Изменения структурно-функционального состояния эритроцитов у пострадавших с политравмой как фактор риска развития осложнений

Статья поступила в редакцию 17.01.2012 г.

ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

CHANGES IN STRUCTURE FUNCTIONAL STATE OF ERYTHROCYTES IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA AS RISK FACTOR OF COMPLICATIONS

Макшанова Г.П. Устьянцева И.М.

Хохлова О.И. Агаджанян В.В.

ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия,

г. Кемерово, Россия Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Цель - оценка роли изменения структурно-функционального состояния эритроцитов в развитии осложнений у пациентов с политравмой при различных сроках оперативного лечения.

Материалы и методы. В клиническое исследование вошли 60 пострадавших с политравмой. Пациентам основной (1-й) группы проведено раннее оперативное лечение (1-е сутки от момента травмы). Группу сравнения (2-ю) составили пострадавшие с отсроченным оперативным лечением (позднее 3-х суток после травмы). В контрольную группу входили 20 здоровых лиц в возрасте 20-40 лет. У всех пациентов в венозной крови определяли общее количество эритроцитов, гемоглобина; оценивали способность эритроцитов к агрегации, их деформационную способность, осмотическую (ОРЭ) и кислотную резистентность (КРЭ), проницаемость эритроцитарных мембран; исследование поверхностной архитектоники эритроцитов.

Результаты. При политравме развивается анемия, повышается проницаемость эритроцитарных мембран (ПЭМ), снижается ОРЭ, больше у больных с отсроченной операцией (на 15 % и 17 %, соответственно, Р < 0,05), уменьшается КРЭ. При политравме возрастает агрегационная способность эритроцитов, больше у больных с отсроченной операцией (индекс агрегации на 1-е сутки и с 10-х по 21-е сутки выше в среднем на 33 %, Р < 0,05, а коэффициент агрегации - на 83 %, Р < 0,05); снижается способность эритроцитов к деформации (при отсроченной операции более выраженно); уменьшается количество двояковогнутых дискоцитов и увеличивается содержание переходных, предгемолитических и дегенеративно измененных форм клеток (у больных с ранним оперативным лечением изменения морфологического состояния эритроцитов менее значительны). Выводы. Более выраженное повышение агрегационной способности эритроцитов, проницаемости их мембран и уменьшение деформационной способности, осмотической и кислотной резистентности, значимая морфологическая перестройка эритроцитов отражается в большем количестве возникающих осложнений.

Ключевые слова: политравма; структурно-функциональное состояние эритроцитов; осложнения.

Makshanova G.P. Ustyantseva I.M. Khokhlova O.I. Agadzhanyan V.V.

Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia

Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection»,

Leninsk-Kuznetsky, Russia

The aim of the study - to evaluate the role of changes in structure functional state of erythrocytes in development of complications in patients with polytrauma at different terms of surgical management. Materials and methods. The clinical study included 60 patients with polytrauma. The patients of the main group (the first) received early surgical treatment (during 24 hours after trauma). The comparison group (the second) comprised the patients with delayed surgical treatment (after 3 days after trauma). 20 healthy persons at the age of 20-40 were included into the control group. For all patients the erythrocyte count in venous blood was performed, the erythrocyte aggregative ability was assessed, as well as deformation ability, osmotic fragility and acid resistance, erythrocyte membrane permeability and superficial architectonics of red blood cells.

Results. In polytrauma the anemia develops, erythrocyte membrane permeability increases, osmotic fragility decreases (more expressed in patients with delayed surgery), red blood acid resistance decreases. In polytrauma the erythrocyte aggregative ability increases, that more expressed in patients after delayed surgery (aggregation index in the first 24 hours and from 10 till 21 days is higher meanly by 33 %, p < 0,05; aggregation ratio - by 83 %, p < 0,05), deformation ability of red cells decreases (more expressed in delayed surgery), amount of double concave discocytes decreases and amount of transitive, prehemolytic and degenerative-changed cell forms increases (in patients with early surgical treatment the changes in structural state of red cells are less significant).

Conclusion. The higher rate of complications is related to more expressed increase of erythrocyte aggregative ability, membrane permeability, decrease of deformation ability, osmotic fragility and acid resistance, as well as to significant structural reorganization of red cells.

Key words: polytrauma; structure functional state of red cells; complications.

65

№ 1[март] 2012

Политравма является одной из самых актуальных проблем современной медицины [1]. По данным статистики, у лиц мужского пола наиболее трудоспособного возраста (18-40 лет) политравма является главной причиной летальных исходов [2]. В значительной степени летальные исходы обусловлены септическими осложнениями [3-5], в развитии которых существенное значение имеет снижение функциональной активности лейкоцитов [5].

Прогрессирование любого заболевания сопровождается структурно- функциональными изменениями тех или иных форменных элементов крови. Особый интерес вызывают изменения эритроцитов, мембраны которых являются моделью молекулярной организации плазматических мембран, а одним из патогенетических факторов снижения эффективности метаболического обеспечения клеток и тканей являются их структурно-функциональные нарушения.

Поэтому целью настоящего исследования явилось изучение роли изменения структурно-функционального состояния эритроцитов в развитии осложнений у пациентов с политравмой при различных сроках оперативного лечения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинических условиях обследованы 60 пострадавших(43 мужчины — 72 % и 17 женщин — 28 %) с политравмой — 21 человек c множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата (ОДА) и 39 человек с сочетанными. Средний возраст пострадавших составил 39,5 ± 3,6 лет. У всех больных был диагностирован травматический шок II-III степени; степень тяжести состояния по APACHE-III при поступлении в стационар составляла 76,5 ± 12,5 баллов.

Пациентам основной (1-й) группы (23 мужчины и 8 женщин) проведено раннее оперативное лечение (в 1-е сутки от момента травмы); группу сравнения (2-ю) составили пострадавшие (20 мужчин и 9 женщин) с отсроченным оперативным лечением (позднее 3-х суток после травмы). В контрольную

группу входили 20 здоровых лиц в возрасте 20-40 лет.

Показатели венозной крови исследовали при поступлении (исход), в 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е, 10-е, 15-е и 21-е сутки после травмы. Определяли общее количество эритроцитов, гемоглобина на гематологическом анализаторе «Меdoшc CA530 — Thor»; способность эритроцитов к агрегации

— на пьезодинамическом эритро-агрегометре «Тест-2»; деформационную способность эритроцитов

— вискозиметрически; осмотическую резистентность эритроцитов (ОРЭ) и проницаемость эритро-цитарных мембран — спектрофо-тометрически. Кислотную резистентность эритроцитов (КРЭ) оценивали методом кислотных эритрограмм, исследование поверхностной архитектоники эритроцитов проводили методом сканирующей электронной микроскопии, концентрацию диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) — спектро-фотометрически.

Достоверность различий определяли с использованием t-критерия Стьюдента.

66

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При исследовании эритроцитар-ного гомеостаза выявлены признаки существенного дисбаланса [6]. На момент поступления пациентов в стационар установлено снижение количества эритроцитов на 27 % (Р < 0,05) и гемоглобина на 30 % (Р < 0,05), обусловленные кровопотерей — у пострадавших 1-й группы она составляла 1,29 ± 0,2 л, у пациентов 2-й группы — 1,15 ± 0,16 л.

С 5-х суток наблюдения показатели красной крови постепенно восстанавливались, но и по истечении 3-х недельного периода наблюдения анемия сохранялась (табл. 1).

Длительно определяемый анемический синдром мог быть обусловлен как повреждением зрелых эритроцитов (лизосомальными ферментами, большинством острофазовых белков), так и пополнением эритроцитарного клона клетками, заведомо несущими признаки качественной неполноценности, выражающейся, в частности, изменениями физико-химических свойств мембран эритроцитов [7].

ПОЛИТРАВМА

Таблица 1 Динамика количества эритроцитов и гемоглобина у больных с политравмой при раннем

Период наблюдения Группа Эритроциты, х1012/л Гемоглобин, г/л

Доноры 4,81 ± 0,08 139,79 ± 1,63

Исходные значения I 4,08 ± 0,08* 111,35 ± 2,3*

II 4,08 ± 0,08* 111,35 ± 2,3*

1-е сутки I 3,32 ± 0,12* 91,5 ± 3,64*

II 3,52 ± 0,13* 99,38 ± 4,31*

2-е сутки I 2,9 ± 0,11* 82,27 ± 4,32*

II 3,29 ± 0,18* 96,44 ± 5,26*#

3-е сутки I 3,06 ± 0,08* 85,38 ± 2,18*

II 3,22 ± 0,09* 93,35 ± 2,38*#

5-е сутки I 3,45 ± 0,09* 93,9 ± 1,92*

II 3,37 ± 0,1* 93,67 ± 2,43*

7-е сутки I 3,43 ± 0,08* 92,06 ± 2,05*

II 3,37 ± 0,11* 93,06 ± 2,4*

10-е сутки I 3,69 ± 0,11* 100,22 ± 2,33*

II 3,67 ± 0,08* 98,82 ± 2,44*

15-е сутки I 3,96 ± 0,09* 105,5 ± 2,01*

II 3,61 ± 0,08*# 99,42 ± 3,16*

21-е сутки I 4,19 ± 0,06* 108,5 ± 1,86*

II 3,93 ± 0,11*# 105,54 ± 4,08*

Примечание: достоверность различий по ^критерию Стьюдента при Р < 0,05 в сравнении: (*) - с контрольным значением; (#) - между группами.

