Актуальные направления профилактической работы среди населения

ЛЕКЦИИ

© САВЧЕНКОВ М.Ф. - 2008

АКТУАЛЬНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ

М.Ф. Савченков

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей гигиены, зав. — акад. РАМН, проф. М.Ф. Савченков; НИИ эпидемиологии и микробиологии НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН,

директор — к.м.н. Л.В. Миронова)

Резюме. В лекции обсуждается значение для здоровья населения природного биогеохимического окружения, взаимосвязь потенциала здоровья и антропогенного, в том числе биологического загрязнения окружающей среды, проблема дисбактериозов и другие аспекты развития профилактической работы среди населения. На основе выполненных научных исследований в Иркутском государственном медицинском университете и Восточно-Сибирском научном центре СО РАМН выделены направления профилактической работы, способные, по мнению авторов, привести к оздоровительному эффекту среди населения.

Ключевые слова: профилактическая медицина, факторы окружающей среды, здоровье населения.

ACTUAL DIRECTIONS OF PREVENTIVE WORK AMONG THE POPULATION

M.F. Savchenkov

(Irkutsk State Medical University, Scientific Research Institute for Epidemiology and Microbiology SCEM ESCC

Russian Academy of Medical Science)

Summary. In lecture value for health of the population of a natural biogeochemical environment, interrelation of potential of health and anthropogenous, including biological environmental contamination, a problem of disbacterioses and other aspects of development of preventive work among the population is discussed. On the basis of the executed scientific researches in Irkutsk the state medical university and the BOCTOHHO-Siberian centre of science of Russian Academy of Medical Science the directions of preventive work capable are allocated, in opinion of authors to result in improving effect among the population.

Key words: preventive medicine, factors of an environment, health of the population.

«...Взять в свои руки людей здоровых, предохранить их от болезней наследственных или угрожающих, ибо легче предохранить от болезней, нежели лечить»

Т.Я. Мудров

Известно, что в профилактической медицине имеются эффективные методы предупреждения массовой заболеваемости населения. Здесь можно упомянуть вакцинацию, обеззараживание питьевой воды, многообразные виды работы в области текущего и предупредительного санитарного надзора, сдерживающего массовую заболеваемость среди населения. Однако, среди широчайшего спектра проблем, стоящих перед медицинской наукой, практическим здравоохранением и санитарной службой, все чаще упоминаются другие направления деятельности, способные значительно улучшить здоровье нации. На основании выполненных научных исследований можно выделить следующие четыре проблемы, которые могли бы способствовать развитию профилактической направленности здравоохранения:

1. Значение природной биогеохимической ситуации для здоровья населения;

2. Взаимосвязь потенциала здоровья и антропогенного загрязнения окружающей среды;

3. Борьба с инфекционной и паразитарной заболеваемостью на основе научных исследований экологоэпидемиологического профиля;

4. Современные инновационные разработки в области микроэкологии, способные снизить остроту проблемы дисбактериозов у детей.

Почему выделены именно эти проблемы? Во-первых, все они имеют профилактическую направленность, но эти вопросы никогда не входили в перечень приоритетных задач. Во-вторых, в случае их реализации ожидается большой медико-социальный эффект. В-третьих, патология, в формировании которой нельзя исключить определенную роль неблагоприятных факторов окружающей среды, по темпам роста превышает

любую другую патологию. Так, например, если сравнивать заболеваемость детского населения Восточной Сибири за период с 1995 по 2001 годы, то уровень заболеваемости составил для органов пищеварения 58,2 и 92,7%, для органов кровообращения — 1,3 и 9,5; болезней крови и кроветворных органов — 7,6 и 19,1, а по болезням эндокринной системы — 5,6 и 52,1%% соответственно [10].

