СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМУ УВЕЛИЧЕНИЮ ОБЪЕМА БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ ИНГАЛЯЦИОННЫМИ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДАМИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА ФОНЕ ПРИСОЕДИНЕНИЯ ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ
METHOD OF DETERMINATION OF INDICATIONS TO PREVENTIVE INCREASE OF VOLUME OF BASIC THERAPY BY GLUCOCORTICOSTEROIDS INHALATION AT CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA AGAINST JOINING OF ACUTE RESPIRATORY INFECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно - к педиатрии.
Известно, что острые респираторные инфекции (ОРИ) у детей являются наиболее частыми провокаторами обострений бронхиальной астмы (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. - М., 2006, с.39). Однако не каждая ОРИ вызывает у ребенка обострение бронхиальной астмы и возобновление приступов удушья, что связано как со свойствами конкретного возбудителя, так и с особенностями состояния организма ребенка в момент присоединения ОРИ, а также - с воздействием иных внешних провоцирующих факторов. Присоединение ОРИ, как правило, требует усиления базисной терапии бронхиальной астмы для предупреждения обострения заболевания.
Также известно, что уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOexp) является чувствительным маркером активности аллергического воспаления в бронхах (Alwing K. et al. Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics // Eur. Resp. J., 1993, Vol.6, P.1368-1370; Харитонов С.А. и др. Окись азота (NO) в выдыхаемом воздухе: новый тест в пульмонологии // Пульмонология, 1997, т.7, №3, с.7-13; Scientific Backgrounder. Exhaled Nitric Oxide: a noninvasive marker for inflammation // Aerocrine, 2007, p.1-80). Повышенный его уровень характерен для больных бронхиальной астмой как в период обострения, так и в ремиссии заболевания (Franc T.L. et al. Relation between exhaled nitric oxide and childhood asthma // Amer. J. Respir. Crit. Care Med., 1998, Vol.158, P.1032-1036; DeNicola L.R et al. Exhaled nitric oxide as an indicator of severity of asthmatic inflammation // Pediatr. Emerg. Care., 2000, Vol.16(4), P.290-295; Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Оксид азота в выдыхаемом воздухе: клинико-функциональные параллели при бронхиальной астме у детей // Аллергология, 2006, №2, с.48-53). Причем при обострении бронхиальной астмы уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе значительно возрастает (более чем на 50% от исходного) в сравнении с таковым в период ремиссии (Gill M. Exhaled nitric oxide levels during acute asthma exacerbation // Acad. Emerg. Med, 2005, Vol.12 (7), P.579-586; Taylor D.R et al. Exhaled nitric oxide measurements: clinical application and interpretation // Thorax, 2006, Vol.61, p.817-827).
Поскольку уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе является чувствительным и ранним признаком обострения аллергического процесса в бронхах, нам удалось определить повышенный его уровень при ОРИ у тех детей с бронхиальной астмой, у которых вскоре наступило обострение заболевания. Напротив, у детей, у которых присоединение ОРИ не привело к обострению бронхиальной астмы, уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе оставался нормальным. Данное положение имеет важное практическое значение, так как до настоящего времени не разработано каких-либо простых и неинвазивных экспресс-методов прогнозирования обострения бронхиальной астмы при присоединении у ребенка ОРИ для своевременного (уже в начале ОРИ) профилактического усиления базисной терапии.
Способ определения оксида азота в выдыхаемом воздухе для оценки степени активности аллергического воспаления в бронхах хорошо известен (ATS/ERS Recommendations for Standardized Procedures for the Online and Offline Measurement of Exhaled Lower Respiratory Nitric Oxide and Nasal Nitric Oxide, 2005 // Am. J. Respir. Crit. Care Med, 2005, Vol.171 (8), P.912-930), однако он никем не был применен для прогнозирования обострения бронхиальной астмы на фоне острой респираторной инфекции.
Предлагаемый способ решения данной задачи служит повышению эффективности прогнозирования обострения бронхиальной астмы при присоединении острой респираторной инфекции.
Сущность предлагаемого способа заключается в определении повышенного на 50% и более уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у пациентов с бронхиальной астмой в начале ОРИ по сравнению с таковым в период ремиссии, что является показанием к профилактическому усилению базисной терапии для предупреждения обострения основного заболевания.
Новизна предлагаемого решения заключается в том, что впервые предложен простой и неинвазивный способ прогнозирования обострения бронхиальной астмы на фоне ОРИ. Новизна предлагаемого нами способа свидетельствует о творческом характере решения, т.е. говорит о соответствии решения критерию «неочевидности».
