СПОСОБ ФИКСАЦИИ ГРУДИНЫ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
METHOD OF STERNUM FIXATION AFTER AORTOCORONARY BYPASS SURGERY IN PATIENTS WITH ISCHEMIC CARDIOMYOPATHY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения сагиттального рассечения грудины, применяемого при операциях на органах средостения и грудной клетки у больных с ишемической кардиомиопатией.
Известен способ лечения рассечения грудины, включающий использование штифтов и стягивающих лавсановых швов [Атлас грудной хирургии. Под ред. Б.В.Петровского. М. «Медицина», 1971. С.99-101], также известен метод с использованием фиксаторов с саморегулирующейся компрессией для остеосинтеза грудины [Асатрян Т.В., Скопин И.И. Использование фиксаторов с саморегулирующейся компрессией для остеосинтеза грудины при операциях на сердце // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - №4. - С.24-27]. Недостатком известных способов является технологическая сложность их применения, обусловленная необходимостью проведения нескольких трудоемких операций.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ фиксации грудины, принятый в качестве прототипа, заключающийся в следующем: используют проволоку, которую проводят под грудиной и охватывают обе части грудины в межреберных пространствах. Скручивая свободные концы проволоки, стягивают обе части грудины до их соприкосновения и тем самым фиксируют их в этом положении до заживления, причем проволоку проводят через рукоятку грудины [Гаджиев С.А., Догель Л.В., Ваневский В.Л. Диагностика и хирургическое лечение миастении. «Медицина», Ленинградское отделение. 1971. С.158-160].
Однако выраженная сердечная недостаточность у больных с ишемической кардиомиопатией вызывает застой жидкости в легких, скопление жидкости в плевральных полостях, в результате чего рефлекторно возникает приступообразный кашель, продолжающийся длительное время. Недостатком известного способа является использование неэластичного материала - проволоки, которая у больных с ишемической кардиомиопатией вызывает разрушение наружной пластинки грудины в связи с постоянной нагрузкой на грудину из-за кашлевых толчков, в результате чего возникает риск проникновения инфекции в губчатое вещество с последующим развитием остеомиелита и хондроперихондритов [Козлов И.М. Хондроперихондрит реберных хрящей как осложнение оперативных доступов на грудной стенке, не сопровождающихся непосредственной травмой хряща // Вестник хирургии. - 1991. - №2. - С.48-50, Котов И.И. Клинико-морфологическое обоснование тактики хирургического лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер / И.И.Котов, Л.Д.Костерина // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1995. - №3. - С.56-59, Горелов Ф.И. Послеоперационный хондрит и остеомиелит ребер и грудины / Ф.И. Горелов, А.К.Сушков // Вестник хирургии. - 1976. - Т.116. - №3. - С.18-22], особенно у больных с наличием в анамнезе сахарного диабета, ХОБЛ, остеопороза, возраста старше 65 лет, ожирения.
Задачей изобретения является разработка способа, позволяющего проводить надежное соединение краев грудины у больных с ишемической кардиомиопатией.
Технический результат при использовании изобретения - уменьшение травмирования, предотвращение остеомиелитов и хондроперихондритов, упрощение методики с сохранением прочности фиксации частей грудины.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе фиксации грудины, включающем сшивание рукоятки и тела грудины через 2, 3, 4, 5 межреберные промежутки, согласно изобретению для сшивания используют эластичные капроновые мононити, причем сначала через первый межреберный промежуток накладывают два шва с двумя витками, охватывающие края рассеченной рукоятки грудины, а для сшивания тела грудины накладывают по одному шву с двумя витками в каждом из следующих межреберных промежутков.
Сущность изобретения поясняется фигурой, на которой изображена схема фиксации грудины, где 1 - грудина, 2 - ребра, 3 - раневой канал, 4 - швы из капроновых мононитей, 5 - межреберные промежутки.
