Реформирование системы финансирования здравоохранения как способ повышения качества медицинских услуг

ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ В СФЕРЕ УСЛУГ

ЕВСЕЕВА А.Р., ТЮЯКПАЕВА А. А.

РЕФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАК СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

В статье представлены материалы, отражающие подходы к реформированию системы финансирования здравоохранения в современных условиях. Выявлены достоинства и риски системы ОМС.

УЕУХЕУЕУА.И., ТЛНАКРАЕУА А.А

REFORMING OF SYSTEM OF FINANCING OF PUBLIC HEALTH SERVICES AS A WAY OF IMPROVEMENT OF QUALITY OF MEDICAL

SERVICES

In article the materials reflecting approaches to reforming of system offinancing of public health services in modern conditions are presented. Advantages and risks of system OMS are revealed

Ключевые слова: фондодержание, пилотный проект, одноканальное финансирование, объем фондодержания, риски фондодержания.

Keywords: the pilot project, single-channel financing, volume risks, reforming, quality.

Стартовавший в 2006 г. пилотный проект, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, предусматривает поэтапный переход учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Таким образом, внедряется принцип "деньги идут за пациентом", который подтолкнёт лечебные учреждения к повышению качества медицинской помощи и структурной эффективности здравоохранения. В частности, финансирование стационарной медицинской помощи предполагается осуществлять не только на основе стандартов такого вида помощи, но и с учетом качества оказанных услуг. От конечного результата труда будет зависеть и заработная плата медицинских работников.

Пилотный проект реализуется по направлениям:

❖ перевод учреждений здравоохранения субъекта РФ на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС;

❖ введение в стационаре лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечного результата;

❖ внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения (АПУ) путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы межучрежденческих взаиморасчетов;

❖ реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда;

❖ совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи в системе ОМС и оценки ее качества.

Для реализации пилотного проекта разработаны целевые индикаторы и контрольные показатели, такие как соотношение средств ОМС и средств консолидированного бюджета, направляемых на финансирование здравоохранения (целевое значение - 60/40 %); соотношение средств ОМС и средств бюджета соответствующего уровня в общем объеме финансирования учреждений, участвующих в реализации пилотного проекта; доля средств, полученных учреждениями здравоохранения на реализацию пилотного проекта и направленных на оплату труда медицинских работников; обеспечение медикаментами; оснащение медицинским оборудованием, инструментарием, мягким инвентарем и изделиями медицинского назначения; величина норматива подушевого финансирования территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ), в т.ч. по базовой программе ОМС.

Одноканальное финансирование требует сбалансированного по имеющимся ресурсам перехода на систему стандартизации медицинской помощи.

В ходе подготовки к переходу на одноканальное финансирование системе здравоохранения региона должна быть дана оценка по следующим параметрам: структурной организации, кадрового потенциала, показателей материально-технической обеспеченности, финансовых ресурсов, экономических и медико-организационных условий предоставления медицинской помощи и др. Кроме того, необходимо рассчитать объемно-финансовые нормативы для всех территорий региона, провести анализ половозрастной структуры населения, показателей здоровья, обращаемости за медицинской помощью, изучить географические особенности территорий, обусловливающие степень доступности специализированной помощи и т.д. При этом объемно-финансовые нормативы в виде контрольных цифр следует рассчитывать по всем страховым медицинским организациям (СМО) в разрезе территорий, что поможет правильно спланировать медицинские услуги для каждого из ЛПУ.

Важной составляющей пилотного проекта является внедрение в АПУ фондодержания. Под фондодержанием понимается способ финансирования, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность АПУ (кроме пяти видов статей: компенсация расходов за коммунальные платежи, на хозяйственные нужды, приобретение ГСМ, текущее содержание и ремонт, проведение капитального ремонта, приобретение оборудования), и дополнительные средства для взаимо-

расчётов за медицинские услуги, оказанные прикреплённым гражданам в других учреждениях по тарифам, действующим в системе ОМС.

Объём фондодержания определяется на основании средних нормативов объёмов медицинских услуг по врачебным специальностям, с учётом собственных и привлечённых лабораторных, функциональных, консультативно-диагностических и др. исследований, а также оплаты плановой и экстренной госпитализации (внутриучрежденческие и межучрежденческие взаиморасчёты).

Подушевой норматив финансирования определяется как ежемесячный объём финансирования на одного прикреплённого к АПУ застрахованного по ОМС жителя (рис. 1).

Территориальный фонд ОМС Астраханской области

Страховая медицинская организация

За вычетом:

1. Ведения дел СМО.

