Реабилитация и восстановительная терапия участников вооруженных конфликтов

ным или психогенным механизмам оказывает существенное влияние на нервно-психический статус больных.

Для лечения ДЭ применяется поведенческая психокоррекция (чаще всего при возникновении тревоги). При лечении ипохондрических депрессивных расстройств применяется когнитивная психотерапия, межличностная, специальная интенсивная психокоррекция. Эффективность лечения по данной группе составляет: 71,53% — улучшение, без перемен — 28,47% (в этот процент входят в основном сотрудники с травматической энцефалопатией).

РЕАБИЛИТАЦИЯ

И ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ УЧАСТНИКОВ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТОВ

Врач-психиатр A.A. Сазонова, C.B. Арсентьева

Поликлиника УВД Омской области

Последствия воздействия экстраординарных стрессовых событий на непосредственных участников и членов их семей приобретают в последние годы все большее значение. В отечественной литературе проблема представлена рядом публикаций (Б.Д. Цыганков, 1992; В.К. Смирнов, 1990, 1992; C.B. Лит-винцев, Ю.А. Мартынюк, Е.В. Снедков, 1992; С.Ф. Алянкин, 1992; A.B. Смирнов, 1996; И.А. Андреева, 1999).

Концепция посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) рассматривается как некая всеобщая модель, определяющая все формы психопатологических и психологических реакций после перенесенного травматического события. Ю.А. Александровский (1995) ввел понятие "социально-стрессовое расстройство", включающее в себя неврозы, реактивные состояния, психопатии и алкоголизм. Исследователи динамики постстрессовых состояний выделяют острый, отсроченный, хронический и затяжной варианты. Работы, основанные на материале войн в Афганистане и Чечне, а также других событий последних лет, показывают, что отмечается тенденция к значительному увеличению веса отсроченных и затяжных постстрессовых состояний. Так, по приблизительным оценкам, частота ПТСР среди населения в целом достигает 1%, а среди лиц, перенесших травматическое стрессовое событие, — от 15 до 50% (C.R. Figly, 1985, 1986; R.S. Epstein, 1989).

Практическая работа психиатра, психотерапевта с участниками боевых действий в условиях поликлиники УВД Омской области складывается из взаимодействия со специалистами смежных специальностей:

— психологами ЦПД, составляющими психологические характеристики на сотрудников, обнару-

живших расстройство адаптации, невротические, поведенческие, аффективные и другие расстройства до или после пребывания в зоне боевых действий;

— психологами подразделений — для совместного обсуждения плана эффективной адаптации к условиям службы сотрудника после проведенного лечения;

— психиатрами ЦПД и ОВВК для решения экспертных вопросов о годности сотрудников к дальнейшей службе в ОВД.

Проводятся профилактические осмотры сотрудников, участников вооруженных конфликтов с целью выявления постстрессовых расстройств. При этом внимание обращается на сотрудников, имеющих конфликты по службе и в быту, склонность к употреблению алкоголя, психосоматические расстройства, и др.

Выявленных в результате такой работы сотрудников, у которых обнаружены постстрессовые расстройства, берут на профилактическое наблюдение и лечение.

Расстройство адаптации (Р43,2 по МКБ — 10) имеет различные клинические проявления. Это депрессивное настроение, тревога, беспокойство (или их смешение); чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации, а также некоторая степень снижения продуктивности в ежедневных делах. Сотрудник может чувствовать склонность к драматическому поведению и вспышкам агрессивности. Начало расстройства адаптации обычно в течение месяца после стрессового события, а продолжительность не превышает 6 месяцев.

Всем сотрудникам с выявленным расстройством адаптации назначалось седативное лечение — травяные успокаивающие сборы; при расстройстве сна — снотворные; при поведенческих нарушениях — корректоры поведения сонопакс, неулептил; а также симптоматические и общеукрепляющие средства. С каждым сотрудником проводилась индивидуальная работа, выдавались методические рекомендации по проведению аутогенной тренировки (АТ), велось обучение АТ на групповых психотерапевтических сеансах. В результате проведенной работы отмечалась компенсация состояния, все пролеченные сотрудники с работой справляются.

Посттравматическое стрессовое расстройство (Р43,1 по МКБ —-10) возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовую ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера. Предыспонирующие факторы, такие, как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротические заболевания могут понизить порог развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения. Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ан-гедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, на-

поминающих о травме. Иногда отмечались острые вспышки страха, паники, агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее (например, услышав резкий звук в виде хлопка, крика, выстрела в условиях обыденной жизни, сотрудник укрывается, падая на землю, «отстреливается» от воображаемого врага).

Часто имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакций испуга и бессонницей. Характерным является содержание сновидений — стереотипно повторяющееся драматическое боевое событие, при этом сопровождающееся криком и психомоторными реакциями. Имели место случаи, когда сотрудники набрасывались во сне на своих жен. принимая их за «участников сновидения», пытаясь душить, избивать и т.п.

