СПОСОБ ИССЕЧЕНИЯ РУБЦОВО-ИЗМЕНЕННОГО ЛАДОННОГО АПОНЕВРОЗА
METHOD FOR SURGICAL REMOVAL OF SCAR PLAMAR APONEUROSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для иссечения рубцово-измененного ладонного апоневроза.
Известен способ лечения рубцово-измененного ладонного апоневроза, заключающийся в апоневротомии (G. Dupuytren Retraction permanente des doigts, par suite d′une appectione de l′aponevrose palmaire: lecons orales de Clinique chirurgieale // Faites a L′hotel-dieu de Paris. - 1832. - http://Nl.-P.2-24). Описанная операция имеет следующие недостатки. Пересечение рубцово-измененного ладонного апоневроза - апоневротомия оставляет интактным измененный апоневроз и не оказывает положительного влияния на течение заболевания.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения описанный в Учебнике военной травматологии и ортопедии. Проводят поперечный разрез кожи по дистальной ладонной складке или линейный разрез на ладони. При необходимости делают дополнительные поперечные разрезы кожи. Рубцово-измененные участки апоневроза отсепаровывают от кожи и иссекают. Если имеются рубцовые изменения кожи ее также иссекают и замещают кожными трансплантатами (В.М. Шаповалов с соавт. Военная травматология и ортопедия. Учебник. - СПб, ООО «Морсар», 2004-672 с.). Однако описанный способ имеет следующие недостатки. В результате повреждения сосудов после операции развиваются некрозы кожи, от которой отсепаровали рубцово-измененные участки апоневроза. После иссечения рубцово-измененной кожи и пересадки кожных трансплантатов также развивается некроз кожных трансплантатов.
Техническим результатом лечения является сокращение срока и улучшение результатов лечения больных. После изучения строения артериального русла кисти установлено, что кровоснабжение ладонной поверхности кисти осуществляется вертикальными кожными артериями, расположенными в межпальцевых промежутках, а также в области возвышений I и V пальцев кисти. Разработанные линейные и фигурные разрезы кожи, которые сохраняют целостность вертикальных кожных сосудов. В результате сохранения кровоснабжения операционная рана заживает первичным натяжением, не возникает некроза кожи. После заживления операционной раны - через 10 дней после операции, начинают лечебную гимнастику, последняя приводит к восстановлению трудоспособности через один месяц.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе иссечения рубцово-измененного ладонного апоневроза, включающем разрезы кожи и иссечение рубцово-измененных участков ладонного апоневроза, выполняют линейные и фигурные доступы, сохраняющие вертикальные кожные артерии ладонной поверхности кисти, расположенные в межпальцевых промежутках, а также в области возвышений I и V пальцев кисти.
Операцию выполняют следующим образом. Наносят разрезы с учетом мест выхода кожных артерий на ладонную поверхность кисти. В дистальной части ладони это межпальцевые промежутки, расположенные на расстоянии 1-1,5 см от межпальцевой складки. В месте возвышения I пальца две артерии выходят на равном расстоянии по линии, соединяющей центральную часть основания ладони и локтевой край I пальца в области межпальцевого промежутка. В месте возвышения V пальца точки выхода кожных артерий располагаются на линии, соединяющей центральную часть основания ладони и четвертый межпальцевой промежуток. На этой линии находится 3-4 постоянных и 1-2 непостоянные артерии, являющиеся ветвями поверхностной артериальной дуги и общей пальцевой артерии IV и V пальцев. Выполняют линейные и фигурные доступы с учетом расположения кожных артерий ладонной поверхности кисти. В результате сохранения кровоснабжения наступает первичное заживление ран.
Для обоснования предложенного способа иссечения рубцово-измененного ладонного апоневроза исследована ладонная поверхности кисти применительно к возможностям формирования хирургических доступов, в наименьшей степени повреждающих кожные артерии. Были изучены артерии ладонной поверхности 13 кистей посредством прецизионного препарирования и фотографирования после заполнения артериального русла кисти черным латексом.
