СПОСОБ ВЕРИФИКАЦИИ КЛИНИЧЕСКИ МАНИФЕСТНОЙ И МИНИМАЛЬНОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR VERIFICATION OF SYMPTOMATIC AND MINIMAL HEPATIC ENCEPHALOPATHY IN CHRONIC HEPATITIS AND LIVER CIRRHOSIS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в лучевой диагностике, гепатологии.
Известен способ дифференциальной диагностики энцефалопатий (Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Елизарова Н.А. Патент на изобретение RU 2002129364 «Способ дифференциальной диагностики энцефалопатий»). Способ основан на результатах определения концентрации и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот фракции С2-С6 с изомерами в сыворотке крови. Но этот способ требует исследования биологических материалов, например крови, мочи, необходимы приборы для подсчета и измерения клеток крови (гемоцитометры), направлен только на пациентов с уже клинически значимой энцефалопатии, когда больные предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, тяжесть в правом подреберье, бессоницу ночью. Метод является трудоемким.
Известен способ для верификации латентной стадии печеночной энцефалопатии, по данным различных психометрических тестов: тесты на быстроту познавательной деятельности (тест связи чисел, тест число - символ), тесты на точность тонкой моторики (тест линий, тест обведения пунктирных фигур) (Сюткин В.Е., Волохова Р.Ю., Иваников И.О. Выявление скрытой печеночной энцефалопатии у больных циррозами печени различной этиологии и степени тяжести // РМЖ 2001. Т. 9. №12. С. 10; Надинская М.Ю. Латентная печеночная энцефалопатия: как помочь пациенту // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии 2001. №1. С. 10-16). Но следует учитывать, что время выполнения тестов увеличивается в связи с возрастным аспектом пациентов и уменьшается с годами формального образования. Относительно унифицированности в оценке тестовых процедур: европейские и отечественные данные часто разнятся, а это приводит к низкой воспроизводимости тестов и тенденции к обучаемости. Сами психометрические тесты применяются в неврологии, урологии и т.д., они не являются строго специфичными для печеночной энцефалопатии, могут фиксировать изменения иного генеза, например, дисциркуляторного.
Известен способ диагностики энцефалопатии, включающий проведение тестов с разработанными фигурами, и при выполнении заданий более чем за 180 секунд диагностируют энцефалопатию (Жидких Б.Д., Ширяев О.Ю., Патент на изобретение RU 2 2294142 «Способ диагностики энцефалопатии», 2007). Но способ значим только для пациентов с артериальной гипертензией.
Существует способ диагностики токсической энцефалопатии от воздействия комплекса токсических веществ (Катаманова Е.В., Колесов В.Г., Лахман О.Л., Ильин В.П. Патент на изобретение RU 2279091 «Способ диагностики токсической энцефалопатии от воздействия комплекса токсических веществ», 2006). Пациенту с предполагаемой токсической энцефалопатией проводят либо биохимическое исследование крови (определение уровней каталазы, гидроперекисей липидов, (3-липопротеидов) и электроэнцефалографию, либо тесты СМИЛ и Спилбергера-Ханина на реактивную тревожность и определяют их числовые значения. Затем рассчитывают диагностические коэффициенты F по формулам. Но способ предусматривает дополнительное комплексное оснащение реактивами, электроэнцефалографией, что не приводит к уменьшению объема параклинических исследований.
Известен способ диагностики печеночной энцефалопатии по данным магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной спектроскопии (Авторы: Forton D. Fatigue and primary biliary cirrhosis: association of globus pallidus magnetisation transfer ratio measurements with fatigue severity and blood manganese levels / D. Forton, N. Patel, M. Prince et al. // Gut, 2004. - Vol. 53. - P. 587-592; Krieger D. Manganese and chronic hepatic encephalopathy / D. Krieger, S. Krieger, O. Jansen // Lancet, 1995. - №346. - P. 270; Thuluvath P. Increased signals seen in globus pallidus in T1-weighted magnetic resonance imaging in cirrhotics are not suggestive of chronic hepatic encephalopathy / P. Thuluvath, D. Edvin, C. Yue et al. // Hepatol., 1995. - №21. - P. 440). Но представленные методы отражают изменения только при клинически манифестной энцефалопатии, видимые изменения в головном мозге при магнитно-резонансной томографии могут быть связаны с артериальной гипертензией, возрастными особенностями, а программным обеспечением - магнитно-резонансной спектроскопией оснащены не все томографы, в связи с высокой экономической составляющей.
