Современные аспекты скриннинговой диагностики диабетической полинейропатии и ангиопатии нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ СКРИННИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ И АНГИОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

MODERN ASPECTS OF SCREENING DIAGNOSTICS OF DIABETIC

POLYNEUROPATHY AND ANGIOPATHY OF LOWER LIMBS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Цюрюпа В.Н. Tsyuryupa V.N.

Власова И.В. Vlasova I.V.

Зобнина А.В. Zobnina A.V.

Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution

лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of miners' health protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Проведено изучение нейрофизиологических характеристик поражения периферических нервов по данным электромиографии и результатов ультразвукового обследования сосудов нижних конечностей у 118 больных сахарным диабетом 2 типа (в возрасте от 40 до 74 лет), направленных на обследование для подтверждения диагноза диабетической полиней-ропатии.

Проведенное исследование позволило определить необходимость проведения стимуляционной электромиографии моторного нерва голени и ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей всем пациентам, страдающим сахарным диабетом 2 типа, для раннего выявления осложнений и оптимизации тактики лечения.

Ключевые слова: сахарный диабет; диабетическая полинейропатия; электронейромиография; ангиопатия.

The neurophysiological characteristics of peripheral nerve lesions were investigated using electromyographic data and the results of ultrasound examination of lower limb vessels in 118 patients with type 2 diabetes mellitus (age 40-74). The patients were referred to examination for confirmation of diabetic polyneuropathy.

The conducted study enabled to define necessity of carrying out of stimulation electromyography of leg motor nerve and ultrasound doplerog-raphy of lower limb vessels for all patients with type 2 diabetes mellitus, with aim of early identification of complications and for optimization of treatment tactics.

Key words: diabetes mellitus; diabetic polyneuropathy; electroneuro-myography; angiopathy.

В последние 40 лет отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом (СД). Сегодня на планете насчитывается 150 миллионов человек, больных СД [1]. Каждые 10-15 лет число больных удваивается, причем 85 % приходится на долю больных, страдающих СД 2 типа [2]. Хроническая гипергликемия и глюкозурия при СД приводит к нарушению всех видов обмена веществ, поражению сосудов, нервов и патологическим изменениям в различных органах и тканях. Это вызывает раннее возникновение осложнений, в числе которых нейропатии нижних конечностей. Их наличие является одной из причин низкого качества жизни больных СД, нарушения трудоспособности и инвалидиза-ции [2, 3]. Диабетическая периферическая сенсорно-моторная полинейропатия (ДПН) выявляется

№ 1 [март]

по различным данным у 18,7-28 % пациентов, страдающих СД 2 типа. Такой разброс объясняется тем, что авторами учитываются изменения разной степени. Естественно, что частота осложнений увеличивается при активном выявлении доклинических изменений с использованием специальных методов исследования [4, 5]. Часто имеется сочетание нескольких осложнений, что усугубляет ситуацию, повышая в несколько раз риск развития диабетической стопы. Частота поражения сосудов нижних конечностей при СД составляет, по разным данным, от 8 до 80 % случаев [3]. В связи с этим, большое значение приобретает ранняя диагностика изменений нервной системы конечностей, сосудистых нарушений и их сочетания у данной категории больных.

Эта информация позволяет определить стратегию лечения для

приостановления или замедления прогрессирования патологического процесса. Однако диагностика ДПН и ангиопатии (АП) на ранних стадиях представляет собой определенные трудности в связи с тем, что у многих пациентов при ранних стадиях ДПН и АП клинические проявления могут быть нечеткими, что не позволяет дифференцировать их. Также часто встречаются доклинические формы, для обнаружения которых требуется проведение дополнительного исследования.

Целью данного исследования явилось изучение результатов скриннингового обследования пациентов, страдающих СД 2 типа, с клиническими признаками по-линейропатии для диагностики поражений периферических нервов и выявления сочетания их с сосудистыми нарушениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Было обследовано 118 пациентов (33 мужчины и 85 женщин) с установленным диагнозом СД 2 типа средней тяжести течения в возрасте от 40 до 74 лет (средний возраст 61,9 ± 0,5 года), с длительностью заболевания не менее 1 года. Пациенты впервые были направлены на обследование эндокринологом или терапевтом для подтверждения диагноза ДПН при наличии соответствующих жалоб.

Критериями включения в исследование служили отсутствие сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, установленного диагноза облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и других заболеваний, вызывающих декомпенсацию периферического кровообращения.

В зависимости от длительности заболевания, пациенты были распределены в две группы. В первую группу вошли 45 пациентов с длительностью заболевания более 1 года и менее 5 лет, во вторую группу вошли 73 пациента, имеющие диагноз СД более 5 лет.

Для исследования периферических нервов конечностей проводили стимуляционную электронейро-миографию (ЭНМГ) на электро-нейромиографе Nicolet. Оценивали скорость проведения импульса (СПИ), амплитуду М-ответа при стимуляции малоберцового нерва (МБН). Оценка значений проводилась в сравнении с возрастными нормативами [6].

После ЭНМГ всем пациентам было проведено исследование периферической гемодинамики методом УЗДГ на аппарате Sonovit Shiller. Для сканирования бедренных, подколенных артерий использовался карандашный датчик 4 МГц, задние большеберцовые артерии (ЗББА), артерии тыла стопы исследовали датчиком 10 МГц. Определяли линейную систолическую скорость кровотока (ЛСК max), линейную диастолическую скорость (ЛСК min), индекс периферического сопротивления (RI). Производили измерение сегментарного артериального давления (САД) на голенях, накладывая манжетку тонометра на нижнюю треть голени

н сканируя ЗББА, с последующим сравнением с АД плечевой артерии и вычислением лодыжечно-плече-вого индекса давления (ЛПИД).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ «^ТАТКТЖА 5,5а». Достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента и критерия %2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез (р) принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентами предъявлялись жалобы на онемение стоп, боли в ногах, ощущение зябкости в ногах. Кроме этого, часть пациентов ощущали парестезии стоп, чувство жжения, судороги, слабость в ногах (табл. 1).

Наиболее частой жалобой у пациентов с небольшим стажем заболевания (до 5 лет) было ощущение онемения стоп, парестезии и боли в ногах неопределенного характера. Боли характеризовались как неинтенсивные, но длительные, часто не связанные с физической нагрузкой, возникающие в покое. Иногда пациентов беспокоило ощущение слабости в ногах. Гораздо реже пациентов беспокоило похолодание стоп,

жжение и судороги в ногах. Кроме того, около четверти пациентов не предъявляли жалоб на какие-либо ощущения в нижних конечностях, а поводом для обследования были выявленные при осмотре нарушения трофики нижних конечностей (сухость и шелушение кожи), либо активный поиск доклинических проявлений ДПН.

В группе пациентов с длительностью СД более 5 лет жалобы были более многообразны. Около половины пациентов ощущали слабость в ногах. Достоверно большее количество пациентов предъявляли жалобы на онемение и боли в ногах, как правило, усиливающиеся в покое и в ночное время. Статистически значимой разницы в количестве пациентов, ощущавших жжение в стопах и судороги, не было, однако их также было больше во второй группе. Предварительно всем пациентам, в соответствии с характером жалоб, был выставлен диагноз ДПН. Для верификации диагноза была проведена стимуля-ционная ЭНМГ (табл. 2).

У пациентов с длительностью заболевания до 5 лет в среднем по группе показатели были в пределах нормы. Однако при индивидуальной оценке показателей в сравнении с нормативными возрастными

Таблица 1

Частота предъявляемых жалоб у пациентов с СД в зависимости от длительности заболевания

Симптомы Длительность заболевания

1-4 года

Онемение стоп 14 (31,1 %) 43 (58,9 %)*

Парестезии стоп 6 (13,3 %) 19 (26 %)*

Боли в ногах 8 (17,8 %) 38 (52,1 %)**

Жжение в стопах 6

Слабость в ногах 3 (6,7 %) 21 (28,8 %)*

Похолодание стоп 2 (4,4 %) 11 (15,1 %)*

Судороги 4

Примечание: * р < 0,05; ** р < 0,01 достоверность различий между группами.

Таблица 2

Показатели ЭНМГ

Показатели Длительность заболевания

1-4 года

Амплитуда М-ответа, мВ 4,1 ± 0,22 1,8 ± 0,13*

СПИ, м\сек 46,9 ± 0,31 39,2 ± 0,54**

Примечание: * р < 0,05; ** р < 0,01, достоверные различия между группами.

