СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 И 2 ТИПОВ
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF PREECLAMPSIA IN PREGNANT WOMEN WITH TYPE 1 AND TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования риска развития преэклампсии (ПЭ) у беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типов.
Эндоглин, известный как CD105 или edg-1, представляет собой гомодимерный мембранный гликопротеин I типа, который высоко экспрессирован в мембранах пролиферирующих эндотелиальных клетках сосудов [Burrows FJ, Derbyshire EJ, Tazzari PL, Amlot P, Gazdar AF, King SW, Letarte M, Vitetta ES, Thorpe PE. Up-regulation of endoglin on vascular endothelial cells in human solid tumors: implications for diagnosis and therapy. Clin Cancer Res. 1995;1:1623-1634.]. Таким образом, эндоглин в первую очередь является ассоциированным с пролиферацией маркером эндотелиальных клеток, претерпевающих активный ангиогенез. Известно, что человеческий эндоглин специфически связывает трансформирующий фактор роста-β (TGF-β), и расчетная аминокислотная последовательность эндоглина имеет сильную гомологию с βР-гликаном, типом рецептора TGF-β.
ENG (Endoglin) является рецептором для трансформирующих факторов роста TGF-бета1 и TGF-бета3. Мембранный эндоглин регулирует активацию эндотелиальной NO-синтазы и вазомоторный тонус. Циркулирующая растворимая форма эндоглина - sENG, белок массой 65 кДа, который имеет более высокое сродство к TGF-бета1. Увеличение содержания sENG в результате блокирования связывания свободного TGFβ-1 со своим рецептором на эндотелиальных клетках, делает TGFβ-1 неспособным опосредовать активацию эндотелиальной синтазы оксида азота и ведет к усилению вазоконстрикции и повышению артериального давления. Подобные процессы происходят в ткани плаценты у женщин с преэклампсией, что отражается в повышении экспрессии эндоглина и его растворимой формы (sENG) в плазме беременных. Совокупность данных нарушений представляет собой ключевой фактор в патогенезе развития ПЭ и плацентарной недостаточности.
На сегодняшний день доказано, что уровень sENG в сыворотке женщин с преэклампсией повышен и коррелируют со степенью тяжести заболевания [Sircar М, Thadhani R, Karumanchi SA. Pathogenesis of preeclampsia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2015;24(2): 131-138.]. В ряде исследований показано, что сывороточные уровни растворимого эндоглина были значительно повышены у женщин с ранней преэклампсией по сравнению с контрольной группой [Powers RW, Jeyabalan A, Clifton RG, et al. Soluble fins-Like tyrosine kinase 1 (sFlt1), endoglin and placental growth factor (P1GF) in preeclampsia among high risk pregnancies. PLoS One. 2010;5(10):е13263]. Схожая тенденция наблюдалась и для женщин с поздним развитием ПЭ после 34 недель беременности. Другие работы продемонстрировали, что содержание sENG изменено даже у женщин из группы низкого риска, у которых в результате развилась ПЭ [Cawyer CR, Horvat D, Leonard D, et al. Hyperglycemia impairs cytotrophoblast function via stress signaling. Am J Obstet Gynecol. 2014; 211(5):541.e1-541.e5418.].
Актуальность проблемы связана с необходимостью поиска дополнительных маркеров раннего выявления преэклампсии у пациенток, которые находятся в группе высокого риска развития данного осложнения беременности (наличие сопутствующего сахарного диабета, ожирения, ЗРП и др.). Уровень эндоглина, определенный в 1 триместре беременности (11-14 недель) может являться важным маркером ранней диагностики развития ранней и поздней ПЭ, умеренной и тяжелой ее форм. Это будет полезным в последующем выборе адекватной тактики ведения данных женщин, а также способствовать снижению частоты неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода.
