СПОСОБ ПРОГНОЗА ИСХОДА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD OF OUTCOME FORECAST OF DISEASE OF PATIENTS WITH URGENT SURGICAL PATHOLOGY OF ORGANS OF ABDOMINAL CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в клинической практике для оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.
Оценка тяжести состояния больного является необходимой для всесторонней и объективной оценки эффективности лечебных мероприятий и принятия решений о тактике ведения больного. Большинство существующих шкал оценки тяжести состояния ориентированы на пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Основное внимание в них уделено оценке состояния сердечно-сосудистой системы, газообмена, нарушений функций печени и почек [1, 5, 7].
В то же время известно, что состояние иммунной системы тесно связано с тяжестью состояния пациентов хирургического профиля [8, 9], а различные показатели иммунной системы можно использовать для прогнозирования исходов заболеваний [3, 11]. В последнее время в биологии и медицине используются методы кластерного анализа, позволяющего распределять совокупности показателей на однородные группы-кластеры для изучения функциональных свойств исследуемых объектов [6, 10]. Кластерный анализ также используется для описания функциональных состояний иммунной системы [2, 10].
В то же время, способов прогноза исхода заболевания и оценки тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости, учитывающих показатели кластерного анализа состояний иммунной системы, не предложено.
Известны и широко применяются шкалы оценки тяжести состояния пациентов APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS [1, 5, 7]. Для рассчетов используется множество показателей исходного состояния организма (возраст, пол, сопутствующие заболевания), показателей интоксикации (креатинин, мочевина и др.), газообмена, сохранности функций центральной нервной системы, сердца, печени и почек. Также в качестве одного из отягощающих факторов в ряде шкал учитывается наличие иммунодефицитных состояний.
У пациентов с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости для оценки тяжести перитонита, его течения и исхода заболевания в настоящее время широко применяется шкала Мангеймского перитонеального индекса (МИП) [4]. С помощью этих шкал можно прогнозировать исход заболевания. Тяжесть состояния пациента, оцененная в баллах с помощью перечисленных шкал, коррелирует с риском развития у пациента летального исхода.
Основными недостатками шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS являются: ориентация на узкую категорию пациентов, требующих лечения в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии; снижение информативности в динамике заболевания, начиная со вторых суток стационарного лечения пациентов; отсутствие развернутой оценки тяжести иммунологических нарушений. Шкала МИП используется для прогноза исхода заболевания только у пациентов с перитонитом, оценивает статистические закономерности, поэтому неприменима для индивидуального прогноза исхода перитонита, особенно в группе больных перитонитом средней степени тяжести, а также не может быть использована для оценки состояния пациента в динамике без визуального исследования состояния органов брюшной полости. Эти недостатки существенно ограничивают применение вышеперечисленных шкал для оценки тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости при состояниях средней степени тяжести вне зависимости от срока с момента госпитализации.
Задачей предлагаемого способа является увеличение достоверности оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.
Поставленную задачу решают за счет того, что используют показатели МИП, SAPS II, абсолютное число CD20+лимфоцитов, отношения CD38+/CD95+, CD25+/CD38+, CD25+/CD95+, а также дистанцию от центра кластера иммунной системы для рассчета тяжести состояния пациента по формуле:
мип
SAPSII
CD20+
CD38+/CD95+
CD25+/CD38+
CD25+/CD95+
ТС=0,090+0,108·b+0,130·b+0,086·b+0,068·b+0,133·b+0,076·b-0,001·ДК,
где
ТС
- тяжесть состояния пациента,
b<sub>мип</sub>
- балльная оценка состояния органов брюшной полости на основе шкалы Мангеймского индекса перитонита,
b<sub>SAPS II</sub>
- балльная оценка состояния тяжести пациента на основе шкалы SAPS II,
b<sub>CD20+</sub>
- балльная оценка количества CD20<sup>+</sup>лимфоцитов,
b<sub>CD38+/CD95+</sub>
- балльная оценка отношения CD38<sup>+</sup> и CD95<sup>+</sup> лимфоцитов,
b<sub>CD25+/CD38+</sub>
- балльная оценка отношения CD25<sup>+</sup> и CD38<sup>+</sup> лимфоцитов,
b<sub>CD25+/CD95+</sub>
- балльная оценка отношения CD25<sup>+</sup> и CD95<sup>+</sup>лимфоцитов,
ДК
- дистанция от центра кластера иммунного статуса;
индивидуальный рассчет вероятности летального исхода в процентах проводят по формуле степенной функции:
5
4
3
2
ВЛИ=7,446·ТС-75,551·ТС+266,261·ТС-379,511·ТС+229,489·ТС-49,025,
где
ВЛИ - вероятность летального исхода, выраженная в процентах;
ТС - тяжесть состояния пациента.
Способ осуществляют следующим образом. В момент оперативного вмешательства проводят оценку состояния органов брюшной полости. При развитии перитонита тяжесть воспалительных изменений в брюшной полости оценивают по шкале Мангеймского индекса перитонита (МИП) (табл.1). При значении МИП до 20 баллов тяжесть перитонита оценивают как легкую, при МИП от 20 баллов включительно до 30 баллов - как среднюю, при МИП ≥30 баллов - течение перитонита
оценивают как тяжелое [4].
Таблица 1Мангеймский индекс перитонита (МИП)
Фактор риска
Оценка тяжести, баллы
Возраст старше 50 лет
5
Женский пол
5
Наличие органной недостаточности
7
Наличие злокачественной опухоли
4
Продолжительность перитонита более 24 часов
4
Толстая кишка как источник перитонита
4
Перитонит диффузный
6
Экссудат (только один ответ):прозрачныймутно-гнойныйкалово-гнилостный
0612
Затем состояние органов брюшной полости оценивают в баллах с учетом полученного значения МИП (табл.2). Для определения тяжести состояния пациента используют результаты оценки состояния брюшной полости, проведенные во время последнего оперативного вмешательства.
Таблица 2Балльная оценка тяжести состояния пациентов на основе шкалы Мангеймского индекса перитонита (b<sub>МИП</sub>)
Клиническое состояние
Оценка тяжести состояния, баллы
Травма или ранение органов брюшной полости без вскрытия просвета полых органов
1
Отсутствие воспалительных изменений со стороны брюшины при ранениях или заболеваниях полых органов, сопровождающихся излитием содержимого в брюшную полость
2
Перитонит легкой степени тяжести по шкале МИП
3
Перитонит средней степени тяжести по шкале МИП
4
Тяжелый перитонит по шкале МИП
5
Затем определяют тяжесть состояния пациента в баллах по шкале SAPS II (табл.3).
После чего тяжесть состояния пациента по шкале SAPS II оценивают в баллах как указано в таблице 4.
Таблица 4Границы и оценка интервалов по шкале SAPS II
Интервалы
1
2
3
4
Интервалы SAPS II, баллы
<28
28-37
38-50
>50
Балльная оценка
1
2
4
7
Определяют показатели иммунного статуса: абсолютное количество (abs) в мкл периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, CD38+, CD95+.
Определяют принадлежность к интервалам количества CD20+ лимфоцитов в периферической крови пациента, затем оценивают величину показателя в баллах (табл.5). Рассчитывают отношения CD38+/CD95+, CD25+/CD38+, CD25+/CD95+. С помощью таблицы определяют принадлежность полученных значений к интервалам, затем оценивают величину показателя в баллах (табл.5).
Таблица 5
Границы и оценка интервалов иммунологических показателей
Интервалы
1
2
3
4
5
6
7
abs CD20+, мкл<sup>-1</sup>
>491
399-490
329-398
263-327
192-262
112-191
<112
Балльная оценка
3
2
1
2
3
4
8
Интервалы
1
2
3
-4
CD38+/CD95+
>1,350
1,037-1,350
0,860-1,036
0,860
Балльная оценка
2
2
1
2
Интервалы
1
2
3
4
5
6
7
CD25+/CD38+
>1,650
1,200-1,650
0,986-1,199
0,842-0,985
0,698-0,841
0,460-0,697
<0,460
Балльная оценка
11
2
1
3
4
7
8
Интервалы
1
2
3
4
5
CD25+/CD95+
>1,510
1,036-1,510
0,803-1,035
0,530-0,802
<0,530
Балльная оценка
2
1
1
2
2
Затем определяют дистанцию от центра кластера до показателей иммунного статуса пациента (ДК). Для этого рассчитывают значения показателя ДК пациента для каждого кластера по формуле:
K
П
K
П
К
П
К
П
2
2
2
2
0,5
ДК={[(abs CD3+-abs CD3+)+(abs CD4+-abs CD4+)+(abs CDS+-abs CD8+)+(abs CD6+ - abs CD16+)]/4},
где ДК - дистанция от центра кластера; abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, abs CD16+ - абсолютные числа лимфоцитов, экспрессирующих соответствующие CD-рецепторы, в мкл периферической крови; индексами К и П обозначены средние значения показателей кластеров и показатели пациента соответственно.
Средние значения показателей abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, absCD16+ кластеров приведены в таблице 6. Затем выбирают меньшее из полученных значений ДК, которое используют в расчетах показателя тяжести состояния пациента.
