СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ИШЕМИИ ТКАНЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR EVALUATING SEVERITY OF TISSUE ISCHEMIA OF LOWER EXTREMITIES IN PATIENTS WITH OBLITERATING ARTERIAL SCLEROSIS OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а в частности к лабораторной диагностике, и может быть использовано при клинико-лабораторных исследованиях для определения степени тяжести ишемии тканей нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК).
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% общей численности населения. В течение пяти лет у 5% больных заболевания с перемежающейся хромотой переходят в стадию критической ишемии нижних конечностей (КИНК). В отличие от перемежающейся хромоты критическая ишемия таит в себе угрозу потери конечности и часто приводит к длительному жизненному дискомфорту из-за болей в ногах (Нохрин С.П., Сорока В.В., Ахунов Ш.О. Андрейчук К.А. Роль системной воспалительной реакции на течение и исход заболевания у больных с критической ишемией нижних конечностей. Хирургия. 2006. - Т.7. - С.60-66). Чтобы избежать ампутации, служащей причиной смерти у 7-20% особо тяжелых больных (В.А.Аракелян. "Терапевтический ангиогенез" и лечение поражений сосудов нижних конечностей - мнения специалистов. // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2011), или выполнить ее вовремя, без дополнительного риска для жизни больного из-за нарастающей эндогенной интоксикации, необходим постоянный и объективный контроль степени тяжести ишемии конечности, способствующий своевременной адекватной коррекции проводимого лечения. Это касается, в первую очередь, лиц пожилого и старческого возраста, большинство из которых страдает деформирующим остеоартрозом, остеохондрозом позвоночника, имеющих нередко сходный с ОАСНК болевой синдром.
В настоящее время общепринятым способом определения степени тяжести ишемии тканей нижних конечностей у больных с ОАСНК является клиническая классификация, предложенная Fontaine и позднее модифицированная А.В.Покровским. Согласно этой классификации, при I стадии заболевания боли в нижних конечностях возникают после прохождения более 1000 м; при IIА стадии - после прохождения дистанции до 1000 м; при IIБ стадии, соответственно - до 200 м, при IIIA стадии - боль в покое, прохождение менее 25 м, возможность держать ногу в горизонтальном положении около 2 часов, отсутствие отека; IIIБ стадия - боль в покое, прохождение менее 25 м, возможность держать ногу в горизонтальном положении менее 2 часов, наличие отека; IVA стадия характеризуется гангреной или язвами конечностей с перспективой сохранения опорной функции конечности; и, наконец, IVБ стадия - нежизнеспособность конечности без перспективы сохранения ее опорной функции (Савельев B.C. Классификация тяжести хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Учебное пособие. Москва. 2002. - С.1-7).
Недостатком данной классификации является субъективизм больного: нет унификации скорости ходьбы и выраженности боли, которую регистрирует сам больной.
С целью большей объективности определения тяжести ишемии тканей нижних конечностей используют тредмил-тест (ходьба по «бегущей дорожке»). Тредмил-тест позволяет более объективно оценивать возможность без болевой или максимально переносимой дистанции ходьбы (Савельев B.C. Классификация тяжести хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Учебное пособие. Москва. 2002. - С.1-7).
Недостатком является то, что тредмил-тест имеет ограниченное применение в определении тяжести ишемии тканей у больных с ОАСНК, что связано с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, невозможностью его использовать при 3 и 4 стадиях ОАСНК; направление больного на тредмил-тест требует тщательного учета критериев исключения; во время исследования должно проводиться мониторирование сердечно-сосудистой системы с участием кардиолога.
К неинвазивным методам исследования относится ультразвуковое ангиосканирование, с помощью которого можно определить степень стенотического поражения (Заболевания периферических артерий. / Под ред. Э.Р.Молера III, M.P.Джаффа; пер. с англ. под ред. М.В.Писарева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 224 с.). К недостатку метода относится то, что для точной топической диагностики требуется применение специальных манжет, накладываемых на различные участки конечности с последующим вычислением индексов регионарного артериального давления, и поэтому метод весьма трудоемок.
В последнее время дуплексное ультразвуковое ангиосканирование в алгоритме диагностической программы занимает одно из ведущих мест вследствие неинвазивности и безопасности, а также высокой чувствительности и специфичности (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. - М.: Реальное время. - 1999. - 288 с.). Однако метод не позволяет точно дифференцировать некоторые атеросклеротические бляшки и тромбы, дающие аналогичное крови акустическое отражение.
