Способ ультразвуковой оценки состояния скелетной мускулатуры нижних конечностей в дифференциальной диагностике нейрогенных и миогенных причин нижнего вялого парапареза с использованием оригинального протокола обследования
METHOD FOR ULTRASOUND ASSESSMENT OF THE STATE OF SKELETAL MUSCLES OF THE LOWER EXTREMITIES IN THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF NEUROGENIC AND MYOGENIC CAUSES OF LOWER FLACCID PARAPARESIS USING THE ORIGINAL EXAMINATION PROTOCOL

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, ультразвуковой диагностике (УЗД) и может быть использовано для уточнения паттерна поражения групп мышц нижних конечностей при проведении дифференциальной диагностики нейрогенных и миогенных причин нижнего вялого парапареза с использованием оригинального протокола обследования.
Под парезом принято понимать расстройство произвольных движений, которое может проявляться отсутствием или нарушением спонтанных движений или снижением Мышечной силы. Выделяют два типа пареза: центральный/спастический (связанный с поражением центральных двигательных нейронов, тела которых залегают в моторной зоне коры, а длинные аксоны следуют в составе пирамидного тракта через внутреннюю капсулу, ствол, боковые столбы спинного мозга к передним рогам спинного мозга) и периферический/вялый (связанный с поражением периферических двигательных нейронов, тела которых залегают в передних рогах спинного мозга, а длинные аксоны следуют в составе корешков, сплетений, нервов к мышцам, с которыми образуют нервно-мышечные синапсы)
Для вялого парапареза свойственны следующие симптомы: снижается тонус мышц (то есть речь идет о гипотонии), либо тонус мышц вообще отсутствует (тогда речь идет об атонии); сухожильные рефлексы находятся в угнетенном состоянии; нижние конечности подвергаются гипотрофии; отдельные мышечные волокна могут фасцикулярно подергиваться. Все это становится причинами нарушений статодинамического характера, то есть человек при ходьбе начинает чувствовать себя неуверенно, время от времени вообще падать. Расстройства неврологического характера приводят к прогрессированию патологического состояния, которое вначале проявляется слабостью в мышцах, а затем полным параличом нижних конечностей. То есть человек не может ходить, вставать без посторонней помощи. Причиной для развития нижнего вялого парапареза может послужить целый ряд заболеваний: наследственные и приобретенные заболевания нижнего мотонейрона, двусторонние компрессионные поражения корешков спинномозговых нервов, в том числе грыжами дисков поясничного отдела позвоночника; двусторонние невропатии периферических нервов; приобретенные болезни мышц (токсические, метаболические, воспалительные миопатии), а также наследственные болезни, к которым относятся конечностно-поясные мышечные дистрофии (КПМД) - ногочисленная гетерогенная группа наследственных прогрессирующих мышечных дистрофий с разными типами наследования и сроками манифестации, для которых характерны преимущественное вовлечение мышц тазового и плечевого поясов. В настоящий момент выделено 30 генетически детерминированных КПМД - 7 с аутосомно-доминантным типом наследования (КПМД1), диагностируемые редко, до 10% от всех случаев КПМД, и 23 - с аутосомно-рецессивным (КПМД2), выявляемые значительно чаще, до 1 случая на 15000-42700 населения в зависимости от географического региона (Nigra V., Savarese М. Genetic basis of limbgirdle muscular dystrophies: the 2014 update. Acta Myol 2014; 3(1):1-12). Первые клинические проявления данной дистрофии редко возникают до среднего или старшего детского возраста либо могут быть отсрочены до раннего зрелого возраста. Боль в нижней части спины может служить первой жалобой, и обусловлена формированием лордоза в связи со слабостью ягодичных мышц. Потеря способности к ходьбе (больные прикованы к инвалидному креслу). Скорость прогрессирования заболевания варьирует в разных поколениях одной семьи, но одинакова у пациентов одного поколения. В большинстве случаев конечностно-поясная мышечная дистрофия наследуется по аутосомно-рецессивному типу, в некоторых семьях наблюдается аутосомно-доминантный тип наследования. В последнем случае заболевание часто характеризуется доброкачественным течением, и функциональные нарушения выражены незначительно (Гришина Д.А., Супонева Н.А., Шведков В.В., Белопасова А.В. Наследственная прогрессирующая конечностно-поясная мышечная дистрофия 2А типа (кальпаинопатия): обзор литературы., Нервно-мышечные болезни, 2015, Том 5, №1, с. 25-34).
