СПОСОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ЮВЕНИЛЬНОМ АРТРИТЕ В СОЧЕТАНИИ С ОСТЕОПОРОЗОМ У ПОДРОСТКОВ
METHOD OF HIP JOINT ENDOPROSTHESIS IN CASE OF JUVENILE ARTHRITIS IN COMBINATION WITH OSTEOPOROSIS IN TEENAGERS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии детей и подростков, больных ювенильным ревматоидным артритом, точнее к способам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, при тяжелых формах коксатроза.
Ювенильный ревматоидный артрит - частое ревматическое заболевание у детей, которое характеризуется воспалением синовиальной оболочки суставов.
Коксартроз на фоне ювенильного ревматоидного артрита относится к тяжелым дегенеративно-воспалительным поражениям опорно-двигательного аппарата. Возникающие дефекты костной ткани, а также изменения линейных размеров головки бедренной кости и вертлужной впадины приводят к развитию нестабильности сустава. Эффективным методом лечения данной патологии в настоящее время является своевременное эндопротезирование тазобедренного сустава, позволяющее восстановить длину, опороспособность и функцию конечности.
Известен способ артропластики дна вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава, включающий извлечение головки бедренной кости из вертлужной впадины, замещение дефекта трансплантатом из удаленной головки бедренной кости, при этом в качестве трансплантата используют резецированную верхушку головки бедренной кости, удаляют из вертлужной впадины и головки хрящ, адаптируют резецированную головку ко дну вертлужной впадины и фиксируют ее костными аутотрансплантатами (Патент РФ №2120788).
Способ неприменим при истончении стенки дна вертлужной впадины, что характерно при тяжелом повреждении тазобедренного сустава на фоне ювенильного ревматоидного артрита, т.к. существует риск пролабирования костных аутотрансплантатов в полость малого таза.
Известен способ аутоостеопластики вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава, согласно которому на первом этапе формируют костный фрагмент из большого вертела на питающей ножке, соответствующий по размеру величине дефекта вертлужной впадины, трансплантат перфорируют сверлом и временно фиксируют двумя-тремя швами к своему ложу, на втором этапе, через 3-4 недели после первого этапа, обрабатывают дефект вертлужной впадины, подготовленный аутотрансплантат укладывают во впадину таким образом, чтобы максимально закрыть дефект, и фиксируют к костям таза при помощи 2-3 винтов. Затем впадину подготавливают для установки вертлужного компонента эндопротеза (Патент РФ №2355339).
Этот способ выбран нам в качестве прототипа.
Для пациентов с выраженным остеопорозом, этот способ не позволяет осуществить прочного фиксирования аутотрансплантата к кости таза, т.к. во время фиксирования трансплантата происходит прорезывание винтов через хрупкую кость. Кроме того, этот способ предлагает проведение операции в два этапа.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков при ювенильном артирте в сочетании с остеопорозом, сопровождающимся выраженным истончением вертлужной впадины.
Техническим результатом осуществления способа является уменьшение риска развития центрального вывиха проксимальной части эндопротеза.
Сущность изобретения заключается в том, что по лекалу проводят остеотомию в области основания шейки бедренной кости и резецируют головку тазобедренного сустава, затем из резецированной головки бедренной кости осцилляторной пилой формируют имплантат и крепят его двумя фиксирующими спицами к переднему, верхнему или заднему краю вертлужной впадины, затем фиксируют двумя титановыми винтами, при этом под винты прокладывают титановые пластины, затем булавовидной фрезой формируют ложе для чашки эндопротеза и на дно вертлужной впадины помещают тратсплантат, взятый из резецированной головки бедренной кости, после чего устанавливают чашку эндопротеза, фиксируют ее титановыми винтами к тазовым костям, укладывают вкладыш из керамики, затем устанавливают ножку эндопротеза с головкой из керамики и, после вправления эндопротеза, рану послойно ушивают наглухо с установкой дренажной системы.
