СПОСОБ ИЗМЕРЕНИЯ ОБЪЕМА УДАЛЯЕМОЙ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ ПРИ ФИМОЗЕ И ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD FOR MEASURING REMOVED FORESKIN SIZE IN PHIMOSIS AND INSTRUMENT FOR IMPLEMENTING THEREOF

Изобретения относятся к медицине, а именно к урологии, андрологии и детской хирургии, и предназначены для определения объема резекции крайней плоти при хирургическом лечении фимоза и профилактике его рецидива.
В общеизвестном способе циркумцизии (обрезания крайней плоти) у детей и взрослых при фимозе объем резекции крайней плоти определяется «на глаз», в момент оттягивания крайней плоти зажимами, по контуру головки полового члена, которая выступает при этом над стволовой частью penis''a. При так называемом «гильотинном» методе обрезания крайней плоти срезается вся кожа наружного листка и внутреннего листка крайней плоти, которая находится дистальнее пальпируемой головки, над зажимом или пинцетом (Лопаткин Н.А., Шевцова И.П. Оперативная урология: (Руководство). - Л., 1986. - С.335-338).
Приблизительно объем резекции составляет от половины до двух третей и более крайней плоти (в среднем, 50-75%).
В качестве прототипа выбран способ измерения объема удаляемой крайней плоти при фимозе, заключающийся в следующем: под общим обезболиванием проводится эрекционная проба, во время которой маркером по контуру головки пениса обозначается линия удаления наружного листка крайней плоти. После рассечения препуциального мешка и выведения головки полового члена маркером наносится граница рассечения внутреннего листка крайней плоти. Участок кожи крайней плоти с рубцовым кольцом иссекается вкруговую между линиями, обозначенными маркерами. Гемостаз. Края листков крайней плоти сшиваются отдельным кетгутовыми швами с формированием уздечки головки полового члена (Оперативная урология. Хинман Ф. Атлас: пер. с англ. - 2001 г. Изд-во ГЭОТАР - МЕД. - 1192 с.).
Вышеуказанные способы измерения объема удаления крайней плоти имеют следующие недостатки:
- у пациентов, особенно детского возраста, трудно получить эрекцию во время операции и под наркозом. Для искусственной эрекции приходится прибегать к нагнетанию физиологического раствора в кавернозные тела, что чревато образованием гематом, а также кровотечением из места вкола иглой;
- способ не отличается достоверностью, поскольку осуществляется «на глаз», без применения измерительного инструмента. За счет эластичности ткани пениса возможно получение недостоверных результатов и, как следствие, - либо избыточная, либо недостаточная резекция крайней плоти. Подобные погрешности измерения могут привести к развитию послеоперационной деформации полового члена, либо к рецидиву фимоза;
- при «гильотинном» методе обрезания отмечается необходимость дополнительного удаления оставшихся участков крайней плоти на фоне продолжающегося кровотечения из пересеченных сосудов, а также неровность линии обрезания, что ухудшает условия заживления раны, провоцирует образование гематом.
За счет сильного или, наоборот, недостаточного растяжения кожи в момент оттягивания крайней плоти происходит либо «избыточное», либо недостаточное удаление крайней плоти, что может привести в дальнейшем к рецидиву заболевания, эректильной дисфункции.
Некоторые из пациентов требуют повторных оперативных вмешательств по поводу рефимоза либо выполнения дополнительных хирургических манипуляций, т.е. устранения синехий, возникших в постоперационный период после обрезания крайней плоти (circumcizio), а также лечения баланопоститов, что влечет за собой увеличение сроков реабилитации пациента и нетрудоспособности родителей. Эти осложнения являются следствием недостаточного обрезания кожи (объема) крайней плоти. Таким образом, объем удаления крайней плоти определяется на основании физикальных данных (пальпация, осмотр), что является субъективным критерием.
Наиболее близким к предлагаемому инструменту является «Скальпель хирургический одноразовый». Он предназначен для всех видов хирургических вмешательств. Оптимально безопасное применение в пластической, реконструктивной хирургии, нейрохирургии, ортопедии, стоматологии. Актуально при выполнении оперативных вмешательств у инфекционных больных. Наиболее удобным вариантом использования в операционных условиях является рукоятка хирургического скальпеля с нанесенной на нее градуировкой и закругленным концом (http://www.medtehno.ru/catalog/soecialist_instruments/instrum/).
