О влиянии лекарственных веществ на половую функцию мужчин (судебно-медицинский аспект)

Морфологическими признаками, отличающими СОАБ зоны надпочечников; гистохимически выявляемая индук-

являются: снижение дифференцированности между пуч- ция активности АльДГ в передней и задней доле гипофи-

ковой и сетчатой зонами коры, расширение границ рас- за и одновременное ее ингибирование в пучково-сетча-

пространения темных клеток до средней трети пучковой той зоне коркового вещества надпочечников.

Литература

1. Алисиевич В.И. Функциональная морфология надпочечников при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца. Дисс. докт. мед. наук, 1973.- 363 с.

2. Богомолов Д.В., Пиголкин Ю.И., Богомолова И.Н. и соавт. Сравнительная характеристика морфологических изменений внутренних органов при острых отравлениях наркотиками и этанолом в судебной медицине. Новости науки и техники. Сер.: Медицина. Вып. Алкогольная болезнь. / ВИНИТИ. - 2003. - №2. - С.1-5.

3. Богомолов Д.В., Пиголкин Ю.И., Пешкова И.А. и соавт. Патоморфологические проявления различных форм алкогольной болезни. Архив патологии.-2003.-Т.65.-№ 4.-СС.28-32.

4. Витер В.И., Пермяков А.В., Наумов Э.С., Наумова Е.Ю. Варианты танатогенеза при острой алкогольной интоксикации. Актуальные аспекты судебной медицины. Вып.У. Сб. научн. раб. / Ижевск: Экспертиза, 1999.- С. 128-133.

5. Витер В.И., Толстолуцкий В.Ю. Непосредственная причина смерти при остром алкогольном отравлении //Актуальные аспекты судеб. мед. Вып.4 -Ижевск: Экспертиза, 1995.- С.20-26.

6. Капустин А.В. Об определении степени алкогольного опьянения //Суд-мед.эксперт.-1994.-№4.-С.17-20.

7. Мамедов В.К., Морозов Ю.Е., Пиголкина Е.Ю.Толерантность к этанолу и оценка тяжести острой алкогольной интоксикации Azerbaycan Metabolism jurnali.-Cild 2.- Iyul-Dekabr 2002.- Nomre 2.- P. 30-33.

8. Морозов Ю.Е. Гистохимические маркеры алкогольной интоксикации в ткани головного мозга и их судебно-медицинское значение. Дисс... докт. мед. наук. М., 2002.

9. Пиголкин Ю.И., Морозов Ю.Е., Охотин В.Е. Алкогольдегидрогеназа мозга - маркер индивидуальной толерантности к этанолу при алкогольной интоксикации. // Суд.-медиц. экспертиза.- 2002.- Т.- 45.- №3.- С. 5-9.

10.Пиголкин Ю.И., Морозов Ю.Е., Мамедов В.К. Острая и хроническая алкогольная интоксикация: морфологические, гистохимические и химико-токсикологические критерии судебно-медицинской диагностики. Москва.- 2003.- 280 с.

11.Belcher SM, Kane CJ. Light KE, Brown DP, Newton BW, Ethanol-induced alterations of neurotrophin receptor expression on Purkinje cells in the neonatal rat cerebellum. Brain Res. 2002 (1):71-81.

12.Crews F.T. Alcohol and Neurodegeneration. CNS Drug Reviews. 1999.-Vol. 5, No. 4, pp. 379-394.

13.Jamal MAmeno KAmeno S,Okada NJjiri I. In vivo study of salsolinolproduced by a high concentration of acetaldehyde in the striatum and nucleus accumbens of free-moving rats.Alcohol Clin Exp Res. 2003 Aug;27(8 Suppl):79S-84S.

14.Hashimoto J. a. Nanikawa R. Histochemical studies on alcohol dehydrogenase // Proc. Int. Med. Symp. Alcohol. a. Drug Depend.- Tokyo a. Kyoto, 1977. Abstr., Kyoto, 1978.- P. 44.

15.Sebe JY, Eggers ED, Berger AJ. Differential effects of ethanol on GABA(A) and glycine receptor-mediated synaptic currents in brain stem motoneurons.J Neurophysiol. 2003, 870-5.

