Способ прогнозирования преждевременных родов во 2 триместре беременности
METHOD FOR PREDICTING PRETERM BIRTH IN THE 2ND TRIMESTER OF PREGNANCY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и может быть использовано для прогнозирования преждевременных родов во 2 триместре беременности по анамнестическим и лабораторным показателям.
6
Преждевременные роды (ПР) - это роды, наступившие в сроке беременности от 22 до 36 недель [1]. ПР в настоящее время это важная медико-социальная проблема, так как они являются одной из ведущих причин перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости, а также имеют отдаленные последствия в виде неврологической патологии, детских церебральных параличей и детской инвалидности [1].
Проблеме преждевременных родов посвящено множество исследований, в которых анализируются факторы риска, приводящие к этому акушерскому осложнению. В научных публикациях упоминаются такие факторы риска, как социальный фон (не зарегистрированный брак, эмоциональный фон в семье), экстрагенитальная патология, гинекологические заболевания, осложнения беременности, никотинозависимость, наследственность, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и другие [2]. Многие авторы сходятся во мнении, что в генезе ПР большую роль играют инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), а также нарушение микрофлоры влагалища (дисбиоз) [3].
В клинических рекомендациях "Преждевременные роды" (2020) перечислены следующие факторы риска: ПР или аборты в анамнезе, ПР у матери беременной, поздний репродуктивный возраст, патология шейки матки, беременность, наступившая при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), многоплодная беременность, кровотечения на ранних сроках беременности, мочеполовые инфекции [1].
В клинических рекомендациях перечислены следующие возбудители (облигатные патогены), повышающие риск ПР: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis [1]. Однако значительно чаще встречается ситуация, когда у пациентки выявляется условно-патогенная микрофлора в сочетании со сниженным количеством лактобактерий, то есть дисбиоз влагалища, и его роль в клинических рекомендациях никак не отражена.
Существенную проблему составляет тот факт, что ПР имеют длительную преклиническую стадию [4]. То есть патологические процессы, приводящие к преждевременным родам, запускаются в организме беременной задолго до того, как появляются клинические симптомы угрожающих или начавшихся ПР. Поэтому для того, чтобы обеспечить эффективную профилактику ПР, необходимо проводить оценку риска заблаговременно.
Поскольку ПР - это мультифакторная патология, эффективный прогноз возможен только при сочетанной оценке анамнеза беременной и результатов обследования.
Уровень техники
Аналогами прогнозирования преждевременных родов с учетом анамнестических, клинических и лабораторных показателей явились:
1. Способ прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков и привычным невынашиванием беременности в анамнезе (пат. РФ 2755269 С1, 2021). У беременных с угрожающим выкидышем и привычным невынашиванием беременности в анамнезе в сроке беременности 5-12 недель определяют относительное содержание IL-4 позитивных моноцитов и при его значении ≤26,7% прогнозируют ПР.
Недостатки метода. Способ применим только для беременных уже имеющих симптомы угрожающего выкидыша и отягощенный акушерский анамнез, то есть очевидно имеющих повышенный риск ПР и нуждающихся в проведении сохраняющей терапии.
2. Способ прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрозой прерывания беременности (пат. РФ 2710244 С1, 2019). В сроке беременности 18-22 недели проводят определения иммуноферментным методом в сыворотке крови уровня интерлейкина 33 (ИЛ-33) и при значении его уровня >0,98 пг/мл прогнозируют высокий риск ПР.
Недостатки метода: использование метода описано только для женщин с угрозой прерывания беременности. При использовании метода не оцениваются анамнестические данные пациентки.
3. Способ прогнозирования преждевременных родов в сроке гестации 24-34 недели (пат. РФ 2670672 С1, 2018). У беременной в 24-34 недели беременности в плазме крови определяют концентрацию бактериальных липополисахаридов и при величине данного показателя >8,36 EU/мл прогнозируют наступление ПР.
Недостатки метода. В большинстве лечебных учреждений отсутствуют реактивы для определения концентрации бактериальных липополисахаридов. Неясно, какие методы лечения и профилактики применимы при высоком уровне бактериальных липополисахаридов.
