СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ НА РАННИХ ЭТАПАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ
METHOD FOR PREDICTION OF SEVERE HAEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME AT EARLY STAGES OF DISEASE

Изобретение относится к области медицины, в частности, к иммунологии и инфектологии и может использоваться для прогнозирования тяжелого течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в ранние периоды заболевания.
-
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)  острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности [1, 2].
ГЛПС распространена по всему миру и относится к группе инфекционных заболеваний с наивысшим приоритетом для эпиднадзора и эпидемиологических исследований [3]. В Российской Федерации ГЛПС по уровню заболеваемости занимает первое место среди природно-очаговых болезней [4], при этом природные очаги на территории России характеризуются высокой эпидемической активностью и являются одними из самых напряженных в мире [5].
Bunyavirales
Puumala
Hantaan
Seоul, Amur,
Dobrava, Sochi
Возбудителями ГЛПС являются хантавирусы, относящиеся к категории одноцепочечных РНК-содержащих вирусов и принадлежащие к отряду  [6]. На территории России встречается ГЛПС, этиологически связанная с 6 типами хантавирусов: , ,  [1, 7]. На территории Среднего Поволжья, где проводилось данное исследование, встречается только тип Puumala [8], а основным природным резервуаром является европейская рыжая полевка [9]. В последние годы описано несколько новых видов хозяев-резервуаров, несущих хантавирусы, кроме того, участились сообщения о случаях с тяжелым или атипичным клиническим течением [3].
Особенности тропизма хантавирусов к клеткам человека определяет их проникновение, в первую очередь, в клетки эндотелия системы кровотока и моноцитов/макрофагов [10], в связи с чем можно предполагать, что именно эти клеточные мишени определяют распространение возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом по организму без необходимости миграции в барьерные ткани, а также его способность оказывать воздействие на иммунные процессы. В результате при ГЛПС развивается системное воспаление, сопровождающееся "цитокиновым штормом" и другими иммунными нарушениями [11], что определяет летальность при данном инфекционном заболевании, колеблющуюся от 1% до 40% [1, 12].
Поражение вирусом эндотелия сосудов усугубляется присоединением уже в начале болезни нарушений со стороны системы гемостаза и приводит к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) [13]. При этом для тяжелого течения заболевания характерна выраженная тромбоцитопения [14]. Немалое значение в развитии тяжелого течения ГЛПС придается поражению почек, которое проявляется острой почечной недостаточностью и сопровождается олигоурией вплоть до полной анурии, протеинурии, креатининемии [14]. Так, анализ результатов биопсии почек больных при данном заболевании показал, что у таких пациентов в значительной степени страдает тубуло-интерстициальная ткань [15] в связи нарушением под влиянием вирусного возбудителя экспрессии белка ZO-1, определяющего плотные межклеточные контакты, максимальную приближенность клеток почечных клубочков друг к другу и их "сшивание" между собой. Падение экспрессии этого белка приводит к значительным нарушениям структуры и функции почечных тканей [16].
Все эти патогенетические особенности вызывают особый интерес исследователей с точки зрения попыток прогнозировать тяжелое течение заболевания в процессе его ранней диагностики [13, 17], что очень важно для предотвращения в дальнейшем тяжелых осложнений и летальных исходов [18, 19]. Указанная проблема приобретает особое значение и в связи с тем, что, по оценке современных исследователей, эффективной специфической терапии ГЛПС пока не существует, а состояние вакцинопрофилактики оставляет желать лучшего [19, 20].
В настоящее время показано, что тяжесть заболевания может быть связана с уровнями различных биомаркеров, которые могут служить прогностическими показателями. Было обнаружено, что биологические маркеры, такие как интерлейкин-6, пентраксин-3, идоламин-2,3-диоксигеназа, растворимый рецептор активатора плазминогена урокиназного типа и GATA-3, коррелируют с тяжестью течения ГЛПС [21, 22, 23]. С-реактивный белок и прокальцитонин используются, в частности, для различения бактериальных и вирусных инфекций и обычно обнаруживаются в высоких уровнях у пациентов с системными бактериальными инфекциями, но имеют также прогностическое значение и у пациентов с ГЛПС [24, 25]. Параллельно в острой фазе ГЛПС у пациентов обнаруживаются типовые лабораторные сдвиги, такие как анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, протеинурия, гематурия, повышение активности печеночных ферментов и креатинина в сыворотке крови [26]. Высокий уровень лейкоцитов в сыворотке крови, азота мочевины крови (АМК), креатининфосфокиназы (КФК), С-реактивного белка (СРБ), протромбинового времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ), D-димера и МНО (Международное нормализованное отношение) являются прогностическими факторами, повышающими риск смертности при ГЛПС [27]. Глюкозурия встречается относительно редко, но при ее наличии можно предсказать более тяжелое течение заболевания у пациентов с острой Puumala-инфекцией [28].
Еще одним неспецифическим маркером, связанным с прогнозом геморрагических лихорадок, в том числе ГЛПС, является High Mobility Group Box 1 (HMGB1) [26]. HMGB1 представляет собой негистоновый нуклеосомный белок, который связывает и изгибает ДНК. Он действует как фактор ядерного ремоделирования [29, 30]. Высокие уровни HMGB1 при вирусных инфекциях коррелировали с повышенной проницаемостью сосудов, интенсивностью симптомов и частотой вторичной инфекции [31, 32].
При описании иммунологических признаков тяжелого течения ГЛПС обращается внимание на низкий уровень ТФР-β в сыворотке крови на ранней стадии хантавирусной инфекции [33], что косвенно свидетельствует о снижении секреторной функции регуляторных Т-клеток, хотя вопрос об их как протективной роли, так и нежелательных проявлений функции при тяжелом течении ГЛПС еще не решен [34, 35]. Описана также генетически детерминированная низкая продукция ФНО-альфа, которая была связана с некоторыми параметрами, свидетельствующими о более тяжелом клиническом течении хантавирусной инфекции Puumala у людей, возможно, за счет нарушения активации ФНО-альфа-зависимых противовирусных механизмов, что, в свою очередь, способно привести к снижению элиминация хантавируса [36].
При идентификации биологических маркеров тяжелого течения ГЛПС определенный интерес представляют специфические иммунные механизмы, вызывающие тромбоцитопению. Недавно было показано, что специфичный для остановки клеточной пролиферации белок 6 (Gas6) и рецепторы ТАМ (Tyro3, Axl и Mer) играют важную роль в иммунной регуляции, а высокие уровни Gas6 в плазме могут предсказывать тяжесть заболевания [37]. К иммунным биомаркерам относится и CD163 как рецептор поглотителя гемоглобина для гаптоглобин-гемоглобиновых комплексов, который экспрессируется моноцитами/макрофагами и часто выделяется в виде растворимого CD163 в ответ на воспалительные стимулы. Сообщается, что этот рецептор-мусорщик ослабляет воспалительную реакцию, а высокие уровни растворимого CD163 в плазме, которые, как считается, отражают общий уровень экспрессии CD163 и могут служить предикторами тяжести заболевания [38]. В то же время необходимо подчеркнуть, что эффективность указанных маркеров установлена при ГЛПС, вызванной вирусом Hantaan.
В отечественной патентной базе содержится изобретение, рекомендующее в острую стадию болезни одновременное проведение транскраниальной допплерографии и ультразвукового дуплексного сканирования с регистрацией кровотоков в бассейнах средней мозговой артерии и почечной артерии и последующим расчетом церебрально-ренального показателя. При значении этого показателя больше 0,9 прогнозируют возможность развития сосудистой патологии мозга в реконвалесцентном периоде, а при значении меньше 0,9 данная патология не развивается [39].
2
Запатентован способ, включающий определение уровня простагландина Ев плазме крови больного геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Его снижение до 18,19 - 26,18 пг/мл оценивают как тяжелую степень течения, снижение уровня до 29,84 - 57,25 пг/мл - как среднетяжелую, а снижение уровня до 100,0 - 113,0 пг/мл - как легкую степень тяжести течения заболевания [40].
Для оценки тяжести течения ГЛПС проводят определение уровня конечных стабильных метаболитов оксида азота (NOx) в цельной крови. При его значении от 39,6 до 86,0 мкмоль/л регистрируют среднетяжелую форму ГЛПС, при значении NOx от 86,7 до 141,5 мкмоль/л - тяжелую форму заболевания, а от 88,2 до 128,6 мкмоль/л на фоне выраженной клинической картины - как осложненное течение заболевания [41].
Сущность еще одного изобретения заключается в том, что исследуют кровь больного тяжелой формой ГЛПС в олигоурическом периоде, определяют липидный индекс в нейтрофильных лейкоцитах и при показателе 237±2,01 в указанном периоде прогнозируют летальный исход, а показатель выше 310±1,53 предполагает  выздоровление [42].
Для прогноза риска развития тяжелой формы ГЛПС из лимфоцитов периферической венозной крови выделяют ДНК, проводят ПЦР анализ полиморфных локусов CYP1A1 и GSTP1. При обнаружении гетерозиготного генотипа AG гена GSTP1 или комбинации генотипов 1A2C/AG генов CYP1A1 и GSTP1 прогнозируют высокий риск развития тяжелой формы ГЛПС [43].
Существует также способ оценки тяжести течения ГЛПС, включающий определение маркера дисфункции эндотелия сосудов в крови, где в плазме крови в качестве маркера дисфункции эндотелия сосудов определяют концентрацию антигена ингибитора активаторов плазминогена 1 типа (ИАП-1) в лихорадочный период болезни. Значение концентрации антигена ИАП-1 от 341,2 до 570,0 нг/мл оценивают как показатель среднетяжелой формы заболевания, от 240,4 до 320,1 нг/мл - тяжелой формы заболевания без осложнений, от 138,3 до 75,5 нг/мл - как предиктор тяжелой формы заболевания с осложненным течением [44].
4
4
4
Предложена оценка тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом по содержанию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови. Среднетяжелая форма геморрагической лихорадки с почечным синдромом определяется повышением уровня ЦИК до 6,4-10,0×10/л. Признаком тяжелой формы заболевания без осложнений служит повышение уровня ЦИК до 10,7-14,6×10/л. Тяжелая форма геморрагической лихорадки с почечным синдромом и осложнениями связана с повышением уровня ЦИК до 14,9-21,0×10/л на фоне выраженной клинической картины [45].
Прототипом данного изобретения может служить способ прогнозирования тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом путем проведения общего и биохимического исследования крови с определением гематокрита, относительного содержания сегментоядерных и палочкоядерных лейкоцитов и моноцитов, концентрации креатинина и С-реактивного белка. Вычисляют значения дискриминантных функций классификации степеней тяжести ГЛПС по формулам:
1
2
3
1
2
3
4
5
6
где KF - значение функции классификации легкой формы ГЛПС; KF - значение функции классификации среднетяжелой формы ГЛПС; KF - значение функции классификации тяжелой формы ГЛПС; x - гематокрит, %; х - относительное содержание сегментоядерных лейкоцитов, %; х - относительное содержание палочкоядерных лейкоцитов, %; x - относительное содержание моноцитов, %; x - концентрация креатинина, мкмоль/л; x - концентрация C-реактивного белка, мг/л.
Общность прототипа с заявляемым изобретением заключается в оценке тяжести течения ГЛПС на основе не единичных параметров, а с точки зрения интегрального подхода с учетом целой совокупности лабораторных данных, обработанных методом статистического анализа. В то же время особенностью заявляемого изобретения является ориентация не только на общепринятые лабораторные показатели, но и учет иммунной реакции на патологический процесс, а также иной способ статистической обработки полученных данных.
Целью настоящего изобретения служила разработка способа раннего прогнозирования риска развития тяжелого течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом на основе широкого спектра лабораторных данных, включая иммунологические показатели.
Для получения технического результата были проведены сравнительные исследования крови 65 больных ГЛПС, проходивших стационарное лечение в клинике инфекционных болезней ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, среди которых у 53 человек (81,5%) заболевание, начиная с олигоурического периода, приобретало среднетяжелое течение, а у 12 человек (18,5%) - тяжелое. Всем проводилось определение величин рутинных лабораторных показателей (клинический и биохимический анализ крови и мочи), осуществлялось фенотипирование лимфоцитов крови путем оригинального подбора моноклональных антител для использования метода проточной цитофлуориметрии на приборе BD FACSCanto II (Becton Dickinson, США) после автоматизированной пробоподготовки цельной крови с помощью станции автоматической пробоподготовки BD FACS Sample Prep Assistant II (Becton Dickinson, США), а также устанавливался цитокиновый профиль плазмы крови методом иммуноферментного анализа с использованием микропланшетного ридера «Dynex MRX II» (Dynex technologies, USA) в соответствии с инструкциями по применению приборов, реактивов и моноклональных антител. Лабораторные исследования выполнялись в лихорадочный период ГЛПС (первый-пятый дни болезни), то есть до появления патогномоничных симптомов заболевания. Результаты анализировались путем статистического сравнения данных больных, у которых впоследствии заболевание принимало либо среднетяжелый, либо тяжелый характер. Статистическая обработка данных проводилась на основе пакета статистических программ SPSS, версия 21.
Результаты определения и статистического анализа полученных данных с учетом тяжести течения ГЛПС в лихорадочный период заболевания представлены в таблице 1 и на рисунке 1, при этом на рисунке показаны проценты отклонения показателей при тяжелом течении ГЛПС от показателей при среднетяжелом течении. В результате анализа были отобраны показатели, показывающие достоверность различий между группами с разной перспективой развития тяжелого течения. К их числу принадлежат:
- % моноцитов среди лейкоцитов крови;
- активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови;
- активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови;
- уровень мочевины крови;
- уровень креатинина крови;
- содержание белка в моче;
- количество лейкоцитов в моче;
- количество выщелоченных эритроцитов в моче;
- относительное число Т-хелперов (CD3+CD4+) в крови;
- относительное и абсолютное число цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+) в крови;
- относительное и абсолютное число цитотоксических Т-лимфоцитов, экспрессирующих активирующие NKG2D рецепторы (CD3+CD8+CD314+) в крови;
- относительное и абсолютное число регуляторных Т-клеток, экспрессирующих молекулы CD8 (СD3+CD8+FoxP3+), в крови;
- уровень ИЛ-6 в крови;
- уровень ИЛ-1β в крови.
Все эти 17 показателей были использованы в качестве независимых переменных для проведения регрессионного анализа, в ходе которого зависимой переменной выступала тяжесть заболевания, а принципом отбора показателей – их исследование в лихорадочный период ГЛПС. В результате было получено уравнение линейной регрессии следующего вида:
ПКТТ ГЛПС = 2,015 + 0,072 * [АЛТ] + 0,516 * [мочевина] + 0,364 * [СD3+CD8+CD314+] - 0,381 * [CD3+CD8+FoxP3+],
где ПКТТ ГЛПС - прогностический критерий тяжелого течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом, * - знак умножения, АЛТ - активность аланинаминотрансферазы в крови в ЕД/л, мочевина - уровень мочевины в крови в ммоль/л, СD3+CD8+CD314+ – процент  СD3+CD8+CD314+ Т-клеток среди лимфоцитов крови, CD3+CD8+FoxP3+ – процент CD3+CD8+FoxP3+ клеток среди лимфоцитов крови.
Как следует из полученной формулы, из 17 использованных параметров статистической программой было отобрано только 4 показателя, которые и вошли в состав уравнения регрессии для расчета прогностического критерия тяжести течения ГЛПС (ПКТТ). Подставляя в уравнение числовые значения каждого показателя у конкретного больного в лихорадочный период заболевания (первые 3-5 суток от начала появления симптомов), получается числовое значение ПКТТ для данного больного.
Чтобы определить критериальные значения ПКТТ ГЛПС, при которых тяжелое течение заболевания становится наиболее вероятным, проводилось сравнение 95%-ных доверительных интервалов этого коэффициента при среднетяжелом и тяжелом течении. Прогностическая значимость такого сравнения устанавливалась путем построения ROC-кривой, отражающей соотношение чувствительности и специфичности теста в форме линейной регрессии. Количественным выражением прогностической значимости в этих случаях служит площадь под ROC-кривой (AUC). При значениях AUC ≤ 0,5 тест как прогностически значимый не рассматривается, при значениях AUC 0,6-0,7 прогностическую значимость принято считать умеренной, при величинах 0,71-0,8 - тест высоко значим, а выше 0,8 - его значимость очень высокая при максимальных значениях AUC = 1,0 [46, 47]. 95%-ные доверительные интервалы критерия ПКТТ ГЛПС при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания с обозначением прогностического критерия и ROC-кривая прогностической значимости теста представлены на рисунке 2.
Как следует из графика разграничительная величина для 95% доверительных интервалов ПКТТ у больных со среднетяжелым и тяжелым течением геморрагической лихорадки с почечным синдромом составляет 19.
Иными словами, при ПКТТ ГЛПС выше/равно 19 у больного можно констатировать риск тяжелого течения заболевания. Прогностическая значимость ПКТТ ГЛПС очень велика, поскольку при построении ROC-кривой AUC составляет 1,0, то есть соответствует максимальному значению площади под ROC-кривой.
Способ иллюстрируется следующими рисунками:
Фиг. 1. Проценты отклонения лабораторных показателей при тяжелом течении ГЛПС от показателей при среднетяжелом течении в лихорадочный период заболевания.
Фиг. 2. 95% доверительные интервалы прогностического критерия тяжелого течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ПКТТ ГЛПС) в лихорадочный период при среднетяжелом и тяжелом течении.
Фиг. 3. ROC-кривая прогностического значения ПКТТ ГЛПС для определения риска тяжелого течения ГЛПС в лихорадочный период.
Таблица 1 содержит результаты определения и статистического анализа лабораторных данных в лихорадочный период ГЛПС в соответствии с развитием впоследствии среднетяжелого или тяжелого течения заболевания.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больной А., 60 лет, поступил в клинику инфекционных болезней на 4-й день заболевания с диагнозом «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом». Проживает в частном доме и не отрицает возможность контакта с биологическими выделениями мышей.
При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, головную боль, тошноту, сухость во рту, боль в пояснице, снижение количества мочи. При поступлении отмечена гиперемия лица, инъекция сосудов склер, положительный симптом Пастернацкого.
6
6
При исследовании мочи было отмечено падение суточного диуреза до 250 мл при удельном весе 1002, наличии белка до 5,0 г/л, выщелоченных эритроцитов до 10 в поле зрения; лейкоциты по Нечипоренко 8750×10/л, эритроциты по Нечипоренко 1250×10/л.
12
3
9
Клинический анализ крови: эритроциты 5,36×10/л; гемоглобин 156 г/л; тромбоциты 67,0×10/л; лейкоциты 7,4×10/л; нейтрофильные гранулоциты 69%; лимфоциты 24,4%; моноциты 6,6%; СОЭ 15 мм/ч.
Биохимический анализ крови: мочевина 19,7 ммоль/л; креатинин 402 ммоль/л; общий белок 61,1 г/л; альбумин 36,7 г/л; общий билирубин 9,8 ммоль/л; холестерин 3,2 ммоль/л; аланинаминотрансфераза 25 ЕД/л; аспартатаминотрансфераза 28,8 ЕД/л; щелочная фосфатаза 46,7 ЕД/л; креатининфосфокиназа 66,6 ЕД/л; глюкоза 7,7 г/л; С-реактивный белок 89,2 мг/л; натрий 141,7 ммоль/л; калий 4,7 ммоль/л; хлориды 100,9 ммоль/л.
Реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) с парными сыворотками: 1:256 и 1:1024 (нарастание титра в 4 раза).
9
9
9
9
9
9
9
9
9
Фенотипирование лимфоцитов крови: CD19+ 9% и 0,1×10/л; СD3+ 82% и 1,4×10/л; CD3+CD4+ 37,7% и 0,64×10/л; CD3+CD8+ 45,2% и 0,77×10/л; CD3+CD8+CD314+ 35,8% и 0,59×10/л; СD3+CD4+FoxP3+ 8,8% и 0,9×10/л; СD3+CD8+FoxP3+ 10,8% и 0,15×10/л; СD16+CD56+ 17,1% и 0,17×10/л; CD16+CD56+CD314+ 11,8% и 0,12×10/л.
Цитокиновый профиль плазмы крови: ИЛ-1β 3,3 пг/мл; ИЛ-4 1,6 пг/мл; ИЛ-6 24,5 пг/мл; ИЛ-10 182,7 пг/мл; ИЛ-12 149 пг/мл; ФНОα 3,8 пг/мл; ФНОβ 452,2 пг/мл; ИФНγ 834,6 пг/мл.
По совокупности клинико-лабораторных данных у больного А. в лихорадочный период заболевания была диагностирована ГЛПС средней тяжести. Однако, определение прогностического критерия тяжелого течения (ПКТТ ГЛПС) показало, что его величина составляла 22,9 (>19), что свидетельствовало о риске развития тяжелого течения ГЛПС.
Дальнейшее наблюдение больного А. показало, что в олигоурический период заболевания у него развилась тяжелая острая почечная недостаточность, сопровождавшаяся выраженной азотемией (мочевина 42,6 ммоль/л, креатинин 898,4 ммоль/л), что было расценено как показание к применению гемодиализа, то есть прогноз тяжелого течения заболевания в данном случае подтвердился. После одного сеанса гемодиализа состояние больного улучшилось и на 31-й день от начала заболевания пациент был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больной Д., 39 лет, поступил в клинику инфекционных болезней на 3-й день заболевания с диагнозом «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом». Сбор эпидемического анамнеза показал, что больной часто выезжает в сельскую местность на рыбалку, что создает условия для возможного контакта с грызунами.
Жалобы на головную боль, нарушения зрения, сухость во рту, тошноту, однократную рвоту, боль в пояснице. Объективное исследование выявило гиперемию и отечность лица, инъекцию сосудов склер, жесткость дыхания, слабоположительный симптом Пастернацкого.
