СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
METHOD OF ASSESSING SEVERITY OF HERPETIC INFECTION AT HIV-INFECTION

Изобретение относится к медицине, разделу инфекционные болезни и может быть использовано для объективной оценки степени тяжести герпес-вирусной инфекции у пациентов с ВИЧ-инфекцией с использованием метода интегральной оценки клинических данных. Основные клинические симптомы были сформированы в блоки и оценивались по интенсивности проявления с помощью балльной оценки, при этом 1 балл соответствовал легкой степени выраженности симптомов, 2 балла - умеренной и 3 балла - максимально выраженной. После присвоения баллов каждому симптому производилось их суммирование и расчет интегрального индекса в зависимости от полученного значения, которого оценивалась степень тяжести заболевания. Заявляемый способ позволяет стандартизировать подход к оценке степени тяжести герпес-вирусной инфекции у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Изучение герпес-вирусной инфекции становится особенно актуальным в связи с увеличением числа ВИЧ-инфицированных пациентов. Вся группа герпесвирусов рассматривается как патогенетически связанная с ВИЧ-инфекцией. Снижение функции иммунной системы приводит к активации этих вирусов [Трубченинова Л.П., 2011; Moriuchi М., 2003]. ВИЧ-инфекция характеризуется постепенным снижением количества CD4+-лимфоцитов и прогрессирующей иммунной дисфункцией, которые и обусловливают развитие вторичных заболеваний. Цитопатогенетическое действие герпесвирусов усиливается на фоне иммунодефицитных состояний, в связи с чем герпес-вирусная инфекция является одним из важных СПИД-индикаторных заболеваний [Азовцева О.В., 2010].
Традиционно как в практической, так и в научной деятельности врач определяет степень тяжести заболевания, опираясь на данные физикального осмотра, параметры лабораторных данных, что имеет нередко исключительно субъективную оценку. В практической медицине от дифференцировки объективного статуса на легкую, среднюю и тяжелые степени тяжести зависит выбор метода и объем проводимого лечения, а в научной медицине - ранжирование и статистическая обработка данных. Отсутствие стандартизированного подхода к оценке степени тяжести может повлиять и на экономическую сторону здравоохранения в связи с недооценкой или переоценкой состояния пациента и, как следствие, выбор неадекватной тактики лечения.
Известно, что клиническая картина герпес-вирусной инфекции характеризуется полиморфизмом: выраженность проявлений заболевания варьирует от ограниченных поражений кожи и слизистых оболочек до генерализованных форм с поражением внутренних органов [Тарануха Л.И., 2013]. При этом симптомы герпес-вирусной инфекции не всегда специфичны, что в большинстве случаев приводит к несвоевременной диагностике. Высокая инфицированность населения вирусами группы герпеса определяет их существенное влияние на формирование тяжелых вариантов синдрома смешанных инфекций с вторичными иммунодефицитами и затяжным течением инфекционных воспалительных процессов [Кудряшева Н.А., 2008; Беляев Д.Л., 2011].
Таким образом, существует потребность в разработке универсальных критериев оценки степени тяжести герпес-вирусной инфекции (ГВИ) у ВИЧ-инфицированных пациентов. Необходима единая математически обоснованная методика, доступная и простая в использовании для оценки интегральных показателей клинических симптомов.
Наиболее часто встречается определение степени тяжести методами на основе расчета суммы баллов, которые присвоены клиническим симптомам, в частности известны следующие способы:
- способ балльной оценки тяжести острого панкреатита, где оценивают необходимый показатель в баллах после суммирования, которых выставляют степень: от 12 до 20 легкую, от 21 до 29 баллов - среднюю, от 30 до 47 баллов - тяжелую. [Мустафин Т.И., Тимербулатов В.М., Галиева А.К., Сафинова Л.Ш. Заявка №2004111941 на изобретение «Способ балльной оценки тяжести острого панкреатита», 2004];
- способ оценки хронической сердечной недостаточности, где каждый параметр приводят к балльной оценке, а полученные балльные значения суммируют. Степень тяжести сердечной недостаточности или ее отсутствие определяют по общему суммарному значению параметров в баллах. [Елисеева Л.Н., Сафонова С.Г., Лаптев В.Н. Заявка №2004105673 на изобретение «Способ оценки хронической сердечной недостаточности», 2004];
- способ определения степени тяжести обострения хронической обструктивной болезни легких для выбора оптимального лечения пациентов также основан на присвоении баллов определенным показателям. Отличительной чертой является оценка выраженности проявления клинических симптомов, от которой меняется и балльная их характеристика: частота дыхательных движений тридцать и более - 2 балла, менее тридцати, но более девятнадцати в минуту - 1 балл, не превышает девятнадцати - 0 баллов [Мартышова О.С., Великая О.В., Провоторов В.М., Жукова М.С. Заявка №2011107424 на изобретение «Способ определения степени тяжести обострения хронической обструктивной болезни легких для выбора оптимального лечения пациентов», 2011].
