СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ В ПЕРИОД МАНИФЕСТАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR INFECTION IN PATIENTS WITH MANIFESTED ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKAEMIA

Изобретение относится к медицине, а именно клинико-лабораторной диагностике, и касается выявления биохимических критериев, подтверждающих наличие инфекции и позволяющих контролировать эффективность проводимой антибактериальной терапии у больных с впервые выявленным острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ).
Наиболее частыми осложнениями у больных острыми лейкозами, в том числе ОЛЛ, являются инфекции и геморрагии. Они характерны не только для этапов проведения химиотерапии (XT), но и для дебюта заболевания [1, 6, 9, 13]. Особенность инфекции у таких больных - ее быстрое прогрессирование ввиду снижения иммунного ответа, причиной которого является миелодепрессия [10]. Уменьшение числа гранулоцитов не позволяет развиться классическим клиническим признакам инфекции, что затрудняет ее диагностику. Нередко единственный признак инфекционного процесса - лихорадка [3]. Очень часто у больных гемобластозами данные, полученные при физикальном и инструментальном обследовании, и положительная гемокультура имеют ретроспективный характер и дают информацию об уже сформированном гнойно-септическом очаге. Несвоевременное назначение антибактериальных препаратов может значительно ухудшить прогноз [10, 11]. Следовательно, наряду с клиническими признаками и результатами бактериального исследования следует использовать другие лабораторные показатели, в частности белки острой фазы.
C-реактивный белок (СРБ) оценивается многими исследователями как один из наиболее объективных маркеров наличия воспаления и тяжести инфекции [14, 18]. Метод его определения технически и экономически доступен [19]. СРБ синтезируется в основном гепатоцитами; его способны продуцировать также эндотелиоциты, Т-лимфоциты, клетки-киллеры и клетки рыхлой соединительной ткани. Выработку СРБ регулируют первичные медиаторы воспаления, такие как интерлейкин 1β (ИЛ-1β) и интерлейкин-6 (ИЛ-6), продуцируемые иммунокомпетентными клетками в ответ на стимуляцию бактериальными агентами [15]. Причиной выброса в кровь провоспалительных цитокинов могут быть также и опухолевые клетки:
1) типовой реакцией тканевых макрофагов на малигнизированные клетки является их активация и секреция ИЛ-1 и фактора некроза опухоли α (ФНОα) [2];
2) при острых лейкозах лейкемические клетки, циркулирующие в периферической крови, вырабатывают большое количество цитокинов, в том числе провоспалительных [16, 20], которые в свою очередь, индуцируют синтез и секрецию белков острой фазы (БОФ).
Все это может приводить к изменению выработки СРБ у больных острыми лейкозами. Исследованиями, проведенными нами ранее, установлено, что уровень СРБ может использоваться в качестве достоверного раннего маркера инфекционных осложнений у больных острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) как в дебюте заболевания, так и на фоне XT, при развитии агранулоцитоза [7, 8, 12, 21]. Была также доказана диагностическая эффективность этого метода у больных ОЛЛ при нейтропении, развившейся вследствие применения цитостатических препаратов [5]. Хотя большая часть СРБ синтезируется гепатоцитами, и его синтез может нарушаться при поражениях печени, М.М. Rizk и соавторы [17] установили, что даже у больных циррозом печени именно этот показатель является наилучшим маркером наличия бактериальной инфекции.
В качестве наиболее близкого аналога нами использован способ лабораторной верификации инфекции у больных острым миелоидным лейкозом в период манифестации заболевания (RU 2462711, Владимирова С.Г., и др., приоритет от 18.04.2011 г.) [8], в котором представлен способ выявления инфекции у больных с впервые выявленным острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) путем клинического и лабораторного исследования, включающего измерение t° тела, числа лейкоцитов, бластных клеток и количества СРБ. В качестве диагностических критериев предлагаются следующие уровни СРБ: ниже 12 мг/л - инфекция отсутствует, от 12 мг/л до 40 мг/л - ее нельзя исключить, а выше 40 мг/л - подтверждается наличие инфекции независимо от числа лейкоцитов и бластных клеток.
Представленный способ разработан для больных острым миелоидным лейкозом, и применять его по отношению к больным острым лимфобластным лейкозом без предварительных исследований недопустимо, поскольку при различных онкогематологических заболеваниях происходит подавление разных звеньев иммунитета. Это, в свою очередь, может приводить к разной выраженности воспалительного ответа и последующего его развития.
Целью настоящего изобретения явилось достоверное определение значения уровня C-реактивного белка как раннего маркера инфекции при манифестации острого лимфобластного лейкоза.
Технический результат изобретения - способ обеспечивает более раннюю и точную диагностику инфекционных осложнений у пациентов с впервые выявленным ОЛЛ до начала XT, а также может использоваться для контроля эффективности антимикробной терапии.
Способ диагностики инфекции у больных ОЛЛ в период манифестации заболевания состоит в следующем. Пациентам с впервые выявленным ОЛЛ со дня поступления в клинику и до начала XT наряду с общепринятыми в гематологии исследованиями (клинический осмотр, общий и биохимический анализ крови, морфологическое, цитохимическое и иммунологическое исследование костного мозга) определяют концентрацию СРБ сыворотки крови количественным методом, основанным на принципе иммунотурбидиметрии. При уровне СРБ ниже 10 мг/л инфекцию исключают, значения в промежутке от 10 до 16 мг/л расценивают как «серую зону», когда наличие инфекции нельзя исключить, а при его концентрации выше 16 мг/л констатируют наличие инфекции независимо от числа лейкоцитов и бластных клеток.
Клинико-лабораторные исследования
Было обследовано 25 пациентов с ОЛЛ (12 мужчин и 13 женщин) в дебюте заболевания. Возраст составил от 16 до 70 лет (медиана - 40 лет). В-вариант лейкоза был у 21 человека, Т-вариант - у 4. Все больные были разделены на 2 группы: 1 - лица без признаков инфекции (n=12), 2 - больные с инфекцией (лихорадкой и/или очагами инфекции) (n=13).
s
Уровень СРБ определяли иммунотурбидиметрическим методом с помощью биохимического анализатора «Hitachi», используя тест-системы фирмы «Roche». Для оценки полученных результатов применяли программу «Statistica 6.1». Данные представляли с помощью медианы и размаха - минимального-максимального значений. При сравнении выборок использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Для полученных групп вычисляли 95% референтные интервалы (95% РИ) [4] и путем их сопоставления установили уровни СРБ, достоверно свидетельствующие об отсутствии или наличии инфекции. Статистическую зависимость между признаками оценивали вычисляя ранговый коэффициент Спирмена (r).
Как уже упоминалось выше, лейкемические бластные клетки, циркулирующие в периферической крови, секретируют большое количество цитокинов, в том числе провоспалительных, которые могут индуцировать синтез и секрецию белков острой фазы воспаления. Чтобы оценить и разделить влияние непосредственно лейкоза и присоединяющихся инфекционных осложнений на выработку СРБ, мы проанализировали зависимость его уровня от количества лейкоцитов и бластных клеток, а также наличия инфекции у больных в период манифестации ОЛЛ. Полученные результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1
Концентрация C-реактивного белка (мг/л) у больных ОЛЛ при манифестации заболевания
Группы больных (n)
СРВ, мг/л (Норма 0-5 мг/л)
Лейкоциты периферической крови
Лейкемические бластные клетки периферической крови
Количество, ×10<sup>9</sup>/л (Норма 4-10)
Корреляция с уровнем СРБ (r<sub>s</sub>)
Количество, ×10<sup>9</sup>/л (В норме отсутствуют)
Корреляция с уровнем СРБ (r<sub>s</sub>)
без инфекции (n=12)
5 (0-16)
3,9(1,2-129,5)
0,492 (p>0,05)
0,26 (0,0-103,6)
0,453 (Р>0,05)
с инфекцией (n=13)
53* (9-157)
9,7 (0,7-322)
-0,066 (P>0,05)
3,7 (0,0-296,3)
-0,197 (p>0,05)
Примечание: данные представлены в виде медианы, минимального-максимального значений;
* - p<0,05 при сравнении с результатами группы без инфекции.
Концентрация СРБ у больных 1 группы была выше нормы (p=0,005), хотя половина результатов находилась в пределах нормальных величин: медиана 5,0 мг/л (норма - 0-5 мг/л). У больных 2 группы уровень СРБ был значимо выше, чем у таковых без инфекции (p<0,05). Количество лейкоцитов и бластных клеток между группами не различалось. Достоверной корреляции между концентрацией СРБ и количеством лейкоцитов и бластов периферической крови выявлено не было. Из этого можно заключить, что выработка СРБ у больных ОЛЛ в период манифестации заболевания не зависит от интенсивности лейкозного процесса. В то же время развитие инфекции сопровождается значительным повышением уровня СРБ в крови.
Учитывая «размахи» значений уровня СРБ (0-16 мг/л у больных без инфекции и 9-157 мг/л - с инфекцией), мы вычислили 95% РИ для этих групп (таблица 2).
Таблица 2
95% РИ количества СРБ (мг/л) у больных с впервые выявленным ОМЛ без инфекционных осложнений и с таковыми
1 группа (без инфекции)
2 группа (с инфекцией)
0-16
10-152
На основании того, что референтные интервалы перекрываются только в диапазоне от 10 до 16 мг/л, его можно трактовать как «серую зону»; концентрация СРБ, входящая в этот диапазон, дает основания предполагать у пациентов наличие инфекции и/или ожидать клинического ее проявления. Уровни СРБ ниже 10 мг/л или выше 16 мг/л с высокой долей вероятности свидетельствуют об отсутствии либо наличии инфекционных осложнений соответственно.
