Оценка эффективности эндоваскулярного лечения больных острым коронарным синдромом с подъемом ST сегмента

УДК: 616.127-008.64-085

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО АЕЧЕНИЯ БОАЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ ST СЕГМЕНТА

Ю.Н.ЗИЯЕВ, Х.Х.МАДЖИТОВ, Д.А.АЛИМОВ

The estimation of the efficiency of endovascular treatment the patients with acute coronary syndrome(ACS) with the raise of ST segment

U.N.ZIYAEV, H.H.MADJITOV, D.A.ALIMOV

Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи

Проанализированы результаты обследования и лечения 72 больных острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом ST сегмента на ЭКГ по передней стенки левого желудочка (ЛЖ). Цель исследования - оценка эффективности реперфузи-онной терапии посредством прямой транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования инфарктзависимой коронарной артерии у больных с ОКС с подъемом сегмента ST с использованием мониторирования ЭКГ. Авторы постарались выявить взаимосвязь между показателем скорости снижения ST сегмента после реперфузии как маркера эффективного восстановления миокардиальной перфузии с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ как основного маркера восстановления сократительной функции миокарда ЛЖ.

Ключевые слова: острый коронарный синлром, польем ST-сегмента, реперфузионная терапия, ангиопластика, стентиро-вание

The results of the check-up and treatment of 72 patients with ACS and the raise of ST segment on ECG on the front wall of left ventricle (LV) have been analyzed. The aim of investigation is the estimation of reperfusion therapy through the direct transluminal balloon angioplastics and stenting of infark-depending coronary artery in patients with acute coronary syndrome(ACS) with the raise of ST segment using ECG monitoring. Authors tried to reveal the correlation between ST segment speed reduction indication after reperfusion as efficient recovering marker of myocardial perfusion as the main marker of the recovering of retractive functions of LV miocard.

Key-words: acute coronary syndrome (ACS), the raise of ST segment, reperfusion therapy, angioplastics stenting

Как известно, успех в лечении больных с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом БТ сегмента основывается на быстром восстановлении кровотока в тромбированной коронарной артерии. Процесс развития некроза растянут во времени и представляет собой синдром прогрессирующего повреждения миокарда, длительность которого определяется состоянием кровообращения в этой зоне и вокруг нее.

Полученные в многочисленных ангиографических исследованиях результаты о тесной связи проходимости инфаркт-зависимой коронарной артерии и исхода инфаркта миокарда после реперфузии подтвердили верность теории "открытой артерии", сформулированной Е. ВгаипшаИ в 1989 г. [2]. В соответствии с этой теорией, раннее восстановление адекватного кровотока по инфарктзависимой коронарной артерии прямо коррелирует с объемом некроза миокарда, функцией левого желудочка и, соответственно, уровнем ближайшей и отдаленной летальности.

Восстановление и поддержание проходимости артерии, окклюзия которой привела к развитию ОКС, достигается методами тромболитической терапии, транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП). Широкое использование этих методов обусловили необходимость разработки методов своевременной, достоверной, доступной и желательно неинвазивной оценки их эффективности и прогнозирования исхода лечения. Как известно, особое значение для диагностики нарушений ритма, анализа смешения сегмента БТ, имеет метод 24-часового мониторирования, который дает ценную информацию о состоянии коронарного кровообра-шения и прогноза.

Целью исследования являлась оценка эффективности ре-перфузионной терапии посредством прямой транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования инфарктзависимой коронарной артерии у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ с использованием мониторирования ЭКГ.

Материал и методы

В исследование были включены 72 больных, из них 64 (89%) мужчины, с ОКС с подъемом ST сегмента на ЭКГ по передней стенки левого желудочка (ЛЖ), поступивших в отделение кардиологической реанимации Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. Время от начала приступа до поступления в клинику в среднем составило 3,5+1,8 часа, время от момента поступления до начала реперфузии методом прямой ТЛБАП окклюзированной коронарной артерии - 78,2+12,4 минуты.

В исследование не включались больные, в анамнезе которых были инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, острые нарушения мозгового кровообращения, полная блокада пучка Гиса на ЭКГ. Клиническая характеристика больных включенных в исследование приведена в таблице 1.

Селективная коронарография и транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий проводились в условиях рентгенооперационной при отделении ангиографии РНЦЭМП, оборудованной рентгеновской ангиографической установкой Integris Allura FD 20 (Philips).

Мониторирование ЭКГ во время операции проводились на аппаратах Datex-Ohmeda (Финляндия), Philips IntelliVue

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Показатель

Число больных, абс.

Всего больных Возраст, лет (М+БЭ) Пол, мужчин Стенокардия

Артериальная гипертензия Сахарный диабет Курение

Гиперхолестеринемия

72

Рис.1. Основные показатели гемолинамики и ЭКГ мони-торирования по ланным аппарата Datex-Ohmeda.

Рис.2. Кривые линамики уровня БТ сегмента на ЭКГ при различных метолах реперфузионной терапии.

MP20 (Голландия) и далее в палате аппаратом Shiller MT-200 (Switzerland). Регистрация ЭКГ начиналась до проведения ТЛБАП. В наиболее информативном отведении ЭКГ оценивали степень элевации сегмента ST от изолинии, скорость снижения сегмента ST (мкВ/ч) после реперфузии, характер и частоту нарушений ритма. Скорость снижения сегмента ST рассчитывали по определению на тренде динамики ST разницы между максимальным и минимальным значением в микровольтах (мкВ), деленной на время (ч).

Эхокардиография проводилась на аппарате Siemens-Sonoline-Omnia, оборудованном электронными датчиками с частотой 4,0 мГц по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества в 1-, 3- и 7-е сутки болезни. В В-режиме по формуле "площадь-длина" рассчитывали конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка, мл, конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, мл, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, %.

Всем больным назначали медикаментозную терапию: ан-тиагреганты (клопидогрель, аспирин), антикоагулянты, бета-блокаторы, ингибаторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), нитраты.

Статистический анализ проводился при помощи табличного процессора Excel 7.0, а также программ для статистической обработки данных Statistica 6.0. для Windows. Для каждого признака рассчитывали параметры распределения: среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение (SD), медиану (Ме) в случае отклонения распределения признака от нормального закона. Согласованность числовых данных с нормальным законом распределения оценивалась по критерию Колмогорова. Для изучения взаимосвязи признаков рассчитывался коэффициент парной корреляции Пирсона.

Результаты исследования

Поражение передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коро-нарной артерии (ЛКА) было выявлено у всех 72 больных. Во всех случаях определялась полная окклюзия ПМЖВ, кровоток TIMI -0.

У 49 (68%) больных окклюзия артерии локализовалось в проксимальной трети, у 23 (32%) в средней трети ПМЖВ. Всем больным проведена успешная ТЛБАП со стентирова-нием ПМЖВ ЛКА. У 62 (86,1%) больных был восстановлен кровоток TIMI-III, у 10 (13,9%) TIMI-II. В этой группе не было случаев смерти и осложнений в виде тромбоза стента, дис-тальной эмболизации.

Анализ результатов мониторирования ЭКГ выявил характерную динамику снижения уровня сегмента ST. Показатель скорости снижения сегмента ST после ТЛБАП в группе со-

ставил 3070,3+946,6 мкВ/ч.

Во всех случаях проведения ТЛБАП отмечалось появление реперфузионных нарушений ритма. Так, желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) регистрировалась у 72 (100%) больных, ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИР) - у 13 (18,0%), желудочковая тахикардия (ЖТ) - у 14 (19,4)%, фибрилляция желудочков (ФЖ) - у 2 (2,7%).

Исследования сократительной функции ЛЖ выявили достоверное возрастание показателя фракции выброса ЛЖ (рис.1). Так, в 1-е сутки ФВ ЛЖ составила 38,9%, на 3-и сутки

- 51,6% (Р<0,05), на 7-е - 55,8% (Р<0,05).

При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная прямая связь между показателями скорости снижения сегмента БТ после реперфузии и ФВ ЛЖ, измеренная на 7-е сутки (рис.3). При этом, как видно из рис.4, коэффициент корреляции составил г=0,53366, (Р<0,001).

Мы провели также однофакторный регрессионный анализ с построением уравнения линейной регрессии у=а+Ьх (где: х - независимый признак, у - зависимый, а - константа, Ь

- коэффициент регрессии) с целью прогнозирования степени восстановления ФВ ЛЖ по скорости снижения БТ сегмента после реперфузии. Уравнение линейной регрессии приняло следующий вид:

ФВ ЛЖ %= 45,772+0,00233 * скорость снижения БТ (мкВ/ч);

Коэффициент детерминации составил г2=0,2848 (Р<0,0001), что позволяет нам интерпретировать данную регрессионную модель для прогнозирования вероятности наступления события по имеющимся данным.

