Способ ортотопической илеоцистопластики при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки
METHOD OF ORTHOTOPIC ILEOCYSTOPLASTY WITH INSUFFICIENT LENGTH OF MESENTERY OF SMALL INTESTINE

Изобретение относится к области медицины, урологии и может быть использовано для хирургического лечения больных после удаления мочевого пузыря.
Проблема деривации мочи продолжает занимать одно из ведущих мест в реконструктивной урологии (Чернышев И.В., 2014). Продолжающийся поиск и развитие различных видов кишечной континентной деривации мочи объясняется несовершенством существующих методов и ростом числа больных, которым показано замещение мочевого пузыря при различных его заболеваниях (Лоран О.Б., 2000; Галеев Р.Х., 2004; Даренков С.П., 2006; Комяков Б.К., 2007; Hautmann R.E., 2007). Это обусловлено увеличением во всем мире заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП) (Аполихин О.И., 2008; Чиссов В.И., 2010; Evans СР., 2007; Gschwend J.E., 2010), расширением показаний для выполнения радикальной цистэктомии при поверхностных опухолях мочевого пузыря (Malavaud В., 2004; Huang G.J., 2009), а также у пациентов с органической неонкологической патологией, приводящей к необратимой утрате резервуарно-эвакуаторной функции мочевого пузыря (Rossberger J., 2007; Gupta N.P., 2008; Barbalias G.A., 2010). Современным условием полноценной социальной и психологической реабилитации пациентов следует считать восстановление самостоятельного мочеиспускания.
Хирургами предпринимаются всевозможные методы ликвидации натяжения тканей в зоне уретро-резервуароанастомоза, так как, если это не удается, ортотопическая цистопластика не выполняется, что значительно ухудшает непосредственные и отдаленные результаты, а также значительно снижает качество жизни больных.
В связи с этим становится очевидной необходимость создания простого, не требующего дополнительных затрат, не увеличивающего времени операции и объема хирургической травмы метода, позволяющего безопасно выполнить ортотопическую тонкокишечную реконструкцию мочевого пузыря в условиях недостаточной длины брыжейки тонкой кишки.
В патентной и научно-медицинской литературе описано достаточно большое разнообразие методов замещения мочевого пузыря после радикальной цистэктомии.
Из существующего уровня техники известна методика ортотопического замещения мочевого пузыря тонкокишечным резервуаром низкого давления, предложенная 1988 году Studer U.E., которая явилась упрощенным вариантом ортотопической цистопластики по Hemi Kock (Studer U.E., Ackermann D., Casanova G.A., Zingg E.J. Threeyears' experiencewithanileallowpressurebladdersubstitute. Br J Urol 1989; 63: 43-52; Studer U.E., Danuser H., Thalmann G.N., Springer J., Turner H. Antireflux nipples or afferent tubular segments in 70 patients with ileal low pressure bladder substitutes: Long term results of a prospective randomized trial. J Urol 1996; 156: 1913-17.). Суть принципиального отличия состоит в том, что не формируется инвагинационный клапан Kock(а) в приводящем тонкокишечном сегменте неоциста. Новизна обусловлена тем, что инвагинационный клапан Kock(а) заменен на недетубуляризированный приводящий подвздошный сегмент длиной 20 см, который предотвращает рефлюкс в верхние мочевые пути.
Через 1 год после операции дневное удержание - 92%, через 2 года ночное удержание - 80%. Метод лишен риска камнеобразования на сшивающих скобках, поскольку не формируется тонкокишечный инвагинат как при операции Hemi-Kock.
В настоящее время стало возможным и чрезвычайно важным выбрать именно тот метод деривации мочи, который позволит выполнить операцию с наименьшим числом как ближайших, так и отдаленных осложнений и обеспечит наилучшее качество жизни больного после операции (Hautmann R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder // J. Urol. - Vol. 169, 2003. - P. 834-842). Следует отметить, что за последнее десятилетие предпочтения в выборе варианта ортотопической илеоцистопластики большинством хирургов отдаются операции по Studer и популярность ее продолжает расти.
Однако результаты этой методики значительно ухудшаются, если интраоперационно выявляется наличие короткой брыжейки тонкой кишки, которая обусловливает натяжение тканей по линии уретро-кишечного анастомоза. Такая ситуация по-прежнему является противопоказанием к операции по Studer, что вынуждает хирурга прибегать к альтернативным вариантам цистопластики.
