ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ КОМПОЗИЦИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ И НЕИНФЕКЦИОННЫХ ДИАРЕЙ
PHARMACEUTICAL COMPOSITION FOR PREVENTION AND TREATMENT OF INFECTIOUS AND NONINFECTIOUS DIARRHEAS

Острые кишечные инфекции (ОКИ) в структуре инфекционной заболеваемости населения занимают второе место после острых респираторно-вирусных инфекций, характеризуются отсутствием сезонности и возрастной избирательности заболеваемости, развитием нестойкого, кратковременного видоспецифического иммунитета, что предполагает повторное развитие инфекционного процесса, вызванного другим возбудителем, в течение ограниченного времени. Создание новых и совершенствование существующих методов лечения ОКИ формируется параллельно с новыми сведениями, полученными в ходе выполнения научных исследований в области патогенеза инфекционных заболеваний, создающих предпосылки для разработки новых лекарственных форм препаратов и их клинической апробации. Настоящая заявка направлена на создание средства, позволяющего отказаться в ряде случаев от традиционно применяемых в лечении инфекционных больных антибактериальных средств за счет усиления патогенетической терапии, исходя из принципа минимального неблагоприятного воздействия на организм больного.
Вопросы этиопатогенетической терапии ОКИ сохраняют актуальность в связи с их повсеместным распространением, утяжелением клинического течения отдельных нозологических форм, развитием резистентности возбудителей к традиционно применяемым этиотропным препаратам. Широкое и нередко бесконтрольное применение антибактериальных средств часто оказывается не только малоэффективным, но и сопровождается нежелательными побочными эффектами и неблагоприятными последствиями для организма больного.
Среди острых кишечных инфекций в последние годы уделяется большое внимание так называемой диарее путешественников. Это обусловлено увеличивающимся числом путешествующих, миграцией населения. Диарея путешественников - полиэтиологический клинический синдром, характеризующийся послаблением стула (более трех раз в сутки), у лиц, выезжающих за пределы своей страны или в другую климатогеографическую зону. Подавляющее число случаев острой диареи ассоциируется с острыми кишечными инфекциями, однако причинами ее могут быть и неинфекционные факторы: погрешности в питании, диетические перегрузки, несовместимость пищевых продуктов, избыток в пище грубоволокнистой клетчатки, аллергические реакции на определенные продукты (грибы, ракообразные, земляника), побочные эффекты медикаментов.
Частота возникновения диареи, как и других болезней путешественников, зависит от региона пребывания, длительности нахождения, условий обитания (качества воды и характера питания), а также вида деятельности. В развивающихся странах диарея путешественников явно доминирует, заболевают 60% и более приехавших лиц. Наиболее часто она возникает в странах Азии, Африки, Латинской Америки, Среднего Востока, реже в странах Южной Европы и Карибского бассейна (до 20%), наиболее редко - в США, Канаде, странах Северной Европы, Австралии (менее 8%). Есть сведения, что заболевание обнаруживается достаточно часто и у жителей развивающихся стран с низким уровнем санитарной культуры при въезде их в развитые страны.
Возбудителями диареи путешественников являются различные микроорганизмы: бактерии, вирусы, простейшие. Причинами дисфункции кишечника при въезде в другие страны или иную климатогеографическую зону также могут быть изменения диеты, режима питания и быта, солевого состава воды, злоупотребление алкоголем, непривычная пища, изменение на этом фоне бактериальной флоры кишечника.
Спектр инфекционных возбудителей, по обобщенным данным, по разным регионам (% случаев) приведен в таблице 1.
Таблица 1
Escherichiae coli
до 80
из них:
энтеротоксигенные
40-60
энтеропатогенные
15
энтероинвазивные
<5
Шигеллы
10
Сальмонеллы
<5
Кампилобактер
<5
Вибрионы
<5
Аэромонады
<5
Ротавирусы
<5
Простейшие:
лямблии
<5
амеба
<5
гистолитическая
криптоспоридии
<5
Неидентифицированными остаются до 40% случаев.
В разных регионах и в разное время года соотношение тех или иных возбудителей может различаться в пределах 5-10% и более. Так, по некоторым данным, в отдельных странах преимущественно в холодное время года частота кампилобактериоза составляет до половины выявляемых случаев заболевания, микст-инфекции (одновременное наличие двух и более возбудителей) - в 15-30% случаев.
Основными факторами передачи инфекций являются пища, вода и лед из нее, а также напитки.
Риск увеличивается для путешественников из наиболее развитых стран, они попадают в непривычные условия; для тех, кто не посещал тропические страны в течение последних 6 месяцев; при несоблюдении диетических и гигиенических мер предосторожности; при наличии заболеваний желудка и кишечника (гастриты, болезнь Крона, язвенный колит, лечение антацидами), иммунодефицитных состояний.
Несмотря на разнообразие возбудителей, вызывающих диарею путешественников, можно выделить наиболее характерные клинические симптомы. Заболевание развивается обычно через 2-4 дня после прибытия в новую страну, иногда через 8-10 дней, однако не более чем через две недели. Частота дефекаций колеблется от 3-5 до 6-15 раз в сутки. Отмечаются умеренно выраженные спастические боли по ходу кишечника с повышением температуры тела, ознобом, рвотой и болями в суставах, мышцах, как проявления общеинтоксикационного синдрома. Аппетит снижен или отсутствует.
Примерно у 10% пациентов в кале появляется примесь крови, слизи, фебрильная лихорадка длится более трех дней, боль в нижних отделах живота схваткообразная. Такие симптомы свидетельствуют об утяжелении заболевания, чаще ассоциируются с шигеллами, энтероинвазивными Е. coli, иерсиниями.
При определении степени тяжести заболевания следует обращать внимание на следующие симптомы: повышение температуры тела до 38,5°С и выше в течение трех дней и более, появление крови в стуле, многократная рвота, симптомы прогрессирующего обезвоживания.