Рентгеноконтрастное ангиографическое исследование в настоящее время остается основным методом диагностики облитерирующих заболеваний сосудистого русла. С его помощью возможно точно определить локализацию, протяженность, степень и характер стеноза, оценить состояние коллатерального русла. Но этот метод является инвазивным и потенциально опасным исследованием, так как возможны осложнения: анафилаксия на вводимый контраст, ухудшение функции почек при их патологии, кровотечение из места пункции, тромбоз пунктируемой артерии, расслоение ее или эмболия периферического русла, и поэтому абсолютно показаны больным, которым требуется хирургическое лечение.
2
В арсенале ангиологов и сосудистых хирургов имеются также такие методы оценки, как транскутанное мониторирование O (важны значение исходного уровня кислорода и его ортостатический прирост), фотоплетизмография, радиоизотопное исследование (однако точно ответить на вопрос о степени ишемии тканей и о жизнеспособности конечности он не позволяет), компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс (Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Степанов Н.В., Золкин В.Н. Облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей. «Русский медицинский журнал», 2001 г, том 9, №3-4.). Недостатками всех этих видов исследования являются дорогостоящее оборудование и высокая подготовка медицинского персонала, поэтому широкое использование этого метода в настоящее время ограничено.
Сегодня диагностическую значимость приобрели методы определения состояния кровообращения в пораженной конечности с помощью регистрации величин лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), регистрируемого при ультразвуковой допплерографии. Значение ЛПИ менее 0,9 с высокой чувствительностью и специфичностью указывает на наличие заболеваний периферических артерий (ЗПА) со стенозом более 50%. Дополнительно ЛПИ <0,9 является предиктором сердечно-сосудистых событий. При промежуточных значениях ЛПИ (от 0,9 до 1,1) риски сердечно-сосудистых заболеваний также возрастают, причем зависят от степени снижения данного показателя. Значения ЛПИ более 1,3 указывают на наличие кальцифицированных, некомпрессируемых артерий нижних конечностей, т.е. также являются маркером заболевания артерий. Частота выявления ЗПА при измерении ЛПИ возрастает с возрастом и при наличии традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coil Cardiol. 2010 Dec 14; 56(25):2182-99).
Недостатком метода является то, что такие измерения неточны у пациентов с кальцинозом стенок, так как лодыжечное давление при этом имеет ложно повышенные показатели. Также известно, что в начальный период заболевания сахарным диабетом в первую очередь поражаются артерии стопы, при сохраняющейся проходимости артерий голени до уровня лодыжки в течение длительного периода. Возможны побочные эффекты, связанные с последствием введения контрастного вещества, осложнения в виде перфорации стенок артерий, гематом, тромбозов, дистальных эмболий (Скрининг для выявления заболеваний периферических артерий. Международный журнал медицинской практики. 2006 №1.). Это достаточно трудоемкий метод и выполняется на дорогостоящем оборудовании. Измерение ЛПИ с помощью ультразвуковых индикаторов кровотока частично решает эти проблемы, но для надежного исполнения требует соответствующих навыков и достаточной тренированности.
По тому же принципу для определения степени развития коллатеральной системы глубокой артерии бедра используют глубокобедренно-подколенный коллатеральный индекс (ГПКИ), который определяют с помощью ультразвуковой допплерометрии и рассчитывают по формуле: ГПКИ = НД - ПД/НД, где НД - надколенное систолическое давление, ПД - подколенное систолическое давление. При ГПКИ <0.38 степень развития коллатералей оценивается как хорошая, а при ГПКИ >0,38 - плохая. Значение ГПКИ считается наиболее оптимальным показателем прогнозирования результатов операций реваскуляризации конечности через глубокую артерию бедра (Каримов З.З. Хирургия окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т.7. - №2. - С.88-92).
Недостаток метода заключается в том, что он требует специальной диагностической ультразвуковой аппаратуры и специалистов, обладающих большим опытом в проведении подобных исследований.
