СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ С ОТРЫВОМ ОТ ЗУБЧАТОЙ ЛИНИИ НА ПРОТЯЖЕНИИ 180º И БОЛЕЕ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF TRAUMATIC RETINAL DETACHMENT WITH SEPARATION FROM DENTATE LINE OVER 180º AND MORE

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении травматических отслоек сетчатки с отрывом от зубчатой линии на протяжении 180° и более.
В доступных нам источниках информации мы не обнаружили материалов, где бы описывались этапы хирургического лечения травматической отслойки сетчатки с отрывом сетчатки от зубчатой линии на протяжении 180° и более. Однако известны технологии, когда при микроинвазивном хирургическом лечении отслойки сетчатки одним из этапов технологии является ретинотомия (разрушение фиксации сетчатки вдоль зубчатой линии) с целью высвобождения сетчатки, расправления и последующего тампонирования к подлежащим структурам (Патент РФ №2441628). Ретинотомия выполняется круговая или частичная, ее создает сам хирург во время операции, например, с помощью витреотома, и она называется релаксирующей. Суть операции, описанной в выше названном патенте, состоит в следующем. Микроинвазивными троакарами формируют три прокола в плоской части цилиарного тела, в них устанавливают три порта, через которые заводят витреотом, световод и инфузионный наконечник. Через инфузионный наконечник осуществляют постоянную подачу воздуха в витреальную полость. Воздух используют в качестве среды, в которой выполняют все этапы эндовитреального вмешательства. Сначала выполняют локальную витрэктомию, после этого проводят дренирование субретинальной жидкости через имеющийся разрыв сетчатки, далее выполняют эндолазеркоагуляцию краев разрыва и добавляют в витреальную полость фторсодержащий газ. Смесь газа и воздуха оставляют в полости стекловидного тела по окончании операции в качестве тампонирующего вещества. В завершении операции удаляют порты. В случае, когда отслойка сетчатки сопровождается выраженными пролиферативными изменениями, то перед эндолазеркоагуляцией проводят частичную или полную ретинотомию. Ретинотомия проводится с целью адаптации ригидной сетчатки к подлежащим структурам, и в такой ситуации воздушной тампонады достаточно, чтобы высвобожденную сетчатку адаптировать к подлежащим структурам. Другая ситуация при травматической отслойке сетчатки с отрывом от зубчатой линии. В этом случае сетчатка является подвижной (отслойка свежая), отрыв располагается выше экватора и воздушная тампонада не сможет удерживать сетчатку от сползания ее вниз. Поэтому данная технология не может быть использована при травматической отслойке сетчатки с отрывом от зубчатой линии на протяжении 180° и более.
Известен способ лечения отслойки сетчатки с гигантскими отрывами на 180° и более, осложненной пролиферативной витреоретинопатией (ПВР) - Патент РФ №2321381. Суть технологии состоит в следующем. После интравитреального разглаживания сетчатки с использованием перфторорганического соединения (ПФОС) производят фиксацию сетчатки к оболочкам глаза. При этом наносят на участок хориоидеи в области отрыва по всему его периметру конъюгат ковалентносвязанного хлорина е6 с человеческим сывороточным альбумином в молярном соотношении 1:2,5. Затем облучают сетчатку в зоне проекции нахождения конъюгата непрерывным лазерным излучением мощностью 400 мВт в течение 1-2 минут полями диаметром 2-2,5 мм с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения хлорином е6 светового излучения. Достигается полное анатомическое прилегание сетчатки к подлежащим тканям. Эта технология достаточно сложная, она применима при тяжелых отслойках сетчатки, а при отсутствии ПВРП использовать ее неразумно.
Известны способы хирургического лечения осложненной отслойки сетчатки, при которых расправленную сетчатку на фоне тампонады витреальной полости газом (H.Mackenzie Freeman. Atlas of vitreoretinal Stuttgart.- New York, - 1990. - P206-209) или перфторорганическим соединением (ПФОС) (Патент РФ №2077296), укрепляют комплексом узловых швов. Это достаточно травматичные технологии и не являются щадящими, деликатными для свежей отслойки сетчатки.
Наиболее близкой является способ микроинвазивного (25G) хирургического лечения тяжелых отслоек сетчатки, осложненных ПВР, требующих применения круговой ретинотомии и ретинэктомии (В.Д. Захаров, К.Д. Курцхалидзе. Лечение тяжелых отслоек сетчатки, осложненных ПВР, требующих применения круговой ретинотомии и ретинэктомии //Офтальмохирургия. - 2009. - №2. - С. 13-19 - ПРОТОТИП). Суть технологии состоит в следующем. Хирургия проводится через три трансконъюнктивальных прокола в области плоской части цилиарного тела инструментами 25G калибра под углом 30° по отношению к склере по направлению к лимбу; устанавливают трубки-порты для введения ирригационной канюли, световода и витреотома. Далее выполняют витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны. Следом удаляли передние отделы стекловидного тела, переднюю гиалоидную мембрану, шварты, эпиретинальные мембраны с поверхности сетчатки. Далее после эндокоагуляции сосудов выполняли круговую ретинотомию по линии диатермокоагулятов. Затем вводили ПФОС с целью расправления сетчатки. Выполняли эндолазеркоагуляцию сетчатки по краю ретинотомии. После дополнительного введения ПФОС производили обмен ПФОС на силиконовое масло (СМ). Далее удаляли порты без наложения швов. Через 1,5-3 месяца силиконовое масло заменяли на физраствор.
