Морфологические маркёры цервикальной слизи у женщин с патологией шейки матки

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ СЛИЗИ У ЖЕНЩИН С ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ

Л.И. Трубникова, Н.В. Вознесенская, И.В. Кожемятова, М.Л. Албутова

Кафедра акушерства и гинекологии Ульяновский государственный университет Ул. Ливчака,2, Медицинский факультет.432063, Ульяновск, Россия

С.Н. Шатохина

Российский НИИ геронтологии МЗ и СР РФ

Ул. Леонова,16, 129226, Москва, Россия

Цель исследования: выявить маркеры цервикальной слизи у женщин с патологией шейки матки.

Материал исследования:162 женщины от 15 до 53 лет в динамике менструального цикла и лечения. 1 группа-31 женщина практически здоровая (контроль), 2 группа- 24 женщины с воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища, 3 группа- 46 женщин с дис-гормональными заболеваниями шейки матки, 4 группа - 61 женщина с сочетанием воспалительных и дисгормональных процессов шейки матки и влагалища.

Результаты исследования: морфологическая картина цервикальной слизи (ЦС) здоровых женщин с овуляторным менструальным циклом изменяется в динамике цикла, характеризуется четким структуропостроением без патологических маркеров. У женщин с воспалительной и дисгормональной патологией шейки матки и влагалища ведущими патологическими маркерами являются маркеры нарушения микроциркуляции, ангиоспазма, эндогенной интоксикации, коррелирующими со степенью выраженности клинических симптомов, особенно четко проявляясь при выраженных воспалительных процессах и лейкоплакии шейки матки. При эктопии шейки матки, неосложненной генитальной инфекцией, сохраняется нормальное структуропостроение ЦС. Выявление патологических маркеров ЦС после местного лечения воспалительных процессов свидетельствует о необходимости изменения тактики лечения данной патологии.

Ключевые слова: морфология биологических жидкостей, цервикальная слизь, эктопия, лейкоплакия, кольпит, инфекции передающиеся половым путем.

Высокая частота встречаемости фоновых и предраковых заболеваний шейки матки (25%-45%), возможная злокачественная трансформация диктуют необходимость уточнения патогенеза этих заболеваний, а также побуждают искать новые клинико-диагностические критерии оценки тяжести патологии шейки матки и эффективности лечебных мероприятий [3,4,5].

В последние годы одним из интенсивно развивающихся направлений клинической диагностики является изучение процессов структурирования биологических жидкостей (БЖ) - сложных многокомпонентных систем, способных к саморегуляции. Метаболические процессы, протекающие в клеточной части организма, оказывают влияние на состав его жидкостной среды. Исследование структур биологических жидкостей, образовавшихся в процессе кристаллизации, позволяет регистрировать происходящие в организме изменения, оценивать характер и активность патологических процессов, а также контролировать их динамику в процессе терапии [6].

Введение в медицинскую практику метода оценки морфологической картины биологических жидкостей при различных патологических состояниях организма открывает возможности контроля гомеостаза при различных заболеваниях.

Цервикальная слизь является продуктом функции эпителиальных клеток эндоцервикса и должна расцениваться как БЖ, отражающая состояние гомеостаза в половой системе. Цервикальная слизь - гидрогель, богатый карбогидратами и состоящий из гликопротеинов муцинового типа. Клеточный состав цервикального и вагинального секретов здоровых женщин представлен преимущественно (93-96%) полиморфно-ядерными гранулоцитами [2], которые функционально полноценны, обладают высокой фагоцитарной активностью, мощным лизосомным аппаратом, аппаратом кислородзависимой цитотоксичности и осуществляют первую встречу с патогеном [1,7]. В современной литературе не отражены данные о характере морфологии цервикальной слизи у здоровых женщин и при патологии шейки матки. Надо полагать, что сложные патогенетические механизмы формирования патологии шейки матки, связанные с морфологическими и функциональными изменениями в тканях шейки матки, могут найти отражение в структурировании ЦС, что позволит выявить специфические особенности при различных проявлениях. Нами впервые предложено изучение ЦС для выявления характерных морфологических критериев в динамике нормального менструального цикла у здоровых женщин и при патологии шейки матки.

