СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО НЕЙРОДИСТРОФИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ
METHOD OF PREDICTING PROBABILITY OF POSTTRAUMATIC NUERODIYTROPHIC SYNDROME FORMATION IN CASE OF RADIAL BONE FRACTURE IN TYPICAL PLACE

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для прогнозирования вероятности формирования посттравматического нейродистрофического синдрома (ПНДС) при переломе лучевой кости в типичном месте. В частном случае на основании маркеров проводят прогнозирование путем суммирования прогностических коэффициентов. Способ позволяет проводить адресную профилактику и начать превентивную терапию ПНДС и тем самым: уменьшить возникновение ПНДС, уменьшить степень клинических проявлений ПНДС и уменьшить сроки лечения ПНДС.
Одним из частых осложнений при переломе лучевой кости в типичном месте является посттравматический нейродистрофический синдром (ПНДС). Переломом лучевой кости в типичном или классическом месте принято считать дистальный конец лучевой кости [А.В.Каплан «Закрытые повреждения костей и суставов» 1967 стр. - 235; «Краткая медицинская энциклопедия» под ред. В.И. Покровского. 1994 г, стр. - 202].
В настоящий момент нет единого взгляда о причинах и пути формирования ПНДС, что обусловило многочисленность названий этого заболевания: регионарный трофоневроз, пятнистый остеопороз, рефлекторная симпатическая дистрофия, комплексный регионарный болевой синдром, синдром Зудека, регионарный остеопороз и т.д. Многочисленность предложенных методик: от консервативных до оперативных и длительность лечения ПНДС свидетельствуют о не полном решении этой проблемы. Экономические затраты на лечение больного возрастают в большей мере в связи с длительной нетрудоспособностью больного. Несмотря на своевременно и квалифицированно проведенные стационарный и амбулаторный этапы лечения, осложнения в виде посттравматического нейродистрофического синдрома могут наблюдаться до 62% в случае перелома лучевой кости в типичном месте. [Николова Л. Физиотерапия и реабилитация больных с атрофией Зудека // Вопр. курор-тол. физиотер., лечебн. физкульт. - 1991." N1. - С.39-40]. Лечение же проявлений ПНДС занимает от 4 до 12 месяцев. Изменение эпидемиологической модели переломов лучевой кости и спектра заболеваний, которые характерны для пациентов группы риска низкоэнергетических переломов, обусловило значительно возросшую долю ПНДС после переломов лучевой кости в типичном месте. По нашим наблюдениям в 2005-2008, ПНДС возникал в 19,8% случаев переломов лучевой кости в типичном месте, в то время как в 1978-1981 годах он составлял 7,1% от общего количества пациентов с подобным переломом. Часть пациентов с развившимся ПНДС пополняют когорту инвалидов, придавая проблеме социальную окраску.
Основную роль в патогенезе ПНДС играют микроциркуляторные нарушения и тканевая гипоксия, выявлено нарушение функции вегетативных центров, желез внутренней секреции и активности местных тканевых гормонов. Это ведет к стойким расстройствам местного кровообращения, которые на ранней стадии заболевания состоят в нейрогенной вазоконстрикции сосудов, а также в дилятации прекапилярных сфинктеров. На следующей стадии, характеризующейся функциональным истощением симпатической нервной системы, происходит падение нейрогенного тонуса микрососудов, в особенности венул. Рентгенологические изменения в костной ткани выявляются к 3-4 неделе. Далее, уже имеющийся остеопороз поддерживает длительно существующий отек и спазм сосудов, нарушая микроциркуляцию пораженного сегмента, что замыкает порочный круг в патогенезе заболевания.
Учитывая длительность и трудоемкость лечения клинических проявлений ПНДС, мы решили пойти по пути прогнозирования, на основе которого будет возможна адресная профилактика и превентивное лечение.
Известен «Способ прогнозирования развития нейродистрофического синдрома верхней конечности после перелома лучевой кости в классическом месте» [а.с. №1583090 СССР, публ. 07.09.87 г., кл. А61В 5/00. Терновой Н.К., Розенфельд Л.Г., Самохин А.В., Зазирный И.М., Колотилов H.H.].
Сущность способа состоит в том, что регистрируют и анализируют физиологические параметры верхней конечности - на второй день и пятый день травмы проводят тепловизионное исследование тыльной поверхности пальцев поврежденной и здоровой конечностей и, если температура пальцев поврежденной конечности превышает более чем на 2°С температуру здоровой конечности, прогнозируют развитие нейродистрофического синдрома.
Недостаток метода:
- Сложность процедуры.
- Необходимость дополнительного оборудования (тепловизора).
- Термоасимметрия тыльной поверхности пальцев кисти может быть исходной, и, следовательно, регистрация ее не отражает истинной природы заболевания, что может приводить к диагностическим ошибкам и снижению точности способа.
Известен «Способ прогнозирования развития рефлекторной симпатической дистрофии верхней конечности». [Патент RU №2132642, публ. 10.07.99 г., кл. А61В 5/11. Иоффе Д.И.; Смирнов Г.В.; Балдова С.Н.; Максимова Л.П.].
Способ заключается в регистрации непроизвольного тремора всех пальцев руки. Определяют амплитудно-частотный спектр тремора каждого пальца, вычисляют мощность спектра тремора в диапазоне частот выше 20 Гц, отношение мощности тремора каждого пальца к норме и, если это отношение хотя бы для одного пальца превышает 3, прогнозируют развитие рефлекторной симпатической дистрофии и назначают превентивные терапевтические мероприятия.
Недостаток метода.
- Сложность процедуры.
- Необходимость дополнительного оборудования (устройство для регистрации тремора пальцев).
- Недостаточная достоверность прогнозирования.
Наиболее близкой к заявляемому способу является методика, изложенная в монографии «Посттравматическая дистрофия руки» Котенко В.В., Ланшаков В.А., Москва, «Медицина», 1987, стр.95-97.
Метод заключается в следующем: главным определяющим фактором признано наличие травмы периферических нервов, дополнительным наличие смещения отломков.
Таблица 1
Характер повреждений
Возраст в годах
До 40 лет
41-50 лет
51 и старше
Без травмы нервов
Переломы без смещения отломков
1
2
4
Переломы со смещением отломков
1
6
8
Любой перелом с повреждением периферических нервов
15
15
30
При отягощенном преморбидном состоянии делается поправка к расчету на основании следующей табл.2. Полученную цифру из табл.1 умножают на сумму коэффициентов из табл.2.
