Ревматическая полимиалгия и височный артериит

ОБЗОР

УДК616.72 - 002.77

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИМИАЛГИЯ И ВИСОЧНЫЙ АРТЕРИИТ

A.B. Глазунов, Е.В. Жиляев, Ф.А. Толдиева

Российский государственный медицинский университет, Главный клинический госпиталь МВД России

Ключевые слова: ревматическая полимиалгия, височный артериит Key words: polymyalgia rheumatica, treatment, maladie de Horton, giant cell arteritis

Ревматическая полимиалгия и болезнь Хор-тона-Магаута Брауна (гигантоклеточный артериит, височный артериит) являются наиболее частым васкулитом у больных старших возрастных групп. Гигантоклеточный артериит — гранулематозный артериит аорты и ее основных ветвей, преимущественно экстракраниальных ветвей сонной артерии, с частым (40%) поражением височной артерии. Однако поражаться могут и любые другие артериальные сосуды среднего калибра. Ревматическая полимиалгия — клинический синдром, характеризующийся болью и скованностью в области плечевого и тазового пояса.

Первое описание ревматической полимиал-гии представил W. Brucle [52], назвав этот симптомокомплекс «сенильной ревматической подагрой». Впоследствии G.D. Kerslei [103] и L.A. Bargatuni [40] описали это заболевание как «ревматоидный синдром» у пожилых. В Скандинавских странах E. Meulengracht ( 1952) у подобных больных определил это состояние как «плечелопаточный периартроз», J. Forestier [76] описал сходных больных, страдающих «ризоми-алгическим псевдополиартритом». Термин «ревматическая полимиалгия» впервые был предложен H.S. Barber в 1957 г.

Болезнь Хортона — впервые описана B. Horton с соавт. в 1932 г. Однако одно из ранних описаний принадлежит ученому Ибн Сине, ко-

торый еще в X в. рекомендовал удаление височной артерии [28]. Первое клиническое наблюдение височного артериита принадлежит J. Hutchinson [98], наблюдавшему больного с головной болью и резким набуханием височных артерий. Однако морфологическая характеристика височного артериита как системного васкулита с поражением артерий крупного и среднего калибра была представлена J. Gilmour только в 1941 г. В середине 40-х годов было показано, что при этом артериите могут поражаться не только эпикраниальные, но и любые артерии среднего калибра [67]. В 1959 г. R.W.R. Russel [147] представил результаты наблюдения 35 больных, выделив 3 основных клинических симптома этой патологии: головную боль, нарушения зрения и системные проявления. Это послужило основанием рассматривать это заболевание как генерализованный васкулит, при котором поражение височных артерий — только одна из возможных локализаций патологического процесса.

В нашей стране ревматическую полимиал-гию начали изучать с начала 70-х годов благодаря работам М.Г. Астапенко, С. Д. Сидельниковой, Э.Р. Агабабовой. В 1976 г. авторами опубликовано первое описание в России этого заболевания. М. И. Бокарева в 1991 г., описала клинические варианты и проявления ревматической полимиалгии на примере 69 больных с РПМ. В 1992 г. Н.В. Бунчуком опубликована первая

отечественная монография, посвященная гиган-токлеточному артерииту и ревматической поли-миалгии. В отечественной литературе приводятся описания клинических случаев ограниченного числа больных с этими заболеваниями и обзор литературных данных [2,4,5,7,13—19, 24,25,28].

По данным эпидемиологических исследований, заболевания эти чаще встречаются в Северной Европе и Америке (особенно среди скандинавских эмигрантов), чем в южных регионах земного шара [65,173]. Женщины болеют чаще, чем мужчины, в соотношении 3 : 1 [97]. Частота распространения ревматической поли-миалгии среди лиц в возрасте 50 лет и старше варьирует от 12,7 на 100000 в Италии до 112,6 на 100000 в Норвегии [65]. В Дании распространенность ревматической полимиалгии оценивается как 41,3 на 100000 [73]. Височный артериит встречается от 0,5 до 30 на 100000 [23,73,173]. С учетом объективной трудности диагностики, в том числе посмертной, истинная частота их может быть намного больше.

Несмотря на интенсивное изучение этих заболеваний на протяжении многих лет, этиология ревматической полимиалгии и височного артериита остается неясной. Заболеваемость артериитом не зависит от времени года [128,143,154]. При исследовании титров антител к широко распространенным инфекционным агентам получены противоречивые результаты. По данным одних авторов, увеличение титров антител к широко распространенным инфекциям: вирусу Эпштейна-Барра [53], ротавирусам, энтеро-вирусам [63], цитомегаловирусу, вирусу гепатита B [72], а также хламидийной инфекции [161] при артериите не отмечено. Авторы [142] не выявили корреляций между наличием Chlamydia pneumoniae в биоптате височной артерии и развитием височного артериита.

Результаты других исследований отражают противоположную точку зрения. Убедительно продемонстрирована возможность участия антигенов энтерогенных бактерий (Yersinia entero-colitica), выявленных в сосудистой стенке, в формировании системного васкулита [95]. Авторы в 1988 г. [162] описали случай развития ревматической полимиалгии и височного артериита, сопровождавшегося повышением титров антител к возбудителю лаймской болезни Borrelia burgdorferi после укуса клеща. Кроме того, в

той же работе приводятся данные о повышении частоты выявления положительных титров антител к Borrelia burgdorferi у 63% больных ревматической полимиалгией и височным артериитом. M. Dougados с соавт. [71] указали на возможную роль вируса гепатита B в развитии височного артериита.

При исследовании датской популяции больных выявлена эпидемиологическая связь между частотой регистрации новых случаев височного артериита и ревматической полимиалгии и количеством случаев серологического выявления антител к М. pneumoniae, Cl. рneumoniae и парвовирусам В19 на той же территории [73]. В другом исследовании антигены и ДНК Ch. pneumoniae были обнаружены в инфильтратах биоптатов височных артерий у больных гиган-токлеточным артериитом [167]. В исследовании Elling H. с соавт. [2000] отражена связь между возросшей заболеваемостью височного артериита и эпидемией человеческого парвовируса. Более того, по данным популяционных исследований, различные инфекционные заболевания примерно в 3 раза чаще встречаются у больных с височным артериитом, чем у лиц без него [148]. Эти данные свидетельствуют о возможной триггерной роли инфекции (возможно, связанной со стимуляцией иммунной системы суперантигеном) в развитии височного артериита и ревматической полимиалгии [64]. В нашей стране также активно обсуждается роль инфекционного фактора в патогенезе височного артериита и ревматической полимиалгии [13,21].

Широко обсуждается роль генетических факторов в развитии изучаемых заболеваний. Имеются данные о возникновении артериита у членов одной семьи [106,111] и отмечены существенные различия в распространенности этого заболевания в различных этнических группах [79,116,154]. В процессе иммуногенетических исследований было установлено, что височный артериит не ассоциируется с носительством антигенов I класса ГКГ [35,42,88,160], антигенов DQ-локуса [61] с генами иммуноглобулинов и Т-клеточных рецепторов [150]. В то же время у больных артериитом и полимиалгией отмечается по крайней мере двукратное увеличение носи-тельства HLA-DR4 [35,41,54,61,117,144,150], причем эта ассоциация прослеживается у больных различных этнических групп [170]. У HLA-DR4-негативных больных чаще встречаются

другие антигены II класса ГКГ, такие, как DR3, DR8, DR13 [171], причем HLA-DR4-no3ffraB-ные и HLA-DR4-HeraraBrnie больные не различаются по спектру клинических проявлений [171], а гомозиготность по HLA-DR4 не ассоциируется с увеличением риска болезни [150,171]. Особое значение имеют данные анализа аминокислотных последовательностей аллельных вариантов HLA-DRB1. Установлено, что у HLA-DR4-пoзитивных и HLA-DR4-нeгативных больных артериитом и полимиалгией на лимфоцитах экспрессируется общая «ассоциированная с заболеванием» последовательность, состоящая из 4 аминокислот (DRYF), которые присутствуют во втором гипервариабельном участке ан-тигенсвязывающего домена HLA-DR4 молекулы [170,171]. Примечательно, что аллели HLA-DR4 (DRB1*0401, 0404, 0405, 0408), которые ассоциируются с ревматоидным артритом, имеют общие аминокислотные последовательности не во втором, а в третьем гипервариабельном участке DRM-цепи [172]. P.A. Guerne и соавт. [1997] обнаружили, что при височном артериите, как и при ревматоидном артрите, увеличена частота HLA-DRb-эпитопа (Qk/rRAA 70-74). Однако эта ассоциация была выражена слабее, чем при ревматоидном артрите.

