Обоснование микрохирургического шва общего желчного протока при гнойном холангите

6. Laukötter, M. G. Anastomotic techniques for thegastro-in-testinal tract / Laukötter M. G., Senninger N. // Chirurg. -2013. - Dec. - № 84 (12). - Р. 1085-96, quiz 1097-8. Review.

7. Горбашко, А. Н. Показания к применению и технические особенности резекции желудка по способу Ру / А. Н. Горбашко, А. П. Михайлов [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1992. - Т. 1488. - № 4. 5-6 (№ 4) - С. 7-15.

8. Жерлов, Г. К. Способ арефлюксного га-стродуоденоанастомоза в хирургии язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки / Г. К. Жерлов, С. В. Козлов, А. И. Баранов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1997. - Т. 156. - № 3. - С. 57-60.

9. Hasegawa, H. Duodenogastric reflux and gastric carcinogenesis in rats / Hasegawa H. // Nippon Shokak-ibuo gakkai Zasshi. - 1991. - V. 88, № 8. - P. 1517-1524.

10. Girelli, C. M. Duodenogastric reflux: an update / Girelli C. M., Cuvello P. [et al.] // Am. J. Gastroenterol. -1996. - V 91, № 4. - P. 648-653.

11. Белоконев, В. И. Поперечный гастродуодено-анастомоз при органосохраняющих операциях по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В. И. Белоконев, В. Н. Чернышев // Хирургия. -1998. - № 5. - С. 110-114.

12. Горфинкель, И. В. О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте / И. В. Горфинкель, Ю. В. Чирков // Хирургия. - 1991. - № 3. - С. 72-75.

13. Бордуновский, В. Н. Пилоросохраняющие резекции желудка в оперативном лечении медиогастраль-ных язв. Актуальные вопросы хирургии / В. Н. Бордуновский, А. Н. Анучин [и др.] // Сборник научных трудов факультетской хирургической клиники. - Челябинск, 1996. - С. 20-23.

14. Галкин, Р. А. Прецизионное формирование

анастомозов при операциях на желудке и кишечнике / Р. А. Галкин, И. В. Гусев // Хирургия. - 1997. - № 8. -С. 37-39.

15. Кузнецов, И. С. Способ наложения жомного анастомоза / И. С. Кузнецов, М. И. Слабожанин [и др.] // Хирургия. - 1994. - № 6. - С. 35-38.

16. Каган, И. И. Морфологическое обоснование восстановления целостности пищеварительного тракта с применением микрохирургического пище-водно-тонкокишечного анастомоза / И. И. Каган, М. И. Макаев, С. Н. Лященко, О. М. Абрамзон // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 2. - С. 73-76.

17. Третьяков, А. А. Сфинктеромоделирующие микрохирургические межорганные анастомозы - новые возможности в восстановительной хирургии желудочно-кишечного тракта / А. А. Третьяков, И. И. Каган, П. В. Самойлов, Д. Ю. Воронов, А. Е. Карабасов, А. Г. Ни-китенков, А. Ф. Щетинин // В книге: XI съезд хирургов Российской Федерации. - 2011. - С. 347-348.

18. Кирпатовский, И. Д. Основы микрохирургической техники / И. Д. Кирпатовский, Э. Д. Смирнова. - М.: Медицина, 1978. - 135 с.

19. Третьяков, А. А. Микрохирургические межорганные анастомозы в абдоминальной хирургии / А. А. Третьяков, И. И. Каган. - Оренбург : Издат. центр ОГАУ, 2012. - 252 с.

20. Каган, И. И. Микрохирургические технологии в абдоминальной хирургии : практическое руководство для врачей / И. И. Каган, А. А. Третьяков. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 192 с. : ил.

21. Каган, И. И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов /И. И. Каган. - СПб.: Эскулап, 1996. - 122 с.

УДК 616.367-089.84:616.361-002.001.5 А. Б. ПОПОВ

ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ШВА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ГНОЙНОМ ХОЛАНГИТЕ

Оребургская областная клиническая больница A. B. POPOV

JUSTIFICATION OF MICROSURGICAL SEAM ON COMMON BILE DUCT IN CONDITIONS OF PURULENT CHOLANGITIS

Orenburg regional clinical hospital

РЕЗЮМЕ.

