СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА
METHOD OF PREVENTING INFLAMMATORY AND THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS AFTER CESAREAN SECTION OPERATION IN WOMEN FROM HIGH RISK GROUP

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству.
Родоразрешение с помощью операции кесарева сечения (КС) у пациенток группы высокого риска способствует снижению перинатальной и материнской смертности, однако сопряжено с более высоким риском развития воспалительных и тромбоэмболических осложнений.
Общеизвестен способ профилактики воспалительных осложнений после операции кесарева сечения путем применения антибактериальных лекарственных средств. Широкое применение антибиотиков в свое время привело к снижению частоты тяжелых форм инфекционных послеродовых заболеваний. Однако в официальной статистике учитываются только тяжелые формы эндометрита. Особенностью течения послеродового эндометрита в настоящее время, по мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, являются стертые клинические проявления воспалительного процесса, которые не соответствуют глубине морфологических изменений и не отражают тяжесть состояния родильницы. Другие формы патологического течения послеродового периода регистрируются под диагнозами субинволюция матки, гематометра, лохиометра, патологический лактостаз, инфильтрация швов передней брюшной стенки.
Это требует от акушеров применения в послеоперационном периоде препаратов, которые способствовали бы минимизации воспалительных и тромбоэмболических осложнений, избегая при этом полипрагмазии.
Исследования последних лет показали, что процессы гемокоагуляции и воспаления тесно связаны между собой и играют ключевую роль в развитии многих заболеваний. Активация свертывающей системы крови в ответ на воспаление служит защитным механизмом, направленным на ограничение участка повреждения тканей и предупреждение дальнейшего распространения патогенного фактора в организме. Тромбообразование может явиться толчком для воспалительного ответа и, наоборот, воспаление приводит к выраженной активации процессов свертывания крови. Поэтому, воздействие на систему гемостаза может, с одной стороны, воспрепятствовать тромбообразованию, а с другой - уменьшить или даже предотвратить развитие воспалительной реакции.
Следует отметить, что применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), к которым относится эноксапарин натрия, в последние время достаточно широко распространено в акушерской и хирургической практике, в основном для профилактики тромбоэмболических осложнений. В частности, в послеродовом периоде длительность назначения эноксапарина натрия составляет не менее 7-10 дней и зависит от степени риска венозного тромбоза и способа родоразрешения. После физиологических родов длительность курса эноксапарина натрия составляет в среднем 7 дней по 20-40 мг 1 раз в сутки. После применения акушерских операций (кесарево сечение, акушерские щипцы, ручное обследование стенок послеродовой матки), в связи с увеличением риска тромботических осложнений в послеродовом периоде эноксапарин натрия назначали в течение 7-10 дней по 40 мг 1 раз в сутки (С.Б.Керчелаева, Л.А.Озолиня. Проблемы беременности. 2002, №5).
У онкологических больных эффективна длительная (не менее 1-3 месяцев) профилактика тромбоза глубоких вен эноксапарином, поскольку тромбофилическое состояние после хирургического вмешательства у них сохраняется дольше, что связано не только с выбросом большого количества тромбопластических субстанций в кровь во время операции, но и с характером основного заболевания (А.Д.Макацария, В.О.Бицадзе и др. Русский медицинский журнал,  2008, том 13, №17).
Задачей изобретения является минимизация воспалительных и тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде после операции кесарева сечения у женщин группы высокого риска.
Поставленная задача достигается применением в послеоперационном периоде 40 мг эноксапарина натрия 1 раз в сутки в течение 3-х дней.
Практически способ осуществляется следующим образом: через 12 ч после оперативного родоразрешения под кожу передней брюшной стенки вводят 40 мг эноксапарина натрия. Затем через 24 и 48 ч после введения первой дозы эноксапарина натрия также подкожно в область передней брюшной стенки вводят еще 40 мг эноксапарина натрия. Итого 3 инъекции в течение 3-х суток.
Следующие примеры демонстрируют предлагаемый способ:
Пример 1: родильница Ф., 35 лет, история родов №1176.
Из анамнеза: у матери - гипертоническая болезнь, тромбофлебит, тромбоэмболия. В детстве - ветряная оспа, миопия средней степени тяжести, лазерокоагуляция сетчатки в 2007 г., пневмония, сотрясение головного мозга. Гинекологические заболевания: острый сальпингоофорит, уреаплазмоз, фиброзно-кистозная мастопатия. Генеративная функция: I беременность - медаборт в сроке 5-6 нед., II - данная, наступила самостоятельно. Клинический диагноз: Беременность 38-39 нед. Тазовое предлежание. Миопия средней степени. Периферическая хорионопатия, дистрофия сетчатки. Состояние после лазерокоагуляции сетчатки. Умеренное маловодие. Гетерозиготная форма мутации PAI. Первородящая в 35 лет.
14.05.09 - в плановом порядке произведена операция: поперечное надлобковое чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Извлечена девочка массой 3330 г. Осложнений во время операции не отмечалось. Общая кровопотеря составила - 600 мл.
Через 12 часов после оперативного родоразрешения под кожу передней брюшной стенки ввели 40 мг эноксапарина натрия. Затем через 24 и 48 ч после введения первой дозы также подкожно в область передней брюшной стенки ввели еще 40 мг эноксапарина натрия. Итого 3 инъекции в течение 3-х суток.
Общий анализ крови:
Показатель
1 сут после КС (15.05.09)
3 сут после КС (18.05.09)
Нормативные значения
Эритроциты, 10<sup>12</sup>/л;
4,03
3,8
3,8-5,1
Лейкоциты, 10<sup>9</sup>/л;
18,7
9,3
4,5-11,0
Тромбоциты, 10<sup>9</sup>/л;
142
181
150-400
СОЭ, мм/ч;
17
27
0-20
Гемостазиограмма:
Показатель
1 сут после КС (15.05.09)
3 сут после КС (18.05.09)
Нормативные значения
Концентрация фибриногена, г/л;
5,5
4,9
1,8-6,0
АЧТВ, сек;
36
32
20-40
Протромбиновый индекс, %;
116
117
80-125
Тромбоэластограмма: r+k, мм
16+8/24
12+6/18
19-27
мА, мм;
49
43
48-52
ИТП, ус. ед;
12
10,5
6-12
На 5 сутки после оперативного родоразрешения произведено ультразвуковое исследование органов малого таза: Полость матки расширена незначительно за счет сгустков крови. Остатков плацентарной ткани не выявлено. Область швов на матке и на передней брюшной стенке - без особенностей.
Родильница выписана домой на 7-е сут после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 2: родильница П., 30 лет, история родов №202.
Из анамнеза: в детстве ветряная оспа, корь. Варикозное расширение вен нижних конечностей с 18 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Данная беременность первая, наступила самостоятельно.
Клинический диагноз: Беременность 38-39 нед. Головное предлежание. Гетерозиготная форма мутации PAI. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Ожирение II степени. Первородящая 30 лет.
02.04.09 - в плановом порядке произведена операция: поперечное надлобковое чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Реинфузия аутоэритроцитов. Извлечен мальчик массой 3305 г. Осложнений во время операции не отмечалось. Общая кровопотеря составила - 600 мл.
Через 12 часов после оперативного родоразрешения под кожу передней брюшной стенки ввели 40 мг эноксапарина натрия. Затем через 24 и 48 ч после введения первой дозы также подкожно в область передней брюшной стенки ввели еще 40 мг эноксапарина натрия. Итого 3 инъекции в течение 3-х суток.
Общий анализ крови:
Показатель
1 сут после КС (02.04.09)
4 сут после КС (06.04.09)
Нормативные значения
Эритроциты, 10<sup>12</sup>/л;
4,16
4,08
3,8-5,1
Лейкоциты, 10<sup>9</sup>/л;
17,2
15,3
4,5-11,0
Тромбоциты, 10<sup>9</sup>/л;
267
329
150-400
СОЭ, мм/ч;
31
25
0-20
Гемостазиограмма:
Показатель
1 сут после КС (02.04.09)
3 сут после КС (06.04.09)
Нормативные значения
Концентрация фибриногена, г/л;
5,7
5,5
1,8-6,0
АЧТВ, сек;
32
32
20-40
Протромбиновый индекс, %;
108
104
80-125
Тромбоэластограмма: r+k, мм;
14+8/22
12+6/18
19-27
mA, мм;
48
45
48-52
ИТП, ус. ед;
12,5
10,2
6-12
На 5 сутки после оперативного родоразрешения произведено ультразвуковое исследование органов малого таза: Полость матки не расширена. Остатков плацентарной ткани не выявлено. Область швов на матке и на передней брюшной стенке - без особенностей.
