СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТЛУЧЕВЫХ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ
METHOD OF TREATING POSTRADIATION RECTOVAGINAL FISTULAS

Изобретение относится к медицине и может быть применено в хирургии, колопроктологии, гинекологии.
Ректовагинальный свищ - это патологический ход, сообщающий просвет прямой кишки и влагалище. Чаще всего заболевание носит приобретенный характер, реже - врожденный. В большинстве случаев причинами развития приобретенных ректовагинальных свищей являются осложненные роды, травмы, неудачные гинекологические или проктологические операции. Единственным способом радикального лечения незаживающих ректовагинальных свищей вне зависимости от их происхождения является хирургическая операция (Viatcheslav Vasilyev. Ректовагинальный свищ. - Сайт в Интернете http://iurs/org/ua/ru/pacientam/zabolevaniya/rektovaginanyj-svish/. Отдельную группу составляют постлучевые ректовагинальные свищи, возникающие при лучевом или комбинированном лечении рака шейки матки. Формирование свища начинается с появления язвы на передней стенке прямой кишки с последующим ее углублением и пенетрацией в просвет влагалища.
Авторами предлагаемого способа был изучен массив патентов на изобретения Российской Федерации, относящийся к способам хирургического лечения ректовагинальных свищей. Наиболее приемлемым для постлучевых свищей является, по их мнению, способ хирургического лечения ректовагинальных свищей по патенту РФ №2369337 (МПК А61В 17/00, приоритет 07.07.2008). По известному способу иссекают ректовагинальный свищ, затем разрезом задней стенки влагалища выделяют и мобилизуют в каудальном направлении полнослойный сегмент стенки влагалища, откидывают его назад, затем расщепляют ректовагинальную перегородку, после чего выполняют переднюю сфинктеролеваторопластику, далее сформированным лоскутом производят пластику передней стенки анального канала и формируют промежность, подшивая лоскут отдельными швами к коже, ушивают влагалище в продольном направлении.
Недостатком данного способа являются: необходимость применения наркоза, сложность самой операции, связанной с высокой травматичностью, длительным реабилитационным периодом, а также высоким риском развития послеоперационных осложнений.
Авторы предлагаемого способа, не найдя подходящего хирургического лечения постлучевых ректовагинальных свищей, обратились к способам лечения трофических язв, природа которых близка к язвам, вызывающим появление постлучевых ректовагинальных свищей.
Известен способ лечения трофических язв (патент РФ №2528973, МПК А61К 35/12, C12N 5/077, А61Р 17/02, конвенционный приоритет 07.08.2003, US 60/493000). Способ включает аутотрансплантацию жировой ткани - липофилинг при помощи липоаспирационной канюли до 1,2 мм в диаметре из подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, который подвергают отмыванию с помощью 5% раствора глюкозы; полученную жировую фракцию разводят 5% раствором глюкозы в соотношении 1:1 - глюкоза - жир, встряхивают и получают взвесь, через проколы на коже до 1,5 мм в мягкие ткани вокруг язвы и непосредственно под язвенный дефект вводят инъекционную канюлю до 1,2 мм в диаметре с тупым концом проводят до конца каждого маркированного луча и вводят полученную взвесь на выходе, постепенно извлекая канюлю путем одновременного надавливания на поршень шприца; веерообразно производят до 5 введений взвеси с одного прокола, создавая перифокальный валик до 0,7 см толщиной; расстояние между лучами-каналами не должно превышать 2-3 мм.
Известный способ приводит к заживлению трофических язв наружных локализаций. В случае лечения такой трофической язвы, имеется удобный доступ к ней со всех сторон и со дна при введении липоаспирата в мягкие ткани. По сравнению с трофическими язвами наружных локализаций, ректовагинальный свищ имеет отличия в хирургическом доступе и анатомическом строении: поверхностный слой представлен тонкой слизистой оболочкой, а подслизистый и мышечный слои образуют глубокие ткани. Липоаспират, который вводят толстыми канюлями до 1,2 мм, технически не может быть введен в слизистый и подслизистый слои, а только в мышечный слой, вследствие чего не происходит заживления слизистого слоя, а следовательно, ректовагинальный свищ не эпителизируется.