Обсуждение

Известно, что для оценки эффективности реперфузион-ной терапии у больных с ОКС с подъемом БТ-сегмента на ЭКГ недостаточно только ангиографических показателей проходимости инфарктсвязанной артерии.

В ряде многоцентровых клинических исследований, посвященных разработке новых схем проведения реперфузи-онной терапии, получены результаты, которые заставили усомниться в абсолютной взаимосвязи между определяемой при коронарографии степенью коронарного кровотока в инфарктзависимой коронарной артерии и исходом инфаркта миокарда [1,10,13].

Коронарография позволяет получить однократный "моментальный снимок" проходимости коронарной артерии. Инфарктзависимая коронарная артерия, проходимая на 90-й минуте, может быть повторно окклюзирована через некоторое время.

Еще одним ограничением корнарографического метода

Оценка эффективности эндоваскулярного лечения больных острым коронарным синдромом с подъемом БТ сегмента

Scanerpj0t:CKCp0CTbiH№ffinnR £ГГ

Ccrretaticci; г = ,53366

Рис.3. Показатель фракции выброса левого желулочка (ФВ ЛЖ) в исслелуемой группе.

исследования является невозможность оценить состояние микроциркуляции, которая определяет истинную перфузию миокарда. Несмотря на восстановление адекватного кровотока в инфарктзависимой коронарной артерии, микроциркуляция в пораженной зоне миокарда может быть неполной или практически отсутствовать. Доказательства наличия феномена "по-геАош" у пациентов после тромболитической терапии получены Н. Но и соавт. [5], изучавшими тканевую перфузию миокарда методом контрастной эхокардиографии. Они установили, что около 25% больных после успешного восстановления коронарного кровотока Т1М1-111 по данным ангиографии имеют признаки феномена "по-геАош". Определено также влияние этого феномена на развитие раннего постинфарктного ремоделирования левого желудочка и сердечной недостаточности [6].

Как известно, неинвазивными критериями успешной ре-перфузии коронарной артерии являются быстрое купирование болевого синдрома, появление различных нарушений ритма и проводимости, быстрое восстановление ЭКГ изменений, в первую очередь, снижение сегмента БТ, ускоренная динамика ферментативных маркеров некроза.

В протоколы крупных многоцентровых исследований были включены регистрация данных стандартной ЭКГ или холте-ровское мониторирование ЭКГ. В исследовании СиБТО-! изучена возможность применения данных холтеровского мониторирования ЭКГ для прогнозирования наличия репер-фузии. Критериями восстановления коронарного кровотока Т!М!-!! - Т!М!-!!! считали снижение сегмента БТ в наиболее информативном отведении ЭКГ на 50% и более от исходного к 90-й минуте от начала терапии. Коронарную артерию считали окклюзированной, если снижение сегмента БТ составляло менее 50% от начального или если исходное снижение сегмента БТ сменялось его стойким повторным повышением, которое сохранялось до момента проведения коро-нарографии [8]. При сравнении проходимости коронарной артерии, выявленной во время выполнения коронарографии на 90-и 180-й минутах и предсказанной на основании динамики сегмента БТ ЭКГ отмечено, что прогнозированная точность показателя составила 74% для диагностики коронарного кровотока степени Т!М!-!! - Т!М!-!!! и 59% - для Т!М!-0-Т!М!-! (в среднем 70%). Максимальная чувствительность метода 92%, минимальная - 75%, специфичность - 44-45%, точность предсказания не зависела от локализации ИМ.

Еще более важно прогностическое значение динамики ЭКГ для оценки летальности при инфаркте миокарда после проведения реперфузионной терапии. Помимо исследования

™ 500 1000 1500 2СОО £500 30СС 3500 ЛЮС 4500 5000 Строен.синения ST(mlAiii) | ~Ск35%confhianca

Рис.4. Корреляция межлу показателями ФВ ЛЖ (%) на 7-е сутки и скоростью снижения ST сегмента (мкВ/ч).