Природное биогеохимическое окружение Минеральный состав питьевой воды Корни многих, казалось бы, чисто медицинских проблем, уходят глубоко в биогеохимию и экологию человека. Естественное формирование уровня здоровья, его качества у населения происходит под воздействием многочисленных факторов, но значительную роль в этом процессе играет окружающая природная среда. В «Экологической доктрине России» указано, что окружающая среда — это, прежде всего, природные ландшафты как системообразующие природные комплексы, отражающие интегральную картину взаимосвязи составляющих его компонентов (вод, почв, растительности). С учетом атмосферного воздуха гигиенисты называют их факторами окружающей среды. Именно они воздействуют на популяции и на состояние здоровья каждого человека. Доказательность влияния факторов природной среды на различные состояния организма являются ключом для понимания причин многих заболеваний, их распространения и аргументацией для разработки и внедрения профилактических мероприятий. Например, многочисленными исследованиями установлено, что фториды значительно снижают пора-женность зубов кариесом. Однако, повышенное содержание их в питьевых водах вызывает кариес у населения. Высокая концентрация в природных водах жиз-

ненно важных элементов, щелочная среда и низкие значения коэффициента биологического накопления формируют у населения повышенную резистентность к кариесогенным факторам окружающей среды [16].

Еще большее значение для здоровья человека имеет минерализация питьевой воды. В разные годы выполнялись крупные международные программы, в результате которых получен обширный материал о медицинских последствиях многолетнего употребления мягкой или, наоборот, излишне жесткой воды. В первом случае выявлен повышенный уровень сердечно-сосудистой патологии, во втором — нарушение минерального обмена, отложение камней в почках и мочевых путях. Воды озера Байкал и реки Ангара относятся к категории мало минерализованных вод. Сухой остаток колеблется в пределах 55,3-64,5 мг/л, содержание кальция — 12,6-14,4 мг/л, магния — 2,5-5,7 мг/л при необходимом оптимуме 200-500; 30-60 и 20-60 мг/л соответственно. В воде обнаруживаются следовые количества йода, фтора, селена и других микроэлементов. Величина комплексного показателя качества питьевой воды в течение длительного периода наблюдения находится на одном уровне, что свидетельствует о ее относительно стабильном качестве. Изменение допустимого уровня величины комплексного показателя связано с низкой минерализацией и вследствие этого, физиологической неполноценностью питьевой воды. Если проследить эти показатели на всем протяжении Ангары, то они меняются незначительно. Например, в районе Усть-Илимс-ка минерализация воды (общее содержание солей) составляет 116-129 мг/л, содержание кальция — 20-21 мг/ л, магния 5,0-5,5 мг/л [12]. При сравнении этих величин с рекомендациями ЕЭС также можно сделать заключение о низкой минерализации питьевой воды и недостаточном содержании в воде жизненно важных микроэлементов. Поскольку одной из причин неблагоприятного воздействия водного фактора на здоровье населения является уровень минерализации питьевой воды,

— оптимизацию этого показателя следует считать важным направлением профилактической работы.

Дефицит йода Следует упомянуть также и об одном из важнейших микроэлементов — йоде. В настоящее время в мире внимание к проблеме йодного обеспечения населения находится на высоком уровне. Это обусловлено более широкой современной трактовкой йоддефицита, пониманием того, что недостаточность йода является не только основным этиологическим фактором зоба, но и приводит к развитию целого ряда психосоматических заболеваний. Эндемический зоб на сегодня не только не утратил своего значения, наоборот, впечатляет его территориальная экспансия и та огромная популяция людей с высоким риском этого заболевания. Казалось бы, имея основной этиологический фактор — недостаточность йода, можно достаточно эффективно решать вопросы профилактики зобной эндемии, что и делается в развитых странах мира, где удалось существенно снизить заболеваемость, обусловленную йодным дефицитом. Однако, в России до настоящего времени эта проблема остается актуальной. Поскольку в предыдущем номере «Сибирского медицинского журнала» была опубликована лекция на эту тему, останавливаться на этом вопросе нет необходимости. Уместно лишь напомнить о статье, имевшей широкий резонанс.

