Эффективность организации обязательного медицинского страхования с точки зрения предоставителя и потребителя медицинских услуг (социологический аспект)

The effectiveness of the organization of compulsory medical insurance from the point of view of the provider and the consumer of medical services

Popova K.

Эффективность организации обязательного медицинского страхования с точки зрения предоставителя и потребителя медицинских услуг

Попова К. А.

Попова Ксения Александровна /Popova Ksenya - кандидат социологических наук, доцент, кафедра управления персоналом, факультет экономики и управления,

ФГБОУ ВПО «Волгоградский государственный социально-педагогический университет»,

г. Волгоград

Аннотация: в статье представлены результаты социологического исследования субъективной оценки пациентов по вопросу качества медицинской помощи, оказываемой в рамках страховой медицины. С помощью анкетного опроса медицинских работников выявлены проблемные зоны страховой медицины. Abstract: the article presents the results of sociological research subjective assessment of the patients regarding the quality of care provided in the framework of health insurance. With the help of a questionnaire survey of health workers identified the problem areas of health insurance.

Ключевые слова: социальное страхование, обязательное медицинское страхование, страховые

медицинские организации.

Keywords: social insurance, obligatory medical insurance, medical insurance companies.

С 1 января 1993 года вступил в силу принятый в июне 1991 года закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Впервые в России законодательно были установлены правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования (ОМС), которые детально обосновывали технологию реализации положений 41 статьи действующей Конституции Российской Федерации, гарантирующей всем гражданам страны возможность получения качественной бесплатной медицинской помощи. Развитие организационных принципов медицинского страхования на современном этапе нашло отражение в Федеральном законе от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» [1].

В настоящее время в России действует многоканальная форма финансирования системы здравоохранения. Медицинские учреждения (МУ) финансируются за счет средств бюджетов различных уровней, а также за счет средств ОМС. Ежегодно в регионах утверждаются территориальные программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи. Не является секретом их значительная «дефицитность» как в разделах, предполагающих бюджетное финансирование, так и в разделах, финансирующихся за счет средств ОМС. С 2015 года намечена реализация принципа одноканального финансирования МУ, предполагающая их финансовое обеспечение только за счет средств ОМС.

За 20 лет, прошедших с момента внедрения в систему Российского здравоохранения принципов «страховой» медицины, выстроена технически четкая система взаимодействия между:

- медицинскими учреждениями (МУ), являющимися предоставителями медицинских услуг населению;

- страховыми медицинскими организациями (СМО) и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС), относящимися к страховщикам, работающим в системе ОМС.

Территориальные фонды ОМС создаются в субъектах Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере ОМС. Осуществляя свои полномочия в целях решения стоящих перед ними задач (приказ министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 января 2011 г. № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования»), они в том числе дублируют функции страховых медицинских организаций в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления пациентам медицинской помощи.

К дублирующим функциям можно отнести следующие направления деятельности СМО и ТФОМС:

1) техническая экспертиза счета на соответствие выставленных услуг плану-заказу МУ, перечню лицензированных видов деятельности;

2) экспертиза качества оказания медицинской помощи в МУ;

3) защита интересов потребителя медицинских услуг при оказании медицинских услуг ненадлежащего качества и объема.

Объективные показатели состояния общественного здоровья, несмотря на реализацию высокозатратных государственных компаний (национальный проект «Здоровье», программа модернизации здравоохранения), остаются неудовлетворительными: не удается значимо снизить смертность от социально значимых заболеваний, увеличить среднюю продолжительность жизни населения.

Нами осуществлен анализ субъективных оценок эффективности действующей в настоящее время системы ОМС в среде предоставителей (врачей) медицинских услуг и их получателей (пациентов). Социологический опрос проведен в 7 медицинских учреждениях государственной формы собственности, оказывающих медицинские услуги в системе ОМС. В опросе участвовало 112 врачей различных специальностей (руководители МУ и их подразделений не включались в число респондентов) и 556 пациентов - получателей медицинских услуг в государственных МУ.

По итогам анкетирования установлено, что более двух третей врачей (79,5% респондентов) считают, что реализация конституционного права граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи (ст. 41 Конституции РФ) в условиях отсутствия персонифицированного медицинского страхования (в настоящее время в РФ реализован солидарный принцип страхования - «здоровый обеспечивает лечение больного») и при страховых взносах по единым тарифам для всех работодателей, исключают необходимость существования системы страховой медицины. Подавляющее большинство респондентов считают, что организация работы ТФОМС (90,2%) и СМО (88,4%) не должна осуществляться за счет средств системы здравоохранения. Абсолютно все респонденты указали на недопустимость штрафных санкций со стороны ТФОМС и СМО в отношении МУ по формальным признакам дефектуры оформления медицинской документации при существующих чрезвычайно низких тарифах на медицинские услуги. 94,6% респондентов указали, что дублирование функций ТФОМС и СМО мешает работе МУ из-за частых проверок. Более половины анкетированных (61,6%) высказали соображения по возвращению бюджетного финансирования МУ.

Учитывая то, что одной из функций ТФОМС и СМО является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС, мы ожидали положительных оценок деятельности ТФОМС и СМО от пациентов МУ. Результаты блиц-анкетирования пациентов, проведенного при получении ими медицинской помощи в государственных лечебных учреждениях, не подтвердили наших предположений. 74,1% пациентов вообще не знают о том, какие функции выполняют ТФОМС и СМО. Кроме этого, многие из респондентов не знали о существующем у них праве выбора страховой медицинской организации, несмотря на их разнообразие в Волгоградской области (ЗАО «Капитал Медицинское страхование», АО «Страховая компания «СОГАЗ - Мед», АО ВТБ Медицинское страхование и ООО «МСК «МАКСИМУС» [2]). 12,2% респондентов считают, что эти организации помогают пациентам при отказе в получении бесплатных медицинских услуг, возвращая деньги, потраченные в платных клиниках. Лишь 0,5% опрошенных пациентов (3 человека) обращались в СМО при возникновении проблем при оказании медицинской помощи в государственных лечебных учреждениях, и только один из них высказал удовлетворение результатом взаимодействия со страховщиком. Примечательно, что в двух МУ в момент анкетирования пациентов работали представители СМО. Анкеты, собранные в этих лечебных учреждениях, содержали просьбы пациентов исключить проведение контролирующей деятельности СМО в рабочее время врачей (каждая третья анкета). В четверти анкет содержалась рекомендация по проведению проверок только по факту жалоб на качество оказания медицинской помощи.

Литература

1. Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://base.consultant.ru/ (дата обращения 23.01.2015 г.).

2. Реестр страховых медицинских организаций, подавших уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС на территории Волгоградской области в 2015 г. // Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.volgatfoms.ru/sprav_reesmo.html (дата обращения 09.03.2015 г.).