УСТРОЙСТВО ДЛЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Полезная модель относится к медицине, в частности, к анестезиологии - реаниматологии, и может быть использована в лечении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) для облегчения перевода больных после длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на самостоятельное дыхание.
Перевод на самостоятельное дыхание пациентов с ТЧМТ, длительно находившихся на ИВЛ и имеющих не полностью восстановленное сознание, может представлять серьезную проблему в практике отделений реанимации и интенсивной терапии. Продление сроков ИВЛ неблагоприятно сказывается на состоянии дыхательного тракта больного, особенно если ИВЛ осуществляется дыхательной аппаратурой старых поколений. Кроме того, при переводе на самостоятельную вентиляцию практически неизбежна подача в дыхательные пути кислорода, не прошедшего должного кондиционирования, что приводит к охлаждению, высушиванию слизистой оболочки дыхательных путей, и значительно ухудшает пассаж мокроты.
Известны алгоритмы перевода на самостоятельное дыхание с использованием различных режимов вспомогательной вентиляции легких, но их выполнение возможно лишь на современных полифункциональных респираторах, число которых в отделениях реанимации на сегодняшний день крайне ограничено.
Известен способ отлучения больного от респиратора с использованием чередования искусственной вентиляции легких с периодами самостоятельного дыхания (В.Л.Кассиль. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии М., Медицина, 1987, с.173-181) Недостатки - риск развития гипоксии в периодах самостоятельного дыхания, высушивание
дыхательных путей пациента струей кислорода, увеличение длительности отрицательного воздействия аппарата ИВЛ старого поколения.
Известен способ отлучения с использованием методов вспомогательной искусственной вентиляции легких, требующий применения полифункциональных респираторов (В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М., Медицина, 2004; с.239-240. Недостаток - необходим аппарат ИВЛ последних поколений, способный работать в различных режимах вспомогательной ИВЛ или высокочастотной ИВЛ.
Известен способ оксигенотерапии с помощью системы Грегори, который можно принять за прототип (Грегори Дж.А. Расстройства дыхания у детей.: Пер. с анг. М., Медицина (1984); Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология.: М., Медицина, 1985, с.295).
Основными элементами системы Грегори являются: резервная емкость вдоха, система соединения с дыхательными путями больного и приспособление для дозированного выдоха - трубка, опущенной в воду на определенную глубину. Резервная емкость вдоха представляет собой резиновый мешок объемом 0,5 л, присоединенный к дозиметру газовой смеси через увлажнитель. Конструкция системы присоединения к больному зависит от выбранного метода: через эндотрахеальную трубку, через носовые канюли или носоротовую маску.
Задачей изобретения является облегчение перевода больных, длительно находившихся на ИВЛ по поводу ТЧМТ, на самостоятельное дыхание.
Поставленная задача решается тем, что в системе Грегори для респираторной поддержки пациентов, содержащей Т-образную трубку, соединенную одним концом с дыхательными путями пациента, присоединенным к ней мешком с потоком кислорода, к свободному боковому отводу трубки присоединена гофрированная трубка с
коннекторами различного диаметра для изменения воздушного сопротивления системы.
На фиг. схематично показана предлагаемая система для респираторной поддержки пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), где: 1 - стандартная Т-образная трубка, 2 - доступ к дыхательным путям пациента, 3 - дыхательный мешок, 4 - увлажнитель, 5 - стандартная гофрированная трубка 6 - стандартный коннектор, 7 - манометр.
Данная система представляет собой стандартную Т-образную трубку 1, включенную в доступ 2 к дыхательным путям пациента (эндотрахеальная, трахеостомическая трубка). К этой трубке с другой стороны подсоединен мешок 3 в виде пищевого полиэтиленового пакета емкостью около трех литров с подведенным к нему увлажненным, через банку Боброва 4, потоком кислорода. К свободному боковому отводу трубки 1 присоединена стандартная гофрированная трубка 5 в качестве воздушного сопротивления, которое можно изменять с помощью коннекторов 6 от интубационных трубок различного диаметра. Поток увлажненного через увлажнитель 4 кислорода и воздушное сопротивление регулируют таким образом, чтобы при вдохе пациента мешок несколько спадался, а при выдохе - расправлялся с некоторой упругостью, создавая избыточное давление 2-3 см в конце выдоха, тем самым имитируется положительное давление конца выдоха (ПДКВ).
Поток кислорода и воздушное сопротивление регулируют таким образом, чтобы при вдохе пациента мешок несколько спадался, а при выдохе - расправлялся с некоторой упругостью, создавая избыточное давление 2-3 см в конце выдоха, чем имитируют положительное давление конца выдоха (ПДКВ).
