Верность Пироговским традициям и высокие медицинские технологии в современной хирургии Пироговского Центра

Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Животов В.А., Кузьмин П.Д.

ВЕРНОСТЬ ПИРОГОВСКИМ ТРАДИЦИЯМ И ВЫСОКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

ВЕРНОСТЬ ПИРОГОВСКИМ ТРАДИЦИЯМ И ВЫСОКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Животов В.А., Кузьмин П.Д. УДК: 61:004 «72»

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва

FIDELITY TO PIROGOV TRADITIONS AND HIGH MEDICAL TECHNOLOGIES IN MODERN SURGERY OF THE PIROGOV CENTER

Stojko Yu.M., Levchuk A.L., Zhivotov V.A., Kuzmin P.D.

Великий русский хирург Н.И. Пирогов открыл целую эпоху в развитии медицинской науки и образования в России. Ни одно из направлений современной медицины не может соперничать по приверженности, верности традициям, накопленным в течение многих и многих десятилетий кропотливой работой хирургов - ученых, хирургов-практиков.

Почти 170 лет назад, 20 ноября 1836 года молодой профессор кафедры хирургии Дерптского университета Н.И. Пирогов в своей актовой речи «О предубеждениях публики против хирургии», проникнутой верой в творческие способности народа и всепобеждающую силу науки, выразил твердую уверенность в торжестве хирургии как науки: «хирургии в нашем отечестве остается только не более, чем надеяться и ждать, и, несмотря на все эти глубоко укоренившиеся предубеждения, верить, что наши надежды не обманутся. Наши ожидания питают, с одной стороны, врожденные способности нашего народа, с другой - превосходно устроенная организация, которая весьма требует прогресса хирургии и это хирургическое искусство, привитое из других стран, примет оригинальный самостоятельный характер...». Вера в развитие хирургии как науки, прошедшая сквозь века, именно с внедрением в практику высоких технологий, приобретает реальное воплощение в жизнь.

Сегодня исполняется 15 лет со дня основания Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова. Период, безусловно, небольшой для истории. Однако за это время удалось сделать очень много. Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова - молодое учреждение. Уникальность Центра как лечебного, научного и образовательного учреждения в системе здравоохранения России состоит прежде всего в сочетании Пироговских традиций и широкомасштабного внедрения высоких хирургических технологий.

Следует подчеркнуть, что современным достижением хирургии, безусловно, способствовала стремительная специализация. Однако существующая в настоящее время практика концентрации научных разработок, новых технологий, современного оборудования, подготовленных кадров, в основном, в клиниках узкоспециализиро-

ванных научных учреждений не позволяет в полной мере внедрить в деятельность практического здравоохранения на уровне районных, городских, областных больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений современные медицинские технологии, способные повысить эффективность здравоохранения и, как следствие, уровень здоровья граждан. Да и общий уровень хирургии определяется не отдельными, даже самыми значительными достижениями профильных академических институтов, а качеством работы на местах практических хирургов, которые были и остаются хирургами - универсалами. Кроме этого, сами больницы организационно, методически, кадрово еще не готовы к внедрению наукоемких методик.

Новые социально-экономические условия определяют необходимость модернизации хирургической службы на основе современных отраслевых стандартов с приоритетным использованием современных технологий.

В соответствии с решениями Ученого Совета Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова были организованы хирургические клиники, объединяющие различные профильные подразделения.

Клиника хирургии включает отделения общехирургического профиля, урологии, травматологии и ортопедии, клинический центр микрохирургии, реконструктивной и репродуктивной андрологии.

С момента основания Института усовершенствования врачей в 2003 г. открылась кафедра хирургии с курсами травматологии, ортопедии и урологии.

Эти подразделения обеспечивали максимальную эффективную деятельность. Руководителем клиники был назначен профессор Стойко Ю.М., имеющий значительный опыт практической и педогогической работы, полученный в стенах Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

В 2007 году, после защиты докторской диссертации С.Н. Нестеровым, была организована кафедра урологии и нефрологии, руководителем которой он был назначен.

