Современные подходы к лечению опухолей почек

Современные подходы к лечению опухолей почек

Онкология

Вильсон Туманян

Уролог, онколог. Врач городской клинической больницы №24. К.м.н.

Денис Мазуренко:

Сегодня очередная передача из цикла «Урология». Мы говорим об урологических заболеваниях, проблемах, всём, что насущно нашим зрителям и то, чего наши зрители хотят избежать или избавиться. Сегодня в гостях мой друг, Вильсон Геворкович Туманян, кандидат медицинских наук, врач-уролог онкологической городской московской больницы N24, эксперт в онкологической урологии и в общей урологии. Кто-то их пытается разделять, онкоурологию и урологию, наше мнение таково, что делить их не надо. Мы сегодня поговорим о серьёзной, большой проблеме, которая становится все более и более актуальной и в нашей стране, и во всем мире, это опухоли и опухолевидные заболевания почек.

Вильсон, я хочу спросить, в первую очередь, что это такое? У людей всегда, особенно, когда они сталкиваются с таким диагнозом, или опасность, или на УЗИ что-то нашли, всегда есть некий страх, ужас и сумбур в голове. Какие виды заболеваний, онкологических заболеваний почек вообще существуют, как их, может быть, грубо, крупно разделить, на какие группы?

Вильсон Туманян:

Спасибо за вопрос. Вообще, объёмные образования почек делятся на 2 большие группы. Это злокачественные и доброкачественные. Как правило, более 95 % опухолей почек злокачественные. Злокачественные опухоли почек делятся, в свою очередь, на 2 группы. Одна из них растёт, скажем так, из слизистой оболочки почки, изнутри почки, собирательной системы. Это папиллярные опухоли. Они относятся к очень агрессивным опухолям, могут распространяться вплоть до мочевого пузыря. Там они требуют более агрессивную тактику. Вторая группа – опухоли почек, которые развиваются в самой почке из паренхимы почки, из коры. Они делятся тоже на злокачественные и на доброкачественные. Доброкачественных гораздо меньше. Если мы находим какое-то объёмное образование почки, мы априори считаем это злокачественным.

Денис Мазуренко:

Маленькая ремарка. Сейчас все наши слушатели, у которых есть какие-то незначимые, маленькие, разного размера кисты в почках, перепугались. Кисты Вы не имеете в виду в качестве опухолей?

Вильсон Туманян:

Нет, кисты – это процесс, который мы не имеем в виду. Кисты почек – это абсолютно другое заболевание. Кисты почек вообще другое.

Денис Мазуренко:

Это просто жидкостные шарики, не будем обсуждать, у нас была отдельная тема. Потому что люди перепугались, 95 %, как же так? А доктор сказал ничего делать не надо.

Вильсон Туманян:

Нет, не надо. Опухоли почек требуют очень тщательного к себе внимания.

Денис Мазуренко:

Можно классифицировать. Есть опухоли, чаще всего они исходят из коры почки. Так называемый, почечно-клеточный рак, иногда более редкие другие формы. Есть опухоли, которые растут из слизистой почечной, внутри лоханка, чашечки, мочеточник; этот рак аналогичен опухолям мочевого пузыря и лечится примерно так же, как лечится мочевой пузырь. В данном случае нам необходимо избавляться не только от почки, но и от мочеточника, и даже с частью мочевого пузыря. Нередко бывают ситуации, когда удаляется почка без мочеточника, и потом, через несколько лет в этом мочеточнике развивается рак, причём очень агрессивный, тяжёлый, прорастающий. Мы это тоже должны понимать.

Вильсон Туманян:

Тот рак, о котором Вы говорите, он начинается с трансуретральный резекции самого устья, чтобы можно было вытащить мочеточник.

Денис Мазуренко:

Но мы сейчас от этого уже отошли, перестали делать. Вы делаете эту операцию?

Вильсон Туманян:

Современные лапароскопические методы позволяют отлично подойти.

Денис Мазуренко:

Третья форма, о которой тоже стоит упомянуть – заболевание, исходящее не из самой почки. Я думаю, что в Вашей практике, тем более, в Вашей большой онкологической ведущей московской больнице таких немало. Расскажите и об этом тоже, какие заболевания могут быть.

Вильсон Туманян:

Тогда мы говорим о непервичной форме рака. Вторичная форма, скажем так. Очень часто бывает метастазирование при раке толстой кишки. Бывает прорастание.

