Роль и место нарушений пищевого поведения в развитии детского ожирения

14

Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

УДК 616-053.2-056.52

РОЛЬ И МЕСТО НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ В РАЗВИТИИ ДЕТСКОГО ОЖИРЕНИЯ

Я.В. Гирш1, Т.А. Юдицкая'2

1 Кафедра детских болезней ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут

2 БУ Омской области «Областная детская клиническая больница», г. Омск

Аннотация. Распространенность ожирения в детской возрастной группе продолжает неуклонно увеличиваться в последние годы. Определены три теории, связанные с нарушением пищевого поведения в развитии ожирения у детей: экстернальная, ограничительная, психосоматическая. В большинстве работ ограничительное пищевое поведение имеет связь с избыточным весом у детей и подростков вне зависимости от пола и возраста. Найдена обратная связь внешнего типа пищевого поведения и ожирения. Роль эмоционального типа пищевого поведения и внешнего пищевого поведения усиливается с возрастом. Влияние стресса, депрессивных расстройств в подростковый период способствует развитию и поддержанию избыточного веса, а также затрудняет эффективность лечения.

Ключевые слова: ожирение, пищевое поведение, дети.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Избыточный вес и ожирение являются растущей проблемой всех возрастных групп, в том числе детей и подростков. Практически во всех регионах мира численность детей с ожирением неуклонно растет, удваиваясь каждые три десятилетия. В США в 1976-1980 гг. ожирением страдали 7% детей в возрасте 6-11 лет, в возрасте 12-19 лет - 5%. К концу тысячелетия распространенность ожирения в обеих возрастных группах уже превышала 15% [1].

По данным Всемирной организации здравоохранения на планете около 22 млн детей младше 5 лет и 155 млн детей школьного возраста имеют избыточный вес. В настоящее время в развитых странах до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% уже страдают ожирением [2]. В Европе лишний вес наблюдается у 10-30% детей 7-11 лет и у 8-25% подростков 14-17 лет. Даже в Японии, где еще сравнительно недавно полные люди встречались редко, частота ожирения среди школьников 6-14 лет составляет более 10% [1].

Россия занимает третье место в мире по распространенности ожирения и избыточной массы тела: в нашей стране более 30% трудоспособного населения страдает избыточной массой тела и ожирением [2]. Согласно Российской статистике, ожирение имеют более 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% городских жителей, однако, эти данные относятся к началу двухтысячных годов [1].

Избыточный вес в детстве - значимый предиктор ожирения во взрослом возрасте: 50% детей, имевших избыточный вес в 5-6 лет, становятся в будущем тучными взрослыми, а избыточный вес в пубертатном периоде увеличивает эту вероятность до 80% [2].

Заболевания, тесно связанные с метаболическим синдромом, такие как артериальная гипертензия, дислипидемия, синдром обструктивного апноэ, поликистозных яичников, неалкогольный стеатогепатит, ранее диагностировались только у взрослых. В настоящее время эти состояния выявляются уже у подростков. За последние 2 десятилетия сахарный диабет 2 типа, который был ранее известен только как диабет

THE ROLE AND PLACE OF EATING DISORDERS IN THE DEVELOPMENT OF CHILDHOOD OBESITY

Ya.V. Girsh1, T.A. Yuditskaya1,2

1 Department of children's diseases of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra, Surgut, RUS

2 The State Government-financed Institution of Omsk Region Health Services «The Regional Children Clinical Hospital», City of Omsk, RUS

Summary. The prevalence of obesity in the pediatric age group continues to rise steadily in recent years. Three theories being connected with some eating behaviour disturbances at developing children and adolescents obesity: external, restrictive, psychosomatic are being considered. In most works the restrictive eating behavior is believed to be connected with children and adolescents overweight out of depending on sex and age. The connection between thevisual type of eating behavior and obesity has been found. The significance of both emotional and visual types of eating behavior intensifies with age. The influence of stress and depressive disorders during juvenile period promotes developing and maintaining overweight as well as makes difficulties for treatment effectiveness.

Key words: eating behavior, obesity, children, adolescents.

взрослого типа, среди подростков увеличился более, чем в 10 раз. Ожирение снижает устойчивость к простудным и инфекционным заболеваниям, кроме того, резко увеличивает риск осложнений при любых оперативных вмешательствах и травмах [2].

Ожирение - колоссальная социальная проблема, определяющая страдание не только от болезней и ограничения подвижности, но и низкую самооценку, депрессию, эмоциональный дистресс и другие психологические проблемы [2]. Особое внимание заслуживает факт увеличения частоты и выраженности различных психологических проблем в детской, а особенно, подростковой группе.

Несмотря на столь выраженную проблему, современная терапия ожирения остается неудовлетворительной. У большинства больных даже после успешного лечения наблюдается рецидив заболевания, восстановление исходной или даже большей массы тела. Известно, что 90-95% больных восстанавливают исходную массу тела через 6 месяцев после окончания курса лечения [2].

Этиология ожирения. Причин, определяющих увеличение распространенности пациентов с избыточной массой тела и ожирением во всем мире, достаточно много. Большая часть из них связана с особенностями жизни современного общества. В связи с этим, следует говорить о многофакторном генезе ожирения [2, 3, 4].

По литературным данным, более 50% избыточной массы тела у детей можно объяснить неблагоприятной наследственностью [3, 5, 6]. Одним из самых значимых факторов риска развития ожирения среди детей, является избыточный вес и ожирение родителей [3, 5, 6, 7], определяющие, прежде всего, стереотипы питания в семье и формирование неправильных навыков приема пищи.

Однако, данных, подтверждающих роль генетических факторов в энергетическом обмене, недостаточно, чтобы объяснить столь значимое увеличение распространенности избыточного веса среди детей в последние годы. Ожирение возникает, когда потребление энергии регулярно превышает энергетические затраты с течением времени. В этом значительную роль играют факторы окружающей среды. Положительный энергетический баланс является результатом снижения двигательной активности, сидячего образа жизни современных детей на фоне переедания [5, 8]. Известный факт, что даже незначительный ежедневный избыток калорий может способствовать увеличению веса. Например, избыток только 12 калорий в день приводит к прибавлению 500 граммов жировой ткани в течение 1 года. Развитие проблем с весом у детей также связано с индивидуальными различиями в стиле питания и пищевого поведения [6, 8].

Известны и научно обоснованы критические периоды для развития ожирения [9]. К ним относятся: беременность, грудной возраст, возраст 5-7 лет и подростковый период. Нарастание избыточной массы тела, начавшись в эти периоды, значительно увеличивает риск развития стойкого ожирения и его осложнений в дальнейшем. Механизмы, которые отвечают за повышенный риск, связанный с ожирением, в этом возрасте не ясны до конца [9]. Значима роль физиологической инсулинорезистентности в период беременности и в пубертатный период [10]. Известна связь между материнским избыточным весом и развитием в будущем

ожирения у ребенка. Диета матери с высоким содержанием жира во время беременности также способствует избыточному весу ребенка, как при рождении, так и на всех этапах его роста и развития [10]. Известен и риск развития ожирения у детей, находящихся на искусственном вскармливании, в то время, как грудное вскармливание снижает вероятность избыточного веса в последующем [10, 11]. Грудное вскармливание играет важную роль в формировании ответа ребенка на внутренние сигналы голода и насыщения [11], формируя адекватный пищевой ответ. Модели пищевого поведения развиваются уже в периоде новорожден-ности. Естественная реакция на питание и вкусовые предпочтения зависят от воздействия продуктов и родительской практики кормления. Знание о пище начинается с периода грудного вскармливания до знакомства с разнообразной пищей в старшем возрасте. Именно в период раннего детства происходит формирование предпочтений сладкого или соленого, отказ от кислого или горького вкуса, отвержение новых продуктов. Младенцы и дети младшего возраста способны регулировать приемы и объемы пищи в ответ на изменение калорийности рациона [10]. Исследования свидетельствует о частичном сохранении саморегуляции энергетической ценности пищи и в дошкольный период. С возрастом эта способность уменьшается, что происходит под влиянием внешних факторов [10, 11].

«Сытость», отражающая способность четко регулировать количество пищи в соответствии с внутренними сигналами, определена на высоком уровне у младенцев [11, 12]. Представлены исследования в младшей возрастной группе по таким аспектам питания, как: реагирование на еду, удовольствие от еды, ощущение сытости, медлительность в приеме пищи, суетливость, эмоциональное переедание, эмоциональное недоедание, желание частого употребления напитков [12]. Исследования показывают, что ощущение сытости и медлительность в еде значительно уменьшается в возрасте от 3 до 8 лет [12], в то время, как наслаждение от пищевых продуктов в этом возрастном диапазоне повышается. «Удовольствие от еды», увеличение интереса к пище в ответ на внешние сигналы пищи становятся все более очевидными по мере взросления ребенка.

Регуляция потребления пищи в ответ на внешние сигналы в отсутствие голода, способствует положительному энергетическому балансу, и создает предпосылки развития ожирения. Достоверно известно, что дети с избыточным весом больше склонны к приему пищи в отсутствие голода по сравнению с их сверстниками с массой тела, соответствующей возрасту и полу [10].

Формирование различных стилей пищевого питания (ПП) детей практически полностью зависит от роли родителей: использование еды в качестве награды, кормление детей в ответ на эмоциональный стресс, бесконтрольный прием пищи [11]. Механизм использования сигналов голода и насыщения может быть уменьшен на фоне родительского контроля [11, 13]. В результате родительского давления дети перестают пользоваться своим собственным механизмом регуляции сытости, больше реагируют на внешние сигналы, такие, как количество еды на тарелке, или эмоции. Таким образом, возможно формирование внешнего и эмоционального типа ПП. В результате ограничительного контроля родителей также может произойти нарушение саморегуляции в приемах пищи, что может

15

Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г

16

Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г

способствовать развитию ограничительного типа ПП. При такой практике кормления дети в течение какого-то времени подавляют чувство голода и едят меньше, но в дальнейшем при срыве переедают [13]. Так называемые, «благие намерения» родителей, не дают ребенку самому решить что, когда и сколько есть, то есть родители навязывают ребенку модель питания, лишают возможностей для собственного выбора, для реализации природных инстинктов и предпочтений.

Таким образом, под влиянием родительской практики кормления формируются индивидуальные различия в регуляции потребляемой пищи, которые могут способствовать формированию избыточного веса. Знание и понимание значения роли родителей в младшей детской возрастной группе позволяет определить возможности проведения как профилактических, так уже и лечебных мероприятий [3].

Теории развития ожирения, связанные с пищевым поведением. Нарушения пищевого поведения относятся к относительно «молодой» социально-медицинской проблеме. Фактически, только в прошлом веке тучность и обжорство стали относить к патологическим состояниям и ассоциировать с целым рядом болезней [10].

В настоящее время нарушения пищевого поведения, как и ожирение, относятся к «болезням цивилизации», и борьба с ними становится все более актуальной. Несмотря на исключительно важную роль нарушений пищевого поведения в этиологии и патогенезе ожирения, этот феномен до настоящего времени остается малоизученным в детской возрастной группе. Между тем, недооценка роли ПП приводит к снижению комплаентности пациента, отказу от лечения, либо к рецидиву после его проведения.

Под пищевым поведением понимается ценностное отношение к пище и ее приему, стереотип питания в обыденных условиях и в ситуации стресса, поведение, ориентированное на образ собственного тела, и деятельность по формированию этого образа. Пищевое поведение оценивается как гармоничное (адекватное), или девиантное (отклоняющееся) в зависимости от множества параметров, в частности, от места, которое занимает процесс приема пищи в иерархии ценностей человека, от количественных и качественных показателей питания [5].

В литературе рассматриваются три теории нарушения пищевого поведения, связанные с развитием ожирения: экстернальная, психосоматическая и ограничительная [5, 14, 15]. Экстернальный тип пищевого поведения при ожирении впервые описал Шахтер [5]. Экстернальная теория объясняет развитие ожирения тем, что перееданию способствуют сигналы окружающей среды. Человек с внешним типом ПП отвечает повышенной реакцией не на внутренние, гомеостатические стимулы к приему пищи (уровень глюкозы и свободных жирных кислот в крови, наполненность желудка, его моторика), а на внешние стимулы, такие как накрытый стол, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов. Тучные люди с экстернальным ПП едят вне зависимости от того, когда они последний раз принимали пищу. При подобном типе ПП кардинальное и определяющее значение имеет доступность продуктов. Именно эта особенность лежит в основе переедания «за компанию», перекусов на улице, избыточного приема пищи в гостях, покупки излишнего количества продуктов. Такие люди будут есть до тех пор,

пока не закончится коробка конфет или вазочка с печеньем. Таким образом, человек с экстернальным ПП принимает пищу всегда, когда он ее видит, когда она ему доступна [5].

По данным Вознесенской Т.Г. (2004), практически у всех пациентов с ожирением в той или иной степени выражено экстернальное ПП [5]. У здоровых людей с нормальным весом повышенная реакция на внешние пищевые стимулы наблюдается только в состоянии голода, при этом ее степень прямо пропорциональна интервалу между приемами пищи и во многом зависит от ее количества и состава. У больных ожирением подобная закономерность отсутствует. Основой повышенного реагирования на внешние стимулы к приему пищи является не только повышенный аппетит пациента, но и медленно формирующееся, неполноценное чувство насыщения. Возникновение сытости у полных людей запаздывает по времени и ощущается как механическое переполнение желудка [5].

Другим типом нарушения ПП является эмоциоген-ное пищевое поведение, которое, по данным Вознесенской Т.Г., встречается у 60% больных ожирением. Его синонимы - гиперфагическая реакция на стресс и эмоциональное переедание. Шелтон образно называл этот вид переедания «пищевым пьянством». При этом типе нарушения ПП стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт. То есть, человек ест не потому, что голоден, а потому, что неспокоен, тревожен, раздражен, у него плохое настроение, он удручен, подавлен, обижен, раздосадован, разочарован, потерпел неудачу, ему скучно, одиноко. Образно говоря, человек с эмоциогенным ПП «заедает» свои горести и несчастья так же, как человек, привыкший к алкоголю, их запивает [5]. Согласно психосоматической теории, в отличие от людей с нормальной массой тела, у которых в ответ на отрицательные эмоции уменьшается, сокращается чувство голода [15], люди с избыточным весом отвечают на отрицательные эмоции повышенным потреблением высококалорийной пищи [14, 17].

Исследования показывают, что переедание связано как с отрицательными, так и с положительными эмоциями, но на отрицательные эмоции потребление пищи значительно выше, чем на положительные. Существуют доказательства, что с эмоциональным нарушением пищевого поведения связано большее потребление сладкой пищи, нежели соленой [15].

Третий тип нарушения пищевого поведения ограничительное ПП. Так называют избыточные пищевые самоограничения и бессистемные, слишком строгие диеты, к которым, время от времени, прибегают все больные ожирением. Периоды ограничительного ПП сменяются периодами переедания с новым интенсивным набором веса [12,18]. Эмоциональная нестабильность, возникающая во время применения строгих диет, получила название «диетической депрессии». Впервые «диетическую депрессию» описал А. Стун-кард в 1953 году, объединив под этим понятием целый комплекс отрицательных эмоциональных ощущений, возникающих на фоне диетотерапии: повышенные раздражительность и утомляемость, чувство внутреннего напряжения и постоянной усталости, агрессивность и враждебность, тревожность, сниженное настроение, удрученность [5]. Нами установлены достоверные различия типов пищевого поведения в группах подростков с нормальной и избыточной

массой тела: у подростков с избыточной массой тела и ожирением преобладает ограничительное пищевое поведение, у подростков с нормальной массой тела -экстернальное поведение [19].

