Способ профилактики образования келоидных и гипертрофических рубцов при закрытии лапаротомных ран
METHOD FOR PREVENTION OF KELOIDAL AND HYPERTROPHIC SCARS IN CASE OF LAPAROTOMY WOUNDS CLOSURE

Изобретение относится к области медицины, а именно к общей хирургии, эстетической хирургии, травматологии, и может быть использовано для обеспечения благоприятного заживления обширных ран передней брюшной стенки с образованием оптимального в функциональном и эстетическом отношении рубца.
Особую проблему хирургии составляют раны после лапаротомии, которые в силу различных причин (эвентрации, лапаростомия и т.д.) превратились в гнойные, затем в гранулирующие раны передней брюшной стенки. Их особенностью является воздействие на края раны тяги косых и поперечной мышц живота от средней линии, сокращение этих мышц (т.н. «латеральная ретракция»), препятствующее закрытию раневого дефекта (1).
Для закрытия ран мягких тканей применяются способы, использующие полнослойный или расщепленный кожный лоскут. Более выгодными в косметическом и функциональном плане являются способы, использующие полнослойный кожный лоскут. Полнослойный кожный лоскут может быть свободным, то есть пересаженным на рецепиентное ложе при помощи микрососудистых анастомозов, что требует микрохирургической техники, длительных операций, и одновременно высок риск тромбозов межсосудистых микроанастомозов. Возможно перемещение полнослойного лоскута «на ножке» из отдаленных участков тела, что, однако, также сопровождается высоким риском тромбозов и нагноения, а при неудаче возникает еще одна полнослойная рана на донорском участке. Наиболее безопасен и технически прост способ закрытия раны полнослойным кожным лоскутом путем растяжения окружающих рану тканей. При этом растяжение может осуществляться как «изнутри» (эндодермотензия) путем размещения под кожей околораневой области специального экспандера, нагнетания в него жидкости и получения таким образом резерва кожных покровов, так и снаружи (экзодермотензия) - путем тяги за швы, иглы или спицы, проведенные через ткани околораневой области. Кожа, полученная таким образом, соответствует по своим биофизическим параметрам отсутствующей коже раневого дефекта, при неудаче - нагноении или краевом некрозе - не возникает значительного увеличения площади дефекта. Однако способ имеет известный недостаток: в условиях дефицита тканей сопоставление краев раны в условиях тканевого растяжения приводит к образованию грубого, широкого рубца.
Наиболее близким к заявляемому решению данной проблемы является «Способ лечения и профилактики развития гипертрофических и келоидных рубцов» (2). Авторы трансдермально вводят коллагеназу, одновременно интрадермально вводят лидазу в терапевтических дозах. Курс лечения составляет 10-15 ежедневных процедур. Способ обеспечивает повышение проницаемости межклеточного матрикса для коллагеназы и способствует профилактике развития гипертрофических и келоидных рубцов.
К недостаткам известного способа следует отнести следующее. Введение химиопрепаратов с целью профилактики образования гипертрофических рубцов, которое эффективно в условиях отсутствия выраженного натяжения краев раны, недостаточно в условиях длительного, дозированного тканевого растяжения, приводящего к динамическому напряжению в краях раны, направленному на их расхождение. Поэтому общепринятые методики введения препаратов (в том числе ферментов, 5-фторурацила, стероидов и т.д.), не способны обеспечить адекватное заживление кожной раны, что в конечном результате приводит к растяжению и гипертрофии регенерата.
Задачей заявляемого способа является обеспечение возможности пластики дефектов мягких тканей в области средней линии живота полнослойным лоскутом путем растяжения окружающих рану тканей для сопоставления ее краев с одновременной профилактикой образования гипертрофического рубца.
Сущность предлагаемого способа соединения краев раны в условиях натяжения и расхождения ее краев поясняется рисунками, на которых показана схема способа до сопоставления краев раны (Фиг. 1) и после сопоставления краев раны (Фиг. 2), где 1 -лапаротомная рана, 2 - спицы Киршнера, проведенные во влагалищах прямых мышц живота, 3 - проекция наружной косой мышцы живота, 4 - точки введения ботулотоксина, 5 - швы, фиксирующие спицы, 6 - кожные швы.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом. В проекции наружной косой мышцы живота 3 под контролем УЗИ выполняют инъекции ботулотоксина через 4-6 точек вкола 4 на расстоянии около 2 см друг от друга внутримышечно в наружную косую мышцу с каждой стороны. Через трое суток после введения ботулотоксина после мобилизации краев лапаротомной раны 1 спицами Киршнера 2 прокалывают кожу края раны, проводят спицы внутри влагалищ прямых мышц живота, выводят спицы через кожу на переднюю брюшную стенку. Швами 5 через все слои захватывают спицы Киршнера и выполняют сближение краев раневого дефекта тракцией за спицы. Сближение краев раны производят дозированно, ориентируясь на клинические признаки ишемии тканей или инструментальные показатели. После сопоставления краев раны и наложения кожных швов 6 ботулотоксин вводят интрадермально с шагом 2 см на расстоянии 1 см от края раны вдоль всего формирующегося рубца.
