Способ трансплантации поджелудочной железы
METHOD FOR PANCREAS TRANSPLANT

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, трансплантологии и может использоваться при лечении больных с инсулинозависимым сахарным диабетом.
В настоящее время для больных инсулинозависимым сахарным диабетом единственным эффективным методом лечения, позволяющим достигнуть эугликемического состояния и предотвратить прогрессирование осложнений диабета, является трансплантация поджелудочной железы (Sutherland DE., Gruessner RW., Gruessner AC. Pancreas transplantation for treatment of diabetes mellitus. World J Surg. 2001; 25(4):487-496). Успешная трансплантация поджелудочной железы позволяет значительно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов (Samoylova ML, Borle D, Ravindra KV. Pancreas Transplantation: Indications, Techniques, and Outcomes. Surg Clin North Am. 2019; 99(1):87-101).
Трансплантат поджелудочной железы (ТПЖ) может быть получен у посмертного донора, а так же у живого родственного донора в виде сегмента поджелудочной железы (Sutherland DE, Goetz FC, Najarian JS. Living-related donor segmental pancreatectomy for transplantation. Transplant Proc. 1980; 12(4 Suppl 2): 19-25).
С хирургических позиций актуальными проблемами трансплантации поджелудочной железы, вне зависимости от вида трансплантата - орган или сегмент, остаются проблема сохранения полноценно функционирующего трансплантата и проблема профилактики гнойных осложнений.
Причиной проблем первого порядка является нарушение трофики пересаженного органа ввиду недостаточного и нефизиологического кровоснабжения с последующей его дисфункцией и/или деструкцией. До 10% больных в ранние сроки после операции теряют трансплантат при его дисфункции по причине возникновения сосудистых осложнений, таких как артериальный или венозный тромбоз (Farney AC, Rogers J, Stratta RJ. Pancreas graft thrombosis: Causes, prevention, diagnosis, and intervention. Current Opinion in Organ Transplantation.2012; 17:87-92).
К причинам проблем второго порядка можно отнести несостоятельность швов дуоденального анастомоза, возникающую в 5-8% случаев, и, как следствие, интраабдоминальные инфекционные осложнения, нередко требующие повторного оперативного вмешательства вплоть до удаления трансплантата (Humar A, Kandaswamy R, Granger D, Gruessner RW, Gruessner AC, Sutherland DE. Decreased surgical risks of pancreas transplantation in the modern era. Annals of Surgery. 2000; 231(2):269-275). Проблемы этого рода обусловлены тем, что сегодня в большинстве трансплантационных центров используется методика внутрикишечного отведения секрета ТПЖ с преимущественно внутрибрюшным вариантом размещения трансплантата.
Возникновение названных проблем приводит не только к неудовлетворительным результатам трансплантации поджелудочной железы, но и в известной мере обостряет вопрос дефицита донорских органов.
Предлагаемое изобретение позволит осуществлять надежную профилактику интраабдоминальных гнойных и воспалительных осложнений, существенно улучшит результаты трансплантации поджелудочной железы.
Известен «Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы» (патент РФ № 2311135 от 27.11.2007), включающий забор дистального сегмента поджелудочной железы у донора, его консервацию и трансплантацию реципиенту с обеспечением венозного оттока от трансплантата в систему воротной вены, отличающийся тем, что трансплантат поджелудочной железы реверсируют и укладывают задней поверхностью кпереди, формируют венозный анастомоз с нижней брыжеечной веной на уровне нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, а артериальную реваскуляризацию трансплантата осуществляют путем анастомозирования проксимального конца селезеночной артерии трансплантата с аортой реципиента по типу конец в бок, при этом дистальный конец селезеночной артерии лигируют.
Известен «Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы» (патент РФ № 2311880 от 10.12.2007), включающий забор дистального сегмента поджелудочной железы у донора, его консервацию и трансплантацию реципиенту, отличающийся тем, что трансплантат укладывают горизонтально, забрюшинно в сформированное ложе между предпочечной фасцией и брыжейкой сигмовидной кишки, осуществляют артериальную реваскуляризацию трансплантата путем анастомозирования селезеночной артерии трансплантата с аортой реципиента на уровне или выше левой почечной вены после мобилизации последней по типу «конец в бок», венозную реваскуляризацию трансплантата осуществляют путем анастомозирования селезеночной вены трансплантата и левой почечной вены по типу «конец в бок», затем формируют панкреатоэнтероанастомоз, укрывают трансплантат корнем брыжейки тонкой кишки и фиксируют ее по верхнему и нижнему краю трансплантата к предпочечной фасции.
