СПОСОБ БЕДРЕННО-МУЛЬТИБЕРЦОВОГО ШУНТИРОВАНИЯ С АРТЕРИАЛИЗАЦИЕЙ ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА СТОПЫ
METHOD OF FACIAL-MULTI-TIBIA SHUNTING WITH ARTERIALIZATION OF VENOUS BREAST FLOW

Заявляемое изобретение относится к медицине, конкретно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для шунтирования кровотока в нижнюю конечность при острой и хронической артериальной недостаточности, а также как средство доставки проводника и баллонов для последующей ангиопластики берцовых артерий.
В настоящее время проблема разрешения ишемии нижних конечностей, связанная с субтотальным поражением периферического русла (бедренная, подколенная, берцовые артерии не визуализируются при проведении ангиографических исследований, а также характеризующееся отсутствием ретроградного кровотока при артериотомии), выполняется несколькими способами: эндоваскулярное лечение - стентирование и балонная субъинтимальная ангиопластика поверхностной бедренной, подколенной артерии и берцовых артерий; операции обходного шунтирования - синтетическим эксплантантом, либо аутовеной по методике in situ и реверсированной вены, а также операция реваскуляризации венозного кровотока в бассейне большой и малой подкожных вен, глубоких вен стопы.
Эндоваскулярное лечение стено-окклюзионного поражения артериального русла артерий конечности заключается в постановке стента поверхностную бедренную артерию и балонную ангиопластику берцовых артерии. Методика восстанавливает магистральный кровоток артериям нижней конечности. Преимуществом эндоваскулярного метода является малоинвазивность вмешательства, что позволяет решать вопрос восстановления кровотока у людей старческого возраста, и при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Однако данный метод неприменим при распространенном стенотическом процессе, особенно сопровождающемся выраженным кальцинозом стенки сосуда [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского, Москва, 2004, том 2, стр. 277], протяженным окклюзионно-тромботическим поражением артерий нижней конечности (тип С и D по TASC2) [Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией. Часть 1. Периферические артерии. Москва: издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН, 2010. - 109 с.].
Известен способ, при котором разрушают клапанный аппарат ствола малой подкожной вены. Накладывают анастомоз между подколенной артерией и малой подкожной веной in situ. Перфоранты, впадающие в малую подкожную вену, не требуют разрушения клапанного аппарата и несут артериализованную кровь от вены в мышечную ткань [См. патент России № RU (11) 2201145 С2 кл. A61B 17/00; А61В 17/00 от 21.01.2000], по такому же принципу построены способы артериализации стопы и голени с помощью большой подкожной вены и глубоких вен стопы [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского Москва 2004. том 2 стр. 223-224]. Недостатком способа является невозможность включить в кровоток все потенциально проходимые берцовые артерий, а также отсутствует возможность выполнить в последующем, на анастомозированных с шунтом берцовых артериях, ангиопластику.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является обходное шунтирование места окклюзии по классической методике реверсированной аутовеной, либо аутовеной in situ, с наложением дистальной разгрузочной артериовенозной фистулы. Способ заключается, в обходном проведении шунта, минуя место окклюзии. Дистальный анастомоз накладывается на берцовую, либо подколенную артерию, либо тибиоперонеальный ствол, также по типу «конец в конец», или «конец в бок» с одновременным наложением разгрузочной артериовенозной фистулы. Проксимальный анастомоз формируют как по типу «конец в бок», так и «конец в конец» с проходимой частью бедренной артерии. Но при полной окклюзии, либо выраженном, продолженном стенозировании берцовых артерий и подколенной артерии выполнить шунтирование представляется возможным либо только с одной из берцовых артерий, либо с двумя берцовыми артериями с формированием «h» образных или «шагающих» шунтов [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва. Издательство «ДеНово», 2000, стр. 158-162], работающая артерио-венозная фистула позволяет производить сброс крови в венозное русло для предотвращения ее стаза и тромбообразования при высоком периферическом сопротивлении в сосудах голени [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва. Издательство «ДеНово», 2000, стр. 164-165].
Описанный способ позволяет также захватить как можно больше проходимых артерий голени, при нем также возможен сброс избыточной крови через артериовенозную фистулу, но не позволяет продолжать кровоснабжение стопы через артериализированные дистальные ветви малой подкожной вены.
