Способ двусторонней чрезбровной супраорбитальной краниотомии
METHOD FOR BILATERAL TRANSCILIARY SUPRAORBITAL CRANIOTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может быть использовано для лечения пациентов со сложными опухолями передней черепной ямки и хиазмально-селлярной области, а также с множественными аневризмами сосудов головного мозга.
Анализ источников приводит к выводу, что хирургия основания передней черепной ямки (далее - ПЧЯ) и хиазмально-селлярной области (далее - ХСО) является одной из самых сложных областей нейрохирургии. Здесь возникает тесная взаимосвязь патологических процессов ПЧЯ и ХСО с крупными магистральными сосудами и черепно-мозговыми нервами, что требует хорошей визуализации этой области при оперативном вмешательстве. Наиболее часто используемыми в хирургии передней черепной ямки и хиазмально-селлярной области являются лобно-височный (птериональный), бифронтальный и супраорбитальный хирургические доступы.
Известен лобно-височный хирургический доступ [1], применяемый в хирургии опухолей передней черепной ямки и хиазмально-селлярной области, а также аневризм сосудов головного мозга. Он является стандартным доступом в хирургии основания черепа. Проводят дугообразный разрез кожи -от верхнего края скуловой дуги на расстоянии 1 см кпереди от козелка ушной раковины и перпендикулярно скуловой дуге, и продолжают (разрез) в лобно-височную область, заходя за среднюю линию. Кожный лоскут и фасцию височной мышцы отслаивают кпереди до обнажения супраорбитального края и скуловой дуги. Височную мышцу выделяют из височной ямки и отводят вниз. Для краниотомии черепа накладывают 2-3 фрезевых отверстия: над скуловым отростком височной кости и за скуловым отростком лобной кости на уровне клиновидно-лобного шва. Распил кости выполняют от второго отверстия медиально в надбровную область, затем проходят через лобно-височную область и заканчивают (распил) у первого отверстия.
Лобно-височному доступу свойственны недостатки: в течение первых месяцев после операции непредсказуемо могут сформироваться неустранимые атрофия височной мышцы, трудности при жевании, и неудовлетворительный косметический результат.
Известен бифронтальный доступ [2], который показан при опухолях, локализованных по средней линии основания передней черепной ямки, бугорке, диафрагме и спинке турецкого седла. После бикоронарного кожного разреза, кожный и надкостничный лоскуты отворачивают кпереди до обнажения супраорбитальных краев и лобно-носового шва. Височную фасцию и мышцу смещают. Надкостницы глазниц отделяют от верхних и медиальных стенок, а содержимое глазниц несколько оттягивают кпереди вниз. Фрезевые отверстия накладывают в области лобно-клиновидного шва и над верхним сагиттальным синусом с двух сторон. Выпиливают субфронтальный костный лоскут.
Недостатком бифронтального доступа является большая травматичность, обусловленная тем, что при выполнении этого доступа всегда вскрывается лобная пазуха, что чревато существенным риском возникновения инфекционных осложнений и назоликвореи. Кроме того, практически всегда повреждаются обонятельные нервы, что существенно ухудшает качество жизни человека, подвергшегося хирургическому вмешательству.
Прототипом, наиболее близким по существу совокупных признаков, к заявляемому техническому решению, является супраорбитальный хирургический доступ [3]. Доступ выполняют через небольшой разрез брови и выпиленное краниотомическое отверстие, диаметром порядка 30 мм, что существенно снижает травматичность операции. Общими признаками двустороннего, и одностороннего, супраорбитальных доступов является их малотравматичная техника выполнения.
Недостатком прототипа является весьма ограниченный обзор анатомических структур основания черепа и устраняемого патологического процесса при его осуществлении, а также ограниченность пространства, и операционного поля для манипуляций оперирующего хирурга. При удалении сложных опухолей, в структуру которых вовлечены внутренние сонные артерии, передние мозговые артерии, зрительные нервы и зрительная хиазма, очень часто возникают трудности при выделении этих структур со стороны, противоположной доступу. Это значительно повышает риск осложнений во время операции, и снижает радикальность операции.
Сущность изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящей в снижении травматичности хирургического лечения пациентов с вовлеченными в патологический процесс крупными сосудами головного мозга и черепно-мозговыми нервами опухолей передней черепной ямки, и/или хиазмально-селлярной области, в увеличении пространства для манипуляций, в связи с улучшением обзора нормальных анатомических структур основания черепа, и патологического процесса, а значит - в повышении безопасности, и радикальности вмешательства, в улучшении условий труда нейрохирургов, и повышении его производительности.
