Способ предоперационного лечения больных с местно-распространенным раком шейки матки T1b2-T2b стадии
METHOD FOR PREOPERATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH LOCALLY ADVANCED CERVICAL CANCER AT T1b2-T2b STAGE

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкогинекологии, и может использоваться как этап предоперационного лечения больных местнораспространенным раком шейки матки Т1b2-Т2b стадии (РШМ).
Рак шейки матки занимает восьмое место по частоте среди раковых заболеваний женщин в западных странах и второе место среди таких болезней в мире (в развивающихся странах это самый распространенный вид рака).
[http://www.medicinform.net/rak/rakorg13. htm]
Среди заболевших местнораспространенный рак шейки матки встречается в 20-50% случаев, при этом его рост отмечен у женщин молодого возраста [Важенин А.В., Жаров А.В., Шимоткина И.Г. Актуальные вопросы клинической онкогинекологии. М.: Фолиант - 2010 г.]. Наибольшие трудности у клиницистов вызывает лечение именно этой категории больных, так как регионарное распространение опухоли ведет к быстрому лимфагенному метастазированию.
В настоящее время показания к хирургическому лечению рака шейки матки претерпевают некоторую эволюцию и становятся шире благодаря появлению высокотехнологичных методов и подходов, которые позволяют достигнуть резектабельной циторедукции (уменьшения) опухоли шейки матки.
Одним из направлений в химиотерапии рака шейки матки является применение ее в качестве неоадъювантной химиотерапии, при выполнении которой используется внутривенное введение лекарственного препарата [Кузнецова О.В., Рыбин А.И., Марциновская Н.В., Дубинина В.Г., Лукьянчук О.В. Неоадъювантная химиотерапия местнораспространенного рака шейки матки. Злокачественные опухоли - №2 - 2013. Материалы XVII Российского онкологического конгресса. М., 12-14 ноября 2013 - стр. 149-150].
Недостатками способа являются низкая эффективность и выраженность побочных эффектов в связи с системным введением лекарственного препарата, то есть неизбежным попаданием химиопрепаратов не только в опухолевые сосуды, но и в системный кровоток, что повреждает быстро обновляющиеся клетки пищеварительного тракта, костного мозга, волосяных фолликулов, что, в свою очередь, является высоким риском различных ишемических осложнений. Кроме этого, противоопухолевые препараты способны повреждать практически все нормальные ткани организма.
Известно применение внутриартериального введения лекарственного препарата [RU 2405544, 2010]. Удовлетворительные результаты получены в 68% случаях, и больные радикально оперированы. Внутриартериальное введение лекарственного препарата выполняется крайне редко в связи с техническими сложностями катетеризации внутренней подвздошной или внутренней подчревной артерий.
В последние три десятилетия ведущие онкологические центры мира активно накапливают клинический опыт химиолучевой терапии рака шейки матки у первично неоперабельных больных.
Применение цитостатической терапии усиливает лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарации ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в те фазы клеточного цикла, которые наиболее чувствительны к лучевому воздействию. Кроме того, цитостатики (в частности, производные платины) способствуют девитализации резистентных к лучевой терапии опухолевых клеток, находящихся в гипоксии [Максимов С.А., Гусейнов К.Д. Комбинированное лечение рака шейки матки. Журнал «Практическая онкология», 2002. т. 3, №3, с. 200-210].
К способам химиолучевой терапии можно отнести, например, способ лечения местнораспространенного рака шейки матки, включающего в качестве предоперационной подготовки проведение дистанционного облучения на малый таз и параллельного еженедельного внутривенного введения цисплатина, что позволяет уменьшать размеры первичной опухоли и выполнять радикальные хирургические вмешательства [RU 2174020, 2001].
В способе лечения больных местнораспространенным раком шейки матки для повышения резектабельности первичной опухоли проводят сочетанную лучевую терапию через 2 недели после завершения неоадъювантной химиотерапии, включающей введение цисплатина и гемцитабина. Предлагаемый способ позволяет достичь более быстрого регресса первичного очага [RU 2325199, 2008].
