Лучевая терапия. Современные возможности

Лучевая терапия. Современные возможности

Онкология

Алексей Назаренко

Онколог, радиолог. Руководитель отдела радиологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина. К.м.н.

И. Романов:

Добрый вечер. В эфире канал «Медиадоктор» с передачей «Современный подход к онкологии» и я, ее ведущий – Романов Илья. Сегодняшний гость нашей программы Алексей Витальевич Назаренко – кандидат медицинских наук, врач-радиолог с огромным стажем работы. Тема нашего сегодняшнего эфира «Лучевая терапия, ее применение в онкологии и современные ее возможности». Алексей, добрый вечер.

А. Назаренко:

Добрый вечер, Илья.

И. Романов:

Что такое лучевая терапия?

А. Назаренко:

В глобальном смысле лучевая терапия – это метод с применением облучения определенной длины волны. То есть использование лучей, которые могут повредить либо опухоль, либо нормальную ткань. Этим свойством обладают определенные типы лучей – фотоны либо некоторые тяжелые частицы протоны. И еще есть такой вид облучения, как электроны.

И. Романов:

И гамма излучение.

А. Назаренко:

Гамма излучение – это и есть фотоны, просто есть некоторая разница в трактовке. В российской терминологии принято обозначать гамма-лучами такие типы лучей, которые испускаются радиоизотопами. Если такие же лучи генерируются электричеством, то есть рентгеновской трубкой или чем-то другим, то в российской терминологии мы применяем термин фотоны.

Гамма излучение – это и есть фотоны. В российской терминологии принято обозначать гамма-лучами такие типы лучей, которые испускаются радиоизотопами

И. Романов:

Насколько я знаю, лучевая терапия применяется в лечении онкологии много лет. Это началось с появления рентгеновских трубок?

А. Назаренко:

Да. Наш метод берет начало с 1895 года, когда Рентген открыл свойства икс-лучей. И мы считаем эту дату началом рождения лучевой терапии. Хотя само облучение, как лечебное воздействие, стало применяться немного позже, после 1900 года. Было замечено, что некоторые типы менингиом регрессируют при воздействии рентгеновского излучения. И вот эти первые пациенты показали возможность применения такого метода.

И. Романов:

Лучевой терапии?

А. Назаренко:

Да.

И. Романов:

Это практически больше ста лет использования.

А. Назаренко:

Да, лучевая терапия отметила столетний юбилей в 1995-м году. Сейчас уже, соответственно, больше.

И. Романов:

Невзирая на аспекты терапевтического применения лучевой терапии, мы сегодня будем говорить об онкологии. Каково ее место в лечении онкологических больных? Какова цель лечения? Большинству людей, я имею в виду пациентов, кажется, что лучевая терапия – это метод паллиативной помощи, вроде разряда физиотерапии.

А. Назаренко:

Лучевая терапия имеет глубокие корни, и она возникла до химиотерапевтического, то есть системного лечения. Имеет свои традиции, имеет свои определенные устои. Но на сегодняшний день лучевая терапия совсем другая, чем она была раньше. Безусловно, остается ее место и в паллиативном лечении, симптоматическом, таком как обезболивание или другие виды паллиации. Но современная лучевая терапия прежде всего имеет радикальный подход. С развитием технологий нам удается избавиться от болезни при помощи либо только лучевой терапии, либо в сочетании ее с другими методами, такими как хирургия или системное лечение химиотерапией или другими препаратами.

И. Романов:

Все-таки этот вид лечения хирургический, потому что он имеет ту же саму историю, как появилась нормальная хирургия?

А. Назаренко:

Да.

И. Романов:

Но какова частота использования лучевой терапии именно в лечении онкологических больных? Насколько она должна часто применяться?

А. Назаренко:

Традиционно существовало мнение еще лет 15 назад, что 70% онкологических больных на каком-то из этапов свой жизни и своего лечения нуждаются в применении лучевой терапии в том или ином ее виде. На сегодняшний день этот процент уменьшился. Примерно половина больных нуждаются в лучевой терапии. Связано это с разными причинами. И с тем, что больные стали выявляться, я говорю о современном онкологическом лечении, то есть о хорошем западном лечении.

И. Романов:

Опыт развитых стран.

А. Назаренко:

Да. Связано с тем, что раннее выявление. Лучевая терапия теперь стала применяться реже. Большие успехи в химиотерапевтическом лечении. Сейчас роль лучевой терапии уменьшается.

И. Романов:

В лечении некоторых локализаций лучевая терапия практически ушла из использования?

А. Назаренко:

Да. И не только как факт применения, она уходит. Но иногда мы пересматриваем дозы как в большую сторону, так и в меньшую. Например, при появлении современных химиотерапевтических препаратов для лечения заболеваний крови, гемобластозов доза пересматривается в меньшую сторону, для того чтобы было меньше побочных эффектов. В то же самое время при современной лучевой терапии при лечении рака предстательной железы доза увеличилась, и значительно. Это стало возможным благодаря тому, что удается подвести большую безопасную дозу для окружающих тканей.

При современной лучевой терапии при лечении рака предстательной железы доза увеличилась. Это стало возможным благодаря тому, что удается подвести большую безопасную дозу для окружающих тканей

И. Романов:

На разных школах по проведению лечения определенных локализаций всплывает такой термин, как оконтуривание, delineation, как говорят англичане. Это то, что когда все говорят о том, что лучевой терапевт – это как хирург, только сейчас с аппаратурой.

А. Назаренко:

В общем-то да. И хирург, и диагност прежде всего. Современная лучевая терапия без современных методов лучевой диагностики невозможна. Если мы точно облучаем, мы должны точно знать, где находится опухоль, четко видеть ее границы, иметь четкое представление о возможном субклиническом невидимом распространении опухоли. Все эти факторы очень сильно взаимосвязаны. Чем четче мы видим границы опухоли, то есть можем оконтурить ее именно там, где она есть, тем точнее мы можем облучить и тем безопаснее провести такое лечение с более высокими дозами и, соответственно, с лучшим эффектом.

И. Романов:

Любой из онкологов сталкивается с дистанционным облучением. Какова сейчас организация отделения, что должно быть идеалом? Это должен быть только ускоритель и при нем лаборант и врач?

А. Назаренко:

На мой взгляд, может быть это идеальная картина, но отделение должно иметь в своем распоряжении практически все методики. Это и кибернож, и гамма-нож, и линейный ускоритель. То есть все, что доступно, желательно иметь. Я думаю, что снижение цен на протонную терапию в будущем, когда технологии будут развиваться, возможно, протоны станут оснащением каких-то центров. Но на сегодняшний день мы должны исходить из реалий, из доступности оборудования и его необходимости. Линейный ускоритель, совершенно обычный стандартный линейный ускоритель с многолепестковым коллиматором, который может делать фигурные поля облучения, является уже стандартной опцией, без которой не мыслима хорошая лучевая терапия.

И. Романов:

Я всегда поражался, потому что смотрел за прогрессом отделений лучевой терапии в разных учреждениях, что с каждым годом появляется все большее количество аппаратуры. И я так понимаю, что количество специалистов возрастает, которые задействованы в лечении одного пациента?

А. Назаренко:

Не совсем так. Происходит больше перераспределение обязанностей. Если раньше лучевой терапевт был достаточно узким специалистом, и для проведения лучевой терапии мы привлекали диагностов, смежные специальности, на сегодняшний день просто сам лучевой терапевт стал более универсальным. Он и диагност, и терапевт, и в некоторой степени, если брать европейскую модель, химиотерапевт. То есть радиационный онколог подразумевает сегодня уже некоторый другой набор навыков.

Лучевой терапевт стал более универсальным. Он и диагност, и терапевт, и в некоторой степени, если брать европейскую модель, химиотерапевт

И. Романов:

Считается, что он должен быть более универсальным специалистом, кроме хирургии?

А. Назаренко:

Отчасти и хирургия, потому что некоторые виды лучевой терапии требуют истинных инвазивных манипуляций, постановка меток или какие-то другие. И здесь он уже и хирург.

И. Романов:

Получается достаточно уже многоплановая специальность.

А. Назаренко:

Да.

И. Романов:

Проблема наличия медицинских физиков в отделениях везде существует?

А. Назаренко:

В нашей стране это системная проблема. Она решается очень медленно. Нет специальности медицинская физика. Она введена, но нет стандартов. Насколько мне известно, есть только одно место в России, где выпускают дипломированных медицинских физиков – это МГУ.