Результаты исследования A. Cenac с соавт. [57] свидетельствуют о влиянии на развитие ревматической полимиалгии и височного артериита жизненных стрессовых ситуаций.

Единого мнения по вопросу взаимосвязи ревматической полимиалгии и болезни Хортона нет. Она может быть начальным симптомом, возникать одновременно с другими проявлениями заболевания или появляться позже. У 40—60% больных с височным артериитом встречаются симптомы ревматической полимиалгии [23,55].

G.G. Hunder [95,96] считает, что оба заболевания представляют собою разные нозологические формы, возможно связанные с одним этиологическим фактором. Однако в последние годы становится все более распространенным взгляд на эти болезни как на две формы одного заболевания [25,86,115,173]. Такой подход базируется на их значительном эпидемиологическом и клиническом сходстве: поражении лиц одного возраста, частой (около 50%) инфильтрации в биоптатах височных артерий у больных ревматической полимиалгией [23,33].

Исследования последних лет демонстрируют также и значительное патогенетическое сходство [173], проявляющееся экспрессией фенотипа зрелых клеток и активацией резидентных дендритических клеток в адвентиции артерий головы с последующей активацией СБ4+ лимфоцитов (Т-хелперов).

Патогенетическим отличием височного артериита от ревматической полимиалгии является отсутствие во втором случае интенсивной продукции у-интерферона СБ4+ лимфоцитами (Т-хел-перами) в адвентиции сосудов головы. Именно последняя вызывает рекрутирование разнообразных клеток иммунной системы в сосудистую стенку с формированием инфильтратов и образованием гранулем, чем и объясняется отсутствие гранулематозного воспаления в биоптатах височных артерий у пациентов с изолированной ревматической полимиалгией [55,73].

Значение нарушений гуморального иммунитета до конца не ясно. В связи с широким распространением иммунокомплексной теории развития васкулитов, немало исследований проведено по изучению уровня циркулирующих иммунных комплексов при гигантоклеточном артериите. В работах [137] отмечено их повышение у больных артериитом в активную фазу заболевания по сравнению с контрольной группой, а также корреляция этого показателя с РОЭ и уровнем гамма-глобулинов. При исследовании состава иммунных комплексов у больных височным артериитом выявлено большее содержание в них иммуноглобулина А по сравнению с контрольной группой [102,123]. Однако в другой работе [120] не выявлено различий уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке больных болезнью Хортона по сравнению с контролем, а ряд данных иммуномор-фологических исследований не подтверждают роли иммунных комплексов в патогенезе височного артериита [22].

Фактор Виллебранда представляет собой гликопротеин, определяющий процесс взаимодействия тромбоцитов с субэндотелиальными структурами. Местом его основного синтеза является эндотелий. При нарушении целостности эндотелиальных структур в кровоток поступает его повышенное количество. Таким образом, изменение синтеза и секреции фактора Виллеб-ранда может отражать состояние эндотелия и помогать выявлению повреждений сосудистой

стенки [43,176]. Другие авторы [75,139] показали достоверное повышение уровня фактора Виллебранда у больных височным артериитом и полимиалгией. M.C. Cid с соавт. [61] обнаружил достоверно более высокий уровень фактора Виллебранда при гигантоклеточном артериите по сравнению с полимиалгией, особенно при динамическом исследовании. G. Marotta с соавт. [121] не обнаружил различий в уровне фактора Виллебранда у больных артериитом, полимиал-гией и контрольной группы, а также связи его с клиникой и лечением.

Проводились исследования антител и к кар-диолипину. Авторы [58,123] отметили их увеличение, особенно у больных с активным артериитом, которое снижается на фоне глюкокорти-коидной терапии. По данным [58], увеличение титров антител к кардиолипину у больных по-лимиалгией увеличивает риск височного артериита или других сосудистых осложнений и является независимым фактором риска сосудистых катастроф при этих болезнях.

M.T. Watts с соавт. [169], показали возможность взаимосвязи гиперпродукции антител к кардиолипину и острой потери зрения у больных височным артериитом. J.L. Aguilar [31] при обследовании больных полимиалгией и артериитом не выявил различия в уровне антител к кар-диолиину по сравнению со здоровыми донорами.

Поскольку при артериите наиболее интенсивное воспаление наблюдается в области внутренней эластической пластинки сосудистой стенки, высказано предположение, что именно этот участок является мишенью в процессе иммунного сосудистого воспаления. Однако в сыворотке больных не отмечено увеличения титров антител к эластину [95,96]. J. M. Cillot и соавт. [62] обнаружили специфический пролифера-тивный ответ лимфоцитов у больных височным артериитом на пептид, полученный при обработке нативного эластина эластазой. Другой мишенью для Т-клеточной деструкции могут быть гладкомышечные клетки, локализованные в области гранулемы, экспрессирующие ICAM-1 [168].

Необходимо отметить определенные закономерности в развитии ревматической полимиал-гии и височного артериита. Заболевания эти обычно развивается остро, больные могут четко отметить день и час их начала, в других случаях симптомы нарастают постепенно. Конституци-

ональные проявления включают субфебриль-ную и фебрильную лихорадку, которая иногда в течение длительного времени является единственным проявлением заболевания, проливные поты, общую слабость, анорексию, снижение массы тела до 10 кг и более в течение нескольких месяцев, депрессию. Большинство больных активны, но при нарастании болевого синдрома могут стать полностью обездвиженными и нуждаться в постороннем уходе. У большинства больных возможен пик болезни, во время которого выраженность болевого синдрома и ограничения движений особенно велики. Чаще всего пик наступает быстро, в пределах 1—2 мес от начала болезни. В дальнейшем боль может уменьшаться и заболевание принимает волнообразное течение, если не принимать глюкокор-тикостероиды. Выраженность синдрома и ограничение движений обычно параллельны величине РОЭ.

Сосудистые расстройства зависят от локализации процесса в артериальном русле. При поражении височной артерии пациентов беспокоит постоянная, остро возникающая интенсивная двусторонняя или односторонняя головная боль в лобной и теменной области, болезненность при касании к коже головы, набухание, отечность височных артерий, ослабление или полное исчезновение их пульсации, а при поражении затылочной артерии беспокоит головная боль в затылочной области. При вовлечении верхнечелюстной артерии наблюдается перемежающаяся «хромота» при жевании, беспричинная зубная боль или, при локализации процесса в артерии языка, перемежающаяся «хромота» языка [45,100]. Описаны гангрена языка [155] и некроз волосистой части головы [30]. Нередко поражаются другие артериальные стволы, включая наружную сонную артерию, что проявляется отеком лица, нарушением глотания, слуха, и артерии, кровоснабжающие глаза и глазные мышцы, симптомами поражения которых служат нарушение зрения, часто необратимое, которое может быть первым проявлением заболевания, ишемический хориоретинит, отек роговицы, конъюнктивит, эписклерит, склерит [156]. Поражение глазных артерий ведет к развитию передней ишемической оптической нейропатии. Характерны преходящее снижение зрения и диплопия [45]. Нарушение зрения считается специфическим симптомом болезни Хор-

тона, встречается у 20—36% больных [80,102]. Слепота является самым грозным осложнением височного артериита, однако частота его снизилась с 19% в 1950-1959 гг. до 6% в 1980-1985 гг. [118]. Разнообразие симптоматики обусловлено различными вариантами поражения отдельных ветвей и даже зон глазничных артерий.

Кроме артерий головы, могут поражаться крупные ветви аорты, артерии верхних и нижних конечностей [84,87,104,130]. Важно подчеркнуть, что поражение аорты при височном артериите часто протекает бессимптомно и диагностируется только при патологоанатомиче-ском исследовании [174]. Относительно реже вовлекаются артерии сердца, почек, абдоминальные артерии и другие [84,135,138]. Следствием тромбоза при гигантоклеточном артериите можно считать известные случаи инфаркта миокарда [138], мозгового инсульта [83], гангрены дистальных отделов конечностей [84], некроза кишечника [158]. У отдельных больных описано отсутствие пульса на верхних конечностях [126], а также неврологические расстройства в виде множественного мононеврита, полиневропатия, бронхиальная невропатия, отоневрологи-ческие нарушения, потеря слуха [45]. Полагают, что отоневрологические расстройства наиболее часто связаны с поражением вертебральных артерий. М. БоппепЬИек с соавт. [156] описали развитие перикардита и миокардита.

У 25% больных наблюдается поражение печени [99,120], проявляющееся увеличением активности щелочной фосфатазы, реже амино-трансфераз, которое развивается независимо от вовлечения в процесс других органов и морфологически характеризуется минимальной лим-фоцитарной инфильтрацией в области портального тракта. На фоне кортикостероидной терапии биохимические показатели быстро нормализуются.

