Клинико-социальные характеристики психически больных старших возрастных групп, совершивших общественно опасные действия

СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА

УДК 616. 89 - 07

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП, СОВЕРШИВШИХ ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Е.Р. Кунафина

Кафедра психиатрии и наркологии с курсом ИПО (зав. - проф. В.Л. Юлдашев) Башкирского государственного медицинского университета

Целью нашей работы являлось установление комплекса причинных факторов совершения общественно опасных действий (ООД) психически больными старших возрастных групп. Для этого были определены клинико-нозологический состав психически больных, совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше, структура и характер ООД, совершенных больными выделенных основных нозологических групп. Кроме того, сравнивались кон-тингенты больных, совершивших и не совершивших ООД в возрасте 50 лет и старше, и выявлялись факторы риска совершения ООД.

В основу работы было положено сплошное клиническое обследование психически больных в возрасте 50 лет и старше, проходивших судебно-психиатричес-кую экспертизу в Башкирской республиканской психиатрической больнице с 1991 по 2004 г. в связи с привлечением к уголовной ответственности за совершение различных противоправных деяний и признанных невменяемыми (276 чел.). Контрольная группа (230 чел.) была составлена в результате сплошного отбора всех больных с диагнозами, аналогичными таковым в исследованных группах, в возрасте 50 лет и старше, состоящих на учете в Республиканском психоневрологическом диспансере и никогда не привлекавшихся к уголовной ответственности. Контрольная группа была сопоставима с основной по нозологическому и возрастному составу. В исследование не включали лиц женского пола, так как их число среди всех лиц в возрасте 50 лет и старше, проходящих су-дебно-психиатрическое освидетельствование по уголовным делам было незначительным, и имеет свою специфику [1].

Абсолютное большинство (83,4%) составили больные с органическими психическими расстройствами (52,6%), шизофренией и хроническими бредовыми расстройствами (30,8%). Больных с другими нозологическими формами (Г 10.5; Г 30; Г 70; Г 44; О 40) за 10 лет было всего 16,6%.

Поэтому в дальнейших исследованиях они не принимались во внимание, так как статистически значимые различия по отдельным параметрам не отличались достоверностью. Были отобраны две группы для обследования, наиболее нозологически представленные в сплошном клиническом отборе: 1-я - 85 больных шизофренией и бредовыми расстройствами (Г 20 - Г 29), 2-я - 145 больных с органическими психическими расстройствами (Г 00-Г 09).

Возраст больных в обеих группах варьировал от 50 до 87 лет (средний возраст на момент обследования - 68,8 года). Больные шизофренией и хроническими бредовыми расстройствами совершали правонарушения чаще (р<0,05) в возрасте 50-59 лет, а больные органическими психическими расстройствами - от 60 до 69 лет (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных, совершивших ООД, по возрасту

Больные Больные

шизофренией и органическими Всего

Возраст, лет бредовыми психическими

расстройствами расстройствами

абс. % абс. % абс. %

50-59 67 78,8 37 25,5 104 45,2

60-69 17 20 76 52,4 93 40,4

70-79 1 1,2 25 17,3 26 11,3

80 и старше 0 0 7 4,8 7 3,1

Всего 85 100 145 100 230 100

Больные шизофренией, совершившие и не совершившие ООД, достоверно чаще имели параноидную форму заболевания (65,8%), непрерывный тип течения (79,4%). У 5 (6,25%) больных контрольной группы была диагностирована "поздняя" шизофрения, у 8 (10%) - шизофрения на органически неполноценной почве. Распределение больных шизофренией по формам заболевания и типам течения шизофренических расстройств, согласно МКБ-10, приведено в табл. 2, 3.

В зависимости от выраженности в картине болезни [5] этиологической и пато-

Таблица 2

Распределение больных шизофренией по формам заболевания

Формы шизофрении Число больных основной группы Число больных контрольной группы Всего

