СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
METHOD FOR CHOOSING THERAPEUTIC APPROACH FOR PATIENTS WITH NEWLY DIAGNOSED INFILTRATIVE PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано при комплексном лечении впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких, включающем дополнительно применение чрезкожной лазеротерапии.
Туберкулез не ликвидирован ни в одной из стран мира и продолжает оставаться серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения (2011) ежегодно заболевают туберкулезом около 9 миллионов человек, и примерно 2 миллиона человек умирает от него. В России эпидемиологическая ситуация остается весьма сложной и напряженной, несмотря на улучшение ряда эпидемиологических показателей. Основой лечения туберкулеза является химиотерапия, направленная на уничтожение возбудителя туберкулеза (бактерицидный эффект) и подавление размножения МБТ (бактериостатический эффект). Эффективность химиотерапии в настоящее время снизилась: курс противотуберкулезной химиотерапии может быть признан эффективным только у 57,4% впервые выявленных пациентов.
Восстановление нарушенных при туберкулезе физиологических процессов - задача защитных сил самого организма. Таким образом, применение патогенетической терапии, влияющей на звенья развития болезни и позволяющей повысить эффективность химиотерапии туберкулеза, приобретает все большее значение. Одним из таких немедикаментозных способов является лазеротерапия, широко применяемая в комплексном лечении различных заболеваний, в т.ч. туберкулеза (Малиев, Б.М. Лазеры во фтизиопульмонологии / Б.М. Малиев, М.В. Шестерина. - М.: ТОО «Фирма «Техника», 2001. - 302 с.; Лазерная терапия и профилактика / под ред. А.В. Картелищева, А.Г. Румянцева, А.Р. Евстигнеева, А.В. Гейница, СВ. Усова. - М.: Практическая медицина, 2012. - 400 с.). Спектр эффектов низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) включает противовоспалительное, иммуномодулирующее и анальгезирующее действие, активацию микроциркуляции крови, стимуляцию репаративных и обменных процессов.
Известны способы применения лазеротерапии в комплексном лечении туберкулеза легких. Перспективность применения лазеротерапии в комплексном лечении многих заболеваний обусловлена: во-первых, высокой терапевтической эффективностью; во-вторых, экономической эффективностью лечения, заключающейся в сокращении сроков лечения больных, и в-третьих, возможностью сочетания с традиционными методами лечения (Притыко, Д.А. Экономическая значимость применения лазерной терапии / Д.А. Притыко // Лазерная медицина. - 2013. - Т. 17, №4. - С. 35-37).
Известным способом лечения больных инфильтративным туберкулезом легких является способ комплексного лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких с помощью химиотерапии в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением (Шкарин А.В. «Эффективность химиотерапии у впервые выявленных больных с инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением»: Автореф. дисс. канд.мед.наук. / ГУЗ Нижегороский областной противотуберкулезный диспансер, Нижний Новгород, 1997). Применение низкоинтенсивного лазерного излучения на ранних стадиях заболевания с использованием аппарата «Мустанг» позволило получить эффективность лечения туберкулеза легких и уменьшить степень выраженности остаточных изменений в легочной ткани. Однако недостатками известного способа является отсутствие оценки цитокинового профиля в процессе лечения туберкулеза, что не позволяет обеспечить дифференцированный подход к назначению лазеротерапии.
Известен способ лечения очагового и инфильтративного туберкулеза легких, при котором назначают противотуберкулезные препараты и одновременно индуктор гамма-интерферона - циклоферон. (Патент RU №22907846 « Способ лечения очагового и инфильтративного туберкулеза легких» / Шкурупий В.А. и др. / ) Данный способ лечения способствует нормализации цитокинового статуса и способствует уменьшению инфильтративных очагов в легочной ткани, но этот способ имеет недостатки, связанные с дополнительной медикаментозной нагрузкой на организм.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ комплексной терапии, включающей химиотерапию 4-мя противотуберкулезными препаратами, а спустя 4 недели от начала лечения проводят накожное лазерное облучение проекции патологического очага в легких и облучение селезенки. (Патент RU №2375088 «Способ лечения впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких» / Скворцова Л.А., и др. /) Данное комплексное лечение способствует регрессии клинических, лабораторных и рентгенологических проявлений болезни. Однако этот способ имеет недостатки. Применение низкоинтенсивного лазерного лечения больным с инфильтративным туберкулезом легких было назначено всем больным независимо от клинических показаний, т.е. не были учтены объективные индивидуальные клинические данные пациентов, в том числе цитокиновый профиль.
Задачей предлагаемого способа является обеспечение объективности и точности выбора тактики лечения больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких, сокращение сроков и стоимости лечения туберкулеза, обеспечение дифференцированного подхода к назначению лазеротерапии в зависимости от цитокинового статуса пациентов.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе комплексного лечения туберкулеза, включающем проведение клинических и инструментальных методов исследования и назначение химиотерапии, дополнительно проводят иммунологические исследования у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких и определяют содержание цитокинов в плазме крови: интерферона-γ и туморнекротизирующего  и при превышении нормы интерферона-γ  в 7 раз и более, и/или при превышении нормы туморнекротизирующего  в 4,5 раза дополнительно назначают чрезкожную низкоинтенсивную лазеротерапию.
