СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТИЧНОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
METHOD OF TREATING PARTIAL CICATRICIAL INCONSISTENCY AFTER CAESAREAN SECTION

Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству и гинекологии и может использоваться для лечения и профилактики частичной несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения. Возросший интерес исследователей к проблеме рубца на матке после кесарева сечения объясняется изменением акушерской стратегии, заключающейся в значительном увеличении частоты абдоминального родоразрешения.
В России наблюдается ежегодный рост частоты кесарева сечения примерно на 1%. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения генерировало новую глобальную проблему - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является увеличение числа повторных кесаревых сечений, показанием к которым более чем в 70% наблюдений является несостоятельный рубец на матке. В настоящее время все большую актуальность приобретают вопросы репарации шва на матке после кесарева сечения, во многом определяющего благоприятное течение последующих беременностей и родов. Изучение данных литературы показало значительную вариабельность сведений о причинах формирования несостоятельного рубца на матке. На формирование шва на матке после кесарева сечения оказывает влияние большое число факторов, к которым относят наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, течение беременности, продолжительность родов, техника выполнения кесарева сечения, продолжительность оперативного вмешательства, величина кровопотери и адекватность ее восполнения, течение послеоперационного периода, который, в свою очередь, определяется многими факторами, в том числе способом рассечения и восстановления стенки матки и видом шовного материала. Считается, что основными причинами, приводящими к развитию несостоятельного рубца на матке, служат послеоперационные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде, прерывание беременности или наличие любых внутриматочных вмешательств в течение первого года после кесарева сечения. Многими авторами внутриматочные вмешательства после кесарева сечения рассматриваются как возможная причина непосредственной травматизации области послеоперационного шва и нарушения формирования рубца на матке. Временной интервал после кесарева сечения имеет важное значение для формирования полноценного рубца на матке. В среднем полное морфологическое формирование рубца на матке наблюдается через 8-12 месяцев после операции кесарева сечения.
Имеются сведения о том, что определяющим фактором формирования состоятельного рубца является характер заживления раневой поверхности с преимущественным образованием мышечной или рубцовой ткани. Так, если заживление протекает по типу первичного (с преимущественным образованием мышечной ткани), то такие дополнительные факторы риска, как локализация плаценты, промежуток времени, прошедший после кесарева сечения, производство медицинских абортов после кесарева сечения в конечном исходе имеют непринципиальное значение. В более поздних работах было показано, что при заживлении матки могут наблюдаться два типа регенерации: субституция, представляющая собой неполноценную регенерацию, и реституция, при которой рубец клинически не выявляется. Естественно, замещение дефекта миометрия неинертной соединительной, а проявляющей сократительную активность гладкой мышечной тканью более адекватно. Однако на современном этапе нет данных о морфологических изменениях поперечного рубца в нижнем маточном сегменте в зависимости от давности перенесенной операции кесарева сечения. В связи с этим отсутствуют научно обоснованные рекомендации относительно времени наступления беременности после операции на матке.
Основной причиной формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения и генерализации инфекции является послеродовой эндометрит. Послеродовой период даже при физиологическом течении, а особенно при наличии факторов риска, является благоприятным для развития инфекционных осложнений, при оперативном родоразрешении на него «накладывается» послеоперационный период и связанные с ним дополнительные значимые факторы риска (отек, ишемия, деструкция тканей в области шва, наличие микрогематом, инородного шовного материала). Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 5%, после оперативных родов она значительно варьирует от 2 до 54,3%, составляя в среднем до 15%. По результатам УЗИ несостоятельность шва после кесарева сечения, в виде формирующейся ниши диагностируются у 21,1% пациенток, полное расхождение миометрия у 21,1% пациенток, в виде частичного дефекта миометрия, не доходящего до серозной оболочки матки у 26,3% пациенток.
Таким образом, учитывая современные тенденции родоразрешения и значительный рост числа пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения, увеличение числа повторных кесаревых сечений, показанием к которым, более чем в 70% наблюдений является несостоятельный рубец на матке, актуальность вопросов репарации шва на матке после кесарева сечения, во многом определяющего благоприятное течение последующих беременностей и родов, систематизация знаний по вопросам диагностики, применения наиболее эффективных консервативных методов лечения и тактики ведения данных больных, представляют особое значение для профилактики тяжелых, в том числе летальных, осложнений и успешного исхода планируемой беременности.
