Психические расстройства у ветеранов локальных войн, перенесших черепно-мозговую травму

ЗДОРОВЬЕ

УДК: 616.89

/ \ Психические расстройства у ветеранов локальных

войн, перенесших черепно-мозговую травму

Резник Александр Михайлович ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств»

Корреспонденция, касающаяся этой статьи, должна быть адресована Резнику А.М., ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств», адрес: 125080, город Москва, Волоколамское шоссе, дом 11. E-mail: a.m.reznik1969@gmail.com

Обследовано 264 ветерана локальных войн, прошедших лечение в психиатрических отделениях военного госпиталя. В группы сравнения включались военнослужащие кадра и запаса, не принимавшие участия в боевых действиях. В первую группу (296 чел.) включались все пациенты, проходившие лечение в психиатрических отделениях госпиталя в 1999 году. Вторая группа сравнения (125 чел.) комплектовалась таким образом, чтобы соответствовать не только среднему возрасту, но и кривой распределения возраста основной группы. Проведено сравнение клинических проявлений психических расстройств в связи с травмой головного мозга с преобладанием неврозоподобной симптоматики (56 человек) и диагностированных у ветеранов невротических расстройств (51 пациент).

Органические психические расстройства в связи травмой головного мозга были диагностированы у 80 ветеранов (30,3%), тогда как у пациентов из 1-й и 2-й групп сравнения они диагностировались лишь в 22 (7,4%) и 15 (12%) случаев соответственно. Во всех трех группах преобладали психопатологические синдромы непсихотического уровня, диагностированные почти с равной частотой. В 1-й группе сравнения незначительно чаще диагностировались психотические расстройства и деменция, что может быть связано с возрастом. Главной особенностью проявлений болезни у ветеранов, в отличие от других групп пациентов, оказалось наличие симптомов стрессовых расстройств. У них выявлялись «комбатантные» изменения личности (30%) и симптомы повторного переживания психической травмы. Симптомы повышенной реактивности или возбудимости у ветеранов встречались также часто, как у других пациентов. Однако у ветеранов повышенная возбудимость часто сочеталась с типичными изменениями личности и агрессивным поведением. Сравнение органических психических расстройств в связи с травмой головного мозга с диагностированными у ветеранов невротическими расстройствами, показало то, что у них преобладают схожие по тяжести и психопатологическим проявлениям синдромы.

Ключевые слова: боевой стресс, боевое стрессовое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, черепно-мозговая травма умеренной тяжести, сотрясение мозга, последствия черепно-мозговой травмы, органическое психическое расстройство

Введение

Комплекс патогенных факторов боевой обстановки наряду с психическими стрессорами включает в себя влияние полученных ранений и травм, перенесенных болезней, длительной усталости, неблагоприятных климатических факторов. Поэтому в клинической практике психопатологические проявления стрессовых расстройств часто сочетаются с другими психическими нарушениями (Glenn et al., 2002; Hoge et. al., 2008; Perkonigg, Kessler, Storz, &Wittchen, 2000). Более того, многие из симптомов, ныне причисляемых к диагностическим признакам посттравматического стрессового рас-

стройства (ПТСР), в середине прошлого века рассматривались в качестве симптомов органической психической патологии вследствие полученной минно-взрывной травмы (Гиляровский, 1944; Снежневский, 1947). Отмечалось, что дифференциальный диагноз между невротическими и невро-зоподобными расстройствами в таких случаях затруднен из-за схожести клинических проявлений и частоты комбинации в военных условиях психогенного влияния с механической травмой мозга (Сухарева, 1943; Тимофеев, 1945). Диагностические трудности стали одной из предпосылок того, что в годы Великой Отечественной войны в Красной Армии для обозначения большинства психических расстройств, развившихся в боевой обстановке,

_ Как цитировать _

Материал опубликован в соответствии с международной .. Резник, А. М. (2020). Психические расстройства у ветеранов локальных войн, пере-

лицензией Creative Commons Attribution 4.0. 11 несших черепно-мозговую травму. Health, Food & Biotechnology, 2(1). https://doi.

org/10.36107/hfb.2020.i1.s168

стало применяться собирательное понятие «контузия». В него включались почти все формы боевой психической патологии, вне зависимости от преобладания т.н. «органических» или «функциональных» нарушений (Тимофеев, 1945). На лечение и восстановление боеспособности «контуженных» была ориентирована вся система оказания психиатрической помощи в Красной Армии. И она показала высочайшую эффективность: в 19441945 годах до 75% пострадавших с психическими расстройствами возвращались в строй (Лобастов, Спивак, 1985). В последней четверти ХХ века в литературе, посвященной проблеме боевой психической патологии, возобладали психологические объяснения ее генеза, а данные о частоте черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и ее влиянии на развитие психических расстройств у ветеранов локальных войн встречались редко. Лишь последние годы в зарубежных публикациях появились сообщения о высокой степени сопряженности симптомов последствий ЧМТ (post-concussive symptoms) и ПТСР, а также высоком риске стрессовых расстройств у лиц, перенесших травмы мозга (Kennedy et al., 2007; Koren, Hemel, Klein, 2006; Miller et al., 2015; Morissette et al., 2011; Ruff, Riechers, Wang, Piero, & Ruff, 2012; Schneiderman, Braver, & Kang, 2008; Vasterling, Verfaellie, & Sullivan, 2009). Более того, ЧМТ умеренной тяжести или сотрясение мозга (mild traumatic brain injury/ concussion) стали называть «фирменной травмой» («signature injury») войны в Ираке и Афганистане (Taylor, 2012). Сообщается, что от 6,7% до 17% ветеранов этих военных операций в период командировки переносили ЧМТ умеренной тяжести, из них 56% сообщали, что получали более одного сотрясения мозга (Taylor, 2012; Wilk, Herrell, Wynn, Riviere, & Hoge, 2012). Среди ветеранов, которые переносили в боевой обстановке ЧМТ, у 52% отмечалась неврологическая симптоматика (neurological deficits), у 89% имелся какой-либо психиатрический диагноз, от 66% до 73% имели признаки ПТСР, в 50% случаев - комбинацию ПТСР и неврологических нарушений (Ruff et al., 2012; Taylor, 2012). Причем, по мнению ряда авторов, повторные травмы головного мозга повышали риск развития и ПТСР и появления неврологической симптоматики (Ruff et al., 2012), становились предпосылкой более тяжелого течения ПТСР и депрессии (Morissette et al., 2011). Напротив, отсутствие черепно-мозговой травмы в анамнезе в пять раз снижало риск сочетания ПТСР с болевым синдромом (Taylor, 2012).

