Сравнительные аспекты эффективности и безопасности анальгетиков-антипиретиков в педиатрии

Сравнительные аспекты эффективности и безопасности анальгетиков-антипиретиков в педиатрии

О.В. Зайцева, Э.Э. Локшина

The effectiveness and safety of analgesic antipyretics in pediatric care: Comparative aspects

O.V. Zaitseva, E.E. Lokshina

Московский государственный медико-стоматологический университет

Ибупрофен и парацетамол являются препаратами выбора у детей в качестве жаропонижающих и анальгетических средств (при боли умеренной интенсивности), а ибупрофен широко применяется и с противовоспалительной целью. Представлены основные перспективы использования этих лекарственных средств в практике педиатра широкого профиля.

Ключевые слова: дети, лихорадка, боль, лечение, анальгетики-антипиретики, ибупрофен, нурофен, парацетамол.

Ibuprofen and paracetamol are the drugs of choice as antipyretics and analgesics (in the management of moderate pain) in children and ibuprofen is widely used as an anti-inflammatory agent too. The paper provides the major prospects for using these drugs in the practice of a practicing pediatrician.

Key words: children, fever, pain, treatment, analgesic antipyretics, ibuprofen, nurofen, paracetamol.

В практике педиатра общего профиля неопиоид-ные анальгетики (анальгетики-антипиретики) до настоящего времени остаются одними из наиболее применяемых лекарственных средств. Эта группа препаратов обладает уникальным сочетанием жаропонижающего, противовоспалительного, аналгези-рующего, а также антитромботического механизмов действия, которые потенциально позволяют контролировать основные симптомы многих заболеваний. Одновременного наличия такого спектра положительных эффектов не наблюдается ни у одной другой группы лекарственных средств [1, 2].

Анальгетики-антипиретики в качестве жаропонижающих средств используются в медицине более 200 лет. Так, в 1763 г. было сделано первое научное сообщение о жаропонижающем действии препарата, полученного из ивовой коры. Позже было установлено, что его активным началом является салицин. Постепенно синтетические аналоги салицина (салицилат натрия и ацетилсалициловая кислота) полностью заменили в терапевтической практике природные соединения. В настоящее время создано несколько фармакологических групп неопиоидных анальгетиков, которые подразделя-

© О.В. Зайцева, Э.Э. Локшина, 2009 Ros Vestn Perinatal Pediat 2009; 5:86-92

Адрес для корреспонденции: Зайцева Ольга Витальевна — д.м.н., проф., зав. каф. педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета

Локшина Эвелина Эдуардовна — к.м.н., асс. каф. педиатрии 127437 Москва, Делегатская, 20/1

ют на нестероидные противовоспалительные препараты и «простые анальгетики» (ацетаминофен). Ацетами-нофен (парацетамол) не входит в группу нестероидных противовоспалительных средств, поскольку практически не обладает противовоспалительным свойством [3].

Анальгетическая, противовоспалительная и жаропонижающая активность неопиоидных анальгетиков доказана в многочисленных контролируемых испытаниях, соответствующих стандартам «медицины доказательств» (уровень А) [4]. Во всем мире ежегодно нестероидные противовоспалительные препараты потребляют более 300 млн человек. Их широко применяют при лихорадочных состояниях, острых и хронических болях, ревматических заболеваниях и многих других. Примечательно, что большинство пациентов используют безрецептурные лекарственные формы.

Несмотря на высокую эффективность анальгетиков-антипиретиков, использование их у детей не всегда безопасно. Так, в 70-е годы прошлого столетия появились убедительные данные, что применение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея (Reye), характеризующегося токсической энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга. Кроме того, ацетилсалициловая кислота повышает риск развития воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, у новорожденных может вытеснять билирубин из его связи с альбуминами и тем

самым способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в Национальном формуляре [2]. Приказом Фармкоми-тета РФ от 25.03.99 г назначение ацетилсалициловой кислоты при острых вирусных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста. Вместе с тем под контролем врача ацетилсалициловая кислота может применяться у детей при ревматических заболеваниях.

Кроме этого, вследствие токсичности из педиатрической практики были исключены антипирин, амино-феназон, феназон, бутадион, амидопирин, фенацетин. Из-за высокого риска гепатотоксичности в качестве жаропонижающего препарата нецелесообразно использование нимесулида [5]. Установлено, что нимесу-лид (найз и нимулид), входящий в группу селективных нестероидных противовоспалительных средств, дает значительно более высокую частоту развития серьезных побочных эффектов в сравнении с ибупрофеном и парацетамолом в средних терапевтических дозах. Использование нимесулида для лечения лихорадочного и болевого синдромов в педиатрической практике недопустимо, так как риск развития возможных побочных реакций намного выше, чем у ибупрофена и парацетамола. В европейских странах (в том числе в Швейцарии, Италии, Франции, Португалии, Греции, Ирландии) нимесулид не разрешен для использования у детей моложе 12 лет. Применение этого препарата в России возможно по рекомендации врача (регламентируется рецептурный отпуск препарата) у детей старше 2 лет, но назначение целесообразно только при необходимости осуществления длительной противовоспалительной терапии, что обычно имеет место в ревматологии.

Метамизол натрия (анальгин), который может вызвать анафилактический шок, агранулоцитоз, а также длительное коллаптоидное состояние, не рекомендуется в качестве жаропонижающего препарата первого выбора. Анальгин и метамизолсодержащие препараты могут быть использованы (только парентерально) при ургентных ситуациях, таких как гипертермический синдром, острые боли в послеоперационном периоде и др., при отсутствии эффекта от иной терапии [6].

Таким образом, при выборе анальгетиков-антипиретиков для детей особенно важно ориентироваться на высокоэффективные препараты с наименьшим риском возникновения побочных реакций. В многочисленных мультицентровых исследованиях было показано, что среди всех анальгетиков-антипиретиков ибупрофен и парацетамол являются наиболее безопасными препаратами и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств. Даже при длительном их использовании частота неблагоприятных явлений оказалась сравнима и составила приблизительно 8—9% [7—13].

Обсуждая безопасность лекарственных средств, необходимо помнить, что широкомасштабные исследования их эффективности и безопасности проводятся, как правило, с оригинальным препаратом, а не с его «копиями» (генериками). Профиль безопасности оригинальных препаратов хорошо изучен и достаточно высокий, однако это не всегда относится к генерикам. Так, из всех препаратов ибупрофена у детей с 3-месячного возраста без рецепта можно использовать только нурофен для детей, в то время как ибуфен разрешен к применению только у детей старше года.

Итак, в настоящее время только ибупрофен и парацетамол полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств [9, 14]. Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста — без рецепта). Рекомендованные разовые дозы: парацетамол 15 мг/кг, ибупрофен— 7,5—10 мг/кг (в лекарственных формах, предназначенных для детей). Повторное использование антипиретиков возможно не ранее чем через 4—5 ч (нурофен суспензия для детей действует до 8 ч), но не более 4 раз в сутки [3, 14—16].

Следует отметить, что механизм действия ибупро-фена и парацетамола несколько различен. Парацетамол (панадол, кал пол и пр.) оказывает выраженное жаропонижающее, но очень незначительное аналге-зирующее и противовоспалительное действие, так как блокирует циклооксигеназу преимущественно в ЦНС и не обладает периферической активностью. Имеются качественные различия метаболизма парацетамола у детей разного возраста, которые зависят от зрелости системы цитохрома Р-450. Кроме того, задержка выведения препарата и его метаболитов может отмечаться при нарушении функций печени и почек. Суточная доза 60 мг/кг у детей является безопасной, но при ее увеличении может наблюдаться гепатотоксическое действие препарата.

