Выбор и анализ применения принудительных мер медицинского характера при шизофрении

ОРГАНИЗАЦИЯ И ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Л. Е. Базарбаева

ВЫБОР И АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИНУДИТЕЛЬНЫХ МЕР МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Одним из важнейших признаков опасности психически больного, который может быть основанием для применения к нему различных мер медицинского характера, является тенденция к совершению физической агрессии в отношении других лиц. Наиболее надежным критерием наличия или отсутствия агрессии является анализ характера общественно опасного действия (ООД). Общеизвестно, что повторные ООД нередко не изменяют свой характер и совершаются обычно по тому же психопатологическому механизму, что и предыдущие.

Согласно статьи 89 Уголовного Кодекса Республики Казахстан (далее УК РК) «Целями применения принудительных мер медицинского характера являются извлечение лиц, указанных в части первой статьи 88 настоящего Кодекса, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части настоящего Кодекса». В то же время согласно статьи 88 части 1 Уголовного Кодекса Республики Казахстан известно: «Принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам: а) совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части настоящего Кодекса, в состоянии невменяемости; б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания; в) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости; г) совершившим преступление и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании либо токсикомании»>. Однако самого определения принудительных мер медицинского характера не приводится. В целом применение принудительных мер медицинского характера направлено на предупреждение совершения новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части уголовного закона. К целям применения принудительных мер медицинского характера относятся не только предупреждение совершения новых деяний путем излечения или улучшения психического состояния больного, представляющего опасность как для окружающих, так и для самого себя, но и применение комплекса мер социальной реабилитации. Поэтому изучение назначенных принудительных мер медицинского характера на этапе проведения судебно-психиатрической экспертизы является одним из актуальных задач судебной психиатрии

для проверки соблюдения их соответствия статье 88 УК РК.

С этой целью изучена структура и критерии примененных принудительных мер медицинского характера в отношении больных шизофренией, совершивших правонарушения за период 1998-2007 гг. на стационарной судебно-психиатрической экспертизе Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан (РНПЦ ППН МЗ РК) г. Алматы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом исследования послужили клинические данные 510 больных шизофренией, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в РНПЦ ППН МЗ РК г. Алматы в период 1998-2007 гг. Проведено сравнение клинического материала по трем периодам развития как социально-экономических условий, так и в соответствии с преобразованиями реформирования в области судебной психиатрии в Республике Казахстан (1998-2001; 2002-2004; 20052007 гг.). Выделены 2 группы сравнения в зависимости от кратности и психопатологического механизма ООД, совершенных больными шизофренией. В I группу вошли больные, совершившие однократные ООД - 340 человек (66,7±4,1%), во II группу - совершившие повторные ООД - 170 больных (66,7±4,1%). По психопатологическому механизму ООД больные были распределены по продуктивно-психотическому механизму - 314 больных (61,6±5,1%); по негативно-личностному - 196 больных (38,4±3,1%).

Применялись следующие методы исследования: клинико-психопатологический, судебно-психиатрический, математико-статистический.

При рекомендации принудительных мер медицинского характера для решения вопросов предупреждения совершения новых правонарушений экспертам необходимо решать задачи по выбору строгости режима содержания, сроку применения тех или иных мер. При этом эксперты учитывают не только состав правонарушения, но и тип его психопатологического механизма. Эксперты-психиатры при выборе предупредительных мер учитывают не только лежащее на поверхности следствие в виде совершенного правонарушения, но и наиболее значимые психопатологические нарушения, сопутствующие личностные и ситуационные особенности, приводящие при своем взаимодействии к совершению противоправного деяния.

По результатам исследования из 510 больных 400 подэкспертных с шизофренией (78,4%), признанных невменяемыми, получили те или иные меры медицинского характера (табл. 1).

В судебной практике представляется важным анализ эффективности принудительных мер. Поэтому судебным экспертам приходится учитывать ряд показателей, не являющихся постоянными для больного, но имеет смысл сопоставлять

Таблица 1.

