СПОСОБ ПРОГРАММНОЙ ИРРИГАЦИОННО-АСПИРАЦИОННОЙ САНАЦИИ ПРИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
METHOD FOR PROGRAMMED IRRIGATION-ASPIRATION SANATION IN PURULO-NECROTIC COMPLICATIONS OF DIABETIC FOOT INFECTIONS

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, предназначено для повышения эффективности лечения пациентов с синдромом диабетической стопы.
Общепринятая тактика лечения синдрома диабетической стопы включает санацию ран, иссечение панеркератоза, некрэктомию, дренирование раны. Местное лечение выполняют в зависимости от стадии раневого процесса (Селезнева Е.В. Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе: автореф. дисс. к.м.н., Владивосток, 2004). При остром гнойно-некротическом процессе на стопе рану не зашивают и оставляют открытой. Этапные экономные некрэктомии при лечении ран после вскрытия флегмоны являются необходимым звеном постоянной ежедневной санации до появления первых признаков грануляций (А.В. Прошин. Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы: автореф. дисс.. д.м.н., Москва, 2012).
В известных источниках описание процедуры санации носит обобщенный характер без указания четких параметров и сопряженных с ними эффектов лечения.
Известен способ лечения синдрома диабетической стопы (пат. RU 2277002 от 27.09.2004). Проводят хирургическую обработку гнойных очагов с некрэктомией ультразвуковыми колебаниями с частотой 26,5 кГц, затем - санацию очага инфекции через промежуточный озон/NO-содержащий физиологический раствор. Затем выполняют термоконтрастное воздействие на нижнюю конечность путем локального нагрева поверхности кожного покрова до температуры 45-85°С и захолаживание в течение 3-5 минут при одновременной аэрации нижней конечности потоком озон/NO-содержащей воздушной смеси в течение 5-10 минут до естественной температуры кожного покрова. Далее проводят контактную обработку очага инфекции в раневой области низкочастотными ультразвуковыми колебаниями с использованием капиллярно-пористой прокладки, пропитанной озон/NO-содержащим физиологическим раствором или озонид/NO-содержащей 5% масляной эмульсией типа «масло в воде», завершают обработку очага инфекции нижней конечности посредством повторного помещения нижней конечности в гермокамеру и ее аэрации озон/NO-содержащей воздушной смесью.
Недостатки способа: технически сложен в исполнении, включает ряд воздействий, крайне неблагоприятных для живых тканей, в частности нагревание до высоких температур.
Известен способ комплексного хирургического лечения синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом (пат. RU 2405472 от 18.11.2009).
Производят вскрытие абсцесса или флегмоны мягких тканей стопы, ревизию карманов и гнойных затеков, иссечение нежизнеспособных тканей. На 2-е сутки после хирургического вмешательства на рану последовательно воздействуют струйно 0,06% раствором гипохлорита натрия (NaCLO) в концентрации 800 мг/л, в сочетании с низкочастотным ультразвуком в течение 10-15 мин, затем рану изолируют от внешней среды с помощью закрытого эластичного контейнера и также струйно воздействуют протеолитическими ферментами, растворенными в 200 мл 0,9% физиологического раствора в течение 1,5 часов, после чего над раной, в течение 3-х часов, создают отрицательное давление 70-80 мм рт.ст. с активной вакуум-аспирацией. Повторяют через интервал в 1 час 1-й цикл, при этом обработку раны 0,06% раствором гипохлорита натрия в сочетании с низкочастотным ультразвуком осуществляют путем активной аспирации в тех же условиях.
Способ трудоемок, требует постоянного участия высококвалифицированного медицинского персонала.
Известен способ профилактики нагноения послеоперационных ран (пат. RU 2482805 от 29.02.2012), предназначенный для профилактики нагноения послеоперационных ран. Для этого на дне раневой полости размещают перфорированную трубку и выводят ее концы наружу через сформированные на коже больного контрапертуры с последующей фиксацией трубки к коже и их герметичным закрытием. Начиная со следующего дня после операции и далее первые 2-3 послеоперационных дня, однократно ежедневно в рану фракционно нагнетают 100-150 мл раствора антисептика через один из концов трубки при закрытом втором. Создают внутрираневую гидравлическую компрессию антисептика, после чего пережатый второй конец трубки открывают и выпускают из раны весь антисептик. Затем полностью аспирируют оставшееся в дренажной трубке и в ране содержимое. После этого с 3-4 по 9-10 дни также ежедневно однократно продолжают промывание раны проточным способом без элемента гидравлической компрессии.
Способ не содержит описание режимов санации в зависимости от объема и степени поражения тканей, нет указаний на особенности использования способа при определенной нозологии, в частности синдроме диабетической стопы.
Технический результат: разработка способа программной ирригационно-аспирационной санации, позволяющего улучшить результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической, основанного на индивидуальном подходе к лечению с учетом выраженности клинических проявлений раневой инфекции, размеров гнойной полости. Способ не требует постоянного участия в процессе санации высококвалифицированного медицинского персонала, обладает высоким клиническим потенциалом, сокращает сроки очистки раны и пребывания пациентов в стационаре, имеет хорошие косметические результаты.
Способ осуществляют следующим образом.
Вскрывают и санируют гнойный очаг, рану ушивают наглухо. В ходе санационных мероприятий при необходимости производят резекции сегментов конечности или некрэктомии. После наложения швов комплексное лечение дополняют программной ирригационно-аспирационной санацией, например, с использованием устройств для аспираторации-ирригации тканей.
В основу метода положен циклический принцип нагнетания и аспирации жидкости. Сеанс включает 4 последовательных цикла: ирригация антисептика в рану; пауза; активная аспирация отработанного раствора; пауза. Аспирацию-ирригацию выполняют в первой половине дня в промежуток от 8 до 14 часов и во второй половине дня в промежуток от 16 до 22 часов.
В зависимости от конкретной клинической ситуации, в частности выраженности общих и местных проявлений, лейкоцитоза периферической крови, pH раневого отделяемого, степени поражения гнойно-некротическим процессом по W.F.Wagner (1981), оценки степени тяжести больного по шкале SAPS II (см. http://criticare.chat.ru/s-002.html) нами были разработаны приведенные в таблице параметры обработки язвенных дефектов диабетической стопы.
Таблица
Параметры выполнения ирригации-аспирации у пациентов с синдромом диабетической стопы
Характеристика клинической ситуации гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы
Скорость (мл/мин)
Объем (мл)
Продолжительность (мин)
ирригация
аспирация
ирригация
аспирация
ирригация
аспирация
пауза между ирригацией и аспирацией
Флегмона сегмента конечности, осложненная сепсисом (сепсис, тяжелый сепсис), оценка тяжести состояния по шкале SAPS 10 и более баллов, степень поражения гнойно-некротическим процессом по W.F.Wagner - 5
150
300
100
200
1
0,6
не менее 5 и не более 10
Флегмона сегмента конечности, осложненная системной воспалительной реакцией, оценка тяжести состояния по шкале SAPS от 9 до 6 баллов, степень поражения гнойно-некротическим процессом по W.F.Wagner - 4
150
200
100
200
0,8
0,5
не менее 10 и не более 15
Гнойная рана стопы, глубокая язва с флегмоной, оценка тяжести состояния по шкале SAPS 5 и менее баллов, степень поражения гнойно-некротическим процессом по W.F.Wagner - 2-3
120
200
50
100
0,4
0,5
не менее 10 и не более 15
Проанализированы результаты лечения 52 пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы в возрасте от 35 до 78 лет. Из них 22 пациента пролечены с использованием в схеме терапии предлагаемого способа, 30 пациентов - контрольная группа - с использованием общепринятых методик. Базисная фармакотерапия в обеих группах была одинакова.
В группе, пролеченной по предлагаемой методике, после вскрытия и санации гнойного очага рану ушивали наглухо. В случае необходимости производили резекции сегментов конечности и некрэктомии. После наложения швов комплексную программу лечебных мероприятий дополняли применением разработанного метода программной ирригационно-аспирационной санации.
В контрольной группе местное лечение проводили согласно общепринятым схемам, в том числе с применением аппаратов для проточно-промывного дренирования, например отсоса ОП-1 или аспиратора послеоперационного дренажного АПД 200-03-МТ.
Для изучения эффективности лечения больных в основной и контрольной группах использовали следующие критерии оценки течения гнойно-воспалительного процесса.
Клиническая характеристика гнойно-воспалительного процесса, а именно самочувствие больного, его жалобы, температура тела, интенсивность симптомов воспаления и нарушение функции конечности.
Лабораторная диагностика, включая оценку уровня лейкоцитоза периферической крови, наличие нейтрофильного сдвига влево. Проводили оценку кислотности раневого экссудата при помощи рН-метрии. Оценивали уровень бактериальной обсемененности раны, сроки пребывания в стационаре и сроки восстановления трудоспособности пациентов.
Клиническая картина гнойного воспаления непосредственно сразу после выполнения оперативного вмешательства по поводу синдрома диабетической стопы в обеих группах сравнения была одинаковой. Имели место выраженный болевой синдром, нарушение функции конечности или органа, местные проявления раневой инфекции в форме гиперемии, отечности, инфильтрации тканей в области раны. Практически у всех пациентов основной группы, где применялся наш способ, уже на 3-4-е сутки отмечено значительное уменьшение болей и воспалительных явлений в области раны, к 5-6-м суткам боли полностью исчезали у 94% пациентов, а воспалительные явления полностью купировались к 7-9-м суткам.
В то же время у больных контрольной группе боли исчезали на 4-6-е сутки, а воспалительные явления полностью купировались к 10 -11-м суткам.
При первичном обследовании пациентов в обеих группах отмечена гипертермия до значений 38-40°С. Нормализация температуры тела у пациентов основной группы происходила к 3-4-м суткам, а в контрольной группе больных температурная реакция нормализовалась к 5-7-м суткам.
При первичном обследовании пациентов в обеих группах отмечен лейкоцитоз 14,8±1,8×109/л с нейтрофильным сдвигом влево с диапазоном значений 8,1-18,2%. В основной группе к 4-м суткам от начала лечения отмечена нормализация количества лейкоцитов, в контрольной группе аналогичный результат наблюдали на 6-8-е сутки от начала лечения.
При первичном обследовании больных в обеих группах микробная обсемененность ран была в среднем 1×1010 - 1×1012 микробных тел/мл раневого отделяемого. После проведенного лечения в основной группе больных на 3-4-е сутки уровень микробной обсемененности составил 1×103- 1×104 микробных тел в 1 мл раневого отделяемого. В контрольной группе больных аналогичный результат отмечался в среднем на 6-7-е сутки.
Сроки пребывания в стационаре больных контрольной группы составили 22,8±0,4 суток, а основной группы - 16,2±0,6 суток.
Кроме вышеперечисленного, были отмечены не известные из уровня техники результаты, выражающиеся в объеме осложнений, устранении ацидоза, нормализации содержания белка в раневом экссудате, хороших косметических эффектах послеоперационных рубцов.
Только у одного пациента из 22 пролеченных по нашему способу, что составило 4,5%, мы наблюдали прогрессирование гнойно-воспалительного процесса и нагноение раны, что потребовало разведения краев раны, ведение ее под повязкой с последующим наложением отсроченных швов и проведением активного хирургического лечения гнойного процесса.
В контрольной группе больных из 30 случаев было отмечено 8 осложнений, что составляет 26,7% и соответствует приводимым в научно-медицинской литературе данным, в виде нагноения ран и расхождения швов. Эти осложнения потребовали проведения вторичной хирургической обработки гнойного очага и проведения активного хирургического лечения гнойного процесса.
Оценка рН-метрии раневого отделяемого отражала факт развития раннего ацидоза с последующим постепенным ощелачиванием при благоприятном течении раневого процесса. При первичном обследовании у пациентов обеих групп отмечался ацидоз в ране, рН составлял 5,2 - 6,4. Оценка рН-метрии раневого экссудата при различных гнойных заболеваниях не всегда отражает истинную картину динамики процесса в ране ввиду различных причин, а именно использования различного рода антисептиков в ране. Однако при лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы мы отметили четкую взаимосвязь между кислотностью раневого отделяемого и динамикой раневого процесса.
Нам удалось установить, что ощелачивание отделяемого из раны, рН выше 6,5-6,6, у пациентов основной группы происходит к 4-5-м суткам, а у пациентов контрольной группы наблюдается к 9-10-м суткам. В случаях прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в ране, несмотря на лечение, мы отмечали закисление среды, рН раневого отделяемого снижалось до 5,0-5,2.
При поступлении у пациентов обеих групп отмечалось содержание белка в раневом отделяемом в пределах 16-26 г/л. Мы установили, что снижение содержания белка в раневом экссудате ниже 10 г/л при ведении послеоперационного периода по нашему способу происходит к 4-5-м суткам, а в контрольной группе наблюдали такой эффект к 8-9-м суткам. В случаях прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в ране, несмотря на лечение, мы отмечали повышение содержания белка до значений 24,0-28,2 г/л.
Оценку косметических результатов производили через 3 месяца с момента выполнения хирургического вмешательства. В основной группе больных были получены хорошие косметические результаты. Послеоперационные рубцы в большинстве случаев представляли собой линейный рубец, напоминающий рубец при первичном натяжении. Это имело место в 18-и случаях из 22-х больных (81,8%). В оставшихся 4-х случаях ширина послеоперационного рубца составляла не более 1,5 см. В контрольной группе больных косметические результаты были хуже. Послеоперационные рубцы, напоминающие рубец при первичном натяжении, наблюдались только у 40% группы - 12-ти пациентов из 30-ти.