При клиническом анализе мочи в момент поступления в стационар установлено снижение суточного диуреза до 300 мл, удельный вес составлял 1002, белок 1,5 г/л, свежие и выщелоченные эритроциты до 25 в поле зрения.
12
3
9
Клинический анализ крови: эритроциты 5,46×10/л; гемоглобин 208 г/л; тромбоциты 33,0×10/л; лейкоциты 7,3×10/л; нейтрофильные гранулоциты 81,8%; лимфоциты 14,8%; моноциты 3,4%; СОЭ 21 мм/ч.
Биохимический анализ крови: мочевина 16,7 ммоль/л; креатинин 172,2 ммоль/л; общий белок 66,3 г/л; альбумин 36,5 г/л; общий билирубин 7,3 ммоль/л; холестерин 3,8 ммоль/л; аланинаминотрансфераза 29 ЕД/л; аспартатаминотрансфераза 35,8 ЕД/л; лактатдегидрогеназа 731 ЕД/л; креатинфосфокиназа 140 ЕД/л; глюкоза 6,7 г/л; С-реактивный белок 250 мг/л; натрий 135,7 ммоль/л; калий 3,6 ммоль/л; хлориды 99,3 ммоль/л.
Реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) с парными сыворотками: 1:64 и 1:512 (нарастание титра в 8 раз).
9
9
9
9
9
9
9
9
9
Фенотипирование лимфоцитов крови: CD19+ 9% и 0,1×10/л; СD3+ 64,5% и 1,35×10/л; CD3+CD4+ 30,8% и 0,65×10/л; CD3+CD8+ 31,7% и 0,65×10/л; CD3+CD8+CD314+ 22,1% и 0,51×10/л; СD3+CD4+FoxP3+ 8% и 0,17×10/л; СD3+CD8+FoxP3+ 9% и 0,19×10/л; СD16+CD56+ 28,5% и 0,6×10/л; CD16+CD56+CD314+ 16% и 0,34×10/л.
Цитокиновый профиль плазмы крови: ИЛ-1β 2,6 пг/мл; ИЛ-4 1,8 пг/мл; ИЛ-6 20,4 пг/мл; ИЛ-10 645,2 пг/мл; ИЛ-12 125 пг/мл; ФНОα 3,2 пг/мл; ФНОβ 468,2 пг/мл; ИФНγ 885,6 пг/мл.
По совокупности клинико-лабораторных данных у больного Д. в лихорадочный период заболевания была диагностирована ГЛПС средней тяжести. Определение прогностического критерия тяжелого течения (ПКТТ ГЛПС) показало, что его величина составляла 17,3 (<19), что исключало риск развития тяжелого течения ГЛПС. Стационарное наблюдение больного Д. в последующие периоды развития заболевания полностью подтвердило, что заболевание имело среднетяжелое течение и не сопровождалось развитием каких-либо осложнений. На 19-й день заболевания больной был выписан в удовлетворительном состоянии для диспансерного наблюдения.
Литература:
1. Валишин, Д.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у взрослых. Клинические рекомендации [Текст] / Д.А. Валишин, Р.Т. Мурзабаева, В.А. Иванис и др. // Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов». - 2016. - 74 с.
2. Хунафина Д.Х. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Обзор литературы [Текст] / Д.Х. Хунафина, Д.А. Валишин, Л.Р. Шайхуллина, А.Т. Галиева // Международный журнал экспериментального образования. - 2014. – № 8-1. – С. 14-17.
3. Krautkramer, E. Old World hantaviruses: aspects of pathogenesis and clinical course of acute renal failure [Text] / E. Krautkramer, M.Zeier // Virus Res. – 2014. – Vol. 187. – P. 59-64.
4. Tkachenko, E.A. Hemorrhagic fever with renal syndrome, Russia [Text] / E.A.Tkachenko, A.A.Ishmukhametov, T.K.Dzagurova et al. // Emerg Infect Dis. – 2019. – Vol. 25 (12). – P. 2325-2328.
5. Валишин Д.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: клиника, диагностика и лечение: учебное пособие для врачей [Текст] / Д.А. Валишин, Р.Т. Мурзабаева, А.П. Мамон и др. // Уфа, Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России. - 2012. - 51 с.
6. Klingstrom, J. Innate and adaptive immune responses against human Puumala virus infection: immunopathogenesis and suggestions for novel treatment strategies for severe hantavirus-associated syndromes [Text] / J.Klingstrom, А.Smed-Sörensen, K.T.Maleki et al. // J Intern Med. - 2019. - Vol. 285, N 5. - P. 510-523.
7. Морозов В.Г. Клинические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в России [Текст] / В.Г. Морозов, А.А. Ишмухаметов, Т.К. Дзагурова, Е.А. Ткаченко // Инфекционные болезни, 2017. - № 5. - С. 156-161.
8. Митрофанова Н.Н. Анализ клинико-эпидемиологических и эпизоотических особенностей заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом на территории Пензенской области [Текст] / Н.Н. Митрофанова, В.Л. Мельников, Н.Ф. Золина, Е.Д. Скороходова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2009. – №3 (11). – С. 109-116.
9. Алехин Е.К. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом [Текст] / Е.К. Алехин, Ф.Х. Камилов, Д.Х. Хунафина и др. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - № 5. - С. 24-31.
10. Connor, S.D. Regulated portals of entry into the cells [Text] / S.D. Connor, S.L. Schimid // Nature. - 2003. - Vol. 422, N 6927. - P. 37-44.
11. Wang, P.Z. Elevated serum concentrations of inflammatory cytokines and chemokines in patients with haemorrhagic fever with renal syndrome [Text] / P.Z. Wang, Z.D. Li, H.T. Yu et al. // J Int Med Res. - 2012. - Vol. 40, N 2. - P. 648-656.
