СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ КЛАПАННОГО СТЕНОЗА АОРТЫ ПРИ ДВУХСТВОРЧАТОМ ЕГО СТРОЕНИИ
METHOD FOR ELIMINATION OF VALVE AORTIC STENOSIS IN BIVALVE STRUCTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для коррекции врожденной патологии двухстворчатого аортального клапана в любом возрасте, в особенности у детей.
Изолированный врожденный стеноз аорты представлен широким спектром как анатомических, так и клинических вариантов [1]. Наиболее часто встречается двухстворчатое строение аортального клапана, при этом часть пациентов требует хирургического вмешательства уже в ранние сроки, остальные остаются бессимптомными на протяжении достаточно долгого времени [1, 2]. Наиболее сложными являются пациенты ранней возрастной группы, зачастую имеющие дуктус зависимое кровообращение [3, 4].
Необходимо отметить, что пациенты с врожденным аортальным стенозом в разных возрастных группах могут кардинально отличатся, что диктуется как внутрисердечными изменениями, сопутствующей патологией, а также общим состояние пациента. В то же время, при отсутствии грубых тканевых изменений в створках и других элементах клапанного аппарата, реконструктивные вмешательства рассматриваются как операция выбора [2]. Кроме того, если рассматривать отдельно больных детского возраста, то как правило, речь идет именно о стенозирующих поражениях аортального, чаще всего двухстворчатого клапана, тогда как случаи недостаточности являются достаточно казуистическими [5]. Детальные исследования анатомии двухстворчатого клапана также установили, что среди описываемых типов порока, в хирургической практике встречается в подавляющем большинстве т.н. I тип по распространенной классификации Н. Sievers и С. Schmidtke. [6]. Согласно этим данным, обструкция обусловлена чаще всего наличием двух сращенных между собой, по кимоссурам, в различной степени, створок с присутствием рудиментарной комиссурой («raphe») в теле одной из неразделенных створок. Остальные признаки, такие как ориентация створок, локализация рудиментарной комиссуры, глубина синусов и пр. могут варьировать и определяют многообразие этой группы, являясь, однако менее значимыми в плане классификации.
Несмотря на то, что результаты открытых операций в последние годы по сравнению с баллонной вальвулопластикой аортального клапана, являются более прогнозируемыми, существует ряд пациентов, для которых выбор оптимальной коррекции является сложным процессом [5, 6, 7]. Наиболее часто приходится делать выбор в сторону реконструкции аортального клапана. По имеющимся данным, несостоятельность аортального клапана при выборе не подходящего метода коррекции может возникнуть или интраоперационно, или в раннем послеоперационном периоде [8, 9]. Сохраняющаяся или вновь возникшая дисфункция аортального клапана приводит к тяжелым послеоперационным осложнениям, что резко ухудшает прогноз для данной группы пациентов [10, 11]. Во многих случаях несостоятельность аортального клапана является следствием ошибок в выборе хирургического подхода, соответственно эти цифры могут быть значительно сокращены, путем внедрения нового способа устранения клапанного стеноза аорты при его двустворчатом строении.
Существующие открытые способы реконструкции аортального клапана не позволяют полностью охватить все варианты анатомического строения двустворчатого клапана. Известен способ открытой вальвулопластики у детей раннего возраста, однако, по сути он ограничивается выполнением только комиссуротомией, которая сознательно не выполняется до стенки аорты, не говоря уже о отсутствии возможности влиять на асимметрию створок [12]. Известен способ вальвулопластики, предложенный Ilbawi M.N., который предполагает выполнение комиссуротомии до стенок аорты, но наличие "raphe" (рудиментарной комиссуры) подразумевает выполнение лишь ее мобилизации и частичного отсечения от аортальной стенки. К тому же, при данном методе, также не предполагается ревизия и мобилизация субкомиссуральных треугольников [13].
