СПОСОБ ОЦЕНКИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ К НЕОАДЪЮВАНТНОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ИНГИБИТОРОВ АРОМАТАЗЫ
METHOD OF ESTIMATING SENSITIVITY OF ENDOMETRIAL CANCER TO NEOADJUVANT APPLICATION OF AROMATASE INHIBITORS

Изобретение относится к медицине, в частности к онкоэндокринологии и онкогинекологии.
В последние годы изменяется соотношение в заболеваемости раком тела матки (РТМ) и другими опухолями женской половой сферы (в частности, раком шейки матки) в пользу первого, что документировано результатами значительного числа статистических и популяционных исследований (В.И.Чиссов и др., 2004; В.М.Мерабишвили, 2007; Cancer in Five Continents, eds. D. Parkin et al., 2005). He обсуждая подробно причины этого важного феномена, следует отметить, что немалую роль здесь - в силу гормонозависимости многих случаев РТМ - играет современное изменение образа жизни значительной части женского населения, включая гиподинамию, переедание и т.д., а также ширящаяся во все большем масштабе эпидемия диабета и ожирения (Е.Calle et al., 2004). В то же время, сам факт гормонозависимости РТМ (и, в частности, зависимости этого заболевания от эстрогенного фактора - R.Kurman et al., 1982; Я.В.Бохман, 1989; Л.М.Берштейн, 2004) является достаточно давно известным основанием для использования соответствующих мер по его профилактике и, особенно, терапии, в том числе, не только при высокодифференцированной, но и в ряде случаев умеренно- и низко дифференцированной аденокарциномы (Н.А.Микая, С.Я.Максимов, 1999).
Хотя наиболее распространенным методом гормональной «антиэстрогенной» терапии РТМ является применение прогестинов, в последнее время ведется активный поиск других вариантов лекарственного воздействия при этом заболевании, в том числе, с учетом накапливающихся сведений как о системной гиперэстрогенизации, так и о способности опухолей эндометрия - в противоположность нормальному эндометрию - к самостоятельной продукции эстрогенов (Л.М.Берштейн и соавт., 2001-2007, Л.А.Коломиец и др., 2004, 2006; S.Bulun et al., 1994; Emons G. et al., 2004; C.Krasner, 2007). Биосинтез эстрогенов как в яичниках, так и внегонадно (в частности, в малигнизированном эндометрии) реализуется под воздействием комплекса ферментов, ключевым из которых является ароматаза (эстрогенсинтетаза), принадлежащая к цитохромам Р450 XIX класса (CYP19). Эти сведения в совокупности приводят к двум вполне естественным с практической точки зрения выводам: о необходимости апробации при РТМ в различных клинических ситуациях ингибиторов ароматазы и желательности поиска критериев для оценки чувствительности к ним при данном заболевании.
Накопленная информация о результатах использования ингибиторов ароматазы при раке эндометрия необширна, далеко уступает в этом отношении материалам, имеющимся применительно к раку молочной железы, и может быть подразделена на три части: применение при рецидивирующей/метастатической форме процесса, в адъювантном варианте и неоадъювантно. Если к использованию ингибиторов ароматазы при прогрессировании РТМ прибегают все чаще, хотя и с переменным успехом (P.G.Rose et al., 2000; М.А.Hoffman, A.Khan, 2006; C.H.Lai, H.J.Huang, 2006), в отношении адъювантного (Л.А.Коломиец и др., 2004; L.Kolomiets et al., 2007) и неоадъювантного подхода (Л.М.Берштейн и др., 2005; L.Berstein et al., 2002; A.F.Burnett et al., 2004) имеются лишь единичные сообщения. Следует добавить, что косвенным образом о потенциальной эффективности ингибиторов ароматазы при РТМ можно судить по различиям в состоянии эндометрия у больных раком молочной железы, длительно получающих, соответственно, тамоксифен или нестероидные ингибиторы ароматазы типа летрозола/фемары или анастрозола/аримидекса (В.Ф.Семиглазов и др., 2003; S.Duffy et al., 2006), или при т.н. продолженной эндокринотерапии при том же заболевании, когда после двухлетнего приема тамоксифена больные переводятся на ингибитор ароматазы (Е.Bria et al., 2006; Т.Cigler, Р.Е.Goss, 2007): во всех этих случаях ингибиторы ароматазы в противоположность такмоксифену влияют на эндометрий благоприятным образом, ограничивая его избыточное разрастание и образование полипов. Возвращаясь к неоадъювантному применению ингибиторов ароматазы при РТМ, есть основания считать его перспективным не только с точки зрения непосредственного клинического эффекта (подобно тому, как это описано в отношении прогестинов, - Я.В.Бохман и соавт., 1992; Y.B.Kim et al., 1997), но и в плане принятия решения о продолжении подобной терапии и после хирургического вмешательства, как это практикуется или обсуждается при раке молочной железы (В.Ф.Семиглазов и др., 2003; J.M.Dixon et al., 2006; M.J.Ellis et al., 2006; W.R.Miller et al., 2006). Поэтому столь актуальным следует считать ответ на вопрос о том, какими критериями можно руководствоваться при оценке чувствительности к препаратам этой группы при их применении до операции у больных раком тела матки. Важность данной проблемы дополнительно определяется и тем, что помимо того, что она находится на стадии отработки даже при раке молочной железы, прямой перенос рекомендаций был бы невозможен и из-за несомненной специфики в этом отношении самого малигнизированного эндометрия, включая, в частности, помимо чисто клинических вопросов, особенности содержания в нем рецепторов стероидных гормонов (А.С.Хаджимба и др., 2004; A.Kauppila, R.Vihko, 1987; N.Shabani et al., 2007). Соответственно, сохраняется необходимость в комплексной оценке факторов, помогающих предсказать эффект терапии ингибиторами ароматазы при их неоадъювантном применении при раке тела матки, что и послужило стимулом для разработки предлагаемого способа.
В качестве прототипа (помимо упоминавшихся данных, накапливающихся в отношении рака молочной железы, - В.Ф.Семиглазов и др., 2006; W.R.Miller et al., 2006; М.Dowsett et al., 2007) следует рассматривать заявку на Европатент (L.Kolomiets et al., 2007, номер RU20050130582, 20051003), в соответствии с которой рекомендуется назначать ингибитор ароматазы больным с резецируемой формой РТМ как компонент комплексного лечения после операции, т.е. в адъювантном режиме, на основании сведений об активности ароматазы в опухоли в момент хирургического пособия.
Техническим результатом заявляемого изобретения является установление показателей, ориентация на которые позволит признать успешным курс неоадъювантной терапии больных раком эндометрия ингибиторами ароматазы - к этим параметрам относится изменение в процессе лечения скорректированной комбинации из величины М-эхо сигнала (ультразвуковой толщины эндометрия), маркера пролиферации Ki-67, содержания эстрадиола в крови и активности ароматазы в опухолевой ткани.
Для апробации заявляемого изобретения ингибитор ароматазы аримидекс (анастрозол) в дозе 1 мг/сут назначали без предварительного определения стероидных рецепторов ранее не леченным больным РТМ (n=12, средний возраст 57,8±2,3 года) в течение 28-30 дней. Ультразвуковое исследование толщины эндометрия производили внутриматочным датчиком перед диагностической биопсией эндометрия и за один день до операции. Материалом для анализа маркера Ki-67 и активности ароматазы служила опухолевая ткань эндометрия, полученная при биопсии и во время хирургического вмешательства. В случае иммуногистохимического исследования Ki-67 материал фиксировали в нейтральном формалине в течение 24 час, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 4-5 мкм, которые подвергали реакции с моноклональными антителами к этому антигену фирмы Dako, клон MIB-1 (К.М.Пожарисский и др., 2005; М.Dowsett et al., 2007). Активность ароматазы оценивали по образованию тяжелой воды из меченного тритием в 1β-положении андростендиона в описанной ранее модификации (А.А.Ларионов и др., 1998). Метод сводится к гомогенизации замороженной в жидком азоте опухолевой ткани в калий-фосфатном буфере, центрифугировании и инкубации надосадочной жидкости с андрогенным предшественником в присутствии НАДФ, глюкозо-6-фосфата и глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Реакцию останавливают добавлением холодного хлороформа. После экстракции и центрифугирования к водной фазе добавляют 5% суспензию активированного угля, встряхивают, вновь центрифугируют и производят подсчет радиоактивности в надосадочной жидкости. Концентрацию эстрадиола в сыворотке крови, взятой натощак дважды (т.е. перед диагностической биопсией эндометрия и за один день до операции), определяли иммуноферментным методом наборами фирмы "DRG" (Германия). Соответственно, для реализации настоящего предложения необходимы двукратное определение всех четырех перечисленных показателей и оценка их динамики к моменту окончания курса лечения по сравнению с исходным уровнем.
По средним значениям изученных параметров до начала и по завершении курса лечения аримидексом (табл.1) видно, что аримидекс эффективен не у всех больных и по разному действует на различные показатели. Чтобы придать оценке эффекта индивидуальный характер, мы: а) разделили все параметры на две группы - клинически-ориентированные (величина М-эхо и Ki-67) и лабораторные (концентрация эстрадиола в крови и активность ароматазы в опухоли); б) клинически-ориентированным показателям присваивали 2 балла, а лабораторным - 1 балл, если в процессе лечения они снижались не менее чем на 20% от исходного значения, а тем и другим давали 0 баллов, если они снижались меньше чем на 20%, не изменялись или росли; в) суммировали всю эту информацию для каждой отдельной больной и вычисляли среднее значение для каждого показателя в баллах, отражающее его динамику в ходе терапии (табл.2).
Таблица 1
Средняя величина исследованных показателей до и после неоадъювантной терапии ингибитором ароматазы
Параметры
М-эхо, мм до
М-эхо, мм после
Ki-67, % до
Ki-67, % после
Е2, пг/мл до
Е2, пг/мл после
АА, фМ/мг Б/час до
АА, фМ/мг Б/час после
М
13,08
8,75
36,33
27,33
18,06
8,52
6,60
5,61
S
3,8
4,0
28,7
25,4
15,2
9,1
3,9
3,2
m
1,09
1,16
8,29
7,34
4,40
2,64
1,14
0,94
Р
0,01
0,42
p 0,08
p 0,51
Примечания: Е2 - эстрадиол в крови; АА - активность ароматазы в опухолевой ткани
Таблица 2
Представление в баллах сведений о динамике исследованных параметров у отдельных больных раком тела матки , получавших неоадъювантную терапию аримидексом.
Инициалы больных
М-эхо
Ki-67
Е2
Аром
Сумма баллов
ДГВ
2
0
1
0
3
ВЛГ
0
0
1
1
2
БЛМ
0
2
0
0
2
СНФ
2
2
1
0
5
СВО
2
0
1
1
4
МЗП
2
0
1
1
4
ННС
2
2
1
1
6
ММВ
2
0
0
0
2
АЛИ
2
2
1
0
5
ЯЖВ
0
2
1
0
3
КГТ
0
2
1
0
3
МАА
2
2
0
1
5
М
1,33
1,17
0,75
0,41
3,50
S
1,0
1,0
0,4
0,5
1,5
m
0,28
0,30
0,13
0,14
0,45
Примечание: расшифровка баллов (2 - если величина М-эхо и маркера Ki-67 снижалась в процессе лечения не менее чем на 20%; 1 - если содержание эстрадиола (Е2) в крови и активность ароматазы (Аром) в опухоли снижались в процессе терапии не менее чем на 20%; 0 - если все перечисленные показатели снижались меньше чем на 20%, не изменялись или росли).
Как следует из табл.2, есть основания считать в данных условиях количественным критерием эффективности ингибиторов ароматазы при неоадъювантном варианте терапии больных РТМ количество баллов, равное, по крайней мере, 4, т.к., во-первых, эта величина представляет собой сумму средней величины баллов для всех больных и средней ошибки этой средней (М+m), а, во-вторых, во всех случаях пациентка могла «набрать» 4 балла и более только тогда, когда в этот суммарный показатель входили один, а то и два клинически-ориентированных параметра (т.е. динамика М-эхо или Ki-67).
Пример 1: больная СНФ, 62 лет, длительность менопаузы 5 лет, рак эндометрия T1bN0M0, G1, инвазия 4 мм. Величина М-эхо сигнала до начала приема ингибитора ароматазы 7 мм, после лечения 2 мм (-71,4%, 2 балла); величина Ki-67: 15% и 5% (-66,6%, 2 балла); концентрация эстрадиола в крови: 25,6 и 5,7 пг/мл (-77,7%, 1 балл); активность ароматазы: 3,9 и 8,4 фмг белка/час (0 баллов); сумма 5 баллов.
Пример 2: больная ММВ, 57 лет, длительность менопаузы 8 лет, рак эндометрия T1bN0M0, G2, инвазия 3 мм. Величина М-эхо сигнала до начала приема ингибитора ароматазы 15 мм, после лечения 12 мм (-20,0%, 2 балла); величина Ki-67: 35% и 35% (0 баллов); концентрация эстрадиола в крови: 16,3 и 29,5 пг/мл (0 баллов); активность ароматазы: 5,9 и 5,8 фмг белка/час (0 баллов); сумма 2 балла.
Таким образом, несмотря на сходство возраста сравниваемых больных, их менопаузального статуса и характеристик новообразования, у больной СНФ отмечалась более выраженная реакция на неоадъювантное применение ингибитора ароматазы, что позволяет рассматривать динамическое изменение предлагаемого набора тестов (оцениваемого по балльному принципу) как критерий, свидетельствующий о потенциальной эффективности данной группы средств при раке тела матки.