Способ задней послойной кератопластики при эндотелиальной дисфункции роговицы с нарушением целостности иридохрусталиковой диафрагмы
METHOD FOR POSTERIOR LAYERED KERATOPLASTY IN CASE OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION OF THE CORNEA WITH VIOLATION OF THE INTEGRITY OF THE IRIDOLENTICULAR DIAPHRAGM

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при задней послойной кератопластике при эндотелиальной дисфункции роговицы различной этиологии, сочетанной с нарушением целостности иридохрусталиковой диафрагмы, при помощи бандажного стромального лоскута (БСЛ) донорской роговицы и под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ).
Эндотелиальная дисфункция различной этиологии является ведущим показанием к проведению кератопластики во всем мире. Длительное время «золотым» стандартом лечения данной патологии служила сквозная кератопластика. За последние 50 лет развитие в сфере технологий, инструментария и усовершенствование хирургической техники значительно повысило процент прозрачного приживления трансплантата. Однако, несмотря на все полученные достижения, данный вид хирургического вмешательства не соответствует требования, предъявляемым к современным офтальмологическим операциям, и характеризуется как вмешательство с высокими интра- и послеоперационными рисками развития осложнений, длительным сроком зрительной реабилитации и невозможностью достижения высокой остроты зрения в послеоперационном периоде в виду наличия значительного послеоперационного астигматизма.
Решение всех вышеперечисленных проблем было найдено в разработке селективной кератопластики, а именно в появлении таких методов хирургического лечения, как автоматизированная послойная кератопластики и трансплантация эндотелия и Десцеметовой мембраны [Gorovoy MS. Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea. 2006 Sep; 25 (8): 886-9. doi: 10.1097/01.ico.0000214224.90743.01; Melles GR. Posterior lamellar keratoplasty: DLEK to DSEK to DMEK. Cornea. 2006 Sep; 25 (8): 879-81. doi: 10.1097/0l.ico.0000243962.60392.4f]. Данные методы позволили уйти от операций по типу «открытое небо» и значительно снизили риски развития осложнений на всех этапах лечения, кроме того, позволили достичь высоких клинико-функциональных результатов уже на ранних сроках послеоперационного наблюдения [Hjortdal J, Ehlers N. Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty and penetrating keratoplasty for Fuchs' endothelial dystrophy. Acta Ophthalmol. 2009 May;87(3):310-4. doi: 10.111 l/j.l755-3768.2008.01492.x; Ham L, van Luijk C, Dapena I, Wong TH, Birbal R, van der Wees J, Melles GR. Endothelial cell density after descemet membrane endothelial keratoplasty: 1 - to 2-year follow-up. Am J Ophthalmol. 2009 Oct; 148 (4): 521-7. doi: 10.1016/j.ajo.2009.04.025].
Но, несмотря на все преимущества, значительным недостатком данных методов лечения являются строгие критерии отбора пациентов и невозможность использования данных методик в рутинной практике у пациентов с аниридией, афакией и обширными дефектами радужки в виду невозможности полноценной воздушной тампонады передней камеры и развития в раннем послеоперационном периоде отслоек трансплантатов различной протяженности, вплоть до полной дезадаптации трансплантата.
Однако в указанной группе пациентов эндотелиальная кератопластика была бы особенно актуальна вследствие довольно частой необходимости повторной трансплантации роговицы и потенциально позволила бы снизить риск отторжения трансплантата при повторном вмешательстве по сравнению со сквозной кератопластикой [Wang F, Zhang Т, Kang YW, Не JL, Li SM, Li SW. Endothelial keratoplasty versus repeat penetrating keratoplasty after failed penetrating keratoplasty: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017 Jul 3; 12(7): e0180468. doi: 10.1371/journal.pone.0180468].
Ближайшим аналогом изобретения является способ (патент РФ на изобретение №2694561), включающий выполнение задней автоматизированной послойной кератопластики с использованием обогащенной тромбоцитарной аутоплазмы реципиента для дополнительной фиксации заднего послойного трансплантата при нарушении целостности иридохрусталикового барьера у реципиента и отсутствии возможности эффективной воздушной тампонады передней камеры глаза.
