Некоторые результаты вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области

Вопросы практического здравоохранения и случаи из практики

© ШОЙКО С.В., ДЯДЬКИНА Т.Н., АБАШИН H.H., АНЧУТИН Д.А. -УДК 616-082:368.4

НЕКОТОРЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

С.В. Шойко, Т.Н. Дядькина, H.H. Абашин, Д.А. Анчутин.

Резюме. В работе представлены некоторые организационно-правовые и статистические аспекты деятельности системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи Иркутской области в условиях ОМС.

Формирование и развитие эффективных систем обеспечения качества медицинской помощи (КМП) остается одной из наиболее актуальных задач современного здравоохранения. Проблема КМП приобрела особую значимость в последние годы в связи с социально-экономическими преобразованиями в стране, негативно отразившимися на состоянии здоровья населения. Введение обязательного медицинского страхования (ОМС), как составной части системы государственного социального страхования, рассматривается как компенсаторный механизм для предотвращения негативных последствий социальных рисков и призвано не только улучшить финансовое обеспечение медицинской помощи, но и повысить ее качество, что признается одной из важнейших задач [1,4].

Именно необходимость защиты прав граждан, а также разделение функций управления и финансирования между органами здравоохранения и фондами ОМС обусловили формирование вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Поскольку фонды ОМС и СМО финансируют лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и призваны осуществлять защиту прав застрахованных, основными направлениями вневедомственного контроля являются контроль за расходованием выделяемых средств, а именно, определение соответствия оказанной медицинской помощи финансовым затратам, территориальной программе ОМС, контроль за выполнением условий договоров и за реализацией прав застрахованных граждан на медицинскую помощь определенного объема и качества.

В литературе отмечается положительное влияние вневедомственного контроля КМП, в частности, то, что он является мощным стимулом для медицинских учреждений принимать меры по

обеспечению КМП пациентам [2]. Ряд авторов указывает, что система вневедомственной экспертизы качества является одним из реальных рычагов защиты прав застрахованных, при этом создается возможность для более эффективного использования финансовых средств, повышается качество ведения документации, сокращается средняя длительность пребывания в стационаре, уменьшается частота выявляемых дефектов медицинской помощи и в целом повышается удовлетворенность застрахованных качеством медицинской помощи [3].

Судить о результативности территориальной системы вневедомственной экспертизы КМП представляется возможным, в частности, на основе анализа показателей, отражающих качественные характеристики лечебно-диагностического процесса и степень удовлетворенности пациентов уровнем оказываемой медицинской помощи. При этом важная роль в формировании такой системы принадлежит, безусловно, территориальному фонду ОМС (ТФОМС).

В 2000 г. деятельность Исполнительной дирекции ТФОМС Иркутской области по данному разделу осуществлялась по следующим направлениям:

- разработка и совершенствование нормативной базы;

- организационно-методическая работа;

- аналитическая работа.

Необходимым условием эффективной работы системы вневедомственного контроля является наличие адекватной нормативной базы. Поэтому со стороны исполнительной дирекции ТФОМС уделяется особое внимание разработке и совершенствованию нормативных документов по данному направлению на территориальном уровне.

В настоящее время деятельность по вопросам вневедомственной экспертизы КМП в Иркутской области основывается на нормативных документах, утвержденных на Федеральном уровне и следующих территориальных нормативных актах:

1. Программа государственных гарантий по обеспечению населения Иркутской области медицинской помощью, утвержденная Постановлением Главы администрации Иркутской области от 24.12.99г. №210-ПГ. В разделе 2 указанной программы говорится о том, что контроль качества, сроков предоставления и объема медицинской помощи осуществляется посредством вневедомственного контроля и внутриведомственного контроля. В разделе 4 указывается Порядок предоставления медицинской помощи на амбулаторнополиклиническом этапе, в стационаре и на дому, а также условия размещения госпитализируемых пациентов.

