Принципы диагностики и лечения хронической венозной недостаточности (сообщение 1)

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

К. А. Намаева

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Кафедра хирургических болезней №2 с урологией Карагандинского государственного медицинского университета

Актуальность проблемы хронической венозной недостаточности (ХВН) определяется распространенностью заболевания среди наиболее работоспособной и социально-активной возрастной группы. Различные формы этой патологии можно обнаружить примерно у половины населения развитых стран. ХВН характеризуется низкой тенденцией к заживлению, длительным рецидивирующим течением, приводящим к снижению качества жизни, трудоспособности и стойкой инвалидизации больных [1, 5, 7, 21, 23, 28, 30].

ХВН имеется примерно у 35-38 миллионов жителей РФ, причем у 15% из них имеет место декомпенсированная форма заболевания, которая осложняется выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами [21, 23, 28]. Считается, что 25-30% женщин и 1020% мужчин страдают ХВН, подобная разница распространенности в зависимости от пола с возрастом уменьшается, а наибольшая заболеваемость отмечается в возрасте от 20 до 50 лет, то есть у социально активной части населения, причем в последние десятилетия прослеживается тенденция к омоложению данного контингента больных [3, 4, 5, 7].

ХВН нижних конечностей - патологическое состояние, характеризующееся застоем или нарушением кровотока в венозном бассейне нижних конечностей, которое связано чаще всего с варикозной болезнью (ВБ) или с посттромбофле-битической болезнью (ПТФБ) нижних конечностей, значительно реже причиной ХВН могут быть врожденные аномалии строения венозной системы [25, 26, 28].

Трофические язвы, развивающиеся при ХВН, в общей структуре язв голеней различного генеза, по данным литературы, составляют до 70% и встречаются у 1-2% взрослого населения индустриально развитых стран [2, 31, 32], в РФ венозные трофические язвы имеются не менее чем у 2,5-3 млн. человек [16, 17, 20].

Основная трудность диагностики ХВН заключается в том, что характерный для ранних стадий этой патологии симптомокомплекс включает в себя в основном субъективные проявления (тяжесть в ногах, боли, судороги), а объективно определяемые признаки (варикозное расширение вен, отек, изменения кожи и др.) далеко не всегда специфичны и могут встречаться при целом ряде других заболеваний [2].

Использование традиционных функциональных проб для оценки флебологического ста-

туса нижних конечностей в диагностике в настоящее время считается малоинформативным и не позволяет в полном объеме оценить степень нарушения венозного кровотока в конечностях. Поэтому для получения необходимой информации об этиологии, анатомо-топографических деталях, патофизиологии венозного кровотока, состоянии клапанного аппарата глубоких вен конечностей и тяжести гемодинамических нарушений необходимо проведение инструментальных методов исследований [6, 15, 19].

В последние годы в клинической практике не применяются плетизмографические методы исследования: фотоплетизмография, воздушная плетизмография, различные варианты плетизмографии позволяют оценить работу мышечной помпы, наличие рефлюкса и обструкции вен, которые не дают представления о строении вен, и поэтому оказываются недостаточными для планирования патогенетически обоснованного хирургического вмешательства.

Рентгенконтрастная флебография длительное время являлась единственным достоверным методом в исследовании патологии сосудистого русла нижних конечностей. Используются два основных способа контрастирования сосудистого русла нижних конечностей: ретроградная чрезбедренная флебография и антеградно-ретроградная чрезподколенная флебография, однако в настоящее время перечисленные методы уступили место УЗ-исследованию [4, 11].

Ультразвуковое дуплексное ангиосканиро-вание - метод, который существенно повысил качество и информативность обследования венозной системы нижних конечностей, основанный на визуализации сосудистого сегмента и его селективной допплерографии. В середине 80-х гг. дуплексное ангиосканирование было дополнено цветным картированием (ЦДК), что существенно потеснило рентгеноконтрастную и радиоизотопную флебографию [8, 9]. В середине 90-х гг. была предложена методика цветового допплеровского картирования по энергии, или «энергетический допплер», достоинства этого метода - возможность улавливания кровяных потоков с низкой скоростью при отсутствии зависимости изображения от угла сканирования и высокой устойчивости к помехам [34].

По данным А. И. Кириенко, Г. Д. Константиновой и соавт. [10, 12], информативность ультразвукового дуплексного ангиосканирования с цветным картированием потоков крови в сравнении с традиционной флебографией составляет 99,8%, поэтому дуплексное сканирование вен получило право называться ультразвуковой флебографией.

Заслуживает внимания новый метод исследования, который дает более точное представление о трехмерном строении венозной системы - спиральная компьютерно-томографическая флебография (КТ). Многосрезовая и мульти-детекторная спиральная КТ нижних конечностей

с контрастированием позволяет выполнить примерно 400 срезов за 30 с. Специальное программное обеспечение позволяет создавать трехмерные изображения венозной системы. Спиральная КТ-флебография подразумевает получение изображения при движении в двух плоскостях. Во-первых, рентгеновская трубка вместе с детекторами вращается вокруг больного. Во-вторых, больной с постоянной скоростью смещается относительно трубки. Это позволяет получить изображения отдельных слоев, а также трехмерные изображения.

