КЛИНИЧЕСКАЯ, ГОРМОНАЛЬНАЯ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕХ СЛУЧАЕВ НАРУШЕНИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА 46XY, ОБУСЛОВЛЕННОГО ДЕФИЦИТОМ 5α-РЕДУКТАЗЫ II ТИПА

Клиническая, гормональная и молекулярно-генетическая характеристика трех случаев нарушения формирования пола 46XY, обусловленного дефицитом 5а-редуктазы II типа

А.А. КОЛОДКИНА1, М.Е. КАРМАНОВ2, Н.Ю. КАЛИНЧЕНКО1, А.Н. НИЖНИК1, М.А. НОКЕЛЬ1, А.К. ФАЙЗУЛИН3, А.Н. ТЮЛЬПАКОВ1

Clinical, hormonal, and molecular-genetic characteristics of three cases of 46XY disorder of sex development caused by type II 5-alpha reductase deficiency

A.A. KOLODKINA, M.E. KARMANOV, N.YU. KALINCHENKO, A.N. NIZHNIK, M.A. NOKEL', A.K. FAIZULIN, A.N. TUL'PAKOV

1ФГУ ЭНЦ; 2РДКБ; 3Московский медико-стоматологический университет, Москва

Дефицит 5а-редуктазы II типа (5-APII) — одна из причин нарушения формирования пола у мальчиков. Наиболее важно провести дифференциальную диагностику с неполной формой синдрома нечувствительности к андрогенам, при которой из-за неэффективности терапии андрогенами адаптация в мужском поле крайне нежелательна, тогда как при дефиците 5-APII адаптация в мужском поле социально оправдана, а в некоторых случаях позволяет сохранить фертильность. Представленные нами случаи демонстрируют невысокую диагностическую значимость определения соотношения Т/ДГТ (по крайней мере, при определении последнего иммуноферментным методом) и подчеркивают необходимость анализа гена SRD5A2 у всех пациентов с подозрением на дефицит 5-APII.

Ключевые слова: нарушение формирования пола, дефицит 5а-редуктазы II типа, ген SRD5A2.

Deficiency of type II 5-alpha reductase (5-ARII) is known to be responsible for abnormal sexual differentiation in boys. Of primary importance is differential diagnosis between this condition and incomplete form of androgen resistance. In the latter case, adaptation to male gender is highly undesirable because of inefficiency of androgen therapy. In contrast, such adaptation is socially justified in patients with type II 5-alpha reductase deficiency; sometimes, it permits to preserve fertility. The cases reported in this paper demonstrate low diagnostic value of the T/DHT ratio (at least as determined by the immunoenzyme assay) and emphasize the necessity of analysis of the SRD5A2 gene in all patients with suspected deficiency of type II 5-alpha reductase.

Key words: abnormal sex development, type II 5-alpha reductase deficiency, SRD5A2 gene.

Дефицит 5а-редуктазы II типа (5-АРП) — редкая наследственная аутосомно-рецессивная форма нарушения формирования пола (НФП) 46XY (мужской псевдогермафродитизм), обусловленная дефектом периферической конверсии тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ), более активный ан-дроген, обладающий большим сродством к андро-геновому рецептору и играющий основную роль в формировании наружных половых органов у плода мужского пола. 5-АРП кодируется геном БЯБ5А2, картированном на хромосоме 2р23.

В этой статье мы описываем 3 пациентов, у которых был верифицирован дефицит 5-АРП — выявлены составные гетерозиготные мутации в гене БВ^Б5А2: е.599-600ёе1Л р.Б200Г8Х278/р.У91Н, р.Л^/р.Б197К и е.599-600ёе1Л р.Б200Г8Х278/ G196S. Все указанные мутации ранее описаны не были. Фенотипически у всех пациентов наружные половые органы были сформированы по фемин-

ному типу, мошонка в виде гипертрофированных больших половых губ, в толще которых располагались яички объемом около 2 мл, кавернозные тела практически отсутствовали, определялись промеж-ностная гипоспадия, урогенитальный синус. Два пациента при рождении были зарегистрированы в женском поле, у одного ребенка кариотип был исследован сразу после рождения и ребенок был зарегистрирован в мужском поле. При ретроспективном анализе соотношения тестостерон/ДГТ на пробе с хорионическим гонадотропином человека выявлено, что это соотношение было в пределах нормы для здоровых мужчин (норма от 3—25): 7.66, 7.85, 7.8

Представленные случаи демонстрируют невысокую диагностическую значимость определения отношения тестостерон/ДГТ (по крайней мере, при определении последнего иммуноферментным методом) и подчеркивают необходимость анализа гена БЯБ5А2 у всех пациентов с подозрением на дефицит 5-АРП.

© Коллектив авторов, 2010

'e-mail: anna_kolodkina@mail.ru

Внутриутробное формирование мужского пола — гормонозависимый процесс, требующий активации фетальных яичек. Яички вырабатывают два основных гормона: тестостерон и антимюллеровый гормон (АМГ), обеспечивающий регресс мюллеро-вых протоков. Под воздействием тестостерона воль-фовы протоки преобразуются в семенники, семя-выносящие протоки и семенные пузырьки. В ткани урогенитального синуса тестостерон преобразуется в ДГТ, который и вызывает формирование мужской уретры, кавернозных тел и простаты [1].

Нарушение формирования пола при кариотипе 46ХY условно можно разделить на 3 большие группы. К 1-й группе относятся различные варианты дисгенезии яичек, при которых нарушается синтез как АМГ, так и тестостерона, что приводит к неправильному строению наружных половых органов и наличию производных мюллеровых протоков (матка, маточные трубы). Ко 2-й группе относятся варианты нарушения биосинтеза тестостерона, при которых яички способны синтезировать АМГ, но низкая секреция тестостерона приводит к недостаточной маскулинизации наружных половых органов. К 3-й группе относятся состояния, связанные с нарушением периферического действия андрогенов. В этой группе нарушения формирования пола 46ХY выделяют две основные нозологические формы: синдром резистентности к андрогенам и дефицит 5а-редуктазы II типа (5-АРП). Эти две формы имеют аналогичные клинические проявления: близкое к женскому типу строение наружных половых органов при рождении, отсутствие мюллеровых производных и нормальный или повышенный уровень тестостерона, определяемый при гормональном исследовании. В пубертатный период у пациентов с резистентностью к андрогенам отмечаются рост молочных желез и феминизация фигуры, тогда как у пациентов с дефицитом 5-АРП наблюдается прогрессирующая маскулинизация [2].

Патогенез синдрома резистентности к андроге-нам обусловливает выбор женского пола воспитания ввиду неэффективности терапии андрогенами. При дефиците 5-АРП вероятное влияние тестостерона на дифференцировку головного мозга во внутриутробном периоде и выраженная маскулинизация в пубертатном периоде делают предпочтительным выбор мужского пола воспитания [3].

В период новорожденности, когда необходимо определить пол воспитания ребенка, невозможно дифференцировать по клинической картине эти два состояния. Гормональным критерием диагностики дефицита 5-АРП принято считать повышение соотношения уровня тестостерона и ДГТ (Т/ДГТ) на фоне стимуляции хорионическим гонадотропином человека (чХГ), между тем дифференциальная диагностика на основании данного гормонального критерия не всегда бывает достаточно информативной

[4, 5]. Единственным точным методом, позволяющим в допубертатном периоде отличить синдром резистентности к андрогенам и дефицит 5-АРП, является молекулярно-генетическая диагностика.

В настоящей статье мы описываем 3 больных с дефицитом 5-АРП, у которых диагноз был доказан молекулярно-генетически — при выявлении мутаций в гене 8КБ5А2. Описание верифицированных случаев дефицита 5-АРП в отечественной практике приводится впервые.

Материал и методы

Клинический случай 1.

Пациент А.Е. Ребенок, рожденный от здоровых родителей в неродственном браке, с нормальными ростом и массой тела (51 см, 3350 г) и правильным женским строением наружных половых органов, был зарегистрирован в женском поле.

В возрасте 2 нед в области больших половых губ были обнаружены объемные образования. При обследовании был установлен кариотип 46ХY и проведена смена паспортного пола на мужской. Было сделано предположение о наличие у ребенка синдрома нечувствительности к андрогенам, т.е. синдрома тестикулярной феминизации, однако по настоянию родителей был выбран мужской пол воспитания.

При первом обследовании в ЭНЦ в возрасте 6 лет отмечались гипертрофия больших половых губ, промежностная гипоспадия, отсутствие кавернозных тел, пальпируемые гонады в толще больших половых губ объемом 2 мл.

Физическое развитие ребенка соответствовало возрасту: рост 115,5 см, масса тела 35,8 кг (SDS индекса массы тела 4,2).

