СПОСОБ ВЫБОРА ВИДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ СО СВЕРНУВШИМСЯ ГЕМОТОРАКСОМ
METHOD FOR SELECTING THE TYPE OF SURGICAL MANAGEMENT IN COAGULATED HEMOTHORAX PATIENTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностическим способам в хирургии, торакальной хирургии, сердечнососудистой хирургии, травматологии.
Известен способ выбора метода лечения пациентов со свернувшимся гемотораксом, который разработан в рамках диссертации (аналог) (Дергунова, С.А. Оптимизация хирургической тактики при различных видах гемоторакса: автореф. дис.…канд. мед. наук /С.А. Дергунова. - Самара, 2005. - 22 с), при котором используют пункции плевральной полости при небольшом объеме гемоторакса и давности заболевания не более 2 суток; дренирование плевральной полости при среднем и большом гемотораксе, при давности заболевания не более 3-5 суток. Показанием к использованию видеоторакоскопии является свернувшийся гемоторакс при давности заболевания не более двух недель. Торакотомия выполняется в случае неэффективности видеоторакоскопии. Недостатком данного метода исследования является малое количество объективных данных, используемых для выбора метода лечения.
Известен способ диагностики и лечения свернувшегося гемоторакса по А.Я. Мальчикову (аналог) (патент РФ на изобретение №2368333 от 27.09.2009 г.). Сущность способа состоит в ежедневном анализе состояния здоровья пациента, проведении рентгеновского исследования груди при усилении симптомов общего и местного воспаления, пунктировании плевральной полости из нескольких точек при обнаружении в поврежденной половине груди массивной рентгеновской тени со смещением в здоровую сторону, установке дренажей, удалении через них содержимого с определением его объема и цвета, повторном рентгеновском исследовании, выдаче заключения о наличии свернувшегося гемоторакса по результатам оценки объема и цвета содержимого. При этом перед прокалыванием ткани грудной клетки анестезируют, перед пункцией устанавливают верхний дренаж с выпускным клапаном. Пункцию осуществляют под ультразвуковым контролем точности введения с предпосылающим введением 0,9% раствора натрия хлорида в объеме 1-1,5 мл до введения конца иглы в сгусток крови. Заменяют иглу по проводнику на эластичный катетер, после чего изменяют расположение тела пациента в пространстве, добиваясь принятия избранным отделом самого нижнего положения в плевральной полости. Затем в выбранный участок затемнения вводят подогретый до 37°С равный по объему разжижающий раствор, содержащий 5% натрия гидрокарбоната и 1,5% перекиси водорода. Через 10 минут переводят грудной отдел пациента в вертикальное положение, фиксируют, определяют самую нижнюю точку плевральной полости, вводят в нее конец трубки нижнего дренажа и с его помощью удаляют жидкое содержимое из плевральной полости. Проводят повторное рентгеновское исследование. Заключение о наличии свернувшегося гемоторакса выдают при уменьшении затемнения легочного поля и удалении из полости увеличенного объема пенистой жидкости красного цвета. Лечение проводят посредством очередных аналогичных инъекций разжижающего раствора в оставшиеся области затемнения вплоть до устранения последнего из них и удаления всей разжиженной крови через нижний дренаж. После чего с помощью дренажей промывают плевральную полость подогретым до 37°С раствором 0,9% натрия хлорида до «чистой воды». Данный способ достаточно трудно воспроизводим на практике, трудоемок и подразумевает использование только методов «малой хирургии», когда у некоторых пациентов более эффективным будет использование видеоторакоскопии.
Известно многоцентровое европейское исследование (аналог), где выбор метода лечения при гемотораксе, основывается на оценке объема гемоторакса, вероятности наличия травмы диафрагмы и антибиотикопрофилактики (J. DuBose Management of post-traumatic retained hemothorax: a prospective, observational, multicenter AAST study / J. Dubose, K. Inaba, D. Demetriades et al // Trauma Acute Care Surg. - 2012 - Vol №72 (1) - P. 11-22). Так, если объем гемоторакса менее 900 мл, нет травмы диафрагмы, и проведена антибиотикопрофилактика, то может быть использована видеоторакоскопия. Если имеет место травма диафрагмы, объем гемоторакса более 900 мл, то вероятнее всего пациенту должно применить торакотомию. Недостатком данной методики является ее сложность, невозможность применения в учреждениях здравоохранения с низким диагностическим потенциалом, к которым относятся почти все центральные районные больницы.