Одной из главных задач в определении тактики ведения беременных с преэклампсией, относящихся к группам высокого риска, является разработка новых высокоинформативных и простых методов прогнозирования ПЭ на ранних сроках беременности, с учетом ведущих патогенетических механизмов, запускающих реализацию данного осложнения гестации. В настоящее время существуют методы, позволяющие осуществлять диагностику и определение степени тяжести преэклампсии. Однако большинство из них диагностируют ПЭ на поздних сроках беременности, а другие являются трудоемкими и не учитывают наличие у беременной женщины сопутствующего сахарного диабета.
Известен способ прогнозирования ранней преэклампсии на сроке 11-13 недель (RU 2732489 С2, Телицын Д.П. 19.12.2018) путем определения PlGF (плацентарный фактор роста) и sVEGF R1 (растворимый рецептор-1 васкулоэндотелиального фактора роста), и при регистрации PlGF более 60 пг/мл в сочетании с sVEGF R1 более 2000 пг/мл прогнозируют увеличение риска развития ранней преэклампсии.
Недостатком данного способа является специфичность данных маркеров в отношении плацентарной недостаточности и задержки роста плода (ЗРП), наличие которых могут затруднять диагностику преэклампсии.
Известен способ диагностики преэклампсии путем определения в крови беременных женщин концентрации фактора некроза опухоли альфа (ФНОα), фактора роста плаценты (ФРП) и плацентарного альфа-1 микроглобулина (ПАМГ), значения индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR), уровней инсулина и лептина, и при значении этих показателей в сроки 11-14 недель и 18-21 недель беременности (RU 2693412 С1, Тезиков Е.Ю. и др. 20.11.2018). На основании данных полученных маркеров прогнозируют риск развития ранней или поздней ПЭ.
Недостатком данного способа является его трудоемкость, заключающаяся в определении достаточно большого количества показателей в первом и втором триместрах беременности, что затрудняет его использование в качестве рутинного метода. Каждый из перечисленных в методе параметров может быть повышен при наличии различных патологических состояний, не связанных с беременностью, что может снижать специфичность данного метода.
Известен способ диагностики преэклампсии тяжелой степени на основе определения концентрации гормонов лептина и грелина в венозной крови методом иммуноферментного анализа (RU 2476880 С1, Шкурат Т.П. и др., 27.02.2013). При увеличении концентрации гормона лептина в сыворотке крови более 37,89 нг/мл и одновременном снижении концентрации гормона грелина в плазме крови ниже 0,26 нг/мл диагностируют ПЭ тяжелой степени.
Недостатками способа является то, что повышение уровня лептина может быть ассоциировано с наличием ожирения, метаболического синдрома, сахарного диабета и эссенциальной артериальной гипертензии (Тендерные особенности концентрации лептина и внутрипочечной гемодинамики у больных эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением). Это может способствовать гипердиагностике преэклампсии и невозможности диагностики преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией. Диагностическую значимость данный способ имеет только в случае изменения одновременно двух показателей. Точность способа - 78,3%. Кроме того, данный способ диагностики возможен только в третьем триместре беременности, в то время как развитие преэклампсии возможно и в более ранние сроки -уже после 20 недель беременности.
Наиболее близким по техническому решению к заявляемому способу является «Способ прогнозирования развития преэклампсии в поздние сроки беременности» (RU 2691114 С1, Дубровина С.О. и др., 20.03.2018). Данный способ выбран в качестве прототипа. Сущность изобретения состоит в том, что в сыворотке крови беременных женщин в 12-13 недель беременности методом ИФА. Определяют уровни концентрации биохимических маркеров ADAM 12 и RBP4 и при уровнях RBP4 более 87,90 мкг/мл и ADAM 12 более 2,33 нг/мл прогнозируют развитие преэклампсии, которая развивается после 34 недели беременности.
Недостаток данного способа заключается в том, что RBP4 - адипокин, специфический белок, связывающий ретинол в крови, может повышаться при заболеваниях, связанных с ожирением, а также воспалительными процессами различной этиологии.
Техническим результатом изобретения является расширение арсенала средств диагностики преэклампсии у беременных с сопутствующим сахарным диабетом 1 и 2 типов на ранних сроках беременности в 11-14 недель, большая точность и специфичность простота выполнения.
Указанный технический результат достигается в способе прогнозирования риска развития преэклампсии у беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типов, включающем исследование сыворотки крови путем иммуноферментного анализа на ранних сроках беременности, в котором определяют содержание эндоглина в сыворотке периферической крови на сроке 11-14 недель беременности и при его значении, равном или более 274 нг/мл, прогнозируют высокий риск развития преэклампсии.
Способ иллюстрируется фиг., где представлен результат ROC-анализа, отражающий чувствительность и специфичность способа.
Способ основан на динамическом сплошном обследовании 25 беременных женщин, с анализом течения у них беременности и родов: у 5 - с неосложненной беременностью, у 17 - при преэклампсии средней степени тяжести, у 3 - при преэклампсии тяжелой степени.
Содержание растворимой формы эндоглина (sEng - принятое обозначение) в образцах в сыворотке крови пациенток определяли в 11-14 недель беременности с помощью системы двуцентрового иммуноферментного анализа (ИФА). Все образцы тестированы дважды, средние значения концентраций sEng были использованы при статистической обработке данных.
При проведении ROC-анализа установлено, что уровень sENG в 1 триместре беременности может являться предиктором развития преэклампсии (AUC=0,689, р=0,008), в частности умеренной ПЭ (AUC=0,668, р=0,039) и поздним ее началом (AUC=0,706, р=0,006). Пороговым значением sENG, при котором женщин относят в группу высокого риска развития ПЭ - 274 нг/мл. Использование предлагаемого способа позволяет с большой точностью, чувствительностью - 82%, специфичностью - 86% определить риск развития преэклампсии на поздних сроках беременности у беременных с сопутствующим сахарным диабетом.
Проведенное нами исследование позволило установить, что повышение уровней эндоглина (sENG) в сыворотке венозной крови у пациенток с прегестационными типами сахарного диабета (СД1 и СД2 типов) ассоциировано с повышенным риском развития преэклампсии с поздним ее началом.
Эндоглин, являясь антиангиогенным фактором, принимает участие в патогенезе развития преэклампсии, что подтверждается полученными результатами исследования, а анализ ROC-кривой, показал, что эндоглин может быть использован в клинической практике как предиктор данного осложнения беременности. Определение уровней эндоглина в 1 триместре беременности может являться важным маркером ранней диагностики развития ПЭ, особенно среди пациентов высокого риска, к которым относятся женщины, страдающие сахарным диабетом.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
У беременной женщины на сроке 11-14 недель однократно производят забор 9 мл венозной крови из локтевой вены. Содержание растворимой формы эндоглина (sEng - принятое обозначение) в образцах в сыворотке крови пациенток определяют с помощью системы двуцентрового иммуноферментного анализа (ИФА), разработанной в лаборатории гибридомной технологии ФГБУ «РНЦРХТ им. акад. A.M. Гранова» [Smirnov IV, Gryazeva IV, Vasileva MY, Krutetskaia IY, Shashkova OA, Samoylovich MP, Stolbovaya AY, Solodovnikova NG, Zazerskaya IE, Sokolov DI, Selkov SA, Klimovich VB. New highly sensitive sandwich ELISA system for soluble endoglin quantification in different biological fluids. Scand J Clin Lab Invest. 2018 Oct; 78(6):515-523. doi: 10.1080/00365513.2018.1516892. Epub 2018 Oct 1.]. Моноклональное антитело (МКАТ) к эндоглину человека 4Е4 (10 мкг/мл, ФСР) адсорбируют на твердую фазу в течение 1.5-2 час при +37°С. Образцы сыворотки крови инкубируют в течение 1 час при +37°С. Связанный антиген выявляют посредством конъюгированного с пероксидазой хрена МКАТ 4С9 в течение 45 мин при +37°С. В качестве калибратора используют рекомбинантный эндоглин человека (R& D Systems, Minneapolis, MN; cat. 1097-EN-025). Инкубации и отмывки проводят в трис-буфере (рН 7.4), содержащем 0.05% твин-20. Определяют содержание эндоглина и при его значении, равном или более 274 нг/мл, прогнозируют высокий риск развития преэклампсии.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