«Удовлетворенность: самый страшный враг в войне против йоддефицита»

J. T. Dunn. Журнал «Thyroid», 2000 г.

Дефицит железа Помимо дефицита йода, остается актуальной проблема железодефицита. Например, у жителей города Иркутска, считающих себя практически здоровыми, выявлен дефицит железа в 26% [2]. У женщин распространенность железодефицитных состояний была в 4,2 раза выше, чем у мужчин. Из причин, вызывающих та-

кие состояния, называют хронические кровопотери (70%), алиментарную недостаточность железа вследствие ограничения содержания мяса в пищевом рационе (15%), повышенный расход железа в период роста, беременности и лактации, резорбционную недостаточность.

Антропогенное загрязнение окружающей среды Загрязнение промышленными химическими веществами Что касается еще одного направления профилактической работы — оздоровление населения, проживающего в экологически неблагоприятных условиях, то о взаимосвязи потенциала здоровья и антропогенного загрязнения окружающей среды накоплена огромная информация. Крупные работы в этом направлении выполнены и в Байкальском регионе. Так, установлена более высокая встречаемость патологии желудочнокишечного тракта у детей, проживающих в экологически неблагополучных районах [5], распространенность железодефицитных анемий у детей была в 2,5 раза выше в загрязненном районе [4]. У матерей детей с железодефицитной анемией из экологически неблагоприятных районов значительно чаще отмечается патологическое течение беременности, родов и других отклонений перинатального периода. Аналогичная информация была получена и со стороны других органов и систем [11]. Вредные факторы окружающей среды оказывают повреждающее действие на все звенья иммунной системы, развитие иммунодефицитного состояния приводит к хро-низации и более тяжелому течению заболевания у детей.

Таких примеров можно привести множество по самым разным нозологическим формам. Даже по таким своеобразным, протекающим по своим законам, как хроническая сердечная недостаточность у больных ревматическими пороками сердца. И, тем не менее, выявлены сильные корреляционные связи между загрязнением окружающей среды и частотой обострения хронической сердечной недостаточности. Установлены значимые показатели риска влияния эколого-гигиени-ческой ситуации на появление конкретных признаков прогрессирования хронической сердечной недостаточности: легочной гипертензии, аритмии и, в частности, мерцательной аритмии [8]. На основании этих исследований можно сделать вывод о важности работы по снижению загрязнения окружающей среды для здоровья населения. Особенно это касается тяжелых металлов, как одной из наиболее токсичных групп химических веществ. Установлено, например, что у 41% детей города Иркутска обнаружено содержание свинца в крови на допустимом уровне — 10 мкг/дл (Комитет экспертов ВОЗ, 1997). Пограничный уровень содержания свинца (10-14 мкг/дл) отмечен у 24% детей, повышенный уровень (15-19 мкг/дл) имели 20% детей, высокий (20-44 мкг/дл) зарегистрирован у 15% детей. У таких детей чаще выявляются тяжелые формы почечной патологии, нарушения со стороны других органов и систем [11]. По данным Безгодова И.В. (2006) на отдельных территориях имеется опасность воздействия ртути на население в связи с деятельностью промышленных предприятий. Суммарные многолетние потери ртути составили около 2000 тонн, причем в экосистему Братского водохранилища поступило около 5% от всех потерь. Поэтому риск хронической ртутной интоксикации связан с содержанием ртути в продуктах питания (коэффициент опасности у отдельных групп сельских жителей оценивается как высокий, у горожан — как приемлемый).

Радиационное загрязнение В этот же блок проблем входит и обеспечение радиационной безопасности населения. Вся накопленная в регионе информация свидетельствует о решающем вкладе в эффективную дозу облучения населения природного радиоактивного газа радона (более 50% от суммарной дозы облучения населения). Другим важным источником облучения населения являются медицинские радиационные процедуры (почти четверть от суммарной дозы облучения). Излучения, обусловленные

