Способ определения степени нарушения эвакуаторной функции желудка у больных с рубцово-язвенным пилородуоденальным стенозом
METHOD FOR DETERMINING DEGREE OF STOMACH EVACUATION DISORDER IN PATIENTS WITH CICATRICIAL ULCERATIVE PYLORODUODENAL STENOSIS

Предполагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии и может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Известно, что рубцово-язвенный пилородуоденальный стеноз (РЯ ПДС) является одним из наиболее частых осложнений язвенной болезни желудка и ДПК и возникает у 10,0-56,3% больных. Основным его проявлением является нарушение эвакуаторной функции желудка (ЭФЖ), оценка степени которой имеет решающее значение для определения показаний к оперативному лечению, характеру и объему предоперационной подготовки, к эффективности противоязвенной терапии (Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии: - М., 2011. №3. - С. 4-5).
Известен способ диагностики степени нарушения ЭФЖ путем проведения рентгеноскопии желудка. Для этого просвет желудка заполняют контрастным веществом, после чего проводят рентгенологическую оценку характера и времени его эвакуации из желудка в ДПК (Рухляда Н.В., Назаров В.Е., Ермолаев И.А. Диагностика и лечение язвенной болезни, осложненной стенозом. - СПб.: ДЕАН, 2006. - С. 36-37).
Авторами этого способа установлены 3 степени нарушения ЭФЖ по следующим рентгенологическим критериям:
I степень нарушения ЭФЖ - эвакуация из желудка начинается сразу. Через 1 час в желудке 2/3 бария. Через 2 часа в желудке - 1/3 бария. Через 24 часа желудок пуст.
II степень нарушения ЭФЖ - эвакуация из желудка начинается через 5-20 минут. Через 1 час в желудке 3/4 бария. Через 2 часа в желудке 2/3 бария и более. Через 24 часа в желудке остатки бария.
III степень нарушения ЭФЖ - эвакуация из желудка начинается после стенотической перистальтики. Через 1 час небольшое количество контрастного вещества эвакуируется из желудка. Через 2 часа в желудке 3/4 бария. Через 24 часа в желудке 1/3 контрастного вещества и более.
Эти рентгенологические критерии степени нарушения ЭФЖ так же отражены и в общепринятой классификации степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка при РЯ ПДС (Рухляда Н.В., Назаров В.Е., Ермолаев И.А. Диагностика и лечение язвенной болезни, осложненной стенозом. - СПб.: ДЕАН, 2006. - С. 41).
К недостаткам этого способа следует отнести продолжительное лучевое воздействие на пациента и медицинский персонал, связанное с необходимостью визуального наблюдения за процессом последовательной эвакуации контрастного вещества из пищевода в желудок и далее - из желудка в ДПК и нижележащие отделы кишечника. Для фиксации результатов исследования рентгеновские снимки выполняют многократно, т.е. на всех этапах, что делает невозможным осуществление исследования у лежачих больных в тяжелом состоянии, т.к. при разных снимках необходимы различные положения тела пациента.
Такое исследование, помимо стандартного рентгенологического оборудования, требует наличия дорогостоящего электронно-оптического преобразователя, что делает возможность осуществления рентгеноскопии желудка крайне ограниченной. Для проведения рентгенологического исследования так же необходимы специальные помещения с лучевой защитой.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ определения нарушения ЭФЖ, включающий проведение пациенту интрагастрального рН-мониторинга (Кропачева Е.И., Воробьев М.В., Рудик А.А., Камалова O.K. Комплексная оценка моторно-эвакуаторной функции желудка после функциональных операций при язвенной болезни 12-перстной кишки // Дальневосточный медицинский журнал №3. - Хабаровск, 2003. - С. 61-63).
Данный способ основан на повышении значения интрагастрального рН при нейтрализации кислого желудочного содержимого после приема стандартной пищевой нагрузки и на восстановлении его исходного значения после эвакуации пищи в ДПК.
Известный способ осуществляют следующим образом. В желудок обследуемого пациента устанавливают 2-х канальный рН-метрический зонд. Через 1 час после этого пациент, натощак, принимает смешанную стандартную пищевую нагрузку, которая состоит из 350 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия и 150 мл вареного риса.
Критерием оценки ЭФЖ является время от момента приема пищи с повышением значения интрагастрального рН до момента восстановления его исходного значения в сравнении с нормой, которая у здоровых лиц составляет 82,0±11,0 мин.
Известный способ позволяет только установить факт наличия компенсации или декомпенсации ЭФЖ при РЯ ДПК и не позволяет оценить степень ее нарушения.
Использование этого способа у больных с РЯ ПДС до операции, при имеющемся у них повышенном уровне кислотопродукции и выделении в просвет желудка дополнительного количества соляной кислоты, искажает точность получаемых результатов.
