КОМПОЗИЦИИ И СПОСОБЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВИРУСА ГРИППА
COMPOSITIONS AND METHODS FOR TREATING INFLUENZA VIRUS

Область техники
[0001] Настоящее изобретение относится к противовирусным соединениям и способам лечения.
Уровень техники
[0002] Сезонный, пандемический и птичий грипп являются наиболее значимыми распространенными вирусными инфекциями, приводящими к госпитализации и смерти, особенно среди уязвимых групп населения, таких как пожилые люди и люди с хроническими заболеваниями. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, сезонный грипп каждый год вызывает 250000-500000 смертей во всем мире. Во время сезона 2014-2015 гг. A/Switzerland/9715293/2013-подобный вирус H3N2 с антигенным дрейфом вызвал крупные вспышки в Европе, Северной Америке и Азии, что привело к увеличению заболеваемости и смертности по сравнению с сезоном 2013-2014 гг. Наряду с сезонным гриппом спорадический птичий грипп A(H5N1) и A(H7N9) может вызывать еще большую смертность.
[0003] Лечение и профилактика гриппа в настоящее время ограничены ингибиторами нейраминидазы, например осельтамивиром, занамивиром, перамивиром и ланинамивиром. Такие соединения наиболее эффективны при введении в начале инфекционного заболевания. К сожалению, у больных с тяжелой формой гриппа клиническую картину часто наблюдают через 48 часов после появления первых симптомов, что делает лечение ингибиторами нейраминидазы менее эффективным.
[0004] При лечении тяжелой гриппозной инфекции использовали другие лекарственные средства с различными механизмами действия (Dunning J, Baillie JK, Cao В, Hayden FG, International Severe Acute R, Emerging Infection C. Antiviral combinations for severe influenza. Lancet Infect Dis 2014; 14: 1259-70). Все указанные в настоящем документе публикации включены в него посредством ссылки в той же степени, как если бы каждая отдельная публикация или заявка на патент была конкретно и отдельно указана как включенная посредством ссылки. Если определение или использование термина в документе, включенном посредством ссылки, не соответствует или противоречит определению этого термина, приведенному в настоящем документе, применяют определение этого термина, приведенное в настоящем документе, а определение этого термина, включенное посредством ссылки, не применяют.
[0005] Исследования как in vitro, так и на животных показали, что два одобренных Управлением по надзору за контролем пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) лекарственных средства, кларитомицин и напроксен, потенциально обладают антивирусной активностью (Sawabuchi Т, Suzuki S, Iwase K, et al. Boost of mucosal secretory immunoglobulin A response by clarithromycin in pediatric influenza. Respirology 2009; 14: 1173-9; Lejal N, Tarus B, Bouguyon E, et al. Structure-based discovery of the novel antiviral properties of naproxen against the nucleoprotein of influenza A virus. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 2231-42). Например, лечение кларитромицином может ускорить регрессию симптомов у страдающих гриппом пациентов детского возраста. Показано, что напроксен снижает потерю веса и легочное кровотечение у мышей, зараженных вирусом гриппа А. Однако такие терапевтические подходы все еще не позволяют адекватно снизить симптомы гриппа и связанную с гриппом смертность.
[0006] Таким образом, по-прежнему существует потребность в улучшенных композициях и способах лечения гриппа.
Краткое описание изобретения
[0007] Объектом изобретения являются способы и композиции, которые эффективны при лечении инфекции гриппа. Предложены композиции, включающие ингибитор нейраминидазы, макролидный антибиотик и нестероидное противовоспалительное соединение. Описаны протоколы лечения, в которых они обеспечены в комбинации во время первоначального периода лечения, с последующим лечением с применением дополнительно к такой комбинации ингибитора нейраминидазы. Также могут быть предложены дополнительные соединения, такие как антибактериальный антибиотик, не являющийся макролидным антибиотиком, и/или ингибитор протонной помпы.
[0008] Различные объекты, свойства, аспекты и преимущества изобретения станут более очевидными из последующего подробного описания предпочтительных вариантов реализации вместе с прилагаемыми фигурами чертежей, на которых определенные цифры соответствуют определенным компонентам.
Краткое описание чертежей
[0009] На Фиг. 1а и 1В показаны изменения в количестве вирусов (ФИГ. 1А) и ИТП (ФИГ. 1В) во время первичного лечения инфицированных гриппом лиц комбинацией лекарственных средств согласно концепции изобретения.
[0010] На фиг. 2А, 2В и 2С показаны изменения в композиции квазивидов NIRV во время лечения инфицированных гриппом лиц комбинацией лекарственных средств согласно концепции изобретения. На Фиг. 2А показано распределение во времени квазивидов E119V. На Фиг. 2В показано распределение во времени квазивидов N294S. На Фиг. 2С показано распределение во времени квазивидов R292K.
Подробное описание
[0011] Авторы изобретения неожиданно обнаружили, что применение по меньшей мере двух дополнительных соединений, про которые неизвестно, что они обладают противовирусной активностью, в комбинации с ингибитором нейраминидазы демонстрирует более высокую эффективность при лечении инфекций, вызванных вирусом гриппа, чем при лечении одним ингибитором нейраминидазы. Одно из этих дополнительных соединений может представлять собой макролидный антибиотик. Другое из этих дополнительных соединений может представлять собой нестероидное противовоспалительное лекарственное средство. Обнаружили, что схема лечения, которая включает стартовый период дозирования, в течение которого вводят ингибитор нейраминидазы, макролидный антибиотик и нестероидное противовоспалительное лекарственное средство, а затем второй период дозирования, в течение которого ингибитор нейраминидазы вводят без макролидного антибиотика и/или нестероидного противовоспалительного средства, обеспечивает более эффективное лечение инфекции, вызванной вирусом гриппа, по сравнению с существующей практикой лечения только ингибитором нейраминидазы. Дополнительные фармацевтические соединения, такие как ингибитор протонной помпы и/или антибиотик, не являющийся макролидным антибиотиком, можно вводить совместно во время начального периода дозирования, второго периода дозирования или в оба периода.
[0012] В некоторых вариантах реализации используемые для описания и указания в пунктах формулы конкретных вариантов реализации изобретения числа, которые выражают количества ингредиентов, свойства, такие как концентрация, условия реакции и т.д., в некоторых случаях благодаря термину «примерно» следует понимать как модифицированные. Соответственно, в некоторых вариантах реализации числовые параметры, изложенные в письменном описании и прилагаемых пунктах формулы изобретения, являются приблизительными величинами и могут варьироваться в зависимости от желаемых свойств, которые следует получить в конкретном варианте реализации. В некоторых вариантах реализации числовые параметры следует интерпретировать в свете количества сообщенных значимых цифр и путем применения обычных методов округления. Несмотря на то, что числовые диапазоны и параметры, определяющие широкий объем некоторых вариантов реализации изобретения, являются приблизительными величинами, численные значения, указанные в конкретных примерах, даны настолько точно, насколько это возможно. Числовые значения, представленные в некоторых вариантах реализации изобретения, могут содержать определенные неточности, неизбежно возникающие в результате стандартного отклонения, обнаруженного в соответствующих тестовых замерах.
[0013] Группировки альтернативных элементов или вариантов реализации изобретения, описанные в настоящем документе, не следует интерпретировать как ограничения. Каждый член группы может быть упомянут или указан в формуле изобретения отдельно или в любой комбинации с другими членами группы или другими элементами, описанными в настоящем документе. Один или более членов группы может быть включен в группу или удален из нее по соображениям удобства и/или патентоспособности. Когда происходит любое такое включение или удаление, то предполагается, что настоящая заявка содержит группу, модифицированную так, чтобы соблюсти соответствие описанию всех групп Маркуша, используемых в прилагаемой формуле изобретения.
[0014] Следует отметить, что в настоящем документе предложены композиции и улучшенные способы лечения гриппа, ведущие к улучшению клинических исходов, снижению появления стойких вирусных квазивидов и сокращения смертности пациентов по сравнению с известными из уровня техники. Следует также принять во внимание, что в композициях и способах согласно концепции изобретения могут быть использованы фармацевтические соединения, которые уже получили одобрение регуляторных органов.
[0015] В последующем обсуждении предложено много иллюстративных вариантов реализации изобретения. Хотя каждый вариант реализации представляет одну комбинацию элементов изобретения, предполагается, что объект изобретения включает все возможные комбинации описанных в настоящем документе элементов. Таким образом, если один вариант реализации содержит элементы А, В и С, а второй вариант реализации содержит элементы В и D, то предполагается, что объект изобретения также содержит другие оставшиеся комбинации А, В, С или D, даже если это не описано явным образом.
