Анализ хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста

нагноение торакопортной раны - у 1 (6,3%), общее число осложнений составило -31,3%.

При видеоторакоскопическом удалении свернувшегося гемоторакса с применением ПС: пневмония - у 4 (23,5%) пациентов. Гемоторакс удалось ликвидировать видеоторакоскопически у 32 (97%) больных. В 1 случае эндоскопическое вмешательство оказалось неэффективным из-за давности процесса и ошвартования легкого, в связи с чем больному была произведена торакотомия. Продолжительность лечения при операциях без использования ПС составила ъ среднем 21,0±1,9 койко-дня, после операции - 15,9±2,1 суток, при операциях с использованием ПС - 13,1+1,3 койко-дня, после операции - 10,9+1,1 койко-дня.

Сроки, в которые производилось эндоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, составили: с применением ПС - от 1 до 38 суток, в среднем 13,2+2,5; без использования Г1С - от 2 до 30 суток, в среднем 16,1+1,6.

Таким. образом, использование видеоторакоскопии дает возможность провести полноценную ревизию органов грудной полости, остановить кровотечение, произвести установку дренажей под визуальным контролем. Применение ПС, обладающего высокими аорогемостатическими возможностями, позволяет выполнять эндоскопические операции у больных со свернувшимся гемотораксом в сроки до 1 месяца с момента травмы, значительно сократить число торакотомий. Опыт применения ВТС при диагностике и лечении травм груди позволяет сделать вывод о том, что этот метод малотравматичен, точен, минимально инвазивен и потенциально экономически эффективен. В большинстве случаев ВТС у больных со свернувшимся гемотораксом является окончательным методом лечения.

Липщштура

1. Дергунова С. А., Новиков С. Д.. Толстокорое A.C.. Слесаренко A.C., Кузнецова Ю.В. Видеоторакоскоиическос лечение снернувшегося гемоторакса // Эндоскопическая хирургия - 2001. -

№2. - С. 19.

2. Сккорцов ¡VI.К., Шинкарсв П.Ii.. Юдин А.Г. Диагностическая и лечебная торакоскопия как гш.тернатица хирургической операции при заболеваниях и травмах груди. // Тез. 2-го Московского междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. - М., 1997. - С.250-252,

3. Helling T.S., Gyles N.R., Eisenstein GL. Complications following blunt and penetrating inguries in 216 victims of ehest trauma requiring tube thoracostomy // J. Trauma. - 1989. - Vol. 29. - P. 1367-70.

УДК 6J6.33+616.342J-002.44-007.251-089

АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Д.В.Нарезкин, A.B.Бельков, А.Д.Шатохина

Смоленская государственная медицинская академия

Приведен анализ результатов хирургического лечения 26 (9,9%) больных с перфоратипнмми язвами различной локализации. Установлены особенности клинических проявлений н диагностики данной патологии у больных старшей возрастной группы. Послеоперационная летальность составила 24%.

Значительный рост количества больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, наблюдаемый в последние десять лет, придает особую актуальность проблеме хирургического лечения данной патологии [1, 4}.

Как известно, перфорация является смертельно опасным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и занимает одно из ведущих мест среди острых заболеваний органов брюшной полости. Риск неблагоприятного исхода этого грозного осложнения особенно резко увеличивается, когда речь идет о пациентах пожилого и старческого возраст [2,3].

В клинике факультетской хирургии СГМА за период с 1990 по 2002 гг. находилось на лечении по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 263 больных пожилого и старческого возраста. Из них с перфоративными язвами различной локализации было 26 (9,9%), в том числе - 23 (88,5%) мужчины и 3(11.5%) женщины. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст Всего

60-74 года 75- 89 лет 90 лет и >

Мужчины 21 2 - 23

Женщины 2 - 1 3

Итого: 23

Соотношение мужчин и женщин составило 7,6:1

Перфоративные язвы желудка выявлены у 11 (42,3%) пациентов: у 8 - язвы I типа по классификации Джонсона (так называемые медиогастральные), у 3 - П1 типа (язвы пилорического канала). Прободные дуоденальные язвы имелись у 15 (57,7%) пациентов. В одном из этих наблюдений выявлена острая постбульбарная язва.

Все больные поступили в стационар по экстренным показаниям, большинство из них - 22 (84,6%) - с подозрением на перфорацию или с четко выраженными клиническими проявлениями прободной язвы и симптомами перитонита (у 1 из больных перфорация сочеталась с кровотечением). Два пациента (7,7%) первоначально госпитализированы в хирургическое отделение с симптомами желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии; прободение язвы у них наступило непосредственно в стационаре. Двое других больных (7,7%) переведены в хирургическую клинику из терапевтических отделений, где у них возникли острые гастродуоденальные язвы с перфорациями.

