СПОСОБ ВОЛЮМЕТРИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ОРБИТЫ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
METHOD OF VOLUMETRIC RECONSTRUCTION OF LOWE WALL OF ORBIT IN CASE OF TRAUMATIC INJURIES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивно-пластической хирургии, и предназначено для хирургического лечения посттравматических дефектов орбиты восстановлением ее анатомической целостности и физиологического объема и профилактике развития таких поздних осложнений, как эно- и гипофтальм.
Оптимальной и наиболее эффективной современной хирургической тактикой при лечении переломов краниофациальной области является прецизионная открытая репозиция с последующей жесткой фиксацией. Успешный исход операции важен, как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. Особое значение это приобретает при лечении травматических повреждений орбиты, где необходима точная волюметрическая и анатомическая реконструкция с целью восстановления нормальных функций органа зрения, с одной стороны, и предупреждения развития таких поздних осложнений, как эно- и гипофтальм, с другой.
Основными задачами реконструкции орбиты являются освобождение ущемленных мягких тканей орбиты в зоне перелома, репозиция в физиологическое положение глазного яблока с целью воссоздания анатомической проекции орбиты и реконструкции ее физиологического объема, восстановление анатомической целостности орбитальных стенок.
3
3
3
Орбиту можно представить как четырехгранную пирамиду с вершиной, которая топографически является верхушкой орбиты. В среднем объем орбиты составляет около 30 см, объем глазного яблока - 7 см. Даже незначительное изменение положения одной их стенок орбиты приводит к значимому изменению ее объема и, следовательно, к положению глазного яблока в орбите. Нижняя стенка орбиты, или дно, самая короткая из всех стенок, заканчивается непосредственно перед верхушкой орбиты и сухожильным кольцом Цинна. Ее размеры составляют 35×40 мм. Смещение вниз всей нижней стенки на 3 мм приводит к увеличению объема орбиты на 1,5 см (5%) и, в результате, к энофтальму 1-1,5 мм.
Нижняя стенка орбиты не является плоской и ровной и имеет ряд анатомических изгибов, которые необходимо учитывать при выборе имплантационного материала для ее реконструкции. Она поднимается на 30° в передне-заднем направлении и под углом 45° в латеро-медиальном направлении. Непосредственно за орбитальным краем следует вогнутость, а в задних отделах, напротив, изгиб вверх. Этот выступ в задних отделах имеет особое значение при реконструкции нижней стенки, так как возмещение объема в этой зоне предотвращает развитие позднего послеоперационного гипо- и энофтальма.
Основными критериями, которым должен отвечать идеальный материал для пластики нижней стенки орбиты, являются: а) достаточная прочность, чтобы удержать ткани орбиты в нормальном анатомическом положении под воздействием гравитационных сил; б) биосовместимость; в) пластичность и легкость в моделировании во время операции; г) доступность; д) приемлемая стоимость.
Известен способ, при котором дефект нижней стенки глазницы замещают костным аутотрансплантатом, взятым из свода черепа [1]. Являясь аутотканью, трансплантаты из аутокости обладают абсолютной биосовместимостью, однако к недостаткам способа относятся: необходимость создания донорской зоны, что увеличивает продолжительность операции и вероятность развития осложнений в месте забора трансплантата; лимитированность размера трансплантата, что не всегда может соответствовать размеру дефекта для закрытия; непредсказуемая резорбция, а следовательно, потенциально высокий риск развития позднего энофтальма.
Известен способ, при котором дефект нижнеорбитальной стенки замещается аутохрящом носовой перегородки [2]. К недостаткам способа относятся высокая пластичность и гибкость аутохрящевых трансплантатов, не позволяющие обеспечить адекватную стабильность нижней стенки орбиты при обширных дефектах, а также тенденция аутохряща к последующему скручиванию в реципиентной зоне, что приводит к неудовлетворительным послеоперационным результатам.
Известен способ замещения нижней стенки орбиты деминерализованной костной тканью в виде тонкой пластинки или углообразным трансплантантом [3, 4, 5]. Деминерализованная кость после трансплантации не вызывает общих и местных реакций, являясь биологической тканью, однако материал не обладает достаточной механической прочностью и объемом при использовании в виде пленок и является достаточно хрупким для моделирования анатомических контуров нижней стенки орбиты при постановке углообразного трансплантата.