Если применять эту технологию при травматической отслойке сетчатки с отрывом от зубчатой линии, то очевидно, что ряд действий будут лишними: шварты, мембраны зачастую отсутствуют - отслойка свежая, а введение ПФОС в полном объеме витреальной полости через микродоступы, а затем выведение через микродоступы - это значительно увеличивает продолжительность операции и расходы ПФОС. В то же время сегодня на смену доступам 25G пришла миниинвазивная хирургия 27G, следовательно, если использовать ее, продолжительность операции возрастет еще больше.
Задача изобретения - разработать микроинвазивную технологию 27G лечения травматической отслойки сетчатки с отрывом от зубчатой линии на протяжении 180° и более, которая позволит стабилизировать подвижную сетчатку и позволит исключить скатывание ее периферической части к центру, обеспечит надежную фиксацию сетчатке и будет деликатной в действиях (учитывая, что это свежая отслойка), не продолжительной по времени и более экономичной по расходным материалам.
Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи - быстрое восстановление зрительных функций за счет полного прилегания сетчатки к подлежащим тканям, минимизация операционной травмы, снижение послеоперационных осложнений, экономия расходных материалов.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения отслойки сетчатки с отрывом от зубчатой линии, включающем микроинвазивное эндовитреальное вмешательство с интравитреальным расправлением сетчатки при помощи перфторорганического соединения (ПФОС) и последующей фиксацией сетчатки к оболочкам глаза, согласно изобретению эндовитреальное вмешательство осуществляют через доступы калибра 27G, а ПФОС заводят после субтотальной витрэктомии, покрывая им центральную зону сетчатки до уровня экватора, далее удаляют периферическую часть стекловидного тела, после этого витреальную полость дозаполняют воздухом, который вытесняет жидкость из-под сетчатки в зону отрыва, и на границе сред ПФОС - воздух выполняют дренирование субретинальной жидкости, затем, получив полное прилегание сетчатки, фиксируют сетчатку путем эндолазеркоагуляции края отрыва, после этого в витреальную полость вводят силиконовое масло, замещая им сначала воздух, а затем ПФОС, причем ПФОС удаляют из витреальной полости путем активной аспирации.
Дополнительный признак касается ситуации, когда отслойка сетчатки с отрывом от зубчатой линии сопровождается инверсией края сетчатки, тогда край сетчатки расправляют с помощью направленной подачи ПФОС между листками сетчатки или с помощью инструмента на этапе введения ПФОС.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- эндовитреальное вмешательство осуществляют через доступы калибра 27G,
- ПФОС заводят после субтотальной витрэктомии, покрывая им центральную зону сетчатки до уровня экватора,
- далее удаляют периферическую часть стекловидного тела,
- после этого витреальную полость дозаполняют воздухом, который вытесняет жидкость из-под сетчатки в зону отрыва,
- на границе сред ПФОС - воздух выполняют дренирование субретинальной жидкости,
- затем, получив полное прилегание сетчатки, фиксируют сетчатку путем эндолазеркоагуляции края отрыва,
- после этого в витреальную полость вводят силиконовое масло, замещая им сначала воздух, а затем ПФОС,
- ПФОС удаляют из витреальной полости путем активной аспирации.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Использование микроинвазивной технологии 27G обеспечивает проведение операции на качественно новом уровне, значительно снижается количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, уменьшается выраженность воспалительной реакции. Минимизация интраоперационной травмы в процессе хирургического лечения и сокращение послеоперационного периода за счет микроинвазивной технологии - это показатели высокоэффективной технологии. А заполнение стекловидной полости ПФОС не в полном объеме, а частично позволяет, несмотря на микродоступы 27G, справляться с введением и выведением ПФОС оперативно, сокращая операцию по времени.
Чтобы сетчатка сохраняла максимальное прилегание после расправления, использована комбинация тампонирующих веществ - ПФОС и воздух. Эта комбинация обладает свойствами тампонирования не хуже, чем просто тампонада ПФОС (как в прототипе) или просто тампонада воздухом (как в аналоге). Но при этом плюсы появляются существенные:
- ПФОС используется в меньшем количестве - экономия стоимости операции;
- если бы для тампонады использовался только ПФОС, то во время его введения требовалось бы вести дополнительный контроль за ВГД глаза с целью профилактики интраоперационной гипертонии;
- микродоступ 27G это хорошо, но через такой доступ все жидкости, ПФОС и масла вводятся и выводятся длительно, а применив комбинированную тампонаду, используя еще и воздух, время этих процедур значительно сокращается;
- ПФОС меньше ввели (только до уровня экватора) - значит, быстрее вывели.
