Оверлап - синдром аутоиммунного поражения печени у пациента с неспецифическим язвенным колитом

biopsies were fixed in 10% formalin, embedded in paraffin and consecutively sectioned at 5 mm for haematoxylin and immunostaining. Both groups are characterized by basal cell hyperplasia, elongation of the lamina propria papillae with vascular congestion, dilated intercellular spaces, focal or diffuse infiltration of the epithelium by polymorphonuclear leucocytes, and manifested hyperkeratosis and acanthosis. This change could represent a mucosal reaction towards recovery of the epithelial barrier. Vascular lesions, formation of perivascular hemorrhage; swelling and degeneration of the epithelium are more prevalent in the mucosa of the patients with comorbidity compared to those who have isolated gastroesophageal reflux disease (p <0.05). The combination of gastroesophageal reflux disease and arterial hypertension leads to significant corrections to phenotypic parameters of esophageal mucosa cells by increasing of the expression of T cells markers (CD4 and CD8), natural killer cells (CD16), intercellular adhesion molecule ICAM-1 (CD54) and availability to apoptosis. Combination of gastroesophageal reflux disease and arterial hypertension causes changes in the histological structure of the esophageal mucosa and phenotypic parameters of its cells associated with inflammation and microcirculatory disturbances.

УДК: 616.34 - 002.44: 616.36 - 002

Ждан В.Н., Дорофеев А.Э., Кирьян Е.А., Бабанина М.Ю., Волченко Г.В., Ткаченко М. В.

ОВЕРЛАП - СИНДРОМ АУТОИММУННОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТА С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ

1 ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава.

2 Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца, Киев

Статья посвящена гастроэнтерологической патологии, которая плохо поддается терапии и является сложной в диагностическом поиске для врача - воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК). Тяжесть состояния больных с ВЗК зачастую обусловлена внекишечными проявлениями. Из внекишечных поражений при ВЗК чаще выявляются изменения суставов, поражение кожи и слизистых, нарушения деятельности бронхопульмональной системы, определяются отклонения в печеночных пробах. Такая тяжелая гепатобилиарная патология, как первичный склерозирующий хо-лангит (ПСХ), билиарный цирроз, холангиокарцинома, выявляется достаточно редко, не более чем у 2-6% всех случаев. Именно ПСХ имеет наиболее тесные связи с ВЗК. В статье представлен клинический случай оверлап - синдрома аутоиммунного поражения печени у пациента с неспецифическим язвенным колитом. Проведен диагностический поиск возможных причин развития вне-кишечного проявления заболевания. Комбинированное адекватное лечение позволило своевременно стабилизировать состояние больного, предотвратить дальнейшее развитие холестаза и декомпенсации процесса.

Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, оверлап - синдром, аутоиммунное поражение печени, месалазин, урсодезоксихолиевая кислота, кортикостероиды

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) относятся к гастроэнтерологической патологии, которая плохо поддается терапии и является сложной в диагностическом поиске для врача. Именно прогрессирующее течение ВЗК, их осложнения приводят к инвалидизации пациентов, часто к летальному исходу. Тяжесть состояния больных с ВЗК зачастую обусловлена вне-кишечными проявлениями. Из внекишечных поражений при ВЗК чаще выявляются изменения суставов: артриты - в 25% случаев, сакроилеиты - 4-14%, поражение кожи и слизистых в 15-20% случаев, нарушения деятельности бронхопуль-мональной системы в 35% [1].

Среди всех больных с ВЗК более чем у половины выявляются отклонения в печеночных пробах. Еще в Х1Х веке Thomas, и в последующем -Lister, обратили внимание на поражение печени у пациентов с неспецифическим язвенным колитом (НЯК). Тяжелая гепатобилиарная патология (первичный склерозирующий холангит (ПСХ), билиарный цирроз (БЦ), холангиокарцинома (ХКП)) выявляется не более чем у 2-6% всех случаев.

