Способ пяточно-большеберцового артродеза при нейроостеоартропатии Шарко
METHOD FOR CALCANEAL-TIBIAL ARTHRODESIS IN CHARCOT'S NEUROOSTEOARTHROPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного лечения при полной деструкции таранной кости при остеоартропатии Шарко.
Диабетическая нейроостеоартропатия Шарко является осложнением сахарного диабета и проявляется в виде сенсомоторной и автономной невропатии, травмы и метаболических нарушений костей (Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG, Boulton AJ, Edmonds M, Van GH, Hartemann A, Game F, Jeffcoate W, Jirkovska A, Jude E, Morbach S, Morrison WB, Pinzur M, Pitocco D, Sanders L, Wukich DK, Uccioli L. The Charcot foot in diabetes. Diabetes Care. 2011 Sep;34(9):2123-9. 2.). При поражениях заднего отдела стопы при нейроостеоартропатии Шарко, что соответствует классификации Сандерс 4-5 (The results of operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures using a CT scan classification / R. Sanders, P. Fortin, A. DiPasquale [et al.] In: Tscherne H., Schatzker J. Major fractures of the pilon, the talus and the calcaneus. - Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1992 - P.175-194.), наличии дистальной нейропатии, пациенты нередко продолжают ходить с полной или частичной нагрузкой на пораженный сегмент, что приводит к изолированным патологическим переломам таранной кости. Возникающие тотальные и субтотальные дефекты таранной кости делают невозможным проведение реконструктивных вмешательств или артродеза голеностопного и подтаранного суставов с сохранением большей длины сегмента. Методика выполнения пяточно-большеберцового артродеза остается актуальной проблемой не только из-за сопутствующей остеопении, гиповитаминоза витамина Д у пациентов данной категории, но и в связи с замедленной консолидацией, отсутствием конгруэнтности торцов адаптируемых большеберцовой и пяточных костей. Величина происходящего при этом относительного укорочения конечности соответствует не только высоте таранной кости, но и высоте резецированных торцов большеберцовой и, в большей степени, пяточной костей, необходимых для придания фрагментам конгруэнтности.
В литературе описаны различные способы оперативного лечения и выполнения артродеза голеностопного сустава при асептическом некрозе таранной кости, а также выполнении трехсуставного артродеза при остеоартропатии Шарко. Метода пяточно-большеберцового артродеза с использованием метода блокируемого остеосинтеза (Klaue К., Zwipp Н., Mittlmeier Т., Espinosa N. Internal circular arc osteosynthesis of tibiotalocalcaneal arthrodesis. Unfallchirurg. 2016 Oct; 119(10): 885-889. doi: 10.1007/s00113-016- 0210-4. [Article in German]). Несмотря на одноэтапную коррекцию деформации, сохраняющееся укорочение требовало либо последующего второго этапа оперативного вмешательства для коррекции укорочения, либо изготовления индивидуальной ортопедической обуви с большей высотой подошвы.
Применение свободной костной пластики при одноэтапном пяточно-большеберцовом артродезе с использованием аутотрансплантата на сосудистой ножке (RU 2545984 С1) значительно увеличивает объем самого оперативного вмешательства, требует наличие в штате микрохирурга и необходимого инструментария, что может быть применимо не всегда.
Хорошие результаты применения одномоментной костной пластики аутографтом описаны зарубежными коллегами (Technique for Use of Trabecular Metal Spacers in Tibiotalocalcaneal Arthrodesis With Large Bony Defects Christopher Kreulen, Evan Lian, Eric Giza, Foot & Ankle International 2017, Vol.38(1) 96-106 © The Author(s) 2016). Данная методика тоже приводит к увеличению объема самого оперативного вмешательства и сроков фиксации, требующих перестройки аутографта.
