Способ лечения бамбуковых узелков голосовых складок
METHOD FOR TREATMENT OF BAMBOO NODULES OF THE VOCAL FOLDS

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии и физиотерапии, и может быть использовано при лечении бамбуковых узелков голосовых складок - патологии гортани, ассоциированной с аутоиммунными ревматическими заболеваниями.
Лечение патологии голосового аппарата, улучшение качества голоса пациентов с различной органической патологией гортани на сегодняшний день актуально. Это обусловлено с одной стороны ростом гортанной патологии во всех возрастных группах населения в связи с ухудшением экологии, влиянием вредных привычек, повышением уровня воздействия стрессовых факторов, угрожающим ростом распространенности хронической соматической патологии, в том числе аутоиммунной, а с другой стороны - все более растущими нагрузками на основное вербальное средство коммуникации - голос, и высокими требованиями к его качеству, в первую очередь у представителей голосоречевых профессий.
Бамбуковые узелки голосовых складок - патология гортани, являющаяся патогномоничным проявлением аутоиммунных ревматических заболеваний [1-8].
Бамбуковые узелки представляют собой поперечно расположенные в толще голосовой складки образования белого или кремово-желтого цвета длинной до 3 мм и шириной до 1,5 мм. Встречаются единичные и множественные бамбуковые узелки. Возможно одностороннее и двустороннее поражение голосовых складок, при этом локализация возможна в различных их отделах [8-10].
Вопросы этиопатогенеза бамбуковых узелков голосовых складок на сегодняшний день остаются дискутабельными. Рассматриваются две теории возникновения и прогрессирования бамбуковых узелков голосовых складок: аутоиммунная и механическая. Вероятнее всего, имеет место сочетание органоспецифического проявления аутоиммунного заболевания и механической травмы голосовых складок в результате голосовых нагрузок [11, 12].
Лечение бамбуковых узелков голосовых складок, по данным зарубежной литературы, может быть как консервативным, так и хирургическим [13].
При этом единства исследователей в вопросах лечения бамбуковых узелков голосовых складок и стандартных схем ведения пациентов названной категории на сегодняшний день нет [14, 15].
Таким образом, вопросы, касающиеся улучшения качества голоса у пациентов с бамбуковыми узелками голосовых складок, сохраняют актуальность.
Из уровня техники известен способ лечения бамбуковых узелков голосовых складок, заключающийся в инъекции глюкокортикостероидов в толщу голосовых складок [2].
Недостатком предложенного способа лечения является риск развития осложнений и нередко - необходимость в применении общего наркоза.
Также из уровня техники известен способ лечения бамбуковых узелков голосовых складок путем сочетания голосовой терапии с системным или местным применением глюкокортикостероидов в виде инъекций в голосовую складку и ограничением голосовых нагрузок на фоне базисной терапии основного аутоиммунного заболевания [3].
Недостатками данного способа являются риск развития осложнений гормональной терапии и дополнительная чрезмерная медикаментозная нагрузка. Для пациентов с бамбуковыми узелками голосовых складок характерна значительная соматическая отягощенность, обусловленная полиорганностью поражений, свойственной системным аутоиммунным заболеваниям [17], и мощной лекарственной нагрузкой, так как пациенты длительно принимают иммуносупрессивную терапию [18]. Поэтому пациенты названной категории требуют щадящего лечебного подхода с минимизацией гормональной нагрузки.
Из уровня техники известен способ консервативного лечения бамбуковых узелков голосовых складок при различных аутоиммунных ревматических заболеваниях, включающий ингаляционную терапию с применением антибактериальных препаратов, секретолитических, ферментных, глюкокортикостероидных препаратов, физиологического раствора в различной комбинации, определяющейся выраженностью того или иного синдрома, и фонопедию, заключающуюся в проведении занятий 1-2 раза в неделю по 40 минут, выполнении пациентом домашнего задания в течение 2 месяцев и более [19].
Недостатком данного способа является использование гормональных ингаляций, что зачастую нежелательно, а иногда противопоказано, как в случае «сухого синдрома» при болезни Шегрена. Также недостатком способа является ограниченный выбор из существующего широкого спектра методов физиотерапии.
Известен способ хирургического лечения бамбуковых узелков голосовых складок с курсом голосовой терапии в послеоперационном периоде, позволяющий достигнуть улучшения качества голоса пациентов [11, 16].
Недостатком хирургического метода лечения бамбуковых узелков голосовых складок является высокий риск травмы функционально значимых структур голосовой складки, что может привести к формированию рубцов и ухудшению качества голоса.
Кроме того, по нашему мнению, тревоги, связанные с оперативным вмешательством, необходимостью нахождения в стационарном отделении, потерей трудоспособности на достаточно продолжительный период снижают приверженность пациентов, страдающих аутоиммунными системными заболеваниями, к терапии.
