СПОСОБ КЛИНИЧЕСКОЙ СОРТИРОВКИ ТРАВМИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ ПО ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
METHOD OF CLINICAL SORTING OF INJURED CHILDREN IN ACCORDANCE WITH SEVERITY OF INJURIES OF ORGANS OF ABDOMINAL CAVITY AND RETROPERITONEAL SPACE

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии, а именно к динамическому наблюдению за пациентами детского возраста, и может быть использовано для индивидуальной диагностики и лечения детей с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Известен способ хирургического лечения заболеваний и повреждений органов брюшной полости у детей путем динамического наблюдения состояния органов брюшной полости в неотложной хирургии детского возраста, заключающийся в формировании лапаротомного отверстия, фиксации лапароскопической гильзы, затем после экстренной лапароскопии или после проведения интраоперационного лапароцентеза перед ушиванием лапаротомной раны заменяют стандартную лапароскопическую гильзу на канюлю. Канюля представляет собой полый цилиндр, имеющий на конце наружную резьбу и фланец с отверстиями. Фланец канюли фиксируют к коже швами и закрывают канюлю заглушкой. Через сформированную канюлю проводят повторные манипуляции и лапароскопические исследования после удаления заглушки. Способ используют в неотложной хирургии детского возраста, в частности, в диагностике и для лечения острых хирургических заболеваний и повреждений брюшной полости у детей (патент RU №2049421, МПК6 A61B 1/00, по заявке №93015514/14 от 25.03.1993, опубликовано 10.12.1995, авторы Перминова Г.И., Петлах В.И.).
Однако способу присущи серьезные недостатки, ограничивающие его применение в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний и повреждений брюшной полости у детей, а именно необходимость применения после лапароскопической диагностики специальной канюли с заглушкой, что способствует разгерметизации брюшной полости при динамических повторных диагностических процедурах и, как следствие этого, развитию инфекционных осложнений со стороны органов брюшной полости в посттравматическом периоде (например, перитонита, абсцессов брюшной полости, спаечной болезни).
Известен способ прогнозирования возникновения послеоперационных осложнений у больных с травмами и заболеваниями органов брюшной полости, заключающийся в посеве содержимого толстой кишки на дисбактериоз. При выявлении больных с дисбактериозом кишечника III степени устанавливают, что частота развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационный период возрастает в 3 и более раз. Способ позволяет точно оценить группу больных с высоким риском вероятности возникновения послеоперационных осложнений (патент РФ на изобретение №2446369 C1 МПК-7 G01N 33/48 по заявке №98119133/14 от 21.10.1998 г. опубликовано 10.03.2000.г. Авторы: Писецкий С.Н., Павловичев С.А., Никитенко М.В., Кудашев С.Г.).
Однако способу присуши существенные недостатки, появляющиеся в длительном, более 3-х дней, ожидании результатов бактериологического исследования, что значительно снижает вероятность быстрого принятия решения для эффективной хирургической тактики при развитии посттравматических осложнений со стороны органов брюшной полости, особенно у пациентов детского возраста.
Известен способ наблюдения состояния органов брюшной полости, который осуществляется путем прокалывания брюшной стенки с последующей лапароскопией и установкой в брюшной стенке каналорасширителя. Для предупреждения осложнений во время первичного осмотра каналорасширитель вводят в сомкнутом состоянии в лапароскопический троакар. Затем троакар извлекают и проводят повторные обследования введением лапароскопа между раздвинутыми боковыми частями каналорасширителя. Каналорасширитель представляет собой разъемный цилиндр с отверстиями для ограничителей продольного смещения, например цапки для белья. Цилиндр выполнен с возможностью установки на нем крышки с сердечником, диаметр которого соответствует диаметру цилиндра в сомкнутом состоянии. Для исключения продольных смещений части цилиндра имеют возможность фиксации в сомкнутом состоянии, например замковым соединением. На наружной поверхности цилиндра предусмотрены насечки для нитей, а на его внутренней поверхности выполнены пазы для бранш расширителя. В результате способ не вызывает ограничений подвижности и исключает дополнительную травму мышечно-апоневротического "пласта" боковых отделов брюшной стенки, где имеется не менее 5-6 послойно расположенных анатомических образований, противоположно направленных друг к другу. Кроме того, способ обеспечивает проведение электрогидравлической обработки самого канала без извлечения каналорасширителя (патент РФ на изобретение №2157656 C2, МПК-7 заявке №97119989/14 от 03.12.1997 г, опубликовано 20.10.2000 г, авторы: Козлов К.К., Стефановский В.Г., Филиппов С.И., Харитонов В.Н., Павлов С.С., Патентообладатель - Омская государственная медицинская академия).
