Cуицидальное поведение в дебюте шизофрении

listed countries. In our country, the share of suicide cases among the native populations is disproportionally high. In the majority of foreign countries, there are special programs for the prevention of suicides among aborigines. This experience might be useful for working out preventive measures related to the native peoples of Russia.

Aim: The aim of the present review is to analyze foreign literature and study modern strategies targeted at the prevention of suicides among native peoples.

Methods: The author carried out the systematic analysis of publications related to the issues of suicide prophylaxis in native populations. The search was concentrated on scientific databases PubMed and MedLine with the implementation of the following keywords: «suicide», «native people», «indigenous», «aborigines», «prevention», «strategies», «protective factors». The depth of the search was 10 years in regard to the period from 2007 to 2017 years.

Results: There were 72 papers found in relation to the said period of time. The majority was issued by the authors from the USA, namely 43 scientific works (59.7%), Australia 11 (15.3%) and Canada 12 (16.7%). There were 4 scientific works from Norway and Sweden (5.5%), 1 from New Zealand (1.4%) and 1 from England (1.4%). The strategy of suicide prevention in native peoples includes three types of intervention: universal, selective and individual. Selective ones determine specific directions and types of intervention, addressed to sensitive groups of population, including native populations. Conclusions: Programs aimed at suicide prevention in native peoples are very specific and should involve important directions, critical for their execution. Among those directions are: 1) rehabilitation of cultural traditions, 2) involvement of members of the native communities into the working out and realization of the preventive measures, 3) integration of modern medical knowledge and traditional practices, 4) strengthening of the viability of native young people.

Key words: suicide, native peoples, indigenous, aborigines, preventive programs, protection factors

УДК: 616.89-008

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ В ДЕБЮТЕ ШИЗОФРЕНИИ1

A.Ventriglio, A. Gentile, I. Bonfitto, E. Stella, M. Mari, L. Steardo, A. Bellomo Университет Фоджа, г. Фоджа, Италия

Отдел психиатрической помощи, область Марке, г. Ези, Италия Второй Университет Неаполя, г. Неаполь, Италия

Контактная информация:

Antonio Ventriglio -кафедра клинической и экспериментальной медицины, Университет Фоджа, г. Фоджа,

Италия. Отдел психиатрической помощи, область Марке, г. Ези, Италия. Электронный адрес: a.ventriglio@libero.it

Alessandro Gentile - отдел психиатрической помощи, область Венетто, г. Мирано, Италия.

Iris Bonfitto - кафедра клинической и экспериментальной медицины, Университет Фоджа, Фоджа, Италия.

Eleonora Stella - кафедра клинической и экспериментальной медицины, Университет Фоджа, г. Фоджа, Италия.

Massimo Mari - отдел психиатрической помощи, Марке, г. Ези, Италия.

Luca Steardo - кафедра психиатрии, Второй Университет Неаполя, Неаполь, Италия.

Antonello Bellomo - кафедра клинической и экспериментальной медицины, Университет Фоджа, г. Фоджа, Италия.

Суицид - ведущая причина преждевременной смерти при шизофрени. Хотя суицидальные мысли могут быть на всех стадиях процесса, описаны отличия между суицидальным риском больных в первом эпизоде и хронических пациентов. В частности, риск выше на первом году расстройства и устойчиво снижено в последующем. Суицидальные мысли и попытки не редки у переживших субпсихотический опыт. К факторам риска суицида на ранних этапах шизофрении отнесены предыдущие суицидальные попытки, социальные (малая социальная поддержка, недостаток стабильных родственных связей, снижение статуса), психопатологические симптомы (бредовые идеи с настороженностью, императивные галлюцинации, дезинтеграция мышления, психомоторное возбуждение, негативные симптомы, депрессия, безнадежность) и злоупотребление ПАВ. Склонность к перфекционизму и хороший уровень критики лиц с недавними психотическими симптомами тесно связаны с высоким риском суицидальных попыток. Дисфункция префронтальной коры мозга может быть связана с суицидом на ранних стадиях шизофрении.

Ключевые слова: суицид, суицидальные попытки, первый эпизод психоза, шизофрения.

1Обзор Ventriglio A. et al. Suicide in the early stage of schizophrenia // Front. Psychiatry. 2016. 7. 116. опубликован с любезного разрешения авторов и редакции журнала. Перевод с английского: Е.С. Носова, психиатр КОПБ им. А E. Лифшица, г. Калуга.

Суицидальные мысли, намерения и планы представляют начальный этап суицидогенеза. Здесь, как и на этапах суицидальной попытки и суицида, крайне важна оценка суицидального риска. Психиатрическая коморбидность повышает суицидальный риск [1] в течение жизни: у здоровых 0,3%, с психиатрическим диагнозом - 3,4%, с сочетанными - 6,2%. Суицидальные мысли - предиктор суицида и мишень профилактики [2].

Суицид первенствует среди причин смерти при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра. Уровень суицидальных попыток 10-50% [3, 4]. Больные (40-79%) сообщают о суицидальных мыслях хотя бы единожды на протяжение процесса [5, 6]. Ожидаемый уровень суицидов (на 100000 населения в год) -579, риск смерти в течение жизни - 5,6% [7, 8], но уровни суицидов и попыток самоубийств больных шизоренией ниже, чем при иных психических расстройствах: 0,24 и 0,74 соответственно [9]. Суицидальная смертность выше у больных с недавним (<5 лет) диагнозом [9], а суицидальный риск в дебюте психоза вдвое выше, чем на последующих стадиях [8, 10, 11].

Структура первого эпизода психоза (ПЭП) представлена последовательными периодами: продромальным, нелеченого психоза (ПНП), острого психоза и ремиссии с определённым уровнем суицидального риска (табл. 1).

