Способ ушивания дефекта правого желудочка при внутрижелудочковых формах миокардиальных мостиков коронарных артерий
METHOD FOR SUTURING RIGHT VENTRICULAR DEFECT IN INTRAVENTRICULAR FORMS OF MYOCARDIAL BRIDGES OF CORONARY ARTERIES

Изобретение относится к медицине, к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при выполнении супракоронарной миотомии при внутрижелудочковых формах миокардиальных мостиков коронарных артерий.
Наиболее физиологичным и патогенетически обоснованным способом хирургического лечения миокардиальных мостиков коронарных артерий в настоящее время является супракоронарная миотомия. Особым типом миокардиальных мостиков, требующим специфического хирургического подхода, является вариант внутрижелудочкового субэндокардиального расположения коронарной артерии. При этом эпикардиально расположенная артерия прободает всю толщу миокарда под острым углом и входит в полость правого желудочка, залегая субэндокардиально. Выполнение супракоронарной миотомии при внутрижелудочковых формах миокардиальных мостиков коронарных артерий практически во всех случаях сопровождается формированием дефекта свободной стенки правого желудочка, что является наиболее жизнеугрожающим осложнением.
Известно, что в случаях формирования дефекта свободной стенки правого желудочка при выполнении супракоронарной миотомии, если операция выполнялась на работающем сердце, осуществляют экстренную конверсию на искусственное кровообращение по поводу неконтролируемого кровотечения. Выполняют ушивание дефекта правого желудочка в условиях параллельного кровообращения с рециркуляцией потерянного объема крови. В большинстве случаев миотомию в полной мере не выполняют, а интрамиокардиально расположенную артерию шунтируют в дистальном отделе (Sun X, Chen Н, Xia L, Zhao D, Ding W, Wang C. Coronary artery bypass grafting for myocardial bridges of the left anterior descending artery. J Card Surg. 2012 Jul; 27(4): 405-7. doi: 10.1111/j. 1540-8191.2012.01457.x. Epub 2012 May 20. PMID: 22607045).
Однако шунтирующие операции у пациентов с динамическими стенозами коронарных артерий - отсутствие атеросклеротических гемодинамически значимых стенозов, т.е. изолированные миокардиальные мостики коронарных артерий, показывают неудовлетворительные результаты вследствие высокой частоты тромбоза шунта, что объясняется формированием конкурентного кровотока между шунтом и коронарной артерией (Bockeria LA, Sukhanov SG, Orekhova EN, Shatakhyan MP, Korotayev DA, Sternik L. Results of coronary artery bypass grafting in myocardial bridging of left anterior descending artery. J Card Surg. 2013; 28:218-21 doi: 10.1111/jocs.12101).
Техническим результатом заявленного изобретения является минимизации объема интраоперационной кровопотери, избежание экстренной конверсии на искусственное кровообращение по поводу неконтролируемого кровотечения у пациентов с внутрижелудочковыми формами миокардиальных мостиков коронарных артерий и выполнение супракоронарной миотомии с выведением артерии в эпикардиальную позицию.
Заявленный технический результат достигается в способе ушивания дефекта правого желудочка при внутрижелудочковых формах миокардиальных мостиков коронарных артерий, согласно которому перед выполнением супракоронарной миотомии на внутрижелудочковый сегмент артерии накладывают ряд превентивных "П-образных" швов на прокладках, захватывая все слои сердца, выполняют продольную супракоронарную миотомию тканей мышечного мостика над коронарной артерией, для устранения дефекта правого желудочка наложенные превентивные "П-образные" швы затягивают и фиксируют.
Наложение перед выполнением супракоронарной миотомии ряда превентивных "П-образных" швов на прокладках на внутрижелудочковый сегмент артерии позволяет, в случае образования дефекта правого желудочка при выполнении супракоронарной миотомии, остановить кровотечение и устранить дефект правого желудочка путем затягивания и фиксации наложенных ранее превентивных "П-образных" швов.
На фигурах схематично представлены этапы выполнения способа:
- Фиг. 1 - интрамиокардиальный ход коронарной артерии, на схеме показан внутрижелудочковый сегмент артерии;
- Фиг. 2 - ориентация превентивных швов стенки правого желудочка;
- Фиг. 3 - выполнение супракоронарной миотомии;
- Фиг. 4 - фиксация превентивных швов.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
На основании полученных по результатам мультиспиральной компьютерной ангиографии коронарных артерий данных выполняют ревизию вовлеченной в миокардиальный мостик 1 передней межжелудочковой артерии 2 и идентификацию внутрижелудочкового сегмента 3 (Фиг. 1).
Начало операции, анестезиологическое пособие и доступ к сердцу осуществляют стандартно.
На протяжении внутрижелудочкового сегмента 3 артерии 2 накладывают превентивные "П-образные" швы 4 на прокладках 5 из политетрафторэтилена, захватывая все слои сердца (Фиг. 2).
Выполняют продольную миотомию 6 тканей мышечного мостика над коронарной артерией 2, что позволяет обнажить артерию (Фиг 3).
В случае образования дефекта правого желудочка выполняют затягивание и фиксацию наложенных ранее швов 4 (Фиг. 4).
