Способ определения периода жизни после травматического воздействия у погибшего с летальной сочетанной травмой
METHOD FOR DETERMINING THE PERIOD OF LIFE AFTER A TRAUMATIC IMPACT IN A DECEASED WITH A LETHAL CONCOMITANT INJURY

Изобретение относится к судебной медицине и представляет собой способ посмертного определения периода жизни у пациентов с летальной сочетанной травмой и может быть использовано при судебно-медицинской экспертизе для установления длительности темпа (периода) наступления смерти.
При исследовании трупа при сочетанной летальной травме перед судебно-медицинским экспертом ставятся вопросы: причина смерти пострадавшего, имелся ли период времени до летального исхода, в котором он мог совершать активные действия. В экспертной практике судебного медика при летальных повреждениях закономерным является вопрос, - какой промежуток времени пострадавший был жизнеспособен от момента травмы. Этот период жизни обусловлен отсроченной массивной кровопотерей из поврежденных сосудов. Продолжительность жизни пострадавших может быть различной и зависеть от массивности травмы. Расчет периода жизнеспособности после тяжелых повреждений важен в следственной работе и весьма сложен в судебно-медицинской экспертной практике. Повреждения могут быть разными, но так или иначе именно они находятся в прямой причинно-следственной связи со смертельным исходом.
До настоящего времени не разработана общая теоретическая концепция данной проблемы. Разработка методики расчета периода жизни от момента травматического воздействия до летального исхода при смертельной сочетанной травме продолжает оставаться актуальной и поэтому любая новая методика, не будет излишней.
Длительность умирания человека (темп наступления смерти) является одной из наиболее старых сложных проблем судебно-медицинской танатологии. Темп наступления смерти при повреждении аорты в комплексе сочетанных повреждений, зависит от таких причин, как локализация и массивность разрушения аортальной стенки, формирование парааортальной средостенной гематомы на фоне сохраненного кровотока по аорте, прорыв в плевральные полости, завершающийся острой массивной кровопотерей и остановкой сердечной деятельности. Таким образом, темп наступления смерти может быть замедлен, увеличивая длительность периода умирания. Использование данных объективных морфологических признаков в процессе аутопсии, можно употребить в расчете временного промежутка от момента травмы до летального исхода. Поэтому для полного, объективного, научно обоснованного судебно-медицинского заключения о причине и сроках наступления смерти, необходим всесторонний анализ характеристик морбидного периода. О повреждениях аорты при транспортной травме сообщается в работах судебных медиков (В.П. Хоменок, 1955; С.Е. Чуракова, 1970; В.В. Хохлов, 1974; В.В. Хохлов и В.Д. Попов, 1975 и др.; М.Д. Мазуренко, В.К. Обрубов, В.Ф. Коржевская, И.П. Соловьева, 1988; А.П. Ардашкин, С.С. Мунтян, Г.И. Юрасов, 1982; М.Д. Мазуренко, В.К. Обрубов, В.Ф. Коржевская, И.П. Соловьева, 1988; Lee R.B., 1992; Brooks S.W., 1991; Woodring J.N., 1990; Thomas G. Weiser). Отечественная и зарубежная литература о травматических разрывах аорты довольно многочисленна, большая часть ее основана на клиническом материале (Fox N, Schwartz D, Salazar JH, et al. 2015; 78(1); Heneghan RE, Aarabi S, Quiroga E, Gunn ML, Singh N, Starnes BW, 2016; Lamarche Y, Berger FH, Nicolaou S, et al, 2012; Rogalla P, Kloeters C, Hein PA, 2009; Voitle E, Hofrnann W, Cejna M, 2015; Nagpal P, Saboo SS, Khandelwal A, Duran-Mendicuti MA, Abbara S, Steigner ML, 2015; Forcillo J, Philie M, Ojanguren A, et al, 2015; Fanelli F, Dake MD, 2009; Шее KH, Soden PA, Chien V, et al, 2016; Stangenberg L, Shuja F, Carelsen B, Elenbaas T, Wyers MC, Schermerhorn ML., 2015; П. Донченко, E. Бреславец, H. Родионов, 2019). Коллектив авторов (H.М. Дементьева, Л.С. Потыльчанский, 1982) приводит данные исследования: во всех случаях установлен полный поперечный разрыв аорты. Из этого числа в 50% наблюдениях в зоне разрыва аорты, а так же на 3-4 см выше и ниже его определялись «муфты», состоящие из свертков крови, включенных в рыхлую ткань адвентиции и средостения. Такую же картину наблюдали Г.С. Бачу (1974) при тупой травме тела, и В.Ф. Сухарев, Ю.Б. Шапот, Т.В. Мухина (1979).
