Способ микроинвазивной факоэмульсификации катаракты, осложненной интраоперационным затеканием ирригационного раствора с фрагментами хрусталиковых масс в пространство Бергера
METHOD OF MICROINVASIVE PHACOEMULSIFICATION OF CATARACT COMPLICATED BY INTRA-SURGICAL INFLOW OF IRRIGATION SOLUTION WITH FRAGMENTS OF EYE LENS MASSES INTO BERGER SPACE

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при выполнении микроинвазивной факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), осложненной интраоперационным затеканием ирригационного раствора с фрагментами хрусталиковых масс в пространство Бергера (за хрусталик).
Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ является «золотым стандартом» в хирургии катаракты последних лет, при этом предпочтение безоговорочно отдается микроинвазивным подходам.
Несмотря на многолетний опыт использования ультразвуковой факоэмульсификации, на практике при выполнении таких операций, нередко возникают различного рода осложнения. Следует признать, что хирургические технологии сегодняшнего дня позволяют успешно справляться с возникающими проблемами. Например, осложнения могут возникать по причине наличия псевдоэксфолиативного синдрома (патент РФ №2631051), слабости волокон цинновой связки (Иошин И.Э., Тагиева P.P., Факоэмульсификация катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ при обширных отрывах цинновой связки//Офтальмохирургия. - 2005. - №1.- С. 18-23) или подвывиха хрусталика (патент №2455962) и ряда других особенностей, имеющих место быть в глазу как до операции, так и возникающих в ходе операции. Хирургами создано множество технологий по решению этих проблем и усовершенствование их продолжается.
В нашей практике при выполнении факоэмульсификации катаракты мы столкнулись с интраоперационным осложнением - это затекание ирригационного раствора с фрагментами хрусталиковых масс за хрусталик в пространство Бергера. Это пространство в норме ограничено задней капсулой хрусталика, передней гиалоидной мембраной стекловидного тела и соединяющей их связкой Вигера.
То есть, непосредственно после выполненной факоэмульсификации, хирург визуально обнаруживал между задней капсулой хрусталика и передней гиалоидной мембраной жидкость с микро и/или макро хрусталиковыми включениями, которая увеличивала собой пространство Бергера по сравнению с размерами в норме. Оставление жидкости с включениями за задней капсулой хрусталика делает опасным последующий этап операции - имплантацию ИОЛ в мешок, так как при этом возникает повышенное давление, что может привести к обрыву волокон цинновой связки или связки Вигера. По этой же причине может произойти повреждение переднего гиалоида. Также велика вероятность в послеоперационном периоде столкнуться с явлением хронического воспаления глаза. В частности, перемещение хрусталиковых включений из пространства Бергера может привести к возникновению псевдофакичного кистозного макулярного отека, зачасутю приводящего к значительному снижению остроты зрения.
При поиске, мы не обнаружили в доступных источниках информации решения проблемы по удалению ирригационной жидкости и хрусталиковых включений из пространства Бергера.
Задача - разработать безопасный и надежный способ факоэмульсификации катаракты, позволяющий, при возникшем во время факоэмульсификации осложнении, а именно затекании ирригационного раствора и фрагментов хрусталиковых масс в пространство Бергера, выполнить атравматично микрокапсулорексис в задней капсуле и через него удалить ирригационный раствор и фрагменты.
