Способ многослойной пластики больших костных дефектов средней черепной ямки у пациентов с менингоэнцефалоцеле височной кости различной этиологии
METHOD OF MULTILAYER PLASTY OF LARGE BONE DEFECTS OF THE MIDDLE CRANIAL FOSSA IN PATIENTS WITH MENINGOENCEPHALOCELE OF THE TEMPORAL BONE OF VARIOUS ETIOLOGY

Область техники
Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии и может найти применение у больных с такими осложнениями хронического гнойного среднего отита как: дефект средней или задней черепной ямок любой этиологии, менингоцеле височной кости, менингоэнцефалоцеле височной кости.
Уровень техники
Менингоэнцефалоцеле височной кости - грыжевое выпячивание мозга в полость среднего уха через костный дефект средней и/или задней черепных ямок. Формирование грыжевого выпячивания менингеальной оболочки и ткани головного мозга через дефект костной пластинки височной кости редкое, но при этом жизнеугрожающее состояние, требующее хирургического лечения. Оно может быть результатом ранее проведенных хирургических операций на ухе, травм височных костей, деструкции костных стенок холестеатомой или новообразованием, реже менингоэнцефалоцеле возникает спонтанно [1, 2], еще в более редких случаях - врожденно. Спонтанное развитие менингоэнцефалоцеле без выявленных причин встречается реже, но его легко пропустить, поскольку симптомы, сообщаемые пациентом, имитируют симптомы дисфункции евстахиевых труб, а отоскопические данные являются не всегда выраженными. Врожденное менингоэнцефалоцеле по мнению одних авторов [3, 4] может развиться вследствие остановки развития черепа в эмбриональном периоде, в результате чего возникает первичная эктопия мозговых оболочек и головного мозга через первичные дефекты черепа. Другие авторы (Springs) объясняют происхождение мозговых грыж патологическими изменениями свода черепа, возникшими в результате перенесенного плодом в период беременности менингоэнцефалита. Klein полагает, что причиной возникновения грыжевого выпячивания головного мозга является внутриутробная гидроцефалия, которая приводит к расхождению костей черепа и его перфорации в области естественных отверстий [5].
Костные дефекты дна латерального основания черепа могут проявляться ликвореей, менингоцеле, менингоэнцефалоцеле, а наличие путей сообщения со средней и/или задней черепными ямками, субарахноидальным пространством и полостью среднего уха могут привести к тяжелым инфекционным осложнениям, таким как менингит, менингоэнцефалит или отогенный внутримозговой абсцесс. Помимо этого, описаны случаи, при которых ущемленные в грыжевом отверстии ткани мозга явились причиной приступов эпилепсии. [7].
Вне зависимости от этиологии, патогенез формирования мозговых грыж идентичен и сводится к повышению внутричерепного давления и выпячиванию прилежащей мозговой ткани через дефект или с формированием дефекта (спонтанные или врожденные мозговые грыжи) в барабанную полость, пещеру сосцевидного отростка, трепанационную полость у пациентов, ранее перенесших хирургические вмешательства или травму [6].
В случаях вторичного формирования менингоэнцефалоцеле (особенно при ХГСО) клиническая картина часто маскируется под симптомы основного заболевания, в таких случаях подозрение на менингоэнцефалоцеле может быть подтверждено интраоперационно. При нарушении целостности твердой мозговой оболочки (ТМО) и сохранности паутинной оболочки чаще всего имеет место менингоэнцефалоцеле без ликвореи. Такие грыжевые выпячивания могут длительное время оставаться бессимптомными до тех пор, пока не произойдет разрыв паутинной оболочки и начнется истечение ликвора. При дефекте твердой мозговой и паутинной оболочек ликворея наблюдается до тех пор, пока вещество мозга при постепенном грыжевом выпячивании через дефект в полость уха не перекроет этот поток, при этом обычно при осмотре полость уха заполнена массой из мягких тканей. [7].
