Способ хирургического лечения макулярного разрыва с прицельным сохранением фовеальной внутренней пограничной мембраны в зоне точки фиксации
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MACULAR HOLE WITH TARGETED PRESERVATION OF FOVEAL INNER LIMITING MEMBRANE IN THE AREA OF FIXATION POINT

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для лечения пациентов с макулярным разрывом малого и среднего диаметра.
Идиопатический макулярный разрыв (ИМР) - приобретенное заболевание, приводящее к снижению центрального зрения, возникновению метаморфопсий и центральной скотомы. Частота ИМР составляет 1,7-3,3 случая на 1000 человек. Риск развития ИМР на парном глазу в течение пяти лет составляет около 15% (Kanski J.J. Clinical ophthalmology: a systematic approach. - Elsevier Brasil, 2007).
Распространенность ИМР составляет приблизительно 3,3 на 10000 населения, но у людей старше 65 лет этот показатель увеличивается в 10 раз (Kanski J.J. Clinical ophthalmology: a systematic approach. - Elsevier Brasil, 2007ИМР встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Риск развития ИМР на парном глазу в течение пяти лет составляет около 15% (Kanski J.J. et al., 2009).
Известно, что микроинвазивная 3-портовая витрэктомия с газовоздушной тампонадой является общепринятой методикой хирургического лечения ИМР (Parravano М., Giansanti F. et al. Vitrectomy for idiopathic macular hole // Cochrane Database Syst Rev. - 2015. - Vol. 12. - №5. - P. 34-38).
В 1997 г. Eckardt С. с соавт. предложил в качестве дополнительного этапа при хирургическом лечении MP проводить удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) вокруг разрыва, что позволило повысить частоту анатомического закрытия до 92%, а также привело к увеличению остроты зрения минимум на 2 строки в 77% случаев (Eckardt С., Eckardt U., Groos S., et al. Removal of the internal limiting membrane in macular holes. Clinical and morphological findings [in German] // Ophthalmologe. - 1997. - Vol. 94. - P. 545-551).
Несмотря на огромный прогресс в развитии подходов к хирургии ИМР, дискуссия относительно сохранения ВПМ не утихает. Большинство исследователей сходятся во мнении, что при ИМР более 400 мкм пилинг ВПМ существенно увеличивает вероятность анатомического успеха операции (вплоть до 100%), это превосходит результаты лечения без проведения пилинга (32-89%), обеспечивает меньшую вероятность рецидива (Mester V., Kuhn F. Internal limiting membrane removal in the management of full-thickness macular holes // Am. J. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 129. - №6. - P. 769-777). Однако при лечении ИМР менее 400 мкм пилинг ВПМ не дает дополнительных клинико-функциональных преимуществ. Кроме того, ряд исследователей считают, что пилинг ВПМ может вызывать повреждение внутренних слоев сетчатки в виде диссоциации слоя нервных волокон и образования микрокист во внутреннем ядерном слое сетчатки в 2/3 случаев, парацентральных скотом в 17-56% случаев, парацентральных макулярных разрывов у 19% пациентов и других изменений. Следует отметить, что немаловажным остается локализация точки фиксации у пациентов с макулярными разрывами. Ряд пациентов имеют смещенную проекцию точки фиксации, что не учитывается во время хирургии. Это в свою очередь может быть причиной послеоперационного зрительного дискомфорта и длительной реабилитации.
Таким образом, возникает необходимость в разработке и внедрении в клиническую практику модификации методики пилинга ВПМ для лечения ИМР малого и среднего диаметра с сохранением ВПМ в месте проекции точки фиксации, которая не уступала бы по анатомической эффективности уже существующим методикам и сопровождалась меньшим повреждающим воздействием на структуры сетчатки.
Ближайшим аналогом является способ, при котором пилинг ВПМ осуществляется с сохранением фовеального фрагмента (патент РФ на изобретение №2754513) Способ включает выполнение трехпортовой хромовитрэктомии с использованием красителя Triamcinolone acetonide, проведение контрастирования внутренней пограничной мембраны (ВПМ) красителем membrane blue 0,15%, сохранение интактной ВПМ вокруг макулярного разрыва. Удаление ВПМ осуществляется следующим способом: с помощью эндовитреального пинцета захватывают ВПМ и формируют два лоскута, огибающие макулярный разрыв на расстоянии 1,0 мм от края разрыва со всех сторон, поочередно захватывают лоскуты и ведут их по воображаемой линии в форме полумесяца, не доходя 1,0 мм до края макулярного разрыва, при этом один из лоскутов захватывают в 2 мм от нижневисочной аркады, а другой - в 2 мм от верхневисочной аркады, операцию заканчивают воздушной тампонадой.