Об изменении физико-химических свойств мембран эритроцитов у больных с политравмой свидетельствовали результаты исследования проницаемости эритроцитар-ных мембран и резистентности эритроцитов. При политравме происходило повышение проницаемости эритроцитарных мембран (ПЭМ) в течение всего периода наблюдения (до 21-х суток). У больных с отсроченной операцией ПЭМ была выше, чем с ранней операцией на 1-е, 2-е и с 7-х по 15-е сутки наблюдения, в среднем на 15 % (Р <0,05), что могло свидетельствовать о меньшей стабильности мембран эритроцитов.

При политравме снижалась осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ), что выражалось в увеличении процента гемолизи-рованных эритроцитов исходно (на 35 %, Р < 0,001) и до конца периода наблюдения (до 21-х суток). При этом у пациентов с отсроченным оперативным лечением ОРЭ снижалась больше, чем с ранним на 3-и, 10-е и 15-е сутки наблюдения (на 17 %, Р < 0,05). Уменьшалась также кислотная резистентность эритроцитов (КРЭ): доля эритроцитов со сниженной

резистентностью (низкоустойчивые — НУ) у пострадавших с отсроченной операцией повышалась с 3-х по 15-е сутки наблюдения. При этом у пациентов основной группы показатели КРЭ практически не отличались от контроля (табл. 2).

Известно, что устойчивость эритроцитов к гемолизу зависит от их формы [8]. Исходя из этого, исследовали морфологическое состояние эритроцитов пострадавших с политравмой методом сканирующей электронной микроскопии. Морфологическая перестройка эритроидной популяции характеризовалась уменьшением количества двояковогнутых дискоцитов и увеличением содержания переходных, предгемолитических и дегенеративно-измененных форм клеток. При этом на 5-е сутки после травмы у больных с ранним оперативным лечением изменения морфологического состояния эритроцитов были менее значительны, чем с отсроченным лечением, что могло свидетельствовать об улучшении их кис-лородотранспортной функции.

От структурной организации мембран красных кровяных клеток во многом зависят их агрегационная активность и деформируемость, яв-

ляющиеся важнейшими компонентами в микроциркуляции [9]. При политравме выявлено значительное повышение агрегационной способности эритроцитов: с момента поступления пострадавших в стационар и до конца периода наблюдения сохранялись повышенными индекс О) и коэффициент (К) агрегации эритроцитов, увеличивались минимальная (ио) и максимальная (Ud) прочность и скорость образования эритроцитарных агрегатов. При этом агрегационная способность эритроцитов больше повышалась у больных с отсроченной операцией. Так, индекс агрегации на 1-е и с 10-х по 21-е сутки был выше в среднем на 33 % (Р < 0,05), а коэффициент агрегации — на 83 % (Р < 0,05) относительно этих показателей у пациентов 1-й группы.

При политравме снижалась способность эритроцитов к деформации. Так, у пациентов с ранним оперативным лечением индекс деформируемости эритроцитов (Ы) был сниженным в течение первых двух суток, затем его величина постепенно восстанавливалась, и к концу периода наблюдения (21-е сутки) не отличалась от данных здоровых доноров. У пострадав-

Таблица 2

Динамика изменения проницаемости эритроцитарных мембран, осмотической и кислотной резистентности эритроцитов у пациентов с политравмой при раннем

