Способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы
Method for surgical treatment of primary open-angle glaucoma

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы.
Для достижения стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД) при прогрессировании глаукомного процесса наиболее надежным способом является хирургическое лечение.
Наиболее распространенной операцией при глаукоме на сегодняшний день остается трабекулэктомия, предложенная Cairns в 1968 году. Операция выполняется следующим образом. В 8 мм от лимба в верхнем квадранте отсепаровывают конъюнктивальный лоскут длиной 6 мм. Намечают квадратный лоскут склеры со стороной 5 мм. Лоскут, толщиной примерно в 2/3 склеры, отсепаровывают к лимбу. У основания лоскута выкраивают и иссекают полоску склеры с трабекулярной тканью и шлеммовым каналом размером 4×1 мм. Лоскут склеры фиксируют 2-4 швами на место. Накладывают швы на конъюнктивальный лоскут. Эффект данной операции со временем может снижаться из-за рубцевания в зоне фистулизирующего отверстия.
Известен способ хирургического лечения глаукомы (патент RU 2126671, 27.02.1999), включающий выкраивание конъюктивального лоскута основанием к лимбу, формирование прямоугольного лоскута склеры наполовину ее толщины размером 4×4 мм основанием к лимбу и на 2 мм выше него, иссечение сквозь всю толщу полоски у лимба размером 4×1 мм, проведение иридэктомии. Далее проводят откидывание склерального лоскута к роговице и фиксирование двумя швами таким образом, чтобы прикрыть образованную фистулу. Осуществляют репозицию конъюктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва. Однако данный способ в раннем послеоперационном периоде зачастую осложняется неконтролируемой гипотонией.
Известен способ хирургического лечения ПОУГ (патент RU 2232564, 20.07.2004), при котором проводят конъюнктивальный разрез, формируют поверхностный склеральный лоскут прямоугольной формы основанием у лимба на 1/3 толщины склеры. Формируют два П-образных лоскута в виде створок основанием кнаружи и заворачивают П-образные лоскуты кнаружи путем их сложения пополам. Проводят формирование глубокого склерального лоскута прямоугольной формы основанием к лимбу на 1/3 толщины склеры, вскрывают переднюю камеру, осуществляют проведение базальной иридэктомии. Укладывают поверхностный склеральный лоскут свободной стороной в разрез угла передней камеры, а глубокий склеральный лоскут поверх поверхностного. Способ позволяет повысить эффективность лечения глаукомы за счет создания дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Недостаток данного способа это рецидив повышения внутриглазного давления в среднем у 35,5% пациентов.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ хирургического лечения ПОУГ (патент RU 2135132, 27.08.1999). После формирования конъюнктивального и поверхностного прямоугольного лоскутов на боковых сторонах склерального ложа формируют прямоугольные лоскуты на ножке. Перед репозицией основного лоскута дистальные концы дополнительных лоскутов сшивают. Способ направлен на предотвращение сращения склерального лоскута со склеральным ложем.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы.
Техническим результатом предлагаемого способа является создание надежных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) при одновременном снижении риска рубцевания в зоне сформированной склеральной трубочки, между склеральным лоскутом и конъюнктивой, и, соответственно, получение стойкой нормализации внутриглазного давления с уменьшением количества повторных операций.
Технический результат достигается за счет формирования поперечной трубочки из уменьшенного по бокам поверхностного склерального лоскута и фиксации ее краев к склеральному ложу.
В результате формирования трубочки раневая поверхность оказывается внутри трубочки, за счет этого снижается риск рубцевания склеро-склерального и склеро-конъюнктивального лоскута в период активной пролиферации тканей в послеоперационном периоде. При этом обеспечивается возможность стабильного оттока ВГЖ по бокам лоскута между поверхностным и глубоким лоскутом склеры и через склеральную трубочку и, соответственно, возможность получения пролонгированного эффекта.
На Фиг. 1 представлена схема операции, где 1 - уменьшенный по бокам прямоугольный поверхностный склеральный лоскут, 2 - поперечные насечки, 3 - трабекулэктомия, 4 - базальная иридэктомия, 5 - роговица.
На Фиг. 2 представлена схема операции, где 2 - поперечные насечки, 3 - трабекулэктомия, 4 - базальная иридэктомия, 5 - роговица, 6 - склеральная трубочка.
Способ осуществляют следующим образом.
Формируют конъюнктивальный, прямоугольный поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу. Проводят трабекулэктомию, иридэктомию. У основания поверхностного склерального лоскута делают поперечные насечки длиной по 1,5 мм и иссекают полоски шириной по 1 мм вдоль боковых сторон лоскута. Из оставшейся части склерального лоскута формируют в поперечном направлении трубочку внутренней поверхностью внутрь. Края трубочки фиксируют швами с двух сторон к склеральному ложу.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1.
