Использование конусно-лучевой компьютерной томографии для определения оптимальной лечебной тактики у пациентов с патологией слёзоотведения

УДК 617.7

DOI: 10.17816/Ov9114-18

использование конусно-лучевой компьютерной томографии для определения оптимальной лечебной тактики у пациентов с патологией слёзоотведеиия

© А.с. Поляновская', A.A. Зубарева1, н.Ю. Белдовская2, МА. Шавгулидзе1, Е.А. Азовцева1

1 Кафедра оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова;

2 Кафедра офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова

Статья принята к печати: 25.02.2016

* В настоящее время известно множество способов диагностики патологии слёзоотведения. Усовершенствование методов лучевой диагностики необходимо для выбора оптимальной лечебной тактики у пациентов данной категории. Авторы предлагают разработанный ими лучевой метод диагностики нарушений оттока слезы — конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) околоносовых пазух (ОНП) с одновременным контрастированием слёзоотводящих путей (СОП). Разработан алгоритм анализа полученных результатов. Данные оценки состояния СОП по данным КЛКТ с контрастированием у 53 пациентов позволили определить уровни стеноза СОП, особенности строения стенок слёзного мешка, носослёзного канала, а также влияние особенностей анатомических структур полости носа и ОНП на развитие данного патологического процесса в СОП, что в дальнейшем определило оптимальную лечебную тактику. Вывод: данный метод является высокоинформативным, экономически выгодным с низкой лучевой нагрузкой и возможностью проведения серий повторных обследований пациентов с патологией слёзоотводящего аппарата, что, следовательно, может помочь врачу в постановке правильного диагноза и определении оптимальной тактики лечения.

* Ключевые слова: конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ); контрастное вещество; слёзоотводящие пути (СОП); околоносовые пазухи (ОНП); дакриоцистит; лазерная дакриоцистори-ностомия (ЛДЦРС).

cONE-BEAM computerized tomography use FOR DETERMINATION OF OpTIMAL TREATMENT

tactics in patients with tear drainage system pathology conditions

© A.S. Polyanovskaya1, A.A. Zubareva1, N.Yu. Beldovskaya2, M.A. Shavgulidze1, E.A. Azovtseva1

1 Otorhinolaryngology Department, First I.P. Pavlov State Medical University, Saint Petersburg;

2 Ophthalmology Department, first I.P. Pavlov State Medical University, Saint Petersburg

for citation: Ophthalmology Journal, 2016, vol. 9, No. 1, pp. 14-18 Accepted: 25.02.2016

* At present time, many methods to diagnose pathological conditions of the lacrimal drainage system are known. An improvement of radiological methods is necessary for the choice of optimal treatment tactics in patients of this category. Authors propose their radiological method for tear drainage impairment diagnosis — a cone-beam computerized tomography (CBCT) of paranasal sinuses with simultaneous contrast examination of lacrimal pathways. Data analysis algorithm is worked out. Results of lacrimal pathways status estimation based on CBCT with contrast test in 53 patients allowed determining the lacrimal pathways stenosis levels, structural aspects of the lacrimal sac walls, nasolacrimal channel, as well as the impact of anatomical structural features of the nasal cavity and paranasal sinuses on the development of the individual pathological condition of the lacrimal pathways. This determined the following optimal treatment tactics. Conclusion: this method is highly informative, cost-effective

with low radiation exposure and possibility to perform serial follow-up examinations in patients with lacrimal pathways pathological conditions. Therefore, this could help a clinician in correct diagnosis and in determination of optimal treatment tactics.

* Key words: cone-beam computerized tomography (CBCT); contrast; lacrimal pathways; paranasal sinuses; dacryocystitis; laser-assisted dacryocystorhinostomy.

введение

Патология вертикального отдела слёзоотводя-щих путей, по данным различных авторов, имеет значительное распространение [4, 6]. В настоящее время уже известно множество методов диагностики патологии слёзоотведения. В офтальмологии традиционно используются: цветная слёзно-носовая проба, канальцевая проба, проба с промыванием [4, 6, 7]. Кроме этого, существуют и лучевые методы диагностики: стандартная рентгенография с искусственным контрастированием слёзных путей, дакриосцинтиграфия [4, 8], магнитно-резонансная томография, мультиспи-ральная компьютерная томография [1—3].

