СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
METHOD FOR PREDICTING DISEASE ACTIVITY IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS

Изобретение относится к медицине: ревматологии, общей терапии, клинико-лабораторной диагностике, конкретно к способам повышения качества диагностики у больных РА.
В настоящее время в клинической практике для определения тяжести и активности РА применяются количественные показатели, а именно: число болезненных при пальпации суставов, число припухших суставов, определение функции суставов, лабораторное исследование острофазовых показателей (СОЭ, С-реактивный белок (СРБ), амилоидный белок А и т.д.). Данные показатели могут учитываться как раздельно, например, методика АКР (Felson DT et al., 1995) [1], так и в виде неких обобщенных индексов, например, индекс DAS. Одним из самых распространенных и общепризнанных методов является DAS 28 - суммарный показатель активности РА, вычисляемый на основании исследования 28 суставов (проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных), позволяющий оценить уровень активности заболевания, а также эффективность проводимой терапии. Существенным недостатком всех названных методик является большая трудоемкость, что усложняет их использование в клинической практике. Регулярно предпринимаются попытки создания упрощенного алгоритма оценки активности воспалительного процесса у пациентов с РА. Так был предложен упрощенный индекс активности болезни - SDAI (simplified disease activity index, Smolen J.S. et al. 2003) [2], сходный с DAS 28, но отличающийся тем, что несколько исходных параметров (число болезненных и припухших суставов, СРБ) суммируются без предварительной обработки. Были предложены и другие методы (Pincus T et al., 2003), упрощенные за счет уменьшения числа исходных компонентов. Было доказано, что методы, основанные на подсчете всего 3-х исходных параметров сопоставимы по информативности методикам с использованием 4-7 признаков. Однако, математические формулы, применяющиеся в данных методах еще более сложны для использования в клинической практике. При сопоставлении результатов, полученных с использованием различных методик, было доказано, что все индексы хорошо коррелируют между собой, но имеют значительные расхождения в определении степени активности заболевания.
Таким образом, в настоящее время продолжается поиск оптимальной методики оценки тяжести и активности заболевания, а существующие способы оценки не позволяют в должной мере проводить контроль за динамикой воспалительного процесса у пациентов с РА.
Последние достижения в области метаболических исследований привели к признанию того, жировая ткань является важным эндокринным органом, который секретирует различные биологически активные вещества, называемые адипокинами. В настоящее время к данной группе относят более четырех десятков веществ, основная функция которых - обеспечение связи между жировой тканью и метаболической функцией других органов [3]. К ним относят адипонектин, висфатин, фетуин А, васпин, оментин и целый ряд других соединений.
На сегодняшний день доказано, что активность РА связана с повышенным риском развития метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Многочисленные исследования показали, что адипокины активно участвуют в воспалении и иммунных реакциях при РА [5]. Одним из относительно новых представителей адипокинов является чемерин. Последний принадлежит к семейству белков кателицидин/цистатин, состоящих из антибактериальных белков кателицидинов и ингибиторов цистеиновых протеаз [6]. Известно, что чемерин связан адипогенезом и хемотаксисом врожденной иммунной системы, ожирением и высоко экспрессируется в жировой ткани [7].
Сообщалось, что чемерин играет как провоспалительную, так и противовоспалительную роль, и более высокие уровни чемерина были обнаружены в воспаленных тканях и жидкостях организма при различных воспалительных заболеваниях [8, 9]. Получены данные, на основании которых, можно предположить, что повышенные системные уровни чемерина у пациентов с РА могут быть связаны с системным воспалением [10, 11, 12]. Чемерин участвует в инициировании и разрешении воспаления [13] и может быть полезным биомаркером при некоторых воспалительных заболеваниях, таких как псориаз и воспалительное заболевание кишечника [8, 9].
Недавние исследования показали, что синовиальные фибробласты экспрессируют чемерин и его рецептор (ChemR23), а экспрессия чемерина и ChemR23 увеличивается в синовиальной оболочке пациентов с РА [14, 15]. В частности, один из механизмов воспалительного ответа организма связан с активизацией дендритных клеток и макрофагов [16]. В настоящее время доказано системное воспалительное действие чемерина, которое может проявляться практически в любых органах и тканях организма [17, 18].
Таким образом, чемерин является субстанцией с разнообразными вариантами влияния на процессы углеводного обмена и воспаления. Обладая провоспалительными свойствами, чемерин способен стимулировать миграцию иммунокомпетентных клеток в зону повреждения и активировать фагоцитарную готовность макрофагов и нейтрофилов. Чемерин является потенциальным маркером активности воспаления [19].
Данных об оценки активности воспалительного процесса у пациентов с РА в зависимости от концентрации чемерина в сыворотке крови в доступной литературе нет.
Предлагаемый метод определения уровня чемерина в сыворотке крови пациентов с РА отражает влияние тяжести воспалительного процесса и активности заболевания и может повысить качество диагностики РА.
Новая техническая задача: повышение качества диагностики РА с целью выявления на более ранних стадиях пациентов с более агрессивным течением заболевания.