Предлагаемый способ фиксации грудины осуществляется следующим образом: на поверхность рассеченной грудины 1, через первый межреберный промежуток 5 накладывают два капроновых шва с двумя витками, охватывающие края рассеченной рукоятки грудины 1. Затем через 2, 3, 4, 5 межреберные промежутки 5, охватывая боковые стороны тела рассеченной грудины 1, проводят четыре капроновых шва 4 с двумя витками каждый. На дистальную часть грудины у мечевидного отростка накладывают один шов через межреберный промежуток. После наложения швов производят сведение краев рассеченной грудины 1 с одномоментным стягиванием и связыванием капроновых швов 4 поочередно. Мягкие ткани сшивают по стандартной методике.
Таким образом, в данном способе, в отличие от прототипа, части грудины фиксируются эластичным материалом - мононитью: медицинским капроном. Рукоятка грудины, на которую приходится наибольшая нагрузка, в связи с фиксацией на ней плечевого пояса, сшивается двумя швами с двумя витками через первый межреберный промежуток. Тело грудины сшивается капроновыми швами через последующие 2, 3, 4, 5 межреберные промежутки наложением четырех швов с двумя витками каждый.
По сравнению с методами, выполняющими аналогичную функцию, предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:
- простота техники, позволяющая сократить время оперативного вмешательства, уменьшить стоимость используемых материалов;
- надежность фиксации частей грудины при одновременном уменьшении травматичности способа у больных с ишемической кардиомиопатией;
- профилактика остеомиелитов и хондроперихондритов в послеоперационном периоде;
- отсутствие необходимости в повторном оперативном вмешательстве с целью удаления фиксирующих материалов.
Пример:
Больная Д, 63 лет, с диагнозом ИБС. Стенокардия ФК 3. Постинфарктный (2010 г.) кардиосклероз. Осл.: ХСН 3, ФК 3. Вторичная ишемическая кардиомиопатия. Соп.: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 степени, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. В отделении сосудистой хирургии РКД г.Уфы была проведена операция: аорто-коронарное (ЗМЖА, ОА), маммаро-коронарное (ПМЖА) шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Перикард ушивался отдельными узловыми капроновыми швами, грудина ушивалась отдельными швами из стальной проволоки. Мягкие ткани ушивались по стандартной методике. Операция и ранний послеоперационный период проходили без осложнений. Клинические анализы и температура тела были в пределах нормы. В первые дни после операции беспокоил кашель. На 6-е сутки после операции в области швов стало наблюдаться постоянное поступление серозного отделяемого (посев показал стерильность отделяемого), пальпаторно стала определяться нестабильность грудины.
Ввиду безуспешности консервативной терапии на 12-е сутки после операции было решено произвести реостеосинтез грудины. На операции обнаружилось, что стернотомный разрез не зажил на всем протяжении, проволочные швы прорезались, переломив край рукоятки грудины и образовав диастаз около 5 мм. Признаков инфекции выявлено не было. Принято решение о проведении остеосинтеза эластичным материалом - капроновой мононитью.
Края грудины разведены до 2 см, хрящевые наложения удалены ложкой Фолькмана. Через 1-й межреберный промежуток, охватывая края рукоятки грудины, проведены 2 шва с двумя витками капроновой мононитью, через 2, 3, 4, 5 межреберные промежутки проведены по 1 шву с двумя витками капроновой мононитью в каждом из межреберных промежутков. После чего края грудины были сведены, швы стянуты. Мягкие ткани и кожа ушиты отдельными узловыми капроновыми швами через все слои.
Операция продолжалась около 50 минут. Больная была переведена под наблюдение в отделение реанимации, экстубирована. Послеоперационный период протекал без осложнений, нестабильности грудины, отделяемого из раны, явлений воспаления не наблюдалось. На 11-е сутки после реостеосинтеза пациентке удалены кожные швы, после чего она была выписана домой в удовлетворительном состоянии.