СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЫСОКОГО РИСКА ЗАДЕРЖКИ ФОРМИРОВАНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD FOR PREDICTION OF HIGH RISK OF MOTOR SKILLS DELAY IN INFANTS WITH PERINATAL CEREBRAL AFFECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии и детской неврологии, и описывает механизмы формирования моторного развития ребенка.
Наиболее близким по технической сущности достигаемому эффекту, выбранному в качестве прототипа, является прогнозирование высокого риска задержки формирования двигательных навыков: сидения, ползанья, ходьбы, включая развитие детского церебрального паралича, путем определения после 6 месяцев жизни задержки формирования защитного рефлекса на руки (опоры на руки) - предиктора вертикализации, либо определения слабого проявления данной защитной реакции (рефлекса) опоры на руки после 6 месяцев жизни (Бадалян Л.О. и др. Детские церебральные параличи, 1988, найдено [27.03.2015] из Интернет http://aupam.narod.ru/pages/deti/detskie_cerebraljnihe_paralichi/oglavlenie.html; глава 20 Прогноз, профилактика: п. 4).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа-прототипа, относится то, что при прогнозировании нарушения моторного развития не учтено участие частей руки, т.е. распределение рефлекса опоры по движениям кисти, предплечья и плеча, что имеет значение для определения заинтересованности двигательной системы в осуществлении антигравитационных движений и выраженности задержки движений в рамках нозологической единицы, а не задержки сидения, ползанья и ходьбы, что возможно в рамках индивидуального развития и нормы. Не учтено конкретное критическое время появления рефлекса опоры, после которого, с большой долей вероятности, формируется спастический церебральный паралич или гиперкинезы, т.е. конкретные нозологические единицы (болезнь). Не просчитана процентная вероятность задержки моторного развития при проявлении рефлекса опоры с кисти, предплечья и плеча, что имеет прогностическое значение для вероятности проявления болезни.
Все вышеперечисленные недостатки не позволяют прогнозировать высокий риск задержки формирования двигательных навыков у детей с перинатальным поражением головного мозга, так как не определены ограничения проявления рефлекса опоры на руки по нарушениям рефлекса в отдельных частях верхней конечности, при этом не представлен прогноз формирования задержки моторного развития в рамках болезни (спастического церебрального паралича или гиперкинезов), а не в рамках индивидуального развития моторики. Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является создание способа прогнозирования высокого риска задержки формирования двигательных навыков у детей с перинатальным поражением головного мозга. Техническим результатом изобретения является раннее прогнозирование в процентах высокого риска задержки формирования двигательных навыков у детей с перинатальным поражением головного мозга, дифференцированный подход в определении болезни в виде спастического церебрального паралича или гиперкинезов от задержки моторного развития в рамках индивидуальной особенности ребенка.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе прогнозирования высокого риска задержки формирования двигательных навыков у детей с перинатальным поражением головного мозга, включающего определение после 6 месяцев задержки формирования защитного рефлекса на руки - опоры на руки - или слабого проявления защитного рефлекса на руки - предиктора вертикализации, для прогноза используют оценку показателя времени становления защитного рефлекса на руки и участие частей руки - кисти, предплечья или плеча - в опоре на руки, где высоким риском задержки формирования двигательных навыков в виде спастической формы церебрального паралича или гиперкинезов будет появление опоры на руки с уровня кисти - с 8 месяцев с прогнозом задержки двигательных навыков до 60%, с уровня предплечья - с 12 месяцев с прогнозом задержки двигательных навыков до 85%, с уровня плеча - с 13 месяцев с прогнозом задержки двигательных навыков в 80% случаев.
Проведенный заявителем анализ уровня техники, включающий поиск по патентным и научно-техническим источникам информации, позволил установить, что предлагаемый способ не известен и не следует явным образом из изученного уровня техники, то есть соответствует критериям "новизна" и "изобретательский уровень". Предлагаемый способ представляет собой совокупность диагностических приемов, позволяющих обеспечить эффективность прогнозирования высокого риска задержки формирования двигательных навыков у детей с перинатальным поражением головного мозга за счет выявления наиболее патогномоничных признаков раннего начала болезни.