На самых ранних этапах развития Национального медико-хирургического Центра хирургические отделения занимались не только лечебной работой, но и активным

Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Животов В.А., Кузьмин П.Д. ВЕРНОСТЬ ПИРОГОВСКИМ ТРАДИЦИЯМ И ВЫСОКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

Рис. 1. УЗИ щитовидной железы

отбором и внедрением новых технологий на самых социально-значимых направлениях.

Специалистами Национального медико-хирургического Центра в настоящее время выполняются практически все виды оперативных вмешательств. Среди них: сложные реконструктивные операции на сосудах, в том числе рентгенэдоваскулярные, эндоскопические, лапароскопические, торакоскопические вмешательства, операции всех категорий сложности на органах грудной, брюшной полостей, мочевыделительной системы. Широко внедряется миниинвазивная хирургия, позволившая соединить то, о чем мечтали многие поколения хирургов: радикализм, косметичность, низкую травматичнось и быструю реабилитацию.

Первым хирургическим отделением с момента основания Центра до 2010 г. руководил к.м.н. А.А. Знаменский. С участием профессора П.С. Ветшева в отделении выполнялись и совершенствовались хирургические вмешательства при различной эндокринной патологии, в том числе при онкологических заболеваниях, внедрялись малоинвазивные методики. С 2012 г. отделением руководит к.м.н. В.А. Животов. Отделение специализируется также в области маммологии. Ведущим специалистом этого направления является Л.Б. Кукушкина. С этого периода по настоящее время кафедра носит название: «Кафедра хирургии с курсами травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии». В настоящее время в 1 хирургическом отделении выполняется до 1200 оперативных вмешательств, из которых до 900 на щитовидной железе, до 300 на молочной железе, до 30 на надпочечниках.

Большим достижением является развитие интра-операционного этапа хирургических вмешательств на щитовидной железе. С внедрением в рутинную практику интраоперационного определения паратиреоидного гормона при операциях на околощитовидных железах и интраоперационного УЗ - исследования, произошло кардинальное улучшение результатов лечения пациентов.

Рис. 2. Нейромониторинг

Использование постоянного интраоперационного нейромониторинга при выполнении оперативных вмешательств при заболеваниях околощитовидных желез и щитовидной железы позволило значительно снизить риски интраоперационной травмы возвратного гортанного нерва, а значит и в значительной мере повлияло на качество жизни пациентов. Стоит отдельно отметить, что в 2016 году в НМХЦ им. Н.И. Пирогова была выполнена первая в России робот - ассистированная тиреоидэкто-мия. Также в рамках отделение пациентам выполняются лапароскопические и роботассистированные вмешательства при опухолях надпочечников.

Высококвалифицированные онкомаммологи отделения используют в практической работе весь самый современный комплекс клинической и инструментальной диагностики заболеваний молочных желез. В течение последних лет одним из ведущих направлений в работе подразделения становится комплексный хирургический подход в лечении онкологических заболеваний молочной железы, направленный на излечение основного заболевания с минимальными косметическими и эстетическими последствиями.

Сегодня благодаря объединению новейших методов пластической хирургии с методами лечения онкологических заболеваний, внедрились и одновременно укоренились принципы воссоздания удаленной молочной железы с помощью новейших эндопротезов, эндокротезов-эк-сппандеров и других технологий, которые позволяю нам у подавляющего числа пациенток восстановить молочную железу после операции.

Вторым хирургическим отделением с 2004 г. руководит Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор А.Л. Левчук, который до этого являлся Главным хирургом Военно-морского флота РФ, имеющий богатый профессиональный и военно-полевой опыт в оказании высококвалифицированной хирургической помощи. Профиль отделения

Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Животов В.А., Кузьмин П.Д.

ВЕРНОСТЬ ПИРОГОВСКИМ ТРАДИЦИЯМ И ВЫСОКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

- оказание высокотехнологичной специализированной хирургической помощи пациентам с заболеваниями органов пищеварения, онкологической патологией, гнойно-септическими заболеваниями. Отделение оказывает неотложную хирургическую помощь круглосуточно.