Традиционное (базисное) лечение диареи путешественников предусматривает в первую очередь проведение регидратации в максимально ранние сроки. Оральная регидратация не показана при инфекционно-токсическом шоке, обезвоживании III и IV степеней, нестабильной гемодинамике, неукротимой рвоте, потере жидкости при рвоте и поносе более литра в час, сахарном диабете, нарушении всасывания глюкозы.
Антибактериальные препараты в большинстве случаев не назначают. Показанием для их назначения следует считать пролонгацию температуры тела до 38,5°С и более свыше трех дней, наличие колитического синдрома, появление крови в стуле, нарастание интоксикации. В таких случаях целесообразно применять фторхинолоны: норфлоксоцин по 400 мг 2 раза в сутки, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки. Обычная длительность лечения - 3-5 дней до момента купирования клинических симптомов. К частым сегодняшним рекомендациям назначения триметоприм/сульфаметоксазола и доксициклина следует относиться осторожно. В последнее время к ним значительно возросла устойчивость микроорганизмов и увеличилось число серьезных побочных реакций. Широко рекомендуемый лоперамид можно назначать при диареях, вызванных неинвазивными возбудителями. Однако провести клиническую дифференциальную диагностику в ранние сроки заболевания практически не представляется возможным. Последние рекомендации о более широком назначении лоперамида одновременно с антибиотиками также не могут быть однозначно приняты: показания к назначению антибиотиков при диарее путешественников, как было отмечено выше, наблюдаются у 10% больных. Есть рекомендации и по использованию в терапии заболевания висмута субсалицилата.
При инвазии лямблиями лучше использовать орнидазол, так как к метронидазолу значительно возросла устойчивость лямблий.
Известен способ лечения диарей различной этиологии с использованием энтеросорбентов, в частности лигниновых энтеросорбентов например, таблеток «Фильтрум-СТИ») или сорбентов минерального типа (например, сорбентов «Полисорб», Энтеросгель»). Таким образом, энтеросорбенты являются одним из действенных средств лечения не только инфекционных диарей, но и диарей, связанных с нарушением режима питания (пищевая дизадаптация), по некоторым данным встречающихся почти в половине случаев диареи путешественников. Их использование возможно как дополнение к комплексной дезинтоксикационной терапии, так и, в легких и среднетяжелых случаях - в виде монотерапии.
В качестве единственного средства этиотропной терапии кишечных инфекций, независимо от этиологии (вирусная, бактериальная) и типа диареи («инвазивный», «осмотический» и др.) можно использовать в начальном периоде заболевания энтеросорбенты, обладающие патогенетическим (дезинтоксикационным, антидиарейным) и «этиотропным» действием за счет сорбции и элиминации возбудителей. [Новокшонов А.А., Мазанкова Л.Н., Соколова Н.В. Патогенетическое обоснование оптимальной терапии ОКИ у детей. // Детские инфекции, 2002, №1, стр.32-37, Новокшонов А.А., Учайкин В.Ф., Соколова Н.В. и др. Биоценоз-сберегающая терапия инфекционных заболеваний кишечника у детей // Фарматека, 13 (90), 2004, с.85-88]. К таким энтеросорбентам относятся, в первую очередь, препараты на основе гидролизного лигнина (например, таблетки лигнина Фильтрум-СТИ), а также минеральные сорбенты на основе диосмектита (препараты под названием Неосмектин, Смекта) или геля алюмосиликатов (препарата Энтеросгель). «Фильтрум» - это торговое название препарата гидролизного лигнина. Преимущественно реализуется в виде таблеток («Фильтрум-СТИ»). Эти энтеросорбенты при легких и среднетяжелых формах диареи могут быть использованы как единственное средство этиотропной терапии независимо от типа диареи, при тяжелых формах - только при осмотическом и секреторном типе диареи с первых дней болезни.
Кроме указанных выше, в комплексном лечении диарей рекомендовано также применение ряда сорбентов с меньшим сорбционным потенциалом (минеральные сорбенты - Аттапульгит, Полисорб МП), сорбент на основе микрокристаллической целлюлозы Микросорб-П, а также препараты разных типов - Неоинтестопан, Реабан, Энтеродез.
Энтеросорбенты перечисленных видов назначаются в комбинации с другими средствами этиотропной терапии, а как альтернативная неспецифическая этиотропная терапия они могут быть использованы только при легких формах заболевания. Энтеросорбенты как при монотерапии, так и при комбинированной терапии оказывают быстрый и выраженный детоксикационный и антидиарейный эффект и существенно сокращают продолжительность острого периода заболевания.
Обращает на себя внимание тот факт, что эффективные дозы различных сорбентов при лечении диарей значительно отличаются. Так, рекомендованная для взрослых разовая дозировка энтеросгеля - не менее 15 г, а суточная доходит до 45-50 граммов (60-80 мл геля), доза смектитов - до 9 граммов в сутки, полисорба - 9-12 граммов в сутки. Наименьшие значения разовых и суточных доз имеют препараты на основе лечебных лигнинов: например, препарат Фильтрум-СТИ для взрослых - 6 таблеток (около 2,4 г лигнина) в сутки при легких формах и до 8 таблеток (около 3 граммов) в сутки (разделенных на 3-4 приема по 2 таблетки или около 0,8 г сорбента на один прием). В то же время, полученные в лаборатории данные о сорбционной активности наиболее эффективных сорбентов - смектитов, лигнинов, пектинов - показывают, что в условиях in vitro их способность сорбировать различные токсичные вещества патогенных бактерий вполне сопоставима.
Патогенетические механизмы положительных эффектов энтеросорбентов при лечении диарей более сложны, чем это может быть представлено в чисто физических понятиях сорбции токсинов и вирусов на поверхности частиц сорбентов. Помимо прямого связывания патогенных микроорганизмов и токсичных веществ, энтеросорбенты оказывают свое действие посредством дополнительных механизмов:
- адсорбции, опосредованной вторичными сорбционными эффектами (адсорбция связанных частицами сорбента полимерных молекул),
- прямое и опосредованное связывание жидкости (за счет абсорбционного поглощения и путем связывания осмотически активных свободных жирных кислот, что особенно важно при диареях осмотического генеза);
- цитопротекторное (защитное) действие на клетки эпителия слизистой оболочки кишечника (обволакивающее действие);
- кроме того, сорбенты как представители грубых неперевариваемых компонентов пищевого комка вызывают комплекс специфичных реакций торможения перистальтической активности кишечника.
Необходимо отметить, что в отличие от группы минеральных сорбентов, или сорбентов на основе очищенной целлюлозы, или синтетических полимерных молекул (типа Энтеродеза), препараты энтеросорбентов на основе лечебного лигнина получают из природного растительного сырья (древесины), содержащего в себе огромное количество различных биологически активных соединений разных групп (антиоксидантов, дубильных веществ, растительных гормоноподобных веществ, растительных поли- и олигосахаридов с иммуностимулирующим действием, растительных соединений с выраженной антибактериальной и противовирусной активностью, веществ с цитопротекторным действием). Используемые при производстве лечебных лигнинов технологии переработки исходного растительного сырья позволяют, наряду с получением продукта с высокими сорбционными свойствами, сохранять в его составе большое количество этих природных полезных компонентов, которые и обеспечивают лигнинам значительно более высокие лечебные эффекты при существенно меньших дозировках. Минеральные сорбенты, синтетические полимерные сорбенты и даже сорбенты на основе высокоочищенной природной целлюлозы, так же как и активированные угли, полученные путем сжигания древесной основы, лишены таких полезных компонентов.
Однако даже такие высокоэффективные энтеросорбенты, как лечебные лигнины, не могут одинаково быстро и эффективно защитить организм при возникновении инфекционных заболеваний кишечника под воздействием микробных агентов разных групп. Недостатками способа лечения диарей с помощью энтеросорбентов являются ограниченность их применения только случаями заболевания легкой и средней степени тяжести, достаточно длительные сроки получения результатов. При более тяжелых формах течения заболеваний, особенно вызванных высокопатогенными бактериальными возбудителями, обычно применяются препараты антибиотиков или иные антимикробные средства, способные подавлять развитие в кишечнике патогенных микроорганизмов.
Но препараты антибиотиков также имеют ограниченный потенциал терапевтического действия. Применение антибактериальных, антимикробных синтетических средств в случаях диарей путешественников часто дает не столько положительный, сколько отрицательный эффект, поскольку до 40-50% случаев этой формы диареи связаны либо с инфекциями небактериального происхождения (например, амебами или другими простейшими организмами), либо имеют неинфекционную природу (нарушения диеты, пищевая, в том числе водная дизадаптация). Поэтому назначение антибактериальных или иных противомикробных средств оправдано только при наличии подтверждения инфекционного процесса и только при его тяжелом течении.
Также известен способ лечения диарей различного происхождения путем приема внутрь препарата живых пробиотических организмов (например, препаратов пробифор, бифиформ, споробактерин, полибактерин и др.), в том числе препарата, содержащего живую культуру дрожжей Saccharomyces cerevisiae var. boulardii (торговое название «Энтерол»). См., например, Use of saccharomyces yeasts for the manufacture of a medicament for preventing or treating pseudo-membranous colitis. EP 149579 (A2) 1985-07-24 HUBLOT BERNARD; LEVY RENE HANANIA, BIOCODEX LAB [FR], A61K 36/064; A61K 36/06; (IPC1-7): A61K 35/72, а также: Treating weight loss in patients suffering from inflammatory bowel diseases with S. boulardii EP1693064 (A1) 2006-08-23 HUBLOT BERNARD [FR]; GROUX HERVE [FR]; BERNASCONI PAUL [FR]; LEVY RENE [US]; LE GUERN MARIE-EMMANUELLE [FR] BIOCODEX [FR] A61K 36/064; A61P 1/00; A61K 36/06; A61P 1/00.
Во-первых, Saccharomyces boulardii оказывает некоторое антимикробное действие в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и грибов кишечника (Clostridium difficile, Candida krusei, Candida pseudotropicalis, Candida albicans, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Salmonella typhi, Shigella spp., Entamoeba histolytica, Gardia lambliae, Vibrio cholerae и др.). При этом необходимо подчеркнуть, что антагонистическое действие этого вида дрожжей связано с выделением ряда противомикробных факторов именно в процессе жизнедеятельности дрожжей. Если же клетки Saccharomyces boulardii убивали путем нагревания, то антагонистическое действие препарата исчезало. Это единственный пример антагонизма по отношению к микробам, проявляемого in vivo микроорганизмом, используемым в терапевтических целях, который не является частью нормальной кишечной флоры, но проходит через кишечник в большом количестве без потери жизнеспособности.
Другим механизмом действия Saccharomyces boulardii является доказанное in vivo антисекреторное действие, за счет уменьшения выработки аденилатциклазы и снижения вследствие этого секреции воды и солей под действием энтеротоксинов. Установлено, что за этот механизм действия при диарее, вызванной Vibrio cholerae и энтеротоксигенной Е. coli, отвечает белок размером 120 кДа. Saccharomyces boulardii обладает также прямым антитоксическим действием благодаря выработке трипсиноподобной протеазы размером 54 кДа, расщепляющей токсины (особенно токсин A Clostridium difficile), а также рецепторы на ворсинчатой поверхности энтероцита, с которыми связывается токсин.