Период наблюдения Группа ПЭМ

Доноры 27,55 ± 0,88 49,1 ± 3,43 24,2 ± 1,33

Исходные значения I 30,77 ± 0,88 66,5 ± 2,56 26,08 ± 1,33

II 31,08 ± 0,87 65,9 ± 2,53* 25,9 ± 1,31

1-е сутки I 33,11 ± 0,79 58,25 ± 3,86* 24,97 ± 1,42

II 37,78 ± 1,76*# 62,4 ± 2,6* 24,5 ± 2,55

2-е сутки I 33,91 ± 0,99 71,04 ± 4,22* 23,87 ± 1,84

II 39,25 ± 2,39*# 69,96 ± 2,23* 22,62 ± 1,65

3-е сутки I 32,69 ± 1,0 65,79 ± 3,29* 22,28 ± 1,45

II 35,2 ± 1,24 74,13 ± 2,06*# 27,5 ± 1,54#

5-е сутки I 33,52 ± 1,07 67,34 ± 2,41* 22,95 ± 0,61

II 34,62 ± 1,05 67,02 ± 2,95* 27,12 ± 1,39*#

7-е сутки I 33,88 ± 1,06 66,67 ± 2,04* 23,41 ± 0,66

II 37,73 ± 1,78* 69,25 ± 2,98* 29,47 ± 1,2*#

10-е сутки I 34,37 ± 0,72 55,58 ± 2,07* 24,33 ± 0,56

II 38,43 ± 1,51*# 63,16 ± 0,74*# 32,41 ± 1,05*#

15-е сутки I 35,06 ± 0,66 54,32 ± 2,13* 25,78 ± 0,93

II 39,23 ± 1,43*# 67,6 ± 1,75*# 33,46 ± 0,94*#

21-е сутки I 31,14 ± 0,88 54,1 ± 3,15* 24,93 ± 0,95

II 31,12 ± 1,88 54,61 ± 2,28 27,91 ± 0,74

Примечание: достоверность различий по ^критерию Стьюдента при Р < 0,05 в сравнении (*) - с контрольным значением, (#) - между группами.

№ 1[март]2012

67

ших с отсроченной операцией индекс деформируемости эритроцитов оставался низким до конца наблюдения. Индекс деформируемости при отсроченной операции снижался более выраженно, чем при ранней на 5-е и 7-е сутки наблюдения. Менее значительное ускорение агрегации и сохранность деформационных свойств эритроцитов у больных с ранней операцией на ОДА, по-видимому, является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание кровотока в микрососудах.

Ухудшение деформируемости эритроцитов сопровождает активацию процессов ПОЛ и снижение концентрации компонентов анти-оксидантной системы при различных стрессорных ситуациях. При политравме происходило возрастание содержания диеновых конъ-югатов (ДК), в среднем в 2,9 раза (Р < 0,001). При ранней операции уровень ДК со 2-х суток постепенно снижался, и к концу наблюдения не отличался от контроля. У пациентов с отсроченным оперативным лечением содержание ДК продолжало нарастать, и со 2-х по 5-е сутки превышало значения этого показателя в основной группе в среднем на 68 % (Р < 0,05). Повторное увеличение уровня ДК в крови пациентов 2-й группы было зарегистрировано на 7-е сутки наблюдения (в 4,8 раза выше предыдущего значения, Р < 0,001), что могло быть обусловлено как поступлением продуктов ПОЛ из области повреждения, так и инициированием реперфузионной активности, вызванных отсроченным оперативным вмешательством на опорно-двигательном аппарате. К концу наблюдения уровень ДК в крови пострадавших группы сравнения превышал величину данного показателя в основной группе в 7 раз (Р < 0,001).

У больных 2-й группы также увеличивалось содержание МДА, превышая с 1-х по 7-е сутки на-

Литература:

1. Волошенюк, А.Н. Социально-экономическое значение политравм /А.Н. Волошенюк, С.В. Филинов //Военная медицина. - 2011. - № 1. - С. 118-120.

го рода осложнений. Установлено, что использование препаратов, восстанавливающих функцию системы микроциркуляции, приводит к уменьшению степени гипоксии, восстанавливает текучесть крови, форменных элементов, способствует нормализации функции органов и систем [12].

Таблица 3 Осложнения у пострадавших с политравмой

Вид осложнений %

ОРДС 23,5

ДВС 5,8

Жировая эмболия 3,9

Пневмония 23,5

Нагноения ран 7,8

Эндобронхит 19,6

Остеомиелит 7,8

Острый уретрит 3,9

Некроз, пролежни 4,2

Всего: 100

Таким образом, при политравме происходят значительные изменения структурно-функционального состояния эритроцитов, заключающиеся в уменьшении количества двояковогнутых дискоцитов, увеличении переходных, предгемоли-тических и дегенеративно измененных форм клеток, снижении осмотической и кислотной резистентности, повышении проницаемости их мембран, усилении агрегационной способности и снижении деформационной. При этом, у больных с ранним оперативным лечением отмечается менее выраженное повышение агрегационной способности эритроцитов, проницаемости их мембран, и уменьшение деформационной способности, осмотической и кислотной резистентности, менее выраженная морфологическая перестройка эритроцитов, что может свидетельствовать о стабильности их мембран и лучшей газотранспортной функции, и отражается в меньшем количестве возникающих осложнений.