КТ-флебография выдает точные данные о 3-мерном строении венозной системы, это современный метод исследования, который, однако, не позволяет судить о кровотоке в венах нижних конечностей, поэтому обязательно должен сочетаться с цветным дуплексным сканированием. ЛИТЕРАТУРА

1. Берган Д. Д. Достижения в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности //Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - №3. - С. 59 - 76.

2. Богачев В. Ю. Венозные трофические язвы / В. Ю. Богачев, Л. И. Богданец //50 лекций по хирургии /Под ред. В. С. Савельева. - М.: Media Medica, 2003. - С. 122 - 130.

3. Брюсов П. Г. Современные методы диагностики и коррекции клапанной недостаточности при варикозной болезней и ее рецидивах /П. Г. Брюсов, А. Н. Веденский, Ю. М.Стойко //Воен.-мед. журн. - 1993 - №3. - С. 10 - 20.

4. Бубнова Н. А. Диагностика и лечение хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей /Н. А. Бубнова, С. В. Петров, А. С. Смирнов. - СПб, 1997. - 158 с.

5. Варикозная болезнь вен нижних конечностей: стандарты диагностики и лечения (совещание экспертов). - М., 2000. - С. 16 - 19.

6. Гаврилов С. Д. Диагностическое значение ультразвуковых и радионуклидных методов при варикозной болезни: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 1999. - 24 с.

7. Женщины и болезни вен. Профилактика и лечение венозных заболеваний: Изб. рекомендации. - М., 2000. - С. 3 - 4.

8. Зубарев А. Р. Ультразвуковая диагностика вен нижних конечностей /А. Р. Зубарев, В. И. Богачев, В. В. Митьков. - М., 1999. - 256 с.

9. Игнатьев И. М. Дуплексное сканирование в диагностике нарушений венозной гемодинамики при посттромботической болезни /И. М. Игнатьев, С. Ю. Ахунова, Р. А. Бредихин //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - №8. - С. 45 - 51.

10. Измайлов Г. А. Техника подкожной флеботомии /Г. А. Измайлов, С. Г. Измайлов //Хирургия. -1999. - №12. - С. 59 - 60.

11. Измайлов С. Г. Хирургические технологии в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей /С. Г. Измайлов, Г. А. Измайлов М. Ю. Аверьянов //Хирургия. - 2002. - №1. - С. 10 -15.

12. Кириенко А. И. Влияет ли экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены на течение варикозной болезни? /А. И. Кириенко В. Ю. Бога-чев, И. А. Золотухин //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - №8. - С. 39 - 44.

13. Кириенко А. И. Современные принципы лечения ХВН /А. И. Кириенко, Р. А. Гриборян, И. А. Золотухин //50 лекций по хирургии /Под ред. В. С. Савельева. - М.: Media Medica, 2003. - С. 115 -121.

14. Ковчур О. И. Хирургическое лечение осложненных форм варикозной болезни: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - СПб, 1996. - С. 20 - 21.

15. Козлов В. Б. Профилактика и лечение реце-дивов варикозной болезни нижних конечностей: Автореф. дис. .канд. мед. наук. - Днепропетровск, 1994. - С. 18 - 20.

16. Константинова Г. Д. Некоторые вопросы флебохирургии в свете углубленных знаний анатомии венозного русла нижних конечностей /Г. Д. Константинова, О. В. Богданов, А. В. Дрозд // Хирургия. - 1994. - №3. - С. 48 - 52.

17. Константинова Г. Д. Флебология /Г. Д. Константинова, А. Р. Зубарев, Е. Г. Градусов. - М.: Видар, 2000. - 160 с.

18. Крылов А. Ю. Компрессионная склеротера-пия в комплексном лечении больных варикозной болезнью /А. Ю. Крылов, А. М. Шулутко, Е. С. Наговицин //Ангиология и сосудистая хирургия. -

2000. - №6. - С. 49 - 50.

19. Понаморев О. С. Влияние недостаточности клапанов глубоких вен на возникновение послеоперационных рецидивов варикозной болезни нижних конечностей: Автореф. дис. .канд. мед. наук. - Курск, 2001. - С. 25 - 27.

20. Прокубовский В. И. Инструментальная диагностика /В. И. Прокубовский, В. Ю. Богачев, С. А. Капранов /Под ред. В. С. Савельева. - М.: Медицина, 2001. - С. 69 - 128.

21. Савельев В. С. Флебология: Рук. для врачей /В. С. Савельев, В. А. Гологорский, А. И. Кириенко /Под ред. В.С. Савельева.- М.: Медицина,

2001. - 664 с.

22. Савельев В. С. Системная терапия венозных трофических язв. Результаты применения микро-низированного диосмина (детралекс) /В. С. Савельев, А. В. Покровский, А. И. Кириенко //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - №8. - С. 47 - 53.

23. Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии: Сб. науч. тр. /Под ред. Ю. В. Новикова. - Кострома, 2001. - С. 368 -370.