16. Zimatkin SMLiopo AV,Deitrich RA Distribution and kinetics of ethanol metabolism in rat brain. //Alcohol Clin Exp Res 1998 Nov; 22 (8): 1623-7.

17.Zymatkin S.M., Satanovskaya V.I., and Ostrovsky Y.M. (1985) Histochemical metod for detemination of the aldehyde dehydrogenase activity in the central nervous system. Doklady AN BSSR 29, 466-469.

18.Watabiki,T.,Tokiyasu,T.,Ishida,N. and Ogawa,K.: Double staining procedure for histochemical localization of alcohol and aldehyde dehydrogenase activities in the mouse liver. Acta histochem. cytochem. 22; 401 - 406,1989.

© О.А. Дмитриева, Т.М. Федченко, 2004

УДК 340.612.616.89-009

О.А. Дмитриева, Т.М. Федченко О ВЛИЯНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ НА ПОЛОВУЮ ФУНКЦИЮ МУЖЧИН

Кафедра судебной медицины

Владивостокского государственного медицинского университета;

Государственное учреждение здравоохранения Приморского края "Бюро судебно-медицинской экспертизы" (начальник - А.В. Кирдяпкина), г. Владивосток

При проведении судебно-медицинской экспертизы подозреваемых в насильственных действиях сексуального характера следует учитывать, что различные патологические состояния требуют приема лекарственных веществ, значительная часть которых оказывают отрицательное воздействие на репродуктивную систему. Лица, совершившие преступления на сексуальной почве, могут принимать препараты, снижающие потенцию, и, при судебномедицинской экспертизе, быть признаны неспособными к половому акту.

Ключевые слова: насильственные действия сексуального характера, лекарственные вещества, влияние на потенцию.

О.А. Dmitrieva, T.M. Fedchenko ABOUT INFLUENCE OF MEDICINAL SUBSTANCES AT MEN'S SEXUAL FUNCTION

Vladivostok

At real ization of Forensic-medical examination suspected in violent actions of sexual character it is necessary to take into account, that different pathological conditions, which require of reception medicinal substances, which significant part renders negative influence atgenesial system. The persons the made crimes on sexual ground, can accept preparations lowering reproductive function, and at Forensic-medical examination to be recognized unable to the sexual act.

Keywords: sexual violent acts, medicines, reduce the potency.

В судебно-медицинской практике влияние лекар- ет принципиальное значение, так как при экспертизе

ственных препаратов на половую функцию мужчин име- подозреваемых в изнасиловании и насильственных дей-

ствиях сексуального характера всегда решается вопрос о способности мужчин к половому акту. Хронические соматические и психические заболевания, различные патологические состояния требуют приема лекарственных веществ, значительная часть которых оказывает отрицательное воздействие на репродуктивную систему. "Правила определения половых состояний мужчин" (1968) устарели настолько, что на современном этапе потребовали значительной переработки. "Инструкция по организации и производству экспертных исследований в бюро судебномедицинских экспертиз (Приказ М3 РФ от 24.04.03 № 161)" хоть и несколько улучшила положение, но отдельные её пункты (3.1.10.1; 3.2.8; 4.2.2.5 -10; 4.2.3) следует признать дискутабельными. Тем не менее, на основании этого документа решается вопрос об определении репродуктивной способности мужчины. На копулятивный цикл, принятый за своеобразную единицуполовой активности, негативно влияют лекарственные вещества, которые могут вызвать другую болезнь, клинические проявления которой укладываются в картину эректильных дисфункций [5,22]. Эта "вторая болезнь", относящаяся к лекарственным ятроге-ниям, протекает в отрыве от первого заболевания по собственным патогенетическим закономерностям и имеет характер самостоятельной нозологической единицы [7,10, 11,21].

К препаратам, усиливающим половую функцию относят Himcolin,Tentex,Sildenafil (виагра,левитра),УоЫтЫп-spiegel (иохимбин), внутрикавернозно введённые вазоактивные вещества, уретральные суппозитории "Muse" с действующим веществом alprostadil, которые, являясь ингибиторами фосфодиэстеразы, активно действуют на адренергические нейроны ЦНС, усиливают центральный обмен норадреналина, блокируют альфа-2-адренорецепторы и вызывают расширение периферических артерий, что стимулирует приток крови к кавернозным телам [8,12,16,17,20].