Задачей изобретения является создание способа максимального восстановления кровотока по берцовым артериям с неопределенным статусом проходимости, что часто бывает при острой артериальной недостаточности, после многократных попыток тромбэктомии, купированию явлений ишемии с помощью проходимых берцовых артерий и артериализации дистальной порции малой подкожной вены, что позволяет поддерживать перфузию артериальной крови в стопе и выиграть время для выполнения повторной ангиографии с визулизацией проходимости берцовых артерий и возможной ангиопластикой этих артерий. Кроме того, избыток поступающей по шунту крови сбрасывается через проксимальные отделы малой подкожной вены, что предотвращает стаз крови и препятствует тромбозу шунта.
Поставленная задача решается способом, который состоит в том, что в способе бедренно-мультиберцового шунтирования с артериализацей венозного кровотока стопы, дистальный анастомоз формируют за наружной лодыжкой в месте истоков малой подкожной вены, по типу «конец в бок», между дистальной частью реверсированной аутовены и малой подкожной веной; затем, раздувая аутовену теплым физиологическим раствором с гепарином, подкожно проводят шунт над малоберцовой костью, на переднелатеральную поверхность голени, где через продольный разрез выделяют переднеберцовую артерию, вскрывают ее продольно и производят наложение анастомоза по типу «бок в бок» между аутовеной и передней большеберцовой артерией, в средней трети, на внутренней поверхности голени формируют доступ к заднебольшеберцовой и малоберцовой артериями, затем перфорируют межкостную мембрану и выводят аутовену на внутреннюю поверхность голени, а затем поэтапно формируют анастомозы по типу «бок в бок» аутовенозного шунта с малоберцовой, затем и заднебольшеберцовой артериями, а шунт проводят по внутренней поверхности голени и бедра подкожно до паха, и формируют проксимальный анастомоз по классической методике.
Способ применяется у пациентов с острой и хронической артериальной ишемией нижней конечности, связанной с окклюзионно-стенотическими поражением бедренной, подколенной и берцовых артерии и отсутствием периферического русла по данным исследований (бедренная, подколенная, берцовые артерии не визуализируются при проведении ангиографических исследований, а также характеризующееся отсутствием ретроградного кровотока при артериотомии).
Способ осуществляют следующим образом. Операцию проводят под общим обезболиванием в положении больного на спине. Забирается большая подкожная вена на всем протяжении от внутренней лодыжки до паха по классической методике [«Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского, Москва, 2004, том 2, стр. 192-193]. Из продольного доступа за наружной лодыжкой на голени выделяют дистальную порцию малой подкожной вены - желательно у места впадения истоков малой подкожной вены. Выполняют продольную венотомию 0,5 см в образовавшийся просвет малой подкожной вены дистально вводят буж 2-3 мм, которым разрушаются дистальные клапаны малой подкожной вены. После чего между дистальным концом реверсированной аутовены и малой подкожной веной накладывают анастомоз по типу «конец в бок» атравматичной нерассасывающейся нитью 7-0. Накладывают сосудистые зажимы на аутовенозный шунт. В последующем раздувая аутовену теплым физиологическим раствором с гепарином с проксимального конца, шунт проводят подкожно над малоберцовой костью на переднелатеральную поверхность голени, где через продольный разрез выделяется переднеберцовая артерия. Переднеберцовая артерия вскрывается продольно. По показаниям выполняется тромбэктомия из передней большеберцовой артерии. Производят наложение анастомоза по типу «бок в бок» между аутовеной и передней большеберцовой артерией атравматичной нерассасывающейся нитью 7-0. Шунт и переднюю большеберцовую артерию заполняют теплым физиологическим раствором. В средней трети, на внутренней поверхности голени формируют доступ к заднебольшеберцовой и малоберцовой артериями. Затем перфорируют межкостную мембрану и выводят аутовену на внутреннюю поверхность голени, избегая перекрута шунта, где поэтапно формируют анастомозы по типу «бок в бок» между малоберцовой и заднебольшеберцовой артериями атравматичной нерассасывающейся нитью 7-0. Также возможна их имплантация в шунт на одной площадке. Далее шунт проводят по внутренней поверхности голени и бедра подкожно до паха. Выполнение бедренного доступа в бедренном треугольнике и формирование проксимального анастомоза бедренной артерии с аутовеной проводят стандартно, что описано в классических руководствах по сосудистой хирургии. [«Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники» Ю.В. Белов, Москва. Издательство «ДеНово» 2000. Стр. 99, 127, 142]. Снимают зажим «бульдог» с аутовены и выполняют пуск кровотока в шунт и периферического русла. Даже при полной и частичной непроходимости берцовых артерий шунт продолжает удовлетворительно работать благодаря дистальной артериовенозной фистуле. Через 10 дней после наложения и удовлетворительного функционирования шунта под местной анестезией в подколенной ямке выполняется кроссэктомия малой подкожной вены, благодаря чему улучшается кровоснабжение стопы и голени через функционирующие берцовые артерии, а также перфоранты и перетоки малой подкожной вены.