Метод. Обзор указывает взаимосвязь суицидального поведения (СП) и ПЭП с опорой на результаты уместных исследований 19972016 гг. Поиск при помощи электронных ресурсов PubMed, Cochrane Library, Web of Science/Web и Google Scholar с использованием ключевых слов «Первый эпизод психоза и суицид», «Шизофрения и суицид», «ПЭП и суицид», «ПЭП», «Суицид», «Самоповреждение

Факторы суицидального

при шизофрении» и «Шизофрения и аутоагрес-сия».

Эпидемиология СП в ПЭП. По данным британского десятилетнего исследования, показатели гибели от неестественных причин пациентов в ПЭП выше, чем в общем населении в 13 раз. Большинство смертей в первые 2 года верифицированного диагноза вследствие суицида [21]. Не менее 23% впервые госпитализированных в психозе совершали ранее суицидальную попытку, 15% предприняли её накануне госпитализации [22]. Профилактические мероприятия привели к снижению суицидального риска в ПЭП: за последние два десятилетия с 11 до 2,4% [4, 11]. Возможно, ранние вмешательства уменьшают актуальность СП в ПЭП даже при суицидальной попытке в анамнезе. Однако уровни смертности занижены из-за неучтённых суицидов до профессиональной помощи [8]. Распространённость преднамеренных самоповреждений (ПС), предшествовавших манифесту психоза - 18,4% [23].

Субпсихотические симптомы и суицид при шизофрении. В последние десятилетия отмечена важность раннего вмешательства в ПЭП с целью сокращения ПНП. Длительный ПНП связан с худшим исходом шизофрении и более высоким уровнем СП [24]. На ранних стадиях ПЭП 38,8% больных отмечали суицидальные мысли, а 25,9% совершили суицидальную попытку до лечения [24]. К «основным симптомам» психоза на ранних стадиях шизофрении при их субклиническом, скрытом, едва уловимом характере относятся вызывающие тревогу и беспокойство нарушения восприятия, мышления, памяти, моторики, настроения [25, 26]. Подчеркнута важность выявления этих симптомов на ранних стадиях психоза с целью укорочения периода нелеченой болезни (ПНБ).

Таблица 1

ш в дебюте шизофрении

Период Эпидемиология Вероятные факторы риска

Продромальный период психоза Суицидальные мысли у 90% молодых больных с факторами риска [12]. Дистресс, обусловленный переживанием неизведанных субпсихотических симптомов.

Период нелеченого психоза У 25% суицидальная попытка до первого обращения к психиатру. Группа высокого риска самоубийств [13]. Средний срок ожидания (поиска) специализированной помощи - год. Суицидальный риск выше при длительном периоде [14].

Острый психоз 11% суицидальных попыток связаны с галлюцинациями, страхом, стыдом, виной, отчаянием, стигматизацией, потерей и осуждением [15]. Переживания пациента: галлюцинации, страх, стыд, стигма, вина, потеря, осуждение, отчаяние.

Ремиссия В течение 1,5 летпосле острой фазы у 15% больных повышенсуицидальный риск [1619]. Даже при купировании симптомов психоза, нейрокогнитивный дефицит ухудшает обучение, работу и реабилитационный потенциал [20].

В третьем разделе DSM-V указано «мягкое психотическое расстройство» (МПР). Клиника МПР представлена субпсихотическими симптомами молодых. Симптомы МПР достаточно важны, чтобы привлечь внимание клинициста и могут помочь выявлению молодых людей группы риска развития психоза. Ранние стадии психоза маркируют и как «ультравысокий риск» (УВР), «риск психического расстройства» (РПР), и «клинически высокий риск» (КВР).

Самоповреждающее (суицидальное) поведение распространено в выборке УВР. Уровень СП сходен с таковым у пациентов с диагностированными психозами [27]. Так, около 50% молодых в группе КВР сообщали о суицидальных мыслях на момент опроса [28, 29]. Распространённость суицидальных мыслей в выборке 42,9%, реже - антивитальные переживания [29].

Мета-анализ показал, что в ПНП, в первый и седьмой годы диагноза частота ПС составили 18,4; 9,8 и 11,4% соответственно [30].

Субпсихотические симптомы часты в общем населении, и связаны с неблагоприятными социальными последствиями без психоза [31]. У обратившихся за психиатрической помощью молодых эти важные симптомы мало распознаваемы как указатели тяжелой психопатологии наряду с низким уровнем функционирования и СП. Так, у лиц с субпсихотическим опытом уровень СП сходен с таковым у больных шизофренией и другими психозами.

Неясно, насколько риск зависит от типа субпсихотического феномена [32]. Вербальные галлюцинации связаны с двукратным учащением суицидальных мыслей и планов и четырехкратным увеличением риска суицидальных попыток в неклинической группе молодых по сравнению с общим населением [33]. Гипома-ния, ощущение контроля мыслей, паранойяльные и необычные переживания, слуховые галлюцинации без явных признаков психоза тесно взаимосвязаны с более высоким риском суицидальных мыслей и суицидальных попыток [34]; хронифицированные обманы восприятия и идеи отношения связаны с высоким риском СП на протяжении жизни [35].

Показатели смертности больных шизофренией связаны с психотическим опытом в 24-27 лет с поправкой на социо-демографические показатели и психиатрический диагноз; не последнюю роль в этом играет суицид [31].

Факторы риска. С целью ранней диагностики и профилактических мероприятий очерчен круг прогностических факторов суицидального риска больных шизофренией [11].

Возраст дебюта шизофрении. Взаимоотношения между суицидальным риском и возрастом на момент дебюта неоднозначны и строго не доказаны. У большинства подростков, предпринявших суицидальную попытку, диагностированы расстройства шизофренического спектра [36]. Возможно, у них риск самоповреждающего поведения в ПЭП выше [37-39]. Найдена взаимосвязь между повышенным суицидальным риском и дебютом в более позднем возрасте [40-43]. Отсюда принято считать возраст на момент дебюта независимым фактором риска с приростом суицидального риска на 1,1% ежегодно [4, 40, 42-45]. ПЭП в зрелом возрасте, как правило, осложняет критику и принятие факта внезапной остановки карьерного роста, социального дрейфа и нарушения жизненных планов [4]. Возможно, у больных с более поздним началом процесса ниже суицидальный риск за счёт того, что учащаяся молодёжь нередко живёт в семье, играющей роль защитного фактора [41].

