СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЛЕГКОГО
METHOD FOR OPTIMIZING PERIOPERATIVE PERIOD OF ELDERLY AND SENILE PATIENTS WITH CHRONIC ISCHEMIC HEART DISEASE IN SURGICAL TREATMENT OF LUNG CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии в онкологии, и может быть использовано в периоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста при радикальном хирургическом лечении рака легкого с целью предупреждения развития декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН).
В настоящее время во всем мире мы наблюдаем стремительное развитие клинической медицины, в частности онкологии, что требует постоянного обучения, поиска новых технологий, повышения квалификации специалистов разных профилей, в том числе врачей анестезиологов-реаниматологов. Без соответствующей подготовки, практики возрастает риск развития большого количества и разнообразия осложнений в периоперационном периоде у больных при тяжелых сопутствующих заболеваниях (см. Е.С. Горобец, С.П. Свиридова / Проблемы и специфика анестезии и интенсивной терапии в онкохирургии // https:// rosoncoweb.ru/library / congress/ ru/06/95.php; см. Карицкий А.П., Чулкова В.А., Пестерова Е.В., Семиглазова Т.Ю. // Вопросы онкологии, 2015. Том 61, №2, С. 180-184).
Рак легкого является лидером по онкозаболеваемости (13,2%) и смертности (19,4%) во всем мире. Неуклонно растет количество больных злокачественными новообразованиями легких и органов средостения, требующее индивидуального подхода к специализированному лечению (см В.И. Чиссов, В.В. Старинский, О.П. Грецова, К.К. Вельский, Г.В. Петрова/ Организация и возможности реализации популяционного ракового регистра административной территории/Сибирский онкологический журнал, 2004. №2-3 (10-П), с. 93-97).
С возрастом повышается риск развития различных заболеваний, и, к огромному сожалению, онкология не является исключением. По статистике раком легкого в большем проценте случаев болеют мужчины, нежели женщины. В обеих тендерных группах средний возраст достигает 70 лет и более. Это может быть объяснимо течением процессов естественного старения, что приводит к утрате способности компенсации при стрессовых ситуациях.
Агрессивная хирургическая тактика, расширенный объем оперативного вмешательства неоднозначно действуют на онкологических больных, особенно на пациентов пожилого и старческого возраста. Физиологические резервы у большинства из них резко снижены из-за течения основного онкологического заболевания, обширности и распространенности процесса (особенно у пациентов отделений торако-пластической хирургии), клинических проявлений заболевания, выраженных сопутствующих заболеваний, что усугубляется у возрастных пациентов (см. Е.С. Горобец, А.В. Зотов, Л.П. Кононенко/Эпидуральная блокада как компонент анестезии при онкологических операциях на легких. - Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва - Тверь, 2004 г., стр. 116-122).
Мультидисциплинарный подход к ведению периоперационного периода больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком легкого, позволяет выполнить радикальное хирургическое вмешательство с соблюдением онкологических принципов (безопасности, радикальности, функциональности), нивелируя процент осложнений раннего послеоперационного периода, улучшить течение реабилитационного периода, увеличить госпитальную выживаемость.
Периоперационно одним из основных компонентов сочетанного ведения больных, страдающих раком легкого принято считать грудную эпидуральную блокаду, которая обеспечивает полноценную защиту больного от хирургического стресс-ответа, блокируя симпатическую афферентную и эфферентную стимуляцию путем введения местных анестетиков, что обеспечивает не только обезболивающий эффект, но и, блокирует зону иннервации сердца и легких, улучшая сердечный выброс, тем самым предотвращая развитие ишемии миокарда (см. Е.С. Горобец/ Мультимодальная сочетанная (комбинированная) анестезия при выполнении травматичных хирургических вмешательств//ФГБНУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина, Москва, 2018 г.)
На догоспитальном этапе все пациенты онкологических стационаров при наличии сопутствующей патологии должны пройти необходимую предоперационную подготовку, а так же расширенное инструментальное и лабораторное обследование. Стандартные исследования включают в себя: спиральную компьютерную томографию (СРКТ) головы, органов грудной клетки (ОГК), брюшной полости (ОБП) и малого таза (МТ); комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов (ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, артерий и вен нижних конечностей, экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий); электрокардиографию (ЭКГ); холтеровское мониторирование; коронарографию; спирограмму; эндоскопические исследования (фибробронхоскопия (ФБС), колоноскопия, гастроскопия). Обширный спектр лабораторных исследований: определение основных групп крови и резус-принадлежности, общий анализ крови (OAK), биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи (ОАМ), анализ крови на гормоны, маркеры гепатита «В»,«С», определение антител к Treponema pallidum, ВИЧ.