Известны пластики Kadri М.А., (1997) [14] и Talon W.J., (1997) [15] по реконструкции двустворчатого аортального клапана с восстановлением трехстворчатой анатомии, однако методики предполагают использование различных материалов из перикарда, что не является на сегодня оптимальным, поскольку абсолютно надежного и идеального материала для этих целей еще не предложено [16]. Недостатками предлагаемых методик является также их неуниверсальность, поскольку обычно каждая из имеющихся методик не охватывает основного спектра анатомических вариантов стенозированного клапана аорты [13].
Предлагаемые в настоящее время способы реконструкции аортального клапана у детей значительно отличаются и не являются общепринятыми. При этом, в ранее предлагаемых методиках, не используется всесторонний протокол восстановления аортального клапана с учетом его анатомического и функционального строения. Недостатками предлагаемых методов как уже отмечалось, является их специфичность, при этом пациенты детского возраста нуждаются в применении протокола, разработанного именно для данной возрастной категории. Предлагаемый метод операции на аортальном клапане позволяет с высокой долей успеха производить коррекцию врожденной патологии аортального клапана именно у наиболее тяжелой категории больных раннего детского возраста, где ранее чаще отдавалось предпочтение эндоваскулярным методикам. Данный метод обеспечивает высокую степень надежности в профилактике несостоятельности реконструированного клапана в послеоперационном периоде, тем самым улучшает прогноз для данной категории больных. Метод применим для основного спектра анатомических вариантов, при типичном двустворчатом аортальном стенозе, что часто встречается у детей до года. Необходимо отметить, что применение данного метода возможно практически у всех пациентов, которым возможно выполнить двужелудочковую коррекцию. Типичное двустворчатое строение, при отсутствии грубых изменений текстуры створок, является основным показанием к операции.
Из доступных источников близких по технической сущности способов реконструкции аортального стеноза не выявлено.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность сохранения нативного аортального клапана с гемодинамическими показателями близкими к нормальному клапану.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что после комплексной оценки всех элементов клапана, острым путем выполняют расширенную комиссуротомию до фиброзного кольца с разделением створок, в том числе в зоне субкомиссуральных треугольников, далее методом резекции устраняют ложную комиссуру ("raphe"), а затем удаляют утолщенные и деформированные образования со створчатыми элементами клапанов путем плоскостной резекции.
Такое сочетание новых приемов позволит сократить количество ранних послеоперационных осложнений в виде тяжелых повторных вмешательствах на клапане, в частности, его протезирование или операцию Росса у маленьких детей.
Предлагаемое изобретение поясняется чертежами.
На фиг. 1 представлена схема развертки стенозированного клапана аорты до пластики; представлен один из вариантов двухстворчатого строения аортального клапана, относящийся к наиболее часто встречающемуся типу I по Н. Sievers и С. Schmidtke [6]. Ложная или рудиментарная комиссура («raphe») в данном случае между левой (Л) и некоронарной (Н) створками, правая (П) створка имеет утолщения по свободному краю (1, 2), а также выраженное сращение по передней истинной комиссуре (обозначена звездочкой) и несколько менее выраженное по задней (3). ЛКА - левая коронарная артерия, ПКА - правая коронарная артерия.
На фиг. 2 представлена схема, демонстрирующая выполнение комиссуротомии по обеим истинным комиссурам до стенки аорты с продолжением разреза тканей от сформированного таким образом края комиссур вдоль фиброзного кольца (обозначение пунктирной линией). Также пунктирной линией обозначена зона плоскостной резекции или «сбривания» деформирующих свободный край утолщений (1, 2). Обозначениями «X» показана область резекции рудиментарной комиссуры («raphe»), путем чего устраняется эффект ограничительного «каркаса» в основании и теле неразделенной створки, формируется пространство для нео-синуса, увеличивается мобильность створки и, в конечном итоге, степень раскрытия клапана.