2. Экономических санкций по результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

3. Стоимость пролеченных больных в иных лечебных учреждениях по направлению фондодержателя и госпитализированных по экстренным и неотложным показани-

Лечебные учреждения

Рис. 1 Подушевой способ оплаты медицинских услуг в Астраханской области.

При переходе на авансирование медицинской помощи в поликлиническом звене вводится учёт дифференцированных коэффициентов расходов по видам и стандартным половозрастным коэффициентам для ЛПУ различных муниципальных образований, а также адаптивные механизмы доплат из бюджетных средств.

Общий вид расчёта финансирования поликлинических учреждений по подушевому нормативу выглядит следующим образом:

СФ = N х Ч

СФ - сумма счёта-фактуры на оплату амбулаторно-поликлинической помощи

за отчётный месяц, предъявляемого фондодержателем в СМО; N - утверждённый Тарифным соглашением дифференцированный подушевой норматив финансирования на одного застрахованного прикреплённого гражданина;

Ч (от) - численность прикреплённых к поликлинике, застрахованных конкретной СМО за отчётный месяц; Б (кду) - сумма, принятая СМО к оплате за услуги сторонних учреждений.

При введении фондодержания возникают положительные эффекты контроля доступности и качества медицинской помощи населению при финансировании АПУ по подушевому нормативу в субъектах (внедрение механизма повышения норматива за снижением уровня госпитализации за счёт достигнутой экономии); стимулирование профилактической деятельности; разработка критериев конечного результата работы врача участкового (врача общей практики).

Как показала практика, при введении фондодержания возможны прогнозируемые риски: снижение доступности специализированной амбулатор-но-поликлинической помощи; снижение объёмов первичной медико-санитарной помощи; снижение доступности плановой госпитализации и рост госпитализаций по экстренным показаниям. Минимизация рисков заключается в нормативно-правовой проработке проекта и разработке нефинансовых критериев оценки результатов работы АПУ и врача.

Анализ практики реализации пилотного проекта в Астраханской и других областях показал, что проект может быть реализован в целом в системе здравоохранения России как современная модель совершенствования финансовой системы управления здравоохранением, поскольку позволяет реализовать социальные обязательства государства в сфере здравоохранения по единому стандарту для всех категорий населения на всей территории страны.

Результаты реализации в субъектах РФ федерального пилотного проекта позволяют сделать вывод о том, что технологии, используемые в проекте, могут быть основой для системных преобразований и являться фундаментом для реформирования ОМС и модернизации здравоохранения.

По данным органов здравоохранения Белгородской, Владимирской, Калужской областей, республик Татарстан и Чувашия, установлен ярко выраженный финансовый дисбаланс по стоимости федеральных и действующих в субъектах РФ стандартов. При этом в пилотных регионах увеличивается число АПУ, которые финансируются на основе подушевого норматива; увеличивается число ЛПУ, которые внедрили фонд о держание; отмечен рост числа учреждений, внедривших системы внутри- и межучрежденческих расчётов; внедрена система свободного выбора врача первичного звена.

Реализованные в пилотном проекте мероприятия привели к тому, что:

v в муниципальных учреждениях здравоохранения незначительно сократился коечный фонд; выросло число лиц, поступивших в стационар, преимущественно за счёт сельских жителей; выросла частота госпитализаций; сократилась средняя длительность пребывания пациента на койке; увеличился оборот койки, сократилось среднее время простоя койки; возросла доля проведённых больными койко-дней по платным услугам; снизилась летальность; увеличилась частота оперативных вмешательств; возросло общее количество проведённых лабораторных анализов, ультразвуковых и рентгенологиче -ских исследований.

v возросла доля учреждений здравоохранения, внедривших системы персонифицированного учёта объёмов оказанной медицинской помощи (89,97%), вместе с тем отсутствуют единые требования такого учёта.

v отмечен прирост количества автоматизированных рабочих мест в ЛПУ.

❖ в каждом субъекте реализована своя информационная модель, отличная от других субъектов РФ, что неприемлемо1.

Итоги реализации пилотного проекта свидетельствуют о его эффективности: увеличено финансирование через систему ОМС, снижен уровень госпитализации; улучшение качества медицинской помощи возможно на основе внедрения единых обоснованных медико-экономических стандартов медицинской помощи при оплате с учётом конечного результата. Вместе с тем финансовое обеспечение выполнения стандартов увеличивает расходы на медицинскую помощь.