2. Положение “О системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в ЛПУ страховыми медицинскими организациями Иркутской области”, утвержденное Комитетом здравоохранения Администрации Иркутской области 19.01.2000г. по согласованию с ТФОМС, ассоциацией страховых медицинских организаций и профессиональными медицинскими ассоциациями. Положение содержит разделы о компетенции отдельных участников системы контроля КМП, методику определения уровня КМП, порядок применения и размеры штрафных санкций.

Кроме того, необходимость осуществления вневедомственного контроля закреплена в договорах “О финансировании ОМС”, заключенных между ТФОМС и СМО, а также в договорах на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключенных между СМО и ЛПУ.

Важным направлением является организаци-онно-методическая работа, нацеленная на повышение эффективности деятельности участников системы ОМС (филиалы ТФОМС, СМО, ЛПУ), что сказывается на уровне КМП и степени удовлетворенности оказанной медицинской помощью застрахованных по ОМС пациентов.

Спектр конкретных мероприятий, осуществляемых ТФОМС, достаточно широк. Большое внимание уделяется подготовке специалистов филиалов ТФОМС, СМО и ЛПУ по рассматривае-

мому разделу. Так, на базе Исполнительной дирекции ТФОМС и Иркутского государственного института усовершенствования врачей создан, при содействии Федерального фонда ОМС, и уже в течение 3 лет действует Межрегиональный центр обучения по вопросам экспертной работы и защиты прав застрахованных граждан.

В качестве лекторов привлекаются сотрудники института усовершенствования врачей, Иркутского медицинского университета, уделяющие внимание теоретическим вопросам, а также специалисты Федерального и Территориальных фондов ОМС, СМО и ЛПУ, в том числе из других субъектов РФ, делящихся опытом практической работы. За период работы центра подготовлено 174 специалиста из 9 субъектов РФ.

Доказала свою эффективность и оказываемая организационно-методическая помощь субъектам ОМС районов области с выездом на места руководителей и специалистов Исполнительной дирекции ТФОМС.

Безусловно, полезными являются и систематически проводимые совещания директоров филиалов ТФОМС, на которых не только анализируются результаты работы, но и обсуждаются важнейшие проблемы, перспективные направления деятельности.

Вопросам защиты прав граждан и экспертизы КМП уделяется особое внимание и в работе Правления ТФОМС, возглавляемого заместителем главы администрации Иркутской области, курирующим вопросы социальной сферы.

Исполнительная дирекция ТФОМС в целях совершенствования территориальной нормативной базы по вопросам организации ОМС, в том числе по рассматриваемому разделу, сотрудничает с членами комитета по социально-культурному законодательству Законодательного собрания Иркутской области.

Одним из важнейших аспектов обеспечения прав граждан при получении медицинской помощи по программе ОМС является организация экспертизы КМП и анализ ее результатов.

В таблицах №№ 1-3 представлен объем экспертиз, проводимых страховыми компаниями за период с 1997 по 2000 год в стационарных ЛПУ, амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых и для детей, соответственно.

Таблица 1.

Показатели экспертной работы, проведенной в стационарных лечебно-профилактических учреждениях г. Иркутска в 1997 - 2000 гг.

Показатели Кол-во экспе ртиз по годам

1997 1998 1999 2000

абсо- лютное кол-во На 1000 выбывших из стационара абсо- лютное кол-во На 1000 выбывших из стационара абсо- лютное кол-во На 1000 выбывших из стационара абсо- лютное кол-во На 1000 выбывших из стационара

Кол-во проведенных экспертиз 3043 44,4 4095 47,9 4360 43,9 5600 55,4

Кол-во выявленных дефектов 4366 63,7 4539 53,1 4816 48,5 6252 61,9

Кол-во дефектов на 1 экспертизу 1,4 1,1 М 1,1

Таблица 2.

Показатели экспертной работы, проведенной в амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослого населения г. Иркутска в 1997 - 2000 гг.

