СПОСОБ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТА ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПОЛНОСЛОЙНЫМ КОЖНО-ПОДКОЖНО-ФАСЦИАЛЬНО-МЫШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ НА ВЕРХНЕЙ НАДЧРЕВНОЙ АРТЕРИИ
METHOD FOR PLASTIC CHEST WALL DEFECT WITH FULL-LAYER SKIN-SUBJECT-FASCIAL-MUSCULAR FLAP ON THE SUPERGROUND ARTERY

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, и касается способов устранения дефекта передней грудной стенки.
Известен способ пластики дефекта грудной стенки с применением кожно-подкожно-фасциального лоскута на глубокой перфорантной ветви нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут), который после выделения питающего сосуда перемещается на переднюю грудную стенку в качестве свободного трансплантата, помещается в дефект грудной стенки, а затем формируется сосудистый анастомоз между глубокой перфорантной ветвью нижней надчревной артерии и внутренней грудной артерией (Daly L.T., Mowlds D., Brodsky Μ.Α., Abrouk Μ., Gandy J.R., Wirth G.A. Breast Microsurgery in Plastic Surgery Literature: A 21-Year Analysis of Publication Trends. J Reconstr Microsurg. 2016; 32(4):276-284. doi:10.1055/s-0035-1568883).
Однако способ предусматривает микрохирургическую технику вмешательства, что не всегда возможно в условиях инфицированных тканей, а также требует специальных навыков и оборудования. К тому же объем кожно-подкожно-фасциального лоскута может быть недостаточным для заполнения всего дефекта грудной стенки.
Известен способ устранения дефекта передней грудной стенки лоскутом прямой мышцы живота (патент RU №2715990, А61В 17/00, 04.03.2020) взятый авторами в качестве прототипа, при котором формируют лоскут с сохранением питающего сосуда, перемещают его и фиксируют к тканям передней грудной стенки. При этом после пересечения кожи и подкожной клетчатки по срединной линии тела с продлением разреза латерально под углом 90° до наружного края прямой мышцы живота мобилизуют кожно-подкожный лоскут до наружного листка апоневроза прямой мышцы живота. По срединной линии тела рассекают наружный листок влагалища прямой мышцы живота и отделяют его от мышечных волокон. В нижней части раны наружный листок влагалища прямой мышцы живота рассекают латерально по ходу разреза кожи. На этом же уровне прямой мышцы живота пересекают на зажимах в два этапа с прошиванием каудального участка нерассасывающимися лигатурами, а краниального участка рассасывающимися лигатурами. Нижние надчревные сосуды пережимают, пересекают и перевязывают нерассасывающимися лигатурами. Отделяют лоскут прямой мышцы живота от заднего листка влагалища прямой мышцы живота с пересечением и перевязыванием всех перфорантных сосудов. Проводят мобилизацию лоскута прямой мышцы живота до места фиксации к реберной дуге. Латеральную порцию лоскута прямой мышцы живота в области ее фиксации к реберной дуге пережимают, пересекают в медиальном направлении на протяжении 3 см и прошивают рассасывающимися лигатурами. Под контролем цветного дуплексного картирования определяют верхнюю надчревную артерию. Перемещают лоскут в дефект передней грудной стенки, фиксируют рассасывающимися лигатурами по периметру раны к внутренней грудной фасции.
Латеральный край наружного листка влагалища прямой мышцы живота в области фиксации к реберной дуге рассекают латерально на протяжении 5 см и укладывают непосредственно на задний листок влагалища прямой мышцы живота. Нерассасывающимися узловыми швами сшивают оба листка влагалища прямой мышцы живота по срединной линии на всем протяжении операционной раны. Способ позволяет устранить натяжение при перемещении лоскута на переднюю грудную стенку и при необходимости увеличить его длину, оценить интраоперационно кровоснабжение мышечного лоскута, предотвратить сдавление питающей лоскут артерии, снизить риск развития послеоперационных вентральных грыж.