Ежегодно во 2-ом хирургическом отделении Пироговского Центра лечится до двух тысяч пациентов, из них в ургентном порядке поступает более 500 больных. Специалистами отделения выполняется весь спектр оперативных вмешательств при различных хирургических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, мягких тканей, органов забрюшинного пространства и онкопато-логии. Более полутора тысяч оперативных вмешательств различной категории сложности выполняется хирургами отделения ежегодно, из них эндовидеохирургических с использованием лапароскопической аппаратуры до 600, эндоскопических - до 300, до 200 реконструктивно-вос-становительных операций.

В отделении накоплен большой опыт проведения симультантных (сочетанных), расширенных и комбинированных открытых оперативных вмешательств при он-копатологии пищевода, желудка, печени, поджелудочной железы, кишечнике; миниинвазивных и эндовидеохирургических операций при неотложной патологии органов брюшной полости.

Возможности многопрофильного стационара, оснащенность высокотехнологичным оборудованием, своевременные консультации специалистов смежных специальностей позволяют в кратчайшие сроки провести комплекс самых современных диагностических исследований, достоверно установить диагноз и выработать наиболее эффективную тактику лечения. Нашим приоритетным направлением работы является выполнение органосохраня-ющих операций, позволяющих сохранить качество жизни пациентов на высоком уровне. Хирургическая активность в отделении за последние годы составляет 88-92%. Хирурги отделения выполняют сложные открытые операции (пан-креато-дуоденальные резекции, гастрэктомии, резекции и пластические операции на пищеводе, реконструктивные операции на кишечнике и внепеченочных желчных протоках и т.д.), сочетая при необходимости традиционные и инновационные технологии, привлекая специалистов по миниинвазивным, эндоваскулярным, эндоскопическим вмешательствам, у наиболее тяжелой категории пациентов - с запущенными и осложненными заболеваниями, направленные на лечение пациентов по высокотехнологичной помощи из всех регионов России.

С декабря 2008 года в отделении начато внедрение высокотехнологичных оперативных вмешательств с использованием роботизированного хирургического комплекса «Da Vinci». На сегодняшний день специалисты отделения с помощью робота выполнили более 100 операций повышенной категории сложности: резекцию и экстирпацию прямой кишки, круропластику и фундопликации, резекции печени и поджелудочной железы.

Успехи хирургии в последние годы, как и других разделов медицины, в значительной мере связаны с интенсивной разработкой и внедрением в клиническую практику инновационных подходов (как в диагностическом направлении, так и в лечебном, соблюдая принципы мультидисциплинарного подхода), внедрение которых привело к расширению выбора различных решений, еще большей персонализации лечения. Венцом этой деятельности является выполнение сочетанных миниинвазивных вмешательств по «рандеву-технологии», когда один из этапов манипуляций (например, при механической желтухе) производится чрескожно, под ультразвуковым и рентгеновским контролем, а другой этап одномоментно - с применением методов гибкой эндоскопии. В итоге удается минимально травматичными действиями добиться превосходного клинического результата, недоступного даже для традиционной открытой хирургии. Уникальность таких технологий в том, что каждая из них, при необходимости, может быть трансформирована из диагностической в лечебную (своеобразный принцип «два в одном»). Заманчивые перспективы таятся в их одномоментном или последовательном использовании, при этом суммарный лечебно-диагностический эффект превышает таковой у отдельных методик. Этот эффект с успехом используется в гибридных операциях с привлечением специалистов урологического, гинекологического, травматологического и др. профилей при оперативных вмешательствах в онкологии и политравмах. Чем больше инновационных технологий, раздельно выстроено в «линейку» методов лечения той или иной хирургической патологии, тем ближе мы к достижению отличного результата, а пациент - к получению индивидуализированной помощи. При этом полностью отказаться от традиционных хирургических вмешательств в обозримом будущем вряд ли возможно.

