Победить болезнь Паркинсона

Победить болезнь Паркинсона

Нейрохирургия

хирургия , медицина , доктор , мозг , здоровье , врач , хирург , хирургиямосква , паркинсон , паркинсониальцгеймер , medicina

Андрей Ситников

нейрохирург, к.м.н.заведующий отделением нейрохирургии ФГАУ НМИЦ "Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава РФ, Член совета директоров Всемирной и Европейской сообществ стереотаксической и функциональной нейрохирургии

Андрей Реутов:

Добрейшего вечера, дорогие друзья, время для очередного «Мозгового штурма» на канале Медиадоктор. 11 апреля был Всемирный день осведомленности о болезни Паркинсона, и мы очень хотели приурочить наш эфир к этому дню, но получилось так, что и мой сегодняшний гость, и я в этот день физически никак не смогли в связи с большим потоком хирургических операций выступить, тем не менее мы постарались приурочить сегодняшний эфир месяцу осведомленности о болезни Паркинсона, который недавно закончился. Сегодня будем обсуждать возможности хирургического лечения заболевания, которое известно и у всех на слуху. И у нас в гостях мой друг и коллега, кандидат медицинских наук, руководитель отделения нейрохирургии ЛРЦ Минздрава Российской Федерации Ситников Андрей Ростиславович.

Андрей Ситников:

Огромное спасибо за приглашение, сегодняшний эфир не в День борьбы с болезнью Паркинсона, но тема достаточно актуальная в любое время, потому что Вы наверняка сталкиваетесь с такими пациентами, симптомами этого заболевания практически ежедневно, может быть, даже не обращая на это особого внимания. Поэтому несмотря на то, что мы не смогли сделать это так, как планировали, в любом случае это очень актуально и полезно.

Андрей Реутов:

Начнем с азов. Болезнь Паркинсона у всех на слуху: «Рука дергается – у тебя болезнь Паркинсона». Кто такой этот Паркинсон, откуда это все идет?

Андрей Ситников:

История болезни Паркинсона связана не только с самим Джеймсом Паркинсоном, но и задолго до него можно найти первое упоминание о клинических симптомах болезни Паркинсона в аюрведе, шумерской клинописи и более современных или древних источниках. Все эти симптомы были описаны задолго до того, как Джеймс Паркинсон в 1817 году написал свое эссе о дрожательном параличе, это известный труд, в котором он описал пациентов с болезнью Паркинсона, в том числе упомянув о том, что после инсультов у некоторых пациентов симптомы болезни Паркинсона проходили. На самом деле его книга достаточна небольшая, 9 или 10 страниц, она в широком доступе, если кому интересно, можете посмотреть, и там впервые кардинально точно описаны симптомы заболевания. Практически 40 лет этот труд оставался никому не нужным и незамеченным, и заболевание получило свое название благодаря другому известному неврологу Шарко, который предложил назвать это заболевание в честь Джеймса Паркинсона.

Вы говорите, что рука трясется, значит это болезнь Паркинсона, это у всех на слуху, но помимо дрожания существуют другие кардинальные моторные симптомы заболевания, такие как ригидность, то есть повышение мышечного тонуса по специфическому типу, которое может быть определено при визуальном осмотре пациента, брадикинезия, то есть нарушение движения, и другие моторные и не моторные симптомы.

Болезнь Паркинсона можно подразделить на несколько основных форм. Первая форма – это дрожательная форма, хотя классическая картина болезни Паркинсона описана тем же Джеймсом Паркинсоном и нарисована в его книжке, это согбенная фигура человека, который не может толком передвигаться. Дрожательная форма встречается достаточно редко, гораздо чаще встречаются смешанные формы, при которых акинетико-ригидный синдром, то есть нарушение движения, замедленность движения, невозможность начать или продолжить движение преобладают в клинической картине. Поэтому основные формы – дрожательная, ригидная, акинетическая форма и промежуточные между ними варианты. Клиническая картина, которую мы видим у каждого конкретного человека, позволяет поставить диагноз с достаточно большой долей вероятности, и клинический осмотр является основным в диагностике заболевания.

Андрей Реутов:

Мы условно подразделили на несколько видов, но каждый вид делится по степени выраженности. Существует ли общепринятая классификация в этом заболевании по степени выраженности?