С целью верификации диагноза проведены исследование гормонального профиля (лютеинизиру-ющий гормон — Л Г 0, фолликул остимулирующий гормон — ФСГ 2,5 ед./л, 170НР 0,9 нмоль/л, корти-зол 161 нмоль/л) и 3-дневная проба с чХГ по 1500 ед. внутримышечно. Базальные уровни андростендио-на, тестостерона и дигидротестостерона составили <1,05, 0,11 и 0,79 нмоль/л, а после стимуляции чХГ — 2,1, 7,66 и 1 нмоль/л соответственно.

Повышение уровня андростендиона и тестостерона в ответ на стимуляцию чХГ позволили исключить дефекты биосинтеза тестостерона. Т/ДГТ составило 7,66, что соответствует норме для здоровых мальчиков и делает маловероятным наличие дефекта 5-АРП. На этом основании было сделано предположение о наличии дефекта андрогенового рецептора, однако при молекулярно-генетическом исследовании мутаций гена AR обнаружено не было.

В качестве наиболее вероятной причины нарушения формирования пола 46ХY нами был рассмотрен дефект 5-АРП, при котором также наблюдается повышение уровня тестостерона и женское строе-

ние наружных половых органов. Этому диагнозу противоречит нормальное Т/ДГТ, но при анализе результатов стимуляционной пробы с чХГ обращал внимание незначительный подъем уровня ДГТ с 0,79 до 1 нмоль/л при значимом подъеме уровня тестостерона с 0,11 до 7,66 нмоль/л.

При молекулярно-генетическом исследовании гена SRD5A2 у ребенка были выявлены две гетерозиготные мутации: в экзоне 1 (рис. 1, а и далее на цв. вклейке) — транзиция T на C в позиции 271, приводящая к замене кодона тирозина (TAC) на кодон гистидина (САС) в положении 91 (c.271T>C p.Y91H); и в экзоне 4 (см. рис. 1, б) — делеция одного из нуклеотидов A в положении 599-600, приводящая к замене кодона глутаминовой кислоты (GAA) в положении 200 на кодон аспарагиновой кислоты (GAT), сдвигу рамки считывания и ее удлинению до 277 аминокислотных остатков (c.599-600delA p.E200fsX278), что подтвердило диагноз дефицита 5-APII. Родители являются гетерозиготными носителями данных мутаций.

Пациенту был проведен курс лечения: аппликация гелем дигидротестостерона 2% на область кавернозных тел 1,25—2,5 г/сут в течение 3 мес. На фоне лечения отмечалось увеличение кавернозных тел до 1,5 см.

Клинический случай 2.

Пациент К.В. Родители ребенка, зарегистрированного при рождении в женском поле, по достижении им возраста 7 мес обратились к гинекологу с жалобами на появившиеся двусторонние округлые объемные образования в области больших половых губ. При осмотре было обнаружено неправильное строение наружных половых органов: гипертрофия клитора 1,5 см, гонады в больших половых губах. При УЗИ подтвердилось наличие яичек. Установлен кариотип 46XY. Гормоны крови: ЛГ 0,36 мед./л, ФСГ 1,05 мед./л.

Анализ мультистероидного профиля позволил исключить дефекты биосинтеза тестостерона (см. таблицу).

Уровень ДГТ: базальный 0,02 нмоль/л, после стимуляции чХГ — 1,3 нмоль/л; Т/ДГТ=7,85.

Как и в первом клиническом случае, было решено исследовать ген AR, однако мутации выявлены не были.

При анализе гена SRD5A2 выявлены 2 гетерозиготные миссенс-мутации: в экзоне 1 (см. рис. 1, в) — трансверсия G на T в позиции 43, приводящая к замене кодона аланина (GCC) на кодон серина (TCC) в положении 15 (c.43G>T p.A15S); и в экзоне 4 (см. рис. 1, г) — транзиция G на A в позиции 590, приводящая к замене кодона глутаминовой кислоты (GAG) в положении 197 на кодон лизина (AAG) (c.590G>A p.E197K). Родители являются гетерозиготными носителями данных мутаций.

Через 1 мес от начала пробного лечения 2% мазью дигидротестостерона отмечен выраженный клинический эффект, увеличились размеры полового члена до 3 см (рис. 2). В дальнейшем ребенку была произведена смена паспортного пола на мужской. Планируется проведение маскулинизирующей пластики.

Клинический случай 3.

Пациент К.А. При рождении пол ребенка был определен как женский. Однако на 2-е сутки жизни у ребенка выявлены объемные образования в области больших половых губ и небольшая гипертрофия клитора. На основании результатов исследования кариотипа 46XY ребенок зарегистрирован в мужском поле.

