Способ хирургического лечения ректоцеле
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF RECTOCELE

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении ректоцеле в сочетании с пролапсом тазовых органов, а также несостоятельностью мышц тазового дна.
Основным методом лечения больных с ректоцеле II-III степени является хирургический (Felt-Bersma R.J. et al., 2001; Благодарный Л.A., 2006, Мишалов В.Г., Лещишин И.М., Охоцкая О.И., с соавт., 2012). В настоящий момент предложено большое количество способов, которые выполняются из влагалищного, промежностного, трансректального, абдоминального доступов или их комбинаций.
Одним из традиционных способов является задняя кольпорафия с передней леваторопластикой (Мусаев Х.Н., 2009; Turin R. et al., 2000; Van Dam J.H. et al., 2000; Pollak J.T. et al., 2004). Операция позволяет получить хороший анатомический эффект (Brubaker L., 1996; Kahn М.А. et al., 1998; Paranso M.F. et al., 2001), однако послеоперационные функциональные результаты не всегда удовлетворительные. Исследователи отмечают высокую частоту симптомов кишечной дисфункции, диспареунии и рецидивов ректоцеле в послеоперационном периоде (Н.В. Олейник и соавт., 2004, А.Б. Смирнов и соавт., 2006, M.W. Glavind K. et al., 2000; Segal J.L., Karram M.M., 2002).
Ряд исследователей ставят во главу угла восстановление целостности ректовагинальной фасции и применяют срединную пликацию ректовагинальной фасции (K. Singh et al., 2003). А.С. Richardson (1993) отстаивал восстановление локальных разрывов как наилучший метод лечения ректоцеле, что подтвердилось в исследованиях Y. Abramov et al. (2003, 2004), G.W. Cundiff. et al., (1998), W.E. Porter et al., (1999). Однако устранение симптомов обструктивной дефекации происходит только в 35,0-50,0% случаев (Cundiff G.W., et al., 1998; Porter W.E. et al., 1999), а рецидив ректоцеле возникает у 44,0% пациенток (Abramov Y. et al., 2003, 2004). Некоторые авторы удовлетворены трансвагинальным доступом, дающим более 80% хороших результатов (E.S. Rovner et al. 2001). В то же время они отмечают, что функциональные нарушения устраняются далеко не так успешно.
Применяются также методики укрепления ректовагинальной перегородки несколькими линиями швов, наложенными на однородные анатомические образования (Мусаев Х.Н., Мамедов М.М., Алиева Е.М., 2010). Существуют методики укрепления ректовагинальной перегородки при помощи синтетического сетчатого аллотрансплантанта (Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., 2008; Сандриков В.А., Тулина И.А. с соавт., 2012; Zhu L, Zhang L, 2014). Вместе с тем синтетические материалы не всегда дают положительный эффект за счет воспалительных процессов (Graul Е. et al., 2001). Например, J.R. Dell et al. (2005) J. Smart Neil et al., (2007) сообщают о больных, которым произведено устранение ректоцеле с помощью свиной коллагеновой сетки BioMesh. Вместе с тем имеются сведения о замедленном заживлении, некрозе слизистой влагалища над лоскутом, раневой инфекции при влагалищном доступе (Коршунов М.Ю. и соавт., 2007).
Ряд авторов применяли полипропиленовую сетку в различных модификациях (Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А., 2012; Глыбочко П.В., Леваков С.А., Крапивин А.А., Банке Н.С, 2014; Нечипоренко Н.А., Нечипоренко А.Н., Климович И.И., Прудко А.Ю., 2014; М.Р. Rutman et al., 2005; J. Escribano-Guijarro et al., 2006; L. Sentilhes et al., 2006; R. de Tayrac et al., 2006; Petros P., Inoue H., 2013). Применяются в сочетании с методом трансвагинальной леваторопластики и имплантаты из политетрафторэтилена (Оскретков В.И., Шаляпин Д.И., Шаляпин И.В., с соавт 2011). Однако клиническая оценка эффективности лечения, основанная на данных объективного обследования, более оптимистична по сравнению с субъективным восприятием результатов операции самим пациентом (Царьков П.В., Сандриков В.А., Тулина И.А., с соавт., 2012), отмечается возникновение серьезных осложнений (Koscinski Т, Szmeja J, Meissner W, Hermann J., 2013).
Существуют способы коррекции ректоцеле трансректальным доступом, например, при помощи специальных устройств - степплеров, которые впервые использовал A. Longo (2003) (stapled transanal rectal resection STARR) (Грошилин B.C., Швецов B.K., Узунян Л.В., 2013). Однако, данный метод подходит только для лечения «низкого» ректоцеле, и сопровождается развитием таких осложнений как стеноз прямой кишки, разрывы влагалища, повреждение тазовых органов (в основном, тонкого кишечника при сопутствующем энтероцеле), образование ректовагинальной фистулы (Altomare D.F. et al., 2002; Aumann G. et al, 2004; McDonald P.J. et al., 2004). Общее число осложнений может достигать 36% случаев (Ellis C.N., Essani R., 2012). Повторное оперативное вмешательство и возврат симптомов отмечается в 19% случаев при сроке наблюдения 18 месяцев, развитие хронической прокталгии отмечено у 20% пациентов (Podzemny V., Pescatori L.C., Pescatori М., 2015). Многие исследователи отмечают существенные недостатки трансанального доступа, что может способствовать сохранению нарушенного акта дефекации и значительно ухудшить результат лечения (Мудров А.А., 2003; Longo А., 1998; Lau C.W., 2000; Altomare D.F. et al., 2001; Boccasanta P. et al., 2002; Dogi G. et al., 2003; Ayav A. et al., 2004; Bonner C, 2004; Heriot A.G. et al., 2004).