На фиг. 3 - схема аортального клапана после ранее описанных этапов пластики в состоянии раскрытия створок; комплексная оценка структур позволяет увидеть дополнительные изменения в области субкомиссурального треугольника на примере задней комиссуры. В этой области часто определяются патологические изменения (3), непосредственно связанные с со створками и выводным трактом левого желудочка по типу различного рода утолщений и сращений, имеющие схожую природу, что и описанные выше изменения по свободному краю створок клапана. Аналогичный прием следует использовать после соответствующей оценки области по передней комиссуре, в зависимости от наличия или отсутствия подобных патологических изменений.
На фиг. 4 - схема линий разреза сращений (пунктирные линии) и резекции утолщений (обозначения «X») в области субкомиссурального треугольника на примере задней комиссуры. Следует отметить, что при отсутствии в этой области явных локальных утолщений и деформаций, признаки фиброзного процесса здесь нередко могут присутствовать. В этих случаях мобилизация створок в пределах субкомиссурального треугольника также показана. Аналогичный прием следует использовать после соответствующей оценки наличия или отсутствия патологических изменений по передней комиссуре. Л - левая коронарная створка, П - правая коронарная створка.
На фиг. 5 представлена схема, демонстрирующая итоговый вид комплексно реконструированного двухстворчатого аортального клапана. Целевая окончательная длина свободного края обеих реконструированных створок превышает фактическую длину диаметра аортального клапана. За счет возможности варьировать протяженностью разреза в области истинных комиссур, отделяя створки от стенки аорты, часто может быть достигнута также определенная степень симметрии для открывающихся створок. Ложная комиссура по возможности максимально резецирована и не препятствует открытию соответствующей створки клапана.
Способ осуществляется следующим образом.
Через поперечный разрез на аорте осуществлялась визуализация аортального клапана и подклапанных структур для оптимальной экспозиции и доступа к структурам корня аорты. Производиться комплексная оценка элементов, включая анатомию створок, определение их мобильности, структуры, изменений в субкомиссуральных пространствах, степень развития комиссур. Затем всем пациентам острым путем выполняется восстановление функции комиссур путем комиссуротомии. Последняя выполняется до фиброзного кольца с разделением створок в зоне субкомиссуральных треугольников, а также со стороны левого желудочка. Между тем мобилизация субкомиссуральных треугольников, при отсутствии сращений и фиброзных изменений в их зоне, не показана. Устраняется ригидность структур в теле самой створки с удалением образований, формирующих патологический «каркас» (как правило, ложная комиссура) с одновременным восстановлением геометрии синусов. Пластика дополняется плоскостной резекцией фиброзированных участков створок. В исключительных случаях, при нормальной толщине створок, плоскостная резекция соответственно не показана. После чего в выводной отдел левого желудочка заводится буж, диаметр которого имеет значение Z score ≥0, после чего пластика считается завершенной.
В качестве примера приводим историю болезни одного из пациентов.
2
Больная Ю., новорожденная, поступила в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Пенза), в крайне тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что несколько дней назад появилось беспокойство, одышка. Накануне поступления вышеуказанные симптомы наросли, появился цианоз кожных покровов при плаче, вялость, отказ от еды. Ребенок госпитализирован в отделение реанимации детской больницы, где выявлен критический клапанный стеноз аорты, резкое снижение сократительной способности ЛЖ. Пациентка переведена из областной детской больницы в ФГБУ "ФЦССХ" Минздрава России (г. Пенза) находясь на искусственной вентиляции легких. Объективно. Аускультация: ритм неправильный, экстрасистолы, тоны приглушены, шум систолический. Перкуссия: границы сердца расширены влево и вправо. Артериальное давление: А/Д на правой верхней конечности = 63/43 мм рт.ст., А/Д на правой нижней конечности = 88/78 мм рт.ст. Частота пульса 168 уд/мин. Насышение крови кислородом по данным пульсоксиметии составила 97%. Пациентки проводится искуственная вентиляция легких, дыхание ослаблено, крепитирующие хрипы. Площадь поверхности тела составила 0,23 м. Выполнено эхокардиографическое исследование сердца до перации. Выявлен критический клапанный стеноз аорты. Гипоплазия дуги и перешейка аорты. Двустворчатое строение аортального клапана. Межпредсердное сообщение. Выраженное снижение сократительной способности левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого и правого желудочка. Дилатация правых отделов сердца. Высокая легочная гипертензия. На аортальном клапане: максимальная скорость кровотока составила 4,1 м/с, максимальный пиковый градиент 79,0 mm Hg и средний градиент составил 55,0 mm Hg. Размер восходящего отдела аорты 9 мм, клапанное кольцо аортального клапана 8 мм с проходным отверстием 2-3 мм. Фракция выброса левого желудочка 40%. В анализах крови кислотно-щелочного состава - субкомпенсированный лактат-ацидоз.