Целью исследования являлось экспериментальное обоснование возможности применения микрохирур-

Попов Александр Борисович - к. м. н., врач-хирург; тел. 89225330393; e-mail: Al-port@yandex.ru

гического глухого шва общего желчного протока в условиях холангита. В эксперименте было выполнено 4 серии опытов: I - ушивание холедохотомической раны классическим швом, II-IV - ушивание раны микрохирургическим швом. В III серии дополнительно проводилось лечение антибиотиком, в IV- споробактерином.

При сравнительном анализе результатов исследований можно говорить о том, что использование микрохирургической техники в условиях холангита наиболее быстро приводит к заживлению раны и сводит к минимуму риск возможных осложнений, в отличие от макрохирургической техники, что подтверждено на микроскопическом уровне. Применение антибактериальной терапии ускоряет процесс элиминации инфекционного агента и, соответственно, уменьшает длительность воспалительного ответа, улучшая условия заживления раны.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШОВ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА, ХОЛАНГИТ.

SUMMARY.

Research objective was the experimental substantiation of possibility of application of a microsurgical deaf seam of the general cholic duct in the conditions of a cholangitis. 4 series of experiences have been executed in experiment: I -mending of a wound of the general cholic duct by a classical seam, II-IV - wound mending by a microsurgical seam. Treatment by an antibiotic was in addition spent to III series, in IV series - by sporobacterin. At the comparative analysis of results of researches it is possible to say that use of microsurgical technics in the conditions of a cholangitis most quickly leads to a wound repair and reduces to a minimum risk of possible complications, unlike the macrosurgical technics that is confirmed at microscopical level. Application of antibacterial therapy accelerates process of disappearance of the infectious agent and accordingly reduces duration of the inflammatory answer, improving wound repair conditions.

KEY WORDS: SURGICAL SUTURE, MECHANICAL JAUNDICE, CHOLANGITIS.

ВВЕДЕНИЕ.

Высокая и прогрессивно нарастающая распространенность желчнокаменной болезни, поражающая до 15 процентов населения различных регионов России, и неуклонное увеличение осложнённых форм данной патологии, которые приводят к длительной потере трудоспособности и нередко к летальным исходам, ставят на одно из первых мест это заболевание среди других часто встречающихся заболеваний органов брюшной полости. Основная причина тяжелого течения данного заболевания -развитие гнойно-воспалительного процесса в жел-чевыводящих путях с присоединением печеночной недостаточности и бактериального холангиоген-ного сепсиса [4, 5]. Несмотря на наличие богатого опыта в лечении желчнокаменной болезни и холан-гита, в настоящее время остаётся множество нерешенных вопросов, связанных с этой патологией [1, 2, 3, 7], в частности, при развитии гнойного холангита летальность составляет от 13 до 60% [5, 6].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - экспериментально-морфологическое обоснование возможности и целесообразности применения микрохирургического глухого шва общего желчного протока в условиях гнойного холангита.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Наши исследования выполнялись на 43 беспородных собаках массой тела 15-20 кг. Была разработана модель гнойного обтурационного холангита и выполнены 4 серии опытов. Формирование модели гнойного обтурационного холангита проводилось путём частичного сдавления общего желчного протока в месте впадения последнего в двенадцатиперстную кишку и введения выше места сдавления в просвет протока взвеси E. coli в разведении 0,95х10-5 КОЕ/мл, в объёме 0,5 мл (Патент РФ на изобретение № 2434307).

В I серии опытов (9 животных), после создания модели патологии, на 10 сутки животным выполнялась повторная операция с удалением сдавливающей манжетки, холедохотомией, санацией и ревизией дистальной части протока, проверкой проходимости с помощью зонда Долиотти № 1 и холангиографии. После этого выполнялось ушивание холедохотомической раны классическим макрохирургическим обвивным швом. Дополнительного дренирования желчных протоков и брюшной полости не проводилось. Антибактериальной терапии животные этой серии также не получали. По 3 животных выводились из эксперимента на 7, 14 и 30 сутки путем введения летальной дозы наркозного препарата.

Во II серии опытов (12 животных) основные этапы выполнялись аналогично описанному, но ушивание холедохотомической раны выполнялось с использованием микрохирургической техники, без захвата слизистой оболочки, с использованием нити пролен 8/0. Дополнительного лечения животные II серии не получали. По 3 животных выводились из эксперимента на 1, 3, 7 и 14 сутки.

В III серии эксперимента (9 животных) после наложения глухого микрохирургического шва на хо-ледохотомическую рану, животные дополнительно получали в послеоперационном периоде антибактериальную терапию антибиотиком - цефотакси-мом - в расчётной дозе по 50 мг на 1 кг веса животного в/мышечно 2 раза в сутки в течение 7 дней.

