Железодефицитная анемия в практике терапевта

ЛЕКЦИИ ИД

Железодефицитная анемия в практике терапевта

Юнчарик И.И.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Gonczaryk I.I.

Belarusian State Medical University, Minsk

Iron deficiency anemia in the practice therapeutist

Резюме. Обсуждается проблема железодефицитной анемии. Представлены сведения, касающиеся причин возникновения, патогенеза, симптоматики, диагностики и лечения данной патологии. Ключевые слова: железодефицитная анемия, ферротерапия.

Медицинские новости. — 2016. — №9. — С. 18-20. Summary. The article discusses the problem of iron deficiency anemia. The data on the causes, pathogenesis, symptoms, diagnosis and treatment of this disease are presented. Keywords: iron deficiency anemia, ferrotherapy. Meditsinskie novosti. - 2016. - N9. - P. 18-20.

Железодефицитная анемия (ЖДА) -гипохромная микроцитарная гипо-регенераторная анемия, возникающая вследствие абсолютного снижения ресурсов железа в организме (как правило, при хронической потере крови или недостаточном поступлении железа в организм).

Частота. ЖДА наблюдают у 20-25% взрослого населения. Это наиболее часто встречаемая форма анемии. На ее долю приходится около 90% всех анемий. У женщин ЖДА возникает значительно чаще, чем у мужчин. По разным оценкам около 20% женщин страдает ЖДА [1, 7, 9].

Этиология. Хроническая потеря крови - основная причина ЖДА.

Маточные: беременность, меноррагии и миома. У здоровых женщин кровопо-теря во время менструации составляет 40-50 мл. При постоянных менструальных кровопотерях более 80 мл крови запасы железа постепенно истощаются, что приводит к развитию ЖДА. Миома, даже при отсутствии менструальных кровотечений, может привести к дефициту железа [3, 5].

Желудочно-кишечные: гастродуоде-нальные эрозии и язвы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода и прямой кишки, язвенный колит, опухоли желудка и кишок, дивертикулы [4].

Донорство при регулярной сдаче крови (5 и более раз в течение года).

Кровотечения из почек и мочевыводя-щих путей, особенно при гипернефроме, раке мочевого пузыря.

Гематологические заболевания: коагу-лопатии, тромбоцитопении, тромбоцитопа-тии, болезнь Рандю - Вебера - Ослера [7].

Васкулиты и коллагенозы (особенно синдром (удпасчера).

Алиментарные факторы: вегетарианство, голодание, недоедание, однообразная пища.

Нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте: полная гастрэкто-мия, резекция желудка и/или кишечника, особенно двенадцатиперстной кишки, в которой происходит наиболее интенсивный процесс всасывания железа (90%), атрофический гастрит, целиакия [1].

Увеличение потребности организма в железе: у грудных детей (все виды молока содержат очень мало железа), при беременности, в подростковом возрасте (при ускоренном росте повышен расход железа).

Другие причины: пароксизмальная ночная гемоглобинурия; изолированный гемосидероз легкого; гемодиализ в 50% случаев приводит к развитию ЖДА [9].

Патогенез. Общее количество железа в организме взрослого человека составляет 3,5-4,0 г. Основная часть его входит в состав гемоглобина (около 2,5 г), значительная часть (около 0,5-1,0 г) депонируется в составе ферритина или входит в состав гемсодержащих и других ферментов (миоглобина, каталазы, цитохромов) организма (около 0,4 г)? и небольшая часть железа находится в связанном с трансферрином состоянии в крови. Баланс в организме поддерживается соответствием количества поступающего железа его потерям. Трансферрин осуществляет транспорт всосавшегося в кишечник железа или полученного после разрушения старых эритроцитов в костный мозг, где

оно утилизируется для синтеза молодых эритроцитов, или в печень, где железо депонируется в составе ферритина [1, 5].

Ферритин - ключевой белок, отражающий запасы железа в организме. Он депонирует железо в нетоксической форме, которое при необходимости мо-билизируется. В среднем одна молекула ферритина содержит до 4500 атомов железа. Главным образом железо депонируется в печени, костном мозге и селезенке. Снижение уровня ферритина в сыворотке крови является достаточно надежным показателем дефицита железа в организме, его увеличение указывает на перегрузку организма железом. В случае избытка железа в организме ферритин превращается в гемосидерин. В то же время необходимо помнить, что ферритин относится к белкам острой фазы воспаления, поэтому увели-

чение его содержания в крови может быть следствием активного воспалительного процесса, а не только избытка железа. Некоторые злокачественные опухоли также обладают способностью синтезировать и секретировать в кровь большое количество ферритина (в рамках паране-опластического синдрома). В норме его содержание в сыворотке крови составляет 30-300 нг/мл.