Наиболее близким аналогом к предлагаемому решению (прототипом) является способ выбора метода лечения пациентов с наименьшим риском развития плевро-легочных осложнений у пациентов с посттравматическим свернувшимся гемотораксом, без продолжающегося кровотечения (патент РФ на изобретение №2602957 от 20.11.2016). Сущность способа состоит в учете до лечения у пациентов со свернувшимся гемотораксом данных о возрасте (ВЗР), частоте сердечных сокращений (ЧСС), температуре тела (ТТ, °С), значений гемоглобина (Гем, грамм/литр), скорости оседания эритроцитов (СОЭ миллиметров/час) в общем анализе крови, значений удельного веса мочи (УВМ) в общем анализе мочи, значений хлора (Хл, ммоль/литр), креатинина (Кр, мкмоль/литр), альбумина (Ал, грамм/литр), аспартатаминотрансферазы (АсАТ, микрокатал/л), глюкозы (Гл, ммоль/л) в биохимическом анализе, и последующем выборе метода лечения с наименьшим риском развития плевро-легочных осложнений как классификационное значение уравнения дискриминации, решаемого трижды, для каждого метода лечения, по формуле:
1…2
РВПЛО=ВЗР×ЗнП1+ЧСС×ЗнП2+ТТ×ЗнП3+Гем×ЗнП4+СОЭ×ЗнП5+УВ М×ЗнП6+Кр×ЗнП7+Хл×ЗнП8+Ал×ЗнП9+АсАТ×ЗнП10+Гл×ЗнП11+Ки, где ЗНП - наблюдаемое значение для соответствующего образца переменной, Ки - константа для данной совокупности; и если классификационное значение алгебраически максимально, то риск развития плевро-легочных осложнений минимальный.
В данном способе метод лечения выбирается из трех возможных - методов «малой хирургии», видеоторакоскопии и торакотомии, что повышает риск неправильного определения метода лечения у пациентов из пограничных групп лечения, таких как методы «малой хирургии» и видеоторакоскопия, и видеторакоскопия и торакотомия.
Целью предлагаемого нами способа является повышение надежности выбора эффективного хирургического метода лечения у больных со свернувшимся гемотораксом.
Поставленная цель достигается тем, что с использованием многомерного статистического моделирования выбирают ряд анамнестических, физикальных и лабораторных данных, а именно: данных рентгенографии органов грудной клетки (РГ) при поступлении, данных о концентрации аланинаминотрансферазы (АЛАТ), билирубина, креатинина, общего белка в биохимическом анализе крови, времени от момента заболевания до манипуляции, концентрации гемоглобина в общем анализе крови, скорости оседания эритроцитов, температуры тела при поступлении, данных о сопутствующем диагнозе. А затем, с использованием этих данных, рассчитывают прогностический коэффициент эффективности (ПКЭ) хирургических методов лечения, как классификационное значение уравнения регрессии по формуле:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ПКЭ=РГ×ЗНП+АЛАТ×ЗНП+БИЛ×ЗНП+ВРЗАБ×ЗНП+Кр×ЗНП+ГЕМ×ЗНП+СОЭ ×ЗНП+ОББЕЛ×ЗНП+ТТ×ЗНП+СОП×ЗНП+Кон, где
1
2
3
4
ЗНП=(-1,606); ЗНП=(-7,092); ЗНП=(-0,249); ЗНП=(-2,898);
5
6
7
8
ЗНП=(-0,047); ЗНП=(-0,042); ЗНП=(-0,124); ЗНП=0,199;
9
10
ЗНП=(-0,773); ЗНП=(-0,076);
Кон=519,43 - константа для данной совокупности;
РГ - рентгенография органов грудной клетки: 101 - на рентгенограмме имеется затемнение, занимающее 1/3 гемиторакса, 102 - затемнение на  гемиторакса, 103 - тотальное затемнение гемиторакса, 104 - тотальное затемнение гемиторакса со смещением средостения, 105 - фигурный или осумкованный гидроторакс, 106 - жидкость с организацией, 107 - имеются плевральные наслоения, возможно жидкость, 108 - пневмоторакс, гидропневмоторакс, 109 - ограниченный гидропневмоторакс,
АЛАТ - концентрация аланинаминотрансферазы в биохимическом анализе крови: микрокатал/литр,
БИЛ - концентрация билирубина в биохимическом анализе крови: микромоль/литр,
ВРЗАБ - время от момента заболевания до манипуляции: 101 - пациент поступил в течение 1-х суток от начала заболевания, 102 - в течение 2-3 суток от начала заболевания, 103 - в течение 4-7 суток от начала заболевания, 104 - в течение 8-11 суток от начала заболевания, 105 - через 12-30 суток от начала заболевания, 106 - пациент поступил позднее 30 суток от начала заболевания,
Кр - концентрация креатинина в биохимическом анализе крови: микромоль/литр,
ГЕМ - концентрация гемоглобина в общем анализе крови: грамм/литр,
СОЭ - скорость оседания эритроцитов: миллиметр/час,
ОББЕЛ - концентрация общего белка в биохимическом анализе крови: грамм/литр,
ТТ - температура тела: °С,
СОП - данные о сопутствующей патологии: 101 - отсутствие сопутствующей патологии, 102 - наличие сопутствующей патологии,
По результатам решения уравнения выверена одиночная аналитическая шкала прогностических значений с точкой отсечения на уровне -0,5178. При получении значения больше или равного -0,5178, прогнозируют высокую эффективность лечения с использованием видеоторакоскопии, при получении значения менее -0,5178 высокоэффективным будет лечение с использованием традиционной торакотомии.
