СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОГО УСТРАНЕНИЯ КОСТНОГО И МЯГКОТКАННОГО ДЕФЕКТОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
METHOD FOR SINGLE-STAGE ELIMINATION OF BONE AND SOFT TISSUE DEFECTS OF MAXILLOFACIAL AREA

Область техники, к которой относится изобретение
Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения дефектов челюстно-лицевой области, возникших в результате резекций по поводу опухолевидных образований, врожденных патологий, травматических повреждений, выраженной атрофии, с возможностью дальнейшей дентальной имплантацией в эту область и устранением дефекта мягких тканей.
Уровень техники
Известен способ устранения дефекта челюстей и дефекта мягких тканей прилежащих областей с использованием реваскуляризированного малоберцового мышечно-костного аутотрансплантата. Забор данного вида аутотрансплантата осуществляется с обильной мышечной манжеткой, представленной мышцей-длинным сгибателем большого пальца. Недостатком данного способа является обязательная усадка мышечной манжетки в отсроченном послеоперационном периоде у пациентов с дефектами челюстно-лицевой области. В результате у пациентов возникает вторичная деформация, которая требует дополнительного оперативного вмешательства ввиде коррекции мягкотканного дефекта аутожиром - несколько сеансов липофиллинга, или забор реваскуляризированного мышечного лоскута[1].
Наиболее близким к предложенному способу является способ устранения дефекта челюстей и мягкотканного дефекта путем использования техники одномоментного забора 2-х лоскутов - малоберцового мышечно-костного и мягкотканного антеро-латерального лоскута бедра, лоскута широчайшей мышцы спины.
Согласно способу забора лоскута широчайшей мышцы спины, разрез выполняется вдоль переднего края кожной подушки и продолжается к подмышечной впадине от верхнего полюса лоскута. Подкожно-жировая клетчатка рассекается перпендикулярно до достижения мышечных волоки. Передний край широчайшей мышцы спины обнажается путем диссекции жировой ткани от передней зубчатой мышцы и ретракции жировой прослойки кпереди. Определяется передний край широчайшей мышцы спины, продолжается ретракция тканей в переднем направлении до обнаружения ветви торакодорзальной артерии, идущей к зубчатой мышце. Передний край мышцы приподнимается, оттягивается, производится диссекция сосудистой ножки в проксимальном направлении с сохранением зубчатой ветви и ветви, идущей к углу лопатки. После взятия сосудистой ножки на держалку, продолжают отделение широчайшей мышцы спины путем тупой диссекции по ее вентральной поверхности. Производят выкраивание кожной подушки до мышечной фасции. В соответствии с формой кожной подушки мышца отсекается по задней периферии. Отсекаются ветви торакодорзальной артерии к углу лопатки и к передней зубчатой мышце. Лоскут готов к аутотрансплантации. [2].
Недостатком этого метода является увеличение времени оперативного вмешательства, наличие у пациента 2 донорских зон, тем самым увеличивая ущерб донорской зоны, выполнение микрохирургических анастомозов на стороне дефекта и контрлатеральной стороне, что способствует значительной отечности тканей и возникновение рисков сдавления сосудистой ножки в раннем послеоперационном периоде, так же увеличение времени послеоперационной реабилитации.
Раскрытие сущности изобретения
Сущность изобретения состоит в том, что в способе одномоментного устранения костного и мягкотканного дефектов челюстно-лицевой области путем распрепарирования ложа дефекта из трансфациального доступа в разных плоскостях, с закрытием костного дефекта составным реваскуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом с последующей его фиксацией и реваскуляризацией через сосуды шеи, отличительной особенностью является то, что в качестве мягкотканного компонента используется адипофасциальный лоскут в комплексе с костным аутотрансплантатом наперфоранте от малоберцовой артерии, выделяемый из толщи мышцы-длинного сгибателя большого пальца и ротированный в заранее созданный подкожно-жировой карман.
