СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF SELECTING SURGICAL MANAGEMENT TACTICS FOR PATIENTS WITH ATHEROSCLEROTIC INVOLVEMENT OF LOWER EXTREMITY ARTERIES

Изобретение относится к области медицины, а именно сосудистой хирургии и может использоваться для выбора тактики хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.
Известен способ выбора тактики хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, основанный на исследовании динамики систолического артериального давления на уровне лодыжки после 5-минутной ходьбы на тредмиле [Rutherford R, Baker J, Ernst С et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version. Journal of Vascular Surgery. 1997. Vol. 26. №3. p. 517-538. doi: 10.1016/s0741-5214(97)70045-4].
При атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей сопротивление кровотоку атеросклеротической бляшкой компенсируется умеренной вазодилатацией так, что кровоток становится сопоставимым с нормой. В норме при нагрузке возрастающие метаболические потребности приводят к увеличению артериального кровотока. При атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей увеличение кровотока лимитировано сопротивлением на уровне стеноза. Когда метаболические потребности работающей мускулатуры не удовлетворяются ограниченным артериальным кровотоком, развивается болевой синдром, наступает дальнейшее падение артериального давления на уровне артериального стеноза, это падение давления диагностируется как изменение значения артериального давления или исчезновение пульса на лодыжке.
Тест оценивают по трем показателям: длительность нагрузки до возникновения болей; уровень артериального давления на лодыжке во время нагрузки и степень его падения по сравнению с покоем, время прекращения болей и восстановления артериального давления на лодыжке до значений артериального давления, измеренного на уровне лодыжке до проведения теста. Эндовазальные вмешательства рекомендуются при значении артериального давления, измеренного на лодыжке во время выполнения теста >50 mmHg и динамики давления во время давления и в покой не менее 20 mmHg; открытые вмешательства положены при значении артериального давления, измеренного на лодыжке во время выполнения теста <50 mmHg и динамики давления во время давления и в покой более 20 mmHg.
К недостаткам описанного способа относится трудоемкость выполнения теста для рутинного применения не только в амбулаторной практике, но и в условиях стационара [Т.Х. Гамзатов, А.В. Светликов Современные принципы лечения перемежающейся хромоты // Хирургия. 2016. №12. стр. 77-87. doi:10.17116/hirurgia20161277-87].
Существует мнение, что выбор тактики ведения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей может быть осуществлен на основании данных клинических проявлений хронической ишемии в состоянии покоя [Клиническая ангиология: Руководство для врачей в двух томах. А.В. Покровский и др. М.: Медицина. 2004. Т. 1. 808]. При этом не разработаны критерии для выбора конкретных методик оперативного лечения [Т.Х. Гамзатов, А.В. Светликов Современные принципы лечения перемежающейся хромоты // Хирургия. 2016. №12. стр. 77-87. doi:10.17116/hirurgia20161277-87].
Национальные рекомендации предлагают основывать выбор тактики оперативного вмешательства на основании данных об окклюзионно-стенотическом поражении артерий нижних конечностей [Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий. Российский согласительный документ Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, Российского научного общества рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, Всероссийского научного общества кардиологов, Ассоциации флебологов. М. 2013]. Недостатками данного метода являются отсутствие учета данных о наличии и выраженности сопутствующей патологии, атеросклеротического поражения других, в т.ч. коронарных, каротидных артерий и артерий контралатеральной конечности [Кательницкий И.И., Кательницкий Иг.И. Влияние вида и объема восстановления кровотока на отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом при критической ишемии нижних конечностей // Новости хирургии Том 22. №1. 2014].
В статье [Майстренко Д.Н., Жеребцов Ф.К., Осовских В.В., Яковлева Е.К., Красильникова Л.А., Генералов М.И., Кротова О.А., Аль-Деймер С. Ю1, Гранов Д.А., Шнейдер Ю.А., Гринёв К.М., Руткин И.О. Современные диагностические технологии в определении тактики лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. Т. 168. №2. С. 41-46] предлагается модель выбора тактики ведения пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на основе определения индекса периферического сопротивления и данных КТ-денсиметрии. К недостаткам данной методики можно отнести дороговизну выполняемых исследований, что ограничивает их применение в повседневной практике [Мельситов В.А. Оптимизация оказания хирургической помощи больным с синдромом диабетической стопы // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского. Саратов, 2014].