«Диетическая депрессия» ведет к отказу от дальнейшего соблюдения диеты и к рецидиву заболевания. После таких эпизодов у пациентов формируются: чувство вины, снижение самооценки, неверие в возможность излечения. Особенно плохо переносят диетотерапию больные с перееданием в ответ на стресс, которые привыкли нормализовать свой эмоциональный дискомфорт приемом пищи, и для которых еда становится своеобразным релаксирующим средством.

По данным Вознесенской Т.Г. (2004), больные ожирением с эмоциогенным ПП при применении изолированной диетотерапии в 100% случаев испытывают симптомы «диетической депрессии» в той или иной степени выраженности [12]. Более того, у 30% больных ожирением без клинически выраженных форм нарушения пищевого поведения они впервые возникают на фоне диетотерапии, что сопровождается ощутимым эмоциональным дискомфортом и заставляет их отказываться от терапии. Таким образом, теория об ограничительном ПП объясняет развитие ожирения за счет срывов и переедания в ответ на хронические диеты и ограничения [18].

Во взрослой когорте пациентов ожирение больше связывают с ограничительным и эмоциональным типами ПП [18, 20, 21].

У детей роль каждого типа нарушения пищевого поведения в развитии ожирения еще обсуждается и уточняется и во многом зависим от возрастной группы. В литературе встречаются довольно противоречивые взгляды в отношении экстернальной, психосоматической и ограничительной теории на развитие ожирения у детей [23].

Характеристика нарушений пищевого поведения и ожирения у детей и подростков. Типы (расстройства) пищевого поведения в детской возрастной группе в большинстве работ оцениваются с использованием специального модифицированного голландского опросника DEBQ [17, 18, 20, 22, 23].

При сравнении пищевого поведения детей (BraetC.,Van StrienT., 1997) с нормальной массой тела и избыточным весом, дети с ожирением показали значительно выше уровень и эмоционального, и внешнего, и сдержанного пищевого поведения [23].

Исследование пищевого поведения испанских подростков 10-14 лет с избыточным весом позволило выявить преобладание внешнего и ограничительного типов ПП, в сравнении с детьми, имеющих нормальный вес [18].

В голландском исследовании Van Strien T. (2007), пищевого поведения мальчиков и девочек с избыточным весом 7-12 лет также показано, что внешнее питание оказалось наиболее распространенным типом нарушения пищевого поведения, с меньшим значением ограничительного типа и, еще менее значимым, эмоциональным типом ПП [13].

Однако, в большинстве исследований найдена отрицательная связь между экстернальным типом ПП и избыточным весом, что ставит под сомнение экстер-нальную теорию в развитии ожирения у детей [16, 20,

21, 22, 23, 24].

Результаты исследований у детей Чили в 2013 г. показали отчетливую тенденцию увеличения влияния внешнего ПП на избыточный вес с возрастом [15].

У детей 7-8 летнего возраста с нормальным весом больше распространен внешний тип ПП, в сравнение с детьми 11-12 лет. В то же время, у детей с избыточным весом и ожирением получена отрицательная корреляция внешнего ПП с возрастом. Высказано предположение, что влияние внешнего пищевого поведения становится проблемой для развития ожирения, начиная с подросткового возраста [15]. Полученные данные подтвердили результаты других исследований (Snoek H.M., 2007), показавших, что положительные отношения между внешним типом ПП и ожирением не возникают до совершеннолетия [17].

Роль эмоционального пищевого поведения у детей и подростков, связь эмоционального типа ПП с избыточным весом, ожирением в настоящее время также требуют уточнения. Данные обследования подростков 15,0±1,3 лет с давностью ожирения более 5 лет свидетельствуют о том, что у них чаще диагностируется «эмоциогенный» тип пищевого поведения (46,3% случаев), в сравнение с «экстернальным» типом пищевого поведения (27,15%). В то время, как «ограничительное» пищевое поведение чаще отмечалось у пациентов (26,5%) с небольшим стажем заболевания (1-3 года) [20, 21, 22].

Однако, в других исследованиях пищевого поведения детей 7-12 лет показана очень низкая распространенность эмоционального ПП для обоих полов

[13]. В исследованиях детей Голландии [22], Бельгии [23], семейном исследовании Франции [21] отмечен также низкий уровень эмоционального типа ПП у детей с избыточной массой тела, или отсутствие связи эмоционального типа ПП и избыточного веса. Низкая распространенность эмоционального ПП у маленьких детей указывает, что естественная реакция на эмоциональный стресс проявляется снижением и потерей аппетита [22, 24].

В отношении связей внешнего ПП и эмоционального ПП с избыточным весом выявлены гендерные различия у подростков. В бельгийском исследовании (Braet C., 2008) у мальчиков подростков с избыточным весом преобладал внешний тип ПП, а у девочек этого возраста - эмоциональный тип ПП [23].

Мальчики 11-16 лет в исследовании Snoek H.M., (2007) показали отрицательную связь эмоционального типа ПП и ожирения, а у девочек связь эмоционального типа ПП с избыточным весом не обнаружена [16, 25]. Однако, изучение пищевого поведения 9-10-летних девочек (Tracey Ledoux., 2011) показало, что эмоциональное ПП обратно пропорционально ожирению

[14]. Получены и противоречивые данные в отношении внешнего ПП у мальчиков. В исследовании Braet C. [23] у мальчиков с избыточным весом связан высокий уровень внешнего ПП, а у Snoek H.M. (2007) низкий уровень внешнего типа ПП связан с избыточным весом [16].

