Хирургический доступ к дистальному отделу лучевой кости при переломах с сохранением мышечной части квадратного пронатора
SURGICAL ACCESS TO THE DISTAL RADIUS OF FRACTURES WITH THE PRESERVATION OF THE MUSCULAR PART OF THE SQUARE PRONATOR

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, в частности к травматологии и ортопедии, предназначено для открытой репозиции и внутренней фиксации внутри- и околосуставных переломов дистального отдела лучевой кости. Повреждения дистального эпиметафиза лучевой кости составляют 25% среди переломов длинных трубчатых и 66-90% повреждений костей предплечья, из числа которых 52% составляют внутрисуставные, а также оскольчатые переломы. Большую часть пострадавших составляют лица трудоспособного возраста (72%) (Измалков С.Н., Семенкин О.М., 2005). Основным методом лечения сложных внутрисуставных переломов является хирургический, заключающийся в открытой репозиции перелома и его накостной фиксацией современными пластинами.
Известен оперативный доступ при лечении переломов дистального отдела лучевой кости, при котором разрез кожи проводят длинною до 3 см по поперечной складке запястья, в последующем тупым путем формируют субмускулярный канал под мышцей квадратным пронатором и под контролем электронного оптического преобразователя производят остеосинтез перелома пластиной с угловой стабильностью (New minimally invasive approach for palmar plating in distal radius fractures. Chmielnicki M, Prokop A. Z Orthop Unfall. 2015 Feb; 153(1):25-8. doi: 10.1055/s-0034-1383103. Epub 2015 Feb 27. German).
Однако данный доступ не обеспечивает достаточного обзора дистального отдела лучевой кости на протяжении, особенно при оскольчатых внутрисуставных переломах. Также при выполнении данного доступа представляется затруднительным проведение адекватной репозиции при несвежих переломах, основным хирургическим приемом при которых является метод открытой инструментальной репозиции. Стоит отметить, что данный доступ проходит в проекции срединного нерва, что может обусловить его повреждение.
Известен доступ к дистальному отделу лучевой кости по Henry, который предполагает проведение кожного разреза между лучевой артерией и сухожилием мышцы лучевого сгибателя запястья, при этом дистальная часть кожного разреза направлена косо в латеральную сторону (к бугорку ладьевидной кости). Послойно рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, собственная фасция, далее обнажается пространство Пирогова-Парона и проводится острое L-образное отсечение квадратного пронатора по его мышечной части. Проводятся репозиция и остеосинтез пластиной (Master Techniques in Orthopedic Surgery: Relevant Surgical Exposures, 1st Edition Morrey, Bernard F.; Morrey, Matthew C. Copyright B©2008 Lippincott Williams & Wilkins).
Однако проведение данного доступа сопряжено с повреждением мышечной части квадратного пронатора, что значительно затрудняет ее рефиксацию; а ранняя разработка движений в лучезапястном и лучелоктевых суставов может вызвать прорезывание швов из мышечной части квадратного пронатора и обусловить дефицит ротационных движений в предплечье. Также выполнение данного доступа сопряжено с диссекцией между сухожилиями мышц сгибателей кисти и пальцев, что ведет к повреждению их синовиальных влагалищ.
Известен также расширенный доступ к дистальному отделу лучевой кости, который предполагает проведение кожного разреза в промежутке между лучевой артерией и сухожилием мышцы лучевого сгибателя запястья. Последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию предплечья, при этом артерия отводится латерально, а сухожилие отводится медиально. Далее выходят в область пространства Пирогова-Парона и рассекают L-образно мышечную часть квадратного пронатора, который остро отслаивается от кости; далее проводят Z-образное рассечение дистальной части сухожилия плечелучевой мышцы, таким образом, что проксимальная часть лучевой кости может быть вывихнута в рану. В результате достигается полная визуализация как ладонной, так и тыльной поверхностей дистального участка перелома лучевой кости. Проводится репозиция и остеосинтез (The Extended Flexor Carpi Radialis Approach for Concurrent Carpal Tunnel Release and Volar Plate Osteosynthesis for Distal Radius Fracture. Tannan SC, Pappou IP, Gwathmey FW, Freilich AM, Chhabra AB. J Hand Surg Am. 2015 Oct;40(10):2026-2031.e1. doi: 10.1016/j.jhsa.2015.07.001. Epub 2015 Aug 22.).
Однако этот доступ представляется высокотравматичным и сопряжен со скелетированием как ладонного, так и тыльного участков перелома лучевой кости, что может обусловить нарушение заживления перелома, в частности замедленное сращение, несращение перелома и асептический некроз дистального отдела лучевой кости.