Показатели Кол-во экспертиз по годам

1997 1998 1999 2000

абсо- лютное кол-во На 10000 взрослого населения абсо- лютное кол-во На 10000 взрослого населения абсо- лютное кол-во На 10000 взрослого населения абсо- лютное кол-во На 10000 взрослого населения

кол-во проведенных экспертиз 2176 47,3 2756 58,9 3271 69,6 5053 108,4

кол-во выявленных дефектов 2673 58,1 2433 52,0 2594 55,2 4606 98,8

кол-во дефектов на 1 экспертизу 1,2 0,9 0,8 0,9

Таблица 3.

Показатели экспертной работы, проведенной в детских поликлиниках г. Иркутска в 1997 - 2000 гг.

Показатели Кол-во экспе ртиз по годам

1997 1998 1999 2000

абсо- лютное кол-во На 10000 детского населения абсо- лютное кол-во На 10000 детского населения абсо- лютное кол-во На 10000 детского населения абсо- лютное кол-во На 10000 детского населения

кол-во проведенных экспертиз 870 69 1405 111 1558 123 3343 265

кол-во выявленных дефектов 879 70 1130 8-9 1087 86 2598 206

кол-во дефектов на 1 экспертизу 1,0 0,8 0,7 0,8

За рассматриваемый период имеет место увеличение частоты проведения экспертиз с 44,4 до 55,4 на 1000 выбывших из стационара - при экспертизе стационаров и с 47,3 до 108,4 на 10000 взрослого населения - при экспертизе поликлиник для взрослых. Такая же тенденция прослеживается и при проведении экспертизы в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Общий показатель частоты проведения экспертиз качества медицинской помощи в ЛПУ города Иркутска составил 143,7 случая на 10 тысяч застрахованного населения в 1999 году. Необходимо отметить, что по Российской Федерации данный показатель в том же году был выше и составил 218, а в Иркутской области - 128 экспертиз КМП на 10 тысяч застрахованных.

В среднем на один проэкспертированный законченный случай приходится от 1,4 до 1,1 дефекта в оказании стационарной медицинской помощи, от 1,2 до 0,8 дефектов в оказании амбулаторно-поликлинической помощи взрослым и от 1,0 до 0,7 дефекта в детских поликлиниках.

Динамика снижения выявляемых дефектов прослеживалась во всех типах лечебно-профилактических учреждений города, в которых проводится вневедомственная экспертиза до 1999 года, кроме детских амбулаторно-поликлинических учреждений, где имел место рост данного показателя. Однако в 2000 году частота выявления дефектов лечебно-диагностического процесса резко увеличилась во всех типах рассматриваемых учреждений.

Таким образом анализ результатов экспертной работы показывает, что до 76 % проэкспертиро-ванных законченных случаев лечения по разным ЛПУ и их подразделениям имеют дефекты в ле-

чебно-профилактическом процессе, что нельзя признать удовлетворительным.

Представляет интерес структура выявляемых дефектов и их динамика за изучаемый период (табл.4-6).

Наиболее часто встречаемыми дефектами в оказании лечебно-диагностической помощи, выявляемыми при проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, являются в неполном объеме проведенное обследование и ненадлежащее ведение медицинской документации.

Обращает на себя внимание, что в структуре выявленных нарушений доминирует не полное обследование (28% случаев стационарного лечения, подвергнутых экспертной оценке), а неадекватное лечение регистрируется более чем в 16%. Вызывают озабоченность данные о том, что в 10% случаев от числа проведенных в стационарах экспертиз, наблюдается необоснованная задержка выписки, обусловленная лишь неудовлетворительной организацией приема и выписки пациентов. Данное обстоятельство связано с авансированным способом оплаты медицинской помощи (“под выполненные объемы”) и говорит о недостаточном внимании со стороны органов управления здравоохранением за соблюдением сроков стационарного лечения, установленных на федеральном и территориальном уровнях. Очевидно, также, что СМО не достаточно эффективно проводят вневедомственный медико-экономический контроль по данному разделу, по сути, не стимулируя структурную перестройку.