[0016] Практика лечения гриппа, известная из уровня техники, заключается во введении ингибиторов нейраминидазы. Несмотря на то, что они полезны в отношении сокращения продолжительности заболевания, а также встречаемости тяжелых осложнений из-за инфекции, грипп по-прежнему приводит к значительной заболеваемости и существенной смертности. Это особенно справедливо в случае ослабленных людей и людей со сниженной иммунной реакцией. Авторы изобретения неожиданно обнаружили, что положительное действие ингибиторов нейраминидазы значительно усиливает их введение совместно с макролидным антибиотиком и нестероидным противовоспалительным лекарственным средством. В предпочтительных вариантах реализации согласно концепции изобретения ингибитор нейраминидазы, макролидный антибиотик и нестероидное противовоспалительное лекарственное средство представляют собой соединения, которые уже получили одобрение регулирующих органов. Эти соединения могут быть предложены в комбинации в виде одной фармацевтической композиции. Альтернативно, все три соединения могут быть предложены в виде отдельных композиций. В другом варианте реализации из ингибитора нейраминидазы, макролидного антибиотика и нестероидного противовоспалительного лекарственного средства в комбинации могут быть предложены два соединения, при этом оставшееся соединение поставлено в виде отдельной композиции. Подходящие лекарственные формы включают таблетки, капсулы, порошки (например, порошки для ингаляции) и растворы, подходящие для инъекций или внутривенного введения.
[0017] Если контекстом не предусмотрено обратное, все диапазоны, изложенные в настоящем документе, следует интерпретировать как включающие свои граничные значения, а открытые диапазоны следует интерпретировать как включающие только коммерчески целесообразные значения. Аналогичным образом, все списки значений следует рассматривать как включающие промежуточные значения, если контекст не указывает на обратное.
[0018] Для применения в вариантах реализации согласно концепции изобретения признаны подходящими различные ингибиторы нейраминидазы. Подходящие ингибиторы нейраминидазы включают этил-(3R,4R,5S)-5-амино-4-ацетамидо-3-(пентан-3-илокси)-циклогекс-1-ен-1-карбоксилат (осельтамивир), 4S,5R,6R)-5-ацетамидо-4-карбамимидамидо-6-[(1R,2R)-3-гидрокси-2-метоксипропил]-5,6-дигидро-4Н-пиран-2-карбоновую кислоту (ланинамивир), (2R,3R,4S)-4-гуанидино-3-(проп-1-ен-2-иламин)-2-((1R,2R)-1,2,3-тригидроксипропил)-3,4-дигидро-2Н-пиран-6-карбоновую кислоту (занамивир) и (1S,2S,3S,4R)-3-[(1S)-1-ацетамидо-2-этил-бутил]-4-(диаминометилиденамино)-2-гидрокси-циклопентан- 1-карбоновую кислоту (перамивир). В вариантах реализации согласно концепции изобретения можно применять одно ингибирующее нейраминидазу соединение или можно применять комбинацию из двух или более ингибирующих нейраминидазу соединений. В некоторых вариантах реализации ингибитор нейраминидазы, который вводят в комбинации с макролидным антибиотиком и нестероидным противовоспалительным соединением, может отличаться от ингибитора нейраминидазы, который вводят в отсутствие макролидного антибиотика и нестероидного противовоспалительного соединения в двухфазном режиме дозирования. В предпочтительном варианте реализации ингибитор нейраминидазы представляет собой тамифлю. Ингибиторы нейраминидазы могут быть предоставлены в количествах, достаточных для обеспечения от 1 мг до 400 мг в день, и их могут вводить один раз в день, два раза в день, три раза в день, четыре раза в день, более чем четыре раза в день, полунепрерывно или непрерывно. Например, подходящий режим дозирования для ингибитора нейраминидазы может составлять от 50 мг до 100 мг перорально два раза в день.
[0019] Для применения в вариантах реализации согласно концепции изобретения признаны подходящими различные макролидные антибиотики. Подходящие макролидные антибиотики включают азитромицин, кларитромицин, эритромицин, фидаксомицин, телитромицин, карбомицин А, йосамицин, китамицин, мидекамицин, мидекамицина ацетат, олеандомицин, солитримицин, спирамицин, тролеандомицин и рокситромицин. В некоторых вариантах реализации макролидный антибиотик, который вводят в комбинации с ингибитором нейраминидазы и нестероидным противовоспалительным лекарственным средством, представляет собой комбинацию двух или более макролидных антибиотиков. В предпочтительном варианте реализации макролидный антибиотик представляет собой кларитромицин. Макролидный антибиотик может быть предоставлен в количествах, достаточных для обеспечения от 100 мг до 4000 мг или больше в день, и его могут вводить один раз в день, два раза в день, три раза в день, четыре раза в день, более чем четыре раза в день, полунепрерывно или непрерывно. Например, подходящий режим дозирования макролидного антибиотика может составлять от 250 мг до 1000 мг перорально два раза в день.