Диагностика менингоэнцефалоцеле не представляет каких-либо больших затруднений, если медицинское учреждение располагает соответствующим необходимым оборудованием. При отомикроскопии у таких пациентов часто выявляется объемное образование, заполняющее полость среднего уха или полость после операции, также наблюдается поступление прозрачной жидкости, которое усиливается если попросить пациента натужиться. При исследовании данной жидкости в лаборатории верификация цереброспинальной жидкости осуществляется по повышенному содержанию глюкозы. Если цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) выделяется вместе с кровью, то для распознавания ликвореи применяется классический «Halo»-тест. При этом на марле или постельном белье вокруг центрального кровянистого пятна образуется характерный светло-желтый ободок. Определенное значение имеет симптом «носового платка». Этот признак объясняется наличием в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) большого количества белка, которого нет в серозном отделяемом при отите. Платок (марля), в который собирается жидкость у пациента с отоликвореей, становится более плотным и твердым. Также характерным признаком (по нашим наблюдениям) является наличие у пациентов с отоликовреей скоплений белых масс, похожих на «засохший творог», что также свидетельствует о выпадении в сухой остаток основных веществ, входящих в состав ликвора (белок, глюкоза, хлориды и т.д.) Однако, могут быть и неспецифические находки особенно у больных оперированных в анамнезе [7].
По длимым, аудиологического тестирования наиболее характерной является кондуктивная или смешанная тугоухость разной степени выраженности, что не исключает сопутствующей патологии проводящего аппарата среднего уха.
У всех. пациентов с подозрением на дефект средней черепной ямки в стандарт обследования входит выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) височных костей и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастным усилением. На коронарных срезах лучше визуализируются костные дефекты, смежные со средним ухом, еще более редкие грыжи задней черепной ямки лучше определяются на аксиальных срезах. По данным МСКТ вещество мозга, продолжающееся через дефект крыши в барабанную полость, выглядит как мягкотканный субстрат, который также может являться холестеатомой или холестероловой гранулемой. МРТ исследование - метод выбора для дифференциации этих тканей. Мозговая ткань грыжи на МРТ изоинтенсивна веществу мозга во всех срезах и режимах, тогда как холестеатома гиперинтенсивна на Т2-взвешенных изображениях, а холестероловая гранулема гиперинтесивна и на Т1, и на Т2 изображениях. Т2-взвешенные и неэхопланарные диффузно-взвешенные изображения наиболее информативны в верификации мозгового вещества при хирургии дефектов латерального основания черепа [7, 8].
В литературе описываются три (Mario Sanna) основных хирургических тактики для закрытия костного дефекта при мозговых грыжах височных костей: трансмастоидальный, со стороны средней мозговой ямки, комбинированный (со стороны сосцевидного отростка и средней черепной ямки) и облитерация среднего уха. Чаще используются ограниченные субтемпоральные экстрадуральные краниотомии в проекции средней черепной ямки с ретракцией височной доли или комбинированный доступ. Непосредственно пластика может проводиться с использованием как интрадуральных, так и экстрадуральных, overlay, underlay или многослойных «сендвич» техник с ауто- или аллотрансплантатами (хрящ, кость, фасция, синтетическая фасция). Выбор наиболее подходящего метода зависит от локализации, размеров грыжевого мешка и костного дефекта по данным КТ и МРТ головного мозга, дооперационного уровня слуха, наличия инфекции, интраоперационной отореи и сопутствующей патологии.
Трансмастоидальная тактика.
Применение трансмастоидального доступа широко распространено для устранения небольших дефектов латерального основания черепа благодаря своей относительной простоте, возможности одновременной ревизии уха и хорошим функциональным результатам. Этапами операции являются: заушный разрез; транскортикальная мастоидотомия; обнажение tegmen tympani, antri до визуализации костного дефекта; пересечение грыжевой ножки с помощью биполярного коагулятора; установка трансплантата через дефект, коррекция положения трансплантата между твердой мозговой оболочкой и верхней поверхностью костной пластинки крыши. Однако, отрицательными сторонами этой тактики являются невозможность устранить большие костные дефекты, а также необходимость разобщения цепи слуховых косточек для адекватной экспозиции проблемной зоны при дефектах, расположенных в переднем эпитимпануме. В данных ситуациях следует отдать предпочтение другой хирургической тактике.
Тактика закрытия дефекта из средней черепной ямки.
Преимуществом доступа является возможность устранить дефект в проекции переднего эпитимпапума, сохраняя при этом целостность цепи слуховых косточек. Этапами операции являются: разрез в преаурикулярной области, обнажение височной кости, подвисочная миникраниотомия 4,0×4,0 см; ретракция височной доли головного мозга; обнажение верхней поверхности крыши височной кости с дефектом; установка трансплантата между твердой мозговой оболочкой и костью. Часть авторов считает, что тактика закрытия дефекта через среднюю мозговую ямку является предпочтительной для всех дефектов.
Облитерация среднего уха.