Способ предоперационной химиолучевой терапии у больных с местнораспространенным раком шейки матки включает еженедельное введение цисплатина и ежедневный прием тегафура. Одновременно выполняют дистанционную лучевую терапию 5 раз в неделю. Резектабельность первичной опухоли после проведенной предоперационной химиолучевой терапии составила 87% [Илларионова Н.А. Предоперационная химиолучевая терапия рака шейки матки с включением тегафура / Н.А. Илларионова, А.Н. Денисенко, С.С. Кузнецов, О.В. Оноприенко, О.В. Качалина, A.M. Ермолаева, Е.В. Гребенкина, С.В. Зиновьев // МРЖ, Независимое издание для практикующих врачей - 2011. - №2. - С. 50. http://www.rmj.ru/articles_theme_17_2.htm].
Недостатком комбинированных способов лечения больных местнораспространенным раком шейки матки является невозможность в некоторых случаях осуществления непрерывного курса лечения, поскольку двойное токсическое воздействие со стороны химиопрепаратов и ионизирующего излучения ведет к усилению реакции со стороны нормальных тканей, что не позволяет зачастую осуществить курс лечения в полном объеме, снижает качество жизни пациентов, ведет к снижению эффективности лечения, заключающегося в повреждающем действии лучевой терапии на окружающие опухоль ткани, костные структуры малого таза, соседние органы и сосуды, что, в свою очередь, затрудняет выполнение хирургического лечения.
В последнее время в развитых странах все шире используется метод химиоэмболизации, сочетающий в себе эмболизацию опухоли (т.е. прекращение в ней кровотока, что уже само по себе оказывает лечебное воздействие), а также доставку в ее ткани химиопрепарата, который концентрируется именно в опухоли и оказывает фокусированное локальное воздействие.
Известен способ лечения больных местнораспространенным раком шейки матки путем применения неоадъювантной химиотерапии в сочетании с химиоэмболизацией маточных артерий смесью цитостатика и гемостатической губки. Способ осуществляется следующим образом: В стволы маточных артерий через стандартный ангиографический катетер диаметром 4-5 F вводят раствор цитостатика, что повышает эффективность терапии, по сравнению с внутривенной химиотерапией, в связи с "эффектом первого прохождения". После введения химиопрепарата выполняют химиоэмболизацию маточных артерий гемостатической губкой в смеси с химиопрепаратом [Косенко И.А. Эффективность комплексного лечения местнораспространенного рака шейки матки с использованием химиоэмболизации маточных артерий И.А. Косенко, О.П. Матылевич, B.C. Дударев, Т.М. Литвинова, В.Ф. Орехов, И.Н. Фомина, Т.М. Курчина, Т.В. Осипова // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2012. - №1 - С. 16-20]. Применение неоадъювантной химиотерапии в сочетании с химиоэмболизацией маточных артерий с обеих сторон при местнораспространенном раке шейки матки увеличивает резектабельность до 83, 3%. [Косенко И.А. Эффективность комплексного лечения местнораспространенного рака шейки матки с использованием химиоэмболизации маточных артерий И.А. Косенко, О.П. Матылевич, B.C. Дударев, Т.М. Литвинова, В.Ф. Орехов, И.Н. Фомина, Т.М. Курчина, Т.В. Осипова // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2012. - №1 - С. 10].
По мнению авторов заявляемого способа, при выполнении вышеописанной химиоэмболизации маточных артерий происходит быстрое вымывание лекарственного препарата из опухолевых сосудов, что обусловлено более проксимальной их окклюзией и неспособностью гемостатической губки абсорбировать лекарственное средство, что приводит к недостаточно эффективным результатам лечения. Недостатком способа является высокий риск различных ишемических осложнений и развитие асептического пельвиоперитонита.
В современной онкологии для химиоэмболизации применяются специальные частицы-носители - микросферы, которые способны сначала накапливать химиопрепарат, а потом высвобождать его в течение длительного времени. Одновременно с токсическим воздействием на раковую опухоль эти микросферы вызывают закупорку опухолевых артерий, блокируют кровоток и нарушают питание опухоли.
На практике наиболее часто применяются два типа таких препаратов:
1. Препарат DC Bead, который производится компанией Biocompatibles, UK.
2. Препарат Hepaspheres, выпускаемый компанией Biosphere Medical, France, которая является подразделением американской медицинской компании Merit Medical.
[http://medipolmega.ru/himioembolizatsiya].
