Способ реконструкции артериовенозной фистулы при проксимальном стенозе
METHOD OF RECONSTRUCTION OF ARTERIOVENOUS FISTULA IN PROXIMAL STENOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в отделениях сосудистой хирургии, отделениях гемодиализа.
Известен способ реконструкции артериовенозной фистулы для проведения гемодиализа (Патент РФ 2648882, МПК А61В 17/00, публ. 2018). Артериолизованную вену выделяют в дистальном направлении до нижней трети предплечья. Затем выделяют одну из проходимых вен нижней трети плеча. После чего формируют тоннель в подкожной клетчатке, соединяющий выделенные вены. Затем в сформированный тоннель укладывают синтетический сосудистый протез (ССП), с последующим формированием анастомозов в нижней трети предплечья по типу «конец ССП-конец вены», в нижней трети плеча по типу «конец ССП-конец вены» или «конец ССП-бок вены».
Недостатком данного способа является применение синтетического сосудистого протеза (ССП) из политетрафторэтилена, что не дает возможности применять данный сосудистый доступ после операции в течение 30 дней из-за отсутствия интимы, внутренняя поверхность ССП должна «созреть» для пункций. В то же время ССП - искусственный материал с повышенным тромбообразованием по сравнению с нативными сосудами. А также при использовании ССП интима имеет склонность к гипертрофии, что приводит к сужению просвета ССП и образованию тромбозов в данной зоне. Данный способ может быть применен только при ретроградных фистулах, решая задачи гиперпотока по АВФ, что невозможно к применению при антеградных сосудистых доступах в средней и нижней трети предплечья.
Наиболее близким является способ реконструкции артериовенозной фистулы при стенозе (Мойсюк Я.Г, Беляев А.Ю. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа. Москва, 2004. с. 108-109), включающий осуществление доступа к области фистульной вены в верхней трети предплечья и ее пересечение, перенаправление кровотока из фистульной вены в медиальную подкожную вену руки. В зависимости от локализации и протяженности стеноза предложены варианты обхода, например, в v.brachialis (плечевая вена). Проводится реконструктивная операция с изменением ретроградного кровотока в антеградный путем применения синтетического сосудистого протеза.
Недостатками этого способа помимо тех, что были описаны выше для ССП при его применении, при реконструктивных вмешательствах на АВФ в верхней части предплечья и сбросе крови в другие вены значительно укорачивает артерилизированный участок фистульной вены, вплоть до невозможности его использования. Также часто при АВФ в верхней части предплечья, где хорошо развиты коммуникантные вены, поток крови сбрасывается в систему глубоких вен, что делает невозможность их использования без дополнительных реконструктивных вмешательств.
Задачей предлагаемого изобретение является устранение указанных недостатков, сохранение постоянного сосудистого доступа и увеличение срока его использования для гемодиализа, возможность использовать фистульную вену для пункций сразу после реконструкции, за счет сохранения артерилизированного участка фистульной вены полностью, увеличение зон для пункций фистульной вены за счет включения медиальной подкожной вены руки.
Для решения поставленной задачи при реконструкции артериовенозной фистулы при проксимальном стенозе, включающей осуществление доступа к области фистульной вены в верхней трети предплечья и ее пересечение, перенаправление кровотока фистульной вены в медиальную подкожную вену руки, предложено дополнительно осуществлять поперечный разрез в области дистального участка фистульной вены и ее пересечение в этой области. Формируют вено-венозный анастомоз между этим участком фистульной вены и дистальным участком медиальной подкожной вены руки по типу «конец в бок», а проксимальный участок фистульной вены в верхней трети предплечья анастомозируют с лучевой артерией по типу «конец в бок».
Способ позволяет сохранить постоянный кровоток в артериовенозной фистуле по всей длине уже использованной вены (vena cephalica), перевести кровоток в антеградном направлении, получить кровоток по медиальной подкожной вене руки (vena basilica), тем самым увеличивая протяженность сосудистого доступа для пункций на гемодиализе, сохраняя артерилизированный участок фистульной вены пригодным для использования сразу после операции. Тем самым сохраняет другие вены интактными для использования в будущем. Достигается возможность большого выбора места для пункции, поскольку происходит удлинение фистульной вены за счет включения медиальной подкожной вены, кроме этого, обеспечивается профилактика развития аневризм и тромбоза сосудистого доступа.
На фиг. 1 представлена схема сосудов перед реконструкцией; на фиг. 2 - пересечение фистульной вены в проксимальном участке и формирование артериовенозной фистулы в верхней трети предплечья; на фиг. 3 - схема пересечения фистульной вены в дистальном участке и разобщение артериовенозного анастомоза в нижней трети предплечья; на фиг. 4 -артериовенозная фистула после реконструкции
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией, в верхней трети предплечья по медиальной поверхности после продольного или поперечного разреза кожи длиной 3-4 см выделяют дистальнее стеноза проксимальный участок фистульной вены 1 (vena cephalica), берут на держалку. Вену лигируют дистальнее стеноза, проксимально пересекают, а другой конец вены рассекают вдоль на протяжении 6-8 мм.
