СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА
METHOD OF COMBINED LASER TREATMENT OF DIABETIC MACULAR OEDEMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для наиболее эффективного и безопасного лечения диабетического макулярного отека.
Диабетический макулярный отек (ДМО) является ведущей причиной снижения центрального зрения и инвалидизации лиц трудоспособного возраста, страдающих сахарным диабетом. Главными звеньями патологического процесса принято считать нарушение проницаемости ретинальных сосудов и ретинальную ишемию в результате капиллярной и артериолярной неперфузии [Балашевич Л.И., Измайлов А.С. Диабетическая офтальмопатия. Санкт-Петербург: Человек; 2012, стр. 124-125]. Данные отечественных и зарубежных авторов убедительно доказывают роль некоторых цитокинов и факторов роста в патогенезе ДМО, нарастание концентрации которых приводит к нарушению межклеточных контактов, потере перицитов капиллярами, увеличению проницаемости сосудов, нарушению работы гематоретинального барьера, что обуславливает развитие отека и вазопролиферацию [Joussen A., Smyth N., Niessen С. Pathophysiology of diabetic macular edema. Developments in Ophthalmology. 2007; 39:1-12]. Важную роль в развитии макулярного отека играет нарушение функции ретинального пигментного эпителия (РПЭ), который способствует резорбции жидкости из ткани сетчатки, а также является источником естественных антипролиферативных и трофических факторов.[Strauss О. The retinal pigment epithelium in visual function. Physiol Rev. 2005; 85:845-81]. Лазеркоагуляция макулярной зоны сетчатки является эффективным методом предупреждения необратимой потери зрения при ДМО [Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) report No 1. Arch. Ophthalmol. 1985; 103:1796-1806]. Однако пороговая лазеркоагуляция приводит к термическому необратимому повреждению структур сетчатки, что вызывает снижение контрастной чувствительности, ухудшение цветового зрения, появление скотом в центральном поле зрения и т.д. Указанные недостатки пороговой лазеркоагуляции сетчатки исключают возможность ее применения в аваскулярной зоне, а также повторных сеансов лечения.
Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМЛВ) лишено указанных выше недостатков традиционной лазеркоагуляции, поскольку является крайне селективным по отношению к клеткам ретинального пигментного эпителия. При таком режиме излучения не происходит коллатерального распространения тепловой энергии ни на соседние клетки РПЭ, ни на вышележащий слой фоторецепторов, что делает возможным его применение в аваскулярной зоне. В то же время лечебный эффект СМЛВ выражается в стимуляции выработки противовоспалительных и антипролиферативных факторов клетками РПЭ.
Ближайшим аналогом изобретения является способ модифицированной субпороговой панмакулярной микрофотокоагуляции сетчатки при диабетическом макулярном отеке (Балашевич Л.И., Чиж Л.В., Гацу М.В., патент РФ №2340319), согласно которому проводят микроимпульсное лазерное воздействие длиной волны 810 нм.
Ближайший аналог имеет ряд недостатков. Излучение диодного лазера с длиной волны 810 нм имеет пик поглощения структурами хориокапилляриса и, соответственно, меньшую селективность по отношению к ретинальному пигментному эпителию, что затрудняет качественный подбор энергетических параметров. В то же время данный способ не предусматривает использование воздействия в аваскулярной зоне, что особенно важно в случае ее вовлечения в патологический процесс и что напрямую может влиять на конечный результат лечения.
Задачей, решаемой изобретением, является создание наиболее эффективного и безопасного способа лечения диабетического макулярного отека с помощью комбинированного лазерного воздействия.
Техническим результатом является стабилизация или повышение максимально корригированной остроты зрения, стабилизация или повышение светочувствительности сетчатки за счет уменьшения толщины сетчатки в макулярной зоне и уменьшения количества и плотности твердых экссудатов.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения ДМО, включающем СМЛВ, согласно изобретению, дополнительно к СМЛВ проводят пороговую лазеркоагуляцию с нанесением коагулятов I степени по классификации L′Esperance в шахматном порядке в пределах зоны отека сетчатки, исключая фовеальную аваскулярную зону, непрерывным излучением с длиной волны 577 нм, мощностью 70-100 мВт, длительностью импульса 0,07-0,1 с, диаметром пятна 100 мкм, с расстоянием между лазеркоагулятами 100 мкм, а СМЛВ проводят с нанесением лазерных аппликатов в фовеальной аваскулярной зоне в шахматном порядке с расстоянием между аппликатами 100 мкм излучением с длиной волны 577 нм, длительностью пакета 0,1 с, длительностью микроимпульса 100 мкс, скважностью 5%, диаметром пятна 100 мкм и мощностью 250-600 мВт; и, в случае отсутствия стабилизации патологического процесса, через 1 месяц после лечения, проводят дополнительное СМЛВ с прежними параметрами лазерного излучения, с нанесением лазерных аппликатов по всей зоне отека сетчатки.