Описан способ предоперационного лечения больных с местнораспространенным раком шейки матки Т1b2-Т2b стадии путем химиоэмболизации маточных артерий лекарственно-насыщаемыми микросферами DCBead [oncoclinic@rusmedserv.com;
http://www.euroonco.ru/departments/interventsionnaya-onkologiya/chemoembolization].
К недостаткам вышеуказанной химиоэмболизации с использованием лекарственно-насыщаемых микросфер DCBead, по мнению авторов заявляемого способа, можно отнести недостаточно высокую эффективность доставки лекарственно-насыщаемых микросфер в опухоль шейки матки за счет того, что осуществляют эмболизацию маточных артерий, тем самым лекарственный препарат попадает через обширную сеть коллатералей в здоровые отделы тела матки, маточных труб и яичников, что может приводить к развитию ишемии и некроза их тканей.
К недостатку способа можно отнести также использование в качестве лекарственных препаратов - доксорубицина и иринотекана, являющихся недостаточно эффективными препаратами, то есть не являющимися препаратами первой линии химиотерапии при лечении РШМ. Насыщение и высвобождение химиопрепарата в микросферах DCBead осуществляется путем ионообменных механизмов, что не позволяет насыщать их высокоэффективным препаратом первой линии химиотерапии оксалиплатином, ввиду того, что данный препарат нельзя растворять в ионных растворах, так как это приводит к его кристаллизации, нарушая тем самым его лечебные свойства.
Лекарственно-насыщаемые микросферы Hepaspheres также используются для эмболизации рака шейки матки [http://medipolmega.ru/himioembolizatsiya;
Инструкция по применению изделия медицинского назначения: Система для эмболизации HepaSphere. Утверждена приказом Председателя Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 24 апреля 2013 года №401. http://online.zakon.kz/Document/?doc_id=31530504].
В вышеприведенных ссылках указано, что Микросферы HepaSphere предназначены для эмболизации кровеносных сосудов для лечения онкологических заболеваний, в том числе для эмболизации рака шейки матки.
Данный способ выбран нами в качестве прототипа.
К недостаткам вышеуказанной химиоэмболизации с использованием лекарственно-насыщаемых микросфер HepaSphere, так же как и микросфер DCBead, по мнению авторов заявляемого способа, можно отнести недостаточно высокую эффективность доставки лекарственно-насыщаемых микросфер в опухоль шейки матки за счет того, что осуществляют эмболизацию маточных артерий, тем самым лекарственный препарат попадает через обширную сеть коллатералей в здоровые отделы тела матки, маточных труб и яичников, что может приводить к развитию ишемии и некроза их тканей.
Задачей изобретения является повышение эффективности предоперационного лечения больных местнораспространенным раком шейки матки Т1b2-Т2b (РШМ).
Техническим результатом, достигаемым с помощью изобретения, является повышение эффективности доставки лекарственно-насыщаемых микросфер в опухоль шейки матки, что снизит риск повреждения соседних органов и тканей, тем самым предотвратит развитие их ишемии и некроза.
Технический результат изобретения достигается тем, что в способе предоперационного лечения больных с местнораспространенным раком шейки матки Т1b2-Т2b стадии первоначально выполняют суперселективную химиоэмболизацию цервикальных артерий. Затем восходящие ветви маточных артерий отключают от кровотока путем их перераспределительной эмболизации с помощью гемостатической губки. После чего выполняют химиоэмболизацию маточных артерий. Причем при выполнении суперселективной химиоэмболизации цервикальных артерий и химиоэмболизации маточных артерий при выполнении суперселективной химиоэмболизации цервикальных артерий и химиоэмболизации маточных артерий используют 25 мг лекарственно-насыщаемых микросфер HepaSpheres с размером сухих частиц 50-100 мкм, которые насыщают 100 мг оксалиплатина, разведенного в неионном контрастном препарате.
Способ осуществляется следующим образом:
I. Предоперационная подготовка.
Перед началом вмешательства проводят установку центрального венозного катетера и прегидратацию в объеме не менее 2 л. Устанавливают мочевой катетер. С целью лучшей топографической визуализации шейки мочевого пузыря катетер Фоллея заполняют 20% раствором неионного контрастного препарата в смеси с физиологическим раствором. Анестезиологической бригадой осуществляют спинальную анестезию. Непосредственно в рентгенооперационной с целью проекционного разведения влагалищных артерий и снижения кровотока по влагалищным артериям выполняют тугое тампонирование влагалища марлевыми тампонами.