Наиболее близким аналогом является хирургической доступ к лучевой кости, который предполагает расщепление волокон плечелучевой мышцы тупым способом (А Brachioradialis Splitting Approach Sparing the Pronator Quadratus for Volar Plating of the Distal Radius. Kashir A, O'Donnell T. Tech Hand Up Extrem Surg. 2015 Dec; 19(4):176-81. doi: 10.1097/BTH.0000000000000104.). Доступ включает проведение кожного разреза в стандартном интервале между сухожилием лучевого сгибателя запястья и латеральным краем лучевой кости, при этом доступ позволяет отделить часть сухожилия плечелучевой мышцы вместе с сухожилием мышцы квадратного пронатора, что позволяет в последующем проводить реинсерцию мышцы. Однако данный доступ предполагает повреждение дистальной части сухожилия плечелучевой мышцы, что может негативно отразится на функции предплечья, также доступ не позволяет достаточно широко обнажить среднюю и медиальную части перелома дистального отдела лучевой кости.
Технический результат состоит в том, что позволяет улучшить условия для операций на дистальном отделе лучевой кости при ее переломах, создать достаточно просторный и безопасный доступ к лучевой кости, который позволяет сохранить мышечную часть квадратного пронатора и не нарушает анатомию синовиальных влагалищ сухожилий мышц сгибателей кисти и пальцев кисти, что ограничивает развитие дефицита ротационных движений предплечья и профилактирует контрактуры кисти и пальцев в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Заявленный технический результат достигается тем, что в хирургическом доступе к лучевой кости при внутри- и околосуставных переломах дистального отдела лучевой кости, включающем разрез мягких тканей по латеральному краю лучевой кости, начиная от ее шиловидного отростка: кожи и подкожной клетчатки, разрез проводят в области латерального края лучевой кости, начиная от верхушки ее шиловидного отростка, далее ведут в проксимальном направлении к тыльному участку кортикальной пластинки лучевой кости, после чего поворачивают также под углом в 45 градусов и ведут проксимально длиною до 5-7 см по направлению к головке лучевой кости. Далее тупым путем разделяют промежуток между лучевой артерией и сухожилием плечелучевой мышцы, при этом артерию отводят медиально, а сухожилие плечелучевой мышцы латерально таким образом, что обнажается место прикрепления сухожилия мышцы квадратного пронатора и плечелучевой мышцы к латеральному краю лучевой кости. Далее острым путем отсекают сухожильную часть мышцы квадратного пронатора от латерального края лучевой кости и производят субпериостальную диссекцию в медиальном направлении таким образом, что единый полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут, содержащий срединный нерв, мышцу квадратный пронатор и сухожилия мышц сгибателей кисти и пальцев в своих интактных синовиальных влагалищах отводится медиально. Выполняют репозицию перелома и остеосинтез ладонной пластиной. После остеосинтеза перелома в правильном его положении, проводят рефиксацию сухожильной части мышцы квадратного пронатора к латеральному краю лучевой кости с захватом сухожилия плечелучевой мышцы. Ушивают собственную фасцию предплечья и кожу в стандартной манере отдельными узловыми швами.
Изобретение поясняется иллюстрациями.
На Фиг. 1 представлена копия рентгенограммы левого предплечья в (а) прямой проекции;
На Фиг. 2 представлена копия рентгенограммы левого предплечья в (б) боковой проекции. Определяется оскольчатый перелом дистального отдела лучевой и локтевой костей.
На Фиг. 3 представлена копия фотографии из операционной, где пунктиром намечена линия кожного разреза.
На Фиг. 4 представлена копия фотографии из операционной, где выполнен разрез кожи, видна подкожно-жировая клетчатка;
На Фиг. 5 представлена копия фотографии из операционной - видна лучевая артерия (показана браншами москита).
На Фиг. 6 представлена копия фотографии из операционной - лучевая артерия отведена медиально.
На Фиг. 7 представлена копия фотографии из операционной - рассечена собственная фасция предплечья, видны две мышцы: плечелучевая и мышца квадратный пронатор.
На Фиг. 8 представлена копия фотографии из операционной - проведена субпериостальная диссекция лучевой кости, сформирован единый кожно-подкожно-фасциально-мьппечный лоскут, который отведен крючком в медиальном направлении, сухожилие плечелучевой мышцы интактно.
На Фиг. 9 представлена копия рентгенограммы левого предплечья в прямой проекции после операции.
На Фиг. 10 представлена копия рентгенограммы левого предплечья в боковой проекции после операции.
Фиг. 11-14 представлены копии фотографий функции левого лучезапястного и лучелоктевого суставов через 3 месяца с момента операции.