[0020] Для применения в вариантах реализации согласно концепции изобретения признаны подходящими различные нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВЛС). Подходящие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства включают ацетилсалициловую кислоту, дифлунизал, ибупрофен, дексибупрофен, напроксен, индометацин, толметин, сулиндак, пироксикам, мелоксикам, теноксикам, мефенамовую кислоту, меклофенамовую кислоту, целекоксиб, рофекоксиб, валдекоксиб, нимесулид, клонихин, ликофенол и флуфенамовую кислоту. В некоторых вариантах реализации нестероидное противовоспалительное лекарственное средство, которое вводят в комбинации с ингибитором нейраминидазы и макролидным антибиотиком, представляет собой комбинацию двух или более нестероидных противовоспательных лекарственных средств. В предпочтительном варианте реализации нестероидное противовоспалительное лекарственное средство представляет собой флуфенамовую кислоту или напроксен. Дозирование нестероидных противовоспалительных лекарственных средств в значительной степени зависит от конкретного выбранного соединения. Дозировки, применяемые в вариантах реализации изобретения, находятся в терапевтических диапазонах, которые являются типичными для соединения, выбранного для применения в качестве обезболивающего и/или противовоспалительного средства. Нестероидное противовоспалительное лекарственное средство может быть предоставлено в количествах, достаточных для обеспечения от 5 мг до 2000 мг или больше в день, и его могут вводить один раз в день, два раза в день, три раза в день, четыре раза в день, более чем четыре раза в день, полунепрерывно или непрерывно. Например, подходящий режим дозирования макролидного антибиотика может составлять от 100 мг до 300 мг перорально два раза в день.
[0021] В некоторых вариантах реализации предложены различные вспомогательные фармацевтические средства. Например, для компенсации потенциальных побочных эффектов, возникающих в результате введения нестероидного противовоспалительного лекарственного средства, может быть включен ингибитор протонной помпы. Подходящие ингибиторы протонной помпы включают эзомепразол, омепразол, лансопразол, декслансопразол, пантопразол, рабепразол и илапразол. В других вариантах реализации может быть включен дополнительный антибактериальный антибиотик, не являющийся макролидным антибиотиком. Подходящие дополнительные антибактериальные антибиотики включают пенициллин в комбинации с ингибитором пенициллиназы, цефалоспорин, полимиксин, рифамицин, липиармицин, хинолон, сульфонамид, линкозамид, тетрациклин, аминогликозид, циклический липопептид, глицилциклин, оксазолидинон и липиармицин. В предпочтительном варианте реализации дополнительный антибактериальный антибиотик представляет собой пенициллин в комбинации с ингибитором пенициллиназы (например, амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой).
[0022] В некоторых вариантах реализации вышеописанные композиции предложены в режиме дозирования, который подходит для лечения гриппа, более эффективного по сравнению с лечением только ингибиторами нейраминидазы. Такая схема может включать первый или стартовый период лечения, в течение которого страдающий от гриппа человек получает лечение комбинацией ингибитора нейраминидазы, макролидного антибиотика и нестероидного противовоспалительного лекарственного средства. Этот первый или стартовый период лечения может иметь продолжительность от 1 дня до 14 дней. В предпочтительном варианте реализации первый или стартовый период лечения может иметь продолжительность от 2 до 4 дней. После первого или стартового периода лечения может быть предложен второй период лечения, во время которого ингибитор нейраминидазы вводят без макролидного антибиотика и/или нестероидного противовоспалительного лекарственного средства. Такой второй период лечения может иметь продолжительность от 1 дня до 30 дней. В предпочтительном варианте реализации второй период лечения может иметь продолжительность от 2 до 5 дней. В некоторых вариантах реализации первый или стартовый период лечения может составлять весь курс лечения.
[0023] Как отмечалось выше, во время курса лечения может также вводиться антибактериальный антибиотик, не являющийся макролидным антибиотиком, и/или ингибитор протонной помпы. В некоторых вариантах реализации такие дополнительные соединения могут вводиться в течение всего курса лечения. В других вариантах реализации такие дополнительные соединения могут вводиться в течение первого или стартового периода лечения, но не в течение второго периода лечения. В еще одних вариантах реализации такие дополнительные соединения могут вводиться только в течение второго периода лечения.
