Все про грыжи и их лечение

Все про грыжи и их лечение

Профилактика заболеваний

Александр Белоусов

аведующий стационаром кратковременного пребывания, старший научный сотрудник отделения высокотехнологичной хирургии МКНЦ им.А.С.Логинова

Денис Хохлов:

Мы снова в эфирной студии радио Mediametrics на программе «Профилактика заболеваний». Как всегда, с вами ваши ведущие: я — Денис Хохлов…

Илья Акинфиев:

И я — Илья Акинфиев. Сегодня поговорим на очень важную и актуальную тему. Это может быть и в автомобильных шинах, и в футбольных мячах, но это не так страшно. Гораздо хуже, когда об этом говорит вам врач. Сегодня мы поговорим о грыжах. Поможет нам разобраться Белоусов Александр Михайлович, кандидат медицинских наук, хирург, научный сотрудник отделения высокотехнологичной хирургии Московского клинического научного центра имени Логинова департамента здравоохранения Москвы.

Денис Хохлов:

Как всегда, у нас основой идет базовое понятие: что такое грыжа? Что же это такое, как она связана, действительно, с мячами, с резиновыми изделиями? Похожи ли такие образования на то, что происходит в организме человека?

Александр Белоусов:

Прежде чем ответить, разрешите мне поблагодарить за эту тему. Казалось бы, при всей простоте эта проблема на самом деле не только медицинская, но и социально-экономическая, потому что грыжами, зачастую, страдают лица молодого трудоспособного возраста, которые из-за данного недуга могут надолго выпасть из повседневной жизни. Теперь возвращаюсь к вашему вопросу, объясню нашим слушателям, не врачам, что такое грыжа.

Если говорить сухим медицинским языком, то это выпячивание на передней брюшной стенке, которое происходит через какие-либо дефекты, либо естественное отверстие, которое у нас есть в результате слабости, то есть пролоббирует внутренние органы. Для понимания нашими слушателями представим автомобильное колесо, не современные бескамерные, а классическая покрышка с камерой. Когда в покрышке возникает дефект, наружу выходит камера. Также и у нас — передняя брюшная стенка состоит из различных слоёв. Мы к ним будем постоянно возвращаться в течение передачи, поэтому давайте, все их озвучим: это брюшина, если идти изнутри, от внутренних органов, это фасциальный футляр мышц (передний, задний листок прямых мышц), дальше идет подкожная клетчатка и кожа. Соответственно, у нас есть ряд слабых мест, такие как пупочное кольцо, паховые кольца. Через них в результате различных причин может пролоббировать брюшина в виде мешка, в который попадают внутренние органы. Вот, если так вкратце, что такое грыжа.

Денис Хохлов:

Понятно. Каковы причины возникновения этого процесса? Не может же на ровном месте, природа же не предусмотрела подобного, в норме не должно такого быть.

Александр Белоусов:

Грыжи могут подразделяться как на врожденные, так и на приобретенные. Для многих родителей, особенно молодых, знакомо это понятие. Когда появляются детки, педиатр или хирург на первом осмотре может сказать: у вашего ребенка расширенное пупочное кольцо, либо паховая грыжа. То есть это нарушение эмбриогенеза, развития, это несколько другая тема. Если обратиться к взрослым и к причинам, то основная причина, провоцирующий фактор — это повышение внутрибрюшного давления. Почему оно может повышаться? Курение: помимо того, что это хроническая обструктивная болезнь легких, это ещё кашель, соответственно, происходит постоянное натуживание. Кроме того, курение нарушает синтез коллагена, это основная составляющая нашей соединительной ткани. Разрушаясь, коллаген становится менее прочный, ткани растягиваются, и естественные отверстия, что есть, перерастягиваются. Второй момент — это запоры, тоже человек тужится; повышается внутрибрюшное давление, выходит брюшина и дальше тянет за собой, туда попадает орган. Следующий момент — это беременность у женщин; сначала передняя брюшная стенка растягивается, затем возвращается. После первой беременности еще куда ни шло, после второй, зачастую, приходят с пупочными грыжами, которые доставляют беспокойство. Помимо эстетики, есть болевые ощущения, дискомфорт. Следующее по значимости — это, наверное, ожирение. Человек полнеет, плотность ткани уменьшается, перерастягивается. Нужно сказать, что и обратный процесс, резкое похудение, перепады веса тоже являются причинами, провоцирующими факторами для развития грыжи. Такие основные.

Илья Акинфиев:

А спорт, фитнес? Не зря есть выражение «Пупок-то не развяжется?».

