Фиброхолангиоскопия как этап хирургического лечения холедохолитиаза и механической желтухи

О. Н. Ержанов, М. О. Макишева, Г. С. Кобжанова

ФИБРОХОЛАНГИОСКОПИЯ КАК ЭТАП ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Кафедра хирургических болезней №1 Карагандинского государственного медицинского университета, ОМЦ

В хирургии желчных путей после внедрения в клиническую практику эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), литоэкстрак-ции тактика лечения больных с холедохолитиа-зом существенно изменилась [1, 11, 12]. Хирургические операции типа внутреннего дренирования при холедохолитиазе уступили место эндоскопическим вмешательствам [2, 10, 13].

Так, при наличии конкрементов в желчных протоках производят холецистэктомию, хо-ледохолитотомию с наружным дренированием, позднее камни из желчных путей удаляют путем эндоскопической папилосфинктеротомии (ЭПСТ) или же проводят удаление конкрементов корзинчатым литэкстрактором Дормиа через тракт наружного желчного дренажа или с помощью эндоскопических трансдуоденальных процедур [3, 5, 12].

Однако преимущества эндоскопических методов лечения в сравнении с операциями внутреннего дренирования общего желчного протока, особенно с учетом отдаленных результатов, еще требуют доказательства [4, 7]. Поэтому в широкой хирургической практике остаются усовершенствованные традиционные хирургические методы а эндоскопическое лечение холедохолитиаза осуществляется в отдельных хирургических центрах.

Цель данной работы - улучшение диагностики и результатов лечения холедохолитиаза и механической желтухи путем применения фиброхолан-гиоскопии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2005 - 2009 гг. в клиниках кафедры хирургических болезней №1, ТОО «Клиника проф. С. В. Лохвицкого» при холедохолитиазе и механической желтухе произведено 37 интраопераци-

онных лечебных фиброхолангиоскопий. Фиброхо-лангиоскопию производили интраоперационно несколькими способами: через холедохотомиче-ское отверстие, через культю пузырного протока, ретроградно через бДс после дуоденотомии. Наиболее частой находкой при интраоперацион-ной фиброхоледохоскопии был холедохолитиаз у 26 (70,2%) больных; острый гнойный холангит -у 11 (29,7%); стеноз БДС - у 3 (8,1%); ксита хо-ледоха - у 1 (2,7%); стриктура холедоха - у 1 (2,7%) (табл. 1).

Интраоперационную фиброхолангиоско-пию производили в следующих клинических ситуациях:

1) неуверенность в данных операционной холан-гиографии, подозрение на холедохолитиаз;

2) для контроля эффективности хирургической холедохолитотомии;

3) холедохолитиаз, необходимость удаления камней из проксимальных отделов желчных протоков, когда с помощью обычных способов оно не удается;

4) механическая желтуха и (или) расширение холедоха, генез которых не был выяснен в ходе операционной ревизии;

5) киста холедоха с холедохолитиазом;

6) стриктура холедоха с холедохолитиазом;

7) стеноз большого дуоденального соска (БДС);

8) стеноз БДС с холедохолитиазом;

9) проведение биопсии при стенозах протоков неясного генеза;

10) дифференциальный диагноз между злокачественными и воспалительными заболеваниями желчных протоков.

Фиброхолангиоскопию проводили в конце операции для проверки полноты санации желчных протоков. Она надежнее контрольной (повторной) интраоперационной холангиографии, ее можно повторять несколько раз. Эффективная фиброхоледоскопия способствует сокращению числа оставленных камней [4, 6, 7].

К неудобствам фиброхолангиоскопии относят: сложность стерилизации прибора, возможность дополнительного травмирования желчных протоков и загрязнения брюшной полости промывной жидкостью. Однако это не снижает ценности данного метода. Он заслуживает того, чтобы им овладевал каждый хирург. Мы стерилизацию

Таблица 1.

Диагностические результаты интраоперационной холангиоскопии

Диагноз Количество находок (%) В том числе в сочетании с холедохолитиазом

Холедохолитиаз Множественные камни 17(45,9%) -

Единичные камни 9(24,3%) -

Стеноз БДС 3(8,1%) 2

Киста холедоха 1(2,7%) -

Стриктура холедоха 1(2,7%) 1

Холангит 11(29,7%) 8

проводили в плазменном стерилизаторе «Стеррад» фирмы «Джонсон и Джонсон».

При желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, у 37 больных пожилого и старческого возраста при длительной механической желтухе и выраженной печеночно-почечной недостаточности применялось трехэтапное лечение [9].

На I этапе выполняли эндоскопическое назобилиарное дренирование гепатикохоледоха у 34 пациентов или (реже) - чрескожную чреспече-ночную холангиостомию у 3 больных. После стихания острого холангита и уменьшения желтухи переходили ко II этапу - эндоскопической папил-лосфинктеротомии с удалением камней из гепатико-холедоха, затем через несколько дней подходили к III этапу - лапароскопической холецистэктомии или холецистэктомии из мини-доступа.

