Способ оперативного лечения повреждений дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF INJURIES OF THE DISTAL TENDON OF THE BICEPS BRACHII

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного лечения повреждений дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча.
Уровень техники
Известен способ пластики подкожного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, включающий использование аутотрансплантата, который подшивают к дистальному сухожилию двуглавой мышцы плеча и фиксируют к лучевой кости, в которой при помощи спиц 1,5 мм формируют два канала, выводя нити на ее заднюю поверхность, поднадкостнично фиксируют нити между собой двумя узлами с оптимальным натяжением [RU 2594438 C1, 14.07.2015.]. Поскольку в данном способе используется аутотрансплантат, то остается нерешенной проблема ретрагированной мышцы, которая не может быть функциональна в полном объеме по причине рубцового перерождения мышечного брюшка. Также отмечается недостаточная прочность фиксации трансплантата к бугристости лучевой кости по причине выполнения накостного шва.
Известен способ фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости, при котором из переднего доступа производят наложение сухожильного шва на дистальный конец сухожилия, выполняют дополнительный доступ 5-6 см по задней поверхности в\3 предплечья, вдоль гребня локтевой кости и, отделяя распатором прикрепление локтевой мышцы, в положении максимальной пронации предплечья осуществляют доступ к бугристости лучевой кости. Далее коагулятором на наружной поверхности гребня локтевой кости размечают уровень расположения бугристости лучевой кости, предплечье супинируют и при помощи электродрели и 2мм сверла со стороны задней поверхности лучевой кости в направлении бугристости формируют 2 параллельных канала на расстоянии 7-8 мм друг от друга, через которые проводят лигатуры. Концы лигатур натягивают и завязывают на противоположной стороне бугристости лучевой кости [RU 2534517 C1, 23.04.2013]. В данном способе лечения также отмечается избыточная травматизация мягких тканей, особенно мышцы супинатора, что в последующем приводит к ротационной контрактуре предплечья. Кроме того, фиксация характеризуется недостаточной прочностью, так как дистальный конец сухожилия располагается накостно, что вынуждает применить дополнительные внешние виды фиксации, такие как задняя гипсовая лонгета в положении сгибания 100°.
Наиболее близким аналогом является способ лечения разрыва сухожилия двуглавой мышцы плеча при повреждениях в дистальной его части, включающий прошивание сухожилия лавсановой нитью, которую проводят через 2 канала, просверленные в овальном углублении шириной 5 мм, длиной 10 мм и глубиной, равной половине поперечника лучевой кости, сформированном на вентральной поверхности бугристости лучевой кости. Выводят нити на заднюю поверхность на расстоянии 10-12 мм друг от друга. Затем прошитое сухожилие выводят из дополнительного разреза на заднюю поверхность лучевой кости и связывают в узел [RU 2325863 C1, 04.12.2006.].
Проводя анализ данного метода, можно выявить следующие относительные особенности: избыточное рассечение тканей (два доступа к лучевой кости), неоправданная и излишняя обработка лучевой кости с вынужденным повреждением мышцы супинатора для выполнения сухожильного шва (расслоение мышечных волокон супинатора для формирования узла на дорсальной поверхности предплечья), но при этом отмечается хорошая визуализация и прочная фиксация к месту инсерции. В послеоперационном периоде чаще встречаются гетеротопическая оссификация и дефицит ротационной амплитуды локтевого сустава, ввиду неизбежного повреждения мышцы супинатора.
Решаемой в разработанном способе технической проблемой является малоинвазивная техника с сохранением целостности мышцы супинатора, надежная анатомически и биомеханически обоснованная фиксация дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча в сформированном канале бугристости лучевой кости, позволяющая прибегать к раннему функциональному лечению, сокращающая сроки восстановления полного объема движений в локтевом суставе.
Указанный технический результат достигается за счет следующих приемов. Формируют отверстие глубиной равной половине поперечника диафиза лучевой кости, под углом 60-90° к оси диафиза лучевой кости, открытым проксимально и под углом 30° в локтевую сторону; лигатуры продевают в ушко спицы диаметром 1,5-2 мм, которую проводят на дорсальную поверхность лучевой кости и поднадкостнично по медиальной поверхности лучевой кости выводят обратно в рану на переднюю поверхность предплечья, лигатуры подшивают к прошитому сухожилию с захватом разных петель сухожильного шва и формируют узел.
Таким образом, заявленный способ позволяет использовать единственный передний доступ, который минимизирует травматизм в зоне хирургической агрессии, сохраняет все анатомически значимые структуры, а главное сохраняет целостность мышцы супинатора, тем самым снижая риск послеоперационной слабости супинации предплечья. При имеющейся низкой травматизации тканей отсутствует необходимость использовать электрокоагуляцию и пневматический турникет. Трансоссальный шов с фиксацией сухожилия в внутрикостном тоннеле позволяет добиться прочной анатомической фиксации сухожилия.