К недостаткам описанных способов относится то, что полученные результаты можно применить только в конкретном исследовании и нельзя стандартизировать оценку клинических симптомов.
Известен способ оценки степени тяжести герпес-вирусной инфекции с помощью кластерного анализа и построения деревьев классификации [Комарова М.В., Мокеева М.В. Опыт применения кластерного анализа и построения деревьев классификации в оценке степени тяжести герпес-вирусной инфекции. // Материалы региональной конференции 23-25 сентября 2003 г. «Вероятностные идеи в науке и философии» - Новосибирск. - 2003. - с. 168-171]. Данный способ был применен на пациентах с кожными проявлениями простого герпеса. Для оценки степени тяжести были взяты такие показатели как: число локализаций, площадь, частота и продолжительность обострений.
Недостатками известного метода является ограниченность применения до одного представителя группы герпетических инфекций и оценка только кожного проявления вируса простого герпеса (ВПГ).
Наиболее близким аналогом является способ оценки степени тяжести герпетической инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов - Азовцева О.В. Клинико-патогенетическое и прогностическое значение изменений иммунного статуса и антиоксидантной системы у больных герпес- и ВИЧ-инфекцией (автореф. дисс. Санкт-Петербург 2005). В прототипе проводилась оценка степени тяжести с помощью выявления изменений в иммунном статусе: при сочетанном течении ВИЧ-инфекции и герпес-вирусных заболеваниях отмечаются более выраженные изменения в показателях клеточного и гуморального иммунитета (снижение CD3-клеток в 1,2 раза, CD4-клеток в 1,3 раза, снижение уровня IgA в 1,3 раза).
Недостатком данного решения является применение описанного метода с использованием лабораторных показателей, которые могут быть неизвестны в момент оценки степени тяжести.
Техническая задача, на решение которой направлено заявляемое изобретение, состоит в разработке единого подхода к оценке степени тяжести герпес-вирусной инфекции при ВИЧ-инфекции с учетом интегрального анализа клинических данных.
Авторами разработана методика оценки форм тяжести герпес-вирусной инфекции у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которая осуществляется путем интегрального анализа клинических данных.
Поставленная техническая задача решается тем, что согласно изобретению определение степени тяжести у пациентов с ВИЧ-инфекцией и герпетической инфекцией без поражения центральной нервной системы заключается в балльной оценке наличия и выраженности симптомов с последующим их суммированием для получения показателей астенического синдрома (А): быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна; характеризующих общетоксический синдром (В): лихорадку, головную боль, снижение аппетита; группы симптомов (С): лимфаденит поверхностных лимфоузлов, снижение массы тела, анемию; проводят оценку признаков в баллах в соответствии с таблицей 1 описания, полученные данные суммируют, степень тяжести герпетической инфекции оценивают по интегральному индексу клинических симптомов (ИИКС):
ИИКС=((А+В+С)×100)/27,
где А - сумма баллов признаков астенического синдрома;
В - сумма баллов признаков общетоксического синдрома;
С - сумма баллов прочих симптомов,
и при значении ИИКС менее 35% определяют легкую степень тяжести заболевания, при ИИКС от 35% до 48% - среднюю тяжесть, при ИИКС более 48%) - тяжелую степень.
Заявляемый способ оценки степени тяжести герпетической инфекции при ВИЧ-инфекции так же как и его прототип применяется у пациентов с ВИЧ-инфекцией и герпес-вирусными заболеваниями.
Отличительными от прототипа признаками заявляемого способа являются:
1. Исследование тяжести проводилось у пациентов с ВИЧ-инфекцией независимо от активации герпес-вирусной инфекции, которая в свою очередь (в прототипе) определялась с помощью исследования других лабораторных показателей.
2. В исследовании выделены лабораторные показатели, определение которых возможно только в специализированных лабораториях.
Таким образом, при проведении анализа имеющейся научной и патентной информации не обнаружено сведений, относящихся к использованию метода объективной оценки степени тяжести герпес-вирусной инфекции в фазе активации на фоне ВИЧ-инфекции.
Заявляемый способ оценки степени тяжести герпетической инфекции при ВИЧ-инфекции реализуется следующим образом.
Объектом исследования были 106 пациентов с ВИЧ-инфекцией и активацией герпес-вирусной инфекции. У всех пациентов ВИЧ-инфекция была диагностирована на основании эпидемиологических данных и подтверждена обнаружением специфических антител/антигенов методом иммуноферментного анализа и лизантного иммунного блотинга к белкам вируса иммунодефицита человека I типа.
