Скрининговая диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста

УДК 616.329/33

О. А. ДЕНИСОВА М. А. ЛИВЗАН А. П. ДЕНИСОВ

№

Омская государственная медицинская академия

СКРИНИНГОВАЯ ДИАГНОСТИКА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА_

В исследовании проводилась оценка информативности применения альгинат-ного теста в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых больных. Была выявлена статистически значимая взаимосвязь между результатом теста и клинико-инструментальными признаками гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В силу этого альгинатный тест может быть рекомендован в качестве скринингового метода ранней диагностики у пожилых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пожилые больные, альгинатный тест, диагностика.

Демографические сдвиги, которые наблюдаются в последние десятилетия во всех странах мира, привели к повсеместному постарению населения [1], что влечет за собой уменьшение доли лиц трудоспособного возраста. Отмечено, что и в возрастной структуре населения Омской области закрепилась подобная тенденция. Особенностью пожилого контингента является стертость клинической картины, обуславливающая трудность диагностики большинства заболеваний, в том числе пищеварительного тракта [2].

Согласно данным по Омской области в 2013 году в структуре общей заболеваемости на второе место вышли болезни органов пищеварения (16,7 %), из которых одним из наиболее распространенных заболеваний является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [3]. Сочетание ГЭРБ у пожилых больных с другими заболеваниями во многих случаях характеризуется синдромом взаимного отягощения [4]. Например, при сочетании ГЭРБ с ишемической болезнью сердца у каждого пятого больного рефлюксная болезнь проявляется рефлюкс-эзофагитом III и IV степени [5]. Все вышеперечисленное определяет повышенный интерес к проблеме ранней диагностики заболевания у лиц пожилого возраста.

Согласно Монреальскому консенсусу диагноз ГЭРБ может быть установлен только на основании характерных симптомов (изжоги и кислой отрыжки) или методов, демонстрирующих наличие рефлюкса содержимого желудка (рН-метрия, импедансметрия) либо повреждающего влияния рефлюкса (эндоскопия, гистологическое исследование) [6]. Для ранней диагностики заболевания целесообразно проведение такого неинвазивно-го скринингового исследования, как альгинатный тест. Чувствительность данного теста составляет 96,7 %, специфичность — 87,7 %, в то время как

аналогичные показатели при проведении суточной рН-метрии у больных с внепищеводными симптомами ГЭРБ фиксируются на уровне 79 и 53 % соответственно [7].

В основе альгинатного теста лежит оценка эффективности однократного приема 20 мл суспензии Гевискона при изжоге. Благодаря своему составу препарат обладает способностью быстро вступать во взаимодействие с кислыми секретами содержимого желудка. В результате такого взаимодействия происходит образование рафта («альгинатного плота»), плавающего на поверхности содержимого желудка и входящего в пищевод во время эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса [8]. В силу этого прекращение изжоги после приема Гевискона расценивается как результат антирефлюксного действия и доказательство связи симптома и гастро-эзофагеального рефлюкса. Данный факт позволяет, согласно исследованиям Д. С. Бордина, использовать альгинатный тест в качестве одного из методов скрининговой диагностики ГЭРБ [9].

Цель исследования — оценка информативности альгинатного теста в диагностике гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни в возрастном аспекте.

Материал и методы исследования. В открытом когортном исследовании методом поперечного среза участвовали 77 больных ГЭРБ, отвечающих следующим критериям включения: возраст старше 18 лет, наличие изжоги, подписанное информированное согласие, отсутствие приема Н2-блокаторов, ингибиторов протоновой помпы в течение 10 дней до начала исследования, в течение 3 суток — анта-цидов. Критериями исключения были: терминальная фаза любого заболевания, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественное новообразование любой локализации, осложненное течение рефлюксной болезни (пищевод Барретта, стеноз пищевода).

