Влияние метформина на клинико-метаболические параметры при ожирении у детей и подростков

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Н.Н. Миняйлова, Т.С. Хоботкова, Ю.И. Ровда

Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Детская клиническая больница № 7,

г. Кемерово

ВЛИЯНИЕ МЕТФОРМИНА НА КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ПРИ ОЖИРЕНИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В данной статье представлена информация по проблеме ожирения и метаболического синдрома (МС) у детей и подростков. Отражены преимущества и недостатки основных видов лечения и профилактики ожирения среди этих больных. Дана краткая характеристика препарата Глюкофаж и редкий опыт его применения в педиатрической практике. Отмечено позитивное влияние препарата на некоторые антропометрические показатели, уровень САД и метаболические параметры у больных с ожирением. Побочных эффектов у детей, принимавших Глюкофаж, отмечено не было. Учитывая все выше изложенное, необходимо продолжить изучение влияния Глюкофажа на основной обмен растущего организма при более длительном его применении.

Ключевые слова: метаболический синдром (МС), конституциональноэкзогенное ожирение (КЭО), инсулинорезистентность (ИР).

In given article the information on a problem of obesity and metabolic set of symptoms among children and teenagers is submitted. Advantages and disadvantages of the basic kinds of treatment and prophylaxis of obesity among these patients are reflected. The brief characteristic of the preparation Glukophage and infrequent experience of its application in pediatric practice are given. Positive influence the preparation on some anthropometric parameters, the level of systolic arterial pressure and metabolic parameters among patients are marked. By-effects among children accepting Glukophage are not marked. Taking into account all this information it is necessary to continue studying of Glukophage's influence on the basic exchange of growing organism.

Key words: metabolic the set of symptoms, the constitutional exogenous obesity, the resistance to an insulin.

Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Количество этих больных неуклонно растет, и удваивается каждые три десятилетия [1, 2]. В Кузбассе избыточную массу тела имеют 21,1 % школьников, а ожирение — 14,5 % детей и подростков. Статистика показывает, что от 30 до 50 % таких больных сохраняют это заболевания и во взрослом периоде жизни [2].

По итогам Всероссийской диспансеризации детей 2002 года болезни эндокринной системы занимают второе место среди всей впервые выявленной патологии. И в их структуре 25 % принадлежит ожирению [3, 4]. Растущая распространенность данной патологии у детей и подростков способствует росту новой нозологической формы (включающей в себя симптом ожирения) — метаболического синдрома (МС) [5]. Сдвиги гормонально-метаболического ста-

туса при МС приводят к быстрому ремоделированию сосудов, что создает предпосылки для возникновения и прогрессирования ряда тяжелых заболеваний, приводящих к сокращению полноценного периода жизни, ранней инвалидизации и преждевременной смерти (ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), инсульт, инфаркт миокарда, СД 2 типа и др.) [6].

По мере роста медицинской, экономической и социальной значимости проблемы ожирения все более актуальным становится вопрос об эффективности его лечения у детей и подростков, которая пока остается достаточно низкой [7]. Основными методами терапии являются изменение пищевого поведения с повышением физической активности. Однако, по мнению Американской ассоциации по изучению ожирения у детей, эффект при использовании данных методов наступает лишь у 50 % больных. И только 4-

ВЛИЯНИЕ МЕТФОРМИНА НА КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ПРИ ОЖИРЕНИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

5 % детей с ожирением могут достичь существенного снижения массы тела без медикаментозной поддержки [2]. В связи с этим, для лечения ожирения в детском возрасте необходим поиск более интенсивных лечебных мероприятий. Целью назначения лекарственных препаратов является повышение эффективности стандартного лечения, профилактика рецидивов ожирения и сосудисто-метаболических осложнений. Однако медикаментозная терапия ожирения в детском возрасте практически не разработана, и в настоящее время в этой области имеется большое количество вопросов. Бороться с повышенным аппетитом ребенка очень сложно, при этом использование ингибиторов активности липазы (ор-листат, ксеникал) и центральных аноректиков (си-бутрамин, меридиа) в детской практике сегодня ограничено.

Учитывая имеющиеся данные о роли ожирения (особенно висцеро-абдоминального) и инсулинорезис-тентности в механизмах формирования и развития МС, перспективной для фармакотерапии является группа препаратов, улучшающих чувствительность тканей к инсулину — сенситайзеров, к которым относятся препараты группы метформина (Глюкофаж, Сиофор).

Согласно современным научным исследованиям, метформин и его аналоги заняли прочные позиции в терапии взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа с сердечно-сосудистым метаболическим синдромом и синдромом поликистозных яичников. Имеются сообщения об успешном применении метфор-мина в лечении взрослых больных с ожирением и без СД 2 типа, с целью профилактики формирования ранних метаболических и сосудистых осложнений, радикально влияющих на качество жизни.