[0024] Эффективность составов и способов согласно концепции изобретения продемонстрирована в открытом рандомизированном контролируемом исследовании с применением комбинации кларитромицина, напроксена и осельтамивира в качестве противовирусного лечения гриппозной пневмонии (H3N2) у госпитализированных пациентов. Лечение тройной комбинацией было связано со значительно более низкой смертностью на 30-й и 90-й дни по сравнению с контрольной группой осельтамивира. Кроме того, была также значительно короче продолжительность госпитализации и реже требовалась интенсивная терапия. Эти данные подтверждает значительно более быстрое снижение вирусной нагрузки, а также более быстрое снижение ИТП (индекс тяжести пневмонии) между днем 0 и днем 3. ИТП - объективный параметр, используемый для мониторинга клинического прогресса и реакции на лечение. По характеристикам на исходном уровне, таким как сопутствующие заболевания, присутствующие симптомы и время между появлением симптомов и началом лечения, разницы между двумя группами не было.
[0025] Авторы изобретения ограничили период лечения комбинацией первыми двумя днями, чтобы свести к минимуму потенциальные побочные эффекты, связанные с НПВЛС и макролидом. Эти риски были сведены к минимуму путем одновременного введения эзомепразола. Авторы изобретения обнаружили, что вирусная нагрузка является наиболее высокой на момент госпитализации, и поэтому может быть полезным раннее снижение вирусной нагрузки с помощью трех препаратов в течение первых двух дней. Нежелательные явления после короткого курса комбинированного лечения были нечастыми и имели ограниченное действие. Только у двух пациентов развилось повышение уровня креатинина, который вернулся на исходный уровень через 2 дня после завершения лечения.
[0026] Появление последовательных изменений в квазивидах неретровирусных интегрированных РНК-вирусов (NIRV) определяли путем пиросеквенирования до и после противовирусного лечения. Эти мутанты NIRV, включая E119V, R292K и N294S, отвечают за увеличение концентраций 50%-го ингибирования (IC50) осельтамивира более чем в 100 раз. Обнаружение на исходном уровне высоких процентов низкого уровня квазивидов мутантов NIRV не является неожиданностью, поскольку вирусы A(H3N2) обычно более генетически нестабильны и по своей природе связаны с высокой частотой мутаций. Тем не менее, тройная противовирусная комбинация согласно концепции изобретения успешно подавляла процент квазивидов NIRV через 24 часа после начала лечения, что также было связано с быстрым снижением вирусной нагрузки и клиническим выздоровлением.
[0027] Следует учитывать, что лечение ингибитором нейраминидазы может быть неудачным, если пациент поступил поздно, имеет основные заболевания, ослабляющие иммунитет, или у него развились осложнения, такие как пневмония. Таким образом, одно средство вряд ли может быть эффективно в тяжелых случаях, таких как во время вспышек гриппа с антигенным дрейфом или изменением и инфекции, вызванной птичьим гриппом, которые могут быть связаны с появлением квазивидов, устойчивых к противовирусной терапии. Комбинированная противовирусная терапия соединениями, имеющими различное действие, может подавлять развитие устойчивых мутантов у пациентов, поступивших поздно.
[0028] Несмотря на сравнительно короткий период лечения, комбинированное лечение согласно концепции изобретения было способно эффективно подавлять размножение вирусов в течение 24 часов после начала лечения. Не желая быть связанными теорией, авторы изобретения полагают, что каждое из этих трех лекарственных средств действует на различных стадиях жизненного цикла вируса. Например, макролидный антибиотик, такой как кларитромицин, может снижать прикрепление вируса к поверхности хозяйской клетки, подавляя на поверхности хозяйской клетки экспрессию рецептора, содержащего α2,6-ассоциированную сиаловую кислоту, посредством ингибирования NF-κB. Кларитромицин также может ингибировать закисление эндосом, что препятствует сбрасыванию оболочки вируса и сливанию вируса и мембраны клетки-хозяина. НПВЛС, такие как напроксен, могут ингибировать процесс репликации, препятствуя связыванию вирусной РНК и нуклеопротеина. Ингибитор нейраминидазы, такой как осельтамивир, может действовать на последнем этапе, ингибируя выход потомков вируса с поверхности клетки-хозяина. За пределами клетки-хозяина противовирусная комбинация также может мешать вирусу попадать в клетки. Известно, что осельтамивир предотвращает попадание вируса в клетку-хозяина, воздействуя на его прохождение через богатый сиаловой кислотой слой слизистой оболочки в дыхательных путях. Кларитромицин может усиливать секрецию определенных IgA слизистой оболочки, направленных против вируса гриппа, увеличивая переключение на класс IgA в дыхательных путях. Это может противодействовать ослабляющему действию осельтамивира на выработку определенных секреторных IgA против вируса гриппа у мышей. Кроме того, лучшему исходу в группе комбинированного лечения может также способствовать противовоспалительное действие напроксена и кларитромицина.