В настоящее время практически отсутствуют достоверные и доступные методы ранней лабораторной диагностики для определения степени тяжести ОАСНК. Чаще всего используют динамику лабораторных показателей липидного обмена и реологии крови. Но такие маркеры дислипопротеинемии, как холестерин, холестерин окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), триацилглицерины (ТАГ), лишь у части пациентов связаны со степенью поражения сосудистого русла. По данным литературы, изменения уровней липопротеинов не объясняют всех случаев риска сосудистых нарушений (Ansell В. J., Navab M., Hama S. et al. Inflammatory/antiinflammatory properties of high-density lipoprotein distinguish patients from control subjects better than high-density lipoprotein cholesterol levels and are favorably affected by simvastatin treatment. // Circulation. - 2003. - Vol.108, №22. - P.2751-2756. Khot U.N., Khot M.B., Bajzer C.T. et al. Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart disease. // JAMA. - 2003. - Vol.290, №7. - P.898-904). В связи с этим актуальность разработки лабораторных способов определения степени тяжести ишемии тканей нижних конечностей у больных с ОАСНК не вызывает сомнения.
Ангиогенез включает в себя пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток в первичных васкулярных структурах и способствует васкуляризации эктодермальных и мезенхимных органов, реконструкции капиллярной сети. Ангиогенез необходим для нормального роста эмбриональных и постнатальных тканей, пролиферации эндометрия, заживления ран, коллатерализации, стимулированной ишемией. В норме в организме процессы ангиогенеза протекают с умеренной интенсивностью только при регенерации поврежденных тканей, реканализации тромбов, ликвидации очагов воспаления, образовании рубца и тому подобных процессах восстановления. При физиологической индукции ангиогенеза тканями вырабатывается набор факторов роста, важнейшими из которых являются фактор роста эндотелия сосудов (ФРЭС).
ФРЭС - это гликопротеин, связывающийся только с эндотелиальными клетками и стимулирующий их пролиферацию. Он принадлежит к семейству структурно близких между собой белков, которые являются лигандами для семейства тиразинкиназных рецепторов. ФРЭС влияет на развитие новых кровеносных сосудов и выживание незрелых кровеносных сосудов (сосудистая поддержка), связываясь с двумя близкими по строению мембранными тирозинкиназными рецепторами (рецептором-1 ФРЭС и рецептором-2 ФРЭС) и активируя их. Эти рецепторы экспрессируются клетками эндотелия стенки кровеносных сосудов. Связывание ФРЭС с этими рецепторами запускает сигнальный каскад, который в конечном итоге стимулирует рост эндотелиальных клеток сосуда, их выживание и пролиферацию.
Согласно современным взглядам, атеросклероз рассматривается как ряд последовательно развивающихся клеточных и молекулярных нарушений, которые в совокупности могут быть описаны как хроническое воспалительное заболевание (Запорожец Т.С., Майстровский К.В., Раповка В.Г., Иванушко Л.А., Гажа А.К., Смолина Т.П. Особенности иммунного и цитокинового статуса у пациентов с атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Цитокины и воспаление. 2011. - Т.10. - №3. - С. - 68-75). Активность воспаления при атеросклерозе является важной характеристикой процессов, способствующих развитию деструктивных изменений атеросклеротической бляшки. В этом плане представляет интерес изучение моноцитарного хемотаксического белка-1(МСР-1), который является медиатором воспаления. Синтез МСР-1 индуцируется интерлейкинами (ИЛ) ИЛ-1β, фактором некроза опухолей (ФНО-α), γ-ИНФ, ИЛ-6, ИЛ-4. Под воздействием МСР-1 происходит также пролиферация гладкомышечных клеток сосудов с секрецией ими провоспалительных цитокинов, способствующих прогрессированию заболевания за счет сосудистого повреждения (Viedt, С. МСР-1 induces inflammatory activation of human tubular epithelial cells: involvement of the transcription factors, nuclear factor кВ and Activating protein-1/ C. Viedt, R. Dechend, J. Fei, G.M. Hansch, J. Kreuzer, S.R. Orth // J. Sm. Soc. Nephrol. - 2002. - V.13. - P.1534-1547). Он не обнаружен в нормальной сосудистой стенке, однако его экспрессия значительна в атеросклеротических бляшках, в богатых макрофагами областях, прилегающих к липидному ядру, и в зонах инфаркта миокарда (Кухтина, Н.Б. Влияние синтетического фрагмента 65-76 МСР-1 на формирование неоинтимы после баллонного повреждения у крыс. / Н.Б.Кухтина, П.П.Баштрыков, Беспалова Ж.Д., Сидорова М.В., Т.И.Арефьева, В.О.Соколов, Т.Л.Красникова // Российский физиологический журнал им. И.М.Сеченова. - 2008. - №94(1). - С.27-36). Участие МСР-1 в атерогенезе показано в экспериментах на трансгенных мышах, дефицитных по гену МСР-1 или его рецептору CCR2 (Gu, L. Absence of monocyte chemoattractant protein-1 reduces atherosclerosis in low density lipoprotein receptor-deficient mice. / L. Gu, Y. Okada, S.K. Clinton et al. //Mol. Cell. - 1998. - V.2. - P.275-281). Данные об увеличении концентрации МСР-1 в крови пациентов с ишемической болезнью сердца, а также сведения о повышенной экспрессии CCR2 моноцитами пациентов с гиперхолестеринемией свидетельствуют об участии МСР-1 в атерогенезе у человека (Libby, P. Changing concepts of atherogenesis. / P. Libby // J.Intern. Med. - 2000. - V.247. - P.349-358).
