СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ
METHOD OF VARICOCELE SURGICAL TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, и предназначено для хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика.
Наиболее распространенным способом лечения варикоцеле является операция типа Иваниссевича, включающая перевязку и пересечение внутренней яичковой вены в левой подвздошной области [Оперативная урология: Руководство под ред. И.А. Лопаткина, И.П. Шевцова. Л.: Медицина, 1986. - С. 141]. Как известно, ведущей причиной развития рецидива после окклюзирующей операции на яичковой вене является оставление интактных венозных стволов [Ким В.В. Анатомо-функциональное обоснование оперативного лечения варикоцеле // В.В. Ким, В.Г. Казимиров / Москва, Медпрактика. - 2008. - 112 с.]. Неликвидированный патологический рефлюкс крови по системе внутренней яичковой вены препятствует спадению варикозно-расширенных вен гроздьевидного сплетения яичка. Для предупреждения этого осложнения необходима окклюзия всех вен-сателлитов яичковой вены. Известны способы хирургического лечения варикоцеле, направленные на предупреждение послеоперационного рецидива (патент RU №2190965 МПК А61В 17/00; патент RU №2367363, МПК А61В 17/00; патент RU №2441602, МПК А61В 17/00). Однако известные способы не исключают полностью вероятности возникновения рецидива.
С целью повышения радикальности оперативного лечения варикоцеле с успехом применяется дополнительное интраоперационное склерозирование яичковой вены раствором склерозанта [Градусов Е.Г. Склерооблитерация вен гроздьевидного сплетения в хирургическом лечении больных с варикоцеле в условиях поликлиники / Е.Г. Градусов, А.Б. Белоусов, П.В. Савичев // Амбулаторная хирургия. - 2007. - №4. - С. 62; Любаева М.Ю. Ультразвуковые критерии оценки эффективности хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков: автореф. дисс.… канд. мед. наук / М.Ю. Любаева. - Москва, 2004. - 24 с.]. Авторы рекомендуют применять дополнительное склерозирование при рассыпном строении яичковой вены. Но рецидив варикоцеле после перевязки яичковой вены отмечается и в тех случаях, когда она бывает представлена одним видимым стволом. Возникновение рецидива при этом связывают с аномалией строения венозной системы яичка и наличием маловыраженных вен-сателлитов.
Известен способ хирургического лечения варикоцеле, при котором после лапароскопического лигирования внутренней яичковой вены в ее дистальный отдел пункционно вводится склерозирующее вещество (патент RU №2324439, МПК А61В 17/00). Способ позволяет повысить эффективность лечения варикоцеле и уменьшить частоту послеоперационных рецидивов. Недостатком способа является то, что склерозирование яичковой вены проводится при оперировании всех больных варикоцеле, что приводит к увеличению частоты вероятного развития серьезных послеоперационных осложнений, связанных с введением раствора склерозанта, таких как тромбофлебит вен гроздьевидного сплетения и вен малого таза, некроз и атрофия яичка, гидроцеле. Определение показаний для проведения склерозирования яичковой вены позволило бы выбрать оптимальную тактику проведения хирургической операции лечения варикоцеле для конкретного больного.
Задачей изобретения является повышение эффективности оперативного лечения, предупреждение послеоперационных осложнений и рецидивов варикоцеле путем выбора оптимальной тактики выполнения операции за счет определения объективных показаний для интраоперационного склерозирования яичковой вены раствором склерозанта.
Техническим результатом является устранение возможности возобновления ренотестикулярного рефлюкса по интактным венозным стволам после проведения окклюзирующей операции на яичковой вене.
Для этого в способе хирургического лечения варикоцеле, включающего перевязку и пересечение внутренней яичковой вены с последующим введением в дистальный отдел внутренней яичковой вены склерозирующего вещества, предварительно проводят медико-инструментальное обследование с целью выявления у больного варикоцеле клинических синдромов недифференцированной дисплазии соединительной ткани, и интраоперационное склерозирование яичковой вены осуществляют при условии установления тяжелой степени недифференцированной дисплазии соединительной ткани; при этом степень тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани определяют путем выявления синдромов дисплазии соединительной ткани, а именно, аномалия строения сердца, нарушение физического развития, патология стоп, патология зрения, вертеброгенная патология, нервно-вегетативная патология, мочеполовая патология, эндокринная патология, висцеральная патология; и при наличии у больного варикоцеле четырех и более синдромов устанавливают тяжелую степень недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Такое утверждение основано на сведениях, согласно которым основополагающая роль в возникновении варикоцеле принадлежит нарушению строения яичковой вены при недифференцированной дисплазии соединительной ткани, вызваннойя мезенхимальной недостаточностью и декомпенсацией коллагена в сосудистой стенке [Артифексов С.Б. Варикоцеле и инфертильность / С.Б. Артифексов, А.А. Артифексова, Т.Е. Потемкина // Проблемы репродукции, 2001. - №6. - С. 47-53; Годлевский Д.Н. Сперматогенная дисфункция яичек и органный кровоток при варикоцеле у детей и подростков: автореф. дисс.… канд. мед. наук / Д.Н. Годлевский. - Москва, 2003. - 23 с.; Дерунова Т.И. Дифференцированный подход к хирургической тактике у детей с варикоцеле: автореф. дисс.… канд. мед. наук / Т.И. Дерунова. - Москва, 2009. - 24 с.]. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани приводит к нарушению формирования яичковой вены - развитию дизангиогенеза с незавершенной клеточной дифференцировкой сосудистых структур и образованию множества венозных сосудов разного диаметра. В таких случаях яичковая вена в забрюшинном отделе чаще всего бывает представлена одним крупным стволом и множеством тонкостенных извитых вен малого диаметра, выявление которых при выполнении оперативного вмешательства представляет значительные трудности. Оставление хотя бы одной неперевязанной ветви яичковой вены - вены-сателлита - в последующем может вызвать рецидив заболевания. Поэтому с целью прогнозирования возможности развития послеоперационного рецидива варикоцеле выявление наличия и установление степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больного варикоцеле может являться объективным и достоверным показателем для выбора тактики проведения хирургического лечения с применением дополнительного интраоперационного склерозирования яичковой вены раствором склерозанта.
Известно, что недифференцированная дисплазия соединительной ткани представляет большую группу синдромов и проявляется сочетанием внешних и висцеральных признаков дисплазии, которые не укладываются ни в одно из дифференцированных дисплазий, таких как синдром Морфана, Элерса-Данло и др. Внешним проявлением дисплазии являются так называемые стигмы дизэмбриогенеза. Значение некоторых стигм, а также их количество, влияет на постановку диагноза дисплазии, а также на степень ее тяжести. Некоторые фенотипические признаки могут быть расценены как клинически значимые для диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани, другие выражены не настолько и могут быть расценены как вариант нормы. Известно, что имеется тесная связь между характером внешних проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани и частотой выявления внутренних маркеров заболевания. Степень выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани многими авторами определяется по-разному, и критическое число признаков для установления диагноза в настоящее время не согласовано.
Диагностика недифференцированной дисплазии соединительной ткани на современном уровне проводится на основании данных объективного осмотра, биохимических и инструментальных исследований. Но так как биохимические исследования достаточно дороги, то в обычных условиях диагностика недифференцированной дисплазии соединительной ткани в основном проводится на основании объективных инструментальных исследований и консультаций соответствующих специалистов. При этом особое значение придается широко распространенным мультифакторным синдромам, которые проявляются определенными клиническими синдромами (фенотипическими и висцеральными признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани).
Известен способ прогнозирования наличия недифференцированной дисплазии соединительной ткани у беременных (патент на изобретение RU №2539996, МПК А61В 5/00. Опубл. 27.01.2015 г.), в соответствии с которым выделяются 16 высокоинформативных признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, включающие основные фенотипические и висцеральные маркеры дисплазии соединительной ткани: гипермобильность суставов; тонкая кожа; патология зубов - дефекты в дентине, ямки, желобки; астенический синдром; пролапс митрального клапана; варикозная болезнь вен нижних конечностей; арахнодактилия; гиперрастяжимость кожи; готическое небо; стрии; сколиоз; нейроциркуляторная дистония по гипертоническому или гипотоническому типу; искривление носовой перегородки; систолический шум при аускультации сердца; врожденный вывих бедра; келоидные рубцы и т.д. В соответствии с этим способом при наличии у пациентов 2-х и более признаков устанавливается диагноз недифференцированной дисплазии соединительной ткани, который подтверждается проведением дополнительных методов исследования и консультациями специалистов.
Также известно, что легкая форма недифференцированной дисплазии соединительной ткани определяется при количественном определении не менее 2-х диагностических критериев - синдромов, средней степени тяжести - наличием 3-х диагностических критериев, тяжелая - проявляется уже клинически значимыми нарушениями с вовлечением 4-х и более органов и систем [Герасимова Т.С. Клинико-фенотипическая характеристика и состояние системного кровотока у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца: автореф. дисс.… канд. мед. наук / Т.С. Герасимова. - Ставрополь, 2005. - 23 с.; Кадурина Т.И. Поражение сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами наследственных болезней соединительной ткани // Вестник аритмологии. - 2000. - №18. - С. 87-92].
Авторам заявленного изобретения не известны способы установления наличия и определения степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных варикоцеле.
