Психические расстройства, ассоциированные со стрессом (современное состояние проблемы, вопросы процессуальной дееспособности обвиняемых)

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© В.В. Горинов, 2015 Для корреспонденции

УДК 340.66:[343.969.5:616.89-008] Горинов Виктор Васильевич - доктор медицинских наук,

профессор, руководитель отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-34-79 E-mail: viktor-gorinov@yandex.ru

В.В. Горинов

Психические расстройства, ассоциированные со стрессом

Mental disorders associated with stress (state of the art, questions of procedural capacity of the accused

V.V. Gorinov

The paper reviews the subject of forensic psychiatric examination of the accused when defining their legal capability, the rationale for commissioning expert evidence and the tasks thereof, the content of basic forensic notions in evaluating criminally-remedial capacity (that implies the ability to defend one's own legal rights and interests in the course of legal proceedings), the aspects of expert assessments when dealing with psychogenetic mental disorders associated with stress. Besides, identified are criteria of forensic-psychiatric evaluations of criminal incapacity in transient psychotic disorders and depressive episodes. Presented are data on follow-up studies of patients. Keywords: forensic psychiatric examination, criminally-remedial capacity, stress, psychogenies

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow

В статье рассматриваются предмет судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых при определении уголовно-процессуальной дееспособности, основания назначения и задачи экспертизы, содержание основных экспертных понятий при оценке уголовно-процессуальной дееспособности (способность самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве), особенности экспертных оценок при психогенно обусловленных психических расстройствах (ассоциированных со стрессом). Выделены критерии судебно-психиатрических оценок уголовно-процессуальной недееспособности при преходящих психотических расстройствах и депрессивных эпизодах. Рассмотрены данные катамнестического исследования пациентов. Ключевые слова: судебно-психиатрическая экспертиза, уголовно-процессуальная дееспособность, стресс, психогении

В современных классификациях применяется категория «ассоциированность со стрессом». Стресс может вызывать широкий диапазон психических расстройств или способствовать их преципитации. В качестве стресса выступают арест, следствие, ожидание наказания. Психическая травма действует в комплексе различных факторов. В понятии «стресс-диатез» большая роль отводится индивидуальным особенностям личности, уязвимости человека (например, склонности к развитию тревоги и депрессии). Факторы риска могут включать в себя генетический и нейроэндокринный фон, негативный опыт, низкий уровень образования [10-15].

Традиционной формой психогенно обусловленных расстройств был психоз с массивными истерическими включениями. Имели место «конверсия» или аффект, порожденный проблемами и трансформированный в симптомокомплексы. В последние десятилетия психогении

протекают на менее витализированном уровне с не-очерченностью и редуцированностью. Судебно-пси-хиатрические эксперты чаще сталкиваются с так называемыми эндоформными психогенными психозами.

Эндоформное - это психогенное с признаками эндогенного, эндореактивное, полиморфное образование, которое включает симптоматику психогенного и эндогенного спектра. Психогенное - реактивный характер, психогенное содержание феноменов, выводимость симптомов из ситуационно-личностных параметров, механизмы психологической защиты, включая условную желательность. Эндогенное - тенденция к отрыву болезненного процесса от собственно психогении, появление нейтральной симптоматики, эндогенный путь синдромокинеза.

Особенно важна для теории и практики судебной психиатрии оценка уголовно-процессуальной дееспособности пациентов с психогениями [1-4].

Процессуальная дееспособность обвиняемых -способность самостоятельно совершать процессуальные действия, использовать права и выполнять обязанности. Если лицо во время совершения преступления не находилось в состоянии болезненного психического расстройства, то оно подлежит уголовной ответственности. Это не всегда означает, что в период следствия обвиняемый в силу наличия психического расстройства был способен понимать смысл обвинения, показаний свидетелей, осознавать ответственность, значение наказания, защищать себя. Психическое расстройство может исключать возможность проведения с ним процессуальных действий [5-9].

Уголовно-процессуальная недееспособность может быть раскрыта через следующие критерии: интеллектуальный - неспособность понимать характер и значение процессуального положения; волевой - неспособность самостоятельно осуществлять права. При решении экспертного задания о наличии у субъекта тяжелого психического расстройства, влияющего на процессуальную дееспособность, необходимо учитывать и временные аспекты квалификации характеристик расстройства: период до возбуждения уголовного дела, следствие, постсудебный период (ретроспективные, презен-тальные, прогностические заключения). Значение имеют динамическое состояние личностной регуляции, осознанной или неосознаваемой установки, ситуационная диспозиция обвиняемого, устойчивость мотивации, возможность самостоятельной коммуникации, способность к целенаправленному поведению. Значимыми для экспертных оценок являются нарушение избирательности восприятия, проекция патологических переживаний на су-дебно-следственную ситуацию, искажение смысла воспринимаемых событий, изменение самосознания, угнетение процесса воспроизведения содержимого памяти, наличие обманов восприятий и параноидных интерпретаций.

Таким образом, изучение психогенно обусловленных расстройств (психические расстройства, ассоциированные со стрессом) и их влияния на процессуальную дееспособность обвиняемых является актуальной проблемой.

Цель исследования - разработка критериев дифференцированной судебно-психиатрической оценки расстройств, ассоциированных со стрессом, влияющих на уголовно-процессуальную дееспособность обвиняемых.

Материал и методы

Клинико-катамнестически обследованы 118 лиц (все мужчины, средний возраст 32 года), которые проходили судебно-психиатрическую экспертизу в ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» с 1999 по 2012 г. По результатам экспертизы они были признаны процессуально недееспособными. Все поэкспертные не могли понимать (интеллектуальный критерий) характер и значение судопроизводства и своего процессуального положения, содержание своих процессуальных прав и обязанностей и не были способны (волевой критерий) к самостоятельному совершению действий, направленных на их реализацию. При первичной экспертизе им устанавливались диагнозы острого полиморфного психотического расстройства, ассоциированного со стрессом (65 чел., 55,08%) и тяжелого депрессивного эпизода (53 чел., 44,92%),, все подэкспертные направлялись в психиатрический стационар без решения основного экспертного вопроса о вменяемости. Рекомендация направления на принудительное лечение больных была обусловлена не только наличием психогенно обусловленного расстройства, но и необходимостью получения новых данных о структуре и динамике основного болезненного процесса, установления продуктивного контакта с пациентом в целях выяснения мотивации общественно опасного деяния.

Результаты и обсуждение

Экспертные оценки острых полиморфных психотических расстройств. У 45 пациентов из 65 было диагностировано острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении, у 20 - без симптомов шизофрении.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в отношении острых и транзиторных расстройств ^23) указывается, что систематических клинических данных, которые могли бы дать определенные рекомендации по их классификации, нет, как нет и возможности составить концепцию и четко определить эти состояния. В отсутствии апробированной системы предлагаются общие методы создания диагностической последовательности, которая отражала бы приори-

тетные характеристики. Последовательность приоритетов следующая: а) острое начало (в течение 2 нед); б) наличие типичных симптомов; в) наличие острого стресса.

В качестве симптомов у пациентов были констатированы характерные для острого психоза бред, галлюцинации, нарушения сознания. После инициального периода с явлениями тревоги, двигательного беспокойства, бессонницы, растерянности возникали чувственный бред с идеями отношения, значения, преследования, инсценировки, ложные узнавания. Субъект сам оказывался в центре событий. Отмечались переживания с ощущением сно-подобности. Обманы восприятия были нестойки, они быстро сменяли друг друга. Из аффективных нарушений можно было отметить состояния страха, удивления и недоумения. Галлюцинаторно-пара-ноидные картины развивались остро, обладали то более, то менее выраженной ситуационной фабулой переживаний. У одних пациентов нарушения были представлены вербальными галлюцинациями, имеющими определенную пространственную локализацию, и этим напоминали алкогольные галлюцинозы (у некоторых больных действительно была зависимость от алкоголя). В других случаях истинные галлюцинации сочетались с псевдогаллюцинациями. Сходство с психогенными синдромами, а отсюда и трудности распознавания эндогенного психоза были тем большими, чем более «психогенной» выглядела клиническая картина.

У подэкспертных были нарушены способность осознания действий окружающих, их последовательность, способность понимать сущность обвинения и социальное значение процессуальных событий. Нарушение интеллектуального и волевого критериев было обусловлено наличием психотической симптоматики, проекцией патологических, болезненных переживаний на конкретную судебно-следственную ситуацию с искажением смысла воспринимаемых событий, расстройством самосознания и процесса воспроизведения содержимого памяти, патологической интерпретацией событий.

Экспертные оценки депрессивных эпизодов. В исследуемой группе пациентов с депрессивными эпизодами (53 чел.) диагностика расстройства опиралась на общие методологические критерии и включала оценку таких параметров, как тревожно-тоскливое настроение, утрата интереса или возможности получать удовольствие, чувство малоценности, суицидальная идеация, нарушение способности концентрировать внимание. Наряду с эмоциональными констатировались и соматические феномены: психомоторная заторможенность, нарушение сна, потеря массы тела, высокая утомляемость, соматические симптомы (боли). Психотический уровень психогенно обусловленных депрессивных эпизодов (F32.2, F32.3) характеризовался дополнением бреда, конгруэнтного аффекту, истин-

ных зрительных и слуховых обманов восприятия обвиняющего характера, а также углублением двигательных расстройств в виде заторможенности или ажитации. Обнаруживалась отчетливая связь содержания и динамики состояния с реальной травмирующей ситуацией, изменение которой находило отражение в статусе больных.

Почвой для развития тяжелых депрессивных эпизодов была различной выраженности личностная патология, преобладали пациенты с акцентуированными личностными чертами без ведущего радикала.

В анамнезе больных можно отметить девиации от нормального раннего онтогенетического развития (49%), высокую частоту расстройств адаптации в виде реакций с нарушением эмоций или реакций с преобладанием нарушения поведения (80%), патологическое течение пубертатного криза (53%).

Общее, что объединяло личностные преморбид-ные характеристики всех пациентов, - дезадаптация во всех сферах их деятельности. Дисгармония личностного склада, особенно заметно проявляющаяся во время кризовых возрастных периодов, сопровождалась трудностями приспособления к новым условиям микросоциума и формирования межличностных отношений. Высокая активность сочеталась с ограниченным кругом интересов и низкой успеваемостью. Ранний онтогенез был искажен, в 60% пубертатный криз протекал с заметными патологическими проявлениями.

Еще до прохождения настоящей судебно-психиат-рической экспертизы пациентам было проведено экспериментально-психологическое исследование, направленное на оценку уровня избирательности познавательных процессов, социальной перцепции, когнитивного стиля, психической активности, особенностей коммуникации и самооценки. Данные психологического эксперимента свидетельствовали о представленности таких характеристик, как дефицит социальной направленности и социальной регуляции деятельности, снижение уровня обобщения, мотивации, черты личностной незрелости, полезависимый стиль поведения. Наибольшее снижение показателей социальной перцепции, мотивации и регуляции деятельности, выраженные черты инфантилизма отмечены у пациентов, которым установлен диагноз «тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами».

У 25% пациентов наряду с заметной личностной дисгармонией можно отметить наличие зависимости от психоактивных веществ, преимущественно от алкоголя. Примерно каждый третий из обследованных пациентов уже был привлечен ранее к уголовной ответственности за правонарушения, направленные против жизни и здоровья личности.

Нарушение понимания значения юридически значимых событий было обусловлено расстройством

операциональной стороны мышления. Констатированы психогенно обусловленная дезорганизация деятельности, нарушения рациональности оценок и суждений, тревога, безысходность, растерянность, бредовые идеи с болезненной интерпретацией событий. Целостное понимание ситуации больным было недоступно.

Нарушение волевого критерия было обусловлено выраженным снижением мотивационных предпосылок использования прав и защиты интересов, поведением с безучастностью и безразличием к окружающему, истощаемостью интеллектуальной деятельности, выраженными трудностями концентрировать внимание. Заметным было нарушение способности к длительному волевому напряжению с низкой продуктивностью деятельности.

Данные катамнестического исследования.

Вопрос о нозологической принадлежности психозов, возникающих в ситуации ареста-следст-вия-суда-возможного наказания, оживленно обсуждается уже второе столетие. Всегда подчеркивалось, что эти психозы развиваются на так называемой патологической почве, а судебно-следственная ситуация является той разрушающей силой, которая и вызывает реактивные (психогенные) образования. Их особенности - чрезмерная интенсивность, длительность и широта эмоциональных реакций, господство известного круга представлений, выключение особо неприятных мыслей из сознания.

Все пациенты с острыми полиморфными психотическими расстройствами и депрессивными эпизодами после лечения в психиатрическом стационаре вновь проходили стационарную судебно-психиат-рическую экспертизу. Результаты клинического и экспериментально-психологического исследова-

ния показали следующее. Только в отношении 12 (около 10%) пациентов экспертными комиссиями было принято решение о том, что они психическим расстройствам не страдают. В остальных наблюдениях было констатировано, что психические расстройства развивались на патологической почве - органические психические расстройства (15%), расстройство личности (23,4%), зависимость от психоактивных веществ (9%) и др. В отношении всех этих подэкспертных было принято решение о вменяемости и уголовно-процессуальной дееспособности.

Примерно у каждого третьего пациента (32,1%) диагностирован шизофренический процесс, который манифестировал в психогенной ситуации. В этой связи представляет интерес выявление тех «опережающих» признаков, которые были отмечены еще до направления больных на принудительное лечение. Прежде всего это некоторые из так называемых симптомов 1-го ранга: различные формы воздействия на идеаторные акты, феномены «сделанного» в области чувств. Ранним признаком шизофрении является преобладание в структуре психотического расстройства бредовых идей особого значения. Дифференциально-диагностическим признаком является и длительность расстройства: если оно продолжается свыше 3 мес, необходима смена диагноза. Отграничение депрессивных эпизодов от шизофрении трудно в силу того, что депрессия всегда является нейтральным феноменом. В тех случаях, когда катам-нестически менялся диагноз на шизофренический процесс, обращало на себя внимание относительно быстрое отклонение аффективного вектора от ситуационных обстоятельств, менялись бредовые фабулы с диссоциацией между аффектом и содержанием болезненных идей.

Литература

1. Горинов В.В. Чередниченко О.Ю. Процессуальная дееспособность обвиняемых с психическими расстройствами (научный обзор) // Рос. психиатр. журн. 2006. № 5. С. 67-74.

2. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза. М., 1999.

3. Макушкин Е.В. Клиническая и судебная подростковая психиатрия. М., 2001. С. 314-331.

4. Метелица Ю.Л. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших. М., 1988.

5. Bluglass R., Bowden P. Principles and Prac-tice of Forensic Psychiatry. Edinburgh, 1990. Р. 94-98.

6. Bouchard J.P. Paranoid delusions and homicides inside of outside the family // Soins Psychiatrie. 2012. Vol. 278, N 1-2. P. 23-27.

7. Chiswick D. Test of capacity has little practical benefit // BMJ. 2005. Vol. 331, N 7530. Р. 1469-1470.

8. Felthous A.R., Krober N.L, Sass H. Forensic evaluations for civil and criminal competencies and criminal responsibility in German and

Anglo-American legal systems // Contemporary Psychiatry / eds F. Henn et al. Berlin, 2011. Vol. 1. Pt 2. P. 287-302.

9. Large M. Treatment of psychosis and risk assessment for violence // Am. J. Psychiatry. 2014. Vol. 171, N 3. P. 256-258.

10. Mullen P., Pathe M., Purcell R. Stalkers and their Victims. Cambridge University Press, 2000.

11. Rogers R., Jackson R.L., Sewell K.W., Tillbrook C.E. et al. Assessing dimensions of competency to stand trial: construct validation of the ECST-R // Assessment. 2003. Vol. 10, N 4. P. 344-351.

12. Rogers R. Evaluating competency to stand trial with evidence-based practice // J. Am. Acad. Psychiatry Law. 2009. Vol. 37, N 4. P. 450-460.

13. Silva J.A., Derecho D.V., Leong G.B., Ferrari M.M. Stalking behavior in delusional jealousy // J. Forensic Sci. 2000. Vol. 45, N 1. P. 77-82.

14. Stone. M., Roberts J. O'Grady, A.V. Taylor Faulk's Basic Forensic Psychiatry. 3rd ed. Oxford : Blackwell Science, 2000.

15. Surface D. State of Mind: Evaluating Competency to Stand Trial // Soc. Work Today. 2007. Vol. 7, N 4. P. 17.

References

1. Gorinov V.V., Cherednichenko O.Yu. Procedural efficiency of accused persons with mental disorders

2. Kudryavtsev I. A. Comprehensive forensic psychological and psychiatric examination. Moscow: 1999.

3. Makushkin E.V. Clinical and forensic adolescent psychiatry. Moscow, 2001: 314-31.

4. Metelitsa Yu.L. Forensic psychiatric examination of victims. Moscow, 1988.

5. Bluglass R., Bowden P. Principles and Prac-tice of Forensic Psychiatry. Edinburgh, 1990: 94-8.

6. Bouchard J.P. Paranoid delusions and homicides inside of outside the family. Soins Psychiatrie. 2012; Vol. 278, N 1-2: 23-7.

7. Chiswick D. Test of capacity has little practical benefit. BMJ. 2005; Vol. 331, N 7530: 1469-70.

8. Felthous A.R., Krober N.L, Sass H. Forensic evaluations for civil and criminal competencies and criminal responsibility in German and

Anglo-American legal systems. Contemporary Psychiatry. Eds F. Henn, et al. Berlin, 2011; Vol. 1, Pt : 287-302.

9. Large M. Treatment of psychosis and risk assessment for violence. Am J Psychiatry. 2014; Vol. 171, N 3: 256-8.

10. Mullen P., Pathe M., Purcell R. Stalkers and their Victims. Cambridge University Press, 2000.

11. Rogers R., Jackson R.L., Sewell K.W., Tillbrook C.E, et al. Assessing dimensions of competency to stand trial: construct validation of the ECST-R. Assessment. 2003; Vol. 10, N 4: 344-51.

12. Rogers R. Evaluating competency to stand trial with evidence-based practice. J Am Acad Psychiatry Law. 2009; Vol. 37, N 4: 450-60.

13. Silva J.A., Derecho D.V., Leong G.B., Ferrari M.M. Stalking behavior in delusional jealousy. J Forensic Sci. 2000. Vol. 45, N 1. P. 77-82.

14. Stone J.H., Roberts M., O'Grady J., Taylor A.V., O'Shea K. Faulk's Basic Forensic Psychiatry. 3rd ed. Oxford: Blackwell Science, 2000.

15. Surface D. State of Mind: Evaluating Competency to Stand Trial. Soc Work Today. 2007; Vol. 7, N 4: 17.