Заявленный способ отличается малоинвазивностью (использование одного - переднего доступа), прочностью фиксации, достаточную для ранней мобилизации конечности и возможностью применения в любом отделении травматологии и ортопедии. Именно это является главным преимуществом данного способа. Применение спицы с «ушком» позволяет использовать тонкое выходное отверстие, не снижающее анатомическую прочность лучевой кости. Формирование узлов через разные петли сухожильного шва позволяет надежно и оптимально фиксировать к лучевой кости дистальный конец сухожилия без патологической медиализации последнего.
Изобретение поясняется иллюстрациями
Фиг. 1 - проведение лигатур при помощи спицы с ушком на дорсальную поверхность лучевой кости
Фиг. 2 - проведение лигатур при помощи спицы с ушком по медиальной поверхности лучевой кости с выведением обратно в рану на переднюю поверхность предплечья.
Способ осуществляется следующим образом:
Пациент располагается на операционном столе в положении лежа на спине с отведенной разогнутой верхней конечностью. Под проводниковой анестезией по передней поверхности предплечья выполняется поперечный кожный разрез размером до 4 см дистальнее локтевой складки на 4 см. Подкожные ткани рассекаются тупым способом (при помощи тупфера). Тупым способом выделяется фасциальное влагалище и извлекается дистальный конец сухожилия. Дегенеративно измененный конец сухожилия обрабатывается соответствующим образом для последующей реинсерции. Оставляя четыре свободных конца нити, сухожилие прошивается на протяжении 3-4 см техникой непрерывно замкнутого шва, используются при этом полиэфирные нерассасывающиеся нити метрикой 3,5. Все структуры без пересечения тупо разводятся крючками, предплечье максимально супинируется и бугристость лучевой кости выводится в проекцию операционного доступа. Удаляются остатки сухожилия, рубцовые ткани с поверхности бугристости лучевой кости. Устанавливается спица Киршнера диаметром 2мм под углом 60-90° к оси диафиза лучевой кости, открытым проксимально и под углом 30° в локтевую сторону. После пенетрации дорсальной кортикальной пластинки лучевой кости сверление прекращается. По спице канюлированным сверлом на вентральной поверхности лучевой кости формируется отверстие, соответствующее диаметру дистального конца сухожилия. Глубина отверстия должна соответствовать половине поперечника диафиза лучевой кости. Далее, сохраняя правильную ориентацию сухожилия, свободные концы нитей попарно продевают в ушко спицы диаметром 1,5-2мм, которая проводится на дорсальную поверхность лучевой кости сначала путем поколачивания молотком с вентральной стороны, а после пенетрации мягких тканей предплечья тягой пассатижами с дорсальной стороны. При этом не должен теряться контакт ушка спицы с надкостницей дорсальной поверхности лучевой кости. Используя пассатижи, поднадкостнично по медиальной поверхности лучевой кости проводят спицу обратно в рану на переднюю поверхность предплечья. Концы лигатур натягиваются до полного погружения дистального конца сухожилия в сформированное отверстие. После этого, не снижая натяжение нитей, свободные концы попарно продевают в ушко иглы и прошивают ими сухожилие с захватом разных петель сухожильного шва. После чего, свободные концы нитей завязывают. Проверка степени реинсерции дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча осуществляется интраоперационно. При полном разгибании предплечья и его пронации сухожилие надежно располагается в сформированном отверстии, шов состоятелен. Операционная рана послойно ушивается.
Клинический пример
Пациент Б. 46 лет поступил в отделение травматологии ГУЗ ГБ№11 г. Тулы спустя 6 недель после травмы с диагнозом: застарелое повреждение дистального сухожилия двуглавой мышцы левого плеча. Оперативное лечение выполнялось по указанной выше методике с дополнительным поперечным кожным разрезом до 2 см дистальнее на 4см от нижней точки места пальпации мышечного брюшка двуглавой мышцы плеча. Интраоперационно отмечалось следующее: выраженная ретракция мышечного брюшка, образование соединительнотканной капсулы вокруг мышцы, повреждение апоневроза двуглавой мышцы (Lacertus fibrosus) с миграцией дистального конца сухожилия бицепса проксимальнее локтевой ямки, полное заращение сухожильного влагалища бицепса, отмечались остатки влагалища в виде соединительнотканных тяжей, ведущих к бугристости лучевой кости. После выполнения операции локтевой сустав был иммобилизирован брейсом на 4 недели с еженедельным увеличением угла разгибания в локтвом суставе. Пациенту назначен активный реабилитационный протокол, Через 8 недель пациент начал заниматься с отягощениями (гантели 8 кг), отмечается полный объем движений, постепенное увеличение силы конечности.
Таким образом, предлагаемый способ оперативного лечения повреждений дистального сухожилия бицепса плеча малоинвазивен, атравматичен, прост в исполнении, имеет необходимую прочность фиксации сухожилия к бугристости лучевой кости, что наиболее важно для скорейшего возобновления привычного уровня активности пациентов, при этом не требуется использование высокотехнологичного оборудования. Полученные отличные результаты лечения в сложных застарелых случаях, а также опыт применения данного способа, дают основания для внедрения в клиническую практику и дальнейшего изучения результатов лечения. Метод может быть использован в травматологических и ортопедических отделениях при лечении пациентов с разрывами дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча.