Способ эндоскопического лечения дивертикула пищевода
METHOD FOR ENDOSCOPIC TREATMENT OF ESOPHAGEAL DIVERTICULUM

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам эндоскопического лечения дивертикула пищевода.
Известен способ лечения атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом и большим диастазом между концами пищеводных сегментов, предусматривающий торакотомию, устранение трахеопищеводного свища, антеградное проведение в проксимальный сегмент пищевода зонда, измерение диастаза между концами пищеводных сегментов для расчета необходимости выполнения одного или нескольких циркулярных рассечений мышечной оболочки пищевода, принимая во внимание, что каждое рассечение позволяет удлинить пищевод на 5 мм, циркулярное рассечение по зонду мышечной оболочки, удлинение проксимального сегмента пищевода путем вытягивания его подслизистой и слизистой оболочек (1 - Livaditis A. Esophageal atresia: А method of overbridging large segmental gaps // Z. Kinderchir. - 1973. - №13. - S. 298-306). Накладывают прямой пищеводный анастомоз между удлиненным проксимальным и дистальным сегментами пищевода. Время выполнения такой операции составляет от 60 до 80 минут. Данный способ принят за аналог.
Известен способ хирургического лечения дивертикула Ценкера. При дивертикуле Ценкера проводят одномоментную дивертикулэктомию, которая заключается в удалении тканей мешка этого образования через разрез. Выделенный из окружающих тканей дивертикул пересекают у основания и сшивают узловатым или непрерывным швом. Удаляют дивертикул при помощи сшивающего аппарата, который накладывают на его основание. Затем на введенном зонде осуществляют экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров. Если дивертикулы маленького размера, достаточно только одной крикофарингеальной миотомии, после проведения которой они расправляются и вместе со слизистой оболочкой пищеварительного тракта составляют ровную стенку (2 - Гулина Н. Дивертикул Ценкера: как проявляется, лечение, операция. Найдено: Гугл/.2017/04/16 на FB.ru: http://fb.ru/article/253094/divertikul-tsenkera-kak-proyavlyaetsya-lechenie-operatsiya#imagel303881, 2016). Данный способ принят за прототип.
Однако способ-прототип требует длительного восстановительного лечения, сопровождается значительным количеством тяжелых осложнений, требует длительного зондового питания.
Целью изобретения является повышение эффективности операции за счет снижения травматичности.
Технический результат достигается тем, что формируют доступ в подслизистое пространство на 1-3 см проксимальнее уровня крикофарингеальной мышцы на уровне грушевидного синуса по латеральной стенке пищевода, выполняют окрашивание подслизистого слоя и осуществляют разрез слизистой протяженностью до 10-15 мм, затем от области разреза слизистой методом диссекции в подслизистом слое формируют тоннель до уровня крикофарингеальной мышцы с образованием перегородки между полостью дивертикула и истинным просветом пищевода, после чего тоннель формируют в двух направлениях - отслаивая от мышечной перегородки слизистую дивертикула, с одной стороны, и слизистую пищевода с другой, продлевая пищеводную часть на 2-3 см дистальнее уровня дна дивертикула, проводят полное выделение крикофарингеальной мышцы с ее рассечением на всем протяжении до уровня перехода в циркулярные мышечные волокна пищевода.
Способ реализуется следующим образом.
За 48 часов до хирургического вмешательства больным назначают жидкую диету и тщательно промывают дивертикул через эзофагоскоп или катетер. В день операции все пациенты после экстубации были переведены в хирургическое отделение. Признаков эмфиземы и других патологических изменений не выявлено ни в одном из наблюдений. Перед хирургическим вмешательством пациенту вводят толстый зонд в пищевод, облегчая тем самым проведение операции.
Формируют доступ в подслизистое пространство на 1-3 см проксимальнее уровня крикофарингеальной мышцы на уровне грушевидного синуса по латеральной стенке пищевода, выполняют окрашивание подслизистого слоя и осуществляют разрез слизистой протяженностью до 10-15 мм. Далее от области разреза слизистой методом диссекции в подслизистом слое формируют тоннель до уровня крикофарингеальной мышцы с образованием перегородки между полостью дивертикула и истинным просветом пищевода. После чего формируют тоннель в двух направлениях - отслаивая от мышечной перегородки слизистую дивертикула, с одной стороны, и слизистую пищевода с другой, продлевая пищеводную часть на 2-3 см дистальнее уровня дна дивертикула. Проводят полное выделение крикофарингеальной мышцы с ее рассечением на всем протяжении до уровня перехода в циркулярные мышечные волокна пищевода.
