СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СВЕЖИХ РАЗРЫВОВ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЁХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА
METHOD OF TREATING FRESH RUPTURES OF THE THIGH QUADRICEPS MUSCLE TENDON

Область техники.
Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, может быть использовано при лечении разрывов сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
Уровень техники.
Четырехглавая мышца бедра, это массивный и мощный мышечно-сухожильный комплекс, который включает прямую, латеральную широкую, промежуточную широкую, медиальную широкую мышцу. Каждая из мышц имеет свое начало, но в области колена, все мышцы переходят в общее сухожилие (сухожилие прямой мышцы), которое охватывает надколенник и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Четырехглавая мышца бедра создает значительные усилия которые передаются на сухожилие. При лечении свежих разрывов сухожилия четырехглавой мышцы бедра, требуется обеспечение надежного, прочного соединения концов сухожилия.
Из существующего уровня техники известен способ скрепления сухожилия четырехглавой мышцы бедра при свежих повреждениях (источник [1]: патент RU 2144802). Способ осуществляют путем чрескостной фиксации сухожилия к надколеннику. Сухожилие фиксируют тремя петлевидными П-образными швами, которые выводят на переднюю поверхность надколенника через два наклонных канала так, что нити каждого после связывания ложатся на сухожильные пучки, прикрепленные к надколеннику. Швы подкрепляют блокирующей стяжкой из синтетических волокон, которую в виде широкого петлевидного шва проводят через оторванное сухожилие, по передней поверхности надколенника и закрепляют под его связкой, что уменьшает продолжительность иммобилизации за счет прочности шва.
В данном способе [1] шов используется шестижильный шов, содержит шесть продольных нитей и не заблокированный узлы. При нагрузке усилия, генерируемые четырехглавой мышцей бедра приводят к растяжению узлов и нитей, в результате возможно появление диастаза между соединенными концами сухожилия. Примененный шов требует повышения механической прочности и устойчивости к полициклическим нагрузкам.
Известен способ наложения сухожильного шва (источник [2]: А.Ф. Краснов, В.М. Аршин, В.В. Аршин. Травматология. Справочник. Ростов-на-Дону, изд-во «Феникс». - 1998. - 608 с. С. 252-254), заключающийся в проведении нити с двумя прямыми иглами на концах в поперечном направлении через сухожилие, отступя от края поврежденного конца, прокалывании сухожилия наискось одной и другой иглой с перекрещиванием нити в толще сухожилия, выведении концов нити через торцевую часть сухожилия, проведении аналогичным образом нити в другом конце сухожилия и завязывании концов нитей с формированием внутриствольных швов
Шов [2] содержит две продольные жилы (нити) и узлы расположенные на стыке концов сухожилия. Шов является слабым для сухожилия четырехглавой мышцы бедра, требует повышения механической прочности и устойчивости к полициклическим нагрузкам.
Известен шов сухожилий (источник [3]: Травматология и ортопедия. / Под ред. Г.С. Юмашева. 3-е издание. М.: Медицина, 1990 г. С. 109-110). Начинают шов отступя от края, проводят нить через сухожилие в поперечном направлении. Затем из дополнительных вколов оба конца нити проводят параллельно волокнам сухожилия к краю. После аналогичного проведения другой нити через второй отрезок сухожилия нити завязывают.
Шов [3] не обеспечивает прочности при больших нагрузках, что приводит к прорезыванию, разрыву шва.
Известен способ закрытого восстановления сухожилия четырехглавой мышцы бедра (источник [4]: патентная заявка RU 93017951). Режущей иглой делают поперечный прокол мягких тканей через толщу сухожилия прямой мышцы на 5-6 см проксимальнее области разрыва и проводят шовный материал (лавсановая нить, лента). Далее шовный материал проводят последовательно через точки проколов кожи и мягких тканей погружным способом зигзагообразно через толщу сухожилия с образованием не менее двух перекрещиваний и выводят концы его через микроразрезы на кожу на уровне линии разрыва сухожилия. Вторую нить (ленту) погружным способом проводят чрескожно вокруг надколенника. Концы шовного материала выводят по краям основания надколенника через дистальную часть разрыва сухожилия и далее на кожу через микроразрезы в зоны выхода концов нити. Однозубым крючком надколенник захватывают у верхушки чрескожно и подтягивают максимально кверху до линии разрыва проксимальной части сухожилия. Затягивают и завязывают концы шовного материала нитей. Узлы погружают под кожу, накладывают кетгутовые швы на микроразрезы. Дополнительно накладывают узловые погружные швы по краям сухожилия четырехглавой мышцы через толщу сухожильной части внутренней и наружной широких мышц и через толщу боковых (медиальной и латеральной) поддерживающих связок надколенника. На 6 недель накладывают гипсовый тутор.