Т.о., к одному из недостатков тонкой кишки относят ограниченные возможности применительно к ортотопической пластике ввиду того, что у ряда пациентов оказываются короткими сосуды брыжейки для беспрепятственного низведения сегмента подвздошной кишки в малый таз и наложения анастомоза между кишечным мочевым пузырем и уретрой без натяжения (Zinman L.N., III W. Bihrle // Bladder Reconstruction and Continent Urinary Diversion / Eds L.R. King, A.R. Stone, G.D. Webster - 2nd Ed. - St. Louis, 1991. - P. 68-87.).
Для решения этой проблемы при ортотопической илеоцистопластике другими авторами предлагается дополнительное формирование из стенки резервуара «уретральной трубки».
Известен способ ортотопической кишечной пластики мочевого пузыря (Патент РФ №2279254, 10.07.2006.), включающий формирование U-образного кишечного резервуара низкого давления из трансплантата терминального отдела подвздошной кишки и канала для отведения мочи, отличающийся тем, что для формирования резервуара кишечный трансплантат рассекают по противобрыжеечному краю, получая прямоугольник, имеющий два коротких и два длинных плеча, на одном из длинных плечей посередине выделяют точку, вокруг которой длинное плечо перегибают, края совмещают и со стороны слизистой непрерывным сквозным, обвивным швом ушивают, далее совмещают противоположные длинные стороны так, что получают трубчатый резервуар U-образной формы, сопоставляют и ушивают на протяжении 4-5 см края колен трансплантата, анастомозируют мочеточники с формируемым резервуаром с антирефлюксной защитой на мочеточниковых наружных стентах, затем формируют уретральную трубку, для чего перемещают в сторону уретры нижнюю губу трансплантата, соединяют верхнюю губу и две точки нижней губы трансплантата треугольным швом так, что образуется лоскут, посредством сшивания краев которого однорядным узловым швом образуют уретральную трубку длиной 5 см, затем слизистую дистального конца трубки выворачивают наружу и фиксируют отдельными швами к серозной оболочке трансплантата, через уретру и сформированную уретральную трубку в трансплантат проводят трехходовой катетер Фоли, в обратном направлении выводят наружные мочеточниковые стенты, анастомозируют уретральную трубку с уретрой 6-ю лигатурами на 2; 4; 6; 8; 10 и 12 часах условного циферблата, сопоставляют края трансплантата до треугольного шва, учитывая, что нижняя губа оказывается короче верхней, сопоставление производят узловыми адаптирующими L-образными швами и затем фиксируют переднюю стенку кишечного резервуара к культям лонно-пузырных, лонно-простатических связок или к надкостнице лонных костей.
Недостатком данного метода является необходимость выполнения достаточно сложной технически реконструкции с необходимостью формирования на концах U-образного резервуара поочередно двух уретерорезервуароанастомозов по антирефлюксной методике, с последующим этапом формирования уретральной трубки, что значительно увеличивает время выполнения операции. Кроме того, предлагаемый вариант формирования «уретральной трубки», по сути, создает лучшие условия для наложения швов при анастомозе с уретрой. Однако это не уменьшает степени натяжения тканей в анастомозе, а необходимость наложения множественных швов в этой зоне потенциально чревато ишемизацией тканей в анастомозе, что увеличивает риск несостоятельности и последующей обструкции, что продемонстрировано самими авторами в клинических наблюдениях.
Таким образом, возникающее по причине недостаточной длины брыжейки тонкой кишки даже минимальное натяжение в зоне анастомоза между кишечным резервуаром и уретрой остается серьезной проблемой и является основной причиной несостоятельности анастомоза с формированием мочевых затеков, перитонита, сепсиса, кишечной непроходимости, мочевых свищей с необходимостью повторных операций, повышенным риском летальности.
Это заставляет хирурга, в случае имеющегося натяжения в анастомозе, менять интраоперационно план операции, отказываться от ортотопической реконструкции, выполнять дополнительные резекции кишечника, использовать дополнительные сшивающие аппараты, прибегать к другим, более сложным вариантам деривации мочи (гетеротопической, кондуитной, отведение в непрерывный кишечник и др.), которые оказываются заведомо хуже в сравнении с ортотопической деривацией. Это неоправданно затягивает время операции, увеличивает ее стоимость, увеличивает объем хирургической травмы, послеоперационный койко/день, риск осложнений и летальности.
