Способ хирургического лечения распространенного гнойного перитонита в поздней стадии
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF DISSEMINATED PURULENT PERITONITIS AT LATE STAGES

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении распространенного гнойного перитонита в поздней стадии.
Острый перитонит - одно из наиболее опасных заболеваний органов брюшной полости, встречается у 3,1-43,1% общего количества больных, госпитализированных в хирургические стационары, а летальность при развитии различных форм острого перитонита сохраняется на высоком уровне и составляет от 9,2 до 71,7%. Лечение перитонита является крайне значимой и сложной проблемой в неотложной хирургии несмотря на развитие фармакологии, анестезиологии, реаниматологии и методов экстракорпоральной детоксикации. Ситуация еще больше усугубляется, когда пациентами являются больные пожилого и старческого возраста, обратившиеся за помощью в поздние сроки. Позднее обращения пациентов, тяжесть состояния больных, рост числа больных пожилого и старческого возраста, сохраняющаяся высокая летальность у больных с распространенным гнойным перитонитом на поздней стадии делают актуальным поиск новых методов лечения этого грозного заболевания и связанных с ним осложнений.
Лечение тяжелых форм перитонита требует комплексного подхода и состоит из нескольких компонентов:
- как можно более раннее проведение хирургического вмешательства. Во время операции решаются следующие задачи:
- устранение источника перитонита;
- удаление экссудата и инфицированных тканей (санация брюшной полости);
- дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами;
- создание условий для пролонгированной санации полости брюшины;
- декомпрессия и дренирование кишечника, находящегося в парезе.
Комплексное лечение включает: антибактериальную терапию, устранение паралитической кишечной непроходимости; инфузионную терапию; поддержание функции жизненно важных органов.
Однако после операции хирург сталкивается с проблемой ушивания передней брюшной стенки при наличии паретичных, раздутых и отечных петель кишечника.
В настоящее время применяют различные варианты завершения операции в зависимости от формы перитонита, его распространенности и фазы - открытая, полузакрытая и полуоткрытая.
Показаниями к открытому способу лечения перитонита являются:
- различные гнойные перитониты в токсической и терминальной стадиях;
- разлитые послеоперационные перитониты;
- прогрессирующие перитониты после первичной операции, выполненной по поводу перитониты по закрытой методике;
- разливные каловые перитониты;
- флегмона передней брюшной стенки.
Основными этапами открытого лечения разлитого гнойного перитонита являются:
- широкая срединная лапаротомия,
- устранение источника перитонита;
- санация брюшной полости раствором антисептика (не менее 5 литров);
- декомпрессия пищеварительного тракта.
Известен способ хирургического лечения перитонита с постоянным открытым ведением брюшной полости (Макоха Н.С. Открытый метод лечения разлитого гнойного перитонита // Хирургия. - М.: Медицина, 1984. - №8. - С. 124-127). Способ включает срединную лапаротомию, устранение источника перитонита с санацией брюшной полости, покрытие наиболее измененной части кишечника салфетками, периодические послеоперационные санации брюшной полости, ушивание брюшной полости. В известном способе после устранения источника перитонита марлевыми салфетками очищают брюшную полость от гнойного экссудата, фибрина, иногда и от кишечного содержимого. Промывание брюшной полости не рекомендуется. После наложения на кишечник большой марлевой салфетки, которая заведена на 5-6 см за края лапаротомной раны, а ее края выведены наружу, в боковые карманы и вниз вводят 6-8 больших марлевых тампонов. Над тампонами укладывают марлевую салфетку. В послеоперационном периоде санацию брюшной полости проводят путем смены поверхностных салфеток и удаления 3-4-х марлевых тампонов через 24 часа, при наличии промокания большой салфетки гнойным экссудатом ее промывают раствором антисептика. На 2-3-й день удаляют остальные тампоны и на их место рыхло вводят новые, но меньших размеров. При восстановлении функции кишечника и снижении температуры до нормы удаляют большую салфетку (под общим обезболиванием). Рану ушивают после ее полного очищения.
Известен также способ хирургического лечения третичного перитонита (РФ патент №2342085, МПК A61B 17/00, A61M 27/00, опубл. 20.04.2008), в котором предлагается способ с постоянно открытым ведением брюшной полости.
Достоинства способов использования открытой лапаротомной раны заключаются в том, что они способствуют снижению внутрибрюшной гипертензии, аэрация брюшной полости препятствует развитию анаэробной микрофлоры, играют немаловажную роль в восстановлении моторной функции кишечника и в борьбе с гипоксией; создаются условия для очищения краев раны при плановых перевязках.
Недостатками способов является следующее:
- через лапаростому гнойное содержимое удаляется только из части брюшной полости, прилегающей к срединной ране, в пологих же частях брюшной полости гнойное содержимое скапливается, не удаляясь, что снижает эффективность очищения;
- сохраняет интоксикацию организма и ведет к прогрессированию ПОН; отсутствие промывания брюшной полости приводит к недостаточному очищению париетальной и висцеральной брюшины и прогрессированию гнойно-воспалительного процесса;
- введение инородных тел в брюшную полость (марлевые тампоны, салфетки), может привести к излишней травматизации кишечника и образованию кишечных свищей при их удалении;
- трудности при закрытии послеоперационной раны после длительного открытого ведения перитонита. При третичном перитоните для полного очищения брюшной полости по открытому способу необходимо длительное нахождение краев раны в открытом состоянии (до 30 суток), что приводит к потере эластичности мягких тканей брюшной стенки, к затруднению или невозможности наложения вторичных швов и требует для закрытия раны проведения пластической операции. Эти недостатки обуславливают высокую травматичность способа, длительные сроки лечения и большое количество летальных исходов.
Известен полуоткрытый способ ведения раны - этапные санационные релапаротомии. Способ применяется при высокой бактериальной контаминации брюшной полости, невозможности в ходе одной операции ликвидировать полностью источник перитонита или факторы его прогрессирования при наличии синдрома полиорганной дисфункции. Осуществляют программные (плановые) релапаротомии, в ходе которых проводят повторные санации брюшной полости с интервалом в 1-2 суток. Например, известен способ лапаростомии при общем перитоните, включающий ликвидацию источника перитонита, санацию брюшной полости, для проведения в дальнейшем программных санаций брюшной полости края раны фиксируют металлическими спицами длиной 400 мм, диаметром 2 мм, при этом спицами прокалывают кожу, отступая 3 см от края лапаростомной раны, способом "гофре", нанизывая участки кожи по 5 см (РФ патент №2128946, МПК A61B 17/00, опубл. 27.12.2008).
Техническим результатом, согласно изобретению, является уменьшение послеоперационных осложнений за счет исключения прорезывания лигатурных швов в краях раны, уменьшение раневой инфекции с хорошим кровоснабжением из-за продольного расположения спиц.
Однако известный способ - не стандартная операция. Она требует от хирурга опыта и специальных знаний, поскольку ее выполнение затрудняется рыхлостью тканей, повышенной кровоточивостью и реальной угрозой формирования кишечного свища. Требуется особая деликатность при некрэктомии, удалении фибрина, вскрытии и опорожнении абсцессов и затеков, адекватное дренирование брюшной полости. Кроме того, способ сложен технически и может быть применим только в специализированных хирургических клиниках, имеющих специальную аппаратуру, дорогостоящие инструменты, материалы и большой опыт лечения подобных патологий; возникновение электролитных нарушений при длительном функционировании промывных систем в брюшной полости.
Известен полузакрытый, традиционный, наиболее часто используемый способ хирургического лечения распространенного гнойного перитонита в поздней стадии, включающий выполнение широкой срединной лапаротомии, устранение источника перитонита, санацию и дренирование брюшной полости, выбранный в качестве прототипа (medkrug.ru: http://www.medkrug.ru/article/show/metody_lechenija_peritonita).
Известный способ осуществляют следующим образом.