2. Политравма. Поражение сердца /А.Н. Нудьга, Е.И. Киношен-ко, В.А. Галинская [и др.] //Медицина неотложных состояний. - 2006. - № 6. - С. 69-71.

ПОЛИТРАВМА

блюдения значения этого показателя в основной группе в среднем в 1,8 раза (Р < 0,05) и активность каталазы на 1-е, 3-и и 7-е сутки в среднем на 41 % относительно исходных значений (Р < 0,05). Значительная и продолжающаяся активация ПОЛ в сыворотке крови приводит к снижению деформируемости эритроцитов и увеличению их агрегации [10].

Осложнения при политравме развивались у 33,5 % пациентов. Наиболее частыми осложнениями у больных с политравмой являлись: ОРДСВ — 23,5 %, пневмония

— 23,5 %, эндобронхит — 19,6 % (табл. 3).

При этом возникшие осложнения у пациентов основной группы (с ранним оперативным лечением) наблюдались в 17,2 % случаев, тогда как у пациентов сравниваемой группы (с отсроченным оперативным лечением) — в 50,1 % случаев, что согласуется с данными других авторов [11]. Среднее время развития асептических осложнений составляет 3,3 ± 1,6 суток, гнойных

— 6,1 ± 2,4 суток.

Возникновению осложнений при

политравме могла способствовать развивающаяся вследствие крово-потери гемическая гипоксия. Превалирование числа осложнений у пациентов с отсроченной операцией на ОДА можно объяснить более значительными изменениями структурно-функционального состояния эритроцитов. Усилению агрегиру-емости, уменьшению деформируемости, осмотической и кислотной резистентности эритроцитов, повышению проницаемости их мембран способствовала активация ПОЛ. Нарушение агрегационной и деформационной способностей эритроцитов являются общими патофизиологическими механизмами микрореологических расстройств, сопровождающихся снижением капиллярной перфузии, что усугубляет проявления гипоксии, способствуя формированию различно-

4.

5,

3. Агаджанян, В.В. Септические осложнения при политравме /В.В. Агаджанян //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 9-17. Протасов, Е.Ю. Значение типов адаптационных реакций для выбора оптимальных сроков оперативного вмешательства у пострадавших с политравмой: автореф. дис. ... канд. мед. наук /Е.Ю. Протасов. - Новосибирск, 2009. - 24 с. Устьянцева, И.М. Особенности функционально-метаболического состояния лейкоцитов при политравме /И.М. Устьянцева, Г.П. Мак-шанова, О.В. Крупко //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 56-61.

6. Метаболический синдром /под ред. Г.Е. Ройтберга. - М.: МЕД-пресс-информ, 2007. - 224 с.

7. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы /В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

8. Аникеева, С.П. Влияние модификации мембраны эритроцита на скорость освобождения О2 /С.П. Аникеева //Вопр. мед. химии. - 1990. - Т. 36, № 3. - С. 59-60.

9. Катюхин, Л.Н. Реологические свойства эритроцитов. Современные методы исследования /Л.Н. Катюхин //Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 1995. - Т. 81, № 6. - С. 122-129.

10. Мухля, А.М. Состояние дорожно-транспортного травматизма в Беларуси и организация помощи пострадавшим /А.М. Мухля //Материалы VII съезда травматологов ортопедов Республики Беларусь. - Минск, 2002. - С. 17-20.

11. Рязанцева, Н.В. Характеристика периферического звена эри-трона у больных с ограниченными поверхностными термическими ожогами /Н.В. Рязанцева, В.В. Новицкий, В.П. Рязанцев //Клин. лаб. диагностика. - 2000. - № 6. - C. 23-35.

12. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы. Современная стратегия лечения /под редакцией Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. - 608 с.

Сведения об авторах:

Макшанова Г.П., д.м.н., профессор кафедры патофизиологии, ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Кемерово, Россия.

Устьянцева И.М., д.б.н., профессор, заместитель директора по клинической лабораторной диагностике, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Хохлова О.И., д.м.н., врач клинической лабораторной диагностики, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Агаджанян В.В. д.м.н., профессор, директор Федерального государственного бюджетного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Макшанова Г.П.,

ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, г. Кемерово, Россия.

E-mail: Pahan19912010@mail.ru

Information about authors:

Makshanova G.P., PhD, professor of pathophysiology chair, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.

Ustyantseva I.M., PhD, professor, deputy director of clinical laboratory diagnostics, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Khokhlova O.I., PhD, physician of clinical laboratory diagnostics, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Agadzhanyan V.V., PhD, professor, director of Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Makshanova G.P.,

Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.

E-mail: Pahan19912010@mail.ru

m

№ 1[март]2012

69