СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ В ПРОБЛЕМНЫХ ЗОНАХ МЕСТНОЙ ХИМИОТЕРАПИЕЙ, УСИЛЕННОЙ БЛИЗКОФОКУСНЫМ УЛЬТРАЗВУКОВЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ В АДЪЮВАНТНОМ И НЕОАДЪЮВАНТНОМ РЕЖИМАХ
METHOD FOR THE TREATMENT OF SKIN CANCER IN PROBLEM AREAS REGIONAL CHEMOTHERAPY, STRENGTHENING SHORT-DISTANCE ULTRASONIC TREATMENT IN THE ADJUVANT AND NEOADJUVANT MODES

Способ лечения злокачественных новообразований кожи в проблемных зонах местной химиотерапией, усиленной близкофокусным ультразвуковым воздействием в адъювантном и неоадъювантном режимах.
Предлагаемый способ относится к медицине, в частности к способам лечения злокачественных опухолей кожи (базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи).
Основная задача: создание условий для гибели опухолевых клеток под воздействием физических и химических факторов с минимальным косметическим дефицитом или создание условий по уменьшению опухолевой массы, что позволит в дальнейшем выполнить оперативное вмешательство без применения сложных косметических воздействий.
На данный момент существуют различные способы лечения новообразований кожи.
Широкое иссечение образований кожи с наложением обычных швов. Иссечение новообразований кожи с применением пластического закрытия кожного дефекта методом переноса кожных лоскутов, полнослойным или расщепленным свободным кожным лоскутом, пересадка кожного лоскута на питающей ножке («Оперативная хирургия», стр. 1054-1057, стр. 1059-1060, стр. 1060-1066, стр. 1067-1068, под редакцией профессора Литтмана И. 2-е издание на русском языке. Издательство Академии наук Венгрии. Будапешт, 1982 г. «Операционная техника и условия оптимального заживления ран», стр. 94-96, стр. 98-108, стр. 118-120, стр. 122-124, 3-е издание на русском языке. Я. Золтан. Издательство Академии наук Венгрии. Будапешт, 1983 г.). Недостатками вышеуказанных методик является возникновение тяжелых косметических дефектов, а также неврологических расстройств в случае выполнения данного вида операции на лице, шее. В некоторых случаях келоидные рубцы могут изъязвляться, что может привести к формированию хронической язвы с ее злокачественным перерождением. В ряде случае приходится прибегать к вторичной отсроченной пластике, что несет в себе не всегда заведомо положительный результат. Необходим специально обученный медицинский персонал, владеющий методиками пластической хирургии.
Лазерная терапия. Вид хирургического лечения, основанный на воздействии лазерного излучения на биологическую ткань (опухоль). Недостатком метода является невозможность контролировать глубину поражения тканей лазерным лучом, а также невозможность провести цитологический и гистологический контроль удаленной опухоли. Определить качество проведенного лечения можно только через 1-1,5 месяца, после отхождения струпа («Эффективность лазерной терапии при базальноклеточном раке кожи». Вестник последипломного медицинского образования. Специальный выпуск, Москва, 1999 г. «Клинические особенности базальноклеточного рака кожи и патогенетическое обоснование терапии аргоновым лазером и иммуномодулирующими препаратами». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. З. Яссин. 1991 г.).
Недостатками данной методики является невозможность выполнить контроль качества проводимого лечения сразу после проведенного воздействия на ткани, что является причиной частых рецидивов. Чрезмерное воздействие на ткани может привести к возникновению глубоких ожогов и формированию послеожоговых деформирующих рубцов.
Криотерапия. При помощи специальной криоустановки производят обработку пораженного участка кожи жидким азотом. Данный метод имеет определенные недостатки, связанные со сложностью в контроле за глубиной замораживания тканей, что может стать причиной рецидива опухоли или длительно не заживающей раны, потребовать применения в последующем пластических операций для закрытия кожного дефекта. Данный метод противопоказан при склероподобной форме базальноклеточного рака кожи и холодовой аллергии. Одним из вариантов криодеструкции является метод Моса. В основу данного метода положено проведение послойной криодеструкции под контролем послойного гистологического исследования. Данный метод более контролируемый, однако имеет свои недостатки: требуется специальная аппаратура с датчиком глубины замораживания, специальный дерматом, необходимость проведения гистологического контроля в ходе оперативного вмешательства, обученный медицинский персонал. Данный вид лечения противопоказан к применению у пациентов с холодовой аллергией («Онкология», пункт 2 и 4, стр. 495, под редакцией Д. Касчиато, перевод с английского А.А Моисеева, СВ. Кузнецова, Н. Г. Ивановой, Н.А. Рабиевой и к.м.н. В.М. Нечушкиной, под редакцией к.м.н. В.А. Ананича. Издательство практика, Москва, 2008 г.).
