СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ИЕРСИНИОЗОВ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL COURSE OF YERSINIOSIS IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, в частности прогнозированию течения инфекционных заболеваний, а именно к способам прогноза течения иерсиниозной инфекции у детей.
Иерсиниозная инфекция (ИИ) или иерсиниозы объединяют заболевания, обусловленные Y.pseudotuberculosis и патогенными представителями Y.enterocolitica. Проблема иерсиниозов является актуальной в связи с ростом заболеваемости, полиморфизмом клинической картины, частотой хронизации и рецидивированием инфекции от 3-11% до 55%. В Российской Федерации за последние годы было зарегистрировано 5,92-7,07 случаев течения иерсиниозной инфекции, в частности псевдотуберкулеза (ПСТ) и кишечного иерсиниоза (КИ) на 100 тыс. населения, при этом более 75% - детей в возрасте до 14 лет, по-прежнему отмечаются вспышки в детских коллективах.
ИИ характеризуется циклическим течением, которое может нарушаться развитием затяжного течения и рецидивов, что определяется биологическими свойствами возбудителя, обладающего антифагоцитарной устойчивостью, а также особенностями иммунной реактивности организма.
Для острого течения иерсиниоза характерна значительная продолжительность болезни (до 4-8 недель) несмотря на проводимую терапию, а при негладком течении развиваются обострения или рецидивы с продолжительностью болезни от 3 до 6 месяцев, что требует проведения длительных курсов лечения. Следует подчеркнуть, что иерсиниозы характеризуются поражением различных органов и систем организма, начиная от болевого абдоминального синдрома, диареи и экзантемы, заканчивая гепатитами, артритами и менингитами. Наибольшие сложности прогнозирования исходов и дифференциальной диагностики отмечаются при негладком течении иерсиниозов, так как данные инфекции могут быть триггерами системных или злокачественных заболеваний.
Полиморфизм клинической картины иерсиниозов, полисиндромные варианты инфекции, частые обострения и склонность к рецидивированию (негладкому течению), хронизации инфекционного процесса, а также возрастные особенности детского организма существенно затрудняют своевременную постановку правильного диагноза и проведение адекватной терапии заболевания [Бениова С.Н. и соавт., 2002; Bockemuhl J., 2004; Учайкин В.Ф. и соавт., 2005; Чеснокова М.В., 2005; Chan V.L., 2006; Ющук Н.Д., 2007].
На современном этапе много внимания уделяется изучению патогенеза иерсиниозной инфекции [Малов И.В., 1998; Попова О.В., 2006; Ковширина Ю.В., 2008; Hoogkamp-Korstanje J.A., 1996; Kirveskari J. et al.,1999; Ruck-deschel K. et al., 1998; Andersson K. et al., 1999; Yao T. et al., 1999; Ebringer A., Wilson C., 2000; Sauvonnet N. et al., 2002; Silva E.E., 2003; De Boer E. et al., 2008], следовательно, остаются малоизученными иммунологические причины негладкого течения иерсиниозов. Имеющиеся результаты не создают единой картины причин неблагоприятных исходов болезни и достаточно противоречивы. До сих пор не дана полная иммунологическая характеристика различных вариантов течения и исходов иерсиниозов, не изучены факторы, влияющие на характер иммунного ответа, отсутствуют клинические и лабораторные критерии, свидетельствующие о возможном развитии осложнений болезни.
В настоящее время особую тревогу клиницистов вызывают неблагоприятные последствия иерсиниозной инфекции, в частности хронизация и формирование иммунопатологических синдромов с исходом в системный аутоиммунный процесс [Смирнов А.В., 2005; Учайкин В.Ф. с соавт., 2005; Годзенко А.А., 2006; Saebo A. et al., 1994; Ackermann В. et al., 1997; Granfors К. et al., 1998; Ebringer A., Wilson C., 2000; Spieper J. et al., 2002; Jalava K. et al., 2006; O'Connor S.M. et al., 2006], поэтому прогнозирование исходов ИИ является актуальным, особенно в острую фазу болезни, когда можно с помощью коррекции этиотропной и иммуномодулирующей терапии предотвратить неблагоприятный исход заболевания.