Признаки полимиалгии могут возникать до сосудистых расстройств, одновременно с ними или присоединяться через различные промежутки времени.

Боль при этом режущая, тянущая, давящая, дергающая, возникает в мышцах, которые испытывают нагрузку тяжестью тела. Парастезий, как правило, не бывает. Миалгия усиливается утром, в состоянии покоя, по ночам, сопровождаясь ощущением скованности. Может быть диссонанс между выраженной миалгией и отсут-

ствием болезненности при пальпации мягких тканей. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов уменьшает миалгию, но не устраняет ее и не снижает РОЭ, в отличие от кортикостероидов. Авторы [15,157] считают, что в сложных диагностических случаях пробная терапия преднизолоном в течение недели в дозе 10-15 мг в сутки может прояснить диагноз.

Больные жалуются на снижение мышечной силы в конечностях, вплоть до полного обездвижения в разгар болезни. При этом движения и мышечная сила ограничены из-за боли. Существенных изменений в мышцах при ревматической полимиалгии по данным электромиографии не находят [8,177]. Морфологическое исследование мышечных биоптатов из болевых зон у больных ревматической полимиалгией не выявляет существенных изменений структуры мышечных волокон, признаков их дегенерации, изменений соединительной ткани и стенки сосудов [50]. Описаны неспецифические изменения мышечных волокон: «изъеденность молью», спи-ралевидность, атрофия мышечных волокон II типа при сохранности волокон I типа [149], что наблюдается в норме у пожилых и при состояниях, связанных с вынужденным ограничением двигательной активности. Таким образом, истинная причина болевого синдрома при ревматической полимиалгии остается неизвестной.

Кроме боли отмечается ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых, тазобедренных суставах. Степень ограничения движений отражает активность болезни. Чаще всего объем движений полностью восстанавливается, когда стихает боль в соответствующей области. Пассивные движения ограничены обычно в меньшей степени, чем активные.

Среди других «ревматических» проявлений обращают на себя внимание поражение суставов, синдром запястного канала, диффузный отек кисти.

Уже в ранних работах [40,103] имеются указания на наличие у больных ревматической полимиалгией синовита. Е^. Сооше8 е! а1. [66] предположили, что именно поражение суставов позвоночника, плечевого и тазового пояса могут являться основой патологического процесса при ревматической полимиалгии. В последующем анализу суставного синдрома при ней были посвящены многие исследования [34,51,59,90, 91,151]. Частота артрита в приведенных рабо-

тах варьирует от 14,7 [91] до 76,9% [90]. Артрит при ревматической полимиалгии может возникать как в дебюте заболевания [151], так и присоединяться на любом этапе болезни от 2 мес до 2,5 лет [51,59,90]. Слабая выраженность артрита, нестойкость воспаления суставов отмечены многими исследователями. Воспаление суставов быстро купируется при назначении нестероидными противовоспалительными препаратами или низкой дозой преднизолона. Возможны рецидивы артрита на фоне кортикосте-роидной терапии или после полной отмены преднизолона [59].

Следует отметить, что в характеристике суставного синдрома у больных ревматической по-лимиалгией имеются значительные разногласия.

Известно, что локализация артрита может быть разнообразной. Одни авторы считают поражение коленных и лучезапястных суставов наиболее частыми [52,86,89], но указывают на сложность различия вторичного синовита коленных суставов при остеоартрозе [86]. Другие рассматривают артриты акромиально-ключич-ных, грудино-ключичных суставов как отличительную черту поражения суставов при ревматической полимиалгии [52]. Обратить внимание на эти суставы заставила работа [124], в которой клинические признаки артрита груди-но-ключичных суставов обнаружены у 4 и ак-ромиально-ключичных у 6 из 39 обследованных больных ревматической полимиалгией. Воспаление мелких суставов кистей признают H.A. Bird и соавт. [46] в качестве признака, исключающего диагноз ревматической полимиалгии, а по данным A.S. Al-Hussaini с соавт. [34] и M.I. Bruk [51], нередко наблюдаются у больных ревматической полимиалгией. Эти данные служат причиной постоянной дискуссии о сложности отличия артрита при ревматической полимиалгии от ревматоидного артрита, начавшегося в пожилом возрасте [68,89,145].

Во многих исследованиях [52,59,86,91] при рентгенографическом обследовании больных ревматической полимиалгией с артритом эрозивных изменений кистей или других пораженных суставов не отмечалось. По данным L.A. Healey [90], при длительном наблюдении за 77 больными ревматической полимиалгией, имевших синовит до начала кортикостероидной терапии, ни у одного не развились эрозивные изменения в суставах. В наблюдениях A.S. Al-Hus-

8аш с соавт. [34] и С. Ба1уагаш с соавт. [151] отмечена деструкция костной ткани у ряда больных при динамическом рентгенографическом обследовании кистей. При рентгенографии гру-дино-ключичных суставов у больных ревматической полимиалгией выявлены эрозивные изменения у 11 из 25 больных [136] и у 5 из 16 больных [131], что оказалось достоверно чаще, чем у лиц контрольной группы. Частота эрозий коррелировала с давностью ревматической полими-алгии более 6 мес, по мнению Е.". Раке и соавт. [136], по данным 1.М. №11а [131], отмечалась на ранних сроках заболевания. Четкой связи эрозивных изменений грудино-ключичных сочленений с клиническими проявлениями артрита не отмечено.

Для уточнения характера поражения суставов проводилось сцинтиграфическое обследование больных ревматической полимиалгией с Тс-пер-технетатом [133] Тс-дифосфонатом [136]. Максимальное накопление радионуклидов отмечалось в области плечевых суставов — у 20 из 25 больных в работе 1.Б. O'Duffy и соавт. [133] и у 12 из 20 больных в работе Е.". Раке и соавт. [136]. Повышенное накопление радионуклидов наблюдалось также в области кистей и коленных суставов при использовании Тс-пертех-нетата, локтевых и грудино-ключичных — при использовании дифосфоната. Авторам [133] удалось показать достоверное различие сцинтиг-рафической картины у больных ревматической полимиалгией по сравнению с больными ревматоидным артритом: отмечалось большее накопление радионуклида в области плеч и достоверно более низкое в области кистей и коленных суставов.

При исследовании синовиальной жидкости отмечались значительные вариации изменений как в отношении количества жидкости (от 5 до 150 мл), по данным [59,9,151], так в отношении цитоза: от 300—5700 на 1 мл [52] до 5000— 32000 на 1 мл [151] и содержания полиморфно-ядерных клеток- от 20 до 77% [90].

При морфологическом исследовании плечевых [81], грудино-ключичных [51], акромиаль-но-ключичных [140] суставов у больных ревматической полимиалгией были выявлены признаки периваскулярной лимфоидной инфильтрации, пролиферанция микроворсин и отложение материала, напоминающего иммунные комплексы, в области базальной мембраны [59]. Все ис-

следования указывают на маловыраженные воспалительные изменения синовиальной оболочки и существенные их различия с морфологическими изменениями при ревматоидном артрите.

Опубликованы данные о 40 случаях сдавле-ния срединного нерва в области карпального канала у больных ревматической полимиалгией [32,90,105,124,143]. Клиническую картину синдрома карпального канала объясняют сино-витом лучезапястных суставов [90], воспалением связки, сдерживающей сгибатели пальцев или тендинитом самих сгибателей [143], ладонным апоневрозитом [32]. Болевые ощущения полностью купируются параллельно миалгиче-скому синдрому при ревматической полимиалгии.

У больных ревматической полимиалгией диффузный отек кисти впервые описал В. Нашпп в 1972 г. у 25 из 93 больных (27%) обследуемой им группы. Отек кисти локализуется преимущественно на тыльной поверхности, может сопровождаться болевыми ощущениями в области кисти или быть безболезненным. Как правило отмечалась гиперемия кисти с последующим шелушением и пигментацией кожи. В большинстве случаев отек исчезал бесследно, но иногда оставались элементы уплотнения и фиброза ладонной поверхности, напоминавшие контрактуру Дюпюитрена, что подчеркивает воспалительный характер поражения сухожилий и связок кисти, лежащий в основе отека кисти. Сочетание отека кисти и значительного ограничения движений в соответствующем плечевом суставе, напоминающее клиническую картину синдрома плечо-кисть, описано рядом исследователей [86,164]. Последний отметил у таких больных характерные для этого синдрома рентгенографические и сцинтиграфические изменения.