Лучевая терапия. Показания те же, что и при проведении криодеструкции. В основе метода лежит воздействие ионизирующего излучения на зоны пораженных опухолью участков кожи. Данный метод применим при наличии метастатического поражения регионарных лимфоузлов, а также при агрессивных опухолях в режиме адъювантной лучевой терапии. Противопоказан данный метод лечения при наличии у больного пигментной ксеродермии, верруциформной эпидермодисплазии, синдроме Горлина-Гольца, поскольку в поле облучения могут возникнуть вторичные опухоли. Недостатком данного метода является: потребность в специально отведенном здании, помещении, дорогостоящем оборудовании, работа с радиоактивными веществами, наличие специально обученного медицинского и технического персонала, необходимость соблюдения мер безопасности при работе с радиоактивными веществами («Онкология», пункт 5, стр. 495, под редакцией Д. Касчиато, перевод с английского А.А. Моисеева, С.В. Кузнецова, Н.Г. Ивановой, Н.А. Рабиевой и к.м.н. В.М. Нечушкиной, под редакцией к.м.н. В.А. Ананича. Издательство практика, Москва, 2008 г. Справочник практического врача «Онкология», стр. 99, Москва, «МЕДпресс-информ», 2009 г., под редакцией члена-корреспондента РАМН профессора Поддубной И.В.).
Адъювантная химиотерапия с применением стандартных химиотерапевтических препаратов (фторурацил, цисплатин, метотрексат, блеомицин, циклофосфамид и ретиноиды) является индивидуальным методом выбора лечения при распространенных формах заболевания. Данная методика малоэффективна, и достигается только временный эффект («Онкология», пункт 7, стр. 495, под редакцией Д. Касчиато, перевод с английского А.А. Моисеева, С.В. Кузнецова, Н.Г. Ивановой, Н.А. Рабиевой и к.м.н. В.М. Нечушкиной, под редакцией к.м.н. В.А. Ананича. Издательство практика, Москва, 2008 г. Справочник практического врача «Онкология», стр. 100, Москва, «МЕДпресс-информ», 2009 г., под редакцией члена-корреспондента РАМН профессора Поддубной И.В.).
Местная химиотерапия. Используются специальные мази (5% 5-фторурациловая мазь, 30-50% проспединовая мазь, 0,5%-5% омаиновая мазь, 30% глицифоновая мазь). Применение данных мазей вызывает цитостатический эффект, способствует стабилизации местно онкопроцесса. Недостатком данного метода является малая эффективность в связи с низким проникновением мази в кожу, невозможностью создания необходимой концентрации химиопрепарата в кожных покровах и условий для гибели опухолевых клеток. Данная методика лечения является методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией. (Справочник практического врача «Онкология», стр. 97-98, Москва, «МЕДпресс-информ», 2009 г. под редакцией члена-корреспондента РАМН профессора Поддубной И.В.
Перечисленные методы лечения опухолей кожи несмотря на их многообразие имеют общие недостатки: высокую вероятность возникновения местных рецидивов, возникновение обширных дефектов в зоне операции, что требует повторных оперативных вмешательств, применение реконструктивно восстановительных, пластических технологий с целью замещения кожных дефектов. Некоторые методы лечения являются дорогостоящими, требуют развертывания специального оборудования, обучения технического и медицинского персонала, выполнения специальных требований по безопасности как в отношении пациентов, так и окружающей среды.
Наиболее близким аналогом лечения данного вида опухолей является метод Моса (вариант криодеструкции), при котором используется специальная криоустановка, послойно осуществляющая замораживание тканей с последующим срезанием и гистологическим контролем.
В основе разработанного авторами способа лежит местное резорбтивное действие химиопрепаратов и ультразвука в диапазоне низких и средних частот как непосредственного переносчика лекарственных средств в ткани организма, а также в виде кавитационных процессов ведущих к разрушению опухолевой ткани и удалению фибриновых наложений и бактерий на границе двух сред. Комплексное воздействие факторов, возникающих при озвучивании тканей, приводит к возникновению микротоков внутри клеток и ускорению в них диффузных процессов. Здоровая ткань при этом воздействии не разрушается. Применяется аппарат Sonocal80 с ультразвуковым генератором (используется в медицине, в частности, в разделе гнойной хирургии, торакальной хирургии для обработки гнойных ран, полостей). Наличие жидкости между волноводом типа «копытце» и тканью обеспечивается конюлей, сообщающейся с основным стволом аппарата, через которую можно подавать различные жидкости: антисептики, антибиотики, химиотерапевтические препараты для обработки кожных покровов, полостей. Аппарат в полной сборке и готовности к работе представлен на фигуре 1.
