ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА

Полезная модель относится к хирургическим инструментам и может быть использована в качестве инструмента в акушерстве и гинекологии, в частности для расширения цервикального канала с целью обеспечения доступа в полость матки при проведении внутриматочных диагностических и лечебных вмешательств.
Известные способы расширения цервикального канала развиваются на протяжении 150 лет и предусматривают введение за внутренний зев шейки матки инструментов увеличивающегося диаметра.
В 1928 г. Губарев, А.П. в руководстве «Оперативная гинекология и основы абдоминальной хирургии» дает подробное описание различных способов расширения цервикального канала, которые применяются до настоящего времени в рутинной практике акушерами-гинекологами. В небеременном состоянии расширение цервикального канала требует приложения значительной силы и делается тремя способами: 1) медленное - с помощью веществ, разбухающих в воде, 2) быстрое (одномоментное) - с помощью различных инструментов, 3) оперативное - с помощью разреза, впоследствии зашиваемого.
Из разбухающих веществ применяются: 1) палочки из морской водоросли, 2) палочки из особого корня, привозимого из Северной Америки 3) осиновыми или липовыми палочками 4) полимерные материалы (в настоящее время). При разбухании всех этих веществ развивается значительная сила. Медленное разбухание представляет и неудобства: 1) расширение продолжается долго (12-18 час), 2) необходимо, вставляя ламинарий, укрепить его тампонами, дабы он не выскочил и, чего достигнуть довольно трудно, дабы он не ушел весь в полость матки, откуда вынимать его будет трудно.
Гораздо проще и удобнее только что описанных приемов быстрое (одномоментное) инструментальное расширение канала шейки матки. Инструментов для этой операции придумано множество. Их можно разделить на три группы: 1) инструменты цилиндрические, 2) конические и 3) инструменты с браншами по типу корнцанга.
Наиболее распространенным расширителем являются бужи Гегара (Hegar und Kaltenbach, Die Operative Gynakologie. Stuttgart. 1886.) они цилиндрические с коническим дистальным концом: конец инструмента сделан на 1 мм тоньше, чем соответствующий ему номер. Они делаются различной толщины, начиная от трех и даже одного миллиметра и до 27-30 мм в диаметре. Каждый последующий номер отличается от предыдущего на один миллиметр. Тоньше 5 номера никогда применять не приходится и толще 12-го - тоже. Таким образом набор может быть сокращен до 8 номеров (от 5-го до 12-го). Если эти бужи достаточно длинны (19,5-20 см) и конец их не совсем заострен, то это хороший инструмент. Всего лучше, конечно, брать металлические расширители: каучуковые ломаются и трудно стерилизуются, а стеклянные очень бьются. Неудобство этих бужей состоит в том, что они цилиндрические и, следовательно, введение каждого последующего номера требует приложения значительной силы. Для устранения этого неудобства предложены промежуточные номера с разницей в 0,5 мм.
Гораздо рациональнее с точки зрения механики делать эти расширители коническими, как они и изготавливались венскими фабрикантами в начале 20 века. Конец такого бужа делается на 1 мм тоньше и имеет коническую форму. Вследствие этого при введении бужа получается действие клина, т.е. развивается значительная сила при очень малом усилии со стороны хирурга.
Удобна модель, сделанная из трубок, вкладывающихся одна в другую. Он конической формы и состоит из 10 номеров. Не подлежит сомнению, что наиболее рациональными и удобными являются расширители конической формы. Таких инструментов предложено довольно много.
Самое производство операции расширения требует особой осмотрительности. Во время него легко могут произойти разрывы; а это ведет к кровотечению и очень благоприятствует инфицированию шейки матки. В первые месяцы беременности, до середины или конца третьего, расширение можно делать обычными приемами, металлическими расширителями Гегара. Для этого только необходимо иметь хорошие щипцы Мюзо, которые не срываются и позволяют хорошо фиксировать влагалищную часть. Перед введением расширителей необходимо зондированием убедиться в направлении шейного канала и сделать это очень внимательно и осторожно. Конец зонда при этом легко попадает в складки слизистой и встречает препятствие. Если начать преодолевать это препятствие, то зонд также довольно легко проникает в ткань матки и получается перфорация. То же самое может случиться и при введении каждого последующего номера расширителя. Кроме того, конец расширителя может ущемиться у внутреннего отверстия вследствие спастического сокращения круговых мыши, его окружающих. Надо остановиться, переждать немного и продолжить введение инструмента с еще большею осторожностью, применяя как можно меньше усилий и медленно.
При более энергическом проталкивании расширителя конец его может сразу проскочить в полость матки и удариться в ее дно. Стенка матки при этом иногда перфорируется насквозь, а инструмент уходит гораздо глубже, чем нужно.
Сама операция быстрого расширения матки производится так. Влагалищная часть матки обнажается ложечными зеркалами. Щипцами Мюзо фиксируется передняя и задняя губа матки. Зондом проверяется положение шейного канала и маточной полости, и один за другим начинают вводить те или другие расширители. Если расширители взяты цилиндрические, то приходится иногда вторично вводить предыдущий номер, потому что последующий не идет; с расширителями коническими этого обыкновенно не случается.
