СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДОСТУПА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
METHOD FOR CREATING APPROACH IN SURGICAL MANAGEMENT OF DISSEMINATED NEW GROWTHS IN PARANASAL SINUSES AND BASE OF SKULL

Предлагаемое изобретение относится к медицине и предназначено для использования в хирургии при лечении злокачественных и доброкачественных новообразований, придаточных пазух носа и основания черепа.
В структуре заболеваемости злокачественные опухоли придаточных пазух полости носа составляют 0,2-1,4%. Наиболее часто, до 80% в данной группе поражаются структуры верхней челюсти (Плужников М.С., Меркулов В.Г., Зубарева Α.Α., Яковенко Л.Л. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике заболеваний околоносовых пазух. Труды юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов Ростовской области, г. Ростов-на-Дону, 1998). Однако, несмотря на относительно низкую популяционную заболеваемость новобразованиями придаточных пазух носа и основания черепа, проблема является актуальной по причине высокой опухоль-опосредованной смертности. Соотношение доброкачественных и злокачественных процессов составляет соответственно 1:3 [Head&Neck Surgery and Oncology, Jatin Shah. Third edition. 2003].
По данным литературы не прослеживается четких тендерных различий по уровням заболеваемости. Чаще опухолевые процессы придаточных пазух носа встречаются в возрасте старше 50 лет.
Наиболее часто встречающаяся гистологическая форма - плоскоклеточный рак. Особенностью данной назологии является распространенная первичная запущенность /до 80-85%/, объясняемая длительным бессимптомным течением заболевания, манифестация которого начинается при распространении патологического процесса на прилежащие анатомические структуры и проявляющиеся в связи с этим синдромы с нарушением функции органов полостей рта, глазницы, носа, либо присоединении вторичной инфекции [Ballenger J.J., Snow J.B., Jr. Otorhinolaringology: Head and Neck Surgery. Ed. 15. Baltimore, 1996].
Основными анатомическими структурами, в которые происходит непосредственное распространение опухолей верхней челюсти, являются: клетки решетчатого лабиринта и основная пазуха, орбита, подвисочная и крылонебная ямки, пирамида височной кости, основная кость и скат.
До настоящего времени ведущим методом лечения как доброкачественных, так и злокачественных опухолевых процессов основания черепа и прилежащих околоносовых пазух остается хирургический, так как радикально выполненное оперативное вмешательство обеспечивает наилучший прогноз результатов лечения заболевания.
Вместе с тем радикальное хирургическое лечение новообразований челюстно-лицевой области и наружного основания черепа является сложной задачей, объясняющейся сложностью нормальной анатомии указанных анатомических областей и чрезвычайной сложностью и вариабельностью патологической анатомии зоны оперативного вмешательства в условиях онкологического процесса, необходимостью проведения сложных реконструкций после удаления объемного образования [Jatin Shah′s Head and Neck Surgery and Oncology, 4th Edition, Mosby, 2013. By Jatin P. Shah, MD. MS (Surg), PhD (Hon), FACS, Hon. FRCS (Edin), Hon. FRACS, Hon. FDSRCS (Lond), Snehal G. Patel, MD, MS (Surg), FRCS (Glasg) and Bhuvanesh Singh, MD, PhD, FACS]. Указанные операции, несомненно, требуют тщательного планирования и отлаженной организации работы мультидисциплинарной команды в составе челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога, офтальмолога, нейрохирурга, реконструктивного хирурга, онколога и специалистов по реабилитации.
Объем резекции структур лицевого скелета и основания черепа определяют степенью распространения опухолевого процесса [Jatin Shah′s Head and Neck Surgery and Oncology, 4th Edition, Mosby, 2013].
Учитывая функциональную и эстетическую значимость зоны оперативного вмешательства, всеми экспертами в данной проблеме уделяется большое внимание методикам кожного разреза и технологии диссекции мягких тканей [Sekhar LN, Schramm VL, Jones NF% subtemporal - preauricular infratemporal fossa aproach to large lateral and posterior cranial base neoplasms. Journal Neurosurgery, 67. 488-499, 1987]. Данный этап операции должен обеспечить хирургу проксимальный контроль за магистральными сосудами головы и возможность лимфодиссекции, адекватный обзор новообразования и возможность его тотального удаления (по возможности в пределах здоровых тканей), создать возможность пластики дефектов основания черепа, носо- и ротоглотки васкуляризованными местными тканями или аутотрансплантируемыми свободными лоскутами при минимальных выпадениях иннервации лицевой мускулатуры, мускулатуры гортаноглотки. Необходимо также отметить факт того, что имеющиеся в настоящее время хирургические доступы предполагают использование транслокации и/или резекции неизмененных костных тканей: скулоорбитального комплекса, верхней челюсти [Sekhar LN, Schramm VL, Jones NF, at al: Operative exposure and management of petrous and upper cervical internal carotid atery. Neurosurgery 19, 967-982, 1986].