В последнее время в печати появились публикации с результатами исследований по оценке эффективности применения метформина в лечении ожирения у детей и подростков. Несмотря на их немногочисленность, терапия метформином признается перспективной в плане коррекции гормонально-метаболических показателей у детей с МС (M. Freemark, Е.А. Одуд и соавт) [7]. Наиболее известной в мире коммерческой маркой метформина является препарат Глюкофаж, который использовался в таких широко известных проспективных исследованиях, как UKPDS (UK prospective Diabetes Study) и DPP (Diabetes Prevention Program) [8]. В 2004 году на симпозиуме 4-го Московского съезда эндокринологов Глюкофаж получил одобрение 17 европейских стран, которые участвовали в процедуре взаимного признания документов для применения Глюкофажа у детей старше 10 лет. Исследования, предварившие расширение показаний к применению Глюкофажа, проводились, в том числе, и на базе Всероссийского Эндокринологического научного центра в г. Москве [8]. Выше сказанное определило наш выбор препарата Глюкофаж для данной научной работы, которая проведена на основании разрешения этического комитета ГОУ ВПО КемГМА и информированного согласия родителей пациентов с ожирением.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности лечения Глюкофажем синдрома ожирения у детей и подростков, независимо от его нозологической принадлежности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели на первом этапе исследования была отобрана экспериментальная группа детей и подростков в количестве 72 человек (54 % — девочки и 46 % — мальчики) в возрасте от 10 до 17 лет (средний возраст 13,4 ± 0,2 лет) с различными формами ожирения (конституционально-экзогенное, простая и переходная формы, метаболический синдром), проходивших обследование на базе ГУЗ Кемеровской областной клинической больницы и МУЗ ДКБ № 7 г. Кемерово за период 2003-2005 гг.

Клиническое обследование включало: оценку физического развития, измерение окружности талии (ОТ) на уровне пупка и окружности бедер (ОБ) на уровне подвздошного гребня; расчет индекса массы тела, кг/м2 (ИМТ); измерение артериального давления (АД) методом Короткова. Суточное монито-рирование артериального давления (СМАД) проводилось по показаниям, результаты оценивались по перцентильным таблицам с учетом возраста, пола и роста, согласно рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии (АГ) у детей и подростков, разработанным Всероссийским научным обществом кардиологов и ассоциацией детских кардиологов России (2003).

Степень ожирения оценивали согласно классификации Ю.А. Князева, (1982) по избыточной массе тела, выраженной в процентах. В результате, I степень ожирения имели 5 человек (7 %), II степень — 37 человек (51 %) и III степень — 30 человек (42 %). ИМТ (кг/м2) составил 24,16 ± 1,04, 27,19 ± 0,49 и 32,6 ± 0,53, соответственно.

Тип жироотложения определяли по индексу отношения ОТ/ОБ. Если у мальчиков величина индекса была выше 0,9, а у девочек — выше 0,8, то диагностировалось верхнее (висцероабдоминальное) ожирение. Его имели 79 % больных (57 человек). Значение индекса ОТ/ОБ менее 0,9/0,8 (мальчики/девочки) соответствовало равномерному и нижнему (глютеофеморальному) типу жироотложения, которое диагностировано у 21 % (15 человек). [5,9].

Из метаболических параметров изучали углеводный, жировой (по липидному профилю) и пуриновый (по уровню мочевой кислоты — МК) обмены. Состояние углеводного обмена оценивали по уровню тощаковой гликемии, С-пептида, гликированного гемоглобина (НЬА1с), оральному глюкозо-толерантно-му тесту (ОГТТ). Липидный профиль включал: уровень общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)). Контроль параметров проводился через 30 и 90 дней лечения Глюкофажем.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exсel 5,0 STATISTICA.

Включенные в обследование 72 ребенка были разделены на две группы. Первую группу составили 45 человек (53 % девочки и 47 % мальчиков) в возрасте от 10 до 17 лет, которые в качестве лечения вместе с гипокалорийной диетой и дозированной физической нагрузкой получали препарат Глю-кофаж в дозе по 500 мг 2 раза в день (после еды, в обед и ужин) в течение 90 дней. Средний возраст больных составил 13,4 ± 0,3 лет.

Средний процент избытка массы тела соответствовал 47,7 ± 2,3 %. Средний ИМТ (кг/м2) составил: I ст. —

24,3 ± 0,65; II ст. - 27,5 ± 0,65;

III ст. - 32,7 ± 0,7.

Вторая группа (контрольная) включала 27 человек (55 % - девочки, 45 % - мальчики), в возрасте от 10 до 17 лет, средний возраст составил 13,3 ± 0,4 лет. Средний процент избытка массы тела соответствовал 45,3 ± 2,8 %. ИМТ (кг/м2) составил: I ст. — 23,9 ± 3,1;

II ст. — 26,7 ± 0,76; III ст. — 32,5 ±

0,88. Все дети этой группы находились на стандартном лечении в виде гипокалорийной диеты (стол № 8 по Певзнеру) и оптимизации физической активности.