Известен способ лечения трофических язв, в котором забор жировой ткани у пациента осуществляют способом липоэктомии (иссечения) участка подкожной жировой клетчатки в околопупочной области или по внутренней поверхности верхней трети бедра (Метод лечения с использованием аутологичных мезенхимальных стволовых клеток из жировой ткани у пациентов с трофическими язвами, утвержден Министерством здравоохранения Республики Беларусь 18.11.2011 г., регистрационный №093-0911, Инструкция по применению - см. на сайтах http://celltech.by/index.php/lechenie-troficheskikh-yazv-konechnostej и www.bsmu.by/downloads/vrachu/instrukcii/093-0911.pdf). Полученный липоаспират транспортируют в лабораторию, где очищают от супранатанта и заливают питательной средой для накопления гомогенной клеточной взвеси. После тщательных исследований клеточную биомассу транспортируют в специализированную клинику для проведения трансплантации. Сначала гомогенную клеточную суспензию наносят на центральную поверхность раны микропипеткой, а затем выполняют интрадермальное введение клеточного материала на глубину 2-4 мм по периферии раневой поверхности.
Недостатком известного способа является то, что он дорогостоящий, требующий больших финансовых затрат и большого количества специалистов на культивирование гомогенной суспензии из аутологичных мезенхимальных стволовых клеток стромально-васкулярной фракции. Помимо этого, накопление чистой популяции стволовых клеток происходит за счет их многократного деления, при котором возрастает риск перерастания их в злокачественные клетки.
Несмотря на вышеуказанные недостатки, способ по Инструкции регистрационный №093-0911, Республики Беларусь, является наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту к заявляемому способу лечения постлучевых ректовагинальных свищей, поэтому выбран в качестве прототипа.
Задачей заявляемого способа является повышение эффективности лечения постлучевых ректовагинальных свищей и полной реабилитации данной категории пациентов с восстановлением непрерывности кишечника.
Техническим результатом лечения по заявленному способу является то, что в результате инъекционной трансплантации, здоровые стволовые клетки приживаются в облученных зонах и берут на себя функцию поддержания тканевого гомеостаза, запуская процесс регенерации тканей.
Указанная задача решается за счет того, что в способе лечения постлучевых ректовагинальных свищей, включающем забор жировой ткани у пациента, очищение от супранатанта полученного липоаспирата, выделение из него стромально-васкулярной фракции и введение последней в окружающие свищ ткани, согласно изобретению забор липоаспирата осуществляют с необлученных участков тела посредством вакуумной липосакции, дополнительно очищают его от инфранатанта, после чего посредством веерообразно направленных туннелей, ретроградно вводят через проколы на коже в глубокие слои ректовагинальной перегородки канюлей диаметром 1,0-1,2 мм, длиной 70 мм, по 0,1-0,2 мл за один проход канюли, затем вводят в виде гетерогенной суспензии стромально-васкулярную фракцию иглой диаметром 0,2-0,4 мм папульно по всей поверхности прямой кишки в слизистый и подслизистый слои.
Липоаспират вводят через выполненные на коже ректовагинальной перегородки проколы, в количестве от трех до пяти, и двух-трех дополнительных проколов в краниальной полуокружности стенки свища.
Проведенные исследования по патентным и научно-техническим источникам информации свидетельствуют, что предлагаемый способ лечения постлучевых ректовагинальных свищей не известен и не следует явным образом из изученного уровня техники, а следовательно, соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Заявляемый способ лечения постлучевых ректовагинальных свищей может осуществляться в специализированных клиниках и реабилитационно-восстановительных центрах с использованием известных медицинских материалов и оборудования.
Таким образом, заявляемый способ лечения постлучевых ректовагинальных свищей соответствует критерию «промышленная применимость».
Предлагаемая совокупность существенных признаков позволяет решить поставленную задачу.