Способ осуществляется следующим образом. Под местной анестезией в верхне-наружном, верхне-внутреннем и нижне-наружном сегментах глазного яблока, отступя от лимба 3,5 мм устанавливают порты 27G. Через порты в верхнем сегменте в витреальную полость вводят эндоосветитель и витреотом. В нижне-наружном сегменте устанавливается ирригация.
Вначале выполняют субтотальную витрэктомию. Сетчатку освобождают от задней гиалоидной мембраны, эпиретинальных мембран (если присутствуют). На глазное дно подается ПФОС. ПФОС вводят до уровня экватора глаза. Отрыв сетчатки имеет место  у зубчатой линии, следовательно, уровень ПФОС должен быть ниже линии отрыва, то есть ниже зубчатой линии, это исключит попадание ПФОС под сетчатку. Введенный на глазное дно ПФОС расправляет сетчатку, правильно адаптирует ее - эти действия важны, так как сетчатка оторвана от зубчатой линии на большом протяжении (180° и более). Если отрыв по протяженности значительно меньше, чем 180°, то проблем со скатыванием сетчатки не возникает, и хирург вправе выбрать другой хирургический подход. Если имеется инверсия - загиб края сетчатки, то его расправляют на этапе введения ПФОС с помощью направленной подачи ПФОС между листками сетчатки или с помощью микрохирургического инструмента. После этих действий удаляют стекловидное тело на периферии. Далее в ирригационный порт вместо физраствора BSS (сбалансированный солевой раствор) начинают осуществлять подачу воздуха. Производится полная замена BSS, находящегося над ПФОС, на воздух. Поступающий воздух заполняет полость над ПФОС и одновременно вытесняет жидкость из-под сетчатки в зону отрыва. И на границе сред ПФОС - воздух осуществляют дренирование субретинальной жидкости с помощью витреотома или канюли. Удалив жидкость из-под сетчатки, получают полное прилегание сетчатки. Тампонада витреальной полости осуществляется двумя средами ПФОС (на глазном дне) и воздухом (сверху). Далее расправленную сетчатку, которой вернули ее анатомическое положение, фиксируют путем эндолазеркоагуляции по краю отрыва к оболочкам глаза. В завершении операции в витреальную полость вводят силиконовое масло, замещая им сначала воздух, а затем ПФОС, причем ПФОС удаляют из витреальной полости путем активной аспирации (ускоряется выведение ПФОС). Силиконовое масло находится в глазу, в среднем, 1-3 месяца (время формирования спаек), затем его удаляют.
ПРИМЕР 1. Больной К., 24 года, диагноз: Посттравматическая отслойка сетчатки, ПВР, степень В, правого глаза. При поступлении жалобы на появление «пленки» перед правым глазом. Острота зрения правого глаза 0,01 эксцентрично, левого глаза 1,0. В анамнезе падение с высоты около 2 метров произошло 10 дней назад. При помощи непрямой бинокулярной офтальмоскопии выявлена отслойка сетчатки с отрывом от зубчатой линии с 2 до 9 часов.
Выполнена операция согласно изобретению (продолжительность 30 минут). Через 1 месяц на контрольном осмотре глаз спокоен, сетчатка прилежит, разрыв блокирован, силиконовое масло в полости стекловидного тела. Через 3 месяца силиконовое масло удалено. При осмотре через 8 месяцев - глаз спокоен, сетчатка прилежит, разрыв блокирован. Острота зрения правого глаза = 0,4.
ПРИМЕР 2. Больной Р., 47 лет, диагноз: Состояние после контузии: отслойка сетчатки с отрывом от зубчатой линии, частичный гемофтальм, травматический мидриаз правого глаза. Гиперметропия 1 степени левого глаза. Жалобы на резкое снижение зрения правого глаза после контузии (удар кулаком). Острота зрения правого глаза 0,005, левого 0,5 sph+1,0=0,95. При осмотре глазного дна с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии обнаружена кровь в стекловидном теле, отслойка сетчатки с отрывом от зубчатой линии с 1 до 10 часов и инверсией (загиб) края сетчатки.
Выполнена операция согласно технологии, изложенной в изобретении. Загиб края сетчатки был устранен на этапе введения ПФОС с помощью самого ПФОС (направленная подача ПФОС между листками сетчатки). Кровь была удалена во время витрэктомии. Сетчатка расправлена с помощью ПФОС, которое было введено на глазное дно до уровня экватора глаза (это ниже зубчатой линии), а вторым тампонирующим веществом был воздух, которым дозаполнили витреальную полость. По окончании операции оба тампонирующих вещества были заменены на силиконовое масло. Операция прошла без осложнений. Силиконовое масло было удалено из витреальной полости через 4 месяца после операции. В период наблюдения (10 месяцев) глаз спокоен, сетчатка прилежит. Острота зрения правого глаза 0,25.
Заявляемым способом в Екатеринбургском центре выполнено 12 операций, которые прошли без осложнений, оперативно по времени, технология показала себя надежной, рецидивов отслойки не наблюдалось. Пациенты полученной остротой зрения довольны.