СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ НОВОРОЖДЕННОГО
METHOD FOR DETERMINING THE PRESCRIPTION OF THE COMING OF DEATH OF A NEWBORN

Изобретение относится к области медицины, а именно к патологической анатомии и судебной медицине, связано с разработкой способа определения давности наступления смерти путем проведения посмертной магнитно-резонансной томографии.
Одним из объектов, наиболее часто используемых для определения давности наступления смерти, является глаз и его структуры [1]. Наиболее простым в использовании способом ориентировочной оценки давности посмертного смерти является определение начальных признаков помутнения роговицы через 2 часа и выраженного ее помутнения через 24-36 часов после наступления смерти [2]. Однако данный способ, действительно, позволяет провести только ориентировочную субъективную оценку давности наступления смерти.
Другим широко используемым способом определения давности наступления смерти путем определения внутриглазного давления. На основании измеренных при помощи тонопена значений внутриглазного давления у 100 больных, умерших в клинике, Y. Balci с соавт. [3] установили наличие отрицательных средней степени корреляций (r=0,399 для правого глаза и r=425 для левого глаза) с давностью посмертного периода. В свою очередь З.Ю. Соколова с соавт. [4] при помощи модифицированного тонометра ТГДц-01 «ПРА» определили посмертные изменения внутриглазного давления в зависимости от его прижизненных значений. Однако, несмотря на выявленные изменения, следует признать, что даже использование специальных тонометров для измерения внутриглазного давления является оператор зависимым способом, указывающим на получение определенных погрешностей. Видимо, именно с этим для определения внутриглазного давления авторы проводили серию из 6 измерений с последующим расчетом среднего его значения [4].
Объективными, оператор не зависимыми, методами являются посмертные лучевые исследования, используемые не только в отношении выявления прижизненных поражений и неспецифических посмертных изменений [5, 6], но и даже в качестве альтернативы традиционного вскрытия трупа [7]. При этом посмертное лучевое исследование тел погибших новорожденных и младенцев целесообразней проводить при помощи магнитно-резонансной томографии, позволяющей получить лучшую визуализацию мягких тканей по сравнению с компьютерной томографией [8, 9].
В результате проведения посмертной магнитно-резонансной томографии в режимах 3D Т1-ВИ и Т2-ВИ VIBE с последующим автоматическим выделением и определением на аксиальных срезах общего объема грудной полости и объема, содержащейся в ней жидкости, J.L. Barber с соавт. [10] были рассчитаны значения относительного объема свободной жидкости в плевральной полости. На основании рассчитанных значений относительного объема свободной жидкости в плевральной полости авторы вывели формулы для определения длительности посмертного периода в 12 изученных наблюдениях мертворождения (y = 0,12 x Ж + 2,14; r=0,32) и в случаях смерти 11 детей c давностью смерти 1-7 дней (y = 0,87 + 1,15 x Ж; r = 0,77), где у – длительность посмертного периода в днях и Ж – относительный объема свободной жидкости в плевральной полости. К сожалению, значения относительного объема свободной жидкости в плевральной полости существенным образом зависели от наличия водянки и задержки роста плода, а также врожденных пороков развития сердца и легких, то есть, по заявлению самих авторов, имели существенные ограничения для использования [10]. Кроме того, в случаях мертворождения давность посмертного периода складывалась из длительности периода внутриутробной гибели (от момента гибели до рождения) и времени с момента рождения до проведения посмертной МРТ.
На основании данных посмертной диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии 15 погибших плодов и мертворожденных O.J. Arthurs с соавт. [11] показали, что рассчитанные значения коэффициента диффузии ткани легких нелинейно зависели от давности смерти (y = 0,28 ln(x) + 0,44). В данное исследование вошли наблюдения не только интранатальной гибели, но и антенатальной, при которой тела погибших плодов закономерно подвергаются процессам мацерации, изменяющим МРТ характеристики органов и тканей. При этом давность смерти складывалась из длительности внутриутробного периода и периода с момента рождения до проведения посмертного МРТ исследования и варьировала, по данным авторов, от 2 дней до 22 дней). То есть отсутствовали данные о раннем посмертном периоде. Следует также учитывать, что диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография должна выполняться под руководством врача-рентгенолога.
Технический результат изобретения - разработка объективного неинвазивного способа диагностики давности наступления смерти новорожденного.
Технический результат достигается тем, что на полученных в результате проведенной посмертной магнитно-резонансной томографии Т1- и Т2-взвешенных изображениях в сагиттальной проекции определяют интенсивность сигнала хрусталика правого и левого глаза и на основе средних значений интенсивности сигнала от хрусталиков обоих глаз на Т1- и Т2-взвешенных изображениях рассчитывают давность наступления смерти.
Способ осуществляют следующим образом. На Т1- и Т2-взвешенных изображениях, полученных в результате посмертной магнитно-резонансной томографии тела погибшего новорожденного в стандартных Т1- и Т2-режимах регистрации импульсных последовательностей, выполненных при положении тела лежа на спине, определяют интенсивность сигнала хрусталиков правого и левого глаза в сагиттальной проекции. Затем вычисляют средние значения интенсивности сигнала хрусталиков обоих глаз на Т1- и Т2-взвешенных изображениях соответственно (Т1ср и Т2ср) и на их основе рассчитывают давность наступления смерти (в часах) по формуле:
2
t = 11,71 х И – 0,5576 х И - 20,36,
где И = Т1ср/Т2ср, Т1ср и Т2ср – среднее значение интенсивностей сигнала хрусталиков обоих глаз на Т1- и Т2-взвешенных изображениях соответственно.
Пример 1.
Девочка Г. родилась на гестационном сроке 37 недель с массой тела 3806 г и длиной тела 52 см, оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. В связи с прогрессирующими дыхательными нарушениями сразу после рождения ребенку начата искусственная вентиляции лёгких с постоянным положительным давлением (СРАР) в моно-назальном режиме. В отделении реанимации и интенсивной терапии ребенок переведен на высокочастотную искусственную вентиляцию легких и установлен пупочный катетер. Начата инфузионная, кардиотоническая, гемостатическая, антибактериальная и обезболивающая терапия. Однако состояние ребенка ухудшалось и через 5 суток 6 часов 10 минут после рождения констатирована биологическая смерть. После констатации смерти тело хранилось в холодильной камере при температуре 4ºС в положении лежа на спине.
2
Через 6 часов 25 минут после констатации смерти до аутопсии проводят магнитно-резонансное томографическое исследование в стандартных режимах Т1- и Т2-регистрации импульсных последовательностей в сагиттальной проекции в положении лежа на спине. На полученных Т1- и Т2-взвешенных изображениях в сагиттальной проекции определяют интенсивности сигнала хрусталика правого и левого глаза (Т1 справа = 454, Т1 слева = 465, Т2 справа = 221, Т2 слева = 138) умершей новорожденной. Рассчитывают средние значения интенсивностей сигналов хрусталиков обоих глаз на Т1- и Т2-взвешенных изображениях (Т1ср = 459,5, Т2ср = 179,5). По формуле вычисляют давность наступления смерти: t = 11,71 х 459,5/179,5 - 0,5576 х (459,5/179,5) - 20,36 = 5,96 (часа) = 5 часов 58 минут. Следовательно, рассчитанное по формуле значение давности наступления смерти (5 часов 58 минут) на 27 минут меньше интервала времени с момента констатации смерти, указанного в истории болезни, до момента проведения посмертной магнитно-резонансной томографии, указанного в протоколе посмертной магнитно-резонансной томографии.
При последующем патолого-анатомическом вскрытии установлено, что смерть новорожденной девочки в возрасте 5 суток 6 часов 10 минут наступила вследствие врожденного сепсиса.
Пример 2.
Мальчик С. родился вторым из монохориальной моноамниотической двойни на гестационном сроке 35 недель с массой тела 2240 г и длиной тела 42 см, оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов. При рождении состояние крайне тяжелое за счет проявлений дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленных множественными врождёнными пороками развития (атрезия ануса и прямой кишки, атрезия уретры, мегацистис, поликистоз подковообразной почки). В родильном зале выполнена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких. При поступлении в отделение хирургии новорожденных начата высокочастотная искусственная вентиляция легких, а также кардиотоническая, гемостатическая и антибактериальная терапия. Через 4 часа 5 минут после рождения проведена операция наложения пункционной цистостомы по поводу атрезии уретры с эвакуацией первородной мочи, через 15 минут после первой операции проведено наложение противоестественного заднего прохода на поперечную ободочную кишку по поводу атрезии ануса и прямой кишки. На 16-й день после рождения наложен перитонеальный дренаж для проведения диализа по поводу поликистоза почек и хронической почечной недостаточности, через 4 дня перитонеальный дренаж удален. Несмотря на проводимые операции и  интенсивную терапию состояние ребенка ухудшалось за счет полиорганной недостаточности и возрасте 36 суток 10 часов 40 минут наступила смерть. После констатации смерти тело хранилось в холодильной камере при температуре 4ºС в положении лежа на спине.