Необходимо отметить, что перевод учреждений здравоохранения субъекта РФ на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС позволит:

v исключить неэффективное использование финансовых ресурсов;

v внедрить механизм финансирования лечебных учреждений за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечных результатов и избавиться от порочной системы содержания учреждений вне зависимости от объемов и качества оказанной медицинской помощи. В свою очередь, внедрение принципа «деньги идут за пациентом» подтолкнёт ЛПУ к повышению качества медицинской помощи, внедрению современных эффективных технологий диагностики и лечения заболеваний, повышению структурной эффективности здравоохранения путем реструктуризации подразделений и учреждений здравоохранения для расширения востребованных объемов медицинской помощи и пр.;

1 Габуева Л. А. предварительные итоги одноканального финансирования преимущественно через систему ОМС ЛПУ в рамках пилотного проекта // Экономист лечебного учреждения. - 2008. - №11. - С. 24.

❖ наделить главного врача учреждения здравоохранения правами единственного распорядителя финансовых средств и самостоятельного принятия управленческих решений в учреждении. Для успешной реализации пилотного проекта в здравоохранении России необходимо внедрить порядок реализации приоритетного регионального проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере муниципального здравоохранения с целью формирования эффективной системы финансирования медицинских организаций, направленной на усиление роли амбула-торно-поликлинического звена.

На первоначальном этапе реализации пилотного проекта следует, во-первых, определиться с перечнем медицинских учреждений, участвующих в отработке на уровне АПУ механизма частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу, и создание системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчётов;

во-вторых, создать сводный регистр прикреплённого населения, застрахованного в системе ОМС;

в-третьих, определить порядок ведения и актуализации сводного регистра прикреплённого застрахованного населения к медицинским учреждениям, участвующим в отработке механизма частичного фондодержания.

Этот порядок следует закрепить в нормативно-распорядительных документах, в том числе Министерства здравоохранения Астраханской области. Кроме того, следует определить основные направления реализации проекта:

первое направление - финансирование медицинских организаций в системе ОМС по «полному» тарифу. Под понятием «полный» тариф следует понимать такой тариф на оказание медицинских услуг в системе ОМС, который в расчёте на одно посещение (или один койко-день) включает в себя все виды затрат, за исключением расходов на капитальный ремонт. В рамках этого направления следует решить следующие задачи: изменение порядка финансирования медицинских организаций через СМО; формирование «одноканаль-ной» системы финансирования медицинских организаций в системе ОМС; размещение заданий по обеспечению государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи в системе ОМС.

Одноканальная система финансирования медицинских организаций предполагает финансирование медицинских организаций, работающих в системе ОМС, за счёт средств ОМС по тарифам, включающим в себя все виды затрат, за исключением расходов на капитальный ремонт (рис. 2).

Условиями реализации этого направления является принятие решения представительными органами муниципалитетов о централизации средств в части расходов на организацию оказания первичной медико-санитарной помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения (МУЗ), за исключением расходов на капитальный ремонт, не ниже уровня предыдущего года; осуществление дополнительного финансирования МУЗ в части расходов на капитальный ремонт не ниже уровня предыдущего года.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕИЯ Астраханской области

подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС на 1 неработающего

ПРЕДПРИЯТИЯ, ОРГАНИЗАЦИИ И ИНЫЕ ХОЗЯЙСТВУЮЩИЕ СУБЪЕКТЫ

Инспекция Феде-

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ДРУГИХ СУБЪЕКТОВ РФ

взаиморасчеты по тарифам территорий по медицинским услугам

часть ЕСН и иных налогов, подлежащих зачислению на счета фондов ОМС в соответствии с налоговым законодательством

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области

оплата по смете

Муниципальные

Областные

МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

фференцированный «днедушевой норм I-тив

СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ

оплата по посещениям

дотации, субвенции, субсидии

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОМС

Нормированный страховой запас

Средства на осуществление теку-

Страховые резервы,

оплата по з

ным случаям согласно МЭСам (все статьи расходов,

кроме расходов на капитальный ремонт)

Муниципальные

МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Рис. 2. Схема движения финансовых потоков в системе ОМС при одно-канальном финансировании.

Второе направление — реорганизация МУЗ путём выделения амбула-торно-поликлинического звена в самостоятельные юридические лица. Данное направление является организационным и не требует выделение дополнительных средств. Реорганизация МУЗ проводится при численности населения района обслуживания менее 50 тыс. человек (укрупнение зоны обслуживания территориальных поликлиник до численности прикреплённого населения свыше 50 тыс. человек).

Третье направление - приведение существующей материально-технической базы МУЗ в соответствие с установленными требованиями за счет дополнительных средств из бюджетов всех уровней. Выделение средств целесообразно при условии реализации первых двух направлений проекта.

Четвёртое направление - развитие общей врачебной практики в муниципальных районах с одновременным дальнейшим сокращением коечного фонда, внедрением стационарозамещающих технологий лечения (развитие сети дневных стационаров и стационаров на дому), централизацией отдельных видов специализированной медицинской помощи путем создания новых отделений и центров.