Известно несколько способов прогнозирования течения иерсиниозов, в которых качестве лабораторных критериев прогноза используются показатели Т- и В-лимфоцитов, завершенность фагоцитоза, уровни иммуноглобулинов А и М (Попова О.В., Фомичев М.А., Гультяев М.М. и др. Th1/Th2 ответ при различных вариантах течения иерсиниозной инфекции // Медицинская иммунология. - 2005. - Том 7. - №2-3. - С.120-121; Учайкин В.Ф., Гордеец А.В., Бениова С.Н. Иерсиниозы у детей // Издательская группа Гэотар-Медиа. - Москва. - 2005. - С.73-77).
Недостатком данного способа является возможность прогнозирования только формы болезни, а не выраженности и длительности клинических симптомов; прогнозирование течения исключительно кишечного иерсиниоза, причем только генерализованных и вторично-очаговых форм (поражения суставов). Кроме того, для прогнозирования вариантов течения болезни необходимо проводить длительное повторное обследование пациентов в динамике заболевания в острую фазу и в период обратного развития симптомов. Например, завершенность фагоцитоза необходимо изучать в динамике болезни, однако доказано, что снижение поглотительной способности нейтрофилов не влияет на исход заболевания. Таким образом, представленные способы не обеспечивают точность прогнозирования течения заболевания.
Наиболее близким способом прогнозирования течения иерсиниозов к предлагаемому способу является использование для прогноза затяжного характера течения инфекции оценки иммунного статуса в острую фазу болезни путем определения относительного числа CD8+, CD20+, CD25+ и CD95+, уровней IgE, ИФН-γ в крови.
Использование данного способа позволяло прогнозировать затяжное течение иерсиниозной инфекции уже по первому обследованию (Железникова Г.Ф., Иванова В.В., Васякина Л.И., Монахова Н.Е. и др. Иммунологические критерии затяжного течения иерсиниозной инфекции у детей. - Медицинская иммунология. - 2001. - Том 3. - №2. - С.215). Однако этот метод применялся только у пациентов с затяжным течением болезни, основывался исключительно на лабораторных критериях без учета клинической картины на начальных этапах и в разгаре болезни, имел высокую стоимость, не учитывал такой доступный критерий, как уровень противоиерсиниозных антител (показатель специфического иммунного ответа, использующийся в целях рутинной диагностики иерсиниозов). Следовательно, описанный способ не обеспечивает точность и доступность прогнозирования иерсниозов.
Ликвидировать указанные недостатки можно с помощью предложенного авторами способа прогноза иерсиниозов у детей.
Технический результат настоящего способа заключается в повышении точности прогноза исхода заболевания за счет комплексной оценки клинико-лабораторных показателей в декретированные сроки.
Это достигается тем, что в известном способе, включающем оценку лабораторных показателей: ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов), интерферона-γ (ИФН-γ), согласно изобретению у детей с 3 по 12 день болезни оценивают длительность и выраженность клинических симптомов: лихорадочной реакции, экзантемы и дополнительно определяют в сыворотке крови уровень С-реактивного белка (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), продукцию специфических антител (AT) и:
2
при лихорадочной реакции менее 3 суток, длительности экзантемы менее 1,5 суток, СРБ менее 7,5 мг/л, показателе СОЭ менее 15 мм/час, уровне ИФН-γ менее 75 пг/мл, ЦИК не выше 0,115 ед.опт.пл. и продукции специфических антител более 8,32 log прогнозируют хроническое течение иерсиниозов;
2
при лихорадочной реакции более 12 дней, длительности экзантемы более 3 дней, уровне СРБ более 15 мг/л, показателе СОЭ более 30 мм/час, уровне ИФН-γ более 150 пг/мл, ЦИК выше 0,130 ед.опт.пл. и продукции специфических антител менее 7,32 log прогнозируют тяжелое течение иерсиниозов с развитием органных поражений;
2
при лихорадочной реакции более 12 дней, длительности экзантемы более 9 дней, уровне СРБ более 7,5 мг/л, показателе СОЭ более 50 мм/час, уровне ИФН-γ менее 150 пг/мл, ЦИК выше 0,250 ед.опт.пл. и продукции специфических антител более 9,32 log прогнозируют переход иерсиниоза в системное заболевание.
