Обучение клинических психологов навыку концептуализации клинического случая в различных психотерапевтических подходах

УДК 378

С. В. БАЛАШОВА, И. С. ЯКИМАНСКАЯ

ОБУЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПСИХОЛОГОВ НАВЫКУ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИИ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ В РАЗЛИЧНЫХ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПОДХОДАХ

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

S. V. BALASHOVA, I. S. YAKIMANSKAYA

TRAINING CLINICAL PSYCHOLOGISTS TO A SKILL THE CONCEPTUALIZATION OF A CLINICAL CASE IN A VARIETY OF PSYCHOTHERAPEUTIC APPROACHES

FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia

РЕЗЮМЕ

В статье представлен навык концептуализации случая как вид компетенции клинического психолога. Рассматриваются содержание и функции концептуализации случаев на супервизии психотерапевтической деятельности, отличия концептуализации и разбора случая от медицинского диагноза. Описан процесс развития навыка концептуализации клинического случая у студентов - клинических психологов. Важной частью статьи является разбор конкретного примера концептуализации случая в разных направлениях психотерапии. В рамках конкретного направления описаны узловые точки анализа взаимодействия психотерапевта и клиента, что дает студентам больше возможностей для его анализа и понимания.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОБУЧЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ, СУПЕРВИЗИЯ, КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ.

SUMMARY

The article presents the skill of case conceptualization as a kind of competence of clinical psychologist. Discusses the contents and function in the conceptualization of cases in supervision of the psychotherapeutic activities, the differences between the conceptualization and the case of a medical diagnosis. The process of developing the skill of conceptualization of clinical case

Балашова Светлана Владимировна - к. м. н., доцент; тел. 8-905-819-24-52; e-mail: Svetlanawl@mail.ru

Якиманская Ирина Сергеевна - к. псих. н., доцент; тел. 8-905-819-59-15; e-mail: yakimanskay@narod.ru

and students-clinical psychologists is described. An important part of the article is the analysis of a specific example of case conceptualization in different areas of psychotherapy. Within the framework of a specific direction, the key points of the analysis of interaction between the psychotherapist and the client are described, which gives students more opportunities for its analysis and understanding.

KEY WORDS: PSYCHOTHERAPY TRAINING, SUPERVISION, CASE CONCEPTUALIZATION.

Согласно федеральному государственному образовательному стандарту 2016 года, специалист «клинический психолог» должен быть готов осуществлять такой вид профессиональной деятельности, как консультативная и психотерапевтическая деятельность. И в рамках этого вида деятельности он должен владеть следующими профессиональными специализированными компетенциями: способностью и готовностью к овладению теоретическими основами и методами классических и современных направлений психотерапии (ПСК-3.3), способностью и готовностью к разработке и осуществлению личностно и социально ориентированных программ психотерапии, коррекции и реабилитации (ПСК-3.10).

В настоящее время концептуализация психологических проблем клиента в терминах ведущей научной теории (иначе - формулировка случая) признается большинством специалистов в области психотерапии базовым навыком

профессионального психолога-консультанта и психотерапевта для повседневной практической деятельности (Нельсон-Джоунс Р., 2000; Махнач А. В., 2001; Кулаков С. А., 2002; Марго-шина И. Ю., 2015).

Сперри и коллеги (1992) определяют формулировку случая как «процесс объединения информации о пациенте, чтобы определить связный паттерн, который помогает поставить диагноз, обеспечивает объяснение, делает возможным прогноз и подготавливает клинициста к терапевтической работе» (цитата по К. В. Ягнюк, 2014).

С точки зрения Денмэн (1994), формулировка случая является для клинициста способом организовать информацию о клиенте. «В том, как пациент говорит о своих чувствах, мыслях и поступках; в том, как он представляет себя, нередко бывают противоречия. Формулировка содержит структуру, позволяющую терапевту выявить противоречия и категоризовать важную, зачастую разрозненную информацию в достаточно связное видение пациента... Хорошая формулировка ухватывает сущность случая и свидетельствует о наличии теоретической основы и сензитивно-сти к индивидуальным особенностям пациента» (цитата по К. В. Ягнюк, 2014).

Сим и коллеги (2005) выделили четыре функции концептуализации клинического случая.

1. Интегративная функция. Формулировка случая обобщает и связывает воедино выделяющиеся особенности клинической ситуации и быстро выделяет важные моменты, особенно для сложных случаев с несколькими проблемами. А сам процесс написания помогает специалисту организовать клинические данные и сфокусироваться на главном в каждой отдельной клинической ситуации.

2. Объяснительная функция. Формулировка случая способствует лучшему пониманию внутренних процессов индивида в его жизненной ситуации, характера развития расстройства и как оно влияет на пациента и на его социальную среду. Концептуализация случая объясняет взаимодействие между психологическими и непсихологическими факторами, включая нейробиологическую и соматическую уязвимость. Формулировка

случая также побуждает терапевта осознавать то, как складываются терапевтические отношения и какие трудности в них могут возникнуть.

3. Предписывающая функция. Хорошая формулировка случая оказывается заметно полезной для постановки реальных целей, выбора метода, стратегии и интервенций в психотерапии. Она направляет усилия клинициста в определенное русло.

4. Предсказывающая функция. Созданная в начале терапии концептуализация позволяет прогнозировать течение расстройства, а также ход и успешность психотерапии, обращает внимание на необходимость сосредоточиться на некоторых вопросах, которые могут затормозить процесс психотерапии, например на глубинных убеждениях и автоматических негативных мыслях. Формулировка случая позволяет предвидеть явления, препятствующие терапии, разные формы сопротивления, такие как невыполнение домашнего задания, отыгрывание вовне и другие.

Концептуализация случая создается в начале психотерапии и переформулируется после получения новых данных. В действительности окончательная концептуализация случая возникает только тогда, когда пациент завершает психотерапию и его цели полностью достигнуты.

Некоторые функции формулировки случая кажутся сходными с функциями диагноза. Однако есть и существенные различия. В таблице ниже сравниваются характеристики медицинского диагноза и формулировки случая (Ягнюк К. В., 2014).

Любой диагноз - это нахождение у пациента общих с другими случаями проявлений, формулировка выявляет и объясняет то уникальное, что присутствует у данного пациента. В идеале диагноз, согласно Б8М-1У, представляет собой нечто большее, будучи мультиосевым суммированием психиатрических синдромов, медицинской истории, личности, социальных и ситуационных факторов, однако в практической медицине редко столь всестороннее рассмотрение. В отличие от диагноза, целью формулировки случая является соединение и объяснение наиболее важных факторов во внутренней психической и социальной жизни индивида.

Таблица - Отличия формулировки случая от медицинского диагноза

ХАРАКТЕРИСТИКА ДИАГНОЗ ФОРМУЛИРОВКА

Форма Описательный ярлык Объясняющее резюме

Точка зрения Что общего? Что уникального?

Источник информации Структурированное интервью Интервью, основанное на межличностном взаимодействии

Использование теории Нейтрален к теории Связан с теорией

Предсказывание Течение болезни Реакции на болезнь

Лечение Определяет лечение Наполняет лечение

Диагностика психического состояния проводится на основе сбора жалоб, истории болезни, анамнеза жизни и проведения инструментальных обследований. Эта информация позволяет выбрать диагноз, соответствующий диагностическим критериям в классификационных руководствах, таких как МКБ-10. Для создания формулировки случая клиницист использует дополнительные источники информации: важным представляется то, как пациент чувствует и реагирует в различных ситуациях, почему события следуют друг за другом и какой смысл это имеет для пациента. Кроме того, специалист использует опыт взаимодействия с пациентом в текущей беседе для сбора информации, например, характер взаимодействия психолога и пациента и чувства психолога в ходе и после беседы позволяют сделать выводы о характерных способах взаимодействия и реагирования на болезненные события.

В диагностических заключениях стараются избегать теоретических посылок. Формулировка случая изначально предполагает объяснение симптомов с определенных теоретических позиций. Поэтому для создания качественных формулировок важны не только клинический опыт, но и развитие навыков концептуализации и способности свободно ориентироваться в ведущих научных теориях (Балашова С. В., Якиманская И. С., 2018).

В отличие от диагноза, который содержит информацию о типичном течении болезни, формулировка случая принимает во внимание и те индивидуальные факторы, которые влияют на ожидаемый прогноз одного индивида в отличие от другого. Формулировка случая может меняться, если происходят неожиданные реакции

в лечении, даже если диагноз пациента остается неизменным. Диагноз определяет лечение для медикаментозных и инструментальных методов, но для выбора психологических видов помощи специалисты опираются не на медицинский диагноз (он приносит мало пользы), а на индивидуальные характеристики пациента. Существуют реальные различия в том, как индивиды откликаются на различные методы психотерапии, поэтому такие, например, характеристики индивида, как защитный стиль, могут быть более важны для прогноза эффективности определенного метода психотерапии (Ягнюк К. В., 2014).

В настоящее время вследствие многообразия научных теорий причин возникновения человеческих проблем существует несколько десятков способов концептуализировать клинический случай, разработанный в рамках отдельных направлений психотерапии. В рамках обучения любому методу психотерапии в ходе супервизии, предоставляемой опытным профессионалом для начинающего работать в этом методе, в первую очередь уделяется внимание навыку концептуализации клинического случая (Хакни Г., Кормьер Ш., 2004; Кочюнас Р., 2005; Залевский Г. В., 2008).

Студенты, клинические психологи, обучающиеся специализации «Патопсихологическая диагностика и психотерапия», начинают знакомиться с примерами концептуализации клинического случая на занятиях по курсу «Психотерапия: теория и практика» и «Практикум по психотерапии и консультированию» в процессе обсуждения реальных случаев психотерапии и консультирования, которые проводят с пациентами опытные психологи и психотерапевты. Самостоятельно

начинают создавать свои первые учебные концептуализации случаев на курсе «Супервизии» в процессе проведения студентом серии сеансов учебного психологического консультирования и психотерапии с реальными пациентами клиник под руководством преподавателя.

Для студента формулируются правила формулировки случая.

1. Необходимо создать отчетливый портрет пациента. Описание должно опираться на современные научные знания о личности, развитии, психопатологии и межличностных отношениях.

2. Формулировка не должна быть длинной и содержать второстепенную информацию. Короткое, но всестороннее описание, чтобы можно было использовать в качестве практического руководства к психотерапии.

3. При написании формулировки необходимо сохранять баланс между наблюдением и умозаключением. Хорошая формулировка тесно связана с наблюдаемыми фактами, но заглядывает по ту сторону наблюдений с целью понять их смысл.

После первых 5 консультаций с пациентом студент предоставляет преподавателю концептуализацию клинического случая в письменном виде, которая далее обсуждается, дополняется и уточняется. Для отработки навыка студентам предлагают сделать четыре разных концептуализации одного и того же случая в зависимости от ведущей научной теории психологии и психотерапии. Концептуализация строится по определенным правилам. Ниже приведено описание клинического случая и три вида концептуализации (формулировки).

Пример описания клинического случая

Женщина, В., 46 лет, обратилась с жалобами на тревогу и приступы кашля, сопровождающиеся затруднением при дыхании. По образованию инженер, но работает не по специальности в районной городской больнице, в администрации, заместителем главного врача по экономической части последние 15 лет. В разводе более 20 лет, живет одна. Дочь, 24 лет, замужем, внучке 4 года. Семья дочери живет отдельно в областном центре.

Самые близкие отношения в настоящем с дочерью и внучкой: часто бывает у них, помогает дочери деньгами, принимает активное участие в уходе за внучкой. Тревожится за их благополучие. Долговременные партнерские отношения отсутствуют, однако мечтает выйти замуж за обеспеченного и культурно развитого мужчину, чтобы можно было не работать. Но такого мужчины в ее окружении нет, поэтому периодически возникают связи с мужчинами без взаимных обязательств и привязанности. Последний партнер не понимал ее стремлений к культурной жизни и эстетике (посещение театров, выставок изобразительного искусства и т. д.). Имеет достаточно большое количество социальных контактов и приятельских отношений с людьми, большей частью с сотрудниками по работе. Любит большие компании и веселые праздники. Поддерживает отношения со старшей сестрой, которая живет много лет в браке в большом городе, общаются большей частью по скайпу, сестра дает советы по поводу ее отношений с мужчинами.