Так, компанией «ГлаксоСмитКляйн Консьюмер Хелскер», строго контролирующей безопасность парацетамола, в течение 2003 г. было зарегистрировано 106 случаев побочных эффектов парацетамола у взрослых (примерно 1 случай на 1 млн употреблявших препарат), из них серьезных — 34 (20%). У детей было зарегистрировано 107 случаев побочных эффектов (примерно 1 случай на 127,1 тыс. получивших препарат детей), из них серьезных — 8 (7%). Побочные эффекты чаще всего обусловлены неправильным дозированием препарата или передозировкой (иногда — преднамеренной) и связаны с поражением печени. Риск серьезных осложнений может значительно повыситься лишь при десятикратной передозировке парацетамола. Описан случай фулминантной печеночной недостаточности с гипогликемией, коагулопатией при хроническом пре-

вышении родителями дозы парацетамола (150 мг/кг) в течение нескольких дней [17]. При наличии у ребенка недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и глутатионредуктазы назначение парацетамола может вызвать гемолиз эритроцитов, лекарственную гемолитическую анемию. Однако терапевтические дозы парацетамола, как правило, безопасны, что позволяет широко использовать его в педиатрической практике в качестве жаропонижающего средства.

Ибупрофен (нурофен, нурофен для детей, ибуфен и пр.) — нестероидный противовоспалительный препарат, обладающий выраженным жаропонижающим, аналгезирующим и противовоспалительным свойством. Ибупрофен синтезирован в конце 50-х годов прошлого века группой ученых, сотрудников компании Boots, Ноттингем, Великобритания, под руководством д-ра Стюарта Адамса. Создание препарата было результатом упорного поиска лекарственного средства для лечения хронических воспалительных заболеваний, которое помимо выраженного терапевтического эффекта имело низкий риск поражения желудочно-кишечного тракта. Впервые ибупрофен стал использоваться в 1969 г. как средство для лечения ревматоидного артрита. В дальнейшем акцент в его применении сместился на терапию лихорадки и острой боли. Хорошая переносимость, предсказуемость побочных эффектов, низкий риск развития серьезных осложнений при возможных передозировках в сочетании с выраженным противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием послужили причиной его широкого распространения в педиатрической практике. Однако в недавно опубликованных отчетах о клинических случаях подчеркиваются данные о не-фротоксичности ибупрофена у детей, страдающих обезвоживанием [18]. Хотя этот серьезный побочный эффект является крайне редким, ибупрофен не следует применять у детей, страдающих обезвоживанием, или при риске его развития.

Ибупрофену посвящены достаточно многочисленные большие рандомизированные сравнительные клинические испытания, которые не выявили серьезных побочных явлений, в частности со стороны почек и печени. N. Moore и соавт., проводившие крупномасштабное исследование PAIN с использованием средней суточной дозы ипуброфена 1,2 г у взрослых, установили наличие нежелательных явлений при применении ибупрофена, сопоставимых с плацебо (2,4 и 2,1% соответственно). Вместе с тем авторы подчеркнули, что при увеличении дозы и длительности приема для создания противовоспалительного эффекта общая частота неблагоприятных явлений возрастала до 22%, преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта, однако серьезные побочные эффекты практически отсутствовали [19].

Таким образом, только ибупрофен и парацетамол полностью отвечают критериям высокой эффектив-

ности и безопасности и являются препаратами выбора у детей в качестве жаропонижающих и анальгетических средств (при боли умеренной интенсивности), а ибупрофен широко используется и с противовоспалительной целью. Очевидно, что педиатрам и родителям достаточно часто приходится решать вопрос, какой препарат предпочесть. В этой связи представляет интерес исследование DOVER, проведенное в Великобритании в 2006 г. DOVER — мультицентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое сравнительное исследование по изучению эффективности и безопасности применения у детей базисных анальгетиков-антипиретиков — ибупрофена и парацетамола. В исследовании приняли участие 300 детей в возрасте от 3 мес до 12 лет с лихорадочными состояниями. Ибупрофен и парацетамол назначались в разовой дозе 10 и 15 мг на 1 кг массы тела соответственно. Данное исследование подтвердило эквивалентную жаропонижающую эффективность и высокую безопасность этих препаратов при применении их в вышеуказанных дозах. Однако родители детей оценили ибупрофен как более эффективный и предпочтительный к применению, особенно при купировании болевых симптомов. Авторы сделали вывод, что ибупрофен является препаратом первого выбора у детей при коротком курсе терапии острой боли умеренной интенсивности, а также при сочетании лихорадки и боли. Допустимо применение и парацетамола (ацетаминофена), однако его обезболивающий эффект значительно ниже, даже при максимально высокой разовой дозе (15 мг на 1 кг массы тела). Оптимальным в педиатрической практике является назначение оригинального препарата ибуп-рофена — нурофен для детей [20].

