Лимфомы в практике стоматолога

Лимфомы в практике стоматолога

Л. П. Мельникова, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургической стоматологии Уральской государственной медицинской академии Екатеринбург

А. Ф. Томилов, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Уральской государственной медицинской академии Екатеринбург

В. П. Журавлев, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии Уральской государственной медицинской академии Екатеринбург

С. Е. Иощенко, кандидат медицинских наук, зав. отделением иммуногистохимии Свердловского областного патолого-анатомического бюро Екатеринбург

Е. С. Беликов, руководитель Свердловского областного патолого-анатомического бюро Екатеринбург

П. Ю. Иванов, клинический ординатор кафедры хирургической стоматологии Уральской государственной медицинской академии Екатеринбург

Лимфатическая ткань находится в лимфатических узлах, миндалинах, селезенке, тимусе, в слюнных железах и слизистых оболочках дыхательных путей и пищеварительного тракта. Она является составляющей иммунной системы, участвуя в специфической защите организма от инфекции.

Все опухоли из клеток лимфатической ткани принято называть лимфомами. Эти опухоли очень разнообразны как по гистологическому строению, так и по морфологическим, иммунологическим, цитогенети-ческим и молекулярногенетическим особенностям образующих их клеток, что определяет принципы классификации лимфом.

Лимфомы подразделяются:

1) на ходжкинские лимфомы (лимфогранулематоз -ЛГМ);

2) неходжкинские лимфомы (НХЛ):

- диффузные и очаговые;

- бластные и небластные;

- мелко- и крупноклеточные.

Неходжкинские лимфомы делят также на В-кле-

точные (лимфомы из В-линии лимфопоэза) и Т-кле-точные (из Т-линии). Те и другие могут сопровождаться разной клинической и лабораторной симптоматикой, что послужило основанием для деления как В-, так и Т-клеточных лимфом на индолентные (вялотекущие), агрессивные и очень агрессивные. При этом ведущие гематологи мира отказались от терминов «злокачественная лимфома» и «доброкачественная лимфома».

Кроме того, все лимфомы, как ЛГМ, так и НХЛ, классифицируются по стадиям (1-1У) в соответствии с распространенностью опухоли по лимфатической ткани организма и пораженностью других тканей и органов.

Фенотип лимфом определяется преимущественно на основании:

- морфологического исследования;

- иммуногистохимического исследования с моно-клональными антителами.

В диагнозе, кроме точного названия лимфомы, отмечается ее стадия, перечисляются пораженные группы лимфоузлов и вовлеченные органы, а также указываются символы А или В. Символ А обозначает отсутствие, а символ В - наличие одного, двух или всех трех перечисленных ниже симптомов:

1) лихорадка, не обусловленная инфекцией;

2) обильная ночная потливость;

3) потеря массы тела на 10 % за 6 месяцев.

На первый взгляд, парадоксальным, но вполне понятным является тот факт, что современными методами лечения можно добиться длительной ремиссии и выздоровления пациентов с ЛГМ и агрессивными НХЛ, в то время как при индолентных лимфомах достигнуть этого практически не удается, хотя можно существенно продлить жизнь больного и улучшить ее качество.

Подозрение на лимфому возникает при увеличении лимфоузлов, миндалин, околоушных слюнных желез, селезенки.

Возможно вовлечение в опухолевый процесс кожи, что проявляется ее зудом, часто сопровождающимся утолщением, краснотой и шелушением или появлением узелков и бляшек.

Иногда первым симптомом лимфомы, заставляющим пациента обратиться к врачу, является возникновение опухоли в веках или в слезных железах, а порой даже на глазном яблоке. В поздних стадиях наблюдаются метастазы в подкожную клетчатку.

Вторая ситуация, заставляющая подозревать лимфому, - наличие у пациента В-симптомов даже при отсутствии признаков опухоли.

Современная онкогематология обладает значительным арсеналом средств для диагностики лимфом.

Обязательно проводится эксцизионная биопсия лимфатического узла, чаще хирургом-стоматологом. Материал для исследования костного мозга (пунктат грудины или подвздошной кости и трепано-биоптат подвздошной кости) получает врач-гематолог.

Мазки-отпечатки с разреза удаленного лимфоузла и мазки костного мозга исследуются в цитологической (гематологической) лаборатории. Гистологические срезы - в отделении иммуногистохимии

Все эти исследования необходимы для точной диагностики лимфомы и проведения дифференцированного лечения.

Показанием для биопсии лимфоузла является его «бессмысленное увеличение» (выражение академика А. И. Воробьева), когда исключена инфекционная причина этой патологии (входные ворота и признаки воспаления отсутствуют).

Также не проводится биопсия лимфоузла при наличии симптомов хронического лимфолейкоза (генерализованное увеличение лимфоузлов, лимфоци-тарный лейкоцитоз), острого лейкоза (типичные изменения крови - бластемия, анемия, тромбоцитопения). При подозрении на лейкоз прежде всего требуется исследование костного мозга, и только после исключения данного диагноза обсуждают вопрос о биопсии лимфоузла.

При подозрении на лимфому целесообразно проконсультироваться с гематологом, который определит как показания для биопсии, так и лимфоузел, который следует удалить. Пункцию лимфоузлов делать не нужно. Узел удаляют по возможности целиком, вместе с капсулой и немедленно выносят из операционной; опытный лаборант разрезает его пополам новым лезвием безопасной бритвы и готовит мазки-отпечатки для цитологического исследования - по три отпечатка минимум на пяти предметных стеклах.

Обе половины узла помещаются в фиксирующий раствор и направляются с сопровождающим документом в патогистологическую лабораторию, а хорошо высушенные мазки-отпечатки - в цитологическую лабораторию.

Необходимо помнить, что лимфаденит бывает и в опухолевом лимфоузле.

Врач должен насторожиться, если в период выздоровления пациента от лимфаденита один из лимфоузлов не только не уменьшается, но и увеличивается. Биопсию можно проводить лишь через 1 - 2 недели после исчезновения всех клинических признаков инфекции.

К стоматологу чаще всего попадают пациенты с увеличением лимфоузлов в челюстно-лицевой области и на шее. Причинами их увеличения могут являться как бактериальные или вирусные инфекции, так и лимфомы.

Цель нашего исследования заключалась в характеристике изменений лимфатических узлов в челюстно-лицевой области при лимфомах (ЛГМ и НХЛ) и дифференцированной диагностике их с лимфаденитами, а также в определении частоты встречаемости различных лимфом по данным отделения иммуногисто-

химии Свердловского областного патолого-анатоми-ческого бюро.

В 2001- 2005 гг. в клинику кафедры хирургической стоматологии УГМА поступило 150 пациентов с увеличением лимфоузлов. У большинства из них был диагностирован лимфаденит, у 24 человек - лимфомы.

При остром бактериальном лимфадените заболевание начиналось с общей слабости, повышения температуры тела. Появлялась различной величины припухлость подчелюстной или подбородочной области, кожа сохраняла обычную окраску, лимфоузлы были подвижными, болезненными.

При прогрессировании процесса лимфоузлы становились малоподвижными, появлялся отек окружающих тканей, затем развивался гнойный лимфаденит, перилимфаденит, иногда аденофлегмона. Указанным больным проводилось хирургическое лечение: разрез, дренирование гнойного очага, удаление причинного зуба, антибактериальная терапия.

Неодонтогенные лимфадениты не имели связи с зу-бочелюстной системой. Причинами их развития являлись глосситы, риниты, воспалительные заболевания слюнных желез. При обострении воспалительного процесса наблюдалось увеличение и уплотнение лимфоузлов. Лечение осуществлялось совместно со смежными специалистами.

У 24 пациентов с диагностированными нами лим-фомами были поражены лимфоузлы шеи, подчелюстных областей, слюнных желез и лимфатическая ткань других органов (табл. 1). Возраст пациентов варьировал в широком диапазоне - от 15 до 79 лет. Они направлялись на госпитализацию с амбулаторного приема стоматологами, часто с другими диагнозами.

