СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОФТАЛЬМА
METHOD OF TREATING HEMOPHTHALMIA

Гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело) является осложнением глазной травмы, а также ряда общих (гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.) и глазных (тромбоз центральной вены сетчатки и др.) заболеваний. В результате длительной задержки рассасывания крови, скопившейся в стекловидном теле, в нем формируются шварты, наступают дистрофические изменения в сетчатке, возникает угроза ее отслойки. Все это делает проблему эффективного лечения гемофтальма весьма актуальной.
В медикаментозном лечении гемофтальма широко применяются препараты, обладающие фибринолитическим действием: стрептодеказа, стрептокиназа, урокиназа, фибринолизин, тромболизин, гемаза и др. Наилучшие результаты достигнуты при интравитреальном введении препаратов (Р.А.Гундорова, А.В.Степанов, Н.Ф.Курбанова. Современная офтальмотравматология. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. - С.170). В литературе отсутствуют сведения о системном пероральном применении фибринолитиков у больных с гемофтальмами. Кроме медикаментозного лечения фибринолитиками у больных гемофтальмами благоприятное действие на рассасывание крови в стекловидном теле оказывает лазерное излучение (С.Л.Голубев, Б.Ф.Черкунов, Н.В.Панормова, П.П.Перевозчикова. Лазеротерапия гифемы и гемофтальма в эксперименте и клинике. В кн.: Вопросы клинической и экспериментальной офтальмологии. - Куйбышев. - 1976. - С.61-65.). При этом действие лазерного излучения на кровь, излившуюся из сосудов в стекловидное тело, проявляется в разрыве мембраны эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму и усилении фагоцитоза (Р.А.Гундорова, А.А.Малаев, A.M.Южаков. Травмы глаза. - М.: «Медицина», 1986. - С.278).
Наиболее близким к заявляемому изобретению аналогом является способ лечения гемофтальма, в техническом решении которого фигурирует следующий существенный признак: у больного до применения фибринолитика на зону кровоизлияния воздействуют излучением короткоимпульсного ИАГ-лазера в режиме, исключающем деструкцию фибрилл стекловидного теле и позволяющем получать циркуляцию внутри стекловидного тела (А.Н.Иванов, А.В.Степанов, Е.Р.Болквадзе. Способ лечения гемофтальма. - Патент на изобретение РФ №2180204, приоритет от 22.02.2000).
Однако у данного способа есть недостатки. Как указывают авторы в формуле изобретения, он применим в случаях свежего гемофтальма, т.е. когда кровь в стекловидном теле имеет вид сгустков. Применением ИАГ-лазера при этом преследуется цель деструкции сгустков крови. Однако, как известно, со 2-3-го дня образования гемофтальма начинается распад сгустка крови (гемолиз) с освобождением эритроцитов. Кровь при этом может опускаться в нижние отделы стекловидного тела или же диффузно пропитывать все стекловидное тело, вызывая так называемый гемолитический гемофтальм (Р.А.Гундорова, А.А.Малаев, A.M.Южаков. Травмы глаза. - М.: «Медицина», 1986. - С.273-274). Вместе с тем, диффузное пропитывание стекловидного тела кровью не подлежит лечению ИАГ-лазером, в основе воздействия которого лежит эффект деструкции. Кроме того, известен тот факт, что гемоглобинсодержащие структуры, в том числе кровоизлияния, хорошо поглощают сине-зеленое или зеленое излучение, которое свойственно коагулирующим лазерам: аргоновому (488-514 нм) или неодим-ИАГ лазеру с удвоением частоты (532 нм). Излучение ИАГ-лазера, применяющегося в способе-ближайшем аналоге, не поглощается гемоглобином, поскольку имеет длину волны 1060 нм (Современная офтальмология. Руководство для врачей / Под ред. В.Ф.Даниличева. - С-Пб., 2000. - С.502-504). Таким образом, для лечения гемолитического гемофтальма способ не применим.
Необходимо отметить еще и тот факт, что в соответствии со способом-ближайшим аналогом воздействие ИАГ-лазером на кровь возможно в основном в центральных отделах стекловидного тела, поскольку авторы не указывают на использование при лазерном вмешательстве трехзеркальной линзы Гольдмана, дающей возможность воздействия на верхний, боковые и нижний отделы стекловидного тела. Последний отдел, как указано выше, является местом частой локализации мигрировавшей туда крови в результате действия силы тяжести (Р.А.Гундорова, А.А.Малаев, A.M.Южаков. Травмы глаза. - М.: «Медицина», 1986. - С.273-274).