Нет специальности «медицинская физика». Она введена, но нет стандартов

И. Романов:

А МИФИ?

А. Назаренко:

МИФИ не выпускает медицинских физиков. У них есть факультет, близкий к медицинской физике. Но они все равно не соответствуют стандартам той специальности, которая определена. И после МИФИ они должны получать дополнительную переподготовку.

И. Романов:

Мы скатываемся опять к вопросам обеспеченности кадрами. У нас в реальности только одно учреждение, которое выпускает таких специалистов на всю Россию?

А. Назаренко:

Таких примеров мы много можем привести. Когда вводится специальность, но под нее не подготовлена ни программа, ни соответствующий преподавательский состав, чтобы он мог выпускать таких специалистов. Это связано с тем, что недавно специальность введена и определены ее стандарты.

И. Романов:

Теоретически мы ждем развития этой профессии в дальнейшем?

А. Назаренко:

Конечно. Потому что никакое, даже самое примитивное, маленькое отделение лучевой терапии не может существовать без грамотного, хорошего, квалифицированного медицинского физика.

Такая же проблема и с лучевыми терапевтами, потому что специальность лучевого терапевта введена пару лет назад. До этого мы были радиотерапевтами.

Никакое, даже самое примитивное, маленькое отделение лучевой терапии не может существовать без грамотного, хорошего, квалифицированного медицинского физика

И. Романов:

А в чем было отличие?

А. Назаренко:

Радиотерапевты есть и сейчас. То есть раньше единая специальность радиотерапевт подразумевала в себе проведение лучевой терапии, радионуклидной терапии и диагностики. На сегодняшний день это две разные специальности. Радионуклидная терапия и диагностика – это радиологи. А те, кто занимается лучевой терапией – это радиотерапевты. Мы пытаемся приблизиться к западным стандартам, чтобы соответствовать каким-то образом, чтобы мы говорили на одном языке. Ведь если раньше мы говорили радиолог, то всегда в голове держали, что это человек, который занимается лучевой терапией. Сейчас нет.

И. Романов:

Хотелось бы послушать про организацию Вашей работы. Я сталкиваюсь с пациентами и всегда говорю, что только не воспринимайте будущую лучевую терапию как разновидность физиотерапии. Это тяжелое серьезнейшее лечение. Я с большим уважением отношусь к Вашей специальности, особенно к тем специалистам, которые что-то умеют делать. Это потрясающе. Давайте немножко об организации. Это амбулаторная или стационарная помощь должна быть?

А. Назаренко:

По приказу Минздрава, то есть по видениям нашего главного управляющего органа, это лечение может осуществляться только в стационарных условиях. Здесь есть некоторые нюансы: это может быть дневной стационар, но все равно это стационар. Хотя во всем мире 90% лучевой терапии проходят в амбулаторных условиях. Здесь есть много различных факторов, которые не позволяют Минздраву проводить такое лечение в амбулаторных условиях.

И. Романов:

Почему?

А. Назаренко:

Центров лучевой терапии в России немного. Россия очень большая страна, и здесь даже такой фактор, как плотность населения, может сыграть. То есть люди просто-напросто не могут ездить за тысячи километров каждый день на лечение.

Второе, это как бы общее для нашей медицины, если мы отпускаем на свободные амбулаторные условия, то начинается перекос в плане учета процедур, финансирования и так далее. Это целая проблема, которая должна решаться организаторами здравоохранения, разрабатывать свои варианты для этого.

И. Романов:

Это все равно остается на сегодняшний день стационарной помощью?

А. Назаренко:

Да. Стационарная она иногда условна, и мы говорим, что дневной стационар. Ведь это по факту амбулатория.

И. Романов:

Ну да, человек пришел и ушел.

А. Назаренко:

А остальное время человеку, пациенту, в большинстве случаев, нечего делать в стационаре. Облучение проходит 5, 10, 15, 20 минут в день. Все остальное время он использует стационар, как гостиницу.

И. Романов:

Интересная ситуация – это комплексирование с химиотерапией. Вы сегодня говорили о том, что лучевой терапевт становится и химиотерапевтом в каких-то ситуациях.

А. Назаренко:

Да.

И. Романов:

Должен понимать, с чем он работает. Потому что чистая лучевая терапия существует, но ее применение при некоторых локализациях уменьшается, а возрастает сочетанное применение по некоторым стандартам. Скажите, а как это совмещать?