Наиболее близким прототипом является способ диагностики печеночной энцефалопатии латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени, при котором используют одномоментный многоуровневый нейродинамический анализ кардиоритмограмм (Козлов В.К., Ярилов С.В., Радченко В.Г., Тетерина Л.А., патент на изобретение №2468745 «Способ диагностики печеночной энцефалопатии латентной стадии у больных хроническими заболеваниями печени», 2012). Недостатком представленного способа является невозможность его проведения пациентам, имеющих сложные нарушения ритма сердца, подтвержденные электрокардиографией сердца, применяющих антиаритмическую терапию, ввиду влияния этих факторов на результаты обследования, представленный клинический материал отражает изменения только при вирусных гепатитах и требует подкрепления вышепредставленными тестами (неспецифичны), а также электроэнцефалографией. Но электроэнцефалография отражает общую биоэлектрическую активность головного мозга и не позволяет объективно оценить когнитивные нарушения, не дает информации об особенностях этих расстройств, а чувствительность электроэнцефалографии при печеночной энцефалопатии составляет не более 30-40%, и часто изменения не коррелируют с тяжестью течения заболевания, они имеют лишь вспомогательное значение.
Вышеописанные способы доступны не для всех групп пациентов, являются неспецифичными в оценке минимальной печеночной энцефалопатии, которая клинически, как правило, не проявляется, но она может переходить в клинически манифестную энцефалопатию и служить поводом для госпитализации пациента и экономических затрат. В доступных литературных источниках отсутствуют сведения об использовании режима маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL - перфузия) печени при магнитно-резонансной томографии для определения минимальной энцефалопатии при гепатитах и циррозах, являясь потенциально обратимым нарушением функций головного мозга, возникающее в результате острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.
Таким образом, необходимость данного изобретения связана с трудностями, возникающими у гепатологов, гастроэнтерологов, врачей лучевой диагностики при выборе тактики построения диагностических алгоритмов для пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени, с целью получения максимального количества информации о нозологической форме, ее течении. Нередко эти трудности обусловлены оснащенностью лечебных учреждений необходимыми лабораторными реактивами, оборудованием, соответственно невозможностью правильно разработать инструментальный алгоритм ведения пациентов с вышеуказанной патологией.
Задачей предлагаемого изобретения является верификации клинически манифестной и минимальной печеночной энцефалопатии при хронических гепатитах и циррозах печени.
Сущность предлагаемого способа верификации клинически манифестной и минимальной печеночной энцефалопатии при хронических гепатитах и циррозах печени заключается в том, что проводят магнитно-резонансную томографию печени, отличающийся тем, что осуществляют режим маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL - перфузии) печени, с качественной оценкой ASL - карты и если она красная, то проводят количественную оценку (мл/100 г/мин), через 1 месяц после лечения фиксируют качественную и количественную оценки и если ASL - карта красная, показатель увеличился в 1,5 раза, то говорят о наличии минимальной энцефалопатии, если менее, чем в 1,5 раза или без динамики, то судят о риске развития минимальной энцефалопатии, если ASL - карта синяя/зеленая, количественные показатель не оценивают и говорят об отсутствии клинически манифестной или минимальной печеночной энцефалопатии.
Способ осуществляют с помощью магнитно-резонансного томографа «Vantage Titan» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Используют 16-канальную абдоминальную катушку, положение пациента горизонтальное, на спине, с укладкой датчика дыхательной синхронизации на переднюю брюшную стенку, с целью исключения артефактов при получении взвешенных изображений. После установки предварительного клинического диагноза проводят магнитно-резонансную томографию с режимом ASL - перфузии печени, где определяют ее размеры, структуру, проводят качественную и количественную оценки ASL - карты.
Делают вывод: если она «красная», то проводят количественную оценку (мл/100 г/мин), через 1 месяц после лечения фиксируют качественную и количественную оценки и если ASL - карта красная, показатель увеличился в 1,5 раза, то говорят о наличии минимальной энцефалопатии, если менее, чем в 1,5 раза или без динамики, то судят о риске развития минимальной энцефалопатии, если ASL - карта синяя/зеленая, количественные показатель не оценивают и говорят об отсутствии клинически манифестной или минимальной энцефалопатии.