абс. % абс. % абс. %

F20.0. Параноид-

ная 69 81,3 43 53,6 112 67,9

F20.2.Кататони-

ческая 0 0,0 6 7,5 6 3,6

F20.3. Недиффе-

ренцированная 2 2,3 0 0,0 2 1,3

F20.5. Остаточная 8 9,4 3 3,6 11 6,6

F20.6. Простая 6 7,0 28 35,0 34 20,6

Всего 85 100,0 80 100,0 165 100,0

генетической значимости возрастного фактора выделены следующие клинико-пато-генетические группы органических психических расстройств: 1) лица с органическими психическими расстройствами смешанного (сосудистого и иного) генеза (53,1%); 2) лица с органическими психическими расстройствами в связи с сосудистым заболеванием (46,9%). У больных органическими психическими расстройствами смешанного генеза имелось сложное сочетание этиологических и патогенетических факторов: остаточные явления перенесенных контузий, нейроин-фекций, черепно-мозговых травм, церебро-сосудистых заболеваний и хронической алкогольной интоксикации, причем доминировало сочетание сосудистого заболевания головного мозга и черепно-мозговых травм (51,6%). Среди лиц, совершивших ООД, в 48,4% случаев отмечалось сочетание с синдромом зависимости от алкоголя. В группе больных с органическими психическими расстройствами в связи с сосудистым заболеванием сосудистая патология являлась ведущей, более того, как правило, единственным этиологическим и патогенетическим фактором. В большинстве наблюдений (91,4%) были представлены II и III стадии церебрального атеросклероза и II стадия гипертонической болезни (22,1%) по классификации Л. А. Мясни-кова. Характер и стадия сосудистого процесса объективизировались данными неврологического и офтальмологического исследований.

Распределение больных органическими психическими расстройствами по актуальному психическому состоянию на момент обследования показано в табл. 4.

В клинике органических психических

Таблица 3

Распределение больных шизофренией по типам течения заболевания

Тип течения Число больных основной группы Число больных контрольной группы Всего

абс. % абс. % абс. %

F20.0. Непре-

рывный 73 85,9 60 75,0 133 80,6

F20.х2. Эпизоди-

ческий со стабиль-

ным дефектом 10 11,8 20 25,0 30 18,2

F20.х3. Эпизоди-

ческий ремитти-

рующий (рекур-

рентный) 2 2,3 0 0,0 2 1,2

Всего 85 100,0 80 100,0 165 100,0

расстройств у невменяемых в возрасте 50 лет и старше приоритет принадлежал парциальной деменции со сформированным психотическим расстройством (25,6%). У 41,4% обследованных были выявлены органические психические расстройства, не достигавшие степени слабоумия. У больных, не совершавших ООД, чаще наблюдалась тотальная деменция без психотического расстройства.

Основным источником существования большинства больных была пенсия (82,2%), причем 62,4% из них получали пенсию вследствие инвалидности по психическому заболеванию. 5,2% больных не работали, проживали на иждивении родственников, за счет помощи комитетов социальной защиты, милосердия случайных лиц, и лишь 12,2% занимались малоквалифицированным трудом или являлись рабочими средней квалификации. Больные шизофренией чаще (р<0,001) не были удовлетворены своим трудовым статусом, считая причиной этого свою болезнь.

Анализ жилищных условий больных показал, что подавляющее большинство из них (94%) проживают в отдельной квартире. Если ситуацию с жильем для душевнобольных можно считать относительно удовлетворительной, то материально-бытовая сторона их жизни значительно страдает. Только в 39,5% случаев одежда больных соответствует среднему стандарту (очень хорошая одежда имеется лишь у 9 больных). В большинстве случаев (у 54%) ассортимент основных необходимых вещей в гардеробе крайне небогат, преобладают старые вещи, требующие обновления. У 4,5% больных нет даже самых необходимых теплых вещей. Еще больше паци-

Таблица 4

Феноменологическая характеристика психического состояния у больных органическими психическими расстройствами в периоде обследования

Ведущее органическое психическое рас-стройство Больные, совершившие ООД Больные контрольной группы Всего

абс. % абс. % абс. %

Органическое психическое расстройство

с рудиментарным психотическим расст-

ройством 26 17,9 14 9,3 40 13,6

со сформированным психотическим рас-

стройством 31 21,4 18 12,0 49 16,6

Парциальная деменция

без психотического расстройства 5 3,4 34 22,7 39 13,2

с рудиментарным психотическим расст-

ройством 7 4,8 22 14,7 29 9,8

со сформированным психотическим рас-

стройством 38 26,3 14 9,3 52 17,6

Тотальная деменция

без психотического расстройства 27 18,6 41 27,3 68 23,1

с рудиментарным психотическим рас-

стройством 11 7,6 7 4,7 18 6,1

со сформированным психотическим рас-

стройством 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Всего 145 100,0 150 100,0 295 100,0

ентов испытывают трудности с питанием. Так, у 13% больных качество питания оценивалось как плохое или очень плохое.