Е. Murano et al. отметили, что хирургическое лечение может быть применено в случае неэффективности консервативных методов лечения и необходимости скорейшего восстановления голосовой функции при условии достижения стойкой ремиссии со стороны аутоиммунного ревматического заболевания [3].
Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ лечения бамбуковых узелков голосовых складок, изложенный в работе [Hilgert Е., Toleti В., Kruger K., Nejedlo I. Hoarseness due to bamboo nodes in patients with autoimmune diseases: are view of literature. Journal of Voice. 2008; 22(3):343-350. doi:10.1016/j.jvoice.2006.10.009] и заключающийся в проведении консервативного лечения в виде фонопедических (логопедических) занятий с частотой 1 раз в неделю, различной продолжительности курса лечения, на фоне системной терапии аутоиммунного заболевания и соблюдения голосового режима [14].
Е. Hilgert и соавторы провели обследование и лечение трех пациенток, страдающих различными ревматическими заболеваниями с нарушением голоса. Пациенткам осуществляли эндоскопическое исследование гортани, в том числе стробоскопию, логопедическое и аудиометрическое исследование до и по завершении терапии.
В первом случае бамбуковые узелки голосовых складок были диагностированы у пациентки 29 лет, страдающей смешанным заболеванием соединительной ткани. В ходе исследования качества голоса было выявлено уменьшение динамического диапазона; оценка качества голоса по шкале GRBAS выявила изменения показателей: G2 R2 В1. Пациентке был проведен курс логопедической терапии в течение 7 месяцев, состоящий из 30 занятий с частотой проведения 1 раз в неделю. При контрольном обследовании была отмечена положительная динамика качества голоса (G1 R1 В1), улучшился динамический диапазон, отмечалась незначительно выраженная осиплость и охриплость. Положительная динамика эндоскопической картины гортани заключалась в существенном уменьшении в объеме бамбуковых узелков голосовых складок.
Во втором случае бамбуковые узелки голосовых складок были выявлены у пациентки 31 года, также страдающей смешанным заболеванием соединительной ткани. При эндоскопическом осмотре гортани во время фонации отмечалось почти полное смыкание голосовых складок. При этом было зафиксировано существенное нарушение качества голоса в виде выраженной осиплости, охриплости, огрубления и двоения голоса, снижения динамического диапазона. Показатели по шкале GRBAS составили G2 R1 В2. Пациентке был назначен голосовой покой в течение 10 дней, проведен курс фонопедии в течение 6 месяцев, состоящий из 20 занятий. В связи с отсутствием положительной динамики при контрольном осмотре было принято решение продолжить фонопедическое лечение в течение 12 месяцев. При контрольном осмотре через 1 год была отмечена положительная динамика в виде уменьшения бамбуковых узелков обеих голосовых складок в объеме и улучшения основных параметров голоса.
В третьем случае бамбуковые узелки голосовых складок были диагностированы у пациентки 50 лет, страдающей ревматоидным артритом. В ходе стробоскопического исследования было выявлено практически полное смыкание голосовых складок со значительным снижением стробоскопического комфорта. Показатели по шкале GRBAS составили G2 R2 В0. Отмечено резкое снижение динамического диапазона. Пациентке был проведен курс фонопедического лечения, состоящий из 14 занятий в течение 3 месяцев. В связи с отсутствием положительного эффекта от терапии и связанного с этим значительного снижения мотивации пациентки к дальнейшему продолжению терапии лечение было прекращено. От хирургического лечения было решено воздержаться, так как при фонации отмечалось достаточное смыкание голосовых складок. Пациентка была направлена к ревматологу для обследования и лечения.
Авторы отмечают, что все пациентки на протяжении всего периода лечения патологии гортани получали системную терапию ревматического заболевания.
У данного способа есть ряд недостатков.
Недостатком данного способа является большая продолжительность курса терапии, что требует от пациента большого терпения, усердия и значительной мотивации к лечению, несмотря на медленное нарастание положительного эффекта. Кроме того, на примере третьего клинического случая можно предположить недостаточную эффективность консервативного лечения бамбуковых узелков голосовых складок, заключающегося в использовании только одного метода, в частности фонопедии. Недостатком данного способа является отсутствие комплексности в лечении пациентов названной категории.
Задачей, решаемой с помощью заявляемого изобретения, является улучшение голосовой функции путем применения комплексного консервативного лечения бамбуковых узелков голосовых складок в сочетании с воздействием терапевтического лазерного излучения.
Для реализации поставленной цели мы предлагаем способ лечения бамбуковых узелков голосовых складок, включающий комплексное консервативное лечение, отличающееся тем, что дополнительно на кожу шеи в области проекции голосовых складок справа и слева проводят непрерывное модулированное лазерное воздействие инфракрасного диапазона с длиной волны 0,89 мкм, мощностью 20-60 мВт, частотой 50-80 Гц, продолжительностью 2,5 мин с каждой стороны ежедневно курсом 7-10 дней.