Однако способ не может применяться у пациентов детского возраста с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, т.к. для этого контингета больных он является более травматичным и вопросы его применения у детей до настоящего времени не отработаны.
Известен способ диагностики травматических повреждений органов брюшной полости у больных с сочетанной травмой, находящихся в состоянии шока, заключающийся в проведении ультразвукового сканирования, на котором определяют участки повреждения и эхонегативные образования и видеолапароскопическое выявление наличия забрюшинной гематомы, крови в брюшной полости, повреждения органов брюшной полости, при этом предварительно перед видеолапароскопией вводят через переднюю брюшную стенку иглу Вереша, по которой осуществляют медленную подачу углекислого газа в брюшную полость со скоростью 0,5 л/мин до достижения давления в ней 9-12 мм рт.ст., проводят обзорную видеолапароскопию с необходимой коррекцией состояния брюшной полости, после чего прекращают подачу углекислого газа и медленно понижают давление в брюшной полости по 2 мм рт.ст./мин (Патент на изобретение РФ №2212847 C1, МПК-7 A61B 8/00, по Заявке №2002101522/14, от 24.01.2002, опубликовано 27.09.2003 г. Авторы: Ситников В.Н., Черкасов М.Ф., Турбин М.В., Кулешов О.И.).
Способ применяют для повышения эффективности диагностики травматических повреждений, однако существенным недостатком способа, резко ограничивающим его применение у детей, является внутрибрюшное использование углекислого газа, что в условиях травматического шока резко может усугубить тяжелое состояние пациентов детского возраста. Кроме того, одна эндовидеоскопическая процедура не может обеспечить комплексную диагностику повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.
Известен способ клинического обследования и диагностики травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей, заключающийся в оценке многих общих характерных симптомов, зависящих от характера повреждения, возраста и анатомо-физиологических особенностей организма ребенка (Детская хирургия: национальное руководство. / под ред. Ю.Ф.Исакова, А.Ф.Дронова, 2009). Дети поступают с явлениями шока и симптомами кровопотери. Известный способ выбран нами в качестве ближайшего аналога (прототипа).
Однако данному способу диагностики травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей присущи серьезные недостатки, заключающиеся в значительных трудностях диагностики у ребенка, субъективности оценки клинической картины и отсутствии объективных методов диагностики, хотя в последние годы стали применять УЗИ (ультразвуковое исследование) и КТ (компьютерная томография) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что улучшило диагностику, но не разрешило эту проблему полностью.
Задача заявляемого изобретения заключается в разработке способа, позволяющего проводить более дифференцированно клиническую сортировку пострадавших на этапах оказания неотложной хирургической помощи, что позволит улучшить результаты ближайшего и отдаленного лечения детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Заявляется способ клинической сортировки детей по тяжести повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, заключающийся в использовании показателей гемодинамики ребенка, значении уровня гемоглобина крови, степени травматического/геморрагического шока, последующем анализе полученных данных и выработке лечебной хирургической тактики,
ОТЛИЧАЮЩИЙСЯ тем, что с целью повышения эффективности способа дополнительно проводят измерение уровня свободной жидкости в малом тазу брюшной полости при помощи ультразвуковой визуализации, компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, и
- при систолическом артериальном давлении (САД) в пределах возрастных показателей или сниженных на 10-15 мм рт.ст. от возрастной нормы и частоте сердечных сокращений (ЧСС) в пределах возрастных показателей, значении уровня гемоглобина крови в пределах 109±5,9 г/л, при 1 степени травматического/геморрагического шока, уровне свободной жидкости (крови) в малом тазу в пределах 5-20 мм и показателях разрушения паренхимы поврежденного органа брюшной полости или забрюшинного пространства до 20% определяют «стабильную» группу пострадавших;
- при снижении САД на 15-25% от возрастной нормы, при ЧСС в пределах 121±9 уд./мин, значении гемоглобина крови в пределах 101,6±4,5 г/л, при 1-2 степени травматического/геморрагического шока, при уровне свободной жидкости (крови) в малом тазу 20-40 мм и степени разрушения паренхиматозного органа в пределах 21-50% его площади, ребенка с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства относят к «условно-стабильной» группе пострадавших;
- при наличии показателей САД, сниженных более чем на 25 мм рт.ст., при учащении ЧСС в пределах 133±8 уд./мин, значении уровня гемоглобина крови в пределах 84,3±4,8 г/л, при 2-4 степени травматического/геморрагического шока, при уровне свободной жидкости (крови) в малом тазу более 40 мл и показателях разрушения паренхимы поврежденного органа в пределах более 50% объема органа, ребенка с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства относят к «нестабильной» группе пострадавших.