Материал исследования. Комплексному клинико-лабораторному обследованию подвергнуты 162 женщины репродуктивного и пременопаузального возрастов, которые наблюдались в динамике на 7, 21-й день менструального цикла и в периовуляторный период.

Все женщины были разделены на следующие группы:

I группа - практически здоровые женщины различного возраста - 31 чел.;

II группа - женщины с воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища (эндоцервицит, кольпит)- 24 чел.;

III группа - женщины с дисгормональными заболеваниями шейки матки (эктопия, лейкоплакия, эндометриоз) - 46 чел.;

IV группа - женщины с сочетанной патологией шейки матки- 61 чел.

Средний возраст обследованных женщин составил 29,6±0,7 лет при

колебаниях от 15 до 53 лет. В группе здоровых женщин преобладали женщины репродуктивного возраста (61,3%). Подавляющее большинство пациенток II и III групп также находились в репродуктивном возрасте (66,7% и 74% соответственно.). В IV группе таких пациенток было 60,6%. Ювенильный возраст доминировал в IV группе (39,3%). Женщин в пременопаузальном периоде здесь не было. Регулярный менструальный цикл был у подавляющего большинства женщин во всех группах. У 154 женщин было отмечено своевременное наступление менархе, у 8 - запоздалое менархе (16-18 лет).

У здоровых женщин длительность менструального цикла составила 28-30 дней, менструации были умеренные, безболезненные.

Репродуктивная функция у всех женщин была сохранена. Все женщины имели в анамнезе беременности, 65,9% женщин имели роды, 34,1% были нерожавшими. Имевшиеся беременности у этих женщин были прерваны абортами (от 1 до 6). Число рожавших и нерожавших в группах колебалось. Наименьшее число рожавших было в IV группе (37,7%), где треть женщин была в ювенильном возрасте. Основным средством контрацепции у обследуемых женщин был мужской презерватив (37,6%), 7,4% женщин предохранялись посредством ВМС, 9,8% использовали гормональные контрацептивы, 5,1% женщин использовали малоэффективные методы контрацепции (прерванный половой акт, спермициды), остальные 40,1% контрацептивные технологии не использовали.

Анализ заболеваемости показал, что в период обследования женщины не имели экстрагенитальных заболеваний, однако патологические процессы шейки матки редко были изолированными. В группах с воспалительными, и дисгормональными поражениями шейки матки в 79,2 и 73,9% случаев отмечены сопутствующие гинекологичекие процессы внутренних половых органов (миома матки, эндометироз, хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу, нарушения менструальной функции). Воспалительные заболевания шейки матки редко были изолированными, их сопровождали в большинстве случаев кольпит и ВЗОМТ.

Характерно, что у большинства патология шейки матки диагностирована за 1-7 лет до нашего обследования и женщины неоднократно получали лечение. При воспалительных заболеваниях шейки матки и влагалища 25% женщинам прежде проводилось электро- и криолечение, при фоновых дисгормональных процессах шейки матки 43,2% пациенток прежде получали преимущественно электролечение и в отдельных случаях - криодеструкцию, лазеровапоризацию, химическую коагуляцию солковагином. В IV группе женщин в 14,7% проводилась электрокоагуляция. Рецидивы заболеваний указывают на низкую эффективность электрокоагуляции, что, вероятно, может быть связано с нарушением технологии проводимой радикальной терапии или отсутствием предыдущего этиопатогенетического лечения.

Методы исследования. В настоящей работе использованы клинико-лабораторные, инструментальные, иммуноферментные методы исследования, а также диагностическая технология исследования биологических жидкостей.