В первые 6 часов с момента перфорации госпитализировано 16 (61,6%) больных, в течение первых суток от начала заболевания - 5 (19,2%), через несколько дней - 5 (19,2%), в том числе - 2 через 8 и 14 суток. Немаловажно, что появление болей в животе больные нередко связывали с обострением длительно существующих сопутствующих заболеваний.

Клиническая картина перфоративной язвы у больных старшей возрастной группы имела значительные отличия от таковой у пациентов молодого возраста, что определило особые трудности своевременной диагностики этого осложнения. Типичные проявления в виде «доскообразно» напряженного живота отмечены только у 15 (57,7%) больных, у остальных - заболевание характеризовалось менее острым течением и отсутствием типичных признаков прободной язвы.

У двоих больных уже имелись указания на осложнения язвенной болезни; перфорацию, по поводу которой произведено ушивание (1), и пенетрацию в

поджелудочную железу (1), по поводу которой проводился курс консервативной терапии с временным улучшением.

Алгоритм диагностики включал обзорную рентгенографию органов брюшной полости, которая выполнялась в момент поступления больных. Ее диагностическая ценность составила 72,2% - свободный газ в брюшной полости под правым куполом диафрагмы был обнаружен у 13 из 18 пациентов.

Экстренная фиброгастродуоденоскопия проведена 16 больным. Язвы различной локализации выявлены во всех клинических наблюдениях. В 10 (62,5%) наблюдениях установлены убедительные эндоскопические признаки перфорации: большой глубины язвенный дефект и некротические ткани на дне язвы.

Необходимо подчеркнуть, что у 13 больных выявлены язвенные дефекты больших размеров (свыше 1 см в диаметре), а у б (23,1 %) - «гигантские» язвы. По нашему мнению, данный факт свидетельствует о том, что Пациенты с длительным хроническим течением язвенной болезни не получали целенаправленной патогенетической противоязвенной терапии,

В 3-х случаях, когда рентгенография и фиброгастродуоденоскопия оказались малоинформативными (прикрытые перфорации гастродуоденальных язв), произведены диагностические лапароскопии. С их помощью удалось правильно распознать заболевание, установить локализацию язвы, выраженность и распространенность воспалительных изменений в брюшной полости. Во время лапароскопии определялись: зона яркой гиперемии на ограниченном участке желудка или двенадцатиперстной кишки (соответственно проекции язвы) с налетом фибрина, рыхлые сращения с прилежащими органами, всегда - выпот в небольшом количестве у зоны перфорации. Лапароскопическая картина соответствовала характеру патологии, обнаруженной во время операции, что подтверждает диагностическую ценность лапароскопии. Кроме того, лапароскопия позволяет существенно сократить диагностический период и своевременно установить показания к проведению операции.

По экстренным показаниям в первые сутки с момента поступления в хирургический стационар прооперированы 23 больных. В 2-х случаях прикрытых перфоративных язв операции выполнены в срочном порядке, у больных отсутствовали клинические признаки перитонита, общее состояние оставалось удовлетворительным, поэтому они отказывались от предлагаемого оперативного лечения. Одна больная поступила в отделение через сутки после перфорации в крайне тяжелом состоянии с явлениями инфекционно-токсического шока, полиорганной недостаточности, с признаками нестабильной гемодинамики. Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения оказалась неэффективной, пациентка погибла через 4 часа с момента госпитализации.

Характер операций у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными гастро дуоденальным и язвами представлен в табл. 2.

В 10 (40%) наблюдениях во время операции выявлен разлитой фибринозно-гнойный перитонит, в 9 (36%) - диффузный перитонит, в 6 (24%) - местные формы перитонита. Следует отметить, что у одного больного атипичная форма перфорации (в забрюшинное пространство) острой дуоденальной язвы возникла в терапевтическом отделении, где он лечился по поводу пневмонии. На момент перевода в хирургический стационар состояние больного было крайне тяжелое, давность перфорации составила 10 суток, диагностирована флегмона забрюшинного пространства, объем операции был ограничен вскрытием и дренированием гнойного затека. В последующем после стабилизации общего состояния произведены: лапаротомия, гастротомия, операция Вогана. передняя гастроэнтеростомия с энтеро-энтеростомией по Брауну, дренирование полости абсцесса. В послеоперационном периоде у пациента развилось острое нарушение мозгового кровообращения, от которого он погиб.