Осуществление изобретения
Способ осуществляется следующим образом: Перед операцией выполняют мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) реципиентной и донорской областей, осуществляют компьютерное 3D-моделирование челюсти и малоберцовой кости, а так же изготавливают их стериолитографические модели и шаблоны. Осуществляется подготовка реципиентного ложа путем распрепарирования мягких тканей из трансфациального доступа в разных плоскостях. Обнажаются костные фрагменты челюсти. Далее выполняется выделение в подчелюстной области лицевой артерии, лицевой вены, наружной яремной вены. Производится подъем малоберцового аутотрансплантата. Из вертикального разреза в проекции малоберцовой кости производится разделение межмышечной перегородки между малоберцовой и камбаловидной мышцами. Обнажается наружная поверхность малоберцовой кости. Далее препарирование передней группы мышц, обнаружение межкостной перегородки с последующим ее рассечением. Затем, препарирование задней группы мышц. Визуализируется сосудистый пучок: малоберцовая артерия и две вены. Далее, препарирование адипофасциальной площадки, отделенной от кожи на уровне отхождения перфоранта в соответствии с предоперационным планированием. Костный этап моделирования аутотрансплантата осуществляется по изготовленным ранее стереолитографическим шаблонам. Для этого, в соответствии с интраоперационными шаблонами, в местах планируемых остеотомий отслаивают надкостницу и мягкие ткани, минимизируя их повреждение. Производится поднадкостничная клиновидная остеотомия, полученные фрагменты фиксируют между собой под углом 110-120 градусов, получая тем самым недостающую часть челюсти с жировым компонентом на перфоранте от малоберцовой артерии. После отсечения сосудистого пучка в донорской зоне, аутотрансплантатом замещают одномоментно костный дефект челюсти, а также дефект мягких тканей путем внесения и распределения в распрепарированной полости из трансфациального доступа адипофасциальной площадки малоберцового лоскута на перфоранте от малоберцовой артерии. Затем фиксируют костную часть аутотрансплантата к культе челюсти с использованием титановых минипластин и минивинтов.
С помощью микрохирургической техники формирование анастомозовдонорские артерия, вена сшиваются по типу «конец в конец» с реципиентными-малоберцовой артерией и двумя венами. Пуск кровотока. Раны дренируют и послойно ушивают.
Пример 1:
Пациентка Г., 17 лет находилась в отделении реконструктивной и пластической хирургии имени И.О. Миланова ФГБНУ «РНЦХ имени академика Б.В.Петровского» в октябре 2019 года с диагнозом: дефект тела нижней челюсти справа. Гемифациальная микросомия. Состояние после ряда реконструктивных операций.
Из анамнеза: больна с рождения. В раннем детском возрасте перенесла ряд операций: остеотомия с фиксацией КДА, удаление КДА, артропластика эндопротезом справа, пластика предушного свища, отопластика. С 10 лет носит брекет-систему.
При внешнем осмотре у больной отмечалось изменение конфигурации лица за счет недоразвития скуловой кости справа, наличия у больной дефекта тела и ветви нижней челюсти справа, дефекта мягких тканей околоушной, жевательной областей справа. Отмечается также дефект правой ушной раковины, атрезия правого наружного слухового прохода. Кожные покровы бледно-розового цвета, тонкие, истончены справа. Отмечается птоз мягких тканей околоушной, щечной области справа. В полости рта - частичная вторичная адентия. Отсутствуют зубы 3.6,3.7. Слизистая оболочка бледно-розового цвета. Открывание рта - 4,5 см. У больной асимметричная деформация верхней и нижней челюсти, обусловленная недоразвитием тела и ветви нижней челюсти справа. Отмечается смещение центральной линии нижней челюсти относительно центральной линии лица на 1 см. На КТ: костный дефект тела и ветви нижней челюсти справа, недоразвитие скуловой и височных костей справа выражающееся в уменьшении их объема.
Больной было выполнено предоперационное компьютерное моделирование костной части малоберцового аутотрансплантата. В результате произведено изготовление стериолитографических шаблонов для его забора и моделирования.
После полного клинико-лабораторного обследования, под ЭТН была выполнена операция: сагиттальная остеотомия нижней челюсти слева, остеотомия верхней челюсти по Ле-Фор I, микрохирургическая реконструкция дефекта тела и ветви нижней челюсти справа реваскуляризированным малоберцовым мышечно-костным аутотрансплантатом с одномоментным замещением дефекта мягких тканей околоушной, щечной областей справа из трансфациального доступа адипофасциальной площадкой на перфоранте от малоберцовой артерии.
1 этапом была выполнена сагиттальная остеотомия нижней челюсти слева. Затем - остеотомия верхней челюсти по Ле-Фор I. Прикус фиксирован.
Произведена подготовка реципиентной зоны. По старому послеоперационному рубцу выполнено распрепарирование мягких тканей в проекции дефекта челюсти. Удаление конструкции, установленной в область дефекта нижней челюсти справа. В подчелюстной области справа выделили лицевую артерию, лицевую вену, наружную яремную вену.
Второй бригадой осуществлялся подъем малоберцового аутотрансплантата.Выполнен разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, собственной фасции голени в проекции малоберцовой кости, тупым и острым путем произведено разделение межмычшечной перегородки между малоберцовой и камбаловидной мышцами. Обнажили наружную поверхность малоберцовой кости. Произвели препарирование передней группы мышц, обнажение межкостной перегородки с последующим ее рассечением. Затем, препарирование задней группы мышц. Сосудистый пучок визуализирован: малоберцовая артерия и 2 вены. Далее, препарирование адипофасциальной площадки, отделенной от кожи на уровне отхождения перфоранта в соответствии с предоперационным планированием. Выполнялось моделирование малоберцового аутотрансплантата на кровотоке с использованием стереолитографических 3D шаблонов. В соответствии с интраоперационными шаблонами, в местах планируемых остеотомий отслоили надкостницу и мягкие ткани, минимизируя их повреждение. Затем, выполнили поднадкостничную клиновидную остеотомию. Полученные фрагменты зафиксировали под углом 110-120 градусов, используя мини-пластины и мини-винты.
Смоделированный малоберцовый аутотрансплантат был перемещен в область дефекта, проксимальный фрагмент, нео-ветвь была помещена в нижнечелюстную ямку справа, адипофасциальная площадка на перфоранте, отходящим от малоберцовой артерии в проекции нео ветви, согласно 3D - моделированию была уложена и распределена в область дефекта мягких тканей околоушной, жевательной области справа из трансфациального доступа. Дистальный фрагмент малоберцового аутотрансплантата был фиксирован к подбородочному отделу нижней челюсти с использованием титановых мини-пластин и мини-винтов.
С использованием микрохирургической техники наложены анастомозы: малоберцовая артерия с лицевой артерией по типу «конец-в-конец», наружная яремная вена и лицевая вена с венами малоберцового аутотрансплантата по типу «конец-в-конец». Пуск кровотока: артерия пульсирует, вена наполнилась. Были установлены резиновые дренажи. Раны послойно ушиты.
В послеоперационном периоде больной проводилась антибактериальная, противовоспалительная, анальгезирующая терапии. Проводились ежедневные перевязки.
Больная была выписана на Не сутки после операции под амбулаторное наблюдение челюстно-лицевого хирурга. На 14 сутки -сняты швы. Таким образом, предлагаемый способ устранения костного и мягкотканного дефектов челюстно-лицевой области с применением АФП путем микрохирургической реконструкции костного дефекта нижней челюсти реваскуляризированным малоберцовым мышечно-костным аутотрансплантатом и путем замещения дефекта мягких тканей адипофасциальной площадкой на перфоранте от малоберцовой артерии без повреждения кожи голени из трансфациального доступа в разных плоскостях позволяет провести полноценную функциональную и эстетическую реабилитацию. Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ:
1) возможность одномоментного устранения костного и мягкотканного дефектов челюстно-лицевой области путем распрепарирования ложа дефекта из трансфациального доступа в разных плоскостях с закрытием костного дефекта составным реваскуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом с последующей его фиксацией и реваскуляризацией через сосуды шеи, закрытием мягкотканного дефекта адипо-фасциальным лоскутом на перфоранте от малоберцовой артерии, выделяемой из толщи мышцы-длинного сгибателя большого пальца и ротированного в заранее созданный подкожно-жировой карман.
2)достижение одномоментного устранения костного и мягкотканного дефектов челюстно-лицевой области с восстановлением контура нижней челюсти, объема мягких тканей прилежащих областей и эстетической реабилитацией пациентов с дефектами челюстно-лицевой области.
Источники информации:
1. Неробеев А.И., Вербо Е.В. Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами, 2008.
2. Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff,  стр. 73-88.