Структура мер медицинского характера для невменяемых больных шизофренией

по периодам исследования

Шизофрения

Типы мер медицинского характера по невменяемым

Год общее количество невменяемые психиатрич. больница общ. типа Республ. психиатрич. больница спец. типа Республ. психиат- рич. больница спец. типа с интенсив. наблюдением амбулаторное принудительное лечение

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1998-2001 199 39,0 173 33,9 78 15,3 85 16,7 8 1,6 2 0,4

2002-2004 167 32,8 118 23,1 48 9,4 17 3,3 45 8,8 8 1,6

2005-2007 144 28,2 109 21,4 44 8,6 - - 53 10,4 12 2,4

Итого 510 100 400 78,4 170 33,3 102 20 106 20,8 22 4,3

многие из них в период, имеющий отношение к деликту. Получены данные о применении различных вариантов мер медицинского характера по периодам исследования. Неоднозначными были показатели по применению рекомендаций психиатрической больницы специального типа с интенсивным наблюдением (20,8%) и психиатрической больницы специального типа (20%), которые занимали I место среди рекомендованных мер медицинского характера (40,8%). Удельный вес принудительного лечения в психиатрической больнице специального типа с интенсивным наблюдением отмечен в конце 2004 г. (8%), увеличился с 2005 по 2007 гг. (10,4). Вид принудительного лечения в психиатрической больнице специального типа существовал в период 19982004 гг., а в последующие 2005-2007 гг. при назначении принудительных мер медицинского характера отсутствовал. Значительный удельный вес данных видов принудительного лечения отмечался в 1998-2001 гг., что составляло 18,3%, и превышало в 5,5 раз этот же показатель за период 2002-2004 гг. (3,3%). Большинство из тяжких правонарушений были совершены больными, совершившими однократными ООД (52,0%). Такую тенденцию можно было объяснить сочетанием у больных шизофренического процесса с одним или несколькими неблагоприятными дополнительными условиями (безработицей, миграцией, снижением качества жизни, отсутствием качественного психиатрического наблюдения). В своей практике эксперты учитывали закономерность, что чем больше в клинической картине основного синдрома продуктивной психопатологической симптоматики, тем меньшую роль в опасном поведении играет личность, особенно ситуация. Установлено, что только сочетание продуктивного психопатологического механизма совершения правонарушения (45%) с несколькими неблагоприятными дополнительными условиями позволило применить принудительные меры медицинского характера в психиатрической больнице специального типа или в психиатрической больнице специаль-

ного типа с интенсивным наблюдением. К неблагоприятным дополнительным условиям, которые испытывали подэкспертные, относились финансовые затруднения, неблагоприятные условия жизни, конфликты на работе и в семье, трудовая дезадаптация, повторность правонарушений, миграция, антисоциальные преморбидные личностные установки, наличие в клинической картине выраженных галлюцинаторных и бредовых переживаний, направленных на ближайшее окружение, отсутствие качественного психиатрического наблюдения. Тяжкие повторные правонарушения во второй группе исследования выявляли сходство с опасным поведением психически здоровых преступников. Во II группе (24%) исследования чаще превалировали социальные проблемы -финансовые трудности, безработица, отсутствие жилья, склонность к суицидам, повторность правонарушений, психопатоподобное поведение в ремиссии, недостаточность медицинских мероприятий. Это также позволило применить к этой группе больных принудительные меры медицинского характера в психиатрической больнице специального типа или в психиатрической больнице специального типа с интенсивным наблюдением.

Второе место по удельному весу из числа примененных мер медицинского характера занимали принудительные меры в психиатрической больнице общего типа (33,3%). Причем самое значительное число из них было применено в период социально-экономического спада в 19982001 гг.(15,3%). В последующие годы эти показатели имели тенденцию к уменьшению: в 20022004 гг. - 9,4%; в 2005-2007гг. - 8,6%. Эксперты применяли данный тип рекомендаций мер медицинского характера, учитывая особенности в цепи «личность - ситуация». Причем совершенные деликты как в I группе кратности ООД, так и во II группе исследования выявляли сходство с опасным поведением психически здоровых преступников. Здесь чаще превалировали социальные проблемы - финансовые трудности, безработица, отсутствие жилья, недостаточность меди-

цинских мероприятий. Клинические проявления ограничивались психопатоподобными расстройствами, отрывочными бредовыми идеями, мало-выраженными аффективными расстройствами. По составу правонарушений больные совершали имущественные, сексуальные и направленные против здоровья деликты.