Женщины обследуемых групп были подвергнуты общему и гинекологическому обследованию, всем выполнялась простая и расширенная кольпоскопия, ультразвуковое исследование органов малого таза, бактериоскопическое, бактериологическое и ПЦР-исследование содержимого влагалища и цервикального канала, онкоцитологическое исследование. При наличии патологической кольпоскопической картины проводилась прицельная биопсия и гистологическое исследование биоптата.

Материалом для изучения системной и локальной организации биологических жидкостей служила цервикальная слизь.

Метод морфологического исследования биологических жидкостей предложен В.Н. Шабалиным и С.Н. Шатохиной [6] и рекомендован для изучения всех биологических жидкостей. В данной работе впервые использована для исследования цервикальная слизь, которая тестировалась в нативном виде и с Литос-реагентом. Забор слизи осуществлялся туберкулиновым шприцем с катетером из цервикального канала на 7, 21-й дни цикла и в периовуляторный период.

Высушенная капля слизи имеет вид пленки и называется фацией [6].

Анализ структурообразующих элементов дегидратированной капли проводился с помощью стереомикроскопа MZ-12 фирмы Leica (Германия). Исследованию подвергались натурные образцы высушенных капель (фации) и их фотографии, полученные при разных увеличениях в интервале от х25 до х100.

При кристаллизации БЖ образует две зоны при достаточной концентрации белка. Разведение ЦС дистиллированной водой в 3 раза уменьшало концентрацию белка. При тестировании 27 образцов ЦС с пирогалоловым красным установлено, что содержание белка в ЦС в среднем составляет 5,2 г/л.

При разведении уровень белка составляет в среднем 1,4 г/л, что существенно ниже уровня в сыворотке крови. В связи с этим проведено изучение нативной разведенной слизи и слизи с добавлением белкового Литос-реагента.

Статистическая обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики на персональном компьютере при использовании программ Microsoft Word и Microsoft Excel.

Результаты исследования и обсуждение. Исследования показали, что морфология нативной слизи и слизи с добавлением белкового реагента по обнаруживаемым маркерам существенно не различается. Однако при добавлении Литос-реагента белковая зона становится более широкой и в ней наглядно видны образования, позволяющие оценить физиологические и патологические маркеры.

Морфологические структуры слизи изменяются в динамике менструального цикла в зависимости от уровня гормональной насыщенности.

При анализе структур фаций у практически здоровых женщин с овуляторным менструальным циклом отмечается четкая циклическая зависимость системной и локальной организации цервикальной слизи по формированию фаций, характерным для динамики цикла маркерам и выявляемым морфотипам. С увеличением уровня эстрогенов в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла белковая зона была светлой, содержала тонкие, редкие, вытянутые симметричные трещины, не выходящие за ее пределы. В солевой зоне фон светлый, в ней расположены глыбки солей и небольшое количество клеточных элементов. В периовуляторном периоде (1214-й день) продольные трещины утолщаются и внедряются в солевую зону. В последней увеличивается число клеточных элементов и глыбок солей, появляются папоротникообразные структуры (рис. 1).

Рис.1 Ув. х 300. Фрагмент фации цервикальной слизи здоровой женщины С.К.25 лет в периовуляторном периоде: 1-белковая зона; 2-солевая зона; 3-продольные трещин; 4- мелкие трехлучевые трещины.

Рис. 2. Ув. х 200. Фация цервикальной слизи здоровой женщины С.К. 27 лет в лютеиновой фазе: 1-белковая зона; 2-солевая зона; 3-трехлучевые трещины; 4-клеточные элементы;

5-продольные трещины.

По мере увеличения концентрации прогестерона в лютеиновой фазе у преимущественного большинства женщин белковая зона утолщается, становится валикообразной, количество трещин в ней возрастает. Трещины становятся разнонаправленными, широкими, выходят за пределы белковой

зоны и распадаются на мелкие трехлучевые трещины. В солевой зоне исчезают папоротникообразные структуры, существенно увеличивается количество клеточных элементов (рис. 2).

