Транскраниальная электростимуляция с обратной связью как способ прогноза клинического течения цирроза печени

78

Вестник Смоленской медицинской академии • № 1 • 2011

Патологические процессы в пищеварительной системе вызывают изменения не только состояния СО рта и языка, но и появление неприятного запаха изо рта, изменение скорости слюноотделения, вязкости и свободнорадикального баланса ротовой жидкости.

Степень выраженности ксеростомии, а также морфологическая картина ротовой жидкости отражает тяжесть калькулезного холецистита у больных старших возрастных групп [1]. При язвенном дефекте слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в кристаллограмме слюны обнаруживаются кристаллы с дефектами наполнения, в 77,4% случаев подтверждаемые эндоскопическими и гистологическими исследованиями [5]. При язве желудка, хроническом гастрите кристаллические агрегаты образуют самостоятельные группы с новыми характеристиками, которых нет в норме, что может служить диагностическим критерием [10].

Таким образом, в данной работе мы сделали попытку отразить основные формы сочетанных поражений СО рта, языка и пищеварительной системы. Следует помнить, что при многих соматических заболеваниях изменения СО рта и языка возникают задолго до появления общих симптомов. Поэтому правильная интерпретация изменений слизистой имеет очень большое клиническое значение не только для врачей-стоматологов, но и для врачей других специальностей, особенно терапевтов, гастроэнтерологов. К сожалению, если пациент ни на что не жалуется, изменения в полости рта не рассматриваются как стоящие внимания. А ведь безобидные на первый взгляд изменения СО рта и языка могут оказаться единственными проявлениями тяжелой болезни. Оставлять их без внимания так же недопустимо, как и другие изменения в организме пациента. В противном случае время для врачебного вмешательства может быть безвозвратно потеряно.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агапова Е.В. Морфологическое и биохимическое исследование ротовой жидкости при заболеваниях пищеварительного тракта у лиц среднего и пожилого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 24 с.

2. Банченко Г.В., Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Язык - «зеркало» организма (клиническое руководство для врачей). -М., 2000. - 408 с.

3. Богомолов Б.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. - М.: ООО «ДизайнПресс», 2000. - 232 с.

4. Богомолов Б.П., Сорокина А.А. Об изменениях слизистой оболочки рта при острых кишечных инфекциях // Клиническая медицина. - 2008. - № 3. - С. 66-69.

5. Воробьев А.В. Кристаллография слюны в диагностике и контроле эффективности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Смоленск, 2004. - 22 с.

6. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. проф. Е. В. Боровского, проф. А.Л. Машкиллейсона. - М.: МЕДпресс, 2001. - 320 с.

7. Мартынова Е.А., Макеева И.М., Рожнова Е.В. Полость рта как локальная экологическая система // Стоматология. -2008. - № 3. - С. 68-75.

8. Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. - М.: Медицина, 1978. - 232 с.

9. Стрюк Р. Взаимосвязь соматической патологии с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и зубочелюстной системы // Cathedra. - 2008. - Т.7, № 2. - С. 52-55.

10. Стурова Т.М. Особенности кристаллизации слюны при заболеваниях органов пищеварения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2003. - 20 с.

11. Eriksen H., Dimitrov V., Rohlin M. et al. The oral ecosistem: implications for education // J. dent. educ. - 2006. - Vol. 10 (4), Nov. - P. 192-196.

УДК: 616.36-004+615.841

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ С ОБРАТНОЙ СВЯЗЬЮ КАК СПОСОБ ПРОГНОЗА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

А. Е. Шульган

ГОУ ВПО СГМА, кафедра факультетской терапии, ПНИЛ «Ультразвуковые и малоинвазивные технологии»

Резюме

Обследовано 30 пациентов в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст 46±2,15 лет) с циррозом печени различной этиологии и степенью компенсации по Child-Pugh, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение МЛПУ КБ № 1, которым дополнительно к стандартным методам исследования при циррозе печени проводились сеансы электроимпульсной стимуляции структур головного мозга. В ходе работы изучалась возможность использования транскраниальной электростимуляции с обратной связью в качестве прогностического критерия клинического течения цирроза печени.

