МЕТОДОЛОГИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ТРАЕКТОРИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ КАДРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Методология формирования индивидуальной траектории профессионального развития управленческих кадров здравоохранения

Найговзина Н.Б., Зимина Э.В., Титкова Ю.С., Макарова Н.К., Васильева Е.П., Гончаревская З.Л., Патрушев М.А., Цветкова Е.А., Наваркин М.В., Корчуганова Е.А., Дерюшкин В.Г.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, г. Москва, Российская Федерация

Повышение запросов населения по обеспечению доступности и качества медицинской помощи, внедрение новых методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, в том числе на основе генетических технологий, внедрение в деятельность медицинских организаций инновационных управленческих технологий и платформенных решений с целью повышения производительности труда требуют от руководителей высокого уровня профессиональных компетенций, в том числе гибридных. Формирование необходимых знаний и умений обеспечивается посредством освоения образовательных программ в рамках подготовки кадров высшей квалификации (ординатура и аспирантура) и дополнительного профессионального развития (повышение квалификации и профессиональная переподготовка).

В целях формирования актуальных образовательных программ дополнительного профессионального образования, а также результативности их освоения необходим постоянный анализ владения знаниями и умениями в соответствии с требованиями профессионального стандарта «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья» и запросами рынка труда.

Цель - разработка методологии формирования индивидуальной траектории профессионального развития управленческих кадров с оценкой организационно-экономической эффективности ее применения на основе модульного принципа формирования образовательных программ.

Материал и методы. В статье обобщены результаты исследования уровня профессиональных компетенций управленческих кадров здравоохранения, проведен расчет экономических затрат на их обучение в зависимости от уровня профессиональных компетенций.

Результаты и обсуждение. Карта компетенций представляет собой структурированную информацию и графическое изображение результатов оценки уровня профессиональных компетенций участников исследования, формирования их профиля компетенций и индивидуальной траектории профессионального развития, в соответствии с которой сформированы персонализированные образовательные программы подготовки управленческих кадров здравоохранения на основе компетентностного подхода и модульного принципа. Обоснована экономическая целесообразность применения данного подхода.

Заключение. Представленный подход показал возможности применения методологии формирования индивидуальной траектории профессионального развития на основе авторской технологии интегральной

Ключевые слова:

управленческие кадры

здравоохранения;

профессиональный

стандарт;

компетентностный подход;

индивидуальная траектория профессионального развития; персонализированные

образовательные программы; экономическая эффективность

оценки компетенций руководителей организаций здравоохранения, а также целесообразность ее использования в планировании целевой подготовки управленческих кадров здравоохранения и контроле качества результатов обучения.

Финансирование. Статья подготовлена в рамках научно-исследовательской работы «Научное обоснование интегральной оценки квалификации управленческих кадров здравоохранения» (номер государственной регистрации 121031300110-7). Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Вклад авторов. Все авторы внесли равный вклад в подготовку материалов статьи.

Для цитирования: Найговзина Н.Б., Зимина Э.В., Титкова Ю.С., Макарова Н.К., Васильева Е.П., Гончаревская З.Л., Патрушев М.А., Цветкова Е.А., Наваркин М.В., Корчуганова Е.А., Дерюшкин В.Г. Методология формирования индивидуальной траектории профессионального развития управленческих кадров здравоохранения // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 2. С. 106-111. 001: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-2-106-111 Статья поступила в редакцию 24.01.2022. Принята в печать 06.04.2022.

Methodology of formation of an individual professional development trajectory of health care managers

Naygovzina N.B., Zimina E.V., Titkova Yu.S., Makarova N.K., Vasilyeva E.P., Goncharevskaya Z.L., PatrushevM.A., Tsvetkova E.A., Navarkin M.V., Korchuganova E.A., Deriushkin V.G.

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 127473, Moscow, Russian Federation

Increasing the demands of the population to ensure the availability and quality of medical care, the introduction of new methods of prevention, diagnosis and treatment of diseases, including on the basis of genetic technologies, the introduction of innovative management technologies and platform solutions into the activities of medical organizations in order to increase labor productivity, require managers to have a high level of professional competencies, including hybrid ones. The formation of the necessary knowledge and skills is ensured through the development of educational programs within the framework of training highly qualified personnel (residency and postgraduate studies) and additional professional development (advanced training and professional retraining).

In order to form relevant educational programs of additional professional education, as well as the effectiveness of their development, it is necessary to constantly analyze the possession of knowledge and skills in accordance with the requirements of the professional standard "Specialist in the field of healthcare and public health" and the demands of the labor market.

