СПОСОБ КЛАССИФИКАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
METHOD OF LONG BONE FRACTURE CLASSIFICATION

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для классификации переломов длинных трубчатых костей.
Актуальность проблемы классификации переломов длинных костей конечностей связана со значительной частотой возникновения среди населения и отсутствием классификации, соответствующей накопленным к настоящему времени знаниям о патогенетических механизмах формирования осложнений после переломов и способствующей наиболее объективной верификации диагноза и предвидению течения посттравматического периода [1].
Количество осложнений после переломов длинных трубчатых костей, даже несмотря на современные методы лечения, остается достаточно высоким, так частота развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломах бедра - 30-70%, при множественной и сочетанной травме - 40-60%, причем клинически флеботромбоз в 80-85% случаев протекает бессимптомно и в 10% осложняется ТЭЛА [2, 3]. Гнойно-воспалительные осложнения и заболевания после переломов длинных костей конечностей также не имеют тенденции к снижению и все чаще регистрируются случаи скрытого течения инфекционного процесса [4, 5]. Замедленное сращение переломов длинных трубчатых костей составляет от 15 до 50% от всех травм опорно-двигательного аппарата, а частота развития ложных суставов даже при современных методах лечения достигает 30% [6, 7].
Лечение уже развившихся осложнений требует больших экономических затрат, часто приводит к снижению результативности оперативных вмешательств, вследствие чего разработка методов доклинической диагностики приобретает все большую актуальность и является одним из приоритетных направлений развития современной травматологии и ортопедии [12].
Известна классификация открытых переломов по В.П.Паку, В.В.Агаджаняну, 1989 [8], основанная на распределении переломов на 2 степени: 1 ст. - открытые переломы с умеренным повреждением мягких тканей: рана кожных покровов не превышает 10 см, с небольшой зоной повреждения подкожной клетчатки и окружающих мышц в области перелома. Линия перелома косая, косо-поперечная, спиральная. Общее состояние удовлетворительное; 2 ст. - открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей: тяжелые переломы, при которых выявляются значительные нарушения мышц и подкожной клетчатки с отслойкой кожи на протяжении сегмента, размер кожной раны не всегда соответствует степени повреждения подлежащих тканей. Нередко отмечается повреждение магистральных сосудисто-нервных пучков. Переломы всегда оскольчатые, фрагментарные, часто обеих костей голени на одном уровне. Общее состояние средней или тяжелой степени.
Однако данная классификация основана на градации переломов по клиническим и анатомо-рентгенологическим характеристикам и не учитывает риск возникновения возможных осложнений, основанных на патогенетических механизмах развития.
Известна классификация закрытых переломов длинных костей конечностей М.Е.Мюллера и соавт., 1996, [9], основанная на унифицированном принципе построения - иерархическом разделении переломов на триады, т.е. все переломы каждого сегмента кости сначала делятся на три типа (А - околосуставной или простой, В - неполный суставной или клиновидный, С - полный внутрисуставной или сложный), а затем каждый из типов делится на три группы. Все типы и группы располагаются по возрастанию тяжести повреждения. Для определения анатомической локализации перелома определяют кость (плечо - 1, предплечье - 2, бедро - 3, голень - 4) и сегмент (проксимальный - 1, диафиз - 2, дистальный - 3) кости.
Данная классификация объединяет в себе анатомическую локализацию и морфологическую характеристику переломов и не учитывает патогенетические механизмы течения посттравматического периода, тем самым не оценивается риск развития осложнений переломов длинных трубчатых костей.
Известна классификация открытых переломов длинных костей конечностей по А.В.Каплану, О.Н.Марковой, 1985 [10], основанная на буквенно-цифровой системе кодирования. Тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римские цифры обозначают размер раны, а буквы обозначают вид, тяжесть и обширность повреждения мягких тканей. При открытых переломах IA, IIА, IIIA типа все слои мягких тканей обычно повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны, возникающие в результате разрыва мягких тканей при смещении отломков (вторично открытые переломы). В ряде случаев перелом может возникать в момент нанесения рубленой раны. Степень разрушения тканей минимальна. При отсутствии сопутствующих повреждений состояние больных после травмы удовлетворительное. Открытые переломы IБ, IIБ, IIIБ типа характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб последних сопровождается кровоизлиянием из травмированных мелких и средних сосудов. Общее состояние больных при изолированных повреждениях удовлетворительное, реже - средней тяжести, как исключение - тяжелое. Открытые переломы IB, IIB, IIIB типа с размозженными и раздавленными ранами мягких тканей отличаются от переломов типа А и Б. Независимо от величины кожного дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Зона подкожных повреждений, как правило, больше кожной раны. К этому типу также относятся ОП с одной или несколькими небольшими ранами, если кожа в окружности раны размозжена и отслоена на большом протяжении, а подкожные повреждения мягких тканей обширны и тяжелы. Переломы костей часто крупно- и мелкооскольчатые, двойные или тройные со значительным смещением отломков. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи, однако и в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие грубые изменения, что оставлять ее неиссеченной при хирургической обработке нецелесообразно, так как она неизбежно некротизируется. При данных переломах обнаженный конец кости часто выстоит за пределы мягких тканей и подвергается значительному загрязнению. Переломы этой группы часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком. Общее состояние больных, как правило, тяжелое и очень тяжелое. При открытых переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждении магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий; легче протекают переломы при повреждении артерий на уровне предплечья и голени. Общее состояние больных при переломах этого типа всегда тяжелое или крайне тяжелое, велика кровопотеря, всегда развивается травматический шок.
Данная классификация основана на распределении открытых переломов по клиническим, анатомическим и рентгенологическим признакам и не учитывает риск развития возможных осложнений.
Прототипом для данного изобретения служит классификация переломов длинных костей конечностей Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра [11], основанная на распределении переломов в зависимости от взаимодействия с окружающей средой (закрытые и открытые), по морфологическим и анатомическим особенностям.
Однако данная классификация не содержит классифицируемых признаков, основанных на патогенетических механизмах формирования травматической болезни, определяющих характер клинических симптомов и особенностей клинического течения заболевания, а построение сформировано на основе анатомо-рентгенологических проявлений и не учитывает риск развития осложнений переломов длинных костей конечностей.
1
1
2
3
1
2
3
2
4
5
6
7
4
5
6
1
7
2
3
8
9
10
8
9
10
1
2
3
Для классификации переломов длинных трубчатых костей путем выделения риска развития осложнений на основе патогенетического подхода и повышения точности диагностики осложнений на стадии доклинических проявлений определяют некоторые показатели системы иммуннитета, антипротеазной, свертывающей систем крови и параметров микроциркуляции, рассчитывают их относительные величины по отношению к средним значениям у здоровых лиц и вычисляют коэффициенты (К) по формулам: K=P·P·P, где P - величина относительного содержания международного нормализованного отношения (MHO), Р - величина относительного содержания D-димера, Р - относительные величины произведения параметров микроциркуляции - показатель шунтирования и максимальная амплитуда дыхательного компонента; K=P·P/P·P, где P - относительное содержание интерлейкина TNFα, P - относительное содержание интерлейкина IL-1α, P - относительное содержание α-антитрипсина, P - относительное содержание α-макроглобулина; К=Р·Р·Р, где P - величина относительного содержания TGFβ1, P - величина относительного содержания лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА), P - относительные величины произведения параметров максимальных амплитуд нейрогенного, миогенного и дыхательного компонентов микроциркуляции, и при К более 1,5 прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений - риск 1, при К более 2,7 прогнозируют развитие гнойно-воспалительных осложнений - риск 2, при К менее 0,9 - развитие замедленной консолидации, ложного сустава - риск 3.