II. Насыщение лекарственно-насыщаемых микросфер.
Сухой порошок лиофилизированного оксалиплатина в дозе 100 мг во флаконе разводят в 10 мл неионного контрастного препарата. После полного растворения цитостатика его забирают шприцем из флакона и вводят во флакон, содержащий 25 мг лекарственно насыщаемых эмбосфер HepaSheres V325HS (Merit Medical, США). Насыщение эмбосфер производят в течение не менее 2 часов при комнатной температуре. Размер частиц в ненасыщенном состоянии составляет 50-100 мкм, после насыщения препаратом - 200-400 мкм.
III. Процедура ангиографии и суперселективной химиоэмболизации.
Первым этапом в рентгенооперационной - выполнение пункции правой бедренной артерии по методике Сельдингера. После установки артериального интродьюсера диаметром 5F выполняют катетеризацию аорты выше уровня почечных артерий аортальным катетером Pigtale диаметром 5F. Производят тазовую цифровую субтракционную аортографию с использованием неионного контрастного препарата (с содержанием йода не менее 370 мг), вводимого со скоростью 8 мл/с в объеме 30 мл и частотой рентгенографии 4 кадра в секунду. Аортографию выполняют от уровня почечных артерий с целью оценки вклада в кровоснабжение матки и шейки матки яичниковых артерий. После этого производят смену аортального катетера Pigtale на катетер Cobra С2 диаметром 5F и внутренним просветом 0.038''.
Выполняют поочередную катетеризацию и ангиографию правой и левой яичниковых артерий. Выполняют катетеризацию и ангиографию ствола правой внутренней подвздошной артерии. Выполняют катетеризацию и ангиографию передней порции правой внутренней подвздошной артерии (truncus pudendogluteus). Выполняют катетеризацию и ангиографию ствола правой маточной артерии. Выполняют катетеризацию и ангиографию ствола левой внутренней подвздошной артерии. Выполняют катетеризацию и ангиографию передней порции левой внутренней подвздошной артерии (truncus pudendogluteus). Выполняют катетеризацию и ангиографию ствола левой маточной артерии
После диагностической ангиографии через ангиографический катетер Cobra С2 диаметром 5F, установленный в устье левой маточной артерии микрокатетером 2.8F с внутренним просветом 0.021'' и ангулированным концом под 45° с использованием управляемого гидрофильного микропроводника диаметром 0.018'' с ангулированным концом под 45°, выполняют суперселективную катетеризацию и ангиографию левой цервикальной артерии. По кровотоку выполняют суперселективную химиоэмболизацию левой цервикальной артерии заранее насыщенными оксалиплатином лекарственно-насыщаемыми микросферами HepaSpheres V325HS до выраженной редукции кровотока или субокклюзии.
После этого ангиографический катетер Cobra С2 диаметром 5F устанавливают в устье правой маточной артерии. Микрокатетером 2.8F с внутренним просветом 0.021'' и ангулированным концом под 45° с использованием управляемого гидрофильного микропроводника диаметром 0.018'' с ангулированным концом под 45° выполняют суперселективную катетеризацию и ангиографию правой цервикальной артерии. По кровотоку выполняют суперселективную химиоэмболизацию правой цервикальной артерии заранее насыщенными оксалиплатином лекарственно-насыщаемыми микросферами HepaSpheres V325HS до выраженной редукции кровотока или субокклюзии.
После этого микрокатетер 2,8F устанавливают в восходящую ветвь правой маточной артерии. С целью предотвращения попадания лекарственно-насыщаемых микросфер в правую яичниковую артерию и здоровые отделы тела матки производят суперселективную перераспределительную эмболизацию восходящей ветви правой маточной артерии (дистальнее отхождения правой цервикальной артерии) через микрокатетер 2,8F фрагментами гемостатической губки до окклюзии.
