СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH STABLE EXERTIONAL ANGINA

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу «кардиология», и касается лечения больных стабильной стенокардией напряжения. Сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца, являются ведущей причиной смертности и инвалидизации как в нашей стране, так и во всем мире. В среднем число больных, страдающих стенокардией, составляет около 30-40 тысяч на 1 миллион населения. Следует отметить значительное «омоложение» этой патологии, раннюю инвалидизацию и смертность в трудоспособном возрасте, ограничение профессиональной деятельности и активного долголетия.
Совершенствование методов лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца продолжает оставаться одним из актуальных аспектов проблемы кардиологии в связи с непрерывным ростом заболеваемости. В последние годы внимание многих исследователей привлекают немедикаментозные методы лечения. Одним из современных методов немедикаментозного лечения является низкоинтенсивное лазерное излучения (НИЛИ). Патогенетическое воздействие НИЛИ проявляется рядом эффектов: иммуномодулирующим, анальгезирующим, сосудорасширяющим действием, улучшением микроциркуляции, реологических свойств крови, повышением антиоксидантной активности, нормализацией ионного состава крови, повышением кислородотранспортной функции крови, нормализацией обменных процессов.
Известен способ лечения больных стабильной стенокардией с использованием лазерной терапии (Софронова Е.В. «Влияние лазерной терапии на качество жизни и уровень биологически активных веществ в форменных элементах крови больных стенокардией напряжения». - Автореферат кандидата медицинских наук, Чебоксары, 2007).
2
Лазерная терапия проводилась на точки акупунктуры «меридианов» сердца и перикарда, с помощью лазерной установки, генерирующей непрерывное низкоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 0,63 нм, плотностью мощности на выходе 0,1-10 мВт/см и диаметром луча 1,5-0,1 мм. Курс лечения состоял из 15 ежедневных процедур, приводящий к уменьшению частоты приступов стенокардии, недельной потребности в нитроглицерине, снижению уровня систолического и диастолического АД, содержания биоаминов.
Недостатком данного способа лечения является контактное воздействие лазерного излучения на точки акупунктуры «меридианов» сердца и перикарда, которое в отличие от ВЛОК не оказывает положительного влияния на: липидный спектр крови, систему гемостаза, эндотелиальную функцию сосудов, а также отсутствие дифференцированного подхода в назначении лазерной терапии.
Известен способ лечения больных стенокардией напряжения с использованием лазерной терапии (Соловьева Е.Л. «Лазерная терапия больных стенокардией напряжения». - Казанский медицинский журнал, 2006, т.87, №3, с.187-191), приводящий к снижению функционального класса стенокардии, к уменьшению частоты приступов стенокардии, недельной потребности в нитроглицерине, к повыщению физической работоспособности, к уменьшению скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа.
2
Автор с помощью лазерной установки, генерирующей непрерывное низкоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 0,63 нм, плотностью мощности на выходе 0,1-10 мВт/см и диаметром луча 1,5-0,1 мм, воздействовала на точки акупунктуры «меридианов» сердца и перикарда. Курс лечения состоял из 15 ежедневных процедур.
Недостатком указанного способа лечения является контактное воздействие на точки акупунктуры «меридианов» сердца и перикарда, которое в отличие от ВЛОК не оказывает влияния на такие звенья патогенеза, как эндотелиальную дисфункцию, нарушения в системе гемостаза, отсутствие дифференцированного подхода к назначению данной терапии.
2
Известен способ лечения больных стенокардией с использованием лазерной терапии (Сорокина Е.И., Кеневич Н.А., Зубкова С.М., Миненков А.А. «О сравнительном действии лазерного излучения различных диапазонов на больных ишемической болезнью сердца». - Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, 1997, №4, стр.11-13), приводящий к улучшению вегетативной регуляции, снижению гипердинамии миокарда, активности продуктов перекисного окисления липидов, улучшению коагулирующих свойств крови, повышению толерантности к физическим нагрузкам и антиангинальному эффекту. Лазерную терапию проводили с использованием расфокусированного пучка лазерного излучения интенсивностью 1-10 мВт/см на область грудины, проекции верхушки сердца и рефлексогенные области сердца: воротниковая область, левая подлопаточная область, с длиной волны 0,6 мкм красного диапазона. На каждую область воздействовали по 1-2 минуты. Курс лечения состоял из 15-20 процедур.
2
Описанный выше метод авторы сравнивали с сфокусированным инфракрасным излучением с длиной волны 0,9 мкм, суммарной плотностью мощности 20 мВт/см с экспозицией 1-2 минуты на каждую зону, ежедневно, на курс лечения 15-20 процедур, приводящий к улучшению процессов микроциркуляции, более выраженному снижению активности продуктов перекисного окисления липидов, более стойкому антиангинальному эффекту.
Недостатком указанного способа лечения является контактное воздействие на кожные зоны сердца (верхушка, грудина) и рефлексогенные зоны (воротниковая область, левая подлопаточная область), которое в отличие от ВЛОК не оказывает влияния на такие звенья патогенеза, как эндотелиальная дисфункция, отсутствие дифференцированного подхода к назначению данной терапии.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявленному изобретению является способ лечения больных стенокардией с использованием внутривенного лазерного облучения крови, взятый нами за прототип (Гейниц А.В., Москвин С.В., Ачилов А.А. Внутривенное лазерное облучение крови. - М.: Издательство «Триада», 2008 - с.64-68), включающий применение ВЛОК с длиной волны 0,63 мкм, мощностью на конце световода 1,5-2,0 мВт, продолжительность процедуры 15-20 мин, курс лечения 5-7 ежедневных или через день сеансов.
Однако недостатком прототипа является то, что отсутствует патогенетическая обусловленность при назначении ВЛОК и также нет дифференциального подхода к назначению ВЛОК.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа дифференцированного подхода к лечению больных стабильной стенокардией напряжения с использованием внутривенного лазерного облучения крови.
Решение этой задачи обеспечивает уменьшение частоты приступов стенокардии, потребности в нитроглицерине, повышает эффективность проводимой медикаментозной терапии и дает обоснование эффективности лазерной терапии в комплексном лечении больных стабильной стенокардии с учетом наиболее важных патогенетических звеньев развития ИБС (гемореологические нарушения, нарушения в липидном обмене и дисфункция эндотелия).
Для достижения этого технического результата заявляемое изобретение способа дифференцированного лечения больных стабильной стенокардией напряжения включает следующие существенные признаки - внутривенное лазерное облучение крови длиной волны 0,63 мкм, мощностью излучения на выходе из магистрального световода 1,5-2,0 мВт, длительностью воздействия 15-20 минут, назначают вместе с медикаментозной терапией дифференцированно: в зависимости от длительности заболевания, уровня показателей липидного профиля, а именно общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ), уровня гомоцистеина (ГЦ), степени выраженности эндотелиальной дисфункции (нитратов/нитритов), нарушений в агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов: при длительности заболевания менее 5 лет, при уровне ОХС менее 4,67±0,17 ммоль/л, ХС ЛПНП менее 2,94±0,23 ммоль/л, ХС ЛПВП более 1,2±0,04 ммоль/л, ТГ менее 1,62±0,16 ммоль/л, уровня ГЦ менее 9,36±1,14, уровне нитратов/нитритов 35,2±2,7 мкмоль/л и более, степени агрегации тромбоцитов 27,88±0,96 - 60,98±0,86%, степени агрегации эритроцитов 28,52±2,2 - 46,3±2,4% - проводят 5-6 ежедневных процедур ВЛОК; при длительности заболевания более 5 лет, уровне ОХС более 4,67±0,17 ммоль/л, ХС ЛПНП более 2,94±0,23 ммоль/л, ХС ЛПВП менее 1,04±0,06 ммоль/л, ТГ более 1,47±0,12 ммоль/л, уровне ГЦ более 9,36±1,14, уровне нитратов/нитритов менее 35,2±2,7 мкмоль/л, степени агрегации тромбоцитов более 60,98±0,86%, степени агрегации эритроцитов более 46,3±2,4% проводят 7-8 ежедневных сеансов внутривенного лазерного облучения крови.