6
Saccharomyces boulardii обладают естественной устойчивостью к антибиотикам, что нехарактерно для бактериальных микроорганизмов. Введение людям невсасываемого нистатина, в отличие от флуконазола, приводит к полному удалению дрожжей из фекальных масс. Пероральный прием Энтерола через 4-6 ч после введения флуконазола не сказывается на жизнестойкости Saccharomyces boulardii в кишечнике. Соляная кислота в желудке не действует на них, они не перевариваются, и их можно обнаружить в живом виде во всех отделах пищеварительной системы. Поскольку Saccharomyces boulardii выживают, но не колонизируют кишечник, для получения поддерживающей концентрации (>10 колоний/г) в содержимом слепой кишки необходим ежедневный прием препарата.
Недостатками использования препаратов живых дрожжей Saccharomyces boulardii являются большой разброс эффективности в отношении разнообразных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и грибов кишечника, а также иных возбудителей, недостаточно быстрая эффективность лечения, недостаточно эффективное антимикробное и антитоксическое действие при отсутствии связывания и активного выведения из организма уже накопившихся в кишечнике токсичных продуктов, которые всасываются и вызывают проявления интоксикации даже на фоне приема этих препаратов.
7
В клинической практике для профилактики развития тяжелых форм и для лечения диарей известно применение препаратов, которые объединят в себе пробиотические организмы, в том числе культуры дрожжей, и вещества с известными сорбционными свойствам. В частности, известен препарат Бифидумбактерин-форте, состав: лиофильно высушенная микробная масса живых бактерий антагонистически активного штамма Bifidobacterium bifidum №1, сорбированных на частицах активированного измельченного угля, не менее 5×10 КОЕ бифидобактерий. Фармакологическое действие: нормализующее микрофлору кишечника, улучшающее пищеварение, иммуномодулирующее. Является антагонистом широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, препятствует их адгезии к слизистой оболочке кишечника. Восстанавливает микробиоценоз ЖКТ, активизирует пристеночное пищеварение, синтез витаминов и аминокислот, повышает неспецифическую резистентность организма. Показания: дисбактериоз, в том числе при заболеваниях ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, гепатит и др.), дыхательного (ОРВИ, бронхит, пневмония) и урогенитального трактов, аллергических заболеваниях, назначении антибактериальных препаратов (в т.ч. антибиотиков), гормонов и НПВС; острые кишечные инфекции установленной (шигеллез, сальмонеллез, стафилококковый энтероколит, ротавирусная инфекция) и неустановленной этиологии, пищевая токсикоинфекция, диарея на фоне длительной антибактериальной терапии, синдром мальабсорбции, хронический запор; коррекция микробиоценоза и профилактика гнойно-септических заболеваний перед и после операций на кишечнике, печени, поджелудочной железе.
Недостатками этого препарата являются недостаточная антагонистическая активность в отношении высокопатогенных штаммов кишечной палочки и стафилококков, отсутствие цитопротекторного действия на клетки слизистой кишечника, низкая противовирусная активность, раздражение слизистой кишечника частицами угля, недостаточная сорбционная активность угольного энтеросорбента в отношении высокомолекулярных токсинов и клеток патогенных бактерий и вирусов, что делает препарат недостаточно эффективным при ОКИ и, в частности, при диарее путешественников.
Известен комбинированный лекарственный препарат (торговое название Carbolevure), состоящий из сорбента - активированного угля и живых клеток дрожжей Saccharomyces cerevisiae, который предназначается для профилактики и лечения диарей (Frexinos J, Bloom М, Milinkevitch D. Effect of Carbolevure on intestinal fermentation induced by the ingestion of lactulose. /Int J Clin Pharmacol Res. 1988; 8(6): 449-55). Недостаток этого препарата состоит в слабой лечебной эффективности; это обусловлено низкой сорбционной способностью активированного угля в отношении клеток микроорганизмов, раздражающим действием угольного сорбента на слизистую желудочно-кишечного тракта, а также использованием в такой комбинации штамма дрожжей с низкой антагонистической активностью в отношении патогенных микроорганизмов.
2
9
12
1
2
3
6
Известны также препараты, включающие в себя полезные штаммы дрожжей и технологически мало переработанные грубые пищевые волокна с сорбционными свойствами, такие как пшеничные или ржаные отруби. Например, способ получения биологически активной добавки (RU №2233320) предусматривает культивирование и иммобилизацию биомассы Saccharomycetaeceae на носителе. Препарат представляет собой биологически активную добавку, включающую компоненты клеток Saccharomyces cerevisiae, иммобилизованные на пористом носителе растительного происхождения. Носитель представляет собой смесь нативных и экструдированных отрубей зерновых культур. При этом носитель имеет пористую поверхность не менее 2,0 м/г. Концентрация клеток Saccharomyces составляет не менее 10-10 клеток/г. Препарат содержит, мас.%: липиды 2-5, углеводы 25-50, белки, витамины, макроэлементы и пищевые волокна - остальное, а белки включают 10 незаменимых аминокислот в количестве 30,0-75,0 мас.% от количества белков. Витамины представлены: В, B, B, В, В, РР, С, макроэлементы: фосфор, калий, натрий, магний, кальций. Растворимые пищевые волокна составляют не менее 45 мас.%, а нерастворимые - не менее 35 мас.%. Это позволяет получить биологически активную добавку и лекарственный препарат с выраженными пребиотическими действиями, высокими бифидо- и лактогенными эффектами, а также сорбционными свойствами.
