Проблемы и перспективы медицинских осмотров работников, занятых во вредных условиях труда: финансово-экономический аспект

УДК 331:614.2

Н. Н. Шамсияров

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ ВО ВРЕДНЫХ УСЛОВИЯХ ТРУДА: ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Ключевые слова: экономика здравоохранения, профилактические осмотры, вредные производства,

финансирование профосмотров.

В статье рассматриваются особенности организации и финансирования профилактических медицинских осмотров работников, занятых во вредных условиях труда. Определены основные причины несвоевременного и недостаточно качественного проведения профилактических осмотров. Разработаны рекомендации по совершенствованию организации и финансирования прохождения профилактических медицинских осмотров работников, занятых во вредных условиях труда.

Keywords: public health services economy, the routine inspections, harmful manufactures, financing of professional

surveys.

The summary: In article features of the organization and financing of preventive medical inspections of the workers occupied in harmful working conditions are considered. Principal causes of untimely and not enough qualitative carrying out of routine inspections are defined. Recommendations about perfection of the organization and financing of passage of preventive medical inspections of the workers occupied in harmful working conditions are developed.

Наличие вредных производств является одним из неизменных атрибутов индустриального общества, как экономически неизбежным, так и социально опасным. К сожалению, зачастую вредные условия труда позволяют производить пользующуюся устойчивым спросом продукцию, и именно за счет фактора наличия вредных условий труда работодатель может обеспечить требуемый уровень ее конкурентоспособности. Ликвидация же вредных условий часто является довольно капиталоемким процессом, влекущим рост себестоимости продукции, не выгодный собственнику средств производства.

Как показано на рис.1, даже в период экономического роста 2000-2008 гг. удельный вес работников, занятых во вредных условиях труда, устойчиво возрастал. Следует отметить, что в государствах Западной Европы критической считается доля работников, занятых в условиях труда, причисляемых к категории вредных, в 10% от среднесписочной численности занятых [3].

Столь существенная, более чем двукратная разница, между уровнем занятости во вредных производствах в России и развитых странах обуславливается, по нашему мнению, рядом причин. Во-первых, в указанных государствах в значительной мере осуществлен переход к стандартам постиндустриального общества - соответственно, во вредных для здоровья производственных процессах часто задействованы не люди, а роботы. Во-вторых, если в судебном порядке будет доказано, что вред здоровью работника был причинен по вине работодателя, это чревато для последнего весьма существенными экономическими санкциями в пользу пострадавшего - что характерно для предприятий промышленности Великобритании и США, где действует система прецедентного права, и такого рода иски пострадавших от вредных условий производства работников могут привести даже к разорению крупных компаний. Подчеркнем, что практика существенной компенсации вреда здоровью работника за счет средств работодателя практически не развита в современной России: в лучшем случае, если суд и принимает сторону работника, пострадавшего от вредных условий труда, судебное решение ограничивается выплатой символических компенсаций, совершенно несопоставимых с реальным вредом здоровью, с потерей трудоспособности и затратами на содержание лица с ограниченными возможностями.

В третьих, в государствах Западной Европы и США проводятся регулярные комплексные профилактические осмотры работающих, финансируемые, как правило, за счет страховых компаний. При этом страхование осуществляют как сами работники, так и работодатели.

х 2

н I

О. О

Ш ^о

_ о4

И т

1 X

0 з

1 т

н

§

I ?

8 Л

X с н

о ю

п о.

? 2

0 <ц

1 Р

о о

е; Ч

ё 0 ™

т п 5

5 о 1

0 ^ о

1 с о Т о. ООО О I с

с О

О ц

2 I

ч -о

а Е

О. о

О о.

29,00

27,00

25,00

23,00

21,00

19,00

17,00

15,00 2000 2001

РФ

РТ

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Годы

Рис. 1 - Динамика удельного веса работников, занятых во вредных условиях труда, в Российской Федерации и Республике Татарстан [1, 2]

Необходимо отметить, что если в 2000-2003 гг. по Республике Татарстан удельный вес работников, занятых во вредных условиях труда был выше, чем по Российской Федерации в целом, то в 2004-2009 гг. ситуация изменилась. Это связано, в значительной мере, с активной работой Министерства труда, занятости и социальной защиты РТ и иных органов государственной власти по проведению комплекса мероприятий по аттестации рабочих мест.

