Способ определения эндоскопической дакриоцисториностомии
METHOD FOR DETERMINING ENDOSCOPIC DACRYOCYSTORHINOSTOMY

Изобретение относится к офтальмологии и оториноларингологии и предназначено для проведения эндоскопической дакриоцисториностомии у пациентов с непроходимостью вертикального отдела слезоотводящих путей, в частности, с дакриоциститом и облитерацией устья носослезного протока.
Непроходимость слезоотводящих путей является распространенным состоянием и часто становится показанием к проведению операции эндоскопической дакриоцисториностомии, заключающейся в том, что внутриносовым доступом с эндоскопической визуализацией проводят остеотомию в области ямки слезного мешка, марсупилизируют слезный мешок и вскрывают его, создавая таким образом искусственное соустье, по которому в дальнейшем осуществляется дренаж слезной жидкости с глазной поверхности в полость носа. Одной их распространенных причин рецидива непроходимости слезоотводящих путей после такой операции является заращение сформированного соустья. Для препятствия заращению предложены различные подходы.
Известны способы, при которых в сформированное соустье временно вводят специальный имплантат, который может иметь различные формы. Такой имплантат за счет собственного объема препятствует полной окклюзии соустья (RU 2017475, 12.11.1991; RU 2636871, 04.12.2015; RU 119999, 04.11.2012; US 6083188 А, 02.04.1998; US 20160287370, 30.03.2015). Однако способы формирования соустья при эндоскопической дакриоцисториностомии, связанные с интубацией слезоотводящих путей, не лишены недостатков, среди которых необходимо отметить 1) возможность послеоперационной дислокации лакримального имплантата; 2) возможность развития токсико-аллергической реакции, связанной с ретенцией полимерного имплантата; 3) механическое раздражение имплантатом глазной поверхности и связанный с этим окулярный дискомфорт; 4) возможность индукции процесса формирования грануляций соустья (т.н. «интубационных гранулем»); 5) возможность образования и поддержание развития бактериальных биопленок на поверхности имплантата. Перечисленное объясняет необходимость регулярного врачебного наблюдения за пациентом с установленным лакримальным имплантатом, а развитие указанных осложнений может привести не только к снижению удовлетворенности пациентов проведенным лечением, но способно снижать клиническую результативность проведенной операции. Кроме того, необходимо отметить, что установка лакримального имплантата требует наличия специального дорогостоящего расходного материала, что повышает стоимость проводимого вмешательства.
Известны способы профилактики рецидива непроходимости слезооотводящих путей после эндоскопической дакриоцисториностомии, заключающиеся во введении в область сформированного соустья антиметаболитов, в частности, митомицина (RU 2610557, 13.01.2016; KAMAL S et al. Circumostial injection of mitomycin С (COS-MMC) in external and endoscopic dacryocystorhinostomy: efficacy, safety profile, and outcomes. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2014; 30(2): 187-90; KUMAR V et al. Effect of mitomycin-C on contraction and migration of human nasal mucosa fibroblasts: implications in dacryocystorhinostomy Br J Ophthalmol. 2015; 99(9): 1295-300; OZKIRIS M et al. Effect of mitomycin С on revision endoscopic dacryocystorhinostomy. J Craniofac Surg. 2012; 23(6):608-10). Антиметаболиты блокируют пролиферацию клеток, в частности, фибробластов, в зоне действия препарата, что приводит к торможению фибротизации. Однако применение антиметаболитов может иметь и негативный эффект, связанный с тем, что эти препараты не имеют селективного антифибробластного эффекта, а обладают цитотоксическим действием и на другие клетки, в частности, эпителиоциты, что объясняет возможность развития нежелательных эффектов, замедляющих, в итоге, регенерацию ткани. Кроме того, объективные сложности, связанные с дозированием антиметаболитов в конкретных клинических случаях, приводят к тому, что в части случаев желаемый антифибротический эффект не развивается, а в случае передозировки или увеличения экспозиции препарата возможно развитие осложнений, связанных с индукцией воспаления, а также некротических и атрофических процессов.