24. Старосветская И. С. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни нижних конечностей и их лечение: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- Минск, 2002. - С. 24 - 25.

25. Суковатых В. С. Механизмы развития деком-пенсированных форм варикозной болезни /В. С. Суковатых, П. М. Назаренко, Л. Н. Беликов // Вестн. хирургии. - 1999. - №2. - С. 36 - 40.

26. Суковатых В. С. Значение венозной гипер-

тензии в развитии хронической венозной недостаточности у больных с варикозной болезнью / В. С. Суковатых, П. М. Назаренко, Л. Н. Беликов //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - №5. - С. 58 - 63.

27. Феган Дж. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. - М: НЦССХ, 1997. - 83 с.

28. Яблоков Е. Г. Хроническая венозная недостаточность /Е. Г. Яблоков, А. И. Кириенко, В. Ю. Богачев. - М.: Берег, 1999. - 127 с.

29. Appraisal of the information content of the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: a multicenter evaluation of 872 patients /P. H. Carpentier, A. Cornu-Thenard, J. F. Uhl et al. //J. Vasc. Surg. - 2003. - №1. - Р. 827 - 833.

30. Callam M. J. Epidemiology of varicose veins // Br. J. Surg. - 1994. - №2. - Р. 167 - 173.

31. Demographic factors and their relationship with the presence of CVI signs in Italy: the 24-cities cohort study /R. Chiesa, E. M. Marone, C. Limoni et

al. //Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2005. - №4. -Р. 674 - 680.

32. Echo-sclerotherapy in the management of varices of the lower extremities/ U. Baccaglini, P. Pavei, G. Spreafico et al. //Minerva Cardioandiol. - 1995. -№5. - Р. 191 - 197.

33. Hemodynamic assessment of chronic venous isufficienci /S. Alan, T. Sakurai, T. Yano et al. //Jpn. J. Surg. - 1991. - №2. - Р. 154 - 161.

34. Recurrent varicose veins: correlation between preoperative clinical and hand-held Doppler ultrasonographic examination, and anatomical findings at surgery /A. W. Bradbury, P. A. Stonebridge, C. V. Ruckley et al. //B. J. Surg. - 1993. - №7. - Р. 849 -851.

35. Recurrent varicose veins: assessment of the saphenofemoral junction /A. W. Bradbury, P. A. Stonebridge, M. J. Callam et al. //Br. J. Surg. -1994. - №3. - Р. 373 - 375.

Поступила 02.11.10

K. A. Namayeva

PRINCIPLES OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY

The author of the article comes to conclusion that efficiency of the treatment of chronic venous insufficiency is possible to obtain just at combination of conservative and traditional surgical methods. Herewith the clear evidences must be worked out for using of each forming part of complex treatment.

К. А. Намаева

СОЗЫЛМАЛЫ ТАМЫР ЖЕТ1СПЕУШ1Л1Г1Н ДИАГНОСТИКАЛАУДЬЩ Ж6НЕ ЕМДЕУДЩ КАРИДАЛАРЫ

Макала авторы созылмалы тамыр жеткпеушшИ ауруын емдеудщ тшмдтИне тек кана консервативтк жэне дэстYрлi хирургиялык тэстдер курамымен кол жетюзуге болады деген корытынды жасаган. Бул ретте кешендi емдеудщ эрбiр белИн колдануга накты керсетюштер эзiрленуi кажет.

К. А. Намаева

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Кафедра хирургических болезней №2 с урологией Карагандинского государственного медицинского университета

Традиционно хроническая венозная недостаточность (ХВН) считается хирургической проблемой. Добиться ближайшего удовлетворительного результата можно хирургическим путем, а получить стабильный отдаленный удовлетворительный результат - только при применении комплексного лечения.

Основными составляющими реабилитационного лечения и воздействия на ведущие звенья патогенетических расстройств при тяжелых формах ХВН является компрессионная и медикаментозная терапия. Наряду с этим очевидна роль физиотерапии, а также устранение факторов риска возникновения ХВН [1, 4, 13].

Обязательным методом консервативного

лечения является применение компрессионного трикотажа первого класса для создания давления 12-17 мм рт. ст. Компрессия не только увеличивает пропульсивную способность мышечно-ве-нозной помпы голени, но и способствует усиленной выработке тканевого активатора плазминоге-на, что обусловливает увеличение фибринолити-ческой активности крови. Наряду с медицинским трикотажем хорошо зарекомендовал себя метод переменной компрессионной терапии (пневмо-массажеры) с давлением 40-70 мм рт. ст. Противопоказанием к компрессионной терапии являются облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Лечение проводится дифференцированно в зависимости от стадии ХВН: I стадия ХВН - степень компрессии должна быть повышена до 17-22 мм рт. ст., требуются повторные курсы приема флеботропных препаратов; II стадия ХВН - степень компрессии повышается до 22-25 мм рт. ст. Терапия ХВН становится многокомпонентной для воздействия на разные патогенетические звенья процесса. Требуется местная терапия, физио- и санаторно-курортное лечение. При III стадии ХВН желателен постельный режим с возвышенным положением конечности (15-