Некоторые авторы считают, что боль и ограничение движений также являются следствием воспаления околосуставных мягких тканей. Подтверждением такого предположения служат результаты артроскопического и гистологического исследований этих тканей [59,70]. Обнаружены воспалительные изменения наружного слоя капсулы суставов, фасций, сухожильных элементов мышц, что свидетельствует о важной роли поражения периартикулярных структур в патогенезе ревматической полимиалгии.

Самым важным лабораторным изменением при ревматической полимиалгии и височном артериите является выраженное увеличение РОЭ

и острофазовых белков, особенно С-реактивного белка [74,119]. Ускорение РОЭ (более 30 мм/ч по методу Вестергрена) регистрируется у 78100% больных [47] и соответствует выраженности и активности патологического процесса, являясь хорошим ориентиром адекватности дозы кортикостероидов. Однако у некоторых больных височным артериитом, подтвержденным биопсией, и полимиалгией не отмечается изменений РОЭ [92,175]. По данным британских исследователей, значения этого показателя менее 30 мм/ч имеют место у 18 (22,5%) из 80 больных с этими болезнями [74]. По данным испанских авторов, РОЭ менее 40 мм/ч наблюдалась у 20% больных [159], по данным [92], РОЭ менее 30 мм/ч была у 26 (22,2%) из 117 больных полимиалгией. Отсутствие увеличения РОЭ чаще встречается у мужчин, чем у женщин и у больных, леченных глюкокорти-коидами. При динамическом обследовании обнаружено, что почти у 50% больных РОЭ и С-реактивный белок остаются в пределах нормы и в период обострения заболеваний [107]. Сывороточный уровень ИЛ-6 лучше коррелирует с обострением этих заболеваний, чем РОЭ и такие острофазовые белки, как С-реактивный белок, орозомукоид, гаптоглобин и фибриноген [56].

У 30-62% больных повышена активность щелочной фосфатазы, а у 15% - печеночных аминотрансфераз [156]. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела, как правило, не обнаруживаются. Ревматоидный и антинукле-арный факторы выявляются достаточно редко [120]. Снижение количества СБ8+Т-лимфоци-тов в периферической крови может рассматриваться как диагностический признак полимиал-гии с чувствительностью 73% и специфичностью 85% [36].

Из инструментальных методов исследования могут помочь ультразвуковое исследование суставов и магнитно-резонансная томография, позволяющие выявить симметричный синовит и периартрит проксимальных суставов. При рентгенографическом исследовании специфических изменений не обнаруживается.

Особое значение придают морфологической диагностике височного артериита. В основе морфологических изменений при этом заболевании лежит воспалительная круглоклеточная инфильтрация (лимфомононуклеарная) всей стенки сосуда, но прежде всего мышечной оболочки

[29,113]. Классическая картина гранулематоз-ного гигантоклеточного артериита наблюдается лишь в 50% биоптатов артерий [112,122]. Однако, поскольку при гигантоклеточном артериите нередко наблюдается очагово-сегментарное поражение сосудов [114], отрицательные результаты морфологического исследования не позволяют полностью его исключить. Более того в течение последних 30 лет в общей популяции больных, которым проводилась биопсия при подозрении на артериит, существенно снижена частота положительных результатов — с 82% в 1960—1964 гг. до 20% в настоящее время [77]. По мнению этих авторов, отсутствие гистологических признаков, характерных для артериита, наиболее часто имеет место у больных, у которых не было клинических признаков поражения височной артерии, синдрома перемежающейся хромоты, наблюдалась умеренно ускоренная РОЭ и присутствовали симптомы синовита.

Для верификации височного артериита можно использовать классификационные критерии Американской ревматологической коллегии (ЛСИ) Для идентификации височного артериита необходимо наличие не менее 3 критериев [95].

Классификационные критерии гигантоклеточного артериита

Наличие у больного 3 любых критериев и более позволяет поставить диагноз с чувствительностью 93,5% и специфичностью 91,2%.

Для установления диагноза ревматической полимиалгии можно использовать критерии В. Нашпп [1974]. Диагноз считается несомненным при наличии первых 5 из них.

1. Возраст старше 50 лет

2. Наличие боли в мышцах по крайней мере в двух из трех следующих областей: плечевой, тазовый пояс и шея

3. Двусторонняя локализация боли

4. Преобладание указанной локализации во время пика болезни

5. Увеличение РОЭ > 35 мм/ч

6. Продолжительность симптомов не менее 2 мес

7. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах

8. Общая слабость, повышенная утомляемость, анорек-сия, лихорадка

Диагноз ревматической полимиалгии/височ-ного артериита должен быть заподозрен у всех больных старше 50 лет с выраженной головной болью, нарушением зрения, миалгией, выраженным увеличением РОЭ и анемией. Дифференциальная диагностика проводится с широким спектром заболеваний, протекающих с симптомами ревматической полимиалгии и поражением крупных суставов: ревматоидным артритом и другими воспалительными заболеваниями суставов у пожилых, поражением плечевого сустава (плечелопаточный периартрит), воспалительной миопатией, злокачественными новообразованиями, инфекциями, гипотиреозом (аутоиммунный тиреоидит), болезнью Паркин-сона, системным амилоидозом, атеросклероти-ческим поражением сосудов. Появились сообщения о возможности развития симптомов этих болезней у пациентов с первичным системным амилоидозом [151] и аутоиммунным тиреоиди-том [146]. Связь ревматической полимиалгии и височного артериита с развитием злокачественных опухолей определенно не установлена.

Цель лечения — не только достижение симп-томного улучшения, но и предотвращение сосудистых осложнений, в первую очередь слепоты. Основным методом лечения этих заболеваний является глюкокортикоидная терапия. Полагают, что очень быстрый ответ на глюкокортико-иды можно рассматривать как диагностический признак полимиалгии и височного артериита [90,110].

Клинические проявления полимиалгии легко купируются небольшой дозой преднизолона, но в последующем прием кортикостероидов длится годами. Л.В. ВеЪп и соавт. [42] показали, что прием 10 мг преднизолона в сутки в большинстве случаев оказался достаточно эффективным, а при использовании меньшей дозы обратили внимание на необходимость ее повышения. Другие авторы предлагают начинать лечение с

Критерий Определение

1. Начало заболевания: появление симптомов заболевания у лиц старше 50 лет

2. Появление «новой» головной боли, ранее не отмечавшейся, или изменение ее характера и (или) локализации

3. Изменение височной артерии: болезненность при пальпации или снижение пульсации, не связанное с атеросклерозом артерий шеи

4. Увеличение РОЭ >50 мм/ч

5. Изменения в био- васкулит с преимущественно моно-птате артерии: нуклеарной инфильтрацией или

гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками

10-20 мг [69,157]. При исследовании влияния начальной дозы преднизолона на длительность лечения существенных различий в группе, принимавшей 15 мг и меньше, по сравнению с больными, принимавшими исходно более 15 мг в сутки, не выявлено. Средняя продолжительность приема преднизолона в суточной дозе 5-10 мг/сут при полимиалгии составляла от 14 до 32 мес [60,69,107,115]. Различий по числу больных, которым был отменен преднизолон, в данных группах также не обнаружено, но побочное действие кортикостероидов чаще наблюдалось при более высоких дозах препаратов.

".Т. АуоиЬ и соавт. [37] проанализировали влияние на длительность лечения больных ревматической полимиалгией таких факторов, как пол и возраст больного в начале заболевания. Отмечена тенденция к более длительному приему кортикостероидов у женщин и пациентов моложе 60 лет, но статистически достоверного различия не достигали.

Высказано предположение о существовании двух субпопуляций больных ревматической по-лимиалгией: одной - с легким течением заболевания, когда возможно относительно недолгое применение преднизолона, второй - требующей длительного лечения [37,40,60].

У больных височным артериитом без нарушения зрения или признаков поражения крупных сосудов адекватная начальная доза глюкокорти-коида составляет 20 мг в сутки [23]. Во-первых, эта доза в большинстве случаев предохраняет пациентов от офтальмологических осложнений. Во-вторых, более высокие стартовые дозы также не позволяют полностью избежать возможности развития этих осложнений. При отсутствии эффекта в течение 2-3 недель первоначальную дозу постепенно увеличивают. Только при очень тяжелом течении артериита доза преднизолона возрастает до 60-80 мг в сутки или проводится пульс-терапия метилпред-низолоном. В дальнейшем переходят на поддерживающую дозу в пределах 10-20 мг в сутки. Начальная доза препарата сохраняется в течение 1 месяца, а затем снижается. Темп снижения определяется динамикой клинических проявлений болезни. Обычно дозу уменьшают по 5 мг в неделю, а при достижении суточной дозы 15-20 мг - по 1,25-2,5 мг в неделю. Длительность поддерживающей терапии определяется индивидуально. Если в течение 6 мес на фоне

приема преднизолона в дозе 2,5 мг в сутки клинические проявления заболевания отсутствуют, лечение можно прекратить. Однако у 50% больных возможны обострения. В раннюю стадию обострения, как правило, эффективны небольшие дозы глюкортикоидов (10—15 мг в сутки). По данным E. Norborg и соавт. [132], средняя продолжительность лечения ими у женщин составляет 5,5 лет, а мужчин — 2,3 года.