Технический результат заявляемого изобретения состоит в следующем.
Низкоэнергетическая лазерная терапия хорошо зарекомендовала себя при лечении различной ЛОР - патологии за счет высокой эффективности, безболезненности при применении, отсутствии возрастных ограничений и побочных эффектов [20-22]. По данным литературы, лазеротерапия успешно применяется в комплексном лечении ревматологических больных, при этом уменьшается выраженность суставного синдрома, повышается эффективность медикаментозной терапии аутоиммунного заболевания, снижается риск развития побочных эффектов и осложнений [22-25]. Терапевтическое действие лазерного облучения проявляется противовоспалительным, анальгетическим, противоотечным, тромболитическим, биостимулирующим, регенерационным, иммуномодулирующим, десенсибилизирующим действием, повышением чувствительности к лекарственным веществам, рефлекторным и другими эффектами [20, 26].
Комплексное консервативное лечение включает ряд методов: на фоне системной терапии аутоиммунного заболевания осуществляется соблюдение голосового режима для минимизирования фонотравмы голосовых складок, выполняется фонопедия для коррекции дыхания, нормализации тонуса мышц гортани, координации нервно-мышечного аппарата гортани, что позволяет снизить напряжение голосового аппарата, улучшить микроциркуляцию в тканях; осуществляется витаминотерапия, направленная на улучшение окислительно-восстановительных реакций и обменных процессов, улучшение регуляции клеточного метаболизма, укрепление сосудов и капилляров, улучшение резистентности стенок капилляров и повышение адаптационных способностей организма; проведение ингаляций лекарственных препаратов, таких как бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммония хлорида моногидрата 0,01% (мирамистин 0,01%) в разведении с физиологическим раствором 1:3 по объему, ацетилцистеин 300 мг (флуимуцил р-р для инъекций и ингаляций 100 мг/мл 3 мл, ампулы), солевой раствор натрия хлорида 0,9%, направленных на оказание местного противовоспалительного, секретолитического действия, достижение эффекта увлажнения слизистой оболочки и создания благоприятного микроклимата в гортани, улучшения мукоцилиарного клиренса; осуществляется лазеротерапия на кожу на область проекции голосовых складок с помощью непрерывно-модулированного лазерного воздействия инфракрасного диапазона с длиной волны 0,89 мкм, мощностью 20-60 мВт, частотой 50-80 Гц, общей продолжительностью 5 минут (по 2,5 мин. с каждой стороны).
Полученный опыт применения заявляемого способа при лечении пациентов с бамбуковыми узелками голосовых складок показал, что комплексное применение указанных методов дает выраженный положительный результат, состоящий в восстановлении голосовой функции за счет улучшения клинико-функционального состояния гортани и вибраторных характеристик голосовых складок путем ликвидации воспалительного процесса, достижения регресса или значительного уменьшения в объеме бамбуковых узелков голосовых складок, улучшения смыкания голосовых складок во время фонации, что подтверждается данными видеоларингостробоскопического исследования гортани и акустического анализа голоса.
Предложенное комплексное консервативное лечение бамбуковых узелков голосовых складок является щадящим, учитывающим соматическую отягощенность пациентов с аутоиммунными ревматическими заболеваниями и позволяющим улучшить качество голоса пациентов без хирургического вмешательства в относительно короткие сроки.
Реализация изобретения
Все составляющие комплексного лечения начинаются с первого дня терапии и проводятся параллельно.
На фоне системного лечения аутоиммунного ревматического заболевания и строгого соблюдения голосового режима с исключением криков, избыточных голосовых нагрузок, шепотной речи и максимальным сокращением голосовых нагрузок на протяжении первых 2 недель лечения, пациент принимает «Комбилипен Табс» внутрь - по 1 таблетке 2 раза в день - 2 недели, далее пациент начинает прием препарата «Аскорутин» - 1 таблетка внутрь - 3 раза в день в течение 3 недель.
Параллельно с медикаментозной терапией и голосовым режимом ежедневно выполняются фонопедические упражнения и физиолечение: ингаляции лекарственных препаратов с применением компрессорного небулайзера и лазеротерапия на область гортани.
Фонопедические занятия осуществляются совместно с логопедом 1 раз в неделю, остальные тренировки выполняются пациентом самостоятельно 4-5 раз в день, продолжительность каждой тренировки составляет 5-10 минут. Фонопедия направлена на коррекцию дыхания, нормализацию тонуса мышц гортани, координацию нервно-мышечного аппарата гортани. С этой целью в комплекс включены упражнения для релаксации мышц шеи и плечевого пояса (легкие покачивания головой в стороны, плавные движения головой от плеча к плечу по траектории воображаемого полукруга, упражнения с чередованием напряжения и расслабления мышц шеи, поочередное поднятие плеч со сбрасыванием, поочередное поднятие рук с последующим расслабленным сбрасыванием), упражнения по дыхательной гимнастике и голосовые упражнения на мягкой атаке (плавный длительный выдох беззвучно, плавный длительный выдох с произношением глухих согласных, затем звонких согласных, а позднее гласных звуков). Для уменьшения напряжения наружных и внутренних мышц гортани осуществляется легкое массирование наружной поверхности гортани вначале беззвучно, затем в сочетании с произношением звука [м] с резонированием носогубного треугольника. Голосовые упражнения, направленные на формирование звучания в позиции головного резонирования, заключаются в произнесении сонорных звуков с поворотами головы вправо и влево, в положении стоя и при ходьбе.
