СПОСОБ РАННЕЙ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
METHOD OF EARLY PRECLINICAL DIAGNOSTICS OF ARTROPHY OF VISUAL NERVE IN TENDER AGED KIDS

Изобретение относится к офтальмологии и, в частности, к ранней доклинической диагностике атрофии зрительного нерва (АЗН) у детей и может быть использовано при исследовании детей первого года жизни.
АЗН считается одной из основных причин детской слепоты и глазной инвалидности. Более чем в 60% случаев АЗН клинически проявившаяся у детей раннего возраста является последствиями пери- и неонатальной отягощенности: ишемически-гипоксических энцефалопатий, внутримозговых кровоизлияний и лейкомаляций, гипертензионно-гидроцефального синдрома. Независимо от причины возникновения АЗН в основе заболевания лежит циркуляторная и тканевая гипоксии, обусловленные нарушениями капиллярно-трофического обеспечения ткани зрительного нерва (ЗН). Для восстановления и сохранения зрения у детей с АЗН ключевую роль играют ее ранняя диагностика и своевременно назначенное лечение, адекватное состоянию ЗН. Существует способ диагностики АЗН, базирующийся на проведении визуального офтальмоскопического осмотра внутриглазной части ЗН, измерении остроты зрения и поля зрения, но имеет небольшую диагностическую ценность [Фильчикова Л.И., Мосин И.М., Крюковских О.Н., Фишкин Е.В., Вальский В.В., Гуськов С.И. // Вести, офтальмол. - 1994. - №3. - С.29 -32.]. Данные способы исследования позволяют идентифицировать заболевание только в поздние стадии, когда уже возникают необратимые структурные повреждения ЗН и проводимая трофическая терапия, как правило, в этих случаях малоэффективна. Более того, правильная интерпретация офтальмоскопической картины ЗН у детей раннего возраста, особенно первого года жизни, весьма затруднительна по причине возрастных офтальмоскопических изменений ЗН. Более того, из-за малого возраста ребенка практически полностью исключается также возможность исследования поля зрения и получения объективной оценки остроты зрения.
В офтальмологии существуют также электрофизиологические способы диагностики зрительно-нервных нарушений, а именно электроретинограмма, зрительные вызванные потенциалы и т.д. Они трудозатраты, сложны в исполнении и осуществляются только в крупных глазных специализированных центрах. Вследствие большой вариабельности получаемых параметров и отсутствии точных возрастных нормативов их правильная функциональная оценка у детей раннего возраста представляет весьма трудную задачу [Мосин И.М. Заболевания зрительных путей в раннем детском возрасте: этиология, клинические проявления, топическая и дифференциальная диагностика, аспекты реабилитации. Автореф. дис…док-pa мед. наук., М., - 2002 г.].
Известно, что жизнеобеспечение организма в целом, его отдельных органов, в том числе и глаза, осуществляет конечное сосудистое звено - капиллярно-трофическая обменная система. Диапазон ее активности как в норме, так и при патологии в различных организменных образованиях определяют компенсаторные резервы. Для выявления компенсаторных резервов в любых сосудистых системах организма - сердечно-сосудистой, дыхательной, нейро-эндокринной - в клинической медицине принято применять механические, физические, дыхательные, фармакологические нагрузочные пробы [Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. Под редакцией А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова. Москва «Медицина» 2005.]. Однако, поскольку все эти пробы создают дополнительную нагрузку на организм в целом и базируются на регистрации только изменений в показателях системного кровотока, они не пригодны для оценки капиллярно-трофических резервов ЗН, имеющего автономную систему кровотока и собственные механизмы сосудистой авторегуляции.
В условиях перинатальной и неонатальной отягощенности у детей уже в раннем возрасте наступает декомпенсация механизмов ауторегуляции внутриглазного кровоснабжения и кровотока ЗН. В этих условиях формируется дисбаланс между доставкой кислорода током крови и процессами его утилизации тканями. Тканевая гипоксия, в свою очередь, сопровождается уменьшением продукции АТФ, ацидозом. По мере снижения трофического резерва процесс в ЗН от первичного обратимого и еще клинически невыраженного переходит к необратимому с формированием структурных повреждений ЗН и клинической картины АЗН. Поэтому необходима ранняя доклиническая диагностика АЗН на стадии функциональных капиллярно-трофических изменений ЗН путем изучения капиллярно-трофических резервов.