Шов [4] не обеспечивает механической прочности при больших нагрузках, что приводит к появлению диастаза в сшитом сухожилии.
Известны сухожильные швы по типу конец-в-конец используемые при свежих разрывах сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Например, шов по Кюнео (Источник[5]: Surun cas de suture secondaire des tendons flechisseurs ducinquieme doigt.  Tailhefer. Bulletin set memoires de la societe de chirurgie. 1925;51: 959-963), шов по Kessler (Источник[6]: The "grasping" technique for tendon repair. Kessler I. Hand. 1973 Oct; 5(3):253-5), шов по Savage (Источник [7]: In vitro studies of a new method of flexor tendon repair. Savage R.: J Hand Surg Br. 1985 Jun; 10(2):135-41.), шов по Krakow (Источник[8]: A new stitch for ligament-tendon fixation. Brief note. Krackow KA, Thomas SC, Jones LC. a. J Bone Joint Surg Am. 1986 Jun; 68(5):764-6. Источник [9]: Ligament-tendon fixation: analysis of a new stitch and com-parison with standard techniques. Krackow KA, Thomas SC, Jones LC. Orthopedics. 1988; 11:909-17). В классическом исполнении они являются двух- или четырехжильными швами, содержат по 2 или 4 продольных нити, с одной или двумя парами узлов, погруженными между культями поврежденного сухожилия. Способ выполнения сухожильного шва с блокирующими петлями по Krackow (источник [10]: Середа А.П. Лечение свежих разрывов ахиллова сухожилия. Виды сухожильных швов. Рисунок 50. Способ выполнения обвивного сухожильного шва с блокирующими петлями по Krackow. Рисунок 51. Вариации обвивных сухожильных швов с блокирующими петлями по Krackow. Интернет - сайт Клиники травматологии и ортопедии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, режим доступа http://travmaorto.ru/270.html), может быть выполнен одной нитью или представлять собой два шва, расположенных один выше, вокруг или поверх другого под определенным углом. Также может отличаться количество ярусов («мономеров») петель - от двух и больше. Классический шов по Krakow (фиг. 1) состоит из 3-4 пар блокирующих петель, равномерно распределяющих нагрузку на область разрыва сухожилия за счет взаимно симметричного расположения петель и нитей. После прошивания проксимальной и дистальной культи поврежденного сухожилия формируется два узла, расположенных между культями сухожилия на лини стыка. Модификация шва Krakow-Giftbox (фиг. 2) отличается тем, что после прошивания культей сухожилия нити проводятся на противоположную сторону через волокна сухожилия, где на расстоянии от зоны разрыва формируются узлы. Таким образом, шов Krakow-Giftbox является четырехжильным с узлами, расположенными вдали от зоны разрыва.
Недостатки аналога [8; 9; 10] заключаются в недостаточной прочности на разрыв и растяжение для тех усилий которые возникают в сухожилии четырехглавой мышцы бедра. При этом использование трех или четырех пар петель с каждой стороны разорванного сухожилия вынуждают деваскуляризировать протяженный участок сухожилия, что нарушает питание клеток и ведет к деградации тканей. С течением времени и возрастанием нагрузки на петли, нити натягиваются, сдавливая охваченные ими пучки сухожилия, ослабляя петлю, следовательно, чем больше в шве использовано петель, тем значительнее потери натяжения при нагрузке и выше вероятность образования диастаза между культями сухожилия. Из-за наличия продольных элементов шва сухожилие теряет гибкость и эластичность. Внествольно расположенные узлы препядствуют скольжению сухожилия в толще тканей. Несмотря на то, что сухожилие четырехглавой мышцы бедра, как и все внесиновиальные сухожилия, не так требовательно к скольжению, оставление узла на поверхности сухожилия нежелательно.
Таким образом, техническая проблема заключается в обеспечении прочного соединения концов поврежденного сухожилия без нарушения его питания и функции.
Сущность технического решения.
Задачей, на решение которой направлено техническое решение, является обеспечение прочного соединения разорванного сухожилия четырехглавой мышцы бедра за счет повышения прочности шва и его устойчивости к полициклическим нагрузкам, снижения травматизации сухожилия в результате наложения шва.
Технический результат заключается в обеспечении прочного соединения культей разорванного сухожилия четырехглавой мышцы бедра, швом с оптимальным соотношением прочностных характеристик и количеством нитей и петель образующих шов. Шов обеспечивая необходимую прочность, при меньшем нарушении жизнедеятельности сухожилия, позволяет стыковать культи поврежденного сухожилия и удерживать их в заданном положении, улучшая условия функционирования и обеспечивая условия для регенерации тканей.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения свежих разрывов сухожилия четырехглавой мышцы бедра осуществляют доступ к сухожилию, совмещают культи сухожилия, нитью с иглой накладывают шов. Отличается тем, что из четырех независимых нитей формируют шов, содержащий: восемь продольных жил, расположенных по поперечному сечению сухожилия в толще сухожилия на линии стыка культей; восемь охватывающих петель, для каждой культи, расположенных рядами по четыре охватывающих петли симметрично с двух сторон от продольной оси культи; две блокирующих петли, для каждой культи, соединяющие между собой охватывающие петли расположенных с каждой стороны от продольной оси культи, и по два узла, для каждой культи, выполненных симметрично, расположенных по обе стороны от продольной оси культи и линии стыка сухожилий. Каждый узел на культе сформирован в области расположения охватывающих петель путем соединения концов нити, петли которой расположены на противоположной культе, и образует дополнительные блокирующие петли расположенные с двух сторон от продольно оси культи. Используют нити оснащенные двумя иглами на концах, после наложения шва рану обрабатывают и послойно зашивают.
Способ обеспечивает прочное соединение культей разорванного сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
Способ поясняется описанием, примерами практического использования и иллюстрациями, на которых изображено:
фиг. 1 - шов по Krakow;
фиг. 2 - шов Krakow-Giftbox;
фиг. 3 - показаны первые четыре охватывающие петли шва: непрерывной линией обозначены нити, находящиеся вне сухожилия, пунктирной линией - нити, находящиеся внутри сухожилия;
фиг. 4 - вид шва после прошивания обеих культей;
фиг. 5 - поперечное сечение шва по линии разрыва;
фиг. 6 - вид шва после проведения нитей на противоположные культи перед стыковкой культей;
фиг. 7 - фотография шва, до стыка культей;
фиг. 8 - вид шва после натяжения шва и стыка культей;
фиг. 9 - фотография шва, после натяжения шва и стыка культей;
фиг. 10 - вид шва после формирования и блокировки узлов;
фиг. 11 - фотография шва после формирования и блокировки узлов.
На фигурах с 1 по 11 цифрами обозначено:
1 - первая охватывающая петля;
2 - вторая охватывающая петля;
3 - третья охватывающая петля;
4 - четвертая охватывающая петля;
5 - пятая охватывающая петля;
6 - шестая охватывающая петля;
7 - седьмая охватывающая петля;
8 - восьмая охватывающая петля;
9 - первая блокирующая петля;
10 - вторая блокирующая петля;
11 - первый конец первой нити;
12 - второй конец первой нити;
13 - первый конец второй нити;
14 - второй конец второй нити;
15 - жилы шва;
16 - узел;
17 - первая дополнительная блокирующая петля;
18 - вторая дополнительная блокирующая петля.
Осуществление способа.