6
4. Способ прогнозирования спонтанных сверхранних преждевременных родов (пат. РФ 2729942 С1, 2019). У беременных с клиническими признаками угрозы прерывания в сроке беременности 22-27 недель проводят определение уровня С-реактивного белка (СРБ) периферической крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием трехмерной допплерометрии и определением индекса васкуляризации шейки матки. Повышенный риск ПР прогнозируют при уровне СРБ≥6 мг/л и значении индекса васкуляризации шейки матки ≥20%.
6
Недостатки метода. Метод используется у женщин с клиническими признаками угрозы прерывания беременности в сроке 22-27 недель, то есть фактически с признаками угрожающих преждевременных родов. В то же время известно, что клиническая симптоматика в некоторых случаях появляется только за несколько часов до начавшихся ПР.
Наиболее близким в заявленному способу является способ прогнозирования течения беременности при урогенитальной инфекции (пат. RU 2720135 С1, 2020), который был выбран нами в качестве прототипа. У беременных с урогенитальной инфекцией в соскобе со слизистых цервикального канала или влагалища определяют уровни экспрессии генов TLR3 и TLR8 с последующим расчетом классификационных функций по формулам. Устанавливая максимальное значение функции прогнозируют срочные и преждевременные роды.
Недостатки метода. Основным недостатком метода является его ограниченная доступность в большинстве учреждений здравоохранения и трудоемкость при определении экспрессии генов (требуется конструирование олигонуклеотидных праймеров с применением биоинформационного анализа). При применении способа не используются анамнестические параметры, определение которых является наиболее простым, и при этом достаточно значимым.
Поставленная задача - создание простого и эффективного способа прогнозирования преждевременных родов, на основе комплексной оценки показателей, доступных для использования, с высокой степенью достоверности на ранних сроках гестации.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности прогнозирования преждевременных родов, что в перспективе может дать возможность адекватной и своевременной профилактики.
Технический результат достигается за счет оценки микробного пейзажа влагалища с помощью тест-системы «Фемофлор-16», учета анамнестических данных и результатов ультразвукового исследования (УЗИ) пациентки путем проведения многофакторного математического анализа.
Способ основан на оценке микробиоценоза влагалища, сборе данных анамнеза беременной и проведения УЗИ с последующим подсчетом прогностического индекса. В предлагаемом способе прогнозирования ПР впервые в акушерской практике используется комбинация данных анамнеза и показателей микробиоценоза влагалища и предложена уникальная формула для определения риска преждевременных родов. Таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».
Сущность способа заключается в следующем.
В сроке беременности 10-14 недель проводится анализ «Фемофлор-16». Материал для анализа микробиоценоза собирают с заднебоковой стенки влагалища в пробирку Эппендорф, содержащую 1 мл физиологического раствора. ДНК выделяли с использованием комплекта реагентов ПРОБА-ГС (ООО «НПО ДНК-Технология»). ПЦР-РВ (полимеразную цепную реакцию в реальном времени) проводили согласно инструкции производителя. Наиболее значимыми параметрами, необходимыми для расчета риска преждевременных родов, были наличие Ureaplasma spp. и доля условно патогенных микроорганизмов -(УПМ).
УЗИ беременной проводят в 18-21 неделю гестации на аппарате экспертного класса. Измеряют количество околоплодных вод, для чего измеряют индекс амниотической жидкости (ИАЖ). Диагноз «маловодие» устанавливался в случаях, когда численные значение ИАЖ находились ниже 5-го процентиля.
Определяют следующие анамнестические данные: наличие профессиональной вредности, прием комбинированных гормональных контрацептивов (КОК) до беременности, порядковый номер текущей беременности, количество потерь беременности (самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей) в анамнезе, способ наступления беременности (естественно или с применением вспомогательных репродуктивных технологий), сведения о течении текущей беременности: угроза прерывания беременности в 1 триместре, наличие в течение беременности патологических выделений.