Известен способ проведения дакриоцисториностомии, в рамках которого осуществляют пластику слезного мешка (RU 2668476, 20.02.2018), при этом вокруг сформированного соустья размещают мукопериостальные лоскуты слизистой оболочки полости носа, а также слизистые лоскуты стенки слезного мешка таким образом, чтобы сформировать анастомоз с минимальным диастазом тканей. Таким образом достигают заживления в области операции первичным натяжением, что минимизирует избыточную фибротизацию сформированного соустья. Однако этот способ достаточно трудоемок и требует не только продолжительного времени для его реализации, но и хороших условий видимости, т.е. операция должна быть проведена при условии наличия качественного гемостаза. Это обстоятельство снижает возможную сферу применения способа. Кроме того, поскольку при этом способе лоскуты никаким образом не закреплены на боковой стенке полости носа, возможно их смещение в раннем послеоперационном периоде, что приводит к частичному закрытию сформированного соустья лоскутом или к возникновению диастаза тканей в области примыкания различных лоскутов, что объясняет избыточную фибротизацию в указанной области. Для предотвращения послеоперационного смещения лоскутов предложено их подшивать при помощи хирургической нити (2335264, 27.03.2007). Однако это часто бывает технически трудно выполнить, а выполнение этого хирургического приема может значительно увеличить продолжительность операции, а следовательно, и увеличить хирургические и анестезиологические риски, сопутствующие операции. Кроме того, прошивание малых по размеру лоскутов само по себе приводит к их травматизации, индукции воспаления и торможению регенерации, а ретенция шовного материала в области операции способствует развитию хронического воспалительного процесса в области сформированного соустья и увеличивает риск развития послеоперационных гранулем в области операции.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, заключающийся в том, что вначале проводят операцию эндоскопической дакриоцисториностомии классическим образом. На этапе вскрытия слезного мешка проводят вертикальный разрез, затем проводят послабляющие разрезы лоскута сверху и снизу, формируя передний и задний лоскуты слезного мешка, которые укладывают на слизистую оболочку полости носа. Затем на область сформированного соустья наносят 2 мл фибринового клея (CEYLAN SM et al. The Fibrin Glue Application Enhances Surgical Success Rate in Endonasal Endoscopic Dacryocystorhinostomy With Lacrimal Sac Preservation. Ear Nose Throat J. 2019. doi: 10.1177/0145561319882123). Этот способ позволяет фиксировать образованные лоскуты в необходимом положении относительно сформированного соустья и лоскута слизистой оболочки полости носа, при этом последующая их дислокация затруднена. Однако при таком способе проведения операции не решается проблема гемостаза, а, следовательно, этап выкраивания лоскутов осуществляется в условиях низкой видимости и остается таким же трудоемким, как и в предыдущем способе. Кроме того, недостатком этого способа является то, что для приготовления аутологичного фибринового клея необходим предварительный забор биологического материала пациента, а также процедура получения фибрина из этого материала, что требует не только дополнительного времени и условий, но и наличие подготовленного специалиста. Как любой другой дериват биологического материала, фибриновый клей может быть небезопасен в плане риска передачи инфекции, а точный его состав не может быть предсказан заранее, а следовательно и физические свойства, в том числе, адгезивные, могут варьировать от случая к случаю, что не позволяет разработать стандартную методику применения фибринового клея для пластики сформированного при эндоскопической дакриоцисториностомии соустья.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа эндоскопической дакриоцисториностомии, осуществляемого в условиях хорошего визуального контроля и с надежной фиксацией лоскутов в области соустья.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является высокая скорость формирования и точность в выкраивании лоскутов стенки слезного мешка и слизистой оболочки полости носа, а также их надежная адгезия и фиксация в области соустья.