В целом, до начала лечения исследуемые группы по половому, возрастному составу, структуре тяжести ожирения, среднему уровню САД,

ИМТ, степени метаболических нарушений (гиперурикемия, дислипиде-мия, показатели углеводного обмена) статистически значимых различий не имели.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Назначение Глюкофажа проводилось независимо от нозологической формы ожирения. Обе группы больных находились в статистически равных условиях. Исследуемые исходные клинико-метаболические параметры и полученные результаты проведенного лечения Глюкофа-жем представлены в таблицах 1 и 2. В первой группе через 30 дней отмечалась положительная динамика в виде статистически значимого снижения средних величин процента избыточной массы тела, параметров систолического артериального давления (САД), тощаковой гликемии, ТГ, ОХС и увеличения уровня ХС

ЛПВП. Через 90 дней, помимо положительной динамики выше перечисленных параметров, зарегистрировано статистически значимое снижение ИМТ, уровня мочевой кислоты, ХС ЛПНП, С-пептида и НЬА1с, что свидетельствует о достоверно позитивном влиянии Глюкофажа на основные параметры МС у детей, которые являются производными ин-сулинорезистентности (табл. 1).

Во второй группе через 30 и 90 дней часть параметров имели положительную динамику (снижение среднего уровня тощаковой гликемии, триглицери-

Таблица 1

Результаты исследования средних значений клинико-лабораторных параметров в первой группе

Исследуемые параметры Исходные значения

Рост (см) 156,3 + 1,37 156,4 + 1,34 157,6 + 1,22

Масса (кг) 72,4 + 2,5 69,9 + 2,2 69,8 + 2,4

ОТ (см) 85,8+1,4 84,9 + 1,28 83,7 +1,2

ОБ (см) 93,1 + 1,3 92,8 + 1,3 92,4 + 1,3

ОТ/ОБ 0,91 + 0,01 0,91 + 0,01 0,90 + 0,01

% избытка массы 47,7 + 2,3 42,6 + 2,0* 40,0 + 2,0**

ИМТ (кг/м2) 29,4 + 0,6 28,2 + 0,5 27,7 + 0,5**

Мочевая кислота (мкмоль/л) 393,1 + 9,9 370,6 +11,9 359,7 + 9,6**

Тощаковая гликемия (ммоль/л) 4,38+ 0,11 4,12 + 0,08* 3,96 + 0,06**

ХС (ммоль/л) 4,73 + 0,1 4,45 + 0,1* 4,2 + 0,1**

ТГ (ммоль/л) 1,1 + 0,04 0,93 + 0,03* 0,89 + 0,04**

ХС ЛПВП (ммоль/л) 1,1 + 0,01 1,37 + 0,03* 1,38 + 0,02**

ХС ЛПНП (ммоль/л) 3,09 + 0,09 2,8 + 0,8 2,35 + 0,08**

САД (мм рт.ст) 135,4 + 1,48 127,1 + 1,07* 120,6 + 0,8**

С-пептид (нг/мл) 2,33 + 0,1 - 2,07+0,1**

НЬА1с (%) 5,8 + 0,1 - 5,34 + 0,1**

Примечание: * различия статистически значимые между 1 и 2 при р < 0,05; ** различия статистически значимые между 1 и 3 при р < 0,05.

Таблица 2

Результаты исследования средних значений клинико-лабораторных параметров второй группы

Исследуемые параметры Исходные значения

Рост (см) 155,5 + 2,0 156,6 + 2,0 157,5 + 1,9

Масса (кг) 70,7 + 3,4 71,9 + 3,5 73,3 + 3,4

ОТ (см) 83,2 + 1,2 83,3 + 1,1 83,5 + 1,2

ОБ (см) 92,1 + 1,8 91,9 + 1,8 91,6 + 1,7

ОТ/ОБ 0,90 + 0,02 0,91 + 0,02 0,92 + 0,01

% избытка массы 45,3 + 2,81 46,1+ 2,8 46,9 + 2,8

ИМТ (кг/м2) 28,9 + 0,1 28,7 + 0,8 29+ 0,8

Мочевая кислота (мкмоль/л) 386,6 + 13,3 358,1 + 20,6 395,4+11,9

Тощаковая гликемия (ммоль/л) 4,5 + 0,1 4,4 + 0,2 4,3 + 0,1

ХС (ммоль/л) 4,86 + 0,1 4,96 + 0,8 4,94 + 0,1

ТГ (ммоль/л) 1,10 + 0,06 1,18 + 0,8 1,05 + 0,08

ХС ЛПВП (ммоль/л) 1,11 + 0,02 1,11 + 0,03 1,16 + 0,03

ХС ЛПНП (ммоль/л) 3,20+ 0,1 3,31 + 0,15 3,0 + 0,2

САД (мм рт.ст) 135,2 + 2,0 131,1 + 3,93 137,0+1,7

С-пептид (нг/мл) 2,2 + 0,21 - 2,4 + 0,1

НЬА1с (%) 5,89 + 0,2 - 5,5 + 0,3

ВЛИЯНИЕ МЕТФОРМИНА НА КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ПРИ ОЖИРЕНИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

демии, ХС ЛПНП, НЬДІс, повышение уровня ХС ЛПВП), но без статистической значимости (табл. 2).