В дополнение к глюкокортикоидам при артериите и полимиалгии изучается возможность использования стероидсберегающих препаратов (дапсон, азатиоприн, циклоспорин А, метотрек-сат, циклофосфамид, антималярийные препараты) [129]. Особенно большое значение это имеет для больных, плохо отвечающих на стандартные дозы преднизолона или у которых лечение препаратом привело к нежелательным эффектам.

J.A. Jover с соавт. [101] провели рандомизированное двойное слепое исследование в течение 24 мес и пришли к выводу, что по сравнению с монотерапией преднизолоном применение метотрексата в сочетании с преднизолоном столь же безопасно и более эффективно снижает частоту рецидивов артериита. Однако M.J. Van der Veen и соавт. [163] в двойном слепом пла-цебоконтролируемом исследовании на фоне стандартной терапии преднизолоном у 34 больных с полимиалгией и у 6 артериитом не отметили достоверных различий в эффекте второго препарата метотрексата (7,5 мг в неделю) или плацебо.

B.Л. Елиалиевич с соавт. [1991], описав 2 клинических случая височного артериита, подтвердили эффективность его длительного лечения преднизолоном. И предположили, что применение плазмафереза может оказаться перспективным в комплексном лечении и, вероятно, позволит снизить дозу преднизолона.

C. Salvarani с соавт. [153] в исследовании 20 пациентов с полимиалгией выявили эффективность локальной терапии кортикостероидами плечевых суставов. Считается, что эффект нестероидных противовоспалительных препаратов отмечается лишь в 10—20% случаев и назначать их целесообразно пациентам с умеренными проявлениями полимиалгии или сочетать с кортикостероидами для уменьшения дозы гормонов [26].

Одним из осложнений кортикостероидной терапии является остеопороз, с возможным пе-

реломом костей, позвоночника. С целью его профилактики необходимы на раннем этапе препараты кальция и бифосфонаты [48,125]. И поскольку до 50% пациентов, особенно женщины в постменопаузе, страдают от повреждений, всем больным, получающим кортикостеро-идную терапию более 3 мес, необходима рентгенография позвоночника [48] или денситометрия.

Прогноз для жизни у больных ревматической полимиалгией благоприятный. Даже при сочетании ее с болезнью Хортона 10-летняя выживаемость больных, по данным D. Gouet и соавт. [82], такая же, как в популяции. G. Myklebust с соавт. [127] не нашли статистического различия в смертности от ИБС, инсульта, рака и другой патологии больных полимиалгией и контрольной группы. В связи с этим результаты лечения и исход заболевания оценивают по длительности приема преднизолона и возможности его полной отмены [37], по числу побочных эффектов кортикостероидов [107], по частоте сосудистых осложнений [115].

Таким образом, гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия являются достаточно частыми заболеваниями в старших возрастных группах. Клинические симптомы характеризуются яркими сосудистыми и внесосу-дистыми, прежде всего периартикулярными проявлениями, и высокой лабораторной активностью воспалительного процесса. Взаимоотношения этих заболеваний, а также течение, исход, прогноз и оптимальная медикаментозная терапия не могут считаться окончательно изученными и установленными на сегодняшний день.

ЛИТЕРАТУРА

1. Астапенко М.Г., Агабабова Э.Р., Сидельникова С.М. К клинике ревматической полимиалгии. Тер. арх. -1976; 11: 9-13.

2. Айнабекова Б.А., Горлова Т.Н., Павлова Н.П., Седова Л.В. О случае ревматической полимиалгии. Клин. геронтол. 1996; 2: 41.

3. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.; 1988. 40-41.

4. Безериньш Ю.Э., Бреманис Э.Б., Цинарсоне Р.Т. Синдром запястного канала. Рига: Зинатне; 1982. 239.

5. Бельтюкова И.М., Кашина М.В. Длительная лихорадка как ведущий симптом гранулематозного гиган-токлеточного артериита. Тер. арх. 1992; 3. 145-146.

6. Бокарева М.И. Клинические варианты и проявления ревматической полимиалгии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1991. 24.

7. Бриксман А.М. Височный артериит и ревматическая полимиалгия. Клин. мед. 1984; 4: 34-40.

8. Бунчук Н.В., Никитин С.С. Диагностика ревматической полимиалгии. Клин. мед. 1986; 5: 80-86.

9. Бунчук Н.В., Рытикова М.И. Клинические проявления ревматической полимиалгии. Тер. арх. 1991; 4: 106-109.

10. Бунчук Н.В. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия. М.; 1992.

11. Бунчук Н.В. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук; 1993. 49.

12. Варакин Ю.Я., Кипиани М.К., Мола-Заде Н.Э. и соавт. Журнал невропат. и психиат. 1990; 11: 7-10.

13. Гембицкий Е.В., Глазунов А.В., Жиляев Е.В., Прохорова Е.Г. К этиологии и лечению височного артериита. Клин. мед. 1994; 6: 18-21.

14. Джаппуев А.Д., Ярцев В.Е. Развитие гигантоклеточ-ного артериита у больной ревматической полимиалги-ей, не леченной кортикостероидами. Вестник Российского Университета Дружбы народов 1995; 1: 49-51.

15. Елиашевич В.Л., Пояховский А.А., Белоусов Е.А., Ко-ломоц Ю.В. К диагностике и лечению височного артериита. Военно-медицинский журнал 1991; 2: 57-59.

16. Ефименко И.С., Михайлова И.А., Багрова Л.О. Ревматическая полимиалгия. Тер. арх. 1995; 11: 71-73.

17. Куплайс В.П., Баранова С.И. Случай ревматической полимиалгии. Клиническая казуистика. Рига; 1983. 32-34.

18. Лапин В.В., Аминева Х.К. Два случая височного артериита. Тер. арх. - 1984; 11: 38-40.

19. Насонов Е.Л., Голованова О.Е. Клинико-диагностические аспекты ревматической полимиалгии (Обзор литературы и описание случаев). Тер. арх. 1981; 11: 129-132.

20. Насонов Е.Л. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия: современное состояние проблемы. Клин. геронтол. 1998; 4: 66-75.

21. Насонов Е.Л., Баранов А.А. Современные представления об этиологии и патогезе системных васкули-тов: роль инфекции и генетической предрасположенности (часть I). Клин. мед. 1998; 7: 5-11.

22. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васку-литы и васкулопатии. - Ярославль: Верхняя Волга; 1999. 616.

23. Нутрихина Н.Н. Распознавание и лечение ревматической полимиалгии. Ревматология. 1985; 4: 55-57.

24. Пчелинцев В.П., Близнякова С.Е., Казанцева Г.П. Случай височного артериита. Врачебное дело. 1990; 10: 34-37.

25. Сайнглетон Дж. Ревматическая полимиалгия. Дж.В. Стерлинг. Секреты ревматологии. Под ред. В.Н. Хирманова. М.: Бином, С.-П.: Невский Диалект; 1999. 238-243.

26. Семенкова Е. Н. Системные васкулиты. М.: Медицина; 1988. 240.

27. Хитров Н.А. Случаи диагностики и лечения в амбулаторных условиях болезни Хортона-Магата-Бра-уна. Тер. арх. 1995; 4: 81-83.

28. Ярыгин Н.Е., Насонова В.А., Потехина Р.Н. Системные аллергические васкулиты. - М.: Медицина; 1980. 215-246.

29. Abdullah A.N., Keczkes K., Wyatt E. H. Brit. J. Derm. 1989; 120. 843-846.

30. Aguilar J.L., Espinosa L.R., Kneer C. et al. Anticardi-olipin antibodies and von Willebrand factor in Polymy-algia rheumatica and temporal arteritis. Abstracts, XVII ILAR Congress of Rheumatology. 1989. - W. 85.

31. Ahmed T., Braun A.I. Carpal tunnel syndrom in Polymyalgia rheumatica. Arth. Rhuem. 1978; 21: 221-223.

32. Albert D.W., Searl S.S., Craft J.L. Histologic and ultrastructural biopsy. Ophtalmology. 1982; 89. 1111-1126.

33. Al-Hussaini. A.S., Swannel A.J. Periferal joint involvement in Polymyalgia rheumatica: clinical study of 56 cases. Brit. J. Rheumatology 1985; 24: 27-30.