Известен «Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы» (патент РФ № 2316265 от 10.02.2008), включающий забор дистального сегмента поджелудочной железы у донора, его консервацию и трансплантацию реципиенту с обеспечением венозного оттока от трансплантата в систему воротной вены, отличающийся тем, что трансплантат поджелудочной железы реверсируют и укладывают задней поверхностью кпереди, формируют венозный анастомоз нижней брыжеечной вены с селезеночной веной трансплантата на уровне горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, а артериальную реваскуляризацию трансплантата осуществляют путем анастомозирования дистального конца селезеночной артерии с левой общей подвздошной артерией реципиента по типу конец в бок и проксимального конца селезеночной артерии трансплантата с аортой.
Известен «Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы» (патент РФ № 2316266 от 10.02.2008), включающий забор дистального сегмента поджелудочной железы у донора, его консервацию и трансплантацию реципиенту, отличающийся тем, что формируют венозный анастомоз нижней брыжеечной вены с селезеночной веной трансплантата на уровне горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, а артериальную реваскуляризацию трансплантата осуществляют путем анастомозирования дистального конца селезеночной артерии с левой ободочной артерией реципиента по типу «конец в конец», при этом проксимальный конец селезеночной артерии трансплантата лигируют.
Вышеперечисленные способы в большей мере отражают оригинальность сосудистых реконструкций при трансплантации сегментов поджелудочной железы. Основным недостатком представленных методик является то, что панкреатический трансплантат располагается в брюшной полости. Учитывая факт того, что для трансплантации используют не целый орган, а его сегмент, это увеличивает риск развития посттрансплантационного панкреатита и деструкции трансплантата, возникновения ферментативного перитонита.
Известен «Способ трансплантации поджелудочной железы с формированием папиллодуоденоанастомоза» (патент РФ № 2599376 от 10.10.2016), включающий предтрансплантационную подготовку трансплантата поджелудочной железы, при которой производят антисептическую обработку просвета двенадцатиперстной кишки, сосудистую реконструкцию, отсечение излишков окружающих тканей и формирование площадки вокруг большого и малого дуоденальных сосочков двенадцатиперстной кишки путем отсечения излишков кишечной стенки на расстоянии 2-3 см непосредственно от них, после чего формируют сосудистые анастомозы между сосудами трансплантата и сосудами реципиента, а также кишечный анастомоз между кишечной площадкой донора и двенадцатиперстной кишкой реципиента, при этом кишечный анастомоз формируют посредством двухрядного обвивного или циркулярного механического шва, после чего осуществляют дренирование и ушивание раны. 2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что после формирования сосудистых анастомозов и реваскуляризации трансплантата поджелудочной железы оценивают состояние и кровоснабжение кишечной площадки и при выявлении неадекватно кровоснабжающихся участков осуществляют их иссечение с обеспечением минимально допустимого расстояния от сосочков 1-1,5 см для обеспечения формирования кишечного анастомоза.
К недостаткам метода можно отнести сложность технических приемов и высокий риск как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений.
Наиболее близким аналогом, принятым нами за прототип, является метод, описанный в статье «Новые хирургические подходы к трансплантации поджелудочной железы» (А.В. Пинчук, Ю.А. Анисимов, Р.В. Сторожев, И.В. Дмитриев, А.Г. Балкаров. Новые хирургические подходы к трансплантации поджелудочной железы // Здоровье мегаполиса. 2020; т. 1, № 1:38-50).
Авторы указывают, что трансплантацию поджелудочной железы они выполняли забрюшинно в правом латеральном канале, после контралатеральной забрюшинной трансплантации почки. Формировали сосудистые анастомозы между реконструированной артерией трансплантата и правой общей подвздошной артерией, воротной веной ПДТ и нижней полой веной. Трансплантат укладывали в оптимальную позицию - головку железы ориентировали краниально, хвост низводили каудально. Для отведения экзокринного секрета от трансплантата использовали метод безкультевого дуоденального дренирования по типу button-technique - формировали межкишечное соустье между сегментом донорской ДПК и нижней горизонтальной частью ДПК реципиента циркулярным механическим швом диаметром 21 мм.