Пятое направление — реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда.

Шестое направление - обеспечение учета объёма оказанной медицинской помощи и создание системы контроля ее качества на различных этапах.

Расчётная стоимость территориальной программы ОМС на 2009 г. в Астраханской области по видам расходов, исходя из территориальных нормативов объёмов медицинской помощи на одного жителя и федеральных нормативов финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, составляет 2151,3 млн. руб. Потребность в средствах на финансирование ЛПУ муниципальных образований, работающих в системе ОМС, в части статей расходов, сверх пяти, подлежащих финансированию за счёт средств ОМС (кроме капитального строительства и ремонта) на 2009 г. составляет 1283,5 млн. руб., что превышает расходы по аналогичным статьям за 2008 г. в 5,9 раза, или на 1065,7 млн. руб., а по отношению к средствам, предусмотренным в бюджетах всех уровней на 2009 г. - превышает в 4,1 раза, или на 969,5 млн. руб.

Дифференцированный подушевой норматив

Дополнительный подушевой норматив для расчёта за стационарную помощь и дневной стационар

Дополнительный подушевой норматив на объём деятельности поликлинических служб

Дополнительный подушевой норматив на объём деятельности узких специалистов

Коэффициент половозрастной дифференциа-

ции

Коэффициент территориальной дифференциации

Среднедушевой норматив

Подушевой норматив на собствен-

Рис. 3. Формирование дифференцированного подушевого норматива.

Внедрение системы фондодержания в Астраханской области, на наш взгляд, должно происходить с учетом выполнения условий: бездефицитная территориальная программа ОМС; осуществление одноканального финансирования медицинской помощи через систему ОМС; на территории области работают 4 страховых медицинских организаций; в системе ОМС области накоплены массивы медико-экономической информации; автономизация поликлиник (организационное и финансовое отделение от стационаров); формирование свободного рынка медицинских услуг.

Дифференцированные нормативы устанавливают размер финансовых средств, предназначенных для финансирования обязательного медицинского

страхования в расчете на одного прикрепившегося к амбулаторно-поликлиническому учреждению-фондодержателю гражданина, и учитывают различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам граждан (населения) в зависимости от пола, возраста и потребности граждан в медицинской помощи (рис. 3).

Потребность населения в медицинской помощи колеблется в зависимости от пола и возраста человека. В настоящее время во многих регионах России накоплен достаточный фактический материал, отражающий потребление медицинской помощи различными группами населения. На основании данных статистики приводятся объёмы потребляемой помощи к безразмерной эквивалентной единице и рассчитываются с её помощью соответствующие коэффициенты. На основании этих коэффициентов можно определить потребность населения конкретного региона, муниципального образования в стационарных койках и мощности АПУ в расчете на 1 человека с учётом конкретной структуры населения.

Риски, присущие системе ОМС, включают:

❖ социальные: ограничение категорий медработников, принимающих участие в проекте; неэффективные схемы оплаты труда;

❖ технические: несоответствие оснащения ЛПУ паспортам Минздрав-соцразвития РФ; конкурсные закупки оборудования; информационное сопровождение и поддержка пилота;

❖ экономические: несоответствие стоимости стандарта расчётам по тарифам простых услуг; неотработанный алгоритм межучрежденческих взаиморасчётов;

❖ организационные: участие в проекте ЛПУ с различными формами собственности; различие применяемых тарифов; ограничение по использованию аутсорсинга.

Учет возможных рисков при введении системы фондодержания позволит его использовать как эффективный инструмент повышения результативности бюджетного финансирования здравоохранения региона.

Таким образом, реализуемая в рамках пилотного проекта современная модель совершенствования финансовой системы управления здравоохранением может стать основой для системной модернизации здравоохранения, направленной на повышение качества медицинских услуг и результативности финансовых расходов.

_Литература_

1. Финансирование медицинской помощи населению Российской Федерации, ориентирование на результат. Под ред. д.м.н., академика РАМН В.И. Ста-родубова. - М.: МЦФЭР, 2007.

2. И.М Шейман. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении. Изд. дом ГУ ВШЭ, - М., 2008.

3. Постановление Правительства Астраханской области от 20 декабря 2007 г. № 564-П «О программе Государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области на 2008 год».

4. С. В. Шишкин. Новые требования к системе финансирования медицинских учреждений федерального подчинения // Экономика здравоохранения. -2005.-№1 (51) с. 26-27.

5. Финансовая политика России. Под ред. проф. Набиева Р.А. - М.: Издательство «Финансы и статистика». 2008.

6. Фондодержание как возможный механизм управления в сфере здравоохранения, журнал «Менеджер здравоохранения», 2007, № 3.