Установлено, что кровоснабжение ладонной поверхности кисти осуществляется постоянными кожными артериями, отходящими от локтевой и лучевой артерий, а также от их ветвей. Артериальная сеть, питающая кожу ладони, делится на горизонтальную и вертикальную по отношению к кожному покрову ладони (фиг. 1).
К горизонтальной сети относятся локтевая и лучевая артерии, поверхностная артериальная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis), I, II, III общие пальцевые артерии (aa. digitales palmares communes), ветвь локтевой артерии к локтевой части мизинца (a. propria digiti minimi), лучевая артерия указательного пальца (a. radialis indicis). Локтевая артерия проникала на кисть через локтевой канал (canalis carpi ulnaris). Дистальнее гороховидной кости (os pisiformae) от нее отходила глубокая ладонная ветвь (r. palmaris profundus). В 12 из 13 наблюдений (92,3%) от локтевой артерии отходила собственная пальцевая артерия мизинца (a. digitalis palmaris propria digiti minimi). В одном наблюдении (7,7%) она начиналась от поверхностной артериальной ладонной дуги (arcus palmaris superficialis) вместе с I, II и III общими пальцевыми артериями (aa. digitales palmares communes). В 11 из 13 наблюдений (84,6%) поверхностная артериальная ладонная дуга была образована локтевой артерией и поверхностной ветвью лучевой артерии (r. palmaris superficialis). В двух случаях(15,4%) наблюдали незамкнутую поверхностную ладонную дугу, образованную локтевой артерией. Лучевая артерия (a. radialis) проникала на кисть по латеральному каналу предплечья (canalis antebrachii lateralis) и отдавала запястную (r. carpeus palmaris) и поверхностную ладонную (r. palmaris superficialis) ветви, которые анастомозировали с ветвями локтевой артерии. Между I и II пястными костями от лучевой артерии отходила артерия большого пальца кисти (a. princeps pollicis), а затем лучевая артерия указательного пальца (a. radialis indicis), мелкие ветки которой участвовали в сосудистом снабжении кожи ладонной поверхности кисти. В одном случае (7,7%) выявлено отхождение артерии большого пальца и лучевой артерии указательного пальца от лучевой артерии одним стволом. Вертикальную сосудистую сеть ладони представляли многочисленные кожные артерии, отходящие от горизонтальных сосудов (фиг. 2). Артерии, отходящие от каждого горизонтального сосуда, изучали отдельно. Определяли их длину, диаметр и особенности топографии. Установлено, что кровоснабжение осуществляется постоянными питающими артериями, которые перфорируют ладонный апоневроз и разветвляются в подкожной жировой клетчатке и коже кисти (фиг. 3). Ладонная поверхность кисти кровоснабжается несколькими постоянными вертикальными артериями. Пять из них встретились на всех изученных препаратах, что позволяет считать их постоянными. Другими относительно крупными анатомически постоянными питающими артериями кожи ладони являлись ветви I, II и III общих пальцевых артерий. Они отходили в проекции дистальной складки ладони и направлялись вертикально, перфорируя ладонный апоневроз. Все описываемые артерии разветвлялись в подкожно-жировой клетчатке и коже ладони с формированием ареалов сосудистого снабжения во II, III и IV межпальцевых промежутках. При этом места начала этих питающих артерий располагались в 22-26 мм (в среднем 24,3 мм±0,3 мм) дистальнее точки отхождения общих пальцевых артерий от поверхностной ладонной дуги, а длина варьировала от 4 до 7 мм (в среднем 5,9±0,16 мм). Диаметр указанных сосудов колебался от 0,2 до 0,4 мм и составлял в среднем 0,3±0,02 мм. На двух анатомических препаратах кисти имел место вариант отхождения от указанных общих пальцевых артерий двух питающих вертикальных кожных ветвей. При этом их длина, диаметр и характер ветвления существенно не отличались от таковых при одиночном отхождении. В средней трети ладони кожные покровы кровоснабжаются из тех же артерий, что и в проксимальной трети лучевой артерии указательного пальца (a. radialis indicis), I, II и III общих пальцевых артерий (aa. digitales palmares communes), ветви локтевой артерии, идущей к локтевой половине мизинца (a.propria digiti minimi) и к лучевой половине IV пальца.
