СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ
METHOD FOR ESTIMATING SEVERITY OF PATIENTS WITH SURGICAL SEPSIS

Изобретение относится к медицине, а конкретно к хирургии, и может быть использовано для определения степени тяжести состояния у больных с хирургическим сепсисом.
Известны способы оценки тяжести состояния больных с хирургическим сепсисом, основанные на суммарной оценке показателей клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Недостатком их является отсутствие учитывания клинической патофизиологии сепсиса, основанной на изучении цитокинового механизма воспалительных реакций и иммунного ответа [1, Гринев М.В. Хирургический сепсис / М.В.Гринев, М.И.Громов, В.Е.Комраков. - СТб-М: ОАО «Типография Внешторгиздат», 2001. - 315 с.; 3, Светухин A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть 1. / A.M.Светухин, А.А.Звягин, С.Ю.Слепнев // Хирургия. - 2002. - №9. - С.50-57].
Известен способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом на основании суммарной оценки показателей клинических и лабораторных исследований в до-, интра- и послеоперационном периоде, при котором дополнительно учитывают относительное содержание (%) лимфоцитов, соотношение CD4+/CD8+(ИРИ), уровень рецепторного антагониста интерлейкина 1 (PA ИЛ - 1), а также данные интраоперационных исследований, психологический статус пациента и прогнозируют вероятность летального исхода от 10 до 90% при длительности пребывания больных в стационаре 1-120 суток. Недостатком его является отсутствие указаний на уровень провоспалительных цитокинов у септических больных, а именно интерлейкина - 8, что приводит к снижению точности прогноза относительного риска летального исхода [2, Патент РФ на изобретение №2385150: МПК А61В 5/0402 (2006.01), G01N 33/48 (2006.01). Способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом / Гребенюк В.В., Юсан Н.В., Назаров А.А., Макарова Г.А. - №2008144265/14; заявл. 07.11.2008; опубл. 27.03.2010, Бюл. №9 - 1 с.]. Данный способ принят в качестве прототипа.
Задачей изобретения является создание способа определения степени тяжести состояния больных с хирургическим сепсисом, оптимального в верификации точного прогноза относительного риска летального исхода у септических больных, и факторов, наиболее определяющих летальный исход.
9
12
9
12
9
12
:
Сущность изобретения заключается в том, что в способе определения степени тяжести состояния больных с хирургическим сепсисом, заключающемся в анализе показателей клинических, лабораторных, инструментальных и интраоперационных исследований в до-, интра- и послеоперационном периоде, а именно возраста, уровня артериального давления, гиперфибриногенемии, протеинурии, лейкоцитурии, снижения гематокрита, лейкоцитоза, юных нейтрофилов в периферической крови, повышения СОЭ, изменения иммунорегуляторного индекса (соотношение CD4+/CD8+), изменений психического статуса, уровня рецепторного антагониста интерлейкина - 1, анемии, палочкоядерного или сегментоядерного сдвига, гипергликемии, лимфоцитопении, гематурии, изменений процессов проводимости по ЭКГ, интраоперационных факторов и их оценки, дополнительно учитывают артериальную гипотензию, гипофибриногенемию, уровень интерлейкина - 8 (IL-8), отрицательный зубец Т по ЭКГ, лапаростомную рану и флегмону передней брюшной стенки, гипербилирубинемию в оценке данных интраоперационных исследований, а степень тяжести состояния больных определяют на основании процентного соотношения каждого фактора в суммарном прогнозировании относительного риска летального исхода от 10 до 82% исходя из того, что относительный риск летального исхода составляет 10-39% (I степень тяжести состояния больных) при следующем сочетании факторов: возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение систолического артериального давления выше 150 мм рт.ст. или артериальная гипотензия - преимущественное снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст., гиперфибриногенемия или гипофибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, снижение гематокрита крови до 30%, лейкоцитоз до 11×10/л, юные нейтрофилы в периферической крови 1%, повышение СОЭ до 30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс >2:1, психический статус: от 51 до 59 баллов (по шкале самооценки депрессии W.W.K.Zung), уровень рецепторного антагониста интерлейкина - 12000-2500 пг/мл, уровень интерлейкина - 8 31-39 пг/мл, анемия - эритроциты 3,5-2,5×10/л, палочкоядерные нейтрофилы 10-15%, гипергликемия 7-15 ммоль/л, лимфоцитопения 10-15%, микрогематурия, замедление процессов проводимости по ЭКГ, наличие флегмоны передней брюшной стенки и/или лапаростомной раны, парапанкреатического абсцесса, забрюшинной флегмоны, гнойного холангита, разлитого гнойного перитонита, гипербилирубинемия - билирубин общий 22-50 мкмоль/л; относительный риск летального исхода 40-56% (II степень тяжести состояния больных) при следующем сочетании факторов: возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение систолического артериального давления выше 150 мм рт.ст. или артериальная гипотензия - преимущественное снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст, гиперфибриногенемия или гипофибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, гематокрит крови 26-29%, лейкоцитоз 12-20×10/л, юные нейтрофилы в периферической крови >1%, повышение СОЭ>30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс 2-1,5:1, психический статус от 60 до 69 баллов, уровень рецепторного антагониста интерлейкина - 12501-3000 пг/мл, уровень интерлейкина - 8 40-80 пг/мл, анемия - эритроциты 2,4-2,0×10/л, палочкоядерные нейтрофилы 16-20% или сегментоядерные нейтрофилы 73-80%, гипергликемия 7-15 ммоль/л, лимфоцитопения 10-15%, микрогематурия, замедление процессов проводимости по ЭКГ, наличие флегмоны передней брюшной стенки и/или лапаростомной раны, парапанкреатического абсцесса, забрюшинной флегмоны, гнойного холангита, разлитого гнойного перитонита, гипербилирубинемия - билирубин общий 51-100 мкмоль/л; относительный риск летального исхода 57-82% (III степень тяжести состояния больных) при следующем сочетании факторов: возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение систолического артериального давления выше 150 мм рт.ст. или артериальная гипотензия - преимущественное снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст., гиперфибриногенемия или гипофибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, гематокрит крови525%, лейкоцитоз >20×10/л, юные нейтрофилы в периферической крови >1%, повышение СОЭ>30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс <1,5:1, психический статус >70 баллов, уровень рецепторного антагониста интерлейкина - 1>3000 пг/мл, уровень интерлейкина - 8>80 пг/мл, анемия - эритроциты <2,0×10/л, палочкоядерные нейтрофилы >20% или сегментоядерные нейтрофилы >80%, гипергликемия >15 ммоль/л, лимфоцитопения <10%, макрогематурия, блокада ножек пучка Гиса, отрицательный зубец Т по ЭКГ, наличие флегмоны передней брюшной стенки и/или лапаростомной раны, парапанкреатического абсцесса, забрюшинной флегмоны, гнойного холангита, разлитого гнойного перитонита, гипербилирубинемия - билирубин общий >100 мкмоль/л.