Новизна предлагаемого решения заключается в том, что впервые у пациентов со свернувшимся гемотораксом, которым показано оперативное лечение, проводят прогнозирование эффективности хирургических методов лечения по прогностическому коэффициенту с учетом клинико-лабораторных, инструментальных, физикальных и анамнестических данных.
Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
В процессе разработки способа было проведено обследование 114 пациентов со свернувшимся гемотораксом, получающих лечение с использованием видеоторакоскопии и традиционной торакотомии. Обследование включало получение анамнестических, физикальных, инструментальных и лабораторных данных пациента. Учет производился по некоторым физикальным, лабораторным и анамнестическим данным.
Последовательно методом редукции множества признаков в программе «MedCalc» v. 12.7.0.0 были выделены комбинации наиболее значимых показателей, отличающие группы друг от друга. Для оценки прогностического влияния каждого из признаков, а также их возможной комбинации были использованы Receiver Operating Characteristic (ROC) Analysis и логистический регрессионный анализ. Построенная прогностическая модель позволяет судить об эффективности того или иного метода лечения, учитывая полученные значимые параметры.
Данные логистической регрессии по вошедшим в модель предикторам отображены в таблице.
При этом значимость модели составила р<0,0008, прогностическая мощность, выраженная коэффициентом конкордации 91,67%.
В дальнейшем с целью выявления возможной комбинации выделенных переменных построено регрессионное уравнение, на основании которого выверена одиночная аналитическая шкала прогностических значений с оптимальной комбинацией между чувствительностью и специфичностью, определенных по последующей процедуре ROC-анализа.
ROC-анализ, выявил, что чувствительность методики равна 90%, а специфичность 93,7%. Площадь же под характеристической кривой оказалась равной 0,947, что указывало на очень хорошее качество модели. С практической целью была вычислена точка отсечения, им оказался уровень более -0,5178. Индекс Юдена равнялся 0,8375. График зависимости Чувствительность (Sensitivity)/100-Специфичность (100-Specificity) представлен на фигуре 1.
На основании математической обработки получен набор оптимальных признаков и сформирован способ выбора вида оперативного лечения у пациентов со свернувшимся гемотораксом, который заключается в определении прогностического коэффициента.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:
У каждого госпитализируемого пациента до лечения производят учет данных о концентрации креатинина в биохимическом анализе крови (Кр) в микромоль/литр, концентрации гемоглобина в общем анализе крови (ГЕМ) в грамм/литр, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в миллиметр/час, температуры тела при поступлении (ТТ) в °С, данные рентгенографии органов грудной клетки при поступлении (РГ), концентрацию аланинаминотрансферазы в биохимическом анализе крови (АЛАТ) в микрокатал/литр, концентрацию билирубина в биохимическом анализе крови (БИЛ) в микромоль/литр, время от момента заболевания до манипуляции (ВРЗАБ), концентрацию общего белка (ОББЕЛ) в грамм/литр, данные о сопутствующем диагнозе (СОП).
