СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF TREATING ARTHROSIS DEFORMANS OF KNEE JOINT

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, и касается лечения деформирующего артроза коленного сустава.
Известны сравнительные данные о лечении остеоартроза путем высокой остеотомии и тотального эндопротезирования коленного сустава, свидетельствующие, что при правильных показаниях отдаленные результаты (функциональная оценка коленного сустава) были лучшие у больных, которые перенесли остеотомию [Insall J.N., Joseph D.M., Msika С. High tibial osteotomy for vams gonarthrosis (a long term follow-up study). // J. Bone Joint Surg. 1984. 66 A-7. 1040-1047].
О возможности уменьшения прогрессирования остеоартроза после перенесенных корригующих остеотомии свидетельствуют гистологически подтвержденные факты образования хрящевой ткани в зонах дефекта хряща мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Положительное влияние остеотомии подтвержено также фактами уменьшения внутрикостного давления и восстановления микроциркуляции.
Известны способы корригирующей межмыщелковой (подмыщелковой) остеотомии, включающие остеотомию малоберцовой кости через наружный разрез в нижней трети голени. Затем через L-образный разрез по передне-наружной поверхности верхней трети голени осуществляют доступ к мыщелкам большеберцовой кости. Производят остеотомию. Фиксация Т-образной пластиной на винтах [Чаклин В.Д. Ортопедия. Москва, 1957].
Недостатки:
2 операции - остеотомия малоберцовой кости, остеотомия большеберцовой кости;
наличие металлоконструкции;
сроки иммобилизации - 1,5 месяца;
сроки общей нетрудоспособности порядка 3 месяцев.
Известны способы, предусматривающие использование внешнего чрескостного аппарата.
Например, способ лечения гонартроза, включающий остеотомию большеберцовой кости, фиксацию фрагментов и последующую коррекцию конечности с помощью чрескостного аппарата, отличающийся тем, что выполняют чрезголовчатую остеотомию малоберцовой кости, затем осуществляют дозированное смещение по ширине проксимального конца дистального фрагмента большеберцовой кости и угловое перемещение обеих костей до сопоставления продольной оси голени с биомеханической осью конечности [Патент №2212204 РФ, 7 МПК А61В 17/56. Способ и устройство для лечения гонартроза].
Способы травматичны, связаны с риском дополнительного инфицирования при использовании металлоконструкций.
Установлено, что морфологические изменения структуры субхондральной кости предшествуют поражению суставного хряща. Нарушения микроциркуляции в субхондральных суставных отделах характеризуются затруднением венозного оттока с повышением внутрикостного давления, что вызывает мучительный болевой синдром при гонартрозе.
Известны способы, включающие туннелизацию суставных концов для снижения внутрикостного давления и устранения болевых симптомов.
Например, способ лечения остеоартроза, включающий декомпрессионную туннелизацию суставных концов, надколенника, введение канюлированного болта-фиксатора в костномозговую полость большеберцовой кости с измерением внутрикостного давления ежедневно в течение не менее пяти дней, нагнетание в полость сустава жидкости с пассивной редрессацией сустава, отличающийся тем, что эпиметафизарную туннелизацию суставных концов производят во фронтальной плоскости с двух сторон на уровне перехода губчатой кости в трубчатую, направляя каналы веерно в виде конуса в сторону мыщелков, числом не менее пяти с каждой стороны до субходрального слоя, после чего в плоскости поперечного сечения фронтально и перпендикулярно продольной оси кости производят сквозную туннелизацию с образованием не менее десяти параллельных между собой туннелей на равноудаленном расстоянии в проекции костномозговой полости большеберцовой кости [Патент №2272609 РФ, 8 МПК А61В 17/56. Способ лечения остеоартроза]. Способы сложны в исполнении и не всегда технически обеспечены.
Известны способы, предусматривающие использование свободных и несвободных аутотрансплантатов.
Способ хирургического лечения деформирующего гонартроза путем трепанации кортикального слоя метафиза большеберцовой кости и спонгиозотомии субхондральной зоны через трепанационное отверстие, отличающийся тем, что в зону спонгиозотомии через трепанационное отверстие вводят свободный кортикальный аутотрансплантат без надкостницы, взятый из большеберцовой кости, оставляя над поверхностью кости 1-2 мм [Патент №2201721 РФ, 7 МПК А61В 17/56. Способ хирургического лечения деформирующего гонартроза].
Способ корригирующей остеотомии при гонартрозе, заключающийся в поперечной подмыщелковой остеотомии и в замещении образовавшегося при коррекции угловой деформации дефекта между фрагментами аутотрансплантатом, отличающийся тем, что аутотрансплантат берут из внутреннего отдела метафиза большеберцовой кости на питающей ножке, представленной "гусиной лапкой" [Патент №2158555 РФ, 7 МПК А61В 17/56. Способ коррелирующей остеотомии при гонартрозе с варусной деформацией коленного сустава].
Способ лечения деформирующего гонартроза путем трепанации кортикального слоя метафизарной части кости и спонгиозотомии через трепанационное отверстие, отличающийся тем, что с целью продления сроков ремиссии производят транспозицию рядом расположенной передней болылеберцовой мышцы и подшивают трансоссальными швами ее десерозированную часть к трепанационному отверстию болыцеберцовой кости [Патент №2178680 РФ, 7 МПК А61В 17/56. Способ лечения деформирующего гонартроза].
Способы предполагают использование аутотрансплантата, что связано с дополнительной травматизацией.
Известно, что чем дальше удалено от сустава место проведения остеотомии, тем больше необходимо учитывать тот факт, что она проведена не в области вершины деформации, что уменьшает ее реальный коррекционный эффект [Descamps L. et al. Synthese angulaire dans l'osteotomie tibiale haute de valgisation. // Rev. Chir. Orthop. 1987. V.73. P.231-236].
Наиболее близким предлагаемому является способ лечения гонартроза с деформацией, включающий осуществление доступа к большеберцовой кости, выполнение остеотомии большеберцовой кости выше места прикрепления собственной связки надколенника, коррекцию угла деформации, ушивание раны и фиксацию конечности гипсовой повязкой, отличающийся тем, что остеотомию большеберцовой кости выполняют на уровне 10-15 мм от суставной поверхности параллельно суставной площадке выше места прикрепления медиальной боковой связки коленного сустава, причем при выполнении остеотомии осциллирующую пилу или долото доводят до противоположной кортикальной стенки на латеральном мыщелке большеберцовой кости (в случае варусной деформации) или до медиальной стенки (в случае вальгусной деформации) без повреждения кортикального слоя, далее выполняют коррекцию угла деформации на высоту основания клина, предварительно определенного на скиаграммах, при этом в основании клина на кортикальную стенку выше и ниже лежащего фрагмента большеберцовой кости ставят кортикальные пластины из алло- или аутокости толщиной 3-5 мм и длиной на высоту основания клина, при этом расстояние между кортикальными пластинами 1-1,5 см, затем сформированную полость заполняют клиновидными губчатыми имплантатами из алло- или аутокости [Патент №2328239 РФ, 8 МПК А61В 17/56. Способ лечения гонартроза с деформацией].
Недостатками способа являются использование трансплантатов, сложность выполнения и значительные сроки лечения (до трех месяцев). Кроме того, правильный выбор угла коррекции всегда очень индивидуален, зависит от множества факторов. В дальнейшем, когда нагрузка с пораженной части сустава частично или полностью будет переноситься на интактную, сохранение угла коррекции трудно предсказуемо, поскольку до настоящего времени никакая техника не способна изобразить для рентгенолога реальное положение коленного сустава при ходьбе.
Остеотомия не исключает риск дальнейшего развития артроза, но она позволяет выгадать время, поэтому в клинической практике важно иметь в арсенале более простые схемы, поскольку они осуществимы и повторяемы, а меньшая травматизация, в случае необходимости, оставляет больше возможностей дальнейшего лечения с применением вновь открывающихся технологий.
Задача изобретения - уменьшение травматичности, сокращение сроков лечения вследствие создания более ранних условий для улучшения микроциркуляции; достижение более раннего перераспределения нагрузки на суставные поверхности с созданием биологических и биомеханических условий для регенерации суставных хрящевых тканей, восстановления функции конечности.
Задача решается тем, что в субхондральной области на расстоянии 5-10 мм от нижнего края склероза (т.е. на пораженном мыщелке) параллельно суставной щели осуществляют незавершенную остеотомию большеберцовой кости, рассекая ее до линии бугристости.
Предлагаемое решение иллюстрируется чертежами, где А - зона склероза, Б - линия остеотомии, и рентгенограммами.
На фиг.1 отражены сужение суставной щели и зона склероза левого коленного сустава до операции.
На фиг.2 - левый коленный сустав в день после операции.
На фиг.3 - сросшаяся остеотомия и устранение сужения щели.
На фиг.4 - рентгенограмма левого коленного сустава до операции.
На фиг.5 - рентгенограмма в день после операции.
На фиг.6 - рентгенограмма через 3 недели после операции.
Пример
Больная Л., 54 лет, находилась на лечении по поводу деформирующего артроза левого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
25.05.2009 г. операция: изолированная (незавершенная) субхондральная остеотомия внутреннего мыщелка левой большеберцовой кости.
Под эпидуральной анестезией через линейный разрез длиной 8,0 см по передневнутренней поверхности левого коленного сустава осуществлен доступ к внутреннему мыщелку левой большеберцовой кости. Под рентгеноконтролем остеотомом параллельно суставной щели на расстоянии 5-10 мм от нижнего края склероза выполнена незавершенная остеотомия (при выполнении остеотомии долото доводят до линии бугристости большеберцовой кости). Гемостаз. Швы на рану. Асептическая спиртовая повязка. Иммобилизация двумя боковыми гипсовыми лонгетами. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8-й день. Ходила с помощью костылей. Через три недели снята гипсовая иммобилизация. Лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение. Через 2 недели трудоспособна (по способу-прототипу средние сроки нетрудоспособности составляют 2,5-3 мес). Ходит и работает без боли.
По предлагаемому способу выполнено 5 операций со сроком наблюдения более 3 лет.
Способ малотравматичен, поскольку связан с пересечением околосуставного фрагмента в пределах узкой плоскостной зоны, в меньшей степени нарушает анатомофункциональное состояние сустава и в силу этого обеспечивает сокращение сроков лечения.
Воздействие на субхондральную зону пораженного мыщелка улучшает микроциркуляцию, потенцирует репаративный хондрогенез, обеспечивает улучшение трофики тканей сустава, снимает болевой синдром.
Устранение угловой деформации при сопряжении участков остеотомии и улучшение биомеханики артикулирующих поверхностей происходит, возможно, за счет физиологичного сминания вновь образованной костной ткани при ранних осевых нагрузках, причем сохранная часть кости прилежащего мыщелка препятствует вторичной потере коррекции.