Мифы и страхи о лучевой терапии

Мифы и страхи о лучевой терапии

Онкология

Сергей Усычкин

магистр наук, заведующий отделением лучевой терапии

Гусейн Фараджов:

Добрый день, в эфире программа «О здоровье и не только с доктором Фараджовым», я Гусейн Фараджов. Сегодня не совсем запланированный эфир, но тем не менее для меня это очень интересная тема. У нас в гостях Сергей Усычкин, врач-радиотерапевт, магистр наук, заведующий отделением лучевой терапии клиники Hadassah. Мне хотелось бы узнать немножко о вашей клинике, у вас направление только онкология?

Сергей Усычкин:

Клиника Hadassah является официальным филиалом Университетской израильской клиники Hadassah, которая находится в Иерусалиме, мы официальный филиал этой клиники, работаем в том числе по лицензии нашей головной клиники. Направлений у клиники очень много, это большой мультидисциплинарный центр, у нас не только онкология, а очень много специальностей, включая терапию, педиатрию, реабилитацию, то есть полноценный большой центр. Онкология у нас драйвер, это одно из ведущих направлений, почти все направления лечения онкологических пациентов в нашей клинике доступны или в ближайшее время будут запускаться, то есть это мультидисциплинарный большой центр и онкологии, и лечения других заболеваний.

Гусейн Фараджов:

У вас есть стационар.

Сергей Усычкин:

Да, большой стационар, больше 60 коек, и в рамках стационара есть лучевая терапия, хирургия, химиотерапия, есть дневной стационар. Лучевая терапия проводится большей части пациентов в рамках дневного стационара, как и во всем мире, и есть возможность лечения в круглосуточном стационаре по показаниям, то есть пациент госпитализируется, если клиническое состояние того требует, в том числе может получать лучевую терапию в нашей клинике.

Гусейн Фараджов:

Наша программа называется «Мифы и страхи о лучевой терапии». Хотелось разобраться сначала что такое лучевая терапия.

Сергей Усычкин:

Лучевая терапия – один из видов онкологической помощи. Есть три метода – хирургия, лекарственная терапия, или химиотерапия, хотя там много видов сейчас, и лучевая терапия. Лучевой терапии тоже несколько видов, есть дистанционная лучевая терапия, это основной вид лечения, лечение на аппаратах, современных линейных ускорителях, и в этом случае мы лечим опухолевый очаг снаружи, то есть источник излучения находится снаружи тела пациента, поэтому это наружная дистанционная лучевая терапия.

Второй метод – внутренняя лучевая терапия, она же называется брахитерапия, когда источник помещается либо в опухоль, либо рядом с ней. Брахита по-гречески короткий, брахитерапия – воздействие с небольшого расстояния. И третий вид – это радионуклидная терапия, когда в организм человека в основном внутривенно вводятся различные радиоактивные препараты, они накапливаются в опухоли избирательно, есть специальные субстанции, которые позволяют направить молекулярные мишени, изнутри радионуклид распадается и излучает изнутри клеток. Во всех этих видах мы лечим ионизирующим излучением, то есть происходит такое воздействие на опухолевые ткани, при котором мы вызываем нарушение функции деления клеток через воздействие на генетический материал, на ДНК. Происходит нарушение функции ДНК, воспроизведение клеток и остановка роста клеток, в том числе опухолевых клеток, но лечение направлено на опухолевые клетки, поэтому это в целом лечение ионизирующим излучением.

Гусейн Фараджов:

Как происходит так, чтобы луч попал в плохую клетку?

Сергей Усычкин:

Во-первых, сама технология подведения дозы. Если мы берем дистанционную лучевую терапию, как раз все современное развитие аппаратуры, оборудования для лучевой терапии направлено на то, чтобы максимально точно направить запланированную дозу к опухолевому очагу, для этого используется очень много различных систем. Например, мы используем визуализацию по рентгеновским снимкам. Перед каждым сеансом мы контролируем положение опухолевого очага по снимкам, которые визуализируют в объеме, по сути, делается компьютерная томография перед каждым сеансом лучевой терапии. Используются специальные маркеры, которые имплантируются в опухоль, и по этим маркерам мы проводим навигацию, направляем пучок ионизирующего излучения, ориентируясь на положение маркеров в реальном времени.