Родильница выписана домой на 7-е сут после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 3: родильница К., 38 лет, история родов №1165.
Из анамнеза: В детстве ветряная оспа, краснуха, варикозная болезнь нижних конечностей с 30 лет Гинекологические заболевания: эктопия шейки матки - криодеструкция в 2005 г. Генеративная функция: I беременность в 1995 г. - своевременные самопроизвольные роды без особенностей, II беременность - медаборт - без осложнений, III беременность данная - наступила самостоятельно.
Клинический диагноз: Беременность 38-39 нед. Головное предлежание. Отеки беременных. Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен ног, промежности и влагалища. Rh-отрицательная кровь без явлений сенсибилизации. Гетерозиготная форма мутации MTHFR и гомозиготная PAI. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.
19.05.09 - в плановом порядке произведена операция: поперечное надлобковое чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Извлечена девочка массой 2620 г. Осложнений во время операции не отмечалось. Общая кровопотеря составила - 700 мл.
Через 12 часов после оперативного родоразрешения под кожу передней брюшной стенки ввели 40 мг эноксапарина натрия. Затем через 24 и 48 ч после введения первой дозы также подкожно в область передней брюшной стенки ввели еще 40 мг эноксапарина натрия. Итого 3 инъекции в течение 3-х суток.
Общий анализ крови:
Показатель
1 сут после КС (20.05.09)
3 сут после КС (22.05.09)
Нормативные значения
Эритроциты, 10<sup>12</sup>/л;
3,24
3,19
3,8-5,1
Лейкоциты, 10<sup>9</sup>/л;
12,43
9,26
4,5-11,0
Тромбоциты, 10<sup>9</sup>/л;
180
226
150-400
СОЭ, мм/ч;
40
26
0-20
Гемостазиограмма:
Показатель
1 сут после КС (20.05.09)
3 сут после КС (22.05.09)
Нормативные значения
Концентрация фибриногена, г/л;
5,0
4,8
1,8-6,0
АЧТВ, сек;
30
30
20-40
Протромбиновый индекс, %;
111
119
80-125
Тромбоэластограмма: r+k, мм;
10+5/15
15+8/23
19-27
mA, мм;
50
45
48-52
ИТП, ус. ед;
20,0
10,2
6-12
На 5 сутки после оперативного родоразрешения произведено ультразвуковое исследование органов малого таза: полость матки расширена незначительно за счет сгустков крови. Остатков плацентарной ткани не выявлено. Область швов на матке и на передней брюшной стенке - без особенностей.
Родильница выписана домой на 7-е сут после операции в удовлетворительном состоянии.
Под нашим наблюдением находилось 15 родильниц основной группы, которым была произведена операция кесарева сечения с последующим назначением в послеоперационном периоде эноксапарина натрия и 20 родильниц сравнительной группы, которым была произведена операция кесарева сечения без последующего назначения в послеоперационном периоде эноксапарина натрия. Среди факторов риска возникновения тромбоэмболических осложнений обозначены наследственные тромбофилии, варикозная болезнь, артериальная гипертензия. Фактором риска возникновения воспалительных заболеваний для обеих групп явилась операция кесарева сечения.
9
9
Всем родильницам обеих групп был проведен короткий внутривенный профилактический курс антибиотиками, которые вводили интраоперационно и через 12 и 24 часа после родоразрешения. В послеоперационном периоде родильницам с целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначали в основной группе НМГ-эноксапарин натрия. Женщины сравнительной группы не получали НМГ. Клинически такие показатели как уровень тромбоцитов у женщин основной группы на 3-4 сутки после операции составил 280,5±13,27·10/л, у женщин сравнительной группы - 230,6±10,54·10/л, ИТП - 11,6±0,45 ус. ед и 14,5±0,34 ус. ед соответственно, появление продуктов деградации фибрина (ПДФ) - 56,5±1,8 мкг/л и 175,2±6,1 мкг/л соответственно. Каких-либо осложнений при проведении курса профилактики эноксапарином натрия не выявлено.
Сравнивая эффективность применения эноксапарина натрия в послеоперационном периоде следует отметить, что его применение является патогенетически оправданным в связи с наличием у препарата противотромботических и противовоспалительных свойств.