Вирусные гепатиты у подростков: трудные пациенты

Тема номера: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. ИНФЕКЦИЯ '4 (18) октябрь 2006 г.

угрозы хронизации (в течение 1 мес.) является одновременное обнаружение энти/НО/пбЗ и/или анти/НСУпББ (г=0,525). У всех 15 больных с такими результатами отмечено формирование хронического гепатита С, даже вне зависимости от наличия или отсутствия анти/НО/соге1дМ. На следующем этапе основное значение в прогнозировании имеет сохранение или появление анти/НСУпзБ. Дополнительным фактором хронизации в этот период является сочетание анти/НС\/п55 с повторным обнаружением анти/НС\/соге1дМ (г=0,825). У 26 больных при постоянном отсутствии анти/НС\/п55 основное прогностически неблагоприятное значение имела индикация высоких титров анти/НО/соге1дМ. И, наконец, на 6 мес. наблюдения критерием прогнозирования хронического гепатита С является повторное выявление (сохранение) анти/НС-\/соге1дМ в сочетании с анти/НО/пз5 и/или анти/НСУпБЗ (г= 1,000). Дополнительными факторами, связанными с хронизацией, оказались мужской пол (г=0,525), возраст старше 35 лет (г=0,500), наличие в анамнезе длительного (свыше 6 мес.) употребления наркотиков (г=0,975) или гемотрансфузий (г=0,800), которые могли привести к заражению.

ЛИТЕРАТУРА

1. Исследование отличительных особенностей гуморального иммунитета при разных стадиях инфекции вирусом гепатита С. / Л. И. Николаева [и др.] // Новости Вектор-Бест : Вирусные гепатиты. — М., 2002. —С. 42-47.

2. Диагностическая значимость определения антител к различным антигенам вируса гепатита С у пациентов с острой и хронической НСУ-

инфекцией. / Н. Д. Ющук [и др.] // Терапевтический архив. — 2002. — Т. 74, №4. — С. 18-22.

3. Динамика антител к структурным и неструктурным белкам у наркоманов с HCV-инфекцией. / В. И. Лучшев [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2001. — № 6. — С. 30-32.

4. Николаева Л. И. Титры вирусспецифических антител в разные фазы инфекции вирусом гепатита С. / Л. И. Николаева // Новости Век-тор-Бест: Вирусные гепатиты. — М., 2003. — С. 34-37.

5. Серодиагностика вирусного гепатита С. / М. М. Минеева [и др.] // Гепатит В, С и D — проблемы диагностики, лечения и профилактики : тез. докл. Ill Российской науч.-практ. конф. с международным участием, Москва, 22-24 июня 1999 г. — М., 1999. — С. 151 -152.

6. Фазность течения гепатита С по данным динамического контроля за спектром антител к вирусу гепатита С. / А. Ю. Афанасьев [ и др.] // Гепатит В, С, Д и G — проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: тез. докл. II Российской науч.-практ. конф. с международным участием, Москва, 14-16 октября 1997 г. — М., 1997. — С. 16.

7. Demonstration of specific detection of anti-HCV IgM core antibodies. / H. P. Kapprel [et al.] // J. Virol. Methods. — 1996. — Vol. 59, №1-2. —P. 121-123.

8. Hepatitis С virus antibodies in 34130 blood donors in Tunisian Sahel. / S. A. Hatira, S. Yacoub-Jemni, B. Houissa // Tunis Med. — 2000. — Vol. 78, № 2. —P. 101-105.

9. Prevention of hepatitis С virus infection among long-term hemodialysis patients: Detection of hepatitis С virus RNA in plasma. / P. Farci [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1994. — № 91. — P. 7792-7796.

Вирусные гепатиты у подростков: трудные пациенты

Т. В. АНТОНОВА, Д. А. ЛИОЗНОВ.

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

и Научно-практический центр медицинской профилактики СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Проблема вирусных гепатитов, в первую очередь В и С, в последнее десятилетие ушедшего века приобрела глобальные маштабы. Вирусные гепатиты с гемоконтактным механизмом заражения, а вслед за ними и ВИЧ-инфекция, стали стремительно распространяться в мире, в том числе и России, прежде всего, среде наркопотребителей, что позволило обозначить сложившуюся крайне неблагоприятную эпидемическую ситуацию как пандемию наркомании и гемоконтактных инфекций.

