СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ УПРАВЛЯЕМОГО ЗАМЫКАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ВОКРУГ ПРОМЕЖНОСТНОЙ КОЛОСТОМЫ ПРИ УТРАТЕ ИЛИ ОТСУТСТВИИ СФИНКТЕРНОГО АППАРАТА ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD OF FORMATION OF CONTROLLED CLOSING APPARATUS AROUND REPINEAL COLOSTOMY IN LOST OR ABSENT RECTAL SPHINCTER APPARATUS

Изобретение относится к медицине, в частности - к колопроктологии и восстановительной микрохирургии, и может быть использовано для реабилитации больных после удаления или при врожденном отсутствии замыкательного аппарата прямой кишки.
Проблема реконструкции замыкательного аппарата прямой кишки является важной задачей колопроктологии. Существует несколько методик воссоздания внутреннего непроизвольного сфинктера из свободного гладкомышечного лоскута, выкроенного из стенки кишки.
Однозначного решения проблемы формирования управляемого анального жома нет. Разными авторами предлагались методики формирования анального жома с использованием перемещенных мышц. В 1930 г. Chittenden A.S (Chittenden A.S. Reconstruction of anal sphincter by muscle slips from glutei // Ann. Surg. - 1930. - Vol.92. - P.152-154) описана пластика наружного сфинктера большой ягодичной мышцей, заключающаяся в ротировании расщепленного мышечного лоскута m.Gluteus max. и оборачивании им низведенной кишки.
Более чем через два десятилетия Pickrell K. (Pickrell K., Broadbent R., Masters Р., Metger J. Construction of a rectal sphincter and restoration of anal continence by transplanting the gracilis muscle. //Ann. Surg. - 1952. - Vol.135. - P.853-862) предложил использовать нежную мышцу бедра с той же целью.
В 1986 г. Cavina Е. (Cavina Е., Seccia М., Evangelista G. et al. Perineal colostomy and electrostimulated gracilis neosphhicter 1 after abdominoperineal resection of the colon and anorectum: a surgical experience and follow-up study in 47 cases // Int. J. Colorectal Dis. - 1990. - Vol.5. - №1. - P.6-11) описывает методику формирования анального жома с использованием электростимулированной нежной мышцы бедра.
Высокая частота осложнений (33%), отсутствие рецепторного компонента стали причиной отказа от широкого применения вышеописанных пластик замыкательного аппарата прямой кишки.
Основным недостатком вышеперечисленных методик является отсутствие возможности произвольного управление анальным жомом.
В 2000 г. японскими хирургами Sato Т. et Al. (Sato I., Konishi F., Ueda K., Kashiwagi H., Kanazawa K., Nagai H. Physiological anorectal reconstruction with pudendal nerve anastomosis and a colonic S-pouch after abdominoperineal resection: Report of 2 successful cases // Surgery. - 2000. - Vol.128. - P.116-120) опубликован опыт хирургического лечения 22 больных низким раком прямой кишки с формированием «неосфинктера» из расщепленного мышечного лоскута большой ягодичной мышцы и формированием анастомоза между пересеченным n.gluteus inferior и n.pudendus. Автор предлагает ротировать свободный расщепленный мышечный лоскут большой ягодичной мышцы для оборачивания низведенной кишки с формированием анастомоза между пересеченным нервом ротированной мышцы и срамным нервом. Это первая попытка реинервировать мышечный массив из системы иннервации удаленного произвольного сфинктера. По данным автора у 68% пациентов имелось произвольное сокращение неосфинктера, что можно расценивать как удовлетворительный функциональный результат.
К недостаткам предложенного способа можно отнести сложность хирургического формирования аналога наружного сфинктера по причине ограниченной подвижности мышечного лоскута и его размера.
Задачей заявляемого способа является формирование управляемого замыкательного аппарата вокруг промежностной колостомы при утрате или отсутствии сфинктерного аппарата прямой кишки. Поставленная задача решается способом, заключающимся в заборе аутотрансплантата на основе широчайшей мышцы спины, включающего в себя торакодорсальную артерию, сопровождающие вены и торакодорсальный нерв, из которого формируют неосфинктер, дистальнее ранее созданного колопластического резервуара и проксимальнее сформированной гладкомышечной манжетки, таким образом, чтоб мышечные волокна аутотрансплантата были расположены поперек продольной оси низведенной кишки с последующей реваскуляризацией аутотрансплантата из бассейна нижних ягодичных сосудов и реиннервацией через систему срамного нерва.
Практически осуществляли способ следующим образом: на низводимой кишке формировали колопластический резервуар и гладкомышечную манжетку, кишку низводили на промежность. Вокруг низведенной кишки укладывали мышечный лоскут с расположением мышечных волокон поперек оси низводимой кишки, фиксировали мышечный массив отдельными узловыми швами. Следующим этапом выполняли реваскуляризацию аутотрансплантата из бассейна нижних ягодичных сосудов с использованием микрохирургической техники. Реиннервацию осуществляли через систему срамного нерва. Формировали промежностную стому путем фиксации дистальной части гладкомышечной манжетки к перианальной коже.
Важным преимуществом торокодорсального нерва является наличие в его составе волокон, отвечающих за проприоцептивную чувствительность, что позволяет рассчитывать на наличие афферентного компонента рефлекторной дуги. Реинервация неосфинктера выполняется через систему срамного нерва, в частности нижней прямокишечной ветви.
Нижний прямокишечный нерв n.haemorrhoidalis inferior обычно отходит от срамного нерва до вступления его в foramen rschiadicum minus короткие стволы, рассыпаются на многочисленные ветви, направляющиеся вперед и медиально к m. sphincter ani externus и к коже в окружности anus.
Данный нерв имеет в своем составе не только моторные, но и сенсорные волокна, которые способны обеспечить проприоцептивную афферентацию.
Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Пример.
Пациент Борисенко Виктор Сергеевич, 37 лет.
Из анамнеза: 24.07.2007 выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием гладкомышечного неосфинктера, колопластического резервуара, с низведением и формированием промежностной колостомы по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки T2N0M0 на уровне зубчатой линии.
В дальнейшем больной наблюдался по программе мониторинга больных колоректальным раком - данных за возврат заболевания нет. Больного беспокоило неконтролируемое отхождение кала и газов по промежностной колостоме, необходимость использования гигиенических подкладок или памперса, в связи с чем он не смог продолжить трудовую деятельность на занимаемой ранее должности, резко сузился круг общения пациента, имел место психологический барьер в общении с окружающими, в том числе и с родственниками. Пациент находится на диете, которую соблюдает для регуляции кратности стула, самостоятельно выполнял очистительные клизмы, что сделало его ограниченным в передвижении.
19.06.08 больной был оперирован. Было выполнено формирование туннеля вокруг низведенной кишки, куда укладывали взятый у него мышечный лоскут, с расположением мышечных волокон поперек оси низводимой кишки, фиксировали мышечный массив отдельными узловыми швами. Следующим этапом была выполнена реваскуляризация мышечного лоскута из бассейна нижних ягодичных сосудов с использованием микрохирургической техники. Реиннервация была осуществлена через систему срамного нерва эпиневральным швом. Промежностная стома была сформирована путем фиксации дистальной части гладкомышечной манжетки к перианальной коже.
При динамическом наблюдении за пациентом в ходе аноректальной манометрии регистрировали возможность произвольного сокращения управляемого замыкательного аппарата вокруг промежностной колостомы.