Способ прогнозирования риска возврата стенокардии у больных с диффузным поражением коронарных артерий, перенесших коронарное шунтирование
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF ANGINA RECURRENCE IN PATIENTS WITH DIFFUSE LESIONS OF THE CORONARY ARTERIES WHO UNDERWENT CORONARY BYPASS GRAFTING

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в кардиологии и кардиохирургии.
Диффузное поражение коронарных артерий является отдельным фенотипом коронарного атеросклероза с вовлечением дистального русла. Причины, ведущие к такому типу поражения, остаются малоизученными. Больные с диффузным поражением коронарных артерий относятся к группе высокого риска, часть из них имеет рефрактерный характер стенокардии, и получают отказ в хирургическом лечении. Попытки консервативного ведения таких больных продемонстрировали крайне неблагоприятный прогноз. Оптимальным способом лечения в таких случаях представляется проведение коронарного шунтирования с использованием сложных коронарных реконструкций (коронарная шунтопластика, коронарная эндартерэктомия).
Возврат стенокардии в данной группе больных представляет сложную клиническую ситуацию, так как проведение повторных хирургических вмешательств крайне ограничено в связи с исходным тяжелым атеросклерозом коронарных артерий. Причинами возврата стенокардии у больных, перенесших коронарное шунтирование, являются дисфункция шунта или прогрессирование атеросклероза дистальнее участка анастомоза. Тяжелое поражение коронарных артерий является исходным состоянием в данной группе больных и предполагает выраженность атеросклеротических изменений дистальных сегментов коронарных артерий, при этом данные литературы показывают, что риск дисфункции шунтов при тяжелом атеросклерозе целевых коронарных артерий больных существенно выше.
Актуальной является стратификация риска неблагоприятных коронарных событий при диффузном поражении у больных, перенесших коронарное шунтирование. В большинстве известных способов проводится оценка общей популяции больных ИБС, вне зависимости от проведенной реваскуляризации миокарда, а в качестве конечной точки использованы большие сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда и инсульт) и смерть.
Известен способ прогнозирования течения ишемической болезни сердца после коронарного шунтирования путем анализа результатов предоперационного обследования. Дополнительно оценивают возраст пациента, локализацию перенесенного инфаркта миокарда, указание на нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, наличие стенокардии покоя, степень поражения огибающей ветви левой коронарной артерии, полноту реваскуляризации, рассчитывают коэффициенты для прогнозирования развития нефатального инфаркта миокарда (Dmi) и рецидива стенокардии (Drec) в баллах. Если если коэффициент для прогнозирования рецидива стенокардии Drec превышает 1,08, то прогнозируют возврат стенокардии в те же сроки после коронарного шунтирования, в остальных же случаях прогнозируют неосложненное течение ишемической болезни сердца.
(Патент РФ №0002363390, МПК А61В 10/00, опубл. 10.08.2009, Бюл. №22)
Недостатком способа является не достаточная точность прогнозирования, так как не учитывается присутствие важных клинических предикторов, таких как сахарный диабет и мультифокальный атеросклероз, а так же приверженность к мерам вторичной профилактики, которые значимо влияют на прогноз.
Известен также способ прогнозирования рецидива стенокардии у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда, с учетом тяжести коронарного атеросклероза, основанный на данных коронарографии. При выявлении эксцентрических стенозов; стенозов, имеющих умеренный кальциноз, неровные контуры, изъязвление поверхности стенотической бляшки; стенозов протяженностью более 20 мм; или признаков хронической окклюзии коронарного русла, пристеночного тромбоза, а так же диффузного поражения сосудов - предполагают ранний возврат стенокардии после реваскуляризации миокарда.
(Рогоза А.Н. Клиническая эффективность эндоваскулярных технологий при лечении ишемической болезни сердца. / А.Н. Рогоза, Е.В. Ощепкова, Ю.В. Кузьмина и др. // Кардиологический вестник. - 2008. - №1. - т. III (XV). - С. 5-11).
Недостатком данного способа является не достаточная точность, так как не учитывается наличие клинических предикторов, в частности сахарного диабета, а также приверженности к мерам вторичной профилактикики. Кроме того, описанный способ позволяет оценить риск рецидива стенокардии у больных, перенесших малоинвазивное хирургического лечение, что существенно отличает его от заявляемого способа прогнозирования рецидива стенокардии для больных с диффузным поражением коронарных артерий, перенесших коронарное шунтирование.
Задачей изобретения является создание точного и эффективного способа прогнозирования риска возврата стенокардии у больных с диффузным поражением коронарных артерий, перенесших коронарное шунтирование, позволяющего выделить группу больных высокого риска с учетом приверженности мерам вторичной профилактики с коррекцией медикаментозного лечения, направленной на усиление антитромботической и гиполипидемической терапии.
Технический результат заключается в повышении точности прогнозирования риска возврата стенокардии у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий.
Технический результат достигается тем, что в заявляемом способе прогнозирования риска возврата стенокардии у больных с диффузным поражением коронарных артерий, перенесших коронарное шунтирование, путем предоперационного обследования пациента с определением клинических предикторов, к которым относятся наличие сахарного диабета и мультифокального атеросклероза, согласно изобретению, дополнительно устанавливают приверженность к мерам вторичной профилактики, включающей такие параметры, как соблюдение диеты - стол №10, регулярная физическая нагрузка, отказ от курения, постоянный прием антиагрегантов и статинов, контроль артериального давления с достижением нормотонии, контроль гликемии для пациентов с сахарным диабетом с достижением целевых значений глюкозы и в случае несоблюдения, как минимум, одного из параметров, приверженность к мерам вторичной профилактики считают низкой, а при соблюдении всех параметров приверженность считают высокой; при этом, при выявлении одного из клинических предикторов и высокой приверженности к мерам вторичной профилактики риск возврата стенокардии расценивают как низкий, а при выявлении одного из клинических предикторов и низкой приверженности к мерам вторичной профилактики, а также при наличии сахарного диабета и мультифокального атеросклероза, вне зависимости от приверженности к мерам вторичной профилактики, риск возврата стенокардии является высоким.
Осуществление способа.
Всем больным, в рамках предоперационного обследования, выполняют стандартное лабораторно-инструментального обследования. На основании полученных результатов оценивают состояние периферических артерий (стенозы экстракраниальных брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей, перенесенная реваскуляризация в бассейне указанных артерий в анамнезе), наличие сахарного диабета (СД) 2-го типа.
Устанавливают приверженность к мерам вторичной профилактики, а именно: соблюдение диеты (стол №10), регулярная физическая нагрузка, отказ от курения, постоянный прием антиагрегантов и статинов, контроль артериального давления с достижением нормотонии, контроль гликемии для пациентов с сахарным диабетом с достижением целевых значений глюкозы. При несоблюдении, как минимум, одного из указанных параметров, приверженность к мерам вторичной профилактики считают низкой. При соблюдении всех указанных параметров приверженность считают высокой.
Риск возврата стенокардии расценивают как высокий, если у пациента выявляют, как минимум, один из клинических предикторов (СД или мультифокальный атеросклероз) в сочетании с низкой приверженностью к мерам вторичной профилактики или в случае выявления обоих клинических предикторов вне зависимости от степени приверженности.
Риск возврата стенокардии расценивают как низкий при отсутствии клинических предикторов, вне зависимости от приверженности к мерам вторичной профилактики, а также при отсутствии сахарного диабета или мультифокального атеросклероза в случае высокой приверженности к мерам вторичной профилактики.
В таблице 1 показан риск возврата стенокардии у больных с диффузным поражением коронарных артерий, перенесших коронарное шунтирование.
Использование заявляемого способа позволяет выделить группу больных высокого риска после перенесенного коронарного шунтирования при диффузном поражении коронарных артерий и может использоваться в качестве дополнительного инструмента оценки возврата стенокардии с коррекцией медикаментозного лечения и направленного воздействия для повышения приверженности к мерам вторичной профилактики.
Примеры осуществления способа.
Пример 1. Пациент К., 54 лет.