Все ингаляции пациент начинает выполнять в один день, распределяя их в течение дня с интервалом 30-40 минут. Продолжительность каждой ингаляции составляет 10 минут.
Ежедневное осуществление ингаляций делится на 2 этапа: в первой половине дня выполняются ингаляции с соблюдением 30-40-минутного интервала и аналогичные ингаляции во второй половине дня также с соблюдением 30-40-минутного интервала.
Сначала пациент осуществляет ингаляцию ацетилцистеина 300 мг (флуимуцил р-р для инъекций и ингаляций 100 мг/мл 3 мл, ампулы) в течение 10 минут. Затем через 30 минут проводит ингаляцию раствора натрия хлорида 0,9% 4 мл в течение 10 минут. Далее, через 30 минут, выполняет ингаляцию мирамистина 0,01% в разведении с физиологическим раствором 1:3 по объему в течение 10 минут.
Аналогичным образом осуществляются ингаляции во второй половине дня.
Ингаляции мирамистина 0,01% в разведении с физиологическим раствором 1:3 по объему завершаются на 5-е сутки лечения.
Ингаляции ацетилцистеина 300 мг (Флуимуцил р-р для инъекций и ингаляций 100 мг/мл 3 мл ампулы) завершаются на 7 - е сутки лечения.
С 8 по 14 сутки терапии выполняются ингаляции только солевого раствора натрия хлорида 0,9% 4 мл в течение 10 минут в прежнем ритме.
Через 30 минут после завершения ингаляций в первой половине дня осуществляется сеанс лазеротерапии: округлый наконечник лазерного аппарата прижимается к коже в области боковой поверхности шеи позади musculus stemocleidomastoideus в направлении кпереди и медиально на уровне проекции голосовых складок и выполняется непрерывное модулированное лазерное воздействие инфракрасного диапазона с длиной волны 0,89 мкм, мощностью 20-60 мВт, частотой 50-80 Гц, продолжительностью 2,5 мин. с каждой стороны. Процедуры проводят 1 раз в день ежедневно курсом 7-10 дней.
Краткое описание поясняющих материалов
Рис. 1. - Видеоларингостробоскопическая картина до лечения (А - вдох, Б - фонация) у пациентки Т., 32 лет. Диагноз: Бамбуковые узелки голосовых складок. Хронический субатрофический ринофарингит. Болезнь Шегрена с поражением слюнных желез (хронический паренхиматозный паротит), иммунологическими нарушениями. Системная красная волчанка хронического течения, активность 2 степени, иммунологические нарушения.
Рис. 2. - Видеоларингостробоскопическая картина после курса комплексного консервативного лечения (А - вдох, Б - фонация) у пациентки Т., 32 лет. Диагноз: Бамбуковые узелки голосовых складок (положительная динамика). Хронический субатрофический ринофарингит. Болезнь Шегрена с поражением слюнных желез (хронический паренхиматозный паротит), иммунологическими нарушениями. Системная красная волчанка хронического течения, активность 2 степени, иммунологические нарушения.
Рис. 3. - Видеоларингостробоскопическая картина до лечения (А - вдох, Б - фонация) у пациентки М., 71 года. Диагноз: Бамбуковые узелки голосовых складок. Хронический субатрофический ринофаринголарингит. Болезнь Шегрена с поражением слюнных желез, глаз и иммунологическими нарушениями.
Рис. 4. - Видеоларингостробоскопическая картина после курса комплексного консервативного лечения (А - вдох, Б - фонация) у пациентки М., 71 года. Диагноз: Бамбуковые узелки голосовых складок. Хронический субатрофический ринофаринголарингит. Болезнь Шегрена с поражением слюнных желез, глаз и иммунологическими нарушениями.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Клинический пример №1
Пациентка Т., 32 лет, обратилась с жалобами на осиплость, охриплость, повышенную утомляемость и слабость голоса, усиливающиеся к вечеру, изменение тональности и огрубление голоса, ощущение напряженности голоса при длительном разговоре; сухость слизистой оболочки верхних дыхательных путей в сочетании с ксеростомией и ксерофтальмией; образование корочек в полости носа, часто возникающее ощущение дискомфорта в глотке, затруднение при глотании и необходимость в запивании сухой, твердой пищи водой.
Прогрессирующее ухудшение качества голоса отмечает на протяжении 5 лет.
