СПОСОБ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВОМ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ НИЗКОДОЗНОЙ БРАХИТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРАНСРЕКТАЛЬНЫМ ВЫСОКОИНТЕНСИВНЫМ ФОКУСИРОВАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОМ
METHOD OF SELECTING PATIENTS WITH RECURRENT PROSTATE CANCER AFTER LOW-DOSE BRACHYTHERAPY FOR TREATING TRANSRECTAL HIGH-INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND

Изобретение относится к медицине, а именно к онкоурологии, и предназначено для выбора лечения местного рецидива рака предстательной железы после брахитерапии трансректальным высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.
В основе метода лечения высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком лежит термическое разрушение ткани, вызванное воздействием ультразвуковых волн. При этом воздействие обладает высокой точностью и приводит к минимальному повреждению рядом расположенных тканей.
Известен способ отбора пациентов с локализованным раком предстательной железы (РПЖ) для лечения посредством ультразвуковой гемиаблации высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком (ВИФУ) (Способ отбора пациентов для ультразвуковой гемиаблации локализованного рака предстательной железы // Патент РФ №2676599. 09.01.2019. Бюл. №1. / Абоян И.А. и др.). Согласно данному способу выполняют промежностную полифокальную биопсию предстательной железы, мультипараметрическую магнитно-резонансную томографию. Дополнительно проводят исследование инициального уровня простат-специфического антигена. Промежностную биопсию простаты выполняют с отбором не менее 24 биоптатов. Определяют иммуногистохимический профиль опухоли. Ультразвуковую гемиабляцию считают показанной при инициальном уровне простат-специфического антигена не более 10 нг/мл, наличии унифокального, унилатерального поражения предстательной железы по данным мультипараметрической магнитно-резонансной томографии и данных гистологического исследования: индекс Глисона не более 6, отсутствие периневральной инвазии, процент поражения в пределах биоптата не более 50%, Grade 1-2 и при абсолютных значениях маркера апоптоза р53 - 50% и пролиферативной активности Ki-67 - 70%. Способ обеспечивает возможность и эффективность выполнения ультразвуковой гемиабляции локализованных форм рака предстательной железы за счет создания критериев отбора пациентов с данной патологией.
Однако известный способ ограничен показаниями к выбору метода ВИФУ гемиаблации - локализованный в одной доле первичный РПЖ, и не применим для отбора больных для лечения рецидива РПЖ после брахитерапии (БТ).
3
Известен способ выбора лечения больных локализованным РПЖ путем проведения низкодозной брахитерапии (Хаметов Р.З. Ультразвуковая аблация и брахитерапия при раке предстательной железы. - Дис. … к.м.н. Саратов. - 133 с. (Цит.: Иванов, С.А. Брахитерапия как метод радикального лечения при раке предстательной железы: автореф. … докт. мед. наук /С.А. Иванов. - Москва, 2011. - 47 с.)). Показаниями к проведению БТ являются: гистологически подтвержденная аденокарцинома предстательной железы, клиническая стадия T1-T3N0M0, отсутствие клинических признаков поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов, объем предстательной железы менее 50 см, максимальный поток мочеиспускания более 10 мл в секунду, противопоказания к проведению радикальной простатэктомии (РПЭ), отказ пациента от оперативного вмешательства. Противопоказания: наличие выраженной инфравезикальной обструкции (урофлоуметрия: максимальная скорость мочеиспускания Qmax <10 мл/с) и наличие остаточной мочи более 80 мл, а также имеющиеся или способные возникнуть показания к оперативному лечению в ближайшей перспективе, ранее выполненные операции на предстательной железе (трансректальная резекция, аденомэктомия), острый простатит и другие инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.
Наиболее часто после проведения БТ отмечаются дизурические расстройства (20-25%), нарушение мочеиспускания (5-10%), лучевой ректит (1-4%), недержание мочи (0-1%). БТ позволяет сохранить потенцию у 55-86% пациентов, что является немаловажной причиной выбора этого метода лечения. В диссертационном исследовании для БТ применяли микроисточники для постоянной стереотаксической имплантации низкой мощности дозы I125. Суммарная очаговая доза рассчитывалась на весь срок активной персистенции импланта, составляла 140-160 Гр в предстательную железу. Лучевая нагрузка на прямую кишку составляла 2-5%, на уретру - 20-25%.