2
Авторы, занимаясь профессионально в течение многих лет лечением очень тяжелых форм этой инфекции у детей, наблюдали циклическое течение трех видов исхода. В каждой из этих ситуаций следили за развитием клинической картины, анализировали лабораторные данные и при этом обнаружили, что хроническое течение иерсиниозов формируется при лихорадочной реакции менее 3 суток, длительности экзантемы менее 1,5 суток, СРБ менее 7,5 мг/л, показателе СОЭ менее 15 мм/час, уровне ИФН-γ менее 75 пг/мл, ЦИК не выше 0,115 ед.опт.пл. и продукции специфических антител более 8,32 log;
2
тяжелое течение иерсиниозов с развитием органных поражений при лихорадочной реакции более 12 дней характеризуется длительностью экзантемы более 3 дней, уровнем СРБ более 15 мг/л, показателем СОЭ более 30 мм/час; уровне ИФН-γ более 150 пг/мл, ЦИК выше 0,130 ед.опт.пл. и продукцией специфических антител менее 7,32 log;
2
переход иерсиниоза в системное заболевание при лихорадочной реакции более 12 дней характеризуется длительностью экзантемы более 9 дней, уровнем СРБ более 7,5 мг/л, показателем СОЭ более 50 мм/час, уровнем ИФН-γ менее 150 пг/мл, ЦИК выше 0,250 ед.опт.пл. и продукцией специфических антител более 9,32 log.
Эти наблюдения послужили основой прогнозирования исходов, когда не поддавались лечению все формы данного заболевания.
Авторы впервые обнаружили целесообразность и эффективность одновременной оценки длительности двух ведущих клинических симптомов иерсиниозов (лихорадки и экзантемы) в ранние сроки болезни (с 3 по 12 день), доказали значимость именно этих симптомов для прогнозирования исхода болезни.
Авторы доказали необходимость совместной оценки клинических симптомов, лабораторных показателей и специфических антител в сочетании с продукцией цитокинов при прогнозировании иерсиниозов.
С учетом того, что иерсиниозы характеризуются полисиндромной картиной болезни, постепенным присоединением симптомов, наиболее сложным является установление формы и тяжести болезни.
Авторами обнаружено, что наиболее значимые симптомы и синдромы формируются с 3 по 12 день болезни. Авторами был проведен сравнительный анализ течения болезни и параклинических данных при среднетяжелых формах и тяжелом течении болезни, аналогичный анализ был проведен для исходов иерсиниозов в системное заболевание (см. таблицу 1). Так как наибольшие сложности диагностики отмечаются при негладком течении иерсиниозов, когда клиническая картина, расцененная как иерсиниоз, может быть маской ревматизма, туберкулеза, системного васкулита, ЮХА, лейкоза, кроме того, данные инфекции могут быть триггерами системных или злокачественных заболеваний, авторы и разрабатывали способ прогноза исхода ИИ. В доступных литературных источниках авторы не обнаружили критериев, позволяющих определить переход инфекции в системную патологию.
Таблица 1
Длительность клинических симптомов иерсиниозов при различных формах болезни
Продолжительность клинических симптомов, в днях (М±m)
Течение ИИ
Пациенты, переносившие среднетяжелые формы болезни (группа сравнения) n=45
Пациенты с тяжелыми формами и органными поражениями n=35
Пациенты с исходом ИИ в системное заболевание n=12
Лихорадка
7,3±0,4
1,43±0,8#
37,8±6,2*
Интоксикация
9,1±0,89
17,1±1,36#
41,3±7,7*
Экзантема
4,4±0,77
8,4±1,34#
34,8±8,1*
Артралгин
5,1±1,2
5,1±1,2
37,8±4,9*
Диарея
4,6±0,3
6,1±0,4#
5,7±1,2
Рвота
3,1±0,4
5,1±0,51#
3,5±0,93
Боли в животе
5,0±0,6
9,7±1,33#
6,76±0,33
Налеты в ротоглотке
6,1±0,4
8,8±0,8
9,3±0,7#
Лимфоаденопатия
15,4±1,9
18,2±2,3
32,4±3,3*
Гепатомегалия
8,8±0,7
13,8±0,6#
29,8±4,7*
Спленомегалия
5,4±0,8
9,8±1,3#
16,2±0,95*
* - достоверное отличие от пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами болезни при, по крайней мере, р<0,05
# - достоверное отличие от пациентов со среднетяжелой формой болезни при, по крайней мере, р<0,05
Как следует из представленных в таблице 1 данных, наиболее информативными являются: длительность лихорадочной реакции, экзантемы и артралгий, являются теми опорно-диагностическими клиническими критериями, которые позволяют достоверно прогнозировать переход иерсиниозов в системное заболевание и предсказать возможность тяжелой формы иерсиниозной инфекции с органными поражениями. Авторами оценивались различные симптомы ИИ: выраженность интоксикации, характер сыпи, тип лихорадочной реакции, число пораженных суставов, развитие паренхиматозного гепатита и т.д., однако авторы обнаружили, что наиболее значимыми и информативными являются длительность лихорадочной реакции, экзантемы. В то время как другие клинические критерии (такие как синдром интоксикации, лимфоаденопатия, гепато- и спленомегалия, диарея и т.д.), хотя и имеют достоверные отличия длительности в зависимости от формы болезни, но не позволяют прогнозировать и тяжелое течение болезни, и исход в системное заболевание.