Существует способ определения резервов вазоконстрикции и вазодилятации в кровеносном внутриглазном бассейне способом умеренной локальной гипотермии глаза с регистрацией показателей реофтальмографии до и после проведения нагрузочной холодовой пробы [Вопросы детской офтальмологии. Под редакцией проф. П.Г.Макарова. Красноярск, 1978. С.85-89].
К недостаткам указанного способа относится невозможность точной характеристики трофики как внутренних оболочек глаза, так и прежде всего ЗН. Способ выявляет биофизические резервы стенок кровеносных сосудов глаза и не позволяет объективно оценивать уровень капиллярной перфузии оболочек глаза и диапазон резервных возможностей капиллярного обмена в ЗН.
Наиболее близким аналогом-прототипом изобретения является способ дифференциальной диагностики амблиопии и частичной атрофии зрительного нерва у детей (RU2261649. Авторы: Йолева Е.Э., Марченков Т.Е.), с помощью которого определяют топографические параметры зрительного нерва: диапозон головки зрительного нерва, площадь ободка зрительного нерва, площадь экскавации зрительного нерва.
Недостатками способа являются:
- невозможность использования данного способа у детей раннего возраста (не всегда достигается мидриаз не менее 5 мм за счет ригидности зрачка у детей раннего возраста; невозможно заставить ребенка сконцентрировать внимание на специально вспыхивающей точке и т.д.);
- отсутствие характеристики компенсаторных резервов системы внутриглазной трофики, которые играют ключевую роль в развитии АЗН;
- невозможно судить при помощи данного способа о внутриглазной микроциркуляции.
Задача изобретения - предложить способ ранней доклинической диагностики АЗН у детей раннего возраста.
Техническим результатом является повышение качества диагностики на ранних доклинических стадиях развития АЗН.
2
2
Технический результат достигается тем, что у детей с последствиями пери- и неонатальной отягощенности уже на первом году жизни после расширения зрачка подсчитывают количество сосудов на диске зрительного нерва (ДЗН) - число Кестенбаума, с помощью ультразвукового сканирования определяют толщину ретробульбарной части ЗН в мм и осуществляют диагностику перфузии и транспорта кислорода в микроциркуляторном звене внутриглазного кровообращения с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (ООО НПП «Лазма»). Наконечник регистрирующего устройства при этом, после эпибульбарной анестезии инокаином, соприкасают со склерой глазного яблока в нижне-наружном квадранте и получают показатели - показатель внутриглазной микроциркуляции (ПМ) и кислородной сатурации (SO). Затем проводят компрессионную нагрузочную пробу путем механического надавливания на глазное яблоко наконечником офтальмодинамометра с силой, обеспечивающей вначале появление, а затем прекращение пульсации в центральной артерии сетчатки. Сразу после окончания компрессии вновь измеряют ПМ и SO, а затем фиксируют время восстановления их исходного значения.
Для расчета капиллярно-трофических резервов ЗН используют формулу
К КТРЗН=[(ИР/t)×СВ]×100%, где
ИР - израсходованные резервы при проведении компрессионной пробы, которые рассчитывают по формуле
2
2
2
2
ИР=√(ПМисх.-ПМmin)/(ПМmax-ПМисх.)+(SOисх.-SOmin)/(SOmax-SOисх.)], где
ПМисх. - показатель внутриглазной микроциркуляции исходный,
ПМmin - показатель внутриглазной микроциркуляции минимальный,
ПМmax - показатель внутриглазной микроциркуляции максимальный,
2
SOисх. - показатель кислородной сатурации исходный,
2
SOmin - показатель кислородной сатурации минимальный,
2
SOmax - показатель кислородной сатурации максимальный,
2
t - время восстановления после окончания пробы исходного уровня ПМ и SO, регистрируют секундомером,
СВ - степень васкуляризации ЗН, которую рассчитывают по формуле
СВ=N/Т, где
N - число сосудов на ДЗН,
Т - толщина ЗН;
и при значениях К КТРЗН, равного 100% и более, капиллярно-трофические резервы ЗН сохранены, диагностируют отсутствие нарушений трофики и АЗН у ребенка; при значениях менее 100% - капиллярно-трофические резервы ЗН снижены, диагностируют наличие АЗН, при этом если К КТРЗН равен 99-80%, то диагностируют обратимые функциональные изменения трофики и ЗН; при К КТРЗН менее 80% капиллярно-трофические резервы ЗН отсутствуют, диагностируют необратимые изменения трофики ЗН и наличие АЗН.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
- возможность повышения качества диагностики для раннего выявления АЗН за счет определения коэффициента капиллярно-трофических резервов ЗН;
- малое количество врачебных манипуляций, что имеет значение для детей раннего возраста;
- возможность определения трофики ЗН, что играет основную роль в развитии АЗН.
