СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЛАЗЕРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ТРАБЕКУЛЯРНОЙ СЕТИ ПРИ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ
METHOD FOR PREDICTION OF COMPLICATIONS FOLLOWING LASER SURGERIES OF TRABECULAR RETICULUM IN OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования развития гипертензивных и воспалительных осложнений после проведения лазерных вмешательств на трабекулярной сети (ТС) при открытоугольной глаукоме.
Известно, что при открытоугольной глаукоме нарушается отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) через ТС глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления (ВГД).
В последние десятилетия для лечения больных открытоугольной формой глаукомы широко применяются лазерные методы воздействия на ТС, в ходе которых осуществляется нанесение лазерных импульсов в проекции шлеммова канала (ШК), что позволяет улучшить или восстановить отток ВГЖ через трабекулярную сеть и достичь компенсации офтальмотонуса. В настоящее время среди множества методов лазерного воздействия на ТС, таких как аргон-лазерная трабекулопластика, диод-лазерная трабекулопластика, гидродинамическая активация оттока, лазерная активация трабекулы и другие, широкое распространение ввиду наибольшей эффективности и безопасности получила селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) по М. Latina (Latina M.A., Sibayan S.A. et al. Q-switched 532 nm Nd: YAG laser trabeculoplasty - selective laser trabeculoplasty. // Ophthalmology. - 1998. - Vol.105. - P.2082-2088).
Однако по данным литературы у 24,2% пациентов, перенесших СЛТ, отмечалось реактивное повышение ВГД на 6-8 мм рт.ст., а также воспаление по типу иритов и иридоциклитов (Latina M.A. Glaukoma experts discuss new concepts, techniques. MD-Ophthalmology-Times-Febrary 15, 1998, 14 Boston).
Другой эффективной и безопасной методикой воздействия на ТС является селективная лазерная активация трабекулы (СЛАТ), которая позволяет снизить количество гипертензивных и воспалительных послеоперационных осложнений в 1,5 раза по сравнению с СЛТ, но, тем не менее, не позволяет избежать их полностью (Туманян Э.Р., Иванова Е.С., Любимова Т.С., Субхангулова Э.А. Селективная лазерная активация трабекулы в коррекции офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. // Офтальмохирургия. - 2010. - №2. - С.18-23).
Перечисленные послеоперационные осложнения могут снижать или нивелировать гипотензивный эффект лазерных вмешательств на ТС, что требует проведения дополнительной гипотензивной и противовоспалительной медикаментозной терапии и/или проведения хирургических антиглаукоматозных вмешательств.
В связи с этим проблема прогнозирования гипертензивных и/или воспалительных послеоперационных осложнений является актуальной, и ее решение связано с разработкой критериев безопасности для отбора больных открытоугольной глаукомой для проведения лазерных вмешательств на ТС.
Способов прогнозирования осложнений после лазерных вмешательств на ТС при открытоугольной глаукоме, основанных на гониоскопической картине с учетом положения ШК и типа прикрепления радужки к цилиарному телу (ЦТ), в доступной нам литературе не найдено.
Техническим результатом изобретения является разработка способа прогнозирования развития гипертензивных и/или воспалительных осложнений после лазерных воздействий на трабекулярную сеть.
Технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования осложнений после лазерных вмешательств на трабекулярной сети при открытоугольной глаукоме, согласно изобретению до проведения лазерного вмешательства во время гониоскопического исследования определяют положение шлеммова канала и тип прикрепления радужки к цилиарному телу, и если одновременно выявляют заднее положение шлеммова канала, при котором ширина склеральной шпоры составляет не более одной ширины шлеммова канала, и заднее прикрепление радужки к цилиарному телу, при котором ширина полосы цилиарного тела составляет одну ширину шлеммова канала и более, то прогнозируют развитие послеоперационных гипертензивных и/или воспалительных осложнений.
Способ разработан на основе результатов клинического мониторинга 230 глаз 175 пациентов с открытоугольной формой глаукомы, которым были проведены лазерные вмешательства на трабекулярной сети с целью компенсации ВГД. Из 230 случаев реактивная гипертензия развилась в 13 случаях, в 17 случаях развилась реактивная гипертензия в сочетании с воспалительной реакцией. При этом в 10 случаях развития реактивной гипертензии и во всех случаях развития реактивной гипертензии в сочетании с воспалительной реакцией было выявлено заднее положение ШК и заднее прикрепление радужки к ЦТ.
Согласно литературным данным гониоскопически о положении ШК можно судить по ширине склеральной шпоры. При переднем положении ШК склеральная шпора широкая, при заднем положении - узкая, или склеральная шпора отсутствует. Среднее положение ШК является разновидностью переднего. Тип прикрепления радужки к ЦТ гониоскопически предлагают оценивать по ширине полосы ЦТ. При переднем прикреплении радужки к ЦТ полоса последнего при гониоскопии узкая, или отсутствует; при заднем прикреплении радужки - полоса ЦТ широкая. При этом для определения ширины склеральной шпоры и ширины полосы ЦТ предлагают проводить их сравнение с шириной ШК. Однако конкретных критериев количественного соотношения между размерами ШК, склеральной шпоры и полосы ЦТ в этих литературных источниках не приведено (Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. - М.: Наука, 1974. - С.128-130; Файзиева У.С. Анатомические особенности строения глаз у лиц узбекской национальности. - Русский медицинский журнал. - 2002. - №4. - С.173-175).
На основании изучения литературных данных, а также в ходе клинического мониторинга нами предложено оценивать положение ШК как заднее в случаях, когда ширина склеральной шпоры составляет не более одной ширины ШК. Задним прикреплением радужки к ЦТ мы предлагаем считать такое анатомическое строение угла передней камеры, когда ширина полосы ЦТ составляет одну ширину ШК и более.
Авторы изобретения прогнозируют при заднем положении ШК и заднем прикреплении радужки к ЦТ развитие гипертензивных и воспалительных послеоперационных осложнений. Согласно закону Гаусса энергия в лазерном луче распределяется неравномерно: максимальная величина энергии определяется в центре лазерного луча, ближе к периферии она рассеивается. Поскольку склеральная шпора отделяет ШК от ЦТ, то при заднем положении ШК, в ходе нанесения лазерных импульсов в проекции ШК, сокращается расстояние между центром лазерного луча и ЦТ и происходит воздействие лазерного излучения на ЦТ. В то же время при заднем прикреплении радужки передние отделы ЦТ, обращенные в переднюю камеру глаза, становятся доступными для воздействия лазерного излучения. Таким образом, происходит воздействие более высоких величин лазерной энергии на ЦТ. Как следствие, наблюдается возникновение гипертензивных и/или воспалительных осложнений после лазерных воздействий на ТС.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту до лазерного вмешательства на роговицу устанавливают линзу для гониоскопии типа Гольдмана. Через боковые зеркала линзы луч света фокусируют на структурах угла передней камеры. Определяют положение ШК и тип прикрепления радужки к ЦТ. Если одновременно выявляют заднее положение ШК и заднее прикрепление радужки к ЦТ, то прогнозируют развитие послеоперационных воспалительных и/или гипертензивных осложнений.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1
Пациентка М., 63 года. Диагноз: левый глаз - открытоугольная 1В глаукома. Гидродинамические показатели: Рo - 27,0; С - 0,13; F - 1,7; Кб - 208. При гониоскопии:
угол передней камеры средней ширины, пигментация ТС умеренная, ширина склеральной шпоры составляет 1/2 ширины ШК, полоса цилиарного тела составляет 3 ширины ШК. Выявлено заднее положение ШК и заднее прикрепление радужки к ЦТ.
Согласно изобретению прогнозировано развитие гипертензивных и/или воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Пациентке рекомендовано не проводить лазерных вмешательств на трабекулярной сети. Назначена медикаментозная гипотензивная терапия - тимолол 0,5% по 1 капле 2 раза в день в левый глаз. На фоне гипотензивного лечения через неделю показатели гидродинамики в пределах нормы: Po - 18,3; С - 0,17; F - 1,51; Кб - 108. Через 3 месяца показатели гидродинамики оставались в тех же пределах.
Пример 2
Пациентка П., 71 год. Диагноз: левый глаз - открытоугольная глаукома 2Б. При гониоскопии: угол передней камеры средней ширины, пигментация ТС выраженная, ширина склеральной шпоры составляет 3 ширины ШК, полоса цилиарного тела равна 1/2 ширины ШК. Выявлено переднее положение ШК и переднее прикрепление радужки к ЦТ. Согласно изобретению прогнозировано отсутствие гипертензивных и/или воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Гидродинамические показатели: Po - 23,8; С - 0,09; F - 1,84; Кб - 353. Проведено лазерное воздействие на ТС (СЛАТ): диаметр пятна 400 мкм, энергия в импульсе 0,6 мДж. Нанесли 98 лазерных аппликатов по дуге окружности ТС в 100° сначала в одну, а затем в обратную сторону с возвратом к исходной точке. На 1-е сутки после вмешательства: объективно - глаз спокоен, влага передней камеры прозрачна. Пациентка жалоб не предъявляет. Показатели гидродинамики: Po - 12,9; С - 0,35; F - 1,51; Кб - 37. Через 1 неделю после вмешательства: Po - 16,1; С - 0,18; F - 1,51; Кб - 111. Воспалительных явлений и реактивного подъема внутриглазного давления не отмечено. Через 3 месяца после вмешательства зона лазерного воздействия максимально депигментирована, показатели гидродинамики: Po - 18,6; С - 0,2; F - 1,61; Кб - 114.
Таким образом, у пациентки с передним положением ШК и передним прикреплением радужки к ЦТ проведение лазерного вмешательства не привело к развитию гипертензивных и/или воспалительных послеоперационных осложнений. Послеоперационный период протекал без осложнений, достигнута компенсация ВГД.
Способ прогнозирования гипертензивных и/или воспалительных осложнений после лазерных вмешательств на трабекулярной сети при открытоугольной глаукоме является технически простым, доступным и позволяет определить тактику ведения пациентов в зависимости от анатомических особенностей угла передней камеры.