СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ПОСТЭМБОЛИЗАЦИОННОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
METHOD FOR PREDICTION OF SEVERE POST-EMBOLIZATION SYNDROME IN PATIENT WITH UTERINE MYOMA IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано при прогнозировании тяжелого течения постэмболизационного синдрома (ПС) у женщин в раннем послеоперационном периоде после эмболизации миомы матки.
В настоящее время по разным источникам миома матки диагностируется от 20 до 50% у женщин репродуктивного возраста, увеличиваясь до 70% к 50 летнему возрасту (Адамян Л.В., Серов В.Н., Сухих Г.Т., Филлипов О.С. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология // Проблемы репродукции. Спец. вып. 2017. Т. 23, №6.; Vilos GA, Allaire С, Laberge PY, Leyland N. The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can. 2015 Feb, 37(2):157-178). Среди существующих методов лечения миомы матки, распространенным остается гистерэктомия, с чем не все женщины согласны. Все большее количество пациенток и врачей выбирают органосохраняющие методы лечения миомы матки. Одним из факторов роста миомы матки является развитие новых сосудов (неоангиогенез): артериол и венул (Зайратьянц О.В., Сидорова И.С., Леваков С.А., Левин Е.М., Опаленов К.В. Особенности морфогенеза и ангиогенеза лейомиом матки. // Архив патологии. 2005 г. №3. С. 29-31). Метод, блокирующий кровоток в сосудах миомы матки - эмболизация маточных артерий (ЭМА) является малоинвазивным, органосохраняющим, эндоваскулярным, почти не имеющим противопоказаний, без наркоза и кровопотери, с отсутствием рецидивов, со сниженным количеством дней пребывания в стационаре вплоть до суток, с низким процентом осложнений (Vilos GA, Allaire С, Laberge PY, Leyland N. The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can. 2015 Feb, 37(2):157-178). Минусами данного метода является его высокая стоимость за счет эмболов; отсутствие возможности гистологического исследования; а также особенности течения послеоперационного периода, называемого постэмболизационным синдромом (ПС). ЭМА вызывает ишемию миомы матки, в результате чего происходит острая гипоксия и некроз тканей, ацидоз и продукты распада тканей всасываются в кровь. Появляется ответная реакция организма на всасываемые токсины. ПС - это симптомокомплекс, в виде возникновения болей различной интенсивности, кровянистых выделений из половых путей, повышения температуры тела, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника, изменения анализов крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ.), нарушения системы гемостаза (Эмболизация маточных артерий / Под ред. Ю.Э. Доброхотовой. Спб: Экстен Медикал, 2013. 112 с). ПС тяжелой степени является причиной развития грозных осложнений и увеличения койко-дней госпитализации. В настоящее время остаются вопросы, касающиеся прогнозирования тяжелого течения ПС после ЭМА, в своевременном и адекватном их купировании, в необходимости проведения лечения антибактериальными средствами, инфузионной терапии, антитромболитическими средствами, направленными на профилактику грозных осложнений. Возможные осложнения после ЭМА - это развитие пиометры, и/или профузного маточного кровотечения, септикопиемия, тромбоэмболические и инфекционные осложнения, которые могут привести к удалению органа (Ю.Э. Доброхотова, С.А. Капранов, и др. Эмболизация маточных артерий - постэмболизационный синдром. // Российский вестник акушера-гинеколога, 2005, том 5, №2, с. 44-49).
Учитывая увеличение частоты лечения миомы матки способом ЭМА, возникла необходимость прогнозирования тяжелого ПС с целью предупреждения развития осложнений в послеоперационном периоде.
Авторы изучали системную микроциркуляцию (МЦ) методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в области эпонихия 3 пальца кисти до и после ЭМА в зависимости от тяжести развившегося ПС и по этим данным составили способ прогнозирования ПС тяжелой степени. Микроциркуляторное русло (МЦР) кожи было использовано в качестве модели для исследования микроциркуляторного кровотока при самых разных заболеваниях у взрослых и детей (А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. // Руководство для врачей. - М.:ОАО «Издательство «Медицина», 2005. 256 с.:ил. ISBN 5-225-04221-Х). Много исследований посвящено изучению функциональной характеристики микроциркуляторного русла при воспалительных заболеваниях придатков матки, аденомиозе и миоме матки, гиперпластических процессах эндометрия, лейкоплакии шейки матки и др. (М.М. Дамиров, О.Б. Шахова, З.И. Саттарова, О.Н. Олейникова. Современные подходы к диагностике нарушений микроциркуляции в гинекологической практике (обзор литературы: // Журнал НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Москва, Российская Федерация. 2016. №4. с. 40-44).
Известен способ профилактики послеоперационных осложнений маточных артерий путем введения точно рассчитанного минимального количества порций эмболизата (патент RU №2364335, А61В 5/1473, А61К 49/12, 20.08.2009, авторы Бузаев И.В., Галанова З.М., и др.). Данный метод снижает стоимость процедуры и снижает количество осложнений связанных с передозировкой частиц во время проведения ЭМА.
Применение венопротектерной терапии в послеоперационном периоде позволяет снизить выраженность ПС, особенно у больных с миомой матки и с венозно-лимфатической недостаточностью нижних конечностей (Юдина Т.А., Манухин И.Б., Тихомиров А.Л. Оптимизация постэмболизационного периода у больных миомой матки. Акушерство и гинекология. 2017. №12. с. 110-114. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.12.110-114).
Известен способ лечения миомы матки с целью обеспечения безболевого течения и уменьшения проявлений ПС, при котором после селективной катетеризации в обе маточные артерии вводят по 100 мг актовегина в 2,5 мл и после этого тотчас осуществляют введение эмболизата (патент RU №2289415, А61К 35/14, 20.12.2006, авторы Агапов В.К., Голощапов-Аксенов Р.С., и др.).
На развитие ПС влияет не только количество эмболизата и увеличение местного паренхиматозного кровотока введением актовегина, но и ответная системная реакция организма на всасывание продуктов распада некроза миомы матки. В предложенных методиках не учитываются индивидуальные особенности организма, от которых зависит переносимость данной процедуры.
Недостатком этих методов является отсутствие прогнозирования в дооперационном периоде развития ПС и невозможность начать заранее профилактическую терапию, не дожидаясь развития тяжелой формы ПС, т.е. отсутствует возможность предотвращения тяжелого ПС.
Анализ известных источников информации показал, что ни один из них не может являться прототипом для способа прогнозирования тяжелого течения ПС у больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде до начала лечения методом ЭМА, предлагаемого авторами.
Технический результат, достигаемый изобретением:
- выявление группы высокого риска развития тяжелого постэмболизационного синдрома в раннем послеоперационном периоде при лечении миомы матки методом эмболизации маточных артерий;
- повышение достоверности, информативности, своевременной диагностики факторов риска развития тяжелого постэмболизационного синдрома и осложнений после ЭМА;
- своевременное назначение оптимального лечения и ведения пациенток в раннем послеоперационном периоде, направленных на предупреждение и снижение риска развития осложнений после эмболизации маточных артерий;
- облегчение алгоритмизации и ведения пациенток, проходящих лечение миомы матки методом ЭМА.
2
2
Поставленный технический результат достигается тем, что определяют такие прогностические параметры (факторы риска), как показатели кожной микроциркуляции - эндотелиальные (Э) и дыхательные (Д) колебания микрокровотока методом лазерной доплеровской флоуметрии при проведении окклюзионной пробы у женщин с миомой матки и дополнительно определяют индекс массы тела в период, предшествующий оперативному лечению методом эмболизации маточных артерий, при этом эндотелиальные колебания (Э) и дыхательные колебания (Д) измеряют в перфузионных единицах (пф.ед.), а индекс массы тела=вес/ростизмеряют в кг/м (согласно таблице 1, содержащейся в описании). Причем каждый фактор риска после его измерения и вейвлет-преобразования (Э, Д) или расчета индекса массы тела умножают на коэффициент регрессии (b), значение которого для эндотелиальных колебаний (Э) составляет (-2,50); для дыхательных колебаний (Д) составляет 12,69; для индекса массы тела составляет (-0,21). Полученные цифровые значения суммируют с добавлением к полученной сумме константы (6,67), таким образом, на первом этапе получают значение промежуточной величины «z» по формуле:
z=[(-2,50⋅Э)+(12,69⋅Д)+(- 0,21⋅ИМТ)]+6,67,
где 6,67 - константа.
z
z
На втором этапе вычисляют вероятность развития тяжелой формы постэмболизационного синдрома по формуле логистической регрессии p=e/(1+e), где р - прогностический коэффициент, при этом, при значении прогностического коэффициента больше или равно 0,25 вероятность развития тяжелой формы постэмболизационного синдрома высокая, а при значении прогностического коэффициента меньше 0,25, пациенток с миомой матки относят к группе низкого риска развития тяжелой формы постэмболизационного синдрома.
Предложенный авторами способ будет способствовать оптимизации лечения выраженного ПС в раннем послеоперационном периоде и являться профилактикой осложнений (хирургическое вмешательство - гистерэктомия) и формирование у пациентки положительного мнения о данном методе лечения.
Была обследована 81 пациентка с миомой матки, которым было проведено лечение методом эмболизации маточных артерий. Из 81 обследованных - 15 пациенток (18,52%) с тяжелым течением ПС; с легким течением ПС - 36 пациенток (44,44%) и умеренным ПС - 30 (37,04%). Клинически наиболее важно дифференцировать женщин с тяжелой формой ПС. Поэтому задачей номер один для авторов было найти прогностические критерии именно для этой категории больных. Оптимальное ведение послеоперационного периода в зависимости от тяжести течения ПС позволит значительно улучшить переносимость самой процедуры, послеоперационного периода, а также конечные результаты лечения миомы матки путем эмболизации маточных артерий и/или артерий, питающих узлы.
z
z
На практике способ осуществляют следующим образом. На отечественном аппарате ЛАКК-02, выпускаемом Научно-производственным предприятием «Лазма» (г. Москва) определяют такие прогностические параметры, как показатели кожной микроциркуляции - эндотелиальные (Э) и дыхательные (Д) колебания микрокровотока методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) при проведении окклюзионной пробы у женщин с миомой матки и дополнительно определяют индекс массы тела (ИМТ) в период, предшествующий оперативному лечению методом эмболизации маточных артерий. С целью стандартизации исследований кожной микроциркуляции обследование проводят в условиях, рекомендованных в руководстве прилагаемом к прибору. Далее был выполнен канонический корреляционный анализ с оценкой силы связи варианта параметра с риском тяжелого ПС, что позволило количественно оценить значимость каждого прогностического параметра - фактора риска. Затем был рассчитан коэффициент регрессии для каждого прогностического параметра. Далее была рассчитана промежуточная величина (z), включающая 3 наиболее значимых для реализации тяжелого ПС параметров, каждый из которых имеет соответствующий коэффициент регрессии (b). В качестве математической модели была выбрана формула логистической регрессии p=e/(1+e). Ее преимуществом является удобная интерпретация вошедших в уравнение факторов риска - предикторов в виде отношения шансов (ОШ), вычисляемых как экспоненциальные коэффициенты регрессии. Логистическую регрессию строили пошаговым способом по алгоритму Вальда в среде статпакета SPSS, отношением шансов и его 95% доверительным интервалом (95%ДИ), а также достигнутым уровнем значимости р.
Прогностические факторы риска развития тяжелого ПС сведены в Таблицу 1. (по антропометрическим данным и по спектральным показателям ЛДФ в окклюзионной пробе (вейвлет-анализ)).
2=
Качество модели в целом: χ37,8, р<0,001.
Чувствительность представленной модели составила 87%, специфичность - 97% (Табл. 2).
Практический расчет вероятности тяжелой формы ПС, оцененной по логистической регрессионной модели выполняют в два этапа.
1. Вычисляют промежуточную величину z.
z=[(-2,50⋅Э)+(12,69⋅Д)+(- 0,21⋅ИМТ)]+6,67
2. Вычисляют вероятность тяжелой формы ПС:
z
z
p=e/(1+e).
Если значение прогностического коэффициента больше или равно 0,25, то высока вероятность развития тяжелой формы постэмболизационного синдрома. Если значение прогностического коэффициента меньше 0,25, то пациентку относят к группе низкого риска развития тяжелой формы постэмболизационного синдрома.
Аналитические данные приведены в Таблице 2.
Таким образом, приведенные сведения обосновывают достижение технического результата.
Впервые предложена, разработана и использована в клинической практике оригинальная методика прогнозирования тяжести ПС, развивающегося в раннем периоде после эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки.
Способ прогнозирования тяжелого ПС и своевременно начатое лечение согласно тяжести ПС позволяет достичь более благоприятное течение постэмболизационного периода: снижение болевых ощущений; сокращение послеоперационного койко-дня; уменьшение количества используемых медикаментозных препаратов без ущерба эффективности проведенной манипуляции, а также ближайших и отдаленных результатов лечения, прогнозируя грозные осложнения.
Клинический пример 1:
Пациентка 32 года, рост 168 см, вес 54 кг, с жалобами на обильные болезненные менструации. С 16 лет менструации по 7 дней через 30 дней, регулярные, обильные, болезненные, сопровождающиеся хронической анемией с момента появления миомы матки. Не в браке. Родов - 1, самопроизвольные, аборты - 0, выкидышей - 0. Контрацепции нет, иногда прерванный половой акт. Гинекологические заболевания: миома матки, эрозия шейки матки, гиперплазия эндометрия (выполнено диагностическое выскабливание), лечила уреаплазмоз. Экстрагенитальные заболевания: мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит. Миома матки диагностирована 4 года назад: множественная, матка увеличена до 10 недель, интерстициально и интерстициально-субмукозное (II типа) расположение 2 узлов (41 мм, 38 мм).
Проведено исследование кожной микроциркуляции - фоновый показатель микроциркуляции (ПМ) в покое=5,4 пф.ед.
2
ИМТ=19,1 кг/м; Э=1,79 пф.ед.; Д=0,4 пф.ед.
z=[(-2,50⋅Э)+(12,69⋅Д)+(-0,21⋅ИМТ)]+6,67=[(-2,50⋅1,79)+(12,69⋅0,4)+(-0,21⋅19,1)]+6,67=3,26.
3,26
3,26
р=е/(1+е)=0,96.
Полученная вероятность выше пороговой (больше 0,25), вероятность тяжелой формы ПС - высокая.
9
ЭМА выполнена через бедренную артерию эмбосферами размером 700-900 мкм. Характеристика тяжелого ПС в первые 10-36 ч после ЭМА: выраженные боли 10 баллов по шкале ВАШ; кровянистые умеренные выделения из половых путей; лейкоцитоз 13,2×10 /л; СОЭ 22 мм/ч; фибриноген 4,6 г/л; чувство тяжести в области мочевого пузыря; вздутие живота, тошнота, рвота; АД 125 и 85 мм. рт. ст., пульс 92 уд/мин; температура тела 38,4°С. В течении 3 дней проводилось лечение: инфузионная терапия в объеме 2 л, антибактериальная терапия (цефтриаксон, метрогил), спазмолитики (папаверин), обезболивание (морфин, трамадол, кеторол, диклофенак). Динамическое наблюдение, контроль показателей крови и термометрия. Выписана в удовлетворительном состоянии на 6 сутки. Через 12 месяцев: размеры матки 6-7 недель, размеры узлов: 24 мм и 20 мм. Прогноз по заявленному способу подтвердился.
Клинический пример 2:
Пациентка 42 года, рост 170 см, вес 77 кг, с жалобами на болезненные менструации, чувство тяжести внизу живота и увеличение размеров живота. С 11 лет менструации по 6 дней через 28 дней, регулярные, умеренные, болезненные, сопровождающиеся приемом анальгетиков. В браке состоит. Родов - 2, самопроизвольные, аборты - 2, выкидышей - 0. Контрацепции нет, иногда прерванный половой акт. Гинекологические заболевания: миома матки с аденомиозом, эрозия шейки матки (выполнена радиоволновая терапия). Экстрагенитальные заболевания: диффузная фиброзно-кистозная мастопатия. Миома матки диагностирована 10 лет назад: множественная, матка увеличена до 12 недель, субсерозно-интерстициальное (II типа) расположение узла (70 мм) и 2 интерстициальных узла 15 мм и 18 мм.
Проведено исследование кожной микроциркуляции фоновый показатель микроциркуляции (ПМ) в покое=24,1 пф.ед.
2
ИМТ=26,6 кг/м; Э=6,04 пф.ед.; Д=0,39 пф.ед.
z=[(-2,50⋅Э)+(12,69-Д)+(-0,21⋅ИМТ)]+6,67=[(-2,50⋅6,04)+(12,69⋅0,39)+(-0,21⋅26,6)]+6,67=-9,01.
-9,01
-9,01
р=е/(1+е)=0,0001.
Полученная вероятность ниже пороговой (меньше 0,25), вероятность тяжелой формы ПС - низкая.
9
ЭМА выполнена через бедренную артерию эмбосферами размером 700-900 мкм. Характеристика легкого ПС в первые 10-36 ч после ЭМА: умеренные боли 4 балла по шкале ВАШ; кровянистые скудные выделения из половых путей; лейкоцитоз 7,2×10 /л; СОЭ 13 мм/ч; фибриноген 3,6 г/л; чувство тяжести в области мочевого пузыря; вздутие живота, тошнота; АД 120 и 80 мм. рт. ст., пульс 82 уд/мин; температура тела 36,9°С. В течении 3 дней проводилось лечение: спазмолитики (папаверин), обезболивание (кеторол, диклофенак). Динамическое наблюдение, контроль показателей крови и термометрия. Выписана в удовлетворительном состоянии на 4 сутки. Через 12 месяцев: размеры матки 7-8 недель, размеры узлов: 45 мм, 15 мм. Прогноз по заявленному способу подтвердился.