Варикозная болезнь

Варикозная болезнь

Сосудистая хирургия

Алексей Тепликов

Хирург, флеболог. Заведующий отделением общей хирургии ГКБ им.Спасокукоцкого. К.м.н.

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья. Вновь в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня мы говорим о здоровых сосудах ног. И гость нашей программы врач-хирург, врач-флеболог, заведующий отделением общей хирургии больницы Спасокукоцкого, кандидат медицинских наук Тепликов Алексей Викторович. Здравствуйте, Алексей Викторович. И первый вопрос: варикозная болезнь – это заболевание возрастное или же оно характерно и для молодых людей?

Алексей Тепликов:

Большая часть пациентов люди уже взрослые или пожилые, и если вены могут обращать на себя внимание и у молодых, то все же с возрастом их становится больше. Поэтому утверждение, что это касается пациентов среднего и более старшего возраста, верно.

Юлия Каленичина:

У молодых с чем это может быть связано?

Алексей Тепликов:

Главный фактор – наследственный, поэтому в награду от родителей или от родственников может быть расширение вен на нижних конечностях и в более молодом возрасте. Это может касаться одной конечности, обеих или отдельных зон. Впрочем, у некоторых пациентов эта награда с детства, она может никак не измениться и до конца своих дней. И мы можем только отмечать, наблюдать, но пациента это не беспокоит, кроме эстетической особенности.

Оксана Михайлова:

С чего все начинается, какие ранние симптомы?

Алексей Тепликов:

Симптомов может и не быть. Варикозная болезнь относится к группе заболеваний, которые не болят до тех пор, пока не возникает осложнение.

Оксана Михайлова:

Если заболели ноги, ходили много, это варикоз или усталость?

Алексей Тепликов:

Это не всегда варикоз, но если есть варикозные вены, то пациент игнорировал весь тот длительный бессимптомный период и не обращал внимания на то, что у него есть расширенные вены, а потом, когда появляются жалобы, он открывает для себя, что боли в ногах могут быть связаны с их наличием.

Оксана Михайлова:

Боли в ногах – это уже показатель?

Алексей Тепликов:

Боли, тяжесть или судороги. Симптомов много, и они могут у кого-то быть представлены в виде одного симптома, причем длительно существующего, несколько симптомов быть одномоментно. Вопрос в том, есть ли вены, которые расширены и которые не выполняют свою функцию.

Оксана Михайлова:

Испугаться мне нужно тогда, когда у меня комплекс проблем, неприятных ощущений?

Алексей Тепликов:

Испугаться нужно, когда вы либо что-то чувствуете, либо видите внешнее наличие вен.

Юлия Каленичина:

Есть ли провоцирующие факторы? Очень часто говорят, что хождение на высоких каблучках. А физические нагрузки у спортсменов, у военнослужащих, которые тянут ногу и длительно стоят в вынужденной позе, могут являться провоцирующим фактором?

Алексей Тепликов:

Варикозной болезнью называется состояние, когда на нижних конечностях есть расширенные вены. Но от гиподинамии, которая влияет на развитие этих расширенных вен, иногда может быть венозная недостаточность, большие отеки, но не будет варикозных вен. Поэтому каждый пациент – это загадка. Если у него симптомы, отеки, факторы, которые мы собираем из анамнеза, замыкаются на наличии расширенных вен, которые мы видим глазами, чувствуем руками при пальпации или констатируем по ультразвуковому исследованию, тогда мы связываем все эти жалобы с наличием варикозной болезни. Но точно такие же жалобы могут присутствовать у человека при совершенно нормальных, здоровых венах.

Оксана Михайлова:

Обнаружила я у себя на ногах какие-то симптомы. Мне сразу нужно бежать к доктору-флебологу, или я могу самостоятельно помочь своим ногам, тем более, включишь телевизор – там рекомендаций куча, что надо сделать, чтобы мои ножки были шикарные?

Алексей Тепликов:

Специалист резко сократит количество ненужных движений и ненужных действий. Флеболог информирован о том, какие симптомы могут быть, как это связано с изменениями на ультразвуке, и наверняка он поставит диагноз и найдет рекомендации, которые вам помогут в ближайшее время. Лучше обращаться как можно раньше.

