Способ пластики кисти несвободным осевым кожно-жировым паховым лоскутом
HAND PLASTY METHOD WITH NON-FREE AXIAL SKIN-FATTY INGUINAL FLAP

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известен способ лоскутной кожной пластики, заключающийся в формировании несвободного пахового лоскута, содержащего поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость, с сопровождающими венами, на кожно-сосудистой ножке. При этом кожно-сосудистая ножка сворачивается в стебель, защищая тем самым осевые сосуды от повреждения и тромбирования (Mc Gregor I.A., Jackson Ihe groin flap. - Brit .J. Plast. Surg , 1972, Vol. 25, №1, P. 3-16).
Недостатки способа:1) сворачивание кожной порции питающей ножки лоскута в стебель затруднительно при наличии хорошо развитой подкожной клетчатки, что может привести к натяжению краев раны, сдавлению осевого сосуда и нарушению кровоснабжения стебля; 2) удаление избыточной клетчатки для формирования стебельчатой питающей ножки может привести к повреждению осевых сосудов и нарушению кровообращения всего лоскута; 3) формируется линейный шов на питающей ножке, что повышает вероятность расхождения швов на ране и ее нагноения; 4) кожа стебельчатой ножки не пересаживается, что уменьшает площадь переносимого лоскута; 5) замещаются только плоскостные дефекты, не обеспечивается одновременное формирование объемного запаса тканей.
В качестве прототипа выбран способ пластики кисти несвободным осевым кожно-жировым паховым лоскутом (Б.С. Вихриев, С.Х. Кичемасов, Ю.Р. Скворцов. Местные поражения холодом. - Л.: Медицина,1991. - 192с., на стр. 108), включающий формирование пахового лоскута на кожно-сосудистой питающей ножке и дополнительного языкообразного лоскута с неосевым типом кровоснабжения и связанного с паховым боковым основанием, закрытие этим лоскутом сосудов питающей ножки пахового лоскута и формирование стебельчатой кожно-сосудистой ножки, переносе пахового лоскута в область дефекта тканей.
Недостатки способа: 1) лоскут с боковым основанием может быть сформирован с соотношением длины и ширины как 1:1, поэтому способ применим только при пластике паховым лоскутом с узким основанием; 2) при применении способа у тучных больных возникает необходимость иссечения избыточной клетчатки, что повышает риск повреждения или сдавления осевых сосудов; 3) ограниченность размеров дополнительного лоскута не позволяет применить его в качестве пластического материала для замещения дефектов тканей, особенно объемных; 4) повреждение или сдавление сосудистой ножки может привести к нарушению кровообращения в обоих лоскутах; 5) дополнительный лоскут формируется из кожи бедренной области, что ограничивает его размеры; 6) незначительная смещаемость кожи бедренной области вызывает затруднения при ушивании донорской раны, в связи с чем, может возникнуть необходимость применения свободного кожного трансплантата при формировании лоскута больших размеров, что увеличивает донорский изъян.
Задача предполагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - профилактика ишемических осложнений, увеличение площади переносимого пластического материала и минимизация донорского изъяна при пластике кисти несвободным осевым кожно-жировым паховым лоскутом.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем формирование пахового лоскута на кожно-сосудистой питающей ножке и дополнительного языкообразного лоскута с неосевым типом кровоснабжения, закрытие этим лоскутом сосудов питающей ножки пахового лоскута и формирование стебельчатой кожно-сосудистой ножки, перенос пахового лоскута в область дефекта тканей, для формирования несвободного осевого пахового лоскута в проекции артерии выполняют языкообразный разрез так, чтобы проекция артерии находилась на одинаковом расстоянии от краев разрезов и параллельно им, медиальную линию разреза продлевают в виде полуовала к средней линии живота, а затем параллельно ранее выполненному разрезу для формирования дополнительного языкообразного встречного кожно-жирового лоскута так, чтобы ширина встречного лоскута была равна ширине пахового лоскута у его основания, соотношение ширины и длины составляло 1:2, в границах разрезов отделяют кожу и подкожную клетчатку от подлежащих тканей, начиная от закругленных частей разрезов, в проксимальном направлении, при этом сохраняют сосудистые связи поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с сопровождающими ее венами, с кожей и подкожной клетчаткой, основания пахового и встречного лоскутов смещают по направлению друг к другу и сшивают между собой, затем боковые края встречного лоскута сшивают с краями пахового лоскута в его основании, паховый лоскут на кожно-сосудистой питающей ножке переносят в дефект тканей, через 4 недели в основании лоскутов выполняют окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки на 2/3 периметра питающей ножки, в составе питающей ножки выделяют, перевязывают и пересекают осевые сосуды, подкожную клетчатку отделяют от подлежащих тканей, основания лоскутов подшивают к своему же ложу, через 14 дней выполняют окаймляющий разрез в основании питающей ножки и полностью отсекают ее оставшуюся часть, ушивают рану в донорской области и реципиентную рану на питающей ножке пересаженного лоскута, не ранее чем через 1,5 месяца выполняют разрез по ходу рубца, соединяющего боковые стороны встречного и проксимальной части пересаженного несвободного осевого пахового лоскутов, лоскуты мобилизуют, не отделяя их друг от друга, и переносят в дефект тканей.
