ДВУХЭТАПНЫЙ СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ СГИБАТЕЛЬНЫХ КОНТРАКТУР ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ОЖОГА
TWO-STAGED METHOD OF SEVERE BURN-RELATED RADIOCARPAL CONTRACTURE MANAGEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения тяжелых послеожоговых контрактур суставов.
Известен способ лечения тяжелых послеожоговых контрактур суставов, заключающийся в предварительном создании полноценного кожного покрова путем пластики стеблем Филатова и последующей фиксации достигнутого положения шарнирно-дистракционным аппаратом (Иванова Н.П., Болховитинова Л.А., Плахов А.Я. Лечение тяжелых послеожоговых деформаций локтевого, коленного и голеностопного суставов с использованием шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова-Оганесяна // Восстановление формы и функций поврежденных суставов с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова-Оганесяна. / Под редакцией акад. АМН СССР М.В.Волкова и проф. О.В.Оганесяна, ЦИТО, М., 1982, с.23-26).
Однако применение пластики лоскутом на питающей ножке имеет ряд недостатков. Во-первых, такая пластика осуществляется в 4-5 этапов, поэтому время восстановительного лечения затягивается. Во-вторых, на месте выкраивания лоскута образуется изъян, в связи с чем могут потребоваться в последующем реконструктивные операции. В-третьих, аппарат в данном случае применяется только для фиксации достигнутого положения.
В качестве прототипа выбран способ устранения тяжелых послеожоговых контрактур лучезапястного сустава после ожога, заключающийся в иссечении рубцов, образующих контрактуру, выделении сухожилий сгибателей из рубцовых сращений и удлинении их путем пересечения поверхностных сгибателей ближе к пястно-фаланговым суставам и глубоких сгибателей проксимальнее карпального тоннеля, сшивании дистальных концов поверхностных сгибателей с проксимальными концами глубоких сгибателей, иммобилизации в достигнутом положении аппаратом внешней фиксации и закрытии дефекта по волярной поверхности лучезапястного сустава полнослойным транплантатом (Gandini D. Burns sequelae in central Africa: report on the treatment of eleven cases // Annals of burns and fire disasters, 1996, V.IX, N.3, S.156-162).
Однако известный способ имеет существенные недостатки. Во-первых, в результате форсированного выведения лучезапястного сустава из положения сгибания после иссечения рубцов обнажаются глубокие структуры, что требует применения лоскутной пластики, т.к. использование пересадки кожи с целью закрытия обнаженных сухожилий, нервов не может обеспечить надежного результата. Во-вторых, удлинение сухожилий также не может обеспечить надежного и желаемого результата в виде появления приемлемого объема движений как в лучезапястном суставе, так и в суставах кисти, т.к. часто приводит к развитию рубцового процесса и необходимости выполнения повторных оперативных вмешательств. В-третьих, аппарат наружной чрескостной фиксации применен всего лишь для фиксации сустава в положении достигнутой коррекции во время калечащей операции. В-четвертых, быстрое выведение кисти из положения сгибания приводит к натяжению сосудисто-нервных пучков, что, как правило, ведет к развитию тяжелых невропатий и критическому нарушению кровоснабжения в дистальном отделе конечности.
Задачей предлагаемого изобретения является восстановление функции лучезапястного сустава.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем наложение аппарата внешней фиксации и свободную пересадку кожи, на первом этапе аппаратом внешней фиксации осуществляют постепенную дистракцию рубцов, сухожилий, капсулы сустава и сосудисто-нервных пучков, на втором этапе - иссечение рубцов на волярной его поверхности и закрытие раневого дефекта.
Двухэтапный способ устранения тяжелых сгибательных контрактур лучезапястного сустава после ожога осуществляют следующим образом. Накладывают аппарат внешней фиксации на лучезапястный сустав и производят в течение 6-8 недель постепенное дозированное растяжение кожных рубцов, сухожилий, капсулы сустава и сосудисто-нервных пучков для выведения его в положение коррекции. После завершения дистракции аппарат снимают. Грубые рубцы на волярной поверхности лучезапястного сустава, непригодные для пластики, иссекают, а образовавшийся раневой дефект закрывают толстым расщепленным кожным трансплантатом. После операции фиксацию сустава осуществляют гипсовым лонгетом.
Клинический пример. У б-го Б., 32 лет, и.б. N185233, в результате ожога IIIАБ степени на площади 60% поверхности тела сформировались рубцовые приводящие контрактуры плечевых суставов II степени, рубцовая сгибательная контрактура правого локтевого сустава II степени, тяжелые сгибательно-разгибательные контрактуры кистей III-IV степени. Кроме того, имелась тяжелая сгибательная контрактура правого лучезапястного сустава IV степени под углом 90°, активные движения отсутствовали. Контрактура была обусловлена за счет грубого рубцового массива по волярной поверхности лучезапястного сустава, идущего от области тенара и гипотенара до средней трети предплечья. На реконструктивно-восстановительное лечение поступил через 1,5 года после получения травмы.
Для устранения контрактуры лучезапястного сустава применен двухэтапный способ лечения. Первым этапом наложен дистракционный аппарат на спице-стержневой основе, который был смонтирован на предплечье и кисти. Дистракция проводилась в течение 65 дней. Для фиксации сустава в положении достигнутой коррекции аппарат оставлен еще на 10 дней.
2
Вторым этапом выполнена операция - снят спице-стержневой аппарат. Иссечены наиболее грубые рубцы на волярной поверхности лучезапястного сустава на площади 100 см. Дно раны представлено прослойкой из соединительной ткани. Сухожилия не обнажились. Образовавшийся раневой дефект был закрыт толстым расщепленным трансплантатом (0,5 мм). Приживление трансплантата 100%. Через 6 месяцев движения в лучезапястном суставе в сагитальной плоскости 25-0-40°.
Двухэтапный способ устранения тяжелых сгибательных контрактур лучезапястного сустава после ожога восстанавливает функцию сустава без применения многочисленных этапов перенесения кожи с подкожно-жировой клетчаткой. Использование аппарата внешней фиксации позволяет постепенно растянуть рубцы, сухожилия, капсулы, сосудисто-нервные пучки и вывести сустав в положение коррекции, создав тем самым условия для восстановления кожного покрова путем свободной пересадки кожи. На втором этапе после иссечения кожных рубцов образовавшийся дефект без обнажения глубоких анатомических структур может быть закрыт расщепленным кожным трансплантатом.