СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF TREATING SECONDARY NEOVASCULAR GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и предназначено для лечения вторичной неоваскулярной глаукомы на ранних ее стадиях, до развития полной облитерации угла передней камеры.
Вторичная неоваскулярная глаукома (НВГ) относится к наиболее тяжелым, прогностически неблагоприятным формам глаукоматозного процесса. Основными причинами ее развития являются пролиферативная диабетическая ретинопатия (30-40% случаев) и ишемическая форма тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС) (40% случаев), а также хронические увеиты [Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. М.: Медицина, 1990. С.182-195; Lee P., Wang C.C., Adamis A.P. Ocular neovascularization: an epidimiologic review // Surv. Ophthalmol. 1988. Vol.43. P.245-269].
Ведущим патогенетическим механизмом развития заболевания считается гипоксия внутренних слоев сетчатки, ведущая к выработке ангиогенных факторов (эндотелиального фактора роста сосудов, VEGF), индуцирующих неоваскулярную пролиферацию [Miller J., Adamis A., Shima D. et al. Vascular endothelium growth factor/ vascular permeability factor is temporally and spatially correlated with ocular angiogenesis in a primate model // Am. J. Pathol. - 1994. - Vol.145. - P.574-584; Glaser B.M. Extracellular modulating factors and the control of intraocular neovascularization. An overwiew // Arch. Ophthalmol. - 1988. - Vol.106. - P.603-607]. Процесс неоваскуляризации чаще начинается по зрачковому краю радужки, а затем захватывает угол передней камеры (УПК). Новообразованные сосуды имеют тонкую (порозную) стенку вследствие неполноценного эндотелиального покрытия и характеризуются высокой геморрагической активностью [Gartner S., Henkind P. Neovascularization of the iris (rubeosis iridis) // Surv. Ophthalmol. - 1978. - Vol.22. - P.291-312].
В дальнейшем новообразованная фиброваскулярная ткань имеет тенденцию к ретракции, в результате чего образуются гониосинехии. Распространение патологического процесса по всему периметру УПК приводит к его полной органической блокаде, следствием которой является декомпенсация внутриглазного давления (ВГД) [Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина, 1995. - С.148-154].
Существующие методы хирургического лечения НВГ сопряжены с высоким риском операционных и послеоперационных осложнений воспалительного и геморрагического характера [Тахчиди Х.П., Стренев Н.В., Иванов Д.И. Результаты трансцилиарного дренирования задней камеры при вторичных глаукомах // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 1-я: Материалы. - Екатеринбург, 1998. - С.68-69; Wong E. Diode Laser contact transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma in Asian patients // Am. J.Ophthalmol. - 1997. - Vol.124. - No.6. - P.794-804].
Вышесказанное определяет актуальность профилактики и лечения неоваскуляризации (рубеоза) радужки на ранних стадиях неоваскулярной глаукомы, до развития полной облитерации УПК и декомпенсации ВГД.
Общепризнанным методом профилактики неоваскуляризации переднего отрезка глаза при тромбозах ЦВС и диабетической ретинопатии считается своевременное проведение панретинальной лазеркоагуляции (ЛК) [Wand М., Dueker D.K., Aiello L.M., Grand W.M. Effects of panretinal photocoagulation on mbeosis iridis, angle neovascularization, and neovascular glaucoma // Am. J. Ophthalmol. - 1978. - Vol.86. - P.332-339].
Однако выполнение адекватной ЛК сетчатки в необходимом объеме не всегда технически выполнимо, в особенности при помутнении оптических сред. Кроме того, эффект ЛК на глазах с уже развившейся неоваскулярной глаукомой (выраженной неоваскуляризации радужной оболочки и УПК) имеет отсроченный характер (4-6 недель), что в свою очередь сопряжено с высоким риском потери зрительных функций на фоне декомпенсации ВГД [Wand М., Dueker D.K., Aiello L.M., Grand W.M. Effects of panretinal photocoagulation on rubeosis iridis, angle neovascularization, and neovascular glaucoma // Am. J. Ophthalmol. - 1978. - Vol.86. - P.332-339].
Наиболее близким к заявленному способу является способ лечения неоваскулярной глаукомы (патент РФ №2325887), включающий лазерное облучение сетчатки. Недостатками данного метода являются невозможность проведения транспупиллярной термотерапии в заданном объеме за один сеанс, высокий риск воспалительных осложнений, а также развития субретинальной пролиферации.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа лечения вторичной неоваскулярной глаукомы на ранних ее стадиях, до развития полной облитерации угла передней камеры.
Техническим результатом изобретения является препятствие развитию неоваскуляризации переднего отрезка глаза с полной органической блокадой угла передней камеры и последующей декомпенсацией внутриглазного давления (ВГД), снижение риска развития воспалительных осложнений после лазерного воздействия на сетчатку.
2
Технический результат достигается тем, что пациенту внутривенно капельно в течение 10 минут вводят фотосенсибилизатор (ФС) хлоринового ряда в дозе 0,8 мг/кг веса, через 10 минут после завершения введения ФС транспупиллярно облучают сетчатку лазерным излучением с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения хлориновыми ФС светового излучения, при плотности энергии 40-50 Дж/см, облучение проводят концентрично, от зоны сосудистых аркад до крайней периферии, полями диаметром 4 мм, с перекрытием соседних полей на 5% площади; на следующий день пациенту интравитреально вводят препарат ранибизумаб в дозе 0,5 мг.
Технический результат достигается за счет того, что лазерное облучение после внутривенного введения ФС (фотодинамическая терапия - ФДТ) приводит к фотоиндуцированному тромбозу сосудов сетчатки и хориоидеи в зоне воздействия и образованию очагов хориоретинальной атрофии, что останавливает выработку ангиогенных факторов; интравитреальное введение препарата ранибизумаб способствует снижению риска развития воспалительных осложнений после лазерного воздействия на сетчатку.
Способ осуществляется следующим образом.
2
Пациенту внутривенно капельно в течение 10 минут вводят фотосенсибилизатор (ФС) хлоринового ряда, например фотолон, фотодитазин, радахлорин, в дозе 0,8 мг/кг веса, через 10 минут после завершения введения ФС транспупиллярно облучают сетчатку лазерным излучением с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения хлориновыми ФС светового излучения, например с длиной волны 662 нм, при плотности энергии 40-50 Дж/см, облучение проводят концентрично, от зоны сосудистых аркад до крайней периферии, полями диаметром 4 мм, с перекрытием соседних полей на 5% площади. На следующий день пациенту в условиях операционной интравитреально вводят препарат ранибизумаб («Люцентис», Genentech) в дозе 0,5 мг по стандартной методике.
Изобретение поясняется следующими данными.
Под наблюдением находились 11 пациентов (11 глаз) с вторичной неоваскулярной глаукомой, развившейся как осложнение тромбоза центральной вены сетчатки (7 глаз), пролиферативной диабетической ретинопатии (3 глаза) и хронического увеита (1 глаз).
На глазах с I стадией рубеоза радужки (5 глаз) ВГД было компенсировано на медикаментозном гипотензивном лечении и в среднем по группе составляло 25,6±0,7 мм рт.ст. Биомикроскопически определялась начальная неоваскуляризация радужной оболочки по зрачковому краю. Гониоскопически новообразованные сосуды не определялись.
На глазах со II стадией рубеоза радужки (6 глаз) ВГД было субкомпенсировано либо умеренно повышено на гипотензивном лечении и в среднем составляло 28,9±0,5 мм рт.ст. Биомикроскопически определялся выраженный рубеоз радужной оболочки как в зрачковом, так и в цилиарном поясе. При проведении гониоскопии в УПК определялись новообразованные сосуды, угол на большем протяжении открыт, единичные гониосинехии, либо их отсутствие.
2
Все пациенты были пролечены по предложенному способу. Пациентам внутривенно капельно в течение 10 минут вводили фотолон, или фотодитазин, или радахлорин в дозе 0,8 мг/кг веса, через 10 минут после завершения введения ФС транспупиллярно облучали сетчатку лазерным излучением с длиной волны 662 нм, при плотности энергии 40-50 Дж/см, облучение проводили концентрично, от зоны сосудистых аркад до крайней периферии, полями диаметром 4 мм, с перекрытием соседних полей на 5% площади. На следующий день пациентам в условиях операционной интравитреально вводили препарат ранибизумаб («Люцентис», Genentech) в дозе 0,5 мг по стандартной методике.
У пациентов с I стадией рубеоза радужки полная редукция новообразованных сосудов по зрачковому краю наблюдалась к 5-7-м суткам. У пациентов со II стадией полное запустевание новообразованных сосудов радужной оболочки и УПК наблюдалось к 10-12-му дню.
Через 2 недели после лечения у пациентов с I стадией процесса ВГД в среднем по группе составляло 24,2±0,5 мм рт.ст., у пациентов со II стадией - 26,7±0,5 мм рт.ст. В дальнейшем отмечена стойкая компенсация ВГД у всех 11 пациентов. Через 6 месяцев после лечения у пациентов с I стадией ВГД составило 22,0±0,5, у пациентов со II стадией - 22,5±0,8 мм рт.ст. Ни в одном случае воспалительных осложнений не выявлено.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает препятствие развитию неоваскуляризации переднего отрезка глаза с полной органической блокадой угла передней камеры и последующей декомпенсацией внутриглазного давления, снижает риск развития воспалительных осложнений после лазерного воздействия на сетчатку.