Таблица 6Средние значения показателей кластеров иммунного статуса для рассчета дистанции от центров кластеров
Показатель
Кластер 1
Кластер 2
Кластер 3
Кластер 4
Кластер 5
Кластер 6
abs CD3+
1332,81
889,70
630,75
428,83
273,18
127,82
abs CD4+
811,20
510,72
363,86
263,46
161,11
71,62
abs CD8+
752,80
537,06
384,17
264,93
164,31
75,52
abs CD16+
977,73
570,28
412,57
296,06
198,50
116,33
Рассчет тяжести состояния пациента выполняют по формуле:
МИП
SAPSII
CD20+
CD38+/CD95+
CD25+/CD38+
CD25+/CD95+
ТС=0,090+0,108·b+0,130·b+0,086·b+0,068·b+0,133·b+0,076·b-0,001·ДК,
где
ТС
- тяжесть состояния пациента,
b<sub>МИП</sub>
- балльная оценка состояния органов брюшной полости на основе шкалы Мангеймского индекса перитонита,
b<sub>SAPS II</sub>
- балльная оценка состояния тяжести пациента на основе шкалы SAPS II,
b<sub>CD20+</sub>
- балльная оценка количества CD20+ лимфоцитов,
b<sub>CD38+/CD95+</sub>
- балльная оценка отношения CD38+ и CD95+ лимфоцитов,
b<sub>CD25+/CD38+</sub>
- балльная оценка отношения CD25+ и CD38+ лимфоцитов,
b<sub>CD25+/CD95+</sub>
- балльная оценка отношения CD25+ и CD95+лимфоцитов,
ДК
- дистанция от центра кластера иммунного статуса;
Оценку степени тяжести состояния пациентов осуществляют следующим образом:
при ТС
ниже 1,0
вероятность летального исхода составляет
менее 0,30%;
при ТС
от 1,0 до 1,5
вероятность летального исхода составляет
2,89%;
при ТС
от 1,5 до 2,0
вероятность летального исхода составляет
25,86%;
при ТС
от 2,0 до 2,5
вероятность летального исхода составляет
75,00%;
при ТС
от 2,5 до 3,0
вероятность летального исхода составляет
97,30%;
при ТС
выше 3,0
вероятность летального исхода составляет
100,00%.
Индивидуальный расчет вероятности летального исхода в процентах проводят по формуле степенной функции:
5
4
3
2
ВЛИ=7,446·ТС-75,551·ТС+266,261·ТС-379,511·ТС+229,489·ТС-49,025,
где
ВЛИ - вероятность летального исхода, выраженная в процентах;
ТС - тяжесть состояния пациента.
2
Формула с высокой точностью описывает зависимость ВЛИ от показателя ТС (p<0,0001, коэффициент аппроксимации R=0,999).
Информативность предлагаемого способа оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания была оценена в группе, состоящей из 440 пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. Все пациенты были экстренно оперированы в первые часы с момента поступления в стационар. Причинами оперативного лечения являлись травмы и ранения органов брюшной полости, а также заболевания: перфоративные язвы желудка и ДПК, панкреонекрозы, воспалительные заболеваниями органов брюшной полости, осложненные распространенным перитонитом (по классификации Б.Д. Савчука, 1979) [4].
Состояние пациентов было оценено в динамике с помощью шкал оценки тяжести состояния Apache II, SOFA, SAPS II, MODS, а также по предлагаемому способу. Оценка тяжести состояния пациентов проводилась в сроки от 1 до 15 суток с момента поступления в стационар.
2
В качестве статистических параметров учитывали среднее арифметическое значение величин (М), их стандартную ошибку (m). С помощью методов дисперсионного анализа вычисляли величину критерия F и силу взаимосвязи величин η.
2
В таблице 11 представлены результаты сравнительной оценки информативности шкал тяжести состояния пациентов и показателей предлагаемого способа оценки степени тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. Все использованные шкалы достоверно отражают тяжесть состояния пациентов (p<0,0001). При этом отмечается тенденция к росту информативности шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS при увеличении тяжести состояния пациентов, о чем свидетельствуют величины показателя взаимосвязи ηи частота летальных исходов (табл.7, 8).
Наиболее информативной из традиционно используемых шкал является Apache II. Сила взаимосвязи показателей шкалы Apache II и исхода заболевания колеблется от 0,32 до 0,71.