Недостатками этого способа также являются необходимость использования смешанной стандартной пищевой нагрузки и обязательное нахождение пациента в вертикальном положении в течение 1,5 часов, что невозможно у лежачих ослабленных пациентов. При отсутствии восстановления исходного значения интрагастрального рН, после употребления стандартной пищевой нагрузки, возникает необходимость в проведении повторного исследования.
Так же необходимо отметить, что у пациентов с РЯ ПДС отмечается патологическое увеличение размеров желудка со значительным возрастанием объема желудочного содержимого, что так же снижает точность результатов исследования.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа оценки нарушения ЭФЖ по данным стандартного суточного рН-мониторинга.
Технический результат заявляемого способа заключается в повышении точности и упрощении определения степени нарушения ЭФЖ у больных с РЯ ПДС.
Технический результат заявляемого способа достигается тем, что определение степени нарушения ЭФЖ у больных с РЯ ПДС включает проведение пациенту интрагастрального рН-мониторинга.
Отличие способа заключается в том, что проводят суточный интрагастральный рН-мониторинг, при этом определяют количество дуоденогастральных рефлюксов и значения показателей: «отношение рН в теле желудка к рН в антральном отделе желудка», «разброс рН в кардиальном отделе желудка».
1
2
3
Отличие предлагаемого способа заключается и в том, что, используя полученные числовые значения показателей рН-мониторинга, рассчитывают прогностические коэффициенты d, d и dno формулам:
1
1
2
3
d=-24,1293+1,4127×A+4,0021×А+6,3209×А;
2
1
2
3
d=-7,78924+0,51564×A+4,42335×А+4,25367×А;
3
1
2
3
d=-11,0768+0,0464×A+7,8569×А+5,3359×А,
где:
«-24,1293»; «-7,78924»; «-11,0768» - константы;
1
«1,4127», «4,0021», «6,3209» - значения коэффициентов дискриминантной функции для d;
2
«0,51564», «4,42335», «4,25367» - значения коэффициентов дискриминантной функции для d;
3
«0,0464», «7,8569», «5,3359» - значения коэффициентов дискриминантной функции для d;
1, 2, 3
A - числовые значения показателей интрагастрального рН-мониторинга:
1
A - «количество дуоденогастральных рефлюксов»;
2
А - «отношение рН в теле желудка к рН в антральном отделе желудка»;
3
А - «разброс рН в кардиальном отделе желудка».
1
2
3
2
1
3
3
1
2
При величине d больше d и d устанавливают I степень, при d больше d и d - II степень и при d больше d и d устанавливают III степень нарушения ЭФЖ.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Проведенный авторами заявляемого способа дискриминантный анализ распределения пациентов с РЯ ПДС в группы по степени нарушения ЭФЖ (на основе значений интрагастрального рН-мониторинга) показал, что дискриминирующими показателями интрагастрального рН-мониторинга являются: «количество дуодено-гастральных рефлюксов (ДГР)»; «отношение тело/антрум»; «разброс рН в кардиальном отделе».
Так же авторами предлагаемого способа установлена прямая корреляционная связь изменений значений показателей интрагастрального рН-мониторинга отделов желудка с установленными рентгенологически 3-мя степенями нарушения ЭФЖ у больных с РЯ ПДС.
1
2
3
Для каждой степени нарушения ЭФЖ авторами предлагаемого способа рассчитаны значения констант «а» и прогностических коэффициентов d, d и d. (таблица 1).
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежных областях медицины. В доступной литературе нами не выявлено способа определения степени нарушения ЭФЖ предлагаемыми приемами.
Преимущества предлагаемого способа:
1. Повышение чувствительности и точности исследования за счет использования 3-х канального рН-метрического зонда и отсутствия погрешностей исследования, связанных с нейтрализацией соляной кислоты при использовании ранее стандартной пищевой нагрузки у больных с РЯ ПДС.
2. Возможность установления степени нарушения ЭФЖ при стандартном интрагастральном рН-мониторинге.
3. Возможность одновременной оценки компенсации кислото-нейтрализующей функции желудка, т.к. у больных с нарушением ЭФЖ 1 ст. отмечена компенсация кислото-нейтрализующей функции желудка, 2 ст. - субкомпенсация и 3 ст. - декомпенсация.
4. Возможность использования способа для автоматизированной дистанционной скрининговой диагностики по данным показателей суточного интрагастрального рН-мониторинга.
5. Возможность использования у ослабленных, лежачих больных.
6. Доступность исследования, поскольку оно может быть выполнено непосредственно у постели больного.
7. Упрощение - в связи с отсутствием необходимости использования стандартной пищевой нагрузки и возможностью произвольного поведения пациента.
Клинические наблюдения авторов заявляемого способа свидетельствуют о том, что использование предлагаемого технического решения позволяет осуществить оценку степени нарушения ЭФЖ у больных с РЯ ПДС. Точность заявляемого способа составляет 98,6%.