Часть авторов считает облитерацию среднего уха методом выбора. Этапами операции являются: транмастоидальная субтотальная петрозэктомия, удаление кожи наружного слухового прохода,. барабанной перепонки, слизистой барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка, слуховых косточек с созданием открытой полости; облитерация созданной полости аутожиром; закрытие слуховой трубы фрагментом мышцы или хряща; закрытие наружного слухового прохода наглухо. Данный вид операции может быть применен только у пациентов с глубокой степенью тугоухости или большими размерами грыжевого выпячивания мозга, дефект при котором невозможно устранить иными способами.
Все вышеописанные методики широко применяются в общемировой отохирургической практике, и проблема закрытия небольших костных дефектов височной кости является в основном решенной, остаются только нюансы. Чаще всего прибегают к пластике костного дефекта аутотканями (аутохрящ, аутофасция) с использованием клеевых материалов. Упругости и прочности вышеперечисленных тканей хватает, чтобы противостоять внутричерепному давлению, стремящемуся сместить оболочки и вещество головного мозга через костный дефект в полость среднего уха. Открытым вопросом остается метод закрытия костных дефектов височной кости больших размеров, 10 мм и более, что сопряжено с определенными трудностями и большой вероятностью рецидива отоликвореи и повторного образования грыжевого выпячивания в среднее ухо. Учитывая, что встречаемость данных осложнений до определенного момента оставалась невысокой (в основном это единичные случаи, описанные в отечественной и иностранной литературе), вопрос поиска оптимального хирургического метода, способного эффективно закрывать костные дефекты височной кости остро не вставал. Однако за последнее десятилетие в связи с ощутимым кадровым дефицитом в оториноларингологии и отсутствием четкой систематизации и должного контроля в подготовке отохирургов, были выявлены некоторые проблемы, связанные с повсеместными попытками начинающих хирургов проводить санирующие операции на среднем ухе, что было сопряжено с возникновением недопустимых осложнений. В нашем центре за последние 3 года мы стали отмечать некоторый рост количества таких пациентов из регионов РФ, что побудило нас начать разработку способа, позволяющего эффективно закрывать костные дефекты височной кости (как небольших размеров, так и значительных, более 10 мм) и значительно снизить риск рецидива отоликвореии и грыжевого выпячивания оболочек и вещества мозга в ухо.
За прототип было взято изобретение RU 2484777 «Способ закрытия костного дефекта дна средней черепной ямки у больных с отоликвореей трансмеатальным или трансмастоидальным подходом» (Крюков А.И., Федорова О.В., Гаров Е.В., Капитанов Д.Н.). Сущность способа заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом после установки люмбального дренажа обнажают площадку сосцевидного, отростка, вскрывают антрум, расширяют адитус, определяют зону костного дефекта средней черепной ямки и ликвореи. После отслойки твердой мозговой оболочки От краев костного дефекта при открытом люмбальном дренаже хрящевой трансплантат заводят за края дефекта интракраниально. Затем со стороны среднего уха трансплантат прикрывают аутофасцией, которую фиксируют к нему фибринтромбиновым клеем. Дополнительно в зависимости от зоны дефекта антрум и (или) аттик тампонируют жировой тканью, фиксируемой к фасции фибринтромбиновым клеем. После чего заушную рану послойно ушивают. Использование данного изобретения позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с ушной ликвореей, возникшей вследствие дефекта костной стенки средней черепной ямки, образовавшегося в результате воспалительных или травматических деструктивных изменений.
Существенным недостатком при применении данного способа, по нашим наблюдениям, являлась невозможность надежно закрывать костные дефекты больших размеров (более 10 мм), что сопровождалось высокой тенденцией к рецидивированию, так как зона пластики подвергалась деформации из-за неспособности аутохрящевой пластинки и аутофасции противостоять изменяющемуся внутричерепному давлению, которое могло повышаться несколько раз в течение суток у пациента по разным причинам (повышение внутрибрюшного давления при натуживании, физические усилия и т.д.).
Задачей, решаемой с Помощью предлагаемого изобретения, является разработка способа пластики больших костных дефектов средней черепной ямки (СЧЯ) у пациентов с менингоэнцефалоцеле височной кости различной этиологии, в котором применяется комбинированный доступ с многослойной пластикой аутотканями, аллогенными трансплантатами и клеевыми материалами костных дефектов височной кости более 10 мм.