Усовершенствование лучевой диагностики диктует необходимость выбора оптимального метода рентгенологического исследования, отвечающего требованиям высокой информативности при минимальной лучевой нагрузке. Предложен следующий лучевой метод диагностики: конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) околоносовых пазух (ОНП) с одновременным контрастированием слёзоотводящих путей (СОП).

цель исследования

Разработать комбинированную методику выполнения КЛКТ с одновременным контрастированием слёзоотводящих путей и алгоритм оценки полученных результатов; определить диагностическую чувствительность и специфичность данного метода исследования.

материалы и методы

За период с сентября 2014 по февраль 2016 г. в клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова были выполнены 53 (9 мужчин и 44 женщины в возрасте от 21 до 80 лет) конусно-лучевые компьютерные томограммы околоносовых пазух с одновременным контрастированием СОП у пациентов с жалобами на слёзотечение, вызванное нарушением оттока слезы. Патология слёзоотведения была диагностирована по результатам традиционных офтальмологических проб. Так, у 21 пациента был поставлен диагноз хронического гнойного дакриоцистита, непроходимость слёзоотводящих путей в зоне выхода из слёзного

мешка (18 человек); у 14 человек (табл. 1) — стеноз носослёзного канала (дакриостеноз).

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от патологии СОП, установленной традиционными дакриологическими пробами

Патология СОП Хронический гнойный дакриоцистит Непроходимость СОП Дакриостеноз

Количество n % n % n %

больных (чел.) 21 40 18 34 14 26

Всего 53

Перед проведением томографии, под инсталляционной анестезией (0,3 % раствор инока-ина) в конъюнктивальный мешок на пораженной стороне через нижний слёзный каналец в СОП вводилось (рис. 1) 0,3 мл контрастного вещества (ультравист).

Томограммы выполнялись на томографе GalileosComfort (Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim Germany), программное обеспечение Galaxis (рис. 2). Параметры томографической съёмки: 85 kV, 4 mA, 28 mA/s, размер изотропного вокселя — 0,15 мм, эффективная доза — 70 мкЗв. Объём — 15 см3. Позиционирование перед съёмкой выполнялось по орбитомеатальной линии.

Томограммы анализировались в режиме «MPR/рентгенологического исследования» в трёх плоскостях. Алгоритм анализа томограмм включал оценку качественных показателей и количественные характеристики анатомических структур СОП, полости носа и ОНП.

Качественный анализ томографии:

1. Определение наличия контраста в слёзо-отводящих путях (слёзных канальцах, слёзном мешке, носослёзном канале).

2. Оценка расположения перегородки носа (наличие девиации).

3. Оценка состояния нижних носовых раковин (наличие гипертрофии).

4. Оценка структуры средних носовых раковин (наличие булёзных раковин (concha bullosa —

Рис. 1. Введение контраста в СОП на поражённой стороне Рис. 2. Компьютерный томограф

na Dental Systems GmbH,

GalileosComfort (Siro-Bensheim Germany),

программное обеспечение Galaxis

наиболее принятый в оториноларингологии термин, перевод с английского языка. — Прим. авторов)).

5. Оценка состояния ОНП пазух для исключения реактивных изменений в них (пристеночные гиперпластические и кистоподобные изменения слизистой оболочки синусов, наличие экссудата в просвете синусов).

Количественные параметры:

1. В случае контрастирования слёзного мешка — определение его длины, ширины и высоты.

2. Определение ширины костной части но-сослёзных каналов (на верхней и нижней границах).

3. Определение длины костной части носо-слёзных каналов (передней и задней их стенки) в сагиттальный плоскости.

4. Определение угла между нижней носовой раковиной (на уровне её отхождения) и латеральной стенкой полости носа.

5. Определение расстояния между створкой Гаснера и передним концом нижней носовой раковины (в сагиттальный плоскости).

6. Измерение расстояния между перегородкой носа и костной частью медиальной стенки носо-слёзного канала с двух сторон в верхней, средней и нижней третях носослёзного канала.

результаты

Полученные 53 томограммы больных были разделены на 3 группы в зависимости от наличия

или отсутствия анатомических изменений архитектоники полости носа.

Критерии включения в группы (табл. 2):

Группа 1 — анатомическая норма архитектоники полости носа и ОНП (10 человек).