10
10
-6
-6
3
3
3
3
Известно средство, содержащее стерильные отруби, выращенные на них микробные клетки штамма Saccharamyces cerevisae (vini) ВКМП Y-511, биологически-активные вещества и микроэлементы. Препарат содержит инактивированные микробные клетки штамма Saccharamyces cerevisae (vini) ВКМП Y-511 в количестве 2,55×10-2,65×10 микробных тел на 1 г отрубей, в качестве отрубей средство содержит отруби пшеничные - пищевые, стерильные, красно-желтого цвета, без постороннего запаха с количеством микроэлементов 4,8-5,5%, при этом в качестве микроэлементов средство содержит 0,10-0,15 мас.% кальция, 1,00-1,40 мас.% фосфора, 0,08-0,10 мас.% натрия, (106-109)×10 мас.% цинка и (114-118)×10 мас.% железа. Способ получения средства включает культивирование Saccharamyces cerevisae (vini) ВКМП Y-511 на отрубях путем их предварительного увлажнения водой и последующей тепловой обработки среды, стерилизации конечного продукта, при этом отруби увлажняют перед культивированием водой без привкуса и запаха, с мутностью менее 0,1, рН 8,7, не содержащей хлора, и окисляемостью перманганата мгО/дм не более 1,6 мг/дм, жесткостью 1,5 мг/дм, общей минерализацией не более 384 мг/дм, а тепловую обработку при культивировании ведут путем равномерного прогрева всей культивируемой среды (RU №2206330).
Недостатком приведенных композиций сорбентов и дрожжей является включение в процесс приготовления препаратов стадии инактивации живых клеток дрожжей, которые при этом утрачивают значительную часть своей антагонистической активности в отношении патогенных микроорганизмов.
Кроме того, отруби пшеничные или ржаные обладают незначительной сорбционной активностью в отношении патогенных микроорганизмов при прохождении в кишечнике.
Известен способ профилактики и лечения интоксикаций, вызванных кишечными дисбактериозами, предусматривающий пероральное введение живых клеток пекарских дрожжей и вспомогательных компонентов (транспортных, сорбционных, питательных и других), причем в качестве вспомогательных компонентов используют водоросли ламинарии, чеснок (сухой порошок), поливитамины и микроэлементы (в виде стандартного набора), аскорбиновую кислоту и пшеничные отруби, при следующих массовых соотношениях между компонентами, в частях:
Дрожжи Saccharomyces cerevisiae - 10-12,
Водоросли ламинарии - 3-5,
Чеснок /сухой порошок/ - 3-5,
Поливитамины и микроэлементы /стандартный набор/ - 0,1-0,2,
Аскорбиновая кислота - 1-2,
Пшеничные отруби - До 100.
Для целей профилактики вводят по 10-15 г смеси компонентов ежедневно в течение 7-14 суток, а для целей лечения вводят по 15-20 г смеси ежедневно в течение 3-7 суток до исчезновения симптомов интоксикации (RU №97113383/14).
Недостатками этой композиции сорбентов и дрожжей являются низкая антагонистическая активность пекарских дрожжей в отношении многих патогенных микроорганизмов, вызывающих диарею, и невысокая сорбционная активность отрубей в отношении патогенных микроорганизмов.
Технической задачей изобретения является создание универсальной и эффективной фармацевтической композиции для профилактики и лечения инфекционных и неинфекционных диарей и расширение арсенала фармацевтических композиций для профилактики и лечения инфекционных и неинфекционных диарей.
Технический результат, обеспечивающий решение поставленной задачи, состоит в расширении диапазона подавляемых возбудителей диарей (унифицированное для разных видов возбудителей, см. таблицу 1), сокращении сроков и уменьшении разброса по срокам лечения в отношении разнообразных иных возбудителей пищевых токсикоинфекций, вызывающих диарею путешественников, уменьшении тяжести симптомов диарей за счет повышения антагонистически активного и продуцирующего факторы иммуностимуляции организма этиопатогенетического действия указанного штамма дрожжей и их действующей концентрации, а также активизации поглощения лигнином токсических веществ и нормализации моторной функции кишечника.
9
10
Сущность изобретения состоит в том, что фармацевтическая композиция для профилактики и лечения инфекционных и неинфекционных диарей состоит из лигнина гидролизного лечебного и живых клеток штамма дрожжей Saccharomyces boulardii, взятых в количестве 10-5×10 живых клеток дрожжей на 1 грамм лигнина гидролизного. Предпочтительно она приготовлена путем равномерного перемешивания лиофилизированного порошка клеток штамма дрожжей Saccharomyces boulardii с порошком лигнина лечебного.
Заявляемое изобретение основано на использовании для профилактики и лечения диарей и острых кишечных инфекций комбинации наиболее высокоэффективного из известных энтеросорбента (лигнина гидролизного) и живых клеток наиболее высокоантагонистически активного штамма дрожжей - штамма дрожжей сахаромицетов булардии (Saccharomyces boulardii), взятых в эффективных терапевтических количествах и сочетание которых приводит к взаимному усилению проявляемых каждым из компонентов по отдельности полезных эффектов (реализуется синергизм действия): антагонистическая активность живых клеток дрожжей в сочетании не только с сорбционными свойствами лигнина, но и его же способностью нормализовать моторную активность кишечника и вызывать дополнительные физиологические эффекты обеспечивают достижение неочевидного эффекта: например, при примерно одинаковой эффективности каждого из препаратов по уменьшению продолжительности симптомов общей интоксикации (вялость, рвота, тошнота, диарея и др.) их композиция дает статистически достоверное еще большее (на 1-3 суток для разных симптомов) уменьшение продолжительности и тяжести симптомов в отношении разнообразных возбудителей пищевых токсикоинфекций, вызывающих диарею и сопутствующие симптомы. Важное значение имеет трофическое действие композиции за счет выделения полиаминов (спермина и спермидина). Путем увеличения в мембране количества транспортных путей они улучшают всасывание глюкозы энтероцитами. С трофическим эффектом непосредственно связана дисахаридазная активность Saccharomyces boulardii. Повышение ферментативной активности дисахаридаз (сахарозо-альфа-глюкозидазы, лактазы и мальтазы кишечного эпителия) способствует резкому улучшению всасывания углеводов при диарее и наиболее эффективно предупреждает брожение в кишечнике при лечении с помощью заявляемой композиции. Тем самым данная композиция в кратчайшие сроки восстанавливает метаболические свойства слизистой оболочки кишечника. Одновременно повышается местный иммунитет за счет активизации комплемента, увеличения секреции IgA и иммуноглобулинов в криптах энтероцитов и ворсинках слизистой оболочки кишечника, чему способствует глюкан, являющийся компонентом клеточной стенки сахаромицетов.