Андрей Ситников:

Существует классификация Хен-Яра, которая подразделяет заболевание на несколько стадий в зависимости от степени тяжести, выраженности симптомов и в зависимости от того, насколько человек может себя обслуживать в повседневной жизни. Эта классификация достаточно субъективная, потому как основана все-таки на субъективном осмотре пациента, на сборе его жалоб, то есть объективной классификации, которая бы четко подразделила заболевание на различные стадии, не существует. Но чем удобна классификация Хен-Яра, что на ее основании мы можем сделать вывод о степени обездвиженности пациента и о степени тяжести всех его симптомов, то есть это классификация не столько тяжести самого заболевания, сколько степени тяжести самого пациента.

Андрей Реутов:

Вы несколько раз сказали Па́ркинсон, или же Паркинсо́н, как правильно?

Андрей Ситников:

Этот вопрос, скорее, будет к лингвистам, но так как он все-таки Джеймс Па́ркинсон, англоязычный, то болезнь Па́ркинсона. Понятно, что в русском языке традиционно и по лингвистическим нормам ударение в фамилиях обычно на последний слог, и я бы не хотел, чтобы меня называли с ударением, которое отличается от моего родного языкового.

Андрей Реутов:

Давайте обсудим каковы же причины болезни Паркинсона, почему это на ровном месте возникает или есть какие-то провоцирующие факторы?

Андрей Ситников:

По поводу возникновения и провоцирующих факторов можно многочасовую лекцию прочитать, но на самом деле это идиопатическое заболевание, хотя не существует определенных причин, но существует множество провоцирующих факторов, причем примерно 15 процентов случаев это семейные формы заболевания. Из провоцирующих факторов можно выделить целую массу: травматизм, стрессовые ситуации, проживание в сельской местности.

Андрей Реутов:

Обычно наоборот, народ старается жить подальше от столицы.

Андрей Ситников:

С точки зрения провоцирующих факторов, если вы будете курить и пить кофе в центре Москвы, то вы с меньшей вероятностью заболеете болезнью Паркинсона, чем если вы будете жить на чистом воздухе. Я ни в коем случае не призываю к тому, чтобы все тут же занялись профилактикой болезни Паркинсона, но тем не менее частота болезни Паркинсона у курящих в три раза меньше, у пьющих кофе примерно во столько же, равно как и большая часть пациентов с болезнью Паркинсона выявляется в сельской области.

Кроме того, есть небольшие популяционные различия, например, в Египте есть племена, в которых заболеваемость болезнью Паркинсона в два-три раза превышает общее популяционное, а общее популяционное колеблется от 60 до 140 на 100 тысяч населения, впечатляющая цифра. И не нужно забывать, что в основном это болезнь пожилых людей, людей среднего возраста, хотя бывают ювенильные формы болезни Паркинсона, которые начинаются в 30-35 лет. Также нужно помнить, что после 60 лет частота заболеваемости увеличивается до 1,2 процента, а после 80 уже до 2-4 процентов. По мере старения мозга, по мере прогрессирования накопления патологических белков в клетках черной субстанции заболеваемость увеличивается, поэтому выделить какие-то факторы, которые смогли бы предупредить развитие этого заболевания или снизить риск, невозможно.

Андрей Реутов:

То есть превентивной медицины на данный момент не существует.

Андрей Ситников:

В настоящий момент не существует превентивных мер, равно как и не существует ни одного средства, которое бы излечивало болезнь Паркинсона, но у нас есть масса вариантов, при которых мы можем значительно улучшить состояние наших пациентов.

Андрей Реутов:

Вы во время своего рассказа упомянули черную субстанцию. Объясните, что это такое, потому что многие насторожились, услышав такое слово. Что за черная субстанция и как она связана с болезнью Паркинсона?

