СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
METHOD OF RESTORING OF LARGE INTESTINE CONTINUITY

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана по поводу рака прямой и сигмовидной кишки. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана представляет значительные технические сложности, так как анастомоз формируется в условиях рубцово-измененных тканей дна полости таза. Наиболее сложным этапом является выделение культи прямой кишки. В целом ряде случаев выделить культю и дифференцировать ее от стенки мочевого пузыря (у мужчин) или задней стенки влагалища (у женщин) не представляется возможным.
Известен способ восстановления непрерывности толстой кишки с аппаратным формированием анастомоза после операции Гартмана (Banerjee S, Leather AJ, Rennie JA, Samano M, Gonzalez JG, Papagrigoriadis S: Feasibility and morbidity of reversal of Hartmann's. Colorectal Dis 2005, 7:454-459). Сущность способа заключается в соединении культи прямой кишки с приводящим участком толстой кишки при помощи сшивающего аппарата. Культя прямой кишки частично мобилизуется, в нее вводится сшивающий аппарат. Съемная головка аппарата фиксируется кисетным швом в просвете вышележащей толстой кишки, соединяется с основным корпусом аппарата в культе прямой кишки, затем осуществляется прошивание и автоматически формируется фиксированный скрепками анастомоз.
Недостатками способа являются необходимость выделения по крайней мере одной из стенок культи прямой кишки для формирования анастомоза, что представляет значительные технические трудности в условиях рубцово-измененных тканей, и техническая невозможность проведения такой операции при короткой культе прямой кишки.
Известен способ восстановления непрерывности толстой кишки, выполняемый при операции Дюамеля (Duhamel, В.: A New Operation for the Treatment of Hirschsprung's Disease. Arch. Dis. Child., 35:38, 1960. В. Duhamel, Rectorectal and transanal pull-through as treatment for Hirschsprung's disease, Dis. Colon Rectum 7 (1964)). Данный способ был предложен в детской хирургии при болезни Гиршпрунга. Сущность способа заключается в низведении вышележащей толстой кишки по каналу, прокладываемому между крестцом и культей прямой кишки для соединения с последней. Слизистую прямой кишки отслаивают, отступив 0,5-1,0 см от переходной складки по задней полуокружности анального канала в верхнем направлении на 1,5-2,0 см. Над этой областью прямую кишку рассекают через все слои, включая рассечение части внутреннего сфинктера прямой кишки и анально-копчиковой связки, тем самым формируя пространство для низведения вышележащей толстой кишки в пресакральной области. Вышележащая толстая кишка низводится в это пространство и фиксируется отдельными швами.
Недостатком способа является необходимость пересечения внутреннего сфинктера и анально-копчиковой связки, что в отдаленном периоде может привести к рубцовому стенозу сформированного анастомоза.
Наиболее близким к заявляемому изобретению по технической сущности и достигаемому результату является способ восстановления непрерывности толстой кишки с формированием инвагинационного колоректального анастомоза, предложенный Г.В.Бондарем (Гюльмамедов Ф.И. и соавт. Материалы Х съезда онкологов Украины 10-12 октября 2001 года). Сущность способа заключается в циркулярной демукозации анального канала на расстоянии 5-6 см от переходной складки и низведении вышележащей толстой кишки в сформированный канал. Первая бригада хирургов со стороны брюшной полости со всех сторон мобилизует культю прямой кишки и низводимую толстую кишку. Вторая бригада хирургов производит циркулярную демукозацию культи прямой кишки на силиконовой трубке, затем на высоте 5-6 см демукозированную культю рассекают через все слои, подводя к ней низводимую толстую кишку. Анастомоз формируют снаружи после выворачивания демукозированной культи прямой кишки.
Недостатками прототипа являются высокий риск развития стриктур анастомоза после циркулярной демукозации прямой кишки, техническая сложность выполнения операции, ее травматичность, а также невозможность формирования анастомоза при длине культи прямой кишки менее 8 см.
Задачей заявляемого изобретения является разработка нового эффективного способа восстановления непрерывности толстой кишки после выполнения операции Гартмана, имеющего лучшие по сравнению с прототипом функциональные результаты, снижение травматичности и риска формирования стриктур анастомоза у пациентов с длиной культи прямой кишки менее 8 см.
Показаниями к использованию заявляемого способа являются: наличие короткой культи прямой кишки менее 8 см, невозможность дифференцировки тканей малого таза после лучевой или химиолучевой терапии.
Поставленная задача решается тем, что вышележащую толстую кишку низводят в туннель между слизистой оболочкой и мышечным слоем нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала, образовавшийся после отсепаровки слизистой оболочки по задней полуокружности анального канала. Низведенную толстую кишку фиксируют отдельными серозно-мышечными швами, восстанавливая непрерывность толстой кишки без мобилизации и выделения культи прямой кишки.
Способ осуществляется следующим образом.
После лапаротомии и вскрытия пресакрального пространства определяют купол культи прямой кишки с помощью инструмента или пальца. Затем со стороны промежности производят рассечение слизистой оболочки на силиконовой трубке по задней полуокружности анального канала, отступив 2-3 см выше переходной складки. Далее слизистую оболочку анального канала отсепаровывают кпереди до купола культи прямой кишки и формируют туннель между отсепарованной слизистой оболочкой и мышечным слоем стенки нижнеампулярного отдела культи прямой кишки (фиг.1). Затем купол культи прямой кишки рассекают через все слои в продолжение сформированного туннеля. Вышележащую толстую кишку низводят в образованный туннель и фиксируют в анальном канале отдельными серозно-мышечными швами (фиг.2). Между культей прямой кишки и низведенной толстой кишкой в результате образуется перегородка за счет передней полуокружности стенки низведенной толстой кишки и отсепарованной кпереди слизистой оболочки культи прямой кишки (фиг.3). Перегородку рассекают на всем протяжении, не накладывая дополнительных швов. Слизистая оболочка анального канала и низведенной толстой кишки в результате образуют единое пространство. Сфинктерный аппарат в процессе оперативного вмешательства не повреждается.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами.
На Фиг.1 представлен сагиттальный срез культи прямой кишки. Со стороны промежности по задней полуокружности культи прямой кишки отсепаровывают слизистую оболочку от мышечной оболочки для формирования туннеля (проекция туннеля - сплошная линия со стрелкой).
На Фиг.2 представлен сагиттальный срез культи прямой кишки после низведения в сформированный туннель вышележащей толстой кишки, которая фиксирована к культе прямой кишки отдельными серозно-мышечными швами.
На Фиг.3 представлен поперечный срез культи прямой кишки после низведения вышележащей толстой кишки. Перегородку, образованную передней стенкой низведенной толстой кишки и отсепарованной кпереди слизистой оболочкой культи прямой кишки, далее рассекают.
Примеры применения заявляемого способа
Больная Ш., 1940 г., и.б. №99/9939
Клинический диагноз: Рак прямой кишки IIIb стадии, T3N1M0.
Гистологический диагноз: умереннодифференцированная аденокарцинома с прорастанием всех слоев стенки кишки, метастазы рака в 2-х лимфатических узлах.
Операция Гартмана от 02.06.99, 4 курса химиотерапии по схеме Мейо.
24.12.99 операция восстановления непрерывности толстой кишки по заявляемому способу. Послеоперационный период гладкий.
Функция анастомоза не нарушена, функция удержания кала удовлетворительная.
Больная Я., 1950 г.р., и.б. №08/19500
Клинический диагноз: Рак сигмовидной кишки T3N1M0.
Гистологический диагноз: умереннодифференцированная аденокарцинома.
22.12.08 - обструктивная резекция сигмовидной и прямой кишки, надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция купола слепой кишки, аппендэктомия. Послеоперационная лучевая терапия СОД 60 Грей, 6 курсов химиотерапии по схеме XELOX.
07.12.2009 г. выполнена операция по заявляемому способу.
Послеоперационный период без осложнений, функция удержания кала удовлетворительная.
По данному способу выполнено 10 оперативных вмешательств. У одной пациентки выявлена умеренная стриктура колоанального анастомоза через 6 месяцев после операции, и у одного пациента - частичный некроз низведенной кишки, произведена повторная операция.
Технический результат
Заявляемый способ позволяет упростить восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана, сделать возможным выполнение такой операции при длине культи прямой кишки менее 8 см без повреждения сфинктерного аппарата, снизить травматичность операции и риск развития стриктур, улучшить качество жизни онкологических больных.