Способ ликвидации свищевого отверстия в прямой кишке сшивающим циркулярным степлером при лечении ректовагинальных свищей высокого уровня
METHOD FOR ELIMINATING A FISTULOUS OPENING IN THE RECTUM WITH A CIRCULAR STAPLER IN THE TREATMENT OF HIGH-LEVEL RECTOVAGINAL FISTULAS

Изобретение относится к медицине, а именно, к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения ректовагинальных свищей высокого уровня.
Известны следующие способы ликвидации свищевого отверстия в прямой кишке:
1. Низведение проксимального лоскута прямой кишки. Недостатками его являются:
При низведении лоскута, сформированного из вышележащих отделов передней стенки прямой кишки, может отмечаться избыточное натяжение низведенного и фиксированного лоскута.
Невозможность использования низведения проксимальных отделов стеки прямой кишки при поражении кишечной стенки (системные заболевания: болезнь Крона; язвенный колит и т.п.).
Развитие фиброзно-рубцовых изменений в нижнеампулярном отдел прямой кишки.
Возможность развития недостаточности анального сфинктера при травме внутреннего анального сфинктера.
Качество жизни пациентов в течение нескольких месяцев после операции значительно снижено из-за жестких ограничений по двигательному режиму.
Противопоказанием к использованию данного метода является высокое расположение свищевого отверстия в кишке.
2. Иссечение свищевого отверстия в прямой кишке.
Недостатками его являются:
При ректовагинальных свищах высокого уровня для адекватного иссечения свищевого отверстия в прямой кишке требуется пересечение анального сфинктера, что приводит к развитию анальной инконтитенции.
Противопоказанием к использованию данного метода является расположение свищевого отверстия в ампуле прямой кишки.
3. Ушивание свищевого отверстия в прямой кишке. Недостатками его являются:
Необходимость значительной мобилизации стенки кишки в проксимальном и дистальном направлении для формирования полноценного межкишечного анастомоза по передней стенке;
Избыточное натяжение на линии швов в прямой кишке при повышении кишечного давления и возникновение рецидива заболевания при прорезывании любого шва;
Невозможность использования метода при поражении кишечной стенки (системные заболевания: болезнь Крона; язвенный колит и т.п.).
При высоком расположении свищевого отверстия в прямой кишке применение данного метода технически затруднено.
Прототипом предложенного способа ликвидации свищевого отверстия в прямой кишке сшивающим циркулярным степлером при лечении ректовагинальных свищей высокого уровня является ушивание свищевого отверстия в прямой кишке.
Цель изобретения: улучшить результаты хирургического лечения ректовагинальных свищей высокого уровня путем снижения риска развития рецидива заболевания, уменьшения числа послеоперационных осложнений.
Указанная цель достигается за счет резекции сегмента стенки прямой кишки, несущего свищевое отверстие, с формированием двухрядного скрепочного шва по передней полуокружности прямой кишки.
Техника операции: трансанальным доступом у проксимального и дистального края свищевого отверстия в прямой кишке накладывают два полукисетных шва по передней полуокружности. Затем производится затягивание полукисетных швов на стержне циркулярного степлера ниже его головки, в результате чего зона прямой кишки, несущая свищевое отверстие, втягивается в рабочую часть аппарата. После прошивания стенки прямой кишки циркулярным степлером сегмент прямой кишки со свищевым отверстием иссекается, по передней полуокружности прямой кишки формируется двухрядный скрепочный шов.
Таким образом, предложенный способ позволяет адекватно резецировать сегмент прямой кишки, несущий свищевое отверстие, сформировав надежный двухрядный скрепочный шов, причем в анатомических зонах, недоступных для адекватного ушивания дефекта стенки прямой кишки ручным способом.
Клинический пример:
Больная В., 36 лет, поступила с жалобами на выделение кала и газов из влагалища.
По данным клинико-инструментального обследования больной установлен диагноз -послеродовый ректовагинальной свищ высокого уровня.
16.09.2018 больной было выполнено оперативное вмешательство в объеме ликвидации ректовагинального свища циркулярным степлером. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 3 день. Сроки наблюдения составили 19 месяцев. Данных за рецидив заболевания нет.Функция анального сфинктера сохранена.
Предлагаемый способ по сравнению с известными методами ликвидации свищевого отверстия в прямой кишке у больных ректовагинальными свищами высокого уровня дает возможность:
Уменьшить хирургическую травму;
Снизить число рецидивов болезни и количество послеоперационных осложнений за счет формирования надежного двухрядного скрепочного анастомоза.
Список литературы
1. Колоректальная хирургия / Перевод с английского под редакцией Шелыгина Ю.А., Урядова С.Е. - М: Изд. Панфилова; Бином, 2011, 751 стр.
2. Основы колопроктологии под редакцией Воробьева Г.И., М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, 432 стр.
3. Справочник по колопроктологии /под редакцией Шелыгина Ю.А., Благодарного Л.Л. - М.: Литтерра, 2014, 606 стр.
4. Abu Gazala М, Wexner S.D. Management of rectovaginal fistulas and patient outcome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 May;ll(5):461-47.
5. Aldekhayel S.A, Sinno H., Gilardino M.S. Acellular dermal matrix in cleft palate repair: an evidence-based review. Plast Reconstr Surg. 2012 Jul; 130(1): 177-182.
6. Bruijn H., Maeda Y., Murphy J, Warusavitarne J., Vaizey C.J. Combined Laparoscopic and Perineal Approach to Omental Interposition Repair of Complex Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2018 Jan;61(1):140-143.
7. Byrnes J.N., Schmitt J.J., Faustich B.M., Mara K.C., Weaver A.L., Chua H.K., Occhino J.A. Outcomes of Rectovaginal Fistula Repair. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017 Mar/Apr;23(2): 124-130.
8. Костарев, И. В. Лечение свищей прямой кишки перемещением лоскутом: устаревший подход или современный метод? (систематический обзор литературы) / И.В. Костарев, 10. А. Шелыгин, А. Ю. Титов // Колопроктология. - 2016. -№1 (55). - С. 6-15.
9. Кузьминов, А. М. Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки при лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки методом сегментарной проктопластики / А.М. Кузьминов, А.С. Бородкин, Ш.Т. Минбаев [и др.] // Актуал. вопр. колопроктологии. - 2007. - С. 60-61.
10. Abbas, М.A. Fistulotomy with primary anal sphincter repair is effective for complex fisiula-in-ano / M.A. Abbas, M.M. Gamal, A.T. Tsay // Colorectal Disease. - 2015. - №17 (suppl. 2). - P. 11.
11. Adegbola, S.O. Short-term efficacy and safety of three novel sphinc ter-sparing techniques for anal fistulae: a systematic review / S.O. Adegbola, K. Sahnan, G. Pellino, P. J. Tozer, A. Hartl, R. K.S. Phillips, J. Warusavitarne, O.D. Faiz. -DOI 10.1007/s10151-017-1699-4 // Tech Coloproctol. -2017.
12. Akiba, R.T. Management of complex perineal fistula disease / R.T. Akiba, F.G. Rodrigues, G. da Silva. - DOI 10.1055/S-0036-1580631 // Clin. Colon. Rectal. Surg. - 2016. - №29 (2). - P. 92-100.
13. Nirei, T. Successful treatment of rectovaginal fistula complicating ulcerative colitis with infliximab: a case report and review of the literature / T. Nirei, S. Kazama, M. Hiyoshi, N.H. Tsuno // Clin Med Res. -2015.- №7(1). - P. 59-61.(17).
14. Karp, N.E. Do the Surgical Outcomes of Rectovaginal Fistula Repairs Differ for Obstetric and Nonobstetric Fistulas? A Retrospective Cohort Study / N.E. Karp, E.K. Kobernik, M.B. Berger, CM. Low // Female Pelvic Med Reconstr Surg.- 2019. - №25(1). - P. 36-40. (16).
15. Sands, B.E. Long-term treatment of rectovaginal fistulas in Crohn's disease response to infliximab in the ACCENT II Study / B.E. Sands, M.A. Blank, K. Patel // Clinical gastroenterology and hepatology the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. - 2004. - 2 (10). - P. 912-920. (18).