СПОСОБ КАТЕТЕРИЗАЦИИ И ЭКСПОЗИЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ И ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП
METHOD FOR GALL BLADDER CATHETERISATION AND EXPOSURE IN INTRAOPERATIVE CHOLANGIOGRAPHY AND CHOLECYSTECTOMY THROUGH SINGLE LAPAROSCOPIC APPROACH

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении холангиографии при холецистэктомии через единый лапароскопический доступ.
Известен способ холангиографии при холецистэктомии через единый лапароскопический доступ, включающий выполнение вертикального пупочного разреза длиной 3 см, пункцию брюшной полости иглой Вереша, создание пневмоперитонеума, введение в брюшную полость 4 троакаров через пупочный доступ, вскрытие просвета пузырного протока, введение катетера в просвет пузырного протока через троакар пупочного доступа, выполнение контрастной холангиографии (Single-access laparoscopic cholecystectomy with routine intraoperative cholangiogram / Bagloo M. В., Dakin G. F., Mormino L. P., Pomp AM Surgical Endoscopy- 2011- Vol.25- P. 1683-1688).
Недостатками этого способа является необходимость фиксации катетера в пузырном протоке с помощью клипсы, что увеличивает продолжительность операции, а также введение катетера через пупочный доступ, что усложняет канюляцию пузырного протока, ухудшает визуализацию и требует введение четырех троакаров через пупочный доступ.
Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков является способ холангиографии через периферический венозный катетер, выполняемый при холецистэктомии через единый лапароскопический доступ (Use of a peripheral venous catheter in single-incision laparoscopic surgery / Dauser В., Winkler Т., Stelzhammer R., Herbst F.//Surgical Endoscopy.-2011.-Vol.25 -P.2378-2381).
Известный способ заключается в том, что выполняется пупочный разрез 20 мм длиной для введения устройства SILS-port, лапароскопа, для выполнения холангиографии в правом подреберье через прокол брюшной стенки вводят периферический венозный катетер, через просвет которого вводят второй катетер диаметром 1,7 мм, который вводится в просвет пузырного протока и фиксируется к нему клипсой длиной 5 мм. Данный способ принят за прототип.
Основными недостатками прототипа являются невозможность использования данной методики у пациентов с морбидным ожирением из-за ограниченной длины периферического венозного катетера, невозможность использования дополнительного доступа в правом подреберье для тракции желчного пузыря.
Задача изобретения состоит в усовершенствовании методики холангиографии для упрощения канюляции пузырного протока, улучшения визуализации желчного пузыря при холецистэктомии через единый лапароскопический доступ.
Поставленная задача достигается способом катетеризации и экспозиции желчного пузыря при интраоперационной холангиографии и холецистэктомии через единый лапароскопический доступ.
Способ включает выполнение пупочного разреза длиной 2-3 см, введение устройства для единого лапароскопического доступа, наложение карбоксиперитонеума, выполнение холангиографии и холецистэктомии. Для проведения холангиографии выполняют прокол брюшной стенки в правом подреберье, в который вводят катетер и устанавливают его конец в просвет вскрытого пузырного протока. Через прокол в брюшную полость вводят электрохирургическую петлю, состоящую из катетера и металлической петли для полипэктомии. Подводят электрохирургическую петлю к отверстию в пузырном протоке, извлекают металлическую петлю для полипэктомии из просвета катетера. Затем вводят конец катетера в просвет пузырного протока. Браншами эндоскопического диссектора фиксируют катетер в просвете пузырного протока. Вводят в просвет желчных протоков водорастворимый контраст, выполняют холангиографию. Катетер выводят из просвета протока, оставляя его конец в брюшной полости. Пузырный проток перекрывают двумя клипсами ниже отверстия и пересекают между клипсами. Через просвет катетера в брюшную полость заводят металлическую петлю для полипэктомии, накладывают и затягивают петлю на шейке желчного пузыря. Осуществляют тракцию шейки желчного пузыря к передней брюшной стенке, одновременно проводят тракцию дна желчного пузыря по направлению к диафрагме эндоскопическим зажимом. Визуализируют артерию желчного пузыря, клипируют ее и пересекают. Отделяют желчный пузырь от ложа электрохирургическим крючком, меняя направление тракции шейки пузыря попеременно медиально и латерально. Снимают металлическую петлю для полипэктомии с шейки и извлекают катетер с металлической петлей для полипэктомии из брюшной полости. Проводят электрокоагуляцию ложа, извлекают желчный пузырь, рану пупочного доступа послойно ушивают.
