НОВЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СРЕДНЕГО УХА
NOVEL COMBINED SURGICAL APPROACH IN CASE OF MIDDLE EAR DISEASES

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.
В хирургии среднего уха известны эндауральный (интрамеатальный) и заушный хирургические подходы. Пути доступа к структурам среднего уха при обоих подходах могут быть трансмеатальными и транскортикальными. Преимущество эндаурального подхода заключаются в этапности санации, щадящем отношении к тканям и более коротком послеоперационном периоде. Преимущество заушного подхода - в тщательности санации клеток сосцевидного отростка и больших возможностях для мастоидопластики. Недостатком каждого из этих хирургических подходов является неполная визуализация всех структур среднего уха.
Прототипами данного изобретения являются методики заушной тимпанопластики («Заушный подход при тимпанопластике», Методические рекомендации МЗ РСФСР, Москва, 1980 г.) и раздельной аттико-антротомии с тимпанопластикой («Выбор метода хирургического лечения при хронических средних отитах с холестеатомой», Методические рекомендации МЗ РСФСР, Москва, 1990 г.), характеризующиеся тем, что в первом случае операция выполняется трансмеатально без вскрытия просвета наружного слухового прохода, а во втором - посредством раздельного применения интрамеатального и заушного хирургических подходов, что затрудняет и удлиняет проведение операции.
Цель изобретения - повышение эффективности хирургического лечения пациентов с различной патологией среднего уха, требующей ревизии как барабанной полости, так и антрума.
Методика операции заключается в следующем. Под эндотрахеальным наркозом и инфильтрационной анестезией выполняется разрез кожи в заушной области, отступя на 0,5-1 см от переходной складки, отсепаровывается кожа, покрывающая площадку сосцевидного отростка. На площадке сосцевидного отростка выкраивается фасциально-надкостничный лоскут с основанием у ушлой раковины. Перпендикулярно по отношению к задней костной стенке наружного слухового прохода на уровне площадки сосцевидного отростка делается П-образный разрез кожи костного отдела наружного слухового прохода с основанием в сторону хрящевого отдела этого прохода. После установки ранорасширителя в хирургическом поле оказываются как площадка сосцевидного отростка, так и костная часть наружного слухового прохода и барабанная перепонка. Таким образом, этот хирургический проход обеспечивает широкий обзор всех структур среднего уха, давая возможность в дальнейшем посредством тимпанотомии провести ревизию барабанной полости, а посредством мастоидотомии - вскрыть мелкие клетки сосцевидного отростка, антрум, осмотреть его стенки, которые отделяют антрум от внутреннего уха, сигмовидного синуса и т.д. Затем с помощью операционного микроскопа выполняется типичная интрамеатальная ревизия барабанной полости с оценкой состояния ее структур. В зависимости от обнаруженной там патологии выполняется тот или иной объем операции (аттикотомия, оссикулопластика, мирингопластика и т.д.). После этого с помощью хирургического бора вскрываются клетки сосцевидного отростка, антрум, адитус с истончением задней стенки наружного слухового прохода. В зависимости от патологии в антруме выполняется тот или иной объем операции, которая заканчивается мастоидопластикой (костной стружкой и сформированным надкостнично-фасциальным лоскутом). Операцию заканчивают укладкой на барабанную перепонку и кожу костного отдела наружного слухового прохода резиновых или силиконовых полосок и тампонадой наружного слухового прохода ватными шариками с антибиотиком. Заушная рана послойно ушивается.
