СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
METHOD OF DETERMINING LEVEL OF NEURO-PSYCHIC DEVELOPMENT OF CHILD OF FIRST YEAR OF LIFE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к педиатрии, а именно к перинатальной неврологии, неонатологии, профилактической и восстановительной педиатрии, к способам оценки и прогнозирования психомоторного развития детей.
Проблема нарушений психомоторного развития детей раннего возраста в результате перинатальных факторов риска является одной из актуальных в современной педиатрии. В настоящее время в России рождение детей, относящихся к группе риска по нарушениям психомоторного развития, уже составляет от 85 до 93% (Баранов А.А., 2002; Володин Н.Н., 2004, 2005; Иванова Е.А., 2003; Суханова Л.П., 2005). Недостаточная организация медицинской помощи, отсутствие комплексной медико-психолого-педагогической реабилитации или неактивное ее проведение на ранних этапах жизни ребенка с перинатальной патологией приводит к постоянному росту показателей общей заболеваемости детского населения.
Выраженные последствия перинатальной патологии по мере взросления ребенка проявляются в форме различных заболеваний, препятствующих полноценному возрастному развитию детей. В случаях тяжелых и выраженных нарушений это приводит к инвалидизации детей (Володин Н.Н., 2005; Цыбульская И.С., 2007; Яцык Г.В., 2007).
Появление такой новой дисциплины, как восстановительная медицина, способствует возрождению и укреплению профилактического звена как приоритетной формы работы в педиатрической практике. Одной из таких форм работы является наблюдение за нервно-психическим развитием ребенка на первом году жизни, за своевременностью и правильностью становления двигательных, сенсорных и речевых функций, социальных навыков и умений.
Для оценки нервно-психического развития детей первого года жизни разработаны зарубежные и отечественные диагностические шкалы (Э.Л.Фрухт, И.М.Воронцов, О.В.Баженова, Д.И.Зелинская с соавт., шкалы «Денверская», «Мюнхенская», «Гном», Гриффитс, тест Бейли, KID-шкала и др.). Шкалы используются разными специалистами по принципу предпочтений. Диагностические шкалы демонстрируют расхождение в возрастных нормативах развития (появления навыков и умений), содержат различающиеся параметры для оценки развития детей, что представляет определенные трудности для использования в практической работе. Обследование по данным шкалам занимает много времени и требует дополнительного участия семьи, поэтому на практике применяется мало.
Вопросы динамики нервно-психического развития детей раннего возраста в зависимости от ряда факторов составляют профессиональный интерес как врачей, так психологов и педагогов.
Известен способ определения динамики развития двигательных навыков у недоношенных детей, занимающихся по программе реабилитации, путем применения регрессионной модели прогнозирования.
Данное уравнение регрессии позволяет дополнительно оценить эффективность реабилитационных мероприятий и в зависимости от сроков появления двигательных навыков своевременно вносить коррективы в лечение:
е41=327,338-3,61592×el+0,150635×е32+0,135589×е39+0,544748×е40,
где е41 - срок появления навыка ходьбы, el - срок гестации, е32 - срок начала e32 - поднимания головы, е39 - срок начала ползания по-пластунски, е40 - срок начала ползания на четвереньках (сроки указываются в количестве дней, соответствующих возрасту появления навыка у ребенка) (Казанская Е.В. Физическая реабилитация недоношенных детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы. Дисс. …канд. мед. наук. - СПб, 2009).
Но прогнозирования только двигательного развития недостаточно, так как неполно и неточно отражает уровень нервно-психического развития детей на первом году жизни.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является «Способ количественной оценки возрастного развития», заключающийся в определении уровня психомоторного развития ребенка первого года жизни при помощи балльных оценок.
