СПОСОБ ГИБРИДНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
METHOD FOR HYBRID SURGICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VERTEBROBASILAR INSUFFICIENCY

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для осуществления гибридного хирургического лечения пациентов с окклюзиями позвоночных артерий в 1 и 2 сегментах в сочетании со стенозами 4 сегмента позвоночных артерий и основной артерии.
В литературе описаны несколько способов лечения пациентов с проксимальными и дистальными поражениями позвоночных артерий. Так в 1999 году было описано выполнение дистальных шунтирующих реконструктивных операций между ветвями сонных артерий и позвоночными артериями в горизонтальной части 3 сегмента при поражении 1 и 2 сегментов [1].
Недостатками данного способа являются невозможность выполнения реконструкции 4 сегмента позвоночной артерии и основной артерии при их одновременном стенозе.
Известен способ лечения пациентов с патологией 3, 4 сегментов позвоночных артерий и основной артерии, заключающийся в выполнении ангиопластики и стентирования интракраниальных сегментов позвоночной артерии и основной артерии [2, 3].
Основным недостатком данного способа является обязательное условие для выполнения реваскуляризации - проходимость 1 и 2 сегментов позвоночных артерий. Применение данного способа лечения невозможно у пациентов с сочетанием патологии позвоночных артерий в экстракраниальных сегментах с поражением интракраниальных сегментов позвоночных артерий и основной артерии.
Существует способ, заключающийся в выполнении операции экстра-интракраниального шунтирования между затылочной ветвью наружной сонной артерии и задней нижней мозжечковой артерией или задней мозговой артерией [4].
Недостатками данного способа является травматичность - необходимость вскрытия полости черепной коробки.
Известен способ, который заключается в выполнении реконструктивных шунтирующих операций между ветвями сонных артерий и вертикальной частью 3 сегмента позвоночных артерий в промежутке между позвонками С1-С2. В качестве шунта чаще используется ствол наружной сонной артерии или ствол внутренней сонной артерии [5, 6].
К недостаткам данного способа следует отнести отсутствие возможности восстановления магистрального кровотока в пораженных интракраниальных сегментах позвоночных артерий и основной артерии, а также использование в качестве шунта стволов наружной или внутренней сонной артерии, что нарушает магистральный и коллатеральный кровоток в каротидном бассейне.
Сущность предлагаемого способа гибридного хирургического лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью при сочетании окклюзии 1 и 2 сегментов позвоночных артерий со стенозом 4 сегмента позвоночных артерий и основной артерии заключается в том, что за период одного анестезиологического пособия выполняют на первом этапе аутовенозное шунтирование, для чего осуществляют доступ к общей сонной артерии тотчас ниже ее бифуркации и 3 сегменту позвоночных артерий по переднебоковой поверхности шеи, выделяют общую сонную артерию тотчас ниже бифуркации и 3 сегмента позвоночной артерии в промежутке между поперечными отростками позвонков С1-С2, формируют аутовенозный шунт между общей сонной артерией тотчас ниже ее бифуркации и 3 сегментом позвоночной артерии из большой подкожной вены, забранной на бедре, а затем вторым этапом проводят рентгенпозитивный инструмент из общей сонной артерии через вновь сформированный аутовенозный шунт в 4 сегмент позвоночной артерии и основную артерию и выполняют ангиопластику и стентирование на интракраниальном уровне в 4 сегменте и основной артерии.
Задачей предложенного изобретения является выполнение адекватной и полной реваскуляризации у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью, вызванной окклюзиями 1, 2 сегментов позвоночных артерий в сочетании со стенозами 4 сегмента позвоночных артерий и основной артерии.
Клинические примеры.
Пример 1. Больной П., 57 лет. При поступлении предъявлял жалобы на кратковременные эпизоды шаткости, возникающие при ходьбе, головокружения, периодическую неловкость в левой ноге при быстрой ходьбе, подъемы АД до 180 мм рт. ст. Перенес ишемический инсульт в ВББ за 10 лет до поступления, протекавший с головокружением, выраженной шаткостью. Регресс жалоб отмечался в течение 2-х недель. В неврологическом статусе при поступлении - оживлен ментальный рефлекс, гиперестезия лица слева, легкая слабость иннервации 7 пары слева, легкая слабость иннервации 12 пары слева. В позе Ромберга слабо устойчив, отклоняется влево, ходьба с закрытыми глазами - уклоняется влево. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией и промахиванием левой рукой. По данным УЗДГ БЦС выявлены стенозы бифуркаций сонных артерий справа 50%, слева 40%. Окклюзия 1 и 2 сегментов позвоночной артерии слева. На КТ выявлено латеральное кровоизлияние в подкорковых ганглиях справа. На КТ ангиографии - окклюзия 1 и 2 сегментов позвоночной артерии слева, стеноз 60% в 4 сегменте позвоночной артерии слева. На рентгенконтрастной ангиографии - стенозы сонных артерий - 50% справа, 40% слева, окклюзия 1 и 2 сегментов позвоночной артерии слева и стеноз 80% в 4 сегменте левой позвоночной артерии.
Принято решение о выполнении гибридной операции. В гибридной операционной за одно анестезиологическое пособие выполнили доступ по внутреннему краю кивательной мышцы от сосцевидного отростка до середины шеи, выделили общую сонную артерию тотчас ниже ее бифуркации, выделили вертикальную часть 3 сегмента позвоночной артерии в промежутке С1-С2 поперечных отростков позвонков, выполнили забор участка большой подкожной вены для шунта на левом бедре, сформировали шунт длиной 8 см из аутовены между 3 сегментом позвоночной артерии в промежутке поперечных отростков С1-С2 позвонков и общей сонной артерией, провели через шунт ангиопластику и стентирование 4 сегмента левой позвоночной артерии.
В раннем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. При контрольном осмотре, через 6 месяцев после операции, отмечено улучшение статики и координации, походка стала устойчивой, отсутствие головокружений. При дуплексном сканировании магистральных артерий головы: общая сонная артерия, внутренняя сонная и наружная сонная артерия проходимы кровоток в них магистрального типа, шунт проходим, диаметр шунта 4,3 мм, ЛСК 0,56 м/с, объемная скорость кровотока 118 мл/мин.
Пример 2. Больной С, 69 лет. При поступлении предъявлял жалобы на головные боли, головокружения слабость и онемение в левых конечностях, шум в ушах, кратковременные эпизоды шаткости, возникающие при ходьбе. Стал отмечать медленное нарастание данных жалоб в течение последних 2-х лет. Лечился консервативно у невролога поликлиники - без эффекта. При скрининговом УЗДГ БЦС выявлены стенозы брахиоцефальных артерий. Направлен в стационар. В неврологическом статусе при поступлении - феномен Гуревича - Манна, хоботковый симптом, легкая слабость иннервации 7 пары слева, легкая слабость иннервации 12 пары слева. В позе Ромберга слабо устойчив, отклоняется влево, ходьба с закрытыми глазами - уклоняется влево до падения. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией и промахиванием левой рукой. Отмечается мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Сила в конечностях 5 баллов. По данным УЗДГ БЦС выявлены не значимые стенозы бифуркаций сонных артерий справа 50%, слева 30%. Окклюзия 1 и 2 сегментов позвоночной артерии слева. На КТ выявлено диффузное поражение подкорковых ганглиев. На КТ ангиографии - окклюзия 1 и 2 сегментов позвоночной артерии слева, стеноз 80% в 4 сегменте позвоночной артерии слева, стеноз 70% основной артерии. На рентгенконтрастной ангиографии - стенозы сонных артерий - 50% справа, 30% слева, окклюзия 1 и 2 сегментов позвоночной артерии слева, стеноз 90% в 4 сегменте левой позвоночной артерии, стеноз основной артерии 70%.
Принято решение о выполнении гибридной операции. В гибридной операционной за период одного анестезиологического пособия выполнили доступ по внутреннему краю кивательной мышцы от сосцевидного отростка до середины шеи, выделили общую сонную артерию тотчас ниже ее бифуркации, выделили вертикальную часть 3 сегмента позвоночной артерии в промежутке С1-С2 поперечных отростков позвонков, выполнили забор участка большой подкожной вены на левом бедре для шунта, сформировали шунт длиной 7 см из аутовены между 3 сегментом позвоночной артерии в промежутке поперечных отростков С1-С2 позвонков и общей сонной артерией ниже ее бифуркации, провели через шунт ангиопластику и стентирование 4 сегмента левой позвоночной артерии и основной артерии.
В раннем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. При контрольном осмотре, через 6 месяцев после операции, отмечено улучшение статики и координации, походка стала более устойчивой, уменьшение головокружений, исчезновение шума. При дуплексном сканировании магистральных артерий головы: общая сонная артерия, внутренняя сонная и наружная сонная артерия проходимы кровоток в них магистрального типа, без признаков рестеноза, шунт проходим, диаметр шунта 4,8 мм, ЛСК 0,62 м/с, объемная скорость кровотока 122 мл/мин.
Заявляемый способ гибридного хирургического лечения вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов с сочетанием окклюзии 1 и 2 сегментов позвоночных артерий со стенозами 4 сегмента позвоночных артерий и основной артерии был использован у 3 больных в отделении сосудистой хирургии №2 (хирургической ангионеврологии) клиники факультетской хирургии клиник ГБОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета.
Таким образом, посредством предложенного способа гибридного хирургического лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью возможно выполнить адекватную и полную реваскуляризацию вертебрально-базилярного бассейна у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью, вызванной сочетанием окклюзии 1 и 2 сегментов позвоночных артерий со стенозами 4 сегмента позвоночных артерий и основной артерии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Berguer R. Suboccipital approach to the distal vertebral artery. J. Vase Surg. - 1999 Aug; 30 (2): 344-9.
2. Deepak L Bhatt (2004) Peripheral and Cerebrovascular intervention. P. - 186-194. Remedica Publishing. UK.
3. Thomson M.M., Morgan R.A., Matsumura J.S., Sapoval M., Loftus I.M. (2007) Endovascular Intervention for vascular disease: principles and practice. P. - 193-198. Informa. New York, London.
4. Hopkins L.N., Martin N.A. et al. Vertebrobasilar insufficiency. Part 2. Microsurgical treatment of intracranial vertebrobasilar disease. J.Neurosurg. - 1987 - V. 66, №5. P. 662-674.
5. Berguer R., Morasch M.D., Kline R.A. A review of 100 consecutive reconstruction of the distal vertebral artery for embolic and hemodynamic disease. J. Vasc. Surgion. 1998. May-Jun; 31(3): 320-326.
6. Турлюк Д.В., Янушко B.A., Кардаш О.Ф. Хирургическое лечение вертебробазилярной недостаточности при патологии второго-третьего сегментов позвоночной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. -2009 - №4, Т. 15, С. 98-105.