Известен немедикаментозный способ профилактики гнойно-септических и геморрагических осложнений при кесаревом сечении(патент РФ №2459590).«Опыт применения вагинального и маточного катетеров Жуковского, местного гемостатика при лечении послеродовых кровотечений во время кесарева сечения», Баринов С.В., Жуковский Я.Г., Медянникова И.В., Шавкун И.В., Жилин А.В., Раздобедина И.Н., Гребенюк О.А., Ковалева Ю.А. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.7.34-40акуш и гинекология.
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Немедикаментозный способ профилактики гнойно-септических и геморрагических осложнений при кесаревом сечении характеризуется следующим образом: после удаления последа перед зашиванием матки через гистеротомический разрез в полость матки, вводят незаполненный баллонный катетер, проводят хвостовой конец его осевой трубки через цервикальный канал во влагалище и наружу до положения, пока баллон катетера не окажется в полости матки. После зашивания гистеротомического разреза баллон катетера заполняют раствором под давлением 30-35 мм вод.ст. до непосредственного соприкосновения стенок упомянутого баллона со стенками полости матки, затем осуществляют зашивание передней брюшной стенки и выдерживают заполненный баллон в полости матки в течение 2-3 ч до наступления надежного гемостаза. Далее баллон опорожняют от раствора и оставляют катетер в матке в течение 2-3 ч для закрепления дренажного положения матки, предупреждения ее патологического перегиба, а затем удаляют баллонный катетер из родовых путей.
Положительным является то, что данный способ обеспечивает профилактику осложнений после кесарева сечения: атонического кровотечения, гематометры, послеродового эндометрита, несостоятельности швов, перитонита, сепсиса. Технический результат способа состоит в кардинальном снижении частоты возникновения ряда тяжелых осложнений - атонического кровотечения, гематометры, послеродового эндометрита, несостоятельности швов, перитонита, сепсиса, то есть в обеспечении неосложненного течения послеоперационного периода («сухая» чистая полость, полноценный рубец на матке, отсутствие послеродовой анемии, инфекции, ранняя выписка). Дополнительный технический результат - отсутствие в необходимости использования антибиотиков, гемотрансфузии, уход от аспираций, выскабливаний, промываний-орошений полости матки, переводов в обсервацию, реанимацию.
Недостатком данного способа является то, что в основе изобретения лежит функция давящей повязки, обеспечивает строгое соблюдение принципов асептики, сохраняет кровоснабжение тканей в области раны. Заполненный баллонный катетер обеспечивает атравматичность давящей повязки - не склеивается с раневой поверхностью, легко отделяется, не повреждая тромбы, и эта процедура не сопряжена с каким-либо риском для пациентки. Баллон с силиконовой, не смачиваемой поверхностью заполняет полость матки, оказывая давление на сосуды плацентарной площадки, предотвращая послеродовое кровотечение, при этом представленный метод не обеспечивает максимальную эффективность репарационного процесса в области послеоперационной раны, а в большей степени гемостатическую.
