СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ДЕФЕКТА НОСА
METHOD OF NOSE DEFECT RECONSTRUCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при хирургическом лечении злокачественных новообразований кожи наружного носа, обширных патологических очагах.
Известен способ закрытия кожных дефектов в различных частях тела трубчатым стеблем, предложенный В.П.Филатовым и Джиллисом. Стебель формируют из кожи на двух ножках, края которого сшивают, образуя цилиндр. Наиболее выгодными местами для образования стеблей на туловище являются области, расположенные по ходу артерий, причем длинник стебля должен соответствовать направлению артериального и венозного кровотока (В.П.Филатов «Мои пути в науке», Одесское областное издательство, 1955 г.). За несколько этапов операции стебель приближают от донорской зоны к месту дефекта.
Этот метод позволяет заместить значительные кожные дефекты на теле пациента, однако основными недостатками метода являются длительность миграции стебля, вынужденное положение пациента в послеоперационном периоде, необходимость множественных операций. Кроме того, с каждым последующим «шагом» вероятность приживления стебля значительно снижается, внутри стебля, как правило, происходит липосклероз с последующей деформацией кожи, что затрудняет моделирование лоскута в реципиентной зоне.
Трубчатые стебли подвержены различным неблагоприятным воздействиям, как, например, перегибам, сдавлению, перекручиванию ножки. Это приводит к нарушению питания стебля, в связи с чем может наступить его частичное или полное омертвение, нередко даже на последнем этапе переноса стебля на новое место.
Известны поздние повреждения на трубчатых стеблях: органы, сформированные из трубчатых стеблей, требуют в течение длительного времени тщательного ухода и защиты. Кожная чувствительность стебля восстанавливается медленно и не полностью. Часто наступает гипертрофия подкожножирового слоя, иногда наступает столь сильное сморщивание кожи стебля, что результаты пластической операции по истечению ряда лет нивелируются. Поэтому показания к применению этого метода весьма ограничены.
Известен метод «индийской» пластики носа, заключающийся в том что выкраивают лобный лоскут с сохранением питающей лоскут артерии и поворачивают на нос под углом 90 градусов. При этом иссекается неповрежденная кожа надпереносья и спинки носа. Многочисленные анастомозы с ветвями артерии противоположной стороны обеспечивают хорошую васкуляризацию лоскута («Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия», под редакцией Н.М.Александрова, «Медицина», 1985 г.).
Недостатками этого метода являются многоэтапность операции, 2-3 этапа; образование кожного конуса в области спинки носа, требующего повторной коррекции, подъем брови с одной стороны, а также дополнительное оперативное вмешательство для закрытия кожного дефекта в области донорской раны, заключающееся в свободной аутотрансплантации кожи, и, как следствие, неудовлетворительный эстетический результат операции.
Целью изобретения является одноэтапное восстановление анатомической формы носа.
Поставленную цель достигают тем, что изготавливают шаблон предполагаемого дефекта в области расположения очага поражения, делают разметку по шаблону в донорской зоне, после удаления патологического очага, в подапоневротическом пространстве выкраивают лобный лоскут на питающей ножке шириной 1-1,5 см, включающий надблоковую правую или левую артерию, резецируют наморщивающую мышцу с сохранением основных питающих сосудов; в области надпереносья, подкожно от основания ножки лобного лоскута в сторону дефекта формируют тоннель; участок лобного лоскута, который будет располагаться подкожно, деэпидермизируют, через образованный тоннель лоскут проводят дистально в сторону дефекта; лоскут вшивают отдельными швами в зону дефекта, донорскую рану ушивают послойно наглухо.
Изобретение «Способ реконструкции дефекта носа» является новым и имеет существенные отличия, так как оно неизвестно из уровня медицины при хирургическом лечении обширных дефектов носа.
Новизна изобретения заключается в том, что после выкраивания срединного или парамедиального лобного лоскута резецируют участок наморщивающей мышцы с сохранением основных питающих сосудов. В области надпереносья формируется подкожный тоннель. Ножку лоскута лишают эпидермиса и проводят под нетронутой кожей надпереносья в зону дефекта на носу, что устраняет необходимость разделения ножки вторым этапом.
В открытых источниках информации России, стран СНГ и зарубежья аналогичного способа обнаружить не удалось.