Референтными методами для проверки полученных данных по ASL - перфузии печени при МРТ были тест связывания чисел (тест Рейтана), магнитно-резонансная томография головного мозга.
Пример №1
Больной У., 51 год. Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 22 ноября 2021 года с предварительным диагнозом: хронический гепатит, средней степени тяжести (вирусного + алкогольного генеза). Предыдущая госпитализация 1 год назад. Ухудшение самочувствия в 5 месяцев, когда после длительного злоупотребления алкоголем появились жалобы на боль ноющего характера в правом подреберье, слабость, периодическую головную боль, повышение температуры тела до 37,1°С.
Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края правой реберной дуги + 1,5 см, край пальпируется, эластичный.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, гепатомегалия.
Биохимический анализ крови: АЛТ 72 МЕ/л, ACT 84 МЕ/л, ГГТ 63 МЕ/л, ЩФ 125 МЕ/л, билирубин общий 21 мкМоль/л, билирубин прямой 5 мкМоль/л - синдром цитолиза, синдром холестаза.
МРТ печени с ASL - перфузией.
Заключение: MP - признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта красная, количественная - 101 мл/100 г/мин. Рекомендовано: ASL - мониторинг через 1 месяц.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) выполнен за 37 секунд. Заключение: нет минимальной печеночной энцефалопатии. МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга не выявлено.
Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения этиотропной и патогенетической терапии.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта красная, количественная - 151,5 мл/100 г/мин (увеличение показателя в 1,5 раза). Заключение: наличие клинически манифестной печеночной энцефалопатии.
Рекомендовано: ASL - мониторинг через 1 месяц.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) выполнен за 53 секунды. Заключение: печеночная энцефалопатия I ст.
МРТ головного мозга - гипреинтенсивный сигнал от хвостатых ядер в режиме Т1 взвешенном изображении (признаки энцефалопатии вероятнее печеночного генеза)
Консилиумом врачей был выставлен диагноз хронический гепатит печени (вирусного + алкогольного генеза), осложненный печеночной энцефалопатией I ст. Рекомендована коррекция терапии (перорально полисахариды, антибактериальная терапия), совместное наблюдение врача-гастроэнтеролога и врача лучевой диагностики, МРТ печени с ASL - перфузией через 1 месяц после лечения.
Отдаленные результаты через 1 месяц.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта синяя/зеленая, количественные показатель не оценивают. Заключение: отсутствие клинически манифестной печеночной энцефалопатии. Динамика положительная. ASL - мониторинг не требуется.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) выполнен за 39 секунд. Заключение: нет печеночной энцефалопатии. МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга не выявлено. Динамика положительная.
Пример №2
Больной П., 48 лет. Госпитализирован в инфекционное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 16 февраля 2022 года с диагнозом: Хронический гепатит С, высокой степени активности. В анамнезе госпитализация 1,5 года назад.
Жалобы: тяжесть в правом боку, сухость во рту, слабость, головокружение по утрам.
Объективно: кожные покровы - единичные сосудистые звездочки; язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. АД 110/65 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги + 1 см, при пальпации - умеренно болезненная, нижний край пальпируется, эластичный.
Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, гепатомегалия.
Биохимический анализ крови: АЛТ 66 МЕ/л, ACT 78 МЕ/л, ГГТ 61 МЕ/л, ЩФ 54 МЕ/л, билирубин общий 29 мкМоль/л, билирубин прямой отр. синдром цитолиза, синдром холестаза.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени, расширение воротной вены; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта красная, количественная - 110 мл/100 г/мин.
Рекомендовано: ASL - мониторинг через 1 месяц.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) выполнен за 30 секунд. Заключение: нет печеночной энцефалопатии. МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга не выявлено.
Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения этиотропной и патогенетической терапии.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени, расширение воротной вены; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта красная, количественная - 132 мл/100 г/мин (увеличение показателей в 1,2 раза). Заключение: наличие минимальной энцефалопатии.
Рекомендовано: ASL - мониторинг через 1 месяц.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) выполнен за 31 секунду. Заключение: нет печеночной энцефалопатии.
МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга не выявлено.
Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения этиотропной и патогенетической терапии.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени, расширение воротной вены; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта красная, количественная - 198 мл/100 г/мин (увеличение показателя в 1,5 раза). Заключение: клинически манифестная печеночная энцефалопатии.