Денис Мазуренко:

Это разные вещи, метастазирование и прорастание.

Вильсон Туманян:

Метастазирование, как правило, происходит лимфогенным или гематогеном путём, прорастание – когда именно опухоль какого-то органа в непосредственной близи от почки начинает агрессивно расти и прорастает в почку. В любой окружающий орган может прорастать. Так как 24-я больница, это очень известный колопроктологический московский центр, как правило, мы, я и мои коллеги, сталкиваемся именно с раком толстой кишки, который агрессивно растёт, который прорастает. Это достаточно редкая ситуация, я скажу честно; за четыре года раза два или три мы оперировали подобный случай прорастания. Это бывает или селезеночный угол, или бывает восходящая часть, печеночный угол. Сама операция ничем не отличается от нефрэктомии.

Денис Мазуренко:

Насколько часто Вам приходится сталкиваться с заболеванием крови, лимфомы?

Вильсон Туманян:

Ни разу не сталкивался. Ни разу не сталкивался с лимфомами. Но однажды в лечебно-реабилитационном центре мы с Вами оперировали даму, у которой были множественные поражения почки, и это оказались метастазы опухоли матки. Может, придатков. Мы делали резекцию почки, и получили ответ, который нас удивил. Потом оказалось, пациентка ушла на дальнейшую химиотерапию по поводу рака яичника.

Денис Мазуренко:

У меня было несколько случаев лимфомы в Боткинской. Надо понимать, что здесь задача радиологов правильно поставить диагноз, потому что очень важно понять: если это подозрение на лимфому, то надо делать биопсию, которая, в принципе (Вы, наверное, будете об этом говорить), не очень показана при стандартных подходах диагностики. Тоже очень много интересных направлений, в том числе, и вторичные поражения почки, их тоже целая масса. Я думаю, мы сейчас обсудим более обычные и рутинные подходы к лечению почечно-клеточного рака.

Переходя к следующему вопросу, мне интересно, насколько было актуально в прошлом? Раньше знало вообще человечество о такой проблеме, или нет? Если знали, как пытались лечить?

Вильсон Туманян:

Надо сказать, что при раскопках даже в Латинской Америке, где есть глобальные захоронения, обнаруживались опухолевые поражения костей и тканей. Смотрели мумии, мумифицированные тела, но опухоли почек не находили. То есть, заболевание рак, как таковое, известно очень давно, но впервые описание рака почки было дано немецкими врачом Даниилом Зеннертом в 1613-м году, более 400 лет тому назад. Следующее описание уже датируется XIX-м веком, несколько французских врачей. Один из них являлся даже лейб-медиком Наполеона III, Ранье Пьер Франсуа, написал трёхтомный трактат про заболевание и лечение почек, в котором описал само заболевание. Конечно же, на тот момент никто не мог разложить патанатомически, что это за опухоль, откуда она растёт, просто описывалось образование почки.

Денис Мазуренко:

Они даже не могли банально УЗИ сделать, самое простое.

Вильсон Туманян:

Не говоря уже о компьютерной томографии, были лишены этого. Поэтому отсюда и выходила та триада, которая говорила нам: пальпируемое образование в брюшной полости, болевой синдром, примесь крови в моче. Все три симптома говорили о запущенной форме рака почки. То есть, когда всё уже можно было, образно выражаясь, пощупать руками и увидеть глазом. Оперативное лечение рака почки в то время было невозможным в силу многих и технологических причин, и отсутствия наркоза.

Денис Мазуренко:

Прошло 400 лет, но только не так давно произошёл шифт. Я опять хочу вспомнить сейчас своего учителя, профессора Лукьянова Игоря Вячеславовича. Был третий или четвёртый курс института, я ходил на практику, это была середина 1990-ых годов. Я помню, как в палате он сказал: «Хочешь увидеть классическую триаду, ту самую?» Пожалуйста, конец XX-го века, тем не менее, вся ситуация принципиально тогда ещё не поменялась. Лежал пациент, у которого почти вся левая половина живота было занята огромным образованием. На ощупь, практически, как камень, достаточно активно была примесь крови в моче, и пациент, конечно же, страдал от боли, он уже был переведён на морфин, на промедол. Пациенту было тяжело, и помочь ему было и тогда невозможно, и, наверное, и сейчас практически невозможно.