В соответствии с заявленным изобретением предварительно у больных варикоцеле проводится диагностика недифференцированной дисплазии соединительной ткани путем выявления синдромов дисплазии соединительной ткани (поражение внутренних органов и систем, а также их фенотипические признаки), а именно аномалия строения сердца, нарушение физического развития, патология стоп, патология зрения, вертеброгенная патология, нервно-вегетативная патология, мочеполовая патология, эндокринная патология, висцеральная патология и т.д. Установлено, что признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани являются следующие заболевания, свидетельствующие о нарушениях мезенхимального развития: пороки полостей сердца, астения и низкий вес, плоскостопие, миопия, вегетососудистая дистония, сколиоз, кифоз, гипоплазия щитовидной, железы, перегиб желчного пузыря, сперматоцеле, аномалия почек, энурез, гипоплазия яичек, гастродуоденит, абдоминальная грыжа, фимоз, птоз печени, гидроцеле. Степень тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани определяется количеством выявленных синдромов соединительнотканной дисплазии у каждого обследуемого. Наличие у пациентов с варикоцеле тяжелой степени недифференцированной дисплазии соединительной ткани (большого количества синдромов дисплазии) свидетельствует о присутствии у них выраженного дизэмбриогенеза с нарушением строения венозной сети яичковой вены. В таких случаях при хирургическом лечении варикоцеле, включающем перевязку яичковой вены, эффективным приемом является дополнительное склерозирование основного и дополнительного стволов яичковой вены раствором склерозанта, например 1% раствором этоксисклерола, который вводится дистально в количестве 0,5-1,5 мл через установленный в ствол яичковой вены катетер. При этом семенной канатик предварительно пережимается у корня мошонки.
Пример 1
Больной В.,  госпитализирован с диагнозом: варикоцеле III степени слева. Болен около 3-х лет. Пациент прошел углубленное обследование с использованием инструментальных методов, по результатам которого у него имелось поражение не менее 6 органов и систем, что свидетельствовало о наличии у него тяжелой степени дисплазии соединительной ткани. Были выявлены следующие синдромы недифференцированной дисплазии соединительной ткани: аномалия строения сердца - двустворчатый аортальный клапан и добавочная хорда левого желудочка; патология зрения - миопия; висцеральная патология - хронический гастродуоденит; патология органов дыхания - хронический фаринголяринготрахеит; вертеброгенная патология - кифоз; нервно-вегетативная патология - вегетососудистая дистония. Больному была выполнена высокая забрюшинная перевязка яичковой вены слева. На операции на высоте 8 см от внутреннего пахового кольца были обнаружены, выделены и перевязаны два расширенных до 0,4 см ствола яичковой вены и три вены-сателлита диаметром до 0,1 см каждая. Яичковая артерия на этом уровне была представлена 2-мя стволами по 0,3 и 0,2 см. Учитывая наличие у больного признаков тяжелой степени недифференцированной дисплазии соединительной ткани и связанный с этим высокой степени риск развития рецидива варикоцеле в дистальный отрезок пересеченной яичковой вены через установленный в нее катетер введен 1% раствор этоксисклерола 0,8 мл. Послеоперационный период гладкий, при выписке вены гроздьевидного сплетения спавшиеся. В последующих наблюдениях признаков рецидива варикоцеле не было. Проведенное допплерографическое исследование пациента в отдаленном послеоперационном периоде показало улучшение показателей паренхиматозного кровообращения яичек по сравнению с дооперационными показателями, регресс варикозно-расширенных вен гроздьевидного сплетения яичка.
У восьми пациентов с тяжелой степенью недифференцированной дисплазии соединительной ткани, имевших значительный риск развития рецидива варикоцеле в послеоперационном периоде, операция перевязки яичковой вены была дополнена склерозированием через основной ствол по заявленному способу. Во всех случаях развития рецидива варикоцеле не отмечено. Клинические наблюдения убедительно показывают, что наличие у пациентов с варикоцеле тяжелой степени недифференцированной дисплазии соединительной ткани (большого количества синдромов дисплазии) свидетельствует о присутствии у них выраженного дизэмбриогенеза с нарушением строения венозной сети яичковой вены. Для сравнения приводится следующий клинический случай.