Предлагаемый способ был апробирован нами у 19 пациентов с бронхиальной астмой (БА) в возрасте от 6 до 17 лет на фоне присоединения острой респираторной инфекции легкого или среднетяжелого течения, что сопровождалось общим недомоганием, субфебрильной (или кратковременной фебрильной) температурой, катаральными явлениями, острым ринофарингитом и/или трахеобронхитом. При этом у всех наблюдавшихся детей осуществлялся динамический мониторинг уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOexp) с помощью хемилюминесцентного газоанализатора 280i (Sievers, США) в режиме on-line (при скорости потока 50 мл/с).
У 9 детей с БА при присоединении ОРИ вне зависимости от выраженности клинических проявлений не отмечалось достоверного прироста уровня NOexp (р=0,35), несмотря на значимое ухудшение параметров внешнего дыхания; на фоне продолжения прежнего объема базисной терапии и симптоматического лечения (в т.ч. бронхолитиков) уровень NOexp оставался практически неизменными или не превышал 50% от исходного и обострения БА не отмечалось.
У 10 детей с БА наслоение ОРИ, несмотря на симптоматическое лечение, сопровождалось обострением основного заболевания и наряду с нарастанием вентиляционных нарушений влекло за собой значительное (на 50% и более) увеличение уровня NOexp (p<0,015). Это потребовало временного увеличения объема базисной терапии под контролем клинико-функциональных показателей, а также - уровня NOexp, причем снижение уровня NOexp на 1-3 дня опережало динамику функциональных показателей.
Таким образом, мониторинг уровня NOexp у детей с БА при присоединении ОРИ позволил определить группу пациентов, определенно нуждающихся в усилении базисной терапии на период инфекции для предупреждения обострения основного заболевания.
Технический результат выражается в высокой точности прогнозирования наступления обострения, которое было предсказано у всех детей группы наблюдения, и, наоборот, отсутствие обострения было предсказано у всех детей контрольной группы.
Таким образом, у детей с прогнозируемым обострением бронхиальной астмы на фоне ОРИ стало возможным целенаправленное усиление базисной терапии для предотвращения ухудшения состояния.
Предлагаемый способ осуществим в процессе наблюдения за детьми с бронхиальной астмой как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Примеры:
1
Пример 1. Больной Алексей Г., 10 лет. Клинический диагноз: Бронхиальная астма, тяжелое течение. Наблюдался с 10.05.05 по 20.05.05. До поступления в стационар длительно получал базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (флютиказона пропионат 250 мкг/сут), на фоне которой достигнуто состояние медикаментозной ремиссии. Показатели ФВД соответствовали норме (ПСВ 110% от долж., ОФВ 103% от долж.), уровень NOexp - 21 ppb (на верхней границе нормы). Через сутки от момента присоединения ОРИ, сопровождавшегося общим недомоганием, навязчивым поверхностным кашлем, субфебрильной температурой, клиникой ринофарингита, отмечено резкое нарастание уровня NOexp до 59 ppb, параметры внешнего дыхания не претерпели значительных изменений. На фоне продолжения базисного лечения была начата симптоматическая терапия ОРИ с включением бронхолитиков (р-р беродуала через небулайзер); однако на 3 сутки от присоединения ОРИ в связи с клинико-функциональными признаками обострения БА потребовалось усиление базисной терапии (доза ИГКС была увеличена вдвое). На фоне этого лечения состояние больного быстро стабилизировалось; уровень NOexp на пятые сутки снизился до нормального уровня (13,6 ppb), явления ОРИ полностью разрешились на 10-й день, к этому же дню была отмечена полная нормализация параметров внешнего дыхания.
1
Пример 2. Больной Дима Л., 8 лет. Клинический диагноз: Бронхиальная астма, тяжелое течение. Наблюдался с 02.10.05 по 17.10.05. До поступления в стационар длительно находился в состоянии медикаментозной ремиссии (получал базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (флютиказона пропионат 250 мкг/сут). Показатели ФВД соответствовали норме (ПСВ 93% от долж., ОФВ 130% от долж.), уровень NOexp - 17,3 ppb (в пределах нормы). Несмотря на присоединение ОРИ, клинически проявившегося общим недомоганием, субфебрильной температурой, клиникой ринофарингита, сухим кашлем, уровень NOexp оставался без выраженных изменений - в пределах 22,2÷19,4 ppb. Обострения БА в течение инфекции не было. Больной оставался стабильным при прежнем объеме базисной терапии.