Таблица 2. Характер операций, выполненных больным с перфоративными гастродуоденальными язвами

Характер оперативного вмешательства Количество

Резекция желудка по Бильрот -I 1

Резекция желудка по Б-11, Гофмейстеру-Финстереру 3

Резекция желудка по Б-Н, Бальфуру 2

Ушивание прободной язвы 15

Иссечение язвы, дуоденопластика 2

Ререзекция культи желудка + холецистэктомия 1

Лапаротомия, абсцессотомия, дренирование 2

Релапаротомия, абсцессотомия, дренирование 1

Релапаротомия, ревизия органов брюшной полости 1

ВСЕГО: 28

Таблица 3. Послеоперационные осложнения у больных с перфоративными гастродуоденальными язвами

Характер осложнения Количество Умерло

После резекций желудка

Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки 1 1

Несостоятельность культи желудка + гангрена 1 1

желчного пузыря

Абсцесс брюшной полости 1 -

После ушивания перфораций и дренирующих операций

Внутрибрюшное кровотечение 1 -

Кровотечение из язвы + нагноение раны 1 -

ОНМК 1 1

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 6 (24%) больных. Характер осложнений представлен в табл. 3.

После ушивания перфоративных гастродуоденальных язв в ближайшем послеоперационном периоде умерли 3 больных (все они поступили в поздние сроки с момента перфорации). Во время операции у них выявлен распространенный фибринозно-гнойный перитонит, имелась выраженная сопутствующая патология в стадии декомпенсации, причиной смерти признана полиорганная недостаточность.

Послеоперационная летальность составила 24% (6 больных). Общая летальность -26,9% (7 больных).

Таким образом, перфоративные язвы у больных пожилого и старческого возраста характеризуются:

типичными клиническими проявлениями - в 57,7% наблюдений;

гигантскими размерами гастродуоденальных язв - у 23,1% больных;

поздними сроками обращения за медицинской помощью - в 19,2% случаев;

выявлением распространенных форм перитонита - у 40% больных;

высокими цифрами послеоперационных осложнений и летальности.

Все вышеперечисленные особенности требуют продолжения поиска путей решения сложной проблемы своевременой диагностики и рационального лечения перфоративных гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста.

Литература

1. Л01 иное А. С., Калинин А. В. Оперативное и консервативное лечение гигантских язв желудка // Русский медицинский журнал. - 1997, - Т. 5, № 5. - С. 276-280.

2. Ступин В. А., Богданов А. Е., Смирнова Г. О., и др. Особенности течения язвенной болезни в пожилом возрасте // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Ю. А. Нестеренко. - М., 2000. - С. 160-168.

3. Щеголев А. А., Титков Б. Е. Особенности хирургической тактики у больных пожилого и старческого возраста. // Мат. Росс. науч. конференции «Проблемы гериатрий в хирургии». - М., 2000. -С. 162-164.

4. Wilcox С. М., Clark W. S. Causes and outcome of upper and lower gastrointestinal bleeding: the Grady Hospital experience // South Med. J. - 1999. - Vol. 92, № 1, Jan. - P. 44-50.

УДК 616.36-002.3

ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ

В.А.Овчинников, В.А.Соловьев, Н.В.Пархоняк, Н.Н.Боровков, А.А.Малов

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород Областная клиническая больница им. H.A. Семашко

Представлены и проанализированы данные по диагностике и лечению бактериальных абсцессов печени в клинике общей хирургии имени А.И.Кожевникова у 54 пациентов за период 1992 - 2002 гг. Разработан дифференцированный подход к лечению данной патологии.

В последнее время отмечается явная тенденция роста заболеваемости бактериальными абсцессами печени [1, 9, 10]. Высокий риск возникновения тяжелых осложнений при этой патологии (сепсис, перитонит, кровотечение) определяет актуальность проблемы не только диагностики, но и разработки новых методов лечения больных с абсцессами печени [6, 11,12].

В клинике общей хирургии им. А.И. Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии за последние 11 лет лечилось 54 больных с бактериальными абсцессами печени. Мужчин было 34, женщин - 20. Возраст больных -от 16 до 70 лет. В 41 случае абсцессы имели холангиогенное происхождение, в 9 -гематогенное, как результат септикопиемии, и в 4 - постгравматическое. При ультразвуковом исследовании у 46 больных были выявлены солитарные абсцессы, из них у 39 - в правой доле печени и у 7 - в левой. У 8 больных диагностированы множественные абсцессы печени, у 2 из них - абсцессы локализовались в ее левой доле, у 3 - в правой и еще у 3 - в обеих долях.

В зависимости от типа абсцессов, их структуры, локализации и количества был выработан дифференцированный подход к лечению этой патологии. Помимо оперативного лечения - вскрытия гнойника, используемого еще В.Ф.Войно-Ясенецким [3], применяли пункции полости абсцесса с эвакуацией гноя под контролем УЗИ, дренирование полости и регионарную антибактериальную терапию.

Четверо больных с солитарными абсцессами печени травматического происхождения были оперированы. Им произведено вскрытие и дренирование гнойников. Одному из них - проводилась внутриартериальная инфузионная терапия