Послеоперационные раны послойно ушивают с дренажами. Накладывают асептические повязки.
Клинически примеры:
1) Пациент М.А.В. 30 лет обратился с жалобами на боли покоя в правой нижней конечности онемение стопы, посинение и похолодание пальцев правой стопы. Из анамнеза – в 17.11.2015 г. перенес тромбэктомию из подколенной, берцовых артерий правой нижней конечности по поводу их острого тромбоза. Операция закончилась клиническим улучшением в виде потепления стопы, появлением пульса на подколенной артерии. 10.01.2016 г. отмечал появлении вновь описанных симптомов. При осмотре левая стопа прохладная с «холодной» гиперемией. Чувствительность в стопе и движения пальцев стопы снижены. Пульсация на бедренной артерии сохранена, дистальнее не определяется.
Проведено клиническое обследование:
УЗДС артерий правой нижней конечности - ОБА в верхней трети бедра (на уровне нижнего края послеоперационного рубца) окклюзирована смешанной эхогенности, преимущественно гиперэхогенными Thr массами. ПКА, ЗББА и ПББА - просвет не прокрашивается, окклюзированы.
РКТ ангиография аорты и артерий правой нижней конечности - Признаки окклюзии ВПА, ГБА, ПБА, ПКА, ПББА, ЗББА справа. В средней трети ОБА справа определяется линейная структура в просвете артерии, на протяжении 18 мм (диссекция?, реканализованные тромботические массы?).
Клинический диагноз: Острый ретромбоз поверхностной бедренной, подколенной, заднебольшеберцовой и переднебольшеберцовой артерии правой нижней конечности. Тромбофилия, обусловленная гипергомоцистеинемией. Состояние после тромбэктомии из магистральныхартерии правой нижней конечности (17.11.2015.) и ампутации первого пальца правой стопы (22.12.2015.) ОАН II А степени правой нижней конечности.
11.01.2016 - произведена безуспешная попытка тромбэктомии из поверхностной бедренной, берцовых артерий левой нижней конечности. 12.01.2016 выполнено бедренно-мультиберцовое шунтирование с артериализацией венозного кровотока в МПВ.
Под перидуральной анестезией в положении больного на спине. Выполнен забор большой подкожной вены на всем протяжении от внутренней лодыжки до паха. Из продольного доступа за наружной лодыжкой на голени 5 см выделена дистальная порция малой подкожной вены - у места впадения истоков малой подкожной вены. Внутривенно введен гепарин в дозе 5000 Ед. Произведена продольная венотомия МПВ - 0,5 см. В образовавшийся просвет малой подкожной вены дистально введен буж 3 мм, которым разрушены дистальные клапаны малой подкожной вены. После чего между дистальным концом реверсированной аутовены и малой подкожной веной наложен анастомоз по типу «конец в бок» атравматичной нерассасывающейся нитью 7-0. Наложен сосудистый зажимы по типу «бульдог» на аутовенозный шунт выше анастомоза. На переднелатеральной поверхности средней трети голени выполнен продольный разрез, через который выделена переднеберцовая артерия. В последующем, раздувая аутовену теплым физиологическим раствором с гепарином проксимального конца, шунт проведен подкожно над малоберцовой костью на переднелатеральную поверхность голени. Переднеберцовая артерия вскрыта продольно. Выполнены попытки тромбэктомии из передней большеберцовой артерии - артерия проходима - катетер Фограти проходит на 20 см - до стопы, ретроградного кровотока нет. Произведено наложение анастомоза по типу «бок в бок» между аутовеной и передней большеберцовой артерией атравматичной нерассасывающейся нитью 7-0. Шунт и переднюю большеберцовую артерию заполняют теплым физиологическим раствором. В средней трети внутренней поверхности голени сформирован доступ к заднебольшеберцовой и малоберцовой артериями. Артерии вскрыты, продольно выполнены попытки тромбэктомии из этих артерий - ртероградного кровотока не получено. Перфорирована межкостная мембрана, через которую аутовена выведена на внутреннюю поверхность голени, избегая перекрута шунта, где поэтапно сформированы анастомозы по типу «бок в бок» между малоберцовой и заднебольшеберцовой артериями атравматичной нерассасывающейся нитью 7-0. Далее шунт проведен по внутренней поверхности голени и бедра подкожно до паха. Сформирован бедренный доступ в бедренном треугольнике, и формированием проксимального анастомоза бедренной артерии с аутовеной по типу конец в бок непрерывным швом нитью «пролен» 6-0. Зажим «бульдог» снят с аутовены, и выполнен пуск кровотока в шунт и периферическое русло.
