СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ ЖИДКОГО ПРОТИВОСПАЕЧНОГО БАРЬЕРА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
METHOD OF ADMINISTERING LIQUID ANTI-ADHESION BARRIER IN SURGICAL MANAGEMENT OF PELVIC ORGANS

Изобретение относится к области медицины, а именно оперативной гинекологии, и может быть использовано при хирургическом лечении заболеваний органов малого таза с выполнением минилапароскопии для введения жидкого противоспаечного барьера с целью профилактики спаечного процесса.
В практической деятельности миома матки и кисты яичников являются достаточно часто встречающейся патологией, требующей оперативного лечения [1, 2, 3]. Многочисленными исследованиями показано, что послеоперационный период у этих пациентов может протекать с развитием иногда выраженного спаечного процесса, что может приводить к развитию спаечной болезни и ее такого тяжелого осложнения, как кишечная непроходимость. Особенно это отмечено при удалении узлов миомы по задней стенке матки [4, 5, 6]. Все это указывает на необходимость проведения профилактики спаечного процесса. Введение противоспаечных салфеток типа Interceed, Ethicon, ввиду столь маленького размера троакаров при проведении минилапароскопии, технически невозможно [7, 8, 9].
В связи с этим большой интерес представляют жидкие гели, которые в настоящее время широко используются для профилактики спаечного процесса после хирургических вмешательств [10, 11, 12].
Известен способ введения жидкого противоспаечного барьера при хирургическом лечении заболеваний органов малого таза с выполнением традиционной лапароскопии.
Данный способ выбран нами в качестве прототипа. Способ заключается в том, что в нижнюю пупочную точку вводят иглу Вереша и осуществляют через нее инсуффляцию углекислого газа до 14 мм рт.ст. Затем в брюшную полость вводят 3 троакара: в нижнюю пупочную точку проводят первый троакар, второй - в точку, расположенную в правой подвздошной области, третий - над лоном по средней линии. После чего через первый троакар проводят лапароскоп, через второй и третий - рабочие инструменты, а именно лапароскопические зажимы. Затем вводят жидкий противоспаечный барьер. Через троакар 5 мм в правой подвздошной области в брюшную полость вводится «канюля-проводник для введения растворов», конец которой подводится к месту оперативного вмешательства и подается жидкий противоспаечный барьер. После чего лапароскоп и троакары последовательно выводят из брюшной полости [15, 16, 17].
Недостатки способа, выбранного в качестве прототипа:
Использование 3-х троакаров. Большой диаметр троакаров для введения жидкого противоспаечного барьера при хирургическом лечении заболеваний органов малого таза ухудшает косметический эффект операции, а также увеличивает болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, снижение которого требует приема большего количества анальгетиков, что, в свою очередь, несколько удлиняет сроки госпитализации, в связи с чем для устранения описанных недостатков возникает необходимость выполнения минилапароскопии.
Способов доставки проотивоспаечных барьеров при проведении оперативного вмешательства на органах малого таза с использованием минилапароскопической техники в настоящее время в доступной литературе не описано, что вынуждает отказываться от миниинвазивных вмешательств и применять традиционный лапароскопический доступ.
Задачей изобретения является снижение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде при выполнении способа доставки проотивоспаечных барьеров при проведении оперативного вмешательства на органах малого таза, а также достижение лучшего косметического эффекта и значительного уменьшения сроков госпитализации, что значительно сократит затраты на лечение.
Техническим результатом изобретения является возможность введения жидкого противоспаечного барьера при хирургическом лечении заболеваний органов малого таза с выполнением минилапароскопии, что позволит отказаться от ушивания троакарных ран и снятия швов после операции.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ введения жидкого противоспаечного барьера при хирургическом лечении заболеваний органов малого таза заключается в том, что после окончания основного этапа хирургического лечения осуществляют доставку жидкого противоспаечного барьера к месту оперативного вмешательства, выполняя для этого минилапароскопию, включающую введение в брюшную полость двух троакаров. Первый троакар проводят в нижнюю пупочную точку, второй - в точку, расположенную в правой подвздошной области. Через первый троакар диметром 6 мм проводят лапароскоп диаметром 5 мм, а через второй троакар, диаметром 3,5 мм, проводят аспиратор-ирригатор диаметром 3 мм, с последующим введением через него жидкого противоспаечного барьера. После этого минилапароскоп, оба троакара и аспиратор-ирригатор последовательно выводят из брюшной полости.
Способ осуществляется следующим образом:
Для выполнения вмешательства используют эндовидеохирургический комплекс и набор инструментов «mini-sight" фирмы Karl Storz, Германия. Аппаратную часть комплекса составляет: эндовидеосистема, состоящая из видеокамеры, светового кабеля, лапароскопа диаметром 5 мм с оптикой передне-бокового видения 30 гр длиной 29 см и монитора, а также осветителя, аспиратора-ирригатора и электрохирургического блока. Инструменты: оптический троакар диаметром 6 мм длиной 10,5 см, рабочий троакар диаметром 3,5 мм и его канюля длиной 10 мм с адаптером для инсуффляции и силиконовым лепестковым клапаном, канюля для аспирации и ирригации с двухходовым клапаном диаметром 3 мм и длиной 36 мм, двухходовой кран для промывания отсоса, игла Вереша, гелевый противоспаечный барьер (фирмы Ethicon Intercoat, мезогель, фирма Линтекс).
Этапы оперативного пособия и введение противоспаечного барьера заключаются в следующем: под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких в нижне-пупочной точке выполняют продольный надрез кожи длиной 6 мм, и через него в брюшную полость вводят иглу Вереша и осуществляют инсуффляцию углекислого газа до 14 мм рт.ст. После извлечения иглы в рану вводят троакар диаметром 6 мм, через который проводят лапароскоп диаметром 5 мм и оценивают состояние органов брюшной полости и малого таза. Затем делают разрез кожи 3,5 мм в правой подвздошной области и под контролем оптики в брюшную полость вводят рабочий троакар диаметром 3,5 мм. Затем проводят необходимое оперативное вмешательство (миомэктомия, овариоцистэктомия, тубэктомия). После его окончания, с целью профилактики спаечного процесса, в малый таз вводят жидкий противоспаечный барьер по следующей методике:
Через троакар в правой подвздошной области проводят предварительно отсоединенный от аспиратора-ирригатора наконечник диаметром 3 мм и подводят непосредственно к области оперативного пособия. Далее снаружи к проксимальному концу наконечника подсоединяют канюлю одноразового шприца объемом 20 мл с подготовленным противоспаечным барьером и, надавливая на его поршень, содержимое постепенно подают к необходимому месту. По окончании процедуры инструменты и троакары извлекают из брюшной полости и выполняют десуффляцию углекислого газа.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
В заявляемом способе вводят только 2 троакара, а не 3, как в способе прототипе. Первый троакар диаметром 6 мм, а второй - 3,5 мм. Выбранный размер диаметров троакаров и их количество достаточны для выполнения минилапароскопии и использования необходимых инструментов (минилапароскоп диаметром 5 мм и ирригатор) для введения жидкого противоспаечного барьера.
Через второй троакар проводят аспиратор-ирригатор с последующим введением через него жидкого противоспаечного барьера, после чего аспиратор-ирригатор выводят из брюшной полости. Данный инструмент имеет достаточный диаметр, что позволяет ему проходить через минитроакар, и достаточную необходимую длину (36 см) для доставки жидкого противоспаечного барьера к месту операции.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволяет вводить жидкий противоспаечный барьер при хирургическом лечении заболеваний органов малого таза с выполнением минилапароскопии, что позволяет отказаться от ушивания троакарных ран и снятия швов после операции, что, в свою очередь, снижает болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, а также позволяет достичь лучшего косметического эффекта и значительного уменьшения сроков госпитализации, что значительно сокращает затраты на лечение.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1.
Пациентка К., 33 лет. Паритет - 0, Миома матки 3 года, отмечен рост интрамурально-субсерозного узла миомы до 4×5 см по задней стенке матки в верхней трети. Планирует беременность. Соматически не отягощена. Производилась мини-сайт лапароскопия миомэктомия с последующим введением противоспаечного барьера по заявляемому способу. Продолжительность операции 79 мин, кровопотеря 120 мл, послеоперационный период без осложнений, выписана на 2 сутки после операции.
Пример 2.
Пациентка Е., 36 лет. Паритет - 0. Планирует беременность более 5 лет в браке, обследована, овуляция по УЗИ м/т доказана, спермограмма мужа - нормозооспермия, по ГСГ маточные трубы проходимы, извиты. Соматически не отягощена, в анамнезе м/т аппендэктомия без осложнений. Проводилась мини-сайт ассистированная диагностическая лапароскопия, хромогидротубация, разделение спаек в области правой маточной трубы с последующим введением противоспаечного барьера по заявляемому способу. Продолжительность операции 38 минут, кровопотеря минимальная (10 мл), послеоперационный период без осложнений, выписана на 1 суткт после операции.
Пример 3.
