СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPMENT OF ACUTE RENAL INJURY

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и может быть использовано для раннего выявления острого повреждения почек и своевременного назначения соответствующей терапии.
Проблема острого повреждения почек (ОПП) - распространенного и потенциально чрезвычайно опасного состояния, с которым может столкнуться врач практически любой специальности, является одной из самых актуальных для современной медицины. До настоящего времени большинство вопросов, касающихся ранней диагностики и адекватного своевременного лечения ОПП, остаются нерешенными (см. Смирнов А.В., Каюков И.Г., Дегтярева О.А., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Раффари Т.Н., Зверьков Р.В. Проблемы диагностики и стратификации тяжести острого повреждения почек // Нефрология, 2009. - Том 13. - №3. - С. 9-18; см. Waikar SS, Liu KD, Chertow GM. Diagnosis, epidemiology and outcomes of acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(3):844-861). Измерение объема мочи - интегральная, но малоспецифичная характеристика функционального состояния почек, поскольку зависит от целого ряда экстраренальных и ренальных факторов. Вместе с тем, при остром повреждении почек изменения объема мочи могут проявляться задолго до того, как отреагируют другие общепринятые маркеры ренальной дисфункции, например уровень креатинина (см. Bellomo R, Ronco С, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs // The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8(4):R204-212).
Определение уровня креатинина в моче и сыворотке крови на сегодняшний день является наиболее распространенным тестом функционального состояния почек в клинике. Они, в целом, отражают величину скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Несмотря на серьезные недостатки и существенные ограничения, в клинической практике эти параметры (особенно клиренс креатинина) не имеют альтернатив для оценки почечной функции в острой ситуации (см. Bouman С, Kellum JA, Lamiere N, Levin N. Definition of acute renal failure. Acute Dialysis Quality Initiative // 2nd International Consensus onference, 2002; Coca SG, Parikh CR. Urinary biomarkers for acute kidney injury: perspectives on translation. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(2):481-490). При этом приходится учитывать, что возможность использования более надежных методов определения СКФ, связанных с введением экзогенных гломерулотропных маркеров (инулин, полифруктозан, ЭДТА, ДТПА, рентгеновские контрасты), в силу сложности, трудоемкости, длительности и высокой стоимости достаточно ограничена.
На сегодняшний день показаниями для лапароскопической резекции почки являются локальный рак почки в стадии T1N0M0 с индексом RENAL≤9 при нормально функционирующей контрлатеральной почке, что устанавливается в дооперационном периоде с помощью инструментальных методик: УЗИ, экскреторная урография, компьютерная томография, реносцинтиграфия, которые регистрируют грубые нарушения структурно-функционального состояния органа. Однако, даже, несмотря на нормальные показатели этих методов исследования, у оперированных больных в послеоперационном периоде возникают осложнения в виде развития ООП в 30-50% случаев. Решить эту проблему поможет определение маркеров ОПП в моче как из пораженной, так и из контрлатеральной почек.
Идеология современной интенсивной терапии больных при проведении лапароскопических операций основана на представлении об обратимости и преодолении острого повреждения почек при условии изменения тактики, включающей дооперационное определение риска развития ОПП с использованием оценки степени тяжести повреждения, интраоперационную профилактику, а также своевременную раннюю заместительную почечную терапию.
Из патентных источников известен «Способ диагностики и/или прогнозирования острого повреждения почек» (см. заявка RU 2012106742/15, приоритет от 03.09.2010 г., дата публикации заявки: 10.10.2013, Бюл. №28). Сущностью изобретения является то, что для диагностирования и/или прогнозирования острого повреждения почек определяют уровень экспрессии по меньшей мере одной микроРНК, выбранной из miR-127, miR-126, miR-210 и miR-101, и сравнивают упомянутый уровень экспрессии со значением контроля, где изменение упомянутого уровня свидетельствует об остром повреждении почек. Образец от пациента, подлежащий анализу, выбран из крови, сыворотки или мочи. Снижение уровня экспрессии сывороточной miR-127 в отношении значения контроля свидетельствует об остром повреждении почек. Повышение уровня экспрессии miR-127 в моче в отношении значения контроля свидетельствует об остром повреждении почек. Снижение уровня экспрессии сывороточной miR-126 в отношении значения контроля свидетельствует об остром повреждении почек. Повышение уровня экспрессии сывороточной miR-210 в отношении значения контроля свидетельствует об остром повреждении почек. Снижение уровня экспрессии miR-210 в моче в отношении значения контроля свидетельствует об остром повреждении почек. Повышение уровня экспрессии сывороточной miR-101 в отношении значения контроля свидетельствует об остром повреждении почек.
