Новые аспекты в комплексном хирургическом лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы

стическим варусным синдромом встречаются признаки перегрузки внутренних отделов коленного сустава и, как следствие, развитие артроза коленных суставов. Из вышесказанного можно сделать вывод, что даже незначительные отклонения оси голени могут приводить к развитию артроза коленных суставов. Предлагаем диспластический варус-ный синдром считать одной из донозологических стадий развития гонартроза.

7. Первый опыт использования разработанной нами симметричной планографии позволяет говорить о перспективности работ в данном направлении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баринов, А. С. Рост современного человека -антропометрическое исследование / А. С. Баринов, А. А. Воробьев, Е. А. Баринова // Морфология. -N 4. - СПб., 2009.

2. Баринов, А. С. Косметические аспекты оперативной коррекции диспластических варусных деформаций нижних конечностей / А. С. Баринов, А. А. Воробьев, С. С. Зайцев, П. С. Царьков // Современные технологии в медицине. - 2010. - N 4. - Москва.

3. Бурулев, А. Л. Методики исследования суставов на МР-томографе «Magnetom Vision» 1.5 Т / А. Л. Бурулев, С. М. Березин, В. Н. Зейдлиц, В. А. Лы-сенков, В. И. Куплевацкий [и др.] // Материалы IIмеждународного конгресса Невский радиологический фо-рум-2005 «Наука - клинике». - СПб., 2005.

4. Воробьев, А. А. Методика определения индивидуального распределения нагрузки на коленный сус-

тав / А. А. Воробьев, Ю. П. Муха, А. С. Баринов, С. А. Безбородое, А. А. Колмаков, М. Е. Егин // Биомедицинская радиоэлектроника. - 2008. - N 4. - Москва.

5. Воробьев, А. А. Методика определения распределения нагрузки в коленном суставе / А. А. Воробьев, Ю. П. Муха, С. А. Безбородов, А. А. Колмаков, А. С. Баринов // Морфология. - 2009. - N 4. - СПб.

6. Воробьев, А. А. Возможности новых информационных технологий в клинической анатомии / А. А. Воробьев, С. В. Поройский, М. Е. Егин, А. А. Колмаков, С. А. Безбородов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. - N 3-4. - Томск.

7. Макушин, В. Д. Гонартроз (вопросы патогенеза и классификации) / В. Д. Макушин, О. К. Чегу-ров // Гений ортопедии. - 2005. - N 2. - Москва.

8. Перепелкин, А. И. Морфофункциональное состояние стоп девушек 16-20 лет при дозированной нагрузке в зависимости от соматотипа / А. И. Перепелкин, В. Б. Мандриков, А. И. Краюшкин, А. С. Пикалов // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. -N 2. - Волгоград.

9. Симбирцев, С. А. Использование 3й моделирования в хирургии и анатомии / С. А. Симбирцев, А. А. Лойт, Е. М. Трунин, А. К. Лебедев, С. В. Смирнов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2003. - N 3. - Томск.

10. Сименач, Б. И. Дисплазия проксимального эпифиза большеберцовой кости / Б. И. Сименач, Г. М. Баев, В. А. Ручко // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1981. - N 6. - С. 21-25.

УДК 617.586-002/3-02:616.379-008.64]-089-08-031.84

В. К. ЕСИПОВ1, А. А. СТАДНИКОВ1, И. М. СУЛЕЙМАНОВ2

НОВЫЕ АСПЕКТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

1 Оренбургская государственная медицинская академия

2 НУЗ «ОКБ на ст. Оренбург» ОАО «РЖД»

V. K. ESIPOV, A. A. STADNIKOV, I. M. SULEJMANOV

NEW ASPECTS IN COMPLEX SURGICAL TREATMENT IT IS PURULENT -NECROTIC FORMS OF A SYNDROME OF DIABETIC FOOT

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА, ПРОБИОТИК СПОРОБАКТЕРИН, ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА.

РЕЗЮМЕ

Проведен анализ результатов лечения 108 больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы. У 41 (38%) больного в комплексном лечении использован пробиотик споробактерин, у 67

(62%) применена традиционная терапия. Проведено клиническое и цитоморфологическое исследование, свидетельствующее о более выраженном воздействии на раневой процесс пробиотика споробак-терина по сравнению с использованием традиционной антибактериальной терапии.

Полученные цитологические и гистологические данные показывают, что использование в комплексном лечении споробактерина способствует

эффективному очищению раны и стимулирует ре-паративные гистогенезы. Закрытое ведение послеоперационной раны, региональное введение лекарственных средств уменьшают количество гнойных осложнений, нормализуют биоценоз кишечника, сокращают сроки лечения.

SUMMARY

The analysis of results of treatment of 108 patients with purulent-nekroticheskimi forms of diabetic foot is carried out. At 41 (38%) the patient in complex treatment it is usedprobiotic sporobacterini, at 67 (62%) traditional therapy is applied. The clinical and cytomorphological research, testifying to more expressed influence on wound process probiotic sporobacterini in comparison with use of traditional antibacterial therapy is conducted.

The obtained cytologic and histologic data shows that use in complex treatment sporobacterin promotes effective clarification of a wound and stimulates reparation histology-genesis. The closed conducting a postoperative wound, regional introduction of medical products reduce quantity of purulent complications, normalize intestines biocenosis, reduce treatment terms.

KEY WORDS: DIABETIC FOOT, PROBIOTIC SPOROBACTERIN, INTESTINES DYSBACTERIOSIS.

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет (СД) является самым распространенным эндокринным заболеванием в мире, от которого страдают 4-5% населения [1]. Число этих больных постоянно растет и каждые 10-15 лет удваивается [2]. В перечне осложнений сахарного диабета синдром диабетической стопы (СДС) занимает лидирующие позиции [3]. СДС характеризуется патологическими изменениями тканей, артериального и микроциркуляторного русла, представляющих непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы [4].

Важнейшим элементом комплексного лечения больных СДС является антибактериальная терапия [5]. В этой связи основные проблемы, вызываемые длительным применением антибиотиков, связаны с нарушением нормального биоценоза сапрофитных микроорганизмов: кандидоз, дисбактериоз кишечника [6]. Кроме того, микрофлора кишечника, осо-

Есипов Вячеслав Константинович - з. вр. РФ, д. м. н., проф., зав. каф. общей хирургии; тел. 8 (3532) 745087 Стадников Александр Абрамович - з. д. н. РФ, д. б. н., проф., зав. каф. гистологии, цитологии и эмбриологии; тел. 8(3532)772275

Сулейманов Ильдар Мнирвич - к. м. н., врач-хирург отделения гнойной хирургии; тел. 8

бенно при дисбактериозе, тяжелой травме, крово-потери, стрессе, может быть источником эндогенного инфицирования, обусловленного феноменом транслокации [7, 8].

В последние годы в схемы антибактериальной терапии и профилактики гнойно-воспалительных осложнений стали вводить живые бактериальные препараты, основой которых являются бактерии рода Bacillus - бактисубтил, споробактерин, биоспо-рин [9, 10, 11, 12]. Вместе с тем до сих пор нет сведений о клиническом применении пробиотиков в лечении больных с синдромом диабетической стопы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы явилась клинико-морфологиче-ская оценка эффективности метода лечения гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете, включающего активную хирургическую тактику с сочетанным применением споробактерина.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Было пролечено 108 больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы, которые были разделены на 2 группы.

Основная группа - 41 больной, которым выполнены локальные операции на стопе, получавшие в качестве антибактериальной терапии пробиотик «споробактерин жидкий» по 1 мл 2 раза в сутки перорально, в течение 5-10 дней.

Контрольная группа - 67 больных, прооперированные на стопе и получавшие традиционное лечение. Из 108 обследованных больных СД первого типа страдало 7 (6,5%) человек, диабетом второго типа - 101 (93,5%) пациент. Длительность сахарного диабета свыше 10 лет - у 76 (70,4%) больных. Ней-ропатическая инфицированная форма диагностирована у 67 (63%), ишемическая форма - у 15 (14%) и нейроишемическая - у 26 (23%) пациентов.

Для определения тяжести поражения стопы использовали классификацию F. Wagner (1978). Из обследованных больных поражение стопы II степени тяжести было установлено у 25 (23,1%) пациентов, III степени - у 50 (46,3%) пациентов и IV степени -у 33 (30,6%) больных. Наиболее часто - в 33 (30,6%) случаях - встречалась гангрена части стопы и остеомиелит костей стопы у 29 (26,9%) больных. Гнойно-некротическая рана стопы у 25 (23,1%) больных, а у 21 (19,4%) имела место гнойно-некротическая флегмона части стопы.

Лечение начинали с коррекции нарушений углеводного обмена до достижения критериев компенсации, определяемых в соответствии с общепринятыми стандартами гликемического контроля. Всем пациен-

там коррекцию гликемии осуществляли введением инсулинов короткого и пролонгированного действия. В комплекс консервативной терапии, по показаниям, включали комбинацию прямых и непрямых антикоагулянтов (фраксипарин, клексан, фрагмин, гепарин), дезагрегантов (курантил, аспирин), простагландинов (вазапростан), гликозаминогликанов (сулодексид) и спазмолитиков (папаверин, но-шпа), антиоксидант-ная терапия с применением препаратов витамина Е, липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион).

Одноэтапное оперативное лечение гнойно-некротических форм СДС на уровне стопы или «орга-носохраняющие» операции (радикальная хирургическая обработка гнойно-некротического очага; ампутация, экзартикуляция пальцев; резекция стопы с первичной кожной пластикой на дренажно-промыв-ной системе) выполнены 86 (79,6%) больным.

У 22 (20,4%) больных закрытие раневого дефекта после радикальной хирургической обработки выполнялось только после полного очищения раны, поскольку имелись противопоказания для первичной пластики послеоперационной раны.

Было выполнено 13 (15,1%) хирургических обработок или некрэктомий, 60 (58,1%) ампутаций и экзар-тикуляций пальцев стопы, 23 (26,7%) резекции стопы.

Для применения методов внутрикостного и вну-триартериального введения лекарственных препаратов, сочетающих преимущества регионарной и внутритканевой терапии [13, 14], разработан способ ретроградной катетеризации артерий стопы. После удаления гнойно-некротического очага использовали для катетеризации культи ветвей артерий стопы (ветви a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior и пальцевые артерии), во время операции и после нее проводилась комплексная терапия с локальным регионарным введением лекарственных средств.

Общее состояние пациентов контролировали с помощью общеклинических показателей. Динамику течения раневого процесса оценивали по времени исчезновения признаков воспаления, микробиологическому изучению раневого содержимого, цитологическому исследованию раневых отпечатков, гистологическому исследованию биоптатов, которые фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина, дегидратировали в спиртах возрастающей крепости и заливали в парафин-целлоидин. Гистосрезы толщиной 6 мкм после парафинирования окрашивали гематоксилином Майера и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, метиленовым зеленым и пиронином по Браше. Для электронно-микроскопического исследования материал фиксировали в 2,5% охлажденном (t +4° C) растворе глютарового альдегида на S-коле-диновом буфере. Постфиксация проведена в четырех-

окиси осмия по МШошд (1961). Материал дегидратировали в ацетоне возрастающей крепости и заключали в смолу Эпон 812. Ультратонкие срезы подвергали двойному контрастированию в 2% водном растворе уранил-ацетата при 1 +37° С и в цитрате свинца. Исследование и фотографирование срезов проводили на электронном микроскопе ЭМВ 100АК при увеличении от х6000 до х40000.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование клинической эффективности применения споробактерина в комплексной терапии больных с СДС показало более благоприятное протекание послеоперационного периода по сравнению с таковым при использовании традиционной терапии. При анализе клинических признаков воспаления в ранах, ушитых наглухо, мы обнаружили у пациентов, получавших споробактерин, более быстрое исчезновение (2-3 сутки) инфильтрации краев раны, отека, болей в ране, нормализацию температуры тела. Клинические данные, свидетельствующие о более выраженном воздействии на раневой процесс пробиотика споробактерина по сравнению с использованием традиционной антибактериальной терапии, подтверждены цитоморфологическими данными, исследованиями микробиоценоза кишечника.

Цитологическое исследование отпечатков ран показало, что при поступлении в стационар у 26% пациентов цитология раневого процесса носила дегенеративно-воспалительный характер; у 52% больных отмечен гнойно-некротический тип цитограм-мы; у 22% больных цитология раневого процесса соответствовала гнойно-воспалительному типу.

Таблица - Показатели качества лечения в группах сравнения

Показатели качества лечения Основная группа

Ампутации на уровне голени - 2

Реампутации на стопе 3

Нагноение раны, продолженные некрозы 6

Количество больных с повторными операциями 9

Заживление ран на стопе первичным натяжением 32

Длительность стационарного лечения 13,5±0,8 17,6±1,2

У больных основной группы на 5 сутки после операции цитологическая картина изменялась - у 32% с переходом на воспалительный тип, у 48% - на воспалительно-регенераторный. На 10 сутки после операции у 85% больных цитограммы соответствовали регенераторному типу. У больных контрольной группы на 5 сутки после операции цитограммы соответствовали воспалительному типу у 56% пациентов, у 20% - воспалительно-регенераторному, на 10 сутки у 64% больных отмечен регенераторный тип цитограмм.

