СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ МЕДИАЛЬНОМ ОСТЕОАРТРОЗЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PAIN SYNDROME IN MEDIAL OSTEOARTHROSIS OF KNEE JOINT

Изобретение относится к хирургии, а именно к лазерной хирургии.
Остеоартроз коленного сустава является распространенной патологией и главной причиной инвалидизации возрастного населения. Основные симптомы гонартроза проявляются приблизительно у 10% людей старше 55 лет [1], чаще всего это выраженная боль, слабо поддающаяся различным методам лечения. Спектр видов лечения остеоартроза широк и включает в себя консервативные и оперативные способы. Незначительные симптомы могут быть успешно устранены обезболивающими средствами, такими как ацетаминофен, или нестероидными противовоспалительными препаратами. Выраженные и терминальные стадии остеоартроза поддаются лечению только с помощью замены сустава (эндопротезирование). Главную проблему здравоохранения представляет остеоартроз умеренных степеней, поскольку с одной стороны, является устойчивым к нехирургическим вариантам, а с другой, недостаточно выражен, чтобы оправдать эндопротезирование. В течение многих лет для купирования боли при данных стадиях заболевания применялся артроскопический лаваж и санация сустава. Однако ее эффективность не была доказана в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [2]. Таким образом, все еще существует потребность в разработке новых, эффективных, минимально инвазивных и безопасных методах лечения остеоартроза коленного сустава умеренной степени выраженности.
Известен способ лечения болевого синдрома, возникающего из-за медиального остеоартроза коленного сустава, заключающийся в транскатетерной артериальной эмболизации новообразованных сосудов в дегенеративно измененных тканях [3]. Этот метод лечения основан на результатах исследований, доказывающих [4, 5], что увеличение количества кровеносных сосудов и сопутствующих им нервов является причиной и источником хронических болей, а облитерация этих аномальных сосудов может уменьшить боль.
Технически данный способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией чрескожным артериальным доступом вводится тонкий катетер в бедренную артерию. Далее ангиографический катетер проводится в сторону подколенной артерии. Затем вводится рентгеноконтрастное вещество и при помощи флюороскопа определится расположение катетера относительно верхних и нижних медиальных средних и латеральных артерий. После локализации аномальных новых сосудов катетер избирательно подводится к целевым артериям. Эмболические агенты вводили до остановки кровотока. Гемостаз артериального доступа был достигнут ручной компрессией в течение 10 мин и постельным режимом в течение 2 часов после удаления катетера. Пациенты выписываются в тот же день.
Недостаток известного способа заключается в том, что он выполняется под рентгенологическим контролем с применением рентгеноконтрастных веществ. Трансартериальный доступ требует асептических условий операционной комнаты и динамического наблюдения реаниматолога. Технические трудности осуществления указанного способа вызывают использование специальных ультратонких катетеров, что затрудняет выполнение вмешательства и значительно повышает риск ятрогении.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ лечения тендинопатии собственной связки надколенника [6]. Суть метода заключается в введении склерозирующего вещества (Polidocanol) в зону неоангиогенеза. Для этого амбулаторно, в условиях перевязочной, после антисептической обработки кожи выполняется местная анестезия. Далее под контролем линейного ультразвукового датчика высокого разрешения, пункционная игла подводится к области патологических новообразованных сосудов. Инъекции склерозанта контролируются динамически методом УЗИ, что обеспечивает точность введения. Эффект полноты остановки кровотока в данном регионе определяется при помощи цветовой допплерографии.
Недостаток этого способа заключается в том, что применяемое вещество (Polidocanol) агрессивно и может вызывать асептическое воспаление и некроз паравазальных тканей. А после выполнения местной анестезии в области предполагаемого вмешательства повышается внутритканевое давление, которое способно сдавить (компримировать) целевые сосуды [7, 8] и, таким образом, лишить возможности их ультразвуковой локации.
Задача заявляемого решения - разработка малоинвазивного способа лечения болевого синдрома, вызванного медиальным остеоартрозом коленного сустава, высокоэнергетическим лазерным облучением с энергетическими параметрами, позволяющими произвести облитерацию новообразованных патологических сосудов, без значительного повреждения окружающих тканей, при сохранении эффективности вмешательства.
Указанная задача решается тем, что в способе хирургического лечения болевого синдрома при медиальном остеоартрозе коленного сустава, включающем в себя коагуляцию основного сосуда высокоэнергетическим лазерным излучением, под контролем УЗ датчика в режиме цветовой допплерографии вводят пункционную иглу к центральному сосуду в области неоангиогенеза, затем в просвет иглы вводят торцовый световод и под контролем УЗ-датчика подводят его до сосуда, после чего осуществляют воздействие лазерным излучением до облитерации новообразованных сосудов, проявляющейся полным прекращением кровотока в зоне интереса, что определяется ультразвуковым методом исследования в режиме цветовой допплерографии.
Лазерное излучение осуществляется с длиной волны 1560 нм, мощностью излучения 9 Вт, при постоянном режиме.
Введение пункционной иглы к центральному сосуду в области неоангиогенеза под контролем УЗ датчика в режиме цветовой допплерографии позволяет точно позиционировать рабочий конец иглы непосредственно к области последующего лазерного воздействия, не прибегая к травматичному и дорогому внутрисосудистому контрастированию.
Введение затем в просвет иглы торцового световода и подведение его под контролем УЗ-датчика его до сосуда позволяет осуществить целенаправленное воздействия лазерным излучением на центральный сосуд очага неоангиогенеза с минимальным повреждением окружающих тканей.