Существенные недостатки данного способа: невозможность его применения при обширных дефектах радужной оболочки и аниридии в связи с отсутствием возможности воздушной тампонады передней камеры глаза, высокий риск развития краевых диастазов в связи с дополнительной фиксацией заднего послойного трансплантата.
Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа задней послойной кератопластики при эндотелиальной дисфункции роговицы различной этиологии при нарушении целостности иридохрусталиковой диафрагмы с использованием бандажного стромального лоскута (БСЛ) и интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ).
Техническим результатом заявляемого способа является полноценная воздушная тампонада передней камеры глаза, без миграции воздуха или газовоздушной смеси в полость стекловидного тела, при нарушении целостности иридохрусталиковой диафрагмы реципиента.
Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, при помощи фемтосекундного лазера формируют бандажный стромальный лоскут (БСЛ) диаметром 9 мм и толщиной 200 мкм из донорского корнеосклерального диска, при этом резекцию БСЛ осуществляют со стороны Боуменовой мембраны; полученный БСЛ имплантируют в переднюю камеру глаза так, чтобы стромальная поверхность БСЛ была обращена к задней стромальной поверхности роговицы реципиента; затем донорский задний послойный трансплантат имплантируют в пространство между задней поверхностью роговицы реципиента и БСЛ под действием постоянной подачи сбалансированного физиологического раствора, что обеспечивает объем передней камеры и отдавливает БСЛ книзу; при помощи интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ) оценивают положение заднего послойного трансплантата относительно стромы роговицы реципиента и БСЛ, после чего в пространстве между задним послойным трансплантатом и БСЛ выполняют воздушную тампонаду передней камеры глаза; затем задний послойный трансплантат центрируют относительно ранее размеченной зоны десцеметорексиса; в послеоперационном периоде БСЛ извлекают после рассасывания воздушного пузыря.
Технический результат достигается за счет того, что:
- использование БСЛ позволяет создать временный искусственный барьер, разграничивающий переднюю и заднюю камеру глаза, и обеспечить тем самым интраоперационную воздушную тампонаду передней камеры глаза при нарушении целостности иридохрусталиковой диафрагмы реципиента;
- наличие БСЛ в качестве разделительного барьера позволяет обеспечить длительную воздушную тампонаду передней камеры и препятствует миграции воздушного пузыря в задний отрезок глазного яблока, что снижает риск дезадаптации заднего послойного трансплантата и развития краевых диастазов в раннем послеоперационном периоде;
- применение интраоперационной оптической когерентной томографии позволяет определить положение заднего послойного трансплантата относительно стромы роговицы реципиента и БСЛ, а также снижает риск инвертированной фиксации заднего послойного трансплантата и позволяет верифицировать адаптацию заднего послойного трансплантата к строме роговицы реципиента.
Способ осуществляют следующим образом.
Для улучшения визуализации проводят скарификацию эпителия роговицы. Проводят круговую разметку роговицы диаметром 8 мм с захватом центра роговицы реципиента с эпителиальной стороны. С височной стороны формируют тоннельный разрез 4 мм. Напротив основного разреза и на 12 часах формируют дополнительные разрезы (парацентезы) 1,2 мм. Разрез на 12 часах используют для установки ирригационной канюли. Далее переднюю камеру глаза восполняют когезивным вискоэластиком, проводят десцеметорексис диаметром 8 мм в проекции разметки роговицы при помощи крючка Синского с обратным профилем, после чего отсепаровывают Десцеметову мембрану от задней поверхности стромы роговицы и удаляют ее из глаза.
Следующим этапом удаляют вискоэластик из передней камеры глаза с восполнением ее объема сбалансированным физиологическим раствором. Далее при помощи фемтосекундного лазера формируют задний послойный трансплантат роговицы толщиной 120 мкм и диаметром 8 мм, после чего перемещают его в резервуар с консервационной средой.
Следующим этапом, при помощи фемтосекундного лазера формируют БСЛ диаметром 9 мм и толщиной 200 мкм из того же донорского корнеосклерального диска. Резекцию БСЛ осуществляют со стороны Боуменовой мембраны. Полученный БСЛ имплантируют в переднюю камеру глаза при помощи шпателя Бузина и зубчатого пинцета таким образом, чтобы стромальная поверхность БСЛ была обращена к задней стромальной поверхности роговицы реципиента.