2
Через 14 часов 42 минуты после констатации смерти до аутопсии проводят магнитно-резонансное томографическое исследование в стандартных режимах Т1- и Т2-регистрации импульсных последовательностей в сагиттальной проекции в положении лежа на спине. На полученных Т1- и Т2-взвешенных изображениях в аксиальной проекции определяют интенсивности сигнала хрусталиков правого и левого глаза (Т1 справа = 532, Т1 слева = 540, Т2 справа = 142, Т2 слева = 154) умершего новорожденного. Вычисляют средние значения интенсивностей сигналов хрусталиков обоих глаз на Т1- и Т2-взвешенных изображениях (Т1ср = 536, Т2ср = 148). По формуле рассчитывают давность наступления смерти: t = 11,71 х 536/148 - 0,5576 х (536/148) - 20,36 = 14,74 (часа) = 14 часов 44 минуты. Следовательно, рассчитанное по формуле значение давности наступления смерти (14 часов 44 минуты) на 2 минуты меньше интервала времени с момента констатации смерти, указанного в истории болезни, до момента проведения посмертной магнитно-резонансной томографии, указанного в протоколе посмертной магнитно-резонансной томографии.
При последующем патолого-анатомическом вскрытии установлено, что смерть новорожденного мальчика в возрасте 36 суток 10 часов 40 минут наступила вследствие множественных аномалий развития моче-половой системы с развитием полиорганной недостаточности, которая и явилась непосредственной причиной смерти.
Предлагаемый способ определения давности наступления смерти, отличаясь объективностью, высокой информативностью и простотой, позволяет провести неинвазивную количественную оценку давности наступления смерти новорожденных и младенцев в раннем посмертном периоде, что способствует выяснению причины смерти и особенно важно при проведении судебно-медицинской экспертизы. Достоинством способа является возможность повторного многократного, в том числе, коллективного и дистанционного анализа полученных томограмм. Данный способ является оператор независимым, выполняемым врачом и/или лаборантом. При этом наряду с анализом структур глаза, в частности хрусталика, позволяет также выявлять изменения во всех отделах головы и всего тела.
Диагностические возможности предлагаемого способа были проверены при сопоставлении результатов посмертной магнитно-резонансной томографии с данными историй болезни и патологоанатомического вскрытия тел 63 новорожденных и младенцев, умерших в возрасте 2 часа - 36 дней. Длительность посмертного периода составляла от 2 часов 18 минут до 70 часов 20 минут. На основании проведенных сопоставлений установлено, что данный способ позволяет достаточно четко определить давность наступления смерти в раннем посмертном периоде. Коэффициент корреляции между рассчитанным по представленному способу значением давности наступления смерти и промежутком времени, прошедшим после констатации смерти, указанным в истории болезни, и проведением посмертной магнитно-резонансной томографии, указанным в протоколе исследования, составил 0,57 (р<0,001).
Источники информации
1. Tsujinaka M., Nakazawa T., Akaza K. et al. Usefulness of postmortem ocular findings in forensic autopsy // Legal Med. (Tokyo). 2003; 5: S288–S291.
2. Suzutain T., Ishibashi H., Takatori T. Studies on the estimation of the postmortem interval. 5. The turbidity of the cornea // Hokkaido Igaku Zasshi. 1978; 53: 7-13.
3. Balci Y., Basmak H., Kocaturk B.K. et al. The importance of measuring intraocular pressure using a tonometer in order to estimate the postmortem interval // Am. J. Forensic. Med. Pathol. 2010; 31: 151-155.
4. Соколова З.Ю., Кильдюшов Е.М., Лившиц М.И. Определение времени наступления смерти по данным постмортального изменения внутриглазного давления // Вестник РГМУ. 2011; 1: 65-68.
5. Туманова У.Н., Щеголев А.И. Возможности и ограничения виртуальной аутопсии в неонатологии. REJR. 2017; 7 (1): 20-33.
6. Туманова У.Н., Щёголев А.И. Лучевая визуализация неспецифических посмертных изменений сердечно-сосудистой системы. Судебно-медицинская экспертиза. 2016; 5: 59-63.
7. Ahmad M.U., Sharif K.A., Qayyum H. et al. Assessing the use of magnetic resonance imaging virtopsy as an alternative to autopsy: a systematic review and meta-analysis. Postgrad Med. J. 2017; 93: 671-678.
8. Arthurs O.J., Guy A., Thayyil S. et al. Comparison of diagnostic performance for perinatal and paediatric post-mortem imaging: CT versus MRI. Eur. Radiol. 2016: 26: 2327-2336.
9. Туманова У.Н., Щеголев А.И. Посмертная магнитно-резонансная томография плодов и новорожденных. Медицинская визуализация. 2015; 5: 128-136.
10. Barber J.L., Hutchinson J.C., Sebire N.J., Arthurs O.J. Pleural fluid accumulation detectable on paediatric post-mortem imaging: a possible marker of interval since death? Int. J. Legal. Med. 2016; 130: 1003-1010.
11. Arthurs O.J., Price G.C., Carmichael D/W. et al. Diffusion-weighted perinatal postmortem magnetic resonance imaging as a marker of postmortem interval. Eur. Radiol. 2015; 25: 1399-1406.