«Способ реконструкции дефекта носа» является промышленно применимым, он может быть многократно повторен и применен в медицинских учреждениях хирургического и онкологического профиля.
Способ осуществляют следующим образом. Предварительно размечают на лбу лоскут необходимого размера, для чего используют шаблон дефекта носа. После удаления патологического очага выкраивают кожный лобный лоскут согласно разметке в подапоневротическом пространстве. Лоскут имеет тонкую ножку, включающую надблоковую артерию с одной стороны. В ходе диссекции основания ножки разделяют и резецируют наморщивающую мышцу с сохранением всех основных питающих сосудов. Далее, подкожно в области надпереносья, от основания ножки лобного лоскута к дефекту на коже носа, формируют тоннель. На участке лобного лоскута, который располагается подкожно, удаляют эпидермис, кожную лопасть истончают, чтобы она лучше соответствовала толщине кожи в зоне дефекта. Лобный лоскут ротируют и через тоннель проводят в зону дефекта на носу, следя за тем, чтобы только деэпидермизированный участок лоскута находился в подкожном тоннеле. Перемещенный лобный лоскут вшивают отдельными швами в зону дефекта носа, донорскую рану на лбу также ушивают отдельными швами. Кожные швы в зависимости от клинической ситуации удаляют на 10 сутки.
Пример конкретного применения «Способа реконструкции дефекта носа».
Пациентка К., 1934 года рождения, история болезни № 3309/ф, обратилась в отделение реконструктивно-пластической хирургии ФГУ РНИОИ «Росмедтехнологий» 16 октября 2007 года с жалобами на наличие опухолевидных образований на кончике носа с переходом на крыло слева и нижней губе. Объективно: на коже кончика носа с переходом на левое крыло носа экзофитное образование с изъязвлением, размерами 3,5 на 2,5 см в диаметре, прорастающее хрящевой отдел и слизистую, кровоточащее, перифокальная инфильтрация, гиперемия кожи до 0,8 мм. На нижней губе, ближе к углу рта слева аналогичное образование размерами 2,0 на 1,5 см. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Диагноз: первично-множественный рак кожи носа и нижней губы T4N0M0, st III, кл. гр. 2.
18 октября 2007 года произведено оперативное вмешательство. Больной предварительно произведена разметка лобного лоскута. Для разметки кожного лоскута применялся шаблон дефекта носа больной (Фиг.1). В данной ситуации был запланирован срединный лобный лоскут. В положении больной на спине, под местной анестезией раствором лидокаина 0,5% с адреналином 1:10000, выполнено удаление патологического очага, отступя от края образования до 1 см. В результате удаления опухоли образовался дефект кожных структур, крыльного хряща слева и слизистой 4,5 на 3,5 см. Выкроен кожный лобный лоскут согласно разметке в подапоневротическом пространстве с включением лобной мышцы. Ширина питающей ножки лоскута составила 1,5 см и включала в себя надблоковую артерию слева. В ходе мобилизации основания ножки разделена и резецирована наморщивающая мышца с сохранением всех основных питающих сосудов. Далее, подкожно в области надпереносья, от основания ножки лобного лоскута к дефекту на коже носа, сформирован тоннель. На участке лобного лоскута, который располагался подкожно, удален эпидермис, кожная лопасть была истончена. Деэпидермизированный лобный лоскут ротирован и через подкожный тоннель проведен в зону дефекта на носу. Перемещенный лобный лоскут вшит отдельными швами в зону дефекта носа, а дистальный участок лоскута сшит с остатками слизистой в полости носа, донорская рана на лбу ушита отдельными швами. Установлены резиновые дренажи.
Одномоментно выполнена резекция нижней губы с двухэтапной пластикой резецированного участка носогубным кожно-жировым лоскутом слева. 28.10.07 кожные швы были сняты. Кожные лоскуты розового цвета, жизнеспособны, ишемии не отмечалось (Фиг.2). Больная выписана 05.11.07. Больная жалоб не предъявляет.
Технико-экономическая эффективность реконструкции носа позволяет: произвести радикальное удаление опухоли кожи носа; восполнить обширный дефект поверхности всего носа одним лоскутом за один этап операции; исключить длительный пред- и послеоперационный уход; полностью восстановить анатомическую форму носа; улучшить эстетический результат реконструктивно-пластических операций; повысить качество жизни и социальную реабилитацию онкологических больных.