В подавляющем большинстве исследований показано, что ибупрофен также эффективен при лихорадке, как и парацетамол [8, 11, 12]. В других исследованиях отмечают более высокий жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг и у ацетилсалициловой кислоты в дозе 10 мг/кг [7]. Это проявлялось большей степенью снижения температуры через 4 ч и у большего числа детей. Такие же данные были получены в двойном слепом исследовании в параллельных группах при повторном приеме ибупрофена в дозах 7 и 10 мг/кг и парацетамола в дозе 10 мг/кг у детей в возрасте от 5 мес до 13 лет [21]. Однако следует отметить, что в настоящее время внесено изменение рекомендуемой дозы парацетамола с 10—15 мг/кг на 15 мг/кг не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 ч, что обосновано, поскольку указанная доза является более эффективной при сохранении профиля безопасности препарата.

Большая эффективность ибупрофена по сравнению с парацетамолом в первые 4 ч после использования у детей в возрасте от 6 мес до 6 лет была подтверждена крупным слепым рандомизированным контролируемым исследованием, проведенным с 2005 по 2008 г.

в Великобритании, что соответствовало данным, полученным ранее [22]. Наблюдали 3746 пациентов, из которых 156 были рандомизированы на 3 группы. Были получены убедительные доказательства большей продолжительности периода без лихорадки в первые 4 ч у детей, принимавших парацетамол плюс ибупрофен, по сравнению с детьми, получавшими только парацетамол. Такие же результаты отмечались у детей, принимавших ибупрофен, по сравнению с детьми, получавшими парацетамол. Парацетамол в сочетании с ибупрофеном давал более быстрый эффект, чем только парацетамол, а прием только ибупрофена приводил к более быстрому эффекту, чем прием только парацетамола. Прием парацетамола и ибупрофена в течение 24 ч увеличивало время без лихорадки на 4,4 ч по сравнению с парацетамолом и на 2,5 ч — по сравнению с ибупрофеном. В популяции всех включенных в исследование и начавших получать лечение пациентов парацетамол в сочетании с ибупрофеном был более эффективен, чем только парацетамол, эта комбинация снижала продолжительность лихорадки в первые 4 ч (скорректированная разница 55 мин, 95% доверительный интервал 33—77; р <0,001) и была приблизительно также эффективна, как ибупрофен в отдельности (16 мин, от —7 до 39; р=0,2) [22].

Что нового дало это исследование? Во-первых, убедительно продемонстрировано, что при приеме ибупро-фена по сравнению с приемом парацетамола в первые 4 ч температура у детей снижается быстрее и на более продолжительное время. Во-вторых, в первые сутки у детей, получавших оба препарата, продолжительность периода без повышенной температуры меньше на 4,4 ч, чем у детей, получавших парацетамол, и на 2,5 ч меньше, чем у детей, получавших ибупрофен. На основании полученных результатов рекомендуется родителям и медицинским работникам в первую очередь использовать ибупрофен и рассматривать возможность применения комбинированной терапии в первые сутки только при недостаточной эффективности ибупрофена.