Активное использование гетеротопического аллографта с одноэтапным артродезом интрамедуллярными фиксаторами неоднократно описывается в статьях зарубежных коллег (Talectomy as Part of Chronic Foot and Ankle Deformity Correction Procedure: A Retrospective Review, Travis M. Langan, DPM, Trapper A.J. Lalli, MD, Clair N. Smith, MS, Dane K. Wukich, MD, Foot and ankle surgery, 2019, DOI: 10.1053/j.jfas. 2019.05.002), с гибридной фиксацией внеочаговым остеосинтезом и интрамедуллярными фиксаторами (Retrograde Intramedullary Nail With Femoral Head Allograft for Large Deficit Tibiotalocalcaneal Arthrodesis, Bradly Bussewitz, DPM, J. George DeVries, DPM Michael Dujela, DPM, Jeffrey E. McAlister, DPM, Christopher F. Hyer, DPM, MS, and Gregory С Berlet, MD, Foot & Ankle International, 2014, Vol.35(7) 706-711 DOI: 10.1177/1071100714531231), введением PRP в момент введения аллографта (A Novel Surgical Technique for the Management of Massive Osseous Defects in the Hindfoot with Bulk Allograft, Brian E. С lowers, MD, Mark S. Myerson, Foot Ankle Clin N Am 16 (2011) 181-189, doi: 10.1016/j.fcl.2010.12.005) и применением ортотопического аллотрансплантата (Tibiotalocalcaneal arthrodesis with distal tibial allograft for massive bone deficits in the ankle, Mario I. Escudero et all, Foot and ankle surgery, 2018, https://doi.org/10.1016/jfas.2018.02.007). Метод билокального последовательного пяточно-большеберцового артродеза аппаратом внешней фиксации в условиях эксперимента описан отечественными коллегами (RU 2701125 С1). Двухэтапные методы артродезирования с пластикой дефекта свободным аутографтом (RU 2776414 С1) имеют значительно больше преимуществ для коррекции относительного укорочения сегмента и сроков интеграции аутокости, но требуют проведения второго этапа оперативного вмешательства при сохраняющихся более длительных сроках фиксации. Использование аддитивных технологий для замещения дефектов таранной кости при пяточно-большеберцовом артродезе с использованием титана также активно применяется у пациентов с данной патологией (Treatment of Severe Avascular Necrosis of the Talus Using a Novel Keystone-Shaped 3D-Printed Titanium Truss Implant, Eamon Ramhamadany, Carolyn Chadwick, Mark B. Davies,
Foot & Ankle Orthopaedics 2021, Vol.6(4) 1-9, DOI: 10.1177/24730114211043 516).
Наиболее близких аналогов из области техники не выявлено.
Задачей хирургического лечения пациентов с осложненной диабетической нейроостеоарторопатией является радикальное устранение хирургическим путем очага деструкции костной ткани и восстановление функциональных возможностей стопы за счет реконструкции ее анатомической структуры, восстановление длины сегмента и биомеханики. Большое количество способов решения данной проблемы говорит о ее актуальности.
Достигаемым при использовании предлагаемого изобретения техническим результатом является создание костного анкилоза в зоне пяточно-большеберцового артродеза с упрощенной адаптацией неконгруэнтных поверхностей пяточной и дистального метаэпифиза большеберцовой костей.
Указанный технический результат достигается тем, что на этапе предоперационного планирования измеряют угол, смежный с углом Гиссана и измеряют его биссектрису. Интраоперационно производят резекцию суставных поверхностей большеберцовой и пяточной костей, удаление фрагментов деструктированной таранной кости. Далее производится опил дистального метаэпифиза большеберцовой кости в косо-горизонтальной плоскости под углом, открытым спереди-назад и равным предоперационно измеряемому значению. Получившийся костный фрагмент треугольной формы поворачивают на 180 градусов и производят адаптацию костных фрагментов в аппарате внешней фиксации. Фиксация продолжается до полной перестройки и рентгенологических признаков консолидации.
Предлагаемый способ оперативного вмешательства позволяет при полном разрушении таранной кости при остеоартропатии Шарко позволяет обеспечить уменьшение относительного укорочения нижней конечности при пяточно-большеберцовом артродезе и более удобную, простую адаптацию дисконгруэнтных друг к другу поверхностей пяточной и большеберцовой костей. И несмотря на неполное восполнение укорочения сегмента, способ прост в исполнении, не требует второго этапа оперативного вмешательства, не увеличивает сроки фиксации сегмента и дополнительных затрат на заполнение дефекта алло- (ауто)графтом. При этом заметно упрощается ориентирование стопы в сагиттальной плоскости, что сокращает время проводимого вмешательства.