В поликлиниках для взрослых и детей, по данным экспертной оценки, в структуре дефектов процент неполно обследованных еще выше - от

Таблица 4.

Динамика и структура выявленных дефектов лечебно-диагностического процесса в стационарах

Наименование выявленных дефектов Частота дефектов по годам

1997 1998 1999 2000

частота (на Ютыс выбывших) Структура % частота (на Ютыс выбывших) Структура % частота (на Ютыс выбывших) Структура % частота (на Ютыс выбывших) Структура %

необоснованная задержка выписки больного 73,0 11,5 61,8 11,6 59,6 12,3 63,7 10,3

неполное обследование 149,4 23,4 132,5 24,9 128,3 26,4 174,6 28,2

неполное лечение 129,6 20,3 93,4 17,6 91,5 18,9 101,4 16,4

неправильная формулировка диагноза 138,5 21,7 118,3 22,3 99,3 20,5 113,5 18,3

замечания в оформлении документации 146,7 23,0 125,4 23,6 106,4 21,9 166,3 26,9

средний УКЛ 0,91 0,9 0,95 0,94

выявлено дефектов всего 637,2 100% 531,4 100% 485,1 100% 618,9 100%

Таблица 5:

Динамика и структура выявленных дефектов лечебно-диагностического процесса в поликлиниках

для взрослого населения

Наименование выявленных дефектов Частота и структура дефектов по годам

1997 1998 1999 2000

частота (на 100 тыс взрослого населения) Структура % частота (на 100 тыс взрослого населения) Структура % частота (на 100 тыс взрослого населения) Структура % частота(на 100 тыс взрослого населения) Структура %

неадекватное обследование 186,8 32,1 179,3 34,5 190,7 34,5 313,3 31,7

неадекватное лечение 112,8 19,4 104,1 20,0 111,1 20,1 209,2 21,3

неправильная формулировка диагноза 132,8 22,9 112,8 21,7 111,1 20,1 244,0 24,7

замечания в оформлении документации 148,7 25,6 123,7 23,8 139,2 25,3 221,9 22,4

средний УКЛ 0,89 0,95 0,89 0,95

выявлено дефектов всего 581,1 100% 520,0 100% 552,1 100% 988,4 100%

Таблица 6.

Динамика и структура выявленных дефектов лечебно-диагностического процесса

в детских поликлиниках

Наименование выявленных дефектов Частота и структура дефектов по годам

1997 1998 1999 2000

частота (на 100 тыс. детского населения) Структура % частота (на 100 тыс. детского населения) Структура % частота (на 100 тыс. детского населения) Структура % частота (на 100 тыс. детского населения) Структура %

неадекватное обследование 171,4 24,6 239,3 26,8 214,1 24,9 494,4 24,0

неадекватное лечение 135,7 19,5 150,9 16,9 174,6 20,3 465,1 22,6

неправильная формулировка диагноза 178,6 25,6 206,2 23,1 229,9 26,8 476,2 23,1

замечания в оформлении документации 211,9 30,4 296,2 33,2 240,2 28,0 624,6 30,3

средний УКЛ 0,91 0,92 0,95 0,96

выявлено дефектов всего 697,6 100% 892,6 100% 858,9 100% 2060,3 100%

31% до 24%, а неадекватное лечение получают свыше 20% взрослых и детей.

Примерно от 22 до 28% медицинских карт и других установленных форм медицинской документации имеют замечания по оформлению, что может быть связано только с организационными проблемами в медицинском учреждении.

Фиксируемое нами увеличение частоты выявления дефектов в 2000 году связано, на наш взгляд, с более требовательным подходом к проведению экспертной оценки страховщиками, более квалифицированным отношением экспертов к экспертизе, применением ими на практике знаний полученных в Межрегиональном центре обучения

по вопросам экспертной работы и защиты прав застрахованных граждан.