Однако экспрессию микроРНК определяют посредством количественной ПЦР с использованием РНК-микрочипов. Необходимо наличие набора для диагностирования и/или прогнозирования острого повреждения почек, содержащего пробы и праймеры, необходимые для выполнения способа, что достаточно затратно. Этот способ не учитывает повышение уровня экспрессии miR-127 в моче из каждой почки отдельно, что важно при раке одной из почек, и он не применялся для диагностики ОПП у больных раком почки.
Известен «Способ прогнозирования развития острой почечной недостаточности при геморрагической лихорадке с почечным синдромом» (см. Авторское свидетельство SU 1704082 A1, G01N 33/50, опубликовано 07.01.1992). Сутью изобретения является то, что после постановки диагноза проводят анализ крови и мочи, дополнительно в плазме крови определяют содержание олигобиополимерсвязанных сиаловых кислот и при значении этого показателя 206 мг/л и более прогнозируют вероятность развития острой почечной недостаточности. Применение способа позволяет в ранние сроки (на 2-4 день заболевания) с высокой точностью прогнозировать развитие острой почечной недостаточности и своевременно начать лечебные мероприятия. Однако сиаловые кислоты не являются веществами, специфичными для диагностики нарушения функции почек, а отражают наличие в организме любого воспалительного процесса. Этот способ не применялся для диагностики ОПП у больных раком почки. Для онкологических больных, имеющих рак почки, по поводу которого они подвергаются резекции почки, сдвиг выявления нарушения функционального состояния части оставшейся почки и контралатеральной почки на 2-4 дня может оказаться фатальным.
Цистатин С свободно экскретируется путем клубочковой фильтрации, а затем реабсорбируется и катаболизируется в канальцах (без секреции). Одно из главнейших диагностических значений цистатина С состоит в том, что он позволяет количественно определять градиент ренальной функции у лиц, которые не попадают в рамки общепринятых критериев клинических ренальных патологий (см. Shlipak MG, Katz R, Samak MJ, et al. Urinary cystatin С and prognosis for cardiovascular and kidney outcomes in elderly persons without chronic kidney disease. //Ann Intern Med. 2006; 145:237-46), его определение можно легко применять в комплексе со стандартными панелями, которые используются для выявления последних, даже в неотложных ситуациях (см. Conti М, Moutereau S, Zater М, et al. Urinary cystatin С as a specific marker of tubular dysfunction // Clin. Chem Lab Med. 2006; 44(3):288-91).
L-FABP в моче - чувствительный маркер повреждения почек. L-FABP экспрессируется в почках в извитой и прямой частях почечных канальцев. Например, при остром повреждении почек (ОПП), вызванном цисплатиной, L-FABP увеличивается в течение первых 24 часов, а креатинин сыворотки - только через 72 часа. Показано, что уровень L-FABP в моче повышается при установленном диагнозе ОПП различной этиологии (Schiffl Н., Lang S.M. Update on biomarkers of acute kidney injury: moving closer to clinical impact? // Mol. Diagn. Ther, 2012. - №1. - Vol. 16 (4). - P. 199-207).
Техническим результатом настоящего изобретения является раннее, дооперационное прогнозирование развития острой почечной недостаточности, являющейся следствием острого повреждения почек, в первые сутки после операции у больных раком почки, подвергнутых операции лапароскопической резекции почки в условиях тепловой ишемии.
Технический результат достигается тем, что после цистоскопии, катетеризации обоих мочеточников, в моче, оттекающей из обеих почек, методом иммуноферментного анализа определяют уровень цистатина С и L-FABP до проведения лапароскопической резекции в условиях тепловой ишемии, при значении уровня цистатина С в пределах 109,5-133 нг/мл в моче почки, пораженной раком, и в пределах 95,3-124,9 нг/мл в моче контрлатеральной почки, при значении уровня L-FABP в пределах 36-46,6 нг/мл в моче почки, пораженной раком, и в пределах 45,1-52,5 в моче контрлатеральной почки прогнозируют вероятность развития острого повреждения обеих почек в первые сутки послеоперационного периода.
Способ осуществляется следующим способом.
Пациента укладывают в литотомическое положение, выполняют общую эндотрахеальную анестезию. Затем цистоскопом с рабочим каналом выполняют уретроцистоскопию, катетеризацию обоих мочеточников по стандартной методике (см. Урология: Б.К. Комяков, 2012, 464 с.).
