СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ ПОСТОЖОГОВОЙ ГЛАУКОМЫ У ПАЦИЕНТОВ С СИМБЛЕФАРОНАМИ И АНКИЛОБЛЕФАРОНАМИ
METHOD OF TREATING SECONDARY POST-BURN GLAUCOMA IN PATIENTS WITH SYMBLEPHARONS AND ANKYLOBLEPHARONS

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения вторичной постожоговой глаукомы у пациентов с симблефаронами и анкилоблефаронами.
Необратимая слепота после ожогов глаз часто наступает в результате вторичной глаукомы, которая наблюдается при тяжелых повреждениях различных структур переднего отдела глаза и их грубых рубцовых изменениях, ведущих к органическим нарушениям оттока внутриглазной жидкости. По разным данным повышение внутриглазного давления в раннем периоде возникает в 6.4-15.6% случаев, поздняя вторичная глаукома развивается у 3.6-51.4% пациентов (Чернетский И.С. Оптимизация отдаленных результатов лечения особо тяжелых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации. Дис. … канд. мед. наук. - М., 2009.- с.104; Kuckelkorn R., Kottek A., Reim М. Intraocular complications after severe chemical burns-incidence and surgical treatment. // Klin Monatsbl. Augenheilkd. - Aug. 1994. - 205(2):86-92). Несмотря на современные достижения в медикаментозной терапии глаукомы, в большинстве случаев только оперативное вмешательство позволяет добиться стойкой нормализации внутриглазного давления.
Известен способ лечения вторичной постожоговой глаукомы с помощью диодлазерной циклофотокоагуляции, который является методом первого выбора при вторичной постожоговой глаукоме (Schlote Т, Rohrbach М. Traumatic glaucoma - a survey. // Klin Monatsbl. Augenheilkd. 2005 oct.// 222(10):772-82). По данным многих отечественных и зарубежных авторов циклофотокоагуляция оказывает хороший гипотензивный эффект и имеет небольшое количество осложнений (Schlote Т., Kreutzer B.,Kriegerowski M., Knorr M., Thiel H.J. Diod laser cyclophotocoagulation in treatment of therapy refractory glaucoma. // Klin Monatsbl. Augenheilkd 1997 oct; 211(4):250-6). Эффективность диодлазерной циклофотокоагуляции составляет от 68 до 84% в течение первого года после процедуры, однако снижается до 62-52% через 2 года.
Известны способы лечения вторичной постожоговой глаукомы, включающие различные варианты аллодренирования путей оттока внутриглазной жидкости полоской силикона (Юмагулова А.Ф. Дренирование полостей глаза при послеожоговой и некоторых других вторичных глаукомах. Дисс. … канд. мед. наук. Л., 1981). При этом используют дренаж из силиконовой пленки длиной 10 мм, состоящий из «головки», «шейки» и «тела». При вторичной глаукоме при последствиях тяжелых ожогов наиболее эффективен вариант операции, при котором отток внутриглазной жидкости происходит из передней камеры под склеральный лоскут. В результате применения различных вариантов дренирования удалось нормализовать внутриглазное давление в ближайшие сроки после операции в 93,8%, в отдаленные сроки - в 87,4%.
Особой проблемой является лечение вторичной некомпенсированной глаукомы у пациентов с симблефароном и анкилоблефароном. После особо тяжелых повреждений, когда отсутствует собственная конъюнктива глаза, возникают трудности с формированием фильтрационной подушки. В таких случаях может оказаться эффективным применение дренажных устройств.
nd
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ лечения вторичной постожоговой глаукомы в случаях с симблефароном и анкилоблефароном с использованием имплантации дренажа Ahmed одновременно с пластикой сводов лоскутами слизистой оболочки с губы. При этом рубцовые ткани с поверхности глазного яблока предварительно иссекают. Затем производят имплантацию дренажного устройства в переднюю камеру глаза или в полость стекловидного тела. Конъюнктива глазного яблока замещается расщепленным лоскутом слизистой с губы. Однако в этом случае велик риск образования фиброзной капсулы вокруг тела дренажа, что приводит к отказу работы устройства (Tsai J.C., Grajewski A.L., Parrish R.K.2 Surgical revision of glaucoma shunt implants. // Ophthalmic Surg Lasers. 1999 Dec; 30(1):41-6).
Задачей настоящего изобретения является разработка усовершенствованного способа лечения постожоговой глаукомы у пациентов с симблефаронами и анкилоблефаронами.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является уменьшение рубцевания в зоне фильтрации и создание пространства для фильтрации внутриглазной жидкости со снижением вероятности образования фиброзной капсулы вокруг тела дренажного устройства с соответствующим стойким снижением внутриглазного давления, а также уменьшение риска обнажения дренажного устройства.
Технический результат достигается за счет покрытия области обнаженной склеры после фиксации дренажа Ahmed лоскутом на ножке, сформированным из теноновой оболочки, и лоскутом аутослизистой с губы.