Установлено, что включение споробактерина в комплекс лечебных мероприятий позитивно изменяло ход репаративных процессов в раневой области. Прежде всего, это касалось характера и течения альтеративной и экссудативной фаз воспаления. Так, зона некротических изменений эпидермиса, его дериватов и структур дермы, гиподермы у больных, леченных споробактерином, уменьшилась в 2,6-3,1 раза. Определение митотического индекса эпителиальных клеток, эндотелиоцитов и фибробластов показали, что использование споробактерина в 2-3 раза повышало репродуктивную активность указанных клеточных элементов раны (по сравнению с теми пациентами, которые не получали споробактерин). Усиливался гетероморфизм клеток фибробластического ряда (малодифференцированные, функционально специализированные, миофибробласты), одновременно наблюдалась активизация макрофагов моноцитар-ного генеза. При этом стимулировалось заживление мягких тканей. На фоне развития малодифференци-рованной (грануляционной) соединительной ткани, инфильтрированной лейкоцитами, отмечались зоны краевой эпителизации дефектов. Разрастающаяся соединительная ткань изолировала очаги некрозов. Отмечались явления активного васкулогенеза на фоне митотического деления эндотелиоцитов. Создавались более благоприятные условия для последующей цитодифференцировки грануляционной ткани, замещение ее фиброзной тканью, формирование ор-ганотипических гистоструктур кожи и ее дериватов.

Исследование содержимого толстой кишки до операции показало, что из 108 больных с гнойно-некротическими поражениями диабетической стопы нарушение нормального состава микрофлоры различной степени выявлено у 93 (86,11%). Дисбио-тические изменения затрагивали аэробный и анаэробный компонент кишечного микробиоценоза. Дисбактериоз I степени был выявлен у 25 (26,88%), II - у 36 (38,70%), III - у 32 (34,40%) пациентов.

Динамика колебаний качественного и количественного состава микрофлоры толстого кишечника у больных, получавших антибиотики и «споробактерин жидкий», была различной. При паренте-

ральном введении антибиотиков уменьшалось число представителей нормальной микрофлоры (би-фидобактерий, лактобактерий, лактозоположи-тельных эшерихий). Отмечено увеличение числа высевов гемолитической кишечной палочки, золотистого стафилококка, дрожжевых грибов. Число больных со II и III степенью дисбактериоза на фоне лечения антибиотиками увеличилось на треть.

Проведенная терапия с включением пробиоти-ка оказала положительное влияние на состав кишечной микрофлоры: у 18 (43,9%) больных микрофлора нормализовалась, дисбактериоз I-II степени выявлен лишь у 23 (56,1%) больных, в то время как у больных с традиционной терапией дисбактериоз III степени был выявлен у 25 (37,3%).

Гнойно-воспалительные осложнения (нагноение раны, продолженные некрозы) в послеоперационном периоде у больных основной группы отмечались у 6 из 41 больного (14,6%), в контрольной группе -у 14 из 67 (20,89%) больных, потребовавшие повторных оперативных вмешательств (некрэктомия, реампутация). В основной группе выполнены реампутации на стопе 3 (7,3%), в контрольной - 8 (11,94%) и ампутации на уровне голени - 2 (2,98%).

Применение споробактерина привело к сокращению числа реампутаций до 7,3%, увеличению числа ран, заживших первичным натяжением после первой локальной операции - у 26 больных (63,4%), и дало возможность шире применять различные способы пластического закрытия ран в фазе регенерации - 9 пациентов (21,95%). Средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных основной группы составила 13,5±0,8 койко-дня, против 17,6±1,2 койко-дня в контрольной.

ВЫВОДЫ

Патогенетически обоснованная, до- и послеоперационная общая и местная терапия в сочетании с оригинальными лечебными подходами с использованием споробактерина, способствующего восстановлению нормального биоценоза кишечника, активизирующего репарацию соединительной ткани и создающего необходимые условия для реализации тканями в области раневого дефекта своих гистобластических и органотипических потенций, закрытое ведение послеоперационной раны на дренажно-промывной системе с первичной кожной пластикой позволили увеличить число органосохраняющих операций, сократить число реампутаций и уменьшить длительность лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Boulton, A. The foot in diabetes / A. Boulton, Н. Connor, Р. Cavanagh // Third edition. - 2002.