Андрей Ситников:

Для общего понимания можно разделить мозг на кору и подкорковые структуры. Кора – это то, где расположены корковые нейроны, которые образуют различные двигательные пути, чувствительные пути, ассоциативные пути. И есть подкорковые структуры, которые действуют на автомате. Это не значит, что они не связаны с корой, это очень тонкое взаимодействие между подкорковыми структурами, более глубинно расположенными, и корой головного мозга, в том числе и черная субстанция, в которой содержатся дофамин-энергические нейроны. Дофамин, помимо того, что он является достаточно распространенным нейромедиатором в головном мозге, ключевую роль играет в регуляции процессов движения. И эта экстрапирамидная система, в которую в том числе входят и нейроны черной субстанции, в которых содержится дофамин, расположенный в ножках головного мозга, в таком анатомическом образовании, и является тем слабым местом, которое страдает при болезни Паркинсона, то есть гибель нейронов черной субстанции и их замещение патологическим белком альфа-сунуклеином, который накапливается в цитоплазме этих нейронов и ведет к гибели, и приводит к развитию этих симптомов через достаточно сложный путь взаимодействия между нейронами черной субстанции, коры головного мозга, то есть центров, которые осуществляют произвольный и непроизвольный контроль движения.

Отсюда ключевые симптомы болезни Паркинсона – это моторные симптомы, но так как черная субстанция, субталамические ядра или льюисовы тела и многие другие структуры связаны между собой, возникают и немоторные симптомы заболевания, такие как повышенное слюноотделение, потливость, различные нарушения эмоций, могут возникать гипер- и гипоманиакальные состояния. Это целый комплекс различных нарушений взаимодействий, который отражается не только на непроизвольном и произвольным акте ходьбы.

Андрей Реутов:

Вы упомянули, что один из провоцирующих факторов – это травматическое воздействие, и я думаю, все помнят известного чемпиона мира по боксу Мухаммеда Али, который на закате своей жизни страдал от такого заболевания, как болезнь Паркинсона. Интеллект страдает у таких пациентов? Или это необязательное условие?

Андрей Ситников:

Страдание интеллекта – необязательное условие, и напрямую сама болезнь Паркинсона не приводит к нарушению интеллекта, в отличие от другого нейродегенеративного заболевания, болезни Альцгеймера, которое напрямую приводит к снижению интеллекта.

Вы упомянули Мухаммеда Али, я бы в данной связи скорее упомянул Майкла Джея Фокса, который действительно болеет болезнью Паркинсона, у Мухаммеда Али это посттравматическая энцефалопатия, которая в том числе проявляется симптомами паркинсонизма. Здесь есть кардинальное различие. Есть много состояний, которые проявляются в том числе симптомами паркинсонизма, здесь нужно очень четко отделять истинную идиопатическую болезнь Паркинсона от паркинсонизма, который может быть вызван травмами, употреблением определенных наркотиков, марганцевый паркинсонизм у наркоманов, который ни в коем случае не лечится теми способами, о которых мы будем говорить в плане лечения болезни Паркинсона.

Андрей Реутов:

Заболевание крайне полиморфно, степень выраженности может отличаться. Как окружающим заподозрить, что пациент страдает от данного заболевания, есть ли красные флажки, на которые следует обратить внимание, бить тревогу, срочно к доктору?

Андрей Ситников:

Есть такие красные флажки, но есть и симптомы. Я бы ни в коем случае не хотел пугать наших слушателей, но считается, что одним из наиболее ранних симптомов Паркинсона является нарушение сна и обоняния, не как при ковиде, но снижение обоняния, извращение обоняния, нарушение сна – это одни из наиболее ранних симптомов поражения черной субстанции, это очевидно в свете того, что я рассказал о связях с лимбическими структурами и всем остальным. Но обычно люди начинают замечать появление либо тремора, либо неловкости при выполнении привычных для них действий, например, страдает очень часто мелкая моторика в самом начале заболевания.

Как правило, заболевание начинается односторонне, в какой-либо одной конечности, практически никогда не бывает симметрично вовлечение двух конечностей на ранних стадиях заболевания. Поэтому люди начинают замечать, что у них либо дрожит одна рука, в отличие от того же эссенциального тремора, при котором симптомы двухсторонние, и при этом тремор возникает не только при физических нагрузках, при том же эссенциальном треморе, но и такое понятие, как тремор покоя. Даже в покое, без выполнения каких-либо физических нагрузок или эмоциональных стрессов у человека начинает трястись рука. Сначала это легкое, едва заметное дрожание, которое постепенно прогрессирует, могут присоединяться другие симптомы в виде нарушения движений, неловкости, недостаточного контроля за конечностью, а на более поздних стадиях диагноз становится абсолютно очевиден, стоит только один раз увидеть такого пациента, и уже никогда ни с чем не перепутаешь.