А. Назаренко:

Ведь если мы совмещаем химиотерапию с лучевой терапией, если мы проводим химиолучевое одновременное лечение, то больной может находиться в химиотерапевтическом стационаре при этом. Он же изначально получает химиотерапию в стационаре. Зачем нам тогда организовывать еще радиотерапевтический стационар. А если он не получает химиотерапию, то зачем ему стационар?

И. Романов:

Я тоже стал обращать внимание, что лучевым терапевтам нужно все больше знаний. Насколько получается совмещать знания того же химиотерапевта и лучевого терапевта? Ведь ситуация очень серьезная. Я сталкивался с тем, что лучевые терапевты не хотят, чтобы их больным вводили химиотерапию, в процессе облучения. Как Вы смотрите на эту проблему? Какие здесь пути решения?

А. Назаренко:

Это связано с нашим подходом к специальности, опять же вернусь к этому, но наш стандарт лучевого терапевта не подразумевает знаний значения системного лечения.

И. Романов:

Вообще?

А. Назаренко:

Вообще. Мы примерно идем по американскому пути. То есть радиационный онколог выделен, он не занимается назначением. Он занимается только лучевой терапией. Европа – другое, там совмещаются.

Радиационный онколог выделен, он не занимается назначением. Он занимается только лучевой терапией

И. Романов:

Вы много раз бывали в Соединенных Штатах Америки с целью ознакомления с их отделениями. А как у них получается? Кто отвечает за больного, которому проводится системное введение препаратов?

А. Назаренко:

Но ведь любой больной в Соединенных Штатах проходит консилиум. Всегда. Даже если полностью тривиальная ситуация, и мы уверены, что этому пациенту не нужен ни патолог, ни хирург, а мы справляемся с этой ситуацией только лучевой терапией. Это вне закона – начинать лечить больного без консилиума. Таким образом на этом этапе уже вырабатывается оптимальный план лечения.

И. Романов:

Ваше мнение, что решение вопроса о лечении должен принимать исключительно консилиум?

А. Назаренко:

Конечно.

И. Романов:

Это относится ко всем онкологическим пациентам?

А. Назаренко:

Да. У нас исторически сложилось, что онкология – это хирургическая специальность. Больной приходит к хирургу, он же тире онколог. И этот специалист принимает решение на своем этапе, что он будет делать: отправлять больного к химиотерапевту, лучевому терапевту или оставит у себя. Это, наверное, не очень правильно.

И. Романов:

Я, как хирург, буду в этой ситуации отвечать, что иногда видел другие примеры, как пациенты появляются исключительно только у лучевого терапевта, и он принимает единоличное решение о лечении какой-либо патологии, а потом уже пациент появляется у хирурга.

А. Назаренко:

По крайней мере за свою работу я такого не встречал, таких вариантов. Все больные, которые были у меня, они были от кого-то, уже осмотрены хирургом.

И. Романов:

Вы ведь работаете в федеральном центре, здесь ситуация в какой-то степени близка не к идеальной, но хоть к каким-то стандартам.

А. Назаренко:

Да.

И. Романов:

Я видел, как по опухолям головы, шеи, в частности, то есть когда очень много диспансеров не имеют специализированных учреждений, специалистов по хирургическому лечению этого заболевания, и поэтому в большинстве своем поток этих больных разворачивается в сторону лучевых терапевтов. И здесь, это мой личный взгляд, возникает перекос в сторону решения вопроса. Я согласен с Вами на все 100%, что идеальная ситуация – это консилиум.

Я хотел бы посвятить вторую часть нашей программы современным возможностям лучевой терапии. Мы все слышим разные слова: кибернож, гамма-нож, я даже помню такой термин, который сейчас не очень употребляемый, как брахитерапия, внутритканевая терапия. Например, кибернож. Что это такое?

А. Назаренко:

Я пару слов хотел сказать о том, что за последние лет 20 произошел колоссальный прорыв в технологиях лучевой терапии. Связано это не только с самими техниками облучения, это и большая заслуга развития технологий визуализации.

И. Романов:

Это диагностики?