Из анамнеза известно, что отец и мать, ныне покойные, также жили в этом городе, где до сих пор живет В., мать работала в той же больнице акушеркой. В детстве была сильно привязана к матери, часто чувствовала, что ей не хватает материнского присутствия, мать много работала в больнице. В отношениях с отцом была дистанция, он предоставлял ей свободу заниматься своими делами. Когда мать с отцом были дома вместе, испытывала негативные чувства из-за ссор и конфликтов, возникающих между ними. Ссоры затевал в основном отец, так как постоянно ревновал мать. В. часто слышала те обидные и оскорбительные выражения, которые отец кричал в адрес матери. Та все отрицала, терпеливо его увещевала, просила говорить тише, «чтобы дети не услышали». Старшая сестра (на 10 лет старше) часто уходила из дома гулять, а потом уехала учиться в другой город, поэтому В. помнит больше те времена, когда жила с родителями одна. Вспоминает те моменты, когда отца не было, и они были с матерью вдвоем как самые счастливые в своем детстве. «Было тихо и светло, когда мама была дома». В. мечтала, что отец куда-нибудь уедет и они с матерью будут жить вдвоем.

После школы уехала учиться в областной центр. На последнем курсе вышла замуж за своего однокурсника, переехала жить к его родителям, вскоре родила дочь. Однако родителям мужа она не нравилась, мать мужа часто придиралась к ней, высказывала всяческие претензии. В. не вступала в конфликты, только жаловалась мужу. Он не вступался за нее. Когда терпение закончилось, В. забрала дочь и свои вещи и молча уехала к родственникам. Ждала, что муж попросит ее вернуться, но так и не дождалась. Сама оформила развод. Муж не интересовался дочерью, алиментов не выплачивал, скрывался. Со слов В., его в этом поддерживали родственники. Вернулась в родной город с ребенком к родителям, которые всячески помогали растить дочь. Устроилась в больницу, освоила экономическую часть, продвигалась по карьерной лестнице. В. активно участвовала в жизни сотрудников, любила устраивать шумные праздники, просто и легко заводила дружеские отношения. Замуж не стремилась. Лишь последние 5 лет, после смерти сначала отца, затем матери, а также замужества дочери, стала чувствовать неудовлетворенность своей жизнью. Надоели «шумные компании», праздники и веселье, появилось стремление к уединению. Работа тоже перестала быть интересной, однако устраивает как источник дохода. Стала задумываться о том, чтобы выйти замуж.

Во время беседы с психотерапевтом держится дружелюбно, быстро и легко идет на контакт, достаточно просто переходит от формальных отношений к неформальным. О себе говорит искренне и откровенно, однако избегает обсуждать настоящие отношения с мужчиной, говорит лишь, что он реагирует критически-язвительно на ее проекты и мечты. Называет своих друзей и приятелей с шумными увеселениями «базар», словно стыдится таких отношений. Зачастую шутит по поводу некоторых серьезных проблем, например ухудшения своего здоровья последние пять лет и нарастания тревоги. Осознает чрезмерность своей тревоги, пытается справиться с ней самостоятельно, посредством приема противо-тревожных препаратов. О психологической помощи явно не просит, но с оживлением принимает

предложение пройти психотерапию, чтобы разобраться в своей тревоге. Астматические приступы считает обусловленными преимущественно физическими причинами, хотя не исключает психосоматические факторы. Контрперенос -эмпатия, сочувствие к тому, что за внешней самостоятельностью, позитивным дружелюбием и коммуникабельностью угадывается одиночество и неудовлетворенность своей жизнью.