По отношению к прототипу у заявляемого изобретения имеются следующие отличительные признаки - внутривенное лазерное облучение крови при стабильной стенокардии напряжения назначают дифференцированно: в зависимости от длительности заболевания, уровня показателей липидного профиля, а именно ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, уровня ГЦ, степени выраженности эндотелиальной дисфункции (нитратов/нитритов), нарушений в агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов: при длительности заболевания менее 5 лет, при уровне ОХС менее 4,67±0,17 ммоль/л, ХС ЛПНП менее 2,94±0,23 ммоль/л, ХС ЛПВП более 1,2±0,04 ммоль/л, ТГ менее 1,62±0,16 ммоль/л, уровня ГЦ менее 9,36±1,14, уровне нитратов/нитритов 35,2±2,7 мкмоль/л и более, степени агрегации тромбоцитов 27,88±0,96 - 60,98±0,86%, степени агрегации эритроцитов 28,52±2,2 - 46,3±2,4% - проводится 5-6 ежедневных процедур ВЛОК; при длительности заболевания более 5 лет, уровне ОХС более 4,67±0,17 ммоль/л, ХС ЛПНП более 2,94±0,23 ммоль/л, ХС ЛПВП менее 1,04±0,06 ммоль/л, ТГ более 1,47±0,12 ммоль/л, уровне ГЦ более 9,36±1,14, уровне нитратов/нитритов менее 35,2±2,7 мкмоль/л, степени агрегации тромбоцитов более 60,98±0,86%, степени агрегации эритроцитов более 46,3±2,4% проводят 7-8 ежедневных сеансов внутривенного лазерного облучения крови.
В лечении больных стабильной стенокардией используется внутривенное лазерное облучение крови, как метод коррекции дисфункции эндотелия, липидного обмена, уровня гомоцистеина, улучшения гемореологических свойств крови.
Между отличительными признаками и техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь: за счет дифференцированного подхода к лечению больных стабильной стенокардией напряжения производится более конкретное назначение внутривенного лазерного облучения крови, которое учитывает патогенетические механизмы развития стабильной стенокардии напряжения, такие как нарушения в липидном обмене, нарушения в системе гемостаза и развитие эндотелиальной дисфункции, что повышает эффективность проводимой медикаментозной терапии.
По имеющимся у авторов сведениям, совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».
По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует явным образом из известного уровня медицины, так как у него не выявляется вышеуказанный дифференциальный подход к назначению процедур лазерной терапии, которые отличают от прототипа заявляемое изобретение, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «изобретательский уровень».
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе, может быть использована многократно в медицине с получением технического результата, заключающегося в повышении эффективности комплексной терапии (медикаментозная терапия+ВЛОК) у больных стабильной стенокардией, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».
Данный способ лечения осуществляется следующим образом.
Всем больным стабильной стенокардией напряжения проводилась медикаментозная терапия (нитраты, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, антиагреганты, кардиопротекторы) с одновременным применением курса внутривенного лазерного облучения крови. Предлагаемый дифференциальный подход использовался у 107 больных стабильной стенокардией напряжения II-III ФК, из них - 49 мужчин и 58 женщин, средний возраст 61,1±4,47 лет. Длительность заболевания составляла 5,3±3,6.
Диагноз ИБС, включая ФК стенокардии, устанавливался в соответствии с критериями Канадской классификацией 1987 г. и Национальными клиническими рекомендациями ВНОК РФ 2008 г. на основании типичных клинических проявлений стенокардии, с учетом анамнестических указаний на перенесенный ИМ, анализа жалоб (характер и локализация болей, частота приступов, иррадиация, продолжительность, связь с физической нагрузкой, время возникновения, реакция на нитроглицерин), наличия факторов риска, исследования липидов крови, данных инструментального обследования - ЭКГ, ЭхоКГ.
В исследование не включались лица: в течение последнего года принимавшие антигиперлипидемические средства; перенесшие инфаркт миокарда менее чем за 6 месяцев до начала исследования; страдающие экстрасистолией высоких градаций (IV-V ФК по Lown-Wolf); пароксизмами желудочковой тахикардии; с установленными искусственными водителями ритма; с выраженной недостаточностью кровообращения (IIб-III стадии по классификации Стражеско-Василенко, III-IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца); с заболеваниями, которые могли явиться причиной вторичных гиперлипидемий (гипотиреоз, сахарный диабет I типа); с диспротеинемией; с хроническими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, почек в стадии обострения; с патологией кроветворных органов; со злокачественными новообразованиями. Все больные случайным методом были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Пациенты основной группы наряду с медикаментозной терапией получали внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Больные контрольной группы получали только медикаментозную терапию, включающую нитраты, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, антиагреганты, кардиопротекторы.
Все пациенты обследованы в динамике - до назначения курса терапии и после ее завершения.
Курс внутривенной лазерной терапии проводился с помощью аппарата лазерной терапии «Матрикс-ВЛОК» с длиной волны 0,63 мкм, выходной мощностью на торце световода 1,5-2,0 мВт, непрерывный режим излучения. Процедуры выполняются ежедневно, продолжительность одной процедуры 15-20 минут. Назначение внутривенной лазерной терапии проводилось дифференцированно в зависимости от длительности заболевания, выявляемого уровня ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ; уровня ГЦ, степени выраженности эндотелиальной дисфункции (стабильных метаболитов NO-нитратов и нитритов); степени агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов.
Эффективность лазерной терапии оценивали на основании динамики показателей липидного спектра крови, уровня гомоцистеина, стабильных метаболитов NO-нитратов и нитритов, агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов, по изменению клинического статуса.
Исследуемые показатели сравнивались с группой практически здоровых людей (25 человек) без признаков заболевания сердца и сосудов.
Оценка липидного спектра крови включала определение общего холестерина, ХС ЛПВП и триглицеридов с помощью реактивов фирмы «Ольвекс Диагностикум». Уровень ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП определяли по формуле Friedwald: ЛПНП=ОХС-ЛПВП-ТГ/2,2.
Уровень гомоцистеина в плазме крови определяли иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов фирмы Axis-Shield, (Норвегия). Тест-система предназначена для количественного определения общего гомоцистеина в плазме крови.
Преимуществом иммуноферментного метода исследования уровня гомоцистеина в плазме крови является его высокая чувствительность (1 мкмоль/л общего гомоцистеина в плазме крови).
Уровень метаболитов NO (т.е. суммарную концентрацию нитратов и нитритов NOx) определяли колориметрическим методом по развитию окраски в реакции диазотирования нитритом сульфаниламида, входящего в состав реактива Грисса. Интенсивность окраски определяли с помощью иммуноферментного анализатора Victor2 фирмы Perkin Elmer, измеряя оптическую плотность образцов в стандартном 96-луночном планшете, при длине волны 540 нм.
2
Для построения калибровочной кривой использовали 1 М раствор NaNO в воде, перед употреблением его разводили в 1000 раз и готовили серию разведений для построения кривой (диапазон концентраций нитрит - иона от 1 до 200 мкМ).
Исследование агрегации тромбоцитов и эритроцитов проводилось турбодиметрическим методом G. Born в модификации J.O′Brien с помощью анализатора агрегации АР 2110, SOLAR. В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовали адреналин в дозе 5 мкг/мл, а в качестве индуктора агрегации эритроцитов - алциановый голубой в дозе 0,2 мкг/мл. Оценивались следующие параметры агрегации: степень агрегации (СтА, %), скорость агрегации (СкА, %/мин).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ "STATISTICА 6.0". Все данные представлены в виде М±m. Достоверность различий между группами определялась по критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ проводился с расчетом коэффициента корреляции Пирсона.