Род деятельности - домохозяйка. Пациентка уточнила, что ранее занимала должность помощника руководителя предприятия, но в связи с нарушением голоса вынуждена была уволиться.
Из анамнеза: в возрасте 27 лет диагностирована системная красная волчанка (получала комбинированную терапию с использованием препаратов метилпреднизолон и гидроксихлорохин). В 2019 г. диагностирована болезнь Шегрена с поражением слюнных желез и иммунологическими нарушениями. В 2021 г. комбинированная терапия дополнена препаратом ритуксимаб с постепенным снижением дозировки метилпреднизолона.
Сопутствующие заболевания: остеопения поясничного отдела позвоночника, сколиоз нижнегрудного отдела позвоночника, продольно-поперечное плоскостопие, хронический гастродуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Проведена видеоларингостробоскопия (рис. 1). Валекулы и грушевидные синусы свободны; надгортанник развернут, подвижен. Отмечается умеренно выраженная гиперемия слизистой оболочки в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства. Обе голосовые складки инъецированы (визуализируются умеренно расширенные, правильно направленные сосуды на всем протяжении обеих голосовых складок). В толще средней 1/3 обеих голосовых складок и в задней 1/3 правой голосовой складки визуализируются поперечно расположенные включения длиной 3 мм и толщиной не более 1,5 мм сливочно-белого цвета - бамбуковые узелки голосовых складок; в зонах локализации бамбуковых узелков обе голосовые складки утолщены. Подвижность голосовых складок сохранена на вдохе и при фонации. При фонации визуализируется щель в виде песочных часов за счет нарушения линейности вибраторного края обеих голосовых складок вследствие значительного утолщения в зонах локализации бамбуковых узелков. Подскладковое пространство свободное. Дыхательная щель не сужена. Отмечается снижение стробоскопического комфорта. Голосовые складки совершают симметричные фонаторные колебания со сниженной амплитудой, феномен смещения слизистой оболочки по свободному краю голосовой складки снижен.
При стандартном осмотре ЛОР - органов выявлены признаки хронического субатрофического ринофарингита.
При осуществлении акустического анализа голоса с применением стандартизированной компьютерной системы ling WAVES были получены следующие показатели основных параметров голоса: Jitter 0,25%, Shimmer 5,64%, SD F0 0,33 Hz, Mean F0 240,39 Hz, Max F0 243,90 Hz, Min F0 238,10 Hz, GNE 0,72, Irregularity 0,96, Noise 0,56, Overal Severity 1,11, Dynamic 29 dB, DSI 1,4. Дисфония 2 степени. ВМФ 9,25 сек.
Клинический диагноз:
Бамбуковые узелки голосовых складок. Дисфония 2 степени. Хронический субатрофический ринофарингит.
Болезнь Шегрена с поражением слюнных желез (хронический паренхиматозный паротит), иммунологическими нарушениями. Системная красная волчанка хронического течения, активность 2 степени, иммунологические нарушения. Остеопения поясничного отдела позвоночника. Сколиоз нижнегрудного отдела позвоночника. Продольно-поперечное плоскостопие. Хронический гастродуоденит.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Проведен курс консервативного лечения в следующем виде:
1. Соблюдение голосового режима, заключающегося в исключении криков, избыточных голосовых нагрузок и шепотной речи, максимальном сокращении голосовых нагрузок на протяжении первых 2 недель лечения.
2. Выполнение фонопедии 4-5 раз в день, продолжительность одного сеанса упражнений 5-10 минут.
3. Препарат «Комбилипен Табс» по 1 таблетке 2 раза в день - 2 недели.
4. Далее - «Аскорутин» по 1 таблетке 3 раза в день - 3 недели.
5. Ингаляции раствора мирамистина 0,01% в разведении с физиологическим раствором 1:3 2 раза в день в течение 5 дней (продолжительность ингаляции 10 минут).
6. Ингаляции ацетилцистеина 300 мг (Флуимуцил р-р для инъекций и ингаляций 100 мг/мл 3 мл ампулы) 1 ампула 2 раза в день в течение 7 дней (продолжительность ингаляции - 10 минут).
7. Ингаляции солевого раствора натрия хлорида 0,9% 4 мл - 2 раза в день в течение 2 недель (продолжительность ингаляции 10 минут).
8. Курс лазеротерапии на поверхность кожи в области проекции голосовых складок (длиной волны 0,89 мкм, мощностью 20 мВт, частотой 50 Гц, продолжительностью 2,5 мин с каждой стороны), состоящий из 10 процедур.
На фоне лечения пациентка отметила значительное улучшение качества голоса, уменьшение осиплости, отсутсвие охриплости, улучшение тембральных характеристик голоса. Голос стал более сильным и выносливым.
