СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАКЦИОННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
TRACTIONAL RETINAL DETACHMENT SURGERY TECHNIQUE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и касается хирургического способа лечения тракционной отслойки сетчатки при поздних стадиях ретинопатии недоношенных (РН). Отслойка сетчатки при поздних стадиях РН представляет собой тракционую отслойку, которую формируют большое количество очень плотных эпиретинальных и трансокулярных рубцовых структур. Особенностью этих рубцов является весьма прочное сращение их с тканью сетчатки, что собственно и затрудняет их удаление.
Аналогом предлагаемого способа хирургического лечения является удаление рубцовых структур с применением двух инструментов: пинцета и ножниц. С помощью пинцета происходит фиксация рубцовой ткани, а с помощью ножниц она отделяется от сетчатки и отсекается [1], [2], [3].
Недостатком способов является отсутствие четкого визуального контроля, т.к. рабочая поверхность ножниц в момент отделения находится под рубцовой структурой и не доступна для контроля. Еще один существенный недостаток - это наличие значительного тракционного действия инструмента на ретинальную ткань, что в значительной степени повышает риск развития такого интраоперационного осложнения, как диализ сетчатки или ее разрыв.
Более щадящим в этом отношении является способ - пилинг (peeling - шелушение) рубцовых мембран, который и выбран в качестве прототипа к предлагаемому способу [4]. Известный способ может осуществляться в двух вариантах с применением также двух инструментов, один из которых фиксирующий - пинцет (end-gripping membrane forceps), а второй - отделяющий агент в виде тупого шпателя или крючка (illuminated pick), либо оба инструмента - это крючки. С помощью пинцета осуществляется захват и фиксация рубцовой структуры, а с помощью шпателя или крючка - отделение ее от ткани сетчатки путем отслаивающих движений в различных направлениях.
Недостатком этого способа является отсутствие четкого визуального контроля и наличие тракционного действия на ткань сетчатки, что и повышает риск развития осложнений. Следует указать, что увеличение тракции прямо пропорционально степени прочности сращения сетчатки и рубца, что при поздних стадиях РН встречается довольно часто и, естественно, при этом возрастает риск развития осложнений - повреждение сетчатки, особенно при использовании острого инструмента - крючка.
Основной задачей, на решение которой направлено изобретение, является снижение травматичности операции, уменьшение риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также повышение эффективности и надежности при лечении тракционных отслоек сетчатки при поздних стадиях ретинопатии недоношенных.
Для решения поставленной задачи предлагается способ хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки при поздних стадиях РН, который, как и прототип, включает захват, фиксацию рубцовой структуры и отделение от сетчатки и удаление с помощью двух инструментов.
В отличие от прототипа в предлагаемом способе отделение и удаление рубцовой структуры от сетчатки проводят путем разрывания рубцовой структуры между двумя инструментами, при этом осуществляют визуальный контроль за степенью натяжения тканей рубцовых структур и самой сетчатки, к которой и приращен рубец, и локальным тракционным действием, а в качестве инструментов используют пинцеты.
Сущность предлагаемого способа хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки заключается в том, что отделение и удаление рубцовых структур, освобождение складок сетчатки осуществляется путем разрывания рубцовой структуры между двумя инструментами - пинцетами под четким визуальным контролем за степенью натяжения тканей рубцовых структур и самой сетчатки, к которой и приращен рубец, и локальным тракционным действием. Степень локального тракционного действия практически не зависит от плотности сращения рубцовой структуры с поверхностью сетчатки, так как захват осуществляется только рубцовой структуры. Таким образом, вся сила воздействия переносится на разрушение рубцовых структур, а не на сетчатку, что является более безопасным и снижает риск повреждения ткани сетчатки и формирования разрыва, который чаще всего и возникает из-за тракционного действия инструментов.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого способа, заключается в том, что в значительной степени снижается риск повреждения сетчатки и удаления рубцовой структуры без остатка, что имеет большое значение для дальнейшего равномерного расправления складок сетчатки.
Предлагаемый способ хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки иллюстрируется изображениями, представленными на фиг.1 и фиг.2, на которых показано разрывание рубцовой ткани между двумя инструментами.
Предлагаемый способ хирургического лечения тракционной отслойки сетчатки при поздних стадиях РН осуществляют следующим образом.
После удаления рентролентальной мембраны и разделения-освобождения концентрической складки на периферии в центральной зоне сохраняется плотное сращение складок с рубцовой структурой в виде тяжа, идущего к зрительному нерву. Отделение рубцового тяжа от складок сетчатки и его удаление - является одним из основных моментов операции. Описанное сращение оказывается настолько плотным, что его разделение является довольно трудной задачей. Предлагаемый способ помогает значительно облегчить ее осуществление.