Александр Белоусов:

Да, если мы говорим про неправильных спортсменов, которые «я пришел, я сейчас все подниму», то конечно же. Но тут нужно разделять. В медицине и в хирургии есть такое понятие как грыжа спортсмена, но это вообще отдельная тема для разговора. Зачастую, у спортсменов паховая боль бывает при отсутствии явных каких-то дефектов. Когда мы их оперируем, находим там минимальный дефект, но, еще раз говорю, наверное, если время останется, мы сможем про это поговорить. В общем понимании неправильный фитнес – да, может являться провоцирующим фактором, потому что нагрузки связаны с повышением внутрибрюшного давления. По-хорошему, если все правильно делать и если нет у человека предрасполагающих каких факторов, то всё будет хорошо.

Илья Акинфиев:

«Неправильный фитнес» — это именно без защит, фитнес-поясов, либо если человек не идет ступенчато от малого к большому?

Александр Белоусов:

Да, если не идет ступенчато. Если у человека нет никаких предрасполагающих факторов, у него нормальное пупочное кольцо, паховое кольцо, там нет никаких рубцов, предшествующих разрезов на передней брюшной стенке, он не курит, не терял в весе, то, в принципе, ничего не должно быть. Только неразумный подход, «я возьму больше, чем я могу себе позволить» – я так бы сказал.

Денис Хохлов:

Насколько часто встречается проблема? И по возрастам хотелось бы узнать: насколько часто бывает грыжа в молодом или зрелом возрасте?

Александр Белоусов:

Всё зависит от типа грыж, от её видов. Как мы сказали, они подразделяются, в первую очередь, по месту их появления. Основные — это паховые, порядка 66 %, это пупочные, это грыжи белой линии живота, и следующие по частоте — послеоперационные, когда пациенту делается большой разрез, зашивают и через какое-то время после операции появляется грыжа на месте разреза. Это если говорить про типичные. Есть еще бедренные, есть редкие грыжи полулунной линии, есть внутренние грыжи, очень много, это очень большая тематика. Давайте, наверное, сконцентрируемся на тех, которые встречаются чаще всего.

Что касается паховых грыж, то есть два пика. Во-первых, страдают чаще всего мужчины из-за анатомических особенностей; в паховом канале у мужчин проходит семенной канатик, где семеносящий проток. У женщин проходит круглая связка матки, соответственно, у женщин изначально этот паховый промежуток меньше и там сложно, чтобы появилось. У женщин чаще бывают бедренные грыжи, если мы говорим про паховую область. У мужчин первый пик — это младенчество, врожденная паховая грыжа, когда в результате опускания яичка в мошонку не происходит облитерация влагалищного отростка. Я, наверное, больше для коллег, на слух не врачам сложно воспринять, тем не менее, смысл в том, что есть полость, где яичко сообщается с брюшной полостью, и, соответственно, опускается. Второй пик — это пожилой возраст. Как раз, возвращаясь, еще одна из причин у мужчин — простатит, то есть частые позывы на мочеиспускание, мужчина тужится, пытается пописать, повышается брюшное давление. Это уже после 50 лет. Следующее — пупочные грыжи. Бывают наиболее часто у женщин после беременности в сочетании с диастазом, о котором, я надеюсь, мы поговорим чуть позже. Соответственно, это молодой возраст, детородный, женщины после родов зачастую приходят с пупочными грыжами. Следующие по частоте встречаемости – послеоперационные грыжи.

По распространенности. В России ежегодно выполняется порядка, наверное, полумиллиона операций по поводу грыж. Мы проводили с коллегами ряд этиологических исследований: по сути, на 146 миллионов населения (усредненное) Российской Федерации порядка 5-6 миллионов человек с грыжами. Оперируется значительно меньше, к сожалению.

Денис Хохлов:

Я думаю, что после нашей программы люди, все-таки, поймут необходимость лечения.

Александр Белоусов:

Я очень на это надеюсь.

Илья Акинфиев:

По симптоматике как можно увидеть грыжу, если, конечно, нет большого выпячивания, которое уже эстетически видно?

Денис Хохлов:

Кстати, многие пациенты говорят: ну и что? Допустим, на приеме: «Что это у вас такое?» — «Это давно уже, не болит, и все». Они даже не понимают, что это что-то плохое.

Александр Белоусов:

В этом и кроется опасность, что у человека сначала появляется какая-то шишка. К сожалению, в современном ритме жизни многим людям некогда на себя обращать внимание, но это неправильно. Первое из проявлений грыжи, особенно в паховой области — дискомфорт. Все равно предшествует. Когда начинаешь с пациентом разговаривать, углубляться, он говорит: в начале было жжение, боль, которая потом проходит, потому что наш организм адаптируется, он перестает это воспринимать как раздражающий фактор. Через какое-то время появляется выпячивание. Благодаря многим программам департамента здравоохранения, еще чего-то, у людей есть онконастороженность, канцерофобия, с боязни рака мы переходим на онконастороженность. Если у более молодого возраста появляется непонятная шишка, они не знают про грыжи и говорят: доктор у меня рак, у меня шишка, новообразование. Они боятся. Тут хорошо, мы понимаем, что человек заботится о своем здоровье, он приходит, все классно. К сожалению, пока не много таких.