Известный скальпель-измеритель имеет ряд существенных недостатков: глубина препуциального мешка определяется путем многократных измерений, поскольку шкала измерения не видна снаружи. Рукоятка скальпеля имеет значительные габариты и не приспособлена для введения в узкую крайнюю плоть, а также деформирует препуциальный мешок и нарушает точность измерения (рис.8).
Задача предлагаемого изобретения - разработать объективный, доступный и легковоспроизводимый способ и устройство для точного измерения заданного объема удаляемой при фимозе крайней плоти.
Цель изобретения состоит в улучшении результатов оперативного лечения данного заболевания, а также проведении профилактики его рецидивирования после оперативного лечения, в создании четких диагностических критериев для определения размеров удаляемой кожи полового члена при хирургическом вмешательстве.
Технический результат - точное и качественное измерение заданного объема и удаление крайней плоти при фимозе, простота и легкость исполнения, без затягивания времени оперативного вмешательства, безболезненно для детей.
Технический результат изобретения достигается тем, что в способе измерения объема удаляемой крайней плоти при фимозе предварительно разделяют синехии закрытым путем, посредством введения под давлением физиологического раствора с лекарственными добавками в препуциальный мешок, с плотной фиксацией его краев, до образования «пузыря» и получения «щелчка», расправляют крайнюю плоть двумя зажимами, вводят закругленный конец стержня инструмента-измерителя до самого дна препуциального мешка и по окружности крайней плоти не менее чем в четырех фиксированных точках сагиттальной плоскости (верхней, нижней и двух боковых), одновременно отмечают на внешней стороне препуциального мешка линию удаления заданной части крайней плоти, затем поворачивают инструмент-измеритель на бок на 90°, и, не переставая сжимать бранши, по контурируемой поверхности бранши-«щупа» делают насечку скальпелем последовательно по обозначенной на внешней стороне препуциального мешка линии удаления заданной части крайней плоти в горизонтальном направлении, далее, не снимая инструмента, вводят последовательно в полученные отверстия желобоватый зонд и по нему рассекают листки крайней плоти, одновременно осуществляя гемостаз с помощью электрокоагулятора и сшивая обвивным швом листки крайней плоти, образованный узел шва подтягивают и вновь проводят желобоватый зонд из места разреза в следующий надрез, соединяя последовательно все отмеренные точки удаления крайней плоти, при этом на участке расположения уздечки крайней плоти выкраивают продольную полоску кожи для сохранения и удлинения уздечки полового члена, инструмент удаляют, накладывают дополнительные узловые швы для формирования уздечки.
В качестве лекарственной добавки используют лидокаин и водный раствор хлоргексидина, для местного обезболивания внутреннего листка крайней плоти, стерилизации этой поверхности до выполнения разреза, что улучшает условия заживления раны.
Введение под давлением общего физиологического раствора с лекарственными добавками в препуциальный мешок в качествен мягкого, легкодоступного и индивидуально контролируемого (до образования «щелчка») средства для разделения синехий закрытым путем позволяет добиться полноты их разделения без травмирования самой крайней плоти, как это происходит при механических способах разделения. Использование указанного предварительно очень мягкого и физиологически естественного способа разделения синехий (баросанация) весьма важно для детей. Полное разделение синехий увеличивает точность замера объема удаляемой части крайней плоти.
Использование стержня инструмента дополнительно при прокалывании листков крайней плоти скальпелем в точках измерения позволяет это провести без опасности повреждения головки, поскольку она защищена внутренней металлической браншей. В дальнейшем такие проколы соединяются в одну линию, чем и достигается последующее обрезание крайней плоти по заданным параметрам.
Дополнительное введение зонта через две рядом расположенные насечки на крайней плоти при указанном положении инструмента позволяет зафиксировать сделанный замер объема удаляемой части и более точно провести рассечение листков крайней плоти без повреждения самой головки.
Поставленная задача решается также заявленным инструментом-измерителем, включающим измеряющий элемент, выполненным в виде U-образной подпружиненной плоской упругой пластины с параллельно расположенными равными по длине двумя браншами, одна из которых снабжена линейкой с внешней стороны с миллиметровой шкалой измерения, а другая имеет клиновидную форму, плавно переходящую в стержень с закругленным концом-щупом, причем на клиновидной ее части с двух сторон симметрично выполнены выемки для удобного использования инструмента.
Равные по длине и разные по форме выполнения бранши позволяют, с одной стороны, максимально глубоко проникать концу-щупу инструмента до самого дна препуциального мешка и одновременно с внешней стороны сделать точный замер и определить линию удаления заданного объема крайней плоти.
