СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПТОЗА ВЕРХНЕГО ВЕКА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE BLEPHAROPTOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и пластической офтальмохирургии и предназначено для хирургической коррекции положения верхнего века при его опущении вследствие врожденной или посттравматической патологии.
В норме край верхнего века расположен над верхним лимбом или прикрывает 1-2 мм верхнего лимба, но зрачок при этом всегда открыт. Опущение верхнего века до верхнего края зрачка расценивается как птоз верхнего века слабой степени и является только косметическим недостатком. Птоз тяжелой степени характеризуется полным закрытием зрачка, а соответственно, поля взора и отсутствием или значительно сниженной функцией леватора. При одностороннем птозе тяжелой степени развивается амблиопия, при двухстороннем - вынужденное положение головы, что в свою очередь ведет к изменениям в шейном отделе позвоночника (Beard С.Ptosis. // St.Louis - C.V.Mosby Co - 1976 - 288P.).
Существует значительное количество различных способов хирургического лечения опущения (птоза) верхнего века. Способ лечения должен быть выбран в соответствии с основными требованиями, служащими показаниями к производству операции при той или иной форме птоза, а сама операция произведена без технических погрешностей. Известен способ устранения птоза верхнего века тяжелой степени путем максимальной и супермаксимальной резекции леватора до 28-30 мм (Epstein G.A., Putterman A.M. Super-maximal levator resection for severe unilateral congenital blepharoptosis. // Ophthalm. Surg. - 1984. - vol.15. - P.971-979.) и сочетание максимальной резекции леватора с перемещением через связку Уитналла (Катаев М.Г., Филатова И.А. Резекция леватора с перемещением через связку Уитналла // Вестник офтальтмол. - 1996 - N 2 - С.18-22.). Однако максимальное укорочение мышцы, поднимающей верхнее веко приводит к лагофтальму и выраженной ретракции верхнего века при взгляде вниз. Кроме того, при полном отсутствии функции леватора, данный способ бесперспективен.
Наиболее распространенными способами при устранении птоза тяжелой степени, т.е. при отсутствии или крайне низкой функции леватора, являются операции подвешивающего типа, в результате которых производят соединение тарзальной пластинки верхнего века с лобной мышцей (А.Каллахан. Хирургия глазных болезней // перевод с английского. - М.: Госуд. Издательство медицинской литературы - 1963 - С.20-46; Fox S.A. Surgery of ptosis // Baltimore/London - Williams & Wilkins - 1980 - 165P.).
Подвешивание верхнего века выполняли с помощью различных материалов: хлопчатобумажной, капроновой или шелковой нити, танталовой проволоки, резиновой нити, аллосухожильных швов, широкой фасции бедра, силиконовой ленты, полоски мерсиленовой сетки.
Методику операции постепенно совершенствовали от «слепого» проведения «подвески» через проколы с помощью длинной иглы до операции открытым доступом и тщательной фиксации «подвески» к передней поверхности тарзальной пластинки и проведения концов «подвесок» в тоннели над бровью.
Данный способ позволяет создать прочную связь между верхним веком и бровью, что способствует поднятию верхнего века при напряжении лобной мышцы, например, у пациентов с параличем леватора. Однако при таком механизме подъема верхнее веко поднимается по прямой линии вертикально, а не дугообразно по направлению к вершине орбиты, как это его бывает при поднятии века за счет леватора. Кроме того, при данном методе операции отсутствует или значительно уменьшена глубина складки верхнего века. Из-за изменения механизма поднятия верхнего века возможно неполное прилегание верхнего века к поверхности глазного яблока, изменение контура верхнего века, а само веко выглядит несколько неестественно (Катаев М.Г., Оруджев Н.З. Новый комбинированный способ хирургического лечения блефароптоза тяжелой степени: метод подвешивания к брови и связке Уитналла // Российская педиатрическая офиальмология - 2009 - N 2 - С.22-25).
Для достижения более стабильного эффекта при устранении птоза верхнего века некоторые авторы дополняют подвешивание верхнего века к брови элементами других операций. Например, подвешивание верхнего века сочетали с дополнительным подвешиванием к связке Уитналла. Способ выполняли следующим образом. Разрез кожи производили вдоль верхнего века по складке, разделяли волокна круговой мышцы тупым путем, вскрывали тарзоорбитальную фасцию и выделяли тарзальную пластинку. На коже над бровью производили 2 разреза длиной 5-6 мм, от которых тупым путем формировали тоннели в мягких тканях в сторону тарзальной пластинки и между разрезами над бровью. Полоску мерсиленовой сетки проводили по тоннелям таким образом, чтобы оба конца полоски оставались на передней поверхности тарзальной пластинки. Сначала пришивали узловыми швами один конец полоски на верхнюю часть тарзальной пластинки, производили подтягивание мерсиленовой сетки и регулировали положение верхнего века до нужного уровня. После установления верхнего века на нужную высоту подшивали второй конец полоски узловыми швами. Далее между связкой Уитналла и тарзальной пластинкой накладывали узловые швы. При этом не производили резекцию апоневроза и не пересекали боковые рога. Кожу над бровью ушивали узловыми швами, на верхнем веке - непрерывным швом. (Катаев М.Г., Оруджев Н.З. Новый комбинированный способ хирургического лечения блефароптоза тяжелой степени: метод подвешивания к брови и связке Уитналла // Российская педиатрическая офиальмология - 2009 - N 2 - С.22-25.) Недостатком указанного способа, на наш взгляд, является фиксация полоски мерсиленовой сетки к верхнему краю тарзальной пластинки, что при натяжении «подвески» может приводить к завороту ресниц верхнего века. Кроме того, авторы полагают, что данный способ позволяет поднять верхнее веко по фронто-сагитальной оси, но анатомически связка Уитналла расположена горизонтально от медиального к латеральному краю орбиты и может способствовать дополнительному поднятию верхнего века только вертикально.
