СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АКТИВНОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО АРТРИТА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR TUBERCULOUS ARTHRITIS ACTIVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для диагностики активности туберкулезного артрита.
Клиническая значимость диагностики активности туберкулезного процесса в суставах определяется тем, что с ее результатами связывается адекватная характеристика стадии патологического процесса и его последующего течения, адекватность лекарственной терапии (в том числе в до- и послеоперационные периоды), выбор сроков и характер оперативного вмешательства, возможность прогнозирования отдаленных послеоперационных результатов [1].
Особое значение точность заключения об активности процесса приобретает при решении вопроса о сроках выполнения эндопротезирования больных специфическим поражением крупных суставов [2, 3].
Диагностика активности туберкулезного артрита до настоящего времени основывается на использовании клинико-рентгенологических (лучевых) методов с учетом гистологических и бактериологических исследований операционного материала. Такой комплексный подход к оценке степени активности процесса требует длительного времени и часто завершается на этапе оперативного вмешательства, что ограничивает возможности адекватной предоперационной подготовки и определения сроков ее проведения. Это определило поиск других критериев активности, обеспечивающих оптимально быструю и точную оценку активности специфического воспалительного процесса.
Трудности определения степени активности обусловлены тем, что костно-суставному туберкулезу свойственны сложные соотношения воспалительных, деструктивных, регенеративных и склеротических процессов, нарушение метаболизма соединительнотканных и костных структур, причем перечисленные изменения могут быть различной выраженности [4, 5]. С учетом сказанного основное внимание уделялось изучению информативности белков острой фазы (БОФ) воспаления, обладающих полифункциональностью и отражающих различные стороны воспалительного процесса. С позиции многокомпонентности процесса воспаления для оценки степени его активности признана необходимость использования для этой цели совокупности показателей, отражающих состояние различных патогенетических звеньев явления [6]. Оправданность такого подхода нашла подтверждение при ревматических поражениях суставного аппарата [7].
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ диагностики туберкулезного артрита путем одновременного исследования в сыворотке крови уровней церулоплазмина - ЦП и гаптоглобина - ГП [8]. Было показано, что сочетанное повышение их значения выше нормального свойственно всем больным с активным туберкулезным артритом. Это нашло подтверждение в результатах сопоставления с клинико-рентгенологическими данными, материалами бактериологических и гистологических исследований.
Однако недостатками указанного способа являются:
- использование для оценки активности ограниченного числа биохимических показателей, без учета возможной диагностической значимости других белков-реактантов, участвующих в местной и общей воспалительной реакции; отсутствие модели для дифференциации различных фаз туберкулезного процесса;
- отсутствие данных, необходимых для полной характеристики диагностической информативности теста, а именно его специфичности, предиктивной положительной и отрицательной ценности и диагностической эффективности (точности);
Задачей предлагаемого способа является повышение точности и сокращение сроков диагностики активности туберкулезного артрита (при уменьшении количества проводимых исследований).
Поставленная задача решается путем вычисления диагностического показателя активности процесса по формуле:
1
2
3
У=1,045×X+0,357×X+0,027×Х-2,590
где У - диагностический показатель активного/неактивного туберкулезного артрита;
1
X - уровень в сыворотке крови кислого α-гликопротеина - орозомукоида;
2
1
Х - активность α-протеазного ингибитора;
3
Х - величина скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Заполняют формулу, определяют величину диагностического показателя и при значении У>0 диагностируют активный процесс, а при У<0 - неактивный.
1
Способ осуществляется следующим образом: из полученных при обследовании больного анализов выбирают три: АГП, α-ПИ и СОЭ.
Затем заполняют формулу для дифференциации активного или неактивного туберкулезного процесса и рассчитывают диагностический показатель «У». Активность процесса определяют по величине диагностического показателя. Значение У>0 соответствует активному процессу, а У<0 - неактивному.
1
1
2
2
2
2
Предлагаемый комплексный диагностический показатель с тремя вышеуказанными лабораторными признаками разработан следующим образом. Обследован 61 больной с туберкулезным поражением суставов (13 с активным артритом и 48 с неактивным - затихшим или в виде ортопедических последствий перенесенного туберкулезного артрита). Активность процесса верифицирована на основании результатов клинико-рентгенологического обследования и данных бактериологического и гистологического исследований операционного материала [9]. Изучались 15 лабораторных показателей (из них 14 биохимических): ГП - гаптоглобин, АГП - α-гликопротеин - орозомукоид, ЦП - церулоплазмин, СРБ - С-реактивный белок, α - ПИ - α-протеазный ингибитор, α  - МГ - α-макроглобулин, СОЭ - скорость оседания эритроцитов, Э - эластаза, БАПНА - общая протеолитическая активность, α- МГсвяз. - α-макроглобулин связанный, ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы, Н - неоптерин, 5-НК - 5-нуклеотидаза. Из перечисленного комплекса показателей значимые различия в зависимости от активности процесса установлены для семи (таблица).
Таблица
Информативность биохимических показателей в оценке активности процесса
Показатель
Чувствит.
Специфичн.
ППЦ
ОПЦ
ДЭ
АГП
92%
92%
75%
80%
93%
α<sub>1</sub>-ПИ
83%
78%
48%
95%
79%
СОЭ
92%
67%
32%
97%
76%
СРБ
77%
67%
39%
92%
69%
ЦП
83%
71%
42%
95%
74%
ГП
69%
71%
39%
90%
71%
Н
70%
65%
32%
83%
66%
ППЦ - положительная предиктивная ценность;
ОПЦ - отрицательная предиктивная ценность;
ДЭ - диагностическая эффективность.
Для них рассчитана чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная предиктивная ценность и диагностическая эффективность (точность). Ввиду того, что ни один из выделенных показателей не обладает 100% чувствительностью и специфичностью, что исключает возможность их изолированного использования с диагностической целью, применен логистический пошаговый дискриминантный анализ. Выделены 3 наиболее информативных показателя, одновременное определение которых оказалось достаточным для достоверного дифференциально-диагностического заключения: согласно полученным результатам, значение У>0 в 95,6% случаев соответствовало диагностике активного туберкулезного артрита, тогда как значение показателя У<0 с такой же точностью оказалось свойственно больным с неактивным специфическим поражением суставов. Таким образом, диагностическая эффективность предлагаемой модели равняется 95,6%.
Примеры реализации предлагаемого способа.
1. Больной Л., 33 года (и.б. №1303), поступил для хирургического лечения в отделение костно-суставного туберкулеза в ноябре 2007 г. с жалобами на боли и ограничение подвижности в левом коленном суставе, нарушение опороспособности левой нижней конечности, затруднение при ходьбе. Боли в левом коленном суставе появились в 2007 г., что расценивалось как проявление артрозо-артрита. Все годы назначались неспецифические противовоспалительные препараты. С февраля 2007 г. - резкое усиление болевого синдрома с отечностью сустава, местным повышением температуры. В мае 2007 г. в травматологическом отделении по месту жительства по данным гистологического исследования операционного материала, полученного при выполнении синвэктомии пораженного сустава, диагносцирован туберкулезный артрит, артритическая фаза. Была начата противотуберкулезная терапия, продолжавшаяся в условиях противотуберкулезного диспансера и санатория (в общей сложности 11-12 месяцев).
9
1
При госпитализации выявлено: левый коленный сустав увеличен в объеме, деформирован, подвижность его ограниченна, болезненна, гипертрофия мышц бедра и голени. Рентгенологическое заключение (по обзорным спискам и томограммам): туберкулез левого коленного сустава, процесс активный. Клинический анализ крови: гемоглобин - 15,0 г/л, лейкоциты - 6,3×10, эозинофилы - 2%, п/я нейтрофилы - 6%, с/я - 57%, лимфоциты - 28%, моноциты - 7%, СОЭ - 3 мм/ч. Биохимические исследования: орозомукоид (АГП) - 0,91 г/л, α-ПИ - 3,3 мкмоль/мл, ГП - 1,35 г/л, ЦП - 0,34 г/л. Проведена оценка активности процесса на основе разработанного комплексного его критерия:
У=1,045×0,91+0,357×3,3+0,027×3,0-2,590=-0,421.
Согласно предложенной классификации значение диагностического показателя «У», равного - 0,421, указывает на отсутствие активного процесса в пораженном суставе.
Радикально-восстановительная операция на левом коленном суставе была выполнена 19.12.2007. По данным визуальной ревизии признаков активного деструктивного и воспалительного процесса, абсцессов и инфильтратов мягких тканей интраоперационно выявлено не было. Гистологических данных за активный процесс не установлено, при бактериологическом исследовании МБТ не обнаружено. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии активного специфического процесса в пораженном суставе.
2. Больной С., 71 года (и.б. №1127), поступил в отделение костно-суставного туберкулеза с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, ограничение его подвижности, нарушение опороспособности конечности, наличие свища в правой подвздошной области.
