Способ эндоскопической ревизии, невролиза и декомпрессии плечевого сплетения
METHOD FOR ENDOSCOPIC AUDIT, NEUROLYSIS AND DECOMPRESSION OF BRACHIPLEX

Изобретение относится к медицине, конкретно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении больных с повреждением плечевого сплетения.
Повреждения плечевого сплетения среди травм периферической нервной системы занимают значительное место и являются сложной проблемой в плане выработки правильной стратегии лечения. Решение о необходимости проведения оперативного лечения, его сроков и объемов вмешательства до сих пор обсуждается в литературе, и четких указаний нет. Однако проведение оперативного лечения в ранние сроки достоверно имеет преимущество перед поздними сроками.
Хирургическое лечение при повреждении плечевого сплетения является сложной и многоэтапной задачей. Основные виды операции включают в себя невролиз, декомпрессию, сшивание пучков, невротизацию пучков, пластику пучков собственными нервами и ортопедическую коррекцию.
Существующий метод хирургического лечения не может считаться безопасным и эффективным, так как сам является серьезным травмирующим фактором, при этом верификация сплетения при спаечном процессе бывает затруднена и связана с риском повреждения структур сплетения. Спаечный процесс традиционного невролиза возникает в % случаях. В раннем послеоперационном периоде пациент требует обезболивания и охранительного режима порой до 10 дней.
Известен способ невролиза плечевого сплетения открытым хирургическим методом. Производится протяженный разрез кожи от шейного отдела позвоночника до подмышечной области с переходом на плечевую область, разрез мышц большой грудной, малой грудной, что сопряжено с риском повреждения нервных веточек к данным мышцам, иногда распиливание ключицы и разведением ее концов. Сам невролиз проводится под оптическим увеличением микроскопа с использованием микрохирургического инструментария.
Недостатком способа является травматичность метода, длительность доступа, сложная верификация структур сплетения, послеоперационный спаечный процесс, длительный послеоперационный период заживления и болевой синдром.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа ревизии и невролиза плечевого сплетения, позволяющего избежать повреждения мышечных и костных тканей, уменьшить длительность оперативного вмешательства, уменьшить послеоперационный период заживления и болевой синдром.
Это достигается за счет маленького разреза кожи 3 см в подмышечном пространстве эндоскопическим методом, без разреза кожи по всей длине сплетения, без разреза мышц и распиливания ключицы и проведения хирургического вмешательства в естественных анатомических пространствах параллельно сосудисто-нервному пучку, что позволяется значительно сократить срок послеоперационного заживления и выраженности болевого синдрома. Все манипуляции проводятся под контролем оптики и 25-кратного увеличения.
Сущность способа заключается в том, что производят разрез в подмышечной области 3,0 см, выделяют срединный нерв, локтевой нерв, лучевой нерв, мышечно-кожный нерв, подмышечную артерию. После этого в рану параллельно сосудисто-нервному пучку вводят ретрактор с 30-градусной оптикой, с помощью которого вверх отводятся мышцы, а по мере диссекции тканей - и ключица. Под контролем эндоскопа проводятся ревизия и невролиз плечевого сплетения на протяжении 18 см вплоть до межпозвоночных отверстий.
Способ позволяет полностью сохранить анатомические структуры (кожа, фасции, мышцы, ключица, артерии, вены, нервы), минимизировать повреждение структур плечевого сплетения, так как невролиз проводится вдоль стволов и пучков сплетения.
Для этого в способе эндоскопического невролиза плечевого сплетения предложено использовать эндоскопическую оптику и инструменты для эндоневролиза.
Пациент лежит на спине. В зависимости от стороны повреждения рука отводится на 75-80 град (рис. 1). После этого в подмышечной области по естественной кожной складке производится разрез длинной 3 см, так чтобы в центре раны была проекция сосудисто-нервного пучка 1 (рис. 2).
После вскрытия подмышечной фасции выделяют сосудисто-нервный пучок, в нем выделяют срединный нерв 4, который берут на держалку, затем последовательно локтевой, чувствительный нерв предплечья 2, лучевой 3 и мышечно-кожный нерв 5 (рис. 3). После этого в рану параллельно сосудисто-нервному пучку вводят ретрактор с оптикой 30 град. 6 (рис. 4).