Причины недостатка железа вызывают вначале уменьшение его запасов в макрофагах печени, селезенки и костного мозга, а затем концентрацию железа в крови. Развивается отрицательный баланс железа, проявлением которого является ЖДА. При ЖДА клетки эритрона не имеют

Снижение уровня ферритина в сыворотке крови является достаточно надежным показателем дефицита железа в организме, его увеличение указывает на перегрузку организма железом

|МЯ Лекции

возможности синтезировать нормальный НЬ, в нормобластах уменьшается гемо-глобинизация цитоплазмы. Уменьшается концентрация НЬ в зрелых эритроцитах, морфологически проявляющаяся гипохро-мией. Поскольку размер клетки частично зависит от критической концентрации НЬ, это приводит к образованию не только гипохромных, но и малых по размеру эритроцитов (микроцитов). Следовательно, ЖДА будет гипохромной и микроцитар-ной, и уровни НЬ и гематокрита - непропорционально ниже числа эритроцитов. Наблюдается анизоцитоз, пойкилоцитоз, и иногда в крови появляются нормобласты [7-9]. Период полужизни эритроцитов несколько укорочен из-за дефекта в самих клетках, а не в их окружении.

По степени тяжести принята следующая классификация ЖДА:

- легкой степени - концентрация НЬ в крови от 110 до 90 г/л;

- средней степени - концентрация НЬ в крови от 90 до 70 г/л;

- тяжелая степень - концентрация НЬ в крови от 70 до 55 г/л;

- крайне тяжелая степень - концентрация НЬ в крови <55 г/л.

Клиническая картина. Недостаток железа в организме проявляется сидеро-пеническим и анемическим синдромами.

Сидеропенические (гипосидероз) симптомы: выраженные изменения кожи, слизистых оболочек, ногтей, волос; мышечная слабость, извращение вкуса (патофагия - пристрастие к мелу, глине, углю, зубной пасте, льду) и запаха (пато-осмия - нравится запах бензина, красок, гуталина, выхлопных газов).

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, иногда с легким зеленоватым оттенком («хлороз»); кожа сухая, шелушится, легко образуются трещины на руках и ногах; отсутствует пигментация от загара. Волосы теряют блеск, истончаются, секутся, легко ломаются, редеют и рано седеют. Ногти становятся тонкими, матовыми, уплощаются, легко ломаются, иногда приобретают вогнутую форму. Сидеропения приводит к атрофии слизистой оболочки языка, ангулярному стоматиту, кариесу зубов; атрофические изменения в слизистой и мышечной оболочках пищевода могут проявиться сидеропенической дисфагией (симптом Пламмера - Винсона - Бехтерева), проявляющийся затруднением глотания сухой и твердой пищи и даже слюны, который сопровождается мучительными спазмами, особенно в ночное время. Эзофагоскопия и рентгенологическое исследование обнаруживают спастическое сужение начальной части пищевода.

Анемические симптомы: жалобы пациентов на слабость, утомляемость, хроническую усталость, разбитость, снижение работоспособности, головные боли, головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в голове. Эти симптомы обусловлены снижением железозави-

симых и железосодержащих ферментов в мышцах и развитием внутриклеточной гипоксии [3, 7].

Общими симптомами для пациентов ЖДА могут быть одышка, сердцебиение, боль в груди, раздражительность, артериальная гипотензия. Определяются тахикардия, расширение границ относительной тупости сердца влево, анемический систолический шум на верхушке и легочной артерии. На яремных и бедренных артериях выслушивается шум волчка, что объясняется гидремией и повышенной скоростью кровотока. Шумы имеют функциональный характер и исчезают вместе с устранением анемии. При тяжелой ЖДА у пациентов пожилого возраста может развиться сердечно-сосудистая недостаточность [4, 9].

Проявлением ЖДА иногда является лихорадка, температура тела обычно не превышает 37,5оС и исчезает после лечения железосодержащими препаратами.

Диагноз. Решающее значение при постановке диагноза имеют данные лабораторных исследований крови, костного мозга и обмена железа.

Картина крови характеризуется наличием признаков гипохромной микроцитар-ной анемии. Снижается концентрация НЬ. Количество эритроцитов также снижается, но в меньшей степени, чем уровень НЬ. В мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, эритроциты неодинакового размера и формы (анизоци-тоз, пойкилоцитоз). При тяжелых анемиях могут появляться отдельные эритробласты. Количество ретикулоцитов не изменено.

Специфические признаки ЖДА

Низкое содержание железа в сыворотке крови (норма 12,5-30,4 мкмоль/л).