МСР-1 играет важную роль при множестве заболеваний, для которых характерна инфильтрация мононуклеарных клеток (Чазов, Е.И. Ингибирование миграции моноцитов и гранулоцитов in vivo пептидом последовательности 65-76 моноцитарного хемотаксического белка-1 (МСР-1) / Е.И.Чазов, Т.Д.Красникова, Ж.Д.Беспалова, Н.Б.Кухтина, М.Г.Мелехов, Т.И.Арефьева, М.В.Сидорова, А.С.Молокоедов, Т.Е.Гвоздик, Б.М.Мартьянов, В.В.Поздеев, В.Б.Сергиенко, Т.Л.Бушуева // Доклады Академии наук. - 2006. - №411. - С.270-272), включая атеросклероз, ревматоидный артрит и аллергические реакции.
Целью настоящего изобретения является разработка нового лабораторного способа определения степени тяжести ишемии тканей у больных с ОАСНК, не требующего дорогостоящего и сложного оборудования, с отсутствием субъективизма, унифицированного, с быстрым получением результата, доступного для любой лаборатории, исключающего осложнения. Цель достигается тем, что после проведения количественного исследования в сыворотке крови ФРЭС и МСР-1 у пациента рассчитывают коэффициент («К») отношения полученных значений ФРЭС к МСР-1 и по величине «К» определяют степень тяжести ишемии тканей у больных с ОАСНК.
Нами впервые предложен способ определения степени тяжести ишемии тканей нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с использованием значений «К» отношения ФРЭС к МСР-1 в сыворотке крови.
Впервые доказана высокая эффективность использования отношения ФРЭС к МСР-1 в сыворотке крови, играющего одну из ведущих ролей в развитии КИНК. Полученные результаты обосновывают новые подходы в профилактике и лечении ишемии тканей нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и способствуют своевременному предотвращению развития КИНК.
В работе проведено изучение диагностической значимости изменения содержания в сыворотке крови факторов ангиогенеза и воспалительно-фиброзных изменений сосудистой стенки у больных с ОАСНК для объективной оценки сосудистых расстройств в целях совершенствования существующих принципов диагностики и контроля эффективности проводимого лечения.
Установлено, что разработанный «К» отношения ФРЭС к МСР-1 можно использовать для определения степени тяжести ишемии тканей и интенсивности процессов ангиогенеза и воспалительно-фиброзных изменений сосудистой стенки.
Проанализированы результаты обследования 74 человек, из которых 50 человек составили группы обследуемых пациентов, находившихся в условиях стационара «ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России (2 хирургическое отделении ММУ «1-й городской больницы»). В группу 50-ти пациентов вошли лица с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Оценка степени хронического нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях (ХНАКНК) определялась по классификации Покровского-Фонтейна (1979). К I степени было отнесено 5 (10%) человек, ко II степени 31 человек (62%), к III степени 14 человек (28%) пациентов. Средний возраст больных 60,2±13,4 года. Распределение пациентов по длительности нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях составила: до 5 лет - 8%, длительность 10-15 лет - 63%, длительность более 20 лет - 29%. Ультразвуковая диагностика патологии сосудов проводилась при помощи ультразвуковой допплерографии (Vingmed" SD-100, Medata, Швеция) в комбинации с многоуровневой манометрией по стандартной методике; ультразвуковом дуплексном сканировании (EnVisor HD, Philips, США, линейный датчик частотой 3-12 МГц и ALOKA SSD - 2000, Multi View).
Группу сравнения составили 24 практически здоровых человека, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными. Лабораторному исследованию подвергалась сыворотка крови, в которой количественно определялись значимые клеточно-молекулярные маркеры: ФРЭС и МСР-1.
ФРЭС определяли в сыворотке крови с помощью наборов реактивов для твердофазного ИФА фирм Biosource, Europe S.A., на иммуноферментном анализаторе Stat-Fax - 2100.
Исследование содержания МСР-1 в сыворотке крови было проведено твердофазным иммуноферментным методом с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, РФ), на иммуноферментном анализаторе «Stat-Fax-2100».
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакетов компьютерных программ Statistica v 6.0 (StatSoft Inc.), SPSS 13.0 for Windows, Office Excel 2007. Закономерности изменения содержания молекулярных маркеров в биоматериале исследовали методами описательной статистики (непараметрическая статистика с расчетом медианы, квартильного размаха, уровня достоверности различия между группами обследованных по критерию Манна - Уитни).
Эффективность диагностики по анализу чувствительности и специфичности оценивалась с помощью ROC-анализ при разных точках разделения значений лабораторных показателей (Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М.: Медицина, 1998. - С.134-139).
Проведенное количественное исследование этих показателей выявило их значительное повышение, а значит, и участие в формировании сосудистых нарушений при ишемии ткани нижних конечностей (табл.1).
Таблица 1
Содержание показателей, исследуемых в сыворотке крови у больных с ОАСНК 1-3 степени.
Изучаемые показатели
Группа сравнения
ОАСНК 1 степень
ОАСНК 2 степень
ОАСНК 3 степень
ФРЭС (пг/мл)
197,8±158,4
226,2±109,5*
241,4±202,3*
250,1±88,1*
МСР-1 (пг/мл)
186,8±122,8
254,3±69,6*
335,8±177,1**
424,9±137,6***
Примечание: результаты представлены в виде средних значений ± - стандартная ошибка;
* - статистически значимое отличие (р<0,05) по сравнению с значениями показателей по данным литературы;
** - статистически значимое отличие (р<0,01) по сравнению с значениями показателей по данным литературы;
*** - статистически значимое отличие (р<0,001) по сравнению с значениями показателей по данным литературы.
Наблюдается достоверное нарастание ФРЭС и МСР-1 в группах больных с ОАСНК 1-3 степени относительно группы сравнения. Особенно ярко выражено нарастание МСР-1 в группе с ОАСНК 3 степени. Значения ФРЭС также растут с увеличением степени выраженности ишемии тканей нижних конечностей, но не так ярко, как МСР-1.
Учитывая эти обстоятельства, представляет интерес изучение диагностической значимости данных маркеров при различных степенях выраженности ишемии тканей нижних конечностей, которую мы определяли с помощью ROC-анализа (табл.2).
Таблица 2
Специфичность и чувствительность ФРЭС и МСР-1 в группах больных с ОАСНК 1-3 степени.
Группа обследованных
ФРЭС
МСР-1
Специфичность
Чувствительность
Специфичность
Чувствительность
ОАСНК 1 ст.
85%
83%
100%
92%
ОАСНК 2 ст.
82%
98%
96%
93%
ОАСНК 3 ст.
81%
83%
100%
93%
Анализ диагностической эффективности ФРЭС и МСР-1 показал достоверную значимость данных клеточно-молекулярных маркеров при ОАСНК 1-3 степени (табл.2). Во всех случаях ФРЭС и МСР-1 обладают высокими характеристиками чувствительности и специфичности (табл.2), выше 80%. Выполненное исследование позволило установить, что у пациентов с ОАСНК 1-3 степени первоначально имеет место активация макрофагально-моноцитарного звена, т.е. ведущим при ОАСНК является молекулярно-клеточный маркер МСР-1. Значения ФРЭС послужат для получения информации об активности ангиогенеза в ишеминизированных тканях нижних конечностей.
Проведенный расчет значений величин ФРЭС и МСР-1 (по отношению двух отобранных значений ФРЭС с наибольшей чувствительностью и специфичностью к двум отобранным значениям МСР-1 с наибольшей чувствительностью и специфичностью) позволил нам предложить диапазон значений «К» отношения содержания ФРЭС к МСР-1 в сыворотке крови (табл.3). «К» позволяет определить степень недостаточности компенсации кровообращения в сосудах нижних конечностей вследствие снижения активности процессов ангиогенеза, и как результат этого, выраженность тканевой гипоксии.