Технический результат достигается за счет использования 1% раствора неполной серебряной соли полиакриловой кислоты как на этапе, предшествующем остетомии, так и после формирования полного слизисто-слизистого анастомоза, а при необходимости, и при возникновении капиллярного интраоперационного кровотечения.
Водный 1% раствор неполной серебряной соли полиакриловой кислоты представляет собой жидкое гемостатическое средство, используемое для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений, в частности, в эндоскопической хирургии. В оториноларингологии рекомендовано применение препарата на марлевом тампоне при передней тампонаде, дополнительно возможно закапывание его в носовые ходы. Механизм гемостатического действия 1% раствора неполной серебряной соли полиакриловой кислоты связан с тем, что препарат образует на раневой поверхности матричную структуру на основе полиакриловой кислоты, в которую интегрируются белки плазмы крови. В дальнейшем поверхностная структура сформированного комплекса замещается фибрином.
При превентивной инсталляции в рамках проведения эндоскопической дакриоцисториностомии 1% раствора неполной серебряной соли полиакриловой кислоты на слизистую оболочку полости носа до ее разреза и при повторных инстилляциях по ходу выполнения операции попавшие в область операции при разрезе белки плазмы образуют комплексы со структурными компонентами полиакрилатной матрицы используемого раствора. Это приводит к формированию устойчивой поверхностной пленки и способствует фибринизации в области воздействия, что, в свою очередь, обеспечивает ускорение гемостаза и увеличивает возможность визуального контроля в области операции и, вследствие этого, сокращает продолжительность последней за счет снижения потребности в аспирации при выполнении хирургического вмешательства. Этап вскрытия слезного мешка в условиях полноценного гемостаза возможно осуществить без общепринятого применения коагулирующих инструментов, вследствие этого не происходит контракции ткани в области разреза, а также не индуцируется коагуляционный некроз в области воздействия, что дает возможность выкроить максимально большие лоскуты стенки слезного мешка, что способствует формированию наиболее функционального анастомоза. После формирования и сопоставления лоскутов в области соустья проведение инсталляции через эндоназальную канюлю 1% раствора неполной серебряной соли полиакриловой кислоты обеспечивает формирование устойчивой белковой пленки на полиакриловой матрице, которая покрывает соустье, в частности, в области слизисто-слизистого анастомоза лоскутов стенки слезного мешка и слизистой оболочки полости носа. Это обеспечивает быструю и надежную адгезию сопоставленных лоскутов: по существу 1% раствор неполной серебряной соли полиакриловой кислоты мы использовали еще и в качестве клея. Вследствие этого минимизируется возможность послеоперационной дислокации лоскутов, что создает условия для заживления в области соустья первичным натяжением. Это повышает клиническую результативность эндоскопической дакриоцисториностомии за счет пластического формирования соустья при эндоскопической дакриоцисториностомии.
Способ осуществляют следующим образом.
Предварительно проводят инсталляцию 1 мл 1% раствора неполной серебряной соли полиакриловой кислоты на слизистую оболочку полости носа в области предполагаемой остеотомии. Проводят остеотомию в области ямки слезного мешка, вскрытие слезного мешка, формирование полного слизисто-слизистого анастомоза из переднего и заднего лоскутов слезного мешка и лоскутов слизистой оболочки полости носа. После формирования полного слизисто-слизистого анастомоза через эндоназальную канюлю дополнительно инсталлируют 1 мл 1% раствора неполной серебряной соли полиакриловой кислоты. При возникновении капиллярного интраоперационного кровотечения дополнительно инсталлируют на раневую поверхность 1% раствор неполной серебряной соли полиакриловой кислоты.
Данным способом нами была проведена эндоскопическая дакриоцисториностомия у 20 пациентов. Во всех случаях было достигнуто сопоставление слизистой оболочки полости носа и слезного мешка без диастаза, а также достигнут положительный клинический эффект. Ни в одном случае не было отмечено послеоперационного смещения лоскутов, а сформированное соустье во всех случаях было эпителизировано. Продолжительность операции составляла от 20 до 40 минут, что связано с уменьшением потребности в аспирации во время операции в связи с высоким качеством гемостаза.
