СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ СИНДРОМЕ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА ПЛОДА У ЖЕНЩИН С РЕАКТИВАЦИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ РЕТРОПЛАЦЕНТАРНОЙ ГЕМАТОМОЙ
METHOD FOR PREDICTION OF ADVERSE PERINATAL OUTCOMES WITH FETAL GROWTH RETARDATION SYNDROME IN WOMEN WITH REACTIVATION OF CHRONIC CYTOMEGALOVIRUS INFECTION IN SECOND TRIMESTER OF PREGNANCY COMPLICATED BY RETROPLACENTARY HEMATOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.
Важная роль в патогенезе неблагоприятных перинатальных исходов при синдроме задержки внутриутробного роста плода отводится иммунопатологическим процессам [1, 2, 3, 7, 11], в частности, обусловленным увеличением содержания антифосфолипидных антител более 0,6 ед./мл в организме у беременных [6].
Реактивация хронической цитомегаловирусной инфекции у женщин во втором триместре беременности сопровождается ростом титров противовирусных антител, концентрации фактора некроза опухоли-α и степени выраженности угрозы невынашивания, повышающих риск развития синдрома задержки внутриутробного роста плода [9]. Наиболее грозным клиническим и эхографическим проявлением плацентарной недостаточности у беременных является ретроплацентарная гематома [3], прогрессирование которой приводит к отслойке плаценты, преждевременным родам и к неблагоприятному исходу для их потомства [5].
Известен способ прогнозирования степени риска развития неблагоприятных перинатальных исходов при внутриутробном инфицировании [10].
Недостаток известного способа: не позволяет прогнозировать неблагоприятные перинатальные исходы при синдроме задержки внутриутробного роста плода у женщин с реактивацией хронической цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности, осложненной ретроплацентарной гематомой.
Целью предлагаемого изобретения является обеспечение возможности прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов при синдроме задержки внутриутробного роста плода у женщин с реактивацией хронической цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности, осложненной ретроплацентарной гематомой.
Цель достигается тем, что прогнозирование неблагоприятных перинатальных исходов при синдроме задержки внутриутробного роста плода у женщин с реактивацией хронической цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности, осложненной ретроплацентарной гематомой, осуществляют посредством определения титра антител IgM к цитомегаловирусу (ЦМВ) и роста титров антител IgG к ЦМВ в парных сыворотках крови в баллах (1 балл - титры антител IgG к ЦМВ 1:200-1:200; 2 балла - титры антител IgG к ЦМВ 1:400-1:400; 3 балла - титры антител IgG к ЦМВ 1:200-1:800; 4 балла - титры антител IgG к ЦМВ 1:400-1:1600) (А), концентрации в сыворотке крови суммарных антифосфолипидных антител (Ед/мл) (В), количества ретроплацентарных гематом в плаценте в баллах: (1 балл - 1 гематома; 2 балла - 2 гематомы; 3 балла - 3 и более гематомы) (С). Затем, с помощью дискриминантного уравнения, включающего определяемые показатели, прогнозируют неблагоприятные перинатальные исходы при синдроме задержки внутриутробного роста у плода. Сущность способа заключается в определении у женщин во втором триместре гестации при реактивации хронической цитомегаловирусной инфекции дискриминантной функции (D), по отношению к ее граничному значению прогнозируют неблагоприятные перинатальные исходы при синдроме задержки внутриутробного роста плода у женщин с реактивацией хронической цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности, осложненной ретроплацентарной гематомой.
Способ содержит следующие приемы:
1. Посредством иммуноферментного анализа и титрования парных сывороток крови, полученных при поступлении в стационар и через 12-14 суток, у женщин с реактивацией хронической цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности, осложненной ретроплацентарной гематомой, подтвержденной обнаружением антител IgM к ЦМВ и индекса авидности антител IgG к ЦМВ более 65%, определяют рост титров антител IgG к ЦМВ в баллах (1 балл - титры антител IgG к ЦМВ 1:200-1:200; 2 балла - титры антител IgG к ЦМВ 1:400-1:400; 3 балла - титры антител IgG к ЦМВ 1:200-1:800; 4 балла - титры антител IgG к ЦМВ 1:400-1:1600) (А).
2. Определяют концентрацию суммарных антифосфолипидных антител (Ед/мл) в сыворотке крови, например, с помощью реагентов фирмы ЗАО "БиоХимМак" (Россия) (В).
3. Оценивают количество ретроплацентарных гематом при ультразвуковом исследовании плаценты [8], например, с помощью аппарата "Aloka SSD-1700" (Япония), в баллах: (1 балл - 1 гематома; 2 балла - 2 гематомы; 3 балла - 3 и более гематомы) (С).