Сущность способа двусторонней черезбровной супраорбитальной краниотомии включает разрез брови и выпиливание краниотомического отверстия. Пациента укладывают на операционном столе в положении на спине, с головой, жестко фиксированной в срединном положении, приподнятой над уровнем грудной клетки на 15 угловых градуса, затылок отведен вниз, подбородок - вверх, выполняют поворот головы в здоровую сторону. Выполняют разрез кожи по линии брови длиной 50 мм, начиная на 4 мм латеральнее супраорбитальной вырезки, параллельно направлению росту волосяных фолликулов, продолжают вдоль линии брови, не доходя до проекции лобной веточки лицевого нерва. Распатором, в направлении от верхнего края глазницы вверх, тупо разводят мышечные волокна m.orbicularisoculi и m.frontalis. Края раны разводят, в области фронто-сфеноидального шва, латеральнее височной линии, в направлении основания передней черепной ямки, выполняют фрезевое отверстие, от которого, краниотомом, выполняют два пропила: прямой - в медиальном направлении, второй, дугообразный, до соединения с первым в самой медиальной точке, - получают краниотомию размером 3,5 см × 2,5 см. Удаляют внутренний костный бортик верхнего края глазницы. Дугообразно, основанием к верхнему краю глазницы, вскрывают твердую мозговую оболочку. Манипуляции выполняют с другой стороны головы оперируемого пациента, в области другой брови, получая второе отверстие в черепной кости размером 3,5 см × 2,5 см.
Укладывание подготовленного пациента на операционном столе в положении на спине, с головой, жестко фиксированной в срединном положении, приподнятой над уровнем грудной клетки на 15 угловых градуса, улучшает венозный дренаж, и обеспечивает декомпрессию сосудов шеи и гортани. Отведение затылка вниз, а подбородка - вверх обеспечивает гравитационную ретракцию лобных долей. Поворот головы пациента в здоровую сторону улучшает доступ к операционному полю.
Выполнение разреза кожи по линии брови, длиной 50 мм, начиная на 4 мм латеральнее супраорбитальной вырезки, позволяет избежать повреждения супраорбитального (расположенного над глазницей, или связанного с ней) нерва, и последующего онемения кожи лба.
Продолжение разреза кожи параллельно направлению роста волосяных фолликулов, вдоль линии брови, не доходя до проекции лобной веточки лицевого нерва, позволяет скрыть шов в послеопрерационном периоде.
Разведение мышечных волокон в направлении от верхнего края глазницы вверх, и разведение краев раны, обеспечивает доступ к черепным костям.
Выполнение фрезевого отверстия в области фронто-сфеноидального шва, латеральнее височной линии, в направлении основания передней черепной ямки, от которого, краниотомом, выполняют два пропила: прямой - в медиальном направлении, второй, дугообразный, до соединения с первым, в самой медиальной точке, позволяет получить краниотомию размером 3,5 см × 2,5 см, что существенно улучшает обзор анатомических структур основания черепа, и способствует улучшению условий для манипуляций с инструментами, производимыми оперирующим хирургом, и снижает вероятность случайных, обычно - из-за плохой видимости, врачебных ошибок при этих манипуляциях.
Удаление внутреннего костного бортика верхнего края глазницы позволяет увеличить угол обзора, и образование дополнительного операционного пространства для манипуляций хирурга, что улучшает условия для его дальнейших действий.
Дугообразное, основанием к верхнему краю глазницы, вскрытие твердой мозговой оболочки обеспечивает доступ к проблемной зоне основных манипуляций.
Отверстия в двух супраорбитальных областях обеспечивают доступ тканям мозга, расположенным под твердой мозговой оболочкой.
Преимущества заявляемого технического решения - двусторонней черезбровной супраорбитальной краниотомии, состоят в следующем:
1. Существенное снижение травматичности краниотомии черепа пациента за счет сокращения времени изъятия выпиленных, на время доступа к тканям мозга, а затем возвращенных на естественное место, фрагментов костной ткани черепа.
2. Уменьшение тракции тканей мозга, и подвергающейся контакту с нефизиологичной внешней средой поверхности мозга, высоковероятных причин последующего развития у прооперированного пациента неврологических осложнений и эпилептических приступов.
