СПОСОБ ОБРАБОТКИ ЛОЖА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
METHOD OF GALLBLADDER BED PROCESSING AFTER CHOLECYSTECTOMY IN CASE OF DESTRUCTIVE FORMS OF ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургическому лечению деструктивных форм острого калькулезного холецистита, и может быть использовано для обработки ложа желчного пузыря после холецистэктомии.
Из практики медицины известны способы обработки ложа желчного пузыря после холецистэктомии - это наложение Z-образных, 8-образных швов, электрокоагуляция, коагуляция лазерным лучом, тампонирование марлевым тампоном (Королев Б.А. Экстренная хирургия желчных путей / Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский. - М.: Медицина, 1990. - 240 с.).
Недостатками известных способов являются:
- сохраняющаяся микробная контаминация ложа;
- недостаточный гемостаз;
- недостаточный желчестаз;
- прорезывание паренхимы печени нитью;
- возможность образования остаточной полости;
- коагуляционный некроз паренхимы печени;
- возможность образования послеоперационных грыж брюшной стенки в области подведения тампонов.
Наиболее близким к предлагаемому является способ обработки ложа желчного пузыря после холецистэктомии, (патент РФ №2199956 от 28.03.2000, авторы: Шуляк С.А., Шуляк Е.В), состоящий из коагуляции и ушивания ложа желчного пузыря.
Однако данный способ имеет следующие недостатки:
- образование массивного слоя коагуляционного некроза паренхимы печени при воздействии лазером;
- неполная обработка площади ложа желчного пузыря;
- сложность и травматичность наложения шва;
- недостаточный гемо- и желчестаз;
- прорезывание паренхимы печени нитью;
- деформация краев и стенок раны.
Целью предлагаемого изобретения является повышение надежности обработки ложа желчного пузыря при остром калькулезном холецистите и предупреждение послеоперационных осложнений.
2
Поставленная цель достигается тем, что на ложе желчного пузыря осуществляют воздействие потоком воздушной плазмы с помощью аппарата «Плазон» в режиме «стимулятор-коагулятор» с экспозицией 2-3 секунды на 1 см с последующим проведением нити через угол, середину и противоположный угол раны, отступя 1,5-2 см от края, дальнейшим проведением по диагонали и связыванием концов нити между собой.
Теплофизические и геометрические параметры плазменного потока коагулятора аппарата «Плазон» в режиме «стимулятор-коагулятор» оптимизированы так, что значительная (около 200 м/сек) скорость истечения горячего (2000°C) газа на расстоянии контакта светящейся части плазменного факела с тканью печени (25 мм) создает на поверхности коагулируемого участка ткани условия, при которых коагуляционные слои формируются непосредственно из самой ткани, а не из поступающих встречных потоков жидкости (кровь, желчь). В результате коагуляционный и стерилизационный эффекты достигаются без полного формирования всей области термических изменений (не образуется угольный слой некроза), останавливается диффузное капиллярное кровотечение. Наложение шва на ложе желчного пузыря обеспечивает остановку кровотечения из более крупных кровеносных сосудов и желчеистечения из добавочных желчных протоков. Достигнутые перед наложением шва стерильность и отсутствие обширного коагуляционного некроза раневой поверхности предотвращают образование абсцесса в зоне ушивания.
Использование предложенного способа позволяет:
- достигнуть стерильности ложа перед наложением шва;
- избежать образования угольного слоя коагуляционного некроза;
- достичь надежный гемостаз и желчестаз;
- исключить образование остаточной полости;
- исключить прорезывание паренхимы и деформацию краев раны.
2
Способ осуществляется следующим образом: используя аппарат «Плазон» (воздушно-плазменный скальпель-коагулятор-стимулятор СКСВП/NO-01, производства ГНУ "НИИ ЭМ МГТУ им. Н.Э.Баумана, Per. удостоверение МЗ РФ No 29/01040400/2722-01) в режиме «стимулятор-коагулятор» (Фиг.1), потоком воздушной плазмы осуществляется воздействие на раневую поверхность с экспозицией 2-3 секунды на 1 см(Фиг.2) с последующим наложением шва, что поясняется следующими чертежами:
Фиг.3 - проведение нити через угол и середину противоположного края;
Фиг.4 - проведение нити через противоположный угол;
Фиг.5 - проведение по диагонали с последующим связыванием концов нити между собой.
Предложенный способ был внедрен в 2009 году в хирургическом отделении КБ №2 ФГУ ЮОМЦ ФМБА г.Астрахани и использовался в лечении 11 больных, оперированных по поводу острого калькулезного холецистита. Ниже описаны примеры использования способа.
2
Пример 1. Больная М., 54 лет (и.б. №1975), госпитализирована через 3 суток от начала заболевания с клиникой острого калькулезного холецистита. Диагноз подтвержден данными УЗИ, лабораторными исследованиями. После предоперационной подготовки оперирована в экстренном порядке. Разрезом Кохера вскрыта брюшная полость. В подпеченочном пространстве до 150 мл мутного выпота. Желчный пузырь окутан большим сальником, увеличен в размере до 11,0×6,0 см, напряжен, стенки инфильтрированы, с налетом фибрина. При пункции пузыря получено около 60 мл белого жидкого гноя (явления острого флегмонозного холецистита с эмпиемой). Произведена холецистэктомия от шейки с одномоментной перевязкой пузырных артерии и протока. Отмечается массивное кровотечение по всей площади ложа желчного пузыря. Паренхима в области ложа и прилежащих участков печени инфильтрирована. Произведена обработка ложа желчного пузыря потоком воздушной плазмы с помощью аппарата «Плазон» в режиме щадящей коагуляции с экспозицией 2 секунды на 1 см. В результате такого воздействия кровотечение из ложа остановилось, за исключением единичного отдельного сосуда в медиальной части раны. Образовалась эластичная пленка матового оттенка по всей раневой поверхности. После завершения воздушно-плазменной обработки на ложе желчного пузыря наложен шов кетгутом путем проведением нити через угол, середину и противоположный угол раны, отступя 1,5 см от края, дальнейшим проведением по диагонали и связыванием концов нити между собой. В результате достигнут окончательный гемостаз, перитонизация, хорошая адаптация краев раны без прорезывания паренхимы и образования остаточной полости. Подпеченочное пространство дренировано силиконовой трубкой, которая удалена на следующие сутки. Отделяемое по дренажу скудное, серозно-сукровичное. Течение послеоперационного периода гладкое. Бактериологическое исследование мазка-отпечатка из области ложа желчного пузыря до обработки аппаратом «Плазон»: обнаружен рост Enterococcus spp. При исследовании мазка-отпечатка после обработки роста микрофлоры не отмечено.
2
Пример 2. Больная К., 47 лет (и.б. №4213) госпитализирована через 2 суток от начала заболевания с клиникой острого калькулезного холецистита. При поступлении отмечался выраженный болевой синдром, интоксикация, локальная абдоминальная симптоматика, включая симптомы раздражения брюшины. Проведена предоперационная подготовка, больная оперирована в экстренном порядке. Во время операции обнаружено большое количество мутного выпота в подпеченочном пространстве, правом боковом канале, явления острого гангренозного калькулезного холецистита. Произведена холецистэктомия от шейки с одномоментной перевязкой пузырных артерии и протока. Ложе желчного пузыря умеренно диффузно кровоточит, паренхима печени уплотнена за счет воспалительной инфильтрации. Произведена обработка ложа желчного пузыря потоком воздушной плазмы в режиме щадящей коагуляции с экспозицией 3 секунды на 1 см. Кровотечение остановлено, за исключением 2 участков с единичными сосудами по краям раны, на всей площади воздействия образовалась эластичная пленка матового оттенка. Далее на ложе желчного пузыря наложен шов кетгутом путем проведением нити через угол, середину и противоположный угол раны, отступя 2,0 см от края, дальнейшим проведением по диагонали и связыванием концов нити между собой. Достигнут окончательный гемостаз. Дренирование подпеченочного пространства. Течение послеоперационного периода гладкое. Бактериологическое исследование мазка-отпечатка из области ложа желчного пузыря до обработки аппаратом «Плазон»: обнаружен рост Enterococcus spp. При исследовании мазка-отпечатка после обработки роста микрофлоры не отмечено.
Предлагаемым способом достигается повышение надежности обработки ложа желчного пузыря при остром калькулезном холецистите и предупреждение послеоперационных осложнений:
- обеспечивается стерильность ложа желчного пузыря перед наложением шва;
- исключается образование угольного слоя коагуляционного некроза;
- достигается надежный гемо- и желчестаз;
- хорошая адаптация краев раны;
- исключается образование остаточной полости;
- предотвращается прорезывание паренхимы печени;
- снижена травматичность.
Предложенный способ может быть рекомендован в широкую клиническую практику.