СПОСОБ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНО ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
METHOD OF SELECTING PATIENTS FOR SURGICAL TREATMENT OF LONG-LASTING PERSISTING ATRIAL FIBRILLATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии.
Повышение эффективности радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» за счет восстановления синусового ритма достаточной частоты (4 по шкале Santa Cruz (Melo I. et al., 1997)) является актуальной проблемой современной хирургической аритмологии. При этом эффективность тщательно выполненной радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» в ряде случаев существенно снижается за счет послеоперационной дисфункции синусового узла. Таким образом, сохранение функции синусового узла у пациентов во время радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» является одной из ведущих задач.
В литературе рекомендаций по профилактике дисфункции синусового узла во время хирургического лечения фибрилляции предсердий в условиях искусственного кровообращения не найдено. Известен способ прогнозирования успешного восстановления синусового ритма после процедуры «Лабиринт», связанный с дооперационным анализом электрокардиограмм в стандартных и грудных отведениях [Hyung Gon Je et al., Risk factors analysis on failure of maze: mid-term results. // European journal of cardio-thoracic surgery 2009; 36: 272-279; Немков А.С., Сидорчук А.В. Нарушения сердечного ритма после протезирования митрального клапана. // Вестник хирургии - СПб., 2009, том - 168. №1. - С.21-26]. Способ заключается в анализе f-волны на электрокардиограммах. Восстановление нормального синусового ритма возможно при наличии амплитуды f-волны более 0.1 мВ.
Недостатками этого способа является то, что он не дает непосредственной информации об электрофизиологическом состоянии синусового узла до операции, а лишь позволяет прогнозировать восстановление нормальной контрактильной активности предсердий. Дать достоверный прогноз о восстановлении нормальной функции синусового узла после процедуры «Лабиринт» он не может. Кроме того, важным недостатком является и то, что нет четкого алгоритма по отбору пациентов на радиочастотную фрагментацию предсердий по схеме «Лабиринт», основанного именно на профилактике дисфункции синусового узла.
Адекватного прототипа у предлагаемого способа в патентной и научно-медицинской литературе не найдено.
Задача изобретения - прогноз восстановления синусового ритма достаточной частоты после радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт», выполняемой в условиях искусственного кровообращения.
Поставленную задачу решают следующим образом. Пациентам с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий, которым планируют выполнение радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» интраоперационно проводят чреспищеводное ультразвуковое исследование сердца и при отсутствии тромбоза полостей сердца делают электроимпульсную терапию, после чего выполняют электрофизиологическое исследование функции синусового узла до этапа выделения структур сердца и подключения искусственного кровообращения, с целью минимизировать внешнее воздействие на ткань синусового узла. Определяют следующие показатели: время восстановления функции синусового узла, корригированное время восстановления функции синусового узла, точку Венкебаха. При выявлении дисфункции синусового узла (время восстановления функции синусового узла более 1500 мс, корригированное время восстановления функции синусового узла более 900 мс, точки Венкебаха менее 90) радиочастотную фрагментацию предсердий таким пациентам не выполняют либо выполняют только в том случае, если имеется выраженная тахисистолия, оказывающая существенное отрицательное влияние на гемодинамику. При нормальной функции синусового узла выполняют радиочастотную фрагментацию предсердий по схеме «Лабиринт» с рядом мероприятий, оказывающих щадящее воздействие на зону синусового узла.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность прогнозировать восстановление синусового ритма достаточной частоты в послеоперационном периоде, что позволяет существенно снизить риск возникновения брадиаритмий у кардиохирургических больных после вмешательства.
Новые существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено в исследованной авторами литературе.
Предлагаемый способ может быть использован в медицинской практике, так как позволяет снизить риск развития брадиаритмий в послеоперационном периоде.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое в качестве изобретения техническое решение задачи соответствующим критериям «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему рисунков.
Рис.1 - Алгоритм отбора пациентов на хирургическую коррекцию фибрилляции предсердий на основе изучения функции синусового узла.
1 - Пациенты с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий
2 - проведение интраоперационного чреспищеводного ультразвукового исследования сердца
3 - наличие внутрисердечного тромбоза
4 - отсутствие внутрисердечного тромбоза
5 - отказ от дальнейшего хирургического лечения фибрилляции предсердий
6 - проведение электроимпульсной терапии
7 - проведение эпикардиального электрофизиологического исследования
8 - дисфункция синусового узла есть
9 - отказ от хирургического лечения фибрилляции предсердий
10 - дисфункции синусового узла нет
11 - хирургическое лечение фибрилляции предсердий
Предлагаемый способ позволяет до операции выявить дисфункцию синусового узла и выполнить коррекцию фибрилляции предсердий только тем пациентам, у кого будет доказана нормальная функция синусового узла до проводимого вмешательства, что позволит избежать ЭКС в послеоперационном периоде и сократить время пребывания пациента в палате интенсивной терапии.
Исследование включало в себя 3 этапа:
1) Экспериментальный
2) Морфологический
3) Клинический
На первом этапе была изучена анатомия кровоснабжения зоны синусового узла и изучена необходимость замены ряда линий радиочастотной деструкции хирургическими разрезами. На втором этапе определена максимальная глубина радиочастотного повреждения, что позволило определить границы радиочастотного воздействия, позволяющие исключить термическое и волновое повреждение зоны синусового узла. Третий этап позволил выделить пациентов с исходной дисфункцией синусового узла и избежать выполнения им радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт».
