СПОСОБ ДЕТОКСИКАЦИИ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
METHOD FOR DETOXIFICATION IN PATIENTS SUFFERING OBSTRUCTIVE JAUNDICE OF VARIOUS ORIGINS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, в частности к способу детоксикации больных механической желтухой различного генеза, и может быть использовано в хирургии, анестезиологии-реаниматологии.
Уровень техники
Известен способ лечения механической желтухи и мегахолелитиаза на фоне второго типа синдрома Мириззи у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, включающий литоэксракцию из гепатикохоледоха, наружное дренирование гепатикохоледоха при сохраненном желчном пузыре, при этом на первом этапе под ультразвуковым контролем выполняют холангиостомию и микрохолецистостомию чрескожным чреспеченочным доступом под местной анестезией, затем микрохолецистостомический дренаж заменяют на проводник, по которому осуществляют последовательное телескопическое чрескожное чреспеченочное блокирование канала до калибра, соразмерного с диаметром ригидного оптического инструмента, через рабочий канал которого под визуальным контролем проводят контактную литолапаксию в зоне холецистохоледохеального соустья, в желчном пузыре, гепатикохоледохе, по окончании манипуляции в просвет желчного пузыря устанавливают страхующий дренаж и затем в случае адекватной проходимости желчного дерева выполняют временную суточную блокаду дренажей, после чего холецистостомический и холангиостомический дренажи удаляют (см. пат. RU №2339333, кл. А61В 17/94, опубл. 27.11.2008 г.).
Недостатком данного способа является трудоемкость, высокая стоимость, неполное выведение из организма токсических веществ.
Известен способ купирования механической желтухи, основанный на интенсивной инфузионной терапии, при этом дезинтоксикационная терапия больных с механической желтухой заключается во введении жидкости в объеме 1,5-2 л/сут (20-40 мл/кг/сут) при поддержании диуреза 1,5-2 л/сут, по мере увеличения потерь необходимо постепенно увеличивать количество инфузионной терапии и добиваться адекватного увеличения диуреза (см. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д. Инфузионная терапия периопреационного периода: что, кому и сколько? Петрозаводск. Изд. «ИнтелТек» 2001 - 40 с.).
При проведении данного способа для профилактики гипергидратации необходимо многократное в течение суток (лучше в мониторном режиме) изучение содержания натрия в сыворотке крови, уровня гемоглобина и гематокритного числа (см. Гальперин Э.И., Ветшева П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар-М, 2009 - 568 с.).
Известен способ форсиронного диуреза, одного из самых простых и распространенных способов детоксикации организма при заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны, который особенно эффективен в ранние сроки заболевания, он основан на создании в организме гипергидратации с последующим усилением диуреза мочегонными препаратами, при этом важно соблюдать определенную последовательность в лечении:
- предварительная нагрузка растворами Рингера-Локка, гидрокарбоната натрия и др. Общий объем вводимой жидкости от степени выраженности гиповолемии составляет обычно 1000-1500 мл;
- введение 15-20% раствора маннитола из расчета 1-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного;
- введение растворов электролитов с учетом ионнограмм;
- введение до 1500 мл белковых препаратов (плазма, аминопептид и др.) (см. Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений. - М.: Медицина, 1985. - 192 с.).
Данный способ опасен в связи с возможностью дегидратации и избыточного выведения солей.
2
2
По данным автора Малышева В.Д. средняя физиологическая потребность (при прочих неизмененных факторах) составляет в среднем 1500 мл на каждый 1 м поверхности тела за 24 ч. Для человека с массой тела 70 кг эта потребность определяется как 2500 мл в сутки. Минимальная толерантность поддержания водно-электролитного баланса составляет 700 мл, а максимальная толерантность на каждый 1 м за 24 ч - 2700 мл в сутки. Переход за эти границы приводит к нарушениям водно-электролитного баланса. Автор приводит данные о суточной потребности воды в зависимости от возраста (см. табл.1).
Известен способ, включающий программу инфузионной терапии, в которой необходим комплексный подход к устранению всех нарушений: водного, электролитного, кислотно-основного и энергетического баланса: Корригирующая инфузионная терапия при некоторых нарушениях (см. В.Хартиг. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание: пер. с нем. - М.: Медицина, 1982 - 496 с.).