Дополнительное покрытие дренажа Ahmed лоскутом теноновой оболочки предотвращает лизирование лоскута слизистой, приводящее к обнажению дренажного устройства. Покрытие дренажного устройства лоскутом теноновой оболочки создает пространство для фильтрации внутриглазной жидкости и уменьшает вероятность рубцевания в зоне имплантации дренажа.
IV. Способ осуществляют следующим образом.
Поверхность глаза в квадранте предстоящей имплантации дренажного устройства освобождают от фиброваскулярной ткани, обнажая склеру. Верхненаружный квадрант глазного яблока наиболее предпочтителен для имплантации дренажа. Предварительно дренаж активируют введением физиологического раствора в дистальный конец трубочки. Тело импланта заводят между прямыми мышцами на расстоянии 6-8 мм от лимба и фиксируют к склере через специальные отверстия в теле дренажа. Производят прокол склеры в проекции плоской части цилиарного тела. Предварительно срезанную под углом 30° трубочку дренажа вводят в заднюю камеру глаза. Производят визуальную оценку объема предстоящей пересадки аутослизистой. Производят забор расщепленного лоскута аутослизистой с губы пациента. Из соответствующего свода орбиты выделяют и вытягивают участок теноновой оболочки глазного яблока, так, чтобы он полностью покрывал имплантированное дренажное устройство. Дистальный край лоскута теноновой оболочки фиксируют к эписклере в области лимба узловыми швами. Конъюнктиву глазного яблока в месте хирургического вмешательства возмещают заранее забранным расщепленным аутолоскутом слизистой оболочки с губы, фиксируя лоскут отдельными узловыми швами к уже фиксированной теноновой оболочке в области лимба, при этом расщепленный лоскут слизистой восполняет дефект конъюнктивы и создает второй слой над дренажом. Заканчивают операцию кровавой блефарорафией.
Преимуществом предлагаемого способа является возможность стойкой нормализации внутриглазного давления у пациентов с грубыми рубцовыми деформациями сводов или их отсутствием; создание пространства для фильтрации внутриглазной жидкости с помощью теноновой оболочки глаза, что снижает вероятность образования фиброзной капсулы вокруг тела дренажного устройства.
Клинический пример. Пациент С., 53 года, получил химический щелочной ожог роговицы и конъюнктивы тяжелой степени правого глаза. Впервые повышение внутриглазного давления было зарегистрировано через 9 дней после травмы. Пациент последовательно перенес факоэмульсификацию катаракты, криодеструкцию цилиарного тела, синусотрабекулэктомию с имплантацией коллагенового дренажа, диодлазерную циклодеструкцию. Пациент постоянно получал гипотензивную терапию - инстилляции ингибиторов карбоангидразы и β-адреноблокаторов. Все перечисленные способы лечения оказывали кратковременный эффект. Диагноз к моменту операции: OD - вторичная некомпенсированная глаукома, афакия, частичный симблефарон верхнего свода.
Операцию проводили под местной анестезией (ретробульбарное введение раствора Лидокаина, инстилляции раствора Алкаина). Для имплантации дренажного устройства выбран верхненаружный квадрант глазного яблока. С поверхности глазного яблока в верхненаружном и верхневнутреннем квадрантах отсепарована и удалена фиброваскулярная ткань. Для имплантации было выбрано клапанное дренажное устройство Ahmed из медицинского силикона, модель РС7 для имплантации в полость стекловидного тела через плоскую часть цилиарного тела. Предварительно дренаж активирован введением физиологического раствора в дистальный конец трубочки. Тело импланта заведено между верхней и наружной прямой мышцами на расстоянии 8 мм от лимба и фиксировано к эписклере узловыми швами через специальные отверстия в теле дренажа. В проекции плоской части цилиарного тела произвели прокол склеры иглой 23 G. Дистальный конец трубочки дренажа срезали под углом 30°. Трубочка дренажа заведена через прокол в полость стекловидного тела. Произведен забор расщепленного лоскута слизистой оболочки губы пациента. Далее в верхневнутреннем квадранте выделен и вытянут лоскут теноновой оболочки на ножке, лоскутом полностью покрыто место имплантации дренажа. Дистальный конец лоскута теноновой оболочки фиксировали к эписклере в области лимба узловыми швами 10-0 vicryl. Поверх лоскута теноновой оболочки укладывали заранее подготовленный расщепленный лоскут слизистой оболочки губы и фиксировали к фиксированной теноновой оболочке в области лимба узловыми швами 10-0 vicryl, создавая таким образом двойной слой ткани над дренажом. Операцию закончили кровавой блефарорафией.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Внутриглазное давление снизилось в первые сутки после операции. Пациент продолжил инстилляции гипотензивных препаратов. Осложнений при приживлении пересаженного лоскута слизистой оболочки рта и лоскута теноновой оболочки также не наблюдалось. Срок наблюдения составил 18 месяцев. В течение всего периода наблюдения внутриглазное давления оставалось в пределах нормального.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает стойкое снижение внутриглазного давления за счет уменьшения рубцевания в зоне фильтрации и создания пространства для фильтрации внутриглазной жидкости со снижением вероятности образования фиброзной капсулы вокруг тела дренажного устройства.