Наш опыт применения раннего остеосинтеза переломов длинных костей и повреждений таза при сочетанной травме у детей

НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАННЕГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕАОМОВ ДАИННЫХ КОСТЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ

Т.С.МУСАЕВ

Our experience of application of early osteosynthesis of long bones' fractures and injuries of pelvis in combined trauma at children

T.S.MUSAEV

Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи

Проанализированы результаты хирургического лечения 71 ребенка с переломами длинных костей и повреждениями таза, пролеченного в РНПЭМП. Ранний остеосинтез (до 3-х сут.) выполнен у 52 (73,2%), отсроченный (от 3-х сут. и более) - у 19 (26,8%) пострадавших. Ранний остеосинтез чаше производили у детей с травмой опорно-двигательной системы с сочетанной черепно-мозговой травмой (ЧМТ). В большинстве случаев (43 - 60,5%) для остеосинтеза длинных костей и таза при сочетанной травме использовали аппараты внешней фиксации, в том числе в ранние сроки они применены у 31 (43,7%) ребенка. У 21 (29,6%) больного, которому потребовалось срочное оперативное лечение по поводу ЧМТ или повреждения внутренних органов, одновременно, либо последовательно, производили оперативную стабилизацию переломов длинных костей и повреждений костей таза. У 13 (18,3%) больных развились вторичные осложнения в виде бронхопневмонии, гнойного воспаления мягких тканей вокруг спиц или стержней и пролежней. У 8 (11,3%) остеосинтез длинных костей и таза был произведен в отсроченном порядке, у 5 (7%) в ранние сроки. Применение раннего остеосинтеза переломов длинных костей и повреждений таза при сочетанной травме позволило значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре и раньше активизировать их.

There have been analyzed the results of surgical treatment of 71 children with the fractures of long bones and injuries of pelvis have been treated at RSCEMA. It has been carried out (till 3 days) the early osteosynthesis at 52 (73,2%), postponed (till 3 days and more)- at 19 (26,8%) victims. Early osteosynthesis often has been produced at children with the trauma of support moving system with combined cranium - cerebral trauma (CCT) - 35 (49,3%). In the most cases (43-60,5%) for osteosynthesis of long bones and pelvis in a combined trauma there have been used devices of external fixation; in early terms of operations there have been applied at 31 (43,7%) children. In 21 (29,6%) patients whom has been required urgent operative treatment on occasion of CCT or injures of inner organs, simultaneously or consequently it has been produced the operative stabilization of fractures of long bones and injuries of pelvic bones. At 13 (18,3%) patients there have been developed secondary complications as a sort of bronchial pneumonia, purulent inflammation of mild tissues around needles or pivots and bed sores. At 8 (11,3%) oseteosynthesis of long bones and pelvis has been produced in a postponed order, at 5 (7%) in early terms. The application of early osteosynthesis of long bones' fractures and injuries of pelvis in the combined trauma has allowed considerably to abbreviate a tenure of patients at a hospital and earlier to activise them.

Поиск эффективных методов лечения переломов длинных костей у детей - актуальная проблема современной травматологии [8]. До сегодняшнего дня продолжаются дискуссии о методах и сроках лечения переломов длинных костей и повреждений таза в зависимости от возраста и тяжести состояния ребенка. Стремление детских травматологов и хирургов к наиболее шадяшим, консервативным методам лечения детей с повреждениями костей долгое время сдерживало использование чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза (КДО) в практике детской травматологии. Кроме того, ограничения в применении КДО в известной мере были обусловлены морфофункциональными особенностями детского возраста, в частности высокими репаративными возможностями костной ткани, включая самокоррекцию некоторых видов остаточных смешений. Только применение новых оптимальных методов лечения приводит к изменению сроков лечения и улучшению исходов [4, 7].

При множественных или сочетанных травмах лечение повреждений опорно-двигательного аппарата

должно начинаться как можно раньше. У этой категории больных отмечается высокий процент неудовлетворительных исходов и осложнений после применения традиционных методов лечения повреждений ОДА [1- 3, 5, 6, 10]. К сожалению, нередко у этих больных вмешательства по поводу переломов и вывихов откладываются на неопределенное время без достаточных на то оснований.

Большинство оперативных вмешательств при множественной травме скелета (около 80%) проводится во второй, лечебный период политравмы [7-9]. Первичный остеосинтез диафизарных переломов при закрытых повреждениях производится лишь при сдавлении отломками магистральных сосудов и нервных стволов, при угрозе перфорации кожи острым отломком. При отсроченном остеосинтезе закрытых переломов в случаях множественной травмы используются обшепринятые методы оперативной фиксации отломков. Однако при диафизарных переломах голени, плеча и предплечья, а также при около- и внутрисуставных переломах коленного, голеностопного и локтевого суставов предпочтение отдается внеочаговому

компрессионно-дистракционному остеосинтезу, осуществляемому различными аппаратами внешней фиксации. Этот метод особенно показан при множественных и сочетанных травмах, так как он обладает минимальной травматичностью, позволяет сократить время операции в связи с тем, что смешение отломков (после наложения аппарата) может быть устранено постепенно, значительно облегчает уход и создает возможность для относительно ранней мобилизации больных, перевода их на активный двигательный режим.

По данным Я.М.Яхьяева [9], стабильная фиксация переломов костей нижних конечностей, несмотря на оперативную агрессию, оказывает положительное воздействие на течение черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Применение внеочагового остеосинтеза позволяло раньше активизировать ребенка.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 71 оперированного ребенка с переломами длинных костей и повреждений таза, которые находились в отделении детской травматологии РНЦЭМП в 2005 - 2008 гг. В зависимости от срока проведения хирургического лечения на костях, больные условно были разделены на 2 группы: ранний остеосинтез (до 3-х сут.) выполнен у 52 (73,2%), отсроченный (3-и сут. и более) - у 19 (26,8%) пострадавших. Данные о сроках остеосинтеза переломов длинных костей и повреждений таза в зависимости от характера сочетанной травмы представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, ранний остеосинтез чаше всего выполнялся у 35 (49,3%) пострадавших детей с травмой опорно-двигательной системы (ОДС), сочетанной с ЧМТ, у 8 (11,3%) - с повреждениями сосудисто-нервного пучка, у 6 (8,5%) - с травмой живота, у 3 (4,2%) - с повреждением органов грудной клетки. Отметим, что из 35 операций, проведенных в ранние сроки, в 12 остеосинтез длинных костей и костей таза осуществлен одновременно с удалением внутримозговых гематом. Из 8 операций при повреждениях сосудисто-нервного пучка в 6 остеосинтез был выполнен на плечевой кости, в 2 - на костях голени. Из 6 больных с сочетанной травмой живота, у которых проведен ранний остеосинтез длинных костей и таза, у 3 было повреждение селезенки, у 2 - разрыв кишечника; у 1 лапароскопическая диагностика не выявила повреждения внутренних органов. Повреждения органов грудной клетки (надрыв паренхимы легкого) отмечались у 1, повреждение париетальной плевры костными

отломками ребер, осложненное гемопневмотораксом, - у 2. Во всех случаях использовали торакоскопическую диагностику и дренирование плевральной полости. Остеосинтез переломов длинных костей и таза в отсроченном порядке произведен у 1 6 пострадавших с ЧМТ и у 1 - с повреждениями органов брюшной полости из-за тяжести состояния и позднего перевода больного в центр из другого лечебного учреждения. У 2 детей остеосинтез костей был осушествлен в поздние сроки из-за несвоевременной диагностики и развившегося осложнения с повреждениями сосудисто-нервного пучка.