Наиболее близким к заявленному, является способ хирургического лечения птоза верхнего века, включающий иссечение полулунного лоскута из кожи верхнего века, формирование дупликатуры леватора, направленной внутрь с помощью П-образных замкнутых швов и соединение края хряща верхнего века с лобной мышцей путем наложения внутренних аллосухожильных швов с последующим наложением на кожный разрез микрохирургического шва (Способ хирургического лечения птоза верхнего века // Заявка на патент N 2006141988 от 27.11.2006 г.).
По нашему мнению, основным преимуществом данного способа является возможность придания верхнему веку более физиологичной формы за счет дупликатуры леватора, однако способ имеет следующие недостатки: попытка укорочения леватора методом дупликатуры приводит к его утолщению в дистальной части, что, во-первых, утяжеляет верхнее веко и затрудняет его поднятие при напряжении брови, а во-вторых, дупликатура леватора представляет собой дополнительный слой ткани как раз в месте расположения «подвесок», что также смещает их от кратчайшего прохождения от тарзальной пластинки до брови. Кроме того, авторы указывают, что «подвески» из аллосухожильной нити закрепляли за верхний край хряща верхнего века, но наш опыт показывает, что подобная фиксация может приводить к смещению ресниц книзу и даже к завороту верхнего века, что несомненно снижает эффект операции. По нашему мнению, локализацией для оптимальной фиксации «подвески» является нижняя треть тарзальной пластинки. Сам материал «подвески» в виде аллосухожильных швов постепенно рассасывается и замещается рубцовой тканью, что, в свою очередь, приводит к снижению натяжения и, соответственно, к гипоэффекту операции.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка усовершенствованного способа устранения птоза верхнего века тяжелой степени.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является расширение возможностей коррекции формы и положения верхнего века при птозе верхнего века тяжелой степени в сочетании с формированием физиологичной формы верхнего века.
Технический результат достигается за счет сочетания ранее взаимоисключающих друг друга этапов операции: подвешивания верхнего века к брови за счет создания связи между тарзальной пластинкой верхнего века и лобной мышцей полоской мерсиленовой сеткиза нижнюю треть тарзальной пластинки, а также резекции леватора в пределах только до ½-1/3 его длины.
Отличительной особенностью способа является то, что с целью обеспечения стойкой фиксации верхнего века к лобной мышце и придания верхнему веку физиологичной формы дупликатуру леватора заменяют резекцией леватора, а соединение тарзальной пластинки верхнего века с лобной мышцей осуществляют полосками мерсиленовой сетки.
В предлагаемом изобретении разрез кожи производят симметрично складке верхнего века парного глаза и два дополнительных разреза над бровью длиной 3-4 мм. Тупым путем разделяют круговую мышцу глаза, вскрывают тарзоорбитальную фасцию, орбитальную жировую клетчатку смещают вверх от леватора. Выделяют леватор, берут его на зажим Берке и мобилизуют. Пересекают боковые рога апоневроза леватора. Полоску мерсиленовой сетки шириной 5 мм, длиной 15 см и подшивают к передней поверхности тарзальной пластинки в нижней ее части в 2-3 мм от линии ресниц. Леватор подтягивают книзу и подшивают его к передней поверхности тарзальной пластинки перед ранее фиксированной в этой зоне полоской мерсиленовой сетки. Леватор укорачивают на ½-1/3 его длины, то есть в два раза меньше, чем при максимальной резекции. От разрезов над бровью в тканях формируют тоннели с выходом в рану к тарзальной пластинке и между разрезами вдоль брови. Концы мерсиленовой сетки проводят в тоннели и завязывают над бровью до поднятия верхнего века над зрачком. Далее формируют складку верхнего века наложением П-образных швов на кожную рану с дополнительным взятием в шов волокон передней поверхности леватора. Рану кожи ушивают непрерывным швом.
Сущность способа поясняется следующими чертежами (Фиг.1-5).