2. Балаболкин, М. И. Диабетология / М. И. Ба-лаболкин // М., 2000. - С. 672.

3. Светухин, А. М. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А. М. Светухин, А. Б. Земляной, В. Г. Истратов [и др.] // Хирургия. - 2003. - N 3. - С. 85-89.

4. Дедов, И. И. Синдром диабетической стопы : Клиника, диагностика, лечение и профилактика / И. И. Дедов, М. Б. Анциферов, Г. Р. Галстян, А. Ю. Токмакова. - М., 1998. - C. 143.

5. Светухин, А. М. Современное состояние проблемы использования антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы / А. М. Светухин, М. В. Прокудина // Электронное изд. Русский Медицинский Журнал. - Москва, 2007.

6. Удовиченко, О. В. Диабетическая стопа / О. В. Удовиченко, Н. М. Грекова // Руководство для врачей. - Москва, 2010. - С. 271.

7. Алмагамбетов, К. Х. Дисбактериозы при терминальных состояниях и способы коррекции / К. Х. Алмагамбетов, С. С. Исхаков, Н. И. Имбаев // Дисбактериозы и эубиотики : тез. докл. Всеросс. науч.-практ. конф. - М., 1996. - С. 2-6.

8. Deitch, E. A. Bacterial translocation : the influ-

ence of dietary variables / E. A. Deitch // Gut. - 1994. -Jan., 35 (1 Suppl). - P. 23-27.

9. Никитенко, В. И. Диагностика, лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений у травматолого-ортопедических больных / В. И. Никитенко : автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Москва, 1985. - 20 с.

10. Гурьянов, А. М. Профилактика инфекционных осложнений у обожженных / А. М. Гурьянов // Саратовский научно-медицинский журнал. - Саратов, 2007. - N 4. - С. 133-138.

11. Слепых, Н. И. Причины осложнений и летальности при острых заболеваниях органов брюшной полости / Н. И. Слепых // Вестник хирургии. -2000. - N 2 - С. 39-43.

12. Хотян, А. Р. Способ коррекции микробиоценоза кишечника «Споробактерином» у больных острым аппендицитом / А. Р. Хотян, В. К. Есипов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - N 2. - С. 158-163.

13. Хомутов, В. А. Длительная регионарная в/к терапия в комплексном лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / В. А. Хомутов // Хирургия. - 1999. - N 2. - С. 35-39.

14. Любаревский, А. И. Шевела, О. А. Шумков, В. В. Нимаев, Е. В. Близневская, И. В. Жучков // РМЖ. - 2001. - Том 9, N 24. - С. 21-26.

УДК 611.91

Г. Е. ЦАЙ, П. А. ЛАВРЕНТЬЕВ, А. А. ЛАВРЕНТЬЕВ

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Тверская государственная медицинская академия

G. E. TSAY, P. A. LAVRENTIEV, A. A. LAVRENTIEV

TOPOGRAPHIC AND ANATOMICAL PATTERNS OF MORPHOLOGICAL STRUCTURE OF THE LOWER JAW

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ, НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ.

РЕЗЮМЕ

После удаления или выпадения зубов альвеолярная часть нижней челюсти атрофируется и умень-

Цай Гарри Енович - д. м. н., проф., зав. кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии; 170100, г. Тверь, Советская, 4; тел. 8 (4822) 353222

Лаврентьев Павел Александрович - к. м. н., доц. кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии; 170100, г. Тверь, Советская, 4; тел. 8 (4822) 353222

Лаврентьев Александр Александрович - к. м. н., асс. кафедры челюстно-лицевой хирургии; 170100, г. Тверь, Советская, 4; тел. 8 (4822) 353222

шается высота тела нижней челюсти, вследствие чего изменяется топография нижнечелюстного канала, нижнечелюстного и подбородочного отверстий. Изменения топографии нижнечелюстного канала касаются только его расположения относительно верхнего края нижней челюсти, расстояние от нижнего края не изменяется с возрастом человека. Возрастные изменения касаются углов нижней челюсти, угол нижней челюсти изменяется с возрастом и к старости делается более тупым, а подбородочный угол изменяется с возрастом и к старости делается более острым.

KEY WORDS: MORPHOLOGICAL STRUCRURE, LOWEL JAW.