Наиболее доступным и информативным обследованием в неинвазивной диагностике врожденных и приобретенных заболеваний сердечнососудистой системы принято считать ультразвуковое исследование сердца с допплерографией: исследование фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и конечный систолический объем (КСО ЛЖ), показатели которых прямопропорциональны прогнозу выживаемости пациентов.
У пациентов пожилого и старческого возраста признаки хронической сердечной недостаточности выражены в большей степени. Конечный диастолический объем (КДО) у больных данной группы увеличивается в результате повышения преднагрузки, сердечная мышца перерастягивается, стенки левого желудочка истончаются, что в результате приводит к снижению фракции выброса левого желудочка. Риск неблагоприятного исхода после обширных оперативных вмешательств на органах грудной клетки увеличивается.
Известен способ профилактики периоперационных сердечнососудистых осложнений, развивающихся в результате хирургического воздействия и ведения анестезиологического пособия, заключающийся в проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции сердца (ЧПЭС) в асинхронном режиме с целью возможной коррекции гемодинамически значимых нарушений ритма (аритмий, критической брадикардии), которые могут привести к неблагоприятным последствиям (см. патент на изобретение RU №2326704 С1, опубл. 20.06.2008, Бюл. №17). Данный способ имеет как свои преимущества, так и ряд недостатков. Для проведения манипуляции необходима дополнительная аппаратура (автоматизированный комплекс). Немаловажным условием выполнения ЧПЭС является отмена антиаритмической терапии пациентам сроком от 7 дней до 3 недель (в случаях приема амиодарона), что может привести к грубым нарушениям сердечного ритма. Также выполнение ЧПЭС имеет ряд противопоказаний, одним из которых является наличие тяжелого заболевания легких и пищевода, что в свою очередь определяет невозможность применение данного способа у онкологических торакальных пациентов.
Техническим результатом изобретения является оптимизация периоперационного периода, снижения операционного риска у больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком легкого.
Технический результат достигается тем, что интраоперационно до начала хирургического вмешательства в асептических условиях стерильным набором выполняют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th 3 - Th 4, проводят идентификационные пробы, после чего вводят тест-дозу лидокаина 2% 2,0 мл, при отрицательном результате фиксируют катетер, накладывают асептическую повязку и начинают микроструйное введение в эпидуральное пространство раствора местного анестетика в дозе 10 мл/час, после индукции и интубации трахеи начинают внутривенное введение левосимендана через инфузомат со скоростью 0,1 мкг/кг/мин, после выполнения оперативного вмешательства в течение первых 48 часов продолжают микроструйное введение левосимендана в прежней терапевтической дозе и в течение 6 суток эпидуральное введение раствора местного анестетика эластомерной помпой со скоростью 6 мл/час.
Новизна изобретения заключается в том, что оптимальная комбинация местного анестетика, вводимого интраоперационно в эпидуральное пространство с внутривенным микроструйным введением левосимендана способствует улучшению сердечного выброса, коронарного кровотока, блокирует обратную афферентацию рефлексогенной зоны, снижает пост- и преднагрузку, повышает фракцию выброса левого желудочка, что в свою очередь приводит к снижению КДО и КСО, а также снижает общее сосудистое сопротивление.
Левосимендан - препарат, обладающий положительным инотропным и вазодилатирующим эффектами, благоприятно влияющий на сократимость сердечной мышцы, повышая чувствительность миофиламентов к кальцию и тропонину С. Применение препарата у пациентов при сердечной недостаточности обеспечивает повышение силы сердечных сокращений, не увеличивая потребности миокарда в кислороде, оказывает дозозависимое уменьшение давления в легочно-капиллярной сети, уменьшает ОПСС. После введения препарата в терапевтических дозировках сохраняется положительные постэффекты на показатели сердечного выброса и давление в легочных капиллярах в течение суток; на гемодинамику - в течение недели.
Способ осуществляется следующим образом.
После премедикации больному устанавливается эпидуральный катетер на грудном уровне (Th 3 - Th 4). С целью идентификации положения катетера вводится тест-доза местного анестетика, после чего начинается введение препарата в эпидуральное пространство эластомерной помпой. После индукции и интубации трахеи налаживается внутривенное введение левосимендана со скоростью 0,1 мкг/кг/мин. После выполнения оперативного вмешательства в течение первых 48 часов продолжается микроструйное введение кардиотоника (левосимендана) в прежней терапевтичекой дозе. Эпидуральное введение местного анестетика осуществляется в течение 6 суток после хирургического вмешательства со скоростью 6 мл/час.