При тупой травме тела вначале разрывается только внутренний и средний слои аорты, а адвентициальный ее слой какое-то время сохраняется. Под действием изливающейся крови из разрыва аорты образуются адвентициальные аневризмы, в определенной мере сдерживающие кровотечение в грудную полость. В дальнейшем при нарастании кровяного давления в аневризме увеличиваются ее размеры, истончаются стенки и наконец «муфта» разрывается, о чем свидетельствует наличие двустороннего гемоторакса с большим содержанием крови - слева от 600 до 2000 мл, справа - от 500 до 1500 мл (Н.М. Дементьева, Л.С. Потыльчанский, 1982).
При транспортных катастрофах или падении с большой высоты возникает разрыв грудной аорты по задней стенке на уровне артериальной связки, ниже места отхождения левой подключичной артерии на границе плотно фиксированной нисходящей грудной аорты и относительно подвижной дуги аорты. При неполном разрыве аортальной стенки формируется нарастающая гематома, ограниченная адвентицией и плеврой.
При прорыве гематомы в плевральную полость смерть наступает в ближайшие минуты (Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel, Axel Haverich; Lee R.B., 1992; Brooks S.W., 1991; Woodring J.N., 1990).
Для характеристики степени повреждения аортальной стенки предложено несколько классификационных систем острого травматического повреждения аорты (ОТПА) - Presley trauma center, Vancouver, Harborview. Одна из наиболее широко используемых оценок ОТПА была предложена Azizzadeh с соавт. (одобрена Обществом сосудистой хирургии) и делит травмы на 4 степени: 1 класс - разрывы интимы, 2 класс - внутригрудная гематома или большой клапан интимы, 3 класс - псевдоаневризма и 4 класс - свободный разрыв.
По результатам патентно-медицинского поиска найдены только отдаленные аналоги по рассматриваемой проблеме.
Известен способ определения длительного темпа наступления смерти, включающий проведение комплексных исследований биологического материала, взятого от трупа, в том числе морфологическое, микро- и макроскопического исследования, анализ секционной картины и гистохимическое исследование, дополнительный морфометрические, макроскопические и фотографические исследования, и ПЦР исследование при необходимости; для точности и надежности полученных результатов исследования используют морфолого-статистический анализ, который включает статистический анализ морфологических признаков и танатогенетический анализ случаев отобранного материала (Путинцев В.А., Богомолов Д.В., Богомолова И.Н., Денисов О.П. Определение длительности и темпа умирания по морфологическим признакам. Методические рекомендации утверждены и рекомендованы к изданию Ученым советом ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России (протокол №7 от 27 декабря 2016 года) / Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Москва, 2017.).
Известен способ определения длительного темпа наступления смерти (патент РФ №2687077, опубл. 07.05.2019), включающий проведение комплексных исследований биологического материала, взятого от трупа, в том числе морфологического, микро- и макроскопического исследования, анализ секционной картины, гистохимическое исследование; проводят комплексное исследование образца сыворотки крови, взятого из бедренной вены трупа не более чем через 35 часов с момента наступления смерти, и исследуют параметры окислительной модификации белков, количество общего белка и параметры свободно-радикальной активности сыворотки крови, при этом значения окислительной модификации белков определяют на спектрофотометре на длинах волн 270, 370, 430, 535 нм, параметры свободно радикальной активности определяют по максимальной интенсивности свечения пробы и определяют длительный темп наступления смерти по заявленной формуле.
