Способ эндоскопической пластики стойкой перфорации перегородки носа
METHOD OF ENDOSCOPIC PLASTICS OF NASAL SEPTUM FIXED PERFORATION

Изобретение относится к медицине, а именно оториноларингологии, и может быть использовано для эндоскопической пластики стойкой перфорации перегородки носа.
Несмотря на успехи ринохирургии, результаты операций по закрытию перфораций перегородки носа свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения и разрешения ряда вопросов, связанных с повышением положительных функциональных исходов этих операций. Среди причин недостаточной эффективности основной является полное или частичное отторжение трансплантата или лоскутов слизистой оболочки. По данным литературы полный или частичный некроз трансплантата или лоскутов наблюдается в 7-37% случаев. Поиск и разработка оптимального способа лечения позволит повысить эффективность хирургического лечения перфораций перегородки носа.
На сегодняшний день предложено много методов устранения перфорации перегородки носа.
Так, например, из уровня техники известен способ пластики дефекта носовой перегородки (Пат. SU 957879, опубл. 15.09.1982 г.), заключающийся в том, что при осуществлении пластики дефекта носовой перегородки лоскутом слизистой на ножке циркулярно отсепаровывают слизистую вокруг дефекта на ширину половины его диаметра, смещают отсепарованную слизистую и перекрывают ею дефект. Далее выкраивают лоскут слизистой на нижней носовой раковине с ножкой у переднего ее конца, поворачивают лоскут раневой поверхностью к перегородке, укладывают на область дефекта и фиксируют к слизистой раневой поверхности вокруг дефекта перегородки. Недостатком данного способа является формирование сужения общего носового хода в донорской половине носа за счет лоскута из нижней носовой раковины на ножке у основания ее переднего конца, что приводит к нарушению носового дыхания.
Известен способ пластического закрытия субтотальных перфораций перегородки носа у детей (Пат. RU 2246910), включающий использование лоскутов мукоперихондрия на питающей ножке со дна полости носа, при этом каркас четырехугольного хряща в месте перфорации восстанавливают укладкой аутотрансплантата из хряща ушной раковины, а дефект слизистой оболочки закрывают с обеих сторон перегородки носа лоскутами мукоперихондрия со дна полости носа на питающих ножках, располагая их спереди и сзади от перфорации с каждой стороны перегородки носа.
Недостатком данного способа является использование лоскутов исключительно со дня полости носа, т.е. из одного потенциального источника кровоснабжения. Лоскуты со дна полости носа ограничены по площади поверхности, с технической точки зрения такие лоскуты сложно переместить в передние отделы перегородки носа и фиксировать в области верхнего края септальной перфорации без натяжения тканей.
Известен способ пластического эндоскопического закрытия перфорации перегородки носа у детей (Патент RU 2671517), включающий использование мукопереостального лоскута на передней решетчатой артерии, отличается тем, что выполняют вертикальный разрез слизистой оболочки перегородки носа слева от ольфакторной зоны до дна полости носа, на уровне, соответствующем середине средней носовой раковины, формируют ножку будущего лоскута, включающую ветви передней решетчатой артерии, разрез проводят до дна полости носа и продолжают в поперечном направлении до основной пластинки нижней носовой раковины, при этом нижняя носовая раковина временно смещается медиально и кверху, затем разрез продолжают кпереди до края грушевидного отверстия, после чего скальпель поворачивают в медиальном направлении, перпендикулярно перегородке носа и доводят разрез до передне-нижнего края перфорации, проводят диссекцию краев перфорации со стороны перфорации, проводят широкую отслойку мукопереостального лоскута от скелета перегородки и дна полости носа, ткани смещают кпереди и кверху, с избытком закрывая перфорацию перегородки носа, выполняют сквозной вертикальный транссептальный разрез перед перфорацией, лоскут на направляющих нитях проводят через разрез в другую половину полости носа и разворачивают кзади, достигая заднего края перфорации на противоположной стороне, под эндоскопическим контролем расправляют и вшивают лоскут в края перфорации сначала на ипсилатеральной, а затем на контрлатеральной стороне, для наложения внутриносовых швов используют Викрил 6/0 на круглой игле, раневую поверхность в донорской зоне заполняют губкой «Тахокомб», на реконструированную перегородку накладывают силиконовые шины, которые фиксируются транссептальными швами. Недостатком способа, по нашему мнению, является транссептальный метод перемещения питающего лоскута в другую половину носа: лоскут перегибается через край перегородки носа и может быть защемлен в узком пространстве транссептального разреза что может привести к ишемии с последующим некрозом.