В России резкое ухудшение ситуации, связанной с потреблением наркотиков, произошло в середине 90-х годов. В 1998 году число первичных обращений за помощью в связи с наркоманией регистрировалось в 10 раз чаще, чем в 1991 году. Санкт-Петербург и Северо-Западный регион по уровню распространения наркотиков занимают одно из первых мест в России. Косвенно это положение подтверждает беспрецедентный рост заболеваемости в городе гепатитами С, В и ВИЧ-инфекцией параллельно с увеличением регистрации наркомании (в 1996 г. 68,7 на 100 тыс. нас., в 2001 г. — 186,4). Существенное увеличение регистрации острого гепатита В и С началось с 1999 г., при этом показатели заболеваемости в городе превышали показатели по РФ в 2-5 раз.

Вследствие высокого хрониогенного потенциала возбудителей гепатитов С и В резко увеличилось число больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ). Так, заболеваемость ХВГ, в том числе в цирротической стадии, составила в Санкт-Петербурге в 2003 г. 148,4 на 100 тыс. нас., в 2005 г. — 151,6 на 100 тыс. нас. (что значительно выше, чем в целом по России). Существенно драматизирует ситуацию и увеличение смертности от этих инфекций (3). Очевидно, что фактическое число больных хроническими вирусными инфекциями и наркопотребителей значительно больше официальных данных.

Важнейшей особенностью современной ситуации следует признать вовлечение в эпидемический процесс в основном молодежи. Это обусловлено преимущественным распространением наркомании именно среди молодых людей. Наиболее пораженной оказалась возрастная группа 15-29 лет. Пик заболеваемости острыми гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией приходится на этот возраст. В этой группе особо выделяются лица 15-19 лет. Так, среди госпитализированных в Городскую инфекционную больницу № 30 им. С. П. Боткина в 1999 году с диагнозами острых вирусных гепатитов В и С больные подросткового возраста составили 43% и 54%, в то время как в 1997 году их доля составляла соответственно 29% и 38%.

Закономерно изменилась возрастная структура хронических гепатитов, они существенно «помолодели». Среди госпитализированных с диагнозом ХВГ доля подростков (15-19 лет) достигала в отдельные годы 25-30%.

Таким образом, сформировалась значительная группа пациентов — больных острыми и хроническими вирусными гепатитами молодого возраста. Среди них особенного внимания, на наш взгляд, заслуживают подростки.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, подростки составляют 20% от общей человеческой популяции. Подростковый период развития соответствует возрастному кризису — происходит быстрое и бурное морфофункциональное преобразование организма. Особенности физиологии (в частности гормональная перестройка) сочетаются с особенностями высшей нервной деятельности. Стремление к независимости, рискованному поведению, экспериментирование в сексуальных отношениях, искаженное восприятие собственной личности, зависимость от мнения и поведения сверстников — это хорошо известные особенности подростков, которые объясняют вовлечение именно этой возрастной группы в ряды наркопотребителей. На пике распространения наркомании в России число больных среди взрослых увеличилось в 8, среди подростков — в 18 раз. В то же время именно среди подростков весьма распространено эпизодическое употребление психоактивных веществ без формирования зависимости. Только небольшая часть из них становятся психически и физически зависимыми, однако каждый подвергает себя высокому риску заражения гемокон-тактными инфекциями.

В результате проведения специального опроса оказалось, что лишь 10% из числа госпитализированных по поводу вирусных гепатитов подростков никогда не пробовали никаких наркотических средств.

Впервые выявленные у подростка маркеры вируса гепатита С (чаще это анти-НО/) при отсутствии каких-либо данных эпидемиологического анамнеза позволяют заподозрить и, как правило, подтвердить факт употребления наркотиков. Именно гепатит С у подростков стали образно называть — «гепатит наркоманов».

Частые инвазивные вмешательства (внутривенные инъекции), рискованное сексуальное поведение обусловливают высокий риск контакта с инфекционными агентами и обеспечивают преимущественное развитие не моноинфекций, а смешанных (ассоциированных), которые отличаются особенностями течения, худшим прогнозом, низкой эффективностью терапии. Серьезной проблемой становится сочетание вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции у подростков. Иногда выявление вирусных гепатитов и/или ВИЧ-инфекции у молодых людей связано с манифестацией синдрома гепатита вследствие токсического повреждения печени (применение суррогатов наркотиков, их передозировки, злоупотребление алкоголем). Токсический гепатит с выраженными

'4 (18) октябрь 2006 г. Тема номера: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. ИНФЕКЦИЯ

клиническими проявлениями служит поводом для углубленного обследования пациента и нередко завершается выявлением у него субклини-ческого или малосимптомного хронического вирусного гепатита.

Таким образом, хронические вирусные инфекции у подростков характеризуются преобладанием смешанных форм (гепатиты В + С, гепатиты В и/или С + ВИЧ и др.), а также сочетанием хронических вирусных инфекций с наркоманией.

Современная фаза эпидемии вирусных гепатитов сопровождается их «выходом» за пределы сформировавшихся групп риска, с преимущественным распространением заболеваний среди молодежи. В эпидемический процесс вовлекаются половые партнеры инфицированных наркоманов, дети, рожденные от инфицированных матерей.

Учитывая эпидемиологические данные и возрастные особенности подростков можно выделить характерные черты вирусных гепатитов в группах высокого риска заражения:

— заражение гепатитами до формирования наркозависимости;

— взаимосвязь между выявлением вирусных гепатитов и наркопотребления и наоборот;

— большая частота ассоциированных вирусных инфекций, включая сочетание вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции;

— нередкое развитие токсического гепатита;

— формирование хронических вирусных гепатитов.

Потребление наркотиков и хронические инфекции у подростков неизбежно влияют на их социальный статус, что порождает дополнительные, нередко очень сложные психологические проблемы, затрудняющие оказание им медицинской помощи. Наши исследования, проведенные

Н. С. Жевнеровой, показали, что 32,4% подростков признавали внутривенное введение наркотиков, преимущественно героина. При наличии хронического вирусного гепатита опыт введения наркотиков имели 60-70% подростков. Еще одной проблемой является потребление подростками алкогольных напитков. Лишь единичные пациенты категорически отрицали употребление алкоголя, 60% больных употребляли алкогольные напитки в умеренных количествах, 10% подростков злоупотребляли алкоголем с вредными последствиями. Каждый четвертый подросток имел неудовлетворительные микросоциальные условия (неполные семьи, отсутствие взаимопонимания с родителями и др.). Так, 31% подростков (15-19 лет), обследованных в связи с впервые выявленным вирусным гепатитом, не работали и не учились. У 80% обследованных хотя бы однократно возникали проблемы психоэмоционального характера — депрессия, тревога, у каждого второго подростка были эпизоды агрессивного поведения, особенно в состоянии алкогольного опьянения.

Искаженное психоэмоциональное и социальное положение такого рода больных также оказывают существенное влияние на характер течения хронических инфекций. Как показал сотрудник нашей кафедры А. Г. Дьячков (1), наиболее заметно это проявляется неадекватным отношением к собственному здоровью и болезни, отсутствием необходимого контакта с членами семьи и медицинскими работниками, приверженности к лечению. Эти обстоятельства обосновывают необходимость обязательной психологической поддержки этих пациентов. Молодой человек должен научиться жить с диагнозом хронической вирусной инфекции, в чем ему могут и должны помочь специалисты, в первую очередь, инфекционисты.

Следует признать недостаточную информированность молодежи о рисках, связанных с гемоконтактным инфицированием (парентеральное введение психоактивных средств, незащищенный секс). Все это требует индивидуального подхода к лечению подростков — больных

хроническими инфекциями с привлечением психологов, наркологов, социальных работников.