Предложены также трансперианеальные методики коррекции ректоцеле, предполагающие выполнение восстановления ректовагинальной фасции и переднюю сфинктеролеваторопластику (Ayabaca S.M., Zbar А.Р., Pescatori М., 2002; Xynos Е., 2012) с сетчатыми или биологическими имплантатами (Смирнов АБ. и соавт, 2006; Мусаев Х.Н., 2009; Mercer-Jones M., Sprowson A., Varma J., 2004; Smart N.J., Mercer-Jones M.A., 2007;Milito G., et al., 2009). Следует отметить, что операции с использованием синтетических имплантов для укрепления ректовагинальной перегородки в 6% случаев осложняются эрозией влагалища в области сетки, а у 1,5% пациенток в послеоперационном периоде может возникнуть ректовагинальный свищ (Goh J.T., Tjandra J.J., Carey М.Р., 2002).
Также существуют трансабдоминальные методики лечения ректоцеле. Так, например, предложен метод антеролатеральной ректопексии - фиксации прямой кишки синтетической лентой к крестцу (Silvis R. et al, 1999; Mantoo S, Podevin J, Regenet N, et al., 2013; Lundby L., Laurberg S., 2014). Однако при проведении ряда исследований было доказано, что антеролатеральная ректопексия имеет хорошие анатомические, но неудовлетворительные функциональные результаты (Allen-Mersh T.G. et al., 1990; Madden M.V. et al., 1992; Orrom W.J. et al., 1991; Vermeulen J. et al., 2005). А.А. Попов и др. (2002) предложили лапароскопический способ лечения ректоцеле абдоминальным доступом. Однако только у 29% пациенток удалось ликвидировать ректоцеле путем лапароскопической сакровагинопексии (Попов А.А. и др., 2002; Рамазанов М.Р., 2002).
В 2004 году, применив принцип использования синтетических материалов без натяжения ("Tension-free transvaginal mesh"), Debodinance P. et al., предложили новый метод хирургической коррекции пролапса гениталий - выполнение ретроперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием синтетического импланта. При выполнении операции используется система Prolift (Нечипоренко Н.А., Кажина М.В., Юцевич Г.В, 2009; Безменко А.А., Берлев И.В., 2010; Беженарь В.Ф., Богатырева Е.В., Павлова Н.Г., с соавт., 2010). Однако при ее применении остается высоким риск так называемых mesh-ассоциированных осложнений.
В целом многие хирурги отмечают неудовлетворительные исходы после хирургического лечения ректоцеле - от 6,7% до 50,1% (Абдуллаев М.Ш., 1989; Рамазанов М.Р., 2002; Мудров А.А., 2003; Sullivan E.S. et al., 1968, 2001; Boccasanta P. et al., 2001; Arumugham P.J. et al., 2004; Cortes E. et al., 2004; Nieminen K. et al., 2004 Cundiff G.W. et al., 2004; Thornton M.J. et al., 2005). В том числе отмечаются достаточно частые рецидивы и серьезные осложнения при использовании синтетических материалов с частототой до 26% (Безменко А.А., Берлев И.В., 2010; Кубин Н.Д., Шкарупа Д.Д., 2014).
Отдельную группу больных с ректоцеле составляют пациентки, имеющие выраженную недостаточность всех трех уровней фиксации тазового дна. В таком случае ни один из существующих способов хирургического лечения не имеет 100% эффективности.
Таким образом, вопрос поиска новых методов хирургического лечения ректоцеле по-прежнему актуален и до конца не решен.
Проведенным поиском по научной медицинской и патентной литературе найдены различные способы хирургического лечения ректоцеле в сочетании с тазовым пролапсом.
Известен способ лапароскопической промонтофиксации (UrolClinNorthAm. 2001 Feb; 28(1): 151-7. Promontofixation for the treatment of prolapse. Wattiez Al, Canis M, Mage G, Pouly JL, Bruhat MA.).
Под общим комбинированным эндотрахеальным наркозом пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на подколенники. Вводят в мочевой пузырь катетер Folley 18-20 French с 30 мл баллонным наконечником. После опорожнения пузыря в мочевой пузырь вводят 5 мл стерильного физиологического раствора. Лапароскоп вводят через параумбиликальный разрез и производят 3 прокола передней брюшной стенки для установки портов и инструментов. После осмотра внутренних органов больную переводят в 30° положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза. Лапароскопическими ножницами делают продольный разрез париетальной брюшины ниже бифуркации аорты и латеральнее срединной вены крестца, и идущий дальше чуть правее и вниз к параректальному пространству. Брюшину отсепаровывают от подлежащих тканей. Выполняют диссекцию параректального пространства справа и слева до стенок влагалища и мышц тазового дна. Формируют ложе для последующего размещения сетчатого имплантата. Двумя не рассасывающимися швами параректально фиксируют конец синтетического имплантата к влагалищу и мышцам, для чего делают стежок через толщу мышц и задней стенки влагалища, без захвата слизистой и затем проводят лигатуру через имплантат, завязывают узел. Поднимают и притягивают заднюю стенку влагалища кзади и кверху в каудальном направлении. Два-три нерассасывающихся шва накладывают между сетчатым имплантатом, крестцово-маточными связками и перешейком матки. Проксимальный конец сетки фиксируют к пресакральной связке. После контроля гемостаза и санации операционного поля производят перитонизацию.