Хорошо известно, что ибупрофен проявляет не только жаропонижающее и противовоспалительное, но и двойное болеутоляющее действие — периферическое и центральное. Болеутоляющее действие ибупрофена проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выраженно, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли, боли при прорезывании зубов у младенцев, а также для купирования поствакцинальных реакций [23—26]. Болевой синдром, даже незначительной интенсивности, не только ухудшает самочувствие и настроение ребенка, но и замедляет репаративные процессы и, как следствие, выздоровление. Необходимо подчеркнуть, безусловно, главную роль этиотропного и патогенетического подхода к лечению заболеваний, сопровождающихся болью. Но успешней результат терапии будет

там, где наряду с патогенетическими методами лечения болезни применяется адекватное обезболивание.

Противовоспалительный и обезболивающий эффект ибупрофена учитывают и при использовании их у детей, перенесших аденоидэктомию. В Финляндии было проведено сравнительное исследование эффективности применения парацетамола (ацетаминофен) и ибупрофена в свечах после аденоидэктомии у 160 детей в возрасте от 1 года до 6 лет [27]. Сразу после стандартной анестезии с введением альфентанила 10 мкг/кг им ректально вводили ацетаминофен 40 мг/кг, ибупрофен 15 мг/кг, их сочетание или плацебо. Если количество баллов по шкале боли (Объективная шкала оценки боли) превышало 3, внутривенно вводили меперидин 5—10 мг. В домашних условиях для обезболивания использовали ибупрофен в дозе 10 мг/кг. В результате общая потребность в меперидине в группах, которые получали ацетаминофен, ибупрофен или их сочетание, была достоверно ниже, чем в группе, получавшей плацебо. Использование опиоидов уменьшилось на 19—28% (р<0,05). Однако у детей, получавших ацетаминофен, более выраженной была седация, чем у детей, получавших ибупрофен (р<0,05). Поэтому соответствие критериям выписки в группе, получавшей ибупрофен, достигалось раньше, чем в остальных группах (р <0,05). Дома детям из группы, получавшей комбинацию препаратов, обезболивание требовалось в меньшей степени, чем в остальных группах (р <0,02).

В этом исследовании не было обнаружено различий между группами по частоте нежелательных явлений. Не было отмечено различий между группами по объему кровопотери во время операции, оцениваемой хирургом. Эти данные соответствуют другим исследованиям, где была продемонстрирована безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов при использовании после тонзилэктомии и аденоидэктомии.

Обращает внимание, что в представленном исследовании использовали ректальное введение ибупрофена и парацетамола. Известно, что многие препараты, принимаемые внутрь, можно назначать также в виде ректальной свечи. В этой форме лекарственное средство смешано с легкоплавким веществом, которое растворяется после введения в прямую кишку. Тонкая слизистая оболочка прямой кишки хорошо снабжается кровью, поэтому препарат всасывается быстро. Свечи используют в тех случаях, когда больной не может принимать лекарство внутрь из-за тошноты, неспособности глотать или, если ему нельзя есть, например, после операции. Маленькие дети на фоне лихорадки часто отказываются не только от еды, но и от приема лекарств. Немаловажное значение, особенно для детей, имеет и уменьшение числа приемов препарата в день. Очень часто суппозитории применяются в комбинированной терапии: в течение дня больной получает таблетки или суспензию, а на ночь — свечи, что создает лучший терапевтический эффект благодаря более равномерному и длительному

ВОЗВРАЩАЯ РАДОСТЬ НОВЫХ ОТКРЫТИЙ...

Препарат первого выбора при лечении жара и боли у детей*

О О О

о о

Разрешен для детей с \ месяцев без контроля врача Предназначен для снижения температуры тела Применяется при головной боли, мигрени, зубной боли, боли в ушах и горле, боли при растяжениях и ушибах Без сахара, алкоголя и красителей Действует до 8 часов

Нурофен для детей.

Эффективная помощь, на которую Вы можете рассчитывать!

* Методические рекомендации ФГУ "Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий" Одобрено и рекомендовано "Российской Ассоциацией Педиатрических Центров", 2008

Реклама. Товар сертифицирован.

поддержанию концентрации препарата в крови.

