СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ
METHOD OF DIAGNOSING PAIN SYNDROME IN PATIENTS WITH CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для диагностики болевого синдрома у пациентов с синдромом хронической тазовой боли (СХТБ).
Синдром хронической тазовой боли у мужчин занимает первое место по распространенности среди заболеваний мужской половой сферы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом. По современной классификации заболеваний СХТБ является синонимом III В категории хронического простатита. Диагноз ставится при наличии субъективных симптомов простатита и при отсутствии лабораторных признаков воспаления простаты - простатодиния. Наиболее частой причиной тазовой боли является патология предстательной железы, в то же время данный симптом может быть обусловлен другими причинами, в частности патологией в мышцах, поднимающих тазовое дно (мыщцах-леваторах тазового дна). Актуальным остается создание эффективных способов диагностики болевого синдрома у пациентов с синдромом хронической тазовой боли.
Известен способ диагностики болевого синдрома у пациентов с синдромом хронической тазовой боли путем оценки состояния мышц, заключающийся в проведении электронейромиографии (ЭНМГ), позволяющей объективно зарегистрировать процессы сокращения мышц. Раздражение создается электрическим током с помощью электрода, установленного на двигательную точку той мышцы, сократительные свойства которой требуется определить (Клыжина Е.А. Электромиографические критерии диагностики расстройств мочеиспускания у женщин // Молодежь - Барнаулу: Материалы научно-практической конференции. - Барнаул, 2004. - С.173-174). Движение мышцы записывают механическим путем.
Однако известный способ недостаточно точен, т.к. мышцы-леваторы тазового дна расположены очень глубоко от кожных покровов, поэтому технически известным способом исследование провести невозможно.
Наиболее близким по достигаемому техническому результату является способ диагностики изменения мышц тазового дна путем трансабдоминального ультразвукового исследования в В-режиме, используя конвексный датчик частотой от 3,5 до 5,0 МГц («Колопроктология», №1, 2002, научно-практический медицинский журнал ассоциации колопроктологов России, г.Москва, главный редактор - Г.И.Воробьев, регистрационное удостоверение пи №77-14097, с.3-5). Известный способ позволяет дать информацию в виде двухмерных серошкальных томографических изображений анатомических структур в масштабе реального времени, что позволяет оценивать их морфологическое состояние. Проведение исследования возможно при достаточно хорошей подготовке больных: полный мочевой пузырь как своеобразное акустическое окно, улучшающее визуализацию. Для выявления патологического очага в малом тазу (как возможную причину СХТБ) и для локации мышц-леваторов тазового дна, простаты проводят несколько сечений как в продольной, так и поперечной полостях.
Ультразвуковое исследование (через переднюю брюшную стенку) известным способом позволяет выявить достоверно жидкость в малом тазу, абсцессы, размеры простаты, толщину мышц-леваторов тазового дна, структуру, эхогенность, иногда - васкуляризацию режима ЦДК (цветного доплеровского картирования) и ЭДК(энергетического доплеровского картирования), но без уточнения скоростных показателей (слишком малая скорость в сосудах мышц-леваторов тазового дна). Поэтому заключение: «васкуляризация сниженная, повышенная, умеренная…» носит субъективный характер.
Недостатком известного способа является неточность в постановке диагноза из-за рассеивания ультразвукового луча в глубину, поэтому данные представляются «размытыми», неточными, а некоторые характеристики определить невозможно (диаметр сосудов, скоростные показатели в артериальном и венозном руслах). Кроме того, не учитываются индивидуальные особенности пациента, ухудшающие визуализацию: избыточный вес тела, метеоризм кишечника, плотные кожные покровы, развитый брюшной пресс и т.д.
Авторы предлагают способ диагностики болевого синдрома у пациентов с синдромом хронической тазовой боли путем ультразвукового исследования с применением доплеровского картирования, что позволяет более точно и быстро исследовать мышцы-леваторы тазового дна, поднимающие задний проход, кровоток (артериальный и венозный) в них (глубина сканирования при УЗИ прямо пропорциональна точности диагностики) и уточнить состояние органов малого таза.
Техническим результатом заявляемого способа является повышение точности диагностики путем ультразвукового исследования состояния мышц-леваторов тазового дна, поднимающих задний проход у пациентов.
Технический результат достигается тем, что исследование проводят в «В» режиме с использованием дуплексного сканирования артерий и вен мышц-леваторов тазового дна при помощи трансректального датчика с частотой 7,5-7,8 МГц, который вводят в прямую кишку пациента после очистительной клизмы и опорожнения мочевого пузыря при положении пациента лежа на левом боку с согнутыми к животу ногами; на трансректальный датчик надевают заполненный гелем презерватив, на который также нанесен гель; плоскость сканирования поперечная, а длинная ось трансректального датчика ориентирована по длинной оси тела пациента и при увеличении в артериях мышц-леваторов тазового дна показателей Vps на 0,46 см/сек и Pi на 1,35 у.е., при неизменении показателей Ved, Ri и D, а также при увеличении в венах мышц-леваторов тазового дна показателей Vps на 0,9 см/сек, Ved на 1,11 см/сек и Pi на 0,62 у.е, уменьшении показателей Ri на 0,12 у,е. и D на 0,14 мм диагностируют болевой синдром у пациентов с синдромом хронической тазовой боли.