Рекомендовано: ASL - мониторинг через 1 месяц.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) выполнен за 64 секунды. Заключение: печеночная энцефалопатия I-II ст.
МРТ головного мозга - гипреинтенсивный сигнал от коры лобных долей в режиме Т1 взвешенном изображении (признаки энцефалопатии вероятнее печеночного генеза).
Консилиумом врачей был выставлен диагноз хронический гепатит печени (вирусного генеза), высокой степени активности, осложненный печеночной энцефалопатией I-II ст. Рекомендована коррекция терапии (перорально дисахариды, препараты подавляющие метаболизм и продукцию аммония, антибактериальная терапия), совместное наблюдение врача-гастроэнтеролога и врача лучевой диагностики, МРТ печени с ASL - перфузией через 1 месяц после лечения.
Отдаленные результаты через 1 месяц.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени, расширение воротной вены; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта синяя/зеленая, количественные показатель не оценивают. Заключение: отсутствие клинически манифестной/минимальной печеночной энцефалопатии. Динамика положительная. ASL - мониторинг не требуется.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) выполнен за 30 секунд. Заключение: нет печеночной энцефалопатии. МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга не выявлено. Динамика положительная.
Пример №3
Больная К., 55 лет. Госпитализирована в гепатологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 19 января 2022 года с предварительным диагнозом: хронический гепатит, алкогольного генеза, легкой степени тяжести. В анамнезе неоднократно лечилась по поводу вышеуказанного заболевания, состоит на учете у нарколога.
Объективно: кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, при пальпации болезненная, нижний край пальпируется, эластичный.
Ультразвуковое исследование печени. Заключение: диффузные изменения паренхимы печени. Гепатомегалия. Расширение воротной вены. Спленомегалия.
Биохимический анализ крови: АЛТ 89 МЕ/л, ACT 90 МЕ/л, ГГТ 85 МЕ/л, ЩФ 100 МЕ/л, билирубин общий 29 мкМоль/л, билирубин прямой 11 мкмоль/л - синдром цитолиза, синдром холестаза.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени, расширение воротной и селезеночной вен; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта красная, количественная - 115 мл/100 г/мин.
Рекомендовано: ASL - мониторинг через 1 месяц.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) выполнен за 33 секунды. Заключение: нет печеночной энцефалопатии. МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга не выявлено.
Консилиумом врачей принято решение рекомендовать дополнительно к этиотропной, патогенетической терапии добавить перорально дисахариды, препараты подавляющие метаболизм и продукцию аммония, совместное наблюдение врача-гастроэнтеролога и врача лучевой диагностики, МРТ печени с ASL - перфузией через 1 месяц после лечения.
Отдаленные результаты через 1 месяц.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта синяя/зеленая, количественные показатель не оценивают. Заключение: отсутствие клинически минимальной печеночной энцефалопатии. ASL - мониторинг не требуется.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) выполнен за 30 секунд. Заключение: нет печеночной энцефалопатии. МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга не выявлено.
Пример №4
Больной Т., 63 лет. Госпитализирована в гепатологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 11 марта 2021 года с диагнозом: цирроз печени класс А по Чайлд-Пью (вирусной + алкогольной этиологии), средней степени активности. В анамнезе - ухудшение в течение 6 месяцев - слабость, недомогание, субфебрильная температура, тяжесть в правом подреберье.
Объективно: кожные покровы бледные, температура тела 37,1 С°, язык влажный, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный. Печень увеличена, +2 см из-под края реберной дуги, при пальпации -болезненная, нижний край плотный.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Заключение: Выраженные диффузные изменения паренхимы печени, гепатомегалия, расширение воротной вены. Асцит (малое количество).
Биохимический анализ крови: АЛТ 101 МЕ/л, ACT 105 МЕ/л, ГГТ 85 МЕ/л, ЩФ 78 МЕ/л, билирубин общий 27 мкМоль/л, билирубин прямой 7 мкмоль/л - синдром цитолиза, синдром холестаза.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, выраженных диффузных изменений паренхимы печени, расширение воротной вены, асцит (малое кол-во); качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта красная, количественная - 97 мл/100 г/мин.
Рекомендовано: ASL - мониторинг через 1 месяц.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) - пациент отказался. МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга не выявлено.
Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения этиотропной и патогенетической терапии.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени, расширение воротной вены; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта «красная», количественная - 145,5 мл/100 г/мин (увеличение показателей в 1,5 раза). Заключение: наличие клинически манифестной энцефалопатии.
Рекомендовано: ASL - мониторинг через 1 месяц.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) - отказ.
МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга не выявлено.
Пациент очередной раз обратился за медицинской помощью 14 марта 2022 года (через 1 год). Жалобы на слабость, утомляемость, снижение аппетита, апатию, тяжесть в правом подреберье, бессонницу. Лечение не получал.
Отдаленные результаты: через 1 год после проведения этиотропной и патогенетической терапии.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатоспленомегалии, выраженных диффузных изменений паренхимы печени, расширение воротной и селезеночной вен; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта красная, количественная - 218,2 мл/100 г/мин (увеличение показателя в 1,5 раза). Заключение: клинически манифестная печеночная энцефалопатии. Динамика отрицательная.
Рекомендовано: ASL - мониторинг через 1 месяц.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) выполнен за 118 секунды. Заключение: печеночная энцефалопатия II ст.
МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга нет (признаки энцефалопатии вероятнее печеночного генеза).
Консилиумом врачей был выставлен диагноз цирроз печени класс В по Чайлд-Пью (вирусной + алкогольной этиологии), средней степени активности, печеночная энцефалопатия II ст. Рекомендована коррекция терапии (перорально дисахариды, препараты подавляющие метаболизм и продукцию аммония, антибактериальная терапия), совместное наблюдение врача-гастроэнтеролога и врача лучевой диагностики, МРТ печени с ASL - перфузией через 1 месяц после лечения.
Отдаленные результаты через 1 месяц.
Пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, отсутствие жалоб со стороны центральной нервной системы, сохранение чувства тяжести в правом подреберье.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени, расширение воротной вены; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта красная, количественный показатель 182 мл/100 г/мин (уменьшение показателя в 1,2 раза). Заключение: клинически манифестная печеночная энцефалопатии. Динамика положительная.
Заключение: минимальной печеночной энцефалопатии. ASL - мониторинг через 1 мес.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) отказ. МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга не выявлено.
Консилиумом врачей был выставлен диагноз цирроз печени класс В по Чайлд-Пью (вирусной + алкогольной этиологии), средней степени активности. Рекомендовано продолжить терапию (перорально дисахариды, препараты, подавляющие метаболизм и продукцию аммония, антибактериальная терапия), совместное наблюдение врача-гастроэнтеролога и врача лучевой диагностики, МРТ печени с ASL - перфузией через 1 месяц после лечения.
Пример №5
Больной С., 59 лет. Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 16 ноября 2021 года с предварительным диагнозом: цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, алкогольная этиология, высокой степени активности.
Жалобы на слабость, боль в правом подреберье.
Объективно: кожные покровы телесного цвета, единичные сосудистые звездочки по передней брюшной стенке, предплечьях, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена +2 см из-под края реберной дуги, при пальпации болезненная, нижний край пальпируется, плотный.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Заключение: Выраженные диффузные изменения паренхимы печени. Гепатомегалия. Расширение воротной и селезеночной вен.
Биохимический анализ крови: АЛТ 92 МЕ/л, ACT 98 МЕ/л, ГГТ 100 МЕ/л, ЩФ 96 МЕ/л, билирубин общий 39 мкМоль/л, билирубин прямой 11,8 мкмоль/л - синдром цитолиза, синдром холестаза.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, выраженных диффузных изменений паренхимы печени, расширение воротной и селезеночной вен; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта синяя/зеленая, количественный показатель не оценивают. Заключение: отсутствие минимальной/клинически значимой энцефалопатии. ASL - мониторинг не требуется.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) - выполнен за 40 сек - нет признаков печеночной энцефалопатии. МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга не выявлено.
Выписан с улучшением. Лечащим врачом рекомендован осмотр через 6 месяцев.
Отдаленные результаты: через 6 месяц.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени, расширение воротной и селезеночной вен; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта синяя/зеленая, количественный показатель не оценивают. Заключение: отсутствие минимальной/клинически значимой энцефалопатии. ASL - мониторинг не требуется.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) - выполнен за 40 сек - нет признаков печеночной энцефалопатии. МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга не выявлено.
Пример №6.