Однако известный способ не описывает критерии выбора последующих малоинвазивных методов лечения при рецидиве РПЖ, и, как следствие, может предполагать нерадикальность лечения и осложнения.
Известен способ выбора лечения больных рецидивом РПЖ после радикальной простатэктомии путем проведения ВИФУ (П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Г.Е. Крупинов и др. Диагностика и лечение локального рецидива рака предстательной железы с использованием гистосканирования и высокоинтенсивного фокусированного ультразвука у пациентов после радикальной простатэктомии. Урология, 2014, №5, с. 62-67).
3
В исследование были включены 46 пациентов с рецидивом РПЖ после радикальной простатэктомии (РПЭ). В ходе обследования выполнены магнитно-резонансная томография с контрастным усилением (эндоректальная катушка 1,5 Т) и гистосканирование. В отношении всех пациентов локальный рецидив был доказан морфологически по результатам трансректальной биопсии зоны пузырно-уретрального анастомоза. Лечение всем больным проводилось высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком (ВИФУ). Объем предстательной железы до РПЭ составил от 21 до 102 см. Средний возраст - 62 (46-68) года. Уровень простатического специфического антигена (ПСА) перед сеансом ВИФУ варьировал от 0,4 до 18,0 нг/мл. Nadir уровня ПСА спустя 3 мес. наблюдения достиг 0,1 нг/мл. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных локальным рецидивом РПЖ после ВИФУ в группе низкого онкологического риска составила - (81%), умеренного - (57%), высокого риска - (42%). ВИФУ можно отнести, по мнению авторов, к категории высокоэффективных методов лечения.
Недостатком данного способа, тем не менее, является инвазивность предшествующей радикальной простатэктомии, и связанные с ней осложнения в виде эректильной дисфункции и недержания мочи. Это ограничивает выбор малоинвазивного метода лечения рецидива РПЖ с помощью ВИФУ-терапии.
Наиболее близким к предлагаемому решению является способ отбора больных рецидивом РПЖ после дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) для лечения посредством ВИФУ (Крупинов Г.Е. Лечение больных раком предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. Дис. … д.м.н., 2010. - 331 с.).
3
3
Согласно известному способу показаниями для проведения лечения методом ВИФУ являлись: невозможность выполнения радикальной простатэктомии или желание больного максимально сохранить эректильную функцию и способность удержания мочи; низкий или умеренный онкологический риск локализованных стадий; доказанный морфологически рецидив; биохимический рецидив; подозрение на местный рецидив; отсутствие отдаленных метастазов; объем железы менее 40 см, максимальная скорость мочеиспускания больше 10 мл/с; отсутствие дискредитации стенки прямой кишки вследствие лучевого поражения после ДЛТ, толщина стенки прямой кишки менее 5 мм. Абсолютными противопоказаниями являлись: выраженный проктит после лучевой терапии; предшествующие или имеющиеся ректоуретральные фистулы; уменьшение объема ампулы прямой кишки менее 50 см.
Однако известный способ не применим при лечении местного рецидива рака простаты после проведения брахитерапии.
Технической проблемой, на решение которой направлено изобретение, является создание способа отбора больных местным рецидивом РПЖ после проведенной брахитерпии для лечения посредством ВИФУ, обеспечивающего улучшение результата малоинвазивного ВИФУ лечения.
Техническим результатом является обеспечение отбора больных рецидивом рака простаты после проведенной брахитерапии, лечение которых посредством малоинвазивного способа (ВИФУ) окажется наиболее эффективным, с минимальными осложнениями. Использование предлагаемого способа обеспечивает пятилетнюю безрецидивную выживаемость, сохранение функций тазовых органов пациентов.