ИФН-γ и  являются главными регуляторами иммунных процессов и необходимы для стимуляции защитных клеточных реакций при туберкулезе. Изучение уровня концентрации цитокинов проводилось в активную фазу инфильтративного туберкулеза, когда отмечается превышение нормального уровня показателей цитокинов.
При проведении патентно-информационных исследований не было выявлено идентичных технических решений, изобретение отвечает критерию «новизна» и «изобретательский уровень».
Технический эффект предлагаемого изобретения заключается в:
- повышении эффективности лечения впервые выявленного инфильтративного туберкулеза (устранение симптомов туберкулезной интоксикации, абациллирования мокроты и закрытия полостей распада), улучшающей отдаленные результаты лечения;
- снижении длительности пребывания пациентов в стационаре и снижении стоимости лечения;
- снижении лазерной нагрузки на пациентов с учетом дифференцированного подхода к назначению лазеротерапии.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:
Пациентам проводят клинические и инструментальные методы исследования, назначают химиотерапию, а также дополнительно определяют концентрацию цитокинов интерферона-γ и туморнекротизирующего  в плазме крови. Пациентам с установленным впервые диагнозом инфильтративного туберкулеза легких при превышении нормы  в 7 раз и более и/или туморнекротизирующего  в 4,5 раза и более назначают чрезкожную низкоинтенсивную лазеротерапию.
Проводят традиционные методы обследования (клинический осмотр, клинико-биохимические анализы, бактериологическое исследование мокроты, рентгено-томографическое и эндоскопическое исследование) и дополнительно определение концентрации цитокинов. Исследуют уровень интерферона-γ и туморнекротизирующего  в плазме крови перед началом лечения иммуноферментным методом с помощью набора реактивов фирмы ЗАО «Вектор Бест» г. Новосибирск (тест-системы γ-интерферон,  некроза опухоли ИФА-Бест) по соответствующим методическим рекомендациям. Нормы цитокинов получены при обследовании здоровых людей - 38 доноров и составляют (М±m): , . Пациенты разделены на 2 группы: 34 больных проходят лечение с применением лазеротерапии и составляют основную группу, и 25 больных, в лечении которых НИЛИ не используют, составляют группу сравнения. Бактериовыделителями являются 31 пациент основной группы (91,2%) и 23 пациента группы сравнения (92,0%). Полости распада в легочной ткани определяются у 33 пациентов основной группы (97,1%) и 25 больных группы сравнения (100%). На момент госпитализации объем поражения легочной ткани в среднем у пациентов обеих групп составляет с учетом очагов бронхогенного засева около 5 сегментов (4,5±0,4 сегмента в основной группе и 4,6±0,5 сегмента в группе сравнения). Средние уровни ИФН-γ и  в обеих группах повышены и составляют в основной группе 65,3±7,5 пг/мл и 4,0±0,3 пг/мл и в группе сравнения 65,5±13,4 пг/мл и 3,7±0,4 пг/мл соответственно.
При повышении исходного уровня ИНФ-γ в 7 раз и более по сравнению со здоровыми лицами у больных, получавших лазеротерапию, эффективность лечения к моменту выписки из стационара по критериям прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада составляет 94,7%, что в 1,9 раза выше, чем в группе сравнения - 50,0%, средний срок стационарного лечения составляет 4,7±0,3 месяца и 5,3±0,5 месяца соответственно. В отдаленный период наблюдения эффективность лечения (т.е. достижение клинического излечения, отсутствие обострений и рецидивов) составляет 93,8% в основной группе и 70,0% в группе сравнения. При сравнении результатов лечения пациентов основной группы в двух подгруппах больных (подгруппа с более высокими значениями цитокина - повышение ИНФ-γ в 7 раз и более и подгруппа с более низкими значениями цитокина - повышение ИНФ-γ менее чем в 7 раз) эффективность лечения составила у пациентов с более высокими значениями ИНФ-γ - 94,7% и 66,7% при низких значениях этого цитокина.
При повышение исходного уровня ИНФ-γ менее чем в 7 раз по сравнению со здоровыми лицами результаты лечения в группе больных, получавших лазеротерапию, были сопоставимы с группой сравнения на госпитальном этапе лечения: эффективность лечения составила 66,7% в основной группе и примерно у той же доли пациентов в группе сравнения - 69,2%, в отдаленные сроки наблюдения результаты лечения с применением лазеротерапии были соответственно - 81,8% в основной группе и 66,7% в группе сравнения.