Кожный покров дистальной части ладони кровоснабжается шестью постоянными и несколькими вертикальными артериями и несколькими (до 8) непостоянными. Шесть из них встретились во всех изученных препаратах и отходили от I, II и III общих пальцевых артерий в проекции средней складки ладони (фиг. 4).
В отличие от дистальной трети ладони, где отхождение вертикальных сосудов происходило одним стволом, в средней трети ладони имело место отхождение сосудов, кровоснабжающих кожу, как одним, так и двумя стволами. Превалировало отхождение сосудов одним стволом.
Значимость вертикальных артерий для кровоснабжения ладонной поверхности кисти характеризует тест, который выполняли следующим образом. Выделяли локтевую артерию у основания ладони, пунктировали ее внутривенным катетером диаметром 1,1 мм. На вертикальные артерии дистальной зоны кисти накладывали микроклипсы, в проксимальной части артерии оставляли свободными. В катетер вводили красную тушь. Происходило заполнение вертикальных артерий и мягких тканей проксимальной зоны. В мягкие ткани дистальной части ладони тушь не проникала.
Для определения зоны кровоснабжения каждой вертикальной артерии обнажали поверхностную ладонную дугу и отходящие от нее I, II и III общие пальцевые артерии, накладывали на них микроклипсы. Прослеживали вертикальные артерии и прецизионно препарировали их до места входа в мягкие ткани. Заполняли сосудистое русло красной тушью. Происходило заполнение мягких тканей в зоне, где отсутствовали микрозажимы (проксимальная зона ладони, фиг. 5, 6, 7). Накладывали еще одну клипсу на сосуд дистальнее отхождения вертикальной артерии.
Магистральный сосуд пунктировали проксимальнее отхождения кожной артерии и вводили в него красную тушь. Заполнялся участок общей пальцевой артерии между клипсами, а также вертикальной кожной артерии и определенный участок мягких тканей (фиг. 8 и 9). Тест повторяли для каждой вертикальной артерии дистальной зоны кисти.
Проведенные топографо-анатомические исследования позволили уточнить прецизионную анатомию вертикальных артерий, питающих кожные покровы ладонной поверхности кисти. Каждая вертикальная артерия кровоснабжает определенный участок ладонной поверхности, близкий к окружности. На ладони эти участки перекрывают друг друга. Образуется разветвленная горизонтальная кожная сосудистая сеть (фиг. 10). Наиболее уязвима при оперативном вмешательстве дистальная треть кожи ладони, кровоснабжаемая всего 5 постоянными вертикальными артериями, диаметр которых не превышает 0,4 мм.
Таким образом кровоснабжение кожи кисти осуществляется артериями, длина которых составляет 4-10 мм, а диаметр - 0,2-0,6 мм. Эти сосуды после прохождения через ладонный апоневроз разветвляются в подкожной жировой клетчатке и коже кисти. Установлено два типа деления: магистральный и разветвленный. Магистральный тип ветвления характерен для дистальной и средней третей ладони, а разветвленный - для проксимальной. В проксимальной трети ладонной поверхности кисти количество питающих кожных артерий было достоверно большим, чем в средней и дистальной. Количество кровоснабжающих кожу артерий проксимальной трети ладони достигало 20-28, средней - 10-14, дистальной трети - 5-9 вертикальных артерий.