Известен способ протезирования стенок орбиты эндопротезом из пористого никелид титана [6]. Титановые пластины или сетки легко моделируются, обеспечивают стабильность, сохраняют свою форму и прочностные свойства. К недостаткам способа относится метод постановки импланта доступом по преходной складке преддверия рта и созданием тоннеля до нижнеглазничного края. Такой доступ не обеспечивает полную визуализацию нижней, медиальной и латеральной стенок орбиты и, особенно, верхушки орбиты, что является основополагающим условием репозиции пролабированных мягких тканей орбиты из полости верхнечелюстной пазухи, иссечения фиброзных тканей и правильности и адекватности постановки импланта, а также высока вероятность дополнительной травмы N.infraorbitalis в точке выхода.
Наиболее близким решением является способ [7], при котором пластика дефектов нижней стенки орбиты осуществляется сетчатой пластиной из титана, покрытой ксенотранстплантатом в виде лоскута ксенодермы, его мы берем за протитип. Недостатками способа являются использование ксенотрансплантата, материала не обладающего высокой биосовместимостью и способствующего развитию местных воспалительных реакций в орбите по типу гранулематоза, а также общих аутоиммунных заболеваний.
Цель изобретения: повышение эффективности хирургического вмешательства по реконструкции травматических повреждений орбиты путем восстановления анатомической целостности и физиологического объема орбиты для профилактики развития поздних осложнений в виде дислокации глазного яблока.
Цель достигается: реконструкцией нижней и медиальной стенок орбиты при переломе постановкой комбинированного двойного трапециевидного импланта, состоящего из титановой сетки с напылением биоситаллом и фиксированных к ней интраоперационно пластин колапола КП-3ЛМ.
Предлгаемый способ осуществляется следующим способом:
1. Приготовление двуслойного импланта:
В качестве основы имплантатов использовалась готовая, патентованая титановая лента, из которой просекалась сетка с квадратными или ромбовидными ячейками с величиной сторон 0,8-2,5 мм и шагом 0,05-0,1 мм. На поверхность сетки методом плазменного напыления наносился слой титана толщиной 50-100 мкм из порошка дисперсностью 60-150 мкм, который затем покрывался слоем биокерамики (биоситалл) толщиной 30-50 мкм из порошка дисперсностью 40-60 мкм (патент №2157245 от 05.03.1999) [8]. К преимуществам титаново-сетчататых имплантов с напылением биокерамикой относятся:
1) высокая биоинертность, что позволяет избежать проявления воспалительных реакций в послеоперационном периоде;
2) высокая механическая прочность;
3) легкая моделируемость во время операции;
4) наличие пористости и шероховатости поверхности имплантата, что обеспечивает его хорошую фиксацию и профилактику миграции в реципиентной зоне, а используемые для плазменного напыления материалы обладают способностью участвовать в неоостеогенезе, что способствует еще большей фиксации импланта в зоне имплантации.
Для волюметрической реконструкции нижней стенки орбиты, особенно в задних отделах, к титановому импланту во время операции фиксировались с наружной стороны пластины колапола КП-3ЛМ исходя из размеров дефекта и уровня предоперационного энофтальма и гипофтальма прошиванием синтетическим рассасывающимся шовным материалом викрил и расположением импланта субпериостально или непосредственно под мягкими тканями орбиты. Колапол обладает высокой биосовместимостью с тканями, высокими гемостатическими и ранозаживляющими свойствами, за счет содержащихся в нем линкомицина и метронидозола обеспечивается местная антибактериальная защита в раннем послеоперационном периоде, обладает остепластическим действием. Пластины легко фиксируются к титановой сетке шовным материалом и моделируются ножницами во время операции, создают дополнительный объем основы импланта за экватором глазного яблока в задних отделах орбиты. Волюметрический компонент импланта, достигаемый за счет использования пластин колапола, обеспечивает необходимый объем мягких тканей орбиты и поддержание глазного яблока в физиологическом положении в раннем послеоперационном периоде. По мере протекания репаративных процессов постепенно теряет в своем объеме за счет интеграции с окружающими тканями в течение 5-6 месяцев, однако способствует поддержанию формы импланта из титановой сетки приданием ей большей жесткости за счет выраженного остеопластического действия. Использование слоя колапола служит также профилактикой травмы орбиты при постановке импланта и его смещения в послеоперационом периоде в фазе регенерации и прорастания собственными тканями пациента.