А. Назаренко:

Диагностики. Получив такие мощные инструменты, как тонкосрезовая компьютерная томография, МРТ с высоким разрешением, ПЭТ, какие-то другие, мы получаем новые инструменты для того, чтобы определить, где находится опухоль. Зная, где она находится, мы должны иметь инструменты для точного ее облучения. И такие инструменты тоже на сегодняшний день есть. Это, на мой взгляд, прежде всего кибернож, потому что кибернож обладает способностями хорошо и четко облучать опухоль. Это и основанные на традиционных линейных ускорителях такие техники, как облучение с модуляцией интенсивности, с синхронизацией по дыханию и некоторые другие ретаксические навигации. Не надо забывать о хороших методиках, которые были изобретены ранее, гамма-нож, например, которые получили сейчас более широкое применение благодаря новым методикам диагностики.

И. Романов:

Кибернож – это не хирургический инструмент. Это лучевая терапия.

А. Назаренко:

Безусловно. Здесь нет никакого ножа. Это просто метод лучевого воздействия. Почему называется нож, потому что работает, как скальпель хирурга. Возможно облучить такими облативными дозами, то есть умертвляющими ткани дозами, и действует так же, как рука хирурга. То есть однократное облучение – и мы получаем некроз тканей в этой облученной области.

Кибернож – это не хирургический инструмент. Это лучевая терапия

И. Романов:

Насколько я помню из еще институтских курсов, это возможность подвести эти изодозные кривые, чтобы создать очаг напряженности настолько точно, чтобы не повредить окружающие ткани.

А. Назаренко:

Да. Ведь если вернуться к нашим отцам лучевой терапии, считалось, что даже для опухоли размером 1 сантиметр дозы 80 грей обычного фракционного облучения недостаточно, чтобы убить эту опухоль.

И. Романов:

То есть надо дать больше?

А. Назаренко:

Нужно, то есть вообще считалось до определенного времени, что нет предельной дозы. Чем больше, тем лучше. Но мы всегда были лимитированы окружающими тканями и объемом облучаемого очага. На сегодняшний день, имея эти методики визуализации, оконтуривания, мы можем точно определить очаг, соответственно, уменьшить лишний объем, убрать его, колоссально его уменьшив. Чем меньше объем, тем может драматически возрасти доза облучения. Повреждающее воздействие будет уже иметь другой характер. Это уже будет не терапевтически, когда мы балансируем на так называемом радиотерапевтическом интервале, когда здоровая окружающая ткань выживает, а опухолевая не успевает восстанавливаться к этому времени. А мы действуем именно с целью умертвить, то есть двойной разрыв ДНК, и клетка теоретически должна погибать после такого воздействия. Это не факт, что это происходит сразу, может быть еще несколько поколений делений такой клетки, но в конце концов она должна погибнуть.

И. Романов:

Получается, это принципиально разные методы лучевой терапии.

А. Назаренко:

Да.

И. Романов:

В одном случае балансирование и возможность подавить просто опухоль клеток.

А. Назаренко:

Да.

И. Романов:

И вот современные методики типа киберножа позволяют просто полностью уничтожить?

А. Назаренко:

Да. Если мы говорим о более древних методиках, они все были основаны на маленьких дозах каждый день. Опухоль не может восстановиться, здоровая ткань восстановится. Но по факту получалось так, что иногда и опухоль быстрее восстанавливалась, и она не умирала, и здоровая ткань повреждалась. То есть мы не получали того результата, которого хотели достичь.

И. Романов:

Кибернож – это единственный стереотоксической вариант?

А. Назаренко:

Не, есть и другие методики, основанные на высокоточных линейных ускорителях. Есть модификации в виде комбинации томолечения и микролепестковых коллиматоров. Все они имеют те или иные отличия и свою нишу применения.

И. Романов:

В чем отличие томотерапии и киберножа?

А. Назаренко:

Это же коммерческие названия, названия аппаратов. Технология отличается принципиально тем, что кибернож – это маленькие опухоли, либо первичные опухоли, либо рецидивные, либо метастатическое поражение, либо радикальное лечение, либо какая-то паллиация. Если мы говорим о томотерапии, это менее точное облучение, все-таки это фракционированное лечение, более традиционное, но оно имеет тоже свои преимущества в плане высокой степени модуляции, мы можем создавать очень причудливые задозные распределения, облучать вычурные объемы, какой-то формы, которая раньше была недостижимой для обычных линейных ускорителей.

