СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПРОДОЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ МОРБИДНОМ ОЖИРЕНИИ
METHOD FOR PERFORMING LAPAROSCOPIC LONGITUDINAL RESECTION OF STOMACH IN MORBID OBESITY

Изобретение относится к медицине, а именно к бариатрической хирургии, и может быть использовано для лечения морбидного ожирения, в том числе при сопутствующем метаболическом синдроме.
Продольная резекция желудка (ПРЖ) стремительно набирает популярность в мире и занимает сегодня лидирующие позиции по частоте выполнения в России.
ПРЖ — рестриктивная операция, при которой формируется малый желудок объемом 100 - 150 мл. Механизм снижения веса обусловлен рестриктивным компонентом, а также гормональным механизмом, связанным с резким снижением содержания грелина. Качество выполнения операции зависит в первую очередь от навыков и знаний хирурга, но не менее важны качество инструментов и понимание последовательности этапов операции.
Известен способ выполнения бариатрических лапароскопических операций (RU2564144, опубликовано: 2015.09.27), включающий хирургический доступ к желудку и формирование маленького желудочка со стороны малой кривизны желудка, отличающийся тем, что при резекции сохраняют 2-4 см медиальной поверхности дна желудка и формируют антирефлюксный клапан, накладывая по меньшей мере один шов, захватывающий проксимальную часть сохраненной медиальной поверхности дна желудка, левую ножку диафрагмы и абдоминальную часть пищевода.
В этой методике не указано количество троакаров и схема их, что предполагает стандартный метод выполнения продольной резекции желудка– 5 троакаров, что требует к привлечению операции нескольких ассистентов.
Стандартная схема предполагает  пять троакаров. Первый, 10 мм троакар для введения лапароскопа, устанавливается на 5–10 см выше пупочного кольца. Для введения эндоретрактора субксифоидально устанавливается 5 или 10 мм троакар. В правом подреберье по среднеключичной линии на середине расстояния между реберной дугой и уровнем пупочного кольца – 12 мм троакар для введения эндозажима и сшивающего аппарата. Через этот доступ, расширенный до 3 см, удаляем резецированную часть желудка. В левом подреберье по среднеключичной линии на середине расстояния между реберной дугой и уровнем пупочного кольца устанавливаются 5 или 10 мм троакар для введения эндодиссектора, эндоножниц, иглодержателя и электрохирургических или ультразвуковых инструментов. В левом подреберье на 2 см ниже реберной дуги по передней подмышечной линии – 5 мм троакар для введения эндозажима.
Указанный аналог характерен травматичностью и выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде.
Наиболее близким аналогом является способ хирургического лечения морбидного ожирения путем лапароскопического создания нескольких камер желудка (RU2701222, опубликовано: 25.09.2019), отличающийся тем, что выполняют лапароскопическую рукавную гастропластику с отсечением большой кривизны желудка линейным сшивающим аппаратом на зонде диаметром 36 Fr, с последующим наложением обвивного непрерывного армирующего эндошва монофиламентной нерассасывающейся нитью 2.0 вдоль всей степлерной линии, и формируют трехкамерный желудок-рукав, состоящий из верхней постэзофагеальной камеры 6 см и объемом 10 мл, камеры тела желудка длиной до 7 см и объемом до 20 мл и препилорической камеры длиной 5 см и объемом до 50 мл; осуществляют калибровку объема созданных камер желудка и их коррекцию на зонде с латексным баллончиком, наполняемых требуемым объемом жидкости, путем уменьшения камер желудка дополнительными вворачивающими одиночными эндошвами.
Способ характерен установкой 5 троакаров - по средней линии на 6 см выше пупка, эпигастрии, левом и правом подреберье и правой парастернальной линии в мезогастрии, выполнением полной мобилизации желудка по большой кривизне начиная на 2 см выше пилорического жома, для создания большой мобильности антрального отдела желудка пересекают правую желудочно-поджелудочную (пилорическо-поджелудочную) связку. Краниально вверх большую кривизну мобилизуют до полного пересечения всех коротких сосудов желудка с пересечением желудочно-поджелудочной, селезеночной, диафрагмальной и пищеводной связок с выделением левой ножки диафрагмы.