Эффективность этой комбинации существенно превышает эффективность известных средств при наибольших быстродействии и универсальности.
На чертеже приведена продолжительность симптомов при различных видах лечения, определенная при проведении исследований. Слева приведены данные о сравниваемых препаратах, снизу - число дней наличия симптома. По каждому из сравниваемых препаратов приведена группа временных диаграмм контролируемых симптомов. Временные диаграммы продолжительности по каждому симптому расположены в каждой группе одна за другой в том же порядке, как и перечисление симптомов в правом столбце.
9
10
Для изучение клинической эффективности и подтверждения достижения технического результата использования заявляемой фармацевтической композиции, включающей препарат «Фильтрум» (лигнин гидролизный) + клетки штамма дрожжей Saccharomyces boulardii (дрожжей сахаромицетов булардии), при содержании живых клеток штамма дрожжей вида булардии (Saccharomyces boulardii), взятых в количестве 10-5×10 живых клеток дрожжей на 1 грамм лигнина гидролизного, в комплексной терапии острых кишечных инфекций у взрослых проведены следующие исследования.
Подразумевается, что заявляемая композиция состоит именно из порошка или гранул гидролизного лечебного лигнина со связанными на них живыми, например, лиофилизированными, т.е. находящимися в анабиотическом состоянии, клетками штамма дрожжей Saccharomyces boulardii (дрожжей сахаромицетов булардии). Композицию целесообразно готовить смешиванием, добавляя к порошку лигнина лечебного лиофилизированный (высушенный из замороженного состояния в глубоком вакууме) порошок живых (точнее, жизнеспособных, находящихся в анабиотическом состоянии) клеток штамма дрожжей Saccharomyces.
При увлажнении смеси высушенные клетки дрожжей восстанавливают процессы жизнедеятельности и начинают вырабатывать активные вещества. Однако в кишечнике (после их приема внутрь) дрожжи вида булардии (в отличие от пивных или хлебопекарных дрожжей) активно не размножаются ввиду их высокой локальной концентрации на сорбенте и неадекватности среды кишечника оптимальным условиям их развития (по величинам рН, окислительно-восстановительному потенциалу и др.), поэтому они не могут вызвать осложнения диареи за счет активного выделения газов или низкомолекулярных органических кислот.
Работа по изучению клинической эффективности заявляемой фармацевтической композиции проведена в ИКБ №3 ДЗ г.Москвы (главный врач - Л.И.Лазуткина).
Под наблюдением находилось 68 больных со среднетяжелым течением пищевых токсикоинфекций в возрасте от 17 до 72 лет. Диагноз заболевания устанавливался на основании типичных клинико-эпидемиологических данных. Верификация диагноза осуществлялась бактериологическими и серологическими методами путем исключения у больных возбудителей дизентерии и сальмонеллеза.
Простым слепым методом были рондомизированы 4 группы больных:
9
10
1-я - больные получали в дополнение к базисной терапии заявляемую композицию, содержащую «Фильтрум» (2 табл. 3 раза в сутки) + энтерол (Saccharomyces boulardii) (при содержании живых клеток штамма дрожжей Saccharomyces boulardii, взятых в количестве 10-5×10 живых клеток дрожжей на 1 грамм лигнина гидролизного), 3 раза в сутки (20 человек);
2-я - больные получали в дополнение к базисной терапии «Фильтрум» в дозе по 2 таблетки 3 раза в сутки (16 человек);
3-я - больные получали в дополнение к базисной терапии препарат энтерол (Saccharomyces boulardii) в дозе по 1 капсуле 3 раза в сутки (16 человек);
4-я (группа сравнения) - больные получали только базисную терапию (16 человек).
Базисное лечение включало регидратационную терапию кристаллоидными полиионными растворами парентерально («Ацесоль», «Хлосоль») и перорально («Регидрон»), ферменты (мезим-форте, панзим-форте, фестал), спазмолитики (но-шпа, платифиллин), глюконат кальция, поливитамины.
Для оценки клинической эффективности различных видов лечения учитывалась продолжительность следующих симптомов пищевых токсикоинфекций:
- температура тела выше 37°С;
- рвота;
- вялость;
- снижение аппетита;
- тошнота;
- боли в животе;
- болезненность при пальпации живота;
- вздутие живота, урчание в животе;
- диарея.
Сравнительная оценка продолжительности основных клинических симптомов пищевых токсикоинфекций у больных различных групп проводилась общепринятыми статистическими методами. Для оценки достоверности (р) различий показателей у больных использовали t-критерий Стъюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В таблице 2 представлена продолжительность основных клинических симптомов у больных пищевыми токсикоинфекциями (в днях, М±м).