Выполняют контрольную серию снимков из правой маточной артерии. После этого ангиографический катетер Cobra С2 диаметром 5F устанавливают в устье левой маточной артерии и через него микрокатетером 2,8F выполняют катетеризацию восходящей ветви левой маточной артерии. С целью предотвращения попадания лекарственно-насыщаемых микросфер в левую яичниковую артерию и здоровые отделы тела матки производят суперселективную перераспределительную эмболизацию восходящей ветви левой маточной артерии (дистальнее отхождения левой цервикальной артерии) через микрокатетер 2,8F фрагментами гемостатической губки до окклюзии. Выполняют контрольную серию снимков из устья левой маточной артерии. После этого через микрокатетер 2,8F выполняют химиоэмболизацию ствола левой маточной артерии заранее насыщенными оксалиплатином лекарственно-насыщаемыми микросферами HepaSpheres V325HS до субокклюзии. Выполняют контрольную ангиографию из бассейна левой внутренней подвздошной артерии с целью оценки адекватности химиоэмболизации.
После этого ангиографический катетер Cobra С2 диаметром 5F устанавливают в устье правой маточной артерии и через микрокатетер 2,8F выполняют химиоэмболизацию ствола правой маточной артерии заранее насыщенными оксалиплатином лекарственно-насыщаемыми микросферами HepaSpheres V325HS до субокклюзии. Выполняют контрольную ангиографию из бассейна правой внутренней подвздошной артерии с целью оценки адекватности химиоэмболизации.
После этого удаляют катетеры и интродьюсер. В месте пункции бедренной артерии осуществляется гемостаз в течение 10 мин и на 8 часов накладывают давящую асептическую повязку. В течение первого часа после химиоэмболизации выполняют контрольную ПДКТ или МСКТ без контрастирования с целью оценки равномерности накопления лекарственно-насыщаемых микросфер в опухоли.
IV. Оценка ответа на лечение.
Через две недели после вмешательства проводят контрольную МРТ малого таза с внутривенным контрастированием.
Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
- Первоначально выполняют суперселективную химиоэмболизацию цервикальных артерий лекарственно-насыщаемыми микросферами с целью создания локального депо лекарственно-насыщаемых микросфер, которые в дальнейшем мигрируют в мельчайшие сосуды, питающие опухоль шейки матки. Это повышает эффективность доставки лекарственно-насыщаемых микросфер в опухоль шейки матки, в отличие от способа прототипа, так как обеспечивается максимальное накопление лекарственно-насыщаемых микросфер непосредственно в опухолевых сосудах и опухолевой ткани шейки матки.
- Перед выполнением химиоэмболизации маточных артерий восходящие ветви отключают от кровотока путем их эмболизации с помощью гемостатической губки с целью исключения попадания лекарственно-насыщаемых микросфер в здоровые отделы тела матки, маточных труб и яичников, что предотвращает развитие ишемии и некроза их тканей, в отличие от способа прототипа.
- При выполнении суперселективной химиоэмболизации цервикальных артерий и химиоэмболизации маточных артерий используют 25 мг лекарственно-насыщаемых микросфер HepaSpheres с размером сухих частиц 50-100 мкм, которые насыщают 100 мг оксалиплатина, разведенного в неионном контрастном препарате.
Количество (25 мг) лекарственно-насыщаемых микросфер HepaSpheres, а также размер сухих частиц 50-100 мкм являются оптимальными для достижения положительного результата, то есть для эффективной доставки лекарственно-насыщаемых микросфер в опухоль шейки матки.
Оксалиплатин, являясь производным и третьим поколением цисплатина, относится к препаратам первой линии химиотерапии для лечения рака шейки матки по международным стандартам.
Фармакологическое действие Оксалиплатина - противоопухолевое, цитостатическое, алкилирующее, иммунодепрессивное. Оксалиплатин биотрансформируется с образованием водных производных, взаимодействующих с нитями ДНК (формируют связи внутри одной нити или между нитями двойной спирали) и нарушающих ее синтез. [http://www.oncology.ru/patient/medicine/oxatera/].
Количество препарата, то есть 100 мг, является достаточным для достижения лечебного эффекта.
Разведение Оксалиплатина в контрастном препарате необходимо для ангиографического контроля распределения микросфер, насыщенных лекарственным препаратом, в ходе выполнения суперселективной химиоэмболизации опухолевых сосудов шейки матки.