Именно ПСХ имеет наиболее тесные связи с ВЗК. Известно, что у 55-80% пациентов с ПСХ выявляется ВЗК, однако у больных с ВЗК ПСХ имеет место у 1,0-3,4% при болезни Крона, и 2,4 - 7,8% случаев при НЯК [2]. Необходимо отметить, что ПСХ на фоне НЯК с тотальным поражением толстой кишки развивается в 10 раз чаще, чем при дистальных формах. Также, течение тотального НЯК с ПСХ имеет более легкое течение с менее выраженным поражением прямой кишки, но чаще выявляются диспластические изменения и развивается колоректальный рак. Одной из особенностей в течении ПСХ у больных с НЯК является отсутствие зависимости прогрессиро-вания ПСХ от тяжести и активности нЯк.

Несмотря на достижения современной медицины этиология как НЯК, так и пСх остается неизвестной [3]. Существуют доказательства в пользу аутоиммунного характера заболеваний, влияния генетических факторов, нарушения иммунной толерантности. Среди генетических причин развития как ПСХ так и ВЗК некоторые авторы отмечают связь с системой НЬА, ассоциацию с

аллелями главного комплекса гистосовместимос-ти, однако выявленные результаты остаются противоречивыми [4,5]. Имеются данные о сосудисто-токсических причинах развития ПСХ на фоне ВЗК [6]. Считается, что токсины вирусов и бактерий, попадая в избытке через патологически измененную слизистую толстой кишки, вызывают изменения в билиарном тракте. В опровержение этого говорит тот факт, что ПСХ чаще развивается без ВЗК и проктоколэктомия как метод лечения не вызывает регресса ПСХ. Среди причин поражения гепатобилиарной системы при ВЗК больше аргументов в пользу аутоиммунных механизмов. Считается, что у 85% больных с ПСХ выявляют антитела р-ANCA, которые не являются специфическими для ПСХ. Среди иммунологических нарушений исследователи отмечают увеличение циркулирующих иммунных комплексов и 1д, особенно 1дМ, изменяется также содержание Т клеточного состава, СD клеток [6]. В пользу аутоиммунного механизма развития ПСХ говорит тот факт, что в 7 - 8% случаев пациенты с ПСХ имеют оверлап - синдром с аутоиммунным гепатитом, и могут иметь другие аутоиммунные заболевания.

Отсутствие единого мнения в отношении этиологических механизмов затрудняет в дальнейшем и проведение адекватной терапии. Из лекарственных препаратов только урсодезоксихо-лиевая кислота (УДХК) в средних дозах - 13-15 мг/кг имеет доказательную эффективность на течение ПСХ [7,8]. Благодаря уменьшению некроза гепатоцитов, снижению явлений апоптоза, стимуляции выделения желчи, защите билиарной системы от токсического воздействия желчных кислот происходит замедление и, в некоторой мере, регресс симптомов заболевания, воспалительных изменений в холангиоцитах, увеличивается продожительность жизни пациентов [9].

В случаях присоединения бактериального хо-лангита возникает необходимость антибактериальной терапии. Преимущественно назначаются цефалоспорины и В-лактамные антибиотики, при наличии резистентной микрофлоры предпочтение отдается аминогликозидам, при высевании анаэробной микрофлоры назначается метрани-дазол.

В лечении оверлап синдрома (ПСХ + аутоиммунный гепатит) в начальных стадиях предпочтение в лечении отдается монотерапии кортико-стероидами (преднизолон, метилпреднизолон) или в комбинации с цитостатиками (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин, метотрексат) [1,3]. Однако необходимо помнить о побочных действиях кортикостероидов и цитостатиков, с учетом того, что заболевание, как правило, развивается у людей молодого репродуктивного возраста.

При отсутствии эффекта от терапии, можно говорить о необходимости трансплантации печени, с учетом возможности развития БЦ и ХКП в 10-20% случаев на фоне ПСХ [10]. Однако в на-

шей стране этот вопрос остается открытым из-за несовершенства закона о трансплантологии и отсутствия доноров. Также необходимо помнить, что в 20% случаев после трансплантации печени развивается рецидив заболевания, и колоректа-льный рак в последующем является наиболее частой причиной смерти у данных больных. В дальнейшем, таким пациентам рекомендуется длительная иммуносупрессивная терапия после трансплантации печени, которая способствует стабилизации состояния пациентов.

Целью нашей работы было изучение особенностей аутоиммунного поражения печени у пациента с НЯК, разработка эффективной лечебной тактики в зависимости от течения заболевания.

В нашу клинику обратился пациент Т., 26 лет, с жалобами на похудение до 10 кг в течении 8 месяцев, подъем температуры до 38° С, слабость, потливость, жидкий стул 2-3 раза в сутки, периодически с примесью слизи, болезненность при глотании. Из анамнеза известно, что болеет с 2011 года, когда без причины появилась диарея 8-10 раз в сутки с примесью слизи и крови. Больной обратился за медицинской помощью, была произведена фиброколоноскопия. При осмотре толстой кишки на всем протяжении выявляется гиперемия слизистой оболочки (СОТК), множественные геморрагии, петехиальные изменения, поверхностные эрозии. Колоноскоп был введен в терминальный отдел подвздошной кишки, где отклонений не выявлено. Взята множественная биопсия. По данным биопсии: в СОТК выявлено выраженное воспаление с лимфоидной инфильтрацией, поверхностные изменения в архитектонике крипт, в дистальных отделах на дне крипт определялись элементы клеточной метаплазии в клетках Панета. В гистологическом заключении: НЯК, с тотальным поражением. Установлен диагноз: неспецифический язвенный колит, с тотальным поражением толстой кишки. Назначена терапия: месалазин 400 мг по 3 таблетки 4 раза в сутки. Состояние пациента постепенно улучшилось, стул уменьшился до 1-2 раз в сутки. Доза месалазина на протяжении 6 месяцев была уменьшена до поддерживающей - 1,6 гр/сутки. Пациент находился под медицинским наблюдением в удовлетворительном состоянии. С марта 2015 года состояние больного внезапно ухудшилось, появилась интермиттирующая лихорадка, боли в голеностопных и коленных суставах, мышцах, которые беспокоили около одного месяца. Самостоятельно пациент отменил месалазин, связав ухудшение состояния с лекарственным препаратом, однако на фоне этого появилась диарея до 6-8 раз в сутки, и прием средства был возобновлен. Кроме месалазина, пациент не принимал других препаратов (антибиотики, НПВП, обезболивающие, этанол). В объективном статусе выявлено: иктеричность склер, афтозные изменения в области небных миндален и полости рта, других отклонений не выявлено. Для уточнения диагноза было проведено дообследование. Общий

анализ крови: гемоглобин - 104 г/л, MCV - 89,4, лейкоциты - 5.9х109/л, тромбоциты - 212х109/л. В биохимическом анализе: ферритин - 136 мкг/л, альбумин - 28г/л, общий белок - 69г/л, общий билирубин - 19 мкмоль/л, АЛТ - 275 Ед/л (N 5-40 Ед/л), АСТ - 257 Ед/л (N 5 - 35 Ед/л); щелочная фосфатаза (ЩФ) - 502 Ед/л (N 64-306 Ед/л), же-лезосвязывающая способность крови - 251 ммоль/л; церулоплазмин - 32 мг/дл. Были исключены системные заболевания: кровь на антитела Ig G к миелопероксидазе - 2,2 (N до 1,0), антитела IgG к протеиназе 3(PRO) - отрицательные, кровь на HLA B27 Ag - отрицательная. Для исключения вирусной этиологии проведены исследования крови: антиНЬсог B Ig M - отрицательная, Ig M гепатита A - отрицательная, HcV Ig G - отрицательная; кровь на малярию - отрицательная. Для выявления аутоиммунных механизмов кровь исследована на: антимитохондриальные антитела (AMA) - отрицательные; анти SLA - менее 1:40, анти LP - отрицательный; антинуклеарные антитела (ANA) - 1:160 (норма титр менее 1:100). Для подтверждения отсутствия болезни Крона кровь исследована на Saccharomyces cerevisiae - отрицательная. С учетом выявленных изменений была назначена УДХК - 10 мг/кг и динамическое наблюдение. В процессе лечения сохранялась высокая температура, боли при глотании, слабость. При проведении повторных биохимических анализов в мае 2015г. отмечалось снижение АЛТ - 72 Ед/л, АСТ - 88 Ед/л; ЩФ - 254 Ед/л. Было решено провести МРТ исследование с внутривенным контрастированием, где выявлено узловые изменения печени, спленомегалию, застой каловых масс в прямой кишке. С учетом выявленных биохимических изменений крови, которые характерны для холестатических заболеваний, проведено биопсию печени и фиброколоно-скопию (для исключения выраженности активности воспалительного процесса в толстой кишке). По данным гистологии печени: выявлены многочисленные участки расширения мелких ветвей воротной вены из-за умеренного плазмоцитарно-го воспаления, отека и фиброза. Желчные протоки имеют фиброзно-воспалительную деформацию по типу «луковичной шелухи», явления мос-товидного фиброза. Выявлено признаки острого холангита (нейтрофильная инфильтрация эпителия желчных протоков и внутрипротоковая инфильтрация просвета нейтрофилами). При проведении трихромного окрашивания выявлено портальный фиброз. Окрашивание железным ге-мотоксилином - патологии не выявлено. Заключение: первичный склерозирующий холангит, стадия 3, острый холангит. Проведена фиброко-лоноскопия: СОТК на всем протяжении умеренно гиперемирована, с преимущественным поражением прямой кишки. Заключение: НЯК с преимущественным поражением прямой кишки, индекс Мейо 1. Гистологическое исследование: НЯК, 1 степень эндоскопической активности. После проведенного обследования установлен диагноз:

ПСХ, НЯК легкой степени активности. Предложено в лечении продолжить прием месалазина, УДХК, рекомендовано добавить меркаптопурин. Пациент отказался от приема цитостатиков. Самостоятельно принимал антибиотики в дополнении к месалазину и УДХК., состояние улучшилось, боли при глотании прекратились, температура снизилась до субферильных значений.

С августа 2015 года состояние пациента вновь ухудшилось. В динамическом наблюдении на протяжении 6 месяцев периодически повышалась температура до 38,5°С, беспокоили боли в горле, суставах и мышцах, усиливалась слабость, появлялась потливость. В обследованиях отмечалась анемия легкой степени (99 - 108 г/л), тромбоциты - 170х109/л, АСТ - 52 Ед/л, АЛТ - 44 Ед/л, ЩФ - 302 Ед/л.

При обращении в клинику в объективном статусе: пациент астенического телосложения, сниженного питания (ИМТ - 18), на слизистой полости рта и небных миндалин афтозно-язвенные изменения с выраженным белесоватым налетом, легко снимающиеся шпателем, пальпируются увеличенные до 1,5 м болезненные шейные, подчелюстные, подмышечные лимфоузлы, при поверхностной и глубокой пальпации живота определяются легкая болезненность в подвздошных областях, других отклонений выявлено не было. В общем анализе крови: лейкоциты - 7,1 х109/л, гемоглобин - 25г/л, эритроциты - 4,98 х1012/л, тромбоциты - 278 х109/л, СОЭ - 19мм/ч. В биохимическом анализе: ЩФ- 528 Мо/л, АЛТ - 44 Ед/л, ГГТ - 51 Ед/л, СРБ - 3мм, альбумин -49,4%, глобулин - 50,6%, других отклонений не выявлено. В поисках причины заболевания сдано кровь на митохондриальный антиген (для исключения цирротических изменений) М2 - 3Е - 0,43 (норма), повторно кровь на антитела Ig G к протеиназе 3 - менее 0,2 (норма), антитела Ig G к миелопероксидазе- 1,4 (более 1.0 - повышение), антитела Ig G к базальной мембране гломеруля-рного аппарата - менее 0,2 (норма), кровь на антитела к вирусу Епштейна-Барра - не выявлено. Повторно сдана кровь на ANA. Выявлено резкое повышение показателей - 1:1000. Проведен посев на микрофлору из зева и чувствительность к антибиотикам - высеян в большом титре золотистый стрептококк. Проведено исследование ФГДС - патологии не выявлено. В исследовании кала на дисбиоз - резкое снижение содержания лакто- и бифидобактерий.

Таким образом, с учетом жалоб, анамнеза, объективного статуса, проведенных обследований установлен диагноз: НЯК, с тотальным поражением кишечника, с внекишечным поражением: оверлап - синдром - ПСХ/аутоиммунный гепатит 1-й тип, афтозный стоматит. Проведена коррекция лечения. В терапии увеличена доза месалазина до 4гр/сутки, с учетом выраженности аутоиммунного компонента в лечении, на протяжении 7 дней проведено введение в/в метилпреднизо-лона в дозе 16мг/сутки + будесонид 9мг/сутки (per

os), УДХК доза увеличена до 20мг/кг/сутки. С учетом поражения слизистой полости рта, результатов микробиологического посева, чувствительности к антибиотикам, назначен ципрофлоксацин 500мг - 2раза в сутки на протяжении 10 дней, пробиотик - 2 раза в день, проводилась дезинто-ксикационная терапия.

В клинике: на 2-й день - температура нормализовалась, с 3-го дня - прекратились боли при глотании, в мышцах, значительно уменьшились боли в суставах. На 10-й день отмечается прибавление веса (3 кг), жалоб не предъявляет, в объективном статусе - отклонений не выявлено. В последующем рекомендовано прием УДХК -20мг/кг/сутки, месалазина - 3гр/сутки, будесонид - 9мг/сутки - на протяжении 8-12 недель с последующим возможным снижением доз до поддерживающих. В динамическом наблюдении на протяжении месяца - состояние стабильное, жалоб не предъявляет.

Таким образом, применение кортикостероид-ной терапии, увеличение дозы месалазина и УДХК дало возможность стабилизировать состояние больного за счет уменьшения воспалительной реакции, индукции ремиссии НЯК. Применение антибактериальной и пробиотической терапии позволило подавить очаг инфекции, ликвидировать дополнительное токсическое воздействие на гепатоциты. Использование комбинированного лечения способствовало регрессу активности заболевания и в будущем, возможно, позволит предотвратить дальнейшее развитие хо-лестаза и декомпенсации процесса.

Литература

1. Дорофеев А. Э. Заболевания кишечника: руководство для врачей / А.Э. Дорофеев, Т. Д. Звягинцева, Н. В. Харченко. -Горловка: ПП «Видавництво Лiхтар», 2010. - 532 с.

2. Нейман К. П. Воспалительные заболевания кишечника и первичный склерозирующий холангит / К. П. Нейман, Е. В. Голованова, В. Г. Румянцева [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроентеролопя. - 2008. - № 2. - С. 63 - 68.

3. Передерий В. Г. Практическая гастроентерология: руководство для врачей / В. Г. Передерий, С. М. Ткач. - Винница: СПД Каштелянов А. И., 2011. - 776 с.

4. Данилова Н. А. Клинический случай сочетания язвенного колита с первичным склерозирующим холангитом / Н. А. Данилова, Р. А. Абдулхаков, Д. И. Абдулганиева [и др.] // Практическая медицина. - 2012. - №8 (64), том 1. - С. 91 - 93.

10.

10.

Шапиро В. Ю. Случай необычного течения неспецифического язвенного колита с превалированием внекишечных проявлений в виде спондилоартрита и воспалительной псевдоопухоли / В. Ю. Шапиро, И. Я. Лутфуллин, С. Ю. Юмашева [и др.] // Весник современной клинической медицины. - 2013. - Том 6, приложение 2. - С. 38 - 42.

Герок В. Заболевания печени и желчевыделительной системы / В. Герок, Х. Е. Блюм; пер. с нем.; под. общ. ред. акад. РАМН

B. Т. Ивашкина, проф. А. А. Шептулина. - М.: МЕДпрессин-форм, 2009. - 200 с.

Theodore M. Bayless Advanced therapy of inflammatory bowel disease / M. T. Bayless, B. S. Hanaver, - 3rd ed., Vol.1, 2011. - p. 581.

Triantos C.K. Meta-analysis: ursodeoxycholic acid for primary sclerosing cholangitis / C.K. Triantos, N.M. Koukias, V.N. Nikolopoulou, [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2011. - V. 34, N 8. - P. 901-910.

Чернобровый В. Н. Урсодезоксихолиевая кислота: клиническая практика (прошлое и современность) / В. Н. Чернобровый,

C. Г. Мелащенко // Сучасна гастроентеролопя. - 2014. - № 1 (75). - С. 23 - 32.

Carbone M. Autoimmune liver disease, autoimmunity and liver transplantation / M. Carbone, J. M. Neuberger // Journal of Hepatology. - 2014. - Vol.60, Issue 1. - P. 210 - 223.

References

Dorofeev A. Э. Zabolevanyja kyshechnyka: rukovodstvo dlja vrachej / A^. Dorofeev, T. D. Zvjagynceva, N. V. Harchenko. -Gorlovka: PP «Vydavnyctvo Lihtar», 2010. - 532 s. Nejman K. P. Vospalytel'nbie zabolevanyja kyshechnyka y pervychnbij sklerozyrujushhyj holangyt / K. P. Nejman, E. V. Golovanova, V. G. Rumjanceva [y dr.] // Эksperymental'naja y klynycheskaja gastroenterologija. - 2008. - № 2. - S. 63 - 68. Perederyj V. G. Praktycheskaja gastroenterologyja: rukovodstvo dlja vrachej / V. G. Perederyj, S. M. Tkach. - Vynnyca: SPD Kashteljanov A. Y., 2011. - 776 s.

Danylova N. A. Klynycheskyj sluchaj sochetanyja jazvennogo kolyta s pervychnbim sklerozyrujushhym holangytom / N. A. Danylova, R. A. Abdulhakov, D. Y. Abdulganyeva [y dr.] // Praktycheskaja medycyna. - 2012. - №8 (64), tom 1. - S. 91 - 93. Shapyro V. Ju. Sluchaj neobыchnogo techenyja nespecyfycheskogo jazvennogo kolyta s prevalyrovanyem vnekyshechnыh projavlenyj v vyde spondyloartryta y vospalytel'noj psevdoopuholy / V. Ju. Shapyro, Y. Ja. Lutfullyn, S. Ju. Jumasheva [y dr.] // Vesnyk sovremennoj klynycheskoj medycynы.

- 2013. - Tom 6, prylozhenye 2. - S. 38 - 42.

Gerok V. Zabolevanyja pecheny y zhelchevыdelytel'noj systemы / V. Gerok, H. E. Bljum; per. s nem.; pod. obshh. red. akad. RAMN V. T. Yvashkyna, prof. A. A. Sheptulyna. - M.: MEDpressynform, 2009. - 200 s.

Theodore M. Bayless Advanced therapy of inflammatory bowel disease / M. T. Bayless, B. S. Hanaver, - 3rd ed., Vol.1, 2011. - p. 581.

Triantos C.K. Meta-analysis: ursodeoxycholic acid for primary sclerosing cholangitis / C.K. Triantos, N.M. Koukias, V.N. Nikolopoulou, [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2011. - V. 34, N 8. - P. 901-910.

Chernobrovыj V. N. Ursodezoksyholyevaja kyslota: klynycheskaja praktyka (proshloe y sovremennost') / V. N. Chernobrovыj, S. G. Melashhenko // Suchasna gastroenterologija. - 2014. - № 1 (75).

- S. 23 - 32.

Carbone M. Autoimmune liver disease, autoimmunity and liver transplantation / M. Carbone, J. M. Neuberger // Journal of Hepatology. - 2014. - Vol.60, Issue 1. - P. 210 - 223.

Реферат

ОВЕРЛАП - СИНДРОМ АВТО1МУННОГО УРАЖЕННЯ ПЕЧ1НКИ У ПАЦ1ЕНТА З НЕСПЕЦИФ1ЧНИМ ВИРАЗКОВИМ КОЛ1ТОМ Ждан В. М., Дорофеев А. Е., Кир'ян О. А., Бабанлна М. Ю., Волченко Г. В., Ткаченко М. В. Ключов1 слова: неспециф1чний виразковий колгг, оверлап - синдром, авто1мунне ураження печ1нки, месалаз1н, урсодезокс1хол1ева кислота, кортикостеро'Тди

Стаття присвячена гастроентеролопчшй патологи, яка погано пщдаеться терапп i е складною в дiаг-ностичному пошуку для лкаря - запальним захворюванням кишшника (ЗЗК). Важкють стану хворих iз ЗЗК часто обумовлена позакишковими проявами. З позакишкових уражень при ЗЗК частше виявляють-ся змЫи суглобiв, ураження шфи i слизових, порушення дiяльностi бронхопульмонально'Т системи, ви-значаються вщхилення в печшкових пробах. Така важка гепатоб^арна патолопя, як первинний склеро-зуючий холанпт (ПСХ), б^арний цироз, холангюкарцинома виявляеться досить рщко, не бтьше ыж у 2 - 6% вах випадш. Саме ПСХ мае найбтьш тюш зв'язки iз ЗЗК.

В статп вщображено шшчний випадок оверлап - синдрому автамунного ураження печшки у хворого з неспецифiчним виразковим колком. Проведено дiагностичний пошук можливих причин розвитку позакишкових проявiв захворювання. Комбшоване адекватне лкування дозволило своечасно стаб^зувати стан хворого, попередити подальший розвиток холестазу та декомпенсацш процесу.

5

6

7

8

9

2

5

6

7

8

9

Summary

OVERLAP SYNDROME OF AUTOIMMUNE LIVER DISEASE IN A PATIENT WITH ULCERATIVE COLITIS Zhdan V.N., Dorofeyev A.E., Kyryan E.A., Babanina M.Y., Volchenko H.V., Tkachenko M. V.

Key words: ulcerative colitis, overlap syndrome, autoimmune liver disease, mesalazine, ursodeoxycholic acid, corticosteroids

The article is devoted to inflammatory bowel disease (IBD), a gastroenterological condition, which responds poorly to therapy and is difficult to be diagnosed. The severity of the condition of patients with IBD is often caused by extraintestinal manifestations among which the most common are the following: joints, skin and mucous membrane affection, disorders of the bronchopulmonary system, disorders detected by the liver function tests. Such severe hepatobiliary pathologies as primary sclerosing cholangitis (PSC), biliary cirrhosis, and cholangiocarcinoma are seldom detected, no more than 2-6% of all cases. And PSC has the closest relationship with IBD. This article describes a clinical case of overlap syndrome of autoimmune liver disease in a patient with ulcerative colitis. The diagnostic search aimed at establishing possible causes of extraintestinal manifestations of the disease was carried out. Appropriate integrated treatment promptly helped to stabilize the patient's condition and to prevent the further progression of cholestasis and decompensation process.

УДК: 616-002.32 ващенко Д.М.

ВИКОРИСТАННЯ БАКТЕР1ОФАГ1В У КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 РАН ПРИ СИНДРОМ1 Д1АБЕТИЧНО1 СТОПИ

ВДНЗУ «УкраТнська медична стоматолопчна академiя», м.Полтава

Одним 'з важливих патогенетичних чинникв, що ускпаднюе ранозагоення, е наявн'ють на Ух поверхнi б-опл'ток мiкроорганiзмiв, як зумовлюють зростання антиботикорезистентно^ та зниження ефек-тивност/ л '!кування. Дана проблема е критичною при синдромi д'абетичноУ стопи, коли мае м'юце низька доступн'ють до джерела нфекцУУлкарських засоб/'в та упов'тьнена регенера^я тканин. Нами пере&ре-на анти&опл'шова активн'ють бактерофа^в / результати досл'дження свдчать щодо клЫчноУ ефек-тивност/ застосування фа^в при боротьб з бактер'альними бопл'вками i необх'дност'! використання бактерофагт в комплексному л^ванн хворих з синдромом д'абетично'У стопи.

Кпючов1 слова: бактерюфаг, синдром д1абетичноТ стопи, бюпл1вка.

Робота е фрагментом науково-дослiдноTроботи ВДНЗУ "УМСА" «Особливот етiологiT, патогенезу, кпiнiчного перебiгу го-стрих та хронiчних хiрургiчних захворювань, удосконалення дiагностики та л^вальноТ тактики». Державний реестрац^й-ний номер 0113и001514.

Вступ

За сучасними уявленнями, переб^ гншно-некротичноТ рани являе собою послщовнють про-цеав, що складаеться з пошкодження тканин та Тх омертвшня, початку запальноТ реакци та фагоцитозу в мюц ураження, як в подальшому викли-кають стимуляцш утворення грануляцшноТ' тка-нини, очищення рани вщ некротизованих тканин та мiкроорганiзмiв, епiтелiзацiю грануляцш i до-зрiвання рубця. Загальна тривалють переб^у вщ утворення рани до ТТ загоення вторинним натягом i епiтелiзацN становить 3-4 тижш. Однак, у хворих на цукровий дiабет тривалють лкування гншно-некротичноТ рани стопи становить 8-12 тижыв i бтьше [2,3]. Сам цукровий дiабет е одыею з най-бтьших причин захворюваносп i смертносп у свт. Спираючись на нов™ дослщження, близь-ко 350 млн людей у свт мають це захворювання [8]. Вщомо, що 1-й i 2-й тип цукрового дiабету призводять до пперглшемп, яка в подальшому викликае числены ускладнення, включаючи пошкодження нервiв (фабетична нейропа™) [13]. Саме периферична нейропа™ в^грае ключову роль у розвитку шфекцш стопи. Приблизно у 3050% хворих на дiабет виникають рани, як призводять до ампутацш стоп та нижшх кш^вок [5].

Загоення дiабетичних ран мае певн бiохiмiчнi,

молекулярнi, клiтиннi, мiкробiологiчнi та соматич-нi особливостi, як пролонгують процес ранозагоення, а iнодi i унеможливлюють його [2,6].

Одним iз важливих патогенетичних чинникв, що ускладнюе ранозагоення дiабетичних ран, е наявнють на Тх поверхн бiоплiвок мiкроорганiзмiв [10,11,14]. Бiоплiвки - штинш агрегацГТ, якi ззовнi оточен екстрацелюлярною полiмерною речови-ною (ЕПР), що продукуеться принаймн частково кттинами, якi знаходяться всерединi бiоплiвок. Ця полiмерна речовина складаеться з високомо-лекулярних цукрiв, ДНК та шших макромолекул [7,12]. БактерiТ всерединi бiоплiвок мають високi показники резистентностi до антибютиш та ан-тибактерiальних речовин. Ктькють лiкарських за-собiв для досягнення ефекту в такому разi повинна бути в 1000 разiв бтьша, нiж при дм на вн льнi бактерГТ [9].

Також, дослщники не виключають можливють передачi бактерiальноТ геномноТ Ыформацп через бiоплiвковий матрикс, що веде до прискорення по-яви резистентних штамiв. А наявнiсть в популяцiТ' «персистуючих» кпiтин зi сповiльненим метаболiз-мом, як до того ж захищен бiоплiвкою, створюе передумови для повторного росту та активацп ба-ктерiальних агентiв пiсля припинення лiкування [9]. Отже, проблема лiкування бiоплiвко-асоцiйованих нфекцй е надзвичайно актуальною.