ISAM, в многоцентровом исследовании INJECT, в котором сравнивались эффективность и безопасность тромболитической терапии, на основании изучения динамики ЭКГ у 1398 больных было показано, что степень снижения исходного подъема сегмента ST является сильным предиктором показателя летальности к 35-м суткам инфаркта миокарда [12]. Аналогичные результаты получены в исследованиях GISSI-II, GUSTO-III и APEX-AMI [3,15].

Интересные результаты получены при исследовании динамики сегмента ST и показателя выживаемости больных с инфарктом миокарда после проведения первичной ТАБАП. При наличии кровотока TIMI-III после проведения ТАБАП показатель трехлетней выживаемости больных составил 71% при отсутствии динамики сегмента ST, 86% - при его снижении на 30-70% и 96% - при снижении более чем на 70% [14].

Безусловно, выживаемость больных после перенесенного инфаркта миокарда напрямую зависит от сократительной функции АЖ: чем лучше восстановление сократительной функции, тем ниже летальность.

Согласно экспериментальным исследованиям, при восстановлении коронарного кровотока даже после непродолжительной ишемии в отсутствие необратимого повреждения кардиомиоцитов их механическая функция восстанавливается со значительным опозданием [7]. Такая обратимая по-стишемическая дисфункция миокарда, несмотря на полное восстановление соответствия потребности миокарда в кислороде и его доставке, получила название "оглушения" (stunning).

В клинике состояние оглушения миокарда встречается после проведения ранней реперфузии острой окклюзии коронарной артерии у больных с ОКС. Так, L.A. Reduto и соавт. [11] установили, что у больных после внутрикоронарного введения стрептокиназы ФВ АЖ достоверно возрастала не сразу после реперфузии, а только к периоду выписке из клиники. По данным других исследователей [4], при успешной тромболитической терапии через 5 часов после окклюзии коронарной артерии регионарная сократимость АЖ достоверно улучшалась только к 10-му дню.

S.Nanto и соавт. [9] у больных инфарктом миокарда выявили методом контрастной эхокардиографии после успешной реперфузионной терапии отсроченное восстановление сократительной функции миокарда АЖ. Исследование авторов показало, что у 10 из 21 пациентов происходит отсроченное восстановление функции миокарда АЖ.

Как видно из наших наблюдений, сократительная функция АЖ восстанавливается в течение 3 - 7 суток после проведения

ТЛБАП, что, конечно, связано с разрешением оглушенного миокарда в зоне инфарктзависимой коронарной артерии.

Мы постарались выявить взаимосвязь между показателем скорости снижения ST сегмента после реперфузии как маркера эффективного восстановления миокардиальной перфузии с ФВ ЛЖ - основного предиктора восстановления сократительной функции миокарда ЛЖ.

Достоверная прямая корреляционная связь между показателями скорости снижения ST сегмента после реперфузии и ФВ ЛЖ на 7-е сутки позволяет прогнозировать степень восстановления сократительной функции ЛЖ с первых часов реперфузионной терапии.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой информативности данных 24-часового мониторирования ЭКГ в первые сутки для оценки эффективности проведенной реперфузионной терапии больным с ОКС с подъемом ST сегмента.

Регистрация и анализ динамики сегмента ST необходим для определения маркера восстановления адекватного коронарного кровотока, позволяющего определить как ближайший, так и отдаленный прогноз у больных с инфарктом миокарда после эндоваскулярных вмешательств.

Выводы:

1. Мониторирование ЭКГ на фоне реперфузионной терапии является высокоинформативным методом исследования, позволяющим оценивать эффективность лечения больных с ОКС с подъемом ST сегмента.

2. Достоверная высокая прямая корреляционная связь имеет место между скоростью снижения сегмента ST после реперфузии и ФВ ЛЖ, измеренная на 7-е сутки ОКС с подъемом ST сегмента.

3. Скорость снижения сегмента ST после реперфузии является высокоинформативным предиктором степени восстановления сократительной функции ЛЖ.

4. ТЛБАП со стентированием коронарной артерии - эффективный метод реперфузионной терапии больных с ОКС с подъемом ST сегмента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bleich S.D., AdgeyA.A.J., PickeringE. etal. An angiographic assess-ment of the efficacy and safety of front-loaded and bolus regimen of activase (alteplase, recombinant): the Double-Bolus Lytic Efficacy Trial (The DouBLE Trial). Circulation 1995; 92 (Suppl. I): 1-415 (abstract).