Предлагаемая «U»-образная форма подпружинена за счет выполнения изгиба верхушки инструмента-измерителя в виде закругленного торца инструмента в центре клиновидной части, с радиусом 4,5 мм, асимметрично. Это позволяет добиться параллельного расположения браншей относительно друг друга с минимально допустимым зазором 5 мм, и как следствие, обеспечивает щадящую равномерную фиксацию листка крайней плоти.
Таким образом, предлагаемая совокупность операций, их последовательность с использованием инструмента заданной формы позволяет точно определить объем удаляемой части крайней плоти при фимозе у детей.
Совокупность существенных признаков предлагаемого способа измерения заданного объема удаляемой части крайней плоти при фимозе и предлагаемая форма инструмента-измерителя для его осуществления в доступной литературе не обнаружена.
Фиг.1. Определение длины крайней плоти по фиксированной верхней сагиттальной точке А (по дорсальной поверности).
Фиг.2. Определение длины крайней плоти по фиксированным боковым латеральным точкам Б.
Фиг.3. Определение длины крайней плоти по фиксированной нижней сагиттальной точке В (в области уздечки).
Фиг.4. Инструмент для измерения объема удаляемой крайней плоти при фимозе (препуциометр), вид сбоку.
Фиг.5. Инструмент для измерения объема удаляемой крайней плоти при фимозе (препуциометр), вид сверху.
Фиг.6. Развертка инструмента-измерителя крайней плоти (препуциометр).
Фиг.7. Измерение объема удаляемой крайней плоти при фимозе предлагаемым инструментом.
Фиг.8. Измерение крайней плоти с помощью рукоятки скальпеля с линейкой (прототип).
Инструмент для измерения объема удаляемой крайней плоти выполнен в виде «U»-образной подпружиненной плоской металлической пластины, состоящей из двух равных по длине и параллельных друг другу браншей (1, 2), которые имеют прямоугольную форму разной ширины и соединены плавным переходом в виде клина (3) (от 8 мм до 3,5) на изгибе пластины. Пластина изогнута в указанной ее клиновидной части с отступом параллельных ее частей (браншей) на 5 мм. Изгиб в виде закругленного торца (4) выполнен в центре клиновидной части пластины с радиусом 4,5 мм. Дистальные прямоугольные торцевые части браншей закруглены (6) (радиус закругления - 10 градусов). Бранша (1) (длина 100 мм, ширина 8 мм, толщина 1,5 мм), имеющая большую ширину, снабжена измерительной линейкой в миллиметровом исчислении на внешней ее стороне. Противоположный конец пластины представлен браншей-«щупом» (2), которая выполнена в виде стержня прямоугольной формы (длиной 100 мм, шириной 3,5 мм и толщиной 1,5 мм), оканчивающегося закругленным торцом (6), для введения вовнутрь препуциального мешка. Торцы бранши-линейки (1) и бранши-«щупа» (2) располагаются на одном уровне и являются рабочими концами (6) предлагаемого измерительного устройства. Толщина пластины на всем протяжении составляет до 1,5 мм. На клиновидной части ее выполнены две симметрично расположенные выемки (5) с радиусом до 4.5 мм и длиной до 7 мм для удобства захвата инструмента и измерения объема удаляемой крайней плоти.
Измерение объема удаляемой крайней плоти осуществляется следующим образом.
Первым этапом является процедура разделения синехий (баросанация), которую производят закрытым путем, не рассекая крайнюю плоть, без использования инструмента, с помощью одноразового шприца, нагнетанием физиологического раствора с добавлением антисептиков (водный хлоргексидин) и 1%, раствора лидокаина, в препуциальное пространство, тем самым освобождая головку крайней плоти от спаек. Введение физиологического раствора с лекарственными добавками (антисептический раствор, раствор лидокаина) производят через канюлю шприца, без иглы, отверстие препуциального мешка при этом туго обтягивают канюлю, тем самым препятствуя вытеканию раствора. При нагнетании раствора под давлением появляется вздутие кожи препуциального мешка в виде «пузырька», в этот момент ощутим «щелчок» расправленной крайней плоти, отслоившейся от головки полового члена. Далее края освобожденного от спаек препуциального мешка берут на два кровоостанавливающих зажима (держалки), без натяжения, после чего вводят между головкой пениса и внутренним листком крайней плоти браншу-«щуп» (2) инструмента-измерителя, при этом измерительную браншу с линейкой (1) располагают поверх кожи полового члена. Бранша-«щуп» (2) рабочим концом (6) упирается в дно венечной борозды препуциального мешка; при этом определяют глубину препуциального мешка (рис.7). Измерение глубины мешка проводят по дорсальной поверхности (фиг.1), боковым поверхностям (фиг.2) и в области уздечки с двух сторон (фиг.3), где ставят отметки маркером и соединяют все полученные отметки в одну линию между собой. При необходимости количество измерений можно увеличить до 5 и более. Затем поворачивают инструмент-измеритель на бок на 90° и, не переставая сжимать бранши, по отметкам, а также напрямую прокалывают оба листка кожи крайней плоти кончиком скальпеля, используя в качестве защиты головки браншу-«щуп». После этого, не снимая инструмента-измерителя, через полученные проколы вводят стандартный хирургический желобоватый зонд и последовательно по нему рассекают листки крайней плоти с применением электрокоагулятора игольчатой формы, осуществляя таким образом одновременно гемостаз, после чего формируют уздечку пениса и сшивают дистальный и проксимальный края кожи отдельными узловыми рассасывающимися кетгутовыми швами. В результате получается ровная линия обрезания, симметричная с обеих сторон, с сохранением уздечки. Накладывают асептическую повязку.