Для решения поставленной задачи в предлагаемом способе диагностики активности заболевания у больных РА, путем определения белков и пептидов в сыворотке крови, отличающемся тем, что дополнительно исследуют сывороточную концентрацию чемерина и при уровне чемерина выше 257,3 нг/мл прогнозируют высокую активность заболевания, при значениях 257,3 нг/мл и ниже - прогнозируют более низкую активность.
Способ осуществляют следующим образом: больному с подтвержденным диагнозом РА в программу стандартного обследования дополнительно включают определение сывороточной концентрации чемерина (в нг/мл) для оценки активности заболевания:
- при значении показателя уровня чемерина выше 257,3 нг/мл прогнозируют высокую активность РА;
- при значениях уровня чемерина равных 257,3 нг/мл и ниже - предполагают умеренную активность заболевания.
В случае прогнозирования высокой активности заболевания, пациент определяется в группу высокого риска, с последующей возможностью назначения более агрессивной фармакологической терапии с целью профилактики развития осложнений.
Для создания представления о нормальных величинах изученных параметров у здоровых лиц, нами проводилась оценка уровня чемерина в группе здоровых добровольцев, которая состояла из 30 условно здоровых лиц, статус которых определен анамнезом заболевания, клиническими и лабораторно-диагностическими исследованиями. Условиями включения были возраст от 18 до 90 лет и наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании. Отбор пациентов проводился в соответствии со следующими критериями: отсутствие аутоиммунной патологии, острых воспалительных заболеваний, медикаментозного лечения за 10 дней до взятия образцов крови, а также перенесшие хирургические операции или инфекции в течение последних 8 недель, беременные или кормящие, имеющие тяжелые заболевания сердца, печени почек, иммунодефицит, лейкопению, хронические инфекции.
Уровень чемерина сыворотки крови определялся с помощью коммерческого набора HUMAN CHEMERIN ELISA (BioVendor, Cat. No.: RD191136200R) согласно прилагаемой инструкции.
В группу пациентов вошли 110 пациентов с диагнозом РА, соответствующим диагностическим критериям ACR/EULAB 2010 года («2010 American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria», разработанные ACR и EULAR (2010 г.)) [20], установленным не менее, чем за месяц до планируемого скрининга. Возраст обследованных колебался от 18 до 75 лет, из них женщины составили 93%, мужчины 7%. Средняя длительность заболевания составила 9 лет (Me) [3(25%); 16(75%)] лет. По степени активности РА пациенты распределились следующим образом: с активностью 0 (DAS28<2,6) 21 человек (19,09%), с низкой степенью активности I (2,6≤DAS28<3,2) - 12 пациентов (10,9%), со средней степенью активности II (3,2≤DAS28<5,1) 67 человек (60,9%), с высокой степенью активности (DAS28>5,1) 10 пациентов (9,09%).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы STATISTICA 12.0 для Windows. Различия между группами оценивали при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Нами была проведена оценка уровня чемерина в группе здоровых доноров и пациентов, страдающих РА. Уровень нормального значения чемерина у здоровых лиц (рассчитываемый как M±2σ) составил от 142,5 мкг/мл до 257,3 нг/мл.
Средний уровень чемерина у больных РА составил 495,6±168,49 нг/мл, что достоверно выше показателей здоровых доноров - 178,6±45,81 нг/мл (t=10,15; p<0,0001). Уровень чемерина был подвержен нормальному распределению (K-S d=0,10621, р>0,2).
Далее нами было исследована взаимосвязь между уровнем чемерина в сыворотке крови больных РА и маркерами, отражающими активность и скорость прогрессирования заболевания. Были выявлены умеренные корреляции между уровнем чемерина и следующими воспалительными маркерами: DAS28 (r=0,2198, р<0,05), СРБ (r=0,2728, р<0,05), СОЭ (r=0,3193, р<0,05). Таким образом, уровень чемерина у пациентов с РА ассоциирован с активностью РА.
Данные результаты подтверждают наше предположение о том, что чемерин является важным элементом аутоиммунных процессов в организме при РА.
Пример 1.
Пациентка Б., 57 лет, наблюдается в ФГБНУ "НИИ КиЭР им А.Б. Зборовского" с диагнозом "Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦЦП негативный (4,24 Ед/мл), эрозивный, развернутая клиническая стадия, активность II (DAS 3,9), ФН I. Длительность заболевания - 15 лет. В комплексное обследование пациентки было включено исследование уровня чемерина сыворотки крови. Его показатель составил 190 нг/мл при норме для здоровых лиц ниже 257,3 нг/мл. Таким образом, данная пациентка относится к группе низкого риска (прогнозируется умеренная активность заболевания).
Пример 2.
Пациентка С., 63 года, наблюдается в ФГБНУ "НИИ КиЭР им. А.Б. Зборовского" с диагнозом "Ревматоидный артрит, серонегативный, АЦЦП позитивный (53,06 Ед/мл), эрозивный, развернутая клиническая стадия, активность III (DAS 5,45), ФН 2, гормонозависимость". Длительность заболевания - 5 лет. В комплексное обследование пациентки было включено исследование уровня чемерина сыворотки крови. Его показатель составил 772 нг/мл при норме для здоровых лиц ниже 257,3 нг/мл. У данной пациентки прогнозируется тяжелое течение заболевания с высокой активностью РА.