В ЭНЦ ребенок обследовался в возрасте 5 мес. По результатам УЗИ малого таза, дериватов мюл-леровых протоков не выявлено, подтверждено наличие тестикулярной ткани. При гормональном исследовании: ЛГ 0,36 мЕд/л, ФСГ 1,05 мед./л. Анализ мультистероидного профиля позволил исключить дефекты биосинтеза тестостерона (см. таблицу).

Уровень ДГТ: базальный 0,20 нмоль/л, после стимуляции чХГ — 1,8 нмоль/л; Т/ДГТ=7,8.

Первоначально исследовался ген AR, в котором мутации выявлены не были. При анализе гена SRD5A2 обнаружены 2 гетерозиготные миссенс-мутации в экзоне 4: транзиция G на A в позиции 587, приводящая к замене кодона глицина (GGT) в положении 196 на кодон серина (AGT) (c.587G>A

Результаты исследования профиля стероидных гормонов (тандемная хроматомасс-спектрометрия), нмоль/л

Гормон (норма для базального уровня) Пациент К.В. Пациент К.А.

0' ХГ 0' ХГ

Кортизол (150—650) 351,0 381,3 451,7 132,2

Кортикостерон (3,8—66,5) 31,0 75,0 15,2 1,5

Прогестерон (0,8—3,9) 0,2 0,2 0,1 0,2

Тестостерон (0,3—0,6) 0,1 10,2 0,1 14,1

11-дезоксикортизол (3,5—16) 4,07 6,3 4,8 0,2

21-дезоксикортизол (1—7,9) 20,2 35,0 9,9 0,6

17-ОН-прегненолон (0—10,5) 1,8 9,1 1,0 0,82

17-ОН-прогестерон (0,8—3,9) 1,0 2,5 0,2 0,6

Андростендион (1,4—7,9) 0,2 0,7 0 0,3

Примечание. 0' — базальный уровень; ХГ — после стимуляции хорионическим гонадотропином.

p.G196S) (см. рис. 1, д), и делеция одного из нуклео-тидов A в положении 599-600, приводящая к замене кодона глутаминовой кислоты (GAA) в положении 200 на кодон аспарагиновой кислоты (GAT), сдвигу рамки считывания и ее удлинению до 277 аминокислотных остатков (c.599—600delA p.E200fsX278) (см. рис. 1, е).

Начато местное лечение препаратом дигидроте-стостерона, через месяц от начала терапии отмечен выраженный клинический эффект: увеличились размеры полового члена за счет роста кавернозных тел. Пациент будет продолжать адаптироваться в мужском поле, планируется проведение маскулинизирующей пластики.

Гормональные исследования. Уровни тестостерона, ЛГ, ФСГ определяли с помощью автоматического анализатора Vitors ECI («Johnson& Johnson», «Orttho-Clinical Diagnostics»), уровни андростендио-на и дигидротестостерона — иммуноферментными методами с использованием коммерческих наборов (лаборатория «Научный Центр ЭфиС»). Дополнительное (у пациентов К.В. и К.А.) исследование стероидного профиля в сыворотке крови (мульти-стероидный анализ) проводили методом тандем -ной хроматомасс-спектрометрии на приборе Agilent Technologies 6410 Triple Quad LC/MS с использованием источника ионизации ESI (лаборатория наследственных эндокринопатий ЭНЦ).

При исследовании стероидных гормонов определяли их базальные уровни, а также показатели через 72 ч после 3-дневной стимуляции чХГ (2000 ед./ м2/сут). Рассчитывали Т/ДГТ, при этом оба показателя выражали в наномолях на 1 л.

Молекулярно-генетические исследования. Геномную ДНК выделяли из периферических лейкоцитов с использованием стандартных методов. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) амплифици-ровали фрагменты геномной ДНК, охватывающие кодирующую последовательность гена SRD5A2 с примыкающими участками интронов. После электрофореза в 1% агарозном геле продукты ПЦР выделяли и очищали с использованием набора Wizard PCR Preps DNA Purificaion System и секвенировали на автоматическом секвенаторе Genetic Analyzer Model 3130 («Applied Biosystems»).