Выполнена экстренная операция - реконструкция аортального клапана. Операция выполнена по описанной методике. После выполнения срединной стернотомия, вскрыт перикард. Отмечено, что сердце резко увеличено за счет всех отделов, постстенотически расширена восходящая аорты около 1,0 см. Операция выполнялась с использование искуствнного кровообращения по схеме: аорта и правое предсердие. Левые отделы дренированы через верхне-долевую легочную вену справа. После пережатия аорты, выполнена кардиоплегия («кровяная» кардиоплегия) в корень аорты. Косо-поперечно над синусами вскрыта аорта. Выполнена ревизия аортального клапана, отмечено что клапан двухстворчатый, расположение устьев коронарных артерий обычное. В теле обеих створок участки фиброзных и изменений, также имеется утолщенная рудиментарная комиссура в теле левой створки (удалена до основания синуса, который в этой зоне сформирован хуже, чем правый синус. Имеется протяженное сращение створок по «передней» комиссуре. Комиссуры расположены в сагитальной плоскости (тип L-N I). Выполнена расширенная комиссуротомия с продолжением разреза за комиссуры с отделением ткани створок от стенки аорты на протяжении, с иссечением участка фиброза в области переднего субкомиссурального треугольника. Выполнена также плоскостная резекция правой створки в наиболее измененных участках. В выводной отдел ЛЖ свободно прошел буж №8. Разрез на аорте ушит встречным швом (Prolene 6-0). Далее стандартное завершение операции. В операционной выполнена чреспищеводная эхокардиография: на аортальном клапане недостаточность отсутствует, выход из ЛЖ широкий, сократимость ФВ 68%, градиент пиковый 9,0 мм рт ст.
Послеоперационный период без особенностей. Заживление раны первичным натяжением. Выписан на 18 сутки после операции. Повторно осмотрен через 6 месяцев. На момент осмотра жалобы отсутствовали. Физические нагрузки переносит спокойно, частота сердечных сокращений в покое 120 в мин. По данным эхокардиографического исследования со стороны сердца были получены следующие результаты: аортальный клапан двустворчатый (тип 1А): максимальная скорость на клапане 1,7 м/с, пиковый градиент на аортальном клапане составил 11,0 мм рт ст, функция клапана хорошая, недостаточность отсутствует. Сократимость левого желудочка составила 70%.
Таким образом, предлагаемый нами способ устранения клапанного стеноза аорты при типичном двустворчатом его строении, позволяет сохранить собственный клапан и максимально приблизить гемодинамику двустворчатого клапана к гемодинамики нормального клапана, а также предотвратить или максимально отодвинуть время повторного вмешательства. Данная методика позволяет избежать тяжелых последствий, которые возможны при использовании другого способа лечения (пожизненный прием антикоагулянтов, явление перероста протеза, необходимая замена кондуита и т.д.) [17, 18]. Применение данного метода позволит улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных. Источники информации:
1. Brown J.W., RuzmetovM Vijay P., TurrentineM.W. Surgery for aortic stenosis in children: a 40-year experience. Ann Thorac Surg. 2003; 76:1398-411.
