СПОСОБ АНТИИШЕМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ПАРЕНХИМЫ ЛЕВОЙ ПОЧКИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ
METHOD FOR ANTISCHEMIC PROTECTION OF LEFT KIDNEY PARENCHYMA DURING LAPAROSCOPIC RESECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии и онкологии, и может быть использовано при хирургическом лечении злокачественных и доброкачественных опухолей почек.
«Золотым стандартом» лечения опухолей почек до 4 см является резекция почки, при технической возможности. С развитием техники, и при более крупных опухолях (до 7 см и более) возможно применение резекции почки. Малоинвазивные хирургические доступы (лапароскопический и роботический) стали общепринятыми по сравнению с открытой хирургией. Нефронсберегающие операции, обычно, проводят при тепловой ишемии, которая служит фактором риска развития хронической болезни почки (ХБП) в связи с реперфузионным повреждением паренхимы почки после восстановления кровотока. Общепринятым интервалом безопасной тепловой ишемии почки является время до 20-30 минут. При этом, в случае планируемой сложной резекции с более длительным временем тепловой ишемии или исходно сниженной функцией почек, необходима профилактика нарушения функции почек.
Известен способ противоишемической защиты почки при ее резекции. Почку обкладывают ледяной крошкой или применяют ледяной физиологический раствор (JH K., D S., J K., и др. Robotic partial nephrectomy with intracorporeal renal hypothermia using ice slush // Urology. 2014. № 3 (84). C. 712–718).
Недостатком данного способа является то, что температура в центре почки все еще недостаточно низкая и сохраняются риски повреждения паренхимы почки (температурный градиент в связи с поверхностным охлаждением). Способ является трудоемким, а попадание ледяной кроши на кишечник, может привести к выраженному послеоперационному парезу; так же, повышен риск тромбоза почечной артерии.
Известен также способ противоишемической защиты почки при ее резекции (Matsuda T., Nakagawa M., Oguchi N., и др. Retroperitoneoscopic partial nephrectomy with transient occlusion of renal artery for treatment of small renal tumors // Urology. 2004. № 1 (64). C. 26–30). Выполняют перфузию охлажденного солевого раствора в почечной лоханке при помощи мочеточникового катетера.
Недостатком данного способа является низкая эффективность охлаждения.
Еще в одном известном способе выполняют перфузию охлажденного солевого раствора через почечную артерию путем ее канюлирования. Суть способа заключается в канюлировании почечной артерии с ее проксимальным пережатием и последующим введением охлажденного раствора Рингера в почку, без воздействия на почечную вену (CS M., T S., J K., и др. Cold intravascular organ perfusion for renal hypothermia during laparoscopic partial nephrectomy // The Journal of urology. 2011. № 6 (185). C. 2191–2195).
Недостатком такого способа является охлаждение всего организма, так как раствор поступает в системный кровоток, что требует контроля температуры тела при помощи чреспищеводной термометрии.
Известен способ проведения предоперационной катетеризации почечной артерии в условиях рентгенохирургической операционной с последующим промыванием почки охлажденным раствором (Liu F., Yuan H., Li X., и др. Application of Hypothermic Perfusion via a Renal Artery Balloon Catheter During Robot-assisted Partial Nephrectomy and Effect on Renal Function // Academic radiology. 2019. № 8 (26). C. e196–e201). Способ решает проблему достижения достаточно низкой температуры в центре почки, тем самым снижая риски нарушения функции почки.
Однако, перекрытие кровотока почки баллонным катетером может вызвать разрыв почечной артерии или развитие аневризмы. Следует сказать, что интервенционное вмешательство увеличивает стоимость лечения, время реабилитации после хирургического вмешательства и повышает риски кровотечения и инфекционных осложнений.
Известен способ экстракорпоральной резекции почки с последующей ее аутотрансплантацией (Gritskevich A.A., Miroshkina I. V., Piyanikin S.S., и др. Extracorporeal partial nephrectomy under pharmaco-cold ischemia for renal cell carcinoma // Khirurgiia. 2017. № 1. C. 42–47). Способ заключается в проведении нефрэктомии, перфузии почки холодовым раствором и удалении опухоли с последующей ортоптической или гетеротопической пересадкой почки.
Однако, способ является трудоемким, а полное пересечение почечных сосудов ведет к повышению риска образования сосудистых тромбов после пересадки почки.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ резекции почки по поводу рака в условиях ее длительной холодовой ишемии (Комяков Б.К., Шломин В.В., Гулиев Б.Г., Замятнин С.А., Товстуха Д.В., Нечаев И.И. Резекция почки по поводу рака в условиях ее длительной холодовой ишемии // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, №2. - С. 302-304). Авторы производят люмботомию. Выделяют почку вместе с окружающей жировой клетчаткой, мобилизовывают почечные артерию, вену и участок нижней полой вены. Проводят отжатие почечной артерии у основания, просвет ее вскрывают, и в нее заводят первую канюлю. По установленной канюле производят перфузию почки физиологическим раствором до полного отмывания из нее содержащейся крови в венозную систему. Затем выполняют отжатие почечной вены, ее просвет вскрывают и канюлируют. Далее осуществляется перфузия охлажденного раствора «Кустодиол» с последующей резекцией почки. На заключительном этапе поочередно извлекают канюли из почечной вены и артерии, а их дефекты ушивают.
Однако, при проведении люмботомии повышается травматичность вмешательства, объем кровопотери и сроки пребывания в стационаре, так как при вскрытии просвета почечной вены - создается риск ее сужения и облитерации после ушивания дефекта, а канюлирование почечной вены повышает риск ее разрыва.
Техническим решением является снижение риска нарушения функции почки после хирургического вмешательства при проведении резекции почки и снижение риска повреждения почечной вены.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе, после осуществления хирургического доступа и мобилизации почечных сосудов осуществляют вскрытие передней стенки почечной артерии с последующим введением в ее просвет баллонного катетера, баллон раздувают и проводят изолированную перфузию левой почки охлажденным раствором.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что на почечную артерию и вену накладывают сосудистые зажимы, выключают из магистрального кровотока, переднюю стенку почечной артерии рассекают, выполняют катетеризацию почечной артерии периферическим баллонным катетером, пересекают левую гонадную вену впадающую в левую почечную вену и начинают промывание левой почки охлажденным до +4°С раствором Рингера, после чего производят резекцию левой почки в пределах здоровых тканей, рану почки ушивают, зону впадения левой гонадной вены в левую почечную вену обрабатывают биполярной коагуляцией, зажим с левой почечной вены снимают, баллонный катетер извлекают из левой почечной артерии, дефект ушивают П-образным атравматическим швом, сосудистый зажим с почечной артерии снимают.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1- Этап мобилизации левой почечной артерии, вены и левой гонадной вены.
Фиг. 2 – схема мобилизации левой почечной ножки и зоны опухоли.
Фиг. 3 - фотоиллюстрация: произведено рассечение передней стенки левой почечной артерии. Этап заведения баллонного катетера в артерию.
Фиг. 4 – схема наложения на почечную артерию и вену сосудистых зажимов.
Фиг. 5 – схема рассечения передней стенки левой почечной артерии.
Фиг. 6 – схема перекрытия кровотока по левой почечной артерии баллонным катетером и проведения резекции почки.
Фиг. 7 – фотоиллюстрация этапа резекции левой почки; ложе удаленной опухоли.
Фиг. 8 – схема окончательного вида проведенной операции: ушита рана левой почки и дефект левой почечной артерии; края левой гонадной вены обработаны при помощи биполярной коагуляции.
Способ осуществляют следующим образом.
