Способ прогнозирования развития первичной закрытоугольной глаукомы
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPMENT OF PRIMARY CLOSED ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования развития первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ).
ПЗГУ относится к наиболее тяжелым формам глаукомы. Число больных ПЗУГ в мире составляет примерно 16 млн (Quigley Н.А., Broman А.Т., The number of persons with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 //Br. J. Ophthalmol. - 2006. - -Vol.90 (3)/ - P. 262-226).
Известно, глаукома является многофакторным заболеванием, характеризующимся широким клиническим полиморфизмом. На развитие заболевания могут оказывать влияние системные и местные факторы. Главной проблемой являются трудности, касающиеся ранней диагностики глаукомы. Но это, в значительной степени, касается первичной открытоугольной глаукомы. Особенностью развития ПЗУГ является развитие препятствия для оттока внутриглазной жидкости в результате частичной или полной блокады угла передней камеры корнем радужки. Поэтому и клиническое течение ПЗУГ делят на подострый приступ, острый приступ и хроническое течение. Кроме того, существует анатомо-физиологическая предрасположенность к развитию ПЗУГ: короткий глаз, большой хрусталик, мелкая передняя камера, гиперметропическая рефракция, массивное цилиарное тело, переднее прикрепление радужки.
В связи с этим весьма важным является своевременная диагностика и прогнозирование начала развития глаукомного процесса, поскольку ранняя диагностика в значительной степени гарантирует более успешное лечение.
Известен способ прогнозирования ПЗУГ, при котором определяют параметры глаза: глубину передней камеры, толщину хрусталика и длину передне-задней оси глаза, проводят расчет отношений параметров между собой для получения показателя прогнозирования глаукомы, который рассчитывают как отношение толщины хрусталика к глубине передней камеры и к длине передне-задней оси глаза по формуле: , где t - толщина хрусталика, h - глубина передней камеры, l - длина передне-задней оси глаза, 145 - константа. При значении показателя равном и более 10, прогнозируют развитие ПЗУГ (RU 2290073, 27.12.2006). Данный способ принят за ближайший аналог. Применяемый способ основывается на использовании параметровых получены с помощью ультразвукового исследования, основанного на контактной методике, которая не исключает компрессию во время исследования, что может повлиять на точность биометрических показателей, например, длину передне-задней оси глаза.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка простого информативного способа прогнозирования развития ПЗУГ.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности прогнозирования при использовании простых приемов для ранней диагностики ЗУГ и своевременного начала лечения, а также возможность проведения скрининговых исследований.
Технический результат достигается за счет определения разницы между расстоянием между задней гиалоидной мембраной и сетчаткой до и после проведения ортоклиностатической пробы в сочетании с определением глубины передней камеры в центральной зоне.
Предлагаемый способ ранней диагностики ПЗУГ на глазах с анатомической предрасположенностью к ней учитывает влияние задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) на положение стекловидного тела в витреальной полости, которое при неблагоприятных условиях может приводить к смещению иридохрусталиковой диафрагмы, провоцируя возникновение гидродинамических блоков (зрачкового и ангулярного). Эти изменения, в свою очередь, приводят к нарушению доступа водянистой влаги к дренажной зоне и повышению ВГД, как это бывает при закрытоугольной глаукоме. Для возникновения таких неблагоприятных условий нами успешно применяется нагрузочная ортоклиностатическая проба.
Ортоклиностатическая проба М.М. Краснова [Волков В.В. и соавт., «Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия».- Л.: Медицина, 1985] была предложена для оценки гидродинамики глаза. Проба основана на изменении внутриглазного давления в положении испытуемого лежа и стоя. При переходе из положения стоя в положение лежа создаются условия для повышения внутриглазного давления (клиностатический подъем); при возвращении в положение стоя возникают условия для понижения (ортостатическое снижение). Эта ситуация возможна при узком или закрытом угле передней камеры. Само по себе такое строение угла не является основанием для клинического диагноза, но рассматривается как анатомически предрасполагающий к этому фактор.
Следует отметить, что нагрузочная проба позволяет установить предрасположенность к блокаде угла передней камеры, которая не всегда реализуется в заболевание. Вследствие этого ортоклиностатическая проба имеет вспомогательный характер по результатам которой нельзя поставить окончательный диагноз.
Изменения положения внутренних структур глаза (радужки, хрусталика, стекловидного тела), которое бывает при их смещении кпереди в условиях ортоклиностатической пробы, значительно увеличивают риски повышения внутриглазного давления. В такой ситуации не столь первостепенны абсолютные величины глубины передней камеры, сколько сочетание и совокупность всех факторов. И в этом же контексте следует рассматривать динамику топографии отслойки задней гиалоидной мембраны. В предлагаемом способе ортоклинистатическая проба использовалась не для оценки ВГД, а для оценки изменения величины ретрогиалоидного пространства.
Анатомо-биометрическую предрасположенность к функциональному блоку УПК выявляют с помощью эхобиометрии (Α-метод). Пациентам с глубиной передней камеры в центральной зоне 1,7 мм и менее (соответствует узкому УПК), используя сканирующую когерентную томографию определяют положение задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, фиксируя ее максимальное отстояние от сетчатки. После выполнения ортоклиностатической пробы тотчас повторяют ОКТ-исследование, определяя положение отслойки задней гиалоидной мембраны в тех же координатах. Сочетание двух показателей - глубины ПК и ретрогиалоидного пространства на фоне ортоклинистатической пробы позволяет с большой точностью прогнозировать развитие ПЗУГ.
Для проверки специфичности данного метода прогнозирования ПЗУГ нами был проведен ретроспективный анализ (срок 2 года) полученных результатов (30 глаз) данных эхобиометрии (Α-метод) при определении глубины передней камеры и величины ретрогиалоидного пространства на фоне ортоклиностатической пробы, определяемой с помощью ОКТ заднего отрезка глаза. Анализ результатов показал, что при динамическом наблюдении за пациентами диагноз ПЗУГ был подтвержден в 81,4% случаев у пациентов, ретрогиалоидное пространство которых после нагрузочной ортостатической пробы на фоне глубины передней камеры в центральной зоне 1,7 мм и менее, увеличилось на 1 мм. 19,6% пациентов нуждались в дальнейшем динамическом наблюдении с подозрением на глаукому.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациента с подозрением на ПЗУГ определяют величину ретрогиалоидного пространства до и после проведения ортоклиностатической пробы и глубину передней камеры глаза в центральной зоне. При глубине передней камеры 1.7 мм и менее и увеличении ретрогиалоидного пространства после проведения ортоклиностатической пробы не менее, чем на 1 мм прогнозируют развитие ПЗУГ.
Пример. Пациентка В., 59 лет, обратилась с жалобами на периодически возникающее затуманивание перед правым глазом по утрам. В анамнезе глаукома у мамы. При обследовании с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы (ORA) получены нормальные результаты ВГД (правый/левый глаз в мм рт.ст.): IOPcc=20,4/18,1. Коэффициент биомеханического напряжения для правого и левого глаза равен 0,96 и 0,89 соответственно, что соответствует норме. Исследование с помощью оптической когерентной томографии зрительного нерва и комплекса ганглиозных клеток сетчатки, а также биомикроскопия, статическая периметрия не выявили патологии. Методом обратной гониоскопии выявлен узкий угол передней камеры (1 ст по Shaffer'y). Эхобиометрия подтвердила наличие узкого УПК, глубина передней камеры составила в центральной зоне 1,6 мм. ОКТ задней отслойки гиалоидной мембраны сетчатки, выполненное до и после ортоклиностатической пробы, выявило увеличение ретрогиалоидного пространства на 1,1 мм. Увеличение отслойки задней гиалоидной мембраны на 1,1 мм на фоне глубины передней камеры менее 1,7 мм, позволило предположить развитие ПЗУГ на правом глазу. Было рекомендовано динамическое наблюдение. Через 2 года при повторном морфометрическом и функциональном исследовании пациентки были отмечены следующие изменения. Повторное обследование с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы (ORA) выявило асимметричное повышение ВГД на правом глазу (правый/левый глаз в мм рт. ст.): IOPcc=25,2/18,9. IOPcc=20,4/18,1. Коэффициент биомеханического напряжения для правого глаза выходил за нормальные значения и был равен 1,1.
Пациентке был поставлен диагноз правого глаза: ПЗУГ I В.
Было рекомендовано и успешно выполнено лазерное лечение - иридэктомия на правом глазу.
Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования ПЗУГ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ, поскольку обеспечивает своевременную диагностику и прогнозирование начала развития ПЗУГ, что в значительной степени гарантирует более успешное лечение. Ввиду простоты исследования способ может использоваться для скрининга пациентов с ПЗУГ.