4. С помощью дискриминантного уравнения определяют величину дискриминантной функции:
D=-2,454×А-1,217×В-3,404×С,
где D - дискриминантная функция с граничным значением, равным -21,55.
5. Сравнивают величину дискриминантной функции с ее граничным значением, равным -21,55.
6. Прогнозируют развитие неблагоприятных перинатальных исходов при синдроме задержки внутриутробного роста плода: при D, равной или больше граничного значения дискриминантной функции, прогнозируют отсутствие неблагоприятных перинатальных исходов при синдроме задержки внутриутробного роста плода у женщин с реактивацией хронической цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности, осложненной ретроплацентарной гематомой, а при D меньше граничного значения прогнозируют неблагоприятные перинатальные исходы при синдроме задержки внутриутробного роста плода у женщин с реактивацией хронической цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности, осложненной ретроплацентарной гематомой.
Вероятность правильного прогноза составляет 88,5%.
Пример 1: Больная А., 21 год, поступила в отделение акушерской патологии беременных ДНЦ ФПД на 25 неделе беременности с жалобами на головную боль, повышение температуры тела до 37,4°, потливость, слабость, адинамию, насморк и кашель с умеренным количеством слизистой мокроты в течение 3 суток. При ультразвуковом исследовании плаценты и биофизического профиля плода у беременной отмечались признаки синдрома задержки внутриутробного роста плода: толщина плаценты - 20,3 мм (в норме - 26,1 мм), бипариетальный размер головки - 52,0 мм (в норме - 61,8 мм), средний диаметр грудной клетки - 51 мм (в норме - 63,5 мм), средний диаметр живота - 53 мм (в норме - 64,5 мм). Серологически у пациентки определялись антитела IgM к ЦМВ, индекс авидности IgG к ЦМВ более 65% и титр антител IgG к ЦМВ 1:200-1:400 в парных сыворотках крови (2 балла) (А). Концентрация суммарных антифосфолипидных антител в сыворотке крови равнялась 4,7 Ед/мл (В). При ультразвуковом исследовании плаценты определялись две ретроплацентарных гематомы (2 балла) (С).
Клинический диагноз: Беременность 25 недель. Плацентарная недостаточность. Ретроплацентарная гематома (одна). Синдром задержки внутриутробного роста плода. Реактивация хронической цитомегаловирусной инфекции.
После внесения вышеуказанных показателей в дискриминантное уравнение установлено следующее значение дискриминантной функции: D=-2,454×2-1,217×4,7-3,404×2=-17,436, т.е. D - больше граничного значения, равного -21,55. Прогнозировалось отсутствие неблагоприятного исхода при синдроме задержки внутриутробного роста плода у женщин с реактивацией хронической цитомегаловирусной инфекции во втором триместре гестации, осложненной ретроплацентарной гематомой.
Родилась девочка с массой 3040 граммов, длиной тела - 54 см, окружностью головы - 33 см и окружностью груди - 32 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Диагноз новорожденного: Асфиксия средней степени тяжести. Синдром задержки внутриутробного роста.
Ранний и поздний неонатальный период у ребенка протекал без осложнений.
Пример 2. Больная Ж., 24 года, обследовалась в отделении акушерской патологии беременных ДНЦ ФПД на 26 неделе беременности. При поступлении предъявляла жалобы: на головную боль, температуру 37,2°, потливость, слабость, адинамию, насморк и кашель с умеренным количеством слизистой мокроты в течение 4 суток. При иммуноферментном анализе у пациентки обнаруживались антитела IgM к ЦМВ, индекс авидности антител IgG к ЦМВ более 65% и титр антител IgG к ЦМВ 1:400-1:1600 в парных сыворотках крови (4 балла) (А). Содержание суммарных антифосфолипидных антител равнялось 8,3 Ед/мл (В). При ультразвуковом исследовании плаценты и биофизического профиля плода у беременной отмечались признаки синдрома задержки внутриутробного роста плода: толщина плаценты - 20,1 мм, бипариетальный размер головки - 50,8 мм, средний диаметр грудной клетки - 49,5 мм, средний диаметр живота - 52,2 мм. Эхографически в плаценте четко визуализировались три ретроплацентарные гематомы (3 балла) (С).
Клинический диагноз: Беременность 26 недель. Плацентарная недостаточность. Ретроплацентарные гематомы (три). Синдром задержки внутриутробного роста плода. Реактивация хронической цитомегаловирусной инфекции.