В качестве диагностических критериев активности герпес-вирусной инфекции выступали: наличие ДНК герпес-вирусов, специфических IgM (маркер активности, в том числе при реактивации) и IgG в сыворотке крови. Установлено, что у всех обследуемых пациентов обнаружена активация инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) как единственным представителем герпес-вирусной инфекции, так и в сочетанных формах с вирусом простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловирусом (ЦМВ). При этом преобладали сочетанные проявления герпетических инфекций (56,6%).
По результатам исследования все ВИЧ-инфицированные пациенты были разделены на три группы:
1. С активацией герпес-вирусной инфекции (46 человек), вызванной ВЭБ (ВИЧ/ВЭБ-инфекция).
2. С активацией герпес-вирусной инфекции (28 человек), вызванной ВПГ и ВЭБ (ВИЧ/ВЭБ- и ВПГ-инфекция).
3. С активацией герпес-вирусной инфекции (32 человека), вызванной ЦМВ и ВЭБ (ВИЧ/ВЭБ- и ЦМВ-инфекция).
Основные клинические симптомы оценивались по интенсивности проявления с помощью балльной оценки. При этом 1 балл соответствовал легкой степени выраженности симптомов, 2 балла - умеренной и 3 балла - максимально выраженной.
В дальнейшем производился расчет интегрального индекса клинических симптомов (ИИКС) по формуле
ИИКС=((А+В+С)×100)/27,
где А - сумма баллов признаков астенического синдрома,
В - сумма баллов признаков общетоксического синдрома,
С - сумма баллов прочих симптомов, а 27 - коэффициент.
Данная формула дает ИИКС=100%, если присутствуют все перечисленные симптомы и степень выраженности их максимальная, а ИИКС=0%), если симптомы отсутствуют.
В ходе решения оптимизационной задачи, в которой необходимо определение процентных интервалов, которые бы минимизировали значение функции неправильной классификации в области имеющихся наблюдений, было получено значение ИИКС<35% соответствует легкой степени тяжести заболевания, 35%≤ИИКС<48% - средней и ИИКС≥48% - тяжелой степени.
Примеры использования предложенного способа в клинической практике
Пример 1.
12
Больная З., 28 лет, госпитализирована в стационар СПИД-центра ГБУЗ ККБ №2 в октябре 2010 года с диагнозом: Впервые выявленная ВИЧ-инфекция. Генерализованная ЦМВ-инфекция. Хроническая герпетическая инфекция с поражением кожных покровов перианальной складки. Кахексия. Предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 39,5°С, сопровождающейся ознобом, наличие язв в перианальной области, там же чувство жжения, боли, выраженную слабость, сонливость, снижение аппетита и выраженное снижение работоспособности. Из анамнеза заболевания: ухудшение состояния с июля 2010 г., когда появилась кровоточивость из геморроидальных узлов, повышение температуры тела до фебрильных цифр. В сентябре пациентка обратилась к проктологу, которым было назначено лечение, но на фоне проводимого лечения состояние без положительной динамики. В октябре месяце госпитализирована в больницу по месту жительства на оперативное лечение геморроя, где впервые обследована на ВИЧ-инфекцию. Выписана на дообследование к инфекционисту по месту жительства по поводу сохраняющейся лихорадки. Из анамнеза жизни: в 2008 г. в ревматологическом отделении ГКБ №2 выставлен диагноз: ЦМВ-инфекция, узловатая эритема. При объективном осмотре состояние тяжелой степени. Питание пониженное. Рост 180 см, вес 50 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кандидозные налеты языка, слизистой щек. Локально: гиперемия кожи в перианальной складке, эрозии округлой формы с четкими ровными краями в диаметре от 0,7 до 1,2 см. Паховые периферические лимфатические узлы увеличены до 1,5 см, не спаяны между собой и окружающими тканями. Результаты лабораторного обследования: гемоглобин - 91 г/л, эритроциты - 3,66×10, СОЭ - 10 мм/ч, гипохромия+, микроцитоз+. ПЦР крови: обнаружена ДНК ЦМВ, ВЭБ. ИФА крови: а/т ЦМВ IgM не обнаружены, а/т ЦМВ IgG обнаружены, ИА - 100%. А/т ВПГ IgM не обнаружены, а/т ВПГ IgG обнаружены в титре 1:3200. CD4+ 24 кл/мл. Вирусная нагрузка ВИЧ в крови - 194 727 коп/мл. Из язвенных элементов выделена ДНК ЦМВ (ПЦР). После проведенного обследования был выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, 5 терминальная стадия. Хроническая герпетическая инфекция (ЦМВ, ВЭБ), активация (ДНК в ПЦР крови, отделяемого язв перианальной области «+») с эрозивно-язвенным поражением кожи перианальной складки. Кандидоз ротовой полости. Синдром истощения. Анемия средней степени тяжести.