Пациентка З., возраст 59 лет. Диагноз: правый глаз - открытоугольная II «а» глаукома, осложненная начальная катаракта. Левый глаз - открытоугольная II «с» глаукома, осложненная начальная катаракта. Данные обследования: глаукома в течение 12 лет. При поступлении острота зрения левого глаза 0,4 с коррекцией, внутриглазное давление (ВГД) 35 мм рт. ст. на максимальном гипотензивном режиме. Периферическое поле зрение левого глаза с носовой стороны до 40°, с височной стороны до 65°.
Пациентке проведено хирургическое лечение по предложенному способу. После обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба на 12 часах проведен разрез конъюнктивы длиной 7 мм, конъюнктива отсепарована, выполнен гемостаз. Выкроен поверхностный прямоугольный лоскут склеры на 2/3 ее толщины основанием к лимбу и размерами 5×7 мм. У основания поверхностного склерального лоскута сделаны поперечные насечки длиной по 1,5 мм и иссечены полоски шириной по 1 мм вдоль боковых сторон лоскута. Далее иссекли полоску трабекулярной ткани размером 3×1 мм, провели периферическую иридэктомию. После этого из оставшейся части склерального лоскута сформировали в поперечном направлении трубочку внутренней поверхностью внутрь. Затем края трубочки фиксировали двумя узловыми швами с двух сторон к склеральному ложу (нить 8-0). Проведена репозиция конъюнктивального лоскута с наложением непрерывного шва.
При выписке: ВГД левого глаза 16 мм рт. ст. Острота зрения 0,4 с коррекцией. Объективно: фильтрационная подушка над верхним лимбом разлитая. Гониоскопически фистула на 12 часах свободна. Через 2 месяца по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) определяется функционально активная полость в месте проведения вмешательства, без избыточной пролиферации. Через 6 месяцев после операции все показатели сохранились. Это подтверждает снижение риска гипотензии в раннем послеоперационном периоде в результате использования предлагаемого способа, а также снижение риска рубцевания и обеспечение стойкого гипотензивного эффекта в позднем послеоперационном периоде. Клинический пример 2.
Пациентка Л., возраст 73 лет. Диагноз: правый глаз - открытоугольная III «с» глаукома, осложненная начальная катаракта. Левый глаз - открытоугольная II «а» глаукома, начальная катаракта.
Данные обследования: при поступлении острота зрения правого глаза 0,2 с коррекцией, внутриглазное давление - 34 мм рт. ст. на максимальном гипотензивном режиме. Периферическое поле зрение правого глаза сужено с носовой стороны до 20°, с височной - до 30°.
Пациентке проведено хирургическое лечение по предложенному способу. После обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба на 12 часах проведен разрез конъюнктивы длиной 7 мм, конъюнктива отсепарована, выполнен гемостаз. Выкроен поверхностный прямоугольный лоскут склеры на 2/3 ее толщины основанием к лимбу и размерами 5×7 мм. У основания поверхностного склерального лоскута сделаны поперечные насечки длиной по 1,5 мм и иссекли полоски шириной по 1 мм вдоль боковых сторон лоскута. Далее иссекли полоску трабекулярной ткани размером 3×1 мм, провели периферическую иридэктомию. После этого из оставшейся части склерального лоскута сформировали в поперечном направлении трубочку внутренней поверхностью внутрь. Затем края трубочки фиксировали двумя узловыми швами с двух сторон к склеральному ложу (нить 8-0). Проведена репозиция конъюнктивального лоскута с наложением непрерывного шва.
При выписке ВГД правого глаза - 13 мм рт. ст. Расширено поле зрение с носовой стороны до 25°. Острота зрения - 0,2 с коррекцией. Объективно: фильтрационная подушка над верхним лимбом разлитая. Гониоскопически фистула на 12 часах свободна. Через 1,5-2 месяца по данным УБМ определяется функционально активная полость в месте проведения вмешательства, без избыточной пролиферации, что свидетельствует о функциональности сформированных путей оттока ВГЖ. Через 6 месяцев после операции все показатели сохранились.
Данным способом операция проведена у 13 больных (13 глаз) ПОУГ II-III стадий. Получены результаты: в раннем послеоперационном периоде в 95% случаев ВГД находилось в пределах 13-15 мм рт. ст.; через 6-8 месяцев - 16-18 мм рт. ст.(по Маклакову). Эффективность операции в раннем послеоперационном периоде подтверждена с помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОКТ-ПОГ). В позднем - с помощью УБМ.
Таким образом, применение данного способа позволяет получить стойкий гипотензивный эффект в отдаленном послеоперационном периоде.