Известно, что аспирин и нестероидные противовоспалительные средства могут провоцировать брон-хоспазм у лиц с аспириновой непереносимостью, так как угнетают синтез простагландина Е2, простацик-лина и тромбоксанов и способствуют увеличению синтеза лейкотриенов. Парацетамол не оказывает влияния на синтез этих медиаторов аллергического воспаления, однако бронхоконстрикция возможна и при приеме парацетамола, что связывают с истощением системы глутатиона в респираторном тракте и снижением антиоксидантной защиты.

В то же время в крупном международном исследовании было показано, что при использовании ибупро-фена и парацетамола у 1879 детей с бронхиальной астмой были госпитализированы только 18 детей, из них сходное число получали парацетамол и ибупрофен [28], что свидетельствуют об относительной безопасности этих лекарственных средств у детей с бронхиальной астмой. При бронхиолите у детей первых 6 мес жизни ибупрофен и парацетамол также не оказывали бронхоспастического действия. Непереносимость аспирина у детей встречается довольно редко, но в этих случаях применение нестероидных противовоспалительных препаратов противопоказано. Имеющиеся достоверные данные показывают, что ибупрофен так же безопасен, как и парацетамол у детей с астмой при отсутствии чувствительности к нестероидным противовоспалительным средствам [21, 29].

Тем не менее с учетом возрастающего числа детей с аллергическими заболеваниями остается актуальным изучение влияния жаропонижающих препаратов на формирование аллергического воспаления. Так, в ходе третьей фазы ISAAC родители или опекуны детей 6—7-летнего возраста письмено отвечали на вопросы анкеты о симптомах астмы, аллергического риноконъюнктивита и экземы, а также о нескольких факторах риска, включая прием парацетамола в качестве жаропонижающего средства и частоту его использования [24]. В исследование были включены 205 487 детей из 73 центров 31 страны. Многофакторный анализ выявил связь между применением парацетамола в качестве жаропонижающего средства у детей первого года жизни и увеличением риска возникновения симптомов бронхиальной астмы при достижении детьми 6—7-летнего возраста (OR 1,46 [95% доверительный интервал 1,36—1,56]). Использование парацетамола было связано с дозозависимым увеличением риска возникновения симптомов астмы (1,61 [1,46—1,77] и 3,23 [2,91—3,60] соответственно для среднего по частоте и частого использования по сравнению с теми, кто парацетамол не применял), а также с риском развития тяжелых проявлений астмы (с характерными для популяции рисками в 22—38% случаев). Применение парацетамола как у детей первого года жизни, так и у детей 6—7-летнего возраста, было, помимо прочего, связано

с увеличением риска возникновения симптомов аллергических риноконъюнктивита и экземы.

Таким образом, одним из факторов риска, возможно, играющим определенную роль в патогенезе астмы, является использование парацетамола [7, 10]. В самом деле, риск развития астмы может быть увеличен действием парацетамола на плод [10, 30, 31], новорожденного [32], ребенка старшего возраста [33], а также на взрослых [34]. Данная связь наблюдалась у населения как развитых, так и развивающихся стран с различным жизненным укладом и не может быть объяснена отсутствием использования аспирина больными с астмой.

Рандомизированное контролируемое исследование [35] показало, что применение парацетамола для снятия симптомов лихорадки у детей с астмой связано с двукратным увеличением частоты посещения поликлиники по поводу астмы по сравнению с частотой посещения при использовании ибупрофена. Увеличение употребления парацетамола за последние 50 лет произошло одновременно с ростом распространенности астмы по всему миру [36]. Анализ экологического состояния на основании данных стран-участников первой фазы исследования ISAAC и Европейского сообщества по изучению здоровья дыхательной системы (ECRHS) [24] выявил положительную связь между употреблением парацетамола на 1 человека и широкой распространенностью астмы у детей и взрослых соответственно.

Использование парацетамола на первом году жизни ребенка и в более позднем возрасте связано с риском возникновения астмы, риноконъюнктивита и экземы в возрасте от 6 до 7 лет [37, 38]. Предполагается, что действие парацетамола может рассматриваться как фактор риска развития астмы в детском возрасте.

