СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
METHOD FOR PREDICTION OF POSTOPERATIVE PYOINFLAMMATORY COMPLICATIONS DEVELOPMENT IN PATIENTS WITH PURULENT CHOLANGITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано для прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений у больных гнойным холангитом в послеоперационном периоде.
Холангит является одним из опасных осложнений заболеваний желчевыводящей системы. Причиной его возникновения служит нарушение пассажа желчи в результате холедохолитиаза, стриктуры желчных протоков, стеноза большого дуоденального сосочка, структуры желчеотводящих анастомозов, опухоли желчных протоков и головки поджелудочной железы, кистозных образований в желчных протоках. Длительный застой желчи в результате механического препятствия к ее оттоку приводит не только к желтухе, но и гипертензии в них, перерастяжению желчных ходов и капилляров, активации и распространению инфекции, образованию микроабсцессов в печени и сепсису. При этом в желчных капиллярах образуются отдельные скопления гноя, которые неадекватно или совсем не дренируются в желчные ходы и возникает абсцедирующий гнойный холангит (Э.И.Гальперин, Н.В.Волкова. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. - М.: Медицина. - 1988. - С.244-246).
Комплексное лечение гнойного холангита включает как хирургические (в т.ч. эндоскопические), так и медикаментозные (антибиотикотерапия, нутритивная поддержка, иммунозаместительная терапия, коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений) (Багненко С.Ф., Шляпников С.А., Корольков А.Ю. Современные подходы к этиологии, патогенезу и лечению холангита и билиарного сепсиса// Бюлл. сибирской мед. - 2007. - №3. - С.27-32).
Гнойно-воспалительные осложнения являются наиболее частыми в структуре осложнений у больных гнойным холангитом в послеоперационном периоде (Westphal J.F., Brogard J.M. Biliary tract infections: a guide to drug treatment// Drugs. - 1999. - Vol.57. - P.81-91; Злобин Д.П. Лечебные возможности озонотерапии в послеоперационном лечении острого гнойного холангита: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Пермь, 2007. - С.12). Поэтому прогнозирование развития гнойно-воспалительных заболеваний у больных гнойным холангитом в послеоперационном периоде может существенно влиять на тактику и способы лечения, что в конечном итоге приводит к сокращению сроков лечения.
Необходимость проведения прогнозирования возникает при планировании тактики лечения гнойного холангита в послеоперационном периоде, а также при обосновании мероприятий по предупреждению гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Таким образом, способ предназначен для использования в бактериологических лабораториях хирургических стационаров, решающих вопросы эффективного лечения больных с гнойным холангитом.
Известен способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомий (RU 2196330, 10.01.2003), заключающийся в суммарной оценке показателей клинических и лабораторных исследований, в том числе учете общего числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов CD3+, Т-хелперов CD4+, Т-супрессоров CD8+, соотношение CD4+/CD8+, число натуральных киллеров (%), значения фагоцитарного числа, значениеяфагоцитарного индекса (%), значения НСТ-теста, значения уровня средних молекул по балльной шкале, степени ожирения, данных интраоперационных исследований и по полученным результатам прогнозирования степени вероятности гнойно-септического осложнения.
Однако указанный способ не учитывает бактериологических показателей, что является его существенным недостатком, поскольку основными возбудителями гнойного холангита являются микроорганизмы (Злобин Д.П. Лечебные возможности озонотерапии в послеоперационном лечении острого гнойного холангита: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Пермь, 2007; Lee D.W., Chung S.C. Biliary infection// Baillieres Clin. Gastroenterol. - 1997. - Vol.11(4). - P.707-724).
50
50
Наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу является способ прогнозирования послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений при холецистите (RU 2111493, 20.05.1998), включающий забор пробы патологического материала, выделение чистой культуры, ее идентификацию, определение ее способности к инактивации комплемента, и при значениях уровня антикомплементарной активности для Escherichia coli 9 анти-СН и выше или для Staphylococcus aureus 12 анти-СН и выше прогнозируют неблагоприятное течение гнойно-воспалительного заболевания, вызванного выделенным возбудителем.
Однако указанный способ имеет ряд существенных недостатков. Данный метод применим только для прогнозирования послеоперационных осложнений, вызванных E.coli, тогда как часто возбудителями гнойного холангита являются другие виды микроорганизмов (Злобин Д.П. Лечебные возможности озонотерапии в послеоперационном лечении острого гнойного холангита: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Пермь, 2007; Carpenter Н.А. Bacterial and parasitic cholangitis// Mayo Clin. Proc. - 1998. - Vol.73(5). - P.473-478). Кроме того, показан незначительный вклад антикомплементарной активности бактерий в обеспечение их устойчивости к бактерицидному действию сыворотки крови (Бухарин О.В., Брудастов Ю.А., Гриценко В.А., Дерябин Д.Г. Роль способности бактерий к инактивации факторов естественной противоинфекционной резистентности в их устойчивости к бактерицидному действию крови (сыворотки крови)// Бюлл. экспер. биол. мед. - 1996. - №2. - С.174-176).