The aim - development of a methodology for the formation of an individual trajectory of professional development of managerial personnel with an assessment of the organizational and economic efficiency of its application based on the modular principle of the formation of educational programs.

Material and methods. The article summarizes the results of the study of the level of professional competencies of health management personnel, the calculation of the economic costs of their training, depending on the level of professional competencies.

Results and discussion. The "Competence map" is a structured information and graphic representation of the results of the assessment of the level of professional competencies of the study participants, the formation of their competence profile and individual trajectory of professional development, in accordance with which personalized educational programs for the training of healthcare managers based on the competence approach and the modular principle have been formed. The economic feasibility of using this approach is substantiated.

Conclusion. The presented approach has shown the possibilities of applying the methodology of forming an individual trajectory of professional development based on the author's technology of integrated assessment of the competencies of heads of healthcare organizations, as well as the feasibility of its use in planning targeted training of healthcare managers and quality control of training results.

Funding. The article was prepared within the framework of the research work "Scientific substantiation of the integrated assessment of the qualifications of healthcare managers" (state registration number 121031300110-7). Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Contribution. All co-authors made an equal contribution to the study.

For citation: Naygovzina N.B., Zimina E.V., Titkova Yu.S., Makarova N.K., Vasilyeva E.P., Goncharevskaya Z.L., Patrushev M.A., Tsvetkova E.A., Navarkin M.V., Korchuganova E.A., Deriushkin V.G. Methodology of formation of an individual professional development trajectory of health care managers. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (2): 106-11. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-2-106-111 Received 24.01.2022. Accepted 06.04.2022.

Keywords:

healthcare; health

care managers;

professional

standard;

individual

professional

development

trajectory;

economic efficiency

Повышение запросов населения на получение доступной и качественной медицинской помощи, внедрение новых методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, в том числе на основе генетических технологий, внедрение в деятельность медицинских организаций инновационных управленческих технологий и платформенных решений с целью повышения производительности труда требуют от руководителей высокого уровня профессиональных компетенций, в том числе гибридных [1].

Методология формирования программ подготовки специалистов в области организации здравоохранения и общественного здоровья и технология интегральной оценки их компетенций на основе Модели компетенций управленческих кадров здравоохранения (далее - Модель компетенций) в течение многих лет являются приоритетом научных исследований коллектива кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Федерального центра на базе кафедры и лаборатории системного анализа в здравоохранении НИМСИ [2-4].

Компетентностный подход был положен в основу профессионального стандарта «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья», утвержденного приказом Минтруда России от 07.11.2017 № 768н (далее - Профстандарт), образовательного симу-лятора «Виртуальная медицинская организация» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 19.07.2016 № 2016617990, патент на изобретение от 28.08.2018 № 2665110). Профстандартом определены требования к квалификации и образованию руководителей медицинских организаций, их трудовые функции и трудовые действия, а также необходимые знания и умения, которые формируются посредством освоения программ высшего и дополнительного профессионального образования по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» [5].

В целях формирования актуального содержания и объема программ дополнительного профессионального образования с использованием инновационных технологий обучения необходим постоянный анализ результативности их освоения в соответствии с требованиями Профстандарта и запросами отраслевого рынка труда.

Цель - разработка методологии формирования индивидуальной траектории профессионального развития управленческих кадров с оценкой организационно-экономической эффективности ее применения на основе модульного принципа формирования образовательных программ.

Материал и методы

В ходе исследования впервые была разработана методология формирования индивидуальной траектории профессионального развития управленческих кадров здравоохранения. В исследовании приняли участие 39 человек, из них 12 (30,8%) человек занимали должность врача, 18 (46,2%) -заведующего отделением, 9 (23%) - заместителя главного врача. Действующий сертификат специалиста или свиде-

тельство об аккредитации специалиста по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» имели 33 (84,6%) участника исследования.

С целью определения уровня профессиональных компетенций участников исследования применялась авторская технология интегральной оценки компетенций, которая представляет собой совокупность баллов, присвоенных по результатам оценки его профессионального портфолио -базовых баллов, суммарной оценки профессиональных компетенций и дополнительных баллов, полученных по результатам собеседования в формате STAR-интервью. Для проведения исследования были сформированы базы данных тестовых заданий (100 вопросов), ситуационных задач (15 вариантов) и тем эссе (3 варианта) в разрезе 5 блоков Модели компетенций: I - Профессиональный потенциал, II - Управление отношениями и общением, III - Знание среды здравоохранения, IV - Деловые умения и навыки, V - Лидерство [2].