Послеоперационные раны послойно ушиты с дренажами. Наложены асептические повязки.
Непосредственно после операции получен пульс на шунте и истоках малой подкожной вены. Клинически явления критической ишемии разрешились. Пациент отмечал значительное потепление стопы, хотя за время, прошедшее с момента тромбоза отмечалось прогрессирование некроза на подошве стопы.
Контрольное РКТ исследование через 7 дней после операции - Аутовенозный шунт справа проходим, дистальный анастомоз четко не визуализируется, в области проксимального анастомоза с ОБА определяется аневризма (культя ГБА?) размерами 20×14 мм. Анастомоз венозного шунта с передней большеберцовой артерией функционирует. Признаки артериовенозного сброса сосудов правой нижней конечности.
Клинически на 11 день после шунтирования стопа теплая на ощупь, пульсация на шунте отчетливая, на подошвенной поверхности стопы отмечалось формирование некроза кожи, не позволяющего надеяться на опороспособность стопы после некрэктомии и заживление раны, поэтому после консультации гнойного хирурга принято решение об ампутации на уровне средней трети бедра. Таким образом было достигнут технический успех операции.
2) Пациент С. 56 лет. Обратился с жалобами на остро возникшее онемение и похолодание в левой стопе, крайне малое расстояние безболевой ходьбы, боли покоя в левой стопе.
Из анамнеза - Симптомы перемежающей хромоты беспокоят в течение года. В ноябре 2015 находился на стационарном лечении в сосудистой хирургии МКДЦ 30.11.2015 по 17.12.2015 с критической ишемией левой нижней конечности. Было проведено:
Бедренно-подколенное шунтирование in situ слева с протезированием тибиперонеального ствола, тромбэктомией из устий берцовых артерий. 07.12.2015.
В последние 2 дня отметил резкое ухудшение состояния в виде появления боли в покое, похолодание левой н/к.
При осмотре - левая стопа холодная на ощупь, кожа стопы цианотичной окраски, чувствительность на стопе снижена, активные движения в стопе и голеностопном суставе несколько ограничены, пассивные движения сохранены. Пальпаторно выявляется пульсация на бедренной артерии, на шунте, подколенной артерии, берцовых артериях пульсация не определяется.
Проведено обследование - УЗДС - Атеросклероз артерий левой нижней конечности. Состояние после бедренно-подколенного шунтирования. Тромбоз шунта.
Окклюзия ГБА (диет, сегм), ПБА (н/3), ПкА, ЗББА на всем протяжении, ПББА (устье), плантарной дуги.
Клинический диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной, подколенной, берцовых артерий левой нижней конечности. Бедренно-подколенное шунтирование левой н/к (11.12.15). Тромбоз шунта. ОАН IБ левой н/к.
Выполнено срочное оперативное вмешательство - попытка тромбэктомии из бедренно-подколенного шунта, бедренно-переднебольшеберцово-малоподкожное шунтирование реверсированной аутовеной по разработанному нами способу.
