Оценка качества диагностики постменструального остеопороза в Московской области по данным анкетного опроса пациентов

Оценка качества диагностики постменопаузального остеопороза в Московской области по данным анкетного опроса пациентов

Проф. А.В. ДРЕВАЛЬ, к.м.н. Л.А. МАРЧЕНКОВА, Е.А. ГРИГОРЬЕВА*

The estimation of the quality of diagnostics of post-menopausal osteoporosis in the Moscow region from the results of a questionnaire study

A.V. DREVAL, L.A. MARCHENKOVA, E.A. GRIGORIEVA

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского; Московский областной центр остеопороза

С помощью анкетного опроса жительниц Московской области (МО) в возрасте старше 55 лет с подтвержденным диагнозом постменопаузального остеопороза (ОП) изучали порядок установления диагноза постменопаузального ОП в МО, основной спектр специалистов, занимающихся диагностикой постменопаузального ОП, и применяемые ими методы диагностики. Результаты анкетирования больных показали, что 57,4% из них впервые по поводу ОП обратились к эндокринологу, 19,7% — к ортопеду-травматологу, 13,1% — к ревматологу и 4,9% — к неврологу. Эндокринологи направляли пациенток на костную денситометрию в 79% случаев и они же в 70% случаев устанавливали диагноз постменопаузального ОП. Лишь небольшая часть ортопедов-травматологов и ревматологов МО занимается диагностикой постменопаузального ОП в рамках своей основной деятельности, этим практически не занимаются терапевты, врачи общей практики и гинекологи. Хотя большей части пациенток для подтверждения диагноза ОП пришлось обратиться только к двум (38% респондентов), трем (30%) или одному врачу (28%), от времени первого обращения к специалисту до установления диагноза ОП в большинстве случаев проходило до 1 года (39%). У небольшой части больных диагностика ОП основывалась на обследовании только одним методом: в 12% случаев использовалась только рентгеновская денситометрия, в 4% — ультрасонометрия, а в 2% — рентгенография костей скелета. Из оставшихся больных, которым было проведено более одного исследования для верификации диагноза ОП, большинству была проведена рентгеновская денситометрия (77%) и биохимический анализ крови (77%), 67% — рентгенография позвоночника, в 16% — анализ крови на маркеры костного метаболизма и ультрасонометрия. Костная денситометрия осуществляется преимущественно в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Москвы (73%) или в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (17%), что связано с отсутствием в районных медицинских учреждениях МО костных денситометров.

Ключевые слова: остеопороз, качество медицинской помощи, диагностика.

The present questionnaire study including female residents of the Moscow region (MR) above the age of 55 years with the confirmed diagnosis of post-menopausal osteoporosis (OP) was designed to obtain an insight into the procedure employed to diagnose post-menopausal OP, categories of specialists involved in diagnostics of this condition, and the methods they use for the purpose. The results of the study indicate that 57.4% of the patients with OP in the first place applied for advice in connection with this disease to an endocrinologist, 19.7% to an orthopedist-traumatologist, 13.% to a rheumatologist, and 4.9% to a neurologist. The endocrinologists referred such patients for bone densitometry and made the diagnosis of post-menopausal osteoporosis in 79% and 70% of the cases respectively. Only a small fraction of orthopedists-traumatologists and rheumatologists practicing in the Moscow region are engaged in diagnostics of post-menopausal osteoporosis as a part of their major activities. At the same time, therapists, gynecologists, and general practitioners do not practically encounter the patients complaining of post-menopausal OP. 38%, 30% and 28% of the respondents reported to have applied to two, three, and one physicians respectively to have the diagnosis of this condition confirmed. However, in the majority of the cases the period from the first visit to a specialist till the establishment of the definitive diagnosis was as long as 1 year (39%). The diagnosis of OP in a small number of the patients was made with the use of a single method, e.g. X-ray densitometry (12%), ultrasonometry (4%), and X-radiography of the skeletal bones (2%). The remaining patients were examined by more than one method; most of them had the primary diagnosis verified by means of X-ray densitometry (77%), blood biochemical analysis (77%), X-radiography of the spinal column (67%), and either by the detection of the serum bone turnover markers or ultrasonometry (16%). The majority of densitometric procedures were performed based at the Moscow Therapeutic and Prophylactic Department and M.F. Vladimir-sky Moscow Regional Research Clinical Institute (73% and 17% respectively) for the lack of densitometers in the local medical facilities of the Moscow region.

