СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОСШЕГО НОГТЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF INGROWN NAIL OF FIRST TOE

Способ хирургического лечения вросшего ногтя первого пальца стопы
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Вросший ноготь (unguis incarnates, ingrown toenail или onychocryptosis) является сложным патологическим комплексом, возникающим вследствие ряда причин и сопровождающимся совокупностью морфологических и функциональных изменений со стороны ногтей пальцев стоп, их матриксов и мягких тканей. Вросший ноготь является одной из наиболее частых причин обращения к хирургам в амбулаторных условиях - от 0,5 до 10% больных (Скобелкин O.K. Лечение вросшего ногтя с использованием углекислотного лазера /Скобелкин O.K., Герцен А.В.// Хирургия. - 1987. - №10. - С. 93-94; Пермяков П.Е. Сравнительная оценка некоторых способов хирургического лечения вросшего ногтя: дисс. мед. наук: 14.00.27 / П.Е. Пермяков. - Астрахань: [б.и.], 1999. - 112 с.).
Без адекватной операции вылечить данную патологию невозможно. Главная причина неудовлетворительных исходов большинства операций заключается в том, что методика их выполнения основана на укоренившихся неверных взглядах относительно этиологии и патогенеза вросшего ногтя, согласно которым ноготь будто бы врастает в ткани боковых околоногтевых валиков. В действительности, ногтевая пластинка растет только в длину, ширина же ее генетически детерминирована (Мелешевич, А.В. Хирургическое лечение вросшего ногтя: руководство для врачей / А.В. Мелешевич, М.В. Мелешевич. - Гродно: ГОУТ, 1993).
Наибольшее применение в практической работе хирургов нашли оперативные методы лечения. Существует около 75 видов и модификаций операций, однако большинство из них не решает проблемы вросшего ногтя, и часто осложняются повторным его врастанием. К самым распространенным операциям относятся следующие.
1. Операция Дюпюитрена (G. Dupuitren 1847) - одна из самых частых и технически наиболее простых операций. Производится полное удаление ногтевой пластины с иссечением грануляционных тканей. Заживление раны происходит через 7-10 дней, новая ногтевая пластина полностью вырастает через 4-5 месяцев.
2. Операция Бартлета (R.W. Bartlett 1937): двумя полуовальными разрезами по боковой поверхности пораженного околоногтевого валика иссекается кожа и подкожная клетчатка до ногтевой фаланги с последующим наложением швов на края раневого дефекта. При этом происходит оттягивание валика от края ногтевой пластины.
3. Операция Эммерта-Шмидена (Emmert K., 1850; Шмиден В., 1927): производят краевую резекцию 4-5 мм ногтевой пластины с иссечением матрицы удаленной части ногтя и полуовальным разрезом иссекают клиновидный лоскут мягких тканей и грануляций. Края раны сближают повязкой.
4. Операция Мелешевича (Мелешевич А.В., Мелешевич М.В., 1993): Кожа пальца и окружающие ткани обрабатываются раствором йода и спирта. Проводниковая анестезия по Лукашевичу раствором 1%. Новокаина. Проводится трапециевидная резекция околоногтевогно валика: скальпелем проводится разрез кожи от угла ногтевой пластины под углом в 45°, проводится разрез от проксимального конца латерального околоногтевого валика под углом в 30°. Концы рассечения тканей соединяются горизонтальным разрезом, идущим параллельно краю ногтевой пластины. Околоногтевой валик иссекается до надкостницы. Вдоль ногтевой пластины ножницами иссекается подкожная клетчатка и грануляции с образованием канавки. Накладывается два шва. П-образным швом формируется новый околоногтевой валик: вкол делается со стороны подошвенной поверхности, выкол в ране по краю ногтевой фаланги, затем вкол на 1-1,5 мм от края латерального кожного лоскута с выходом нити на кожу, затем отступя 4-5 мм проводится обратный вкол на 1-1,5 мм от края латерального кожного лоскута внутрь раны и затем производится выкол обратно на подошвенную поверхность. После завязывания лигатур на маленьком марлевом шарике на подошвенной поверхности происходит перемещение латерального кожного лоскута под край ногтевой пластины. Второй шов накладывается на дистальный угол раны.
Недостатки
1. П-образный шов очень часто приводит к некрозу края вновь сформированного околоногтевого валика, что поддерживает воспалительный процесс в ране.
2. Марлевый шарик на подошвенной поверхности мешает при ходьбе.
3. Выполненный по данной методике трапециевидный разрез не убирает избыток мягких тканей в области дистального края латерального околоногтевого валика.
4. Долго заживает рана в проксимальном углу раны.
Технический результат предлагаемого способа хирургического лечения вросшего ногтя первого пальца стопы заключается в том, что скальпелем проводят разрез кожи на 4-6 мм кнутри от угла ногтевой пластины под углом в 50°, затем осуществляют разрез от проксимального конца околоногтевого валика под углом в 20°, края разрезов соединяют горизонтальным разрезом параллельно краю ногтевой пластины, околоногтевой валик иссекают до надкостницы, тщательно удаляют клетчатку в области дистального угла раны, накладывают один узловой шов на дистальный угол раны и второй узловой шов на проксимальный угол раны, при этом происходит перемещение латерального кожного лоскута под край ногтевой пластины, и устраняют избыток мягких тканей, который мешает свободному росту ногтя.
