Опыт использования малоинвазивных способов ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки

© ГОЛЬДЕНФАРБ П.Р.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ СПОСОБОВ

УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ

КИШКИ

П.Р. Гольденфарб

Хирургическое отделение МУ ЦГБ №7, г. Екатеринбург, гл.врач - А.А.

Дорнбуш.

Резюме. В статье проанализированы результаты оперативных вмешательств у 100 пациентов, которым произведено ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (ПЯДПК) с использованием малоинвазивных методик. Проведена сравнительная оценка течения послеоперационного периода у больных, перенесших лапароскопическое и лапароскопически дополненное из минидоступа ушивание перфорации. По результатам проведённого исследования сделан вывод о преимуществах лапароскопического ушивания ПЯДПК.

Ключевые слова: перфоративная язва, двенадцатиперстная кишка,

лапароскопическое ушивание язвы, минилапаротомия.

Гольденфарб Павел Романович - врач-хирург хирургическое отделение МУ ЦГБ №7, г. Екатеринбург; тел. 8 (343) 3417583.

В связи с наличием в настоящее время высокоэффективных противоязвенных препаратов, ушивание ПЯДПК с дальнейшей консервативной терапией можно считать в большинстве случаев операцией выбора. На современном этапе развития хирургии эта операция всё чаще выполняется с использованием современных малотравматичных методик [4, 5, 6, 8,1 1]. Одна из них -лапароскопическое ушивание (ЛУ) перфоративного отверстия. Другим вариантом операции является лапароскопически дополненное ушивание (ЛДУ) язвы из минилапаротомного доступа, сочетающее видеолапароскопию для диагностики и санации брюшной полости и минидоступ для ушивания

перфорации с помощью разработанного М.И. Прудковым набора инструментов

[1, 9].

В настоящее время, в литературе встречается достаточное количество наблюдений, сравнивающих непосредственные результаты ушивания перфоративных дуоденальных язв традиционным и лапароскопическим способами [7, 12, 13].

Есть публикации, в которых авторы оценивают эффективность применения ЛДУ перфораций из минидоступа, в сравнении с лапаротомными [2, 3, 10]. Однако в литературе не встречается сравнительная оценка результатов лечения больных, перенесших ушивание перфоративной язвы 12-пк с использованием различных малоинвазивных способов. Научная новизна нашего исследования заключается в том, что мы сравнили течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших ЛУ и ЛДУ ПЯДПК, чего ранее не делалось. Кроме того, мы разработали алгоритм для выбора способа ушивания перфоративного отверстия в зависимости от диаметра перфорации, измеренного во время видеолапароскопии с помощью разработанного нами эндохирургического инструмента.

Материалы и методы

К настоящему времени нами накоплен опыт 100 ушиваний ПЯДПК с использованием малоинвазивных методик. Из них у 51 больного выполнено ЛУ, у 49 - ЛДУ язвы из минилапаротомного доступа. Все больные, в лечении которых использовались малоинвазивные методики, были разделены на две группы. Первую составили больные с местным характером перитонита (или без такового, что встречалось в случаях поступления больных в ранние сроки с момента перфорации или при прикрытых перфоративных язвах) - 36 пациентов. Из них: у 15 (41,67%) больных выполнялось ЛУ и у 21 (58,33%) -ЛДУ перфорации из минидоступа. Во вторую группу мы отнесли 64 пациента с распространёнными формами (диффузный, разлитой) серозного и серознофибринозного перитонита. ЛУ произведено 36 (56,25%) больным, ЛДУ перфоративного отверстия из минидоступа - 28 (43,75%). Все исследуемые

пациенты поступали в реактивную фазу перитонита. В обеих группах, для сравнительной оценки течения послеоперационного периода, выбраны следующие критерии сравнения: длительность операции, потребность в

обезболивающих препаратах, сроки нормализации температуры, лабораторных показателей, разрешения пареза кишечника в послеоперационном периоде, средний койко-день (табл. 1, табл. 2).

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с определением средней ошибки сравниваемых величин m1 и m2, коэффициента достоверности (Стьюдента) t.

Результаты и обсуждение Послеоперационных осложнений у пациентов первой группы отмечено не было. Осложнения во второй группе имели место у 2 (7,69%) больных после ЛДУ перфорации из минилапаротомного доступа. У одного пациента, в ближайшем послеоперационном периоде, возникло профузное кровотечение из ушитой ранее язвы ДПК, приведшее к смерти. У другого больного, после операции сформировался поддиафрагмальный абсцесс, потребовавший вскрытия и дренирования.

Таблица 1

Сравнительная оценка диаметров перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, длительности операции, течения послеоперационного периода при местных формах перитонита (или без

видимого перитонита)

Примечание: ЛДУ - лапароскопически дополненное ушивание язвы; ЛУ -

лапароскопическое ушивание.

Таблица 2

Сравнительная оценка диаметров перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, длительности операции, течения послеоперационного периода при распространённых формах перитонита

Примечание: ЛДУ - лапароскопически дополненное ушивание язвы; ЛУ -лапароскопическое ушивание.

Из табл. 1 и 2 видно, что в сравниваемых группах больные сопоставимы по возрасту и величине перфоративного отверстия.

Средняя продолжительность лапароскопических вмешательств была несколько больше, чем ЛДУ из минидоступа. Объясняется это тем, что наибольшая длительность лапароскопических ушиваний ПЯДПК (свыше 2-х часов) пришлась на период освоения методики. Однако по мере накопления опыта, совершенствования техники оперирования сократилась и продолжительность оперативного пособия (до 35-45 минут).

Как правило, после лапароскопического ушивания больные начинали ходить уже через несколько часов, после ЛДУ из минидоступа - к концу первых -началу вторых суток.

Как следует из табл. 1 и 2, независимо от характера перитонита, после ЛУ послеоперационный период протекал более гладко. Так в данной группе не наблюдалось осложнений, была меньшая потребность в обезболивающих препаратах. Кроме того, у них отмечены более раннее разрешение пареза кишечника, нормализации температуры, а также и лабораторных показателей. Эти факторы, в совокупности с ранней активизацией и сокращением сроков пребывания больных в стационаре, свидетельствуют о преимуществах лапароскопических ушиваний ПЯДПК перед ЛДУ из минилапаротомного доступа.

Одним из основных противопоказаний к лапароскопическому ушиванию ПЯДПК, в связи с увеличением риска несостоятельности швов, является величина перфоративного отверстия более 1см. Большинство авторов в публикациях, касающихся лапароскопического ушивания перфоративных язв [6, 8, 9], сообщают о случаях несостоятельности наложенных швов (до 5-7%) в послеоперационном периоде, и о вынужденных переходах (конверсиях) к лапаротомии ввиду прорезывания швов (от 5 до 30%). Главной причиной этого

является большой диаметр перфорации и выраженность язвенного инфильтрата. Поэтому, во время выполнения видеолапароскопии, после обнаружения перфорации стенки ДПК и первоначальной санации брюшной полости, мы, в отличие от других авторов, выполняем измерение размеров перфоративного отверстия и язвенного инфильтрата с помощью специального эндохирургического инструмента, который разработан и изготовлен нами на базе нашей клиники (патент на полезную модель № 7б213). При величине перфорации более 1см (что имело место в 5 случаях), после санации и дренирования брюшной полости, выполняется ушивание отверстия из минилапаротомного доступа. Мы убедились в возможности ушивания таких язв с хорошим исходом. При меньших размерах ПЯДПК производится ЛУ перфорации двухрядным швом, с укреплением линии швов прядью большого сальника. Придерживаясь такой тактики, нам удалось избежать случаев несостоятельности швов и конверсий при видеолапароскопическом ушивании перфоративного отверстия.

Таким образом, лапароскопическое ушивание ПЯДПК является менее травматичной операцией и сопровождается более лёгким течением послеоперационного периода в сравнении с ЛДУ из минилапаротомного доступа.

Длительность лапароскопического ушивания ПЯДПК по мере совершенствования техники оперирования сопоставима с продолжительностью ЛДУ из минидоступа.

Малоинвазивные способы ушивания ПЯДПК могут использоваться последовательно, в зависимости от величины перфоративного отверстия. Такая тактика позволяет избежать несостоятельность швов в послеоперационном периоде и конверсии на лапаротомии во время операций.

LOW-INVASIVE TAKE IN OF DUODENAL PERFORATED ULCER

P.R. Gol’denfarb Surgical Department City Hospital № 7.

Abstract. We analyzed 100patients after surgical operations in which perforated ulcer take in was performed by low-invasive method. We compared the postoperation periods: regular laparoscopy and laparoscopy complemented with mini access take in. It was concluded about advantages of laparoscopic take in of duodenal perforated ulcer.

Key words: perforated ulcer, duodenum, laparoscopic take in of ulcer, mini-laparotomia.

Литература

1. Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В, Ходос Г.В. и др. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний и травм брюшной полости // Эндоскопич. хирургия. - 2000. - № 5. - С.12-1б.

2. Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., Кончугов Р.Ю. О возможностях комбинированной методики ушивания перфоративных гастродуоденальных язв. Хирургия минидоступа // Материалы Уральской межрегиональной научнопрактической конференции, г.Екатеринбург. - 14-15.04.2005. - С. 51-52.

3. Бебуришвили А. Г., Михин С. В., Панин С. И. Технологические составляющие и оценка эффективности применения сочетанных минилапаротомных и лапароскопических операций // Эндоскопич. хирургия. -2005. - №4. - С.29-34

4. Борисов А.Е., Митин С.Е., Пешехонов С.И. и др. Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв // Эндоскопич. хирургия. -2000. - № 2. - С. 12-13.

5. Гуляев А.А., Ярцев П.Я., Самсонов В.Т. и др. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв // Эндоскопич. хирургия. - 2001. -№ 2. - С. 1б.

6. Митин С.Е., Чистяков Д.Б., Пешехонов С.И. и др. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Эндоскопич. хирургия. - 1999. - № 2. - С. 43.

7. Поташов В.В., Васильев В.В., Савранский В.М. и др. Сравнительная характеристика непосредственных результатов традиционного и лапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв // Эндоскопич. хирургия. - 2000. - №3. - С. 5-7.

8. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Фаязов Р.Ф. и др. Малоинвазивные технологии в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 1999. - № 5. - С. 21-23.

9. Acevedo C., Suc B., Fourtanier G. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer // Ann. Chir. - 1999. - 53, N 1. - Р. 19-22.

10. Chang Y.C. Abdominal wall-lifting laparoscopic simple closure for perforated peptic ulcer // Hepato-gastroenterology. - 1999. - 4б, N 28. - Р. 224б-2248.

11. Kirshtein B., Bayme M., Mayer T., et al. Laparoscopic treatment of gastroduodenal perforations: comparison with conventional surgery // Surgical Endoscopy. - 2005. - 19, N 11. - Р. 1487-1490.

12. Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a meta-analysis // Surgical Endoscopy. - 2004. - 18, N 7. - Р. 1013-1021.

13. Lunevicius R., Morkevicius M. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer // British Journal of Surgery. - 2005. - 92, N 10. - Р. 1195-1207.

Таблица 1

Сравнительная оценка диаметров перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, длительности операции, течения послеоперационного периода при местных формах перитонита (или без

видимого перитонита)

Критерии течения послеоперационного периода Показатели сравнительного анализа критериев в исследуемых группах

ЛДУ язвы из минилапа-ротомного доступа (n=21) ЛУ язвы (n=15) Коэффициент достоверности Стьюдента t Риск ошибки р

Средний возраст, лет 27,90 ± 3,59 (1S-7S) 32,53 і 3,5S (1S-66) 0,91 > 0,05

Диаметр перфоративного отверстия (сред.), мм 3,07 і 0,43 (1-S) 3,97 і 0,52 (1-S) 1,34 > 0,05

Длительность операции (сред.), мин. 43,33 і 1,S6 (30-60) 60,67 і 7,46 (35-135) 2,25 < 0,05

Наркотические анальгетики (сред.), мл 1,5 і 0,19 (0-3) 0,47 і 0,15 (0-2) 4,29 < 0,001

Ненаркотические анальгетики (сред.), кол-во инъекций 11,11 і 0,5 (6-14) S,73 і 0,15 (7-9) 4,5S < 0,001

Нормализация температуры (сред.), сутки 2,59 і 0,31 (1-6) 1,S і 0,15 (1-3) 2,32 < 0,05

Разрешение пареза кишечника (сред.), сутки 2,59 і 0,12 (2-4) 2,07 і 0,15 (1-3) 2,74 < 0,010

Нормализация лабораторных показателей (сред.), сутки 2,6S і 0,19 (1-4) 2,07 і 0,15 (1-3) 2,54 < 0,05

Средний койко-день, сут. 6,41 і 0,19 (5-S) 4,S і 0,15 (4-6) 6,7 < 0,001

Примечание: ЛДУ - лапароскопически дополненное ушивание язвы; ЛУ -

лапароскопическое ушивание.

Таблица 2

Сравнительная оценка диаметров перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, длительности операции, течения

перитенита.

Критерии течения послеопера- ционного периода Показатели сравнительного анализа критериев в исследуемых группах

ЛДУ язвы из минилапаротомного доступа (n=26) ЛУ язвы (n=24) Коэффициент достоверности Стьюдента t Риск ошибки р

Средний возраст, лет 32,11 і 1,7 (17-53) 37,14 і 2 (1S-69) 1,92 > 0,05

Диаметр перфоратив-ного отверстия (сред.), мм 3,S9 і 0,57 (2-14) 4,69 і 0,24 (2-S) 1,29 > 0,05

Длительность операции (сред.), мин. 6S,04 і 6,37 (35-170) 71,11 і 3,73 (35-130) 0,42 > 0,317

Наркотические анальгетики (сред.), мл 1,46 і 0,14 (0-3) 0,92 і 0,0S (0-2) 3,3S < 0,001

Ненаркотические анальгетики (сред.), кол-во инъекций 11,25 і 0,52 (9-20) 9,5 і 0,47 (6-1S) 2,5 < 0,05

Нормализация температуры (сред.), сут. 2,54 і 0,19 (1-5) 2,03 і 0,12 (1-4) 2,32 < 0,05

Разрешение пареза кишечника (сред.), сут. 2,54 і 0,14 (2-5) 2,25 і 0,04 (2-3) 2,07 < 0,05

Нормализация лабораторных показателей (сред.), сут. 2,S6 і 0,2S (1-7) 2,1S і 0,16 (1-5) 2,13 < 0,05

Средний койко-день, сут. 6,54 і 0,2S (4-10) 5,19 і 0,24 (3-9) 3,65 < 0,001

Примечание: ЛДУ - лапароскопически дополненное ушивание язвы; ЛУ -

лапароскопическое ушивание.