СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ
METHOD OF EARLY DIAGNOSTICS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA

Настоящее изобретение относится к области медицины, конкретнее к пульмонологии, анестезиологии, реанимации, и предназначено для ранней и эффективной диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов хирургического и терапевтического профиля.
Вентилятор-ассоциированная пневмония является одной из наиболее актуальных проблем интенсивной терапии. Вентилятор-ассоциированная пневмония находится на третьей позиции по частоте возникновения после раневой и мочевой инфекций [Белобородов В.Б. Проблема нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии и роль карбапенемов. // Клиническая фармакология и терапия. - 1998. - Том 7. - №2. - С.13-16; Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б. и др. Лечение нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких у хирургических больных. // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - №4. - С.30-31; Kollef M.H. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. // Clin. Chest. Med. - 1999. - Vol.20. - №3. - P.653-670]. Однако по уровню затрат на лечение пациентов и количеству летальных исходов вентилятор-ассоциированная пневмония устойчиво занимает первое место среди нозокомиальных инфекций [Руднов В. А. Вентилятор-ассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2001. - Том 3. - №3. - С.198-208; Cook D. Ventilator-associated pneumonia: perspectives on the burden of illness // Intensive Care Med. - 2000. - Vol.26. - Suppl. 1. - P.31-37].
Заболеваемость вентилятор-ассоциированной пневмонией составляет 5-10 случаев на 1000 поступлений в стационар, а у пациентов, которым проводилась респираторная поддержка в рамках отделения реанимации и интенсивной терапии, ее частота составляет 16-25% [Chastre J., Trouillet J.L., Vuagnat A. et al. Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndrome. // An. J. Respir. Med. - 1998. - Vol.157. - №4. - P.1165-1172; Rello J., Cabello H., Torres A. Epidemiology, risk and prognostic factors of nosocomial pneumonia. // Eur. Respir. Mon. - 1997. - Vol.3. - P.82-100]. Летальность среди пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией достигает 20-70% в зависимости от основного заболевания, возбудителя инфекции, его резистентности, адекватности и своевременности проводимого лечения [Sterling Т.R., Но Е.J., Brehm W.Т., Kirkpatrick M.В. Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia, impact on survival. A decision analysis. // Chest. - 1996. - Vol.110. - №4. - P.1025-1034].
Ранняя диагностика вентилятор-ассоциированной пневмонии очень важна для эффективной терапии, направленной на разрешение воспалительного процесса.
Известен способ диагностики острой пневмонии, заключающийся в том, что у больного с подозрением на острую пневмонию исследуют кровь (цитолейкограмму). У больных с острыми пневмониями выявлена закономерность образования четырех связанных гранулоцитов и уменьшение двойных розеток (1 лимфоцит + 2 гранулоцита) по сравнению с донорами в 1,3-1,8 раза. Анализ занимает 4 часа (RU 2082980).
Недостатком способа является длительное время анализа, необходимость участия в процессе диагностики лабораторного персонала, использование дорогостоящих реактивов.
Известен способ диагностики острых пневмоний у детей, заключающийся в том, что наряду с оценкой клинических признаков и общего анализа крови определяют в сыворотке крови концентрацию белка острой фазы - гаптоглобина (нормальная концентрация в сыворотке крови данного белка у детей составляет 0,13-1,63 г/л) и при ее увеличении свыше 2,2 г/л ставится диагноз острой пневмонии (RU 93025584).
1
Известен также способ диагностики острых пневмоний у детей, заключающийся в том, что у детей с подозрением на пневмонию, наряду с оценкой клинических признаков и общего анализа крови, определяют в сыворотке крови концентрацию белка острой фазы - альфа-кислого гликопротеина (норма его у детей 0,3-0,9 г/л) и при ее увеличении свыше 1,2 г/л ставится диагноз острой пневмонии (RU 94003541).