Перечисленные способы являются аналогами.
Классическими доступами, любой из которых может быть принят за ближайший аналог, предусматривают доступы к анатомическим структурам основания черепа передней, средней локализации, являются нейрохирургические коронарные доступы, с вариативным отсечением височной мышцы от свода черепа, в комбинации с трансфациальными поперечными доступами, предполагающими пересечение и микрохирургическое реанастомозирование ветвей и/или ствола лицевого нерва, а также трансфациальными параназальными, представленными в порядке агрессивности /смотри книгу «Head&Neck Surgery and Oncology», Elseiver, Jatin Shah. Third edition. 2003/:
- латеральной ринотомией,
- доступом по Веберу-Фергюссону,
- доступом по Веберу-Фергюссону в модификации Линча,
- доступом по Веберу-Фергюссону с субцилиарным, субсупрацилиарным продолжением
Указанные выше способы являются типичными и предусматривают наружные чрескожные трансфациальные доступы с пересечением структур поверхностной мышечно-апоневротической системы, тел мимических мышц лица, функционально значимых нервных структур - ствола и ветвей лицевого нерва, резекцию неизмененных здоровых костных структур, использование свободной неваскуляризованной реплантации костной ткани, развивающуюся асимметричность лица. Недостатки данного типа вмешательств: разрушение здоровых структур, повышенная травматизация, увеличение сроков реабилитации, десоциализация, потребность в дополнительной реабилитации, многоэтапность лечения, увеличение стоимости.
Задачи: исключить пересечение структур поверхностной мышечно-апоневротической системы лица, минимализировать функциональные эстетические дефекты, обусловленные повреждением структур лицевого нерва, исключить резекцию неизмененной костной ткани, ускорить сроки реабилитации больных с опухолями лицевого скелета средней зоны лица, верхней челюсти, скулоорбитального комплекса, минимализировать риски развития мальпозиции нижнего века.
Сущностью изобретения является способ формирования доступа при хирургическом лечении распространенных новообразований придаточных пазух носа и основания черепа, включающий отсечение от свода черепа височной мышцы, отличающийся тем, что доступ обеспечивают в последовательности: выполняют преаурикулярный разрез, продолжают его в коронарный до срединной линии лица, затем по скату носа, огибая крыло в сторону фильтрума, с продолжением в вертикальный полнослойный разрез верхней губы, затем осуществляют диссекцию в подапоневротическом слое височной, лобной областей до края скуловой дуги; в местах прикрепления мягких тканей непосредственно окологлазничной области рассекают надкостницу орбиты по верхнему и латеральному краям, проводят разрез, окаймляющий глазную щель, выполняют диссекцию круговой мышцы глаза в пресептальной порции, из этого доступа отсекают латеральный кант от наружной стенки орбиты, пересекают скуловую дугу по уровню ее задней трети, после отсечения от свода черепа височной мышцы и с сохранением скулолобных и скулолицевых сосудов пересекают наружную стенку орбиты до нижней глазничной щели и далее - до грушевидного отверстия, после чего на твердом небе выкраивают подковообразный слизисто-подслизистый лоскут с основанием, ориентированным к альвеолярному отростку противоположной верхней челюсти, обнажая кость, с условием сохранения контрлатеральных небных сосудов, обнажают по верхней складке преддверия рта переднюю поверхность верхней челюсти с сохранением нижнеорбитального сосудисто-нервного пучка, затем по срединной линии рассекают твердое небо продольно, отсекают бугор верхней челюсти от крыловидной кости и поднимают лоскут лица от тканей лицевого черепа с включением передней, нижней и части верхней стенок верхней челюсти на питающих лицевых сосудах, без отсечения мимических мышц от мобилизируемого костного скелета, обнажая придаточные пазухи и боковое основание черепа.
Далее выполняют резекцию опухоли, остеосинтез, латеральную кантопексию по известной методике.
Технический результат. Способ позволяет обеспечить радикальное удаление опухолей верхней челюсти комбинированным доступом через покровные ткани и скелет лица путем мобилизации сложносоставного кожно-мышечного костного композитного лицевого лоскута без рассечения мимических мышц и мягких тканей латеральной щеки, пересечения структур лицевого нерва, резекции и свободной неваскуляризованной реплантации костных структур.
