Акушерские кровотечения: новые подходы к оперативной тактике

УДК 618.514-005.1-089 © Р.Б. Юсупбаев, 2015

Р.Б. Юсупбаев

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ОПЕРАТИВНОЙ ТАКТИКЕ

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии, г. Ташкент

Борьба с кровотечением остается приоритетной задачей акушерства. Цель исследования - поиск методов снижения кровопотери при хирургическом гемостазе. В статье описывается новый подход к анатомической классификации кровотечения, который способствует дифференциальной тактике при оперативном родоразрешении по поводу кровотечения. В зависимости от клинико-анатомической картины случаи кровотечений разделены на 3 уровня. С целью оценки эффективности методики проведено исследование 56 случаев акушерских кровотечений, проведен анализ тактики ведения и хирургических вмешательств. По полученным результатам в зависимости от уровня кровотечения выявлено: при 1-м уровне кровотечения эффективна деваскуляризация матки с помощью перевязки магистральных сосудов матки; при 2-м уровне кровотечения целесообразно применение компрессионных швов в сочетании с перевязкой магистральных сосудов матки; при кровотечении 3-го уровня применение перевязки внутренней подвздошной артерии должно быть приоритетным в оказании хирургической помощи.

Ключевые слова: кесарево сечение, акушерское кровотечение, уровни кровотечения, хирургический гемостаз.

R.B. Yusupbaev OBSTETRICIAN HEMORRHAGES: NEW APPROACHES TO THE OPEPATIVE STRATEGY

Struggle against bleeding remains a priority problem of obstetrics. The purpose of this work is directed to reduction of the blood loss in the cesarean section. This article presents description of the new approach to the anatomic classification of the hemorrhage, which promotes to the differential strategy in operative delivery due to hemorrhage. Depending on the clinical and anatomic performance, the bleeding cases have been divided into 3 groups. To assess the efficacy of the procedure 56 cases of obstetric bleedings have been studied. The tactics and surgical interventions have been analyzed. Depending on the level of hemorrhage the following has been revealed: at the level 1 of hemorrhage devascularization of the uterus with ligation of the major uterine vessels is effective; at level 2 of hemorrhage it is rationally to use compressive uterine sutures in combination with ligation of the major uterine vessels; at level 3 it is suggested to use ligation of the internal iliac artery as the first medical care.

Key words: Cesarean section, obstetrician hemorrhage, levels of hemorrhage, surgical hemostasis.

Анализ материнской смертности в Узбекистане говорит о высокой частоте летальных исходов, связанных с кровотечением. Основной причиной является недостаточный объем проведенных мер и манипуляций, связанный с дефицитом времени, а в некоторых случаях с отсутствием опытного персонала для оказания полноценной помощи [1,2,4,7]. В литературе последних лет много работ посвящено проблеме снижения кровотечения во время оперативного родоразрешения [1-4,6,7]. Существуют разные методологические подходы к решению данной проблемы, и дальнейшее исследование в этой области является актуальным.

Цель исследования - разработать дифференцированный подход к хирургической тактике при акушерских кровотечениях с целью снижения интраоперационной кровопотери.

Материал и методы

Проведено проспективное когортное исследование «случай - контроль» 56 беременных, родоразрешенных путем кесарева сечения с повышенной кровопотерей во время операции. Критерии включения: кровотечение свыше 200 мл, возникшее при отслойке плаценты и служившее показанием к кесареву сечению; интраоперационная кровопотеря выше 1000 мл; снижение гематокрита ниже 8 % от исходного на 2-е сутки после операции;

проведение инфузий препаратов крови; высокий риск кровотечения по данным ультразвукового сканирования (предлежание, приращение и низкая плацентация); время свертывания крови по Ли-Уайта более 10 минут; применение дополнительных хирургических вмешательств для достижения гемостаза во время операции (компрессионные швы, перевязка маточных и других магистральных сосудов, гистерэктомия).

Критерий исключения: запланированная гистерэктомия при миоме матки.

Согласно разработанной нами клинико-анатомической классификации источника акушерского кровотечения выделены следующие уровни:

1-й уровень (1-я группа, п=27) - кровотечение из области тела матки при гипотонии и атонии матки;

2-й уровень (2-я группа, п=15) - источником кровотечения является перешеек матки и/или нижний сегмент матки при низкой пла-центации и при предлежании плаценты;

3-й уровень (3-я группа, п=14) - очаг кровотечения локализуется в шейке матки, верхней трети влагалища, области параметрия и забрюшинного пространства, а также кровотечение при ранении магистральных сосудов матки с образованием забрюшинных гематом.