В качестве прототипа нами выбран способ выбора тактики хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на основании Межобщественного согласительного документа по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease, 2007 - TASC II).
Согласно прототипу, атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей на каждом сегменте (аорто-подвздошный, бедренно-подколенный, тибиальный) делится на 4 типа: А, В, С, D.
TASC II тип А - эндоваскулярные вмешательства являются операцией выбора: аорто-подвздошный сегмент: унилатеральный или билатеральный стеноз общей подвздошной артерии, унилатеральный или билатеральный стеноз наружной подвздошной артерии; бедренно-подколенный сегмент: единичный стеноз бедренной или подколенной артерии <10 см, единичная окклюзия <5 см.
TASC II тип В - эндоваскулярные вмешательства предпочтительнее, однако возможна реконструктивная операция: аорто-подвздошный сегмент: стеноз инфраренального отдела аорты <3 см, унилатеральная окклюзия общей подвздошной артерии, единичный стеноз или окклюзия <15 см, единичный или множественный стеноз наружной подвздошной артерии от 3 до 10 см, не затрагивающий общую бедренную артерию, унилатеральная окклюзия наружной подвздошной артерии, не затрагивающая устье внутренней подвздошной или общей бедренной артерии, бедренно-подколенный сегмент: множественные поражения (стеноз или окклюзия) каждое из которых <5 см, не затрагивающий подколенную артерию, единичные или множественные поражения с отсутствием дистального кровотока, единичная окклюзия <5 см, единичный стеноз подколенной артерии.
TASC II тип С - открытое вмешательство предпочтительнее, однако возможна эндоваскулярное вмешательство: аорто-подвздошный сегмент: билатеральная окклюзия общей подвздошной артерии, билатеральный стеноз наружной подвздошной артерии без вовлечения общей бедренной артерии, унилатеральный стеноз наружной подвздошной артерии, с вовлечением общей бедренной артерии, унилатеральная окклюзия наружной подвздошной артерии, с вовлечением внутренней подвздошной или общей бедренной артерии; бедренно-подколенный сегмент: множественные поражения (стеноз или окклюзия) общая длина которых>15 см.
TASC II тип D - открытая операция является операцией выбора: аорто-подвздошный сегмент: окклюзия инфраренального отдела аорты и общей подвздошной артерии Диффузное поражение, с вовлечением инфраренального отдела аорты и подвздошных унилатеральное диффузное поражение, общей и наружной подвздошных артерий и общей бедренной артерии, унилатеральная окклюзия общей и наружной подвздошных артерий, хроническая окклюзия подколенной артерии и проксимального сегмента трифуркации подколенной артерии, билатеральная окклюзия наружных подвздошных артерий, стеноз подвздошной артерии у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты, не подлежащей эндопротезированию, или с другими поражениями аорты, требующими открытого хирургического вмешательства; бедренно-подколенный сегмент: хроническая окклюзия общей или поверхностной бедренной артерии >20 см, с вовлечением подколенной артерии.
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является не очень высокая точность прогноза, проявляющаяся в частоте осложнений, таких как тромбоз оперированного сегмента (3,7%), инфекция области хирургического вмешательства (5,1%), кровотечения в послеоперационном периоде (6,9%), сопровождающиеся необходимостью повторных реваскуляризаций (10,9%) и проведения ампутаций нижней конечности (2,8%), и, как следствие, приводящих к инвалидности.