Прогностический индекс был получен путем математической обработки методом пошагового дискриминантного анализа. Для обработки и анализа полученных данных использовалась компьютерная программа StatPlus:mac 8.0.3 (AnalystSoA, США). Были выделены информативные признаки и сформировано правило прогнозирования преждевременных родов. Прогностический индекс преждевременных родов ПИПР (англ. PEOPLe - Predictive Estimate Of Preterm Labour) рассчитывается по следующей формуле:
1
где X - наличие Ureaplasma spp.: выявлена - 1, не выявлена - 0,
2
Х - доля условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), в %,
3
Х - наличие профессиональных вредностей: да - 1, нет - 0,
4
Х - применение комбинированных гормональных контрацептивов в анамнезе: да - 1, нет - 0,
5
Х - порядковый номер беременности,
6
Х - количество потерь беременности в анамнезе,
7
Х - угроза выкидыша в 1 триместре: да - 1, нет - 0,
8
X - патологические выделения из влагалища: да - 1, нет - 0.
9
Х - маловодие по данным УЗИ 2 триместра: да - 1, нет - 0,
10
Х - способ наступления беременности (ЭКО - 1, зачатие естественное - 0).
Если значение ПИПР>0 - риск преждевременных родов низкий, если ПИПР<0 - риск высокий.
Для определения относительного вклада каждого отдельного признака в формирование риска преждевременных родов и разработки прогностического индекса проведено ранжирование признаков с помощью расчета канонических коэффициентов дискриминантной функции (ККДФ).
Среднее значение ПИПР в группах 1 (пациентки с преждевременными родами) и 2 (со срочными родами) составило соответственно -1,15 (-3,40 -0,01) и 0,78 (0,04 - 1,61). Различия статистически значимы (р<0,001). Графически значение индекса ПИРП в исследуемых группах представлено на Фиг. 1.
Для оценки эффективности представленного способа прогнозирования был проведен ROC-анализ. ROC-кривая для индекса ПИПР изображена на Фиг. 2. Площадь под кривой (area under curve - AUC) составила 0,81 (ДИ 95% 0,72-0,89), что соответствует хорошему качеству модели прогнозирования.
Для определения чувствительности и специфичности представленного способа прогнозирования использовалась экзаменационная выборка. Показатели чувствительности и специфичности составили соответственно 70,7% и 81,65%, эффективность способа - 79,4% (таблица 2).
Ниже приведены примеры практического использования заявляемого способа.
Пример 1. Пациентка П., 30 лет. Беременность - вторая, наступила естественным путем, первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в 6-7 недель гестации. Профессиональных вредностей у пациентки нет, контрацепцию до беременности не использовала. При данной беременности в сроке 9-10 недель была госпитализирована в гинекологическое отделение в связи с угрожающим выкидышем. Назначен микронизированный прогестерон 200 мг 2 раза в день вагинально, в 12 недель - отменен. УЗИ-скрининг 1 триместра без особенностей. При гинекологическом осмотре в 13 недель беременности слизистая влагалища и шейки матки чистая, выделения серо-белого цвета, обильные, с неприятным запахом. Взят анализ «Фемофлор-16». Заключение по результатам «Фемофлор-16»: Дисбиоз, доля УПМ 0,51, Ureaplasma spp. не обнаружена. Назначено лечение: вагинальные таблетки «Тержинан» по 1-й на ночь - 6 дней. В сроке беременности 19 недель проведено УЗИ, при УЗИ выявлено: анатомия плода без особенностей, размеры плода соответствуют сроку беременности, ИАЖ 9,5 см (нормальное количество околоплодных вод), длина шейки матки 30 мм, внутренний зев сомкнут.
Проведен расчет ПИПР. ПИРП = -1,62. Риск преждевременных родов высокий.
6
В сроке беременности 33 недель пациентка обратилась в приемный покой родильного дома с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Поставлен диагноз «начавшиеся преждевременные роды». Начат токолиз, пациентка переведена в акушерский стационар 3 уровня. В 34 недели самостоятельно родоразрешилась живым недоношенным мальчиком весом 2160 грамм, длиной 44 см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов.