При этом, если на рентгенограмме (РГ) имеется затемнение, занимающее 1/3 гемиторакса, то присваивают значение «101»; если затемнение на  гемиторакса - значение «102»; если тотальное затемнение гемиторакса - «103»; если тотальное затемнение гемиторакса со смещением средостения - «104»; если выявляют фигурный или осумкованный гидроторакс - «105»; если обнаруживают жидкость с организацией - «106»; если имеются плевральные наслоения, возможно жидкость - «107»; если выявляют пневмоторакс или гидропневмоторакс - «108»; если ограниченный гидропневмоторакс присваивают значение «109».
При определении времени от момента заболевания до манипуляции (ВРЗАБ) присваивают следующие значения: «101» - если пациент поступил в течение 1-х суток от начала заболевания, «102» - в течение 2-3 суток от начала заболевания, «103» - в течение 4-7 суток от начала заболевания, «104» - в течение 8-11 суток от начала заболевания, «105» - через 12-30 суток от начала заболевания, «106» - пациент поступил позднее 30 суток от начала заболевания.
При выявлении у пациента сопутствующей патологии (СОП) присваивают значение «102» при наличие сопутствующей патологии, «101» - при отсутствии сопутствующей патологии.
Затем рассчитывают прогностический коэффициент эффективности хирургического метода лечения (ПКЭ), как классификационное значение уравнения регрессии по формуле:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ПКЭ=РГ×ЗНП+АЛАТ×ЗНП+БИЛ×ЗНП+ВРЗАБ×ЗНП+Кр×ЗНП+ГЕМ×ЗНП+СОЭ ×ЗНП+ОББЕЛ×ЗНП+ТТ×ЗНП+СОП×ЗНП+Кон, где
1-9
ЗНП - наблюдаемое значение для соответствующего образца переменной,
КОН - константа для данной совокупности, =519,43.
Решая данное уравнения для каждого пациента, получают соответствующее классификационное значение, которое при сопоставлении с аналитической шкалой позволяет прогнозировать эффективность того или иного вида оперативного лечения. Если оценочное значение больше или равно -0, 5178, то выбирают метод хирургического лечения с использованием видеоторакоскопии как наиболее эффективный.
Предлагаемый способ наглядно иллюстрируется следующими примерами:
Пример 1.
12
9
Пациент Т., 39 лет. Травма в быту более месяца до госпитализации (показателю ВРЗАБ присваивают значение «106»). За медицинской помощью не обращался. Переведен из центральной районной больницы области после выполнения плевральной пункции с диагнозом: ЗТГ: перелом ребер слева. Свернувшийся гемоторакс слева. На рентгенограмме органов грудной клетки при поступлении гомогенное, интенсивное затемнение большей части левого гемиторакса за счет ограниченной жидкости в плевральной полости, плащевидно окружающей легкое во всех отделах (показателю РГ присваивают значение 105 - фигурный или осумкованный гидроторакс). При поисковой плевральной пункции слева жидкости не было получено. Объективно: кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Температура 38.2°С. Грудная клетка симметрична, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, значительно ослаблено слева во всех отделах, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 130/80 мм. рт.ст. Другие органы и системы без особенностей. На ЭКГ синусовый ритм, горизонтальная ЭОС. Общеклинический анализ крови при поступлении: эритроциты 3,79×10/л, НВ 113 г/л, лейкоциты 9,27×10/л, СОЭ 64 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, реакция нейтральная, удельный вес 1020, белка нет, сахара нет, лейкоциты 0-1 в поле зрения. Биохимическое исследование крови: билирубин 11 мкмоль/л, общий белок 68 г/л, АсАТ 0,55 мккат/л, АлАТ 1,08 мккат/л, креатинин 70 мкмоль/л, мочевина 3,6 ммоль/л, глюкоза крови 4,6 ммоль/л, калий 3,6 ммоль/л, натрий 143 ммоль/л, хлор 109 ммоль/л. При осмотре и по данным прилагаемой медицинской документации у пациента отсутствовала сопутствующая патология (показателю СОП присваивают значение «101»). Учитывая существующие рекомендации пациенту, возможно, было бы начать оперативное вмешательство с видеоторакоскопии, при неудаче выполнить конверсию на торакотомию. Выполнен расчет прогностического коэффициента:
ПКЭ=(-1,606×105)+(-7,092×1,08)+(-0,249×11)+(-2,898×106)+(-0,047×70)+
+(-0,042×113)+(-0,124×64)+0,199×68+(-0,773×38,2)+(-0,076×101)+519,43=-6,42
Полученное значение меньше -0,5178 свидетельствует о том, что, что наиболее эффективным в данном случае будет лечение с использованием традиционной торакотомии.
