Способ реконструкции трикуспидального клапана у больных инфекционным эндокардитом
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF TRICUSPID VALVE IN PATIENTS WITH INFECTIOUS ENDOCARDITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, может быть использовано при хирургическом лечении инфекционного эндокардита трехстворчатого клапана при поражении передней и задней створок или одной из них.
В настоящее время в мировой кардиохирургической практике при инфекционном эндокардите трикуспидального клапана в 95-98% случаев прибегают к операциям по его протезированию. Обширные поражения створок клапана и подклапанных структур инфекционным процессом заставляют большинство хирургов выполнять хирургическую санацию с обширным иссечением клапанного аппарата в пределах здоровых тканей, обрекая пациентов на замену клапанов искусственными биологическими или механическими протезами.
Известны различные безимплантационные (шовные) методики аннулопластики трикуспидального клапана, предложенные Kay J.H. (1965) и Boyd A.D. (1974), заключающиеся в бикуспидализации клапана за счет ушивания задней створки клапана с резекцией ее или без обвивным швом в первом случае и П-образными швами - во втором (Kay J.H., Maselli-Campagna G., Tsuji K.K. Surgical treatment of tricuspid insufficiency. Ann. Surg. - 1965; 162: 53; Boyd A.D., Engelman R.M., Ionn O. et al., Tricuspid annuloplasty: five years experience with 78 patience. J. Thorac. Surg. - 1974. - Vol. 68. - P. 344-35).
Недостатком применения указанных методик является рецидив регургитации на клапане вследствие нарушения функции двух комиссуральных хорд между задней и соседними створками, а также из-за нарушения геометрии трикуспидального клапана и его фиброзного кольца, что в свою очередь отрицательно влияет на функцию папиллярно-хордального аппарата его передней створки.
Известны способы циркулярной шовной аннулопластики, предложенные Де Вега Н.Г. (1972), Амосовым Н.М. (1972), Алонсом Л.А. (1974), Соловьевым Г.М. (1981), заключающиеся в наложении на фиброзное кольцо трикуспидального клапана различных вариантов кисетных швов, приводящих к его суживанию и увеличению коаптации створок (Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П. «Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца». СПб.: Издательство «Дитон», 2007., с 235-249).
Недостатком способов циркулярной шовной аннулопластики является неполноценный контроль степени сужения правого атриовентрикулярного отверстия, приводящий либо к неадекватной коррекции порока и сохранению резидуальной регургитации крови на клапане, либо при гиперкоррекции к формированию стеноза клапана, что в свою очередь в обоих случаях может спровоцировать развитие правожелудочковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде.
С целью профилактики неэффективной коррекции трикуспидальной недостаточности внедрены в клиническую практику операции по имплантации различных вариантов мягких и жестких колец (Carpentier А., Deloche A., Blondean P. et al., Surgical management of acquired tricuspid valve disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1974. - Vol. 67. - N1. - P. 53 - 65).
Недостаток всех вышеперечисленных способов заключается в реконструкции только фиброзного кольца трехстворчатого клапана. В условиях инфекционного эндокардита, при поражении одной или нескольких створок, необходимо удаление инфицированных участков при условии, что оставшихся фрагментов створок будет достаточным для формирования запирательной функции клапана.
Известен способ, предложенный группой авторов во главе Муратова P.M. Представлена методика многокомпонентной реконструкции трикуспидального клапана у больной инфекционным эндокардитом. При этом передняя и перегородочная створки замещаются неостворками, выполненными из аутоперикарда, фиксированного в растворе глутарового альдегида. Подклапанный аппарат обеих неостворок заменен двумя группами петель неохорд «Gore-Тех». Операция дополнена аннулопластикой из дупликатуры полоски политетрафторэтилена на 8-ми п-образных швах (Муратов P.M., Амирагов Р.И., Бабенко С.И., Титов Д.А. Многокомпонентная реконструкция трикуспидального клапана и резидуального дефекта межжелудочковой перегородки, осложненного инфекционным эндокардитом // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2014. - №3. - С.43-45).
