ФИКСАТОР ПОЗВОНОЧНИКА
PORTABLE SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может применяться для хирургического лечения повреждений и заболеваний позвоночника.
Известно устройство для восполнения дефекта, возникающего в результате резекции тела и смежных дисков грудного или поясничного отдела позвоночника, представляющее собой сетчатый цилиндр, заполняемый костной тканью для сращения тел позвонков (Akamaru Т., Kawahara N., Sakamoto J., et al. The transmission of stress to grafted bone inside a titanium mesh cage used in anterior column reconstruction after total spondylectomy: a finite-element analysis // Spine. 2005; 15 (24):2783-2787). Недостатком устройства является то, что торцевые поверхности сетчатого цилиндра не создают достаточную площадь опоры для стабильной фиксации сегментов позвоночника.
Наиболее близким устройством к заявляемому изобретению является фиксатор позвоночника, представляющий собой полое тело с зубцами по торцам. Верхняя и нижняя части фиксатора имеют консолевидные выступы, снабженные зубцами. На подконсольных поверхностях выступов выполнены насечки. Для удобства установки тело фиксатора имеет овальные отверстия, выполненные со скосом внутрь полого тела (Патент RU 2200511, МПК7 А61F 2/44). Фиксатор обеспечивает надежность фиксации позвонков с замещением поврежденного тела позвонка и полную коррекцию посттравматической деформации. Однако он не создает условия для полной стабильности фиксации, поскольку не предотвращает экстензионную подвижность в зафиксированном сегменте.
Задачей изобретения является создание фиксатора позвоночника, предотвращающего экстензионную подвижность в поврежденном сегменте и обеспечивающего полную стабильность зафиксированных сегментов позвоночника для быстрого формирования костного блока.
Техническим результатом использования предлагаемого фиксатора позвоночника является предотвращение экстензионной подвижности в зафиксированном сегменте и усиление флексионной и ротационной устойчивости в нем, что способствует быстрому формированию костного блока, а также позволяет активизировать больных после тяжелых повреждений позвоночника без внешней иммобилизации и в ранние сроки после операции.
Поставленная задача решается за счет того, что фиксатор позвоночника, содержащий полое тело с зубцами на торцах и консолевидные выступы с насечкой на торцевых поверхностях в его верхней и нижней частях, дополнительно снабжен стабилизаторами, расположенными в торцевых частях по боковой поверхности одной стороны фиксатора, каждый стабилизатор имеет отверстия для проведения винтов с возможностью их конвергирования на противоположной стороне введения и расположения на разном расстоянии от замыкательной пластинки тела позвонка, в которое они вводятся.
Технический результат достигается за счет совокупности конструктивных особенностей фиксатора позвоночника, позволяющих полностью устранить как ротационную и флексионную, так и экстензионную подвижность поврежденных сегментов позвоночника. Зубцы по торцевым поверхностям и на консолевидных выступах обеспечивают ротационную и флексионную стабильность, а стабилизаторы и винты, проведенные через них, и взаимное расположение этих винтов в телах позвонков обеспечивают экстензионную стабильность и усиливают сопротивление флексионной и ротационной нагрузкам.
На фиг.1 изображен общий вид фиксатора позвоночника.
Фиг.2 иллюстрирует взаимное расположение винтов после их введения в отверстия - стабилизатора.
Как видно на фиг.1, фиксатор позвоночника состоит из полого тела 1 с зубцами 2 по торцам. По боковым сторонам полого тела 1 выполнены эллипсовидные отверстия 8. В верхней и нижней частях тела 1 фиксатора, с противоположной стороны радиальной стенки, выполнены консолевидные выступы 3, торцевые поверхности которых снабжены зубцами 4. С одной стороны обеих торцевых частей фиксатора выполнены стабилизаторы 5 с отверстиями 6 для проведения винтов 7 (Фиг.2) в каждом из них.
