СПОСОБ АНТИДЕПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ
ANTIDEPRESSIVE THERAPY

Изобретение относится к области медицины, конкретно к психиатрии, и может быть использовано при лечении депрессивных расстройств с сезонным и несезонным паттерном течении.
Наиболее известным способом терапии депрессивных расстройств является использование антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые по оценке экспертов в указанных клинических случаях считаются препаратами выбора. СИОЗС воздействуют на важнейшее звено патогенеза депрессивных расстройств: обмен серотонина [1].
Однако около трети пациентов, страдающих депрессией, не дают клинического ответа на первый курс стандартного антидепрессивного лечения, в том числе и с помощью СИОЗС. При использовании только СИОЗС в случае терапии депрессивных расстройств необходим достаточно продолжительный период времени (до 4-8 недель) до наступления отчетливого антидепрессивного эффекта, а также возможно усиление тревоги и ажитации в первые две недели терапии, что с учетом повышенного суицидального риска данного контингента пациентов является существенной проблемой клинической психиатрии [2].
Светотерапия или светолечение - метод, при котором в качестве лечебного фактора используется ежедневная дозированная экспозиция искусственного света (с интенсивностью 400-10000 люкс). Светотерапия является терапией выбора при сезонных депрессиях, однако она может быть эффективна и при несезонных депрессиях, в последнем случае светотерапия, как правило, добавляется спустя определенное время к терапии СИОЗС при констатации их недостаточной эффективности [3]. В настоящее время для проведения светотерапии используют преимущественно флуоресцентные световые короба (боксы), рядом с которыми в зависимости от интенсивности излучаемого света пациенты должны находиться в течение 30 минут - 2 часов, что не всегда бывает удобным для пациентов. Механизмы действия светотерапии оцениваются как комплексные с наличием модулирующего эффекта на основные нейромедиаторные системы [4; 5; 6].
Аэроионотерапия отрицательными ионами (продуцируемыми электронным ионогенератором) показала себя эффективной при сезонной (зимней) или хронической (продолжительность депрессивного эпизода ≥2 лет) депрессиях. Указанные в литературных источниках особенности применения аэроионотерапии заключаются в использовании ее для лечения амбулаторных больных в домашних условиях (что может существенно сказываться на концентрации отрицательных аэроионов и соответственно обусловливать неэффективность или «затушевывание» антидепрессивного действия аэроионотерапии), в ранние утренние часы после пробуждения пациентов в течение 30-90 минут, без сопроводительного лечения антидепрессантами. Антидепрессивный эффект отрицательных ионов связывают с их сложным комплексным биологическим воздействием, реализуемым в том числе и через серотонинергические механизмы [7, 8].
Известен способ антидепрессивной терапии путем сочетанного применения светотерапии и СИОЗС [9]. При использовании данного способа стационарные пациенты с монополярной и биполярной несезонной депрессией (средняя продолжительность текущего депрессивного эпизода составила 17,3 недель) в зимнее время в течение двух недель получали получасовую утреннюю (как правило, в 6 часов утра) светотерапию с использованием зеленого света (400 люкс, 485-515 nm), а также циталопрам (СИОЗС) с изменением дозы в диапазоне 10-40 мг/сут. Динамика редукции симптомов депрессии у пролеченных пациентов, оцененная по шкале депрессии Гамильтона, выглядела следующим образом: 0 день - 23,7 балла, 7 день - 16,3 балла (то есть уменьшилась от исходного значения на 31,2%) и 14 день - 11,7 балла (то есть уменьшилась от исходного значения на 50,6%). В качестве контрольной группы использовались пациенты, получавшие циталопрам без светотерапии. Динамика редукции симптомов депрессии, оцененная по шкале депрессии Гамильтона, в группе контроля выглядела следующим образом: 0 день - 22,6 балла, 7 день - 22,8 балла (то есть практически исходное значение не изменилось) и 14 день - 18,8 балла (то есть уменьшилась от исходного значения на 16,8%). Эти данные свидетельствовали в пользу большей эффективности сочетанного использования светотерапии и СИОЗС, чем монотерапии СИОЗС.
Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.
Недостатками данного способа являются более узкий спектр его клинического приложения (только несезонные депрессии, продолжительные депрессивные эпизоды - в среднем около 4 месяцев), достаточно жесткие временные рамки применения светотерапии (зимнее время, утренние сеансы по 30 минут в 6 часов утра), узкий спектральный диапазон (зеленый цвет) и низкая интенсивность (400 люкс) используемого света, необходимость подбора дозы антидепрессанта в ходе лечения в довольно широком диапазоне (10-40 мг/сут).
Цель предлагаемого изобретения - повышение эффективности и сокращение сроков лечения при терапии депрессивных расстройств с сезонным и несезонным паттерном течения.
2
5
3
2
Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ антидепрессивной терапии. В качестве антидепрессивной терапии больных, страдающих депрессивными расстройствами (независимо от наличия или отсутствия сезонного паттерна, длительности текущего депрессивного эпизода), используют комбинацию СИОЗС в стандартной терапевтической дозе со свето- и аэроионотерапией уже на «старте» терапии 2 раза в день утром и вечером; проведение свето- и аэроионотерапии осуществляют в стандартизированных клинических условиях, позволяющих более точно дозировать экспозицию света и плотность отрицательных аэроионов (в комнате для светотерапии общей площадью 14 м источниками света, приближенного по своим параметрам к «дневному свету», являются 52 люминесцентные лампы F36W/54-765 производства компании General Electric (Венгрия), равномерно распределенные по стенам комнаты, закрытые рассеивающими кожухами из оргстекла и создающие суммарную интенсивность света 2500 люкс; основные технические характеристики используемых ламп следующие: 26×1200 мм, галофосфатное покрытие, мощность 36 Вт, световой поток=2350 люмен, Ra индекс = 76, ССТ=6500 К; источником отрицательно заряженных ионов является аэроионизатор «Aircomfort XJ2000» (производство «Aircomfort Co. Ltd.», Италия); согласно техническим характеристикам данный аэроионизатор способен в непрерывном режиме работы создавать более 1·10 см отрицательных ионов (что примерно сопоставимо с концентрацией отрицательных ионов вблизи водопада) на площади до 25 м). Стандартизированность, а также охват всех возможных периодов критического воздействия светотерапии при применении описываемой методики достигают и за счет проведения свето- и аэроионотерапии в одни и те же утренние и вечерние часы (соответственно по 1,5 часа), независимо от времени года.
Новым в предлагаемом способе является совместное применение СИОЗС, светотерапии и аэроионотерапии отрицательными ионами в случае как сезонных, так и несезонных депрессивных расстройств (подобного рода комбинация никогда и никем не применялась); использование стандартной терапевтической дозы СИОЗС без необходимости подбора дозы, использование данной комбинации с самого начала терапии, а не после констатации отсутствия или недостаточности клинической эффективности СИОЗС, а также применение независимо от продолжительности текущего депрессивного эпизода; использование в качестве лечебного фактора флуоресцентного света со спектральными характеристиками «дневного света», проведение сеансов свето- и аэроионотерапии по 1,5 часа 2 раза в день в фиксированное время утром и вечером, в любое время года; стандартизированное применение светотерапии и аэроионотерапии в условиях «световой комнаты» психиатрической клиники.
Указанные особенности предлагаемого способа позволяют уже в течение первой недели терапии депрессивных расстройств как с сезонным, так и несезонным паттерном течении добиться ускорения и усиления ответа на проводимую антидепрессивную терапию. Это происходит за счет взаимопотенциирующего действия СИОЗС, свето- и аэроионотерапии, используемых совместно на «старте» терапии, благодаря более комплексному модулированию активности серотонинергической системы, которой отводится решающая роль в патогенезе депрессивных расстройств. Использование СИОЗС в стандартной дозе без необходимости увеличения его дозы в течение терапии связано с дополнительным серотинергическим действием свет- и аэроионотерапии, кроме того, стандартная доза СИОЗС в отличие от максимальной дозы СИОЗС уменьшает вероятность побочных эффектов (как правило гастроинтестинального характера). В отличие от домашних условий, где проведение светотерапии и аэроионотерапии сопряжено с вероятностью широких колебаний интенсивности используемого для терапии света, его спектральных характеристик, плотности отрицательных аэроионов, использование свето- и аэроионотерапии в стандартизированных клинических условиях позволяет оптимальным образом (сопоставимость показателей интенсивности света и аэроионизации от сеанса к сеансу) реализовать лечебный антидепрессивный потенциал яркого искусственного света и отрицательных аэроионов, что также обеспечивает более предсказуемый и более быстрый эффект проводимой антидепрессивный терапии. Применение флуоресцентного света, приближенного по своим спектральным характеристикам к «дневному свету» и имеющим высокую интенсивность (2500 люкс) обеспечивает более комплексное биологическое воздействие на организм человека по сравнению с искусственным светом, имеющим узкий спектральный диапазон и более низкую интенсивность. Применение светотерапии и аэроионотерапии в фиксированные утренние и вечерние часы (в суммарном виде не менее 3 часов в день), независимо от времени года обеспечивает более комплексное воздействие на хронобиологические механизмы, участвующие в патогенезе депрессивных расстройств.
Исходя из современных знаний о заинтересованности в патогенезе аффективных расстройств ряда других нейротрансмиттерных систем (например, дофаминергической, норадренергической и др.), их тесном взаимодействии между собой, влиянии как светотерапии, так и аэроионотерапии на активность различных нейромедиаторных систем, хронобиологические и биологические механизмы, нарушение которых ответственно за возникновение аффективных нарушений [7; 10], можно утверждать, что сочетанное использование СИОЗС, свето- и аэроионотерапии на «старте» лечения способно более комплексно и более быстро воздействовать на основные патогенетические звенья депрессивных расстройств.
Отличительные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидны для специалиста. Данная совокупность признаков отсутствует в патентной и научно-медицинской литературе.
Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения эффективности лечения больных, страдающих сезонным и несезонным депрессивным расстройством, независимо от длительности текущего депрессивного эпизода.
Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему чертежей:
На фиг.1 изображена динамика количества респондеров (по шкале SIGH-SAD) в выделенных подгруппах пациентов на 7-й и 14-й дни терапии в зависимости от варианта антидепрессивной терапии, где
- «СИОЗС+Свет+Ион»,  - «СИОЗС+Свет» и  - «СИОЗС».
На фиг.2 изображена динамика суммарного балла типичных (левая часть чертежа) и атипичных (правая часть чертежа) депрессивных симптомов по шкале SIGH-SAD в зависимости от варианта антидепрессивной терапии, где
- «СИОЗС+Свет+Ион»,  - «СИОЗС+Свет»,  - «СИОЗС».