9
12
9
12
9
9
В основу способа положена система прогнозирования относительного риска летального исхода у больных с хирургическим сепсисом, включающая 21 клинических, лабораторных, инструментальных и интраоперационных данных, систематизированных в 4 части таблицы. I часть включает факторы риска прогрессирования хирургического сепсиса, расположенные по мере появления в них изменений (возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение систолического артериального давления или артериальная гипотензия - преимущественное снижение систолического артериального давления, гиперфибриногенемия или гипофибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, снижение гематокрита крови, лейкоцитоз, юные нейтрофилы в периферической крови, повышение СОЭ, изменение иммунорегуляторного индекса, изменение психического статуса, высокий уровень рецепторного антагониста интерлейкина - 1, высокий уровень интерлейкина - 8, анемия, палочкоядерный или сегментоядерный сдвиг, гипергликемия, лимфоцитопения, гематурия, изменение процессов проводимости по ЭКГ, интраоперационные факторы, гипербилирубинемия). II часть включает факторы, при сочетании которых относительный риск летального исхода составляет от 10 до 39% (возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение систолического артериального давления выше 150 мм рт.ст. или артериальная гипотензия - преимущественное снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст., гиперфибриногенемия или гипофибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, снижение гематокрита крови до 30%, лейкоцитоз до 11×10/л, юные нейтрофилы в периферической крови 1%, повышение СОЭ до 30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс (соотношение CD4+/CD8+)>2:1, психический статус: от 51 до 59 баллов (по шкале самооценки депрессии W.W.K. Zung), уровень рецепторного антагониста интерлейкина - 1 2000-2500 пг/мл, уровень интерлейкина - 8 31-39 пг/мл, анемия - эритроциты 3,5-2,5×10/л, палочкоядерные нейтрофилы 10-15%, гипергликемия 7-15 ммоль/л, лимфоцитопения 10-15%, микрогематурия, замедление процессов проводимости по ЭКГ, интраоперационные факторы, гипербилирубинемия - билирубин общий 22-50 мкмоль/л). III часть включает факторы, при сочетании которых относительный риск летального исхода составляет от 40 до 56% (возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение систолического артериального давления выше 150 мм рт.ст. или артериальная гипотензия - преимущественное снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст., гиперфибриногенемия или гипофибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, гематокрит крови 26-29%, лейкоцитоз 12-20×10/л, юные нейтрофилы в периферической крови >1%, повышение СОЭ>30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс 2-1,5:1, психический статус от 60 до 69 баллов, уровень рецепторного антагониста интерлейкина - 1 2501-3000 пг/мл, уровень интерлейкина - 8 40-80 пг/мл, анемия - эритроциты 2,4-2,0×10/л, палочкоядерные нейтрофилы 16-20% или сегментоядерные нейтрофилы 73-80%, гипергликемия 7-15 ммоль/л, лимфоцитопения 10-15%, микрогематурия, замедление процессов проводимости по ЭКГ, интраоперационные факторы, гипербилирубинемия - билирубин общий 51-100 мкмоль/л). IV часть включает факторы, при сочетании которых относительный риск летального исхода составляет от 57 до 82% (возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение систолического артериального давления выше 150 мм рт.ст. или артериальная гипотензия - преимущественное снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст., гиперфибриногенемия или гипофибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, гематокрит крови ≤25%, лейкоцитоз >20×10/л, юные нейтрофилы в периферической крови >1%, повышение СОЭ>30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс <1,5:1, психический статус >70 баллов, уровень рецепторного антагониста интерлейкина - 1>3000 пг/мл, уровень интерлейкина - 8>80 пг/мл, анемия - эритроциты <2,0×10/л, палочкоядерные нейтрофилы >20% или сегментоядерные нейтрофилы >80%, гипергликемия >15 ммоль/л, лимфоцитопения <10%, макрогематурия, блокада ножек пучка Гиса, отрицательный зубец Т по ЭКГ, интраоперационные факторы, гипербилирубинемия - билирубин общий >100 мкмоль/л), как показано в таблице.
Способ осуществляется следующим образом.
У каждого больного с хирургическим сепсисом, верифицированным при поступлении на основании клинических, лабораторных, инструментальных и лабораторных данных, в ходе динамического наблюдения и лечения последовательно анализируются и оцениваются клинические, лабораторные, инструментальные и лабораторные показатели по таблице, при этом в зависимости от сочетания и значений факторов определяется степень тяжести состояния больного на основании прогнозирования относительного риска летального исхода (от 10 до 82%).
Пример конкретного выполнения.
9
12
Больная К., 70 лет, история болезни №1432, поступила в хирургическое отделение муниципальной больницы г. Благовещенска 14.11.2010 с диагнозом язвенной болезни, перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, разлитого гнойного перитонита в стадии тяжелого хирургического сепсиса. Оперирована по экстренным показаниям через 2 часа от момента поступления после предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Учитывая разлитой гнойный перитонит с множественными межкишечными абсцессами, решено от радикальной операции резекции желудка отказаться. Выполнена лапаротомия, ушивание перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, санация, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период осложнился некрозом большого сальника и повторной перфорацией язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. В связи с чем больная оперирована повторно. 15.11.2010 выполнена релапаротомия с резекцией пряди большого сальника, повторным ушиванием перфоративной язвы, назоинтестинальной интубацией и наложением лапаростомы. В течение последующих суток возникла реперфорация язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, флегмона передней брюшной стенки, в связи с чем выполнено активное дренирование перфоративной язвы, так как радикальную операцию произвести технически не представлялось возможным. Санацию брюшной полости ежедневно производили через лапаростомную рану. При поступлении, в ходе лечения и динамического наблюдения больной относительный риск летального исхода составил 82% - III степень тяжести состояния по предложенному способу определения степени тяжести состояния больных с хирургическим сепсисом (возраст старше 65 лет, артериальная гипотензия - снижение систолического артериального давления до 80 мм рт.ст., несмотря на введение вазопрессоров и адекватную инфузионную терапию, гиперфибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, гематокрит крови 25%, лейкоцитоз 28×10/л, юные нейтрофилы в периферической крови 2%, повышение СОЭ до 40 мм/ч, иммунорегуляторный индекс 1,4:1, психический статус 72 балла по шкале самооценки депрессии W.W.K.Zung, уровень рецепторного антагониста интерлейкина - 1 3112 пг/мл, уровень интерлейкина - 8 84 пг/мл, анемия - эритроциты 1,8×10/л, палочкоядерные нейтрофилы 22%, гипергликемия 18 ммоль/л, лимфоцитопения 2%, макрогематурия, блокада правой ножки пучка Гиса полная и отрицательный зубец Т по ЭКГ, интраоперационные факторы (лапаростомная рана, флегмона передней брюшной стенки, разлитой гнойный перитонит), гипербилирубинемия - билирубин общий 112 мкмоль/л за счет непрямой фракции, при этом в суммарной оценке прогноза летального исхода у больной уровень рецепторного антагониста интерлейкина - 1 и уровень интерлейкина - 8 имели наибольший удельный вес (7,76%+7,76%). На 14 сутки после операции наступил летальный исход несмотря на адекватную лечебную тактику и интенсивную терапию хирургического сепсиса.
Данный способ был использован в прогнозировании относительного риска летального исхода у 100 больных с хирургическим сепсисом. Расхождений с прогнозируемым результатом не наблюдалось.
Предложенная процентная оценка каждого фактора позволила повысить точность прогноза исхода заболевания, при этом дополнительно оцениваемые факторы способствовали достоверности результатов исследований.
Технический результат использования изобретения заключается в повышении точности и достоверности прогноза относительного риска летального исхода у больных с хирургическим сепсисом.
Источники информации
1. Гринев М.В. Хирургический сепсис / М.В.Гринев, М.И.Громов, В.Е.Комраков. - СТб-М.: ОАО «Типография Внешторгиздат». 2001. - 315 с.
2. Патент РФ на изобретение №2385150: МПК А61 В 5/0402 (2006.01), G01N 33/48 (2006.01). Способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом / Гребенюк В.В., Юсан Н.В., Назаров А.А., Макарова Г.А. - №2008144265/14; заявл. 07.11.2008; опубл. 27.03.2010, Бюл. №9 - 1 с.
3. Светухин A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть 1. / A.M.Светухин, А.А.Звягин, С.Ю.Слепнев // Хирургия. - 2002. - №9. - С.50-57.