Следовательно, проведенные исследования показали наличие достоверного терапевтического эффекта за счет включения Глюкофажа в стандартную схему лечения детей с различными формами ожирения, что подтверждается статистически значимым улучшением ряда клинико-лабораторных показателей.

Побочных эффектов у больных, принимавших Глюкофаж, нами не зарегистрировано. У 32 человек (71 %) с 15 по 90 день лечения (в среднем, на 45 ± 5,2 день), согласно стандартному анкетированию, отмечалось клинически значимое снижение аппетита.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о достоверном положительном влиянии Глю-кофажа на углеводный, жировой и пуриновый обмены, показатели САД, ИМТ и процент избытка массы тела, что свидетельствует о его высокой эффективности и многофакторном фармакологическом воздействии. Это позволяет считать целесообразным включение данного препарата в комплексную схему лечения детей и подростков с различными формами ожирением.

При применении больными Глюкофажа в суточной дозе 1000 мг в течение 90 дней побочных явлений не зарегистрировано.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Ожирение у подростков /Строев Ю.И., Чурилов Л.П., Чернова Л.А., Бельгов А.Ю. - СПб., 2003. - 216 с.

2. Дедов, И.И. Ожирение /Дедов И.И., Мельниченко Г.А. - М., 2004. -456 с.

3. Корсунский, А.А. Справка к коллегии министерства здравоохранения Российской Федерации «Об итогах Всероссийской диспансеризации детей 2002 года» /Корсунский А.А. //Мать и Дитя в Кузбассе. - 2003. - № 4(15). - С. 3-6.

4. Решение коллегии МЗ РФ от 08.04.2003 «Об итогах Всероссийской диспансеризации детей 2002 года» //Мать и Дитя в Кузбассе. -2003. - № 4(15). - С. 6-10.

5. Миняйлова, Н.Н. Клинико-параклиническая характеристика нозологических форм ожирения у детей /Н.Н. Миняйлова: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Кемерово, 2003.

6. Аметов, А.С. Перспективы влияния гипотензивной терапии на патогенетические механизмы синдрома инсулинорезистентности /Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Смагина Л.В. //Проблемы эндокринологии .- 2005. - Т. 51, № 1. - С.34-40.

7. Одуд, Е.А. Метаболический синдром у детей и подростов с ожирением: возможности диагностики, профилактики и лечения /Одуд Е.А., Бородина О.В., Тимофеев А.В. //http://www.pharmateca.ru/cgi bin/statyi.pl?sid=264&mid=1085056570&magid=23&full=1.

8. Симпозиум, посвященный новым возможностям лечения и профилактики сахарного диабета 2 типа, завершил 4-й Московский съезд эндоринологов /http://www.rcc.ru/Rus/?ID=10803&PRID=913.

9. Can Waist Circumference Identify Children With the Metabolic Syndrome? /Valeria Hirschler et al. //Arch. Ped. Ad. Med. - 2005. - August, V. 159. - P. 740-744.

1ВМ РАЗРАБОТАЛА ТЕХНОЛОГИЮ ДЛЯ БОРЬБЫ С ПОДДЕЛЬНЫМИ ЛЕКАРСТВАМИ 1ВМ сообщила в пятницу, что разработала способ помочь дистрибьюторам, производителям и розничным продавцам бороться с поддельными лекарствами. Для контроля за качеством продукции будет использоваться уже существующая технология. В упаковку лекарства будет встроена миниатюрная радиоантенна, которая будет передавать свой уникальный идентификационной номер, улавливаемый датчиком на компьютере. Такая проверка будет осуществляться на нескольких этапах товародвижения, что облегчит отслеживание местонахождения упаковки, а также упростит ведение инвентаризационного учета.

Представители 1ВМ сообщили, что использование новой технологии создаст условия, при которых розничные продавцы и дистрибьюторы смогут общаться с производителями по защищенным каналам, что позволит с уверенностью определить, является ли лекарство неясным образом попавшей на рынок подделкой или нет. Они также сообщили, что тестируют работу системы вместе с несколькими крупными производителями лекарств, однако сообщить названия этих компаний отказались.

Источник: Gazeta.ru