СПОСОБ ФУНДОПЛИКАЦИИ
FUNDOPLICATION TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано при операциях по поводу ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Известен способ фундопликации по Ниссену, включающий в себя лапаротомический или лапароскопический доступ. Рассекают верхнюю половину малого сальника. Частично мобилизуют дно желудка, для чего приходится перевязать 1-2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей и берут на держалку. Дном желудка, как манжетой циркулярно (на 360°), окутывают пищевод. Несколькими швами, захватывающими пищевод, стенки желудка фиксируют вокруг пищевода. Манжету формируют на толстом желудочном зонде (К.В.Пучков, В.Б.Филимонов. «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы» Медпрактика-М, Москва, 2003 г., с.70-71).
Недостатком данного способа является часто возникающая дисфагия - до 17% больных, которая обусловлена недостаточной перистальтической функции пищевода в сочетании с относительной обструкцией. Возникает необходимость проведения многократного бужирования пищевода этим больным, а иногда даже повторного хирургического лечения. Пилороспазм встречается у 8% больных, он обусловлен сдавлением блуждающих нервов, заключенных в фундопликационную манжету.
Наиболее близким является способ двухсторонней парциальной фундопликации по Toupet, включающий лапаротомный или лапароскопический доступ (К.В.Пучков, В.Б.Филимонов. «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы» Медпрактика-М, Москва, 2003 г., с.71-72). Рассекают верхнюю половину малого сальника, выполняют частичную мобилизацию дна желудка, абдоминального и нижнегрудного отдела пищевода, формирование фундопликационной манжеты с фиксацией ее верхней части к ножкам диафрагмы. Для чего приходится перевязать 1-2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке, пищевод выделяют из окружающих тканей и берут на держалку. Пищевод окутывают складкой дна желудка на 270°, перемещают заднюю стенку дна желудка позади пищевода (сзади на 180° и спереди на 90°).
Недостатком данного способа является большой процент рецидива гастроэзофагеального рефлюкса, обусловленного недостаточностью клапанной функции сформированной манжеты, кроме того, при выполнении операции по поводу ахалазии пищевода остается незакрытым участок слизистой на месте миотомного разреза, что приводит к осложнениям.
Задача изобретения - устранение указанных недостатков, уменьшение послеоперационных осложнений за счет восстановления физиологической функции кардии. Кроме того, обеспечивается возможность проведения операции больным с нарушенной перистальтической функцией пищевода.
Для этого в способе фундопликации, включающем доступ, рассечение малого сальника, частичную мобилизацию дна желудка, абдоминального и нижнегрудного отдела пищевода, перемещение задней стенки дна желудка позади пищевода, формирование фундопликационной манжеты с фиксацией ее верхней части к ножкам диафрагмы, предложено верхнюю часть фундопликационной манжеты дополнительно фиксировать к боковым стенкам пищевода с одномоментным прошиванием ножек диафрагмы с образованием радиуса между краями манжеты 140°-160°. Нижнюю часть фундопликационной манжеты на уровне кардии фиксируют к передней стенке пищевода с обеих сторон с образованием радиуса между краями манжеты 30°-50°, левую сторону манжеты удлиняют и фиксируют с малой кривизной желудка.
То, что верхнюю часть манжеты одновременно фиксируют к пищеводу и диафрагме, предотвращает миграцию манжеты в плевральную полость. Кроме того, фиксация манжеты к пищеводу и желудку предотвращает соскальзывание и возникновение симптома «телескопа». Укрытие слизистой пищевода стенкой желудка уменьшает количество осложнений, позволяет начать более раннее питание больных и раннюю их реабилитацию. Формирование косой парциальной манжеты способствует уменьшению количества послеоперационных дисфагий и рецидивов гастроэзофагеального рефлюкса. Даже при возникновении дисфагий достаточно однократного бужирования.