Заявляемый способ основан на способности превращения мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток (ММСК) в другие типы клеток и тканей. ММСК присутствуют в различных тканях человеческого организма, в том числе и жировой ткани. В соответствии с предлагаемым способом лечения забор липоаспирата осуществляют с необлученных участков тела посредством вакуумной липосакции. Данная манипуляция является малоинвазивной, легко переносится пациентом и имеет низкий риск осложнений при строгом соблюдении хирургической техники, а также общехирургических и онкологических канонов. При инъекционной аутотрансплантации жировой ткани клеточная масса переносится в ее естественном микроокружении, обеспечивая более высокий процент выживания трансплантируемого материала. Жировая ткань через проколы донорской области инфильтрируется раствором для липосакции и затем производится ее вакуумная аспирация с последующим центрифугированием. После центрифугирования жировая ткань очищается от супра- и инфранатанта. Из очищенного липоаспирата выделяют клеточную гетерогенную суспензию - стромально-васкулярную фракцию. Для достижения максимального терапевтического эффекта применяют как липоаспират, так и клеточную гетерогенную суспензию. Это связано с тем, что введение липоаспирата в наружные слизистые слои влагалища и прямой кишки технически невозможно. Однако применение именно липоаспирата целесообразно с целью регенерации их внутренних мышечных слоев. Липоаспират вводят через проколы на коже в глубокие слои ректовагинальной перегородки канюлей диаметром 1,0-1,2 мм, длиной 70 мм, по 0,1-0,2 мл за один проход канюли ретроградно, то есть при проколе формируется линейный туннель, который равномерно заполняется на обратном ходе иглы. Производят от трех до пяти введений липоаспирата с одного прокола на одном уровне, посредством веерообразно направленных туннелей. Менее трех проколов недостаточно для равномерного распределения по облученным тканям, а при более пяти повышается риск общехирургических осложнений (инфекция, кровотечение, излишняя травматизация тканей). Размеры канюли, а также количество вводимого липоаспирата определялось экспериментально. Следующие проколы осуществляются на втором, третьем и т.д. уровнях глубоких тканей ректовагинальной перегородки и опять посредством веерообразно направленных туннелей производят введение липоаспирата. Многотуннельная техника введения липоаспирата обеспечивает заполнение жиром множества созданных канюлей туннелей, позволяющих максимально равномерно распределить липоаспират среди кровоснабжаемых тканей глубоких слоев ректовагинальной перегородки. Это осуществляется путем создания из каждого прокола 20-30 туннелей в различных направлениях и плоскостях. Кроме того, делаются два-три прокола в краниальной полуокружности стенки свища. При такой ретроградной, веерообразно направленной, многотуннельной технике вводится достаточное количество липоаспирата, позволяющее эффективно восстанавливаться глубоким тканям ректовагинальной перегородки. По окончании введения липоаспирата вводят гетерогенную суспензию стромально-васкулярной фракции, которая легко проходит через иглу диаметром 0,2-0,4 мм, папульно по всей поверхности прямой кишки в слизистый и подслизистый слои, не травмируя их. Повсеместно создаются места депонирования стромальных клеток, запускающих процессы регенерации слизистой оболочки.
Таким образом, предлагаемый способ заключается в инъекционном введении липоаспирата - жировой ткани, очищенной от супранатанта и инфранатанта, и выделенной из нее гетерогенной клеточной суспензии во все слои ректовагинальной перегородки.
По сравнению с прототипом, в предлагаемом способе найдено адекватное соотношение простоты способа и эффективности результатов, обеспечивающее повышение эффективности лечения постлучевых ректовагинальных свищей вплоть до полной реабилитации данной категории пациентов с восстановлением непрерывности кишечника.
Способ поясняется рисунками, где изображено на:
Фиг. 1 - расположение внутренних органов вблизи ректовагинального свища;
Фиг. 2 - схема веерообразно направленных туннелей в глубоких тканях ректовагинального свища.
Наименование выносок на фиг. 1:
1 - ректовагинальный свищ; 2 - матка; 3 - мочевой пузырь; 4 - мочеиспускательный канал; 5 - внутренний мышечный слой ректовагинальной перегородки, куда вводится липоаспират; 6 - влагалище; 7 - анус; 8 - прямая кишка; 9 - наружный слизистый слой ректовагинальной перегородки, куда вводится стромально-васкулярная фракция.
