Анализ вариабельности сердечного ритма у рожениц с учетом продолжительности родов и акушерской активности

АНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У РОЖЕНИЦ С УЧЕТОМ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ РОДОВ И АКУШЕРСКОЙ АКТИВНОСТИ

Полянская О. В.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, кафедра нормальной физиологии, г. Воронеж

В литературе имеются публикации, посвященные вариабельности сердечного ритма (ВСР) у рожениц (Ушакова Г. А, 2005, Deschamps A., 2004), однако нам не встретились работы, в которых бы проводилось изучение сердечного ритма в родах с учетом их продолжительности и акушерской активности.

Данное исследование посвящено анализу вариабельности сердечного ритма (ВСР) у рожениц с учетом длительности родов и степени акушерской активности.

На базе родильного дома № 3 г. Воронежа было обследовано 39 здоровых женщин со срочными родами. Средний возраст составил 24,3±5,5 лет. Наблюдение за течением и ведением родов осуществлялось с момента поступления роженицы в родовой блок и заканчивался через 2 часа после отхождения последа. Изучались соматический и акушерский анамнез, исследовался неврологический статус, проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ в непрерывном режиме с последующим анализом, построением ритмограмм и оценкой вариабельности сердечного ритма.

По степени акушерской активности роженицы были разделены на 3 группы методом кластерного анализа. В первую группу с минимальной активностью (медиана составила 4 балла, 25-й и 75-й перцентили - 3 и 5 баллов соответственно) вошли 13 рожениц, во вторую, с умеренной активностью (медиана - 9 баллов, пецентили - 8; 10) -12 женщин, в третью - с выраженной акушерской активностью (медиана - 12 баллов, перцентили - 11;14 баллов) -14 рожениц.

В первой группе женщин медиана длительности родов составила 6 часов, 25-й и 75-й перцентили - 5 и 7,2 часа соответственно; во второй группе рожениц - 8,2 (7,3; 9,0), в третьей - 8,8 часов (8,0; 10,3).

Изучались следующие показатели вариабельности сердечного ритма: SDNN, pNN50, RMSSD, LF, HF, LF/HF, индекс напряжения (ИН), амплитуда моды (АМо). Анализ проводился в следующие фазы родов: в начале (1) и конце (2) латентной фазы периода раскрытия, в начале (3), середине (4) и конце (5) активной фазы первого периода, в потужном периоде (6), сразу после рождения ребенка, т. е. в первые минуты последового периода (7), через 1 час после рождения ребенка (8), через 2 часа после рождения ребенка (9).

Как известно, продолжительность нормальных родов очень вариабельна и составляет от нескольких часов до суток. П.С. Бабкиным (2004) выделены профили родовой деятельности: «быстрый», «медленный» и «промежуточный». Данные наших исследований согласуются с его точкой зрения, согласно которой выраженная акушерская активность приходится главным образом на рожениц с ранним поступлением в родблок и относительной малой скоростью развития родовых процессов. Несмотря на то, что применяемые методы акушерской активности в большинстве случаев усиливают и ускоряют родовую деятельность (роды в этих случаях могут протекать в 1,52 раза быстрее), длительность их остается большей, чем родов, относящихся к «промежуточному» и тем более «быстрому» профилям.

При анализе показателей вариабельности сердечного ритма нами установлено, что с конца активной фазы периода раскрытия и до завершения наблюдения за роженицами значения pNN50, RMSSD, nHF, характеризующие преимущественно активность парасимпатического отдела ВНС, у рожениц второй и третьей групп достоверно (р<0,05, критерий Крускала-Уоллиса) ниже, чем у рожениц первой группы.

Подобное снижение может свидетельствовать об уменьшении вклада парасимпатических регуляторных влияний и говорить об относительной симпатикотонии. Принимая во внимание, что нижний отдел тела матки и шейка матки имеют преимущественно парасимпатическую иннервацию (Лобко П.И., Мельман Е.П., 1988), можно полагать, что замедление раскрытия шейки матки связано с угнетением парасимпатического звена регуляции.

Учитывая, что в обсуждаемые моменты времени (5--9) значения показателей nLF, LF/HF и АМо, характеризующих активность симпатического звена регуляции, у рожениц второй и третьей групп в 1,5-1,8 раз выше, чем в первой группе (р<0,05), то можно говорить об избыточном повышении тонуса симпатического отдела ВНС у рожениц с активным ведением родов.

Чрезмерная активация симпатоадреналовой системы в родах может отрицательно сказываться на раскрытии шейки матки (Harper & Row, 1984), а следовательно, и на продолжительности родов. Таким образом, из выше изложенного следует, что активное ведение родов может спровоцировать стойкую избыточную симпатикотонию, которая может явиться одной из причин увеличения продолжительности родов.