Следует отметить, что недостатком способа является то, что у ряда пациентов наблюдается значительное смещение точки фиксации, локализация которой не учитывается во время пилинга ВПМ, что может снижать зрительные функции.
Задачей изобретения является разработка эффективного, безопасного, малотравматичного способа хирургического лечения макулярных разрывов с прицельным сохранением фовеальной внутренней пограничной мембраны в зоне точки фиксации.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в устранении тракций сетчатки, снижении травматичности хирургического вмешательства, сохранении точки фиксации за счет интактной фовеальной ВПМ.
0
0
Указанный технический результат достигается тем, что в дооперационном периоде на микропериметрии определяют локализацию точки фиксации. Для этого проводили микропериметрию на приборе (MAIA, CenterVue Inc., США). Применялась программа macula_12  10 dB, которая оценивает светочувствительность и локализацию точки фиксации сетчатки в зоне 12  с центром в фовеа (45 точек). В результате тестирования на изображении макулы «выводилась точка фиксации», после чего проводилось определение ее положения по воображаемому циферблату.
После этого проводят трехпортовую хромовитрэктомию с использованием красителя для контрастирования внутренней пограничной мембраны (ВПМ) membrane blue 0,15%. Далее с помощью эндовитреального пинцета осуществляют пилинг ВПМ с сохранением ее вокруг макулярного разрыва и в месте точки фиксации следующим образом: захватывают ВПМ и формируют два лоскута, огибающие макулярный разрыв на расстоянии 1,0 мм от его края и зону проекции точки фиксации на расстоянии 1,5 мм от края разрыва.
Лоскуты ВПМ поочередно захватывают и ведут по воображаемой линии в форме полумесяца, при этом один из лоскутов захватывают в 2 мм от нижневисочной аркады, а другой - в 2 мм от верхневисочной аркады, операцию заканчивают удалением портов.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Использование данной техники позволяет сократить кратность захвата ВПМ, что снижает риск развития диссоциации нервных волокон в зоне фовеа, тем самым сохраняется архитектоника сетчатки, достигается скорая реабилитация. Сохранение ВПМ в проекции точки фиксации способствует достижению максимальной послеоперационной светочувствительности макулярной зоны, уменьшению метаморфопсии и скотом.
Способ поясняется чертежом.
Позицией 1 обозначено место захвата лоскута в зоне верхневисочной аркады ВПМ, 2 - сохраненная фовеальная ВПМ, 3 - точка фиксации на 13 часах, 4 - место захвата лоскута в зоне нижневисочной аркады ВПМ.
Преимуществом данного способа хирургического лечения ИМР является сохранение фовеальной ВПМ в проекции точки фиксации. Данный способ обеспечит улучшение анатомо-функциональных результатов в максимально короткие сроки после проведенного лечения.
Способ поясняется примером.
Пример
Пациентка К., 58 лет. Предъявляла жалобы на искажение линий, контуров предметов и снижение остроты зрения левого глаза в течение 5 месяцев.
Биомикроскопия выявила помутнения кортикальных слоев хрусталика, не затрагивающих оптическую зону. Офтальмоскопически - в центре макулярной области сквозной макулярный разрыв.
Острота зрения 0,2 sph -2,25 D=0,5. По данным ОКТ в центральной зоне определялся сквозной макулярный разрыв. Средняя толщина сетчатки составляла 296 мкм, в фовеальной области 345 мкм. По данным микропериметрии перед операцией: общая светочувствительность - 22,1 дБ, центральная - 24 дБ, точка фиксации определена на 13 ч.
Установлен диагноз: Идиопатический макулярный разрыв Начальная возрастная катаракта левого глаза.
Пациентке была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и микроинвазивная субтотальная витрэктомия с прицельным сохранением фовеальной ВПМ по предложенному способу.
Через 6 месяцев пациентка отметила уменьшение искажений, отсутствие микроскотом, острота зрения с той же коррекцией достигла 1,0. По данным ОКТ: средняя толщина сетчатки составляла 258 мкм, центральная - 246 мкм. По данным микропериметрии: общая светочувствительность - 27,5 дБ, центральная - 29,8 дБ.