Жалобы больных при поступлении как основной группы, так и контрольной сводились к болевым ощущениям в области сердца, за грудиной, носили сжимающий, давящий характер с иррадиацией в левую руку, подлопаточную область, купирующиеся приемом нитроглицерина; одышку при физической нагрузке, серцебиение, быструю утомляемость.
У пациентов основной группы уже после 4-5 сеанса лазеротерапии отмечалось улучшение общего самочувствия, урежение, ослабление приступов стенокардии, снижалась потребность в нитроглицерине на 50-60%. Ни у одного пациента не отмечено реакции вторичного обострения, что свидетельствует об адекватности воздействия.
У пациентов контрольной группы также отмечалась динамика субъективных данных, однако изменения у больных, получавших ВЛОК, наступали быстрее, были несколько более выраженными и отмечались у большего количества наблюдаемых пациентов.
Курс лечения 5-6 процедур назначался при длительности заболевания менее 5 лет, уровне ОХС менее 4,67±0,17 ммоль/л, ХС ЛПНП менее 2,94±0,23 ммоль/л, ХС ЛПВП более 1,2±0,04 ммоль/л, ТГ менее 1,62±0,16 ммоль/л, уровне ГЦ менее 9,36±1,14, уровне нитратов/нитритов 35,2±2,7 мкмоль/л и более, степени агрегации тромбоцитов 27,88±0,96 - 60,98±0,86%, степени агрегации эритроцитов 28,52±2,2 - 46,3±2,4%; при длительности заболевания более 5 лет, уровне ОХС более 4,67±0,17 ммоль/л, ХС ЛПНП более 2,94±0,23 ммоль/л, ХС ЛПВП менее 1,04±0,06 ммоль/л, ТГ более 1,47±0,12 ммоль/л, уровне ГЦ более 9,36±1,14, уровне нитратов/нитритов менее 35,2±2,7 мкмоль/л, степени агрегации тромбоцитов более 60,98±0,86%, степени агрегации эритроцитов более 46,3±2,4% проводят 7-8 ежедневных сеансов внутривенного лазерного облучения крови по вышеуказанной методике.
При анализе липидного профиля нами обследованы больные стабильной стенокардией основной и контрольной групп, результаты внесены в таблицу 1.
Таблица 1
Динамика показателей липидного профиля крови у больных стабильной стенокардией до и после лечения
Изучаемые показатели
норма
Основная группа
Контрольная группа
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
ОХС
4,67±0,17 ммоль/л
5,61±0,17
3,96±0,22***
5,48±0,26
4,95±0,24
ХС ЛПНП
2,94±0,23 ммоль/л
3,73±0,19
2,17±0,22***
3,69±0,17
3,23±0,26
ХС ЛПВП
1,2±0,04 ммоль/л
1,00±0,05
1,17±0,05*
0,97±0,08
1,04±0,03
ТГ
1,62±0,16 ммоль/л
1,93±0,12
1,36±0,05***
1,80±0,28
1,50±0,08
Примечание: различия между группами достоверны: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001
Как видно из таблицы 1, показатели ОХС у больных стабильной стенокардией в основной группе были значительно повышены (5,61±0,17 ммоль/л) по сравнению с группой здоровых.
Средний уровень в основной группе (р<0,001) превышал показатели условно здоровых людей и общепринятые нормы. Уровень холестерина в липопротеинах низкой плотности (ХС ЛПНП) был также повышен. Как в основной, так и в контрольной группе, он составил соответственно 3,73±0,19 ммоль/л и 3,69±0,17 ммоль/л. ТГ у пациентов стабильной стенокардией до лечения, как и предыдущие показатели липидного профиля, были повышены и составили в основной группе - 1,99±0,12 ммоль/л и 1,80±0,28 ммоль/л в группе контроля. На фоне повышенных ОХС, ТГ и ХС ЛПНП уровень ЛПВП был снижен. У больных основной группы он был в пределах 1,0±0,05 ммоль/л, а в группе контроля 0,97±0,08 ммоль/л. Полученные нами данные подтверждают закономерное повышение содержания ОХС, ХС ЛПНП, ТГ при атеросклерозе и ИБС и согласуются со сложившимся представлением о гиперхолестеринемии как одного из основных факторов риска ИБС. Как видно из приведенных данных таблицы 1, в результате проведенного традиционного медикаментозного лечения, у больных контрольной группы, несмотря на тенденцию к улучшению показателей липидного профиля, достоверных изменений не произошло. Так, на фоне незначительно повышенного уровня ХС ЛПВП (до лечения - 0,97±0,08 мкмоль/л, после лечения - 1,04±0,03 мкмоль/л, р>0,05), уровень ОХС незначительно снизился с 5,48±0,26 мкмоль/л до 4,95±0,24 мкмоль/л (р>0,05); ХС ЛПНП - с 3,69±0,17 мкмоль/л до 3,23±0,26 мкмоль/л (р>0,05); ТГ - с 1,80±0,28 мкмоль/л до 1,50±0,08 мкмоль/л (р>0,05). Анализ полученных данных показал, что у пациентов основной группы после проведенного лечения изменения показателей липидного профиля были наглядно выражены и достоверны. Так, уровень ОХС снизился с 5,61±0,17 ммоль/л до 3,96±0,22 ммоль/л, р<0,001. Изменились и показатели ХС ЛПНП (до лечения - 3,73±0,19 ммоль/л, после лечения - 2,17±0,22 ммоль/л, р<0,001; ТГ (до лечения - 1,99±0,12 ммоль/л, после лечения - 1,3±0,05 ммоль/л, р<0,001). ХС ЛПВП повысился незначительно (до лечения - 1,0±0,05 ммоль/л, после лечения - 1,17±0,05 ммоль/л, р<0,02) и приблизился к показателям группы здоровых лиц.
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что традиционная медикаментозная терапия больных стабильной стенокардией не сопровождается достоверным улучшением содержания атерогенных липопротеинов в плазме крови, в то время как у больных основной группы нами отмечено достоверное улучшение результатов, отражающих нормализацию липидного обмена под действием ВЛОК.
В зависимости от концентрации гомоцистеина (ГЦ) в плазме крови все больные как основной, так и контрольной группы, были разделены на 2 подгруппы: с нормогомоцистеинемией и умеренной гипергомоцистеинемией (ГГЦ). У больных стабильной стенокардией напряжения основной группы ГГЦ определялась в 68,9% (51) случаях, в контрольной группе - в 69,7% (23), у остальных больных в обеих группах уровень гомоцистеина был в пределах установленной нормы здоровых лиц (N=9,36±1,14 мкмоль/л). Больные со средней и выраженной ГГЦ в нашем исследовании не выявлены. Анализируя полученные данные, представленные в табл. 2, мы установили, что исходно у больных контрольной группы в 1 подгруппе уровень гомоцистеина 8,77±1,50 мкмоль/л, (р<0,01) соответствовал установленной норме здоровых лиц, во 2 подгруппе уровень гомоцистеина был повышен до 15,70±1,15 мкмоль/л, (р>0,05) по сравнению с показателями здоровых лиц. Аналогичная картина наблюдалась и у больных основной группы. Показатели уровня гомоцистеина составили 8,76±1,13 мкмоль/л, (р>0,05) и 15,68±1,36 мкмоль/л, (р<0,01) у больных 1 подгруппы и 2 подгруппы соответственно. Данные анализа представлены в таблице 2.