Техническим результатом изобретения является повышение точности способа выбора тактики хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, что снизит риск послеоперационных осложнений, таких как развитие инфекции области хирургического вмешательства, тромбоз оперированного сегмента, кровотечения в послеоперационном периоде, а также уменьшит вероятность повторных реваскуляризаций и ампутаций нижней конечности и, таким образом, инвалидизацию пациентов.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ выбора тактики хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей заключается в том, что оценивают 2 группы показателей:
- степень выраженности атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей по 15 показателям,
- степень выраженности сопутствующей патологии по 17 показателям с присвоением баллов,
при этом в качестве показателей степени выраженности атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей оценивают:
клаудикация - 1,3; критическая ишемия нижних конечностей без трофических изменений - 2,3, критическая ишемия нижних конечностей с трофическими изменениями - 3,1; поражение одного сегмента артерий нижних конечностей -1,2, 2-х сегментов артерий нижних конечностей -1,8, 3-х сегментов артерий нижних конечностей - 2,8; поражение аорто-подвздошного сегмента артерий нижних конечностей по классификации TASC II тип А или В - 1,3, поражение аорто-подвздошного сегмента артерий нижних конечностей по классификации TASC II тип С или D - 3,2; поражение бедренно-подколенного сегмента артерий нижних конечностей по классификации TASC II тип А или В - 1,5, поражение бедренно-подколенного сегмента артерий нижних конечностей по классификации TASC II тип С или D - 2,6; поражение тибиального сегмента артерий нижних конечностей по классификации TASC II тип А или В - 1,4, поражение тибиального сегмента артерий нижних конечностей по классификации TASC II тип С или D - 3,1; наличие кальциноза атеросклеротической бляшки артерий нижних конечностей - 3,4; протяженность окклюзионного сегмента артерии нижних конечностей более 10 см - 2,3; ранее осуществленная реваскуляризация пораженного сегмента - 2,7;
а в качестве показателей выраженности сопутствующих патологий оценивают:
женский пол - (-1,4); возраст пациента более 70 лет - (-0,8); компенсированное течение сахарного диабета - (-1,6), декомпенсированное течение сахарного диабета - (-3,4); гипертоническая болезнь 1-2 стадии - (-1,1), гипертоническая болезнь 3 стадии - (-2,8); ишемическая болезнь сердца 1-2 функциональный класс (ФК) по классификации NYHA - (-1,2), ишемическая болезнь сердца 3 ФК по классификации NYHA - (-3,2); хроническая сердечная недостаточность 1-2 ФК - (-1,1), хроническая сердечная недостаточность 3-4 ФК - (-2,7); риск по ASA 2 - (-1,7), риск по ASA 3 - (-2,8), риск по ASA 4 - (-3,6); наличие инфаркта миокарда в анамнезе - (-1,5); наличие ишемического инсульта в анамнезе - (-1,7); гемодинамически значимый стеноз брахиоцефальных - (-0,9); гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий - (-1,2);
от суммы баллов первой группы вычитают сумму баллов второй группы и при результате менее (-5,5) выбирают эндовазальные интервенции, от (-5,5) до 5,5 выбирают гибридные вмешательства, при результате 5,5 и более выбирают открытые операции.
Способ осуществляется следующим образом:
До проведения операции у пациента оценивают прогностические показатели с присвоением каждому из них балльной оценки. При этом учитывают критерии выраженности атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей и выраженности сопутствующей патологии (табл. 1, 2).
Для выбора тактики хирургического лечения используют таблицу 3.
Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
К отличительным существенным признакам изобретения относятся: оценка 2 групп показателей: степень выраженности атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей по 15 показателям и степень выраженности сопутствующей патологии по 17 показателям с присвоением баллов. При сумме баллов выше 5,5 выбирают открытые операции, при сумме баллов от 5,5 до (-5,5) - гибридные вмешательства, а при сумме меньше (-5,5) - выбирают эндовазальные интервенции.
При поиске критериев, включенных в алгоритм выбора способа хирургического лечения, уделяли внимание тем факторам, которые, по данным ряда исследований, имеют наибольший вес для прогноза итогов различных вариантов реваскуляризации периферических артерий при атеросклеротическом поражении.
Эндовазальные методики характеризовались большим риском нарушения первичной проходимости сегмента [Сигаев А.А., Швальб П.Г., Шитов И.И. Прогнозирование послеоперационных осложнений в ангиологии // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. N 1. С. 113-119].
Женщины характеризуются более поздним развитием атеросклероза и более тяжелым его течением. Для лиц мужского пола характерны неутешительные итоги эндовазальных реваскуляризаций [Vouyouka, A.G. Kent K.С. Arterial vascular disease in women // J Vasc Surg. - 2007. - Vol. 46. - P. 295-302].