Однако к концу менструального цикла мелкие трехлучевые трещины вновь исчезают, в солевой зоне определяются лишь единичные глыбки солей.

При исследовании цервикальной слизи у женщин с кольпитами и цервицитами специфической и неспецифической этиологии в динамике наблюдения установлено, что ни в одном случае морфологическая картина слизи не соответствовала норме. Разделение фаций на белковую и солевую зоны было типичным. У 95% женщин с выраженными клиническими проявлениями кольпита белковая зона была затемнена, валикообразно утолщена, с широкими симметричными и редкими П-образными трещинами с наложением пигмента в виде колючек. Из белковой зоны эти трещины переходили в мелкие трехлучевые, распространяющиеся вглубь фации. Чем ярче было выражено воспаление, тем шире и реже были П-образные трещины (рис. 3).

Рис. 3. Ув. х 300. Фрагмент фации цервикальной слизи б-ой И-ой 40 лет с выраженными проявлениями кандидозного кольпита. Микроскопия в проходящем свете: 1-белковая зона; 2-солевая зона; 3-П-образные трещины; 4-штриховые трещины.

У женщин, не имеющих ярких клинических проявлений кольпита, белковая зона была более широкой и уплощенной, содержала длинные, вытянутые симметричные трещины, переходящие в мелкие трехлучевые трещины. Следует отметить, что степень проникновения мелких трехлучевых трещин вглубь солевой зоны прогрессирует от фолликулярной к лютеиновой фазе цикла, достигая максимума к началу менструации.

В случае клинически выраженной генитальной инфекции в белковой зоне были обнаружены штриховые трещины, известные как маркер нарушения микроциркуляции и ангиоспазма, структуры типа жгута, указывающие на некробиотические процессы, а также структуры типа листа, свидетельствующие о процессе склерозирования тканей.

Солевая зона фаций всех женщин содержала большое количество солей.

Достоверной зависимости текстуры фации от характера возбудителя выявлено не было.

Результаты исследований слизи при фоновых дисгормональных заболеваниях шейки матки (эктопия, лейкоплакия, эндометриоз шейки матки) показали, что у женщин с эктопией и эндометриозом шейки матки в подавляющем большинстве случаев (77,2 % случаев) морфологическая картина соответствовала норме, у оставшихся 22,8% женщин отмечены признаки гиперпластических процессов: в 9,1% определялась миома матки, а в 13,7% -ВЗОМТ.

Однако у женщин с лейкоплакией шейки матки в позднем репродуктивном возрасте в 62,5 % белковая зона была затемненной, валикообразной, содержала пигментные поля и отличалась характерным построением трещин: мелкие тонкие, трехлучевые трещины на периферии белковой зоны к ее середине укрупнялись, становились редкими широкими и ассиметричными, затем, опять измельчаясь, входили в солевую зону. Между трещинами определялись округлые конкреции, диффузно рассеянные по всей белковой зоне. У 37,5 % женщин белковая зона была светлой и плоской с полями пигментации и множественными тонкими вытянутыми трехлучевыми трещинами, между которыми определялись конкреции (рис. 4).

Характерно, что при лейкоплакии у 18,8% выявлялась так называемая «двойная фация», рассматриваемая как маркер сопутствующей эндогенной интоксикации. Например, подобная картина выявлена у б-ой С. 38 лет, имеющей длительное время лейкоплакию и гепатит С. Характерно, что у молодых пациенток (21-23 года) такой четкой картины не отмечено, имеется лишь тенденция к образованию мелких и крупных трещин.

Другими патологическими маркерами, выявленными у ряда женщин с лейкоплакией, были структуры типа жгута (12,5%) и типа листа (6,3%). Солевая зона при лейкоплакии была выполнена глыбками солей и незначительным количеством клеточных элементов, однако у 18,8% женщин она была обильно покрыта кристаллами солей, у трети женщин поля пигментации переходили и в солевую зону.