Таблица 2
Сопутствующие заболевания
Коэффициент
Значение коэффициента
Психоневроз
К1
5
Шейный остеохондроз
К2
4
Стенокардия
К3
3
Гипертоническая болезнь
К4
2
Гипотония
К5
2
Болезни легких
К6
2
Заболевания печени и желчного пузыря
К7
2
Полученное в результате этих расчетов значение вставляется в табл.3 и определяется степень вероятности формирования посттравматической дистрофии руки.
Таблица 3
Баллы
Степень вероятности (Рс)
1-4
Малая
5-14
Средняя
15-29
Высокая
30 и более
Очень высокая
Недостаток способа:
- Способ был разработан более 20 лет назад, и за прошедшее время изменилась как эпидемиологическая модель переломов лучевой кости, так и спектр заболеваний, характерных для пациентов группы риска получения низкоэнергетических переломов.
- Отсутствие в настоящее время понятия психоневроз и критериев его определяющих.
- Болевая доминанта при свежей травме позволяет диагностировать лишь существенную, клинически выраженную травму периферических нервов.
- Отсутствие зависимости формирования патологического процесса от степени смещения отломков.
- Появилась и вышла на лидирующие позиции такая патология, как остеопороз и остеопения, а также сформировано понятие факторов риска остеопороза.
- Громоздкость расчетного механизма.
Вышесказанное делает актуальным поиск нового, современного, простого и достоверного способа прогнозирования вероятности формирования ПНДС при переломе лучевой кости в типичном месте.
Задачей настоящего изобретения является повышение точности прогнозирования вероятности развития ПНДС при переломе лучевой кости в типичном месте путем увеличения анализируемых клинических факторов. Обеспечивается современный, адаптированный к действующей эпидемиологической модели способ прогнозирования.
Поставленная задача достигается способом прогнозирования развития посттравматического нейродистрофического синдрома при переломе лучевой кости в типичном месте, включающим определение маркеров: смещение костных отломков, наличие сопутствующих заболеваний: шейного остеохондроза, гипертонической болезни, отличающимся тем, что дополнительно определяют маркеры: пол, индекс массы тела (Im), тыльное смещение отломков кости с углом смещения 40° и более, наличие остеопороза или остеопении, тип перелома: «А» - внесуставной перелом дистального метафиза лучевой кости, «В» - неполный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, «С» - полный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза лучевой кости; дополнительно определяют наличие сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), сахарного диабета обоих типов, остеохондроза или иной спондилопатии шейного отдела позвоночника, трех и более факторов риска развития остеопороза, остеопороза или остеопении, затем для каждого маркера определяют прогностический коэффициент (ПК) в баллах, а именно при маркере пол женский устанавливают ПК равным 7, маркере пол мужской равным 0, при выявлении индекса массы тела (Im) 0,85 и менее устанавливают ПК равным 4, при выявлении маркера внесуставной перелом дистального метафиза лучевой кости - тип «А» устанавливают ПК равным 0, маркера неполный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза лучевой кости - тип «В» устанавливают ПК равным 3, маркера полный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза лучевой кости - тип «С» устанавливают ПК равным 6; при выявлении маркера тыльное смещение костных отломков 40° и более устанавливают ПК равным 5; при выявлении сопутствующих заболеваний маркера гипертоническая болезнь устанавливают ПК равным 7, маркера ишемическая болезнь сердца - равным 6, маркера язвенная болезнь желудка и ДПК - равным 3, маркера сахарный диабет обоих типов - равным 4, маркере шейный остеохондроз или иные спондилопатии - равным 6, наличии трех факторов риска развития остеопороза - равным 8, при остеопорозе или остеопении - равным 40, суммируют ПК всех маркеров и при сумме ПК, равной 15 и менее, прогнозируют малую вероятность формирования ПНДС, при сумме ПК 16-29 баллов прогнозируют среднюю вероятность формирования ПНДС, при сумме ПК 30-39 баллов прогнозируют высокую вероятность формирования ПНДС, при сумме ПК 40 и более баллов прогнозируют неизбежность возникновения ПНДС.
Увеличено число используемых новых по сравнению с прототипом маркеров, так как изменился спектр заболеваний, характерных для пациентов группы риска данного повреждения.
Впервые изучено и доказано влияние половой принадлежности, конституционального типа пациента, типа перелома и пороговое значение угла смещения, сопутствующего остеопороза или остеопении и наличия у пациентов факторов риска развития остеопороза и сопутствующих заболеваний на формирование ПНДС.
Упрощена по сравнению с прототипом система расчета вероятности формирования ПНДС.
Расчет выполняется одним арифметическим действием - сложением.
Предлагаемый способ прогнозирования позволяет:
1) более точно оценить вероятность развития заболевания;
2) выбрать оптимальную тактику лечения перелома лучевой кости в типичном месте;
3) обеспечить адресность профилактических мероприятий;
4) начать раннее превентивное лечение;
5) снизить вероятность формирования ПНДС в 2,3 раза;
6) при развившемся ПНДС:
- уменьшить сроки лечения в 2 раза,
- уменьшить тяжесть клинических проявлений заболевания.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении больного в обычном порядке проводится диагностика. При наличии перелома лучевой кости в типичном месте проводят закрытую репозицию перелома и иммобилизацию гипсовой повязкой. Далее, для определения дальнейшей тактики лечения проводят прогнозирование вероятности формирования ПНДС.
Индекс массы тела определяется по общепринятой формуле Im=(рост-100)/вес.
Тип перелома устанавливается по классификации, рекомендованной группой AO/ASIF, без указания подгрупп [Руководство по внутреннему остеосинтезу. М.Мюллер, М. Альговер, Р.Шнайдер, Х.Виллингер, 1996 г., стр 134-135]. Таким образом, переломы разделены на типы: «А» - внесуставной перелом дистального метафиза лучевой кости; «В» - неполный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза лучевой кости; «С» - полный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза лучевой кости.
Угол смещения измеряется простым угломером, оценивается тыльное смещение дистального отломка по отношению к проксимальному.
Соматическая патология устанавливается на основании данных анамнеза.
Факторы риска развития остеопороза общеизвестны, они делятся на немодифицируемые: низкая минеральная плотность костной ткани (МПК); женский пол; возраст более или равный 65 годам; европеоидная раса; отягощенный наследственный анамнез по остеопорозу и низкоэнергетическим переломам; предшествующие переломы; гипогонадизм; ранняя менопауза; прием глюкокортикоидов; длительная иммобилизация; низкая масса тела; и модифицируемые: низкая физическая активность; курение; недостаточное потребление кальция; дефицит витамина «D»; склонность к падениям; злоупотребление алкоголем; [«Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение» под ред. Л.И.Беневоленской и О.М.Лесняк. 2006].
Дефицит минеральной плотности костной ткани устанавливается на основании следующих методов: двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии DXA (dual energy X-ray absortiometry), ультрасонометрия и количественная компьютерная томография (КТ), появились также методы магнитно-резонансной визуализации и микрокомпьютерной томографии. Не останавливаясь на технической сути вышеуказанных методов, следует отметить, что определение МПК проводится в заднепередней проекции позвоночника (L1-4) и проксимальных отделах бедренной кости. При невозможности провести измерение или интерпретацию результатов, полученных при измерении позвоночника или проксимальных отделов бедренных костей, а также гиперпаратиреозе и выраженном ожирении пациентов, прибегают к определению МПК на уровне дистальной трети предплечья не доминантной руки. Из-за множества различных методов измерения наиболее приемлемым способом оценки МПК признана оценка с использованием Т- и Z-критериев. Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин. Т-критерий уменьшается параллельно с постепенным снижением костной массы при увеличении возраста. Z-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста. Можно переводить эти показатели друг в друга. Всемирной организацией здравоохранения рекомендовано использование Т-критерия: до -1 стандартного отклонения принято считать за норму; от -1 до -2,5 стандартных отклонений признаны показателем остеопении; показатель Т-критерия -2,5 стандартного отклонения и ниже признаны показателем остеопороза [«Остеопороз, диагностика, профилактика и лечение» под ред. Л.И.Беневоленской и О.М.Лесняк. 2006; WHO Study Group «Assesstment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis». - Geneva: World Health Organization, 1994].
Для каждого маркера определяют прогностический коэффициент (ПК) в баллах, а именно: при маркере пол женский устанавливают ПК равным 7; маркере пол мужской равным 0; при выявлении Im, равном 0,85 и менее, устанавливают ПК равным 4; при выявлении маркера внесуставной перелом дистального метафиза лучевой кости, тип «А» устанавливают ПК равным 0; маркера неполный внутрисуставный перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, тип «В» - равным 3; маркера полный внутрисуставный перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, тип «С» - равным 6; при выявлении маркера тыльное смещение костных отломков 40° и более устанавливают ПК равным 5; при выявлении сопутствующих заболеваний: маркера гипертоническая болезнь устанавливают ПК равным 7; маркера ишемическая болезнь сердца - равным 6; маркера язвенная болезнь желудка и ДПК - равным 3; маркера сахарный диабет обоих типов - равным 4; маркере шейный остеохондроз или иные спондилопатии шейного отдела позвоночника - равным 6; наличии трех и более факторов риска развития остеопороза - равным 8; при остеопорозе или остеопении - равным 40.
Работа с табл.4 и 5 состоит в сложении ПК всех маркеров, и при сумме ПК, равной 15 и менее, прогнозируют малую вероятность формирования ПНДС, при сумме ПК 16-29 баллов прогнозируют среднюю вероятность формирования ПНДС, при сумме ПК 30-39 баллов прогнозируют высокую вероятность формирования ПНДС, при сумме ПК 40 и более баллов прогнозируют неизбежность возникновения ПНДС.
Таблица 4
Маркер
Прогностический коэффициент
Женский пол
7
Мужской пол
0
Индекс массы тела 0,85 и менее
4
Перелом типа А (метафизарный перелом)
0
Перелом типа В (неполный внутрисуставной)
3
Перелом типа С (полный внутрисуставной)
6
Угол смещения 40° и более
5
Гипертоническая болезнь
7
Ишемическая болезнь сердца
6
Язвенная болезнь желудка и ДПК
3
Сахарный диабет обоих типов
4
Шейный остеохондроз или иные спондилопатии шейного отдела позвоночника
6
Наличие 3 и более факторов риска развития остеопороза
8
Остеопороз или остеопения
40
Таблица 5
Вероятность формирования ПНДС
Сумма прогностических коэффициентов
Малая
До 15
Средняя
16-29
Высокая
30-39
Неизбежная
40 и более
Обоснование количественного значения маркеров
Для определения степени вероятности формирования ПНДС при переломах лучевой кости в типичном месте была проанализирована медицинская документация 1842 пациентов с переломом лучевой кости в типичном месте, которые получили лечение в ЛПУ г. Новокузнецка в период за 2003-2008 гг. Обработка результатов проводилась при помощи компьютерной программы BIOSTAT. Критериями включения в исследование были: возраст - от 40 до 84 лет, обращение за медицинской помощью в течение 12 часов после травмы, изолированный перелом лучевой кости в типичном месте, удовлетворительное взаимоотношение отломков после репозиции, общий срок лечения не менее 45 дней. Нижняя граница возрастной выборки была обусловлена тем, что в литературе встречаются единичные данные о возникновении ПНДС у больных моложе 40 лет. В наших наблюдениях самому молодому пациенту было 46 лет. Верхняя граница установлена по возрасту самого старшего пациента, которому было 84 года. Учитывая возможность зависимости формирования ПНДС от отсроченности медицинской помощи, был установлен временной порог не более 12 часов после травмы. Учитывая возможность влияния примененной тактики лечения на вероятность формирования ПНДС, для чистоты исследования мы выделили из выборки пациентов, получивших консервативное лечение. Таких пациентов оказалось 1624 человека, что составило 88,17% от общего числа выборки. То есть, этим пациентам в течение 12 часов после травмы была выполнена однократная закрытая репозиция под местной анестезией, иммобилизация гипсовой повязкой. Через 1 неделю после спадения отека и рентгеноконтроля гипсовая повязка циркулировалась. Через 4 недели конечность переводилась в функционально выгодное положение и повторно накладывался гипс. Через 6 недель повязка перекладывалась, кисть переводилась в функционально выгодное положение и начиналась ЛФК. Всем пациентам проводилась равнозначная медикаментозная терапия.
Среди пострадавших было 1432 (88,18%) женщин и 192 (11,83%) мужчин. По возрастным группам они распределились следующим образом: 40-54 лет 107 (26,4%) пациентов, 55-64 г.г. 137 (33,7%) пациентов, 65-84 лет 162 (39,9%) пациентов.
Мы разделили всех пациентов на две группы: пациенты со сроком лечения 90 дней и менее и пациенты со сроком лечения 91 день и более. Было решено, что 90 дней достаточный срок для сращения перелома и восстановления достаточной функции кисти и лучезапястного сустава при неосложненном течении процесса восстановления. Таким образом, у всех пациентов со сроком лечения свыше 91 дня было признано осложненное течение восстановительного процесса. Мы получили следующие результаты. Всего в выборке 1624 пациента, у 318 (19,59%) пациентов срок лечения составил 91 день и более. Они были отнесены в основную группу. У 1306 (80,42%) пациентов срок лечения составил менее 90 дней, и поэтому они были отнесены в группу сравнения.
Были определены средние сроки лечения в каждой из групп. У всех пациентов со сроком лечения менее 90 дней средний срок лечения составил от 53 до 55,9 дней. Такие сроки лечения соответствуют средним срокам лечения пациентов с переломом дистальной трети лучевой кости при нормальном течении. У пациентов со сроком лечения 91 день и больше средние сроки составили от 162 до 226 дней в разных половозрастных группах. Подобный разброс сроков лечения в группе сравнения косвенно подтверждает правильно выбранную пороговую величину в 90 дней (табл.6).
Таблица 6
Средние сроки лечения по половозрастным группам
Срок лечения
40-54
55-64
65-84
90 дней и менее
91 день и более
90 дней и менее
91 день и более
90 дней и менее
91 день и более
Женщины
55
208,6
55,2
184,9
55,6
163,6
Мужчины
53,1
226
55,9
162
53
189
Таким образом:
Основная группа - пациенты со сроком лечения 90 дней и менее;
Группа сравнения - пациенты со сроком лечения 91 день и более.
Для определения прогностических коэффициентов был выполнен анализ распределения маркеров между пациентами основной группы и группы сравнения с определением кратности встречаемости в группе сравнения как отношения встречаемости одного и того же маркера в основной группе и группе сравнения.
Маркер половая принадлежность
Для изучения влияния половой принадлежности на вероятность формирования ПНДС в выборку включены пациенты, имеющие одинаковые: возрастную группу, индекс массы тела, тип перелома, угол смещения и исходное соматическое состояние. В выборке оказалось 1028 человек. Из них: 900 женщин и 128 мужчин. По группам они распределились следующим образом (табл.7).
Таблица 7
Все пациенты
Основная группа
Группа сравнения
Абс. число
%
Абс. число
%
Женщины 900
192
21,33
708
78,67
Мужчины 128
8
6,25
120
93,75
При прочих равных условиях женщины были подвержены ПНДС в 3,41 раза чаще, чем мужчины (21,33/6,25=3,41). Следовательно, риск формирования ПНДС при переломе лучевой кости в типичном месте у женщин примерно в 3,4 раза выше, чем у мужчин. Округлив полученный результат, мы установили кратность встречаемости в группе сравнения 3,5.
Маркер индекс массы тела (ИМТ)
Для изучения влияния конституциональных данных на вероятность формирования ПНДС в выборку были включены пациенты, имеющие одинаковые половозрастные данные, тип перелома, угол смещения и исходное соматическое состояние с разницей по индексу массы (<0,85>). В выборке оказалось 692 пациента. Из них: 608 женщины и 84 мужчина.
Для оценки конституциональной принадлежности был рассчитан индекс массы тела (ИМТ=(рост-100)/вес). Был рассчитан средний индекс массы тела в основной группе и группе сравнения. Он составил 0,9 и 0,8 соответственно. С колебаниями в основной группе от 0,77 до 0,83, а в группе сравнения от 0,89 до 0,94. Из приведенных расчетов видно, что конституциональный тип имеет значимое влияние на вероятность формирования ПНДС. В связи с чем нами определена пороговая величина ИМТ, равная 0,85 (табл.8).
Таблица 8
Срок лечения
40-54
55-64
65-84
Основная группа
Группа сравнения
Основная группа
Группа сравнения
Основная группа
Группа сравнения
Женщины
0,79
0,94
0,77
0,91
0,83
0,9
Мужчины
0,77
0,93
0,8
0,9
0,8
0,89
Следующим этапом проводился расчет с целью определения влияния величины ИМТ на вероятность формирования ПНДС. Учитывая предыдущее исследование, доказывающее отсутствие влияния возрастного показателя на вероятность формирования ПНДС, по возрастным группам пациенты не разбивались (табл.9).
Таблица 9
Пациенты
Основная группа
Группа сравнения
Абсол. число
%
Абсол. число
%
Женщины 608
413
67,93
195
32,07
Мужчины 84
53
63,1
31
36,9
Полученные результаты демонстрируют существенную разницу в количестве пациентов между основной группой и группой сравнения. У женщин она составила 2,1 раза; у мужчин 1,7 раз. Без существенных различий по половозрастным группам. Следовательно, имеющийся у пациента ИМТ 0,85 и менее существенно, в 1,9 раз, увеличивает вероятность формирования ПНДС при переломе лучевой кости в типичном месте. Округлив полученный результат, мы установили кратность встречаемости в группе сравнения 2.
Маркер типа перелома
Для определения влияния типа перелома на вероятность формирования ПНДС в выборку были включены пациенты, имеющие одинаковые половозрастные и конституциональные данные, угол смещения и исходное соматическое состояние. Для определения типа перелома нами применялась классификация группы AO/ASIF без указания подгрупп. Все переломы лучевой кости в типичном месте были разделены на типы «А», «В» и «С». Типом «А» считался внесуставной перелом дистального метафиза лучевой кости, типом «В» - неполный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, типом «С» - полный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза лучевой кости.
В выборку включены 953 пациента, имеющих одинаковые пол и конституциональные показатели, угол смещения и исходное соматическое состояние (табл.10).
Анализ полученных результатов показал, что при переломе типа «А» у женщин ПНДС встречался в 1,7 раз реже; у мужчин в 2 раза реже. Следовательно, можно предположить, что переломы типа «А» вероятность формирования ПНДС не увеличивают. Таким образом, кратность встречаемости в группе сравнения 0.
При переломе типа «В» у женщин ПНДС встречался в 1,6 раз чаще; у мужчин в 1,47 раз чаще. Следовательно, можно предположить, что при переломе типа «В» вероятность формирования ПНДС увеличивается в 1,54 раза. Округлив полученный результат, мы установили кратность встречаемости в группе сравнения 1,5.
При переломе типа «С» у женщин ПНДС встречался в 2,91 раз чаще; у мужчин в 3 раза чаще. Следовательно, можно сделать вывод, что при переломе типа «С» вероятность формирования ПНДС возрастает в 2,96 раз. Округлив полученный результат, мы установили кратность встречаемости в группе сравнения 3.
Маркер величина тыльного угла смещения дистального отломка
В предыдущих работах нашей кафедры, посвященных формированию ПНДС, одним из ведущих влияющих факторов названа первичная травма периферических нервов. В связи с этим мы полагаем, что величина угла, открытого к тылу, прямо пропорциональна натяжению сосудисто-нервных пучков ладонной поверхности предплечья и, следовательно, их травме. Для удобства мы разделили их на 3 группы: угол 25° и менее; угол 26-39°; угол 40° и более.
Для изучения влияния величины тыльного угла смещения отломков на вероятность формирования ПНДС в выборку включены 908 пациентов, имеющих одинаковы пол и конституциональные данные, тип перелома и исходное соматическое состояние (табл.11).
Таблица 11
все пац-ты
Основная группа (Ж - 111; М - 22)
Группа сравнения (Ж - 684; М - 91)
Угол 25° и менее
Угол 26°-39°
Угол 40° и более
Угол 25° и менее
Угол 26°-39°
Угол 40° и менее
Абс. число
%
Абс. число
%
Абс. число
%
Абс. число
%
Абс. число
%
Абс. число
%
Ж. 795
49
44,14
18
16,22
44
39,64
463
67,69
110
16,08
111
16,23
М. 113
11
52,38
5
23,81
6
28,57
63
70
19
21,11
9
10
Анализ полученных данных показывает, что при угле смещения 25° и менее у женщин ПНДС встречался в 1,54 раза реже; у мужчин в 1,34 раза реже. Следовательно, тыльный угол 25° и менее не увеличивает вероятность формирования ПНДС.
При угле смещения 26-39° у женщин ПНДС встречался в равных долях; у мужчин в 1,13 раз чаще. Существенной разницы между основной группой и группой сравнения не найдено. Следовательно, тыльный угол 26-39° достоверного влияния на вероятность формирования ПНДС не имеет.
При угле смещения 40° и более у женщин ПНДС встречался в 2,44 раза чаще; у мужчин в 2,86 раза чаще. То есть, в среднем при угле смещения 40° и больше ПНДС встречался в 2,65 раз чаще. На лицо существенное влияние на вероятность формирования ПНДС. Таким образом, полученные данные округлены, и установлена кратность встречаемости в группе сравнения 2,5.
Оценка соматического состояния пациентов
Мы полагаем, что существенная разница в количестве пациентов с той или иной соматической патологией в группе пациентов с уже развившимся ПНДС и пациентов, пролеченных без этого осложнения, свидетельствует о несомненном влиянии указанных заболеваний или их сочетания на риски формирования ПНДС (табл.12).
Таблица 12
Оценка исходного состояния пациентов (1624 пациента)
Женщины
Мужчины
40-54 года (320)
55-64 года (500)
65-84 года (612)
40-54 года (108)
55-64 года (48)
65-84 года (36)
Гипертоническая болезнь
44
156
263
10
9
10
13,8%
31,2%
43%
9,3%
18,8%
27,8%
Ишемическая болезнь сердца
8
51
141
4
7
9
2,5%
10,2%
23%
3,7%
14,6%
25%
Язвенная болезнь желудка и ДПК
19
31
38
6
2
3
5,94%
6,2%
6,21%
5,56%
4,17%
8,33%
Сахарный диабет обоих типов
7
44
74
2
1
2
2,2%
8,8%
12,1%
1,9%
2,1%
5,6%
Цереброваскулярная болезнь
18
107
316
3
5
12
5,6%
21,4%
51,6%
2,8%
10,4%
33,3%
Остеохондроз и др. спондилопатии ШОП
15
16
8
3
1
1
4,7%
3,2%
1,3%
2,8%
2,1%
2,8%
Хроническая обструктивная болезнь легких
3
8
12
1
1
2
0,9%
1,6%
2%
0,9%
2,1%
5,6%
Болезни обмена веществ (МКБ, ЖКБ)
5
11
14
2
1
1
1,6%
2,2%
2,3%
1,9%
2,1%
2,8%
Был проведен ретроспективный анализ медицинской документации и дополнительный опрос всех пострадавших. Следует отметить, что имеющие в анамнезе соматическую патологию имели клинически значимые формы соматической патологии.
Нозологии были включены в выборку на основании следующих параметров:
- заболевания с распространением в популяции 2% и более в любой из возрастных групп;
- заболевания, которые могут оказать влияние на тот или иной этап патогенетического процесса: сосудистый компонент, обменные нарушения, локальные нарушения нейрогенного характера, гормональные нарушения или заболевания, требующие гормонзависимую терапию;
- заболевания, которые могут препятствовать проведению полноценного лечения: противопоказания к физиотерапии, к приему нестероидных противовоспалительных препаратов и т.д.
В дальнейшем была проведена корреляция сопутствующей патологии в основной группе и группе сравнения.
Маркер гипертоническая болезнь
Для изучения влияния гипертонической болезни на вероятность формирования ПНДС в выборку включены пациенты, имеющие одинаковые пол, конституциональные показатели, тип перелома, угол смещения, прочую соматическую патологию с различием по наличию или отсутствию в анамнезе гипертонической болезни. Таких пациентов оказалось 294 человека (табл.13).