техногенными радионуклидами, рассеянными в биосфере, имеют гораздо меньший удельный вес и составляют менее одного процента от суммарной дозы облучения населения нашего региона [14]. Однако, нужно иметь ввиду, что в пределах Иркутской области имеется несколько радиационно-загрязненных участков, сформировавшихся в результате ядерных испытаний прошлых лет. К ним относятся район подземного ядерного взрыва в мирных целях «Рифт-3» в Осинском районе, район подземного ядерного взрыва «Метеорит-4» в Усть-Кутском районе, отдельные участки Южного Прибайкалья (следовое радиоактивное загрязнение за счет ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне), районы Северного Прибайкалья (влияние Ново-земельского полигона), Братско-Илимский участок (радиационное загрязнение от Семипалатинского и Но-воземельского ядерных полигонов). В настоящее время общий радиационный фон с поверхности почв является безопасным и составляет 8-14 мкР/час, что соответствует естественному фону, общая радиоактивность поверхностных водоемов составляет 8-10 мкР/ час, что также соответствует фоновым значениям. Сельскохозяйственная продукция, дикоросы и рыба являются радиационно-безопасными и могут без ограничений употребляться в пищу [15]. Радиационная обстановка в регионе остается удовлетворительной (см. Радиационно-гигиенический паспорт территории, 2003).

Электромагнитное излучение Электромагнитные излучения относятся к таким физическим факторам, действие которых проявляется через определенное время в виде нарушений функционального состояния организма, общей астенизации организма, нарушения адаптационных процессов, болезней нервной и эндокринной систем. Эти данные получены на взрослых людях и в экспериментальных условиях. Изучение влияния электромагнитного излучения на детский организм выполнила Ткачук Е.А. (2002). Установлено, что электромагнитное излучение даже на уровнях, не превышающих допустимые, приводит к снижению неспецифической резистентности детей, развитию иммунодефицитного состояния как за счет клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Отмечается появление состояния тревожности, агрессивного фона и немотивированных страхов «вне дома». Активизируются регуляторные системы, преобладает влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При исследовании биологического действия электромагнитного излучения от линий электропередач напряжением 110 кВ на уровнях 0,54 (высокий), 0,46 (средний) и 0,26 кВ/м (низкий) отмечен дозо-зависимый эффект воздействия электромагнитного поля. В городе Иркутске и области имеется большое количество линий электропередач мощностью 110-330 кВ, расположенных в районах с высокой плотностью населения, в том числе в зонах детских дошкольных учреждений. Такие дети, по мнению авторов исследования, нуждаются в проведении индивидуальной профилактики.

Бактериальное и вирусное загрязнение воды Известно, что водный путь передачи является одним из наиболее мощных факторов распространения инфекционных заболеваний, вероятность реализации которого в современных условиях существенно расширяется и представляет собой серьезную эпидемиологическую проблему. Работами лаборатории эпидемиологии антропонозных инфекций НИИ эпидемиологии и микробиологии под руководством профессора Е.Д. Сави-лова установлено, что в нашем регионе многолетняя заболеваемость кишечными инфекциями, связанная с водным путем передачи возбудителя, значительно превышает аналогичные показатели по Российской Федерации. В связи с загрязнением водоемов промышленными и хозяйственно-бытовыми сточными водами происходит структурное изменение водных микробных ценозов, увеличивается количество грамотрицательных

микроорганизмов, меняется их видовое разнообразие [1].

Проведенные исследования на наличие маркеров вирусов гепатита А и ротавирусов показали возрастание доли положительных проб воды с наличием патогенных вирусов. Увеличение процента позитивных проб происходило за счет большого количества нерегулируемых сточных вод, поступающих в водоемы в городской черте. В разводящих сетях водопровода также зарегистрирован достаточно высокий процент проб с наличием маркеров патогенных вирусов. Следует заметить, что существующие методы водоподготовки рассчитаны на обеззараживание воды лишь от бактериальной флоры и мало эффективны в отношении вирусного загрязнения. Анализ имеющихся материалов по максимальным показателям положительных находок вирусов в отдельные годы позволил установить, что в реке Ангаре (в черте города Иркутска) частота проб с присутствием маркера вируса гепатита А достигала 27,6%, а для ротавируса — 19,6%. В питьевой воде эти показатели составляли 17,7 и 6,8% соответственно [1].