Таким образом, опыт применения ибупрофена у детей с разными заболеваниями, сопровождающимися гипертермией, демонстрирует высокую эффективность, хорошую переносимость, безопасность использования.

Ибупрофен и парацетамол, учитывая их высокую эффективность, хорошую переносимость и безопасность, являются одними из наиболее применяемых лекарственных средств в педиатрической практике. Это — препараты выбора у детей в качестве жаропонижающих средств. Однако при наличии у ребенка боли умеренной интенсивности или сочетании лихорадки и болевого синдрома, а также при развитии поствакцинальных реакций предпочтение следует отдать ибупро-фену. Появление новой рецептурной формы — ректальных свечей — расширяет возможность использования ибупрофена у детей. Оригинальный препарат нурофен для детей может назначаться без рецепта детям с 3-месячного возраста, а при необходимости более раннего назначения — только под контролем врача. Однако при назначении любого анальгетика-антипиретика необходимо внимательно определять дозу и кратность введения препарата. Недопустимо курсовое применение антипиретиков без уточнения причин лихорадки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ветров В.П., Длин В.В., Османов И.М. и др. Рациональное применение антипиретиков у детей. Пособие для врачей. М., 2002. 23 с.

2. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. 1. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000. С. 975.

3. Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗ РФ, 2000. C. 1202.

4. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Руководство под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. М., 2003. С. 506.

5. Таточенко В.К. Принципы назначения детям жаропонижающих средств // Consilium medicum. Приложение Педиатрия. 2008. № 2. с. 124—126.

6. Геппе Н.А., Зайцева О.В. Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии // Рус. мед. журн. 2003. № 1. С. 31—37.

7. Allmers H. Frequent acetaminophen use and allergic diseases: is the association clear? // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. Vol. 116. P. 859—862.

8. Autret E., Reboul-Marty J., Henry-Launois B. et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever // Eur.J. Clin. 1997. Vol. 51. P. 367—371.

8. Czaykowski D. Evaluation of the antipyretic efficacy of single dose ibuprofen suspension compared to acetaminophen elixir in febrile children // Pediat. Research. 1994. Vol. 35, № 4. Part 2. Abstr. 829.

10. Eneli I., Sadri K., Camargo C.Jr, Barr R.G. Acetaminophen and the risk of asthma: the epidemiologic and pathophysiologic evidence // Chest. 2005. Vol. 127. P. 604—612.

11. Kelley M.T., Walson P. D., Edge H. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ibuprofen isomers and acetaminophen in febrile children // Clin. Pharmacol. Ther. 1992. Vol. 52. P. 181—189.

12. McKeever T.M., Lewis S.A., Smith H.A. et al. The association of acetaminophen, aspirin, and ibuprofen with respiratory disease and lung function // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. Vol. 171. P. 966—971.

13. Perrott D.A., Pira T., Goodenough B., Champion G.D. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: a meta-analysis // Arch. Pediat. Adolesc. Med. 2004. Vol. 158. P. 521—526.

14. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries. WH0/ARI/93.90. Geneva, 1993. P. 17.

15. Зайцева О.В. Место анальгетиков и антипиретиков в лечении острых респираторных заболеваний у детей // Consilium medicum. Приложение Педиатрия. 2007. № 2. C. 4—6.

16. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. Руководство для врачей. М., 2000. С. 67.

17. Davey G, Berhane Y, Duncan P. et al. Use of acetaminophen and the risk of self-reported allergic symptoms and skin sen-sitization in Butajira, Ethiopia // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. Vol. 116. P. 863—868.

18. Mathews J.C., Shukla R.., Jones C.A. Using NSAID in volume depleted children can precipitate acute renal failure // Arch. Dis. Child. 2007. Vol. 92. P. 524—526.

19. Moore N., Charlesworth A., Van Ganse E. et al. Risk factors for adverse events in analgesic drug users: results from the PAIN study // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2003. Vol. 12. P. 601— 610.