Способ поясняется графическими материалами, где на фиг. 1 изображена схема выполнения разрезов при формировании лоскутов; на фиг.2 изображен подшитый к основанию несвободного осевого пахового лоскута встречный кожно-жировой лоскут, закрывающий осевые сосуды.
Способ осуществляется следующим образом.
В области оперативного вмешательства на коже отмечают проекцию поверхностной артерии 1, огибающей подвздошную артерию (Фиг. 1). В паховой области выполняют языкообразный разрез для формирования несвободного осевого пахового лоскута 2 в проекции артерии, соответственно размерам замещаемого дефекта мягких тканей так, чтобы проекция артерии 1 находилась на одинаковом расстоянии от краев разрезов и параллельно им (Фиг. 1). Медиальную линию разреза продлевают в виде полуовала к средней линии живота, а затем параллельно ранее выполненному разрезу для формирования дополнительного языкообразного встречного кожно-жирового лоскута 3 так, чтобы ширина встречного лоскута была равна ширине пахового лоскута у его основания, соотношение ширины и длины составляло 1:2. В границах разрезов отделяют кожу и подкожную клетчатку от подлежащих тканей, начиная от закругленных частей разрезов, в проксимальном направлении. При этом сохраняют сосудистые связи поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с сопровождающими ее венами, с кожей и подкожной клетчаткой. В результате формируют несвободный осевой кожно-жировой паховый лоскут 2 на кожно-сосудистой питающей ножке с основанием на бедре, содержащий поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость с сопровождающими венами, а также встречный дополнительный неосевой кожно-жировой лоскут 3. Основания пахового и встречного лоскутов смещают по направлению друг к другу и сшивают между собой (Фиг. 2). Затем боковые края встречного лоскута 3 сшивают с краями пахового лоскута 2 в его основании. В результате кожная часть питающей ножки и осевой сосуд пахового лоскута оказываются закрытыми встречным кожно-жировым лоскутом 3, образуя стебельчатую питающую ножку (Фиг. 2). Ушивают донорскую рану первично. Затем паховый лоскут 2 переносят в дефект тканей на кожно-сосудистой питающей ножке. Через 4 недели, после приживления лоскутов, выполняют их хирургическую тренировку. Для этого в основании лоскутов выполняют окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки на 2/3 периметра питающей ножки. В составе питающей ножки выделяют, перевязывают и пересекают осевые сосуды 4, подкожную клетчатку отделяют от подлежащих тканей. Затем основания лоскутов подшивают к своему же ложу. Через 14 дней также выполняют окаймляющий разрез в основании питающей ножки и полностью отсекают ее оставшуюся часть. Ушивают рану в донорской области и реципиентную рану на питающей ножке пересаженного лоскута. Не ранее чем через 1,5 месяца выполняют разрез по ходу рубца, соединяющего боковые стороны встречного 3 и проксимальной части пересаженного несвободного осевого пахового 2 лоскутов, лоскуты мобилизуют частично или полностью, в зависимости от характера замещаемого дефекта, не отделяя их друг от друга, и переносят в объемный или плоскостной дефект тканей.