2. Braunwald E. Myocardial reperfusion limitation of infarct size, reduction of left ventricular dysfunction and improved survival. Should the paradigm be expanded? Circulation 1989; 79: 441-444.

3. Buller C.E., Fu Y., Mahaffey K.W. et al. ST-Segment Recovery and Outcome After Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction: Insights From the Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction (APEX-AMI) Trial. Circulation 2008;118: 1335-1346.

4. Go R.T., MacIntyre W.J., Chen E.Q. et al. Current status of the clinical applications of cardiac positron emission tomography. Radiol Clin North Amer 1994; 32: 501-519.

5. Ito H., Maruyama A., Iwakura K. et al. Clinical implication of the "no-reflow" phenomenon. A predictor of complication and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation 1996; 93: 223-228.

6. Ito H., Maruyama A., Iwakura K. et al. Clinical implication of the "no-reflow" phenomenon. A predictor of complication and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation 1996; 93: 223-228.

7. Kloner R.A., Ellis S.G., Lange R., Braunwald E. Studies of

experimental coronary artery reperfusion effects of infarct size, myocardial function, biochemistry, ultrastructure and microvascular damage. Circulation 1983; 68 (Suppl.1): 8-15.

8. Langer A., Krucoff M.W., Klootwijk P. et al. Noninvasive assessment of speed and stability of infarct-related artery reperfusion: results of the GUSTO ST segment monitoring study. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. J Amer Coll Cardiol 1995; 25 (7): 1552-1557.

9. Nanto S., Lim Y.J., Masuyama T. et al. Diagnostic stunned myocardium with contrast echocardiography. J Amer Soc Echocardiogr 1996; 9: 314-319.

10. Purvis J.A., McNeill A.J., Siddiqui R.A. et al. Efficacy of 100 mg double-bolus alteplase in achieving complete perfusion in the treatment of acute myocardial infarction. J Amer Coll Cardiol 1994; 23: 6-10.

11. Reduto L.A., Smalling R.W., Freund G.G., et al. Intracoronary infusion of streptokinase in patients with acute myocardial infarction: Effects of reperfusion on left ventricular performance. Amer J Cardiol 1981; 48: 403-409.

12. SchroderR., Wegscheider K., SchroderK. et al. Extent of early ST segment elevation resolution: A strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction and a sensitive measure to compare thrombolytic regimens - A substudy of the International Joint Efficacy Comparison of Thrombolysis (INJECT) trial. J Amer Coll Cardiol 1995; 26 (7): 1657-1664.

13. The Continuous Infusion versus Double-Bolus Administration of Alteplase (COBALT) Investigators. A comparison of continuous infusion of alteplase with double-bolus administration for acute myocardial infarction. New Engl J Med 1997; 337: 1124-1130.

14. Van't Hof A.W.J., Liem A., de Boer M.J. et al. Clinical value of 12-lead electrocardiogram after successful reperfusion therapy for acute myocardial infarction. Lancet 1997; 350: 615619.

15. White H.D., Braunwald E. Applying the open artery theory: use of predictive survival markers. Europ Heart J 1998; 19: 1132-1139.

ST сегменти элевацияси билан кечувчи уткир коронар синдромли беморларни эндоваскуляр даволаш самарасини ба^олаш

Ю.Н.Зияев, Х.Х.Маджитов, Д.А.Алимов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Макрлада уткир коронар синдром, ЭКГда чап крринча олд девори ST сегменти элевацияси булган 72 беморни текшириш ва даволаш натижалари тахдил кдлинган. Уткир коронар синдромда инфарктга сабаб булувчи коронар артерияни бевосита транслюминал баллон ангиопластика ва стентлаш йули билан реперфузия к,илиш самараси ЭКГ мониторинги ёрдамида бахоланган. Реперфузиядан сунг ST сегментининг пасайиш тезлиги миокард перфузиясининг самарали тикланиши белгиси сифатида, чап коринчанинг хайдаш фракцияси ошиши эса миокарднинг к,иск,ариш функцияси тикланишининг асосий белгиси сифатида кабул к,илиниши аникданган.

Адрес для корреспонденции: Малжитов Х.Х.

Ташкент ул.М.Бабаева коттелж 1а Тел.: 765-67-70

E-mail: hikmat1968@yahoo.com