Мезэнцефальный защитный рефлекс на руки является установочным рефлексом среднего мозга и характеризует редукцию тонических миелэнцефальных рефлексов, происходящую в норме к 3 месяцам жизни, нивелирование физиологического гипертонуса в мышцах конечностей после 2-3 месяцев жизни, готовность ребенка опираться на руки при ползании, принимать вертикальную позицию с возможностью балансировки телом в пространстве и при падении, тем самым защитный рефлекс на руки является наиболее диагностически значимым для формирования опорной функции рук, связанной с формированием опорной функции нижних конечностей и навыка ходьбы, а также у детей со сформировавшимся навыком ходьбы рефлекс позволяет координировать тело при изменении его положения в пространстве и падении. В зависимости от участия различных частей верхних конечностей (с уровня кисти, предплечья, плеча) в экстензии определяется процентный высокий или низкий риск развития задержки формирования двигательных навыков у детей с перинатальным поражением головного мозга, формирующей хроническую неврологическую патологию в виде спастического церебрального паралича или гиперкинезов.
Способ осуществляется следующим образом. Для осуществления способа проводят оценку защитного рефлекса на руки, при этом ребенка берут в области груди из положения на животе, имитируют его движения в пространстве из положения опоры на стопах, затем вверх, вперед и вниз (по дуге), при приближении лица ребенка к кушетке ребенок рефлекторно вытягивает руки вперед, как бы защищая голову и лицо, возникает опора на кушетку на вытянутые руки, при слабом формировании защитного рефлекса на руки или при высоком патологическом тонусе в конечностях постановки рук вперед не происходит или движения руками вперед возникают только в кистях, предплечьях или плече, тем самым прогнозируется высокий риск задержка формирования двигательных навыков в виде спастической формы церебрального паралича или гиперкинезов, где появление опоры на руки с уровня кисти по нашим данным происходит с 8 месяцев и позднее определяет прогноз задержки двигательных навыков до 60%, с уровня предплечья - с 12 месяцев с прогнозом задержки двигательных навыков до 85%, с уровня плеча - с 13 месяцев с прогнозом задержки двигательных навыков в 80% случаев. Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает раннее процентное прогнозирование высокого риска задержки формирования двигательных навыков у детей с перинатальным поражением головного мозга.
Клинический пример: Ребенок С., 9 месяцев, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, недоношенность 1 степени, в роддоме искусственная вентиляция легких 4 дня, кормление через зонд, выписан на этап выхаживания, затем на 3-й недели под амбулаторное наблюдение с диагнозом: Перинатальное поражение головного мозга гипоксически-ишемического генеза, церебральная депрессия. Проведены неврологические осмотры в декретированные сроки в 1 месяц, в 3 месяца, в 6,5 месяца и в 9 месяцев. Проводились стандартный неврологический осмотр с диагностикой безусловных стволовых, спинальных, миелэнцефальных рефлексов, а также оценка времени их редукции. Оценивались установочные мезэнцефальные рефлексы, в том числе защитный рефлекс на руки, который не появился у ребенка после 6 месяцев жизни, начал появляться с уровня кисти только к 9 месяцам. Диагностирована задержка моторного развития с оценкой по международному коэффициенту MQ-50, ребенок сидит неуверенно, но удержание туловища в вертикальной позиции сохраняет, слабый верхний рефлекс Ландау, тонические рефлексы на стадии редукции, по возрасту, защитный рефлекс на руки с уровня кисти с 9 месяцев, что позволяет прогнозировать высокую степень задержки формирования двигательных навыков и угрозой формирования спастической формы церебрального паралича, так как рефлекс сопряжен с координированием туловища при падении из вертикального положения. В связи с этим, выставлен соответствующий диагноз, и родители предупреждены о том, что у ребенка формируется спастический церебральный паралич (дцп) и это требует специфического «антиспастического» лечения и комплексного «нейромоторного воспитания», также неукоснительного выполнения родителями назначений врача. Наблюдение пациента до 1 года 8 месяцев выявило, что пациент начал ходить в 1,8 года, походка с внутренней ротацией стопы, периодически ребенок ставит стопы на носок, при этом тонус и пассивные движения в суставах ног находятся в рамках возрастной нормы и более не требуют терапии. Тем самым был спрогнозирован высокий риск формирования нарушения двигательных функций, угроза спастического церебрального паралича и проведено адекватное и своевременное лечение.