К недостаткам описанного метода можно отнести следующее. Использование аппаратного шва при формировании межкишечного соустья между сегментом донорской ДПК и нижней горизонтальной частью ДПК реципиента, несомненно, позволяет сократить время проведения операции, но в то же время увеличивает риск развития гнойных осложнений, ввиду того, что для наложения аппаратного шва необходимо дополнительно вскрыть просвет ДПК реципиента для проведения сшивающего аппарата. То есть, такая техника формирования анастомоза (в отличие от классического ручного шва) предполагает наличие двух «опасных» в отношении несостоятельности швов зон: сам дуодено-дуоденоанастомоз и ушитое дуоденотомическое отверстие. Кроме того, объем тканей ДПК донора, оставляемых для формирования анастомоза с ДПК реципиента по технике «button-technique», с точки зрения васкуляризации тканей, весьма мал, что может ухудшать заживление анастомоза, повышая риск его негерметичности. При возникновении такой ситуации выход за пределы ДПК реципиента агрессивного содержимого, имеющего в своем составе увеличенный объем панкреатического секрета за счет двух секретирующих сок поджелудочных желез, приведет к деструкции ткани трансплантата и его дисфункции. Так же к недостатку описанной методики можно отнести позиционирование трансплантата поджелудочной железы, а именно расположение ее головки в краниальном направлении с низведением хвоста каудально. Такое расположение трансплантата представляется не физиологичным, так как при нахождении пациента в вертикальном положении на его тело воздействуют силы гравитации, создающие затрудняющие условия для оттока панкреатического секрета в ДПК. Накопление внутри просвета панкреатических протоков богатого проферментами и активными белками сока поджелудочной железы в совокупности с повышением внутрипанкреатического гидростатического давления приводит к развитию отека и воспаления тканей трансплантата, вследствие чего возникает его дисфункция.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа, позволяющего при возникновении несостоятельности швов дуоденального соустья или деструкции трансплантата поджелудочной железы (ТПЖ) предупредить распространение гнойного воспаления в брюшную полость и ликвидировать данные осложнения с минимальным риском угрозы жизни пациента без удаления трансплантата, а при необходимости удаления ТПЖ производить операцию без входа в брюшную полость.
Поставленная задача решается тем, что предварительно проводят предтрансплантационную подготовку ТПЖ, путем ушивания двенадцатиперстной кишки донора (ДПКД) с обеих сторон, и артериальной реконструкции селезеночной и верхней брыжеечной артерии с использованием донорской Y-образной сосудистой вставки, после чего у реципиента осуществляют внебрюшинный доступ от симфиза латерально и вверх параллельно паховой связке справа, разрезом 6 см вскрывают брюшину; выключают из пищеварения участок тонкой кишки длиной 20 см по Ру, восстанавливают непрерывность желудочно-кишечного тракта формированием тонко-тонкокишечного анастомоза по типу «конец-в-бок», свободный конец тонкой кишки ушивают; производят дополнительный разрез брюшины размером, соответствующим поперечному размеру тонкой кишки, через него в рану выводят выключенную из пищеварения тонкую кишку таким образом, чтобы ее свободный конец отступал от брюшины на 4 см, кишку в области разреза брюшины фиксируют одиночными узловыми швами, рассеченную брюшину ушивают наглухо; ТПЖ размещают в правой подвздошной ямке вдоль крыла подвздошной кости в инвертированном положении головкой книзу, дорсальной поверхностью кпереди; по общепринятой методике формируют венозный анастомоз между воротной веной ТПЖ и правой подвздошной веной реципиента; формируют артериальный анастомоз между Y-образной сосудистой вставкой и правой общей подвздошной артерией реципиента; между подготовленной ДПКД и свободным концом тонкой кишки реципиента формируют межкишечное соустье по типу «бок-в-бок»; зону операции дренируют двумя дренажными силиконовыми трубками, установленными над- и под ТПЖ; рану ушивают послойно.