Под перидуральной анестезией в положении больного на спине произведена ревизия тромбированного бедренно-подколенного шунта. Шунт "in situ" окклюзирован на протяжении за счет выраженной гиперплазии интимы, к дальнейшей реконструкции не пригоден. Выполнен забор большой подкожной вены на всем протяжении от внутренней лодыжки до паха на контрлатеральной нижней конечности. Из продольного доступа за наружной лодыжкой на левой голени 5 см выделена дистальная порция малой подкожной вены - у места впадения истоков малой подкожной вены. Внутривенно введен гепарин в дозе 5000Ед. Произведена продольная венотомия МПВ - 0,5 см. В образовавшийся просвет малой подкожной вены дистально введен буж 3 мм, которым разрушены дистальные клапаны малой подкожной вены. После чего между дистальным концом реверсированной аутовены и малой подкожной веной наложен анастомоз по типу «конец в бок» атравматичной нерассасывающейся нитью 7-0. Наложен сосудистый зажим по типу «бульдог» на аутовенозный шунт выше анастомоза. На переднелатеральной поверхности средней трети голени, выполнен продольный разрез, через который выделена переднеберцовая артерия. В последующем раздувая аутовену теплым физиологическим раствором с гепарином проксимального конца, шунт проведен подкожно над малоберцовой костью на переднелатеральную поверхность голени. Переднеберцовая артерия вскрыта продольно - артерия проходима ретроградный кровоток слабый. Произведено наложение анастомоза по типу «бок в бок» между аутовеной и передней большеберцовой артерией атравматичной нерассасывающейся нитью 7-0. Шунт и переднюю большеберцовая артерия заполнены теплым физиологическим раствором. В средней трети внутренней поверхности голени сформирован доступ к заднебольшеберцовой и малоберцовой артериями. Артерии вскрыты продольно артерии, окклюзированы на протяжении ретроградного кровотока нет, выполнить тромбэктомию не представляется возможным - катетер Фогарти №2 не проходит. Перфорирована межкостная мембрана, через которую аутовена выведена на внутреннюю поверхность голени, избегая перекрута шунта. Далее шунт проведен по внутренней поверхности голени и бедра подкожно до паха. Сформирован бедренный доступ в бедренном треугольнике, и формированием проксимального анастомоза бедренной артерии с аутовеной по типу конец в бок непрерывным швом нитью «пролен» 6-0. Зажим «бульдог» снят с аутовены и выполнен пуск кровотока в шунт и периферическое русло. Шунт и малая подкожная вена с периферическими дистальными ветвями пульсируют отчетливо, пульсация на переднебольшеберцовой артерии сомнительная.
Послеоперационные раны послойно ушиты с дренажами. Наложены асептические повязки.
Непосредственно после операции получен пульс на шунте и истоках малой подкожнй вены, на артерии тыла стопы пульсация не выявляется. Клинически явления критической ишемии разрешились. Пациент отмечал значительное потепление стопы.
Контрольное РКТ ангиография брюшной аорты и артерий нижних конечностей после операции: В левой ОПА отмечается незначительное концентрическое сужение просвета. Левая наружная подвздошная артерия сужена. Левая бедренная артерия окклюзирована от устья. Визуализируется венозный шунт между ней и веной голени. Отмечаются расширенные поверхностные вены голени. Большеберцовые артерии не визуализируются. Кровоток в стопе визуализируется.
Учитывая наличие окклюзии ранее проходимой передней большеберцовой артерии, решено выполнить ретроградную баллонную ангиопластику передней большеберцовой артерии. На 3 день после операции под местной анестезией произведен разрез кожи на тыле стопы с выделением артерии тыла стопы. Артерий пунктирована под контролем зрения, через пункционную иглу в просвет проведен гидрофильный проводник на 20 см, по проводнику проведен низкопрофильный ангиографический баллон для пластики берцовых артерий. Балон раздут, после чего отмечалось восстановление кровотока по окклюзированному отрезку передней большеберцовой артерии. Пульсация на артерии тыла стопы отчетливая. Швы на кожу. На 5-е сутки произведена перевязка малой подкожной вены, под местной анестезий, проксимальнее шунта, ввиду прогрессирования артероиовенозного сброса и признаков обкрадывания стопы.
В послеоперационном периоде отмечалось купирования явлений острой артериальной недостаточности, послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Пациент выписан на 10 сутки после операции.
Таким образом, преимуществом предложенного способа является возможность восстановление кровотока по сомнительно-проходимым артериям голени, что поддерживается также функционирующей дистальной артериовенозной фистулой, с сохранением работы шунта даже при окклюзии всех артерии голени, поддержание кровотока на стопе осуществляется за счет артериализации дистальных ветвей малой подкожной вены. Восстановление кровотока по артериям на голени возможно в отдаленные сроки с помощью баллонной ангиопластики.
Использование способа поможет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных, а также расширить контингент пациентов, которым возможно провести успешное реконструктивное вмешательство, и позволяет, в некоторых случаях, сохранить конечность.