СПОСОБ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
METHOD OF CEREBRAL REVASCULARIZATION IN ACUTE ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к медицине, в частности, к нейрохирургии, и может применяться при нейрохирургическом лечении острого ишемического инсульта у больных с цереброваскулярной патологией.
Известен способ создания экстра-интракраниального анастомоза (ЭИКМА) между ветвями поверхностной височной артерии и корковыми ветвями средней мозговой артерии (М4 сегмент средней мозговой артерии) (DonaghyRMP, YasargilMG: Extra- intracranial blood flow diversion. American Association of neurological surgeons, Chicago, 1968). Суть операции заключается в имплантации поверхностной височной артерии в кортикальную ветвь средней мозговой артерии. Поверхностную височную артерию выделяют с окружающей ее подкожно-жировой клетчаткой. После выделения поверхностной височной артерии на достаточном протяжении ее пересекают как можно дистальнее. На ее проксимальный конец накладывают клипсу. Выполняется костно-пластическая трепанация черепа с дальнейшим выделением корковой ветви средней мозговой артерии. Подготавливают ее для анастомозирования с поверхностной височной артерией. Затем накладывают микроклипсы на выделенный участок коркового сосуда. Соединение сосуда донора и сосуда реципиента проводят по типу «конец в бок», с использованием операционного микроскопа, шовного нерассасывающегося материала и микрохирургического инструментария.
Недостатками этого способа являются: 1) недостаточное улучшение кровотока в очаге ишемии вещества головного мозга; 2) длительность вмешательства (около 7-8 часов); 3) высокая частота повторных инсультов после операции.
Ближайшим к заявляемому является способ создания экстра-интракраниального анастомоза между поверхностной височной артерией и М2 сегментом средней мозговой артерии при клипировании сложных и гигантских аневризм головного мозга (ZhVoprNeirokhirIm. N.N. Burdenko. 2016; 80(2):63-7. The use of combined revascularization surgery for successful elimination of a middle cerebral artery aneurysm. Krylov V.V., Polunina N.A., Luk'yanchikov V.A., Grigor'eva E.V., Guseynova G.K.).
Выполняют разрез кожи по ходу поверхностной височной артерии. Поверхностную височную артерию выделяют с окружающей подкожно-жировой клетчаткой. Далее выполняют костно-пластическую трепанацию в лобной и височной областях. Твердую мозговую оболочку рассекают подковообразным разрезом с основанием вниз. Производят диссекцию Сильвиевой щели. Выделяют М2 сегмент средней мозговой артерии. Затем накладывают микроклипсы на выделенный участок сосуда. Соединение поверхностной височной артерии и М2 сегмента средней мозговой артерии проводят по типу «конец в бок». Анастомоз формируют наложением правильно чередующихся узловых швов с одной и другой стороны. После завершения формирования анастомоза снимают клипсы с артерий донора и реципиента. Функционирование анастомоза определяется интраоперационной доплерографией, а также визуально и (или) пальпаторно, что свидетельствует о наличии кровотока через анастомоз. После выполняется выделение артериальной аневризмы и ее клипирование. После выполнения гемостаза операционную рану зашивают послойно.
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что существует 1) высокая вероятность ухудшения гемодинамических показателей головного мозга, вплоть до необратимого повреждения мозговой ткани (инсульта) при технических погрешностях, 2) он требует высочайшего хирургического навыка, учитывая необходимость ограниченного по времени пережатия М2 сегмента СМА, не более 25 мин, 3) неудобство создания данного анастомоза в глубине Сильвиевой щели, при различных вариантах анатомическое строения вен головного мозга.
Задача изобретения - повышение эффективности лечения, уменьшение неврологических нарушений, интраоперационных и постоперационных осложнений при сокращении продолжительности операции.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе реваскуляризации головного мозга при остром ишемическом инсульте, включающем создание анастомоза между поверхностной височной артерией и ветвями средней мозговой артерии, поверхностную височную артерию подшивают к передней темпоральной артерии.
Являясь ветвью М2 сегмента средней мозговой артерии, передняя темпоральная артерия способна принимать гораздо больший объемный кровоток, чем корковые сосуды. Поэтому наложение микроанастомоза между поверхностной височной артерией и передней темпоральной артерией позволяет эффективнее улучшить кровоток в очаге ишемии и быстрее нормализовать показатели перфузии головного мозга.
Выбор в качестве артерии реципиента передней темпоральной артерии (относится к М2 сегменту средней мозговой артерии) обусловлено доступностью данной ветви артерии для хирургических манипуляций. В случае технической неудачи при создании анастомоза между поверхностной височной артерией и передней темпоральной артерией (тромбоз анастомоза) клинического ухудшения не происходит по причине взаимозаменяемого кровоснабжения бассейна данной артерии из других артерий головного мозга.
Заявляемый способ позволяет улучшить перфузию головного мозга и результаты лечения ишемического инсульта, так как передняя темпоральная артерия, являясь ветвью М2 сегмента средней мозговой артерии, способна принимать гораздо больший объемный кровоток, чем корковые сосуды (М 4 сегмент средней мозговой артерии). Поэтому наложение микроанастомоза между поверхностной височной артерией и передней темпоральной артерией позволяет эффективнее улучшить кровоток в очаге ишемии и быстрее нормализовать показатели перфузии головного мозга, что дает возможность уменьшить неврологические нарушения у пациентов. Доступность передней темпоральной артерии для хирургических манипуляций позволяет облегчить работу нейрохирурга, сократить время оперативного вмешательства, тем самым снизить риски интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Способ осуществляется следующим образом. Из сплошного разреза кожи выделяют на протяжении 8 см поверхностную височную артерию. Поверхностную височную артерию выделяют с окружающей ее подкожно-жировой клетчаткой с целью сохранения vasavasorum. После выделения поверхностной височной артерии на достаточном протяжении ее пересекают как можно дистальнее. На ее проксимальный конец накладывают клипсу, и проксимальный конец освобождают от клетчатки и адвентиции на протяжении 0,5-0,8 см. Стенку артерии дополнительно рассекают продольно на 1-1,5 мм.
Далее выполняют костно-пластическую трепанацию в височной области. Выполняют подковообразный разрез мягких тканей, начинающийся на 2 см выше надбровной дуги и на таком же расстоянии от средней линии. Разрез ведут вверх до условной вертикальной линии, проходящей через середину скуловой кости, а затем продолжают вниз и заканчивают на уровне ушной раковины. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Образовавшийся кожно-апоневротический лоскут отслаивают и отводят к основанию.
Затем накладывают фрезевые отверстия так, чтобы при отведении костного лоскута стали видны Сильвиева борозда и передние отделы височной доли. Твердую мозговую оболочку рассекают подковообразным разрезом с основанием вниз. Производят диссекцию Сильвиевой щели. Выделяют 5 мм передней темпоральной артерии (ветвь М2 сегмента средней мозговой артерии). Длина сосуда должна быть достаточной для удобства наложения сосудистого шва. Затем накладывают микроклипсы на выделенный участок сосуда с промежутком примерно в 0,8-1 см. Наружную стенку сосуда между клипсами вскрывают микрохирургическими ножницами. Просвет отмывают от крови. Соединение сосуда донора и сосуда реципиента проводят по типу «конец в бок». Наложение сосудистого шва производят с использованием нити 10/0. Вначале накладывают два угловых шва.
Анастомоз формируют наложением правильно чередующихся узловых швов с одной и другой стороны. Обычно достаточно наложить 8-12 швов. После завершения формирования анастомоза снимают клипсы с артерий донора и реципиента. Функционирование анастомоза определяется интраоперационной доплерографией, флюоресцентной (ICG) ангиографией, а также визуально и (или) пальпаторно, что свидетельствует о наличии кровотока через анастомоз.
После гемостаза и промывания субарахноидального пространства операционную рану зашивают послойно, с контролем интраоперационной доплерографии на каждом этапе.
Пример 1. Больной Ц. поступил 12.04.2017 г. в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой спинномозговой артерии (ПСМА) от 12.04.17. В анамнезе: со слов больного 10.04.17 вечером дома отметил что стал хуже ходить, шатает, заваливается налево. Утром 12.04.17 отмечает появление слабости в левых конечностях, вызвал бригаду СМП, доставлен в НИИ СП. Выполнено обследование (СКТ ГМ, МРТ ГМ, СКТ - перфузия ГМ, ЭКГ и общеклинический спектр обследования). По результатам СКТ перфузии головного мозга: окклюзия правой ВСА, гипоперфузия в бассейне ПСМА и увеличением МТТ до 7,6 с. Выполнить ЭИКМА по общим принятым техническим аспектам было не целесообразно, т.к., для восстановления перфузии в бассейне правой СМА целесообразнее создание анастомоза между ветвью поверхностной височной артерии и передней темпоральной артерией.
Выполнена операция заявляемым способом. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. По данным СКТ-перфузии головного мозга после создания ЭИКМА отмечались положительная динамика, уменьшение межполушарной асимметрии кровотока, МТТ уменьшилось до 5 с, объемный кровоток в бассейне правой средней мозговой артерии повышен.
Пациент на 14-е сутки после операции с регрессом левостороннего гемипареза выписан по месту жительства под наблюдение невролога.
Пример 2. Больной К. поступил 27.01.2016 г. в НИИ скорой помощи Джанелидзе с диагнозом ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА. При поступлении: онемение левой кисти, нарушение зрения на левый глаз. Выполнено обследование (СКТ ГМ, МРТ ГМ, СКТ - перфузия ГМ, ЭКГ и общеклинический спектр обследования). По данным СКТ перфузии головного мозга снижение перфузии в бассейне правой СМА, окклюзия правой ВСА. Выполнить ЭИКМА по общим принятым техническим аспектам было не целесообразно, т.к., для восстановления перфузии в бассейне правой СМА целесообразнее создание анастомоза между ветвью поверхностной височной артерии и передней темпоральной артерией.
Выполнена операция заявляемым способом. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. По данным СКТ-перфузии головного мозга после создания ЭИКМА, отмечалась положительная динамика, межполушарная асимметрия скорости кровотока уменьшилась до 10%, размеры, и выраженность зоны пенумбры в правой затылочной доле уменьшилась, общемозговой кровоток и перфузия обоих полушарий улучшились.
Пациент на 15-е с утки после операции с регрессом чувствительных нарушений в левой кисти, выписан под наблюдение невролога по месту жительства.
Заявляемый способ позволяет улучшить результаты ЭИКМА у больных с ишемическим инсультом благодаря:
- значимому улучшению перфузии головного мозга
- улучшению клинической симптоматики больных, в том числе благодаря увеличению силы в конечностях, регрессу речевых нарушений, доступности для хирургических манипуляций передней темпоральной артерии и, соответственно, уменьшению продолжительности операции;
- при технической неудаче при создании анастомоза между поверхностной височной артерией и передней темпоральной артерией (тромбоз анастомоза) отсутствует клиническое ухудшение у пациента по причине взаимозаменяемого кровоснабжения бассейна данной артерии из других артерий головного мозга.
Способ позволяет уменьшить интраоперационные и послеоперационные осложнения, уменьшить продолжительность операции, значимо улучшить перфузию головного мозга.