Мочеточниковые катетеры, маркированные отдельно как «правый» и «левый», проводят в полостную систему обеих почек. Затем устанавливают уретральный катетер. К последнему нитью фиксируют оба мочеточниковых катетера. К каждому катетеру фиксируют пробирку, используемую для раздельного забора проб мочи из полостных систем обеих почек. Пробы мочи от обеих почек забирают до выполнения разреза кожи в проекции оперируемой почки (после введения мочеточниковых катетеров). В моче методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяют уровни содержания цистатина С (тест система Bio Vendor, Чехия) и L-FABP (тест-система Hycult biotech, Нидерланды).
При значении уровня цистатина С в пределах 109,5-133 нг/мл в моче почки, пораженной раком, и в пределах 95,3-124,9 нг/мл в моче контрлатеральной почки, а также при значении уровня L-FABP в пределах 36-46,6 нг/мл в моче почки, пораженной раком, и в пределах 45,1-52,5 в моче контрлатеральной почки прогнозируют вероятность развития острого повреждения обеих почек в первые сутки послеоперационного периода.
После завершения этапа катетеризации обоих мочеточников больной укладывается на бок для выполнения резекции почки. Резекция почки осуществляется лапароскопическим доступом в условиях тепловой ишемии почки (см. патент РФ №2532897, опубл. 10.11.2014, Бюл. №31). Время продолжительности тепловой ишемии не должно превышать 20 минут и в среднем составлять 16,1±2,3 минут.
Приводим примеры клинического применения способа.
Пример №1. Больной С. 63 лет, ИБ №25222/г, поступил в урологическое отделение ФГБУ РНИОИ МЗ РФ 14.07.2014 г. с диагнозом: опухоль верхне-среднего сегмента левой почки. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II-ст., риск 4. ХСН 0-ст.
Диагноз установлен на основании данных МРТ органов забрюшинного пространства, при котором в верхне-среднем сегменте левой почки определяется образование 43×32 мм с выраженным интрапаренхиматозным ростом, вплотную прилежащее к средней и нижней группе чашечек. По данным экскреторной урографии, реносцинтиграфии - секреторная и экскреторная функция обеих почек не нарушена, пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям с обеих сторон не нарушен.
Сложность предполагаемой резекции почки по шкале RENAL оценена в 8 баллов. Уровень креатинина крови до операции составил - 64 мкмоль/л.
Больному показано выполнение лапароскопической резекции почки.
17.07.2014 г. больного уложили в литотомическое положение, выполнили общую эндотрахеальную анестезию. Затем цистоскопом с рабочим каналом выполнили уретроцистоскопию, катетеризацию обоих мочеточников по стандартной методике.
Мочеточниковые катетеры, маркированные отдельно как «правый» и «левый», провели в полостную систему обеих почек. Затем установили уретральный катетер. К последнему нитью зафиксировали оба мочеточниковых катетера. К каждому катетеру зафиксировали пробирку, используемую для раздельного забора проб мочи из полостных систем обеих почек. Произвели забор мочи от обеих почек до выполнения разреза кожи в проекции оперируемой почки (после введения мочеточниковых катетеров). В моче методом иммуноферментного анализа (ИФА) определили уровень содержания цистатина С (тест система Bio Vendor, Чехия) и L-FABP (тест-система Hycult biotech, Нидерланды). Уровень цистатина С в пораженной почке составил 56 нг/мл, в контрлатеральной почке - 35 нг/мл, уровень L-FABP в пораженной почке составил 10 нг/мл, в контрлатеральной почке - 7 нг/мл.
Следующим этапом больного уложили на бок для выполнения резекции почки. Резекцию почки осуществили лапароскопическим доступом в условиях тепловой ишемии почки (см. патент РФ №2532897, опубл. 10.11.2014, Бюл. №31). Продолжительность тепловой ишемии составила 20 мин, объем кровопотери 50 мл.
Через 16 часов после операции диурез по мочеточнику из резецированной левой почки составил 950 мл, из контралатеральной правой почки - 1300 мл (с момента операции).
18.07.2014 г. Мочеточниковые катетеры и уретральный катетер были удалены.
Уровень креатиниа крови в первые трое суток после операции не превышал 66 мкмоль/л, т.е. прирост уровня креатинина не превысил 50% от исходного уровня.
Получен результат гистологического исследования №56095-56104/14 - умеренно-дифференцированный свето-клеточный почечно-клеточный рак без инвазии фиброзной и жировой капсулы почки. Хирургический край резекции опухоли отрицательный. Установлен заключительный диагноз: рак левой почки TlbN0M0 G2, кл. гр. 3.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Больной выписан на 9-е сутки после операции.
