СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИСПЕПСИИ В СОЧЕТАНИИ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH DYSPEPSIA SYNDROME COMBINED WITH OVERWEIGHT

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для повышения эффективности лечения пациентов с синдромом диспепсии в сочетании с избыточной массой тела.
2
Известен способ лечения синдрома диспепсии, заключающийся назначении антисекреторных препаратов - Н-блокаторов или ингибиторов протонной помпы, а также прокинетиков: антагонисты допаминовых рецепторов - метоклопрамид, домперидон и комбинированный препарат - итоприда гидрохлорид (Ивашкин В.Т. и соавт., 2011 г. Рекомендации РГА). Рекомендации международного согласительного совещания «Маастрихт-Ш» (2005 г.) предусматривают проведение эрадикации инфекции Хеликобактер пилори (HP) у больных функциональной диспепсией (Логинов А.Ф. Маастрихт-3. Современная тактика диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori.// Фарматека. - 2006, №12. - С.46-48).
Однако такая терапия не учитывает пищевой статус, фактическое питание, пищевое поведение пациента, не оказывает влияния на индекс массы тела (ИМТ) у больных с сочетанием синдрома диспепсии (СД) и избыточной массой тела.
Известно, что характер питания оказывает влияние на развитие и течение синдрома диспепсии (А.А.Шептулин. Дифференциальный диагноз при синдроме диспепсии.// "Consilium medicum", 2002. - Том 04, N 9; Романова М.М., Алексенко А.С. Сравнительная оценка пищевого статуса и пищевого поведения у больных с синдромом диспепсии и в сочетании с ожирением.// Вопросы диетологии. 2011. - №3. - С.76-77). Известно также, что наличие избыточной массы тела тесно связано с нарушениями фактического питания. Установлено, что в пищевом статусе и пищевом поведении этих пациентов имеются существенные отклонения, а также, что избыточную массу тела имеют 30% пациентов, страдающих синдромом диспепсии (Романова М.М. Пищевой статус и пищевое поведение у больных с синдромом диспепсии и в сочетании с метаболическим синдромом.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2011, №5, том XXI, Приложение. - С.173). Также установлено, что у этих пациентов имеются нарушения углеводного и липидного обмена, аффективные расстройства, нарушения сна (Романова М.М., Бабкин А.П. Особенности аффективных расстройств и суточной вариабельности сердечного ритма у больных синдромом диспепсии в сочетании с ожирением. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2007, Том 6, №2. - С. 462-466), что может служить предиктором органической патологии с развитием метаболического синдрома и требует коррекции.
Стандартная терапия СД не влияет на пищевой статус, пищевое поведение, фактическое питание, ИМТ, углеводный и липидный обмен, суточные хронобиоритмы вариабельности сердечного ритма (ВСР), мелатонина, качество жизни больных. Между тем, являясь мощным звеном вторичной профилактики, состояние пищевого статуса и регуляторных систем во многом определяет эффективность терапии, частоту рецидивов и прогноз, а также качество жизни больных.
Цель - разработать способ лечения СД, позволяющий корректировать пищевой статус, в том числе показатели углеводного и липидного обмена, фактическое питание, суточные ритмы вегетативного баланса, ускорять купирование клинической симптоматики, пролонгировать ремиссии, повышать качество жизни больных путем коррекции суточного ритма секреции мелатонина.
Технический результат достигают тем, что больным СД проводят дополнительное обследование, выбор вариантов воздействия, назначают комплексное лечение.
Дополнительное обследование включает следующие процедуры. Для оценки тревожно-депрессивных расстройств проводят анкетирование по следующим тестовым опросникам: шкала Гамильтона для определения тревоги (HARS), шкала Гамильтона для определения депрессии (HDRS). При интерпретации данных учитывают суммарный балл по всем вопросам, который определяет тяжесть расстройств: от 0 до 7,0 по шкале HARS и от 0 до 8,0 баллов по шкале HDRS - отсутствие симптомов тревоги и депрессии; больше 7,0 до 16,0 по шкале HARS и больше 8,0 до 20,0 баллов по шкале HDRS - субклинически выраженные признакам тревоги и депрессии; больше 16,0 баллов по шкале HARS и больше 20,0 баллов по шкале HDRS - клинически выраженные тревога и депрессия.
Для оценки пищевого статуса применяют биоимпедасметрию, например, с помощью аппаратно-программного комплекса «Диамант» и проводят оценку фактического питания с помощью специальных программ оценки, например с помощью программы «Нутритест-1» (Тутельян В.А. Метаболический кризис, который всегда с тобой.// Вестник ассоциации заслуженных врачей. - 2009, №1 (6). -С.18-21).
Для оценки степени выраженности нарушений сна, являющегося косвенным показателем циркадных ритмов секреции мелатонина, - опросник качества сна (Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы// Под ред. Я.И.Левина. М.: Медпрактика - М., 2005) и шкала сонливости Эпверта (Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14: 540-545).
Для оценки типа пищевого поведения опросник DQIB (Wardle J. Eating stile: a validation study of the Dutch Eating Behaviour Questionnaire in normal subjects and women with eating disorders. J. Psychosom. Res. 1987; 31:161-169).
Для оценки режима и суточного ритма приема пищи применяют опросник качества режима питания и суточного ритма приема пищи (Романова М.М., Махортова И.С., Романов Н.А. Объективизация оценки качества режима и суточного ритма питании // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, - 2012, №46. - С.25-29).
Для оценки углеводного и липидного обмена проводят исследования крови на глюкозу, иммунореактивный инсулин, холестерин, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды.
Оценку циркадной секреции мелатонина проводят стандартной методикой иммуноферментного анализа (http://drgtech.ru/elisa_pdf/Eia-1432_ru.pdf) реактивами фирмы Buhlmann по исследованию метаболитов мелатонина в моче пациента, собранной в течение суток в течение четырех шестичасовых интервалов.
Для оценки качества жизни используют опросник SF-36 (версия 1).
При выборе режима дифференцированного назначения терапии учитывают следующие возможные варианты:
если у больного выявлена дислипидемия и одно из нарушений: толерантности к углеводам или повышение уровня иммунореактивного инсулина, то назначают препарат дибикор в дозе 500 мг в сутки в течение трех месяцев;
если у больного выявлена дислипидемия и оба нарушения: толерантности к углеводам и повышение уровня иммунореактивного инсулина, то назначают препарат дибикор в дозе 1000 мг в сутки в течение трех месяцев;
если у больного имеется избыточная масса тела с ИМТ в диапазоне от 27 до 29,9 условных единиц и по данным биоимпедансметрии процент активной клеточной массы (АКМ) составляет от 45 до 55 процентов, то назначают препарат диетресса в дозе 1 таблетке 3-4 раза в день в течение трех-шести месяцев;
если у больного имеется избыточная масса тела с ИМТ от 27 до 29,9 условных единиц и АКМ составляет менее 45 процентов или более 55 процентов, то назначают препарат диетресса в дозе по 2 таблетки 3-4 раза в день в течение трех-шести месяцев,
если у больного имеются нарушения сна легкой и средней степени выраженности, эмоциогенный тип пищевого поведения в сочетании с аффективными расстройствами легкой степени выраженности, то назначают антидепрессант вальдоксан по 25 мг в сутки однократно на ночь в течение двух недель;
если у больного имеются нарушения сна высокой степени выраженности, эмоциогенный тип пищевого поведения в сочетании с аффективными расстройствами средней степени выраженности, то назначают антидепрессант вальдоксан по 50 мг однократно на ночь в течение двух-трех месяцев;
если у больного имеются нарушения сна, эмоциогенный тип пищевого поведения в сочетании с аффективными расстройствами высокой степени выраженности, то больного направляют на лечение к участковому психиатру.
Отслеживают динамику по уровню тревоги и депрессии через две недели после начала лечения. Если динамика положительная, то дозу вальдоксана в 25 мг сохраняют до конца курса терапии в течение от трех до шести месяцев, если динамика отсутствует, то дозу увеличивают до 50 мг в сутки и продолжают лечение в течение от четырех до восьми месяцев.
При этом всем больным назначают индивидуальную диетотерапию, составленную с учетом пищевого статуса пациента по данным биоимпедансметрии и оценки фактического питания. Проводят занятия с психотерапевтом с участием диетолога для коррекции нарушений пищевого поведения (Романова М.М, Махортова И.С. Комплекс диагностических и лечебно-профилактических методик для пациентов с заболеваниями гастродуоденальной зоны в сочетании с метаболическим синдромом // Инновационные технологии на базе фундаментальных научных разработок: сборник трудов региональной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. - Воронеж: ВГУ, 2011. - С.122-124; Романова М.М., Алексенко А.С. Особенности оптимизации организации школ здоровья в Центре здоровья // Вопросы питания. 2011. - №3. - С.35-37).
Способ апробирован на 12 пациентах. В контрольной группе из 12 пациентов лечение проводили с помощью стандартной терапии синдрома диспепсии (Табл.1, Табл. 2, Табл.3).
Применение данного способа позволяет ускорить купирование клинических симптомов, снизить ИМТ, массу жировой ткани, нормализовать содержание активной клеточной массы (АКМ) и воды в организме, нормализовать суточные ритмы вегетативного баланса, секреции мелатонина, приема пищи, фактическое питание, пищевое поведение, показатели липидного и углеводного обмена, аффективные расстройства, удлинить период ремиссии.