Больной О., 61 год. Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 20 декабря 2021 года с предварительным диагнозом: цирроз вирусной этиологии, класс В по Чайлд-Пью, средней степени активности.
Объективно: кожные покровы обычного цвета, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, при пальпации - болезненная, нижний край плотный.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, гепатомегалия. Расширение воротной вены.
Биохимический анализ крови: АЛТ 69 МЕ/л, ACT 83 МЕ/л, ГГТ 86 МЕ/л, ЩФ 145 МЕ/л, билирубин общий 24 мкМоль/л, билирубин прямой 9 мкмоль/л - синдром цитолиза, синдром холестаза.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, выраженных диффузных изменений паренхимы печени, расширение воротной вены, качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта красная, количественная - 103,2 мл/100 г/мин.
Рекомендовано: ASL - мониторинг через 1 месяц.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) - выполнен за 35 сек - нет признаков печеночной энцефалопатии. МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга не выявлено.
Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения этиотропной и патогенетической терапии.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени, расширение воротной вены; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта красная, количественная - 103,2 мл/100 г/мин (без динамики). Заключение: наличие минимальной печеночной энцефалопатии.
Рекомендовано: ASL - мониторинг через 1 месяц.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) - выполнен за 39 сек - нет признаков печеночной энцефалопатии. МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга не выявлено.
Консилиумом врачей был выставлен диагноз цирроз печени класс В по Чайлд-Пью (вирусной этиологии), средней степени активности, минимальная печеночная энцефалопатия. Рекомендована коррекция терапии (перорально дисахариды, препараты подавляющие метаболизм и продукцию аммония, антибактериальная терапия), совместное наблюдение врача-гастроэнтеролога и врача лучевой диагностики, МРТ печени с ASL - перфузией через 1 месяц после лечения.
Отдаленные результаты через 1 месяц.
Пациент отмечает значительное улучшение самочувствия.
МРТ печени с ASL - перфузией. Заключение: MP - признаки гепатомегалии, диффузных изменений паренхимы печени, расширение воротной вены; качественная характеристика ASL - перфузии: ASL - карта синяя/зеленая, количественные показатель не оценивают. Заключение: отсутствии минимальной/клинически значимой печеночная энцефалопатии. Динамика положительная.
Референтные методы: тест связывания чисел (тест Рейтана) выполнен за 39 сек - нет признаков печеночной энцефалопатии. МРТ головного мозга - патологии вещества головного мозга не выявлено.
Таким образом, способ верификации клинически манифестной и минимальной печеночной энцефалопатии при хронических гепатитах и циррозах печени, построенный на основании проведения магнитно-резонансной томографии печени для определения размеров, структуры, режимом ASL - перфузии печени с качественной и количественной оценками подтверждается клинически и позволяет своевременно верифицировать и прогнозировать осложненное течение гепатитов и циррозов любой этиологии, способствует своевременному обнаружению нарушений со стороны нервной системы еще на доклиническом этапе развития печеночной энцефалопатии.
На клинической базе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ДПО СГМУ (ОГБУЗ КБ №1) обследовано предлагаемым способом 53 пациента с хроническими гепатитами и циррозами печени алкогольной, вирусной, вирусной + алкогольной этиологии, из них 19 человек с алкогольной этиологией, 16 - с вирусной этиологией, 18 - вирусной + алкогольной этиологии. Полученные данные проверялись референтным методом в инфекционном, гастроэнтерологическом отделениях: тест связывания чисел (тест Рейтана), МРТ головного мозга. Данные имели корреляционную связь между результатами тест связывания чисел и данными ASL - перфузии печени при МРТ только у всех пациентов с клинически манифестной печеночной энцефалопатией (r=0,893).
Таким образом, предлагаемый способ верификации клинически манифестной и минимальной печеночной энцефалопатии при хронических гепатитах и циррозах печени, способствует своевременному обнаружению нарушений со стороны центральной нервной системы еще на доклиническом этапе развития печеночной энцефалопатии, динамическое наблюдение за пациентами по данным ASL - перфузии печени позволит своевременно скорректировать лечебные мероприятия, вовремя начать эмпирическую терапию. Диагностика минимальной печеночной энцефалопатии, особенно на ранних стадиях, является актуальной проблемой практической медицины. Способ расширяет арсенал средств для диагностики энцефалопатии, уточняет сроки мониторинга за пациентом: при красной ASL - карте повторное исследование через 1 месяц.