Примеры
[0029] План исследования: Указанное исследование представляло собой одноцентровое клиническое исследование с рандомизированным распределением по группам лечения и немаскированным лечением фазы 2b/3. Комбинированную пероральную терапию кларитромицином и напроксеном совместно с обычной антивирусной терапией осельтамивиром сравнивали с терапией одним осельтамивиром в качестве контроля у пациентов, госпитализированных с подтвержденной лабораторными исследованиями гриппозной инфекцией (H3N2) с пневмонией. План исследования был разработан таким образом, чтобы различие в смертности между пациентами с тяжелым гриппом, получавшими лечение комбинацией, составляло 18% по сравнению с лечением одним осельтамивиром 12; расчетный размер выборки составлял 93 пациента на группу (односторонний альфа-уровень 0,05 при мощности 80%).
[0030] Протокол исследования был одобрен экспертным советом Университета Гонконга и руководства госпиталя и зарегистрирован в ISRCTN под номером 11273879. Все пациенты перед рандомизацией предоставили письменное информированное согласие.
[0031] Члены комитета исследования и исследователи на местах разработали план исследования, собрали и проанализировали данные, написали манускрипт и приняли решение подать его на публикацию. Спонсоры исследования не участвовали в разработке дизайна исследования, проведении исследования, рассмотрении протоколов, а также подготовке или редактуре манускрипта.
[0032] Пациенты: Исследование проводили в госпитале королевы Марии, учебном госпитале Университета Гонконгской медицинской школы в период с февраля по апрель 2015 года. Основными критериями включения были возраст пациентов не менее 18 лет, температура в слуховом канале не менее 38°С и по меньшей мере один из следующих симптомов (кашель, образование мокроты, боль в горле, выделения из носа, миалгия, головная боль или усталость) после поступления в госпиталь, длительность симптомов не более 72 часов, лабораторно подтвержденный грипп A(H3N2), рентгенологические изменения легочного инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки или при компьютерной томографии и клиническая необходимость госпитализации. Диагноз инфекции A(H3N2) был подтвержден полимеразной цепной реакцией с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) в носоглоточном аспирате (НГА). Антивирусное лечение следовало начинать в течение 24 часов после госпитализации. Пациенты, у которых в анамнезе была аллергия на осельтамивир, кларитромицин, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВЛС) и бета-лактамные антибиотики или умеренная почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин), были исключены. Подробные критерии включения и исключения указаны в протоколе исследования.
[0033] Рандомизация и эксперимент: Вошедшие в исследование пациенты были распределены в одну из двух групп с помощью простой рандомизации без стратификации: в исследуемую группу с приемом тройной комбинации кларитромицина 500 мг, напроксена 200 мг и осельтамивира 75 мг два раза в день в течение 2 дней, с последующим приемом осельтамивира 75 мг в течение 3 дней два раза в день; или в контрольную группу с приемом осельтамивира 75 мг два раза в день в течение 5 дней (соотношение 1:1). Все пациенты в течение 5 дней получали перорально амоксициллин-клавуланат 1 г два раза в день для эмпирического лечения пневмонии и эзомепразол 20 мг ежедневно для профилактики индуцированной НПВЛС гастропатии. Каждому вошедшему в исследование пациенту присвоили порядковый номер, а два рандомизационных списка создала медицинская сестра-исследователь с помощью компьютера. Рандомизационные списки затем использовали для включения каждого порядкового номера в одну из групп исследования. Все пациенты получали последующее наблюдение в течение 90 дней после противовирусного лечения.
[0034] Исход и меры безопасности: Первичным исходом была смертность за 30 дней, а вторичными исходами были смертность за 90 дней, серийные изменения в вирусном титре NPA, процентное изменение устойчивых к ингибитору нейраминидазы квазивидов вируса A(H3N2) (NIRV), индекс тяжести пневмонии (ИТП) с дня 1 по день 4 после противовирусного лечения и продолжительность госпитализации. ИТП определяли ежедневно у всех вошедших в исследование пациентов с момента поступления в госпиталь до выписки, перевода в восстановительный центр или смерти. У пациентов, нуждавшихся в поддержке дыхания, измеряли показатели артериальной крови.