Андрей Реутов:

Основное – это клинические проявления. Каков следующий шаг пациента либо родственников пациента, которые заметили изменения из того, что Вы перечислили, что мы делаем дальше? Идем к неврологу, бежим на определенную диагностику, делаем рентген черепа в двух проекциях, либо мы делаем УЗИ, либо МРТ? На основании чего складывается комплекс диагностических мероприятий?

Андрей Ситников:

Прежде всего мы бежим к неврологу, причем не просто к неврологу, а желательно к неврологу-паркинсонологу, такие сейчас есть, это неврологи, которые конкретно занимаются дифференциальной диагностикой различных нарушений движения и состояний, с этим связанных.

По поводу диагностики и дополнительных методов, 90 процентов – это клинический диагноз плюс тест с леводопой, то есть препаратом, который искусственно замещает потерянный дофамин, и тем самым симптомы при болезни Паркинсона исчезают.

Роль МРТ в диагностике болезни Паркинсона – это, скорее, исключающий метод, для того чтобы исключить те заболевания, при которых мы имеем явление паркинсонизма, это сосудистая деменция, поражение солями тяжелых металлов подкорковых ядер. По МРТ мы можем оценить размеры черной субстанции, она прекрасно видна при определенных последовательностях МРТ, и мы можем увидеть, что, например, с одной стороны есть полноценная черная субстанция, с другой стороны симптом ласточкиного хвоста, когда она истончается. И тот же самый принцип – УЗИ черной субстанции, но понятно, что информативность МРТ выше в плане нейровизуализации, но можно делать и это.

Но первое, что должны делать люди, которые замечают у себя эти симптомы, обращаться к врачу, самодиагностикой заниматься не стоит и уж тем более не стоит заниматься самолечением болезни Паркинсона, потому что ни один метод нетрадиционной медицины эту болезнь не лечит.

Андрей Реутов:

Вы говорили про УЗИ головного мозга?

Андрей Ситников:

Да, УЗИ головного мозга, черной субстанции транскраниально. Черная субстанция обладает достаточно высокой эхоплотностью, поэтому она может быть видна на УЗИ. И мое личное отношение к УЗИ – это метод очень субъективный, гораздо более точным является МРТ.

Андрей Реутов:

В эру нейровизуализации это более доступный метод, я плохо представляю, где я могу найти УЗИ черной субстанции.

Андрей Ситников:

Наверное, только в центрах экстрапирамидных нарушений.

Андрей Реутов:

Все-таки, живя в 21 веке, проще сделать МРТ-исследование. Достаточно ли для начала выполнить просто обзорное, нативное МРТ, либо сразу нужно по определенному протоколу, либо мы просто сначала исключаем какую-то серьезную проблему на нативных исследованиях и потом делаем дополнительные режимы?

Андрей Ситников:

Достаточно будет нативных режимов, потому что в первичной диагностике того же самого тремора как единственного симптома при различных заболеваниях могут быть и различные поражения среднего мозга, которые вызывают тремор, в том числе опухолевые, могут быть явления сосудистой деменции, сосудистой энцефалопатии, которые тоже вызывают симптомы, похожие на болезнь Паркинсона. Поэтому обычного скрининга для исключения грубой патологии головного мозга будет достаточно. Остальные последовательности уже больше на усмотрение врача, для подготовки к хирургическому лечению или чисто научный интерес, поэтому в основном скрининговых методов достаточно, для того чтобы исключить.

Андрей Реутов:

Вы упомянули про тест с леводопой. Наглядно для наших пациентов: есть определенные клинические проявления, дают определенную дозировку препарата и смотрят в динамике, будут ли исчезать симптомы. Если да, как это происходит, сразу, через полчаса после приема?

Андрей Ситников:

Дозировка дается вполне определенная. Так как основным механизмом развития болезни Паркинсона является недостаток собственной внутренней леводопы, то прекрасным методом уменьшения степени выраженности симптомов является дача экзогенной леводопы, таким образом мы даем леводопу, в зависимости от того, какой препарат мы даем, потому что существуют быстрорастворимые формы, медленно высвобождающиеся формы, через определенное время, 20-30 минут, человек начинает, что называется, включаться и двигаться, появляется редукция тремора. В идеале тест на леводопу является оптимальным, положительный тест для подбора кандидатов для хирургического лечения. Тем самым мы еще и смотрим, насколько, помимо того, что это истинная болезнь Паркинсона, человек может быть пригоден или непригоден к проведению хирургического вмешательства.