Приведенные выше методы определения темпа наступления смерти основаны на комплексном изучении физических, химических свойств биологических материалов, анализе сведений об обстоятельствах наступления смерти, ретроспективном клинико-анатомическом анализе, а также на гистологическом и иммуногистохимическом исследовании. Однако известные способы сложны и трудоемки.
Известен способ посмертного определения наличия периода жизни после перенесенного инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста (патент РФ №2645201, опубл. 16.02.2018) в случаях, когда причиной смерти явился инфаркт миокарда, путем определения и анализа динамики веществ низкой и средней молекулярной массы в моче, отличающийся тем, что производят забор мочи и исследуют в ней вещества низкой и средней молекулярной массы на длинах волн 239-298 нм с шагом 4 нм, определяют наличие пика на длине волн 274-278 нм, что свидетельствует о наличии периода жизни после перенесенного инфаркта миокарда, а его отсутствие свидетельствует, что смерть наступила мгновенно. Кроме того, что методика трудоемкая и сложная, она применяется при монопатологии (инфаркт миокарда), не рассчитана на использование при сочетанной летальной травме.
В методических рекомендациях «Поисково-диагностический алгоритм при судебно-медицинской оценке способности к активным действиям пострадавших, получивших тяжкие повреждения (Информационное письмо / Мазуренко М.Д., Беликов В.К., Гребенюк В.И. - М.: БГСМЭ, 1993. - 12 с.), авторы отмечают резкое снижение общего функционального состояния до степени утраты способности выполнять элементарные функции (самостоятельно передвигаться, оказывать самопомощь и др.) рационально именовать общей функциональной недостаточностью (ОФН) с полной или частичной обездвиженностью.
Общая функциональная недостаточность по степени утраты способности к активным действиям может возникнуть как в момент травмы (остро возникшая ОФН), так и спустя некоторое время (минуты, часы, дни; подостро возникшая ОФН).
Остро возникшая ОФН развивается на месте происшествия, к примеру, в результате ушиба стволовых структур головного мозга, сопровождающегося мгновенной утратой сознания, повреждения спинного мозга с развитием паралича конечностей, при травмах обеих конечностей в результате механической обездвиженности (переломы, вывихи, ампутации). Подостро возникшая ОФН развивается спустя некоторое время после травмы в результате нарастания травматических осложнений (кровопотери, шока, анемии, коматозного состояния, обусловленного, к примеру, сдавлением головного мозга гематомой или отеком, нарастающим пневмотораксом, эмболиями).
Повреждения, которые могут сопровождаться общей функциональной недостаточностью до степени обездвиженности с утратой способности к активным действиям авторами объединены в основные группы и приведены в таблице 1.
Ранение сердца (аорты, крупного магистрального сосуда) сопровождалось массивным кровотечением, в результате чего спустя несколько минут после травмы от падения артериального давления (анемии или шока от кровопотери) развилась острая функциональная недостаточность, до развития которой пострадавший мог выполнять активные действия.
В данном варианте анализа возможности активных действий пострадавшего при летальной травме нет четких временных критериев периода жизни, суждения и выводы имеют общий субъективный характер.
Задачей предлагаемого изобретения является создание простого и эффективного способа определения периода жизни после травматического воздействия у погибшего с летальной сочетанной травмой.
Технический результат предлагаемого способа обеспечивает повышение точности способа за счет исключения факта субъективности исследования.
Технический результат изобретения достигается тем, что определяют период жизни после травматического воздействия у погибшего с летальной сочетанной травмой путем аутопсии, выявляя повреждения грудного отдела аорты с формированием парааортальной гематомы, причем при первичном прорыве крови из аорты в свободную плевральную полость производят математический расчет периода жизни по формуле:
Ж1
Т - период жизни после травматического воздействия, (мин.);
гемат.
V- выявленный объем гемоторакса (мл);
ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту (условно принята 100 уд. в мин.);
ССВ - сердечный систолический выброс (условно принят 70 мл);
ПпК - поправочный коэффициент, определяемый из отношения площади дефекта в стенке аорты к площади сечения грудного отдела аорты на уровне разрыва по формуле:
где
А - длина разрыва аорты;
В - ширина разрыва аорты;
ГрAO
S - площадь сечения грудного отдела аорты, определяемая по известной формуле:
где
r - радиус грудного отдела аорты (условно принят 12 мм);
d - диаметр грудного отдела аорты (условно принят 24 мм).