2
2
Показатель тяжести состояния ТС, рассчитываемый по предлагаемому способу, более информативен по сравнению с показателями, традиционно используемыми для оценки степени тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости. Результаты дисперсионного анализа показывают наибольшую зависимость значений показателей ТС и ВЛИ и исхода заболевания (табл.7). Показатель взаимосвязи η предлагаемого показателя ТС колеблется от 0,73 до 0,82. При этом его информативность остается достаточно постоянной как в первые дни после поступления в стационар, так и на протяжении всего периода стационарного лечения обследованных пациентов. Среди традиционно используемых шкал оценки тяжести состояния наибольшая величина критерия F отмечена для SAPS II (F=116,90). Критерий F показателя ВЛИ равен 910,28, что превосходит значение критерия F SAPS II в 7,79 раза (табл.7). Информативность показателя ВЛИ также выше, чем у показателей шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS: по результатам исследования η колеблется от 0,80 до 0,99 (табл.7).
Таблица 7Сравнительная информативность шкалы ТС в динамике заболевания
Обследование
1
2
3
4
5
Сутки
1-2
3-5
6-8
9-11
12-14
Показатель
F
η<sup>2</sup>
F
η<sup>2</sup>
F
η<sup>2</sup>
F
η<sup>2</sup>
F
η<sup>2</sup>
Apache II
102,79
0,32
122,19
0,47
101,59
0,59
67,01
0,71
4,51
0,26
SOFA
66,75
0,23
87,12
0,39
97,90
0,58
29,87
0,52
5,93
0,33
SAPS II
116,90
0,35
132,30
0,49
107,08
0,60
53,64
0,66
13,47
0,56
MODS
73,36
0,25
82,28
0,37
94,73
0,57
33,28
0,55
5,72
0,32
ТС
672,17
0,75
360,18
0,73
276,64
0,79
87,84
0,76
46,39
0,82
ВЛИ
910,28
0,99
494,56
0,98
429,89
0,98
99,42
0,91
42,05
0,80
Рассчетный показатель ВЛИ достаточно точно отражает реальные показатели частоты летальных исходов в выделенных группах (табл.8).
Таблица 8Тяжесть состояния пациентов в динамике заболевания
Обследование
1
2
3
4
5
Сутки
1-2
3-5
6-8
9-11
12-14
Apache II, баллы
12,71±0,23
9,85±0,39; P1<0,001
9,46±0,59; P1<0,001
11,39±0,99; P3<0,05
11,50±1,15; P3<0,05
SOFA,баллы
3,32±0,07
2,31±0,11; P1<0,001
2,17±0,17; P1<0,001
2,52±0,28; P<0,001
2,85±0,39
SAPS II, баллы
33,83±0,48
30,47±0,71; P1<0,001
30,03+1,10; P1<0,001
31,28±1,76
32,50±2,51
MODS, баллы
3,25±0,06
2,19±0,10; P1<0,001
2,11±0,17; P1<0,001
2,35±0,26; P1<0,001
2,65±0,37
ТС
1,34±0,03
1,37±0,03
1,45±0,06
1,56±0,10
1,55±0,15
ВЛИ, %
15,47±1,34
17,09±1,76
21,29±2,75
26,00±5,11
29,16±8,77
Число пациентов
440
273
143
54
20
Летальность, %
13,86
15,75
20,28
29,63
40,00
Показатели информативности исследованных шкал оценки тяжести состояния, без учета сроков с момента госпитализации пациентов, приведены в таблице 9. предлагаемые показатели ТС и ВЛИ более информативны у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости по сравнению с балльной оценкой по шкалам Apache II, SOFA, SAPS II, MODS (табл.9).
Таблица 9Сравнительная информативность шкалы ТС без учета сроков с момента госпитализации пациентов
Показатель
F
p
η<sup>2</sup>
Apache II
345,82
p<0,0001
0,42
SOFA
223,14
p<0,0001
0,32
SAPS II
381,25
p<0,0001
0,45
MODS
222,20
p<0,0001
0,32
ТС
1538,76
p<0,0001
0,76
ВЛИ
2071,90
p<0,0001
0,81
Одной из наиболее простых и информативных шкал оценки тяжести состояния пациентов является Мангеймский перитонеальный индекс (МИП). Показатель МИП выделяет группы пациентов: с низкой (0%), средней (29%) и высокой (100%) вероятностью летального исхода [4]. К основному недостатку шкалы МИП можно отнести низкую информативность прогноза исхода заболевания у пациентов с перитонитом средней степени тяжести. Поэтому представляет наибольший интерес сравнить информативность использованных шкал у пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП.
Обследовано 80 пациентов с распространенным перитонитом (по классификации Б.Д. Савчука, 1979) средней степени тяжести по шкале МИП [4]. Тяжесть состояния пациентов оценивалась в динамике с использованием шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS и предлагаемых показателей (табл.10). Согласно полученным данным показатели ТС и ВЛИ более точно отражают тяжесть состояния пациентов с распространенным перитонитом средней степени тяжести. Рассчетный показатель ВЛИ достаточно точно характеризует реальную частоту летальных исходов у обследованных пациентов (табл.11).