Известен способ органосберегающего хирургического лечения - методика хирургической обработки раны и наложения вторичных швов на рану матки, когда при купировании острого эндометрита после проведения этапа консервативно-хирургического лечения (с гистероскопией) по данным УЗИ сохранялся значительный дефект стенки матки в области шва (рубца), представляющий реальную угрозу для разрыва матки при последующей беременности. К тому же нередко такие пациентки имели перинатальные потери или тяжелобольных детей, находящихся на 2-м этапе выхаживания (инфекция, травма), т.е. несомненно, предполагали планирование беременности в дальнейшем. Условия для проведения данной операции - купирование острого эндометрита после проведения этапа консервативно-хирургического лечения. Техническими особенностями выполнения операции хирургической обработки раны и наложения вторичных швов на матку являются следующие: 1. Тщательная мобилизация передней стенки матки и задней стенки мочевого пузыря. 2. Иссечение острым путем всех некротизированных и деструктивных тканей нижнего маточного сегмента до достижения неизмененных участков миометрия, полное удаление остатков старого шовного материала. 3. Зашивание раны двумя рядами отдельных мышечно-мышечных швов, дренирование полости матки двухпросветной трубкой для дальнейшего проведения АПД. 4. Дополнительная перитонизация за счет пузырно-маточной складки (при технических возможностях). 5. Использование адекватного шовного рассасывающегося материала (викрил, полисорб 00). Результаты гистологического исследования иссеченных некротических тканей свидетельствовали о наличии у пациенток локального коагуляционного некроза с тромбированными сосудами, полиморфно-ядерными лейкоцитами с распадом и очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. «Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения» // Акад. РАН, проф. В.И. Краснбпольский. д.м.н., проф. С.Н. Буянова, д.м.н., проф. Н.А. Щукина, д.м.н., проф. Л.С. Логутова: Российский Вестник Акушера-Гинеколога 3, 2015.
Положительным является то, что данный способ обеспечивает путем полноценного обследования и активной предоперационной подготовки с использованием гистероскопии и системы аспирационно-промывного дренирования полости матки, а также применение методики хирургической обработки раны с наложением вторичных швов сохранность репродуктивной функции у 87,3% пациенток с тяжелыми осложнениями пуэрперия.
Недостатком данного способа является то, что это инвазивный метод, связанный с высоким риском гнойно-септических осложнений на фоне вторичного вхождения в брюшную полость.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ консервативно-хирургическое лечение, в котором хирургическим компонентом является оперативная гистероскопия. При этом проводится удаление патологического субстрата и лигатур, промывание полости матки растворами антисептиков, активная аспирация и дренирование полости матки - аспирационно-промывное дренирование (АПД) в комплексе с интенсивной антибактериальной и инфузионной терапией. «Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения» // Акад. РАН, проф. В.И. Краснопольский. д.м.н., проф. С.Н. Буянова, д.м.н., проф. Н.А. Щукина, д.м.н., проф. Л.С. Логутова: Российский Вестник Акушера-Гинеколога 3, 2015.
Положительным является то, что данный способ обеспечивает- купирование эндометрита и заживление шва на матке вторичным натяжением при его частичной несостоятельности, без вхождения в брюшную полость.
Недостатоком данного метода является то, что проведение гистероскопии после кесарева сечения рассматриваются как возможная причина травматизации области послеоперационного шва и нарушения формирования рубца на матке.
Таким образом, в настоящее время сохраняется потребность в разработке эффективного способа лечения частичной несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения.
Техническим результатом изобретения является получение высокой итоговой излеченности несостоятельности рубца на матке, что имеет прогностическую ценность в последующих беременностях и родах. Способ применения липосомального раневого гелевого покрытия с дигидрокварцетином «Фламена» в лечении несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения на основании заявленного способа, дает возможность исключить несостоятельность рубца на матке, достижением полной излеченности, которая определяет благоприятное течение последующих беременностей и родов и имеет прогностическую ценность в последующих беременностях и родах.
Технический результат изобретения достигается тем, что в качестве патогенетического лечения с 5-го дня менструального цикла внутриматочно без травматизации цервикального канала, с помощью инсталляционного наконечника, после обработки антисептическим средством, вводят в полость матки стерильное липосомальное раневое гелевое покрытие с дигидрокварцетином «Фламена» в объеме 5.0. мл 1 раз в сутки ежедневно в течение 20 дней.