3
Технический результат достигается за счет реализации способа отбора пациентов с рецидивом рака предстательной железы после проведения низкодозной брахитерапии для лечения трансректальным высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком, включающего проведение биохимического анализа крови пациента, ультразвукового исследования простаты, гистосканирования, магнитно-резонансной томографии с контрастированием или позитронно-эмиссионной компьютерной томографии, остеосцинтиграфии костей скелета, урофлоуметрии и морфологического изучения биоптатов простаты, при этом для отбора пациентов применяют следующие критерии: невозможность выполнения радикальной простатэктомии, низкий или умеренный онкологический риск локализованных стадий рака простаты, отсутствие отдаленных метастазов в кости, срок после проведения последнего сеанса брахитерапии более 6 месяцев, отсутствие патологических изменений стенки прямой кишки при ее толщине менее 6 мм, отсутствие в простате после проведения брахитерапии неравномерно распределенных гиперэхогенных зерен имплантов с акустическим эффектом размером более 5 мм в диаметре каждое, количество зерен имплантов после проведения брахитерапии, расположенных в периферической зоне простаты, составляет менее 6, объем железы до 50 см, максимальная скорость мочеиспускания более 15 мл/сек, наличие остаточной мочи менее 80 мл. В случае выявления пациентов, характеризующихся данными критериями, им назначают лечение трансректальным высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.
Изобретение поясняется иллюстрациями, где на Фиг. 1-5 представлены снимки, полученные в результате ультразвукового исследования простаты, на которых видны распределения зерен имплантов после брахитерапии. На Фиг. 1-4 зерна имплантов распределены, преимущественно, равномерно, при этом на Фиг. 1 определяются скопления зерен имплантов по периферии предстательной железы с размером каждого зерна не более 3 мм; на Фиг. 2 наблюдается скопление зерен имплантов по центру с размером каждого зерна до 5 мм; на Фиг. 3 - наблюдается скопление зерен имплантов с размером каждого зерна не более 4 мм; на Фиг. 4 - скопления зерен не визуализируются; на Фиг. 5 зерна имплантов распределены неравномерно, визуализируются скопление с размером зерен до 12 мм.
Способ осуществляют следующим образом.
3
Пациенту после перенесенной низкодозной брахитерапии по поводу рака предстательной железы локализованной стадии проводят диагностику при подозрении на возможный местный рецидив. Определяют PSA крови один раз в три месяца и вычисляют Nadir PSA, проводят трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты для определения ее структурных изменений и гистосканирование простаты, магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием или позитронно-эмиссионную компьютерную томографию (ПЭТ/КТ) - для определения очагов и распространенности новообразования, остеосцинтиграфию скелета - для исключения отдаленных метастазов в кости, урофлоуметрию - для определения скорости мочеиспускания, а также морфологическое исследование канцероматозных изменений в биоптатах простаты (повторную биопсию простаты). По результатам исследований пациенту назначают ВИФУ терапию, если соблюдаются следующие критерии: невозможность выполнения радикальной простатэктомии или желание больного максимально сохранить функции эрекции и удержания мочи, низкий или умеренный онкологический риск локализованных стадий рака простаты, отсутствие отдаленных метастазов в кости, после последнего сеанса брахитерапии прошло больше 6 месяцев, отсутствие «дискредитации» (патологических изменений) стенки прямой кишки при толщине ее меньше 6 мм, отсутствие неравномерно распространенных гиперэхогенных зерен имплантов после брахитерапии («постбрахитерапевтических» зерен) с акустическим эффектом размером более 5 мм в диаметре каждое, количество зерен имплантов, расположенных в периферической зоне простаты, составляет менее 6, объем железы до 50 см, максимальная скорость мочеиспускания более 15 мл/сек и наличие остаточной мочи (менее 80 мл). При этом в качестве идентифицируемых зерен имплантов могут выступать, например, зерна имплантов I-131 или Pd-103. При использовании зерен эллипсовидной формы определяют их максимальный диаметр.
3
При этом патологические изменения стенки прямой кишки определяют в случаях, когда наблюдается выраженный проктит после лучевой терапии, предшествующие или имеющиеся ректоуретральные фистулы, раковая инфильтрация стенки прямой кишки, а также уменьшение объема ампулы прямой кишки менее 50 см.