Важнейшей формой социальной защиты населения, занятого во вредных условиях труда выступает регулярный обязательный медицинский профосмотр. Профилактический медицинский осмотр представляет собой одну из форм активной медицинской помощи населению, направленной в основном на выявление ранних форм заболеваний. В соответствии с действующим законодательством "работники, занятые на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта, проходят обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры (обследования) для определения пригодности этих работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний. В соответствии с медицинскими рекомендациями указанные работники проходят внеочередные медицинские осмотры (обследования)" [5].

В соответствии со статьями 213, 266 и 212 Трудового кодекса РФ работодатель обязан проводить обязательные медицинские осмотры (обследования) отдельных категорий работников за счет средств работодателя. К такого рода категориям в первую очередь относятся именно занятые на вредных производствах. Более того, согласно статье 76 ТК РФ, работодатель обязан отстранить от работы (не допускать к работе) работника, не прошедшего в установленном порядке обязательный предварительный или периодический медосмотр до того времени, пока названный медосмотр работником не будет пройден. При этом, если работник не прошел такой медосмотр не по своей вине, ему производится оплата за все время отстранения от работы как за простой.

Основными задачами периодических медицинских осмотров работников, занятых во вредных условиях труда, являются [6]:

- динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников;

- своевременное выявление ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на состояние здоровья работников;

- своевременная диагностика начальных форм профессиональных заболеваний;

- раннее выявление общих заболеваний, в том числе являющихся медицинскими противопоказаниями для продолжения работы, связанной с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов;

- экспертиза профпригодности по медицинским показаниям;

- своевременная организация и проведение профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и восстановление трудоспособности работников.

Следует отметить, что при периодических медицинских осмотрах, которые должны проводиться через одинаковые промежутки времени после исходного предварительного медицинского осмотра (по подавляющему большинству вредных производств - ежегодно), большое значение имеет правильный выбор органов и систем, подлежащих пристальному изучению в зависимости от точки приложения действующего неблагоприятного фактора, а также соответствующего комплекса методов исследования.

При этом в зависимости от особенностей биологического действия неблагоприятного фактора привлекаются необходимые специалисты. Методы исследования, направленные на выявление ранних изменений в органах и системах организма, должны основываться на представлениях о механизмах действия вредного производственного фактора и патогенезе возникающих при этом нарушений в организме работника.

Как показано на рис. 2, несмотря на общие тенденции роста экономики и уровня жизни населения Республики Татарстан, в 2002-2006 гг. количество представителей взрослого населения, хотя бы раз в год прошедших профилактический осмотр, устойчиво сокращалось. Вместе с тем, в 2007-2009 гг., несмотря на определенные кризисные явления в экономике и бюджетной сфере, количество профосмотров начинает хоть и инертно, но все же увеличиваться. По нашему мнению, в значительной мере это связано с принятием в 2008 г. Стратегии демографического развития РТ, в которой данная проблема обозначена в качестве одной из ключевых, с активизацией деятельности государственных органов в сфере охраны труда, с усилением контроля за работодателями - собственниками и менеджерами вредных производств - в целом.

900 -

800 ------

700 --- - -

600 --- - - -------

500 --- - - - - - -

400 --- - - - - - - -

300 --- - - - - - - -

200 --- - - - - - - -

100--- - - - - - - -

0 —--1—--1—--i—--1—--1—--1—--1—--1

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Годы

Рис. 2 - Динамика профилактических осмотров взрослого населения в Республике Татарстан [7]

с;

ф Ф

ф IT

3 о

X ф 3 _Q 1-

о s£

& н

с о

2

Ф О

S о

X

ф >s

с; S

Ф ^

о о

Г5 ф

X у

ф s

1-

о Г5

с; Г5

о ^

О S

&

п са о &

с

По нашему мнению, некоторая активизация профилактических в РТ в 2007-2009 г. г. явилась также одной из причин снижения коэффициента смертности населения в указанный период (рис.3).

0

0

0

га

I

К

С

Ф I

У Ф

С

.0 Ф

н О

о га

о £

I

н

Ф

2

О

14

13,5

13

12,5

12

2002

2003

2004 2008

2005 2009

2006

2007

Годы

Рис. 3 - Динамика коэффициента смертности населения Республики Татарстан [8]

Теоретически интенсивность профилактических осмотров населения должна вызывать снижение количества профессиональных заболеваний. Несмотря на то, что устойчивый тренд изменения количества пострадавших от профессиональных заболеваний в РТ отсутствует (о чем свидетельствует низкое значение коэффициента детерминации временного ряда Я2, рис.4), налицо определенное совпадение динамики исследуемых трендов. Так, сокращение количества профилактических осмотров в 2004 - 2007 г. г. вызвало рост профессиональных заболеваний - в 2007 г. наблюдался локальный максимум данного показателя. Напротив, увеличение численности профилактических осмотров на 21% в 2007-2009 г. г. сопровождалось снижением численности лиц, пострадавших от профессиональных заболеваний, на 18,6%.

Рис. 4 - Динамика численности работающих, пострадавших от профессиональных заболеваний в Республике Татарстан, тыс.чел. в год [9]

Одной из важнейших причин снижения динамики профилактических осмотров является то, что работодатели, несмотря на требования трудового законодательства, часто не оплачивают прохождение медицинского осмотра. Причем, по оценке, А. Бушманова чаще всего подобная ситуация складывается на частных предприятиях: "Наибольшее число работников, занятых во вредных и опасных условиях труда в Российской Федерации, трудится на предприятиях с негосударственной формой собственности. К сожалению, в период развала СССР была разрушена стройная система медицинского обеспечения работающих на производстве. Произошло резкое сокращение медико-санитарных частей, здравпунктов и цеховой терапевтической службы с передачей их функций территориальным лечебно-профилактическим учреждениям. Всё это привело к свертыванию профилактической деятельности на предприятиях, неполному охвату работников вредных профессий периодическими медицинскими осмотрами и значительному ухудшению их качества" [8].

В этой связи сложилась ситуация, когда профессиональные заболевания выявляются в большинстве своем лишь при обращении на поздних стадиях развития болезни и только тогда, когда появляется ограничение трудоспособности и требуется возмещение ущерба, нанесенного здоровью. Несвоевременность осуществления и в ряде случаев низкое качество медосмотров во многом обусловлено переводом данной деятельности исключительно в экономическую плоскость и, как следствие, возникновением финансовой зависимости медицинских учреждений от работодателя.

Между тем, налоговое законодательство РФ дополнительно стимулирует финансирование профосмотров предприятиями. Так, в действующей системе налогового учета расходы организации на обязательные медосмотры и обязательное психиатрическое освидетельствование сотрудников, работающих во вредных или опасных условиях, уменьшают налогооблагаемую прибыль. Кроме того, оплату медосмотров нельзя признать доходом работников, полученным в натуральной форме, соответственно, их стоимость, оплаченная организацией, не включается в доходы работников (абз. 9 п. 3 ст. 217 НК РФ). Иными словами, НДФЛ с этих сумм компания не удерживает [9].

При этом профосмотры обычно являются выгодными для самих работодателей: в Приволжском федеральном округе, на предприятиях, где проводились медосмотры, сезонный рост расходов на больничные весной 2006 г. составил 4,1%, а там, где их не было, - 9,5% [10]. В рамках приведенной выше статистики фактический отказ многих предприятий от оплаты стоимости медицинского осмотра сотрудников, занятых во вредных условиях труда, следует расценивать не только как грубое нарушение действующего трудового законодательства, но и как своего рода экономическую "близорукость" руководства. Фактические потери предприятий в результате снижения производительности труда работников по причине роста их заболеваемости и Фонда социального страхования по оплате больничных листов часто оказываются больше, чем стоимость прохождения медицинского осмотра, которая в среднем по РТ в настоящее время составляет порядка 520 руб. на человека [11].

В целом, основными взаимосвязанными причинами непрохождения медосмотров на ряде вредных производств являются:

- фактическая неприменяемость санкций к работодателям, которые отказываются финансировать медицинские осмотры для соответствующих категорий работников;

- традиции пренебрежительного отношения многих людей к профилактике собственного здоровья, которые, к сожалению, имеют место в России;

- недостаточность профсоюзного движения (профессиональные союзы, которые часто являются крайне зависимыми от администрации предприятий, не хотят требовать полного и своевременного проведения медицинских осмотров);

- слабость аналитической деятельности предприятий (отсутствие на конкретных производствах расчетов потенциальной экономической эффективности профессиональных осмотров в контексте их влияния на снижение временной нетрудоспособности работников и рисков профзаболеваний и рост производительности труда).

Кроме того, одной из проблем является отсутствие стандартов просмотров в разрезе отдельных типов вредных производств. В качестве перспектив профпатологической службы следует отметить работу Министерства здравоохранения и социального развития России по подготовке стандартов оказания медицинской помощи при профзаболеваниях. Кроме того, по нашему мнению, Российской Федерации необходим Федеральный центр профпатологии, который должен осуществлять организационно-методическую и арбитражную функции в сложных, повторных и судебных случаях экспертизы связи заболеваний с профессией и профпригодности.

Можно предложить следующие варианты мероприятий по повышению эффективности граждан, занятых во вредных условиях труда, в Республике Татарстан:

1. Полный или частичный перенос финансовой нагрузки с предприятий, имеющих вредные производства, на государственный бюджет.

Достоинством такого рода решения будет некоторый рост конкурентоспособности предприятий вследствие снижения себестоимости их продукции, впрочем весьма незначительного. Кроме того, работающие во вредных условиях труда получат государственные гарантии полного и своевременного прохождения профилактического медицинского осмотра.

Текущие затраты по Республике Татарстан на реализацию данного мероприятия могут составить порядка 225 млн.руб. (или 0,2% республиканского бюджета). Кроме того, необходимы будут единовременные расходы на выделение помещений, приобретение оборудования, повышение квалификации персонала. Для указанных целей можно частично использовать формирующуюся в Российской Федерации в целом и Республике Татарстан в частности материально-техническую базу Центров Здоровья. В качестве варианта решения проблемы может быть финансирование затрат на профосмотр работников только тех предприятий, которые имеют убыток.

Однако реализация такого сценария будет фактически означать признание невозможности действенно заставить промышленные предприятия финансировать своевременно и в полном объеме медицинские осмотры работников, занятых во вредных условиях труда. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита выделение дополнительных 225 млн. руб. может быть проблематичным.

2. Обязательное страхование работников, занятых во вредных условиях труда, работодателем.

Такого рода страхование может осуществляться по следующей схеме:

а) работодатель платит ежегодные взносы страховой компании, причем величина взноса варьируется от степени вредности производства и состояния здоровья самого работника (предположим, что она составит в среднем 1000 руб. в год в расчете на человека, занятого на вредном производстве);

б) страховая компания выплачивает довольно существенную сумму работнику в случае полной или частичной потери трудоспособности (по факту получения группы инвалидности);

в) страховая компания сама будет финансировать ежегодные осмотры работников -причем она будет финансово заинтересована в их качестве;

г) государство будет компенсировать часть страховых взносов для наиболее приоритетных предприятий, а также предприятий, активно внедряющих новые технологии, позволяющие в перспективе снизить уровень вредности производства (действительно, последнее было бы экономически справедливо, поскольку и обязательно оплачивать страховые взносы, и внедрять дорогостоящие технологии для многих предприятий было бы весьма накладно).

Данный вариант решения проблемы будет стимулировать многие предприятия внедрять инновационные технологии с целью уменьшения уровня вредности производства. Так, в случае коренного улучшения условий труда работодатель может принять решение об отказе от проведения предварительных и периодических медицинских осмотров лиц,

работающих на производствах, которые ранее классифицировались как вредные и (или) опасные, только на основании экспертного заключения по оценке профессионального риска, выданного территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, либо иной компетентной организацией и свидетельствующего об отсутствии значимого профессионального риска для работников, занятых на соответствующих рабочих местах.

При этом необходимо существенное ужесточение ответственности предприятий на невнесение обязательных страховых взносов. В настоящее время за несвоевременное финансирование профилактического медицинского осмотра предприятия несут лишь административную ответственность. Целесообразно ввести уголовную ответственность руководства тем более, что бездействие последнего действительно создает угрозу здоровью и жизни работников.

Кроме того, реализация данного варианта решения рассматриваемой проблемы даст дополнительный импульс развитию страхового бизнеса, а также позволит привлечь в сферу профилактических осмотров наиболее квалифицированные медицинские кадры.

Сложность реализации предлагаемых мероприятий состоит в том, что они могут приняты только федеральным законом. На уровне Республики Татарстан отсутствуют полномочия по введению обязательного страхования работников, занятых во вредных условиях труда, за счет работодателя. Кроме того, при рассмотрении такого рода инициатив на уровне законодательной власти весьма вероятно серьезное антилоббирование со стороны крупных корпораций, имеющих вредные производства. Вариантом решения проблемы может быть, скажем, придание Республике Татарстан статуса пилотного, пробного региона для реализации данной схемы обязательного страхования предприятий и организаций, а при условии успешной реализации пилотного проекта (снижение заболеваемости и смертности работающих на вредных производствах, сокращение потерь рабочего времени вследствие временной нетрудоспособности и т.п.) его экстраполяция и на другие регионы России.

3. Стимулирование добровольного финансирования профосмотров самими работниками.

В соответствии с данным вариантом решения проблемы сам работник, не дожидаясь действий работодателя, оплачивает собственный профилактический осмотр. Государство же выполняет стимулирующую функцию. Например, если работник, занятый на вредном производстве, в течение года ни разу не болел и, соответственно, не получал больничный лист, ему будет компенсирована двойная стоимость затрат на профосмотр, если будет на больничном менее пяти дней - полуторная стоимость и т .п. (конкретные пропорции компенсации требуют дальнейшей методической проработки). Такого рода схема будет стимулировать самих работников заботиться о своем здоровье - ведь многие работники в настоящее время, вследствие непонимания серьезности проблемы, халатно относятся к обязанности прохождения оплаченного работодателем медицинского осмотра.

В любом случае, повторимся, необходимо ужесточение ответственности работодателей за нарушение действующего законодательства в части финансирования профилактических осмотров и, в целом, улучшения условий труда на вредных производствах. На уровне РТ для недобросовестных предприятий такого рода можно установить запрет на участие в разного рода программах социально-экономического развития, в получении льготных кредитов и субсидий из средств Инвестиционно-венчурного фонда, в ограничении иных преференций, предоставляемых государственной властью.

Так или иначе, проблема своевременного и качественного прохождения профилактических медицинских осмотров работниками, занятыми во вредных условиях труда, предоставляет собой первоочередную социально-экономическую проблему. Откладывание ее решения может привести к крайне негативным последствиям для значительной части общества.

Литература

1. Республика Татарстан в цифрах - 2009: статистический ежегодник. - Казань: из-во Федеральной службы государственной статистики по РТ, 2010. - с.91.

2. Российский статистический ежегодник - 2009.- М.: из-во Федеральной службы государственной статистики, 2010. - с.153.

3. Фиоктистов К.С. Проблемы организации здравоохранения в Западной Европе / К.С. Фиоктистов // Бизнес-журнал. - 2008. - №7. - С.15.

4. Республика Татарстан в цифрах - 2009: статистический ежегодник. - Казань: из-во Федеральной службы государственной статистики по РТ, 2010. -250с.

5. Трудовой кодекс Российской Федерации. - М.: Бек, 2010. - 213с.

6. Методологические основы проведения предварительных и периодических медицинских осмотров лиц, работающих во вредных и (или) опасных условиях труда // Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 14.12.05. - п.1.5.

7. Здравоохранение в Республике Татарстан- 2009: статистический ежегодник. - Казань: из-во Федеральной службы государственной статистики по РТ, 2010. -84 с.

8. Бушманов А. Там, где вредно и опасно / А.Бушманов // Медицинская газета / www.mgzt.ru/article/1820/

9. Курбангалеева, О.А. Вредные или опасные условия труда: налоговые аспекты / О.А. Курбангалеева // Российский налоговый курьер. - 2008. - №16. - С.14.

10. Как сэкономить на больничных и поправить здоровье работников // Медицинский вестник. - 2006. - 11 ноября. - С.3.

11. Якимов, А.В. Проблемы организации здравоохранения в Республике Татарстан / А.В. Якимов // Молодежь и экономическая наука: материалы республиканской конф. - Казань, 2010. -101с..

© Н. Н. Шамсияров - зам. ген. директора ООО «Медицинский диагностический центр», заслуженный врач РТ, http://iskalko.ru/1031628210085.