Способ эндовитреального удаления меланомы хориоидеи
METHOD FOR ENDOMETRIALLY REMOVING CHOROIDAL MELANOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения меланомы хориоидеи (MX) путем ее эндовитреального удаления (эндорезекции).
MX - злокачественная внутриглазная опухоль собственно сосудистой оболочки глаза меланоцитарного происхождения. MX составляет у взрослых практически 85% случаев внутриглазных опухолей, характеризуется прогрессирующим течением процесса с чрезвычайно серьезным прогнозом в плане сохранения жизни больного, риском потери глаза как органа и зрения. Основной тенденцией современного лечения MX является не только сохранение глаза с косметической целью, но и сохранение зрительных функций как основного фактора, определяющего качество жизни. В качестве органосохраняющего лечения MX используются транспупиллярная термотерапия, брахитерапия (БТ), протонотерапия, стереотаксическое облучение, локальное хирургическое удаление опухоли. В лечении MX с большой высотой, превышающей ее основание, чаще проводят энуклеацию глаза из-за отсутствия возможности воздействовать на весь объем опухолевой массы MX и потенциальной вероятности метастазирования.
Известен способ эндовитреального удаления MX с использованием 20 G витреоретинальных инструментов, при котором сначала выполняют субтотальную витрэктомию, затем производится ретинотомия над MX и выполняется удаление MX от верхушки к ее основанию в условиях повышенного внутриглазного давления (ВГД). После завершения удаления опухоли производится эндолазерфотокоагуляция (ЭЛК) по краю колобомы для осуществления ретинопексии и по поверхности склерального ложа с целью разрушения остаточных опухолевых клеток. На завершающем этапе операции производится тампонада витреальной полости (ВП) силиконовым маслом (Lozaros Konstantinidis. Long-term outcome of primary endoresection of choroidal melanoma //Br J Ophthalmol. - 2014. - №98. - P. 82-85).
Недостатком описанного способа является высокий риск интраоперационного кровотечения, отслойки сосудистой оболочки, большая вероятность интрабульбарного и экстрабульбарного обсеменения опухолевыми клетками во время операции. Отсутствуют способы экстрабульбарного воздействия на зону основания MX, что не исключает большую вероятность экстрабульбарного роста и метастазирования.
Ближайшим аналогом является способ эндовитреального удаления MX, включающий 20 G субтотальную витрэктомию, переднюю ретинотомию на 120°, ЭЛК вокруг MX, отступя на 2 мм от видимого края основания MX. Затем выполняется удаление MX в пределах макроскопически видимых здоровых тканей в условиях повышенного ВГД до 100 мм.рт.ст. После завершения удаления MX производится ЭЛК по поверхности склерального ложа с целью разрушения остаточных опухолевых клеток. Адаптация сетчатки осуществляется с помощью перфторорганических соединений (ПФОС). Выполняется ретинопекся с помощью ЭЛК по краю ретинотомии с последующей тампонадой ВП силиконовым маслом. Производится адъювантная БТ с радионуклидом Рутений-106, с поглощенной дозой облучения на склеру 80 Гр (Garcia-Arumi J. Endoresection technique with/without brachyterapy for management of high posterior choroidal melanoma: extended follow-up results //Retina. - 2015. - №35. - P. 628-637).
Недостатком данного способа лечения является то, что во время непосредственной процедуры резекции опухолевой ткани с помощью витреотома, основание опухоли иссекается в пределах макроскопически видимой здоровой сосудистой оболочки. Это не исключает в ней наличия опухолевых клеток на микроскопическом уровне и, как следствие, представляет собой потенциальный риск возникновения локального рецидива и метастазирования MX. Если производить иссечение сосудистой оболочки с большим отступом от видимого края основания опухоли, то существует большой риск потери предметного зрения, особенно при юкстапапиллярной и парамакулярной локализации MX. Проведение брахитерапии с радионуклидом рутением-106 с поглощенной дозой облучения на склеру 80 Гр является не достаточной для разрушения остаточных клеток MX.
Задачей заявляемого изобретения является разработка эффективного способа лечения MX с максимальным сохранением зрительных функций.
Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в полном удалении MX ab interno с максимальным сохранением здоровых функционально значимых окружающих тканей, уменьшением диссеминации опухолевых клеток во время эндовитреального удаления MX и снижением риска интраоперационного кровотечения.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения MX путем ее эндовитреального удаления, включающем субтотальную витрэктомию, ретинотомию, эндокоагуляцию вокруг видимого макроскопически основания MX, удаление MX с формированием хирургической колобомы в пределах видимых макроскопически границ здоровых тканей от ее верхушки к основанию в условиях повышенного ВГД, ЭЛК по поверхности склерального ложа после завершения удаления MX, ретинопексию с помощью ЭЛК по краю ретинотомии с последующей тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, адъювантную БТ с радионуклидом Рутений-106, согласно изобретению, субтотальную витрэктомию производят с использованием инструментов 25 G, выполняют диатермокоагуляцию сетчатки и сосудистой оболочки вокруг видимого макроскопически основания MX в среде перфторорганических соединений (ПФОС) в условиях повышенного ВГД до 50 мм.рт.ст., дополнительно к ретинотомии проводят ретинэктомию над MX, после удаления MX с формированием хирургической колобомы с захватом 1 мм слоя окружающих тканей частично иссекают склеру в пределах видимой макроскопически границы основания MX, полученный материал отправляют в лабораторию на гистологическое или цитологическое исследование, производят дополнительное иссечение узкого слоя окружающих тканей по двум зонам: первая зона - зона окружающих тканей ближе к макулярной зоне и диску зрительного нерва иссекается шириной до 0,5 мм; вторая зона - зона окружающих тканей, занимающих периферические отделы, иссекается шириной до 1 мм, полученные порции материала, имеющие нумерацию, соответствующую зоне, отправляют по cito в лабораторию на гистологическое или цитологическое исследование, восстанавливают нормальное ВГД путем частичного удаления ПФОС, далее, если в порциях материала из первой и второй зоны клеток MX не обнаружено, то выполняют ЭЛК с использованием лазера с длиной волны 532 нм при мощности 150-250 мВт по краю колобомы для осуществления ретинопексии и по поверхности склерального ложа для профилактики рецидива MX, затем осуществляют замену ПФОС на газ с последующей заменой газа на силиконовое масло, по окончании эндовитреального удаления MX производят БТ путем подшивания к эписклере на проекцию хирургической колобомы бета-аппликатора с радионуклидом Рутений-106, с поглощенной дозой облучения на внутреннюю поверхность склеры не менее 150 Гр.
При обнаружении, по крайней мере, в одной из порций материала клеток MX после гистологического или цитологического исследования, дополнительно иссекают узкий слой окружающих тканей в соответствующей зоне, и далее действуют как указано выше до тех пор, пока в материале не будут отсутствовать клетки MX, и завершают операцию как описано выше.
Использование для эндовитреального вмешательства инструментов 25 G, в сравнении с 20 G, уменьшает риск диссеминации клеток MX в склеральный канал и конъюнктивальную полость. Проведение эндорезекции MX в среде ПФОС уменьшает не только диссеминацию опухолевых клеток в витреальной полости, но и уменьшает кровотечение во время удаления опухоли витреотомом. Согласно изобретению в качестве профилактики интраоперационного кровотечения также выступает создание кратковременной офтальмогипертензии и диатермокоагуляция сосудистой оболочки вокруг видимого макроскопически основания опухоли. Резекция основания MX с последующим удалением узкой полоски здоровой сосудистой оболочки по всему диаметру хирургической колобомы, с интраоперационным подтверждением этого гистологическим или цитологическим способом, дает возможность удалить MX полностью с максимально возможным сохранением здоровых функционально значимых окружающих тканей.
ЭЛК с длиной волны 532 нм при мощности 150-250 мВт по поверхности склерального ложа и брахитерапия путем подшивания к эписклере на проекцию хирургической колобомы бета-аппликатора с радионуклидом Рутений-106 с поглощенной дозой облучения на внутреннюю поверхность склеры не менее 150 Гр позволяет провести профилактику рецидива MX.