Клинический пример 1. Предложенным способом по поводу левостороннего хронического дакриоцистита нами был оперирован пациент Н., 35 лет. После анемизации слизистой оболочки полости носа, как это принято, была проведена инсталляция 1 мл 1% раствора серебряной соли полиакриловой кислоты на слизистую оболочку полости носа в области предполагаемой остеотомии. После этого была проведена эндоскопическая дакриоцисториностомия классическим способом: был выделен и отсепарован мукопериостальный лоскут в проекции ямки слезного мешка, костным выкусывателем и интраназальной фрезой была проведена остеотомия с частичной резекцией лобного отростка верхней челюсти, щипцами удалена слезная кость, марсупилизирован слезный мешок. После марсупилизации слезного мешка в его просвет трансканаликулярно был введен зонд, после чего при помощи скальпеля и ножниц трансназально по введенному зонду был вскрыт слезный мешок, образован передний и задний лоскуты слезного мешка, которые были откинуты кпереди и кзади, соответственно, и сопоставлены с лоскутами слизистой оболочки полости носа и получен, таким образом, полный слизисто-слизистый анастомоз. После этого при помощи эндоназальной канюли проведена инсталляция 1 мл 1% раствора серебряной соли полиакриловой кислоты. Через 6 месяцев после проведенной операции были оценены ее клинические результаты. Пациент жалоб на слезотечение не предъявлял, сохранялась свободная активная и пассивная проходимость слезоотводящих путей. При эндориноскопическом осмотре было определено соустье достаточного размера и круглой формы, края его эпителизированы, признаков фибротизации, синехий или грануляций в области операции отмечено не было. Результат проведенного вмешательства был оценен как выздоровление.
Клинический пример 2. Предложенным способом нами был оперирован пациент К., 36 лет по поводу правостороннего дакриоцистита, состояния после повторных флегмон слезного мешка, вскрытия и дренирования абсцесса слезного мешка. На слизистую оболочку полости носа в области планируемой остеотомии была проведена инстилляция 1% раствора неполной серебряной соли полиакриловой кислоты в объеме 1 мл. После этого при помощи серповидного скальпеля был выделен мукопериостальный лоскут боковой стенки полости носа, он был тупо отсепарован. Это сопровождалось выраженным капиллярным кровотечением, затруднявшим визуализацию анатомических структур. На раневую поверхность был инсталлирован 1% раствор неполной серебряной соли полиакриловой кислоты в объеме. Было отмечено уменьшение выраженности кровотечения. При помощи интраназальной дрели была проведена остеотомия в области ямки слезного мешка, марсупилизирован слезный мешок. Трансканаликулярно был введен зонд. При помощи скальпеля был вскрыт слезный мешок, что сопровождалось кровотечением из его стенки, затруднявшее манипулирование в области операции. При помощи канюли в месте кровотечения была проведена инстилляция 1% раствора неполной серебряной соли полиакриловой кислоты в объеме, при этом было отмечено быстрое развитие гемостаза. После этого при помощи ножниц и скальпеля были образованы передний и задний лоскуты слизистой оболочки слезного мешка, которые были откинуты, соответственно, кпереди и кзади, вследствие чего был достигнут полный слизисто-слизистый анастомоз между слизистой оболочкой полости носа и слизистой оболочкой слезного мешка. Была проведена инстилляция 1 мл 1% раствора неполной серебряной соли полиакриловой кислоты на область сформированного соустья через эндоназальную канюлю. Результат операции был оценен через 6 месяцев. При контрольном осмотре пациент жалоб не предъявлял, сохранялась свободная проходимость сформированного соустья. Синехий в области операции не обнаружено. Клинический результат операции был оценен как положительный.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает высокую скорость формирования и точность в выкраивании лоскутов стенки слезного мешка и слизистой оболочки полости носа, а также их надежную адгезию и фиксацию в области соустья.