Способ осуществляют следующим образом. После обработки кожи лица антисептическим раствором, пациенту в положении лежа намечают линию разреза на верхнем веке по естественной складке. Разрез кожи производят симметрично складке верхнего века парного глаза (фиг.1. (1)) и два дополнительных разреза над бровью длиной 3-4 мм (фиг.1. (2)). Затем тупым путем разделяют круговую мышцу глаза, освобождают переднюю поверхность тарзальной пластинки. С помощью глазных ножниц вскрывают тарзоорбитальную фасцию, орбитальную жировую клетчатку смещают вверх от леватора. Выделяют леватор (фиг.2. (3)), мобилизуют его переднюю и заднюю поверхности. Пересекают боковые рога апоневроза леватора ((фиг.2. (4)) и вытягивают его из орбиты, взяв дистальную часть мышцы на зажим Берке (фиг.2. (5)). Полоску мерсиленовой сетки шириной 5 мм, длиной 15 см (фиг.3. (6)) подшивают к передней поверхности тарзальной пластинки (фиг.3. (7)) в 3 мм от линии ресниц, т.е. в нижней ее части (фиг.3. (8)). От разрезов над бровью в тканях формируют тоннели с выходом в рану к тарзальной пластинке и между ними. Леватор (фиг.4. (9)) подтягивают книзу и подшивают его к передней поверхности тарзальной пластинки перед мерсиленовой сеткой с укорочением на ½-1/3 его длины (фиг.4. (10)). Концы мерсиленовой сетки располагают по бокам от леватора, проводят в сформированные тоннели и завязывают над бровью до поднятия верхнего века над зрачком (фиг.4 (11)). Далее формируют складку верхнего века наложением П-образных швов на кожную рану с дополнительным взятием в шов волокон передней поверхности леватора (фиг.5. (12)). Кожную рану вдоль верхнего века ушивают непрерывным швом (фиг.5 (13)), ранки над бровью - отдельными узловыми швами (фиг.5. (14). Кожные швы на веке и над бровью снимают на 7 сутки.
Изобретение иллюстрируется следующим клиническим примером.
1. Пациент Р., 2004 г. рождения, находился на хирургическом лечении в Институте глазных болезней им. Гельмгольца с диагнозом: OS - врожденный птоз верхнего тяжелой степени.
Дооперационное обследование: С рождения опущено верхнее веко слева. Край верхнего века полностью закрывает зрачок. Ширина глазных щелей OD=8 мм, OS=4 мм, подвижность верхнего века OD=14 мм, OS=2 мм. Складка верхнего века слева ослаблена, подвижность глаз в полном объеме. Зрение OD=1,0, OS=0,6 с+1,0Д=0,6. OU - спокойные, среды прозрачные, глазное дно без патологии.
Пациенту Р. выполнили устранение птоза верхнего века тяжелой степени слева заявляемым способом. Разрез кожи произвели симметрично складке верхнего века OD в 7 мм от линии ресниц и два дополнительных разреза над бровью длиной 3-4 мм. Тупым путем разделили круговую мышцу глаза. С помощью глазных ножниц вскрыли тарзо-орбитальную фасцию, орбитальную жировую клетчатку сместили вверх от леватора. Выделили леватор, взяли его на зажим Берке, мобилизовали его переднюю и заднюю поверхности. Пересекли боковые рога апоневроза леватора. Подготовили полоску мерсиленовой сетки шириной 5 мм, длиной 15 см и подшили ее центральную часть к передней поверхности тарзальной пластинки в 3 мм от линии ресниц. Леватор подтянули книзу и подшили его к передней поверхности тарзальной пластинки перед мерсиленовой сеткой с укорочением на 21 мм. От разрезов над бровью в тканях сформировали тоннели с выходом в рану к тарзальной пластинке и между ними вдоль брови. Концы мерсиленовой сетки провели по бокам от леватора, вывели в сформированные тоннели и завязали над бровью до поднятия верхнего века над зрачком. Далее сформировали складку верхнего века наложением П-образных швов на кожную рану с дополнительным взятием в шов волокон передней поверхности леватора. Наложили непрерывный кожный швы вдоль верхнего века и узловые на ранки над бровью.
Осмотр через 1 месяц, а затем через 6 месяцев после операции показал, что форма левой глазной щели была симметрична правой. При напряжении брови (лобной мышцы) зрачок был открыт. Складка верхнего века была хорошо выражена, симметрична правой. Лагофтальм был непостоянным в пределах 1-2 мм, подвижность глаз была в полном объеме. Функциональный и косметический эффект хирургического лечения стабильный, признаков гипоэффекта не отмечено.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает
- крепкую анатомическую связь тарзальной пластинки верхнего века с лобной мышцей за счет фиксации к брови мерсиленовой сеткой, которая не подвержена рассасыванию, и за счет прорастания тканями пациента создает стабильную «подвешивающую» конструкцию;
- дополнительное поднятие верхнего века за счет укорочения (резекции) леватора, что способствует перемещению верхнего века даже при отсутствии функции леватора;
- физиологичную форму верхнего века за счет формирования складки верхнего века, закрепленной к леватору;
- поднятие верхнего века по дуге по направлению к вершине орбиты по ходу леватора;
- повышение эффективности хирургического лечения за счет снижения вероятности гипоэффекта, т.к. обеспечивается поднятие верхнего века за счет двух механизмов: укорочения леватора и подвешивания верхнего века к брови.