При контрольной видеоларингостробосокопии (рис. 2) отмечено значительное уменьшение выраженности сосудистого рисунка слизистой оболочки преддверия гортани и голосовых складок. Голосовые складки - бледные. Бамбуковые узелки обеих голосовых складок значительно уменьшились в объеме, улучшилось смыкание голосовых складок при фонации с формированием щели менее 1 мм. Дыхательная щель не сужена, подскладковое пространство свободное. Отмечается улучшение стробоскопического комфорта.
Контрольный акустический анализ голоса также показал улучшение основных параметров голоса: Jitter 0,07%, Shimmer 2,70%, SD F0 0,20 Hz, Mean F0 241,26 Hz, Max F0 241,55 Hz, Min F0 240,38 Hz, GNE 0,94, Irregularity 0,55, Noise 0,19, Overal Severity 0,58. Дисфония 1 степени. ВМФ 16,61 сек.
Клинический пример №2
Пациентка М., 71 год, обратилась с жалобами на осиплость, охриплость, часто возникающее желание прокашляться, сухой кашель, повышенную утомляемость и слабость голоса, изменение тональности, ощущение напряженности голоса, чувство саднения и першения в глотке, сухость слизистой оболочки верхних дыхательных путей в сочетании с ксеростомией и ксерофтальмией; образование корочек в полости носа, часто возникающее ощущение дискомфорта в глотке, затруднение при глотании и необходимость в запивании сухой, твердой пищи водой.
Прогрессирующее ухудшение качества голоса отмечает более 10 лет.
Род деятельности - пенсионерка. В быту отмечает частые голосовые нагрузки.
Из анамнеза: в 2018 г. диагностирована болезнь Шегрена с поражением слюнных желез (паренхиматозный паротит, гипосаливация 2 степени), глаз (сухой кератоконъюнктивит обоих глаз) и иммунологическими нарушениями. Получает терапию ритуксимабом.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск ССО 3, нарушение толерантности к углеводам, гиперхолестеринемия, желчнокаменная болезнь, гемангиома печени, хронический субатрофический гастрит, недостаточность кардии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический бронхит, бронхообструктивный синдром, вторичная адентия.
Проведена видеоларингостробоскопия (рис. 3). Валекулы и грушевидные синусы свободны; надгортанник развернут, подвижен. Отмечается гиперемия слизистой оболочки в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства. Обе голосовые складки инъецированы (визуализируются расширенные, правильно направленные сосуды на всем протяжении обеих голосовых складок). При этом слизистая оболочка голосовых складок тусклая, с участками истончения. В средних отделах обеих голосовых складок визуализируются поперечно расположенные включения длиной 3 мм и толщиной не более 1,5 мм сливочно-белого цвета - бамбуковые узелки голосовых складок (единичный бамбуковый узелок в толще правой голосовой складки и два бамбуковых узелка в толще левой голосовой складки); в зонах локализации бамбуковых узелков обе голосовые складки утолщены. Подвижность голосовых складок сохранена на вдохе и при фонации. При фонации визуализируется щель неправильной формы до 2 мм на всем протяжении голосовых складок. Подскладковое пространство свободное. Дыхательная щель не сужена. Отмечается значительное снижение стробоскопического комфорта. Голосовые складки совершают симметричные фонаторные колебания со сниженной амплитудой, феномен смещения слизистой оболочки по свободному краю голосовой складки резко снижен.
При стандартном осмотре ЛОР - органов выявлены признаки хронического субатрофического ринофаринголарингита.
При осуществлении акустического анализа голоса с применением стандартизированной компьютерной системы lingWAVES были получены следующие показатели основных параметров голоса: Jitter 0,13%, Shimmer 4,06%, SD F0 0,88 Hz, Mean F0 272,98 Hz, Max F0 277,78 Hz, Min F0 267,38 Hz, GNE 0,63, Irregularity 0,74, Noise 0,70, Overal Severity 1,02, Dynamic 22 dB, DSI -4,2. Дисфония 3 степени. ВМФ 7,98 сек.
Клинический диагноз:
Бамбуковые узелки голосовых складок. Дисфония 3 степени. Хронический субатрофический ринофаринголарингит.
Болезнь Шегрена с поражением слюнных желез (паренхиматозный паротит, гипосаливация 2 степени), глаз (сухой кератоконъюнктивит обоих глаз) и иммунологическими нарушениями. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск ССО 3, нарушение толерантности к углеводам, гиперхолестеринемия, желчнокаменная болезнь, гемангиома печени, хронический субатрофический гастрит, недостаточность кардии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический бронхит, бронхообструктивный синдром, вторичная адентия.
Проведен курс консервативного лечения в следующем виде:
1. Соблюдение голосового режима, заключающегося в исключении криков, избыточных голосовых нагрузок и шепотной речи, максимальном сокращении голосовых нагрузок на протяжении первых 2 недель лечения.
2. Выполнение фонопедических упражнений 4-5 раз в день, продолжительность одного сеанса упражнений - 5-10 минут.