Таблица 1

Возрастная структура больных ГЭРБ по результатам альгинатного теста

Возрастная группа, лет Основная группа Группа сравнения

1-я подгруппа 2-я подгруппа 1-я подгруппа 2-я подгруппа

абс. % абс. % абс. % абс. %

20-29 - - - - 1 3,8 2 13,1

30-39 - - - - 9 35,6 2 15,7

40-49 - - - - 13 50,0 8 55,5

50-59 - - - - 3 10,6 2 15,7

60-69 15 64,3 2 25,0 - - - -

70-79 2 10,7 2 25,0 - - - -

80-89 6 25,0 5 50,0 - - - -

Клинические проявления у больных с ГЭРБ в исследуемых подгруппах

Таблица 2

Основная группа, Группа сравнения, Основная группа, Группа сравнения, 2-я подгруппа

Жалобы 1-я подгруппа 1-я подгруппа р 2-я подгруппа р

Отрыжка 50,0 51,6 0,92 100,0 80,0 0,06

Регургитация 82,1 87,1 0,28 87,5 70,0 0,25

Эпигастральная боль 39,3 64,5 0,06 50,0 50,0 0,96

Кашель 67,9 6,5 0,00 37,5 - 0,00

Боль за грудиной 35,7 3,2 0,00 50,0 - 0,00

Дисфагия 21,5 6,5 0,04 - - -

Тошнота 3,6 3,2 0,97 12,5 - 0,00

Пациентов разделили на две возрастные группы. В основную (п = 36) вошли пациенты в возрасте от 60 до 86 лет, в группу сравнения (п = 41) — лица от 25 до 59 лет. Деление на возрастные категории осуществлялось согласно классификации, принятой Международным совещанием ВОЗ по проблеме геронтологии (Киев, 1963): молодой и зрелый возраст (20 — 44), средний (45 — 59), пожилой (60 — 74), старческий (75 — 89).

На первом этапе исследования всем больным проводился фармакологический тест с альгинатом. После однократного приема 20 мл суспензии Геви-скона оценивали уровень изжоги в течение не более 10 минут. Если изжога купировалась за период менее 10 минут, то тест расценивали как положительный, если сохранялась за этот период, то как отрицательный.

Далее по результатам альгинатного теста с целью сравнения и проведения последующего статистического анализа пациентов распределяли по двум подгруппам: 1-я — с положительным результатом (23 человека в подгруппе пожилых пациентов и 26 — в подгруппе молодого и зрелого возраста) и 2-я — с отрицательным (9 и 14 человек соответственно). Примечательно, что во время проведения теста и в последующий период нежелательных эффектов, связанных с приемом Гевискона, зарегистрировано не было.

Второй этап исследования включал проведение комплексного клинико-инструментального обследования диагностики ГЭРБ в соответствии со «Стандартом специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», утвержденным приказом МЗ и СР РФ № 722н

от 09.11.2012 г., и Стандартами «Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori» [10].

Результаты и их обсуждение. У всех больных была диагностирована ГЭРБ. Наибольший интерес для нас представляла подгруппа пожилых пациентов с отрицательным результатом альгинатного теста. По половому составу в этой подгруппе преобладали женщины (75,0 %), большинство из которых были в возрасте от 80 до 89 лет (50,0 %) (табл. 1). В подгруппе с положительным результатом альги-натного теста, где преобладала возрастная группа от 60 до 69 лет (64,3 %), мужчины составили 64,3 %.

Наиболее частыми клиническими симптомами в подгруппе больных с отрицательным результатом альгинатного теста были отрыжка (100,0 %) и ре-гургитация (87,5 %) средней степени выраженности (табл. 2). Поскольку условием включения в исследование являлось наличие изжоги, она отмечалась у всех больных. Такие симптомы, как ретростер-нальная боль, кашель и тошнота, у пациентов в этой подгруппе регистрировались достоверно реже (р < 0,05).

