СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФЛЕГМОН ГЛУБОКИХ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ЛИЦА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PHLEGMONS OF DEEP FATTY FACE SPACES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении флегмон глубоких клетчаточных пространств лица.
Наиболее близким к предлагаемому является способ оперативного лечения, при котором в височной области выполняют разрез в радиальном направлении, проникают с помощью хирургического зажима к центру инфекционно-воспалительного очага височной области между височной мышцей и костями черепа и проводят ревизию подвисочной и крылонебной ямок, опорожняя гнойное содержимое. Далее для наложения контрапертуры проводят разрез длиной 5-6 см в поднижнечелюстной области параллельно краю нижней челюсти, скальпелем отсекают медиальную крыловидную мышцу у места прикрепления ее к углу нижней челюсти с ревизией крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, проводят хирургический зажим по внутренней поверхности угла и ветви нижней челюсти до медиальной поверхности скулового отростка височной кости, где тупым путем соединяют верхний и нижний разрезы между собой, устанавливают перфорированную полихлорвиниловую трубку для проточного орошения раны [1].
Недостатком известного способа является высокая травматичность операции и возможность повреждения краевой ветви лицевого нерва в переднем отделе раны, где она проходит в поднижнечелюстную область. Также существует вероятность перелома шиловидного отростка височной кости, в результате чего в дальнейшем может развиться шилоподъязычный синдром с выраженными болями. Кроме этого, при данном способе оперативного лечения невозможно провести полноценную ревизию заднего отдела окологлоточного пространства, что приводит к задержке гнойного экссудата в тканях, а следовательно, к возможности его дальнейшего распространения в клетчаточные пространства шеи, средостения. Также в результате отсечения сухожилия медиальной крыловидной мышцы существует высокая вероятность развития длительной послеоперационной контрактуры нижней челюсти.
Задача предлагаемого способа: обеспечить ускоренное очищение и качественное дренирование глубоких клетчаточных пространств лица, крыловидно-нижнечелюстного и всех отделов окологлоточного пространства, снизить риск повреждения краевой ветви лицевого нерва и дальнейшего распространения гнойно-инфекционного процесса в клетчаточные пространства шеи и средостения, не допустить развития послеоперационной контрактуры нижней челюсти, уменьшить травматичность оперативного вмешательства.
Поставленную задачу решают за счет того, что проводят разрезы кожи: один - в височной области по переднему краю височной мышцы вверх от скуловой дуги длиной до 4,0 см, второй - в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти кпереди до задней границы поднижнечелюстной слюнной железы, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 3,0 см и книзу на 1,5-2,0 см. Через верхний разрез в височной области послойно рассекают ткани, проходят к центру инфекционно-воспалительного очага височной области - между височной мышцей и костями черепа, проводят ревизию поверхностных, глубоких отделов височной области и межфасциального височного пространства, подвисочной и крылонебной ямок, отсекают задненижний отдел околоушной слюнной железы вместе с капсулой от переднего края кивательной мышцы и от поднижнечелюстной слюнной железы, смещают задненижний отдел околоушной слюнной железы кверху и кпереди, обнажают задний край ветви нижней челюсти, рассекают по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти на длину 10-15 мм сухожилия медиальной крыловидной мышцы, смещают медиальную крыловидную мышцу кнутри, расслаивают клетчаточное пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы, смещают задний край поднижнечелюстной слюнной железы кпереди и книзу, расслаивают жировую клетчатку окологлоточного пространства по задневнутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы кверху и кнутри, проводят ревизию крыловидно-нижнечелюстного, переднего и заднего отделов окологлоточного пространств, проводят хирургический зажим между наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти до медиальной стороны скулового отростка височной кости, соединяют верхний и нижний разрезы между собой, проводят антисептическую обработку и установку перфорированной резиновой трубки для проточного дренирования глубоких клетчаточных пространств лица.
Способ осуществляют следующим образом.
Под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля проводят разрезы кожи: один - в височной области по переднему краю височной мышцы от скуловой дуги вверх длиной до 4,0 см, второй - в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти кпереди до задней границы поднижнечелюстной слюнной железы, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 3,0 см и книзу на 1,5-2,0 см, при этом краевая ветвь лицевого нерва проходит над жевательной мышцей выше на 1,0-1,5 см от нижней точки угла нижней челюсти наклонно вниз в поднижнечелюстную область, то есть вне операционной раны, что предотвращает ее повреждение (фиг.1). В верхней ране рассекают подкожно-жировую клетчатку, апоневроз височной мышцы отсекают от височной линии, проникают с помощью хирургического зажима к центру инфекционно-воспалительного очага височной области - между височной мышцей и костями черепа, также проводят ревизию поверхностных отделов височной области и межфасциального височного пространства, подвисочной и крылонебной ямок, опорожняя гнойное содержимое.
В нижней ране рассекают подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу. Затем рассекают собственную фасцию шеи в верхнем отделе раны по переднему краю кивательной мышцы, а внизу раны - между нижним полюсом околоушной железы и поднижнечелюстной слюнной железой, при этом полностью сохраняется прикрепление капсулы поднижнечелюстной слюнной железы к нижнему краю нижней челюсти. Задненижний отдел околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекают от переднего края кивательной мышцы и от поднижнечелюстной слюнной железы. Околоушную слюнную железу приподнимают крючком кверху и кпереди, обнажают задний край ветви нижней челюсти. Рассекают по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти на длину 10-15 мм сухожилие медиальной крыловидной мышцы у крыловидной бугристости нижней челюсти, смещают медиальную крыловидную мышцу кнутри, расслаивая клетчаточное пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы, сохраняя прикрепление большей части медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти. Смещают задний край поднижнечелюстной слюнной железы кпереди и книзу, расслаивая жировую клетчатку по задневнутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы кверху и кнутри, проникают в окологлоточное пространство. Проводят ревизию и эвакуацию гнойного отделяемого из крыловидно-нижнечелюстного и из переднего и заднего отделов окологлоточного пространства (фиг.2). Проводят хирургический зажим между наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти до медиальной поверхности скулового отростка височной кости, тупым путем соединяют верхний и нижний разрезы между собой с последующей антисептической обработкой и установкой перфорированной резиновой трубки для проточного дренирования глубоких клетчаточных пространств лица, которые также дополнительно дренируют трубчатыми и перчаточными дренажами (фиг.3, 4), накладывают повязки с левомеколем.
Результаты лечения предлагаемым способом 8-ми пациентов с диагнозом: разлитая флегмона височной области, подвисочной, крылонебной ямок, крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств, показали, что в послеоперационном периоде у всех больных отсутствовали признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, отмечался хороший отток гнойного экссудата в повязку, быстрое очищение раны и уменьшение воспалительного инфильтрата, в результате чего дренирование ран прекращали через 7-8 дней после оперативного лечения, а вторичные швы при необходимости накладывали в среднем на 8-9 сутки после вскрытия флегмоны. Для профилактики задержки сукровичного экссудата и повторного нагноения раны на сутки между швами оставляли тонкий перчаточный дренаж. Благодаря сохранению прикрепления большей части медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти, а также минимальной травматизации височной мышцы произошло более быстрое восстановление функции жевания и отсутствие контрактуры нижней челюсти у данных пациентов.
У всех больных были получены положительные результаты лечения, а сроки госпитализации составили в основном 10-11 дней (табл.1). В дальнейшем пациенты были выписаны на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.
У 9-ти пациентов контрольной группы с разлитыми флегмонами височной области, подвисочной, крылонебной ямок, крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств оперативное лечение проводили по общепринятой методике [1].
В послеоперационном периоде у данной группы больных отмечался более выраженный послеоперационный отек мягких тканей, раны очищались медленнее, дренирование продолжали 8-9 дней, а вторичные швы накладывали через 9-10 дней после вскрытия флегмоны. Кроме этого у всех больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось стойкое и длительное ограничение открывания рта и нарушение функции жевания и пережевывания пищи, которое не устранялось даже интенсивной механотерапией. У двух пациентов контрольной группы имелись признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, что потребовало дополнительного лечения у невропатолога. У одного пациента контрольной группы произошло дальнейшее распространение гнойного процесса в клетчаточные пространства дна полости рта, что также потребовало повторного экстренного оперативного вмешательства. Сроки госпитализации пациентов контрольной группы составляли 12-13 дней (табл.1).