Длительность нелеченого психоза (ПНП) -распространенный фактор риска суицида больных шизофренией [41]. У не вовлеченных в программы раннего выявления ПЭП выше риск суицида [14] в сравнении с задействованными в ранних диагностических мероприятиях. Вероятно, ранние терапевтические вмешательства оказывают независимый эффект на СП, независимо от длительности ПНП [14], определяющего отчасти прогноз шизофрении [46].

В ходе длительных (10-летних) исследований показано, что смертность от неестественных причин (суициды и несчастные случаи) связана не только с длительностью ПНП, но и демографическими, личностными и клиническими факторами, как длительность ремиссии

[47].

Пол. Данные о гендерных особенностях СП противоречивы. Ряд исследований не обнаружил половых различий в оценке суицидального риска [4, 29, 41]. В других - у мужчин [48-50] или женщин [14, 37, 39] выше риск СП в ПЭП.

Жизненные условия. Только 20% предпринявших суицидальную попытку отмечали благоприятные жизненные условия, но большинство - ощущение одиночества. Итак, семейная жизнь и устойчивые родственные связи служат защитными факторами [4]. Показан рост суицидального риска у переживших утрату спутника жизни или резкое изменение социального положения [51]. Поэтому разумно направлять психотерапевтические усилия на чувство потери. При участии семьи в первичном обращении

к психиатру риск смерти от неестественных причин снижен на 90% [21]. Вовлечённость семьи и её сплочённость влияют на исход шизофрении, наряду с социально-экономическим положением, уровнем образования [21]. Также хорошим подспорьем служит вовлечение семей и неформальных помощников в программы раннего вмешательства для улучшения последствий ПЭП [47].

Когнитивные функции и образование. Высшее образование и высокий уровень когнитивного функционирования связан с риском суицида в ПЭП [2, 4, 43, 52, 53]. Так, описана взаимосвязь между нейрокогнитивными расстройствами и СП при расстройствах шизофренического спектра. Высокий уровень когнитивного функционирования, предположительно, связан со способностью планировать суицид [38]. Более высокие показатели скорости психомоторных реакций, внимания, беглости речи, словесной и оперативной памяти, исполнительных функций связаны с суицидальным риском [54]; возможно сходство нейрокогнитивного функционирования предпринявших попытку и несуицидентов [24].

Хотя морфологические изменения, обусловливающие СП, не обнаружены, нейровизу-ализационные и посмертные исследования предполагают, что префронтальная кора (ПФК) вовлечена в механизмы суицидогенеза. Так, активность ПФК во время визуализации цели (важная функция когнитивного контроля), вероятно, связана с долгосрочным суицидальным риском в дебюте шизофрении, а СП может быть следствием ухудшения функций ПФК как планирование и осуществление контроля [55].

Возможно, увеличение суицидального риска связано с низкой успеваемостью в школе [56, 57]. Предположительно, пациенты с высшим образованием могут чувствовать себя более стигматизированными и пристыженными вследствие психического расстройства, что повысит суицидальный риск [57].

Психотические симптомы в ПЭП. Негативные симптомы увеличивают частоту СП в группе КВР [4, 5, 29, 58]. Однако пациенты с выраженными негативными симптомами ограниченно испытывают эмоциональный дистресс, вызванный болезнью, что, возможно, уменьшает ощущение безнадежности и снижает риск суицидальных мыслей [2]. Клинически значимо разграничение и выявление суицидальных мыслей, негативной симптоматики и/или депрессии в дебюте шизофрении. Показана сильная корреляция негативной симптоматики и выраженности суицидальных мыслей

с поправкой на тяжесть депрессии [29]. Признаки дезорганизации мышления, вероятно, мало связаны с суицидальным риском, но «очевиден» альянс императивных галлюцинаций и самоповреждения [41, 59]. Влияние позитивной симптоматики на риск СП не доказано [4, 29, 44, 45]. Лица с суицидальными мыслями в продроме шизофрении обнаруживают более выраженные продуктивные и негативные симптомы, чем несуициденты [29, 60].

Аффективные нарушения в ПЭП. В про-дроме шизофрении депрессивные симптомы часто связаны с СП на протяжении следующего за выпиской года [61]. Депрессивная симптоматика коррелирует с повышенной суици-дальностью [39, 62], с большей частотой депрессии после первого эпизода психоза и его рецидивов [63,64]. Возможно, депрессия и СП в дебюте шизофрении - следствие идей отношения [65]; ощущение безнадежности связано с СП в ПЭП [2]. Прослежена четкая связь между СП и депрессивным синдромом в рамках личностных расстройств [66]. Гипотетически СП в ПЭП связано с основным чувством тревоги. Роль личностных расстройств в ПЭП обусловлена особым ощущением обособленности и одиночества [6, 67], отличных от «обычных» переживаний чуждостью. Колебания настроения (депрессия) с самообвинением и тревогой оживляют латентные суицидальные переживания

[68]. С учётом высокого суицидального риска на первом году шизофрении, раннее терапевтическое вмешательство при депрессии в ПЭП является ключевым в минимизации СП [2].

В группах РПР и ПЭП выше уровни ажитации, импульсивности и агрессивности, СП

[69].