В состав данной подгруппы входили преимущественно некурящие (87,5 %; р < 0,05) больные с нормальным весом (100,0 %; р < 0,001), страдающие неэрозивной формой ГЭРБ (100,0 %; р < 0,005) (табл. 3).

В отличие от них подгруппа пациентов с положительным результатом теста была представлена в большинстве курящими (57,5 %), имеющими ожирение или избыточный вес (75,0 %). При обследовании у 64,3 % из них выявлена эрозивная форма ГЭРБ (р < 0,05), у 46,4 % — грыжа пищеводного

Диагностические признаки у больных ГЭРБ по исследуемым подгруппам

Таблица 3

Жалобы Основная группа, 1-я подгруппа Группа сравнения, 1-я подгруппа р Основная группа, 2-я подгруппа Группа сравнения, 2-я подгруппа р

Отрыжка 50,0 51,6 > 0,05 100,0 80,0 > 0,05

Регургитация 82,1 87,1 > 0,05 87,5 70,0 > 0,05

Эпигастральная боль 39,3 64,5 > 0,05 50,0 50,0 > 0,05

Кашель 67,9 6,5 < 0,01 37,5 - < 0,01

Боль за грудиной 35,7 3,2 < 0,01 50,0 - < 0,01

Дисфагия 21,5 6,5 < 0,05 - - -

Тошнота 3,6 3,2 > 0,05 12,5 - < 0,01

№

Таблица 4

Показатели суточной рН-метрии у пожилых больных ГЭРБ по результатам альгинатного теста

Показатели Основная группа р

1-я подгруппа 2-я подгруппа

Общее время рН < 4,0: — от 4,5 до 6,0 — от 6,1 до 7,5 — выше 7,5 14,3 85,7 20,0 60,0 20,0 X2 = 4,24; р < 0,05

Общее число рефлюксов за сутки: — от 48 до 56 — от 57 до 67 — 68 и более 14,3 28,6 57,1 60,0 40,0 X2 = 4,94; р < 0,05

Длительность наиболее продолжительного рефлюкса в минутах: — до 20 — от 21 до 46 — от 47 до 66 — выше 66 28,6 14,3 57,1 40,0 40,0 20,0 X2 = 2,31; р > 0,05

отверстия диафрагмы (р < 0,05), у 14,5 % — дуодено-гастральный рефлюкс (р < 0,05).

При проведении суточной рН-метрии у больных с положительным результатом теста преобладали щелочные рефлюксы (85,7 %), тогда как у больных с отрицательным результатом — смешанные рефлюксы (60,0 %) (табл. 4). Наряду с этим в первой подгруппе статистически значимо определялось большее общее количество рефлюксов за сутки (68 и более у 57,0 % больных), чем во второй. Следовательно, в подгруппе пожилых пациентов с отрицательным результатом теста большинство показателей суточной рН-метрии имели более низкие значения, что расценивалось как косвенный признак более легкого течения ГЭРБ.

Статистически значимых возрастных отличий по результатам альгинатного теста выявлено не было: в группе пожилых пациентов положительный результат получен у 28 (77,8 %) больных, в группе пациентов молодого и зрелого возраста — у 31 (75,6 %).

Заключение. Полученные результаты подтверждают высокую информативность альгинатного теста

у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, вследствие чего он может быть рекомендован для ранней диагностики этого заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста. Достоинства данного метода — неинвазивность с минимальной возможностью возникновения нежелательных эффектов, высокая оперативность, доступность, простота выполнения, специфичность. Недостаток — ограниченность применения этого метода у больных с изжогой.

Библиографический список

1. Ляпин, В. А. Социально значимая патология населения крупного промышленного центра / В. А. Ляпин // Социальная гигиена, экономика и управление здравоохранением им. Н. А. Семашко : бюл. - М., 2003. - Вып. 10. - С. 145-148.