2. Способ осуществляется следующим образом:
Способ оперативного вмешательства. В зависимости от размера дефекта нижней стенки глазницы доступ к орбите осуществляется одним из доступов - прямым трансорбитальным или ретроградным трансантральным, а также их комбинацией. При трансорбитальном доступе разрез производится отступя 2-3 мм от границы нижнего века. Для исключения возможности повреждения орбитальной септы диссекция выполняется строго кпереди от орбитальной перегородки до достижения орбитального края. M.orbicilaris oculi отделяется параллельно волокнам. Разрез периоста начинается в медиальной части и далее следует латерально. При диссекции и ревизии нижней стенки орбиты учитываются ее анатомические изгибы, при этом задне-верхняя ангуляция нижней стенки орбиты и задний выступ являются критическими моментами в ревизии и постановке импланта, так как имплант должен повторять траекторию орбиты и располагаться за задним выступом, так как подобное положение импланта с возмещением объема в этой зоне предотвращает развитие позднего послеоперационного энофтальма. Зона перелома обнажается субпериостально. Исходя из размеров и расположения дефекта моделируется имплант трапециевидной формы с основанием, обращенным к краю орбиты. Комбинированный имплант располагают субпериостально, при условии отсутствия периоста в связи с большим размером посттравматичекого дефекта имплант располагается непосредственно под мягкими тканями орбиты, при этом поверхность импланта, представленная титановой сеткой, находится с наружной стороны по отношению к орбите, а поверхность, состоящая их пластин колапола, - с внутренней стороны по отношению к орбите. В области верхушки орбиты имплант устанавливается непосредственно на задний костный выступ, образовавшийся в результате травмы, в передних отделах по нижнеорбитальному краю. С целью предупреждения смещения импланта кпереди в послеоперационном периоде при замещении больших дефектов производится его фиксация через наложенные фрезевые отверстия в области нижнеорбитального края. После постановки импланта выполняется тракционный тест, отрицательный результат которого указывает на правильно выполненную репозицию и реконструкцию орбиты. Рана послойно ушивается. Кожа ушивается внутрикожным косметическим швом.
Трансантральный доступ обладает преимуществом лучшей визуализации задних отделов орбиты. Вестибулярный разрез производится отступя 0,5 см от переходной складки. Предварительно слизистая инфильтрируется 1% р-ром лидокаина с добавлением адреналина. Периостальным элеватором обнажается передняя стенка верхнечелюстной пазухи до границ: сверху - foramen infraorbitalis, латерально - до изгиба передней стенки верхней челюсти, медиально - отступя 1 см от края грушевидного отверстия. Накладывается фрезевое отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи. Производится ревизия нижней стенки орбиты. После модифицирования и установки импланта, как было описано в трансорбитальном доступе, операция заканчивается постановкой наливного тампона, заполненного физиологическим раствором (8-12 мл) с легкой гиперкоррекцией в верхнечелюстную пазуху на 10-14 дней.
Тампон выводится через искусственное соустье в нижнем носовом ходе или через расширенное естественное в среднем носовом ходе. Надкостница и слизистая оболочка ушиваются викрилом 4-0.
Пример конкретного выполнения 1
Пациент Ведерников В.Р., 27 лет, № и/б 26890. Поступил 05.11.99 через 4 суток после получения травмы. Травма 01.11 - удар кулаком, сознание не терял, тошноты, рвоты не было. Жалобы при поступлении на боль в левом глазном яблоке при взгляде вниз, отсмаркивании, выраженную диплопию при взгляде вниз, ограничение подвижности при взгляде вверх. При осмотре - левая глазная щель уже правой, периорбитальная гематома, отмечается левосторонний гипофтальм (2 мм) и энофтальм, выраженная диплопия при взгляде вниз. При КТ исследовании выявлен перелом нижней стенки орбиты с выраженным пролапсом мягих тканей орбиты в верхнечелюстную пазуху, дефект нижнеглазничной стенки >1/3.
Операция 17.11.1999. Нижнеорбитальным разрезом произведено обнажение нижней стенки орбиты с обнаружением дефекта 2,5×3,0 см нижней и медиально стенок и пролабирование в полость верхнечелюстной ткани мягких тканей орбиты. После удаления костных отломков и фиброзно измененных тканей произведена репозиция мягких тканей орбиты. Реконструкция дефекта нижней и медиальной стенок достигнута постановкой комбинированного двойного импланта из титановой сетки с напылением биоситаллом и фиксированных к ней пластин колапола с установкой последнего на область заднего костного выступа. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка.
В раннем послеоперационное периоде (28.11.1999) - правильное положение левого глазного яблока в глазной щели, подвижность глазного яблока в полном объеме, выравнивание верхней орбито-пальпебральной складки, купирование диплопии.