Наименование выносок на фиг. 2:
1 - ректовагинальный свищ; 10 - шприц для инъекции липоаспирата; 11 - прокол; 12 - веерообразно направленные туннели; 13 - краниальная полуокружность стенки свища.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ лечения постлучевых ректовагинальных свищей включает забор липоаспирата с необлученных участков тела пациента, который очищают от супранатанта и инфранатанта, выделение из него стромально-васкулярной фракции, после чего ретроградно, посредством веерообразно направленных из одного прокола туннелей вводят через проколы на коже в глубокие слои ректовагинальной перегородки канюлей диаметром 1,0-1,2 мм, длиной 70 мм, по 0,1-0,2 мл за один проход канюли, затем вводят в виде гетерогенной суспензии стромально-васкулярную фракцию иглой диаметром 0,2-0,4 мм папульно по всей поверхности прямой кишки в слизистый и подслизистый слои. При этом количество проколов на коже ректовагинальной перегородки может быть от трех до пяти, а также двух-трех дополнительных проколов в краниальной полуокружности стенки свища.
Рассмотрим подробнее сам процесс забора липоаспирата (жировой ткани). В подкожно-жировой слой необлученной области через проколы в 2,5 мм инфильтрируют жировую ткань раствором для липосакции, содержащим физиологический раствор, лидокаин, адреналин: соотношение зависит от конкретной клинической ситуации. Забор производят канюлей 2,5 мм в диаметре с 14-ю отверстиями. Затем подвергают липоаспират, полученный от самого пациента, центрифугированию в течение 2-х минут при 3000 об/мин, после чего липоаспират очищается от супранатанта (триглицеридов) и инфранатанта (жидкой фракции), с целью получения максимально сконцентрированной жировой ткани.
Выделение гетерогенной суспензии стромально-васкулярной фракции осуществляют известным образом (см. A Novel and Effective Strategy for the Isolation of Adipose-Derived Stem Cells: Minimally Manipulated Adipose-Derived Stem Cells for More Rapid and Safe Stem Cell Therapy/ Edoardo Raposio, M.D., Ph.D. Giorgia Caruana, M.D. Sabrina Bonomini, M.D. Guido Libondi, M.D. Plast. Reconstr. Surg. 133: 1406, 2014).
Помещают липоаспират в пробирку и дважды промывают в буфере путем добавления фосфатно-буферного солевого раствора Дюльбекко, вследствие чего содержимое пробирки делится на 2 части: на дне пробирки остается буфер с эритроцитами, в верхней части - липоаспират. Буфер с эритроцитами удаляют пипеткой. В пробирку с промытым липоаспиратом добавляют 0,15% раствор коллагеназы 2-го типа, периодически встряхивают один раз каждые 5-10 мин в течение 30 мин при 37°С, пока осуществляется инкубирование. Затем проводят инактивацию коллагеназы посредством добавления фосфатно-буферного солевого раствора Дюльбекко к липоаспирату в соотношении 1:1. Полученную после инактивации коллагеназы суспензию пропускают вначале через клеточный фильтр типа «CellStrainers» с диаметром пор 100 мкм, а затем центрифугируют 5-7 мин, в режиме 300 g при 22°С. На этом этапе осуществляют отбор аликвоты для подсчета количества ядросодержащих клеток в гемоцитометре, с целью контроля качественного и количественного состава конечного продукта.
Полученный клеточный осадок ресуспендируют путем добавления фосфатно-буферного солевого раствора Дюльбекко и повторно центрифугируют 5-7 мин, 300 g при 22°С. Сливают супернатант, а клеточный осадок ресуспендируют в 2-3 мл фосфатно-буферного солевого раствора Дюльбекко с добавлением антибиотика. В результате получают гетерогенную клеточную суспензию, готовую к применению.
Липоаспират вводят через проколы на коже в глубокие слои ректовагинальной перегородки канюлей диаметром от 1,0-1,2 мм, длиной 70 мм. Введение ретроградное, посредством веерообразно направленных из одного прокола туннелей по 0,1-0,2 мл за один проход канюли. Количество проколов на коже ректовагинальной перегородки может быть от трех до пяти и еще два-три дополнительных прокола выполняют в краниальной полуокружности стенки свища.
