СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ СКВОЗНОГО ДЕФЕКТА НОСО-ЛОБНО-ОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD FOR ELIMINATING NASOFRONTAL-ORBITAL PENETRATION DEFECT

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения сквозного дефекта верхнего края орбиты, передней стенки лобной пазухи и боковой поверхности носа, возникшего в результате резекций по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, с возможностью дальнейшей костной аутотрансплантацией данной области.
Известен способ устранения сквозного дефекта носо-лобно-орбитальной области с использованием конструкций из углерод-углеродного композиционного материала «Углекон-М».
Согласно способу после формирования воспринимающего ложа в области дефекта, проводят интраоперационную моделировку имплантата из «Углекона-М» и его фиксацию. [Еловиков A.M. «Углекон - М» при хирургических вмешательствах на околоносовых пазухах: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Пермь, 2003. - 22 с.].
Недостатком данного способа является то, что «Углекон-М» представляет собой чужеродное вещество, что иногда приводит к его отторжению.
Кроме того, крайне важным условием для возможности использования данного композиционного материала является сохранение интактной слизистой оболочки пазухи, а также наличие достаточного объема мягких тканей, что возможно далеко не всегда при обширных посттравматических дефектах носо-глазничной области.
Наиболее близким к предложенному является способ устранения сквозного дефекта носо-лобно-орбитальной области путем создания внутренней и наружной выстилки тканями надкостничного лоскута лобной области.
Согласно способу проводят коронарный разрез, отслаивают кожно-мышечный лоскут скальпа до надбровных дуг, выкраивают надкостничный лоскут, опрокидывают его, затем проводят под кожей к дефекту в области корня носа, складывают его вдвое и фиксируют к краям дефекта слизистой оболочки носа. Наружную выстилку создают путем мобилизации кожи скатов носа и подглазничных областей и ушивания их на себя. [Хирургическое лечение передних черепно-мозговых грыж / Р.Н. Асадов и др. // Журнал "Вопросы нейрохирургии" им. Н.Н. Бурденко. - 2007. - №3. - с.22-25].
Недостатками данного способа является невозможность создания наружной выстилки в условиях дефицита местных тканей, либо при наличии более обширных дефектов.
Также под сомнение ставится тот факт, что надкостничный лоскут опрокидывают и проводят в кожном туннеле, не акцентируя внимания на выделении сосудистой ножки, что ставит под вопрос жизнеспособность надкостничного лоскута в раннем послеоперационном периоде, когда отек мягких тканей послеоперационной области максимальный.
Кроме того, следует отметить, что при отслойке площадь надкостничного лоскута резко уменьшается и не сохраняется форма, что позволяет использовать его лишь для закрытия дефектов, но никак не для устранения деформации носо-лобно-орбитальной области.
Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического эффекта, полноценное устранение дефекта с соблюдением соответствия по форме и текстуре мягкотканого компонента.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения сквозного дефекта носо-лобно-орбитальной области путем отслаивания кожно-мышечного лоскута в лобной области и закрытия дефекта надкостничным лоскутом, отличительной особенностью является то, что проводят разрез по границе дефекта медиального края орбиты, надбровной области, затем по направлению к волосистой части головы и по границе роста волос лобной области до границы с височной областью, кожно-мышечный лоскут отмобилизовывают на всем протяжении, далее выделяют надкостничный лоскут с сохранением надглазничного сосудисто-нервного пучка с контрлатеральной стороны, который ротируют в область дефекта, выстилают им дно и стенки скелетированной лобной пазухи, края надкостничного лоскута сопоставляют слой в слой с окружающими тканями, затем кожно-мышечный лоскут частично деэпидермизируют, помещают в область дефекта, заполняя дефект деэпидермизированным участком лоскута с последующей его фиксацией.
Способ осуществляют следующим образом.
В предоперационном периоде по данным допплеровского исследования определяют местонахождение надглазничного сосудисто-нервного пучка (a.v. supraorbitalis), при этом выбор падает на пучок с контрлатеральной стороны. Оценивают размер дефекта и, учитывая зону распространения сосудисто-нервного пучка, рассчитывают необходимый объем тканей, причем надкостничный и кожно-мышечный лоскуты могут существенно отличаться по размеру.
Кожно-мышечный лоскут (1) выкраивают с учетом контуров латерального края (2) дефекта (3), причем как костного его компонента, так и мягкотканого.
Для этого под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) после разметки и гидропрепаровки проводят разрез по медиальной (4) и верхне-медиальной (5) границе дефекта (3) с иссечением рубцов. Далее разрез ведут по надбровной области (6) в противоположную от дефекта (3) сторону до височной области (7), затем вертикально вверх и по линии роста волос (8) до границы с височной областью (7) с противоположной стороны (Фиг.1).
Кожно-мышечный лоскут (1) отмобилизовывают.
