СПОСОБ КОРРИГИРУЮЩЕЙ ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНОЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ ТОРАКОПЛАСТИКИ
METHOD OF CORRECTING EXTRAPLEURAL BONE-MUSCULAR THORACOPLASTY

Изобретение относится к торакальной хирургии туберкулеза.
В качестве прототипа, как наиболее часто применяемая методика, нами избрана 5-реберная остеопластическая торакопластика (Боровинский А.И. и др. Остеопластическая торакопластика в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких. Пробл. туберкулеза, 1984, №6), заключающаяся в паравертебральном доступе, экстраплевральном пересечении V, IV, III и II ребер у позвоночника и поднадкостничной резекции их соответственно 7 см, 5 см, 3 см и 1 см, пересечении первого ребра у позвоночника, выполнием экстраплеврального пневмолиза до корня легкого с дальнейшей плевропневмопексией к VI ребру, последующим низведением I, II, III, IV, V ребер и фиксацией к VI ребру (при пересечении I-II ребер у грудины из дополнительного парастернального доступа).
Недостатками оперативного пособия являются:
- косметический дефект (углубление над- и подключичной ямок на стороне операции);
- значительная травматизация вследствие низведения и фиксации ребер.
Цель нашего исследования - модернизация оперативного пособия для достижения меньшей травматизации и косметического дефекта в послеоперационной коррекции плевральной полости.
Технический результат способствует профилактике послеоперационного рецидива специфического процесса в легком, когда операция не носила радикальный характер, а также при больших объемах резекции с формированием стойкой остаточной полости.
Технический результат заключается в следующем: из паравертебрального доступа (линейный разрез до 10 см) обнажается реберный каркас от II до V ребер (с пересечением ромбовидных мышц у места прикрепления к позвонкам), пересекаются у позвоночника и поднадкостнично резецируются III и IV ребра от позвоночника до задней подмышечной линии. Далее выполняется экстраплевральный пневмолиз от купола до корня легкого, плевра над остаточной полостью гофрируется с помощью кисетного шва, плевропневмопексия к заднему отрезку V ребра. Мобилизация большой и малой ромбовидной мышц, с формированием мышечных лоскутов с суммарной массой, соответствующей объему сформированной экстраплевральной полости. Мышечный лоскут перемещается через межреберный дефект, заполняя ранее сформированную экстраплевральную полость, и фиксируется. Предлагаемый метод применен у 6 больных, осложнений не было.
Предлагаемый метод костно-мышечного хирургического вмешательства имеет следующие преимущества.
1. Менее выраженная операционная травма.
2. Полное заполнение сформированной после пневмолиза экстраплевральной полости.
3. Отсутствие послеоперационного косметического дефекта (деформации грудной клетки), что имеет особое значение у пациентов детского и молодого возраста и женщин.
Клинический пример
2
6
1-2
Больной Р., 1988 г. рождения, впервые обратился за медицинской помощью 22.09.2009 г. Рентгенологически: в S правого легкого толстостенная полость до 4,5 см в диаметре, связанная дорожкой с корнем, вокруг и в S полиморфные фокусы и очаги. В анализе мокроты микроскопией выявлены КУМ 2(+). С диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ(+) 08.10.09 госпитализирован в ГУЗ «ПТД». Больному назначена консервативная химиотерапия. При рентгенологическом контроле от 02.12.09 отмечена положительная динамика в виде рассасывания перифокальной инфильтрации и формирование тонкостенной полости, уплотнение и отграничение фокусов и очагов, но в анализе мокроты сохранялось бактериовыделение. В посеве от 02.11.09 выявлена устойчивость к изониазиду, стрептомицину. 23.12.09 выполнена торакотомия, пневмолиз. При ревизии в S толстостеная каверна около 3,0 см в диаметре, в верхней и средней долях множественные различной величины и плотности казеозные очаги и туберкулемы до 2,5 сантиметров в диаметре. Нижняя доля воздушная, без признаков патологии. Выполнена верхняя билобэктомия с раздельной обработкой элементов корня легкого. Учитывая объем операции 24.12.09, больному наложен первичный искусственный пневмоперитонеум в объеме 1000 мл, который поддерживался справа до 8-10 см вплоть до выписки из стационара. Больной абациллирован. 12.02.10 с целью коррекции гемиторакса на оперированной стороне и хирургической профилактики рецидива, вторым этапом выполнена корригирующая экстраплевральная костно-мышечная торакопластика. Из паравертебрального доступа обнажен реберный каркас от II до V ребер (с пересечением ромбовидных мышц у места прикрепления к позвонкам), пересечены у позвоночника и поднадкостнично резецированы III и IV ребра от позвоночника до задней подмышечной линии. Выполнен экстраплевральный пневмолиз от купола до корня легкого, плевра над остаточной полостью гофрирована с помощью кисетного шва, плевропневмопексия к заднему отрезку V ребра. Большая и малая ромбовидные мышцы мобилизированы, сформированы мышечные лоскуты с суммарной массой, соответствующей объему сформированной экстраплевральной полости. Мышечные лоскуты перемещены через межреберный дефект, заполняя экстраплевральную полость, и фиксирован. Дренирование. Послойные швы на рану. Активная аспирация. Течение послеоперационного периода без осложнений. Выписан из отделения 28.04.10. Госпитальный период составил 202 койко-дня из них в хирургическом отделении 139.