12. Kruger, D.H. Hantaviruses-Globally emerging pathogens [Text] / D.H. Krüger, L.T. Figueiredo, J.W. Song, B. Klempa // J Clin Virol, 2015. - Vol. 64. - P. 128–136.
13. Jiang, H. Hemorrhagic fever with renal syndrome: pathogenesis and clinical picture [Text] / H.Jiang, H.Du, L.M.Wang et al. // Front Cell Infect Microbiol. - 2016. - Vol. 6. - P. 1-14.
14. Latus, J. Severe thrombocytopenia in hantavirus-induced nephropathia epidemica [Text] / J.Latus, D.Kitterer, S.Segerer et al. // Infection. – 2015. – Vol. 43, N 1. – P. 83-87.
15. Taylor, S.L. Endothelial cell permeability during hantavirus infection involves factor XII-dependent increased activation of the kallikrein–kinin system [Text] / S.L.Taylor, V.Wahl-Jensen, A.M.Copeland et al. // PLoS Pathog, 2013. - Vol. 9, N 7. - P. e1003470.
16. Krautkrаmer, E. Pathogenic old world hantaviruses infect renal glomerular and tubular cells and induce disassembling of cell-to-cell contacts [Text] / E.Krautkrämer, S.Grouls, N.Stein et al. // J Virol. - 2011. - Vol. 85, N 19. - P. 9811-9823.
17. Koivula, T.T. Regulatory T cell response correlates with the severity of human hantavirus infection [Text] / T.T.Koivula, A.Tuulasvaara, L.Hetemäki et al. // J Infec, 2014. - Vol. 68, N 4. - P. 387-394.
18. Lebecque, O. Puumala hantavirus: an imaging review [Text] / O. Lebecque, M.Dupont // Acta Radiol. – 2020. – Vol. 61, N 8. – P. 1072-1079.
19. Du, H. Clinical characteristics and outcomes in critical patients with hemorrhagic fever with renal syndrome [Text] / H.Du, P.-Z.Wang, J.Li et al. // BMC Infect Dis. – 2014. – Vol. 14. – P. 191.
20. Jiang, D.B. Hantavirus Gc induces long-term immune protection via LAMP-targeting DNA vaccine strategy [Text] / D.B.Jiang, J.P.Zhang, L.F.Cheng et al. // Antiviral Res, 2018. - Vol. 150. - P. 174-182.
21. Outinen, T.K. High activity of indoleamine 2,3-dioxygenase is associated with renal insufficiency in Puumala hantavirus induced nephropathia epidemica [Text] / T.K.Outinen, S.Makela, I.O.Ala-Houhala et al. // J Med Virol, 2011. – Vol. 83, N 4. – P. 731–737.
22. Outinen, T.K. High pentraxin-3 plasma levels associate with thrombocytopenia in acute Puumala hantavirus-induced nephropathia epidemica [Text] / T.K.Outinen, S.Makel, H.Huhtala et al. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis: official publication of the European Society of Clinical Microbiology, 2012. – Vol. 31, N 6. – P. 957–963.
23. Outinen, T.K. Plasma levels of soluble urokinase-type plasminogen activator receptor associate with the clinical severity of acute puumala hantavirus infection [Text] / T.K. Outinen, L. Tervo, S. Makela et al. // PloS one, 2013. – Vol. 8, N 8. - e71335.
24. Jereb, M. Procalcitonin in hantavirus infections [Text] / M. Jereb, N.K. Lunacek, T. Kotar et al. // Scand J Clin Lab Invest, 2011. – Vol. 71, N 4. – P. 287–291.
//
25. Yilmaz G, Koksal I, Topbas M, Yilmaz H, Aksoy F (2010) The effectiveness of routine laboratory findings in determining disease severity in patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever: severity prediction criteria [Text] / G. Yilmaz, I. Koksal, M. Topbas et al.J Clin Virol, 2010. – Vol. 47, N 4. – P. 361–365.
26. Resman Rus, K. HMGB1 is a potential biomarker for severe viral hemorrhagic fevers [Text] / K. Resman Rus, L. Fajs, M. Korva, T. Avšič-Županc // PLoS Negl Trop Dis, 2016. – Vol. 10, N 6. - e0004804.
27. Kaya, S. Prognostic factors in hantavirus infections [Text] / S. Kaya // Mikrobiyol Bul, 2014. – Vol. 48, N 1. – P. 179-187.
28. Tietavainen, J. Glucosuria predicts the severity of puumala hantavirus infection [Text] / J. Tietavainen, P. Mantula, T. Outinen et al. // Kidney Int Rep, 2019. – Vol. 4, N 9. – P. 1296-1303.
29. Bianchi, M.E. HMG proteins: dynamic players in gene regulation and differentiation [Text] / M.E. Bianchi, A. Agresti // Curr Opin Genet Dev, 2005. – Vol. 15, N 5. – P. 496–506.
30. Stros, M. HMGB proteins: interactions with DNA and chromatin [Text] / M. Stros // Biochim Biophys Acta, 2010. – Vol. 1799, N 1-2. – P. 101–113.
31. Allonso, D. Elevated serum levels of high mobility group box 1 (HMGB1) protein in dengue-infected patients are associated with disease symptoms and secondary infection [Text] / D. Allonso, F.S. Belgrano, N. Calzada et al. // J Clin Virol, 2012. – Vol. 55, N 3. – P. 214–219.