Таблица №13
Пациенты с гипертонической болезнью (всего 294 человека)
Всего пациентов
Основная группа
Группа сравнения
Абсол. число
%
Абсол. число
%
Женщины 276
215
77,9
61
22,1
Мужчины 18
14
77,78
4
22,22
Полученные результаты демонстрируют существенную разницу в количестве пациентов в основной группе и группе сравнения. Разница составляет: у женщин - 3,52 раза; у мужчин - 3,5 раза. Закономерностей по половому признаку не обнаружено. Соответственно, делаем вывод, что наличие гипертонической болезни в качестве фонового состояния существенно, в 3,51 раза, увеличивает риск формирования ПНДС при переломе лучевой кости в типичном месте. Таким образом, кратность встречаемости в группе сравнения 3,5.
Маркер ишемическая болезнь сердца
Для изучения влияния ишемической болезни сердца на вероятность формирования ПНДС в выборку включены пациенты, имеющие одинаковые пол, конституциональные показатели, тип перелома, угол смещения, прочую соматическую патологию с различием по наличию или отсутствию в анамнезе ишемической болезни сердца. Таких пациентов оказалось 89 человек (табл.14).
Таблица №14
Пациенты с ишемической болезнью сердца (всего 89 человек)
Всего пациентов
Основная группа
Группа сравнения
Абсол. число
%
Абсол. число
%
Женщины 74
55
74,32
19
25,68
Мужчины 15
11
73,33
4
26,67
Полученные результаты демонстрируют существенную разницу в количестве пациентов в основной группе и группе сравнения. Разница составляет: у женщин - 2,89 раза; у мужчин - 2,75 раза. Закономерностей в половозрастных группах не обнаружено. Закономерностей по половому признаку не обнаружено. Соответственно, делаем вывод, что наличие ишемической болезни сердца в качестве фонового состояния существенно, в 2,82 раза, увеличивает риск формирования ПНДС при переломе лучевой кости в типичном месте. Полученное значение было округлено, и таким образом кратность встречаемости в группе сравнения 3.
Маркер язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Для изучения влияния язвенной болезни желудка и ДПК на вероятность формирования ПНДС в выборку включены пациенты, имеющие одинаковые пол, конституциональные показатели, тип перелома, угол смещения, прочую соматическую патологию, с различием по наличию или отсутствию в анамнезе язвенной болезни желудка и ДПК. Таких пациентов оказалось 53 человека (табл.15).
Таблица 15
Пациенты с язвенной болезнью желудка и ДПК (всего 53 человека)
Всего пациентов
Основная группа
Группа сравнения
Абсол. число
%
Абсол. число
%
Женщины 48
29
60,42
19
39,58
Мужчины 5
3
60
2
40
Полученные результаты демонстрируют существенную разницу в количестве пациентов в основной группе и группе сравнения. Разница составляет: у женщин - 1,53 раза; у мужчин - 1,5 раза. Закономерностей по половому признаку не обнаружено. Соответственно, делаем вывод, что наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве фонового состояния существенно, в среднем в 1,52 раза, увеличивает риск формирования ПНДС при переломе лучевой кости в типичном месте. Округлив полученный результат, мы установили кратность встречаемости в группе сравнения 1,5.
Маркер сахарный диабет
Для изучения влияния сахарного диабета обоих типов на вероятность формирования ПНДС в выборку включены пациенты, имеющие одинаковые пол, конституциональные показатели, тип перелома, угол смещения, прочую соматическую патологию с различием по наличию или отсутствию в анамнезе сахарного диабета. В выборке пациенты с сахарным диабетом обоих типов. Таких пациентов оказалось 47 человек (табл.16).
Таблица 16
Пациенты с сахарным диабетом обоих типов (всего 47 человек)
Всего пациентов
Основная группа
Группа сравнения
Абсол. число
%
Абсол. число
%
Женщины 41
27
65,85
14
34,15
Мужчины 6
4
66,67
2
33,33
Полученные результаты демонстрируют существенную разницу в количестве пациентов в основной группе и группе сравнения. Разница составляет: у женщин - 1,93 раза; у мужчин - 2 раза. Закономерностей по половому признаку не обнаружено. Соответственно, делаем вывод, что наличие сахарного диабета в качестве фонового состояния существенно, в среднем в 1,96 раз, увеличивает риск формирования ПНДС при переломе лучевой кости в типичном месте. Округлив полученный результат, мы установили кратность встречаемости в группе сравнения 2.
Маркер остеохондроз или иные спондилопатии шейного отдела позвоночника
Для изучения влияния остеохондроза шейного отдела позвоночника или иных спондилопатий шейного отдела позвоночника на вероятность формирования ПНДС в выборку включены пациенты, имеющие одинаковые пол, конституциональные показатели, тип перелома, угол смещения, прочую соматическую патологию с различием по наличию или отсутствию в анамнезе остеохондроза или иных спондилопатий шейного отдела позвоночника. В выборке пациенты с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Таких пациентов оказалось 32 человека (табл.17).
Таблица 17
Пациенты с остеохондрозом или иными спондилопатиями шейного отдела позвоночника (всего 31 человек)
Всего пациентов
Основная группа
Группа сравнения
Абсол. число
%
Абсол. число
%
Женщины 27
20
74,07
7
25,93
Мужчины 4
3
75
1
25
Полученные результаты демонстрируют существенную разницу в количестве пациентов в основной группе и группе сравнения. Разница составляет: у женщин - 2,86 раза; у мужчин - 3 раза. Закономерностей по половому признаку не обнаружено. Соответственно, делаем вывод, что наличие остеохондроза шейного отдела позвоночника или иных спондилопатий шейного отдела позвоночника в качестве фонового состояния существенно, в среднем в 2,93 раза, увеличивает риск формирования ПНДС при переломе лучевой кости в типичном месте. Округлив полученный результат, мы установили кратность встречаемости в группе сравнения 3.
Маркер снижение минеральной плотности костной ткани
Изучение МПК проводилось методом компьютерной томографии, на спиральном компьютерном томографе SIMENS Somatom Sensation-40 на уровне L1-4. Для оценки использовались все доступные позвонки, за исключением позвонков с локальными структурными изменениями или с артефактом.