Таким образом, диагностическими критериями инфекции у больных ОЛЛ в остром периоде заболевания, до начала XT, могут служить следующие уровни СРБ:
ниже 10 мг/л - инфекции нет;
от 10 до 16 мг/л - «серая зона», когда наличие инфекции следует предполагать;
выше 16 мг/л - лабораторно подтвержденное наличие инфекции.
Ранняя диагностика инфекции в острой стадии ОЛЛ на основе контроля уровня СРБ позволит обоснованно начать своевременную антибактериальную терапию, а по динамике этого показателя можно судить о ее эффективности.
Пример описания способа
9
9
9
9
Пример 1. Больной Л., 19 лет, поступил в клинику Кировского НИИ гематологии и переливания крови 23.09.2009 года (и/б 964). Диагноз: ОЛЛ, про-Т-вариант, впервые выявленный. Жалобы при поступлении: слабость, головокружение, головные боли. При объективном осмотре очагов инфекции не было выявлено, температура тела 37°C. Общий анализ крови (OAK): гемоглобин (Hb) - 88 г/л, Количество лейкоцитов (ЛЦ) - 28,69×10/л, тромбоцитов (Tp) - 89×l0/л, абсолютное содержание бластных клеток в периферической крови - 17,5×10/л, гранулоцитов - 1,43×10/л. 24.09.2009 г. уровень СРБ был 2 мг/л. С 26.09.2009 по 02.10.2009 г. проведен курс предфазы дексаметазоном, в течение которого инфекционных осложнений не наблюдалось. Уровень СРБ 02.10.2009 г. - 0 мг/л.
9
9
9
9
Пример 2. Больная Ш., 67 лет, поступила в клинику Кировского НИИ гематологии и переливания крови 11.03.2008 года (и/б 263). Диагноз: ОЛЛ, В-common- вариант, впервые выявленный. Жалобы при поступлении: слабость, головокружение, головные боли, боли в костях. При объективном осмотре очагов инфекции не было выявлено, температура тела 38,5°C. OAK: Hb - 90 г/л, ЛЦ - 7,4×10/л, Тр - 285×10/л, абсолютное содержание бластных клеток в периферической крови - 0,074×10/л, гранулоцитов - 1,8×10/л. 12.03.2008 г. уровень СРБ - 157 мг/л. Сразу после поступления пациентке были назначены антибактериальные препараты. 13.03.08 г. температура тела нормализовалась. Уровень СРБ к 17.03.2008 г снизился до 15 мг/л. С 18.03.08 г. больная начала получать курс предфазы преднизолоном, в течение которого инфекционных осложнений не наблюдалось. Уровень СРБ 20.03.2008 г. - 6 мг/л, а 24.03.2008 г - 1 мг/л.
9
9
9
9
Пример 3. Больной С., 48 лет, поступил в клинику Кировского НИИ гематологии и переливания крови 17.06.2009 года (и/б 653). Диагноз: ОЛЛ, В-common- вариант, впервые выявленный. Жалобы при поступлении: слабость, повышенная температура, боли в суставах. При объективном осмотре очагов инфекции не было выявлено, температура тела 37,2°С. OAK: Hb - 87 г/л, ЛЦ - 121,9×10/л, Тр - 46×10/л, абсолютное содержание бластных клеток в периферической крови - 63,4×10/л, гранулоцитов - 20,7×10/л. Уровень СРБ - 141 мг/л. Больному назначена антибактериальная и противогрибковая терапия. Уже через сутки, 18.06.09 г. уровень СРБ снизился до 114 мг/л; субфебрильная температура (37,2°C) сохранялась. 19.06.09 г. температура тела нормализовалась, была начата терапия (курс предфазы преднизолоном). Уровень СРБ 22.06.09 г. равнялся 0 мг/л.
Литература
1. Абдулкадыров К.М., Чуданова Т.В. Диагностика и лечение бактериальных и микотических инфекций у больных гемобластозами // Вестник гематологии. - 2005. - Т.1, №3. - С.5-13.
2. Антонов В.Г., Козлов В.К. Патогенез онкологических заболеваний: иммунные и биохимические феномены и механизмы. Внеклеточные и клеточные механизмы общей иммунодепрессии и иммунной резистентности // Цитокины и воспаление. - 2004. Т.3, №1. - С.8-19.
3. Белобородова Н.В., Попов Д.А. Диагностическая ценность некоторых маркеров инфекции в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №3. - С.45-49.