Для прогнозирования хронического течения данной инфекции авторы сравнивали течение болезни и лабораторные показатели детей с легкими и среднетяжелыми формами болезни с исходом в полное выздоровление с данными пациентов, переносивших также легкие и среднетяжелые формы болезни, но в дальнейшем через 6-9 мес сформировавшими хроническое течение иерсиниозов.
Таблица 2
Клинические симптомы ИИ при различных исходах болезни
Продолжительность клинических симптомов, в днях (М±m)
Течение ИИ
Пациенты, переносившие среднетяжелые формы болезни (группа сравнения) n=45
Пациенты с легкими формами ИИ (группа сравнения) n=16
Пациенты с формированием хронического ИИ течения n=24
Лихорадка
7,3±0,4
5,3±0,8
2,7±0,3*
Интоксикация
9,1±0,89
4,1±0,36
1,97±0,4*
Экзантема
4,4±0,77
5,0±1,34
1,8±0,15*
Артралгии
5,1±1,2
4,2±0,9
3,1±0,4
Диарея
4,6±0,3
6,1±0,4
3,1±0,5
Рвота
3,1±0,4
2,7±0,37
1,5±0,23
Боли в животе
5,0±0,6
4,7±1,0
4,3±0,32
Налеты в ротоглотке
6,1±0,4
3,3±0,5
3,9±0,7#
Лимфоаденопатия
15,4±1,9
12,2±3,1
16,4±4,1
Гепатомегалия
8,8±0,7
4,8±0,6
9,3±2,7
Спленомегалия
5,4±0,8
0,0±0,0
0,0±0,0
* - достоверное отличие от пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами болезни при, по крайней мере, р<0,05
# - достоверное отличие от пациентов со среднетяжелой формой болезни при, по крайней мере, р<0,05
Как видно из таблицы 2, в случае исхода ИИ в хроническую инфекцию также только длительность лихорадки и экзантемы позволяют с высокой степенью достоверности прогнозировать исходы острой фазы иерсиниозов.
Для повышения достоверности прогнозирования проанализированы лабораторные показатели, причем упор был сделан на такие показатели, как уровень СРБ, СОЭ, ЦИК, продукцию противоиерсиниозных антител (таблица 3). Пациенты были обследованы в сопоставимые сроки.
Таблица 3
Лабораторные критерии течения ПСТ и КИ у детей на 3-12 день болезни (8,9±1,4 дня)
Показатель (M±m)
Течение ИИ
Пациенты с формированием хронического ИИ течения n=24
Пациенты с тяжелыми формами и органными поражениями n=35
Пациенты с исходом ИИ в системное заболевание n=12
Сроки обследования (дни болезни)
6,7±0,92
8,3±1,12
9,1±1,3
СРБ (мг/л)
3,2±0,4
18,5±0,8
12,1±1,4#
СОЭ (мм/час)
10,3±2,1
38,8±3,7
62,2±1,2*
Уровень специфических антител (log<sub>2</sub>)
10,12±1,1
5,67±1,7
11,46±0,98#
ИФН-γ (пг/л)
48±12
212±28**
96±30
ЦИК (ед.опт.пл.)