После проведенной медикаментозной терапии в контрольной группе уровень гомоцистеина во 2 подгруппе незначительно понизился и составил 14,43±0,99 мкмоль/л (р>0,05), но не достиг показателей установленной нормы. У больных стабильной стенокардией 1 подгруппы под действием медикаментозной терапии наблюдалось повышение уровня гомоцистеина (9,58±1,15 мкмоль/л) до показателей нормы. В основной группе на фоне традиционной медикаментозной терапии под действием ВЛОК достоверные изменения произошли во 2 подгруппе больных стабильной стенокардией напряжения. Здесь уровень гомоцистеина снизился с 15,68±1,36 мкмоль/л до 11,57±1,07 мкмоль/л, (р<0,02). В 1 подгруппе основной группы уровень гомоцистеина нормализовался.
Таблица 2
Динамика изменения уровня гомоцистеина у больных стабильной стенокардией напряжения после лечения.
Изучаемый показатель
Основная группа
Контрольная группа
Гомоцистеин N=9,36±1,14 мкмоль/л
Нормогомоцистеинемия
Гипергомоцистеинемия
Нормогомоцистеинемия
Гипергомоцистеинемия
1 подгруппа
2 подгруппа
1 подгруппа
2 подгруппа
До лечения
8,76±1,13
15,68±1,36<sup>#</sup>
8,77±1,50
15,70±1,15<sup>#</sup>
После лечения
9,37±1,10
11,57±1,07*
9,58±1,15
14,43±0,99
Примечание: различия между группами достоверны: * - р<0,05 - различия до и после лечения в пределах одной группы; <sup>#</sup> - р<0,01- различия с группой здоровых.
Таким образом, под действием медикаментозной терапии произошло незначительное снижение уровня гомоцистеина, так как осознанно в нее не были включены препараты, понижающие уровень гомоцистеина. Лазерная терапия способствовала достоверному снижению уровня гомоцистеина. По всей видимости снижение уровня гомоцистеина способствовало ослаблению атерогенного влияния гомоцистеина на различные звенья патогенеза ИБС.
x
x
При поступлении у пациентов со стабильной стенокардией уровень стабильных метаболитов NO-нитратов и нитритов (NO) был различным. Были выявлены больные с нормальным, пониженным и повышенным уровнем содержания метаболитов (NO).
x
x
Повышение продукции NO наблюдалось у 29,7% (22) больных основной и 33,3% (11) контрольной группы. У некоторой части пациентов отклонения от нормальных показателей не наблюдалось, причем указанные особенности имели место во всех исследуемых группах. Наиболее многочисленной оказалась группа со сниженной продукцией NO, которая отмечалась у 56,8% (42) больных основной и 54,5% (18) контрольной группы.
Таким образом, у обследованных нами больных со стабильной стенокардией выявлены 3 типа ответа систем генерации NO: а) повышение синтеза NO; б) понижение синтеза NO; в) отсутствие изменений.
В многочисленных исследованиях было показано, что NO играет важную роль в качестве эндогенного регулятора сосудистого тонуса. Повреждение и дисфункция эндотелия при атеросклерозе и ИБС приводят к снижению выработки NO. Это согласуется с нашими данными, т.к. среди наших больных стабильной стенокардией напряжения преобладали больные с пониженным содержанием NOx. Динамика изменения содержания NOx у больных стабильной стенокардией, в процессе лечения, представлена в таблице 2.
Анализируя данные, представленные в таблице 3, мы установили, что под действием лечения произошли изменения как в основной группе, так и в группе контроля. У больных в основной группе с исходно пониженной продукцией NO было выявлено, что уровень его метаболитов достоверно повысился и достиг показателей нормы. Так, уровень NOx изменился с 26,18±0,83 мкмоль/л до 36,22±2,66 мкмоль/л (р<0,01), нитратов с 21,13±0,85 мкмоль/л до 27,53±2,47 мкмоль/л (р<0,01), нитритов с 5,05±0,43 мкмоль/л до 8,69±1,28 мкмоль/л (р<0,01). В группе контроля отмечено повышение аналогичных показателей, но оно было недостоверно и не сопровождалось достижением показателей здоровых лиц. Уровень NOx повысился с 27,23±1,66 мкмоль/л до 30,51±3,44 мкмоль/л (р>0,05), нитратов с 21,94±1,54 мкмоль/л до 24,67±1,48 мкмоль/л (р>0,05), нитритов 5,29±0,54 мкмоль/л до 5,84±1,43 мкмоль/л (р>0,05), но степень прироста была намного меньше, чем в основной группе.
Система синтеза и высвобождения NO эндотелием обладает значительными резервными возможностями. Однако увеличение продукции NO может стать не менее опасным повреждающим фактором, чем дефицит NO. Избыток NO увеличивает проницаемость сосудов, оказывает прямое кардиотоксическое действие, приводит к стойкой генерализованной вазодилатации. В основной группе больных с исходно повышенным содержанием NO отмечалось достоверное снижение до нормальных показателей NOx с 45,99±1,98 мкмоль/л до 34,61±2,65 мкмоль/л (р<0,01), нитратов с 34,06±2,31 мкмоль/л до 25,81±2,57 мкмоль/л (р<0,001) и нитритов с 11,93±0,42 мкмоль/л до 8,8±0,5 мкмоль/л (р<0,001). В группе больных, получавших только медикаментозную терапию, также отмечалось снижение NOx с 50,07±2,67 мкмоль/л до 43,2±1,94 мкмоль/л (р>0,05), нитратов с 38,36±2,32 мкмоль/л до 31,84±2,53 мкмоль/л (р>0,05) и нитритов с 11,71±1,06 мкмоль/л до 11,36±0,71 мкмоль/л (р>0,05), но оно статистически незначимо и не достигает показателей нормы. При исходно нормальном уровне стабильных метаболитов после лечения в обеих группах достоверных изменений не произошло. Уровень NOx в основной группе составил 35,25±2,94 мкмоль/л (р>0,05) и 34,83±0,26 мкмоль/л (р>0,05), оставаясь в пределах нормы. Наряду с этим уровень нитритов повысился до 26,44±2,64 мкмоль/л (р>0,05) в основной группе и 27,63±2,48 мкмоль/л (р>0,05) в группе контроля, а нитритов незначительно понизился, их показатели составили 8,81±0,67 мкмоль/л (р>0,05) и 7,2±1,3 мкмоль/л (р>0,05) соответственно.
x
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что традиционная медикаментозная терапия больных стабильной стенокардией не сопровождается достоверным улучшением содержания в плазме крови стабильных метаболитов NO, в то время как у больных, получавших дополнительно к медикаментозной лазерную терапию, нами отмечено достоверное улучшение результатов как при исходно повышенном содержании, так при исходно сниженном содержании NO.
После проведенного лечения в большей степени возросло число больных с нормальным содержанием NOx, у больных основной группы, в отличие от больных, получающих только медикаментозную терапию, где увеличения нормального содержания в плазме крови NOx произошло у меньшего числа пациентов.
Суммируя все вышесказанное, можно сказать, что включение в лечение больных стабильной стенокардии лазерной терапии, улучшает NO - продуцирующую функцию эндотелия, что свидетельствует о способности лазерного излучения улучшать функциональное состояние сосудистого эндотелия. Компенсация дефицита NO проводимой терапией приводит к глобальной защите организма от повреждающего действия свободных радикалов, уменьшению выраженности окислительного стресса.