Изобретение направлено на повышение эффективности прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений у больных гнойным холангитом в послеоперационном периоде.
6
Для решения указанной задачи в заявляемом способе прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений у больных гнойным холангитом в послеоперационном периоде осуществляют забор протоковой желчи, ее посев на селективные питательные среды, выделяют чистые культуры патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов, определяют их количественное содержание и устойчивость к сыворотке крови и при значении показателя микробной обсемененности патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов более 10 колониеобразующих единиц в одном миллилитре и/или значении показателя устойчивости к сыворотке крови патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов более 90% прогнозируют развитие гнойно-воспалительных осложнений у больных гнойным холангитом в послеоперационном периоде.
6
Новым в заявляемом способе прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений у больных гнойным холангитом в послеоперационном периоде является то, что в протоковой желчи определяют количественное содержание патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов и их устойчивость к сыворотке крови и при значении показателя микробной обсемененности патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов более 10 колониеобразующих единиц в одном миллилитре и/или значении показателя устойчивости к сыворотке крови патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов более 90% прогнозируют развитие гнойно-воспалительных осложнений у больных гнойным холангитом в послеоперационном периоде.
Достигаемый при осуществлении изобретения технический результат состоит в том, что новый способ прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений у больных гнойным холангитом в послеоперационном периоде позволяет повысить эффективность прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений у больных гнойным холангитом в послеоперационном периоде за счет расширения перечня возбудителей гнойного холангита.
Проведенные авторами клинические исследования позволили установить видовой состав возбудителей гнойного холангита. Результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1
Видовой состав возбудителей гнойного холангита
Микроорганизмы
Частота встречаемости, %
Энтеробактерии
93,4
Грампозитивные кокки
5,3
Неферментирующие грамотрицательные палочки
1,3
Учитывая, что доминирующими возбудителями гнойного холангита являются энтеробактерии, авторами проведен анализ видовой структуры биликультур семейства Enterobacteriaceae - возбудителей гнойного холангита. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
Видовой состав энтеробактерий, выделенных из желчи больных гнойным холангитом
Микроорганизмы
Частота встречаемости, %
E.coli
43,4
Klebsiella spp.
24,8
Citrobacter spp.
10,6
Enterobacter spp.
8,8
Salmonella enteritidis
6,2
Proteus spp.
5,3
Yersinia enterocolitica
0,9
Таблица 3
Характеристика показателя микробной обсемененности и уровня устойчивости к сыворотке крови культур микроорганизмов, выделенных из желчи больных гнойным холангитом, с наличием/отсутствием гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) в послеоперационном периоде
Возбудители
Течение заболевания
Показатель микробной обсемененности (абс./%)
Значения (КОЕ/мл)
≤4.0
4.1-6.0
>6.0
Грамположительные микроорганизмы (n=21)
Наличие ГВО (n=17)
0/0
2/11,8
15/88,2
Отсутствие ГВО (n=4)
3/75
1/25
0/0
Грамотрицательные микроорганизмы (n=93)
Наличие ГВО (n=63)
0/0
7/12,7
55/87,3
Отсутствие ГВО (n=30)
10/33,3
15/50
5/16,7
Устойчивость к сыворотке крови (абс./%)
Значения (%)
0-50.0
51.0-90.0
>90.0
Грамположительные микроорганизмы (n=21)
Наличие ГВО (n=17)
0/0
1/5,9
16/94,1
Отсутствие ГВО (n=4)
0/0
4/100
0/0
Грамотрицательные микроорганизмы (n=93)
Наличие ГВО (n=63)
3/4,8
2/3,2
58/92,0
Отсутствие ГВО (n=30)
17/56,6
11/36,7
2/11,7
Авторами установлены различия в показателе микробной обсемененности протоковой желчи и устойчивости к сыворотке крови выделенных возбудителей гнойного холангита. У больных гнойным холангитом во время операции осуществляли забор протоковой желчи и ее посев на селективные питательные среды методом секторных посевов (Фельдман Ю.М., Маханева Л.Г., Шапиро А.В., Кузьменко В.Д. Количественное определение микроорганизмов в клиническом материале// Лаб. дело. - 1984. - N 10. - С.616-619). Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли на основе морфологических, биохимических и тинкториальных свойств. Известным способом (Hegde А., Bhat G.K., Mallya S. Effect of exposure to hydrogen peroxide on the virulence of Escherichia coli// Indian J. Med. Microbiol. - 2008. - Vol.26. - P.25-28) у выделенных микроорганизмов определяли устойчивость к сыворотке крови. Результаты лабораторных исследований сопоставляли с клиническим течением заболевания. Результаты исследований представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, заявляемый способ позволяет прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений у больных гнойным холангитом в послеоперационном периоде в 87,3-94,1% случаев, тогда как способ-прототип лишь в 84,4% случаев. Таким образом заявляемый способ позволяет более точно прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений у больных гнойным холангитом в послеоперационном периоде и расширить показания к применению данного способа за счет расширения спектра возбудителей гнойного холангита.