Группа 2 — изменения анатомических структур архитектоники полости носа (26 человек):

а) c изолированной девиацией перегородки носа — 16 человек:

— S-образная девиация — 5 человек;

— С-образная девиация — 3 человека;

— гребень перегородки полости носа — 6 человек;

— отёк тканей (Swell-body — наиболее принятый в оториноларингологии термин, перевод с английского языка. — Прим. авторов) полости носа — 2 человека;

б) гипертрофия нижних носовых раковин — 6 человек.

в) concha bullosa — 4 человека.

Группа 3 — сочетанные изменения анатомических структур полости носа с реактивными изменениями в ОНП (риногенные интрасинусальные кисты, острый синусит, хронические пристеночные гиперпластические верхнечелюстные синуситы, изменения зоны естественных соустьев передней группы ОНП) — 17 человек.

Среди сочетанных изменений преобладали: девиация перегородки полости носа в сочетании с гипертрофией нижних носовых раковин и девиация перегородки носа с concha bullosa.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от патологии носа и/или ОНП, выявленных методом КЛКТ

Патология ЛОР 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Количество больных n % n % n %

10 19 26 49 17 32

Всего 53

При проведении анализа качественных показателей и количественных характеристик состояния СОП, по данным КЛКТ с контрастированием, удалось определить уровни стеноза СОП, особенности строения стенок слёзного мешка, носослёзного канала, а также влияние особенностей анатомических структур полости носа и ОНП на развитие данного патологического процесса в СОП. Так, например, у двух пациентов предварительно диагностирована непроходимость слёзоотводящих путей (по результатам дакриоло-гических проб) после выполнения КЛКТ с контрастированием слёзных путей был установлен только дакриостеноз.

На основании полученных результатов пациенты были распределены в зависимости от установленной патологии СОП и ринологической патологии (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов (количество человек) в зависимости от установленной патологии СОП и ринологической патологии

\ СОП лор\ Хронический дакриоцистит Непроходимость СОП у выхода из слёзного мешка Дакрио- стеноз Всего

1-я группа 5 3 2 10

2-я группа 15 6 5 26

3-я группа 1 7 9 17

Всего 21 16 16 53

У 37 пациентов с диагнозами: «хронический гнойный дакриоцистит» (21 человек) и «непроходимость слёзоотводящих путей у выхода из слёзного мешка» (16 человек) была выполнена

эндоскопическая лазерная дакриоцисториносто-мия (ДЦРС). Из них у 8 пациентов, по данным КЛКТ, ринологическая патология отсутствовала и лазерная ДЦРС проводилась изолированно.

У 29 человек после эндоскопической лазерной ДЦРС в плановом порядке выполнялись у 3 пациентов — септопластика, у 26 человек — подсли-зистая нижняя вазотомия или лазерная резекция нижних носовых раковин. 16 пациентам проводилось консервативное лечение (табл. 4) у офтальмолога или ринолога.

Все результаты были сопоставлены с данными консервативного и оперативного лечения. Истинно положительный результат при сравнении клинических данных с КЛКТ отмечен в 40 случаях (совпадения данных КТ с операционными), ложноотрицательный — 0, истинно отрицательный — 11, ложноположи-тельный — 2. Таким образом, диагностическая чувствительность КЛКТ ОНП с одновременным контрастированием СОП составила 100 %, специфичность — 85 % [5].

выводы

Разработана комбинированная методика выполнения КЛКТ с одновременным контрастированием слёзоотводящих путей и алгоритм анализа полученных томограмм. Предлагаемая нами методика является высокоинформативным, экономически выгодным методом лучевой диагностики с низкой лучевой нагрузкой, позволяющим проводить комплексное лечение этой категории больных для достижения наилучшего функционального результата.

список литературы

1. Амосов В.И., Сперанская А.А., Лукина О.В. Использование мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в офтальмологии // Офтальмологические ведомости. -2008. - Т. 1. - № 3. - С. 54-59. [Amosov VI, Speranskaya AA, Lukina OV. Ispol'zovanie mul'tispiral'noi komp'yuternoi tomografii (MSKT) v oftal'mologii. Ophthalmology Journal. 2008;1(3):54-59. (In Russ).]