Известен способ эндоскопической пластики стойкой перфорации перегородки носа (Castelnuovo P. et al, Anteriorethmoidal arteryseptal flap for the management of septal perforation // Archfacialplastsurgery. 2011; 13 (6): 411-414), выбранный нами за прототип. Способ включает в себя выполнение вертикального разреза скальпелем по перегородке носа отступя кзади 0,5-1,0 см от проекции места прикрепления средней носовой раковины, при этом разрез продолжают на дно носовой раковины и осуществляют до латеральных отделов нижнего носового хода, далее скальпель поворачивают параллельно перегородке носа и продолжают разрез по латеральной стенке нижнего носового хода до переднего отдела, затем разрез разворачивают перпендикулярно к перегородке носа и доводят до нижнего края перфорации, по заднему краю перфорацию и выше по перегородке; слизистую оболочку отсепаровывают, выделенный лоскут на передней решетчатой артерии смещают на область перфорации и вшивают в края перфорации (викрил 5,0). Края перфорации на контрлатеральной стороне не ушивают. К перегородке носа фиксируют силиконовые шины. Задние отделы перегородки носа и дно полости носа остается без слизистой оболочки, в полость носа на 2 дня помещают губку «Мирацель». Недостатком способа является то, что авторы не выполняли закрытие перфорации на противоположной стороне; односторонний лоскут тонкий, при дыхании подвержен флотации, травматизации. Деэпителизированные участи перегородки носа имеют длительный период заживления. Такая тактика влияет на результат операции и течение послеоперационного периода.
Таким образом, существует потребность в способе эндоскопической пластики стойкой перфорации перегородки носа, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения стойких перфораций носовой перегородки за счет использования двух лоскутов слизистой оболочки на питающих ножках одной половины полости носа с интерпозицией между лоскутами фрагмента височной аутофасции.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе эндоскопической пластики стойкой перфорации перегородки носа, включающем получение лоскута на передней решетчатой артерии, предлагается получать два лоскута, при этом первоначально получают лоскут из верхних отделов перегородки носа, для чего параллельно спинке носа намечают линию разреза в 1,5 раза длиннее максимального горизонтального размера перфорации перегородки носа, далее от переднего и заднего конца линию продолжают радиально к центру септального дефекта, таким образом формируя первый лоскут в форме перевернутой трапеции с ножкой в области верхнего края перфорации перегородки носа; далее получают лоскут на передней решетчатой артерии, для чего поднадкостнично из разреза на уровне переднего края перфорации перегородки носа производят отсепаровку мукопериоста со дна полости носа от преддверия полости носа до заднего края небной пластинки верхней челюсти спереди-назад, латерально - до места прикрепления нижней носовой раковины, медиально ткани отсепаровывают до нижнего края перфорации и кзади от перфорации на протяжении всего костного отдела перегородки носа до уровня верхнего края перфорации перегородки носа горизонтально и медиального края хоаны кзади, при помощи скальпеля по указанным границам производят мобилизацию лоскута с оставлением питающей ножки на решетчатых артериях кзади и кверху от перфорации перегородки носа; затем первый лоскут ротируют из одной половины носа в другую через верхний край перфорации перегородки носа, а второй лоскут перемещают в этой же половине носа кпереди и кверху для закрытия перфорации перегородки носа и донорской зоны первого лоскута, осуществляют между лоскутами интерпозицию фрагмента височной аутофасции, превышающем размеры дефекта вдвое.
При наличии в верхних отделах перегородки носа хряща ротацию первого лоскута можно осуществлять вместе с мобилизованным хрящом, что позволяет дополнительно укрепить остов перегородки носа в зоне перфорации.
На фиг. 1 показана схема забора лоскутов во фронтальной проекции.
На фиг. 2 показана схема забора лоскутов в сагиттальной проекции.