На фиг.3 изображена динамика показателей по субшкалам S-CGI и I-CGI шкалы глобальной клинической оценки (CGI) в зависимости от вида используемой антидепрессивной терапии, где
- «СИОЗС+Свет+Ион»,  - «СИОЗС+Свет» и  - «СИОЗС».
На фиг.4 изображено относительное количество респондеров (по показателям субшкал S-CGI - степень тяжести депрессии и I-CGI - улучшение психического состояния) на 7 и 14 дни лечения в зависимости от вида проводимой антидепрессивной терапии, где
- «СИОЗС+Свет+Ион»,  - «СИОЗС+Свет» и  - «СИОЗС».
Для подтверждения большей эффективности схемы лечения депрессивных расстройств, включающей в себя СИОЗС, свето- и аэроионотерапию, в сравнении с монотерапией СИОЗС или с комбинацией СИОЗС и светотерапии ниже представлены данные, полученные в ходе клинического исследования.
Вся группа обследуемых состояла из трех равных подгрупп по 15 человек, статистически не различавшихся по половому, нозологическому составу (при этом у 20% пациентов, то есть по 3 человека в каждой подгруппе, обнаруживался сезонный паттерн течения выявляемых у них депрессивных расстройств), степени тяжести депрессивных проявлений (во всех подгруппах пациентов преобладали случаи депрессии умеренной тяжести: до 67% (Р>0,05, Chi-square статистика) и возрасту (Р>0,05, ANOVA).
1 подгруппа - пациенты, получавшие СИОЗС в сочетании со светотерапией и аэроионотерапией (13 женщин - 86,7% и 2 мужчин -13,3%). Средний возраст обследуемых этой подгруппы составлял 48,6±13,4 года. В дальнейшем данная подгруппа будет условно обозначаться как «СИОЗС+Свет+Ион».
2 подгруппа - пациенты, получавшие светотерапию в сочетании с СИОЗС (11 женщин - 73,3% и 4 мужчин - 26,7%). Средний возраст обследуемых этой подгруппы составлял 44,6±13,0 года. В дальнейшем данная подгруппа будет обозначаться как «СИОЗС+Свет». Включение этой подгруппы в исследование связано с необходимостью доказать более отчетливое усиление и ускорение эффективности СИОЗС именно при их сочетании со свето- и аэроионотерапией, чем в случае применения СИОЗС и светотерапии.
3 подгруппа - пациенты, получавшие только психофармакологическое лечение с помощью СИОЗС (12 женщин - 80% и 3 мужчин - 20%). Средний возраст обследуемых этой подгруппы составлял 45,1±10,9 года. В дальнейшем данная подгруппа будет обозначаться как «СИОЗС».
Пациенты из всех выделенных подгрупп в качестве базисной терапии принимали антидепрессанты из группы СИОЗС (эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин) в стандартной дозе, и в этом отношении выделенные подгруппы статистически также не отличались друг от друга (р=0,74, Chi-square статистика).
В качестве объективизации эффективности проводимой антидепрессивной терапии использовались следующие шкалы:
а) укороченный (24-пунктовый) вариант шкалы SIGH-SAD (Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version). Шкала SIGH-SAD (24-пунктовый вариант) была разработана J. Williams et al. [11] для клинических исследований сезонных аффективных расстройств, но в силу того, что она включает в себя как 17 стандартных пунктов широко используемой в клинической практике шкалы депрессии Гамильтона, оценивающей типичные депрессивные симптомы, так и 7 пунктов по оценке атипичных признаков депрессии (социальный отход, увеличение веса, увеличение аппетита, увеличение в собственно питании, тяга к углеводам, гиперсомния, утомляемость), данная шкала может быть использована для более комплексной и качественной оценки имеющихся актуальных проявлений сезонной и несезонной депрессии и их динамики в ходе проводимой антидепрессивной терапии;
б) «шкала глобальной клинической оценки» (Clinical Global Impression Scale - CGI) [12]. Шкала CGI является общепринятым инструментом объективизации успешности проводимой терапии в ходе клинических исследований, давая количественные показатели динамики тяжести заболевания CGI (субшкала S-CGI - тяжесть заболевания) и улучшение психического состояния (субшкала I-CGI) пациентов.
В соответствии с решением согласительной комиссии «реакция на лечение» или «респондирование» в типичном случае определяется как 50%-ное снижение от исходного значения суммарного балла по стандартизированным психометрическим шкалам [13]. При использовании шкалы CGI в качестве критериев респондирования считается значения 1 (значительное улучшение) или 2 (существенное улучшение) по субшкале I-CGI, значения ≤3 (слабо выраженные психические нарушения) по субшкале S-CGI. Именно эти показатели взяты для сравнительной оценки антидепрессивной эффективности проводимого комбинированного лечения с помощью СИОЗС, свето- и аэроионотерапии и схем лечения, включающих в себя монотерапию СИОЗС или СИОЗС в сочетании со светотерапией.
Оценка состояния пациента и эффективности используемых схем терапии проводилась в трех временных срезах: до начала лечения, спустя 1 и 2 недели после начала терапии. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V.6.0).