Разведение Оксалиплатина в неионном контрастном препарате объясняется тем, что данный препарат нельзя растворять в ионных растворах, так как это приводит к его кристаллизации, нарушая тем самым его лечебные свойства.
Насыщение микросфер HepaSpheres 100 мг Оксалиплатина, препарата первой линии химиотерапии, разведенного в неионном контрастном препарате, повышает эффективность предоперационного лечения местнораспространенного рака шейки матки Т1b2-Т2.
Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и, по сравнению со способом-прототипом, повышает эффективность доставки лекарственно-насыщаемых микросфер в опухоль шейки матки, снижает риск повреждения соседних органов и тканей, тем самым предотвращая развитие их ишемии и некроза и повышает эффективность предоперационного лечения больных местнораспространенным раком шейки матки Т1b2-Т2.
Для лучшего понимания сущности заявляемого способа приводим примеры из клинической практики:
Пример 1. Пациентка К., 36 лет. Диагноз: шейки матки IB2 cT1b2NXM0G2
MPT органов малого таза от 13.03.15 (до лечения) - матка в размерах не увеличена: тело 4,8×5,0×4,9 см. Полость органа не расширена, шириной до 0,8 см, эндометрий однородный. Определяется увеличение размеров шейки матки до 5,0×5,1×4,0 см, за счет неправильно-округлой формы, зоны структурных изменений, локализованных, в дорзальных, латеральных и передних отделах слева размерами - 3,9×3,7×3,7 см, преимущественно солидной структуры. Цервикальный канал уплощен, не расширен. При исследовании с контрастированием определяется повышение MP сигнала от солидного компонента новообразования, гипоинтенсивными сигнальными характеристиками от кистозных элементов. Яичники не увеличены. Убедительных данных за увеличение регионарных лимфатических узлов не выявлено.
Заключение: МРТ картина объемного образования шейки матки.
Гинекологический статус.
Паховые лимфоузлы не увеличены.
Наружные половые органы, область ануса и промежности без особенностей.
PS: Слизистая влагалища без видимых изменений. Влагалищная часть шейки матки превращена в экзофитно-эндофитную опухоль до 5 см в диаметре.
PV et PR: Матка не увеличена, подвижная, безболезненная. Придатки не пальпируются. Инфильтратов в малом тазу нет.
Предоперационное лечение проведено по заявляемому способу. 29.04.15 выполнена суперселективная химиоэмболизация цервикальных артерий, затем восходящие ветви маточных артерий были отключены от кровотока путем их перераспределительной эмболизации с помощью гемостатической губки. После этого выполнена химиоэмболизация маточных артерий. При выполнении суперселективной химиоэмболизации цервикальных артерий и химиоэмболизации маточных артерий использовано 25 мг лекарственно-насыщаемых микросфер HepaSpheres V325HS, с размером сухих частиц 50-100 мкм, которые были насыщены 100 мг оксалиплатина, разведенного в неионном контрастном препарате.
МРТ органов малого таза от 14.05.15 - Матка несколько опущена, находится в состоянии retroflexio. Размеры тела матки 55×47×52 мм. Структура миометрия умеренно неоднородна. В передней стенке матки отмечается миоматозный узел до 12 мм. Шейка матки диаметром до 40 мм, имеет неоднородную структуру, с наличием признаков объемного образования с нечеткими контурами размерами около 20×27×28 мм, с более выраженным поражением левых отделов шейки и тенденцией к распространению на верхнюю треть влагалища. Правый яичник увеличен до 50×40×48 мм, представляет собой кистозное образование с неоднородной внутренней структурой и множественными пристеночными включениями. Левый яичник имеет размеры 30×18×33 мм, в целом сохраняет нормальную структуру с одиночными фолликулами. Мочевой пузырь адекватно заполнен, имеет четкие контуры и нормальную толщину стенок. Патологических образований или конкрементов в просвете мочевого пузыря не обнаружено. Прямая кишка без видимых патологических изменений. Убедительных данных за лимфаденопатию не получено. Свободной жидкости в полости малого таза не выявлено.
Гинекологический статус.
Паховые лимфоузлы не увеличены.
Наружные половые органы, область ануса и промежности без особенностей.
PS: Слизистая влагалища без видимых изменений. Влагалищная часть шейки матки превращена в экзофитно-эндофитную опухоль до 3 см в диаметре.