Больной находится в положении на правом боку. В области латерального края прямой мышцы живота слева производят пункцию брюшной стенки иглой Вереша, накладывают карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Вводят видеотроакар с лапароскопом и устанавливают 3 инструментальных троакара диаметрами: 5 мм в левой подреберной области по среднеключичной линии, 10 мм в подвздошной области слева по среднеключичной линии, 5 мм в левой мезогастральной области по передней подмышечной линии. Осуществляют доступ в забрюшинное пространство и производят мобилизацию левой почки по медиальной поверхности и нижнему полюсу. Выполняют интраоперационное УЗИ, по данным которого определяют опухоль (Фиг. 2). На почечную артерию и вену накладывают сосудистые зажимы и выключают из магистрального кровотока (Фиг.4). Переднюю стенку почечной артерии рассекают, выполняют катетеризацию почечной артерии периферическим баллонным катетером, после чего пересекают левую гонадную вену, впадающую в левую почечную вену, и начинают промывание левой почки охлажденным до +4°С раствором Рингера (Фиг. 5). Производят резекцию левой почки в пределах здоровых тканей (Фиг.6). Рану почки ушивают. Зону впадения левой гонадной вены в левую почечную вену обрабатывают биполярной коагуляцией. Зажим с левой почечной вены снимают. Баллонный катетер извлекают из левой почечной артерии, дефект ушивают П-образным атравматическим швом, сосудистый зажим с почечной артерии снимают (Фиг.8).
Клинический пример выполнения.
Больной В., 71 год. Поступил в урологическое отделение МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России с клиническим диагнозом «Рак левой почки I ст. cT1bN0M0».
Было выполнено хирургическое вмешательство в объеме лапароскопической резекции левой почки с изолированной внутриартериальной холодовой перфузией 16.04.2021 г.
Больной в положении на правом боку. В области латерального края прямой мышцы живота слева на уровне 2 см выше пупка произведена пункция брюшной стенки иглой Вереша, наложен карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Троакар с лапароскопом введен в этой же точке. Под визуальным контролем установлено 3 инструментальных троакара: 5 мм в левой подреберной области по среднеключичной линии, 10 мм в диаметре в подвздошной области слева по среднеключичной линии, 5 мм в левой мезогастральной области по передней подмышечной линии. Осуществлен доступ в забрюшинное пространство слева. Произведена мобилизация левой почки по медиальной поверхности и нижнему полюсу. Выполнено интраоперационное УЗИ, по данным которого на границе средней и нижней трети определяется интрапаренхиматозная опухоль до 5 см в диаметре, которая компримирует ЧЛС; выполнена разметка под УЗ контролем (Фиг. 1, 2).
На почечную артерию и вену наложены сосудистые зажимы, передняя стенка почечной артерии рассечена, выполнена катетеризация почечной артерии периферическим баллонным катетером (Ch7). Левая яичковая вена, впадающая в левую почечную вену пересечена, начато промывание левой почки охлажденным (+4°С) раствором Рингера (Фиг. 3-5).
Произведена резекция левой почки в пределах здоровых тканей с резекция средней группы чашечек. Восстановлена целостность чашечно-лоханочной системы. Рана почки ушита непрерывным двухрядным атравматическим швом с фиксацией при помощи клипс. Зона впадения левой яичковой вены в левую почечную вену обработка биполярной коагуляцией, зажим с левой почечной вены снят. Баллонный катетер извлечен из левой почечной артерии, дефект ушит П-образным атравматическим швом, сосудистый зажим с почечной артерии снят (время холодовой ишемии 70 минут). Почка приобрела характерный цвет, гемостаз убедительный (Фиг. 6-8).
При контрольном обследовании через 6 месяцев данных за рецидив и прогрессирование заболевания не получено, данных за наличие хронической болезни почек нет.
Предложенный способ антиишемической защиты левой почки при ее временном выключении от магистрального кровотока во время ее резекции обеспечивает возможность длительного интракорпорального отключения, что снижает риск осложнений, связанных с длительной тепловой ишемией, а также волемических, метаболических и гипотермических осложнений, развивающихся при проведении холодовой ишемии другими методиками, также снижается риск повреждения левой почечной вены, которая не канюлируется.