Способ верификации деструктивного панкреатита
METHOD OF VERIFICATION OF DESTRUCTIVE PANCREATITIS

Способ верификации деструктивного панкреатита
Изобретение относиться к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при дифференциальной диагностике деструктивного панкреатита.
Своевременная диагностика острого панкреатита, особенно его деструктивных форм, продолжает оставаться одной из важнейших задач ургентной панкреатологии. Многообразие используемых в настоящее время лабораторных диагностикумов свидетельствует о том, что ни один из них в полной мере не удовлетворяет запросам клиницистов, так как не всегда позволяет достоверно и своевременно выявлять характерные патоморфологические изменения в ткани поджелудочной железы.
При отсутствии достаточно информативных маркеров ранней диагностики деструктивного процесса в ткани поджелудочной железы, в настоящее время придается большое значение поиску новых и альтернативных методов. К примеру, некоторые авторы (см. Бугаенко О.А., Михайленко В.Ю., Кубышкин А.В., Старых А.А. Экспериментально-клиническое обоснование значимости протеиназ-ингибиторной системы при остром панкреатите // Современные проблемы науки и образования. – 2015. − №6. – С. 117) отмечают, что при всех формах острого панкреатита отмечалось повышение суммарной бета-эстеразной активности (БАЭЭ), совокупности ферментов трипсинового ряда, однако достоверных отличий между повышением уровня этого фермента при различных формах острого панкреатита также не отмечено.
Проводились также исследования ингибиторной системы по уровню общей антитрипсиновой активности (АТА) (см. Цеймах Е.А., Удавиченко А.В., Бомбизо В.А., Булдаков П.Н., Кундиус С.А., Дорохина С.А. Коррекция протеолитической и ингибиторной активности в комплексном лечении больных панкреонекрозом // Медицина и образование в Сибири. – 2012. − №5. – С. 26), при этом, как правило, отмечается увеличение антитриптической активности в сыворотке крови при развитии деструктивного процесса в ткани поджелудочной железы. Наиболее значимые результаты получали при исследовании индикаторного фермента, локализующегося в митохондриях панкреатоцитов - трансамидиназы (ТА) (см. Малков И.С., Зайнутдинов А.М., Новожилова А.А., Коробков В.Н. Диагностические аспекты острого панкреатита // Практическая медицина. – 2007. − №2. – С. 45-48), заключающиеся в отсутствии фермента при интерстициальной форме панкреатита и нарастание его содержания при панкреонекрозе.
В последнее десятилетие одним из основных направлений исследований в области патогенеза острого панкреатита является изучение особенностей обменных процессов в клетках поджелудочной железы. Необходимо подчеркнуть, что одним из пусковых механизмов развития аутолитического процесса в тканях железы является дестабилизация клеточной мембраны панкреатоцитов с последующей деструкцией липидного бислоя клеточной мембраны. По этой причине, нарушению липидного метаболизма в патогенезе острого панкреатита уделяется все больше внимания. Вместе с тем, тщательный анализ изменений липидного обмена при остром панкреатите, особенно при развитии деструктивного процесса в ткани железы, может выявить определенного рода закономерности в плане прогноза неблагоприятных осложнений течения заболевания.
Известен способ прогнозирования риска возникновения, клинического течения и исхода острого идиопатического панкреатита (см. RU №2310848, кл. C12Q1/68, G01N33/48, опубл. 20.11.2007), при котором из крови пациента с острым идиопатическим панкреатитом получают ДНК и осуществляют генотипирование пациента с помощью полимеразной цепной реакции. Для этого исследуют мутации генов SPINK1, GSTM1, GSTT1, PRSS1 и CFTR, и при обнаружении гетерозиготных мутаций в генах SPINK1, PRSS1 и CFTR прогнозируют развитие деструктивной формы идиопатического панкреатита. При обнаружении сочетания не менее чем двух мутировавших генов из SPINK1, GSTM1, GSTT1, PRSS1 и CFTR у гетерозиготных носителей или гомозиготных носителей по мутации N348 гена SPINK1 в сочетании с гетерозиготной мутацией R122H гена PRSS1 прогнозируют формирование панкреонекроза тяжелой степени.
Недостатком способа является сложность его применения в рутинной клинической практике, а также необходимости наличия сложного лабораторного оборудования и диагностикумов.
-1
-1
Известен способ дифференциальной диагностики форм острого панкреатита (см. RU №2277244, кл. G01N33/49, опубл. 27.05.2006). При этом, для дифференциальной диагностики форм острого панкреатита образец сыворотки крови больного исследуют методом инфракрасной спектроскопии в области 1200-1000 см с определением высоты пиков поглощения с максимумами при 1170, 1160, 1150, 1130, 1105, 1070, 1060, 1030 и 1025 см. Путем математической обработки данных, полученных для конкретного больного, определяют координаты точек на плоскости, которые сравнивают с соответствующими эталонными диагностическими «образами», представленными в виде плоских многогранников (диагностическими «образами» нормы и острого панкреатита, отечной и деструктивной форм острого панкреатита, стерильного и инфицированного панкреонекроза). Диагностику проводят в зависимости от принадлежности полученной точки конкретному «образу». Чувствительность способа составляет 87 %.
Техническое решение характеризуется сложностью проведения исследования и интерпретации данных, а также недостаточной точностью.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ дифференциальной диагностики острого панкреатита путём определения концентрации аминокислоты оксипролина в сыворотке крови (см. RU №2356057, кл. G01N33/68, опубл. 20.05.2009), при уровне которой 17,5-18,5 мкмоль/л диагностируют панкреонекроз с ограниченными очаговыми формами; при уровне 18,6-25,0 мкмоль/л - крупноочаговый и субтотальный панкреонекроз с развитием некроза парапанкреатической клетчатки, гнойным оментобурситом, ферментативным перитонитом; при уровне более 25,0 мкмоль/л - распространенную форму панкреонекроза с обширными зонами некроза, геморрагической и гнойной имбибицией парапанкреатической клетчатки в сочетании с распространенным перитонитом и забрюшинной флегмоной.
Недостатком известного способа является недостаточная точность диагностики, а также отсутствие данных о концентрации оксипролина при отечной форме панкреатита.
Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение, выражается в повышении точности дифференциальной диагностики деструктивного панкреатита на основе определения в крови больного концентрации полиненасыщенной γ-линоленовой жирной кислоты для последующего выбора оптимальной терапии.
Технический эффект, получаемый при решении поставленной задачи, выражается в получении способа верификации деструктивного панкреатита путём определения в крови больного концентрации полиненасыщенной γ-линоленовой жирной кислоты.
Для решения поставленной задачи способ верификации деструктивного панкреатита, включающий этапы исследования крови больного, отличается тем, что для повышения точности диагностирования в крови определяют содержание полиненасыщенной γ-линоленовой жирной кислоты, и при уровне концентрации менее 0,1 мкг/мл определяют деструктивную форму панкреатита, а при уровне более 0,1 мкг/мл – отечную.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию «новизна».
Совокупность признаков изобретения обеспечивает решение заявленной технической задачи, а именно, вывод о типе панкреатита по уровню концентрации в крови больного полиненасыщенной γ-линоленовой жирной кислоты, определяемой методом газо-жидкостной хроматографии.
Преимуществом заявленного решения является патогенетичность, определению подлежит уровень полиненасыщенной жирной кислоты в крови больного - γ-линоленовой кислоты, содержание которой в крови увеличивается при деструктивных процессах в ткани поджелудочной железы, так как при аутолитическом процессе происходит дестабилизация клеточной мембраны панкреатоцитов с последующей деструкцией билипидного слоя мембраны клеток.
Таким образом, по результатам анализа профиля полиненасыщенных жирных кислот установлено, что ранним биохимическим маркером деструктивного процесса в ткани поджелудочной железы служит резкое снижение в крови γ-линоленовой кислоты до уровня менее 0,1 мкг/мл.
Способ осуществляется следующим образом.