PV et PR: Матка не увеличена, подвижная, безболезненная. Придатки не пальпируются. Инфильтратов в малом тазу нет.
19.05.15 - Лапаротомия. Операция Вертгейма.
Результаты гистологического исследования - Резидуальная опухоль шейки матки: плоскоклеточный рак шейки матки, G2, на протяжении не менее 2.7 см, глубина инвазии не менее 2.2 см, достоверная лимфоваскулярная инвазия не выявлена, умеренный лечебный эффект (дистрофия клеток опухоли, склероз опухоли, выраженная воспалительная инфильтрация из лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток, некрозы), край резекции влагалища вне опухоли, 6 регионарных тазовых лимфоузлов слева и 5 справа без mts. ypT1b1ypN0(0/11). В левой и правой маточных трубах некроз части ворсин, очаговый фиброз и гиалиноз ворсин, в стенке кровоизлияния, выраженный фиброз с хронической воспалительной инфильтрацией, преимущественно из лимфоцитов и единичных гигантских многоядерных клеток. Отек левого яичника, фолликулярные кисты левого яичника. Субтотальный некроз правого яичника. Эндометриальный полип. В миометрии тела матки очаговые некрозы, преимущественно периваскулярные, с воспалительной инфильтрацией из лимфоцитов, нейтрофилов, гигантских многоядерных клеток. Фиброз серозной оболочки аппендикса с картиной хронического воспаления с обострением.
В удаленном препарате патологических изменений, то есть ишемии и некроза в здоровых отделах тела матки и яичниках, не обнаружено. Фиг. 1 иллюстрирует состояние шейки матки пациентки К. до проведенной селективной химиоэмболизации. Фиг. 2 - состояние шейки матки пациентки К. после проведенной селективной химиоэмболизации.
Пример 2. Пациентка Д., 46 лет.
Диагноз: «местнораспространенный рак шейки матки IIВ cT2bNXM0»
МРТ органов малого таза от 13.03.15 - В шейке матки определяется мягкотканное объемное образование, с нечеткими неровными бугристыми контурами, размерами 3,9×8,1×3,1 см, распространяющееся на тело матки (больше справа) с наличием участков инвазии в параметрий и парацервикс. После внутривенного введения парамагнитного контрастирующего вещества определяется его умеренно интенсивное неоднородное накопление объемным образованием. Полость тела матки деформирована, слева в большей степени, за счет наличия образования неоднородной структуры с белковым (геморрагическим) компонентом размерами 4,8×3,9×1,9 см, не накапливающим контрастирующий препарат. Маточно-прямокишечная и маточно-пузырная жировая клетчатка не изменены. По левому ребру тела матки определяется интрамуральный миоматозный узел с признаками гиалиновой дегенерации размерами до 21 мм, интенсивно накапливающий контрастирующий препарат. Правый и левый яичники типично расположены. Правый яичник размерами 20×23×13 мм, левый - 23×24×32 мм. В обоих яичниках отмечаются кистозные образования диаметром до 13 мм и 19 мм. Мочевой пузырь хорошего наполнения. Стенки его не утолщены, обычной структуры. Тазовые и интрамуральные отделы мочеточников не расширены. Прямая кишка не изменена. Тазовая клетчатка неоднородной структуры за счет отека. Отмечается расширение и извитость венозных сплетений малого таза. Увеличенных лимфатических узлов в зоне исследования не определяется. Определяется умеренное количество свободной жидкости в полости таза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: MP-признаки объемного образования шейки матки с инфильтрацией тела матки, параметрия и парацервикса. Гематометра. MP-картина интрамурального миоматозного узла тела матки, инволютивных изменений яичников.
Гинекологический статус
Паховые лимфоузлы не увеличены.
Наружные половые органы, область ануса и промежности без особенностей.
PS: шейка матки укорочена, с «бороздообразными» экзофитными разрастаниями по поверхности.
PV et PR: матка не увеличена, подвижная, безболезненная. Придатки не пальпируются. Параметрии с обеих сторон инфильтрированы. Инфильтраты не доходят до стенок таза.