Размер финансовых санкций в расчете на одну экспертизу КМП составил в 1997г - 24,6 руб., в 1999г. - 50,0 руб., в то время как затраты на проведение одной экспертизы составили в 1997 г.. -62,3 руб., а в 1999 г. - 22,3 руб.

Таким образом, из приведенного анализа некоторых результатов вневедомственной экспертизы КМП становится видно, что определенная по-

зитивная динамика имеется, но по-прежнему, имеют место недостатки практически по всем разделам лечебно-диагностического процесса. Нам представляется, что развитие системы вневедомственной экспертизы КМП требует дальнейшего совершенствования с правовой и организационной точек зрения и активизации сотрудничества с органами управления здравоохранения по вопросам оптимизации работы сети медицинских организаций и повышения КМП.

SOME RESULTS OF INDEPENDENT EXPERTISE OF MEDICAL CARE OF THE COMPULSORY MEDICAL INSURANCE SYSTEM IN IRKUTSK REGION

S.V. Soyko, T.N. Dyadkina, N.N. Abashin, D.A. Anchutin

Some organizational, legal and statistical aspects of an activity of medical care, independent control system in Irkutsk region are considered.

Литература

Гайдаров Г.М., Смирнов C.H., Кицул И.С., Абашин H.H., Панов С.Н. Дифференцированная оплата труда медицинских работников стационаров в зависимости от объема и качества работы. - М.: Международный центр финансово-экономического развития. - 2000. - 78с.

Гришин В.В., Семенов В.Ю. Проблемы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования // Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Первые результаты: Мат.

Всерос. Совещ. 18-19 сент.1996г., г.Иркутск. - М., 1997.-С.11-22.

3. Пермяков В.Д., Алексеева Т.С. Становление и перспективы развития системы обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в республике Башкортостан // Бюлл. НИИ СГ, Э и УЗ им. H.A. Семашко. - 1998. - № 3. - С.48-53.

4. Щепин О.П., Таранов А.М. Социально-экономические аспекты здравоохранения и обязательного медицинского страхования // Вестник обязательного медицинского страхования. - 2000. - №2. -С.3-7.

© БАЛАБИНА Н.М., ДУЛЬСКИЙ В.А., ЖИГАЛОВА О.В., ЗУЕВА Т.Ф., КОРАИДИ A.B., ХАПТАНОВА В.А. -УДК 362.121

ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Н.М. Балабина, В.А. Дулъский, О.В. Жигалова, Т.Ф. Зуева, A.B. Кораиди, В.А. Хаптанова.

Резюме. Рассматриваются перспективы развития поликлиник по следующим направлениям: укрепление материально-технической базы, увеличение объема стационар замещающих видов медицинской помощи, дальнейшее реформирование дневных стационаров поликлиник, совершенствование организационных форм первичной медицинской помощи населению в условиях работы в рамках ОМС.

В приказах М3 РФ и в концепции развития здравоохранения приоритет отдается развитию амбулаторно-поликлинической помощи, как самой дешевой и более приближенной к населению. Однако до сих пор наблюдается диспропорция объемов финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной секторов медицинской помощи, что препятствует развитию материально-технической базы и ресурсосберегающих технологий амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи. Во многих поликлиниках свыше 50% оборудования функционируют больше

10 лет и практически не пригодно к эксплуатации, что не может не сказаться на качестве амбулатор-но-поликлинической помощи.

По данным департамента здравоохранения администрации г.Иркутска в 1999 году показатель общей заболеваемости по сравнению с 1998г. возрос на 10 798,1 и составил 172 196,2 на 100 тыс. населения. Первичная заболеваемость составила 89 489,4 на 100 тыс. населения в (в 1998г. -82 901,9 на 100 тыс. населения). Рост первичной заболеваемости отмечается во всех возрастных группах, что предполагает более активную систе-