При формировании парааортальной гематомы без прямого прорыва в свободную плевральную или брюшную полость производят математический расчет периода жизни от момента травмы до остановки сердечной деятельности по формуле:
Ж2
Т - период жизни после травматического воздействия, (мин.);
ПАГ
V - выявленный объем парааортальной гематомы.
При сочетанном формировании парааортальной гематомы с последующим прорывом в свободную плевральную полость производят математический расчет периода жизни от момента травмы до остановки сердечной деятельности по формуле:
Выбранный способ определения периода жизни после травматического воздействия у погибшего с летальной сочетанной травмой обусловлен следующим. При повреждении аортальной стенки в анатомической зоне без прямого прорыва в свободную серозную полость, кровь поступает методом «накачивания» периаортальной гематомы по типу «клапанного механизма»; объем периаортальной гематомы увеличивается с каждым систолическим выбросом; поэтому в методике расчета объемного и временного показателей формирующейся периаортальной гематомы следует учитывать следующие особенности гидродинамики пульсового потока крови в грудном отделе аорты; при каждой систоле объем крови в 70 мл проходит по грудному отделу аорты диаметром 24 мм; минутный объем крови, проходящий по этому сечению будет кратен количеству сердечных сокращений; в расчете объема крови, поступающего через поврежденную аортальную стенку в периаортальное пространство следует учитывать «поправочный коэффициент» соотношения размеров дефекта аорты к площади сечения аорты уровня повреждения; то есть, через дефект аорты в периаортальное клетчаточное пространство с каждой систолой будет поступать объем крови, кратный разнице размеров дефекта стенки и площади сечения аорты на данном уровне (фиг. 1, 2).
Расчет площади зоны повреждения (ранения) аортальной стенки обоснован следующим. Условно форму повреждения стенки аорты можно описать ромбом. Диагонали ромба являются биссектрисами его углов и делят ромб на четыре прямоугольных треугольника, при этом биссектрисы описываемой фигуры соответствуют в нашем исследовании ширине и длине раны стенки аорты. Площадь ромба равна половине произведений его диагоналей, что аналогично расчету площади повреждения аорты - половине произведения ширины и длины повреждения.
Учитывая вышесказанное, период жизни от момента травмы до остановки сердечной деятельности при формировании парааортальной гематомы будет вычислен по формуле (2).
При первичном прорыве крови из аорты в свободную плевральную полость период жизни от момента травмы до остановки сердечной деятельности будет вычислен по формуле (1).
При сочетании формирования периаортальной гематомы с последующим прорывом в свободную плевральную полость время жизни составляет сумму времени формирования парааортальной гематомы и время свободного истечения крови в плевральную полость от прорыва до остановки сердечной деятельности - формула (3).
При исследовании трупа при сочетанной летальной травме перед судебно-медицинским экспертом ставится вопрос: причина смерти пострадавшего, имелся ли период времени до летального исхода. Для экспертной работы часто бывает важно знать момент смерти и промежуток времени от момента травмы до летального исхода, для принятия аналитических экспертных решений. В связи с этим проведено углубленное исследование с разработкой способа определения условного временного промежутка от момента травмы до летального исхода по объективным признакам, полученным при судебно-медицинском исследовании.
В экспертной практике судебного медика при летальных повреждениях закономерным является вопрос - какой промежуток времени пострадавший был жизнеспособен от момента травмы. Этот период жизни обусловлен отсроченной массивной кровопотерей из поврежденных сосудов. Продолжительность жизни пострадавших может быть различной и зависеть от массивности травмы. Расчет периода жизнеспособности после тяжелых повреждений важен в следственной работе и весьма сложен в судебно-медицинской экспертной практике. Повреждения могут быть разными, но так или иначе именно они находятся в прямой причинной связи со смертельным исходом.