Для решения этой задачи в нашем Центре был разработан и внедрен в клиническую практику способ многослойной пластики больших костных дефектов средней черепной ямки у пациентов с менингоэнцефалоцеле височной кости различной этиологии, заключающийся в том, что под общим наркозом проводят установку люмбального дренажа, затем производят заушный разрез, который продолжают в области височной кости, обнажают сосцевидный отросток и чешую височной кости, по ходу операции производят забор аутотканей - фрагмент фасции височной мышцы и аутохрящ ушной раковины, трансмастоидальным доступом выполняют антромастоидэктомию, далее производят отсепаровку грыжевого мешка от спаянных с ним окружающих тканей, измененное мозговое вещество вместе с оболочками отсекают, после этого края дефекта выравнивают бором, по размерам дефекта изготавливают пластинку «Остеоматрикса», сформированная таким образом, что площадь одной стороны пластинки больше другой, причем сторона с меньшей площадью полностью повторяет форму дефекта,
затем режущими и алмазными борами выполняется четырехугольная краниотомия с формированием отверстия размером 4×5 см таким образом, чтобы нижний край трепанационного отверстия после краниотомии находился на 0.5 см выше верхней стенки костной части наружного слухового прохода, выпиленную костную пластинку помещают в физиологический раствор,
далее через четырехугольное трепанационное отверстие шпателем отодвигают твердую мозговую оболочку в зоне дефекта, осуществляя доступ к дефекту со стороны средней черепной ямки, через указанный доступ укладывают подготовленную пластинку «Остеоматрикса» стороной с меньшей площадью, обращенной непосредственно к дефекту, затем эпидурально со стороны средней черепной ямки укладывают листок полученной ранее аутофасции, размеры которого больше размеров дефекта, дополнительно со стороны мастоидальной полости зону дефекта укрывают пластинкой полученного ранее аутохряща размером, соответствующим размеру дефекта, затем зону дефекта обрабатывают синтетическим абсорбируемым двухкомпонентным герметиком для твердой мозговой оболочки, и поверх него укладывают еще один фрагмент аутофасции размерами, превышающими область костного дефекта,
затем производят пластическое закрытие четырехугольного трепанационного отверстия средней черепной ямки аутокостной пластинкой, фиксируя ее костными швами кетгутом, проводят контроль герметичности пластики дефекта на предмет ликвореи, после этого операционную рану послойно ушивают.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность закрыть костный дефект средней черепной ямки без развития впоследствии рецидива ликвореи и образования грыжевого выпячивания оболочек и вещества мозга в мастоидальную и барабанную полость. Этот способ состоит из миникраниотомии в области средней черепной ямки (подвисочный доступ) и антромастоидэктомии (трансмастоидальный доступ), поэтому обладает всеми преимуществами обеих техник. Особенностью является возможность закрыть дефект не только участком фасции, но и дополнительно костной (аллогенной костью) и хрящевой пластинкой, изолируя полость черепа от полости среднего уха, тем самым проводится профилактика рецидива грыжеобразования в последующем в отличие от закрытия только фасцией. Этот метод предпочтителен для пациентов с большим костным дефектом размерами 10 мм и более.
Краткое описание чертежей и поясняющих материалов
Фигура 1. Схематическое изображение осуществления доступа, где А - схематическое изображение доступа, Б - схематическое расположение трепанационного отверстия.
Фигура 2. Схематическое изображение техники многослойной пластики дефекта СЧЯ.
1 - вещество мозга; 2 - твердая мозговая оболочка; 3 - височная кость; 4 - аутофасция; 5 - пластинка остеобразующего материала «Остеоматрикс»; 6 - аутохрящевая пластинка; 7 - слой синтетического, абсорбируемого двухкомпонентного герметика для твердой мозговой оболочки «Duracel» (при необходимости)
Фиг. 3 - к клиническому примеру: компьютерная томография височных костей височных костей до операции.
Фиг. 4 - к клиническому примеру: МРТ - картина объемного образования каменистой части правой височной кости.
Фиг. 5 - Основные этапы пластики костного дефекта через комбинированный доступ.
Фиг. 6 - к клиническому примеру: СКТ височных костей на 6 сутки после операции
Фиг. 7 - к клиническому примеру: морфологический результат через 1.5 месяца.
Фиг. 8 - к клиническому примеру: морфологический результат через 6 месяцев.