34. Armstrong R.D., Behn A., Myles A. et al. Histocom-patibility antigens in polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. J. Rheum. 1983; 10: 659-661.

35. Arnold M.H., Corrigalli V.M., Pitzalis C., Panayi G.S. The sensitivity and specificity of reduced CD8 lymphocytes levels in the diagnosis of polymyalgia rheu-matica and giant cell arteritis. Clin. Exp. Rheumatol. 1993; 11: 629-634.

36. Ayoub W.T., Franclin C.M., Torretti D. Polymyalgia rheumatica. Duration of terapy and long-term outcome. Amer. J. Med. 1985; 79(9): 309-315.

37. Bacon P.A., Doherty S.M., Zuckerman A.J. Hepatitis B antibody in polymyalgia rheumatica. Lancet 1975; 2: 476-478.

38. Barber H.S. Myalgic syndrome with constitutional effects. Polymyalgia rheumatica. Ann. Rheum. Dis. 1957; 16: 230-235.

39. Bargatuni L. A rheumatoid syndrom occurring in the elderly. Ann. Rheum. Dis. 1953; 12: 98-104.

40. Barier J., Bignon J.D., Soulilou J.P., Grolleous J. Increased prevalence of HLA-DR4 in giant cell arteritis. New Engl. J. Med. 1981; 305: 104-105.

41. Behn A.R., Perera T., Myles A.B. Polymyalgia rheumatica and corticosteroids: How much for how long? Ann. Rheum. Dis. 1983; 42(4): 374-378.

42. Belch J.J. Vascular damage and factor VIII-related antigen in the rheumatic diseases. Rheum. Int. 1987; 7(3): 107-111.

43. Bellami N., Buchanan W.W., Goldsmith Ch.H., Campbell J., Stitt L.W. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J. Rheum. 1988; 15: 12.

44. Bengtson B.A., Malmwall B.E. Acta med. Scand. 1982; 658: 1-102.

45. Bird H.A., Esselinckx W., Dixon A.St.J. et al. An elevation of criteria for Polymyalgia rheumatica. Ann. Rheum. Dis. 1979; 38: 434-439.

46. Branum J., Massey E.W., Rice J. South Med. J. 1987; 80: 1527-1528.

47. Braun J., Sieper J. Glucocorticoid-induced osteoporosis. Orthopade. 2001; 4: 444-450.

48. Bridgeford P.H., Lowenstein M., Bocanegre T.S. et al. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: histocompatibility typing and hepatitis B infection studies. Arthr. Rheum. 1980; 23: 516-518.

49. Brook M.N., Karlan. Muscle pathology in rheumatoid arthritis, polymyalgia rheumatica and polymyositis. Arch. Pathol. 1972; 94: 101-118.

50. Bruk M.I. Articular and vascular manifestations of Polymyalgia rheumatica. Ann. Rheum. Dis. 1967; 23: 447-455.

51. Brukle W., Schattenkirchner M. Joint involvement in Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis. Z. Rheum. 1989; 48: 19-25.

52. Buchwald D., Sullivan J.E., Leddy S., Komaroff A.L. «Chronic Epstein - Barr infection» syndrome and polymyalgia rheumatica. J. Rheum. 1988; 15: 479-482.

53. Calamia K.T., Moore S.B., Elveback I.R., Hunder G.G. HLA-DR locus antigen in polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. J. Rheum. 1981; 8: 993-996.

54. Cantini F., Niccoli L., Storri L. et al. Are polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis the same disease? Arthr. Rheum. 2004; 33(5): 294-301.

55. Caplanne D., Le Parc J.M., Alexander J. A. Interleukin-6 in clinical relapses of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Ann. Rheum. Dis. 1996; 55: 403-404.

56. Cenac A., Sparfel A., Amiel-Lebigre F. et al. Effect of stressful life events on clinical development of temporal arteritis and/or polymyalgia rheumatica. Presse Med. 2002; 31(19): 873-879.

57. Chakravarty K., Pountain G., Merry P. et al. J. Rheumatol. 1995; 22: 1694-1697.

58. Chung-Tei Chou, Schumacher H.R. Clinical and path-ologial studies of synovitis in Polymyalgia rheumatica. Arth. Rheum. 1984; 27(10): 1107-1117.

59. Chuang T., Hunder G.G., Ilstrup D.M. Polymyalgia rheumatica: a 10-year epidemiologic and clinical study. Ann. Rheum. Dis. 1982; 97: 672-680.

60. Cid M.C., Ereilla G., Vilaseca J. et al. Polymyalgia rheumatica: a syndrome associated with HLA-DR4 antigen. Arthr. Rheum. 1988; 31: 678-682.

61. Cillot J.M., Masy E., Davril M. et al. J. Rheumatol. 1997; 24: 677-682.

62. Cimmino M.A., Grazi G., Balistery A., Accardo S. Increased prevalence of antibodies to adenovirus and respiratory syncytial virus in polymyalgia rheumatica. Clin. exp. Rheum. 1993; 11: 309-313.

63. Cimmino M.A. Genetic and environmental factor in polymyalgia rheumatica. Ann. Rheum. Dis. 1997; 56: 576-577.

64. Cimmino M.A., Zaccaria A. Epidemiology of polymyalgia rheumatica. Clin Exp Rheum. 2000; 18: 9-11.

65. Coomes E.N., Sharp J. Polymyalgia rheumatica - a misnomer? Lancet. 1961; 2: 1328-1331.

66. Cooke W.T., Cloake P.C.P., Govan A.D.T., Colbeck J.C. Quart. J. Med. 1946; 15: 47-75.

67. Deal C., Meenan R.F., Goldenberg D.L. et al. Clinical features of elderly onset of rheumatoid arthritis. Arth. Rheum. 1985; 28: 987-994.

68. Delecoeuillerie G., Joly P., Cohen de Lara A., Paolag-gi J. B. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteri-tis: a retrospective analysis of prognostic features and different corticosteroid regimens (11 year survey of 210 patients). Ann. Rheum. Dis. 1988; 47: 733-739.

69. Douglas W.A.C., Martin B.A., Morris J.H. et al. Polymyalgia rheumatica: an arthroscopic study of the shoulder joints. Ann. Rheum. Dis. 1983; 42: 411-415.

70. Dougados M., van der Linder S., Juhlin R. et al . Arthr. Rheum. 1991; 34(10): 1218-1227.

71. Elling H., Skinjoj P., Elling P. Hepatitis B antibody in polymyalgia rheumatica: a search for HBsAg, HBsAb, HBeAg, HbeAb. Ann. Rheum. Dis. 1980; 39: 511-513.

72. Elling P., Olsson A.T., Elling H. Synchronous variations of the incidence of temporal arteritis and polymy-algia rheumatica in different regions of Denmark: association with epidemics of Mycoplasma pneumoniae infection J. Rheumatol. 1996; 23: 112-119.

73. Ellis M.E., Ralston S. The ESR in the diagnosis and management of the polymyalgia rheumatica/giant cell arteritis syndrome Ann. Rheum. Dis. 1983; 42: 168-170.

74. Federici A.B., Fox R.I., Espinoza L.R., Zimmerman T.S. Elevation of von Willebrand factor is independent of erythrocyte sedimentation rate and persists after glucocorticoid treatment in giant - cell arteritis. Arth. Rheum. 1984; 27 (9): 374-385.

75. Forestier J., Certonciny A. Pseudopolyarthrite rhi-zomelique. Rev. Rheum. 1953; 20: 853- 862.

76. Gabriel S.E., O'Fallon W.M., Achkar A.A., Hunder G.G. The use of clinical characteristic to predict the results of temporal artery biopsy among patients with suspected giant cell arteritis. J. Rheumatol. 1995; 22: 93-96.

77. Gilmour J.R. J. Path. 1941; 52: 263-277.

78. Gonzales E.B., Varner W.T., Lisse J.R. Giant - cell arteritis in the Southern United States. An 11-years retrospective study from the Texas Gulf coast. Arch. Intern. Med. 1989; 149: 1561.

79. Goodman B.W. Temporal arteritis. AM. J. Med. 1979; 67: 839-852.

80. Gordon I., Rennei A.M., Braunwood A.W. Polymyalgia rheumatica: biopsy study. Ann. Rheum. Dis. 1964; 23: 447-455.

81. Gouet D., Marechaud R., Alcaley M.A. et al. Survial in giant cell arteritis: a 14 - year survey of 87 patients. J. Rheum. 1985; 12: 1209-1210.

82. Graham E. Survival in temporal arteritis. Trans Ophtalm. Soc. UK.1980; 100: 108-110.

83. Greens G.M., Lain D., Sherwin R. et al. Giant cell arteritis of the legs. Clinical isolation of severe disease

with gangrene and amputations. Amer. Med. 1986; 81(4): 727- 733.

84. Guerne F.A., Salvi M., Seitz M. et al. Molecular analysis of HLA-DR polymorphism in polymyalgia rheu-matica. J. Rheum. 1997; 24: 671-676.

85. Hamrin B. Polymyalgia arteritica. Acta Med. Scand. 1972; 533: 1-164.

86. Hamilton C.R.Jr., Shelley W.M., Tumulty P.A. Ciant cell arteritis: o including temporal arteritis and poly-myalgia rheumatica. Medicine (Baltimore ). 1971; 50: 1-27.

87. Hazleman B.L., Goldstone A., Voak D. Association of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis with HLA-B8. Brit. Med. J. 1977; 2: 89-91.

88. Healey L.A. Polymyalgia rheumatica and the American Rheumatology Association criteria for rheumatoid arthritis. Arth. Rheum. 1983; 26: 1417-1418.

89. Healey L.A. Long-term follow-up of Polymyalgia rheumatica: evidence for synovitis. Sem. Arth. Rheum. 1984; 13: 322-328.

90. Henderson D.R.F., Tribe C.R., Dixon A.St. J. Synovitis in Polymyalgia rheumatica. Rheum. Rehabil. 1975; 14: 244-250.

91. Helfgortt S., Kieval R.I. Polymyalgia rheumatica in patients with a normal erythrocyte sedimentation rate. Arthr. Rheum. 1996; 39: 304-307.

92. Horton B.T., Magrath T.E. - Proc. Staff Meet. Mayo Clinics. 1937; 12: 548-553.

93. Hughes S.L., Edelman P., Chang R.W. et al. The Geri-aims. Reliability and validity of the artritis impact measerment scales adapted for elderly responders. Arthris. Rheum. 1991; 34(.): 856-865.

94. Hunder G.G., Bloch D.A., Michel B.A. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthr. Rheum. 1990; 33: 1121-1128.

95. Hunder G.G. Giant cell (temporal) arteritis. Rheum. Clin. North. Amer. 1990; 16: 399-409.

96. Huston K.A., Hunder G.G., Lie J.T. et al. Ann. Intern. Med. 1978; 88: 162.

97. Hutchinson J. Arch. Surg. (London).1890; 1: 323-329.

98. Ilan Y., Ben-Chetril E. Clin. Rheumatol. 1993; 12: 219-222.

99. Jones J.G., Park J.R., Hazleman B.L. J. Rheumatol. 1980; 7: 891-894.

100. Jover J.A., Hernander-Garcia C., Morado I.G. et al. Combined treatment of giant cell arteritis with meth-otrexate and prednisone. Ann. Intern. Med. 2001; 134: 106-114.

101. Keltner J.L. Ciant cell arteritis: sings and symptoms. Ophtalm. 1982; 89: 1101-1110.

102. Kersley G.D. A myalgic syndrome of the aged with systemic reactions. II Europian Congress of rheumatic diseases. Edidor Scient, ed. 1951. 388-389.

103. Klein R.G., Hunder G.G., Stanson A.W., Sheps S.G. Large arteries involvement in giant cell arteritis. ANN. Int. Med. 1975; 83: 806-812.

104. Kovarsky J., Baum J., Goldstein M. Carpal tunnel syndrome in temporal arteritis. J. Rheum. 1985; 2: 108-112.

105. Kvernebo K., Brath H.K. Polymyalgia arteritica: a report of five cases within a family. Scand. J. Rheum. 1980; 9: 19-24.

106. Kyle V., Cawston T.E., Hazleman B.L. Erythrocyte sedimentation rate and C reactive protein in the assessment of polymyalgia rheumatica and giant cell ar-teritis on presentation and during follow up. Ann. Rheum. Dis. 1989; 48: 667-671.

107. Kyle V., Hazleman B.L. Treatment of Polymyalgia rheu-matica and giant cell arteritis. I. Steroid regimens in the first months. Ann. Rheum. Dis 1989; 48: 658-661.

108. Kyle V., Tudor F., Wraight E.P. Rarity of synovitis in Polymyalgia rheumatica. Ann. Rheum. Dis. 1990; 49: 155-157.

109. Kyle V., Hazleman B.L. The clinical and laboratory course of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis after the ferst two month of treatment. Ann. Rheum. Dis. 1993; 52: 847-850.

110. Liang G.G., Simkin P.A., Hunder G.G. et al. Familial aggregation of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Arthr. Rheum. 1974; 17: 19-24.

111. Lie J.T. Dissiminated visceral giant cell arteritis. Amer. J. Clin. Path. 1978; 8: 293-305.

112. Lie J.T. Illustrated histopathological classification criteria for selected vasculitis syndromes. Arth. Rheum. 1990; 33(8): 1074-1087.

113. Lie J.T. When is arteritis of the temporal arteries not temporal arteritis. J. Rheumatol. 1994; 21: 186-189.

114. Lones J.G., Hazleman B.L. Prognosis and management of Polymyalgia rheumatica. Ann. Rheum. Dis. 1981; 40: 1-5.

115. Love D.C., Rapkin J., Lesser G.R. et al. Temporal arteritis in Black. Ann. Intern. Med. 1986; 105: 387-388.

116. Lowenstein M.B., Bridgeford P.H., Vasey F.B. et al. Increased frequency of HLA-DR3 and -DR4 in poly-myalgia rheumatica and giant cell arteritis. Arthr. Rheum. 1983; 26: 925-927.

117. Machado E.B.V., Michet C.J., Ballard D.J. et al. ... Arthr. and Rheum. 1988; 31: 745.

118. Mallya R.K., Hind C.R.K., Berry H., Pepys M.B. Serum C-reactive protein in polymyalgia rheumatica. Ar-thr. Rheum. 1985; 28: 383-387.

119. Malmwall B.E., Bengtson B.A., Nilsson L.A. Immune complexes, rheumatoid factor and cellular immunologic parameters in patients with giant cell arteritis. Ann. Rheum. Dis. - 1981; 40: 276-780.

120. Marotta G., Remorini E., Puccetti L. et al. Desrease of von Willebrand factor antigen in Polymyalgia rheumati-ca and in giant-cell arteritis. Abstracts of the XI Europi-an Congress of Rheumatology. 1987; 7: 311-311.

121. McDonnell P.J., Moore G.W., Miller N.R. et al. Temporal arteritis: A clinicopathologic study. Ophtalm. 1986; 93: 518-531.

122. McHugh N.J., James I.E., Plant G.T. Anticardiolipin antibodies and antineutrophil antibodies in giant cell arteritis. J. Rheum. 1990; 17: 916-923.

123. Miller L.D., Stevens M.B. Sceletal manifestations of Polymyalgia rheumatica. JAMA 1978; 240: 27-29.

124. Miller P.D. Bisphosphonates for the prevention and treatment of corticosteroid-induced osteoporosis. Oste-oporos Int. 2001; 12: 3-10.

125. Murai T., Saito K., Kuroda N. et al. Acta Pathol. Jpn. 1989; 39: 821-826.

126. Myklebust G., Wilsgaard T., Jacobsen B.K., Gran J.T. Causes of death in polymyalgia rheumatica. A prospective longitudinal study of 315 cases and matched population controls. Scand. J. Rheum. 2003; 32(1): 38-41.

127. Narvaez J., Clavaguera M.T., Nolla-Sole J.M. et al. Lack of association between infection and onset of poly-myalgia rheumatica. J. Rheum. 2000; 27(4): 953-957.

128. Nesher G., Sonnenblick M. Steroid-sparing medications in temporal arteritis - report of three cases and review of 174 reported patients. Clin. Rheumatol. 1994; 13: 289-292.

129. Ninet J.P., Bachet Ph., Dumontet Ch.M. et al. Sub-clavian and axillary involvement in temporal arteritis and polymyalgia rheumatica. Amer. J. Med. 1990; 88: 13-20.

130. Nolla J.M. Sternoclavicular erosions in Polymyalgia rheumatica. Abstracts of XI European Rheumatology Congress. 1987. 27.

131. Norborg E., Norborg C., Malmval B.E. et al. Giant cell arteritis. Rheum. Dis. Clin. North. Amer. 1995; 21: 1013-1026.