Считает себя больным около полутора лет, когда появились боли в суставе. За медицинской помощью обратился через полгода в связи с усилением болей в суставе и появлением припухлости на передней поверхности правого бедра (декабрь 2005 г.). По поводу подозрения на опухолевый процесс в области тазобедренного сустава выполнена открытая биопсия его тканей. При гистологическом исследовании биопсийного материала констатирован активный туберкулезный процесс, начата терапия 4 противотуберкулезными препаратами. Одновременно использовались гипсовая иммобилизация и местное промывание образовавшихся свищей растворами антисептиков. Ввиду высокого риска развития осложнений после оперативного лечения продолжена консервативная терапия. В связи с ее неэффективностью в течение 6 месяцев больной заочно консультирован в ФГУ СПбНИИФ, куда затем госпитализирован для планового хирургического лечения.
9
1
При госпитализации: умеренно болезненная пальпация в области пораженного сустава; конфигурация его не изменена, движения в нем резко ограничены, болезненны. Ткани над ним уплотнены, инфильтративно изменены. Над правой пупартовой связкой по ходу послеоперационного рубца имеется свищ с обильным гнойным отделяемым. Укорочение правой нижней конечности - 4 см, гипотрофия мышц бедра - 2 см, голени - 1,5 см. Хромает при ходьбе, пользуется дополнительной опорой. По данным лучевой диагностики: туберкулезный коксит, разгар. Из свищевого отделяемого выделена культура МБТ - 50 колоний. Клинический анализ крови: Нв - 12,4 г/л, лейкоциты - 7,0×10, эозинофилы - 5%, п/я нейтрофилы - 1%, с/я - 53%, лимфоциты - 37%, моноциты - 4%, СОЭ - 31 мм/ч. Биохимические исследования: орозомукоид (АГП) - 1,64 г/л, α-ПИ - 3,05 мкм/мл, ГП - 1,77 г/л, ЦП - 0,49 г/л. Проведена оценка активности процесса на основе разработанного критерия:
У=1,045×1,64+0,357×3,05+0,027×31,0-2,590=1,049
Значение диагностического комплексного показателя активности, равного +1,049, указывает на высокую активность воспалительного процесса в пораженном суставе. На фоне туберкулостатической терапии 21.12.2006 г. выполнена радикальная операция на суставе: некрсеквестрэктомия, экономная резекция суставных поверхностей, фистулэктомия. Из операционного материала выделена культура МБТ - 21 кол. По данным гистологического исследования операционного материала - туберкулезный продуктивно-некротический процесс, осложненный вторичной инфекцией.
9
1
3. Больная Д., 48 лет (и.б. 150), поступила в клинику СПбНИИФ 04.02.2008 года с жалобами на нарушение опороспособности и укорочение левой нижней конечности, хромоту. Больная туберкулезным кокситом слева с детства, по этому поводу неоднократно оперирована (фистулоабсцессэктомия, секвестрэктомия). С 1975 года по 2007 год чувствовала себя хорошо. Несмотря на развившееся укорочение левой нижней конечности, ходила без дополнительной опоры, в медицинские учреждения не обращалась. Ухудшение самочувствия наступило в конце 2007 года, когда без видимых причин появились боли в области сустава, больная утратила опороспособность левой ноги и возможность передвижения без дополнительной опоры. Поступила в отделение хирургии костно-суставного туберкулеза для решения вопроса об эндопротезировании сустава по поводу последствий перенесенного специфического коксита. При обследовании: левый тазобедренный сустав в положении сгибательно-приводящей контрактуры, воспалительные изменения параартикулярных тканей отсутствуют. Отмечается перекос тазового кольца, гипотрофия мышц в области бедра - 6 см, голени - 1 см, относительное укорочение левой нижней конечности - 6 см. При анализе рентгенологического архива пациентки и данных настоящего лучевого обследования отмечается остеопороз костей сустава, умеренная атрофия костей тазового пояса и диафиза левой бедренной кости. Вертлужная впадина уплощена и расширена вследствие перенесенной деструкции. Порозный проксимальный отдел бедренной кости представлен небольшим уплощенным остатком головки и шейки бедренной кости. Подвывих бедра вверх и кнаружи. Абсцессов рентгенологически выявить не удается. Клинический анализ крови: Нв - 9,3 г/л, лейкоциты 7,9×10, эозинофилы - 5%, п/я нейтрофилы - 2%, с/я - 55%, лимфоциты - 33%, моноциты - 4%, СОЭ - 35 мм/ч. Биохимические исследования: орозомукоид (АГП) - 1,65 г/л, α-ПИ - 0,92 мкм/мл, ГП - 2,75 г/л, ЦП - 0,35 г/л.