Технический результат, получаемый при решении этой задачи, состоит в следующем. Убрав содержимое из пространства Бергера (ирригационный раствор с фрагментами хрусталиковых масс), тем самым, снижается вероятность обрыва волокон цинновой связки или связки Вигера во время имплантации ИОЛ, а также повреждение переднего гиалоида. Снижается риск получить хроническое воспаление глаз в послеоперационном периоде. Разработанная техника выполнения микрокапсулорексиса в задней капсуле, позволила успешно имплантировать ИОЛ в капсульный мешок.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе микроинвазивной факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), после выполненной факоэмульсификации и обнаружения в пространстве Бергера ирригационного раствора с фрагментами хрусталиковых масс, капсульный мешок заполняют когезивным вискоэластиком, расправляя его, затем в задней капсуле выполняют микрокапсулорексис, для этого с помощью иглы 30G в центре задней капсулы выполняют линейную капсулотомию длинной 1,5-2,0 мм, после этого с помощью цангового пинцета захватывают край разрыва и ведут его по дуге в сторону противоположного края разрыва на протяжении 60°, затем останавливают движение и выполняют новый захват пинцетом в месте противоположного края разрыва, и ведут его по дуге на протяжении 180° к месту начала формирования капсулорексиса, далее пинцетом захватывают край лоскута, сформированного на 60°, и доводят его до края разрыва, получая при этом микроотверстие в задней капсуле, после этого через микроотверстие выполняют аспирацию жидкости с хрусталиковыми массами из пространства Бергера с помощью канюли модели Simco диаметром 0,6 мм, при этом канюля соединена с инсулиновым шприцом, а завершив аспирацию, восстанавливают объем капсульного мешка с помощью вискоэластика и имплантируют в капсульный мешок ИОЛ. Уточняющие признаки:
- формируя микрокапсулорексис, все движения пинцетом выполняют по часовой стрелке или все движения выполняют против часовой стрелки;
- канюля модели Simco представляет собой трубку с глухим закругленным кончиком и вырезанным отверстием сверху;
- аспирацию жидкости с хрусталиковыми массами из пространства Бергера с помощью канюли модели Simco выполняют путем заведения дистального конца канюли с отверстием за заднюю капсулу хрусталика и, разворачивая отверстие влево и вправо, осуществляют аспирацию, при этом рабочую часть канюли располагают параллельно капсуле.
- в качестве когезивного вискоэластика используют Pro vise.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- после выполненной факоэмульсификации и обнаружения в пространстве Бергера ирригационного раствора с фрагментами хрусталиковых масс, капсульный мешок заполняют когезивным вискоэластиком, расправляя его,
- затем в задней капсуле выполняют микрокапсулорексис,
- для этого с помощью иглы 30G в центре задней капсулы выполняют линейную капсулотомию длинной 1,5-2,0 мм,
- после этого с помощью цангового пинцета захватывают край разрыва и ведут его по дуге в сторону противоположного края разрыва на протяжении 60°,
- затем останавливают движение и выполняют новый захват пинцетом в месте противоположного края разрыва,
- и ведут его по дуге на протяжении 180° к месту начала формирования капсулорексиса,
- далее пинцетом захватывают край лоскута, сформированного на 60°, и доводят его до края разрыва, получая при этом микроотверстие в задней капсуле,
- после этого через микроотверстие выполняют аспирацию жидкости с хрусталиковыми массами из пространства Бергера с помощью канюли модели Simco диаметром 0,6 мм, при этом канюля соединена с инсулиновым шприцом,
- завершив аспирацию, восстанавливают объем капсульного мешка с помощью вискоэластика и имплантируют в капсульный мешок ИОЛ.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
При выполнении факоэмульсификации катаракты затекание ирригационных потоков жидкости с мелкими фрагментами хрусталиковых масс за хрусталик (в пространство Бергера), может происходить по причине незначительного нарушения целостности связочного аппарата хрусталика или, например, повреждения связки Вигера. Для удаления жидкости с хрусталиковыми массами авторами предложено решение - это путем аспирации с помощью канюли модели Simco (диаметр 0,6 мм) удалить жидкость с фрагментами через выполненный в задней капсуле хрусталика микрокапсулорексис, диаметр микрокапсулорексиса 1,5-2,0 мм. Известны технологии, когда в задней капсуле с оптическими или рефракционными целями, выполняют капсулорексис диаметром примерно 4 мм, техника отработана. Однако в данном случае требуется микрокапсулорексис, он позволит атравматично с помощью канюли (диаметр канюли 0,6 мм) аспирировать содержимое пространства Бергера и в тоже время позволит сохранить оптимальные условия для имплантации запланированного типа ИОЛ в капсульный мешок. Техника атравматичного выполнения микрокапсулорексиса это: с помощью иглы 30G в центре задней капсулы выполняют линейную капсулотомию длинной 1,5-2,0 мм, после этого с помощью цангового пинцета захватывают край разрыва и ведут его по дуге в сторону противоположного края разрыва на протяжении 60°, затем останавливают движение и выполняют новый захват пинцетом в месте противоположного края разрыва, и ведут его по дуге на протяжении 180° к месту начала формирования капсулорексиса, далее пинцетом захватывают край лоскута, сформированного на 60°, и доводят его до края разрыва, получая при этом микроотверстие в задней капсуле. Следует добавить, что, формируя микрокапсулорексис, все движения пинцетом выполняют по часовой стрелке или все движения выполняют против часовой стрелки. Описанная выше техника позволяет предотвратить нежелаемое увеличение диаметра капсулорексиса, а также «убегание» рексиса к экватору капсульного мешка. Техника обеспечивает формирование заднего капсулорексиса строго определенного диаметра, поскольку диаметр всегда будет равен длине сформированной капсулотомии.