Под наркозом, путем разреза мягких тканей выполняют доступ к сухожилию четырехглавой мышцы бедра в месте разрыва, оголяют культи разорванного сухожилия. Нитью оснащенной двумя иглами накладывают шов. На каждую культю накладывают четырехжильный шов, концы продольных нитей образующих жилы 15 шва фиксируют на противоположной культе. Всего шов содержит восемь продольных жил 15 (фиг. 5), равномерно расположенных по поперечному сечению сухожилия в толще сухожилия на линии стыка культей. Для формирования шва на каждой из культей, условно делят культю сухожилия на две половины, расположенные с двух сторон от продольной оси культи. Шов формируют из четырех независимых нитей. Шов начинают на одной половине культи (фиг. 3). Первой нитью, продольным вколом иглы с нитью со стороны разрыва с выколом иглы на расстоянии от 5 до 7 мм от края культи. Далее по линии шва на расстоянии 2-3 мм от выкола иглы осуществляют следующий вкол иглы, направленный сверху-вниз перпендикулярно длиннику и поперечнику культи сухожилия. Нить частично протягивают оставляя петлю. В образованную петлю проводят иглу с нитью, охватывая нитью крайний пучок сухожилия, формируют первую охватывающую петлю 1. Первую охватывающую петлю 1 подтягивают и блокируют. Далее, отступая от первой охватывающей петли 1, формируют аналогичную вторую охватывающую петлю 2, охватывают нитью крайний пучок сухожилия, вкалывают иглу снизу-вверх, проводя нить снаружи-внутрь. Вторую охватывающую петлю 2 подтягивают и блокируют. Отступают в направлении к средней линии культи, протягивают нить и формируют первую блокирующую петлю 9, вкалывая иглу сверху-вниз. Охватывают средний пучок сухожилия и вкалывают иглу снизу-вверх, формируют третью охватывающую петлю 3. Третью охватывающую петлю 3 подтягивают и блокируют. Следуют в обратном направлении к линии разрыва сухожилия, по линии шва на расстоянии 2-3 мм, осуществляют вкол иглы сверху-вниз, оставляя часть нити, охватывают средний пучок сухожилия и вкалывают иглу снизу-вверх, формируют четвертую охватывающую петлю 4. Четвертую охватывающую петлю 4 подтягивают и блокируют. На расстоянии от 5 до 7 мм от края культи осуществляют вкол иглы сверху в сторону разрыва сухожилия и выводят нить в разрыв. Таким образом, в разрыве образуется два конца первой нити 11 и 12. Охватывающие петли 1, 2, 3, 4 формируют обратно симметрично с равным шагом между нитями. Важно ориентировать нити под прямым углом и на равном расстоянии друг от друга. Элементы шва, нити шва расположенные в петлях, образуют форму должны иметь форму, близкую к квадратам со стороной, равной 1/6 ширины сухожилия. Далее по принципу зеркальной симметрии, второй нитью с иглами, прошивают другую сторону культи, формируют еще четыре охватывающих петли 5, 6, 7, 8, вторую блокирующую петлю 13 и выводят два конца второй нити 13, 14 в разрыв сухожилия. В разрыве сухожилия оказывается четыре конца 11, 12, 13, 14 от двух нитей с иглами. Аналогично прошивают противоположную культю (фиг. 4), всего формируя восемь охватывающих петель, две блокирующих петли и выводя в разрыв четыре конца нитей с иглами. Точки вколов иглы на противоположных культях располагаются по-разному: с одной стороны точки вколов располагают ближе к центру поперечного сечения порции сухожилия, вовлеченной в шов; с другой стороны точки вколов располагают ближе к периферии. Иглы с нитями одной культи проводят на противоположную культю (фиг. 6; 7) соответственно точкам их выкола так, что все восемь нитей становятся параллельны. Точки выкола соответствуют углам внутри первых пар блокирующих петель 9, 10. Нитями, проведенными из одной культи и вышедшими на противоположной культе, удобно манипулировать и прикладывать усилия стягивающие линию стыка культей. Совмещают культи сухожилия. За концы нитей 11, 12, 13, 14 обе стороны шва подтягивают и сближают культи (фиг. 8; 9). На поверхности сухожилия, связывая концы нитей (11 и 12; 13 и 14) формируют узлы 16 (фиг. 10; 11) которыми контролируется степень натяжения элементов шва. Связанные концы нитей (11 и 12; 13 и 14) образуют дополнительные блокирующие петли 17 и 18. После формирования узлов 16 их погружают вглубь сухожилия. Нити подтягивают и вместе с иглой выводят удаленно от зоны разрыва. Нити срезают, удаляя иглы и невостребованные остатки нитей. В результате полученный шов содержит: восемь продольных жил 15 (фиг. 5), равномерно расположенных по поперечному сечению сухожилия в толще сухожилия на линии стыка культей; восемь охватывающих петель 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, для каждой культи, расположенных рядами по четыре петли симметрично с двух сторон от продольно оси культи; две блокирующих петли 9 и 10, для каждой культи, соединяющие между собой охватывающие петли (2 и 3; 6 и 7) расположенных с каждой стороны от продольной оси культи; по два узла выполненных на каждой культе, симметрично расположенных по обе стороны от продольной оси культи и линии стыка сухожилий; по две дополнительных блокирующих петли соединяющие между собой охватывающие петли, расположенных с каждой стороны от продольной оси культи. После наложения шва рану обрабатывают и послойно зашивают. Шов является восьмижильным, с нитями, расположенными симметрично относительно поперечного сечения сухожилия. Увеличение количества жил (нитей, проходящих внутриствольно через поперечное сечение сухожилия) способствует более равномерному распределению нагрузки, так как симметрично проведенные нити удерживают равные по объему порции сухожилия, не допуская образования слабых мест. Шов содержит нити, проведенные через блокирующие петли с противоположной стороны, которые после формирования узла образуют дополнительные пары блокирующих петель, снижая нагрузку на сами узлы, перераспределяя ее на соседние охватывающие петли. Удаление узлов от линии разрыва повышает прочность шва. Выполненный шов является менее протяженным, что положительно сказывается на жизнеспособности сухожилия и его регенераторном потенциале. Узлы 16 погрузили вглубь волокон сухожилия.