Таблица 2
Клинические симптомы
Группы больных
«Фильтрум»+Saccharomeces boulardii
«Фильтрум»
Saccharomyces boulardii
Базисная
температура тела выше 37°С
1,47±0,17**
1,5±0,25**
2,1±0,29*
3,11±0,33
рвота
1,0
1,14±0,15
1,14±0,15
1,62±0,28
вялость
1,8±0,12**
2,33±0,25*
2,3±0,16*
3,75±0,44
снижение аппетита
1,7±0,13**
2,33±0,18*
2,3±0,16*
3,75±0,44
тошнота
1,29±0,15*
2,0±0,16
1,8±0,21
2,56±0,4
боли в животе
1,39±0,15**
2,43±0,32
2,3±0,16
3,67±0,59
болезненность припальпации живота
1,56±0,15**
2,62±0,26
2,4±0,17*
4,0±0,58
вздутие живота, урчание в животе
1,26±0,15**
2,12±0,29*
2,3±0,16*
4,1±0,65
диарея
1,45±0,12***
2,78±0,34*
2,7±0,31*
4,11±0,33
Примечание: достоверность различия показателей по сравнению с группой больных, получавших базисную терапию с * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001
9
В группах больных (таблица 2), получавших в дополнение к базисной терапии композицию «Фильтрум»+Saccharomyces boulardii (при содержании живых клеток штамма дрожжей Saccharomyces boulardii, взятых в количестве 10 живых клеток дрожжей на 1 грамм лигнина гидролизного), либо «Фильтрум», либо энтерол, продолжительность таких симптомов интоксикации, как повышенная температура, вялость, снижение аппетита, была достоверно ниже (p<0,05; p<0,01) по сравнению с группой больных, получавших только базисную терапию. Продолжительность периода тошноты была достоверно короче по сравнению с больными, получавшими базисное лечение, только в группе больных, получавших дополнительно композицию «Фильтрум»+Saccharomyces boulardii (p<0,05). Прием композиции «Фильтрум»+Saccharomyces boulardii достоверно сокращал продолжительность болей в животе и болезненности при пальпации живота (p<0,01) по сравнению с больными группы сравнения. При приеме только «Фильтрума» достоверных различий в продолжительности болевого синдрома по сравнению с базисной терапией не выявлено. Назначение только Saccharomyces boulardii достоверно укорачивало пальпаторную болезненность живота (p<0,05) по сравнению с базисной терапией, достоверно не влияя на продолжительность болей в животе. Продолжительность вздутия и урчания в животе, диареи у больных, получавших либо «Фильтрум», либо Saccharomyces boulardii, была достоверно короче по сравнению с больными, находившимися на базисной терапии (*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001), но больше, чем при приеме композиции «Фильтрум» + Saccharomyces boulardii.
Таким образом, в отличие от раздельного назначения «Фильтрума» и Saccharomyces boulardii, назначение композиции «Фильтрум» + Saccharomyces boulardii сопровождалось достоверным сокращением продолжительности всех клинических симптомов пищевых токсикоинфекций по сравнению с больными, принимавшими только базисное лечение.
Проведены также сравнительные испытания продолжительности клинических симптомов у больных, получавших комбинацию лигнина лечебного (препарат «Фильтрум» + Saccharomyces boulardii и по отдельности каждый из препаратов «Фильтрум» или Saccharomyces boulardii (таблицы 3, 4).
В таблице 3 приведена сравнительная оценка продолжительности основных клинических симптомов у больных пищевыми токсикоинфекциями, получавших комбинацию «Фильтрум» + Saccharomyces boulardii и «Фильтрум» (в днях, М±м).
Таблица 3
Клинические симптомы
Группы больных
р
«Фильтрум» + Saccharomyces boulardii
«Фильтрум»
температура тела выше 37°С
1,47±0,17
1,5±0,25
p>0,05
рвота
1,0
1,14±0,15
вялость
1,8±0,12
2,33±0,25
p>0,05
снижение аппетита
1,7±0,13
2,33±0,18
p<0,05
тошнота
1,29±0,15
2,0±0,16
p<0,05
боли в животе
1,39±0,15
2,43±0,32
p<0,05
болезненность припальпации живота
1,56±0,15
2,62±0,26
p<0,01
вздутие живота, урчание в животе
1,26±0,15
2,12±0,29
p<0,05
диарея
1,45±0,12
2,78±0,34
p<0,01
10
Комбинированное назначение «Фильтрум»+ Saccharomyces boulardii (при содержании живых клеток штамма дрожжей Saccharomyces boulardii, взятых в количестве 2×10 живых клеток дрожжей на 1 грамм лигнина гидролизного) сопровождалось достоверно более быстрым разрешением симптомов гастроинтестинального синдрома - болей в животе, болезненности при пальпации живота, вздутия живота, урчания в животе, диареи (p<0,05; p<0,01), по сравнению с приемом только «Фильтрума». Продолжительность таких симптомов интоксикации, как повышенная температура и вялость, достоверных различий в указанных группах не имели. Однако тошнота разрешалась при назначении «Фильтрума» + Saccharomyces boulardii достоверно быстрее по сравнению с больными, получавшими только «Фильтрум» (p<0,05), а аппетит восстанавливался достоверно быстрее (p<0,05).
В таблице 4 приведена сравнительная оценка продолжительности основных клинических симптомов у больных пищевыми токсикоинфекциями, получавших комбинацию «Фильтрум» + Saccharomyces boulardii и Saccharomyces boulardii (в днях, М±м).
Таблица 4
Клинические симптомы
Группы больных
P
«Фильтрум» + Saccharomyces boulardii
Saccharomyces boulardii
температура тела выше 37°С
1,47±0,17
2,1±0,29
p>0,05
рвота
1,0
1,14±0,15
вялость
1,8±0,12
2,3±0,16
p<0,05
снижение аппетита
1,7±0,13
2,3±0,16
p<0,05
тошнота
1,29±0,15
1,8±0,21
p>0,05
боли в животе
1,39±0,15
2,3±0,16
p<0,01
болезненность припальпации живота
1,56±0,15
2,4±0,17
p<0,01
вздутие живота, урчание в животе
1,26±0,15
2,3±0,16
p<0,01
диарея
1,45±0,12
2,7±0,31
p<0,01
Аналогичная тенденция обнаружена при сравнительном анализе продолжительности клинических симптомов пищевых токсикоинфекций у больных, получавших «Фильтрум» + Saccharomyces boulardii и Saccharomyces boulardii. Комбинированное назначение «Фильтрум» + Saccharomyces boulardii сопровождалось достоверно более быстрым разрешением симптомов гастроинтестинального синдрома - болей в животе, болезненности при пальпации живота, вздутия живота, урчания в животе, диареи (p<0,01), по сравнению с приемом только Saccharomyces boulardii. Достоверных различий у больных указанных групп в продолжительности температуры и тошноты не зафиксировано, однако вялость и снижение аппетита разрешались у больных, получавших «Фильтрум» + Saccharomyces boulardii, достоверно быстрее (p<0,05) по сравнению с больными, получавшими только Saccharomyces boulardii.
Проведена проверка применения заявляемой композиции «Фильтрум» + Saccharomyces boulardii: у 119 детей (2 мес - 13 лет) с ОКИ, в основном с легкими и средними формами, в т.ч. 38 - вирусная ОКИ (ротавирусы, вирусы Norwalk, Торовирусы); у 61 - использована композиция «Фильтрум» + Saccharomyces boulardii, 58 - контроль на базисной терапии.
При приеме «Фильтрум» + Saccharomyces boulardii лихорадка, боли при пальпации, диарея (стул до 5 раз/д), слизь в стуле купировались быстрее на 1-3 дня (особенно - болезненность при пальпации (почти на 2 суток) и нормализация консистенции стула, наличие непереваренных остатков - на 2-2,5 дня. У 70% детей лихорадка купировалась в первые 2 суток. У почти 87% больных симптомы метеоризма исчезали к 3-му дню приема. При сопоставлении результатов лечения в разных подгруппах пациентов показано, что композиция «Фильтрум» + Saccharomyces boulardii оказала наилучший эффект при вирусных диареях: явно быстрее купировалась диарейные проявления, болезненность при пальпации.
10
В таблице 5 приведена оценка продолжительности основных клинических симптомов у детей, больных ОКИ, получавших композицию «Фильтрум» + Saccharomyces boulardii (при содержании живых клеток штамма дрожжей Saccharomyces boulardii, взятых в количестве 5×10 живых клеток дрожжей на 1 грамм лигнина гидролизного), в днях, М±м.
Таблица 5
Симптомы
Средняя продолжительность симптомов
Сальмонеллез (n=9)
Вирусные диареи (n=9)
ГЭ неясной этиологии (n=23)
лихорадка
1,4±0,25
1,33±0,33
2,33±0,33
боли при пальпации
3,3±0,44
2±0,21
2,33±0,38
диарея (стул до 5 раз/д)
4,47±0,38
3,44±0,29
3,29±0,33
слизь в стуле
2,6±0,41
2,80±0,39
2,20±0,33
Проведенное исследование сравнительной клинической эффективности композиции энтеросорбента - лигнина лечебного («Фильтрум») + Saccharomyces boulardii, в сопоставлении с использованием раздельно препаратов «Фильтрум» и Saccharomyces boulardii, позволяет сделать следующие заключения.
Комбинированное назначение «Фильтрум» + Saccharomyces boulardii в дополнение к базисной терапии сопровождается достоверным сокращением продолжительности всех клинических симптомов пищевых токсикоинфекций по сравнению с больными, получавшими только базисную терапию. Этого не происходит при раздельном назначении «Фильтрум» или Saccharomyces boulardii. При назначении композиции «Фильтрум» + Saccharomyces boulardii продолжительность симптомов гастроинтестинального синдрома (боли в животе, болезненность при пальпации живота, вздутие живота, урчание в животе, диарея) у больных пищевыми токсикоинфекциями достоверно короче, чем при раздельном назначении указанных препаратов (см. чертеж). Один из важных моментов, обусловивший результат заявляемого решения, - синергичность лигнина лечебного и клеток живых дрожжей не только в смысле сочетания сорбционного связывания токсинов и плохих бактерий, но и синергизма за счет наличия и у дрожжей и у лигнина лечебного особых химических веществ, наиболее эффективно совместно подавляющих рост и развитие патогенных микробов (в том числе вирусов), а также дополнительного обеспечения защиты клеток кишечника за счет повышенного антиоксидантного действия, стимуляции развития и регенерации эпителия путем усиленного образования сложных гелеобразных структур вдоль стенки кишечника, а также ускоренного возникновения сложного гуморального и иммунного ответа, сопровождающегося выработкой ряда гормоноподобных веществ - регуляторов пищеварения, продукцией сигнальных молекул клетками лимфоидного и макрофагального рядов в ретикуло-эндотелиальной системе. При этом практически отсутствовал разброс эффективности в отношении разнообразных иных возбудителей пищевых токсикоинфекций, вызывающих диарею путешественников и сопутствующие симптомы.
Побочных эффектов в виде развития аллергических состояний, лекарственной болезни, ухудшения самочувствия, утяжеления клинических проявлений основного заболевания при приеме композиции лечебного лигнина и Saccharomyces boulardii у наблюдаемых больных не зафиксировано.
Заявляемый препарат (фармацевтическую композицию) предполагается продвигать предпочтительно как универсальное средство против диарей, возникающих у путешественников в дороге, когда трудно поставить диагноз, выяснить причину поноса и расстройств кишечника, а также тогда, когда надо срочно, еще до посещения врача, применить какой-то эффективный препарат, который не только уменьшит частоту посещений туалета, но и окажет сорбирующий и выраженный антимикробный и противовирусный эффект, или, по меньшей мере, нормализующее действие на моторную функцию (при диарее неинфекционного происхождения).
Таким образом, создана универсальная и эффективная фармацевтическая композиция для профилактики и лечения инфекционных и неинфекционных диарей и расширен арсенал фармацевтических композиций для профилактики и лечения инфекционных и неинфекционных диарей.
При этом достигнуто расширение диапазона подавляемых возбудителей диарей, уменьшение разброса и сокращение сроков лечения в отношении разнообразных иных возбудителей пищевых токсикоинфекций.