Новизна изобретения
- Через прокол в брюшную полость вводят электрохирургическую петлю, состоящую из катетера и металлической петли для полипэктомии. Подводят электрохирургическую петлю к отверстию в пузырном протоке, извлекают металлическую петлю для полипэктомии из просвета катетера. Затем вводят конец катетера в просвет пузырного протока. Исключается необходимость проведения катетера через пупочный доступ вдоль оптической оси лапароскопа, что улучшает условия для манипуляции инструментами, обеспечивается возможность проведения катетера при любой толщине передней брюшной стенки.
- Браншами эндоскопического диссектора фиксируют катетер в просвете пузырного протока. Вводят в просвет желчных протоков водорастворимый контраст, выполняют холангиографию. Катетер выводят из просвета протока, оставляя его конец в брюшной полости. Нет необходимости фиксации катетера в пузырном протоке с помощью клипсы, исключается перекрытие просвета катетера клипсой.
- Через просвет катетера в брюшную полость заводят металлическую петлю для полипэктомии, накладывают и затягивают петлю на шейке желчного пузыря. Осуществляют тракцию шейки желчного пузыря к передней брюшной стенке, одновременно проводят тракцию дна желчного пузыря по направлению к диафрагме эндоскопическим зажимом. Улучшается визуализация пузырной артерии. Для захватывания дна желчного пузыря через пупочный доступ используется только один эндоскопический инструмент.
- Визуализируют артерию желчного пузыря, клипируют ее и пересекают. Отделяют желчный пузырь от ложа электрохирургическим крючком, меняя направление тракции шейки пузыря попеременно медиально и латерально. Снимают металлическую петлю для полипэктомии с шейки и извлекают катетер с металлической петлей для полипэктомии из брюшной полости. Облегчается выполнение манипуляций по тракции и перемещению желчного пузыря при холецистэктомии.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь следующих технических результатов:
1. Улучшается визуализация протока и артерии желчного пузыря.
2. Уменьшается продолжительность выполнения холангиографии и холецистэктомии через единый лапароскопический доступ.
3. Обеспечивается возможность выполнения холангиографии при ожирении через единый лапароскопический доступ без постановки дополнительного троакара.
4. Облегчается тракции и перемещения желчного пузыря при холецистэктомии через единый лапароскопический доступ. Улучшаются условия для манипуляции инструментами.
Изобретение поясняется чертежами.
На Фиг.1 представлен прокол передней брюшной стенки иглой, расположение устройства для единого лапароскопического доступа.
На Фиг.2 представлен этап канюляции пузырного протока катетером, фиксация катетера в пузырном протоке диссектором, выполнение холангиографии.
На Фиг.3 представлен этап тракции желчного пузыря с помощью электрохирургической петли.
На Фиг.1-3: игла 1, передняя брюшная стенка 2, устройство для единого лапароскопического доступа 3, электрохирургическая петля 4, эндоскопический диссектор 5, клипса 6, металлическая петля для полипэктомии 7, шейка желчного пузыря 8, эндоскопический зажим 9, дно желчного пузыря 10.
Изобретение осуществляют следующим образом.
Операцию выполняют под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Положение больного - с приподнятым на 10-15 градусов головным и опущенным ножным концом операционного стола. После обработки операционного поля выполняют пупочный разрез длиной 2-3 см, вскрывают брюшную полость. Через сформированный разрез в брюшную полость устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа 3 (Фиг.1).