Обладая опытом выполнения традиционных, лапароскопических, торакоскопических, робот-ассистиро-ванных и других операций, хирурги отделения разумно выстраивают последовательность (алгоритм) их применения при том или ином заболевании. Внедрение и использование миниинвазивных технологий в плановой и неотложной абдоминальной хирургии должно явиться «ключевым методом» в мультидисциплинарном подходе в принятии решения об объеме оперативного вмешательства у конкретного больного. Правомочен термин «персонифицированная» хирургия - выбор тактики лечения и хирургической технологии с учетом индивидуальных клинических особенностей пациента. И здесь мы возвращаемся к известной парадигме: «. у каждого хирурга должен быть выбор, и тогда каждый пациент может рассчитывать на индивидуальный подход в лечении».

Интеграция миниинвазивных инновационных технологий в хирургическую практику привело к снижению послеоперационной летальности, уменьшению послеоперационных осложнений. Нам удалось практически на прежнем коечном фонде за 15 лет удвоить число про-

Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Животов В.А., Кузьмин П.Д. ВЕРНОСТЬ ПИРОГОВСКИМ ТРАДИЦИЯМ И ВЫСОКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

леченных больных и утроить количество выполненных оперативных вмешательств.

Таким образом, соблюдая Пироговские академические традиции и соединяя эти традиции и новые технологии во имя здоровья пациентов, как показывают наши результаты, успех хирургического лечения, наряду с опытом специалистов, во многом определяется слаженной работой команды врачей с соблюдением постулатов мультидисциплинарного подхода. В его основе лежат принципы врачебной этики и деонтологии, критерии целесообразности, разумной взвешенности в выработке оптимальной лечебно-диагностической программы, с учетом современных возможностей щадящей хирургии и информационных технологий.

Вклад Н.И. Пирогова в развитие такого направления, как травматология и ортопедия, поистине огромен. На кавказском театре военных действий Н.И. Пирогов впервые применил алебастровую повязку как метод иммобилизации и лечения повреждений трубчатых костей. В 1852 году Н.И. Пирогов публикует труд «Костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы». Более того, проводимые им широкомасштабные исследования в этой области практически изменили мировоззрение практикующих врачей того времени: от ампутации до выполнения костно-пласти-ческих операций. Серией работ он фактически создает новое направление в хирургии - костно-пластическую хирургию.

Верны Пироговским традициям и травматологи - ортопеды Центра. Одними из первых в России они начали проводить операции по эндопротезированию крупных суставов с использованием современных навигационных систем, что позволяет значительно расширить круг хирургов, способных с высоким качеством выполнить эти сложнейшие вмешательства.

Начало работы службы травматологии-ортопедии было положено в 2003 г. С большим энтузиазмом в формировании службы участвовали травматологи-ортопеды В.Д. Тощев, О.Н. Миленин, Г.А.Матушевский, П.Д. Кузьмин, А.В. Джоджуа, Р.П. Небелас и др.

С момента основания были заложены принципы высокого качества оказания специализированной помощи пациентам с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Приоритетными направлениями деятельности отделений являются:

- выполнение Федеральной целевой программы оказания высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помощи пациентам с артрозами коленного и тазобедренного суставов;

- лечение пациентов с травмами и заболеваниями крупных суставов с применением миниинвазивных видеотехнологий - артроскопии;

- лечение пациентов с «острой травмой».

Выполняются операции замены (эндопротезирова-ния) крупных суставов, остеосинтеза костей при переломах. Активно развив эндоскопическое направление, в настоящее время мы выполняем все виды артроскопических вмешательств на крупных суставах, включая пластику крестообразных связок, пластику хряща, менискэктомию и шов мениска коленного сустава. На плечевом суставе артроскопически выполняются операции Ляторже, различные виды пластик. Это потребовало оснащения операционных современными артроскопическими стойками с камерами высокого разрешения (HD). Отдельное направление связано с исправлением врожденных и приобретенных деформаций опорно-двигательного аппарата. Выполняются более 30 видов комбинированных реконструктивных операций на стопах, корригирующие остеотомии длинных трубчатых костей.

С 2015 г. после обучения специалистов отделения в Швейцарии и Великобритании получило дальнейшее развитие направление хирургии верхней конечности.

Участие в международных конгрессах травматологов-ортопедов позволяет быть в курсе последних достижений в вопросах технологий лечения пациентов.