Размер надкостничного лоскута (9) рассчитывают с учетом площади внутренней поверхности лобной пазухи (остатки местной слизистой предварительно удаляют). Выделяют надкостничный лоскут (9) в области надбровных дуг и переносья (с учетом размера имеющегося дефекта) с сохранением надглазничного сосудистого нервного пучка (10) с контрлатеральной стороны (Фиг.2).
Надкостничный лоскут (9) ротируют в область дефекта (3), выстилают им дно и стенки скелетированной лобной пазухи, края надкостничного лоскута (9) сопоставляют слой в слой с окружающими тканями.
С целью воссоздания объема утраченных костных структур верхнемедиальной стенки орбиты (5) проводят деэпидермизацию части кожно-мышечного лоскута (1) с учетом имеющегося дефекта (3). Деэпидермизированный участок (11) кожно-мышечного лоскута (1) укладывают в область костного дефекта верхней орбиты, фиксируют послойно к окружающим тканям таким образом, чтобы деэпидермизированный участок (11) полностью заполнил дефект (3), и укрывают местными тканями, располагающимися над дефектом (Фиг.3).
Пример.
Пациент Д. находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ с диагнозом: Сквозной дефект медиального края орбиты и ската носа слева, проникающий в лобную пазуху.
При внешнем осмотре лица отмечают асимметрию в результате деформации медиальной периорбитальной области и области ската носа слева.
При осмотре в фас: в области медиального края верхней стенки орбиты отмечают дефект размером 7×2 см, края дефекта представлены лобной костью, медиальной стенкой орбиты, лобным отростком верхней челюсти. Дно дефекта - полость лобной пазухи. Края дефекта выполнены местными тканями, кожные края втянуты внутрь, рубцово изменены. Дно дефекта выстлано слизистой с признаками хронического воспаления. Далее дефект распространяется на область носолобного соустья, тем самым сообщаясь с полостью носа. Гипофтальм на 1 см слева. При осмотре в носо-подбородочной проекции отмечают впадение верхней стенки орбиты, энофтальм на 0,8 см слева и диплопию в положении лежа.
При риноскопии: S-образное искривление носовой перегородки, гипертрофия средних и нижних носовых раковин.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахиального наркоза (ЭТН) проведена операция предлагаемым способом.
Перед операцией по данным допплеровского исследования был отмечен надглазничный сосудисто-нервный пучок (a.v. supraorbitalis) с контрлатеральной стороны, оценен размер дефекта и рассчитан необходимый объем кожно-мышечного и надкостничного лоскута.
Под ЭТН после 3-кратной обработки операционного поля, разметки и гидропрепаровки, проводят разрез по границе дефекта медиального края орбиты с иссечением рубцов. Далее разрез продлевают по надбровной области влево по направлению к волосистой части головы и далее по границе роста волос лобной области влево до границы с височной областью.
Кожно-мышечный лоскут отмобилизовывают на всем протяжении. Проводят санацию лобной пазухи и носолобное соустье. Последние тампонируют йодоформной турундой.
Далее выделяют надкостничный лоскут размером 5×10 см, расположенный в области надбровных дуг и переносья, с сохранением правого надглазничного сосудисто-нервного пучка. Лоскут ротируют в область дефекта, сопоставляют слой в слой и фиксируют отдельными узловыми швами викрил 3.0.
Далее после разметки кожно-мышечного лоскута последний с учетом размера дефекта верхнего края орбиты деэпидермизируют и ротируют в область дефекта. Фиксацию проводят таким образом, чтобы деэпидермизированный участок заполнил дефект в области верхнего медиального края орбиты.
С целью уменьшения натяжения проводят мобилизацию тканей волосистой части головы на уровне сухожильного шлема до границы с теменной областью. С целью увеличения мобильности лоскута проводят горизонтальные насечки. Края раны послойно ушивают викрилом 3.0; 4.0, проленом 4.0; 5.0.
Устанавливают 2 резиновых выпускника, один в область ножки надкостничного лоскута, другой в подмышечный слой. Накладывают асептическую повязку.
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную, противовоспалительную, анальгезирующую терапию, физиотерапию, перевязки. Йодоформную турунду удаляют на пятые послеоперационные сутки. Швы снимают через 10 дней.
В результате проведенной операции устранен дефект носо-орбитальной области, созданы условия для последующей контурной пластики данной области.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения сквозных дефектов носо-лобно-орбитальной области, возникших в результате резекций по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, с возможностью дальнейшей контурной пластики данной области.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
- возможность устранения дефекта носо-лобно-орбитальной области при помощи многокомпонентного лоскута, состоящего из местных тканей с хорошим кровоснабжением;
- за счет деэпидермизированной части кожно-мышечного лоскута формируют контур надбровной области;
- возможность закрытия дефекта с учетом дефицита мягких тканей воспринимающего ложа (области дефекта);
- увеличение мягкотканого объема с целью последующей контурной пластики данной области.