Способ прогнозирования течения острого гестационного пиелонефрита, обусловленного пузырно-мочеточниковым рефлюксом
METHOD FOR ACUTE GESTATIONAL PYELONEPHRITIS SEVERITY EVALUATION DUE TO VESICOURETERAL REFLUX

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для прогнозирования течения острого гестационного пиелонефрита, обусловленного пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Актуальность проблемы острого гестационного пиелонефрита (ОГП) в настоящее время определяется значительной частотой этого осложнения беременности, особенностями нозологии, тяжелыми последствиями для здоровья матери и плода и значительными медико-экономическими потерями. Тревожной является тенденция к росту числа гнойно-деструктивных поражений почек у беременных при пиелонефрите. Острый гестационный пиелонефрит (ОГП) осложняет течение беременности у 10-17% женщин. Гнойный недеструктивный пиелонефрит развивается у 95-97% больных ОГП, деструктивный - у 1-8%. Летальность при ОГП составляет 3,510% (Довлатян А.А. 1995; Пытель Ю.А., Лоран О.Б., 1996). В свою очередь сам пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение и исход имеющейся беременности.
Несмотря на то, что пиелонефриту во время беременности посвящено значительное число исследований, механизмы возникновения осложнений беременности и родов у пациенток с пиелонефритами изучены недостаточно, что не позволяет существенно улучшить у этих больных исход имеющейся беременности для матери и плода. В частности, представляется актуальным вопрос прогнозирования течения острого пиелонефрита, обусловленного пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Так, в уровне техники известен способ прогнозирования острого гестационного пиелонефрита, основанный на этиопатогенетической оценке (Севрук Э.С. и др., Возможности прогнозирования острого гестационного пиелонефрита на основе знаний этиопатогенеза: обзор литературы, Смоленский медицинский альманах, 2019, №3, с. 127-131). Способ включает в себя оценку результатов исследования, направленных на выявление механических, гормональных, инфекционных и прочих причин развития гестационного пиелонефрита, однако объективных факторов, прогнозирующих течение заболевания, при анализе источника информации выявлено не было.
Также из уровня техники известен способ прогнозирования течения острого гестационного пиелонефрита (Петров С.В. и др., Анализ разномодальных изменений параметров иммунитета в зависимости от клинического варианта неосложненного пиелонефрита во время беременности для его прогнозирования, Иммунология, 2014 г., №2, с. 77-79), включающий в себя определение содержания С3 и С4 компонентов комплемента, С1-ингибитора, фактора Н; активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число, индекс активности фагоцитоза (ИАФ); оценивали активность кислородзависимых систем нейтрофилов периферической крови по реакции восстановления нитросинеготетразолия, спонтанного и стимулированного зимозаном, функциональный резерв нейтрофилов (ФРН), уровень лактоферрина. Недостатками способа является его сложность, длительность выполнения, влияние системных невыявленных заболеваний на результаты обследования.
Из уровня техники известен пособ прогнозирования течения острого гестационного пиелонефрита, обусловленного пузырно-мочеточниковым рефлюксом (Хребтов К.П., Беременность и осложненные формы острого пиелонефрита в условиях крупного региона Западной Сибири, Автореф. дисс, 2004 г., с. 9-16), включающий ультразвуковой мониторинг верхних мочевых путей (ВМП) и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Недостатками данного способа является отсутствие объективных прогностических параметров развития заболевания.
Таким образом, существует потребность в способе прогнозирования течения острого гестационного пиелонефрита, обусловленного пузырно-мочеточниковым рефлюксом, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности прогнозирования дальнейшего течения заболевания за счет быстрого и объективного теста, безопасного для пациентки. Способ также позволяет дифференцировать причину дилатации верхних мочевых путей, поскольку уменьшение дилатации ЧЛС после осуществления способа убедительно свидетельствует о пузырно-мочеточниковом рефлюксе как причине нарушения уродинамики.
Для достижения указанного технического результата в способе прогнозирования течения острого гестационного пиелонефрита, обусловленного пузырно-мочеточниковым рефлюксом, включающем ультразвуковой мониторинг верхних мочевых путей и чашечно-лоханочной системы, предлагается установить пациентке постоянный уретральный катетер, в течение 6 часов при условии пероральной или внутривенной гидратации пациентки за данный период в количестве 12-15 мл жидкости на 1 кг веса, при этом осуществляют ультразвуковой мониторинг 4-6 раз, и при выявлении хотя бы одностороннего уменьшения степени дилатации почечной лоханки не менее чем на 1 см в максимальном измерении по сравнению с исходным, прогнозируют купирование острого восходящего пиелонефрита, при условии сохранения уретрального катетера постоянным на время проведения этиотропной антибактериальной терапии.
Фиг. 1 и 2 иллюстрируют один из приведенных клинических примеров.
Способ осуществляют следующим образом.
Для осуществления способа используют постоянный катетер Фолея №14(16), который устанавливают пациентке в мочевой пузырь. Также пациентке проводят пероральнуюи/или инфузионную гидратацию с целью формировании адекватного диуреза и дезинтоксикации в расчете 12-15 мл на 1 кг веса в течение 6 часов. Выбор метода гидратации зависит от тяжести состояния - при тяжелом состоянии пациентки - кроме перорального потребления жидкости - внутривенная инфузия кристаллоидных растворов, для дополнительной дезинтоксикации, с учетом повышенной температуры тела. При этом в течение этого периода времени осуществляют ультразвуковой мониторинг ВМП и ЧЛС 4-6 раз с обязательной фиксацией максимального измерения почечной лоханки (или лоханок, если процесс двусторонний).
При выявлении хотя бы одностороннего уменьшения степени дилатации почечной лоханки не менее чем на 1 см в максимальном измерении по сравнению с исходным, прогнозируют купирование острого восходящего пиелонефрита, при условии сохранения уретрального катетера постоянным на время проведения этиотропной антибактериальной терапии. Сохранение уретрального катетера на время антибактериальной терапии позволяет купировать ПМР у беременной пациентки с острым гестационным пиелонефритом. Это предотвращает восходящее распространение инфекции путем рефлюкса инфицированной мочи по мочеточнику.
Обязательно проводится антибактериальная терапия согласно федеральным рекомендациям по лечению острого пиелонефрита у беременных. Способ введения антибиотиков и выбор антибактериальной терапии зависит от тяжести состояния пациентки. При тяжелом состоянии внутривенное введение антибиотиков предпочтительнее.
Если в ходе обследования выявлена суправезикальная обструкция мочеточника, внутривенная инфузия антибиотиков проводится после дренирования почки для уменьшения риска бактериотоксического шока.
Выбор антибактериальной терапии проводится на основании индивидуальной чувствительности посева мочи.
При отсутствии данных эмпирическая терапия проводится с учетом региональных микробиологических данных и риска по СКАТ. Используются разрешенные антибактериальные препараты с последующим или одновременным использованием растительного лекарственного средства КанефронН, которое имеет антибактериальный, противовоспалительный и антиадгезивный эффект, что подтверждено клиническими исследованиями.
При отсутствии эффекта уменьшения дилатации после установки катетера в течение 6 часов необходимо исключить суправезикальную обструкцию мочеточника и решать вопрос о необходимости выполнения дренирования почки тем или иным способом (внутреннее или наружное дренирование почки путем катетеризации мочеточника, установки катетера-стента или чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) для купирования острого обструктивного гестационного пиелонефрита.
Пример 1. Больная М. 27 лет, вес 66,5 кг, находилась на лечении в урологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с диагнозом: острый пиелонефрит тяжелого течения. ПМР слева. Беременность 28-29 недель. Головное предлежание. Многоводие.
Поступила с жалобами на постоянные боли в поясничной области. Иррадиацию болей в левую почку при мочеиспускании. Слабость, плохое самочувствие. Повышение температуры тела до 38°С в течение 2 дней.
Из анамнеза - беременность третья. Предстоят третьи роды.
Состояние при поступлении - тяжелое, температура тела 39°С.
ОАК: гемоглобин 110, лейкоциты - 10,3, СОЭ - 35 мм/час.
ОАМ: рН 6,5; лейкоциты 65 в п/з; эритроциты 3-6-9 в п/з; бактерии +.
УЗИ: обе почки расположены обычно, при дыхании подвижны, контуры их четкие, ровные, паренхима обычной эхогенности. ЧЛС и мочеточник расширены слева, ширина почечной лоханки - до 4,5 см в наибольшем измерении (Фиг. 1).
При МРТ - правая почка: очаговый MP - негомогенный сигнал в участках верхнего и нижнего сегмента почки (отображение отека). ЧЛС не расширена. Левая почка - в наружных отделах средней трети ее паренхимы выявляется участок треугольной формы пониженной интенсивности MP сигнала. 9×10 мм. Почечная лоханка слева расширена умеренно - до 3,8 мм вмаксимальном измерении, признаки острого серозного пиелонефрита с наличием очагов измененной паренхимы справа и слева.
Консультация акушера-гинеколога ГБУЗ МО МОНИИАГ:
Диагноз: Беременность 28-29 недель. Головное предлежание. Умеренное многоводие. Утолщение плаценты. Анемия средней степени тяжести.
Рекомендовано прием сорбифера 1 т.х2р. в сутки.
Антибактериальная терапия: меропенем 1 г на 250 мл физ. р-ра х 2 р. в/в капельно. Глюкоза 5%-500,0, 6 ед. инсулина, магнезия 25% - 10,0 мл, калия хлорид 4% - 20,0 мл, ацесоль 200,0 - внутривенно капельно. (расчет парентеральной инфузии на вес пациентки - 1050 мл.)
Согласно предлагаемому способу пациентке установлен катетер Фолея №14, пациентке была проведена водная нагрузка из расчета 12 мл/кг тела - 800 мл. При четырехразовом ультразвуковом мониторинге почек в течение 6 часов - выявлено уменьшение дилатации почечной лоханки в максимальном измерении слева уже через 2 часа после установки катетера до 2,5 см (Фиг. 2). Прогноз: купирование острого восходящего пиелонефрита, при условии сохранения уретрального катетера постоянным на время проведения этиотропной антибактериальной терапии. Болевой симптом купировался через сутки после поступления, иррадиация болей слева прекратилась сразу после установки катетера, что совокупно с отсутствием дилатации лоханки говорит об исчезновении ПМР. Температура тела уменьшилась до субфебрильной, нормализовалась через 3 суток после начала лечения.
В контрольном ОАК: гемоглобин 112, лейкоциты 5,81. СОЭ 28 мм/час.
В контрольном ОАМ: лейкоциты 20-24 в п /з, эритроциты 6-8 в п/з. РН мочи 6,0.
Катетер Фолея удален через 10 дней, по окончании антибактериальной терапии. Выздоровление.
Приведенное наблюдение с прогнозированием течения острого пиелонефрита у беременной, связанного с ПМР, на основании ультразвукового мониторирования. При котором выявлялась ранняя - через 2 часа после установки катетера положительная динамика, которая проявлялась в уменьшения дилатации ЧЛС левой почки. Это подтверждает целесообразность выполнения дренирования мочевого пузыря уретральным катетером при наличии или подозрении на ПМР во избежание рефлюкс-пиелонефрита.
Пример 2. Больная М. 17 лет, 55 кг, находилась на лечении в урологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с диагнозом: Острый двусторонний пиелонефрит. Карбункул верхнего полюса правой почки. ПМР слева. Беременность 18 недель.
Поступила с жалобами на постоянные боли в правой поясничной области. Повышение температуры тела до 40°С в течение 2 дней.
Из анамнеза - беременность вторая.
Состояние при поступлении - тяжелое, температура 39°С.
ОАК: темоглобин 110, лейкоциты - 10,3, СОЭ - 35 мм/час
ОАМ: РН 6,5; лейкоциты 65 в п/з; эритроциты 3-6-9 в п/з; бактерии +.
УЗИ: обе почки расположены обычно, при дыхании подвижны, контуры их четкие ровные, паренхима обычной эхогенности. ЧЛС и мочеточник расширены слева- до 3,5 см в наибольшем измерении лоханки.
При МРТ - правая почка: очаговый МР-негомогенный сигнал в участках верхнего и нижнего сегмента почки (отображение отека). ЧЛС не расширена. Левая почка- в наружных отделах средней трети ее паренхимы выявляется участок треугольной формы пониженной интенсивности MP сигнала. 9×10 мм. Почечная лоханкарасширена - до 3,8 мм в наибольшем измерении. Признаки острого серозного пиелонефрита с наличием очагов измененной паренхимы справа и слева.
Консультация акушера-гинеколога ГБУЗ МО МОНИИАГ, диагноз: Беременность 18-19 недель. Головное предлежание. Умеренное многоводие. Утолщение плаценты. Анемия средней степени тяжести.
Рекомендовано прием сорбифера 1 т.х2р. в сутки.
Антибактериальная терапия: цефтриаксон 1 г х на 250 мл физ. р-ра 2р в/в капельно. Глюкоза 5%-500,0, 6 ед. инсулина, магнезия 25%-10,0 калия хлорид 4%- 20,0. КанефронН 2 тх3р в сутки.
Режим обильного потребления жидкости до 2,5 л в сутки
Согласно предлагаемому способу пациентке установлен катетер Фолея №14, пациентке была проведена водная нагрузка из расчета 15 мл/кг тела - 825 мл, при этом 500 мл поступило в ходе инфузионной терапии. При шестиразовом ультразвуковом мониторинге почек в течение 6 часов - выявлено уменьшение максимального измерения почечной лоханки слева через 4 часа после установки катетера до 2,5 см.
Болевой симптом купировался. Температура тела уменьшилась до субфебрильной, нормализовалась через 3 суток после начала лечения.
Катетер удален через 7 дней, по окончании АБТ. Выздоровление.
Пример 3. Больная Э., 18 лет, 59 кг, находилась на лечении в урологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с диагнозом: острый двухсторонний пиелонефрит. Карбункул нижнего полюса правой почки. Беременность 27 недель. Анемия.
Поступила с жалобами на постоянные боли в правой поясничной области. Повышение температуры тела до 38-39°С в течение 4 дней. В анамнезе - хронический пиелонефрит с детского возраста. Беременность вторая. Предстоят 1 роды (первая беременность - замершая в сроке 8 недель).
При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 37,8°С.
ОАК: гемоглобин 85, лейкоциты- 11,5, СОЭ - 28 мм/сек.
ОАМ: рН 6,1, лейкоциты 70-85 в п/з, эритроциты 10-12 в п\з. Бактерии +.
УЗИ: обе почки расположены обычно, при дыхании подвижны, контуры их четкие ровные, паренхима обычной эхогенности. ЧЛС и мочеточник расширены незначительно справа и слева, дилатация почечной лоханки в максимальном измерении более выражена справа - 2,5 см.
Антибактериальная терапия: цефтриаксон и меропенем.
Согласно предлагаемому способу пациентке установлен катетер Фолея №14, пациентке была проведена водная нагрузка из расчета 13 мл/кг тела - 770 мл, при этом 250 мл поступило в ходе инфузионной терапии. При шестиразовом ультразвуковом мониторинге почек в течение 6 часов динамического уменьшения почечной лоханки в максимальном измерении не выявлено.
Без существенной динамики сохраняется субфебрильная температура тела.
На фоне сохраняющейся дилатации ЧЛС - выполнена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) справа.
Однако лихорадка, расширение ЧЛС и мочеточника слева сохранялись.
При контрольном УЗИ - через 10 дней - в сравнении с предыдущим - отмечено уменьшение патологических очагов в паренхиме правой почки. Справа - в полости лоханки - кольцо нефростомы. Слева - умеренное расширение ЧЛС и мочеточника - с уменьшением степени дилатации после установки катетера.
Консилиум в составе принял решение о необходимости ЧПНС слева, что было выполнено.
Данное наблюдение демонстрирует тяжелое течение острого гестационного пиелонефрита, связанного с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, который не был своевременно купирован путем установки уретрального катетера Фолея. Прогрессия воспалительных изменений со стороны паренхимы почек вызвало необходимость оперативного лечения - пункционной нефростомии справа и слева.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить точность прогнозирования дальнейшего течения заболевания за счет быстрого и объективного теста, безопасного для пациентки. Способ также позволяет дифференцировать причину дилатации верхних мочевых путей, поскольку уменьшение дилатации ЧЛС после осуществления способа убедительно свидетельствует о пузырно-мочеточниковом рефлюксе как причине нарушения уродинамики. Способ прост, неинвазивен, высокоинформативен и может успешно применяться в здравоохранении в условиях стационара.