В настоящее время в литературе обсуждается так же влияние ограничительного пищевого поведения на развитие и прогрессирование ожирения у детей. В большинстве из проанализированных исследований детей и подростков Голландии [16, 21, 26], Бельгии [20], итальянских подростков [25], среди детей и подростков Франции [21], чилийских детей [23] описана положительная связь между ограничительным типом ПП у

17

Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г

18

Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г

детей и подростков и избыточной массой тела вне зависимости от пола и возраста. Аналогичные данные получены и в Российских исследованиях Миняйловой Н.Н. (2012), в которых распространенной формой нарушения пищевого поведения у подростков с ожирением определилось ограничительное (62,6%) [6]. В то время, как теория об ограничительном ПП утверждает, что переедание происходит в ответ на хроническое диеты [27]. Исследование среди подростков Бпоек Н.М. (2008) показало, что с течением времени ожирение приводит к ограничительному типу ПП, а не ограничительный тип ПП прогнозирует ожирение [27].

Механизмы регуляции пищевого поведения. В настоящее время нет четких представлений о причине формирования нарушения пищевого поведения [5, 12]. В регуляции чувства голода, аппетита и насыщения большоезначение имеетработа головного мозга. Прежде всего, это центры голода и насыщения в гипоталамусе, и соответствующие им образования в лимбической системе и коре больших полушарий. При этом роль основного звена, с точки зрения формирования пищевой мотивации, принадлежит гипоталамусу, который не только обеспечивает вегетативную основу эмоционально-поведенческих реакций, но и управляет всеми основными гомеостатическими процессами, в том числе липостатом - системой, контролирующей постоянство веса тела [5, 28, 29]. В 60-70-х годах XX века ученые пришли к единому мнению о локализации центра голода (аппетита), и центра насыщения, соответственно, в вентролатеральных и вентромеди-альных ядрах гипоталамуса [5, 12]. Повреждение вен-тромедиального нервного центра гипоталамуса вызывает переедание, а повреждение латеральной зоны гипоталамуса приводит к потере аппетита.

В регуляции пищевого поведения кроме гипотала-мических ядер участвуют и другие отделы центральной нервной системы [5]. Практически во всех вышележащих отделах среднего мозга, а так же в коре, обнаружены зоны, при разрушении или при стимуляции которых возникают изменения пищевого поведения. Пищевой центр - это совокупность ядер, расположенных на разных уровнях центральной нервной системы. Пищевой центр очень тонко и сложно реагирует изменениями пищевого поведения, на те или иные изменения внешней и внутренней среды. В результате, пищевые стимулы, приобретая сложную эмоциональную окраску, возникают как в условиях дефицита метаболитов, так и в условиях, не связанных с необходимостью приема пищи, например, при волнениях, при виде пищевых деликатесов, при виде красиво сервированного обеденного стола [5].

Не до конца изучен вопрос о гуморальной регуляции пищевого поведения. В последние два десятилетия появились исследования, показывающие роль нейропетидов и медиаторов нервной системы в регуляции потребления пищи [5]. Выделены 2 группы пептидов: стимулирующие (орексигенные) и подавляющие (анорексигенные) процесс потребления пищи. Так, установлено, что при повышении активности катехоламинов в центральной нервной системе пищевое поведение подавляется [5, 28].

Исследована и роль другого нейротрансмиттера -серотонина [5, 28]. Показано, что при повышении его уровня в гипоталамических структурах возникает чувство сытости и пищевое поведение подавляется, а при уменьшении - активизируется. Установлено,

что повышение уровня серотонина особенно ярко выражено после употребления пищи, богатой углеводами или белками, что связано с особенностями обмена и прохождения через гематоэнцефалический барьер предшественника серотонина - аминокислоты триптофана. Существует представление, что причиной нарушений может быть наследственная дисфункция церебральных систем, регулирующих прием пищи [28]. Главную роль играет серотонинергическая недостаточность. Доказательством этой гипотезы служат экспериментальные работы И Wurtman и Ю. Wurtman [5]. Вслед за потреблением повышенных количеств высокоуглеводной легкоусвояемой пищи в крови увеличивается уровень глюкозы, что ведет к гиперинсулинемии. В условиях последней, гематоэнцефалический барьер становится более проницаем для триптофана, в связи с чем, увеличивается его уровень в ЦНС, что ведет к усилению синтеза серотонина [28]. Таким образом, потребление высокоуглеводной пищи служит своеобразным механизмом, позволяющим стимулировать недостаточную активность серотонинергических систем мозга. Серотонин является нейромедиатором мозга, который участвует в формировании насыщения и эмоционального комфорта [29]. Учитывая указанную зависимость, вполне возможно назвать высокоуглеводную пищу лекарством, эмпирически найденным больными: оно помогает им достичь эмоционального комфорта, избавившись от состояния угнетенности, раздражения, тревоги и плохого настроения, приносит успокоение, ощущение радости, сытости, покоя. Наряду с катехоламинами и серотонином известен еще ряд веществ, так или иначе влияющих на пищевое поведение: нейропептид-У, холецистокинин, лептин, корти-котропин-релизинг-фактор, эндорфины, некоторые аминокислотные последовательности (фрагменты молекулы АКТГ) [5]. Их влияние на потребление пищи различно. Снижение пищевой активности связывают с лептином и холецистокинином, а ее повышение - с нейропептидом У и эндогенными опиатами (эндор-финами) [5, 12, 13].