В IV группе женщин при сочетании воспалительных и дисгормональных процессов во всех случаях фация была представлена двумя четко выраженными зонами: белковой и солевой.

Рис.4. Ув. х 300Фрагмент фации цервикальной слизи б-ой Ф-ой 38 лет с лейкоплакией. Микроскопия в проходящем свете: 1-белковая зона; 2-солевая зона; 3-пигментация; 4-конкреции; 5-мелкие и крупные трехлучевые трещины.

Только у 24,5 % данной группы наблюдалась морфологическая картина нормы, у остальных женщин фация напоминала морфологическую картину цервикальной слизи женщины с воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища.

При ярких проявлениях генитальной инфекции белковая зона была утолщенной, затемненной, валикообразной, содержала широкие, редкие, симметричные П-образные трещины с наложением пигмента в виде колючек. Эти трещины переходили в мелкие трехлучевые и распространялись вглубь фации. Причем, чем ярче было выражено воспаление, тем шире и реже были П-образные трещины.

У женщин, не имеющих ярких клинических проявлений генитальной инфекции, белковая зона была более широкой, уплощенной и содержала длинные, утолщенные вытянутые симметричные трещины, переходящие в

промежуточной зоне в мелкие трехлучевые трещины, что также свидетельствовало о степени поражения тканей инфекционным агентом.

У 22,9 % женщин в белковой зоне определялись жгутовые трещины, указывающие на некробиотические процессы, у 29,0% женщин определялись штриховые трещины, свидетельствующие о местном нарушении микроциркуляции.

Данные о выявленных маркерах представлены в табл. 1.

Изучена морфологическая картина цервикальной слизи женщин с цервицитами и кольпитами специфической и неспецифической этиологии в динамике лечения.

При системной организации цервикальной слизи фация имела характеристики, описанные выше.

После проведенной местной противовоспалительной терапии морфологическая картина значительно менялась. Фация также была разделена на две четких зоны: белковую - краевую и центральную - солевую. Белковая зона была светлой и содержала четкую сеть мелких, тонких трехлучевых трещин, не распространяющихся в солевую зону, причем такая картина наблюдалась и в нативной цервикальной слизи, и в смеси с белковым реагентом.

Штриховые и жгутовые трещины в белковой зоне уже не определялись, что свидетельствует об исчезновении гипоксии тканей, однако наличие небольшого количества трехлучевых трещин указывает на сохранение некоторых застойных явлений.

Таким образом, у здоровых женщин репродуктивного возраста фации цервикальной слизи изменяются в динамике менструального цикла в зависимости от гормональной насыщенности и функциональных изменений клеток цервикального канала.

Таблица 1

Специфические маркеры ЦС у женщин исследуемых групп

М/п Маркеры II группа III группа IV группа

п=24 % п=46 % п=61 %

1 П-образные трещины 23 95,0+4,5 - - 34 55,7+6,4

2 Штриховые трещины - - - - 18 29,0+5,8

3 Жгуты 4 15,0+7,4 6 12,5+4,9 14 22,9+5,4

4 Лист 1 4,7+4,4 3 6,5+6 - -

5 Двойная фация - - 8 18,8+5,8 - -

6 Чередование крупных и мелких трехлучевых трещин в белковой зоне - 29 62,5+7,3 - -

Известно, что трехлучевые трещины являются маркером застойных явлений. Наличие их в белковой зоне ЦС здоровых женщин отображает

физиологические процессы, происходящие в органах малого таза, а увеличение их выраженности во вторую фазу характеризует свойственную для нее прогестероновую насыщенность организма. Проникновение их в глубь фации у женщин II группы, возможно, связано с выраженностью воспалительного процесса. Сочетание широких и мелких трещин свидетельствует о неравномерной оксигенации тканей.