Еще одним недостатком ближайшего аналога являются затруднения при выборе энергии импульса ИАГ-лазера, не вызывающей деструкцию фибрилл стекловидного тела. В описании ближайшего аналога авторы не указывают конкретных критериев выбора такого щадящего режима работы лазера. Визуальный контроль щажения фибриллярной структуры вряд ли возможен, поскольку последняя во всей ее полноте не определяется при биомикроскопии. Вместе с тем, в приведенном в описании способа-ближайшего аналога авторами в конкретном примере фигурирует энергия импульса 5,6 мДж. Однако именно эта энергия в качестве максимально допустимой фигурирует в описании разрыва под действием ИАГ-лазерного излучения патологических тяжей в стекловидном теле (Современная офтальмология. Руководство для врачей / Под ред. В.Ф.Даниличева. - СПб., 2000. - С.526). Эти тяжи несоизмеримо более плотные по своим свойствам, чем витреальные фибриллы. Маловероятно, чтобы при таком высокоэнергетическом лазерном воздействии сохранялась достаточно нежная фибриллярная структура стекловидного тела.
Другим недостатком способа-ближайшего аналога является применение фибринолитика (стрептодеказы) только после ИАГ-лазерного воздействия. Было бы целесообразно начать лечение с применения фибринолитика и лишь затем на его фоне провести лазерное воздействие. При положительном эффекте лечения фибринолитиком это позволило бы проводить лазерное воздействие в минимальном объеме. Кроме того, в способе-ближайшем аналоге фибринолитик вводится в виде субконъюнктивальных инъекций. Известно, что при субконъюнктивальном и ретробульбарном способах введения не достигается оптимальной концентрации энзима, требующейся для рассасывания крови. Увеличение же разовой дозы препарата приводит к рецидиву кровоизлияния, токсическому воздействию на внутренние оболочки глаза (Р.А.Гундорова, А.В.Степанов, Н.Ф.Курбанова. Современная офтальмотравматология. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. - С.170). Интравитреальное же введение «…таит в себе опасность протеолитического воздействия на другие пограничные со стекловидным телом неизмененные структуры глаза. Возможны такие осложнения, как лизис цинновой связки, деструкция задней капсулы хрусталика и внутренних слоев сетчатки, а также швартообразование в стекловидном теле (В.Ф.Даниличев. Патология глаз. Ферменты и ингибиторы. - СПб: Стройлеспечать, 1996. - С.114).Учитывая вышесказанное, было бы желательно использование способа введения препарата, создающего еще до лазерного воздействия достаточную концентрацию фибринолитического энзима в тканях глаза. При этом крайне желательна неинвазивность способа введения. Этим условиям отвечает системное пероральное введение препарата, что было доказано для системной энзимотерапии на примере вобэнзима (Н.Э.Темиров, Л.Л.Ефремова. Клинико-биохимическая оценка эффективности препарата системной энзимотерапии вобэнзима у больных с гемофтальмами / Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. - М., 2000, ч.2. - С.331).
Таким образом, техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения гемофтальма различной давности, в частности, гемолитического варианта.
Существенный признак способа, являющегося ближайшим аналогом, не дает возможности достичь желаемого результата по указанным выше причинам.
Таким образом, в процессе достижения технического результата предлагается решить три задачи. Первая заключается в применении лазерного излучения, вызывающего гемолиз эритроцитов, но заведомо не обладающего деструктивным эффектом по отношению к фибриллярным структурам стекловидного тела. При этом важным моментом является воздействие на эритроциты, находящиеся не только в сгустке крови, но и диффузно пропитывающие стекловидное тело, т.е. воздействие на гемофтальм любой давности, а не только свежий, как в способе-ближайшем аналоге. Второй задачей является лазерное воздействие на кровь, находящуюся не только в центральных отделах стекловидного тела, но и в периферических, в частности в нижнем. Третьей задачей является эффективное системное применение фибринолитика для достижения терапевтического эффекта еще до применения лазерного лечения, что соответственно, должно уменьшить объем последнего.
Решение указанных задач достигается с помощью следующих признаков заявляемого изобретения, отличительных от наиболее близкого аналога.
2
Первый из них заключается в том, сеансы лазерного воздействия осуществляют коагулирующим лазером с длиной волны 488-532 нм. Основанием для этого служит тот факт, что деструктивное действие этой группы лазеров при использовании мощности ниже 100 мВт/см отсутствует (Современная офтальмология. Руководство для врачей / Под ред. В.Ф.Даниличева. - СПб., 2000. - С.504).