Мощность лазерного излучения при СМЛВ подбирается индивидуально в ходе предварительного тестирования. Тестирование проводят за пределами сосудистых аркад. Мощность излучения постепенно повышают до получения едва заметного коагулята, после чего ее значение уменьшают на 50%, и полученные параметры используют для проведения лазерного воздействия в макулярной зоне. Очередность проведения пороговой лазеркоагуляции и СМЛВ значения не имеет. Через 1 месяц после лазерного лечения, в случае, если к этому сроку не наблюдается стабилизации патологического процесса (увеличение количества твердых экссудатов и/или увеличение толщины сетчатки по данным оптической когерентной томографии (ОКТ)), проводится дополнительный сеанс СМЛВ с прежними техническими параметрами, но с нанесением лазерных аппликатов по всей зоне отека.
Использование пороговой лазеркоагуляции позволяет получить хориоретинальную спайку в зоне отека сетчатки, что обеспечивает поддержание каркасной функции клеток Мюллера и препятствует дальнейшему увеличению толщины сетчатки. Мощность 70-100 мВт, длительность импульса 0,07-0,1 с являются достаточными для получения коагулята первой степени по классификации L′Esperance. Это приводит к формированию нежного глиального рубца, достаточного для стабилизации сетчатки в анатомически правильном положении без образования скотом в центральном поле зрения.
Использование СМЛВ позволяет осуществлять термическое воздействие на клетки хориоретинального комплекса без повышения в них температуры до летального уровня, что сопровождается выработкой этими клетками противовоспалительных и антиангиогенных факторов. Использование длины волны 577 нм обеспечивает максимальную селективность воздействия по отношению к клеткам РПЭ, поскольку на них приходится пик абсорбции лазерной энергии. В то же время, излучение данной волны не поглощается ксантофильными пигментами макулы, что значительно снижает риск повреждения нейросенсорной сетчатки. Использование длительности микроимпульса 100 мкс и скважности 5% обеспечивает локальный нагрев клеток РПЭ без коллатерального распространения на соседние клетки и смежные слои хориоретинального комплекса (слой фоторецепторов сетчатки и хориоидею), а использование длительности пакета микроимпульсов 100 мс обеспечивает субпороговый характер лазерного воздействия, при котором отсутствуют суммация теплового эффекта и, как следствие, термическое повреждение нейросенсорной сетчатки и клеток РПЭ.
Диаметр пятна 100 мкм, используемый как при пороговой лазеркоагуляции, так и при СМЛВ, а также нанесение коагулятов или аппликатов в шахматном порядке позволяют проводить лазерное воздействие равномерно по всей площади макулярного отека.
Таким образом в основе предлагаемого изобретения лежит сочетание двух различных по механизму действия методик: пороговой лазеркоагуляции сетчатки, стабилизирующей структуру сетчатки, препятствуя тем самым дальнейшему накоплению жидкости в ее слоях и субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия с его выраженными стимулирующим противовоспалительным и антиангиогенным эффектами и возможностью проведения повторных сеансов лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
Комбинированное лазерное воздействие проводят с использованием установки "IRIDEX IQ 577" (IRIDEX Corp., США) или "Supra 577-Y" (Quantel Medical, Inc., Франция). С помощью мидриатиков достигают максимального расширения зрачка. После инсталляции 0,5% раствора дикаина на глаз пациента устанавливается контактная линза Reichel-Mainster IX Retina. Непрерывным излучением наносят лазеркоагуляты I степени по классификации L′Esperance в шахматном порядке в пределах зоны отека (аваскулярная зона коагуляции не подвергается). При этом используются параметры: длина волны 577 нм, мощность 70-100 мВт, длительность импульса 0,07-0,1 с, диаметр пятна 100 мкм, расстояние между лазеркоагулятами 100 мкм. СМЛВ проводят с нанесением лазерных аппликатов в аваскулярной зоне в шахматном порядке с расстоянием 100 мкм между аппликатами со следующими параметрами излучения: длина волны 577 нм, длительность пакета 0,1 с, длительность микроимпульса 100 мкс, скважность 5%, диаметр пятна 100 мкм, мощность, в диапазоне от 250 до 600 мВт, подбирается индивидуально после предварительного тестирования. Очередность проведения пороговой лазеркоагуляции и СМЛВ значения не имеет. Дополнительный сеанс СМЛВ проводится в срок 1 месяц после лазерного лечения в случае отсутствия стабилизации патологического процесса. Используются прежние технические параметры, но с нанесением аппликатов по всей зоне отека.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Больная С., 63 года. Непролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек левого глаза. Жалобы на "туман перед глазом". Острота зрения OS=0,05 sph-0,75=0,3.