Во-вторых, ионизирующее излучение подводится очень часто фракционно, то есть суммарную дозу мы делим на отдельные фракции и используем эффект фракционирования, когда при действии ионизирующего излучения опухоль повреждается в большей степени, чем нормальные ткани. Опухоль накапливает эти повреждения за курс лучевой терапии быстрее, то есть она хуже восстанавливается. Поэтому к концу курса лучевой терапии опухоль получает больше эффекта, чем нормальные ткани, ткани восстанавливаются нормально.

Гусейн Фараджов:

То есть ничего страшного не произойдет, если рядом в какую-то ткань попало.

Сергей Усычкин:

Страшное может произойти, если не та доза попадет, мы это контролируем. У нас есть определенные допуски на нормальные ткани, которые не должны получать дозу выше, чем положено, называется толерантная доза для ткани. Мы знаем, что на спинной мозг доза 45 Грей, и мы ее выдерживаем, при планировании четко учитываем, знаем, какая доза будет, и выдержав ее, мы понимаем, что вероятность осложнений равна практически нулю. Но ткани всегда получают в той или иной степени дозу ионизирующего излучения, но допустимую, поэтому лечение является безопасным.

Гусейн Фараджов:

Какие заболевания успешно подвергаются лучевой терапии?

Сергей Усычкин:

По мировой статистике, 50-70 процентов пациентов со всеми видами опухоли, со всеми локализациями получают лучевую терапию в том или ином виде, это очень большое число пациентов, большое число локализаций. Лучевая терапия – один из основных методов, но наиболее частые это рак молочной железы, рак предстательной железы, рак легкого, колоректальный рак, опухоли головы, шеи, рак мочевого пузыря, это самые частые локализации, и лучевая терапия в той или иной форме применяется в лечении очень многих опухолей.

Гусейн Фараджов:

А есть локализации, когда невозможно применять лучевую терапию?

Сергей Усычкин:

Конечно, есть заболевания, где нет показаний к лучевой терапии, или ситуации, которые не требуют лучевой терапии, когда лечатся только с помощью препаратов.

Гусейн Фараджов:

А именно локализация какого-то органа, когда вы не будете применять лучевую терапию, даже если есть показания?

Сергей Усычкин:

Наверное, нет, потому что любая локализация в теле может быть подвергнута воздействию ионизирующего излучения, мне даже сложно сходу сказать, куда невозможно было бы подвести. Я думаю, что любой орган лечится.

Гусейн Фараджов:

Я врач-уролог, и самый часто встречаемый рак в кабинете уролога – это рак предстательной железы. Мы его научились вовремя обнаруживать, если выполнять все по рекомендациям, на ранних этапах это можно обнаружить, другой вопрос – что делать дальше. У нас в стране принято сразу пациенту предлагать оперативное лечение. Как Вы думаете, почему про лучевую терапию не сразу говорят пациентам, или выбор наших оперирующих хирургов-урологов все-таки за оперативным лечением?

Сергей Усычкин:

Тут несколько факторов. Исторически действительно считалось, что лучевая терапия не радикальный метод лечения рака предстательной железы, и лет 30-40 назад техника не позволяла подводить такие радикальные дозы к предстательной железе, которые бы по эффекту равнялись операции. И было много статей, обзоров, сравнивали, что при лучевой терапии частота рецидивов очень высокая, а операция – это радикально, такое имело место быть, но давно. При современных технологиях мы имеем возможность подводить очень высокие дозы излучения к предстательной железе, в том числе дистанционно. Эти дозы действительно радикальные, они безопасны, и при этом эффект лечения в виде контроля опухоли нисколько не уступает хирургическому лечению.

На сегодняшний день уже есть рандомизированные исследования, мы все-таки работаем в сфере доказательной медицины, ориентируемся на научно обоснованные данные клинических исследований. Было клиническое рандомизированное исследование, достаточно известное, было опубликовано в 2016 году в New England Journal of Medicine, и там достаточно убедительно было показано: пациентов разделяли на три группы, то есть это лучевая терапия, операция, радикальная простатэктомия, или активное наблюдение – никакой разницы в результатах лечения между тремя группами не было. Правда, в этом исследовании были пациенты в основном низкой группы риска и промежуточной благоприятной группы риска, мы понимаем стратификацию по группам риска при раке предстательной желе, и данные исследования нельзя пока экстраполировать на высокий риск, на местно-распространенные процессы и так далее. Но для локализованного рака низкой группы риска и промежуточной совершенно точно можно всем пациентам, я это говорю на консультациях – что бы вы ни выбрали, можно активное наблюдение, как ни странно, вообще никакое лечение не делать, пациенты выбирают и наблюдают, и примерно у половины пациентов по данным этого исследования вообще не происходит никакого развития в клинически значимый процесс. При раке предстательной железы это тоже один из методов лечения.