Электромиография (ЭМГ) и мышечная биопсия подтверждают диагноз мышечной дистрофии, но ни один из этих методов не специфичен настолько, чтобы установить точный диагноз без дополнительных клинических критериев.
Чтобы определить наличие у пациента параплегии или другого вида нарушения двигательной активности, необходимо: исследовать состояние скелетных мышц и позы больного; определить характер и объем произвольной двигательной активности; исследовать мышечную силу; определить состояние тонуса мышц; оценить рефлексы; исследовать биоэлектрическую мышечную активность. На основании полученных данных специалист может выставить диагноз параплегии, но, к сожалению, не сможет определить его причину. Для этого нужны другие методы обследования. В частности при повреждении периферического двигательного нейрона расстройства имеют другие характерные черты. Вялые парапарезы являются фактически противоположностью спастических парапарезов. Возникновение парапареза становится поводом для полноценной диагностики, включающей клинический осмотр, а также вспомогательные методики. Подобное дает возможность обнаружить провоцирующий фактор нарушений патологического характера, что поможет подобрать соответствующую терапию в будущем. Чтобы определить факторы, которые обуславливают формирование парапареза ног, назначают такие методы аппаратного и лабораторного тестирования как КТ или МРТ тканей спинного мозга; анализ состояния ликворной жидкости; электромиография; общий и биохимический анализы крови; электронейромиография; выявление содержания вещества В12, фолиевой кислоты; установление наследственной предрасположенности либо вероятных образований онкологического характера.
Среди разработанных методов визуализации скелетных мышц большой информативностью обладает МРТ исследование (Simon NG, Noto YI, Zaidman СМ. Skeletal muscle imaging in neuromuscular disease. J Clin Neurosci. 2016 Nov; 33:1-10). Несмотря на это, УЗД имеет бесспорный ряд преимуществ перед иными методами визуализации скелетных мышц: отсутствие облучения по сравнению с компьютерной томографией; не имеет противопоказаний и ограничений, проводиться при клаустрофобии, беременности, при любых тяжелых соматических заболеваниях и т.д.; простота выполнения и минимальная затрата времени на проведение исследования; низкая стоимость исследования; нет необходимости в транспортировки пациента в специализированный кабинет лучевой диагностики, а исследование может быть проведено у постели пациента; в тяжелых случаях нет потребности в дополнительной седации пациента перед проведением исследования; возможность выявления мышц, оптимальных для проведения игольчатой электромиографии или биопсии.
За последние два десятилетия появились десятки приложений для ультразвукового исследования нервно-мышечных расстройств. Специалисты часто используют УЗИ при воспалительных, наследственных, травматических, компрессионных и неопластических невропатиях и несколько реже при нейронопатиях и миопатиях. Использование в значительной степени коррелирует со сроками публикации ключевых публикаций на местах. Эти результаты и обширные доказательства, подтверждают ценность нервно-мышечного ультразвука (Francis О. Walker, Michael S. Cartwright et al. Indications for neuromuscular ultrasound: Expert opinion and review of the literature., Article in Clinical Neurophysiology, 129(12), September 2018).
Несмотря на постоянно растущее количество публикаций в области ультразвукового исследования мышц, единого подхода к методологии проведения обследования и формированию заключения при визуализации и оценки мышечных расстройств в настоящий момент не выработано. Зарубежные протоколы обследования данной категории пациентов громоздкие и предполагают УЗ исследование мышц верхних и нижних конечностей с двух сторон, что в значительной степени трудо- и времязатратно (Muscle Ultrasound; Jahannaz Dastgir; ur Radiol (2010) 20: 2447-2460).