Андрей Реутов:

Я очень плавно подводил к возможностям лечения, потому что один из наших эфиров с коллегой-неврологом был посвящен возможностям условно консервативного лечения этого заболевания, мы обсуждали препараты, которые могут назначаться. И мы понимаем, что это не излечение, а уменьшение степени выраженности симптомов в каких-то рамках. Пару слов о возможностях консервативного лечения этого заболевания.

Андрей Ситников:

Леводопа была открыта в 1960-х годах, тогда был большой бум, связанный именно с открытием леводопы и ее эффективности при болезни Паркинсона, потому что до этого заболевание считалось невозможным контролировать при помощи каких-либо медикаментов. Но сразу оговорюсь, что еще до открытия леводопы были попытки хирургического лечения.

Существует великое множество препаратов, которые использовались для лечения болезни Паркинсона, ацетилхолинового ряда и многие другие. Но препараты, которые либо напрямую доставляют леводопу в организм, либо уменьшают ее распад в структурах, которые ответственны за синтез и распад леводопы, используются для лечения болезни Паркинсона на основании того механизма, что мы даем фактически дофамин, который приходит извне в головной мозг, и это восстанавливает до определенности степени движения. Однако необходимо помнить, что как и у любого медикаментозного лечения, есть свои противопоказания, показания и побочные эффекты. После 1960-х годов, когда это было открыто, примерно лет через 10-15 люди поняли, что есть побочные эффекты при приеме препаратов леводопы. И, казалось бы, такой блестящий метод, с такой помпой он принимался и считался убийцей хирургического лечения, будем говорить откровенно, оказывается, все стало не так просто, потому что появились побочные эффекты от приема препаратов леводопы, в том числе и еще более выраженные дискинезии, неконтролируемые движения, которые иногда приобретали настолько неконтролируемый характер, что по своей силе и серьезности были значительно хуже, чем симптомы болезни Паркинсона.

Есть такой эффект истощения, когда мы вынуждены постоянно увеличивать дозировки препаратов, тем самым увеличивая риски развития побочных эффектов. Я не умаляю достоинств консервативной терапии, она всегда идет на начальных этапах заболевания в качестве монотерапии или нескольких препаратов, но приходит рано или поздно тот момент, когда консервативная терапия перестает работать, и было продемонстрировано исследование. Раньше ведь какая у нас была политика – до 5 лет мы вообще хирургически пациентов не трогали, давали шанс, они 5 лет ели свои препараты и приходили потом на стимуляцию. Сейчас тактика несколько изменилась, потому что пациент, который подвергся хирургическому лечению в том или ином виде, все равно продолжает принимать свои препараты, но это позволяет снизить дозировки принимаемых препаратов и убрать побочные эффекты.

Андрей Реутов:

Давайте тогда перейдем к Вашей любимой части, Вы нейрохирург, который занимается хирургическими методами лечения болезни Паркинсона. Я не занимаюсь этим, но знаю, что существует несколько вариантов хирургического лечения этого заболевания, и есть две группы: деструктивные вмешательства, которые направлены на разрушение определенных структур головного мозга, есть нейромодулирующие. Принципы у них отличаются. И у меня так отложилось в голове, что именно эти деструктивные вмешательства уходят в прошлое, что-то разрушать в организме – это нехорошо, лучше модулировать. Опять-таки начнем с азов, Вы начали говорить про хирургическое лечение, какова сейчас современная тенденция и возможности хирургического лечения?

Андрей Ситников:

Истории хирургического лечения уже больше 100 лет, гораздо больше, чем истории консервативной терапии. Самое начало истории – это 1912 год, когда были предприняты первые попытки Рене Леришем, французским хирургом, по рассечению определенных путей, то есть он выполнил двухстороннюю заднюю шейную ризотомию, пересек корешки спинного мозга, для того чтобы убрать спастичность и брадикинезию. Понятно, что моторные симптомы от этого несколько улучшились, если перерезать, ток не течет. И все первые попытки хирургического лечения были деструктивными, потому что не было такого научно-технического чуда, как электростимуляция, попытки были в основном сосредоточены на деструкции различных структур, начиная от шейных корешков Лериша и заканчивая подкорковыми ядрами, которые случайно или неслучайно разрушались нашими коллегами во время хирургии.