Препараты, снижающие потенцию, могут использоваться подозреваемыми перед проведением судебно-медицинской экспертизы по поводу насильственных действий сексуального характера, препараты, усиливающие её - при изнасилованиях и насильственных действиях сексуального характера, особенно лицами с эректильными дисфункциями.

400 мужчин заполнили анонимные формализованные карты-опросники (100 студентов старших курсов; 100 мужчин срочной службы; 100 моряков дальнего плавания; 50 пациентов мужских отделений психиатрических стационаров; 50 заключённых), которые содержали 83 вопроса медико-социального характера с вариантами ответов.

1. Военнослужащие срочной службы и студенты оказались практически здоровыми, без хронических соматических заболеваний и не употребляли лекарственные препараты для стимуляции эрекции.

2. Больные психиатрических стационаров (различные формы шизофрении) не сумели адекватно самостоятельно заполнить опросные карты. Анализ историй болезни показал, что под влиянием нейролептиков и антидепрессантов у них не возникало желания вступить в половую связь, даже у ранее расторможенных в половом отношении субъектов. Они не использовали препараты, усиливающие эрекцию.

3. Представители плавсостава работали на морских судах со сменой климатических зон, длительным отрывом от берега, сенсорной монотонностью и выраженным пси-

хоэмоциональным напряжением. Факторы длительного рейса являются стрессовыми, значительно перестраивающими деятельность центральных регуляторных механизмов с нарушением нейроиммунной регуляции и развитием иммунной недостаточности и вегетативной дизрегуля-ции [3]. Несмотря на то, что в длительные рейсы отправляются, в основном, здоровые мужчины (20 - 60 лет), прошедшие поликлиническое обследование, у них были отмечены следующие заболевания: транзиторные формы гипертонической болезни (12%), хронический бронхит (7%), компенсированный сахарный диабет (2%). В части случаев (3%) направлялись в рейс с рекомендацией замены через 3 или 6 месяцев в связи с имеющимися хроническими соматическими заболеваниями, не позволяющими длительное время находиться в условиях океанического рейса (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, язвенная болезнь). До 30% представителей плавсостава имели хронические заболевания урологического профиля (простатиты, уретриты, орхиты и т.п.). 26% применяли постоянно или периодически гипотензивные средства, Н2-блокаторы, снотворные. Никто из них не был предупреждён лечащим врачом о возможности возникновения эректильных дисфункций, несмотря на то, что антигипертензивные препараты вызывают блокаду центральных и периферических адренергических рецепторов, а также эндокринные, антиандрогенные и седативные эффекты [1], блокируя активность тестостерона, необходимого для нормального полового возбуждения, являясь одной из причин ухудшения половой функции. Имеет значение и то, что в длительных рейсах, моряки находятся продолжительное время в однополых коллективах, где неизбежны как дизритмии половой жизни и сексуальные дисфункции, так и случайные сексуальные связи, в том числе насильственные гомосексуальные. Жалобы на эректильные дисфункции, в части случаев временного характера, отметили 12% моряков. 30% из них хотя бы однократно, использовали препараты, усиливающие эрекцию, в основном иохимбин и виагру. Последний препарат "из интереса" применялся и моряками без эректильных дисфункций (2%). В связи с тем, что на многих судах отсутствует врач, ответ на вопрос о том, какие лекарства берут с собой моряки "на всякий случай" представляет особый интерес. Ими оказались антибиотики, сульфаниламиды, гипотензивные и снотворные препараты. Широко распространённое мнение о том, что эректильные дисфункции свойственны лицам морской профессии, связано, в том числе и с лечением хронических соматических заболеваний препаратами, вызывающими эти дисфункции, что в ряде случаев можно отнести к лекарственным ятрогениям.