Пациентка В., 28 лет. Паритет - 1 роды через естесственные родовые пути, без осложнений. В течение года наблюдается по поводу кисты правого яичника в диаметре 3,5 см, обследована. Соматически не отягощена. Онкомаркеры в пределах нормы. Проводилась мини-сайт ассистированная лапароскопия, овариоцистэктомия (эндометриоидная киста), правый яичник подпаян к задней поверхности матки, проводилось выделение его из спаек с последующим удалением кисты и введением противоспаечного барьера по заявляемому способу. Продолжительность операции 66 минут, кровопотеря 45 мл, послеоперационный период без осложнений, выписана на 2 сутки после операции.
Заявляемый способ был апробирован у 19 больных, у всех послеоперационный период проходил без осложнений, выписывались на 1-3 сутки после операции.
Сроки госпитализации составляют 2,5±1 койко/дня. Сроки госпитализации при выполнении традиционной лапароскопии составляют 6,5±2,3 койко/дня.
Таким образом, разработан способ введения жидкого противоспаечного барьера при хирургическом лечении заболеваний органов малого таза с выполнением минилапароскопии, что, по сравнению с традиционной лапароскопией, позволяет отказаться от ушивания троакарных ран и снятия швов после операции, что
снижает болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, позволяет достичь лучшего косметического эффекта, а также значительно уменьшить сроки госпитализации, которые могут быть в большинстве случаев сокращены до одного дня, что значительно сокращает затраты на лечение.
Список литературы:
1. Адамян Л.В. Миома матки: диагностика, лечение, реабилитация. Клинические рекомендации (протокол лечения) / Л.В Адамян, Е.Н. Андреева, Н.В. Артымук // Министерство здравоохранения Российской Федерации. - 2015. - 69 с.
2. Василевская Л.Н. Гинекология / Л.Н Василевская, В.И. Грищенко, Н.А. Щербина, В.П. Юровская. - Ростов н/ Д.: Феникс, 2002. - 576 с.
3. Кулаков В.И. Гинекология национальное руководство / В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. - М.: Гэотар-Медиа, 2009. -441 с.
4. Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии / Г.М. Савельева, И.В. Федорова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. - 320 с.
5. Хирш X., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология // Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 148-151.
6. Friedman A.J. et al. Recurrence of myomas after myomectomy in women pretreated with leuprolide acetate depot or placebo. // Fertil. Steril. - 1992. - Vol. 58. - P. 205-208.
7. Кира Е.Ф., Левчук А.Л., Вязьмина К.Ю. Применение противоспаечных барьеров при миомэктомии у женщин репродуктивного возраста // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2009. - т. 4, №2. - С. 50-52
8. Мирингоф А.Л., Новиков В.В. и др. Новый подход к профилактике и лечению послеоперационного спайкообразования. Эндоскопическая хирургия, 2007, том 13, 6, 34-35
9. Мазитова, М. И. Место противоспаечных барьеров в оперативной гинекологии // Казанский медицинский журнал. - 2008. - №5. -С. 184-188.
10. Отт Д.О. Оперативная гинекология / Д.О. Отт, Р.В. Кипарский, Б.В. Преображенский, А.А. Сицинский, В.Л. Якобсон. - С.-Петербург: Государственная типография, 1914. - 587 с.
11. Bakkum Е.А., von Blitterswij С.А., Dalmajer R.A. Semiguantitative raf model for intraperitoneal postoperative adhesion formation // Obstet. Invest. Gynecol. - 1994. - Vol. 37. - N 42. - P. 99-105.
12. Fukasawa M. Inhibitions of postsurgical adhesions in a standardized rabbit model: 2 Intraperitoneal treatment with heparin / Fukasawa M., Girdis W., DiZerega Y.S. // Int. J. Fertil. - 1991. - Vol. 36. - N 5. - P. 296-301.
13. Baggish M.S., Karram M.M. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии. Лондон: Elsevier Ltd., 2009. С. 199-204.
14. Buttram V.C., Reiter R.C. Uterine leomyomata: Etiology, symptomatology and management. // Fertil. Steril. - Vol. 36. - P. 433-445. 6. Cohen B.M. Management of myomata. // J. Amer. Assoc. of Gynecol. Laparosc. - 1996. - Vol. 3. - N 4. - P. 122-126.
15. DiZerega G.S. Biochemical events in peritoneal tissue repair / G.S. DiZerega // Eur. J. Surg. - 1997. - Vol. 577. - P. 10-16.
16. Radmila S. Epidemiology of Uterine Myomas: A Review / S. Radmila, M. Ljiljana, M. Antonio, T. Andrea // Int J Fertil Steril. - 2016. Vol. 9. - №4. - P. 424-435.
17. Jansen R.P. Early laparoscopy after pelvic operations to prevent adhesions, safety and efficacy // Fertil. Steril. - 1988. - Vol. 49. - P. 26