В IV серии (9 животных) дополнительная антибактериальная терапия проводилась энтерально жидким споробактерином по 20 капель 1 раз в сутки. В III и IV сериях по 3 животных выводились из эксперимента на 7, 14 и 90 сутки.

Эффективность лечения оценивалась по дина-

мике клинико-лабораторных показателей. Видовая принадлежность микрофлоры определялась методом мазка с последующей бактериоскопией и бактериологическим исследованием. Чувствительность к антибиотикам исследовалась методом бумажных дисков. Проходимость общего желчного протока оценивалась с помощью холецистохолангиографии, механическая прочность шва при помощи метода гидропрессии. После выведения каждого животного из эксперимента забирался органокомплекс для морфологического и морфометрического изучения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

При наблюдении за животными к 10 суткам после создания модели клинически во всех случаях нарастали признаки интоксикации. При биохимическом исследовании крови уровень общего билирубина в среднем составлял 129,6±2,2 мкмоль/л, уровень Алат и Асат - 168,8±2,6 и 73,1±1,3 Е/л соответственно. При изучении компонентно-видового состава микрофлоры протоковой желчи доминирующее положение занимала кишечная палочка -78,6±3,1%, оставшуюся долю занимали клебсиеллы, цитробактеры, энтеробактеры, протеи и представители кокковой флоры (стафилококки и энтерококки). При выполнении холангиографии наблюдалось расширение всей протоковой системы выше места наложения манжетки. При выполнении холангио-манометрии давление в общем желчном протоке на 10 сутки после создания модели составило 198-212 мм вод. ст. Всё вышеописанное подтверждало наличие у экспериментальных животных гнойного холангита и механической желтухи.

В I серии опытов в послеоперационном периоде клиническое выздоровление животных наблюдалось к 14-15 суткам. При бактериологическом исследовании на этом сроке бактериальная обсе-мененность снизилась лишь на 39,9%. На 30 сутки все посевы были стерильными. При релапаротомии на всех сроках наблюдения отмечался выраженный спаечный процесс гепатобилиарной зоны с образованием инфильтратов, включавших общий желчный проток. При холангиоманометрии на 30 сутки давление в протоковой системе варьировало в пределах 54-65 мм вод. ст. При гистотопографическом исследовании на 7-е сутки на фоне интерстициаль-ного отёка определялось значительное утолщение стенки протока на всех уровнях изучения, но более выраженное в области шва. Сопоставление равнозначных слоёв отсутствовало. В месте ушивания определялся некроз элементов стенки, ограниченный петлёй шовной нити, с формированием выраженных дефектов стенки протока за счёт элиминации некротических масс. По результатам морфоме-

трии стенка в области шва имела наибольшую толщину - 4,76±0,08 мм. В месте наложения манжетки имелось утолщение стенки общего желчного протока, большей частью за счет протокового эпителия, но без его десквамации. Диаметр протока на 7 сутки составлял 12,6±0,14 мм. К 14 суткам некротические дефекты зоны шва в процессе восстановления частично были замещены соединительной тканью, представленной в основном коллагеновыми волокнами. Со стороны просвета протока наблюдалось начало краевой эпителизации дефекта. По результатам морфометрии толщина стенки протока не изменилась. К 30 суткам на фоне регрессии воспалительного процесса толщина стенки протока уменьшилась на всем протяжении протока и составила на уровне шва 3,6±0,13 мм. Зона шва полностью была замещена рубцовой тканью, покрытой с внутренней стороны протоковым эпителием. Диаметр протока к 30 суткам уменьшился до 9,4±0,11 мм.

