СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛЬНЫХ РАН ГОЛОВЫ С ОСТЕОНЕКРОЗОМ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА
METHOD OF TREATING LOCAL HEAD WOUNDS WITH OSTEONECROSIS OF SKULL BONES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, комбустиологии, травматологии, нейрохирургии и может быть использовано у больных с глубокими ожогами головы и их последствиями, а также с посттравматическими ранами с остеонекрозом костей свода черепа.
Основной целью лечения пациентов с наличием раневых дефектов является пластическое восстановление целостности тканей, в первую очередь - кожного покрова. Повреждения костей свода черепа наиболее часто наступают от действия тока высокого напряжения. Самостоятельное отторжение омертвевших участков костей протекает очень долго, иногда даже через год они прочно фиксированы (Ожоги: Руководство для врачей. Под ред. Б.С. Вихриева и B.М. Бурмистрова. Л.: Медицина, 1981. - С. 182-183).
Оперативное лечение глубоких ожогов сводится к выполнению двух основных типов операций: удаление омертвевших тканей (некрэктомии) и восстановление утраченного кожного покрова (Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2000. - C. 226). Лучше всего приживление кожных лоскутов происходит при их пересадке на грануляционную и мышечную ткань (Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2000. - С. 244).
При электроожогах костей свода черепа в тяжелых случаях погибает вся толща кости (Орлов А.Н., Саркисов М.А., Бубенко M.B. Электротравма. Л.: Медицина, 1977. - С. 102).
Аналогом предполагаемого изобретения нами принят способ лечения контактных ожогов с остеонекрозом черепа (Гинзбург Р.Л. Ожоги. М.: Медицина, 1971. - С. 114). Способ предусматривает оперативное лечение остеонекроза путем выполнения множественных краниотомии. Для этого фрезой делают множественные отверстия в некротизированной кости до твердой мозговой оболочки. Омертвевшая кость через 1,5-2 месяца отторгается, к этому времени твердая мозговая оболочка оказывается покрытой грануляциями и рана готова к трансплантации кожи, которую выполняют вторым этапом.
К недостаткам способа относятся:
1. Длительность лечения (2 месяца и более) с развитием инфекции в ране.
2. Необходимость двух этапов оперативного лечения (остеонекрэктомия и отсроченная кожная пластика).
3. Выполнение кожной пластики на гранулирующую рану, что сопровождается более грубым рубцеванием восстанавливаемого кожного покрова.
4. Неравномерное давление на трансплантаты при наложении повязок простым медицинским бинтом.
5. Оказание неконтролируемого давления на голову.
6. Возможность сползания повязок при движении пациента головой.
Ближайшим аналогом предполагаемого изобретения нами принят способ одномоментной радикальной остеонекрэктомии (Ожоги: Руководство для врачей. Под ред. Б.С. Вихриева и В.М. Бурмистрова. Л.: Медицина, 1981. - С. 187-188). Резекция костей производится путем нанесения отверстий в кости, которые соединяют распилами, произведенными пилой Джигли, края костного дефекта выравнивают кусачками. На этом заканчивается первый этап. В дальнейшем после выполнения раневой поверхности грануляциями выполняют второй этап - пластическое закрытие раны с использованием свободной или несвободной кожной пластики.
К недостаткам способа относятся:
1. Длительность лечения с развитием инфекции в ране.
2. Необходимость двух этапов оперативного лечения (остеонекрэктомия и отсроченная кожная пластика).
3. Выполнение кожной пластики на гранулирующую рану, что сопровождается более грубым рубцеванием восстанавливаемого кожного покрова.
4. Неравномерное давление на трансплантаты при наложении повязок простым медицинским бинтом.
5. Оказание неконтролируемого давления на голову.
6. Возможность сползания повязок при движении пациента головой.
Задачи:
- усовершенствовать восстановление кожных покровов при наличии локальных ран головы с остеонекрозом костей свода черепа;
- сократить сроки лечения;
- усовершенствовать и облегчить методику наложения повязок;
- создать условия для приживления свободных кожных аутотрансплантатов за счет обеспечения равномерного давления на кожные трансплантаты и твердую мозговую оболочку;
- уменьшить процессы рубцевания в области выполнения свободной кожной пластики;
- улучшить результаты оперативного лечения ран головы с остеонекрозом костей свода черепа.