Известен способ дифференцированной оценки функционального состояния мышц нижних конечностей, заключающийся в исследовании мышечной работоспособности задней группы мышц голеней конечностей, при этом проводят ультразвуковое сканирование на уровне верхней и средней трети голени строго перпендикулярно ее задней поверхности и определяют толщину камбаловидной мышцы по линии перпендикуляра, опущенного из медиального края малоберцовой кости к плоскости сканирования, до пересечения с фасциями камбаловидной мышцы, и икроножной мышцы по линии перпендикуляра, опущенного из медиального края большеберцовой кости к плоскости сканирования, до пересечения с фасциями икроножной мышцы как в состоянии максимального мышечного расслабления, так и в состоянии максимального изометрического сокращения с последующим подсчетом степени сокращения отдельно для каждой мышцы по формуле S=(L2⋅100):L1-100, где S - индекс степени сокращения, L2- толщина сокращенной мышцы, L1- толщина мышцы в покое, и при индексе степени сокращения камбаловидной мышцы 30,9±0,8% и индексе степени сокращения икроножной мышцы 22,6±0,9% определяют нормальное функциональное состояние задней группы мышц голени, при индексе степени сокращения камбаловидной мышцы 28,1±0,8% и индексе сокращения икроножной мышцы 20,7±0,8% определяют нарушение функционального состояния мышц по типу дистрофии, при индексе степени сокращения камбаловидной мышцы 22,7±0,7% и индексе сокращения икроножной мышцы 17,2±0,7% определяют нарушение функционального состояния мышц по типу умеренной гипотрофии, при индексе степени сокращения камбаловидной мышцы 17,5±0,9% и индексе степени сокращения икроножной мышцы 15,4±0, 6% определяют нарушение функционального состояния мышц по типу выраженной гипотрофии, при индексе степени сокращения камбаловидной мышцы 13,8±0,6% и индексе степени сокращения икроножной мышцы 11,8±0,6% определяют нарушение функционального состояния мышц по типу умеренной атрофии, при индексе степени сокращения камбаловидной мышцы 10,8±0,6% и индексе степени сокращения икроножной мышцы 8,4±0,7% определяют нарушение функционального состояния мышц по типу выраженной атрофии (RU 2186526 С1, 2002.08.10). Недостатками данного способа является его ограниченность и трудоемкость исследования.
2
2
Наиболее близким техническим решением к заявленному способу является способ дифференцированной оценки структуры мышечной ткани нижних конечностей, заключающийся в том, что проводят ультразвуковое сканирование задней группы мышц голени в состоянии максимального мышечного расслабления на уровне верхней и средней трети голени конечности строго перпендикулярно ее задней поверхности. Определяют структуру ткани камбаловидной мышцы через построение ультразвуковой амплитудной гистограммы зоны интереса площадью 1 см камбаловидной мышцы, ориентиром центра которой является точка пересечения перпендикуляра, опущенного из медиального края малоберцовой кости к плоскости сканирования, с серединой поперечного сечения камбаловидной мышцы. Определяют структуру икроножной мышцы через построение ультразвуковой амплитудной гистограммы зоны интереса площадью 1 см икроножной мышцы, ориентиром центра которой является точка пересечения перпендикуляра, опущенного из медиального края большеберцовой кости к плоскости сканирования, с серединой поперечного сечения икроножной мышцы. Определяют ультразвуковую амплитудную гистограмму, индекс выявления максимального значения, стандартное отклонение. Структуру камбаловидной и икроножной мышц оценивают по полученным данным как нормальную, имеющую структурные признаки дистрофии, умеренной или выраженной гипотрофии, умеренной или выраженной атрофии. Способ позволяет повысить точность оценки и обеспечивает неинвазивность исследования (RU 2204945, 27.05.2003). Данный способ используется только для оценки структуры мышечной ткани нижних конечностей.
Технический результат заключается в доступности, недорогостоящем, неинвазивном исследовании с высокой достоверностью, удобством проведения исследования, анализа и интерпретации полученных результатов в процессе дифференциальной диагностики заболеваний периферического нейромоторного аппарата при нижнем вялом парапарезе.