Это позволяет: исключить пересечение структур поверхностной мышечно-апоневротической системы, мимических мышц лица, структур лицевого нерва, резекции неизмененной костной ткани, этапа свободной неваскуляризованной костной реплантации, минимализировать эстетические дефекты, ускорить сроки реабилитации больных с опухолями лицевого скелета средней зоны лица, верхней челюсти, скулоорбитального комплекса, минимализировать риски развития мальпозиции нижнего века, обеспечить надежный проксимальный контроль над магистральными сосудами шеи.
Способ апробирован на шести больных: со злокачественными /пять пациентов/ и доброкачественными /один пациент/ опухолями придаточных пазух носа и основания черепа передних, средних отделов в течение 10-месячного периода. При этом получено сокращение сроков реабилитации в сравнении с больными, перенесшими аналогичные объемы удаления пораженных тканей классическими трансфациальными доступами в среднем на 2 койко-дня за счет сокращения сроков снятия кожных швов, достижения лучшего эстетического результата благодаря сохранению мимических функций лица при минимализации рисков развития осложнений.
Способ осуществляют следующим образом:
Вмешательство проводят в условиях операционной и под общим обезболиванием с ИВЛ посредством назотрахеальной интубации.
Выполняют преаурикулярный разрез, продолжают его в коронарный до срединной линии, по этому уровню опускают до глабеллы вниз, затем по скату носа, огибая крыло в сторону фильтрума, с продолжением в вертикальный полнослойный разрез верхней губы, затем осуществляют диссекцию в подапоневротическом слое височной, лобной областей до края скуловой дуги; в местах прикрепления мягких тканей непосредственно окологлазничной области рассекают надкостницу орбиты по верхнему и латеральному краям, проводят разрез, окаймляющий глазную щель, выполняют диссекцию круговой мышцы глаза в пресептальной порции, сохраняя ветви лицевого нерва, идущие к мышце, из этого доступа отсекают латеральный кант от наружной стенки орбиты, пересекают скуловую дугу по уровню ее задней трети, после отсечения от свода черепа височной мышцы и с сохранением скулолобных и скулолицевых сосудов пересекают наружную стенку орбиты до нижней глазничной щели и далее - до грушевидного отверстия, после чего на твердом небе выкраивают подковообразный слизисто-подслизистый лоскут с основанием, ориентированным к альвеолярному отростку противоположной верхней челюсти, обнажая кость, с условием сохранения контрлатеральных небных сосудов, обнажают по верхней складке преддверия рта переднюю поверхность верхней челюсти с сохранением нижнеорбитального сосудисто-нервного пучка, затем по срединной линии рассекают твердое небо продольно, отсекают бугор верхней челюсти от крыловидной кости и поднимают лоскут лица от тканей лицевого черепа с включением передней, нижней и части верхней стенок верхней челюсти на питающих лицевых сосудах, без отсечения мимических мышц от мобилизируемого костного скелета, обнажая придаточные пазухи и боковое основание черепа.
После удаления препарата и антисептической обработки зоны резекции выполняют остеосинтез по медиальному, латеральному орбитальному краям, скуловой дуге; производят стандартную трансоссальную статическую ортотопическую латеральную кантопексию. Структуры поверхностной мышечно-апоневротической системы ушивают узловыми сопоставляющими швами викрилом №3. Кожную рану лица, скальпа ушивают сопоставляющим узловым или непрерывным швом проленом №4, снимаемым на 8 сутки. Слизистую полости рта ушивают узловыми соспоставляющими швами викрилом №3. Пострезекционную полость тампонируют мазевым тампоном, удаляемым на 6 сутки.
Пример 1
(Для лучшего понимания см. рисунки 1-45):
- фото 1 - внешний вид больной до операции,
- фото 2 - подапоневротическая темпоральная диссекция,
- фото 3 - трансфациальный этап доступа,
- фото 4 - отсечение латерального канта от латеральной стенки орбиты,
- фото 5 - остеотомия латеральной стенки орбиты,
- фото 6 - объем костной ткани, оставляемой на формируемом композитном лоскуте лица,
- фото 7 - этап полного завершения поднятия лоскута, аксиальный ракурс,
- фото 8 - этап полного завершения поднятия лоскута, медиальный ракурс,
- фото 9 - этап полного завершения поднятия лоскута, латеральный ракурс,
- фото 10 - этап полного поднятия лоскута, экспозиция,
- фото 11 - вид раны после резекции опухоли,
- фото 12 - этап остеосинтеза латеральной орбитальной стенки,
- фото 13 - этап ушивания раны, фиксация височной мышцы к верхнему венечному шву,
- фото 14 - этап ушивания апоневроза,
- фото 15 - фото пациента на операционном столе, латеральный ракурс,
- фото 16 - фото пациента на операционном столе, фронтальный ракурс,
- фото 17 - пациентка через 6 месяцев после операции.