Заключение: последствия левостороннего коксита детского возраста. По результатам клинико-рентгенологического обследования данных за активность воспалительного процесса в области сустава не получено. Установлен рабочий диагноз: последствия левостороннего туберкулезного коксита, укорочение конечности. Определены показания к операции тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Однако полученные до операции результаты биохимического исследования активности специфического артрита по трем рассматриваемым параметрам выявили значение комплексного критерия, соответствующего активному процессу:
У=1,045×1,65+0,357×0,92+0,027×35,0-2,590=0,41
Положительное значение диагностического комплексного показателя, равного +0,41, указывает на наличие активного процесса.
Проведена предоперационная подготовка с назначением 2 противотуберкулезных препаратов. 27.03.2008 года во время вмешательства при ревизии сустава и мобилизации проксимального отдела бедренной кости по задней поверхности последнего выявлена гнойная полость (1,5 см × 1,5 см), содержавшая жидкий гной, грануляционную ткань синюшного цвета и мелкие кортикально-губчатые секвестры. В полости неоартроза - свежая поверхностная костная деструкция с небольшим содержанием жидкого гноя. На основании выявленных интраоперационных изменений установлены противопоказания к эндопротезированию сустава, план операции кардинально пересмотрен, выполнена радикально-восстановительная пластическая операция: некрэктомия деструктивных участков, секвестрабсцессэктомия, мышечная пластика операционного дефекта фрагментом передней порции средней ягодичной мышцы.
Таким образом, комплексно-лабораторное обследование выявило, согласно результатам использования разработанного диагностического критерия, активный туберкулезный артрит при отсутствии клинико-рентгенологических признаков активности на дооперационном этапе обследования, наличие которого визуально подтверждено интраоперационно.
Следовательно, оптимизация комплексного обследования больных перед операцией эндопротезирования предполагает обязательный учет биохимического обследования пациента по трем рассматриваемым параметрам, что не только предопределит характер и объем планируемого оперативного вмешательства, но и позволит рационально осуществить предоперационную подготовку.
Таким образом, предлагаемый диагностический показатель позволяет на дооперационном этапе определить активность туберкулезного артрита с точностью до 95,6% при минимальном количестве исследований, своевременно начать или продолжить противотуберкулезную терапию, контролировать ее эффективность и длительность, планировать характер и объем оперативного лечения пораженного сустава.
Литература
1. Олейник В.В., Скворцова Л.А., Виноградова Т.И., Васильева Г.Ю., Ватутина В.В. Этиотропное и патогенетическое лечение костно-суставного туберкулеза // Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза / Ред. Ю.Н.Левашова и А.Ю.Мушкина. - СПб., 2008. - С.25 - 40.
2. Лавров В.Н., Щапов А.Ю. Эндопротезирование при последствиях туберкулеза головки бедра // Пробл. туб. - 1995. - №4. - С.35-37.
3. Лавров В.Н., Щапов А.Ю., Цоктоев Д.Б. Эндопротезирование тазобедренного сустава при прогрессирующих и хронических деструктивных артритах: проблемы и перспективы // Пробл. туб. и болезней легких. - 2003. - №7. - С.37-39.
4. Беллендир Э.Н., Ариэль Б.М. Патогенез и патологическая анатомия костно-суставного туберкулеза // Костно-суставной туберкулез / Ред. Ю.Н.Левашев, А.Е.Гарбуз. - М., 2003. - С.31-38.
5. Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. - М.: Медицина, 1999. - 303 с.
6. Титаренко О.Т., Алексеева Н.П., Скворцова Л.А. и др. Характеристика деструктивного туберкулеза легких (по результатам клинико-математического анализа // Пробл. туб. и болезней легких. - 2005. - №11. - С.10-14.
7. Gildirim K., Karatay S., Melikoglu M. et al. Associations between acute phase reactant levels and disease activity Score (DAS 28) in patients with rheumatoid arthritis // Annals Clin. Lab. Sci. - 2004. - V.34, №3. - Р.423-426.
8. Титаренко О.Т., Садовой М.С., Перова Т.Л. Биохимические критерии активности костно-суставного туберкулеза // Пробл. туб. - 1990. - №5. - С.56-59.
9. Мушкин А.Ю. Клиническая классификация туберкулеза внелегочных локализаций // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Ред. Ю.Н.Левашева, Ю.М.Репина. - СПб., 2006. - С.241-246.