Признаками сформированного дефекта правого желудочка являются обильное поступление венозной крови из полости желудочка в месте диссекции и характерный вид правожелудочковой трабекулярности на эндокардиальной поверхности. После остановки кровотечения выполняют миотомию на протяжении всего интрамиокардиально расположенного сегмента артерии. Таким образом, после полноценной миотомии артерия выводится в эпикардиальную позицию.
В случаях, когда миотомия внутрижелудочковых форм миокардиальных мостиков коронарных артерий выполнена без формирования дефекта правого желудочка, вопрос о необходимости удаления или фиксации наложенных ранее превентивных швов остается на усмотрение хирурга. Вместе с тем, необходимо отметить, что важную роль в принятии решения играет остаточная толщина стенки правого желудочка под освобожденной артерией.
Способ иллюстрируется клиническим примером.
Пациент, 37 лет, поступил в плановом порядке в кардиохирургическое отделение с жалобами на боли за грудиной давящего характера, с иррадиацией в левую руку при физических нагрузках, купирующиеся в покое, периодическое возникновение одышки при быстрой ходьбе. На момент поступления у пациента имеет место III функциональный класс стенокардии согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (L. Campeau, 1976).
Из анамнеза заболевания известно, что в июле 2019 г. пациент перенес острый Q-инфаркт миокарда в бассейне передней межжелудочковой артерии, что, по мнению пациента, было связано с продолжительной и интенсивной физической нагрузкой.
В январе 2020 г. была выполнена стресс-эхокардиография: тест положительный, толерантность к физической нагрузке средняя. В феврале 2020 г. пациент ощутил давящую боль в грудной клетке, по поводу чего обратился за медицинской помощью в районную поликлинику. По результатам функциональных исследований были выявлены ишемические изменения в бассейне передней межжелудочковой артерии. С целью купирования приступа стенокардии была проведена антиангинальная терапия - без существенного эффекта.
С представлением о нестабильной (прогрессирующей) стенокардии пациент был госпитализирован.
Была выполнена коронарография: коронарные артерии без признаков атеросклеротического поражения, миокардиальный мостик в средней трети передней межжелудочковой артерии со стенозом 95% в систолу. По данным мультиспиральной компьютерной ангиографии коронарных артерий был подтвержден миокардиальный мостик передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) в среднем сегменте артерии на протяжении 7 см с внутрижелудочковым ходом на протяжении 2,5 см. При этом внутрижелудочковый сегмент артерии начинался на расстоянии 1,5 см от отходящей проксимальнее диагональной артерии, что послужило анатомическим ориентиром.
Была выполнена операция - супракоронарная миотомия ПМЖА на работающем сердце. После идентификации внутрижелудочкового сегмента артерии, протяженность которого составила 2,5 см, и наложения 3 превентивных "П-образных" швов, в проекции средней трети передней межжелудочковой артерии на протяжении 7 см была выполнена миотомия с использованием методики иссечения и обработки краев мышечного мостика. Сегмент артерии, проходящий интрамиокардиально выделен из толщи миокарда. Перфорация правого желудочка устранена после затягивания и завязывания превентивных швов. При этом объем кровопотери составил не более 20 мл. Артерия выведена в эпикардиальную позицию. После достижения гемостаза рана послойно ушита. Пациент переведен в отделение интенсивной терапии.
Ранний послеоперационный период прошел без особенностей. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан на 7-е сутки после операции. Жалобы на боли ишемического характера отсутствовали, толерантность к физической нагрузке возросла.
Через 3 месяца повторно выполнена стресс-эхокардиография в покое и на фоне физической нагрузки, по результатам которой признаков ишемии не выявлено, стресс-индуцированная гипоперфузия миокарда не установлена.
Через 3 месяца была выполнена повторная коронарография и мультиспиральная компьютерная ангиография коронарных артерий. По результатам обследования: коронарные артерии без гемодинамически значимых стенозов, признаков экстравазальной компрессии ПМЖА не выявлено.
В течение последующего периода наблюдения явления стенокардии не рецидивировали. Пациент регулярно наблюдается у кардиолога, соблюдает назначенную медикаментозную терапию.
С 2016 г. было выполнено более 50 операций супракоронарной миотомии на работающем сердце. В 6 случаях была диагностирована внутрижелудочковая форма миокардиального мостика ПМЖА. С целью минимизации интраоперационной кровопотери в этих случаях была использована методика наложения превентивных швов в зоне выполнения миотомии по заявленному способу. При верификации дефекта правого желудочка незамедлительно выполняли затягивание и фиксацию превентивных швов. Таким образом, во всех указанных случаях удалось избежать экстренного подключения аппарата искусственного кровообращения, существенно уменьшить объем интраоперационной кровопотери и выполнить полноценную миотомию с выведением артерии в эпикардиальную позицию.
Заявленный способ позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю и, следовательно, потребность в проведении гемотрансфузионной терапии; снизить вероятность экстренной конверсии на искусственное кровообращение; выполнить супракоронарную миотомию с выведением артерии в эпикардиальную позицию.