При наличии распространенного гнойного перитонита в поздней стадии выполняют широкую срединную лапаротомию. Во время операции выявляют источник перитонита, удаляют экссудат или инфицированное содержимое брюшной полости, устраняют или отсепаровывают источник перитонита путем удаления пораженного органа или его части, ушивают стенку полого органа с выведением его на переднюю брюшную стенку или дренирование соответствующего отдела брюшной полости. Декомпрессию желудочно-кишечного тракта осуществляют путем назогастральной или назоинтестинальной интубации, введения зонда в гастростому, илеостому, прямую кишку и др. После промывания брюшной полости антисептическим раствором производят ее дренирование. Закрытие брюшной полости с дренированием и/или тампонированием брюшной полости, когда операцию завершают дренированием брюшной полости одно- или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми по стандартной технике в зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости для активной или пассивной эвакуации или санации брюшной полости в межоперативном периоде. Заканчивают операцию послойным ушиванием раны брюшной стенки. В послеоперационном периоде проводят инфузионную и антибактериальную терапию, стимуляцию моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, продолжают санацию очага воспаления или всей брюшной полости путем введения в нее антибактериальных препаратов и выведения экссудата.
Однако кроме чисто технических трудностей ушивания передней брюшной стенки в таких условиях возникают следующие осложнения в послеоперационном периоде:
- развитие Compartment синдрома, особенно у пожилых и тучных больных;
- стойкий парез кишечника, вызванный нарушениями микроциркуляции в стенке кишки, сдавленной передней брюшной стенкой, ушитой послойно;
- недостаточное дренирование брюшной полости, что приводит к образованию затеков экссудата, требующих дополнительных санаций брюшной полости в послеоперационном периоде;
- наличие слепых карманов в подкожно-жировой клетчатке, где могут развиваться абсцессы послеоперационной раны, особенно опасные в случае наличия толстокишечной флоры.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа хирургического лечения, устраняющего недостатки прототипа.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является сокращение числа послеоперационных осложнений и летальности.
Технический результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения распространенного гнойного перитонита в поздней стадии, включающем выполнение широкой срединной лапаротомии, ликвидацию источника перитонита, санацию брюшной полости и ее дренирование, вдоль лапаротомной раны через ее верхний и нижний края подкожно укладывают два неперфорированных полипропиленовых дренажа диаметром 10-12 мм, над которыми накладывают кожные швы через 2,5-3 см, тем самым создавая дополнительный объем брюшной полости в виде воздушного тоннеля на всем протяжении лапаротомной раны, концы трубок закрепляют капроновыми швами и оставляют на 2-3 недели до полного срастания кожных краев раны.
Предлагаемый способ отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источники научно-технической и патентной информации, которые бы порочили новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является:
- сокращение послеоперационных осложнений в виде дыхательных расстройств за счет увеличения объема брюшной полости;
- ускорение восстановления перистальтики кишечника за счет исключения или значительного сокращения числа расстройств микроциркуляции кишечной стенки;
- обеспечение лучших условий для дренирования брюшной полости;
- создание условий для умеренной аэрации раны, что предотвращает развитие анаэробной флоры, что особенно важно при перитонитах, вызванных перфорацией толстой кишки у ослабленных больных с сопутствующим ожирением и сахарным диабетом;
- предотвращение высыхания кишечной стенки, как при открытом способе ведения больных перитонитом, что является профилактикой возникновения кишечных свищей;
- профилактика нагноений послеоперационной раны за счет того, что подкожная клетчатка дренируется в брюшную полость и не образует слепых карманов;
- простота и доступность предлагаемого способа, отсутствие необходимости в использовании редких и дорогостоящих материалов и инструментов.
Предлагаемый способ поясняется графическим материалом.
На фиг. 1 изображен этап операции по созданию дополнительного объема в брюшной полости.
На фиг. 2 показан конечный вид раны после наложения швов.
На фиг. 1 изображено:
1 - собственно кожа;
2 – подкожно-жировая клетчатка;
3 - апоневроз прямой мышцы живота;
4, 5 - дренажи;
6 - кожные швы.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Выполняют широкую срединную лапаротомию, ликвидируют источник перитонита, проводят санацию и дренирование брюшной полости. Вдоль лапаротомной раны через ее верхний и нижний края под кожей 1 между подкожно-жировой клетчаткой 2 и апоневрозом прямой мышцы живота 3 укладывают два неперфорированных полипропиленовых дренажа 4, 5 диаметром 10-12 мм. Над дренажами накладывают кожные швы 6 через 2,5-3 см, тем самым создавая дополнительный объем брюшной полости в виде воздушного тоннеля на всем протяжении лапаротомной раны. Концы дренажей закрепляют капроновыми швами и оставляют на 2-3 недели до полного срастания кожных краев раны.
Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.
Больная Я., 76 лет. Поступила в п/п Кстовской ЦРБ с явлениями распространенного перитонита. Из анамнеза выявлено, что в течение 3 месяцев отмечала общее недомогание, потерю веса, запоры, перемежающиеся поносами. За 2 суток до поступления появились интенсивные боли в нижних отделах живота, позднее распространившиеся по всему периметру живота, рвота.
После предоперационной подготовки больная экстренно оперирована. При лапаротомии выявлен распространенный гнойный перитонит, источником которого явилась перфорация опухоли сигмовидной кишки. Выполнена обструктивная резекция сигмовидной кишки. После санации и дренирования брюшной полости вдоль лапаротомной раны через ее верхний и нижний углы подкожно уложены две неперфорированные полипропиленовые трубки диаметром 12 мм, над которыми кожа ушита без захвата брюшины и апоневроза. Наложены швы по Донати с интервалом 2,5-3 см. Трубки зафиксированы к коже с обеих сторон. После срастания кожных краев раны трубки извлечены. Больная переведена в АРО, где в течение 5 суток после операции отключена от аппарата искусственного дыхания. На 2-е сутки у больной появилась умеренная перистальтика. Стома начала функционировать к исходу 4-х суток после операции. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Выписана через 17 дней на амбулаторное лечение. Полипропиленовые трубки удалены перед выпиской.
Пример 2
Больной К., 49 лет. Оперирован в плановом порядке в Кстовской ЦРБ по поводу рака сигмовидной кишки. В послеоперационном периоде у больного возникла несостоятельность швов толстокишечного анастомоза. Выполнена релапаротомия, трансверзостомия, санация и дренирование брюшной полости.
Вдоль лапаротомной раны для создания воздушного коридора на всем протяжении раны через ее верхний и нижний углы подкожно уложены две неперфорированные полипропиленовые трубки диаметром 10 мм, над которыми ушита кожа без захвата брюшины и апоневроза. Наложены швы по Донати с интервалом 2,5-3 см. Трубки зафиксированы к коже с обеих сторон. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 14 сутки после повторной операции. Полипропиленовые трубки удалены перед выпиской. Трансверзостома закрыта через 4 месяца внебрюшинным доступом.
Пример 3
Больная К., 76 лет. Оперирована в экстренном порядке в Кстовской ЦРБ по поводу ущемленной бедренной грыжи, осложненной некрозом и перфорацией тонкой кишки, распространенным гнойным перитонитом. Больная страдает сахарным диабетом и избыточным весом. Проведена операция - лапаротомия, резекция тонкой кишки. Санация и дренирование брюшной полости. Вдоль лапаротомной раны через ее верхний и нижний углы подкожно уложены две неперфорированные полипропиленовые трубки диаметром 12 мм, над которыми ушита кожа без захвата брюшины и апоневроза. Наложены швы по Донати с интервалом 2,5-3 см. Трубки зафиксированы к коже с обеих сторон. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная восстановила самостоятельное дыхание в течение 1-х суток после операции. Выписана в удовлетворительном состоянии через 3 недели. Оперирована через 1 год по поводу вентральной грыжи. Выполнена пластика полипропиленовой сеткой.