Технический результат достигается тем, что способ ультразвуковой оценки состояния скелетной мускулатуры нижних конечностей в дифференциальном диагнозе причин нижнего вялого парапареза проводят путем ультразвукового исследования мышц нижних конечностей, причем ультразвуковое сканирование скелетных мышц нижней конечности проводят только с одной стороны в точках, расположенных на уровне средней трети бедра и голени спереди и сзади при этом осуществляют в поперечном сечении визуализацию мышц переднего и заднего ложа бедра (m.rectus femoris, m.vastus lateralis, m.vastus medialis, m.vastus intermedius, m.sartorius, m.biceps femoris, m.semitendinosus, m.semimembranosus, m.gracilis, m.adductor femoris magnus) и голени (m.tibialis anterior, m.extensor digitorum longus, m.gastrocnemius caput medianus, m.gastrocnemius caput lateralis, m.soleus), определяют степень эхогенности каждой из выше указанных мышц, где первая степень эхогенности соответствует норме: эхоструктура мышцы не изменена, перимизий отчетливый, контуры брюшка четкие, дифференцировка сохранена; вторая степень эхогенности соответствует незначительным изменениям: эхогенность мышцы незначительно повышена относительно эхосигнала от надкостницы кости, контуры брюшка четкие, дифференцировка сохранена; третья степень эхогенности соответствует умеренно выраженным изменениям: эхогенность мышцы умеренно повышена относительно эхосигнала от надкостницы кости, структура нарушена, перимизий не дифференцируется, контуры брюшка нечеткие, дифференцировка смазана; четвертая степень эхогенности соответствует выраженным изменениям: значительная гиперэхогенность мышцы, эхогенность мышцы сопоставима с эхогенностью надкостницы кости, дифференцировка нарушена, контуры нечеткие, затем с учетом степени эхогенности выявляют паттерны поражения мышц и голени, причем, если эхогенность всех обследуемых мышц не изменена, соответствует 1 степени эхогенности оценивают паттерн как тип 1 нормальный без патологии, если имеет место избирательное повышение эхогенности в одной или нескольких мышцах, иннервирующихся одним нервом или одним корешком и соответствует II-IV степени эхогенности оценивают паттерн как тип 2 невритический характерный для радикулопатии корешка поясничного сплетения, мононевропатии нерва нижней конечности, если имеет место диффузное повышение эхогенности с наличием небольших гипоэхогенных участков во всех исследуемых мышцах без четкого преобладания какой-либо мышечной группы и соответствует II-IV степени эхогенности оценивают паттерн как тип 3 нейрогенный характерный для болезни мотонейрона, если имеет место значительное повышение эхогенности преимущественно в мышцах бедра без значимого вовлечения мышц голени и соответствует III-IV степени эхогенности оценивают паттерн как тип 4 проксимальный диффузный миопатический характерный для приобретенных миопатий воспалительных, токсических, если имеет место значительное повышение эхогенности избирательно в отдельных мышцах переднего и медиального заднего лож бедра, и переднего и заднего лож голени и соответствует III-IV степени эхогенности оценивают паттерн как тип 5 характерный для наследственных мио дистрофий.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному с нижним вялым парапарезом последовательно проводят ультразвуковое сканирование скелетных мышц нижней конечности с одной стороны в точках, расположенных на уровне средней трети бедра и голени спереди и сзади. Пациент находится в положении лежа на спине при оценке мышц передних лож бедра и голени; и в положении на животе при оценке мышц задних лож бедра и голени. Подготовки к исследованию не требуется. Противопоказаний к исследованию нет.
УЗ сканирование мышц проводят ультразвуковыми сканерами любого класса, оснащенных высокочастотными линейными датчиками с частотой 5-17 МГц, в программе исследования мягких тканей или скелетно-мышечной системы в серошкальном режиме (В-режиме).
УЗД мышц нижней конечности включает в себя следующие этапы:
1. Полипозиционное исследование мышц передних и задних лож бедра и голени в поперечном сечении в реальном масштабе времени:
• идентификация мышц переднего ложа бедра (m.rectus femoris, m.vastus lateralis, m.vastus medialis, m.vastus intermedius, m.sartorius);
• идентификация мышц переднего ложа голени (m.tibialis anterior, m.extensor digitorum longus);
• идентификация мышц заднего ложа бедра (m.biceps femoris, m.semitendinosus, m.semimembranosus, m.gracilis, m.adductor femoris magnus);
• идентификация мышц заднего ложа голени (m.gastrocnemius caput medianus, m.gastrocnemius caput lateralis, m.soleus).
