СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL OUTCOME OF CEREBRAL ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к медицине, а именно неврологии и лучевой диагностике, и может быть использовано для прогнозирования исхода ишемического инсульта головного мозга.
Известен способ прогнозирования исхода ишемического инсульта головного мозга (патент на изобретение РФ №2297786, опубл. 27.04.2007), в котором выявляют неврологические синдромы и оценивают их в баллах, где главным прогностическим параметром является клинический коэффициент ишемического инсульта в виде отношения суммы баллов общемозгового синдромокомплекса к сумме баллов очагового синдромокомплекса. Недостатком способа является неточность прогноза вследствие использования только клинического осмотра пациента.
Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования исхода ишемического инсульта головного мозга (патент на изобретение РФ №2233116, опубл. 27.07.2004), принятый за прототип. Выполняют магнитно-резонансную томографию головного мозга, осуществляют протонную магнитно-резонансную спектрографию выявленных при магнитно-резонансной томографии патологических и аналогично им расположенных неизмененных зон мозга, регистрируя в них содержание N-ацетиласпартата, холина, креатинина и липидов. Если отношения содержания этих метаболитов в патологическом очаге к содержанию их в неизмененной зоне больше 0,6, прогнозируют благоприятный исход ишемического инсульта, а если хотя бы одно из этих соотношений меньше 0,6 - неблагоприятный.
Недостатки прототипа: неточность вследствие того, что исследование осуществляют только в ишемическом очаге, расположенном в большом полушарии головного мозга, и проводят сравнение с аналогичной зоной «здорового» полушария. Однако известно, что основной причиной неблагоприятных исходов при ишемическом инсульте головного мозга являются вторичные изменения в стволе головного мозга, где находятся жизненно важные центры кровообращения и дыхания.
Изобретение направлено на создание способа прогнозирования исхода ишемического инсульта головного мозга, обеспечивающего повышение точности.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе прогнозирования исхода ишемического инсульта головного мозга путем проведения лучевого исследования, особенность заключается в том, что при нарушении сознания на 3-и сутки от начала заболевания по шкале комы Глазго 8 баллов и менее осуществляют КТ-перфузию с количественным определением кровотока в стволе головного мозга на уровне большого затылочного отверстия и цветовое дуплексное сканирование интракраниальных отделов позвоночных артерий, при снижении кровотока в стволе головного мозга ниже 30 мл на 100 г мозгового вещества в минуту по данным КТ-перфузии, при диастолической скорости кровотока равной 0, индексе резистентности Пурсело равном 1,0, индексе пульсативности Гослинга более 1,8 по данным цветового дуплексного сканирования прогнозируют неблагоприятный исход.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с ишемическим инсультом головного мозга при поступлении в стационар проводят неврологический осмотр и стандартное лучевое обследование. Затем в динамике, на 3-и сутки, при наличии нарушения сознания по шкале комы Глазго 8 баллов и менее осуществляют с использованием контрастного вещества (например, омнимак-350 40 мл внутривенно) КТ-перфузию с количественным определением кровотока в стволе головного мозга на уровне большого затылочного отверстия, где возникновение вторичных изменений наиболее опасно для жизни. Выполняют цветовое дуплексное сканирование интракраниальных отделов позвоночных артерий, за счет которых в основном происходит кровоснабжение ствола головного мозга. Оценивают полученные результаты. При снижении кровотока в стволе головного мозга по данным КТ-перфузии ниже 30 мл на 100 г мозгового вещества в минуту и данных цветового дуплексного сканирования в виде диастолической скорости кровотока равной 0, индексе резистентности Пурсело равном 1,0, индексе пульсативности Гослинга более 1,8 прогнозируют неблагоприятный исход.
Заявляемый способ прогнозирования исхода ишемического инсульта головного мозга прошел клинические испытания при лечении 19 пациентов с ишемическим инсультом.
Приводим клинические примеры - выписки из историй болезни.
Пример 1. Пациентка К., 78 лет, была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в стационар через 2 часа после того, как нарушилась речь и возник правосторонний гемипарез. В течение последних 10 лет страдает гипертонической болезнью с подъемом артериального систолического давления до 200-230 мм рт.ст. Состояние при поступлении тяжелое, сознание нарушено по типу оглушения (12 баллов по шкале комы Глазго), пульс 74 удара в 1 минуту, ритмичный, артериальное давление 190 и 110 мм рт.ст. Неврологически имеет место сенсорная афазия, правосторонний гемипарез, более выраженный в руке, снижены реакции зрачков на свет и корнеальные рефлексы, глубокие рефлексы преобладают справа, оболочечных симптомов нет, правосторонний симптом Бабинского. При поступлении в стационар проведены неврологический осмотр и стандартное лучевое обследование. При компьютерной томографии головного мозга обнаружен обширный очаг ишемии мозга в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне дисциркуляторной энцефалопатии с наличием наружной и внутренней гидроцефалии. При цветовом дуплексном сканировании обнаружено повышение индексов периферического сопротивления по позвоночным артериям с двух сторон со снижением диастолической скорости кровотока.