Простатэктомия, лучевая терапия – разницы никакой нет, смертность и общая выживаемость пациентов была абсолютно одинаковая, а вот вопросы качества жизни действительно различаются, то есть эти методы все-таки дают разные побочные эффекты, разное качество жизни после лечения. После простатэктомии недержание мочи, эректильная дисфункция, после лучевой терапии это временное нарушение функции кишечника, функции мочевого пузыря в виде лучевого цистита или ректита, но это достаточно редко происходит, сейчас при современной технике это все меньше и меньше, и степень выраженности их становится еще меньше, небольшие транзиторные побочные эффекты проходят сразу после лечения. Недержания мочи в принципе не бывает после лучевой терапия, это не развивается, эректильная дисфункция сохраняется, та, которая была, она не усиливается после лучевой терапии. Тут пациент выбирает.

Гусейн Фараджов:

Однозначно мы должны с пациентом разговаривать и не ограничивать его выбор. Была история, когда я взял на себя ответственность и решил единолично, и не пожалел об этом, все замечательно после лучевой терапии, даже цистита не было, удивительная история, но я всегда пациентам предлагаю собрать разные мнения, и человек всегда будет выбирать щадящие методы, но самое главное, чтобы у него был выбор и с ним общаться. Один из моих коллег сказал: «А ты понимаешь, что если после лучевой терапии будет рецидив рака, какая это операция, как эту операцию проводить?» Вы тут согласитесь со сложностями?

Сергей Усычкин:

Если после лучевой терапии развивается рецидив, радикальная простатэктомия не самый лучший метод, хотя есть опыт, это делается, но действительно осложнений больше, чем нативная простата, которая не получала дозу излучения. Если проводить лучевую терапию по современным методикам, проводить ее качественно, то есть доза ионизирующего излучения подводится правильно, очень точно, с минимальным воздействием на окружающие нормальные ткани, то и вероятность рецидива очень-очень маленькая. Многие пациенты спрашивают: «У меня будет рецидив, как мы тогда будем поступать?» Все равно это витает в головах, что лучевая терапия – это паллиативный метод, все равно будет рецидив. Нет, надо настраиваться на то, что будет излечение от заболевания. Спасительные мероприятия после рецидива тоже существуют, их достаточно много, это криотерапия, высокоинтенсивный ультразвук, брахитерапия, повторная лучевая терапия. Я проводил неоднократно после рецидива лучевую терапию и очень успешно, токсичности нет, осложнений нет, и результат есть.

Гусейн Фараджов:

И ведь проблем же нет, если рецидив, еще раз провести лучевую терапию или другую методику выбрать, или в том же направлении двигаться.

Сергей Усычкин:

Зависит от интервала между первой лучевой терапией, повторной, там много факторов, но в целом рак предстательной железы надо вылечить с первого раза, какой бы метод не был применен, подход должен быть такой, что он должен быть сделан максимально качественно, с правильным планированием, для того чтобы пациента вылечить, потому что локализованный рак с почти стопроцентной вероятностью вылечить любым из методов, если он сделан правильно.

Гусейн Фараджов:

Как долго радиация остается в теле и можно ли фонить после сеанса радиации?

Сергей Усычкин:

Один из самых типичных вопросов, и пациенты его задают очень часто. Зависит от вида лучевой терапии, то есть если мы говорим о дистанционной лучевой терапии, в принципе никакой радиации в организме нет. Пациент находится на сеансе, включается пучок ионизирующего излучения, излучение происходит только в момент включения пучка. Оно поглощается тканью, возникает противоопухолевый эффект, пучок выключается, никакого излучения нет, то есть мы заходим между сеансами и ничего не получаем. В организме ничего не образуется, там нечему фонить.

В случае брахитерапии зависит от ее вида, есть брахитерапия, правда, она сейчас редко применяется, когда внедряются радиоактивные зерна. Конечно, какое-то время эти зерна в предстательной железе распадаются и излучают.

Гусейн Фараджов:

Зерна – это первое, что применялось?