Следует считаться с тем, что методами акушерской активности трудно добиться синхронного ускорения всех функциональных звеньев родов. Наступление полного открытия шейки матки может не сопровождаться появлением рефлекторных потуг и достаточным развитием состояния аутоанальгезии роженицы, выделенного П.С. Бабкиным (2004).

При анализе индекса напряжения в моменты времени 5--9 выявлены достоверно более высокие значения его у рожениц второй и третьей групп, по сравнению с роженицами первой группы, что свидетельствует о большей напряженности регуляторных систем у этих рожениц.

Показатель SDNN, характеризующий общую вариабельность сердечного ритма и трактуемый в плане оценки адаптационных возможностей организма (Баевский Р.М., 2004) у рожениц второй и третьей групп существенно ниже, чем у рожениц первой группы и нередко составляет менее 40 мс (нижняя граница нормы), поэтому нельзя исключить вероятность развития дизадаптивных изменений у этих женщин.

Материалы IX международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» РУДН, Москва

Учитывая, что при применении различных методов акушерской активности часто наблюдается рассогласование в развитии функциональных звеньев родов, глубина интранатальной гибернации - одного из важнейших механизмов, обеспечивающих адаптацию плода в родах, - оказывается недостаточной, а преобладающее в активно ведущихся родах влияние симпатического отдела ВНС нередко вызывает снижение артериального кровоснабжения матки и нарушение плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков (Кудин С. А., 2000), то можно предполагать наличие интранатальных нарушений у родившихся детей рожениц, отнесенных во вторую и третью группы.

В таблице 1 представлена оценка по шкале Апгар, которая была выставлена новорожденным через 1 и 5 минут после рождения.

Таблица 1. Оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения с указанием медианы и 25-го и 75-го перцентилей.

Показатель (баллы) Группа1 Группа 2 Группа 3

Оценка по шкале Апгар через 1 мин. после рожд. * 8

Оценка по шкале Апгар через 5 мин. после рожд. * 8

* -- различия между группами достоверны, р<0,05, критерий Крускала-Уоллиса.

Из таблицы 1 видно, в случаях выраженной акушерской активности в родах новорожденные имели более низкую оценку по шкале Апгар и состояние их при рождении можно оценивать как тяжелое, тогда как в родах, протекавших приближенно к естественным условиям, состояние новорожденных можно считать относительно удовлетворительным.

Таким образом, допустимо считать, что при чрезмерно активном ведении родов, формируется порочный круг: применение методов акушерской активности в латентной фазе родов приводит к активации симпатического звена регуляции и напряженности регуляторных систем, что замедляет раскрытие шейки матки. Врачами такая ситуация нередко трактуется как вторичная слабость или дискоординация родовой деятельности, что приводит к назначению новых лекарственных препаратов, хронодискоординации родовой деятельности и еще большей активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. В конечном счете, это выражается большей продолжительностью родов и более высокой частотой интранатальных нарушений у матери и плода.

В заключение отметим следующее. 1. Данные литературы (Бабкин П. С., 2004), наши исследования показывают, что наиболее часто акушерской агрессии подвергаются роженицы с относительно «медленным» профилем родовой деятельности. 2. Применение различных методов акушерской активности, в том числе средств, ускоряющих раскрытие шейки матки и рождение плода, способно инициировать избыточную активацию симпатоадреналового звена регуляции, что в свою очередь нередко приводит к уменьшению скорости развития родовых процессов и увеличению продолжительности родов. 3. Все изложенное позволяет считать, что искусственное сокращение продолжительности родов путем использования различных методов акушерской активности может приводить к нарушению адаптации матери и плода в родах.

ЛИТЕРАТУРА

1. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2007. Т. 9. № 4.

2. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2006. Т. 8. № 4.

3. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2005. Т. 7. № 4.

4. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2004. Т. 6. № 4.

5. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2003. Т. 5. № 4.

6. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2002. Т. 4. № 4.

7. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2001. Т. 3. № 4.

8. Журнал научных статей. Здоровье и образование в XXI веке. 2000. Т. 2. № 4.

9. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». ЦКЪ: Шр://е-pubmed.org/isu.html. 2007. Т. 9. № 12.

10. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». ЦКЪ: http://e-pubmed.org/isu.html. 2006. Т. 8. № 12.

11. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». ЦКЪ: Ы1р://е-pubmed.org/isu.html. 2005. Т. 7. № 12.

12. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». ЦКЪ: http://e-pubmed.org/isu.html. 2004. Т. 6. № 12.

13. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». ЦКЪ: http://e-pubmed.org/isu.html. 2003. Т. 5. № 12.

14. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». ЦКЪ: http://e-pubmed.org/isu.html. 2002. Т. 4. № 12.

15. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». ЦКЪ: http://e-pubmed.org/isu.html. 2001. Т. 3. № 1.

16. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». ЦКЪ: http://e-pubmed.org/isu.html. 2000. Т. 2. № 1.

Материалы! IX международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» РУДН, Москва