Применение амбулаторного принудительного лечения (третье место) в общем числе из всех видов принудительного лечения составляло 4,3%. Однако по периодам исследования оно выявлено лишь в конце 2001 г. и к 2007 г. составляло 0,4%. В 2005-2007 гг. отмечается увеличение его применения (2,4%). Этот вид мер медицинского характера был осуществлен в отношении больных с первичными деликтами, имевших вялотекущий тип течения шизофрении (4,1%), отличавшихся зрелым возрастом (старше 30 лет (4,1%), трудоустроенных, имевших жилье, с отсутствием финансовых и семейно-бытовых проблем, с отсутствием суицидальных тенденций в прошлом.

Получены отличительные результаты по показателям применения принудительных мер медицинского характера в отношении подэкс-пертных, признанных невменяемыми, в соотношении их по группам кратности ООД (табл. 2).

Самый большой удельный вес составляли лица, к которым была применена рекомендация принудительного лечения в психиатрической больнице общего типа среди лиц II группы (42,9%) кратности ООД. Применение принудительного лечения в психиатрической больнице общего типа стало возможным при учете, что больные при повторных правонарушениях чаще совершали имущественные правонарушения в период ремиссии с психопатоподобной симптоматикой, при наличии эмоционально-волевых дефи-цитарных расстройств. Кроме того, учитывался характер психопатологического механизма по типу: импульсивных действий, инициативных действий - дефицита высших эмоций; ситуационно-спровоцированных - эмоциональная бесконтрольность, интеллектуальная несостоятельность и повышенная внушаемость. В то же время удельный вес больных, направленных на принудитель-

ное лечение в психиатрическую больницу общего типа, во второй группе с повторными правонарушениями был выше, чем в I группы в 1,5 раза.

Следующим видом является принудительное лечение в психиатрической больнице специального типа с интенсивным наблюдением (24,7%). Среди них по значительности удельного веса среди невменяемых испытуемых занимали лица I группы однократных правонарушений. Это объясняется прежде всего большим числом тяжких правонарушений, совершаемых больными первой группы сравнения. К этим правонарушениям относились убийство одного или нескольких человек, нанесение тяжких телесных повреждений, похищение людей с целью убийства и вымогательства денег. В то же время удельный вес больных, направленных на принудительное лечение в психиатрическую больницу общего типа, во второй группе с повторными правонарушениями был выше числа больных первой группы в 1,5 раза. Соотношение показателей по применению принудительного лечения в психиатрической больнице специального типа в группах сравнения имело разницу в 2 раза и было выше во II группе сравнения (14,1% против 31,8%). Применение принудительного лечения в психиатрической больнице специального типа с интенсивным наблюдением в 2 раза превышало показатели удельного веса среди лиц первой группы (24,7% против 18,2% в группе сравнения). Таким образом, среди лиц с однократными правонарушениями по удельному весу чаще применялись рекомендации использования психиатрической больницы общего типа (28,5%) и в психиатрической больнице специального типа с интенсивным наблюдением (24,7%). Среди лиц с повторными правонарушениями по удельному весу чаще были применены рекомендации использования психиатрической больницы общего типа (42,9%) и психиатрической больнице специального типа (31,8%).

В то же время в 20 раз чаще амбулаторное принудительное лечение было применено в отношении больных первой группы с однократными правонарушениями (12,6% против 0,6% в группе сравнения). Это объясняется не только легкой

Тип принудительного лечения Всего I группа (однократные) п=340 II группа (повторные) п=170

абс. % абс. % абс. %

Психиатрическая больница общего типа 170 33,3 97 28,5

Психиатрическая больница спец. типа 102 20 48 14,1

Психиатрическая больница спец. типа с интенс. наблюдением 115 22,5 84 24,7

Амбулаторно-принудительное лечение 44 8,6 43 12,6

Наблюдение у психиатра по месту пребывания 79 15,5 68 20

Итого 510 100,0 340 100,0 170 100,0

Таблица 2.

Удельный вес видов мер медицинского характера по кратности общественно опасных действий

степенью тяжести совершенных ими правонарушений (хулиганские действия, мелкие кражи), но и характером психопатологического механизма правонарушения по типу негативно-личностного: ситуационно-спровоцированного (эмоциональной бесконтрольности, повышенной внушаемости и подчиняемости), а также наличием в анамнезе у них положительных социальных характеристик -наличие благополучной семьи, работы или инвалидности, положительных характеристик близких, осуществляющих наблюдение за ними.