Таблица
Способ определения степени тяжести состояния больных с хирургическим сепсисом
Факторы риска прогрессирования хирургического сепсиса
I степень тяжести состояния больных
II степень тяжести состояния больных
III степень тяжести состояния больных
Относительный риск летального исхода от 10 до 39%
Относительный риск летального исхода от 40 до 56%
Относительный риск летального исхода от 57 до 82%
Возраст
Старше 65 лет
%
Старше 65 лет
%
Старше 65 лет
%
1,7
1,7
1,7
АД
Артериальная гипертензия (АД<sub>сист</sub>>150 мм рт.ст.) или артериальная гипотензия (АД<sub>сист</sub><90 мм рт.ст.)
1,7
Артериальная гипертензия (АД<sub>сист</sub>>150 мм рт.ст.) или артериальная гипотензия (АД<sub>сист</sub><90 мм рт.ст.)
1,7
Артериальная гипертензия (АД<sub>сист</sub>>150 мм рт.ст.) или артериальная гипотензия (АД<sub>сист</sub><90 мм рт.ст.)
1,7
Гипер/гипофибриногенэмия
+
1,7
+
1,7
+
1,7
Протеинурия
+
1,7
+
1,7
+
1,7
Лейкоцитурия
+
1,7
+
1,7
+
1,7
Снижение гематокрита, %
До 30
1,7
26-29
3,2
≤25
4,76
Лейкоцитоз, ×10<sup>9</sup>/л
До 11
1,7
12-20
3,2
>20
4,76
Юные нейтрофилы в периферической крови, %
1%
1,7
>1%
3,2
>1%
3,2
Повышение СОЭ, мм/ч
До 30
1,7
>30
3,2
>30
3,2
CD4+/CD8+
>2:1
1,7
2-1,5:1
3,2
<1,5:1
4,76
Изменение психического статуса (по шкале W.W.K.Zung)
От 51 до 59 баллов
1,7
От 60 до 69 баллов
3,2
Выше 70 баллов
4,76
Высокий уровень RAIL-1
2000-2500 пг/мл
1,7
2501-3000 пг/мл
3,2
>3000 пг/мл
7,76
Высокий уровень 1L-8
31-39 пг/мл
1,7
40-80 пг/мл
3,2
>80 пг/мл
7,76
Анемия (эритроциты, ×10<sup>12</sup>/л)
3,5-2,5
1,7
2,4-2,0
3,2
<2,0
4,76
П/я или с/я сдвиг, %
П/я 10-15%
1,7
П/я 16-20% ил и с/я 73-80%
3,2
П/я>20% или с/я>80%
3,76
Гипергликемия, ммоль/л
7-15
1,7
7-15
1,7
>15
2,76
Лимфоцитопения, %
10-15
1,7
10-15
1,7
<10
2,76
Гематурия
микрогематурия
1,7
Микрогематурия
1,7
Макрогематурия
3,76
Изменение процессов проводимости по ЭКГ
Замедление процессов проводимости
1,7
Замедление процессов проводимости
1,7
Блокада ножек пучка Гиса, отрицательный зубец Т
4,76
Интраоперационные факторы
1. флегмона передней брюшной стенки; 2. лапаростомная рана; 3 парапанкреатический абсцесс; 4. забрюшинная флегмона; 5 гнойный холангит; 6. разлитой гнойный перитонит.
4,76
1. флегмона передней брюшной стенки; 2. лапаростомная рана; 3 парапанкреатический абсцесс; 4. забрюшинная флегмона; 5 гнойный холангит; 6. разлитой гнойный перитонит.
4,76
1. флегмона передней брюшной стенки; 2. лапаростомная рана; 3 парапанкреатичес-кий абсцесс; 4. забрюшинная флегмона; 5 гнойный холангит; 6. разлитой гнойный перитонит.
4,76
Гипербилирубинемия
22-50 мкмоль/л
1,7
51-10О мкмоль/л
3,2
>100 мкмоль/л
4,76