Key words: osteoporosis, the quality of medical care, diagnostics.

Остеопороз (ОП) является одной из важнейших современных проблем здравоохранения вследствие высокой распространенности и тяжести его осложнений — низкоэнергетических переломов проксимального отдела бедра, позвонков и предплечья. В России ОП выявляется в среднем у 30,5—33,1% женщин и у 22,8—24,1% мужчин старше 50 лет, что

составляет более 10 млн человек [1]. Таким образом, в нашей стране приблизительно каждая третья женщина и пятый мужчина этой возрастной группы страдают ОП.

ОП приводит к огромным социальным и экономическим потерям во всех странах мира. В Европе, например, количество инвалидизаций в результате

© Коллектив авторов, 2012 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 1, 2012

*e-mail: lenagri24@yandex.ru

осложнений ОП больше, чем при раке (за исключением рака легких), и сравнимо с таковыми при ревматоидном артрите, бронхиальной астме и артериальной гипертензии [2]. В Европе ежегодно у 179 000 мужчин и 611 000 женщин происходят переломы проксимального отдела бедренной кости на фоне ОП, и стоимость связанной с ними терапии оценивается в 25 млрд евро [3]. Длительность госпитализации женщин старше 45 лет, страдающих постменопаузальным ОП, в европейских странах значимо выше, чем при сахарном диабете, инфаркте миокарда и раке молочной железы [4].

Несмотря на это, ОП в России до сих пор не признан социально-значимым заболеванием, не выделены (кроме ревматологов и врачей общей практики) врачебные специальности, в рамках которых рекомендовано заниматься этой проблемой, слабо развита сеть кабинетов ОП, недостает аппаратов для оценки уровня минеральной плотности кости (МПК) и т.д. В результате отсутствуют скрининг и ранняя денситометрическая диагностика ОП в группах риска, и у подавляющего числа больных ОП, большинство из которых — женщины в периоде постменопаузы, диагноз устанавливается только на стадии осложнений.

Цель исследования — изучение по данным анкетного опроса больных существующего порядка и длительности установления диагноза постменопау-зального ОП в Московской области (МО), оценка основного спектра специалистов, занимающихся диагностикой постменопаузального ОП и применяемых ими методов диагностики с тем, чтобы наметить возможные пути совершенствования медицинской помощи соответствующим больным.

Материал и методы

Работа проведена в Московском областном центре ОП на базе отделения терапевтической эндокринологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Исследуемую группу формировали из жительниц МО в возрасте старше 55 лет в периоде постменопаузы в течение 5 лет и более с подтвержденным диагнозом постменопаузального ОП по данным рентгеновской денситометрии (Т-критерий <—2,5 в позвоночнике и/или проксимальном отделе бедра). В 43% обращений диагноз ОП был установлен после проведения рентгеновской абсорбциометрии в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в 30% случаев — в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) МО, 27% женщин, проживающих в различных регионах МО, в связи с отсутствием рентгеновских денситометров в ЛПУ МО были направлены специалистами в ЛПУ Москвы для проведения обследования и верификации диагноза.

В исследование не включались больные, страдающие вторичными формами ОП и тяжелой со-

путствующей соматической или психиатрической патологией, наличие которой могло повлиять на результаты анкетирования.

Женщинам, удовлетворяющим критериям включения предлагали ответить на вопросы анкеты по качеству диагностики постменопаузального ОП, разработанной в ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Анкета состояла из 19 пунктов, 9 из которых имели предложенные варианты ответов — «да», «нет», «не знаю» или готовые ответы, а 10 — требовали от респондентов свободного заполнения.

Вопросы анкеты:

1. В каком году Вам впервые установлен диагноз ОП?

2. Какие ассоциации у Вас вызывает слово «ОП»?

3. Слышали ли Вы об ОП до установления Вам этого диагноза?

4. До установления диагноза ОП говорил ли кто-нибудь из врачей, что у Вас высокий риск развития ОП?

5. Интересуетесь ли Вы сейчас информацией о проблеме ОП? Каким источникам информации больше всего доверяете?

6. Существуют ли в Вашем районе занятия (школа) по профилактике ОП?

7. Считаете ли Вы важным предотвращать у себя переломы костей?

8. К какому специалисту Вы в первую очередь обратились по поводу ОП или какой специалист первым порекомендовал Вам обследоваться по поводу ОП?

9. Сколько времени прошло с момента первого обращения к врачу до подтверждения диагноза ОП?

10. У какого количества специалистов Вам пришлось консультироваться для подтверждения диагноза ОП?

11. Врач какой специальности установил диагноз ОП?

12. В каком учреждении установили диагноз ОП?

13. Какие обследования Вам проводились для подтверждения диагноза ОП?

14. Проходили ли Вы когда-нибудь денситометрическое обследование? Врач какой специальности направил? Сколько Вы заплатили за исследование?

Анкета предоставлялась женщинам в распечатанном виде и заполнялись ими собственноручно без участия исследователей; инструкции по заполнению были даны в анкете. Все участники исследования дали свое письменное согласие на использование полученных данных для научной работы.

В статистический анализ включали анкеты, заполненные более чем на 50%. В итоге в исследуемую группу были включены 362 женщины из 17 районов и городских образований МО, средний возраст которых составил 65 лет (59; 70 лет), длительность периода постменопаузы — 16 лет (10 лет; 21,5 года), длительность заболевания постменопаузальным ОП с момента верификации диагноза 5 лет (2 года; 9 лет).

Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе Microsoft Statistica 6.0 с использованием непараметрических статистических методов. Средние значения всех показателей приведены в виде медианы и квартилей (25%;75%). Для сравнения достоверности различий зависимых выборок с поправкой на множественные сравнения применялся критерий Вилкоксона, статистически значимыми считались значения ^<0,05.

Результаты

Для верификации диагноза ОП респондентам пришлось получать консультацию от 1 до 5 специалистов (в среднем 2 (1;3) специалистов). Хотя большая часть пациенток для подтверждения диагноза обращалась только к двум (38% респондентов), трем (30%) или одному врачу (28%), от времени первого обращения к врачу до установления диагноза ОП проходило в большинстве случаев до 1 года (39%) (рис. 1). Только в 4% случаев диагноз ОП был установлен в течение 1 нед, в 29% — в пределах 1 мес, а у 28% женщин с момента первого обращения к врачу до верификации диагноза проходило от 1 года до 8 лет (рис. 2).

Более половины больных по поводу симптомов ОП впервые обращались к эндокринологу (57,4%) и значительно реже — к ортопеду-травматологу (19,7%), ревматологу (13,1%) и неврологу (4,9%). Именно эндокринологи чаще всего впервые реко-

Рис. 1. Количество специалистов, у которых больным пришлось проконсультироваться для верификации диагноза постменопау-зального ОП.

менее от от

недели недели месяца до до месяца года

мендовали пациенткам проведение костной денси-тометрии (в 79% случаев), реже это делали ортопеды-травматологи (2%), неврологи (2%) и врачи других специальностей (17%) (рис. 3).

В итоге в подавляющем большинстве случаев диагноз ОП был установлен эндокринологом (70%) и с гораздо меньшей частотой — ортопедом-травматологом (13%), неврологом (6%), ревматологом (4%) и другими специалистами, в частности рентгенологами (8%).

У небольшой части больных диагностика ОП основывалась на обследовании только одним методом: в 12% случаев врачами МО для верификации диагноза ОП использовалась только рентгеновская денситометрия, в 4% — ультрасонометрия, а в 2% — рентгенография костей скелета (рис. 4). Из оставшейся части больных, которым было проведено более одного исследования для верификации диагноза ОП, 77% рекомендовалась рентгеновская денсито-метрия, такому же количеству больных — биохимический анализ крови, 67% пациенток — рентгенография позвоночника, с одинаковой частотой (по 16% случаев) — анализ крови на маркеры костного метаболизма и ультрасонометрию.

Большей части опрошенных женщин (73%) костная денситометрия была проведена в ЛПУ Москвы, 17% — в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и 10% — в ЛПУ МО. Учитывая, что на момент анкетирования в районных ЛПУ МО не было ни одного рентгеновского денситометра, данные обследования, очевидно, осуществлялись на мобильных рентгеновских денситометрах для исследования костей предплечья, временно устанавливавшихся в районах в рамках проведения скрининговых программ. Только для 30% больных исследование проводилось бесплатно — за счет ОМС на базе МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (17%) или на местах в рамках скрининговых обследований (13%); 38% пациенток заплатили за исследование минеральной плотности костной ткани менее 500 руб., 19% — от 500 до 1000

Эндокринолог Ортопед-травматолог Невролог

Врачи других специальностей

Рис. 2. Время, которое потребовалось с момента первого обращения к врачу до установления диагноза постменопаузального ОП.

Рис. 3. Врач, который впервые направил пациента на денситоме-трическое исследование.

Рентгенография позвоночника

Биохимический анализ крови

Биохимические маркеры костного метаболизма

Рентгеновская костная денситомегрия

Костная ультрасономегрия

26,4%

77,2%

0,0%

% от числа ответов ] 16,0%  % от числа респондентов

% респондентов, указавших только этот ответ

77,2%

14,0%:

10 20 30 40 50

70 80 90

Рис. 4. Обследования, которые проводились пациенткам для подтверждения диагноза постменопаузального ОП.

руб. и 13% — более 1000 руб. Средняя стоимость рентгеновской денситометрии для пациенток составила 700 руб. (400;1100 руб).

Обсуждение

Длительность установления диагноза (до 1 года, в большинстве случаев), можно объяснить тем, что больным было необходимо получать консультации до 5 специалистов, прежде чем будет установлен верный диагноз, а верифицирующее диагноз ОП исследование проводится в ограниченном числе лечебно-диагностических учреждений — для жителей МО бесплатно в МОНИКИ (единственный на момент проведения исследования в МО рентгеновский денситометр для исследования осевого скелета) и платно в ЛПУ Москвы.

В настоящее время на всей территории РФ работают 167 рентгеновских денситометров, 86 (52%) из них — в ЛПУ Москвы. Таким образом, оснащенность в Москве составляет 8,6 аппаратов на 1 млн населения, а по стране — 0,6 на 1 млн населения

[5]. В МО в настоящее время функционирует только 3 стационарных рентгеновских денситометра и, если принять за стандарт европейские нормативы (11 приборов на 1 млн), то для обеспечения качественной своевременной диагностики ОП в регионе с численностью населения более 7 млн человек этого крайне недостаточно. В США оснащенность костными денситометрами составляет 40 приборов на 1 млн человек [4]. Однако следует подчеркнуть, что денситометрическое обследование женщин в периоде постменопаузы оправдано с экономической точки зрения только в том случае, когда вопрос о назначении терапии ОП нельзя решить однозначно на основе исходной оценки факторов риска переломов

[6], например с помощью специальной интернет-программы FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/). При этом костную денситометрию позвоночника

и бедра следует применять только для подтверждения диагноза ОП у больных со средней (неопределенной) степенью риска переломов (в большинстве стран это 10—20% абсолютного 10-летнего риска всех переломов) [6]. К сожалению, FRAX пока еще не получил широкого распространения в нашей стране, где риск переломов у больных либо рассчитывают очень приблизительно с помощью простейших вопросников, либо не рассчитывают вообще и поэтому неоправданно часто применяют костную денситометрию, что влечет за собой необоснованные материальные траты больных и государства.

Отсроченная диагностика ОП может быть связана и с тем, что отсутствует обязательное диспансерное наблюдение лиц с ОП или лиц, перенесших патологический перелом на фоне ОП, а также не разработаны принципы междисциплинарного взаимодействия и преемственности врачей первичного звена и специалистов в лечении больных с костной патологией; врачи поликлиник в общей массе не имеют опыта клинического использования методов денситометрии, не знакомы со спецификой биохимических показателей крови, выбора схем лечения и профилактики ОП [7]. Ранее проведенный в России анализ оказания амбулаторной помощи больным с ОП показал, что даже врачи, посещавшие семинары тематического усовершенствования по проблеме ОП, не всегда берут на себя ответственность за решение о тактике ведения пациентов с ОП [8].

Игнорирование или недооценка проблемы ОП характерна не только для России, но и для многих других стран. Исследование Всемирного фонда ОП, проведенное в 11 странах, показало, что врачи не предупреждают женщин менопаузального возраста о риске развития ОП [9]. Большинство пациенток, у которых уже случались низкоэнергетические переломы, не направляются на диагностические исследования для верификации диагноза ОП [10, 11], а 80% больных с высоким риском последующих

переломов при минимальной травме антирезорб-тивная терапия не назначается [12]. Совокупность этих факторов приводит к тому, что диагностика и лечение заболевания начинается уже после возникновения осложнений ОП — переломов различных локализаций [9].

Результаты исследования показали, что в МО ведением больных постменопаузальным ОП занимаются преимущественно эндокринологи. К ним обращается большая часть пациенток, они рекомендуют специфическое обследование и в итоге верифицируют диагноз. Лишь небольшая часть ортопедов-травматологов и ревматологов МО занимается ОП в рамках своей основной деятельности. Следует отметить, что врачи-рентгенологи, которые, согласно полученным данным, устанавливали диагноз ОП в 8% случаев, могут лишь описывать рентгенограммы и давать заключение о наличии патологических изменений и компрессионных переломов, после чего необходима обязательная консультация клинициста. Возможно, что столь высокий процент установления диагноза ОП врачами-рентгенологами связан с тем, что данные получены по результатам опроса больных ОП, не имеющих медицинского образования, которые, вероятно, не видят разницы между верифицированным диагнозом и заключением рентгенолога.

Аналогичные данные получены в результате анкетирования врачей МО, проведенного в 2006—2008 гг.: ведением больных ОП в рамках своей основной деятельности занимаются 89,3% эндокринологов, 85,7% ревматологов, 60% неврологов и практически не занимаются врачи первичного звена [13]. При этом именно эндокринолог в МО является основным специалистом, консультацию которого врачи рекомендуют больным для верификации диагноза ОП и назначения терапии; эндокринологи также обеспечивают самый большой поток пациентов на денситометрическое исследование [13]. В странах Европы и США врачи общей практики и семейные врачи выявляют лиц с факторами риска ОП, направляют на консультацию врача-специалиста для проведения специфических обследований и наблюдают больных, получающих антиостеопоротическую терапию. В России сейчас также прослеживается тенденция к расширению сферы деятельности терапевтов и семейных врачей в этом направлении; в частности, рекомендуется реализовывать долгосрочное лечение ОП, но при этом диагностику и выбор схемы лечения осуществляют «узкие» специалисты — ревматологи, эндокринологи и другие (приказ МЗиСР РФ от 4 мая 2010 г. №315н: «Врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) осуществляется лечение больных, страдающих первичным ОП (постменопаузальный и се-нильный), получающих терапию по рекомендации врача-специалиста)».

Обращает на себя внимание, что в МО ведением больных с установленным диагнозом постменопау-зального ОП, получающих антирезорбтивную терапию, практически не занимаются терапевты, врачи общей практики и семейные врачи, что с учетом рекомендации МЗиСР РФ, требует коррекции. В частности, планируется продолжить проводить на базе кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ циклы/ школы обучения врачей первичного звена по диагностике и лечению ОП.

Как показывают результаты настоящего исследования, верификация диагноза ОП с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии осуществляется преимущественно в Москве (в ЛПУ или в МОНИКИ), что связано с отсутствием в районных медицинских учреждениях МО костных денситометров. Таким образом, оптимизация ранней диагностики постменопаузального ОП невозможна без широкого внедрения скрининговых программ по выявлению групп высокого риска переломов, обеспечения доступного денситометрического обследования женщин в постменопаузе с факторами риска переломов и повышения квалификации по ОП терапевтов и семейных врачей. Эти меры будут важным вкладом в экономику здравоохранения МО (за счет снижения затрат на лечение и реабилитацию больных с остеопоротическими переломами) и увеличат качество и продолжительность жизни пациенток с постменопаузальным ОП.

Заключение

По данным анкетирования больных постме-нопаузальным ОП в МО, 57,4% из них впервые по поводу ОП обращаются к эндокринологу, и значительно реже — к ортопеду-травматологу (19,7%), ревматологу (13,1%) и неврологу (4,9%). Именно эндокринологи в МО чаще всего направляют пациенток на костную денситометрию (в 79%) и в итоге устанавливают диагноз постменопаузального ОП (в 70%). Хотя большей части пациенток для подтверждения диагноза ОП приходилось обращаться только к двум (38% респондентов), трем (30%) или одному (28%) врачу, от времени первого обращения к специалисту до установления диагноза ОП проходит в большинстве случаев до 1 года (39%). В оказании медицинской помощи больным ОП необходимо повышать роль врачей первичного звена, которые в настоящее время ведением больных ОП в МО практически не занимаются. Для улучшения качества и минимизации времени от первого обращения к врачу до установления диагноза постменопаузального ОП необходимо проводить циклы/школы обучения врачей первичного звена по диагностике и лечению ОП. Верификация диагноза ОП с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии осуществляется преимущественно в ЛПУ Москвы

(73%) или в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (17%), что связано с отсутствием в районных медицинских учреждениях МО костных денситометров. В МО в настоящее время функционирует только 3 стационарных рентгеновских денситометра, и, если принять за стандарт европейские нормативы (11 приборов на 1 млн населения), для обеспечения качественной своевременной диагностики ОП в регионе с численностью населения более 7 млн этого крайне недостаточно.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.В. Дре-валь, Л.А. Марченкова.

Сбор и обработка материала: Е.А. Григорьева.

Статистическая обработка данных: Е.А. Григорьева.

Написание текста: Е.А. Григорьева, Л.А. Мар-ченкова.

Редактирование: А.В. Древаль, Л.А. Марчен-кова.

ЛИТЕРАТУРА

1. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Мылов Н.М. Распространенность переломов позвоночника в популяционной выборке лиц 50 лет и старше. Вестн травматол и ортоп 1997; 3: 20—27.

2. Kanis J.A., Borgstrom F., Zethraeus N. et al. Intervention thresholds for osteoporosis in the UK. Bone 2005; 36: 22.

3. Nguyen T.V., Center J.R., Eisman J.A. Osteoporosis: underrated, underdiagnosed and undertreated. Med J 2004; 180: 18.

4. Kanis J.A., Johnell O. Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe. Osteoporosis Int 2005; 16: 229—238.

5. Лесняк О.М. Современное состояние проблемы остеопороза в РФ. Российская конференция региональных центров профилактики остеопороза, 3-я. М 2011. http://www.osteoporoz. ru/images/stories/articles/11/5/pr_01.pdf.

6. Kanis J.A., Burlet N, Cooper C. et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008; 19: 399—428.

7. Миронов С.И., Кораблева Н.Н. Принципы организации амбулаторной помощи больным остеопорозом. Национальный проект «Сила в постоянстве» ЦИТО им. Н.Н. Приорова. РМАПО 2003. http://bonesurgery.ru/view/principy_organizacii_ ambulatornoj_pomoschi_bolnym_s_osteoporozom/

8. Кораблева Н.Н. Состояние решения проблемы остеопороза в условиях мегаполиса. Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы». М 2005. http://www.mosmedclinic.ru/ conf_library/25/1/41/

9. Johnell O, Kanis J.A. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporosis Int 2006; 17: 1726.

10. Freedman K.B., Kaplan F.S., Bilker W.B. et al. Treatment of osteoporosis: are physicians missing an opportunity? J Bone Joint Surg Am 2000; 82-A: 1063.

11. Siris E, Rosen C.J., Harris S.T. et al. Adherence to bisphosphonate therapy: relationship to bone fractures at 24 months in women with postmenopausal osteoporosis. Mayo Clin Proc 2006; 81: 8: 1013—1022.

12. Sebaldt R., Shane L.G., Pham B.Z. et al. Impact of non-compliance and non-persistence with daily bisphosphonates on longer-term effectiveness outcomes in patients with osteoporosis treated in tertiary specialist care. J Bone Miner Res 2004; 19: Suppl 1: Abstract M 423.

13. Марченкова Л.А., Древаль А.В., Крюкова И.В. и др. Оценка медицинской помощи больным остеопорозом по результатам анкетирования врачей Московской области. Врач 2009; 11: 95—102.