Во II серии опытов клинически все собаки выздоравливали к 14-15 суткам. При биохимическом исследовании крови животных значимое снижение показателей отмечалась только к 14 суткам после операции: уровень билирубина составил в среднем 54±1,6 мкмоль/л, Алат и Асат - 43±1,4 Е/л и 27±1,2 Е/л соответственно. При микробиологическом исследовании протоковой желчи к 14 суткам наблюдалось снижение бактериальной обсемененности в среднем на 31,6%. При изучении гистоструктуры общего желчного протока на ранних сроках во всех случаях в области шва наблюдалось полное сопоставление всех слоёв стенки протока, в том числе и слизистой оболочки, с полным смыканием краев дефекта. Некроз тканевых элементов не определялся. Подслизистая основа была неравномерно утолщена, без чётких контуров, что было обусловлено интерстициальным отёком и нарушением нормального расположения и ориентации коллагеновых волокон. При окраске препаратов гематоксилином Майера и эозином определялась лимфоцитарная инфильтрация всех слоев стенки протока. На фоне прогрессирования воспалительного процесса и нарастания интерсти-циального отека к 3 суткам на уровне шва толщина стенки составила 3,9±0,13 мм. К 7 суткам на фоне сохраняющегося воспалительно ответа в зоне шва наблюдалось восстановление протокового эпителия. Некротических изменений, замещения нормальных тканевых элементов рубцовой тканью не выявлено. На 14 сутки зона шва определялась нечётко, в основном по шовной нити и по сохраняющейся воспалительной инфильтрации стенки протока. Так, в области шва толщина стенки протока

составила 4,2±0,2 мм. Слизистая оболочка была восстановлена полностью. Зона шва была представлена проросшими в эту зону элементами соединительнотканных слоев. Диаметр протока к 14 суткам составил 10,6±0,22 мм.

В III и IV серии опытов в послеоперационном периоде клиническое выздоровление животных наблюдалось к 10-12 суткам. Биохимические показатели снижались до нормы к 14 суткам. Но с учетом применения различных видов антибактериальной терапии в III серии к 14 суткам наблюдалось снижение бактериальной обсеме-ненности на 39%, а на 90 сутки все посевы были стерильными, в IV серии на 14 и 90 сутки во всех случаях рост бактериальной флоры обнаружен не был. При выведении животных из эксперимента на 7 сутки после операции в брюшной полости отмечались умеренный спаечный процесс, отек и гиперемия тканей общего желчного протока. На 14 сутки во всех случаях спаечный процесс был представлен единичными спайками гепато-билиарной зоны. Через 90 суток после операции сохранялась дилатация общего желчного протока в пределах 7-8 мм без каких-либо признаков воспаления. Шов протока косвенно определялся по оставленным усикам нити. При проведении хо-лангиоманометрии к 14 суткам давление в прото-ковой системе снизилось до 75-85 мм вод. ст., к 90 суткам стало менее 50 мм вод. ст. К 7-м суткам при гистотопографическом исследовании место ушивания холедохотомической раны определялось отчётливо по дезориентированному расположению коллагеновых волокон, по наличию шовной нити и по утолщению стенки в этой зоне. Наибольшая толщина стенки была в области шва - 3,9±0,07 мм. На всех препаратах наблюдалось полное адаптивное сопоставление всех слоев стенки протока. Под-слизистая основа и наружный соединительнотканный слой выглядели неравномерно утолщенными в области шва, без чётких контуров, за счёт сохраняющегося интерстициального отека. Эпителиальная выстилка во всех случаях была полностью восстановлена. Очагов некроза и рубцовой ткани в этой области не определялось. При окраске препаратов гематоксилином Майера и эозином сохранялась лимфоцитарная инфильтрация стенки протока. На 14 сутки зона шва определялась в основном по шовной нити, а на некоторых препаратах по наличию нежного соединительнотканного рубчика, представленного скоплением коллагено-вых волокон, направленных вдоль линии шва. Утолщение стенки сохранялось на всех уровнях, но менее выраженное, чем на ранних сроках -

на уровне шва в среднем 3,1±0,06 мм. Элементы соединительнотканных слоёв располагались более компактно за счёт менее выраженного отёка. На некоторых препаратах коллагеновые волокна подслизистой основы в области шва полностью повторяли ход волокон в нативной стенке. Со стороны слизистой оболочки линия шва не определялась. При окраске препаратов гематоксилином Майера и эозином лимфоцитарной инфильтрации не было. На 90 сутки диаметр протока на всех уровнях был практически одинаковый и значительно меньше, чем на более ранних сроках - в среднем 7,4±0,2 мм. Толщина стенки протока уменьшилась на всем протяжении и составила на уровне шва 1,3±0,0 мм. Кол-лагеновые волокна внутреннего и наружного соединительнотканных слоев правильно ориентированы по отношению друг к другу, в том числе и в зоне шва. Эпителиальная оболочка была полностью восстановлена, без рубцовой деформации и без очагов десква-мации на других участках. В большинстве случаев основным ориентиром определения линии шва являлась шовная нить. Лимфоцитарная инфильтрация не определялась.

ВЫВОДЫ.

