Способ интраоперационной маркировки при имплантации торической интраокулярной линзы
METHOD FOR INTRAOPERATIVE MARKING DURING IMPLANTATION OF A TORIC INTRAOCULAR LENS

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии и предназначено для повышения прогнозируемости рефракционного результата при одномоментной коррекции роговичного астигматизма в ходе хирургического лечения катаракты или рефракционной замене хрусталика с имплантацией торических интраокулярных линз (ТИОЛ).
Сущность способа заключается в проведении безопасного метода интраоперационной маркировки меридиана с наибольшей оптической силой у пациентов в ходе фемтлазер-ассистированной факоэмульсификации катаракты при имплантации торической интраокулярной линзы (ИОЛ) посредством формирования двух роговичных разрезов, расположенных симметрично относительно друг друга с заданными параметрами, составляющими: диаметр между разрезами 6,0 мм, глубиной прорезания до 70% от толщины роговицы начиная от наружной поверхности роговицы (эпителия) и углом раскрытия 15° или выполнение двух роговичных разрезов, формирующихся в толще роговицы, а именно, отступя 10% от наружной поверхности роговицы (эпителия) на глубину до 70% от толщины роговицы, углом раскрытия 15°, с применением фемтосекундного лазера (ФСЛ) LenSx со встроенным оптическим когерентным томографом, позволяющим получать поперечный сред роговицы и в автоматическом режиме определять данные точного процентного расположения роговичного разреза относительно толщины роговицы в заданном конкретном меридиане.
Эффективность проведения одномоментной коррекции роговичного астигматизма в ходе хирургии катаракты с имплантацией ТИОЛ зависит от прецизионной точности выравнивания цилиндрической оси ТИОЛ относительно сильного меридиана роговицы и послеоперационной ротационной стабильности ТИОЛ в капсульном мешке. Основной и широко применяемой методикой является маркировка сильной оси роговицы в вертикальном положении пациента в предоперационном периоде с использованием специальных маркеров или метчиков различных конструкций (пузырьковые, маятникообразные и др), однако, обладающих способностью вымываться при воздействии слезной пленкой, и уменьшающих длительность пребывания созданных отметок на передней поверхности роговицы. Между тем, важность сохранения созданного ориентира точного расположения координат целевого меридиана в течение операции, а также возможность визуального определения и сопоставления угла ротации с исходным меридианом в послеоперационном периоде при получении неудовлетворительного рефракционного результата, сопровождающегося остаточной астигматической коррекцией, превышающей ожидаемую, способствует поиску новых путей решения данного вопроса.
Существует способ интраоперационной маркировки сильной оси на передней капсуле хрусталика с использованием фемтосекундной лазерной платформы LENSAR (Orlando, FL, USA) по технологии IntelliAxis Refractive Capsulorhexis, позволяющей в ходе выполнения этапа формирования капсулорексиса создавать неравномерность края передней капсулы хрусталика в виде двух выступов, ориентированных по заданному меридиану с наибольшей оптической силой с разницей в координатах 180° (Mark Packer, IMAGE-GUIDED FEMTOSECOND LASER CAPSULAR MARKS FOR TORIC INTRAOCULAR LENS ALIGNMENT-THE REFRACTIVE CAPSULORHEXIS US Ophthalmic Review. 2019; 12(2)60-4 DOI: https://doi.org/10.17925/USOR.2019.12.2.60). Особенностью данного метода является проведение маркировки сильного меридиана в той же плоскости, в которой располагается имплантируемая в капсульный мешок линза, а также возможность долгосрочного сохранения данного анатомического ориентира, что облегчает определение ротационной стабильности ТИОЛ в различные сроки после операции.
Описанный метод сочетает все преимущества автоматизированного подхода в виде снижения погрешностей, присущих методам мануальной маркировки поверхности роговицы. Однако не все фемтолазерные установки имеют интегрированную опцию формирования капсулорексиса с возможностью изменения формы края передней капсулы хрусталика в конкретно заданном меридиане, что ограничивает применение данного метода. Тем не менее этап операции, заключающийся в выравнивании цилиндрического компонента торической ИОЛ относительно сильной оси роговицы является наиболее ответственным и обуславливает рефракционный результат операции, в конечном итоге определяющий функциональный успех проводимого оперативного вмешательства. Основными факторами, оказывающими влияние на точность позиционирования цилиндрической метки торической ИОЛ является четкость визуализации сформированного анатомического ориентира меридиана с наибольшей оптической силой и явление параллакса, характеризующееся искажением видимого положения цилиндрического компонента, расположенного на поверхности торической ИОЛ, что связано с существенным влиянием наружной оболочки глаза - роговицы, обладающей наибольшей преломляющей силой.
Принимая во внимание микрохирургическую направленность проводимого хирургического вмешательства и необходимость учета всех сопутствующих факторов на итоговый рефракционный результат операции, определение оптимальных параметров для проведения интраоперационной маркировки является обстоятельством, требующим детального подхода. В данном аспекте формирование разрезов на роговице с диаметром между ними составляющим 6,0 мм является определяющим фактором в достижении точности позиционирования цилиндрического компонента линзы относительно меридиана с наибольшей оптической силой, так как данный диаметр соответствует диаметру оптической части большинства моделей торических линз, имплантируемых с целью коррекции астигматизма и позволяет добиться минимизации явления параллакса. Кроме того, расположение разрезов в 6,0 мм зоне, является более центральным относительно периферической части роговицы - лимба, имеющего особенность снижения прозрачности у пациентов с возрастом, вследствие развития периферических помутнений (arcus senilis и др.), позволяя повысить четкость визуализации сформированных ориентиров интраоперационно и в отдаленном послеоперационном периоде, и которая может быть снижена при более периферичном расположении последних, что также оказывает влияние на прецизионность позиционирования линзы. При этом глубина вреза, является одним из важных параметров аркуатных роговичных разрезов, вводимых в фемтолазерную установку. В данном случае, при использовании разрезов роговицы с целью маркировки, создание роговичных разрезов на большую глубину вреза, превышающую 70% толщины роговицы, обладающих действием на изменение оптической силы роговицы не отвечает заданным целям и требованиям, предъявляемым к анатомическим ориентирам. В литературе также имеют место публикации посвященные осложнениям в виде перфораций при выполнении роговичных разрезов уже на глубине 75° (Chang J, 2018, Hoffart L, 2008).
В связи с вышеперечисленным формирование разрезов роговицы в 6,0 мм зоне начиная с наружной части наружной оболочки (эпителия) на глубину прорезания не превышающую 70% от толщины роговицы или с формированием разрезов, расположенных в толще роговицы от 10 до 70% толщины роговицы от наружной поверхности (эпителия) является оптимальным для создания интраоперационной отметки, соответствующей меридиану с наибольшей оптической силой и отвечают заявленным требованиям создания анатомических ориентиров, обладающих безопасностью, четкостью визуализации и возможностью минимизировать явление параллакса.
Вместе с тем технологические возможности фемтолазерной установки LenSx позволяют без проведения предварительного измерения толщины роговицы (определения пахиметрических показателей), в автоматическом режиме непосредственно в ходе фемтолазерного этапа операции, определять процент глубины прорезания толщины роговицы от наружной оболочки роговицы (эпителия), а также с высокой точностью формировать разрезы в толще роговицы с заданными параметрами расположения относительно наружной и внутренней поверхности (эпителия и эндотелия) в проекции заданного меридиана с соблюдением диаметра между разрезами относительно оптической зоны роговицы.
Задачей изобретения является разработка и внедрение высокоточного, безопасного и эффективного метода интраоперационной маркировки меридиана с наибольшей оптической силой, сочетающегося с фемтолазер-ассистированной хирургией катаракты, и позволяющего создавать анатомические ориентиры, соответствующие меридиану с наибольшей оптической силой, при этом обладающих высокой четкостью визуализации, и минимизирующих явление параллакса, в ходе проведения интраокулярных методов коррекции, с целью повышения функциональные результатов операции при коррекции астигматизма с имплантацией ТИОЛ.
Техническим результатом, достигаемым при применении данного метода, является точное позиционирование цилиндрического компонента торической интраокулярной линзы относительно меридиана с наибольшей оптической силой, что достигается путем сопоставления созданных анатомических ориентиров в виде симметричных роговичных разрезов с диаметром между разрезами 6,0 мм и углом раскрытия 15°, на глубину прорезания до 70% толщины роговицы от наружной поверхности роговицы (эпителия) и углом вреза 90° или путем формирования аркуатных разрезов роговицы, расположенных в толще роговицы, отступя 10% от наружной оболочки роговицы (эпителия) и достигая глубины прорезания до 70% толщины роговицы, не доходя до внутренней оболочки глаза (эндотелия) 30%, определенных в процентном соотношении по данным встроенного оптического когерентного томографа в фемтолазерной установке LenSx.
Технический результат достигается тем, что что выполнение маркировки происходит в ходе фемтолазерного этапа операции после проведения основных этапов: капсулорексиса и факофрагментации, путем формирования в проекции заданного меридиана двух, расположенных симметрично аркуатных разрезов с диаметром между разрезами 6,0 мм, углом раскрытия 15° и глубиной прорезания от наружной поверхности роговицы (эпителия) до 70% от толщины роговицы или, путем формирования двух разрезов в толще роговицы, отступя 10% от наружной поверхности роговицы (эпителия) на глубину до 70% толщины роговицы, определяемых в автоматическом режиме посредством технологических возможностей встроенного оптического когерентного томографа в фемтолазерной установке LenSx, позволяющих точно сопоставить цилиндрический компонент линзы относительно меридиана роговицы с наибольшей оптической силой.
Способ осуществляется следующим образом.
На предоперационном этапе, после инсталляции местного анестетика, проводят маркировку горизонтального меридиана с использованием маркеров в вертикальном положении пациента за щелевой лампой. На фемтосекундной лазерной установке осуществляют процедуру докинга с последующим сопоставлением горизонтального меридиана с осью соответствующей 0°-180° с целью компенсации угла циклоторсии. Фемтолазерный этап операции включает выполнение базовых этапов: капсулорексис, факофрагментация, тоннельного роговичного разреза и двух парацентезов, завершающегося формированием двух симметричных аркуатных разрезов по оси с наибольшей оптической силой с параметрами: диаметр между дугообразными разрезами 6,0 мм, углом раскрытия 15°, углом вреза 90° и глубиной прорезания от наружной оболочки роговицы (эпителия) составляющей 70% от толщины роговицы, или формирующимися в толще роговицы, а именно отступя 10% от наружной поверхности роговицы (эпителия) на глубину до 70% от толщины роговицы разрезами на фемтолазерной установке LenSx. Проводят факоэмульсификацию катаракты по стандартной методике с имплантацией ТИОЛ в капсульный мешок. Вращение ТИОЛ проводят до сопоставления цилиндических меток ИОЛ с созданными разрезами роговицы.
1
2
1
2
Пример 1. Пациентка А, обратилась с жалобами на слабое зрение обоих глаз, особенно OS, постепенно ухудшающееся в течение последних 5 лет. Обследование левого глаза определило остроту зрения Vis OS=0,5 с sph +6,0D cyl -1,25 D ax 70°=0,6. Кератометрия К=41,25 ax 160°, К=42,50 ax 70°, кератотопограф К=41,50 ax 160°, К=42,75 ax 70°. Длина глаза 21,20 мм.
В результате обследований выставлен диагноз: OS - начальная возрастная катаракта, гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм.
С целью одномоментной коррекции сопутствующего астигматизма предложено проведение фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ТИОЛ. Расчет выполнялся с использованием on-lain калькулятора для торических линз.
Расчет оптической силы цилиндрического компонента ТИОЛ, выполненный на online калькуляторе www.acrysoftoriccalculator.com: SN6AT4 +30,0 дптр ах 70°. Имплантируемая модель торической ИОЛ Acrysof IQ Toric имеет диаметр оптической части линзы 6,0 мм.