0,070±0,001
0,143±0,002
0,311±0,009*
* - достоверное отличие от пациентов с формированием хронического течения болезни при, по крайней мере, р<0,05
# - достоверное отличие от пациентов с тяжелыми формами и органными поражениями при, по крайней мере, р<0,05
Как следует из таблицы 3, выбранные лабораторные критерии, были наиболее информативными для прогнозирования исходов. Способ осуществляется следующим образом: после госпитализации больного с подозрением на иерсиниозы в стационар с 3 по 12 день болезни проводится клинико-лабораторное обследование с обязательным определением возраста и пола пациента, устанавливается тяжесть нарушения общего состояния, в первую очередь оцениваются выраженность и длительность лихорадочной реакции, определяются локализация, характер и продолжительность экзантемы. Оценивается степень вовлечения в патологический процесс суставов, других органов и систем (ЦНС, сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы и т.д.). Выполняется рутинное лабораторное обследование с обязательным определением СОЭ, ЦИК и СРБ. Для уточнения диагноза ПСТ и КИ проводится серологическое обследование в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) для определения продукции специфических антител, далее проводится иммунологическое обследование с определением уровня ИФН-γ и ЦИК, затем следует оценка полученных результатов.
Использование данного способа позволяет предупредить при адекватной терапии развитие тяжелых форм иерсиниозов с органными поражениями (миокардиты, миокардиодистрофии, нефриты и т.д.), прогнозировать возможность хронизации и неблагоприятных исходов болезни. Полученные результаты были неочевидными и имеют большое клиническое значение в эффективности прогнозирования течения и исходов ПСТ и КИ.
По предлагаемой методике прогнозировали течение ИИ у 132 детей, находившихся в стационаре (см. таблицы 1, 2, 3).
Тяжелые формы ИИ диагностированы у 26,52% (n=35) детей, переносивших ИИ. По данным авторов среди поражения органов и систем преобладали вовлечение в патологический процесс сердца в виде миокардиодистрофии 33% и миокардита 8%, далее следовало поражение почек - 15%, панкреатит и холецистит - 6%.
Установлено, что поражение почек по типу острого гломерулонефрита или интерстициального нефрита развивались преимущественно у мальчиков в возрасте от 4 до 10 лет (78%), сопровождались азотемией, олигурией, нарушением концентрационной функции почек, а отечный синдром был выражен минимально. У 50% пациентов вовлечение в патологический процесс почек было отмечено на второй волне лихорадки на 2-3 неделе болезни.
Миокардит в структуре иерсиниозов отмечался преимущественно у девочек 3-9-летнего возраста (85%), характеризовался значительным и длительным снижением сократительной способности миокарда, умеренно выраженными нарушениями ритма и проводимости, повышением активности аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы; отеками в течение 4-5 дней. Необходимо отметить, что все дети с миокардитом длительно лечились амбулаторно с самыми разнообразными диагнозами, госпитализировались на 8-14 день в тяжелом состоянии. Использование данного способа прогноза позволило провести своевременную этиотропную и патогенетическую терапию и предупредить неблагоприятные исходы.
Таким образом, такое сочетание клинических и лабораторных критериев не применялось ранее для прогнозирования течения псевдотуберкулеза и иерсиниоза у детей. Установлено, что только такое сочетание приводит к точному прогнозу исходов иерсиниозной инфекции. Способ легко воспроизводим и недорог.
Предлагаемый способ прогнозирования течения иерсиниозов у детей может быть подтвержден следующими конкретными примерами.
