Методологические и методические подходы к формированию информационной модели вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи

и информационные

технологии

Е.А.САВОСТИНА, В.И.СТАРОДУБОВ,

ЦНИИОИЗ МЗ РФ

А.О.ЦАРЬКОВ,

Центральная клиническая больница МПС, г.Москва

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ ИНФОРМАЦИОННОЙ МОДЕЛИ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Разработка систем информационной поддержки обеспечения и управления качеством медицинской помощи рассматривается в настоящее время как один из важнейших факторов повышения эффективности здравоохранения. Решением Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20-21 марта 2002 года №6 утверждена отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении» на 2003-2007 годы [15,16].

Данный материал преследует целью обоснование методических подходов к построению информационной модели вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в контексте положений данного и других нормативных документов [114] и с учетом ряда основополагающих, по нашему мнению, публикаций по этим вопросам [17-22].

Положения программы определяют необходимость формирования новых подходов к информатизации процессов экспертизы качества. Для их формирования наиболее значимыми можно считать следующие:

♦ целевая установка программы - создание государственной системы управления качеством в здравоохранении, создание службы управления качеством;

♦ рассмотрение управления качеством как структурного элемента системы управления здравоохранением;

♦ обеспечение качества в здравоохранении на всех уровнях системы здравоохранения;

♦ рассмотрение трех основных укрупненных объектов стандартизации и соответственно им трех

© В.А.Савостина, В.И.Стародубов, А.О.Царьков, 2004 г.

основных групп мероприятий: ресурсное обеспечение здравоохранения (оптимизации использования ресурсов), процессы (внедрению современных апробированных технологий) и эффективность (мони-торированию результатов);

♦ такие принципы непрерывного управления качеством, как доступность медицинской помощи, участие всех организаций, непосредственно работающих в системе, и взаимное стремление всех субъектов управления качеством к достижению согласия, выявление отклонений от установленных требований, единый порядок разработки, согласования, принятия и введения в действие нормативных документов, решение проблем межведомственного взаимодействия.

С учетом вышеизложенного информационное обеспечение экспертизы качества должно, по нашему мнению, формироваться как компонент сис-тем(ы) управления.

Иными словами, информатизация экспертизы качества как системы управления в здравоохранении и службы должна развиваться не только, как компонент (или система) информатизации лечебно-диагностического процесса на уровне ЛПУ или компонент системы расчетов за оказанную медицинскую помощь, но прежде всего как компонент систем управления здравоохранением.

Информационная система управления качеством не должна узко замыкаться на контроле основных позиций лечебно-диагностического процесса или соблюдении узковедомственных стандартов системы ОМС, которые во многом связаны с финансовыми ограничениями, а должна обеспечивать инфор-

мацию по трем основным блокам стандартизации и управления качеством, указанным в программе. Таким образом, данная система должна быть и многофункциональной.

Следующее важное положение состоит в том, что система управления качеством должна формироваться как многоуровневая (или реализовываться как компонент многоуровневых систем). Так как в противном случае в информационной системе невозможно будет обеспечить взаимодействие уровней управления, то есть создать иерархическую систему управления соответственно целям и задачам каждого уровня, но с обеспечением единства подходов в данном вопросе. Такой подход к проектированию системы дает также в информационном плане и соблюдение большинства из указанных выше принципов управления качеством: создает информационную основу для взаимодействия субъектов управления качеством, достижения их согласия, согласования нормативных документов при их принятии.

Наиболее проблематичными в этом плане на сегодня нам представляются задачи на уровне субъекта РФ. По сути своей, они должны сводиться к формированию единой территориальной системы экспертизы качества и формированию и обработке данных. В то же время система управления качеством должна формироваться не только как единая многоуровневая, но и как межведомственная, формирующая единое информационное пространство учреждений и организаций систем здравоохранения и ОМС. Этим обеспечивается соблюдение принципа межведомственного взаимодействия.

Вышеизложенные положения, формируя методологические и методические подходы к построению информационной системы экспертизы качества, в значительной степени должны изменить и подходы к информационным моделям вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. В стандартном варианте программные комплексы, реализующие функции вневедомственной экспертизы качества, эксплуатируются в организациях, финансирующих медицинскую помощь из средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС), - территориальных фондах ОМС (ТФ ОМС) и страховых медицинских организациях (СМО). Назначением данных комплексов является информационная поддержка взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь.

№3, 2004

Функции программы, как правило, предусматривают:

♦ прием данных об оказанной медицинской помощи или документов на оплату;

♦ автоматический/автоматизированный контроль данных/документов об оказанной помощи на предмет правильности формирования документа, соответствия стандартам и ряду логических установок (например, соответствие диагноза полу пациента, соответствие диагноза профилю койки и т.д.);

♦ визуальный контроль (просмотр) основных данных об оказанной медицинской помощи;

♦ выставление отказов в оплате с указанием их причины;

♦ формирование и отправку документов по оплате медицинской помощи по результатам их обработки.

В свете вышеизложенного целями и задачами информационной системы вневедомственной экспертизы качества можно определить:

1. Создание единого информационного пространства и обеспечение взаимодействия субъектов ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и единых методологических и методических подходов ведомственной и вневедомственной экспертизы качества средствами информационных технологий на этой основе. Обеспечение единства систем ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи является необходимым условием ее действенности и эффективности, то есть повышения на ее основе качества оказания медицинской помощи населению.

2. Информационная поддержка лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения.

3. Оценка ресурсного обеспечения и условий оказания медицинской помощи в ЛПУ, возможности выполнения типовых региональных стандартов оказания медицинской помощи в конкретном ЛПУ.

4. Управление процессом разработки и согласования стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи на территориальном уровне, оценка адекватности действующих стандартов оказания медицинской помощи условиям ее оказания в ЛПУ.

5. Формирование регистра врачей-экспертов (штатных и внештатных) СМО и ТФ ОМС.

6. Формирование единой базы данных по ведомственным и вневедомственным проведенным эк-

>

гчшш

ЬЛ1

и информационные

технологии

спертизам качества в ТФ ОМС (включая экспертизы качества, проведенные страховыми медицинскими организациями).

7. Создание системы мониторирования дефектов оказания медицинской помощи.

8. Формирование документации по результатам проведения экспертиз качества и экспорт-импорт ее между субъектами-системами.

9. Нормативно-правовое и документационно-информационное обеспечение процессов ведомственной и вневедомственной экспертиз качества медицинской помощи.

10. Формирование базы данных по результатам изучения удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи.

11. Формирование показателей объемов и результативности деятельности ЛПУ.

12. Оценка влияния работы по ЭКМП на показатели объемов и результативности деятельности ЛПУ.

Соответственно представленным целям и задачам значительно по сравнению со стандартным подходом к автоматизации задачи вневедомственной экспертизы качества, о которой сказано выше, должен быть расширен перечень функций программы.

Перечень функций, по нашему мнению, может быть представлен следующим образом.

1. Формирование и ведение:

♦ единых редактируемых справочников;

♦ типовых многоуровневых стандартов оказания медицинской помощи;

♦ адаптированных стандартов оказания медицинской помощи.

В состав единых редактируемых справочников, непосредственно предназначенных для целей экспертизы качества медицинской помощи, целесообразно включить следующие: простых и сложных медицинских услуг; лекарственных средств; лабораторных и инструментальных исследований; хирургических операций; лечебных мероприятий (кроме медикаментозного лечения, так как для него предусматривается отдельный справочник); осложнений хирургических вмешательств; исходов (результатов) лечения; сроков установления диагноза; длительности лечения; причин назначения вневедомственной экспертизы; видов вневедомственного контроля; оценки качества лечебно-диагностического процесса; причин невыполнения стандартов оказа-

ния медицинской помощи. Например, причины, связанные с ЛПУ: неисправность оборудования, временное отсутствие специалиста, предусмотренного штатным расписанием; причины, связанные с пациентом: наличие противопоказаний, отказ от предложенных видов лечения или диагностики, и т.д.; изучения удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи.

Под типовым многоуровневым стандартом оказания медицинской помощи мы подразумеваем многоуровневой стандарт, дифференцированный для различных уровней оказания медицинской помощи в зависимости от уровней ЛПУ, уровней оказания медицинской помощи и т.д. В информационной системе реализация типовых многоуровневых стандартов может осуществляться в двух вариантах:

1. Как редактируемых справочников для использования именно этих стандартов для автоматизированного формирования документов по экспертизе качества медицинской помощи (если не формируются адаптированные стандарты для ЛПУ).

2. Как текстовых файлов для использования их в качестве нормативной информации (при разработке адаптированных стандартов оказания медицинской помощи и их использовании для автоматизированного формирования документов по экспертизе качества медицинской помощи).

Адаптированные стандарты оказания медицинской помощи реализуются как редактируемые справочники. Данная адаптация проводится с целью учета материально-технической базы ЛПУ, кадрового состава, наличия узких специалистов, нормативов медикаментозного обеспечения конкретного ЛПУ. В противном случае при анализе причин невыполнения стандартов наиболее частой причиной будет невозможность его выполнения в данном ЛПУ (отсутствие необходимого оборудования, специалиста в штате учреждения, поставок определенного вида медикаментов и т.д.) Реализуется редактированием типовых многоуровневых стандартов оказания медицинской помощи для данной группы ЛПУ (исключение позиций, их уточнение на нижеследующем уровне иерархии справочника. Например, для группы ЛПУ при лечении пневмонии предусмотрено применение антибиотиков).

Для ЛПУ конкретизируются группы антибиотиков). Предпочтительный вариант реализации - организация на базе других редактируемых справочников.

гчш

www.idmz.ru кЛ

Стандарты оказания медицинской помощи могут быть реализованы в виде протоколов ведения больных (перечень лечебно-диагностических мероприятий, сроков диагностики и лечения, исходов, то есть реализуются как статическая модель) или в виде технологических карт (учитывают последовательность и сроки проведения лечебно-диагностических мероприятий, то есть реализуются как динамическая модель).

2. Ввод/редактирование

данных:

♦ по учреждениям: лечебно-профилактическим, территориальным фондам ОМС, страховым медицинским организациям;

♦ по услугам и тарифам;

♦ о населении;

♦ о врачах-экспертах (штатных и внештатных);

♦ об оказанной медицинской помощи;

♦ об источниках финансирования медицинской помощи;

♦ о проведенных экспертизах качества и их результатах;

♦ о невыполнении/изменении стандартов оказания медицинской помощи и их причинах;

♦ об удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи;

♦ отказов в оплате медицинской помощи;

♦ по жалобам пациентов.

3. Формирование

аналитической информации

на основе исходных данных:

♦ о медицинских учреждениях, страховых медицинских организациях;

♦ о населении (медико-демографические характеристики);

♦ о врачах-экспертах (медико-демографические и квалификационные характеристики);

♦ о контингенте лиц, которым оказана медицинская помощь;

♦ о видах и объемах оказанной медицинской помощи;

♦ об источниках и объемах финансирования медицинской помощи;

♦ о проведенных экспертизах качества и их результатах (совокупные характеристики);

♦ об изменениях стандартов оказания медицинской помощи;

♦ о причинах невыполнения/изменения стандартов оказания медицинской помощи;

№3, 2004

♦ об удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи;

♦ отчетов-фактур и персонифицированных реестров медицинских услуг;

♦ реестров счетов-фактур;

♦ отказов в оплате медицинской помощи;

♦ по жалобам пациентов.

Изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью выступает в качестве средства оценки баланса между интересами пациентов (потребителей медицинских услуг) и лечебно-профилактических учреждений (поставщиков медицинских услуг).

4. Поиск:

♦ застрахованных лиц;

♦ врачей-экспертов;

♦ случая (в том числе законченного) оказания медицинской помощи лицам;

♦ случая проведения экспертизы качества.

5. Формирование параметров и/или условий автоматической выборки:

♦ законченных случаев оказания медицинской помощи;

♦ для проведения анкетирования пациентов об удовлетворенности медицинской помощью;

♦ автоматического контроля персонифицированных реестров медицинских услуг.

6. Передача-получение информации (экспорт-импорт):

♦ об ЛПУ;

♦ редактируемых справочников между субъектами единой информационной системы экспертизы качества медицинской помощи;

♦ типовых региональных и адаптированных стандартов оказания медицинской помощи.

Данная функция обеспечивает компонент согласия между контролирующими (ТФ ОМС, СМО) организациями и исполняющими (ЛПУ) и согласие рассматривается как необходимое условие эффективной работы по контролю качества медицинской помощи;

♦ медико-экономических стандартов и тарифов;

♦ единого регистра застрахованного населения;

♦ регистра врачей-экспертов;

♦ о лицах, которым оказана медицинская помощь;

>

гчшш

ЬЛ1

и информационные

технологии

♦ об оказанной медицинской помощи;

♦ об источниках финансирования медицинской помощи;

♦ документов с предложениями об изменении справочников и стандартов;

♦ данных ведомственного контроля качества медицинской помощи;

♦ данных вневедомственного контроля качества медицинской помощи;

♦ результатов анкетирования пациентов об удовлетворенности оказанием медицинской помощи;

♦ данных об отказах в оплате медицинской помощи;

♦ данных о назначении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

Указанный состав функций по экспертизе качества медицинской помощи предполагает следующий состав документов, внесенных или формируемых в информационной системе:

♦ нормативные документы Минздрава РФ, ФОМС, территориальных органов управления здравоохранением, ТФ ОМС;

♦ типовые региональные многоуровневые стандарты оказания медицинской помощи;

♦ адаптированные стандарты оказания медицинской помощи;

♦ «Замечания и предложения по типовым многоуровневым территориальным стандартам оказания медицинской помощи от ЛПУ»;

♦ «Карта оценки качества медицинской помощи»;

♦ «Предложения ЛПУ по изменению справочника причин невыполнения стандарта»;

♦ «Предложения ЛПУ по изменению стандартов оказания медицинской помощи»;

♦ «Анкета изучения удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи»;

♦ «Предложения ТФ ОМС/СМО по проведению ведомственной экспертизы качества медицинской помощи»;

♦ «Приказ о назначении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи»;

♦ «Акт экспертизы качества медицинской помощи»;

♦ «Предложения ТФ ОМС/СМО по изменению справочника причин невыполнения стандарта»;

♦ «Предложения ТФ ОМС/СМО по изменению стандартов оказания медицинской помощи».

Естественно, все задачи и функции не могут быть реализованы одним программным комплексом. Целесообразной является их реализация в составе единой региональной информационной системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Учитывая необходимость формирования взаимосвязей участников системы экспертизы качества медицинской помощи в процессе работы, предпочтительным вариантом реализации такой системы является корпоративная информационная система.

ЛИТЕРАТУРА

Щ

1. Приказ № 363/77 от 24.10.1996 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ», Министерство здравоохранения РФ, Федеральный фонд ОМС.

2. Приказ № 20/13 от 21.01.1 997 «О внесении изменений в Приказ Минздрава России и

1 * % Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 № 363/77 «О совершенствовании контроля чества медицинской помощи населению РФ», Минздрав РФ, Федеральный фонд ОМС.

ка-

3. Приказ № 167 от 06.10.1998 «Об утверждении инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности», Фонд социального страхования РФ.

4. Приказ № 302 от 31.07.2000 «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок разработки, согласования, принятия, внедрения и ведения нормативных документов по стандартизации в здравоохранении» (ОСТ 91500.01.0001-2000)», Министерство здравоохранения Российской Федерации.

5. Приказ №16 от 15.03.2001 «Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения». Федеральный фонд ОМС.

ИТ И качество медицинской ПОМОЩИ www.idmz.ru Ы.М

№3, 2004 ^

Ii)

6. Приказ № 12 от 22.01.2001 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» (ОСТ 91500.01.00052001), Министерство здравоохранения Российской Федерации.

7. Приказ № 1 13 от 1 0.04.2001 «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги» (OK ПМУ 91500.09.0001 -2001), Министерство здравоохранения Российской Федерации.

8. Приказ № 181 от 04.07.200l«0 введении в действие отраслевого стандарта «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения», Минздрав РФ.

9. Приказ № 268 от 16.07.2001 «О введении в действие отраслевого классификатора «Сложные и комплексные медицинские услуги», Минздрав РФ.

10. Приказ № 269 от 16.07.2001 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав» (ОСТ СКМУ-С), Минздрава РФ.

11. Постановление № 1387 от 05.11.1997 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», Правительство Российской Федерации.

12. Решение № 14/43/6-11 от 03.12.1997 «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении», Коллегия Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного комитета Российской Федерации по стандартизации и сертификации и Совета исполнительных директоров территориальных фондов ОМС.

13. «Типовое положение о структурном подразделении ТФОМС по организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи», Приложение к Приказу Федерального фонда ОМС от 20 января 1997 г., №9.

14. «Методические рекомендации по проведению территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование», Федеральный фонд ОМС, 1997 г., №2469/11.

15. Отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы»//Решение Коллегии Министерства здравоохранения от 18-21 марта 2003 г., протокол №5.

16. Материалы Заседания Межведомственной комиссии Совета безопасности Российской Федерации «О развитии и доступности современных технологий в медицине как основного фактора повышения эффективности системы здравоохранения» от 29.12.2003.

17. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Таранов А.М. и др. «Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования», М.: ММА им. И.М.Сеченова, 2000. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

18. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. «Управление качеством медицинской помощи». - М.:«Медицина». - 2000.

19. Гарантии качества медицинской помощи и их правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования/Под ред. В.Ф. Чавпецова и др. М.: Федеральный фонд ОМС, 1998.

20. Качество и экономическая эффективность медицинской помощи населению/Под ред. В.И.Стародубова. - М.: ЦНИИОИЗ, 2002.

21. Экспертиза качества медицинской помощи. Казань, Республиканский медицинский библиотечно-информационный центр Министерства здравоохранения Республики Татарстан. 2003. - С.59.

22. Руководство по обеспечению качеством. Guide to quality assurance/The joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. - 1988.- Р.75.