Известна программа инфузионной терапии, которая наиболее детально представлена в программе инфузионной терапии у больных с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, указывающая на то, что водно-электролитные расстройства (ВЭР) представляют собой одно из основных патологических нарушений гомеостаза при механической желтухе, автор которой предлагает выделять ранний, отсроченный и поздний синдромы ВЭР. Именно с этой точки зрения формируется стратегия всей инфузионной терапии, так, при ранних синдромах ВЭР применяют высокообъемную инфузионную терапию - до 65-100 мл/кг, добиваются умеренной гемодилюции и восстановления нормального уровня гематокрита, при этом при отсроченном синдроме ВЭР тактика инфузионной терапии видоизменяется, объем внутривенно вводимых растворов уменьшается до 40-65 мл/кг/сут (см. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология, Санкт-Петербург, 2000 г., - 475 с.). В материалах Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания определяются следующие положения: солевые растворы (физиологический раствор и лактат Рингера) должны вводиться с начальной скоростью 1-2 л/ч для поддержания диуреза между 100-200 мл/ч, при этом обязателен мониторинг почасового мочеотделения и ЦВД. Динамика данных показателей является определяющей при выборе дальнейшего объема инфузионной терапии. При достижении желаемого диуреза суточный объем инфузионной терапии может составлять до 6 л/день (90-110 мл/кг) и выше (см. ESPEN, 2000, 2004)
Известна формула расчета водного баланса:
1
1
2
V=(m·40)+(К·500)-x(x);
2
V=(14,5·m)+(k·500)+d-200;
1
2
V^=V-V;
1
где: V - потребность организма в воде в мл/24 ч;
2
V - расчет необходимого для введения количества воды в мл/24 ч;
V^ - водный баланс за сутки;
m - масса в кг;
k - коэффициент температуры;
k - (T больного - 37);
k - 0 при Т 37° С больного и ниже;
k - 1 при Т 38° С больного и выше;
k - 2 при Т 39° С больного и выше;
1
x - 300 (для взрослых) количество эндогенной воды;
2
x - 150 (для детей) количество эндогенной воды;
d - диурез.
Если V^=0 - нулевой водный баланс;
V^>0 - положительный водный баланс;
V^<0 - отрицательный водный баланс
(Сумин С.А. Неотложные состояния / 2-е издание - Москва, «Фармацевтический мир», 2000 г. - 462 с.).
Для лечения экзо- и эндогенной интоксикации в последнее время широко применяют способы экстракорпоральной детоксикации: гемодиализ, методы плазмо-, гемо-, энтеро- и лимфосорбции (см. Брискин Б.С., Халидов О.Х., Багдатьев В.Е., Стуклов А.В., Шебзухов А.Э. Протокол ведения больных с деструктивным панкреатитом в фазу ферментной токсемии в отделении общей реанимации и интенсивной терапии // В сб. «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». Сборник научных работ конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ, М., 2005, с.21-23).
Однако вышеуказанные способы имеют свои показания, они трудоемки, дороги и не всегда выводят из организма все токсичные вещества. Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятый авторами за прототип является способ детоксикации больных механической желтухой различного генеза, включающий чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих путей под контролем УЗИ с последующим проведением инфузионной терапии с учетом вводимых растворов и массы тела больного, значений натрия, глюкозы, мочевины на фоне восстановления пассажа желчи, при этом автор указывает на формулу расчета общего количества растворов:
(см. Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений. - М.: Медицина, 1985. - 192 с.).