Ключевые слова: цирроз печени, транскраниальная электростимуляция, электроэнцефалограмма.

TRANSCRANIAL ELECTROSTIMULATION WITH FEEDBACK AS PREDICTION WAY OF LIVER CIRRHOSIS CLINICAL COURSE

A.E. Shulgan

Summary

Thirty patients aged from 30 to 60 years (mean age 46±2,15 years) with cirrhosis of different etiology and Child-Pugh degree of compensation were inspected. These patients have a sessions of electro stimulation of brain structures in addition to standard methods

of research in liver cirrhosis. In the course of exploring the use of transcranial electrostimulation with feedback as a prognostic criterion for the clinical course of liver cirrhosis.

Key words: cirrhosis, transcranial electrostimulation, electroencephalography.

Проблемы своевременной диагностики, прогноза и лечения хронических диффузных заболеваний печени являются актуальными вопросами современной гепатологии и обусловлены прежде всего широким распространением гепатитов, ростом заболеваемости среди молодого трудоспособного населения, частой трансформацией их в цирроз печени [5].

Интерес к изучению осложнений заболеваний печени, в частности печеночной энцефалопатии (ПЭ), обусловлен широким ее распространением, сложностью диагностики, отсутствием дифференцированных подходов к лечению и весомой ролью этого нарушения в формировании фатальных исходов [3, 7, 8].

В настоящее время диагностика энцефалопатии осуществляется главным образом при анализе клинической симптоматики. Однако необходимо учитывать, что начальные стадии заболевания протекают нередко бессимптомно [7, 8]. Основными проявлениями энцефалопатии являются астено-вегетативные расстройства, отражающие психический статус больного, и двигательные нарушения, которые положены в основу клинических классификаций. Однако клинические проявления не являются строго специфичными для энцефа-лопатий различного генеза [7, 8].

Дополнительные лабораторные и инструментальные методы диагностики энцефалопатий имеют различную чувствительность и специфичность, а также различную трудоемкость и стоимость исследования. Определение уровня аммиака в крови применяется для диагностики ПЭ. Недостатком этого метода является то, что уровень аммиака плохо коррелирует со стадией ПЭ. Венозный уровень аммиака может быть ложно увеличен мышечной деятельностью и почечной недостаточностью, что снижает специфичность данного исследования в отношении ПЭ [9]. Кроме того, метод обладает высокой стоимостью исследования.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) давно признана одним из методов диагностики печеночной энцефалопатии [1, 2]. При ПЭ изменения на ЭЭГ появляются очень рано, еще до появления биохимических и психических проявлений (следует оценивать следующие параметры - амплитуда волны, количество фаз, частота альфа-ритма, наличие медленных волн). Но изменения этих показателей неспецифичны и могут обнаруживаться при других формах энцефалопатии [1, 2].

Метод вызванных потенциалов головного мозга занимает небольшое место в определении субклинической энцефалопатии и представляет в большей степени научный интерес. Его чувствительность изменяется от одного исследования к другому (в среднем в пределах 80%) [3].

Транскраниальная электростимуляция (ТЭС) головного мозга при диффузных заболеваниях печени стала использоваться сравнительно недавно, но экспериментальными работами последних лет показана высокая эффективность ТЭС-терапии при острых и хронических повреждениях печени [6]. Все позитивные гепатотропные эффекты ТЭС-терапии подтверждены в клинике при лечении хронических диффузных заболеваний печени, в том числе алкогольных. Но использование транскраниальной электростимуляции в качестве диагностического и прогностического критерия при диффузных заболеваниях печени не изучалось [4, 6], вместе с тем как именно объединение всех вышеперечисленных лечебно-диагностических методов может более эффективным для определения стадии заболевания и его дальнейшего течения.

Все это подчеркивает важность и актуальность продолжения исследований, направленных на разработку новых методов диагностики для определения латентной стадии печеночной энцефалопатии, осложнений диффузных заболеваний печени и прогноза течения заболевания.

Цель исследования: получить данные использования транскраниальной электростимуляции с обратной связью (ТЭТОС) в качестве прогностического критерия клинического течения цирроза печени.

Материалы и методы

В исследование включены 38 больных (20 мужчин и 18 женщин, возраст от 27 до 59 лет) с циррозом печени различной этиологии и степенью компенсации (по СЫЫ-Р^^): класс А - 12 пациентов, класс В - 16 пациентов, класс С - 10 пациентов. Им дополнительно к стандартным методам исследования при циррозе печени проводились сеансы электроимпульсной стимуляции структур головного мозга (аппарат ТЭ-ТОС, «НПФ БИОСС», Россия) от 3 до 7 дней при 1-2-разовых сеансах в день. Перечень обязательных исследований был в полном соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения». После установления диагноза, в зависимости от тяжести заболевания, лабораторных показателей и значений биоэлектрической активности мозга (БАМ) больным проводился индивидуальный курс ТЭТОС. Один сеанс электроимпульсной стимуляции состоял из последовательности действий: 1) регистрация и анализ БАМ, 2) электроимпульсная экспертная стимуляция структур головного мозга, 3) компенсаторная пауза, 4) регистрация и анализ БАМ, 5) электроимпульсная лечебная стимуляция, 6) компенсаторная пауза, 7) регистрация и анализ БАМ. При необходимости проводилась дополнительная лечебная электроимпульсная стимуляция.

Регистрация БАМ - 1,5-2 минуты. Степень функциональных нарушений в организме человека с учетом его генотипа определяется по межполушарной асимметрии и параметрам основных ритмов (альфа, бета, тета, дельта) БАМ. По исходной БАМ выбирается схема коммутации электродов и полярность воздействия.

Первому коррекционному (лечебному) воздействию обязательно предшествует экспертное воздействие. Реакция БАМ на экспертное воздействие помогает уточнить схему стимуляции и позволяет для каждого пациента выбрать оптимальные параметры корректирующего тока - амплитуду и длительность воздействия, что позволяет избежать побочных эффектов. Величина тока определяется по субъективным ощущениям пациентом болевого порога - покалывание или жжение под стимулирующими электродами. Максимальный ток стимуляции должен быть меньше тока болевого порога на 20-30%.

После экспертной и коррекционной стимуляции - компенсаторная пауза 10 или 20 минут соответственно, с последующей регистрацией БАМ и анализом ее реакции на стимул. В зависимости от реакции БАМ уточняется схема и выбирается дальнейшая длительность коррекции.

Стимуляция прекращалась, если у пациента в течение 1-2 сеансов регистрировалась нормализация объективных параметров БАМ.

Результаты

У всех больных наблюдалась дезорганизация корковой ритмики, заключающаяся в изменении нормального распределения ритмов, их учащении или, наоборот, замедлении. У пациентов с латентной ПЭ отмечается повышение ампли-

BD

Вестник Смоленской медицинской академии • № 1 • 2011

туды альфа-ритма, снижение его частоты; при ПЭ I ст. - преобладание бета-активности, регистрация плоской ЭЭГ со вспышками медленноволновой активности с переходом в альфаподобный тета-ритм в одном из отведений; при ПЭ II ст. - наличие медленноволновой активности в нескольких отведениях (альфаподобный тета-ритм, дельта-ритм). После сеансов ТЭТОС характер изменения БАМ зависит от ее исходного состояния и степени компенсации патологического процесса в печени. Большинство больных с классом А быстрее реагируют на электростимуляцию (7 пациентов с латентной ПЭ) - ЭЭГ становится более организованной, альфа-ритм - модулированным, без искажений бета-активностью, патологическая межполушарная асимметрия отсутствует; у 3 пациентов с латентной ПЭ появляются единичные дельта-волны . У больных с классом С (2 пациента с ПЭ I ст., 6 - с ПЭ II ст. ) происходит снижение амплитуды тета-ритма, увеличение его частоты, уменьшение (а в ряде случаев и исчезновение) дельта-ритма; у 2 - без динамики. При электростимуляции больных класса В наблюдают-

ся следующие изменения: у больных с ПЭ I ст. (9 человек) альфа-активность становится более отчетливой, хотя доминирующим ритмом на ЭЭГ не представлена, увеличивается ее амплитуда, у больных с латентной ПЭ (7 человек) появляются единичные дельта-волны. Следует учитывать, что появление дельта-ритма является неблагоприятным прогностическим признаком. Выявление его при однократном исследовании ЭЭГ у больных с латентной энцефалопатией затруднено, но облегчается с помощью ТЭТОС, что позволяет начать радикальную терапию, не дожидаясь клинических проявлений глубокого нарушения сознания.

Выводы

1. ТЭТОС можно использовать в качестве дополнительного метода исследования при диагностике цирроза печени, а также определения характера его клинического течения и развития осложнений (в частности печеночной комы).

2. Для дальнейшей клинической оценки полученных клинико-инструментальных показателей требуется наблюдение в отсроченном и отдаленном периодах.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография (картирование и локализация источников электрической активности мозга). - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 624 с.

2. Заболотных В.А., Команцев В.Н., Поворинский А.Г. Основы классической клинической электроэнцефалографии. -СПб.: Ясный Свет, 2004. - 79 с.

3. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции. Бол. орг. пищевар. 2001; 3: 257.

4. Лечебная электрическая стимуляция мозга и нервов человека/ Н.П. Бехтерева, А.Д. Аничков, Ф,А. Гурчин, С.А. Дам-бинова, В.А. Илюхина, А.В. Корольков, М.Н. Кривощапова, Ю.Д. Кропотов, Ю.К. Матвеев и др. / Под общ. ред. Н.П. Бехтеревой. - М.:АСТ; СПб.: Сова; Владимир: ВКТ, 2008.- 464 с.

5. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство, 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. -768 с.

6. Транскраниальная электростимуляция: экспериментально-клинические исследования/ Под ред. проф. В.П. Лебедева. -Том 1. (третье издание). - СПб., 2005. - 528 с.

7. Conn H.O., Bircher J. (eds.). Hepatic encephalopathy: syndromes and therapies. Bloomington, Illinois: MediEd Press 1994: 243 p.

8. Hepatic encephalopathy. In: Kuntz E., Kuntz H.D. Hepatology. Principles and practice. Springer 2002: 234-54.

9. Sanjay Sandhir, MD, Frederick L. Weber, Jr. MD. Portal-Systemic Encephalopathy, Current Practice of Medicine, p. 103-108, N2, 1999 Jan.

УДК 616.36-002.2:616.36-004+577.153

СОСТОЯНИЕ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Т. Н. Янковая

ГОУ ВПО СГМА Росздрава, кафедра общей врачебной практики

с курсом поликлинической терапии

Резюме

В данной работе изучалось состояние антиоксидантной защиты в сыворотке крови у больных хроническим гепатитом и циррозом печени. Было выявлено уменьшение суммарной антиокислительной активности и антиоксидантной системы церулоплазмин-трансферрин в сыворотке крови больных, особенно выраженное у пациентов с циррозом печени.

Ключевые слова: антиоксидантная система, церулоплазмин, трансферрин, хронический гепатит, цирроз печени.

ANTIOXIDANT PROTECTION STATE IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS AND LIVER CIRRHOSIS IN AMBULATORY CONDITIONS

T. N. Yankovaya

Summary

In the given work the condition antioxidative protection in whey of blood at patients with a chronic hepatites and a cirrhosis of a liver was studied. Reduction of total antioxidizing activity and antioxidative systems сeruloplasming - transferring in whey of blood of patients especially expressed at patients with a cirrhosis of a liver has been revealed.

Keywords: antioxidative system, сeruloplasming, transferring, chronic hepatites, cirrhosis of a liver.