Наличие сопутствующей патологии часто не позволяет проводить длительные оперативные вмешательства, в таких случаях стоит отдать предпочтение эндовазальным или гибридным реконструкциям [Асланов А.Д., Михайлов И.П., Жулин Д.В. Сравнительная оценка различных способов лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2003. - №4. - с. 83-86].
Наличие сахарного диабета, особенно декомпенсированное его течение, способствует поддержанию воспаления сосудистой стенки, тем самым влияя на выраженность развития атеросклеротического процесса. Повышенный уровень глюкозы крови также способствует гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов, что повышает риск послеоперационных тромботических и инфекционных событий [Глушков Н.И., Иванов М.А., Артемова А.С., и др. Инфекция в сосудистой хирургии и метаболический синдром - совпадение или взаимо-связь? // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2017. - т. -10 №1. - С. 56-62].
Учет стадии гипертонической болезни необходим в связи с сопутствующем поражением органов-мишеней (сердце, головной мозг, почки), что оказывает определенные ограничения на проведение открытых оперативных вмешательств [Глушков Н. И., Иванов М. А., Артемова А. С, и др. Инфекция в сосудистой хирургии и метаболический синдром - совпадение или взаимосвязь? // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. - 2017. - т. - 10 №1. - С. 56-62].
Наличие ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе хронической сердечной недостаточности, наличие инфаркта миокарда, ишемического инсульта, гемодинамически значимого стеноза брахио-цефальных или коронарных артерий в анамнезе повышает риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Вероятность развития последних ассоциировано с продолжительностью оперативного вмешательства и объемом интраоперационной кровопотери, что накладывает определенные ограничения на проведение открытых оперативных вмешательств. В подобной ситуации следует отдать предпочтение эндовазальным или гибридным методикам [Глушков Н.И., Шломин В.В., Иванов М.А., Пуздряк П.Д., Артемова А.С., Бондаренко П.Б. Сравнительная оценка различных методов реваскуляризаций при многоуровневой периферической артериальной болезни // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018. Т. 2. стр. 24-30].
Наличие существенного риска оперативного вмешательства определяет выбор малоинвазивных методик у пациентов с тяжелой коморбидной патологией [Троицкий А.В., Бехтев А.Г., Хабазов Р.И., и др. Гибридная хирургия при многоэтажных атеросклеротических поражениях артерий аорто-подвздошного и бедренноподколенного сегментов. Диагностическая и интервенционная радиология. 2012; 6(4): 67-77].
Ранее проведенное оперативное вмешательство на пораженном сегменте сказывается на нестандартном подходе к выбору метода реваскуляризации с предпочтением открытых методик [Диденко Ю.П. Повторные операции в ближайшие и отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования. Санкт-Петербург, 2008].
Приводим примеры из клинической практики: Пример 1. (по заявляемому способу)
Пациентка К. (-1,4), 72 г. (-0,8), клаудикация (1,3), без гемодинамически значимого поражения аорто-подвздошного сегмента артерий нижних конечностей, поражение бедренно-подколенного сегмента артерий нижних конечностей тип В по классификации TASC II (1,5), поражение тибиального сегмента артерий нижних конечностей тип А по классификации TASC II (1,4), декомпенсированное течение сахарного диабета (-3,4), гипертоническая болезнь 3 стадии (-2,8), ишемический инсульт в анамнезе (-1,7), ишемическая болезнь сердца 3 ФК (-3.2), хроническая сердечная недостаточность (-1,1), гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий (-1.2), риск по ASA 3 - (-2,8); сумма баллов - (-14,2), что свидетельствует о тяжелой сопутствующей патологии и необходимости проведения эндовазальных методик. Пациентке выполнена баллонная ангиопластика поверхностной бедренной артерии и задней большеберцовой артерии. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка на 9 сутки выписана домой с клиническим улучшением.