Для аспирации используют канюлю Simca, диаметром 0,6 мм, которая соединена с инсулиновым шприцом (2 мл). Именно инсулиновый шприц позволит деликатно выполнить аспирацию. Сама канюля Simca представляет собой трубку с глухим закругленным кончиком и вырезанным отверстием сверху. Канюлю заводят дистальным концом с отверстием за заднюю капсулу хрусталика и, разворачивая канюлю отверстием влево и вправо, осуществляют аспирацию, при этом рабочую часть канюли располагают параллельно капсуле. Такие действия во время аспирации атравматичны и эффективны.
Использование когезивного вискоэластика (Provisc) для расправления капсульного мешка в объеме, не создающем избыточного давления на листки капсулы, и формирование заднего капсулорексиса цанговым пинцетом калибра 25G через роговичный тоннельный разрез, позволяет выполнять микрокапсулорексис в среде со стабильным давлением, что делает технику заднего микрокапсулорексиса безопаснее, более предсказуемой и воспроизводимой.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом, существует причинно-следственная связь. Способ осуществляется следующим образом.
Выполняется микроинвазивная ультразвуковая факоэмульсификация катаракты через доступ 2,2 мм по стандартной методике. После этого хирург визуально обнаруживает увеличенное пространство Бергера (по сравнению с нормой) и в нем ирригационный раствор с фрагментами хрусталиковых масс. Далее капсульный мешок заполняют когезивным вискоэластиком Provisc (только расправляют мешок, без создания в нем повышенного давления). Затем в задней капсулы формируют микрокапсулорексис. Для этого с помощью иглы 30G в центре задней капсулы выполняют линейную капсулотомию длинной 1,5-2,0 мм. После этого с помощью цангового пинцета захватывают край разрыва и ведут его по дуге в сторону противоположного края разрыва на протяжении 60°, затем останавливают движение и выполняют новый захват пинцетом в месте противоположного края разрыва, и ведут его по дуге на протяжении 180° к месту начала формирования капсулорексиса, далее пинцетом захватывают край лоскута, сформированного на 60°, и доводят его до края разрыва, получая при этом микроотверстие в задней капсуле. Формируя микрокапсулорексис, все движения пинцетом выполняют по часовой стрелке или все движения выполняют против часовой стрелки.
После этого через микроотверстие выполняют аспирацию жидкости с хрусталиковыми массами из пространства Бергера с помощью канюли модели Simco диаметром 0,6 мм, при этом канюля соединена с помощью гибкой трубочки с инсулиновым шприцом (объем 2 мл). Канюля модели Simco представляет собой трубку с глухим закругленным кончиком и вырезанным отверстием сверху. Аспирацию выполняют путем заведения дистального конца канюли с отверстием за заднюю капсулу хрусталика. Во время аспирации канюлю разворачивают отверстием влево и вправо, а рабочую часть канюли располагают параллельно задней капсуле. Такими действиями удается полностью освободить пространство Бергера от попавшей туда жидкости с хрусталиковыми массами, и выполнить это атравматично. Далее восстанавливают объем капсульного мешка вискоэластиком, имплантируют ИОЛ в капсульный мешок, аспирируют вискоэластик, восстанавливают переднюю камеру.
Пример 1. Пациент С., 73 лет, обратился в клинику с диагнозом незрелая катаракта правого глаза; начальная катаракта, гиперметропия I степени левого глаза.
Диагноз был подтвержден, запланирована микроинвазивная ультразвуковая факоэмульсификация на правом глазу. Данные диагностического обследования:
VOD=0.1 sph -3.0 cyl н/к=0.4
VOS=0.5 sph+1.5 cyl н/к=0.8
ВГД OD=18 mmHg
ВГД OS=17 mmHg
На правом глазу была выполнена микроинвазивная факоэмульсификация через основной роговичный доступ 2,2 мм и вспомогательный доступ 1,2 мм. Были выполнены передний капсулорексис диаметром 5 мм, гидродиссекция и гидроделиниация. Затем выполнялась стандартная факоэмульсификация (высота бутыли ирригационного раствора 40 см). После аспирации кортикальных масс коаксиальной системой аспирации-ирригации была обнаружена взвесь мелких хрусталиковых фрагментов позади задней капсулы (пространство Бергера). После этого объем передней камеры и капсульного мешка был заполнен когезивным вискоэластиком Provisc, не создавая избыточного давления на листки капсулы (мешок был просто расправлен с помощью Provisc). Далее был выполнен задний микрокапсулорексис диаметром 2 мм по описанной выше технологии. Ирригационная жидкость с хрусталиковыми массами была эвакуирована через задний микрокапсулорексис с помощью канюли модели Simco диаметром 0,6 мм, подсоединенной к инсулиновому шприцу. После этого восстановили объем капсульного мешка, добавив вискоэластик, внутрикапсульно имплантировали ИОЛ модели AcrySof SN60AT, аспирировали вискоэластик, восстановили переднюю камеру.