Раскрытие сущности изобретения
Сущность метода заключается в следующем. Операция проводится под общим наркозом. В некоторых случаях при ликворее и данных за повышенное внутричерепное давление осуществляется установка люмбального дренажа и налаживается адекватный ликвороотток в течение 3 суток и после операции. Производится дугообразный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки от уровня височно-теменного шва до верхушки сосцевидного отростка (как показано на фигуре 1), для получения доступа к чешуе височной кости.
По ходу операции через этот же операционный доступ производится забор аутотканей - большой фрагмент фасции височной мышцы размерами 6×6 см и аутохрящ размерами 2.5×2.5 см из области чаши ушной раковины. Заушным трансмастоидальным доступом, выполняя общепринятые этапы антромастоидэктомии либо с удалением задней стенки наружного слухового прохода (если не удалялась ранее), борами выполняют аккуратное сглаживание (в том числе и при проведении повторных операций) костных краев трепанационной полости по возможности (в случаях небольших грыжевых выпячиваний) до хорошей визуализации основных ориентиров - горизонтальный полукружный канал, короткий отросток наковальни, что позволяет хорошо ориентироваться в операционной ране и не повреждать важные анатомические структуры. В случаях заполнения ретротимпанальных отделов грыжевым выпячиванием мозговых оболочек производится дифференцировка и дальнейшая отсепаровка грыжевого мешка от спаянных с ним окружающих тканей. Выполняется подвисочная краниотомия с выпиливанием трепанационного отверстия размером 4×5 см таким образом, чтобы нижний край трепанационного отверстия после краниотомии находился на 05 см выше верхней стенки костной части наружного слухового прохода. Для этого шага обычно используют краниотом; однако, если инструмент недоступен, краниотомия может быть выполнена с помощью боров. При краниотомии используют режущий бор среднего размера, и когда твердая мозговая оболочка начинает просвечивать сквозь пластинку кости, бор заменяется на маленький алмазный. Положение трепанационного отверстия должно располагаться на две трети впереди и на треть позади позиции наружного слухового прохода, (фигура 1) Затем выпиленную костную пластинку отделяют от лежащей ниже твердой мозговой оболочки, избегая повреждения последней. Выпиленная костная пластинка помещается в физиологический раствор для предотвращения ее высыхания. Производится ревизия зоны дефекта с двух сторон, сначала со стороны мастоидальной полости, затем через трепанационное отверстие после краниотомии. Для этого твердую мозговую оболочку отводят медиально шпателем. Определяются края дефекта. После этого грыжевой мешок с измененным мозговым веществом вместе с оболочками отсекается при помощи биполярного коагулятора. Производится подготовка аутотканей, клеевых компонентов и аллогенных трансплантатов к многослойной пластике. Со стороны трепанационного отверстия средней черепной ямки укладывается костная пластинка «Остеоматрикса», сформированная таким образом, что площадь и форма одной стороны пластинки соответствуют форме и площади дефекта, а площадь другой стороны пластинки превышает площадь дефекта, что позволяет установить пластинку «Остеоматрикса» в костный дефект, стороной с меньшей площадью, обращенной непосредственно к дефекту, по типу «катушки» или «пробки». Со стороны трепанационного отверстия средней черепной ямки эпидурально укладывается листок аутофасции, размеры которого превышают размеры дефекта. Удостоверившись в надежной фиксации пластинки «Остеоматрикса», со стороны сосцевидного отростка дополнительно зону дефекта укрывают пластинкой аутохряща, по форме и размерам соответствующей форме и размеру дефекта. Далее, со стороны сосцевидного отростка зона дефекта обрабатывается синтетическим, абсорбируемым двухкомпонентным герметиком для твердой мозговой оболочки («DuraSeal»), и поверх него раскладывается аутофасция (как изображено на фигуре 2).
Выпиленной ранее костной пластинкой производится пластическое закрытие трепанационного отверстия средней черепной ямки, пластинка фиксируется к костным краям трепанационного отверстия 2-3 швами из кетгута. Перед этим в местах сшивания костных краев маленьким бором высверливаются отверстия для проведения через них кетгута. На время перекрывается люмбальный дренаж для проведения контроля герметичности пластики дефекта на предмет ликвореи. Выполняются завершающие этапы реконструкции звукопроводящей системы среднего уха - оссикулопластика и мирингопластика, затем осуществляют тампонаду уха гемостатическими губками, после чего операционная рана послойно ушивается. Пациент переводится в профильное отделение (по показаниям в палату ОРИТ) под дальнейшее наблюдение медицинским персоналом. Прописывается постельный режим с приподнятым головным концом в течение 3 суток, столько же производится эксфузия ликвора через люмбальный дренаж со скоростью не более 200 мл/сутки. На 3 сутки люмбальный дренаж удаляется. Послеоперационные швы снимаются на 7 сутки. Гемостатические губки из уха удаляются на 7 сутки.