Недостатком способа является техническая сложность выполнения реконструктивного вмешательства, при этом замена створок пластинами из перикарда и замена хорд ни искусственные, на наш взгляд, является не пластической операцией на трехстворчатом клапане, а операцией по протезированию створок биологическим материалом и подклапанных структур неохордами.
Наиболее близким является способ реконструкции трикуспидального клапана у больных инфекционным эндокардитом при инфицировании передней и задней створок или одной из них, включающий осуществление доступа, ревизию створок трикуспидального клапана, выявление инфицированных участков и их иссечение, вшивание треугольной заплаты из аутоперикарда, замещающей сформированный дефект между передней и задней створками клапана, имплантационную аннулопластику опорным жестким кольцом МедИнж, ушивание послеоперационной раны (Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П., Хубецов Э.В., Бадуров Р.Б. Многокомпонентная реконструкция трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009 (1):55-56).
Недостатком этого способа является имплантация аутоперикардиальной заплаты, которая в раннем послеоперационном периоде имеет риск инфицирования и развития рецидива инфекционного эндокардита, а в отдаленном послеоперационном периоде может кальцинироваться и привести к дисфункции передней створки трикуспидального клапана и возврату его недостаточности.
Задача изобретения - устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, возможность безопасной для пациента реконструкции трикуспидального клапана, снижение риска развития рецидива инфекционного эндокардита и ятрогенных жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, возможность избежать пожизненного приема непрямых антикоагулянтных препаратов при адекватной запирательной функции сохраненного собственного клапана.
Способ реконструкции трикуспидального клапана у больных инфекционным эндокардитом при инфицировании передней и задней створок или одной из них, включает осуществление доступа, ревизию створок трикуспидального клапана, выявление инфицированных участков и их иссечение, формирование двустворчатого клапана путем сшивания фрагментов передней и задней створок, имплантационную аннулопластику, ушивание послеоперационной раны. Новым является то, что после иссечения инфицированных участков створок накладывается первый одиночный шов-держалка полипропиленовой нитью 5/0, объединив свободные края передней и задней створок с формированием линии последующего шва от переднезадней комиссуры. Нить фиксируют зажимом типа «москит» и свешивают из операционной раны кпереди на сторону оперирующего хирурга, а в области переднезадней комиссуры на фиброзном кольце накладываю восьмиобразный шов. При этом одну из нитей оставляют свободной, а второй нитью прошивают обвивным швом края передней и задней створок в области дефекта до точки сшитых свободных краев створок. После этого этой же нитью сшивают эту область - накладывают вторую линию шва, в обратном направлении, причем используют обвивной шов с захлестом и завязывают узлы на концах образованного шва, формируя бикуспидальный клапан, а имплантационную аннулопластику осуществляют посредством имплантата из фрагмента мягкого кольца Дюрана длиной 50-65 мм.
Данный способ позволяет сохранить собственную структуру клапана и подклапанного аппарата с обеспечением удовлетворительной запирательной функции.
На фиг. 1 представлена схема операции: краевая резекция передней и задней створки трехстворчатого клапана; на фиг. 2 - формирование бикуспидализации путем сшивания передней и задней створок (пример 1); на фиг 3 - результат бикуспидализации трехстворчатого клапана (пример 1); на фиг. 4 - фиксация имплантата из фрагмента мягкого кольца Дюрана (пример 1); на фиг 5 - завершенная реконструкция трехстворчатого клапана (пример 1); на фиг 6 - эхокардиографический контроль после операции с отсутствием регургитации на клапане (пример 2).
Способ осуществляется следующим образом.
Производится срединная стернотомия и Т-образная перикардиотомия. Аппарат искусственного кровообращения подключается к аорте, к верхней и нижней полым венам. В условиях нормотермии 36°С выполняется окклюзия полых вен с помощью турникетов. На работающем сердце в условиях полного искусственного кровообращения выполняется доступ к трикуспидальному клапану - продольная правая атриотомия.
Предложено после ревизии трикуспидального клапана при отсутствии поражения септальной створки инфекционным процессом, выявляют инфицированные участки створок и осуществляют соответствующее иссечение краевых вегетаций и зоны деструкции передней створки, либо задней створки, либо обеих створок с сохранением фрагментов створок и подклапанных структур. Септальная створка сохраняется интактной, полностью с подклапанным аппаратом.