На фиг. 3 показана схема формирования закрытия дефекта лоскутами и фрагментом височной фасции во фронтальной проекции.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое лечение проводят под видеоэндоскопическим контролем. В типичном месте, в преддверии носа слева, выполняют стандартный разрез для доступа к хрящу перегородки носа, как при септопластике. Поднадхрящнично производят отсепаровку мукоперихондрия до переднего края, далее под нижним краем перфорации на протяжении всего хрящевого отдела перегородки носа. Параллельно спинке носа намечают линию разреза в 1,5 раза длиннее максимального горизонтального размера перфорации перегородки носа, далее от переднего и заднего конца линия продолжается радиально к центру септального дефекта, таким образом формируют первый лоскут (1) в форме перевернутой трапеции с ножкой в области верхнего края перфорации перегородки носа (Фиг. 1-2). При наличии в верхнем крае перфорации септального хряща (2), выполняют полупроникающий разрез хряща и осуществляют отсепаровку поднадхрящнично с противоположной стороны сверху вниз. При отсутствии хряща, например в следствии ранее проведенной операции, следует проводить отсепаровку тканей аналогичным образом между листками мукоперихондрия, не повреждая верхний край перфорации. Поднадкостнично из разреза на уровне переднего края перфорации перегородки носа производят отсепаровку мукопериоста со дна полости носа от преддверия полости носа до заднего края небной пластинки верхней челюсти спереди-назад, латерально - до места прикрепления нижней носовой раковины, медиально ткани отсепаровывают до нижнего края перфорации и кзади от перфорации на протяжении всего костного отдела перегородки носа до уровня верхнего края перфорации перегородки носа горизонтально и медиального края хоаны кзади. При помощи скальпеля по указанным границам производят мобилизацию лоскута (3) с оставлением питающей ножки на решетчатых артериях кзади и сверху от перфорации перегородки носа. В заушной области, отступя 4 см от места прикрепления ушной раковины скальпелем делают разрез 4-5 см, выделяют фрагмент височной аутофасции (4), в 2 раза превышающий по размерам площади дефект перегородки носа, разрез ушивают послойно. Фрагмент височной аутофасции (4) очищают от жира и мышечных волокон, не сушат. Первый лоскут (1) ротируют из одной половины носа в другую через верхний край перфорации перегородки носа. Второй лоскут (3) перемещают в этой же половине носа кпереди и кверху для закрытия перфорации перегородки носа и донорской зоны первого лоскута (Фиг. 3 - показан вариант с хрящом (2)). Между лоскутами устанавливают аутотрансплантат - фрагмент височной фасции (4). Фиксацию осуществляют рассасывающимся шовным материалом транссептальными швами через оба лоскута (1, 3) и фрагмент височной аутофасции в области нижнего, переднего и заднего края перфорации. Второй лоскут (3) дополнительно фиксируют швами в области разреза под спинкой носа, передний край лоскута (3) ушивают узловыми швами под кожей в области разреза в преддверии носа. Перегородку носа с двух сторон укрывают силиконовыми пластинами, которые фиксируют транссептальными швами на 1 см кпереди, кзади и кверху от проекции септального дефекта.
Таким образом, в результате операции перфорация перегородки носа оказывается закрытой с обеих сторон эпителизированными лоскутами на питающей ножке и дополнительно укреплена фрагментом височной аутофасции. В случае расхождения или прорезывания швов в раннем послеоперационном периоде, фасциальный трансплантат препятствует рецидиву перфорации - эпителизация продолжится по оппозиционному типу по фасции с краев лоскута. При ротации первого лоскута вместе с хрящом, сохраняется связь хряща с питающим его мукоперихондрием в отличии от свободного хрящевого трансплантата. Лоскуты для пластики выкраивают только из одной половины носа, слизистая другой половины полости носа остается интактной, отсутствует фактор дополнительной хирургической травмы, сокращаются сроки реабилитации - повышается качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Данный способ может использоваться для пластики травматических, послеоперационных и идиопатических перфораций перегородки носа. Способ позволяет повысить эффективность закрытия септальных перфораций и снизить количество их рецидивов.
Пример 1. Пациентка Л. (32 года). Клинический диагноз (МКБ 10-J 34.2; J34.8) Искривление перегородки носа. Перфорация перегородки носа. Поступила в клинику с жалобами на затруднение носового дыхания, сухость в носу, выделение корок из полости носа, рецидивирующие носовые кровотечения. Из анамнеза известно, что эти жалобы беспокоят ее в течение 4 лет после ранее проведенной септопластики. Наблюдалась и лечилась по месту жительства без явного эффекта.
При осмотре: форма наружного носа не изменена, при риноскопии перегородка носа искривлена влево над верхним краем септальной перфорации, имеется остаточный костный гребень слева по дну полости носа, на границе костного и хрящевого отдела перегородки носа имеется перфорация перегородки носа овальной формы размерами 14×11 мм. Носовые раковины умеренно гипертрофированы, после лекарственной анемизации слизистой они уменьшаются в размере.
