Способ репозиции позвоночника при оскольчатых переломах и переломовывихах грудного и поясничного отделов
METHOD FOR REPOSITION OF SPINE IN CASE OF COMMINUTED FRACTURES AND DISLOCATION FRACTURES OF THORACIC AND LUMBAR SECTIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, и предназначено для использования при лечении переломов и переломо-вывихов грудного и поясничного отделов позвоночника при наличии смещений поврежденных сегментов.
Проблема лечения позвоночно-спинномозговой травмы в настоящее время стала крайне актуальной из-за увеличения количества травм, связанных с ДТП. травмами на воде, экстремальным поведением молодежи и. как следствие, с возрастающим числом инвалидов и высокой летальностью при сочетанных повреждениях позвоночника.
Основной задачей в лечении таких больных является выявление возникшего сдавления сосудисто-нервных образований позвоночного канала, ранняя декомпрессия дурального мешка и надежная фиксация позвоночника. Оптимальным способом фиксации является остеосинтез винтовыми транспедикулярными спинальными системами с одномоментной коррекцией посттравматических деформаций.
Известен способ устранения травматических деформаций позвоночника и восстановления формы позвоночного канала при переломах и переломо-вывихах в грудном и поясничном отделах, реализуемый с помощью репозиционного устройства "Синтез", разработанного В.Д. Усиковым (пат. РФ №2108763Ю А61В 17/70). Данное устройство, являющееся транспедикулярной спинальной системой, предусматривает возможность его применения в режимах как внутреннего, так и внешнего остеосинтеза.
При внутреннем остеосинтезе в смежные с травмированным позвонки выше и ниже уровня деформации под R-ЭОП-контролем вводят по два транспедикулярных винта. В сломанный позвонок для его редукции в горизонтальной плоскости также вводят пару винтов, которые могут быть короткими (25 мм) или обычной длины (45-55 мм). Производят монтаж репозиционной системы, которую закрепляют на головках всех винтов. Таким образом осуществляют одномоментную дистракцию (удлинение) и управляемую коррекцию анатомических взаимоотношений в травмированном отделе позвоночника путем форсированной экстензии (вытягивания, выпрямления) и дозированного перемещения сломанного позвонка кпереди. Так достигается восстановление формы передней стенки позвоночного канала, т.е. осуществляется закрытая передняя декомпрессия дурального мешка. После устранения смещений винты фиксируют специальными отмоделированными штангами, а репонирующее устройство демонтируют.
Преимуществами данного способа являются: 1. Управляемое, одномоментное восстановление биомеханической оси позвоночника и вертикальных размеров травмированных сегментов. 2. Надежная фиксация травмированного отдела позвоночника 6-винтовой транспедикулярной системой. 3. Возможность закрытой декомпрессии дурального мешка редукционными винтами.
Недостатками данного способа являются:
1. При оскольчатых переломах тел позвонков использование длинных (45-55 мм) редукционных винтов может привести к смещению костных отломков в сторону позвоночного канала и дополнительному сдавлению спинного мозга.
2. Невозможность использования редукционных винтов длиной 45-55 мм при оскольчатых переломах тел позвонков, так как при их введении могут возникать значительные дислокации костных отломков, полное их разобщение и нежелательное усугубление деформации позвоночного канала.
3. Использование коротких редукционных винтов (25 мм) снижает эффективность репозиционных воздействий на травмированный позвонок при оскольчатых переломах и переломо-вывихах, так как репозиционные возможности спинальной системы ограничены перемещениями в горизонтальной плоскости без угловой коррекции сломанного позвонка.
Известна спинальная система "Синтез" использующаяся при хирургическом лечении оскольчатых переломов и переломо-вывихах грудного и поясничного отделов (пат. РФ №2223705, А61В 17/70). Способ репозиции позвоночника осуществляют следующим образом. Первым этапом на операции в выше- и нижележащие от сломанного позвонки под R-ЭОП-контролем устанавливают по два транспедикулярных винта. Производят монтаж репозиционной системы, с помощью которой осуществляют одномоментную продольную дистракцию травмированных сегментов позвоночника. В результате натяжения связочного аппарата происходит предварительная стабилизация костных фрагментов раздробленного тела позвонка, фиксируемых внутри "связочного футляра". В таком положении под R-ЭОП-контролем через корни дуг в тело сломанного позвонка до передней кортикальной пластины вводят два 5-ти мм транспедикулярных редукционных винта с длиной резьбовой части 45-55 мм. Вероятность дислокации и разобщения костных отломков тела позвонка при введении винтов значительно уменьшается (практически исключается) за счет предварительно проведенной дистракции и лигаментотаксиса. Сами винты жестко фиксируются в травмированном позвонке. На их головки также монтируются съемные репозиционные узлы. После чего с ЭОП-контролем производят управляемую экстензию в травмированных позвоночных сегментах с угловой коррекцией положения сломанного позвонка и при необходимости -редукцию в горизонтальной плоскости с реформацией передней стенки позвоночного канала и закрытой декомпрессией дурального мешка. В достигнутом положении винты соединяют отмоделированными фиксирующими штангами, после чего репозиционную систему демонтируют.
Преимуществами данного способа фиксации являются:
1. Проведение редукционного винта в предварительно отрепанированный позвонок, что уменьшает риск дислокации костных фрагментов сломанного позвонка в сторону позвоночного канала.
2. Возможность проведения в поврежденный позвонок длинных (45-55 мм) редукционных винтов, что повышает эффективность репозиционных манипуляций и делает более стабильным транспедикулярный остеосинтез.
К недостаткам данного способа репозиции и фиксации относятся:
1. Перемонтаж репозиционной системы. Так после уже выполненной репозиции в поврежденном отделе позвоночника за счет здоровых позвонков, смежных с поврежденным, вводятся редукционные винты и на их центральные штанги монтируются съемные репозиционные узлы, после чего под R-ЭОП контролем продолжаются репозиционные манипуляции. Однако, для осуществления подобнных манипуляций, необходимо предварительно демонтировать репозиционную систему, так как съемными репозиционными узлами для редукционных винтов являются муфты с гайками, которые должны быть установлены на наружные штанги репозиционной системы между уже находящимися на этих штангах муфтами через которые проведены транспедикулярные винты, установленные в выше и ниже расположенные позвонки, смежные с поврежденным позвонком. При этом только после демонтажа репозиционной системы возможно вмонтировать съемные муфты с гайками для редукционных винтов в репозиционную систему, которая находится в состоянии напряжения, а именно в дистракции между ранее установленными транспедикулярными винтами и провести через эти муфты редукционные винты. После демонтажа репозиционной системы на центральные штанги всех установленных в позвонки транспедикулярных винтов, включая и редукционые винты, устанавливаются съемные репозицинные узлы, а именно муфты с гайками, через отверстия которых также проводятся наружные продольные штанги с гайками, после чего осуществляется уже повторная репозиция (дистракция) поврежденного отдела позвоночника и редукция поврежденного позвонка установленными в него винтами в переднем направлении и его угловая коррекция в сагиттальной плоскости путем перемещения муфт с расположенными в них редукционными винтами по наружным продольным штангам в проксимальном или в дистальном направлениях.
2. При демонтаже и повторном монтаже репозиционной системы с включением в систему редукционных винтов, установленных в поврежденный позвонок происходит неизбежный сброс достигнутой дистракции, что может привести к смещению костных отломков тела поврежденного позвонка в просвет позвоночного канала и возникновению неврологичеких осложнений. Кроме того, на демонтаж и повторный монтаж репозиционной системы требуется дополнительное время.
3. Отсутствие навигационного ориентира, или приспособления для точного введения редукционных винтов в травмированный позвонок, что особенно важно при переломе корней дуг и дугоотростчатых суставов в поврежденном позвонке.
Известен также способ репозиции и фиксации позвоночника при крупнооскольчатых переломах тел позвонков (пат. РФ №247762, А61В 17/70). Однако данный метод не может гарантировать точного положения поврежденного позвонка относительно позвоночного канала при введении в него винта, и отсутствует достаточный контроль анатомической целостности и сопоставления отломков при проведении дистракции.
За прототип нами принят способ репозиции и фиксации позвоночника при оскольчатых переломах тел грудных и поясничных позвонков (пат. РФ №2478342, А61В 17/70). Способ осуществляют следующим образом. Через хирургический доступ вводят транспедикулярные винты через корни дуг смежных позвонков. Затем вводят через точку Рой-Камилла в крупный отломок поврежденного позвонка транспедикулярный винт. Соединяют транспедикулярные винты со стороны крупного отломка штангой, жестко фиксируя в ней транспедикулярные винты, введенные в смежные от поврежденного позвонки. Устраняют диастаз между отломками поврежденного позвонка путем осуществления компрессии отломков в зоне перелома за счет обеспечения поворота введенного в крупный отломок транспедикулярного винта вокруг оси штанги. Жестко фиксируют последний в штанге. Через контралатеральную точку Рой-Камилла вводят во второй отломок поврежденного позвонка транспедикулярный винт с обеспечением его прохода через линию перелома в первый отломок. Завершают монтаж системы путем установки второй штанги с другой стороны, жестко фиксируя в ней оставшиеся транспедикулярные винты. Соединяют штанги между собой коннектором.
Известное решение недостаточно эффективно из-за отсутствия контроля положения поврежденного позвонка и его отломков и невозможности осуществления одномоментной дистракции и угловой коррекции позвоночника.
Задача изобретения состоит в повышении эффективности лечения травмированного позвоночника за счет повышения точности установки редукционных винтов в травмированный позвонок.
Поставленная задача решена следующим образом.
Способ репозиции позвоночника при оскольчатых переломах и переломо-вывихах включает внутреннюю фиксацию смежных и травмированного позвонков с помощью репозиционной системы «Синтез», содержащей штанги и транспедикулярные винты. Согласно решению задачи после установки транспедикулярных винтов в смежные с травмированным позвонки на наружных штангах системы устанавливают подвижные муфты, размещая их на уровне травмированного позвонка. Далее осуществляют одномоментную продольную дистракцию и угловую коррекцию позвоночника. Затем под ЭОП-контролем через отверстия муфт производят разметку и нарезают резьбу в травмированном позвонке, после чего производят сборку системы центральных штанг с редукционными винтами и вводят винты в травмированный позвонок через муфты по заданной навигационной траектории.
Технический результат предлагаемого способа состоит в использовании муфт в репозиционной системе, что позволяет произвести разметку и последующее введение редукционных винтов в расправленный поврежденный позвонок. Муфты служат своеобразным навигатором для точной установки винтов.
За счет перемещения муфт по наружным продольным штангам в проксимальном или в дистальном направлениях устраняется угловая деформация поврежденного позвонка, а перемещением редукционных винтов в переднем направлении осуществляется редукция позвонка в горизонтальной плоскости с реформацией передней стенки позвоночного канала и закрытой декомпрессией дурального мешка.
На повышение точности установки редукционных винтов в повреждеоом позвонке направлено осуществление предварительной одномоментной дистракции и угловой коррекции позвоночника, что помогает расправить поврежденный позвонок.
Изобретение поясняется следующими схемами:
Фиг. 1. Введены винты в смежные с травмированным позвонки, смонтирована репозиционная система.
Фиг. 2. Введение винта в поврежденный позвонок через заранее собранную муфту на наружной продольной штанге.
Фиг. 3. Завершение этапа репозиции и установка фиксирующих штанг, боковая проекция.
Фиг. 4. Завершение этапа репозиции и установка фиксирующих штанг, прямая проекция.
Способ осуществляют следующим образом:
После подготовки точек введения транспедикулярных винтов в здоровые позвонки (1, 3), смежные с поврежденным позвонком (2) под ЭОП контролем производится установка транспедикулярных винтов (4) с вкрученными в их головках (5) центральными штангами (6). Монтируется репозиционная система "Синтез" (Фиг. 1), на которой на внутренних продольных штангах (7) размещается по две муфты (8), а на наружных продольных штангах (9) размещаются по три муфты (10) с гайками по краям (11) для последующего проведения через отверстия муфт (12) четырех центральных штанг (6) с транспедикулярными винтами (4) в здоровые позвонки и двух центральных штанг (13) с редукционными винтами (14) для поврежденного позвонка (2). С помощью репозиционной 4-х винтовой системы осуществляют одномоментную продольную дистракцию и угловую коррекцию поврежденного позвоночника (Фиг. 1), в результате чего за счет натяжения связочного аппарата происходит расправление тела сломанного позвонка и предварительная стабилизация отломков сломанного тела позвонка. Через средние муфты (15), расположенные на наружных продольных штангах (9) и точки введения редукционных винтов (16), определенных визуально и под ЭОП контролем в поврежденный позвонок с двух сторон вводится шило, затем метчиком в позвонке нарезается резьба (Фиг. 2). На центральные штанги (13), которые вкручены в головки редукционных винтов (14), помещаются шайбы (17) и гайки (18), а также накручивается по одной гайке (19), расположенные кпереди от муфт (15), которые будут участвовать в перемещении поврежденного позвонка (2). В таком собранном виде центральные штанги (13) своими свободными концами проводятся через отверстия (12) в средних муфтах (15) в направлении от позвоночника кнаружи. Редукционные винты (14) на центральных штангах (13) за счет вращения муфт (15) на наружных продольных штангах (9) подводятся к определенным точкам введения в поврежденном позвонке (2). Затем, как по навигации, производится введение редукционных винтов (14) через отверстия (12) муфт (15) в поврежденный позвонок (2) до передней кортикальной пластинки тела поврежденного позвонка (2). За счет перемещения муфт (15) по наружным продольным штангам (9) в проксимальном или в дистальном направлениях устраняется угловая деформация поврежденного позвонка (2) (Фиг. 3, 4), а при перемещении редукционных винтов (14) в переднем направлении осуществляется редукция поврежденного позвонка (2) в горизонтальной плоскости, восстановление передней стенки позвоночного канала и закрытая декомпрессия дурального мешка. После закрытой декомпрессии дурального мешка винты соединяются с двух сторон отмоделированными фиксирующими штангами (20). Репозиционная система демонтируется, осуществляется послойное ушивание и дренирование раны.
Предлагаемый способ применен нами в клинике при лечении больных с повреждениями позвоночника на грудном и поясничном отделах.
Клинический пример: Больная И., 32 лет, поступила на лечение в нейрохирургическое отделение после кататравмы с диагнозом: ОПСМТ. Компрессионно-оскольчатый перелом тела LI позвонка, вывих ThXll с кифотической деформацией позвоночника, сдавление спинного мозга. Нижний парапарез.
После предоперационной подготовки в экстренном порядке выполнен репозиционно-стабилизирующий транспедикулярный остеосинтез. Анестезия - эндотрахеальный наркоз. Послойный задний доступ к поврежденному отделу позвоночника. Под ЭОП контролем через точки введения винтов в тела ThXII и LII введены винты под углами конвергенции, определенными данными СКТ. Наложена репозиционная система, произведена тракция позвоночника по оси и получено значительное расправление тела LI позвонка и исправление кифотической деформации позвоночника. Через заранее собранные муфты на наружных продольных штангах под ЭОП контролем произведена разметка точек введения редукционных винтов. Затем шилом и метчиками намечена траектория введения редукционных винтов. На следующем этапе готовятся к сбору редукционные винты: накручиваются центральные штанги, компонуются шайбами и гайками для винтов, а на центральные штанги накручивается по одной гайке. В собранном виде центральные штанги с редукционными винтами, шайбами и гайками для головки винтов и одной гайкой, накрученной на штангах, своими свободными концами проведены в направлении от позвоночника через отверстия в средних муфтах, расположенных на наружных продольных штангах. На свободные концы центральных штанг накручено по одной гайке. Винты в собранном виде с шайбой и гайкой опускаются к подготовленным точкам введения LI позвонка. Далее по сформированным каналам винты вкручены в тело LI позвонка, причем конвергенция редукционного винта приняла среднее положение между углами конвергенции винтов в телах ThXII и LII позвонков. Под ЭОП контролем за счет перемещения муфт на верхних продольных штангах окончательно устранена угловая деформация LI позвонка, а дальнейшими манипуляциями с гайками на центральных штангах полностью устранена деформация передней стенки позвоночного канала. Транспедикулярные винты с двух сторон соединены между собой отмоделированными фиксирующими штангами. Демонтирована репозиционная система и рана послойно ушита с дренажами. Асептическая повязка. Со вторых суток отмечался регресс неврологических нарушений, пациентка быстро вертикализирована. Рана зажила первичным натяжением, и через 10 дней больная выписана на амбулаторное долечивание.