Количество респондеров (фиг.1), то есть число пациентов, у которых редукция суммарного балла по шкале SIGH-SAD составила ≥50% от исходного показателя, на 7-й и 14-й дни терапии в подгруппе «СИОЗС+Свет+Ион» составило соответственно 5 (33,3%) и 10 (75%) человек. Соответствующие показатели для подгруппы «СИОЗС+Свет»: 2 (13,3%) и 11 (73,3%) человек, а для подгруппы «СИОЗС» - 1 (6,7%) и 9 (60%) человек. То есть количество респондеров в подгруппе «СИОЗС+Свет+Ион» на 7-й день терапии было достоверно выше (р<0,05), чем в подгруппах «СИОЗС+Свет» и «СИОЗС».
Были выявлены интересные особенности «откликаемости» типичных и атипичных депрессивных симптомов в ответ на использование различных схем антидепрессивного лечения (фиг.2). Соответственно по точкам контроля динамика суммарного балла для 17 типичных симптомов депрессии в группе «СИОЗС+Свет+Ион» составила 20,4±6,8, 12,4±5,9 и 9,1±5,9 балла (р<0,001, t - критерий для зависимых выборок). Соответствующие показатели в группе «СИОЗС+Свет» составили 22,5±6,1, 14,9±5,4 и 10,1±6,6 (р<0,01 и р<0,001, t - критерий для зависимых выборок) и в группе «СИОЗС» - 21,5±3,3, 16,3±2,2 и 9,9±3,8 (р<0,001, t - критерий для зависимых выборок). При межгрупповом сравнении оказалось, что статистически достоверное различие между средним суммарным баллом для типичных депрессивных симптомов обнаруживалось лишь на 7-й день терапии: в группе «СИОЗС+Свет+Ион» регистрировался наименее выраженный уровень типичных симптомов депрессии по сравнению с аналогичными показателями в подгруппах «СИОЗС+Свет» (р>0,05, ANOVA) и «СИОЗС» (р<0,05, ANOVA). Другими словами, типичные симптомы депрессии были наиболее «откликаемы» в случае сочетанного использования СИОЗС, свето- и аэроионотерапии с нарастанием эффекта от «старта» терапии к 7-му дню лечения. На 14-й день терапии редукция среднего суммарного балла для типичных депрессивных симптомов во всех трех исследуемых подгруппах уже не выявляла статистически значимых различий при межгрупповом сравнении (Р>0,05, ANOVA). В свою очередь, динамика среднего суммарного балла для 7 атипичных симптомов депрессии по точкам контроля в группе «СИОЗС+Свет+Ион» составила 5,3±2,3, 4,1±2,9 и 3,2±3,1 балла (р<0,05 и р<0,01, t-критерий для зависимых выборок). Соответствующие показатели в группе «СИОЗС+Свет» составили 4,9±2,3, 3,1±1,9 и 1,8±1,7 балла (р<0,01 и р<0,001, t - критерий для зависимых выборок) и в группе «СИОЗС» - 5,6±2,5, 3,8±2,3 и 2,9±1,9 балла (р<0,001, t - критерий для зависимых выборок). При межгрупповом сравнении статистически достоверных различий между средним суммарным баллом для атипичных депрессивных симптомов как на 7-й, так и на 14-й день терапии обнаружено не было (р>0,05, ANOVA).
По субшкале CGI (фиг.3), оценивающей тяжесть заболевания (S-CGI), в подгруппе «СИОЗС+Свет+Ион» средний балл на 0-й, 7-й и 14-й дни терапии составлял 4,1±1,1, 3,0±1,3 и 2,6±1,3 (внутригрупповой статистический анализ с помощью t-теста для зависимых выборок показывает, что достоверное уменьшение тяжести заболевания отмечается уже на 7-й день терапии - р<0,001); в подгруппе «СИОЗС+Свет» - 4,3±0,6, 4,0±0,7 и 3,4±0,6; и, наконец, в подгруппе «СИОЗС» - 4,2±0,6, 3,9±0,4 и 3,4±0,7 (в обеих последних подгруппах внутригрупповой статистический анализ с помощью t-теста для зависимых выборок показал, что достоверное уменьшение тяжести заболевания отмечается также уже на 7-й день терапии - р<0,05). Более выраженное снижение тяжести депрессии (субшкала S-CGI) как на 7-й день, так и на 14-й день терапии отмечается именно в подгруппе «СИОЗС+Свет+Ион» по сравнению с подгруппами «СИОЗС+Свет» и «СИОЗС» (р<0,05, ANOVA). По субшкале CGI, оценивающей глобальную динамику (улучшение) психического состояния (I-CGI), в подгруппе «СИОЗС+Свет+Ион» средний балл на 7-й и 14-й дни терапии составлял соответственно 2,0±1,0 и 1,7±0,8 (р<0,05, t-тест для зависимых выборок); в подгруппе «СИОЗС+Свет» - соответственно 2,7±1,0 и 2,0±0,7 (р<0,001, t-тест для зависимых выборок); и, наконец, в подгруппе «СИОЗС» - 3,0±1,5 и 1,9±0,8 (р<0,05, t - тест для зависимых выборок). Статистический анализ при межгрупповом сравнении полученных результатов показывает статистически значимую (р<0,05, ANOVA) более выраженную положительную динамику депрессивных расстройств на 7-й день в подгруппе «СИОЗС+Свет+Ион»; на 14-й день терапии различия по субшкале I-CGI во всех трех изучаемых подгруппах пациентов становятся статистически незначимыми (р>0,05, ANOVA).