Следует отметить, что, учитывая высокую стоимость обследования на денситометрию, направлялись пациенты с переломом лучевой кости в типичном месте, имеющие 3 и более факторов риска развития остеопороза. Исследование проводилось в срок до 7 суток после получения травмы, исследованы 27 пациентов.
В выборку включены пациенты, имеющие одинаковые пол, конституциональные показатели, тип перелома, угол смещения и исходное соматическое состояние. Было выявлено, что у 6 из них имеет место остеопения, а у 4 пациентов выявлен остеопороз (табл.18).
Таблица 18
Всего пациентов
МПК-N
Остеопения
Остеопороз
Абсол. число
%
Абсол. число
%
Абсол. число
%
Женщины 19
11
57,89
5
26,32
3
15,79
Мужчины 8
6
75
1
25
1
25
Была прослежена судьба всех 27 пациентов до выздоровления. 21 пациент из этой выборки попали в основную группу (табл.19).
Таблица 19
Всего пациентов
Основная группа (21 пациентов)
Группа сравнения (6 пациентов)
Абсол. число
%
Абсол. число
%
Женщины 19
17
89,47
2
10,53
Мужчины 8
4
50
4
50
То есть у 21 (77,78%) пациентов развился ПНДС, а остеопороз и остеопения были отмечены лишь у 10 (37,04%) пациентов. В чем же дело? Мы изменили таблицу по данным минеральной плотности костной ткани и увидели, что все пациенты, имеющие снижение минеральной плотности костной ткани, имели сроки лечения 91 день и более. Кроме того, у 11 (40,74%) пациентов, не имеющих снижения МПК, также сроки лечения превысили 90 дней (табл.20).
Таблица 20
Основная группа
Группа сравнения
Снижения МПК нет
11
6
Остеопения
6
0
Остеопороз
4
0
Полученные данные показывают, все пациенты со сниженным МПК попали в основную группу. То есть, наличие у больного сниженного МПК ведет к однозначному развитию ПНДС. В то же время то, что 11 (40,74%) пациентов попали в основную группу, диктовало необходимость поиска причины на «уровень» выше. Учитывая, что эти 11 пациентов были не просто участниками выборки, а попали туда из-за имеющихся у них 3-х и более факторов риска остеопороза, мы перешли к следующему уровню исследования.
Маркер факторы риска развития остеопороза
Полученные данные подтолкнули нас на изучение влияния факторов риска развития остеопороза, на вероятность формирования ПНДС. Пороговым количеством факторов риска нами установлено наличие 3-х факторов риска.
Для изучения влияния факторов риска развития остеопороза на вероятность формирования ПНДС в выборку были включены пациенты, имеющие одинаковые пол, конституциональные показатели, тип перелома, угол смещения, равнозначное исходное состояние с различием по наличию или отсутствию в анамнезе 3-х и более факторов риска развития остеопороза. Таких пациентов оказалось 59 человек (табл.21).
Таблица 21
Пациенты с тремя и более факторами риска развития остеопороза (всего 59 человек)
Всего пациентов
Основная группа
Группа сравнения
Абсол. число
%
Абсол. число
%
Женщины 49
39
79,59
10
20,41
Мужчины 10
8
80
2
20
Полученные данные демонстрируют существенную разницу в количестве пациентов в основной группе и группе сравнения. У женщин эта разница составила 3,9 раза, у мужчин - 4 раза. Существенной разницы по половому признаку не обнаружено. Следовательно, наличие у пациента 3-х и более факторов риска развития остеопороза в 3,95 раз увеличивает вероятность формирования ПНДС при переломе лучевой кости в типичном месте. Таким образом, кратность встречаемости в группе сравнения 4.
Определение рисков формирования ПНДС
Полученные данные мы свели в единую таблицу. Для удобства числа, показывающие, во сколько раз то или иное состояние увеличивает вероятность формирования ПНДС при переломе лучевой кости в типичном месте, были пропорционально увеличены в два раза до целых чисел и получены ПК (табл.22).
Таблица 22
Таблица расчета прогностического коэффициента
Маркер
Кратность встречаемости в группе сравнения
Прогностический коэффициент
Женский пол
3,5
7
Индекс массы тела 0,85 и менее
2
4
Перелом типа В
1,5
3
Перелом типа С
3
6
Угол смещения 40° и более
2,5
5
Гипертоническая болезнь
3,5
7
Ишемическая болезнь сердца
3
6
Язвенная болезнь желудка и ДПК
1,5
3
Сахарный диабет обоих типов
2
4
Шейный остеохондроз или иные спондилопатии
3
6
3 и более факторов риска развития остеопороза
4
8
Чтобы выяснить, какая сумма прогностических коэффициентов, в какой мере определяет вероятность формирования ПНДС, всем пациентам (1624 человека) был рассчитана сумма прогностического коэффициента. Шаг расчета составил 5 делений (табл.23).
Таблица 23
Зависимость развившегося ПНДС от суммы прогностического коэффициента
Количество пациентов
Сумма увеличивающегося коэффициента
Доля сформировавшегося ПНДС, %
Пациенты без ПНДС
Пациенты с развившимся ПНДС
187
0
5
0
816
41
10
5
296
80
15
27
143
46
20
32,2
31
18
25
58,1
34
21
30
61,8
18
15
35
83,3
43
43
40
95,6
54
54
45
100
Полученные данные показывают, какова была доля пациентов с развившимся ПНДС (срок лечения 91 день и более) в зависимости от суммы ПК. Как видно из табл.23, с увеличением суммы ПК возрастает доля пациентов с развившимся ПНДС. Пациенты с суммой увеличивающего коэффициента более 45 в нашей выборке не встречались. Чтобы сделать табл.24 простой и более удобной, мы разделили вероятность формирования ПНДС на 4 группы: малую, среднюю, высокую и неизбежную, и поставили эти группы в зависимость от суммы ПК. Мы разделили 100% вероятность формирования ПНДС при коэффициенте 45 на 4 степени: малая до 15; средняя 16-29; высокая 30-40 и неизбежная более 40.
Таблица №24
Таблица определения вероятности формирования ПНДС
Вероятность формирования ПНДС
Сумма увеличивающего коэффициента
Малая
До 15
Средняя
16-29
Высокая
30-39
Неизбежная
40 и более
При изучении влияния снижения минеральной плотности костной ткани на вероятность формирования ПНДС мы пришли к выводу, что при снижении МПК ПНДС развивается в 100% случаев. Поэтому мы добавили остеопороз или остеопению в таблицу прогнозирования и придали ему прогностический коэффициент 40.