2. Ляпин, В. А. Здоровье населения промышленного центра Западной Сибири / В. А. Ляпин // Сибирь-Восток. - 2003. -№ 7 (67). - С. 17-19.

3. О состоянии здоровья населения и организации здравоохранения Омской области по итогам деятельности за 2013 год : докл М-ва здравоохранения Ом. обл. - Омск, 2014. - С. 15-17.

4. Ливзан, М. А. Терапевтические возможности в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / М. А. Ливзан, Е. Е. Душеба, В. В. Юргель // Лечащий врач. — 2010. — № 2. - С. 56-58.

5. Шилов, А. М. Ишемическая болезнь сердца и гастроэзо-фагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первичного звена / А. М. Шилов, М. В. Мельник, А. О. Осия // Лечащий врач. - 2010. - № 7. - С. 86-88.

6. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus / N. Vakil [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2006. -Vol. 101. - Р. 1900-1920.

7. Возможности суточной рН-метрии в диагностике высокого рефлюкса у больных хроническими фарингитами / А. С. Епанчинцева [и др.] // Российская оториноларингология. -2009. - № 3 (39) - С. 71-74.

8. An alginate-antacid formulation (Gaviscon Double Action Liquid) can eliminate or displace the postprandial «acid pocket» in symptomatic GERD patients / M. A. Kwiatek [et al.] // Aliment Pharmacol Ther. - 2011. - Vol. 34 (1). - Р. 59-66.

9. Диагностическое значение альгинатного теста при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни / Д. С. Бордин [и др.] //

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2010. - № 12. - С. 102-107.

10. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (Пятое московское соглашение) [Электронный ресурс] // XIII съезд НОГР, 12 марта 2013 г. - Режим доступа : www.gastroscan.ru (дата обращения: 02.02.2015).

ДЕНИСОВА Ольга Александровна, ассистент кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней.

ЛИВЗАН Мария Анатольевна, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой факультетской терапии с курсом профессиональных болезней, проректор по научно-исследовательской работе. ДЕНИСОВ Александр Павлович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения. Адрес для переписки: olgad571@mail.ru

Статья поступила в редакцию 07.04.2015 г. © О. А. Денисова, М. А. Ливзан, А. П. Денисов

УДК 616.61-°89:°°4.424.62 Ф. П. КАПСАРГИН

А. В. ЕРШОВ Л. Ф. ЗУЕВА М. П. МЫЛТЫГАШЕВ А. Г. БЕРЕЖНОЙ

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого

ПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОННЫХ

СЕТЕЙ В ВЫБОРЕ МЕТОДА

ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Предложен нейросетевой метод выбора тактики лечения при мочекаменной болезни. Обучение искусственной трехслойной нейронной сети прямого распространения происходило по данным 510 историй болезни и многомерного вектора, характеризующегося 28 входными параметрами. Обучение нейронной сети состоит в поиске закономерности множества параметров путем сравнения с эталонными результатами. Тестирование экспертной системы проводится на 22 примерах. При этом нейронная сеть определила все предложенные примеры правильно. Разработана экспертная система, классифицирующая методы лечения мочекаменной болезни, со степенью уверенности в 91 %.

Ключевые слова: урология, мочекаменная болезнь, нефролитиаз, искусственные нейронные сети, распознавание заболеваний, нейросетевой классификатор, прогнозирование в урологии.

В настоящее время наблюдается стремление медицины к объективизации путем количественного выражения клинических показателей. Причем это касается не только лабораторных данных, но и сведений, имеющих весьма субъективный характер оценки. Технологией, используемой для решения подобных задач, являются искусственные нейронные сети.

Основное преимущество нейронных сетей в медицине — обработка и учет большого количества параметров, которые зачастую выявить врачу невозможно. В этом и заключается основная сложность прогнозирования, значительная часть информации представляет собой субъективные оценки врача, основанные на его знаниях и опыте [1, 2]. Тем не менее влияние этих данных на постановку