Таблица 3
Коэффициент отношения ФРЭС к МСР-1 в сыворотке крови больных с ОАСНК 1-4 степени.
Показатель
Группа сравнения
ОАСНК 1 степень
ОАСНК2 степень
ОАСНК3 степень
ОАСНК 4 степень
ФРЭС/МСР-1
1,1-0,9
0,89-0,7
0,69-0,6
0,59-0,5
ниже 0,5
Коэффициент (табл.3) характеризует соотношение активности процессов ангиогенеза и внутрисосудистого воспаления. У пациентов с ОАСНК наблюдается снижение предлагаемого «К» относительно группы сравнения по мере прогрессирования ишемии ткани нижних конечностей: от 1 степени к 3-й. Снижение «К» отражает активность воспалительного процесса в тканях на фоне снижения ангиогенеза.
Для проведения своевременного лечения ишемии тканей нижних конечностей и предупреждения развития КИНК, при первичной постановке диагноза ОАСНК, у пациента сразу рассчитывается «К», с помощью количественного определения ФРЭС и МСР-1 в сыворотке крови. Определив значение «К», сделать заключение о степени тяжести ишемии тканей нижних конечностей, а также об активности ангиогенеза и воспалительно-фиброзных изменениях сосудистой стенки. При значении «К» от 0,9 и выше ангиогенез в тканях нижних конечностей можно считать активным. При значении «К» меньше 0,9 процесс ангиогенеза становится неактивным, а значит, преобладают воспалительно-фиброзные нарушения. Дальнейшее снижение «К» может привести к развитию КИНК и последующей ампутации конечности.
Пример №1
Больной Р., 64 лет, поступил впервые во 2 хирургическое отделении ММУ «1-й городской больницы» г. Саратова 6 мая 2011 года (№ истории болезни 10974) с жалобами на боли в ногах при быстрой и длительной ходьбе. При обследовании: Кожные покровы нижних конечностей теплые на ощупь. Движение и чувствительность в полном объеме. Пульсация определяется на бедренной артерии. Наблюдается снижение регионарного артериального давления (АД) при выполнении расширенного тредмил-теста. Лабораторные исследования: ФРЭС - 198,4 пг/мл; МСР-1 - 225,4 пг/мл; эндотелин-1 - 0,1 фмоль/мл; ИЛ-6 - 10,8 пг/мл; ИЛ - 8-3,9 пг/мл; ИЛ-10 - 0 пг/мл; глюкоза - 4,8 ммоль/л; холестерин - 5,6 ммоль/л; ЛПВП - 1,34 ммоль/л; ТАГ - 1,5 ммоль/л.
Предварительный D.S: Нарушение кровообращения I степени в нижних конечностях.
Как видно из примера №1, определяемые в крови лабораторные показатели находятся в пределах нормы. Исключение составляют ФРЭС и МСР-1. При расчете «К» получаем значение 0,88, что соответствует I степени нарушения кровообращения и подтверждается данными ультразвуковой допплерографии: Стеноз и извитость сонных артерий. Приходящие нарушения мозгового кровообращения. Стеноз подвздошных артерий.
D.S: Генерализованная форма атеросклероза. Нарушение кровообращения I степени в нижних конечностях.
Пример №2
Больной Ф., 58 лет, поступил во 2 хирургическое отделении ММУ «1-й городской больницы» г. Саратова 2 февраля 2011 года (№ истории болезни 2678) с жалобами на боли в ногах при ходьбе до 200 м. При обследовании: Кожные покровы нижних конечностей теплые на ощупь. Движение и чувствительность в полном объеме. Пульсация справа определяется на всех уровнях, слева - на бедренной артерии. Левая стопа холодная. Лабораторные исследования: ФРЭС-228,2 пг/мл; МСР-1 - 342 пг/мл; эндотелин-1 - 0,1 фмоль/мл; ИЛ-6 - 3,4 пг/мл; ИЛ-8 - 7,1 пг/мл; ИЛ-10 - 0,2 пг/мл; глюкоза - 5,9 ммоль/л; холестерин - 6,2 ммоль/л; ЛПВП - 1,1 ммоль/л; ТАГ - 1,83 ммоль/л. Ультразвуковая допплерография: Окклюзия левой бедренной артерии и артерий правой голени.