Очевидно, что оказание помощи больным в этих условиях должно быть основано на истинно комплексном подходе с привлечением специалистов разного профиля. С этой целью в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова при поддержке Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) в 2002 г. был создан Консультативно-диагностический и профилактический центр для подростков, больных хроническими вирусными инфекциями. За последние полтора года было зарегистрировано около 1500 обращений, причем 70% пациентов были в возрасте до 25 лет. У 94% из них зарегистрирован вирусный гепатит С, в том числе коинфекция гепатит С + ВИЧ отмечалась у 32% больных. Об опыте внутривенного потребления наркотических веществ сообщили 60% наших пациентов, из них 67% находились в ремиссии различной степени длительности.

Идеология работы с больными в Центре (амбулаторном отделении хронических вирусных инфекций) предусматривает максимальное использование возможностей Университета в оказании многопрофильной помощи больным, координацию с базовым отделением для больных вирусными гепатитами Городской инфекционной больницы № 30 им. С. П. Боткина, совместную работу высококвалифицированных врачей-инфекционистов, наркологов, психологов, социальных работников.

В Центре проводится работа с больными хроническими вирусными инфекциями в форме лекций, бесед, ответов на вопросы, целью которых является помощь в социально-психологической реабилитации, формировании образа жизни, способствующего сохранению здоровья, профилактике инфекционных болезней. Не менее значима деятельность Центра в обучении врачей, средний медицинский персонал и работников социальных служб эффективному общению с больными, приобретение ими навыков психологической поддержки и реабилитации. С этой целью для студентов старших курсов и в рамках последипломного образования проводятся элективные циклы «Профессиональная этика», ориентированные на работу с больными хроническими вирусными инфекциями.

Таким образом, коморбидные состояния, смешанные инфекции и преимущественное их распространение в определенных возрастных группах, в частности, среди молодежи и особенно подростков, ставят сложные вопросы перед сегодняшней практикой здравоохранения. Единственный путь решения этой сложной медико-социальной проблемы государственного масштаба, оказывающей существенное влияние на здоровье нынешнего и будущих поколений, — это объединение усилий специалистов разного профиля, создание адресной программы оказания помощи, максимально приближенной к пациентам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дьячков А. Г., Николаенко С. Л. Использование общего опросника качества жизни в процессе диспансерного наблюдения за больными хроническими вирусными гепатитами.//Актуальные вопросы инфекционной патологии. — 2005: Мат. Всеросс. науч. конф. молодых ученых с международным участием. — СПб., 2005. — С. 18.

2. Жевнерова Н. С. Клинико-эпидемиологическая характеристика гемоконтактных вирусных гепатитов у подростков. Автореф. Дисс. к.м.н. — СПб. — 2004.

3. Рахманова А. Г., Жолобов В. Е., Яковлев А. А. и др. Анализ инфекционной заболеваемости в Санкт-Петербурге. // Медлайн. — 2006. —№1. —С. 3-8.

Озонотерапия острых (А и В) и хронических (В и С) вирусных гепатитов

Н. В. ГАЛЕЕВА, В. X. ФАЗЫЛОВ.

Кафедра инфекционных болезней КГМУ

Озонотерапия — высокоэффективный и экономически выгодный метод лечения. Медицинский озон — это озоно-кислородная смесь, состоящая из 0,05%-10% озона и 99,95%-90% чистого кислорода. Получают медицинский озон при помощи специального аппарата — озонатора в барьерном разряде (при пропускании через зону барьерного разряда кислорода на выходе получают озон).

Стремительный рост популярности озонотерапии среди врачей и пациентов вызван следующими причинами:

Озонотерапия имеет мало противопоказаний, она хорошо переносится пациентами всех возрастных категорий.

Озонотерапия является немедикаментозным методом лечения. Поэ-

тому не вызывает побочных нежелательных реакций, что позволяет проводить продолжительные и повторяющиеся курсы терапии при тяжелых заболеваниях.

Медики высоко ценят разнообразие методов озонотерапии, что позволяет подбирать оптимальную схему лечения для конкретного пациента.

Озонотерапия оказывает мощное оздоровительное действие на организм человека, улучшает клеточный метаболизм и повышает иммунный статус пациента.

Стоимость лечения доступна и имеет тенденцию к снижению по мере насыщения рынка отечественным оборудованием.