Отсутствие неравномерно распространенных гиперэхогенных «постбрахитерапевтических» зерен имплантов с акустическим эффектом, более 5 мм в диаметре и их количество в периферической зоне простаты менее 6, не препятствует прохождению ультразвуковых волн и позволяет эффективно воздействовать трансректальным высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком на очаги местного рецидива рака в простате. При этом гиперэхогенные зерна имплантов с акустическим эффектом идентифицируют по линейной тени - поглощенной «ультразвуковой дорожке» позади эхопозитивного образования - конкремента или, как в данном случае, «постбрахитерапевтического» зерна в результате отражения ультразвуковой волны от эхопозитивного образования (зерна) (Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Винаров А.З. и др. Трансректальная допплерография у больных с заболеваниями предстательной железы. - ФГУИПП «Кострома». - 2004. - 88 с.). Низкий или умеренный онкологический риск локализованных стадий рака простаты может быть определен в соответствии с методикой, описанной в работе («Группы риска». J.N. Dow, A. Bjartell, A. Briganti et al. ООО «Медконгресс», Москва, 2019: Клинические рекомендации по раку предстательной железы N. Monttet, R.C. N. van den Bergh et alio, раздел 4.2., Таблица 4.3. Группы риска EAU по биохимическому рецидиву локализованного и местнораспространенного рака предстательной железы).
Лечение ВИФУ может быть осуществлено в соответствии с методикой, описанной в работе (Крупинов Г.Е. Лечение больных раком предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. Дис. … д.м.н., 2010. - 331 с.).
Было проведено обследование и лечение 229 пациентов, перенесенных брахитерапию. Ниже представлены клинические примеры, подтверждающие эффективность предлагаемого способа и показывающие достижение технического результата.
Пример 1. Пациент А., 1947 г. р., 65 лет.
Диагноз при поступлении: Подозрение на местный рецидив рака предстательной железы после проведения брахитерапии.
3
3
ПСА - 5,6 нг/мл спустя 2 года после брахитерапии, проведенной в 2010 году. Объем предстательной железы 18 см, остаточной мочи менее 80 мл. По данным МРТ простаты с контрастированием имеются признаки рецидива рака простаты в периферической зоне справа, размером 9 мм. Прямая кишка интактна. По данным радиоизотопного исследования костей и легких отдаленных метастазов не выявлено. При ТРУЗИ простата с четким, ровным контуром, ткань простаты неоднородна. Определяются мелкие гиперэхогенные участки во всех отделах ткани простаты размером менее 5 мм и при их количестве менее 6, без акустического эффекта. Справа в периферической зоне определяется гипоэхогенное образование округлой формы 10 мм на фоне указанных гиперэхогенных структур (Фиг. 1). Стенка прямой кишки толщиной 3 мм. При контрольной биопсии - из 12 биоптатов в 2-х выявлена аденокарцинома 3+4=7 баллов по шкале Глисона из правой доли. Согласно проведенным исследованиям определены следующие критерии: невозможность выполнения радикальной простатэктомии, низкий онкологический риск локализованной стадии рака простаты, отсутствие отдаленных метастазов в кости, сроки проведения больше 6 месяцев после брахитерапии, отсутствие патологических изменений стенки прямой кишки при толщине ее меньше 6 мм, отсутствие неравномерно распространенных гиперэхогенных зерен имплантов после брахитерапии с акустическим эффектом, размеры зерен имплантов 3 мм в диаметре, количество зерен имплантов менее 6 в периферической зоне простаты при объеме предстательной железы менее 50 см, максимальной скорости мочеиспускания более 15 мл/сек и количестве остаточной мочи менее 80 мл. Пациенту показано выполнение ВИФУ аблации. Выполнен сеанс трансректального высокоинтенсивного фокусированного ультразвука. Срок наблюдения - 6 лет. Данных за повторный рецидив нет.
Пример 2. Больной X., 1935 г.р., 73 г.
Диагноз: Аденокарцинома предстательной железы pT2aN0M0G2 (Состояние после брахитерапии 4 года назад, местный рецидив).
В 2004 г. в связи с повышением уровня ПСА до 8,1 нг/мл была выполнена биопсия простаты. Выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома 3+3=6 баллов по Глисону. Тогда же была проведена низкодозная брахитерапия (75 Гр). В дальнейшем в начале 2008 г. отмечен рост уровня ПСА до 4,49 нг/мл. При ТРУЗИ простаты выявлен гипоэхогенный участок (солидной) ткани в правой доле простаты, подозрительный на локальный рецидив РПЖ размерами 25×11×14 мм. Постбрахитерапевтические зерна имплантов распределены, преимущественно, равномерно, по центру наблюдается скопление с размером зерен менее 5 мм (Фиг. 2). Количество зерен в периферической зоне простаты - менее 6. При гистосканировании были выявлены участки ткани подозрительной структуры в правой доле простаты. В ходе МРТ малого таза с контрастным усилением в проекции простаты отмечена гомогенная структура со сниженной интенсивностью сигнала размерами 20×8×10 мм, располагающаяся, преимущественно, в правой доле, накапливающая контрастное вещество. Проведена пункционная трансректальная биопсия простаты (повторная) с применением гистосканирования. Гистологическое заключение: Картина умеренно дифференцированной аденокарциномы 3+4=7 баллов по Глисону.