Тут же напрашивается следующий вопрос. Как поймать, идентифицировать образование опухоли на ранних этапах, тогда, когда не просто возможна помощь, но возможно излечение?

Вильсон Туманян:

Мы с Вами тогда говорим о диагностике. Мы похожи на рыбаков, которые закидывают сети в море. Для нас такими сетями являются УЗИ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. Это так называемый скрининговый метод, который позволяет выявить опухоль почек на ранних стадиях. Опухоль уже от 1 см великолепно видно на УЗИ, а опытные УЗИсты, врачи функциональной диагностики могут увидеть размеры и меньше.

Денис Мазуренко:

Зависит ещё и от качества аппарата, естественно. Экспертные приборы позволяют выявить меньше сантиметра, даже опухоли 5 мм иногда видят.

Вильсон Туманян:

Но, к сожалению, не везде в поликлиниках стоят УЗИ экспертного аппарата.

Денис Мазуренко:

И не везде эксперты бывают. Но, в целом, вероятность достаточно высока, опухоли больше 1,5-2 см выявляются.

Вильсон Туманян:

Они великолепно видны. Вот почему та триада, о который мы с Вами говорили, встречается всё реже и реже, всё больше и больше обнаруживается именно малых форм рака почки. Потому что в рутине стало применяться ультразвуковое исследование пациентов. Тем более, что постепенно возрастает и медицинская грамотность наших пациентов. Уже очень многие пациенты не ждут каких-то проявлений, они идут и диспансерно наблюдаются.

Денис Мазуренко:

Сразу вопрос. УЗИ почек не входит в диспансеризацию. Из того, что имеет отношение к мочевой системе, есть только общий анализ мочи. Может ли он нам помочь, либо рекомендовать нашим пациентам более углубленно этим заниматься?

Вильсон Туманян:

Общий анализ мочи нам, практически, ничего не скажет, кроме того, что мы можем увидеть примесь крови. Но примесь крови может быть проявлением многих урологических заболеваний, начиная, если это мужчина, с воспаления предстательной железы, аденомы, камни в мочевом пузыре.

Денис Мазуренко:

Опухоль почки – это не первая причина. Как правило, если есть примесь крови в моче – это уже поздняя стадия, прорастание в полостную систему. Это запущенная форма. То есть, анализ мочи, практически, нам ничего не даёт.

Вильсон Туманян:

Нам ничего не даёт, к сожалению. К сожалению, нет онкомаркеров, которые помогут нам. Например, при раке кишки есть онкомаркеры.

Денис Мазуренко:

При раке простаты, кишки, при некоторых гинекологических заболеваниях.

Вильсон Туманян:

Есть онкомаркеры, повышение которых нам чётко говорит, что имеется опухоль. При раке почки, к сожалению, этого нет. Поэтому нужно стремиться к тому, чтобы в диспансеризацию входило именно ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. Это, наверное, вопрос более к организаторам здравоохранения, чем к нам.

У рака почки нет онкомаркеров. Единственным скрининговым методом остаётся ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек.

Денис Мазуренко:

Почему-то не включается, хотя, наверное, было бы неплохо. Могу сказать из нашей практики, сейчас повышается количество показаний к выполнению компьютерной томографии. Я думаю, и Вы, и урологи, гинекологи, хирурги, любые специалисты, терапевты при любой непонятной ситуации заказывают компьютерную томографию, даже компьютерную томографию лёгких. КТ включает, как минимум, две трети почек. Во всех гайдлайнах прописано, что, например, диагностика камней почек при почечной колике по компьютерной томографии даже без контрастного усиления является первой линией. Помимо несомненных преимуществ в плане визуализации, она позволяет также выявить другие возможные патологии, такие, как увеличенные лимфоузлы, опухоли в почке или печени. То есть действительно эти исследования позволяют нам рано ловить опухоли и быстро их лечить.

Вильсон Туманян:

Я с Вами абсолютно согласен. Компьютерная томография стала достаточно рутинным методом. Я помню, закончил институт в 2000-м году, в 2001-м году в Волгограде открылась первая компьютерная томография. Это было что-то космическое. Были огромные плёнки, дисков не было, но это давало огромную возможность. Это, практически, если сравнить лук со стрелами с современным ружьем, или даже с пулемётом. Всё больше и больше КТ стала внедряться. Мало того, мы теперь выбираем уже, что нам сделать, компьютерную томографию.