При офтальмоскопии выявлено утолщение сетчатки в макулярной области (отсутствие фовеального рефлекса), наличие твердых экссудатов, что сочеталось со снижением светочувствительности сетчатки в аваскулярной зоне сетчатки по данным микропериметрии до 0,8 дБ, средняя величина светочувствительности составила 4,3 дБ. По данным ОКТ диагностировалось увеличение толщины сетчатки до 454 мкм с наличием крупных интраретинальных кист в зоне фовеа.
Провели лазерное воздействие согласно изобретению. Первоначально непрерывным излучением наносили лазеркоагуляты I степени по классификации L′Esperance в шахматном порядке в пределах зоны отека (исключая аваскулярную зону). При этом использовали параметры: длина волны 577 нм, мощность 100 мВт, длительность импульса 0,1 с, диаметр пятна 100 мкм, расстояние между лазеркоагулятами 100 мкм. Затем проводилось субпороговое лазерное воздействие в микроимпульсном режиме. Использованы следующие параметры: длина волны 577 нм, длительность пакета 0,1 с, длительность микроимпульса 100 мкс, скважность 5%, диаметр пятна 100 мкм, мощность подбиралась в ходе предварительного тестирования и составила 600 мВт. Лазерные аппликаты наносили в аваскулярной зоне в шахматном порядке с расстоянием 100 мкм между аппликатами.
При контрольном осмотре через 1 месяц острота зрения OS=0,5 sph-0,75=0,6. Субъективно пациентка отметила уменьшение "тумана" перед левым глазом. Офтальмоскопически отмечено уменьшение количества и плотности твердых экссудатов. Толщина сетчатки в макулярной зоне снизилась, по данным ОКТ, до 372 мкм, значительно уменьшилось количество интраретинальных кист. Отмечено повышение светочувствительности в макулярной зоне сетчатки до 2,9 дБ. Средняя величина светочувствительности составила 5,3 дБ.
С учетом положительной динамики дополнительный сеанс СМЛВ не проводился.
Пример 2.
Больная X., 65 лет. Непролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек правого глаза. Жалобы на снижение зрения, "туман перед глазом". Острота зрения OD=0,2 sph+2,0 cyl-1,0 ах 10=0,4.
При офтальмоскопии выявлено утолщение сетчатки в макулярной области, (отсутствие фовеального рефлекса), наличие твердых экссудатов что сочеталось со снижением светочувствительности сетчатки в аваскулярной зоне сетчатки по данным микропериметрии до 4,2 дБ, средняя величина светочувствительности составила 10,0 дБ. По данным ОКТ диагностировалось увеличение толщины сетчатки до 408 мкм с наличием мелких интраретинальных кист.
Провели лазерное воздействие согласно изобретению. Первоначально проводилось СМЛВ. Использованы следующие параметры: длина волны 577 нм, длительность пакета 0,1 с, длительность микроимпульса 100 мкс, скважность 5%, диаметр пятна 100 мкм, мощность подбиралась в ходе предварительного тестирования и составила 250 мВт. Лазерные аппликаты наносили в аваскулярной зоне в шахматном порядке с расстоянием 100 мкм между аппликатами. Затем непрерывным излучением наносили лазеркоагуляты I степени по классификации L′Esperance в шахматном порядке в пределах зоны отека (исключая аваскулярную зону). При этом использовали параметры: длина волны 577 нм, мощность 70 мВт, длительность импульса 0,07 с, диаметр пятна 100 мкм, расстояние между лазеркоагулятами 100 мкм.
При контрольном осмотре через 1 месяц острота зрения OD=0,2 не коррегируется. Жалобы пациентки на "туман перед правым глазом" прежние. Офтальмоскопически отмечено увеличение количества твердых экссудатов. Толщина сетчатки в макулярной зоне увеличилась, по данным ОКТ, до 425 мкм, сохранялось наличие интраретинальных кист. Отмечено снижение светочувствительности в макулярной зоне сетчатки до 3,9 дБ. Средняя величина светочувствительности составила 9,2 дБ.
С учетом отрицательной динамики было принято решение о проведении дополнительного сеанса СМЛВ.
Использованы технические параметры, определенные в начале лечения, а именно: длина волны 577 нм, длительность пакета 0,1 с, длительность микроимпульса 100 мкс, скважность 5%, диаметр пятна 100 мкм, мощность излучения 250 мВт. Лазерные аппликаты наносили по всей зоне отека в шахматном порядке с расстоянием 100 мкм между аппликатами.
При контрольном осмотре через 2 месяца от начала лечения острота зрения OD=0,4 sph +2,0 cyl -1,0. ах 10=0,6. Субъективно пациенткой отмечено уменьшение "тумана" перед правым глазом. Офтальмоскопически отмечено уменьшение количества и плотности твердых экссудатов. Толщина сетчатки в макулярной зоне уменьшилась, по данным ОКТ, до 368 мкм, количество интраретинальных кист значительно уменьшилось. Значение светочувствительности в макулярной зоне сетчатки достигло 5,1 дБ. Средняя величина светочувствительности составила 11,3 дБ.