В отдаленном послеопераионном периоде (21.01.2007) - положение глазных яблок правильное, подвижность в полном объеме, зрительных расстройств нет.
Пример 2
Пациент Дружинин В.А., 48 лет, № и/б 11317, поступил 15.03.05 через 1 месяц после получения травмы с жалобами на выраженную диплопию в первичной позиции взора, снижение зрения на 50% слева. Травму получил при падении и прицельном ударе левой орбитальной области о ручку двери. При обследовании выявлено сужение левой глазной щели, гипо- и энофтальм 3,5 мм, ограничение подвижности левого глазного яблока при движении вверх, выраженная диплопия в перивичной позиции взора. На серии спиральных КТ в аксиальной и коронарной проекциях - взрывной перелом нижней стенки орбиты с выраженным пролапсом в полость верхнечелюстной пазухи, дефект нижней стенки орбиты, составляющий >1/3.
22.03.05 произведена ревизия левой орбиты с пластикой нижней стенки орбиты комбинированным двуслойным имплантом из титановой сетки с напылением биоситаллом и фиксированных к ней пластин колапола. Двойным доступом (инфраорбитальным и транвантральным) обнажена нижняя стенка левой орбиты. Выявлен дефект нижнеорбитальной стенки 2,5×2,5 см с выраженным пролабированием мягких тканей в полость верхнечелюстной пазухи, выраженный рубцовый процесс мягких тканей орбиты, особенно в задних отделах. Костные фрагменты удалены, рубцовые ткани прецизионно иссечены. Согласно трафарету, посттравматический дефект закрыт комбинированным двойным имплантом из титановой сетки и пластин колпола. В верхнечелюстную пазуху введен наливной тампон с легкой гиперкоррекцией, кожный косметический шов и шов на слизистую предверия рта, асептическая повязка.
В раннем послеоперационном периоде (03.04.05) - движения глазных яблок в полном объеме, ширина глазных щелей одинаковая, положение левого глазного яблока в орбите нормальное, диплопии не определяется.
В отдаленном послеоперационном периоде (15.10.09) - положение глазных яблок правильное, подвижность в полном объеме, зрительных расстройств нет.
По описанной методике прооперировано 20 больных.
Литература
1. Бельченко В.А., Рыбальченко Г.Н. «Ранняя специализированая помощь больным с переломами глазницы». // Новое в стоматологии - 2001. - №5 (91). - С.16 - 78.
2. Ашмарин М. П. Восстановление нижней орбитальной стенки доступом через верхнечелюстную пазуху // Вестник оториноларингологии. - 2000. - №6. - С.32
3. Восстановление дна глазницы у больных с диплопией после сочетанной черепно-лицевой травмы. / Ал.А.Лимберг [и др.]. // Вестник хирургии. - 1988. - №2. - С.155.
4. Панина О.Л. Сочетаная тяжелая травма глазницы: автореф. дис.… канд. мед. наук. СПб., 1986. 25 с.
5. Пат. 2283049 Российская Федерация, МПК A61B 17/56. Способ костной пластики дефектов нижнеглазничного отдела скуловой кости и дна глазницы / Савельев В.А., Булатов А.А., Павлова М.В., Абсава К.А., заявитель и патентообладатель ФГУ «Росс, науч.-ислед. ин-т травматологии и ортопедии им. Вредена» - №2004108898/14, заявл. 25.03. 04, опубл. 10.09.06, Бюл. №25. - 6 с.
6. Пат. 2297817 Российская Федерация, МПК A61F 9/007. Способ протезирования стенок орбиты / Новиков В.А., Гюнтер В.Э., Штин В.И., Ясинчук Ю.Ф., заявитель и патентообладатель ГУНИИ онкологии ТНЦ СО РАМН - №2005130844/14, заявл. 04.10.05, опубл. 27.04.07, Бюл. №12. - 5 с.
7. Пат. 2178281 Российская Федерация, МПК A61F 9/007. Способ эндопротезирования дефектов стенок орбиты / Сиволапов К.А., Крючков А.Б., Иванов П.А., Волостнов Л.Г., Филин В.И., заявитель и патентообладатель Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей - №200105684/14, заявл. 03.07.00, опубл. 20.01.02.
8. Пат. 2157245 Российская Федерация, МПК A61L 27/06. Способ изготовления имплантов / Антонив В.Ф., Батрак И.К., Заричанский В.А., Кассин В Ю., Михайленко Н.Ю., Николаев Р.М., заявитель Батрак И.К. - №99104571/14, заявл. 03.05. 99, опубл. 10.10.00.