Стандарты в системе управления качеством в центральной клинической больнице Российской академии наук

ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ

СТАНДАРТЫ В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК

Н.Г. Гончаров, О.В. Оранская, М.А. Повидыш, Т.А. Полетаева, А.А. Юдин

Центральная клиническая больница Российской академии наук, Москва

В 2007 г. в Центральной клинической больнице Российской академии наук (ЦКБ РАН) совместно с отделом стандартизации здравоохранения НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова начата разработка стандартов оказания медицинской помощи. Целями данной работы являются:

— повышение качества медицинской помощи для выбора наиболее эффективных подходов к лечению, обеспечения безопасного ведения пациента, исключения назначения необоснованных вмешательств;

— снижение числа врачебных ошибок;

— обеспечение рационального расходования ресурсов на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

Стандарты планируется использовать для экспертного контроля качества медицинской помощи. По выявленным в процессе экспертизы отклонениям будут разрабатываться корректирующие мероприятия, необходимые для оптимизации процесса оказания медицинской помощи в ЦКБ.

При разработке стандартов руководствовались следующими нормативными документами и методическими материалами:

— стандарты медицинской помощи, установленные Минздравсоцразвития России;

— ГОСТ Р 52600—2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения»;

— ГОСТ Р 52623—2006 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения»;

— Номенклатура работ и услуг в здравоохранении;

— Государственный реестр лекарственных средств;

— Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный Распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 марта 2007 г. № 376-р;

— Приказ Минздравсоцразвития РФ № 110 от 12 февраля 2007 г. «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»;

— Приказ Минздравсоцразвития РФ № 665 от 18 сентября 2006 г. «Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи».

Была разработана концепция стандартизации в ЦКБ РАН: определены этапы работы, последовательность их реализации, сроки выполнения, требования к этапам и исполнителям, технология утверждения стандартов.

Создание стандартов в лечебно-профилактическом учреждении требует определенной методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании. На первом этапе все специалисты, принимающие участие в разработке стандартов, прошли цикл тематического усовершенствования «Стандартизация в управлении качеством медицинской помощи» на курсе стандартизации в здравоохранении при кафедре гематологии и гериатрии Факультета послевузовского профессионального образования врачей (ФППОВ) Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Целью подготовки являлось обучение персонала практическому применению принципов и подходов к управлению качеством медицинской помощи на основе стандартизации.

Вторым этапом работы было формирование перечня заболеваний (синдромов, клинических ситуаций), по которым необходимо в первую очередь разработать стандарты медицинской по-

мощи. Приоритетный перечень разрабатывался и утверждался Советом по качеству медицинской помощи ЦКБ РАН.

Для разработки стандартов медицинской помощи по отдельным нозологиям были созданы рабочие группы в стационаре и поликлиниках. В состав рабочих групп вошли наиболее квалифицированные специалисты клинических и диагностических подразделений. Так как структура ЦКБ РАН представлена поликлиниками и стационаром, было решено в каждую рабочую группу по созданию стандартов включать представителей и амбулаторных, и стационарных подразделений, занимающихся проблемой, по которой разрабатывается стандарт. Такой подход позволяет обеспечить преемственность медицинской помощи на различных этапах ее оказания и тем самым повысить качество диагностики и лечения.

Состав рабочих групп утверждался Советом по качеству. Деятельность рабочих групп по разработке стандартов осуществлялась в соответствии с утвержденным в ЦКБ РАН Положением. Для каждой рабочей группы определялся свой план работы, в котором отражались даты проведения рабочих встреч, этапы разработки каждого стандарта, окончательный срок разработки проекта стандарта. Все заседания рабочей группы протоколировались. Это дает возможность обеспечить прозрачность процесса разработки стандартов, возможность ознакомиться с результатами принятия решений о включении или исключении из стандартов медицинских технологий.

Первичное согласование стандартов медицинской помощи проводится на заседаниях профильных комиссий поликлиник и стационара ЦКБ РАН. Согласование необходимо для достижения соответствия перечня и объемов медицинских услуг, представленных в стандарте, материально-технической базе ЦКБ РАН. Далее руководителями рабочих групп проекты стандартов представляются на окончательное согласование и утверждение в Совет по качеству ЦКБ РАН, который возглавляет главный врач. При необходимости проект стандарта может быть возвращен в рабочую группу для доработки.

Одним из первых стандартов, разработанных в ЦКБ РАН, стал стандарт оказания медицинской помощи больным с хронической обструк-тивной болезнью легких.

Хроническая обструктивная болезнь легких представляет собой хроническое экологически

опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. При разработке стандарта использовали Протокол ведения больных «Хроническая обструктивная болезнь легких» и стандарты стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких, утвержденные Минзравсоц-развития России, а также данные клинических исследований с высокой степенью доказательности по этой проблеме, клинические рекомендации отечественных и зарубежных авторов, собственный экспертный опыт.

Разработка стандарта начата одновременно в стационаре и поликлиниках ЦКБ РАН для того, чтобы улучшить преемственность работы амбу-латорно-поликлинического и стационарного звена в объединении и избежать дублирования выполнения отдельных диагностических исследований в случае госпитализации больного в стационар, что значительно сэкономит затраты.

При разработке стандарта медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких выделили 5 моделей пациентов:

• 3 — для лечения в амбулаторно-поликли-нических условиях:

— хроническая обструктивная болезнь легких, стадии I—III, стабильное течение, без осложнений;

— хроническая обструктивная болезнь легких, стадии I—II, обострение, без осложнений;

— хроническая обструктивная болезнь легких, стадии II—IV, стабильное течение, хроническая дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце;

• 2 — для лечения в стационарных условиях:

— хроническая обструктивная болезнь легких, любая стадия, обострение, без осложнений;

— хроническая обструктивная болезнь легких, стадии II—IV, обострение, декомпенсация легочного сердца.

Лечебный процесс разделили на два этапа, как это и предполагается федеральным стандартом:

1) диагностика;

2) лечение.

Особенностью стандарта ЦКБ РАН было выделение на этапе диагностики в стационаре моделей для двух отделений: приемное и профильное. Была сформирована ситуационная модель сортировки больных с обструктивным синдромом в приемном отделении стационара (табл. 1). По нашему мнению, такое разделение позволит более четко определиться с набором услуг, которые должны выполняться на различных этапах оказания стационарной помощи, что позволит осуществлять экспертный контроль в приемном и профильном отделении с целью оптимизации процесса на этих двух этапах.

Разрабатывая стандарт, мы ставили перед собой задачу определить:

1) объемы услуг оказания медицинской помощи для данной нозологии, частоту и среднее количество предоставляемых услуг;

2) сроки выполнения той или иной медицинской услуги для данной нозологии;

3) место выполнения услуги;

4) специалиста, отвечающего за выполнение данной услуги;

5) особые указания при частоте назначения предоставляемой услуги менее 100 %.

Таким образом, стандарт ЦКБ РАН включал, помимо имеющихся в структуре федерального стандарта данных о частоте и кратности

Таблица 1

Стандарт медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких: ситуационная модель

Элемент модели Содержание

Клиническая ситуация Обструктивный синдром

Группа заболеваний согласно МКБ-10 Хронические болезни нижних дыкательнык путей

Профиль подразделения Приемное отделение стационара ЦКБ РАН

Функциональное назна- Диагностика

чение подразделения

Таблица 2

Фрагмент стандарта медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких

Код Наименование Частота предос- Среднее Подразде- Специа- Сроки вы- Особые

тавления количество ление лист полнения указания

В01.037.01 Прием (осмотр, 1 1 Кабинет Врач-пуль- В день обра- Пациент наблюдает-

консультация) пульмоно- монолог щения ся у пульмонолога

врача-пульмо- лога или направляется на

нолога первич- консультацию к пуль-

ный монологу от терапев-

та для уточнения ди-

агноза и определе-

нии тактики лечения

А12.09.001 Исследование 1 1 Отделение Врач функ- В течение

неспровоциро- функцио- циональ- 5 дней

ванных дыха- нальной ди- ной диагно- со дня обра-

тельных объе- агностики стики щения

мов и потоков

А05.10.001 Регисграция 1 1 Отделение Медицин- В течение

электрокардио- функцио- ская сестра 5 дней со

граммы нальной ди- дня обраще-

агностики ния

А05.10.007 Расшифровка, 1 1 Отделение Врач функ- В день реги-

описание и ин- функцио- циональ- страции

терпретация нальной ди- ной диагно- электрокар-

электрокардио- агностики стики диограммы

графических

данных

Таблица 3

Фрагмент стандарта медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких

Фармако-терапевтическая группа АТХ группа* Международное непатентованное наименование Частота назначения одд** экд*** Специалист Сроки назначения Особые указания

Средства, влияющие на органы дыхания 1

Противоастматиче -ские средства 1 Врач-терапевт или врач-пульмонолог

Ипратропия бромид 0,3 160 мкг 584 мг После ус-тановле-ния диагноза Один из препаратов выбора базисной терапии, при сопутствующей патологии сердца, склонности к тахикардии и пароксизмальным нарушениям ритма. Противопоказан при закрыто-угольной глаукоме. Дозированный аэрозоль: по 0,4—0,6 мг

предоставления услуг, еще и элементы стандартных операционных процедур по выполнению установленных требований (табл. 2).

Каждый лекарственный препарат мы классифицировали с учетом его принадлежности к определенной фармакотерапевтической и анатомо-те-рапевтическо-химической группе. Определили частоту назначения препаратов вышеуказанных групп, ориентировочные дневные и эквивалентные курсовые дозы, специалиста, ответственного за назначение препарата. В графе «особые указания» мы отметили показания к назначению препарата. Для амбулаторно-поликлинического стандарта мы сочли целесообразным внести и формулярные статьи по отдельным лекарствен-

ным препаратам (табл. 3). Стандарт помощи в стационаре не содержит формулярных статей, поскольку автоматизация стационара позволяет врачам использовать справочный материал по необходимым лекарственным препаратам.

По нашему мнению, наличие стандартов в медицинском учреждении позволит гарантировать пациенту качественную медицинскую помощь, а лечебно-профилактическому учреждению — ресурсосбережение, а также обеспечит заинтересованное творческое участие всего коллектива в совершенствовании технологических процессов и системы управления качеством в ЦКБ РАН.