Шизофрения и аффективные расстройства: континуальная модель. С высокой долей вероятности суицид - следствие аффективного расстройства или шизофрении. Депрессивное, биполярное расстройства (БАР), шизофрения связаны с высоким риском СП [70], как объяснено континуальной моделью психических расстройств, где симптомы, параметры или синдромы, включая суицид, разных нозографических категорий связаны основополагающим принципом. В гипотезе о психопатологическом континууме объединены шизофрения и расстройства настроения [71]. Нейробиологи-ческие исследования указывают сходство дисфункциональных и морфометрических характеристик при шизофрении и аффективных расстройствах, в том числе БАР с психотическими чертами [73, 74]. На ранних этапах расстройств маркеры уязвимости в одних хромосомах [72].

Суицидальный анамнез. Суицидальные попытки обусловливают рост суицидального риска и служат мощным прогностическим фактором последующих попыток и суицида [2, 9, 75]. История самоповреждающего и агрессивного поведения - факторы риска суицидов в ПЭП: и то, и другое подразумевает импульсивность, связанную с высоким риском СП [76].

Профессиональное функционирование. Шизофрения вызывает ухудшение функционирования уже в продроме. Пациенты с актуальными суицидальными мыслями испытывают трудности в повседневном функционировании [29, 41, 60]. Социальный «дрейф» - общая черта психотических расстройств и больных в ПЭП. Показана связь социального снижения с депрессией, безнадежностью и СП в ПЭП. Однако безнадежность отмечена и у сохраняющих социальный статус. Амбициозность, трудолюбие, хороший уровень социальной мобильности и целеустремленности играют роль камня преткновения в адаптации к новым стратегиям совладания в дебюте шизофрении, препятствующем жизненному росту [77].

Критика (инсайт) определена как осознание психического расстройства и понимание необходимости лечения. Хороший уровень критики, возможно, связан с СП в ПЭП [78-82] с поправкой на сопутствующие депрессию и безнадёжность [37, 54, 15, 83-85]. Вмешательства, нацеленные на улучшение критики, улучшают прогноз и снижают суицидальный риск [85] спустя год психообразовательных занятий. Возможно «ранняя» критика качественно отличается от таковой при лечении. Первая подразумевает негативную самооценку, переход от здоровой личности к больной, осознание последствий психического расстройства и стигму [86]. С течением недуга возникает зависимость между уровнем критики, прогнозом шизофрении и суицидальным риском [87]. Предположительно, осознание психического расстройства, женский пол, длительный ПНП увеличат риск СП, а коморбидная депрессия усиливает корреляцию между суицидом и уровнем критики.

Психотравма. Неблагоприятные жизненные события ведут к возникновению тревоги, депрессии, способствуют развитию психоза [88]. Стрессогенные события выявлены у 83% амбулаторных пациентов в ПЭП [89], сообщивших, по крайней мере, об одном таком в жизни, 34% - о физическом и/или сексуальном насилии (особо женщины). Такие пациенты чаще обнаруживали признаки ПТСР и злоупотребляли ПАВ в преддверие парасуицида.

Психотравмы в анамнезе и коморбидность ПТСР могут увеличить риск СП в ПЭП. Так, 80% больных в дебюте шизофрении ощущали себя травмированными, 38% соответствовали критериям ПТСР [83]. Суицидальные мысли у 40% больных, 31% сообщили о попытках суицида. Уровни СП выше у страдающих ПТСР и без связи психотравмы с дебютом психоза [83]. Итак, лечение ранней шизофрении должно учитывать детскую травму и сочетание с ПТСР

[90].

Другие факторы. По данным психологической аутопсии, жертвы суицида обнаруживали более пассивные стратегии совладания и высокий уровень нейротизма последние 2 года ПЭП [4]; у суицидентов завышена самооценка

[91]. Семейный анамнез, отягощенный в первом поколении шизофренией, БАР, злоупотреблением ПАВ, другими психическими расстройствами предположительно способствовал риску суицида в ПЭП [76]. Злоупотребление ПАВ связано с 2-4-кратным ростом риска смертности вследствие неестественных причин с поправкой на возраст и пол [47, 92], повышает уровень СП и агрессии в ПЭП [93]. Данных об антисуицидальной эффективности антипси-хотиков в ПЭП недостаточно, но клозапин в резистентных случаях снижает суицидальный риск в 3,3 раза [70].

Ограничения обзора связаны с несистематическим отбором уместной, по мнению соавторов, литературы.

Выводы.

Суицид - одна из главных причин преждевременной смерти при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра при высоком риске суицидальных попыток [94]. Обзор подтверждает неуклонный рост интереса к ПЭП в последние годы. Наиболее важными факторами риска СП в ПЭП служат возраст к началу расстройства, длительность ПНП, социо-демографические характеристики, психопатологическая симптоматика, травма и критика (табл. 2).

Клиницисты должны оценивать риск СП на протяжении всего течения шизофрении [95] и проводить регулярный мониторинг для раннего выявления, лечения и профилактики СП [92, 96]. Антипсихотики остаются препаратами первой линии, назначаемыми с целью коррекции суицидального риска в ПЭП [97] с клоза-пином, лидером в этом ряду [70]. Дальнейшие исследования помогут оценить эффективность новых психотерапевтических и психосоциальных подходов к профилактике СП психически больных.

Таблица 2

Сравнительная характеристика защитных факторов и факторов суицидального риска у пациентов с ПЭП

Факторы риска Защитные факторы

Острые психотические симптомы. Тесные родственные связи.

Колебания настроения, депрессия. Поддержка семьи.

Преморбидные или коморбидные психопатологические симптомы, личностные расстройства, злоупотребление ПАВ. Причины для жизни: планы, дети, питомцы.

Индивидуальная реакция на проявления и последствия шизофрении. Мощные позитивные, культуральные, религиозные, личностные ценности и антисуицидальная позиция.

Неблагоприятные (стрессогенные) жизненные события. Социальная стабильность.

ПТСР, связанное с предшествовавшей суицидальной попытке травмой, психотравмой в анамнезе Терапевтическая связь с врачом и оптимизм касательно шансов выздоровления.

Неудовлетворенность качеством психиатрической помощи. Приверженность лечению.

Некритичность. Полноценная критика.

Длительный ПНП. Краткий ПНП.

Специализированные полипрофессиональные бригады для работы (психиатр, психотерапевт, социальный работник) занимаются всесторонними вмешательствами для поддержки больных в ПЭП и их семей.

Вклад авторов: Antonio Ventriglio, Alessandro Gentile, Iris Bonfitto, Eleonora Stella - проект и обзор литературы. Massimo Mari, Luca Steardo, Antonello Bellomo завершили и отредактировали обзор.

Литература:

1. Holmstrand C., Bogren M., Mattisson C., Bradvik L. Long-term suicide risk in no, one or more mental disorders: the Lundby Study 1947-1997 // Acta Psychiatr. Scand. - 2015. - Vol. 132. -Р. 459-469.

2. Chung Chang W., Chen E.S.M., Hui C.L.M. et al. The relationships of suicidal ideation with symptoms, neurocognitive function, and psychological factors in patients with first-episode psychosis // Schizophr. Res. - 2014.- Vol. 157. - P. 12-18.

3. Aleman A., Denys D. Mental health: a road map for suicide research and prevention // Nature. - 2014.- Vol. 509. - P. 421-423.

4. Castelein S., Liemburg E.J., de Lange J.S. et al. Suicide in recent onset psychosis revisited: significant reduction of suicide rate over the last two decades - a replication study of a Dutch incidence cohort // PLoS One. - 2015. - Vol. 10.

5. Fenton W.S., Mc Glashan T.H., Victor B.J., Blyler C.R. Symptoms, subtype, and suicidality in patients with schizophrenia spectrum disorders // Am. J. Psychiatry. - 1997. - Vol. 154. -P.199-204.

6. Skodlar B., Tomori M., Parnas J. Subjective experience and suicidal ideation in schizophrenia // Compr. Psychiatry. - 2008. - Vol. 4. - P. 482-488.

7. Hor K., Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors // J. Psychopharmacol. - 2010. -Vol. 24. - P. 81-90.

8. Nordentoft M., Madsen T., Fedyszyn I. Suicidal behavior and mortality in first-episode psychosis // J. Nerv. Ment. Dis. -2015. - Vol. 203. - P. 387-392.

9. Fleischhacker W.W., Kane J.M., Geier J. et al. Completed and attempted suicides among 18,154 subjects with schizophrenia included in a large simple trial // J. Clin. Psychiatry. - 2014. -Vol. 75. - P. 184-190.

10. Osby U., Correia N., Brandt L. et al. Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm country, Sweden // Schizo-phr Res. - 2000. - Vol. 45. - P. 21-28.

11. Palmer B.A., Pankratz V.S., Bostwick J.M. The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination // Arch. Gen. Psychiatry. - 2005. - Vol. 62. - P. 247-253.

12. Adlard S. An Analysis of Health Damaging Behaviours in Young People at High Risk of Psychosis [FRANZCP Dissertation] // Melbourne: The Royal College and New Zealand College of Psychiatrists, 1997.

13. Addington J., Williams J., Young J., Addington D. Suicide behaviour in early psychosis // Acta Psychiatr. Scand. - 2004. -Vol. 109. - P. 116-120.

14. Melle I., Johannesen J.O., Friis S. et al. Early detection of the first episode of schizophrenia and suicidal behavior // Am. J Psychiatry. - 2006. - Vol. 163. - P. 800-804.

15. Nordentoft M., Jeppesen P., Abel M. et al. OPUS study: suicidal behavior; suicidal ideation and hopelessness among patients with first-episode psychosis. One year follow-up of a randomized controlled trial // Br. J. Psychiatry. - 2002. - Vol. 181. - P. 98-106.

16. Hunt I.M., Kapur N.N., Webb R.T. et al. Suicide in recently discharged psychiatric patients: a case-control study // Psychol. Med. - 2009. - Vol. 39. - P. 443-449.

17. Heila H., Heikkinen M.E., Isometsa E.T. et al. Life events and completed suicide in schizophrenia: a comparison of suicide victims with and without schizophrenia // Schizophr. Bull. - 1999.

- Vol. 25. - P. 519-531.

18. Rossau C.D., Mortensen P.B. Risk factors for suicide in patients with schizophrenia: nested case-control study // Br. J. Psychiatry.

- 1997. - Vol. 171. - P. 355-359.

19. Power P., Bell R., Mills R. et al. Suicide prevention in first episode psychosis: the development of a randomized controlled trial of cognitive therapy for acutely suicidal patients with early psychosis // Aust. N. Z. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 37. - P. 414-420.

20. Power P., McGowan S. Suicide Risk Management in Early Intervention. // 2011. http://www.mhpf.org.uk/resources/legislation-and-guidance/suicide-risk-management-in-early-intervention.

21. Dutta R., Murray R.M., Hotopf M. et al. Reassessing the long-term risk of suicide after a first episode of psychosis // Arch. Gen. Psychiatry. - 2010. - Vol. 67. - P. 1230-1237.

22. Cohen S., Lavelle J., Rich C.L., Bromet E. Rates and correlates of suicide attempts in first-admission psychotic patients // Acta Psychiatr. Scand. - 1994. - Vol. 90. - P. 167-171.

23. Perez J. Review: about one in five people with first-episode psychosis have a history of deliberate self-harm // Evid. Based Ment. Health. - 2013. - Vol. 16. - P. 113.

24. Barrett E.A., Sundet K., Simonsen C. et al. Neurocognitive functioning and suicidality in schizophrenia spectrum disorders // Compr. Psychiatry. - 2011. - Vol. 52. - P. 156-163.

25. Gross G. The 'basic' symptoms of schizophrenia // Br. J. Psychiatry. - 1989. - Vol. 7. - P. 21-25.

26. Comparelli A., De Carolis A., Emili E. et al. Basic symptoms and psychotic symptoms: their relationships in the at risk mental states, first episode and multi-episode schizophrenia // Compr. Psychiatry. - 2014. - Vol. 55. - P. 785-791.