40

ПОЛИТРАВМА

значениями, у 25 больных (56 %) выявлялось снижение СПИ при нормальных показателях амплитуды М-ответа. Было учтено даже незначительное снижение показателей (на уровне нижней границы нормы).

В группе пациентов при длительности СД более 5 лет было зарегистрировано статистически значимое уменьшение амплитуды М-ответа в сравнении с первой группой. Наиболее существенно между первой и второй группами различалась СПИ, которая была гораздо ниже во 2 группе. В группе 2 только у 8 пациентов показатели не отличались от нормативных значений, что составило 11 % всех больных со стажем болезни более 5 лет.

Таким образом, после проведения ЭНМГ диагноз ДПН был подтвержден только в 56 % случаев у пациентов с СД 2 типа с длительностью заболевания до 5 лет и в 89 % случаев при длительности более 5 лет. То есть, часть пациентов не имели нарушений периферической нервной системы. Характер предъявляемых ими жалоб не позволял исключить сосудистые осложнения, в связи с чем, вторым этапом скриннингового обследования явилось проведение УЗДГ сосудов нижних конечностей.

При анализе данных УЗДГ у части пациентов с подозрением на ДПН были выявлены изменения гемодинамики нижних конечностей различного характера и степени. В группе пациентов со стажем заболевания менее 5 лет гемодинамически значимого нарушения проходимости артерий выявлено не было. В большинстве случаев все показатели гемодинамики были в пределах нормы. Изменения были отмечены только у 7 пациентов этой группы. Из них у 2 больных признаки АП сочетались с ДПН, у 5 пациентов

были выявлены только сосудистые осложнения. Изменения заключались в завышенных значениях САД, которые превышали АД плечевой артерии более чем на 20 мм рт. ст., при этом ЛПИД имел значения более 1,1 (1,2-1,4). Скоростные показатели оставались в пределах нормы. Подобные изменения являются признаком повышенной жесткости артерий за счет кальциноза стенки и расцениваются как признаки АП без значимого стенозирования просвета артерий.

В группе больных с СД длительностью более 5 лет изменения артерий были выявлены у 16 больных. При этом у половины больных признаки АП сочетались с ДПН, у остальных же все жалобы были связаны с сосудистыми нарушениями (8 пациентов). Среди жалоб, предъявляемых пациентами с выявленными признаками АП, также преобладали боли в ногах и слабость.

По данным УЗДГ в большинстве случаев изменения были аналогичными выявленным в 1 группе. ЛСК max имели значения в пределах нормы, однако особенностью были высокие значения RI в ЗББА (1,3-1,4). Данный паттерн допплерограммы свидетельствовал о высоком периферическом сопротивлении в артериях голени и стопы, что указывало на нарушение процессов перфузии в тканях стоп. Кроме того, у 2 больных был выявлен значимый стеноз артерий нижних конечностей, проявляющийся в снижении САД и обнаружении коллатерального типа кровотока дистальнее уровня стеноза.

Таким образом, в большинстве случаев жалобы на неопределенные болевые ощущения в нижних конечностях и на дискомфорт в виде парестезии, слабости, онемения, жжения в стопах были обусловлены

развитием ДПН, что подтвердилось при проведении ЭНМГ (табл. 3).

У половины больных СД с длительностью заболевания менее 5 лет имелись изолированные проявления ДПН. В 5 % ДПН сочеталась с сосудистыми осложнениями. У 11 % пациентов клинические проявления были связаны с сосудистыми нарушениями, а не ДПН. У трети больных этой группы при инструментальном обследовании не было выявлено изменений, хотя жалобы пациентами предъявлялись.

При более длительном течении заболевания изменения выявлялись у всех больных. В подавляющем большинстве (89 %) предварительный диагноз ДПН подтверждался. У 11 % пациентов с аналогичными жалобами имелось сочетанное осложнение СД в виде ДПН и АП, признаки которой выявлялись при исследовании гемодинамики методом УЗДГ. В небольшом проценте случаев (11 %), предъявляемые жалобы были связаны с развитием АП, а не поражением нервов, хотя характер болевого синдрома и другие жалобы были не совсем типичны для сосудистой недостаточности.

Таким образом, проведенное исследование показывает необходимость одномоментного выполнения стимуляционной электроней-ромиографии и ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей всем пациентам, страдающим сахарным диабетом 2 типа, особенно при длительности заболевания более 5 лет, при подозрении на развитие осложнения в виде диабетической полинейропатии. Комплексное обследование позволяет верифицировать диагноз ДПН, уточнить причины субъективного дискомфорта пациентов, выявив сочетанные осложнения на ранних стадиях, для оптимизации тактики лечения.