Известен способ ортотопической илеоцистопластики у больных с дивертикулом Меккеля свободно расположенным в брюшной полости (Патент РФ №2408305, опубл. 10.01.2011), заключающийся в резекции участка подвздошной кишки и укладывании его W-образно, его детубуляризации с созданием неоцистиса сферической формы и формированием уретрорезервуарного анастомоза, отличающийся тем, что при наличии у больного дивертикула Меккеля, свободно расположенного в брюшной полости, его укладывают каудально без его детубуляризации, подвздошный сегмент детубуляризируют по антибрыжеечному краю, за исключением основания дивертикула Меккеля, где детубуляризацию сегмента подвздошной кишки осуществляют по ее передней поверхности ближе к брыжейке, образуя лоскут, который будет являться воронкообразным сужением, переходящим в дивертикул, выполняют анастомоз между дивертикулом Меккеля и мочеиспускательным каналом, при этом при формирований анастомоза швы накладывают с оставлением узлов снаружи просвета резервуара и мочеиспускательного канала.
Недостатками данного технического решения являются почти 10-кратное увеличение случаев аутокатетеризации неоциста после восстановления уретрального мочеиспускания. Причиной развития инфравезикальной обструкции явилось смещение кзади и складывание шейки неоциста (Levinson А.K., Johnson D.E., Wishnow K.I. Indications for urethrectomy in an era of continent urinary diversion. J. Urol. 1990; 144: 73). Таким образом, крайне дискутабельным остается вопрос о целесообразности помещения трубчатых структур между детубуляризированным ортотопическим резервуаром и уретрой. Это, по мнению ряда авторов, приводит к формированию петли возникающей между ортотопическим мочевым пузырем и уретрой, что ведет к развитию обструкции и задержке мочи (Steers W.D. Voiding dysfunction in the orthotopic neobladder. World J Urol 2000; 18:330-7). Так A.B. Морозов и K.A. Павленко указывают в этой связи, что для достижения оптимального мочеиспускания анастомоз уретры не должен выполняться с трубчатой шейкой неоциста из-за возможности эффекта складывания. Зона анастомоза, наоборот, должна сразу же широко открываться в полость энтероциста (Морозов А.В., Павленко К.А. Ортотопический «энтеро-неоцистис» низкого давления. - М: ИД Медпрактика-М, 2006, 66-67 с).
Известен способ функционально щадящей капсулопростатвезикулсберегающей цистпростатэктомии с ортотопической илеоцистопластикой при хирургическом лечении рака мочевого пузыря (патент РФ №2667209, 17.09.2018), включающий после предварительной двусторонней тазовой лимфодиссекции моноблочное удаление мочевого пузыря с опухолью и тканью предстательной железы, отличающийся тем, что илеонеоцист ортотопически сшивается с капсулой простаты с формированием анастомоза с уретрой проксимальнее на 3-4 см.
Недостатками данного технического решения является риск недооценки наличия рака предстательной железы (РПЖ) при РМП, с вероятностью недостаточной абластичности хирургического лечения. В настоящее время отсутствуют достоверные данные о точном риске вовлечения в онкопроцесс при РМП простатической уретры и протоков предстательной железы у пациентов мужского пола. Известно, что этот риск выше, если опухоль локализуется в Δ Льето или шейке МП, при наличии CIS или множественных опухолях МП (Matzkin Н., Soloway M.S., Hardeman S. Transitional cell carcinoma of the prostate. J Urol 1991 Nov;146(5):1207-12.; Mimgan M.U., Canda A.E., Tuzel E., et al. Risk factors for mucosal prostatic urethral involvement in superficial transitional cell carcinoma of the bladder. Eur Urol 2005 Nov; 48(5):760-3). Такое вовлечение может быть идентифицировано либо во время предварительной ТУР, либо интраоперационным экспресс-анализом замороженных срезов во время РЦЭ.
Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ инвертирующей ортотопической илеоцистопластики при короткой брыжейке подвздошной кишки (Патент РФ №2371102, 27.10.2009), заключающийся в формировании U-образного ортотопического кишечного резервуара низкого давления из подвздошной кишки, отличающийся тем, что резецируют 55 см подвздошной кишки на расстоянии 20-25 см от илеоцекального угла, рассекают ее по противобрыжеечному краю на протяжении 40 см, приводящий сегмент сохраняют на протяжении 15 см, детубуляризированную часть складывают симметрично U-образно так, что вершина U направлена каудально и максимально приближена к культе уретры, сшивают прилежащие края, затем совмещают противоположные длинные стороны таким образом, чтобы получить трубчатый резервуар U-образной формы и ушивают его наглухо, после чего выполняют выворачивание и разворот сформированного резервуара в малом тазу между листками брыжейки так, что задняя стенка резервуара, свободная от брыжейки, располагается кпереди, и свободное ее низведение в малый таз дополнительно сокращает расстояние до культи уретры на 3-4 см, в нижней точке резервуара накладывают анастомоз с уретрой, стентированные мочеточники анастомозируют с верхним краем приводящего сегмента по рефлюксной методике, мочеточниковые стенты выводят через резервуар по уретре наружу, в обратном направлении в полость неоциста устанавливают катетер Foley.