Это позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ определения степени нарушения ЭФЖ у больных с РЯ ПДС, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом:
Пациенту проводят суточное интрагастральное рН мониторирование. Для этого в желудок обследуемого устанавливают 3-х канальный рН-метрический зонд с расположением датчиков в кардиальном отделе, в теле желудка и в антральном отделе желудка. Стандартную пищевую нагрузку не используют, пациент во время исследования занимает произвольное положение. Во время проведения интрагастрального рН-мониторинга одновременно происходит регистрация прибором значений рН всех отделов желудка и показателей ДГР.
1
2
3
После завершения исследования по данным прибора - рН метра смотрят зарегистрированное количество ДГР и значения показателей рН-мониторинга: «отношение рН в теле желудка к рН в антральном отделе желудка», «разброс рН в кардиальном отделе желудка». Используя полученные данные, по формулам определяют величины прогностических коэффициентов d, d и d, сравнивают их числовые характеристики, по которым и оценивают степень нарушения ЭФЖ.
1
2
3
2
1
3
3
1
2
При значении d больше d и d устанавливают I степень, при d больше d и d - II степень и при d больше d и d устанавливают III степень нарушения ЭФЖ.
Предложенный способ определения степени нарушения ЭФЖ у больных с РЯ ПДС поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример 1. Больной Т., 61 год, находился на лечении в хирургическом отделении ККБ №2 по поводу ЯБ ДПК, осложненной кровотечением. Выполнен суточный интрагастральный рН-мониторинг, результаты которого представлены в таблице 2.
Используя полученные данные, по формулам рассчитаны величины
1
2
3
прогностических коэффициентов d, d и d:
1
2
3
d=-24,1293+(l,4127*20)+(4,0021*0,5)+(6,3209*3,0)=25,08758133 d=-7,78924+(0,51564*20)+(4,42335*0,5)+(4,25367*3,0)=17,49630896 d=-11,0768+(0,0464*20)+(7,8569*0,5)+(5,3359*3,0)=9,788380763
1
Наибольшее значение дискриминантной функции получено у d. У больного Т. определено нарушение ЭФЖ I степени. Назначена консервативная терапия. Выздоровление пациента.
Пример 2. Больная М., 57 лет, находилась на лечении в хирургическом отделении ККБ №2 по поводу язвенной болезни ДПК. Выполнен суточный интрагастральный рН-мониторинг, данные которого приведены в таблице 3.
1
d=-24,1293+(1,4127*11)+(4,0021*0,8)+(6,3209*1,1)=1,564581954
2
d=-7,78924+(0,51564*11)+(4,42335*0,8)+(4,25367*1,1)=6,10054942
3
d=-11,0768+(0,0464*11)+(7,8569*0,8)+(5,3359*1,1)=1,589158612.
2
2
По наибольшему значению дискриминантной функции d (d=6,10054942), у больной М. установлено нарушение ЭФЖ 2 степени. Ощелачивающая функция антрального отдела желудка субкомпенсированная. Выполнено оперативное лечение в объеме дуоденопластики с селективной проксимальной ваготомией. Выздоровление пациентки.
Пример 3. Больной С., 46 лет, находился на лечении в хирургическом отделении ККБ №2 по поводу РЯ ПДС. Выполнен суточный интрагастральный рН-мониторинг (таблица 4).
1
d=-24,1293+(1,4127*0)+(4,0021*1,1)+(6,3209*0,9)=-14,03814768.
2
d=-7,78924+(0,51564*0)+(4,42335*1,1)+(4,25367*0,9)=0,904748435.
3
d=-11,0768+(0,0464*0)+(7,8569*1,1)+(5,3359*0,9)=2,368097188.
3
3
Наибольшее значение получено для дискриминантной функции d (d=2,368097188). У больного С. установлена 3 степень нарушения ЭФЖ. Декомпенсация ощелачивающей функции антрального отдела желудка. Выполнена дуоденопластика с селективной проксимальной ваготомией. Выздоровление больного.
Клинические исследования заявляемого способа определения степени нарушения ЭФЖ у больных с РЯ ПДС проведены на базе Краевого бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Хабаровск) с 2005 года. Всего обследовано 140 человек, из которых 62 женщины и 78 мужчин. Контрольная группа - 28 здоровых лиц. Основная группа состояла из 112 больных (мужчин - 62 чел., женщин - 50 чел.) Точность определения степени нарушения ЭФЖ заявленным способом составила 98,6%, чувствительность - 100%.
Таким образом, заявляемый способ позволяет точно определить степень нарушения ЭФЖ у больных с РЯ ПДС по данным стандартного суточного рН-мониторинга.
Заявленный способ определения степени нарушения ЭФЖ доступен в клиническом применении, значительно расширяет возможности широко распространенного метода интрагастрального рН-мониторинга. Специальная компьютерная программа еще более упростила проведение расчетов по определению степени тяжести нарушения ЭФЖ у больных с РЯ ПДС.