СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕДРЕССАЦИИ И РЕЗЕКЦИИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ (ВСА) С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОСКОПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКОЙ ИЗВИТОСТЬЮ ВСА
METHOD OF PERFORMING CORRECTION AND RESECTION OF INTERNAL CAROTID ARTERY (ICA) WITH ENDOSCOPY APPLICATION IN PATIENTS WITH HIGH-CURVED ICA

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно, к нейрохирургии и сосудистой хирургии может быть использовано при проведении хирургического лечения пациентов с острым ишемическим инсультом и хронической церебральной недостаточностью, обусловленных извитостью внутренней сонной артерии.
Уровень техники
Известны способы хирургического лечения пациентов с высокой патологической извитостью сонных артерий и хронической церебральной недостаточностью -выполнение «тоннельного доступа» (Шойхет Я.Н., Хорев Н.Г., Куликов В.П. Хирургическое лечение извитости внутренней сонной артерии. - Барнаул. - 2003 г. - 120 стр.), способ резекции петли внутренней сонной артерии (Паулюкас П.А. // Патент на изобретение №1593632. - 23.09.1990). Указанные способы подразумевают те или иные открытые доступы к дистальным отделам внутренней сонной артерии с целью минимизации травмы черепно-мозговых нервов и выполнения резекции патологической петли внутренней сонной артерии в достаточном для выполнения анастомоза анатомическом коридоре.
Наиболее близким к заявляемому является способ лечения высокой извитости ВСА, раскрытый в материалах статьи (Крылов В.В., Дашьян В.Г., Леменев В.Л., Далибалдян В.А., Лукьянчиков В.А., Шалумов А.З., Полунина Н.А., Токарев А.С., Шатохина Ю.И., Степанов В.Н Временная сублюксация нижней челюсти по поводу высокого атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии // Нейрохирургия. - 2016. - №1. - С. 60-68.), согласно которому доступ к извитости артерии осуществляют из разреза 7-10 см, выполненного в проекции медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с распространением разреза мягких тканей за угол нижней челюсти, после ее сублюксации.
Основным недостатком перечисленных способов является сохраняющийся высокий риск травматизации ветвей черепно-мозговых нервов (ЧМН) (подъязычного нерва, глоточного сплетения, ветвей лицевого нерва), подчелюстной и околоушной желез, рассечение двубрюшной, шилоподъязычной мышц, необходимость сублюксации нижней челюсти, необходимость перевязки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затылочной артерии, большой кожный разрез.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является создание способа выполнения операции по низведению и резекции высокой патологической извитости внутренней сонной артерии из мини доступа с использованием эндоскопической ассистенции.
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является возможность выделения и резекции высокой извитости внутренней сонной артерии (ВСА) при минимально возможном кожном разрезе (примерно 3 см) и при минимальной травматизации (повреждении) всех окружающих внутреннюю сонную артерию структур (ветвей ЧМН, подчелюстной и околоушной желез, двубрюшной, шилоподъязычной мышц), а также снижении частоты инфекционных осложнений послеоперационной раны, снижении выраженности болевого синдрома, косметического дефекта, сокращении сроков пребывания в стационаре.
Поставленная задача решается тем, что способ хирургического лечения пациентов с высокой патологической извитостью внутренней сонной артерии включает: проведение разметки на коже пациента с помощью триплексного сканирования общей сонной артерии (ОСА) и патологической извитости, выполнение разреза кожи, осуществление доступа к патологической извитости внутренней сонной артерии, с последующим низведением, резекцией извитости, и выполнением анастомоза с исходным устьем внутренней сонной артерии, согласно которому доступ к патологической извитости внутренней сонной артерии осуществляют с использованием эндоскопической ассистенции, для чего при выполнении разметки на коже пациента дополнительно отмечают точку 1, соответствующую проекции бифуркации общей сонной артерии, проводят линию/отрезок (С) по внутреннему краю проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 3 см (отрезок от точки 2 до точки 3) с центром в точке 1, а также отмечают точки, соответствующие проекции начала извитости (проксимальной части патологической извитости, точка 4), окончания извитости (дистальной части патологической извитости, точка 5), после чего определяют центр отрезка (В) между началом и окончанием извитости (точка 6), который принимают за проекцию центра извитости, затем осуществляют разметку угла нижней челюсти с последующей отметкой отрезка (А), выполненного по линии, перпендикулярной к ветви нижней челюсти от центра извитости, при этом разрез кожи выполняют по линии (С) и с помощью эндоскопа осуществляют доступ к точке бифуркации общей сонной артерии с определением глубины ее расположения от края кожного разреза и возможностью визуализации устья внутренней сонной артерии, после чего тубус эндоскопа поворачивают на угол, обеспечивающий оптический доступ к центру извитости, при котором ось тубуса проходит через центральную точку извитости с учетом глубины ее залегания (D) в вертикальной плоскости относительно поверхности кожи и отмеченного расстояния от угла нижней челюсти (А) в горизонтальной плоскости относительно поверхности кожи, с последующим перемещением тубуса по полученной оси с одновременной последовательной диссекцией структур, окружающих внутреннюю сонную артерию в направлении патологической извитости. Для эндоскопической ассистенции используют эндоскоп с конфигурацией среза его тубуса под углом 0° или 30°.