3. Снижение риска послеоперационных осложнений за счет меньшей кровопотери во время выполнения краниотомии - порядка 10…15 мл, что в 5-7 раз меньше, чем при использовании известных способов краниотомии (50-100 мл), что обусловлено уменьшением длины кожного разреза и размера краниотомического отверстия.
4. Меньший, на 2…3 суток, послеоперационный дискомфорт в области доступа, испытываемый пациентом, и меньшее время нахождения пациентов в стационаре, требуемое по медицинским показаниям.
5. Отсутствие атрофии височной мышцы, часто встречаемое (≈ 25…27%) у пациентов после краниотомии.
Способ поясняют приведенные чертежи, где:
На Фиг. 1 приведена схема двустороннего супраорбитального доступа, выполненного через небольшие (50 мм) разрезы кожи обеих бровей и выпиливание двух небольших отверстий, размером 3,5 см × 2,5 см.
На Фиг. 2 показана укладка пациента на операционном столе.
На Фиг. 3 приведены схемы этапов выполнения доступа: А - наложение одного фрезевого отверстия, В - выполнение двух пропилов кости, С - удаление внутреннего костного бортика верхнего края глазницы, D - вскрытие твердой мозговой оболочки, Е - отведение твердой мозговой оболочки и обнажение мозговой ткани.
Фиг. 4-7 иллюстрируют клинический пример:
На Фиг. 4 - MP-томограммы в трех проекциях пациентки с менингиомой бугорка основной кости до операции.
На Фиг. 5 - интраоперационное фото в момент отведения вверх лобной доли головного мозга, с визуализацией зрительного нерва и внутренней сонной артерии.
На фиг. 6 - послеоперационное фото пациентки М.
На Фиг. 7 - MP-томограммы пациентки после операции удаления опухоли с использование двустороннего черезбровного супраорбитального доступа.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента укладывают на операционном столе в положении на спине, с головой, жестко фиксированной в срединном положении, приподнятой над уровнем грудной клетки на 15 угловых градуса, затылок отведен вниз, подбородок - вверх, выполняют поворот головы в здоровую сторону. Выполняют разрез кожи по линии брови длиной 50 мм, начиная на 4 мм латеральнее супраорбитальной вырезки, параллельно направлению роста волосяных фолликулов, продолжают вдоль линии брови, не доходя до проекции лобной веточки лицевого нерва. Распатором, в направлении от верхнего края глазницы вверх, тупо разводят мышечные волокна m.orbicularisoculi и m.frontalis. Края раны разводят, в области фронто-сфеноидального шва, латеральнее височной линии, в направлении основания передней черепной ямки выполняют фрезевое отверстие, от которого, краниотомом, выполняют два пропила: прямой - в медиальном направлении, второй, дугообразный, до соединения с первым в самой медиальной точке, - получают краниотомию размером 3,5 см × 2,5 см. Электробором удаляют внутренний костный бортик верхнего края глазницы. Дугообразно, основанием к верхнему краю глазницы, вскрывают твердую мозговую оболочку. Манипуляции выполняют с другой стороны головы оперируемого пациента, в области другой брови, получая второе отверстие в черепной кости размером 3,5 см × 2,5 см.
Заявляемое техническое решение осуществляют с использованием общеизвестных инструментов, медицинских препаратов и оборудования, в условиях лечебных учреждений общего пользования, что показывает его промышленную применимость.
Заявляемая двусторонняя черезбровная супраорбитальная краниотомия является минимально травматичным и максимально эффективным передне-латеральным двусторонним доступом для использования при широком спектре патологий передней черепной ямки. Он (доступ) является адекватным и оптимальным (наиболее благоприятным по последствиям для пациента) для удаления опухолей хиазмально-селлярной области, основания передней черепной ямки, базальных отделов лобной доли, а также для клипирования аневризм передней циркуляции виллизиева круга, в особенности - аневризмов передней мозговой артерии и средней мозговой артерии.
Заявляемый супраорбитальный черезбровный доступ обеспечивает оптимальный обзор и доступ к структурам передней черепной ямки через небольшой косметически негрубый разрез брови и минимальный размер краниотомии. Эти характеристики заявляемого супраорбитального доступа делают его одним из наиболее эффективных и практичных доступов в нейрохирургии, существенно расширяют перечень и область применения хирургических способов лечения людей с особо сложными заболеваниями, сложными опухолями передней черепной ямки и хиазмально-селлярной области, а также со множественными аневризмами сосудов головного мозга, способствуют повышению качества их жизни.
Клинический пример.