Техническим результатом использования заявляемой методики является:
- профилактика распространения гнойного воспаления в брюшную полость, связанного с деструктивными изменениями ТПЖ или несостоятельностью швов дуоденального соустья;
- профилактика вовлечения в гнойно-воспалительный процесс органов брюшной полости;
- возможность сохранить ТПЖ при его некротических изменениях;
- отсутствие необходимости повторного входа в брюшную полость при необходимости выполнения трансплантэктомии.
Технический результат достигается путем внебрюшинного размещения ТПЖ в правой подвздошной области и адекватного дренирования зоны операции.
Таким образом, заявляемый способ улучшит результаты трансплантации поджелудочной железы за счет профилактики распространения гнойного воспаления в брюшную полость, являющегося угрожающим жизни пациента хирургическим осложнением.
Размещение ТПЖ в организме реципиента в инвертированном положении с позиционированием головки поджелудочной железы книзу (в каудальном направлении) и дорсальной поверхностью кпереди, обеспечивает удобство формирования сосудистых анастомозов. В то же время такое положение ТПЖ обеспечивает пассивный отток панкреатического сока и его пассаж по желудочно-кишечному тракту, что позволяет предупреждать развитие посттрансплантационного панкреатита.
Внебрюшинное размещение ТПЖ в подвздошной области позволяет, в случае развития деструктивного панкреатита трансплантата или несостоятельности швов дуоденального соустья, изолировать органы брюшной полости от гнойного воспаления, предупредить распространение гнойного воспаления в брюшную полость. Это позволяет минимизировать риски повторного хирургического вмешательства, такого как трансплантэктомия, за счет отсутствия необходимости входа в брюшную полость.
Установка дренажных трубок над- и под ТПЖ обеспечивает адекватное дренирование зоны оперативного вмешательства, позволяет контролировать характер и объем экссудации, и таким образом сохранить трансплантат при его некротических изменениях.
Заявляемый способ трансплантации поджелудочной железы иллюстрируется фигурами 1-5.
Фигура 1. Вид подготовительного этапа операции с выведением участка тонкой кишки из брюшинной полости.
Фигура 2. Размещение ТПЖ в правой подвздошной области. Вид венозной реконструкции.
Фигура 3. Вид артериальной реконструкции.
Фигура 4. Вид кишечной реконструкции.
Фигура 5. Дренирование зоны оперативного вмешательства. Окончательный вид операции.
Обозначения позиций, принятые на фигурах:
1 - брюшина;
2 - участок тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру;
3 - межкишечное соустье;
4 - дополнительный разрез брюшины для проведения тонкой кишки;
5 - свободный конец тонкой кишки;
6 - швы фиксации свободного конца тонкой кишки к брюшине;
7 - ушитый разрез брюшины;
8 - крыло подвздошной кости и подвздошная ямка;
9 - трансплантат поджелудочной железы;
10 - воротная вена трансплантата поджелудочной железы;
11 - правая подвздошная вена реципиента;
12 - Y-образная сосудистая вставка;
13 - правая общая подвздошная артерия реципиента;
14 - межкишечное соустье между двенадцатиперстной кишкой донора и свободным концом тонкой кишки реципиента;
15 - двенадцатиперстная кишка донора;
16 - дренажные трубки.
Подробное описание метода и пример его клинического выполнения.
После получения трансплантата поджелудочной железы (ТПЖ) проводят предтрансплантационную подготовку включающую: ушивание двенадцатиперстной кишки донора (ДПКД) с обеих сторон, артериальную реконструкцию селезеночной и верхней брыжеечной артерии с использованием донорской Y-образной сосудистой вставки.
У реципиента осуществляют вход в забрюшинное пространство справа внебрюшинным доступом по Gibson: от симфиза латерально и вверх параллельно паховой связке (https://en.wikipedia.org/wiki/Modified_Gibson_Incision), получая доступ к подвздошным сосудам. После визуализации и мобилизации брюшины (фиг. 1, поз. 1) ее рассекают разрезом 6 см, тем самым получают доступ к кишечнику. Из брюшной полости в рану выводят петлю тонкой кишки. По методике Ру производят выключение из пищеварения участка тонкой кишки длиной 20 см (фиг. 1, поз. 2), непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают формированием тонко-тонкокишечного анастомоза по типу «конец-в-бок» (фиг. 1, поз. 3), свободный конец тонкой кишки ушивают.