Способ осуществляется следующим образом: с 5-го по 25-й день менструального цикла, в манипуляционном кабинете проводят санацию наружных половых органов и влагалища раствором антисептика, после обработки полости матки антисептическим средством - инстиллагель в объеме 6 мл, с помощью инсталляционного наконечника, вводят стерильное липосомальное раневое гелевое покрытие с дигидрокварцетином «Фламена» в объеме 5,0 мл, пациентка находится в горизонтальном положении в течение 20-30 минут до полного всасывания липосомального гелевого покрытия с дигидрокварцетином «Фламена», объем вводимого препарата в количестве 5,0 мл обеспечивает заполнение полости матки, при котором происходит заживление дефекта рубца на матке по первичного типу, с преимущественным образованием мышечной ткани,, т.е. реституции, при которой замещение дефекта миометрия происходит неинертной соединительной, а проявляющей сократительную активность, гладкой мышечной тканью, что естественно, прогностически более ценно; контроль излечимости оценивается по данным ультразвукового исследования, критериями положительной динамики являются толщина рубца, соотношение соединительной и мышечной ткани в области рубца, показатели допплерометрии в области рубца, отсутствие дефекта в области рубца на матке после операции кесарева сечения; контрольное обследование проводится по окончании курса процедур - через 20 дней с момента начала лечения, с целью выявления положительной динамики процесса лечения, повторный осмотр и обследование на выявление результатов лечения рекомендуется проводить через 1 месяц. Пример конкретного выполнения:
Пример 1.
Пациентка В., 37 лет, обратилась к гинекологу по поводу частичной несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения. Из анамнеза: В браке, первые роды pervias naturals, вес плода 3200 гр., вторые оперативные путем операции кесарева сечения, показанием для оперативного родоразрешения - крупный плод, вес плода 4300 гр.. По результатам ультразвукового исследования органов малого таза после родов через 6 месяцев выявлена частичная несостоятельность рубца на матке. Проведено лечение согласно заявленному способу с использованием липосомального гелевого покрытия с дигидрокверцетином («Фламена»). Контроль излеченности осуществляли посредством ультразвукового исследования: признаков несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения не обнаружено. Заживление шва на матке вторичным натяжением.
Пример 2.
Пациентка Г., 32 года, обратилась к врачу акушеру-гинекологу по поводу планирования последующей беременности. Из анамнеза: начало половой жизни с 21 года, брак зарегистрирован первый. Первая беременность закончена родами оперативными в экстренном порядке, показанием явилась острая гипоксия плода. В послеоперационном периоде по данным УЗИ на 5-е сутки было выявлено расширение полости матки до 17 мм, с наличием гематометры. Проводилась противовоспалительная терапия, аспирация полости матки. Выписана на 10 день после родов. Через 2 года после оперативных родов при ультразвуковом исследовании выявлена частичная несостоятельность рубца на матке после операции Кесарева сечения. Проведено комплексное поэтапное лечение согласно заявленному способу с использованием липосомального раневого гелевого покрытия с дигидрокверцетином («Фламена»). Контроль излеченности осуществляли посредством ультразвукового исследования: признаков несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения не обнаружено, заживление шва на матке вторичным натяжением при его частичной несостоятельности. В последующем в течение 6 месяцев проводилась прегравидарная подготовка, сприменением гормональной терапии, комплекса витаминов ортамол натал. После проведенной прегравидарной подготовки, пациентка забеременнела. Гестационный период протекал без осложнений, по данным УЗИ и клинических проявлений несостоятельность рубца на матке после операции кесарева сечения диагностирована не была. Родился плод мужского пола, весом 3200, с помощью абдоминального метола родоразрешения. По вскрытии брюшной полости диагностирован состоятельный рубец на матке.
Применение липосомального раневого гелевого покрытия с дигидрокверцетином «Фламена»в лечении частичной несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения, на основании заявленного способа, дает возможность получить высокую итоговую излеченность несостоятельности рубца на матке, что имеет прогностическую ценность в последующих беременностях и родах.
Таким образом, данный способ лечения частичной несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения с применением липосомального раневого гелевого покрытия с дигидрокварцетином «Фламена» способствует стимуляции регенерации тканей в области несостоятельности рубца по первому типу - типичному, способ является легко доступным, может проводиться многократно на любом этапе межменструального цикла, в период лактации, не имеет канцерогенных, мутагенных и токсических свойств, сокращает время реабилитации после оперативных вмешательств, способствует уменьшению рубцовой ткани, имеет высокую итоговую эффективность излечения, способствует регенерации тканей после инвазивных вмешательств, может быть применен как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара.