СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ КАРДИАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
METHOD FOR ADVERSE CARDIAC EVENTS RISK ASSESSMENT AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION

Предложенный способ относится к клинической кардиологии, а именно предназначен для прогнозирования неблагоприятных кардиальных осложнений до проведения чрескожных коронарных вмешательств у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС).
К неблагоприятным кардиальным событиям относят: кардиальная смерть, нефатальный острый инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз стента, рестеноз стента, повторная реваскуляризация целевого сосуда, возврат или прогрессирование стенокардии.
Известно, что по изменению уровней некоторых лабораторных параметров, в частности показателей воспалительных процессов (С-реактивный белок, интерлейкины), эндотелиальной дисфункции (фактор Виллебранда, ингибитор активатора плазминогена-1, Р-селектин, Е-селектин, ICAM-1, VCAM-1 и другие факторы), а также при выявлении недостаточного подавлении функции тромбоцитов на фоне приема двойной антиагрегантной терапии можно предположить развитие осложнений у больных с острым коронарным синдромом после проведения чрескожного коронарного вмешательства. Однако данные о влиянии этих параметров на исходы после чрескожного коронарного вмешательства у больных стабильной ИБС мало изучены.
Известно, что высокая остаточная реактивность тромбоцитов на фоне приема клопидогрела (PRU ≥ 235) достоверно ассоциируется с кардиальной смертностью и нефатальным инфарктом миокарда в течение 1 года после проведения планового чрескожного коронарного вмешательства (Park K.W. et al. Clinical outcomes of high on-treatment platelet reactivity in Koreans receiving elective percutaneous coronary intervention (from results of the CROSS VERIFY study) // The American journal of cardiology. - 2011. - T. 108. - №. 11. - C. 1556-1563).
Известно, что один из пяти пациентов, которым планируется проведение планового чрескожного коронарного вмешательства, имеет высокую остаточную реактивность тромбоцитов на фоне приема аспирина и клопидогрела, и это достоверно ассоциируется с высоким риском атеротромботических событий (смерть от всех причин, нефатальный инфаркт миокарда, тромбоз стента и инсульт в течение 1 года после вмешательства) (Breet N.J. et al. High on-treatment platelet reactivity to both aspirin and clopidogrel is associated with the highest risk of adverse events following percutaneous coronary intervention // Heart. - 2011. - T. 97. - №. 12. - C. 983-990).
Известно, что высокий уровень фактора Виллебранда может быть полезным предиктором кардиальных и цереброваскулярных событий у больных ИБС. Больные ИБС, у которых уровень фактора Виллебранда превышал значение 1,86 мкЕд/мл, имели повышенный риск развития кардиальных событий в будущем (Miura М, Kaikita К, Matsukawa М. Prognostic value of plasma von Willebrand factor-cleaving protease (ADAMTS13) antigen levels in patients with coronary artery disease. Thromb Haemost. 2010 Mar; 103(3):623-9).
Известно, что рестеноз после имплантации стентов с лекарственным покрытием достоверно связан с уровнем ингибитора активатора плазминогена-1 до и после чрескожного коронарного вмешательства. Больные с уровнем PAI-1 в нижнем терциле имели 9,5-кратное повышение риска рестенозов по сравнению с пациентами в третьем терциле (Katsaros K.М. et al. Plasminogen activator inhibitor-1 predicts coronary in-stent restenosis of drug-eluting stents // Journal of Thrombosis and Haemostasis. - 2008. - T. 6. - №. 3. - C. 508-513).
Таким образом, из источников литературы известно о влиянии уровней различных лабораторных показателей (активности тромбоцитов, воспалительных и эндотелиальных показателей) на развитие того или иного неблагоприятного кардиального события.
Основными процессами, лежащими в основе развития кардиальных осложнений, являются тромбоз, прогрессирование атеросклероза и рестеноз. Эти процессы имеют многофакторную природу, в которые вовлечены не только тромбоцитарная система гемостаза, но также активное участие принимает коагуляционная система гемостаза и стенка сосуда, особенно при наличии эндотелиальной дисфункции. Наличие сопутствующего сахарного диабета в свою очередь имеет неблагоприятное воздействие на все три системы. Поэтому оценка только по одному или двум показателям не может продемонстрировать состояние больного в целом и достоверно прогнозировать риск развития кардиальных событий без учета показателей, характеризующих состояние вышеописанных систем.
В связи с вышеизложенным актуальна задача создания способа оценки риска неблагоприятных кардиальных событий при чрескожном коронарном вмешательстве у пациентов со стабильной ИБС, который позволит комплексно оценить состояние пациента до проведения чрескожного вмешательства и достоверно оценить риск развития неблагоприятных событий у пациента после проведения чрескожного коронарного вмешательства.
Технический результат предлагаемого способа заключается в обеспечении возможности достоверно оценить риск неблагоприятных событий после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов со стабильной ИБС.
Сущность изобретения состоит в следующем.
Для оценки риска неблагоприятных кардиальных событий после чрескожных коронарных вмешательствах у больных со стабильной ИБС перед чрескожным коронарным вмешательством определяют следующие показатели: наличие или отсутствие сахарного диабета, агрегационную способность тромбоцитов с помощью агрегометра VerifyNow на фоне двойной антиагрегантной терапии, исходный уровень ингибитора активатора плазминогена-1 в плазме крови, активность фактора Виллебранда в плазме крови. Выражают каждый из указанных показателей в баллах, при этом наличие сахарного диабета оценивают в «2» балла, отсутствие сахарного диабета - «-1» балл. Агрегационную способность тромбоцитов оценивают следующим образом: агрегационную способность тромбоцитов менее 202 оценивают в «0» баллов, равную или более 202 - «1». Уровень ингибитора активатора плазминогена-1 менее 75,95 нг/мл оценивают в «0» баллов, равный или более 75,95 нг/мл - «1» балл. Активность фактора Виллебранда менее 155,15% оценивают в «0» баллов, равную или более 155,15% - «1» балл. Далее суммируют баллы всех оцениваемых показателей. Устанавливают высокий риск развития неблагоприятных кардиальных последствий после чрескожных коронарных вмешательствах, если сумма баллов равна или более «2». Устанавливают низкий риск развития неблагоприятных кардиальных последствий после чрескожных коронарных вмешательствах, если сумма баллов равна «-1» или «0».
Таким образом, способ оценки риска неблагоприятных событий после чрескожных коронарных вмешательств характеризуется тем, что перед чрескожным коронарным вмешательством устанавливают качественный показатель наличия или отсутствия сахарного диабета (К1), наличие сахарного диабета оценивают в «2» балла, отсутствие - «-1» балл. Далее осуществляют забор венозной крови, готовят образцы проб цельной крови и плазмы, выполняют ряд диагностических процедур, в который входит определение количественных показателей: агрегационной способности тромбоцитов с помощью агрегометра VerifyNow на фоне двойной антиагрегантной терапии (К2), исходного уровня ингибитора активатора плазминогена-1 (К3) и степени активности фактора Виллебранда в плазме крови (К4). Фиксируют значения количественных показателей К2, К3, К4 и оценивают в баллах согласно таблице 1.
По суммарному значению показателей в баллах ∑=K1+К2+К3+К4 оценивают риск неблагоприятных кардиальных событий для исследуемого пациента, при значениях ∑=0 баллов или = «-1» баллу - пациента относят к группе низкого риска, ∑=1 - к группе промежуточного риска, ∑=2-5 баллов - к группе высокого риска.
Применение на практике заявляемого способа позволит комплексно оценить риск развития кардиальных событий по совокупности показателей после чрескожного коронарного вмешательства у больных стабильной ИБС с высокой точностью и достоверностью до проведения вмешательства.
Для разработки предлагаемого способа авторами были изучены пациенты со стабильным течением ИБС, поступавшие за 3 года в отделение неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева для проведения плановых чрескожных коронарных вмешательств. Авторами выявлены четыре достоверных прогностических параметра неблагоприятных событий после чрескожных коронарных вмешательств (один качественный и 3 количественных): установление наличия/отсутствия сахарного диабета; определение агрегационной способности тромбоцитов с помощью агрегометра VerifyNow на фоне двойной антиагрегантной терапии; определение исходного уровня ингибитора активатора плазминогена-1 в плазме крови и определение степени активности фактора Виллебранда в плазме крови.
Для удобства применения данного способа в клинической практике авторы определили пороговые значения выбранных трех количественных показателей, а именно: для показателя агрегационной способности тромбоцитов (PRU), определенного с помощью агрегометра (автоматический анализатор VerifyNow) на фоне двойной антиагрегантной терапии - 202 (результат измеряется в условных единицах); для показателя исходного уровня ингибитора активатора плазминогена-1 - 75,95 нг/мл, для показателя степени активности фактора Виллебранда в плазме крови - 155,15%.
Повышение значения PRU до 202 и выше говорит о недостаточном подавлении агрегационной функции тромбоцитов на фоне приема антиагрегантных препаратов. Повышение значения ингибитора активатора плазминогена-1 и активности фактора Виллебранда свидетельствует об исходном ухудшении функции эндотелия, что приводит к повышению тромбогенности сосуда. Все эти факторы приводят к повышению риска развития неблагоприятных кардиальных событий после имплантации стента в пораженный сосуд. Впервые авторами проведена комплексная оценка четырех указанных параметров для оценки риска неблагоприятных кардиальных событий при чрескожных коронарных вмешательствах у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца, что ранее на практике не применялось.
Преимущество подобранного авторами комплекса показателей состоит в том, что, с одной стороны, они отражают состояние сосудистой стенки, а именно наличие эндотелиальной дисфункции, усугубляющей воспалительный ответ после имплантации стента, что определяет неблагоприятное влияние на развитие кардиальных событий после чрескожного коронарного вмешательства, степень активности тромбоцитов, циркулирующих в сосудистом русле, на фоне приема двойной антиагрегантной терапии (аспирин и клопидогрел). При этом каждый из них в свою очередь обладает независимым влиянием на кардиальные события после чрескожного коронарного вмешательства.
С другой стороны, выбранные авторами показатели функционально взаимосвязаны друг с другом и дают возможность всесторонне оценить выраженность воспалительных процессов в сосудистой стенке и ее тромбогенность до имплантации стента.
Так, например одним из основных источниками ингибитора активатора плазпиногена-1 в плазме являются сосудистый эндотелий, большое количество ингибитора активатора плазпиногена-1 содержится в тромбоцитах, также он является главным ингибитором фибринолиза, поэтому он может играть важную роль в развитии атеросклероза и тромбоза. Фактор Виллебранда играет важнейшую роль в нормальной адгезии и агрегации тромбоцитов, а его избыточная активация при повреждении эндотелия приводит к существенному усилению адгезии и агрегации тромбоцитов и тем самым формированию тромбоза в месте имплантации стента, а недостаточное подавлении агрегационной функции тромбоцитов приводит к формированию сгустка (тромба) в месте имплантации стента.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациентов со стабильной ИБС при поступлении в стационар фиксируют наличие или отсутствие ранее установленного диагноза сахарного диабета. Далее производят взятие образца венозной крови в две пробирки по 4,5 мл в каждую.
Агрегационную способность тромбоцитов определяют на фоне проведения двойной антиагрегантной терапии. Двойная антиагрегантная терапия включает назначение аспирина в дозе 100 мг и клопидогрела в дозе 75 мг ежедневно в течение не менее 7 дней до чрескожного коронарного вмешательства. Агрегационную способность тромбоцитов определяют при этом не ранее через 7 дней после начала антиагрегантной терапии (на фоне антиагрегантной терапии). Кровь из первой пробирки необходима для определения агрегационной способности тромбоцитов с помощью агрегометра (автоматический анализатор VerifyNow) согласно инструкции по эксплуатации, получая результат в условных единицах.
Из второй пробирки кровь центрифугируют при 3000 об/мин в течение 15 минут и получают плазму для определения исходного (до чрескожного коронарного вмешательства) уровня ингибитора активатора плазминогена-1 и активности фактора Виллебранда в плазме крови.
Исходный уровень ингибитора плазминогена-1 определяют с использованием иммуноферментного анализатора согласно инструкции к иммуноферментному набору на полуавтоматической системе для иммуноферментного анализа (BIO RAD PW 40).
Степень активности фактора Виллебранда в плазме крови определяют с использованием иммуноферментного набора с усиленными латексными частицами иммунотурбидиметрическим методом согласно инструкции к иммуноферментному набору на автоматическом анализаторе (ACLTOP family 700).
Определение исходного уровня ингибитора плазминогена-1, степени активности фактора Виллебранда может быть проведено с использованием других анализаторов.