В психодинамической модели психологии самости (англ. self - я сам) постулируется психологическая структура, которая развивается в сторону реализации целей, являющихся как врожденными, так и усвоенными в результате обучения. Можно указать два обширных класса этих целей: первый включает в себя амбиции индивидуума, второй - его идеалы. Нормальное развитие предполагает грандиозную идеализацию ребенком себя и других, эксгибиционистское выражение устремлений и амбиций, а также эмпатическую отзывчивость родителей и других на эти потребности. В этих условиях разворачивание умений и талантов и интернализация эмпатических объектов будет приводить к развитию выносливой самости и способностей к творчеству, радости и продолжительным эмпатическим отношениям. В этой модели генетические формулировки будут прослеживать характерные проблемы до специфических эмпатических сбоев в окружении ребенка, которые нарушили и задержали развитие самости и способность поддерживать объектные связи. В формулировке будет также описываться то, как индивидуум защитно компенсировал эти сбои развития самости (Я сам), и будет предлагаться терапевтическая стратегия, необходимая для поддержки возобновления развития самости, остановившегося в прошлом, подчеркивая особые потребности пациента в переносе (Пери С., Купер А. М., Мичелс Р., 2009).

Концептуализация клинического случая В. в модели психологии самости.

Центральная проблема В. включает в себя ее низкую самооценку и, как результат, потребность непрерывно получать одобрение со стороны других людей, наряду с неспособностью мириться

с ограничениями - ни с чужими (вызывая неодобрение со стороны других людей), ни своими (что снижает значимость одобрения с их стороны, когда оно возникает). По-видимому, в детстве ее мягкая, но часто отсутствующая мать и ревнивый отец были настолько поглощены собой и своими проблемами, что были не в состоянии эмпатиче-ски реагировать на ее возрастные стремления. В то же время мать нарциссически связывала со своей дочерью надежды на то, что ее достижения и самостоятельность компенсируют ее неудачи в самореализации. Всю свою жизнь В. стремилась получить одобрение и самостоятельность, однако из-за неудач в личной жизни вынуждена была пользоваться помощью матери и отца. Она развила дружелюбно-миролюбивый фасад - ложную самость, которая пыталась приспосабливать к потребностям другого человека. Кроме того, обладая интернализированными материнскими грандиозными ожиданиями (призванными восстановить ее и компенсировать ощущение родителями своей недостаточности), она не могла считаться с недостатками и слабостями мужчин или своими собственными (например, физическое заболевание, старение, отсутствие профессионального роста). Непонимание нынешним партнером ее устремлений нанесло урон ее ощущению себя, которое уже было ослаблено и пробудило ранние эмпа-тические неудачи и нереализованные амбиции. Страх утраты самоуважения, из-за того что она связывает себя с «неподходящими» мужчинами, внес свой вклад в текущую тревогу.

Психодинамическая модель объектных отношений представляет психические структуры, развивающимися в ходе конструирования ребенком внутренних репрезентаций себя и других. Эти репрезентации простираются от примитивных и фантастических до относительно реалистичных; они ассоциируются с широко варьирующими аффектами (например, гнев, печаль, чувства защищенности, страха, удовольствия), а также с различными желаниями и фантазиями (например, секса, контроля или пожирания других и себя и другими). Развивающийся ребенок борется с противоречивыми репрезентациями и чувствами к себе и другим, стремясь к расщеплению хороших

и плохих образов в различных репрезентациях. На этом раннем уровне развития может казаться, что есть две разных матери, - например, хорошая, удовлетворяющая, и плохая, фрустрирующая. У более зрелого индивидуума эти образы интегрируются в согласованные репрезентации себя и других с множеством сложных качеств, отбираемых и формируемых, отчасти чтобы помогать поддерживать оптимальный уровень самоуважения, переносимости аффектов и удовлетворения желаний. Используя эту модель, психодинамическая формулировка фокусируется на природе репрезентаций себя и объектов и на наиболее бросающихся в глаза конфликтах между ними. Особое внимание уделяется сбоям в развитии при интеграции различных частичных и противоречивых репрезентаций себя и других, а также смещению и ложному приписыванию аспектов себя или других (Пери С., Купер А. М., Мичелс Р., 2009).