Данный способ имеет следующие недостатки: большая операционная травма, обусловленная широким вскрытием брюшины и глубокой параректальной диссекцией, с целью доступа к местам наложения лигатур, что также не позволяет комбинировать лапароскопическую сакровагинопексию в классическом исполнении с производством задней пластики влагалища собственными тканями;
- нарушение кровоснабжения прямой кишки, ввиду выполнения вмешательства в зоне прямокишечных сосудистых венозных сплетений, приводящее к дополнительной кровопотере и более высокому риску интраоперационной травмы при проведении коагуляционного или лигатурного гемостаза;
- денервация прямой кишки с возможностью развития в последующем стойких нарушений моторики прямой кишки;
- большая длительность операции, что ограничивает ее применение у соматически отягощенных больных;
- отсутствие коррекции низкого ректоцеле, сексуальной дисфункции, связанной с широким расхождением мышц тазового дна, перерастяжением влагалищного канала и зиянием половой щели.
Известен способ лечения ректоцеле и опущения влагалища (патент РФ №2212860, 27.09.2003), путем произведения задней кольпотомии, заключающийся в иссечении задней стенки влагалища в виде треугольного лоскута с верхушкой, обращенной в глубину, выделением мышц, поднимающих задний проход, задней кольпоррафии и передней сфинктеролеваторопластики, отличающийся тем, что после выполнения задней кольпотомии обнажают крестцово-маточные связки, вводят полипропиленовую искусственную хирургическую сетку трапециевидной формы, размер которой подбирают индивидуально, большим основанием в глубину, фиксируют его нерассасывающимися лигатурами к крестцово-маточным связкам в месте их отхождения и на протяжении к передней стенке прямой кишки, по бокам к мышцам, поднимающим задний проход, к передней полуокружности сфинктера, сетку подшивают к мобилизованным краям задней стенки влагалища одиночными швами в продольном направлении на расстоянии 10 мм друг от друга и на расстоянии 6-7 мм от края сетки, излишек влагалища резецируют.
К недостаткам данного способа можно отнести необходимость широкой диссекции тканей и высокую травматичность, необходимость работать вслепую в узких анатомических пространствах, возможность повреждения нервных окончаний, приводящего к дисфункции тазовых органов, возможное нарушение функции сфинктера, высокий риск mesh-ассоциированных осложнений.
Известен способ хирургического лечения энтероцеле с цистоцеле и ректоцеле, сопровождающегося выпадением матки или свода влагалища (Патент РФ №2343846, 20.01.2009), включающий выполнение поперечного разреза в гипогастральной области доступом по типу Пфанненштиля с мобилизацией кожи с подкожно-жировой клетчаткой вверх до реберных дуг и вниз до лобка или срединным доступом от мечевидного отростка до лона с рассечением кожи и подкожно-жировой клетчатки, рассечение влагалища прямой мышцы живота по его медиальному краю от мечевидного отростка до пирамидальных мышц, пересечение прямой мышцы живота по нижнему краю реберной дуги, ее мобилизацию до внутренней подвздошной артерии с сохранением сократимости и жизнеспособности мобилизованной части прямой мышцы живота, выполнение нижнесрединной лапаротомии, выполнение лирообразного разреза тазовой брюшины с мобилизацией прямой кишки с мезоректумом до мышц тазового дна, мобилизацию задней стенки влагалища до диафрагмы таза, размещение в ране в качестве аллопластического имплантата проленовой сетки с ее фиксацией к мысу крестца тремя лигатурами, поднятие вверх мобилизованной прямой кишки, разворот ее вправо на 150-180° и фиксацию ее к проленовой сетке, рассечение дистальной растянутой части проленовой сетки по середине с приданием ей формы «штанов», проведение левой «штанины» дистальной части проленовой сетки шириной до 3,0 см сзади на перед вокруг прямой кишки слева направо и фиксирование левой «штанины» сетки к передней полуокружности повернутой на 150-180° прямой кишки, проведение правой «штанины» дистальной части проленовой сетки справа на переднюю полуокружность повернутой прямой кишки и фиксирование правой «штанины» к передней полуокружности повернутой прямой кишки с последующим фиксированием узловыми швами из не рассасывающегося материала к передним леваторам в местах прикрепления их к надкостнице седалищных и лонных костей, затем, после фиксации проленовой сетки к надкостнице седалищных и лонных костей в местах прикрепления к ним передних леваторов иссечение избытка задней стенки влагалища с последующим послойным восстановлением раны влагалища отдельными швами монофиламентной синтетической нитью из рассасывающегося материала, размещение через отдельные разрезы в «задней» промежности в пресакральном пространстве силиконовых дренажей, разворот мобилизованной прямой мышцы живота на 180° и наложение на отсеченную проксимальную ее часть двух викриловых лигатур, которые через отдельные разрезы длиной до 1 см в проекции внутренних краев седалищных бугров проводят тупым путем зажимами через проколы в передних леваторах, выведение с помощью зажимов викриловых лигатур, наложенных на края