3
Согласно проведенным исследованиям определены следующие критерии: невозможность выполнения радикальной простатэктомии, низкий онкологический риск локализованной стадии рака простаты, отсутствие отдаленных метастазов в кости, время, прошедшее с последнего сеанса брахитерапии - больше 6 месяцев, отсутствие патологических изменений стенки прямой кишки при толщине ее меньше 6 мм, отсутствие неравномерно распространенных гиперэхогенных зерен имплантов после брахитерапии, с акустическим эффектом, размеры зерен 4 мм в диаметре, количество зерен имплантов менее 6, расположенных в периферической зоне простаты при объеме предстательной железы менее 50 см, максимальной скорости мочеиспускания более 15 мл/сек и остаточной мочи менее 80 мл.
3
Противопоказаний к лечению ВИФУ, таких как утолщение стенки прямой кишки, ректо-уретральные фистулы, раковая инфильтрация стенки прямой кишки; другие гиперэхогенные включения в зоне лечения по данным ТРУЗИ (зерна очагов имплантов после брахитерапии, неравномерно распределенные по периферии простаты, препятствующие прохождению ультразвуковых волн, были менее 5 мм, при количестве их менее 6); размер ампулы прямой кишки менее 50 см, у данного пациента не выявлены. Пациенту показана терапия трансректальным высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.
Пациенту выполнена аблация ВИФУ простаты с патологическим участком. До начала сеанса лечения мочевой пузырь дренирован уретральным катетером. После разметки и планирования зоны аблации катетер удален, лечение проводилось двумя блоками. Продолжительность операции составила 28 мин. После окончания лечения мочевой пузырь вновь дренирован уретральным катетером Фолея №14 Сн. Уретральный катетер удален на 5-е сутки. Длительность стационарного лечения 7 дней. Через 2 месяца после операции уровень ПСА составил 0,01 нг/мл, через 6 месяцев - 0,005 нг/мл. Неоадьювантная или адьювантная гормональная терапия пациенту не назначалась. При контрольном обследовании: МРТ органов малого таза, ТРУЗИ и гистосканирования через 6 месяцев солидных образований в простате выявить не удалось.
Пример 3. Пациент В., 1948 г.р.
В 2010 г. (в возрасте 62 г.) - впервые выявлен уровень ПСА=9,8 нг/мл. В результате обследования был поставлен диагноз: Рак простаты T2aNxM0 ИГ6 (3+3) G1. Была проведена низкодозная брахитерапия рака простаты с хорошим клиническим эффектом. В 2014 г.: Местный рецидив заболевания.
3
При ТРУЗИ объем простаты 26,65 см, при этом выявлена гипоэхогенная зона в периферической части правой доли простаты. Гистосканирование предстательной железы - подтверждено наличие подозрительной на рак зоны с локализацией в периферической части правой доли простаты. Пальцевое ректальное исследование: некоторая неоднородность и уплотнение в правой доле простаты, левая доля без особенностей. МРТ - определен очаг в периферической зоне правой доли PI-RAD S=4 балла. Биопсия простаты (24 биоптата с прицелом на периферическую зону правой доли, под контролем гистосканирования). В 2-х биоптатах верифицирована аденокарцинома 3+3=6 по Глисону, отсутствует периневральная инвазия. Процент опухолевого поражения в 2-х биоптатах = 50%.
Клинический диагноз: Рак простаты (рецидив после брахитерапии 4 года назад) -T2aNxM0 ИГ6 (3+3) G1. Группа низкого риска по критериям D'Amico. Дообследование, онкопоиск. Остеосцинтиграфия скелета, урофлоуметрия: максимальная скорость мочеиспускания 19 мл/с, остаточной мочи менее 80 мл. Шкала МИЭФ - 21 балл: эректильная функция сохранена.