Изобретение иллюстрируется рентгенограммами, представленными на фиг.1-3.
На фиг.1а, 2а, 3а представлены рентгенограммы пациентов примеров 1-3 при поступлении.
На фиг.1б, 2б, 3б представлены рентгенограммы пациентов примеров 1-3 после лечения.
На фиг.1с, 2с, 3с представлены контрольные рентгенограммы пациентов примеров 1-3.
Пример 1
Больная А. 51 год (женщина - 7 баллов), относится к европеоидной расе. Поступила в травматологический пункт после бытовой низкоэнергетической травмы. Установлен диагноз: Закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением. При оценке рентгенограммы выявлено, что перелом относится к типу «А», с межотломковым углом, открытым к тылу более 40° (5 баллов) (фиг.1а).
У больной гиперстенический тип телосложения (Im менее 8,5-4 балла), в анамнезе гипертоническая болезнь (7 баллов), сахарный диабет (4 балла). Таким образом, у нее имеются 3 фактора риска развития остеопороза (женский пол, европеоидная раса, низкоэнергетический перелом), что добавляет ей еще 8 баллов. Сумма прогностических коэффициентов для этой больной составила 35 баллов. У данной больной высокая вероятность формирования ПНДС. Для проведения ранней физиотерапии, по экстренным показаниям, проведен остеосинтез перелома спицами, внешняя иммобилизация гипсовой повязкой (фиг.1б). Через 3 суток гипсовая повязка заменена на ортез WRS-202. Начаты превентивные мероприятия в условиях дневного стационара: НПВП (Диклофенак 2,5% 3,0 мл в/м №5), спазмолитики и другие вазоактивные препараты (папаверин 2,0 мл в/в №5; эуфиллин 5,0 мл в/в №5, никотиновая кислота 1,0 в/м №10) антихолинэстеразные препараты (прозерин 1,0 в/м №10), витаминотерапия (В6, В1, 1,0 п/к) D,E-per os), берлитион 300 мЕ в/в №5; бондронат 2,0 в/в №2. магнитотерапия №5. В связи с имеющейся гипертонической болезнью спектр физиотерапевтических методов лечения был крайне ограничен, в связи с чем основной упор делался на фармакологические средства и ранние движения. Спицы удалены через 4 недели, начато ЛФК со съемным ортезом. Через 6 недель: отека кисти нет, разгибание 45 Гр, сгибание 45 Гр, локтевая девиация 15 Гр, лучевая девиация 10 Гр, супинация 150°, восстановлены все виды хвата. Динамометрия компрометированной кисти 10 кг. На контрольной рентгенограмме признаки костной консолидации выражены умеренно, пятнистый остеопороз (фиг.1с).
Как видно из приведенного примера, пятнистый остеопороз у больной все-таки развился, но классических клинических проявлений ПНДС (выраженный отек, боль, нарушение функции) у этой больной мы не наблюдали.
Пример 2.
Больная К., 52 года (7 баллов), поступила в травматологический пункт после бытовой низкоэнергетической травмы. Установлен диагноз: Закрытый, внесуставной перелом левой лучевой кости в типичном месте со смещением. При анализе рентгенограммы выявлено, что перелом относится к типу «А» с тыльным углом смещения менее 40° (фиг.2а).
Больная нормостенического телосложения (Im более 8,5). В анамнезе гипертоническая болезнь (7 баллов) и системный, постменопаузальный остеопороз (40 баллов), доказанный на СКТ-денситометрии аппаратом Спиральный компьютерный томограф SIMENS Somatom Sensation-40 на уровне Th12-L2. Выявлено снижении Т-критерия более чем на 1,0. Сумма прогностических коэффициентов у данной больной составляет более 40, следовательно, у больной неизбежная вероятность формирования ПНДС.
Выполнена закрытая репозиция перелома, иммобилизация гипсовой повязкой. На контрольной рентгенограмме стояние отломков удовлетворительное (фиг.2б). Учитывая неизбежную вероятность формирования ПНДС, больная была госпитализирована в травмотделение, где после предоперационной подготовки в отсроченном порядке на 3-е сутки после травмы проведен стабильно-функциональный остеосинтез блокированной пластиной ладонным доступом. В отделении проведены все превентивные мероприятия, указанные в примере 1. После выписки из стационара наблюдалась в амбулаторном травматологическом отделении. На контрольной рентгенограмме через 3 месяца (фиг.2с): пятнистый остеопороз, умеренные признаки консолидации. Отек кисти умеренно выражен, возникает к вечеру. Тыльное разгибание 50°, сгибание 45°, локтевая девиация 15°, лучевая девиация 7°, супинация 140°. Восстановлены все виды хвата, динамометрия 8 кг. У этой больной развился пятнистый остеопороз, но благодаря ранней, полноценной кинезотерапии мы смогли избежать тяжелого течения ПНДС.
Пример 3.
Больная Д. (7 баллов), 69 лет, нормостенического телосложения (Im более 8,5). Поступила в травматологический пункт после бытовой, низкоэнергетической травмы. Установлен диагноз: Закрытый, внесуставной перелом левой лучевой кости в типичном месте (фиг.3а). При анализе рентгенограммы выявлено, что перелом относится к типу «А», с тыльным углом более 40° (5 баллов). Выполнена закрытая репозиция, иммобилизация гипсовой повязкой (фиг.3б). Сумма прогностических коэффициентов у данной больной составляет 13. По таблице определена малая вероятность формирования ПНДС. Решено продолжить консервативное лечение. Через 1 месяц: отека кисти нет, признаков пятнистого остеопороза нет (фиг.3с). Объем движений к суставах кисти и лучезапястного сустава в полном объеме. Дефицита хвата нет.
Предлагаемым способом проведено прогнозирование вероятности формирования ПНДС у 576 пациентов амбулаторного травматологического пункта ГКБ №1. Раннее превентивное лечение у всех пациентов с высокой и неизбежной вероятностью формирования ПНДС позволило в 2,3 раза снизить возникаемость этого заболевания, а в случаях, когда ПНДС все-таки формировался, степень клинических проявлений была заметно ниже.