Пример 2
Ребенок К., 8 месяцев, в родах гипоксия с оценкой по шкале Апгар 4 балла, на 3 сутки ухудшение состояния: апноэ, тонические судороги, диагностировано спонтанное внутричерепное кровоизлияние, ИВЛ 5 суток, состояние стабилизировано, переведен в неврологическое отделение. Проведено патогенетическое лечение, выписан на 24 сутки жизни. Ребенок осматривался в декретированные сроки 1, 3, 6, 9, 12 месяцев и проводились исследования в промежуточные сроки в 2 месяца, в 7, 8 месяцев, в 10 месяцев, в связи с тем, что у ребенка были выявлены клинические проявления высокого риска задержки формирования двигательных навыков с поздним появлением защитного рефлекса на руки. Также зафиксирована несвоевременная редукция тонических миелэнцефальных рефлексов, несвоевременное появление установочных мезэнцефальных рефлексов. При исследовании динамики защитного рефлекса на руки мы констатировали его отсутствие после 6 месяцев и появление его у пациента только в 8 месяцев с уровня кисти, имелся ряд слабо выраженных установочных рефлексов, ребенок удерживал голову, туловище в положении сидя с небольшой поддержкой. Родители предупреждены о том, что у ребенка формируется патологический двигательный стереотип ДЦП, назначено соответствующее лечение. При осмотре ребенка в 12 месяцев при исследовании защитного рефлекса на руки мы получили защитный рефлекс на руки с уровня предплечья, движения плеча было ограничено. Тем не менее, установочный верхний рефлекс Ландау у ребенка был сформирован. Ребенок мог ползать с опорой на предплечья или при вертикальной позиции туловища было возможно ползание на коленях без опоры на руки. Опора на ноги при вертикализации только при поддержке, наблюдались клинические проявления не выраженной патологической позы «тройного патологического сгибания», внутренняя ротация стопы с эквинусной ее установкой в вертикальном положении пациента, сгибание в коленном суставе, нарушение самостоятельного удержания туловища, сухожильная гиперрефлексия. Выставлен диагноз: ДЦП, спастическая диплегия. Патогенетическая терапия болезни с применением антиспастических лекарственных препаратов, физиолечение, лечение положением, т.е. укладками конечностей в правильную позицию и лечебная физкультура продолжены, к 2 годам 4 месяцам ребенок начал активно самостоятельно ходить, но походка имела ряд координационных нарушений и патологические установки стоп.
Тем самым был спрогнозирован высокий риск формирования нарушения двигательных функций, угроза спастического церебрального паралича, проведено адекватное и своевременное лечение, которое не смогло предотвратить проявления болезни, но позволило минимизировать тяжесть дефекта движений.
Пример 3
Ребенок А. Патологии течения беременности у матери и патологии родов не наблюдалось. В анамнезе у матери ребенка транзиторный гипотиреоз и прием препарата L-тироксин по назначению врача во втором триместре беременности. Ребенок выписан из роддома в срок. Прием невролога в декретированные сроки. Неврологические нарушения в виде задержки удержания головы до 3,5 месяцев и переворачивания на живот к сроку 5 месяцев, сухожильная гиперрефлексия и слабо редуцированные тонические рефлексы к 5 месяцам не сопровождались структурными нарушениями в головном мозгу. При ультразвуковом сканировании мозга в 1 и 5 месяцев патологии не выявлено. При исследовании динамики защитного рефлекса на руки мы констатировали его отсутствие после 6 месяцев и появление его у пациента только в 8 месяцев с уровня кисти, с 12 месяцев с уровня предплечья и с 13 месяцев с уровня плеча. При этом ребенок мог передвигаться на четвереньках, стоять у опоры, но координированность движений по причине спастичности мышц не позволяла самостоятельно ходить. Нами с 8 месяцев был выставлен диагноз: Угроза формирования дцп, спастической диплегии, назначено патогенетическое лечение, но несмотря на это к 1 году выставлен диагноз: ДЦП, спастическая диплегия. Ребенку проводилось патогенетическое лечение, в том числе с 2 лет введение ботулинического токсина типа А (диспорт). К 3 годам ребенок начал передвигаться самостоятельно на короткие расстояния. При использования способа прогнозирования высокого риска задержки формирования двигательных навыков у детей с перинатальным поражением головного мозга нами был спрогнозирован высокий риск формирования нарушения двигательных функций у ребенка, угроза спастического церебрального паралича, в 80% случаев, проведено адекватное и своевременное лечение, которое не смогло предотвратить проявления болезни, но позволило минимизировать тяжесть дефекта движений.