До настоящего времени не разработана общая теоретическая концепция настоящей проблемы. Разработка методики расчета периода жизни от момента травматического воздействия до летального исхода при смертельной сочетанной травме продолжает оставаться актуальной и поэтому любая новая методика, не будет излишней.
Длительность умирания человека (темп наступления смерти) является одной из наиболее старых сложных проблем судебно-медицинской танатологии. Темп наступления смерти при повреждении аорты, в комплексе сочетанных повреждений, зависит от таких причин, как локализация и массивность разрушения аортальной стенки, формирование парааортальной средостенной гематомы на фоне сохраненного кровотока по аорте, прорыв в плевральные полости, завершающийся острой массивной кровопотерей и остановкой сердечной деятельности. Таким образом, темп наступления смерти может быть замедлен, увеличивая длительность периода умирания. Использование данных объективных морфологических признаков в процессе аутопсии, можно использовать в расчете временного промежутка от момента травмы до летального исхода. Поэтому для полного, объективного, научно обоснованного судебно-медицинского заключения о причине и сроках наступления смерти, необходим всесторонний анализ характеристик морбидного периода.
Способ определения периода жизни после травматического воздействия у погибшего с летальной сочетанной травмой проиллюстрирован фиг. 1, где показано соотношение площади сечения грудного отдела аорты к площади разрыва стенки аорты и фиг. 2, где показана схема движения потока крови при повреждении аорты с формированием парааортальной гематомы и прорывом в свободную плевральную полость.
Для подтверждения технического результата были проведены исследования, касающиеся изучения структуры и причинности догоспитальной летальности, основанные на ретроспективном анализе 217 случаев летальной сочетанной травмы (смерь на месте происшествия). Причина, механизм травмирования, структура повреждений изучена на материале актов судебно-медицинской экспертизы.
В наибольшем количестве случаев причинами получения смертельной политравмы были ДТП (86%), высокоэтажные падения составили 14%. Отдельную категорию причинности смерти при смертельной сочетанной травме составляют разрывы жизненно важных кровенесущих структур (аорта, сердце, легочной ствол). Повреждения крупных кровенесущих структур выявлены в 36 случаях (16,59%), из них разрыв аорты выявлен в 22 случаях (10,14%), разрыв полостей сердца - 16, разрыв легочного ствола в 1 случае; при этом в 4 случаях имело место сочетание разрыва аорты и сердца; в 1 случае имел место отрыв аорты и легочного ствола на уровне клапанов сердца. Повреждение магистральных кровенесущих структур организма в 36 случаях (7 случаев высокоэтажного падения, 8 случаев летальной травмы водителя автомобиля, 3 случая летальной травмы у пассажира переднего сиденья, 15 случаев летальной травмы у пешехода, 3 случая мототравмы. Все изучаемые случаи - смерь на месте происшествия.
Разрыв аорты, как причина смерти на месте происшествия, занимает ведущее место - 22 из 217 рассмотренных случаев летальной сочетанной травмы (10,14%). Из 22 случаев повреждения аорты в 17 случаях выявлены признаки, свидетельствующие о том, что момент клинической смерти с прекращением сердечной деятельности был отсрочен на разный период времени. Четкие морфологические критерии сформированной парааортальной гематомы выявлены в 8 случаях повреждения аорты.
Примеры конкретного выполнения способа даны на основании протоколов исследования.
Пример №1.
Погибший 28 лет, падение с 5 этажа на асфальтированный участок местности.
Цитата из заключения акта судебно-медицинской экспертизы:
… полный поперечный разрыв нижнего отдела аорты на расстоянии 2 см от дуги, края разрыва относительно ровные, без расслоения оболочек; в парааортальной клетчатке зоны разрыва аорты обширное муфтообразное расслаивающее кровоизлияние, зона расслоения проникает в плевральные полости……
перелом 1-5 ребер справа по заднее-подмышечной линии, 10-12 ребер справа по околопозвоночной линии; гемоторакс справа 600 мл; перелом 1-2 ребер слева по около-грудинной линии; гемоторакс слева 1200 мл; в прикорневых отделах обоих легких обширные кровоизлияния;
Расчет по формуле №3:
Общий объем гемоторакса 1800 мл, то есть сформировавшаяся парааортальная гематома до прорыва в свободную плевральную полость имела почти тот же объем; учитывая, что выявлен полный поперечный разрыв аорты, поправочный коэффициент равен 1, а площадь разрыва равна площади поперечного сечения аорты на данном уровне. Таким образом,
Ж
Ж2
Ж1
Т=Т+Т
; ;
Ж2
Т=1800/(100×1×70)=0,257 мин.