2. Оценка степени эхогенности каждой из выше указанных мышц по "Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц", в соответствии с которой каждой мышце присуждается градация, отражающая степень ее поражения от I степени (норма) до IV степени (выраженное поражение) (см. таблица 1).
3. Внесение полученных результатов в оригинальный протокол (см. Приложение 1), включающий в себя таблицу для анализа результатов, с указанием всех обследуемых мышц, а также визуальную схему (картинка) поперечного сечения мышц бедра и голени на уровне средней трети для визуального отображения наиболее пораженных мышц (определение паттерна).
4. Анализ полученных данных при выявлении изменений, соответствующих патологическим градациям II-IV степеней эхогенности, включает оценку паттерна преимущественного поражения той или иной группы мышц нижней конечности. Предлагаемые паттерны сформированы на основе международных данных и представлены в таблице 2.
Обследовано 50 пациентов с нижним вялым парапарезом: со слабостью мышц тазового пояса и проксимальных и/или дистальных отделов конечностей. Клинико-демографическая характеристика пациентов и верифицированные комплексные данные, в том числе данные УЗИ заявленным способом представлены в таблице 3. На фиг. 1 представлена разная степень эхогенности мышц переднего ложа голени в норме и при патологии (оценка по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц): А - I степень; Б - II степень; В - III степень; Г - IV степень.
УЗ обследование пациентов проводилось с использованием УЗ-аппарата SonoSite EDGE (США), высокочастотным линейным датчиком с частотой 6-13 МГц, Phillips iU22 (Нидерланды), высокочастотным линейным датчиком с частотой 5-17 МГц в программе исследования скелетно-мышечной системы, в серо-шкальном В-режиме, по разработанному авторами протоколу (см Приложение 1), данные представлены в таблице 3.
Из 50 обследованных пациентов было выявлено в результате УЗ обследования 18 человек (36%) с 3 типом, нейрогенным диффузным повышением эхогенности (II-IV по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц) с наличием небольших гипоэхогенных участков во всех исследуемых мышцах без четкого преобладания какой-либо мышечной группы и с нейрогенной причиной нижнего вялого парапареза. Нозологическая форма болезни мотонейрона (боковой амиотрофический склероз - 14, спинальная мышечная атрофия - 4); 25 человек (50%) со 2 типом, невритическим избирательным повышением эхогенности (II-IV степень по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц) в одной или нескольких мышцах, иннервирующихся одним нервом или одним корешком и с нейрогенной причиной нижнего вялого парапареза. Нозологическая форма болезни радикулопатия корешка поясничного сплетения, мононевропатия нерва нижней конечности - 13, полинейропатия - 12; 5 человек (10%) с 5 типом, фокальным миодистрофическим, значительным повышением эхогенности (III-IV по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц) избирательно в отдельных мышцах и переднего, медиального заднего лож бедра, и переднего и заднего лож голени и с миогенной причиной нижнего вялого парапареза. Нозологическая форма болезни наследственные миодистрофии, КПДМ; 2 человека (4%) с 4 типом проксимальным диффузным миопатическим с значительным повышением эхогенности (III-IV по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц) преимущественно в мышцах бедра без значимого вовлечения мышц голени -(эхогенность мышц голени I-II по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц) и с миогенной причиной нижнего вялого парапареза. Нозологическая форма болезни приобретенные миопатии (воспалительные -1, токсические - 1). Достоверность исследования подтверждена посредством комплексного обследования: клинические, анамнестические, нейрофизиологические, лабораторные данные. Сравнение количественных данных полученных в результате комплексного обследования проводилось на основе t-критерия Стьюдента, результаты статистического анализа считались значимыми при р<0,05.
Клинические примеры реализации предложенного способа УЗ исследования мышц нижней конечности у пациентов с нижним вялым парапарезом при различных заболеваниях периферического нейромоторного аппарата.