Для ПЦР и секвенирования использовали следующие олигонуклеотиды: SRD-E1F:5'-CACGGCGCGATGCAGGTTCAG-3', SRD5-E1R: 5'-CGTTCCTCGGTGCGCGCTCTAC-3', SRD-E2F: 5'-CTGGTGTGAGCTTAAGAAAGAG-3', SRD-E3R: 5'-CACTGTCCCCTCTCCATCTG-3', SRD-E4F: 5'-GAGGGAGCCTCCAGCCCCACAT-3', SRD-E4R: 5'-CTGCTACTCTCATCCAGCTAACTTC-3', SRD-5F: 5'-GGCTGTGGGAAGGAGAAATAAG-3', SRD-5R: 5'-CCCAGGCCAGCTGGCAGAAC-3'

В качестве референсной последовательности кДНК SRD5A2 использовали ссылку Genbank

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) под номером M74047. Обозначение мутаций проводили в соответствии с рекомендациями J. den Dunnen и S. Antonarakis (рис. 3) [6].

Обсуждение

Первое описание пациентов с дефицитом 5-APII относится к 1955 г. О. De Vaal [7] описал семью, включавшую 3 сибсов от близкородственного брака с кариотипом 46XY и воспитывавшихся в женском поле, у которых в период половой зрелости отмечалась выраженная вирилизация, приведшая к смене пола. J. Wilson [8, 9] предложил выделить 2 типа неполной формы мужского псевдогермафродитизма: первый тип с Х-сцепленным наследованием и феминизацией в пубертатном периоде и второй тип с аутосомно-рецессивным наследованием и маскулинизацией в пубертатном периоде. У пациентов со вторым типом неполной формы мужского псевдогермафродитизма имеется фенотип, варьирующий от микропениса [10] до пеноскоротальной формы гипоспадии. Как правило, половой член недоразвит, внешне напоминает нормальный или увеличенный клитор, имеется урогенитальный синус, с отдельными влагалищным и уретральными отверстиями и сращением больших половых губ. Внутренние половые органы имеют мужское строение: развитые яички, которые могут находиться в половых губах, паховых каналах или брюшной полости, также имеются развитые семявыносящие протоки, располагающиеся чаще всего в дне слепо заканчивающегося влагалищного отростка, семенные пузырьки и придаток семенника [11, 12]. Так как синтез АМГ не нарушен, у этих пациентов никогда не наблюдается мюллеровых производных (матки, маточных труб, верхней трети влагалища).

В период полового созревания отмечается частичная маскулинизация с увеличением мышечной массы, развитием мужского телосложения, увеличением размера полового члена. Яички опускаются из паховых каналов в мошонку, которая растягивается, появляются выраженная складчатость и гиперпигментация.

Связь данного заболевания с дефицитом синтеза ДГТ была доказана в 1974 г. при обследовании фенотипической женщины с первичной аменореей. При обследовании у этой женщины были выявлены небольшая вирилизация, высокие уровни тестостерона в плазме и кариотип 46XY. Из-за прогрессии вирилизации было решено удалить яички и провести феминизацию наружных половых органов. При хирургическом вмешательстве были выявлены нормально сформированные внутренние мужские половые органы с семявыносящими протоками, открывавшимися в слепо заканчивающееся влагалище. Были проведены исследования в культуре ткани

крайней плоти и больших половых губ и выявлено практически полное отсутствие синтеза ДГТ [13]. Впоследствии эти данные были подтверждены результатами исследования фермента 5-АРП в фибро-бластах кожи у пациентов со схожей клинической картиной [14].

J. Imperato-McGin1ey и соавт. [15] провели исследование стероидов у пациентов с мужским псевдогермафродитизмом в Доминиканской Республике и выявили низкий уровень 5а-андростендиола и ан-дростерона (продуктов метаболизма дигидротесто-стерона), что свидетельствовало в пользу дефицита ДГТ вследствие дефекта 5-АРП.

У представленных нами пациентов имелось практически женское строение наружных половых органов при рождении, у неонатологов в первых двух случаях не возникло сомнений в женской половой принадлежности. Поводом для обследования и в одном, и в другом случае явились пальпируемые в области больших половых губ гонады, и только придирчивый осмотр позволил выявить частичное сращение мошоночного шва.

При гормональном обследовании у пациентов с дефицитом 5-АРП определяются нормальные уровни тестостерона на фоне низких уровней ДГТ в крови. У детей данные показатели имеет смысл определять на фоне стимуляции чХГ либо на фоне введения препаратов тестостерона [16]. Такую же пробу с введением тестостерона проводят пациентам с удаленными гонадами, но не верифицированным диагнозом.