отсеченной прямой мышцы, на кожу промежности, низведение прямой мышцы живота за викриловые лигатуры в полость малого таза между влагалищем и прямой кишкой с последующим фиксированием лигатур к надкостнице внутренних поверхностей седалищных бугров, дополнительную фиксацию низведенной прямой мышцы живота к мышцам тазового дна со стороны брюшной полости отдельными узловыми швами, наложение на заднюю стенку шейки матки или на заднюю стенку свода влагалища 3-4 узловых лигатур, за которые влагалище подтягивают кверху и фиксируют к низведенной в полость таза прямой мышце живота, а также к правой «штанине» проленовой сетки, зафиксированной на передней полуокружности повернутой прямой кишки, восстановление тазовой брюшины непрерывным швом с экстраперитонизацией низведенной прямой мышцы живота, ушивание брюшной полости послойно наглухо с оставлением силиконовых дренажей в полости малого таза, мобилизацию мочевого пузыря и проксимальной части уретры, которые подтягивают кверху по внутренней поверхности лонных костей, наложение на боковые поверхности шейки мочевого пузыря 2-4 монофиламентных лигатур из не рассасывающегося материала, которые подшивают к внутренней поверхности верхних краев надкостницы лонных костей, ушивание апоневроза прямых мышц живота на всем протяжении внахлест по типу «полы пальто», ушивание кожи и подкожной клетчатки наглухо с оставлением дренажей для активной аспирации в ложе низведенной прямой мышцы живота и подкожной клетчатке, введение в анальный канал циркулярного анального дилататора и резекцию слизисто-подслизистого слоя прямой кишки путем наложения на переднюю полуокружность прямой кишки выше зубчатой линии анального канала на 6-7 см 2-3 полукисетных швов с захватом слизисто-подслизистого слоев на расстоянии 2 см друг от друга, введения в анальный канал циркулярного степлера, затягивания полукисетного шва на головке аппарата с последующим прошиванием аппаратом слизисто-подслизистого слоя прямой кишки, выполнение после удаления циркулярного степлера ревизии наложенного шва и контроля гемостаза, а также укрепление механического шва при недостаточности гемостаза по его линии Z-образными швами из рассасывающегося материала, затем выполнение аналогичного прошивания циркулярным степлером задней полуокружности прямой кишки на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии анального канала после наложения на нее 1-2 полукисетных швов, выполнение ревизии и контроля гемостаза наложенного механического шва, а также укрепление по его линии при недостаточности гемостаза Z-образными швами из рассасывающегося материала, введение в анальный канал полихлорвиниловой трубки и салфетки с водорастворимой мазью.
К недостаткам данного способа можно отнести:
- высокую травматичность, обусловленную необходимостью выполнения лапаротомии и широкой диссекции тканей, а также риск формирования спаек, кишечной непроходимости и раневых инфекционных осложнений,
- риск некроза низведенной прямой мышцы живота,
- риск формирования послеоперационных вентральных грыж, ввиду протяженного доступа и перемещения прямой мышцы живота,
- риск развития прокталгии и ургентных позывов к дефекации, обусловленные выполнением степплерной слизисто-подслизистой резекции прямой кишки.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ лапароскопической промонтофиксации (патент РФ№2612518, 09.03.2017), включающий проколы передней брюшной стенки в параумбиликальной области, в эпигастральной области и по линии, соединяющей ости седалищных костей, введение троакаров в брюшную полость, разрез париетальной брюшины в направлении от мыса крестца к перешейку матки в области фиксации крестцово-маточных связок, формирование туннеля частично острым, частично тупым путем в субперитонеальной клетчатке, введение в полость сетчатого имплантата, отличающийся тем, что из проленовой сетки прямоугольной формы выкраивают имплантат с зауженным концом и П-образно расщепленным концом, зауженный конец отдельными узловыми швами фиксируют к пресакральной фасции, П-образно расщепленный конец фиксируют к крестцово-маточным связкам с обеих сторон и к перешейку матки, выполняют перитонизацию имплантата листками брюшины, операцию сочетают с пластикой крестцово-маточных связок по MacCoul, облитерирацией позадиматочного пространства в модификации Moschcowitz, кольпоперинео-леваторопластикой.
Недостатками данного технического решения являются:
- возможность травмы подвздошных сосудов с развитием массивного кровотечения и травмы мочеточников при вскрытии тазовой брюшины, околопрямокишечного и околопузырного пространства;
- возможность развития mesh-ассоциированных осложнений в зоне фиксации к пресакральной связке со стороны пресакрального венозного сплетения и гипогастральных нервов;
- смещение тазовых органов ввиду несовпадения оси тракции пузырно-прямокишечной связки и фиксирующей сетки с крестцом;
- риск прорезывания и несостоятельности швов промежности, обусловленный отсутствием иссечения дистрофически измененных тканей сухожильного центра промежности и отсутствием восстановления ректовагинальной фасции.