Клинический пример
Больная П.,35 лет, поступила в клинику с диагнозом: культя первого пальца на уровне головки пястной кости, обширный дефект мягких тканей тыльной поверхности левой кисти. Травма получена на производстве, в результате попадания кисти во вращающийся механизм станка. При поступлении отмечается культя первого пальца на уровне головки пястной кости, дефект мягких тканей на тыле кисти размером 5 см×12 см, переходящий на область первого межпальцевого промежутка и культю первого пальца. 03.06.19 выполнено оперативное вмешательство - пластика дефект тканей тыла кисти и области тенара несвободным  осевым паховым лоскутом по разработанному способу. В области оперативного вмешательства на левом бедре ниже паховой связки и левой половине живота на коже отмечена проекция поверхностной артерии, огибающей подвздошную артерию. Выполнен языкообразный разрез для формирования несвободного осевого пахового лоскута в проекции артерии так, чтобы проекция артерии находилась на одинаковом расстоянии от краев разрезов и параллельно им, размерами 18 см на 5 см. Медиальную линию разреза продлили в виде полуовала к средней линии живота, а затем параллельно ранее выполненному разрезу для формирования дополнительного языкообразного встречного кожно-жирового лоскута так, чтобы ширина встречного лоскута была равна ширине пахового лоскута у его основания, соотношение ширины и длины составляло 1:2. Размеры лоскута составили 10 см на 5 см. В границах разрезов отделили кожу и подкожную клетчатку от подлежащих тканей, начиная от закругленных частей разрезов, в проксимальном направлении. Сосудистые связи поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с сопровождающими ее венами, с кожей и подкожной клетчаткой сохранили. Основания пахового и встречного лоскутов сместили по направлению друг к другу и сшили между собой. Затем боковые края встречного лоскута сшили с краями пахового лоскута в его основании. Ушили донорскую рану первично. Паховый лоскут на кожно-сосудистой питающей ножке перенесли в дефект тканей. Через 4 недели 01.07.19 г. выполнена хирургическая тренировка лоскутов, для этого в основании лоскутов выполнили окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки на 2/3 периметра питающей ножки, в составе питающей ножки выделены, перевязаны и пересечены осевые сосуды. Через две недели 15.07.19 г. питающая ножка лоскута полностью отсечена от донорской области с созданием объемного запаса мягких тканей в области культи первого пальца за счет кожи питающей ножки пересаженного лоскута и встречного кожно-жирового лоскута. Послеоперационный период протекал гладко. Оба лоскута прижили, раны зажили первичным натяжением. Через 1,5 месяца (27.08.19 г.) проведена кожно-костная реконструкция первого пальца левой кисти с использованием несвободного кожно-костного лучевого лоскута. При этом разрез выполнен по ходу послеоперационного рубца, соединяющего стороны пахового и встречного кожно-жирового лоскутов. Далее кровоснабжаемый костный трансплантат лучевой кости помещен в объемный запас тканей, созданный из встречного и проксимальной части пахового лоскута Большая часть тканей первого пальца была восстановлена из пересаженных лоскутов. Через 11 месяцев после операции отмечаются признаки наступления консолидации кровоснабжаемого трансплантата. Кожный лоскут пластичный, подвижный, кожа тыла кисти и восстановленного пальца чистая, без признаков грубого рубцевания и изъязвлений. Восстановлен схват кисти. Функция противопоставления, отведения и приведения первого пальца не нарушены. Линейный послеоперационный рубец в области забора лоскутов малозаметен, эластичный. Таким образом, разработанный способ позволил заместить обширный дефект мягких тканей кисти и восстановить мягкие ткани сформированного первого пальца.
Предложенный способ обеспечивает профилактику сдавления или повреждения осевых сосудов и, как следствие, ишемических осложнений и надежное приживление лоскута даже у пациентов с избыточной подкожной жировой клетчаткой, так как не требует ее иссечения и сворачивания в стебель питающей ножки.
Реализация способа позволяет осуществить профилактику натяжения краев раны питающей ножки и их расхождения, улучшает пластические свойства лоскута.
Проведение хирургической тренировки пересаженных пахового и встречного лоскутов обеспечивает адекватное кровоснабжение их проксимальных отделов, что позволяет добиться их приживления без потери первоначальных размеров.
Формирование дополнительного кожно-жирового встречного лоскута обеспечивает также увеличение площади переносимого кожно-жирового лоскута, а также позволяет сформировать объемный запас тканей.
При реализации способа донорская рана ушивается первично, что минимизирует донорский изъян.