Помещена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где начато адекватное лечение. В течение 3 суток состояние пациентки продолжало ухудшаться, несмотря на проводимое интенсивное лечение. На 3 сутки, при нарушении сознания 7 баллов по шкале комы Глазго проведено обследование согласно заявляемому способу. С использованием контрастного вещества выполнена КТ-перфузия с количественным определением кровотока в стволе головного мозга на уровне большого затылочного отверстия и цветовое дуплексное сканирование интракраниальных отделов позвоночных артерий. При КТ-перфузии с определением кровотока в стволе мозга обнаружено снижение кровотока на уровне большого затылочного отверстия до 18 мл на 100 г мозгового вещества в минуту. При цветовом дуплексном сканировании интракраниальных отделов позвоночных артерий диастолическая скорость кровотока равна 0, индекс резистентности Пурсело - 1,0 с двух сторон и индекс пульсативности Гослинга - 2,45 слева и 2,93 справа. Исход оценен как неблагоприятный.
На 9 сутки, несмотря на адекватную интенсивную терапию, наступила смерть пациентки. На аутопсии обнаружен массивный ишемический очаг левого полушария мозга в бассейне средней мозговой артерии, сопровождающийся выраженным отеком и дислокацией головного мозга с ущемлением ствола на уровне большого затылочного отверстия. Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов.
Таким образом, в представленном наблюдении у пациентки, имевшей на 3-и сутки нарушение сознания по шкале комы Глазго менее 8 баллов, данные КТ-перфузии с количественным определением кровотока в стволе головного мозга на уровне большого затылочного отверстия и цветового дуплексного сканирования интракраниальных отделов позвоночных артерий позволили прогнозировать неблагоприятный исход ишемического инсульта головного мозга.
Пример 2. Пациент И., 67 лет, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в стационар через 1 час после того, как возникли левосторонний гемипарез и спутанность сознания. В течение 7-8 лет страдает гипертонической болезнью с подъемами артериального систолического давления до 190-220 мм рт.ст. Состояние при поступлении тяжелое, сознание нарушено до уровня глубокого оглушения (10 баллов по шкале комы Глазго), пульс 88 ударов в 1 минуту, ритмичный, артериальное давление 210 и 100 мм рт.ст. Неврологически левосторонний гемипарез, более выраженный в ноге, снижены реакции зрачков на свет и корнеальные рефлексы, глубокие рефлексы преобладают слева, оболочечных симптомов нет, левосторонний симптом Бабинского. При поступлении в стационар проведены неврологический осмотр и стандартное лучевое обследование. При компьютерной томографии головного мозга - обширный очаг ишемии мозга в бассейне правой средней мозговой артерии на фоне незначительно выраженной дисциркуляторной энцефалопатии. При цветовом дуплексном сканировании обнаружено незначительное повышение индексов периферического сопротивления по позвоночным артериям с двух сторон со снижением диастолической скорости кровотока.
Госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, где начато адекватное лечение. В течение 3 суток состояние пациента несколько ухудшилось, несмотря на проводимое интенсивное лечение. На 3-и сутки, при нарушении сознания 8 баллов по шкале комы Глазго проведено обследование согласно заявляемому способу. С использованием контрастного вещества выполнена КТ-перфузия с количественным определением кровотока в стволе головного мозга на уровне большого затылочного отверстия и цветовое дуплексное сканирование интракраниальных отделов позвоночных артерий. При КТ-перфузии с определением кровотока в стволе мозга обнаружено снижение кровотока на уровне большого затылочного отверстия до 38 мл на 100 г мозгового вещества в минуту. При цветовом дуплексном сканировании интракраниальных отделов позвоночных артерий диастолическая скорость кровотока равна 15 см/с слева и 12 см/с справа, индекс резистентности Пурсело - 0,76 слева и 0,78 справа, индекс пульсативности Гослинга 1,69 слева и 1,73 справа. Исход оценен как благоприятный.
На 12-е сутки состояние пациента улучшилось, отмечено восстановление уровня сознания, сохраняется левосторонний гемипарез. Переведен для дальнейшего лечения в неврологическое отделение. Выписан на 31 сутки в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, в представленном наблюдении у пациента, имевшего на 3-и сутки нарушение сознания по шкале комы Глазго 8 баллов, данные КТ-перфузии с количественным определением кровотока в стволе головного мозга на уровне большого затылочного отверстия и цветового дуплексного сканирования интракраниальных отделов позвоночных артерий позволили прогнозировать благоприятный исход ишемического инсульта головного мозга.