Недостатком способа является то, что только мышечного лоскута может быть недостаточно для заполнения раны грудной стенки в случае глубокого дефекта и слабо развитой мышечной ткани. Кроме того, данный способ пластики предусматривает выделение мышечного трансплантата путем отсечения от переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота, что может приводить к дефициту артериального кровоснабжения кожи и подкожно-жировой клетчатки на уровне передней брюшной стенки и развитию краевого некроза кожи и инфаркта подкожной клетчатки. Как известно, артериальное кровоснабжение кожи и подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки в проекции прямой мышцы живота осуществляется за счет перфорантных ветвей верхней и нижней надчревной артерии, которые анастамозируют друг с другом в толще прямой мышцы живота. Наибольшее количество анастомозов имеется в околопупочной и гипогастральной областях (Fathi Μ., Hatamipour Ε., Fathi Η.R., Abbasi A. The anatomy of superficial inferior epigastric artery flap. Acta Cirurgica Brasileira - Vol.23 (5) 2008. - 429-434). Таким образом, пересечение перфорантных артерий на уровне переднего листка влагалища прямой мышцы живота создает предпосылки к ишемии тканей передней брюшной стенки.
Технический (лечебный) результат, достигаемый изобретением, - устранение обширного дефекта грудной стенки после стернумэктомии и резекции ребер, профилактика развития послеоперационной вентральной грыжи после забора полнослойного кожно-подкожно-фасциально-мышечного лоскута с передней брюшной стенки, восстановление целости кожного покрова грудной стенки без натяжения тканей, что предотвращает развитие некроза кожи.
Указанный технический (лечебный) результат достигается тем, что после предоперационной оценки основного питающего сосуда (верхней надчревной артерии) с помощью ЦДК и перфорантных сосудов в проекции предполагаемого лоскута осуществляют дебридмент раны грудной стенки с удалением инфицированных краев, грудины, реберных хрящей. От нижней части раны грудной стенки проводят разрез каудально с рассечением кожи и подкожной клетчатки по средней линии живота до уровня 10 см ниже пупка. Далее разрез продолжают в проекции латерального края прямой мышцы живота, возвращаясь к началу разреза, тем самым формируют овоидной формы лоскут. Передний листок прямой мышцы живота рассекают, отступя на 0,5 см кнаружи от срединной линии живота на всем протяжении раны. Отделяют прямую мышцу живота от заднего листка ее влагалища с пересечением и перевязыванием всех перфорантных сосудов, на уровне 10 см ниже уровня пупка пересекают прямую мышцу живота на всю толщину, перевязывают и пересекают нижнюю надчревную артерию и вену. Рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота по латеральному ее краю, в области реберной дуги на протяжении 3 см рассекают латеральный край переднего листка влагалища прямой мышцы живота с мышечными волокнами. Сформированный полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут перемещают на грудную стенку таким образом, чтобы он развернулся на 180°. Пальпаторно проверяют пульсацию на верхней надчревной артерии, на дно раны под сформированный трансплантат укладывают перфорированную дренажную трубку, которую выводят через разрез кожи в левой субхондральной области. Трансплантат свободно укладывают в дефект, фиксируют подкожно-жировую клетчатку трансплантата к подкожно-жировой клетчатке краев грудной раны по периметру 4-мя узловыми рассасывающимися лигатурами. После перемещения лоскута на грудную стенку иссекают избыток кожи и подкожно-жировой клетчатки в области его нижней части в проекции реберной дуги таким образом, чтобы края раны грудной и брюшной стенок сопоставились при ушивании кожи. Накладывают узловые кожные швы по периметру трансплантата, в нижней части раны передней брюшной стенки непрерывной нерассасывающейся нитью сшивают апоневроз наружной косой мышцы с белой линией живота. Рану брюшной стенки дренируют перфорированной трубкой, выведенной в нижней части раны через отдельный кожный разрез, рану брюшной стенки послойно ушивают.
Таким образом, сформированный полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут получает артериальное кровоснабжение из верхней надчревной артерии, при этом кожа и подкожно-жировая клетчатка кровоснабжается за счет перфорантных артерий, что предотвращает развитие ишемии и некроза. Выкраивание лоскута ниже на 10 см от пупка позволяет создать трансплантат необходимой длины и объема, чтобы устранить протяженный дефект грудной стенки, даже после стернумэктомии. К тому же в этой зоне развитые сосудистые анастомозы позволяют предотвратить развитие некроза дистальной части прямой мышцы живота после пересечения нижней надчревной артерии.
Рассечение переднего листка прямой мышцы живота, отступя латерально на 0,5 см от срединной линии при выделении трансплантата, позволяет предотвратить проникновение в брюшную полость и сохранить белую линию в качестве точки фиксации для последующего укрепления передней брюшной стенки путем соединения ее с апоневрозом наружной косой мышцы, что является профилактикой развития послеоперационной вентральной грыжи.
