СПОСОБ ОВАРИОГИСТЕРЭКТОМИИ У КОШЕК
METHOD OF OVARIOHYSTERECTOMY IN CATS

Изобретение относится к области ветеринарии.
Известен способ двухпортового видеоэндоскопического доступа, в котором участками оперативного доступа являются четыре точки вкола: две точки для введения троакаров по срединной линии живота, отступя 2 см краниальнее и 2 см каудальнее от пупка. При этом в канюлю одного из троакаров вводится видеоэндоскоп для нахождения матки и яичников, а в другой троакар - манипуляционные зажимы для захвата матки и яичников. В способе используют два вкола и два выкола фиксационными иглами в области проекции левого и правого яичника на боковые брюшные стенки для подвешивания матки и яичника к куполу брюшной стенки. После последовательного пересекания подвешивающих связок и сосудов яичников с обеих сторон электрокоагулятором, оба рога матки с телом матки и яичниками извлекаются наружу через отверстие вкола каудального троакара, затем лигируется шейка матки и матка с рогами отсекается, а культя вправляется в брюшную полость («Small Animal Endoscopy» 3rd edition, Todd R. Tams, Clarence A. Rawlings, Copyright © 2011, 1999, 1990 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc, стр. 466).
Недостатком данного способа является значительная площадь операционного поля, требующая его стрижку, выбривание, обработку антисептиками. Кроме того, этот способ является травматичным за счет значительного повреждения кожно-мышечного покрова: два прокола троакарами и четыре прокола фиксационными иглами, и за счет повышенного внутрибрюшного давления при инсуффляции 12-15 мм рт.ст. и проникновения углекислого газа через эти отверстия в подкожную клетчатку живота.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ овариогистерэктомии у кошек, хорьков с видеоэндоскопическим контролем, предусматривающий разрез кожи и подкожной клетчатки вентральной брюшной стенки в проекции белой линии живота; прокол вентральной брюшной стенки по белой линии живота иглой Вереша, инсуффляцию в полость брюшины углекислого газа; последующее удаление иглы Вереша; прокол белой линии живота и раздвижение краев раны; введение в полость брюшины эндоскопического оборудования, ревизия органов брюшной полости, нахождение матки и яичников и последующее введение через канюлю троакара видеоэндоскопа, крючка для зацепления рога матки с яичником; извлечение из полости брюшины видеоэндоскопа и крючка вместе с рогом матки и яичником; десуффляция полости брюшины; фиксация рога матки и яичника, кровеостановление сосудов яичника и матки; отсечение яичника вместе с рогом матки; подтягивание матки за отпрепарированный рог и извлечение из полости брюшины ее бифуркации и контрлатеральных рога матки и яичника, кровеостановление сосудов контрлатеральных яичника и матки; отсечение контрлатерального яичника вместе с контрлатеральным рогом матки; обработку и отсечение матки в области шейки, а также последующую герметизацию операционной раны белой линии живота и кожи (Патент на изобретение №2503419, опубл. 10.01.2014 г.).
Недостатком известного способа является его высокий анестезиологический и операционный риск, вызванный неиспользованием предоперационной диагностики состояния здоровья животного и высокая травматичность из-за нанесения разреза кожи в околопупочной области каудальнее пупка на 1,5 см, находящегося практически на одном уровне с проекцией на вентральную брюшную стенку яичников и создающего сильное натяжение при вытягивании тела и шейки матки, проецируемых на лобковую область вентральной брюшной стенки. Причем использование этого способа даже при здоровой матке, а не скомпрометированной воспалительным процессом, может привести к ее отрыву от влагалища с возникновением неконтролируемого кровотечения. Кроме того, электрокоагуляция натянутых маточных сосудов может оказаться неэффективной, неполноценной, что также может привести к кровотечению.
Вместе с тем, использование углекислого газа при инсуффляции полости брюшины животного, подающегося под высоким давлением из баллона через редуктор, способно вызвать различные осложнения и механические повреждения внутренних органов животного в случае поломки редуктора, поэтому этот прием требует постоянного контроля хирургом скорости и давления подаваемого газа через инсуффлятор.
Также использование в этом способе приема по электрокоагуляции раны повышает риск кровотечения из-за возможного разрыва стенок сосудов (Медицинская энциклопедия. Адрес в сети Интернет: http://www.medical-enc.ru/5/diathermocoagulation.shtml).
Риск травматизации органов брюшной полости, а также повреждения эндоскопического оборудования и инструмента, создает использование в этом способе троакара с магнитным клапаном, который при введении, и особенно при выведении, эндоскопа повышает риск его повреждения стальным шариком, ударяемым в самый центр дистального конца оптики, что повреждает его линзу. При использовании троакара с магнитным клапаном также возникает эффект вклинивания эндоскопических инструментов между стенкой троакара и шариком клапана. Более того, само использование магнитного клапана в троакаре приводит к намагничиванию используемых при операции инструментов.
Источники
1. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: учебное пособие для врачей-хирургов / Под ред. С.И. Емельянова - М.: Медицинское информационное агентство. 2004. С. 28.
2. Википедия. Адрес страницы в сети Интернет:
https://ru. wikipedia.org/wiki
3. Агентство Внедрения Инновационных технологий. Адрес в сети Интернет: http://www.avitcom.ru/content/troakary).
Этот наиболее близкий известный способ овариогистерэктомии у кошек повышает риск травмирования гранями стилета троакара внутренних органов брюшной полости. А использование стилета троакара с тупым концом создает критичное натяжение брюшной стенки, рвет ткани или раздвигает их, создавая сдавливание и ишемию в месте проникновения (Википедия. Адрес страницы в сети Интернет: https://ru.wikipedia.org/wiki).
Техническим результатом предлагаемого решения являются снижение анестезиологического и операционного травматизма за счет дооперационного выявления возможной патологии органов брюшной полости животного и опорожнения его мочевого пузыря, а также использования атравматичных инструментов и приемов проведения операции, сокращение времени проведения операции, занимающей от 9 до 12 минут.
Технический результат достигается тем, что в способе овариогистерэктомии у кошек, предусматривающем разрез кожи и подкожной клетчатки вентральной брюшной стенки в проекции белой линии живота; прокол вентральной брюшной стенки по белой линии живота иглой Вереша, инсуффляцию полости брюшины; последующее удаление иглы Вереша; разрез белой линии живота и раздвижение краев раны; введение в полость брюшины эндоскопических инструментов; ревизию органов брюшной полости, нахождение матки и яичников и последующее введение через инструментальный канал эндоскопического инструмента для зацепления рога матки с яичником; извлечение из полости брюшины эндоскопических инструментов вместе с рогом матки и яичником; десуффляция полости брюшины; фиксация рога матки и яичника, кровеостановление сосудов яичника и матки; отсечение яичника вместе с рогом матки; подтягивание матки за отпрепарированный рог и извлечение из полости брюшины ее бифуркации и контрлатеральных рога матки и яичника, кровеостановление сосудов контрлатеральных яичника и матки; отсечение контрлатерального яичника вместе с контрлатеральным рогом матки; обработку и отсечение матки в области шейки, последующую герметизацию операционной раны белой линии живота и кожи, а также тем, что дополнительно, перед началом проведения операции, выявляют возможные патологии органов брюшной и грудной полостей животного с использованием ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии и УЗИ; интубацию трахеи трубкой с раздувающейся манжетой, а также массаж и опорожнение мочевого пузыря, подключение кардиомонитора для интраоперационного мониторирования функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а после разреза кожи и подкожной клетчатки дополнительно элевируют вентральную брюшную стенку, а после отсечения яичника с рогом матки дополнительно лигируют нерассасывающимся шовным материалом сосуды подвешивающей связки яичников и матку в области шейки, при этом разрез кожи и подкожной клетчатки производят, отступя от пупка каудально в проекции белой линии живота на расстоянии не менее 2,0 см и не более 3,5 см, а раздвижение краев раны кожи и подкожной клетчатки производят векоподъемниками и инсуффляцию полости брюшины производят пропущенным через фильтр очищенным атмосферным воздухом, а герметизацию раны белой линии живота и кожи, а также подкожной клетчатки вентральной брюшной стенки производят ушиванием.
Использование в качестве эндоскопического инструмента троакара со створчатым или универсальным клапаном без стилета является более совершенным атравматичным приемом, поскольку клапан не оказывает никакого влияния на вводимый в брюшную полость инструмент, обеспечивает ее полную герметичность и сводит к минимуму возможность повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинных сосудов дистальным концом канюли троакара.
Использование в качестве эндоскопического инструмента гистероскопа с инструментальным каналом, а в качестве инструмента для зацепления рогов матки и яичников гибких эндоскопических щипцов типа «крысиный зуб», является более высокотехнологичным и современным методом в эндохирургии, что позволяет осуществить хирургическую операцию менее травматично за счет удобной конструкции щипцов, обеспечивающих надежный захват рогов матки и яичников и исключающих возможность ранения органов брюшной полости.
Выбор эндохирургического инструмента (троакара или гистероскопа) для проведения предлагаемого способа овариогистерэктомии осуществляется на основе анализа всей совокупности данных, полученных при дооперационном обследовании и подготовке животного.
Предложенный способ овариогистерэктомиии кошек реализуют с использованием следующего оборудования и инструментов.
1. Оборудование общего назначения
1.1. Операционный стол (механический, или механикогидравлический, или электрогидравлический) с возможностью осуществления изменения геометрии столешницы в трех плоскостях (наклоны вправо-влево, вперед-назад, подъем и опускание).
1.2. Аппарат искусственной вентиляции легких.
1.3. Ларингоскоп.
1.4. Интубационные трубки с раздувающейся манжетой.
1.5. Монитор для контроля витальных функций (ЭКГ, ЧСС, ЧДД, пульсоксиметрия, термометрия).
1.6. Электрохирургический генератор с режимами моно- и бикоагуляции (10 и более режимов).
1.7. Кислородный концентратор.
2. Оборудование эндохирургическое
2.1. Эндовидеосистема с видеоголовкой.
2.2. Электронный блок для записи видеоизображения и фотографий.
2.3. Видеомонитор (ламповый или жидкокристаллический, или плазменный).
2.4. Электронный инсуффлятор.
2.5. Электронный компрессор для подачи воздуха в инсуффлятор.
3. Инструменты общего назначения
3.1. Векоподъемники Демарра - 2 шт.
3.2. Острый однозубый крючок Шассеньяка (Трахеостомический крючок) - 1 шт.
4. Инструменты эндохирургические
4.1. Игла Вереша - 1 шт.
4.2. Троакары эндоскопические со створчатым или универсальным клапанами диаметром от 5,0 мм до 12,0 мм гладкие или с наружной нарезкой (в т.ч. Endopath 5-12 мм и Endo Tip) без стилетов - 1 шт.
4.3. Видеоэндоскопы диаметром от 2,7 мм до 10,0 мм с торцевой (0°) или косой (30°) оптикой - 1 шт.
4.4. Крючок, изготовленный из затупленной спицы из титанового сплава диаметром 1,0 мм длиной 250 мм, дистальный конец которой изогнут таким образом, чтобы было возможно его введение в троакар диаметром 5,0 мм - 1 шт.
4.5. Гистероскоп операционный Fr18 с инструментальным каналом.
4.6. Гибкие эндоскопические щипцы типа «крысиный зуб».
Предлагаемый способ овариогистерэктомии кошек осуществляют следующим образом.
При принятии предварительного решения о проведении или отказе в операции, а также для определения размера разреза кожи, подкожной клетчатки, белой линии живота и его расположения относительно пупка, животное обследуют путем проведения ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей.
После принятия решения о проведении операции и об эндоскопическом инструменте, используемом в ходе операции (троакар или гистероскоп), животное обезболивают.
Затем животное фиксируют на операционном столе в положении на спине. Использование операционного стола с изменяемой геометрией столешницы в трех плоскостях позволяет осуществлять его наклоны влево и вправо, поднимать или опускать головной или каудальный края, поднимать или опускать столешницу для изменения дислокации органов брюшной полости. Опорожняют мочевой пузырь животного путем массажа через вентральную брюшную стенку для снижения риска повреждения органов брюшной полости.
После этого выстригают и выбривают шерсть с кожи вентральной брюшной стенки животного для выделения операционного поля относительно пупка: краниально - на 3,0-4,0 см краниальнее пупка; каудально - на 1,0-1,5 см краниальнее лонного симфиза; латерально (с боков) - на 1,0-1,5 см отступив латерально от сосков молочных желез, обрабатывают его растворами антисептиков и изолируют стерильным перевязочным материалом, края которого фиксируют к коже вентральной брюшной стенки.
Кожу вентральной брюшной стенки линейно рассекают на длину более 5,0 мм в проекции белой линии живота, отступив от пупка 2,0-3,5 см каудально, исключив, тем самым, сильное натяжение рогов и тела матки при их вытягивании для предотвращения отрыва матки от влагалища с возникновением неконтролируемого кровотечения.
Кровоостанавливающим зажимом препарируют подкожную жировую клетчатку в проекции разреза кожи для обнажения апоневрозов наружных косых мышц живота и белой линии живота, раздвигают края операционной раны кожи и подкожной клетчатки векоподъемниками Демарра, прокалывают белую линию живота трахеостомическим крючком или временной прошивной лигатурой и элевируют апоневрозы наружных косых мышц живота и белую линию живота.
Использование для элевации вентральной брюшной стенки трахеостомического крючка способствует максимальному снижению риска повреждения органов брюшной полости при осуществлении оперативного доступа за счет надежности фиксации вентральной брюшной стенки и созданию максимально возможной дистанции между вентральной брюшной стенкой и органами брюшной полости.
Иглой Вереша прокалывают белую линию живота, к павильону иглы подсоединяют шланг от электронного инсуффлятора и в полость брюшины вводят пропущенный через фильтр воздух для элевации вентральной брюшной стенки и последующей визуализации внутренних органов животного. Так как воздух нейтрален, он не вызывает никаких осложнений и механических повреждений внутренних органов и брюшины животного. Давление воздуха в полости брюшины автоматически доводят до уровня около 9,0 мм рт.ст. Затем иглу извлекают из полости брюшины и отсоединяют от инсуффлятора.
После этого, противоположные края кожной раны и подкожной клетчатки вновь отодвигают векоподъемниками Демарра в разные стороны.
Использование в качестве инструмента для раздвигания краев раны векоподъемников Демарра является более щадящим и менее травматичным за счет их эргономичности и приспособленности для миниразрезов.
Затем линейно разрезают скальпелем белую линию живота длиной более 5,0 мм дистальнее наложенного трахеостомического крючка или временной прошивной лигатуры. В полученный разрез вводят зажим Бильрота, раздвигают им края раны белой линии живота и вводят троакар в полость брюшины, к крану которого подсоединяют шланг от инсуффлятора, подают воздух в полость брюшины, снимают трахеостомический крючок и удаляют векоподъемники Демарра.
Через канюлю троакара вводят эндоскоп, осматривают органы брюшной полости по схеме Виттмана и визуализируют рог матки с яичником, после чего эндоскоп извлекают из канюли троакара. Затем через канюлю троакара водят крючок и следом за ним эндоскоп, под визуальным контролем, крючком захватывают место соединения каудального полюса яичника с верхушкой рога матки, производят тракцию и синхронное извлечение яичника и краниальной части рога матки вместе с крючком, эндоскопом и канюлей троакара через операционную рану в белой линии живота из полости брюшины. Одновременно десуффлируют воздух из полости брюшины, яичник и рог матки оставляют фиксированными крючком.
На подвешивающую связку яичника и место расположения маточной трубы с прилежащими кровеносными сосудами и круглую связку матки накладывают два кровоостанавливающих зажима, соответственно краниально и каудально друг от друга, и снимают крючок. Яичник вместе с рогом матки отсекают, а подвешивающую связку яичника с сосудами лигируют под краниальным зажимом лигатурой из нерассасывающегося шовного материала. После этого снимают краниальный зажим.
Лигирующий прием является более надежным способом соединения тканей, по сравнению с другими известными приемами их соединения.
Из полости брюшины извлекают бифуркацию матки и контрлатеральные яичник и краниальную часть рога матки. После этого, на подвешивающую связку контрлатерального яичника и место расположения маточной трубы с прилежащими кровеносными сосудами и круглой связкой матки накладывают два кровоостанавливающих зажима соответственно краниально и каудально друг от друга. Отсекают яичник вместе с рогом матки, а подвешивающую связку яичника с сосудами лигируют под краниальным зажимом лигатурой из нерассасывающегося шовного материала. После этого снимают краниальный зажим.
Векоподъемником Демарра оттягивают край раны белой линии живота каудально, как более щадящим и менее травматичным инструментом, извлекают тело матки из полости брюшины и накладывают на него две лигатуры из нерассасывающегося шовного материала. Затем тело матки пересекают, культю обрабатывают электрокоагулятором, срезают концы лигатур и возвращают в полость брюшины.
Накладывают шов на рану белой линии живота из нерассасывающегося шовного материала, что позволяет наиболее надежно герметизировать рану.
На кожную рану вентральной брюшной стенки и подкожную клетчатку накладывают шов по-Донати из нерассасывающегося шовного материала, который обрабатывают антисептиками.
В ближайшем послеоперационном периоде животному проводят кислородотерапию.
Таким образом, совокупность существенных признаков в предлагаемом способе позволяет обеспечить максимальное снижение анестезиологического и операционного риска травмирования животного за счет дооперационного выявления возможных патологий внутренних органов; массажа и опорожнения мочевого пузыря животного, улучшающих визуализацию органов брюшной полости и снижающих возможность повреждения мочевого пузыря; разреза кожи отступя от пупка каудально в проекции белой линии живота на расстоянии не менее 2,0 см и не более 3,5 см, исключающего отрыв рогов и тела матки от влагалища и неконтролируемое кровотечение; использования в качестве эндоскопического инструмента троакара со створчатым или универсальным клапаном без стилета, а в качестве инструментов для раздвигания краев раны - векоподъемников Демарра и трахеостомического крючка для элевации вентральной брюшной стенки, как более щадящих, атравматичных и эргономичных инструментов; лигирования сосудов животного и инсуффляциии полости брюшины пропущенным через фильтр атмосферным воздухом, а также уменьшение времени проведения операции до 9-12 минут.
Предложенный способ овариогистерэктомии в настоящее время опробирован автором на 70 кошках и принят к использованию в ветеринарной клинике «Друг» (г. Самара).