Способ хирургического лечения катаракты при подвывихе хрусталика
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF CATARACT WITH LENS SUBLUXATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и предназначено для хирургического лечения катаракты при подвывихе хрусталика.
При хирургическом лечении катаракты у пациентов с выраженной слабостью волокон цинновой связки, подвывихом хрусталика, а также при наличии обширных локальных разрывов волокон цинновой связки, очень важно устранить чрезмерную подвижность капсульного мешка, повышающую вероятность его аспирации, разрыва края капсулорексиса, повреждения задней капсулы, дальнейшего ослабления волокон цинновой связки с последующем выходом в переднюю камеру стекловидного тела и люксации хрусталика. Также в этих случаях высока вероятность повреждения капсульного мешка в момент проведения ирригации-аспирации хрусталиковых масс и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ).
Для стабилизации капсульного мешка и исключения его дислокации в стекловидное тело используют различные приемы, в частности, фиксацию капсульного мешка крючками ирис-ретракторами.
Известен способ экстракции катаракты, осложненной подвывихом хрусталика (патент RU №2312645), включающий частичное отделение хрусталиковых волокон от зоны экватора с помощью введения внутрикапсульного кольца до этапа гидродиссекции и расположение его разомкнутой части в противоположном дефекту волокон цинновой связки квадранте, а также удержание подвывихнутого хрусталика в горизонтальном положении путем введения через два дополнительных парацентеза в зоне, где отсутствует дефект волокон цинновой связки, ирис-ретракторов и захватывание ими края капсулорексиса (прототип).
Однако часто при подвывихе хрусталика дефекты волокон цинновой связки имеются во всех квадрантах, к тому же наиболее критичным моментом является выполнение переднего кругового капсулорексиса, когда капсульный мешок еще не фиксирован ретракторами, и вероятность отрыва волокон цинновой связки особенно высока. Введение же внутрикапсульного имплантата обеспечивает лишь создание каркаса капсульного мешка и его правильного центрального положения уже после выполнения переднего кругового капсулорексиса, и не создает условия для фиксации капсульного мешка в момент вскрытия передней капсулы и проведения капсулорексиса.
Предлагаемое изобретение решает задачу разработки эффективного и щадящего способа лечения катаракты в случае подвывиха хрусталика с имплантацией ИОЛ.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для минимизации нагрузки на волокна цинновой связки выполняют перфорацию передней капсулы иглой в двух или трех точках в начальном секторе выполнения переднего капсулорексиса. Затем проводят линейное вскрытие передней капсулы по точкам перфорации, выполняют в зоне вскрытия капсулы вертикальный парацентез роговицы, и в данный разрыв имплантируют ИКР с упором в экватор капсульного мешка. При наличии сферофакии и слабости волокон цинновой связки, отсутствии внутреннего каркаса, капсульный мешок не испытывает натяжения со стороны волокон связки и не разрывается бесконтрольно при натяжении капсульного мешка ИКР. Имея точку опоры в области экватора капсульного мешка, выполняют вскрытие капсулы в секторе 90 градусов, вертикальный парацентез роговицы в данном секторе и имплантируют второй ИКР. Аналогичным образом выполняются третий и четвертый девяностоградусные секторы капсулорексиса с выполнением вертикальных парацентезов роговицы и имплантацией в них ИКР. Далее, если начальный сектор капсулорексиса слишком близко смещен к центру, первый ИКР выводится из капсульного мешка и фиксирует радужку, расширяя зрачок, а капсулорексис выполняется нужной величины, завершаясь в данном секторе. Затем ИКР вновь устанавливается в капсульный мешок для фиксации в первом секторе. После снятия нагрузки с волокон цинновой связки и стабилизации капсульного мешка за счет ИКР, можно переходить к факоэмульсификации ядра хрусталика.
Количество устанавливаемых ИКР составляет от трех до шести и зависит состояния волокон цинновой связки. Обычно для обеспечения равномерного натяжения капсульного мешка в время выполнения переднего капсулорексиса достаточно установить четыре ИКР.
Необходимо также отметить отличие ирис-ретракторов от ИКР.