Диагностическим критерием данного заболевания является Т/ДГТ в крови [17, 18]. У здоровых взрослых мужчин Т/ДГТ не превышает 25, тогда как при дефиците 5-АРП данное отношение превышает 60 [16]. У наших пациентов с генетически подтвержденным диагнозом в первом случае определялся умеренно высокий базальный уровень ДГТ, и на фоне стимуляции чХГ происходило значимое повышение уровня тестостерона и незначительное повышение ДГТ. Во втором и третьем случаях при низких базальных уровнях тестостерона и ДГТ на фоне стимуляции чХГ отмечалось повышение обоих показателей. Во всех представленных случаях дефицита 5-АРП мы столкнулись со сложностью постановки диагноза на этапе гормонального исследования, так как оценка Т/ДГТ оказалась не информативной. Отношение Т к ДГТ на фоне стимуляции чХГ соответствовало норме (7,66, 7,85 и 7,8). Некоторые авторы [4, 5] тоже указывают на недостаточную точность гормональной диагностики дефицита 5-АРП. Не исключено, что определение ДГТ иммунохимическими методами не является достаточно точным и поэтому имеет низкую диагностическую ценность. Возможно, что использование более специфичных методов анализа стероидов (например, хроматомасс-спектрометрия) позволит

повысить информативность данного параметра для диагностики дефицита 5-APII. Другим возможным объяснением нормального уровня ДГТ при дефиците 5-APII является эффект 5а-редуктазы I типа, от активности которой частично зависит уровень данного андрогена в крови.

Еще одним критерием, используемым для диагностики дефицита 5-APII, является соотношение 5ß и 5а стероидов мочи, определенных с помощью хроматографии. У наших больных профиль стероидов мочи не исследовался.

После того как было установлено, что дефицит 5а-редуктазы может приводить к псевдогермафродитизму, были предприняты безуспешные попытки выделить данный фермент из андрогенчувствитель-ных тканей. В 1990 г. S. Andersson и соавт. [19] клонировали ген, кодирующий 5а-редуктазу, однако при молекулярных исследованиях у 16 пациентов с псевдогермафродитизмом из Папуа—Новой Гвинеи мутаций в этом гене выявлено не было, несмотря на явный биохимический дефицит данного фермента. Этот факт определил поиски другого фермента или другого гена, ответственного за данную форму НФП 46XY. В 1991 г. S. Andersson и соавт. [20] клонировали ген 5-APII (SRD5A2). В 1992 г. A. Thigpen и соавт. [21], используя блоттинг по Саузерну и последующую гибридизацию in situ, картировали ген SRD5A2 на хромосоме 2р23.

В настоящее время известны 2 вида изофермен-тов 5а-редуктазы, которые кодируются различными генами. Изофермент I типа кодируется геном SRD5A1, располагающимся на хромосоме 5. Данный фермент экспрессирован преимущественно в волосяных фолликулах, сальных железах и печени и не влияет на половую дифференцировку наружных половых органов.

5-APII кодируется геном SRD5A2, который находится на хромосоме 2 и состоит из 5 экзонов и 4 интронов. Кодируемый SRD5A2 белок экспрес-сируется в простате и мужском урогенитальном тракте. 5-APII представляет собой микросомальный фермент, активный в кислой среде (оптимальный рН 5,0) и чувствительный к феностериду. Известны 54 мутации в гене SRD5A2, включающие 42 миссенс-и нонсенс-мутации, 3 сплайсинг-мутации, 5 микро-делеций, 1 вставку и 2 большие делеции (http:// www.hgmd.cf.ac.uk/ac/gene.php?gene=SRD5A2). Приблизительно у 2/3 пациентов имеются гомозиготные мутации, в '/4 случаев — гетерозиготные мутации. У некоторых больных выявлена только одна гетерозиготная мутация, а в ряде случаев при явной клинико-гормональной картине дефицита 5-APII ни одной мутации в гене SRD5A2 выявлено не было [11]. Мутации распределены по всей кодирующей последовательности. Идентичные мутации были обнаружены в различных этнических группах, что в ряде случаев, вероятно, может быть объяснено эф-

фектом основателя. Например, одна и та же мутация R171S описана на Сицилии и Мальте. В Египте, Бразилии, Доминиканской Республике характерна мутация R246W. Выявленные нами составные гетерозиготные мутации ранее описаны не были. Мутация с.599-600ёе1Л р.Б200Г8Х идентична у пациентов А.Е. и К.А., описанных в первом и третьем клиническом случае, оба пациента принадлежат к одной этнической группе (армяне).

Большинство миссенс-мутаций приводят к нарушению связывания тестостерона с ферментом или к нарушению взаимодействия с НАДФ.