И. Романов:

Однажды я услышал такую вещь, будучи в Барселоне, что как вообще можно облучать рак носоглотки, не применяя томотерапию, там сложные структуры, которые надо обойти. Вот Ваше отношение к этому? Все-таки насколько должно быть стандартным лечение с применением томотерапии?

А. Назаренко:

Насколько я общался со специалистами, которые имеют в руках такой инструмент, они своей жизни больше не представляют, именно при лечении без такого оборудования, при лечении опухолей головы и шеи, в частности, носоглотки. Первичный рак носоглотки – это идеальный вариант для применения томотерапии, потому что форма опухоли практически всегда очень сложная, это не шар, не куб, это всегда очень сложная геометрическая фигура. И томотерапия здесь просто то, что нужно. Это первое.

А второе – этот аппарат обладает способностью верификации укладки и совмещения с тем, что мы задумали. То есть облучение всегда раз от раза, от фракции к фракции попадает в нужное место. И третье – сеанс лечения длится не очень долго, мы можем проводить традиционное мелкофракционное лечение, что очень хорошо подходит для рака носоглотки.

Первичный рак носоглотки – это идеальный вариант для применения томотерапии, потому что форма опухоли практически всегда очень сложная

И. Романов:

А вот модное слово протонная терапия. Мы его сейчас слышим по телевизору, что это вообще спасет всех.

А. Назаренко:

Протонная терапия, к сожалению, не спасет всех. Это можно сказать сразу. Потому что она тоже имеет свои ограничения. У нее есть масса преимуществ, неоспоримых моментов, которые не могут быть достигнуты с помощью традиционной лучевой терапии.

И. Романов:

А смысл? Зачем нам нужна протонная терапия? Есть же гамма-терапия, есть электроны, фотоны.

А. Назаренко:

Здесь все основано на физике. Физика протонного пучка очень своеобразная, то есть протоны имеют пробег и в тканях, и пик Брэгга, где происходит максимум ионизации в конце пробега. За этим пиком доза практически нулевая. Что мы можем таким образом достичь? Мы можем облучить опухоль. Будет какое-то облучение здоровых тканей, зато после этого практически нулевое облучение.

И. Романов:

Это в ситуации, в которой возникающий пик Брэгга дает максимальное усиление?

А. Назаренко:

Да. Я для себя вижу преимущества протонной терапии – это облучение опухоли у детей. Краниоспинальное облучение, другие локализации в меньшей степени, но для детей это важно. Потому что те объемы облучения низкой интенсивности, которые мы имеем при обычном облучении, для взрослых они не столь критичны. А для детей они очень критичны, потому что в будущем могу развиваться с большой частотой во вторичные опухоли.

Преимущества протонной терапии – это облучение опухоли у детей

И. Романов:

Это уже радиоиндуцированные?

А. Назаренко:

Уже радиоиндуцированные, возникающие от облучения. Протоны показали здесь свое безусловное преимущество.

И. Романов:

Что нам нужно для протонной терапии? Я представляю, что там система оконтуривания опухоли, она еще более сложная.

А. Назаренко:

Нет. Оконтуривание везде одинаковое. Это абсолютно унифицированный процесс в любом типе облучения, и в брахитерапии, и в фотонах, и в протонах, потому что оконтуривание – это визуализация объема.

И. Романов:

Процесса?

А. Назаренко:

Да. А другие нюансы поведения самого пучка, получения его, транспортировка, в протонах она кардинально отличается, потому что в сотни, иногда в тысячи раз дороже построить такой ускоритель. Он занимает много места. Очень дорого стоит в обслуживании. И поэтому нужно применять такие типы лечения по показаниям. Они должны быть в любой стране, но ко всему нужно рационально относиться. За один протонный линейный ускоритель мы можем оснастить практически всю страну фотонными линейными ускорителями.

За один протонный линейный ускоритель мы можем оснастить практически всю страну фотонными линейными ускорителями

И. Романов:

Вещь достаточно эксклюзивная.

А. Назаренко:

Да. Технологии развиваются, и, естественно, с развитием технологий происходит удешевление производства. Оно становится массовым. И сейчас появляются уже компактные протонные ускорители, цена их упала в десятки раз. Но они все равно остаются баснословно дорогими. Надо немножко подождать, и, наверное, мы увидим это в массовом лечении когда-нибудь.