Таблица 10
Сравнительная информативность шкалы ТС в динамике заболевания у пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП
Обследование
1
2
3
Сутки
1-2
3-5
6-8
Показатель
F
η<sup>2</sup>
F
η<sup>2</sup>
F
η<sup>2</sup>
Apache II
4,36
0,08
15,61
0,34
18,66
0,46
SOFA
6,08
0,11
23,92
0,45
30,28
0,59
SAPSII
5,99
0,11
18,66
0,39
22,21
0,51
MODS
10,80
0,20
16,62
0,36
28,09
0,57
ТС
99,74
0,71
81,68
0,74
61,77
0,75
ВЛИ
116,93
0,92
103,83
0,91
65,55
0,87
Таблица 11Тяжесть состояния пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП
Обследование
1
2
3
Сутки
1-2
3-5
6-8
Apache II, баллы
16,99±0,53
13,54±0,79; P1<0,001
11,56±1,15; P1<0,001
SOFA, баллы
4,18±0,15
3,13±0,24; P1<0,001
2,44±0,30; P<0,001
SAPS II, баллы
42,76±1,24
37,73±1,64; P1<0,05
34,49±1,98; P1<0,001
MODS, баллы
4,10±0,12
3,05±0,22; P1<0,001
2,41±0,30; P1<0,001
ТС
1,83±0,07
1,73±0,08
1,70±0,10
ВЛИ, %
38,18±4,11
34,62±4,61
33,11±5,96
Число пациентов
80
56
41
Летальность, %
38,75
28,57
31,71
Предлагаемые показатели ТС и ВЛИ высокоинформативны у пациентов с распространенным перитонитом средней степени тяжести без учета сроков с момента госпитализации (табл.12).
Таблица 12Сравнительная информативность шкалы ТС у пациентов с перитонитом средней степени тяжести по шкале МИП без учета сроков с момента госпитализации
Показатель
F
p
Сила влияния признака
Apache II
55,54
p<0,0001
0,34
SOFA
50,20
p<0,0001
0,32
SAPSII
53,68
p<0,0001
0,33
MODS
49,02
p<0,0001
0,31
ТС
296,70
p<0,0001
0,74
ВЛИ
349,40
p<0,0001
0,97
Таким образом, у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости точность оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания по предлагаемому способу выше по сравнению с показателями шкал Apache II, SOFA, SAPS II, MODS. Для показателей ТС и ВЛИ степень взаимосвязи с исходом заболевания колеблется от 0,71 до 0,82 и от 0,80 до 0,99 в отдельных исследованиях и составляет в среднем 0,76 и 0,81 соответственно.
Приводим примеры оценки степени тяжести состояния пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости с использованием предлагаемого способа.
Пример1. Пациент П., 58 лет, и/б №11994, поступил 05.04.2004 в приемно-диагностические отделение МУЗ ГКБ №6 г.Красноярска с острыми болями в животе, возникшими внезапно около 4 часов назад. Из анамнеза известно, что пациент в течение 10 лет страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
При осмотре определены положительные симптомы раздражения брюшины, преимущественно в правых отделах живота, при рентгенологическом исследовании обнаружен свободный газ в брюшной полости. Диагностирована перфорация полого органа, осложненная перитонитом.
05.04.2004 выполнена экстренная операция: Срединная лапаротомия. Ревизия, санация, дренирование брюшной полости. Резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру.
Диагноз клинический: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом и перфорацией. Диффузный серозно-фибринозный перитонит.
В раннем послеоперационном периоде пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии. Назначена антибактериальная, детоксикационная, иммунотропная, противовоспалительная терапия. Послеоперационный период прошел без осложнений. Заживление лапаротомной раны первичным натяжением, швы сняты на 16 сутки.
На 17 сутки пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии для амбулаторного лечения по месту жительства.
На протяжении стационарного лечения тяжесть состояния пациента оценена в динамике с помощью шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS и по предлагаемому способу через 1, 3, 15 суток с момента оперативного вмешательства (табл.13-16).
Исходные показатели тяжести состояния по шкалам МИП и SAPS II, а также результаты исследования иммунной системы и оценка величин показателей в баллах приведены в таблицах 13-15.
Таблица 13Балльная оценка тяжести состояния пациента П. на основании показателей шкал МИП и SAPS II
Дата
Сутки п/о периода
МИП
b<sub>МИП</sub>
SAPS II
b<sub>SAPS II</sub>
06.04.2004
1
17
3
36
2
08.04.2004
3
17
3
35
2
20.04.2004
15
17
3
35
2
Таблица 14Рассчет показателя ДК на основании данных иммунного статуса пациента П.