132. O'Duffy J.D., Hunder G.G., Wahner H.W. A follow-up study of Polymyalgia rheumatica: evidence of chronic axial synovitis. J. Rheum. 1980; 7: 658-693.

133. Olsson A.T., Elling P. Human Parvovirus and giant cell arteritis: a selective arteritic impact? Clin. Exp. Rheum. 2000; 18: 12-14.

134. Ostberg G. Morphological ganches in the large arteries in polymyalgia rheumatica. Acta Med. Scand. 1972; 533: 135-164.

135. Paice E.W., Wright F.W., Hill A.G.S. Sternoclavicular erosions in Polymyalgia rheumatica. Ann. Rheum. Dis.1983; 42: 379-383.

136. Papaionnou C.C., Gupta R.C., Hunder G.G. Circulating immune complexes in giant cell arteritis and polymyal-gia rheumatica. Arth. Rheum. 1980; 23: 1021-1025.

137. Paulley J.W. Coronary ischemia and occlusion in giant cell arteritis. Acta Med. Scand. 1980; 208: 257-263.

138. Persellin S.T., Todd M.D., Rings L.J. et al. Factor von Willebrand in giant-cell arteritis and Polymyalgia rheumatica. Mayo Clin. Proc. 1985; 60(7): 457-462.

139. Puccetti L., d'Ascanio A., Merotta G. et al. Anticardi-olipin antibodies in Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. Abstract of the XI Europian Congress of Rheumatology 1987; 49.

140. Raunauld J.P., Bloch D., Fries J.F. Seasonal variation in the onset of Wegener's granulomatosis, polyarteritis nodosa and giant cell arteritis. J. Rheum. 1993; 20: 1524-1526.

141. Regan M.J., Wood B.J., Hsieh Y.H. et al. Temporal arteritis and Chlamydia pneumoniae: failure to detect the organism by polymerase chain reaction in ninety cases and ninety controls. Arthr. Rheum. 2002; 46: 1056-1060.

142. Richards A.J. Carpal tunnel syndrom in Polymyalgia rheumatica. Rheum. Rehabil. 1980; 19: 100-102.

143. Richardson J.E., Gladman D.D., Fam A., Keystone E.C. HLA-DR4 in giant cell arteritis: association with the polymyalgia rheumatica syndrome. Arthr. Rheum. 1987; 30: 1293-1297.

144. Robbins D.L., White R.H. Interrelationship between Polymyalgia rheumatica and polyarthritis. J. Rheum. 1989; 15: 1323-1326.

145. Rosenstein E.D., Kramer N. Occult subacute thyre-oiditis mimicking classing giant cell arteritis. Arthr. Rheum. 1994; 37: 1618-1620.

146. Russel R.W.R. Giant-cell arteritis. A review of 35 cases. Q. J. Med. 1959; 28: 471.

147. Russo M., Waxman J., Abdon A.A., Serebro L.H. Correlation between infection and the onset of the giant cell (temporal arteritis syndrome). A. Trigger mechanism. Arthr. Rheum.1995; 38: 374-380.

148. Rynes R.I., Hanson P.A., Ulisar R.E. Hystologic abnormalities in Polymyalgia rheumatica. Arth. Rheum. 1980; 23: 741-742.

149. Sakkas L., Loqueman N., Panayi G.S., Welsh K.I. Immunogeneties of polymyalgia rheumatica. Brit. J. Rheum. 1990; 29: 331-334.

150. Salvarany C., Machioni P., Rossi F. et al. Synovitis in Polymyalgia rheumatica: a 5-year follow-up in Regio Emelio, Italy. J. Rheum. 1987; 14: 1209-1210.

151. Salvarani C., Gabriel S.E., Gertz M.A. et al. Primary systemic amyloidosis presenting as giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Arthr. Rheum. 1994; 37: 1621-1626.

152. Salvarani C., Cantini F., Olivieri I. et al. Corticosteroid injections in polymyalgia rheumatica: a doubleblind, prospective, randomized, placebo controlled study. J. Rheum. 2000; 27: 1470-1476.

153. Smith C.A., Fidler W.J., Pinals R.S. The epidemiology of giant cell arteritis. Report of a ten year study in Shelby country, Tennessee. Arthr. Rheum. 1983; 26: 1214-1219.

154. Soferman R. A. JAMA. 1980; 243: 2422-2423.

155. Sonnenblick M., Nesher G., Rosin A. Nonclassical organ involvement in temporal arteritis. Semin. Arthr. Rheum. 1989; 19: 183-190.

156. Spiera H., Davison S. Treatment of Polymyalgia rheumatica. Arth. Rheum. 1982; 25: 120-120.

157. Srigley J.R., Gardiner G.W. Giant cell arteritis with small bowel infarction. Amer. J. Gasyroenterol. 1980; 73: 157-161.

158. Sueiro J.L.F., Armona J., Rodriguez-Valverde V. et al. ... Arthr. And Rheum. 1994; 37: 410.

159. Terasaki P.I., Healey L.A., Wilske K.R. Distributiion of HLA haplotypes in polymyalgia rheumatica. New Engl. J. Med. 1976; 295: 905.

160. Uddhammar A., Boman J., Juto P. et al. Antibodies against Chlamydia pneumonia, cytomegalovirus, enter-ovirus and respiratory syncytial virus in patients with polymyalgia rheumatica. Clin. exp. Rheum. 1997; 15: 299-302.

161. Vaith P., Rother E., Vogt A., Peter H. H. Immun. Infect. 1988; 16 (2): 71-73.

162. Van der Veen M.J., Dinant H.J., van Booma-Frank-fort C. et al. Can methotrexate be used as a steroid sparing agent in the treatment of polymyalgia rheu-matica, giant cell arteritis? Ann. Rheum. Dis. 1996; 55: 218-223.

163. Villiaumey J. Synovitis peripherique et syndromes al-godystrophique au cours de la pseudo-polyartrite ri-zomelique (polymyalgia rheumatica) et de maladie de Horton. Rheumatologie 1989; 41: 1-13.

164. von Willebrand antigen and fibrinolysis activity in giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Barbery P., Francious D., Roussi J., Le Pare J. M. Abstrats of the XVII ILAR Congress of Rheumatology. 1989. 728.

165. Von Willebrand antigen in giant cell arteritis and Polymyalgia rheumatica. Cid M.C., Montagudo J., Pallares L. et al. Abstracts of the XVII ILAR Congress of Rheumatology. 1989. P. 84.

166. Wagner A.D., Gerard H.C., Fresemann T., Schmidt W.A. Et al. Detection of Chlamydia pneumoniae in giant cell vasculitis and correlation with the topographic arrangement of tissue-infiltrating dendritic cells. Arth. Rheum. 2000; 43: 1543-51.

167. Warwryk S.O., Ayberk H., Boyd A.W., Rode J.J. Clin. Path.1991; 44: 97-501.

168. Watts M.T., Creagh M.D., Cooper S.M. et al. The presense of anticardiolipun antibodies in patients with giant cell arteritis causing ischaemic neuropathy. Abstracts of the IV International Symposium on An-tiphospholipid Antibodies. 1990. 102.

169. Weyand C.M., Hicok K.C., Hunder G.G., Goronzy J.J. The HLA-DRB1 locus as a genetic component of giant cell arteritis. J. Clin. Invest. 1992; 90: 2355-2361.

170. Weyand C.M., Hunder N.H., Hicok K. et al. HLA-DRB1 alleles in polymyalgia rheumatica, giant cell arteritis and rheumatoid arthritis. Arthr. Rheum. 1994; 37: 514-520.

171. Weyand C.M., Goronzy J.J. Molecular approaches toward pathologic mechanisms in giant cell arteritis and Takayasu's arteritis. Curr. Opin. Rheum. 1995; 7: 30-36.

172. Weyand C.M., Goronzy J.J. Medium and Large - Vessel Vasculitis. New Engl. J. Med. 2003; 349: 160-169.

173. Wilkinson I.M.S., Russel R.W. R. Arch. Neurol. 1972; 27: 378-391.

174. Wise C., Agudelo C.A., Chmelewski W.L., McNidht K.M. Temporal arteritis with low erythrocyte sedimentation rate: a review of five cases. Arthr. Rheum. 1991; 34: 1571-1574.

175. Woolf A.D., Wakerley G., Wallington T.B. et al. Factor VIII-related antigen in the assessement of vasculitis. Ann. Rheum. Dis. 1987; 46(6): 441-447.

176. Youinou P.Y., Pennec Y., Tande D. et al. Immune complexes and autoantibodies in patients with giant cell arteritis and their relationship to autologous rosette-forming cells. Clin. Exp. Rheum. 1985; 3(1): 17-21.

Поступила 25.12.2005