Заявляемый способ хирургического лечения ректоцеле лишен этих недостатков.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является разработка высокоэффективного метода коррекции ректоцеле и тазового пролапса за счет использования комбинированной лапароскопической кольпопектинеосуспензии с трансперинеальной микрохирургической реконструкцией ректовагинальной фасции, леваторопластикой с последующей задней кольпоррафией.
Данная задача решается за счет того, что осуществляют проколы передней брюшной стенки в параумбиликальной области и в подвздошных областях, разрез париетальной брюшины, введение проленовой сетки в брюшную полость, при этом париетальную брюшину вскрывают в области медиальной паховой ямки, визуализируют гребенчатую связку, вскрывают в бессосудистой зоне околопузырное пространство, выполняют диссекцию до средней трети переднебоковой стенки влагалища, и затем фиксируют проленовую сетку прямоугольной формы к влагалищу на нижнем уровне диссекции рассасывающимися швами, к матке в области прикрепления кардинальных связок и к гребенчатой связке нерассасывающимися швами, выполняют перитонизацию сетки после фиксации листками брюшины, после чего выполняют трансперинеальную микрохирургическую реконструкцию ректовагинальной фасции, леваторопластику с последующей задней кольпоррафией.
Техническим результатом, получаемым в результате клинического использования заявленного метода является ликвидация ректоцеле и опущения органов малого таза, надежная фиксация тазовых органов к прочным костным и связочным структурам таза, укрепление мышечной диафрагмы малого таза с устранением симптомов обструктивной дефекации, как следствие, улучшением качества жизни пациенток, а также снижение риска рецидива заболевания одновременно с исключением осложнений в виде травмы пресакрального сплетения, гипогастральных нервов, подвздошных сосудов, мочеточников и прямой кишки, эрозии влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки, развития диспареунии, в сравнении с прототипом, и осуществление возможности использовать способ хирургического лечения ректоцеле у больных в комплексном оперативном лечении при одновременном выполнении вмешательств, направленных на коррекцию опущения передней стенки влагалища.
Данный технический результат получается за счет следующих существенных признаков заявляемого изобретения:
Рассечение париетальной брюшины в области медиальной паховой ямки с визуализацией гребенчатой связки, вскрытие в бессосудистой зоне околопузырного пространства, выполнение диссекции до средней трети переднебоковой стенки влагалища обеспечивают исключение рисков развития ряда осложнений (травмы пресакрального сплетения, гипогастральных нервов, подвздошных сосудов, мочеточников и прямой кишки) ввиду отсутствия выполнения манипуляций в зоне, где возможна травма вышеназванных анатомических структур, в отличие от прототипа.
Фиксация проленовой сетки прямоугольной формы к влагалищу на уровне средней трети переднебоковой стенки влагалища рассасывающимися швами, к шейке матки в области прикрепления кардинальных связок и к гребенчатой связке нерассасывающимися швами обеспечивает с одной стороны ликвидацию опущения органов малого таза и их надежную фиксацию к прочным костным и связочным структурам таза, и как следствие, снижение риска рецидива заболевания, ликвидацию чувства дискомфорта и болей в области малого таза и, соответственно, улучшение качества жизни пациенток, а с другой стороны исключает риски развития осложнений в виде эрозий влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки, развития диспареунии. Также особенности расположения сетки не препятствуют сочетанию заявляемого способа с операциями TVT и ТОТ.
Последующее выполнение трансперинеальной микрохирургической реконструкции ректовагинальной фасции, леваторопластики с последующей задней кольпоррафией обеспечивает одновременно устранение ректоцеле и опущения органов малого таза и, как следствие, устранение симптомов обструктивной дефекации, ликвидацию чувства дискомфорта и болей в области малого таза, и соответственно, улучшение качества жизни пациенток, а также снижает риски недостаточности швов промежности и кровотечений промежности за счет использования микрохирургической техники, прецизионного выделения сухожильного центра промежности, мыщц-леваторов, ректовагинальной фасции, стенки влагалища, кожи промежности и их раздельного послойного ушивания.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Больную укладывают на операционный стол в спинальной позиции, вводят в мочевой пузырь катетер Folley 18-20 French с 30 мл баллонным наконечником. После опорожнения мочевого пузыря в него вводят 10 мл стерильного физиологического раствора. Операция начинается с лапароскопического этапа: под эндотрахеальным наркозом устанавливают умбиликальный троакар 11 мм и 2 троакара по 5 мм в подвздошных областях. После осмотра внутренних органов больную переводят в 30° положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза. Лапароскопическими ножницами производят вскрытие париетальной брюшины в области медиальной паховой ямки, визуализируют гребенчатую связку, вскрывают в бессосудистой зоне околопузырное пространство, выполняют диссекцию до средней трети переднебоковой стенки влагалища. Затем в брюшную полость вводят проленовую сетку прямоугольной формы размерами до 4 см в ширину и 6 см в длину. Сетку фиксируют к влагалищу на нижнем уровне диссекции пузырно-влагалищной связки двумя рассасывающимися нитями Викрил 2.0, к шейке матки в области прикрепления кардинальных связок двумя нерассасывающимися нитями Пролен 2.0, а проксимальный конец сетки фиксируют непрерывным обвивным швом в три стежка к гребенчатой связке нитью Пролен 2.0. Все швы завязывают интракорпорально, затем выполняют перитонизацию сетки листками брюшины с помощью эндошва. После чего удаляют троакары, накладывают кожные швы на раны, и приступают к промежностному этапу.