D.S: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой бедренной артерии. Нарушения кровообращения II степени в нижних конечностях.
Как видно из примера №2, определяемые в крови некоторые лабораторные показатели (холестерин, ТАГ) имеют незначительные отклонения. ФРЭС и МСР-1 повышены значительно. При расчете «К» получаем значение 0,67, что действительно соответствует II степени нарушения кровообращения.
Пример №3
Больной Т., 61 год, поступил во 2 хирургическое отделении ММУ «1-й городской больницы» г. Саратова 30 марта 2011 года (№ истории болезни 7650) с жалобами на боли в ногах, стопе, пальцах стопы при ходьбе и покое. При обследовании: Кожные покровы нижних конечностей прохладные на ощупь. Отмечено отсутствие волос на обеих стопах и на левой голени. Движение и чувствительность в полном объеме. Лабораторные исследования: ФРЭС - 166,4 пг/мл; МСР-1 - 297,7 пг/мл; эндотелии-1 - 0,42 фмоль/мл; ИЛ-6 - 13 пг/мл; ИЛ - 8-6,3 пг/мл; ИЛ-10 - 17,4 пг/мл; глюкоза - 6,9 ммоль/л; холестерин - 6,2 ммоль/л; ЛПВП - 1,44 ммоль/л; ТАГ - 1,77 ммоль/л. Ультразвуковая допплерография: Атеросклероз артерий нижних конечностей. Слева: стеноз общей подвздошной (70%) и общей бедренной (75%) артерии, окклюзия поверхностной бедренной артерии, стеноз подвздошной артерии (40%). Справа: окклюзия общей и наружной подвздошной артерии. Стеноз общей бедренной артерии (75%), сегментарная окклюзия поверхностной бедренной артерии (35%).
D.S: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Нарушение кровообращения III степени в нижних конечностях.
Как видно из примера №3, определяемые в крови показатели (ИЛ-6, ИЛ-10, глюкоза, холестерин) имеют незначительные отклонения. Резко повышен МСР-1. При расчете «К» получаем значение 0,56, что соответствует III степени нарушения кровообращения.
Как видно из описания и примеров предложенный способ определения степени тяжести ишемии тканей нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей является значимым методом, отражающим активность ангиогенеза и хронического воспаления у пациентов с ОАСНК. К преимуществам данного метода относится:
1. Универсальность: используются стандартные наборы реактивов и фотометрических анализаторов. Это обуславливает универсальность выполнения лабораторного исследования. Полностью отсутствует субъективизм.
2. Специфичность и чувствительность: высокие значения (от 80-100%) специфичности и чувствительности свидетельствуют о качестве предлагаемого способа.
3. Актуальность ответа (быстрота получения результата): высокая технологичность и автоматизация способа позволяет получить результаты исследования в день проведения анализа.
4. Простота выполнения: исследование доступно любому врачу-лаборанту, владеющему иммуноферментным методом исследования. Доступен любой лаборатории.
5. Для проведения анализа требуется небольшой объем крови: 0,5 мл.
6. Возможность доклинического исследования: расчет коэффициента у людей, еще не обращающихся в стационар по поводу ОАСНК (на уровне поликлинического звена, при профилактических и диспансерных осмотрах).
7. Частота определения: использование только венозной крови больного позволяет проводить такое лабораторное исследование в динамике с той частотой, как это будет требоваться.
8. Дает возможность определения степени тяжести у больных с III-IV степенями ОАСНК, осложненного заболеваниями сердечно-сосудистой системы и другими патологиями.
9. С помощью расчета «К» и определения его в динамике можно легко и быстро, без применения дополнительных исследований и приборов, определить тяжесть нарастания ишемических расстройств, которые согласуются со снижением «К».
10. Несмотря на то что это исследование является инвазивным, оно не опасно для больного, так как практически полностью исключаются осложнения.
11. Предложенный способ расширяет арсенал средств определения ишемии тканей нижних конечностей.
12. Предложенный способ, анализ «К» в динамике, позволяет своевременно начать лечение пациентов еще на амбулаторном этапе, без использования дорогостоящего инструментального обследования, при небольшой затрате времени, воздействуя на медиаторы воспаления и стимулирование факторов ангиогенеза.