Сергей Усычкин:

Да, это старый метод.

Гусейн Фараджов:

Ко мне пациент приходит и говорит: «Мне делали брахитерапию, лучше от меня подальше держитесь, я дома всех отселил».

Сергей Усычкин:

Там маленькая доза, но все равно есть радиоактивные источники. Есть другой вид брахитерапии, который сейчас используется, это высокомощностная брахиотерапия, во время сеанса мы просто помещаем источники, потом они выходят. То же самое, как дистанционно, они излучают только в момент сеанса изнутри, сеанс закончен – никакой радиации у пациента нет.

Если говорить о радионуклидной терапии, это тот вид терапии, при котором пациент после введения в него радиоактивного препарата находится в специальной активной палате, он выделяет радиацию, представляет определенную степень риска для окружающих, поэтому он находится, пока радионуклид не распадется до безопасного уровня, в определенной степени изоляции. Но при дистанционной лучевой терапии пациент не представляет абсолютно никакой опасности, может спокойно с беременной общаться, с детьми, родственниками, с кем угодно, не фонит.

Гусейн Фараджов:

Негативное влияние благодаря новым технологиям снизилось. Для пациентов, которые сейчас получают лучевую терапию, что Вы можете сказать, ведь не все доктора разговаривают с пациентами? Какие рекомендации Вы даете пациентам во время лучевой терапии?

Сергей Усычкин:

Очень сильно зависит от локализации, от вида, дозы и так далее. Если взять предстательную железу, рекомендации – соблюдение диеты, потому что мы лечим предстательную железу, нам нужно, чтобы была определенная степень наполнения прямой кишки, мочевого пузыря, то есть техническая диета, и в процессе бывает, что назначаем противовоспалительные препараты, обильное питье. Если мы облучаем локализации, где кожа получает дозу, молочная железа, конечно, мы облучаем саму железу, и кожа тоже получает запланированную дозу, которая должна быть, и там всегда возникает дерматит, то есть воспаление, реакция кожи на облучение. В этом случае мы рекомендуем обработку кожи специальными средствами, которые увлажняют ее, снимают воспаление, специальные спреи, кремы.

Когда идет лечение опухоли головы, шеи, это такая локализация, которая лечится достаточно сложно, возникает много побочных эффектов: сухость во рту, неприятные ощущения, боли, потеря вкуса, аппетита, нарушение глотания. Тут достаточно большой комплекс специфических рекомендаций, должна быть определенная диета без соленого, перченого, сильно горячего, раздражающего, постоянное полоскание, обработка кожи. Тут очень сильно зависит от локализации, нельзя сказать, что какое-то универсальное средство или рекомендации, которые все должны соблюдать. Нужно всегда обсуждать

с лечащим врачом, и когда лучевой терапевт ведет пациента, он все эти нюансы для каждой локализации и индивидуальные моменты переносимости всегда знает и должен заниматься коррекцией этих реакций.

Некоторые думают, что надо во что бы то ни стало вылечить эти реакции. Нет, их вылечивать не надо, они проходят сами по себе, мы их просто стараемся уменьшить, чтобы пациенту было легче перенести курс лучевой терапии, реакции всегда есть. Когда нет реакции, это странно, значит нет той дозы, которая должна быть, всегда есть запланированный ответ ткани. Перед курсом лучевой терапии всегда подписываем согласие, подробно рассказываем, какие могут быть побочные эффекты, даже с какой степенью вероятности, что с такой-то частотой чаще всего это и вот это, предупреждаем, и когда дальше оцениваем, то смотрим, насколько что-то необычное появилось, или все идет запланировано, и на такой-то дозе должен быть такой-то эффект. Поэтому это достаточно плановая история.

Гусейн Фараджов:

Пациенту поставили диагноз, как происходит выбор лечения, вы вместе решаете или же онколог решил, что это лучевая терапия или оперативное лечение?