Во взглядах на значение тяжести черепно-мозговой травмы в развитии боевого ПТСР имеются противоречия. Приводятся данные, что в отличие от мирной травмы, риск возникновения

боевых стрессовых расстройств повышается при любой тяжести механической травмы головы (Ruff et al., 2012; Stein et al., 2015). В других исследованиях отмечается, что у ветеранов, переносивших ЧМТ умеренной тяжести, психосоциальные последствия в большей степени определяются имеющимися симптомами стрессовых расстройств, чем самой по себе травмой головы или ее неврологическими проявлениями (Polusny, 2011). Отмечается также, что повышение частоты симптомов ПТСР наблюдается лишь в случае ЧМТ легкой степени тяжести, тогда как травма головы с тяжелыми неврологическими последствиями, напротив, характеризуется весьма низкой встречаемостью стрессовых симптомов. В этой связи высказывается суждение, что психопатология у ветеранов, получавших на войне травмы головы легкой тяжести, обусловлены чаще воздействием психического стресса, чем непосредственно механической травмой мозга (Garber, Rusu, & Zamorski, 2014; Zatzick, 2010). Одновременно в англоязычной литературе чаще стали обращать внимание на сложность дифференциальной диагностики, опирающейся на присутствие тех или иных признаков, которые традиционно относятся к функциональным или «неврологическим», и даже подчеркивать неспецифический характер психопатологической симптоматики, возникающей в момент механической или психической травмы, так и при ПТСР и невро-зоподобных расстройствах в рамках органического психического расстройства в связи с травмой головного мозга (Morissette et al., 2011; Vasterling, Jacob & Rasmusson, 2018; Wilk et al., 2012).

Для объяснения частой коморбидности ПТСР и неврологических симптомов у ветеранов войн предложены разные объяснения. Во-первых, особенности боевой обстановки, предопределяют одновременное получение минно-взрывной травмы головного мозга и психологической травмы; во-вторых, особенности церебрального функционирования после черепно-мозговой травмы способствуют уязвимости индивида к дополнительному психотравмирующему воздействию (Ruff et. al., 2012); в третьих, легкая травма головы может не оставлять после себя существенных последствий, а имеющиеся симптомы полностью обусловлены психотравмирующим воздействием (Garber et al., 2014; Hoge et al., 2008; Vasterling, Jacob & Rasmusson, 2018; Zatzick, 2010). Таким образом, реальные медицинские последствия войны заставили американских психиатров вернуться к изучению боевой психической патологии, имеющей связь с черепно-мозговой травмой. К сожалению, в российской психиатрии слишком затянулась пауза с изучением значения черепно-мозговой травмы в

возникновении и клинико-психопатологическом оформлении психической патологии участников и ветеранов локальных войн. Поэтому целью исследования стало выяснение частоты и психопатологической структуры психических расстройств в связи с травмой головного мозга у российских ветеранов локальных войн, получавших лечение в психиатрических отделениях военного госпиталя.

Материалы и методы исследования Участники исследования

Для достижения поставленной цели обследованы все ветераны локальных войн и вооруженных конфликтов, которые проходили лечение в психиатрических отделениях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко с 1992 по 2010 год (Таблица 1). Всего в основную группу вошло 264 ветерана (изучено 468 медицинских карт стационарного больного). Средний возраст обследованных основной группы составил 40,3 лет (min = 19; max = 70).

Для сравнения частоты органических психических расстройств, связанных с травмой головного мозга, и их клинических особенностей у ветеранов войн и пациентов, которые никогда не принимали участия в боевых действиях, на первом этапе были составлены две группы сравнения. В первую группу сравнения были включены все военнослужащие кадра и запаса, не имевшие боевого опыта, которые находились на лечении в госпитале в 1999 году (296 человек). Группа была составлена с целью сравнения психопатологии и динамики психических расстройств у ветеранов локальных войн и основной части военнослужащих и военных пенсионеров, обращающихся за помощью в психиатрический стационар. Средний возраст пациентов этой группы на момент последней госпи-

тализации составил 48,01 лет (min = 18; max = 92). В связи со значимыми различиями среднего возраста основной группы и первой группы сравнения (p=0,034) интерес представляло сопоставление количественных и качественных показателей психотических расстройств в группах эквивалентного возраста. С этой целью из числа пациентов, проходивших лечение в психиатрических отделениях госпиталя с 1992 по 2009 год, методом случайного выбора (рандомизации) с последующей стратификацией по показателям возраста на момент последнего обращения за госпитальной помощью была составлена вторая группа сравнения. Она состояла из 125 человек. Их средний возраст равнялся 40 годам (min = 18; max = 77). Причем ни средний возраст, ни кривая распределения возрастов пациентов основной группы и второй группы сравнения и не имели значимых отличий.

В связи с преобладанием в структуре психопатологии ветеранов, получавших черепно-мозговую травму, психических нарушений непсихотического регистра, на втором этапе исследования, были образованы две сравниваемые группы. В первую группу были включены ветераны с органическими психическими расстройствами в связи с травмой головного мозга с диагностированными психопатологическими синдромами невротического регистра. В нее вошли 55 человек, средний возраст которых равнялся 41,0 году (min = 24; max = 59). В группу сравнения были включены все обследованные ветераны локальных войн, у которых были диагностированы различные невротические расстройства и расстройства адаптации. В этой группе был 51 человек, средний возраст равнялся 37,7 лет (min = 25; max = 53).

В качестве основных методов исследования были использованы: клинико-психопатологический, математико-статистический. Первичные научные данные были структурированы при помо-

Таблица 1

Группы обследованных военнослужащих кадра и запаса, находившихся на стационарном лечении в психиатрических отделениях военного госпиталя

Группы обследованных

Количество обследованных

Возраст

Средний возраст

Ветераны локальных войн, лечившиеся в госпитале с 1992 по 2009 год.

1-я группа сравнения:

военнослужащие кадра и запаса, не принимавшие участия в боевых действиях, лечившиеся в госпитале в 1999 году

2-я группа сравнения:

военнослужащие кадра и запаса, не принимавшие участия в боевых действиях, лечившиеся с 1992 по 2009 год, отобранные методом рандомизации и стратификации по возрасту

264 296

125

19 18

18

70

92

77

40,3

48,1

40,0

max

щи специально разработанной под задачи исследования клинико-эпидемиологической карты. Статистическая обработка материала, полученного в процессе исследования, осуществлялась с помощью пакета прикладных программ по статистике (Microsoft Excel, Statistica 6.0). Различия в частоте анализируемых признаков в выборках ветеранов и групп сравнения проводилось с использованием Критерия U Манна-Уитни для независимых выборок.

Результаты исследования

У 80 человек (30,3% всех обследованных ветеранов) были диагностированы психические расстройства в связи с травмой головного мозга. В 1-й группе сравнения они были диагностированы у 22 человек (7,4%), во 2-й группе сравнения - у 15 человек (12%). Отличия выборки ветеранов и 1-й группы сравнения достигали уровня статистической значимости (р=0,015).

Представленные в таблице 2 данные показывают, что у ветеранов и пациентов из 1-й и 2-й групп сравнения в диагностированной психической патологии в связи с травмой головного мозга абсолютно доминировали синдромы непсихотического регистра. Они, в частности, диагностировались у 69 ветеранов (87,5%), у 17 больных первой группы сравнения (77,3%) и у всех обследованных второй группы сравнения (100%). Кроме того, во всех группах основную часть составляли пациенты с диагностированными невротическими и аффективными синдромами: в группе ветеранов их было 55 человек (68,8%); в первой группе сравнения - 12 человек (54,6%); во второй группе - 11 (73,3%). При этом в диагнозах нередко присутствовало два или более двух синдромов. Указание в диагнозах синдромов невротического уровня во всех сравниваемых когортах больных встречались почти с равной частотой (31,25%, 36,4% и 33,3% соответственно). Различия появлялись при сравнении количества диагностированных расстройств эмоций. В группе ветеранов и 2-й группе сравнения эквивалентного возраста депрессивный синдром и «аффективные»

Таблица 2

Синдромы, диагностированные у больных с органическими психическими расстройствами в связи с травмой головного мозга

Диагностированные синдромы

Ветераны n = 80

Группа сравнения 1 Группа сравнения 2 n = 22 n = 14

абс. % абс. % абс. %

Астенический синдром 19 23,75 4 18,2 7 50,0

Неврозоподобный синдром 9 11,25 2 9,1 - -

Диссоциативное расстройство 3 3,75 - - - -

Ипохондрический синдром 4 5,0 2 9,1 1 7,1

Количествово больных с диагностированными невротическими синдромами 32 40,0 8 36,4 8 57,1

Депрессивный синдром 9 11,25 - - 3 21,4

Аффективные нарушения 31 38,75 6 27,3 3 21,4

Количествово больных с диагностированными аффективными синдромами 37 46,25 6 27,3 6 42,9

Изменения личности 2 2,5 - - - -

Психоорганический синдром, умер. когнитивное расстройство 13 16,25 5 22,7 3 21,4

Судорожный синдром 13 16,25 2 9,1 2 14,3

Количествово больных с диагностированными психоорганическими растройствами 21 26,25 6 27,3 5 35,7

Психотическое расстройство 2 2,5 2 9,1 - -

Делирий, сумерки 6 7,5 - - - -

Амнестический синдром, деменция 3 3,75 3 13,6 - -

Количествово больных с диагностированными психозами и деменцией 11 13,75 4 18,8 - -

101/1,26 24/1,1 19/1,35

или «эмоционально-волевые нарушения»1* диагностировались с равной частотой, а в 1-й группе сравнения - почти в два раза реже. Это, скорее всего, связано с дальнейшим развитием болезни и переходом ее к этапу, когда проявляются более тяжелые когнитивные расстройства. Однако указанные отличия не достигали уровня статистической значимости. Синдромы органического поражения головного мозга - психоорганический, психопато-подобный, судорожный - диагностировались почти одинаково часто. Наиболее тяжелые синдромы - психотические и амнестические - встречались, в основном, у больных 1-й группы сравнения (22,7%), что также вполне объясняется старшим средним возрастом. Частая диагностика у ветеранов органических психотических расстройств с галлюци-наторно-бредовой симптоматикой и делириозно-го синдрома представляет собой, на наш взгляд, артефакт диагностики, который может быть объяснен лишь вероятным стремлением врачей связать возникновение тяжелого психического расстройства у ветерана с полученной им на войне травмой головного мозга. Примером может служить диагноз органического психотического расстройства у четырех пациентов с описанными в медицинской документации признаками алкогольной зависимости, запойными приступами и абстиненцией, на фоне которой развивался делирий.

В таблице 3 представлена структура выявленных у обследованных симптомов и симптомокомплек-сов. Вполне ожидаемым оказалось то, что группа ветеранов с органическими психическими расстройствами в связи с травмой головного мозга отличалась от остальных пациентов наличием симптомов повторного переживания травмы («вторжения») и проявлений избегания стимулов, связанных с ней. Также у ветеранов наблюдались характерные изменения личности. К ним относились ощущение отчуждения, чувство изменения смысла жизни и системы ценностей и их несоответствия принятым в мирном обществе; хроническая настороженность и недоверие к людям; сужение диапазона эмоциональных проявлений с легким проявлением враждебности; своеобразная чувствительность к несправедливости; категоричность и односторонность суждений, полярность моральных оценок, бескомпромиссность и нетерпимость; готовность к импульсивному реагирования на угрожающие стимулы и другие чер-

ты, описанные отечественными и зарубежными исследователями (Литвинцев, Снедков и Резник, 2005). Некоторые из этих отклонений приведены в качестве диагностических признаков стойкого изменения личности после переживания катастрофы (Б62.0).

Наиболее трудным представлялась оценка такого диагностического критерия ПТСР, как «симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости, не наблюдавшиеся до действия стрессора и провоцируемые стимулами, вызывающими воспоминания о травме или о первоначальной реакции на нее» (Критерий Г 2 признаков ПТСР по МКБ-10). Следует подчеркнуть, что реакции раздражения и гнева у ветеранов возникают не только в ответ на раздражители, связанные с перенесенной травмой. Часто они проявляются в ответ на любые иные эмоционально значимые раздражители. Кроме того, у ветеранов психическая травма и черепно-мозговая травма совпадали по времени, и симптомы возбудимости стали отмечаться после них. Точно также и в группах сравнения эти симптомы стали отмечаться уже после перенесенной травмы головы и проявлялись в ответ на самые различные проблемы. Поэтому фактическая дифференциация повышенной возбудимости, как признака ПТСР, и симптомов повышенной возбудимости иной этиологии на практике весьма затруднена. Причем симптомы повышенной возбудимости (раздражительности) у ветеранов отмечались врачами реже, чем у пациентов, не имевших боевого опыта, хотя данные различия не имели статистической значимости. Однако у ветеранов, в отличие от остальных пациентов, в большинстве случаев имели место проявления недержания аффекта с внезапными эксплозивными вспышками, которые, по самоотчетам или по объективным сведениям, сопровождались агрессивными высказываниями, а иногда и действиями. Важным отличием ветеранов от групп сравнения оказалось сочетание возбудимости со специфическими изменениями личности (у 20 ветеранов, 25%).