Пример №1.
Пациент М., 1 год, был направлен для обследования и исключения диагноза: Врожденная атрофия зрительного нерва обоих глаз.
2
2
После расширения зрачка подсчитали количество сосудов на диске зрительного нерва, с помощью ультразвукового сканирования определили толщину ретробульбарной части зрительного нерва в мм и осуществили диагностику перфузии и транспорта кислорода в микроциркуляторном звене внутриглазного кровообращения с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (ООО НПП «Лазма»). Наконечник регистрирующего устройства при этом, после эпибульбарной анестезии инокаином, соприкасали со склерой глазного яблока в нижне-наружном квадранте и получили показатели - показатель внутриглазной микроциркуляции (ПМ) и кислородной сатурации (SO). Затем провели компрессионную нагрузочную пробу путем механического надавливания на глазное яблоко наконечником офтальмодинамометра с силой, обеспечивающей вначале появление, а затем прекращение пульсации в центральной артерии сетчатки. Сразу после окончания компрессии вновь измерили ПМ и SO, а затем зафиксировали время восстановления их исходного значения.
Для расчета капиллярно-трофических резервов ЗН использовали формулу
К КТРЗН=[(ИР/t)×СВ]×100%=[(1,9/5)×3,75]×100%=142,5%, где
ИР - израсходованные резервы при проведении компрессионной пробы, которые рассчитывали по формуле
2
2
2
2
ИР=√(ПМисх.-ПМmin)/(ПМmax-ПМисх.)+(SOисх.-SOmin)/(SOmax-SOисх.)]=√[(76-70)/(78-76)+(80-70)/(95-80)]=1,9, где
ПМисх. - показатель внутриглазной микроциркуляции исходный = 76 пф.ед.,
ПМmin - показатель внутриглазной микроциркуляции минимальный = 70 пф.ед.,
ПМmax - показатель внутриглазной микроциркуляции максимальный = 78 пф.ед.,
2
SOисх. - показатель кислородной сатурации исходный = 80%,
2
SOmin - показатель кислородной сатурации минимальный = 70%,
2
SOmax - показатель кислородной сатурации максимальный = 95%,
2
t - время восстановления после окончания пробы исходного уровня ПМ и SO, регистрировали секундомером = 5 с,
СВ - степень васкуляризации ЗН, которую рассчитывали по формуле
СВ=N/Т=9/2,4=3,75, где
N - число сосудов на ДЗН=9,
Т - толщина ЗН=2,4 мм.
Коэффициент капиллярно-трофических резервов зрительного нерва равен 142,5%, что свидетельствует о сохранении капиллярно-трофических резервов зрительного нерва и отсутствии нарушений трофики и атрофии зрительного нерва у ребенка.
Пример №2.
Ребенок А., 6 мес, был направлен для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике с диагнозом: Врожденная атрофия зрительного нерва обоих глаз.
2
2
После расширения зрачка подсчитали количество сосудов на диске зрительного нерва, с помощью ультразвукового сканирования определили толщину ретробульбарной части зрительного нерва в мм и осуществили диагностику перфузии и транспорта кислорода в микроциркуляторном звене внутриглазного кровообращения с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (OOO НПП «Лазма»). Наконечник регистрирующего устройства при этом, после эпибульбарной анестезии инокаином, соприкасали со склерой глазного яблока в нижне-наружном квадранте и получили показатели - показатель внутриглазной микроциркуляции (ПМ) и кислородной сатурации (SO). Затем провели компрессионную нагрузочную пробу путем механического надавливания на глазное яблоко наконечником офтальмодинамометра с силой, обеспечивающей вначале появление, а затем прекращение пульсации в центральной артерии сетчатки. Сразу после окончания компрессии вновь измерили ПМ и SO, а затем зафиксировали время восстановления их исходного значения.