Техническим результатом заявляемого изобретения является уменьшение мышечной тяги, вносящей значительный вклад в латеральную ретракцию, сопоставление краев раны и обеспечение формирования тонкого линейного рубца.
Указанный технический результат достигается тем, что способ включает введение в левую и правую наружные косые мышцы живота или в клетчаточные пространства между наружными и внутренними косыми мышцами живота ботулотоксина, проведение во влагалищах прямых мышц живота спиц Киршнера, тракции за спицы до сопоставления краев раневого дефекта и локальное интрадермальное введение в область послеоперационной раны ботулотоксина.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что при планировании закрытия раны передней брюшной стенки в целях противодействия силам латеральной ретракции, значительную роль в которой играет тяга наружной косой мышцы живота, в указанную мышцу (возможно под контролем УЗИ) вводят ботулотоксин. Как и при любом медикаментозном лечении, для пациентов, не получавших ранее терапии ботулиническим токсином, в качестве начальной дозы должна использоваться минимальная эффективная доза. Доза, вводимая в каждую точку, не должна быть более 20 ЕД. В каждую наружную косую мышцу вводят не более 100 ЕД препарата. Суммарная доза препарата во время первой процедуры не должна превышать 200 ЕД. Действие препарата развивается на 2-7-й день после процедуры и сохраняется 3-6 мес. Через 3 суток после введения ботулотоксина (то есть после начала его действия) проводят спицы Киршнера внутри влагалищ прямых мышц живота и начинают тягу за спицы. При помощи тяги за указанные спицы сближают края лапаротомной раны и после их сопоставления фиксируют швами. Введение ботулотоксина и его действие обеспечивает расслабление наружных косых мышц, увеличение их длины и таким образом уменьшает действие сил растяжения на образующийся рубец. Спицы Киршнера удаляют через 10-12 суток, к этому времени развивается действие ботулотоксина, достаточное для уменьшения мышечной тяги, вносящей значительный вклад в латеральную ретракцию, сопоставления краев раны и обеспечения формирования тонкого линейного рубца.
Клинический пример. Пациент И., 62 года - состояние после релапаротомии по поводу гнойного перитонита. Во влагалищах прямых мышц живота проведены спицы Киршнера, осуществлена тракция за спицы. По данным динамометрии при сопоставлении краев лапаротомной раны усилие составило 64 Н. Дальнейшее сближение приостановлено в связи с повышением внутрибрюшного давления. После введения в левую и правую наружные косые мышцы живота ботулотоксина через 24 часа усилие при сближении апоневротических краев раны составило 46 Н, края раны удалось сопоставить и ушить, осложнений не отмечено. Через 2 месяца сформировался тонкий линейный рубец.
Проведенный анализ патентной и научно-медицинской литературы показал, что предлагаемый способ содержит признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других вариантов соединения краев лапаротомных ран. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения "новизна".
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что для профилактики образования келоидных и гипертрофических рубцов при закрытии лапаротомных ран вводят не локально действующий на процессы репаративной регенерации препарат, а вещество, обеспечивающее миорелаксацию в двух зонах (уровнях, слоях) брюшной стенки. Размещением спиц во влагалищах прямых мышц, тягой за них и фиксацией швами краев лапаротомной раны создаются две биомеханические зоны:
1. Зона растяжения тканей - латерально от спиц, в которой для уменьшения сил растяжения (латеральной ретракции) ботулотоксин вводят в область мышечного слоя - в наружные косые мышцы живота.
2. Зона покоя (фиксации) - медиально относительно спиц Киршнера, в которой добиваются сближения и стабильного сопоставления краев раны по всей линии разреза без их натяжения. Для обеспечения формирования тонкого линейного рубца ботулотоксин вводят медиально от спиц - интрадермально в область краев раневого дефекта.
Заявляемый способ обеспечивает получение высокого косметического эффекта - за счет уменьшения мышечной тяги, вносящей значительный вклад в латеральную ретракцию, сопоставление краев раны и обеспечение формирования тонкого линейного рубца.
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в хирургии и травматологии. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке доступными приемами и средствами, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".
Литература
1. Гузоева Л.А. Выбор программы этапных реопераций при тяжелых формах распространенного перитонита: дис.… канд. мед. наук: 14.01.17 / Гузоева Лейла Ахметовна. - Москва, 2014. - 181 с.
2. Зинатуллин P.M., Гильманов А.Ж., Хунафин C.H., Симонова Э.С. Способ лечения и профилактики развития гипертрофических и келоидных рубцов. Патент №2220741 С2, МПК 7 A61K 38/43, A61P 17/02. Заявка 2002105074/14, 26.02.2002. Опубликовано 10.01.2004.