Данная формула учитывает массу тела, содержание натрия в сыворотке крови, мочевины, глюкозы, при этом значение билирубина является чувствительным маркером при заболеваниях органов билиопанкреатодуоденальной зоны, а при данном расчете оно не берется во внимание, что делает формулу непригодной для расчета инфузионной терапии у больных с механической желтухой, таким образом вышеизложенный способ купирования механической желтухи учитывает только массу тела больного, значение натрия, глюкозы, мочевины, но не берет во внимание значение билирубина, что столь важно при расчете количества инфузионной терапии у больных с механической желтухой различного генеза.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого изобретения является разработка оптимального способа детоксикации больных механической желтухой различного генеза, который должен включать адекватную инфузионную терапию, учитывающего все необходимые показатели для точного расчета вводимых растворов на фоне восстановления пассажа желчи. Предложенный способ должен быстро купировать явления механической желтухи, снизить сроки предоперационной подготовки, сроки госпитализации.
Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого способа, сводится к быстрому купированию явлений механической желтухи, снижению сроков предоперационной подготовки, сроков госпитализации и учету всех необходимых показателей для определения объема вводимых растворов на фоне восстановления пассажа желчи.
Технический результат достигается с помощью способа детоксикации больных механической желтухой различного генеза, включающий чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей под контролем УЗИ с последующим проведением инфузионной терапии с учетом расчета массы тела больного, значений натрия, глюкозы и мочевины на фоне восстановления пассажа желчи. Причем определение объема инфузионной терапии проводят дополнительно с учетом показателя билирубина сыворотки крови по формуле:
где:
- осмолярность плазмы (ммоль/л) = Na (ммоль/л)*1,86 + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 10, мосм/л;
- билирубин, мкмоль/л;
- m - масса тела, кг;
- 15000 - число, найденное опытным путем.
Таким образом, купирование механической желтухи, несмотря на использование новых медицинских технологий и усовершенствование хирургической техники, продолжает оставаться серьезной проблемой. Это обусловлено развитием печеночной, а иногда и полиорганной недостаточности вследствие развития эндогенной интоксикации. Механическая желтуха вызывает нарушение всех обменных процессов, вызывая возникновение синдрома эндогенной метаболической интоксикации. Нарушение детоксикационной и выделительной функции печени приводит к накоплению в крови, биологических жидкостях билирубина и других токсических веществ, особенно молекул средней массы, продуктов распада белков. Накапливаясь, эти вещества оказывают токсическое действие на клетки печени, почек, сердца, центральной нервной системы и др., что приводит к развитию полиорганной недостаточности (см. Е.С.Горобец, Современные тенденции в периоперационной инфузионной терапии. CONSILIUM - medicum. том 04. N6. 2002). Продолжающийся белковый распад с увеличением концентрации аммиака вызывает развитие токсической энцефалопатии вплоть до печеночной комы. Поэтому наряду с восстановлением пассажа желчи детоксикация имеет столь же важное значение в лечении механической желтухи (Жеребцов А.А. Современные методы инфузионно-трансфузионной терапии при заболеваниях внутренних органов. «Вестник службы крови», Москва, №1, 1998 г., Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. Справочно-практическое пособие. 1994 г.).
Сущность способа детоксикации больных механической желтухой различного генеза заключается в следующем.
Больному с диагнозом механическая желтуха проводят чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих путей под контролем УЗИ. Исследование выполняют натощак. За 30 минут до манипуляции внутримышечно вводится 1.0 мл 2% раствора промедола и реланиума. После чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей назначается инфузионная терапия с учетом массы тела больного, значений натрия, глюкозы и мочевины на фоне восстановления пассажа желчи. При проведении инфузионной терапии дополнительно учитывается уровень билирубина крови, а расчет объема инфузионной терапии проводят по формуле:
где:
- осмолярность плазмы (ммоль/л)=Na (ммоль/л) * 1,86 + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 10, мосм/л;
- билирубин, мкмоль/л;
- m - масса тела, кг;
- 15000 - число, найденное опытным путем.
Краткое описание чертежей и иных материалов
На фиг.1 дан способ детоксикации больных механической желтухой различного генеза, суточная потребность воды в зависимости от возраста, мл на кг массы тела.
На фиг.2 - то же, программа инфузионной терапии.
На фиг.3 - то же, показатель билирубина крови.
На фиг.4 - то же, общее количество растворов у больных механической желтухой, л.
Осуществление изобретения
Примеры конкретного выполнения способа детоксикации больных механической желтухой различного генеза.