Таблица 3
Динамика содержания NOx (нитратов/нитритов) у больных стабильной стенокардией в процессе лечения
Группа обследованных
Повышенное содержание
Нормальное
Сниженное содержание
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Здоровые
NO<sub>x</sub> (35,2±2,7 мкмоль/л)
основная группа
45,99±1,98<sup>##</sup>
34,61±2,65**
35,79±0,65
35,25±2,94
26,18±0,83<sup>##</sup>
36,22±2,66**
контрольная группа
50,07±2,67<sup>###</sup>
43,2±1,94
35,69±1,12
34,83±0,26
27,23±1,66<sup>##</sup>
30,51±3,44
Здоровые
NO<sub>2</sub> (7,4±1,5 мкмоль/л)
основная группа
11,93±0,42<sup>##</sup>
8,8±0,51***
6,79±0,19
8,81±0,67
5,05±0,43<sup>#</sup>
8,69±1,28**
контрольная группа
11,71±1,06<sup>##</sup>
11,36±0,71
6,29±0,21
7,2±1,3
5,29±0,54<sup>#</sup>
5,84±1,43
Здоровые
NO<sub>3</sub>=NO<sub>x</sub>-NO<sub>2</sub> (27,8±4,2 мкмоль/л)
основная группа
34,06±2,31<sup>#</sup>
25,81±2,57**
29,0±0,52#
26,44±2,64
21,13±0,85<sup>#</sup>
27,53±2,47**
контрольная группа
38,36±2,32<sup>#</sup>
31,84±2,53
29,4±1,34#
27,63±2,48
21,94±1,54<sup>#</sup>
24,67±1,48
*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 - различия до и после лечения в пределах одной группы.
<sup>#</sup>р<0,05; <sup>##</sup>р<0,01; <sup>###</sup>р<0,001 - различия с группой здоровых.
Для оценки исходного состояния агрегационной функции тромбоцитов при стабильной стенокардии нами проводилось сравнительное исследование агрегации тромбоцитов у здоровых лиц и у больных стабильной стенокардией. Полученные нами данные показали, что уже при поступлении в стационар у больных стабильной стенокардией имеют место патологические изменения агрегационной функции тромбоцитов, которые носят неоднородный характер. При этом у большинства пациентов имеет место увеличение агрегационной функции тромбоцитов (гиперагрегация). Одновременно с этим у части больных отмечалось наличие как патологически подавленной агрегации тромбоцитов, так и нормальной агрегационной функции тромбоцитов.
С учетом полученных данных все больные стабильной стенокардией по выраженности исходных агрегационных нарушений были разделены нами на три подгруппы: с избыточной агрегационной функцией, с нормальной агрегационной функцией, со сниженной агрегационной функцией. В основной группе распределение выглядело так: гиперагрегация тромбоцитов у 66,2% (49), нормоагрегация тромбоцитов у 9,5% (7), гипоагрегация тромбоцитов у 24,3% больных. В контрольной группе также преобладали пациенты с гиперагрегацией тромбоцитов, составляя 63,6% (21). Гипоагрегация тромбоцитов наблюдалась у 27,3% (10) пациентов. С нормоагрегацией тромбоцитов было 9,1% (3) пациентов. Как следует из таблицы 3, у больных основной группы с гиперагрегацией имеет место существенное, по сравнению с нормой, повышение всех показателей, характеризующих агрегационную функцию тромбоцитов. Степень агрегации составила 82,59±1,24%, достоверно превышая норму (61,3±2,1%, р<0,05). Значительно повышена скорость агрегации при укорочении времени агрегации, что составляет соответственно 33,69±1,19%/мин (N=18,7±1,8%/мин, р<0,05) и 7,38±0,04 мин (N=8,4±0,07%/мин, р<0,05). В группе контроля у больных с гиперагрегацией тромбоцитов также отмечалось повышение всех показателей, характеризующих агрегационную функцию тромбоцитов.
При качественном анализе агрегационной кривой отмечается отсутствие двугорбости, отражающей нормальный ход агрегации, ускоренное формирование плато, крутой подъем кривой, значительное повышение уровня подъема. Это является отражением быстрого и значительного выхода (освобождения) из тромбоцитов биологически активных веществ, которые способствуют усилению и ускорению агрегации, вовлечению новых тромбоцитов в процесс агрегации и, в конечном итоге, формированию необратимой фазы процесса агрегации (плато на агрегационной кривой). Наличие однофазности агрегации тромбоцитов, образование крупных агрегатов позволяет предположить, что тромбоциты находятся в стимулированном состоянии. Гиперагрегация тромбоцитов не только способствует повышению вязкости крови, но и развитию эндотелиальной дисфункции, которая характеризуется уменьшением продукции вазодилатирующих субстанций (оксид азота) и утратой эндотелиальными клетками их дезагрегантных и антиадгезионных свойств.
В группе больных стабильной стенокардией с нормоагрегацией тромбоцитов показатели агрегации не выходят за пределы нормальных значений, агрегационная кривая при качественном анализе также не деформирована. Степень и скорость агрегации у таких больных основной группы составляют соответственно 60,98±0,86% и 18,28±2,44%/мин, что не выходит за пределы нормальных значений. Время агрегации (8,52±0,02%/мин) было незначительно повышено по сравнению с нормой (8,4±0,07%/мин). Нормальная агрегационная активность тромбоцитов свидетельствует, с одной стороны, о сбалансированности проагрегатных и антиагрегатных регуляторных влияний у данной группы больных, а с другой стороны, о нормальной реактивности тромбоцитов в ответ на стандартные дозы индуктора агрегации.
Основная группа больных стабильной стенокардией с гипоагрегацией тромбоцитов характеризуется патологически подавленной агрегационной функцией тромбоцитов. Все характеристики процесса агрегации существенно снижены по сравнению с нормой. Так, степень и скорость агрегации составили соответственно 27,88±1,46% (норма - 61,3±2,1%; р<0,05) и 13,92±1,29%/мин (норма - 18,7±1,8%/мин, р<0,05). При этом время агрегации 9,30±0,05%/мин превышала показатели здоровых лиц и составило (N=8,4±0,07%/мин). У таких больных агрегационная кривая значительно деформирована, монотонна, без выраженных фаз обратимой и необратимой агрегации, плоская, степень подъема резко снижена. Подобные функциональные изменения можно объяснить нарушением системы регуляции агрегатного состояния крови с преобладанием антиагрегатных влияний.
Столь разнонаправленные изменения агрегационной функции тромбоцитов у наших больных, сопоставимых по тяжести, длительности заболевания и клиническому состоянию, соответствуют литературным данным о наличии подобных нарушений в виде гипер- и/или гипоагрегации тромбоцитов при атеросклерозе, ИБС.
Таким образом, нарушение агрегационных свойств тромбоцитов может иметь разнообразный характер даже при одном заболевании. В связи с этим важно было сопоставить влияние медикаментозной и комплексной терапии с включением лазерной терапии на функциональную активность тромбоцитов у больных стабильной стенокардией.
Таблица 4
Сравнительная характеристика агрегационных свойств тромбоцитов у больных стабильной стенокардией напряжения
Показатель норма
Группа
Тип агрегации
нормоагрегация
гиперагрегация
гипоагрегация
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Степень агрегации (61,3±2,1%)
основная
60,98±1,86
61,68±1,42
82,59±1,24
61,23±1,52
27,88±1,46
58,18±1,21
контрольная
60,55±1,35
61,50±1,40
79,53±1,36
73,87±2,16
26,98±1,34
40,22±1,54
Скорость агрегации 18,7±1,8%/мин
основная
18,28±2,44
18,54±1,80
33,69±1,19
20,31±1,49
13,92±1,29
18,82±1,27
контрольная
19,00±4,00
20,25±3,15
33,05±1,84
26,89±1,99
11,55±1,98
15,50±1,39
Время агрегации 8,4±0,07 мин
основная
8,52±0,02
8,41±0,07
7,38±0,04
8,43±0,04
9,30±0,05
7,96±0,06
контрольная
8,49±0,04
8,50±0,03
7,62±0,07
8,00±0,19
9,09±0,09
8,84±0,08
Динамика агрегационной функции тромбоцитов в основной и контрольной группах больных с гиперагрегацией на фоне проводимого лечения представлена в таблице 4. Как следует из полученных данных, на фоне традиционного медикаментозного лечения (контрольная группа) имеет место сохранение неблагоприятных изменений агрегационной способности тромбоцитов. Несмотря на положительную динамику в виде снижения степени и скорости агрегации, удлинения времени агрегации, данные показатели не достигают аналогичных показателей у здоровых лиц. Так, степень агрегации до лечения составляла 79,53±1,36%, после лечения - 73,87±2,16% (р>0,05), скорость агрегации составила до и после лечения соответственно 33,05±1,84%/мин и 26,89±1,99%/мин (р>0,05). Время агрегации увеличилось с 7,62±0,07 мин до 8,8±0,19 (р>0,05).
