Способ определения расположения канала нижней челюсти для пункции и канюляции нижнего альвеолярного нерва
METHOD FOR DETERMINING MANDIBLE CHANNEL FOR PUNCTURE AND CANNULATION OF LOWER ALVEOLAR NERVE

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, анатомии человека. Данное техническое решение предназначено для определения точки пункции устройствами для проводниковой анестезии или деструкции нижнего альвеолярного нерва с целью купирования стойких болевых синдромов при невралгии тройничного нерва или осуществления терапевтических и хирургических манипуляций в полости рта.
Тройничный нерв состоит из двух частей: чувствительных волокон, образующих толстый корешок, и двигательных волокон, образующих более тонкий двигательный корешок. Далее эти два корешка идут к передней поверхности каменистой части височной кости, где в тройничном вдавлении располагается большой чувствительный узел (Гассеров ганглий) тройничного нерва, окружённый твёрдой мозговой оболочкой. Тройничный нерв имеет три ветви: глазничную, верхнечелюстную и нижнечелюстную. Продолжением последней является нижнечелюстной нерв, который иннервирует кожу нижней области лица, зубы нижней челюсти, слизистую нижней губы, щёк, дно полости рта, часть языка и наружного уха. Он состоит из нескольких стволов нервов: щёчного, язычного, ушно-височного и нижнего альвеолярного. Нижний альвеолярный нерв после своего отхождения от нижнечелюстного нерва направляется латерально и входит со стороны полости рта через одноименное отверстие нижней челюсти в костный канал. Около подбородочного отверстия нижний альвеолярный нерв даёт подбородочную ветвь и продолжается в виде резцового нерва [Баарт Ж. А. Местная анестезия в стоматологии: пер. с англ. (Р.В. Кочкин, Е.В. Мартова В.Ю. Мартов) /Ж.А. Баарт, Х.С. Брант (редакторы). – М.: Мед. лит., 2010. – 208. с.].
Размеры и расположение канала нижней челюсти, а также его отверстий, на распилах челюсти и ортопантомограммах чрезвычайно вариабельны индивидуально, нередко значительно изменяются в результате возраста и атрофии альвеолярной части челюсти. Однако, как свидетельствует статистика диаметр внутренних отверстий колеблется в среднем от 0,3 до 0,6 мм, при этом вначале размер внутренних отверстий и его челюстного канала, как правило, имеет больший диаметр, что очень важно для обоснования пункционного доступа к нижнему альвеолярному нерву [Гладилин Ю.А. Морфология нижней челюсти человека. Саратов: Изд-во СГМУ им. В.И. Разумовского, 2013. 200 с.].
Известны способы определения расположения канала нижней челюсти для пункции нижнего альвеолярного нерва через наружные покровы – экстраорально [см. электронный ресурс: http://spravr.ru/mestnoe-obezbolivanie.html]:
•   по способу Клейн-Зихера, заключающемся в проведении линии по середине прямой, соединяющей передний край слухового прохода с передним краем жевательной мышцы;
•  по способу Брауна, характеризующемся определением проекции нижнечелюстного отверстия под серединой скуловой дуги в поперечном и горизонтальном направлении между скуловой дугой и полулунной вырезкой;
•  по способу Гертеля, при котором точку пункции определяют на расстоянии 3 см от угла рта между восходящей ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти в проекции дна подвисочной ямки.
Однако при использовании данных способов определения расположения канала нижней челюсти введение иглы или канюли в мягкие ткани на глубину не менее 3 см затрудняет прецизионность проведения инструмента, повышает риски ятрогенного повреждения прилежащих сосудисто-нервных структур в условиях индивидуальной вариабельности скелетотопических ориентиров. При осуществлении способа Брауна дополнительным препятствием для его реализации может быть уменьшенная полулунная вырезка, имеющаяся при анкилозах или брахикороноидальном типе нижней челюсти.
Известен также внутриротовой способ определения расположения канала нижней челюсти  [см. информационный материал: http://stomekspert.ru/obezbolivanie-nizhnego-alveolyarnogo-nerva-u-nizhnechelyustnogo-otverstiya-mandibulyarnaya.html], основанный на  пальцевом ощупывании костных анатомических ориентиров, результатом которого является обнаружение позадимолярной ямки между передним краем ветви нижней челюсти и гребешком височной мышцы, где и осуществляется доступ к нижнему альвеолярному нерву.
Однако при использовании внутриротового способа определения расположения канала нижней челюсти со стороны его внутреннего отверстия ограничивается визуализация последнего, следствием чего является повышение вероятности ошибочного определения костных анатомических ориентиров.
Наиболее близким аналогом заявляемому изобретению является способ определения местоположения основной части воронки устья канала нижней челюсти [https://stomat.org/mandibulyarnaya-anesteziya.html], заключающийся в обнаружении проекции отверстия нижней челюсти путем проведения двух горизонтальных плоскостей: одной – в плоскости жевательной поверхности нижних моляров, другой – вдоль альвеолярного края нижней челюсти. Между этими двумя параллельными плоскостями заключается главная часть воронки устья канала нижней челюсти.