При анализе результатов исследований I, II, III и IV серий опытов выявлены отличия в процессах заживления холедохотомической раны в условии воспаления. Основным отличием является то, что при использовании классической методики ушивания раны не происходит адаптивного сопоставления равнозначных слоев стенки. В результате механического натяжения и сдавления тканей развивается некроз краев раны с формированием дефектов стенки. При благоприятном течении данного процесса образовавшиеся дефекты постепенно замещаются соединительной тканью с формированием деформирующего рубца. Эпителий восстанавливается поверх рубцовой ткани только к 30 суткам после операции (рис. 1).

При использовании микрохирургической техники достигается полное сопоставление равнозначных слоев стенки протока по отношению друг к другу. Процесс восстановления не проходит стадии некроза, и заживление раны проходит первичным натяжением. Слизистая оболочка активно восстанавливается к 7 суткам. Со стороны соединительнотканных слоёв зона шва прорастает коллагено-выми волокнами. В некоторых случаях коллагено-вые волокна повторяют ход и ориентацию волокон нативной стенки, и область ушивания микроскопически возможно определить только по наличию шовной нити, что хорошо видно на препаратах 14 суток (рис. 2).

Рис. 1 - Стенка общего желчного протока после наложения макрохирургического шва. Протокол № 10. Срок наблюдения - 30 дней.

Гистотопограмма. Окраска по Ван-Гизону.

Фотография через МБС - 10. Ок. 8, Об. 2

Следовательно, такой шов более прочный, чем макрохирургический, что было доказано методом гидропрессии: показатель гидропрессии шва у животных I серии на 30 сутки составил 109±2,1 мм рт. ст., у животных II серии к 14 суткам - 123±4,6 мм рт. ст., а у животных III и IV серии на 90 сутки более 150 мм рт. ст.

Использование антибактериальной терапии в послеоперационном периоде способствует более быстрой элиминации инфекционного агента из протоковой системы и, соответственно, более активному купированию воспалительного ответа. Так, при сравнении препаратов II серии и препаратов Ш-^ серий на 14 сутки отчетливо видно более выраженное утолщение стенки протока за счет воспалительной инфильтрации тканей у животных, не получавших дополнительного лечения. А сам процесс заживления исключает формирование рубцовой деформации стенки протока, что отчетливо видно на препаратах 90 суток, где стенка в области ушивания практически ничем не отличается от обычной, за исключением немного дезориентированного хода коллагеновых волокон подслизистой основы и наличия остатков шовной нити.

Таким образом, использование микрохирургической техники для ушивания холедохотомической раны в условиях бактериального воспаления наиболее быстро приводит к заживлению раны и сводит к минимуму риск возможных осложнений, в отличие от

Рис. 2 - Стенка общего желчного протока после

наложения микрохирургического шва. Протокол № 29. Срок наблюдения - 14 суток. Гистотопограмма.

Окраска по Ван-Гизону. Фотография через МБС -10. Ок. 8, Об. 4

макрохирургической техники, что подтверждено на микроскопическом уровне. Кроме того, применение антибактериальной терапии ускоряет процесс элиминации инфекционного агента из протковой желчи и, соответственно, уменьшает длительность воспалительного ответа, улучшая условия заживления.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Виноградов, В. В. Глухой шов раны печеночно-желчного протока / В. В. Виноградов, В. П. Романов // Клиническая хирургия. - 1982. - № 9. - С. 30-31.

2. Гальперин, Э. И. Хирургическое лечение гнойного холангита / Э. И. Гальперин, Г. Г. Татишвили, И. Ф. Кузовлев // Хирургия. - 1983. - № 8. - С. 14-18.

3. Гальперин, Э. И. Актуальные вопросы гнойного холангита / Э. И. Гальперин, И. Ф. Кузовлев // Хирургия. - 1988. - № 10. - С. 21-24.

4. Гостищев, В. К. Острый холецистогенный гнойный холангит / В. К. Гостищев, В. И. Мисник, Р. А. Меграбян // Хирургия. - 1991. - № .11. - С. 5-9.

5. Ерюхин, И. А. Хирургические инфекции / И. А. Ерюхин, Б. Р. Гельфанд, С. А. Шляпников. -Санкт-Петербург, 2003. - 588 с.

6. Малярчук, В. И. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков / В. И. Малярчук, Ю. Ф. Пауткин. - М. : Медицина, 2002. - 215 с.

7. Телков, Н. А. Глухой шов желчного протока / Н. А. Телков // Хирургия. - 1984. - № 11. - С. 40-43.