Нарушения мочеиспускания у женщин с дисфункцией тазового дна

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нарушения мочеиспускания у женщин с дисфункцией тазового дна

Краснопольская И.В. ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-

исследовательский институт акушерства и гинекологии»

В последние десятилетия отмечается прогрессирующий рост дисфункции тазового дна, отрицательно влияющей на качество жизни женщин всех возрастных групп. К неотъемлемым симптомам этой патологии относят различные виды недержания мочи (НМ).

Материал и методы. В исследовании участвовали 299 пациентки с пролапсом гениталий П-^ стадии по классификации РОР-О. В соответствии с жалобами, наличием или отсутствием нарушения функций смежных органов больные были разделены на 4 группы.

Помимо стандартных методов исследования, заполнения дневников мочеиспускания, осмотра на гинекологическом кресле всем пациенткам исходно проводилось комплексное уродинамическое исследование, на основании которого с учетом жалоб устанавливали диагноз НМ и его вид.

Результаты. Опрос и анкетирование показали, что различные виды НМ отмечены у 2/3 обследованных больных с генитальным пролапсом (203 больных, 67,89%).

У 93 (45,8%) пациенток 2-й и 4-й групп одновременно определялись симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) и стрессового НМ. Однако у 65 (69,8%) из них доминировали ургентные симптомы, а у 28 (30,2%) - симптомы НМ при напряжении. Таким образом, стрессовое НМ в чистом виде у обследованных больных встретилось у 66 (32,5%), а изолированное ГМП - у 44 (21,6%) больных.

Заключение. Основными факторами риска для всех типов проявлений дисфункции тазового дна являются роды через естественные родовые пути, ожирение, длительность постменопаузы более 6 лет, вульво-вагинальная атрофия и наличие экстрагенитальных заболеваний.

Огромное значение в развитии данной патологии уделяется недифференцированной дисплазии соединительной ткани и дефициту эстрогенов в пери- и постменопаузе.

Ключевые слова:

дисфункция тазового дна, недержание мочи, ургентное недержание мочи, стрессовое недержание мочи

Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. № 1. С. 62-67.

Статья поступила в редакцию: 09.12.2017. Принята в печать: 22.12.2017.

Urinary incontinence in women with pelvic floor dysfunction

Krasnopolskaya I.V. Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology

Materials and methods. Our study involved 299 patients with II-IV stage of genital prolapse (POP-Q classification system). These patients were divided into 4 groups according to complaints, presence or absence of dysfunction of adjacent organs. In addition to the standard research methods, keep of the urination diary, examination on the gynecological chair, a complex urodynamic study performed in all patient. A diagnosis of urinary incontinence and its type was established based on this study and patient's complaints.

Results. The survey and questionnaire showed that different types of urinary incontinence were noted in 2/3 of the examined patients with genital prolapse (203 patients, 67.89%). In 93 (45.8 %) patients in 2nd and 4th groups, the symptoms both urinary urge incontinence and stress urinary incontinence were detected.

)

However, in 65 (69.8%) of them were dominated urgent symptoms, and in 28 (30.2%) had symptoms of urinary incontinence after stress. Thus, stress urinary incontinence was observed in 66 (32.5%) patients in the examined patients, and isolated urinary urge incontinence in 44 (21.6%) patients.

Conclusion. As our studies showed, the main risk factors of all types of pelvic floor dysfunction are vaginal birth, obesity, the duration of postmenopause 6 years and more, vulvovaginal atrophy and extragenital diseases. The undifferentiated connective tissue dysplasia and estrogen deficiency in peri- and postmenopause are very important for the development of this pathology.

Keywords:

pelvic floor dysfunction in women, urinary incontinence, urinary urge incontinence, stress incontinence, genital prolapse

Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2018; (1): 62-67.

Received: 09.12.2017. Accepted: 22.12.2017.

Несмотря на успехи современной медицины и внедрение новых технологий, в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост болезней цивилизации, в том числе генитального пролапса и недержания мочи (НМ), которые отрицательно влияют на качество жизни женщин всех возрастных групп, при этом рост заболеваемости, обусловленной дисфункцией тазового дна, по мнению большинства исследователей, приобретает масштаб скрытой эпидемии [1-3]. Рядом исследований показано, что пролапс гениталий (ПГ) встречается у 40-60% рожавших женщин [4, 5]. Практически всегда он сочетается с нарушением функции тазовых органов. К неотъемлемым симптомам дисфункции тазового дна относят различные виды НМ, часто диагностируется и сексуальная дисфункция [6-8]. В России в зависимости от региона частота ПГ колеблется от 3 до 50% [9]. Статистические данные весьма приблизительны, а эпидемиологических исследований по данной актуальной проблеме недостаточно, так как большинство больных с различными заболеваниями мочеполовой системы, в том числе с ПГ, находятся под наблюдением разных специалистов. В связи с прогрессивным увеличением продолжительности жизни (77-82 лет, по данным Всемирной организации здравоохранения) и повышением требований к качеству жизни в любом возрастном периоде диагностика и лечение данных пациенток становятся особенно актуальными [10]. Ведущие урогинекологи мира озабочены поисками молекулярно-генетических маркеров развития дисфункции тазового дна. Обобщенные данные с 1995 г. по февраль 2011 г. о нарушениях метаболизма соединительной ткани у женщин со стрессовым НМ и ПГ подтвердили гипотезу о деградации коллагена с участием матриксных металло- и сериновых протеаз в тазовых связках женщин [11-14]. Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочеполовой системы к эндо-и экзогенным эстрогенам обусловлена их эмбриологической общностью. В климактерии дефицит эстрогенов приводит к нарушению пролиферации вагинального эпителия и уротелия. Нарушение кровоснабжения ведет к развитию ишемии влагалища, детрузора и мочеиспускательного канала, вследствие чего снижается транссудация влагалища,

развиваются симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) и стрессового НМ. В связочном аппарате малого таза нарушается обмен коллагена, повышается его деградация и снижается синтез, способствующие опущению стенок влагалища, нарушению подвижности и положения уретры, что вносит важный вклад в развитие стрессового НМ [14]. В среднем в течение жизни по поводу ПГ оперируется каждая 10-я женщина: к примеру, только в Московской области с населением около 8 млн человек в оперативной коррекции ПГ и НМ нуждаются более 100 тыс. женщин. Таким образом, проблема дисфункции тазового дна и развития нарушений мочеиспускания является единым целым и требует продолжения совершенствования диагностических и лечебных стратегий.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 299 пациенток с ПГ II-IV стадии по классификации POP-Q. Пациентки, включенные в исследование, были разделены на 4 группы в соответствии с жалобами, наличием или отсутствием нарушения функции смежных органов: в 1-ю группу включено 82 пациентки с ПГ без нарушения функции смежных органов, 2-ю группу составили 95 пациенток с ПГ и нарушением функции мочевого пузыря, к 3-й группе отнесли 14 пациенток с ПГ и нарушением функции прямой кишки, в 4-ю группу вошли 108 пациенток с ПГ и нарушением функции как мочевого пузыря, так и прямой кишки. Средний возраст обследованных больных составил 57,7+11,2 года, колебался от 40 до 84 лет. Для выявления распространенности симптомов нарушения мочеиспускания у женщин, оценки факторов риска и качества жизни проведены детальное клинико-лабораторное обследование и опрос с применением опросников PISC-12, PFIQ-7, PFDI-20. Для оценки интенсивности симптомов использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) и шкалу D. Barlow. Помимо стандартных методов исследования, заполнения дневников мочеиспускания и осмотра на гинекологическом кресле всем пациенткам исходно проводилось комплексное уродинамиче-ское исследование (КУДИ), на основании которого с учетом

жалоб устанавливали диагноз НМ и его вид. КУДИ проводили на установках «Delphis» (Labory, Канада) модель MAN 247, согласно рекомендациям ICS, в положении пациентки лежа. КУДИ включало ряд исследований: урофлоумет-рию, цистометрию, профилометрию. Нами проведено КУДИ у 165 пациенток с пролапсом тазовых органов и различными видами НМ.

Результаты

Результаты опроса и анкетирования показали, что различные виды НМ отмечены у 2/3 обследованных больных

120 100 80 60 40 20 0

4,

Симптомы недержания мочи при напряжении

Ургентные симптомы

Рис. 1. Соотношение различных форм недержания мочи у больных с дисфункцией тазового дна

ГУ

93 U--

66

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Смешанный тип

Стрессовое недержание мочи

Гиперактивный мочевой пузырь

Рис. 2. Частота встречаемости различных видов недержания мочи у больных с дисфункцией тазового дна

44

с ГП (203 больных, 67,89%). Средний возраст больных 2-й и 4-й групп, помимо пролапса тазовых органов страдающих нарушениями мочеиспускания составил 58,8+10,9 и 60,8+10,8 года соответственно. Возраст наступления менопаузы в обеих группах больных соответствовал 50,5+4,3 годам. Доминировали пациентки в постменопаузе длительностью от 1 года до 19 лет (средняя длительность -9,4+5,5 лет) - 165 (79,9%) больных. Пациентки репродуктивного возраста составили только 15,4% (46 больных). При анализе возрастного распределения пациенток с различными типами нарушений мочеиспускания достоверных различий не выявлено.

При анализе жалоб пациенток с дисфункцией тазового дна можно сделать вывод о преобладании симптомов ГМП - почти в 1,5 и 2,2 раза по сравнению со стрессовым НМ у больных 2-й и 4-й групп соответственно.

У 93 (45,8%) пациенток 2-й и 4-й групп одновременно определялись симптомы ГМП и стрессового НМ. Однако у 65 (69,8%) из них доминировали ургентные симптомы, а у 28 (30,2%) - симптомы НМ при напряжении. Таким образом, стрессовое НМ в чистом виде у обследованных больных встретилось у 66 (32,5%), а изолированное ГМП -у 44 больных (21,6%).

Соотношение между симптомами ГМП и НМ при напряжении при смешанном НМ гораздо сложнее, чем принято считать, а патогенез далек от полного понимания. В настоящее время используются термины «смешанное НМ с преобладанием стрессового компонента» и «смешанное НМ с преобладанием ургентного компонента». Однако оценка преобладания ургентного или стрессового компонента до настоящего времени не стандартизована и достаточно субъективна [5, 14]. Таким образом, среди больных с ПГ встречаются все виды НМ, но доминирует смешанное, что совпадает с данными других авторов [1, 5, 7, 15].

Особый интерес представляет так называемое скрытое НМ, которое чаще присутствует у больных с более выраженными стадиями несостоятельности мышц тазового дна. Для выявления скрытого НМ были обследованы пациентки 55-84 лет с выраженным ПГ (Ш-^ степени) без жалоб на НМ. При заполнении дневников мочеиспускания все пациентки ответили «Никогда» на вопрос о стрессовых или ургентных потерях мочи, об эпизодах НМ. Затруднения мочеиспускания отмечались у 11 (5,4%) пациенток (средний возраст -62,7+11,2 года). КУДИ данным больным проводили с редукцией ПГ при помощи кубического гинекологического пессария. При КУДИ у женщин со скрытым НМ гиперактивность детрузора выявлена в 2 (18,1%) наблюдениях, нестабильность уретры - в 1 (9,1%), гипотония мочевого пузыря -в 1 (9,1%), обструктивный тип мочеиспускания - в 6 (54,5%), гиперсенсорный мочевой пузырь - в 1 (9,1%). Дальнейшее лечение проводили в соответствии с данными КУДИ. При клиническом обследовании после введения кубического гинекологического пессария положительный кашлевой тест обнаружен у 8 пациенток из 11 (72,7%). Без сомнения, КУДИ крайне важно при выявлении различных видов НМ. Однако при хорошем знании и понимании симптоматики скрытого НМ и ГМП показания к КУДИ могут быть несколько изменены.

28

72

Практически у всех наших пациенток в постменопаузе (165 больных, или 79,9%) отмечались проявления вульво-вагинальной атрофии (генитоуринарного синдрома), степень которой определяли как по характерным жалобам (сухость и дискомфорт во влагалище, диспареуния), так и с помощью индекса вагинального здоровья G. ВосИшап, в том числе с формированием декубитальных язв у 15,3% пациенток.

Обсуждение

Причины одновременного развития ПГ, недержания мочи и кала изучают на протяжении многих лет [11, 12, 14]. Именно развитие сочетанной симптоматики в подавляющем большинстве случаев привело к постепенному отходу от терминов «пролапс тазовых органов» или «опущение и выпадение внутренних половых органов» и введение в практику термина «дисфункция тазового дна». Под ней понимают комплекс нарушений функции связочного аппарата и мышц тазового дна, удерживающих органы малого таза в нормальном положении и обеспечивающих удержание мочи и кала. В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях проводятся попытки рассмотреть и систематизировать общие факторы риска развития всех проявлений дисфункции тазового дна [1]. Эпидемиологические исследования указывают на увеличение частоты дисфункции тазового дна у пожилых женщин. Но процесс старения не является отдельно взятым фактором риска развития этого тяжелого симптомокомплекса [1]. Увеличение частоты заболевания прежде всего обусловлено возрастанием сопутствующих заболеваний, которые в совокупности определяют факторы риска. Несомненно, возрастные изменения связочного и мышечного аппарата тазового дна предрасполагают к развитию его дисфункции и появлению симптомов пролапса внутренних половых органов, недержания мочи и кала. Помимо возрастных изменений в урогенитальном тракте, заключающихся в уменьшении емкости мочевого пузыря, снижении эластичности уретры и мочевого пузыря, снижении максимального давления закрытия уретры и скорости потока мочи, в литературе определен ряд факторов риска, способствующих реализации ПГ. Результаты наших исследований совпадают со многими результатами отечественных и зарубежных ученых [5-7, 12-14], считающих для всех типов проявлений дисфункции тазового дна основными факторами риска наличие в анамнезе родов через естественные родовые пути, индекс массы тела >25 кг/м2, длительность постменопаузы более 6 лет, возраст пациенток старше 60 лет, наличие вуль-вовагинальной атрофии и экстрагенитальных заболеваний (особенно хронических бронхолегочных и желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся запорами). Данные факторы риска широко известны и выделяются практически во всех работах, посвященных дисфункции тазового дна [5-7, 12].

Огромное значение в развитии множественной патологии при дисфункции тазового дна уделяют роли недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [9, 10, 12, 13, 16]. Механическая устойчивость нижней трети мочеполо-

вого тракта и тазового дна тесно связана с прочностью колла-геновых волокон, поддерживающих шейку мочевого пузыря, уретру и органы малого таза [12]. Установлено, что генетические изменения метаболизма коллагеновых структур, вероятно, способствуют формированию дисфункции мышц малого таза [17]. Критерии выраженности ДСТ у пациенток с ПГ мы оценивали по балльной шкале. 28,4% больных с ПГ имели проявления (признаки) недифференцированной ДСТ: легкой степени тяжести - 7,7%, средней - 12,7%, тяжелой -8%, в контрольной группе - достоверно реже - 2%.

Не вызывает сомнения, что именно дефицит эстрогенов в пери- и постменопаузе является причиной нарушения про-лиферативных процессов как в вагинальном эпителии, так и в уротелии. Резкое снижение кровоснабжения ведет к развитию ишемии влагалища, детрузора и мочеиспускательного канала, снижению процессов транссудации, развитию ГМП и истинного НМ при напряжении. В связочном аппарате малого таза происходит нарушение обмена коллагена, повышение его деградации и снижение синтеза, способствующие опущения стенок влагалища, нарушению подвижности и положения уретры, что вносит важный вклад в развитие стрессового НМ и ПГ [17, 18]. Известно, что эстрогенный дефицит играет важную роль в патогенезе всех форм НМ в климактерии за счет различных механизмов:

уменьшения количества а- и p-адренорецепторов в уретре, шейке и дне мочевого пузыря;

изменения чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину;

снижения чувствительности миофибрилл к норадре-налину;

уменьшения объема мышечной массы и сократительной активности миофибрилл.

В крупном многоцентровом проспективном американском исследовании SWAN было показано, что у большинства женщин НМ начинается одновременно с наступлением менопаузы. Следует отметить, что в тех случаях, когда заболевание прогрессировало в менопаузе, мы чаще диагностировали выраженные функциональные расстройства смежных органов при умеренных анатомических изменениях.

Подавляющее количество работ, посвященных дисфункции тазового дна содержат результаты изучения качества жизни. Наиболее востребованы вопросники PFDI-20 (Pelvic Floor Disorders Distress Inventory) и PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire), разработанные в Cleivland Clinic Foundation. В результате анализа заполненных пациентками вопросников было установлено, что наибольшее негативное влияние на качество жизни оказывали симптомы НМ и колоректальной дисфункции. Безусловно, отрицательное влияние на качество жизни оказывал и ПГ, но, что парадоксально, меньше, чем, например, дизурические расстройства и дисхезия.

Таким образом, причины развития НМ при пролапсе тазовых органов крайне разнообразны. Возможна профилактика, но этому посвящены единичные исследования [5, 19], хотя мы надеемся, что со временем профилактическое направление по праву займет ведущее место.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Краснопольская Ирина Владиславовна - кандидат медицинских наук, ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» E-mail: irina8887388@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Wein A.J. Association between joint hypermobility and pelvic organ prolapse in women: a systematic review and meta-analysis // J. Urology. 2017. Vol. 198 (5). Р. 988-989.

2. Lukacz E.S., Santiago-Lastra Y., Albo M.E., Brubaker L. Urinary incontinence in women : a review // JAMA. 2017. Vol. 318 (16). Р. 1592-1604.

3. Попов A.A. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2001. 178 с.

4. Ellerkmann R.M., Cundiff G.W., Melick C.F., Nihira M.A., Leffler K., Bent A.E. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 185 (6). Р. 1332-1337.

5. Русина У.И. Смешанное и сочетанное с пролапсом тазовых органов недержание мочи у женщин, патогенез, диагностика, лечение: дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2015. 275 с.

6. Амирова Ж.С. Оптимизация диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии : дис. ... канд. мед. наук. М., 2016. 154 с.

7. Kufaishi H., Alarab M., Drutz H., Lye S., Shynlova O. Comparative characterization of vaginal cells derived from premenopausal women with and without severe pelvic organ prolapse // Reprod. Sci. 2016. Vol. 23 (7). Р. 931-943.

8. Fitzgerald М.Р., Brubaker L. Urinary incontinence symptom scores and urodynamic diagnoses // Neurourol. Urodynam. 2002. Vol. 21. Р. 30-35.

9. Краснопольский В.И. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и профилактика опущения купола влагалища после гистерэктомии // Рос. вестн. акуш.-гин. 2006. № 4. С. 66-71.

10. Балан В.Е., Сметник В.П., Анкирская А.С. Урогенитальные расстройства в климактерии / в кн.: Медицина климактерия (ред. В.П. Сметник). М. : Литтерра, 2006. С. 217-290.

REFERENCES

1. Wein A.J. Association between joint hypermobility and pelvic organ prolapse in women: a systematic review and meta-analysis. J. Urology. 2017; 198 (5): 988-9.

2. Lukacz E.S., Santiago-Lastra Y., Albo M.E., Brubaker L. Urinary incontinence in women : a review. JAMA. 2017; 318 (16): 15921604.

3. Popov A.A. Modern aspects of diagnosis, classification and surgical treatment of female genital descent and prolapse: Diss. Moscow, 2001: 178 p.

4. Ellerkmann R.M., Cundiff G.W., Melick C.F., Nihira M.A., Leffler K., Bent A.E. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185 (6): 1332-7.

5. Rusina U.I. Mixed and combined with prolapse of pelvic organs urinary incontinence in women, pathogenesis, diagnosis, treatment. Diss. Saint Petersburg, 2015: 275 p.

11. Сухих Г.Т., Коган Е.А., Кесова М.И. Морфологические и моле-кулярно-генетические особенности неоангиогенеза в рубцовой ткани матки у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Акуш. и гин. 2010. № 6. С. 23-27.

12. Акуленко Л.В., Касян Г.Р., Тупикина Н.В., Вишневский Д.А., Пушкарь Д.Ю. Дисфункция тазового дна у женщин в аспекте генетических исследований // Урология. 2017. № 1. С. 76-81.

13. Абдеева Д.М. Прогностические возможности клинико-анатоми-ческих и молекулярно-генетических факторов риска в ранней диагностике стрессового недержания мочи у женщин: дис. ... канд. мед. наук. М., 2012. 94 с.

14. Боташева Д.А., Адамян Л.В., Данилов А.Ю. Генетические и ферментативные маркеры пролапса гениталий. В кн.: Сухих Г.Т., Адамян Л.В. ред. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М. : МЕДИ Экспо, 2010. С. 213-214.

15. Wein A.J. Diagnosis and treatment of the overactive bladder // Urology. 2003. Vol. 62 (5, suppl. 2). Р. 20-27.

16. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. М. : Вече, 2002. 160 с.

17. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Ярославль, 21- 24 мая 2001 г. М., 2001. С. 21-41.

18. MacLennan A.H., Taylor A.W., Wilson D.H., Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2000. Vol. 107 (12). Р. 14601470.

19. Кочев Д.М., Дикке Г.Б. Дисфункция мышц тазового дна до и после родов и превентивные стратегии в акушерской практике // Акуш. и гин. 2017. № 5. С. 9-15.

6. Amirova Zh.S. Optimization of diagnosis and treatment of hyperactive bladder in women with urogenital disorders in menopause. Diss.Moscow, 2016: 154 p.

7. Kufaishi H., Alarab M., Drutz H., Lye S., Shynlova 0. Comparative characterization of vaginal cells derived from premenopausal women with and without severe pelvic organ prolapse. Reprod Sci. 2016; 23 (7): 931-43.

8. Fitzgerald M.P., Brubaker L. Urinary incontinence symptom scores and urodynamic diagnoses. Neurourol. Urodynam. 2002; 21: 30-5.

9. Krasnopolsky VI Surgical treatment of patients with ovulation and prolapse of internal genital organs and prevention of the dome of the vagina after hysterectomy. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa [Russian Messenger of Obstetrician-Gynecologist]. 2006;

10. Balan V.E., Smetnik V.P., Ankirskaya A.S. Urogenital disorders in menopause / in: Clinic climacterium

11. Sukhikh GT, Kogan EA, Kesova M.I. Morphological and molecular-genetic features of neoangiogenesis in the scar tissue of the uterus in patients with undifferentiated connective tissue dysplasia. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2010;

12. Akulenko LV, Kasyan GR, Tupikina NV, Vishnevsky DA, Pushkar D.Yu. Pelvic floor dysfunction in women in the aspect of genetic research. Urologiya [Urology]. 2017;

13. Abdeeva D.M. Prognostic possibilities of clinical-anatomical and molecular-genetic risk factors in early diagnosis of stress urinary incontinence in women. Diss. Moscow, 2012: 94 p.

14. Botasheva D.A., Adamyan L.V., Danilov A.Yu. Genetic and enzymatic markers of prolapse of genitals. In the book: Sukhikh G.T., Adamyan .L.V.

15. Wein A.J. Diagnosis and treatment of the overactive bladder. Urology. 2003; Vol. 62 (5, suppl. 2): 20-7.

16. Mazo E.B., Krivoborodov G.G. Hyperactive bladder. Moscow: Veche, 2002: 160 p.

17. Loran O.B. Epidemiology, etiology, pathogenesis, diagnosis of urinary incontinence. Materials of the Plenum of the Board of the Russian Society of Urology. Yaroslavl, May 21-24, 2001. Moscow, 2001: 21-41.

18. MacLennan A.H., Taylor A.W., Wilson D.H., Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. Br J Obstet Gynaecol. 2000; 107 (12): 1460-70.

19. Kochev D.M., Dicke G.B. Dysfunction of the pelvic floor muscles before and after childbirth and preventive strategies in obstetric practice. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2017;