Способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава
METHOD OF PLASTIC SURGERY ON ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT OF KNEE JOINT

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии. Данное техническое решение предназначено для восстановления полноценной функции коленного сустава при его передней нестабильности путем реконструкции передней крестообразной связки.
Повреждения коленного сустава составляют значительную часть от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата. Заметное место в структуре травматизма коленного сустава занимает повреждение передней крестообразной связки, которое по данным различных авторов доходит до 62%.
На сегодняшний момент времени разработано более 250 способов пластики передней крестообразной связки, большинство которых направлено на формирование сквозных каналов в большеберцовой и бедренной костях, проведение через них трансплантатов и фиксирование последних посредством различных по структуре креплений, а именно:
- фиксирование свободных концов трансплантата у выхода каналов узлом, петлей [Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: (Руководство для врачей). - М.: Медицина, 1983, с. 257-258; авторские свидетельства SU на изобретения №990204, 1659030, патент RU на изобретение №2007137];
- крепление свободных концов трансплантата к костно-мышечной системе шелковыми лигатурами [авторское свидетельство SU на изобретение №1228839, патент RU на изобретение №2002454];
- использование клиновых фиксирующих имплантов [патент RU на изобретение №2017469];
- применение сложенных трезубцев, раскрывающихся во время их углубления в губчатую кость [авторское свидетельство SU на изобретение №1335265].
Осуществление первичной фиксации посредством вышеуказанных креплений ориентировано на обеспечение жесткого сцепления и препятствование внутриканальному смещению трансплантата во время циклических нагрузок, что способствует сохранению стабильности коленного сустава в процессе реабилитации пациента до момента наступления биологической фиксации. Однако независимо от способа крепления концы трансплантата могут быть закреплены в костных каналах на различной удаленности от полости сустава, что влечет к избыточной подвижности трансплантата в продольном и поперечном направлениях, обуславливая эффекты «поршня». Вышеуказанные феномены оказывают отрицательное влияние на прочность вторичной фиксации и приводят к расширению костных каналов [Миронов С.П., Орлецкий А.К., Ветрилэ B.C. Способ артроскопической фиксации крестообразных связок коленного сустава при их остром повреждении// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2001, №3, с. 26-28]. Минимизировать такие негативные эффекты позволяет апертурный способ, заключающийся во введении интерферентного винта в пространство между концом трансплантата и стенкой канала. Как следствие, повышается стабильность коленного сустава, что объясняется уменьшением общей длины трансплантата, снижением его эластической деформации. Отсутствие раздражающего воздействия синовиальной жидкости не препятствует консолидации [Котельников Г.П. Формы посттравматической нестабильности коленного сустава// Ортопедия, травматология и протезирование. 1991, №3, с. 5-9].
На данный момент времени применяют способы пластики передней крестообразной связки, включающие формирование каналов, проведение через них трансплантатов с внутриканальной фиксацией его концов интерферентными винтами, что признано «золотым стандартом» в мировой практике [Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава/ Г.Д. Лазишвили, В.В. Кузьменко, С.Г. Гиршин и др.//Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1997, №1, с. 23-27]. При такой методике фиксации используют две техники пластики передней крестообразной связки, которые при сравнении отдаленных результатов их применения отмечали сравнимые показатели в обеих группах, констатируя хорошие функциональные достижения [Zaffagnini S., Bruni D., Muccioli G., Bonanzinga T., Lopomo N., Bignozzi S., Marcacci M. Single-bundle patellar tendon versus non-anatomical double-bundle hamstrings ACL reconstruction a prospective randomized study at 8-year minimum follow-up// Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrose. 2011. №19. Р/ 390-397].
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является положенная в основу техники заявляемого способа «однопучковая» пластика передней крестообразной связки синтетическим трансплантатом с внутриканальной фиксацией его концов интерферентными винтами в бедренной кости - антеградно и в большеберцовой - ретроградно, позволяя избежать их попадание внутрь сустава [Информационные материалы см. http://www.artro-s.ru/metodika-odnopuchkovoy-plastiki-pks.html].
Однако такое «классическое» расположение винтов при возможной резорбции сформированных костных каналов, приводящей к увеличению их диаметра, снижает жесткость фиксации трансплантата, обеспечивая возникновение рецидива нестабильности коленного сустава.
Задачей заявляемого изобретения является исключение риска возникновения ослабления силы натяжения трансплантата за счет снижения жесткости фиксации его концов, приводящих к рецидиву нестабильности коленного сустава.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе пластики передней крестообразной связки коленного сустава, включающем формирование сквозных косых каналов в медиальном мыщелке большеберцовой кости и латеральном мыщелке бедренной кости, проведение через них синтетического трансплантата и фиксацию его концов внутри косых каналов посредством интерферентных винтов, дополнительно формируют два сквозных горизонтально ориентированных канала: один - выше от наружного отверстия косого канала бедренной кости, другой - ниже от наружного отверстия косого канала большеберцовой кости, помещают оставшиеся снаружи концы трансплантата в соответствующие горизонтально ориентированные каналы и производят их внутриканальное фиксирование в условиях натяжения интерферентными винтами.
Технический результат заявляемого изобретения.