Пациентку на операционном столе перемещают в положение для литотомии. Промежность, влагалище и прямую кишку больной обрабатывают антисептиком - 1% раствором бетадина. Осуществляют гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки, для чего через заднюю стенку влагалища в область преддверия вводят от 60 до 100 мл 0,25% раствора новокаина. Затем лепесткообразным разрезом, идущим от тела промежности до шейки матки, с иссечением избытка стенки влагалища и дистрофически-измененный тканей сухожильного центра промежности, осуществляют доступ к параректальному пространству. Таким образом, в операционной ране визуализируют сухожильный центр промежности, медиальные порции леваторов и ректовагинальную фасцию. Далее с использованием 4-х кратного увеличения, мобилизуют ректовагинальную фасцию на всем протяжении разреза до сухожильного центра промежности. После чего выполняют реконструкцию отдельными швами Викрил 2.0. Ректовагинальную фасцию сшивают 6 отдельными узловыми швами, захватывая двумя дистальными швами медиальные порции леваторов и сухожильный центр промежности, затягивая лигатуры до сопоставления правых и левых порций леваторов. Затем сшивают слизистую влагалища и кожу промежности непрерывным швом Викрил 3.0. Накладывают асептическую повязку.
Предлагаемый способ предпочтителен при сочетании ректоцеле с пролапсом тазовых органов 3-4 степени по POP-Q (POP-Q - стандартизованная система стадирования пролапса тазовых органов. [Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) - a new era in pelvic prolapse staging. C. Persu, CR. Chappie, V. Cauni,* S. Gutue and P. Geavlete // Published online 2011 Feb 25. - J Med Life. 2011 Feb 15; 4(1): 75-81.]), сопровождающимся несостоятельностью мышц тазового дна, у пациенток, желающих продолжать половую жизнь.
Способ хирургического лечения ректоцеле, заключающийся в выполнении комбинированной лапароскопической кольпопектинеосуспензии с трансперинеальной микрохирургической реконструкцией ректовагинальной фасции, леваторопластикой с последующей задней кольпоррафией, позволяет одномоментно скорректировать ректоцеле, устранить апикальный и задний пролапс тазовых органов, чрезмерное расширение влагалищного канала и несостоятельность мышц тазового дна, не прибегая к травматичной диссекции тканей и избегая контакта сетки со стенками влагалища.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1.
Больная Б-ва, 46 лет, обратилась в Проктологический Центр с жалобами на запоры, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации, необходимость ручного пособия при дефекации, ощущение инородного тела во влагалище, усиливающееся при длительном стоянии и к вечеру, дискомфорт при половом акте. Осмотрена хирургом-колопроктологом, выполнена оценка тазового пролапса по системе POP-Q (Аа -2.0 Ва -2.0 С -6.0 gh 3.0 pb 2.0 tv1 8.0 Ар 1.5 Bp 1.5 D -7.0; 3 стадия по POP-Q), тоноперинеометрия с помощью перинеометра Peritron 9600, Laborie, Australia (базальный тонус/давление при натуживании - базальный тонус/давление при натуживании: влагалище 24/42 мм водн.ст., прямая кишка 18/34 мм водн.ст). Госпитализирована для дообследования и лечения с предварительным диагнозом: тазовый пролапс 3 степени, ректоцеле 3 степени. При поступлении больной было выполнено МРТ органов малого таза. Результаты МРТ: На серии томограмм в 3-х проекциях визуализированы органы малого таза. Мочевой пузырь заполнен слабо, контуры его ровные, четкие, MP-сигнал содержимого однородный, устья мочеточников без особенностей. Матка расположена в anteflexio, контуры ее ровные, четкие, форма грушевидная. Яичники определяются рядом с маткой, не изменены. Прямая кишка с четкими контурами. В полости малого таза свободная жидкость не выявлена. Костно-деструктивные изменения визуализированные костей таза не выявлены.
При проведении функциональных проб с натуживанием протяженность Н-линии составила 11,5 см, протяженность М-линии составляет 6,0 см, определяется смещение ниже Н-линии прямой кишки, которая при этом значительно смещается вентрально и выражено извита. Выявляется смещение ниже Н-линии задней стенки нижних 2/3 влагалища. Выявляется растяжение мыщц тазового дна. Заключение: МРТ-признаки релаксации мыщц тазового дна тяжелой степени, ректоцеле, пролапса влагалища.