3
Согласно проведенным исследованиям определены следующие критерии: невозможность выполнения радикальной простатэктомии, низкий онкологический риск локализованной стадии рака простаты, отсутствие отдаленных метастазов в кости, срок проведения больше 6 месяцев после брахитерапии, отсутствие патологических изменений стенки прямой кишки при толщине ее меньше 6 мм, отсутствие неравномерно распространенных гиперэхогенных зерен имплантов после брахитерапии с акустическим эффектом, размер зерен не более 4 мм в диаметре (Фиг. 3), количество зерен имплантов менее 6 в периферической зоне простаты при объеме предстательной железы менее 50 см, максимальной скорости мочеиспускания более 15 мл/сек и остаточной мочи менее 80 мл.
Пациенту показана терапия трансректальным высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.
Выполнена визуализация простаты в поперечном и продольном сканировании. Простата оценена от шейки мочевого пузыря до верхушки простаты, выполнена предварительная разметка лечения, начиная от латеральных границ пораженной доли до границ уретры. Далее в режиме «Volume» выполнено сканирование простаты, после чего выполнено построение плана лечения, в режиме 3D сканирования простаты, выполнено трехмерное моделирование и коррекция плана лечения. Выполнена заключительная коррекция плана лечения с дополнительным контролем зоны шейки мочевого пузыря, семенных пузырьков и сфинктера уретры. Далее - проведено лечение трансректальным высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. Был установлен уретральный катетер. Выписан пациент на 4 сутки, уретральный катетер удален амбулаторно на 7 сутки после лечения, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Через месяц полностью восстановились показатели мочеиспускания и эректильной функции.
Далее пациент наблюдался амбулаторно. К 4 неделе после лечения полностью восстановились показатели мочеиспускания, спустя месяц - показатели эректильной функции. Мониторинг уровня ПСА выполнялся пациенту каждые 3 месяца. Минимальный уровень ПСА, достигнут к 3 месяцам наблюдения, и равнялся 2,4 нг/мл. Через год после ВИФУ планово выполнена промежностная биопсии простаты, по данным морфологического исследования биопсийного материала гистологического рецидива в аблированной доле простаты не выявлено. В настоящее время пациент продолжает амбулаторное наблюдение. Таким образом, наблюдается пятилетняя безрецидивная выживаемость.
Пример 4. Больной Б. 08.05.1952 (66 лет).
Диагноз: T2bN0M0 (местный рецидив). Состояние после брахитерапии в 2014 г. (4 года назад).
В 2014 году в связи с выявленным повышением ПСА до 6 нг/мл выполнена трансректальная биопсия предстательной железы под УЗ-контролем. Гистологическое заключение №47184: в предстательной железе мультифокальные разрастания ацинарной аденокарциномы с наличием периневрального роста, с признаками слабо выраженного лечебного патоморфоза, с продолженным ростом в виде ацинарной аденокарциномы по Глисону 7=4+3 (паттерн 4 составляет более 50% площади опухоли). 26.11.14. выполнен сеанс брахитерапии в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Послеоперационный период без особенностей. В дальнейшем регулярно наблюдался урологом-онкологом, без рецидива. В конце 2018 года при плановом обследовании выявлено повышение ПСА до 2, 70 нг/мл, 04.12.18. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина выполнена биопсия предстательной железы. По данным ПЭТ/КТ от 10.01.19. в правой доле предстательной железы выявлен участок размером 9 мм. В настоящее время уровень ПСА - 3,77 нг/мл. Госпитализирован для дообследования и определения тактики лечения.
St. Localis: Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Наружные половые органы сформированы и развиты правильно. Органы мошонки без патологических изменений. Per rectum: Область ануса не изменена. Сфинктер тоничен, ампула прямой кишки пустая, емкая. Простата несколько увеличена в размерах, безболезненная, плотноэластической консистенции. Семенные пузырьки не пальпируются. Слизистая прямой кишки над железой смещаема. Отмечается уплотнение правой доли, размером до 1.0 см. Парапростатическая клетчатка не инфильтрирована.