Таким образом, для хирургического лечения пациентов с высокой патологической извитостью внутренней сонной артерии предложено применение эндоскопической ассистенции, позволяющей из кожного разреза размером до 3 см (в проекции бифуркации ОСА) выделить дистальные отделы внутренней сонной артерии и провести диссекцию измененного участка последней до входа в костный канал.
Из уровня техники известно использование эндоскопической ассистенции при проведении хирургического лечения, в частности, известно использование эндоскопов при заборе артерий и вен конечностей для трансплантации последних в различных видах шунтирующих операций (Carranza et al. Endoscopic versus open radial artery harvest and mammario-radial versus aorto-radial grafting in patients undergoing coronary artery bypass surgery: protocol for the 2×2 factorial designed randomised NEO trial. - Trials. - 2014. - 15:135 http://www.trialsjournal.com/content/15/1/135). Методы являются малотравматичными, обеспечивают быструю реабилитацию пациентов после операции, обладают косметическим эффектом. Однако известные приемы эндоскопического забора артерий и вен конечностей не могут быть напрямую применены для выполнения резекции внутренней сонной артерии (ВСА) с высокой извитостью, так как не учитывают особенности структуры и расположения артерий ВСА, включающих глубину расположения артерий ВСА, особенности выделения патологического участка артерии, и др., а также не позволяют выделять артерию под определенным углом тубуса эндоскопа в условиях анатомических образований шейного сосудистого пучка.
Предлагаемое изобретение позволяет уменьшить операционную травму, минимизировать размер кожного разреза. В известных из уровня техники способах выделения дистального отрезка внутренней сонной артерии эндоскопическую ассистенцию не использовали, доступ к внутренней сонной артерии выполняли открыто путем увеличения кожного разреза, дополнительного рассечения мягких тканей в задне-латеральном направлении от угла нижней челюсти или с использованием сублюксации последней.
Применение заявляемого способа позволяет выполнить операцию мини инвазивно, атравматично, с получением максимального технического и клинического эффекта в виде устранения патологической извитости внутренней сонной артерии и улучшения кровоснабжения соответствующего каротидного бассейна у пациентов с острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстративными материалами - данными предоперационного планирования и интраоперационными фотографиями.
На фиг. 1 представлена схема предоперационного планирования доступа к патологической извитости внутренней сонной артерии, включая планирование доступа к бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и размещение тубуса эндоскопа. На схеме буквенными символами обозначены: ВСА - внутренняя сонная артерия; ПИ - патологическая извитость, НЧ - нижняя челюсть, А - отрезок от нижней челюсти до проекции середины извитости ВСА на коже (отрезок, являющийся перпендикуляром от центра извитости, отмеченного на коже пациента, к ветви нижней челюсти); В - отрезок между точками, соответствующими проекции начала извитости (проксимального конца патологической извитости) и окончания извитости (дистального конца патологической извитости), С - отрезок по внутреннему краю проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 3 см с центром в точке, соответствующей проекции бифуркации общей сонной артерии; D - глубина залегания бифуркации ВСА, которая равна глубине залегания извитости ВСА, а также высоте расположения камеры эндоскопа над поверхностью кожи (D).
На фиг. 2 - фотография, на которой показан фрагмент процесса предоперационного планирования с использованием триплексного сканирования.
На фиг. 3 - фотография, на которой показана схема предоперационного планирования, согласно фиг 1, выполненная на коже пациента, включая разметку ВСА и кожного разреза.
На фиг. 4 - фотография, на которой представлено крепление эндоскопа к держателю и операционному столу, заведение устройства в операционную рану под углом, обусловленным величинами D и А.
На фиг. 5 - фотография, на которой представлено выделение ВСА с помощью эндоскопа.
На фиг. 6 - фотография, на которой показано выделение проксимального колена извитости (показано стрелкой).
На фиг. 7 - фотография, на которой представлено выделение дистального колена ПИ до интактной зоны ВСА (показано стрелкой).