В отделении нейротравматологической реанимации МУЗ ОГКБ №1 описанную модификацию используют в течение восьми месяцев. Отмечено более легкое отлучение от аппарата пациентов с тяжелой
черепно-мозговой и сочетанной травмой. Сокращается время нахождения больных на аппаратной вентиляции. Улучшается газовый состав и кислотно-основное состояние крови, в сравнении с таковыми у этого же больного во время ИВЛ за счет включения механизмов ауторегуляции. Уменьшается количество внутрибольничных пневмоний при применении системы, а уже имеющиеся - протекают более благоприятно, быстрее излечиваются применяемыми в отделении антибиотиками, не происходит смена патогенной микрофлоры. Улучшается санация трахеобронхиального дерева, мокрота становится менее вязкой, не образуется сгустков и корок. Облегчается течение эндобронхитов.
Время самостоятельного дыхания пациентов с модифицированной системой Грегори до перевода на дыхание атмосферным воздухом различно, и определяется индивидуально, по восстановлению нормальной механики дыхания, отсутствии кислородозависимости. Оно может составлять от двух - трех дней до нескольких недель. Отрицательного воздействия на пациентов в процессе использования системы нами не отмечалось.
В нескольких случаях одномоментный перевод на самостоятельное дыхание оказался неудачным, из-за развития тахипноэ, дикордантности дыхания, что объясняется нарушением респираторного драйва, выраженным истощением больных. Таким больным требовался постепенный перевод на спонтанное самостоятельное дыхание, следуя классическим алгоритмам.
Приводим клинический пример использования модификации системы Грегори:
00
Больной 27 лет, история болезни №11387, доставлен 8 июля 2007 в 20. Диагноз при поступлении: Открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием эпидуральной гематомы в левой лобно-височной области, перелом свода и основания черепа. Закрытая травма груди: Перелом II-III ребер слева. Ушиб левого легкого. Аспирационный синдром. Закрытая травма живота: Кровотечение в
55
15
i
2
i
2
Арт
2Apт
2Apт
Арт
Арт
2
Арт
2Apт
2Арт
Арт
Арт
брюшную полость из передней брюшной стенки. Сознание при поступлении 5 баллов по шкале ком Глазго. Дыхание шумное, отмечалось нарушение проходимости верхних дыхательных путей. АД 130/90 мм рт.ст., ЧСС 120 уд. в мин. В реанимационном зале выполнена интубация трахеи, больной переведен на ИВЛ, произведена катетеризация подключичной вены, начата инфузионная терапия. Операция №1: 08.07.07 в 22 - Лапаротомия. Ревизия, дренирование брюшной полости Операция №2: 08.07.07 в 0 - Резекционная трепанация слева. Удаление эпидуральной гематомы. Диагностическая трефенация справа с ревизией подоболочечного пространства. Кровопотеря 400 мл, компенсирована инфузионной терапией в объеме 1.800 мл коллоидных и кристаллоидных растворов. Больному назначена комплексная терапия, включающая ИВЛ, нейровегетативную защиту и седацию, антибактериальную терапию, инфузионную терапию, энтеральное зондовое питание. Проводилась ИВЛ аппаратом РО-6 в режиме управляемой вентиляции с параметрами: ДО=600 мл, MOB=9,7 л/мин., FO=40%. На 3-и сутки учитывая коматозное состояние произведена операция нижняя трахеостомия. ИВЛ через трахеостому в режиме управляемой вентиляции с параметрами: ДО=600 мл, MOB=9,7 л/мин., FO=40%. Проводился контроль газов крови: рН 7,413; PO 122; PCO 33,9 ВЕb=0,7 ВЕесf=0,3. Положительная динамика в виде появления элементов сознания на 8-е сутки. На 10-е сутки переведен на самостоятельное дыхание с использованием модификации системы Грегори, частота дыхания 22 в мин, SрO 98-99%, контроль газов крови: рН 7,421; PO 183; РСO 34,2 ВЕb=1,4 ВЕесf=0,8. Отключение от «мешка» через 6 суток, деканюляция произведена 17-е сутки нахождения в отделении. Больной переведен в отделение нейрохирургии на 18-е сутки посттравматического периода, 26.07.07, выписан из стационара 10.08.07.
Используемая нами модификация системы Грегори имеет и ряд недостатков, главным из которых мы считаем отсутствие теории физики
происходящих в системе процессов, невозможности точных расчетов системы, эмпиричность выбора параметров - подачи кислорода и сопротивление выдоху, с ориентацией на данные газового состава крови и пульсоксиметрии; хотя система и некритична к этим параметрам за счет саморегуляции больного.
Предлагаемая модификация системы Грегори позволит предотвратить экспираторное опадение альвеол, избежать «вымывание» углекислоты из крови и возникновения газового алкалоза вследствие несовершенства механики дыхания больного. Система способствует включению ауторегуляции дыхания путем возникновения обратной связи по напряжению углекислоты в крови, без снижения напряжения кислорода в крови, у больных с длительной адаптацией к аппаратной искусственной вентиляции легких. Дыхательные пути пациента изолируются от окружающего воздуха, тем самым уменьшается вероятность дополнительного инфицирования дыхательных путей внутрибольничной флорой.