Пример 3.
Пациентка A., 44 года, наблюдается в ФГБНУ "НИИ КиЭР им. А.Б. Зборовского" с диагнозом "Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦЦП позитивный (90,06 Ед/мл), эрозивный, стадия 2, активность II (DAS 3,83), ФН 1. Длительность заболевания - 3 года. В комплексное обследование пациентки было включено исследование уровня чемерина сыворотки крови, уровень составил 324 нг/мл (норме ниже 257,3 нг/мл). Таким образом, несмотря на среднюю активность по индексу DAS, пациентка отнесена к группе высокого риска с прогнозированием высокой активности заболевания.
Таким образом, на основании проведенных исследований нами установлены критерии тяжести течения РА, основанные на измерении сывороточной концентрации чемерина. Предлагаемый способ определения активности РА позволяет своевременно определить адекватный объем фармакологической терапии с целью снижения частоты осложнений и улучшения качества жизни больных.
Список литературы:
1. Felson DT, Anderson JJ. Methodological and statistical approaches to criteria development in rheumatic diseases. Baillieres Clin Rheumatol. 1995; 9(2):253-66.
2. Smolen JS, Breedveld FC, Schiff MH, Kalden JR, Emery P, Eberl G, van Riel PL, Tugwell P. A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice. Rheumatology (Oxford). 2003 Feb; 42(2):244-57. doi: 10.1093/rheumatology/keg072. PMID: 12595618.
3. H. Waki, P. Tontonoz Endocrine functions of adipose tissue. Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease. 2007;2(1):31-56.
4. Ku IA, Imboden JB, Hsue PY, et al. Rheumatoid arthritis: model of systemic inflammation driving atherosclerosis. Circ J 2009;73:977-85.
5. Tilg H, Moschen AR. Adipocytokines: mediators linking adipose tissue, inflammation and immunity. Nat Rev Immunol 2006; 6:772-83.
6. Zabel BA, Kwitniewski M, Banas M et al. Chemerin regulation and role in host defense. Am J Clin Exp Immunol 2014;3(1): 1-19
7. Bozaoglu K, Bolton K, McMillan J, et al. Chemerin is a novel adipokine associatedwith obesity and metabolic syndrome. Endocrinology 2007;148:4687-94.
8. Weigert J, Obermeier F, Neumeier M, et al. Circulating levels of chemerin and adiponectin are higher in ulcerative colitis and chemerin is elevated in Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2010;16:630-7.
9. Nakajima H, Nakajima K, Nagano Y, et al. Circulating level of chemerin is upregulated in psoriasis. J Dermatol Sci 2010; 60:45-7.
10. Arita M, Bianchini F, Aliberti J et al. Stereochemical assignment, antiinflammatory properties, and receptor for the omega-3 lipid mediator resolvin E1. J Exp Med 2005; (201):713-722.
11. Arita M, Yoshida M, Hong S et al. Resolvin E1, an endogenous lipid mediator derived from omega-3 eicosapentaenoic acid, protects against 2,4,6-trinitrobenzene sulfonic acid-induced colitis. Proc Natl Acad Sci USA 2005; (102):7671-7676.
12. Campbell EL, Louis NA, Tomassetti SE et al. Resolvin E1 promotes mucosal surface clearance of neutrophils: a new paradigm for inflammatory resolution. FASEB J 2007; (21):3162-3170.
13. Yoshimura T, Oppenheim J.I. Chemerin reveals its chimeric nature. J Exp Med 2008;205:2187-90.
14. Eisinger K, Bauer S, Schaffler A, et al. Chemerin induces CCL2 and TLR4 in synovial fibroblasts of patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Exp Mol Pathol 2012;92:90-6.
15. Kaneko K, Miyabe Y, Takayasu A, et al. Chemerin activates fibroblast-like synoviocytes in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2011;13:R158.
16. Vermi W, Riboldi E, Wittamer V et al. Role of ChemR23 in directing the migration of myeloid and plasmacytoid dendritic cells to lymphoid organs and inflamed skin. J of Experim Med 2005; 201(4): 509-515.
17. Kaur J, Adya R. Tan BK et al. Identification of chemerin receptor (ChemR23) in human endothelial cells: chemerin-induced endothelial angiogenesis. Biochem Biophys Res Commun 2010;(391): 1762-1768.
18. De Palma G, Castellano G, Del Prete A et al. The possible role of ChemR23/Chemerin axis in the recruitment of dendritic cells in lupus nephritis. Kidney Int 2011; 79(11): 1228-1235
19. Батюшин MM. Чемерин. Роль в регуляции воспаления и возможности изучения в нефрологии. Нефрология 2014;18(5):8-15.
20. Aletaha D., Neogi T, Silman AJ et al. Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology. Ann Rheum Dis 2010;69:1580-88. doi: 10.1136/ard.2010.138461corr1.