При повышение концентрации  в 4,5 раза и выше по сравнению со здоровыми лицами эффективность лечения на стационарном этапе была в основной группе в 1,5 раза выше - 90,5%, в группе сравнения - 58,3%. При менее высоких значениях  результаты лечения на стационарном этапе были сопоставимы: эффективность составила в основной группе 69,2% и в группе сравнения - в 61,5%. В отдаленные сроки наблюдения значительных отличий не выявлено.
Таким образом, применение данного способа позволяет повысить эффективность лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких на стационарном этапе в 1,5-1,9 раз, а в отдаленный период наблюдения в 1,3 раза. Снижается стоимость лечения за счет сокращения длительности пребывания пациентов в стационаре на 0,6 месяца. Определение цитокинового профиля пациента дает возможность дифференцированно подходить к дополнительному назначению лазеротерапии и при отсутствии ее применения позволяет снизить лазерную нагрузку на пациентов.
Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни:
Пример №1. Пациентка М., 18 лет. На основании клинических и инструментальных методов исследования установлен диагноз: «Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких, фаза распада, обсеменения, МБТ(+) чувствительность сохранена ко всем химиопрепаратам, IA ГДУ». Химиотерапия по основному курсу по режиму I изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом. Исходный уровень ИНФ-γ составил 75 пг/мл,  - 4,4 пг/мл. Противопоказаний для назначения чрезкожной лазеротерапии нет, проведено 2 курса лазеротерапии. Достигнут хороший эффект в ближайшие сроки наблюдения (прекращение бактериовыделения через 1 месяц, закрытие полостей распада через 3 месяца лечения) и в отдаленные сроки наблюдения за пятилетний период (стойкое клиническое излечение с формированием малых остаточных посттуберкулезных изменений).
Пример №2. Пациент О., 17 лет. На основании клинических и инструментальных методов исследования установлен диагноз: «Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких, фаза распада, обсеменения, МБТ(+) чувствительность сохранена ко всем химиопрепаратам, IA ГДУ». Химиотерапия по основному курсу по режиму I изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом. Исходный уровень ИНФ-γ составил 55 пг/мл,  - 4,0 пг/мл. Лазеротерапия в лечении не применялась. Достигнут неполный клинический эффект в ближайшие сроки наблюдения: прекращение бактериовыделения через 2 месяца, полости распада через 3 месяца лечения сохранялись. В дальнейшем процесс принял хроническое течение с формированием фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Пример №3. Пациент Б., 46 лет. На основании клинических и инструментальных методов исследования установлен диагноз: «Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада, МБТ (+) устойчива к изониазиду и стрептомицину, IA ГДУ. Химиотерапия по основному курсу по режиму I изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом. После получения данных резистограммы проведена коррекция лечения - канамицин, пиразинамид, этамбутол, рифампицин, протионамид. Исходный уровень ИНФ-γ составил 150 пг/мл,  - 3,5 пг/мл. Противопоказаний для назначения чрезкожной лазеротерапии нет, проведено 2 курса лазеротерапии. Достигнут хороший эффект в ближайшие сроки наблюдения (прекращение бактериовыделения через 1 месяц, закрытие полостей распада через 3 месяца лечения) и в отдаленные сроки наблюдения за пятилетний период (стойкое клиническое излечение с формированием малых остаточных посттуберкулезных изменений).
Пример №4. Пациент А., 46 лет. На основании клинических и инструментальных методов исследования установлен диагноз: «Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада, обсеменения, МБТ+ устойчива к изониазиду и стрептомицину, IA ГДУ». Химиотерапия по основному курсу по режиму I изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом. После получения данных резистограммы проводилась коррекция лечения - рифабутин, этамбутол, амикацин, пиразинамид, протионамид. Исходный уровень ИНФ-γ составил 55 пг/мл,  - 2,3 пг/мл. Лазеротерапия в лечении не применялась. Достигнут неполный клинический эффект после стационарного этапа: прекращение бактериовыделения через 2 месяца, полости распада через 3 месяца лечения сохранялись. Ликвидация деструктивных изменений произошла к концу основного курса лечения (10 месяцев). При наблюдении в отдаленные сроки наблюдения (через 3 года) выявлен рецидив туберкулеза легких.
Пример №5. Пациент Т., 43 года. На основании клинических и инструментальных методов исследования установлен диагноз: «Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+, IA ГДУ». Начато лечение по основному курсу по режиму I изониазидом, рифампицином, этамбутолом и пиразинамидом. Исходный уровень ИНФ-γ составил 14,5 пг/мл,  - 2,0 пг/мл. Противопоказаний для назначения чрезкожной лазеротерапии в ранние сроки нет, получил 2 курса лазеротерапии. На стационарном этапе достигнуто прекращение бактериовыделения через 1 месяц терапии, но сформировалась туберкулема с распадом к 3 месяцам лечения, в связи с чем проведена атипичная резекция 1-2 сегментов правого легкого, послеоперационный период протекал гладко. В отдаленные сроки наблюдения (5 лет) данных за рецидив туберкулеза не выявлено, достигнуто клиническое излечение туберкулеза с малыми остаточными изменениями.