Далее задний послойный трансплантат устанавливают в шпатель Бузина и имплантируют его в переднюю камеру глаза через основной туннельный разрез при помощи зубчатого пинцета таким образом, что задний послойный трансплантат оказывается в пространстве между задней поверхностью роговицы реципиента и БСЛ.
Имплантацию заднего послойного трансплантата осуществляют под действием постоянной подачи сбалансированного физиологического раствора, что обеспечивает объем передней камеры и отдавливает БСЛ книзу.
Следующим этапом удаляют ирригационную канюлю и проводят герметизацию хирургических разрезов. Далее, при помощи системы интраоперационной ОКТ оценивают положение заднего послойного трансплантата относительно стромы роговицы реципиента и БСЛ. Затем под контролем интраоперационной ОКТ вводят канюлю 27G в пространство между задним послойным трансплантатом и БСЛ и выполняют воздушную тампонаду передней камеры глаза.
Следующим этапом центрируют задний послойный трансплантат относительно ранее размеченной зоны десцеметорексиса и посредством интраоперационной ОКТ верифицируют качество адаптации заднего послойного трансплантата к задней поверхности стромы реципиента.
После завершения операции пациенту накладывают мягкую контактную линзу для снижения проявлений роговичного синдрома. БСЛ извлекают на 3-5 день, после рассасывания воздушного пузыря, через тоннельный разрез. Переднюю камеру восполняют сбалансированным физиологическим раствором и при необходимости накладывают дополнительный шов на основной разрез нитью нейлон 10-0.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Клинический пример
Пациент Д., 76 лет, обратился в Калужский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с жалобами на эпизоды боли, слезотечения, светобоязни, отсутствия предметного зрения OS.
Из анамнеза: проникающее роговичное ранение глаза около 2 лет назад. По месту жительства проведена первичная хирургическая обработка с экстракцией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). С момента операции зрение постепенно ухудшалось.
На момент осмотра некорригированная острота зрения (НКОЗ) OS -0,05. Объективно - глаз умеренно раздражен, роговица отечная, буллез эпителия, парацентрально на 9-ти часах располагается рубец роговицы вертикальной ориентации длиной 1,5 мм. Передняя камера неравномерная, с 6 до 10 часов определяется дефект радужной оболочки, ИОЛ фиксирована в капсульном мешке и занимает центральное положение.
Исходя из имеющихся функциональных и клинических исследований поставлен диагноз OS - Буллезная кератопатия, парацентральный рубец роговицы, обширная колобома радужной оболочки, артифакия.
Задняя послойная кератопластика проведена по заявляемому способу. Использование БСЛ позволило создать временный искусственный барьер, разграничивающий переднюю и заднюю камеру глаза в проекции дефекта радужной оболочки с 6 до 10 часов. Наличие БСЛ в качестве разделительного барьера позволило обеспечить длительную воздушную тампонаду передней камеры и препятствовало миграции воздушного пузыря в задний отрезок глазного яблока, что исключило дезадаптацию заднего послойного трансплантата и развитие краевых диастазов в раннем послеоперационном периоде.
Применение интраоперационной ОКТ позволило определить положение заднего послойного трансплантата относительно стромы роговицы реципиента и БСЛ и оценить качество адаптации заднего послойного трансплантата к строме роговицы реципиента. Интраоперационных осложнений не было.
На 5 сутки после операции БСЛ был извлечен из передней камеры. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Повышение остроты зрения и дегидратация роговицы отмечались к концу 1-й недели послеоперационного наблюдения.
По предложенному способу прооперированы 3 пациентов с эндотелиальной дисфункцией роговицы различной этиологии в сочетании с нарушением целостности иридохрусталиковой диафрагмы. Ни в одном из случаев интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Ни одному пациенту не потребовалась повторная воздушная тампонада передней камеры. С учетом данных интароперационной ОКТ во всех случаях трансплантаты были ориентировано правильно, инвертированной фиксации не наблюдалось ни в одном случае. У всех пациентов был достигнут заявляемый технический результат.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает полноценную воздушную тампонаду передней камеры глаза, без миграции воздуха или газовоздушной смеси в полость стекловидного тела, при нарушении целостности иридохрусталиковой диафрагмы реципиента.