СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРОКТОСИГМОИДИТА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR ISCHEMIC PROCTOSIGMOIDITIS IN POSTOPERATIVE ABDOMINAL AORTA PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно, к ангиологии, сосудистой хирургии, рентгенологии и может быть использовано для диагностики ишемического проктосигмоидита (ИПС) у больных после операции на брюшной аорте.
Основным источником кровоснабжения прямой кишки является нижняя брыжеечная артерия (НБА). При недостаточном развитии межсистемных коллатералей с бассейном верхней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий, особенно, при их атеросклеротическом поражении, нарушение проходимости НБА приводит к развитию ИПС (Яицкий Н.А., Игнатов A.M., Бедров А.Я., Устюжанинов А.С. Профилактика ишемических расстройств левого фланга ободочной кишки при резекции аневризмы инфраренального сегмента аорты // Медицинский академический журнал. - 2007. - №1. - С. 150-157.).
Истинная частота встречаемости ИПС точно неизвестна, так как в поле зрения хирургов попадают случаи осложненного течения раннего послеоперационного периода, а явления хронического ИПС в отдаленном периоде после операции часто не диагностируются в связи с отсутствием патогномоничных симптомов и надежных методов оценки кровоснабжения стенки кишки.
Известен способ диагностики ИПС, при котором проводят ультразвуковое ангиосканирование НБА и фиброколоноскопию с одновременной биопсией толстой кишки. При стенозе НБА более 20% и развитии атрофических изменений в слизистой кишки устанавливают диагноз хронической ишемии толстой кишки (патент RU №2393760, опубл. 10.07.2010).
Недостатком способа является его инвазивность, отсутствие количественной оценки кровоснабжения.
Известен способ диагностики ИПС с использованием методов лазерной допплеровской флоуметрии и оптической тканевой оксиметрии, при котором эндоскопически во время фиброколоноскопии оценивают состояние микроциркуляции слизистой оболочки толстой кишки (патент RU 2471428, опубл. 10.01.2013).
Недостатком способа является количественная оценка кровоснабжения только слизистой оболочки кишки, причем требуется инвазивное вмешательство - фиброколоноскопия. Для объективной оценки степени нарушения кровоснабжения левой половины ободочной и прямой кишки исключительно важно исследование не только слизистой оболочки, но и оценка состояния тканевого кровотока всех слоев кишечной стенки.
Техническим результатом изобретения является неинвазивная объективная количественная оценка кровоснабжения тканевого кровотока всех слоев кишечной стенки с целью диагностики ИПС у больных после операции на брюшной аорте.
Указанный технический результат достигается в способе диагностики ишемического проктосигмоидита у больных после операции на брюшной аорте, включающем определение скорости кровотока толстой кишки, в котором определяют скорость кровотока в стенке ректосигмоидного отдела толстой кишки путем перфузионной компьютерной томографии до и после операции при появлении клинических признаков проктосигмоидита и при снижении скорости кровотока диагностируют ишемический проктосигмоидит..
Способ иллюстрируется фиг.1-3, где:
на фиг.1 представлена диаграмма скоростей кровотока в стенке ректосигмоидного отдела толстой кишки в исследуемой и контрольной группах:
на фиг.2 - сканограмма таза с полем разметки перед выполнением ПКТ;
на фиг.3 - карта скорости кровотока, построенная при выполнении ГОСТ, где пунктиром отмечена область измерения показателя скорости кровотока в стенке ректосигмоидного отдела толстой кишки на уровне сканирования.
Первый опыт клинического применения ГОСТ был связан с оценкой степени ишемического поражения сосудов головного мозга при инсульте.
При помощи ГОСТ возможно оценить параметры, характеризующие состояние микроциркуляции в зоне интереса, в частности, скорость кровотока (blood flow; BF) - скорость прохождения фиксированного значения объема крови через определенный объем ткани в единицу времени. Показатель измеряют в миллилитрах крови на 100 грамм ткани в минуту (мл/100 г/мин).
В заявляемом способе количественная оценка кровоснабжения с помощью ГОСТ позволяет получить неинвазивную объективную оценку кровоснабжения тканевого кровотока всех слоев стенки ректосигмоидного отдела толстой кишки и диагностировать ИПС у больных после операции на брюшной аорте.
Проведено обследование 37 пациентов, которым за период с 2003 по 2018 гг. была выполнена резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием. Всем пациентам в отдаленном периоде после операции выполнена контрольная компьютерная томография (КТ) аорты, артерий таза и нижних конечностей с оценкой проходимости НБА, а так же ГОСТ таза с определением показателей кровотока в прямой кишке. Все пациенты, участвовавшие в исследовании, дали на это письменное добровольное информированное согласие. Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в ред. 2013 г.).
Исследование было проведено на 64-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе General Electric Optima СТ660 (GE Healthcare, США) с получением 440 аксиальных срезов при каждом исследовании.
Длительность наблюдения за больными на момент контрольной КТ в среднем, составила 53±7 месяцев и колебалась от 6 месяцев до 15 лет. Возраст больных на момент контрольного обследования колебался от 55 до 82 лет, в среднем составил 71±1 год.
Посредством деконволюционной программной методики обсчета перфузионных изображений проводилось построение карты скорости кровотока (BF). Измерялся показатель скорости кровотока в стенке ректосигмоидного отдела толстой кишки на уровне сканирования.