При холедохолитиазе, который не удалось разрешить дуоденоскопическими транспапиллярными вмешательствами, что чаще всречается при крупных камнях в гепатикохоледохе, выполняли лапароскопическую холецистэктомию в сочетании с лапароскопической холедохолитотомией и дренированием холедоха по Керте.

Интраоперационную фиброхолангиоскопию применять при видеолапароскопической холе-цистэктомии затруднительно, поскольку управляем только дистальный конец аппарата, и для его введения приходится использовать зажимы, что нежелательно, так как легко можно повредить тонкую оболочку инструмента. Учитывая это, предложен инструмент, названный интродюсе-ром, представляющий собой жесткую трубку из металла. Дистальный конец имеет форму усеченного конуса под углом 450. Конусообразный конец инструмента позволяет легко проникать в холедох, а затем по трубке, как по туннелю, в холедох заводят фиброскоп. В зоне клапана через патрубок подают жидкость для расправления стенок холедоха, при этом освобождается канал, в который вводят необходимые инструменты.

Интраоперационную фиброхолангиоскопию завершали дренированием холедоха по Керу или по Керте. Холедохотомию ушивали до дренажной трубки, используя рассасывающийся шовный материал. Затем конец дренажа извлекали наружу и по нему вводили физиологический раствор для проверки герметичности швов. При интраопера-ционном выявлении с помощью холангиографии камней в холедохе у 4 больных лапароскопическую холецистэктомию заканчивали клипированием и перевязкой пузырного протока, а через 1-2 сут после операции выполнили эндоскопическую па-пиллотомию. Все больные перенесли такие комбинированные вмешательства без осложнений.

Наиболее частой находкой при интраопе-рационной фиброхоледохоскопии является холе-дохолитиаз. Из 37 больных он был обнаружен у 26 (70,2%). У 17 (45,9%) больных выявлены множественные конкременты, у 9 (24,3%) - единичные. Камни располагались преимущественно в дистальных отделах желчных протоков или в

ампулярной части холедоха. Крупные камни, единичные или в небольшом количестве, сопровождались выраженной инфильтрацией холедоха, а в некоторых случаях изъязвлениями слизистой в месте нахождения конкремента. Мелкие конкременты чаще всего были множественными и не выявлялись при интраоперационной холангио-графии.

Удаление конкрементов при помощи холе-дохоскопа выполнено при 8 операциях (21,6%). Конкременты удаляли с помощью корзинки Дор-миа, зонда Фогарти. При необходимости производили механическую литотрипсию с помощью корзинки Дормиа с последующим вымыванием мелких осколков и проталкиванием фиксированного в папилле конкремента в ДПК.

У 3 больных (8,1%) интраоперационная холангиография не выявила мелких конкрементов холедоха, они были обнаружены во время фиброхолангиоскопии. Наряду с этим, холан-гиоскопия дала возможность исключить наличие холедохолитиаза у 2 больных (5,4%), когда при интраоперационной холангиографии это было заподозрено.

Удаление при интраоперационной фибро-холангиоскопии конкрементов, вклиненных в терминальный отдел холедоха, у 2 пациентов позволило избежать трансдуоденальной папил-лосфинктеротомии и папиллосфинктеропластики.

Таким образом, фиброхолангиоскопия позволяет выявить мелкие конкременты (диаметром 2-3 мм), не обнаруживаемые при интраопераци-онной холангиографии, и является диагностическим методом, исключающим холедохолитиаз при ложноположительных результатах интраопе-рационной холангиографии.

Применение фиброхолангиоскопии позволяет практически полностью исключить «забытые камни» желчных путей и дает возможность отказаться от наложения билиодигестив-ных анастомозов по относительным показаниям.

Из 3 больных, у которых был диагностирован стеноз БДС, у 2 он сочетался с холедохолитиазом. Эндоскопическая картина стеноза БДС характеризовалась сужением и деформацией ампулы сосочка, склеротическими изменениями слизистой оболочки в виде белесоватых рубцов и невозможностью провести эндоскоп в просвет двенадцатиперстной кишки. Кроме перечисленных патологических состояний, при интраоперацион-ной фиброхолангиоскопии обнаружены киста холедоха у 1 больного, стриктура холедоха, сочетавшаяся с холедохолитиазом - у 1 пациента.

Холангит был выявлен у 11 больных (29,7%). У 4 больных обнаружен холангит легкой степени, с гиперемией, отечностью слизистой оболочки, геморрагиями. У 5 больных выявлен холангит средней степени, который характеризовался выраженным отеком слизистой, имелись сливные очаги геморрагий, фибринозные наложения, в просвете - мутная желчь с хлопьями фибрина. У 2 больных обнаружен холангит тяжелой

Медицина и экология, 2010, 3

83

степени: слизистая оболочка истончена, с крупными участками изъязвления, в просвете - густой гной, нити фибрина, слепки слизи. У 11 больных с холангитом средней и тяжелой степенью прогрес-сирования гнойного холангита при проведении холангиоскопии осложнений не было.