Сергей Усычкин:

В онкологии всегда все кейсы должны обсуждаться на консилиуме, поскольку лечение достаточно сложное, есть много методов. Лечение построено по протоколам, последовательно, один метод или надо выбирать, или последовательность методов, поэтому каждый случай обязательно обсуждается на онкологическом консилиуме. В нашей клинике они проводятся каждый день, все новые случаи или новые этапы тех же пациентов, которые у нас уже лечатся, мы обсуждаем. Как правило, онколог выносит, но мы тоже пациентов консультируем и выносим, подробно рассказываем, что у него сейчас такая-то стадия заболевания, такие-то особенности, симптомы, и дальше каждый специалист говорит свое мнение, что сейчас показано, и решение принимается всегда совместно. Назначает не сам радиотерапевт, не отдельно онколог, не хирург, решение принимается сообща, и основываемся мы не на личном опыте или своих предпочтениях, а на данных доказательной медицины, на гайдлайнах, рекомендациях, они доступны, мы используем NCCN, это одни из наиболее часто обновляемых, появляется новое исследование, новые данные, и они обновляются. Исходя из данных доказательной медицины мы даем рекомендации о выборе метода лечения.

Гусейн Фараджов:

В каких ситуациях сначала стоит вопрос оперативного лечения, а потом лучевая терапия? Я понимаю, что идеально для пациента была бы лучевая терапия, монотерапия, а в каких ситуациях приходится оперировать и потом уже получать лучевую терапию?

Сергей Усычкин:

Зависит от заболевания. Рак молочной железы, самый типичный пример, при котором на первом месте всегда стоит хирургическое лечение, имеется в виду, что оно является обязательным компонентом. Мы не заменяем хирургическое лечение лучевой терапией. Здесь типичный сценарий – находят опухоль в молочной железе, определяют стадию поражения лимфоузлов, исключают отдаленные очаги, исследуют гистологический тип, какой иммунофенотип, и дальше очень часто на первом этапе проводится хирургическое лечение, радикальное удаление опухолевого очага первичной опухоли с достаточным отступом, то есть должно быть удалено с запасом нормальной ткани, чтобы не осталось никаких опухолевых клеток.

Гусейн Фараджов:

По поводу молочной железы, ничего не меняется, все равно надо оперировать? Относительно предстательной железы я раньше и представить не мог, что можно отправить на лучевую терапию.

Сергей Усычкин:

В молочной железе пока так нельзя, может быть, определенные исследования есть, даже сейчас есть предоперационная лучевая терапия, стереотаксические последующие операции, но пока остается именно такая последовательность, стандарт – это облучение всей молочной железы, причем после, потому что может быть рецидив в молочной железе.

Возьмем другую ситуацию, например, рак легкого, это одна из тем, которая сейчас обсуждается, что на начальной стадии заболевания у пациентов можно проводить лучевую терапию, стереотаксически вылечить пациента без операции, можно операцией вылечить, если пациент операбельный. И сейчас ведут споры, исследования – а можем ли мы операбельным пациентам предлагать стереотаксическую лучевую терапию. Это спорная тема, но данные исследований показывают, что скорее всего да. У неоперабельных пациентов начальную стадию рака легкого нельзя прооперировать в силу сопутствующей патологии. Стереотаксическая лучевая терапия вместо операции, никакой операции не нужно, проводится облучение, это 1, 3, 5 сеансов, и пациент вылечен. Мы недавно в клинике провели лечение пациенту 34 Грея, это очень высокая разовая доза, уникальная технология, в России пока вообще никто не использует, потому что еще не вошло в стандарты, а мы в клинике Hadassah можем использовать это лечение. Прошло три месяца, он недавно был на контроле, в три раза уменьшение опухоли без всякой операции, пациент говорит: «Я просто пришел, полежал, встал и пошел». Конечно, будем дальше следить, 12 месяцев, 24 месяца, тем не менее доза является стандартной за рубежом и можно использовать, мы видим эффект – в три раза уменьшение опухоли в объеме без операции.

Гусейн Фараджов:

Сколько пациенту лет?

Сергей Усычкин:

Ему 85 лет, есть сопутствующая патология, достаточно пожилой, наши торакальные хирурги направили, потому что они не были готовы рисковать его здоровьем, операция несет риски, а здесь это неинвазивное лечение, возможно даже у ослабленных пациентов с сопутствующей патологией.

Гусейн Фараджов:

Через сколько времени после оперативного лечения можно применять лучевую терапию, тут важны сроки?

Сергей Усычкин:

Есть определенные сроки. После операции обычно это 4-6 недель, стандартный срок месяц-полтора, больше можно если есть факторы, которые препятствуют началу лучевой терапии, что-то с послеоперационной раной, но если все идет стандартно, обычно месяц-полтора после операции. Сразу после операции лучевая терапия не делается, нужно время для заживления, восстановления тканей.

