ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ МИКРОИРРИГАЦИИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Полезная модель относится к хиругическим инструментам и предназначена для атравматичной постановки микроирригаторов для введения лекарственных средств в забрюшинное пространство, в том числе в парапанкреатическую клетчатку с целью профилактики развития острого послеоперационного панкреатита.
Наиболее частым и грозным осложнением оперативных вмешательств на органах брюшной полости является острый послеоперационный панкреатит. Развитие острого послеоперационного панкреатита существенно ухудшает непосредственные результаты операций, а больных, у которых он был диагностирован, по праву относят к категории наиболее тяжелых, с непрогнозируемым течением послеоперационного периода (Забродин В.В. Пути профилактики и улучшения результатов лечения послеоперационного панкреатита // Вопросы хирургической гастроэнтерологии.- Свердловск, 1989; Кулаженков С.А., Анисимов М.А., Федоров В.Н., Кузнецов Е.В. Острый послеоперационный панкреатит // Хирургия. - 1994. - №1). В комплексной профилактике острого послеоперационного панкреатита широко используют парапанкреатическую микроирригацию для введения лекарственных средств, направленную на уменьшение реакции поджелудочной железы на оперативное вмешательство, уменьшение выраженности послеоперационных микроциркуляторных расстройств, снижение интерстициального отека, предотвращение резкой активации экзосекреторного потенциала поджелудочной железы, уменьшение тканевого давления, восстановление адекватной гемо- и лимфомикроциркуляции в панкреатической ткани (Оноприев В.И., Восканян С.Э., Найденов Е.В. Результаты применения парапанкреатической микроирригации в комплексной профилактике острого послеоперационного панкреатита после радикальной дуоденопластики // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - №3).
Однако, установка микроирригаторов в забрюшинную клетчатку для введения лекарственных средств сопряжена с определенными техническими
сложностями и высоким риском повреждения сосудистых и других анатомически важных образований.
Наиболее близким к заявляемой, выбранным нами за ближайший аналог, является троакар для дренирования забрюшинной и паранефральной клетчаток под УЗ-контролем (Лобаков А.И., Ватазин А.В., Савов A.M. и др. Чрескожное дренирование парапанкреатических забрюшинных флегмон // Анналы хирургической гепатологии / Современные проблемы хирургической гепатологии. - Тула, 1996; Рудин Э.П., Мишин В.Ю., Упырев А.В. Пункционно-дренажные методы в комплексном лечении деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии / Современные проблемы хирургической гепатологии. - Тула, 1996) для введения лекарственных средств с целью профилактики и лечения острого панкреатита, состоящий из наружного, полого внутри, металлического цилиндра и внутреннего, заостренного на конце, металлического стилета, с возможностью соосного перемещения друг относительно друга. Техника дренирования заключается в следующем. После разреза кожи, под УЗ-контролем троакаром прокалывают подкожно-жировой слой, мышцы, париетальную брюшину, забрюшинную клетчатку. После установления троакара в нужный отдел забрюшинного пространства, извлекают металлический заостренный стилет из наружной трубки. По внутреннему каналу наружного металлического цилиндра проводят либо дренаж на жестком металлическом проводнике, после установки которого в клетчатку извлекают троакар и металлический проводник, либо металлическую струну, по которой после извлечения троакара проводят и устанавливают дренаж. Дренаж фиксируют к коже лигатурой.
Конструкция троакара предопределяет возможность постановки дренажа в забрюшинное пространство, однако не исключает опасность повреждения органов и сосудистых образований забрюшинного пространства, что подразумевает применение УЗ-контроля и делает манипуляцию достаточно длительной и небезопасной. Помимо этого использование троакаров с целью дренирования может привести к созданию «рваного» дренажного хода с подтеканием крови, возможен «зацеп» кончика устанавливаемого катетера за слой ригидной ткани и уход катетера в сторону со смещением и полной дислокацией ранее установленной струны (Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В.,
Лукьянов А.В. Особенности пункционно-дренажного лечения под ультразвуковым контролем у больных после экстренных хирургических операций // Анналы хирургии. - 2007. - №2).
Задачи: упрощение и уменьшение длительности проведения микроирригации в парапанкреатическую клетчатку или иное забрюшинное пространство, обеспечение максимальной безопасности ее использования.
Актуальным представляется использование с целью микроирригации забрюшинного пространства специальных игл, позволяющих гарантированно защитить от повреждения значимые анатомические образования забрюшинной клетчатки.
Предлагаемый инструмент характеризуется тем, что содержит корпус, состоящий из двух соосно расположенных трубок, с рабочей стороны которых наружная трубка заострена, а внутренняя содержит атравматическое цельнолитое окончание (тупой подпружинный стилет) с боковым отверстием, дистальная часть которого закрыта под тупым углом, и выполнена с возможностью перемещения по продольной оси посредством узла пружинного механизма, расположенного в расширенной торцевой части наружной трубки. Кроме того, продольный размер отверстия внутренней трубки соответствует максимальной длине ее хода.
Основным техническим результатом заявляемого инструмента является принцип атравматичного и быстрого обеспечения проведения микроирригатора в забрюшинное пространство. Технической новизной инструмента является наличие в конструкции двух пустотелых соосно расположенных металлических цилиндрических трубок, наружная из которых имеет заостренный рабочий конец, а внутренняя содержит тупой рабочий конец и боковое отверстие, выполненное под тупым углом для беспрепятственного выхода микроирригатора. Наличие в конструкции иглы подвижной подпружиненной противоположно тупому рабочему концу атравматичной внутренней трубки исключает повреждение кровеносных сосудов и органов забрюшинного пространства при установке микроирригатора. Управляемость положением внутренней трубки при помощи узла пружинного механизма предопределяет быстроту постановки микроирригатора в парапанкреатическую клетчатку, техническую простоту и атравматичность данной манипуляции.
На фиг. представлено продольное сечение заявляемой атравматической иглы.
Инструмент для лучшего понимания изображен на фиг. и состоит из соосных наружной 1 и внутренней 2 трубок, составляющих корпус иглы. Рабочая часть наружной трубки снабжена острием 3, а внутренняя содержит атравматичное цельнолитое окончание (тупой подпружинный стилет) 4, внутренний канал 5, отверстие 6 внутреннего канала для введения микроирригатора и боковое отверстие 7 для выхода микроирригатора в забрюшинную клетчатку. Внутренняя трубка имеет возможность перемещения по продольной оси с помощью узла пружинного механизма 8, расположенного в расширенной части наружной трубки 9. Элементы и узлы атравматической иглы легко разбираются и собираются в рабочее состояние и доступны обычным способам стерилизации.
Заявляемой иглой пользуются следующим образом. При постановке микроирригатора в забрюшинную клетчатку пунктируют париетальный листок брюшины атравматической иглой, после прохождения плотного листка париетальной брюшины игла проходит в забрюшинную жировую клетчатку, в результате чего внутренняя трубка 2 перемещается по продольной оси и боковое отверстие 7 выходит со стороны иглы 3 наружной трубки 1, благодаря тупому стилету 4, расположенному на конце внутренней трубки, риск повреждения кровеносных сосудов и органов забрюшинного пространства исключается. Строго перпендикулярно брюшине иглой прокалывают парапанкреатическую клетчатку, при этом внутренняя трубка 2 иглы под давлением плотного листка париетальной брюшины и за счет наличия пространства между торцевой частью внутренней трубки и пружинным механизмом 8, определяющего возможность свободного обратного хода внутренней трубки в выдвинутом состоянии, погружается в наружную трубку 1, с помощью заостренного конца 3 которой прокалываются париетальная брюшина. При проникновении иглы в парапанкреатическую клетчатку внутренняя трубка 2 освобождается от давления на нее париетальной брюшины и пружина 10 автоматически выталкивает атравматическое цельнолитое окончание 4 из наружной трубки 1, обеспечивая безопасность нахождения иглы в забрюшинной клетчатке и всей манипуляции в целом. Во внутренний канал 5
через отверстие внутреннего канала 6 вводят несколько мл 0,9% раствора NaCl с целью гидравлической препаровки забрюшинной жировой клетчатки и свободной постановки микроирригатора в образовавшуюся под действием раствора полость. Микроирригатор вводят во внутренний канал 5 через отверстие внутреннего канала 6, после чего он беспрепятственно выходит через боковое отверстие 7, запаянное под тупым углом в забрюшинную клетчатку.
Данный прием в зависимости от показаний проводят несколько раз. Оптимально расположение рабочей части катетеров в пред-, над- и инфрапанкреатической жировой клетчатке, доступ к которой получают через малый сальник, правые отделы листка мезоколон выше панкреатопортодуоденального треугольника и левые отделы корня брыжейки тонкой кишки над дуодено-еюнальным переходом.
Заявляемая игла апробирована в клинических условиях (15 больных) при выполнении радикальной дуоденопластики. Во всех случаях заявляемая атравматическая игла зарекомендовала себя надежным и безопасным инструментом, позволяющим быстро, успешно и безопасно от повреждения кровеносных сосудов установить микроирригатор для введения лекарственных препаратов в парапанкреатическую клетчатку с целью профилактики острого панкреатита.
Пример:
Больная Б., 74 года поступила в ФГУ «РЦФХГ Росздрава» с признаками желудочно-кишечного кровотечения. После обследования была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки (лДПК), осложненная кровотечением, пенетрацией в поджелудочную железу, декомпенсированным стенозом лДПК. На основании исследования и анализа дооперационных факторов риска развития острого послеоперационного панкреатита (ОПП) больной была выставлена высокая степень риска развития ОПП и была выполнена операция: Мостовидная дуоденопластика. В комплексной профилактике острого послеоперационного панкреатита была выполнена микроирригация парапанкреатической клетчатки полихлорвиниловыми катетерами диаметром 0,2 см. Микроирригаторы были установлены в пред-, над- и инфрапанкреатической жировой клетчатке и выведены на переднюю брюшную стенку. Через микрорирригаторы в течение 3 дней вводили лекарственный
коктейль, состоящий на основе 6% раствора полиглюкина и содержащий активные присадки (40 мг лидокаина и 1,0 мг даларгина) количеством 40 мл и кратностью 2 раза в день. В комплекс мер по профилактике ОПП также входило интраоперационное внутривенное введение даларгина со скоростью 0,00025 г/ч и октреотида со скоростью 30 мкг/ч, а в послеоперационном периоде - адекватная назогастральная декомпрессия, внутримышечное введение даларгина в дозе 2,0 мг через каждые 6 часов, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, полное исключение энтерального питания и возобновление его на 3 послеоперационные сутки и сочетание с приемом микросферических энтеросолюбильных экзогенных ферментов (Креон 10000). Послеоперационный период протекал без особенностей, послеоперационных осложнений. Признаков развития острого послеоперационного панкреатита выявлено не было. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 7 послеоперационные сутки.