Способ реализуется следующим образом.
Выполняют кожный разрез от верхушки шиловидного отростка лучевой кости, который ведут в проксимальном направлении до тыльного участка кортикальной пластинки лучевой кости, после чего поворачивают под углом в 45 градусов и ведут разрез проксимально длиною до 5-7 см по направлению к головке лучевой кости. Далее тупым путем при помощи бранш москита разделяют интервал между лучевой артерией и сухожилием плечелучевой мышцы, при этом артерию отводят медиально, а сухожилие плечелучевой мышцы латерально таким образом, что обнажается место прикрепления сухожилия мышцы квадратного пронатора и плечелучевой мышцы к латеральному краю лучевой кости. Далее острым путем отсекают сухожильную часть мышцы квадратного пронатора от латерального края лучевой кости и производят субпериостальную диссекцию в медиальном направлении таким образом, что единый полнослойный кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут, содержащий срединный нерв, мышцу квадратный пронатор и сухожилия мышц сгибателей кисти и пальцев в своих интактных синовиальных влагалищах отводится медиально. Выполняют репозицию перелома и остеосинтез ладонной пластиной. После остеосинтеза перелома в правильном его положении, проводят рефиксацию сухожильной части мышцы квадратного пронатора к латеральному краю лучевой кости с захватом сухожилия плечелучевой мышцы отдельными нерассасывающимися узловыми швами с интервалом в 5 мм каждый. Ушивают собственную фасцию предплечья и кожу в стандартной манере отдельными узловыми швами. Иммобилизацию не выполняют. Через 24 часа начинают активную разработку движений в кистевом суставе.
Пример выполнения способа.
Больная Г., 61 год. Травма получена 04.03.2015 года в результате падения на улице с упором на левую кисть. Госпитализирована в травматологическое отделение №1 МАУ ЦГКБ №24 с диагнозом: «Перелом дистального эпиметафиза обеих костей левого предплечья» (Фиг. 1-2). На седьмые сутки после уменьшения отека выполнена операция через предложенный хирургический доступ к дистальному отделу лучевой кости с сохранением мышечной части квадратного пронатора. На Фиг. 3-8 приведены этапы операции больной Г., 61 год: пунктиром намечена линия кожного разреза (Фиг. 3); выполнен разрез кожи, видна подкожно-жировая клетчатка (Фиг. 4) - видна лучевая артерия (показана браншами москита) - Фиг. 5; лучевая артерия отведена медиально (Фиг. 6); рассечена собственная фасция предплечья, видны две мышцы: плечелучевая и мышца квадратный пронатор (Фиг. 7); проведена субпериостальная диссекция лучевой кости, сформирован единый кожно-подкожно-фасциально-мышечный лоскут отведен крючком в медиальном направлении, сухожилие плечелучевой мышцы интактно (Фиг. 8).
На Фиг. 9-10 представлены рентгенограммы левого предплечья больной Г., 61 год, после операции: прямая проекция (Фиг. 9); боковая проекция (Фиг. 10). Фиксация перелома дистального отдела лучевой кости выполнена LCP пластиной, фиксация перелома головки локтевой кости выполнена спицами Киршнера. Восстановлены правильные осевые взаимоположения костей предплечья.
Достигнуто восстановление анатомии лучезапястного сустава и конгруэнтность его суставных поверхностей, движения в суставе свободные, дискомфорт при выполнении реабилитационной программы минимальный. Через 3 месяца на контрольном осмотре движения в лучезапястном суставе в полном объеме, безболезненные (Фиг. 11-14).
Объем движений в лучезапястном и дистальном лучелоктевом суставах полный. Предложенный хирургический доступ к дистальному отделу лучевой кости для остеосинтеза при переломах позволяет сохранить мышечную часть квадратного пронатора, что обеспечивает максимально раннюю функциональную реабилитацию больного и позволяет избежать проблем с заживлением послеоперационной раны. Кроме того, предложенный хирургический доступ позволяет сохранить необходимый анатомический баланс мышечно-фасциального комплекса дистального отдела предплечья за счет сохранения целостности кожно-подкожно-фасциально-мышечного комплекса, включающего сухожилия мышц поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и мышцы длинного сгибателя большого пальца в интактных синовиальных влагалищах. При этом предложенный доступ обеспечивает необходимую визуализацию раны, достаточно широко обнажает место перелома, что важно для точной репозиции и фиксации отломков дистального отдела лучевой кости. Предлагаемый хирургический доступ прост в освоении, что позволяет широко его использовать в повседневной практике оперативной травматологии и ортопедии.