Денис Мазуренко:

Есть КТ, есть МРТ, есть ПЭТ КТ. Расскажите, какой метод из этих лучше? Допустим, на УЗИ почек выявили что-то подозрительное, дальше нужно смотреть углублённо. Какие методики выбирать?

Вильсон Туманян:

Золотым стандартом является компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография. Мало того, как правило, мы в нашей клинике, да и Вы, наверное, везде, не просто пишем «КТ почек». Мы пишем: компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства с контрастированием. Мы имеем несколько фаз, это нативная фаза, когда контраст не введён, и потом начинается артериальная, венозная, отсроченная.

Денис Мазуренко:

Мало того, мы сразу ставим диагноз по международной классификации любых раков ТNM. T - это опухоль, непосредственно заболевание, N - это лимфоузлы, M – отдалённые метастазы. С помощью компьютерной томографии с контрастированием туловища мы получаем ответы на все вопросы, как состояние первичной опухоли, как состояние лимфоидной ткани, так и состояние отдалённых органов, наиболее часто поражаемых. Это лёгкие, печень, это кости позвоночника, головной мозг мы не делаем, как правило. Хорошо. В тоже время есть МРТ, в том числе МРТ-диффузии, различные методы. Метод компьютерной томографии есть золотой стандарт. В каких случаях надо делать МРТ?

Вильсон Туманян:

Золотым стандартом является компьютерная томография. Объясню, почему. Во-первых, у МРТ и КТ разная физика. При выполнении МРТ в фазах Т1 и Т2 опухоль почки и нормальная паренхима имеют приблизительно одинаковую структуру для МРТ, поэтому они наслаиваются друг на друга, мы можем не увидеть. Когда же мы делаем МРТ? Мы делаем тогда, когда у пациента имеется аллергия на препараты йода, которые вводятся для контрастирования. Есть пациенты, которым противопоказано излучение. Беременные, например. К нашей больнице прикреплён перинатальный центр N8, и я периодически там консультирую пациентов. За последние два года мы выявили 3 беременных женщины, одна уже родившая и две беременных.

Денис Мазуренко:

Но родившей немножко проще, потому что ее уже можно оперировать, а та, которая носит ребёнка, вопрос - что делать? И ждать нельзя.

Вильсон Туманян:

И что делать, и достаточно большая опухоль. Это огромная проблема, потому что здесь на кону стоит жизнь матери, но при этом облучение, например, в первом триместре беременности вообще противопоказано. Компьютерную томографию можно провести только в жизненных показаниях, только в третьем триместре, чтобы не было влияния на ребёнка. Поэтому, имеются чёткие показания к МРТ. МРТ не является рутинным методом.

Денис Мазуренко:

Почечная недостаточность также является противопоказанием к КТ.

Вильсон Туманян:

Но нужно не забывать о том, что у МРТ тоже есть свои противопоказания. Например, металлические конструкции в организме, тазобедренные суставы, челюстно-лицевые суставы и так далее. Как же мы, например, отличаем на КТ опухоль от нормальной ткани? Там всё очень просто. Опухоль накапливает контрастное вещество за счёт сосудов, и когда разница между накоплением в нормальной почечной ткани и опухолью составляет больше 20 единиц Хаунсфилда, уже считается, что мы имеем опухоль. Да, к сожалению, иногда компьютерная томография не может ответить нам на вопросы. Но это не значит, что мы пациента должны спокойно отпустить. Нет, этот пациент должен находиться под активным наблюдением.

Денис Мазуренко:

Тут же выходит следующий вопрос. Вся онкология строится на биопсиях. Рак почки немножко выпадает из этого тренда, но, наверное, есть иногда показания к выполнению биопсии. Каковы показания? Потому что очень многие пациенты приходят, говорят: доктор, мы побывали, нам сказали удалять почку или удалять опухоль, а биопсию не сделали. Какой сейчас взгляд науки на биопсию?