Пример 2. (по способу прототипу)
Пациент Б., 73 года (-0,8), критическая ишемия нижних конечностей с трофическими изменениями (3,1), поражение трех сегментов артерий нижних конечностей (2,8), поражение аорто-подвздошного сегмента артерий нижних конечностей по классификации TASC II тип D (3,2); поражение бедренно-подколенного сегмента артерий нижних конечностей по классификации TASC II тип С (2,6), поражение тибиального сегмента артерий нижних конечностей по классификации TASC II тип D (3,1), кальциноз атеросклеротической бляшки подвздошной артерии (3,4), ранее проведенная баллонная ангиопластика поверхностной бедренной артерии (2,7), декомпенсированное течение сахарного диабета (-3,4), гипертоническая болезнь 3 стадии (-2,8), ранее перенесенный инфаркт миокарда (-1,5), ишемическая болезнь сердца 3 ФК по классификации NYHA (-3,2), хроническая сердечная недостаточность 2 ФК (-1,1); гемодинамически значимый стеноз левой внутренней сонной артерии (-0,9), риск оперативного вмешательства по ASA 4 - (-3,6) сумма баллов - 3,6, что по нашей шкале предполагает проведение гибридного вмешательства По прототипу выбором хирургической помощи данного пациента является проведение открытой операции. Пациенту были выполнены петлевая эндартерэктомия наружной подвздошной артерии и бедренно-тибиальное шунтирование. У данного пациента на вторые сутки послеоперационного периода развился ишемический инсульт.
Пример 3. (по способу прототипу)
Пациентка А., (-1,4), 58 лет, критическая ишемия нижних конечностей без трофических изменений (2,3), поражение трех сегментов артерий нижних конечностей (2,8), поражение аорто-подвздошного сегмента артерий нижних конечностей по классификации TASC II тип В (1,3), поражение бедренно-подколенного сегмента артерий нижних конечностей по классификации TASC II тип С (2,6), поражение тибиального сегмента артерий нижних конечностей по классификации TASC II тип С (3,1), ранее - эндартерэктомия из передней большеберцовой артерии (2,7), гипертоническая болезнь 1 стадии (-1,1), ишемическая болезнь сердца 1 стадии (-1,2) риск по ASA 2 (-1,7)
сумма баллов составляет 9,3, что по нашей шкале предполагает проведение открытого вмешательства. По прототипу выбором хирургической помощи данного пациента является проведение эндовазальной операции. Пациентке выполнена баллонная ангиопластика со стенти-рованием общей подвздошной артерии, баллонная ангиопластика передней большеберцовой артерии. Особенности проведенной реконструкции артериального русла сказывалось на развитии тромбоза оперированного сегмента (в области установки стента), что потребовало повторной открытой реконструкции.
Представленные клинические примеры демонстрируют правильность выбора прогностических критериев.
Общее количество обследованных пациентов - 386, из них 275 были прооперированы при апробации заявляемого способа, 111- при использовании способа прототипа.
Из 275 пациентов, прооперированных при апробации заявляемого способа, открытые операции выполнены у 108 пациентов (39,27%), эндовазальные вмешательства - у 96 больных (34,91%), гибридные технологии - у 71 пациента (25,82%).
У 6 пациентов (2,2%) было зафиксировано развитие осложнений, у 4 (1, 47%) - инфекция области хирургического вмешательства. У 2 (0, 73%) - кровотечение области хирургического вмешательства, при этом ни одному пациенту не потребовалось проведение повторной операции и ампутации оперированной конечности.
Из 111 пациентов, прооперированных с использованием способа прототипа, открытые операции выполнены у 12 пациентов (10,81%), эндовазальные вмешательства - у 90 (81,08%), гибридные технологии - у 8 пациентов (7,21%).
Тромбоз оперированного сегмента был зафиксирован у 4 пациентов (3,6%), инфекция области хирургического вмешательства - у 6 (5,4%), кровотечения - у 7 пациентов (6,3%), повторные реконструкции - у 12 (10,8%), ампутации - у 3 больных (2,7%).
Таким образом, заявляемый способ, по сравнению с прототипом, повышает точность способа выбора тактики хирургического лечения пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, что снижает риск послеоперационных осложнений, таких как развитие инфекции области хирургического вмешательства, тромбоз оперированного сегмента, кровотечения в послеоперационном периоде, а также исключает необходимость повторных реваскуляризаций и проведения ампутаций нижней конечности и, таким образом, исключает инвалидизацию пациентов.