27. Taylor P.J., Hutton P., Wood L. Are people at risk of psychosis also at risk of suicide and self-harm? A systematic review and meta-analysis // Psychol. Med. - 2015. - Vol. 45. - P. 911-926.

28. De Vylder J.E., Oh A., Ben-David S. et al. Obsessive compulsive symptoms in individuals at clinical risk for psychosis: association with depressive symptoms and suicidal ideation // Schizo-phr. Res. - 2012. -Vol. 140. - P. 110-113.

29. Gill K.E., Quintero J.M., Poe S.L. et al. Assessing suicidal ideation in individuals at clinical high risk for psychosis // Schizophr. Res. - 2015. - Vol. 165. - P. 152-156.

30. Challis S., Nielssen O., Harris A., Large M. Systematic metaanalysis of the risk factors for deliberate self-harm before and after treatment for first-episode psychosis // Acta Psychiatr. Scand.

- 2013. - Vol. 127. - P. 442-454.

31. Sharifi V., Eaton W.W., Wu L.T. et al. Psychotic experiences and risk of death in the general population: 24-27 year follow-up of the epidemiologic catchment area study // Br. J. Psychiatry. -2015. - Vol. 207. - P. 1-7.

32. Kelleher I., Corcoran P., Keeley H. et al. Psychotic symptoms and population risk for suicide attempt: a prospective cohort study // JAMA Psychiatry. - 2013. - Vol. 70. - P. 940-948.

33. De Vylder J.E., Hilimire M.R. Suicide risk, stress sensitivity, and self-esteem among young adults reporting auditory hallucinations // Health Soc. Work. - 2015. - Vol. 40. - P. 175-181.

34. Koyanagi A., Stickley A., Haro J.M. Subclinical psychosis and suicidal behavior in England: findings from the 2007 adult psychiatric morbidity survey // Schizophr. Res. - 2015. - Vol. 168.

- P. 62-67.

35. Capra C., Kavanagh D.J., Hides L., Scott J.G. Subtypes of psychotic-like experiences are differentially associated with suicidal ideation, plans and attempts in young adults // Psychiatry Res. -2015. - Vol. 228. - P. 894-848.

36. Krajewska K., Gawlik-Kotelnicka O., Gmitrowicz A. The relation of selected psychiatric disorders to occurrence of suicide attempts among teenage psychiatrically hospitalized patients // Pol. Merkur. Lekarski. - 2015. - Vol. 38. - P. 329-331.

37. Bertelsen M., Jeppesen P., Petersen L. et al. Suicidal behaviour and mortality in first-episode psychosis: the OPUS trial // Br. J. Psychiatry. Suppl. - 2007. - Vol. 51. - P.140-146.

38. Nangle J.M., Clarke S., Morris D.W. et al. Neurocognition and suicidal behaviour in an Irish population with major psychotic disorders // Schizophr. Res. - 2006. - Vol. 85. - P. 196-200.

39. Austad G., Joa I., Johannessen J.O., Larsen T.K. Gender differences in suicidal behaviour in patients with first-episode psychosis // Early Interv. Psychiatry. - 2015. - Vol. 9. - P.300-307.

40. Kuo C.J., Tsai S.Y., Lo C.H. et al. Risk factors for completed suicide in schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. - 2005. - Vol. 66.

- P. 579-585.

41. Mitter N., Subramaniam M., Abdin E. et al. Predictors of suicide in Asian patients with first episode psychosis // Schizophr. Res. -2013. - Vol. 151. - P. 274-278.

42. Pompili M., Lester D., Grispini A. et al. Cmpleted suicide in schizophrenia: evidence from a case-control study // Psychiatry Res. - 2009. - Vol. 167. - P. 251-257.

43. Reutfors J., Brandt L., Jonsson E.G. et al. Risk factors for suicide in schizophrenia: findings from a Swedish population-based case-control study // Schizophr Res. - 2009. - Vol. 108. - P. 231-237.

44. Pratt D., Gooding P., Johnson J. et al. Suicide schemas in non-affective psychosis: an empirical investigation // Behav. Res. Ther. - 2010. - Vol. 48. - P. 1211-1220.

45. Fedyszyn I.E., Robinson J., Harris M.G. et al. Predictors of suicide-related behaviors during treatment following a first episode of psychosis: the contribution of baseline, past, and recent factors. // Schizophr. Res. - 2012. - Vol. 140. - P. 17-24.

46. Clarke M., Whitty P., Browne S. et al. Suicidality in first episode psychosis // Schizophr. Res. - 2006. - Vol. 86. - P. 221-225.

47. Revier C.J., Reininghaus U., Dutta R. et al. Ten-year outcomes of first-episode psychoses in the MRC AESOP-10 study // J. Nerv. Ment. Dis. - 2015. - Vol. 203.- P. 379-386.

48. Healy D., Le Noury J., Harris M. et al. Mortality in schizophrenia and related psychoses: data from two cohorts, 1875-1924 and 1994-2010 // BMJ. Open. - 2012. - Vol. 2. - P. 10.

49. Dutta R., Murray R.M., Allardyce J. et al. Early risk factors for suicide in an epidemiological first episode psychosis cohort. // Schizophr. Res. - 2011. - Vol. 126. - P. 11-19.

50. Lester D. Sex differences in completed suicide by schizophrenic patients: a meta-analysis. // Suicide Life Threat Behav. - 2006. -Vol. 36. - P. 50-56.

51. Agerbo E. High income, employment, postgraduate education, and marriage: a suicidal cocktail among psychiatric patients // Arch. Gen. Psychiatry. - 2007. - Vol. 64. - P. 1377-1384.

52. Drake R.E., Gates C., Whitaker A., Cotton P.G. Suicide among schizophrenics: a review. // Compr. Psychiatry. - 1985. - Vol. 26. - P. 90-100.