На основании полученных данных рассчитывали уровень профессиональных компетенций, заполняли индивидуальную Карту компетенций, включающую данные о занимаемой и планируемой должности, результатах суммарной оценки компетенций. Затем формировали профиль компетенций и рекомендации по индивидуальной траектории профессионального развития (обучение по программам дополнительного профессионального образования).

В ходе исследования была рассчитана суммарная оценка профессиональных компетенций в баллах по результатам тестирования, экспертной оценки ситуационной задачи и эссе участника исследования с применением метода расчета среднеарифметической величины с учетом мнения 7 экспертов и весового коэффициента каждого инструмента оценки. Затем определен Уровень профессиональных компетенций, который в разрезе Модели компетенций от базового до экспертного для каждого участника оценивали по разработанной шкале в процентах, что позволило сформировать Профиль компетенций каждого участника исследования в сравнении с целевым (идеальным) уровнем по планируемой должности.

На основании полученных данных для каждого участника исследования разработана индивидуальная траектория профессионального развития как стратегический план совершенствования его профессиональных компетенций, включающий построение персонализированных образовательных программ повышения квалификации по модульному принципу, самообразование, формирование управленческой культуры и владение кросс-культурной коммуникацией.

Таким образом, последовательность применения методологии позволяет разработать Карту компетенций для каждого участника исследования. В Карте компетенций комплексно представлены структурированная информация и графическое изображение формирования индивидуальной траектории профессионального развития для каждого из участников исследования по результатам экспертной оценки уровня профессиональных компетенций, включающая разработку персонализированных образовательных программ на основе его профиля компетенций [2, 6].

Результаты и обсуждение

Применение технологии интегральной оценки позволило выявить проблемные компетенции участников исследования. Полученные результаты для каждого участника обеспечивают возможность не только индивидуально планировать обучение по программам дополнительного профессионального образования, но и контролировать динамику изменения профиля компетенций относительно целевого (идеального) уровня в соответствии с требованиями Профстандарта и планируемой должностью руководителя организации здравоохранения.

Участники исследования были распределены на 8 групп соответственно трудоемкости образовательных программ повышения квалификации, продолжительность освоения которых по количеству и содержанию модулей варьировала от 6 до 144 ч, а также профессиональной переподготовки -504 ч. Затем был проведен расчет финансовых затрат на обучение каждой группы в соответствии с рекомендациями по индивидуальной траектории профессионального развития. Для расчета затрат на обучение использованы следующие данные:

стоимость обучения по программе профессиональной переподготовки по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» в соответствии с госзаданием Минздрава России в 2021 г. (раздел 8) и трудоемкостью ее освоения (504 ч) составила 92 786,4 руб., где расчетная средняя стоимость 1 ч обучения - 184,1 руб.;

стоимость обучения по программе повышения квалификации по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» в соответствии с госзаданием Минздрава России в 2021 г. (раздел 7) и трудоемкостью ее освоения (144 ч) составила 29 072,2 руб., где расчетная средняя стоимость 1 ч обучения - 201,89 руб.

Применение методологии индивидуальной траектории профессионального развития позволило рекомендовать участникам исследования обучение по следующим программам дополнительного профессионального образования:

профессиональной переподготовки (504 ч) -6 (15,4%) участникам в связи с отсутствием действующего сертификата специалиста/свидетельства об аккредитации по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Общая стоимость обучения (6x504) составит 556 718,4 руб.;

повышения квалификации - 33 (84,6%) участникам. Расчет стоимости обучения по индивидуальным модульным программам повышения квалификации в соответствии с индивидуальной траекторией профессионального развития и по общей программе повышения квалификации продолжительностью 144 ч приведен ниже.

В расчетах использованы следующие допущения.

Стоимость обучения по программе повышения квалификации зависит от ее продолжительности, стоимость 1 ч одинакова для программ различной трудоемкости освоения.

Не учтены затраты на проведение оценки входного и выходного уровня знаний и умений.

Не учтена оплата труда руководителя при обучении с отрывом от работы.

Таким образом, расчетная стоимость обучения 33 участников исследования по стандартной программе повышения квалификации продолжительностью 144 ч составит 959 382,6 руб.

Следует отметить, что по результатам оценки уровня профессиональных компетенций только 11 (33%) человек нуждаются в обучении по программе продолжительностью 144 ч, и совокупная стоимость их обучения составит 319 794,2 руб.