В первый день после операции всем пациентам выполнялось контрольное рентгенологическое исследование, по данным которого определяли отсутствие патологических затеком и «экстравазации» контрастного вещества, после чего разрешают жидкое питание. Особенностью пациентов, которым оперативное вмешательство было выполнено по новой тоннельной методике, являлось практически полное отсутствие остаточной полости дивертикула при контрольном рентгенологическом исследовании. Послеоперационный период протекал без осложнений, больные выписывались в удовлетворительном состоянии.
Способ далее поясняют примеры его реализации.
Пример 1
Больная П., 38 лет, при поступлении предъявляет жалобы на обильное слюноотделение,, затруднение глотания, першение в горле, неприятный запах изо рта, редкий сухой кашель
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: при обследовании по данным рентгенологического и эндоскопического исследования выявлен дивертикул Ценкера размером 2 см. В связи с чем госпитализирована в отделение оперативной эндоскопии для планового оперативного лечения.
Хирургический анамнез: удаление миомы матки; левосторонняя гемиколэктомия по поводу рака толстой кишки; гемитиреоидэктомия; секторальная резекция молочной железы по поводу фиброаденомы.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Лекарственная непереносимость: нет. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Общее состояние удовлетворительное; нормостенического телосложения и умеренного питания; кожа естественной окраски, чистая; подкожная жировая клетчатка выражена умеренно; доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, безболезненны; движения в суставах не ограничены, безболезненны. Щитовидная железа при пальпации мягко-эластической консистенции, очаговых образований пальпаторно не определяется. Органы чувств без выраженных патологических изменений. Грудная клетка симметричной формы. Дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов не выслушивается, ЧДД 14 /мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 74 /мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Отеков нет. Аппетит сохранен. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, участвует в дыхании всеми отделами, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальной симптоматики нет. Перистальтика умеренной интенсивности. Стул нормальной консистенции, регулярный. Область почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурические явления отсутствуют. Сознание ясное, контактна, адекватна, правильно ориентируется в месте, пространстве и времени. Очаговой неврологической симптоматики нет. Обоснование диагноза: на основании жалоб, анамнеза и инструментальных методов исследования.
Результаты лабораторных исследований
Иммуногематология
Первичное определение группы крови АВ0 (тест в отделении) 0 (I) (норм.); Группа крови АВ0 0 (I) (норм.); Резус-фактор Rh Положит.(Rh+) (норм.); Kell-антиген эритроцитов Отрицательн. (норм.); Антиэритроцитарные антитела Не обнаруж. (норм.).
Рентгеновское исследование
Rg-графия пищевода Доза: 0.5 мЗв. Кол-во снимков: 4
Контрастная рентгенография пищевода проводится в положении стоя в прямой и боковой проекциях с использованием бариевой взвеси. Акт глотания не нарушен. Контуры пищевода неровные, отмечается выбухание стенки пищевода округлой формы размером 2 см в средней трети пищевода.
Дивертикул Ценкера (K22.5).
ЭКГ: Синусовый ритм ЧСС 71 уд. в мин. Отклонена влево. Полная блокада правой н. п. Гиса. Признаки нагрузки на правый желудочек. Изменения миокарда ЛЖ. По сравнению с предыдущей ЭКГ нет желудочковых экстрасистол.
За 48 часов до хирургического вмешательства больной назначают жидкую диету и тщательно промывают дивертикул через эзофагоскоп или катетер. В день операции пациентку после экстубации перевели в хирургическое отделение. Признаков эмфиземы и других патологических изменений не выявлено ни в одном из наблюдений. Перед хирургическим вмешательством пациентке вводят толстый зонд в пищевод, облегчая тем самым проведение операции.
Формируют доступ в подслизистое пространство на 1 см проксимальнее уровня крикофарингеальной мышцы на уровне грушевидного синуса по латеральной стенке пищевода, выполняют окрашивание подслизистого слоя и осуществляют разрез слизистой протяженностью до 10 мм, затем от области разреза слизистой методом диссекции в подслизистом слое формируют тоннель до уровня крикофарингеальной мышцы с образованием перегородки между полостью дивертикула и истинным просветом пищевода, после чего тоннель формируют в двух направлениях - отслаивая от мышечной перегородки слизистую дивертикула, с одной стороны, и слизистую пищевода с другой, продлевая пищеводную часть на 2 см дистальнее уровня дна дивертикула, проводят полное выделение крикофарингеальной мышцы с ее рассечением на всем протяжении до уровня перехода в циркулярные мышечные волокна пищевода.
В первый день после операции пациентке выполнялось контрольное рентгенологическое исследование, по данным которого определяли отсутствие патологических затеков и «экстравазации» контрастного вещества, после чего разрешали жидкое питание. Особенностью пациентки, которой оперативное вмешательство было выполнено по новой тоннельной методике, являлось практически полное отсутствие остаточной полости дивертикула при контрольном рентгенологическом исследовании. Течение послеоперационного периода не отличалось от обычного, пациентка была выписана на второй день после операции.