После внесения вышеуказанных показателей в дискриминантное уравнение установлено следующее значение дискриминантной функции: D=-2,454×4-1,217×8,3-3,404×3=-30,129, т.е. D - меньше граничного значения, равного -21,55. Прогнозировали неблагоприятный перинатальный исход при синдроме задержки внутриутробного роста плода на 3 сутки жизни.
Родилась девочка с массой 2920 граммов, длиной тела - 53 см, окружностью головы - 33 см и окружностью груди - 32 см. При осмотре регистрировались признаки синдрома задержки внутриутробного роста плода. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Диагноз новорожденного: Асфиксия средней степени тяжести. Синдром задержки внутриутробного роста. Смерть новорожденной наступила на 3 сутки на фоне дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Способ прогнозирования прошел клиническую апробацию на базе ДНЦ ФПД. С помощью предложенного способа проведен прогноз неблагоприятных перинатальных исходов при синдроме задержки внутриутробного роста плода у 54 женщин с реактивацией хронической цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности, осложненной ретроплацентарной гематомой.
На основании наблюдения за этой категорией пациенток были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность [4] прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов при синдроме задержки внутриутробного роста плода у женщин с реактивацией хронической цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности, осложненной ретроплацентарной гематомой. Истинно отрицательные результаты обнаруживались у 25, истинно положительные - у 20, ложно положительные - у 4, ложно отрицательные - у 5. Чувствительность предлагаемого способа составила 87,0%, специфичность - 86,2%, точность - 86,5%.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в возможности обоснованного и своевременного проведения лечебных мероприятий, направленных на профилактику неблагоприятных перинатальных исходов при синдроме задержки внутриутробного роста плода у женщин с реактивацией хронической цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности, осложненной ретроплацентарной гематомой.
Источники информации:
1. Агаджанова А.А. Основные подходы к комплексной терапии антифосфолипидного синдрома в клинике невынашивания беременности // Акуш. и гин. - 1999. - № 3. - С. 6-8.
2. Гениевская М.Г., Макацария А.Д. Антитела к фосфолипидам и невынашивание // Росс. вестник ассоц. акуш. и гин. - 2000. - № 1. - С. 44-49.
3. Гориков И.Н. Влияние хронической цитомегаловирусной инфекции у женщин во II триместре беременности на состояние их фетоплацентарной системы // Бюлл. физиол. и патол. дыхания. - 2013. -  Вып. 50. - С. 89-93.
4. Кармазановский Г.Г. Оценка диагностической значимости метода ("чувствительность", "специфичность", "общая точность") // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т 2. - С. 139-142.
5. Кирющенков П.А., Белоусов Д.М., Александрина О.С. Патогенетическое обоснование тактики ведения отслойки хориона и плаценты на ранних сроках беременности // Гинекология. - 2010. - Т. 12, № 1. - С. 36-39.
6. Макаренко М.В. Клинико-диагностическое значение антифосфолипидных антител в прогнозировании синдрома задержки роста плода // Международ. мед. журнал. - 2013. - № 4. - С. 38-40.
7. Мальцева Л.И., Лобова Л.А. Роль антифосфолипидных антител в развитии осложнений беременности у женщин с микоплазменной и ассоциированной инфекцией // Журнал акушерства и женских болезней. - 2000. - Т. 49, Вып. 4. - С. 51-54.
8. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода - 2-е изд. - М.: РАВУЗДПГ, 1998. - 208 с.
9. Способ прогнозирования синдрома задержки внутриутробного развития плода в третьем триместре гестации при реактивации хронической цитомегаловирусной инфекции у женщин с угрозой невынашивания во втором триместре беременности: пат. 2563130 Рос. Федерация. МПК G01N 33/53 / И.Н. Гориков, М.Т. Луценко, В.П. Колосов, Т.В. Заболотских, А.А. Григоренко, Л.Г. Нахамчен; заявитель и патентообладатель ФГБНУ ДНЦ ФПД СО РАМН. - № 2013154162/15; заявл. 05.12.2013; опубл. 20.09.2015. Бюл. № 17.
10. Способ прогнозирования степени риска развития неблагоприятных исходов при внутриутробном инфицировании: пат. 2530774, Рос. Федерация. МПК А61В 5/0452, А61В 8/06 О.Н. Новикова, Г.А. Ушакова; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО СибГМУ. - № 2013152699/14; заявл. 26.11.2013; опубл. 10.10.2014. Бюл. № 28.
11. Уланова Ю.Т. Клинические проблемы носительства антифосфолипидных антител в перинатологии // Педиатрия. - 2003. - № 3. - С. 104-107.