- в случае беременности в рубце на матке после кесарева сечения - удаление плодного яйца, с последующей пластикой рубца лапароскопическим или лапаротомным доступом.
при сохраняющейся нестабильной гемодинамике - экстренная гистерэктомия лапаротомным доступом.
при изначально стабильной гемодинамике:
ХГЧ в сыворотке более 10000 МЕ/мл - хирургическое лечение (описанное выше);
ХГЧ в сыворотке менее 10000 МЕ/мл - консервативная медикаментозная терапия метотрексатом.
Основными недостатками данного способа мы считаем следующие:
а. При определении тактики лечения автор не учитывает признаки врастания хориона в подлежащие ткани. Как было описано выше, при врастании хориона разрушаются крупные сосуды с образованием патологических сосудистых коммуникаций, при этом происходит аномальное переполнение и расширение всего сосудистого русла матки, а в тяжелых случаях - всего малого таза. Поэтому при попытке удалить плодное яйцо очень высок риск возникновения профузного кровотечения, которое потребует экстренного хирургического вмешательства, в том числе органоуносящего характера.
б. При уровне ХГЧ в сыворотке менее 10000 МЕ/мл автор предлагает использовать консервативную медикаментозную терапию метотрексатом вне зависимости от признаков врастания хориона. Как описано выше, при такой тактике высок риск возникновения артерио-венозной малформации и возникновения побочных эффектов метотрексата.
Расположение плодного яйца при указанных типах эктопической беременности в пределах матки делает его доступным для ранней ультразвуковой визуализации. Нами разработан способ дифференцированного, органосохраняющего лечения при шеечной беременности, и беременности в рубце на матке после кесарева сечения, в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и результатов уровня хорионического гонадотропина человека в плазме беременной. Способ основан на том, что при наличии признаков врастания хориона плодное яйцо не удаляют из органа, его удаляют при отсутствии признаков врастания. Возможность оставлять плодное яйцо
в органе появилась благодаря огромному опыту, накопленному в настоящее время мировым медицинским сообществом, в том числе и нами, по селективной элиминации патологических плодов при многоплодной беременности, когда развитие патологического плода искусственно прекращают интракардиальным введением концентрированного хлористого калия. При этом плод остается в полости матки и постепенно рассасывается. Такое явление происходит и в природе, оно известно как «бумажный плод», или «исчезающий близнец».
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в сохранении целостности матки путем создания условий для постепенного, безопасного исчезновения - рассасывания хориона и аномальных сосудов, возникших в результате врастания хориона в окружающие ткани, с сохранением репродуктивной функции матки и сокращением сроков госпитализации.
Сущность способа дифференцированного органосохраняющего лечения шеечной беременности и беременности в рубце на матке после кесарева сечения в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и уровня хорионического гонадотропина человека включает экстренную госпитализацию, определение уровня ХГЧ, билатеральную эмболизацию маточных артерий. При наличии ультразвуковых признаков врастания хориона и снижающемся уровне ХГЧ проводят эмболизацию маточных артерий (ЭМА). Через 3 дня контроль УЗИ и ХГЧ. При снижении ХГЧ не менее чем на 10% и отсутствии визуализации кровотока в хорионе при УЗИ и ЦДК пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение.
Снижающийся в динамике уровень ХГЧ указывает на снижение активности хориона и его гибель, в связи с этим для рассасывания хориона и аномальных сосудов, образованных при врастании хориона, достаточно только ЭМА. Это позволяет снизить воздействие вредных медикаментозных агентов на организм женщины.
Амбулаторное наблюдение продолжают от 4 недель до 6 месяцев - до порогового значения ХГЧ и полного рассасывания хориона.
Контроль уровня ХГЧ необходим для профилактики возможной трофобластической болезни, характеризующейся высоким уровнем ХГЧ. Контроль УЗИ до полного исчезновения плодного яйца необходим, во-первых, для профилактики трофобластической болезни, во-вторых, для подготовки к следующей беременности.
Способ применяют следующим образом.
При постановке диагноза: шеечная беременность или беременность в рубце на матке после кесарева сечения, проводят экстренную госпитализацию, определение уровня ХГЧ. При наличии ультразвуковых признаков врастания хориона с формированием сосудистой малформации и росте уровня ХГЧ проводят билатеральную ЭМА, в том числе, с введением метотрексата в количестве 50 мг, эндоартериально. Плодное яйцо оставляют. Через 3 дня контроль УЗИ и ХГЧ. При снижении ХГЧ не менее чем на 25%, и отсутствии визуализации кровотока в хорионе при УЗИ и ЦДК, пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение. При персистенции кровотока в хорионе проводят повторную ЭМА с поиском этих сосудов. При недостаточном снижении ХГЧ в плазме крови пациентке вводят метотрексат в полость плодного яйца в количестве 2-10 мг.
При постановке диагноза: шеечная беременность или беременность в рубце на матке после кесарева сечения пациентку экстренно госпитализируют, проводят комплексное ультразвуковое исследование и определяют уровень ХГЧ. При отсутствии ультразвуковых признаков врастания хориона плодное яйцо одномоментно удаляют под контролем УЗИ. При отсутствии кровотечения и нормальных данных контрольного УЗИ и ХГЧ, через 1 день пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение.
При постановке диагноза: шеечная беременность, или беременность в рубце на матке после кесарева сечения, пациентку экстренно госпитализируют, проводят комплексное ультразвуковое исследование и определяют уровень ХГЧ. При наличии ультразвуковых признаков врастания хориона и снижающемся уровне ХГЧ проводят ЭМА. Через 3 дня контроль УЗИ и ХГЧ. При снижении ХГЧ не менее чем на 10% и отсутствии визуализации кровотока в хорионе при УЗИ и ЦДК, пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение. Амбулаторное наблюдение продолжают от 4 недель до 6 месяцев - до порогового значения ХГЧ и полного рассасывания хориона.
Клинический пример 1
Пациентка Б., 31 год, поступила в гинекологическое отделение РКБ МЗ РТ 31.07.15 г. с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки очередной менструации на 25 дней. В анамнезе пациентки двое самостоятельных родов и пять медицинских абортов. При гинекологическом осмотре обращала на себя внимание синюшность и бочкообразная форма шейки матки. При выполнении трансвагинального УЗИ малого таза в цервикальном канале и перешейке обнаружено плодное яйцо 63×22×24 мм, содержащее живой эмбрион с копчиково-теменным размером 12 мм, вокруг плодного яйца выраженный кровоток, признаки врастания хориона. На основании клинических данных и данных УЗИ выставлен диагноз: Шеечная беременность 7-8 недель. Отягощенный гинекологический анамнез. Уровень ХГЧ в плазме от 22.07.15 - 49000 МЕ/мл. 1.08.15 пациентке проведена эмболизация маточных артерий с предварительным введением 50 мг метотрексата. 3.08.15 г. - контрольное измерение уровня ХГЧ в плазме - 15555 МЕ/мл (уменьшение более чем на 25%). При контрольном УЗИ от 3.08.15 зарегистрировано отсутствие сердцебиения у эмбриона, и кровотока вокруг плодного яйца. Постманипуляционный период протекал без осложнений, пациентка выписана под амбулаторное наблюдение 4.08.15. При контрольном УЗИ через 12 недель зарегистрировано полное исчезновение плодного яйца, ХГЧ в плазме крови менее 5 МЕ/мл.
Клинический пример 2
Пациентка Г., 33 года, поступила в гинекологическое отделение РКБ МЗ РТ 14.04.2014 г. с жалобами на кровянистые мажущие выделения с диагнозом: беременность 5-6 недель, развивающаяся. Угроза выкидыша. Рубец на матке. При УЗИ было обнаружено, что плодное яйцо с живым эмбрионом, соответствующим 6 неделям беременности, расположено в нижнем сегменте полости матки, рубец не визуализируется, на месте рубца аномальное высоковаскуляризированное образование, сответствующее хориону, и возникшей в результате врастания хориона сосудистой малформации. Уровень ХГЧ 12000 МЕ/мл. Выставлен диагноз: Беременность в рубце на матке после кесарева сечения с врастанием хориона. Проведена ЭМА с эндоартериальным введением 50 мг метотрексата. Через 3 дня контроль УЗИ и ХГЧ, уровень ХГЧ снизился до 4000 МЕ/мл (более чем на 25%), сердцебиение эмбриона отсутствовало, размеры плодного яйца уменьшились. Однако в хорионе, больше слева, определялся кровоток. Было решено повторить ЭМА с поиском дополнительных сосудов и их селективной эмболизацией. Был проведен интраоперационный контроль УЗИ, кровоток в сосудах прекратился. Пациентка выписана на амбулаторное наблюдение. Полное исчезновение плодного яйца зарегистрировано при УЗИ через 5 месяцев.
