Способ комбинированного лечения крупных многокамерных пиогенных абсцессов печени
METHOD OF COMBINED TREATMENT OF LARGE MULTICHAMBER PYOGENIC ABSCESSES OF THE LIVER

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано для обеспечения выраженного бактерицидного эффекта и формирования единой полости у больных с крупными многокамерными пиогенными абсцессами печени с целью создания оптимальных условий для адекватной санации очага хирургической инфекции.
Абсцесс печени - редкое и опасное заболевание, сопровождающееся без адекватного лечения большим количеством осложнений. По сводным данным заболеваемость абсцессами печени варьирует от 8 до 15 случаев на 100 тысяч населения в год, летальность колеблется от 5 до 26%, а при развитии осложнений увеличивается вдвое. Диагностика и лечение данной патологии остается одним из актуальных и сложных вопросов современной хирургической гепатологии (Liu Y., Wang J.Y., Jiang W., 2013; Lubbert С., Wiegand J., Karlas Т., 2014; Ferraioli G., Garlaschelli A., Zanaboni D. et al., 2008).
Длительное время основным методом лечения абсцессов печени являлось вскрытие и дренирование полости гнойника через травматичный лапаротомный доступ. По мнению некоторых авторов, использование чрескожного дренирования при лечении множественных абсцессов печени менее эффективно, по сравнению с открытым хирургическим методом. В исследованиях Pitt Н.А. показана летальность, которая при использовании минимально инвазивных методик хирургической санации множественных абсцессов печени составила 26%, а при открытых способах лечения - 14% (Huang C.-J., Pitt Н.А., Lipsett Р.А., 1996)
Ряд исследователей полагает, что открытые, в том числе резекционные методики лечения абсцессов печени более эффективны в сравнении с малоинвазивными интервенционными вмешательствами. Показаниями к операции авторы считают осложненные формы абсцессов печени (аррозивное кровотечение в полость гнойника, прорыв абсцесса в брюшную полость), длительно существующий многокамерный абсцесс с ригидной капсулой и наличием крупных секвестров, отсутствие эффекта от пункционно-дренирующих методик, а также высокий риск повреждения внутренних органов или сосудов входе чрескожного оперативного вмешательства (Ярешко В.Г., 2014; Tan L., 2013) Другие авторы считают, что открытое хирургическое дренирование показано пациентам с диагностированной сопутствующей интраабдоминальной патологией, требующей оперативного лечения (Hsieh H.F., Chen T.W., Yu C.Y., 2008; Rahimian J., 2004;, Siu L.K., Yeh K.M., Lin J.C., 2012; Yu S.C., Ho S.S., Lau W.Y., 2004).
По мнению ряда авторов, преимуществами открытого хирургического метода лечения внутрипеченочных гнойников является адекватная санация и дренирование полости абсцесса, возможность ревизии органов брюшной полости для выявления и устранения первичного источника хирургической инфекции, а также возможность выполнения интраоперационной биопсии у больных с распадом и нагноением опухоли печени или опухолевым поражением гепатопанкреатобилиарной зоны. Несмотря на вышеуказанные преимущества летальность достигает 20-30%, (Гостищев В.К., Хрупкий В.И., Афанасьев А.Н., 2008; Церетели И.Ю., Ахаладзе Г.Г., Гальперин Э.И., 2004).
Особую сложность для лечения представляют множественные крупные многокамерные пиогенные абсцессы печени. Несмотря на большие размеры, многокамерная структура зачастую делает чрескожные пункционно-дренирующие технологии неэффективными (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2009; Meyers W.C., Kim R.D., 2001).
Цель внедрения новой методики - минимизация операционной травмы за счет впервые выполненной чрескожной радиочастотной абляции (РЧА) крупных многокамерных пиогенных абсцессов печени, что ведет к выраженному бактерицидному эффекту и формированию единой полости с целью создания оптимальных условий для адекватной санации очага хирургической инфекции.
Разработанная методика привела к улучшению результатов лечения пациентов с крупными многокамерными пиогенными абсцессами печени, их ранней активизации, уменьшению срока пребывания в стационаре и затрат на лечение.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что способ комбинированного лечения крупных многокамерных пиогенных абсцессов печени выполняется следующим образом. Под внутривенным обезболиванием производят чрескожную чреспеченочную пункцию и дренирование абсцесса печени под ультразвуковой и рентген-телевизионной навигацией по наиболее короткому дренажному пути стилет-катетером диаметром от 7 до 14 Fr с последующей эвакуацией экссудата, затем с использованием игольчатого электрода длиной от 10 до 25 см с длиной рабочей части от 2 до 4 см выполняют пункцию абсцесса печени с последующей его радиочастотной термоабляцией в течение 15 минут с достижением температуры в очаге после воздействия в диапазоне от 70 до 100 градусов Цельсия.
Изобретение поясняется фиг. 1-6. На фиг. 1 показана система для радиочастотной абляции Cool-tip Valleylab (США). На фиг. 2 показан игольчатый электрод Cool-tip Covidien (США). На фиг. 3 показан этап чрескожной чреспеченочной радиочастотной абляции абсцесса печени после его пункции и дренирования. На фиг. 4 показана ультрасонограмма радиочастотной абляции абсцесса печени. На фиг. 5 показаны компьютерные томограммы крупного многокамерного абсцесса печени перед радиочастотной абляцией (указан стрелкой). На фиг. 6 показаны магнитно-резонансные томограммы абсцесса печени после радиочастотной абляции и создания единой полости (указан стрелкой).
Способ осуществляется следующим образом. Под внутривенным обезболиванием в условиях операционной с соблюдением правил асептики и антисептики производится чрескожная чреспеченочная пункция и дренирование абсцесса печени под ультразвуковой и рентген-телевизионной навигацией по наиболее короткому дренажному пути стилет-катетером различного диаметра с последующей эвакуацией экссудата (фиг. 3, 4). Вторым этапом, используя систему для радиочастотной абляции Cool-tip Valleyiab Covidien (США) (фиг. 1), при помощи игольчатого электрода (фиг. 2) длиной от 10 до 25 см с длиной рабочей части от 2 до 4 см выполняется пункция абсцесса печени с последующей его радиочастотной термоабляцией в течение 15 минут с достижением температуры в очаге после воздействия в диапазон от 70 до 100 градусов Цельсия.
Основными показаниями к выполнению чрескожной чреспеченочной радиочастотной абляции считали наличие крупного многокамерного пиогенного абсцесса печени, рецидивирующее течение заболевания и неэффективность неоднократных минимально инвазивных хирургических пункционно-дренирующих вмешательств. Противопоказанием к данному оперативному вмешательству явились подкапсульное расположение абсцесса печени и наличие у больного искусственного водителя ритма.
Клинический пример.
Больной Б., 46 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 38,5 градусов Цельсия в вечернее время, постоянные умеренные боли в правом подреберье. При многофазной компьютерной томографии (МСКТ) выявлен крупный многокамерный абсцесс правой доли печени размерами 85,2×76,2 мм (фиг. 5). Больному выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование абсцесса печени под ультразвуковой и рентген-телевизионной навигацией (фиг. 3, 4), а также радиочастотная термоабляция абсцесса правой доли печени. При МРТ, выполненной на 2-е сутки после операции (фиг. 6), сформирована единая полость абсцесса печени (указана стрелкой), в просвете которой установлен стилет-катетер. После проведения оперативного вмешательства осуществлялся перманентный лабораторный и микробиологический контроль. Синдром системного воспалительного ответа купирован на 2 сутки, дренаж удален на 7 сутки. При контрольной МСКТ абсцесс печени санирован. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 9 сутки.