Послеоперационный период протекал без особенностей, воспалительной реакции не наблюдалась, офтальмогипертензии отмечено не было. Данные диагностического обследования на первые сутки после операции:
VOD=0.8 sph+0,5 cyl н/к=0.95
ВГД OD=20 mmHg
ВГД OS=18 mmHg
По данным ОКТ заднего отрезка, выполненной на первые сутки после операции, патологических изменений в макулярной области не выявлено. Центральная толщина фовеальной области составила 270 мкм (норма).
Через 1 месяц после операции пациенту было проведено повторное обследование. Объективно признаков воспалительной реакции в переднем отрезке отмечено не было, ИОЛ занимает правильное положение, визуализируются передний и задний капсулорексис. Данные диагностического обследования через 1 месяц:
VOD=0.9 sph н/к cyl+0,5=0.95
ВГД ОD=19 mmHg
ВГД OS=19 mmHg
По данным ОКТ заднего отрезка, выполненной через 1 месяц после операции, патологических изменений в макулярной области не выявлено. Центральная толщина фовеальной области составила 278 мкм - норма.
Пример 2. Пациент Л., 78 лет, обратился в клинику с диагнозом осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, гиперметропия I ст. обоих глаз.
Диагноз был подтвержден, запланирована ультразвуковая факоэмульсификация на левом глазу.
Данные диагностического обследования:
VOD=0.1 sph+2.0 cyl н/к=0.4
VOS=0.1 sph+1.75 cyl н/к=0.2
ВГД OD=20 mmHg
ВГД OS=20 mmHg
На левом глазу была выполнена микроинвазивная ультразвуковая факоэмульсификация через основной роговичный доступ 2,2 мм и вспомогательный доступ 1,2 мм. Были выполнены передний капсулорексис диаметром 5 мм, гидродиссекция и гидроделиниация. Затем выполнялась стандартная факоэмульсификация (высота бутыли ирригационного раствора 40 см). После аспирации кортикальных масс коаксиальной системой аспирации-ирригации была обнаружена взвесь мелких хрусталиковых фрагментов позади задней капсулы. Далее объем передней камеры и капсульного мешка был заполнен когезивным вискоэластиком Provisc, не создавая избыточного давления на листки капсулы. Затем был выполнен задний микрокапсулорексис диаметром 1,5 мм по описанной выше технологии. Ирригационная жидкость с хрусталиковыми массами была эвакуирована через задний микрокапсулорексис с помощью канюли модели Simco диаметром 0,6 мм. Далее последовало добавление в капсульный мешок вискоэластика и внутрикапсульно была имплантирована ИОЛ модели AcrySof SN60WF, аспирирован вискоэластик, восстановлена передняя камера.
Послеоперационный период протекал без особенностей, воспалительной реакции, офтальмогипертензии отмечено не было.
Данные диагностического обследования на первые сутки после операции:
VOS=0.7 sph -0,5 cyl+1.0=0.9
ВГД OS=21 mmHg
ВГД ОD=18 mmHg
По данным ОКТ заднего отрезка, выполненной на первые сутки после операции, патологических изменений в макулярной области не выявлено. Центральная толщина фовеальной области составила 260 мкм.
Через 1 месяц после операции пациенту проведено повторное обследование. Объективно признаков воспалительной реакции в переднем отрезке отмечено не было, ИОЛ занимает правильное положение, визуализируются передний и задний капсулорексис. Данные диагностического обследования через 1 месяц:
VOD=0.75 sph н/к cyl+1,0=0.95
ВГД ОD=19 mmHg
ВГД OS=19 mmHg
По данным ОКТ заднего отрезка, выполненной через 1 месяц после операции, патологических изменений в макулярной области не выявлено. Центральная толщина фовеальной области составила 272 мкм - норма.
Данной технологией в нашем Центре выполнено 8 операций. Все операции прошли успешно, операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. У всех пациентов получена высокая острота зрения.