Другие симптомы невротического регистра у ветеранов прослеживались чаще (р=0,0042), чем в группе сравнения старшего возраста и с такой же частотой, как во второй группе сравнения аналогичного ветеранам возраста. Данные отличия в основном определялись распространенностью

1 * «аффективные нарушения» и «эмоционально-волевые нарушения» - это понятия, часто применяемые при диагностике психических расстройств в военных лечебных учреждениях в связи с их использованием в руководящих документах, например в Приложении к положению о военно-врачебной экспертизе, а также в отчетных документах медицинской службы Минобороны. Они обозначают широкую группу психических отклонений пограничного регистра с преобладанием расстройств эмоций: от аффективной неустойчивости до тревожных и депрессивных синдромов.

Таблица 3

Психопатологические симптомы, выявленные у больных с органическими психическими расстройствами в связи с травмой головного мозга

№ п/п Диагностированные Ветераны П = 80 Группа сравнения 1 П = 22 Группа сравнения 2 п = 14

синдромы абс. % абс. % абс. %

1 Симптомы, соответствующие критериям стрессовых расстройств 50 62,5 15 68,2 12 85,7

1.1 Симптомы «вторжения» 17 21,3 - - 1 7,1

1.2 Симптомы избегания 6 7,5 - - - -

1.3 Симптомы возбудимости 45 56,3 15 68,2 9 64,3

1.3.1 Раздражительность 20 25,0 9 40,9 7 50,0

1.3.1 Эксплозивность 25 31,3 6 27,3 2 14,3

1.6 Изменения личности 24 30,0 - - - -

2 Другие симптомы невротического регистра 72 90,0 16 72,7 14 100,0

2.1 Астеническая симптоматика 70 87,5 16 72,7 13 92,9

2.2 Инсомния 49 61,3 16 72,7 13 92,9

2.3 Панические приступы, АФ 4 5,0 - - 1 7,1

2.4 Истерические симптомы 7 8,75 3 13,6 1 7,1

2.5 Диссоциативные симптомы 4 5,0 - - - -

2.6 Соматоформные симптомы 7 8,75 1 4,6 1 7,1

2.7 Обсессии 1 1,25 1 4,6 - -

2.8 Ипохондрия 17 21,3 4 18,2 4 28,6

3 Симптомы эмоциональных расстройств 56 70,0 14 63,6 13 92,9

3.1 Тревога 27 33,75 5 22,7 7 50,0

3.2 Депрессия 41 51,25 13 59,1 12 85,7

3.3 Дисфория 6 7,5 2 9,1 2 14,3

4 Аддиктивные расстройства 35 43,75 10 45,5 5 35,7

4.1 Злоупотребление алкоголем 12 15,0 1 4,6 4 28,6

4.2 Алкогольная зависимость 23 28,75 9 40,9 1 7,1

5 Умеренные когнитивные нарушения и другие симптомы органического поражения ЦНС 54 67,5 14 63,6 13 92,9

5.1 Ослабление памяти 37 46,25 11 50,0 10 71.4

5.2 Инертность мышления 51 63,75 14 63,6 12 85,7

5.3 Судорожные припадки 15 18,75 2 9,1 3 21,4

5.4 Неврологические симптомы 43 53,75 13 59,1 10 71,4

6 Психотические симптомы или деменция 15 18,75 7 31,8 1 7,1

6.1 Диссоциативные психозы 2 2,5 - - - -

6.2 Галлюцинаторная, галлюцинаторно-бредовая, параноидная, аффективно-бредовая с-ка 4 5,0 3 13,6 - -

6.3 Делириозная симптоматика 6 7,5 - - - -

6.4 Сумеречное помрачение 3 3,75 - - 1 7,1

6.5 Амнезия, дезориентировка 6 7,5 5 22,7 - -

астенической симптоматики, которая у ветеранов всех сравниваемых группах встречались в единич-наблюдалась чаще, чем у пациентов первой груп- ных случаях. пы сравнения (р=0,0008) и так же часто, как у пациентов из второй группы. Другие симптомы и Среди симптомов эмоциональных нарушений зна-симптомокомплексы невротического регистра во чимыми (р=0,043) оказались только отличия в ча-

стоте депрессивных симптомов. Они чаще встречалась у пациентов второй группы сравнения. Несколько чаще в этой группе отмечались и тревожная симптоматика. Значимых отличий между изучаемыми группами в частоте умеренных когнитивных расстройств, судорожных припадков и неврологических симптомов установлено не было, но эти симптомы несколько чаще прослеживались в группах сравнения.

В распространенности психотических расстройств значимых отличий между группой ветеранов и группами сравнения установлено не было. Однако обращает внимание, что среди ветеранов встречались пациенты, имевшие эндоформную галлюци-наторно-бредовую и делириозную симптоматику, что не было отмечено во второй группе сравнения.

Подводя итог сравнительного анализа психопатологии последствий черепно-мозговой травмы у ветеранов и военнослужащих, не имевших боевого опыта, можно обратить внимание, что широкий спектр симптомов, выявленных у ветеранов, почти равномерно был распределен между группами

симптомов невротического регистра и связанных со стрессом, симптомами эмоциональных нарушений и симптомами органического поражения головного мозга. Этим изучаемая группа отличалась от 1-й группы сравнения, в которой общая тяжесть психической патологии была несколько выше: реже наблюдались любые невротические симптомы и чаще тяжелые интеллектуально-мнестиче-ские нарушения. Во 2-й группе сравнения, также как у ветеранов, выявлялись преимущественно умеренные психические расстройства невротического регистра. Но, в отличие от ветеранов, у пациентов второй группы сравнения несколько чаще отмечались аффективные нарушения, симптомы органического поражения головного мозга и почти не выявлялись психотические расстройства. Т.о. полученные данные не позволяют утверждать, что обследованная группа ветеранов с органическими психическими расстройствами в связи с травмой головного мозга характеризуется более тяжелой психической патологией, чем пациенты, перенесшие травмы головы, но не имевшие боевого опыта. Напротив, у ветеранов отличия от других пациентов, в основном, ограничивались высокой

Таблица 4

Синдромы невротического регистра и эмоциональных нарушений у ветеранов ческими психическими расстройствами в связи с травмой головного мозга и ствами и расстройствами адаптации *

Диагностированные синдромы

Ветераны с органическими психическими расстройствами в связи с травмой головного мозга, у которых диагностированы синдромы невротические и аффективные

с непсихотическими органи-невротическими расстрой-

Ветераны с невротическими расстройствами и расстройствами адаптации

абс.

о/ %

абс.

о/ %

Астенический синдром

Неврозоподобный синдром или невротическое р-во БДУ

Паническое расстройство, тревожно-фоби-ческий синдром

Ипохондрический синдром

Соматоформное р-во или соматоформные нарушения

Диссоциативное р-во или диссоциативные нарушения

Кол-во пациентов с диагностированными синдромами невротического регистра

Депрессивный синдром

Аффективные нарушения

Кол-во пациентов с диагностированными синдромами аффективных расстройств

11

9

25

5

26

31

20,0 16,3

3,6

3,6

45,5

9,1

47.3

56.4

6 10

4 1

4

1

27

21

5

26

11,8 19,6

7,8 2,0 7,8

2,0

52,9

41,2 9,8

51,0

Примечание. * В группу ветеранов с органическими психическими расстройствами в связи с травмой головного мозга включены лишь те пациенты, у которых в диагнозе указывались синдромы невротические или аффективные. В эту группу не были включены пациенты с диагностированным психоорганическим синдромом, деменцией или психозом.

2

2

частотой диагностики органических психических расстройств в связи с травмой головного мозга и присутствием в их психопатологической картине сугубо психогенных нарушений, типичных для стрессовых расстройств - симптомов «вторжения» или повторного переживания травмы и симптомов избегания стимулов, связанных с психической травмой.

Представленное в таблице 4 сопоставление структуры диагностированных синдромов у ветеранов с органическими психическими расстройствами в связи с травмой головного мозга пограничного регистра и у ветеранов с невротическими расстройствами и расстройствами адаптации показало отсутствие значимых отличий в частоте невротических и аффективных расстройств. Некоторая, не достигавшая статистической значимости разни-

ца прослеживалась лишь в представленности отдельных вынесенных в диагноз невротических синдромов. Например, у ветеранов, страдавших невротическими расстройствами, диагностировались паническое расстройство и соматоформные нарушения, которых не было в диагнозах у ветеранов с последствиями ЧМТ. У последних, в свою очередь, в два раза чаще выявлялась астеническая симптоматика.

В таблице 5 представлено сравнение выявленных психопатологических симптомов и симпто-мокомплексов у ветеранов с непсихотическими органическими психическими расстройствами в связи с травмой головного мозга и ветеранов с диагностированными невротическими расстройствами и расстройствами адаптации. Чаще у ветеранов, получавших черепно-мозговые травмы,

Таблица 5

Психопатологические симптомы, выявленные у ветеранов с непсихотическими органическими психическими расстройствами в связи с травмой головного мозга и невротическими расстройствами и расстройствами адаптации*

№ п/п

Диагностированные синдромы

Ветераны с органическими психическими расстройствами в связи с травмой головного мозга

абс.

о/ %

Ветераны с невротическими

расстройствами и расстройствами адаптации

абс.

о/ %

1 Симптомы, соответств. критериям стрессовых расстройств 34 61,8 37 72,6

1.1 Симптомы «вторжения» 9 16,3 18 35,3

1.2 Симптомы избегания 5 9,1 5 9,8

1.3 Симптомы возбудимости 30 54,6 21 41,2

1.4 Раздражительность 13 23,6 16 31,4

1.5 Эксплозивность 17 30,9 5 9,8

1.6 Изменения личности 14 25,5 17 33,3

2 Другие симптомы невротического регистра 53 96,4 51 100,0

2.1 Астеническая симптоматика 47 85,5 44 86,3

2.2 Инсомния 35 63,6 26 51,0

2.3 Панические приступы, АФ 5 9,1 8 15,7

2.4 Истерические симптомы 5 9,1 5 9,8

2.5 Диссоциативные симптомы 3 5,5 1 2,0

2.6 Соматоформные симптомы 4 7,3 11 21,6

2.7 Обсессии 1 1,8 1 2,0

2.8 Ипохондрия 12 21,8 11 21,6

3 Симптомы эмоциональных расстройств 36 65,5 44 86,3

3.1 Тревога 24 43,6 24 47,1

3.2 Депрессия 34 61,8 37 72,6

3.3 Дисфория 3 5,5 5 9,8

Примечание. * В группу ветеранов с органическими психическими расстройствами в связи с травмой головного мозга включены лишь те пациенты, у которых в диагнозе указывались синдромы невротические или аффективные. В эту группу не были включены пациенты с диагностированным психоорганическим синдромом, деменцией или психозом.

возникали лишь эксплозивные реакции (р=0,0019). Большинство симптомов пограничного регистра у ветеранов, перенесших черепно-мозговые травмы, встречалось реже, чем у больных невротическими расстройствами или регистрировались с равной частотой в обеих данных когортах. При этом различия оказались значимыми лишь при сравнении симптомов повторного переживания травмы («вторжения») - они у ветеранов с невротическими расстройствами отмечались в два раза чаще (р=0,0037), а также при сопоставлении частоты со-матоформных нарушений (р=0,032).

Заключение

В отличие от большинства военнослужащих и военных пенсионеров, у ветеранов локальных войн травма головного мозга оказалась одной из ведущих причин развития психической патологии. Органические психические расстройства в связи травмой головного мозга составляли почти треть всех диагнозов у ветеранов. Это оказалось в 3-4 раза чаще, чем у обследованных, не имевших боевого опыта.

Анализ выставленных диагнозов показал, что у обследованных ветеранов и пациентов из групп сравнения с органическими психическими расстройствами в связи с травой головного мозга почти с равной частотой преобладали психопатологические синдромы невротического регистра. Однако имелись отличия по частоте более тяжелых синдромов - аффективных нарушений, психоорганического синдрома и деменции. В частности, у ветеранов и в группе сравнения аналогичного возраста чаще всего определялась неврозоподобная симптоматика и аффективные нарушения, тогда как в 1-й группе сравнения относительно чаще диагностировались психоорганический синдром и деменция.

Преобладание в основной группе невротических и аффективных синдромов и, при этом, невысокая частота диагностики психоорганического синдрома свидетельствует о том, что в большинстве случаев у обследованных нами ветеранов имела место легкая травма головного мозга с умеренно выраженными психопатологическими последствиями. Высокий процент диагноза психотического расстройства в связи с травмой головного мозга, как показывает разбор конкретных клинических случаев, в основном, был связан с имеющейся комор-бидной алкогольной зависимостью и развитием психозов в абстинетном периоде.

У пациентов из группы сравнения старшего возраста также часто, как у ветеранов, выявлялись невротические синдромы. Но в отличие от ветеранов у них реже диагностировались аффективные нарушения и чаще - психоорганический синдром и деменция. В таких случаях обычно прослеживалось более длительное течение болезни и продолжительное наблюдение у психиатра военной поликлиники. В связи с этим можно высказать предположение, что прогредиентное развитие органического психического расстройства происходит у пациентов с изначально более тяжелыми эмоциональными и когнитивными нарушениями и, следовательно, получивших более тяжелую травму. Психопатологическая симптоматика невротического уровня, которая обнаруживается, как правило, после перенесенной легкой травмы головы, по-видимому, имеет более благоприятный прогноз и, возможно, в большей степени обусловлена комбинацией механического воздействия на нервную ткань, влияния психогенных стресс-факторов и наличия конституционально-биологической предрасположенности.

Анализ отдельных психопатологических симптомов и симптомокомплексов, которые выявлялись у обследованных, показал, что группа ветеранов, в основном, отличалась от пациентов, не имевших боевого опыта, наличием симптомов-признаков посттравматического стрессового расстройства. С наибольшей частотой фиксировались симптомы повторного переживания, избегания психической травмы, а также изменения личности, которые непосредственно связаны с воздействием специфически боевых стресс-факторов. Симптомы повышенной возбудимости у ветеранов, напротив, встречались реже, чем в группах сравнения. Исключение составляли лишь эксплозивные реакции, которые у ветеранов возникали также часто, как у других пациентов. То есть их относительная частота среди проявлений повышенной возбудимости у ветеранов оказалась выше, чем у других пациентов. С учетом в целом относительно большей тяжести органических психических расстройств в группах сравнения, можно высказать предположение, что симптомы повышенной возбудимости у ветеранов имеют сложный генез, во многих случаях их появление следует относить к последствиям черепно-мозговой травмы. Вместе с тем имеющиеся у ветеранов изменения личности облегчают проявление в поведении недержания аффекта и агрессии.

Остальные выявленные симптомы и группы симптомов у ветеранов встречались с такой же часто-

той, как в группах сравнения, или реже. И хотя эта разница редко достигала уровня статистической значимости, полученные данные подтверждают, что у ветеранов, получающих лечение в госпитале, чаще всего органические психические расстройства в связи с травмой головного мозга отличаются относительно легкой выраженностью, что может быть объяснено их ранним обращением за помощью.

Сравнение диагностированных синдромов и психопатологических симптомов, выявленных у ветеранов с непсихотическими органическими психическими расстройствами в связи с травмой головного мозга и у ветеранов с невротическими расстройствами, демонстрирует то, что травма головного мозга легкой и умеренной тяжести вызывает психопатологические последствия, по своей структуре и выраженности аналогичные психогенным. В связи с этим Г.Е. Сухарева еще в 1943 году отмечала, что центральная нервная система имеет ограниченный набор способов и клинических форм реагирования на все разнообразие внешних патогенных влияний, что особенно явно проявляется при умеренной тяжести патогенного влияния, влекущего за собой развитие столь же умеренных, так называемых функциональных психопатологических последствий.

Представленные данные не дают оснований утверждать, что перенесенная в боевой обстановке травма головы формирует особую уязвимость индивида к воздействию боевых ментальных стресс-факторов и повышает у него риск развития ПТСР. У получавших черепно-мозговую травму, в сравнении с остальными ветеранами, не прослеживалось увеличения частоты и выраженности типичных проявлений стрессовых расстройств.

Литература

Гиляровский, В. А. (1944). Психореактивные состояния и нервно-вегетативные реакции военного времени. Военная медицина на Западном фронте в Великой Отечественной войне, 8, 76-81. Литвинцев, С. В., Снедков, Е. В., Резник, А. М. (2005). Боевая психическая травма: Руководство для врачей. Издательство «Медицина». Лобастов, О. С., Спивак, Л. И. (1985) Организация психоневрологической помощи во время Великой Отечественной войны. В Советская психиатрия в годы Великой Отечественной войны: Сборник научных трудов (с. 7-14). Питер. Снежневский, А. В. (1947). К клинике травмы головного мозга взрывной волной. Труды

Центрального института психиатрии МЗ РСФСР, 3, 162-178. Сухарева, Г. Е. (1943). Психогенные типы реакций военного времени. Невропатология и психиатрия, 12(2), 3-10. Тимофеев, Н. Н. (1945). Опыт организации психиатрической службы в период Отечественной войны. В Тезисы докладов юбилейной сессии Центрального научно-исследовательского

института психиатрии Наркомздрава РСФСР (с. 23-26). Наркомздрав. Garber, B. G., Rusu, C., Zamorski, M. A. (2014). Deployment-related mild traumatic brain injury, mental health problems, and post-concus-sive symptoms in Canadian armed forces personnel. BMC Psychiatry, 14, Article 325. https://doi. org/10.1186/s12888-014-0325-5 Glenn, D. M., Beckham, J. C., Feldman, M. E., Kirby, A. C., Hertzberg, M. A., Moore, S. D. (2002). Violence and hostility among families of Vietnam veterans with combat-related posttraumatic stress disorder. Violence and Victims, 17(4), 473-489. https://doi. org/10.1891/vivi.17.4.473.33685 Hoge, C. W., McGurk, D., Thomas, J. L., Cox, A. L., Engel, C. C., Castro, C. A. (2008). Mild traumatic brain injury in U.S. soldiers returning from Iraq. New English Journal of Medicine, 358(5), 453-463. https://doi.org/10.1056/NEJMoa072972 Kennedy, J. E., Jaffee, M. S., Leskin, G. A., Stokes, J. W., Leal, F. O., Fitzpatrick, P. J. (2007). Posttraumatic stress disorder and posttraumatic stress disorder-like symptoms and mild traumatic brain injury. Journal of Rehabilitation, Research and Development, 44(7), 895-920. https://doi.org/10.1682/ JRRD.2006.12.0166 Koren, D., Hemel, D., Klein, E.(2006). Injury increases the risk for PTSD: An examination of potential neurobiological and psychological mediators. CNS Spectrums, 11(8), 616-624. https://doi.org/10.1017/ S1092852900013675 Miller, S. C., Whitehead, C. R., Otte, C. N., Wells, T. S., Webb, T. S., Gore, R. K., Maynard, C. (2015). Risk for broad-spectrum neuropsychiatric disorders after mild traumatic brain injury in a cohort of US Air Force personnel. Occupational & Environmental Medicine, 72(8), 560-566. https://doi.org/10.1136/ oemed-2014-102646 Morissette, S. B., Woodward, M., Kimbrel, N. A., Meyer, E. C., Kruse, M.I., Dolan, S., Gulliver, S. B. (2011). Deployment-related TBI, persistent postconcus-sive symptoms, PTSD, and depression in OEF/OIF veterans. Rehabilitation Psychology, 56 (4), 340-350. https://doi.org/10.1037/a0025462 Perkonigg, A., Kessler, R. C., Storz, S., Wittchen, H. U. (2000). Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: Prevalence,

risk factors and comorbidity. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101(1), 46-59. https://doi. org/10.1034/j.1600-0447.2000.101001046.x Polusny, M. A., Kehle, S. M., Nelson, N. W., Erbes, C. R., Arbisi, P. A., Thuras, P. (2011). Longitudinal effects of mild traumatic brain injury and post-traumatic stress disorder comorbidity on post-deployment outcomes in national guard soldiers deployed to Iraq. Archives of General Psychiatry, 68(1), 79-89. https://doi.org/10.1001/ archgenpsychiatry.2010.172 Ruff, R. L., Riechers, R. G., Wang, X. F., Piero T., & Ruff S. S. (2012). A case-control study examining whether neurological deficits and PTSD in combat veterans are related to episodes of mild TBI. BMJ Open, 2(2), Article e000312. https://doi. org/10.1136/bmjopen-2011-000312 Schneiderman, A. I., Braver, E. R., Kang, H. K. (2008). Understanding sequelae of injury mechanisms and mild traumatic brain injury incurred during the conflicts in Iraq and Afghanistan: Persistent post-concussive symptoms and posttraumatic stress disorder. American Journal of Epidemiology, 167(12), 1446-1452. https://doi.org/10.1093/aje/kwn068 Stein, M. B., Kessler, R. C., Heeringa, S. G., Jain, S., Campbell-Sills, L., Colpe, L. J., ... Fullerton, C. S. (2015). Prospective longitudinal evaluation of the effect of deployment-acquired traumatic brain injury on posttraumatic stress and related disorders: Results from Army Study to Assess Risk and Resikience in Servicemembers (Army STARRS). The American Journal of Psychiatry, 172(11), 1101-1111. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.14121572 Taylor, B. C., Hagel, E. M., Carlson, K. F., Cifu, D. X.,

Cutting, A., Bidelspach, D. E., Sayer, N. A. (2012). Prevalence and costs of co-occurring traumatic brain injury with and without psychiatric disturbance and pain among Afghanistan and Iraq War Veteran V.A. users. Medical Care, 50(4), 342-346. https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e318245a558 Vasterling, J. J., Verfaellie, M., Sullivan, K. D. (2009). Mild traumatic brain injury and posttraumatic stress disorder in returning veterans: Perspectives from cognitive neuroscience. Clinical Psychology Review, 29(8), 674-684. https://doi.org/10.10Wj. cpr.2009.08.004 Vasterling, J. J., Jacob, S. N., & Rasmusson, A. (2018) Traumatic brain injury and posttraumatic stress disorder: Conceptual, diagnostic, and therapeutic considerations in the context of co-Occurrence. The Journal of Nueropsychiatry and Clinical Neurosciences, 30(2), 91-100. https://doi. org/10.1176/appi.neuropsych.17090180 Wilk, J. E., Herrell, R. K., Wynn, G. H., Riviere, L. A., Hoge, C. W. (2012). Mild traumatic brain injury (concussion), posttraumatic stress disorder, and depression in U.S. soldiers involved in combat deployments: association with postdeployment symptoms. Psychosomatic Medicine, 74(3), 249-257. https://doi.org/10.1097/PSY.0b013e318244c604 Zatzick, D. F., Rivara, F. P., Jurkovich, G. J., Hoge, C. W., Wang, J., Fan, M.-Y., Russo, J., Trusz, S. G., Nathens, A., & Mackenzie, E. J. (2010). Multisite investigation of traumatic brain injuries, posttraumatic stress disorder, and self-reported health and cognitive impairments. Archives of General Psychiatry, 67(12), 1291-1300. https://doi.org/10.1001/ archgenpsychiatry.2010.158

HEALTH

Mental Disorders of Local Wars Veterans Suffered from Traumatic Brain Injury

Aleksandr M. Reznik Moscow University of Food Production

Correspondence concerning this article should be addressed to Aleksandr M. Reznik, Moscow State University of Food Production, 11 Volokolamskoe highway, Moscow, 125080, Russian Federation. E-mail: a.m.reznik1969@gmail.com

264 veterans of the local wars which have passed treatment in psychiatric unit of military hospital were surveyed. Groups of comparison included the career military servicemen and retires, who were not taking part in combat actions. The first group (296 people) included all patients who passed treatment in psychiatric hospital department in 1999. Second comparison group (125 people) was completed from patients of psychiatric hospital department in such manner as to correspond not only to the middle age, but also to the age distribution curve of the main group. The frequency of organic mental disorder due to brain trauma appeared more often among combat veterans (30.3%) than among the patients who were not taking part in the actions (7.4% and 12%, respectively). In all three compared groups the non-psychotic symptoms were prevalent. The symptoms of stress disorders were the main difference of veterans from other patients. The combat-related personality disorders (30%) and intrusive symptoms (21.3%) were among them. The occurence of excitability in veterans with organic mental disorder due to brain trauma (56.3%) has not significant difference from the comparison groups (68.2% and 80% respectively). But in veterans the hyperarousal symptoms were often associated with personality disorders and aggressive behavior. The psychopathology among veterans with organic mental disorder due to brain trauma with predominant functional or neurotic register symptoms (56 people) and veterans with diagnosis of neurotic disorder or adjustment disorder (51 people) was compared and the appreciable differences in their symptoms were not diagnosed.

Keywords: combat stress, combat stress disorder, posttraumatic stress disorder, mild traumatic brain injury, concussion, postconcussive symptoms, organic mental disorder

References

Gilyarovskiy, V. A. (1944). Psychoreactive conditions and wartime neuro-vegetative reactions. Voennaya medicina na Zapadnom fronte v Velikoj Otechestvennoj vojne [Military medicine on the Russian Western Front in Great Patriotic War (World War II)], 8, 76-81.

Litvincev, S. V., Snedkov, E. V., Reznik, A. M. (2005). Boevaya psihicheskaya travma: Rukovodstvo dlya vrachej [Combat Mental Trauma: Guideline for Physicians]. Medicina.

Lobastov, O. S., Spivak, L. I. (1985) Organization of neu-ropsychiatric aid during the Great Patriotic War. In Sovetskaya psihiatriya v gody Velikoj Otechestvennoj vojny. Sbornik nauchnyh trudov [Soviet psychiatry during the Great Patriotic War: Collection of scientific papers] (pp. 7-14). Piter.

Snezhnevskij, A. V. (1947). To the clinic of burst wave brain injury. Trudy Centr. instituta psihiatrii MZ RSFSR [Proceedings of the Central Institute of

Psychiatry of the Ministry of Health of Russia], 3, 162-178.

Sukhareva, G. E. (1943) Psychogenic types of wartime reactions. Nevropatologiya i psihiatriya [Neuropathology and Psychiatry], 12(2), 3-10.

Timofeev, N. N. (1945). The experience of organizing psychiatric services during the Great Patriotic War. In Tezisy dokladov yubilejnoj sessii Central'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta psihiatrii Narkomazdrava RSFSR [Abstracts of the anniversary session of the Central Research Institute of Psychiatry of the People's Commissariat of Health of the Soviet Russia (RSFSR)] (pp. 23-26). Narkomzdrav.

Garber, B. G., Rusu, C., Zamorski, M. A. (2014). Deployment-related mild traumatic brain injury, mental health problems, and post-concussive symptoms in Canadian armed forces personnel. BMC Psychiatry, 14, Article 325. https://doi.org/10.1186/ s12888-014-0325-5

Glenn D.M., Beckham J.C., Feldman M.E., Kirby A.C., Hertzberg M.A., Moore S.D. (2002). Violence and

___/

_ How to Cite _

This article is published under the Create Reznik, A. M. (2020). Mental Disorders in Veterans of Local Wars Suffered

Commons Attribution 4.° Internati°nal License. ^ Brain i^ . Health, Food & Biotechnology, 2(1). https://doi.org/10.36107/

hfb.2020.i1.s168

hostility among families of Vietnam veterans with combat-related posttraumatic stress disorder. Violence and Victims, 17 (4), 473-489. https://doi. org/10.1891/vivi.17.4.473.33685 Hoge, C. W., McGurk, D., Thomas, J. L., Cox, A. L., Engel, C. C., Castro, C. A. (2008). Mild traumatic brain injury in U.S. soldiers returning from Iraq. New English Journal of Medicine, 358(5), 453-463. https://doi.org/10.1056/NEJMoa072972 Kennedy, J. E., Jaffee, M. S., Leskin, G. A., Stokes, J. W., Leal, F. O., Fitzpatrick, P. J. (2007). Posttraumatic stress disorder and posttraumatic stress disorder-like symptoms and mild traumatic brain injury. Journal of Rehabilitation, Research and Development, 44(7), 895-920. https://doi.org/10.1682/ JRRD.2006.12.0166 Koren, D., Hemel, D., Klein, E.(2006). Injury increases the risk for PTSD: An examination of potential neurobiological and psychological mediators. CNS Spectrums, 11(8), 616-624. https://doi. org/10.1017/S1092852900013675 Miller, S. C., Whitehead, C. R., Otte, C. N., Wells, T. S., Webb, T. S., Gore, R. K., Maynard, C. (2015). Risk for broad-spectrum neuropsychiatric disorders after mild traumatic brain injury in a cohort of US Air Force personnel. Occupational & Environmental Medicine, 72(8), 560-566. https://doi.org/10.1136/ oemed-2014-102646 Morissette, S. B., Woodward, M., Kimbrel, N. A., Meyer, E. C., Kruse, M.I., Dolan, S., Gulliver, S. B. (2011). Deployment-related TBI, persistent postconcus-sive symptoms, PTSD, and depression in OEF/OIF veterans. Rehabilitation Psychology, 56(4), 340-350. https://doi.org/10.1037/a0025462 Perkonigg, A., Kessler, R. C., Storz, S., Wittchen, H. U. (2000). Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: Prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101(1), 46-59. https://doi. org/10.1034/j.1600-0447.2000.101001046.x Polusny, M. A., Kehle, S. M., Nelson, N. W., Erbes, C. R., Arbisi, P. A., Thuras, P. (2011). Longitudinal effects of mild traumatic brain injury and post-traumatic stress disorder comorbidity on post-deployment outcomes in national guard soldiers deployed to Iraq. Archives of General Psychiatry, 68(1), 79-89. https://doi.org/10.1001/ archgenpsychiatry.2010.172 Ruff, R. L., Riechers, R. G., Wang, X. F., Piero T., & Ruff S. S. (2012). A case-control study examining whether neurological deficits and PTSD in combat veterans are related to episodes of mild TBI. BMJ Open, 2(2), Article e000312. https://doi.

org/10.1136/bmjopen-2011-000312 Schneiderman, A. I., Braver, E. R., Kang, H. K. (2008). Understanding sequelae of injury mechanisms and mild traumatic brain injury incurred during the conflicts in Iraq and Afghanistan: Persistent post-concussive symptoms and posttraumatic stress disorder. American Journal of Epidemiology, 167(12), 1446-1452. https://doi.org/10.1093/aje/kwn068 Stein, M. B., Kessler, R. C., Heeringa, S. G., Jain, S., Campbell-Sills, L., Colpe, L. J., ... Fullerton, C. S. (2015). Prospective longitudinal evaluation of the effect of deployment-acquired traumatic brain injury on posttraumatic stress and related disorders: Results from Army Study to Assess Risk and Resikience in Servicemembers (Army STARRS). The American Journal of Psychiatry, 172(11), 1101-1111. https://doi.org/10.1176/appi. ajp.2015.14121572 Taylor, B. C., Hagel, E. M., Carlson, K. F., Cifu, D. X., Cutting, A., Bidelspach, D. E., Sayer, N. A. (2012). Prevalence and costs of co-occurring traumatic brain injury with and without psychiatric disturbance and pain among Afghanistan and Iraq War Veteran V.A. users. Medical Care, 50(4), 342-346. https://doi.org/10.1097/MLR.0b013e318245a558 Vasterling, J. J., Verfaellie, M., Sullivan, K. D. (2009). Mild traumatic brain injury and posttraumatic stress disorder in returning veterans: Perspectives from cognitive neuroscience. Clinical Psychology Review, 29(8), 674-684. https://doi.org/10.10Wj. cpr.2009.08.004 Vasterling, J. J., Jacob, S. N., & Rasmusson, A. (2018) Traumatic brain injury and posttraumatic stress disorder: Conceptual, diagnostic, and therapeutic considerations in the context of co-Occurrence. The Journal of Nueropsychiatry and Clinical Neurosciences, 30(2), 91-100. https://doi. org/10.1176/appi.neuropsych.17090180 Wilk, J. E., Herrell, R. K., Wynn, G. H., Riviere, L. A., Hoge, C. W. (2012). Mild traumatic brain injury (concussion), posttraumatic stress disorder, and depression in U.S. soldiers involved in combat deployments: association with postdeployment symptoms. Psychosomatic Medicine, 74(3), 249-257. https://doi.org/10.1097/PSY.0b013e318244c604 Zatzick, D. F., Rivara, F. P., Jurkovich, G. J., Hoge, C. W., Wang, J., Fan, M.-Y., Russo, J., Trusz, S. G., Nathens, A., & Mackenzie, E. J. (2010). Multisite investigation of traumatic brain injuries, posttraumatic stress disorder, and self-reported health and cognitive impairments. Archives of General Psychiatry, 67(12), 1291-1300. https://doi.org/10.1001/ archgenpsychiatry.2010.158