Пример 2. Пациентка В., 34 года. Данная беременность третья, наступила спонтанно. Первая беременность завершилась срочными родами (родилась девочка, весом 3200 грамм, длиной 51 см), вторая - медикаментозным абортом по желанию пациентки в сроке беременности 5-6 недель, без осложнений. Профессиональных вредностей пациентка не имеет, до беременности использовала барьерные методы контрацепции. При гинекологическом осмотре слизистые оболочки влагалища, шейки матки чистые, выделения слизистые, умеренные. В сроке беременности 12 недель взят анализ «Фемофлор-16». Заключение по результатам «Фемофлор-16»: абсолютный нормоценоз, доля УПМ 0,01, Ureaplasma spp. не обнаружена. УЗИ-скрининг 1 триместра без особенностей.
При УЗИ в 20 недель беременности выявлено: размеры плода соответствуют сроку беременности, анатомия без особенностей, длина шейки матки 29 мм, внутренний зев сомкнут, ИАЖ 10 см (нормальное количество околоплодных вод).
Рассчитан риск преждевременных родов. ПИПР=1,08. Риск преждевременных родов низкий.
2
УЗИ в 32 недели беременности без особенностей. В сроке беременности 38 недель самостоятельно родоразрешилась живой доношенной девочкой весом 2820 грамм, длиной 50 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов.
Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования дает возможность своевременного выявления беременных группы риска преждевременных родов, своевременного начала профилактики данного осложнения, и, следовательно, снижения перинатальной заболеваемости и смертности, и поэтому имеет медико-социальную значимость. Способ удобен в исполнении и при использовании минимального количества параметров обеспечивает получение необходимой информации.
Используемая литература
1. Преждевременные роды: Клинические рекомендации. МКБ 10:O60, О60.0, О60.1, О60.2, О60.3, О47.0, O42/ З.С. Ходжаева, Р.Г. Шмаков, Л.В. Адамян [и др.]; ООО «Российское общество акушеров-гинекологов», Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов. - Москва: Министерство здравоохранения РСФСР, 2020. - 66 с.
2. Клинико-анамнестические особенности пациенток при неблагополучно завершенной гестации / Е.В. Кудрявцева, В.В. Ковалев, А.В. Каюмова [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2019. - №15(183). - С. 36-42. - DOI 10.25694/URMJ.2019.15.10.
3. Vinturache A.E., Gyamfi-Bannerman С., Hwang J., Mysokebar I.U., Jacobson B. Maternal microbiome - A pathway to preterm birth. Semin Fetal neonatal med. 2016; 21(2):94-9.
4. Кудрявцева, E.B. «Большие акушерские синдромы»: патогенез, прогнозирование, тактика.: дисс.…доктора медицинских наук: 14.00.01 / Кудрявцева Елена Владимировна. - Москва, 2020. - 347 с.
5. Патент RU 2755269 Способ прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрожающим выкидышем ранних сроков и привычным невынашиванием беременности в анамнезе / Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., Крошкина Н.В., Григушкина Е.В., Таланова И.Е.- №2021104403; опубл. 14.09.2021, б. 26.
6. Патент RU 2710244 Способ прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрозой прерывания беременности / Левкович М.А., Крукиер И.И., Авруцкая В.В., Ерджанян Л.Л., Дегтярева А.С.. - №2019125318; 25.12.2019, б. 56.
7. Патент RU 2670672 Способ прогнозирования преждевременных родов в сроке гестации 24-34 недели / Бондаренко К.Р., Доброхотова Ю.Э. - №2017138861; опубл. 24.10.2018, б. 30.
8. Патент RU 2729942 Способ прогнозирования спонтанных сверхранних преждевременных родов / Курочка М.П., Забозлаев Ф.Г., Волокитина Е.И., Сташкевич В.В. - №2019116495; опубл. 13.08.2020, б. 23.
9. Патент RU 2720135 Способ прогозирования течения беременности при урогенитальной инфекции / Афанасьев С.С, Караулов А.В., Алешкин В.А., Афанасьев М.С., Урбан Ю.Н., Затевалов A.M. и др. - №2019111494, опубл. 24.04.2020, б. 12.