О первых результатах комплексного изучения влияния ионизирующего излучения на медицинский персонал при выполнении хирургических вмешательств под рентгеновским контролем

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Антипов Е.В., Москвин С.В., Зарубина Е.Г. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения и лазерофоре-за гелей с гиалуроновой кислотой на микроциркуляцию кожи лица женщин старших возрастных групп // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. - 2011. - № 1. - С. 34-41.

2 Бутов Ю.С. Применение пилингов при акне / Ю.С. Бутов, Н.А. Полонская // Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. - № 4. - С. 57-59.

3 Орасмяэ Т., Глаголева Е. Улучшение микроциркуляции кожи как часть эстетической коррекции внешних проявлений старения // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2011. - № 3. - С. 43-47.

4 Эрнандес Е. И. // Косметический пилинг: теоретические и практические аспекты. - 2003. - 214 с.

5 Хан Г., Марголина А., Ахмедова Е. Гликолевая кислота против фотостарения // Косметика & медицина. -2001. - № 2. - С. 63-68.

6 Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: руководство для врачей / под ред. А.И. Кру-паткина, В.В. Сидорова. - М.: Медицина, 2005. - 256 с.

7 Деев А. Особенности старения кожи человека. Часть 1. Послойное старение кожи / А. Деев // Косметика и медицина. - 2007. - № 4. - С. 26-36.

8 Руденко М. А. Постпилинговый уход за кожей лица // Клиническая дерматология и венерология - 2012. -№ 1. - С. 28-30.

9 Рязанова Е.А. Обоснование эффективности электролазерной стимуляции и лазерофореза биологически активных веществ в дерматокосметологии // Вестник новых медицинских технологий. - 2006. - Т. ХШ. № 4. -С. 80.

10 Антипов Е.В. Лазерофорез гиалуроновой кислоты в коррекции возрастных изменений микроциркуляции крови и кислородного обмена клеток кожи: автореф. ... канд. биол. наук. - Москва, 2013.

Рукопись получена: 28 июня 2016 г. Принята к публикации: 7 июля 2016 г.

УДК 616.1-073.75: 614.876

О ПЕРВЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ КОМПЛЕКСНОГО ИЗУЧЕНИЯ ВЛИЯНИЯ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОД РЕНТГЕНОВСКИМ КОНТРОЛЕМ

© 2016 С.А. Рыжкин1, А Н. Слесарева2

Федеральное государственное автономное учреждение высшего профессионального образования «Казанский (Приволжский) федеральныйуниверситет»

2ООО «РЕНИР»

На основе использования термолюминисцентного метода дозиметрии определены эквивалентные дозы в хрусталике глаза медицинского персонала, а также дозы общего облучения и эквивалентные дозы в кистях рук врачей, выполняющих рентгенэндоваскулярные вмешательства.

Ключевые слова: лучевая катаракта глаза, радиационная гигиена, рентгеновское излучение, хрусталик глаза, рентгенэндоваскулярные вмешательства, радиационная безопасность, рентгеновское излучение, эквивалентная доза.

Введение. В последние годы интенсивно увеличивается количество выполняемых хирургических вмешательств под контролем рентгеновского излучения. Основными принципами интервенционной радиологии являются использование органосберегающих и макси-

мально щадящих для пациента методик, прецизионность инвазивного вмешательства при его достаточно высокой эффективности. При этом малая операционная травма для пациента обеспечивается набором специальных хирургических инструментов. Также постепенно расширяется круг интервенционно-радиологических вмешательств: вмешательства на сердце, аорте, артериях и венах, реканализация сосудов, разобщение врожденных и приобретенных артериовенозных соустий, тромбэктомия, эндопротезирование, установка стентов и фильтров, эмболизация сосудов, закрытие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, селективное введение лекарств в различные отделы сосудистой системы; операции на головном мозге, органах головы и шеи, легких, сосудах, органах брюшной полости, забрю-шинного пространства и таза, мышечно-скелетной системы и т.д. На ежегодных Европейских конгрессах радиологов (Вена) вопросам интервенционной радиологии посвящается более сотни сообщений. Специфика таких процедур состоит в том, что при их реализации персонал может получить дозы профессионального облучения, сравнимые и даже иногда превосходящие пределы дозы, установленные в Нормах радиационной безопасности 99/2009 (НРБ-99/2009) [1].