Дальнейшие действия производятся под контролем эндоскопической оптики и с помощью инструментов для эндоневролиза.
По срединному нерву 4 диссекция (рис. 5) и одновременный невролиз проводятся в проксимальном направлении до места образования нерва из пучков, идущих от медиального 9 и латерального пучков 8. Чуть проксимальнее начала срединного нерва 4 между пучками всегда выявляется подмышечная артерия 10. Следующим шагом является диссекция артерии от окружающих тканей, спаек и нервных пучков, что придает ей значительную мобильность (рис. 6).
Затем проводится поэтапная диссекция, невролиз латерального 8 пучка и отходящего от него дистально мышечно-кожного нерва 5 и медиального пучка 9 и отходящего от него локтевого нерва 14 (рис. 7). Следующим шагом является отведение подмышечной артерии 10 латерально и ревизия заднего пучка 12 с переходом его дистально в лучевой нерв и подмышечный (рис. 8). После этого ретрактор проводят дальше в проксимальном направлении и заводят под ключицу с подключичной артерией 17 и веной. Это позволяет создать пространство для дальнейшей ревизии и невролиза первичных стволов сплетения 15, 16 и шейных нервов (рис. 9.). Таким образом, достигается полная ревизия и невролиз плечевого сплетения. Диссекция и невролиз проводится как острым (эндоскопические ножницы, специальный скальпель), так и тупым (бужи разных диаметров 11, диссектор прямой, изогнутый 13, корнцанг изогнутый 7), остановка кровотечения достигается с помощью эндоскопического биполярного и монополярного коагулятора. Во время диссекции и невролиза проводится нейрофизиологический контроль.
Использование данного способа позволяет провести полноценную ревизию структур плечевого сплетения, адекватный невролиз, декомпрессию первичных стволов, вторичных пучков и нервов с максимальным сохранением анатомических структур и их взаимоотношений в области плечевого сплетения.
Пример 1.
Больной Г. поступил в отделение нейрохирургии (история болезни N 3187/15/1, 2015 г.) с диагнозом: "Постравматическое повреждение плечевого сплетения справа".
Клинически был выявлен тотальный вялый верхний паралич справа. Была произведена операция.
Протокол операции.
Положение пациента на спине. Правая рука отводится на 80 град. После этого в подмышечной области по естественной кожной складке произведен разрез длиной 3 см, так чтобы в центре раны была проекция сосудисто-нервного пучка. После вскрытия подмышечной фасции выделен сосудисто-нервный пучок, в нем выделен срединный нерв, который взят на держалку. После этого в рану параллельно сосудисто-нервному пучку введен ретрактор с оптикой 30 град. Выявлен выраженный спаечный процесс, замуровывающий область вторичных пучков плечевого сплетения. Под контролем эндоскопической оптики и с помощью инструментов для эндоневролиза проведена диссекция и одновременный невролиз срединного нерва в проксимальном направлении до места его образования из пучков, идущих от медиального и латерального пучков. Чуть проксимальнее данной бифуркации выделена подмышечная артерия, после чего проведена ее диссекция от окружающих тканей, спаек и нервных пучков. Затем проведена поэтапная диссекция и невролиз латерального пучка и отходящего от него дистально мышечно-кожного нерва, медиального пучка и отходящего от него локтевого нерва. После этого произведено отведение подмышечной артерии латерально и выявлен спаечный процесс в области заднего пучка, в области перехода его в лучевой нерв и подмышечный нерв. Также проведен невролиз. После этого ретрактор проведен дальше в проксимальном направлении и заведен под ключицу с подключичной артерией и веной. Произведена ревизия первичных стволов сплетения и шейных нервов. Во время диссекции и невролиза проводился нейрофизиологический контроль. Рана послойно ушита в обратном порядке наглухо. Ас. наклейка.
Пациент выписан на следующий день.
При контрольном осмотре через 2 месяца отмечено полное восстановление функции правой конечности.
Таким образом, предложенный способ ревизии и невролиза плечевого сплетения позволяет минимализировать операционную травму, максимально сохранить анатомические структуры, безопасно и тотально провести невролиз всех структур плечевого сплетения. Данный способ требует использование эндоскопической оптики, ретрактора из набора эндоскопического лечения краниостенозов, эндоскопического набора для эндоневролиза периферических нервов.