Больная Н., 41 лет (фото 1), поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии 30.05.2014 с диагнозом: Внеорганная опухоль правой крылонебной ямки с деструкцией задней стенки верхней челюсти, I а кл. гр. Обследована.
21.01.2014 в плановом порядке произведено хирургическое лечение в объеме кранио-фациальной правосторонней боковой резекции реплантируемым трансгемифациальным доступом.
Доступ осуществлен предлагаемым способом.
Вмешательство проведено в условиях операционной и под общим обезболиванием с ИВЛ посредством нижней трахеальной интубации. Согласно предоперационной разметке произвели рассечение кожи верхней, средней зон лица (фото 1), произвели подапоневротическую диссекцию до уровня верхнего края скуловой дуги с прослеживанием целостности лобной ветви лицевого нерва (фото 2), рассекли мягкие ткани средней зоны лица до уровня подлежащей кости (фото 3), обнажили латеральную стенку орбиты (фото 4) и здесь пересекли сухожилие латерального канта глаза (фото 5), выполнили остеотомии по границам, обозначенным маркировкой (фото 6), выполнили поднятие кровоснабжаемого композитного кожно-мышечно-костного лоскута (фото 7, 8, 9, 10).
После чего выполнили резекцию опухоли.
После удаления препарата (фото 11) и антисептической обработки зоны резекции выполнили стандартный остеосинтез верхней челюсти по скулолобному носоверхнечелюстному швам (фото 12), нижнюю латеральную кантопексию через предварительно наложенные фрезевые отверстия. Узловыми швами викрилом №3 ушили височную мышцу к верхнему височному шву (фото 13); узловыми швами викрилом №3, №5 ушили структуры поверхностной мышечно-апоневротической системы лица (фото 14), непрерывными сопоставляющими швами проленом №4, №6 ушита кожа лица, на кожу скальпа наложены металлические скобы (фото 15, 16).
Пострезекционную полость тампонировали мазевым тампоном, выведенным в общий носовой ход, удаляемым на 6 сутки.
Послеоперационный период протекал стандартно, без осложнений. Выписана из Клиники на 9 сутки. Сроки реабилитации после хирургического вмешательства 1 месяц. Полученный эстетический, функциональный результат расценен пациенткой как хороший.
В настоящее время пациент безрецидивно наблюдается (фото 17).
Пример 2
Больной К., 51 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: Рак /эпидермоидный/ правой половины кранио-фациальной области T3NxM0G2, III St., II кл. гр.
Обследован.
14.02.2013 в плановом порядке произвели хирургическое лечение в объеме правосторонней боковой кранио-фациальной резекции реплантируемым трансгемифациальным доступом. Доступ осуществили описанным в примере №1 способом. Согласно предоперационной разметке (фото 18, 19, 20) выполнено рассечение мягких тканей лица, верхней трети шеи, что позволило обеспечить хорошую экспозицию структур основного сосудисто-нервного пучка шеи, обеспечивающую проксимальный контроль магистральных сосудов (фото 21). Произвели подапоневротическую диссекцию до уровня верхнеорбитального края (фото 22). По складке верхнего века, субцилиарному краю нижнего века произвели окаймляющий глазную щель разрез (фото 23, 24); рассекли кожу, круговую мышцу глаза, выполнив пресептальную диссекцию над содержимым орбиты (фото 25, 26, 27, 28). Отсекли наружную кантальную связку от боковой стенки орбиты (фото 29). При выделении лоскута прецизионно идентифицировали и сохранили конечные ветви лицевого рева, иннервирующие пресептальную порцию круговой мышцы глаза, включаемую в состав лоскута (фото 30). После отсечения височной мышцы от свода черепа (фото 31) и пересечения костных структур, описанных выше, достигли мобильность лоскута (фото 32). Дальше выполнили резекционный этап вмешательства. После удаления препарата (фото 33), антисептической обработки операционного поля, тщательного гемостаза и дренирования раны произвели ушивание структур поверхностной мышечно-апоневротической системы лица узловыми сопоставляющими швами викрилом №3, кожи - интрадермальным сопоставляющим швом монокрилом №4, №5 (фото 34, 35, 36, 37). Пострезекционная полость тампонирована через гомолатеральный носовой ход мазевым тампоном, удаленным на 5 сутки.
Послеоперационный период протекал стандартно, без осложнений. Больной выписан из Клиники на 7 сутки.
В настоящее время безрецидивно наблюдается (фото 38, 39, 40).