Итак, первое — это дискомфорт, вторым появляется выпячивание. Как правильно вы сказали, оно зачастую безболезненное первое время. Но, когда уже приобретает все большие и большие размеры — сначала это просто дискомфорт, потягивание за счет перерастяжения тканей, а далее все зависит от того, какой орган выходит в это выпячивание. Например: грыжевые ворота, мешок брюшины и туда попадает кишка. Соответственно, появляются причины, проблемы со стулом, все зависит от уровня. Если это тонкая кишка, то могут появиться и тошнота, и рвота, если толстая кишка — то запоры и прочее, прочее. Человек поест, и у него начинаются боли, которые он не может себе объяснить. Он думает, что переел жирного, жареного, а там, на самом деле, кишка сидит и пассаж, то есть прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту, нарушается. Но это уже при более запущенных случаях.

Денис Хохлов:

Уже может и перистальтику давать, то есть может ощущать. Эта шишка даже может двигаться немного, даже визуально видно.

Александр Белоусов:

Плюс, если мы говорим про паховую грыжу у мужчин, то грыжевое выпячивание может как бы соскальзывать в мочевой пузырь, появляются частые позывы на мочеиспускание. Часто бывает, что тучный пожилой пациент не чувствует в подкожной клетчатке никаких выпячиваний, он приходит к урологу и говорит: «Доктор, я часто бегаю в туалет, по ночам встаю». Все, диагноз — простатит и аденома, прописали таблеточки. Ни в коем случае это не камень в огород урологов, многие смотрят паховые кольца и отправляют к хирургам, но, тем не менее: доктор забыл, еще что-то. Вот он и ходит, бедняга, лечится от простатита какое-то время, ничего не помогает, потому что мочевой пузырь по-прежнему как был в паховом канале, так и есть. Потом, уже потом, когда время уже уходит, а грыжа все больше и больше, пациенту говорят: а у вас, оказывается, паховая грыжа. Бывают такие моменты, да.

Илья Акинфиев:

Если ничего не беспокоит пациента, он считает нормой такое выпячивание, нужно ли идти к врачу и насколько срочно?

Александр Белоусов:

Знаете, мне это напоминает, когда приходит пациент и говорит: «Доктор, у меня ничего не болит». Особенно бывает летом. «У меня тут грыжу нашли, я сейчас съезжу на дачу, а осенью к вам приеду». Нормально? На что я задаю вопрос: как близко от больницы ваша дача и как быстро до вас доедет скорая? Если Москва — ok, максимум, 7 минут и скорая помощь рядом с вами. Я всегда говорю: появилась – нужно срочно идти! Чем раньше найдена грыжа, как любое заболевание — тем легче ее вылечить. Потому что никогда не знаешь, когда прихватит и наступит осложнение. Тогда будет уже поздно.

Денис Хохлов:

Давайте, раскроем, чем опасны грыжи и какие осложнения этого заболевания могут быть?

Александр Белоусов:

Основное — это ущемление. Кто нас слушает, а не видит, представьте: раскрываем ладошку левой руки, кладем правый указательный палец, чтобы он чуть-чуть торчал, и сильно-сильно его зажимаем. Что происходит с пальцем: он у нас синеет, потому что нарушается кровоток, стаз крови и, соответственно, проблемы. Так же и тут: через грыжевые ворота в грыжевой мешок попадает петля кишки, наш замечательный пациент на даче поднимает два ведра с водой, чтобы полить огурчики и помидорчики, и колечко защемляется. То есть, в грыжевой мешок попадает несколько больший объем органа, петель кишки, сальника (такая подвеска нашей брюшной полости), чем может выйти. Еще плюс, спазм идет по грыжевым воротам и вернуться-то не может, кровоток нарушен. Соответственно, застой крови, нарушается питание тканей кислородом и начинаются процессы некроза. Страдают ткани, они начинают отмирать, происходит отмирание тканей.

Денис Хохлов:

Там же бактерии еще, воспаление.

Александр Белоусов:

До бактерий: воспаление, системная реакция, организм начинает реагировать —повышение температуры, разлитые боли, тошнота, рвота. Если зажата кишка, то может возникнуть кишечная непроходимость. Если внутри ущемленный орган кишка, то она может разорваться, и — правильно, флора попадает в брюшную полость либо в грыжевой мешок. Все инфицируется, становится ещё тяжелей. Тут 03 и уже экстренная операция с серьезными последствиями: большой разрез и потом тяжелое, длительное лечение. Это системная воспалительная реакция, поэтому очень опасно.

