СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕЖСЕГМЕНТАРНОЙ ГРАНИЦЫ ПРИ СЕГМЕНТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
METHOD OF DETERMINATION OF INTER-SEGMENTARY BORDER UNDER SEGMENTECTOMY IN PATIENTS WITH MALIGNANT NEOPLASMS OF LUNGS

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии и торакальной хирургии.
В настоящее время сегментэктомия приобретает все большую актуальность в онкохирургии, становясь альтернативой лобэктомии при ранней стадии рака легкого у пожилых пациентов с выраженным коморбидным фоном и больных со сниженными показателями функциональных респираторных резервов. Золотым стандартом оперативного вмешательства по поводу метастатического поражения легкого является атипичная резекция. Но глубокое интрапаренхиматозное расположение метастаза не всегда позволяет технически выполнить атипичную резекцию, обеспечив радикальность (R0). Выбор объема сублобарной анатомической резекции в подобных случаях позволяет расширить сферу применения и продлить перспективу хирургического лечения больных с первично-множественными синхронными и метахронными опухолями легких, а также единичными, множественными, билатеральными и рецидивирующими метастазами. Сегментэктомия относится к разряду наиболее сложных анатомических резекций в связи с анатомической вариабельностью ангиоархитектоники и отсутствием четко выраженных межсегментарных границ паренхимы легкого. Правильного интраоперационного определения сосудов и бронхов удаляемого сегмента возможно добиться с помощью предоперационной трехмерной КТ реконструкции с сепарацией и картированием бронхососудистых структур. Тем не менее интраоперационно даже после лигирования сегментарных сосудов не происходит демаркации границ сегментов легкого. В связи с этим отделение легочной ткани подлежащего удалению сегмента от сохраняемых является одним из наиболее технически сложных этапов сублобарной анатомической резекции легкого. Разработка новых методов определения новых способов определения межсегментарных границ при сегментэктомии является актуальным направлением современной торакальной хирургии и онкологии.
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ определения границ сегментов легкого при выполнении видеоассистированной анатомической сублобарной резекции, путем инсуфляции воздуха в удаляемый сегмент легкого шприцем через длинную эндоскопическую иглу, введенную тангенциально в просвет дистальной культи предварительно пересеченного и прошитого эндоскопическим сшивающим аппаратом сегментарного бронха (Decaluwé Н, Lieven Depypere, Stanzi А, Silva Corten LC, Coosemans W, Nafteux P, Moons J, Van Veer H, Van Raemdonck D, De Leyn P. Identification of the intersegmental plane by puncture and insufflations of the transected bronchus during video-assisted thoracoscopic anatomical segmentectomies. 23rd European Conference on General Thoracic Surgery. 31 May - 3 June 2015, Lisbon, Portugal).
Однако данный способ требует обязательного использования эндоскопического сшивающего аппарата для пересечения и двустороннего прошивания как остающейся, так и удаляемой культи сегментарного бронха. Заявляемый нами способ позволяет избежать не являющейся необходимой герметизации культи бронха, подлежащей удалению, а сохраняемую культю обрабатывать вручную, либо сшивающим аппаратом для открытой хирургии, что является более экономически выгодным.
Вторым по релевантности и еще более сложным в техническом аспекте аналогом изобретения является способ демаркации предполагаемого для удаления сегмента, посредством нагнетания воздуха в сегментарный бронх с помощью интраоперационной фибробронхоскопии с использованием трехмерного виртуального картирования для идентификации искомого бронха (Sonobe М, Date Н. Technology on partial resection and segmentectomy for early-stage lung cancer. Kyobu Geka. 2016 Jul; 69(8):676-80).
Однако известный способ предполагает применение дополнительного интраоперационного наукоемкого исследования с привлечением специалиста по фиброброхоскопии и использования программного обеспечения с целью осуществления идентификации сегментарного бронха, подлежащего удалению сегмента.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи определения межсегментарных границ в процессе выполнения оперативного вмешательства в объеме сублобарной анатомической резекции по поводу первичного периферического рака легкого T1AN0M0, IA стадии или метастазов, топика которых не позволяет выполнить атипичную резекцию с обеспечением достаточного клиренса; минимизировать повреждение паренхимы сохраняемых сегментов и снизить вероятность длительного поступления воздуха по плевральным дренажам в послеоперационном периоде; обеспечить оптимальное расстояние от края опухолевого новообразования до линии резекции.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что, так же как и в известных способах, выполняют торакотомию и бронхотомию, инсуффляцию воздуха в дистальную культю сегментарного бронха, интраоперационную визуализацию зоны демаркации ткани легкого.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что проксимальную культю ушивают, в просвет дистальной культи бронха вводят катетер Фолея, манжетку раздувают, по каналу катетера производят инсуффляцию воздуха посредством шприца или медицинской груши, далее выявляют четкую инфляционно-дефляционную линию, и, ориентируясь по сформировавшейся демаркационной зоне, острым путем, при помощи моно-биполярной коагуляции, ультразвукового скальпеля или посредством сшивающего аппарата производят разделение легочной ткани, после чего сегмент удаляют, поверхность разделения легочной ткани сохраняемых сегментов покрывают клеем BioGlue.