Недостатками прототипа является формирование U-образного резервуара с ушиванием его наглухо до формирования уретрорезервуароанастомоза, что при выраженном дефиците длины брыжейки не позволяет в полной мере использовать принцип анатомически обусловленной аппроксимации краев резервуара и уретры в наиболее мобильных участках, ввиду ограничения возможности их мобильности и возможности низведения в малый таз в заранее ушитом резервуаре. Кроме того, при окончательном формировании резервуара до наложения уретрорезервуароанастомоза отсутствует возможность реализации принципа ассиметричной детубуляризации для компенсации натяжения в анастомозе.
Вышеперечисленные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Таким образом, известные из уровня техники многочисленные методики показали, что хирургами разрабатываются и внедряются различные варианты устранения натяжения тканей в зоне уретрорезервуароанастомоза, при этом, если это невозможно, ортотопическая деривация мочи не выполняется, что приводит к выраженному ухудшению ранних и отдаленных результатов операции и существенно снижает качество жизни пациентов.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является разработка существенно нового, более эффективного способа ортотопической цистопластики с ненатяжным уретрорезервуароанастомозом.
Поставленная задача решается тем, что способ ортотопической илеоцистопластики при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки, включающий формирование ортотопического кишечного резервуара из подвздошной кишки, отличается тем, что выполняют резекцию подвздошной кишки длиной 60 см на расстоянии 25 см от илеоцекального угла, определяют анатомически обусловленный наиболее мобильный край кишечной стенки, если выбранный зависимый край несовпадает со средней точкой кишечного сегмента, то формируют J-образный резервуар: выполняют ассиметричную детубуляризацию сегмента подвздошной кишки с дистального конца, обращенного краниально на протяжении 45 см, отступя от противобрыжеечного края на 1 см влево, с формированием узкого левого и широкого правого краев детубуляризированного сегмента; после чего дистальную и проксимальную части узкого края кишки совмещают и сшивают продольно по передней поверхности, затем сформированную стенку резервуара инвертируют между листками брыжейки кзади, при этом свободные широкие края детубуляризированного сегмента перемещаются кпереди и низводятся в малый таз; до окончательного ушивания резервуара путем пробной тракции определяют и аппроксимируют с культей уретры наиболее легко низводящийся широкий край кишечной стенки, с которым накладывают анастомоз с уретрой ипутем продольного ушивания стенок резервуара наглухо окончательно формируют J-образный резервуар.
Это позволяет осуществить ненатяжную аппроксимацию в уретрорезервуароанастомозе с максимально полной компенсацией диастаза тканей по сравнению с существующими методиками.
Существенное отличие заявляемого метода от прототипа состоит в том, что предотвращение натяжения тканей в зоне резервуароуретрального анастомоза достигается путем дополнительного использования принципа асимметричной детубуляризации и последующей инверсии, для чего предварительно определяют анатомически обусловленный наиболее мобильный край кишечной стенки, если выбранный зависимый край несовпадает со средней точкой кишечного сегмента, то формируют J-образный резервуар, позволяющий достигнуть еще большего низведения края кишечной стенки в малый таз. Наложение кишечно-уретрального анастомоза до окончательного ушивания резервуара позволяет более точно определить анатомически обусловленный, наиболее мобильный край кишечной стенки для наложения уретрорезервуароанастомоза, что дополнительно компенсирует диастаз аппроксимируемых краев.
Детубуляризации на протяжении 45 см, в отличие от 40 см в прототипе, обеспечивает сравнительно большую емкость формируемого неоциста, что обеспечивает лучшую резервуарную функцию и контроль над удержанием мочи, без повышения риска развития синдрома мальабсорбции. Асимметричная детубуляризация кишечного сегмента на расстоянии 1 см от противобрыжеечной линии, обеспечивает большую длину аппроксимируемого с уретрой края кишки, что дает возможность его дополнительного низведения в малый таз с максимально полной компенсацией диастаза тканей.
Предлагаемая нами методика позволит не отказываться от самого эффективного варианта цистопластики - ортотопического по причине недостаточной длины брыжейки тонкой кишки.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является профилактика и снижение ранних послеоперационных осложнений, сокращение послеоперационных сроков лечения, улучшение качества жизни пациентов после операций, связанных с удалением мочевого пузыря.
К настоящему времени разработаны разнообразные виды деривации мочи после РЦЭ, однако ортотопическая неоцистопластика лучше всего моделирует естественный мочевой пузырь, обеспечивая адекватную емкость созданного резервуара, функцию его опорожнения и лучшее качество жизни пациентов. Основным условием полноценной социальной и психологической реабилитации пациентов сегодня следует считать восстановление самостоятельного мочеиспускания.
