Способ ушивания разрыва заднего рога мениска под контролем артроскопии
METHOD OF CLOSING A MENISCUS POSTERIOR HORN RUPTURE UNDER THE CONTROL OF ARTHROSCOPY

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и применяется при оперативном лечении разрывов менисков коленного сустава.
Шов заднего рога мениска под контролем артроскопии является малоинвазивным способом восстановления мениска после разрыва, что позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, сохранить важный элемент коленного сустава, тем самым затормозить развитие посттравматического артроза коленного сустава. Однако необходимо учитывать, что артроскопический шов является сложной операцией, требующей большого хирургического навыка, а также дополнительного инструментария и использования имплантов.
Уровень техники
Разрыв заднего рога мениска достаточно частое повреждение, связанное с характерной анатомией задних отделов коленного сустава. Сохранение данной части мениска является важной задачей для дальнейшего благоприятного прогноза восстановления функции сустава и предупреждение развития посттравматического гонартроза.
Трудности в выполнении шва заднего рога связаны с малым объемом пространства для манипуляций в данном отделе коленного сустава, близким расположением взаимодействующих бедренной и большеберцовой костей, риском повреждения хряща и требованием от хирурга большого опыта в артроскопии.
При выполнении артроскопического шва заднего рога мениска в последнее время наиболее часто используются различные специальные сшивающие системы. В большинстве своем это одноразовые устройства с предустановленными в них от 2 до 7 нерассасывающихся полимерных имплантатов, соединенных нерассасывающейся шовной нитью №2-0 со специальной иглой для прошивания. Данные системы требует от ортопеда огромного опыта в артроскопии коленного сустава, времени на обучение и знание хирургической техники данной сшивающей системы. Сами импланты имеют ряд недостатков. Их цена не позволит выполнить полноценный шов у всех пациентов со значительными повреждениями мениска при возникновении потребности в большом количестве имплантов. Сшивающие системы достаточно хрупкие и при нарушении техники использования или сложностях при позиционировании в суставе могут быть повреждены, что потребует использования дополнительных имплантов и соответственно дополнительных затрат. Для правильного направления иглы по отношению к разрыву зачастую требуется противоположный от поврежденного мениска порт. Это приводит к необходимости перемещения камеры в другой порт и лишним манипуляциям во время операции. При соблюдении методики все-таки сохраняется риск неправильного позиционирования импланта, связанного с качеством тканей. Сообщается о случаях, когда нерассасывающийся полимерный имплантат выходил далеко за капсулу сустава или наоборот оставался в ткани мениска, мигрировал как на этапе операции, так и в послеоперационном периоде. Помимо самих имплантов, на качество фиксации также влияют и соединяющие их нити. Осложнения могут быть связаны с недостаточным или избыточным натяжением нитей, трудностью контроля за натяжением, запутыванием при работе в стесненных условиях задних отделов сустава.
Техники шва заднего рога мениска с помощью сшивающей системы представлена в данном источнике [P. Beaufils, N. Pujol. Meniscal repair: Technique // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2018 Feb; 104 (1S):S137-S145].
Известна методика артроскопического шва заднего рога мениска с использованием специального направляющего устройства для параллельного проведения игл [J. Chahla, R.S. Cruz, T.R. Cram, C.S. Dean, R.F. LaPrade. Inside-Out Meniscal Repair: Medial and Lateral Approach // Arthroscopy Techniques. 2016 Feb 15; 5(1): e163-8]. Устройство представляет собой пистолет с прямой направляющей канюлей, в который устанавливаются две длинные иглы с фиксированными нитями. Канюля подводится к мениску из сустава и в направлении изнутри кнаружи мениск прошивается данными иглами. Иглы выводятся за капсулу сустава и обнаруживаются через разрез около 5-7 см по заднелатеральной или заднемедиальной поверхности (в зависимости от поврежденного мениска). Иглы выводятся на поверхность капсулы сустава, отсекаются от нитей, которые завязываются затем между собой. Аналогичным образом выполняется необходимое количество швов.
Отрицательными моментами методики можно назвать: наличие значительного разреза для завязывания нитей, необходимость защиты сосудисто-нервных структур с помощью ретракторов при выходе игл из сустава, необходимость использования специализированного инструментария, потребность в наличии большого количества одноразовых игл для сшивающего инструмента. Прямая форма канюли затрудняет выбор направления для проведения иглы, что мешает правильному расположению швов. Существует опасность избыточной фиксации заднего отдела капсулы (капсулорафия) во время прошивания мениска, а следовательно возможного ограничения движений в послеоперационном периоде.
Наиболее близким по технической сущности и функциональному результату является способ артроскопического сшивания менисков [патент РФ №2230506, МПК7 А61В 17/32. Способ артроскопического сшивания разрывов менисков], где используется специально предложенная игла. Направление введения иглы изнутри кнаружи под контролем артроскопии. Иглой прокалывается оторванный фрагмент мениска и капсула сустава, а конец иглы выводится наружу. В ушко иглы проводится лигатура и игла ретроградно снова вводится внутрь сустава вместе с лигатурой. На необходимом расстоянии от первого производится второй вкол иглы в мениск, и этот же конец лигатуры выводится наружу. Лигатура завязывается поверх капсулы. Последовательность манипуляций повторяется по всей длине разрыва мениска.
Негативными моментами данного способа является большой риск повреждения мышц, сухожилий, нервов и артерий, расположенных в задних отделах сустава и подколенной области при прошивании мениска и капсулы без возможности визуального контроля. Данным способом невозможно осуществить шов заднего рога мениска в прикорневой зоне, т.к. направление прохождения иглы будет точно в проекции сосудисто-нервного пучка. Для выполнения шва требуется специализированная длинная игла с ушком.
Раскрытие сущности изобретения.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в повышении надежности фиксации поврежденного заднего рога мениска за счет стабильного шва без вовлечения капсулы, а также простоты выполнения шва заднего рога мениска при различных видах разрывов благодаря возможности проведения нитей во всех необходимых направлениях под визуальным контролем.
Кроме того, разработанный способ позволяет уменьшить количество используемого хирургического инструментария за счет отсутствия специализированных имплантов для шва мениска, снизив тем самым материальные затраты на выполнение данной операции.
Технический результат реализуется за счет следующей совокупности существенных признаков:
выполняют освежение поврежденных краев мениска, под контролем артроскопии формируют задний порт, устанавливают в него защитную канюлю;
изнутри кнаружи под контролем артроскопии через мениск проводят изогнутую иглу;
острие иглы визуализируют за задним рогом мениска;
через просвет иглы проводят монофиламентную нить, которую зажимом выводят из полости сустава через задний порт;
на монофиламентной нити формируют узел, в котором фиксируют плетеную нить;
тракцией за монофиламентную нить плетеную нить вводят в сустав, проведя через мениск, выводят в задний порт;
свободный конец плетеной нити из переднего порта с помощью зажима проводят над задним рогом мениска в задние отделы сустава;
свободный конец плетеной нити, проведенный над мениском, выводят в задний порт с помощью зажима;
таким образом в канюле заднего порта находятся два свободных конца плетеной нити после проведения ее через задний рог мениска;
на один конец нити накладывается скользящий узел;
путем тракции за другой коней нити узел проводится в полость сустава и фиксируется на мениске;
двумя последующими узлами шов блокируется с помощью затягивателя узла;
затем концы нитей над узлом обрезаются в полости сустава через установленную канюлю с помощью кусачек;
действия повторяют аналогичным способом по всей длине разрыва заднего рога мениска, контролируя репозицию мениска артроскопически;
производят ушивание кожи.
Краткое описание чертежей.
На фиг. 1 представлено расположение артроскопа, защитной канюли в заднем порте и иглы для прошивания заднего рога мениска (вид сверху на плато большеберцовой кости и оба мениска).
На фиг. 2 показан этап прошивания заднего рога мениска и выведение монофиламентной нити (синий цвет) с помощью артроскопического зажима из сустава через задний порт.
На фиг. 3 показан этап связывания монофиламентной нити и плетеной нити (зеленого цвета) между собой. За счет тяги за монофиламентную нить плетеная нить проводится в сустав и выводится в защитную канюлю. Игла из полости сустава ранее удалена.
На фиг. 4 показано, как свободный конец плетеной нити (зеленого цвета) проведен над мениском и выведен в защитную канюлю.
На фиг. 5 представлен вертикальный шов мениска с завязанным узлом за задним рогом мениска. Края разрыва мениска максимально сближены.
Осуществление изобретения
Производят стандартную артроскопию коленного сустава. С помощью артроскопа 1 через переднелатеральный доступ осматривают сустав и визуализируют разрыв 2 заднего рога мениска 3 (например, медиального 4). Через переднемедиальный доступ осуществляют освежение разрыва мениска с помощью шейвера и рашпиля, края разрыва максимально адаптируют.
Артроскоп проводят через межмыщелковую вырезку бедренной кости для визуализации задних отделов сустава. Под контролем артроскопа в задней капсуле 5 иглой помечают задний порт 6. Порт формируют по игле. В сформированный порт устанавливают защитную канюлю 7. Артроскоп переводят обратно в передние отделы сустава. Для прошивания заднего рога мениска используют иглу 8 размером G18×90mm, кончик которой на расстоянии 2 см сгибают произвольно под углом около 30°. Иглу вводят в сустав через передний 9, располагая изгиб иглы горизонтально. Производят вкол в задний рог мениска. Иглу продвигают дорсально на 1,5 -2 см до ощущения провала. Переводят артроскоп в задние отделы сустава. Иглу переворачивают изгибом кверху и визуализируют острие. В иглу проводят монофиламентную нить 10 и выводят ее зажимом 11 через установленную канюлю. Иглу удаляют. На конце монофиламентной нити, расположенном в переднем порте формируют одиночный узел 12. В узел фиксируют плетеную нерассасывающуюся нить 13. Путем тракции за монофиламентную нить плетеную нить вводят в сустав через передний порт и выводят в канюлю в заднем порте. Свободный конец плетеной нити из переднего порта зажимом проводят в задние отделы сустава над задним рогом мениска. Данный конец нити зажимом также выводится в канюлю в заднем порте. Таким образом, в заднем порте находятся два свободных конца плетеной нити после проведения ее через задний рог мениска. На один конец нити накладывают скользящий узел. Путем тракции за другой конец нити узел проводят в полость сустава и фиксируют на мениске. Двумя последующими узлами 14 шов блокируют с помощью затягивателя узла. Концы нитей над узлом обрезают в полости сустава через канюлю с помощью кусачек. Действия повторяют аналогичным способом по всей длине разрыва заднего рога мениска, контролируя репозицию мениска артроскопически. Производят ушивание кожи.
Клинический пример.
Пациент В., 33 года. Травма спортивная - подвернул правую голень во время игры в футбол, почувствовал боль в подколенной области. Лечился консервативно в амбулаторных условиях в течение 1 месяца. Отметил положительную динамику, однако сохранились боли и дискомфорт при сгибании ноги и во время приседаний. Выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) правого коленного сустава, по результатам которой установлен диагноз: застарелый горизонтальный разрыв заднего рога медиального мениска.
В плановом порядке выполнено оперативное лечение в объеме артроскопии правого коленного сустава, шва заднего рога медиального мениска (согласно разработанному способу).
В послеоперационном периоде проведен курс восстановительного лечения. Через 6 недель с момента операции разрешена нагрузка на правую нижнюю конечность. При осмотре через 18 недель с момента операции функция правого коленного сустава восстановлена, объем движений полный, болевой синдром отсутствует.
Предлагаемым способом прооперированы 17 пациентов. Все пациенты были обследованы в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Данные МРТ исследования подтвердили, что разработанный способ обеспечивает надежную фиксацию заднего рога мениска.