Накладывают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст. В брюшную полость вводят видеолапароскоп через устройство для единого лапароскопического доступа, проводят панорамный осмотр брюшной полости и визуализацию желчного пузыря. Желчный пузырь захватывают за шейку эндоскопическим зажимом через устройство для единого лапароскопического доступа и отводят шейку по направлению к передней брюшной стенке, натягивая пузырный проток, который выделяется диссектором. Пузырный проток перекрывают клипсой 6 (Фиг.2) у шейки желчного пузыря с помощью эндоскопического клипатора и вскрывают ножницами ниже клипсы. С помощью иглы 1 (Фиг.1) диаметром 2,5 мм осуществляют сквозной прокол передней брюшной стенки 2 (Фиг.1) в правом подреберье под визуальным контролем лапароскопа, через канал прокола в брюшную полость заводят электрохирургическую петлю 4 (Фиг.2), состоящую из катетера и металлической петли для полипэктомии 7, и подводят к отверстию в пузырном протоке. Извлекают металлическую петлю для полипэктомии 7 из просвета катетера и вводят конец катетера в просвет пузырного протока на глубину 3-4 см. Через устройство для единого лапароскопического доступа в брюшную полость вводят эндоскопический диссектор 5 (Фиг.2), браншами которого фиксируют катетер в просвете пузырного протока, удерживая пузырный проток снаружи на катетере в неподвижном положении и создавая герметичность. Через соединение для шприца на внешнем конце катетера в просвет желчных протоков вводят водорастворимый контраст. Выполняют холангиографию. Из просвета протока выводят катетер, оставляя кончик катетера в брюшной полости. Пузырный проток перекрывается двумя клипсами ниже отверстия. Проток желчного пузыря пересекается между клипсами. Через просвет катетера в брюшную полость заводят металлическую петлю для полипэктомии 7 (Фиг.3), накладывают и затягивают электрохирургическую петлю 4 на шейке желчного пузыря 8 (Фиг.3). Осуществляют тракцию шейки желчного пузыря 8 за катетер и электрохирургическую петлю к передней брюшной стенке 2, одновременно проводят тракцию дна желчного пузыря 10 (Фиг.3) по направлению к диафрагме с помощью эндоскопического зажима 9 (Фиг.3) через устройство для единого лапароскопического доступа 3. Визуализируют артерию желчного пузыря, которую клипируют и пересекают. Отделяют желчный пузырь от ложа с помощью электрохирургического крючка, попеременно меняя направление тракции шейки желчного пузыря 8 медиально и латерально. После отделения желчного пузыря от ложа снимают металлическую петлю для полипэктомии 7 с его шейки 8 и извлекают катетер с петлей из брюшной полости. Проводят электрокоагуляцию ложа, извлекают желчный пузырь через устройство для единого лапароскопического доступа 3. Рану пупочного доступа послойно ушивают.
Клинический пример
2
Пациентка Л., 29 лет, госпитализирована в отделение общей хирургии МЛПУ ГКБ №29 г. Новокузнецка с диагнозом: острый калькулезный холецистит. Длительность заболевания 2 суток. Анамнез желчнокаменной болезни в течение 2 лет, второй приступ боли в правом подреберье. Индекс массы тела 31,6 кг/м. Произведен доступ в брюшную полость в области пупка длиной 2,0 см. В брюшную полость установлено устройство для единого лапароскопического доступа X - cone (Karl Storz). Наложен карбоксиперитонеум 14 мм рт.ст. и выполнен панорамный осмотр брюшной полости и визуализация желчного пузыря, который гиперемирован, напряжен, с утолщенной стенкой. Желчный пузырь захватывают за шейку эндоскопическим зажимом через устройство для единого лапароскопического доступа и отводят шейку по направлению к передней брюшной стенке, натягивая пузырный проток, который выделяется диссектором. Пузырный проток перекрывают клипсой у шейки желчного пузыря с помощью эндоскопического клипатора и вскрывают ножницами ниже клипсы. Через сквозной прокол передней брюшной стенки иглой 2,5 мм в диаметре в правом подреберье в брюшную полость заведена электрохирургическая петля - electrosurgical snare SD-16U-1 (Olympus). Извлекают металлическую петлю из просвета катетера.
Катетером эндопетли канюлируют пузырный проток на глубину 4 см, браншами эндоскопического диссектора фиксируют катетер, вводят 10 мл раствора урографина - на холангиограмме желчные протоки не расширены, дефектов наполнения нет, отток контраста в ДПК свободный. Катетер выводят из просвета протока, оставляя его конец в брюшной полости. Клипируют и пересекают пузырный проток. В брюшную полость через катетер проводят металлическую петлю для полипэктомии, шейку желчного пузыря захватывают петлей, петлю затягивают. Осуществляли тракцию шейки желчного пузыря к передней брюшной стенке. Одновременно проводили тракцию дна желчного пузыря по направлению к диафрагме с помощью эндоскопического зажима. Выделена артерия желчного пузыря, клипирована и пересечена.
Желчный пузырь отделен от ложа с помощью электрохирургического крючка, петля и катетер извлечены из брюшной полости. Провели электрокоагуляцию ложа. Желчный пузырь удален через пупочный доступ. Рана пупочного доступа послойно ушита.
Длительность операции составила 95 минут. Послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Длительность пребывания в стационаре 5 суток. Наступило выздоровление.