53. Delaney C., McGrane J., Cummings E. et al. Preserved cognitive function is associated with suicidal ideation and single suicide attempts in sc hizophrenia // Schizophr Res. - 2012. - Vol. 140.

- P.232-236.

54. Kim C.H., Jayathilake K., Meltzer H.Y. Hopelessness, neurocog-nitive function, and insight in schizophrenia: relationship to suicidal behavior // Schizophr. Res. - 2003. - Vol. 60. - P. 71-80.

55. Minzenberg M.J., Lesh T.A., Niendam T.A., et al. Frontal cortex control dysfunction related to long-term suicide risk in recent-onset schizophrenia // Schizophr. Res. - 2014. - Vol. 157. - P. 19-25.

56. Alaraisanen A., Miettunen J., Lauronen E, et al. Good school performance is a risk factor of suicide in psychoses: a 35-year follow up of the Northern Finland 1966 Birth Cohort. // Acta Psychiatr. Scand. - 2006. - Vol. 114. - P. 357-362.

57. Bjorkenstam C., Weitoft G.R., Hjern A. et al. School grades, parental education and suicide - a national register-based cohort study // J. Epidemiol. Community Health. - 2011. - Vol. 65. - P. 993-998.

58. Mc Girr A., Tousignant M., Routhier D. et al. Risk factors for completed suicide in schizophrenia and other chronic psychotic disorders: a case-control study // Schizophr. Res. - 2006. - Vol. 84. - P.132-143.

59. Kjelby E., Sinkeviciute I., Gjestad R. et al. Suicidality in schizophrenia spectrum disorders: the relationship to hallucinations and persecutory delusions // Eur. Psychiatry. - 2015. - Vol. 30. - P. 830-836.

60. Andriopoulos I., Ellul J., Skokou M., Beratis S. Suicidality in the "prodromal" phase of schizophrenia // Compr Psychiatr. - 2011.

- Vol. 52. - P. 479-485.

61. Sanchez-Gistau V., Baeza I., Arango C. et al. The affective dimension of early-onset psychosis and its relationship with suicide // J. Child Psychol. Psychiatry. - 2015. - Vol. 56. - P. 747-755.

62. Barret E.A., Mork E., F^rden A. et al. The development of insight and its relationship with suicidality over one year follow-up in patients with first episode psychosis // Schizophr. Res. -2015. - Vol. 162. - P. 97-102.

63. Upthegrove R. Depression in schizophrenia and early psychosis: implications for assessment and treatment // Adv. Psychiatr. Treat. - 2009. - Vol. 15. - P. 372-379.

64. Upthegrove R., Birchwood M., Ross K. et al. The evolution of depression and suicidality in first episode psychosis // Acta Psy-chiatr. Scand. - 2010. - Vol. 122. - P. 211-218.

65. Upthegrove R., Ross K., Brunet K. et al. Depression in first episode psychosis: the role of subordination and shame // Psychiatry Res. - 2014. - Vol. 217. - P. 177-184.

66. Hauga E., Melle I., Andreassen O.A. et al. The association between anomalous self-experience and suicidality in firstepisode schizophrenia seems mediated by depression. // Compr. Psychiatry. - 2012. - Vol. 53. - P. 456-460.

67. Skodlar B., Parnas J. Self-disorder and subjective dimensions of suicidality in schizophrenia. // Compr. Psychiatry. - 2010. -Vol. 51. - P. 363-366.

68. Palmier-Claus J., Shryane N., Taylor P. et al. Mood variability predicts the course of suicidal ideation in individuals with first and second episode psychosis // Psychiatry Res. - 2013. - Vol. 206. - P. 240-245.

69. Huber C.G., Smieskova R., Schroeder K. et al. Evidence for an agitated-aggressive syndrome predating the onset of psychosis // Schizophr. Res. - 2014. - Vol. 157. - P. 26-32.

70. Tondo L., Isacsson G., Baldessarini R.. Suicidal behaviour in bipolar disorder: risk and prevention // CNS Drugs. - 2003. -Vol. 17. - P. 491-511.

71. Craddock N., Owen M.J. The Kraepelinian dichotomy - going, going... but still not gone // Br. J. Psychiatry. - 2010. - Vol. 196. - P. 92-95.

72. Möller H.J. Bipolar disorder and schizophrenia: distinct illnesses or a continuum? // J. Clin. Psychiatry. - 2003. - Vol. 64. - P. 23-27.

73. Cardno A.G., Owen M.J. Genetic relationships between schizophrenia, bipolar disorder, and schizoaffective disorder. // Schizophr. Bull. - 2014. - Vol. 40. - P. 504-515.

74. Mamah D., Alpert K.I., Barch D.M. et al. Subcortical neuromor-phometry in schizophrenia spectrum and bipolar disorders // Neuroimage Clin. - 2016. - Vol. 11. - P. 276-286.

75. Sanchez-Gistau V., Baeza I., Arango C. et al. Predictors of suicide attempt in early-onset, first-episode psychoses: a longitudinal 24-month follow-up study // J. Clin. Psychiatry. - 2013. -Vol. 74. - P. 59-66.

76. Björkenstam C., Björkenstam E., Hjern A., et al. Suicide in first episode psychosis: a nationwide cohort study // Schizophr. Res.

- 2014. - Vol. 157. - P. 1-7.

77. O'Donoghue B., Lyne J.P., Fanning F. et al. Social class mobility in first episode psychosis and the association with depression, hopelessness and suicidality // Schizophr. Res. - 2014. - Vol. 157. - P. 8-11.

78. Crumlish N., Whitty P., Kamali M. et al. Early insight predicts depression and attempted suicide after 4 years in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder // Acta Psychiatr. Scand. - 2005. - Vol. 112. - P. 449-455.