Гусейн Фараджов:

Как Вам кажется, наступит день, когда вдруг не нужно будет никого оперировать, а можно будет лечить щадящими методами?

Сергей Усычкин:

Пока в обозримом будущем не похоже. Теоретически да, если найдут некие лекарства абсолютно для любого типа рака, скорее всего, даже не лучевая терапия, а именно лекарства, которые ввели, и полный регресс опухоли. Когда у нас появилась иммунотерапия в арсенале, уже казалось, что действительно приближаемся к этому, потому что это фантастика, когда начали применять иммунотерапию, стали получать онкологические препараты, этого раньше не было, лечение меланомы, рака легкого, то сейчас произошла революция. Если и дальше будет развиваться, то, возможно, даже и лучевой терапии не будет, по крайней мере той, которую мы сейчас видим. Лучевая терапия тоже развивается, появляются новые методики, есть экспериментальная флеш-терапия, когда за доли секунды подводится огромная доза, вообще по-другому работает, это тоже, может быть, все перевернет через какое-то время.

Гусейн Фараджов:

Вы часто встречаете опухоли кожи?

Сергей Усычкин:

Для лучевой терапии это не самая частая локализация, она сама по себе частая, но лечится в основном хирургически. На первом месте хирургическое лечение, особенно для небольших опухолей, если возможно пластика. Лучевая терапия тоже возможна, но это не самый главный метод лечения этих опухолей.

Гусейн Фараджов:

А какая локализация в вашем отделении чаще встречается?

Сергей Усычкин:

Предстательная железа, рак молочной железы, колоректальный рак, рак легкого, опухоли головы, шеи – основные пять локализаций. Мы сейчас очень много лечим пациентов с метастазами, развивается направление, которое называется радиохирургия, лечение олигометастатического заболевания, это те же самые первичные локализации, рак предстательной железы в первую очередь, рак молочной железы, рак почки, те локализации, при которых мы можем воздействовать на отдельные опухолевые очаги очень эффективно, можем замедлять прогрессирование заболевания на определенной стадии путем воздействия на отдельные метастатические очаги, это называется олигометастазы.

Гусейн Фараджов:

Мы все-таки не должны забывать о профилактике. Вы ежедневно сталкиваетесь с пациентами с онкологией. Какие советы Вы могли бы дать людям, можно ли уйти от рака?

Сергей Усычкин:

Проводить обследование, главное – диагностировать на ранней стадии. На ранней стадии действительно многие-многие опухоли очень эффективно радикально вылечиваются, поэтому обследование нельзя запускать, нужно вовремя обращаться к врачу, как можно раньше ставить диагноз, проводить диагностику максимально современную, эффективную, обращаться к профессионалам, которые могут обнаружить на ранней стадии, это очень важно. Диагностика – это краеугольный камень онкологии.

Гусейн Фараджов:

Онкомаркеры, кровь сдавать – это остается актуальным?

Сергей Усычкин:

По показаниям, нужно обращаться к специалистам, нет одного волшебного биомаркера или набора биомаркеров, онкомаркеров, который бы гарантировал, что сдал, все хорошо, значит ничего нет.

Гусейн Фараджов:

Я человек, выступающий против хождения в лабораторию, особенно когда целые комплексы, программа подешевле, и они все подряд сдают, смотрят – норма, не норма, я этого не понимаю. Если говорить о деньгах, это будет потом дороже стоить, чем пойти на консультацию.

Сергей Усычкин:

Маркетинг ненужных маркеров и методов. Сейчас есть генетическое профилирование, определение группы риска. Если существуют риски развития определенных опухолей, семейный анамнез, это отдельная тема, стоит этим заниматься. Есть лаборатории, программы, которые позволяют профилировать и понять, к какой группе риска относится человек, нужно ли ему больше следить за кишечником, чаще делать колоноскопию.

Гусейн Фараджов:

Спасибо огромное, я был рад с Вами познакомиться, это был важный разговор. Могу добавить, что профилактика должна быть правильной, я не являюсь онкологом, но всегда пациентам рассказываю, что не надо бояться рака, надо бояться упустить время. Поэтому вовремя обращаться, вовремя находить, сейчас большие возможности, для того чтобы избавиться от этого диагноза. Страх порождает другие проблемы. Спасибо огромное, будьте здоровы.