Таблица 4

Распределение пациентов в зависимости от проводимого им лечения

Хирургическое лечение ЭЛДЦРС Консервативное лечение

изолированная ЛДЦРС ЛДЦРС в комбинации с операциями на структурах полости носа лечение у ринолога

8 29 6 2 8

Всего 53

2. Атькова Е.Л., Архипова Е.Н., Ставицкая Н.П., Краховецкий Н. Н. Неинвазивный способ контрастирования слёзоотводящих путей при проведении мультиспиральной компьютерной томографии // Офтальмологические ведомости. - 2012. - T. 5. -№ 2. - P. 35-38. [At'kova EL, Arkhipova EN, Stavitskaya NP, Krakhovetskii NN. Neinvazivnyi sposob kontrastirovaniya slezootvodyashchikh putei pri provedenii mul'tispiral'noi komp'yuternoi tomografii. Ophthalmology Journal. 2012; 5(2):35-38. (In Russ).]

3. Архипова Е. Н. Оптимизация методов исследования заболеваний слёзоотводящих путей : дис. ... канд. мед. наук. - М., 2014. [Arkhipova EN. Optimizatsiya metodov issledovaniya zabolevaniy slezootvodyashchikh putey. [dissertation]. - Moscow, 2014. (In Russ).]

4. Бржеский В.В., Астахов Ю.С., Кузнецова Н.Ю. Заболевания слезного апаппарата. - СПб.: Изд-во Н-Л, 2009. [Brzheskii VV, Astakhov YS, Kuznetsova NY. Zabolevaniya sleznogo apapparata. Saint Petersburg: Izd-vo N-L; 2009. (In Russ).]

5. Васильев А.Ю., Малый А.Ю., Серов Н.С. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины [Электронный ресурс]: Учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. [Vasil'ev AY, Malyi AY, Serov NS. Analiz dannykh luchevykh metodov issledovaniya na osnove printsipov dokazatel'noi meditsiny [Elektronnyi resurs]: Uchebnoe posobie. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ).]

6. Порицкий Ю.В., Бойко Э.В. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений слёзоотводящих путей. - СПб.: ВМедА, 2013. - 104 с. [Poritskii YV, Boiko EV. Diagnostika i khirurgicheskoe lechenie zabolevanii i povrezhdenii slezootvodyashchikh putei. Saint Petersburg: VMedA; 2013; 104 p. (In Russ).]

7. Jones L. Epiphora. Am J Ophtal. 1957;43(2):203-212. doi: 10.1016/0002-9394(57)92911-2.

8. Hilditch TE, Kwok CE, Amanat LA. Lacrimal Scintigraphy.I Compartmental analisis of data. Br J Ophthalmol. 1983;67:713-732. doi: 10.1136/bjo.67.11.713.

Сведения об авторах:

Анастасия Сергеевна Поляновская — врач-интерн, кафедра оториноларингологиии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. E-mail: pic-nik@mail.ru.

Анна Анатольевна Зубарева — д-р мед. наук, профессор кафедра оториноларингологиии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. E-mail: a.zubareva@bk.ru.

Наталия Юрьевна Белдовская — канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. E-mail: beldovskay@mail.ru.

Марина Анатольевна Шавгулидзе — канд. мед. наук, доцент кафедры оториноларингологиии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. E-mail: soikomedplus@mail.ru.

Елизавета Антоновна Азовцева — клинический ординатор, кафедра оториноларингологиии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. E-mail: Lisolot@gmail.com.

Anastasiya S. Polyanovskaya — MD, intern. Otorhinolaryngology Department, First I.P. Pavlov State Medical University. E-mail: pic-nik@mail.ru.

Anna A. Zubareva — MD, DMedSc, professor. Otorhinolaryngology Department, First I.P. Pavlov State Medical University. E-mail: a.zubareva@bk.ru

Natalya Y. Beldovskaya — MD, PhD, assistant professor. Ophthalmology Department, First I.P. Pavlov State Medical University. E-mail: beldovskay@mail.ru

Marina A. Shavgulidze — MD, PhD, assistant professor. Otorhinolaryngology Department, First I.P. Pavlov State Medical University. E-mail: soikomedplus@mail.ru

Elizaveta A. Azovtzeva — MD, resident. Otorhinolaryngology Department, First I.P. Pavlov State Medical University. E-mail: lisolot@gmail.com