Кроме того, сама пища, вернее нутриенты, в ней содержащиеся, являются мощными регуляторами аппетита и пищевого поведения [5, 28]. Установлено, что чувство голода возникает при уменьшении содержания глюкозы в крови и в спинномозговой жидкости, а также гликогена в печени. К этому состоянию чувствительны афферентные волокна вагуса и «пищевые» ядра гипоталамуса. При восстановлении нормального содержания глюкозы наступает насыщение, и потребление пищи прекращается. Другими словами, организм довольно жестко контролирует потребление углеводов и их баланс [5, 12, 13]. Выбор пищи зависит от комплекса физиологических, психологических и социокультурных факторов.

При изучении влияния когнитивных факторов на чувствительность к внутренним и внешним признакам голода были получены данные, говорящие о том, что на субъективную оценку чувства голода и насыщения влияет не только калорийность пищи (небольшое чувство голода и выраженное ощущение сытости возникает после приема высококалорийной пищи, что указывает на нормальную чувствительность к внутреннему стимулу голода), но и представление о составе пищи [12]. Таким образом, внешние раздражители оказывают значительное влияние на формирование ощущений голода и насыщения у человека [28].

Стресс как провоцирующий фактор ожирения. На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что в формировании экзогенно-конституционального ожирения существенную роль играет нарушение мотивационной системы, острый и хронический эмоциональный стресс [29]. Убедительные данные свидетельствуют о том, что депрессия может быть одной из причин развития ожирения [4, 5]. Связанное с психологическими проблемами эмоциональное переедание способствует положительному энергетическому балансу и развитию избыточного веса [29].

В настоящее время влияние стресса можно рассматривать не только как причину развития ожирения, но и как один из факторов, препятствующий положительным результатам терапии. Дети с ожирением больше подвержены стресс-индуцированной еде, что еще больше способствует их набору веса [29, 30, 31].

Выявлена четкая взаимосвязь между депрессией и развитием ожирения во взрослой когорте [5, 31]. Но, на настоящий момент только отдельные исследования относятся к детской возрастной группе, что не позволяет использовать полученные данные в практической работе врача.

Один из механизмов реализации стресса на развитие ожирения - повышенный уровень стрессового кортизола [4]. Исследователи из Пенсильванского Государственного университета и университета Джонса Хопкинса изучали реакцию потребления калорий на стресс у детей 5-9 лет [30]. Определяли содержание кортизола до и после стрессовой нагрузки. После стрессовой нагрузки детям был предложен прием пищи не зависимо от голода. Дети с повышенным ИМТ имели более высокий уровень кортизола в слюне, и употребили большее количество калорий, даже в отсутствие чувства голода, в сравнение с детьми с нормальной массой тела и более низким уровнем кортизола [28]. У детей старшего возраста, повышенный уровень кортизола был ассоциирован с более высоким ИМТ, и большим потреблением энергии в отсутствие голода [28]. Результаты данной работы показывают, что уровень кортизола в ответ на психологический стресс может быть связан с проблемами энергетического баланса у детей и различаться в зависимости от возраста детей. Таким образом, эмоциональное переедание больше характерно для детей старшего возраста, имеющих избыточный вес тела [28]. У младших детей не обнаружена положительная связь между уровнем стрессового кортизола и повышенным ИМТ [28].

Кортизол - стероидный гормон, вырабатываемый надпочечниками в ответ на стресс, способствует развитию инсулинорезистентности. Таким образом, хронический стресс готовит почву для развития метаболического синдрома (увеличение сахара крови, нарушения плотности кости, повышение АД, снижение иммунного ответа, сердечно-сосудистой патологии) [4]. Стресс и связанная с ним хроническая стимуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, приводящая к избытку глюкокортикоидов, играет одну из лидирующих ролей в развитии висцерального ожирения [29].

При стрессе нарушается регуляция энергетического баланса и эндокринная регуляция аппетита. Литературные данные показывают, что стресс-индуцирован-ный прием пищи стимулирует эндогенные опиоидные медиаторы, тем самым, ослабляет реакцию на стресс, и является мощным защитным механизмом от вредно-

го воздействия стресса [29]. А потребляемые простые углеводы в ответ на стресс, вызывающие повышенный выброс инсулина, будут еще больше способствовать повышению кортизола [29].

Стрессовые события, отрицательные эмоции положительно связаны не только с эмоциональной едой, но и с выбором высококалорийных блюд [32, 33]. При хрони ческом стрессе у детей с ожирением найдена положительная корреляция стрессового события с потреблением жирных и сладких блюд, и отрицательная связь с потреблением овощей и фруктов.

