СПОСОБ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF LASER TREATMENT OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Предлагаемый способ относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использован для лечения первичной открытоугольной глаукомы.
Глаукома является широко распространенным заболеванием особенно в развитых странах, нередко приводящим к неустранимой слепоте и инвалидности, а поэтому представляющим собой важную медико-социальную проблему государства и общества. Основным этиологическим фактором в патогенезе первичной глаукомы является нарушение гидродинамики глаза из-за ухудшения оттока камерной влаги, что обусловлено нарушением проницаемости трабекулы в результате первичных дистрофических изменений, приводящих к окклюзии межтрабекулярных пространств и нарушению фильтрационной функции эндотелия внутренней стенки шлеммова канала. Лечение этого заболевания с помощью современных технологий представляет собой актуальнейшую задачу.
В настоящее время в офтальмологии широко используются лазерные методы лечения глаукомы, менее травмирующие по сравнению с хирургическими методами, которые могут проводиться в амбулаторных условиях и позволяют сокращать сроки лечения. В результате разработки метода аргоновой линейной трабекулопластики данный метод стал основным в лазерном лечении открытоугольной глаукомы (1).
Лазерная трабекулопластика заключается в нанесении коагулятов на трабекулу в зоне шлеммова канала. Однако после проведения данной операции часто возникают следующие проблемы, а именно:
снижение гипотензивного эффекта на 50% через 5 лет, развитие гониосинехий и возникновение вторичной эпитрабекулярной мембраны, ограничения в проведении повторного лечения, а также возможность возникновения послеоперационного реактивного синдрома с рецидивом подъема внутриглазного давления.
Известны способы воздействия на зону трабекулы излучением YAG-лазерного аппарата, защищенные патентами РФ (2, 3, 4).
Однако эти способы сложны технически и травматичны, причем в послеоперационном периоде возможно развитие различных осложнений. Наиболее близким по технической сущности и совокупности существенных признаков к предлагаемому способу является известный способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы, выбранный авторами в качестве прототипа (5).
Способ заключается в воздействии наносекундным Nd-YAG лазерным излучением длиной волны 532 нм, при диаметре пятна 400 мкм, мощностью 0,7-1,2 мДж на пигментные клетки и псевдоэксфолиации трабекулярной сетки глаза в углу передней камеры на уровне шлеммова канала, при этом лазерные импульсы наносят в нижнем сегменте трабекулярной сети по дуге окружности 80-100° сначала в одну, а затем в обратную сторону, воздействуя тем самым на оставшиеся пигментные клетки псевдоэксфолиации, при суммарном количестве импульсов в обе стороны 80-100.
Однако данный способ недостаточно эффективен за счет узкой направленности излучения на пигментные клетки и псевдоэксфолиации. При этом возможны проявления реактивного синдрома, а также при лечении наносится грубый травмирующий ожог тканей и нередки осложнения в послеоперационном периоде. Кроме того, при реализации данного способа используется узконаправленное оборудование.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного способа лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы, характеризующегося усиленным гипотезивным эффектом и низким проявлением реактивного синдрома, а также низкой вероятностью осложнений в послеоперационном периоде, для реализации которого не требуется узконаправленного дорогого оборудования.
Поставленная задача решается предлагаемым способом лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы, включающем воздействие лазерным излучением на трабекулярную сеть глаза в углу передней камеры на уровне шлеммова канала, при нанесении лазерных импульсов пятном по дуге окружности в нижнем сегменте трабекулярной сети, согласно изобретению, что воздействие осуществляют лазерным излучением с длиной волны 810 нм, при непрерывном нанесении лазерных импульсов экспозицией 500-1000 мс, мощностью 900-2000 мВт, диаметром пятна 200-300 мкм, по дуге окружности 270° и их суммарном количестве 99-150, в два этапа с интервалом 5-7 дней по дуге окружности 135° за каждый этап, при этом непрерывное нанесение лазерных импульсов осуществляют так, что площадь пятна от предыдущего импульса перекрывают на 1/3 площадью пятна от последующего импульса.
Новым техническим результатом является повышение эффективности лечения за счет повышения гипотезивного эффекта и снижения проявления реактивного синдрома, а также снижения вероятности осложнений в послеоперационном периоде. При этом широкая направленность лазерного излучения на пигментные клетки и псевдоэксфолиации позволяет минимизировать повреждение коллатеральных клеток трабекулярной перегородки.
Кроме того, данный способ реализуют с использованием многофункционального оборудования, что сокращает расходы на закупку оборудования.