Практически все описанные мутации вызывают нарушения формирования пола, проявляющиеся тяжелыми формами гипоспадии. Однако описаны мутации, приводящие к более мягкой форме заболевания, проявляющейся микропенисом [10]. Необходимо уточнить, что среди пациентов с микропенисом мутации в гене 8КБ5А2 выявляются в казуистических случаях.

Выраженная маскулинизация пациентов в пубертатный период связана с высоким уровнем тестостерона. Этот гормон либо непосредственно связываясь с рецептором вызывает маскулинизирующий эффект, либо конвертируется в ДГТ за счет активности 5-АР1 [1]. В пользу второй гипотезы свидетельствует то, что у пациентов, получающих лечение препаратами тестостерона в высоких дозах с хорошим эффектом, определяется значительное повышение уровня ДГТ в крови.

Психосексуальная ориентация при дефиците 5-АРП чаще всего является мужской, несмотря на то что ранее пациент мог воспитываться в женском поле [11]. Таким образом, имеется феномен так называемого гендерного аннулирования, который, как предполагается, связан с влиянием внутриутробного тестостерона, а возможно, и 5-АР1 на развитие отвечающих за сексуальную ориентацию отделов мозга [8]. Иллюстрацией данного феномена является описание группы мужчин с НФП 46XY вследствие дефицита 5-АРП, проживающих в горной местности в Папуа—Новой Гвинеи. У этих пациентов вирилизация в пубертатном периоде прогрессировала настолько выраженно, что они были отнесены к отдельной категории людей «§иеуеёосе8», которые имеют неопределенный пол в детстве, но которым отводится мужская гендерная роль во взрослом состоянии [22].

Вопрос о половой принадлежности ребенка с дефицитом 5а-редуктазы довольно сложен. Оптимальным вариантом, прежде чем принять решение о поле воспитания ребенка, является пробное лечение дигидротестостероновой 2% мазью не менее чем в течение месяца с последующей оценкой нарастания маскулинизации. В случае хорошо развитых кавернозных тел при данном заболевании отдается

преимущество выбору мужского пола. После проведения маскулинизирующей пластики пациент в ряде случаев может обходиться без дополнительного лечения. У взрослых пациентов для увеличения размеров наружных половых органов можно использовать мазь дигидротестостерона, однако надо помнить, что данная терапия может ухудшить сперматогенез. У ряда пациентов сохранен сперматогенез, хотя чаще всего наблюдается олиго- и азооспермия. Между тем имеются данные [12] о достижении биологического отцовства путем инсеминации спермой пациента с сохранным сперматогенезом. В литературе [23] имеются также описания пациентов с дефицитом 5а-редуктазы, прооперированных по поводу гипоспадии и имеющих собственных детей с доказанным отцовством.

Если кавернозные тела полового члена не развиты, нет выраженного ответа на пробное лечение, половые органы по строению напоминают женские, имеется широкий урогенитальный синус, то предпочтение отдается адаптации ребенка в женском поле. В этой ситуации необходимо как можно раньше провести феминизирующую пластику и гонадэк-томию, чтобы избежать вирилизации в пубертатном периоде, в котором начинают заместительную терапию эстрогенами. После начала терапии эстрогенами проводят хирургическую вагинопластику.

В приведенном нами клиническом примере 1 при доказанном диагнозе и ответе на применение мази дигидротестостерона размер полового члена увеличился недостаточно для адекватной адаптации ребенка в мужском поле. Однако на момент обследования ребенку было уже 6 лет, к этому моменту у него устойчиво сформировалась самоидентификация в мужском поле и, несмотря на дальнейшие сложности в адаптации, было решено продолжать воспитывать ребенка в мужском поле. Во втором случае получен выраженный ответ на лечение 2% мазью дигидротестостерона, выраженное увеличение полового члена до 3 см. Пациенту будет произведена смена паспортного пола на мужской, а в дальнейшем проведена маскулинизирующая пластика наружных половых органов. В третьем случае ребенок будет адаптироваться в мужском поле и также будет проведена пластика наружных половых органов.

Таким образом, впервые в отечественной литературе нами представлено клиническое описание 3 случаев НФП 46XY, обусловленных дефицитом 5-АРП и подтвержденных при молекулярно-генетическом обследовании. Приведенные наблюдения демонстрируют невысокую диагностическую значимость определения Т/ДГТ и подчеркивают необходимость анализа гена 8ЯБ5А2 у всех пациентов с подозрением на дефицит 5-АРП.

ЛИТЕРАТУРА

1. MacLaughlin D.T., Donahoe P.K. Sex determination and differentiation. N Engl J Med 2004;350:367—378.

2. KatzM.D., CaiL.-Q.,Zhu Y.S. etal. The biochemicalandphenotypic characterization of females homozygous for 5a-reductase 2 deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:3160—3167.