С 2003 по 2017 г. проведено более 20 000 операций по эндопротезированию крупных суставов, более 50 000 ар-троскопических операций. Слаженность работы позволяет каждому врачу отделений выполнять до 500 операций в год.

Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Животов В.А., Кузьмин П.Д.

ВЕРНОСТЬ ПИРОГОВСКИМ ТРАДИЦИЯМ И ВЫСОКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА

Освоение новых медицинских технологий и использование современных международных стандартов помощи, позволило успешно лечить пациентов с глубокой перипротезной инфекцией.

Оперативные методы лечения пациентов с различными травмами, их последствиями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата все шире используются в ортопедической практике. Заложенные Н.И. Пирого-вым основы оказания помощи раненным при военных действиях и пострадавшим в мирное время получили новое развитие в стенах Центра, носящего имя великого русского хирурга. Прогресс в материаловедении, трибологии, 1Т-технологиях позволил сделать лечение пациентов более быстрым и комфортным, сократить сроки пребывания в стационаре и период реабилитации.

Уменьшению хирургической агрессии способствуют: минидоступы, артроскопия, компьютерная ассистенция (навигация).

Желание Н.И. Пирогова ограничить травматизацию тканей при приведении операций реализовано в миниин-вазивной хирургии. Минидоступы позволяют проводить операции по металлоостеосинтезу костей при переломах через кожные разрезы длинной 1-5 см. Металлоостеосин-тез через минидоступы осуществляется с использованием специального инструментария, разработанного для каждого типа металлофиксатора. Возможно проведение как интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием, так и накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью. Для контроля положения костных отломков и металлофиксаторов во время операции используют С-дугу (рентреновский ЭОП). Репозицию отломков возможно проводить закрыто, до разреза.

«Пироговские срезы» и «ледяная анатомия», дающие представления о трехмерной структуре человеческого тела, в сочетании с современными возможностями компьютеров привели к развитию навигации. Сложные операции по эндопротезированию крупных суставов также возможно осуществлять через минидоступы. Это производится с использованием компьютерной навигации.

Спектр применения ее возможностей широк: первичное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов, выполнение ревизионного эндопротезирования коленного сустава, одномыщелковое эндопротезирова-ние, корригирующие остеотомии бедренной и больше-берцовой костей.

Применение системы навигации особенно актуально в сложных случаях при эндопротезировании суставов.

Постоянная запись действий хирурга позволяет ретроспективно разобрать и оценить правильность тактики врача и избежать ошибок в будущем. Следуя традициям Н.И. Пирогова к обьективной и непредвзятой оценке своих действий, мы проводим анализ операций. Это позволяет правильно оценить результаты лечения пациентов.

Как признание высокого профессионализма нашим врачам было доверено обеспечение медицинской помощи на прошедших в 2014 г. в г. Сочи XXII зимних олимпийских игр.

Активно развиваются научные исследования, посвященные применению современных хирургических миниинвазивных методик и новых технологий.

Важность научного поиска для врача хирурга всегда подчеркивал Н.И. Пирогов: «А настоящий врач всегда является исследователем, причем второе в нем должно преобладать». Не случайна надпись на его памятнике в Москве: «Отделить учебное от научного в университете нельзя. Но научное и без учебного все-таки светит, а учебное без научного - как бы ни была приманчива его внешность - только блестит».

За прошедший период сотрудниками Центра защищено 8 докторских и 18 кандидатских диссертаций. Организовано и проведено более 25 научных и научно-практических конференций по актуальным вопросам современной медицины, опубликовано более 5 монографий, а также учебник «Частная хирургия» для медицинских вузов под редакцией академика Ю.Л. Шевченко.

Высокие идеалы духовности и гуманизма, пронизывающие всю деятельность Национального медико-хирургического Центра, - удивительный сплав самоотверженной практической деятельности, беззаветного служения интересам больного с плодотворной научной работой, многогранной педагогической деятельностью позволяют Национальному медико-хирургическому Центру с полным правом носить гордое имя Н.И. Пирогова.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru