СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПЕРИТОНИТА
METHOD OF DIAGNOSING PERITONITIS

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, например острого аппендицита.
Известны способы диагностики воспалительных форм острого аппендицита путем лапароскопии с использованием эндоскопического оборудования и способы, заключающиеся в использовании критериев ультразвуковой диагностики в В-режиме. Однако область применения их ограничена, так, с их помощью невозможно осуществить точную и информативную диагностику на ранних этапах заболевания.
Известен способ диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, предусматривающий выявление различных форм острого аппендицита путем ультразвуковой диагностики (УЗИ) в В-режиме (см. А.С.Ермолов, Е.Ю.Трофимова. Неотложный ультразвук. Острый аппендицит. Практическое руководство. М., 2003 г.)
Известный способ не обладает высокой точностью в разграничении нормы от патологии при слабых проявлениях воспалительного процесса на начальной стадии, когда диаметр отростка и толщина его стенок меняются незначительно. Недостаточно точна дифференциальная диагностика воспалительных форм при остром аппендиците. Также на ранних стадиях затруднена оценка вовлеченности в воспалительный процесс окружающих органов и тканей. Кроме того, в случаях наложения на перитонит проявлений иных заболеваний, например туберкулеза, ультразвуковые методы диагностики могут оказаться несостоятельными.
Известен наиболее близкий по своей технической сущности к заявленному способ диагностики перитонита, включающий обеспечение лапароскопического доступа в брюшную полость и проведение обзорной лапароскопии с лифтингом передней брюшной стенки посредством приложения тянущего усилия к элементам, закрепленным на брюшине (см. RU №2150230, A61B 1/313, A61M 27/00, 1999). При этом через брюшную стенку вводят, по меньшей мере, четыре канюли, причем две из них устанавливают диаметрально в подвздошных областях, две - аналогичным образом в подреберьях, при этом канюли фиксируют лигатурами с проведением лигатур через опорную пятку, толщину передней брюшной стенки и фланец прижимного цилиндра и выводом наружу, а лифтинг передней брюшной стенки осуществляют посредством тяги за лигатуры.
Недостатки этого решения - необходимость наложения пневмоперитонеума, исключающая возможность реализации способа под местной анестезией, значительное число ран, наносимых пациенту, увеличивающие общую продолжительность лапароскопического обследования и повышающие вероятность осложнений. Все это исключает возможность использования такого способа для экспресс-диагностики перитонитов, особенно при обследовании пациентов, находящихся без сознания, когда нельзя установить противопоказания посредством наркоза. Кроме того, для реализации способа необходима аппаратура, достаточно сложная, которой сложно обеспечить мобильные бригады скорой помощи и осмотровые кабинеты. Понятно, что снижение оперативности диагностики в таких усложненных условиях известными методами потребует дополнительных анализов или диагностических обследований, что может привести к осложнениям при последующем оперативном лечении (если все-таки подтверждается диагноз «перитонит») из-за потери времени на диагностические процедуры и их верификацию.
Задача, на решение которой направлено заявленное решение, выражается в обеспечении возможности проведения лапароскопической экспресс-диагностики состояния брюшной полости при использовании местной анестезии.
Технический результат, проявляющийся при решении поставленной задачи, - разработка метода лапароскопической экспресс-диагностики состояния брюшной полости и соответствующего инструментального обеспечения. Кроме того, обеспечивается возможность реализации способа под местной анестезией без наложения напряженного пневмоперитонеума. Процедура диагностики не зависит от состояния энергоснабжения осмотровой зоны. Инструментальный комплект, обеспечивающий реализацию способа, прост, что позволяет оснастить им не только приемные покои стационарных медучреждений, но и мобильные лечебные учреждения, машины скорой помощи и т.п.
Для решения поставленной задачи способ диагностики перитонита, включающий обеспечение лапароскопического доступа в брюшную полость и проведение обзорной лапароскопии с лифтингом передней брюшной стенки посредством приложения тянущего усилия к захватным элементам, закрепленным на брюшине, отличается тем, что в передней брюшной стенке формируют сквозное отверстие проколом, для чего после местной анестезии участка брюшной стенки через него проводят троакар предпочтительно диаметром не более 8 мм в сборе со стилетом, затем стилет извлекают и через полость троакара проводят жесткую тягу, снабженную захватным элементом, выполненным в виде стержня, скрепленного с концевым участком жесткой тяги посредством шарнира, размещенного со смещением от центра тяжести стержня, при этом в процессе проведения захватный стержень полностью выводят в брюшную полость, после чего троакар с находящейся в нем жесткой тягой располагают под углом к вертикали и в этом положении подтягивают захватный стержень к стенке брюшной полости до контакта с ней, затем жесткую тягу сдвигают в сторону до контакта со стенкой полости троакара и через оставшийся зазор проводят трубу оптического прибора диаметром предпочтительно не более 3 мм, снабженную окуляром и малогабаритным автономным источником освещения, далее осуществляют тракцию передней брюшной стенки вверх, подтягивая ее за жесткую тягу, и выполняют визуальное обследование стенок брюшной полости, по окончании которого подтверждают или опровергают диагноз «перитонит», после этого извлекают трубу оптического прибора, а затем подают жесткую тягу в брюшную полость на величину, обеспечивающую возможность разворота стержня в положение, соосное с тягой, после чего троакар располагают по вертикали, проводят через него стержень, далее удаляют троакар и закрывают операционную рану.
Сопоставительный анализ признаков заявляемого и известных технических решений свидетельствует о его соответствии критерию «новизна».
Признаки отличительной части формулы изобретения решают следующие функциональные задачи.
Признаки «в передней брюшной стенке формируют сквозное отверстие проколом, для чего после местной анестезии участка брюшной стенки через него проводят троакар предпочтительно диаметром не более 8 мм в сборе со стилетом» позволяют минимизировать размеры операционной раны, уменьшить воздействие на нее инструментария и возможность передачи на нее внутренней среды, с которой инструменты вынужденно могут контактировать. Тем самым данные признаки исключают необходимость использования общего наркоза и уменьшают период реабилитации после диагностической процедуры и ее травмирующее действие на организм пациента.
Признаки, указывающие, что после проведения троакара «стилет извлекают», освобождают полость троакара для проведения через него инструментов, необходимых для диагностики.
Признаки, указывающие, что «через полость троакара проводят жесткую тягу, снабженную захватным элементом, выполненным в виде стержня, скрепленного с концевым участком жесткой тяги посредством шарнира, размещенного со смещением от центра тяжести стержня», исключают необходимость формирования нескольких точек захвата брюшины (и соответственно, нескольких операционных ран), при этом конструктивное выполнение захватного стержня обеспечивает (под действием силы тяжести) его «автоматическое раскрытие в рабочее положение» и «автоматическое сворачивание» в положение, позволяющее извлечь захватный стержень из троакара. При этом стержень, соединенный с тягой, является лапаролифтом.
Признаки, указывающие, что «в процессе проведения захватный стержень полностью выводят в брюшную полость», обеспечивают возможность поворота стержня в шарнире под действием силы тяжести.
Признаки, указывающие, что после выведения захватного стержня в брюшную полость «троакар с находящейся в нем жесткой тягой располагают под углом к вертикали и в этом положении подтягивают захватный стержень к стенке брюшной полости до контакта с ней», обеспечивают возможность ввода стержня в рабочее положение (касания обоими концами стержня стенки брюшной полости).
Признаки, указывающие, что « жесткую тягу сдвигают в сторону до контакта со стенкой полости троакара», обеспечивают формирование продольного зазора в полости троакара, через который возможно проведение трубы оптического прибора.
Признаки, указывающие, что «через оставшийся зазор (троакара) проводят трубу оптического прибора диаметром предпочтительно не более 3 мм», позволяют ввести в брюшную полость инструмент для лапароскопического ее осмотра (например, выполненный по типу оптической системы цистоскопа). При этом малые размеры трубы позволяют минимизировать сечение троакара до заявленного уровня.
Признаки, указывающие, что оптическая система снабжена «окуляром и малогабаритным автономным источником освещения», позволяют выполнять визуальный осмотр брюшной полости без посредства других узлов, обычно используемых в составе стандартного лапароскопа, и обеспечить возможность проведения лапароскопии независимо от наличия-отсутствия энергопитания, кроме того, обеспечиваются существенное упрощение конструкции прибора, используемого при диагностическом осмотре, и манипуляций с ним в процессе осмотра, позволяющих детально осмотреть поверхность брюшной полости.
Признаки, указывающие, что «осуществляют тракцию передней брюшной стенки вверх, подтягивая ее за жесткую тягу», обеспечивают лапаролифтинг, позволяющий «раскрыть» объем брюшной полости, и, тем самым, возможность выполнения лапароскопии.
Признаки, указывающие, что «выполняют визуальное обследование стенок брюшной полости, по окончании которого подтверждают или опровергают диагноз «перитонит», позволяют визуально оценить наличие-отсутствие признаков перитонита и верифицировать предварительный диагноз «перитонит».
Признаки, указывающие, что «извлекают трубу оптического прибора, а затем подают жесткую тягу в брюшную полость на величину, обеспечивающую возможность разворота стержня в положение, соосное с тягой, после чего троакар располагают по вертикали, проводят через него стержень», обеспечивают извлечение «лапаролифта» из брюшной полости и троакара.
Признаки, указывающие, что после извлечения «лапаролифта» «удаляют троакар и закрывают операционную рану», обеспечивают завершение диагностической процедуры.
Заявленное изобретение иллюстрируется чертежами и рисунками. На фиг.1 схематически показан лапаролифт на этапе его ввода в брюшную полость; на фиг.2 схематически показан лапаролифт после его разворота в рабочее положение; на фиг.3 показан комплект инструментов (в качестве лапаролифта показан прототип реального инструмента, использованный для проверки работоспособности идеи); на фиг.4 дан вид «лапаролифта» с разворотом захватного стержня относительно продольной оси тяги; на фиг.5 показан процесс диагностического осмотра брюшной полости.
На чертежах - троакар 1 с полостью 2, стилет 3, жесткая тяга 4, захватный стержень 5, скрепленный с концевым участком 6 жесткой тяги 4 посредством шарнира 7, размещенного со смещением от центра тяжести 8 стержня 4, стенка 9 брюшной полости, рабочий конец 10 трубы оптического прибора 11, используемого в качестве лапароскопа, его малогабаритный автономный источник освещения 12 с переходником 13 и окуляр 14.
В качестве троакара используют стандартный троакар, диаметр внешней поверхности которого составляет 10 мм, а диаметр внутренней полости которого составляет 8 мм. Используют стандартный стилет, диаметр стержня которого близок к диаметру полости троакара.
В качестве оптического прибора используют оптическую трубу, выполненную по типу оптической системы стандартного цистоскопа диаметром предпочтительно не более 3 мм, снабженную окуляром 14 и малогабаритным автономным источником освещения 12. В качестве источника освещения используют малогабаритный светодиодный фонарик, в корпусе которого размещена батарейка на 1,5 В. Источник освещения снабжен переходником 13, выполненным с возможностью фиксации излучающего конца фонарика на штатное гнездо (на чертежах не показано) оптической системы цистоскопа, предназначенное для подключения штатного источника света цистоскопа. Угол обзора оптической системы порядка 45°. Длина оптической трубы - до 30 см, что позволяет подвести ее к любой точке на стенке брюшной полости.
Свободный конец жесткой тяги 4 выполнен с возможностью его удержания рукой (в данном случае выполнен в виде крюка), хотя это может быть и стержень, к середине которого прикручена тяга и т.п.
Захватный стержень имеет длину порядка 6-7 см, диаметр до 4 мм. Он скреплен с концевым участком жесткой тяги посредством шарнира, размещенного со смещением от центра тяжести 8 стержня 4. Материал этой конструкции - титан или нержавеющая сталь. Длина тяги превышает длину троакара примерно вдвое.
Заявленный способ осуществляется следующим образом.
Операционное поле обрабатывают известным образом раствором антисептика, затем известным образом производят местную анестезию места пункции раствором новокаина. Далее рассекают кожу на протяжении 1 см. Область раны фиксируют держалкой из бельевой цапки. Через кожный разрез и подкожную клетчатку по направлению к апоневрозу проводят троакар в собранном виде со стилетом (т.е. стилет пропущен через полость 9 троакара, так что его острие выступает из нее). Проводку осуществляют вращательными движениями в сочетании с легкими поступательными движениями до выхода конца троакара в брюшную полость. Трубку троакара фиксируют рукой и стилет удаляют. Далее в полость троакара вставляют свободный конец захватного стержня и пропускают его через полость троакара, удерживая жесткую тягу соосно с захватным стержнем, при этом в процессе проведения захватный стержень полностью выводят в брюшную полость в ее свободное пространство. Далее троакар с находящейся в нем жесткой тягой располагают под углом к вертикали, что приводит к развороту стержня под действием силы тяжести (его продольная ось отклоняется от продольной оси жесткой тяги 4). В этом положении, вытягивая тягу из полости троакара, подтягивают захватный стержень 5 к стенке 9 брюшной полости до контакта с ней. Затем жесткую тягу 4 сдвигают в полости троакара в сторону до контакта с его стенкой. Далее через оставшийся зазор в полости троакара проводят трубу оптического прибора (рабочий конец 10 оптического прибора 11). После этого осуществляют тракцию передней брюшной стенки вверх, подтягивая ее за жесткую тягу 4, и выполняют визуальное обследование стенок брюшной полости, по окончании которого подтверждают или опровергают диагноз «перитонит». В процессе осмотра наклоном троакара в ту или иную сторону брюшной полости обеспечивают осмотр ее поверхности на предмет выявления верифицированных признаков перитонита (изменение цвета и блеска брюшины, изменение сосудистого рисунка брюшины и внутренних органов, патологический выпот, налет фибрина и пр.). По завершении осмотра извлекают оптическую систему цистоскопа из троакара. Затем подают жесткую тягу 4 внутрь брюшной полости на величину, обеспечивающую возможность разворота стержня в положение, соосное с тягой (примерно на 3-4 см), после чего троакар располагают по вертикали. Это приводит к развороту стержня под действием силы тяжести так, что его продольная ось становится соосной продольной оси жесткой тяги 4, что обеспечивает возможность проводки стержня через полость троакара. После извлечения лапаролифта из полости троакара через нее же выполняют дренирование брюшной полости. Далее известным образом удаляют троакар и закрывают операционную рану.
Заявленный способ позволяет оперативно выполнить визуальный осмотр брюшной полости при минимальном повреждении ее передней стенки под местной анестезией участка проведения троакара. Усилие на жесткой тяге не превышает 6-7 кг, что позволяет выполнить осмотр одному человеку.