СПОСОБ ПЕРЕСАДКИ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗГИБАНИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
METHOD FOR TRANSPLANTATION OF BROADEST MUSCLE OF BACK FOR ELBOW EXTENSION RESTORATION

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления разгибания предплечья.
Известен способ транспозиции длинной головки трехглавой мышцы плеча для восстановления сгибания предплечья у детей с артрогрипозом. Мобилизируют длинную головку трехглавой мышцы правого плеча в проксимальном направлении, разделяют сухожилие трехглавой мышцы в двух плоскостях. Перемещают выделенную длинную головку в косом направлении от задней поверхности средней трети плеча до передней поверхности нижней его трети. Располагают перемещенную мышцу в передней локтевой области. Фиксируют дистальное сухожилие длинной головки трехглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости (С.И. Трофимова. Восстановление активного сгибания предплечья у детей с артрогрипозом на основе транспозиции длинной головки трехглавой мышцы плеча: дис. … канд. мед. наук. - СПб., 2013. - 24 с.). Недостатком описанного способа является невозможность его использования для восстановления разгибания предплечья.
Наиболее близким к предлагаемому способу по технике выполнения операции является способ, описанный в руководстве А.Е. Белоусова, Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998 г. - 793 с.
Широчайшую мышцу спины выделяют до точки прикрепления ее сухожилия к плечевой кости с сохранением элементов сосудисто-нервного пучка. Затем на протяжении плеча и предплечья готовят воспринимающее ложе с иссечением остатков мышц-сгибателей пальцев. Комплекс тканей помещают в воспринимающее ложе, сохраняя точку прикрепления широчайшей мышцы к плечевой кости. После вшивания сухожилий сгибателей пальцев в периферический отдел мышцы осуществляют реваскуляризацию дистальной части мышцы путем сшивания межреберной артерии и одной из артерий предплечья. Конечность фиксируется с помощью аппарата внешней фиксации, наложенного на предплечье. Недостатком описанного способа является значительное снижение силы перемещенной мышцы при сгибании конечности в локтевом суставе, а также необходимость сшивания межреберной артерии и одной из артерий предплечья. Последнее является технически сложным, а также может привести к тромбозу сосудов.
Техническим результатом изобретения является восстановление функции разгибания предплечья за счет пересадки широчайшей мышцы спины на заднюю поверхность плеча, фиксация мышцы к плечевой кости в верхней трети и к локтевому отростку.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе пересадки широчайшей мышцы спины для восстановления разгибания предплечья, включающем выделение широчайшей мышцы спины, подготовку реципиентного ложа на плече и перемещение мышцы в реципиентное ложе, выкраивают кожно-фасциальный лоскут области широчайшей мышцы спины, перевязывают огибающую артерию лопатки, формируют сосудистую ножку, включающую a.toracodorsalis с сопутствующими венами, а также ветви заднего подмышечного нерва, складывают широчайшую мышцу спины вдвое, перемещают ее вместе с кожно-фасциальным лоскутом на заднюю поверхность плеча через сформированный туннель от трехстороннего отверстия до задних отделов плеча, фиксируют проксимальную часть сухожильного растяжения широчайшей мышцы спины к верхней трети плечевой кости, а дистальную часть - к локтевому отростку, в диастаз между краями раны задней поверхности плеча помещают кожно-фасциальный лоскут.
Операцию выполняли следующим образом. Формировали кожно-фасциальный лоскут области широчайшей мышцы спины. Выделяли верхний край широчайшей мышцы спины до подмышечной впадины. Перевязывали огибающую артерию лопатки, идущую к наружному краю лопатки и являющуюся ветвью a.toracodorsalis с соответствующими венами, а также ветви заднего подмышечного нерва. Обнажали заднюю поверхность плеча. Иссекали остатки денервированной трехглавой мышцы и рубцовые ткани. Складывали широчайшую мышцу спины вдвое по длине и накладывали швы для уменьшения поперечного размера мышцы и сохранения ее максимальной сократительной способности. Формировали туннель от трехстороннего отверстия до задних отделов верхней трети плеча. Перемещали широчайшую мышцу спины вместе с кожно-фасциальным лоскутом на заднюю поверхность плеча через сформированный туннель. Фиксировали проксимальную часть сухожильного растяжения широчайшей мышцы спины к верхней трети плечевой кости через просверленный в ней поперечный канал, а дистальную часть сухожильного растяжения - к локтевому отростку также через поперечный канал в положении небольшого динамического напряжения мышцы. Для обеспечения укрытия трансплантата в пространство между краями раны помещали кожно-фасциальный лоскут и фиксировали швами к краям раны. Иммобилизировали верхнюю конечность гипсовыми лонгетами.
На фигурах изображено следующее.
Фиг.1. Формирование кожно-фасциального лоскута. Стрелками указаны: 1 - верхний край разреза; 2 - кожно-фасциальный лоскут.
Фиг.2. Схема выделения широчайшей мышцы спины. Стрелками указаны: 1 - широчайшая мышца спины; 2 - огибающая артерия лопатки; 3 - трехстороннее отверстие.
Фиг.3. Вид больного после операции. Стрелками указаны: 1 - послеоперационный рубец на месте взятия кожно-фасциального лоскута; 2 - пересаженный кожно-фасциальный лоскут; 3 - проекция уровня фиксации проксимальной части сухожильного растяжения широчайшей мышцы спины; 4 - проекция уровня фиксации дистальной части сухожильного растяжения широчайшей мышцы спины.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Ш., 22 лет, ИБ №13716, поступил по поводу сгибательной контрактуры правого локтевого сустава, паралича трехглавой мышцы плеча, застарелого повреждения подмышечного нерва (n.axillaris) и межреберно-плечевого нерва (n.intercostobrachialis). В клинике военной травматологии и ортопедии под эндотрахеальным наркозом задненаружным доступом над верхним краем широчайшей мышцы спины (m.latissimusdorsi) справа выделили верхний край мышцы до подмышечной впадины (фиг.1). В верхненаружном углу раны перевязали огибающую артерию лопатки (a.circumflexascapulae), являющуюся ветвью a.tocacodorsalis (фиг.2). Вследствие того, что широчайшая мышца спины имеет широкий поперечный размер, сложили ее вдвое и наложили 6 рассасывающихся швов во избежание сокращения части мышцы, не имеющей фиксации в дистальной точке. Это сохраняет ее сократительную способность. Переместили широчайшую мышцу спины через трехстороннее отверстие (foramentrilaterum) на заднюю поверхность плеча. Проксимально мышцу фиксировали к плечевой кости в верхней трети швами, дистально - фиксировали ее к локтевому отростку в положении небольшого динамического натяжения мышцы. Иммобилизировали конечность гипсовыми лонгетами. Заживление операционных ран первичным натяжением (фиг.3). Движения в локтевом суставе разрешены через 1,5 мес. Осмотрен через 2,5 мес. после операции. Разгибание предплечья восстановлено. По предложенной методике оперированы 5 больных. Достигнут положительный результат.