32. Allonso, D. High mobility group box 1 protein as an auxiliary biomarker for dengue diagnosis [Text] / D. Allonso, S. Vazquez, M.G. Guzman, R. Mohana-Borges // Am J Trop Med Hyg, 2013. – Vol. 88, N 3. – P. 506–509.
33. Sadeghi, M. Association of low serum TGF-β level in hantavirus infected patients with severe disease [Text] / M. Sadeghi, I. Lahdou, J. Ettinger et al. // BMC Immunol, 2015. – Vol. 16. – P. 19.
34. Иванов, М.Ф. Иммунный ответ при геморрагической лихорадке с почечным синдромом различной степени тяжести [Teкст] / М.Ф. Иванов, Е.П. Ефратова, И.П. Балмасова // Аллергология и иммунология. - 2017. - Т. 18, № 3. - С. 147-151.
35. Koivula, T.-T. Regulatory T cell response correlates with the severity of human hantavirus infection [Text] / T.-T. Koivula, A. Tuulasvaara, I. Hetemaki et al. // J Infect, 2014. – Vol. 68, N 4. – P. 387-394.
36. Maes, P. Tumor necrosis factor-alpha genetic predisposing factors can influence clinical severity in nephropathia epidemica [Text] / P. Maes, J. Clement, P.H.P. Groeneveld et al. // Viral Immunol Summer, 2006. – Vol. 19, N 3. – P. 558-564.
37. Zhang, C. Elevated plasma growth arrest-specific 6 protein levels are associated with the severity of disease during Hantaan virus infection in humans [Text] / C. Zhang, K. Tang, Y. Zhang et al. // Viral Immunol, 2017. – Vol. 30, N 5. – P. 330-335.
38. Zhang, Y. Soluble scavenger receptor CD163 is associated with severe acute kidney injury in patients with Hantaan virus infection [Text] / Y. Zhang, Y. Ma, C. Zhang et al. // Viral Immunol, 2015. – Vol. 28, N 4. – P. 241-246.
Таблица 1.
<b>Вид</b><b>лабораторного</b><b>исследования</b>
<b>Лабораторные</b><b>показатели </b>
<b>Медиана [минимум; максимум]</b>
<b>р</b>
<b>БольныеГЛПС</b><b>тяжелого течения</b>
<b>Больные ГЛПС</b><b>средней </b><b>тяжести</b>
<b>1</b>
<b>2</b>
<b>3</b>
<b>4</b>
<b>5</b>
Клиническийанализкрови
Эритроциты (10<sup>12</sup> клеток/л)
4,9[4,0; 6,4]
5,3[5,1; 6,2]
0,480
Гемоглобин (г/л)
147 [124; 203]
167,5 [157; 172]
0,480
Гематокрит (%)
40 [35,3; 56,8]
45,2 [44; 54,4]
0,480
Тромбоциты (10<sup>9</sup> клеток/л)
69 [39; 149]
108 [45; 163]
0,480
Лейкоциты (10<sup>6</sup> клеток/л)
13 [7,5; 19,4]
9,2 [6,7; 10,8]
0,289
Эозинофилы (%)
1,4 [0; 10]
1,5 [0; 5]
0,666
Палочкоядерные нейтрофилы (%)
3 [0; 22]
2 [0; 4]
0,146
Сегментоядерные нейтрофилы (%)
59 [37; 73]
60,5 [47; 73]
0,937
Лимфоциты (%)
12 [11,6; 17,7]
13,7 [6,4; 25]
0,827
Моноциты (%)
7,2 [6,0; 8,3]
18,9 [12,4; 25,4]
0,032
СОЭ мм/час
13 [8; 16]
10 [5; 15]
0,174
Биохимическийанализкрови
Мочевина, ммоль/л
14,7 [9,6; 17,2]
8,4 [4,4; 9,1]
0,034
Креатинин, мкмоль/л
113 [93,3; 391,3]
83,8 [70,2; 471,1]
0,034
Мочевая кислота, мкмоль/л
313,8 [105; 668]
325,6 [268; 578]
0,212
Общий белок, г/л
55,7 [48,7; 91,5]
71,5 [45,6; 92,7]
0,149
Альбумин, г/л
36 [27,3; 45,4]
45,4 [25,5; 59,2]
0,084
<b>1</b>
<b>2</b>
<b>3</b>
<b>4</b>
<b>5</b>
Биохимический анализкрови
Общий билирубин, ммоль/л
8,4 [3,1; 58]
10,3 [3,9; 18,2]
0,664
Холестерин, ммоль/л
3,4 [2,1; 11,6]
3 [1,9; 5,8]
0,707
Амилаза, ЕД/л
40,2 [31,7; 61,8]
45,5 [40,2; 101,4]
0,237
Аланинаминотрансфераза (АЛТ), ЕД/л
281,8 [108; 289]
65 [36,3; 93,8]
0,049
Аспартатаминотрансфераза (АСТ),ЕД/л
153,8 [113; 181]
47,3 [41,9;52,7]
0,049
Щелочная фосфатаза (ЩФ), ЕД/л
70,2 [34,6; 141]
60,9 [46,7; 71,8]
0,361