4. Анонимные статкарты заполнили заключенные, получившие различные сроки за совершение преступлений, в том числе и сексуальных. Возраст 20 - 45 лет, сроки лишения свободы от 5 до 10 лет. Большинство тюрем РФ не отвечают санитарно-гигиеническим нормам пенитенциарных учреждений, а скученность в камерах в значительной мере превышает все нормативы. Хронические соматические, инфекционные и аллергические заболевания обнаруженыу48%: бронхит (26%), тонзиллит (10%), гастрит (12%), гипертоническая болезнь (7%), атеросклероз (16%), сахарный диабет (3%), простатит (14%), сочетание заболеваний (12%). Не были названы в анамнезе венерические заболевания и другие ИППП. Основные лекарства, которые назначались врачами или использовались осуж-

денными при самолечении были сульфаниламиды, антибиотики, гипотензивные средства и снотворные, которые в большинстве своём вызывают блокаду периферических адренергических рецепторов, угнетение постсинаптичес-ких а-адренорецепторов и тем самым влияют на половые функции. Так, по данным В.П. Мишук [15], даже хронический бронхит может запустить сложную цепочку развития эректильных дисфункций, а назначенные для его лечения препараты замыкают порочный круг. Никто не признал себя "импотентом", тем не менее, слабую эрекцию отметили 23%. В 5%, хотя бы однократно, использовали иохимбин и виагру. Самостоятельное применение их, по-видимому, связано с тем, что побочные явления незначительны, а эффективность, особенно виагры, достигает 75%. В тюремных условиях возможна стимуляция эрекции, т.к. наличие и лечение (самолечение) хронических заболеваний во многих случаях приводит к снижению эректильной функции. Известно также, что гомосексуальные связи, как заместительного порядка, так и в качестве своеобразного наказания, распространены как в тюрьмах, так и в армии [18]. Выявленные соматические заболевания приводят к патологическим изменениям в биохимическом и гемодинамическом механизмах эрекции, а интенсивный половой акт, индуцированный виагрой, сравним с нагрузкой при подъеме на лестницув 10 этажей [19], что следует учитывать при неожиданной или скоропостижной смерти в пенетенциарных учреждениях.

По нашим данным, в 19% насильники использовали презервативы. Это обстоятельство не исключает, а подтверждает возможность использования препаратов, усиливающих эрекцию, при ожидаемом половом акте, т.е. при наличии сексуального возбуждения. Следует заметить при этом, что использование лекарственного вещества может быть одноразовым. После окончания его воздействия на организм остаётся слабая эрекция, что в некоторых случаях может привести к экспертной ошибке при решении вопроса о способности к половому акту. Агрессивное сексуальное поведение не должно рассматриваться в отрыве от биохимических и гормональных механизмов, влияющих на половое поведение человека и вне связи с его половой конституцией [4,6].

Вместе с тем, влияние лекарственных веществ на генеративную функцию может рассматриваться и в уголовных делах в связи с определением вреда здоровью, и в так называемых "врачебных" делах по поводу ятрогений.

Наблюдение 1. Гр-ну В. 21.05.01 были нанесены удары в паховую область резиновой дубинкой. На УЗИ от 31.05.01 - небольшая гематома мошонки слева. Лечился в поликлинике консервативно в течение 2-х недель. В анамнезе ЧМТ в 1970г. (ушиб головного мозга тяжёлой степени с субарахноидальным кровоизлиянием), в 1975 г. (ушиб головного мозга тяжёлой степени с субдуральной гемато-

мой). С 1997 г. страдает эпилепсией с большими генерализованными приступами, по поводу чего постоянно получает лечение. Имеет 3 судимости за причинение тяжкого вреда здоровью. При судебно-медицинском обследовании заявил, что в последнее время эрекция отсутствует. Экспертная комиссия пришла к выводу о том, что жалобы В. на снижение потенции не могут быть однозначно связаны с ударным воздействием на область половых органов в связи с тем, что эпилепсия относится к заболеваниям, сопровождающимся изменениями в сексуальной сфере [2], а средства для лечения эпилепсии (бензонал, фин-лепсин) имеют побочные эффекты (эректильные дисфункции, снижение либидо).

Следует, по-видимому, учитывать и то, что лица, совершившие преступления на сексуальной почве, могут умышленно принимать препараты, снижающие потенцию, например, гипотензивные (клонидин, хлортиазид, алкалоиды раувольфии) или нейролептики (галоперидол, хлорпрома-зин, тиотиксен) и при судебно-медицинской экспертизе быть признаны неспособными к половому акту. С другой стороны, насильник может принимать препараты, усиливающие эрекцию при имеющихся сексуальных дисфункциях.

Отрицательное воздействие лекарственных препаратов на копулятивный цикл, вне всякого сомнения, должно учитываться судебно-медицинскими экспертами при решении вопросов, связанных с сексуальными преступлениями.

Таким образом, в части случаев возникновение эректильных дисфункций у мужчин, страдающих хроническими соматическими заболеваниями и принимающих различные лекарственные препараты для их лечения, можно отнести к лекарственным ятрогениям, связанным с побочным действием лекарственных веществ. Эректильные дисфункции оказываются патогенетически не связанными с основным заболеванием, являясь качественно новым патологическим процессом, что имеет существенное значение при судебно-медицинской экспертизе половых состояний мужчин.

Выводы:

1. Экспертизы, связанные с определением копулятивной функции, должны быть только комиссионными и проводиться в отделах сложных экспертиз Краевых (Областных) бюро.

2. Консультации со специалистами остаются стержневым моментом при определении половых функций мужчин, что обеспечивает интеграционный процесс со смежными науками.

3. Совершенствование судебно-медицинской экспертизы половых состояний мужчин должно идти как по пути унификации, что обеспечивается предложенной нами формализованной регистрационной картой осмотра [9], так и единообразной терминологией со смежными дисциплинами, ибо терминологический уровень - показатель качества экспертного заключения.

Литература

1. Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г. // Клинич.фармакология и терапия. - 1999. - №8 (3). - С.49-52.

2. Бадалян Л.О., Теммин П.А., Мухин К.Ю. //Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1996. - Т.96, №2. - С.96-100.

3. Беляев А.Ф., Потапов В.Н. // Тихоокеан. Мед. журн. - 1999. - №3. - С.71-72.

4. Бондаренко В.О. // Врачеб. дело. - 2000. - №1. - С.44-47.

5. Быков В.Л. // Морфология. -1999. - Т.116, №6. - С.78-86.

6. Гончарова Н.Д., Лапин Б.А., Хавинсон В.Х. //Бюл. Эксперимент. биологии и медицины. - 2002. - Т.134, №11. - С.484-489.

7. Дмитриева О.А., Пиголкин Ю.И., Федченко Т.М. Судебно-медицинская экспертиза половых функций мужчин. - Владивосток: ЛАИНС, 2003. - 208с.

8. ДрожжинА.П., Фисенко В.П., Рудаков А.Г., Аляев Ю.Г., ДрожжинД.А. // Фарматека. -1999. - №1. - С.24-31.

9. Информационное письмо РЦ СМЭ № 1423/0107 от 19.11.03 "О судебно-медицинской экспертизе половых состояний мужчин".-М., 2003.- 9 с.

10.Ковалёв В.А. Королёва С.В. // Урология. - 1997. - №2. - С.41-44.

11.Козлов Г.И., Слонимский Б.Ю. // Пробл. эндокринологии. - 1995. - №5. - С.25-27.

12.Кротовский Г.С. Медикаментозное лечение эректильных дисфункций. - М.: БИНОМ, 1998. - 127с.

13.Кухтевич А.В., Кирпатовский А.В. // Урология и нефрология. - 1995. - №2. - С.36-37.

14.Лисаковская О.В., Кропотов А.В., Субачев Я.Н. // Тихоокеан. мед. журн. - 2001. - №1 (6). - С.38-40.

15.Мишук В.П. Функциональное состояние гипофизарно-гонадной системы у мужчин при хроническом бронхите : Автореф.дис-...канд.мед.наук. - Владивосток, 1989. -23с.

16.Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. //Фарматека. - 2004. - № 3,4 (82). - С. 31 -35.

17.Сейфулла Р.Д. Сексуальное поведение мужчин. - М.: Ягуар, 1999. - 87 с.

18.Старович 3. Судебная сексология. - М.: Юридическая литература, 1991. - 333 с.

19.Щеплев П.А., Нестеров С.Н., Кухаркин С.А., Абдумаев И.А., Сидоров Д.В.// // Терапевт. арх. -1999. - №10. - С.76-78.

20.Andersson K.E. // Pharmacological Reviews. -2001. - Vol.53. - P.417-450.

21.Crimm R.H., Grandits G.A., Prineas R.J. //Hypertension. - 1997. - Vol.29, №1. - P.8-9.

22.Dmitrieva O. // Legal Medicine. - 2003. - № 5. - P.228-232.

© В.И. Витер, Ю.С. Степанян, 2004 УДК 340.624

В.И. Витер, Ю.С. Степанян СТРУКТУРНАЯ МОРФОЛОГИЯ ЭПИФИЗА ПРИ ГИПОТЕРМИИ

Кафедра судебной медицины

Ижевской государственной медицинской академии Государственное учреждение здравоохранения "Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы"

В статье представлена гистоморфология эпифиза в случаях смерти от общего переохлаждения организма на воздухе. Работа основана на практическом судебно-медицинском материале.

Ключевые слова: эпифиз, морфологический субстрат, переохлаждение.

V.I.Viter, Ju.S.Stepanyan EPIPHYSIS STRUCTURE MORPHOLOGY IN HYPOTHERMIA

Izhevsk - Perm

Epiphysis histomorphology in the cases of death from total body hypothermia is devoted in the article. The data were received on the base of practical forensic-legal material.

Key words: epiphysis,morphology,hypothermia.

Воздействие сильных раздражающих и повреждающих факторов внешней среды вызывает в организме реактивные изменения, направленные на сохранение важнейших физиологических процессов и структур. В ответ нахолодовое воздействие происходит активация деятельности важнейших регулирующих систем - нервной и эндокринной.

Степень адаптивного напряжения нейро-эндокринной деятельности, скорость развития и устойчивость адаптационных процессов определяются двумя основными факторами: с одной стороны силой и характером повреждающего агента, с другой - резервными возможностями организма.

В изучении системы органов адаптации одинаково необходимы представления как о функционировании её в целом, так и об изменениях, свойственным отдельным её звеньям.

В работе представлены результаты морфо-функцио-нального состояния эпифиза при смерти от общего переохлаждения организма. Наши данные по этому вопросу основаны на изучении 82 эпифизов от трупов лиц обоего пола, погибших от общего переохлаждения организма на воздухе. Из них 68 мужчин и 14 женщин в возрасте от 30 до 60 лет. Давность смерти не превышала одних суток. Изъятые кусочки фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина в течение суток. Шишковидные железы, изъятые от трупов лиц умерших от ишемической болезни сердца и механической травмы (смерть на месте происшествия), исследовались в качестве групп сравнения.

Отмечено, что гистоморфологическое строение шишковидного тела отличается большим разнообразием. Для описательных целей общепринятой является классифика-

ция строения, предложенная Ф.Е. Агейченко (1935г.). Автор различает три типа нормального строения железы: целлюлярный, трабекулярный и альвеолярный. В настоящее время добавляют ещё и смешанный тип строения.

Материал для светооптического исследования, сразу же после изъятия, фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина. Методика изготовления микропрепаратов - парафиновая заливка. Срезы толщиной 5 - 7 микрон окрашивались гематоксилином-эозином, Р.Н.К. определялась методом Браше, нейтральные полисахариды с помощью ШИК-реакции, стромальный компонент изучали по методу окраски Ван-Гизон.

Дольки железы, состоящие из пинеалоцитов и глиальных элементов, частично отделены друг от друга разветвляющимися соединительнотканными трабекулами и неполными, междольковыми перегородками, отходящими в толщу железы от тонкой капсулы. Капсула, трабекулы, неполные перегородки, формируют строму органа и обеспечивают более или менее выраженное подразделение железы на дольки. Строма органа построена из рыхлой волокнистой соединительной ткани (Ван-Гизон).

При светооптическом исследовании отчётливо выявляются два типа строения клеточных элементов в паренхиме железы: с тёмной и светлой цитоплазмой. Клетки Iго типа (тёмные) локализуются преимущественно по периферии органа, а светлые (11-го типа) занимают его центральную часть. Клетки паренхимы расположены компактно, не имеют ясных, отчётливых границ. Цитоплазма часто с мелкими вакуолями, неравномерно окрашена. Необходимо отметить, что вакуолизация цитоплазмы интенсив-