3. Zhu Y.S., Imperato-McGinley J. Male pseudohermaphroditism due to 5alpha-reductase-2 deficiency. In: Gynecology and Obstetrics. Ed. J.J. Sciarra. Lippincoft Williams & Wilkins 2002.

4. Hochberg Z, Chayen R., Falik Z. et al. Clinical, biochemical, and genetic findings in a large pedigree of male and female patients with 5a-reductase 2 deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2821 —2827.

5. Wilson J.D., Griffin J.E., Russel D.W. Steroid 5a-reductase 2 deficiency.Endocr Rev 1993;14:577—593.

6. Den Dunnen J.T., Antonarakis S.E. Nomenclature for the description of human sequence variations. Hum Genet 2001;109:1:121—124.

7. De Vaal O.M. Genital intersexuality in three brothers, connected with consanguineous marriages in the three previous generations. Acta Paediat 1955;44:35—39.

8. Wilson J.D., Goldstein J.L. Classification of hereditary disorders of sexual development. Birth Defects Orig Artic Ser 1975;11:4:1— 16.

9. Wilson J.D. Metabolism of testicular androgens. In: Handbook of Physiology. Eds. R.O. Greep, E.B. Astwood. vol 5: Endocrinology, sec 7: Male Reproductive System. Am Physiol Soc (Washington) 1975;491—508.

10. Goro Sasaki, Tsutomu Ogata, Tomohiro Ishii et al. Micropenis and the 5-Reductase-2 (SRD5A2) Gene:Mutation and V89L Polymorphism Analysis in 81 Japanese Patients. J Clin Endocrinol Metabol 2003;88:7:3431—3436.

11. Imperato-McGinley J., Zhu Y.S. Androgens and male physiology the syndrome of 5a-reductase-2 deficiency. Mol Cel Endocrinol 2002;198:51—59.

12. Katz M.D., Kligman I., Cai L.-Q. et al. Paternity in intrauterine insemination with sperm from a man with 5-alpha-reductase-2 deficiency. New Eng J Med 1997;336:994—997.

13. Walsh P.C, Madden J.D, Harrod M.J. et al. Familial incomplete male pseudohermaphroditism type 2: Decreased dihydrotestosterone formation in pseudovaginal perineo-scrotal hypospadias. New Engl J Med 1974;291:944.

14. Wilson J.D. Dihydrotestosterone formation in cultured human fibroblasts: Comparison of cells from normal subjects and patients with familial incomplete male pseudohermaphroditism, type 2. J Biol Chem 1975;250:3498.

15. Peterson R.E., Imperato-McGinley J., Gautier T., Sturla E. Male pseudohermaphroditism due to steroid 5a-reductase deficiency. Am J Med 1977;62:170.

16. Imperato-McGinley J., Gautier T., Pichardo M., Shackleton C. The diagnosis of 5a-reductase deficiency in infancy. J Clin Endocrinol Metab 1986;63:1313.

17. Mendonca B.B., Inacio M, Costa E.M.F. et al. Male pseudohermaphroditism due to steroid 5a-reductase 2 deficiency: Diagnosis, psychological evaluation, and management. Medicine 1996;75:64.

18. Ogilvy-Stuart A.L., Brain C.E. Early assessment of ambiguous genitalia. Arch Dis Child 2004;89:401-407.

19. Andersson S, Russell D.W. Structural and biochemical properties of cloned and expressed human and rat steroid 5a-reductases. Proc Natl Acad Sci 1990;87:3640-3644.

20. Andersson S, Berman D.M., Jenkins E.P. et al. Deletion of steroid 5a-reductase-2 gene in male pseudohermaphroditism. Nature 1991;354:159-161.

21. Thigpen A.E., Silver R.I., Guileyardo J.M. et al. Tissue distribution and ontogeny of steroid 5 alpha-reductase isozyme expression. J Clin Inv 1993;92:2:903—910.doi: 10.1172/JCI116665.

22. Imperato-McGinley J., Miller M, Wilson J. D. et al. A cluster of male pseudohermaphrodites with 5-alpha-reductase deficiency in Papua New Guinea. Clin Endocr 1991;34:293-298.

23. Nordenskjold A., Ivarsson S.-A. Molecular characterization of 5-alpha-reductase type 2 deficiency and fertility in a Swedish family. J Clin Endocr Metab 1998;83:3236-3238.