Таблица 1
Сравнительная характеристика результатов проведенного хирургического лечения больных с разлитыми флегмонами височной области, подвисочной, крылонебной ямок, крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств
Группы больных
Всего пациентов
Сроки очищения раны (дней)
Сроки наложения вторичных швов (дней)
Сроки госпитализации (дней)
Признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва
Основная
8
7-8
8-9
10-11
-
Контрольная
9
8-9
9-10
12-13
2
Клинический пример 1. Пациент М., 45 лет, № истории болезни: 33890, был доставлен бригадой скорой помощи в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №6 25 декабря 2006 года. Больной предъявлял жалобы на болезненный, разлитой отек мягких тканей правой половины лица, самопроизвольные боли в области нижней челюсти справа, сильные боли при глотании, высокую температуру тела, ограниченное открывание рта, слабость, недомогание, потливость, невозможность приема и пережевывания пищи.
Из анамнеза установлено, что у больного 21.12.2006 г. после переохлаждения заболел разрушенный 18-й зуб, который раньше не лечился и медленно разрушался. Вечером 21.12.2006 г. появился отек в правой щечной области. К врачу больной не обращался, принимал обезболивающие препараты и делал согревающие компрессы. Утром 25.12.2006 г. отек резко увеличился, появились вышеперечисленные жалобы. Вечером 25.12.2006 г. больной обратился в скорую помощь, после чего был доставлен в ГКБ №6.
При внешнем осмотре больного определялось нарушение конфигурации лица за счет резко болезненного при пальпации инфильтрата и отека мягких тканей в правой височной и в задних отделах правой поднижнечелюстной областях. Кожа в этих областях напряжена, гиперемирована, в складку не собиралась. Рот открывался ограниченно до 1,5 см. В полости рта определялся отек и гиперемия, выбухание переходной складки правой верхней челюсти в проекции 16, 17, 18 зубов. Пальпация за бугром правой верхней челюсти резко болезненна. Коронка 18-го зуба разрушена полностью, перкуссия безболезненна. На внутриротовой рентгенографии определялся дефект костной ткани неправильной формы в проекции верхушек корней 18 зуба.
Больному был поставлен диагноз: разлитая одонтогенная флегмона правых височной области, подвисочной, крылонебной ямок, крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств. Оперативное лечение данного больного осуществляли предлагаемым способом: под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля сделали разрезы кожи: один - в правой височной области по переднему краю височной мышцы от скуловой дуги вверх длиной 4 см, второй - в правой зачелюстной области между передним краем правой кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти справа, отступая от условной точки угла нижней челюсти справа по верхней шейной складке кверху на 3,0 см и книзу на 2,0 см. В верхней ране рассекли подкожно-жировую клетчатку, апоневроз правой височной мышцы отсекли от височной линии, провели ревизию и эвакуацию гнойного отделяемого из поверхностных и глубоких отделов правой височной области, правого межфасциального височного пространства, правых подвисочной и крылонебной ямок.
В нижней ране рассекли подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу. Затем рассекли собственную фасцию шеи в верхнем отделе раны по переднему краю правой кивательной мышцы, а внизу раны - между нижним полюсом правой околоушной железы и правой поднижнечелюстной слюнной железой, при этом полностью сохранили прикрепление капсулы правой поднижнечелюстной слюнной железы к нижнему краю нижней челюсти. Задненижний отдел правой околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекли от переднего края правой кивательной мышцы и от правой поднижнечелюстной слюнной железы. Правую околоушную слюнную железу приподняли крючком кверху и кпереди, обнажили задний край ветви нижней челюсти справа. Рассекли по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти справа на длину 10-15 мм сухожилие правой медиальной крыловидной мышцы у крыловидной бугристости нижней челюсти справа, сместили правую медиальную крыловидную мышцу кнутри, расслоили клетчаточное пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти справа и наружной поверхностью правой медиальной крыловидной мышцы, сохраняя прикрепление большей части правой медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти. Сместили задний край правой поднижнечелюстной слюнной железы кпереди и книзу, расслаивая жировую клетчатку по задневнутренней поверхности правой медиальной крыловидной мышцы кверху и кнутри, проникли в правое окологлоточное пространство. Провели ревизию и эвакуацию гнойного отделяемого из правых крыловидно-нижнечелюстного и из переднего и заднего отделов окологлоточного пространства. Провели хирургический зажим между наружной поверхностью правой медиальной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти справа до медиальной поверхности скулового отростка правой височной кости. Тупым путем соединили верхний и нижний разрезы между собой. Раны обильно промыли растворами антисептиков, установили перфорированную резиновую трубку для проточного дренирования глубоких клетчаточных пространств лица справа, дополнительно дренировали трубчатыми и перчаточными дренажами правые крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное пространства, наложили повязки с левомеколем.