Пример. Больному с диагнозом механическая желтуха проводят чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих путей под контролем УЗИ. Используют распространенную методику Сельдингера (см. Борисов А.Е., Борисова Н.А., Верховский B.C. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. С-Петербург: Эскулап. - 1997 - 152 с.). Исследование выполняют натощак. За 30 минут до чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков больному внутримышечно вводят 1.0 мл 2% раствора промедола и 2.0 мл реланиума, затем с помощью иглы Chiba туго заполняют контрастным веществом желчные протоки и, не извлекая иглы, на одно межреберье выше или ниже осуществляют пункцию одного из сегментарных протоков длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм, по которой затем проводят проволочный проводник. Конец проводника стремятся провести дистальнее сужения, а уже затем по нему выполняют расширение места сужения бужами и устанавливают дренажную трубку. Заканчивают эту манипуляцию фиксацией дренажной трубки к коже и промыванием желчных протоков стерильными растворами (физиологический раствор, 0,25% раствор новокаина и др.)
В этот же день проводят инфузионную терапию, расчет объема которой осуществляют при использовании следующей формулы:
где:
- осмолярность плазмы (ммоль/л) = Na (ммоль/л) * 1,86 + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 10, мосм/л;
- билирубин, мкмоль/л;
- m - масса тела, кг;
- 15000 - число, найденное опытным путем.
Именно показатели натрия, глюкозы, мочевины, билирубина необходимы для точного расчета объема инфузионной терапии у больных механической желтухой.
Расчет объема инфузионной терапии находится в прямой зависимости от осмолярности плазмы, значений билирубина, массы тела.
Если m тела больного = 70 кг, а показания Na = 140 ммоль/л, глюкоза = 4,0 ммоль/л, мочевина = 5,0 ммоль/л, то осмолярность плазмы = 279,4 мосм/л.
Рассчитывают объем инфузионной терапии в зависимости от различных значений билирубина, если осмолярность плазмы=279,4 мосм/л, а вес больного - 70 кг, то общее количество растворов в сутки, л, равно 1,2215 (см. таблица 3, диаграмма 1):
При этом объем инфузионной терапии подлежит обязательной коррекции в процессе динамического наблюдения в зависимости от показателей крови.
Пациентам с механической желтухой также проводят следующие мероприятия (см. фиг.1):
- купирование гипопротеинемии: использование альбумина (5-10% раствор 200-400 мл в сутки медленно, капельно, в/в);
- для коррекции геморрагического синдрома используется викасол (1% раствор, 5-10 мл в сутки, в/м); аминокапроновая кислота (5% раствор 100-400 мл, в/в или внутрь по 10-15 г в сутки);
- антибиотикотерапия;
- витаминотерапия;
- применение гепатопротекторов при высоких показателях прямого билирубина.
Способ детоксикации больных механической желтухой различного генеза был применен у двух групп больных. Полученные результаты.
В хирургическом отделении ГБУЗ СК «СККЦ СВМП» («Краевая клиническая больница») пролечены две группы больных с механической желтухой различного генеза: 1 группе больных проведена стандартная схема лечения механической желтухи, где расчет инфузионной терапии проводился в зависимости от массы тела больного, 2 группе проведена схема лечения механической желтухи, где расчет инфузионной терапии проводился в зависимости от значений натрия, глюкозы, мочевины, билирубина, массы тела больного. Первую группу составляли 14 больных, вторую - 15 больных. В обеих группах превалировали мужчины, в 1 группе - 11 из 14 больных, во 2 - 11 из 15 больных. Возраст больных в обеих группах варьировал от 42 до 69 лет.
При поступлении всем больным проводилось:
- восстановление дренажной функции желчи;
- инфузионная терапия;
- антибиотикотерапия;
- витаминотерапия;
- применение гепатопротекторов.
При этом объем инфузионной терапии в 1 группе находился в прямой зависимости от массы тела больного и составлял от 2600 до 3400 мл (при массе тела в среднем 65-85 кг). Объем инфузионной терапии во 2 группе находился в прямой зависимости от значений натрия, глюкозы, мочевины, билирубина, массы тела больного и имел различные значения.