Существенным отличием заявляемого способа от аналогов является то, что поступление воздуха в подлежащий удалению сегмент осуществляется посредством катетера Фолея, введенного в дистальный фрагмент пересеченного сегментарного бронха, и не требует проведения интраоперационной фибробронхоскопии, а также предварительной обработки сегментарного бронха сшивающим аппаратом.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволит выполнить отделение легочной паренхимы подлежащего удалению сегмента с новообразованием от паренхимы сохраняемых сегментов. Соблюдение границ межсегментарных плоскостей в процессе их разделения позволит достичь большей герметичности и снижения риска длительного поступления воздуха по плевральным дренажам в послеоперационном периоде, что в свою очередь приведет к сокращению длительности пребывания больного в стационаре.
Способ поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - в просвет дистальной культи бронха введен катетер Фолея (1).
Фиг. 2 - определяется четкая инфляционно-дефляционная линия (2), соответствующая межсегментарной плоскости.
Фиг. 3 - разделение легочной паренхимы.
Способ осуществляют следующим образом.
Больного оперируют в положении на боку в условиях однолегочной вентиляции. В качестве оперативного доступа используют переднебоковую торакотомию по V межреберью или, в случае видеоассистированной операции, - миниторакотомию (4 см) кпереди от переднего края musculus latissimus dorsi. После обработки сегментарных артерий, выделяют сегментарный бронх, бронхопульмональные лимфатические узлы удаляют или смещают в сторону удаляемого сегмента. Под бронх подводят лигатуру, после чего производят бронхотомию. В просвет дистальной культи бронха вводят катетер Фолея соответствующего диаметра, раздувают манжетку (Фиг. 1). Удерживая катетер пинцетом или мягким зажимом для предотвращения дислокации в просвет бронха по каналу катетера производят инсуффляцию воздуха посредством шприца или медицинской груши. Наполненный воздухом сегмент расправляется и приобретает розовую окраску, более светлую по сравнению с окружающей ателектазированной легочной тканью. При этом определяется четкая инфляционно-дефляционная линия, соответствующая межсегментарной плоскости (Фиг. 2). Ориентируясь по сформировавшейся таким образом демаркационной зоне, хирург острым путем, при помощи моно-биполярной коагуляции, ультразвукового скальпеля или посредством сшивающего аппарата производит разделение легочной ткани (Фиг. 3). Сегмент легкого удаляют. Поверхность, соответствующую плоскости разделения легочной ткани сохраняемых сегментов, покрывают клеем BioGlue. После заполнения плевральной полости раствором антисептика возобновляют вентиляцию легкого, проверяя герметичность легочной ткани. Перед ушиванием ран плевральную полость дренируют двумя силиконовыми дренажами.
Данный способ позволяет добиться одновременно двух целей:
- минимизировать повреждение паренхимы сохраняемых сегментов и снизить тем самым вероятность длительного поступления воздуха по плевральным дренажам в послеоперационном периоде;
- обеспечить оптимальное расстояние от края опухолевого новообразования до линии резекции, что в свою очередь сопряжено с меньшим риском продолженного роста и рецидива опухоли.
Клинические примеры осуществления способа
Пример 1. Пациентка П., 40 лет, клинический диагноз: [С74] Рак правого надпочечника pT4N0M1 (hepar), IV ст. Хирургическое лечение в 2011 г. Прогрессирование в 2013 г.: множественные метастазы в легких. Монохимиотерапия Митотаном (12 месяцев). Прогрессирование.
По данным предоперационной КТ органов грудной клетки отмечалась динамика в виде увеличения размеров выявленных ранее образований обоих легких: справа в 10 сегменте два очага до 5 мм (ранее 4 мм) и до 12×9 мм (ранее 8×8 мм), в 6 сегменте до 5 мм (ранее 3 мм), в 3 сегменте до 5 мм (ранее 3 мм); слева - на границе S1+2 и S3 до 25×25 мм (ранее 21×21 мм), в S8 до 7 мм (ранее 4 мм), в S10 до 15×13 мм (ранее 12×10 мм); а также отсутствия участков слабоинтенсивной инфильтрации в нижней доле правого легкого. Средостение структурно, не смещено. Сохранялось уплотнение клетчатки передне-верхнего средостения. Внутригрудные лимфоузлы были не увеличены. Жидкости в плевральных полостях не было выявлено.