Юлия Каленичина:

В качестве профилактики, пока еще ничего не началось, можно использовать специальную гимнастику?

Алексей Тепликов:

Заметно влияние нашей цивилизации, гиподинамии на развитие варикозных вен, потому что от варикоза часто страдают пациенты и пациентки молодого возраста, которые рассказывают о том, что они 2, 3, 4 года находятся на сидячей работе. Эти пациенты обычно ведут малоподвижный образ жизни. И ко мне обращаются зачастую специалисты в подвижных областях, допустим, преподаватели балета, бывшие спортсмены, у которых была напряженная молодость, у них хорошо развиты вены.

Часто варикозные вены у спортсменов – это совершенно не болезнь, а состояние адаптации вен. Но когда они перестают активно двигаться, когда они переходят в фазу преподавательской работы, то они начинают отмечать симптомы. И получается, что у них есть в этом состоянии варикозные вены и есть симптомы. И мы уже расцениваем их состояние как варикозную болезнь.

Юлия Каленичина:

Разумная, дозированная физическая нагрузка должна присутствовать?

Алексей Тепликов:

Да, поэтому гиподинамию можно считать однозначно фактором риска, вместе с этим и ожирение к факторам риска относится, беременность.

Юлия Каленичина:

Какой-то каблук все-таки можно?

Алексей Тепликов:

Ни одна женщина не ходит 24 часа в сутки на каблуках. Но если период значительный, когда она носит несколько лет, у нее такая деятельность, требующая каблуков, то в целом каблуки приводят к тому, что икроножная мышца, которая отвечает за выброс венозной крови из ног снизу вверх, к сердцу, эта функция систематически нарушается или отсутствует. И поэтому можно думать, что каблуки могут на это влиять. Но я не знаю таких людей, которые бы носили очень долго высокие каблуки. Поэтому тут совокупность факторов: и каблуки, и гиподинамия, и приверженность образу жизни, который не способствует активности.

Юлия Каленичина:

Ходим пешком, каблуки периодически меняем.

Оксана Михайлова:

Пышная дама, которая мало перемещается, но на каблуках – это типичный портрет. Если болезнь все-таки прогрессирует, субъективно как пациент это ощущает?

Алексей Тепликов:

Увеличивается количество вен на ногах. Это могут быть звездочки, вены толщиной с палец, или узлы, бугры синего цвета, они проявляются по-разному. Некоторые пациенты отмечают потемнение кожи стопы или голени, меняется трофика и появляется гиперпигментация на нижних конечностях.

Оксана Михайлова:

Трофика и гиперпигментация – это что?

Алексей Тепликов:

Гиперпигментация кожи – это потемнение. Трофика – питание тканей. Вначале при варикозе это тоже может присутствовать. Бывает вначале потемнение по контуру расширенной вены. А если варикоз не лечится, возникает хроническая венозная недостаточность, хронический отек приводит к тому, что питание кожи нарушается и кожа темнеет, высыхает.

Оксана Михайлова:

Это является осложнением, если не лечить. А какие еще осложнения могут быть?

Алексей Тепликов:

Это грозные осложнения, такие как тромбофлебит, тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии, когда образованный в вене тромб срывается и попадает в центральные сосуды сердца или легких, вплоть до летального исхода. Ряд моих пациентов обращаются ко мне не потому, что у них есть симптомы, а потому, что у них есть какой-то случай, эпизод с родителем или с каким-то знакомым, который умер от тромбов, которые образовались и переместились в легкое.

Юлия Каленичина:

Если есть часть симптомов, сосудистые звездочки на ногах, отеки, боли, судороги, но нет расширенных визуально вен, значит ли это, что ничего страшного? Либо вены могут быть спрятаны так глубоко, что их просто не видно?

Алексей Тепликов:

Да, такое часто бывает, для этого мы и рекомендуем обращаться к флебологу. На поверхности будут кожные изменения и симптомы. Сосудистые звездочки тоже относятся к категории проявлений варикозной болезни. Но принципиальный момент для флеболога – есть ли нарушения в оттоке крови из ноги, потому что звездочки не влияют, а скорее следствие нарушения оттока крови. А если нарушение оттока крови по магистральным венам, глубоким или поверхностным, то определяет флеболог на УЗИ-диагностике.

Юлия Каленичина:

Есть ли еще методы исследований?

Алексей Тепликов:

На сегодняшний день ультразвуковое исследование вен является золотым стандартом, поскольку это относительно дешевый метод, его можно отнести и к скринингу, и он достаточно исчерпывающе у большинства пациентов может сказать, есть ли это заболевание и какой формы. Также он помогает нам провести какие-то манипуляции, то есть ультразвуковой метод хорош по многим позициям. И далеко не всем приходится использовать другие методы обследования.

Конечно, помогают анализы крови. Мы смотрим, есть ли изменения в свертываемости крови, есть ли изменения в общем анализе, который показывает жидкую часть крови. Также проводятся более дорогостоящие и прецизионные методы, как компьютерная томография или МРТ-диагностика вен. Но это достаточно редко, особенно если брать варикозную болезнь, к этому мы прибегаем, когда говорим об осложнениях, анатомических аномалиях, особенностях или в ситуации, когда мы не можем себе что-то объяснить, делаем попытки выяснить причины отсутствия эффекта проводимого лечения. Достаточно много методов, которые могут визуализировать венозную систему.

Юлия Каленичина:

Флебологи есть в поликлиниках и УЗИ тоже можно сделать в поликлиниках, либо это только стационарно обследуется?

Алексей Тепликов:

В номенклатуре специальностей в Российской Федерации флебологии не существует. Это наше национальное отличие на сегодняшний момент. Флебологами называют себя доктора-хирурги, которые могут иметь сертификат по общей хирургии, сердечно-сосудистой хирургии и которые владеют навыками как диагностики, так и методов лечения вен.

В поликлиниках прием ведут врачи-хирурги. Для страховой компании тоже флеболог – это несуществующая специальность. Повезло пациенту, если его жалобы связаны с венами, и врач-хирург в поликлинике весь арсенал знаний приобрел и готов разобраться в этой ситуации. Это отдельная специальность и она требует системных знаний, умений, владения методами лечения и диагностики.

Оксана Михайлова:

Как пациенту можно попасть в больницу Спасокукоцкого, что нужно делать, или у вас есть консультативно-диагностическое отделение?

Алексей Тепликов:

Ко всем докторам, которые лечат во всех городских больницах и во всех учреждениях, пациенты собираются всеми возможными способами. К нам попадают обычным законным способом, по направлению из поликлиник. Также у нас очень хорошо в больнице работает программа «Москва – столица здоровья».

Оксана Михайлова:

Это иногородние граждане?

Алексей Тепликов:

Да, иногородние граждане, за последние 3–4 месяца очень много пациентов с варикозной болезнью по этой программе попало в нашу больницу.

Оксана Михайлова:

Ваш стационар достаточно доступен, можно попасть и это не составляет больших трудностей. Лечение оперативное или можно консервативными методами лечить?

Алексей Тепликов:

Мы ориентируемся по состоянию, смотрим диагноз, стадию и варикозной болезни, и венозной недостаточности, и определяем методы лечения. Выбор методов связан с возможностями учреждения, с навыками доктора и с выбором самого пациента. Консервативная терапия представлена очень хорошо по варикозной болезни. Она имеет свою нишу, и мы ее используем обязательно. Она используется как до операции, так и после операции, но у части пациентов и вместо операции, если мы не можем предложить пожилой пациентке или пациенту оказать хирургическую помощь. В том числе к операционным методам можно отнести и такие новые технологии, как лазерная облитерация или радиочастотная облитерация.

И есть такая группа методов – термические облитерации вен, когда мы используем тот или иной источник тепловой энергии и вену подвергаем лечению. Мы ее сужаем или добиваемся полного исчезновения.

Оксана Михайлова:

И у вас эти методы есть в больнице?

Алексей Тепликов:

Да. Нетермические методы – это склеротерапия и клеевая облитерация. Сейчас достаточно активно набирает силу клеевая облитерация. Мы заклеиваем вену по типу пломбировки специальным полимером, который полимеризуется или застывает в самой вене.

Юлия Каленичина:

Вена пожизненно будет заклеена или склерозирована, или она со временем может проклюнуться, опять зафункционировать?

Алексей Тепликов:

Ответ на Ваш вопрос еще кроется в наблюдениях, поскольку пока эти наблюдения не превышают 5 лет. И опыт показывает, что возможен возврат в кровоток тех вен, которые были склеены частично или полностью. Но в основном это метод достаточно надежный и закрывает все варикозные вены очень хорошо.

Юлия Каленичина:

Это же менее травматично, нежели удалить вену?

Алексей Тепликов:

Конечно, более изящно для пациента, у него нет разреза, и более быстрый метод, который не требует даже обезболивания. Но лечение варикозной болезни – это, с одной стороны, предложение от учреждения или от доктора, с другой стороны, это попытка найти отклик у пациента.

Юлия Каленичина:

При операции удаляется вся вена или частично можно ее убрать, конкретно пораженный участок?

Алексей Тепликов:

Тенденция последних лет и мировой флебологии убирать только те вены, которые болеют, органосохраняющая практика присутствует во многих отраслях хирургии, в том числе коснулась флебологии. Мало того, сейчас очень развиваются методы, которые не столько удаляют поврежденные вены, сколько меняют гемодинамику, то есть изменяют направление движения крови. И манипуляции, которые разобщают те или иные вены или больную вену со здоровыми, могут привести к тому, что без особых повреждений и большого вмешательства можно добиться оживления кровотока и оттока крови по венам.

Все зависит от опыта, тактики учреждения, возможностей и увлеченности даже того или иного доктора тем или иным методом, поскольку мы живем в такое удивительное время, когда флеболог, да и не только флеболог, а многие специалисты-хирурги могут предложить пациенту несколько стратегий на выбор, и пациент начинает внимательно слушать, происходит интеллектуальное присоединение к проблеме. И, во-первых, ему это интересно, во-вторых, он делает осмысленный выбор на методе. Это очень увлекательный обоюдный процесс.

Юлия Каленичина:

Если все-таки была удалена вена, большой ее участок, есть ли риски возобновления варикозной болезни в этой же конечности?

Алексей Тепликов:

Если факторы, которые привели к варикозу, сохраняются, то вены, как адаптивная система, опять могут появиться, так и происходит. Восстанавливаются те вены, которые не удалены, или перевязаны не полностью, или появляются новые сосудистые звездочки, или более крупные сосуды. В общем, все симптомы и внешняя картина может вернуться в той или иной степени.

Оксана Михайлова:

Вену склеили или удалили, потому что она была больная. Получается, на остальные вены в этой конечности нагрузка возрастает? Как себя ведут другие, оставшиеся вены, они же работают теперь за двоих?

Алексей Тепликов:

Вена – это сосуд или трубочка, которая имеет внутри клапан или шлюзы. Эти шлюзы служат для того, чтобы направление кровотока по венам было только снизу вверх. То есть вены должны выгонять кровь из ног, проталкивать. И как только расширяется вена, и клапаны или шлюзы перестают удерживать кровь, не закрываясь полностью, то кровь силой тяжести начинает порционно вначале, а потом и больше и больше сбрасываться в вену или в нижнюю конечность обратно. И таким образом в широкой вене с неработающими клапанами нет движения крови. Поэтому такая вена не нужна пациенту, она вызывает симптомы, вызывает расширение рядом лежащих вен, и она чревата тем, что реализуется осложнение, то есть кровь должна по венам двигаться.

И теперь Ваш вопрос: как будет отражаться удаление вены или склеивание вены на всех остальных? Мы удаляем расширенную вену, в которой движение крови идет в обратном направлении, и оставляем все остальные вены, которые узкие, где сохранен клапанный аппарат, и эти вены работают в едином порыве, в ту же самую сторону снизу вверх они продолжают направлять кровь.

