СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА
METHOD OF LAPAROSCOPIC CORRECTION OF DUODENOGASTRIC REFLUX

Изобретение относится к области медицины, а конкретнее к лапароскопическим способам коррекции дуоденогастрального рефлюкса. Известен способ резекции желудка при язвах двенадцатиперстной кишки (1 - патент РФ №2206278, 2001, МКИ А61В 17/00). Согласно способу выполняют дистальную трубчатую резекцию желудка. Формируют мышечный жом на дистальном конце культи желудка. Удаляют язву из просвета двенадцатиперстной кишки. Ушивают культю двенадцатиперстной кишки. Формируют гастроеюноанастомоз по Бильрот-II. При этом формируют двухпросветный инвагинационно-клапанный анастомоз. На расстоянии 12-15 см от связки Трейца мобилизуют петлю тощей кишки. На середине мобилизованного участка циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку. Дистальнее и проксимальнее разреза производят два рассечения серозно-мышечной оболочки, описывая фигуру эллипса. Между дистальным и проксимальным рассечениями удаляют серозно-мышечную оболочку на половине окружности кишки. Накладывают швы между нижним краем задней полуокружности жома и проксимальным краем серозно-мышечной оболочки десерозированного участка. Слизисто-подслизистый цилиндр укладывают на десерозированный участок тощей кишки. Цилиндр анастомозируют на уровне центрального рассечения. Накладывают швы между нижним краем передней полуокружности жома и дистальным краем серозно-мышечной оболочки. Продолжают наложение подобных швов по оставшейся окружности тощей кишки. Данный способ принят за аналог.
Известен способ хирургической коррекции функциональной несостоятельности привратника путем формирования «препилорического кармана» двенадцатиперстной кишки, принятый за прототип (2 - Патент РФ №2346659 от 20.02.2009). Однако применение данного способа встречает технические сложности, связанные с демускуляризацией передней стенки двенадцатиперстной кишки, обуславливающие возможность развития интраоперационных осложнений в виде перфорации последней, что не позволяет выполнить эту операцию лапароскопическим доступом.
Целью изобретения является повышение эффективности лечения.
Технический результат достигается тем, что формируют «препилорический карман» в начальном отделе луковицы двенадцатиперстной кишки путем наложения 4-5 однорядных узловых швов выше и ниже привратника, инвагинирующих переднюю полуокружность привратника в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки, причем проводят установку троакаров с манипуляторами с созданием карбоксиперитонеума, диатермокоагулятором выполняют нанесение 8-10 меток на серозной оболочке передней стенки гастродуоденального перехода, таким образом, что 4-5 из них расположены выше и 4-5 - ниже привратника по дугообразным линиям, соединяющихся между собой по большой и малой кривизне, при этом вершины дугообразных линий удалены от привратника на 18-20 мм, через намеченные точки поочередно накладывают и завязывают серозно-мышечные швы симметрично относительно оси привратника, при этом последовательно сдвигают переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки в проксимальном направлении.
Способ осуществляют следующим образом.
Накладывают карбоксиперитонеум иглой Вереша и устанавливают троакары с манипуляторами в стандартных точках для доступа к гастродуоденальному переходу. Диатермокоагулятором выполняют нанесение 8-10 меток на серозной оболочке передней стенки гастродуоденального перехода таким образом, что 4-5 из них расположены выше и 4-5 - ниже привратника по дугообразным линиям, соединяющихся между собой по большой и малой кривизне, при этом вершины дугообразных линий удалены от привратника на 18-20 мм (Фиг.1), через намеченные точки поочередно накладывают и завязывают серозно-мышечные швы симметрично относительно оси привратника (Фиг.2), при этом последовательно сдвигают переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки в проксимальном направлении, инвагинируя переднюю полуокружность привратника в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки (Фиг.3).
Обоснование режима
Разработанный способ применятся для лапароскопического лечения больных с дуоденогастральным рефлюксом. Основным недостатком применяемых операций, направленных на коррекцию несостоятельности привратника, таких как, например, известный способ-прототип, является техническая сложность при формировании антирефлюксного «препилорического кармана», связанная с отсепаровыванием серозно-мышечной оболочки передней стенки двенадцатиперстной кишки, вследствие перфорации последней с развитием интраоперационных осложнений, что ограничивает применение этого способа коррекции дуоденогастрального рефлюкса лапароскопическим доступом.
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что формирование полнослойного «препилорического кармана» без иссечения серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки не ухудшает свойства антирефлюксного механизма и позволяет выполнить его формирование малоинвазивным способом. Нанесение меток с помощью диатермокоагулятора на серозной оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке позволяет избежать потери анатомических ориентиров при деформации гастродуоденального перехода вследствие поочередного наложения и завязывания серозно-мышечных швов, инвагинирующих переднюю полуокружность привратника в просвет двенадцатиперстной кишки. Исходя из этого, повышение эффективности лечения, уменьшение инвазивности вмешательства и числа операционных осложнений, сокращение сроков лечения больных достигается за счет нового способа формирования в области привратника антирефлюксного механизма.
Данные клинических наблюдений свидетельствуют, что сформированный антирефлюксный механизм препятствует дуоденогастральному рефлюксу, не нарушает эвакуацию из желудка и создает условия для восстановления перистальтической активности пилорического жома.
Способ апробирован при хирургическом лечении 12 больных с дуоденогастральным рефлюксом.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1
Больная С., 56 лет, поступила в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на периодические боли за грудиной, эпигастрии, горечь во рту, частое срыгивание горьким содержимым, усиливающееся в горизонтальном положении и при наклонах туловища. При эндоскопическом исследовании в нижней трети пищевода выявлены гиперемия слизистой со сливающимися эрозиями с налетом фибрина, слизистая желудка пролабирует в пищевод, кардия не смыкается, в желудке большое количество желчи, привратник зияет, слизистая двенадцатиперстной кишки гиперемирована. При рентгенологическом исследовании выявлена нефиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, отмечен заброс контраста из желудка в пищевод и из двенадцатиперстной кишки в желудок. При суточной рН-метрии отмечено большое число кислых дуоденогастральных и желудочно-пищеводных рефлюксов в ночное время.
Под общим обезболиванием больной была выполнена операция лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия, фундопликация по А.Ф.Черноусову, формирование антирефлюксного механизма в начальном отделе двенадцатиперстной кишки. Накладывают карбоксиперитонеум иглой Вереша и устанавливают троакары с манипуляторами в стандартных точках для доступа к гастродуоденальному переходу. Диатермокоагулятором выполняют нанесение 8 меток на серозной оболочке передней стенки гастродуоденального перехода таким образом, что 4 из них расположены выше и 4 - ниже привратника по дугообразным линиям, соединяющихся между собой по большой и малой кривизне, при этом вершины дугообразных линий удалены от привратника на 20 мм. Через намеченные точки поочередно накладывают и завязывают серозно-мышечные швы симметрично относительно оси привратника. При этом последовательно сдвигают переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки в проксимальном направлении, инвагинируя переднюю полуокружность привратника в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки. Затем дренируют брюшную полость. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 6 сутки, и больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.
При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом исследовании патологических рефлюксов не выявлено, вышеописанные жалобы больная не предъявляла, отметила улучшение общего состояния и восстановление трудоспособности.
Пример 2
Больной И., 60 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на горечь во рту, периодические боли за грудиной и в эпигастрии, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклонах туловища. При эндоскопическом исследовании в нижней трети пищевода выявляют изъязвление и гиперемию слизистой. Отмечают несмыкание кардии, пролабирование слизистой желудка в пищевод. В желудке наблюдается большое количество желчи, привратник зияет, слизистая двенадцатиперстной кишки гиперемирована. При рентгенологическом исследовании выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, отмечен заброс контраста из двенадцатиперстной кишки в желудок и из желудка в пищевод. При суточной рН-метрии отмечено большое число кислых дуоденогастральных и желудочно-пищеводных рефлюксов.
Под общим обезболиванием больной была выполнена операция лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия, фундопликация по А.Ф.Черноусову. Для формирования антирефлюксного механизма в начальном отделе двенадцатиперстной кишки накладывают карбоксиперитонеум иглой Вереша и устанавливают троакары с манипуляторами в стандартных точках для доступа к гастродуоденальному переходу. Диатермокоагулятором выполняют нанесение 10 меток на серозной оболочке передней стенки гастродуоденального перехода таким образом, что 5 из них расположены выше и 5 - ниже привратника по дугообразным линиям, соединяющихся между собой по большой и малой кривизне, при этом вершины дугообразных линий удалены от привратника на 18 мм. Через намеченные точки поочередно накладывают и завязывают серозно-мышечные швы симметрично относительно оси привратника. При этом последовательно сдвигают переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки в проксимальном направлении, инвагинируя переднюю полуокружность привратника в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки. Затем дренируют брюшную полость. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 7 сутки. Состояние больного на момент выписки из стационара удовлетворительно.
При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом исследовании патологических рефлюксов не выявлено.
Применение предлагаемого способа коррекции дуоденогастрального рефлюкса лапароскопическим методом повышает эффективность лечения больных за счет уменьшения инвазивности вмешательства, профилактики развития интраоперационных осложнений и сокращает сроки лечения.