Задача изобретения решается следующим образом.
Ребенку с подозрением на травму органов брюшной полости и забрюшинного пространства на этапах оказания неотложной хирургической помощи собираются и уточняются жалобы, анамнез и механизм травмы, проводится визуальный осмотр, оценивается общее состояние, измеряются показатели артериального давления и частоты пульса, определяется уровень гемоглобина крови, степень травматического/геморрагического шока, проводятся ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, анализируются полученные при этом данные. Затем дополнительно проводят измерение уровня свободной жидкости в малом тазу брюшной полости при помощи ультразвуковой визуализации, компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, и при систолическом артериальном давлении и частоте сердечных сокращений в пределах возрастных показателей или сниженных на 10-15 мм рт. ст. ниже или соответственно выше возрастной нормы, значении уровня гемоглобина крови в пределах 109±5,9 г/л, 1 степени травматического/геморрагического шока, при уровне свободной жидкости (крови) в малом тазу в пределах 5-20 мм и показателях разрушения паренхимы поврежденного органа брюшной полости или забрюшинного пространства до 20% определяют «стабильное» состояние пострадавшего; а при наличии показателей систолического артериального давления, сниженных на 15-25% от возрастной нормы, при частоте сердечных сокращений в пределах 121±9 уд./мин, значении гемоглобина крови в пределах 101,6±4,5 г/л, при 1-2 степени травматического/геморрагического шока, при уровне свободной жидкости (крови) в малом тазу 20-40 мл и степени разрушения паренхиматозного органа в пределах 21-50% объема органа ребенка с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства относят к «условно-стабильной» группе пострадавших; при наличии показателей САД, сниженных более чем на 25 мм рт.ст., при учащении ЧСС в пределах 133±8 мм рт.ст., значении уровня гемоглобина крови в пределах 84,3±4,8 г/л, при 2-4 степени травматического/геморрагического шока, при уровне свободной жидкости (крови) в малом тазу более 40 мл и показателях разрушения паренхимы поврежденного органа в пределах более 50% объема органа ребенка с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства относят к «нестабильной» группе пострадавших.
Улучшение результатов ближайшего и отдаленного лечения детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства достигается следующим образом:
1. Применение клинической сортировки при травматических повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей, основанной на критериях оценке тяжести состояния, мониторинге гемодинамики, значений гемоглобина, степени травматического шока, на УЗИ и КТ-признаках степени тяжести разрыва органа и объема гемоперитонеума, геморетроперитонеума, с выделением лечебно-тактических групп: стабильной группы, которую составили 44,6% пострадавших, условно-стабильной - 26,6% детей и нестабильной группы - 28,8% пациентов, снижает количество диагностических и лечебно-тактических ошибок на этапах оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи детям в 1,3-1,9 раза.
2. Использование результатов клинической сортировки детей при повреждении паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства на лечебно-тактические группы позволяет избрать дифференцированную, адекватную степени повреждения органа и объему внутрибрюшного кровотечения лечебную тактику, что привело к снижению количества открытых оперативных вмешательств на 80,2%, к более широкому применению у детей органосохранной хирургической тактики на основе консервативных методов лечения - 28,4% и лапароскопических вмешательств - 51,8% детей с УЗИ- и КТ-мониторингом.
3. Показания к выполнению малоинвазивных операций (диагностическая, диапевтическая лапароскопия), к консервативному лечению возникают в 69,9% случаев травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей на основе клинической сортировки на лечебно-тактические группы. Адекватные степени повреждения органа и объему гемоперитонеума оперативные вмешательства и консервативные мероприятия снижают частоту внутрибрюшных послеоперационных осложнений в 1,5 раза.