Описанный хирургический доступ позволяет широко обнажать структуры среднего уха, удалять патологически измененные ткани как из карманов барабанной полости, так и из клеток сосцевидного отростка, выполнять реконструкцию цепи слуховых косточек, используя аутоткани пациента при сохранении задней костной стенки наружного слухового прохода. В течение 4 лет способ применен у 34 пациентов (15 мужчин и 19 женщины в возрасте от 14 до 72 лет) с диагнозами: хронический гнойный средний отит с мукозитом, хронический гнойный средний отит с холестеатомой, отоликворея различного генеза, гломусная опухоль среднего уха, врожденная холестеатома супралабиринтной локализации, послеоперационная травма мастоидальной порции лицевого нерва. Универсальность подобного хирургического подхода дает возможность его широкого применения в хирургии височной кости, когда патологический процесс локализуется в барабанной полости и в сосцевидном отростке. Он значительно облегчает хирургу выполнение операции. Осложнений применения этого хирургического подхода за время наблюдения за больными не отмечено.
В качестве иллюстрации использования описанного комбинированного хирургического подхода приводим два наблюдения.
Пациентка Ш., 16 лет, поступила в отдел микрохирургии Центра 14.07.2009 г. (№ истории 389/09 с) с диагнозом: хронический правостороний перфоративный средний отит, состояние после аттикоадитотомии от 2008 г., супралабиринтная холестеатома.
При поступлении предъявляла жалобы на снижение слуха на правое ухо, выделения из него слизистого характера.
Из анамнеза известно, что впервые выделения из уха появились в 2002 г. после перенесенного острого среднего отита. После проведения консервативной терапии и лечения сопутствующей патологии носоглотки (аденотомия) выделения прекратились. В 2005 г. выделения из уха возобновились и периодически беспокоили (1-2 раза в год) на фоне ОРВИ. Слух снижался постепенно в течение 3 последних лет. В августе 2008 г. в ГКБ №52 произведена аттикоадитотомия с тимпанопластикой 1 типа по закрытому типу. При ревизии определялась холестеатома в аттике, адитусе - удалена. Пациентка отметила положительный эффект от хирургического лечения: улучшение слуха, прекращение выделений из оперированного уха. Однако в мае 2009 г. вновь появились выделения из правого уха слизистого характера, в связи с чем повторно госпитализирована в плановом порядке в отделение Центра.
Лор-статус: нос, глотка, носоглотка, гортань - без видимых изменений. Отоскопия - правое ухо: заушная область не изменена, безболезненна при перкуссии и пальпации. Наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с дефектом в переднем отделе (кпереди от рукоятки молотка). В области аттика, короткого отростка молоточка визуализируются грануляции. При проведении пробы Вальсальвы определяется слизистое отделяемое в барабанной полости. Слуховая труба проходима. Левое ухо - норма.
По данным компьютерной томографии (КТ) височных костей от 6.07.2009 г. определяется холестеатома аттико-антральной области с распространением на верхушку пирамиды правого уха, фистула верхнего полукружного канала (ПК). Деструктивные изменения распространяются кпереди от верхнего ПК, приближаясь к дну внутреннего слухового прохода.
По данным тональной аудиометрии до операции выявляется кондуктивная тугоухость на правое ухо с костно-воздушным интервалом (КВИ) в диапазоне разговорных частот, равном 27 дБ.
15.07.2009 г. больной проведена реоперация правого уха под эндотрахеальным наркозом с использованием комбинированного хирургического подхода: раздельная аттикоантромастоидотомия с удалением холестеатомы и тимпанопластикой 3 типа с использованием титанового протеза (TORP KURZ 0,2-0,4 мм), аутохряща и аутофасции.
Интраоперационно обнаружена холестеатома, распространяющаяся от аттика в антрум и супралабиринтно (врожденная?). Вокруг холестеатомы в аттике и антруме обнаружены грануляции. Аттик эпидермизирован, эпидермис покрывает головку молоточка. Наковальня и арка стремени отсутствуют. Сосцевидный отросток склеротического типа строения. Также обнаружена деструкция верхнего ПК, предлежание сигмовидного синуса. С помощью хирургических фрез произведена аттико-антротомия с полным удалением кистозной холестеатомы, также удалена головка молоточка. Проведена тимпанопластика 3 типа: установлен титановый протез TORP KURZ 0,2-0,4 мм от основания стремени под барабанную перепонку, сверху уложена аутохрящевая пластинка и аутофасция. Произведена мастоидопластика аутокостной стружкой, надкостнично-мышечно-фасциальным лоскутом.