Поступил с клиникой стенокардии покоя (4 ФК), тяжелым атеросклерозом коронарных артерий. В анамнезе: стенокардия с постепенным прогрессированием в течение 5 лет, регулярно медикаментозную терапию не принимает. При дообследовании впервые диагностирован сахарный диабет, гликированный гемоглобин 7,2%. Также впервые выявлен стеноз правой ВСА до 60%, пациент осмотрен неврологом: неврологического дефицита нет, клинических данных за ТИА или НМК в анамнезе нет, выполнено МРТ головного мозга: ишемических очагов нет, стеноз расценен как бессимптомный. Выполнена операция маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей артерий с проведением коронарной шунтопластики, аортокоронарного шунтирования огибающей артерии, артерии тупого края, правой коронарной артерии. На 5-е сутки после операции удалены временные электроды для наружной ЭКС, по данным ЭхоКГ гемоперикарда нет. У больного с диффузным поражением коронарных артерий, перенесшего операцию коронарного шунтирования, исходно низкой приверженностью мерам вторичной профилактики, сахарным диабетом и мультифокальным атеросклерозом риск рецидива стенокардии расценивается как высокий (41%). Даны рекомендации по модификации образа жизни, соблюдения диеты, необходимости регулярной физической нагрузки, отказе от курения, строгой необходимости приема лекарственных средств, назначена двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 75 мг, клопидогрел 75 мг), гиполипидемическая терапия аторвастатином 80 мг с достижением целевых значений ЛПНП-холестерина (1,4 ммоль/л), наблюдение кардиологом и эндокринологом по м/ж.
Пример 2. Пациент К., 64 лет. Поступил с клиникой тяжелой стенокардии (3 ФК), тяжелым атеросклерозом коронарных артерий. В анамнезе: длительно курение, сахарный диабет 2 типа, в феврале 2020 года перенес инфаркт миокарда, госпитализирован в стационар по м/ж. Выполнена операция коронарного шунтирования, эндартерэктомия из передней нисходящей артерии. У больного с диффузным поражением коронарных артерий, перенесшего операцию коронарного шунтирования, исходно низкой приверженностью мерам вторичной профилактики, сахарным диабетом риск рецидива стенокардии расценивается как высокий (26%). Даны рекомендации по модификации образа жизни, соблюдения диеты, необходимости регулярной физической нагрузки, отказе от курения, строгой необходимости приема лекарственных средств, назначена двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 75 мг, клопидогрел 75 мг), гиполипидемическая терапия аторвастатином 80 мг с достижением целевых значений ЛПНП-холестерина (1,4 ммоль/л), наблюдение кардиологом и эндокринологом по м/ж.
Пример 3. Пациент В., 62 лет. Поступил с клиникой тяжелой стенокардии (3 ФК), тяжелым атеросклерозом коронарных артерий. В анамнезе: клиника стенокардии в течение 2 лет с постепенным прогрессированием, регулярно принимает аспирин, остальные препараты отменил самостоятельно. При дообследовании: двусторонний стеноз поверхностной бедренной артерии с обеих сторон 60-70%. Выполнена операция коронарного шунтирования, коронарная шунтопластика передней нисходящей артерии. У больного с диффузным поражением коронарных артерий, перенесшего операцию коронарного шунтирования, исходно низкой приверженностью мерам вторичной профилактики, мультифокальным атеросклерозом риск рецидива стенокардии расценивается как высокий (28%). Даны рекомендации по модификации образа жизни, соблюдения диеты, необходимости регулярной физической нагрузки, отказе от курения, строгой необходимости приема лекарственных средств, назначена двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 75 мг, клопидогрел 75 мг), гиполипидемическая терапия аторвастатином 80 мг с достижением целевых значений ЛПНП-холестерина (1,4 ммоль/л), наблюдение кардиологом по м/ж.
Пример 4. Пациент Д., 60 лет. Поступил с клиникой тяжелой стенокардии (3 ФК), тяжелым атеросклерозом коронарных артерий. В анамнезе: клиника стенокардии в течение 3 лет с постепенным прогрессированием, в течение 2 месяцев ангинозные боли покоя, регулярно принимает аспирин, аторвастатин 80 мг, бисопролол 2,5 мг, лозартан 50 мг, нитраты при болях. Выполнена операция коронарного шунтирования, коронарная шунтопластика огибающей артерии. У больного с диффузным поражением коронарных артерий, перенесшего операцию коронарного шунтирования, риск рецидива стенокардии расценивается как низкий (8%). Даны рекомендации по модификации образа жизни, соблюдения диеты, необходимости регулярной физической нагрузки, отказе от курения, строгой необходимости приема лекарственных средств, назначена антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 75 мг), гиполипидемическая терапия аторвастатином 40 мг с последующей титрацией дозы и достижением целевых значений ЛПНП-холестерина (1,4 ммоль/л), наблюдение кардиологом по м/ж.
Пример 5. Пациент В., 67 лет. Поступил с клиникой тяжелой стенокардии (3 ФК), тяжелым атеросклерозом коронарных артерий. В анамнезе: длительно повышение АД до 180/90 мм рт.ст., регулярно АД не контролирует, клиника стенокардии в течение 4 лет с постепенным прогрессированием, регулярно терапию не принимает, отменил самостоятельно прием лекарств. Выполнена операция коронарного шунтирования, коронарная шунтопластика артерии тупого края, задней нисходящей артерии. У больного с диффузным поражением коронарных артерий, перенесшего операцию коронарного шунтирования, низкой приверженностью мерам вторичной профилактики, риск рецидива стенокардии расценивается как низкий (17%). Даны рекомендации по модификации образа жизни, соблюдения диеты, необходимости регулярной физической нагрузки, отказе от курения, строгой необходимости приема лекарственных средств, назначена антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 75 мг), гиполипидемическая терапия аторвастатином 40 мг с последующей титрацией дозы и достижением целевых значений ЛПНП-холестерина (1,4 ммоль/л), наблюдение кардиологом по м/ж.
Пример 6. Пациентка Д. 74 лет. Поступила с клиникой тяжелой стенокардии (3 ФК). В анамнезе: Без предшествующего коронарного анамнеза в августе 2019 г перенесла инфаркт миокарда нижней локализации перенесенный инфаркт миокарда нижней локализации, длительно сахарный диабет, на фоне терапии гликемия в пределах 5-6 ммоль/л. Выполнена операция коронарного шунтирования, эндартерэктомия из задней нисходящей артерии. У больного с диффузным поражением коронарных артерий, перенесшего операцию коронарного шунтирования, высокой приверженностью мерам вторичной профилактики, сахарным диабетом риск рецидива стенокардии расценивается как низкий (13%). Даны рекомендации по модификации образа жизни, соблюдения диеты, необходимости регулярной физической нагрузки, строгой необходимости приема лекарственных средств, назначена антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой 75 мг, гиполипидемическая терапия аторвастатином 40 с последующей титрацией дозы с достижением значений ЛПНП-холестерина (1,4 ммоль/л), наблюдение кардиологом по м/ж.
Пример 7. Пациент З. 58 лет. Поступил с клиникой стенокардии (2 ФК). В анамнезе: Клиника стенокардии в течение нескольких лет. При обследовании: бессимптомный стеноз левой внутренней сонной артерии 65%. Выполнена операция коронарного шунтирования, эндартерэктомия из задней нисходящей артерии. У больного с диффузным поражением коронарных артерий, перенесшего операцию коронарного шунтирования, высокой приверженностью мерам вторичной профилактики, мультифокальным атеросклерозом риск рецидива стенокардии расценивается как низкий (15%). Даны рекомендации по модификации образа жизни, соблюдения диеты, необходимости регулярной физической нагрузки, строгой необходимости приема лекарственных средств, назначена антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой 75 мг, гиполипидемическая терапия аторвастатином 40 с последующей титрацией дозы с достижением значений ЛПНП-холестерина (1,4 ммоль/л), наблюдение кардиологом по м/ж.
Пример 8. Пациентка О. 70 лет. Поступила с клиникой тяжелой стенокардии (3 ФК). В анамнезе: Длительно клиника стенокардии с постепенным прогрессированием, сжимающие боли в икроножных мышцах при ходьбе, диагностированный атеросклероз артерий нижних конечностей, сахарный диабет на фоне терапии гликемия в пределах 5-6 ммоль/л. Выполнена операция коронарного шунтирования, коронарная шунтопластика задней нисходящей артерии. У больного с диффузным поражением коронарных артерий, перенесшего операцию коронарного шунтирования, высокой приверженностью мерам вторичной профилактики, сахарным диабетом и мультифокальным атеросклерозом риск рецидива стенокардии расценивается как высокий (24%). Даны рекомендации по модификации образа жизни, соблюдения диеты, необходимости регулярной физической нагрузки, отказе от курения, строгой необходимости приема лекарственных средств, назначена двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 75 мг, клопидогрел 75 мг), гиполипидемическая терапия аторвастатином 80 мг с достижением целевых значений ЛПНП-холестерина (1,4 ммоль/л), наблюдение кардиологом и эндокринологом по м/ж.