СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА ПРИ ПРОРАСТАНИИ В ТЕЛО ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR INTEGRATED TREATMENT OF STOMACH CANCER IN GROWTH IN THE BODY OF THE PANCREAS

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии, и может быть применено при лечении местно-распространенных опухолей желудка.
.
По данным разных авторов, большинство больных на момент установления диагноза рака желудка имеют распространенную стадию. Ранний рак составляет лишь 10% всех новых случаев, а у 83% больных к моменту выявления заболевания имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах, 53,8% погибают в течение 1 года после установления диагноза (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. Москва: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России- 2020: 250 стр). До 60-80% пациентов имеют запущенную форму заболевания с наличием тяжелых осложнений и инвазией опухоли желудка в соседние органы. У пациентов, имеющих прорастание опухоли желудка в окружающие органы и ткани и метастазы в регионарные лимфоузлы (рТ4bN+), прогноз неблагоприятный, пятилетняя выживаемость составляет 20-30%. Однако выполнение комбинированных хирургических вмешательств, а также применение дополнительных методов противоопухолевого воздействия, позволяют увеличить продолжительность жизни больных (Medina-Franko H., Contreras-Saldivar A., Ramos-De La Medina A. Surgery for stage IV gastric cancer // Am. J. Surg.- 2004.- Vol. 187 (4).- Р. 543-546; Isozaki H., Tanaka N., Tanigawa N., Okajima K. Prognostic factors in patients with advanced gastric cancer with macro scopic invasion to adjacent organs treated with radical surgery // Gastric Cancer. - 2000. - Vol.3. - P.202 210; Beeharry MK, Zhang TQ, Liu WT, Gang ZZ. Optimization of perioperative approaches for advanced and late stages of gastric cancer: clinical proposal based on literature evidence, personal experience, and ongoing trials and research. World J Surg Oncol. 2020;18(1):51).
Частота прорастания опухолей желудка в поджелудочную железу составляет около 20%. С учетом локализации инвазии принципиально выделяются три варианта хирургической ситуации - в головку, тело и хвост поджелудочной железы. Объем радикального хирургического вмешательства при прорастании опухоли желудка в тело поджелудочной железы неизбежно включает в себя гастрэктомию, спленэктомию и корпокаудальную резекцию поджелудочной железы (Бойко В.В., Лазирский В.А., Савви С.А., Лыхман В.Н. Комбинированная резекция желудка и поджелудочной железы в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка. // Международный медицинский журнал - 2012.- №1, стр. 68-73).
Однако, данное лечение является калечащей органоуносящей операцией, сопровождающейся высоким уровнем послеоперационных осложнений.
В качестве прототипа принят способ мультивисцеральной радикальной резекции единым блоком с сохранением селезенки при раке желудка Т4 (Cotta-Pereira, R., Awad, M., Mello, C. E., & Iglesias, A. C. (2010). Multivisceral radical en bloc resection with spleen preservation in T4 gastric cancer. BMJ case reports, 2010, bcr0220102782). Способ включает гастрэктомию, опухоль резецируют блочным удалением всего желудка (тотальная гастрэктомия), сегмента III печени, а также тела и хвоста поджелудочной железы (частичная панкреатэктомия), выполнением лимфаденэктомию D2 и сохранении селезеночных сосудов.
Однако данный способ связан с удалением всего желудка (гастрэктомией), отсутствием предоперационного этапа лечения, что связано с увеличением числа послеоперационных осложнений и ухудшением качества жизни больных, а также не совместим с мультимодальной терапией и не увеличивает выживаемость больных, что ограничивает его применение.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение резектабельности опухолей желудка и повышение радикализма операции, а также сохранение проксимального отдела желудка и селезенки.
Указанные технические результаты достигаются за счет того, что так же, как и в известном способе проводят неоадъювантную химиолучевую терапию, выполняют дистальную субтотальную резекцию желудка D2, радикальную корпокаудальную резекциию поджелудочной железы с сохранением селезеночных сосудов и селезенки.
Особенностью заявляемого способа является то, что после завершения неоадъювантной химиолучевой терапии, выполняют срединную лапаротомию, рассекают желудочно-ободочную связку, выделяют правые желудочно-сальниковые сосуды,  раздельно перевязывают их, пересекают и удаляют лимфатические узлы шестой группы, далее рассекают гепато-гастральную связку, выделяют у основания правую желудочную артерию, перевязывают, пересекают и удаляют лимфатические узлы пятой группы, далее двенадцатиперстную кишку пересекают на 1 см дистальнее привратника, культю двенадцатиперстной кишки перитонизируют кисетным швом и выполняют спленсохранную корпокаудальную резекцию поджелудочной железы с сохранением селезеночной вены, далее мобилизуют и смещают к препарату клетчатку вдоль общей печеночной и начального отдела селезеночной артерии, выделяют у основания левые желудочные сосуды, перевязывают их раздельно, пересекают и удаляют лимфатические узлы 7-ой, 8-ой, 9-ой и 11-ой групп, выполняют резекцию желудка на уровне нижнего полюса селезенки, препарат удаляют единым блоком, формируют позадиободочный гастроэнтероанастомоз на петле по Ру, дополнительно укрывают рядом серозно-мышечных швов и формируют межкишечный анастомоз однорядным швом, устанавливают дренаж в подпеченочном пространстве и в ложе поджелудочной железы, операцию завершают послойным ушиванием передней брюшной стенки.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Схема операции: а) 1 - прорастание опухоли желудка в тело поджелудочной железы; б) удаленная часть поджелудочной железы и желудка с сохранением селезенки, 2 - сохраненные селезеночные сосуды.