Гной из раны отправили на бактериологическое исследование, удалили 18-й зуб.
Сразу после операции больной был переведен в отделение челюстно-лицевой хирургии.
В послеоперационном периоде у больного отсутствовали признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва. Местно отмечался хороший отток гнойного экссудата из ран в повязку и их быстрое очищение. Имелось ограниченное открывание рта до 1,0 см, но после проведения механотерапии рот открывался на 3,5 см, функция жевания восстанавливалась. Благодаря хорошему оттоку, дренирование ран прекратили через 8 дней, а вторичные швы наложили на 10-й день после вскрытия флегмоны. Между швами на сутки оставили тонкие перчаточные дренажи, наложили полуспиртовые повязки. Сроки госпитализации составили 11 дней. В дальнейшем больной был выписан на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства, рекомендовано дальше продолжать механотерапию.
Контрольный осмотр больного через 9 дней после выписки из стационара показал, что особых жалоб пациент не предъявляет. При внешнем осмотре отека и инфильтрата мягких тканей в правых височной и поднижнечелюстной областях нет. Рот открывает на 4,0 см, нарушения функции жевания и пережевывания пищи нет. Местно: рана зажила первичным натяжением, больному сняты операционные швы, рекомендовано приступить к труду.
Клинический пример 2. Пациент А., 28 лет, № истории болезни: 20164, самостоятельно обратился с направлением из поликлиники в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №6 5 мая 2006 года. Больной предъявлял жалобы на болезненный отек мягких тканей лица слева, самопроизвольные боли, ограниченное открывание рта, боли при глотании, невозможность приема пищи, высокую температуру тела, слабость, недомогание, потливость.
Из анамнеза установлено, что у больного 30.04.2006 г. после переохлаждения заболел разрушенный 27-й зуб, который раньше неоднократно лечил, появился отек в левой щечной области. 01.05.2006 г. обратился в пункт неотложной стоматологической помощи по месту жительства, где произведено удаление 27-го зуба, произведена периостотомия, назначена антибактериальная терапия, полоскание полости рта растворами антисептиков. Вечером после проведенного лечения появился отек левой височной области, увеличился отек в левой щечной области. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно. 04.05.2006 г. отек в левой височной области увеличился, появился отек в задних отделах левой поднижнечелюстной области, боли при глотании, ограниченное открывание рта, слабость, недомогание, высокая температура тела. 05.05.2006 г. обратился в стоматологическую поликлинику по месту жительства, откуда направлен для лечения в стационар.
При внешнем осмотре больного определялось нарушение конфигурации лица за счет резко болезненного при пальпации инфильтрата и отека мягких тканей в левой височной и в задних отделах левой поднижнечелюстной областях. Кожа в этих областях напряжена, гиперемирована, в складку не собиралась. Рот открывался ограниченно до 1,0 см. В полости рта лунка удаленного 27-го зуба под сгустком. В области переходной складки в проекции лунки удаленного 27-го зуба имеется рана длиной до 1,0 см, в ране дренаж, из раны скудное отделяемое. На контрольной рентгенографии 27-й зуб удален полностью.
Больному был поставлен диагноз: разлитая одонтогенная флегмона левых височной области, подвисочной, крылонебной ямок, крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств. Оперативное лечение данного больного осуществляли предлагаемым способом: под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля сделали разрезы кожи: один - в левой височной области по переднему краю височной мышцы от скуловой дуги вверх длиной 4 см, второй - в левой зачелюстной области между передним краем левой кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти слева, отступая от условной точки угла нижней челюсти слева по верхней шейной складке кверху на 3,0 см и книзу на 2,0 см. В верхней ране рассекли подкожно-жировую клетчатку, апоневроз левой височной мышцы отсекли от височной линии, провели ревизию и эвакуацию гнойного отделяемого из поверхностных и глубоких отделов левой височной области, левого межфасциального височного пространства, левых подвисочной и крылонебной ямок.