В свою очередь, использование технологии интегральной оценки компетенций участников исследования позволило сформировать 6 образовательных программ повышения квалификации по модульному принципу в соответствии с индивидуальной траекторией профессионального развития для 22 (67%) участников исследования, продолжительностью менее 144 ч и совокупной стоимостью 164 742,4 руб.:

8 (24,2%) человек - 72 ч и общей стоимостью 116 288,8 руб.;

5 (15,2%) человек - 18 ч и общей стоимостью 18 170,0 руб.;

5 (15,2%) человек - 12 ч и общей стоимостью 12 113,5 руб.;

2 (6,1%) человека - 24 ч общей стоимостью 9690,8 руб.;

1 (3%) человек - 36 ч и общей стоимостью 7268,0 руб.;

1 (3%) человек - 6 ч и стоимостью 1211,3 руб.

Таким образом, применение технологии интегральной оценки компетенций, формирование персонализированной образовательной программы повышения квалификации в соответствии с рекомендациями по индивидуальный траектории профессионального развития позволяет сократить продолжительность обучения для 22 из 33 участников исследования и снизить расчетную стоимость их обучения на 49,5% по сравнению со стоимостью обучения 33 участников исследования по стандартным программам повышения квалификации продолжительностью 144 ч, что составит экономию финансовых средств в объеме 474 846,0 руб.

Применение представленного подхода к реализации программ подготовки управленческих кадров здравоохранения на основе компетентностного подхода и модульного принципа построения образовательных программ потребует впоследствии наделения образовательных организаций правом проведения интегральной оценки компетенций лиц, зачисляемых на обучение, в целях реализации образовательных программ различной трудоемкости в зависимости от уровня компетенций специалиста. Указанный подход можно реализовать аналогично принципу подушевого финансирования в здравоохранении. Для более тщательной проработки предложений по внесению соответствующих изменений в нормативные правовые акты в области дополнительного профессионального образования исследование продолжено на большей выборке.

Заключение

Применение технологии интегральной оценки компетенций управленческих кадров здравоохранения позволяет сформировать индивидуальную Карту компетенций,

в которой отражены уровень и профиль профессиональных компетенций, рекомендации по индивидуальной траектории профессионального развития, включающие в том числе освоение персонализированных образовательных программ повышения квалификации.

Формирование персонализированных образовательных программ повышения квалификации управленческих кадров здравоохранения предоставляет следующие возможности: для медицинских организаций - минимизировать затраты на обучение специалистов и издержки, связанные с их отрывом от работы на время обучения; для образовательных организаций - оптимизировать ресурсы путем перераспределения дополнительно освободившихся финансовых средства (в рамках запланированного объема) на повышение каче-

ства образовательного процесса: оценку исходного уровня профессиональных компетенций обучающихся, формирование Карты компетенций, разработку индивидуальной траектории профессионального развития и соответствующих ей образовательных модулей с использованием современных технологий и инструментов обучения, в том числе на цифровой платформе.

Представленный подход показал возможности применения авторской методологии формирования индивидуальной траектории профессионального развития на основе использования интегральной оценки компетенций руководителей организаций здравоохранения, а также целесообразность ее использования в планировании и контроле качества целевой подготовки управленческих кадров здравоохранения.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Российская Федерация:

Найговзина Нелли Борисовна (Nelly B. Naygovzina) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения E-mail: nnb@koziz.ru https://orcid.org/0000-0001-9479-9084

Зимина Эльвира Витальевна (Elvira V. Zimina)* - доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения E-mail: zev@koziz.ru https://orcid.org/0000-0002-3590-753X

Титкова Юлия Сергеевна (Yulia S. Titkova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, заместитель заведующего лабораторией системного анализа в здравоохранении НИМСИ E-mail: tus@koziz.ru https://orcid.org/0000-0002-7563-023X

Макарова Наталия Константиновна (Natalia K. Makarova) - тьютор Федерального научно-практического центра подготовки и непрерывного профессионального развития управленческих кадров здравоохранения на базе кафедры общественного здоровья и здравоохранения E-mail: mnk@koziz.ru https://orcid.org/0000-0002-2345-5417

Васильева Евгения Петровна (Evgeniya P. Vasilyeva) - кандидат педагогических наук, научный сотрудник лаборатории системного анализа в здравоохранении НИМСИ E-mail: vep@koziz.ru https://orcid.org/0000-0001-5476-7811

Гончаревская Зоя Леонидовна (Zoya L. Goncharevskaya) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, научный сотрудник лаборатории системного анализа в здравоохранении НИМСИ E-mail: gzl@koziz.ru https://orcid.org/0000-0002-9338-4722

Патрушев Михаил Андреевич (Mikhail A. Patrushev) - аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения, младший научный сотрудник лаборатории системного анализа в здравоохранении НИМСИ E-mail: map@koziz.ru

Цветкова Елена Александровна (Elena A. Tsvetkova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения E-mail: cea@koziz.ru https://orcid.org/0000-0003-4542-3210

Наваркин Михаил Вячеславович (Mikhail V. Navarkin) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения E-mail: mihnav@koziz.ru https://orcid.org/0000-0002-8615-948X

* Автор для корреспонденции.