Пример №2. Больной К. 54 лет, ИБ№с-12917/г, поступил в урологическое отделение ФГБУ РНИОИ МЗ РФ 11.09.2014 г. с диагнозом: опухоль средне-нижнего сегмента правой почки. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II-ст., риск 4. Дисциркуляторная энцефалопатия II-ст. ХСН 0-ст.
Диагноз установлен на основании данных МРТ органов забрюшинного пространства, при котором в средне-нижнем сегменте правой почки определяется образование 41×38 мм с преимущественно интрапаренхиматозным ростом, вплотную прилежащее к средней группе чашечек. По данным экскреторной урографии, реносцинтиграфии - секреторная и экскреторная функция обеих почек не нарушена, пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям с обеих сторон не нарушен.
Сложность предполагаемой резекции почки по шкале RENAL оценена в 8 баллов. Уровень креатинина крови до операции составил - 92,7 мкмоль/л.
Больному показано выполнение лапароскопической резекции почки.
15.09.2014 г. больного уложили в литотомическое положение, выполнили общую эндотрахеальную анестезию. Затем цистоскопом с рабочим каналом выполнили уретроцистоскопию, катетеризацию обоих мочеточников по стандартной методике.
Мочеточниковые катетеры, маркированные отдельно как «правый» и «левый», провели в полостную систему обеих почек.
Затем установили уретральный катетер. К последнему нитью зафиксировали оба мочеточниковых катетера.
К каждому катетеру зафиксировали пробирку, используемую для раздельного забора проб мочи из полостных систем обеих почек.
Произвели забор мочи от обеих почек до выполнения разреза кожи в проекции оперируемой почки (после введения мочеточниковых катетеров).
В моче методом иммуноферментного анализа (ИФА) определили уровень содержания цистатина С (тест система Bio Vendor, Чехия) и L-FABP (тест-система Hycult biotech, Нидерланды).
Уровень цистатина С в пораженной почке составил 111 нг/мл, в контрлатеральной почке - 98 нг/мл, уровень L-FABP в пораженной почке составил 38 нг/мл, в контрлатеральной почке - 47 нг/мл.
Следующим этапом больного уложили на бок для выполнения резекции почки.
Резекцию почки осуществили лапароскопическим доступом в условиях тепловой ишемии почки (см. патент РФ №2532897, опубл. 10.11 2014, Бюл. №31). Продолжительность тепловой ишемии составила 15 мин, объем кровопотери 50 мл.
Через 16 часов после операции диурез по мочеточнику из резецированной правой почки составил 350 мл, из контралатеральной левой почки - 1100 мл (с момента операции). Последующие трое суток у больного сохранялась полиурия до 5 литров мочи.
16.09.2014 г. мочеточниковые катетеры были удалены.
Уровень креатинина крови в первые сутки после операции - 111,5 мкмоль/л, на вторые - 174,5 мкмоль/л, на третьи - 122,5 мкмоль/л, на седьмые - 94,1 мкмоль/л.
Основываясь на показателях шкалы RIFLE, у больного на вторые сутки после операции констатировано развитие острой почечной недостаточности (повышения уровня креатинина крови в 1,5 раза от исходного уровня).
Получен результат гистологического исследования №70799-80814/14 - умеренно-дифференцированный свето-клеточный почечно-клеточный рак с частичной инвазией фиброзной капсулы почки без инвазии жировой капсулы. Хирургический край резекции опухоли отрицательный. Установлен заключительный диагноз: рак правой почки TlbN0M0 G2, кл. гр. 3.
Учитывая осложнения в раннем послеоперационном периоде, осложнения острой почечной недостаточности, больному была проведена дополнительная консервативная нефропротективная терапия.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции.
Предлагаемым способом был осуществлен прогноз развития острого повреждения почек 46 больным. Критериями эффективности проведенного лечения считали отсутствие в раннем послеоперационном периоде осложнений, связанных с функцией почек - повышение содержания в сыворотке крови креатинина более чем на 50% от исходных значений. В зависимости от этого критерия все больные были распределены в две группы: 1 группа (32 человека) - больные без осложнений; 2 группа (14 человек) - больные с осложнениями в раннем послеоперационном периоде.
Результаты изучения цистатина С и L-FABP в моче больных при раздельном катетеризировании почек до проведения лапароскопической резекции в условиях тепловой ишемии и для подтверждения результатов исследования - через сутки после операции - представлены в таблицах 1 и 2.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что способ легко воспроизводим в условиях стационара онкологического профиля, мало затратен, быстро выполним, ранний прогноз (дооперационный) осложнений развития ОПН позволяет своевременно корректно определить тактику хирургического и медикаментозного лечения.