Способ открытой хирургической реконструкции венозного клапана
METHOD OF OPEN SURGICAL RECONSTRUCTION OF VENOUS VALVE

Изобретение относится к медицине, а именно к микрососудистой хирургии и может быть применено в практике микрохирургического лечения посттромботической болезни (ПТБ).
Основным показанием к реконструкции клапанов вен является выраженный патологический рефлюкс по глубоким магистральным венам, осложненный отчетливой недостаточностью функции мышечно-венозной помпы, которые не поддаются коррекции с помощью флебэктомии и перевязки перфорантных вен.
Известен метод прямой вальвулопластики по Кистнеру [Kistner R., 1968]. Сегмент магистральной вены с клапаном, подлежащим реконструкции, выделяют через продольный разрез. Сдаивая кровь в ретроградном направлении, уточняют диагноз недостаточности клапана. Больному внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. На вену накладывают атравматичные сосудистые зажимы. Венотомию выполняют в продольном направлении на уровне клапана через комиссуру, чтобы не повредить створки.
Избыточно растянутые клапаны укрепляются швами тонкой нитью из пролена стягиванием свободного края створок в точке, где располагается комиссура, которая в таких случаях обычно растянута. Формируют новую комиссуру. Для устранения пролапса клапана и восстановления его замыкательной функции ушивают избыточную часть растянутого края клапана и зашивают венотомическое отверстие.
Однако истинную клиническую значимость операции оценить трудно, поскольку вмешательство на клапане сопровождается флебэктомией и перевязкой перфорантных вен, а изолированная прямая вальвулопластика выполняется редко.
Известен способ микрохирургической реконструкции несостоятельного венозного клапана (Р. Кистнер. "Хирургический архив", т. 110, с. 1336-1342. Хирургическое восстановление несостоятельного клапана бедренной вены. Ноябрь 1975 г.). Согласно операции по Кистнеру разрезом по верхней трети бедра выделяют бедренные вены и находят клапан, обычно находящийся в устье бедренной вены. После наложения зажима кровь вытесняют проксимально. При возобновлении возможности ретроградного тока несостоятельный клапан пропускает кровь в подклапанный сегмент вены. При восстановлении несостоятельного клапана накладывают зажим и рассекают вену продольно на 3 см ниже клапана в проксимальном направлении через комиссуру створок и продолжают далее разрез еще на 3 см, предупреждают о возможности повреждения створок при рассечении в области комиссуры. Находят перерастянутые опущенные створки клапана, позволяющие обратный ток крови. Восстановление производят, пришивая избыток листка створки к стенке вены у места крепления к стенке вены 4-6 узловыми швами, для чего в просвет вены через прокол в ее стенке снаружи вовнутрь вводят атравматическую иглу с нитью 6/0-7/0, захватывают створки на расстоянии 2 мм от края крепления, затем иглу с нитью через прокол изнутри выводят наружу. Узлы завязывают на внешней стенке вены. Аналогично уменьшают створки со стороны рассеченной комиссуры. Вопрос о степени уменьшения створки считают дискутабельным. Флеботомию ушивают узловыми швами, предупреждают о возможности при этом деформации створок. После закрытия флеботомии проверяют компетентность клапана. Если клапан несостоятелен, операцию повторяют или лигируют вену (Пат. RU №2193355, МПК А61В 17/00, 2001 г.).
Недостатком этого способа является неоправданно большой разрез вены. Рассечение вены через комиссуру опасно случайным, но вероятным повреждением створок. Значительный разрез вены удлиняет операцию, проведение его через нижнюю полусферу клапана приводит к деформации ее при ушивании разреза. Методика не предусматривает восстановления нарушенных взаимоотношений клапанных структур в дилятированной вене. Не проводятся мероприятия, направленные против дальнейшей ее дилятации. Кроме того, не устраняет возможность дальнейшей дилятации венозной стенки клапана в результате варикозного процесса, следствием чего является дистальная диспозиция неокомиссур с опусканием створок, приводящая к рецидиву клапанной несостоятельности. Не исключается также возможность прорезывания швов венозной стенки в области неокомиссур, что приводит к рецидиву несостоятельности клапана.
Известен способ микрохирургической реконструкции несостоятельных клапанов вен (Патент RU 2193355, опубл. 27.11.2002, Бюл. №33) Выполняют продольное рассечение вены в области клапанного синуса посередине между комиссурами. Измеряют длину свободного края створок. Откладывают на свободном крае створок половину разницы между длиной свободного края створки и длиной полуокружности вены. Подхватывают свободный край створки на расстоянии отложенной от комиссуры длины избытка свободного края путем прокола снаружи вовнутрь атравматической иглой. Выводят нити из просвета вены через прокол изнутри наружу. Аналогично создают вторую неокомиссуру с другой стороны. Накладывают внутристеночные циркулярные кисетные швы в адвентиции без сужения просвета вены в надклапанном и подклапанном сегментах. При формировании неокомиссур оставляют нити, которыми накладывают продольные внутристеночные швы в адвентиции в проксимальном направлении от неокомиссур с фиксацией к верхнему циркулярному кисетному шву.
Известен способ интравазальной коррекции хронической венозной недостаточности путем имплантации искусственных венозных клапанов (заявка №2003117256, дата подачи 10.12.2004 г.). Способ позволяет ликвидировать клапанную венозную недостаточность путем имплантации искусственного клапана из политетрафторэтилена, а в качестве искусственного клапана используется не моностворка, сформированная из двух лоскутов треугольной формы, а клапан, представляющий собой цилиндр, равный по диаметру вене, в которую он имплантируется, при этом в процессе имплантации магистральная вена полностью пересекается, проксимальный участок клапана по вене проводится в краниальном направлении и фиксируется там двумя диаметрально противоположными швами - держалками, дистальная порция клапана фиксируется в области анастомоза при сшивании пересеченной вены. Недостатком указанного способа является использование искусственных материалов, что приводит к высокой частоте тромбозов в области сформированного клапана.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ интравазальной пластики венозного клапана при хронической венозной недостаточности нижних конечностей (Патент RU №2582211, опубл. 20.04.2016 Бюл. №11), согласно которому выполняют полное пересечение магистральной вены, после чего формируют клапан из собственной вены, для чего вена пересекается, и приводящий конец проводится в отводящий за счет мобилизации вены на протяжении 5-8 см. Подхватывают противоположные свободные края приводящего конца вены путем прокола изнутри наружу атравматической иглой 5/0. Затем на расстоянии половины диаметра вены фиксируют будущие створки клапана в отводящем конце вены, проводя в последнюю в краниальном направлении приводящий конец вены. Накладывают циркулярные кисетные швы без сужения просвета вены, фиксируя отводящий край к приводящему. Способ позволяет исключить необходимость использования искусственных материалов и снизить количество тромбозов в области реконструкции венозного клапана, однако недостатком рассмотренного способа является сохранение аксиального рефлюкса, что в ряде случаев приводит в возобновлению симптомов посттромботической болезни (ПТБ).
Задача настоящего изобретения состояла в том, чтобы добиться уменьшения аксиального рефлюкса за счет изменения геометрической формы неоклапана и техники его формирования из собственной стенки вены.
Автором разработан оригинальный способ формирования венозного неоклапана из собственной вены путем вворачивания стенок последней в ее просвет, как показано на фиг. 1 и фиг. 2, и фиксации их в новом положении.
Предложенный способ характеризуется следующей последовательностью действий: после поперечного рассечения стенки общей бедренной вены проксимальную часть ее поэтапно вворачивают вовнутрь с выполнением эндофлебэктомии, при этом иссекают не только соединительнотканные септы, но и избыточную неоинтиму, затем из собственной стенки вены двумя-тремя фиксирующими вворачивающими швами формируют створки, выполняющие функции неоклапана (фиг. 3 и фиг. 4).
В экспериментах на препаратах вен были определены необходимая и должная толщина стенки вены, выполняющей роль клапана (фиг. 5), оптимальная хирургическая техника формирования клапанного валика и необходимость экстравазальной поддержки сформированного неоклапана.
В ходе выполненных многочисленных экспериментов с использованием методов математического моделирования (фиг. 6) определены оптимальные параметры неоклапана, убедительно доказана его эффективная замыкающая функция, отсутствие обструкции венозному оттоку, уменьшение аксиального рефлюкса.