ИКР, используемые в предлагаемом способе, имеют большую поверхность рабочей части по сравнению с ирис-ретракторами, применяемыми в прототипе. С помощью ирис-ретракторов с длиной загнутого участка рабочей части 1 мм возможно только захватить и удерживать край капсулрорексиса. Иридо-капсулярные ретракторы (патент RU на ПМ №138752) имеют длину загнутого участка рабочей части 2,5-2,7 мм, что позволяет стабилизировать свод капсульного мешка и надежно фиксировать капсульный мешок при развороте и в процессе работы с ядром.
Технический результат от реализации предлагаемого изобретения заключается в обеспечении оптимальных условий для хирургического лечения катаракты при подвывихе хрусталика и снижении риска интра- и послеоперационных осложнений путем уменьшения нагрузки на волокна цинновой связки и стабилизации капсульного мешка в сагиттальной плоскости во время механического воздействия инструментами на капсульный мешок и проведения ирригации-аспирации, что предотвращает разворот хрусталика и разрыв капсулы.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пациентка А., 1939 г.р., поступила в Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова с диагнозом: травматическая катаракта, подвывих хрусталика II степени, оперированная 3-а глаукома OD, осложненная катаракта, оперированная 1-а глаукома OS.
При поступлении: Vis OD - pr.l.certa
Vis OS=0,2 sph + 2,0 cyl - 1,0 ax 90° = 0,3
0
ВГД OD P = 9,9 мм рт.ст.
0
ВГД OS P = 15,6 мм рт.ст.
Данные биомикроскопии OD - фильтрационная подушка выражена. Роговица прозрачная, передняя камера глубокая, 4,5 мм, положение шунта Ехпресс правильное, зрачок круглый, выраженный иридофакодонез, хрусталик мутный, частично смещен вниз, при расширенном зрачке виден экватор хрусталика. Глазное дно не офтальмоскопируется.
Пациентке выполнена факоэмульсификация подвывихнутого хрусталика в соответствии с предлагаемым способом. После перфорации передней капсулы иглой в трех точках и линейного вскрытия передней капсулы (который удалось выполнить с трудом за счет подвижности хрусталика) был выполнен вертикальный парацентез роговицы в зоне разрыва, и через этот разрыв в капсульный мешок установлен ИКР, который зафиксировал экватор капсульного мешка в данном секторе. Далее капсулорексис был продолжен более управляемо, выходя на размер 5-5,5 мм. После выполнения второго сегмента капсулорексиса в секторе 90°, в капсульный мешок через вертикальный парацентез был установлен второй ИКР, зафиксировавший экватор капсульного мешка во втором секторе. После выполнения капсулорексиса в третьем секторе на 90° и третьего вертикального парацентеза, установлен третий ИКР, за счет чего удержание экватора капсульного мешка происходило в трех точках. Затем капсулорексис был выполнен в четвертом секторе с выполнением вертикального парацентеза и установкой ИКР в данный сектор. После этого первый ИКР был выведен из капсульного мешка и фиксировал радужку для лучшей визуализации данного сегмента. Передний круговой капсулорексис был завершен для получения нужного диаметра 5-5,5 мм. Первый ИКР был вновь помещен в капсульный мешок. Все ИКР были расположены на нужной высоте, удерживая капсульный мешок в необходимом положении. Далее была выполнена факоэмульсификация ядра хрусталика методом стоп энд чоп, вымывание остаточных хрусталиковых масс, удаление ИКР. Капсульный мешок ввиду полной несостоятельности связочного аппарата хрусталика был удален и имплантирована ИОЛ модели РСП-3 с иридовитреальной фиксацией.
При выписке: Vis OD - 0,4 sph - 2,0 cyl - 1,5 ax 60° = 0,5
0
ВГД OD P = 4,6 мм рт.ст.
0
ВГД OS P = 11,2 мм рт.ст.
Vis OS = 0,2 sph + 2,0 cyl - 1,0 ax 90° = 0,3
При осмотре через 4 месяца после операции
Vis OD = 0,6 sph - 0,5 cyl - 2,5 ax 85° = 0,8
0
ВГД OD P = 11,0 мм рт.ст.
Фильтрационная подушка разлитая. OD - роговица прозрачна, передняя камера средней ширины, зрачок круглый, ИОЛ занимает правильное положение, краевая глаукомная экскавация.