Дополнительное рассечение латерального края переднего листка влагалища прямой мышцы живота вместе с мышечными волокнами в области реберной дуги на протяжении 3 см позволяет придать сформированному трансплантату мобильности для разворота на 180° и перемещения его на грудную стенку без риска натяжения и сдавления питающей верхней надчревной артерии.
Сопоставление краев трансплантата и раны грудной стенки достигается путем фиксации подкожной жировой клетчатки трансплантата к подкожной жировой клетчатке краев грудной раны по периметру четырьмя узловыми рассасывающимися лигатурами, а также иссечением избытка кожи и подкожно-жировой клетчатки в области его нижней части в проекции реберной дуги.
На практике способ осуществляют следующим образом. После предоперационной оценки основного питающего сосуда (верхней надчревной артерии) с помощью ЦДК и перфорантных сосудов в проекции предполагаемого лоскута осуществляют дебридмент раны грудной стенки с удалением инфицированных краев, грудины, реберных хрящей. При этом от нижней части раны грудной стенки проводят разрез каудально с рассечением кожи и подкожной клетчатки по средней линии живота до уровня 10 см ниже пупка. Далее разрез продолжают в проекции латерального края прямой мышцы живота, возвращаясь к началу разреза, тем самым формируют овоидной формы лоскут. Передний листок прямой мышцы живота рассекают, отступя на 0,5 см кнаружи от срединной линии живота на всем протяжении раны, отделяют прямую мышцу живота от заднего листка ее влагалища с пересечением и перевязыванием всех перфорантных сосудов. На уровне 10 см ниже уровня пупка пересекают прямую мышцу живота на всю толщину, перевязывают и пересекают нижнюю надчревную артерию и вену. Рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота по латеральному ее краю, в области реберной дуги на протяжении 3 см рассекают латеральный край переднего листка влагалища прямой мышцы живота с мышечными волокнами, а сформированный полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут перемещают на грудную стенку таким образом, чтобы он развернулся на 180°. Пальпаторно проверяют пульсацию на верхней надчревной артерии. На дно раны под сформированный трансплантат укладывают перфорированную дренажную трубку, которую выводят через разрез кожи в левой субхондральной области. Трансплантат свободно укладывают в дефект, фиксируют подкожно-жировую клетчатку трансплантата к подкожно-жировой клетчатке краев грудной раны по периметру 4-мя узловыми рассасывающимися лигатурами. После перемещения лоскута на грудную стенку иссекают избыток кожи и подкожно-жировой клетчатки в области его нижней части в проекции реберной дуги таким образом, чтобы края раны грудной и брюшной стенок сопоставились при ушивании кожи. После чего накладывают узловые кожные швы по периметру трансплантата, при этом в нижней части раны передней брюшной стенки непрерывной нерассасывающейся нитью сшивают апоневроз наружной косой мышцы с белой линией живота, а рану брюшной стенки дренируют перфорированной трубкой, выведенной в нижней части раны через отдельный кожный разрез. Рану брюшной стенки послойно ушивают.
Способ пластики дефекта грудной стенки полнослойным кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на верхней надчревной артерии может быть рекомендован к применению в хирургических торакальных отделениях.
Клинический пример 1.
Пациентка С., 74 года, диагноз: постстернотомный медиастинит 1 тип по Oackley-Wright. Пациентка поступила в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» 26.04.2021 г. Ранее в кардиохирургическом стационаре 09.04.2021 г. ей была выполнена операция - стернотомия, протезирование аортального клапана. На 12-е сутки после операции в нижней части послеоперационной раны образовался дефект грудной стенки с диастазом створок грудины и ее нестабильностью. После 3-х сеансов лечения с помощью вакуум-ассистированных повязок в сочетании с дебридментом раны, пациентка была подготовлена к пластике передней грудной стенки. 12.05.2021 г. проведена операция - резекция грудины и хрящевых частей II, III, IV, V, VI ребер с двух сторон, пластика передней грудной стенки полнослойным кожно-подкожно-фасциально-мышечным лоскутом на правой верхней надчревной артерии по предложенному способу. При ЦДК правой верхней надчревной артерии на 2-е сутки после операции выявлен хороший артериальный кровоток. При компьютерной томографии на 10-е сутки остаточной полости под мышечным лоскутом не выявлено. Дренажи удалены на 4-е сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением. Пациентка выписана на 14-е сутки после операции. Пластика эффективна.