[0035] Клиническая, вирусологическая и рентгенологическая оценка: Диагноз гриппа А(H3N2) был подтвержден, когда получили положительную реакцию на гены М и H3 при ОТ-ПЦР в образцах НГА, взятых при поступлении. Клинические данные, включая анамнез и медицинский осмотр, данные оксиметрии, результаты гематологического, биохимического, рентгенологического и микробиологического исследования были планово введены в разработанную базу данных. Вирусную нагрузку определяли с применением количественной ОТ-ПЦР. НГА собирали каждый день, если это было возможно, от поступления до выписки, перевода в восстановительный центр или смерти. Процент квазивидов NIRV, включая мутанты E119V, R292K и N294S, определяли с помощью анализа пиросеквенирования во всех образцах НГА, содержавших вирусную нагрузку более 1000 копий/мл, уровень, достаточный для точного анализа пиросеквенирования (дополнительное приложение). Задокументировали поступление в отделение интенсивной терапии, потребность в подаче кислорода, механической вентиляции, двухфазной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP) и постоянном положительном давлении в дыхательных путях (СРАР).
[0036] При поступлении в госпиталь с помощью NxTAG™ панели респираторных патогенов брали НГА на сопутствующие инфекции Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumonia и Legionella pneumophila. Исследованные образцы включали кровь, мокроту или эндотрахеальные аспираты и бактериологический анализ мочи при клинических показаниях.
[0037] Статистический анализ. Сравнивали клинические и вирусологические характеристики. Точный критерий Фишера и тест Х2 использовали для категориальных переменных, если применимо, тогда как U-тест Манна-Уитни использовали для непрерывных переменных, включая сравнение процента квазивидов NIRV. Смертность за 30 и за 90 дней сравнивали по регрессии Кокса. Снижение вирусной нагрузки, ИТП и продолжительность пребывания в госпитале сравнивали методом линейной регрессии. Значение р<0,05 означает статистически значимое различие.
[0038] Результаты: В период с февраля по апрель 2015 года обследовали 278 госпитализированных пациентов с инфекцией A(H3N2) (Фигура 1). Из 278 пациентов, прошедших скрининг, 61 пациент отказался дать информированное согласие, а 217 (78,1%) вошли в исследование после вирусологического подтверждения методом ОТ-ПЦР и рентгенологического подтверждения легочного инфильтрата. Из них 107 (49,3%) случайным образом выбрали для лечения тройной комбинацией. Все вошедшие в исследование пациенты завершили исследование, и у всех рандомизированных пациентов, получивших лечение, проанализировали исходы. На исходном уровне между пациентами в двух группах не было различий по демографическим показателям, сопутствующим заболеваниям, выраженным клиническим симптомам, лабораторным и рентгенологическим данным (таблицы 1А-1Е и 2). Ни один из участвовавших в исследовании пациентов не получал лечение ингибитором нейраминидазы перед сбором первого образца НГА или за предшествующие 12 месяцев. На исходном уровне между двумя группами не было различий в количестве случаев дыхательной недостаточности, вирусной нагрузке НГА, проценте квазивидов NIRV и ИТП (таблица 2). У двух пациентов из группы комбинированного лечения развилось повышение сывороточного креатинина до 120 мкмоль/л и 132 мкмоль/л, соответственно, от исходного уровня до 3 дней после лечения. Уровень креатинина вернулся до нормальных исходных уровней 102 мкмоль/л и 106 мкмоль/л, соответственно, в течение 2 дней после завершения лечения напроксеном и кларитромицином. В течение периода исследования желудочно-кишечные побочные эффекты у пациентов не развивались.
[0039] Десять пациентов скончались во время 30-дневного периода последующего наблюдения, из которых 1 (0,9%) был из группы лечения комбинацией, по сравнению с 9 пациентами (8,2%), скончавшимися в контрольной группе осельтамивира (таблица 2). Первичный исход в анализе Каплана-Мейера по логарифмическому ранговому критерию показал, что участники, которые получали комбинированное лечение, имели значительно более низкую 30-дневную смертность (р=0,036; соотношение опасности [HR]: 0,11; 95% доверительный интервал ДИ]: 0,01-0,86) и 90-дневную смертность (р=0,025; HR: 0,18; 95% ДИ: 0,04-0,81), чем контроль (дополнительная Фигура S1). Медианное время смерти составляло 14 дней [межквартильный интервал (IQR): от 2 до 26 дней] после появления симптомов. Продолжительность госпитализации также была короче в группе комбинированной терапии (р<0,0001, HR: 0,39, 95% ДИ: 0,49-0,65).
10
10
10
10
[0040] В базовой вирусной нагрузке и ИТП между двумя группами различий не было (С Таблицы 1А по Таблицу 1Е). В группе комбинированного лечения снижение вирусной нагрузки было значительно более быстрым, чем в контрольной группе, от дня 1 до дня 4, особенно в течение первых 2 дней лечения (Фигура 1А). Статистическую обработку данных, представленных на Фигуре 1А, можно найти в Таблице 3. Снижение вирусной нагрузки наиболее быстро происходило в группе комбинированного лечения между днем 0 и днем 1 [-1,18 log копий/мл; 95% доверительный интервал (95% ДИ от -1,63 до -0,74 log копий/мл, р=0,001)] и день 2 [-2,1 log копий/мл; (95% ДИ от -3,08 до -1,12 log копий/мл, р=0,007)]. В корреляции с изменениями вирусной нагрузки снижение ИТП также шло значительно быстрее в группе комбинированного лечения, чем в контрольной группе в течение первых 3 дней лечения (Фигура 1B). Статистическую обработку данных, представленных на Фигуре 1В, можно найти в Таблице 4. Снижение ИТП происходило наиболее быстро в группе комбинированного лечения между днем 0 и 1 [-10,61; (95% ДИ -12,66 до -8,55, р=0,001)] и между 1 и 2 днями [(-13,65) (95% ДИ от -16,56 до -10,75, р<0,0001)].
[0041] Анализ методом пиросеквенирования 72 пациентов с доступными серийными образцами НГА, содержащими достаточную вирусную нагрузку (36 пациентов из каждой группы), продемонстрировал обнаруживаемый процент квазивидов NIRV на исходном уровне (медиана, МКИ), E119V: 3% (2-4%) и N294S: 3% (2-3%). NIRV, идентифицированные как квазивиды R292K, были относительно редкими. Только 4 образца имели R292K квазивидов на исходном уровне, в том числе один образец с 2% и 3 образца с 1%. На исходном уровне разницы в процентах этих 3 типов квазивидов NIRV между двумя группами не было (Фигура 2А и 2В). Проценты устойчивых квазивидов E119V и N294S были значительно ниже на день после лечения 1 и 2 в группе лечения комбинацией по сравнению с контрольной группой (р<0,05) (Фигура 2А и 2В). Процент устойчивых квазивидов R292K был значительно ниже только на 1 день (р=0,019) в группе лечения комбинацией по сравнению с контрольной группой (Фигура 2 с).
[0042] Бактериальные сопутствующие инфекции после поступления в госпиталь встречались редко, при этом разницы между двумя группами не было (Фигура 2). Ни одному из пациентов не оставили диагноз атипичной бактериальной инфекции. Три пациента, которым было необходимо механическое вентилирование, принадлежали к контрольной группе. Пятнадцати и одиннадцати пациентам было необходимо вентилирование BiPAP и CPAP, соответственно, при этом различий между двумя группами не было. У шести пациентов из каждой группы развились нозокомиальные инфекции. После выписки между двумя группами не было никаких различий в уровне повторной госпитализации в течение 30 дней
* BiPAP: двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях; СРАР: постоянное положительное давление в дыхательных путях; МКИ: межквартильный интервал; ОИТ: отделение интенсивной терапии;
Streptococcus pneumoniae в культуре крови (n=1 в группе комбинированного лечения); Чувствительный к метициллину Staphylococcus aureus в культуре крови (n=1 в контрольной группе). Haemophilus influenzae в мокроте 5 пациентов (n=3 в группе комбинированного лечения и n=2 в контрольной группе); значительная бактериурия для Streptococcus agalactiae (n=1 в группе комбинированного лечения).
Pseudomonas aeruginosa в мокроте (n=5 в группе комбинированного лечения; n=4 в контрольной группе); Эндотрахеальный аспират положителен для смешанной инфекции резистентного к метициллину Staphylococcus aureus, Klebsiella spp и Pseudomonas aeruginosa в контрольной группе (n=1); культура мочи была положительна для Enterococcus fecalis (n=1 из каждой группы).
[0043] Специалистам в данной области техники должно быть понятно, что возможно намного больше модификаций, кроме уже описанных, без отхода от концепций настоящего изобретения. Следовательно, объект изобретения ограничен только прилагаемой формулой изобретения. Кроме того, при интерпретации как заявки, так и формулы изобретения все термины следует толковать наиболее широким возможным образом в соответствии с контекстом. В частности, термины «содержит» и «содержащий» следует интерпретировать как ссылающиеся на элементы, компоненты или этапы неэксклюзивным образом, указывая на то, что элементы, компоненты или этапы, на которые сделана ссылка, могут присутствовать, использоваться или комбинироваться с другими элементами, компонентами или этапами, на которые не сделано прямой ссылки. В тех случаях, когда в формуле заявки есть ссылка на по меньшей мере один из элементов, выбранных из группы, состоящей из А, В, С и N, текст следует интерпретировать как требующий только один элемент из группы, а не А плюс N, или В плюс N и т.д.