С целью оценки функционального состояния сердца проводится эхокардиографическое исследование, ЭКГ в первые и третьи сутки после операции.
Данный способ обеспечивает выраженные благоприятные эффекты проводимой терапии на миокард, снижает пост- и преднагрузку, уменьшает резистивность легочных сосудов, усиливает коронарный кровоток, уменьшает послеоперационную боль, профилактирует развитие нарушений ритма сердца и усугубления имеющихся в анамнезе аритмий.
Оригинальность изобретения заключается в том, что данное изобретение позволяет проводить радикальное хирургическое лечение рака легкого у пациентов старческого и преклонного возраста с субкомпенсированной коморбидной легочно-кардиальной патологией, не усугубляя течение сопутствующей патологии. Комплексный подход в ведении больного создает благоприятный фон течения и прогноза послеоперационного периода.
Приводим клинический пример применения спрособа.
Пациент Н., 77 лет 05.04.2019 поступил в отделение торакальной хирургии федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НМИЦ Онкологии» Минздрава России) с жалобами на редкий сухой кашель.
Анамнез заболевания: на профосмотре обнаружено образование в правом легком. Самостоятельно обратился в ФГБУ «НМИЦ Онкологии» Минздрава России.
При СРКТ ОГК от 16.03.2019: Справа в нижней доле субплевральная опухоль 5.6×5×3 см с прорастанием плевры, слева в верхней доле плотный посттуберкулезный очаг 1,1 см. Пневматизация легочной ткани не изменена. Выполнена трансторакальная пункция опухоли нижней доли. Цитологическое исследование - комплексы клеток карциномы.
СРКТ ГМ, ОБП и ОМТ от 21.03.2019 г.: без патологии.
Фибробронхоскопия (ФБС) от 25.03.2019 г. - хронический эндобронхит.
Консультация сосудистого хирурга от 26.03.19 г.: патологии магистральных сосудов не выявлено. По данным ультразвуковой допплерографии сосудов шеи: в общей сонной, внутренней сонной и наружной сонной артериях с двух сторон магистральный кровоток, признаков гемодинамически значимых стенозов не выявлено. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.
ЭХО КГ от 25.03.2019 г.: атеросклеротические изменения основания аорты, створок аортального клапана. Относительная недостаточность митрального, трехстворчатого клапана 1 ст. Глобальная сократительная функция левого желудочка (ЛЖ) не нарушена, диастолическая функция ЛЖ 1 типа. Патологические потоки не выявлены. Полость перикарда интактна. Фракция выброса (ФВ) 57,7%.
ЭКГ от 22.03.2019 г.: синусовая нормосистолия. Атрио-вентрикулярная блокада (АВ-блокада) 1 ст. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Снижение восстановительных процессов в передне-перегородочной области миокарда ЛЖ.
Консультация анестезиолога от 27.03.2019 г.: риск анестезиологического пособия по ASA III, оперативное лечение возможно.
Анамнез жизни: туберкулез, венерические заболевания и вирусные гепатиты отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Травмы - перелом левого плеча, металлоостеосинтез в 2010 г. Гемотрансфузии отрицает. Сахарный диабет 2 типа с 2012 г., принимает утром галвус, метформин 1000 мг вечером. Профмаршрут - спортивный работник.
Экспертный анамнез: не работает, в листе временной нетрудоспособности не нуждается.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, контакту доступен, адекватен. Температура тела 36,6. Нормостенического телосложения, удовлетворительного состояния питания. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, теплые, умеренно влажные, чистые. Лимфатические узлы не увеличены. ЧД 18 в мин. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. При сравнительной перкуссии - легочный звук, при аускультации - дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 78 в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения. АД=130/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Селезенка и почки не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, стул регулярный оформленный.
На основании жалоб больного, предшествующего наблюдения и данных клинико-инструментального обследования установлен при поступлении диагноз: (С34.3) Периферический рак нижней доли правого легкого, T2NxM0, st IB, кл. гр. 2.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Сахарный диабет 2 го типа, субкомпенсация.
10.04.2019 г. выполнена операция: расширенная нижняя лобэктомия справа.
Вид анестезиологического пособия: мультимодальная комбинированная анестезия.
В 9.00 после стандартной премедикации в положении сидя в асептических условиях выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th 3 - Th 4. Проведены идентификационные пробы.