На первом этапе хирургического лечение больной выполнено удаление метастазов левого легкого.
Операция: Сегментэктомия S III, атипичные резекции нижней доли левого легкого.
Переднебоковая торакотомия справа по V межреберыо. При ревизии: жидкости, спаек в плевральной полости, диссеминации по плевре нет. В нижней доле определялись 3 субплевральных узловых образования размерами от 5 до 15 мм - после разделения нижней легочной связки при помощи аппарата УО-40 и УО-60 были выполнены краевые атипичные резекции нижней доли с указанными образованиями. Кроме того, глубоко в паренхиме III сегмента верхней доли пальпировалось узловое образование до 7 мм в диаметре. Учитывая топику образования, было признано целесообразным выполнить сегментэктомию S III. Была выполнена передняя медиастинотомия. Выделена верхняя легочная вена, пердений ствол легочной артерии, последний взят на турникет. Выделены артерия A3 и сегментарная вена, раздельно дважды лигированы, прошиты и пересечены. Выделен бронх В3, бронхопульмональные лимфатические узлы удалены. Под бронх подведена лигутура, произведена бронхотомия. В просвет дистальной культи бронха был введен катетер Фолея соответствующего диаметра, раздута манжетка. Удерживая катетер пинцетом для предотвращения дислокации в просвет бронха по каналу катетера произвели инсуффляцию воздуха посредством шприца. В соответствии с линиями демаркации легочную ткань III сегмента отделили от ткани верхней доли при помощи LigaSure и аппарата УО-40. Сегмент был удален. Культю бронха ушили отдельными узловыми швами. Линии механических швов на легочной ткани были дополнительно укреплены отдельными 8-образными швами. Гемостаз. Промывание плевральной полости, проверка на аэростаз под слоем жидкости - признаков первичной несостоятельности швов на бронхе и легочной ткани нет. Дренирование плевральной полости двумя силиконовыми дренажами. Рану послойно ушили и обработали антисептиком.
На втором этапе лечения (25.05.2015 г.) больной выполнена аналогичная операция справа: сегментэктомия S III, атипичные резекции правого легкого.
Гистологическое заключение: метастазы адренокортикального рака.
Послеоперационные периоды протекали без осложнений. Плевральные дренажи были удалены на 2-3 сутки. Признаков негерметичности легочной ткани не наблюдалось. При контрольном обследовании больной в мае 2016 г. рецидива метастазов в легких не выявлено, исследование функции внешнего дыхания не выявило существенных отклонений от нормы (ОФВ1-86%), продолжено динамическое наблюдение.
Пример 2. Пациент М., 63 года, клинический диагноз: [С 97] Первично-множественный метахронный рак: 1) Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, pT3N0M0, II стадия. Комбинированное лечение (предоперационная ЛТ + операции брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки) в 2009 г. Прогрессирование опухолевого процесса (апрель 2012 г) - метастазы в печени, легких. 6 курсов XT, операция (атипичная резекция S VI печени 23.08.2012), 6 курсов п/о XT, атипичные резекции левого легкого 07.05.2013 г, атипичная резекция нижней доли правого легкого 21.06.2013 г. 6 курсов ПХТ. Прогрессирование в 2014 г: метастазы в легких. 6 курсов ПХТ. Хирургическое лечение: сегментэктомии S I, S IX-X левого легкого 13.11.14. Сегментэктомия S IX-X правого легкого 25.12.14. 2) Рак правой почки I ст., T1N0M0. Состояние после операции от 23.08.12. (резекция правой почки). Без признаков прогрессирования. 3) Базальноклеточный рак кожи скальпа, состояние после РЧА от 06.2010 г. Без признаков прогрессирования.
Анамнез заболевания. В 2009 году по поводу рака прямой кишки II стадии в МНИОИ им. П.А. Герцена проведено комбинированное лечение (ЛТ + операция). В 2012 году диагностировано прогрессирование опухолевого процесса в виде метастатического поражения печени и легких, а также выявлено образование в правой почке. Проведено 6 курсов XT + атипичная резекция S6 печени, резекция правой почки (диагностирован первичный рак почки I ст.) + 6 курсов XT. Поэтапно в мае и июле 2013 г. выполнены операции на легких (атипичные резекции) с последующими 6 курсами XT. В марте 2014 года при контрольном обследовании выявлено прогрессирование опухолевого процесса в виде метастазов в легких. Проведено 6 курсов XT, отмечена стабилизация опухолевого процесса. 13.11.14 выполнена операция анатомическая резекция S1, сегментэктомия S9, 10 левого легкого. Гистологическое исследование №Э 30909-27/оп: в удаленных фрагментах левого легкого (1-й, 9-10 сегменты) метастазы колоректальной аденокарциномы без признаков лечебного патоморфоза. В краях резекции бронха и сосудов без опухолевого роста. В бронхопульмональных, корневых лимфатических узлах - гистиоцитоз синусов, антракоз, неспецифическая гранулематозная реакция. В декабре 2014 г. госпитализирован в торакальное отделение для реализации очередного этапа хирургического лечения.
