СПОСОБ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF ORGAN-PRESERVING TREATMENT OF BREAST CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при радикальном органосохраняющем лечении рака молочной железы (далее - МЖ), при локализации опухоли в верхних квадрантах.
Общепринятыми критериями отбора пациенток для органосохраняющего лечения являются размер опухолевого узла до 3 см, медленный или умеренный моноцентрический рост опухоли, отсутствие прорастания опухоли в сосково-ареолярный комплекс и грудные мышцы и отсутствие раковой инфильтрации в клетчатке регионарных зон, а также желание больной сохранить МЖ, отсутствие тяжелых декомпенсированных сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой, легочной патологии, сахарного диабета и др.).
Органосохраняющее лечение начального рака МЖ включает на сегодняшний день радикальные резекции из одного или 2-х кожных доступов (подмышечного и параареолярного), радикальные резекции с пластикой фрагментом широчайшей мышцы спины, радикальные резекции с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом или тканевым экспандером, субтотальные радикальные резекции с перемещением фрагмента проксимального отдела прямой мышцы живота. Все перечисленные выше методы подразумевают удаление в едином блоке опухоли, отступая 4-5 см от ее пальпируемых краев, фрагмента собственной фасции большой грудной мышцы, подмышечной, подлопаточной и подключичной клетчатки с лимфатическими узлами с последующим замещением железистой ткани МЖ на какой-либо иной материал (жировую ткань, мышцу или силиконовый эндопротез), сводя к минимуму манипуляции на оставшейся железистой ткани (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. - М. - 2008).
Известные способы имеют ряд недостатков, значительно снижающих эстетический эффект операции:
- оперированная МЖ становится существенно выше по сравнению со здоровой;
- имеет место частая деформация оставшейся части МЖ, в частности нарушается правильная коническая форма оперированной МЖ;
- имеет место латеральное смещение сосково-ареолярного комплекса;
- длинный трудноскрываемый послеоперационный рубец кожи МЖ с переходом на грудную стенку.
Наиболее близким к заявляемому по совокупности используемых приемов является способ пластики МЖ, включающий резекцию части железы, выкраивание лоскутов с последующей адермизацией нижнего лоскута, при котором верхний лоскут выкраивают от кожи до фасции большой грудной мышцы, разделяют его на две части - плоскую кожно-подкожную и округлую железисто-жировую на одной питательной ножке, после чего производят резекцию и вводят нижний лоскут между частями верхнего (RU 2116756 A61B 17/00). Данный способ принят в качестве прототипа.
Однако способ, выбранный в качестве прототипа, не может быть использован при хирургическом лечении злокачественных образований МЖ в связи с тем, что при его осуществлении производится лишь фрагментарная резекция части ткани, лежащей между округлой железисто-жировой подложкой и нижним лоскутом. Радикализм вмешательства требует иссечения фрагмента ткани железы с опухолью до фасции большой грудной мышцы, отступя не менее 4 см от пальпируемых границ образования.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи улучшения эстетических результатов после выполнения радикального органосохраняющего оперативного пособия по поводу рака МЖ.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- уменьшение вероятности осложнений за счет отказа от использования аллотрансплантантов (лоскута широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке, TRAM-лоскута), силиконовых эндопротезов, а также максимального использования собственных тканей пациентки;
1
2
- возможность удаления до / ткани МЖ с приемлемым косметическим результатом, за счет того, что утраченный объем МЖ восполняют путем перемещения предварительно выкроенной нижней гландулярной ножки;
- восстановление нижнего контура МЖ (субмаммарной складки), идентичного по высоте с контралатеральной МЖ;
- формирование рубца на нижнем, менее заметном, полюсе МЖ;
- устранение существующего птоза МЖ;
- сохранение чувствительных нервов, обеспечивающих иннервацию соска, и веточек внутренней грудной артерии, питающей сосок.
Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что, также как в известном способе, осуществляют резекцию части железы, выкраивание кожно-жирового лоскута от кожи до фасции большой грудной мышцы с последующей адермизацией, осуществляют реконструкцию МЖ путем манипуляций на паренхиме железы.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что утраченный объем МЖ восполняют путем мобилизации нижней гландулярной ножки, включающей железисто-жировой лоскут из нижнего квадранта МЖ с сосково-ареолярным комплексом, деэпитализации нижней ножки, при сохранении полоски эпидермиса вокруг сосково-ареолярного комплекса, ее перемещения и формирования окончательного вида МЖ. Латеральный и медиальный кожно-гландулярные лоскуты сшивают над деэпителизированным участком ножки. Осуществляют вначале сопоставление подкожного жирового слоя, а затем накладывают внутрикожный непрерывный шов на рану кожи. Сосково-ареолярный комплекс фиксируют непрерывным внутрикожным швом в верхнем углу образовавшегося разреза.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Заявляемый способ развивает новое направление в онкологии - онкопластическую хирургию. Основным отличительным признаком заявляемого способа является восполнение утраченного объема МЖ за счет перемещения предварительно выкроенной нижней гландулярной ножки - железисто-жирового лоскута из нижнего квадранта МЖ, содержащего сосково-ареолярный комплекс.
Способ осуществляют следующим образом.
Первым этапом определяют объем удаляемых тканей и рассчитывают примерный объем лоскута. На предоперационном этапе производят разметку МЖ в положении больной стоя. Отмечают уровни субмаммарной складки, настоящую и планируемую линию расположения сосково-ареолярного комплекса. Также размечают границы разрезов кожи и границы, в пределах которых будет произведена деэпителизация лоскута кожи.
Вторым этапом формируют кожно-гландулярную ножку. Выполняют дугообразный разрез, окаймляющий сосок сверху. При достижении латерального и медиального края сосково-ареолярного комплекса разрезы продолжаются вертикально вниз и параллельно друг другу. При достижении нижних краев разрезов субмаммарной складки разрезы продолжают на 3-4 см медиально и латерально с каждой стороны по ходу субмаммарной складки. Таким образом мобилизуют нижнюю ножку, в которую входит сосково-ареолярный комплекс с фрагментом железистой ткани МЖ.
Затем производят деэпитализацию нижней ножки, оставляя полоску эпидермиса 3-4 мм лишь вокруг сосково-ареолярного комплекса. При рассекании слоя подкожно-жировой клетчатки и железистой ткани разрез производят строго вертикально с целью максимально полного сопоставления лоскутов в дальнейшем.
Третьим этапом выделяют сектор МЖ, содержащий опухоль и иссекают его, отступя не менее 4 см от пальпируемых краев образования. Ткань железы рассекают на всю глубину до наружной фасции большой грудной мышцы. Начиная от подсосковой области сектора, продвигаясь кнаружи, иссекают фасцию передней поверхности подлежащих отделов большой грудной мышцы до ее латерального края. Сектор МЖ удаляют вместе с участком кожи, содержащей пункционный канал после предварительно выполненной биопсии.
Пластический этап операции заключается в перемещении сосково-ареолярного комплекса, его фиксации и формировании окончательного вида МЖ. Латеральный и медиальный кожно-гландулярные лоскуты сшивают над деэпителизированным участком ножки. Осуществляют вначале сопоставление подкожного жирового слоя, а затем накладывают внутрикожный непрерывный шов на рану кожи. Сосково-ареолярный комплекс фиксируют непрерывным внутрикожным швом в верхнем углу образовавшегося разреза.
Лимфодиссекцию осуществляют по классической методике (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. - М. - 2008.).
В результате применения предложенной методики на реконструированной МЖ остается Т-образный шов, горизонтальная часть которого спрятана в субмаммарной складке, и малозаметный параареолярный рубец. При желании пациентки может быть произведена одномоментная мастопексия или редукционная маммопластика контралатеральной МЖ.
Всего по заявленному способу в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена было проведено 32 операции. Во всех случаях получен хороший и отличный косметический эффект. Послеоперационные наблюдения показали отсутствие ранних послеоперационных осложнений. У 3-х пациенток выявлено снижение чувствительности соска.
Пример выполнения.
Больная З., 37 лет, лечилась в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена с 08.06.10 по 28.06.10 с диагнозом: рак правой МЖ IIA ст. pT2N0M0. Локализация опухоли - верхневнутренний квадрант.
3
3
На предоперационном этапе произведена разметка МЖ в положении больной стоя. Объем МЖ - №3 по чашечкам бюстгальтера (340 см), имеется птоз III степени. 10.06.10 г.выполнена радикальная резекция правой МЖ с пластикой собственными тканями на нижней гландулярной ножке по описанной выше методике. Иссечена ткань МЖ объемом 152 см до фасции большой грудной мышцы, выкроена нижняя гландулярная ножка, содержащая сосково-ареолярный комплекс, произведена ее адермизация, перемещение и фиксация сосково-ареолярного комплекса на границе верхних квадрантов. Латеральный и медиальный кожно-гландулярные лоскуты сшиты над деэпителизированным участком нижней ножки. Ткани ушиты послойно. Оставлен 1 дренаж.
3
В послеоперационном периоде ранних послеоперационных осложнений не отмечено. Рана заживала первичным заживлением. Лимфорея незначительная. Дренаж удален на 6-е сутки. Швы сняты на 21-е сутки. Объем правой МЖ составил 190 см, сосок расположен по среднеключичной линии, птоза оперированной МЖ нет, субмаммарные складки справа и слева находятся на одном уровне. За время динамического наблюдения локо-регионарных рецидивов не выявлено.
Морфологически узел 2,7×2,2×1,7 см представлен инфильтративным потоковым раком I степени злокачественности. В краях резекции - без опухолевого роста. Во всех исследованных лимфоузлах (11) регионарной клетчатки - гиперплазия лимфоидной ткани, без метастазов.
Этапы лечения иллюстрирует следующий графический материал.
На фиг.1 представлена выкроенная нижняя гландулярная ножка, где
1 - адермизированная выкроенная нижняя ножка,
2 - ложе опухоли;
На фиг.2 представлена схема пластики тканей МЖ, где
3 - адермизированная нижняя ножка, которая будет погружена под латеральный и медиальный лоскуты;
4 - латеральный и медиальный лоскуты;
На фиг.3 представлена сформированная МЖ, где
5 - линии кожного шва.
Радикальную резекцию с пластикой нижней гландулярной ножкой выполняют по общим показаниям в плане хирургического или комбинированного лечения рака МЖ. При использовании заявляемого способа удается полноценно восполнить объем удаленных тканей МЖ. Повышается косметический результат операции вследствие восполнения тканей МЖ перемещенным фрагментом ее собственной паренхимы и улучшения ее формы.