Концептуализация клинического случая В. в модели объектных отношений.

Центральной проблемой В. является ее неспособность выстраивать близкие партнерские отношения. Фигуры мужчин либо идеализируются (есть какой-то идеальный мужчина, богатый, самостоятельный, развитый в культурном смысле где-то в другом городе), а мужчины в близком окружении обесцениваются. Инфантильные объектные отношения характеризовались идеализацией материнской фигуры - добрая, позитивная, любящая, терпеливая мать («хороший» объект) - и обесцениванием отцовской фигуры - гневливый, требовательный, эгоистичный, дистанцирующийся отец («плохой» объект). В. вытесняла свой гнев на отца из-за его отстраненности от дочери, в связи с его гневными придирками к матери и затеванием ссор в доме, словно он отнимал у нее любящую мать, которой было для нее явно недостаточно (внутренний объект «гневающийся ребенок»). Старалась быть хорошей с матерью, радовать ее успехами, чтобы получить ее любовь (внутренний объект «нуждающийся в любви ребенок»). В целом разочарование в родительской паре, оказавшейся не состоятельной в отношении продуктивного

разрешения конфликтов и толерантности к индивидуальным различиям. Обесценивание супружеских партнерских отношений для себя. Идеализация личной индивидуальной свободы. Неспособность интегрировать различия и как-то обходиться с ними.

Таким образом, центральный конфликт между «хорошими» и «плохими» репрезентациями самой себя и других, которые расщеплены. В. проецирует на мужчин свою «плохую» самость, обесценивая их. Выбирает для отношений «слабых» мужчин, которые не будут ограничивать ее свободу, предъявлять требования, а затем испытывает разочарование из-за их «слабости» и обесценивает. Так произошло с бывшим мужем. Идеальная фигура обеспеченного мужчины, выйдя замуж за которого, она сможет не работать - это проекция идеальной родительской фигуры (материнской фигуры), сохранение зависимости от этого «внутреннего объекта». Точкой максимальной боли является блокирование агрессивных чувств при обнаружении различий с партнером, гнев не выражается, а подавляется. Страх оказаться «плохой» (требовательной, конфликтной). Различия не проясняются, а замалчиваются, требование к себе терпеть другого.

Для избегания боли используется уход из близких отношений и формирование поверхностных, приятельских отношений с лицами обоего пола, основанных на веселом времяпрепровождении, которые являются по сути суррогатом близких отношений. Свободные отношения необходимы для того, чтобы заглушить внутреннее чувство пустоты, одиночества и детской зависимости.

Гуманистическая модель гештальт-терапии.

Терапевт исследует проблемную ситуацию клиента, стараясь обнаружить источник страдания - симптом или повторяющийся паттерн поведения, приводящий к неудовлетворительным для клиента отношениям. Этот повторяющийся паттерн является привычным для клиента, и при этом важно, чтобы он осознавал этот паттерн как мешающий реализации актуальной потребности. Далее на основе предположения, что данный

привычный паттерн сформировался в прошлом, в ситуации, когда сильная потребность была фру-стрирована, встретила препятствие со стороны внешней среды («я нуждаюсь в любви и заботе матери, а она занята чем-то другим»). И эта фрустрация потребности вызвала сильную душевную боль - чувство обиды, горе, отчаяние, ненависть и т. д. Повторные попытки удовлетворить потребность привели клиента к неудачам и страху, вновь испытанной душевной боли. Человек принимает решение добиться своего другим способом - это может быть манипулятивное поведение (например, заболеть, чтобы проявили любовь и заботу) или отказаться от осознания потребности («я не нуждаюсь в любви и заботе»). Защитное поведение становится повторяющимся и привычным. Например, человек «заболевает», когда нуждается в заботе со стороны близких, но при этом не осознает эту потребность и не просит заботы, а гордо помалкивает в надежде, что заметят сами и догадаются. Так формируется «незавершенный геш-тальт». Он сохраняет свою энергию и стремится завершиться тем, что человек бессознательно будет воспроизводить аналогичные ситуации на другом содержательном материале (Балюбаш И. Д., 2003).