Для расчета капиллярно-трофических резервов ЗН использовали формулу
К КТРЗН=[(ИР/t)×СВ]×100%=[(2,2/8)×3,3]×100%=91%, где
ИР - израсходованные резервы при проведении компрессионной пробы, которые рассчитывали по формуле
2
2
2
2
ИР=√(ПМисх.-ПМmin)/(ПМmах-ПМисх.)+(SOисх.-SOmin)/(SOmax-SOисх.)]=√[(76-70)/(78-76)+(80-75)/(83-80)]=2,2, где
ПМисх. - показатель внутриглазной микроциркуляции исходный = 76 пф.ед.,
ПМmin - показатель внутриглазной микроциркуляции минимальный = 70 пф.ед.,
ПМmax - показатель внутриглазной микроциркуляции максимальный = 78 пф.ед.,
2
SOисх. - показатель кислородной сатурации исходный=80%,
2
SOmin - показатель кислородной сатурации минимальный=75%,
2
SOmax - показатель кислородной сатурации максимальный=83%,
2
t - время восстановления после окончания пробы исходного уровня ПМ и SO, регистрировали секундомером=8 с,
СВ - степень васкуляризации ЗН, которую рассчитывали по формуле
СВ=N/T=7/2,1=3,3, где
N - число сосудов на ДЗН = 7,
Т - толщина ЗН = 2,1 мм.
Коэффициент капиллярно-трофических резервов зрительного нерва равен 91%, что свидетельствует о снижении капиллярно-трофических резервов ЗН и наличии АЗН, при этом изменения трофики и ЗН обратимы.
Пример №3.
Пациентка Е., 8 мес, поступила на обследование и решение вопроса о дальнейшей тактике с диагнозом: Врожденная атрофия зрительного нерва правого глаза.
2
2
После расширения зрачка подсчитали количество сосудов на диске зрительного нерва, с помощью ультразвукового сканирования определили толщину ретробульбарной части зрительного нерва в мм и осуществили диагностику перфузии и транспорта кислорода в микроциркуляторном звене внутриглазного кровообращения с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (ООО НПП «Лазма»). Наконечник регистрирующего устройства при этом, после эпибульбарной анестезии инокаином, соприкасали со склерой глазного яблока в нижне-наружном квадранте и получили показатели - показатель внутриглазной микроциркуляции (ПМ) и кислородной сатурации (SO). Затем провели компрессионную нагрузочную пробу путем механического надавливания на глазное яблоко наконечником офтальмодинамометра с силой, обеспечивающей вначале появление, а затем прекращение пульсации в центральной артерии сетчатки. Сразу после окончания компрессии вновь измерили ПМ и SO, а затем зафиксировали время восстановления их исходного значения.
Для расчета капиллярно-трофических резервов ЗН использовали формулу
К КТРЗН- [(ИР/t)×СВ]×100%=[(4,1/11)×2]×100%=74%, где
ИР - израсходованные резервы при проведении компрессионной пробы, которые рассчитывали по формуле
2
2
2
2
ИР=√(ПМисх.-ПМmin)/(ПМmax-ПМисх.)+(SOисх.-SOmin)/(SOmax-SOисх.)]=√[(79-70)/(80-79)+(86-78)/(88-87)]=4,1, где
ПМисх. - показатель внутриглазной микроциркуляции исходный = 79 пф.ед.,
ПМmin - показатель внутриглазной микроциркуляции минимальный = 70 пф.ед.,
ПМmax - показатель внутриглазной микроциркуляции максимальный = 80 пф.ед.,
2
SOисх. - показатель кислородной сатурации исходный = 86%,
2
SOmin - показатель кислородной сатурации минимальный = 78%,
2
SOmax - показатель кислородной сатурации максимальный = 88%,
2
t - время восстановления после окончания пробы исходного уровня ПМ и SO, регистрировали секундомером = 11 с,
СВ - степень васкуляризации ЗН, которую рассчитывали по формуле
СВ=N/Т=4/2=2, где
N - число сосудов на ДЗН = 4,
Т - толщина ЗН = 2 мм.
Коэффициент капиллярно-трофических резервов зрительного нерва равен 75%, что свидетельствует об отсутствии капиллярно-трофических резервов ЗН, наличии необратимых изменений трофики ЗН и АЗН.