По данным тональной аудиометрии при выписке отмечается повышение порогов костной проводимости на 20 дБ в диапазоне разговорных частот и сокращение КВИ до 18 дБ.
Отоскопическая картина через 1, 3, 6 месяцев после операции: заушная область не изменена, безболезненна, послеоперационный рубец за ухом без признаков воспаления. Наружный слуховой проход широкий, отделяемого нет. Его задняя стенка сохранена. Область аттика открыта, эпидермизирована. Неотимпанальная мембрана состоятельна, подвижна при продувании. Слуховая труба проходима.
Больной Ф., 23 лет, поступил в отдел микрохирургии Центра 20.10.2011 г. (№ истории 2578) с диагнозом: левосторонний хронический гнойный эпитимпанит вне обострения, холестеатома.
При поступлении предъявлял жалобы на небольшое снижение слуха на левое ухо, периодические выделения из него слизисто-гнойного характера. Из анамнеза известно, что в 2003 году получил травму левого уха (удар стулом по уху), после чего в течение года беспокоили постоянные слизисто-гнойный выделения из уха, которые на фоне консервативной терапии постепенно регрессировали. В момент травмы сознания не терял, головокружения, шума в ухе не было, слух сохранился прежний. В дальнейшем периодически (1-2 раза в год) беспокоили обострения ХГСО на фоне переохлаждения. Последнее обострение - в апреле 2011 г., в связи с чем пациент направлен в консультативно-диагностическое отделение МНПЦО, где осмотрен отохирургом, проведена КТ височных костей, рекомендовано хирургическое лечение. Поступил в плановом порядке.
Отоскопия - левое ухо: заушная область не изменена, безболезненна при перкуссии и пальпации. Наружный слуховой проход широкий, отделяемого нет. Барабанная перепонка с дефектом в pars flaccida, определяется эпидермизированный ход в аттик, частичное разрушение его латеральной стенки. Отделяемого нет. Слуховая труба проходима. Правое ухо - норма.
По данным КТ височных костей от 06.10.2011 г. определяется холестеатома аттико-антральной области. Сосцевидный отросток скеротического типа строения. Антрум заполнен плотным содержимым, вход в него расширен. Барабанная полость пониженной пневматизации, в аттико-антральном отделе определяются плотные пристеночные массы, частично окутывающие слуховые косточки. Стенки барабанной полости без деструктивных изменений. Цепь слуховых косточек сохранена.
По данным тональной аудиометрии до операции определена смешанная тугоухость на левое ухо с КВИ на низких частотах до 10 дБ.
Больному 20.10.2011 г. проведена операция левого уха под эндотрахеальным наркозом с применением комбинированного хирургического подхода: раздельная аттико-антротомия с удалением холестеатомы и тимпанопластикой 1 типа с использованием аутохряща и аутофасции.
Интраоперационно была обнаружена холестеатома в мешке, не активная, распространяющаяся по латеральному аттику до антрума. В антруме обнаружена гиперплазированная, кистозно измененная слизистая оболочка, распространяющаяся до верхушки сосцевидного отростка. Цепь слуховых косточек сохранена, подвижна. Все патологическое удалено. Произведена пластика аутохрящевой пластиной латеральной стенки аттика и тимпанопластика 1 типа также аутохрящевой пластиной и аутофасцией.
По данным тональной аудиометрии через 1 месяц пороги по костной и воздушной проводимости остались без изменений.
При осмотре пациента через 1 месяц после операции обнаружено следующее: заушная область не изменена, безболезненна, послеоперационный рубец за ухом без признаков воспаления. Наружный слуховой проход широкий, отделяемого нет. Задняя стенка его сохранена. Латеральная стенка аттика восстановлена аутохрящом. Неотимпанальная мембрана состоятельна, подвижна при продувании. Слуховая труба проходима.