Предоперационное лечение проведено по заявляемому способу. 20.04.15 выполнена суперселективная химиоэмболизация цервикальных артерий, затем восходящие ветви маточных артерий были отключены от кровотока путем их перераспределительной эмболизации с помощью гемостатической губки. После этого выполнена химиоэмболизация маточных артерий. При выполнении суперселективной химиоэмболизации цервикальных артерий и химиоэмболизации маточных артерий использовано 25 мг лекарственно-насыщаемых микросфер HepaSpheres V325HS, с размером сухих частиц 50-100 мкм, которые были насыщены 100 мг оксалиплатина, разведенного в неионном контрастном препарате.
МРТ органов малого таза от 05.05.15 - Отмечается уменьшение размеров шейки (по сравнению с 03.2015), сохраняется мягкотканное объемное образование, с нечеткими неровными контурами, размерами 2,6×5,6×3,1 см, распространяющееся на тело матки (больше справа) с наличием участков инвазии в параметрий и парацервикс. После внутривенного введения парамагнитного контрастирующего вещества определяется его умеренно интенсивное неоднородное накопление объемным образованием. Полость тела матки деформирована, слева в большей степени, за счет наличия геморрагического компонента (сгустка), не накапливающего контрастирующий препарат, размеры которого уменьшились. Маточно-прямокишечная и маточно-пузырная жировая клетчатка не изменены. Кроме того, по левому ребру тела матки сохраняется интрамуральный миоматозный узел с признаками гиалиновой дегенерации размерами до 19 мм, интенсивно накапливающий контрастирующий препарат. Правый яичник размерами 20×23×13 мм, левый - 23×24×32 мм. В обоих яичниках сохраняются кистозные образования диаметром до 11 мм, не накапливающие контраст. Определяется расширение левой маточной трубы, шириной до 9 мм, заполненной белковым содержимым. Тазовая клетчатка неоднородной структуры за счет отека. Отмечается расширение и извитость венозных сплетений малого таза. Определяется повышенное количество свободной жидкости в полости таза.
Заключение: MP-признаки объемного образования шейки матки с инфильтрацией тела матки, параметрия и парацервикса. Гематометра. Левосторонний гидросальпинкс. МР-картина интрамурального миоматозного узла тела матки, инволютивных изменений яичников. По сравнению с данными МРТ от 03.2015 года - отмечается уменьшение образования в размерах.
Гинекологический статус
Паховые лимфоузлы не увеличены.
Наружные половые органы, область ануса и промежности без особенностей.
PS: шейка матки укорочена, с «бороздообразными» экзофитными разрастаниями по поверхности.
PV et PR: матка не увеличена, подвижная, безболезненная. Придатки не пальпируются. Параметрии с обеих сторон незначительно инфильтрированы (положительная динамика). Инфильтраты не доходят до стенок таза.
28.05.15 - Лапаротомия. Операция Вертгейма-Мейгса.
Гистологическое исследование от 04.06.15 - Остаточная опухоль шейки матки представлена инвазивным неороговевающим плоскоклеточным раком G3 протяженностью 2,0 см, инвазирующий в парацервикс и распространяющийся на стенку влагалища и миометрий тела матки. Min. расстояние до циркулярного края резекции 0,25 мм, до края резекции влагалища 4,0 мм. Эндометрий атрофирован. Эпителий маточных труб частично некротизирован, слущен. Частичный некроз обоих яичников, кровоизлияния и очаговая лейкоцитарная инфильтрация. Метастаз в 1-м из 4-х исследованных правых тазовых лимфатических узлах. В 5-ти исследованных левых тазовых лимфатических узлах метастазы не выявлены.
В удаленном препарате патологических изменений, то есть ишемии и некроза в здоровых отделах тела матки и яичниках, не обнаружено. Фиг. 3 иллюстрирует состояние шейки матки пациентки Д. до проведенной селективной химиоэмболизации. Фиг. 4 - состояние шейки матки пациентки Д. после проведенной селективной химиоэмболизации.
Таким образом, заявляемый способ, в отличие от способа, выбранного в качестве прототипа, повышает эффективность доставки лекарственно-насыщаемых микросфер в опухоль шейки матки, снижает риск повреждения соседних органов и тканей, тем самым предотвращая развитие их ишемии и некроза, и, следовательно, повышает эффективность предоперационного лечения больных местнораспространенным раком шейки матки Т1b2-Т2.