Способ осуществляют следующим образом. В положении больного на боку, после обработки операционного поля растворами антисептиков по переднебоковой поверхности области тазобедренного сустава переднебоковым разрезом обнажают проксимальную часть бедренной кости. По лекалу производят остеотомию в области основания шейки бедренной кости и резецируют головку тазобедренного сустава и патологически измененными тканями. Капсулу тазобедренного сустава сохраняют для последующего ушивания в области эндопротеза. Из резецированной головки бедренной кости осцилляторной пилой формируют имплантат подходящего размера, удаляют хрящевую ткань и крепят его двумя фиксирующими спицами к переднему, верхнему или заднему краю крыши вертлужной впадины, в зависимости от расположения дефекта. Учитывая наличие длительно текущего остепороза, на фоне ювенильного ревматоидного артирта, отмечают снижение костной плотности. Окончательную фиксацию трансплантата крыши вертлужной впадины осуществляют двумя титановыми винтами в сочетании с титановой пластиной размеров, соответствующих площади сформированного аутотрансплантата. Применение титановой пластины позволяет исключить прорезывание винтов через хрупкую структуру кости. Булавовидными фрезами формируют ложе для чашки эндопротеза во впадине. Тонкую стенку дна вертлужной впадины укрепляют путем проведения аутопластики трансплантатом для дна вертлужной впадины, взятым из ранее резецированной головки бедренной кости. Трансплантат подготавливают, иссекая хрящевую ткань, до губчатой кости, формируют монетовидную форму, затем в месте наибольшего истончения и деформации устанавливают на дно вертлужной впадины. Укладывают чашку эндопротеза на сформированную вертлужную впадину и фиксируют ее к стенкам тазовых костей 2-3 титановыми винтами в передне- или задне-верхнем направлении, затем в чашку помещают керамический вкладыш. После обработки рашпилями проксимального отдела бедренной кости, устанавливают ножку эндопротеза с головкой из керамики. Головку эндопротеза вправляют в чашку. Рану послойно ушивают наглухо с установкой дренажной системы. Больные вертикализируются на 2-5 сутки. Проводят послеоперационную консервативную терапию. В последующем назначают курс восстановительного лечения.
Клинический пример осуществления способа:
Больная З., 16 лет. Диагноз: Двусторонний коксартроз IV ст. Сопутствующий: Юношеский артрит с системным началом, активность 2 степени, рентгенологическая стадия 2+3. Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга. Системный остеопороз. При поступлении выявлен суставной синдром - нарушение походки. Выявляются экссудативно-пролиферативные изменения в коленных, голеностопных суставах с ограничением движений, умеренной болезненностью во всех перечисленных суставах. Резкое ограничение движений в тазобедренных суставах: в правом: сгибание 35 гр., разгибание 180 гр., внутренняя ротация 5 гр., наружная 5 гр., отведение 5 гр., приведение 10 гр., в левом сгибание 40 гр., разгибание 180 гр., наружная 10 гр., внутренняя ротация 5 гр., отведение 10 гр., приведение 10 гр., Внешний вид до оперативного лечения представлен на Рис.1.
На рентгенограмме отмечают тяжелую деформацию головок бедренных костей, практический отсутствует суставная щель (Рис.2). Проведен расчет плана имплантации эндопротеза по критическим размерам впадины и бедра. Учитывая клинико-инструментальные обследования, больной показана операция: эндопротезирование тазобедренного сустава.
По лекалу делают остеотомию в области основания шейки бедренной кости и удаляют вместе с головкой тазобедренного сустава и патологически измененными тканями, из резецированной головки бедренной кости осцилляторной пилой формируют имплантат подходящего размера и крепят его двумя фиксирующими спицами к переднему, верхнему или заднему краю крыши вертлужной впадины, в зависимости от расположения дефекта. Окончательную фиксацию осуществляют двумя титановыми винтами в сочетании с титановой пластиной (Рис.3), соответствующих площади сформированного аутотрансплантата. Булавовидной фрезой формируют ложе для чашки эндопротеза в области истиной впадины и производят аутопластику дна вертлужной впадины трансплантатом, взятым из ранее резецированной головки бедренной кости, устанавливают чашку эндопротеза с вкладышем из керамики, затем устанавливают ножку эндопротеза с головкой из керамики, рану послойно ушивают наглухо с установкой дренажной системы.
На контрольных рентгенограммах в прямой проекции состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава, тазовый и бедренный компоненты стабильные (Рис.4). Послеоперационный период протекал гладко. Больная активизирована на костыли на 2 сутки, ходить начала на 3 сутки при помощи костылей. В удовлетворительном состоянии выписана под амбулаторное наблюдение. Объем движений в раннем послеоперационном периоде в левом тазобедренном суставе составил: сгибание 85 гр. (до операции 40 гр.), разгибание 180 гр., наружная 40 гр. (до операции 10 гр.), внутренняя ротация 35 гр. (до операции 5 гр.), отведение 45 гр. (до операции 5 гр.), приведение 10 гр. Проведен курс восстановительного лечения. На этапном обследовании балы по шкале Харриса составили 90. Контрольное рентгенологическое исследование показало правильное положение эндопротеза, отсутствие зон костной резорбции и признаков расшатывания компонентов протеза. Внешний вид до оперативного лечения представлен на Рис.5. Ребенок регулярно проходит катамнестическое обследование у ревматологов и ортопедов-травматологов НЦЗД РАМЫ. Полноценно чувствует себя как в семье, так в обществе и среди сверстников, отмечает значительное повышение качества жизни.
На контрольных рентгенограммах через 6 месяцев наблюдали полную консолидацию трансплантата с дном и крышей вертлужной впадины, что свидетельствует о полном перерождении костной ткани трансплантата. Дефекта и утончения стенки дна вертлужной впадины не наблюдалось, признаков расшатывания компонентов не было.
Способ эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет эффективно достичь необходимого уровня установки вертлужного компонента протеза и полного покрытия поверхности чашки.