Отделение складок сетчатки осуществляется путем разрывания рубцовой структуры между двумя фиксирующими инструментами - пинцетами под четким визуальным дозированным контролем за степенью натяжения тканей рубцовых структур и самой сетчатки, к которой и приращен рубец, и локальным тракционным действием. Степень этого тракционного действия практически не зависит от плотности сращения рубцовой структуры с поверхностью сетчатки, так как захват осуществляют только рубцовой структуры. Таким образом, вся сила воздействия переносится на разрушение рубцовой структуры, а не на сетчатку, что является более безопасным и снижает риск повреждения ткани сетчатки и формирования разрыва сетчатки.
Одним пинцетом осуществляют плотный захват рубцовой структуры в непосредственной близости от поверхности сетчатки. Другим пинцетом поисковым способом нащупывают место фиксации рубца, захватывают его также плотно и, разводя пинцеты друг от друга, осуществляют разрыв рубцовой структуры. Меняя роль захвата пинцетов, непрерывно манипулируя ими, постепенно осуществляют освобождение складок сетчатки в центральной зоне.
И, наконец, в зоне экватора остаются очень тонкие рубцовые структуры, которые оказываются довольно прочными. Именно они в значительной степени препятствуют расправлению складок сетчатки и ее прилеганию, а также являются матриксом для формирования нового рубца в послеоперационном периоде. Их полное удаление возможно только при использовании предлагаемого способа. Так же, как и в центральной зоне, одним пинцетом осуществляют полный захват рубцовой ткани, а другим захват рубца в непосредственной близости от сетчатки и раздвигающими движениями производят его разрушение и отделение от поверхности сетчатки.
Так постепенно, поэтапно проводят полное без остатка отделение с поверхности сетчатки рубцовых структур.
Пример 1. Больная М. 7 месяцев, госпитализирована в офтальмологическое отделение ДГКБ №5 г.Санкт-Петербурга с диагнозом: двусторонняя «воронкообразная» тракционная отслойка сетчатки, ретинопатия недоношенных 5 стадии.
При поступлении состояние глазных яблок выглядело следующим образом: глазные яблоки без инъекции, уменьшены в размере, роговица прозрачная, передняя камера мелкая, зрачок узкий, на свет и мидриатики реагирует недостаточно за счет плоскостных задних синехий. Хрусталик прозрачный. За хрусталиком определяется плотная рубцовая ретролентальная мембрана, сквозь которую просматриваются складки сетчатки с новообразованными сосудами. По данным УЗИ-исследования определяется тотальная отслойка сетчатки в виде «узкой воронки». Состояние глаз расценивается как тяжелое и является характерным для 5 стадии ретинопатии недоношенных.
Ребенку была выполнена операция на правом глазу.
Техника операции. Трехпортовый доступ для подачи жидкости и инструментов осуществлен в 1 мм от лимба по меридианам: 2, 8 и 10 ч. Наконечником витреотома 23G удалены хрусталиковые массы и листки капсулы хрусталика. Плотность сращений радужки и передней капсулы не позволила достигнуть медикаментозного мидриаза, поэтому зрачок расширен с помощью 4-х ирисретракторов. Следующим этапом операции является удаление ретролентальной мембраной, которая крепится в зоне отростков цилиарного тела по всему периметру и плотно сращена со складками сетчатки своей задней поверхностью. Сращение складок сетчатки с мембраной имеет неоднородную плотность - наибольшую в экваториальной зоне. Именно разделение сращений в этой зоне вызывает наибольшие технические трудности и повышает риск повреждения сетчатки. Первоначально техника операции осуществлялась обычным способом: мембрана рассечена от центра в периферии в обоих направлениях, затем с помощью пинцета и ножниц отсечена от зоны прикрепления (в области отростков цилиарного тела). В дальнейшем отделение мембраны от сетчатки в экваториальной зоне было выполнено описанным двухпинцентным методом, который позволил осуществить эту манипуляцию без технических трудностей и риска повреждения сетчатки. Таким образом, рубцовая мембрана полностью была отделена от сетчатки и извлечена из глазного яблока. Завершающий этап операции заключается в удалении центрального рубцового тяжа, сращенного со складками сетчатки по всей поверхности и тонких эпиретинальных рубцовых структур, которые покрывают всю площадь складок. Отделение рубцового тяжа и снятие с поверхности сетчатки рубцовых структур также осуществлялось предлагаемым двухпинцентным методом. Это позволило без особых технических трудностей и риска повреждения сетчатки выполнить манипуляцию и удалить рубцовые структуры полностью, без остатка. Сохранение остатков рубцовых структур на поверхности сетчатки в значительной мере ухудшает исход хирургического лечения, так как препятствует самостоятельному полному и равномерному расправлению складок сетчатки в послеоперационном периоде. При использовании обычных способов удаление эпиретинальных структур полностью осуществить зачастую невозможно, что приводит к более худшим результатам.