Приведенные статистические данные свидетельствуют, что с возрастанием кратности общественно опасного поведения вероятность повторения механизма его формирования по аналогичному варианту растет. Изучение структуры психопатологических механизмов, клинико-социальных факторов, влияющих на ООД, дает возможность использования многоуровнего принципа. Т. Б. Дмитриева (1999) считает, что наиболее оптимальной для социальной психиатрии является многоуровневая оценка всех факторов, в которой кроме ведущего психопатологического синдрома обязательно учитываются у больных нарушения психологического развития, сопутствующие психические болезни и качество их жизни, особенности психосоциальных условий жизнедеятельности. Данная закономерность дает возможность разработки дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, направленных на профилактику повторных ООД у больных шизофренией. Такой многоуровневый принцип клинико-социальной оценки обеспечивает необходимое междисциплинарное взаимодействие специалистов при выявлении ключевой проблемы пациента, направляет разработку комплексных терапевтических программ и объединяет усилия многих специалистов в оказании поэтапной медико-социальной реабилитационной помощи.

Таким образом, исходя из статьи 89 УК РК, можно отметить, что учет и использование многоосевого анализа факторов противоправных действий больных шизофренией, совершивших правонарушения, позволяет с большей долей вероятности принимать решения по выбору принудительных мер медицинского характера и по правильному применению статьи 88 УК РК.

Установлено, что только сочетание продуктивного психопатологического механизма совершения правонарушения (45%) с нескольки-

ми неблагоприятными дополнительными условиями позволило применить принудительные меры медицинского характера в психиатрической больнице специального типа или в психиатрической больнице специального типа с интенсивным наблюдением

У больных, к которым были применены принудительные меры в психиатрической больнице общего типа (33,3%), чаще превалировали социальные проблемы - финансовые трудности, безработица, отсутствие жилья, недостаточность медицинских мероприятий. Клинические проявления ограничивались психопатоподобными расстройствами, отрывочными бредовыми идеями, маловыраженными аффективными расстройствами.

Амбулаторное принудительное лечение составляло 4,3%. Его применили в отношении больных с первичными деликтами, имевших вялотекущий тип течения шизофрении (4,1%), отличавшихся зрелым возрастом (старше 30 лет -4,1%), трудоустроенных, имевших жилье, с отсутствием финансовых и семейно-бытовых проблем, с отсутствием суицидальных тенденций в прошлом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Уголовный кодекс Республики Казахстан. Алматы: «Жет жарры»; 1997: 101.

2. Кондратьев Ф.В. Общественно опасные деяния психически больных (анализ формирования опасных тенденций и причины их реализации). Тр. 1 съезда психиатров социалистических стран 1987: 351-357.

3. Кондратьев Ф.В. Системно-структурный под-ход как когнитивный базис судебно-психиат-рического исследования. Матер. VIII Всесоюз. съезда невропатологов, психиатров и наркологов. М.; 1988: 349-353.

4. Мальцева М.М., Котова Т.А. Организация социальной работы в период проведения принудительного лечения. ХП съезд психиатров России М.; 1995. 472-474.

5. Котов В.П., Мальцева М.М. Клинические аспекты первичной профилактики общественно опасных действий психических больных. Социальная и клиническая психиатрия 2004: 1: 77-80.

6. Дмитриева Т.Б., Иммерман К.Л., Кондратьев Ф.В. Социальные факторы в судебной психиатрии Руководство по судебной психиатрии. М.: Медицина; 2001: 194-212.

Поступила 22.06.2011

L. Ye. Bazarbayeva

SELECTION AND ANALYSIS OF THE APPLICATION OF COMPULSORY MEDICAL MEASURES IN SCHIZOPHRENIA

The author concludes that the use of multi-axis factor analysis of the illegal actions of people with schizophrenia, who committed the offense, makes it more likely to make decisions on the choice of compulsory medical treatment and proper application of Article 88 of the Criminal Code of the Republic of Kazakhstan.

Л. Е. Базарбаева

ШИЗОФРЕНИЯ КЕЗ1НДЕ МЕДИЦИНАЛЬЩ СИПАТТАРЫ ШАРАЛАРДЫ КОЛДАНУДЫ ТАЦДАУ Ж6НЕ ОНЫЦ ТАЛДАУЫ

Макала авторы кылмыс жасаран шизофрениямен наукастардык кукык бузу факторларынык кепкыр-лы талдауын колдану медициналык сипаттары мэжбYрлеу шараларын такдау мYмкiндiгiн жасаура жэне Казакстан Республикасынык К,ылмыстык Кодешнщ 88 бабын дурыс колданура жардай тудырады деген ко-рытынды жасаран.

Н. А. Негай

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТНОЙ СЛУЖБЫ В СИСТЕМЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ЗА 2006 - 2010 ГГ.

Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Судебно-психиатрическая экспертиза проводится в ходе судебного, гражданского производства или по делам об административных правонарушениях. Производство регламентируется соответствующими Кодексами, а также Законом Республики Казахстан от 20 января 2010 г. №240-^ «О судебно-экспертной деятельности в Республики Казахстан». Судебно-психиатричес-кие экспертные комиссии функционируют во всех областных центрах Республики Казахстан, а также в городах Астане, Алматы, Талгаре, Балхаше, Жезказгане, Степногорске, Усть-Каменогорске Семипалатинске, Талдыкоргане, Актюбинске, Ар-калыке, Актау, Атырау, Караганде, Экибастузе. Всего в республике функционируют 23 амбулаторные судебно-психиатрические комиссии. Стационарная экспертиза лиц, взятых под стражу, осуществляется в единственном в республике охраняемом отделении Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения, в г. Алматы (в 2006 г. - 30 коек, с 2010 г. - 25 коек).

В настоящее время в судебно-психиатри-ческих экспертных комиссиях работают 121 су-дебно-психиатрический эксперт, из них 10 экспертов республиканской стационарной судебно-психиатрической экспертизы. В начале 2010 г. и в середине 2011 г. была приостановлена деятельность 3 амбулаторных судебно-психиатри-ческих комиссий в г. Талгаре, г. Талдыкоргане и г. Балхаше, деятельность которых не соответствовала требованиям законодательных и нормативно-правовых документов Республики Казахстан.

Данные из ведомственной статистической отчетности (форма №38) по судебно-психиатри-ческой экспертизе (СПЭ) Министерства здравоохранения Республики Казахстан проанализированы и приведены с 2006 г. по 2010 г.

Проанализированы данные по отдельному виду амбулаторных и стационарных судебно-пси-хиатрических экспертиз (АСПЭ, ССПЭ) в Респуб-

лике Казахстан за 2006 - 2010 гг. (табл.1, 2).

Таким образом, в целом в период с 2006 г.

Таблица 1.

Распределение психиатрических учреждений РК по объему амбулаторной судебно-психиатрической экспертной работы

Число АСПЭ за г. Число учреждений, осуществляющих АСПЭ

абс. %

До 200 2 12,5

201-400 4 25

401-800 6 37,5

801-1600 4 25

Более 1600 - -

Всего 16 100

Таблица 2.

Удельный вес видов СПЭ в РК за 2007 - 2010 гг.

Год Виды экспертиз

Общее количество СПЭ в РК АСПЭ

2006 11019 96 4

2007 13511 97 3

2008 13547 97 3

2009 13824 97 3

2010 12930 97,7 2,3

Итого 53812 97 3

по 2010 г. число амбулаторных экспертиз, проведенных подэкспертным, было выше стационарных. Так, число амбулаторных экспертиз в 2007 г. превышало число стационарных в этом же году в 32 раза. Причем в 2010 г. отмечено снижение числа удельного веса стационарных экспертиз до 2,3%.

Анализ объема судебно-психиатрических экспертиз показал, что самое низкое число проведенных экспертиз отмечалось в 2010 г. (12 930); самый высокий показатель проведенных экспертиз отмечался в 2006 г. (14 983). С 2010 г. отмечается тенденция к уменьшению подследственных и подсудимых на 1,2%; произошло увеличение числа прошедших СПЭ «свидетелей и потерпевших» по гражданскому судопроизводству на 1,1%, показатели по посмертным экспер-