Методика операция в нашей модификации: кожа пальца и окружающие ткани обрабатываются раствором йодопирона и спирта. Сочетание проводниковой и инфильтрационной анестезии Sol. Lidocaini 2% - 2,0-4,0 мл на стороне поражения. На основную фалангу накладываем резиновый жгут. Остроконечным скальпелем делаем разрез от угла, образованного эпонихией и околоногтевым валиком, под углом 20°, разрез продлеваем на боковую поверхность до середины оси пальца. Второй разрез делаем на 4-6 мм кнутри от угла ногтевой пластины под углом в 50. Края разрезов соединяются горизонтальным разрезом, идущим параллельно краю ногтевой пластины таким образом, чтобы в блок удаляемых тканей вошел гипертрофированный околоногтевой валик с гипергрануляциями, пиогранулемами и рубцами. Глубина разреза достигает надкостницы ногтевой фаланги пальца. Вдоль ногтевой пластины ножницами иссекается подкожная клетчатка и рубцовая ткань с образованием канавки, тщательно иссекается клетчатка в области дистального угла раны. Накладываются два шва на дистальный и проксимальный углы раны (рисунок). При наложении швов на дистальный и проксимальный углы раны происходит перемещение латерального кожного лоскута под край ногтевой пластины. При этом устраняется избыток мягких тканей, мешающий росту ногтевой пластины. Швы накладываются атравматической иглой с монофиламентной нитью 3/0. Операция завершается наложением повязки с антисептиком (хлоргексидин, мирамистин). В день операции рекомендуем покой, холод на область операции, анальгетики per os. Первая перевязка на следующий день: повязка тщательно отмачивается слабым раствором марганцовокислого калия, рана обрабатывается 3% перекисью водорода, накладывается повязка с антисептиком. Перевязки проводим ежедневно. На 3 день прижигаем рану по краю ногтевой пластины раствором веррукацида. Швы снимаем на 6-7 день.
Трудоспособность восстанавливается на 7-9 день.
При одновременном поражении двух околоногтевых валиков на одном пальце операция выполняется одновременно с двух сторон. При одновременном поражении околоногтевых валиков на разных стопах операцию выполняем сначала на более пораженном пальце. С другой стороны операция выполняется через 5-9 дней.
В результате применяемого способа достигается следующий эффект.
1. Край вновь сформированного околоногтевого валика не подвергается некрозу вследствие отсутствия давления со стороны лигатурной нити.
2. После иссечения избытка мягких тканей в области дистального края околоногтевого валика растущая вперед ногтевая пластина не встречает препятствия, что исключает рецидив заболевания.
3. Наложение шва на проксимальный угол раны способствует более быстрому заживлению раны.
4. Применение атравматической иглы с монофиламентной нитью 3/0 препятствует проявлению ”фитильной” инфекции.
Клинический случай:
Больная Е. 54 лет. Поступила в хирургическое отделение 06.11.2013 с жалобами на боли в I пальце левой ноги. Давность заболевания 2 месяца. При осмотре имеется отек и гиперемия латерального околоногтевого валика с разрастанием грануляционной ткани и гнойными выделениями. 06.11.2013 выполнена операция по нашей методике: кожа I пальца и окружающие ткани обработаны раствором йодопирона и спирта. Сочетание проводниковой и инфильтрационной анестезии Sol. Lidocaini 2%-3,0 на стороне поражения. На основную фалангу наложен резиновый жгут. Остроконечным скальпелем сделан разрез от угла, образованного эпонихией и околоногтевым валиком, под углом 20°, разрез продлен на боковую поверхность до середины оси пальца. Второй разрез выполнен на 4 мм кнутри от угла ногтевой пластины под углом в 50°. Края разрезов соединены горизонтальным разрезом, идущим параллельно краю ногтевой пластины. Единым блоком удален гипертрофированный околоногтевой валик с гипергрануляциями и рубцами до надкостницы ногтевой фаланги пальца. После иссечения околоногтевого валика выявлено, что он закрывал латеральный край ногтевой пластины на 5 мм, угол ногтевой пластины на стороне поражения срезан наискосок. Вдоль ногтевой пластины ножницами иссечена подкожная клетчатка и рубцовая ткань с образованием канавки, тщательно иссечена клетчатка в области дистального угла раны. Наложены два шва атравматической иглой с монофиламентной нитью 3/0 на дистальный и проксимальный углы раны с перемещением латерального кожного лоскута под край ногтевой пластины. Проводились ежедневные перевязки с раствором хлоргексидина. 08.11.2013 г. произведено прижигание раны по краю ногтевой пластины раствором веррукацида. Швы сняты 12.11.2013 г., выделений в области околоногтевого валика нет. Выписана к труду с 13.11.2013 г. Повторный осмотр 26.11.2013 г. Жалоб нет. Край ногтевой пластины свободен от мягких тканей, отека латерального околоногтевого валика нет.