На основании полученных при КТ-ангиографии данных о состоянии проходимости НБА все больные были разделены на 2 группы. В первую группу (n=21) вошли пациенты, у которых НБА была непроходима - окклюзирована или перевязана. Вторую группу - контрольную (n=16) составили пациенты у которых НБА оказалась проходима. Медиана скорости кровотока в стенке прямой кишки в 1-й группе составила 14,3 (мл/100 г/мин), а во 2-й группе - 31,0 (мл/100 г/мин). При статистическом анализе выявлены значимые различия показателей скорости кровотока между группами (р=0,02). Показатели скорости кровотока в стенке ректосигмоидного отдела толстой кишки в обеих группах представлены на диаграмме (фиг.1).
Таким образом, количественное определение показателя скорости в стенке ректосигмоидного отдела толстой кишки позволяет оценить его изменение и применить для диагностики ИПС у больных после операции на брюшной аорте.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Диагностика ИПС у больных после операции на брюшной аорте основана на определении скорости кровотока в стенке ректосигмоидного отдела толстой кишки до операции и после операции при появлении клинических признаков проктосигмоидита методом ПКТ. Диагностику выполняют при отсутствии противопоказаний для внутривенного введения йодсодержащих контрастных препаратов.
Для выполнения ПКТ предварительно выполняют сканирование органов таза в двух проекциях (Фиг.2). Затем выполняют нативное сканирование органов таза со следующими параметрами: время ротации рентгеновской трубки 0,8 сек.; напряжение рентгеновской трубки 120 кВ; сила тока рентгеновской трубки от 320 до 440 мА; время сканирования 14 сек.; толщина среза 2,5 мм; питч 4i; поле обзора (FOV) «Large body», рабочая зона детектора 40,0 мм, шаг и скорость 1,375:1 мм/об., длина вращения «Full».
Следующий этап - это непрерывное динамическое сканирование в условиях поступления контрастного препарата со скоростью 1 срез/сек. через 5 сек. после старта внутривенного контрастного усиления. В качестве контрастных веществ используют препараты Ультравист 370 мг йода/мл (Bayer Schering Pharma AG, Германия) или Омнипак 350 мг йода/мл (GE Healthcare Ireland, Ирландия). Препарат вводят внутривенно болюсно в объеме 45 мл со скоростью 4 мл/сек при помощи автоматического инжектора «Dual Shot Alpha» фирмы «Nemoto Kyorindo» (Япония).
Последним этапом выполняют обработку перфузионных изображений на рабочей станции AW Server (GE Healthcare, США) при помощи версии программного обеспечения «СТ Perfusion 4D» и пакета обработки изображений «СТ Body Tumor». В ручном режиме проводят выбор таргетной артерии, а при окклюзии НБА в качестве таргетного сосуда выбирают проходимую браншу бифуркационного протеза аорты. Посредством деконволюционной программной методики обсчета перфузионных изображений проводят построение карты скорости кровотока (BF). Измеряют показатель скорости кровотока в стенке ректосигмоидного отдела толстой кишки на уровне сканирования (Фиг.3).
При снижении показателя скорости кровотока по сравнению с дооперационным диагностируют ИПС.
Способ подтверждается клиническим примером.
Пациент С., 62 лет, поступил в клинику в плановом порядке с диагнозом: аневризма инфраренального сегмента аорты, прогрессировние. Абдоминальный болевой синдром. Аневризма брюшного отдела аорты была выявлена при скрининговом УЗИ органов брюшной полости. В связи с жалобами на боль и ощущением пульсации в околопупочной области в течение нескольких месяцев, обусловленным ростом аневризмы, пациент госпитализирован. Жалоб на нарушение стула пациент не предъявлял. При обследовании по данным КТ-ангиографии установлено, что в инфраренальном сегменте аорты имеется веретенообразная аневризма диаметром 4 см, из которой исходит проходимая НБА. По данным предоперационной ПКТ таза скорость кровотока в стенке ректосигмоидного отдела толстой кишки составляла 89 мл/100 г/мин.
07.02.2019 больному выполнена операция: резекция аневризмы инфраренального сегмента аорты с внутримешковым линейным протезированием и имплантацией НБА в протез. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение, при этом по данным контрольной КТ, выполненной перед выпиской, имплантированная в протез НБА сохраняла свою проходимость..
Через 7 месяцев после операции пациент отметил появление жалоб на расстройство стула, чередование поноса и запора, периодическую боль в левой подвздошной области, в связи с чем, повторно обследован. При колоноскопии установлены признаки текущего хронического колита, подтвержденные гистологическим исследованием биоптата слизистой ректосигмоидного отдела толстой кишки. При этом по данным КТ линейный сосудистый протез проходим, а контрастирование устья и ствола НБА остутствовало - тромбоз.
С целью диагностики выполнена контрольная ПКТ таза, при которой установлено снижение в 4 раза, по сравнению с предыдущим исследованием, уровня скорости кровотока в стенке ректосигмоидного отдела толстой кишки, которая составила 19 мл/100 г/мин, что подтверждает ишемическую природу колита вследствие тромбоза НБА в отдаленном периоде после операции.
Способ позволяет диагностировать ИПС у больных после операции на брюшной аорте путем неинвазивной количественной оценки кровоснабжения тканевого кровотока всех слоев стенки ректосигмоидного отдела толстой кишки.