Результаты и обсуждение

Показаниями к экстренному хирургическому вмешательству считали внутрибрюшное кровотечение, пневмо- или гемоторакс, сдавление головного мозга с дислокационным синдромом, повреждение магистрального сосуда или нервного ствола (их перерыв или ушемление между костными отломками). Наличие этих показаний или подозрение на них являлись поводом для перевода больного в операционную, где одновременно с противошоковыми мероприятиями продолжалось обследование. Показаниями к раннему остеосинтезу переломов длинных костей явились открытые нестабильные переломы и закрытые переломы длинных костей со значительным смешением костных отломков, повреждения костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца. Для остеосинтеза переломов длинных костей и повреждений таза у детей нами были применены:

- аппараты внешней фиксации (АВФ): спице-стержневые, Илизарова;

- интрамедуллярный остеосинтез штифтами Еланского, ЦИТО, Богданова;

- накостный остеосинтез пластинами АО;

- остеосинтез спицами Киршнера, Илизарова;

Данные о сроках остеосинтеза в зависимости от

метода хирургической стабилизации переломов приведены в таблице 2. Из таблицы видно, что у 43 (6,5%) пострадавших с сочетанной травмой для остеосинтеза длинных костей и таза использовали аппараты внешней фиксации. У 31 (43,7%) ребенка АВФ применялись в ранние сроки после операции.

Благодаря наличию электронно-оптического преобразователя у 18 (25,3%) больных остеосинтез аппаратами внешней фиксации произведен малоинвазивно, закрытым способом. К открытому способу остеосинтеза прибегли у 25 (35,2%) пациентов, у которых не удалось сопоставить костные отломки закрытым способом, вследствие интерпозиции мягких

Таблица 1. Сроки остеосинтеза в зависимости от характера сочетанной травмы

Срок

остеосинтеза

Характер сочетанной травмы

Всего абс.

Ранний Отсроченный Итого, абс.

сочетанная

травма ОДС и ЧМТ

35 16

51

сочетанная травма ОДС и органов грудной клетки

3

3

сочетанная травма

ОДС и органов брюшной полости

6 1

7

сочетанная травма ОДС и сосудисто-нервного пучка

8

2

10

52

Таблица 2. Сроки остеосинтеза в зависимости от метола хирургического лечения

Срок остеосинтеза

Метол остеосинтеза

Всего абс.

Ранний Отсроченный Итого, абс.

спице-стержневой АВФ

аппарат интрамедул- накост- фиксация Илизарова лярный ный спицами

закр. 10

3

13

откр. 11

7

18

закр.

4 1

5

откр. 6 1

7

5 1

20

6

6

52

тканей или самих костных осколков. У 21 (29,6%) пострадавшего с учетом возраста, массы тела, характера и уровня перелома выполнен интрамедуллярный остеосинтез. Остеосинтез спицами произведен в основном в ранних сроках у 6 (8,5%) детей с переломами шейки бедра, дистальной части костей предплечья.

У 21 (29,6%) пострадавшего, которому требовалось срочное оперативное лечение по поводу ЧМТ или повреждения внутренних органов, одновременно либо последовательно производили оперативную стабилизацию переломов длинных костей и повреждений костей таза.

Приволим наше наблюление.

Больной В., 7 лет, ист. бол. Ы 27014/8996, поступил в РНиЭМП 01.07.07 г. через 20 минут с момента полученной травмы (паление с 4-го этажа), госпитализирован в шоковую палату. Ребенок осмотрен реаниматологом, травматологом, нейрохирургом, абломинальным хирургом. Исслелован по станларту: общий анализ крови и мочи, группа крови, произвелены УЗИ внутренних органов, рентгенография черепа, грулной клетки и конечностей.

Аиагноз: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Закрытая травма живота. Разрыв селезенки. Внутрибрюшное кровотечение. Закрытая травма грулной клетки. Закрытый перелом У-У! ребер слева по срелнеполмышечной линии. Закрытый перелом нижней трети правой белренной кости со смещением костных

отломков (рис. 1а). Открытый перелом нижней трети костей правой голени с уловлетворительным стоянием костных отломков (рис. 1б). Открытый перелом нижней трети и оскольчатый остеоэпифизеолиз листального конца костей левой голени со смещением костных отломков и вывих левой стопы кнутри (рис. 1 в). Множественные ссалины и ушибы тела и конечностей. Травматический шок !! степени.