Из этого же поперечного разреза кожи выделяют лучевую артерию 2, берут на держалку. Дистальнее и проксимальнее держалки на лучевой артерии накладываются зажимы «бульдожки». Формируют анастомоз 3 между лучевой артерией и проксимальным участком отсеченной фистульной вены диаметром 6 мм по типу «конец вены в бок артерии» при помощи монофиламентной нерассасывающейся нити, размером 6/0 или 7/0.
Под местной анестезией, поперечным разрезом в нижней трети плеча выделяется дистальный участок артерилизированной фистульной вены 4, дистальная часть отвязывается и пересекается. Дополнительно из этого доступа выделяется медиальная подкожная вена 5, берется на держалки, рассекается вдоль на протяжении 6-8 мм. Дистальный участок артерилизированной фистульной вены 4 анастомозируют с дистальным участком с медиальной подкожной веной руки 5 (vena basilica) по типу «конец в бок» (конец фистульной вены- в бок vena basilica), таким образом, сформирован анастомоз 6.
В процессе и после завершения операции осуществляют контроль объемной скорости кровотока с помощью цветового ультразвукового допплеровского сканирования для подтверждения адекватности потока крови. На следующий день возможно проведение сеанса гемодиализа.
Пример.
Пациентка Б., 47 лет, поступила в клинику с диагнозом хронический нефрит. ХБП 5 ст.Состояние на программном гемодиализе. Дисфункция АВФ. При поступлении выяснено, что АВФ была сформирована 1,5 года назад в связи с началом проведения гемодиализа. В течение последних трех месяцев появились жалобы на отечность фистульной руки. А в течение последнего месяца отмечено снижение скорости кровотока на гемодиализе до 280-260 мл/мин.
При обследовании в клинике выявлено отек фистульной руки не значительный. Гемодинамика центральная не страдала. При Дуплексном сканировании выявлен артериовенозный анастомоз с vena cephalica в нижней трети правого предплечья диаметром 5 мм, фистульная вена на предплечье диаметром 1,4-1,2 см при глубине залегания от поверхности не глубже 0,4 см на всем протяжении. В нижней трети плеча фистульная вена имеет участок сужения диаметром до 0,4 мм с УЗИ признаками пристеночного тромба длинной до 3 см по длине без флотирования в данной области.
Объемная скорость по фистульной вене составила максимально 320 мл/мин. при индексе сопротивления 0,83. В связи с дисфункцией АВФ, наличием проксимального стеноза с начальными признаками тромбирования, принято решение о выполнении реконструкции артериовенозной фистулы по предлагаемому способу.
Под местной анестезией, в верхней трети предплечья по медиальной поверхности после поперечного разреза кожи длиной 4 см была выделена артерилизированная vena cephalica, взята на держалку. Вена перевязана, проксимально пересечена, затем рассечена вдоль на протяжении 6 мм. Из данного разреза была выделена лучевая артерия, которая тоже взята на держалку, и наложены зажимы «бульдожки». Сформирован анастомоз между лучевой артерией и проксимальным концом отсеченной фистульной вены диаметром 6 мм по типу «конец вены в бок артерии» при помощи монофиламентной нерассасывающейся нити, размером 6/0. Выполнен дополнительный поперечный разрез в нижней трети предплечья и был выделен дистальный участок артерилизированной фистульной вены, дистальная часть лигирована и пересечена. Дополнительно из этого доступа выделена vena basilica, взята на держалки, и наложены зажимы «бульдожки», стенка вены рассечена вдоль на протяжении 6 мм между зажимами. Дистальный участок артерилизированной фистульной вены был анастомозирован с vena basilica по типу «конец -в бок». Выполнен гемостаз. Кожные разрезы ушиты. Наложены повязки. Объемная скорость кровотока при измерении интраоперационно составила 870 мил/мин при индексе сопротивления 0,64. Отмечено изменение кровотока по фистульной вене с антеградно на ретроградное направление.
Первый сеанс гемодиализа был назначен и проведен на следующий день после операции. Пациентке было проведено три успешных сеанса гемодиализа с использованием данного участка фистульной вены, отек руки купировался. Пациентка выписана на 7 сутки для продолжения лечения амбулаторно.
По предлагаемому способу проведена реконструкция у 11 пациентов. Срок наблюдения составил до 36 мес. У 8 человек использования данного сосудистого доступа наблюдалось в течение всех 36 мес. Еще у двоих пациентов наблюдение прекращено в связи со смертью в сроки 23 и 28 месяцев соответственно. У одного пациента развилась аневризма на фистульной вене, что потребовало повторное вмешательство. Все прооперированные пациенты продолжали использовать реконструированную артериовенозную фистулу до момента окончания наблюдения. Скоростные характеристики кровотока были в пределах для адекватного проведения гемодиализа.
Применение предлагаемого способа позволяет сохранить адекватное использование артериовенозной фистулы по собственным сосудам, что минимизирует реакцию организма, снижает частоту тромбозов, увеличивает жизнеспособность фистульной вены. Способ облегчает выбор места для пункции, обеспечивает проведение гемодиализа сразу после операции и возможность для дальнейших реконструктивных операций в случае нежелательных явлений. Данная реконструктивная операция повышает потенциал (возможность формирования фистулы у данного пациента) существующей артериовенозной фистулы, что увеличивает продолжительность жизни этой категории больных.