Патологически повышенная агрегация тромбоцитов после лечения говорит о сохраняющемся дисбалансе системы регуляции агрегатного состояния крови с преобладанием проагрегатных влияний, о вторичной тромбоцитарной дисфункции и, следовательно, о том, что традиционная медикаментозная терапия стабильной стенокардии не устраняет вышеперечисленных нарушений.
Иная динамика выявлена у сопоставимой группы больных (основная группа) на фоне комплексной терапии с применением курса внутривенного лазерного облучения крови. Так, повышенная степень агрегации, составляющая до начала лечения 82,59±1,24%, под влиянием комплексного лечения снизилась до нормы и составила 61,23±1,52%, (р<0,001). Скорость агрегации также достоверно снизилась с 33,05±1,84%/мин до 20,31±1,49%/мин, (р<0,001), однако не достигла показателей здоровых лиц. Под влиянием комплексного лечения в этой группе больных наблюдалось удлинение времени агрегации с 7,62±0,07 мин (до лечения) до 8,43±0,04 мин (после лечения), (р<0,001), достигшее показателей здоровых лиц. Нормальная агрегация тромбоцитов имела место у больных основной группы и у больных в группе контроля. Данные, полученные в ходе исследования, представлены в таблице 4. Так, у больных основной группы степень агрегации до лечения и после лечения не изменялась и соответствовала норме (60,98±1,86% - до лечения и 61,68±1,42% - после лечения, (р>0,05)). В контрольной группе также отмечается сохранение степени агрегации на нормальной уровне как до, так и после лечения (соответственно 60,55±1,35% и 61,50±1,40%, (р>0,05)). Скорость агрегации в основной группе также не претерпела достоверной динамики и составила до лечения 18,28±2,44%/мин и 18,54±1,80%/мин после лечения (р>0,05). В группе контроля скорость агрегации после комбинированной терапии не изменилась, оставаясь в пределах нормы (до лечения - 19,00±4,00%/мин, после лечения - 20,25±3,15%/мин, р>0,05). Неизмененным оставалось и время агрегации: 8,52±0,02 мин - 8,41±0,07 мин при медикаментозной терапии, (р>0,05) и 8,49±0,04 мин - 8,50±0,03 мин (р>0,05) после комбинированной терапии. Нормальная агрегационная активность свидетельствует о сбалансированности проагрегантных и антиагрегантных регуляторных влияний у данной группы больных.
У больных с гипоагрегацией тромбоцитов, получавших только медикаментозное лечение (контрольная группа), степень агрегации достоверно повысилась с 26,98±1,34% до 40,22±1,54 (р<0001), но не достигла показателей здоровых людей. Одновременно с этим отмечалось недостоверное повышение скорости агрегации, которая также не достигла нормальных показателей. В контрольной группе скорость агрегации тромбоцитов до и после лечения низкая и составила соответственно 11,55±1,98%/мин и 15,50±1,39%/мин, (р>0,05). Напротив, время агрегации снизилось с 9,09±0,09 мин до 8,84±0,08 мин, (р>0,05).
На фоне комплексной терапии с применением ВЛОК у больных основной группы произошли достоверные изменения по всем показателям агрегации. В основной группе степень агрегации после лечения нормализовалась и составила 58,18±1,21%, достоверно отличаясь от исходного уровня (27,88±1,96%, (р<0,001). Аналогично изменилась после лечения скорость агрегации. Она увеличилась с 13,92±1,29%/мин до 18,82±1,27%/мин, (р<0,01), достигнув показателей здоровых лиц. Использование лазерного облучения крови сопровождалось уменьшением времени агрегации, которое до и после лечения в основной группе составляет соответственно 9,30±0,05 мин и 7,96±0,06 мин (р<0,001).
Следовательно, в результате проведенного лечения восстановление нарушенной агрегации тромбоцитов при гипоагрегации происходит только в основной группе.
Таким образом, у всех обследованных нами больных стабильной стенокардией, за исключением пациентов с исходной нормоагрегацией, имеет место дисбаланс регуляции агрегатного состояния крови, который проявлялся развитием вторичных тромбоцитарных нарушений, а также восстановлением оптимального баланса функциональной свертывающей системы под влиянием внутривенного лазерного облучения.
Механизмы нормализующего влияния ВЛОК на систему регуляции агрегатного состояния крови являются комплексными. Нормализующее действие внутривенного лазерного облучения крови на функциональные системы реализуется путем влияния на клеточный уровень регуляции гомеостаза. Лазерное облучение крови, с одной стороны, изменяет состояние рецепторного аппарата тромбоцитов, скорость высвобождения внутритромбоцитарных медиаторов агрегации, а с другой стороны, воздействуя на основной патологический процесс, лазерная терапия восстанавливает соотношение проагрегатных и антиагрегатных стимулов.
При внутривенном облучении все клетки крови подвергаются воздействию лазерной терапии, более того, они становятся вторичными переносчиками фотоиндуцированных эффектов в другие ткани и органы, не подвергавшиеся непосредственному облучению.
Анализируя полученные данные, мы установили, что внутривенное лазерное облучения крови не влияет на агрегацию у больных с нормальной агрегационной способностью, это снимает опасения относительно возможных неблагоприятных эффектов внутривенного лазерного облучения крови на реологические свойства крови.
Среди больных стабильной стенокардией при поступлении в стационар имеют место неоднородные изменения агрегационной функции эритроцитов. При этом у большинства пациентов имеет место гиперагрегация эритроцитов, выявленная у 54,1% (40) больных основной и 51,5% (17) больных контрольной группы.
Гипоагрегация эритроцитов была зарегистрирована у 35,1% (26) пациентов в основной и 36,4% (12) пациентов контрольной групп. Нормоагрегация эритроцитов встречалась у 10,8%) (8) основной и у 12,1% (4) пациентов контрольной групп.
Нами проанализированы данные агрегационной активности эритроцитов (табл.5) у больных стабильной стенокардией в процессе лечения в исследуемых группах.
В группе больных с гиперагрегацией эритроцитов в исследуемых группах отмечается достоверное повышение степени и скорости агрегации и укорочение времени агрегации эритроцитов. Так степень агрегации эритроцитов в основной группе больных повысилась до 65,87±1,01% (р<0,05), что достоверно выше по сравнению с группой здоровых лиц, где степень агрегации эритроцитов составила 46,3±2,4%. Скорость агрегации эритроцитов в этой группе больных составляла 22,70±1,54%/мин (р<0,05) и была достоверно выше аналогичного показателя здоровых лиц (17,8±1,3%/мин). Время агрегации эритроцитов больных стабильной стенокардией в основной группе составляло 8,14±0,19 мин, что было несколько меньше показателя здоровых лиц, где время агрегации составляло 8,7±0,4 мин.
У больных контрольной группы с гиперагрегацией эритроцитов характеризующие агрегационную способность показатели (степень и скорость) были повышены по сравнению с показателями здоровых. Они
Таблица 5
Характеристика агрегационных свойств эритроцитов у больных стабильной стенокардией напряжения.