Фиксируют полученные значения, для удобства анализа обозначая каждый из определяемых параметров коэффициентом (К): К1 - качественный показатель наличия или отсутствия ранее установленного диагноза сахарного диабета; К2 - показатель агрегационной способности тромбоцитов (в условных единицах), К3 - показатель исходного уровня ингибитора активатора плазминогена-1 в плазме крови (нг/мл); К4 - показатель степени активности фактора Виллебранда в плазме крови (%).
Оценивают значения каждого параметра (коэффициента) по установленным авторами пороговым значениям и переводят в баллы полученные результаты (согласно табл. 1). Далее вычисляют суммарное значение всех показателей ∑=K1+К2+К3+К4 в баллах и оценивают риск кардиальных осложнений после чрескожного коронарного вмешательства.
Пример 1.
Пациентке Г., 57 лет, с диагнозом стабильной ИБС и трехсосудистым поражение коронарных артерий определили заявляемым способом четыре параметра (как описано выше) и получили следующие показатели: К1 - сахарного диабета нет; К2=215; К3=55,6 нг/мл; К4=58,3%. Далее оценивают в баллах согласно таблице 1: К1=«-1 балл»; К2=1 балл; К3=0 баллов; К4=0 баллов; суммарное значение коэффициентов - ∑=0 баллов. Пациентку отнесли к группе низкого риска. Провели чрескожное коронарное вмешательство. Проводились плановые клинико-лабораторные обследования каждые 12 месяцев. За время наблюдения (36 месяцев) кардиальные события у данной пациентки не зафиксированы. Вывод о низком риске развития кардиальных событий после вмешательства подтвердился.
Пример 2.
Пациенту М., 63 года, с диагнозом стабильной ИБС и трехсосудистым поражением коронарных артерий определили заявляемым способом четыре параметра (как описано выше) и получили следующие показатели: К1 - сахарный диабет есть; К2=111; К3=34,7 нг/мл; К4=100,6%. Далее оценивают в баллах согласно таблице 1: К1=2 балла; К2=0 баллов; К3=0 баллов; К4=0 баллов; суммарное значение коэффициентов - ∑=2 балла. Пациента отнесли к группе высокого риска. Провели чрескожное коронарное вмешательство. После выписки пациент продолжал принимать назначенную антиагрегантную терапию в течение 18 месяцев. Через 24 месяца при проведении планового клинико-лабораторного обследования у пациента было выявлено прогрессирование стенокардии и рестеноз ранее имплантированного стента. Вывод о высоком риске развития кардиальных событий после вмешательства подтвердился.
Пример 3.
Пациенту И., 46 лет, с диагнозом стабильной ИБС и однососудистым поражение коронарных артерий определили заявляемым способом четыре параметра (как описано выше) и получили следующие показатели: К1 - сахарного диабета нет; К2=229; К3=92,7 нг/мл; К4=185,3%. Далее оценивают в баллах согласно таблице 1: К1=«-1 балл»; К2=1 балл; К3=1 балл; К4=1 балл; суммарное значение коэффициентов - ∑=2 балла. Пациента отнесли к группе высокого риска. Провели чрескожное коронарное вмешательство. После выписки пациент продолжал принимать стандартную антиагрегантную терапию аспирином и клопидогрелом в течение 12 месяцев. Проводились плановые клинико-лабораторные обследования каждые 12 месяцев. Через 20 месяцев после проведения чрескожного коронарного вмешательства у пациента был выявлен рестеноз ранее имплантированного стента. Вывод о высоком риске развития кардиальных событий после вмешательства подтвердился.
С помощью предлагаемого способа оценка (прогнозирование) риска развития неблагоприятных кардиальных событий после чрескожных коронарных вмешательств были проведены у 94 пациентов со стабильной ИБС. В 70% случаев прогноз, определенный с помощью предлагаемого способа, был подтвержден.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет достоверно оценить риск неблагоприятных кардиальных событий при чрескожном коронарном вмешательстве у пациентов со стабильной ИБС по суммарному значению комплекса клинико-лабораторных показателей, выбранных авторами, что в дальнейшем позволит снизить риск путем индивидуальной коррекции медикаментозной терапии еще до проведения чрескожного коронарного вмешательства и тем самым улучшить долгосрочные результаты у пациентов после вмешательства.