Дата
Сутки п/о периода
abs CD3+
abs CD4+
abs CD8+
abs CD16+
06.04.2004
1
1000,48
567,84
567,84
720,79
08.04.2004
3
322,56
322,56
215,04
306,77
20.04.2004
15
505,40
318,00
300,00
299,00
Дата
Сутки п/о периода
ДК1
ДК2
ДК3
ДК4
ДК5
ДК6
ДК
06.04.2004
1
259,76
98,91
277,06
415,81
531,51
635,52
98,91
08.04.2004
3
706,88
364,07
184,72
65,94
103,44
197,88
65,94
20.04.2004
15
631,18
280,45
97,21
50,19
163,59
267,88
50,19
Примечание: ДК1, ДК2, ДК3, ДК4, ДК5, ДК6 - дистанции от центров 1-6 кластеров иммунного статуса соответственно.
Таблица 15Балльная оценка тяжести состояния пациента П. на основании показателей иммунного статуса
Дата
Сутки п/о периода
abs CD20+
b<sub>CD20+</sub>
CD38+/CD95+
b<sub>CD38+/95+</sub>
CD25+/CD38
b<sub>CD25+/CD38+</sub>
CD25+/CD95+
b<sub>CD25+/CD95+</sub>
06.04.2004
1
476,4
3
1,074
5
1,35
3
1,449
1
08.04.2004
3
312,6
2
1,667
2
1,067
1
1,779
6
20.04.2004
15
303,0
1
0,859
1
1,056
1
0,907
1
На основании оценки данных иммунного статуса и шкал тяжести состояния МИП и SAPS II произведены рассчеты показателей ТС и ВЛИ (табл.16).
Таблица 16Сравнение информативности шкал, использованных для оценки тяжести состояния пациента П.
Дата
Сутки п/о периода
Глазго-КОМА, баллы
Apache II, баллы
SOFA, баллы
SAPS II, баллы
MODS, баллы
ТС
ВЛИ, %
06.04.2004
1
11
8
2
36
2
1,85
39,93
08.04.2004
3
12
11
3
35
3
1,64
23,89
20.04.2004
15
15
4
0
18
0
1,09
0,87
Как видно из таблицы 16, величина показателя ТС снижалась в динамике заболевания от 1,85 до 1,09; показатель ВЛИ снижался от 39,93% до 0,87%. Таким образом, динамика показателей ТС и ВЛИ соответствовала улучшению клинического состояния пациента П. Показатели ТС и ВЛИ значительно изменялись, отражая динамику тяжести состояния пациента, в то время как изменения показателей других шкал оказались менее существенными (табл.16). Кроме того, показатели шкал APACHE II, SOFA, MODS увеличились к 3 суткам послеоперационного периода несмотря на отсутствие послеоперационных осложнений.
Сравнительная оценка тяжести состояния и исхода заболевания пациента с помощью шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS и по предлагаемому способу показывает большую информативность показателей ТС и ВЛИ в рассмотренном примере по сравнению с традиционно используемыми показателями.
Пример 2. Пациентка К., 63 лет, и/б №380, госпитализирована 01.03.2005 в МУЗ ГКБ №6 г.Красноярска с клиникой перитонита.
01.03.2005 выполнена экстренная операция: Срединная лапаротомия. Ревизия, санация, дренирование брюшной полости. Вскрытие, дренирование флегмоны забрюшинного пространства слева. Холецистостомия. Марсупиализация сальниковой сумки. Дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.
Диагноз: Очаговый гемморагический панкреонекроз. Флегмона забрюшинного пространства слева. Диффузный гнойный перитонит.
В послеоперационном периоде пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии. На фоне комплексной терапии состояние пациентки без существенной положительной динамики: сохранялись явления интоксикации, значительное количество гнойного отделяемого по дренажам из сальниковой сумки.
14.03.05 выполнена экстренная операция: Релапаротомия. Ревизия сальниковой сумки, секвестрэктомия поджелудочной железы. Ревизия, санация, дренирование брюшной полости. Дренирование флегмоны забрюшинного пространства слева, сальниковой сумки и брюшной полости. Марсупиализация сальниковой сумки.
06.04.05 повышение температуры тела до 38,0°С, увеличение количества гнойного отделяемого по дренажам. Произведена коррекция антибактериальной терапии. Температура тела снизилась, количество отделяемого по дренажам уменьшилось. На фоне угнетения репаративных процессов у пациентки сохранялся желчный свищ.
9
Несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки ухудшалось: 22.04.05 зарегистрировано повышение числа лейкоцитов до 11,5·10/л, увеличение количества гнойного отделяемого по дренажам, лихорадка до 38,0°С. Прогрессировали явления полиорганной недостаточности: 26.05.05 развилась артериальная гипотония, начата инотропная стимуляция медикаментозными средствами. 28.05.05 при явлениях нарастания сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.