Проводили анализ клинико-лаборатор-ных данных исследуемых больных. Объем кро-вопотери определяли гравиметрическим путем по показателям гематокрита по методу Море и шокового индекса (отношение пульса к систолическому давлению). Интраоперационно лечение кровотечения проводили согласно протоколу, принятому в Центре акушерства и гинекологии (г. Ташкент): консервативную медикаментозную терапию утеретониками -окситоцин до 40 ед, мизопростол до 1000 мг в прямую кишку. При отсутствии эффекта проводили следующий этап вмешательства -поэтапную деваскулиризацию матки: перевязку маточных сосудов матки с двух сторон, наложение компрессионых швов на матку по разработанной в Центре модификации, в некоторых случаях производили перевязку внутренней повздошной артерии, в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии выполняли гистерэктомию.

Статистическую обработку результатов исследования проводили в программе <^ТАТКТ1СА 6.0» с вычислением критерия Стьюдента. Критерий достоверности - р<0,05.

Результаты и обсуждение

В 1-й группе ведущими показаниями к операции кесарево сечение были: преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты (ПОНРП) - 51,8 % (14 случаев), рубец на матке - 18,5% (5 случаев), преэк-лампсия тяжелой степени - 7,4% (2 случая), многоплодная беременность - 7,4% (2 случая).

Во 2-й группе основными причинами к оперативному родоразрешению были: преждевременная отслойка низко расположенной плаценты - 40% (6 случаев), диспропорция таза матери и головки плода - 13,3% (2 случая), рубец на матке 13,3% (2 случая), многоплодная беременность - 13,3% (2 случая).

В 3-й группе ведущими причинами к кесареву сечению были: центральное предле-жание плаценты 35,7% (5 случаев), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) 14,2 % (2 случая), многоплодная беременность - 14,2 % (2 случая), рубец на матке 14,2 % (2 случая).

Таким образом, основными причинами массивной кровопотери во время операции кесарево сечение в нашем исследовании были: преждевременная отслойка нормально и низко расположенной плаценты - 39 % (22 случая), рубец на матке от предыдущего кесарева сечения - 16% (9 случаев), многоплодная беременность - 10,7% (6 случаев), центральное предлежание - 8,9 % (5 случаев), приращение - 5,3% (3 случая) (табл. 1).

Таблица 1

Показания к операции кесарево сечение

Показания Количество, %

1-я группа

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 51,8

Преждевременная отслойка низко расположенной плаценты 40

Рубец на матке 18,5

Преэклампсия 7,4

Многоплодная беременность 7,4

Диспропорция таза матери и головки плода - 13,3

Центральное предлежание плаценты - - 35,7

Приращение плаценты - - 21,4

Другие показания 51,8

По полученным данным 1-й уровень кровотечения был диагностирован в 48,2% случаев (1-я группа, п=27). Длительность операции в этой группе составила 47,78±5,3 мин (табл. 2). Интраоперационные вмешательства включали в себя перевязку маточных артерии - 7,4 % (2 случая), наложение компрессионных швов - 7,4 % (2 случая). Объем крово-потери составил 982,0±78,2 мл.

2-й уровень был диагностирован у 26,7% больных (2-я группа п=15) с объемом кровотечения 1183±28,8мл, длительность операции составила 54±2,8 мин, интраопера-ционные вмешательства включали в себя наложение компрессионных швов с перевяз-

кой маточных артерий - 33,3% (5 случаев), гистерэктомию - 6,6% (1 случай).

К 3-му уровню кровотечения были отнесены 25% больных (3-я группа, п=14) в основном с массивной кровопотерей и различной степенью геморрагического шока, объем кровопотери составил 1555,5±196,2 млВ, длительность операции составила 96,0±6,8 мин.