С перечисленными симптомами и признаками нарушений сочетаются тревога и депрессия, а осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя.

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который варьирует от нескольких недель до месяцев. Течение волнообразное, но в большинстве случаев наступает выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаружить хроническое течение на протяжении многих лет и переход в хроническое изменение личности (Р62,0 по МКБ— 10).

Для лечения ПТСР применялось сочетание лекарственной терапии с методами психотерапевтической коррекции. Назначались транквилизаторы (феназе-пам, тазепам, сибазон), антидепрессанты (амитрип-тиллин, коаксил), корректоры поведения (сонапакс, неулептил), снотворные, общеукрепляющие, симптоматические средства.

Из психотерапевтических методик использовались:

— когнитивные интервенции, цель которых — научить пострадавшего идентифицировать и «наблюдать» собственные мысли, убеждения, оценивать их применительно к себе. Пациенты обучаются умению идентифицировать в «логическом зеркале» свое мышление и находить более реалистичные и помогающие альтернативы их посттравматическому стилю поведения. При этом редуцируются страхи, опасения, тревоги;

— психотерапия «обнажением» тревоги — в ходе психотерапии пациент и врач проговаривают и «проигрывают» психотравмирующую ситуацию с нарастанием степени сложности и напряженности. Таким образом прорабатывался страх, совместно преодолевались трудности самораскрытия и тяжесть эмоционального переживания болезненных воспоминаний. Работа с пациентом продолжается до полной редукции тревоги, страха, опасений. Например, пострадавший при разрушении здания (длительное время находился под завалом) сотрудник, избегая закрытых помещений, стремился встать или сесть там, где есть «перекрытия», чтобы при возможном разрушении «укрыться», «конструировал дополнительные опоры» и

«устанавливал» их в квартире. Устранение этих симптомов, снижение страха и тревоги было достигнуто после 2,5 месяцев курса психотерапии, когда он стал чувствовать себя свободно в рабочем кабинете, квартире, относиться с юмором к своим «защитным действиям»;

— тренинг «управления тревогой» дополняет методику «обнажения» тревоги. Пациент обучается эффективным путям совладания с тревогой. Тревога при этом рассматривается как естественная реакция человека на экстремальное воздействие либо как результат недостаточности преодолевающих стресс компенсаторных механизмов, при этом применяются следующие психотехники:

а) получение информации о природе тревоги, ее компенсаторных составляющих (физических, когнитивных и поведенческих) и о том, что реакция тревоги на посттравматический стресс является естественной;

б) тренинг мышечной релаксации в различных модификациях (Джекобсон, обратная связь);

в) техника «контролируемое дыхание». Медленное поверхностное диафрагмальное дыхание уменьшает гипервентиляцию, способствует уменьшению тревоги и памяти;

г) «притормаживание познания (мышления)» является техникой, препятствующей воспоминаниям о психотравме, появлению образов, типичных для посттравматических стрессовых расстройств;

д) руководство диалогом с собой: пациент обучается по индивидуальному сценарию управлять тревогой и обсуждать с самим собой психотравмирующую ситуацию;

е) психотехнология «разрешения проблемы», в которой жизненные трудности рассматриваются по частям, проводится генерализация альтернатив выхода из психотравмирующей ситуации;

ж) практика ролевой игры «Трудные ситуации». Включает в себя тренинг таких навыков, как «напористость», «уверенность в себе».

Указанные психотехники используются чаще на сеансах групповой психотерапии, причем в психотерапевтической группе среди пациентов с другими психологическими проблемами 1 или 2 пациента с посттравматическим стрессовым расстройством работают лучше, нежели в однородной группе (состоящей только из пациентов с ПТСР). Курс терапии состоит из 10-15 сеансов, после чего отмечается значительное улучшение состояния. Примером может служить несколько пациентов, у которых имелись ярко выраженные агрессивные тенденции с желанием «отомстить, свести счеты», «убить» командира отряда, которого они считали виновным в произошедшем стрессовом событии. В процессе психотерапии были сняты агрессия и тревога, осознаны деструктивные тенденции, сформировано конструктивное поведение. В реальной жизни командир стал другом.

Хороший эффект дает применение ДДГ (десенсибилизация движением глаз). При помощи движения глаз происходит выравнивание нейтронных связей и интеграция с переработкой стрессового события на новом уровне (так же глаза двигаются в момент быстрого сна). Эта методика применялась у всех пролечен-

ных пациентов, она быстро дает эффект «затирания» аффективных вегетативных реакций. Воспоминание о стрессовом событии становится свободным, появляется доступ к более глубинным уровням проблемы.

В ходе индивидуальной и групповой терапии на одном из этапов психотерапевтической работы применялась авторская методика JI.A. Сазоновой «метафора яйца», которая дает возможность проработки более раннего травматического переживания за счет быстро возникающей регрессии — использование формы яйца подсознательно активизирует перинатальные матрицы с одной стороны, а использование творчества — рисунок проблемы на яйце, гармонизирует, открывает ресурсные состояния.

Критерии излечения от ПТСР после проведенной реабилитационной работы:

социальные — пациенты адаптированно чувствуют себя в коллективе, обществе, налаживаются или восстанавливаются отношения в семье;

психологические — отсутствуют симптомы болезни. Налаживается сон, нормализуется настроение, проходят страх, тревоги. О стрессовом событии пациенты говорят свободно, без вегетативных и эмоциональных проявлений;

биологические — отсутствие или регрессия психосоматических расстройств.

Следует отметить, что выздоровевшие или достигшие стойкого улучшения пациенты активно передают полученные психотерапевтические навыки и приемы людям, попавшим в стрессовые ситуации, периодически посещают психотерапевтическую группу, чтобы «поделиться успехом», что значительно повышает эффект психотерапевтического процесса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александров Е. О. Психотерапия участников боевых действий: Материалы семинара практических психологов и психотерапевтов. — Омск, 2001.

2. Международная классификация болезней (10-й пересмотр)/ВОЗ. Россия, —СПб., 1994.

3. Психологическая диагностика и коррекция после-стрессовых состояний у сотрудников органов внутренних дел: (Материалы семинара практических психологов среди подразделений ГУВД Москвы). — М., 1997.

4. Программа психологической помощи сотрудникам и военнослужащим, осуществляющим контртеррористические мероприятия в Северо-Кавказском регионе. — МВД РФ: Главное управление кадров. Медицинское управление. — М.,2001.

5. Ялтонский В.М., Сироха H.A. Когнитивно-поведенческая психотерапия посттравматических стрессовых расстройств у сотрудников ОВД // Психопедагогика в правоохранительных органах. — 1999. — № 1.

| ПРИЕМЫ ПРЕОДОЛЕНИЯ БОЛИ

Психолог О ГИБДД УВД A.A. Хабибулина

г. Набережные Челны, Республика Татарстан

Боль является эмоциональной реакцией организма человека на повреждающее воздействие. В процессе эволюции боль приобрела значение могучего

средства самосохранения от разрушающих воздействий окружающей среды. Древние говорили, что боль — это «сторожевой пес здоровья». Она — вечный, верный, необходимый и в то же время всегда нежелательный спутник человека. Боль предупреждает человека о грозящей ему опасности, побуждает организм к действию. Она сигнализирует о том, что необходимо что-то сделать, чтобы прервать контакт с опасным объектом, принять надлежащие меры, если произошло повреждение какой-то части тела.

Однако проинформировав человека о неблагоприятных воздействиях, боль становится ненужной и даже вредной. Она отвлекает внимание от внешних объектов наблюдения, сосредоточивая его на источнике боли, нарушает восприятие, память, мышление, координацию движений, трансформирует мотивацию деятельности, снижает ее эффективность. С точки зрения эмоционального переживания болевые ощущения имеют гнетущий, тягостный характер, подчас приносят страдания. Боль подрывает эмоциональное равновесие человека, делает его раздражительным, агрессивным, неконтактным, а его поведение — конф-ликтогенным.

Поэтому одной из важных задач психологической подготовки сотрудников МВД является формирование у них навыков управления болевыми ощущениями без использования медикаментозных средств. Боль может возникнуть в результате травмирующего воздействия на организм человека как внешних, так и внутренних факторов (ушибы, порезы, ранения, температурные и химические воздействия, прекращение нормальной циркуляции крови и др.).

В боли условно можно выделить три стороны: сенсорную, эмоциональную и установочную.

Говоря о сенсорной стороне боли, следует обратить внимание, что на каждом квадратном сантиметре поверхности кожи человека находится 100-200 рецепторов, сообщающих о болевом воздействии (но-цицепторов). Они имеются также в соединительных оболочках мышц, во внутренних органах, в надкостнице, роговице глаз. Ноцицепторы обладают определенным порогом чувствительности, который варьирует в широком диапазоне у разных людей и у одного и того же человека в различное время.

Эмоциональную сторону боли составляют ее переживания человеком. С одной стороны, встречаются люди, которые никогда не чувствуют боли, с другой, есть люди, чувствующие сильную боль даже от слабого удара или царапины. Здесь сказываются привычка, стереотип реагирования человека на болевые стимулы и другие неблагоприятные воздействия. Немаловажную роль в данном случае играет и общее эмоциональное состояние человека. Боль переживается легче, когда человек находится во власти приятных эмоций.

То, как человек переживает боль, во многом зависит от сформировавшейся установки на ее восприятие. Это определяется прежде всего культурными традициями, принятыми от членов семьи и социального окружения, от того, какое значение придает человек воздействию, вызывающему боль, насколько он сосредоточен на болевом ощущении.