4. ГОСТ Р 53022 (2008) Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 3. Правила оценки клинической информативности лабораторных тестов.
5. Заявка №2012125324/15(038748) от 18.06.2012 г. «Способ выявления инфекционных осложнений у больных острым лимфобластным лейкозом при нейтропении» ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России. Авторы: Владимирова С.Г., Тарасова Л.Н., Скольская О.Ю., Черепанова В.В. (Положительное решение на выдачу патента от 23.05.13 г.).
6. Клясова Г.А. Профилактика и лечение инфекционных осложнений // В кн. Руководство по гематологии: в 3 т. Т.2 / Под ред. А.И. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2002. - С.210-230.
7. Патент RU 2391671 (заявка от 09.06.2008 г.) «Способ определения ранних лабораторных маркеров генерализации инфекции у больных острым миелобластным лейкозом при нейтропении» // ФГУ «КНИИГиПК Росмедтехнологий». Тарасова Л.Н., Владимирова С.Г., Мустафина Г.Н., Черепанова В.В.
8. Патент RU 2462711 (заявка от 18.04.2011 г.) «Способ лабораторной верификации инфекции у больных острым миелоидным лейкозом в период манифестации заболевания». ФГУ «КНИИГиПК ФМБА России». Авторы: Владимирова С.Г., Тарасова Л.Н., Скольская О.Ю., Мустафина Г.Н., Черепанова В.В.
9. Поддубная И.В., Ларионова В.Б., Бабичева Л.Г. Инфекции у больных гемобластозами //Инфекции в онкологии/ Под ред. М.И. Давыдова и Н.В. Дмитриевой. М.: Практическая медицина, 2009. - С.379-400.
10. Птушкин В.В, Багирова Н.С.Инфекционные осложнения у больных с онкогематологическими заболеваниями //Клиническая онкогематология: Руководство для врачей/ Под ред. М.А. Волковой. - М.: Медицина, 2001. - С.507-528.
11. Птушкин В.В., Сидоренко С.В. Факторы, способствующие повышенной склонности к инфекции // Учебно-методическое пособие для врачей «Лечение и профилактика инфекции у больных с нейтропенией». - М., 2000. - С.5-13.
12. Скольская О.Ю., Владимирова С.Г., Тарасова Л.Н., Мустафина Г.Н. Уровень C-реактивного белка у больных острым лимфобластным лейкозом при синдроме системного воспалительного ответа // Клинич.лаб.диагн. - 2010. - №9. - С.53-54.
13. Скольская О.Ю., Владимирова С.Г., Тарасова Л.Н., Черепанова В.В. Агранулоцитоз и инфекционные осложнения в дебюте острых лейкозов / Последипломное образование. Современное состояние и перспективы развития. Мат-лы межрегиональной науч.-практ. конференции, посвященной 15-летию института последипломного образования Кировской ГМА. Киров, 2013 г. - С.51-52.
14. Тарасова Л.Н., Черепанова В.В., Мустафина Г.Н., Владимирова С.Г. C-реактивный белок как маркер инфекции у больных острым миелобластным лейкозом // Гематол. и трансфузиол. - 2009. - Т.54, №5. - С.27-31.
15. Титов В.Н., Близнюков О.П. С-реактивный белок: физико-химические свойства, методы определения и диагностическое значение // Клин. лаб. диагностика - 2004. - №4. - С.3-9
16. Kwaan Н.С. Double hazard of thrombofilia and bleeding in leukemia // Hematology. - 2007. - P.151-157.
th
17. Rizk M.M., El Hassafy M.Y., Hassona E.M., El Sayed M.K. Acute-phase proteins as indicators of bacterial infection in patients with cirrhosis // 20 IFCC-EFLM European Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EuroMedLab). Milan, 19-23 May 2013 // Biochimica Clinica. - 2013. - Vol.37 (SS). - P.S673.
18. San Martin L.J.V., Casas R.J.M., Mateo R.O. et al. Fever in emergency department: screening for severe disease // Rev.Clin.Esp. - 2008. - V.208 (3). - P.130-134.
19. Simon L., Gauvin F., Amre D.K et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis // Clinical Bacterial Diseases. - 2004. - V.39. - P.206-217.
20. Stuki A., Rivier A.S., Gicik M. et al. Endothelial cell activation by mieloblasts: molecular mechanisms of leukostasis and leukemic cell dissemination // Blood. - 2001. - V.97. - P.2121-2129.
th
21. Vladimirova S., Tarassova L., Skolskaya O., Cherepanova V. Diagnostic value of C-reactive protein as marker of infection in acute myeloid leukemia patients with neutropenia // 20 IFCC-EFLM European Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EuroMedLab). Milan, 19-23 May 2013 // Biochimica Clinica. - 2013. - Vol.37 (SS). - P.S641.