Оксана Михайлова:

То есть ничего не будет.

Алексей Тепликов:

Но если общее сечение вен уменьшается, то скорость эвакуации крови из нижней конечности возрастает. Поэтому любое удаление вены приводит к ускорению кровотока. Мы говорим про варикоз, поверхностные вены и про расширенные. То же самое действие оказывает компрессионный трикотаж. Мы надеваем компрессионный трикотаж на ногу и сдавливаем все поверхностные вены. Условно, мы выключаем из кровотока четверть или одну треть всех сосудов. По оставшимся глубоким венам кровоток возрастает на ту же треть, то есть эвакуация крови из нижних конечностей сразу улучшается.

Оксана Михайлова:

Трикотаж, чулки, я так понимаю, нужно носить. Как долго и какие противопоказания?

Алексей Тепликов:

Очень хороший вопрос, потому что компрессионная терапия занимает существенную часть в рекомендациях флеболога. Во-первых, потому, что это очень эффективно, это служит не только лечением, но и профилактикой.

Юлия Каленичина:

Тренировкой для глубоких вен?

Алексей Тепликов:

Нет, натренировать чулками нельзя. Мы ничего не тренируем, мы просто уменьшаем количество вен, которые вмещают эту избыточную кровь, и таким образом ускоряется кровоток. Еще один момент: там имеется распределенное давление. Действие чулка обладает выталкивающим эффектом, выталкивается нижележащая кровь вверх. И это то, что нам нужно.

Юлия Каленичина:

Как длительно их можно носить в течение дня?

Алексей Тепликов:

Они могут носиться круглые сутки, при определенных состояниях мы используем их и рекомендуем не снимать. Но в целом они необходимы человеку, когда ему нужна поддержка по эвакуации крови из ног. Допустим, пациент не готов к операции или лечению, и варикозные вены – это застой крови. Он может в чулках длительное время находиться и благополучно себя чувствовать. Эвакуация из его вен будет практически равна состоянию, когда он уже будет прооперирован или излечен от варикоза.

Еще один положительный момент: пациентам, когда они спрашивают, что с ними будет, когда они перенесут операцию, я предлагают надеть чулки и понять, как они себя будут чувствовать. В чулках они себя очень быстро начинают чувствовать гораздо лучше, чем без них, большинство гораздо смелее настраиваются на более радикальное лечение.

Юлия Каленичина:

Чулки должен подобрать специалист или же можно самому выбрать в аптеке?

Алексей Тепликов:

Желательно, чтобы в этом принимал участие флеболог. Многие мои коллеги не придают значения нюансам использования этих чулок и оставляют на откуп самих пациентов. Они просто пишут, что показана компрессионная терапия или чулки. Многие доктора до сих пор используют эластичные бинты. И это не приводит к эффективному компрессионному лечебному эффекту. Как правило, пациент застревает либо на этапе надеваний, потому что чулок и гольфы надеваются очень непросто, требуется подготовка, обучение, практика правильного использования этого чулка, либо тормозится компрессионная терапия на этапе использования бинтов, которые гораздо слабее могут что-то вытолкнуть из ноги, и наоборот, чаще даже способствуют осложнениям.

Оксана Михайлова:

Тромбофлебит – что это за зверь такой, какие симптомы заболевания?

Алексей Тепликов:

Тромбофлебит возникает в поврежденных венах, в расширенных венах, там, где кровь застаивается. Он часто присоединяется к варикозной болезни. Иногда его так и называют – варикотромбофлебит, когда поврежденная вена становится уже не извитой в виде узлов, а плотной, твердой, и мы ее можем видеть вокруг покраснения кожи или в центре покраснения кожи.