Учитывая данный факт, при возможности выполнения ортотопического замещения мочевого пузыря, его следует предпочесть другим способам деривации мочи. Для ортотопической реконструкции мочевого пузыря используются сегменты подвздошной кишки, восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной толстых кишок, сочетание этих сегментов, реже - стенка желудка, кожно-мышечные лоскуты. Даже минимальное натяжение в зоне анастомоза между кишечным резервуаром и уретрой остается серьезной проблемой и является основной причиной несостоятельности анастомоза с формированием мочевых затеков, перитонита, сепсиса, кишечной непроходимости, мочевых свищей с необходимостью повторных операций.
Несмотря на недостаточную длину брыжейки подвздошной кишки, предлагаемый способ обеспечивает безопасное выполнение ненатяжной ортотопической деривации мочи, путем наиболее адекватной методики, и позволяет избегать менее предпочтительных, обеспечивающих худшее качество жизни больных, таких как - гетеротопическая, деривация в непрерывный кишечник, наружная деривация мочи и т.д. Операция предполагает стандартную по протяженности резекцию тонкой кишки (60 см), что не приводит к развитию осложнений связанных с мальабсорбцией и, в сравнении с прототипом, обеспечивает максимальную емкость неоцистас наиболее адекватной резервуарной функцией и контролем над удержанием мочи.
Минимизация интраоперационного времени и объема хирургической травмы, исключительно трансуретральное дренирования ортотопического илеонеоциста, позволяют минимизировать срок пребывания больного в стационаре и сделать максимально коротким срок реабилитации пациента - мочеиспускание восстанавливается на 10-14 сутки и больной выписывается из стационара.
В ходе наших исследований разработан новый, оригинальный способ ортотопической илеоцистопластики при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки, который позволяет произвести ортотопическую реконструкцию неоциста при короткой брыжейке подвздошной кишки. За счет того, что, предварительно определяется анатомически обусловленный наиболее мобильный край кишечной стенки, при аппроксимации которого с уретрой обеспечивается максимальное предотвращение натяжения в анастомозе. При этом, если выбранный зависимый край несовпадает со средней точкой детубуляризированного сегмента, то в отличие от прототипа, формируется J-образный резервуар, чем обеспечивается снижение рисков осложнений ассоциированных с несостоятельностью уретрорезервуароанастомоза. За счет этого получена возможность безопасно выполнить ортотопическую тонкокишечную деривацию мочи, как более преференциальную, в условиях недостаточной длины брыжейки тонкой кишки и тем самым устранить натяжение в анастомозе между уретрой и ортотопическим неоцистом.
Таким образом, даже при интраоперационно выявленных анатомических «противопоказаниях», описанный способ позволяет за счет ненатяжной аппроксимации тканей в анатомически обусловленной нижней точке резервуара не отказываться от выполнения ортотопической деривации мочи, как наиболее предпочтительной по медицинским и социальным показателям. Тем самым предложенный способ дает возможность к расширению показаний для ортотопической тонкокишечной деривации мочи в случаях, когда интраоперационно выявляется короткая брыжейка тонкой кишки. В результате данный способ деривации мочи обеспечивает возможность применения варианта уродеривации с наилучшим качеством жизни пациентов после цистэктомии.
При выполнении операции не требуется дополнительных сложных, более трудоемких и длительных, с повышенной хирургической травмой приемов реконструкции кишечного неоциста (дополнительная резекция тонкой кишки, дополнительная мобилизация брыжеек с риском нарушения адекватного кровоснабжения, формирование специальных «уретральных трубок» из стенки резервуара и т.п.), что исключает увеличение времени операции и объема хирургической травмы.
Выполнение ненатяжного анастомоза между мочевым кишечным резервуаром и уретрой, позволяет тем самым ликвидировать возможность развития связанных с несостоятельностью уретро-кишечного анастомоза осложнений, таких как мочевой перитонит, кишечная непроходимость, сепсис и т.д., тем самым исключая необходимость проведения срочных и экстренных повторных операций. Таким образом, достигается возможность в самые ранние послеоперационные сроки восстановить самостоятельное мочеиспускание, что обеспечивает наиболее ранее увеличение емкости ортотопического неоциста, восстановление качества удержания мочи и тем самым максимально раннюю реабилитацию пациента.