Сущностью изобретения, включающего обработку операционного поля, хирургическую обработку ран, остеонекрэктомию, свободную кожную аутопластику, наложение вакуумной повязки, является следующее: остеонекрэктомию выполняют радикально до твердой мозговой оболочки до активного кровотечения из жизнеспособной костной ткани, образующей стенки раны, кожными трансплантатами одномоментно укрывают края, стенки и дно образовавшейся после хирургической обработки и остеонекрэктомии раны, располагая их внахлест к здоровой коже, а фиксацию кожных трансплантатов осуществляют при помощи вакуумной повязки с постоянным давлением 70 мм.рт.ст.
Технический результат: данный способ позволяет за одну операцию восстановить целостность кожных покровов на ранах головы с остеонекрозом костей свода черепа, уменьшить процессы рубцевания в области выполнения свободной кожной пластики за счет предотвращения образования грануляционной ткани. Вакуумная повязка обеспечивает плотное соприкосновение кожных аутотрансплантатов с дном раны, что в свою очередь сводит к минимуму вероятность миграции аутотрансплантатов, а также появления гематом под аутотрансплантатами, которые могут замедлить их приживление. Благодаря вакуумной повязке пациент может принять любое положение в кровати, с возможностью лежать на ране, не боясь смещения повязок.
Осуществление способа лечения локальных ран головы с остеонекрозом костей свода черепа выполняют следующим образом. В условиях операционной после стандартной обработки операционного поля производят хирургическую обработку ран: скальпелем выполняют окаймляющий разрез на границе здоровой кожи, экономно иссекают некротически измененные мягкие ткани или грануляции по краям раны, выполняют гемостаз электрокоагулятором и давящими повязками. Затем в области остеонекроза осцилляционной пилой, долотом и кусачками выполняют остеонекрэктомию радикально до твердой мозговой оболочки до активного кровотечения из жизнеспособной костной ткани, образующей стенки раны. Электродерматомом ДЭ-60 производится забор расщепленных кожных аутотрансплантатов необходимых по площади размеров, толщиной 0,45-0,5 мм. Кожными трансплантатами одномоментно укрывают края, стенки и дно образовавшейся после хирургической обработки и остеонекрэктомии раны, располагая их внахлест к здоровой коже. Затем на раны головы накладывают сетчатые атравматические повязки, губку вакуумной системы и пленку. Подсоединяют вакуумный аппарат и устанавливают параметры давления (70 мм. рт. ст.). Через 5-6 суток после операции производят первую перевязку. Вакуумную повязку удаляют, выполняют санацию зоны выполненной кожной пластики. Полную адаптацию кожных трансплантатов наблюдают через 10-12 дней после операции.
По данному способу в клинических условиях оперировано двое больных с локальными послеожоговыми ранами головы с остеонекрозом костей свода черепа.
Клинический пример. Пациент М., 46 лет, поступил в ожоговое отделение ГБУ3-НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского с диагнозом: электроожог головы 0,75% (рис. 1). Переведен через 4 недели после травмы из ЦРБ, где проводились этапные некрэктомии на перевязках. В условиях операционной после стандартной обработки операционного поля была произведена хирургическая обработка ран: скальпелем выполнили окаймляющий разрез на границе здоровой кожи, экономно иссекли грануляции по краям раны, выполнили гемостаз электрокоагулятором и давящими повязками. Затем в области остеонекроза осцилляционной пилой нанесли распилы на наружной кортикальной пластине до губчатого слоя, долотом провели остеонекрэктомию до внутренней кортикальной пластины (рис. 2), в связи с ее остеонекрозом кусачками удалили внутреннюю кортикальную пластину радикально до твердой мозговой оболочки до активного кровотечения из жизнеспособной костной ткани, образующей стенки раны (рис. 3). Электродерматомом ДЭ-60 произвели забор расщепленных кожных аутотрансплантатов необходимых по площади размеров, толщиной 0,45 мм. Кожными трансплантатами одномоментно укрыли края, стенки и дно образовавшейся после хирургической обработки и остеонекрэктомии раны, располагая их внахлест к здоровой коже (рис. 4). Затем на раны головы наложили сетчатые атравматические повязки, губку вакуумной системы и пленку (рис. 5). Подсоединили вакуумный аппарат и установили параметры давления 70 мм. рт. ст.(рис. 6). Через 5 суток после операции произвели первую перевязку. Вакуумную повязку удалили (рис. 7), выполнили санацию зоны выполненной кожной пластики (рис. 8). Полную адаптацию кожных трансплантатов наблюдали через 11 дней после операции (рис. 9).