Следующий момент. К примеру, много-много лет человек ходит с грыжей. Он ко мне приходит и рассказывает: «Доктор, у меня грыжа 20 лет. Она растет, но она мне не мешает». Но люди забывают о другом: чем больше грыжевого содержимого попадает в мешок, тем больше оно давит, условно говоря, на самую верхнюю точку выпячивания. Особенно, если вентральная грыжа, то есть грыжа не в паху, а на животе, свисает большой фартук и давит. Опять же, нарушается трофика и питание тканей передней брюшной стенки в том месте, где давит, начинаются кожные проблемы. Появляются язвочки, воспаление подкожной клетчатки — это тоже приносит дискомфорт и страдания, потом всё это тяжелее и тяжелее лечить, потому что их невозможно вылечить. Запускается системная реакция, то есть проблема становится системной, а в основе лежит грыжа, любая грыжа изначально всегда маленькая. Вначале она маленькая, а потом ситуация все сложнее и сложнее.

Илья Акинфиев:

Да, Александр, хорошо вы сказали про два ведра воды. Я всегда говорил, что выращивать огурцы на даче — тема нездоровая, на даче нужно отдыхать.

Денис Хохлов:

Нужно проводить воду, нужно с насосом, шланг, XXI век. Удовольствие бесценно от того, что ты вырастил своими руками.

Илья Акинфиев:

Человек знает, что у него есть грыжа. Получается, там слабость корсета. Ведь можно помочь извне: надеть бандаж. Работает?

Денис Хохлов:

Если мышечный корсет не справляется, можно надеть на себя извне корсет. Можно так сделать?

Александр Белоусов:

Можно, но, опять же, нужно подходить очень грамотно и правильно. Есть принципиально два типа бандажей. Первый — которым нужно обернуть себя, как в переднюю брюшную стенку. Он подходит для послеоперационных грыж, которые возникли после операции, для пупочных значительного размера, и самое обязательное, что грыжа должна вправляться. Грыжи бывают — о чем мы вначале не сказали — вправимые и невправимые. Например, когда человек стоит, у него есть грыжевое выпячивание. Он ложится, с минимальными мануальными пособиями руками вправляет выпячивание внутрь брюшной полости, и чувствует просто дефект. В этой ситуации можно в положении лежа надеть бандаж и дальше ходить, особенно, когда знаешь, что предстоят физические нагрузки. Если нет сейчас возможности сделать операцию, то, чтобы снизить риск ущемления, можно сделать так. Это не работает при маленьких пупочных грыжах, потому что не держит, не помогает. Это не помогает при невправимых грыжах и при грыжах очень большого размера, когда сложно вправить.

Второй тип бандажей — это паховые бандажи, они выглядят, примерно, как трусы, плавками, на системе застежек. Надевается обязательно в положении лежа. Они не для большой пахово-мошоночной грыжи, условно говоря, на грыжу нет смысла давить, можно сделать только хуже. Но здесь всегда палка о двух концах: длительное ношение бандажа негативно влияет на тонус мышц. Если человек длительно носит большой бандаж, у него мышцы расслабляются, перестают работать, и грыжевое выпячивание, продолжая воздействовать, еще больше растягивает и без того уже ослабшие мышцы. Как только человек перестает носить бандаж, грыжа увеличивается в размерах.

Бандажи больше важны как профилактика послеоперационных грыж. Человеку сделали полостную операцию, разрезали весь живот. Хотя сейчас эпоха миниинвазивной хирургии, через прокол, но все равно полостных операций делается много и обоснованно. Человек должен понимать, что первый месяц нужно строго носить бандаж. Первые две недели даже в нем спать, через две недели мы его снимаем на ночь. На втором месяце уже селективно: если ходит по квартире просто попить чай, еще по мелочи, можно бандаж не носить; если куда-то идет на длительное время, знает, что надо будет поднять сумку, еще что-то — тогда, конечно, обязательно ношение бандажа. В этой ситуации бандаж работает очень эффективно, но, опять же, правильное ношение под контролем врача. Лечащий врач должен проинструктировать своего пациента (хирург, в частности) как пользоваться бандажом, чтобы не сделать хуже, не расслабить косые мышцы живота, чтобы они не провисли, не потянули шов в стороны. На слух, наверное, людям сложно воспринять, это специфика лечения.

Илья Акинфиев:

Перед тем, как огурцы поливать, надевать бандаж? Или он уже не поможет?

Александр Белоусов:

Все-таки, сначала сходить к доктору, оценить размеры грыжи, спланировать план лечения и поговорить. Я не хочу давать лазейку нашим слушателям, что надел бандаж и пошел в огурцы. Наша цель несколько другая. Есть нюансы.

Илья Акинфиев:

Александр, расскажи про нюанс: разница между невправимой грыжей и ущемленной. Ущемленная — если именно трофика уже нарушена? Или невправимая?

Денис Хохлов:

Каждая ли невправимая грыжа становится ущемленной?

Илья Акинфиев:

И как так — она невправимая, а трофика не нарушена? Тоже непонятно.

Александр Белоусов:

Опять же, лазейка для слушателей, у которых есть невправимая грыжа. Невправимая грыжа реже становятся ущемленной. Что значит невправимая? Есть длительно существующая грыжа. Содержимое грыжевого мешка выходит туда, либо работает другой механизм. Чаще всего это большой сальник, то есть простыня из жира, которая прикрывает наши кишки. Жир, выходя постепенно, постепенно, постепенно выходит больший размер, чем может вместить, и он так подворачивается хитро, что обратно уже не выходит, но при этом сосуды не передавливаются, кровоснабжение сохраняется. Он просто тампонирует эту дырку и всё, туда нового ничего не выходит, но и старое не возвращается. Второй вариант — когда содержимое спаивается с верхушкой мешка, оно обратно не может выйти. Также организм адаптируется, кровоснабжение сохраняется, никто не страдает. Дискомфорт, боль, еще что-то, но, тем не менее.

Ущемление — это, все-таки, острая ситуация, когда либо выходит больше, чем может вместить, выйти не может и при этом страдает трофика, либо резко защемляется из-за мышечного спазма, защемилось кольцо, передавило (пристеночный, очень много видов ущемления бывает). В любом случае это остро возникшее состояние и чаще всего это грыжи с небольшим дефектом. Ранние — кажется, маленькая дырочка, все хорошо. Нет, наоборот, в том-то и опасность, что, к примеру, маленькая дырочка, рядом подлежит кишка. Кишка даже не полностью вышла, а часть ее стенки, и тут происходит спазм. Молодая девица пошла на фитнес, у нее пупочная грыжа; начинает качать мышцы, и в пупочном кольце не полностью, а полдиаметра кишки защемляется. Сначала у нее ничего не болит, а к вечеру начинается: недомогание, температура, а внешне ничего, все хорошо. Никакого выпячивания нет, а стенки кишки уже потихонечку начинают отмирать, идёт системная воспалительная реакция, и мы получаем среди ночи привоз в приемное отделение. Женщина молодая, у нее что-то болит, кто-то думает про аппендицит, кто-то думает про гинекологию, а пупочное кольцо, если потрогать, даёт острую боль. Так что бывают такие скрытые случаи.

Илья Акинфиев:

Если человек уже в возрасте и та же дача, то какие прогнозы при ущемлении? Сколько времени есть, чтобы его довезти живым?

Александр Белоусов:

Нет, тут нельзя говорить даже усреднено, потому что, опять же, если у этого пациента тяжелая сердечная патология…

Денис Хохлов:

Как можно быстрее.

Александр Белоусов:

Да, если вы почувствовали острую боль, вообще, острая боль в животе – никаких задержек! Подумайте о врачах тоже, которым потом всё выгребать.

Илья Акинфиев:

Человек попал в руки хирурга. Какие обследования нужно пройти?

Александр Белоусов:

В первую очередь, конечно, это руки хирурга, которые должны осмотреть больного. В принципе, грыжа не представляет трудности для диагностики. Основные проблемы с тучными пациентами, у которых выраженная подкожно-жировая клетчатка. У них при диагностике ранней грыжи возникает сомнение: вроде что-то есть, но не прощупывается до конца. Тогда можно использовать самые простые методы. Для начала — ультразвуковое исследование с различными видами датчиков, поверхностными и глубокими, и чаще всего видны дефекты передней брюшной стенки. Далее идут уже более специализированные обследования: если речь идет об операции, то стандартный минимальный перечень обследований перед операцией; если сложная грыжа, то набор исследований в зависимости от сопутствующих патологий. При сложной грыже, когда очень большое грыжевое выпячивание, большой объем внутренних органов выходит в грыжевой мешок ― тут, конечно, нужно делать компьютерную томографию, но уже больше для того, чтобы правильно спланировать операцию. Сейчас предложено большое количество методик, материалов, для того чтобы всё скорригировать. При правильном подходе нужно сделать компьютерную томографию, оценить размер дефекта, объем грыжевого содержимого относительно общего объема брюшной полости.