1. Клинический пример «Нижний парапарез у пациентки с генерализованным тревожным расстройством».
Пациентка А., 26 лет, в течение полугода после стресса отмечает нарастающую общую слабость, трудности при подъеме рук, подъеме по лестнице. Уровень КФК общего анализа крови 96 Ед/л (в пределах референтных значений). По результатам ЭНМГ, иЭМГ - патологии не выявлено. На основании клинико-анамнестических данных и результатов дополнительных методов обследования проводился дифференциальный диагноз между наследственным мышечным заболеванием и конверсионным расстройством.
При проведении ультразвукового сканирования мышц нижней конечности по разработанному протоколу эхогенность всех обследованных мышц была сохранна (I степень эхогенности по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц). Паттерн типа 1, нормальный. Фиг 2. А, Б). На фиг. 2 А, Б показано УЗ-изображение неизмененной мышечной ткани у пациентки с тревожным расстройством; (А - переднее ложе голени - m.Tibialis anterior; Б - заднее ложе бедра - m.Gracilis). Тип 1, нормальный. По результатам проведенного исследования предположен функциональный характер данной мышечной слабости. По настоянию пациентки выполнено ДНК-исследование для выявления самых частых мутаций при нервно-мышечных заболеваниях (нервно-мышечная панель). Патологических мутаций не обнаружено.
2. Клинический пример «Двусторонняя радикулопатия S1 с развитием нижнего вялого парапареза»
Пациент П., 48 лет, в течение 10 месяцев отмечает постепенное прогрессирование слабости в ногах, похудение голеней. Уровень КФК общего анализа крови незначительно повышен до 200 Ед/л (при норме до 170 Ед/л). При иЭМГ выявлены изменения в икроножных мышцах (миотом S1) по невритическому типу. На основании клинико-анамнестических данных и результатов дополнительных методов обследования проводился дифференциальный диагноз между начальными проявлениями полинейропатии и двусторонней радикулопатией S1.
При проведении ультразвукового сканирования мышц нижней конечности по разработанному протоколу выявлено умеренное избирательное повышение эхогенности (II-IV степень эхогенности по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц) m.gastrocnemius (миотом SI), m.biceps femoris с двух сторон (миотом L5-S1), инервирующихся одним корешком с наличием гипоэхогенных участков в них (Паттерн типа 2, невритический. Фиг. 3). По результатам проведенного исследования предположена нейрогенная причина нижнего вялого парапареза, радикулопатия корешка S1. На фиг. 3 представлено УЗ-изображение измененной m.gastrocnemius caput medianus пациента с радикулопатией корешка S1; Тип 2, невритический.
Наличие изменений в мышцах, соответствующих зоне иннервации корешка S1 без вовлечения других исследованных мышц исключило иные паттерны поражения.
3. Клинический пример «Спинальной мышечной атрофии с фенотипом, подобным конечностно-поясной мышечной дистрофии».
Пациент Б., 26 лет, в течение 5 лет отмечает медленное прогрессирование слабости в ногах, изменение походки. Уровень КФК общего анализа крови повышен до 345 Ед/л (при норме до 170 Ед/л). При иЭМГ выявлен нейрональный уровень поражения. На основании клинико-анамнестических данных и результатов дополнительных методов обследования проводился дифференциальный диагноз между наследственной конечностно-поясной миодистрофией (КПМД) и спинальной мышечной атрофией.
При проведении ультразвукового сканирования мышц нижней конечности по разработанному протоколу выявлено выраженное диффузное повышение эхогенности (II-IV степень эхогенности по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц) всех визуализированных мышц, эхоструктура мышц была резко нарушена, перимизий не дифференцировался. На фоне описанных изменений в обследованных мышцах определялись множественные гипоэхогенные участки (Паттерн типа 3, нейрогенный. Фиг. 4 А, Б). По результатам проведенного исследования предположена нейрогенная причина нижнего вялого парапареза, спинальная мышечная атрофия. На фиг. 4 А, Б показано диффузное повышение эхогенности всех визуализируемых мышц на уровне бедра - m.biceps femoris (А) и голени - m.gastrocnemius (Б) с наличием небольших гипоэхогенных участков у пациента со спинальной мышечной атрофией; тип 3, нейрогенный.
Учитывая отсутствие определенного изолированного поражения тех или иных групп мышц нижней конечности наследственная КПМД была исключена, выявленные изменения УЗ-картины по типу нейрогенного паттерна наравне с данными электромиографии позволили подтвердить заинтересованность нижнего мотонейрона.
В Медико-генетическом Научном центре выполнено прицельное ДНК-исследование мутаций гена SMN1, в результате чего была обнаружена делеция 8 экзона гена SMN1 в гомозиготном состоянии, окончательно подтвердившая наличие спинальной мышечной атрофии.
4. Клинический пример приобретенной глюкокортикоидной миопатии.
Пациент С., 56 лет, в течение 4 месяцев отмечает медленное прогрессирование слабости в проксимальных отделах ног, трудности при подъеме по лестнице, вставании из положения сидя, умеренные боли в мышцах бедер, поясничном отделе позвоночника. Уровень КФК общего анализа крови в пределах референтных значений - 154 Ед/л (при норме до 170 Ед/л). При иЭМГ выявлен первично- мышечный уровень поражения. На основании клинико-анамнестических данных и результатов дополнительных методов исследования проводился дифференциальный диагноз между наследственной и приобретенной формами миопатий.
При проведении ультразвукового сканирования мышц нижней конечности по разработанному протоколу выявлено значительное выраженное диффузное повышение эхогенности (III-IV степень эхогенности по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц) всех визуализированных мышц на уровне бедра, эхоструктура мышц была резко нарушена, перимизий не дифференцировался, гипоэхогенные включения не определялись (Паттерн типа 4, проксимальный диффузный миопатический. Фиг. 5). По результатам проведенного исследования предположена наличие миогенной причины нижнего вялого парапареза, приобретенная (глюкокортикоидная) миопатия. На фиг. 5 показано значительное диффузное повышение эхогенности преимущественно в мышцах бедра без значимого вовлечения мышц голени у пациента с приобретенной (глюкокортикоидной) миопатией; тип 4, проксимальный диффузный миопатический.
Учитывая значительное диффузное поражение мышц бедра без гипоэхогенных участков, наследственная КПМД была исключена.
На фоне уменьшения дозы регулярно получаемых глюкокортикоидов в течение 2 недель пациент отметил нарастание силы в конечностях.
5. Клинический пример «КПМД R1 (кальпаинопатия)».
Пациентка З., 35 лет, в течение 2х лет отмечает медленное прогрессирование слабости в ногах и руках, изменение походки. Уровень КФК общего анализа крови повышен до 4232 Ед/л (при норме до 170 Ед/л). При игольчатой ЭМГ выявлен первично-мышечный уровень поражения. На основании клинико-анамнестических данных и результатов дополнительных методов обследования заподозрена наследственная КПМД.
При проведении ультразвукового сканирования мышц нижней конечности по разработанному протоколу выявлено значительное избирательное повышение эхогенности (III-IV степень эхогенности по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц) мышц заднего ложа бедра (m. biceps femoris, m.semimembranosus, m.semitendinosus) и мышц заднего ложа голени (m.gastrocnemicus caput mediale и m.soleus), свидетельствующее об их наибольшем (избирательном) поражении относительно других исследованных мышц. Эхогенность остальных исследованных мышц ноги была не изменена или изменена незначительно (I-II степень эхогенности по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц) (Паттерн типа 5. Фиг. 6). По результатам проведенного исследования предположено наличие миогенной причины нижнего вялого парапареза, кальпаинопатия. На фиг. 6 показано значительное повышение эхогенности в мышцах заднего ложа голени (m.gastrocnemicus caput mediale (белая стрелка) и m.soleus (черная стрелка)) у пациентки с кальпаинопатией; Тип 5, фокальный миодистрофический.