Затем накладывается первый одиночный шов - держалка полипропиленовой нитью 5/0, объединив свободные края передней и задней створок с формированием линии последующего шва от переднезадней комиссуры. Нить фиксируют зажимом типа «москит» и свешивают из операционной раны кпереди на сторону оперирующего хирурга, а в области переднезадней комиссуры на фиброзном кольце накладывают восьмиобразный шов. Далее второй полипропиленовой нитью 5/0 сшивают фрагменты передней и задней створок от переднезадней комиссуры в направлении к свободному краю обвивным непрерывным швом до точки, где наложен первый шов и обратно обвивным непрерывным швом с захлестом, концы нитей завязывают и отсекают. Расстояние от краев сшиваемых створок 1,5-2 мм. Ширина стежка 0,8-1,2 мм. Первую нить завязывают и отсекают.
Приступают к этапу имплантационной аннулопластики с помощью сформированного импланта. Фиксация импланта осуществляется отдельными матрацными швами плетеной полиэстеровой нитью размером 2/0 без прокладок. Швы начинают накладывать от передне- септальной комиссуры. Шаг матрацного шва 7-10 мм в зависимости от степени расширения фиброзного кольца, промежутки между швами около 1-1,2 мм. По часовой стрелке обшивается передняя створка до переднезадней комиссуры, далее задняя створка до заднесептальной комиссуры. Накладывается от 6 до 9 швов в зависимости от исходной дилатации фиброзного кольца.
На отдельном стерильном инструментальном столике формируется имплант. Мягкое замкнутое кольцо Дюрана с помощью линейки замеряют фрагмент от 50 до 65 мм в зависимости от исходного расширения фиброзного кольца трикуспидального клапана и отсекают.
Длина импланта 50 мм соответствует жесткому кольцу 28 размера. Края импланта прошивают одиночными обвивными швами плетеной полиэстеровой нитью размером 2/0.
В последующем, производится прошивание импланта наложенными на фиброзное кольцо матрацными швами, и после его фиксации в трикуспидальной позиции, проводится гидравлическая проба на клапане. При выявления хорошей коаптации створок и отсутствии регургитации ушивается стенка правого предсердия. При нормализации гемодинамики останавливается искусственное кровообращение, магистральные сосуды деканюлируются, выполняется тщательный гемостаз, дренирование средостения, полости перикарда и послойное ушивание операционной раны.
Пример 1.
Пациент Б., 32 года, поступил с жалобами на общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, подъемы температуры тела до 39-40°С, кашель с мокротой. При обследовании выявлен инфекционный эндокардит трикуспидального клапана. Активная стадия. Недостаточность трикуспидального клапана 3-4 ст. НК 2 А ст.
01.06.2018 выполнена операция: двухкомпонентная пластика трикуспидального клапана по предлагаемому способу: вегетэктомия, бикуспидализация, имплантация фрагмента мягкого кольца Дюрана в условиях полного искусственного кровообращения на работающем сердце. На операции после срединной стернотомии и подключения аппарата искусственного кровообращения при температуре 36°С пережаты полые вены. Правая атриотомия. При ревизии трикуспидального клапана на передней створке рыхлая вегетация до 6 мм на свободном участке, деструкции створок нет. Септальная и задняя створки не изменены. Краевая резекция передней створки с удалением вегетации. Выполнена бикуспидализация передней и задней створок двурядным обвивным швом пролен 5/0 по предлагаемому способу. Створки обработаны антисептическим раствором диоксидина. Произведена имплантация фрагмента мягкого кольца Medtronic Duran AnCore длиной 50 мм на 6 матрацных швах этибонд 2/0 без прокладок.
Правое предсердий ушито двурядным непрерывным швом. Сняты турникеты с обеих полых вен. При нормализации собственной гемодинамики выполнена деканюляция, дренирование переднего средостения и полости перикарда. Стернотомная рана послойно ушита.
Через 4 часа экстубирован и переведен на самостоятельное дыхание. Через 19 часов переведен из отделения реанимации в отделение кардиохирургии. Начата послеоперационная терапия.