Доказано и отрицательное влияние стресса на иммунитет [32, 33]. В развитии стресса выделяют три стадии: тревоги и мобилизации, повышенной резистентности и истощения. В смене фаз стресса ведущую роль играют системы нейроэндокринной регуляции: симпато-адреналовая и гипоталамо-гипофизарно-над-почечниковая. Иммунная система также вовлечена в развитие стресса, отвечая на действие стресс-реали-зующих гормонов. Иммунокомпетентные клетки (Т- и В-лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы и эозинофилы, клетки тимуса) имеют рецепторы ко многим гормонам, в том числе к адреналину и кортизолу. Повышенный выброс кортизола, стимулированный стрессом, снижает действие таких медиаторов воспаления, как простагландины и лейкотриены, а также брадикини-на и гистамина. Кортизол подавляет синтез антител В-лимфоцитами, вызывает гидролиз белка в клетках тимуса и лимфоузлов, нарушает активацию макрофагов и Т-хелперов типа ТЫ, угнетает продукцию ИЛ-1 и ИЛ-2. Таким образом, хронический стресс подрывает защитные механизмы организма и способствует частым простудным заболеваниям, течению хронического воспаления.

Особое внимание в литературе уделяется влиянию стресса, развитию депрессивных расстройств в подростковый период. Депрессивные подростки имеют повышенный риск, как для развития, так и поддержания ожирения уже в подростковом возрасте [5]. Переедание в ответ на отрицательные эмоции, которые сопровождают депрессию, является одним из значимых факторов риска. Поскольку фактор, вызвавший стресс, может действовать долго, то и чрезмерное потребление пищи может наблюдаться в течение длительного периода, что, при наличии наследственной предрасположенности, определять нарастание избыточной массы тела и развитию ожирения [5].

ВЫВОДЫ

Актуальность проблемы ожирения определяется не только его распространенностью и медико-социальной значимостью, но и отсутствием в настоящее время четких представлений о причинах формирования, роли и значений нарушений пищевого поведения в развитии избыточной массы тела и ожирения. Требуют уточнения данные, связывающие расстройства пищевого поведения с психологическими особенностями ребенка, в зависимости от возраста и массы тела.

К сожалению, возможности фармакологической коррекции в детской возрастной группе резко ограничены. В руках педиатра и детского эндокринолога сосредоточены немедикаментозные методы лечения, требующие значительного времени, настойчивости, веры в успех и самого ребенка, и всей его семьи. Таблеток от ожирения на сегодняшний день не существует, и не будет существовать в ближайшем будущем. В этой

19

Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г

20

Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г.

связи, изучение вопросов нарушения пищевого поведения у детей и подростков приобретает все большее значение, что позволит определить новые пути и направления лечения и профилактики избыточной массы тела и ожирения.

Исследования показывают, что раннее вмешательство является серьезной предпосылкой поло-

жительного исхода, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Изучение представленной проблемы необходимо для разработки эффективных стандартов оказания помощи детям с ожирением, включающих лечение метаболических нарушений, коррекцию пищевого поведения и психологического статуса ребенка.

ЛИТЕРАТУРА

1. Щербакова М.Ю., Порядина Г.И. Ожирение у детей и подростков: медицинские и общественные проблемы // Медицинская сестра. 2012. № 8. С. 18-23.

2. Родионова Т.И., Тепаева А.И. Ожирение - глобальная проблема современного общества // Фундаментальные исследования. 2012. № 12 (часть 1).

С. 132-136.

3. Birch L.L., Fisher J.O. Development of eating behaviors among children and adolescents // Pediatrics. 1998. 101(3, Pt 2). Р.539-549.

4. Samantha Dockray, Elizabeth J. Susman, Lorah D. Dorn. Depression, Cortisol Reactivity and Obesity in Childhood and Adolescence // J. Adolesc. Health. 2009. 45(4). Р 344-350.

5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. М.: МИА. 2004. 456 с.

6. Миняйлова Н.Н. Метаболические аспекты диагностики ожирения и его различных форм у детей и подростков: автореф. дис. док. мед. наук, педиатрия. Томск. 2012. С. 25.

7. Goodman E., Whitaker R.C. A prospective study of the role of depression in the development and persistence of adolescent obesity // Pediatrics. 2002. 10(3). Р 497-504.

8. Braet C., Van Strien T. Assessment of emotional, externally induced and restrained eating behaviour in nine to twelve-year-old obese and nonobese children // Behavior Research Theory. 1997. Vol. 35(9). P. 863873.

9. Dietz W.H. Critical periods in childhood for the development of obesity // Am. J. Clin. Nutr., 1994. 59(5). P. 955-9.

10. Jennifer O. Fisher, Julie A. Mennella, Deanna M. Hoelscher, Terry T.Huang. Developmental Perspectives on Nutrition and Obesity From Gestation to Adolescence // Prev. Chronic. Dis. 2009.6(3): P. A94.

11. Dr. Leann Birch, Jennifer S. Savage, Alison Ventura. Influenceson the Development of Children's Eating Behaviours: From Infancy to Adolescence // Canadian Journal of Dietetic Practice and Research. 2007. 68(1). P.1-56.

12. Wardle J., Guthrie C.A, Sanderson S., Rapoport L. Development of the Children's Eating Behaviour Questionnaire // J. Child Psychol. Psychiatry. 2001. 42(7). Р 963-970.

13. Van Strien T., Bazelier F.G. Perceived parental control of food intake is related to external, restrained and emotional eating in 7-12-year old boys and girls // Appetite. 2007. 49(3). Р618-625.

14. Tracey Ledoux, Kathy Watson, Janice Baranowski, Beverly J. Tepper, Tom Baranowski. Overeating styles

and adiposity among multiethnic youth // Appetite.