Проведенный расчет формы тяжести заболевания с помощью ИИКС соответствует состоянию пациентки на момент осмотра и подтверждает необходимость госпитализации с назначением комплексного лечения как герпетической, так и ВИЧ-инфекции.
Пример 2.
9
12
Больной Е., 41 год, поступил на стационарное лечение в ГБУЗ ККБ №2 (Центр СПИД) в октябре 2011 г. с жалобами на выраженную слабость, утомляемость, повышение температуры тела до 37,3°С, тяжесть в ногах. Из анамнеза заболевания: состоит на диспансерном учете с 2011 г. при обнаружении ВИЧ-инфекции в 2005 г. Отмечает ухудшение состояния с мая 2011 г., когда заметил снижение массы тела на 5 кг за 3 мес, умеренное снижение аппетита, затем присоединилась выраженная слабость, утомляемость, тяжесть в ногах. В связи с отсутствием работоспособности по состоянию здоровья пациент обратился в Центр СПИД. При объективном осмотре состояние средней степени тяжести. Вес - 67 кг, рост - 174 см. ИМТ=22,12. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Высыпаний нет. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом. Подчелюстные, подмышечные и паховые периферические лимфатические узлы увеличены до 1,5 см, не спаяны между собой и окружающими тканями. При пальпации безболезненные. Результаты лабораторного обследования: лейкоциты - 3,21×10, эритроциты - 4,21×10, гемоглобин - 132 г/л, СОЭ - 15 мм/ч. ПЦР крови: обнаружена ДНК ВЭБ. ИФА крови: а/т ВЭБ IgM обнаружены, а/т ВЭБ IgG обнаружены. А/т ЦМВ IgM не обнаружены, а/т ЦМВ IgG обнаружены. А/т ВПГ IgM не обнаружены, а/т ВПГ IgG обнаружены. CD4+ - 135 кл/мл. Вирусная нагрузка ВИЧ в крови - 38044 коп/мл. После проведенного обследования был выставлен диагноз: ВИЧ инфекция, 4 В стадия, фаза прогрессирования на фоне отсутствия АРВТ. Хроническая ВЭБ-инфекция, активация.
В данном случае необходимость госпитализации подтверждена объективным методом оценки степени тяжести.
Список литературы
1. Азовцева О.В. / Особенности течения герпетической инфекции на фоне ВИЧ-инфекции / ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии, №3, 2010, т. 2, с. 37-41.
2. Азовцева О.В. Клинико-патогенетическое и прогностическое значение изменений иммунного статуса и антиоксидантной системы у больных герпес- и ВИЧ-инфекцией: дис. … канд. мед. наук: 14.00.10 / Азовцева Ольга Владимировна; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"]. - Санкт-Петербург, 2005. - 144 с.: 25 ил. РГБ ОД.
3. Беляев Д.Л., Бабаянц А.А., Фролова И.С., Хатунцева Н.В. Участие хронических микст-инфекций с вирусами группы герпеса в формировании тяжелого синдрома смешанных инфекций микробно-вирусной этиологии // Российский аллергологический журнал. - 2011. - №4. - вып. 1. - С 49-50.
4. Дмитриенко Е.В., Корнеева Е.А. Иммунная система мозга и вирусные инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии, 2013, Т. 5, №3, с. 7-17.
5. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпес-вирусные инфекции человека: руководство для врачей, 2-е издание переработанное и дополненное. СПб.: СпецЛит, 2013. 670 с.
6. Кудряшева Н.А., Галимзянов Х.М., Полунина О.С. Влияние вируса простого герпеса на течение внебольничной пневмонии у пожилых пациентов // Фундаментальные исследования, 2008, №6, С. 30-32.
7. Тарануха Л.И. Особенности иммунного ответа при хронической активной герпес-вирусной инфекции // Российский аллергологический журнал. - 2013. - №2. - ч. 2. - С 286-287.
8. Трубченинова Л.П., Гудима Г.О., Трефильева Н.Ф., Николаева И.А., Ильина Н.И., Сидорович И.Г. Выявление острой стадии герпес-вирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов // Российский аллергологический журнал, 2011, №4, вып. 1, с. 384-385.
9. McArthur JC, Steiner J, Sacktor N, Nath A. Human immunodeficiency virus-associated neurocognitive disorders: mind the gap. Ann Neurol 2010; 67: 699-714.
10. Moriuchi M., Moriuchi H. Increased susceptibility to HIV-1 of peripheral blood lymphocytes in acute infection wish Epstein-Barr virus. J Med Virol. 2003 Nov; 71(3): 343-6.
11. Горелов А.В., Горелова E.A., Плоскирев A.E., Плоскирева А.А. Способ оценки степени тяжести острых кишечных инфекций у детей. Патент на изобретение RU №2525050, МПК А61В 5/00, опубл. 10.08.2014.