Сущность изобретения поясняется приведенными ниже примерами.
Пример 1.
Больной Е-мин Егор, 1 года 7 мес., поступил с диагнозом: фимоз, двусторонние паховые грыжи. Произведена операция 12.03.08 - двусторонняя лапароскопическая герниорафия, обрезание крайней плоти. Первым этапом провели разделение синехий (баросанация), без рассечения крайней плоти, нагнетанием физиологического раствора, с добавлением антисептиков (водный хлоргексидин) и 1% раствора лидокаина, с помощью одноразового шприца в препуциальное пространство, После появления вздутия кожи препуциального мешка в виде «пузырька», края освобожденного от спаек препуциального мешка захватили 2-мя зажимами без натяжения, после чего ввели между головкой пениса и внутренним листком крайней плоти стержень инструмента-измерителя, до упора в дно препуциального мешка; определили глубину препуциального мешка, которая равнялось 2,5 см в области уздечки с двух сторон, а в остальных точках 3,1 см, 2,7 см. Провели измерение объема удаляемой крайней плоти, сделав проколы скальпелем на расстоянии 0,6, 0,8 и 0,7 см соответственно, т.е. оставлено 25% кожи препуциального мешка. После этого, не снимая инструмента-измерителя и повернув его на 90°, рассекли по зонду листки по дорсальной поверхности, по предполагаемому уровню объема обрезания крайней плоти с использованием желобоватого зонда, проведенного через насечки кожи. Иссекли вкруговую лоскут кожи (внутреннего и наружного листка крайней плоти), с оставлением уздечки. Сшили дистальный и проксимальный края кожи крайней плоти отдельными узловыми рассасывающимися кетгутовыми швами. Асептическая повязка. Осмотрен через год после операции: головка открыта, рецидива нет.
Пример 2.
Больной К-бов Иван, 16 лет, поступил с диагнозом: фимоз. Произведена операция: 5.03.08 г. - обрезание крайней плоти. Перед операцией провели разделение синехий (баросанацию), без рассечения крайней плоти, нагнетанием 10,0 мл физиологического раствора, с добавлением водного хлоргексидина и 1% раствора лидокаина, с помощью одноразового шприца без иглы. Края освобожденного от спаек препуциального мешка захватили 2-мя зажимами, после чего ввели между головкой пениса и внутренним листком крайней плоти браншу-«щуп» инструмента-измерителя до упора в дно препуциального мешка; определили глубину препуциального мешка, которая равнялась 3,6 см в области уздечки с двух сторон, а в остальных точках была соответственно 3,8 см, 4,2 см. Сделаны метки маркером на расстоянии 0,9 см, 1,0 см и 1,2 см от дна препуциального мешка. После этого, не снимая инструмента-измерителя, повернули его боком и выполнили проколы скальпелем по сделанным отметкам, ввели через проколы желобоватый зонд и по нему рассекли листки по дорсальной поверхности. Гемостаз электрокоагуляцией. Укороченная уздечка рассечена поперечно и сшита в продольном направлении. Дистальный и проксимальный края кожи крайней плоти сшиты отдельными узловыми рассасывающимися кетгутовыми швами. Асептическая повязка.
Пример 3.
Больной Г-ов Виктор, 5 лет, поступил с диагнозом: врожденный фимоз. Родители ребенка до операции настаивали на максимальном сохранении крайней плоти. Первым этапом провели разделение синехий (баросанация), без рассечения крайней плоти, нагнетанием физиологического раствора, с добавлением антисептиков (водный хлоргексидин) и 1% раствора лидокаина, с помощью одноразового шприца в препуциальное пространство, ввели стержень инструмента-измерителя до упора в дно препуциального мешка; определили глубину препуциального мешка, которая колебалась от 2,0 см до 2,5 см и едва закрывала головку полового члена. Решено выполнить пластику препуциального кольца. После этого, не снимая инструмента-измерителя, который выполнял роль натяжения тканей крайней плоти и расправлял препуциальное кольцо, рассекли в продольном направлении наружный листок крайней плоти тремя z-образными швами протяженностью 0,8-1,0 см. Тупым путем, кончиком зажима «москит» развели подлежащую фасциальную ткань в поперечном направлении, что значительно расширило препуциальное кольцо. Края надрезов поверхностно сшили кетгутовыми швами в поперечном направлении, что обеспечило свободное выведение головки крайней плоти.
Данный способ и устройство использованы в оперативном лечении у 21 пациента с фимозом, в возрасте от 3 лет до 54 лет, с хорошим отдаленным результатами. У всех больных произведено иссечение заранее заданного объема крайней плоти. У 4 пациентов выполнена пластика крайней плоти без обрезания. Рецидивов не было.
Преимущества предлагаемого способа для измерения объема удаляемой крайней плоти при фимозе и устройства для его осуществления заключается в точном количественном определении глубины препуциального мешка и протяженности иссекаемого кожного лоскута, благодаря чему исключается оставление избытка крайней плоти (что приводит к рецидиву фимоза, рецидиву сращений). Подготовительный этап измерения - баросанация препуциального мешка - предусматривает местное обезболивание внутреннего листка крайней плоти, стерилизацию этой поверхности до выполнения разреза, что улучшает условия заживления раны. Исключается также избыточное иссечение кожи полового члена, что может привести к его деформации, искривлению и эректильной дисфункции. Возможно заранее определить объем иссекаемой крайней плоти и поставить об этом в известность пациента и его родителей до операции, и, таким образом, выполнить резекцию крайней плоти. Полностью сохраняется уздечка головки полового члена, с сохранением эрогенной зоны. Линия обрезания получается ровной, легко проводить гемостаз, поскольку кожа крайней плоти расправляется браншей препуциометра. Еще одним преимуществом данного способа является возможность рассекать листки крайней плоти над введенной в препуциальный мешок второй браншей-«щупом» и по желобоватому зонду, не боясь повредить мягкие ткани головки полового члена и вызвать кровотечение, поскольку металлический «щуп» и зонд защищают ее от рассечения. Перечисленные преимущества способа циркумцизии, ее малая травматичность, обеспечиваются самой конструкцией инструмента-измерителя (препуциометра): разной шириной бранши-линейки и бранши-«щупа» (от 8 мм до 3,5 мм соответственно, в соотношении 2,23:1), наличием закруглений рабочих концов (4) препуциометра с с радиусами закругления десять градусов (10°). Закругленный выступ (6) на верхушке (3) и параллельное расположение браншей, с зазором 5 мм, обеспечивают равномерное расправление листков крайней плоти.
Новым в предлагаемом способе является то, что
- проводится предварительное закрытое разделение спаек (синехий препуциального мешка методом баросанации), до рассечения крайней плоти;
- проводится местное обезболивание и стерилизация препуциального мешка путем добавления 1% р-ра лидокаина в раствор для баросанации и добавления р-ра антисептика (водный р-р хлоргексидина);
- измерение объема удаляемой крайней плоти осуществляется предлагаемым устройством (инструментом-препуциометром), который одновременно позволяет разделять синехии крайней плоти закрытым путем, без разрезания крайней плоти;
- обрезание листков крайней плоти проводится по желобоватому зонду, проведенному через намеченные проколы листков; одновременно проводится гемостаз электрокоагулятором.
Способ и устройство для измерения обеспечивают хороший косметический и функциональный результат операции, способ является малотравматичным, эффективным методом измерения, а устройство для его осуществления недорогим и легкоизготавливаемым. Данный способ может быть применен в детской и общей урологии, андрологии при оперативном лечении фимоза.
Источники информации
1. Лопаткин Н.А., Шевцова И.П. Оперативная урология: (Руководство). - Л., 1986. - С.335-338.
2. Оперативная урология. Хинман Ф. Атлас: пер. с англ. - 2001 г. Изд-во ГЭОТАР - МЕД. - 1192 с.
3. Электронный адрес http://www.medtehno.ru/catalog/soecialist_instruments/instrum/).