В оцениваемые показатели включено 10 параметров: динамически изменяющиеся функции (1 - коммуникабельность, 2 - голосовые реакции, 3 - безусловные рефлексы, 4 - мышечный тонус, 5 - асимметричный шейно-тонический рефлекс, 6 - цепные симметричные рефлексы, 7 - сенсорно-моторное поведение) и факторы риска (8 - уровень стигматизации, 9 - черепно-мозговая иннервация и 10 - патологические движения), помогающие выявить группу детей с повышенным риском задержки развития.
Суммарная количественная оценка на каждом возрастном этапе определяется на основе данных показателей, которые оцениваются по 4-балльной системе (оптимальное развитие функции - 3 балла, промежуточное - 2 и 1 балл, ее отсутствие - 0 баллов) с учетом динамики нормального возрастного развития.
Количественная оценка помогает дифференцировать причины отклонения в психомоторном развитии, т.к. позволяет более четко установить, развитие каких именно функций страдает в первую очередь и в наибольшей степени (Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. - М.: Медицина, 1981; Журба Л.Т., Тимонина О.В. Метод количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка для раннего выявления задержки возрастного развития: Методические рекомендации №99/224 (часть 1) // Медицинский научный и учебно-методический журнал. - 2003. - №14. - С.15-43).
Недостатком оценки уровня возрастного развития ребенка по шкале Л.Т. Журбы с соавт. является то, что максимальная оценка параметра в 3 балла характеризует т.н. «оптимальное» развитие функций независимо от сроков их появления, являясь нижней границей временной нормы, и не предусматривает факта возможного опережения в психомоторном развитии по ряду параметров, что необходимо для выявления морфологически и функционально более зрелых и сохранных структур центральной нервной системы у ребенка группы перинатального риска.
Техническим результатом предлагаемого «Способа определения уровня нервно-психического развития ребенка первого года жизни» являются: получение более объективной оценки возрастного развития и возможность прогнозирования общего уровня нервно-психического развития ребенка в возрасте 1 год по данным неврологического и соматического статуса ребенка в возрасте 1 месяц.
Указанный технический результат достигается оптимизацией шкалы количественной оценки нервно-психического развития и использованием уравнения прогнозирования его динамики.
При этом оптимизация оценки параметров диагностической шкалы заключается в введении дополнительных 4 и 5 баллов, определяющих факт опережения в психомоторном развитии по ряду показателей (по 1, 2, 6 и 7 параметрам):
0, 1, 2 балла - отставание или нарушение в развитии различной степени выраженности;
3 балла - возрастная норма;
4 балла - опережение в появлении навыка на 1 эпикризный срок (на 1 месяц);
5 баллов - опережение на 2 и более эпикризных срока (на 2 и более месяцев).
Данная шкала дополнительно позволяет:
1) определить у ребенка функции, опережающие возрастные нормативы, тем самым выявить более зрелые функциональные структуры центральной нервной системы и, используя их стимуляцию, помочь перейти ребенку на более высокий уровень развития;
2) наглядно продемонстрировать диссоциацию различных линий развития, выявить парциальную задержку развития;
3) более адекватно оценить эффективность и скорректировать комплекс лечебно-профилактических мероприятий;
4) более точно спрогнозировать уровень нервно-психического развития ребенка в возрасте 1 год по данным возраста 1 месяц.
В результате применения многомерного линейного регрессионного анализа разработана формула прогнозирования динамики уровня нервно-психического развития детей на первом году жизни. При расчете прогнозируемой количественной оценки в возрасте ребенка 1 год используется ряд начальных данных, учитывающих состояние перинатальных факторов риска и параметров развития ребенка в возрасте один месяц.
Клиническая ценность прогнозирования количественной оценки состоит в том, что появляется возможность объективно оценить перспективы психомоторного развития детей первого года жизни по их неврологическому и соматическому статусу в период новорожденности.
Описание способа определения уровня нервно-психического развития
После предварительного изучения анамнестических данных, выявления перинатальных факторов риска, клинического осмотра (соматического и неврологического статуса) ребенка в возрасте 1 месяц производится расчет ожидаемого уровня нервно-психического развития в возрасте 1 год с использованием уравнения регрессии.
Расчет количественных оценок проводится дважды - с учетом принадлежности ребенка: I - к группе детей, получающей дополнительный комплекс лечебно-коррекционных мероприятий медико-психолого-педагогического характера, заключающийся в проведении стимуляции двигательных сенсорных и речевых функций, II - к группе детей, не получающей данный комплекс мероприятий в программе реабилитации.
Сравнение полученных значений позволяет решить вопрос о целесообразности проведения дополнительных лечебно-коррекционных мероприятий опережающего характера, направленных на предупреждение отклонений в психомоторном развитии ребенка, и определить их эффективность по фактическому значению оценки развития ребенка в возрасте 1 год. Увеличение различий между оценками говорит о большей целесообразности назначения ребенку опережающей медико-психолого-педагогической программы формирования основных функций.
Расчет следует проводить по формулам для обеих групп с использованием начальных данных одного ребенка. При вводе данных в формулу используется цифровая кодировка переменных:
42,423-4,373×«№ группы»-0,524×«пол»-0,972×«3адержка развития двигательных функций»-1,264×«ВУИ»-0,763×«Аллергический дерматит»-1,212×«Стигмы дизэмбриогенеза»+1,807×«Опережение развития в коммуникативных функциях»=результат в баллах (округляется до целых чисел),
где в возрасте ребенка 1 месяц:
- «№ группы» = 2 для группы детей, получающих, и «№ группы» = 3 для группы детей, не получающих дополнительные лечебно-коррекционные мероприятия;
- «пол» = 1 для женского, = 2 - для мужского;
- «Задержка развития двигательных функций» = 0 или = 1 при отсутствии или диагностировании задержки развития по данному показателю соответственно;
- «ВУИ» = 0 или = 1 при отсутствии или диагностировании внутриутробного инфицирования соответственно;
- «Аллергический дерматит» = 0 или = 1 при отсутствии или диагностировании аллергии на первом месяце жизни соответственно;
- «Стигмы дизэмбриогенеза» = 0 или = 1 при отсутствии или диагностировании стигм дизэмбриогенеза соответственно;
- «Опережение развития в коммуникативных функциях» = 0 или = 1 при отсутствии или диагностировании опережения нервно-психического развития по данному показателю соответственно.
Примеры осуществления способа
Пример 1. Ребенок Илья У., 1 мес. Пол - мужской. Отмечаются: задержка формирования двигательных функций, внутриутробное инфицирование, аллергический дерматит, стигмы дизэмбриогенеза, опережение в развитии коммуникативных функций. Отсутствуют: патология со стороны безусловной рефлекторной деятельности, опережение в развитии речевых функций.
Расчет прогностической оценки нервно-психического развития на возраст 1 год по данным возраста 1 месяц:
42,423-4,373×«2»-0,524×«2»-0,972×«1»-1,264×«1»-0,763×«1»-1,212×«1»+1,807×«1»=30,2 (30) баллов (в случае применения дополнительного комплекса лечебно-коррекционных мероприятий);
42,423-4,373×«3»-0,524×«2»-0,972×«1»-1,264×«1»-0,763×«1»-1,212×«1»+1,807×«1»=25,9 (26) баллов (в случае отсутствия применения дополнительного комплекса лечебно-коррекционных мероприятий).
Данный ребенок в течение первого года жизни участвовал в программе профилактики нарушений нервно-психического развития (медико-психолого-педагогическая коррекция и стимуляция возрастных навыков) и к возрасту 12 месяцев количественная оценка возрастного развития составила 30 баллов (что соответствовало расчетам по формуле), что говорит об эффективности применения программы лечебно-коррекционных мероприятий.
Не участвуя в программе дополнительных медико-психолого-педагогических лечебно-коррекционных мероприятий, данный ребенок имел бы более низкий уровень нервно-психического развития: 26 баллов.
Пример 2. Ребенок Варвара П., 1 мес. Пол - женский.
Отмечаются: патология со стороны безусловной рефлекторной деятельности, задержка формирования двигательных функций, внутриутробное инфицирование, аллергический дерматит, стигмы дизэмбриогенеза. Отсутствуют: опережение в развитии коммуникативных функций, опережение в развитии речевых функций.
Расчет прогностической оценки нервно-психического развития на возраст 1 год по данным возраста 1 месяц
42,423-4,373×«2»-0,524×«1»-0,972×«1»-1,264×«1»-0,763×«1»-1,212×«1»+1,807×«0»=30,2 (30) баллов (в случае применения дополнительного комплекса лечебно-коррекционных мероприятий);
42,423-4,373×«3»-0,524×«1»-0,972×«1»-1,264×«1»-0,763×«1»-1,212×«1»+1,807×-«0»=24,6 (25) баллов (в случае отсутствия применения дополнительного комплекса лечебно-коррекционных мероприятий).
Данный ребенок в течение первого года жизни не участвовал в программе медико-психолого-педагогической коррекции и стимуляции возрастных навыков, и к возрасту 12 месяцев количественная оценка возрастного развития составила 25 баллов (что соответствовало расчетам по формуле).
В случае участия в программе медико-психолого-педагогической коррекции и стимуляции возрастных навыков данный ребенок имел бы более высокий уровень психомоторного развития (30 баллов - в соответствии с расчетами по формуле).
Таким образом, данным детям назначение медико-психолого-педагогической программы профилактики нарушений нервно-психического развития было целесообразно. Отмечена эффективность ее применения у ребенка Ильи У. и возможная эффективность у ребенка Варвары П. в случае ее применения.
Положительный эффект способа
Предлагаемый «Способ определения уровня нервно-психического развития ребенка первого года жизни» был проведен на 120 детях в возрасте первого года жизни. В результате расчета уровня возрастного развития с использованием уравнения регрессии получены результаты, позволяющие более объективно оценить перспективы психомоторного развития детей первого года жизни по их неврологическому и соматическому статусу в период новорожденности. Способ позволяет решить вопрос целесообразности и эффективности проведения лечебно-коррекционных мероприятий, направленных на предупреждение возможного формирования нарушений нервно-психического развития.
Использование «Способа определения уровня нервно-психического развития ребенка первого года жизни» может быть рекомендовано для определения уровня психомоторного развития ребенка группы перинатального риска в практической деятельности медицинских работников с целью разработки и оценки эффективности оздоровительно-реабилитационных программ по профилактике нарушений нервно-психического развития. Это позволит не только решать вопрос о назначении реабилитационных мероприятий «по факту» появления патологических отклонений в состоянии ребенка, но и в том числе разрабатывать медико-психолого-педагогические программы профилактики, направленные на предупреждение («на опережение») формирования нарушений нервно-психического развития детей раннего возраста.
Изобретение может применяться для разработки и оценки эффективности лечебно-коррекционных программ профилактики нарушений нервно-психического развития у детей групп перинатального риска на первом году жизни, программ медико-психолого-педагогической коррекции и стимуляции формирования возрастных навыков и умений.
Данный способ может быть использован не только врачами, но и средним медицинским персоналом при проведении скрининговых обследований детей раннего возраста в учреждениях различных ведомств:
- здравоохранения (перинатальные центры, отделения и кабинеты катамнеза, центры планирования семьи, отделения медико-социальной помощи, кабинеты здорового ребенка детских поликлиник, центры и отделения медицинской профилактики, школы здоровья, кабинеты здоровья, детские реабилитационные центры, центры и отделения восстановительного лечения);
- социальной защиты (отделения медико-социальной помощи, отделения ранней помощи центров социального обслуживания семьи и детей, отделения абилитации реабилитационных центров для детей с ограниченными возможностями);
- образования (ДОУ, службы ранней помощи, центры валеологии, перинатального воспитания, раннего развития);
- в комплексных центрах медико-психолого-педагогической помощи.