В случае применения схемы лечения «СИОЗС+светотерапия+аэроионотерапия» (фиг.4) отмечается наибольшее количество респондеров по показателям степени тяжести депрессии (S-CGI): 66,7% (р<0,05, Chi-square статистика) и улучшения психического состояния пациентов (I-CGI): 66,7% (р<0,05, Chi-square статистика) уже к 7-му дню лечения, чем в случаях использования других схем лечения («СИОЗС+светотерапия» - соответственно 20% и 40%, «СИОЗС» -соответственно 13,3% и 13,3%). К 14-му дню терапии в случае применения схемы лечения «СИОЗС+светотерапия+аэроионотерапия» относительная доля респондеров как по показателям степени тяжести депрессии (S-CGI), так и по показателям улучшения психического состояния пациентов (I-CGI) составила 80%. Соответствующие показатели в случае использования схемы лечения «СИОЗС+светотерапия» составили 53,3% и 80%, а в случае применения «СИОЗС» - 46,7% и 86,7%.
2
Анализ характера побочных эффектов в случае проведения антидепрессивного лечения в виде обсуждаемых сочетанных вариантов или монотерапии СИОЗС показал, что все подгруппы обследуемых по числу пациентов без побочных эффектов были сравнимы между собой в течение первых 7 дней терапии: 85,7% в подгруппе «СИОЗС+Свет+Ион», 66,7% в подгруппе «СИОЗС+Свет» и 73,3% в подгруппе «СИОЗС» (Р>0,05, Chi-square статистика). Но к 14-му дню терапии удельный вес пациентов без побочных эффектов был достоверно (Р<0,05, Х-статистика) выше в случае сочетанного применения СИОЗС, свето- и аэроионотерапии (92,9%) по сравнению с подгруппой пациентов, получавших СИОЗС и светотерапию (73,3%), и с подгруппой пациентов, принимавших только СИОЗС (66,7%).
Таким образом, сочетанное применение аэроионотерапии, светотерапии и СИОЗС при лечении депрессивных расстройств имеет отчетливые преимущества в сравнении с монотерапией СИОЗС или со схемой лечения «СИОЗС+светотерапия». Нарастание антидепрессивной эффективности и ускорение наступления антидепрессивного действия в зависимости от проводимого лечения в случае депрессивных расстройств можно отобразить в виде следующего условного вектора: СИОЗС<СИОЗС+светотерапия<СИОЗС+светотерапия+аэроионотерапия.
Указанные клинические преимущества сочетания СИОЗС, свето- и аэроионотерапии выражаются в более значительной редукции типичной депрессивной симптоматики уже в течение первой недели лечения с наличием примерно 2,5- и 5-кратного превосходства в количестве респондеров (оценка по шкале SIGH-SAD) к 7-му дню терапии по сравнению с соответствующими показателями в подгруппах пациентов, где в качестве антидепрессивного лечения использовалось сочетание СИОЗС и светотерапии или монотерапия с помощью СИОЗС.
Другим важным преимуществом использования схемы антидепрессивного лечения «СИОЗС+светотерапия+аэроионотерапия» является более выраженная динамика снижения степени тяжести депрессии и улучшения психического состояния пациентов с достижением критериев респондирования. Количество респондеров (оцененное по субшкале CGI) к 7-му дню терапии по схеме «СИОЗС+светотерапия+аэроионотерапия» составило 66,7%, что превышает среднестатистическое количество респондеров (60%) в случае психофармакологического лечения [14], и, в свою очередь, является дополнительным аргументом в пользу повышения эффективности антидепрессивного лечения за счет присоединения аэроионотерапии к медикаментозному лечению антидепрессантами и светотерапии.
Наибольший клинический эффект в первую неделю терапии депрессии в нашем исследовании при использовании схемы лечения «СИОЗС+светотерапия+аэроионотерапия» по сравнению с «СИОЗС+светотерапия» и «СИОЗС» может объясняться возможным дополнительным синергическим, взаимопотенциирующим серотонинергическим действием отрицательных аэроионов высокой плотности, яркого искусственного света и СИОЗС.
Кроме того, своеобразный «освежающий эффект» аэроионотерапии, который пациенты сравнивают со «свежестью после дождя или грозы», улучшает комплаенс, благожелательное отношение пациента к проводимому лечению. Побочные эффекты в случае дополнительного использования свето- и аэроионотерапии встречаются заметно реже, чем в случае монотерапии с помощью СИОЗС, что также способствует улучшению комплаенса.
В соответствии с имеющимися данными о клинической эффективности аэроионотерапии отрицательными ионами высокой плотности в сочетании с другими методами антидепрессивного лечения, полученными в нашем исследовании, можно говорить, что наиболее клинически оправданным является использование отрицательных аэроионов как дополнительного лечебного фактора в случае депрессивных расстройств в первую неделю терапии.
2
Способ осуществляется следующим образом: пациенты, принимающие в связи с депрессивными расстройствами антидепрессант из группы СИОЗС (как правило, однократно утром или вечером, в зависимости от рекомендаций производителя и особенностей реакции пациента), располагаются в креслах вдоль стен в специальной «световой комнате» (в нашем случае общей площадью 14 м, оклеенной светлыми однотонными обоями), оборудованной равномерно распределенными по стенам светильниками с люминесцентными лампами (в нашем случае 52 люминесцентные лампы GE F36W/54-765), являющимися источником «дневного света» с суммарной интенсивностью продуцируемого света 2500 люкс.