2. Viktor Hraska, Nicodeme Sinzobahamvya, Christopher Haun, Joachim Photiadis, Claudia Arenz, Martin Schneider, Boulos Asfour. The Long-Term Outcome of Open Valvotomy for Critical Aortic Stenosis in Neonates. The Annals of Thoracic Surgery 2012; 94:1519-26.
3. Brown J.W., Rodefeld M.D., Ruzmetov M., Eltayeb O., Yurdakok O., Turrentine M.W. Surgical Valvuloplasty Versus Balloon Aortic Dilation For Congenital Aortic Stenosis: Are Evidence-Based Outcomes Relevant? Annals of Thoracic Surgery. 2012. 94(1); 146-153.
4. Siddiqui J., Brizard C.P., Galati J.C., Iyengar A.J., Hutchinson D., Konstantinov I.E., Wheaton G.R., Ramsay J.M., d'Udekem Y. Surgical valvotomy and repair for neonatal and infant congenital aortic stenosis achieves better results than interventional catheterization. J Am Coll Cardiol. 2013;62:2134-2140.
5. Hraska V., Photiadis J., Zartner P.A., Haun С.Chapter Congenital Aortic Valve Stenosis and Regurgitation in book "Pediatric and Congenital Cardiology, Cardiac Surgery and Intensive Care September" 2014. pp. 1577-1598. DOI 10.1007/978-1-4471-4619-3_23
6. Hans-H. Sievers and Claudia Schmidtke. A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Volume 133, Issue 5,1226-1233. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2007.01.039
7. Julia S. Donald, Igor E. Konstantinov. Surgical Aortic Valvuloplasty Versus Balloon Aortic Valve Dilatation in Children World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery
2016, Vol.7(5)583-591
8. Siddiqui J., Brizard C.P., Galati J.C., et al. Surgical valvotomy and repair for neonatal and infant congenital aortic stenosis achieves better results than interventional catheterization. J Am Coll Cardiol.2013; 62(22): 2134-2140.
9. Backer C.L. Infant congenital aortic valve stenosis: the pendulum swings. J Am Coll Cardiol. 2013; 62(22): 2141-2143.
10. Crespo D., Miro J., Vobecky S.J., et al. Experience in a single centre with percutaneous aortic valvoplasty in children, including those with associated cardiovascular lesions. Cardiol Young. 2009; 19(4): 372-382.
11. Agnoletti G., Raisky O., Boudjemline Y., et al. Neonatal surgical aortic commissurotomy: predictors of outcome and long-term results. Ann Thorac Surg. 2006; 82(5): 1585-1592.
12. Волков C.C., Зеленикин M.A. Оправданна ли открытая вальвулопластика при врожденном клапанном стенозе аорты у детей раннего возраста? Детские болезни сердца и сосудов. 2014. №4. С. 58-60.
13. Ilbawi M.N., Caspi J. Extended aortic valvuloplasty for recurrent valvular stenosis and regurgitation in children. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery - 1994. - P. 1114-1120.
14. Kadri M. A., Hovaguimian H., Starr A. Commissurotomy and bileaflet pericardial augmentation-resuspension for bicuspid aortic valve stenosis. Ann Thorac Surg. 1997 Feb; 63(2):548-50.
15. Tolan M.J., Daubeney P.E., Slavik Z., Keeton B.R., Salmon A.P., Monro J.L. Aortic valve repair of congenital stenosis with bovine pericardium. Ann Thorac Surg. 1997 Feb; 63(2):465-9
16. Siddiqui J., Brizard C.P., Konstantinov I.E., Galati J., Wheaton G., Cheung M., Horton S., d’Udekem Y. Outcomes after operations for bicuspid aortic valve disease in the pediatric population. Ann Thorac Surg. 2013 Dec; 96(6):2175-83.
17. Jaquiss R.D. Bioprosthetic aortic valve replacement in the young: a cautionary tale. Circulation 2014; 130:7-9.
18. Etnel J.R., Elmont L.C., Ertekin E., et al. Outcome after aortic valve replacement in children: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151:143-52.e1-3.