Концептуализация клинического случая В. в модели гештальт-терапии.

Заблокирована актуальная потребность в построении близких отношений с противоположным полом, не реализуется желание выйти замуж. Реализацию этой потребности блокирует страх на основе убеждения, что самостоятельный мужчина будет ее контролировать, властно ограничивать ее свободу, боязнь оказаться в психологической зависимости от него, а мягкий и уступчивый мужчина не обеспечит ей поддержки в жизни. Не осознается страх открытого конфликта в близких отношениях. Вследствие этого она избегает вступать в близкие отношения и уходит в форму отношений легких, нескучных, ни к чему не обязывающих, или уходит в одиночество. Подобное избегание выявляет скрытую потребность в свободной самореализации, желании жить по собственному представлению. Потребность в заботе, нежности и близких отношениях не выражается

прямо, а реализуется через психосоматический симптом «приступы кашля с удушьем». Тревога обусловлена скрытым конфликтом между потребностью в построении близких отношений (и вытекающей вследствие этого взаимной зависимости и обязательствами) и потребностью жить свободно, ориентируясь в основном на свои желания, силы и возможности. Избегание близких отношений с взаимной зависимостью и обязательствами возникло в ситуации, когда была свидетелем ссор родителей, чрезмерной ревности отца к матери, его агрессивных притязаний на ее абсолютную преданность. В. хотелось «сбежать от отца вместе с матерью и жить одним». Не сформировалась способность выдерживать и проявлять сильные негативные эмоции (раздражение, злость) в ситуации, когда в близких отношениях обнаруживается различие потребностей и интересов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обучение клинического психолога создавать письменные формулировки (концептуализации) клинических случаев помогает построить мостик

между теоретическим знанием и практическим умением. Так же, как врач в выборе стратегии и тактики лечения опирается на точный диагноз, клинический психолог и психотерапевт письменно составляет формулировку случая для определения стратегии и тактики оказания психологической помощи.

Умение создавать целостный портрет пациента с клиническими расстройствами в контексте его жизненной ситуации и межличностных отношений отличает квалифицированного специалиста от ремесленника, хаотично применяющего модные психотехнологии, по аналогии с ремесленником от медицины, рекомендующим лекарства «от желудка» или «от давления в груди».

Попытки рассматривать реальный случай пациента с позиции разных теоретических подходов развивает способность специалиста менять ракурс видения и обнаруживать новые способы оказания помощи. Это особенно важно, когда выбранная психотерапевтическая стратегия заходит в тупик и надо пробовать иные подходы для этого конкретного пациента и его жизненной ситуации.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Балашова, С. В. Психологическая супервизия: монография / С. В. Балашова, И. С. Якиманская. - Ставрополь : Логос, 2018. - 90 с.

2. Балюбаш, И. Д. Основы супервизии в гештальт-терапии /И. Д. Балюбаш. - М.: Изд-во Института Психотерапии, 2003. - 223 с.

3. Залевский, Г. В. Супервизия: практика в поисках теории / Г. В. Залевский // Сибирский психологический журнал. - 2008. - № 30. - С. 7-13.

4. Кочюнас, Р. Процесс супервизии: экзистенциальный взгляд / Р. Кочюнас; составитель Ю. Абакумова-Кочюнене // Экзистенциальное измерение в консультировании и психотерапии; сборник. -Т. 2. - Бирштонас-Вильнюс: ВЕЭАТ, 2005.

5. Кулаков, С. А. Практикум по супервизии в консультировании и психотерапии / С. А. Кулаков. -СПб.: Речь, 2002. - 236 с.

6. Маргошина, И. Ю. Супервизия и интервизия в практической деятельности клинического психолога /

И. Ю. Маргошина // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика : электрон. науч. журн. - 2015. - N3 (9) [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://medpsy.ru/climp.

7. Махнач, А. В. Концептуализация случая как методика проведения супервизии: научное издание / А. В. Махнач // Психол. ж. - 2001. - Т. 22, N4. - С. 81-92.

8. Нельсон-Джоунс, Р. Теория и практика консультирования / Р. Нельсон-Джоунс. - СПб. : Питер, 2000. - 464 с.

9. Пери, С. Психодинамическая формулировка: ее цель, структура и клиническое применение / С. Пери, А. М. Купер, Р. Мичелс // Журнал практической психологии и психоанализа ; Ежеквартальный научно-практический журнал электронных публикаций. - 2009. - № 1. - Режим Доступа: http:// psyjournal.ru

10. Хакни, Г. Концептуализация проблем и постановка целей/ Г. Хакни, Ш. Кормьер //Журнал практической

психологии и психоанализа ; Ежеквартальный научно-практический журнал электронных публикаций. - 2004. - № 2. - Режим доступа: http:// psyjournal.ru

11. Ягнюк, К. В. Формулировка случая психотерапии: значение для клинической практики /К. В. Ягнюк// Журнал практического психолога. - 2014. - № 2: Специальный выпуск: Анализ единичного случая в системе различных психотерапевтических практик. - С. 50-61.

12. Denman, C. What is the Point of Formulation. In The Art and Science of Assessment in Psychotherapy / С. Denman //Mace C. (Ed.). London, Routledge, 1994.

13. Eells, T. D. Formulation / T. D. Eells, M. Hersen, W. H. Sledge (Editors) // Encyclopedia of Psychotherapy. - 2002. - Vol. 1&2. - Academic Press.

14. Eells, T. D. Case Formulation: Determining the Focus in Brief Dynamic Psychotherapy / T. D. Eells, K. G. Lom-bart, D. Charman // Core Processes in Brief Psycho Dynamic Psychotherapy Advancing Effective Practice. -Lowrence Erlbaum Associates, Publishers, 2004.

15. Sperry, L. Psychiatric Case Formulations / L. Sperry, J. E. Gudeman, B. Blackwell. - Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992.

УДК 378.147

И. П. ВОРОНКОВА, И. В. МИХАЙЛОВА, Н. А. КУЗЬМИЧЕВА

ИНТЕГРИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ОБУЧЕНИИ ХИМИЧЕСКИМ ДИСЦИПЛИНАМ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМ ФАКУЛЬТЕТЕ

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России I. P. VORONKOVA, I. V. MIKHAILOVA, N. A. KUZMICHEVA

INTEGRATED APPROACH IN TRAINING CHEMICAL DISCIPLINES AT PHARMACEUTICAL FACULTY

FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia

РЕЗЮМЕ

Фундаментальная химическая подготовка имеет существенное значение для формирования общекультурных и профессиональных компетенций, научного мышления студентов медицинского вуза, а эффективность этой подготовки зависит от того, насколько глубоко и целесообразно установлены как преемственная связь между всеми этапами и звеньями непрерывной цепи химического образования, так и межпредметные связи. В статье рассматривается подход к реализации

Воронкова Ирина Петровна - к. б. н., доцент кафедры фармацевтической химии; тел. 8-922-876-23-60; e-mail: i.voronkova@bk.ru

Михайлова Ирина Валерьевна - д. б. н., доцент, зав. кафедрой фармацевтической химии; тел. 8-905-886-44-48; e-mail: michaylova74@ya.ru

Кузьмичева Наталья Александровна - старший преподаватель кафедры фармацевтической химии; тел. 8-987-847-52-55; e-mail: natalie-vip@list.ru

межпредметных связей в области преподавания химических дисциплин на фармацевтическом факультете ОрГМУ. Выявлены межпредметные связи и их функционирование в процессе преподавания общей и неорганической, аналитической и фармацевтической химии.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: КОМПЕТЕНЦИИ, ИНТЕГРАЦИЯ, ХИМИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ, МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ.

SUMMARI

Fundamental chemical training is essential for the formation of general cultural and professional competencies, scientific thinking of students of a medical college, and the effectiveness of this training depends on how deeply and expediently established as the successive link between all stages and links of the continuous chain of chemical education, and intersubject communications. The article considers an approach