Вильсон Туманян:

Можно, я про одного пациента Вам расскажу кратко? В бытность моей работы под руководством Маргариты Федоровны Трапезниковой в МОНИКИ к профессору Дутову обратился пациент, я работал под его руководством, обратился пациент с небольшим образованием в почке. По компьютерной томографии было непонятно, степень накопления была какая-то не такая, опухоль, не опухоль. Мы тогда выполнили ему биопсию под ультразвуковым контролем, опухоль мы не нашли. Опухоль мы не нашли, пациента направили под активное наблюдение. После того, как я перешёл работать под Ваше руководство в 2012-м году, этот пациент появился у нас в ЛРЦ. Образование было один в один, я прекрасно помню его, он был водителем маршрутки, обычный мужчина. Мы ему выполнили резекцию почки, это был рак почки. К чему я хочу сказать? Отрицательная биопсия ещё не является стопроцентным показанием.

Денис Мазуренко:

Потому что опухоль почки является неоднородной опухолью. Они могут чередоваться, доброкачественные моменты, злокачественные, не говоря уже о том, что можно, в принципе, неточно выстрелить, и нередко она глубоко.

Вильсон Туманян:

Там нет картирования, как при той же самой предстательной железе. Мы чётко знаем с предстательной железой, там 12, 24 зоны, здесь этого нет.

Денис Мазуренко:

Действительно, очень много, наверное, места биопсиям остаётся, я могу здесь уже прокомментировать, как специалист по перкутанному доступу. Я сделал очень много биопсий почек, по разным показаниям, и нефрологические показания, и опухоли. Наверное, показаниями здесь я вижу сложные ситуации, непонятные; второе, это маленькие образования, которые выявляются у пациентов групп риска. Например, пожилые пациенты, пациенты с сопутствующими заболеваниями. Тут вообще нужно решать: трогать, не трогать, вдруг там окажется аденома и трогать её не надо, потому что риски лечения у этих пациентов высоки. Третье, конечно же, мы позже поговорим об этом вкратце, это пациенты, которые идут на аблятивное лечение, это разные криоабляции, радиочастотные абляции. Перед таким лечением мы должны, обязаны подтверждать, естественно, выполнять биопсию.

Мы обсудили целый ряд аспектов диагностики, я хочу обратить внимание ещё раз вкратце на эпидемиологические аспекты. Какие люди, какой возрастной категории, какой пол, какие группы риска, наследственность, кто подвержен и каким людям нужно быть внимательнее к этому? Может, что-то влияет, какие-то профессиональные вредности?

Вильсон Туманян:

В среднем, во всём мире регистрируется более 200 тысяч новых случаев заболевания раком почки в год. Приблизительно 100-110 тысяч в год могут умереть от них. Это очень серьёзный рак, достаточно частое заболевание. По структуре заболеваемости занимает 3-4 место среди всех онкологических заболеваний. Генетически болеют больше частью мужчины. Приблизительно, в 2 раза чаще. Но тут нужно говорить о том, что у мужчин имеется больше факторов и больше рисков развития рака почек. Почему? Одним из несомненных факторов является курение. Также является ожирение и малоподвижный образ жизни. Приём таких препаратов, как диуретики, но при этом отмечается, что приём диуретиков именно у женщин чаще всего вызывает, чаще у женщин.

Денис Мазуренко:

Имеются данные, что приём нестероидных противовоспалительных препаратов уменьшает развитие рака почки.

Вильсон Туманян:

Да, есть и такое. Что ещё? Многократно описаны случаи развития рака почки у пациентов с рецидивирующей мочекаменной болезнью. Не мне Вам рассказывать, как специалисту и эксперту перкутанной хирургии мочекаменной болезни. Очень часто я наблюдал пациентов с хронической почечной недостаточностью. Так как у нас есть отделение хронического гемодиализа, меня часто приглашают на консультацию к подобным пациентам. Но при этом надо ещё отметить, что существуют профессиональные риски. Работа в нефтегазовой промышленности, работа с анилиновыми красителями – это больше относится к раку мочевого пузыря, но и здесь также. Работа с пестицидами и ядохимикатами, работа в кожевенном производстве тоже считается одним из рисков; хотя, большей частью, тоже к раку мочевого пузыря относят, но также отмечают, что может является причиной возникновения рака почек. Естественно, есть и наследственные факторы, у детей опухоль Вильмса. Выделяют более 10 форм наследственных раков почек.

Рак почки занимает 3-4 место среди онкологических заболеваний. Мужчины болеют в 2 раза чаще.

Денис Мазуренко:

Самая известная - синдром фон Хиппель-Линдау.