Осуществление изобретения
Способ иллюстрируется следующим примером.
Пациентка Н., 30 лет, госпитализирована в плановом порядке 15.11.2017 в отделение заболеваний уха ФГБУ НМИЦО ФМБА России.
Жалобы на болезненные ощущения в области висков с двух сторон, больше справа, постоянные выделения из правого уха, шум в ушах, снижение слуха на правом ухе.
Из анамнеза заболевания: хронический отит и снижение слуха на правом ухе отмечает с детства. Постоянно лечилась амбулаторно под наблюдением лор врача поликлиники. Проводимая противовоспалительная терапия давала временный положительный эффект, спустя некоторое время выделения из уха возобновлялись. В 2016 году в Смоленске оперирована на правом ухе - выполнена санирующая операция, после которой пациентка на некоторое время отметила прекращение выделений из уха, слух при этом ухудшился. Пациентка после операции находилась под наблюдением оперирующего хирурга. Последние несколько месяцев стал наблюдаться рост ткани в оперированном ухе. Последние две недели стала отмечать постоянное выделение прозрачной жидкости из правого уха, появились болезненные ощущения в правом виске. Направлена на консультацию в НМИЦО. Проведено МСКТ височных костей и МРТ головного. мозга. Осмотрена отохирургом, рекомендована госпитализация для дообследования и уточнения диагноза, с возможным проведением хирургического лечения на правом ухе.
Исследование функции ЧМН: патологии не обнаружено. Вестибулярная функция: спонтанный нистагм отсутствует.
Лор статус: Нос и придаточные пазухи носа: Пальпация и перкуссия в проекции околоносовых пазух безболезненна. При передней риноскопии: слизистая оболочка бледно розовая, незначительно отечная, влажная, носовые ходы свободные, носовые раковины при анемизации сокращаются хорошо, носовое дыхание удовлетворительное. Глотка: Подчелюстные. лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации. При мезофарингоскопии: мягкое небо симметрично, небные дужки обычной окраски, небные миндалины 1 степени, лакуны свободные. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Ларингоскопия - не проводилась. Уши: AD - в заушной области послеоперационный рубец, без признаков втяжения. Ушная раковина не изменена. При отомикроскопии дефект задней стенки наружного слухового прохода, наружный слуховой проход обтурирован выбухающим объемным образованием, которое распространяется из задних отделов операционной полости. При инструментальном надавливании - образование мягкой консистенции, с ровной поверхностью, светло-розового цвета. В наружном слуховом проходе прозрачное отделяемое. AS - ушная раковина не изменена. Область сосцевидного отростка не изменена. Перкуссия и пальпация его безболезненная. Слуховой проход при отоскопии широкий. В просвете слухового прохода патологического отделяемого нет. При отомикроскопии: определяется ателектаз барабанной перепонки, припаяна к медиальной стенке барабанной полости.
Компьютерная томография височных костей височных костей до операции (фиг. 3) - КТ-признаки патологического образования в области среднего уха справа с мягкотканным содержимым в периферических отделах. Деструкция стенок барабанной полости, антрума. Утолщение барабанной перепонки. Склеротическая облитерация сосцевидных отростков.
МРТ височных костей до операции (фиг. 4) - МРТ картина объемного образования каменистой части правой височной кости. Определяется грыжевое выпячивание в среднее ухо ТМО и вещества мозга.
Диагноз при поступлении: Хронический правосторонний эпитимпано-антральный гнойный средний отит, холестеатома. Состояние после санирующей операции на правом ухе от 2016 года. Менингоэнцефалоцеле правой височной кости. Отоликворея справа. Правосторонняя кондуктивная тугоухость III степени.
Диагноз верифицирован. Отоликворея подтверждена лабораторно. После проведенного дообследования (все клинико-лабораторные показатели в пределах нормы) и предоперационной подготовки пациентке проведено хирургическое лечение: Реконструкция анатомических структур и звкопроводящей системы на правом ухе с применением микрохирургической техники, аутотканей. Многослойная пластика ликворного свища при дефекте средней черепной ямки.
Особенности операции: в условиях общей анестезии 1 этапом произведена люмбальная пункция, получен прозрачный ликвор под давлением, установлена система наружного дренирования ликвора, скорость 10 мл/час. Далее произведена установка датчика в ротовую полость для электромагнитной навигации (Digi Poinceur), установлены электроды для нейромониторинга лицевого нерва (Medtronic). Затем произведен дугообразный заушный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, который продолжают в области височной кости. Подкожно-жировая клетчатка отсепарована от фасции височной мышцы. Произведен забор аутофасции височной мыщцы размерами 6×6 см. Через операционный доступ взят аутохрящ ушной раковины размерами 2,5×2,5 см. Далее произведен разрез мягких тканей и надкостницы параллельно первому разрезу, мягкие ткани и надкостница ранорасширителями разведены в стороны. Открыта трепанационная полость после предыдущей санирующей операции. Мастоидальный отдел полностью заполнен пролабирующей через костный дефект средней черепной ямки ТМО с содержимым (грыжевой мешок - менингоэнцефалоцеле, размеры соответствуют описанию при МСКТ и МРТ исследованиях). Грыжевой мешок спаян с окружающими тканями, которые имеют характерные изменения, свидетельствующие о постоянном контакте с ликвором, ткани пастозные, светло-серого цвета, с белесоватыми отложениями. Со стороны чешуйчатой части височной кости ближе к краю мастоидальной полости на 0,5 см выше верхней границы костной части наружного слухового прохода выпилено трепанационное отверстие 4×5 см. Костная пластинка отделена от ТМО и извлечена, помещена в физиологический раствор. Твердая мозговая оболочка нормального цвета, с правильным сосудистым рисунком, пульсаторные движения в норме. Грыжевой мешок отсепарован от окружающих тканей, вскрыт, содержимое его - патологически измененное мозговое вещество. Грыжевой мешок вместе с измененным мозговым веществом отсечен и отправлен на патоморфологическое исследование. Визуализирован костный дефект СЧЯ в области крыши сосцевидного отростка и антрума размером 1,2×1,2 см. Произведен гемостаз. Со стороны трепанационного отверстия, проводя медиализацию ТМО шпателем, осуществлен подход к дефекту средней черепной ямки.
Далее взяли пластинку остеообразующего материала «Остеоматрикс» и сформировали ее так, чтобы площадь и форма одной стороны пластинки соответствовала форме и площади дефекта, а площадь другой стороны пластинки превышала площадь дефекта. Сформированную таким образом пластинку поместили в костный дефект, стороной с меньшей площадью, обращенной непосредственно к дефекту, по типу «катушки» или «пробки». Затем со стороны средней черепной ямки зона дефекта эпидурально укрыта листком, сформированным из полученной ранее аутофасции размерами 1.5×1.5 см, дополнительно со стороны мастоидальной полости производят укрытие зоны дефекта аутохрящевой пластинкой по форме и размерам соответствующей форме и размеру дефекта. После этого со стороны мастоидальной полости края дефекта обработаны герметиком «DuraSeal», поверх разложена аутофасция. Интраоперационно закрыт люмбальный дренаж. Достигнута полная герметизация дефекта СЧЯ, отоликворея прекратилась. Выпиленной ранее аутокостной пластинкой произведено пластическое закрытие трепанационного отверстия средней черепной ямки, пластинка фиксирована к костным краям трепанационного отверстия 2 швами из кетгута.
Основные этапы пластики костного дефекта через комбинированный доступ представлены на фиг. 5.
Следующим этапом произведена ревизия операционной полости после радикальной операции. Обнаружена стелющаяся холестеатома, выстилающая антрум, аттик и барабанную полость. Холестеатома удалена. Обнаружен дефект костной стенки лицевого канала в тимпанальном сегменте над окном преддверия. Санированы тимпанальный, фациальный синусы, протимпанум й мезогипотимпанум. Сглажен cog. Устье слуховой трубы свободно. Костные стенки внутренней сонной артерии и луковицы яремной вены сохранены. Супраструктура стремени сохранена. Движения между окнами сохранены. Оссикулопластика выполнена тотальньш аутохрящевым протезом. Произведена мирингопластика аутофасциальным лоскутом, в передних отделах уложен на уровне костного анулюса, в задних отделах - на уровне лицевого нерва и горизонтального полукружного канала. Для дальнейшей эпидермизации мастоидального отдела произведена пластика кожи слухового прохода. Неотимпанальная мембрана укрыта гемостатическими губками, произведена рыхлая тампонада наружного слухового прохода шариками гемостатического материала с антибиотиком Цефтриаксон, мастоидальный отдел рыхло тампонирован турундой с Левомеколем. Проведено послойное ушивание послеоперационной раны узловыми швами.
В послеоперационном периоде на 2-ые сутки после операции явления отогенного менингита. Выполнена смена антибактериальной терапии с Ципрофлоксацина по 400 мг 3 раза в сутки в/в капельно на Меропенем 2000 мг 3 раза HaNaCl 0.9%-100 в/в капельно 3 раза в сутки, Ванкомицин 1000 мг на NaCl 0.9%-200 в/в капельно 2 раза в сутки, также получала десенсибилизирующую терапию, анальгетики, проводились ежедневные перевязки с обработкой послеоперационных швов антисептиками. На 4-е сутки после операции удалена система люмбального дренирования. Явления отогенного менингита купированы на 2 сутки после смены антибиотиков.
На СКТ височных костей на 6 сутки после операции (фиг. 6) в динамике намечена положительная динамика. Зона пластики костного дефекта состоятельная, без признаков смещения пластинки остеообразующего материала.
Турунда, гемостатические губки из уха удалены на 7-е сутки, после чего ежедневный туалет послеоперационной полости (тимпанальный и мастоидальный отделы) с отсосом и ватниками, обработка лекарственными препаратами. На 22 сутки достигнуто полное купирование послеоперационных воспалительных явлений в тимпанальном и мастоидальном отделах. В мастоидальном отделе начальные проявления эпидермизации, зона пластики дефекта СЧ51 состоятельная, в тимпанальном отделе неотимпанальная мембрана, представленная аутофасцией, состоятельная.
Пациентка Н. выписана на 22 сутки в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного этапа реабилитации с динамическим наблюдением отохирурга через каждый месяц. Дальнейшее заживление дефекта протекало без особенностей (фиг. 7, фиг. 8)
Данная методика применяется в клинической практике научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НМИЦО ФМБА России. За период с сентября 2016 г. по февраль 2020 года обследовано и прооперировано 40 пациентов с большими костными дефектами (более 10 мм) средней черепной ямки. У всех пациентов получен стойкий положительный результат, у 9 пациентов наблюдение составило в течение 3 лет с момента хирургического лечения. Ни у одного пациента за время наблюдения не выявлено ни одного осложнения, связанного с оперативным лечением. За 3 года наблюдений рецидивов грыжеобразования мозговой ткани или ликвореи в среднее ухо не наблюдалось.
Литература.
1. Meningoencephalocele of the middle ear cleft: Three tier management. Verma R. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Oct; 58(4): 378-80. doi: 10.1007/BF03049601.
2. Nahas Zl, Tatlipinar A, Limb CJ, Francis HW. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 May; 134(5): 509-18. doi: 10.1001/archotol.134.5.509. Spontaneous meningoencephalocele of the temporal bone: clinical spectrum and presentation.
3. Meckel syndrome. J Med Genet. 1998 Jun; 35(6): 497-501. Salonen R1, Paavola P.
4. A rare case of Meckel-Gruber syndrome. Rom J Morphol Embryol. 2017; 58(3): 1023-1027. Chiriac DV1, Hogea LM, Bredicean AC, Rednic R, Nussbaum LA, Hogea GB, Grigoras ML.
5. Guthoff R1, Klein R, Lieb WE. Congenital cystic eye. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004 Mar; 242(3): 268-71. Epub 2003 Dec 16.
6. Naples JG, House JW, Wycherly BJ. Epitympanic meningoencephalocele presenting as a growing middle ear mass. Ear Nose Throat J. 2016 Jul; 95(7): E39-40.
7. Riehm S1, Veillon F. J Radiol. 2011 Nov; 92(11): 995-1014. doi: 10.1016/j.jradio.2011.08.004. Epub 2011 Oct 13. [Intracranial complications from ENT infections]. [Article in French].
8. Neely JG, Kuhn JR. Diagnosis and treatment of iatrogenic cerebrospinal fluid leak and brain herniation during or following mastoidectomy. Laryngoscope. 1985 Nov; 95(11): 1299-300.
9. Лучевая диагностика. Оториноларингология. / Эрвин А. Дюннебир; пер. с англ. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 360 с.: ил.
10. Способ закрытия костного дефекта дна средней черепной ямки у больных с отоликвореей трансмеатальным или трансмастоидальным подходом. Крюков А.И., Федорова О.В., Гаров Е.В., Капитанов Д.Н. Патент на изобретение RU 2484777.