На фоне проволимых противошоковых мероприятий по экстренным показаниям через 2,5 часа больной взят на операцию. Операции выполнялись абломинальными хирургами, травматологами послеловательно: 1. Лапаротомия. Спленэктомия. Ревизия, санация и лренирование брюшной полости. 2. Открытая репозиция правой белренной кости и остеосинтез спице-стержневым аппаратом внешней фиксации (рис. 2а). 3. Открытая репозиция костей левой голени, вправление вывиха левой стопы и ВКЛО аппаратом Илизарова (рис. 2б). Ллительность операции 4,5 часа. Послеоперационный периол протекал глалко, раны зажили первичным натяжением. На 15-е сутки больной в уловлетворительном состоянии выписан ломой на амбулаторное наблюление (рис. 2в). Через 8 нелель после операции произвелены контрольные рентгенологические исслелования. При этом отмечается сросшийся перелом нижней трети правого белра (рис.

за), произвелен лемонтаж аппарата с правого белра. Сросшийся перелом нижней трети правой голени (рис.

зб), гипсовая повязка снята; срастающийся перелом

Рис. 1. Рентгенограммы больного при поступлении.

перелом нижней трети правой бедренной кости со смешением костных отломков (а); перелом нижней трети костей правой голени с удовлетворительным стоянием костных отломков (б); перелом нижней трети и оскольчатый остеоэпифизеолиз дистального конца костей левой голени со смешением костных отломков и вывих левой стопы кнутри (в).

Рис. 2. Рентгенограммы больного после операции.

Остеосинтез правого бедра спице-стержневым аппаратом внешней фиксации (а); Остеосинтез левой голени аппаратом Илизарова (б). Обший вид больного на 15-е сутки к моменту выписки (в).

Рис. 3. Рентгенограммы больного через 2 месяца после операции. Сросшийся перелом нижней трети правого бедра (а); Сросшийся перелом нижней трети правой голени (б);

Срастающийся перелом нижней трети и дистального конца костей левой голени (в).

нижней трети и листального конца костей левой голени (рис. 3в), аппарат Илизарова улален через 12 нелель после операции.

Лалее больной получил курс реабилитационного лечения в амбулаторных условиях. Через гол после травмы на контрольном осмотре осевой леформации конечностей не отмечается, ллина нижних конечностей олинаковая, опороспособность конечностей и функция суставов восстановлены в полном объеме.

Следует отметить, что при сравнении исследуемых групп существенных различий в положительных результатах хирургического лечения переломов мы не обнаружили.

Однако для определения эффективности раннего остеосинтеза нами изучены другие показатели (табл.3). Так, у 13 (18,3%) больных развились вторичные осложнения в виде бронхопневмонии, гнойного воспаления мягких тканей вокруг спиц или стержней и пролежней. У 8 (11,3%) из них остеосинтез длинных

костей и таза был произведен в отсроченном порядке, у 5 (7%) - в ранние сроки, хотя больных с тяжелой степенью травмы в этой группе было почти в три раза больше.

Применение раннего остеосинтеза переломов длинных костей и повреждений таза при сочетанной травме позволило значительно сократить сроки пребывания больного ребенка в стационаре (рис.4).

Заключение

Таким образом, при раннем остеосинтезе переломов длинных костей и повреждений таза при сочетанной травме у детей существенных различий в положительных результатах хирургического лечения переломов не наблюдается. Однако раннее хирургическое лечение позволило раньше активизировать больного, что способствовало профилактике осложнений в течение периода медицинской реабилитации и сократило сроки стационарного пребывания. Применение спице-

Таблица 3. Характер вторичных осложнений

Осложнение Ранний остеосинтез Отсроченный остеосинтез Всего

Бронхопневмония 3 5 8 Гнойное воспаление мягких

тканей вокруг спиц или стержней 1 2 3

Пролежни 1 1 2

Итого 5 8 13

Ранний Отсроченный

Рис. 4. Количество койко-лней при разных сроках

остеосинтеза.

стержневых АВФ упростило лечебную задачу за счет

уменьшения длительности, травматичности и

трудоемкости остеосинтеза длинных костей и таза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алимов Э.Ч., Канн Ä.K., Ибрагимов Г.И. Лечение тяжелой травмы черепа в сочетании с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Ортопед травматол 1988; 1: 61-63.

2. Ахунлов А.А., Сыса Н.Ф. Оперативное лечение при множественных переломах у детей. Материалы 5-го сьезда Республик Закавказья. 1991; 61-62.

3. Болбат В.А., Россов В.П. К вопросу диагностики, клиники и лечения сочетанных повреждений у детей. Ортопед травматол 1988; 3: 21-24.

4. Костюк А.Н. Лечение переломов длинных костей стержневыми аппаратами автора: Автореф дис.... канд. мед. наук М 1990; 25.

5. Левицкий Ф.А. Показания к различным методам лечения множественных переломов длинных трубчатых костей у детей. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. М 1989; 101-104.

6. Мгоян Г.Х. Открытые переломы длинных костей у детей и их лечение. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. М 1988; 33-34.

7. Пронь С.В. Лечение переломов длинных костей у детей с помоши стержневого КДА автора: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М 1996.

8. Холжанов И.Ю. Стержневой остеосинтез в системе

лечения диафизарных переломов длинных костей у детей: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Ташкент 2001; 30.

9. Яхъяев Я.М. Множественная и сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей: клиника, диагностика и лечение: Автореф. дис.. д-ра мед. наук. Махачкала 2007; 28.

10. Siebert C.H., Arens St., Ripke F. Secondary plate osteosynthesis of open fractures of the lower extremite- still a therapeutic alternatize! Zentralbi Chir 1995; 120 (1): 32-36.

Болаларда узун суяклар синицлари ва тос жаро^атларининг цушма шикастларида эрта остеосинтезни цуллаш тажрибамиз

Мусаев Т. С.

Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

РШТЁИМда узун суяклар синиклари ва тос жарох,атларининг кушма шикастлари билан жаррохлик амалиёти утказилган 71 боланинг даволаш натижалари тах,лил килинди. Беморлар суякларда жаррохлик амалиётининг утказиш мух,латига кура шартли равишда 2 гурух,га булинди: эрта остеосинтез (3 суткагача) 52 (73,2%) ва кечиктирилган (3 ва ундан ортик сутка) — 19 (26,8%) жарох,атланган болада утказилди. Эрта остеосинтез х,аммадан купрок таянч-х,аракат системаси билан бош мия жарох,атининг (БМЖ) кушма шикастлари билан жабрланган 35 (49,3%) болада бажарилган. Узун суяклар ва тос остеосинтези учун болалардаги кушма шикастларда купрок х,олатларда (43 — 60,5%) ташки фиксация аппаратларидан фойдаланилди. Улар 31 (43,7%) х,олатларда эрта мухлатда кулланди. БМЖ ёки ички органлар жарохдти буйича шошилинч жаррохлик амалиёти утказиш лозим булган 21 (29,6%) х,олатда узун суяклар синикдари ва тос жарохдтларини оператив стабилизациялаш бир вактда ёки кетма-кет равишда бажарилди. 13 (18,3%) беморда иккиламчи асоратлар бронхопневмония, сих ёки стержен атрофида юмшок тукималарни йирингли яллигланиш ва ёток яра шаклида ривожланди. Улардан 8 (11,3%) таси узун суяклар ва тос остеосинтези кечиктирилган тарзда килинганда, 5 (7%) таси эса эрта мухлатда, гарчи эрта остеосинтез гурух,ида огир даражада шикастланган беморлар деярли 3 маротаба куп булса х,ам. Узун суяклар синикдари ва тос жарох,атларининг кушма шикастларида эрта остеосинтезни кулланилиши бемор болани эрта активлаштириш ва стационарда ётиш муддатини сезиларли кискаришига олиб келди.