Клинический пример.
Пациент со свежим разрывом сухожилия четырехглавой мышцы бедра (фиг. 7; 9; 11), травма получена за 1 день до операции. Пациенту под наркозом, путем разреза мягких тканей выполнен доступ к сухожилию четырехглавой мышцы бедра в месте разрыва, оголены культи разорванного сухожилия. Плетеными полифиламентными нитями с двумя атравматичными иглами 2/0 (USP) наложен шов. На каждую культю выполнен четырехжильный шов (фиг. 7). Концы нитей прошивающих одну культю фиксированы узлами 16 на противоположной культе (фиг. 11). Для формирования элементов шва на каждой из культей, использовано четыре нити. Шов начинали на левой половине проксимальной культи. Первой нитью, выполнили продольный вкол иглы с нитью со стороны разрыва с выколом иглы на расстоянии 7 мм от края проксимальной культи. Далее на расстоянии 2-3 мм от выкола иглы осуществлен следующий вкол иглы, направленный сверху-вниз перпендикулярно поверхности проксимальной культи сухожилия. Нить протянули оставляя небольшую петлю. В образованную небольшую петлю провели иглу с нитью, охватывая нитью крайний левый пучок сухожилия, сформировали первую охватывающую петлю 1. Первую охватывающую петлю 1 подтянули и тем самым заблокировали. Далее, отступая от первой охватывающей петли 1, сформировали аналогичную вторую охватывающую петлю 2, охватывая нитью крайний левый пучок сухожилия, вкалывали иглу снизу-вверх. Вторую охватывающую петлю 2 подтянули и заблокировали. Отступив в направлении к средней линии культи, протянули нить и сформировали первую блокирующую петлю 9, вкалывая иглу сверху-вниз. Охватили средний пучок проксимальной культи и вкалывали иглу снизу-вверх, сформировав третью охватывающую петлю 3. Третью охватывающую петлю 3 подтянули и заблокировали. На расстоянии 3 мм, осуществили вкол иглы сверху-вниз, оставляя часть нити, охватывая средний пучок проксимальной культи и вкалывали иглу снизу-вверх, сформировав четвертую охватывающую петлю 4. Четвертую охватывающую петлю 4 подтягивали и заблокировали. На расстоянии 7 мм от края проксимальной культи осуществили продольный вкол иглы сверху в сторону разрыва сухожилия и вывели конец нити в разрыв. В разрыве образовали два конца первой нити. Нити шва располагали в петлях так, чтобы форма петель была близкой к квадратной со стороной квадрата равной 1/6 ширины сухожилия. Далее аналогично зеркально, второй нитью с иглами, прошили другую правую сторону проксимальной культи. Сформировали еще четыре охватывающих петли 5, 6, 7, 8, вторую блокирующую петлю 13 и вывели концы второй нити 13, 14 в разрыв сухожилия. Аналогично прошили дистальную культю используя третью и четвертую нить. Концы нитей образующих шов на дистальной культе сухожилия вывели продольно на проксимальную культю сухожилия. Концы нитей образующих шов на проксимальной культе сухожилия вывели продольно дистальную культю сухожилия. Манипулируя нитями и прикладывая усилия стягивали линию стыка культей, совместив культи сухожилия (фиг. 9). Концы нитей связали на поверхности восстановленного сухожилия, на расстоянии от линии стыка, формируя узлы 16 и дополнительные блокирующие петли 17 и 18. Узлы 16 погрузили вглубь сухожилия. Нити срезали, удалив иглы. Полученный шов содержит восемь продольных жил 15, равномерно расположенных по поперечному сечению сухожилия в толще сухожилия на линии стыка культей, восемь охватывающих петель 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, четыре блокирующих петли, равномерно расположенных на сухожилии. После наложения шва рану промыли, обработали антисептиком, послойно зашили, наложили повязку. Шов показал высокую прочность на разрыв, диастаза на стыке культей сухожилия, в послеоперационном периоде не обнаружено.