На фиг. 8 - фотография, на которой показан вид бифуркации ОСА после выполнения редрессации и резекции внутренней сонной артерии с ее реанастомозированием в общую сонную артерию. НСА - наружная сонная артерия.
На фиг. 9 - фотография, на которой представлена послеоперационная рана.
Осуществление изобретения
Под высокой патологической извитостью ВСА понимают труднодоступную локализацию извитости экстракраниального отдела ВСА, располагающейся выше линии соединяющей угол нижней челюсти и вершину сосцевидного отростка (Клиническая ангиология/Покровский А.В., 2004 г.)
Ниже представлено более подробное описание способа выполнения редрессации и резекции внутренней сонной артерии с применением эндоскопии у пациентов с высокой извитостью ВСА.
На первом этапе проводят предоперационное планирование с помощью триплексного сканирования. При этом на коже отмечают угол нижней челюсти (НЧ), точку, соответствующую бифуркации общей сонной артерии, точки начала изгиба 4 (или проксимальный конец извитости, когда артерия отклоняется от прямолинейного хода) и окончания изгиба 5 (или дистальный конец извитости, когда артерия принимает прямолинейны ход) - на фиг. 1 и 3 отрезок, соединяющий данные точки отмечен как В, а также точку 6, являющуюся центром полученного отрезка (центром извитости). Проводят перпендикуляр от центра извитости к ветви нижней челюсти - отрезок А. Проводят линию на коже через точку 1, соответствующую бифуркации С, по внутреннему краю проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 3 см - отрезок С.
Согласно разметке, изложенной выше, под эндотрахеальным наркозом (ЭТН), в положение больного на спине, с валиком под испсилатеральным плечом и поворотом головы в противоположенную сторону, производят разрез мягких тканей по переднему краю кивательной мышцы, длинной 3 см (см. фиг. 3 отрезок С). Послойно тупо и остро разделяют ткани, последовательно выделяют общую, внутреннюю и наружную сонные артерии. Устанавливают ретрактор эндоскопа (см. фиг. 4Е), заводят эндоскоп в операционную рану в краниальном направлении согласно глубине залегания бифуркации ОСА (D), патологической извитости (D) и расстоянию (А) от угла нижней челюсти и фиксируют в держателе, так что на экране эндоскопической стойки визуализируются проксимальные и дистальные отделы внутренней сонной артерии, окружающие мягкие ткани, производят выделение внутренней сонной артерии на протяжении от бифуркации общей сонной артерии в дистальном направлении под контролем эндоскопа, последовательно продвигая срез эндоскопа краниально, параллельно и в непосредственной близости от стенки артерии, далее визуализируют и выделяют извитость ВСА, выполняют низведение дополнительной петли ВСА в операционную рану. После пережатия сосудов, производят отсечение ВСА от устья, выполняют необходимую резекцию ВСА. Далее формируют анастомоз между внутренней сонной артерии и общей сонной артерии по типу конец-в-бок нитью «пролен 6\0». Осуществляют пуск кровотока, ультразвуковой контроль проходимости артериальной реконструкции, ушивание раны с оставлением дренажа по Редону.
Ниже представлен пример выполнения операции редрессация и резекции ВСА согласно заявляемому способу.
Пример 1. Пациент Т., 58 лет, поступил в РКБ КБР с клинической картиной хронической церебральной недостаточности в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне патологической дистальной извитости левой внутренней сонной артерии. В клинической картине отмечена общемозговая симптоматика, частые головокружения, периодические утраты сознания, слабость в правой руке и ноге, тонус мышц снижен до 4х баллов. В качестве предоперационного планирования пациенту выполнена КТ-ангиография и триплексное сканирование МАГ, произведено моделирование операционного доступа и артерий согласно полученным данным. В условиях операционной произведена разметка доступа и операция редрессации и резекции внутренней сонной артерии по заявляемому способу. С помощью полученной разметки с использованием эндоскопической ассистенции удалось с высокой точностью и минимальной хирургической травмой выделить внутреннюю сонную артерию на протяжении, обнаружить патологическую петлю внутренней сонной артерии, выполнить редрессацию и резекцию ВСА с последующим реанастомозированием. Объемный кровоток по ВСА составил 320 мл/мин (в сравнении с 140 мл/мин до реконструкции). В послеоперационном периоде отмечена четкая положительная динамика в неврологическом статусе пациента, через 7 дней послеоперационного периода отмечается регресс головокружений. При контрольной КТ-ангиографии и триплексном сканировании патологическая извитость устранена, отмечен регресс гемодинамического дефицита.