Пример №2
Больной С.,  госпитализирован с диагнозом: варикоцеле II степени слева. Заболевание выявлено во время медицинского осмотра за 6 месяцев до операции. Пациент прошел углубленное обследование с использованием инструментальных методов, по результатам которого у него имелось поражение не менее 8 органов и систем, что свидетельствовало о наличии у него тяжелой степени дисплазии соединительной ткани. Больному была выполнена высокая забрюшинная перевязка яичковой вены слева из мини-доступа. На операции был обнаружен, выделен и перевязан один расширенный до 0,5 см ствол яичковой вены на высоте 9 см от внутреннего пахового кольца. Послеоперационный период гладкий, при выписке больного вены гроздьевидного сплетения спавшиеся. В последующих наблюдениях признаков рецидива варикоцеле не было, больной осматривался ежегодно. Через 2,5 года после операции у пациента развился рецидив левостороннего варикоцеле. При ультразвуковом исследовании органов мошонки выявлена сеть расширенных вен гроздьевидного сплетения в области левого яичка. Поступил на плановое оперативное лечение с диагнозом: рецидивное варикоцеле III степени слева. Больному была выполнена высокая забрюшинная перевязка яичковой вены слева, при этом на расстоянии 9 см от внутреннего пахового кольца были выделены, перевязаны и пересечены три умеренно расширенных до 0,2-0,3 см извитых и тонкостенных ствола яичковой вены. Послеоперационный период гладкий. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Проведенное допплерографическое исследование пациента в отдаленном послеоперационном периоде показало улучшение показателей паренхиматозного кровообращения яичек по сравнению с дооперационными показателями: улучшился показатель индекса резистентности сосудов левого яичка с 0,59 до 0,63. Признаков рецидива варикоцеле не отмечено.
Важность предварительного установления наличия и определения степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных варикоцеле подтверждается исследованиями физического здоровья 40 подростков, оперированных по поводу левостороннего варикоцеле. Авторами было определено влияние степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани на результаты оперативного лечения. В таблице 1 отражены выявленные у подростков заболевания, отнесенные к признакам нарушений мезенхимального развития.
Как видно из данных таблицы 1, наиболее распространенным нарушением развития у подростков являлась патология сердца - это наличие дополнительной хорды левого желудочка и недостаточность митрального клапана, которые выявлены при ультразвуковом исследовании полостей сердца. Вторым по распространенности было нарушение физического развития, выражавшееся в очень низкой массе тела и астеническом типе телосложения подростков. Плоскостопие стало третьим по распространенности заболеванием у подростков. Таким образом, наиболее характерными признаками недифференцированной соединительнотканной дисплазии являлись: патология полостей сердца, отклонения физического развития, патология стоп.
На основании этих признаков среди исследуемых подростков определены синдромы недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Из числа 40 исследованных подростков 4 и более нарушений развития органов и систем выявлено у 18 подростков, оперированных по поводу левостороннего варикоцеле, что соответствует тяжелой степени недифференцированной дисплазии соединительной ткани. В ближайшем послеоперационном периоде рецидив варикоцеле развился у 2-х больных.
При морфологическом исследовании биоптатов с резецированными участками яичковой вены у больных варикоцеле и тяжелой степенью недифференцированной дисплазии соединительной ткани отмечалось общее истончение венозной стенки со значительным снижением толщины циркулярных и продольных гладкомышечных волокон, с соединительнотканными прослойками, истончением внутренней стенки - адвентиции. Изменения венозной стенки яичковой вены были характерны для соединительнотканной дисплазии. В окружении стволов яичковой вены были расположены округлые и щелевидные тонкостенные венозные сосудистые образования - мелкие слабо функционирующие вены-сателлиты с наличием эритроцитов в просвете, что являлось характерным для нарушения ангиогенеза у таких больных.
На рис. 1 представлено фото гистологического среза удаленных яичковых вен, где 1 - фрагмент ствола яичковой вены, 2 - мелкие слабо функционирующие вены-сателлиты яичковой вены.
Таким образом, подтверждено, что у больных варикоцеле с тяжелой степенью недифференцированной дисплазии соединительной ткани имеются практически нефункционирующие вены-сателлиты, обнаружение которых при перевязке яичковой вены представляет значительные трудности. В результате при выполнении хирургической операции перевязывается основной, видимый ствол яичковой вены, а слабо функционирующие вены-сателлиты остаются неперевязанными. В последующем по этим венам может восстановиться венозный кровоток, в результате чего их диаметр увеличивается и в последующем они достигают размеров венозного ствола, но дефект строения венозной стенки и отсутствие клапанов приводит к развитию патологического кровотока и рецидиву варикоцеле. По результатам обследования пациентов не было обнаружено других патологических рефлюксов при варикоцеле кроме ренотестикулярного. Поэтому единственной причиной развития рецидива варикоцеле являлось возобновление ренотестикулярного рефлюкса по венам-сателлитам яичковой вены. На основании изложенного можно утверждать, что наличие у больного варикоцеле тяжелой степени недифференцированной дисплазии соединительной ткани (наличие большого количества синдромов дисплазии) свидетельствует о присутствии у них выраженного дизэмбриогенеза с нарушением строения венозной сети яичковой вены, что является объективным показателем для интраоперационного склерозирования яичковой вены раствором склерозанта при хирургическом лечении варикоцеле.
Заявленный способ позволяет повысить эффективность лечения путем выбора оптимальной тактики выполнения хирургической операции для конкретного больного, предотвратить послеоперационные осложнения, связанные с введением склерозантов.