Окончательный диагноз: тазовый пролапс 3 степени, ректоцеле 3 степени. Больной выполнена оценка степени влияния симптомов пролапса на качество жизни по шкале P-QOL, сумма баллов составила 78. Проведено лечение согласно заявляемому способу. Пациентку уложили на операционный стол в спинальной позиции. Ввели в мочевой пузырь катетер Folley 18-20 French с 30 мл баллонным наконечником. После опорожнения пузыря в мочевой пузырь ввели 10 мл стерильного физиологического раствора. Под эндотрахеальным наркозом установили умбиликальный троакар 11 мм и 2 троакара по 5 мм в подвздошных областях. После осмотра внутренних органов больную перевели в 30° положение Тренделенбурга и осмотрели органы малого таза. Лапароскопическими ножницами выполнили разрез париетальной брюшины в области медиальной паховой ямки, четко визуализируя гребенчатую связку лобковой кости, открыли в бессосудистой зоне околопузырное пространство и, продолжили диссекцию тканей до средней трети переднее-боковой стенки влагалища. Затем в брюшную полость ввели проленовую сетку прямоугольной формы размерами 3 см в ширину и 5 см в длину. Сетку фиксировали к влагалищу на нижнем уровне диссекции пузырно-влагалищной связки двумя рассасывающимися нитями Викрил 2.0, к шейке матки в области прикрепления кардинальных связок двумя нерассасывающимися нитями Пролен 2.0, а проксимальный конец сетки фиксировали непрерывным обвивным швом в три стежка к гребенчатой связке нитью Пролен 2.0. Все швы завязали интракорпорально, область над протезом перитонизировали эндошвом. Затем удалили троакары, наложили кожные швы на раны, и приступили к промежностному этапу.
Пациентку переместили на операционном столе в положение для литотомии. Промежность, влагалище и прямую кишку больной обработали антисептиком - 1% раствором бетадина. Выполнили гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки, для чего через заднюю стенку влагалища в область преддверия ввели 80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем лепесткообразным разрезом, идущим от тела промежности до шейки матки, с иссечением избытка стенки влагалища и дистрофически-измененных тканей сухожильного центра промежности, осуществили доступ к параректальному пространству. Таким образом, в операционной ране визуализировали сухожильный центр промежности, медиальные порции леваторов и ректовагинальную фасцию. Далее с использованием 4-х кратного увеличения, мобилизовали ректовагинальную фасцию на всем протяжении разреза до сухожильного центра промежности. После чего выполнили реконструкцию отдельными швами Викрил 2.0. Ректовагинальную фасцию сшили 6 отдельными узловыми швами, захватывая двумя дистальными швами медиальные порции леваторов и сухожильный центр промежности, затягивая лигатуры до сопоставления правых и левых порций леваторов. Затем сшили слизистую влагалища и кожу промежности непрерывным швом Викрил 3.0. Наложили асептическую повязку.
Время операции - 135 минут, кровопотеря менее 200 мл. Послеоперационный период протекал гладко. Больная была выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции. В отдаленном послеоперационном периоде контрольные осмотры подтвердили отсутствие послеоперационных осложнений, восстановление нормального положения тазовых органов (стадия 0 по POP-Q), исчезновение клинических симптомов тазового пролапса и значимое улучшении качества жизни пациентки (баллы по шкале P-QOL=10).
Пример 2.
Больная В-ян, 37 лет, обратилась в Проктологический Центр с жалобами на запоры, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации, тянущие боли в области крестца, усиливающиеся при длительном стоянии и к вечеру, ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт и болезненность при половом акте, выделение небольшого количества мочи при кашле, чихании, смехе, подъеме тяжестей. Осмотрена хирургом-колопроктологом, выполнена оценка тазового пролапса по системе POP-Q (Аа -0.5 Ва -0.5 С -1.0 gh 5.0 pb 1.0 tvl 9.0 Ар 0.0 Bp 0.0 D -2.0; 2 стадия по POP-Q), тоноперинеометрия с помощью перинеометра Peritron 9600, Laborie, Australia (базальный тонус/давление при натуживании - базальный тонус/давление при натуживании: влагалище 15/30 мм водн.ст., прямая кишка 42/67 мм водн.ст). Госпитализирована для дообследования и лечения с предварительным диагнозом: тотальный тазовый пролапс 2 степени, ректоцеле 2 степени и цистоцеле 1 степени. При поступлении больной было выполнено МРТ органов малого таза. Результаты МРТ: На серии томограмм в 3-х проекциях визуализированы органы малого таза. Мочевой пузырь заполнен слабо, контуры его ровные, четкие, МР-сигнал содержимого однородный, устья мочеточников без особенностей. Матка расположена в anteflexio, контуры ее ровные, четкие, форма грушевидная. Яичники определяются рядом с маткой, не изменены. Прямая кишка с четкими контурами. В полости малого таза свободная жидкость не выявлена. Костно-деструктивные изменения визуализированных костей таза не выявлены.