Ж1
Т=1800/(100×1×70)=0,257 мин.
Ж
Время жизни от момента травмы составит Т=0,514 мин.
Пример №2.
Пострадавший 24 лет, падение с 4 этажа.
Цитата из заключения акта судебно-медицинской экспертизы:
… в правой плевральной полости обнаружено около 1300 мл темно-красной жидкой крови, в левой плевральной полости около 800 мл темно-красной жидкой крови,
… внутренняя поверхность аорты красно-желтая, гладкая, блестящая; обнаружен сквозной вертикальный прямолинейный разрыв передней стенки дуги аорты длиной 2,5 см, шириной 0,3 см, края разрыва мелкозубчатые, обильно пропитаны кровью, концы разрыва представляются остроугольными
… одновременный разрыв стенки аорты с прорывом в плевральную полость без формирования парааортальной средостенной гематомы, расчет производится по формуле (1):
Время жизни от момента травмы
Пример №3
Погибшая 63 лет, травма в ДТП, пассажир переднего сиденья автомобиля, находившийся в легковом автомобиле и пострадавший при его столкновении с легковым автомобилем.
Цитата из заключения акта судебно-медицинской экспертизы:
… в правой плевральной полости обнаружено около 700 мл темно-красной крови, в левой плевральной полости - около 1500 мл темно-красной жидкой крови и темно-красных кровяных свертков в соотношении 1:1;
… внутренняя поверхность аорты на 20% покрыта кальцинированными фиброзными бляшками, обнаружен полный поперечный разрыв грудного отдела аорты на уровне 9 грудного позвонка, края разрыва крупнозубчатые, обильно пропитаны кровью;
Заключение судмедэксперта - … данные повреждения образовались прижизненно, давностью в пределах от нескольких минут до нескольких десятков минут до момента наступления смерти, в едином механизме травмирования.
Применяя заявляемый способ проводим расчет по формуле (1):
Общий объем гемоторакса 700+1500=2200 мл; учитывая, что выявлен полный поперечный разрыв аорты, поправочный коэффициент равен 1, а площадь разрыва равна площади поперечного сечения аорты на данном уровне. Таким образом,
Время жизни от момента травмы
На основании проведенного расчета можно сделать вывод - летальный исход произошел фактически после травматического воздействия.
Пример №4
Погибший 61 года, пешеход, наезд легкового автомобиля.
Цитата из заключения акта судебно-медицинской экспертизы:
В левой плевральной полости обнаружено около 500 мл темно-красной жидкой крови.
Внутренняя поверхность преимущественно брюшного отдела аорты на 60% покрыта кальцинированными фиброзными бляшками.
На передней стенке грудного отела аорты на уровне бифуркации трахеи обнаружен сквозной горизонтальный прямолинейный разрыв, с мелкозубчатыми краями и остроугольными концами, длиной 2 см, шириной до 0,3 см. Жировая клетчатка заднего и верхнего средостения в области разрыва аорты пропитана темно-красной влажной кровью на протяжении около 10 см, предполагаемый объем выявленной парааортальной гематомы до 2 литров.
Обнаружены переломы хрящей правых ребер - 4-6 и левых ребер - 4-7, по около грудинным линиям, края переломов по всем поверхностям представляются ровными.
Расчет проведен по формуле (3):
Ж
Время жизни от момента травмы =Т=4,309+1,077=5,386 мин.
Изобретение обеспечивает повышение точности способа за счет исключения факта субъективности исследования, может быть использовано при судебно-медицинской экспертизе для установления длительности темпа (периода) наступления смерти.