Таким образом, заявленный способ лечения позволяет провести полное эндовитреальное удаление MX с максимальным сохранением здоровых функционально значимых окружающих тканей, уменьшением диссеминации опухолевых клеток во время эндовитреального удаления MX и снижением интра- и послеоперационных осложнений.
Изобретение поясняется фигурой 1, на которой изображена схема эндорезекции MX. Позицией 1 обозначена первая зона иссечения окружающих MX тканей ближе к макулярной зоне и диску зрительного нерва, позицией 2 - вторая зона иссечения окружающих MX тканей, занимающих периферические отделы.
Способ осуществляется следующим образом.
Первым этапом производится субтотальная витрэктомия по стандартной технологии 25 G. После удаления стекловидного тела осуществляется полная тампонада витреальной полости перфтордикалином путем замены жидкости на ПФОС. Далее производится диатермокоагуляция сетчатки и сосудистой оболочки вокруг видимого макроскопически основания MX. Создается временная офтальмогипертензия с повышением ВГД до 50 мм.рт.ст. Осуществляется ретинотомия и ретинэктомия над опухолью. Затем с помощью витреотома производится резекция MX от ее верхушки к основанию с формированием хирургической колобомы с захватом 1 мм слоя окружающих тканей. Полностью удаляют опухолевые массы с ложа хирургической колобомы. По мере необходимости для поддержания офтальмогипертензии вводится дополнительное количество ПФОС. После удаления MX частично иссекается склера в пределах видимой макроскопически границы основания MX. Полученный материал отправляется в лабораторию на гистологическое или цитологическое исследование. Производится дополнительное иссечение узкого слоя окружающих тканей по двум зонам: первая зона - зона окружающих тканей ближе к макулярной зоне и диску зрительного нерва иссекается шириной до 0,5 мм; вторая зона - зона окружающих тканей, занимающих периферические отделы, иссекается шириной до 1 мм. Полученные порции материала отправляются по cito в лабораторию и имеют нумерацию, соответствующую иссекаемой зоне. Восстанавливается нормальное ВГД путем частичного удаления ПФОС. Гистологическое или цитологическое исследование занимает по продолжительности 30-40 мин. Если в порциях материала из первой и второй зоны клеток MX не обнаружено, то производится ЭЛК с использованием лазера с длиной волны 532 нм при мощности 150-250 мВт по краю колобомы для осуществления ретинопексии и по поверхности склерального ложа с целью профилактики рецидива MX. Затем осуществляется замена ПФОС на газ с последующей заменой газа на силиконовое масло. Следующим этапом производится БТ путем подшивания к эписклере на проекцию хирургической колобомы бета-аппликатора с радионуклидом Рутений-106, с поглощенной дозой облучения на внутреннюю поверхность склеры не менее 150 Гр.
Если в одной из порций присутствуют клетки MX, то дополнительно иссекается узкий слой окружающих тканей в соответствующей зоне, с отправкой на гистологическое или цитологическое исследование и это будет проводиться до тех пор, пока в материале не будут отсутствовать клетки MX. Завершают операцию как описано выше.
Контрольный осмотр пациентов проводится через месяц после операции и последующие каждые 3-4 месяца. Ультразвуковое исследование печени проводится раз в полгода, а рентгенография легких раз в год.
Клинический пример 1: больной Г. 67 лет с диагнозом меланома хориоидеи T2N0M0, вторичная отслойка сетчатки, начальная катаракта правого глаза. Обратился с жалобами на снижение остроты зрения, мерцание «молний» и появление занавески перед правым глазом. По данным В-сканирования высота опухоли 7,8 мм, максимальный диаметр основания опухоли 11,9 мм. Офтальмоскопически опухоль локализовалась парамакулярно кнаружи и кверху от диска зрительного нерва. Острота зрения правого глаза 0,05 не корригируется.