Для подтверждения технического результата представлена таблица.
Способ осуществляют следующим образом. При исследовании применяют любой ультразвуковой сканер, имеющий в комплекте линейный или биплановый трансректальный датчик 7,5-7,8 МГц с эффектом Допплера. Исследования проводят в «В»-режиме с использованием дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен мышц-леваторов тазового дна).
Пациенту перед обследованием проводят одну очистительную клизму, мочевой пузырь опорожняется. Пациент ложится на левый бок, сгибая и приведя ноги к животу (при таком положении становится легко доступным анус). На трансректальный датчик надевают заполненный гелем для ультразвуковых исследований специальный презерватив, на который также помещают гель. Датчик аккуратно вводят в прямую кишку с учетом ее физиологических изгибов. Плоскость сканирования - поперечная, длинная ось датчика ориентирована перпендикулярно длинной оси тела пациента. Мышцы-леваторы тазового дна представляют собой широкие ленты-тяжи, направляющиеся от анального сфинктера вверх веерообразно. При втягивании заднего прохода, при натуживании мышцы-леваторы тазового дна сокращаются, утолщаются, что служит ориентиром при их нахождении и исследовании.
В «В» режиме визуализируются правая и левая мышцы - леваторы тазового дна: изоэхогенные, однородные, с четкими, ровными контурами вытянутой формы «ленты». На уровне сфинктера, на 10 мм и на 20 мм измеряется их толщина. С помощью допплеровского эффекта и дуплексного сканирования регистрируют васкуляризацию в мышцах-леваторах тазового дна, диаметр артерий и вен, линейную скорость кровотока. Учитывают следующие параметры:
Vps, см/сек - пиковая систолическая скорость (наибольшая линейная скорость движения отдельных частиц крови в потоке в момент его максимального ускорения в систолу);
Ved, см/сек - конечная диастолическая скорость (ее показатели, как правило, самостоятельного значения не имеют и используются для расчета индексов);
Ri, у.e. - индекс резистентности (отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической к пиковой систолической);
Pi, у.e. - пульсаторный индекс (отношение разности пиковой систолической и ранней диастолической скорости или конечной диастолической скорости к средней скорости кровотока);
D,мм - диаметр сосудов.
Основное значение индексов заключается в количественной оценке периферического сосудистого сопротивления.
Учитывая данные контрольной группы, мышцы-леваторы тазового дна изоэхогенные, эхоструктура однородная, контуры четкие, ровные. Линейная скорость кровотока - в артериях: Vps, см/сек - 14,4±0,45; Ved, см/сек - 3,5±0,23; Ri, у.e.- 0,73±0,02; Pi, у.e. - 1,95±0,11; d, мм - 1,3±0,04; в венах: Vps, см/сек - 4,54±0,2; Ved, см/сек - 1,96±0,12; Ri, у.e. - 0,55±0,02; Pi, у.e.- 0,52±0,05; d, мм - 2,23±0,04.
Клинический пример.
Больной С., 27 лет, военнослужащий, обратился к урологу с жалобами на тянущие ощущения в низу живота, в промежности, иногда сопровождающиеся болезненными ощущениями в яичках. Эрекция слабая, во время «затянутого» полового акта иногда возникает боль в прямой кишке.
Начало половой жизни с 15 лет. Половые контакты регулярные, но партнеры непостоянные, в браке не состоит. Частота половых актов 2-3 раза в неделю. Имеет место преждевременная эякуляция. Методом предохранения является использование презервативов.
Начало заболевания ни с чем не связывает, связи с эмоциональными и психологическими нагрузками не проводит. Первые симптомы возникли около полугода назад (обратил внимание на «вялый половой член» перед половым актом). Вредных привычек не имеет, активно с детства занимается лыжным спортом. Хроническими заболеваниями не страдает.
Нормостенического телосложения, физически развит правильно. Кожные покровы чистые, лимфоузлы не увеличены. Гемодинамические показатели удовлетворительные. По органам и системам замечаний нет. Рост волос - по мужскому типу, наружные половые органы развиты правильно. Предстательная железа, при пальпации, не увеличенная, безболезненная, контуры ровные, средняя борозда несглаженная, половой член без особенностей, анус сомкнут, выпадения геморроидальных узлов нет. Мышцы-леваторы тазового дна напряженные, болезненные слева.
Проведено лабораторное обследование. Исследование периферической крови и биохимические анализы дополнительной информации о возможной причине заболевания не дали. ПСА оказался в пределах нормы. Инфекции мочевых путей не выявлено. Ректороманоскопия - без особенностей.
При обследовании серо-шкальным трансабдоминальным датчиком установлена неувеличенная предстательная железа с неизмененной эхоструктурой. Мышцы-леваторы тазового дна представляли собой неоднородные ленты-тяжи. Васкуляризацию выявить не удалось. Дополнительных образований в малом тазу не выявлено.