Рекомендации, соблюдение диеты (дробное полужидкое питание в течение 2 недель), режима питания, ограничение физ. нагрузки. Контрольная ЭГДС и Rg исследование пищевода через месяц.
Пример 2
Больная Ш. 52 лет Состояние при поступлении в стационар - жалобы на чувство тяжести в в/3 пищевода, периодическую отрыжку съеденной пищей, затруднение глотания.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: считает себя больной в течении двух лет, когда стали появляться вышеописанные жалобы. При обследовании по данным рентгенологического исследования и ЭГДС выявлен дивертикул Ценкера размером 2,5 см, в связи с чем госпитализирована в отделение оперативной эндоскопии для планового оперативного лечения.
Хирургический анамнез: Холецистэктомия, аппендэктомия. Аллергологический анамнез: не отягощен. Лекарственная непереносимость: нет.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Общее состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения и умеренного питания; кожа, склеры нормальной окраски, подкожная жировая клетчатка выражена умеренно; доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, безболезненны; движения в суставах не ограничены, безболезненны. Грудная клетка симметричной формы. Дыхание проводится во все отделы, жесткое, хрипов не выслушивается, ЧДД 16 /мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. АД 130/80 мм рт ст.Пульс 74 /мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Отеков нет. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальной симптоматики нет. Перистальтика умеренной интенсивности. Стул нормальной консистенции. Область почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурические явления отсутствуют. Сознание ясное, контактна, адекватна, правильно ориентируется в месте, пространстве и времени. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Результаты диагностических исследований и консультаций
Иммуногематология
Первичное определение группы крови АВ0 (тест в отделении) 0 (I) (норм.); Группа крови АВ0 0 (I) (норм.); Резус-фактор Rh Положит.(Rh+) (норм.); Kell-антиген эритроцитов Отрицательн. (норм.); Антиэритроцитарные антитела - Не обнаруж. (норм.);
ЭКГ: Синусовый ритм ЧСС 56 уд. в мин. ЭОС отклонена влево. Блокада передней ветки левой н. п. Гиса. Нет прироста з R V1-V6 (снижен вольтаж з R в гр. отведениях возможно особенности съемки, изменения миокарда ЛЖ или разворот сердца в грудной клетке, учет клиники, анамнеза.).
За 48 часов до хирургического вмешательства больной назначают жидкую диету и тщательно промывают дивертикул через эзофагоскоп или катетер. В день операции пациентку после экстубации перевели в хирургическое отделение. Признаков эмфиземы и других патологических изменений не выявлено ни в одном из наблюдений. Перед хирургическим вмешательством пациентке вводят толстый зонд в пищевод, облегчая тем самым проведение операции.
Формируют доступ в подслизистое пространство на 2 см проксимальнее уровня крикофарингеальной мышцы на уровне грушевидного синуса по латеральной стенке пищевода, выполняют окрашивание подслизистого слоя и осуществляют разрез слизистой протяженностью 12 мм, затем от области разреза слизистой методом диссекции в подслизистом слое формируют тоннель до уровня крикофарингеальной мышцы с образованием перегородки между полостью дивертикула и истинным просветом пищевода, после чего тоннель формируют в двух направлениях - отслаивая от мышечной перегородки слизистую дивертикула, с одной стороны, и слизистую пищевода с другой, продлевая пищеводную часть на 2,5 см дистальнее уровня дна дивертикула, проводят полное выделение крикофарингеальной мышцы с ее рассечением на всем протяжении до уровня перехода в циркулярные мышечные волокна пищевода.
В первый день после операции пациентке выполнялось контрольное рентгенологическое исследование, по данным которого определяли отсутствие патологических затеком и «экстравазации» контрастного вещества, после чего разрешали жидкое питание. Особенностью пациентки, которой оперативное вмешательство было выполнено по новой тоннельной методике, являлось практически полное отсутствие остаточной полости дивертикула при контрольном рентгенологическом исследовании. Течение послеоперационного периода не отличалось от обычного, пациентка была выписаны на второй день после операции.
Рекомендации: соблюдение диеты (дробное полужидкое питание в течение 2 недель), режима питания, ограничение физической нагрузки. Контрольная ЭГДС и Rg исследование пищевода через месяц. Выписана с улучшением.
Пример 3
Больная К., 68 лет, при поступлении предъявляет жалобы на затруднение при глотании твердой пищи.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: считает себя больной в течении 3 лет. При обследовании по данным ЭГДС и рентгенологического исследования выявлен дивертикул Ценкера. В связи с чем госпитализирована для планового оперативного лечения.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Лекарственная непереносимость: Новокаин, лидокаин (крапивница).