Данные диагностических обследований:
На серии реконструированных срезов ПЭТ/КТ определяется очаг патологического накопления F-фторхинолона: - в правой периферической зоне предстательной железы до мах SUV 2,57, соответственно участку накопления рентгеноконтрастного препарата до 9 мм в диаметре. Предстательная железа до 5,1×4,1 см, в других ее отделах определяются мелкие зерна имплантов после брахитерапии, размерами до 5 мм, равномерно распределенные, количеством менее 6 в периферической зоне железы. Очагового накопления РФП не выявлено (мах SUV 1,20). Семенные пузырьки симметричны, без очагового накопления РФП. Лимфоузлы малого таза не увеличены. В пахово-бедренных областях - без патологически измененных лимфоузлов.
3
При УЗИ: почки с четкими ровными контурами, слой паренхимы достаточный. ЧЛС не расширены. Мочевой пузырь пустой. Предстательная железа объемом 26,3 см, в правой доле гипоэхогенный очаг до 0,9 см, по периферии железы мелкие гиперэхогенные очаги - зерна имплантов после брахитерапии, распределены, преимущественно, равномерно, без скоплений - размерами до 5 мм каждое, в количестве зерен менее 6 (Фиг. 4).
3
Согласно проведенным исследованиям определены следующие критерии: невозможность выполнения радикальной простатэктомии, низкий или умеренный онкологический риск локализованных стадий рака простаты, отсутствие отдаленных метастазов в кости, сроки проведения повторного лечения больше 6 месяцев после брахитерапии, отсутствие дискредитации стенки прямой кишки при толщине ее меньше 6 мм, отсутствие неравномерно распространенных гиперэхогенных зерен имплантов после брахитерапии с акустическим эффектом, с размерами более 5 мм в диаметре, количество их менее 6 в периферической зоне простаты, объем железы до 50 см, максимальная скорость мочеиспускания более 15 мл/сек, остаточной мочи менее 80 мл. Пациенту назначено лечения местного рецидива рака простаты трансректальным высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.
30.01.2019 выполнен сеанс трансректальной высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой аблации правой доли предстательной железы. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия, +альфа-блокаторы. Уретральный катетер удален на 5-е сутки, восстановилось самостоятельное мочеиспускание.
Выписан 05.02.2019 в удовлетворительном состоянии под наблюдение урологом-онкологом по месту жительства.
Пример 5. Пациент К., 1957 г.р., 62 года.
Диагноз при поступлении: Подозрение на местный рецидив рака предстательной железы после проведения брахитерапии.
3
ПСА - 3,7 нг/мл спустя 1 год после сеанса брахитерапии, выполненной в 2015 году. Объем предстательной железы 24 см, остаточной мочи до 40 мл. По данным МРТ малого таза с контрастированием и ПЭТ с фторхолином выявлена подозрительная зона на рецидив рака по периферии простаты, размером 1,1 см. Данных о вовлечении в онкопроцесс прямой кишки не получено. При остеосциентиграфии и МСКТ органов грудной клетки данных за очаги вторичного поражения не выявлено. При ТРУЗИ простата с четким, ровным контуром, ткань простаты неоднородна. Определяются множественные гиперэхогенные участки во всех отделах ткани простаты. В правой доле обращает на себя внимание участок скопления «сливающихся» вышеописанных участков общим размером 1,2×0,8 см с четкой акустической тенью, размеры зерен составляют до 12 мм в диаметре (Фиг. 5). Постбрахитерапевтические зерна в количестве более 6 распределены не равномерно. Слева в периферической зоне определяется гипоэхогенное образование округлой формы до 10 мм. Стенка прямой кишки толщиной 2,7 мм. При контрольной биопсии - из 12 биоптатов в 3-х участках левой доли выявлена аденокарцинома простаты Глисон 3+3 балла.
На основании полученных результатов исследований, адекватное выполнение сеанса ВИФУ аблации невозможно, в связи с чем пациенту был выполнен иной метод лечения - комбинированная дистанционная лучевая и гормональная терапия. Срок наблюдения - 3 года.
Таким образом, предлагаемое изобретение обеспечивает надежный исход малоинвазивного лечения больных с местным рецидивом рака предстательной железы локализованной формы после проведенной брахитерапии при сохранении качества жизни (удержание мочи, эректильная функция и ряд других функций тазовых органов) за счет выбора последующего лечения трансректальным высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. Способ обеспечивает увеличение пятилетней выживаемости больных рецидивным раком предстательной железы после перенесенной брахитерапии, короткий срок стационарного лечения.