Под эндотрахеальным наркозом произвели хирургическое лечение по предлагаемому способу. У пациентки обнаружили наличие септального хряща в верхнем крае перфорации. Разрезы слизистой оболочки осуществили на стороне искривления перегороди носа. Далее выполнили полупроникающий разрез хряща перегородки носа и поднадхрящнично отсепаровку сверху вниз и спереди назад на противоположной стороне. Таким образом сформирован первый лоскут на ножке, в состав которого включен септальный хрящ. Второй лоскут так же сформирован на стороне искривления на питающих атрериях из заднего отдела перегородки и дна полости носа. Осуществлен забор фасции из левой заушной области. После закрытия дефекта двумя лоскутами и интерпозиции фрагмента височной аутофасции, осуществили его фиксацию. Перегородку носа с двух сторон укрыли силиконовыми пластинами с фиксацией транссептальными швами на 1 см кпереди, кзади и кверху от проекции септального дефекта. Произведена передняя тампонада носа. Операция прошла без осложнений.
После операции пациентка Л. получала антибактериальную терапию, тампоны удалены на 1-е сутки. Выписана на 3-е сутки. На 10 сутки удалены силиконовые пластины. При осмотре перегородка находилась по средней линии, имплантат был состоятелен. В течение года рецидива перфорации не отмечалось.
Пример 2. Пациент Ю. (40 лет). Клинический диагноз (МКБ 10-J34.8). Перфорация перегородки носа. Поступил в клинику с жалобами на заложенность носа, обильное количество корочек в полости носа, периодически головную боль, носовые кровотечения. Из анамнеза известно, что эти жалобы беспокоят на протяжении последних 6 лет. В 2010 году пациенту была проведена подслизистая резекция перегородки носа. Наблюдался и лечился по месту жительства, консервативная терапия без положительного эффекта.
При осмотре: форма наружного носа не изменена, при риноскопии перегородка носа по средней линии, в хрящевом отделе имеется септальная, перфорация 15×10 мм, умеренно выраженные рубцовые изменения слизистой оболочки. Носовые раковины умеренно гипертрофированы, реакция на лекарственную анемизацию слизистой выражена незначительно.
Под эндотрахеальным наркозом произвели хирургическое лечение по предлагаемому способу. У пациента отсутствует септальный хрящ в верхнем крае перфорации. Осторожно осуществили отсепаровку тканей между листками мукоперихондрия, не повреждая верхний край перфорации - сформирован первый лоскут. После формирования второго лоскута выполнено закрытие септального дефекта двумя лоскутами и фрагментом височной аутофасции. Перегородку носа с двух сторон укрыли силиконовыми пластинами с фиксацией транссептальными швами на 1 см кпереди, кзади и кверху от проекции септального дефекта. Произведена передняя тампонада носа. Операция прошла без осложнений.
После операции пациент Ю. получал антибактериальную терапию, тампоны удалены на 1-е сутки. Выписан на 4-е сутки. На 10 сутки удалены силиконовые пластины. При осмотре перегородка находилась по средней линии, имплантат был состоятелен. В течение года рецидива перфорации так же не отмечалось.
С мая 2015 по октябрь 2018 г. По предлагаемому способу было прооперировано 52 пациента с перфорацией перегородки носа в возрасте от 20 до 55 лет. Во всех случаях достигнут хороший клинический результат, мы отмечали частичную несостоятельность лоскута в одном случае с появлением небольшой вторичной перфорации в раннем послеоперационном периоде, что связывали с технической погрешностью исполнения на начальном этапе освоения методики.
Фиксация имплантата, состоящего из двух лоскутов на питающих ножках, один из которых перекрывает донорскую зону другого, и фрагмента височной фасции, согласно изобретению препятствует вторичному образованию септальной перфорации. Полученные результаты позволяют утверждать, что метод является физиологичным и сочетает в себе восстановление анатомических взаимоотношений структур.
Технико-экономическим улучшением следует считать сокращение реабилитации после операции, за счет меньшей травматизации тканей, безопасность методики, т.к. закрытие дефекта вышеуказанными структурами совместно позволяет снизить послеоперационные риски в виде флотации и травматизации области закрытия дефекта.
Предлагаемый способ позволил достигнуть результата, заключающегося в повышении эффективности пластики стойких перфораций носовой перегородки. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что использование способа позволяет безопасно и с минимальными операционными рисками получать стойкий клинический результат.
Преимуществами метода являются простота выполнения, безопасность мобилизации мягких тканей, возможность результативно сформировать блок тканей, закрывающих дефект и надежно зафиксировать его, получаемый клинический эффект существенно улучшает качество жизни данной категории пациентов.
Данный способ может использоваться для пластики травматических, послеоперационных и идиопатических перфораций перегородки носа. Способ позволяет повысить эффективность закрытия септальных перфораций и снизить количество их рецидивов.