5
3
Комната дополнительно оборудована электронным аэроионизатором, способным производить отрицательные аэроионы с плотностью более 1·10 см (в нашем случае «Aircomfort XJ2000» производства «Aircomfort Co. Ltd.», Италия). Аэроионизатор располагался на высоте 90 см от пола и на удалении 92 см от стен, что обеспечивает более равномерное распределение отрицательных аэроионов в объеме комнаты, при этом пациенты располагались на расстоянии 1-1,5 м от передней решетки аэроионизатора. При проведении аэроионотерапии и светотерапии двери и форточки комнаты, в которой находятся пациенты (как правило, не более 4 человек), остаются закрытыми, все электронные приборы, способные повлиять на плотность отрицательных аэроионов, выключаются). Данные условия также позволяют создать наиболее оптимальную плотность отрицательных аэроионов.
Сеансы свето- и аэроионотерапии проводятся 2 раза в сутки утром и вечером, их продолжительность составляет по 1,5 часа (соответственно с 7.30 ч до 9.00 ч и с 19.30 ч до 21.00 ч). Минимальная продолжительность курса свето- и аэроионотерапии составляет 7 дней, при необходимости его длительность может быть увеличена до 2-4 недель.
Для лучшего понимания сущности способа предлагаем конкретные примеры его выполнения.
Пример 1. Больная К-нь, 1945 г.р., история болезни №1518, поступила в отделение аффективных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН 16.11.2006 г. с диагнозом: Умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами.
Из анамнеза: наследственность отягощена, один из родных братьев страдает эпилепсией, другой злоупотребляет алкоголем. Ухудшение самочувствия, спровоцированное проведением ремонта в квартире и ухудшением соматического здоровья (нестабильность артериального давления), впервые возникло в августе 2006 года. С этого времени заметно снизилось настроение, при этом наиболее плохое настроение отмечалось в утренние часы, появились тревога, сопровождавшаяся учащенным стулом и мочеиспусканием, беспокоили дрожь в теле, тошнота, приливы жара в теле, потливость, сухость во рту. Пропал аппетит, похудела на 6 кг за три месяца, нарушился сон. Появилась слезливость, утратила интерес к происходящим событиям, перестала радоваться окружающему. Возникли пассивные суицидальные мысли. Беспокоило ощущение «жжения внутри мочевого пузыря», обращалась за помощью к терапевту, урологу, прошла курс назначенного ими лечения, но без какого-либо выраженного эффекта. Самостоятельно обратилась в клиники ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, где прошла лечение с 16.11.2006 г. по 18.12.2006 г.
Психический статус при поступлении был квалифицирован как тревожно-депрессивный с ипохондрическими включениями.
Из сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Хр. холецистит, ремиссия. Хр. панкреатит, ремиссия. Дискинезия желудочно-кишечного тракта по гипертоническому типу (заключение терапевта). Хр. ишемия мозга в вертебробазилярном бассейне I ст., на фоне артериальной гипертензии, шейного остеохондроза, ст. компенсации. Синдром вестибулопатии (заключение невролога). Постменопауза. Сенильный кольпит (заключение гинеколога).
Получала комплексное лечение, базисным психотропным препаратом являлся антидепрессант из группы СИОЗС - продеп (флуоксетин) (20 мг/сут). Одновременно с началом терапии продепом стала проходить сеансы светотерапии и аэроионотерапии (утром и вечером по 1,5 часа, соответственно с 7.30 ч до 9.00 ч и с 19.30 ч до 21.00 ч., в течение 14 дней). Каких-либо побочных эффектов в ходе проводимого лечения не отмечалось.
Наиболее существенное улучшение самочувствия пациентки произошло спустя 7 дней с момента начала терапии. В целом в процессе лечения выровнялось настроение, исчезли суицидальные мысли, редуцировались тревога и ощущение жжения в теле, нормализовался сон, аппетит, вес, стабилизировалось артериальное давление. Поведение упорядоченное. Выписывается из отделения 18.12.2006 г. с улучшением.
Рекомендовано: прием продепа 20 мг/сут на протяжении года, труксала 50 мг/сут в течение 2-3 месяцев. Наблюдение психиатра по месту жительства.
Оценка динамики тяжести депрессии: общий суммарный балл по шкале SIGH-SAD (суммарный балл для типичных депрессивных симптомов+суммарный балл для атипичных депрессивных симптомов) на 0, 7 и 14 дни лечения составлял соответственно 36 (30+6), 18 (15+3), 14 (12+2) баллов. Исходя из этих данных видно, что уже к 7-му дню терапии общий суммарный балл по шкале SIGH-SAD уменьшился на 50%, что соответствует критериям респондирования, при этом отмечается содружественная редукция степени выраженности как типичных, так и атипичных депрессивных симптомов.
Оценка тяжести заболевания по субшкале S-CGI: на начало лечения, 7 и 14 дни терапии соответственно - 4 (умеренно выраженные психические нарушения, 3 (слабо выраженные психические нарушения) и 3 (слабо выраженные психические нарушения).
Оценка динамики психического состояния по субшкале I-CGI: на 7 и 14 дни терапии соответственно - 1 (значительное улучшение) и 1 (значительное улучшение).