Состояние больных обеих групп оценивался клинически, исследовались биохимические показатели крови и мочи на содержание конечных метаболитов. Степень тяжести больных рандомизирована по сумме баллов адаптированной шкалы, основанной на параметрах шкал RTS, Glasgow, APACHE, SAPS (оценивались степень тяжести состояния больного и вероятность благоприятного исхода ПОН). Эффективность проводимой терапии оценивалась методом вариационной статистики полученных показателей, длительности периода до начала улучшения общего состояния больных и уменьшения признаков синдрома эндогенной интоксикации и ПОН.
Результаты и обсуждение.
На основании параметров шкал Glasgow, APACHE, SAPS для исследованных больных степень тяжести составляет у 40% больных 1 и 2 групп 42-15 баллов, что соответствовало III-IV степени тяжести и не более 60% вероятности благоприятного исхода ПОН. Анализируя полученные результаты исследований, установлено, что при использовании расчета объема инфузионной терапии в комплексном лечении больных во 2 группе достаточно быстро происходит нормализация биохимических показателей: уровня лейкоцитоза, СОЭ, общего билирубина и его фракций, мочевины, трансаминаз, щелочной фосфатазы, холестерина. Достоверно снижаются показатели содержания в плазме липопротеидов низкой плотности с приближением к норме показателей липопротеидов высокой плотности. На фоне комплексного лечения больных механической желтухой с применением адекватного расчета объема инфузионной терапии у 2 группы больных уменьшилось содержание аминотрансфераз (АЛТ, ACT) - показателей повреждения гепатоцитов.
Таким образом, использование точного объема инфузионной терапии в лечении больных с механической желтухой позволяет сократить сроки проведения дезинтоксикационной терапии и получить быстрый положительный эффект. Простота применения расчета объема инфузионной терапии, хорошая переносимость инфузий, безопасность и отсутствие побочных эффектов позволяют практическому врачу улучшить результаты лечения, что приводит к уменьшению сроков пребывания больных в стационаре и стоимости лечения.
Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:
- позволяет произвести точный расчет объема инфузионной терапии у больных с механической желтухой;
- позволяет сократить сроки проведения дезинтоксикационной терапии;
- позволяет получить быстрый положительный эффект;
- позволяет упростить расчет объема инфузионной терапии;
- хорошая переносимость инфузий;
- безопасность и отсутствие побочных эффектов;
- получение улучшенных результатов лечения.
Литература:
1. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. - М.: Гэотар-Мед, 1999.
2. Жеребцов А.А. - Современные методы инфузионно-трансфузионной терапии при заболеваниях внутренних органов. "Вестник службы крови России", Москва, №1, 1998.
3. Жизневский Я.А. - Основы инфузионной терапии. Справочно-практическое пособие. 1994.
4. Горобец B.C.. Современные тенденции в периоперационной инфузионной терапии. CONSILIUM-MEDICUM. Том 04. N6. 2002.
5. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д. Инфузионная терапия периопреационного периода: что, кому и сколько? Петрозаводск. Издательство «ИнтелТек», 2001. - 40 с.
6. Гальперин Э.И., Ветшева П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар-М, 2009. - 568 с.
7. Малышев В. Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений. - М.: Медицина, 1985. - 192 с.
8. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д.Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.
9. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология, Санкт-Петербург, 2000, - с.475.
10. Basics in clinical nutrition // Third Edition. GALEN, 2004.
11. Schneider H., Boyle N., McCluckie A., Beal R., Atkinson S. Acute severe pancreatitis and multiple organ failure: total parenteral nutrition is still required in a proportion of patients // Br. J. Surg., 2000; 87:362-373.
12. Брискин Б.С., Халидов О.Х., Багдатьев В.Е., Стуклов А.В., Шебзухов А.Э. Протокол ведения больных с деструктивным панкреатитом в фазу ферментной токсемии в отделении общей реанимации и интенсивной терапии // В сб. «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». Сборник научных работ конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ, М., 2005, с.21-23.
13. Сумин С.А. Неотложные состояния / 2-е издание. - Москва, «Фармацевтический мир», 2000. - 462 с.