Недостатки двух последних способов состоит в том, что они являются относительно поздними - включают оценку клинических признаков. Оба способа являются биохимическими, достаточно дорогими, требующими сложных реактивов, длительными по времени проведения анализа. Необходимо участие в процессе диагностики лабораторного персонала. Способы предназначены для диагностики острой пневмонии у детей.
Авторами не обнаружены сведения о способах диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Раскрытие изобретения
Сущность предлагаемого способа ранней диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии состоит в следующем. После перевода пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и далее периодически измеряют максимальную интенсивность светового потока (МИСП) люминесценции конденсата выдыхаемого пациентом воздуха. При повышении МИСП люминесценции конденсата выдыхаемого воздуха на 13% и более от исходной (МИСП после перевода пациента на ИВЛ) делают вывод о развитии у пациента вентилятор-ассоциированной пневмонии. При отсутствии повышения МИСП люминесценции конденсата на 13% и более от исходной делают вывод об отсутствии у пациента на момент взятия анализа вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Измеряют МИСП спонтанной люминесценции, индуцированной люминесценции или той и другой.
Если у пациента повысилась на 13% и более от исходной МИСП только спонтанной или только индуцированной люминесценции, то вывод о развитии у пациента пневмонии делают при повышении на 13% и более от исходной МИСП индуцированной люминесценции.
МИСП измеряют в относительных люминесцентных единицах (ОЛЕ).
Исследование МИСП конденсата выдыхаемого пациентом воздуха может проводиться с различной периодичностью, например, через 6 часов, 10, 12 часов и т.д.
Примеры расчета уровня повышения МИСП люминесценции при диагностике по предлагаемому способу 1.
1. Пациент С-в.
Длительность ИВЛ, час.
2
12
24
36
48
60
72
МИСП спонтанной люминесценции, (ОЛЕ)
0,9
0,82
0,91
0,99
0,98
1,01
1,03
При периодическом измерении МИСП спонтанной люминесценции обнаружено ее повышение после 72 часов респираторной поддержки на 14% от исходной: (1,03-0,9)/0,9=14,4%. Заключение: у пациента развивается вентилятор-ассоциированная пневмония.
2. Пациент А-х.
Длительность ИВЛ, час.
2
12
24
36
48
60
72
МИСП индуцированной люминесценции, (ОЛЕ)
41,2
42,3
48,6
52,5
53,0
53,2
51,9
При периодическом измерении МИСП индуцированной люминесценции обнаружено ее повышение после 36 часов респираторной поддержки на 27% от исходной: (52,5-41,2)/41,2=27%. Заключение: у пациента развивается вентилятор-ассоциированная пневмония.
3. Пациент К-в.
Длительность ИВЛ, час.
2
12
24
36
48
60
72
МИСП спонтанной люминесценции, (ОЛЕ)
0,85
0,86
0,89
1,03
1,06
1,02
1,06
МИСП индуцированной люминесценции, (ОЛЕ)
43,0
44,2
45,3
53,6
52,9
52,8
54,0
После 36 часов ИВЛ обнаружено повышение МИСП спонтанной люминесценции на 21% от исходной, индуцированной - на 25%. Заключение: у пациента развивается вентилятор-ассоциированная пневмония.
4. Пациентка А-ва.
Длительность ИВЛ, час.
2
12
24
36
48
60
72
МИСП спонтанной люминесценции, (ОЛЕ)
0,94
0,93
0,89
1,02
1,02
1,03
1,03
МИСП индуцированной люминесценции, (ОЛЕ)
41,9
43,1
44,7
53,0
52,2
52,1
52,4
После 36 часов ИВЛ обнаружено повышение МИСП индуцированной люминесценции на 26% от исходной. Повышение МИСП спонтанной люминесценции не достигает 13%. Заключение: у пациента развивается вентилятор-ассоциированная пневмония.
5. Пациент Б-в.
Длительность ИВЛ, час.
2
12
24
36
48
60
МИСП спонтанной люминесценции, (ОЛЕ)
0,84
0,84
0,85
0,85
0,90
0,88
МИСП индуцированной люминесценции, (ОЛЕ)
43,1
41,5
47,5
46,4
43,8
45,2
При периодическом измерении МИСП люминесценции максимальное повышение МИСП спонтанной люминесценции составило 7%, индуцированной - 10%. Заключение: ИВЛ, продолжавшаяся 60 часов, не вызвала у пациента вентилятор-ассоциированную пневмонию.
6. Пациентка К-на.
Длительность ИВЛ, час.
2
12
24
36
48
60
МИСП спонтанной люминесценции, (ОЛЕ)
0,81
0,82
0,87
0,81
0,92
0,96
МИСП индуцированной люминесценции, (ОЛЕ)
44,2
43,8
41,2
45,1
43,5
45,8
Через 48 часов ИВЛ обнаружено увеличение МИСП спонтанной люминесценции на 13,5% от исходного уровня, через 60 часов - на 18,5%. Повышение МИСП индуцированной люминесценции на всех сроках не превысило 3,6%. Заключение: у пациентки нет вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Предлагаемый способ:
- позволяет диагностировать пневмонию на ранней стадии ее развития, своевременно начать лечение, снизить вероятность летального исхода и ускорить процесс реабилитации пациента;
- позволяет диагностировать пневмонию без оценки клинических признаков и общего анализа крови пациента;
- прост в исполнении, не требует наличия дефицитных реагентов, дорогостоящих приборов, может быть выполнен средним медицинским персоналом;
- осуществляется очень быстро - анализ занимает 10-15 минут;
- позволяет значительно сократить количество вредных для здоровья пациента рентгенологических обследований;
- характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью.
Осуществление способа
Вскоре после перевода пациента на ИВЛ во влагосборнике шланга выдоха накапливается конденсат выдыхаемого пациентом воздуха. Для измерения МИСП люминесценции используют 0,5-3 мл конденсата.
Определение МИСП при спонтанной люминесценции
Конденсат помещают в количестве 0,5-3 мл в измерительную кювету биолюминометра. Считывают МИСП в течение 30 секунд.
Определение МИСП при индуцированной люминесценции
Конденсат помещают в количестве 0,5-3 мл в измерительную кювету биолюминометра и добавляют индуктор (активатор, усилитель) люминесценции, например перекись водорода, люминол, двухвалентное железо и т.д. В данном исследовании использовали 3% перекись водорода, которую добавляли из расчета 0,2 мл перекиси водорода на 2 мл конденсата.
Время считывания МИСП при индуцированной люминесценции также составляет 30 секунд.
В контуре аппарата ИВЛ используются электростатические фильтры, исключающие попадание в исследуемый конденсат бактериального материала.
Было проведено измерение спонтанной и индуцированной люминесценции конденсата выдыхаемого воздуха у 110 пациентов, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии и получавших респираторную поддержку.
Респираторная поддержка проводилась аппаратами 5-го поколения (Dreger Savina, Bird). Использовались различные режимы вентиляции (СРАР, IPPV, SIMV), Исследование люминесценции конденсата выдыхаемого воздуха проводилось на биолюминометре БЛМ 8802МТ производства СКТБ "Наука" КНЦ СО РАН.
Из обследованных 110 пациентов, находившихся на ИВЛ, было выделено 70 пациентов, разделенных на 2 группы, сопоставимые по возрасту, характеру патологии, антропометрическим данным. В одну группу были включены пациенты, у которых возникла вентилятор-ассоциированная пневмония (основная группа, 35 человек). Измерение МИСП у пациентов этой группы проводили через 2, 12, 24, 48, 60, 72, 84, 96, 108, 120, 132 часа от начала ИВЛ (табл.1).
Пациенты, у которых не возникла вентилятор-ассоциированная пневмония, были включены в другую группу (контрольная группа, 35 человек). Респираторная поддержка продолжалась не более 60 часов, после чего пациенты с положительной динамикой переводились из отделения реанимации в профильное отделение. Измерение МИСП у пациентов этой группы проводили через 2, 12, 24, 48, 60 часов от начала ИВЛ (табл.2).
Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи программы Statistica 5,0 (5 Release, @ Stat Soft, 1996) с использованием t-критерия Фишера-Стьюдента.
Через 2 часа после начала респираторной поддержки МИСП люминесценции достоверно не отличалась у пациентов основной и контрольной группы. У пациентов основной группы (табл.1) МИСП спонтанной люминесценции составляла в среднем 0,856±0,039 ОЛЕ, МИСП индуцированной - 42,89±1,036 ОЛЕ. В контрольной группе (табл.2) через 2 часа после начала респираторной поддержки МИСП спонтанной люминесценции составила 0,855±0,037 ОЛЕ, а МИСП индуцированной люминесценции - 43,757±0,92 ОЛЕ. Через 12 часов от начала респираторной поддержки в основной группе МИСП спонтанной люминесценции составила 0,86±0,035 ОЛЕ, МИСП индуцированной люминесценции составила 43,49±0,84 ОЛЕ. В контрольной группе через 12 часов от начала респираторной поддержки МИСП спонтанной люминесценции составила 0,85±0,035 ОЛЕ, МИСП индуцированной люминесценции составила 42,51±1,17 ОЛЕ. Через 24 часа в основной группе МИСП спонтанной люминесценции составила 0,88±0,03 ОЛЕ, а МИСП индуцированной люминесценции составила 46,55±1,57 ОЛЕ. Через 24 часа в контрольной группе МИСП спонтанной люминесценции составила 0,86±0,03 ОЛЕ, МИСП индуцированной люминесценции - 44,137±1,62 ОЛЕ. На данном и предыдущих этапах исследования между МИСП люминесценции в основной и контрольной группах достоверных различий не было (р>0,05).
Через 36 часов от начала ИВЛ в основной группе отмечался подъем МИСП спонтанной люминесценции до 0,988±0,03 ОЛЕ, индуцированной - до 51,88±1,04 ОЛЕ. В контрольной группе через 36 часов увеличения МИСП не наблюдалось (МИСП спонтанной люминесценции составила 0,85±0,03 ОЛЕ, МИСП индуцированной люминесценции - 44,568±1,435 ОЛЕ). Через 36 часов от начала респираторной поддержки повышение МИСП в основной группе по сравнению с контрольной группой было достоверным (р<0,05).
Через 48 часов от начала ИВЛ сохранялась высокая МИСП люминесценции в основной группе: МИСП спонтанной люминесценции составляла 1,02±0,02 ОЛЕ, МИСП индуцированной - 52,4±0,65 ОЛЕ. В контрольной группе через 48 часов МИСП спонтанной люминесценции составила 0,867±0,038 ОЛЕ, индуцированной - 43,55±0,74 ОЛЕ. Таким образом, через 48 часов от начала ИВЛ повышение МИСП в основной группе по сравнению с контрольной группой также было достоверным (р<0,05).
Через 60 часов МИСП спонтанной люминесценции в основной группе составила 1,028±0,01 ОЛЕ, индуцированной - 52,84±0,678 ОЛЕ. В контрольной группе МИСП спонтанной люминесценции составила 0,86±0,038 ОЛЕ, индуцированной - 44,14±1,39 ОЛЕ.
Таким образом, через 36, 48, 60 часов после перевода пациентов на ИВЛ МИСП спонтанной и МИСП индуцированной люминесценции в основной группе достоверно (р<0,05) отличалась от МИСП спонтанной и индуцированной люминесценции в контрольной группе.
Наблюдение за основной группой было продолжено до 132 часов, и были получены следующие данные. Через 72 часа от начала ИВЛ МИСП спонтанной люминесценции составила 1,03±0,016 ОЛЕ, индуцированной -52,68±0,59 ОЛЕ. Через 84 часа от начала ИВЛ МИСП спонтанной люминесценции составила 1,047±0,018 ОЛЕ, индуцированной - 52,16±0,71 ОЛЕ. Через 96 часов от начала ИВЛ МИСП спонтанной люминесценции составила 1,039±0,019 ОЛЕ, индуцированной - 52,71±0,517 ОЛЕ. Через 108 часов МИСП спонтанной люминесценции была равна 1,027±0,02 ОЛЕ, МИСП индуцированной люминесценции - 52,157±0,74 ОЛЕ. Через 120 часов МИСП спонтанной люминесценции была равна 1,04±0,016 ОЛЕ, МИСП индуцированной люминесценции - 52,757±0,595 ОЛЕ. Через 132 часа МИСП спонтанной люминесценции составила 1,037±0,015 ОЛЕ, индуцированной - 52,99±0,448 ОЛЕ.
Таким образом, через 36 часов от начала респираторной поддержки в группе, где у пациентов впоследствии развивалась вентилятор-ассоциированная пневмония, отмечается достоверное повышение МИСП спонтанной и индуцированной люминесценции по сравнению с группой, где у пациентов пневмония не возникла. На этом этапе наблюдения (через 36 часов респираторной поддержки) клинических признаков развития пневмонии у пациентов основной группы не было. Пневмония была диагностирована в основной группе общепринятыми методами исследования (они приведены ниже) в сроки 48-72 часа после начала проведения ИВЛ. Высокие значения МИСП спонтанной и индуцированной люминесценции сохранялись в основной группе до 132-го часа наблюдения.
9
3
4
Больные основной и контрольной группы были обследованы существующими общепринятыми методами диагностики, позволяющими установить пневмонию. Данные методы использовались периодически в соответствии с медико-экономическими стандартами, принятыми в стационаре. Проводилась рентгенограмма грудной клетки (при пневмонии выявляется новый инфильтрат или наблюдается выраженный прогресс инфильтративного процесса), общий анализ крови (при пневмонии наблюдается лейкоцитоз - содержание лейкоцитов превышает 10×10/л или повышается на 25% от исходного уровня), измерение температуры тела (при пневмонии наблюдается гипертермия - температура тела превышает 38,5°С или гипотермия - температура тела снижается до 35,0°С и более), анализ мокроты (при пневмонии выявляется гнойная мокрота либо изменение характера мокроты), микробиологическое исследование мокроты (при пневмонии наблюдается выделение при защищенной браш-биопсии либо при бронхоальвеолярном лаваже этиологически значимых патологических микроорганизмов в концентрации соответственно 10 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл и 10 КОЕ/мл).
Через 36 часов от начала ИВЛ в группе пациентов, у которых предлагаемый метод показывал начало развития пневмонии, ни один из вышеуказанных общепринятых методов диагностики пневмонии не позволял зарегистрировать начало ее развития.
Клинические примеры
Пример 1. Пациент В. 70 лет находился в стационаре с диагнозом: перфорация кишечника, острый разлитой перитонит, вентилятор-ассоциированная левосторонняя полисегментарная пневмония, посткатетеризационный цистит, артериальная гипертензия 3 риск 3. Оперативные вмешательства: резекция сигмовидной кишки, выведение одноствольной колостомы, санация, дренирование брюшной полости, респираторная поддержка. Эпикриз: пациент поступил в стационар по экстренным показаниям с клиникой перитонита. Сразу был транспортирован в операционную, где выполнено оперативное вмешательство. Далее был госпитализирован в отделение реанимации. Проводилась респираторная поддержка в различных режимах, интенсивная терапия.
Аспекты респираторной поддержки: ИВЛ проводилась аппаратами Dreger Savina и Bird. Изначально респираторная поддержка осуществлялась через эндотрахеальную трубку №8, далее неоднократно осуществлялась переинтубация эндотрахеальными трубками №9. Всего респираторная поддержка продолжалась в течение 50 часов. Применялись режимы вентиляции Assist control, SIMV, BIPAP, CIPAP. Контур респиратора менялся 1 раз. Респираторная поддержка проводилась в положении на спине. Применялась небулайзерная терапия с беродуалом и лазолваном. Систематически проводилась фиброоптическая санация трахеобронхеального дерева. Оральная деконтаминация не проводилась. С целью гастропротекции применялись Н2 блокаторы.
5
8
В начале респираторной поддержки МИСП спонтанной люминесценции конденсата выдыхаемого пациентом воздуха составила 0,85 ОЛЕ, индуцированной 43,0 ОЛЕ. Проводился дальнейший контроль МИСП люминесценции конденсата выдыхаемого пациентом воздуха. Через 36 часов респираторной поддержки МИСП спонтанной люминесценции составила 1,03 ОЛЕ, индуцированной 53,6 ОЛЕ. Прирост МИСП спонтанной люминесценции составил: (1,03-0,85)/0,85=0,2118 (21,2%), индуцированной - (53,6-43,0)/43=0,2465 (24,65%). Был выставлен диагноз «вентилятор-ассоциированная пневмония» и своевременно (через 36 часов после начала респираторной поддержки) начата специфическая терапия, направленная на разрешение пневмонии. Проводилась инфузионная, симптоматическая, антибиотикотерапия. Антибиотики применялись под контролем чувствительности микрофлоры. Систематически производились посевы мокроты, мочи, крови. Информативные бактериологические посевы: однократно рост в мокроте Pseudomonas aureginosa в титре от 10 до 10.
8
Высевалась Klebsiella pneumonia в титре 10. В посевах крови роста микрофлоры не отмечено. В моче - неоднократный рост Candida.
Проводился динамический мониторинг гемодинамики и оксигенации, постоянная смена положений тела каждые 2 часа. Систематически проводилась небулайзерная терапия. По данным рентгенографии грудной клетки лишь спустя 96 часов после начала респираторной поддержки выявлена левосторонняя полисегментарная пневмония. Вентилировался в различных режимах. В результате проведенного лечения состояние пациента стабилизировалось, и он был переведен в хирургическое отделение для дальнейшего лечения. Выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Пациент П. 82 лет находился в стационаре с диагнозом: инфаркт миокарда, гангрена нижней конечности, полисегментарная, нижнедолевая, правосторонняя, вентилятор-ассоциированная пневмония. Оперативное вмешательство: ампутация нижней конечности. Эпикриз: пациент поступил в стационар по экстренным показаниям с диагнозом «гангрена нижней конечности». В приемном покое установлен диагноз «инфаркт миокарда». Принято решение о проведении оперативного вмешательства. Пациент был транспортирован в операционную. Далее больной был госпитализирован в отделение реанимации. С момента поступления больного в реанимационное отделение проводилась респираторная поддержка в различных режимах, интенсивная терапия.
Аспекты респираторной поддержки: изначально применена интубационная трубка №9. Была произведено 2 переинтубации трахеи. Использовались интубационные трубки с одной манжетой. Дыхательный контур менялся каждые 24 часа. В дыхательном контуре применялись бактериальные фильтры. Проводилась позиционная терапия, тем не менее в основном ИВЛ проводилась в положении на спине. Противопролежневый матрас не использовался. Респираторная поддержка проводилась аппаратами Dreger Savina, Bird. Использовались режимы вентиляции СРАР, IPPV, SIMV. Систематически проводилась небулайзерная терапия с беродуалом и лазолваном. Ежедневно проводилась фиброоптическая санация трахеобронхеального дерева. Оральная деконтаминация не проводилась. В целях гастропротекции получал Н2 блокатор в течение всего периода наблюдения.
8
В начале респираторной поддержки МИСП спонтанной люминесценции конденсата выдыхаемого пациентом воздуха составила 0,81 ОЛЕ, индуцированной - 43,2 ОЛЕ. Проводился дальнейший контроль МИСП. Через 36 часов респираторной поддержки МИСП спонтанной люминесценции составила 0,96 ОЛЕ, индуцированной - 52,4 ОЛЕ. Прирост МИСП спонтанной люминесценции составил 18,51%, индуцированной 21,29%. Был выставлен диагноз «вентилятор-ассоциированная пневмония». Начата специфическая терапия, направленная на разрешение пневмонии: инфузионная, симптоматическая, антибиотикотерапия. Антибиотики применялись под контролем чувствительности микрофлоры. Систематически производились посевы мокроты, мочи, крови. Информативные бактериологические посевы: в мокроте высевалось Klebsiella pneumonia в титре 10. В моче однократно отмечается рост Candida. В крови роста микрофлоры не выявлено.
Проводился динамический мониторинг гемодинамики и оксигенации, небулайзерная терапия. По данным рентгенографии грудной клетки нижнедолевая, правосторонняя, вентилятор-ассоциированная пневмония была выявлена спустя 84 часа после начала респираторной поддержки. Проводилась постоянная смена положений тела каждые 2 часа. ИВЛ проводили в различных режимах. В результате проведенного лечения состояние пациента стабилизировалось, и он был переведен в хирургическое отделение для дальнейшего лечения. Выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, при использовании биолюминесцентного метода диагностики предпосылки вентилятор-ассоциированной пневмонии выявляются начиная с 36 часов респираторной поддержки. Ранняя диагностика начинающейся пневмонии дает возможность начать специфическую терапию, не дожидаясь классических признаков воспалительного процесса в легких, таких как выявление нового инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки, лейкоцитоза, гипертермии, появления мокроты гнойного характера, выделение в посевах возбудителя.
Определим чувствительность предлагаемого способа как долю пациентов с пневмонией, правильно диагностированных предлагаемым способом, а специфичность - как долю пациентов без пневмонии, правильно диагностированных предлагаемым способом. Чувствительность и специфичность предлагаемого способа были определены для обследованной группы пациентов 110 человек.
Чувствительность предлагаемого способа, если измеряют только спонтанную люминесценцию, составляет 92%, специфичность - 95%.
Чувствительность предлагаемого способа, если измеряют только индуцированную люминесценцию, составляет 98%, специфичность - 100%.
Чувствительность предлагаемого способа, если измеряют и спонтанную, и индуцированную люминесценцию, составляет 98%, специфичность 100%.
Таблица 1Максимальная интенсивность светового потока (в ОЛЕ, М±m) в группе пациентов, у которых ИВЛ вызвала вентилятор-ассоциированную пневмонию (n=35)
Длительность ИВЛ, час.
2
12
24
36
48
60
МИСП СЛ
0,856±0,039
0,860±0,035
0,886±0,037
0,988±0,032*
1,020±0,023*
1,028±0,014*
МИСП ИЛ
42,89±1,036
43,491±0,844
46,554±1,57
51,882±1,04*
52,4±,652*
52,842±0,678*
Длительность ИВЛ, час.
72
84
96
108
120
132
МИСП СЛ
1,034±0,016
1,047±0,018
1,039±0,019
1,027±0,023
1,044±0,016
1,037±0,015
МИСП ИЛ
52,685±0,595
52,16±0,71
52,71±0,517
52,157±0,744
52,757±0,595
52,991±0,448
- звездочкой (*) помечены величины, достоверно отличающиеся от контроля (группы пациентов без пневмонии);- СЛ - спонтанная люминесценция; ИЛ - индуцированная люминесценция.
Таблица 2Максимальная интенсивность светового потока (в ОЛЕ, М±m) в группе пациентов, у которых ИВЛ не вызвала вентилятор-ассоциированную пневмонию (n=35)
Длительность ИВЛ, час
2
12
24
36
48
60
МИСП СЛ
0,855±0,037
0,850±0,035
0,860±0,032
0,852±0,030
0,867±0,038
0,860±0,038
МИСП ИЛ
43,757±0,922
42,511±1,173
44,137±1,624
44,568±1,435
43,554±0,742
44,14±1,391
- СЛ - спонтанная люминесценция; ИЛ - индуцированная люминесценция.