1
2
1
1
2
3
1
2
3
2
4
5
6
7
4
5
6
1
7
2
3
8
9
10
8
9
10
1
2
3
Способ выполняют следующим образом. Определяют некоторые показатели системы иммунитета (интерлейкины - IL-1α, TNFα, TGFβ1, лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия - ЛТА), антипротеазной (α-антитрипсин, α-макроглобулин), свертывающей систем крови (международное нормализованное отношение - MHO, D-димер) и параметров кровотока (максимальные амплитуды нейрогенного - AmaxN, миогенного - АmахМ, дыхательного - AmaxD, компонентов и показатель шунтирования - ПШ), рассчитывают их относительные величины по отношению к средним значениям у здоровых лиц и вычисляют коэффициенты (К) по формулам: K=P·P·P [13], где P - величина относительного содержания MHO, P - величина относительного содержания D-димера, Р - относительные величины произведения параметров микроциркуляции - показатель шунтирования и максимальная амплитуда дыхательного компонента; K=P·P/P·P [14], где P - относительное содержание интерлейкина TNFα, Р - относительное содержание интерлейкина IL-1α, Р - относительное содержание α-антитрипсина, P - относительное содержание α-макроглобулина; К=Р·Р·Р [15], где P - величина относительного содержания TGFβ1, P - величина относительного содержания ЛТА, P - относительные величины произведения параметров максимальных амплитуд нейрогенного, миогенного и дыхательного компонентов микроциркуляции, и при К более 1,5 прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений - риск 1, при К более 2,7 прогнозируют развитие гнойно-воспалительных осложнений - риск 2, при К менее 0,9 - развитие замедленной консолидации, ложного сустава - риск 3.
1
2
Для расчета параметров используют средние значения регионального содержания показателей здоровых людей: TNFα=25±3 пкг/мл; IL-1α = 36±5 пкг/мл; TGFβ1 = 77±4,8 пкг/мл; ЛТА = 14,4%; α-антитрипсин = 2384±22 мкг/мл; α-макроглобулин = 1742±15 мкг/мл; МНО = 1; D-димер = 0,28 мкг/мл. При повреждении обеих верхних или нижних конечностей используют средние параметры региональных показателей микроциркуляции: верхних конечностей - ПШ = 1,41; AmaxN = 0,35, AmaxM = 0,29, AmaxD = 0,19; нижних конечностей - ПШ = 1,44; AmaxN = 0,33, AmaxM = 0,21, AmaxD = 0,15.
Способ классификации переломов длинных трубчатых костей иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больной П., 56 лет, госпитализирован с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в нижней трети, со смещением отломков. При поступлении пациенту произведено исследование показателя MHO, уровня D-димера, интерлейкинов, показателя ЛТА, транспортных белков антипротеазной системы в сыворотке крови и определение параметров микроциркуляции поврежденной конечности (показателя шунтирования и амплитуд нейрогенного, миогенного и дыхательного компонентов микромикроциркуляции кровотока). Производим расчет прогностических коэффициентов по предлагаемым формулам:
р
p
1
1. МНО = 0,72, D-димер = 0,41 мкг/мл, ПШ = 1,56, AmaxD = 0,22. K = 1,63.
1
2
2
2. Интерлейкины: TNFα (пкг/мл) - 56; IL-1α (пкг/мл) - 64, α-антитрипсин - 3447 мкг/мл, α-макроглобулин - 1929 мкг/мл. К = 2,57.