Паразитарные болезни

Доля паразитарных заболеваний среди всей инфекционной заболеваемости в нашем регионе (без учета гриппа и ОРВИ) составляет 20,5%, в том числе у детей

— 26,2%. Наибольшее значение имеют дифиллоботри-

оз, описторхоз, аскаридоз, энтеробиоз, трихинеллез. Серьезного внимания заслуживает проблема токсока-роза [9]. Такое положение является следствием высокой численности собак в городах при несоблюдении правил их содержания, отсутствием мер деинвазии их экскрементов, что приводит к массовой циркуляции возбудителя в окружающей среде. В связи с многообразием клинических проявлений диагностика заболевания обычно сложна. Учитывая, что человек является промежуточным хозяином для данного паразита, единственным методом диагностики является обнаружение антител к антигенам гельминта. До настоящего времени заболевание остается малоизвестным для врачей.

Заражение дифиллоботриозом связано с употреблением рыбы из местных водоемов. За период с 1975 по 2005 годы в Иркутской области отмечается постоянный рост заболеваемости дифиллоботриозом. В 2006 году зарегистрировано 243 случая дифиллоботриоза на 18 территориях области. В этом отношении обращает на себя внимание север области, особенно неблагополучными территориями являются Киренский и Казачинс-ко-Ленский районы, где заболеваемость в 21-34 раз превышает областные показатели. Отмечается рост заболеваемости в Балаганском и Усть-Кутском районах. Очевидно, что, помимо всего комплекса медицинских мероприятий, необходимо проведения научных исследований эколого-гигиенического профиля для организации более эффективной борьбы с этим паразитозом.

Описторхоз регистрируется на территории области с1979 года. Очаг связан с рекой Бирюса в Тайшетском районе. Наибольшая заболеваемость выявляется на территориях, где больше развита пойма, имеются множественные заливные луга и старицы. Пораженность населения достигает 25,1%. Высокий уровень заболеваемости поддерживается укоренившейся у населения привычкой употреблять в пищу слабосоленую и недостаточно термически обработанную речную рыбу. Однако наиболее массовым гельминтозом является энтеробиоз. Всего в 2006 году в области выявлено 6839 случаев заболевания, при этом 92,4% заболевших — дети до 14 лет. В последние годы наибольший уровень заболеваемости зарегистрирован среди детей школьного возраста, посещающих общеобразовательные школы. Так, в 2007 году при выборочном обследовании детей среднего школьного возраста выявлено 10,5% инвази-рованных энтеробиозом [6]. Складывается впечатление о недостаточности профилактических и оздоровительных мероприятий для подавления такого высокого уровня заболеваемости. Необходимы новые инновационные разработки на основе глубоких научных иссле-

дований.

Проблема дисбактериозов Большое внимание этой проблеме уделяется в сфере микробиологии и клиники, но значительно меньше в области профилактической медицины [7]. Однако, на сегодняшний день приоритетной задачей является предупреждение развития болезней на донозологическом уровне, поэтому значимость таких работ профилактической направленности возрастает. В связи с этим в лаборатории микроэкологии Института эпидемиологии и микробиологии под руководством доктора биологических наук С.М. Попковой систематически изучается микробная экология человека в условиях загрязнения окружающей среды разной интенсивности. Установлены, в частности, региональные микроэкологические

ЛИТЕРАТУРА

1. Астафьев В.А. Заболеваемость острыми кишечными инфекциями и биологическое загрязнение окружающей среды в Сибири: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук.

- Иркутск 2007. - 38 с.

2. Балабина Н.М. Факторы риска развития и неблагоприятного прогноза железодефицитных состояний: Авто-реф. дисс. . докт. мед. наук. - Иркутск, 2005. - 46 с.

3. Безгодов И.В. Гигиеническая оценка ртутного загрязнения в Иркутской области: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 2006. - 23 с.