Вильсон Туманян:

Фон Хиппель-Линдау. Если мы переходим к генетическим факторам, то можно два слова сказать о том, как развивается вообще рак почки. Опухоль, имеющая в диаметре 1-2 мм, уже имеет свою сосудистую сеть. Ей хватает своей собственной сосудистой сети, у неё внутри возникает гипоксия. Эта гипоксия запускает процесс выработки так называемых факторов роста сосудов. Эти факторы заставляют эндотелий, то есть внутреннюю структуру сосуда заставляет расти и развиваться в новой опухоли. Разница, сосудистое строение почки и опухоли в чём? В том, что если в почке имеется стройная, красивая архитектоника сосудов, которую мы учитываем при многих операциях, особенно при черезкожных, то в опухоли сосудистая сеть хаотична. Это говорит о том, что имеются наследственные факторы. Какие? Один из самых известных, который Вы сказали, это фон Хиппель-Линдау. Есть такой ген, VHL. Как раз, мутация в этом гене приводит к заболеваниям, к наследственной форме рака почки.

Денис Мазуренко:

Множественные узлы опухоли, узлов раковых, рецидивирующих.

Вильсон Туманян:

Они, как правило, мультицентричны, то есть в одной почке может находиться 4, 5, 6 опухолей и больше, они бывают двусторонними. В своей практике я встречал пациента, у которого была удалена одна почка. Мы, как раз, с профессором Дутовым много лет назад выполняли резекцию почки, удалили 4 опухоли почки, через полгода вся почка была опять нафарширована, и после этого она ушла уже на таргетную терапию. Существует ещё так называемый синдром Бёрт-Хогг-Дьюба, описанный канадскими врачами. Он вызван мутацией одного из гена-супрессора. Более редкое заболевание, в основном характеризуется образованием гамартом волосяных фолликулов. Но почечное проявление является в том, что в почке могут быть не один вид опухоли, а несколько видов опухолей. Даже такое бывает, в одной почке несколько видов опухолей. Наследственных очень много, их более 10.

Денис Мазуренко:

О них говорить можно до бесконечности. Поговорим про лечение опухолей. Современные подходы к лечению, классические подходы. Три направления лечения: лучевая терапия, химиотерапия, разные её формы, включая гормональные и т.д., медикаментозное, и хирургическое лечение. Давайте, начнём по порядку.

Лучевая терапия влияет на опухоль, на рак почки, на почечно-клеточный рак?

Вильсон Туманян:

К сожалению, лучевая терапия на рак почки, практически, не влияет. При метастатическом тоже не влияет, к сожалению. Лучевая терапия не тропна.

Денис Мазуренко:

Тогда основным методом выходит хирургическое лечение. Опять-таки, будем говорить не о местно распространённой опухоли, не о метастатической, а о локально выявленной опухоли, первая, вторая стадия, без лимфоузлов и так далее. Таких опухолей сейчас большинство. Какие методы лечения?

Вильсон Туманян:

Конечно, большинство. Мы уже говорили о диагностике, больше всего малых форм. Ещё лет 12 тому назад, когда я впервые услышал, что можно сделать резекцию почки, я был в ужасе. Как же так, как же можно это сделать? Это обсуждалось в урологическом обществе. Обсуждалось, вообще, имеет ли место резекция почки в онкологии? Как же так? Ведь основной принцип онкологии - удалить весь пораженный орган.

Денис Мазуренко:

Робсон ещё в 60-е годы описал, что должно быть не просто удаление почки, а с паранефральной клетчаткой, фасцией Герота вокруг, надпочечником. Всё голое, всё вычищенное.

Вильсон Туманян:

Да, должно быть видно только мышцы и сосуды. Однако, при больших рандомизированных исследованиях показано, что правильно выполненная резекции почки обладает абсолютно таким же радикализмом, как и полностью удалённая почка. Как говорится, если можно сохранить почку, то почему её нужно удалять? Поэтому всё больше и больше мы выполняем именно резекции почек. Раньше говорили о резекции почки только тогда, когда имеется единственная почка, или же когда вторая почка скомпрометирована каким-то заболеванием, мочекаменной болезнью, хронической почечной недостаточностью. Сейчас нет. Если имеется опухоль размерами Т1, то можно спокойно сделать резекцию лапароскопически, при использовании робота. Роботически, через живот, через поясницу, как угодно, ретроперитонеоскопически.