Появление деструктивной хирургии болезни Паркинсона как раз связано со случайной историей, когда Ирвинг Купер повредил ворсинчатую артерию, и это повреждение привело к развитию инфаркта в подкорковых структурах, и, о чудо, прекратился тремор, брадикинезия вроде как улучшилась, ригидность прошла. И с этого момента можно считать, что начала развиваться деструктивная хирургия.

Целей было великое множество, мы начинали спускаться с коры, в том числе и корковые деструкции, и подкорковые деструкции самых различных целей, но нужно учитывать, что на тот момент нейровизуализация была не столь продвинутой, как сейчас, все эти деструкции выполнялись либо открытым способом, либо на основании очень сложных и не очень точных стереотаксических расчетов. Но до появления первых стереотаксических аппаратов, Шпигель и Вайсиз, более-менее стандартизованные и точные деструкции различных подкорковых структур были невозможны в силутехнических причин. С того момента, как появился стереотаксический аппарат, это 1947 год, то есть за 13 лет до изобретения леводопы, начался бум стереотаксических деструкций.

Андрей Реутов:

Что за стереотаксический аппарат?

Андрей Ситников:

Это волшебный шлем, великое множество различных модификаций, этот волшебный шлем надевается на голову и создает внешнюю систему координат. По этой внешней системе координат, выполняя МРТ и КТ, или совмещая друг с другом, или просто выполняя МРТ без совмещения с КТ, мы можем рассчитать, где какая расположена структура головного мозга. На этом шлеме есть специальные приспособления, с помощью которых мы можем любой деструктивный агент, будь то холодовые деструкции, выполняемые жидким азотом, криодеструкции, будь то радиочастотные деструкции, которые выполняются при помощи радиочастотного электрода, который нагревается до определенной температуры, вызвать разрушение одного маленького конкретного участка головного мозга, тем самым оказывая драматическое влияние на все остальные функции.

Для примера, для того чтобы убрать тремор у человека, нужно разрушить объем примерно 6 кубических миллиметров в головном мозге, это совсем ничего, и этот метод позволяет точно доставить наши воздействия в глубины головного мозга, не прибегая к огромной трепанации, через отверстие диаметром 14 миллиметров.

Эра стереотаксических деструкций длилась вплоть до открытия леводопы, до 1960 года, затем все прекратилось. Как только леводопа вошла в обиход, тут же все стали говорить, что деструкции – это плохо, и на долгое время от них отказались. Но до того самого момента, как не поняли, что леводопа не так хороша, как ее описывали изначально.

Целая плеяда блестящих стереотаксических хирургов возродила методику стереотаксической деструкции, которая успешно и долго использовалась и используется по сей день. Затем появилась нейромодуляция, то есть как только у нас начинается что-то хорошее, тут же появляется еще что-то более хорошее.

Нейромодуляция появилась не сразу, параллельно где-то с 1950 года, опять же до открытия леводопы, велись первые работы. Основным человеком, который занимался разработками, это в том числе была и наша соотечественница Наталья Петровна Бехтерева, они параллельны это сделали вместе с французским физиологом, имплантировала электроды для стимуляции головного мозга. Здесь есть определенное первенство, как и в создании различных стереотаксических систем, например, стереотаксическая система Зернова, которая по сути не была стереотаксическим аппаратом, но также обеспечивала поиск извилин и борозд в головном мозге. И после того, как в конечном итоге компания Medtronic разработала коммерческие модели для нейромодуляции, методика нейромодуляции прочно вошла в нашу жизнь.

Нейромодуляция является методом, при котором мы также при помощи стереотаксического аппарата имплантируем один или два электрода в глубинные структуры головного мозга и присоединяем их к системе для постоянной подачи электрического импульса, которые располагаются подкожно в левой или подключичной области, чаще в левой. Мы подаем электричество в постоянном или непостоянном режиме от наших задач на те самые подкорковые ядра, которые раньше мы разрушали, тем самым выключая их из функций.