Клинический пример 3
Пациентка С., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение РКБ МЗ РТ 20.04.15 с жалобами на тянущие боли внизу живота на фоне задержки очередной менструации на 16 дней. В анамнезе пациентки двое родов, в том числе одни оперативные путем операции кесарево сечение в 2012 году. При гинекологическом осмотре обращало на себя внимание увеличение тела матки соответственно сроку беременности 3-4 недели. При выполнении трансвагинального УЗИ малого таза в рубце на матке обнаружено плодное яйцо диаметром 10 мм, граница между рубцом и хорионом четкая, кровотока в хорионе нет, признаков вращения хориона нет. На основании клинических данных и данных ультразвукового исследования выставлен диагноз: Беременность в рубце на матке после операции кесарево сечение 3-4 недели. Отягощенный
акушерско-гинекологический анамнез. 21.04.15 пациентке было проведено одномоментное опорожнение полости матки под ультразвуковым контролем. Постманипуляционный период протекал без осложнений, пациентка выписана под амбулаторное наблюдение 22.04.15.
Клинический пример 4
Пациентка К., 35 лет, поступила в гинекологическое отделение РКБ МЗ РТ 2.02.15 с жалобами на тянущие боли внизу живота. В анамнезе пациентки трое родов, в том числе одни - оперативным путем операции кесарево сечение в 2008 году, один самопроизвольный аборт, и четыре медицинских аборта. При гинекологическом осмотре обращало на себя внимание увеличение тела матки соответственно сроку беременности 4-5 недель. При выполнении трансвагинального УЗИ малого таза в рубце после кесарева сечения обнаружена рубцовая беременность с инвазивным ростом в виде артерио-венозной мальформации диаметром 31 мм, с интенсивным перитрофобластическим кровотоком (признаки вращения хориона). На основании клинических данных и данных ультразвукового исследования выставлен диагноз: Беременность в рубце на матке после операции кесарево сечение малого срока с формированием артерио-венозной мальформации. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Уровень ХГЧ в плазме от 3.02.15 - 203 МЕ/мл. 9.02.15. Пациентке была проведена эмболизация маточных артерий. При контрольном измерении от 11.02.15 уровень ХГЧ в плазме 103 МЕ/мл (уменьшение на 25%), при контрольном УЗИ от 10.02.15 зарегистрировано уменьшение диаметра артерио-венозной мальформации до 17 мм. Постманипуляционный период протекал без осложнений, пациентка выписана под амбулаторное наблюдение 11.02.15. При амбулаторном наблюдении полное исчезновение хориона с артериовенозной малформацией было зарегисртровано при УЗИ через 4 недели.
Предложенные способы дифференцированного органосохраняющего лечения шеечной беременности и беременности в рубце на матке после кесарева сечения в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) и уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в плазме пациентки позволяют сохранить целостности матки и ее репродуктивную функцию при сокращении сроков госпитализации.
Клинический пример 5
Пациентка Г., 33 лет, поступила в гинекологическое отделение РКБ МЗ РТ 11.04.14 с жалобами на кровянистые выделения из половых путей после неудачного медикаментозного аборта от 2.04.14 на фоне задержки менструаций на 7 дней. В анамнезе пациентки двое родов, из них 1 самостоятельные, 1 оперативные, путем операции кесарево сечение, и два медицинских аборта. При гинекологическом осмотре выявлена цианотичность слизистых влагалища и шейки матки, увеличение тела матки соответственно сроку гестации 6-7 недель.