Способ осуществляется следующим образом.
6
Во время операции у больного осуществляют забор протоковой желчи, ее посев методом секторных посевов на селективные питательные среды. Выделенные чистые культуры микроорганизмов идентифицируют до вида. У выделенных чистых культур микроорганизмов определяют устойчивость к сыворотке крови и при значении показателя микробной обсемененности выделенных микроорганизмов более 10 колониеобразующих единиц в одном миллилитре и/или значении показателя устойчивости к сыворотке крови выделенных микроорганизмов более 90% прогнозируют развитие гнойно-воспалительных осложнений у больных гнойным холангитом в послеоперационном периоде.
Примеры конкретного выполнения способа
Пример 1.
4
У больного К. с диагнозом «острый гнойный холангит» при операции выполнена трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, дренирование холедоха по Холстеду - Пиковскому. Одновременно осуществлен забор желчи для бактериологического исследования на селективные питательные среды (5% кровяной агар, среда Эндо). После 24-х часового культивирования при температуре 37°С сформировались колонии, обладающие гемолитической активностью, при этом показатель микробной обсемененности составил 10 КОЕ/мл. Одна из типичных колоний была выделена в чистой культуре и по совокупности морфологических, биохимических и тинкториальных свойств идентифицирована как Enterobacter cloaceae. Известным способом у выделенной культуры E.cloaceae был определен показатель устойчивости к сыворотке крови, который составил 93%. На основе полученных данных был сделан вывод о возможности развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Дальнейшее течение заболевания подтвердило правильность прогностического заключения, сделанного с использованием предлагаемого способа. Послеоперационное течение осложнилось нагноением операционной раны, возбудитель перестал высеваться из раны только на 10 сутки, а лейкоцитоз сохранялся до момента выписки пациента из стационара (на 24 сутки).
Пример 2.
7
У больного С, 72 лет, с диагнозом «Калькулезный холецистит. Острый рецидивирующий гнойный холангит» в ходе холецистэктомии при пункции желчного пузыря эвакуировано около 80 мл мутной желчи с примесью гноя. При бактериологическом исследовании пузырной желчи с использованием стандартного набора бактериологических сред и биохимических тестов в монокультуре выделена кишечная палочка (Escherichia coli) с показателем микробной обсемененности 10 КОЕ/мл. Известным способом у выделенной культуры был определен показатель устойчивости к сыворотке крови, который составил 40%. На основе полученных данных был сделан вывод о возможности развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Дальнейшее течение заболевания подтвердило правильность прогностического заключения, сделанного с использованием предлагаемого способа. Несмотря на антибактериальную терапию у больного длительное время сохранялась субфебрильная температура с тахикардией, а на пятые сутки произошло нагноение операционной раны; лейкоцитоз сохранялся до 17 суток; послеоперационная рана зажила вторичным натяжением; высев возбудителя из раны прекратился лишь на 12 сутки после операции; больной выписан на 31 день после холецистэктомии.
Пример 3.
4
Больная С, 67 лет. Диагноз: Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. Холедохолитиаз. Хронический гнойный холангит. В ходе операции выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, дренирование холедоха по Холстеду - Пиковскому. При ревизии общий желчный проток до 15 мм в диаметре, в терминальном отделе пальпируется несколько конкрементов. При супрадуоденальной холедохотомии извлечено 3 конкремента до 15 мм в диаметре. Был сделан забор протоковой желчи и из исследуемого материала выделена культура Proteus mirabilis (ПМО - 10 КОЕ/мл). У данной культуры был определен показатель устойчивости к сыворотке крови, который составил 60%. На основании полученных данных был сделан прогноз об отсутствии риска развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. После проведения курса антибактериальной терапии у больной на 5 сутки перестал высеваться возбудитель из раны, на 10 сутки нормализовалась температура, рана зажила первичным натяжением, больная выписана в удовлетворительном состоянии на 21 день.