В чем отличие? Отличие в том, что деструктивная процедура – это необратимо, а при процедуре нейромодуляции обратимо, то есть если процедура прошла гладко и без ошибки, можно выключить. Модуляцией считается, потому что якобы (я не утверждаю, что это так, потому что я сам не сильно разделяю эту теорию) на 2 миллиметрах от электрода нейроны тормозятся, а дальше возбуждаются, таким образом происходит сложное взаимодействие, но методика обратима, мы можем выключить стимулятор, все вернуть обратно, как до стимуляции. Это считается одним из преимуществ этой методики, ее обратимость, или мы можем выключить, удалить, ничего не изменится, кроме того, что все симптомы вернутся обратно. С деструкциями сложнее в том плане, что если мы сделали деструкцию один раз, там уже ничего нового не вырастет.

Андрей Реутов:

Нет права на ошибку.

Андрей Ситников:

Право на ошибку есть всегда и везде, но желательно никаких ошибок не допускать. Есть цели, которые мы используем, они более прощающие, это вентральные, вентромедиальные ядра таламуса, которые мы используем для тремора, а есть цели не совсем прощающие, это бледный шар, при повреждении которого при достаточной близости к моторным путям, к внутренней капсуле может развиться необратимый гемипарез, это все хирургические тонкости.

И у нейромодуляции, как и у деструкции, есть свои недостатки. Первый недостаток и самый важный – это необходимость носить в себе имплант, отсюда другие недостатки, которые связаны с имплантами, которые могут не приживаться, и частота различных осложнений, связанных с имплантами, по достоверным правдивым исследованиям, составляет от 4 до 30 процентов. Это могут быть и поломки генератора или проводов, и самих электродов, и нагноения, которые могут привести к удалению системы.

Методика очень хорошая, но и деструкция хорошая методика. Если мы посмотрим на современное общество, то лет 6-7 назад, тогда мы были на конференции в Южной Африке, посвященной вопросам функциональной нейрохирургии, все говорили о том, что выросло с 90-х годов целое поколение хирургов, которые не способны выполнять деструкции, и это плохо, потому что методика нейромодуляции очень дорогая.

Для понимания, стоимость нейростимулятора, просто стоимость самого прибора составляет около 1 300 000-1 500 000, и это недоступно. Мой друг и хороший учитель Типу Азиз всегда говорил, что мир достоин деструкции, потому что есть страны третьего мира, которые вообще не могут себе позволить программы глубинной стимуляции мозга, в нашей стране тоже далеко не каждая клиника, не каждый пациент может себе это позволить, но у нас есть программа государственных гарантий, квоты, по которым каждый гражданин Российской Федерации может получить эту помощь бесплатно, это на самом деле так, здесь нет никаких подводных камней. Но иногда стимуляция не является желательным выбором для наших пациентов в силу разных причин: низкого социального статуса, то есть низкой поддержки родственников, которые не могут возить пациента на перепрограммирование.

Андрей Реутов:

Получается, пациент привязан определенным образом.

Андрей Ситников:

Раньше было еще хуже, потому что пациент был намертво привязан к клинике, в которой ему установили стимулятор, сейчас появились наши коллеги неврологи на местах, во многих регионах, у которых есть эти программаторы, по сути, это пульт дистанционного управления, при помощи которого врач или сам пациент может поменять параметры своей стимуляции. Неврологи обучены, и пациентов мы тоже обучаем пользоваться этим пультом, но, конечно, есть разница между возможностями пульта пациента и возможностями пульта врача. Ни в коем случае полной свободы действий для пациентов не предоставляется, потому что это достаточно опасно, в том числе необратимыми последствиям для головного мозга и самого пациента. Методика очень хорошая, и та, и другая имеют полное право на существование. Или, например, когда у пациента односторонняя симптоматика, устанавливать двухсторонний симулятор со всеми хирургическими рисками для односторонних симптомов не очень правильно, и тогда мы можем предложить ему деструкцию.

Андрей Реутов:

Можно сказать, ренессанс деструкции.

Андрей Ситников:

Конечно. В настоящее время происходит ренессанс деструкции, появляются новые методы деструкции, в том числе и деструкция при помощи фокусированного ультразвука, которая тоже достаточно бурно развивается и у нас в стране, в Уфе есть центр, который занимается фокусированным ультразвуком. Там тоже есть свои ограничения: и толщина кости, и ранее перенесенные хирургии, травмы и много разных других. Поэтому это должен быть очень опытный специалист, который подберет наиболее оптимальный метод лечения для своего пациента. Я тоже не всегда занимаюсь хирургическим лечением болезни Паркинсона только с точки зрения нейромодуляции, я выполняю деструктивные вмешательства для определенной категории пациентов, и многие пациенты не хотят выбирать стимулятор именно по тем причинам, о которых я сказал, то есть это имплант, привязка к зарядкам, потому что его нужно периодически перезаряжать, появились перезаряжаемые, раньше нужно было через 3-5 лет менять генератор, это еще одна операция. Сейчас они служат 12-15 лет, но тем не менее, поэтому часть пациентов выбирает хирургию.