Методика выполнения. В условиях перевязочной, в положении лежа или сидя, после обработки кожных покровов раствором антисептика - водный раствор хлоргексидина - и создания условий для защиты глаз в режиме 25 кГц в течение 10 минут производят контактную обработку опухоли химиопрепаратом и ультразвуком. Доза химиопрепарата: раствор 5-фторурацила 100 мг на 50 мл 0,9% физиологического раствора натрия хлорида. Скорость подачи химиопрепарата в аппарат составляет 120-130 капель в минуту. Интервал обработки кожных покровов составляет 1 раз в 7 дней, в более тяжелых случаях при опухолях более 5 см в диаметре проводят манипуляции 1 раз в три дня, в том числе и в комбинации с озонированным раствором гипохлорида натрия с целью санации очагов вторичной инфекции и десенсибилизации опухоли к химиопрепаратам. Курс лечения 5 процедур.
После завершения процедуры кожные покровы осушают сухим тампоном. На образовавшуюся поверхностную раневую поверхность накладывают на сутки асептическую сухую повязку. В последующие сутки и до повторной процедуры больному повязку снимают. Возникающий дефект кожи представляет собой поверхностную рану, которая в течение 3-4 недель после окончания лечения самостоятельно эпителизируется, не образуя массивных рубцов. Результаты лечения базальноклеточного рака кожи в динамике представлены на фигурах 2, 3, 4, 5.
Существенные признаки, характеризующие способ.
1. Дезинфекцию пораженного участка кожи производят водным раствором хлоргексидина.
2. Зону поражения подвергают сочетанному контактному воздействию химиотерапевтических препаратов и ультразвука.
3. В качестве проводника ультразвука используют смесь 0,9% раствора хлорида натрия и раствора 5-фторурацила в дозе 100 мг со скоростью подачи раствора 120-130 капель в минуту.
4. Режим кавитации: частота 25 кГц, время воздействия 10 минут.
5. Курс лечения 5 процедур, интервал проведения: один раз в семь дней при опухолях до 5 см; один раз в три дня при опухолях более 5 см в диаметре.
Пункты 2, 3, 4, 5 являются отличительными от ближайшего аналога.
По данной методике пролечено шесть пациентов с опухолями кожи различной локализации и объема, что подтверждено актом внедрения №473 ГКВГ ФСБ России от 20.03.2013 г. Рецидива опухолей у пациентов на протяжении 1,5 лет не выявлено.
Достоинства способа.
1. Процедура проводится в условиях перевязочной или специально отведенного кабинета с выполнением всех правил асептики и антисептики.
2. Простота в обращении с аппаратом и выполняемой процедуры, что не требует наличия специально обученного персонала.
3. Малотравматичность, низкая токсичность, минимальный косметический дефект.
4. Минимальное время манипуляции (10 минут).
5. Возможность применения данного способа как в режиме адъювантной, так и неоадъювантной терапии.
6. Не требуется проведения различных методов анестезии.
7. Все элементы аппарата доступны различным методам дезинфекции.
8. Данный способ лечения применим как в стационарных, так и в амбулаторно-поликлинических условиях.
9. Минимальный расход химиопрепаратов, перевязочного материала, антисептиков.
10. Возможность применения цитологического и гистологического контроля за процессом лечения на всех этапах.
ВЫВОД. Учитывая вышеизложенное, можно констатировать, что данный способ лечения злокачественных опухолей кожи, в том числе и в проблемных зонах (лицо, уши, преддверия носа, параорбитальные и паховые области, промежности), эффективен. Легко выполним в стационарных и амбулаторных условиях. Побочных и отрицательных эффектов в виде массивных косметических дефектов, аллергических реакций на препараты не выявлено. Данный метод лечения можно использовать как в режиме адъювантной, так и неоадъювантной химиотерапии. Применение данной методики особенно в условиях дневного стационара и поликлинического звена значительно уменьшит расход денежных средств на лечение данной группы больных в стационарных условиях, уменьшит койко-день, трудопотери, позволит избежать применения в ряде случаев пластических и реконструктивных операций, более дорогостоящих и трудоемких по исполнению.