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента берут в операционную. Дают вводный наркоз, интубируют, канюлируют центральные вены и лучевую артерию слева. В условиях нейролептанальгезии операционное поле обрабатывают раствором антисептика, отграничивают стерильным бельем. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, выполняют срединную стернотомию, продольную Т-образную перикардиотомию. Выполняют чреспищеводное ультразвуковое исследование сердца. При отсутствии тромбоза полостей сердца и спонтанного эхоконтрастирования электроимпульсной терапией восстанавливают синусовый ритм. После этого проводится электрофизиологическое исследование функции синусового узла. Если функция синусового узла сохранена, то пациента рассматривают как кандидата на радиочастотную фрагментацию предсердий по схеме «Лабиринт». Подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме «полые вены - аорта». Осуществляют гепаринизацию. После начала искусственного кровообращения пережимают восходящую аорту. Затем выполняют радиочастотную фрагментацию предсердий по линиям, совпадающим со схемой «Лабиринт-III».
Следующим шагом выполняют основной этап планируемой операции, затем ушивают атриотомические разрезы, восстанавливают сердечную деятельность. После отключения аппарата искусственного кровообращения и удаления канюль из полостей сердца проводят контрольное электрофизиологическое исследование функции синусового узла.
Дренируют полость перикарда и переднее средостение. Гемостаз. Металлоостеосинтез грудины проволочными лигатурами. Послойное ушивание раны. Раствор антисептика. Асептическая повязка.
В случае наличия внутрисердечного тромбоза радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» таким пациентам не выполняется. При выявлении исходной дисфункции синусового узла от радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» у таких пациентов также отказываются.
ПРИМЕР: Пациентка Е-ва, 70 лет, находилась в Отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии СО РАМН с 5.02.2010 г. по 16.03.2010 г. с диагнозом:
Ассоциированные заболевания: 1) Ревматическая болезнь сердца. Недостаточность митрального клапана 3 ст. Тотальная недостаточность трикуспидального клапана. Длительно персистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. НК IIБ. NYHA IV. 2) ИБС. Безболевая форма. Нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий (стенозы ОА 50%, 1ВТК 50%, ПКА 50%).
Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Состояние после удаления аденомы левой молочной железы (1980 год). Состояние удаления миомы матки (1984 год). Состояние после грыжесечения с пластикой сеткой по поводу правосторонней паховой грыжи (1990 год).
В связи с наличием у пациентки основного заболевания, ей 9.02.2010 г. выполнена операция: Митральная аннулопластика опорным кольцом «Carpentier-Edwards Physio» 30 mm №2231871, резекция ушка правого предсердия, резекция ушка левого предсердия, радиочастотная изоляция площадки устьев легочных вен, радиочастотная абляция зоны правого истмуса в условиях искусственного кровообращения и анте-ретроградной холодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол». Перед выполнением радиочастотного воздействия на предсердия пациентке по предлагаемому способу были выполнены меры по профилактике дисфункции синусового узла: было выполнено чреспищеводное ультразвуковое исследование сердца, тромбоза полостей не выявлено, после этого электроимпульсной терапией восстановлен синусовый ритм и выполнено электрофизиологическое исследование функции синусового узла при помощи комплекса «Элкарт-М» (ООО «Электропульс»). Интервал R-R составил 811 мс, время восстановления функции синусового узла - 1011 мс, корригированное время восстановления функции синусового узла - 200 мс. Точка Венкебаха - 180. Таким образом, дисфункции синусового узла выявлено не было и пациентке выполнено радиочастотное вмешательство на предсердиях. При этом пациентке выполнена комбинированная анте-ретроградная кардиоплегия раствором «Кустодиол», а в зоне предсердий, прилегающих к синусовому узлу радиочастотное воздействие не проводилось, линии радиочастотного воздействия заменены хирургическими разрезами. После восстановления сердечной деятельности и отключения аппарата искусственного кровообращения у пациентки регистрируется синусовый ритм. Выполнено контрольное электрофизиологическое исследование, интервал R-R составил 627 мс, время восстановления функции синусового узла - 807 мс, корригированное время восстановления функции синусового узла - 180 мс, что расценено как удовлетворительная функция синусового узла. Точка Венкебаха - 160. Синусовый ритм сохранялся как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, не требовал проведения временной ЭКС. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Пациентка выписана на 37-е сутки после операции с синусовым ритмом. Проведено контрольное обследование через 7 месяцев после операции - сохраняется синусовый ритм с ЧСС-68 в минуту.
Применение предлагаемого способа позволяет обеспечить:
- выявление исходной дисфункции синусового узла у пациентов с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий и ограничить выполнение таким пациентам радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» с целью избежать брадиаритмий в послеоперационном периоде
- сохранить функцию синусового узла у пациентов, которым проводится радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт»
- освобождение пациентов в послеоперационном периоде от необходимости проведения ЭКС и антиаритмической терапии
Предлагаемое изобретение применено у 53 пациентов (из них 17 мужчин и 36 женщин, возраст - от 45 до 62 лет, средняя давность хронической ФП - 4,8±3,1 года) и позволило обеспечить снижение риска возникновения брадиаритмий в раннем послеоперационном периоде, путем адекватной коррекции нарушений ритма сердца, которая становится возможной благодаря дооперационному выявлению пациентов с дисфункцией синусового узла и избежать вмешательства на предсердиях у таких пациентов, что позволяет обойтись без проведения ЭКС и антиаритмической терапии, а также сократить срок пребывания таких пациентов в палате интенсивной терапии.