Далее проведено ТРУЗИ с применением предлагаемой методики с целью уточнения состояния мышц-леваторов тазового дна и простаты. Для исследования использовался трансректальный датчик 7,8 МГц У3-сканера. Получены следующие данные: контуры мышц-леваторов тазового дна четкие, ровные, толщина на трех уровнях представлялась меньше, чем у пациентов контрольной группы, эхоструктура неоднородная, эхогенность слева сниженная. Дуплексное сканирование уточняло показатели в артериальном и венозном руслах и выявило следующее: в артериях - Vps увеличилась слева на 0,46 см/сек; справа на 0,10 см/сек; Ved составляет - 0,03 см/сек; Ri составляет 0,02 у.е; Pi увеличился на 1,35 у.е; в венах - Vps увеличилась на 0,9 см/сек; Ved увеличилась на 1,11 см/сек; Ri уменьшился на 0,12 у.е.; Pi увеличился на 0,62 у.е. Явное увеличение показателей Vps в артериях и венах мышц-леваторов тазового дна, а также увеличение Pi, указывает на увеличение периферического сопротивления, вызванного мышечным спазмом. Сделаны следующие выводы: у данного пациента, возможным морфологическим субстратом тазовой боли может являться спазм мышц-леваторов тазового дна и нарушение в них кровотока.
На фоне физиотерапевтического лечения (лазер) в сочетании с реопротекторами и разгрузочно-диетической терапией, а также нормализацией образа жизни после двух недель наступило улучшения состояния, болевой синдром купировался.
Динамическое исследование ректальным датчиком с применением дуплексного сканирования позволило оценить состояние мышц-леваторов тазового дна: показатели пришли в норму (с учетом данных контрольной группы). Спустя полтора месяца положительная динамика сохранялась.
Ультразвуковое исследование проводилось у 20 добровольцев в контрольной группе, все соматически здоровы, средний возраст составил 20,1 года. Пациентов, страдающих хронической тазовой болью, обследовано 14. Средний возраст 38,1 года. Клиническое исследование включало: анамнез, при котором делался акцент на ранее перенесенные или рецидивирующие инфекции мочевых путей, осмотр и пальпация наружных половых органов, промежности, паховой области, нижних отделов живота и пальцевое ректальное исследование простаты и мышц-леваторов тазового дна. Из инструментальных методов обследования использовали: ректороманоскопию, лабораторное и бактериологическое исследование простатического сока. УЗИ простаты и мышц-леваторов тазового дна. Средняя длительность заболевания СХТБ составила 4,7 года, все больные неоднократно лечились у уролога с диагнозом хронический простатит с кратковременным эффектом или без него. При пальцевом исследовании у всех больных отмечались их напряжение, болезненность, у 4 человек обнаружены тригерные точки по краю копчика. Для определения патологического процесса, происходящего в мышцах-леваторах тазового дна, использована УЗИ диагностика с последующим сопоставлением результатов (таблица).
В артериях:
- Vps при СХТБ увеличивается на 0,46 см/сек.
- Ved практически не изменяется 0,03 см/сек.
- Ri также практически не изменяется 0,02 у.е.
- Pi увеличивается на 1,35 у.е.
- D остается на уровне показателей контрольной группы.
В венах:
- Vps при СХТБ увеличивается на 0,9 см/сек.
- Ved увеличивается на 1,11 см/сек.
- Ri уменьшается на 0,12 у.е.
- Pi увеличивается на 0,62 у.е.
- D уменьшается на 0,14 мм.
Таким образом, заявляемый способ позволяет диагностировать болевой синдром у пациентов с синдромом хронической тазовой боли путем ультразвукового исследования кровотока в мышцах-леваторах тазового дна, позволяющего объективизировать мышечный спазм.
Заявляемый способ обладает высокой точностью, безболезненностью, безопасностью, неинвазивностью, возможностью многократного повторения с целью динамического наблюдения, небольшое время для выполнения исследования, небольшую стоимость, достоверное выявление структурных изменений в мышцах-леваторах тазового дна, позволяет уточнить скоростные показатели кровотока в мышцах-леваторах тазового дна, что имеет значение для понимания патологических процессов в них и опосредованно в органах малого таза и может быть использовано врачами ультразвуковой диагностики в лечебном учреждении любого профиля при диагностике болевого синдрома у больных СХТБ.
Способ диагностики болевого синдрома у пациентов с синдромом хронической тазовой боли
Таблица
Показатели
Артерии
Вены
контрольная группа
СХТБ
разница
контрольная группа
СХТБ
разница
Vps, см/c
14,4±0,5
14,86±0,9
+0,46
4,54±0,2
5,44±0,8
+0,9
Ved, см/c
3,5±0,2
3,53±0,3
+0,03
1,96±0,1
3,07±0,5
+1,11
RI, у.e.
0,73±0,02
0,75±0,01
+0,02
0,55±0,02
0,43±0,3
-0,12
Pi, у.e.
1,95±0,1
3,3±0,8
+1,35
0,52±0,05
1,14±0,03
+0,62
d, мм
1,3±0,04
1,3±0,1
0
2,23±0,04
2,09±0,09
-0,14