Согласно расположению сильного меридиана роговицы, соответствующего по данным кератотопографа 70°, в фемтолазерную установку введены параметры аркуатных разрезов соответствующие углу раскрытия 15° на 70° и 250°, диаметру между роговичными разрезами = 6,0 мм с углом вреза = 90°, угол раскрытия 15° и глубиной прорезания от наружной оболочки роговицы до 70% толщины роговицы. В ходе фемтолазерного этапа сформирован капсулорексис диаметром = 5,5 мм, с целью факофрагментации использовался паттерн - «решетка». После процедуры докинга осуществлен фемтолазерный этап операции, завершающийся формированием двух симметрично расположенных аркуатных разрезов с заданными параметрами. Проведена факоэмульсификация катаракта с имплантацией ТИОЛ в капсульный мешок и ротацией оптической части линзы до сопоставления цилиндрических меток ИОЛ с аркуатными разрезами роговицы.
На следующий день после операции VisOS = 1,0. Оптические среды прозрачные, на средней периферии роговицы четко визуализируются аркуатные разрезы, которые при перемещении изображения в глублежащую плоскость, соответствующую положению ТИОЛ, выявило абсолютное совпадение меток линзы относительно сильного меридиана роговицы, угол ротации равен 0°.
Пример 2. Пациентка С. в течение 3 лет отмечает слабое зрение OD. Наблюдалась у окулиста по месту жительства с диагнозом: OD- незрелая возрастная катаракта.
1
2
1
2
При обследовании острота зрения Vis OD = 0,05 с sph -1,5 D cyl -2,0 D ax 45°=0,4. Кератометрия К=42,00 ax 0°, К=44,00 ax 47°, кератотопограф К=42,05 ax 137°, К=44,15 ax 47°. Длина глаза 23,10 мм. В результате проведенного обследования пациентке выставлен диагноз: OD- незрелая возрастная катаракта, миопия средней степени, сложный миопический астигматизм.
Расчет оптической силы цилиндрического компонента ТИОЛ, выполненный на on- line калькуляторе www.acrysoftoriccalculator.com: SN6AT4 +21,5 дптр ах 90°. Имплантируемая модель дорической ИОЛ Acrysof IQ Toric имеет диаметр оптической части линзы 6,0 мм.
В фемтолазерную установку введены следующие параметры: два аркуатных разреза отступя 10% от наружной поверхности роговицы (эпителия) на глубину до 70% толщины роговицы углом раскрытия 15°, углом вреза 90° соответственно на 48° и 228° и диаметром между разрезами 6,0 мм, капсулорексис диаметром 5,5 мм, факофрагментация с применением паттерна - «решетка».
Этап факоэмульсификации катаракты выполнен по стандартной методике с имплантацией ТИОЛ. Проведено вращение линзы до сопоставления торических меток ИОЛ с аркуатными разрезами роговицы.
В послеоперационном периоде острота зрения Vis OS = 1,0. Объективно: на роговице четко визуализируются симметрично расположенные роговичные разрезы длиной 1,0 мм, совпадающие с цилиндрическими отметками на ТИОЛ, угол ротации равен 0°.
Таким образом, данная методика, благодаря проведению интраоперационной маркировки меридиана с наибольшей оптической силой непосредственно в ходе фемтолазерного этапа операции, путем создания анатомических ориентиров в виде роговичных разрезов с диаметром между разрезами составляющим 6,0 мм и глубиной вреза от наружной оболочки роговицы (эпителия) не превышающей 70% от толщины роговицы в пределах заданного меридиана, или при формировании роговичных разрезов непосредственно в толще роговицы с параметрами глубины расположения 10% от передней поверхности роговицы (эпителия) на глубину до 70% от толщины роговицы в проекции заданного меридиана, благодаря которому вероятность формирования индуцированного астигматизма сведена к минимуму, выставленных автоматически посредством встроенного оптического когерентного томографа в фемтолазерной установке LenSx, позволяет с высокой точность проводить сопоставление цилиндрического компонента торической ИОЛ, способствуя повышению функциональных результатов операции.