Таблица 1
Результаты коррекции показателей фактического питания, пищевого поведения и пищевого статуса через шесть месяцев после начала лечения
Показатель (в % к индивидуальной норме)
Известный способ
Предлагаемый способ
Остаточное увеличение ИМТ
100
8,3
Остаточное снижение АКМ
100
8,3
Остаточное увеличение жировой ткани
100
8,3
Остаточное увеличение общей воды
100
8,3
Нарушения пищевого поведения
83,4
8,3
Нарушения фактического питания
75
8,3
Нарушения суточного ритм приема пищи
83,4
-
Таблица 2
Результаты коррекции клинических проявлений, показателей углеводного и липидного обмена, сточной ритмики вегетативного баланса, мелатонина через шесть месяцев после начала лечения
Показатель (% больных с коррекцией)
Известный способ
Предлагаемый способ
Глюкоза
-
91,7
Нарушения толерантности к глюкозе
-
91,7
Холестерин
-
91,7
Дислипидемия
-
91,7
Отсутствие аффективных расстройств
16,6
91,7
Восстановление циркадного ритма ВСР
-
100
Восстановление циркадного ритма секреции мелатонина
-
100
Купирование клинических симптомов
59,3
100
Позитивная динамика качества жизни
16,6
100
Рецидив в течение полугода
83,4
-
Таблица 3
Суточный ритм экскреции мелатонина у больных с синдромом диспепсии при лечении по данному способу
Временной интервал, ч
Предлагаемый способ, до лечения, нг/мл
Предлагаемый способ, после лечения, нг/мл
9-15
7,93
4,87
15-21
7,06
3,69
21-3
6,38
14,84
3-9
5,12
14,78
Пример 1. Больная З., 29 лет, обратилась в поликлиники по месту жительства к гастроэнтерологу с жалобами на чувство дискомфорта в подложечной области, возникающее после еды, на лишний вес.
Данные обследования: ЭГДС - патологии не выявлено; УЗИ - патологии не выявлено; индекс массы тела (ИМТ) составляет 28,7 условные единицы. Выявлены нарушения сна, пищевого поведения, пищевого статуса, фактического питания, суточного ритма приема пищи, вегетативного баланса, секреции мелатонина, аффективные расстройства.
Диагноз: синдром диспепсии с избыточной массой тела.
Пациентке назначено стандартное лечение синдрома диспепсии - препарат гонатон по 1 таблетке перед едой в течение 2 месяцев.
Данные обследования после лечения через 6 месяцев: индекс массы тела (ИМТ) составляет 29,1 условные единицы - увеличение на 0,4 от исходного.
Не устранены нарушения сна, пищевого поведения, пищевого статуса и фактического питания.
При опросе выяснилось, что через 2 месяца после окончания курса лечения гонатоном чувство дискомфорта в подложечной области после еды появилось вновь, и периодически повторяется.
Жалобы на избыточный вес по-прежнему присутствуют, пациентка недовольна результатами лечения.
Пример 2. Больная Л., 31 год, обратилась в Центр здоровья поликлиники по месту жительства с жалобами на болезненные ощущения в подложечной области, возникающие после еды, на лишний вес.
Данные стандартного обследования: ЭГДС - патологии не выявлено, УЗИ - патологии не выявлено.
При выборе дифференцированного назначения терапии учитывалось, что у больной в результате проведенного дополнительного обследования выявлено: индекс массы тела (ИМТ) составляет 28,8 условные единицы (в диапазоне от 27 до 29,9 условных единицы); процент активной клеточной массы - 42 процента (менее 45 процентов); нарушения сна средней степени выраженности, эмоциогенный тип пищевого поведения в сочетании с аффективными расстройствами средней степени выраженности.
Диагноз: синдром диспепсии с избыточной масса тела. Аффективное расстройство средней степени выраженности.
Больной назначено следующее лечение: антидепрессант вальдоксан по 50 мг однократно на ночь в течение трех месяцев, препарат диетресса по 2 таблетки 3-4 раза в день в течение трех месяцев, а также индивидуальная диетотерапия, составленная с учетом пищевого статуса пациента по данным биоимпедансметрии и оценки фактического питания, занятия с психотерапевтом с участием диетолога для коррекции нарушений пищевого поведения.
Данные обследования после лечения через 6 месяцев: индекс массы тела (ИМТ) составляет 24,7 условные единицы - снижение на 4,2 от исходного.
Клинических проявлений синдрома диспепсии, нарушений сна, пищевого поведения, пищевого статуса и фактического питания, аффективных расстройств, дислипидемии, нарушений толерантности к глюкозе, повышения уровня иммунореактивного инсулина не выявлено.
Пациентка чувствует себя хорошо, довольна успехами в лечении, настроена позитивно.