Материал для исследования жирных кислот - сыворотка крови больных с острым панкреатитом. Идентификация и определение концентрации жирных кислот в образцах сыворотки проводится, например, методом газо-жидкостной хроматографии их метиловых эфиров, полученных в процессе пробоподготовки (см. Rahmat Ullah, Brett Murphy, Brian Dorich, Bruce Richter, Kannan Srinivasan Fat extraction from acid and base-hydrolyzed food samples using accelerated solvent extraction // J. Agric. Food Chem. 2011. 59. Pр. 2169–2174).
Идентификацию метиловых эфиров жирных кислот проводили с использованием набора стандартов метиловых эфиров жирных кислот фирмы Supelco. 37-Component FAME Mix (каталоговый номер 18919-1MP).
Определяли концентрации следующих жирных кислот: насыщенных − каприловой [С 8:0], лауриновой [С 12:0], тридекановой [С 13:0], миристиновой [С 14:0], пальмитиновой [C 16:0], цис-10-гептадеценовой [С 17:1∆10], маргариновой [С 17:0], стеариновой [C 18:0], цис-11-эйкозеновой [С 20:1∆11], арахиновой [С 20:0], бегеновой [С 22:0], трикозановой [С 23:0] и лигноцериновой [С 24:0]); мононенасыщенных − миристолеиновой [С 14:1], пальмитолеиновой [С 16:1∆9], олеиновой [С 18:1∆9] и эруковой [С 22:1∆9]); полиненасыщенных − линоленовой [С 18:3∆9,12,15], цис-5,8,11,14,17-эйкозапентаеновой [С 20:5∆5,8,11,14,17], цис-11-14,17-эйкозатриеновой [С 22:3∆11,14,17], γ-линоленовой [С 18:3∆6,9,12], линолевой [С 18:2∆9,12], арахидоновой [С 20:4∆5,8,11,14], цис-8,11,14-эйкозатриеновой [С 23:3∆8,11,14] (дигомо-γ-линоленовая), цис-13,16-докозадиеновой [С 22:2∆13,16] и цис-11,14-эйкозадиеновой [С 20:2∆11,14].
Заявленный способ верификации деструктивного панкреатита апробирован и используется в ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи» г. Якутск. С помощью предложенного способа обследовано 497 больных с острым панкреатитом.
Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.
Пример №1.
Больной М., 35 лет, доставлен в хирургическое отделение бригадой скорой и неотложной медицинской помощи с направительным диагнозом: острый панкреатит. Жалобы при поступлении на сильные, приступообразные боли в эпигастральной области опоясывающего характера, тошноту, рвоту, сухость во рту и слабость.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение суток, когда появились сильные боли в эпигастральной области, тошнота и рвота после злоупотребления алкоголем в течение 5 предыдущих дней. Самостоятельно принимал спазмолитические препараты. На фоне приема спазмолитиков состояние не улучшалось, боли усилились и носили постоянный характер, что заставило больного обратиться за медицинской помощью.
0
Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные и влажные на ощупь. Язык сухой, обложен белым налетом. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура тела – 37,3С. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание самостоятельное, частота дыхательных движений – 24 в минуту. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД – 150/100 мм. рт. ст., пульс – 96 ударов в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации напряжен, болезненный в верхних квадрантах. Отмечаются положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. Печень пальпируется по краю реберной дуги, границы по Курлову – 9-8-7 см. Перистальтика кишечника вялая. Мочеиспускание свободное, диурез несколько снижен.
Для уточнения диагноза назначены лабораторные и инструментальные методы исследования включающие: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости.
12
9
+
+
По результатам исследования выявлено. Общий анализ крови: эритроциты – 5,3·10/л, гемоглобин – 135 г/л, гематокрит – 0,42, цветной показатель – 0,76, лейкоциты – 19,5·10/л, палочкоядерные нейтрофилы -  16%, сегментоядерные нейтрофилы -  75%, лимфоциты -  3%, моноциты 6%, СОЭ – 35 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, следов белка в моче нет. Диастаза мочи 256 ед/л. Биохимический анализ крови: общий белок -  60 г/л, глюкоза -  5,6 ммоль/л, билирубин -  14,5 мкмоль/л, холестерин -  4,79 ммоль/л, мочевина – 3,2 ммоль/л, креатинин – 64,7 мкмоль/л, АЛТ – 25,2 ед/л, АСТ – 34,8 ед/л, α-амилаза – 217,4 ед/л. К-  2,6 ммоль/л, Na-  145 ммоль/л.
Ультразвуковое исследование брюшной полости: печень не увеличена, левая доля 8,2 см, правая доля 13,7 см. Эхоструктура однородная, эхоплотность средняя. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Портальная вена 0,9 см. Желчный пузырь размерами 9,1×3,5×3,7 см, в просвете густой осадок желчи. Поджелудочная железа увеличена, головка – 3,2 см, тело – 2,5 см, хвост – 2,3 см, контур железы нечеткий, эхоструктура неоднородная, эхоплотность снижена, Вирсунгов проток умеренно расширен до 4 мм. В брюшной полости определяется свободная жидкость преимущественно в сальниковой сумке – объемом до 50 мл, подпеченочно толщиной до 1 см и межкишечно в виде тонких полосок.
Также при поступлении проведено исследование крови больного методом газо-жидкостной хроматографии с определением концентрации γ-линоленовой кислоты. Её концентрация составила менее 0,1 мкг/мл. Основываясь на данных предложенного способа верификации деструктивного панкреатита, выставлен диагноз – острый деструктивный панкреатит. Больной госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, начата многокомпонентная интенсивная терапия.
Через 48 часов от момента поступления и по стабилизации состояния больному выполнена рентгеновская компьютерная томография брюшной полости: печень умеренно увеличена. Переднезадний размер правой доли 20,5 см, левой 10,3 см. Контуры печени ровные, четкие. Структура паренхимы печени гомогенная с несколько сниженным д.м.п. от 36 до 56 ед.Н. После внутривенного контрастирования до 60-64 ед.Н. патологического накопления контрастного вещества не отмечено. Ворота печени дифференцируются хорошо. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширены. Селезенка увеличена, размерами 18,3×6,9 см, с ровными четкими контурами, гомогенной структуры. Поджелудочная железа увеличена, в области головки до 39-42 мм, в области тела до 33-35 мм, хвоста до 35-37 мм. Контуры железы нечеткие, «размытые». Структура паренхимы железы неоднородная, с д.м.п. от 23 до 49 ед. Н., преимущественно в области головки и тела железы, отмечается выраженная инфильтрация парапанкреатической клетчатки с переходом на корень брыжейки тонкой кишки, паракольную, периренальную клетчатку справа. В брюшной полости определяется свободная жидкость, преимущественно в сальниковой сумке, подпеченочно, по контуру селезенки, малом тазу и межкишечно. Внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: острый деструктивный панкреатит. Парапанкреатический инфильтрат. Свободная жидкость в брюшной полости.
Пример №2
. Больной Ф., 47 лет, доставлен в хирургическое отделение бригадой скорой и неотложной медицинской помощи с направительным диагнозом: острый панкреатит. Жалобы при поступлении на сильные, приступообразные боли в эпигастральной области опоясывающего характера, тошноту, рвоту.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 2 суток, когда появились сильные боли в эпигастральной области, тошнота и рвота после приема острой и жирной пищи. Самостоятельно принимал обезболивающие препараты. На фоне приема обезболивающих препаратов состояние не улучшалось, боли усилились и носили постоянный характер, что заставило больного обратиться за медицинской помощью.
0
Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные и сухие на ощупь. Язык сухой обложен белым налетом. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура тела – 38,4 С. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание самостоятельное, частота дыхательных движений – 28 в минуту. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 110/70 мм. рт. ст., пульс – 98 ударов в минуту. Живот вздут, при пальпации напряжен, болезненный в верхних квадрантах. Отмечаются положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. Печень пальпируется по краю реберной дуги, перкуторные границы по Курлову – 9-8-7 см. Перистальтика кишечника вялая. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, диурез снижен.
Для уточнения диагноза назначены лабораторные и инструментальные методы исследования включающие: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости.
12
9
+
+
По результатам исследования выявлено. Общий анализ крови: эритроциты – 4,8·10/л, гемоглобин –140 г/л, гематокрит – 0,31, цветной показатель – 0,82, лейкоциты – 22·10/л, палочкоядерные нейтрофилы - 19%, сегментоядерные нейтрофилы - 74%, лимфоциты -  5%, моноциты -  2%, СОЭ – 50 мм/час. Общий анализ мочи: цвет – насыщенно-желтый, мутная, белок в моче 66 г/л. Диастаза мочи 1024 ед/л. Биохимический анализ крови: общий белок -  68 г/л, глюкоза – 7,2 ммоль/л, билирубин – 16,8 мкмоль/л, холестерин -  4,2 ммоль/л, мочевина – 10 ммоль/л, креатинин – 120,6 мкмоль/л, АЛТ – 45,1 ед/л, АСТ – 50,2 ед/л, α-амилаза – 328,3 ед/л. К-  1,9 ммоль/л, Na-  150 ммоль/л.
УЗИ брюшной полости: печень несколько увеличена, левая доля 10,3 см, правая доля 16,5 см. Эхоструктура однородная, эхоплотность повышена. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Портальная вена 0,9 см. Желчный пузырь размерами 9,3×3,1×3,5 см, в просвете визуализируется конкремент диаметром до 0,5 см. Поджелудочная железа визуализируется частично из-за раздутых петель кишечника, тело – 3,5 см, хвост – 3,8 см, контур железы нечеткий, эхоструктура неоднородная, эхоплотность снижена, Вирсунгов проток умеренно расширен до 5 мм. В брюшной полости определяется свободная жидкость преимущественно в сальниковой сумке – объемом до 170 мл, подпеченочно толщиной до 2,0 см, по контуру селезенки толщиной до 2,5 см, в малом тазу общим объемом до 150 мл и межкишечно в виде полосок шириной до 1,0 см.
При поступлении проведено исследование крови больного методом газо-жидкостной хроматографии с определением концентрации γ-линоленовой кислоты. Её концентрация составила менее 0,1 мкг/мл. Основываясь на данных предложенного способа дифференциальной диагностики деструктивного панкреатита, выставлен диагноз – острый деструктивный панкреатит.
Через 72 часа больному выполнена рентгеновская компьютерная томография брюшной полости. Печень не увеличена. Переднезадний размер правой доли 18,5 см, левой 8,1 см. Контуры печени ровные, четкие. Структура паренхимы печени гомогенная, с д.м.п. от 43-54 ед.Н. После внутривенного контрастирования до 50-80 ед.Н. Патологического накопления контрастного вещества не отмечено. Ворота печени дифференцируются хорошо. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь овальной формы, размерами 7,2×3,2 см. Стенки тонкие, в просвете конкремент диаметром до 0,5 см. Селезенка не увеличена, размерами 11,5×4,0 см, с ровными четкими контурами, гомогенной структуры. Поджелудочная железа увеличена в размерах: головка до 4,0 см, тело -  3,5,  хвост – 3,0 см. Контуры железы неровные, нечеткие, местами размытые. Структура негомогенная, плотность паренхимы составляет от 25 до 47 ед.Н., при внутривенном контрастировании от 37 до 62 ед. Н. Обнаружена свободная жидкость по боковым каналам толщиной до 2,5 см, межкишечно в виде тонких полосок и в сальниковой сумке общим объемом до 200 мл. Внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: мелкоочаговый ограниченный панкреонекроз. Ферментативный асцит-перитонит.
По совокупности клинических, лабораторных, инструментальных результатов обследования и данным хроматомасс-спекторометрии больным поставлен диагноз деструктивный панкреатит, что подтверждает результаты заявленного способа диагностики.
Предложенным способом обследовано 497 больных острым панкреатитом. Развитие деструктивного процесса в ткани поджелудочной железы выявлено у 495 больных (99,5% наблюдений).
Точность диагностики - 99,5% , подтвержденная практическими данными, экспресность выполнения, позволяют судить, что предлагаемый способ может быть предложен к использованию в клинической практике.
Использование заявленного изобретения позволит повысить точность дифференциальной диагностики деструктивного панкреатита.