p
p
p
3
3. TGFβ1 = 164 пкг/мл, ЛТА = 12,5%. AmaxN = 0,33, AmaxM = 0,3, AmaxD = 0,22. К = 1,82.
Было прогнозировано развитие тромбоэмболического осложнения - диагноз: закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в нижней трети, со смещением отломков. Риск 1. Пациенту наряду с внутривенным введением дезагрегантов, эластичным бинтованием нижних конечностей, дополнительно назначен курс антикоагулянтов прямого действия. В раннем посттравматическом периоде осложнений не отмечено. Больному на пятые сутки после травмы выполнено оперативное вмешательство - открытая репозиция, металлоостеосинтез пластиной. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больной И., 26 лет, оперирован по поводу открытого (II Б типа по Каплану) оскольчатого перелома костей правой голени в средней трети, со смещением отломков, выполнена первичная хирургическая обработка, фиксация стержневым аппаратом, дренирование. На вторые сутки послеоперационного периода у больного определяют некоторые показатели системы иммунитета, антипротеазной и свертывающей систем крови, а также параметров микроциркуляции, рассчитывают их относительные величины по отношению к средним значениям у здоровых лиц и вычисляют коэффициенты К по предлагаемым формулам:
р
p
1
1. МНО = 0,9, D-димер = 0,32 мкг/мл, ПШ = 1,47, AmaxD = 0,17. K = 1,17.
1
2
2
2. Интерлейкины: TNFα (пкг/мл) - 100; IL-1α (пкг/мл) - 144, α-антитрипсин - 4872 мкг/мл, α-макроглобулин - 3660 мкг/мл. К = 3,62.
p
p
р
3
3. TGFβ1 = 153 пкг/мл, ЛТА = 12,5%. AmaxN = 0,26, AmaxM = 0,23, АтахD = 0,17. К = 1,32.
Было предположено неблагоприятное течение послеоперационного периода (развитие гнойно-воспалительных осложнений) - диагноз: открытый (II Б типа по Каплану) оскольчатый перелом костей правой голени в средней трети, со смещением отломков. Риск 2. На фоне традиционной консервативной терапии пациенту дополнительно назначен курс иммуномодулирующей и органотропной антибактериальной терапии. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 10 сутки после операции. При контрольных осмотрах через 3, 6, 12 месяцев - осложнений не выявлено.
Пример 3. Больной С., 33 лет, госпитализирован с диагнозом: открытый (II Б тип по Каплану) оскольчатый перелом нижней трети костей правой голени, со смещением отломков и закрытый оскольчатый перелом нижней трети левой голени, со смещением отломков. Пациенту выполнено оперативное вмешательство - первичная хирургическая обработка открытого перелома, наложение комбинированного аппарата наружной фиксации на правую голень и закрытая репозиция, металлоостеосинтез пластиной левой голени. Производим расчет прогностических коэффициентов:
р
p
1
1. МНО = 0,92, D-димер = 0,36 мкг/мл, ПШ = 1,44, AmaxD = 0,12. K = 1,29.
1
2
2
2. IL-1α (пкг/мл) - 59, TNFα (пкг/мл) - 59, α-антитрипсин - 3347 мкг/мл, α-макроглобулин - 1929 мкг/мл. К = 2,49.
p
p
p
3. TGFβ1 = 126 пкг/мл; ЛТА = 6,8%; AmaxN = 0,19, AmaxM = 0,14, AmaxD = 0,12. K = 0,37.
Было предположено неблагоприятное течение позднего послеоперационного периода - диагноз: открытый (II Б тип по Каплану) оскольчатый перелом нижней трети костей правой голени, со смещением отломков и закрытый оскольчатый перелом нижней трети левой голени, со смещением отломков. Риск 3. Учитывая данные показатели, пациенту наряду с антиостеопоретическими препаратами дополнительно назначен курс иммуномодулирующей терапии. В последующем, при контрольной рентгенографии через 1 месяц - признаков нарушения регенерации костной ткани не выявлено, а через 2,5 месяца констатировали полную консолидацию переломов.
Таким образом, основным достоинством данного способа является патогенетический подход к градации развития возможных осложнений после переломов.
Предложенный способ классификации апробирован у 90 пациентов с переломами длинных костей конечностей (см. таблицы 1-3).
1
2
3
Установлено, что у 76 пациентов риска развития осложнений не выявлено (K=1,03±0,06; К=2,40±0,03; К=1,56±0,2). В данной группе у 72 пациентов отмечено благоприятное течение посттравматического периода (отсутствие осложнений), в 2 случаях зафиксировано развитие тромбоза глубоких вен конечностей, у 1 пациента - гнойно-воспалительное осложнение и в 3 эпизодах развитие замедленной консолидации.
1
2
2
У 14 больных выявлен риск развития осложнений в посттравматическом периоде: Риск 1 (K=1,55±0,04) у 6 (табл.1); Риск 2 (К=2,70±0,03) у 6 больных (табл.2); Риск 3 (К=2,70±0,03) у 2. В дальнейшем у 6 пациентов зарегистрировано развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, в 5 эпизодах гнойно-воспалительные осложнения и в 2 случаях развитие замедленной консолидации. У 1 пациента осложнений не отмечено.
Таким образом, чувствительность предлагаемого способа прогнозирования составляет - 72/76×100=94,7%, точность - 13+72/90×100=94,4%, специфичность - 13/14×100=92,9%.
Следовательно, преимуществами данного способа являются:
1. Патогенетический подход в распределении больных с переломами длинных трубчатых костей в зависимости от возможного осложнения.
2. Возможность четкой диагностики осложнений на стадии доклинических проявлений.
3. Своевременная коррекция выявленных патогенетических нарушений с возможностью индивидуального подхода к назначаемой терапии.
Таблица 1
Значения коэффициента (k]) в риске развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с переломами длинных костей конечностей (M±m)
Группы
N
MHO
D-димер (мкг/мл)
Параметры микроциркуляции
K<sub>1</sub>
Риск развития осложнения
ПШ
AmaxD
I
n=84
0,92±0,04<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
0,33±0,01<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
1,47±0,02<sup>∗∗</sup>
0,14±0,01<sup>∗∗</sup>
1,03±0,06<sup>∗∗</sup>
Нет
II
n=6
0,75±0,03<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
0,47±0,03<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
1,68±0,04<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
0,16±0,01<sup>∗∗</sup>
1,55±0,04<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
Есть
III
n=30
1,0±0,01
0,28±0,01<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
1,44±0,03
0,15±0,02
1,0±0,01
Норма
Примечание: <sup>∗</sup> - различия достоверны по сравнению с контролем; <sup>∗∗</sup> - различия достоверны между I-й и II-й группами;
I - группа больных (без развития тромбоэмболических осложнений в раннем посттравматическом периоде);
II - группа больных (риск развития тромбоэмболических осложнений в раннем посттравматическом периоде);
III - группа здоровых лиц.
Таблица 2
Значения коэффициента (К<sub>2</sub>) в риске развития гнойно-воспалительных осложнений у пациентов переломами длинных костей конечностей (М±m)
Группы
N
TNFα, пкг/мкл
IL-1α, пкг/мкл
α<sub>1</sub>-антитрипсин, мкг/мл
α<sub>2</sub>-макроглобулин, мкг/мл
К<sub>2</sub>
Риск развития осложнения
Группа I
n=84
53±2<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
64±3<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
3442±24<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
1928±22<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
2,4±0,03<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
Нет
Группа II
n=6
105±10<sup>∗</sup>
124±8<sup>∗</sup>
5500±42<sup>∗</sup>
3980±31<sup>∗</sup>
2,7±0,03<sup>∗</sup>
Есть
Группа III
n=30
25±3
36±5
2384±22
1742±15
1,0±0,10
Норма
Примечание: <sup>∗</sup> - различия достоверны по сравнению с контролем; <sup>∗∗</sup> - различия достоверны между I-й и II-й группами;
I - группа больных (без развития гнойно-воспалительных осложнений);
II - группа больных (риск развития гнойно-воспалительных осложнений);
III - группа здоровых лиц.
Таблица 3
Значения коэффициента (К<sub>3</sub>) в риске развития замедленной консолидации у пациентов с переломами длинных конечностей (М±m)
Группы
N
TGFβ1, пкг/мл
Показатель ЛТА, %
Параметры микроциркуляции
К<sub>3</sub>
Риск развития осложнения
AmaxN
АmахМ
AmaxD
I
n=88
146±5,4<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
13±1,4<sup>∗∗</sup>
0,31±0,01<sup>∗∗</sup>
0,19±0,01<sup>∗∗</sup>
0,14±0,01<sup>∗∗</sup>
1,56±0,2<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
Нет
II
n=2
129±5,1<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
9,3±0,5<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
0,29±0,01<sup>∗∗</sup>
0,17±0,01<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
0,16±0,01<sup>∗∗</sup>
0,73±0,1<sup>∗</sup>/<sup>∗∗</sup>
Есть
III
n=30
77±4,8
14,4±1,1
0,33±0,03
0,21±0,02
0,15±0,02
1,0±0,01
Норма
Примечание: <sup>∗</sup> - различия достоверны по сравнению с контролем; <sup>∗∗</sup> - различия достоверны между I-й и II-й группами;
I - группа больных (без нарушения регенерации костной ткани в посттравматическом периоде);
II - группа больных (риск развития замедленной консолидации в посттравматическом периоде);
III - группа здоровых лиц.
Источники информации
1. Титов Р.С., Комплексный метод лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени, 14.00.22. дисс…канд. мед. наук, Москва, 2008. - 159 с.
2. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. - М.: ГЭОТАР-Медиа,2006. - 512 с.
3. Тромбоэмболические осложнения у пожилых пациентов с переломами шейки бедра при различных методах анестезии. / С.В.Власов, В.А.Малеев, И.В.Власова, Н.В.Тлеубаева // Политравма. - 2007. - №3. - С.43-48.
4. Хирургическое лечение больных с хроническим гнойным поражением костей и крупных суставов конечностей. / Г.А.Оноприенко, О.Ш.Буачидзе, А.В.Еремин, К.И.Савицкая и др. // Хирургия. - 2005. - №8. - С.29-35.
5. Ерюхин, И.А. Хирургические инфекции: практическое руководство. / И.А.Ерюхин, Б.Р.Гельфанд, С.А.Шляпников. - М.: Литтера, 2006. - 736 с.
6. Ферментная стимуляция остеогенеза при лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей конечностей. / В.И.Зоря, Н.В.Ярыгин, Е.Д.Склянчук, А.П.Васильев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2007. - №2. - С.80-87.
7. Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., Роскидайло А.С., Лялин В.А. и др. Комплексное одноэтапное лечение несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных костей конечностей, осложненных остеомиелитом. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - №4. - С.33-38.
8. Пак В.П. Профилактика гнойных осложнений при открытых диафизарных переломах костей голени: автореф. дис.…канд. мед. наук: 14.00.22 / В.П.Пак. - Прокопьевск, 1989. - 22 с.
9. Muller M.E., Nazarian S., Koch P., Schtzker J.: The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Springer-Verlag Heidelberg-New York, 1996. 32р.
10. Каплан А.В. Гнойная травматология костей и суставов. / А.В.Каплан, Н.Е.Махсон, В.М.Мельникова. - М.: Медицина, 1985. - 384 с.
11. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр: в 3 т. М.: Медицина, 1995. Т.1 (часть 2). 634 с.
12. Гарифуллов Г.Г. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава: автореф. дис.…канд. мед. наук: 14.00.22 / Г.Г.Гарифуллов. - Нижний Новгород, 2009. - 26 с.
13. Заявка на изобретение №2010103248 от 01.02.2010. Способ прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений при переломах длинных трубчатых костей. / Мироманов A.M.
14. Патент 2352943 РФ, МПК G01N 33/50. Способ оценки течения воспалительного процесса в послеоперационном периоде. / заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия. №2007138694/14, заявл. 17.10.07; опубл. 20.04.09, Бюл. №11. - 8 с.
15. Заявка на изобретение №2010102454 от 25.01.2010. Способ прогнозирования нарушения регенерации костной ткани при переломах длинных трубчатых костей. / Мироманов A.M.