Денис Мазуренко:

В Вашей практике чего больше делается: нефрэктомий, удалений всей почки или резекций? Раньше, я знаю, что Вы всем удалили.

Вильсон Туманян:

Я учился тогда, когда были несколько другие подходы. Последние годы всё больше и больше мы выполняем именно резекции почек. Мы сохраняем почку. Мало того, мы практически перестали пережимать сосуды почки. То есть, мы делаем в условиях сохранённого кровоснабжения почки, почка все время работает. Для чего это делается? Даже кратковременное пережатие почки всё равно в дальнейшем ведёт к снижению её функции. Да, есть случаи, когда мы вынуждены пережимать, но таких случаев становится всё меньше и меньше. В основном, конечно, мы теперь оперируем без пережатия.

Денис Мазуренко:

Если мы прооперировали, отправили на гистологическое исследование, гистологи нам дали ответ, что удалено всё в пределах здоровых тканей, выхода за капсулу нет, всё чисто, то что дальше? Нужно ли химиотерапевтическое, или другое лечение, либо можно просто наблюдать, и как часто этих пациентов?

Вильсон Туманян:

Любой онкологический пациент не должен исчезать из Вашего поля зрения. Из Вашего поля зрения, из поля зрения уролога по месту жительства, поликлиники и онколога по месту жительства. Существует определённый алгоритм обследования в послеоперационном периоде. Если мы говорим о лучевых методах, то это компьютерная томография через 6 месяцев после операции, через 12 месяцев после операции, через 24 месяца, то есть два года. Дальше есть разные варианты. Если мы имели низкий риск, небольшая опухоль, то мы можем рекомендовать пациенту в дальнейшем делать уже только ультразвуковое исследование и рентген грудной клетки. На третий год и на пятый год повторить компьютерную томографию. Если мы имели большую опухоль, то тогда ежегодно надо КТ и каждые полгода УЗИ. Но при этом надо не забывать, что мы должны делать не только компьютерную томографию почек, но и делать компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости.

Денис Мазуренко:

Обязательно, потому что на месте может ничего не оставаться, а метастазы появляются.

Вильсон Туманян:

Конечно. Несмотря на развитие компьютерной томографии, методов диагностики, существуют микрометастазы, которые нашему глазу не видны и не видны на компьютерной томографии. Никто не знает, они есть миллиметровые, 2-хмиллиметровые, могут попасть или не попасть в срез.

Денис Мазуренко:

Метастазы, действительно, нередко поражают и кости, и печень, и лимфатическую ткань, и в головной мозг «стреляет». Какие подходы к лечению распространённого рака почки?

Вильсон Туманян:

Мы с Вами переходим к метастатическому раку почки. В большинстве случаев рак почки метастазирует в лёгкие, в большинстве случаев. Подход следующий. Если мы с Вами видим достаточно сохранного пациента, без тяжёлых соматических патологий, если мы видим, что метастазами в тех же самых лёгких он не полностью, извиняюсь за сленг, «нашпигован», а имеются солидарные метастазы, то мы выполняем циторедуктивную нефрэктомию. То есть мы удаляем почку полностью, с окружающими тканями, с жировой тканью, с лимфатическими сосудами.

Денис Мазуренко:

Но в отдельных ситуациях надо иногда делать резекцию, если метастазирует небольшая опухоль. Есть работы, показывающие, что нет различия.

Вильсон Туманян:

Как правило, если имеется метастазирование, то опухоль большая.

Денис Мазуренко:

Нужно сразу идти на метастаз, удалять метастаз, либо есть методы промежуточного лечения после, у метастатических пациентов. Раньше, практически, выбора не было, была только иммунотерапия, которая давала ответ всего от 5 до 25 %, в лучшем случае, это только определённый ответ, не регресс. Регресс получался в менее, чем 5 %. Притом, были риски умереть от отека мозга на фоне тех же интерлейкинов. Помните, интерлейкины и иммунотерапия была предложена в 1985-м году?

Вильсон Туманян:

В 1985-м году было, да, было предложено, и интерлейкины, и интерфероны. Не было других препаратов. Развитие молекулярной биологии и вообще развитие фармацевтической промышленности позволило лучше лечить. Мы стали лучше понимать, почему растёт опухоль, и начали искать, что же на это влияет. Мы начали бить по факторам роста, появились препараты, так называемая, таргетная терапия. Это препараты, которые тормозят именно фактор роста сосудов. Опухоль не может увеличиваться, потому что ей не дают развивать свою транспортную сеть, не дают развивать сосудистую сеть.