Андрей Реутов:

Вы в своей практике с помощью чего выполняете деструкцию? Вы упомянули ток, криоагенты. От чего это зависит и какая наиболее распространенная методика или которую Вы предпочитаете, или все индивидуально?

Андрей Ситников:

Лучшая операция – это та, которую ты умеешь делать хорошо. В нашей клинике используются исключительно радиочастотные деструкции. Чем хороша радиочастотная деструкция – это контролируемая деструкция. В момент проведения хирургического вмешательства помимо того, что нам доступна методика микроэлектродного анализа, при помощи которой мы перед тем, как провести деструкцию или установить стимулятор, определяем нейрофизиологические границы нашей цели, те группы клеток, которые отвечают конкретно за движение. На видео был продемонстрирован шум нейронов субталамического ядра, которое мы используем, для того чтобы его ингибировать и предотвратить распад дофамина в черной субстанции.

Почему мы делаем именно эти деструкции? Она управляемая, удобная, технически быстро выполняется, это 15-20 минут нахождения в операционной для пациента. И мы видим эффект сразу, что у пациента исчезает тремор или ригидность, брадикинезия, в зависимости от того, какую цель разрушаем.

Андрей Реутов:

Я видел Ваши ролики, когда до и после деструкции, сразу же видим эффект.

Андрей Ситников:

Почему мы не используем криодеструкцию? Она обладает непрогнозируемой зоной деструкции, то есть можно перестараться и разрушить немножко больше. Но методика фокусированного ультразвука тоже достаточно хороша, у нас просто ее нет в центре, я бы ее тоже использовал с большим удовольствием в качестве дополнения, но она достаточно дорогостоящая, далеко не все могут себе ее позволить, и она время- и энергозатратна. Эти сеникации, при помощи которых ультразвуком нагревается, происходит то же самое создание кавитационной полости, нагревание вокруг кавитационной полости, для начинающих это несколько часов, доходит до двух часов на одну сторону, достаточно длительно, не каждый пациент может это выдержать. И голову все равно бреем что там, что там. Кстати, при использовании радиочастотки можно всю голову не брить.

Андрей Реутов:

Мы сказали про определенные ограничения при нейромодуляции. Если все прошло хорошо, имплантировали, обошлись без нагноения, пациент на контроле, есть ли у него какие-то ограничения – можно ли ездить в метро, проходить через рамку металлоискателя?

Андрей Ситников:

Это еще одна неприятная сторона нейростимуляции. Нельзя выполнять МРТ мощностью боле 1,5 Тесла, МРТ должно выполняться на выключенном стимуляторе, он может отключаться в момент прохождения рамок металлоискателей, для этого есть пульт пациента. Конечно же, это накладывает определенные ограничения.

Андрей Реутов:

Все равно путь пациентов совсем не прост. Как люди попадают к Вам на хирургию? Какие критерии отбора – они идут через невролога поликлиники или через центры?

Андрей Ситников:

Как ни странно, основная часть наших пациентов попадает к нам через социальные сети, через рекламу и сарафанное радио, то есть кто-то где-то рассказал о своей операции, и они приходят к нам. Достаточно большое количество пациентов последнее время направляется неврологами, которые знают, что такое хирургия расстройств движения, они целенаправленно направляют этих больных, для того чтобы потом уже заниматься либо их программированием, либо подбором консервативной терапии, есть люди, которые действительно заинтересованы в достижении оптимального результата для своих пациентов.

Андрей Реутов:

Это не может не радовать. Сегодня мы обсуждали хирургические возможности лечения болезни Паркинсона, у нас в гостях был Андрей Ростиславович Ситников, врач-нейрохирург, руководитель отделения, которое специализируется на лечении этих пациентов. Мы искренне желаем вам здоровья, до новых встреч в эфире.