Существует опасность ятрогенного повреждения сосудов дистального отдела ладонной поверхности кисти. Следует выделять две зоны - проксимальную и дистальную. Каждая кожная артерия питает определенный участок кожи, по форме близкий к окружности. На ладони эти участки частично перекрывают друг друга, в результате чего образуется разветвленная горизонтальная кожная сосудистая сеть. Существуют анатомические предпосылки к нарушению кровоснабжения отдельных участков кожи при повреждении двух и более близко расположенных питающих сосудов.
Полученные топографо-анатомические сведения об артериальном снабжении ладонной поверхности кисти позволяют планировать хирургические доступы при различных вариантах поражений ладонной поверхности кисти без опасности образования очагов некрозов кожи.
На фигурах изображены:
Фиг. 1. Ладонная поверхность кисти. Стрелками указаны: 1 - горизонтальная плоскость; 2 - вертикальная плоскость.
Фиг. 2. Анатомический препарат кисти. Вертикальные артерии ладони. Артерии инъецированы черным латексом. Стрелками указаны: 1-5 - вертикальные кожные артерии; 6 - лучевая артерия указательного пальца (a. radialis indicis); 7 - I-III - общие пальцевые артерии (aa. digitales palmares communes); 8 - ветвь локтевой артерии к локтевой половине мизинца (a. propria digiti minimi).
Фиг. 3. Кровоснабжение кожи ладони. Интраоперационный вид вертикального сосуда. Стрелкой 1 указана вертикальная артерия от IV общей пальцевой артерии, кровоснабжающая кожу в проекции головки V пястной кости и IV межпальцевого промежутка.
Фиг. 4. Анатомический препарат кисти. Вертикальные артерии средней части ладони. Артерии инъецированы черным латексом. Стрелками указаны: 1 - вертикальные кожные артерии; 2 - I, II и III общие пальцевые артерии (a. digitales palmares communes); 3 - лучевая артерия указательного пальца (a. radialis indicis); 4 - ветвь локтевой артерии к локтевой половине мизинца (a. propria digiti minimi).
Фиг. 5. Анатомический препарат кисти. В локтевую артерию введен катетер.
Фиг. 6. Анатомический препарат кисти. Введение туши.
Фиг. 7. Анатомический препарат кисти. Мягкие ткани проксимальной части ладони заполнены тушью. Нет заполнения тушью дистальнее места пережатия общей пальцевой артерии. Увеличение ×12.
Фиг. 8. Анатомический препарат кисти. Определение зон кровоснабжения отдельной вертикальной артерии. Вид до введения туши.
Фиг. 9. Тот же препарат. Вид после введения туши. Артерии и мягкие ткани заполнены тушью.
Фиг. 10. Схема кровоснабжения кожи ладони. Стрелками указаны: 1 - место выхода вертикальной кожной артерии межпальцевого промежутка; 2 - область кровоснабжения кожи ладони вертикальной артерией межпальцевого промежутка.
Фиг. 11. Вид кисти до операции. Планирование операции.
Фиг. 12. Вид кисти через 10 дней после операции.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Ж. 54 лет, и.б. №8769, поступил в клинику по поводу рубцово-измененного ладонного апоневроза правой кисти (контрактура Дюпюитрена, фиг. 11). 29.01.12 г. выполнена апоневрэктомия по предложенной методике. Под проводниковой анестезией продольным разрезом длиной 3 см в области основания ладони резецирован «корень» рубцово-измененного. Из нескольких отдельных доступов в дистальной части ладони с учетом мест выхода вертикальных ветвей пальцевых артерий иссечена оставшаяся часть ладонного апоневроза. Рана ушита наглухо. После снятия жгута кровоснабжение ладонной поверхности кисти сохранено. Капиллярный ответ - 1 сек. Насыщение отдельных лоскутов кисти между разрезами составило 97-98%. Измерение выполнено пульсоксиметром Siemens Nellcor. Кисть иммобилизирована гипсовой лонгетой в течение 10 суток (фиг. 12). В последующем проводили лечебную гимнастику, магнитотерапию и парафиновые аппликации. Трудоспособность восстановилась через один месяц.