Гетерогенную суспензию стромально-васкулярной фракции вводят иглой диаметром 0,2-0,4 мм папульно по всей поверхности прямой кишки в слизистый и подслизистый слои.
Описание клинического случая 1.
Пациентка Α., 76 лет поступила в хирургическое отделение МБУЗ ГКБ №8 г. Челябинска в сентябре 2014 г. Из анамнеза известно, что в 1984 г ей был проведен курс лучевой терапии по поводу рака шейки матки. В течение 30 лет пациентка за медицинской помощью не обращалась. В мае 2014 г. появились жалобы на выделение каловых масс из влагалища, и пациентка была направлена на консультацию колопроктолога. При ректороманоскопии выше зубчатой линии на 3-4 см по передней полуокружности выявлен дефект ректовагинальной перегородки до 1,5 см в диаметре (свободно пропускает указательный палец). Края дефекта рубцово изменены, опухолевые ткани не определяются. При колоноскопии выявлены признаки лучевого проктита с формированием свища в нижнеампулярном отделе прямой кишки. При гистологическом исследовании выявлены морфологические признаки хронического гнойно-гранулирующего воспаления краев свищевого дефекта стенки прямой кишки. Проведена МРТ органов малого таза. Заключение: состояние после лучевого лечения рака шейки матки, МР-признаки влагалищно-прямокишечного свища, спаечного процесса малого таза, инволютивные изменения матки, придатков.
При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. При пальцевом исследовании прямой кишки, а также при ректоскопии до 16 см: перианальная область не изменена, сфинктер тоничен, пальцевое исследование безболезненное. На высоте 3-4 см выше зубчатой линии по передней полуокружости определяется дефект ректовагинальной перегородки овальной формы, до 1,5 см в диаметре с Рубцовыми изменениями краев дефекта, красного цвета, повышена контактная ранимость. Слизистая прямой кишки тусклая, гиперемирована, "шероховатая", эластичность снижена, сосудистый рисунок смазан. В лабораторных анализах изменений выявлено не было. Больной было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование. При ЭГДС патологических изменений выявлено не было. При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлены диффузные изменения печени, желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.
Учитывая данные комплексного обследования, было исключено подозрение на злокачественное образование прямой кишки. 20 сентября 2014 г. был наложен anuspraeternaturalis.
Через месяц пациентке была проведена микроинъекционная аутотрансплантация жировой ткани в ректовагинальную перегородку и края свища со стороны влагалища и прямой кишки под спинно-мозговой анестезией. Операция проводилась по следующей методике. Забор жировой ткани осуществлялся с помощью канюль диаметром 2,5 мм с 18 отверстиями диаметром 1 мм путем аспирационной шприцевой липосакции с предварительной инфильтрацией тканей модифицированным раствором Кляйна. В качестве донорской зоны использовалась правая фланковая область, которая не подвергалась лучевой терапии. Полученный липоаспират центрифугировался при ускорении 1250 g в течение 3 мин в стерильных пластиковых пробирках. После удаления супра- и инфранатанта было получено 50 мл очищенной жировой ткани. Из этого количества 30 мл были переданы в лабораторию для выделения стромально-васкулярной фракции. Оставшиеся 20 мл жировой ткани были введены в толщу глубоких тканей через три прокола на коже ректовагинальной перегородки и двух дополнительных проколов в краниальной полуокружности стенки свища. Для введения использовались инъекционная канюля диаметром 1,0 мм длиной 70 мм и шприц конструкции luer-lock объемом 1 мл. Введение производилось посредством веерообразно направленных туннелей, ретроградно в небольших количествах 0,1-0,2 мл за один проход канюли с целью равномерного распределения жировой ткани в реципиентной зоне. Стромально-васкулярная фракция, ресуспендированная на 10 мл физиологического раствора, была введена папульно иглой 0,4 мм в слизистый и подслизистый слои по всей поверхности прямой кишки. Швы на входные отверстия в донорской и реципиентной зонах не накладывались.
Послеоперационный период протекал гладко, пациентка получала антибактериальную и симптоматическую терапию. Время госпитализации составило 7 дней. Контрольные осмотры производились с периодичностью 1 раз в месяц. Клиническая картина в динамике характеризовалась утолщением ректовагинальной перегородки и постепенным уменьшением диаметра ректовагинального свища. Побочных эффектов в период наблюдения отмечено не было. Через 3 мес дефект ректовагинальной перегородки полностью заэпителизировался. Контрольная колоноскопия через 6 мес после операции.
В мае 2015 г. произведена контрольная фиброколоноскопия. По данным ФКС: рубцовая деформация передней стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки в проекции бывшего ректовагинального свища.
При микроскопическом исследовании выявлены структурные изменения, характерные для молодой соединительной ткани: повсеместно определяются умеренно представленные диффузно расположенные элементы полиморфноклеточного инфильтрата, характерные для грануляционной ткани. При преобладающей продуктивной тканевой реакции превалируют лимфоциты, макрофаги, фибробласты, встречаются немногочисленные плазмоциты и единичные нейтрофильные гранулоциты среди обилия полнокровных сосудов капиллярного и артериолярного типа с пролиферирующими эндотелиоцитами. Местами регистрируются явления стаза с очагами миксоидизации и умеренным локальным отеком интерцеллюлярного матрикса.
Пациентке произведено внебрюшинное закрытие сигмостомы (восстановление непрерывности кишечника). На четвертые сутки у пациентки был стул. В удовлетворительном состоянии, отсутствии жалоб со стороны прямой кишки и регулярным актом дефекации пациентка на десятые сутки выписана домой.
Описание клинического случая 2.
Пациентка Н., 59 лет поступила в хирургическое отделение МБУЗ ГКБ №8 03.06.2015 г. Из анамнеза известно, что в октябре 2014 г. ей был проведен курс лучевой терапии по поводу рака шейки матки. В декабре 2014 г. появились жалобы на сильные боли в прямой кишке в положении сидя, стоя и по ночам в положении лежа. Пациентка отмечала обильное выделение темной крови с января 2015 г. и учащение актов дефекации до 10 раз в сутки. С декабря 2014 г. пациентка неоднократно обращалась за помощью к онкологу, гастроэнтерологу и терапевту.
Лечение не проводилось. 01.06.15 г. пациентка обратилась с прежними жалобами к врачу-колопроктологу. При ректороманоскопии выше зубчатой линии на 4 см по передней полуокружности визуализировался язвенный дефект до 40 мм в диаметре, покрытый фибринозным налетом на фоне инфильтрации окружающей слизистой с внутрислизистыми кровоизлияниями и с выраженной кровоточивостью окружающих тканей. Края дефекта рубцово изменены. При колоноскопии выявлены признаки постлучевого проктита и постлучевая язва нижнеампулярного отдела прямой кишки. При гистологическом исследовании фрагмента ткани из края язвенного дефекта ректовагинальной перегородки обнаружены структурные изменения, характерные для хронического неспецифического гнойно-гранулирующего воспаления с преобладанием экссудативно-некротической тканевой реакции с начинающимся созреванием грануляций и формированием постлучевого фиброза слизистой оболочки прямой кишки.
При поступлении в МБУЗ ГКБ №8 состояние средней степени тяжести. Живот мягкий, безболезненный. При пальцевом исследовании прямой кишки, а также при ректоскопии до 20 см: перианальная область не изменена, сфинктер тоничен, размеры дефекта прежние, язва покрыта фибринозным налетом на фоне инфильтрации окружающей слизистой с внутрислизистыми кровоизлияниями и с выраженной кровоточивостью окружающих тканей. В глубину дефект распространялся на ¾ толщины ректовагинальной перегородки, что было расценено как предперфоративное состояние. Края дефекта рубцово изменены, повышена контактная ранимость. Слизистая прямой кишки тусклая, "шероховатая", эластичность снижена, сосудистый рисунок смазан. Осмотр резко болезненный. В общем анализе крови гемоглобин 61 г/л. В биохимическом анализе крови отмечено снижение общего белка до 60 г/л. Больной было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование. При эзофаго-гастро-дуоденоскопии патологических изменений выявлено не было. При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлены диффузные изменения печени. 03.06.15 г. пациентке было перелито 460 мл эритроцитарной массы.