Интраоперационные вмешательства включали перевязку внутренней подвздошной артерии с гистерэктомией 28,5% (4 случая) и только гистерэктомию 42,8% (6 случаев). При кровотечениях 1-го уровня, связанных с гипотонией матки, консервативное медикаментозное лечение было эффективно в 92,6% (25) случаев, в 7,8% (2) случаев производили хирургические

методы гемостаза: перевязка магистральных сосудов матки и наложение компрессионных швов на матку. При 2-м уровне кровотечения во 2-й группе эффективность консервативного лечения составила 60 % (9 случаев), а остальных

При кровотечении 3-го уровня, которое сопровождалось массивной кровопотерей и геморрагическим шоком, эффективность консервативного лечения составила 14,2% (2 случая), а в остальных 85,7% (12 случаев) гемостаз был достигнут перевязкой магистральных маточных сосудов матки 14,2% (2 случая), перевязкой внутренней подвздошной артерии с гистерэктомией 28,5% (4 случая), только гистерэктомия проведена в 42,8% (6 случаев). В 3-й группе кровопотеря при проведении перевязки внутренних подвздошных артерий была достоверно (р<0,05) меньшей (1484,0±186,2мл), чем при проведении только гистерэктомии (1824±136,2 мл).

Таким образом, в зависимости от уровня кровотечения отмечается различная эффективность применяемых методов лечения кровотечения. В случае развития осложнений, соответствующих 3-му уровню кровотечения, необходимость применения деваскулиризации органов таза перевязкой подвздошных артерий является единственной мерой остановки кровотечения, что отражено и в других руководствах [2,5,7]. Применение описанной классификации поможет практическому врачу в выборе оптимального метода хирургического гемостаза, что очень важно при продолжающемся массивном акушерском кровотечении и дефиците времени. Для получения более достоверных данных эффективности предложенной методики в дальнейшем необходимо провести исследование с большей выборкой. Автор ста-

40% (6 случаев) вследствие отсутствия эффекта от консервативного лечения гемостаз был достигнут перевязкой магистральных маточных сосудов матки в сочетании с компрессионными швами на матку (табл. 3).

2

3

тьи надеется на отзыв практических врачей о применении данной классификации в своей деятельности и ее эффективности.

Выводы

1. Факторами риска развития массивного кровотечения во время операции являются: центральное предлежание и приращение плаценты, ПОНРП, рубец на матке от предыдущего кесарева сечения, многоплодная беременность.

2. Кровотечения, связанные с атонией матки (1-й уровень кровотечения) чаще всего купируются медикаментозными методами при адекватном их применении.

3. При кровотечении из перешейка матки, нижнего сегмента матки (2-й уровень кровотечения) эффективно применение перевязки маточных сосудов матки с двух сторон с наложением компрессионых швов на матку.

4. Кровотечения 3-го уровня (шейка матки, верхняя треть влагалища, область па-раметрия и забрюшинного пространства) сопровождаются массивной кровопотерей и геморрагическим шоком и требуют в качестве первой меры помощи перевязку внутренних подвздошных артерий, а при необходимости гистерэктомию.

5. Применение предложенной методики классификации кровотечения способствует оптимизации тактики оперативного вмешательства для достижения гемостаза в условиях ограниченного фактора времени при массивном акушерском кровотечении.

Таблица

Некоторые показатели абдоминального родоразрешения_

Показатели Группы

1-я 2-я 3-я

Длительность операции, мин 47,78±5,3 54,0±2,8 96,0±6,8

Гематокрит (Нг) до операции, г/л 108,2±3,3 112,3±0,7 101,3±4,0

Нг после операции, г/л 99,2±2,5 98,5±4,2 89,6±1,5

Разность гематокрита до и после операции, % 9,00±0,04 11,00±0,09 11,00±0,14

Объем кровопотери, мл 982,0±78,2 1183,0±28,8 1555,5±196,2

Переливание препаратов крови, %

Интраоперационные вмешательства Таблица

Вид вмешательства Количество, %

1-я группа

Перевязка маточных сосудов 7,4%

Компрессионные швы на матке 7,4%(2) 33,3%(5) -

Перевязка внутренних подвздошных артерий - - 28,5%

Гистерэктомия - 6,6%

Сведения об авторе статьи:

Юсупбаев Рустем Базарбаевич - к.м.н., врач акушер-гинеколог РСНПМЦАиГ МЗ РУз. Адрес: 100124, г. Ташкент, Мирзо-Улугбекский район, ул. Мирзо-Улугбека, 132а. E-mail: obs-gyn@mail.ru, rustam-u34@mail.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамченко, В.В. Кесарево сечение в перинатальной медицине / В.В. Абрамченко, Е.А. Ланцов, И.А. Шахмалов. - СПб.: Эйбл, 2005. - 226 с.

2. Ан, А.В. Критические состояния при акушерских кровотечениях/А.В. Ан, Ж.Е. Пахомова //Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. -2010. - Т. 9, № 4. - С. 33-36.