Фиг. 2 - Фото операционного поля: 1 - прорастание опухоли желудка в поджелудочную железу; 3 - в белом круге ушитая культя головки поджелудочной железы; 2 - сохраненные селезеночные сосуды (желтая стрелка).
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту местно-распространенным раком желудка, после завершения неоадъювантной терапии: 2 курса индукционной химиотерапии FLOT + химиолучевая терапия в СОД 46 Гр на фоне химиотерапии препаратами капецитабин и оксалиплатин - выполняют срединную лапаротомию. Проводят ревизию, исключают отдаленные метастазы. Рассекают желудочно-ободочную связку. Выделяют правые желудочно-сальниковые сосуды, раздельно перевязывают, пересекают, удаляют лимфатические узлы шестой группы. Рассекают гепато-гастральную связку, выделяют у основания правую желудочную артерию, перевязывают, пересекают и удаляют лимфатические узлы пятой группы. Двенадцатиперстную кишку пересекают на 1 см дистальнее привратника. Культю двенадцатиперстной кишки перитонизируют кисетным швом. Выполняют спленсохранную корпокаудальную резекцию поджелудочной железы с сохранением селезеночной вены. Мобилизуют и смещают к препарату клетчатку вдоль общей печеночной и начального отдела селезеночной артерии, выделяют у основания левые желудочные сосуды, перевязывают раздельно, пересекают и удаляют лимфатические узлы 7, 8, 9 и 11 групп. Выполняют резекцию желудка на уровне нижнего полюса селезенки. Препарат удаляют единым блоком (Фиг.1 а, б). Формируют позадиободочный гастроэнтероанастомоз на петле по Ру и дополнительно укрывают рядом серозно-мышечным швом. Формируют межкишечный анастомоз однорядным швом. Гемостаз. Проводят санацию брюшной полости. Устанавливают дренаж в подпеченочном пространстве и в ложе поджелудочной железы. Выполняют контрольный осмотр на гемостаз и инородные тела, после чего переднюю брюшную стенку послойно ушивают и накладывают асептические наклейки.
В послеоперационном периоде проводится обычное ведение пациента с контролем отделяемого по дренажам. Удаление дренажей производится на 5-7 сутки после операции.
Клинический пример.
Пациент С., 1960 г.р. поступил в клинику 10.09.2020. Диагноз при поступлении: Рак желудка сT4bN2M0 - IVA стадия.
Проведено неоадъювантное лечение: 2 курса индукционной химиотерапии FLOT, химиолучевая терапия с РОД 2 Гр до СОД 46 Гр на фоне химиотерапии препаратами капецитабин (в течении все курса лучевой терапии) и оксалиплатин (1 и 21 день лучевой терапии). уcT4bN2M0 IVA стадия.
Проведено хирургическое лечение: спленосохранная дистальная субтотальная резекция желудка D2 с корпокаудальной резекцией поджелудочной железы. Пациента транспортировали в операционную. Под комбинированной эндотрахеальной анестезией с искусственной вентиляцией легких выполнена срединная лапаротомия. При ревизии: печень, брюшина, органы малого таза - без особенностей. Опухоль желудка находится в антральном отделе на задней поверхности, прорастает в тело поджелудочной железы на участке 3х3,5 см. В области малой кривизны и в гепато-гастральной связке пальпируются увеличенные, плотные лимфатические узлы. Рассечена желудочно-ободочная связка. Выделены правые желудочно-сальниковые сосуды, раздельно перевязаны, пересечены, удалены лимфатические узлы 6 группы. Рассечена гепато-гастральная связка, выделена у основания правая желудочная артерия, перевязана, пересечена, удалены лимфатические узлы 5 группы. Двенадцатиперстная кишка пересечена на 1 см дистальнее привратника. Культя двенадцатиперстной кишки перитонизирована кисетным швом. С помощью скальпеля Harmonic выполнена корпокаудальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезеночной вены (спленсохранная), короткие вены пересечены. Мобилизована и смещена к препарату клетчатка вдоль общей печеночной и начального отдела селезеночной артерии, выделены у основания левые желудочные сосуды, перевязаны раздельно, пересечены; удалены лимфатические узлы 9, 7, 8, и 11 групп (Фиг.2). Выполнена резекция желудка. Препарат удален единым блоком. Сформирован позадиободочный гастроэнтероанастомоз на петле по Ру, дополнительно укрыт рядом серозно-мышечных швов. Сформирован межкишечный анастомоз однорядным швом. Гемостаз. Санация брюшной полости. Дренаж в подпеченочном пространстве и в ложе поджелудочной железы. Контрольный осмотр на гемостаз - сухо, инородных тел нет. Послойное ушивание передней брюшной стенки. Асептические наклейки.
В послеоперационном периоде проводилось обычное ведение пациента с контролем отделяемого по дренажу. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж из зоны резекции удален на 4 сутки. Начало перистальтики отмечалось на 3 сутки после операции. Стул отошел на 6 сутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 11 сутки.
Предложенный способ позволяет повысить резектабельность местно- и регионарно- распространенного рака желудка и радикализм хирургического вмешательства, реализовать принципы органосохранного лечения, снизить количество послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни пациентов и повысить показатель выживаемости. Способ воспроизводим, хорошо переносится больными и безопасен.