СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF CHRONIC CRITICAL ISCHEMIA OF LOWER EXTREMITIES IN DIABETIC PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и эндокринологии, и может быть использовано при лечении больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей.
Неудовлетворительные результаты лечения свидетельствуют об актуальности проблемы и определяют необходимость поиска новых эффективных способов лечения этих больных.
В случае невозможности выполнить прямую реконструктивную операцию на артериях нижней конечности при окклюзии бедренно-подколенно-тибиального сегмента выполняют различные непрямые реваскуляризирующие операции.
Известен способ артериализации венозного кровотока стопы у больных с хронической критической ишемией конечности с окклюзиями артерий голени (Покровский А.В., Дан В.Н., Хоровец А.Г., Чупин А.В. Артериализация венозного кровотока стопы в лечении тяжелой ишемии у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой. Хирургия. М.: Медицина. 1990, №5, с.35-42).
При всех достоинствах операции артериализации истоков большой подкожной вены на стопе по методике in situ следует отметить некоторые недостатки, касающиеся того, что в известном способе формирование проксимального анастомоза выполняют с подколенной артерией или бедренной артерией до уровня гунтерова канала (при окклюзии же бедренно-подколенно-тибиального сегмента магистрального кровотока на этих уровнях нет и выполнить проксимальный анастомоз между стволом большой подкожной вены с окклюзированными выше перечисленными артериями не представляется возможным), а также выполняют разрушение клапанов на стопе, путем ретроградного бужирования металлическим бужом, что приводит к травматизации эндотелия тонкостенной вены стопы и последующему тромбозу. Кроме того, перевязывают коммуникантные ветви артериализированной большой подкожной вены на голени, что уменьшает приток артериальной крови к ишемизированным мышцам на голени.
Другой нестандартной операцией реваскуляризации конечности с окклюзией дистального русла у больных с хронической критической ишемией является операция трансплантации большого сальника на сосудистой ножке.
Известны способы трансплантации большого сальника на ишемизированную конечность при облитерирующем тромбангиите (Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Д.С., Горбенко Ю.Ф. Трансплантация большого сальника с использованием микрохирургической техники при облитерирующем тромбангиите. Хирургия. М.: Медицина, 1984, №5, с.61-66; Вачев А.Н., Михайлов М.С., Новожилов А.В. Способ хирургического лечения больных с облитерирующим эндартериитом нижних конечностей. Патент на изобретение №2290100, 27.12.2006).
При всех достоинствах известного способа лечения следует отметить недостаток, касающийся того, что в известных способах формирование микроанастомозов выполняют с подколенной артерией либо с поверхностной бедренной артерии в средней трети бедра. У больных с сахарным диабетом преимущественно поражается бедренно-подколенно-тибиальный сегмент, а в этом случае артериального кровотока на этом уровне нет и выполнить формирование микроанастомозов не представляется возможным.
Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является повышение эффективности лечения больных с сахарным диабетом.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при сахарном диабете, основанном на артериализации венозного кровотока голени и стопы и трансплантации большого сальника на сосудистой ножке на нижнюю конечность, формирование проксимального анастомоза большой подкожной вены производят с общей бедренной артерией над устьем глубокой артерии бедра, а разрушение клапанов вены выполняют вальвулотомом, вводя его антеградно в тыльную венозную дугу стопы через тыльные плюсневые вены стопы, проводя его до уровня проксимального анастомоза, и последующим выведением вальвулотома вниз к стопе, а после получения пульсирующего артериального кровотока и появления отчетливой пульсации ветвей большой подкожной вены на стопе тыльную плюсневую вену стопы перевязывают, а перевязку коммуникантных вен артериализированной большой подкожной вены выполняют на бедре, далее формирование микроанастомозов трансплантата большого сальника производят в подколенной области, при этом артериальный микроанастомоз выполняют между желудочно-сальниковой артерией и артериализированной большой подкожной веной, а венозный микроанастомоз выполняют между желудочно-сальниковой веной и подколенной веной, причем укладку прядей большого сальника выполняют с уровня верхней трети голени с направлением их как в глубокие межмышечные промежутки, так и поверхностно в подкожно-жировой клетчатке.
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию начинают одновременно двумя бригадами с выделения общей бедренной артерии, поверхностной бедренной артерии, глубокой артерии бедра в пахово-бедренной области и выделения подколенной артерии и артерий голени пораженной конечности. При подтверждении окклюзии подколенно-тибиального сегмента и невозможности выполнить прямую реконструктивную операцию на артериях выполняют мобилизацию участка большой подкожной вены максимально в проксимальном направлении до ее впадения в бедренную вену и отсекают, проксимальный конец вены прошивают и перевязывают, а дистальный конец вены перемещают к общей бедренной артерии и формируют проксимальный анастомоз между веной и общей бедренной артерией над устьем глубокой артерии бедра по типу «конец в бок» нитью пролен 6/0. Таким образом, достигается расширение стенозированного участка - устья глубокой артерии бедра. Далее в одну из тыльных плюсневых вен стопы, после ее вскрытия, вводят вальвулотом и проводят его в тыльную венозную дугу стопы в антеградном направлении и выше до уровня сформированного проксимального анастомоза. Производят разрушение клапанов вены, низводя вальвулотом в ретроградном направлении. Далее после получения пульсирующего артериального кровотока и появления отчетливой пульсации ветвей большой подкожной вены на стопе тыльную плюсневую вену стопы, через которую вводили вальвулотом, перевязывают. Коммуникантные вены артериализированной большой подкожной вены выполняют только на бедре для увеличения объемной скорости артериального кровотока. Коммуникантные вены на голени не перевязывают с целью притока артериальной крови к ишемизированным мышцам голени.
Одновременно выполняют верхнесрединную лапаротомию. Мобилизацию большого сальника начинают с пересечения коротких ветвей желудочно-сальниковой артерии по большой кривизне желудка. Правую желудочно-сальниковую артерию выделяют до передней верхней ветви поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Далее сальник отсекают от поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки. После мобилизации и выкраивания лоскута большого сальника согласно различным вариантам его ангиоархитектоники прецизионно выделяют желудочно-сальниковые артерию и вену (левую или правую) на протяжении не менее 10 мм. Это дает возможность облегчить наложение микрососудистых анастомозов с наименьшей вероятностью их перекрута и дальнейшего тромбоза. Перед пересечением сосудистой ножки большого сальника после выделения донорских сосудов бедра больному в периферическую (кубитальную) вену вводили раствор гепарина в дозе 5000 ЕД и раствор никотиновой кислоты 1% 5 мл для его перфузии. После пересечения сосудистой ножки, включающей правую или левую желудочно-сальниковую артерию, вену большого сальника, трансплантат перемещают и укладывают на место формирования микроанастомозов в подколенную область и укрывают влажной салфеткой с раствором новокаина 0,25%. Формирование микроанастомозов выполняют под микроскопом с 10-кратным увеличением нитью пролен 8/0. Первым этапом формируют венозный анастомоз между желудочно-сальниковой веной и подколенной веной, вторым выполняют артериальный между желудочно-сальниковой артерией и артериализированной большой подкожной веной на уровне верхней трети голени.
После включения кровотока следят за кровенаполнением трансплантата. Гемостаз реваскуляризированного сальника выполняют посредством лигирования сосудов. После формирования микроанастомозов и окончательного гемостаза трансплантата выполняют укладку сальника на голень. Пряди сальника при этом располагают как поверхностно в подкожно-жировой клетчатке, так и направляют его в глубокие межмышечные промежутки. Трансплантат проводят максимально в дистальном направлении до голеностопного сустава, через отдельные разрезы на коже и вскрытием фасции. Фиксацию сальникового лоскута на голени не выполняют. Операцию заканчивают наложением кожных швов на раны, без ушивания фасции. Постельный режим продолжается не более суток.
Пример. Больной Н., 66 лет, и/б №1911, поступил в клинику факультетской хирургии, в отделение хирургии сосудов СамГМУ 17.09.07 г.с жалобами на постоянную боль в левой стопе, резко усиливающую в горизонтальном положении, наличие некротической язвы дистальной фаланги 1-го пальца левой стопы, отек левой стопы и нижней трети голени. Считал себя больным с августа 2006 года, когда впервые появились боли в левой нижней конечности, судороги мышц правой голени в ночное время. За медицинской помощью не обращался. В 2000 году поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение. Принимал манинил по 2 таблетки в сутки. За месяц до поступления в стационар появилась трофическая язва на 1-м пальце левой стопы, которая стала беспокоить больного в покое, интенсивность болей постепенно нарастала, перестал спать ночью. При этом отмечал повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Местный статус: кисти теплые, пульсация на лучевых артериях сохранена. Нижние конечности прохладные, бледные, волосяной покров отсутствует, пульсация над общей бедренной артерией в паховой области сохранена с обеих сторон, систолический шум. Дистальнее пульсация пальпаторно не определяется. Левая стопа отечная до средней трети голени. В области дистальной фаланги 1-го пальца левой стопы некроз 2,0+3,0 см, с серозно-геморрагическим отделяем, перифокальная гиперемия. ЛПИ справа 0,6; слева - 0,3. Был поставлен клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей IV А стадии, стеноз общей бедренной артерии, окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон, окклюзия подколенной артерии, артерий голени слева. Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение. Диабетическая макроангиопатия артерий нижних конечностей. Колликвационный некроз дистальной фаланги 1-го пальца левой стопы. При обследовании диагноз был подтвержден данными дуплексного ангиосканирования. Больной был переведен до операции на инсулин простой и пролонгированный. Глюкоза крови при этом была в пределах 8 ммоль/л.
Несмотря на клинические и ультразвуковые данные состояния дистального артериального русла решено было выполнить прямую ревизию сосудов на бедре и на голени. 27.09.08 г.больному была выполнена операция. При ревизии артерий обнаружена окклюзия поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии и артерий голени слева и выполнить прямую реконструктивную сосудистую операцию не представлялось возможным. Поэтому было принято решение выполнить операцию артериализации венозного кровотока стопы и голени и аутотрансплантацию большого сальника на голень левой нижней конечности как альтернатива высокой ампутации. Этапы операции включали в себя:
- артериализацию венозного кровотока голени и стопы с формированием проксимального анастомоза с общей бедренной артерией над устьем глубокой артерии бедра;
- забор части большого сальника с желудочно-сальниковой артерией и веной;
- формирование микрососудистых анастомозов (венозного и артериального);
- формирование ложа и закрытие большого сальника местными тканями;
- экзартикуляция 1-го пальца левой стопы с резекцией головки 1-й плюсневой кости, без закрытия раны.
Постельный режим продолжался 1-е сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Боль в стопе исчезла, стал спать ночью без анальгетиков. Динамики ЛПИ в п/о периоде не было, составил 0,3. На 14 сутки пациент был выписан из стационара. Через 9 месяцев пациент был осмотрен. Критическая ишемия купирована. Рана на стопе гранулирует.
При осмотре обнаружена функционирующая артериализированная большая подкожная вена. По данным УЗ-исследования микроанастомозы функционируют, сосуды сальниковой ткани пульсируют.
Таким образом, данный способ является эффективным при лечении больных с диабетическим поражением сосудов у больных с сахарным диабетом. Предлагаемый способ хирургического лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при сахарном диабете может быть успешно использован в лечебных учреждениях России и СНГ.