В брюшине производят дополнительный разрез размером, соответствующим поперечному размеру тонкой кишки (фиг. 1, поз. 4), через него в рану выводят выключенную из пищеварения тонкую кишку таким образом, чтобы ее свободный конец (фиг. 1, поз. 5), отступал от брюшины на 4 см. Свободный конец тонкой кишки в области разреза брюшины фиксируют одиночными узловыми швами (фиг. 1, поз. 6). Рассеченную брюшину ушивают наглухо (фиг. 1, поз. 7).
В правой подвздошной ямке вдоль крыла подвздошной кости (фиг. 2, поз. 8) в инвертированном положении (головкой книзу, дорсальной поверхностью кпереди) размещают ТПЖ (фиг. 2, поз. 9). Далее по общепринятой методике формируют венозный анастомоз между воротной веной трансплантата (фиг. 2, поз. 10) и правой подвздошной веной реципиента (фиг. 2, поз. 11). Затем формируют артериальное соустье между Y-образной сосудистой вставкой (фиг. 3, поз. 12) и правой общей подвздошной артерией реципиента (фиг. 3, поз. 13).
На следующем этапе операции формируют межкишечное соустье по типу «бок-в-бок» (фиг. 4, поз. 14) между ДПКД (фиг. 4, поз. 15) и свободным концом тонкой кишки реципиента (фиг. 4, поз. 5).
На завершающем этапе зону оперативного вмешательства дренируют двумя дренажными силиконовыми трубками (фиг. 5, поз. 16), установленными над- и под ТПЖ, рану ушивают послойно.
По заявляемому способу оперировано 7 человек с инсулинозависимым сахарным диабетом. Оценку эффективности примененного способа в послеоперационном периоде производили на основании данных клинического и инструментального обследования. Наши исследования показали эффективность заявляемого способа трансплантации поджелудочной железы с внебрюшинным размещением ТПЖ.
В группе пациентов, у которых был апробирован заявляемый способ трансплантации поджелудочной железы, послеоперационных осложнений и летальных исходов не было. В ранние сроки после трансплантации поджелудочной железы отмечена полная независимость пациентов от эндогенного инсулина с референтными показателями уровня глюкозы крови. После реабилитационных мероприятий пациенты достигли выздоровления и были выписаны с 18-х по 24-е сутки.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается приведенным клиническим примером.
Пациентка Б-ва, 34 года, после полного амбулаторного обследования 17.07.2018 поступила с диагнозом: Сахарный диабет 1 типа, осложненное течение, диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия. Анамнез: болеет сахарным диабетом 1 типа более 20 лет с постоянной инсулинозаместительной терапией. Показатели уровня глюкозы не менее 12 ммоль/л.
17.07.2018 года по заявляемому способу пациентке была выполнена трансплантация поджелудочной железы, полученной от посмертного АВ0-совместимого антропометрически подходящего донора. Послеоперационный период протекал без осложнений. С третьих суток после операции достигнута компенсация углеводного обмена с показателями уровня глюкозы 5,8-5,6 ммоль/л при полном отказе использования экзогенного инсулина к моменту выписки из стационара, которая состоялась на 18-е сутки после трансплантации. На момент выписки состояние пациентки было удовлетворительным, жалобы отсутствовали. В лабораторных анализах компенсация основных биохимических показателей.
Длительность наблюдения за пациенткой более 2,5 лет - функция трансплантата сохранена. На фоне соблюдаемой диеты необходимости в приеме экзогенного инсулина нет.
Таким образом, данный клинический пример показывает высокую эффективность заявляемого способа трансплантации поджелудочной железы.
Преимуществом указанной техники является возможность отграничения патологического процесса в случае развития осложнений воспалительно-гнойного характера и профилактика его распространения в брюшную полость.
Разработанный нами способ трансплантации поджелудочной железы позволяет увеличить сроки функционирования ТПЖ и тем самым повысить выживаемость больных инсулинозависимым сахарным диабетом, а также сократить число введений инсулина или полностью отказаться от его приема.
Заявляемый способ трансплантации поджелудочной железы позволяет безопасно с минимальной травматичностью произвести удаление ТПЖ в случае его дисфункции или некротических изменений.
Изобретение практически осуществимо, является доступным и высокоэффективным способом радикального лечения больных инсулинозависимым сахарным диабетом.
Способ трансплантации поджелудочной железы апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в специализированных стационарах.