Послеоперационный период протекал гладко. Отмечались умеренные воспалительные явления, которые были купированы закапыванием противовоспалительных препаратов.
Ребенок выписан на 2-е сутки после операции.
При контрольном осмотре через 1,5 месяца отмечается значительная положительная динамика в положении сетчатки. Складки равномерно расправились и сетчатка полностью прилегла. Визуализируется область диска зрительного нерва с магистральными сосудами нормального калибра. По всей поверхности сетчатки не выявляется каких-либо тракционных компонентов, деформирующих ее рельеф. Этот факт был обеспечен полным удалением эпиретинальных рубцовых структур с помощью двухпинцентного метода.
Пример 2. Больной Б. 5 месяцев, госпитализирован в офтальмологическое отделение ДГКБ №5 г.Санкт-Петербурга с диагнозом: двусторонняя «воронкообразная» тракционная отслойка сетчатки, ретинопатия недоношенных 4б стадии.
При поступлении состояние глазных яблок оценивалось следующим образом. Глазные яблоки без инъекции, роговица прозрачная, передняя камера мелкая. Зрачок узкий, на свет и мидриатики реагирует недостаточно за счет плоскостных задних синехий. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле выраженный фиброз, локализующийся в нижне-височном отделе. Фиброзные изменения формируют тракционную отслойку сетчатки в виде множества меридиональных складок, переходящих в зоне диска зрительного нерва в одну складку в виде «трубы» - это часть сетчатки, перетянутая через диск зрительного нерва. На крайней периферии по меридианам 5-7 часов меридиональные складки переходят в концентрическую. Такое состояние рельефа сетчатки характерно для частичной отслойки сетчатки или 4б стадии ретинопатии недоношенных. Нарушение рельефа таким образом осуществляется рубцовыми изменениями стекловидного тела в виде двух основных структур: мембранной, которая сращена со складками сетчатки и тонкими рубцовыми нитями, которые, как «паутина», полностью окутывают всю поверхность складок сетчатки. Для достижения удовлетворительного результата необходимо полностью освободить сетчатку от рубцового «плена». И если удаление мембраны можно осуществить обычным способом, то снятие с поверхности сетчатки тонких рубцовых структур вызывает большие технические трудности. Рубцовые структуры, несмотря на небольшой размер, очень прочные и весьма плотно сращены с сетчаткой. Поэтому их разделение возможно только при использовании двух фиксирующих инструментов.
Ребенку была выполнена операция на левом глазу.
Техника операции. Трехпортовый доступ для подачи жидкости и инструментов осуществлен в 1 мм от лимба по меридианам: 2, 4 и 10 ч. Наконечником витреотома 23 G удалены хрусталиковые массы и листки капсулы хрусталика. Зрачок расширен медикаментозно. Рубцовая мембрана, локализующаяся в нижне-наружном отделе, отделена от складок сетчатки, отсечена в зоне отростков цилиарного тела и удалена из глазного яблока. Следующий и основной этап операции - освобождение складок сетчатки от тонких рубцовых структур, покрывающих всю поверхность складок и заполняющих межскладочные пространства. Эта манипуляция осуществлялась предлагаемым двухпинцентным методом, который позволяет ее осуществить без каких-либо технических трудностей и высокого риска повреждения сетчатки. Тщательным образом, поэтапно рубцовые структуры снимались с поверхности сетчатки, освобождая ее от фиксирующего действия. Самым важным в этой манипуляции моментом было то, что появилась возможность удалить рубцовые структуры из центральной складки сетчатки, которая представлена в виде «трубы» (т.е. перетянута через диск зрительного нерва). В конце операции рубцовые структуры были полностью, без остатка отделены от сетчатки и удалены. В результате конгломерат складок стал мобильным и появилась возможность самостоятельного расправления сетчатки в силу ее эластичности.
Послеоперационный период протекал гладко. Отмечались умеренные воспалительные явления, которые были купированы закапыванием противовоспалительных препаратов.
Ребенок выписан на 3-й сутки после операции.
При контрольном осмотре через 2 месяца отмечается значительная положительная динамика в положении сетчатки. Большая часть складок сетчатки расправились и прилегает к сосудистой оболочке. Визуализируется диск зрительного нерва и отмечается почти полное расправление складки в виде «трубы». Такого результата операции очень сложно достигнуть, так как некоторые эпиретинальные рубцы не удается отделить от сетчатки обычным способом. Полученный результат дает шанс на то, что у ребенка может появиться предметное зрение.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет удалять самые тонкие рубцовые структуры, которые довольно прочные и формируют складки сетчатки. При приводимых аналоге и прототипе удаление таких тонких, но прочных структур оказывается весьма проблематично и зачастую просто невозможно. А именно эти очень тонкие, но прочные рубцовые структуры в значительной степени препятствуют расправлению складок сетчатки и ее прилеганию, а так же являются матриксом для формирования нового рубца в послеоперационном периоде.