γ-глутамилтранспептидаза (ГТП), ЕД/л
37,5 [5,9; 272,9]
39 [19,3; 104,3]
0,707
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), ЕД/л
416 [61,6; 1202]
403 [329; 900]
0,593
Креатининфосфокиназа (КФК), ЕД/л
66,7 [30,6; 364]
54,4 [29,6; 769]
0,234
Глюкоза, г/л
7,2 [4; 8,5]
6,5 [4,5; 8,2]
0,689
Ферритин, мкг/л
841,8 [28; 1743]
859,7 [831; 1072]
0,734
Трансферрин, г/л
2 [1,5; 3,7]
2,1 [1,8; 2,6]
0,423
С-реактивный белок (СРБ), мг/л
16,8 [0,5; 78,5]
22,8 [6; 89,2]
0,449
Натрий, ммоль/л
129,5 [115; 151]
138,4 [116; 147]
0,733
Калий, ммоль/л
5,2 [3,1; 14,1]
4,4 [3,1; 5,7]
0,108
Хлор, ммоль/л
84,9 [81; 114]
97,7 [71; 115]
0,263
Клинический анализмочи
Суточное количество мочи, мл
1000 [800; 1500]
1050 [750;1050]
0,236
Удельный вес мочи
1,02 [1; 1,02]
1,02 [1,02; 1,02]
0,617
рН мочи
5 [1; 8]
5,5 [5; 6,5]
0,273
Белок, г/л
1,75 [1,5; 5]
0,38 [0; 1,5]
0,048
Лейкоциты, клеток/поле зрения
50 [25; 100]
0 [0; 0]
0,019
Эритроциты свежие,клеток/поле зрения
0 [0; 50]
0 [0; 25]
0,468
Эритроциты выщелочен-ные, клеток/поле зрения
50 [50; 50]
12,5 [0; 50]
0,025
Лейкоциты по Нечипо-ренко, *10<sup>6</sup> клеток/л
1750 [275; 9200]
1250 [250; 8750]
0,108
Эритроциты по Нечипо-ренко, *10<sup>6</sup> клеток/л
2000 [500; 2350]
1500 [820; 1700]
0,116
Фенитипичес-кий профильлимфоцитовкрови
СD19+, %
12,5 [9; 12,5]
9 [8,5; 15,7]
0,653
СD19+, 10<sup>9</sup> клеток/л
0,2 [0,11; 0,29]
0,14 [0,05; 0,19]
0,275
CD3+, %
62 [62; 73,7]
73,7 [62; 87]
0,346
CD3+, 10<sup>9</sup> клеток/л
1,40 [0,66; 1,43]
1,04 [0,66; 1,05]
0,376
CD3+CD25+, %
5,9 [3,7; 18,7]
9,6 [9,4; 27]
0,275
CD3+CD25+, 10<sup>9</sup> клеток/л
0,14 [0,08; 0,17]
0,16 [0,09; 0,32]
0,513
CD3+CD4+, %
32 [23,6; 35]
58,7 [46; 67]
0,046
<b>1</b>
<b>2</b>
<b>3</b>
<b>4</b>
<b>5</b>
Фенотипичес-кий профильлимфоцитовкрови
CD3+CD4+, 10<sup>9</sup> клеток/л
0,53 [0,32; 0,74]
0,78 [0,53; 0,8]
0,184
CD3+CD8+, %
32 [25,9; 46]
12,6 [10,6; 17,8]
0,041
CD3+CD8+, 10<sup>9</sup> клеток/л
0,58 [0,41; 0,74]
0,18 [0,11; 0,22]
0,022
CD3+CD8+CD314+, %
27,7 [13,6; 42,3]
11,9 [8,3; 24,3]
0,035
CD3+CD8+CD314+,10<sup>9</sup> клеток/л
0,38 [0,22; 0,64]
0,14 [0,14; 0,22]
0,042
CD3+CD4+FoxP3+, %
15 [6,8; 15,5]
9,2 [4,9; 9,5]
0,278
CD3+CD4+FoxP3+,10<sup>9</sup> клеток/л
0,15 [0,14; 0,34]
0,11 [0,07; 0,11]
0,083
CD3+CD8+FoxP3+, %
3,8 [2,5; 4,1]
10,4 [8,3; 12,5]
0,017
CD3+CD8+FoxP3+,10<sup>9</sup> клеток/л
0,06 [0,04; 0,09]
0,12 [0,11; 0,14]
0,024
СD3+СD56+, %
2,5 [1,1; 12,8]
3,1 [1,5; 11,7]
0,827
СD3+СD56+, 10<sup>9</sup> клеток/л
0,03 [0,02; 0,12]
0,06 [0,03; 0,14]
0,827
CD16+CD56+, %
11 [8,6; 19,4]
17,8 [7,7; 21,6]
0,827
CD16+CD56+, 10<sup>9</sup> клеток/л
0,19 [0,17; 0,25]
0,16 [0,13; 0,26]
0,513
CD16+CD56+СD314+, %
3,4[3,9; 12,7]
2,6 [1,8; 7,2]
0,181
CD16+CD56+СD314+,10<sup>9</sup> клеток/л
0,05 [0,04; 0,19]
0,04 [0,02; 0,09]
0,124
Цитокиновый профильплазмыкрови
ИЛ-4, г/л
1,5 [1,5; 1,6]
1,5 [1,5;1,6]
0,999
ИЛ-12, г/л
12,1 [11,7; 13,1]
12 [10,9; 12,1]
0,513
ИФНγ, г/л
80,3 [72,2; 88,6]
88,6 [79,9; 94,8]
0,376
ИЛ-1β, г/л
3,35 [3,22; 3,72]
2,49 [2,07; 3,19]
0,004
ИЛ-6, г/л
35,1 [30,4; 39,4]
23,8 [17; 32,3]
0,006
ФНОα, г/л
2,7 [2,55; 3]
2,9 [2,7;3]
0,513
ФНОβ, г/л
48,5 [38,1; 71,7]
48,5 [40,6; 51,1]
0,487
Примечание: р - вероятность различий в группе больных ГЛПС разной степени тяжести, серым цветом обозначена достоверность различий по критерию Манна-Уитни при р <0,05.