20. Autret-Leca E, Gibb I.A., Goulder M.A. Ibuprofen versus paracetamol in pediatric fever: objective and subjective findings from a randomized, blinded study // Curr. Med. Res.

Opin. 2007. Vol. 23. P. 2205—2211.

21. Lesko S.M., Mitchell A.A. An assessment of the safety of pedi-atric ibuprofen: a practitioner-based randomized clinical trial // JAMA. 1995. Vol. 273. P. 929—933.

22. Hay A.D., Costelloe C., Redmond N.M. al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial // BMJ. 2008. Vol. 337: a1302. doi: 10.1136/bmj.a1302.

23. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: АИР-АРТ, 1998. С. 184.

24. Beasley R., Clayton T., Crane J. et al. Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6-7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC programme // Lancet. 2008. Vol. 372. P. 1039—1048.

25. Bertin L., Pons G. Randomized, double-blind, multicen-ler, controlled Trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children // J. Pediat. 1991. Vol. 119. P. 811—814.

26. Van der Walt J.H., Roberton D.M. Anaesthesia and recently vaccinated children // Pediat. Anaesth. 1996. Vol. 6. P. 135—141.

27. Viitanen H., Tuominen N., Nikanne E. et al. Analgesic efficacy of rectal acetaminophen and ibuprofen alone or in combination for paediatric day-case adenoidectomy // Br. J. Anaesth. 2003. Vol. 91. P. 363—367.

28. Lesko S.M., Louik C., Vez,ina R.M., Mitchell A.A. Asthma morbidity after the short-term use of ibuprofen in children // Pediatrics. 2002. Vol. 109. P. E20.

29. Зайцева О.В. Лихорадка у детей с аллергическими реакциями и заболеваниями // Лечащий врач. 2003. № 3. C. 48—52.

30. Garcia-Marcos L., Sanchez-Solis M, Perez-Fernandez V. et al. Is the effect of prenatal paracetamol exposure on preschool wheezing modified by asthma in the mother? // Int. Arch. Allergy Immunol. 2009. Vol. 149. P. 33—37.

31. Shaheen S.O., Newson R.B., Henderson A.J. et al. Prenatal paracetamol exposure and risk of asthma and elevated immu-noglobulin E in childhood // Clin. Exp. Allergy. 2005. Vol. 35. P. 18—25.

32. Newson R.B., Shaheen S.O., Chinn S., Burney P.G.J. Paracetamol sales and atopic disease in children and adults: an ecological analysis // Eur. Respir. J. 2000. Vol. 18. P. 817—823.

33. Koniman R., Chan Y.H., Tan T.N., Van Bever H.P. A matched patient—sibling study on the usage of paracetamol and the subsequent development of allergy and asthma // Pediat. Allergy Immunol. 2007. Vol. 18. P. 128—134.

34. Kuschnir F.C., Alves da Cunha A.J.L. Environmental and so-cio-demographic factors associated to asthma in adolescents in Rio de Janeiro, Brazil // Pediat. Allergy Immunol. 2007. Vol. 18. P. 142—148.

35. Rebordosa C., KogevinasM., Olsen J. Acetaminophen use during pregnancy and risk of wheezing and asthma in childhood // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. Vol. 175. P. A80.

36. Cohet C., Cheng S., MacDonald C. et al. Infections, medication use, and the prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and eczema in childhood // J. Epidemiol. Community Health. 2004. Vol. 58. P. 852—857.

37. Vlaski E, Stavric K., Isjanowska R. et al. Acetaminophen intake and risk of asthma, hay fever and eczema in early adolescence // Iran J. Allergy Asthma Immunol. 2007. Vol. 6. P. 143—149.

38. Wong G.W.K., Leung T.F., Ma Y. et al. Symptoms of asthma and atopic disorders in preschool children: prevalence and risk factors // Clin. Exp. Allergy. 2007. Vol. 37. P. 174—179.

Поступила 25.06.09