Второй существенный признак заключается в том, что лазерный луч направляют в стекловидное тело с помощью линзы Гольдмана. Известно, что данная линза дает возможность лазерного воздействия не только на центральные отделы стекловидного тела, но и на периферические, в частности на нижний.
Третий существенный признак заключается в том, что прием фибринолитика тромбовазима проводят перорально в течение 5 дней до лазерного лечения и продолжают во время сеансов лазерного воздействия на стекловидное тело общим сроком до 10 дней. Тромбовазим увеличивает фибринолитическую активность крови посредством прямого фибринолитического действия. Механизм действия препарата связан с прямой деструкцией нитей фибрина, составляющих основной каркас тромба, и препятствованием полимеризации фибрина. Тромбовазим не снижает уровень фибриногена, тромбоцитов, не влияет на время свертывания крови и длительность кровотечения, не повышает риск повторных кровоизлияний. Препарат обладает противовоспалительным и цитотоксическим действием. Тромбовазим не гидролизирует нативные белки тканей, не обладает токсическим или местнораздражающим действием. Определение длительности приема тромбовазима в течение 5 дней до начала лазерного лечения гемофтальма основывается на установленной способности препарата приводить к потере эхоплотности тромбов именно в эти сроки (Тромбовазим. Современный таблетированный тромболитик. История создания, результаты доклинических испытаний, результаты клинических испытаний. Базовая информация по препарату: описание, фармакологические свойства, показания к применению, способ применения и режимы дозирования. - Сибирский центр фармакологии и биотехнологии, Новосибирск, 2009. - С.4). Учитывая вышеуказанные свойства тромбовазима, его применение в комплексной терапии гемофтальма повысило бы эффективность лечения.
Приводим пример осуществления заявляемого способа. Пациенту с диагностированным гемофтальмом, в частности, с несвежим гемолитическим, при отсутствии данных за отслойку сетчатки, полученных с помощью ультразвукового исследования, назначают тромбовазим внутрь в дозе 4 таблетки 2 раза в день. Контроль его действия проводят с помощью ежедневной визометрии, осмотра в проходящем свете, биомикроскопии, в том числе с линзой Гольдмана. Лечение проводят в течение 5 дней. На 6-ой день начинают сеансы лазерного воздействия на стекловидное тело с помощью коагулирующего лазера: аргонового с длиной волны 488-514 нм или неодим-ИАГ лазера с удвоением частоты с длиной волны 532 нм. При этом для воздействия на центральный, боковые, а также на верхний и особенно нижний отделы стекловидного тела пользуются трехзеркальной линзой Гольдмана. Мощность лазерных импульсов составляет 80-100 мВт, диаметр пятна 100-200 мкм, время импульса 0,1 с. Количество импульсов за время одного сеанса 50-100. Количество сеансов 5-10 в зависимости от эффекта лечения с интервалами между ними в 1-2 дня. Прием тромбовазима продолжают и во время проведения лазерного воздействия в той же дозировке общим сроком до 10 дней. Контроль эффективности проводимого комбинированного лечения осуществляют также с помощью визометрии, осмотра в проходящем свете, биомикроскопии. Периодически проводят ультразвуковое исследование глаза.
Заявляемым способом пролечено 10 пациентов с односторонним гемофтальмом различной давности (от 2-х месяцев до 1,5 лет) и остротой зрения от правильной светопроекции до 0,01. Генез гемофтальма: травматический - 3 человека, невыясненной этиологии (предположительно из-за подъема системного артериального давления) - 7 человек. Предшествующая консервативная терапия у всех данных пациентов эффекта не дала. Лечение заявляемым способом проводилось по приведенной выше схеме. При применении тромбовазима не было отмечено аллергических реакций и других побочных эффектов. Последующее лазерное воздействие осуществлялось с помощью двух видов коагулирующих лазеров: аргонового «VISULASCombi II» производства «Karl Zeiss» (4 человека) и лазера с удвоением частоты «GYC-1000» производства «Nidek» (6 человек). Общий курс лазерного лечения составлял 5-7 сеансов и был перенесен больными без каких-либо побочных эффектов. В результате комбинированного лечения состояние глаз с гемофтальмом ощутимо улучшилось. Острота зрения повысилась в среднем до 0,3-0,4, максимально в двух случаях до 1,0. У всех пациентов появился отчетливый розовый рефлекс при осмотре в проходящем свете, стала визуализироваться картина глазного дна.