В прототипе технической проблемой является неоптимальная расстановка троакаров, обеспечивающая сложность отсечения желудка по большой кривизне только 4 троакарами, что требует установки дополнительного пятого троакара, а это ведет необходимости в привлечении к операции нескольких ассистентов.
Кроме того, отсечение большой кривизны осуществляют линейным эндостеплером 5-6 кассетами на зонде диаметром 36 Fr., что требует специальных инструментов. Это ставит процесс осуществления хирургической операции в зависимости от наличия данных инструментов.
Задачей изобретения является устранение указанных выше технических проблем, характерных для известных методов.
Техническим результатом способа является возможность выполнения лапароскопической продольной резекции желудка при морбидном ожирении с использованием 4 стандартных троакаров, при котором отсутствует зависимость возможности осуществления данной хирургической операции от наличия сложных дорогостоящих инструментов.
Кроме того, способ характерен простотой и доступностью при полной безопасности для пациента и малой травматичностью.
В целом способ обеспечивает: меньшую операционную травму и менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде; привлечение к операции всего одного ассистента; комфортную работу хирурга вследствие отсутствия конфликта между инструментами; удобство работы на желудке сшивающим аппаратом с учетом угла сгибания.
Указанный технический результат достигается за счет того, что заявлен способ выполнения лапароскопической продольной резекции желудка при морбидном ожирении, включающий отсечение большой кривизны желудка линейным сшивающим аппаратом на зонде, установку троакаров по средней линии, левом и правом подреберье, отличающийся тем, что ставят 4 троакара, где первый троакар ставят на 15 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, левый троакар ставят по среднеподмышечной линии в правом подреберье в области привратника и атрального отдела желудка, правый и левый троакары ставят со смещением относительно условной оси, перпендикулярной срединной линии, причем правый троакар ставят под визуальным контролем по заднеподмышечной линии ниже реберной дуги на уровне большой кривизны желудка в левом подреберье, верхний троакар ставят по срединной линии в области мечевидного отростка, с выколом в сторону левой доли печени; троакары ставят с наклоном оси на тупой угол; после установки троакаров проводят мобилизацию желудка по большой кривизне ультразвуковым скальпелем и лапароскопическим зажимом, причем мобилизация начинается с отсечения ультразвуковым скальпелем Harmonic желудка по большой кривизне с отступом от привратника 5 см; после осуществления доступа в сальниковую сумку осуществляется ее ревизия и рассечение спаек между желудком и поджелудочной железой; далее проводят мобилизацию в зоне угла Гисса и прицельный осмотр для исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; через правый троакар заводят сшивающий аппараты с зеленой кассетой, при помощи ассистента отводят левую долю печени при помощи нераскрытого металлического веерного ретрактора введенного в верхний троакар; изменяют кривизну дистальной части сшивающего аппарата с учетом направления резекции для формирования равномерного диаметра рукава; с помощью ассистента через левый троакар вводят ретрактор для тракции левой доли печени; тракцию желудка проводят граспером; после зажима бранш сшивающего аппарата дополнительно контролируют нет ли избытка задней стенки желудка, после чего прошивают желудок; окончательный гемостаз обеспечивается при перитонизации аппаратного шва; калибровочный зонд удаляется после проверки герметичности; желудок захватывают граспером, извлекают через правый или надпупочный доступ, в зависимости от необходимости постановки дренажа; на заключительном этапе осуществляют ушивание троакарных ран.
Краткое описание чертежей
На Фиг.1 показана схема установки троакаров при выполнении лапароскопической продольной резекции желудка.
На Фиг.2 показана установка троакаров.
На Фиг.3 показана мобилизация желудка по большой кривизне.
На Фиг.4 показан этап отсечения резецированной части желудка сшивающими аппаратами на калибровочном зонде.
На Фиг.5 показана перитонезация аппаратного шва непрерывным швом на калибровочном зонде.
На Фиг.6 показан заключительный этап ушивания троакарных ран.
На чертежах: 1 - первый троакар, 2 - правый троакар, 3 - левый троакар, 4 - верхний троакар, 5 - правая и левая среднеподмышечные линии, 6 - границы реберных дуг, 7 - заднеподмышечные линии, 8 - срединная линия, 9 - условная линия, показывающая, что правый и левый троакары находятся немного на разном уровне.
Осуществление изобретения
Техника ПРЖ связана с соблюдением основных факторов:
- положение пациента и хирурга;
- положение троакаров и инструментов;
- знание особенностей лапароскопической анатомии брюшной полости;
- владение навыками выполнения интракорпоральных узлов.
Положение пациента на функциональном операционном столе с плотно зафиксированными ногами. Под колени установлены мягкие валики для предотвращения пережатия сосудисто-нервного пучка. При сверхожирении (более 200 кг) после фиксации пациента и подъёме головного конца операционного стола, под стопу пациента устанавливались опорные конструкции, для снижения нагрузки на коленные суставы, уменьшения риска сдавления сосудисто-нервных пучков. Что технически не мешало проведению операции.
Операция выполняется с одним ассистентом, что не удлиняет ее, не вносит технические сложности.
Этапы операции:
1) мобилизация желудка по большой кривизне
2) при необходимости рассечение спаек между желудком с поджелудочной железой
3) отсечение резецированной части желудка сшивающими аппаратами на калибровочном зонде
4) перитонезация аппаратного шва непрерывным швом на калибровочном зонде
5) извлечение резецированного желудка из брюшной полости.
Во время операции используются следующие инструменты: одноразовый сшивающий аппарат 60 мм и кассеты для него зеленые и синие; ультразвуковой диссектор Harmonic, мягкий зажим, диссектор, зубатый зажим типа граспера, 1 троакар 10 мм, 1 троакар 5 мм,  2 троакара по 12 мм.
Способ проведения операции заключается в следующем.
Первый троакар 1 ставится на 15 см ниже мечевидного отростка по срединной линии 8, что соответствует при стандартной анатомии уровню ниже привратника (см. Фиг.1).
Параллельно заднеподмышечным линиям 7 расположены правая и левая среднеподмышечные линии 5 (см. Фиг.1).
Левый троакар 3 ставится по среднеподмышечной линии 5 ближе к срединной линии 8 в правом подреберье на уровне привратника, атрального отдела желудка.
Правый троакар 2 ставится под визуальным контролем по среднезаднеподмышечной линии 5 ниже реберной дуги на уровне большой кривизны желудка в левом подреберье.
Верхний троакар 4 ставится по срединной линии 8 в области мечевидного отростка, с выколом в сторону левой доли печени.
Ось троакаров должна иметь тупой угол. Данное расположение позволяет без особых усилий отсечь желудок по большой кривизне без смены троакаров, без установки дополнительных троакаров, так как обеспечен удобный угол работы лапароскопическими инструментами, и нет конфликта между инструментами. Так, на Фиг.1 поз. 9 можно видеть условную линию, показывающую, что правый и левый троакары находятся немного на разном уровне, следовательно меньше конфликт лапароскопических инструментов.
Также, тупой угол наклона оси троакаров обеспечивает достаточный обзор при использовании косой (негибкой) оптики. Кроме того, все сшивающие аппараты последних поколений имеют угол сгибания не более 45 градусов. При таком расположении троакаров с учетом угла сгибания сшивающего аппарата работать на желудке удобно, возможный объем движений инструментами максимальный.
После установки троакаров как показано на Фиг.2 мобилизация желудка по большой кривизне осуществляется ультразвуковым скальпелем и мягким лапароскопическим зажимом.
Мобилизация начинается с отсечения ультразвуковым скальпелем Harmonic желудка по большой кривизне (см. Фиг.3). Отступ от привратника 5 см. Ориентиром может служить бранша лапароскопического диссектора и известным расстоянием надписи на нем.
Хирург вводит ультразвуковой скальпель в левый троакар, в правый  - мягкий зажим. Начинает мобилизацию желудка по большой кривизне в зоне привратника, далее переставляет зажим в верхний троакар, в правый ставится ретрактор, продолжает мобилизацию После осуществления доступа в сальниковую сумку осуществляется ее ревизия и рассечение спаек между желудком и поджелудочной железой.
Далее тщательная мобилизация в зоне угла Гисса, прицельный осмотр для исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.  Работа в данной зоне осложнена нарушением визуализации, риском кровотечения при пересечении коротких артерий. Далее через правый троакар заводится сшивающий аппарат с зеленой кассетой, ассистент левой рукой отводит левую долю печени при помощи нераскрытого металлического веерного ретрактора введенного в верхний троакар. Хирург изменяет кривизну дистальной части сшивающего аппарата с учетом направления резекции для формирования равномерного диаметра рукава (см. Фиг.4). Тракция большой кривизны желудка  осуществляется  хирургом при помощи граспера введенного в правый троакар. После зажима бранш сшивающего аппарата хирург дополнительно контролирует нет ли избытка задней стенки желудка. Желудок прошивается. Дополнительный визуальный контроль линии аппаратного шва. При появлении кровотечения из линии аппаратного шва методом остановки является прижатие салфеткой, реже клипирование кровоточащей зоны. Окончательный гемостаз обеспечивается при перитонизации аппаратного шва (см. Фиг.5). Сшивающий аппарат со второй зеленой кассетой вводится также через левый троакар.
Если технически невозможно выполнить его равномерное наложение без избытка задней стенки и перекрута желудка хирург переворачивает сшивающий аппарат верхней браншей вниз, что облегчает в большинстве  случаев фиксацию кассеты без формирования избытка задней стенки или перекрута желудка.
Ассистент через левый троакар вводит ретрактор для тракции левой доли печени.
Клинически выявлено снижение травматизации печени при выполнении ее тракции нераскрытым металлическим веерным ретрактором.
Сшивающий аппарат вводится в брюшную полость через правый 12 мм троакар. Третья и последующие используемые кассеты с меньшей высотой скрепок. Хирург осуществляет тракцию желудка граспером установленный через верхний троакар левой рукой. Последняя кассета заводится с учетом сохранения пищеводно-желудочного угла.
Перитонизация аппаратного шва проводится на калибровочном зонде непрерывный швом рассасывающейся нитью с насечками с целью гемостаза и профилактики несостоятельности аппаратного шва. Калибровочный зонд удаляется после проверки герметичности.
Желудок захватывается граспером, извлекается через правый доступ 12 мм, реже через надпупочный , в зависимости от необходимости постановки дренажа.
Ушивание троакарных ран проводится скорняжной иглой (см. Фиг.6).
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
2
Пример 1. Больная А., 40 лет, поступила в клинику по поводу морбидного ожирения для оперативного лечения. Кроме жалоб, связанных с основным заболеванием, больная предъявляла жалобы на изжогу в эпигастральной области после переедания. Максимальный вес пациентки составил 153 кг, индекс массы тела (ИМТ) 51 кг/м.
По данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) установлен диагноз: Поверхностный гастрит. Умеренно активный бульбит.  По УЗИ брюшной полости: диффузные изменения поджелудочной железы.
2
Больная оперирована по заявленному способу, выполнена продольная резекция желудка из 4 троакаров. Операция была выполнена за 100 минут, без интраоперационных сложностей - отсутствие конфликта между инструментами, при этом комфортная работа на желудке сшивающим аппаратом с учетом угла сгибания. Через 2 часа после операции по визуально-аналоговой шкале (VAS) пациентка оценила интенсивность боли в 3 балла, через 24 часа после операции в 2 балла. Через 48 часов после операции выписана домой в удовлетворительном состоянии без развития осложнений. С первых часов после операции и через в течении года после на момент осмотра у пациентки отсутствуют жалобы, при этом получен желаемый  результат (Вес 82, при ИМТ= 27, 5 кг/м). На протяжении 3 лет наблюдения результат сохранен, отдаленных осложнений нет.
2
Пример 2. Больной Д., 47 лет, поступил в клинику по поводу морбидного ожирения 3 степени для оперативного лечения. Предьявлял жалобы связанные с основным заболеванием. Максимальный вес пациента составлял 178 кг, при ИМТ-55 кг/м.
По данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) установлен диагноз: Недостаточность кардии. Поверхностный гастрит. По УЗИ брюшной полости: гепатомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы.
2
Больной оперирован по заявленному способу, выполнена продольная резекция желудка из 4 троакаров. Операция была выполнена за 110 минут, без интраоперационных сложностей, при этом отсутствовал конфликт между инструментами, комфортно было работать на желудке сшивающим аппаратом с учетом угла сгибания. Через 2 часа после операции по визуально-аналоговой шкале (VAS) пациент оценил интенсивность боли в 4 балла, через 24 часа после операции в 1 балл. Через 48 часов после операции выписан домой в удовлетворительном состоянии без развития осложнений. С первых часов после операции и через в течении года после на момент осмотра у пациента отсутствуют жалобы, при этом получен желаемый  результат (Вес 95, при ИМТ= 29,5 кг/м). На протяжении 3 лет наблюдения результат сохранен, отдаленных осложнений нет.
2
Пример 3.  Больная Д., 32 года, поступила в клинику по поводу морбидного ожирения для оперативного лечения. Жалобы пациентки связаны с основным заболеванием. Максимальный вес пациентки составил 103 кг, индекс массы тела(ИМТ) 40 кг/м.
По данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) установлен диагноз: Поверхностный гастрит. По УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени, поджелудочной железы.
2
Больная оперирована по заявленному способу, выполнена продольная резекция желудка из 4 троакаров. Операция была выполнена за 110 минут, без интраоперационных сложностей - отсутствие конфликта между инструментами, при этом комфортная работа на желудке сшивающим аппаратом с учетом угла сгибания. Через 2 часа после операции по визуально-аналоговой шкале (VAS) пациентка оценила интенсивность боли в 3 балла, через 24 часа после операции в 1 балла. Через 48 часов после операции выписана домой в удовлетворительном состоянии без развития осложнений. С первых часов после операции и через в течении года после на момент осмотра у пациентки отсутствуют жалобы, при этом получен желаемый  результат (Вес 67, при ИМТ= 26 кг/м). На протяжении 3 лет наблюдения результат сохранен, отдаленных осложнений нет.
Эффективность заявленного способа оценивали по результатам лабораторных исследований (рутинные методы обследования, принятые для пациентов, подлежащих хирургическому лечению), клинической картине, результатам инструментальных методов исследования. Отдаленные результаты прослежены на протяжении 2 лет.
По заявленному способу были проведены продольные резекции 110 больным. Послеоперационные осложнения отсутствовали, все пациенты добились желаемого результата по снижению массы тела.
Для сравнения были исследованы 27 больных, которым произведена продольная резекция желудка по стандартной методике. Для оценки полученных результатов сформированы 2 группы больных:
1-я: 110 пациентов, которым выполнена лапароскопическая продольная резекция желудка из 4 троакаров.
2-я: 27 пациентов, которым выполнена стандартная лапароскопическая продольная резекция желудка.
В 1-й группе с первых часов после операций у пациентов больных болевой синдром был минимальный (в среднем 2, 5 бала по шкале VAS). Во 2-й группе болевой синдром в среднем составлял 4, 3 балла по шкале VAS.
Время выполнения операции в 1-й и 2-й группе пациентов сопоставимо и составило в 1-й группе в среднем - 105 минут, во 2-й - 115 минут. Операции пациентам в 1-й группе выполнялись с привлечением всего одного ассистента. Послеоперационных осложнений в группах не было как в 1-й так и 2-й группах. В отдаленном периоде пациенты как 1-й так и 2-й групп добились удобоваримых результатов по снижению массы тела.
Полученные результаты лечения больных в 1-й группах позволяют утверждать, что применение продольной резекции с помощью 4 троакаров снижает болевой синдром,  при полной безопасности для пациента и характеризуется малой травматичностью.
В целом способ обеспечивает: меньшую операционную травму и менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде; привлечение к операции всего одного ассистента; комфортную работу хирурга вследствие отсутствия конфликта между инструментами; удобство работы на желудке сшивающим аппаратом с учетом угла сгибания.
Заявленный способ является патогенетически обоснованным при выполнении бариатрических лапароскопических операций.