3. Препарат «Комбилипен Табс» по 1 таблетке 2 раза в день - 2 недели.
4. Далее - «Аскорутин» по 1 таблетке 3 раза в день - 3 недели.
5. Ингаляции раствора мирамистина 0,01% в разведении с физиологическим раствором 1:3 2 раза в день в течение 5 дней (продолжительность ингаляции 10 минут).
6. Ингаляции ацетилцистеина 300 мг (Флуимуцил р-р для инъекций и ингаляций 100 мг/мл 3 мл ампулы) 1 ампула - 2 раза в день в течение 7 дней (продолжительность ингаляции 10 минут).
7. Ингаляции солевого раствора натрия хлорида 0,9% 4 мл - 2 раза в день в течение 2 недель (продолжительность ингаляции 10 минут).
8. Курс лазеротерапии на поверхность кожи в области проекции голосовых складок (длиной волны 0,89 мкм, мощностью 60 мВт, частотой 80 Гц, продолжительностью 2,5 мин. с каждой стороны), состоящий из 7 процедур.
На фоне лечения пациентка отметила значительное улучшение качества голоса, голос стал звучным, сильным и выносливым. Пациентка отметила отсутствие сухого кашля, желания прокашляться и першения, ощущения дискомфорта в глотке.
При контрольной видеоларингостробоскопии (рис. 4) отмечено отсутствие воспалительных явлений в гортани, значительно уменьшилась выраженность сосудистого рисунка слизистой оболочки голосовых складок. Обе голосовые складки бледные. Бамбуковые узелки обеих голосовых складок значительно уменьшились в объеме. При фонации отмечается полное смыкание голосовых складок. Дыхательная щель не сужена, подскладковое пространство свободное. Отмечается улучшение стробоскопического комфорта.
Контрольный акустический анализ голоса также показал улучшение основных параметров голоса: Jitter 0,15%, Shimmer 2,77%, SD F0 3,59 Hz, Mean F0 317,79 Hz, Max F0 328,95 Hz, Min F0 310,56 Hz, GNE 0,53, Irregularity 0,65, Noise 0,57, Overal Severity 0,9, Dynamic 39 dB, DSI 1,6. Дисфония 1 степени. ВМФ 15,98 сек.
Предложенный способ лечения бамбуковых узелков голосовых складок применялся у 5 пациенток с аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Положительный эффект комплексного консервативного лечения наглядно подтверждался результатами контрольного видеоларингостробоскопического исследования гортани, акустического анализа голоса, выполняемых до и по завершении терапии.
Таким образом, предложенный способ лечения бамбуковых узелков голосовых складок эффективен, позволяет улучшить качество голоса без применения хирургического вмешательства на гортани в относительно короткие сроки.
Список литературы:
1. Nishinarita М., Ohta S., Uesato M., Oka Y., Kamoshida Т., Takahashi A. Undifferentiated connective tissue syndromes (UCTS) accompanied by laryngeal involvement and autoimmune hepatitis. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 1995(18):559-565. doi: 10.2177/jsci.l8.559.
2. Nakagawa M., Nishinarita M. A case report: systemic lupus erythematosus associated with lupus laryngitis. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 1999(22):336-341.doi: 10.2177/jsci.22.336.
3. Murano E., Hosako-Naito Y., Tayama N., Oka Т., Miyaji M., Kumada M., Niimi S. Bamboo node: primary vocal ibid lesion as evidence of autoimmune disease. Journal of Voice. 2001; 15(3):441-450. doi: 10.1016/S0892-1997(01)00044-3.
4. Ylitalo R., Heimburger M., Lindestad P. Vocal fold deposits in autoimmune disease. An unusual cause of hoarseness. Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 2003;28(5):446-450. doi: 10.1046/j.l365-2273.2003.00742.x.
5. Levi L., Chevaillier G., Bouche C., Mahr A. Vocal fold bamboo nodes in undifferentiated connective tissue disease. Rheumatology 2014; 53(11):1993. doi: 10.1093/rheumatology/keu301.
6. Osipenko E.V., Kotelnikova N.M. The Russian NBI endoscopy experience. A modem method in early differential diagnostics of laryngeal benign and malignant mucosal changes. В сборнике: Normal and Abnormal Vocal Folds Kinematics. High-Speed Digital Phonoscopy (HSDP), Optikal Coherence Tomography (OCT) & Narrow Band Imaging (NBI). SanFrancisco, 2016:367-370.
7. Осипенко E.B., Котельникова H.M. Редкая патология гортани при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани. Материалы V Петербургского форума оториноларингологов России. Санкт-Петербург. 2016:337-338. Доступно по: http://lornii.ru/colleagues/conference2016.php.
8. Степанова Ю.Е., Готовяхина Т.В., Корень Е.Е. Патология гортани при ревматических заболеваниях. Материалы XIX съезда оториноларингологов России. Санкт-Петербург. 2016:629-630. Доступно по: http://www.kazan2016.ent-congress.ru/materials_xix_congress.html.