Исследование коммуникативных способностей пациентов показало их значительное снижение. Так, у 41% больных круг общения был чрезвычайно узок и ограничивался лишь ближайшим окружением, родственниками или лицами, с которыми больной общался не по своей инициативе. В части случаев (10%) пациенты старались избегать даже минимального общения. Таким образом, более чем в половине случаев выявлен дефицит социальных контактов. Значительную роль в социальной адаптации пожилых больных играет наличие у них семьи. И в этом отношении положение обследуемых весьма неблагоприятно. Только 26% больных состояли в браке, 33% - вдовы или разведены, а более 40% вообще никогда не были женаты. При этом более 2/3 больных (68,5%) проживают с другими членами семьи (родителями, супругом, детьми), которые зачастую в значительной степени выполняли за больными их социальные функции. Так, 20,5% больных практически не занимались домашним хозяйством, обслуживаясь родственниками, 37,5% -выполняли домашнюю работу от случая к случаю и лишь 42% - занимались домашними делами систематически. Представляет интерес тот факт, что в тех случаях, когда мужчины постоянно выполняли работу по дому, они становились как бы "до-

машними хозяйками", создавая себе особую социальную нишу и компенсируя тем самым свою неуспешность в работе и других социальных функциях, обычно приписываемых в обществе мужчинам. Жены в этих случаях охотно шли на такую смену ролей, предоставляя своим мужьям заботу о доме, а сами выполняли функцию "добытчика".

Досуг больных характеризовался бедностью и однообразием, преобладанием пассивных форм: 33,8% больных могли читать литературу легкого жанра, 40,0% -смотреть передачи по телевидению. У некоторых больных оставались увлечения, свойственные им до заболевания, но на момент обследования сохранялась только их внешняя форма (фантомы). В целом подавляющее большинство больных обеих групп (76,5%) не были удовлетворены уровнем своей жизни и оценивали ее качество как плохое и неблагополучное.

Структура и характер опасных действий у больных свидетельствовали о высоком удельном весе ООД против здоровья и жизни граждан (табл. 5). По соответствующим статьям УК РФ квалифицировано 66% всех деликтов. При этом у больных и шизофренией и органическими психическими расстройствами насильственные правонарушения значительно превалировали над остальными (73,8%). При шизофрении это было обусловлено наличием выраженной и острой психотической симптоматики, а при органических психи-

Таблица 5

Структура ООД

Виды ООД Больные шизофренией и бредовыми расстройствами Больные органическими психическими расстройствами Всего

абс. % абс. % абс. %

Против личности

(агрессивные

деликты) 39 45,9 107 73,8 146 66,0

Против собствен-

ности (имущест-

венные) 28 32,9 18 12,4 46 17,4

Против общест-

венной безопас-

ности (хулиган-

ство) 15 17,6 16 11,0 32 13,9

Иные (сексуаль-

ные, ДТП и др.) 3 3,6 4 2,8 6 2,7

Всего 85 100,0 145 100,0 230 100,0

ческих расстройствах - повышенной возбудимостью, часто приводившей к агрессии и проявлявшейся преобладанием правонарушений против личности. У больных шизофренией число имущественных правонарушений почти вдвое превышало таковое хулиганских действий (соответственно 32,9% и 17,6%), при органических поражениях данная разница была незначительной (соответственно 12,4% и 11,0%).

в течение жизни было совершено 406 правонарушений. Можно констатировать существенное различие в числе больных с первичными и повторными деликтами. Больные органическими психическими расстройствами совершали чаще (р<0,05) первичные ООД, что можно объяснить более преклонным возрастом и быстрой летальностью, а больные шизофренией -повторные ООД, причем 3 и более (в возрасте до и после 50 лет).

Таким образом, совершение ООД больными шизофренией, бредовыми расстройствами и органическими психическими расстройствами в возрасте 50 лет и старше, определяемое комплексом клинико-психопатологических и социально-ситуационных факторов, имеет разное соотношение при совершении различных ООД. Выявлен ряд данных, указывающих на специфические особенности, которые характеризуют всю рассматриваемую группу в целом. К ним прежде всего относятся весьма специфическая структура и характер опасных действий у больных шизофренией, бредовыми расстройствами и органическими психическими расстройствами старших возрастных групп, проявляющаяся высоким удельным весом ООД против личности (агрессивные деликты),

Таблица 6

Соотношение кратности совершения ООД

Нозологическая формы Первичные ООД Повторные ООД Всего повторных ООД

2 3 и больше всего ООД

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Шизофрения и

бредовые расст-

ройства 40 27,4 17 42,5 28 63,7 45 53,6 155 59,6

Органические

психические

расстройства 106 72,6 23 57,5 16 36,3 39 46,4 105 40,4

Всего 146 100,0 40 100,0 44 100,0 84 100,0 260 100,0

Это может быть связано с большей жи-лищно-бытовой неустроенностью больных шизофренией, предрасполагающей к совершению имущественных правонарушений. Аналогичные данные приводят и другие авторы [2-5]. Сравнительно немного сексуальных (0,5%) и других видов ООД, например случаев совершения дорожно-транспортных происшествий и незаконного хранения оружия. Соотношение кратности совершения ООД среди больных исследованных групп представлено в табл. 6.