3. Голяновський, А.В. Комплексная профилактика осложнений в случае повторного кесарева сечения / А.В. Голяновський, В. Мехедко, Д.В. Кульчицкий //Педиатрия, акушерство и гинекология. - 2011. - Т. 73, №6. - С. 88-91.

4. Актуальные вопросы абдоминального родоразрешения в современном акушерстве / Т.А. Густоварова [и др.]//Русский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - N° 3. - С. 96-99.

5. Кулаков, В.И. Кесарево сечение / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, Л. Комиссарова // Русский вестник акушера-гинеколога. - 2011. -№ 4. - С. 36-38.

6. Логутова, Л.С. Оптимизация кесарева сечения (медицинские и социальные аспекты): автореф. ... дис. д-ра мед. наук. - М., 1996. - 45 с.

7. Курцер, М.А. Истинное врастание плаценты. Органосохраняющие операции/М.А. Курцер, М.В. Лукашина, А.В. Панин/Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Т.8, №5. - С. 31-35.

УДК 611.146.2 © Коллектив авторов, 2015

И.У. Вагабов1, С.В. Федоров2, Э.С. Кафаров1, М.Х. Исаев1, Л.Р. Эльжуркаева1, А.Ю. Иоффе2 ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТРУБЧАТЫХ СТРУКТУР ВОРОТ ПОЧКИ

1 Медицинский институт ФГБОУ ВО «Чеченский государственный университет», г. Грозный 2ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Цель исследования - изучить топографо-анатомические особенности расположения трубчатых структур в воротах почки. Материалом для исследований послужили 138 препаратов почек людей в возрасте от 22 до 90 лет, которые погибли от заболеваний, не связанных с патологией мочевыделительной системы. Были применены методы анатомического препарирования. В воротах почки выделялся сосудистый комплекс. Изготовлены коррозионные препараты артериальных и венозных сосудов почки и лоханки. Для изучения топографических особенностей строения сосудов почек и лоханки были использованы мультиспиральные компьютерные томограммы 176 больных. Выявлена определенная корреляция между архитектоникой сосудов почек и элементами чашечно-лоханочной системы. Установлено, что архитектоника сосудов почки во многом зависит от индивидуальной изменчивости внеорганных отделов почечной артерии, вены и лоханки.

Ключевые слова: почка, вена, артерия, лоханка.

I.U. Vagabov, S.V. Fedorov, E.S. Kafarov, M.Kh. Isaev, L.R. Elzhurkayeva, A.Yu. Ioffe TOPOGRAPHIC-ANATOMICAL ANALYSIS OF RENIPORTAL TUBULAR STRUCTURES

An objective of this research was to study topographic and anatomic features of an arrangement of tubular structures in kidney hilum. Study material included 138 kidneys preparations of people aged from 22 to 90, who died from the diseases not connected with urinary system pathology. Methods of anatomic preparation were applied. In kidney hilum the vascular complex was allocated. Corrosion preparations of arterial and venous vessels of kidney and pelvis were made. To study topographic features of pelvic and kidney vessels structure multislice computed tomographic images of 176 patients were examined. A certain correlation between the architectonics of kidney vessels and elements of collecting system has been revealed. It is established, that the architectonics of kidney vessels in many respects depends on individual variability of extraorgan parts of renal artery, vein and pelvis.

Key words: kidney, vein, artery, pelvis.

Вопросами строения сосудистой системы почек занимались многие отечественные и зарубежные исследователи [1-5,8,9]. Однако в урологической практике для врача-хирурга несомненный интерес представляет информация, позволяющая уже по форме строения сосудистой ножки и лоханки в воротах почки судить об особенностях строения артериальных и венозных сосудов внутри почки.

По данным источников литературы информация о вариантах строения экстраорганного отдела почечных сосудов и их взаимоотношений с элементами чашечно-лоханочной системы довольно противоречива [1,3,5,6], например информация о взаимосвязи между

особенностями строения артериального и венозного русел почки и их топографо-анатомических взаимоотношений с почечной лоханкой [2,3,4]. Это привело нас к необходимости проведения исследований в этом направлении.

Цель исследования - изучить топографическую анатомию сосудов почки и лоханки. Материал и методы Исследовано 138 препаратов почек людей в возрасте от 22 до 90 лет, которые погибли от заболеваний, не связанных с патологией мочевыделительной системы. Методами анатомического препарирования в воротах почки выделялся сосудистый комплекс с лоханкой.