2011. 56(1). Р. 71-77.

15. Jaime R. Silva, G. Capurro, M. Paz. Saumann, A. Slachevsky. Problematic eating behaviors and nutritional status in 7 to 12 year-old Chilean children // International Journal of Clinical and Health Psychology. 2013. V. 13(1).

16. Gold P.W., Chrousos G.P. Organization of the stress system and its dysregulation in melancholicand atypical depression: high vs low CRH/NE states // Molecular Psychiatry. 2002. 7(3). Р. 254-275.

17. Snoek H.M., Van Strien T., Janssens J. M., & Engels R.C. Emotional, external, restrained eating and overweight in Dutch adolescents // Scandinavian Journal of Psychology. 2007. 48. Р. 23-32.

18. Van Strien T., Cebolla A., Etchemendy E., Gutierrez-Maldonado J., Ferrer-Garcia M., Botella C., Banos R. Emotional eating and food intake after sadness and joy // Appetite. 2013. V. 66. Р. 20-25.

19. Гирш Я.В., Юдицкая T.A., Тепляков A.A., Герасимчик O.A. Сравнительная характеристика типов пищевого поведения у подростков с различной массой тела // Вестник СурГУ. Медицина. 2013. № 16(2). С. 33-36.

20. Кудашкина МА, Самойлова Ю.Г. Типы пищевого поведения и психологические особенности детей, страдающих ожирением // Науки о человеке: матер. VII конгр. молодых ученых и специалистов. 2006. Томск: СибГМУ. 167 с.

21. Van Strien T., Osterveld P. The children's DEBQ for assessment of restrained, emotional, and external eating in 7-to 12-year-old children // International Journal of Eating Disorders. 2008. 41(1). Р 72-81.

22. Lluch A., Herbeth B., Mejean L., Siest G. Dietary intakes, eating style and overweight in the Stanislas Family Study // International Journal of Obesity. 2000. 24.Р. 1493-1499.

23. Braet C., Claus L., Goossens L., Moens E., Van Vlierberghe L., Soetens B. Differences in eating style between overweight and normal-weight youngsters // Journal of Health Psychology, 2008. 13(6). Р 733743.

24. Banos R.M., Cebolla A., E. Etchemendy, Felipe S., P Rasal, Botella C. Validation of the Dutch Eating Behavior Questionnaire for Children (DEBQ-C) for use with Spanish children // Nutr. Hosp. 2011. 26 (4). Р 890-896.

25. Caccialanza R., Nicholls D., Cena H., Maccarini L., Rezzani C., Antonioli L., Dieli S., Roggi C. Validation of the Dutch Eating Behaviour Questionnaire parent version (DEBQ-P) in the Italian population // European Journal of Clinical Nutrition. 2004. 58. Р 1217-1222.

26. Van Strien T., Herman C.P., Verheijden M.W. Eating style, overeating, and overweight in a representative dutch sample. Does external eating play a role? // Appetite. 2009. V.52(2). P. 380-387.

27. Herman C.P, Polivy J. Restrained eating in Obesity, ed Stunkard A., editor. Philadelphia, PA: Saunders. 1980. P. 208-225.

28. Francis L.A., Granger D.A., Susman E.J. Adrenocortical regulation, eating in the absence of hunger and BMI in young children //Appetite. 2013. V. 64. P. 32-38.

29. Adam T.C., Epel E.S. Stress, eating and the reward system // Physiol. Behav. 2007. 91(4). P. 449-58.

30. Roemmich J.N., Lambiase M.J., Lobarinas C.L., Balantekin K.N. Interactive effects of dietary restraint

and adiposity on stress-induced eating and the food choice of children // Eat. Behav. 2011. 12(4). P. 309-12.

31. Mazur J., Dzielska A., Matkowska-Szkutnik A. Psychological determinants of selected eating behaviours in adolescents // Med.Wieku Rozwoj.

2011. 15(3). P. 240-249.

32. Snoek H.M., Van Strien T., Janssens J.M., & Engels R.C. Restrain eating and BMI: A longitudinal study among adolescents // Health Psychology. 2008. 27. P. 753759.

33. Michels N., Sioen I., Braet C., Eiben G., Hebestreit A., Huybrechtsl., De Henaux S. Stress, emotional eating behavior and dietary patterns in children // Appetite.

2012. 59. P. 762-769.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Гирш Яна Владимировна - доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, д. 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 762900; e-mail: rector@surgu.ru.

Юдицкая Татьяна Александровна - врач детский эндокринолог БУ Омской области «Областная детская клиническая больница», аспирант кафедры детских болезней медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 644001, ул. Куйбышева, д. 77, г. Омск. Тел. +7 (3812) 362220; е-mail: oodkb@omskminzdrab.ru.

ABOUT AUTHORS

Girsh Yana Vladimirovna - doctor of medical sciences, professor of children's diseases department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra. 628412, Lenin av, 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Tel. +7 (3462) 763051; e-mail: yanaef@yandex.ru

Yuditskaya Tatyana Alexandrovna - endocrinologist at the Omsk Regional children clinical hospital; postgraduate student of children's diseases department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Yugra. 644001, Kuibyshev str., 77, Omsk. Tel. +7 (3812) 362220; е-mail: oodkb@omskminzdrab.ru.

Статья поступила в редакцию 30.08.2013, принята в печать 17.09.2013.

21

Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г