Заявляемый способ исключает возникновение интраоперационной необходимости изменения плана хирургического вмешательства и выполнения другого способа кишечной деривации мочи, что в свою очередь не ведет к удорожанию самой операции, но и значительно его удешевляет при наличии короткой брыжейки подвздошной кишки, позволяя избежать конверсии. Само оперативное вмешательство не приводит к удорожанию хирургического лечения, т.к. предлагаемый способ не требует затрат на применение дополнительных сшивающих аппаратов, шовного материала, инструментов, пролонгации анестезиологического пособия и т.д.
Преимущество заявляемого метода заключается в предотвращении натяжения тканей в зоне уретрорезервуароанастомоза после асимметричной детубуляризации дистального края кишечного сегмента, первичного ушивания передней его стенкии инвертирующего позиционирования в малом тазу с максимально полной аппроксимацией краев уретры и резервуара путем адекватного определения анатомически обусловленной, наиболее адекватной точки наложения уретрорезервуарного анастомоза до окончательного ушивания неоциста. Предлагаемая операция предоставит возможность не отходить от принципа самого эффективного по качеству жизни варианта кишечной деривации мочи - ортотопического, ввиду короткой длины брыжейки тонкой кишки.
Заявляемый способ ортотопической илеоцистопластики при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки иллюстрируется рисунками, представленными на фиг. 1-5, где на фиг. 1 - показана асимметричная детубуляризация кишечного сегмента на протяжении 45 см отступя от противобрыжеечного края на 1,0 см влево, с формированием узкого левого и широкого правого краев, с сохранением приводящего сегмента на протяжении 15 см, на фиг. 2 - показано совмещение дистальной и проксимальной части узкого края кишки и их ушивание продольно по передней поверхности, на фиг. 3 - показана инверсия передней стенки резервуара между листками брыжейки кзади, что позволяет свободные широкие края детубуляризированного сегмента переместить кпереди и беспрепятственно низвести в малый таз, на фиг. 4 - показана аппроксимация наиболее зависимого и низводимого в малый таз края кишечной стенки с культей уретры, фиг. 5 - иллюстрирует наложение циркулярного анастомоза с уретрой, последующим продольным ушиванием стенок резервуара наглухо и окончательным формированием J-образного резервуара.
Подробное описание способа и примеры его клинического применения
Способ осуществляют следующим образом:
До этапа ушивания резервуара методика принципиально не отличается от операции по Studer: резецируют 60 см подвздошной кишки на расстоянии 25 см от илеоцекального угла. Определяют анатомически обусловленный наиболее мобильный край кишечной стенки, если выбранный зависимый край несовпадает со средней точкой кишечного сегмента, то формируют J-образный резервуар: дистальный конец резецированного сегмента (ориентированного краниально) асимметрично детубуляризируют на протяжении 45 см отступя от противобрыжеечного края на 1,0 см влево, с формированием узкого левого и широкого правого краев детубуляризированного сегмента, приводящий сегмент сохраняют на протяжении 15 см (фиг. 1). Дистальную и проксимальную части узкого края кишки совмещают и сшивают продольно по передней поверхности (фиг. 2). После чего, сформированную таким образом стенку резервуара инвертируют между листками брыжейки кзади (фиг. 3). Такой прием позволяет свободные широкие края детубуляризированного сегмента переместить кпереди и беспрепятственно низвести в малый таз, что максимально сокращает расстояние до культи уретры. На этом этапе, до ушивания резервуара, путем поэтапной тракции в направлении уретры определяют зависимый, наиболее низводимый в соответствии с анатомией сосудов брыжейки край кишечной стенки, который аппроксимируют с культей уретры (фиг. 4), с которым накладывают циркулярный анастомоз с уретрой с последующим продольным ушиванием стенок резервуара наглухо и окончательным формированием J-образного резервуара однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (Полисорб 3/0) или непрерывным обвивным швом (V-loc 3/0) (фиг. 5).
Интубированные мочеточники имплантируют в приводящий сегмент резервуара прямыми рефлюксными анастомозами с выведением мочеточниковых стентов по уретре. Сформированный резервуар дренируют уретральным катетером FoleyCh №20-22. Дополнительный цистостомический дренаж не устанавливается. Т.о. резервуар ушивается наглухо и дренируется исключительно трансуретрально, что максимально сокращает сроки восстановления самостоятельного мочеиспускания в послеоперационном периоде.