Повышение общей железосвязыва-ющей способности сыворотки (норма 30,6-84,6 мкмоль/л).

Низкая концентрация ферритина сыворотки крови: отражение низкого уровня железа, депонированного в костном мозге.

Низкие уровни МО (средний объем эритроцитов) <80 фл и МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците) <27 пг.

Пациентам ЖДА необходимо провести эзофагогатроскопию, ректосигмо- и ко-лоноскопию, при необходимости - рентгеноскопию желудка (выявляют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы) и ир-ригоскопию для установления причин кровопотери. Характерным признаком кро-

вотечения является увеличение количества ретикулоцитов, которое не наблюдается при ЖДА другого происхождения [7-9].

Лечение. Целью терапии ЖДА является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме. Это возможно только при устранении причины, лежащей в основе ЖДА, и одновременном возмещении дефицита железа в организме.

Самой частой причиной ЖДА у женщин являются меноррагии и миома. Меноррагии (гиперменорея) - маточные кровотечения у пациенток с сохраненным ритмом менструаций, при продолжительности кровянистых выделений более 7 дней. Им рекомендуется принимать аминокапроновую кислоту по 1 г 4 раза в сутки внутрь с 1-го по 4-й день менструаций, что уменьшает кровопотерю на 50%. Доказано также, что нестероидные противовоспалительные средства (ибу-профен, нимесулид) за счет подавления активности циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации на 30-38%. Ибупрофен назначают по 400 мг 4 раза, нимесулид по 50 мг 3 раза в сутки в дни меноррагии. Их эффект сопоставим с таковым у аминокапроновой кислоты. При наличии миомы руководствуются принципом «нет органа - нет проблем». Рекомендуется безотлагательная лапаротомическая гистерэктомия [3, 8]. Этот метод не приемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию.

Основные принципы лечения ЖДА, сформулированные Л.И. Идельсоном [6], остаются в силе и на сегодня:

- невозможно быстро устранить ЖДА без применения препаратов железа лишь диетой; никакая диета, даже состоящая из богатых железом продуктов, не способна купировать ЖДА;

- терапия ЖДА должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального применения в достаточных дозах (100-200 мг в сутки) и длительно (не менее 3 месяцев);

Общими симптомами для пациентов ЖДА могут быть одышка, сердцебиение, боль в груди, раздражительность, артериальная гипотензи

№ 9 • 2016

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Лекции ЦД

- терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня НЬ с тем, чтобы пополнить запасы железа в депо, причем существенный прирост НЬ в отличие от улучшения самочувствия будет не скорым - через 4-6 недель;

- гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться строго по жизненным показаниям.

Реальная опасность заражения вирусами сывороточного гепатита, мононукле-оза и ВИЧ при гемотранфузиях высока. Кроме того, переливание эритроцитов иммунизирует реципиента отсутствующими у него антигенами. Это может повлиять

на течение беременности в дальнейшем. В этих случаях возможны выкидыши, мертворождения, гемолитическая болезнь новорожденных. Трансфузия эритроцитов показана беременным женщинам с очень низким НЬ в родах или за 1-2 дня до родов. Она не рекомендуется в более ранних сроках [3, 5, 8].

Появляется потребность в трансфузии эритроцитов при падении Нь ниже 55-60 г/л [3, 8, 9].

Существовало мнение, что дефицит железа можно устранить употреблением яблок, гречневой крупы, гранатов. В настоящее время признано, что железо в виде гемма (кровяная колбаса, печень, мясо, рыба) лучше усваивается в организме, чем из растительных продуктов.

Необходимо отметить также, что даже сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет лишь «покрыть» физиологическую потребность организма в железе, но не устранить его дефицит [7].

Применяются две группы препаратов железа: содержащие двухвалентное и трехвалентное железо. Суточная доза железа должна составлять 100-200 мг. Максимальная абсорбция происходит при приеме таблеток натощак, прием во время или после еды снижают ее на 50-60%. При наличии выраженных нежелательных явлений, связанных с раздражением верхних отделов ЖКТ можно принимать препарат во время или после еды.

Биодоступность (всасываемость) железа повышается в присутствии аскорбиновой кислоты (примерно в 2-3 раза).

Существует более 100 различных препаратов железа, в наших условиях используют около 10-15 лекарственных форм.

Препараты двухвалентного железа в таблетизированной форме: тардиферон

(200 мг элементарного железа), феоспан (200 мг), ферроградумет (100 мг), сорби-фер дурулес (100 мг), хеферол (100 мг), актиферрин (100 мг), железа фумарат (65 мг), тотема (50 мг), ферратаб (50 мг), фенюльс (45 мг), гемофер (44 мг), ферро-плекс (10 мг).