В нижней ране рассекли подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу. Затем рассекли собственную фасцию шеи в верхнем отделе раны по переднему краю левой кивательной мышцы, а внизу раны - между нижним полюсом левой околоушной железы и левой поднижнечелюстной слюнной железой. Задненижний отдел левой околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекли от переднего края левой кивательной мышцы и от левой поднижнечелюстной слюнной железы. Левую околоушную слюнную железу приподняли крючком кверху и кпереди, обнажили задний край ветви нижней челюсти слева. Рассекли по заднему внутреннему краю ветви нижней челюсти слева на длину 10-15 мм сухожилие левой медиальной крыловидной мышцы у крыловидной бугристости нижней челюсти слева, сместили левую медиальную крыловидную мышцу кнутри, расслоили клетчаточное пространство между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти слева и наружной поверхностью левой медиальной крыловидной мышцы, сохраняя прикрепление большей части левой медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти. Сместили задний край левой поднижнечелюстной слюнной железы кпереди и книзу, расслаивая жировую клетчатку по задневнутренней поверхности левой медиальной крыловидной мышцы кверху и кнутри, проникли в левое окологлоточное пространство. Провели ревизию и эвакуацию гнойного отделяемого из левых крыловидно-нижнечелюстного и из переднего и заднего отделов окологлоточного пространства. Провели хирургический зажим между наружной поверхностью левой медиальной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти слева до медиальной поверхности скулового отростка левой височной кости. Тупым путем соединили верхний и нижний разрезы между собой. Раны обильно промыли растворами антисептиков, установили перфорированную резиновую трубку для проточного дренирования глубоких клетчаточных пространств лица слева, дополнительно дренировали трубчатыми и перчаточными дренажами левые крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное пространства, наложили повязки с левомеколем. Гной из раны отправили на бактериологическое исследование.
Сразу после операции больной был переведен в отделение челюстно-лицевой хирургии.
В послеоперационном периоде у больного отсутствовали признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва. Местно отмечался хороший отток гнойного экссудата из ран в повязку и их быстрое очищение. Болевые ощущения у пациента при необходимости купировались назначением обезболивающих препаратов. В первые три дня после оперативного лечения отмечалось ограниченное открывание рта до 1,0 см, но после трехдневного проведения механотерапии рот открывался на 3,0 см, функция жевания восстанавливалась. Благодаря хорошему оттоку дренирование ран прекратили через 7 дней, а вторичные швы наложили через 8 дней после вскрытия абсцесса. Между швами на сутки оставили тонкие перчаточные дренажи, наложили полуспиртовые повязки. Сроки госпитализации составили 10 дней. В дальнейшем больной был выписан на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства, рекомендовано дальше продолжать механотерапию.
Контрольный осмотр больного через 9 дней после выписки из стационара показал, что особых жалоб пациент не предъявляет. При внешнем осмотре отека и инфильтрата мягких тканей в левых височной и поднижнечелюстной областях нет. Рот открывает на 3,5 см, нарушения функции жевания и пережевывания пищи нет. Местно: раны зажили первичным натяжением, операционные швы сняты в поликлинике. Больной приступил к труду.
Достоинства предлагаемого способа заключаются в исключении возможности повреждения краевой ветви лицевого нерва, в хорошем оттоке гнойного экссудата из глубоких клетчаточных пространств лица, при этом снижается риск дальнейшего распространения гнойно-инфекционного процесса в клетчаточные пространства дна полости рта и шеи. Благодаря сохранению прикрепления большей части медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти, а также минимальной травматизации височной мышцы отмечается более быстрое восстановление функции жевания у пациентов и отсутствие контрактуры нижней челюсти, что позволяет проводить полную реабилитацию пациентов в более ранние сроки.
Литература
1. Бернадский Ю.И., Шестаков Ю.Н., Козлов В.Н. «Способ одновременного проточного дренирования глубоких клетчаточных пространств лица при одонтогенных флегмонах» // Стоматология. - №2. - 1989 г. - С.29-30.