Диагноз: Очаговый гемморагический панкреонекроз. Флегмона забрюшинного пространства слева. Диффузный гнойный перитонит. Желчный свищ. Синдром полиорганной недостаточности.
Тяжесть состояния пациентки оценивали с помощью шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS и по предлагаемому способу на протяжении стационарного лечения. Для рассчета показателей ТС и ВЛИ произведена оценка тяжести состояния по шкалам МИЛ и SAPS II (табл.17).
Таблица 17Балльная оценка тяжести состояния пациентки К. на основании показателей шкал МИП и SAPS II
Дата
Сутки п/о периода
МИП
b<sub>МИП</sub>
SAPS II
b<sub>SAPS II</sub>
03.03.05
3
29
4
46
4
04.03.05
4
29
4
47
4
15.03.05
1
29
4
43
4
07.04.05
23
29
4
43
4
12.04.05
28
29
4
35
2
22.04.05
38
29
4
30
2
26.04.05
42
29
4
34
2
Несмотря на проводимую терапию, балльная оценка состояния органов брюшной полости не изменилась: воспалительный процесс оценен как перитонит средней степени тяжести по шкале МИП во время первого и второго оперативных вмешательств (табл.17). На фоне детоксикационной терапии тяжесть состояния по шкале SAPS II снизилась от 46 до 34 баллов (табл.17).
В таблицах 18-19 приведены величины показателей иммунного статуса пациентки К. и результаты балльной оценки.
Таблица 18Расчет показателя ДК на основании данных иммунного статуса пациентки К.
Дата
Сутки п/о периода
abs CD3+
abs CD4+
abs CD8+
abs CD16+
03.03.05
3
228,80
96,80
96,80
244,73
04.03.05
4
100,80
57,60
62,40
125,20
15.03.05
1
212,16
86,19
92,82
138,88
07.04.05
23
252,00
168,00
266,00
327,08
12.04.05
28
769,12
323,84
445,28
425,04
22.04.05
38
643,50
263,25
380,25
619,07
26.04.05
42
1058,40
478,80
756,00
607,58
Дата
Сутки п/о периода
ДК1
ДК2
ДК3
ДК4
ДК5
ДК6
ДК
03.03.05
3
821,10
476,43
293,10
157,07
56,57
83,32,
56,57
04.03.05
4
906,81
559,26
374,42
234,62
118,52
17,16
17,16
15.03.05
1
854,51
505,65
320,98
182,14
67,09
45,09
45,09
07.04.05
23
748,69
405,20
225,32
101,67
82,72
162,33
82,72
12.04.05
28
488,70
140,52
78,48
205,31
317,29
420,39
78,48
22.04.05
38
510,59
192,89
115,05
202,31
304,58
402,57
115,05
26.04.05
42
284,08
140,36
305,12
441,85
555,64
658,82
140,36
Примечание: ДК1, ДК2, ДК3, ДК4, ДК5, ДК6 дистанции от центров 1-6 кластеров иммунного статуса соответственно.
Таблица 19Балльная оценка тяжести состояния пациентки К. на основании показателей иммунного статуса
Дата
Сутки п/о периода
abs CD20+
b<sub>CD20+</sub>
CD38+/CD95+
b<sub>CD38+/CD95+</sub>
CD25+/CD38+
b<sub>CD25+/CD38</sub>
CD25+/CD95+
b<sub>CD25+/CD95+</sub>
03.03.05
3
206,83
2
1,53
5
0,59
8
0,90
6
04.03.05
4
67,20
3
1,26
5
0,53
1
0,67
7
15.03.05
1
99,45
3
1,01
5
1,04
3
1,05
4
07.04.05
23
218,75
2
0,90
5
0,92
8
0,83
2
12.04.05
28
294,63
3
1,44
5
0,86
3
1,25
7
22.04.05
38
539,84
3
0,83
5
1,04
8
0,86
1
26.04.05
42
481,18
7
0,90
5
0,86
8
0,77
7
По предлагаемому способу вычислены показатели ТС и ВЛИ в динамике заболевания (табл.20). Согласно полученным данным к 3-м суткам послеоперационного периода показатели Apache II, SOFA, SAPS II, MODS, а также величины ТС и ВЛИ были максимальны и свидетельствовали о высокой вероятности летального исхода (табл.20).
Таблица 20
Сравнение информативности шкал, использованных для оценки тяжести состояния пациентки К.