При выполнении трансвагинального ультразвукового исследования малого таза в полости матки в нижнем сегменте обнаружено плодное яйцо диаметром 50 мм с живым эмбрионом, соответствующим 5-6 неделям беременности, в рубце после операции кесарево сечение визуализировался хорион, прорастающий стенку матки, с общим усиленным кровотоком с миометрием с образованием АУ (артериовенозной) мальформации. На основании клинических данных и данных ультразвукового исследования выставлен диагноз: Рубцовая беременность 6-7 недель с прорастанием стенки матки и формированием сосудистой мальформации, прогрессирующая после медикаментозного аборта. Отягощенный гинекологический анамнез.
14.04.14 пациентке проведена эмболизация маточных артерий с предварительным введением 50 мг метотрексата эндоартериально. Уровень ХГЧ в плазме от 15.04.14 - 56270 МЕ/мл.
18.04.14 г. контрольное измерение уровня ХГЧ в плазме - 52864 МЕ/мл (снижение уровня менее чем на 25%). При контрольном УЗИ от 18.04.14 зарегистрировано отсутствие сердцебиения у эмбриона, уменьшение плодного яйца, кровоток в миометрии полностью восстановился, в некоторых отделах хориона видны небольшие фистулы. Учитывая недостаточное снижение уровня ХГЧ в плазме крови, 18.04.14 пациентке был введен метотрексат в полость плодного яйца в количестве 2,5 мг.
22.04.14 контроль уровня ХГЧ в плазме крови беременной - 38559 МЕ/мл (снижение уровня более чем на 25%) после введения метотрексатав плодное яйцо. Контрольное трансвагинальное УЗИ от 23.04.14: хорион уменьшился, полость амниона практически не визуализируется. Кровоток виден только по периферии хориона.
25.04.14 контрольное измерение уровня ХГЧ в плазме 17730 МЕ/мл (снижение уровня более чем на 25%). Постманипуляционный период протекал без осложнений, пациентка выписана под амбулаторное наблюдение 29.04.14.
При контрольном УЗИ через 4 недели зарегистрировано полное исчезновение кровотока в AV-мальформации, уровень ХГЧ был в пределах 5 МЕ/мл.
При ультразвуковом трансвагинальном исследовании через 6 месяцев - полное исчезновение остатков хориона и АВ малформации с восстановлением структуры рубца.
Источники информации
1. Орлов В.И. Консервативное лечение шеечной беременности. / В.И. Орлов, В.А. Линде, С.О. Дубровина и др. // Проблемы репродукции. - 2011. - №2. - С. 39-42.
2. Падалко Л.И. Опыт органосохраняющего лечения прогрессирующей шеечной беременности: обзор литературы и клинический случай. / Л.И. Падалко, З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская и др. // Жiночий Лiкар. - 2011. - №1. - С. 12-16.
3. Osborn Daniel A. Cesarean scar pregnancy. / Daniel A. Osborn., Todd R. Williams., Brian M. Craig. // Journal of Ultrasound in Medicine. - 2012. - №31. - P. 1449-1456.
4. Макухина Т.Б. Особенности ультразвуковой диагностики и лечебной тактики при ведении пациенток с беременностью в рубце после кесарева сечения. / Т.Б. Макухина, А.В. Поморцев // Russianelectronicjoumalofradiology. - 2012. - Т. 2 №3. - С. 95-99.
5. Kirk Е. The conservative management of cervical ectopic pregnancies. / E. Kirk, G. Condous, H. Zaider et al. // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. - 2006. - №27. - P. 430-437.
6. Ash A. Caesarean scar pregnancy. / A. Ash, A. Smith, D. Maxwell // An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 2007. - №114. - P. 253-263.
7. Bing Xu. The Use of Ultrasonography in Conservative management of cervical pregnancy. / Bing Xu, Jo Kitawaki, Yuying Duan, Jilian Ding. // Sonography. - 2012. - P. 131-140.
8. Майоров M.B. Внематочная беременность: современные методы диагностики и лечения. / М.В. Майоров, С.И. Жученко, О.Л. Черняк // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2013. - №3(67). - С. 35-42.
9. Deepti Jain. Caesarean scar pregnancy managed by scar resection: a case report and algorithm for management. // JSM Clinical case reports. - 2(1):1018.
10. Tanaka Т., Hayashi H., Kutsuzawa Т., Fujimoto S., Ichinoe K. Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate: report of a successful case // Fertility and Sterility. - 1982. - Vol. 37, №6. - P. 851-852.