Пациент пролечен по предложенному способу. Первым этапом выполнена субтотальная витрэктомия по стандартной технологии 25 G, в среде ПФОС в условиях офтальмогипертензии (50 мм.рт.ст.) произведена диатермокоагуляция вокруг видимого макроскопически основания опухоли. Осуществлена ретинотомия и ретинэктомия над опухолью. Затем с помощью витреотома произведена резекция MX от ее верхушки к основанию с формированием хирургической колобомы с захватом 1 мм слоя окружающих тканей. После удаления MX частично иссекается склера в пределах видимой макроскопически границы основания MX. Полученный материал отправили на гистологическое исследование. Вокруг сформированной колобомы иссекли витреотомом узкий слой окружающих тканей: ближе к макулярной зоне и диску зрительного нерва ширина слоя составила 0,5 мм (первая порция), с противоположной стороны - 1 мм (вторая порция). Полученный материал разделили на 2 порции по зонам и отправили на гистологическое исследование по cito. После получения результатов, в окружающих колобому тканях клеток MX не выявлено. Произведена ЭЛК с длиной волны 532 нм при мощности 150 мВт по краю колобомы для осуществления ретинопексии и по поверхности склерального ложа с целью профилактики рецидива MX. Выполнена замена ПФОС на газ с последующей заменой газа на силиконовое масло. Затем на проекцию хирургической колобомы к эписклере подшили бета-аппликатор с радионуклидом Рутений-106. Когда поглощенная доза облучения на внутреннюю поверхность склеры составила 150 Гр, аппликатор удалили.
В раннем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. При сроке наблюдения в 18 месяцев признаков локального рецидива и отдаленных метастазов не обнаружено. Острота зрения правого глаза составила 0,3 с коррекцией.
Клинический пример 2: больной К. 55 лет с диагнозом меланома хориоидеи T3N0M0, вторичная отслойка сетчатки, гемофтальм правого глаза. Обратился с жалобами на резкое снижение остроты зрения и появление занавески перед правым глазом. По данным В-сканирования высота опухоли 10,2 мм, максимальный диаметр основания опухоли 12,8 мм. Офтальмоскопически опухоль локализовалась кнаружи от диска зрительного нерва. Острота зрения правого глаза pr certae не корригируется.
Пациент пролечен по предложенному способу. Первым этапом выполнена субтотальная витрэктомия по стандартной технологии 25 G, в среде ПФОС в условиях офтальмогипертензии (50 мм.рт.ст.) произведена диатермокоагуляция вокруг видимого макроскопически основания опухоли. Осуществлена ретинотомия и ретинэктомия над опухолью. Затем с помощью витреотома произведена резекция MX от ее верхушки к основанию с формированием хирургической колобомы с захватом 1 мм слоя окружающих тканей. После удаления MX частично иссекается склера в пределах видимой макроскопически границы основания MX. Полученный материал отправили на гистологическое исследование. Вокруг сформированной колобомы иссекли витреотомом узкий слой окружающих тканей: ближе к макулярной зоне и диску зрительного нерва ширина слоя составила 0,5 мм (первая порция), с противоположной стороны - 1 мм (вторая порция). Полученный материал разделили на 2 порции по зонам и отправили на гистологическое исследование по cito. После получения результатов в первой порции выявлены пигментированные клетки MX веретеновидной формы, во второй порции материала клеток MX не выявлено. В первой зоне дополнительно провели иссечение витреотомом полоски окружающих тканей шириной 0,5 мм. Полученную порцию материала по cito отправили на гистологическое исследование. Исследование показало отсутствие клеток MX в отправленной порции материала. Произведена ЭЛК с длиной волны 532 нм при мощности 250 мВт по краю колобомы для осуществления ретинопексии и по поверхности склерального ложа с целью профилактики рецидива MX. Выполнена замена ПФОС на газ с последующей заменой газа на силиконовое масло. Затем на проекцию хирургической колобомы к эписклере подшили бета-аппликатор с радионуклидом Рутений-106. Когда поглощенная доза облучения на внутреннюю поверхность склеры составила 150 Гр, аппликатор удалили.
В раннем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. При сроке наблюдения в 12 месяцев признаков локального рецидива и отдаленных метастазов не обнаружено. Острота зрения правого глаза составила 0,1 с коррекцией.
Таким образом, заявленный способ лечения позволяет провести полное эндовитреальное удаление MX с максимальным сохранением здоровых функционально значимых окружающих тканей, уменьшением диссеминации опухолевых клеток во время эндовитреального удаления MX и снижением интра- и послеоперационных осложнений.