2
2
Пример 1. Мальчик Н., 16 лет, и.б. №3562, и.б. №5912. Поступил с жалобами на фебрильную лихорадку, боли в животе, жидкий стул, высыпания на коже на 8 д.б. Болен с 18.09.2006, когда появились пятнисто-папулезные высыпания на коже, боли в животе, жидкий стул, затем присоединились боли в горле и подъем температуры до 40°С. Направлен на госпитализацию с диагнозом: ОРВИ, о. фарингит, в приемном отделении заподозрен псевдотуберкулез и ребенок госпитализирован в инфекционное отделение, где получал эмперическую антибактериальную терапию парентерально: цефотаксим 7 дней, затем цефтриаксон 7 дней, ципрофлоксацин внутривенно 5 дней. На этом фоне продолжал фебрильно лихорадить, сохранялись симптомы интоксикации, экзантема, артралгии, боли в мышцах, гепатоспленомегалия, однако купировался болевой абдоминальный синдром и диарея. Серологически подтвержден кишечный иерсиниоз О3 - титры в РНГА с Y.enterocolitica O3 последовательно 1:800 от 28.10.2006, 1:400 от 09.10.2006 и 1:200 от 16.10.2006. Терапия была продолжена левомицетином 7 дней, затем тиенамом, учитывая отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, были назначены иммуномодуляторы: циклоферон, ронколейкин, виферон-3 (последовательно). В лабораторных данных отмечалось нарастание печеночных ферментов, СОЭ ускорена до 65 мм/час, в биохимическом анализе крови выраженная диспротеинемия (альбумин 36%, α-глобулины 16%, гипергаммаглобулинемия - 26%), уровень СРБ - 15,5 мг/л, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, появление анемии, высокие уровни циркулирующих иммунных комплексов (0,415 ед.опт.пл.), продукция ИФН-γ 95 пг/мл, уровень специфических противоиерсиниозных антител (11,32 log). Исключены вирусные гепатиты, малярия, лептоспироз, бруцеллез, геморрагические лихорадки, герпес-вирусные инфекции. Было проведено дообследование, кроме имевшихся критериев негладкого течения выявлена: гипертрансфераземия, гипербилирубинемия; уровень щелочной фосфатазы свыше 800 ед.; уровень ферритина повышен более чем в 4 раза; лактатдегидрогеназа повышена в десятки раз; в миелограмме - гистиоцитарно-макрофагальная реакция (часть гистиоцитов и макрофагов фагоцитируют нормоциты, эритроциты нейтрофилы, пигмент). Следовательно, у пациента был диагностирован инфекцияассоциированный гемофагоцитарный синдром как исход кишечного иерсиниоза О3. Своевременное диагностирование инфекцияассоциированного гемофагоцитарного синдрома у данного пациента с использованием предлагаемого способа прогнозирования течения иерсиниозов позволило избежать необоснованного продолжения лечения иерсиниоза и начать терапию вторичного гемофагоцитарного синдрома (экстракорпоральные методы детоксикации) с хорошим терапевтическим эффектом. В дальнейшем мальчик наблюдался диспансерно в течение двух лет - обострений и рецидивов не зарегистрировано.
9
2
2
Пример 2. Больная Ольга, 11 лет, история болезни №1814. Заболела остро с подъема температуры до 39°С, головной боли и выраженных болей в животе, амбулаторно наблюдалась как больная с острой кишечной инфекцией и получала симптоматическое лечение. К шестому дню болезни продолжала высоко лихорадить, присоединились рвоты, сохранялись боли в животе, появилась сыпь на теле и конечностях в виде «перчаток» и «носков». Госпитализирована в ФГУ НИИДИ на восьмые сутки заболевания в состоянии средней тяжести за счет выраженных симптомов интоксикации, сливной экзантемы, отмечалась лимфоаденопатия, гепатомегалия +3,0 см относительно возрастной нормы, жаловалась на сердцебиение. В клиническом анализе крови лейкоцитоз до 15×10/л, нейтрофилез (82%) с палочкоядерным сдвигом (13%), СОЭ ускорена до 45 мм/час, в биохимическом анализе крови выраженная диспротеинемия (альбумин 36%, α-глобулины 16%), СРБ 18 мг/л. В иммунограмме выраженное снижение числа CD3+ (42%), CD4+ (34%), при значительном увеличении числа CD20+ клеток (36%), ИФН-γ 202 пг/мл, ЦИК 0,168 ед.опт.пл., а продукция специфических антител к этому сроку болезни была неадекватной - 5,32 log. Все это в сочетании с лихорадкой в течение 13 дней, сохраняющейся экзантемой - 5 дней позволило заподозрить у девочки тяжелое течение псевдотуберкулеза с развитием органных поражений. Ребенку были выполнены ЭКГ и УЗИ сердца, которые выявили выраженные нарушения проводимости (AV-блокада) и снижение сократительной способности миокарда, что потребовало проведения массивной кардиотрофической терапии, но, учитывая раннюю диагностику органных поражений и адекватную терапию (антибиотики широкого спектра действия, внутривенные иммуноглобулины, кардиотрофики), заболевание имело благоприятный исход. В дальнейшем девочка наблюдалась диспансерно на амбулаторных приемах - обострений и рецидивов не зарегистрировано, патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено. Окончательный диагноз: Псевдотуберкулез смешанный вариант: экзантемный и гастроинтестинальный варианты, тяжелая форма серологически.