79. Robinson J., Cotton S., Conus P. et al. Prevalence and predictors of suicide attempt in an incidence cohort of 661 young people with first-episode psychosis // Aust NZ J. Psychiatry. - 2009. -Vol. 43. - P. 149-157.

80. Barrett E.A., Sundet K., Faerden A. et al. Suicidality before and in the early phases of first episode psychosis // Schizophr. Res. -2010. - Vol. 119. - P. 11-17.

81. Foley S., Jackson D., McWilliams S. et al. Suicidality prior to presentation in first-episode psychosis. // Early Interv. Psychiatry. - 2008. - Vol. 2. - P. 242-246.

82. Amador X.F., Friedman J.H., Kasapis C. et al. Suicidal behavior in schizophrenia and its relationship to awareness of illness // Am. J. Psychiatry. - 1996. - Vol. 153. - P. 1185-1188.

83. Tarrier N., Khan S., Joanne C., Picken A. The subjective consequences of suffering a first episode psychosis: trauma and suicide behavior // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. - 2007. -Vol. 42. - P. 29-35.

84. Bakst S., Rabinowitz J., Bromet E.J. Antecedents and patterns of suicide behavior in first-admission psychosis // Schizophr. Bull.

- 2010. - Vol. 36. - P. 880-889.

85. Bourgeois M., Swendsen J., Young F. et al. Awareness of disorder and suicide risk in the treatment of schizophrenia: results of

the international suicide prevention trial // Am. J. Psychiatry. -2004. - Vol. 161. - P. 1494-1496.

86. Lysaker P.H., Vohs J., Hillis J.D., Kukla M. et al. Poor insight into schizophrenia: contributing factors, consequences and emerging treatment approaches // Expert Rev. Neurother. - 2013.

- Vol. 13. - P.785-793.

87. Lincoln T.M., Lullmann E., Rief W. Correlates and long-term consequences of poor insight in patients with schizophrenia. A systematic review // Schizophr. Bull. - 2007. - Vol. 33. - P. 1324-1342.

88. Latatser T., van Os J., Drukker M. et al. Childhood victimization and developmental expressions of non-clinical delusional ideation and hallucinatory experiences: victimisation and non-clinical psychotic experiences // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. - 2006. - Vol. 41. - P. 423-428.

89. Conus P., Cotton S., Schimmelmann B.G. et al. Pretreatment and outcome correlates of sexual and physical trauma in an epide-miological cohort of first-episode psychosis patients // Schizo-phr. Bull. - 2010. - Vol. 36. - P. 1105-1114.

90. NICE Clinical Guideline. 178 Psychosis and Schizophrenia in Adults: Treatment and Management Issued, 2014. / https://www.nice.org.uk/guidance/cg 178.

91. Hassan S., Flett G.L., Ganguli R., Hewitt P.L. Perfectionistic self-presentation and suicide in a young woman with major depression and psychotic features // Case Rep. Psychiatry. - 2014.

- P. 901-981.

92. Chung Chang W., Chen E.S.M., Hui C.L.M. et al. Prevalence and risk factors for suicidal behavior in young people presenting with first-episode psychosis in Hong Kong: a 3-year follow-up study // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. - 2015. - Vol. 50.

- P. 219-226.

93. Cantwell R., Brewin J., Glazebrook C. et al. Prevalence of substance misuse in first-episode psychosis // Br. J. Psychiatry. -1999. - Vol. 174. - P. 150-153.

94. Payne J., Malla A., Norman R. et al. Status of first - Episode psychosis patients presenting for routine care in a defined catchment area // Can. J. Psychiatry. - 2006. - Vol. 51. - P. 42-47.

95. Pompili M., Serafini G., Innamorati M. et al. Suicide risk in first episode psychosis: a selective review of the current literature // Schizophr. Res. - 2011. - Vol. 129. - P. 1-11.

96. Sveticic J., De Leo D. The hypothesis of a continuum in suicidal-ity: a discussion on its validity and practical implications // Ment Illn. - 2012. - Vol. 4. - P. 15.

97. Birchwood M., Spencer E. Early intervention in psychotic relapse // Clin. Psychol Rev. - 2001. - Vol. 21. - P. 1211-1226.

SUICIDE IN THE EARLY STAGE OF SCHIZOPHRENIA

Antonio Ventriglio1-2, Alessandro Gentile3, Iris Bonfitto1, Eleonora Stella1, Massimo Mari2, Luca Steardo4, Antonello Bellomo1

department of Clinical and Experimental Medicine, University of Foggia, Foggia, Italy 2Department of Mental Health, Regione Marche, ASUR, Area Vasta 2, Jesi, Italy 3Department of Mental Health, Regione Veneto, ULSS 13, Mirano, Italy 4Department of Psychiatry, University of Naples SUN, Naples, Italy

Abstract

Suicide is a relevant leading cause of death among patients affected by schizophrenia. Even if suicidal ideation may be present in different stages of disease, some differences have been described between the risk of suicide in patients experiencing first episode of psychosis and those with long-term schizophrenia. It is particularly higher during the first year of illness and reaches a steady decline over the following years. Suicidal ideation and attempts may also be common among subjects with subthreshold psychotic experiences. Factors associated with the risk of suicide in the early phase of schizophrenia are previous suicidal attempts and social aspects: the lack of social support and stable relationships, social drift after the first episode, and social impairment. Also, several psychotic symptoms (suspiciousness, paranoid delusions, mental disintegration and agitation, negative symptoms, depression and hopelessness, and command hallucinations) and substance abuse are associated with higher risk of suicide. It has been described that perfectionism and good levels of insight among individuals who have recently developed psychotic symptoms are significantly associated with higher numbers of suicidal attempts. Moreover, recent evidences show that prefrontal cortex-based circuit dysfunction may be related to suicide in the early stage of schizophrenia. This narrative review summarizes available evidences on suicide in the early stage of schizophrenia and deals with issues to be further studied and discussed. Key words: suicide, suicidal attempts, first episode of psychosis, schizophrenia