Во время этого расширения и независимо от инструмента, которым оно делается, возможны два осложнения: 1) шейка надрывается, что узнается по тому, что сразу уменьшается ее сопротивление, 2) срываются щипцы и иногда отрывают кусочек слизистой, 3) расширитель делает ложный ход и проникает в ткань матки и, наконец, 4) происходит перфорация маточной стенки.
Аналогичное описание расширения цервикального канала дает в 1952 г. Брауде И.Л. в монографии «Оперативная гинекология», подчеркивая, что при тупом расширении шеечного канала в его слизистой оболочке могут образоваться трещинки, сопровождающиеся кровотечением. Если какой-нибудь буж проходит с трудом, то его оставляют в шеечном канале немного дольше (0,5-1 минуту), затем извлекают и вновь вводят, и лишь после этого вводят следующий по размеру буж. Если при введении следующего номера бужа развивается кровотечение, то это может означать, что в стенке шеечного канала образовалась значительная трещина. Подозрение усиливается, если следующий номер бужа проходит легче предыдущего. Одномоментное расширение шеечного канала тупым путем имеет пределы, так, например, в первые месяцы беременности расширение можно довести до 15 мм, а у небеременной женщины и того меньше. Чем медленнее и осторожнее производят расширение, тем меньше опасность возникновения повреждения. Если все же произошло повреждение стенки, то надо немедленно прекратить расширение
При правильной технике расширения возникают поверхностные трещины слизистой оболочки шеечного канала. Глубокие трещины можно рассматривать как результат чрезмерного насилия при введении бужа. Безальтернативно разрывы возникают в области перешейка матки (внутренний зев) по боковым стенкам на 3-х и 9-ти часах (условного циферблата) и являются входными воротами для проникновения в сосудистое русло (интравазации), как инфекционных агентов, так и сред, расширяющих полость матки при гистероскопиях. Самым тяжелым и практически неконтролируемым может быть проникновение в венозную сеть матки окружающего атмосферного воздуха с последующим фатальным развитием венозной воздушной эмболии.
Наиболее близким аналогом к заявленной полезной модели является набор цилиндрических с коническим дистальным концом бужей Гегара (3) для расширения цервикального канала.
Однако, предлагаемый инструмент, как и все другие, раньше и позже предлагавшиеся инструменты и устройства для расширения цервикального канала, в поперечном сечении имеют вид правильного круга, что приводит к разрывам боковых стенок перешейка матки в области внутреннего зева.
Техническая задача полезной модели
Создание инструмента позволяющего повысить эффективность, безопасность и приемлемость одномоментного расширения цервикального канала путем последовательного введения расширителей с увеличением их диаметра.
Технический результат, обеспечивающий решение поставленной задачи
Указанная задача решается тем, что инструмент повышает эргономичность, эффективность и безопасность одномоментного механического расширения цервикального канала.
Инструмент отличается тем, что выполняется из разрешенных к использованию в медицине инертных и износостойких материалов - металлов и аналогичных им по прочности полимеров.
Сущность полезной модели
В заявленной полезной модели для расширения цервикального канала предлагается хирургический инструмент, обеспечивающий преимущественное расширение цервикального канала в передне - заднем размере при поступательном продольном продвижении вдоль оси цервикального канала инструментов увеличивающегося диаметра (от 3 мм до 12 мм) с шагом в 0,5 мм.
Полезная модель поясняется описанием и чертежом, на котором изображен общий вид сверху и поперечное сечение.
Отличием полезной модели является:
- эргономичность за счет изготовления из экологически чистых, биологически инертных, стойких к агрессивным средам и температурным режимам, легких и прочных материалов, разрешенных для производства хирургических инструментов;
- форма инструмента в виде стержня длиной 20 см (1 - на фигуре 1) с коническим дистальным концом (2 - на фигуре 1), клиновидно расширяющим цервикальный канал при продольном поступательном движении от наружного зева шейки матки к внутреннему. Проксимальный конец бужа уплощен в горизонтальной плоскости (3 - на фигуре 1) для фиксации пальцами руки;
- оригинальная форма инструмента обеспечивающая преимущественное расширение цервикального канала в передне-заднем размере, по сравнению с воздействием на боковые стенки. Инструмент в поперечном сечении имеет овальную форму, вытянутую по вертикальной оси с разницей в 0,5 мм (5 - на фигуре 2) по сравнению с горизонтальной осью (6 - на фигуре 2);
- набор инструментов увеличивающегося диаметра (от 3 мм до 12 мм) с шагом в 0,5 мм. Бужи маркируются через 0,5 мм на уплощенной рукоятке бужа (4 - на фигуре 1) по размеру вертикальной оси (5 - на фигуре 2)
Фигура 1 - инструмент для расширения цервикального канала - вид сверху
1 - длина инструмента
2 - конический дистальный конец
3 - уплощенный проксимальный конец
4 - маркировка инструмента
Фигура 2 - инструмент для расширения цервикального канала - поперечный срез
5 - вертикальная ось
6 - горизонтальная ось
Список литературы
1). Губарев, А.П. Оперативная гинекология и основы абдоминальной хирургии / А.П. Губарев. - СПб.: Государственное издательство Москва, 1928. - С. 300-303.
2). Брауде И.Л. «Оперативная гинекология» Руководство для врачей. Издательство: "Государственное издательство медицинской литературы" МЕДГИЗ (1952) Москва стр. 138-143
3). Hegar und Kaltenbach, Die Operative Gynakologie. Stuttgart. 1886.