Достоверных различий между морфологией слизи здоровых женщин и женщин с эктопией и эндометриозом шейки матки выявлено не было. Однако у женщин с лейкоплакией шейки матки определялись четкие отклонения от нормы, определяемые измененным гормональным фоном и патологическим процессом ороговения многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки, свойственными для данной патологии. В морфологической картине женщин с лейкоплакией появление пигментированных участков в белковой зоне можно расценивать как вариант эндогенной интоксикации. Известно, что совокупность мелких трещин с крупными и широкими трещинами свидетельствует о нарушении микроциркуляции и неравномерной оксигенации тканей. Возможно, это объясняется прогрессированием процессов ороговения многослойного плоского эпителия шейки матки с возрастом и, как следствие, более глубокими нарушениями процессов микроциркуляции и нормальной оксигенации тканей. Сходство текстур фаций женщин II и IV групп ведет к тому, что определяющим моментом в характеристике морфологии цервикальной слизи является наличие воспалительного процесса, а не дисгормональной патологии шейки матки. Среди женщин II, III, IV групп встречаются патологические маркеры типа «листа», «жгута», которые появляются в БЖ при склерозировании тканей и некробиотических процессах. Говоря об общепринятых методах терапии кольпитов и цервицитов, следует отметить, что появление в белковой зоне мелкой сети трехлучевых трещин и их четкая локализация в белковой зоне после проведенной терапии указывает на недостаточную эффективность терапии и диктует необходимость использования современных лечебных технологий.

Таким образом, полученные результаты нашей работы свидетельствуют об эффективности и безопасности применения диагностической технологии исследования биологических жидкостей, а именно ЦС, с целью выявления и контроля лечения женщин с воспалительными и дисгормональными заболеваниями шейки матки.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Краснопольский В.И. Патология влагалища и шейки матки. - М. : Медицина,1999.-238 с.

[2] Кустаров В.Н., Линде В.А. Патология шейки матки. - С-Пб.: Гиппократ, 2002.- 144с.

[3] Минкина Г.Н. Предраковые заболевания шейки матки: диагностика и лечение.//

Качество жизни. Медицина.- 2004.-№3(6).-C.15-17.

[4] Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. М.: Медпресс-

Информ, 2003.-432.с.

[5] Сидорова И.С., Леваков С.А. Фоновые и предраковые процессы шейки матки. - М.: МИА, 2006. - 189с.

[6] Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. М.: 2001.-304 с.

[7] Davis-G.D. Colposcopic examination of vagin. // Obst. Gyn. Clin.-Am. - 1993, Mar. 20(№1), - p.217.

THE MORPHOLOGICAL MARKERS OF CERVICAL SLIME AT THE WEMEN WITH PATHOLOGY OF CERVIX UTERI

L.I. Trubnikova, N.V. Vosnesenskaya, I.V. Kozemyatova, M.L. Albutova

Faculty obstetrics and genecology of medical faculty The Ulyanovsk state university

Street Livchak.2, Medical faculty,432063,Ulyanovsk,Russia

S.N. Shatochina

Russian Research Institute of Gerontology

Leonovskaja str., 1, bld. 16, Moscow, Russia, 129226

The purpose of research:to discover the markers of cervical slime at the wemen with pathology pf cervix uteri. The object of research:162 wemen from 15 till 53 old years in process of menstrual cycle and medial treatment. I group-31 healthy wemen, II group-24 wemen with inflammation of cervux uteri and vagine; III group-46 wemen with background diseases of ervix uteri. IV group-61 wemen with combination inflomation and background diseases of cervix uteri.

The results of reseach: the morphology of cervical slime (CS) of healthy wemen have clear structure. II-IV groups have the markers infringement microcirculation, angiostricture, intraintoxication. Ectopia without inflomation have normal structure of CS. Presens pathological markers in CS after local treatment recommend to change principle of treatment.