9
1
2
2
Пример 3. Больной Иван, 8 лет, истории болезни №1802, №2314, №47805. Мальчик заболел остро с повышения температуры до 38,5°С, появления повторных рвот и жидкого стула, госпитализирован в ФГУ НИИДИ с диагнозом острый гастроэнтерит в первые сутки болезни в состоянии средней тяжести. При поступлении выявлено наличие неяркой пятнисто-папулезной сыпи со сгущением в естественных складках и вокруг суставов, увеличение передне- и заднешейных лимфатических узлов до 1,5 см. В клиническом анализе крови лейкоцитоз до 12×10/ л, палочкоядерный сдвиг до 12%, СОЭ 12 мм/час, в биохимическом анализе крови выраженная диспротеинемия (α-глобулины 8%, α-глобулины 16%), но СРБ оставался в норме - 4 мг/л. В иммунограмме выраженное снижение числа CD3+ (43%), CD4+ (36%), при значительном увеличении числа CD20+ клеток (31%) и высокой экспрессии маркеров негативной активации клеток CD95+ (31%), продукция ИФН-γ была недостаточной 35 пг/мл, уровни ЦИК оставались низкими 0,075 ед.опт.пл. Сразу после поступления ребенок получал левомицетина сукцинат внутримышечно в дозе 50 мг/кг массы тела три раза в сутки и средства патогенетической терапии (антигистаминные, пребиотики, сорбенты, ферменты). Диагноз иерсиниоза был подтвержден на 4 д.б. высокими уровнями - 9,32 log противоиерсиниозных антител к Y. enterocolitica О9. На фоне проводимой терапии через 36 часов температура нормализовалась, сыпь исчезла через 12 часов, самочувствие стало хорошим, и родители ребенка отказались от дальнейшей терапии в условиях стационара и забрали ребенка домой, хотя кратковременность всей клинической картины в сочетании с лабораторным данными позволяли думать о возможности затяжного или хронического течения инфекционного процесса. В дальнейшем в течение года ребенок трижды госпитализировался в клинику с жалобами на периодические подъемы температуры, высыпания на коже, боли в суставах, что в сочетании с высокими титрами специфических антител позволило диагностировать у него хроническое течение болезни, потребовавшее длительной терапии с использованием четырех курсов антимикробной терапии и двух курсов иммуномодулирующих препаратов. Таким образом, окончательный диагноз был сформулирован: Кишечный иерсиниоз О9 смешанная форма: экзантемный, артралгический и гастроинтестинальный варианты, среднетяжелая форма серологически, хроническое течение.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о новизне способа, неочевидности наличия существенных отличий и эффективности данного прогнозирования течения иерсиниозов у детей, что позволяет представить данный способ как заявочный материал на изобретение и рекомендовать его к применению в амбулаторно-поликлинической и клинической практике.
До внедрения в работу клиники кишечных инфекций ФГУ НИИДИ ФМБА России предлагаемого способа прогнозирования иерсиниозов у детей не было четких клинических и лабораторных критериев, позволяющих оценить дальнейшее развитие болезни (развитие органных поражений, хронизация, исход в системное заболевание), подобного способа авторы не обнаружили в доступных источниках информации.
Тем самым достигается прогнозирование формы иерсиниозной инфекции, что позволяет оптимизировать этиопатогенетическую терапию (антимикробную и иммуномодулирующую), а самое главное, предупредить развитие органных поражений (миокардита, нефрита) и хронического течения болезни. Авторы показали, что только такое сочетание клинических и лабораторных показателей обеспечивает высокую эффективность прогноза течения и исхода болезни. Способ прост и легко воспроизводим.