2
Пример 1. Беременная А., 27 лет. Первобеременная, на учете в ЖК с 8 недель беременности. Анамнез без особенностей. При определении уровня эндоглина с помощью системы двуцентрового ИФА в сыворотке периферической крови на сроке 11-14 недель беременности результат составил 156 нг/мл, что позволило отнести ее в группу с пониженным риском развития ПЭ. При проведении динамического наблюдения и обследования признаки преэклампсии не обнаружены: уровень АД от 112/64 до 122/82 мм рт.ст., протеинурия отсутствовала, отеков не было, при исходном ИМТ 20,3 кг/м прибавка массы тела за всю беременность - 12 кг, другие клинические, лабораторные и ультразвуковые данные без патологических изменений. Роды в срок без осложнений. Родилась девочка 3800 г, 52 см, 8/9 баллов по шкале Апгар. Выписаны из роддома на 5 сутки с ребенком в удовлетворительном состоянии домой.
2
Пример 2. Беременная М., 20 лет. Первобеременная. По поводу настоящей беременности наблюдалась в женской консультации с 11 недель. ИМТ - 28,4 кг/м, с 22 недели беременности верифицирован гестационный сахарный диабет, корригируемый диетой. Уровень эндоглина в сроке беременности 12 недель составил 354 нг/мл, у пациентки повышенный риск развития ПЭ. С 37-недельного срока было отмечено повышение АД - 144/80, 152/80 мм рт.ст., появились отеки голеней и стоп, суточная протеинурия составила - 0,9 г. Установлен диагноз - умеренная преэклампсия. Госпитализирована в отделение патологии беременности родильного дома, где диагноз подтвержден. На фоне проводимой терапии умеренной преэклампсии и мероприятий по индукции родов, произошли роды в 37-38 недель, без осложнений. Родился мальчик 3300 г, 50 см, 7-8 баллов по шкале Апгар. Выписаны из роддома на 7 сутки с ребенком в удовлетворительном состоянии домой.
2
Пример 3. Беременная Д., 34 лет. Повторнородящая. На учете в ЖК с 11 недель беременности. Обе предыдущие беременности были осложнены преэклампсией умеренной степени, развившейся на поздних сроках беременности. Соматический анамнез отягощен, сахарный диабет 2 типа с 2014 г. на инсулинотерапии, ИМТ - 30,4 кг/м. По поводу настоящей беременности наблюдалась в женской консультации с 9 недель беременности. Уровень эндоглина в 14 недель - 786 нг/мл, данную пациентку можно отнести к группе высокого риска развития ПЭ. С 28 недели беременности отмечает повышенное артериальное давление с подъемом цифр до 148/86 мм.рт.ст. В ЖК назначена Метилдопа, уровень АД стабилизировался. С 36-й недели беременности, несмотря на проводимую гипотензивную терапию, отмечается повышение АД до 160/90, 166/92 мм рт.ст., появление протеинурии 4,0 г/л с тенденцией к нарастанию, наличие выраженных головных болей в затылочной области, госпитализирована в родильный дом, где установлен диагноз тяжелой преэклампсии. После предварительной интенсивной терапии - родоразрешена путем операции кесарево сечение - родился мальчик 3900 г, 55 см, 7-8 баллов по шкале Апгар. После операции проводилась интенсивная терапия, выписана в удовлетворительном состоянии с ребенком на 10 сутки.
Заявляемый способ расширяет арсенал средств прогнозирования риска развития ПЭ у беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типов, обладает большой точностью и специфичностью, прост в использовании.