Эти препараты при приеме внутрь в слизистой оболочке ЖКТ окисляются в трехвалентное состояние, при этом образуют свободные радикалы в биологических системах. Эти процессы присутствуют в ряде жизненно важных процессов, например, в механизме иммунной защиты. В нормальных условиях свободноради-

кальные процессы нейтрализуются системой антиоксидантов, наиболее важным составляющим которой являются супе-роксиддисмутаза, каталаза, глютатион, токоферолы, В-каротин. При нарушении антиоксидантной защиты происходит сдвиг в сторону избыточного накопления свободных радикалов и их повреждающее воздействие на клетки [8]. Именно с этим связывают побочные проявления, наблюдающиеся при ферротерапии солями двухвалентного железа (гастроинтестинальные расстройства: боль в эпигастрии, тошнота, рвота, запоры, диарея) [1, 5].

Препараты трехвалентного железа для приема внутрь: феррум лек (100 мг), мальтофер (100 мг), мальтофер фол (100 мг), ферлатум, ферро-Ш, биофер. В отличие от солей двухвалентного железа данные препараты не обладают прооксидантными свойствами и гораздо лучше переносятся, чем препараты двухвалентного железа [5, 9].

Степень абсорбции двухвалентных солей железа заметно выше, чем трехвалентных. Поэтому они оказывают более быстрый эффект и раньше нормализуют уровень НЬ по сравнению с трехвалентными [8]. Тем не менее препараты трехвалентного железа весьма активно применяются благодаря их лучшей переносимости.

Препараты железа для парентерального введения: эктофер, венофер, феррум лек, феринъект, ферровир, космофер, ликферр. Они могут назначаться врачом только в условиях стационара и лечение ими лимитируется наличием большого количества тяжелых побочных явлений [7].

Продолжительность лечения клинически выраженной ЖДА составляет 3-5 месяцев до нормализации уровня гемоглобина, а беременным - как минимум

до наступления родов для восстановления запасов железа [3].

Показания к назначению парентеральных препаратов железа [1, 7, 9]:

- непереносимость пероральных препаратов;

- необходимость быстрого восполнения запасов железа (тяжелая ЖДА, послеоперационный период, последние недели беременности, повторные кровотечения при геморрагических заболеваниях);

- заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенный колит, болезнь Крона);

- нарушение всасывания железа;

- хронический гемодиализ. Парентеральные препараты железа

предпочтительнее вводить внутривенно, так как внутримышечное введение менее эффективно (часть железа откладывается в мышцах в виде гемосидерина) и может осложниться развитием постинъекционных инфильтратов.

Начинают лечение с пробной дозы препарата (1/2 ампулы), которую вводят очень медленно.

Таким образом, наряду с железосодержащими средствами двухвалентного железа (тардиферон, феоспан, феррогра-думет, сорбифер, хеферол, актиферрин, железа фумарат, тотема, ферритаб и др.), успешно применяемых для лечения желе-зодефицитных состояний, назначаются препараты трехвалентного железа (мальтофер, мальтофер фол, ферро-Ш, феррум лек, ферлатум), хотя и обладают менее быстрой терапевтической эффективностью, но более высоким профилем безопасности. Они характеризуются хорошей переносимостью со стороны желудочно-кишечного тракта. Это открывает новые возможности в терапии железодефицитных анемий, а также позволяет проводить активную профилактику дефицита железа в организме.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Абдурахманов Д.Т. // Фарматека. - 2012. - №3. -С.9-14.

2. Гематология: Рук-во для врачей / Под ред. Н.Н. Мамаева, С.И. Рябова. - СПб., 2008. - 543 с.

3. Гинекология: Национальное рук-во / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. - М.,

2009. - 1088 с.

4. Гончарик И.И., Малая Т.В. // Мед. журнал. -

2010. - № 3. - С.149-153.

5. Гороховская Г.Н., Юн В.Л. // Мед. совет. - 2014. -№ 2. - С.85-92.

6. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. - М., 1981. - 192 с.

7. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. - М., 2007. - 1275 с.

8. Стуклов Н.И. Анемии при гинекологических и он-когинекологических заболеваниях / Н.И. Стуклов, Г.И. Козинец, С.А. Леваков, П.П. Огурцов. - М., 2013. - 240 с.

9. Шевченко Ю.Л., Новик А.А, Мельниченко В.Я. Анемии. - М., 2012. - 350 с.

Поступила 14.04.2016 г.

Даже сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет лишь «покрыть» физиологическую потребность организма в железе, но не устранить его дефицит