На основании преимущественного распределения поражения мышц (паттерн поражения 5) предположена КПМД, связанная с генетическим дефектом гена CAPN3. В Медико-генетическом Научном центре выполнено прицельное ДНК-исследование наиболее часто встречающихся мутаций в гене CAPN3, обнаружена мутация c.550delA в гетерозиготном состоянии, подтвердившая диагноз наследственной миодистрафии.
6. Клинический пример «МД Беккера (дистрофинопатия)».
Пациент Б., 21 года, в течение более 7 лет отмечает медленное прогрессирование слабости в ногах, изменение походки. Уровень КФК общего анализа крови повышен до 21430 Ед/л (при норме до 170 Ед/л). При иЭМГ выявлен первично-мышечный уровень поражения. На основании клинико-анамнестических данных и результатов дополнительных методов обследования заподозрена наследственная КПМД.
При проведении ультразвукового сканирования мышц нижней конечности по разработанному протоколу выявлено значительное повышение эхогенности (III-IV степень эхогенности по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц) мышц переднего, заднего ложа бедра (m.rectus femoris, m.vastus lateralis, m.vastus medialis, m.vastus intermedius; m.sartorius; m.biceps femoris), а также m.adductor femoris magnus и мышц заднего ложа голени (m.gastrocnemicus caput lateralis и m.soleus), свидетельствующее об их наибольшем (избирательном) поражении относительно других исследованных мышц. Эхогенность мышц переднего ложа голени была изменена незначительно (II по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц) (Паттерн тип 5 фокальный миодистрофический).
На основание фокального миодистрофического распределения поражения мышц (паттерна поражения) предположено наличие миогенной причины нижнего вялого парапареза, мышечная дистрофия Беккера, связанная с генетическим дефектом дистрофина.
В Медико-генетическом Научном центре выполнено прицельное ДНК-исследование мутаций гена DMD, обнаружена делеция 47-50 экзонов гена DMD, локализованном в локусе Хр21.2-р21.1, подтвердившая диагноз наследственной миодистрофии.
7. Клинический пример «КПМД R10 (титинопатия)».
Пациент Н., 53 лет, в течение 2х лет отмечает медленное прогрессирование слабости в ногах, изменение походки. Уровень КФК общего анализа крови повышен до 232 Ед/л (при норме до 170 Ед/л). При иЭМГ выявлен первично-мышечный уровень поражения. На основании клинико-анамнестических данных и результатов дополнительных методов обследования заподозрена наследственная КПМД.
При проведении ультразвукового сканирования мышц нижней конечности по разработанному протоколу выявлено значительное избирательное повышение эхогенности (III-IV степень эхогенности по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц) мышц переднего ложа голени (m.tibialis anterior, m.extensor digitoram longus), свидетельствующее об их наибольшем (избирательном) поражении относительно других исследованных мышц. Эхогенность остальных исследованных мышц была не изменена или изменена незначительно (I-II степень эхогенности по Визуальной ультразвуковой шкале оценки степени эхогенности скелетных мышц) (Паттерн типа 5 фокальный миодистрофический).
На основании преимущественного распределения поражения мышц (соотнесено с данными литературы) предположено наличие миогенной причины нижнего вялого парапареза, дистальная тибиальная миодистрофия, связанная с генетическим дефектом гена и в гене TTN (2q31), кодирующем белок титин (Titin). В Медико-генетическом Научном центре выполнено прицельное ДНК-исследование, выявившее мутацию в гене TTN в гетерозиготном состоянии, что подтвердило диагноз.
Таким образом, проведенный анализ показал, что ультразвуковая оценка состояния скелетной мускулатуры нижних конечностей при нижнем вялом парапарезе с использованием оригинального протокола обследования наряду с клинико-нейрофизиологическим исследованием может использоваться в дифференциальном диагнозе заболеваний периферического нейромоторного аппарата.
Разработанный алгоритм обеспечивает доступность, неинвазивность исследования с высокой достоверностью, удобством проведения исследования, анализа и интерпретации полученных результатов в процессе дифференциальной диагностики заболеваний периферического нейромоторного аппарата при нижнем вялом парапарезе, позволяет оптимально подойти к алгоритму дальнейшего обследования.
В Приложении 1 приводится образец разработанного нами протокола с шаблонами заключений.
Приложение 1.