Осуществление воздействия лазерным излучением с длиной волны 1560 нм, мощностью излучения 9 Вт, режим постоянный до облитерации новообразованных сосудов, проявляющегося полным прекращением кровотока в зоне интереса, что выявляется ультразвуковым методом исследования в режиме цветовой допплерографии. Коагуляция сосудов в области патологического неоангиогенеза приводит к фиброзу данной области и устранению очага выброса веществ, вызывающих боль (болевых цитокинов) [4, 5].
Заявляемый способ лечения болевого синдрома осуществляется следующим образом. Методом ультразвуковой (УЗ) диагностики в режиме цветовой допплерографии определяют глубину расположения, размеры области неоангиогенеза, а также где находится наиболее крупный «питающий» сосуд. По УЗ-картине в реальном времени определяют наиболее удобный и безопасный участок для проведения пункции. Кожу над выбранным участком обрабатывают 70% раствором этилового спирта, производят внутрикожную местную анестезию, наносят стерильный гель. Далее, под контролем УЗ датчика (10-14 МГц), находящегося в стерильном чехле, в режиме цветовой допплерографии, проводят пункционную иглу G-18 к области воздействия. Затем в просвет иглы вводят стерильный торцовый световод диаметром 0,6 мм и подводят к сосуду, что также контролируется УЗ-датчиком. Световод подключают к диодному хирургическому лазерному аппарату с длиной волны излучения 1560 нм. Мощность излучения 9 Вт, режим излучения постоянный. Время воздействия зависит от толщины и извитости новообразованных сосудов и определяется по УЗ-картине прекращения кровотока в зоне интереса. После сеанса на область, подвергшуюся лечению, накладывают давящую повязку сроком на 7-10 дней. Динамическое наблюдение проводят через 10 дней, 1 месяц, 6 месяцев и 12 месяцев после проведенного лечения.
Клинический пример 1. Больной М. 37 лет. Жалобы при поступлении на умеренные боли по медиальной поверхности коленного сустава правой нижней конечности. Считает себя больным более 5 лет, когда стал отмечать появление боли после физической нагрузки. Ежегодно пациенту проводился курс хондропротективной, вискосупплементарной терапии с незначительным положительным эффектом. Последние 2 года боль лекарственными препаратами не купировалась. Пациенту в режиме цветовой допплерографии проведено ультразвуковое исследование мягких тканей медиальной поверхности коленного сустава. Обнаружен патологический кровоток в области медиальной коллатеральной связки. Стандартной двухплоскостной рентгенографией подтвержден диагноз: Гонартроз 2-3 степени с преимущественным поражением медиальной части. После получения согласия пациента было решено провести лазерную облитерацию новообразованных сосудов.
Амбулаторно, в перевязочной, кожа над выбранным участком обработана 70% раствором этилового спирта. Затем произведена внутрикожная местная анестезия. После нанесения стерильного геля под контролем УЗ датчика (10-14 МГц), находящимся в стерильном чехле, в режиме цветовой допплерографии, провели пункционную иглу G-18 к области воздействия. Затем в просвет иглы ввели стерильный торцовый световод диаметром 0,6 мм и подвели его к сосуду, что также контролировалось УЗ-датчиком. Световод подключили к диодному хирургическому лазерному аппарату с длиной волны излучения 1560 нм. Мощность излучения 9 Вт, режим излучения постоянный. Окончанием сеанса было прекращение по У3-картине (в режиме цветовой допплерографии) кровотока в зоне интереса. Время воздействия составило 6 секунд. После прекращения лечебной процедуры световод и пункционная игла извлечены из тканей. Кожа повторно обработана 70% раствором этилового спирта и фиксация давящей повязкой. На контрольном осмотре через 10 дней после сеанса лечения больной жалоб не предъявляет. Пальпаторно в области, подвергшейся лечению, отмечается незначительная безболезненная отечность тканей. Функция коленного сустава в полном объеме. На сонограмме мягких тканей, подвергшихся лечению, имеется незначительная гиперэхогенная тень, патологического кровотока, определяемого в режиме цветовой допплерографии, не выявлено. Ношение давящей повязки отменено.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Peat G, McCarney R, Croft P (2001). Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Ann Rheum Dis 60:91-97.
2. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ et al. (2002). A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 347:81-88.
3. Okuno Y. et al. Transcatheter arterial embolization as a treatment for medial knee pain in patients with mild to moderate osteoarthritis // Cardiovascular and interventional radiology. - 2015. - T. 38. - №. 2. - C. 336-343.
4. Okuno Y, Matsumura N, Oguro S (2013). Transcatheter arterial embolization using imipenem/cilastatin sodium for tendinopathy and enthesopathy refractory to nonsurgical management. J Vasc Interv Radiol 24:787-792.
5. Okuno Y, Oguro S, Iwamoto W et al. (2014). Short-term results of transcatheter arterial embolization for abnormal neovessels in patients with adhesive capsulitis: a pilot study. J Shoulder Elbow Surg. doi:10.1016/j.jse. 2013.12.014.
6. Hoksrud A. et al. Ultrasound-guided sclerosis of neovessels in painful chronic patellar tendinopathy a randomized controlled trial // The American journal of sports medicine. - 2006. - T. 34. - №. 11. - C. 1738-1746.
7. Ураков А.Л. и др. Дополнительные критерии оценки правильности применения местных анестетиков при поверхностной и инфильтрационной анестезии // Проблемы экспертизы в медицине. - 2007. - Т. 7.- №. 26-2.
8. Malamed S.F. Handbook of local anesthesia. - Elsevier Health Sciences, 2014.