Денис Мазуренко:

Раньше у пациентов с IV стадией рака почки срок жизни был, в среднем, 8 месяцев, помните? Сейчас, на фоне таргетной терапии, увеличен уже до 2 и даже более лет. Действительно, успехи всё больше и больше, позволяют активнее внедрять новые препараты. Уже готовится 2-ое, 3-е поколение различных препаратов. Плюс, дополнительно возможно селективное, комбинированное или точечное хирургическое лечение. Это позволяет нам с большим оптимизмом лечить даже тяжёлых, запущенных пациентов, с тяжёлыми формами рака почки.

В завершение нашей передачи традиционно я хочу показать, что Вильсон Геворкович, не только человек, который живёт на работе, дежурит и оперирует днём, ночью выхаживает пациентов, но ещё и имеет семью, увлечения. Недавно у него родилась маленькая дочка. Как назвали?

Вильсон Туманян:

Мы назвали Эмили.

Денис Мазуренко:

Эмили Вильсовна. С отчеством не очень. Что касается хобби. Мы обсуждали, что Вильсон, как и я, и рыбак, и охотник. Но, самое главное, могу сказать следующее о Вильсоне. В любой нашей поездке, мероприятии, мы отделением ездили, и совместно с врачами, Вильсон не подпускает никого к шашлыку, говорит: ребята, Вы никто не умеете, у Вас у всех не та национальность и не тот способ, умения, знания об этом. Никого не подпускает. Действительно, могу сказать, что касается пикников, выездов – мясо самое вкусное. Как часто Вы с семьёй проводите подобные мероприятия?

Вильсон Туманян:

И в нашей семье, и вообще в кавказских семьях мужчины умеют готовить. Как правило, умеют готовить мясо именно на огне. Этому меня учил мой папа. Мой папа великолепно готовил, и рецепт очень прост, на самом деле. Нужно правильно выбрать мясо, нужно иметь хорошего мясника. Кратко, в 2 словах расскажу.

Денис Мазуренко:

Хороший совет про мясника. Мы пришли в «Ашан», купили и пошли.

Вильсон Туманян:

Нет, не надо в «Ашане» покупать мясо для шашлыка, оно не то, я Вас уверяю. Я потом Вам, Денис, скажу, где я покупаю мясо.

Мясо должно быть свежим. Мясо должно быть аккуратно нарезано мясником, или же он должен Вам отдать такой кусок мяса, который Вы сами нарежете нужными Вам порциями. Мы, например, любим большими кусками жарить. Потом его нужно правильно приготовить. Хорошее мясо не требует ни уксусов, ничего оно не требует. Оно требует немного лука, соль по вкусу, перец красный, чёрный, и сушеных трав, с любовью высушенных и посыпанных. Мясо может постоять чуть-чуть. Потом очень важно сделать правильный огонь. Не надо мясо ставить на пышащее жаром пламя. Нет, Вы ничего этим не добьётесь. Мясо нужно поставить на угли, которые чуть-чуть начали подергиваться пеплом. Не надо его быстро переворачивать. Вы поставили мясо, подождите несколько минут, чтобы образовалась корочка.

Денис Мазуренко:

Виллисом Геворкович, я не успел поесть, я сейчас захлебнусь слюной.

Вильсон Туманян:

Я тоже ничего не кушал.

Денис Мазуренко:

К сожалению, время закончилось, очень интересная передача. Очень интересно сегодня поговорили, я надеюсь, что наша беседа была полезной. Пожалуйста, в соцсетях можете найти Вильсона Геворковича, меня, и любые вопросы можете задавать, потому что, действительно, большая проблема, и актуальность лечения данного заболевания очень большая.

Напоминаю, что гостях у нас был Вильсон Геворкович Туманян, врач московской ГКБ N 24, эксперт по онкологической урологии. Мы прощаемся, спасибо большое!

Вильсон Туманян:

Еще раз хочу сказать большое спасибо Вам, Денис, руководству радио Mediametrics за то, что Вы пригласили меня, дали возможность выступить для нашей аудитории.

Денис Мазуренко:

Спасибо большое! До свидания.

Вильсон Туманян:

До свидания!