Еще раз говорю: при всей простоте грыж передней брюшной стенки это очень сложная проблема, требующая мультидисциплинарного подхода. Пациент должен быть правильно подготовлен: если есть хроническая обструктивная болезнь легких, то она должна быть компенсирована, проблемы с запором должны быть решены, выяснена их причина. С пациентом работает команда, особенно при сложной грыже. Паховые, маленькие, пупочные — скорее, рутинная, стандартная процедура, иногда даже укладываешься в рамки стационара кратковременного пребывания, когда с утра пациент приходит, оперируется, к вечеру он может уже покинуть. В случае более сложной, большие грыжи должен быть специализированный центр, обладающий большим опытом и, самое главное, командой врачей. Не только хирург участвует в лечении пациента со сложной грыжей, там и терапевты, и нутрициологи, и врачи ЛФК, для того чтобы правильно реабилитироваться. Потому что наша основная цель — не просто закрыть грыжу, закрыть дефект, чтобы не было грыжи, а предотвратить рецидив, то есть повторы грыжи. Грыжи – часто рецидивирующая, повторяющаяся патология, если ее лечить неправильно.

Илья Акинфиев:

Александр, вы несколько раз говорили «большие грыжи». Большие — это какой размер? На вашей практике какие самые большие попадались? Какие грыжи люди «вынашивали»? Чего они ждут?

Александр Белоусов:

Как говорил мой учитель, профессор: «С голову молодого ученого». Подразделяется по нескольким критериям. По размеру грыжевых ворот: либо до 5 см, от 5 до 10 см, свыше 10 см уже считаются большими в плане размера дефекта. Далее ― по объему органов, которые находятся в грыжевом мешке. До 30 % — это средние, всё, что свыше 30 % ― большие грыжи. Размер оценивается по компьютерной томографии больше для врачей, потому что для пациента это как арбуз, как второй живот торчит. Это уже гигантские грыжи, которые требуют очень сложных операций с полным разделением компонентов передней брюшной стенки. Восстановительный процесс. Скажем так: если шишка уже с кулак — это уже не маленькая грыжа, это уже серьезное образование. Если что-то выходит/не выходит, заметно/незаметно — это маленькая начальная грыжа, которую надо сразу бежать оперировать, не ждать размера уже в кулак, 2, 3. Самая интересная часть — было и так, что паховые грыжи и до колена выходили, то есть, практически, правая половина ободочной кишки в паховой грыже. Приходилось делать резекцию кишки, чтобы хоть как-то все вернуть. Самое-самое — это вентральная грыжа. Практически, человек приносил грыжу на руках, клал на стол, потом заходил сам. Сначала заходила грыжа, потом заходил человек.

Илья Акинфиев:

Самое интересное — где тот пусковой момент, когда человек сказал: всё, пора идти к доктору.

Денис Хохлов:

Когда грыжа уже сама его повела к доктору.

Александр Белоусов:

Я тоже всегда задаю вопрос: почему последние 5 лет вы не собирались, а именно сегодня вы пришли, что провоцирует? Когда уже становится невмоготу.

Денис Хохлов:

Какие существуют виды лечения грыж?

Александр Белоусов:

Единственный метод лечения грыж — хирургический, если кратко. Для понимания, чтобы люди поняли, что это не страшно: тут ситуация, когда все по делу, само ничего не зарастет, никакие заговоры, пятаки и прочие прикладывания не помогут. Понимаете, это уже выстрадано, уже наболело, потому что ко мне приходит пациент и говорит: доктор, я пятаки прикладывал, шерстью обвязывал, заговоры делали. Скажем так: как и во всем, в хирургии бывают переломные революционные моменты. В хирургии грыжа, наверное, сопоставима с историей человечества.

Денис Хохлов:

Да, известны факты, когда грыжи лечили и парикмахеры.

Александр Белоусов:

Да, да, да, раньше в России назывались грыжесеки, цирюльники. Соответственно, смертность была колоссальная. Всё шили, условно говоря, основная цель была — зашить. В середине XX века, 50-е годы (сократим чуть-чуть историю), в результате синтеза изобретают такой материал как полипропилен. Это полимер, его синтезируют, и он, в принципе, абсолютно инертный, на него не реагирует организм. В середине 50-х начинают ставить первые сетки. Что из себя представляет сетка? Представляем себе либо капроновые женские чулки, либо москитную сетку на форточки. Москитная сетка даже более, наверное, приемлема, потому что не так давно в журнале американском Hernia — так по-английски звучит «грыжа», вышла статья.

Денис Хохлов:

Сейчас можно, кстати, рассказать интересную историю, откуда появилось ругательное слово «херня».

Илья Акинфиев:

А точнее — ей страдать.

Александр Белоусов:

В свое время был на Фейсбуке даже пост на эту тему, но, тем не менее, расскажу. «Страдать херней», простите, еще раз повторим, пошло с середины XIX века, когда дворянским детям, чтобы они не попали в армию, ставили диагноз грыжа. Грыжа по-латински — hernia. Крестьяне, которые особо не разбирались, говорили «страдает херней», то есть болеет грыжей. Оттуда пошло выражение.

Но, вернемся к исследованию, которое было опубликовано в журнале Hernia. В одной из африканских развивающихся стран хирурги, не имея современных материалов, взяли москитную сетку, простерилизовали её и поставили порядка 500 пациентам с вполне неплохими результатами, то есть были минимальные осложнения. Зачем мы ставим сетку? Сетка выполняет роль не механической защиты, это каркас для образования соединительной ткани. Тут я всегда своим пациентам привожу пример: когда строится дом, делается фундамент — делается опалубка и туда заливается цемент. Если просто залить цемент в опалубку и ее снять, то от сильного удара цемент рассыпается, он не связан. Для этого мы вяжем арматуру: внутри опалубки ставится арматура, заливается цементом, и это уже прочный фундамент, который не разрушат. Так же и сетка: мы ставим в определенном слое передней брюшной стенки сетку, сетка зарастает соединительной тканью, а мы получаем плотный рубец. То есть с помощью сетки мы получаем постоянную реакцию хронического воспаления, за полгода соединительная ткань созревает, происходит ряд биохимических процессов, и в результате мы получаем плотный рубец, который держит это слабое место. Из слабого мы переводим его в сильное.

Денис Хохлов:

Всегда нужна ли сетка?

Александр Белоусов:

Есть ряд ситуаций. В своей практике я для себя определился — это дети. Я не буду заходить на поле детских хирургов, это несколько другое, но скажем так: у детей грыжа чаще дифференцированная и сетка не нужна. Второй момент — когда есть гнойное осложнение в результате ущемления. В гной нельзя ставить сетку, потому что это будет местом для размножения бактерий, тут проблема. В остальных случаях сетка нужна всегда. В 2004 году было опубликовано очень крупное исследование, которое показало, что при размере грыжевых ворот более 2 см ушивание тканей приводит в 60 % случаев к развитию рецидива, то есть больше, чем у каждого 2-го. У 60 % пациентов всегда будет рецидив уже в первые полгода-год. Почему: потому что, стягивая ткани, мы еще больше нарушаем их трофику; они не заживают, не образуют плотный рубец и натягиваются. Если мы еще даем внутрибрюшное давление, а пациент сразу же, на столе начинает после анестезии отходить, начинает перекладываться на каталку, и он уже повышает внутрибрюшное давление на рубец без сетки, и тогда мы получаем рецидив, может быть моментально. Поэтому нет, сетка нужна в 99 % случаев.

Илья Акинфиев:

Вы сказали, что сетка не накладывается на инфицированную рану. А после извлечения сетку можно наложить повторной операцией?

Александр Белоусов:

Чаще всего оно и так происходит. Почему нужно оперировать, условно говоря, в «холодном периоде», не дожидаясь осложнения: потому что прооперировали ущемление, зашили местными тканями, через полгода пациент приходит к нам с рецидивом, и мы уже оперируем рецидивную грыжу, которая еще сложнее — анатомия нарушена, ткани нарушены. Поэтому да, конечно, мы ставим сетку.

Илья Акинфиев:

Про сетку вы сказали, что её применяют с 50-х годов. Когда ее стали применять в России?

Александр Белоусов:

В плане сеток и их использования революция произошла в 1980-х. В 1986 году хирург Лихтенштейн, «однофамилец» государства, предложил ненатяжную пластику пахового канала и назвал своим именем — по Лихтенштейну, когда аккуратненько сшиваются ткани практично, даже не сшиваются, а восстанавливаются, и ставится сеточка, для того чтобы сформировать каркас. Российские врачи всегда идут наравне. Многие, наверное, думают, что мы где-то отстаем, – мы никогда не отстаем, мы работаем с разницей в месяц-два. Опять же, в институте хирургии Вишневского с середины XX века работал целый научный отдел, который разрабатывал сетки параллельно с Западом. У нас, наверное, PR-кампания чуть послабее, чем на Западе. Нет, у нас в России используется также.

Денис Хохлов:

Часто у пациентов бывает вопрос: какие виды анестезии? Обязательно ли общий наркоз при операции на грыже?

Александр Белоусов:

Опять же, если пройтись по волнам истории: изначально всё делалось под местной анестезией и с вполне неплохими результатами. Затем появились более сложные виды анестезии: спинномозговая, то есть проводниковые, региональные и общая анестезия с интубационным наркозом, релаксация. Все зависит, конечно же, от типа грыжи, от вида операции. Допустим, паховую грыжу классическим открытым способом через разрез можно сделать под спинальной анестезией, маленькую пупочную грыжу у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, которым нельзя, общая анестезия противопоказана, можно сделать под местной. Лапароскопические, миниинвазивные технологии, которые сейчас применяются в 90 % случаев, невозможно сделать под спинномозговой анестезией или под местной, потому что нужна полная релаксация мышц, потому что там пневмоперитонеум и прочее, соответственно, используется общая анестезия.

Денис Хохлов:

Александр, у нас программа называется «Профилактика заболеваний», поэтому основная наша тема – профилактика. Если у нас нет грыжи, все хорошо, как сделать так, чтобы она не появилась? Какой есть способ профилактики этого заболевания?

Александр Белоусов:

Не буду изобретать велосипед. Как мы сказали, надо отбрасывать все провоцирующие факторы, кроме беременности, что самое прекрасное: не курить, держать свой вес под контролем, то есть без резких перепадов, резко не полнеть, не худеть, то есть стабильный вес, умеренные, размеренные и правильные физические нагрузки, чтобы укреплять торс. Соответственно, профилактика легочных заболеваний, чтобы не было частого кашля. Следить за регулярностью стула, потому что может и не быть органических проблем, но у человека нарушена моторика кишечника. Также своевременное обращение к врачу.

Денис Хохлов:

Лишний вес, наверное?

Александр Белоусов:

Если у человека есть лишний вес, то плавно убрать лишний вес, без резкого снижения, следить за своим рационом и в процессе укреплять мышечный каркас. Наверное, это основные столпы.

Илья Акинфиев:

Беременность, наверное, должна быть запланированной, тогда и мышечный каркас можно подготовить?

Александр Белоусов:

Это сложный вопрос. Опять же, речь идёт о периоде после беременности. Очень много зависит от физиологических особенностей, от предрасположенности тканей. Тоже отчасти доказанный факт, что, если у кого-то из близких родственников были грыжи, велика вероятность, что появится. Потому что это тип соединительной ткани, соотношение коллагена — первый, третий тип. Варикозная болезнь тоже — это следствие нарушения синтеза, соотношения коллагена с соединительной тканью.

Илья Акинфиев:

Может быть так, что выпячивание есть, а дефекта стенки нет?

Александр Белоусов:

Есть определенный процент таких пациентов, их довольно-таки много. Да, мы вскользь уже упомянули — это зачастую молодые, симпатичные девушки, которые приходят и говорят: «Доктор, у меня огромная грыжа». Смотришь, а там нет, это диастаз прямых мышц живота, особенно после беременности. Это расхождение прямых мышц живота. У нас две прямые мышцы живота, которые в норме стоят очень близко. У них белая линия, кубики, все красиво, но не всем так везёт, у кого красивые кубики. Мышцы потихонечку расходятся и между ними есть сухожильная часть, ложбинка, которая при натуживании, особенно, когда человек пытается посмотреть в положении лежа на свой живот, образуется валик, и кто-то говорит: срочно оперировать. Это жизни не угрожающее состояние, тут вопрос только косметики. Если человека ничего не беспокоит, то с такой ситуацией можно спокойно жить, наблюдаться у врача и прочее. Когда валик уже больших размеров – да, тогда уже надо, потому что просто неудобно, человек страдает, нарушается качество жизни. Девушкам – да, почему нет, все малоинвазивно делается, красиво, аккуратно.

Денис Хохлов:

Наша программа заканчивается, традиционная рубрика.

Илья Акинфиев:

Наша самая, самая любимая: пожелание нашим слушателям.

Александр Белоусов:

Я в первую очередь хочу пожелать то, с чем я сюда пришел: во-первых, не бояться идти к врачу, это важно. Неважно, грыжа у вас, желчекаменная болезнь, что угодно, просто не бойтесь врачей, приходите, мы всегда рады помочь. Второе, касаясь тематики передачи — не ждите, когда грыжа станет большой, сделайте и себе легче жизнь, и хирургу, который будет вас оперировать. Приходите, как только у вас появились сомнения, подозрения на грыжу, всегда будем рады вам помочь.

Денис Хохлов:

Замечательные слова!

Дорогие друзья, наша программа заканчивается. Сегодня мы разговаривали о грыжах — что это такое, чем это опасно и как это лечить. Помог нам разобраться в этом вопросе наш сегодняшний гость, замечательный доктор Белоусов Александр Михайлович, кандидат медицинских наук, хирург, научный сотрудник отделения высокотехнологичной хирургии Московского клинического научного центра имени А.С. Логинова департамента здравоохранения города Москвы. Спасибо вам, что пришли и рассказали нам!

Александр Белоусов:

Спасибо, коллеги, что пригласили! Спасибо.