Таблица 3

Частота выявленных осложнений у пациентов СД 2 типа

Выявленные изменения Длительность заболевания

1-4 года

Признаки ДПН 23

Сочетание ДПН и АП 2

Признаки АП 5

Нет изменений 15 (33 %) -

41

№ 1[март] 2010

Рисунок 1

Пациент Д. Диагноз: сахарный диабет 2 типа. Длительность заболевания 2 года. Стимуляционная ЭНМГ малоберцового нерва. Показатели в пределах нормы.

¡Я* ^fiate: fWtailM 42.3mA Dir Olms Sr$

Step1 2AveraqeOff StyEfthaKsrOff

i k Hi к II""  *  Ij 1 34.&ГГЛ, ESrti Date: 22 Oct 52 Ferna« Ejm.DateilJOsctlT Aoe:5SY5ffi

RmSngSife: Tibeisantertor 31»

T 1 --- Si*. V  /1 M ..... 1 \ L | 34.9mA T IS* , iiff. , !-1Uttfe StraluäSite Lall ms Uir IB Я Ana Т1Г5

kxm Finte [head) täPopiifealftes 3.5 ш 113 US 8 3.6 4.6 И.И i LIS

Segmert Da ГТЧ ГП Di» ms cv mfc

Ш$ап1ш-№ АпИе-Fitxia {head} FiWaM-Püpltealfosa 335 3.5 7.8 z Г

Рисунок 2

Пациент X. Диагноз: сахарный диабет 2 типа. Длительность заболевания 10 лет. Стимуляционная ЭНМГ малоберцового нерва. Значительно снижена амплитуда М-ответа и скорость проведения импульса по нерву.

^ Rate: NtoRec Level 42.3rrA Our 0.1ms Single

qe:0ff SaErhanoerOif

t Sins jv I )7.6лЛ «ep. i flvera

WWe:2SF(b36 F«n* Ein г-!5ЙС|)7 АК'71¥2ИО

(Dl RecoMfc: Thbtais arterior

• ImV« 1,- _______l"l ____ 3Tj5mA '•"Hp * • Ш. , г-ж »Site iitt BIS Dm re ft Area Л1ЙГ5

Ai -m tefhte(head) A3: Popiiteai fossa <0 1Ш 13.6- 7.1 4.5

1 Seqmert Dst rn Ш rs cv пй

Tibials antertor-AnHe Antt&fiWaM Fitxia(head}-Popliiealfossa 350 as

Литература:

1. Дедов, И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения /Дедов И.И. //Сахарный диабет. - 1998.

- №1. - С. 7-21.

2. Балаболкин, М.И. Диабетология /Балаболкин М.И. - М.: Медицина, 2000. - С. 11.

3. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете /Брегов-ский В.Б., Зайцев А.А., Залевская А.Г. и др. - СПб.: «ДИЛЯ», 2004. - С. 9.

4. Периферическая макродинамика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Т. 9, № 1.

- С. 9-20.

5. Галстян, Г.Р. Диабетическая нейропатия: особенности клинического течения, современные возможности терапии /Галстян Г.Р. //^siNum Medicum. - 2006. - Т. 8, №9. - С. 81-89.

6. Jay, A. Laboratory Reference for Clinical Neurophysiology /Jay A., Livenson M.D. - Oxford University Press, 1992. - 513 p.

ПОЛИТРАВМА

Сведения об авторах:

Цюрюпа В.Н., к.м.н., врач отделения функциональной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Зобнина А.В., врач отделения функциональной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Цюрюпа В.Н., 7-й микрорайон, дом 2, кв. 67, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, 652509

Тел. 8(38456) 9-54-25

E-maikmfo@gnkc.lnk.kuzbass.net

Information about authors:

Tsyuryupa V.N., MD, physician of functional diagnostics department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Vlasova I.V., MD, head of functional diagnostics department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Zobnina A.V., physician of functional diagnostics department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Tsyuryupa V.N., 7th district, 2-67, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, 652509 Tel: 8(38456) 9-54-25 E-mail: info@gnkc.lnk.kuzbass.net

№ 1[март]2010