Лучевая нагрузка на медицинский персонал при таких процедурах значительно превышает значения лучевых нагрузок специалистов, работающих в других областях лучевой диагностики, радиологии и лучевой терапии. В настоящее время организован дозиметрический контроль общего облучения персонала, использующего в своей работе источники ионизирующего излучения. Реализуется он путем ношения дозиметра под рентгенозащитным фартуком и служит для регистрации поглощенной телом врача (медицинской сестры) дозы облучения. Чрезвычайно радиочувствительным элементом зрительного аппарата человека является хрусталик глаза [2, 3]. Однако рутинный радиационный контроль эквивалентных доз в хрусталике глаза в настоящее время не организован. Именно этой проблеме посвящены последние публикации Международной комиссии по радиационной защите (МКРЗ) [4, 5].

Лучевая катаракта глаза относится к детерминированным эффектам облучения, которые возникают, когда облучение выходит за допустимые пределы, установленные НРБ-99/2009. Это случается по большей части при локальном облучении тела. В отличие от других органов детерминированные эффекты в хрусталике происходят не от гибели функциональных клеток, а от нарушения их метаболизма: аномальные белки, попадая в прозрачные волокна хрусталика, вызывают его помутнение [6, 7].

В последнее время в связи с более частым применением оперативных вмешательств, выполняемых под рентгеновским контролем, расширением спектра таких операций, увеличением числа медицинских работников, выполняющих данные вмешательства, важной научно-практической и социально значимой задачей является сохранение здоровья и профессионального долголетия данной высококвалифицированной категории медицинских работников. В связи с этим актуальными направлениями научных исследований являются оценка доз общего облучения, облучения хрусталика глаза, кистей рук медицинского персонала при выполнении различных видов оперативных вмешательств под контролем рентгеновского излучения и разработка мероприятий по снижению дозовой нагрузки в целях обеспечения безопасных условий труда врачам и среднему медицинскому персоналу, выполняющим высокотехнологичные операции, спасающие жизни пациентам.

Целью исследования определение эквивалентных доз в хрусталике глаза медицинского персонала, а также доз общего облучения и эквивалентных доз в кистях рук и разработка ре-

комендаций по снижению негативного действия рентгеновского излучения на сотрудников операционных бригад и персонал отделения.

Материал и методы исследования. В продолжение ранее начатой нами работы [8] в период с апреля по июль (первый квартал наблюдения) и с июля по ноябрь (второй квартал наблюдения) 2016 года с использованием термолюминисцентных дозиметров определены эквивалентные дозы облучения хрусталика глаза у 11 врачей по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, а также у 15 операционных медицинских сестер. У врачей также определены эквивалентные дозы в кистях рук. У всего персонала отделения, включая 6 сотрудников младшего медицинского персонала, определены дозы общего облучения. Исследование выполнялось с учетом Методических указаний МУ 2.6.1.3015-12 «Организация и проведение индивидуального дозиметрического контроля. Персонал медицинских организаций», Методики измерений индивидуального эквивалента дозы фотонного излучения с использованием дозиметров из состава комплекса дозиметрического люминисцентного «ДОЗА-ТЛД», Методики измерений доз фотонного и бета-излучения в коже пальцев рук, лица и хрусталике глаза у персонала с использованием дозиметров из состава комплекса дозиметрического люминис-центного «ДОЗА-ТЛД».

В НРБ 99/2009 [9] предписывается выражать дозы облучения персонала в единицах нормируемых величин, являющихся мерой ущерба от воздействия облучения на человека (эффективная доза, эквивалентная доза облучения органа или ткани). Как известно, данные величины не являются непосредственно измеримыми. Поэтому согласно МУ 2.6.1.3015-12 нами использовались операционные величины, однозначно определяемые через физические характеристики поля излучения. Результаты измерений операционных величин принимались в качестве разумно консервативной оценки соответствующих нормируемых величин. Операционной величиной для индивидуального дозиметрического контроля внешнего излучения является индивидуальный эквивалент дозы, Нр(ё), мЗв. Значение параметра ё, мм, определяющего требования к индивидуальному дозиметру внешнего излучения, а также положение дозиметра на теле работника определяются тем, для определения какой нормируемой величины используется ее эквивалент. Так, для определения эквивалентной дозы внешнего облучения кожи нами использована такая операционая величина, как индивидуальный эквивалент дозы Нр(0,07), для определения которой индивидуальный дозиметр располагался непосредственно на поверхности наиболее облучаемого участка кожи кисти. Для определения эквивалентной дозы внешнего облучения хрусталика глаза нами использован индивидуальный эквивалент дозы Нр(3), для определения которого индивидуальный дозиметр располагался на лицевой части головы. Поскольку врачи, выполняющие рентгенэндоваскулярные вмеша-тельтсва, и медицинские сестры операционных бригад относятся к персоналу рентгеновских кабинетов, которые по условиям труда находятся в процедурном помещении, работают с напряжением на рентгеновской трубке от 40 до 120 кВ в защитных фартуках, то для оценки эффективной дозы нами была использована формула, мЗв:

Е = 0,60Нгг(10) + 0,025Нрш(10),

где НРГ(10) - доза, мЗв, зарегистрированная дозиметром, расположенным на груди под защитным фартуком, а НРШ(10) - доза, мЗв, зарегистрированная дозиметром, расположенном над фартуком на шапочке.

Результаты исследования и их обсуждение. В исследованиях последних лет отмечается, что медицинский персонал операционных бригад, выполняющий интервенционные процедуры под рентгеновским контролем, подвергается значительному радиационному воздействию [1]. В Нормах радиационной безопасности 99/2009 установлен основной предел эквивалентной дозы в хрусталике глаза для персонала, использующего в своей деятельности источники ионизирующего излучения, равный 150 мЗв/год [9]. Однако до настоящего времени контроль данного радиационного фактора не организован. В доступной литературе имеются обзорные статьи по данному вопросу [10, 11]. Отмечается, что в Основных нормах безопасности МАГАТЭ установлен новый дозовый предел для хрусталика глаза, сниженный с 150 до 20 мЗв в год [12]. Предшествовавшие этому заявления Международной комиссии по радиационной защите об уменьшении дозового предела были обоснованы необходимостью снижения дозовых нагрузок на хрусталик глаза рентгенохирургов [4, 5].

Подчеркивается, что для обеспечения радиационной безопасности персонала в новой системе основных дозовых пределов необходимо осуществление комплекса мероприятий, включающего обеспечение персонала индивидуальными дозиметрами мягкого фотонного излучения, измеряющими эквивалентную дозу облучения хрусталика глаза. Как указано в Руководстве МАГАТЭ [13], для определения дозовой нагрузки на хрусталик глаза нужно измерять индивидуальный эквивалент дозы Нр(3), т.е. эквивалент дозы на глубине 3 мм ткани. Данному требованию удовлетворяют термолюминесцентные дозиметры - дозиметры для измерения эквивалентных доз фотонного излучения Нр(3) в хрусталике глаза.

Таким образом, использованные нами в исследовании термолюминисцентные дозиметры на основе высокочувствительных термолюминофоров, обладающие высокой чувствительностью, позволили обеспечить необходимый, в соответствии с требованиями МАГАТЭ, Международной комиссии по радиационной защите и НРБ-99/2009 уровень требований для измерения рентгеновского излучения, воздействующего на хрусталик глаза медицинского персонала при выполнении оперативных вмешательств под контролем рентгеновского излучения.

Для 11 врачей по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению исследованные нами значения операционных величин для индивидуального дозиметрического контроля находились в следующих диапазонах: индивидуальные эквиваленты дозы Нр(3), измеренные на лицевой части головы врачей, от < 2 мЗв до 7,23 мЗв в первый квартал наблюдения и от < 2 мЗв до 16,92 мЗв во второй квартал наблюдения; индивидуальные эквиваленты доз Нр(10), измеренные на поверхности тела под рентгенозащитным фартуком врачей, от 0,06 мЗв до 6,71 мЗв; индивидуальные эквиваленты доз Нр(0,07), измеренные на поверхности наиболее облучаемого участка кожи кистей рук врачей, от 3,36 мЗв до 35,35 мЗв в первый квартал наблюдения и от 3,52 мЗв до 31,65 мЗв во второй квартал наблюдения. Оцененные значения эффективных доз внешнего облучения для врачей находились в пределах от 0,06 мЗв до 6,71 мЗв за первый квартал наблюдения. Для 15 операционных медицинских сестер исследованные нами значения операционных величин для индивидуального дозиметрического контроля находились в следующих диапазонах: индивидуальные эквиваленты дозы Нр(3), измеренные на лицевой части головы медицинских сестер, от < 2 мЗв до 2,02 мЗв в первый квартал наблюдения и от < 2 мЗв до 2,61 мЗв во второй квартал наблюдения; индивидуальные эквиваленты доз Нр(10), измеренные на поверхности тела под рентгенозащитным фартуком врачей, от 0,05 мЗв до 1,02 мЗв. Оцененные значения эффективных доз внешнего облучения для операционных медицинских сестер находились в пределах от 0,05 мЗв до 0,77 мЗв за первый квартал наблюдения. Индивидуальные эквиваленты доз Нр(10), измеренные на по-

верхности тела под рентгенозащитным фартуком 6 сотрудниц из числа младшего медицинского персонала, а также оцененные для данной категории значения эффективных доз внешнего облучения находились в пределах от 0,05 мЗв до 0,18 мЗв.

Заключение. В целях обеспечения безопасных условий труда медицинского персонала, выполняющего высокотехнологичные оперативные вмешательства, целесообразно продолжить начатую работу по измерению операционных величин для индивидуального дозиметрического контроля и оценке нормируемых величин профессионального облучения. По результатам данной работы будут установлены контрольные уровни для дальнейшего анализа и определения необходимых действий по оптимизации облучения персонала.

Публикация подготовлена в рамках поддержанного РГНФ и Правительством Республики Татарстан научного проекта №16-16-16018.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Котенко К.В., Бушманов А.Ю., Тюрин И.Е. и др. К вопросу о вредных условиях труда в радиологических подразделениях медицинских учреждений // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2013. - Т. 58. - № 4. - С. 17-22.

2 The Risk of Radiation Exposure to the Eyes of the Interventional Pain Physician V / D.E. Fish [et al.] // Radiol Res Pract. - 2011. - V. 2011, doi: 10.1155/2011/609537.

3 Цыб А.Ф., Абакушина Е.В., Абакушин Д.Н. и др. / Ионизирующее излучение как фактор риска развития лучевой катаракты // Медико-биологические проблемы жизнедеятельности. - 2013. - № 1 (9). - С. 34-41.

4 International Commission on Radiological Protection. ICRP Statement on Tissue Reactions, ref. 4825-3093-1464, 2011, ICRP, 12pp.

5 International Commission on Radiological Protection. Implications for Occupational Radiation Protection of the New Dose Limit for the Lens of the Eye. Interim guidance for use and comment, Draft 1, 2013, ICRP, 110 pp.

6 Basic anatomical and physiological data for use in radiological protection: Reference values: ICRP Publication 89 // Annals of the ICRP. - 2002. - 32. № 3-4. - P. 1-277.

7 Островский М.А. Световая и радиационная экология зрения // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - № 3 (23). - С. 9-12.

8 Рыжкин С.А., Шарафутдинов Б.М., Охрименко С.Е. и др. О результатах определения эквивалентах доз облучения хрусталика глаза у врачей и среднего медицинского персонала при выполнении хирургических вмешательств под контролем рентгеновского излучения // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. - 2016. - Т. 6. - № 2. - С. 295-296.

9 СанПин 2.6.1.2523-09. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009). - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009.

10 Иванов С.И., Логинова С.В., Акопова Н.А. и др. Проблемы дозиметрии хрусталика глаза // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2014. - Т. 59. - № 4. - С. 67-72.

11 Рубцов В.И., Клочков В.Н., Требухин А.Б. и др. Контроль эквивалентной дозы хрусталика глаза и оценка возможности ее снижения // АНРИ. - 2013. - № 3. - С. 32-37.

12 Международное агентство по атомной энергии. Радиационная защита и безопасность источников излучения. Международные основные нормы безопасности. - МАГАТЭ, 2011. - 329 с.

13 Серия норм по безопасности, № RS-G-1.3. Оценка профессионального облучения от внешних источников ионизирующего излучения. Руководство по безопасности. - Вена : МАГАТЭ, 1999.

Рукопись получена:21 августа 2016 г. Принята к публикации: 27 августа 2016 г.