Пациентка М, 66 лет, с жалобами на снижение зрения на оба глаза в течение 3 лет, обратилась к офтальмологу. Было рекомендовано выполнить МРТ головного мозга, по результатам которой выявлена менингиома диафрагмы, бугорка и спинки турецкого седла размерами 37×36×15 мм, охватывающая сифоны обеих внутренних сонных артерий (Фиг. 4).
02.12.2016 г., в условиях отделения нейрохиургии МКДЦ, выполнена операция: «Правосторонняя и левостороняя трансцилиарные супраорбитальные "Keyhole" краниотомии. Удаление менингиомы диафрагмы турецкого седла». Гистологическое заключение: менингиома фибробластический вариант.
Подготовленную пациентку уложили на операционном столе в положении на спине, с головой, жестко фиксированной в срединном положении, приподнятой над уровнем грудной клетки на 15 угловых градуса, затылок отведен вниз, подбородок - вверх, выполнили поворот головы в здоровую сторону. Выполнили разрез кожи по линии правой брови, без ее сбривания, длиной 50 мм, начиная на 4 мм латеральнее супраорбитальной вырезки, параллельно направлению роста волосяных фолликулов, продолжили вдоль линии брови, не доходя до проекции лобной веточки лицевого нерва. Распатором, в направлении от верхнего края глазницы вверх, тупо развели мышечные волокна m.orbicularisoculi и m.frontalis. Края раны развели, в области фронто-сфеноидального шва, латеральнее височной линии, в направлении основания передней черепной ямки выполнили фрезевое отверстие, от которого, краниотомом, выполнили два пропила: прямой - в медиальном направлении, второй, дугообразный, до соединения с первым в самой медиальной точке. Получили краниотомию размером 3,5 см × 2,5 см. Электробором удалили внутренний костный бортик верхнего края глазницы. Дугообразно, основанием к верхнему краю глазницы, вскрыли твердую мозговую оболочку. Манипуляции выполнили с другой стороны головы пациентки, в области левой брови. Получили второе отверстие в черепной кости размером 3,5 см × 2,5 см.
Используя сформированные два отверстия, приступили к следующему этапу операции. Дальнейшие манипуляции проводили с использованием микроскопа. Шпателем отвели вверх правую лобную долю головного мозга: при этом визуализировался зрительный нерв и внутренняя сонная артерия (Фиг. 5). Вскрыли хиазмальную цистерну, цистерну внутренней сонной артерии и Сильвиеву щель. Произошел самопроизвольный дренаж ликвора и релаксация мозга, после чего более ясно обозначились хирургический коридор и ориентиры нормальных и патологических образований. Те же самые манипуляции провели с другой стороны головы пациента - под противоположной, левой лобной долей головного мозга. После удаления опухоли ушили раны: непрерывным герметичным швом ушили твердую мозговую оболочку. Костный лоскут зафиксировали к костям черепа с помощью специальных прочных на разрыв нитей. Мягкие ткани послойно ушили адсорбирующейся, рассасывающейся со временем, нитью (Фиг. 6).
Кожу ушили непрерывным внутрикожным косметическим швом, на рану наложили повязку.
В послеоперацинном периоде нарастания неврологического дефицита не было, отмечалась положительная динамика функции зрения. По данным контрольной МРТ головного мозга после операции - опухоль удалена полностью (Фиг. 7).
Источники информации
1. Гайдар Б.В. Оперативные доступы в хирургии черепа и головного мозга / Б.В. Гайдар // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. - 2011. - №2(34). - С. 210-213.
2. Perneczky A. Key-hole Concept in Neurosurgery / A. Perneczky, W.  E. van Lindert, G. Fries. - Stuttgart: Thieme Medical Publishers, 1999. - 301 p.
3. Ormond DR, Hadjipanayis CG. The supraorbital keyhole craniotomy through an eyebrow incision: its origins and evolution. Minim Invasive Surg 2013; 2013:296469.
4. Robert G. Louis, Amy Eisenberg, Garni Barkhoudarian, Chester Griffiths, Daniel F. Kelly. Evolution of Minimally Invasive Approaches to the Sella and Parasellar Region. Int Arch Otorhinolaryngol 2014; 18:S136-S148.
5. Melamed I., Merkin V., Korn A., Nash M., (2005) The supraorbital approach: an alternative to traditional exposure for the surgical management of anterior fossa and parasellar pathology. Minim Invasive Neurosurg 48: 259-263.