Операция: Сегментэктомия S I, сегментэктомия S IX-X левого легкого. Переднебоковая торакотомия по 5-му межреберью слева с иссечением прежнего послеоперационного рубца. Умеренно выраженный спаечный процесс в плевральной полости. Произведен пневмолиз посредством электрокоагуляции. При дальнейшей ревизии: жидкости и диссеминации в плевральной полости не выявлено. В корне нижней доли на границе IX-X сегментов рядом с послеоперационными рубцовыми изменениями определялось многоузловое опухолевидное образование размерами 1,5×2×2,5 см. В корне верхней доле в I сегменте, также на фоне рубцовых изменений определялось опухолевидное образование неправильной продолговатой формы 1×1,5×3 см. Других образований в легочной ткани и увеличенных внутригрудных лимфатических узлов не определялось. Топика метастазов не позволяла выполнить атипичные резекции; было признано выполнить сегментэктомию I и сегментэктомию IX-X.
Разделена легочная связка. Выполнена передняя и задняя медиастинотомия. Были выделены верхняя и нижняя легочные вены, левая легочная артерия. Выделены и удалены передние и задние корневые лимфатические узлы. Разделена междолевая борозда субтотально. В ней выделены устья артерий А2, А4, 5, А6, А8, А9, А10. Последние две артерии дважды лигированы, прошиты и пересечены. Под ними выделен бронх В9-10. Под бронх подведена лигатура, произведена бронхотомия. В просвет дистальной культи бронха был введен катетер Фолея соответствующего диаметра, раздута манжетка. Удерживая катетер пинцетом для предотвращения дислокации в просвет бронха по каналу катетера произвели инсуффляцию воздуха посредством медицинской груши. Зона демаркации сегментов совпадает с локализацией узловых образований. Произвели разметку границ сегментов коагулятором. Бронх В9-10 пересекли, проксимальную культю ушили отдельными узловыми швами Vicryl. Резекция сегментов произвели при помощи LigaSure и 1 ходов аппаратов УО-60 и УО-40. IX-X сегменты с образованиями были удалены. Межсегментарную поверхность легкого ушили 8-образными швами Vicryl.
Выделены сегментарные вены верхней доли, VI дважды лигирована, клипирована и пересечена. Выделена артерия А1, дважды лигирована, прошита и пересечена. Выделен и пересечен бронх I сегмента. Под бронх подведена лигатура, произведена бронхотомия. В просвет дистальной культи бронха введен катетер Фолея соответствующего диаметра, раздута манжетка. Удерживая катетер пинцетом для предотвращения дислокации в просвет бронха, по каналу катетера произведена инсуффляция воздуха посредством шприца. Намечены демаркационные границы I сегмента. Резекция сегмента произведена при помощи LigaSure и 2 ходов аппарата УО-60. Сегмент удален. Межсегментарная поверхность легкого ушита 8-образными швами Vicryl. Гемостаз. Промывание плевральной полости антисептиком. Проверка на аэростаз - без признаков первичной несостоятельности швов на бронхах и легочной ткани. Дренирование плевральной полости двумя силиконовыми дренажами. Послойное ушивание раны. Асептическая наклейка.
На втором этапе лечения (25.12.2014 г.) больному была выполнена аналогичная операция справа: сегментэктомия S IX-X правого легкого.
Гистологическое заключение: метастазы колоректальной аденокарциномы в легких.
Послеоперационные периоды протекали без осложнений. Длительной негерметичности легочной ткани не наблюдалось. Плевральные дренажи удалены на 3-4 сутки. При контрольном обследовании больного в июле 2016 г. рецидива метастазов в легких не выявлено, исследование функции внешнего дыхания (ОФВ1 - 40%), продолжено динамическое наблюдение.
Использование заявленного способа в медицинской практике позволяет достичь следующие технические и лечебные результаты:
- интраоперционно четко определить межсегментарную границу при выполнении сегментэктомии;
- минимизировать повреждение паренхимы сохраняемых сегментов и снизить вероятность длительного поступления воздуха по плевральным дренажам в послеоперационном периоде;
- обеспечить оптимальное расстояние от края опухолевого новообразования до линии резекции, что в свою очередь сопряжено с меньшим риском продолженного роста и рецидива опухоли;
- экономическую эффективность;
- улучшить качество жизни пациентов, перенесших операции по поводу злокачественных новообразований в легких.