На контрольной эхокардиографии регургитация до 2 ст. На 9-сутки выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства. Продолжена антибактериальная терапия.
На контрольном осмотре через 3, 6 месяцев - состояние пациента удовлетворительное, регургитация на трикуспидальном клапане до 2 ст.
Пример 2.
Пациентка Н., 36 лет, поступила с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, общую слабость, утомляемость, кашель с мокротой, подъемы температуры тела до 39°С с ознобами. При обследовании выявлен инфекционный эндокардит трикуспидального клапана. Активная стадия. Недостаточность трикуспидального клапана 4 ст. НК 2 Б ст.
24.01.2017 г. выполнена предлагаемая операция: пластика трикуспидального клапана: бикуспидализация и имплантация фрагмента мягкого кольца Дюрана в условиях искусственного кровообращения.
На операции при ревизии трикуспидального клапана на передней створке рыхлая вегетация до 5 мм, отрыв хорд задней створки. Септальная створка не изменена. Краевая резекция с удалением вегетации передней створки. Оторванные хорды задней створки иссечены. Выполнена бикуспидализация передней и задней створок двурядным обвивным швом пролен 5/0 по описанной методике. Створки обработаны антисептическим раствором диоксидина. Выполнена имплантация фрагмента мягкого кольца Medtronic Duran An Core длиной 55 мм на 7 матрацных швах этибонд 2/0 без прокладок.
Правое предсердий ушито двурядным непрерывным швом. Сняты турникеты с обеих полых вен. Восстановление сердечной деятельности через однократную электрокардиоверсию. При нормализации собственной гемодинамики выполнена деканюляция, дренирование правой плевральной полости, переднего средостения и полости перикарда. Стернотомная рана послойно ушита.
Через 6 часов 15 минут переведена на самостоятельное дыхание. Через 18 часов 30 минут переведена из отделения реанимации в отделение кардиохирургии. Начата послеоперационная терапия.
На контрольной эхокардиографии регургитация 2 ст., вена контракта 4,7-5 мм. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. На 8-е стуки послеоперационного периода выписана под наблюдение кардиолога по месту жительства.
На контрольном осмотре через 6, 12 месяцев - состояние пациентки удовлетворительное, регургитация на трикуспидальном клапане 2 ст.
Пример 3.
Пациентка X., 37 лет, поступила с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, общую слабость, утомляемость. При обследовании выявлен инфекционный эндокардит трикуспидального клапана. Подострая стадия. Недостаточность трикуспидального клапана 3,5-4 ст. НК 2 A ст.
15.07.2020 г. Выполнена операция: пластика трикуспидального клапана: вегетэктомия, бикуспидализация клапана, имплантация фрагмента мягкого кольца Дюрана 65 мм по описанной выше методике.
На 2-е сутки послеоперационного периода переведена из отделения реанимации в отделение кардиохирургии. Начата активная послеоперационная терапия. На контрольной эхокардиографии регургитация на трикуспидальном клапане до 2 ст., пиковый градиент давления 4,6 мм рт. ст., средний градиент давления 2,2 мм рт. ст. На 6-е стуки послеоперационного периода выписана под наблюдение кардиолога по месту жительства.
По предлагаемому способу прооперировано 9 пациентов, причем в трех случаях одномоментно выполнена многокомпонентная реконструкция митрального клапана. Всем больным выполнялось пластика трикуспидального клапана, включающая краевую резекцию створок с удалением вегетаций, бикуспидализацию клапана и имплантацию фрагмента мягкого кольца Дюрана. На госпитальном этапе 100% выживаемость. При эхокардиографическом контроле гемодинамика удовлетворительная, регургитация на клапане до 2 степени, признаков стенозирования не выявлено, адекватная сократительная способность миокарда правого желудочка. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состояние на 6-9 сутки послеоперационного периода. Признаков эндокардита оперированного клапана и тромбозов конструкции не отмечено. У одной пациентки развилось гипокоагуляционное кровотечение на 2 сутки послеоперационного периода, потребовавшее выполнение рестернотомии и санации средостения.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения, снизить инвалидизацию данной категории больных, снизить развитие тромбоэмболических осложнений в системе легочной артерии и исключить пожизненный прием антикоагулянтных препаратов.