Стабилизаторы 5 снизу и сверху переходят в толщину стенки полого тела фиксатора 1, имеют изогнутость, соответствующую ее кривизне, и расположены кпереди от консолевидных выступов 3 (Фиг.1). Отверстия 6 круглой формы в стабилизаторах 5 располагаются на разном расстоянии как от торцевой поверхности, так и от задней части (начала консолевидных выступов) полого тела фиксатора (Фиг 1). Вертикальные плоскости, проходящие через оси отверстий, конвергируют в пределах тела позвонка, в которые вводятся винты, при этом горизонтальные плоскости, проходящие через эти же оси, в пределах тела позвонка не пересекаются.
Форма стабилизаторов 5 и расположение в них отверстий 6 обеспечивают как конвергенцию (Фиг.2) винтов 7 на противоположной стороне их введения, так и их положение на разном расстоянии от замыкательных пластинок позвонков, в которые они вводятся. В полое тело 1 фиксатора вводится костный аутотрансплантат, формирующий впоследствии костный блок позвонков.
Установка фиксатора осуществляется следующим образом.
Хирургическое вмешательство проводится под общим эндотрахиальным наркозом. Локализуется уровень повреждения позвоночника. Через трансторакальный доступ при повреждении грудных и верхне-поясничных позвонков и через левосторонний внебрюшинный доступ при повреждении нижнепоясничных позвонков обнажается поврежденный позвонок вместе с каудальной и краниальной частями прилегающих позвонков. Над телом сломанного позвонка, поврежденных дисков и прилежащих частей смежных позвонков рассекается превертебральная фасция. Обнажается переднебоковая поверхность сломанного тела позвонка и поврежденных дисков, а на уровне сломанного позвонка отслаивается передняя продольная связка с частью костных фрагментов передней кортикальной пластинки. При необходимости передняя продольная связка иссекается вместе со смежными межпозвонковыми дисками с сохранением только задних порций фиброзных колец. Позвоночнику придается положение разгибания и достигается коррекция деформации позвоночника. Гиалиновые пластинки неповрежденных смежных тел позвонков удаляются. Вентральная часть сломанного тела позвонка резецируется соответственно размеру полой части фиксатора, а вентральная высота сформированного дефекта соответствует размерам передней части фиксатора. В замыкательных пластинках смежных неповрежденных тел позвонков в строго фронтальной плоскости формируются пазы на весь поперечный размер тела при помощи обоюдоострого остеотома или "тест-шаблона". Глубина пазов 3 мм. Расстояние от переднего края лимба до пазов в неповрежденных позвонках соответствует расстоянию от переднего края верхней или нижней частей фиксатора до задних зубцов на его консолевидных выступах. Таким образом, подготавливается ложе для фиксатора. Он прочно удерживается захватывающим устройством, бранши которого вводятся в одно из технологических отверстий на его боковой поверхности. Фиксатор с находящимся в нем костным трансплантатом внедряется в сформированное ложе во фронтальной плоскости. При этом оптимальное расположение фиксатора обеспечивается продвижением задних зубцов на консолевидных выступах по пазам, сформированным в замыкательных пластинках. После полного погружения фиксатора в ложе стабилизаторы плотно прилегают к боковым поверхностям тел смежных позвонков. Устраняется разгибание позвоночника и удаляется захватывающее устройство. Передняя часть фиксатора полностью замещает сформированные дефекты межтеловых промежутков и резецированной части сломанного позвонка. При установке фиксатора стабилизаторы прилегают к смежным позвонкам в безопасной зоне, где отсутствуют спинномозговые корешки и магистральные сосуды. Через отверстия в стабилизаторах, расположенные ближе к замыкательным пластинкам и параллельно им, в тела смежных позвонков по поперечно сформированным каналам ввинчиваются винты. Через отверстия в стабилизаторах, расположенные дальше от замыкательных пластинок, формируются каналы и вводятся винты, таким образом, чтобы последние конвергировали с ранее введенными винтами на противоположной стороне введения. При этом винты могут перфорировать кортикальную пластинку позвонков, не только на стороне введения, но и на противоположной стороне. Операция заканчивается ушиванием ран.
Таким образом, в результате установки фиксатора восстанавливается высота межтеловых промежутков за счет внедрения в замыкательные пластинки консолевидных выступов, при этом задние порции фиброзных колец натягиваются, смещая дорсальные фрагменты сломанного тела по высоте, а напрягающаяся задняя продольная связка способствует их смещению кпереди. При разгибании позвоночника растягивающее напряжение фиброзных колец и задней продольной связки усиливается. Консолевидные части, находясь в межтеловых промежутках между дорсальными частями резецированного и неповрежденного тела позвонков, обеспечивают увеличение площади опоры, степень фиксации позвонков и самого фиксатора. Стабилизаторы и введенные винты обеспечивают экстензионную стабильность и усиливают сопротивление флексионной и ротационной нагрузкам. Фиксатор прочно удерживается в ложе, надежно фиксирует позвонки и сохраняет полную коррекцию деформации позвоночника, обеспечивая благоприятные условия для формирования костного блока. Фиксатор прост в применении, и его использование не расширяет объема операции.
С первых дней после операции больному назначается ЛФК и активный постельный режим. На 3-5 день, когда уменьшается болевой синдром в области послеоперационной раны, больные свободно ходят. В послеоперационном периоде отпадает необходимость в иммобилизации гипсовой повязкой.
Пример клинического применения фиксатора позвоночника.
Больной Ш., 1958 года рождения, поступил в Клинику не осложненной травмы позвоночника Новосибирского НИИТО 09.01.2007 года. После проведенного комплексного клинико-рентгенологического обследования, МСКТ установлен клинический диагноз: Закрытый не осложненный оскольчатый перелом с фронтальным раскалыванием тела L2 позвонка (А2.2.2 по классификации AO/ASIF) (Фиг.3). 23.01.2007 года выполнена операция вентральный бисегментарный корригирующий спондилодез L1-L3 позвонков с использованием фиксатора позвоночника и костных аутотрансплантатов.
Доступ левосторонний, торако-люмбальный. По ходу IX ребра слева с переходом на переднюю брюшную стенку рассечена кожа, подкожная клетчатка, мышцы грудной и брюшной стенки, поднадкостнично выделено соответствующее ребро и резецировано в пределах раны. Пересечена реберная дуга. Вскрыта левая плевральная полость. Легкое свободно. Брюшинный мешок отслоен и отведен кверху и вправо. Рассечены костодиафрагмальный синус и диафрагма на протяжении 10 см. Тупо расслоены паравертебральные ткани над телами L1-L3 позвонков. Перевязаны сегментарные сосуды на уровне L2 позвонка. Выявлено, что тело L2 разрушено на весь вертикальный размер, клиновидно деформировано, диски L1-L2, L2-L3 резко сужены, окружающие ткани имбибированы кровью. Тело L2 позвонка резецировано на весь вертикальный размер вместе с прилежащими смежными дисками и гиалиновыми пластинками смежных позвонков. Передняя продольная связка сохранена. Она отслоена и смещена медиально. Придана экстензия на оперируемом уровне валиком операционного стола, осуществлена посильная тракция по вентральным отделам дистрагирующим инструментом, кифоз корригирован, высота позвоночного сегмента восстановлена. На границе средней и задней третей каудальной части L1 и краниальной части L3 позвонков долотом в латеро-латеральном направлении сформированы пазы. В дефект, в соответствии с его размерами, внедрен фиксатор с костными аутотрансплантатами из резецированного ребра внутри таким образом, чтобы консолевидные выступы фиксатора были установлены в сформированные пазы. После устранения экстензии фиксатор заклинился между телами L1 и L3 позвонков. Стабилизаторы фиксатора плотно прилегли к наружным поверхностям тел L1 и L3 позвонков. Через отверстия стабилизаторов в тела L1 и L3 позвонков введены две пары винтов. Винты в каждой паре введены с конвергенцией на различном расстоянии от замыкательных пластинок позвонков. Восстановлена целостность диафрагмы. Установлен дренаж в забрюшинное пространство, плевральная полость дренирована через X межреберье. Рана послойно ушита. Интраоперационная кровопотеря составила 400 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 6 сутки пациент поднят в вертикальное положение в съемном ортопедическом корсете. На контрольной рентгенограмме через 4 месяца достигнутая коррекция сохраняется, имеются признаки формирования вентрального костного блока L1-L3 позвонков (фиг.4).