Введена тест-доза лидокаин 2% - 2,0 мл (40 мг), результат отрицательный. Катетер фиксирован на коже, наложена асептическая повязка. Эластомерной помпой начато микроструйное введение в эпидуральное пространство раствора местного анестетика со скоростью 10 мл/час.
В 9.45 после индукции и интубации трахеи начато внутривенное введение левосимендана со скоростью 0,1 мкг/кг/мин.
В 10.00 в положении больной на левом боку выполнена передне-боковая торакотомия в 5 межреберье.
14.00 - окончание операции.
2
2
В 14.30 после полного восстановления сознания и мышечного тонуса, санации трахеобронхиального дерева, больной экстубирован. Ramsay II. Дыхание спонтанное, адекватное. ЧДД 16 в минуту. Налажена подача увлажненной кислородо-воздушной смеси высокопоточным генератором с параметрами: поток 30 л/мин, FiO 45%, Т 31°, на этом фоне SpO 95%. Гемодинамика стабильная АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС=Ps=59 в минуту. На ЭКМ синусовый ритм.
После хирургического вмешательства в течение первых 48 часов продолжают микроструйное введение кардиотоника (левосимендана) в прежней терапевтичекой дозе - 0,1 мкг/кг/мин.
В течение 6 суток после хирургического вмешательства осуществляют эпидуральное введение местного анестетика со скоростью 6 мл/час.
Больной для дальнейшего лечения и динамического наблюдения переведен в АРО. Продолжается мониторинг витальных функций, лабораторный контроль.
Через 20 часов после выполнения оперативного вмешательства выполнены инструментальные и лабораторные исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, тропониновый тест, OAK, ОАМ, коагулограмма, биохимический анализ крови.
ЭКГ: синусовая нормосистолия с ЧСС 65 в минуту. Сохраняется АВ-блокада 1 ст. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Снижение восстановительных процессов в передне-перегородочной области и верхушке миокарда ЛЖ.
ЭхоКГ: ФВ 54,2%.
Лабораторно:
12
9
1. OAK: Hb 129 г/л, эритроциты 4,43*10/л, Ht 39,2%. Лейкоциты 13,44*10/л, п/я 18, с/я 70, м 3, л 9.
2. Б/х крови: амилаза 39,6 U/L, ASTL 42.3 U/L, ALTL 37.9 U/L, креатинин 88,5 umol/L, мочевина 5.22 mmol/L, о.белок 55.7 g/L.
3. Коагулограмма: АЧТВ 44,8 сек, MHO 1,25, ПТИ 84,3%, фибриноген 3,88 г/л, тромбиновое время 15,4 сек.
4. Тропониновый тест - 0,03 ng/L.
Продолжается микроструйное введение кардиотоника, эпидуральное введение местного анестетика с прежней скоростью. Лабораторный, инструментальный контроль. Интенсивная терапия в условиях отделения анестезиологии и реанимации.
Больной в течение трех суток получал лечение в условиях АРО. Переведен в профильное отделение по наблюдение лечащего врача. Инотропная поддержка прекращена.
При контрольном обследовании:
ЭКГ без существенной динамики. По данным ЭхоКГ отмечается восстановление ФВ 58,1%. Остальные данные те же.
Лабораторно:
12
9
1. ОАК: Hb 114 г/л, эритроциты 3,89*10/л, Ht 34,4%. Лейкоциты 7,43*10/л, п/я 15, с/я 65, м 1, л 19.
2. Б/х крови: амилаза 47,1 U/L, ASTL 37.2 U/L, ALTL 31.4 U/L, креатинин 62,3 umol/L, мочевина 4.65 mmol/L, о.белок 59.2 g/L.
3. Коагулограмма: АЧТВ 34,8 сек, MHO 1,05, ПТИ 96,6%, фибриноген 3,07 г/л, тромбиновое время 14,6 сек.
4. Тропониновый тест - 0,01 ng/L.
Таким образом, вышеописанное изобретение «Способ оптимизации периоперационного периода больных хронической ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста при хирургическом лечении рака легкого» обеспечивает возможность проведения больным хронической ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста обширного радикального оперативного вмешательства, предупредив развитие в послеоперационном периоде декомпенсации ХСН.
Способ прост в исполнении, не требует специальных навыков и дополнительного обучения, безопасен и легко применим в клинической практике. Применение данного метода позволяет расширить показания к радикальному хирургическому лечению рака легкого больным преклонного и старческого возраста, предотвращая динамическое ухудшение ишемической болезни сердца.