Всего больными исследованных групп

далее следуют имущественные правонарушения и действия против общественной безопасности (хулиганство). Приведенные данные могут служить основой для разработки профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ООД со стороны данного контингента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дмитриева Т.Б., Иммерман К.Л., Качаева М.А., Ромасенко Л.В. Криминальная агрессия женщин с психическими расстройствами. -М., 1998.

2. Криворучко Ю.Д. // Клиническое и судебно-

психиатрическое значение органического поражения головного мозга: Сб. научн. тр. - М., 1982. -С. 77-84.

3. Кузнец М.Е. Клинико-социальные характеристики психически больных в возрасте 50 лет и старше, совершивших общественно опасные действия (по данным судебно-психиатрических экспертиз страны): Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. - М., 1984.

4. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. - М., 1995.

5. Ню Т.Г. Органические психические расстройства в пожилом возрасте (клиника, диагностика, судеб-но-психиатрическая оценка: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - М., 2002.

Поступила 18.11.06.

CLINICO-SOCIAL CHARACTERISTICS OF PSYCHIC PATIENTS OF ELDERLY AGE

COMMITTED SOCIALLY DANGEROUS ACTIONS E.R. Kunafina

S u m m a r y

Combination of several factors leading to socially dangerous actions committed by psychic patients of elderly age was established. Clinico-psychological and social characteristics of 276 patients committed socially dangerous actions were compared with those of 230 psychic patients without such actions. Prophylactic measu res were introduce to prevent socially dangerous actions of such cohort.

УДК 616. 89 - 008. 441. 13 - 037

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ В ПЕРИОДЕ РЕМИССИИ С ПРИЗНАКАМИ ДЕЗАДАПТАЦИИ

М.В. Демина, В.Д. Менделевич

Кафедра медицинской и общей психологии (зав. - проф. В.Д. Менделевич) Казанского государственного медицинского университета

Целью настоящего исследования являлось изучение влияния прогностической (антиципационной) деятельности и защитного, так называемого совладающего поведения на успешность адаптации личности больного алкоголизмом. В настоящее время под антиципацией в психологии понимается способность действовать и принимать решения с определенным временно-пространственным упреждением в отношении ожидаемых будущих событий [ 1]. В.Д. Менделевичем [4] выделены три составляющие антиципационной деятельности: пространственная - демонстрирует способности предвосхищать движение предметов в пространстве, упреждать их, координировать собственные движения, проявляя моторную ловкость; временная составляющая презентует хроноритмоло-гические особенности человека - способности прогнозировать течение времени и точно распределять его; личностно-ситуа-тивная составляющая отражает коммуникативный уровень антиципации и включает в себя вероятностное прогнозирование исхода ситуации, а также действия с упреждением. Помимо этого в прогностической деятельности можно выделить три типа вероятностного прогнозирования [2]: моновариантный (заключается в антиципировании лишь одного единственного варианта будущих событий); поливариантный (прогнозируется примерно с равной вероятностью множество действий окружающих людей, участников конфликта и

собственных поступков); нормовариант-ный (выдвигается несколько гипотез в отношении будущих событий и адекватным распределением вероятности их появления). Таким образом, в условиях возникновения неспрогнозированной ситуации индивид вынужден прибегать к стратегиям преодоления трудностей либо к защитному поведению. Как правило, в подобных ситуациях используются легкодоступные, простые по решению, но далеко не конструктивные варианты, не приводящие к разрешению проблемы.

Основная задача копинг-поведения сводится к обеспечению успешной адаптации личности в стрессовых ситуациях путем устранения или избегания угрозы. Функционирование копинг-процессов предполагает включение когнитивных, моральных, социальных и мотивационных структур личности для совладания с проблемой. В случае неспособности к адекватному преодолению проблемы включаются защитные механизмы, способствующие пассивной адаптации.

В соответствии со сформулированной целью исследования нами было проведено клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое обследование 87 больных алкоголизмом в состоянии ремиссии, находившихся на стационарном лечении в Оренбургском областном клиническом наркологическом диспансере. Было обследовано 60 мужчин и 27 женщин в возрасте от 24 до 50 лет. Клиничес-