Дата
Сутки п/о периода
Глазго-КОМА
Apache II
SOFA
SAPS II
MODS
ТС
ВЛИ
03.03.05
3
13
20
7
46
7
3,02
103,59
04.03.05
4
8
18
7
47
7
2,29
76,08
15.03.05
1
7
15
5
43
5
2,30
76,83
07.04.05
23
8
14
6
43
5
2,69
98,78
12.04.05
28
12
12
5
35
5
2,23
71,48
22.04.05
38
15
7
2
30
2
2,40
83,87
26.04.05
42
14
14
4
34
4
3,18
101,74
Затем на фоне проводимого лечения значения традиционно используемых показателей снизились (табл.20), однако, состояние пациентки оставалось тяжелым:
14.03.05 потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства. Отмечено постепенное снижение значений показателей Apache II, SOFA, SAPS II, MODS до 26.04.05, несмотря на отсутствие положительной динамики клинического состояния.
При этом значения показателей ТС и ВЛИ увеличивались с момента повторной операции до исхода заболевания, отражая ухудшение состояния пациентки. 26.04.05 величины ТС и ВЛИ свидетельствовали о высоком риске летального исхода.
Полученные данные свидетельствуют, что лечебные мероприятия, направленные на коррекцию гомеостаза, одновременно снижают информативность шкал APACHE II, SOFA, SAPS II, MODS в динамике лечения. Прогностическая значимость традиционных шкал оценки тяжести состояния наиболее высока в течение первых суток с момента поступления пациента в стационар. За счет детального учета состояния популяций иммунокомпетентных клеток показатели ТС и ВЛИ более точно характеризуют тяжесть состояния пациентов и прогноз исхода заболевания по сравнению с показателями шкал APACHE II, SOFA, SAPS II, MODS.
Полученные клинические результаты подтверждают высокую информативность предлагаемого способа оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
1) более высокая информативность показателей ТС и ВЛИ по сравнению со шкалами APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS, МИП у пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости;
2) использование показателей иммунного статуса, определяемых большинством иммунологическимх лабораторий.
Предлагаемый способ может быть рекомендован для использования в клинической практике для оценки степени тяжести состояния и прогноза исхода заболевания пациентов с ургентной хирургической патологией органов брюшной полости.
Источники информации
1. Авдеев С.Н. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии. / С.Н.Авдеев, А.Г.Чучалин. - Пульмонология. - 2001. - №11. - С.77-91.
2. Белохвостикова Т.С. Закономерности нарушения деятельности иммунной системы у больных с хроническими формами раневой инфекции и методы их коррекции: Дис.… д-ра мед. наук Т.С.Белохвостикова. - Красноярск, 2005. - 306 с.
3. Пат. №2154828 РФ, МПК G01N 33/53. Способ прогноза исхода генерализованной гнойной хирургической инфекции / Н.И.Камзалакова, Г.В.Булыгин, А.В.Андрейчиков, А.Г.Швецкий. - Опубл. 20.06.99, Бюл. №12.
4. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных / В.Д.Федоров, В.К.Гостищев, А.С.Ермолов, Т.Н.Богницкая // Хирургия. - 2000. - №4. - С.58-62.
5. APACHE II: a severity ofdesease classification system. / W.A.Knaus, E.A.Draper, D.P.Wagner, J.E.Zimmerman // Crit. Care Med. - 1985. - Vol.13. - P.818-829.
6. Clustering analysis of SAGE data using a Poisson approach. / L.Cai, H.Huang, S.Blackshaw et al. - Genome Biol. - 2004. - Vol.5. - P.51-56.
7. LeGall, J.R. New Simplified Acute Phisiology Score (SAPS II) based on European / North American Multicenter Study. / J.R.LeGall, S.Lemeshow, F.Saulnier // J.A.M.A. - 1993. - Vol.270. - P.2957-2963.
8. Pavlidis, Т.Е. Cellular changes in association with defense mechanisms in intra-abdominal sepsis. / Т.Е.Pavlidis. - 2003. - Vol.6. - P.777-781.
9. Peritoneal cytokine release after elective gastrointestinal surgery and postoperative complications. / M.I. van Berge Henegouwen, T.van der Poll, S.J.van Deventer, D.J.Gouma. - Am. J. Surg. - 1998. - Vol.4. - P.311-316.
10. Quintana, F.J. Cluster analysis of human autoantibody reactivities in health and in type 1 diabetes mellitus: a bio-informatic approach to immune complexity. / F.J.Quintana, G.Getz, G.Hed, E.Domany, I.R.Cohen. - J. Autoimmun. - 2003. - Vol.21(1). - P.65-75.
11. The value of immune modulating parameters in predicting the progression from peritonitis to septic shock. / B.Katja, K.Hartmut, M.Pawel et al. - Shock. - 2001. - Vol.2. - P.95-100.