Показательнорма
Группа
Тип агрегации
нормоагрегация
гиперагрегация
гипоагрегация
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Степень агрегации 46,3±2,4%
основная
43,91±1,30
46,97±1,61
65,87±1,01
48,07±1,17
29,23±1,50
46,84±1,42
контрольная
43,15±1,95
46,60±1,30
63,22±1,33
57,84±2,19
28,82±2,20
37,12±2,96
Скорость агрегации 17,8±1,3%/мин
основная
18,06±0,33
18,78±0,69
22,70±1,54
17,53±1,54
12,86±1,01
17,08±1,31
контрольная
19,55±1,15
18,0±1,20
23,93±1,07
21,97±0,99
12,90±2,12
14,20±1,87
Время агрегации 8,7±0,4 мин
основная
8,54±0,17
8,72±0,22
8,14±0,19
8,72±0,15
9,44±0,14
8,84±0,16
контрольная
8,35±0,18
8,38±0,16
8,17±0,25
8,58±0,27
9,43±0,10
9,08±0,18
составили соответственно 63,22±1,33% и 23,93±1,07%/мин у больных стенокардией и у здоровых лиц - 46,3±2,4% и 17,8±1,3%/мин. Время агрегации по сравнению с нормой у больных этой группы было снижено и составляло 8,17±0,25 мин.
Повышенная агрегационная способность эритроцитов, наряду с изменением деформационных свойств клеток, способствует нарушению тока крови в сосудах микроциркуляторного русла и может быть одной из причин уменьшения числа функционирующих артериол и капилляров. Повышенная агрегационная способность эритроцитов, наряду с изменением деформационных свойств клеток, способствует нарушению тока крови в сосудах микроциркуляторного русла и может быть одной из причин уменьшения числа функционирующих артериол и капилляров. Ухудшение реологических свойств крови приводит к нарушению микроциркуляции и развитию тканевой гипоксии, что, в свою очередь, сопровождается повреждением эндотелия, усугубляет течение и тяжесть основного патологического процесса. Утрата целостности эндотелиального слоя создает дополнительные условия для прогрессивного ухудшения реологических свойств крови.
При гипоагрегации эритроцитов как в основной, так и в контрольной группе исходно имеет место снижение степени и скорости агрегации, а также увеличение времени агрегации по сравнению с аналогичными показателями здоровых. Так степень агрегации исходно составляла 29,23±1,50% в основной группе и 28,82±2,20% в контрольной группе (N=46,3±2,4%). Скорость агрегации составила до лечения 12,86±1,01%/мин и 12,90±2,12%/мин соответственно (N=17,8±1,3%/мин). Время агрегации (N=8,7±0,4 мин) в обеих группах было удлинено по сравнению с нормальными показателями и составило в основной группе 9,44±0,14 мин и 9,43±0,1 мин в группе контроля. Нами изучены агрегационные свойства эритроцитов после традиционного медикаментозного лечения и комплексного лечения с применением ВЛОК.
Установлено, что медикаментозная терапия изменяет агрегационные свойства эритроцитов у больных с гиперагрегацией, но они не достигают показателей здоровых лиц и недостоверны. Отмечается снижение степени агрегации до 57,84±2,19% (р>0,05), а исходно укороченное время агрегации, которое составляло до лечения 8,17±0,25 мин, недостоверно увеличилось до 8,58±0,27 мин (р>0,05). Исходно повышенная скорость агрегации 23,93±1,07%/мин после лечения уменьшилась до 21,97±0,99%/мин (р>0,05). Иная картина имела место в группе пациентов, которые наряду с медикаментозной терапией получали лазерную терапию.
Произошедшие в этой группе изменения агрегационных свойств эритроцитов были достоверны и носили нормализующий характер. Степень агрегации эритроцитов после лечения снизилась с 65,87±1,01% до 48,07±1,17 (р<0,001), скорость агрегации также снизилась с 22,70±1,54%/мин до 17,53±1,54%/мин (р<0,02). Одновременно возросло время агрегации с 8,14±0,19 мин до 8,72±0,15 (р<0,02), достигнув показателей нормы. После лечения в контрольной группе с исходной гипоагрегацией эритроцитов также достоверных изменений степени, времени и скорости агрегации выявлено не было, хотя все показатели имели тенденцию к нормализации. Так исходно сниженная степень агрегации (28,82±2,20%) после лечения увеличилась до 37,12±2,96% (р>0,05), сниженная скорость агрегации после лечения недостоверно увеличилась с 12,90±2,12 до 14,20±1,87%/мин (р>0,05), а укорочение исходно удлиненного времени агрегации также носило недостоверный характер и составило после лечения 9,08±0,18 мин (р>0,05).
Анализируя агрегационные показатели эритроцитов в группе больных с исходной гипоагрегацией, получавших наряду с медикаментозной терапией лазерную терапию, мы установили, что все показатели достоверно изменились с тенденцией к нормализации.
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что медикаментозная терапия больных стабильной стенокардией напряжения не сопровождается достоверным улучшением агрегационной активности эритроцитов и не происходит полного восстановления изучаемых показателей агрегации эритроцитов.
Противоположные данные получены нами в группе больных, получавших лазерную терапию. Так, исходно сниженная степень агрегации повышалась после лечения до 46,84±1,42% (р<0,001), скорость агрегации также увеличилась после лечения и составила 17,08±1,31%/мин (р<0,02). Имела место достоверная нормализация исходно повышенного времени агрегации, которая составила после лечения 8,84±0,16 мин (р<0,01). В случаях с изначально нормальной агрегацией эритроцитов ухудшение показателей агрегации в процессе лазерной терапии не определялось. Мы подчеркиваем важность отсутствия влияния НИЛИ на агрегацию у больных с нормальной агрегационной способностью, это снимает опасения относительно возможных неблагоприятных эффектов НИЛИ на реологические свойства крови.
Результаты исследования свидетельствуют о модулирующем влиянии лазерной терапии у больных стабильной стенокардией при нарушении функциональной активности эритроцитов. Нормализация параметров агрегации эритроцитов при проведении лазерной терапии свидетельствует о сохранении в процессе лечения дифференцированного влияния на эритроциты.
Таким образом, сравнение данных показывает, что включение в комплексную терапию больных стабильной стенокардией внутривенной лазерной терапии оказывает положительное нормализующее влияние на агрегационную активность эритроцитов. Улучшение агрегационных свойств эритроцитов в плазме крови, на фоне лазерной терапии, свидетельствует о частичном восстановлении антиадгезионных свойств эндотелия у больных стабильной стенокардией напряжения.
Суммируя данные нашего исследования можно заключить, что медикаментозная терапия без включения курса ВЛОК недостаточно эффективна. Поэтому для лечения больных стабильной стенокардии напряжения мы рекомендуем использование комплексного медикаментозного лечения с включением ВЛОК, так как оно оказывает положительное, корригирующее действие на агрегационную активность тромбоцитов и эритроцитов, нормализует функцию эндотелия, способствует снижению атерогенных липопротеинов. ВЛОК оказывает положительное влияние на клинические проявления заболевания, отмечалось урежение приступов стенокардии, снижение потребности в нитроглицерине, нормализация сна, улучшение настроения и повышение работоспособности.
x
В качестве иллюстрации дифференцированного использования ЛТ, а также нормализующего влияния ВЛОК на динамику клинических данных, липидный профиль, агрегационную способность тромбоцитов и эритроцитов, продукцию NO приводим краткую выписку из истории болезни №451.
Пример 1.
Больная Т., 67 лет, пенсионерка. Поступила в I терапевтическое отделение КБСП с жалобами на боль за грудиной сжимающего, давящего характера, возникающую при физической нагрузке (физическая нагрузка, подъем на 2-й этаж), одышку, серцебиение, быструю утомляемость. Считает себя больной около 6 лет, когда впервые появились боли в области сердца. По данным анамнеза больная в течение 7 лет страдает гипертонической болезнью.
Объективно: Кожные покровы обычной окраски, повышенного питания. Отеков нет. В легких ослабленное везикулярное дыхание. При перкуссии сердца отмечалось расширение границ относительной сердечной тупости. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, ритм правильный. АД 150/90-160/100 мм рт.ст., пульс 76 уд. в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
В биохимическом анализе крови: общий белок - 70 г/л, фибриноген 4,88 г/л, протромбин 100%, сахар крови 4,0 мкмоль/л, общий холестерин - 5,97 ммоль/л, ЛПВП - 0,96 ммоль/л, ЛПНП - 4,19 ммоль/л, ТГ - 1,80 ммоль/л, гомоцистеин - 13,64 мкмоль/л.
В общем анализе крови и мочи - без патологии.
При ЭКГ исследовании: Вольтаж нормальный. Ритм синусовый, ЧСС 75 уд. в 1 мин. Нормальная электрическая ось сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка со снижением кровоснабжения миокарда в области задненижней стенки.
При исследовании агрегационной функции тромбоцитов отмечено повышение степени агрегации 84,0% и скорости агрегации до 27,4%/мин, что говорит о гиперагрегации тромбоцитов. При исследовании агрегационной способности эритроцитов также отмечен гиперагрегационный тип кривой: степень агрегации - 70,4%, скорость - 22,2%/мин, время агрегации - 7,11 мин.
x
При исследовании содержания в плазме стабильных метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов) обнаружено снижение концентрации NO - 23,24 мкмоль/л.
Больной на фоне медикаментозной терапии проводился курс внутривенного лазерного облучения крови по вышеуказанной методике - по одному сеансу в день, на курс лечения 8 сеансов.
Больная уже на 4-й день проводимой терапии отметила, что боли в области сердца стали беспокоить реже, снизилась потребность в нитроглицерине.
После окончания курса терапии, со слов больной, общее самочувствие значительно улучшилось.
При повторном исследовании общий холестерин составил- 3,97 ммоль/л, ЛПВП - 1,21 ммоль/л, ЛПНП - 2,12 ммоль/л, ТГ - 1,41 ммоль/л, гомоцистеин - 10,48 мкмоль/л.
При повторном исследовании агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов отмечался нормоагрегационный тип кривой: степень при агрегации тромбоцитов уменьшилась до 61,5%, при агрегации эритроцитов до 48,0%, скорость агрегации снизилась до нормальных значений и составила при агрегации тромбоцитов - 19,3%/мин, при агрегации эритроцитов - 17,2%/мин. Отмечается увеличение исходно сниженного времени агрегации до 8,41 мин при агрегации тромбоцитов и до 8,54 мин при агрегации эритроцитов.
x
x
При повторном исследовании содержания в плазме крови NO отмечена нормализация содержания NO - 34,8 мкмоль/л.
x
В данном клиническом примере рассматривается случай ИБС. Стабильной стенокардии напряжения ФК II. Гипертонической болезни II стадии. Риск III. Степень АГ II. При обследовании по данным ЭКГ выявлены гипертрофия левого желудочка со снижением кровоснабжения миокарда в области заднее - нижней стенки, также при дополнительных методах исследования выявлена гиперлипидемия, гиперагрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижения уровня NO в плазме крови. В процессе лечения отмечен нормализующий эффект внутривенного лазерного облучения крови на липидный профиль крови, реологические свойства крови, положительное влияние на функцию эндотелия, на клинические признаки заболевания.
Пример 2.
Больной З., 52 лет (истории болезни №524). Поступил в I терапевтическое отделение КБСП с жалобами на боль за грудиной, давящего характера, иррадиирующую в левую подлопаточную область, левое плечо, возникающую при физической нагрузке (физическая нагрузка, подъем на 2-й этаж), одышку, быструю утомляемость. Считает себя больным менее 5 лет, когда впервые появились боли в области сердца. Из анамнеза известно в течение 8 лет страдает гипертонической болезнью. Наследственность отягощена по гипертонической болезни (по материнской линии). Вредных привычек нет.
Объективно: Кожные покровы обычной окраски, повышенного питания. Отеков нет. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены,. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, ритм правильный. АД 150/90-160/00 мм рт.ст., пульс 72 уд. в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
В биохимическом анализе крови: общий белок - 71 г/л, фибриноген 3,0 г/л, протромбин 81%, сахар крови 4,0 мкмоль/л, общий холестерин - 6,23 ммоль/л, ЛПВП - 0,89 ммоль/л, ЛПНП - 4,37 ммоль/л, ТГ - 2,14 ммоль/л, гомоцистеин - 15,53 мкмоль/л.
В общем анализе крови и мочи - без патологии.
При ЭКГ исследовании: Вольтаж нормальный. Ритм синусовый, ЧСС 75-80 уд. в 1 мин. Нормальная электрическая ось сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка со снижением кровоснабжения миокарда в области передней стенки левого желудочка и верхушки сердца.
Показатели агрегации тромбоцитов до лечения составляли - степень агрегации - 28,60%, скорость - 8,0%/мин, агрегации эритроцитов - степень - 36,8%, скорость 6,3%/мин.
x
При исследовании содержания в плазме стабильных метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов) обнаружено снижение концентрации NO - 45,34 мкмоль/л.
Больному на фоне медикаментозной терапии проводился курс внутривенного лазерного облучения крови по вышеуказанной методике - по одному сеансу в день, на курс лечения 6 сеансов.
Больной уже на 5-й день проводимой терапии отметил, что боли в области сердца стали беспокоить реже, снизилась потребность в нитроглицерине.
После окончания курса терапии, со слов больного, общее самочувствие значительно улучшилось.
При повторном исследовании общий холестерин составил 3,74 ммоль/л, ЛПВП - 1,18 ммоль/л, ЛПНП - 1,82 ммоль/л, ТГ - 1,62 ммоль/л, гомоцистеин - 11,87 мкмоль/л.
Показатели агрегации тромбоцитов после лечения нормализовались и составили - степень агрегации - 59,8%, скорость - 18,2%/мин, время - 8,21 мин, агрегации эритроцитов - степень - 45,6%, скорость 15,7%/мин, время - 8,53 мин.
x
x
При повторном исследовании содержания в плазме крови NO отмечена нормализация содержания NO - 35,2 мкмоль/л.
В данном клиническом примере рассматривается случай ИБС. Стабильной стенокардии напряжения ФК II. Гипертонической болезни II стадии. Риск III. Степень АГ II. При обследовании по данным ЭКГ выявлены гипертрофия левого желудочка со снижением кровоснабжения миокарда в области передней стенки левого желудочка и верхушки сердца.
В процессе лечения отмечен нормализующий эффект внутривенного лазерного облучения крови на липидный профиль крови, реологические свойства крови, положительное влияние на уровень гомоцистеина, функцию эндотелия, на клинические признаки заболевания.
В этом клиническом примере выявлены изменения агрегационных свойств как тромбоцитов, так и эритроцитов, нарушения в липидном обмене. Как видно из приведенного наблюдения, комплексное лечение с применением внутривенной лазерной терапии оказало благоприятное влияние на общее состояние больной, способствовало нормализации агрегационных свойств крови, кроме того, оказало положительное влияние на липидный профиль крови.
Клинико-лабораторные исследования предлагаемого способа лечения больных стабильной стенокардией напряжения, назначаемого дифференцированно, по сравнению с известным способом (прототип), показали эффективность заявляемого способа лечения, возможность коррекции изменений, возникающих при данной патологии, улучшение результатов проводимой комплексной терапии.