Тромбофлебит – это воспаление с тромбом, может коснуться и пациентов, у которых нет никаких предшествующих изменений сосудистой стенки, а есть изменения в свертываемости крови, или эти пациенты перенесли перелет и одновременно с этим не употребляли в достаточном количестве жидкости, еще какие-то факторы, приведшие к потере этой жидкости, допустим, ОРВИ или диарея. Совокупности факторов могут привести к тому, что тромбофлебит разовьется на совершенно неповрежденных венах. И очень часто в летний период тромбофлебиты возникают у молодых мужчин и женщин, не было никаких предвестников. Один из факторов, который обезвоживает организм, это алкоголь. Лето – это жара, потеря жидкости с потом, плюс алкоголь, малоподвижный эпизод дня или нескольких дней – и очень часто вследствие этого появляется тромбофлебит.

Юлия Каленичина:

Кроме визуально измененной вены, есть еще симптомы, боль, может быть?

Алексей Тепликов:

Конечно, это боль. В зависимости от того, какие вены пострадали, глубокие или поверхностные, мы видим разную картину. Поверхностные вены – сразу краснота кожи над веной. Если это глубокие вены, то это сильнейший отек, распирающая боль и болезненность икроножных мышц. Либо если тромбоз касается не только глубоких вен голени, но и бедра, то значительное увеличение диаметра одной конечности по сравнению со здоровой.

Оксана Михайлова:

Какой образ жизни должен быть у пациента с тромбофлебитом?

Алексей Тепликов:

Мы не говорим уже про образ жизни, мы говорим про необходимость быстрого обращения. Это заболевание чревато тяжелыми жизненными осложнениями, поскольку тромб – это не только боли, не только локальная проблема, но он может почковаться от сосуда. Зачастую правильнее, если это будет стационарная помощь под наблюдением. А в дальнейшем этот эпизод тромбофлебита может сказываться всю оставшуюся жизнь.

Оксана Михайлова:

С экранов телевизоров мы видим огромное количество рекламы, как помочь своим ногам. Действительно эти препараты безвредные? Или все-таки даже эти препараты только после консультации с флебологом можно применять?

Алексей Тепликов:

Желательно все лечебные мероприятия проводить после консультации. На консультации можно разобраться, стоит или не стоит принимать тот или иной препарат, стоит или не стоит использовать мази. Могу сказать, что одно из самых эффективных лекарств – это простая вода. Вены любят воду, любят движение и компрессионный трикотаж.

Оксана Михайлова:

Часто задают вопросы про судороги мышц. Люди утром просыпаются, потянулись, либо когда просто идешь по лестнице, с чем это связано? Как помочь, потому что это же реально больно?

Юлия Каленичина:

Всегда ли судорога в ноге является симптомом варикозной болезни?

Алексей Тепликов:

Судороги могут быть симптомом венозной недостаточности и могут присутствовать при варикозной болезни, но они могут наблюдаться и при других проблемах: микроэлементозы, изменения в биохимии крови могут сопровождаться. Поэтому флеболог может очень быстро это дифференцировать и помочь. Если мы назначаем компрессионный трикотаж, обильное питье и много движений, и это действует, значит судороги были связаны с варикозной болезнью и венозной недостаточностью. Для того чтобы оценить эффект, достаточно недели использования этих трех рекомендаций. Если судороги связаны с чем-то другим, это поддается анализу через более широкие обследования.

Оксана Михайлова:

Но если судороги происходят несколько раз, то это повод обратиться к хирургу.

Оксана Михайлова:

Общие рекомендации. Вода, компрессионный трикотаж, движение разумное и высокие каблуки чередовать с низкими.

Алексей Тепликов:

Я бы успокоил всех, кто слышал, что нельзя баню. В бане мы не сидим по 24 часа, наоборот, банщики реальные знают и поймут меня, что это очень подвижный вид досуга. Поэтому пейте больше жидкости и баня вам не опасна.

Юлия Каленичина:

А кушать что?

Алексей Тепликов:

По еде специальных продуктов или ограничений нет. Многие спрашивают, не влияет ли курение – не влияет на вены никотин. Он влияет на весь организм негативно. По дополнительным рекомендациям – любые движения. Это быстрый бег, велосипед, ходьба, но количество движений определяет здоровье наших ног.

Оксана Михайлова:

Спасибо большое. Было очень интересно. Будьте здоровы, всего доброго.