Данный технический результат обусловлен тем, что осуществляют воздействие лазерным излучением с длиной волны 810 нм, при непрерывном нанесении лазерных импульсов пятном по дуге окружности в нижнем сегменте трабекулярной сети с экспозицией 500-1000 мс, диаметром пятна 200-300 мкм, мощностью 900-2000 мВт, по дуге окружности 270° и их суммарном количестве 99-150, в два этапа с интервалом 5-7 дней по дуге окружности 135° за каждый этап, при этом непрерывное нанесение лазерных импульсов осуществляют так, что площадь пятна от предыдущего импульса перекрывают на 1/3 площадью пятна от последующего импульса.
Предлагаемый способ позволяет значительно сократить энергию лазерного воздействия, а также уменьшить зону термического повреждения лазерным излучением окружающих тканей и, как следствие, уменьшить вероятность возникновения послеоперационного воспаления. В микроимпульсом режиме лазерная установка генерирует излучение, экспозиция которого равна микросекундам. Часто повторяющиеся циклы включения микроимпульсов чередуются с периодами выключения. При этом индукция тепла от поглощающего его пигментного слоя ткани не успевает распространиться на окружающие структуры и оказать повреждающее действие, так как время выключения составляет от 75 до 95% всей продолжительности импульса. Уже на расстоянии 10-15 мкм от зоны воздействия нагрев тканей на порядок слабее, чем в зоне тепловыделения. В результате этого термомеханическое повреждающее действие лазеркоагуляции сводится к минимуму, особенно при использовании субпорогового уровня энергии.
Таким образом, микроимпульсное инфракрасное лазерное воздействие предпочтительнее непрерывного инфракрасного потому, что при нем легче провести тестирование необходимой мощности лазерного излучения, что делает лазерное лечение абсолютно безопасным в отношении осложнений и предсказуемо эффективным по своим результатам.
Применительно к трабекулярной ткани это минимизирует выраженность послеоперационного рубцевания - формирования вторичной эпитрабекулярной мембраны в зоне воздействия и рецидива подъема внутриглазного давления, а также минимизирует вероятность развития послеоперационного реактивного синдрома.
При этом происходит минимальное повреждение коллатеральных клеток трабекулярной перегородки.
Гипотензивный эффект достигается цитокинной активацией ILI-a, ILI-В, TNF-a и возникающим дисбалансом матриксных металлопротеиназ без видимых фототермических повреждений и выраженного реактивного воспаления.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Пациенту с первичной открытоугольной глаукомой глаза воздействуют лазерным излучением с длиной волны 810 нм на трабекулярную сеть глаза в углу передней камеры на уровне шлемов канала в нижнем сегменте трабекулярной сети, при этом лазерное воздействие осуществляют в виде непрерывных лазерных импульсов с экспозицией 500-1000 мс, мощностью 900-2000 мВт, диаметром пятна 200-300 мкм по дуге окружности 270°, при суммарном количестве импульсов 99-150, в два этапа с интервалом 5-7 дней по дуге окружности 135° за каждый этап, при этом непрерывное нанесение лазерных импульсов осуществляют так, что площадь пятна от предыдущего импульса перекрывают на 1/3 площадью пятна от последующего импульса.
Предлагаемый способ может быть реализован с использованием офтальмологического лазера IQ 810 «IRIDEX» (США).
Предлагаемым способом было пролечено 67 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой 1-2 стадии, при этом у некоторых пациентов были пролечены оба глаза с использованием офтальмологического лазера IQ 810 «IRIDEX» (США).
Результатом успешно проведенного лечения является снижение внутриглазного давления уже через 1 сутки после вмешательства и стабилизация его в течение 3-6 месяцев, а также отсутствие отрицательной динамики полей зрения за тот же период у всех пролеченных пациентов. Ни в одном случае не было отмечено реактивного послеоперационного подъема внутриглазного давления в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода. Через 1 сутки после вмешательства во всех глазах тонометрически определялось снижение внутриглазного давления в среднем до 19 мм рт.ст, то есть на 25% от исходного. Данные тонографии также свидетельствовали об улучшении оттока (показателя С) в среднем на 0,08-0,09 за исследуемый период. Гониоскопически в области трабекулы не отмечалось участков побледнения ткани в области воздействия за период наблюдения до 3 месяцев и незначительное перераспределение (побледнение) пигментации трабекулы в срок 9 месяцев после операции.
Примеры конкретного исполнения предлагаемого способа
Пример 1.
Пациент К., возраст - 61 год.
2
Диагноз: Первичная открытоугольная развитая глаукома обоих глаз. При обращении внутриглазное давление правого глаза 24 мм ртутного столба. 12.09.09 пациенту был пролечен левый глаз путем воздействия на глаз лазерным излучением с длиной волны 810 нм на трабекулярную сеть глаза в углу передней камеры на уровне шлемов канала в нижнем сегменте трабекулярной сети, при этом лазерное воздействие осуществляли в виде непрерывных лазерных импульсов с экспозицией 500 мс, мощностью 2000 мВт, диаметром пятна 200 мкм по дуге окружности 270°, суммарном количестве импульсов 150, в два этапа с интерпалом 5 дней по дуге, окружности 135° за каждый этап, при этом нзпрерывное нанесение лазерных импульсов осуществляли таким образом, что площадь пятна от предыдущего импульса перекрывали на ~10500 мкм площадью пятна от последующего импульса.
2
17.09.09 пациенту был пролечен правый глаз путем воздействия на глаз лазерным излучением с длиной волны 810 нм на трабекулярную сеть глаза в углу передней камеры на уровне шлемов канала в нижнем сегменте трабекулярной сети, при этом лазерное воздействие осуществляли в виде непрерывных лазерных импульсов с экспозицизй 500 мс, мощностью 2000 мВт, диаметром пятна 200 мкм по дуге окружности 270°, суммарном количестве импульсов 150, в два этапа с интервалом 5 дней по дуге, окружности 135° за каждый этап, при этом непрерывное нанесение лазерных импульсов осуществляли таким образом, что площадь пятна от предыдущего импульса перекрывали на ~10500 мкм площадью пятна от последующего импульса.
Уже через сутки после первого вмешательства ВГД составило 19 мм рт.ст., то есть снижение на 25,8% от исходного. Через 1, 3, 6 и 9 месяцев уровень ВГД составлял 21.1, 21.2, 20.4 и 19,4 мм рт.ст. соответственно, то есть на 18%, 17%, 20,3% и 24,2% от исходного. Данные тонографии показали улучшение оттока (показатель С) на 0,09. Гониоскопически в области трабекулы не отмечалось участков побледнения ткани в области воздействия за период наблюдения до 3 месяцев и незначительное перераспределение пигмента (побледнение) пигментации трабекулы в срок до 9 месяцев после операции. Осложнений не наблюдалось как сразу после вмешательства, так и в позднем послеоперационном периоде.
Пример 2.
Пациент А., 58 лет.
Диагноз: Первичная открытоугольная развитая глаукома правого глаза. При обращении пациента внутриглазное давление правого глаза составляло 27 мм рт.ст.
2
01.10.09 пациенту воздействали лазерным излучением с длиной волны 810 нм на трабекулярную сеть глаза в углу передней камеры на уровне шлемов канала в нижнем сегменте трабекулярной сети, при этом лазерное воздействие осуществляли в виде непрерывных лазерных импульсов: с экспозицией 1000 мс, мощностью 900 мВт, диаметром пятна 300 мкм по дуге окружности 270°, при суммарном количестве импульсов 99, в два этапа с интервалом 7 дней по дуге, окружности 135° за каждый этап, при этом непрерывное нанесение лазерных импульсов осуществляли таким образом, что площадь пятна от предыдущего импульса перекрывали на ~23550 мкм  площадью пятна от последующего импульса.
Уже через сутки после первого вмешательства ВГД (внутриглазное давление) составило 20 мм рт.ст. Через 1, 3, 6 и 9 месяцев уровень ВГД составлял 20, 19, 20, и 19 мм рт.ст. соответственно.
Данные топографии показали улучшение оттока (показатель С) на 0,1. Гониоскопически в области трабекулы не отмечалось участков побледнения ткани в области воздействия за период наблюдения до 3 месяцев и незначительное перераспределение пигмента (побледнение) пигментации трабекулы в срок до 9 месяцев после операции. Осложнений не наблюдалось как сразу после вмешательства, так и в позднем послеоперационном периоде.
Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ является эффективным при лечении первичной открытоугольной глаукомы глаза и характеризуется усиленным гипотезивным эффектом и отсутствием проявления реактивного синдрома при низкой вероятности осложнений.
Кроме того, предлагаемый способ может быть реализован с использованием многофункционального оборудования, что сокращает расходы на его реализацию.
Источники информации
1. J.Wise and S.Witter Argon Laser therapy for open-angle glaucoma. || Arch. Ophthalmol, 1979, Vol.18, No.5, P.462.
2. Патент РФ №2257876, заявка №2002117242/14 от 28.06.2002 на «Способ лечения глаукомы».
3. Патент РФ №2281743, заявка №2005103851/14 от 15.02.2005 на «Способ лазерной активации трабекулы для лечения первичной глаукомы».
4. Патент РФ №2320308, заявка №2006141169 от 22.11.2006 на «Способ лечения первичной открытоугольной глаукомы».
5. Прототип. Патент РФ №2340321, заявка №2007114166/14 от 17.04.2007 на «Способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы».