Тревожные и депрессивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста с хронической церебральной ишемией

© КАПУСТЕНСКАЯ Ж.И., ПУСТОЗЕРОВ В.Г., АНАНЬЕВ А.А., КОВАЛЕВА Л.П. — 2009

ТРЕВОЖНЫЕ И ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ

Ж.И. Капустенская, В.Г. Пустозеров, А.А. Ананьев, Л.П. Ковалева

Резюме. Цель исследования изучить распространенность тревожных и депрессивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста с хронической церебральной ишемией, исследовать их влияние на качество жизни пациентов и течение основного заболевания. Изучить безопасность, эффективность и переносимость милнаципрана у лиц пожилого и старческого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией.

Общеклиническое обследование, тестирование по шкале HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии) и исследование качества жизни по шкале SF-36.

Выявлена значительная распространенность аффективных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией (61,9%), отмечена высокая коморбидность тревоги и депрессии (81,7%). У пациентов с аффективными расстройствами определены более низкие показатели качества жизни по векторам, определяющим эмоциональное благополучие. В процессе динамического наблюдения отмечено неблагоприятное влияние сопутствующих тревожных и депрессивных расстройств на течение основного заболевания. Применение СИОЗСН милнаципран для лечения депрессивных и тревожных расстройств у пациентов пожилого возраста с цереброваскулярной патологией в сочетании с ИБС высокоэффективно, безопасно и редко вызывает побочные эффекты.

Ключевые слова: тревожные и депрессивные расстройства, милнаципран.

ANXIOUS AND DEPRESSIVE DISORDERS IN THE PERSONS OF ELDERLY AND SENILE AGE WITH CHRONIC CEREBRAL ISCHEMIA

Zh. I. Kapustenskaya, V.G. Pustozerov, A.A. Ananjev, L.P. Kovaleva

Summary. The purpose of research: to study prevalence of disturbing and depressive frustration in persons of elderly and senile age with a chronic cerebral ischemia, to investigate their influence on quality of life of patients and course of the basic disease. To study safety, efficiency and bearableness milnacipran in persons of elderly and senile age with chronic cerebral ischemia.

Methods of research: clinical inspection, testing on scale HADS (a hospital scale of alarm and depression) and research of quality of a life on scale SF-36.

Results of research. Significant prevalence of affective frustration in persons of elderly and senile age with chronic cerebral ischemia (61,9%) is revealed, noted high frequency of a combination of alarm and depression (81,7%). In patients with affective frustration lower parameters of quality of life on the vectors defining emotional well-being are certain. During dynamic supervision adverse influence of accompanying disturbing and depressive frustration on course of the basic disease is noted. Application SIRCSN milnacipran for treatment of depressive and disturbing frustration in patients of elderly age with chronic cerebral ischemia in combination with Ischemic heart disease highly effectively, safely and seldom causes byeffects.

Key words: disturbing and depressive frustration, milnacipran.

Согласно литературным данным симптомы тревоги и депрессии наблюдаются у 25-30% лиц старше 65 лет, причем на фоне сопутствующих соматических заболеваний эта цифра достигает 50% [2, 4, 7, 8, 13, 14]. У пациентов с неврологическими заболеваниями депрессия встречается в 53%-86% случаев [2, 5]. Среди пациентов с верифицированным соматическим заболеванием тревожные и депрессивные расстройства являются дополнительной проблемой, ухудшающей качество жизни пациентов и требующей дополнительного лечения.

Причинами возникновения тревоги и депрессии у неврологических больных могут быть собственно реакции личности (психологические и патологические) на заболевание, психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией, а также общность патофизиологии тревоги/депрессии и неврологических заболеваний на уровне трансмиттерных нарушений (серотонин- и но-радренергические системы). Также длительный прием некоторых лекарственных средств может вызывать симптомы тревоги и депрессии (антиконвульсанты, гипотензивные средства, гормональные препараты и др.) [6].

Тревожные и депрессивные расстройства помимо снижения приверженности пациента к лечению усугубляют тяжесть соматических симптомов, провоцируют осложнения, увеличивая длительность пребывания в стационаре, влияют на степень работоспособности [2, 3]. У пациентов пожилого и старческого возраста нередко в клинической картине тревожных и депрессивных

состояний доминируют когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, работоспособности, вплоть до картины псевдодеменции) [12,15], купирующиеся после применения специфической терапии.

Достаточно часто депрессия и тревога, в том числе у старших возрастных групп, остаются не выявленными [9]. Как правило, диагностические трудности связаны с «особым» отношением врачей соматических профилей к подобным расстройствам и с особенностями клинической картины тревоги и депрессии в пожилом возрасте.

Цель исследования: определение частоты и выраженности соматически обусловленной тревоги и депрессии у больных пожилого возраста с хронической церебральной ишемией (ХЦИ).

Материалы и методы

Обследовано 407 больных в возрасте от 65 до 74 лет с хронической церебральной ишемией, из них мужчин — 46,7%, женщин — 53,3%. В исследовании преобладали пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии (ДЭ II) — 382 (93,9%).

Из исследования исключались больные ДЭ III стадии, пациенты с инсулинзависимым сахарным диабетом, анемией, тяжелой печеночной и почечной недостаточностью, с нарушениями функции щитовидной железы, а также пациенты, злоупотребляющие алкоголем, принимающие препараты L-допа, бромокриптин, баклофен.

субклиническая

(С тревога

клинически

выраженная

тревога

Помимо общеклинического и неврологического исследования пациентам проводилось тестирование с использованием скрининговой госпитальной шкалы HADS (Hospital Anxiety and Depression scаle), разработанной Zigmund A.S. и Snaith R.P. специально для соматических больных. Оценка качества жизни (КЖ) исследовалась при помощи неспецифического опросника SF-36.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования отмечена значительная распространенность тревожных и депрессивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста с хронической церебральной ишемией (61,9%). Среди всех пациентов с аффективными расстройствами изолированные тревожные или депрессивные расстройства выявлялись достаточно редко (13,5% и 4,8% соответственно). В 81,7% наблюдениях отмечена комор-бидность тревоги и депрессии.

У включенных в исследование больных превалировала субклиническая тревога (71,7%) и субклиническая депрессия (85,5%).

При проведении сравнительного анализа по шкалам качества жизни (КЖ) у пациентов с аффективными расстройствами в сравнении с лицами без тревоги и депрессии отмечены более низкие показатели, причём статистически достоверные различия выявлялись по векторам «жизнеспособность», «социальная активность», «ролевое эмоциональное функционирование» и «психическое здоровье», определяющим эмоциональное благополучие.

Наряду с этим показатели КЖ, характеризующие деятельность, были снижены в меньшей степени.

Динамическое наблюдение в течение 2,5±0,72 лет за пациентами с ХЦИ показало отрицательное влияние сопутствующих тревоги и/или депрессии на течение основного неврологического заболевания. У пациентов с аффективными расстройствами значительно чаще, чем у больных без тревожных и депрессивных нарушений отмечалось неблагоприятное течение цереброваскулярной патологии в виде развития острых нарушений мозгового кровообращения (21% и 9% соответственно).

Таким образом, больным дисциркуляторной энцефалопатией с тревожными и депрессивными расстройствами, учитывая негативные медико-социальные последствия аффективных расстройств, помимо базисной терапии необходимо проводить и специфическую анк-сиолитическую и/или антидепрессивную терапию [10].

В настоящее время в общемедицинской сети наибольшее распространение получили селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флувоксамин, пароксетин и др.), обладающие помимо антидепрессивного умеренным анксиолитическим эффектом. Однако у части пациентов назначение препаратов данной группы не позволяет достигнуть желаемого терапевтического эффекта. Вероятнее всего, это связано с вовлечением в патологический процесс и норадренэр-гической системы, так как истощение норадреналина у больных с депрессивными состояниями приводит к апатии, снижению способности испытывать удовольствие, ослаблению концентрации внимания, беспомощности и безнадежности. Таким образом, максимальная антидепрессивная активность может быть достигнута применением антидепрессантов, влияющих на обе системы — норадренергическую и серотонинергическую.

Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина милнаципран (иксел) обеспечивает более раннее и выраженное антидепрессивное действие по сравнению с СИОЗС [1]. Отмечена его безопас-

ность при сердечно-сосудистых заболеваниях по сравнению с другими представителями группы СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин) [11]. Положительными качествами иксела является отсутствие необходимости снижения дозы препарата у пожилых и минимальные лекарственные взаимодействия.

С целью изучения эффективности и переносимости СИОЗСН милнаципрана 23 больным ДЭ (17 женщин и 6 мужчин) 64-73 лет с депрессией и тревогой был назначен иксел в дозе 100 мг/сут в течение 1,5 месяцев. 18 (78%) больных страдали ишемической болезнью сердца (ИБС).

В исследование не включались мужчины с гиперплазией предстательной железы, а также пациенты, принимающие ингибиторы МАО.

Для объективной оценки тревоги и депрессии использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (НЛБ8). Для оценки КЖ применялась неспецифическая шкала 8Б-36.

До начала терапии и после её окончания исследовали субъективные ощущения пациентов и переносимость лечения.

Результаты: 91,3 % пациентов отметили положительный эффект от проводимого лечения

Анализ динамики среднего балла по шкале НЛБ8 позволил выявить первые признаки уменьшения симптомов депрессии к концу первой недели терапии. Через 2 недели улучшение достигло статистически достоверных результатов (р<0,05) по сравнению с исходными показателями. При этом в первые дни терапии было отмечено превалирование противотревожного эффекта над собственно антидепрессивным. Через 10-14 дней лечения икселом уменьшение симптомов депрессии и тревоги происходило параллельно.

После проведенной терапии показано достоверное увеличение средних показателей по шкале качества жизни 8Б-36 (51,3±2,7 до лечения; 68,7 ±2,9 после лечения; р<0,05).

В ходе исследования не было отмечено отрицательной динамики как в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, так и со стороны церебральной гемодинамики (табл. 1,2).

Таблица 1

Сравнительная характеристика средней частоты и продолжительности эпизодов снижения интервала 8-Т на фоне терапии икселом

Показатели До лечения После лечения

Средняя частота эпизодов ишемии миокарда, кол-во 1,8+0,18 1,8+0,17

Средняя продолжительность снижения интервала S-T, мин. 2,6±0,17 2,6+0,21

Таблица 2

Влияние иксела на показатели церебральной гемодинамики

Показатели До лечения После лечения

ОМК, мл/мин 464,3+8,43 486,6+8,75

Средняя ЛСК по ОСА, м/сек 21,3+0,32 20,7+0,48

Средняя ЛСК по ПА, мм/сек 9,4+0,29 10,1+0,21

Побочные эффекты терапии милнаципраном в виде дизурии были отмечены у одного пациента (4,4%), которые купировались при отмене антидепрессанта.

Выводы: Соматогенные тревожные и/или депрессивные расстройства являются распространенными состояниями при хронической церебральной ишемии, влияющими на течение основного заболевания, требующими наряду с основным лечением проведения специальной терапии. Применение СИОЗСН милнаципран для лечения депрессивных и тревожных расстройств у пациентов пожилого возраста с цереброваскулярной патологией в сочетании с ИБС эффективно, безопасно и редко вызывает побочные эффекты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мосолов С.Н., Смулевич А.Б., Нуллер Ю.Л. и др. Новые достижения в терапии психических заболеваний / Под ред. С.Н. Мосолова. — М.: БИНОМ, 2002. — 451 с.

2. Смулевич А.Б. Клиника и систематика депрессий у соматических больных // Современная психиатрия. — 1998. — № 2.

3. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей — М.: мИа, 2001. — 256 с.

4. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология. — 2004. — № 1. — С.

5. Табеева Г.Р., Вейн А.М. Фармакотерапия депрессии // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2000. — № 1.

6. ComptonM.T., NemeroffC.B., HarrisR. W. The Evaluation and Treatment of Depression in Primary Care//Clinical Cornerstone. — 2001. — Vol. 3(3). — V. 10-22.

7. Goodnick P.J., Kumar A., Henry J.H., et al. Sertraline in coexisting major depression and diabetes mellitus// Psychopharmacol Bull. — 1997. Vol. 33(2). P. 261-264.

8. Kay J. Psychiatry: Behavioral Science and Clinical Essentials. — Philadelphia: W.B. Saunders, 2000.

9. Kohn R., Saxena S., Levav I., Saraceno B. The treatment gap in mental health care. Bull World Health Organ. — 2004. — Vol.82 №11.

10. Lebowitz B.D., et al. Diagnosis and treatment of depression in late life. Consensus statement update//JAMA. — 1997. — Vol. 278. — P. 1186-90.

11. Mongomery S. //International Clinical

Psychopharmacology. — 2003. — Vol. 18 (suppl 1). — P. 1-9.

12. Prevalence of major psychiatric disorders in primary health care Goldberg DP, Lecrubier Y (1995). Form and frequency of mental disorders across centres//Ustun TB, Sartorius N, eds. Mental illness in general health care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons on behalf of WHO: 323-334.

13. Simon G.E., VonKorffM., Piccinelli M., et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression//N Engl J Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 1329-35.

14. Willis T. Diabetes: A Medical Odyssey. — New York, Tuckahoe, 1997.

15. World Health Organization. The world health report 2001. Mental health: new understanding, new hope. — Geneva: World Health Organization; 2001.

Адрес для переписки: 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, ИГИУВ, Пустозеров Виктор Георгиевич — зав. кафедры

© СИДОРОВА Г.В., ЛЕБЕДЕВ В.Ф., МОНАСТЫРЕВ В.В., ШИГАЕВ Е.С., АЛЕКСЕЕВА Н.В. — 2009

ВЛИЯНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗА

Г.В. Сидорова1, В.Ф. Лебедев2, В.В. Монастырев1, Е.С. Шигаев3, Н.В. Алексеева4 ('Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН,

Иркутск, директор — член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Е.Г. Григорьев;

2Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, ректор — д.м.н., профессор И.В. Малов; 3Бурятский филиал НЦРВХ СО РАМН, Улан-Удэ, директор — д.м.н. Е.Н. Цыбиков;

4Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах)

Резюме. Опрошено 1188 человек, в том числе 588 больных ортопедического профиля, для выявления факторов риска развития остеоартрозов. Определен коэффициент относительного риска для каждого фактора в зависимости от его величины, факторы разделены на главные и второстепенные. При наличии трех и более главных факторов, а также при сумме коэффициентов риска более 30, опрашиваемого следует отнести к группе риска. Полученные таблицы для определения «групп риска» в ортопедии взрослых, предназначенные для первичного скрининга, рекомендованы для широкого внедрения при массовых осмотрах населения.

Ключевые слова: остеоартроз, первичная профилактика.

INFLUENCE OF WAY OF LIFE ON RISE OF OSTEOARTHROSIS

G.V. Sidorova1, V.F. Lebedev2, V.V. Monastyrev1, E.S. Shigaev3, N.V. Alekseeva4 ^Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Irkutsk; Irkutsk State Medical University, Irkutsk;

Buryat branch of SCRRS SB RAMS, Ulan-Ude; 4Irkutsk State Institute of Advanced Medical Training)

Summary. We examined 1188 people, including 588 orthopedic patients, to determine factors of risk of rise of osteoarthrosis. We determined coefficient of relative risk for each factor depending on its value; factors are divided into principal and secondary. When there are three and more principal factors and if the sum of coefficients is more than 30, examined person is referred to the risk group. Derived tables for determination of “risk group” in adults orthopedics that are for primary screening are recommended for wide application at mass examinations of population.

Key words: osteoarthrosis, primary prevention.

В литературе нам не встретилось данных о комплексном изучении влияния образа жизни на заболеваемость органов опоры и движения и аналогов классификаций по данному вопросу. Известно лишь специальногигиеническое исследование больных ортопедотравматологического профиля [6, 7]. Классификация факторов, вызывающих артрозы крупных суставов была разработана нами с учетом имеющихся в социальногигиенической литературе рекомендаций [1, 2, 3, 5].

В современных условиях социально-экономической напряженности в обществе, кризиса здравоохранения изучение социально-гигиенических причин ортопедической патологии приобретает особое значение. Оставаясь неуязвимым, они играют роль пускового механизма последующего заболевания.

Цель: выявить факторы и сформировать группы возникновения заболеваний опорно-двигательной системы для первичной профилактики остеоартрозов.

Материалы и методы

Объект: лица, обследованные анкетным методом для выявления «факторов» риска. Представители обоих групп работали в сходных производственных группах. Методы: анкетирование (эпидемиологического тестирование), статистические.

С целью выявления факторов риска ортопедических заболеваний у взрослых нами опрошены по специальной эпидемиологической карте-анкете, включающей 38 признаков, 1188 человек, в том числе 588 больных с за-