Изобретение поясняется иллюстрациями, где изображено:
Фиг. 1 - замер угла, смежного с углом Гиссана пяточной кости и определение его биссектрисы, производимый на этапе предоперационного планирования.
Фиг. 2 - иллюстрация стопы с деструктивно измененной таранной костью.
Фиг. 3-схематичное изображение уровня опила суставных поверхностей адаптируемых костей.
Фиг. 4 - изображение костей после произведенного опила.
Фиг. 5 - формирование костного клина большеберцовой кости.
Фиг. 6 - разворот костного фрагмента на 180 градусов.
Фиг. 7 - адаптация стопы в функционально выгодном положении.
Фиг.8 - рентгенограмма пациента в боковой проекции до оперативного вмешательства.
Фиг. 9 - интраоперационное ЭОП-изображение после разворота костного фрагмента.
Фиг. 10 - рентгенограммы после оперативного вмешательства.
Способ осуществляется следующим образом.
На этапе предоперационного планирования измеряют угол, смежный с углом Гиссана и измеряют его биссектрису (фиг.1).
Интраоперационно в положении пациента на спине, после обработки операционного поля антисептиками на бедро накладывают турникет и доступом по Кохеру осуществляют доступ к голеностопному суставу с резекцией латеральной лодыжки. Проводят ревизию зоны деструкции (фиг.2), удаление частей деформированных и пораженных частей таранной кости, рубцовых тканей и патологических грануляций, резекцию хрящей суставных поверхностей костей (фиг.3,4) и синовэктомию. Затем выполняют внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом внешней фиксации, состоящим из двух колец, фиксируемых на голени, а также двух полуколец на стопе: одно полукольцо устанавливают в задней части стопы и одного на переднем отделе стопы. В проекции колец и полуколец проводятся спицы в косо-фронтальной плоскости, спицы фиксируются в плоскости колец и натягиваются спиценатягивателем. Полукольца соединяют между собой резьбовыми стержнями и одно-двухплоскостными шарнирами. Далее производится опил дистального метаэпифиза большеберцовой кости в косо-горизонтальной плоскости под углом биссектрисы, открытым кзади и равным предоперационно измеряемому значению (Фиг. 5). Получившийся костный фрагмент треугольной формы поворачивают на 180 градусов (Фиг. 6) и производят адаптацию костных фрагментов (Фиг. 7) в аппарате внешней фиксации.
Швы снимают через 3-4 недели с момента операции. Этапный рентгенологический контроль проводится каждые 1-1,5 месяца. Демонтаж аппарата внешней фиксации производится при выявлении явных рентгенологических признаков консолидации и после осуществления клинической пробы. Аппаратную фиксацию стопы заменяют фиксацией задней гипсовой лонгетой сроком на 2-3 недели - до заживления ран в местах удаленных фиксирующих элементов. В дальнейшем пациенту рекомендуется ношение индивидуальной ортопедической диабетической обуви.
Предлагаемый способ поясняется клиническим примером.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациент Я., 64 года, СД 2 типа выявлен 4 года назад. В 2021 году отметил появление деформации левой стопы, наблюдался амбулаторно, лечился консервативно. На фоне нарастающей деформации неоднократное вскрытие флегмон левой голени и стопы. При поступлении в отделение на рентгенограммах (Фиг. 8) отмечалась деструкция таранной кости. При ходьбе с нагрузкой усиливалась варусная деформация стопы с полным нарушением опороспособности конечности. На этапе предоперационного планирования было определено значение угла биссектрисы, равное углу опила, интраоперационно был выполнен остеосинтез сегмента аппаратом внешней фиксации. После проведенного дебридмента и удаления фрагментов таранной кости с сохранением головки последней были выполнены опил дистального метаэпифиза большеберцовой кости и пяточно-большеберцовый артродез с перевернутым клином. Рана ушивалась послойно, без дренажей. В послеоперационном периоде выполнялись этапные рентгенограммы (Фиг. 10). Фиксация в аппарате продолжалась до рентгенологических признаков консолидации. После демонтажа аппарата производилась фиксация пластиковой повязкой ТСС.