Исходя из динамики показателей по субшкалам S-CGI и I-CGI видно, что к 7-му дню терапии как тяжесть текущего психического расстройства, так и глобальная оценка степени улучшения психического состояния пациентки также соответствуют критериям респондирования.
В данном клиническом случае мы видим заметную (уже к 7-му дню терапии) содружественную положительную динамику балльных оценок по шкалам SIGH-SAD и CGI, отсутствие типичных побочных эффектов от применения СИОЗС (гастроинтестинальные жалобы, усиление тревоги в первые 7-10 дней терапии). Эти данные свидетельствуют о существенном и быстром положительном эффекте, а также о хорошей переносимости сочетанного применения СИОЗС, свето- и аэроионотерапии в случае депрессивного расстройства.
Пример 2. Больная Б-ва, 1954 г.р., история болезни №1305, поступила в отделение аффективных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН 12.10.2005 г. с диагнозом: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами
Из анамнеза: данное поступление в клиники ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН третье по счету (оба предыдущих поступления были связаны с депрессивными симптомами, инициированными стрессовыми обстоятельствами). Предыдущая выписка пациентки (с улучшением) из клиник ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН в 1994 г. После выписки чувствовала себя удовлетворительно, продолжила работать, с работой справлялась. С 48 лет менопауза. Последние годы стало беспокоить повышение артериального давления, по этому поводу наблюдается у терапевта.
Данное ухудшение самочувствия возникло около трех месяцев назад, когда отношения с начальником на службе стали напряженными, появилась угроза возможного увольнения пациентки. На фоне этих событий резко снизилось настроение, появились плаксивость, чувство тоски, тревоги, раздражительность, несдержанность в общении с людьми, стала замкнутой, пропало чувство удовольствия от ранее приятной деятельности, нарушился сон (трудности засыпания, исчезло чувство отдыха после ночного сна), заметно снизился аппетит, похудела на 10 кг за три месяца, стала более рассеянной, ухудшилась память, появились пассивные суицидальные мысли. Самостоятельно обратилась в клиники ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН для лечения.
Психический статус при поступлении был квалифицирован как депрессивный.
Из сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II ст., риск 4 (заключение терапевта). Хроническое нарушение мозгового кровообращения I на фоне ГБ II ст., шейного остеохондроза, ст. компенсации. Рассеянная неврологическая симптоматика. Грудной остеохондроз, хр. рецидивирующее течение. Вторичный гипофасциальный синдром (заключение невролога). Постменопауза. Сенильный кольпит (заключение гинеколога).
Получала комплексное лечение, базисным психотропным препаратом являлся антидепрессант из группы СИОЗС - ципралекс (эсциталопрам) (10 мг/сут). Светотерапия и аэроионотерапия не использовались. В первую неделю терапии отмечалось некоторое усиление тревоги, сохранялись суицидальные мысли, фиксированность на произошедшем, что потребовало дополнительного назначения алпразолама 1 мг/сут, сонапакса 30 мг/сут и модитен-депо 50 мг в/м однократно.
В процессе лечения заметное улучшение состояния пациентки стало отмечаться спустя 2 недели от начала терапии: выровнялось настроение, исчезли суицидальные мысли, чувство тревоги, тоски, плаксивость, восстановились сон, аппетит. Стала более спокойной, общительной, появился интерес к окружающему. Выписывается из отделения 18.11.2005 г. с улучшением.
Рекомендовано: прием ципралекса 10 мг/сут в течение года. Наблюдение психиатра по месту жительства.
Оценка динамики тяжести депрессии: общий суммарный балл по шкале SIGH-SAD (суммарный балл для типичных депрессивных симптомов+суммарный балл для атипичных депрессивных симптомов) на 0, 7 и 14 дни лечения составлял соответственно 18 (16+2), 16 (14+2), 4 (3+1) баллов. Исходя из этих данных видно, что к 7-му дню терапии общий суммарный балл по шкале SIGH-SAD уменьшился только на 11,1%, что не соответствует критериям респондирования, при этом к 14-му дню терапии отмечается более заметная редукция степени выраженности типичных депрессивных симптомов, чем атипичных депрессивных симптомов.
Оценка тяжести заболевания по субшкале S-CGI: на начало лечения, 7 и 14 дни терапии соответственно - 4 (умеренно выраженные психические нарушения, 4 (умеренно выраженные психические нарушения), 3 (слабо выраженные психические нарушения).
Оценка динамики психического состояния по субшкале I-CGI: на 7 и 14 дни терапии соответственно - 3 (незначительное улучшение) и 2 (существенное улучшение).
Исходя из динамики показателей по субшкалам S-CGI и I-CGI видно, что к 7 дню терапии как тяжесть текущего психического расстройства, так и глобальная оценка степени улучшения психического состояния пациентки не соответствовали критериям респондирования, достигая уровня респондирования только к 14-му дню терапии.
В данном клиническом случае мы видим более медленную (только к 14-му дню терапии) положительную динамику балльных оценок по шкалам SIGH-SAD и CGI, наличие некоторого усиления тревоги и суицидальных мыслей в первую неделю применения СИОЗС. В сравнительном плане положительная динамика психопатологических проявлений депрессии в данном клиническом примере выглядит менее выраженной и более медленной, чем в первом клиническом примере.
Таким образом, предлагаемый способ (сочетанное применение СИОЗС, свето- и аэроионотерапии на «старте» терапии депрессивных расстройств) был изучен на 15 больных (с использованием двух групп сравнения: «СИОЗС+светотерапия» - 15 человек и «СИОЗС» - 15 человек) и позволил получить более быстрый и более выраженный антидепрессивный эффект, чем в случае использования при терапии депрессивных расстройств только СИОЗС или сочетанного применения СИОЗС и светотерапии. Принимая во внимание данные, что усиление эффективности СИОЗС на значимом уровне произошло лишь при дополнительном использовании именно свето- и аэроионотерапии, а не в случае дополнительного использования светотерапии, можно говорить, что решающее значение в повышении эффективности СИОЗС и ускорении наступления антидепрессивного эффекта от проводимого лечения играет именно сочетанное использование СИОЗС, светотерапии и аэроионотерапии.
Преимущества сочетанного применения СИОЗС, свето- и аэроионотерапии на «старте» лечения по сравнению с монотерапией СИОЗС или сочетанным применением СИОЗС и светотерапии при депрессивных расстройствах наиболее отчетливо проявляются в течение 7 дней от начала терапии и объективизируются к этому времени большим (в среднем в 5 и 2,5 раз соответственно) количеством респондеров (по шкале SIGH-SAD) (соответственно 33,3%, 6,7%, 13,3%), более выраженной редукцией типичных депрессивных симптомов, оцененной по шкале SIGH-SAD (соответственно с 20,4 до 12,4 баллов, то есть на 39,2%, с 21,5 до 16,3 баллов, то есть на 24,2% и с 22,5 до 14,9 баллов, то есть на 33,8%), более выраженным снижением степени тяжести депрессии по субшкале S-CGI (соответственно с 4,1 до 3,0 баллов, то есть на 26,8%, с 4,2 до 3,9 баллов, то есть на 7,1%, и с 4,3 до 4,0 баллов, то есть на 6,9%), более выраженным улучшением психического состояния пациентов по субшкале I-CGI (соответственно 2; 3 и 2,7 балла), большим количеством респондеров по показателям субшкал S-CGI (соответственно 66,7%, 13,3% и 20%) и I-CGI (соответственно 66,7%, 13,3% и 40%), большим количеством пациентов без побочных эффектов (соответственно 85,7%, 73,3% и 66,7%).
Полученные данные могут служить основанием для констатации усиления и ускорения антидепрессивной эффективности СИОЗС при присоединении на «старте» лечения свето- и аэроионотерапии и позволяют оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия в отношении депрессивных расстройств независимо от длительности текущего депрессивного эпизода и наличия или отсутствия сезонного паттерна течения.
Список литературы
1. Bauer М., Whybrow Р.С., Angst J. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 1: Acute and continuation treatment of major depressive disorder // World J. Biol. Psychiatry. - 2002. - Vol.3(1). - P.5-43.
2. Möller H.J. Medikamentose Therapiestrategien bei therapieresistenter unipolarer Depression // Psychopharmakotherapie. - 2004. - Bd.11. - S.34-41.
3. Terman M., Terman J.S. Light Therapy for Seasonal and Nonseasonal Depression: Efficacy, Protocol, Safety and Side Effects // CNS Spectr. - 2005. - Vol.10(8). - P.647-663.
4. Путилов А.А. Хронофизиологические механизмы, опосредующие действие яркого света на активность и настроение человека: Дисс.… докт. биол. наук. - Томск, 1999. - 383 с.
5. Левин Я.И., Артеменко А.Р. Фототерапия. - М.: «Три Л», 1996. - 80 с.
6. Seasonal Affective Disorder and Beyond. Light Treatment for SAD and Non-SAD Conditions / R.W.Lam (ed.).- Washington DC: American Psychiatric Press, 1998. - 327 p.
7. Terman M., Terman J.S. Controlled Trial of Naturalistic Dawn Simulation and Negative Air Ionization for Seasonal Affective Disorder // J. Psychiatry. - 2006. - Vol.163 (12). - P.2126-2133.
8. Goel N., Terman M., Terman J.S. et al. Controlled trial of bright light and negative air ions for chronic depression // Psychological Medicine. - 2005. - Vol.35. - P.1-11.
9. Benedetti F., Colombo C., Pontiggia A. et al. Morning light treatment hastens the antidepressant effect of citalopram: a placebo-controlled trial // J. Clin. Psychiatry. - 2003. - Vol.64. - P.648-653.
10. Wirz-Justice A., Benedetti F., Berger M. et al. Chronotherapeutics (light and wake therapy) in affective disorders // Psychol. Med. - 2005. - Vol.35. - 939-944.
11. Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version (SIGH-SAD) / Williams J., Link M., Rosenthal N. E. et al. - New York: New York Psychiatric Institute, 1991.
12. Guy W. (ed.) ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology (Publication ADM 76-338). - Rockville, MD:US Departm. of Health, Educat. and Welfare., 1976. - P.217-222.
13. Frank E., Prien R.F., Jarrett R.B. et al. Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depressive disorder: remission, recovery, relapse, and recurrence // Arch. Gen. Psychiatr. - 1991. - Vol.48. - P.851-855.
14. Klein D.F., Gittleman R., Quitkin F.M., Rifkin A. Diagnosis and drug treatment of psychiatric disorders. - Baltimore: Williams and Wilkins, 1980.