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Общее состояние удовлетворительное; нормостенического телосложения и умеренного питания; кожа, склеры нормальной окраски, подкожная жировая клетчатка выражена умеренно; доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, безболезненны; движения в суставах не ограничены, безболезненны. Грудная клетка симметричной формы. Дыхание проводится во все отделы, жесткое, хрипов не выслушивается, ЧДД 16 /мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. АД 130/80 мм рт. ст.Пульс 74 /мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Отеков нет. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, участвует в дыхании,при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальной симптоматики нет. Перистальтика умеренной интенсивности. Стул нормальной консистенции. Область почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурические явления отсутствуют. Сознание ясное, контактна, адекватна, правильно ориентируется в месте, пространстве и времени. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Основной диагноз: Дивертикул Ценкера. (K22.5);
Сопутствующее заболевание: Гипертеническая болезнь 2 ст. ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга (I11.9).
Иммуногематология
Первичное определение группы крови АВ0 (тест в отделении) А (II) (норм.); Группа крови АВ0 А (II) (норм.); Резус-фактор Rh Положит.(Rh+) (норм.); Kell-антиген эритроцитов отрицательный (норм.); Антиэритроцитарные антитела - не обнаруж. (норм.).
Клинический анализ крови
Гемоглобин 12,6 (12,0-14,0); Эритроциты 4,26 (3,90-4,70); Ср. содержание гемоглобина в эритроците 29,6 (27,0-31,0); Средний объем эритроцита 91,0 (80,0-100,0); Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 32,6 (30,0-38,0); Гематокрит 38,8 (36,0-42,0); Тромбоциты 166 (180-320); Средний объем тромбоцита 7,40 (7,40-12,00); Лейкоциты 5,02 (4,00-9,00); Нейтрофилы 37,20 (48,00-78,00); Эозинофилы 2,7 (0,5-5,0); Моноциты 5,8 (3,0-11,0); Лимфоциты 50,40 (19,00-37,00); Базофилы 0,7 (0,0-1,0); Нейтрофилы абс. 1,87 (2,00-5,50); Эозинофилы абс. 0,14 (0,02-0,30); Моноциты абс. 0,29 (0,09-0,60); Лимфоциты абс. 2,53 (1,20-3,00); Базофилы абс. 0,04 (0,00-0,07); Скорость оседания эритроцитов 18 (0-30).
Хирургическое лечение: Эндоскопическая эзофагодивертикулостомия по тоннельной методике с пластикой пищевода.
За 48 часов до хирургического вмешательства больной назначают жидкую диету и тщательно промывают дивертикул через катетер. Признаков эмфиземы и других патологических изменений не выявлено. Перед хирургическим вмешательством пациентке вводят толстый зонд в пищевод, облегчая тем самым проведение операции.
Формируют доступ в подслизистое пространство на 3 см проксимальнее уровня крикофарингеальной мышцы на уровне грушевидного синуса по латеральной стенке пищевода, выполняют окрашивание подслизистого слоя и осуществляют разрез слизистой протяженностью 15 мм, затем от области разреза слизистой методом диссекции в подслизистом слое формируют тоннель до уровня крикофарингеальной мышцы с образованием перегородки между полостью дивертикула и истинным просветом пищевода, после чего тоннель формируют в двух направлениях - отслаивая от мышечной перегородки слизистую дивертикула, с одной стороны, и слизистую пищевода с другой, продлевая пищеводную часть на 3 см дистальнее уровня дна дивертикула, проводят полное выделение крикофарингеальной мышцы с ее рассечением на всем протяжении до уровня перехода в циркулярные мышечные волокна пищевода.
В первый день после операции пациентке выполнялось контрольное рентгенологическое исследование, по данным которого определяли отсутствие патологических затеков и «экстравазации» контрастного вещества, после чего разрешали жидкое питание. Течение послеоперационного периода не отличалось от обычного, пациентка была выписана на второй день после операции.
Хирургическое лечение проведено согласно предложенной методике 34 больным. Дивертикулэктомия протекала без осложнений на 2-3 день, с рекомендациями по режиму питания и последующему обследованию.
Источники информации
1 - Livaditis A. Esophageal atresia: A method of overbridging large segmental gaps // Z. Kinderchir. - 1973. - №13. - S. 298-306.
2 - Гулина H. Дивертикул Ценкера: как проявляется, лечение, операция. Найдено: Гугл/. 2017/04/16 на FB.ru: http://fb.ru/article/253094/divertikul-tsenkera-kak-proyavlyaetsya-lechenie-operatsiya#image1303881, 2016.