Послеоперационный период:
Выполняется отмывание слизи по катетеру Foley - 3 р/сутки. Мочеточниковые дренажи удаляются на 8-12 сутки. На 10-14 сутки удаляется уретральный катетер, восстанавливается самостоятельное мочеиспускание, после чего через сутки больной выписывается из стационара.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больной Ф-ов, 67 лет, обратился в урологическое отделение в плановом порядке с жалобами на наличие периодиеской примеси крови в моче. На основании проведенного комплексного обследования (лучевая диагностика, цистоскопия, ТУР-биопсия опухоли мочевого пузыря) установлен диагноз: рак мочевого пузыря T2aN0M0G3. Данных за наличие регионарных и отдаленных метастазов не выявлено. Учитывая стандарты лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря принято решения о выполнении операции в объеме: радикальная цистэктомия с ортотопической тонкокишечной деривацией мочи. Первый этап операции: радикальная цистэктомия произведена без технических трудностей (кровопотеря 200 мл).
Длина брыжейки подвздошной кишки оценена интраоперационно как достаточная, однако для выполнения планируемой методики деривации мочи оказалась недостаточно мобильной. Произведена типичная резекция тонкой кишки длиной 60 см на расстоянии 25 см от илеоцекального угла. Определили анатомически обусловленный наиболее мобильный край кишечной стенки, который не совпал со средней точкой кишечного сегмента, поэтому сформировали J-образный резервуар. Дистальный конец резецированного сегмента (ориентированного краниально) асимметрично детубуляризирован на протяжении 45 см отступя от противобрыжеечного края на 1,0 см влево, с формированием узкого левого и широкого правого краев детубуляризированного сегмента, приводящий сегмент сохранили на протяжении 15 см. Дистальную и проксимальную части узкого края кишки совместили между собой и сшили продольно по передней поверхности однорядным обвивным непрерывным швом через все слои (Полисорб 3/0). После чего, сформированную таким образом стенку резервуара инвертировали между листками брыжейки кзади. Такой прием позволил свободные широкие края детубуляризированного сегмента переместить кпереди и беспрепятственно низвести в малый таз, что максимально сократило расстояние до культи уретры. На этом этапе, до ушивания резервуара, путем поэтапной тракции в направлении уретры определили зависимый, наиболее низводимый в соответствии с анатомией сосудов брыжейки край кишечной стенки, который аппроксимировали с культей уретры. Далее произвели циркулярный анастомоз с уретрой, с последующим продольным ушиванием стенок резервуара наглухо и окончательным формированием J-образного резервуараобвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (Полисорб 3/0).
Интубированные мочеточники имплантировали в приводящий сегмент резервуара прямыми рефлюксными анастомозами с выведением мочеточниковых стентов по уретре. Сформированный резервуар дренировали уретральным катетером FoleyCh №20. Дополнительный цистостомический дренаж не устанавливается. Т.о. резервуар ушит наглухо и дренируется исключительно трансуретрально, что максимально сокращает сроки восстановления самостоятельного мочеиспускания в послеоперационном периоде.
Операция проведена без технических трудностей, без использования дополнительных расходных материалов, без увеличения операционного времени, без изменения и усложнения методики деривации мочи.
Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Мочеточниковые катетеры удалены на 10-е сутки. На 12-е сутки удален уретральный катетер, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. При обследовании через 3 месяца емкость неоциста 440,0 мл, максимальная скорость мочеиспускания - 24 мл/сек, дневное удержание мочи полное, ночное - полное при одной принудительной микции. Больной вернулся к прежней работе. Достигнута максимальная социальная и медицинская реабилитация.
Пример 2.
Больной К-ов, 59 лет, обратился в урологическое отделение в плановом порядке с жалобами на наличие частого мочеиспускания (до 17 раз в сутки), наличия примеси крови в моче в течение 9 месяцев. Поместу жительства лечился по поводу цистита. По результатомпроведенного обследования установлен диагноз: рак мочевого пузыря T2aN0M0 G3, левосторонний гидронефроз. Диагноз установленпо результатам лучевых методов и гистологического исследования на основании выполненной ТУР опухоли мочевого пузыря.
Больному без технических трудностей произведена радикальная цистэктомия. Планировалось выполнение ортотопической илеоцистопластики. Интраоперационно выявлено наличие короткой и недостаточно мобильной брыжейки подвздошной кишки. Для того чтобы не менять интраоперационно запланированный вариант деривации мочи на гетеротопический или наружное отведение, не использоватьнаиболее травматичные, затяжные и сложные технически методики с использованием ободочной кишкиили желудка, принято решение использовать методику ортотопической илеоцистопластики с ненатяжной аппроксимацией уретрорезервуароанастомоза.