На чертеже показана методика предлагаемой парциальной фундопликации. Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1
Больной Л. 1957 г.р., (И.Б. №4133), поступил в клинику с жалобами на дисфагию, похудел за последние три месяца на 5 кг. Болен около 10 лет. В анамнезе у больного три курса кардиодилятации с временным положительным эффектом. При рентгенологическом исследовании у больного выявлена ахалазия кардии с мегаэзофагусом. Произведена операция - под общей анестезией выполняется верхнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости. Произведено рассечение малого сальника от печеночно-двенадцатиперстной связки до кардии. Рассекается брюшина вдоль правой и левой ножки диафрагмы и в области диафрагмально-пищеводного перехода. Отсепаровывают ножки диафрагмы от пищевода. Вдоль правой ножки обходят пищевод сзади и берут его на держалку. В желудок вводят толстый зонд. Низводят пищевод вниз за держалку и выполняют мобилизацию диафрагмального и нижнегрудного отдела пищевода. Выполняют миотомию латеральнее левой ветви блуждающего нерва по левой переднебоковой поверхности пищевода, на протяжении 6 см на пищеводе и 2 см на желудке до слизистой. Фиксируют переднюю стенку тремя узловыми швами с шагом 1 см к левому краю миотомного разреза. Затем фиксируют переднюю стенку желудка к правой стенке миотомного разреза косо вдоль левой ветви вагуса, при этом не беря его в шов. При этом передняя стенка желудка закрывает слизистую. Захватывают заднюю стенку желудка и заводят позади пищевода. Фиксируют заднюю стенку желудка тремя узловыми серозными швами с шагом 1 см вертикально к правой боковой поверхности пищевода. Верхним швом фиксируют манжету к правой ножке диафрагмы. Сформирована манжета высотой около 3 см. Между краями передней и задней полуокружностей фундопликационной манжеты стенка пищевода остается неприкрытой на уровне кардии на 30-50° окружности, на уровне 2-3 см выше кардии пищевод остается неприкрытым на 160-140°. Фундопликационную манжету можно дополнительно фиксировать к правой ножке диафрагмы двумя узловыми швами. Таким образом, формируется косая неполная фундопликационная манжета с возрастанием степени окутывания пищевода и кардии в дистальном направлении. Проводят дренирование брюшной полости двумя дренажами. Из правого подреберья в подпеченочное пространство, из левого подреберья под левый купол диафрагмы. Послойное ушивание лапаротомной раны. Больной начал питаться на 1-е сутки. На 5-е сутки выписан на амбулаторное лечение.
Пример 2
Больной К. 1957 г.р., И.Б. №12978, поступил в клинику с жалобами на периодические боли в эпигастрии после приема пищи, рвоту. Болен около 6 мес. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях у больного выявлена параэзофагеальная грыжа. Выполнена лапароскопическая задняя крурорафия с парциальной фундопликацией по вышеописанной методике. Больной начал питаться на 1-е сутки. На 5-е выписан на амбулаторное лечение.
Пример 3
Больной О., 1966 г.р., И.Б. №6086, поступил в клинику с жалобами на изжогу, отрыжку, боли в эпигастрии и за грудиной. В анамнезе ГЭРБ, пептическая стриктура нижнегрудного отдела пищевода. Длительно принимал блокаторы протоновой помпы, без эффекта. При рентгенологическом, эндоскопическом исследованиях и по данным суточной рН-метрии у больного выявлена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пептическая стриктура пищевода. На первом этапе выполнено бужирование пищевода. В дальнейшем выполнена лапароскопическая парциальная фундопликация по вышеописанной методике. Больной начал питаться на 1-е сутки. На 5-е выписан на амбулаторное лечение.
По предлагаемому способу прооперировано 23 больных. Всем больным выполнена парциальная фундопликация по вышеописанной методике. Дисфагий и пилороспазма не наблюдалось. Все больные начали питаться на первые сутки, были выписаны на 5-е сутки на амбулаторное лечение. Приступили к труду через 14 дней. Рецидива патологического гастроэзофагеального рефлюкса ни у одного больного не наблюдалось в течение 2 лет. Послеоперационная дисфагия возникла у 1 больного и была купирована однократным бужированием.
Предлагаемый способ позволяет сократить время пребывания больного в стационаре, улучшает качество жизни.