И. Романов:

Вы сегодня рассказали очень многое о том, что в обычном отделении должны совмещаться и кибернож, и брахитерапия, и обычная терапия. Получается, что отделение лучевой терапии превращается в какой-то конгломерат такой аппаратуры.

А. Назаренко:

Да, технопарк.

И. Романов:

Вот эти технопарки должны располагаться в крупных центрах или это должно быть встроено в онкологическую службу, чтобы у Вас был доступ работы с онкологами, хирургами, химиотерапевтами? Как Вы видите эту ситуацию?

А. Назаренко:

Я видел разные модели такой организации. В Испании есть такая есть группа «Има», которая осуществляет лучевую терапию практически для всех пациентов Испании. Это частная группа. Они свои центры строят совершенно обособленно и автономно. И пациенты обычно приезжают либо из дома, либо из каких-то онкологических центров. Причем, один центр лучевой терапии обслуживают несколько центров онкологических. Это хорошая модель, она имеет смысл, когда маленькая страна и когда легкая транспортная доступность. В наших условиях это не очень применимо. Мы уже говорили о том, что сложно добраться. Поэтому в условиях России мы должны склоняться больше к другому варианту, когда центр лучевой терапии располагается в хорошей онкологической клинике, когда есть возможность тесного взаимодействия со специалистами смежных специальностей. И больного легко транспортировать, и мы имеем много разных других возможностей, таких как анестезиологические пособия, которые иногда нужны при облучении, и некоторые другие нюансы. То, что недоступно в отдельно стоящих лучевых центрах.

И. Романов:

Доступность лучевой терапии в России. Насколько пациенты имеют возможность лечиться с применением того же стереотаксиса, брахитерапии?

А. Назаренко:

Лучевая терапия на сегодняшний день в России чрезвычайно низко доступна. Это связано с отсутствием квалифицированных кадров, отсутствием оборудования. Иногда есть оборудование, но нет хороших кадров. Иногда это оборудование просто-напросто стоит сломанное. И некоторые другие нюансы. То есть хорошую лучевую терапию получить сегодня можно в единичных местах.

И. Романов:

Нам надо увеличить количество факультетов, которые выпускают медицинских физиков? Или просто увеличить количество профессий радиотерапевтов?

А. Назаренко:

Если с количества начать, то потом, может быть, произойдет естественный отбор, и выкристаллизуется профессиональное сообщество, которое будет адекватным.

И. Романов:

Сейчас в России профессиональные сообщества очень модны. Сообщество специалистов по лучевой терапии – это достаточно сильная организация или нет?

А. Назаренко:

Организация вообще сильная, и она достаточно сплоченная, потому что специалистов мало. И мы все друг друга знаем. По именам, по профессиональной ориентированности, знаем к кому обратиться за советом. И в этом плане специальность очень «уютная». Она предполагает домашнюю атмосферу. Но это так не должно быть.

И. Романов:

Должно быть больше?

А. Назаренко:

Должно быть больше хороших, профессиональных специалистов.

И. Романов:

Я с Вами согласен. Потому что я, как онколог, который работает с лучевыми терапевтами, тоже всегда на пальцах считаю, с кем мне хотелось бы лечить больных. Будем надеяться, что ситуация будет меняться, потому что Вы тоже говорили о замене качества. Мы закупали количество новых линейных ускорителей. И вся эта программа «Онкология» … Какой-то сдвиг идет, потому что все меньше и меньше у нас упоминаний о том, что проводили облучение на гамма-аппарате.

А. Назаренко:

С одной стороны, да, но с другой стороны, программа «Онкология» уже пять лет, как закончилась. Средний срок жизни линейного ускорителя 7-10 лет. На сегодняшний день можно уже выкидывать то, что было закуплено.

Программа «Онкология» уже пять лет, как закончилась. Средний срок жизни линейного ускорителя 7-10 лет. На сегодняшний день можно уже выкидывать то, что было закуплено

И. Романов:

То есть мы через некоторое время встанем у проблемы, что нужно открывать новую программу?

А. Назаренко:

Да. Если не будет новой программы, то мы вернемся, откатимся обратно, вспомним гамма-аппараты, «Рокусы» наши замечательные. И, в общем, не очень хорошая перспектива.

И. Романов:

Спасибо Вам большое за эфир.

А. Назаренко:

Спасибо за приглашение.