Корчуганова Елена Александровна (Elena A. Korchuganova) - доктор медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения E-mail: kea@koziz.ru https://orcid.org/0000-0001-5147-0385

Дерюшкин Владимир Геннадьевич (Vladimir G. Deriushkin) - старший преподаватель кафедры общественного здоровья и здравоохранения E-mail: dvg@koziz.ru https://orcid.org/0000-0001-5218-8648

ЛИТЕРАТУРА

1. Федеральный проект «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами» в составе национального проекта «Здравоохранение» (утв. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24.12.2018 № 16) [Электронный ресурс]. URL: https://ovmf2.consultant.ru/cgi/ online.cgi?req=doc&rnd=C02859B1218940E972DD81BCA9CBC204&base=LAW& n=319209&stat=srcfld%3D134%26src%3D100005%26fld%3D134%26code%3D10 881%26page%3Dtext%26p%3D15%26base%3DLAW%26doc%3D395012#DaXgyuS wfrCJVvHx

2. Найговзина Н.Б., Зимина Э.В., Титкова Ю.С., Васильева Е.П., Гончаревская З.Л., Патрушев М.А. Технология интегральной оценки компетенций управленческих кадров здравоохранения // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2021. № 4. С. 641-652. DOI: https://doi.org/10.24412/ 2312-2935-2021-4-641-652

3. Найговзина Н.Б., Конаныхина А.К., Кочубей А.В. Задачи подготовки и непрерывного профессионального развития административно-управленческих кадров здравоохранения в системе дополнительного профессионального образо-

вания [Электронный ресурс] // Здравоохранение Российской Федерации. 2016. № 1. С. 37-42. URL: https://rucont.ru/efd/394183

4. Конаныхина А.К., Зимина Э.В., Кочубей А.В., Наваркин М.В. Особенности нормативного правового регулирования системы непрерывного образования управленческих кадров в сфере здравоохранения [Электронный ресурс] // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 6. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=15607

5. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 07.11.2017 № 768н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья»» [Электронный ресурс]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_284077/

6. Зимина Э.В., Васильева Е.П., Майорова О.Ю. Значение кросс-культурной компетенции в обеспечении эффективного управления в сфере здравоохранения [Электронный ресурс] // Общественное здоровье и здравоохранение. 2019. № 1. С. 79-82. URL: https://www.profmedobr.ru/wp-content/uploads/2018/10/02-18-%D0%97%D0%B8%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B0-44-54.pdf

REFERENCES

1. Federal project «Provision of medical organizations of the health care system with qualified personnel» of national project «Healthcare»

2. Naygovzina N.B., Zimina E.V., Titkova Yu.S., Vasil'yeva E.P., Goncharevs-kaya Z.L., Patrushev M.A. Technology for the integrated assessment of competencies of health care managers. Sovremennye problemy zdravookhraneniya i meditsinskoy statistiki [Modern Problems of Healthcare and Medical Statistics]. 2021;

3. Naygovzina N.B., Konanykhina A.K., Kochubey A.V. The tasks of training and continuous professional development of administrative managerial health personnel in the system of supplementary professional education. Zdravookhranenie Rossiyskoy

Federatsii [Health Care of the Russian Federation]. 2016;

4. Konanykhina A.K., Zimina E.V., Kochubey A.V., Navarkin M.V. Features of the regulatory legal regulation of the system of continuing education of health care managers. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2014;

5. Order of the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation dated 07.11.2017 No. 768n «On the approval of the professional standard "Specialist in the field of healthcare and public health"». URL: http://www.consultant.ru/docu-ment/cons_doc_LAW_284077/

6. Zimina E.V., Vasilyeva E.P., Mayorova O.Yu. The importance of cross-cultural competence in ensuring effective management in the field of healthcare. Obshchest-vennoe zdorov'e i zdravookhranenie [Public Health and Health Care]. 2019;