Пациенту выполнена передне-боковая торакотомия слева в 4 межреберье. Плевральная полость облитерирована. При пневмолизе тупым и острым путем вскрыта полость в задне-боковых отделах, содержащая сгустки, фибрин, лизированную кровь общим объемом до 1,5 литров. Париетальная и висцеральная плевра в этой зоне была утолщена до 0,4 сантиметров. Произведена плеврэктомия, декортикация легкого в указанных областях. Разделена легочная связка. Дренирование плевральной полости двумя полихлорвиниловыми дренажами. Интраоперационная находка хорошо подтверждает работоспособность предлагаемого метода -прооперировать пациента с помощью видеоторакоскопии было бы невозможно. Ориентируясь, на существующие указания в лечении свернувшегося гемоторакса был бы задействован лишний материально-технический ресурс.
Пример 2.
12
9
Пациент Л., 38 лет. Травма в быту за две недели до госпитализации в профильное отделение (показателю ВРЗАБ присваивают значение «105»). До этого лечился в одной из городских больниц города Ярославля, где выполнялись пункции и дренирование правой плевральной полости с эвакуацией лизированной крови. На рентгенограмме сохранялись признаки гидроторакса, в виду чего был переведен в торакальное отделение ЯОКБ. Объективно: состояние средней степени тяжести, жалобы на боли в правой половине грудной клетки, субфебрильную температуру. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Температура тела 37°С. Грудная клетка симметрична, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, значительно ослаблено справа в нижних отделах, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 130/80 мм. рт.ст. Другие органы и системы без особенностей. На ЭКГ синусовый ритм, S-тип ЭОС. Общеклинический анализ крови при поступлении: эритроциты 3,68×10/л, НВ 98 г/л, лейкоциты 13,7×10/л, СОЭ 52 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, реакция нейтральная, удельный вес 1015, белка нет, сахар 250 мг/дл, лейкоциты 0-1-2 в поле зрения. Биохимическое исследование крови: билирубин 11 мкмоль/л, общий белок 57 г/л, АСАТ 0,36 мккат/л, АЛАТ 0,24 мккат/л, креатинин 63 мкмоль/л, мочевина 1,6 ммоль/л, глюкоза крови 4,4 ммоль/л, калий 3,7 ммоль/л, натрий 146 ммоль/л, хлор 113 ммоль/л. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки данные за организовавшийся гидроторакс, ограниченный пневмоторакс справа. Перелом 10 ребра (показателю РГ присваивают значение 105 - фигурный или осумкованный гидроторакс). При осмотре и по данным прилагаемой медицинской документации у пациента отсутствовала сопутствующая патология (показателю СОП присваивают значение «101»). Выполнен расчет прогностического коэффициента для выбора тактики лечения:
ПКЭ=(-1,606×105)+(-7,092×0,24)+(-0,249×11)+(-2,898×105)+(-0,047×63)+
+(-0,042×98)+(-0,124×52)+0,199×57+(-0,773×37)+(-0,076×101)+519,43=3,607
Полученное значение более -0,5178. В данном случае наиболее эффективным будет лечение с использованием видеоторакоскопии. Что было подтверждено клинически. Пациенту выполнена видеоторакоскопия справа, санация правого гемиторакса, частичная декортикация легкого, дренирование плевральной полости. Наложены два 10 мм торакопорта. Плевральная полость практически полностью облитерирована. При выделении легкого в задненижних и диафрагмальных отделах плевральной полости вскрыта фрагментированная полость объемом до 800 мл со сгустками крови, фибрином и экссудатом. Выполнена санация плевральной полости с частичной декортикацией легкого по нижней поверхности. Дренирование двумя ПВХ дренажами. Выписан через 9 суток после операции с удовлетворительным клинико-рентгенологическим результатом. Данное клиническое наблюдение подтверждает работоспособность метода. С помощью видеоторакоскопии удалось эффективно санировать плевральную полость, несмотря на выраженную облитерацию плевральной полости и добиться выздоровления, не прибегая к другим методам лечения.
Предлагаемый способ применен в отделении торакальной хирургии ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» и ГБУЗ ЯО «Территориальный центр медицины катастроф» для выбора наиболее эффективного хирургического метода лечения у пациентов со свернувшимся гемотораксом при показаниях к оперативному лечению.