Способ установки саморасширяющихся стентов в просвет полых органов
SELF-EXPANDING STENTS INTO THE HOLLOW ORGANS OPENING INSTALLATION METHOD

Изобретение относится к медицине, хирургии, эндоскопии и касается нового упрощенного варианта доставки саморасширяющихся стентов в суженные рубцовым или воспалительным процессом, а также труднодоступные участки полых органов.
Установка саморасширяющихся стентов широко применяется для восстановления просвета полых органов при опухолевых и воспалительных сужениях.
Одной из проблем при установке стентов являются размеры доставочного устройства, значительно превосходящие диаметр суженного участка стентируемого органа, либо диаметр инструментального канала эндоскопа, не способный пропустить доставочное устройство. Для проведения доставочного устройства в таких случаях приходится прибегать к дополнительному бужированию или баллонной дилатации зоны сужения, что удлиняет время вмешательства и может сопровождаться дополнительными осложнениями - перфорации, кровотечения.
Попытки снижения диаметра доставочного устройства за счет применения более тонких материалов для изготовления стента приводят к недостаточному восстановлению суженного просвета в связи с уменьшением в таких условиях растягивающей силы стента с памятью формы.
Многие изготовители идут по пути отказа от использования покрытых стентов для снижения диаметра стента в упакованном состоянии и сохранения возможности интраканальной доставки (через внутренний инструментальный канал эндоскопа. Например, стенты фирмы Boston scientific). При снижении толщины стенок внешней укрывающей (фиксирующей) оплетки самого доставочного устройства возникает другая проблема, связанная с недостаточной жесткостью доставочного устройства, - это невозможность провести доставочное устройство за область сужения без его «заламывания».
Большинство систем доставки (за исключением трубчатой заряжающей системы Boston Scientific, стент тип Polyflex) не предусматривают возможности репозиции неправильно установленного стента за счет удаления и повторной зарядки в доставочное устройство.
Стандартное доставочное устройство обычно включает в себя внутреннюю трубку-катетер вложенную во внешнюю трубку. В просвете между трубками расположен стент в сжатом состоянии. При сдвигании внешней (удерживающей стент в сжатом состоянии) трубки в проксимальном направлении стент обнажается и раскрывается за счет активизации памяти формы, плотно упираясь при этом в стенки суженного участка и постепенно приводя к увеличению диаметра суженного просвета. В большинстве случаев при установке стента в процессе его раскрытия не удается избежать, пусть незначительного, но смещения стента в проксимальном или дистальном направлении.
При использовании методики установки стента за область стриктуры через инструментальный канал гибкого эндоскопа сначала через этот канал за стриктуру проводится гибкая струна-проводник. В последующем через внутреннюю оплетку-катетер по струне проводнику за область сужения проводится само доставочное устройство. Более безопасному проведению устройства способствует мягкий защитный дистальный колпачок. Внешняя оплетка доставочного устройства деблокируется при помощи фиксатора внешней оплетки, расположенного на ручке и плавно смещается в проксимальном направлении, что позволяет стенту постепенно расправиться и зафиксироваться в просвете полого органа.
Исключение составляют стенты фирмы Boston Scientific с возможностью проксимального раскрытия. У этих стентов фиксация в сжатом состоянии обеспечивается специальным самораспускающимся трубчатым вязаным чехлом («Device with a prosthesis implantable in the body of a patient», US patent 5653748 - прототип). При этом чехол изготовлен из прочной нити большого диаметра, что существенно увеличивает диаметр доставочного устройства. Кроме того, данная конструкция не позволяет выполнить переустановку стента в случае его неверной установки.
Доставочная система фирмы Boston Scientific - Ultraflex Esophageal NG Stent System представляет собой фиксирующийся вязаный трубчатый чехол, сплетенный из непрерывной нити при помощи самораспускающихся узлов. Нить при натяжении ее проксимального конца, выведенного через фиксатор доставочного устройства, самораспускается и освобождает стент, но, при этом, не должна рваться, что диктует необходимость использования прочных нитей большого диаметра, а это существенно увеличивает диаметр доставочного устройства. В свою очередь, существующие прочные нити малого диаметра способны при натяжении прорезать пластик самого доставочного устройства или повредить стент. Кроме того, тонкие нити склонны запутываться, что может воспрепятствовать раскрытию стента и привести к неудаче всей процедуры. Помимо того, фиксирующая нить занимает дополнительное место в канале доставочного устройства, что также увеличивает его диаметр. Недостатками этого доставочного устройства служат большой диаметр, препятствующий внутриканальному проведению устройства, проведению его через стриктуры с малым просветом без предварительной баллонной дилятации или бужирования, а также невозможность перезарядки доставочного устройства. Специальный фиксирующий трубчатый шов практически невозможно воспроизвести без специального вязального оборудования, что существенно удлиняет процесс изготовления и увеличивает стоимость зарядки доставочного устройства.
По отношению к эндоскопу доставочные устройства делятся на два типа - внешние, доставляемые рядом с эндоскопом по предварительно установленной струне проводнику, и внутриканальные, доставляемые к месту сужения через внутренний канал эндоскопа.
Решаемой технической проблемой является доставка стента в проблемную зону с использованием внутриканального доставочного устройства.
Достигаемым техническим результатом является снижение травматичности стентирования, сокращение длительности установки стента, что обусловлена следующим:
1) простота зарядки и фиксации стента - при зарядке стента нить может быть установлена в том числе без какого-либо дополнительного оборудования самим врачом, за счет простейшей ручной спиральной намотки нити на стент;
2) возможность использования тонкой водорастворимой нити, позволяет полностью отказаться от внешней оплетки и значительно уменьшить диаметр доставочного устройства. Это в свою очередь позволяет проводить стент через рабочий канал эндоскопа, а это многократно упрощает процедуру постановки стента, существенно уменьшает количество стриктур, требующих предварительного бужирования;
3) при дислокации стента возможно его извлечение, перезарядка и повторная установка, в связи с чем не требуется использования нового изделия.
Кроме того, использование разработанной методики позволяет в большинстве случаев избежать предварительного бужирования зоны стриктуры, позволяющей корректировать положение стента, вплоть до его полной переустановки, с использованием одного и того же доставочного устройства.
Достигаемые аспекты технического результата обеспечиваются следующей ниже представленной совокупностью существенных признаков.
Осуществляют введение за область сужения полого органа доставочного устройства по предварительно установленной струне проводнику, после раскрытия стента, доставочное устройство извлекают. До введения доставочного устройства стент фиксируют в сжатом состоянии посредством биоабсорбируемого трубчатого тканого рукава, наложенного на стент путем спиральной укладки нити. Края нити фиксируют с каждой стороны фиксатора. Рукав выполнен с возможностью растворения нитей с заданной длительностью для раскрытия стента.
В частных случая реализации разработанного способа:
- спиральная укладка нити для формирования трубчатого тканого рукава осуществляется ручным способом или автоматическим.
- фиксацию краев нити при ручном способе укладки нити осуществляют посредством прямых морских узлов.
- длительность растворения намотанной нити ускоряют посредством орошения стента и места его установки физиологическим раствором или водой.
- длительность растворения намотанной нити замедляют посредством орошения стента раствором желатина, гуммиарабика, сахара, крахмала или молочной, яблочной, щавелевой кислот.
- длительность растворения намотанной нити задают посредством плотности укладки витков нити.
- длительность растворения намотанной нити задают посредством предварительной ее термообработки.
- длительность растворения намотанной нити задают посредством предварительной ее обработки стабилизирующими добавками.
- длительность растворения намотанной нити задают посредством нанесения на нить после фиксации стента на доставочном устройстве раствора глицерина или гликоля.
- в качестве биоабсорбируемой нити используют нить из поливинилалкоголя.
Таким образом, нами разработана методика доставки стента в сжатом «заряженном» состоянии, обусловленном использованием лишь фиксирующей нити. Для реализации разработанной методики требуется использование шовной нити из биодеградируемого, растворимого материала. В качестве такого материала целесообразно использовать поливинилалкоголь (PVA). Поливинилакоголь представляет из себя биологически безопасный водорастворимый материал, давно используемый в медицине для формирования покрытий, изготовления рассасывающегося шовного материала с заданным временем рассасывания, и как компонент для эмболизации. В нашем случае целесообразно использовать чистую ПВА-нить без стабилизирующих добавок и стабилизирующей обработки, скорость биодеградации которой в жидкой среде составляет несколько минут, в зависимости от ее толщины.
Стент размещается между защитным колпачком и торцом наружной трубки доставочного устройства, а удерживающий его в сжатом состоянии фиксатор выполнен в виде биоабсорбируемого трубчатого тканого рукава, созданного машинным способом, либо вручную намотанного на стент путем спиральной укладки, при этом нить в процессе намотки сжимает стент и приводит его диаметр к наименьшему (сжатому) значению. Фиксация краев нити при ручном способе обеспечивается прямыми морскими узлами на каждом краю стента. Плотность укладки витков нити определяется необходимостью равномерного сжатия стента по всей длине, чтобы не было протрузий стента сквозь пробелы в витках. Для каждого типа стента эта плотность может быть разной, но обычно требуется чтобы расстояние между витками было меньше чем длина ячейки стента в упакованном состоянии.
Растворение такой фиксирующей нити в организме происходит спонтанно в течение нескольких минут под действием биологических жидкостей, содержащихся в просвете полого органа. Под воздействием жидкостей нить довольно быстро деградирует (разрушается), перестает удерживать стент в сжатом состоянии и происходит раскрытие стента.
При необходимости (при беспокойном поведении больного, например) растворение нити может быть ускорено после установки и позиционирования стента в нужном положении путем дополнительного орошения стента и места его установки физиологическим раствором или просто водой через рабочий канал эндоскопа. Скорость растворения ПВА-нити можно, наоборот, несколько увеличить путем применения желатина, гуммиарабика, сахара, крахмала или молочной, яблочной, щавелевой кислот.
Исходную скорость растворения нити можно, при необходимости, несколько уменьшить путем увеличения количества витков нити; нанесения на нить после фиксации стента на доставочном устройстве раствора глицерина или гликоля; либо путем дополнительной термообработки нитей, добавления в нить стабилизирующих добавок, например, поливинилового спирта с увеличенным содержанием остаточных ацетильных групп.
Важным, с нашей точки зрения, является то, что разработанный способ универсален и может использоваться для повторной зарядки любых доставочных систем стентирования, а щадящее саморазрушение нити при контакте с жидкостями организма или путем дополнительного орошения водой наименее травматично для тонкого силиконового покрытия у покрытых стентов.
Способ осуществляется следующим образом.
Доставочное устройство представляет собой вложенные друг в друга трубки - внутренняя - катетер, имеющий канал для струны-проводника и служащий опорой для одетого на нее стента, и внешняя - более короткая и толстостенная, армирующая, увеличивающая жесткость устройства, по диаметру не превышающая диаметра стента в заряженном состоянии и препятствующая проксимальной миграции стента при его установке.
Фиг. 1, где:
1 - витки фиксирующей нити,
2 - стент в упакованном состоянии,
3 - внешняя армирующая оплетка,
4 - внутренняя оплетка (канал для струны-проводника),
5 - порт для струны,
6 - мягкий защитный дистальный колпачок.
Стент находится в упакованном состоянии за счет спирально наложенных витков фиксирующей растворимой нити ПВА.
Доставочное устройство проводится за область сужения по предварительно установленной струне проводнику. Безопасному проведению устройства способствует мягкий защитный дистальный колпачок. Далее оператор визуально или при помощи рентгеноскопии контролирует постепенное раскрытие стента за счет растворения фиксирующих витков нити. После раскрытия стента на диаметр, превышающий диаметр защитного дистального колпачка, доставочное устройство извлекается.
Клинический пример.
Пациентка С., 56 лет. Поступила в клинику с жалобами на пожелтение кожных покровов, зуд, лихорадку, ахоличный стул. При проведении УЗИ брюшной полости выявлено увеличение головки поджелудочной железы до 7 см в диаметре, признаки билиарной гипертензии, гиперэхогенные очаги в печени. Общий билирубин - 340 ммоль/литр, связанный билирубин 180 ммоль/литр.
Пациентке выполнена ЭРХГ. На холангиограмме общий желчный проток (ОЖП) на протяжении 2,5-3 см от устья нитевидно сужен, далее расширяется до 12 мм в диаметре, желчный пузырь и пузырный проток не контрастируются, главные печеночные протоки до 6-7 мм в диаметре. Принято решение о проведении стентирования ОЖП. За область сужения после папиллотомии по струне проводнику проведено доставочное устройство. В просвет ОЖП установлен покрытый саморасширяющийся металлический стент M.I.Tech SHCL 10-050-180. При раскрытии стента из-за несогласованности действий ассистента и оператора возникло неправильное позиционирование стента. Дистальный край стент полностью не раскрылся, находится в проекции дистального края стриктуры, проксимальный край стента выступает в просвет кишки на 3-3,5 см.
Принято решение об удалении стента. Стент захвачен эндоскопической петлей и удален. Учитывая отсутствие запасного стента в клинике на момент стентирования предпринята попытка повторного стентирования тем же стентом при помощи оригинальной системы доставки. Для облегчения повторного проведения стента выполнена предварительная дилятация области стриктуры при помощи дилятационного баллона Quantum ТТС QBD 8X3 (производитель Cook Medical). В качестве доставочного устройства использована система доставки пластиковых стентов OA-10 (система доставки Oasis Cook Medical). Внутренняя трубка-катетер проведена через просвет стента. Стент повторно упакован при помощи спиральных витков ПВА нити, с расстоянием между витками 1-2 мм. Диаметр стента в сжатом состоянии составил 3,5 мм. Система доставки с заряженным стентом проведена через инструментальный канал видеодуоденоскопа TJF-150 (диаметр канала 4,2 мм). По струне проводнику внутренний катетер проводящей системы проведен за область стриктуры ОЖП. Металлический стент при помощи внешней оплетки-толкателя доставочной системы OA-10 проведен за область структуры ОЖП на 1,5 см. Далее, после начала биодеградации удерживающей стент нити ПВА, внутренний катетер удален. Таким образом, установка стента напоминает обычную установку пластикового стента.
При контрольной рентгеноскопии на следующие сутки выявлено частичное раскрытие стента по краям, талия стента расположена посередине. Перед выпиской выполнена контрольная рентгеноскопия - стент полностью расправился. При контрольной дуоденоскопии - стент выступает в просвет кишки на 0,5 - 1 см, из устья стента поступает светлая прозрачная желчь.