4. Гомелля М.В. Клинико-гигиенический анализ железодефицитных анемий у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Иркутск, 1999. — 22 с.

5. Дифенбах Т.И. Заболевания органов пищеварения у детей, проживающих в районах с различной экологической нагрузкой: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 1999. — 22 с.

6. Ермолаева Н.В. Паразитарные заболевания и здоровье населения: ситуация в Иркутской области // Материалы 8 междунар. научн. конф. «Восстановительная и профилактическая медицина». — Иркутск, 2007. — С.96.

7. Захарченко М.П., Добрынин В.М. и др. Проблемы гигиенической диагностики эндоэкологического статуса на основе дисбиотических явлений // Гигиена и санитария. — 2004. — № 6. — С.50-53.

8. Калягин А.Н. Клинико-эпидемиологический анализ факторов риска декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца // Сибирский мед. журнал. (Иркутск). —

показатели кишечного биоценоза для здоровых детей. Общепризнанно, что дисбактериоз кишечника может явиться причиной развития многих донозологических и патологических состояний. В клинической практике в большинстве случаев диагноз «Дисбактериоз кишечника» редко используется как основной и чаще фиксируется как сопутствующий диагноз. По-видимому, с учетом современного состояния здоровья населения, массового бесконтрольного применения антибиотиков, растительных препаратов, БАДов, необходимо уделять серьезное внимание этому состоянию. Целесообразно внедрять методы коррекции микроэкологических нарушений, опираясь на современные научные разработки и фундаментальные биологические закономерности.

Иркутск, 2006. — № 9. — С.94-95.

9. Куприянова Н.В. Ареал Тохосага сапів в СССР и эпидемиология токсокароза в Восточной Сибири: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1989. — 16 с.

10. Маторова Н.И. Формирование здоровья детского населения в промышленных центрах: Дисс. ... докт. мед. наук. — Ангарск, 2003. — 210 с.

11. Петрова А.Г Влияние эколого-гигиенической обстановки на распространенность и патогенетические особенности течения хронического пиелонефрита у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 2002. — 24 с.

12. Середкина С.М. Совместное действие техногенных и природно-климатических факторов на здоровье населения в условиях Севера: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 1996. — 22 с.

13. Ткачук Е.А. Состояние здоровья детей в условиях воздействия электромагнитного излучения промышленной частоты от линий электропередач: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 2002. — 25 с.

14. Ханыгин И.В. Гигиеническая оценка радиационной обстановки в Иркутской области (аналитический обзор).

— Иркутск, 1998. — 13 с.

15. Черкашина А.Г. Гигиеническая оценка нарушений здоровья детей, проживающих в условиях воздействия техногенных и природных радионуклидов: Автореф. ... канд. биол. наук. — Иркутск, 2006. — 26 с.

16. Яновский Л.М. Клинико-гигиенический анализ распространения неинфекционной патологии в Прибайкалье в зависимости от природных условий: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — Иркутск, 2003. — 41 с.

Адрес для переписки:

664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1, Иркутский государственный медицинский университет, Сав-ченкову Михаилу Федосовичу - заведующему кафедрой общей гигиены, профессору, академику РАМН.

© КАЛЯГИН А.Н. - 2008

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: СОВРЕМЕННОЕ ПОНИМАНИЕ ПРОБЛЕМЫ. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

А.Н. Калягин

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — д.м.н. проф. Ю.А. Горяев; МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска», гл. врач —

Л.А. Павлюк)

Резюме. В лекции обсуждаются вопросы, посвященные современным аспектам ведения больных с довольно распространенным сочетанием хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, диагностика, лечение, прогноз.

CHRONIC HEART FAILURE: MODERN UNDERSTANDING OF THE PROBLEM. FEATURES OF PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS

A.N. Kaljagin

Summary. In lecture the questions devoted to modern aspects of managing the patients with enough widespread combination of chronic heart failure and a diabetes mellitus are discussed.

Key words: chronic heart failure, diabetes mellitus, diagnostics, treatment, the forecast.