Таблица 1

Локализация, варианты лимфом и частота их выявления у пациентов клиники кафедры хирургической стоматологии УГМА

Локализация опухоли Морфологические формы Количество

Абс. %

Боковые отделы шеи, подчелюстная слюнная железа, затылочная область В-диффузная крупноклеточная лимфома 10 41,6

Околоушная слюнная железа, подчелюстная область, шея, желудочно-кишечный тракт Лимфома из В-клеток маргинальной зоны 3 12,5

Боковые отделы лица, подчелюстная область, передне-боковые отделы шеи Лимфома Беркита. Типичная картина «звездного неба» 1 4,15

Лимфоузлы шеи и верхние веки Лимфома мантийной зоны 1 4,15

Подчелюстная, надключичная, подмышечная области, шея, редко - миндалины Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз). Типичная гистологическая картина 9 37,5

Если локализация опухолевого узла определялась в области слюнных желез, обычно предполагалась смешанная опухоль околоушной или поднижнечелюстной слюнной железы. Часть пациентов была направлена к нам гематологами с подозрением на лимфому специально для биопсии.

У большинства пациентов наблюдалось постепенное безболезненное увеличение лимфатических

узлов, чаще подчелюстной области и шеи. У некоторых пациентов с ЛГМ и В-диффузной крупноклеточной лимфомой отмечалась лихорадка, у трех -обильная ночная потливость, у двух - потеря массы тела. Ниже приводятся фотографии пациентов с различными вариантами лимфом, наблюдающихся в гематологическом и стоматологическом отделениях Свердловской ОКБ № 1.

В-диффузная крупноклеточная лимфома

Диффузная крупноклеточная В-лимфома околоушной слюнной железы и лимфатических узлов шеи

Отдельные шейные лимфоузлы с эритемой

Диффузная крупноклеточная В-лимфома в печени и селезенке

Диффузная крупноклеточная В-лимфома кожи нижних конечностей

Лимфогранулематоз

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина

Небольшие шейные и надключичные лимфоузлы и огромный подмышечный узел, отодвигающий большую грудную мышцу

Лимфома миндалин

Поражение поднижнечелюс-тных лимфоузлов, рецидив с метастазами в кожу

Поражение поднижнечелюстных лимфоузлов и кожи лица

Эритема кожи после прогревания и физиотерапевтических процедур, проведенных по совету врача до установления диагноза «лимфогранулематоз»

Расчесы кожи из-за зуда, беспокоившего пациентку в течение многих месяцев до установления диагноза «лимфогранулематоз»

В-фолликулярная лимфома

В-лимфома маргинальной зоны

В-фолликулярная лимфома шейных лимфоузлов

Ретробульбарные опухоли и узел в толще правой щеки. Лимфостаз в верхних веках

Лимфома Беркитта

В-клеточная лимфома

В-клеточная лимфома околоушных слюнных желез

Первая ремиссия

Медленное прогрессирование в течение двух лет Гиперэозино-фильный синдром. В анализе крови гемоглобин 124 г/л, лейкоциты 37200/мкл, эозинофилы 51 %, палочки 2 %, сегменты 28 %, лимфоциты 16 %, моноциты 3 %, тромбоциты 210 тыс./мкл, СОЭ 12 мм/час. Диагноз «лимфома» был поставлен после исследования биоптатов слюнных желез и кожи.

Возник один рецидив с увеличением лимфоузла в левом локтевом сгибе, что также сопровождалось высокой эозинофилией.

Пациентка через 8 лет после достижения ремиссии

Вторая стойкая ремиссия продолжалась вплоть до смерти пациентки в преклонном возрасте после нефрэктомии по поводу ги-пернефроидного рака почки. Предполагалась Т-клеточная лим-фома, так как Т-лимфоциты секретируют интерлейкин-5, являющийся стимулятором эозинофилопоэза, однако в настоящее время описаны В-клеточные лимфомы с гиперэозинофильным синдромом.

По данным Свердловского областного патолого-анатомического бюро, где за 5 лет проведено исследование 124 биоптатов шейных лимфоузлов, опухоли из клеток системы крови диагностированы в 90 случаях (табл. 2).

Исследование осуществлялось с использованием большой панели моноклональных антител (мкАТ). В большинстве случаев вариант лимфомы был определен с использованием ограниченного числа мкАТ.

Наиболее часто у больных встречались разновидности неходжкинских лимфом (78,9 %), преимущественно у женщин среднего возраста (20 %). Лимфома Ходжкина диагностирована в 20 % случаев. Лечение этих пациентов проводилось в гематологическом отделении Свердловской ОКБ № 1.

На основании всего вышеизложенного мы пришли к следующим выводам.

1. Представленные данные свидетельствуют об этиологическом многообразии патологических процессов, вызывающих изменения в лимфатических узлах челюстно-лицевой области.

2. У каждого специалиста, в том числе и у врача-стоматолога, должна быть онкологическая настороженность, позволяющая верифицировать онкогемато-логическое заболевание.

3. При первичном осмотре больного необходимо проверять симптомы, обозначенные символами А или В, встречающиеся как при неходжкинских лимфомах, так и при лимфогранулематозе.

4. При подозрении на указанные заболевания больного необходимо направлять к гематологу. И ни в коем случае не проводить физиотерапевтическое лечение без уверенности в правильности диагноза.

Таблица 2

Патология, выявленная при исследовании биоптатов шейных лимфоузлов, л=124

X В том Возраст больных,

числе лет

Диагноз О \о о |_ U о со мужчины женщины От минимального до максимального средний

В-диффузная крупноклеточная лимфома 16 5 11 29- 71 55

В-фолликулярная лимфома 11 7 4 34- 74 55

В-лимфома из малых лимфоцитов/ хронический лимфолейкоз 13 7 6 40- 61 56

В-лимфобластная лимфома 1 _ 1 33 33

В-мантийно-клеточная лимфома 2 1 1 46 и 60

В-лимфома маргинальной зоны 3 _ 3 54- 68 59

Лимфома Беркитта 2 2 - 8 и 25

Т-анапластическая крупноклеточная лимфома 9 2 7 19 - 72 36

Т-периферическая лимфома неопределенная 6 2 4 24- 66 48

Т-лимфобластная лимфома 4 2 2 10- 22 15

Т-ангиоиммунобластная лимфома 2 2 _ 51 и 54

Т-хронический лимфолейкоз 1 _ 1 53 53

Грибовидный микоз 1 _ 1 50 50

Лимфогранулематоз 18 7 11 16 - 65 35

Злокачественный гистиоцитоз 1 _ 1 26 26

Итого лимфом 90 37 53 _ -

Метастаз рака 8

Болезнь Кастлемана 3

Реактивная фолликулярная гипер- 23

плазия

Февралева А. Ю., Давидян А. Л.

Устранение рецессии десны: планирование, современные методы лечения, прогноз.

М.: ПолиМедиаПресс, 2001. 150 с. Первый тираж.

Эта книга посвящена одному из разделов пластической пародонтологии - профилактике и устранению рецессии десны. В ней отсутствует подробное описание методики операций, так как этот материал хорошо изложен в специальной литературе. Задачи настоящего издания - показать важность планирования хирургического лечения, указать на специфические моменты и технические тонкости манипуляций, описать наиболее часто встречающиеся ошибки и осложнения, объяснить их причины. Кроме того, подробно рассматривается микрохирургическая концепция устранения рецессии десны. Для иллюстраций использованы оригинальные фотографии клинических работ, выполненных авторами в условиях частного стоматологического приема.

К сожалению, в России нет официально изданного глоссария по пародонтологии, поэтому в клинической практике нередко происходит подмена понятий. Некоторые термины, используемые в иностранной литературе, не имеют русского аналога и в публикациях применяется их дословный перевод, а другие трактуются в российских изданиях некорректно. Для того, чтобы избежать непонимания среди коллег, мы сочли необходимым ввести такой раздел как толковый иллюстрированный словарь.

Издание будет интересно хирургам, пародонтологам, особенно тем, кто занимается вопросами пластической хирургии пародонта, а так же врачам-стоматологам и клиническим ординаторам, аспирантам.

Заказать книги вы можете в ООО «Дент-Инфо» Россия, г. Екатеринбург, ул. Еремина, 12-307 Тел./факс (343) 353-62-74, (343) 353-62-86. E-mail: journals@epn.ru