При проведении функциональных проб с натуживанием протяженность Н-линии составила 9 см, протяженность М-линии составляет 5 см, определяется смещение ниже Н-линии шейки мочевого пузыря на 15 мм, и, соответственно, мочеиспускательного канала с изменением угла наклона уретры (гипермобильность), смещение ниже Н-линии прямой кишки, которая при этом значительно смещается вентрально и выражено извита. Выявляется смещение ниже Н-линии передней и задней стенок влагалища. Выявляется растяжение мыщц тазового дна. Заключение: МРТ-признаки релаксации мыщц тазового дна средней степени тяжести, ректоцеле, цистоуретроцеле, пролапс стенок влагалища и матки. Окончательный диагноз: тотальный тазовый пролапс 2 степени, ректоцеле 2 степени и цистоцеле 1 степени. Больной выполнена оценка степени влияния симптомов пролапса на качество жизни по шкале P-QOL, сумма баллов составила 81 балл. Проведено лечение согласно заявляемому способу. Пациентку уложили на операционный стол в спинальной позиции. Ввели в мочевой пузырь катетер Folley 18-20 French с 30 мл баллонным наконечником. После опорожнения пузыря в мочевой пузырь ввели 10 мл стерильного физиологического раствора. Под эндотрахеальным наркозом установили умбиликальный троакар 11 мм и 2 троакара по 5 мм в подвздошных областях. После осмотра внутренних органов больную перевели в 30° положение Тренделенбурга и осмотрели органы малого таза. Лапароскопическими ножницами выполнили разрез париетальной брюшины в области медиальной паховой ямки, четко визуализируя гребенчатую связку лобковой кости, открыли в бессосудистой зоне околопузырное пространство и, продолжили диссекцию тканей до средней трети переднее-боковой стенки влагалища. Затем в брюшную полость ввели проленовую сетку прямоугольной формы размерами 3 см в ширину и 6 см в длину. Сетку фиксировали к влагалищу на нижнем уровне диссекции пузырно-влагалищной связки двумя рассасывающимися нитями Викрил 2.0, к шейке матки в области прикрепления кардинальных связок двумя нерассасывающимися нитями Пролен 2.0, а проксимальный конец сетки фиксировали непрерывным обвивным швом в три стежка к гребенчатой связке нитью Пролен 2.0. Все швы завязали интракорпорально, область над протезом перитонизировали эндошвом. Затем удалили троакары, наложили кожные швы на раны, и приступили к промежностному этапу. Пациентку переместили на операционном столе в положение для литотомии. Промежность, влагалище и прямую кишку больной обработали антисептиком - 1% раствором бетадина. Выполнили гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки, для чего через заднюю стенку влагалища в область преддверия ввели 80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем лепесткообразным разрезом, идущим от тела промежности до шейки матки, с иссечением избытка стенки влагалища и дистрофически-измененных тканей сухожильного центра промежности, осуществили доступ к параректальному пространству. Таким образом, в операционной ране визуализировали сухожильный центр промежности, медиальные порции леваторов и ректовагинальную фасцию. Далее с использованием 4-х кратного увеличения, мобилизовали ректовагинальную фасцию на всем протяжении разреза до сухожильного центра промежности. После чего выполнили реконструкцию отдельными швами Викрил 2.0. Ректовагинальную фасцию сшили 6 отдельными узловыми швами, захватывая двумя дистальными швами медиальные порции леваторов и сухожильный центр промежности, затягивая лигатуры до сопоставления правых и левых порций леваторов. Затем сшили слизистую влагалища и кожу промежности непрерывным швом Викрил 3.0. Наложили асептическую повязку.
Время операции - 140 минут, кровопотеря менее 200 мл. Послеоперационный период протекал гладко. Больная была выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции. В отдаленном послеоперационном периоде контрольные осмотры подтвердили отсутствие послеоперационных осложнений, восстановление нормального положения тазовых органов (стадия 0 по POP-Q), исчезновение клинических симптомов тазового пролапса и значимое улучшении качества жизни пациентки (баллы по шкале P-QOL=8).
Заявленным способом было пролечено 12 больных в возрасте от 32 до 60 лет с тазовым пролапсом 3-4 степени по POP-Q. Во всех 12 случаях был получен успешный результат лечения, заключающийся в восстановлении нормального положения тазовых органов (POP-Q stage 0), исчезновении клинических симптомов тазового пролапса и значимом улучшении качества жизни пациентов (баллы по шкале P-QOL менее 20). Контрольные осмотры подтвердили отсутствие рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений.
Заявленный способ хирургического лечения ректоцеле обладает следующими преимуществами по сравнению с известными:
- высокая эффективность в коррекции тазового пролапса, обусловленная протезированием всех 3 уровней крепления тазового дна - уровень кардинальных связок, сухожильной дуги промежности, ректовагинальной фасции и сухожильного центра промежности;
- отсутствие риска эрозии влагалища, прямой кишки, мочевого пузыря, а также развития диспареунии ввиду эргономичного расположения протезирующей сетки, плоскость которой практически совпадает с плоскостью пузырновлагалищной фасции;
- отсутствие риска таких осложнений, как кровотечение из пресакрального сплетения, травма гипогастральных нервов, мочеточников, подвздошных сосудов, прямой кишки, обусловленное исключением контакта протезирующей сетки с вышеперечисленными структурами при фиксации к гребенчатой связке;
- значительное снижение риска недостаточности швов промежности за счет прецизионного выделения сухожильного центра промежности и ректовагинальной фасции, раздельного послойного ушивания сухожильного центра промежности, ректовагинальной фасции, слизистой влагалища и кожи промежности с применением микрохирургической техники;
- профилактика кровотечений и повреждений органов малого таза на промежностном этапе операции за счет того, что все манипуляции выполняются под контролем зрения с использованием микрохиругической техники;
- возможность дополнения способа процедурой TVT или ТОТ с целью симультантной или последующей коррекции недержания мочи.
Способ хирургического лечения ректоцеле успешно апробирован в клинике и может быть рекомендован к использованию в хирургических и специализированных колопроктологических стационарах.