Выполнена резекция тонкой кишки длиной 60 см на расстоянии 25 см от илеоцекального угла, восстановление целостности ЖКТ путем наложения межкишечного анастомоза. Определили анатомически обусловленный наиболее мобильный край кишечной стенки, который не совпал со средней точкой кишечного сегмента, поэтому сформировали J-образный резервуар. Выполнена ассиметричная детубуляризация сегмента подвздошной кишки с дистального конца (обращенного краниально) на протяжении 45 см, отступя от противобрыжеечного края на 1 см влево, с формированием узкого левого и широкого правого краев детубуляризированного сегмента. Дистальную и проксимальную части узкого края кишки совместили и сшили продольно по передней поверхности однорядным обвивным непрерывным швом через все слои (Полисорб 3/0), затем сформированную стенку резервуара инвертировали между листками брыжейки кзади, при этом свободные широкие края детубуляризированного сегмента переместили кпереди и беспрепятственно низвели в малый таз. До окончательного ушивания резервуара, путем пробной тракции книзу определили и аппроксимировали с культей уретры наиболее легко низводящийся широкий край кишечной стенки, с которым наложили анастомоз с уретрой непрерывным обвивным швом (V-loc 3/0). Далее путем продольного ушивания стенок резервуара наглухо однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистымшвом (Полисорб 3/0) окончательно сформировали J-образный резерву ар. Стентированные мочеточники анастомозированны по рефлюксной методикес концом кишки приводящего сегмента резервуара имочеточниковые стенты выведены через сформированный резервуар по уретре наружу, в обратном направлении по уретре в полость мочевого резервуара установлен катетер FoleyCh №22.
Ранних и отдаленных послеоперационных осложнений не выявлено. Мочеточниковые стенты удалены на 12-е сутки. На 14-е сутки удален уретральный катетер, восстановлено адекватное самостоятельное мочеиспускание. При обследовании через 3 месяца емкость резервуара 350,0 мл, максимальная скорость мочеиспускания - 24 мл/сек, дневное удержание мочи полное, ночное - полное, при одной принудительной микции. Достигнута максимальная социальная и медицинская реабилитация.
По предполагаемой методике ортотопической илеоцистопластики с ненатяжной аппроксимацией уретрорезервуароанастомоза нами прооперировано 18 пациентов. Из них у 10 интраоперационно выявлено наличие короткой и/или маломобильной брыжейки подвздошной кишки, что компенсировано при помощи техникиортотопической илеоцистопластики с ненатяжной аппроксимацией уретрорезервуароанастомоза.
Несостоятельности резервуара или уретрорезервуароанастомоза не отмечено. Средняя емкость неоциста после удаления уретрального катетера - 140 мл., ч/з 3 мес. - 380 мл., ч/з 12 мес. - 480,0 мл. Максимальное давление в резервуаре не превышает 38 см водного столба (в среднем 32 см H2O). Дневное удержание - 96,1%, ночное удержание при одной принудительной ночной микции - 80,2%. Таким образом, полученные функциональные результаты являются аналогичными, а по некоторым показателям превосходящими, как при общепринятых ортотопических методиках деривации мочи.
В своей практике мы не столкнулись ни с одним случаем, когда при использовании техники ортотопической илеоцистопластики с ненатяжной аппроксимацией уретрорезервуароанастомозасохранялось бы натяжение тканей в зоне анастомоза с уретрой с последующим развитием несостоятельности уретрорезервуароанастомоза.
Предлагаемый способ ортотопической илеоцистопластики при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки без дополнительных затрат, без усложнения техники, длительности и травматичности операции делает возможным эффективно осуществить аппроксимацию тканей и тем самым устранить натяжение в анастомозе между уретрой и ортотопическим тонкокишечным резервуаром при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки.
Операция проста в своем исполнении, не требует дополнительных затрат по своему обеспечению и времени выполнения по сравнению с другими методиками ортотопической кишечной деривации мочи в настоящее время.
Заявленный способ ортотопической илеоцистопластики при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки с ненатяжной аппроксимацией уретрорезервуароанастомоза представляет собой формирование простого, не требующего дополнительных затрат, не продлевающего операционное время и объем хирургической травмы метод, позволяющий безопасно выполнить ортотопическую тонкокишечную деривацию мочи, как более преференциальную, в условиях недостаточной длины брыжейки тонкой кишки и тем самым устранить натяжение в анастомозе между уретрой и ортотопическим неоцистом, а также исключить необходимость проведения срочных и экстренных повторных операций.
Таким образом, достигается возможность свести до минимума послеоперационные осложнения, восстановить в самые ранние послеоперационные сроки самостоятельное мочеиспускание, что обеспечивает наиболее ранее увеличение емкости ортотопическогонеоциста, восстановление качества удержания мочи и тем самым максимально раннюю реабилитацию пациента.
Заявляемый способ ортотопической илеоцистопластики при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки показал свою применимость и эффективность в клинике и может быть рекомендован к широкому использованию в урологических стационарах.