06.06.15 г. проведена микроинъекционная аутотрансплантация жировой ткани (МАЖТ) в ректовагинальную перегородку и подслизистая инъекция стромально-васкулярной фракции собственной жировой ткани в края и дно язвы под спинномозговой анестезией. Операция проводилась по следующей методике. Забор жировой ткани осуществлялся с помощью канюль диаметром 2,5 мм с 18 отверстиями диаметром 1 мм путем аспирационной шприцевой липосакции с предварительной инфильтрацией тканей модифицированным раствором Кляйна. В качестве донорской зоны использовались нижние отделы передней брюшной стенки, не подвергавшиеся лучевой терапии. Полученный липоаспират центрифугировался при ускорении 1250 g в течение 3 мин в стерильных пластиковых пробирках. После удаления супра- и инфранатанта было получено 50 мл очищенной жировой ткани. Из этого количества 30 мл были переданы в лабораторию для выделения стромально-васкулярной фракции. Оставшиеся 20 мл жировой ткани были введены в толщу глубоких тканей через 3 прокола на коже ректовагинальной перегородки и двух дополнительных в краниальной полуокружности дна язвы. Для введения использовались инъекционная канюля диаметром 1,0 мм длиной 70 мм и шприц конструкции luer-lock объемом 1 мл. Введение производилось посредством веерообразно направленных туннелей, ретроградно, в небольших количествах 0,1-0,2 мл за один проход канюли с целью равномерного распределения жировой ткани в реципиентной зоне. Стромально-васкулярная фракция, ресуспендированная на 10 мл физиологического раствора, была введена папульно иглой 0,4 мм в слизистый и подслизистый слои по всей поверхности прямой кишки. Швы на входные отверстия в донорской и реципиентной зонах не накладывались.
Послеоперационный период протекал гладко, пациентка получала антибиотикотерапию в виде метронидазола по 1 таблетке 3 раза в день в течение 5 дней, обезболивание - нестероидные противовоспалительные препараты по потребности. Время госпитализации составило 6 дней. Контрольные осмотры проводились с периодичностью 1 раз в месяц с забором гистологического материала с краев и дна язвенного дефекта. Клиническая картина характеризовалась утолщением ректовагинальной перегородки и постепенным уменьшением диаметра язвенного дефекта. Побочных эффектов в период наблюдения отмечено не было. При контрольном осмотре через 1 мес пациентка отмечала: общее состояние удовлетворительное. Болевой симптом отсутствовал, патологических выделений из кишки не было, количество актов дефекации сократилось до 2 раз в сутки. Через 3 мес язвенный дефект в нижнеампулярном отделе прямой кишки полностью эпителизировался. При гистологическом изучении биоптата из зоны предшествовавшего дефекта стенки прямой кишки зарегистрированы разрастания созревающей грануляционной ткани с преобладанием продуктивной тканевой реакции. При этом среди элементов полиморфноклеточного инфильтрата преобладали лимфоциты, гистиоциты и фибробласты среди многочисленных сосудов артериолярного типа с умеренно пролиферирующим эндотелием. В большинстве полей зрения прослеживалась прогрессирующая эпителизация созревающих грануляций.
Рекомендован контрольный осмотр через 6 мес.
Как видно из примеров, способ позволяет добиться эффективного лечения постлучевых ректовагинальных свищей и восстановления непрерывности кишечника.
Преимущество заявляемого способа лечения постлучевых ректовагинальных свищей заключается в использовании собственных жировых тканей пациента с минимальными манипуляциями. Подобный подход снимает проблемы с логистикой материала в отдаленную лабораторию, его стерильностью и количеством процедур. В течение короткого времени за операционным столом можно произвести липосакцию, специальным образом подготовить липоаспират, очистить его и выделить гетерогенную суспензию стромально-васкулярной фракции и сразу использовать полученный материал для лечения пациента. Это очень технологично и быстро, в отличие от использования внешних лабораторий, специального оборудования и штата специалистов, занимающихся подготовкой гомогенной суспензии стромально-васкулярной фракции.