Наличие дополнительных элементов крепления концов трансплантатов позволяет увеличить жесткость, надежность и стабильность их фиксации, исключив возможность развития подвижности трансплантата вдоль косых каналов при осуществлении нагрузок на коленный сустав в реабилитационном периоде, возникающей за счет проскальзывания концов трансплантата между интерферентным винтом и стенкой канала, а, следовательно, ослабления силы натяжения трансплантата. Достигается такой эффект посредством применения технического приема, заключающегося в перекидывании через участок кортикального слоя, используя его в качестве упорной площадки, оставшихся снаружи косых каналов свободных концов трансплантата с последующим их помещением в два ранее сформированных горизонтально ориентированных канала в бедренной и большеберцовой костях, фиксируя положение данных концов трансплантата в условиях натяжения дополнительным интерферентным винтом в каждом из каналов, продвигая его по ним до плотного прилегания к стенкам. Выполнение горизонтально ориентированных каналов сквозными позволяет без каких-либо технических трудностей протянуть свободные концы трансплантата через каналы, произвести их необходимое натяжение и зафиксировать в достигнутом положении.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг., на которой изображена рентгенограмма правого коленного сустава больной К. после хирургического вмешательства, визуализирующая месторасположение сформированных каналов с установленными внутри них интерферентными винтами.
Способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава осуществляют следующим образом.
Больного располагают на ортопедическом столе, лежа на спине с согнутыми под углом 90° в коленных суставах нижними конечностями. На бедро больного накладывают жгут. После 3-кратной обработки операционного поля раствором антисептика производят хирургические доступы: переднелатеральный и переднемедиальный. Место переднелатерального доступа определяют в положении сгибания коленного сустава под прямым углом путем пальпации углубления, ограниченного медиально-наружным краем связки надколенника, проксимально - верхушкой надколенника и дистально - краем наружного мыщелка большеберцовой кости. Разрез кожи длиной 5 мм выполняют остроконечным скальпелем примерно в середине указанной области. Переднемедиальный доступ располагают медиальнее связки надколенника симметрично переднелатеральному доступу. После ориентации в суставе и коррекции фокуса объективом камеры выполняют ревизию сустава. Производят осмотр межмыщелкового возвышения. Для уточнения целости передней крестообразной связки ассистент выдвигает голень вперед, а в это время хирург смотрит на натяжение передней крестообразной связки. После определения разрыва передней крестообразной связки производят выбор топических точек большеберцового канала. На плато большеберцовой кости, отступя на 1/3 от ее переднего края, устанавливают корончатую лапку, соединенную с дугой направителя. Шток, закрепленный на дуге педального устройства, упирают в кортикал внутреннего мыщелка большеберцовой кости, на шток надевают втулку. Через отверстие в штоке большеберцовой кости проводят мерную спицу до упора дрели во втулку. Далее путем сгибания и разгибания коленного сустава спицей, проведенной через мыщелок большеберцовой кости, намечают предполагаемую точку входа в наружный мыщелок бедра, которая соответствует анатомическому прикреплению передней крестообразной связки. Корончатую лапку специальной формы, закрепленную в дуге направителя на делении 55 градусов, устанавливают в топическую внутрисуставную точку на мыщелке бедра. Шток упирают в кортикал с наружной стороны в надмыщелковой области бедра. Направляющую спицу проводят снаружи - внутрь. Направление каналов имеет минимальный угол отклонения по отношению к оси конечности. По спицам снаружи внутрь рассверливают костные каналы диаметром порядка 7 мм. Через сформированные костные каналы протягивают синтетический трансплантат. Параллельно установленному трансплантату в каналы вводят спицу. Осуществляют фиксацию трансплантата канюлированными интерферентными винтами внесуставно по этой спице. Бедренный винт устанавливают антеградно с бедра, а на голени - ретроградно. После установки трансплантата и фиксации его 2 интерферентными винтами, с помощью сверла с диаметром 7 мм, на 5 мм выше выходного отверстия сформированного косого канала бедренной кости в поперечном направлении снаружи кнутри выполняют горизонтально ориентированный сквозной канал, в который вводят проксимальный конец трансплантата и фиксируют дополнительным интерферентным винтом в направлении снаружи кнутри в условиях натяжения. Затем на 5 мм ниже выходного отверстия косого канала большеберцовой кости в направлении изнутри кнаружи с помощью сверла диаметром 7 мм формируют аналогичный дополнительный горизонтально ориентированный сквозной канал, куда вводят дистальный конец трансплантата и фиксируют дополнительным интерферентным винтом в направлении изнутри кнаружи в условиях натяжения. Осуществляют лаваж сустава. Накладывают швы на рану.
Пример
Больная К., 43 лет, поступила в травматологическое отделение с диагнозом: «Разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава».
После предоперационной подготовки больному было выполнено хирургическое вмешательство: артроскопическая пластика передней крестообразной связки по вышеописанному способу.
На второй день после хирургического вмешательства больному разрешили ходить при помощи костылей без опоры на больную ногу. При этом внешняя иммобилизация конечности не потребовалась. Дозированная опора на конечность была разрешена на 4 сутки после хирургического вмешательства. С первых дней проводили активную разработку движений в коленном суставе. При контрольном осмотре через три месяца отмечали: амплитуда движений полная, нестабильность в суставе отсутствует.