Однако проведение мысленных ориентиров не может дать точной топики расположения внутреннего отверстия канала нижней челюсти.
Задачей заявляемого изобретения является повышение точности определения расположения внутреннего отверстия и канала нижней челюсти с целью минимизирования осложнений, возникающих при выполнении пункции и канюляции нижнего альвеолярного нерва.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе определения расположения канала нижней челюсти для пункции и канюляции нижнего альвеолярного нерва, включающем определение точки пункции путем пальпации визуальных анатомических ориентиров и построения проекций линий между ними, для определения точки пункции осуществляют рентгенографию черепа в боковой проекции с установкой рентгеноконтрастных меток на визуализируемые анатомические ориентиры: мыщелок нижней челюсти, ретромолярная ямка, угол нижней челюсти; на рентгенограмме наносят графическую разметку путем соединения точек, визуализируемых по установленным ранее рентгеноконтрастным меткам с образованием отрезков: первого – между углом нижней челюсти и ретромолярной ямкой, второго – между серединой мыщелка нижней челюсти и границей передней и средней трети первого отрезка; отмечают точку, являющуюся одновременно границей передней и средней трети первого отрезка, точкой пункцией и канюляции нижнего альвеолярного нерва и проекцией внутреннего отверстия канала нижней челюсти, определяют второй отрезок, как направление расположения канала нижней челюсти.
Технический результат заявляемого изобретения.
Совокупность применения технических приемов, а также их последовательность выполнения повышает точность топической диагностики внутреннего отверстия канала нижней челюсти, а именно увеличение количества визуализируемых индивидуальных костных анатомических ориентиров и проводимых через них отрезков, определение локализации точки пункции посредством нанесения графической разметки на рентгенограммах с исключением погрешности на мягкотканный компонент лицевого отдела черепа, возможность точного переноса полученного на рентгенограмме ориентира на внутреннюю поверхность боковой стенки полости рта за счет нанесения до рентгенографии контрольных рентгеноконтрастных меток и использования легко пальпируемых через рот  анатомических ориентиров. Применение заявляемой четкой последовательности проведения определенного набора действий позволяет в отличие от аналогов определить не только точку пункции, но и направление хода канала нижней челюсти, а, следовательно, направление введения иглы или канюли, что, в свою очередь, сокращает до минимума возможность возникновения дополнительных повреждений периферических нервных стволов и прилежащих мягких тканей.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг. 1-3, на которых изображено: на Фиг. 1 – схема внешних ориентиров, необходимая для облегчения пункции нижнечелюстного отверстия; на Фиг. 2 – схематическое изображение графической разметки с расчерчиванием отрезков; на Фиг. 3 – пример выполнения способа, рентгенограмма в боковой проекции больного Г. На Фиг. 1-3 позициями отмечены:
1 – мыщелок нижней челюсти;
2 – ретромолярная ямка;
3 – угол нижней челюсти;
А – первый отрезок между углом нижней челюсти и ретромолярной ямкой;
ТП – точка пункции;
Б – второй отрезок между серединой мыщелка нижней челюсти и границей передней и средней трети первого отрезка А.
Способ определения  расположения канала нижней челюсти для пункции и канюляции нижнего альвеолярного нерва используют следующим образом.
Осуществляют пальпацию визуальных анатомических ориентиров: мыщелок нижней челюсти 1, ретромолярная ямка 2, угол нижней челюсти 3. Устанавливают рентгеноконтрастные метки на визуализируемые анатомические ориентиры. Производят рентгенографию черепа в боковой проекции. На рентгенограмме наносят графическую разметку путем соединения точек, визуализируемых по установленным ранее рентгеноконтрастным меткам с образованием отрезков: первого А – между углом нижней челюсти 3 и ретромолярной ямкой 2, второго Б – между серединой мыщелка нижней челюсти 1 и границей передней и средней трети первого отрезка А. Отмечают точку пункции ТП, являющуюся одновременно границей передней и средней трети первого отрезка, точкой пункции и канюляции нижнего альвеолярного нерва и проекцией внутреннего отверстия канала нижней челюсти. Определяют второй отрезок Б, как направление расположения канала нижней челюсти.
Пример.
Больной Г. находился на амбулаторном лечении с диагнозом: «Одонтогенный невралго-неврит левого нижнего альвеолярного нерва». С целью уточнения входа альвеолярного нерва в канал челюсти у конкретного пациента перед проведением манипуляции на кожу в области мыщелка нижней челюсти, ретромолярной ямки, угла нижней челюсти устанавливали рентгеноконтрастные метки и выполняли рентгенографию черепа в боковой проекции. На рентгенограмме производили вышеуказанные графические построения, которые в дальнейшем служили ориентиром при проведении пункции канала нижней челюсти (Фиг. 3).
По указанным ориентирам выполнена пункция канала нижней челюсти и произведена анестезия 2% раствором лидокаина гидрохлорида нижнего альвеолярного нерва. Убедившись с помощью рентгенографии и/или электронного оптического преобразователя, что игла расположена в нижнечелюстном канале, выполнили радиочастотную деструкцию нижнего альвеолярного нерва.