Таким образом, интраоперационная фиб-рохолангиоскопия - метод, позволяющий на операционном столе объективно установить наличие холангита, определить его форму, оценить распространенность воспалительного процесса и провести лечебную санацию холедоха.

Фиброхолангиоскопия является наиболее надежным интраоперационным способом диагностики холедохолитиаза, холангита и других заболеваний желчных путей и БДС, а тем самым является высокоинформативным методом диагностики и лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абиди Мохсен Бен Хассен Лечебная тактика при остром холецистите в сочетании с холедохо-литиазом: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2009. - 25 с.

2. Атаджанов Ш. К. Эндоскопические и лапароскопические вмешательства при остром холецистите, осложненном механической желтухой // Матер. Х Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - М., 2007. -№1.- С. 2 - 3.

3. Варианты «Встречной техники» малоинва-зивных вмешательств у больных с холедохолити-азом /А. Е. Борисов, С. И. Пешехонов, Д. Б. Чистяков и др. //Матер. Х Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - М., 2007. - №1. - С. 19.

4. Еремеев А. Г. Проблемы совершенствования подходов к лечению резидуального холедохоли-тиаза /А. Г. Еремеев, С. В. Лебедев //Матер. Х

Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. - М., 2007. - №1. -С. 39 - 40.

5. Желчнокаменная болезнь /С. А. Дадвани, П. С. Ветшев, А. М. Шулутко, М. И. Прудков. - М.: Видар, 2000. - 139 с.

6. Калинчук С. В. Фиброхоледохоскопия в хирургии желчнокаменной болезни /С. В. Калинчук, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко //Вестн. морской медицины. - 2001. - №2. - С. 48 - 49.

7. Клименко Г. А. Холедохолитиаз. - М.: Медицина, 2000. - 221 с.

8. Лароскопическая фиброхоледохоскопия в хирургии холедохолитиаза /С. И. Возлюбленный, М. Ф. Черкасов, Е. Н. Деговцов, Д. Е. Возлюбленный //Хирургия. - 2009. - №2. - С. 44 - 46.

9. Мшюнов О. Б. О выявлении поражений желчных протоков /О. Б. Мшюнов, А. А. Мовчун //Вестн. хир. -1990. - №3. - С. 58 - 60.

10. Хирургическая тактика у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитазом /Т. А. Джаркенов, А. А. Мовчун, М. В. Хрусталева и др. //Хирургия. - 2004. - №3.

- С. 13 - 17.

11. Тимошин А. Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии /А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, А. В. Юрасов. - М.: Триада, 2003.

- 216 с.

12. Токин А. Н. Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений: Автореф. дис. ...д-ра. мед. наук. - М., 2008.

- 45 с.

13. Hyser M. J. Laparoscopic transcystic management of choledocholithiasis /M. J. Hyser, У. Chaud-chry, М. Р. Вуте //Ат. Surg. - 1999. - V. 65. - №7.

- Р. 606 - 610.

Поступила 09.06.10

O. N. Yerzhanov, M. O. Makisheva, G. S. Kobzhanova

FIBEROCHOLANGIOSCOPY AS THE STAGE OF SURGICAL TREATMENT OF CHOLEDOCHILITHIASIS AND MECHANICAL JAUNDICE

The article of the article come to conclusion by way of investigation that fiberacholangioscopy is the most reliable intraoperational diagnostics method of choledocholithiasis, cholangitis and another diseases of biliary tracts and highlinformative metod of diagnostics and treatment.

О. Н. Ержанов, М. О. Малышева, Г. С. Кебжанова

ФИБРОХОЛАНГИОСКОПИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ Ж6НЕ МЕХАНИКАЛЬЩ CAPFAЮ КЕЗШДЕП ХИ-РУРГИЯЛЬЩ ЕМНЩ КЕЗЕЩ РЕТШДЕ

2005 жылдан 2009 жылра дейш профессор С. В. Лохвицкийдщ хирургиялык клиникасында холедохолитиаз бен механикалык сарраю кезшде 37 интраоперационды емдк фиброхолангиоскопия жаса-лынды. Интраоперационды фиброхолангиоскопия кезшде еч жи кездесетш холедохолитиаз 26 наукаста (70,2%); жедел ¡рщд1 холангит - 11 наукаста (29,7%), 12 елi ¡шектщ Yлкен Yрпегiнiч стенозы 3 наукаста (8,1 %); холедохтыч кистасы 1 наукаста (2,7%); холедохтыч стриктурасы 1 наукаста (2,7%) аныкталран. 6т кабы тасы ауруыныч жэне холедохолитиаз кезшде жорары акпаратты эдiс пен эндоскопиялык ем кезiнде фиброхолангиография тиiмдi тэсш болып саналады.