9. Осипенко Е.В., Котельникова Н.М., Исаева М.Л. Бамбуковые узелки голосовых складок. В сборнике: Современные технологии в диагностике и лечении патологии гортани и смежных дисциплинах. Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 40-летию Омского фониатрического центра. Под редакцией Ю.А. Кротова, К.И. Нестеровой. Омск. 2016:54-56. Доступно по: http://elibrary.ru/item.asp?id=26221767.
10. Воробьева И.С., Сергеев М.М. «Бамбуковые узелки» голосовых складок как причина дисфонии при синдроме Чарджа-Стросса (собственное наблюдение). Материалы XIX съезда оториноларингологов России. Санкт-Петербург. 2016:573-574. Доступно по: http://www.kazan2016.ent-congress.ru/materials_xix_congress.html.
11. Osipenko E.V., Izdebski K., Cruz R.M., Kotelnikova N.M. Bamboo vocal folds (B - Nodes) examination with white light and with NBI illumination. A case for a non-traumatic etiology В книге: Normal and Abnormal Vocal Folds Kinematics. High-Speed Digital Phonoscopy (HSDP), Optikal Coherence Tomography (OCT) & Narrow Band Imaging (NBI). SanFrancisco, 2016:389-396.
12. Li Lishu, Saigusa H., Nakazawa Y., Nakamura Т., Komachi Т., Yamaguchi S., Liu A., Sugisaki Y. et al. A pathological study of bamboo nodule of the vocal fold. Journal of Voice. 2010; 24(6):738-741. doi: 10.1016/j.j voice.2009.06.003.
13. Hamdan A.L., Sarieddine D. Laryngeal manifestations of rheumatoid arthritis. Autoimmune diseases. 2013:1-6. doi: 10.1155/2013/103081.
14. Hilgert E., Toleti В., Kruger K., Nejedlo I. Hoarseness due to bamboo nodes in patients with autoimmune diseases: are view of literature. Journal of Voice. 2008; 22(3):343-350. doi:10.1016/j.jvoice.2006.10.009.
15. Todic J, Schweizer V, Leuchter I. Bamboo Nodes of Vocal Folds: A Description of 10 Cases and Review of the Literature. Folia Phoniatr Logop.2018; 70(1):l-7. doi: 10.1159/000487925.
16. Schwemmle C., Kreipe H., Witte Т., Ptok M. Bamboo nodes associated with mixed connective tissue disease as a cause of hoarseness. Rheumatol Int. 2013;33(3):777-781. doi: 10.1007/s00296-011-2214-2.
17. Насонов Е.Л., Насонова B.A. Ревматология. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - С. 290 - 484.
18. Клюквина Н.Г. Алгоритм лечения системной красной волчанки. Современное состояние проблемы. Ревматология. Медицинский совет. 2016(8):99-105. Доступно по: https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/1314/1274.
19. Дайхес Н.А., Котельникова Н.М., Осипенко Е.В., Михалевская И.А., Кривых Ю.С. Лечение нарушений голоса у пациентов с аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Российская оториноларингология. 2020(1(104)):25-36. doi: 10.18692/1810-4800-2020-1-25-36.
20. Пальчун В.Т., Лапченко А.С., Кучеров А.Г. Применение лазеров в оториноларингологии. Лечебное дело. 2005(2):20-23. Доступно по: https://m.pasman-clinic.ru/upload/37675798.171981210770260346.1.3.pdf.
21. Герцен А.В., Орлова О.С. Низкоэнергетическое лазерное излучение в реабилитации больных с дисфониями. Лазерная медицина. Материалы конференции. 2016; 20(3):75-76. Доступно по: https://elibrary.ru/download/elibrary_27038808_56673715.pdf.
22. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Арзамазов С.Г., Панасов С.А. Лазеры в оториноларингологии. Вестник оториноларингологии. 2016; 81(6):62-66. doi: 10.17116/otorino20168162-66.
23. Патент RU 2158618 C2 от 10.11.2000 «Способ лечения больных ревматоидным артритом» Авторы: Сидоров В.Д., Мамиляева Д.Р., Кончугова Т.В., Реформатская С.Ю.
24. Патент RU 2360717 C1 от 10.07.2009 «Способ лечения больных ревматоидным артритом с применением комбинации антител к альфа-фактору некроза опухоли» Авторы: Евстратова Е.Ф., Никитин А.В., Земсков A.M., Орлова Е.В.
25. Патент RU 2537889 C1 от 20.01.2015 «Способ лечения больных ревматоидным артритом» Авторы: Бурдули Н.М., Кулова Л.А., Бурдули Н.Н.
26. Герцен А.В., Васина Т.А., Белопольский А.А. Лазероантибиотикотерапия. - М.: Региональная общественная организация ученых по проблемам прикладной геофизики, 2002. - 231 с.