СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
PREVENTIVE TREATMENT AND TREATMENT METHOD OF SUPPURATIVE COMPLICATIONS AT ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к областям хирургии и реаниматологии, и может использоваться при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом, подтвержденным интраоперационно.
Известен способ иммунотерапии при остром деструктивном панкреатите препаратом «Ронколейкин», в разовой дозе при массе тела <70 кг вводится 250000 ЕД, а при массе тела >70 кг - 500000 ЕД ронколейкина. Препарат вводится внутривенно медленно (20 капель в минуту), причем разовая доза ронколейкина разводится на 450 мл физиологического раствора, в который предварительно добавлено 5-10 мл 10% раствора альбумина. В послеоперационном периоде при наличии SIRS-синдрома показано минимум 1 вливание, а при типе CARS - 2-3 вливания с интервалом 48-72 часа (см. Синенченко Г.И., Толстой А.Д., Панов В.П., Перегудов С.И., Двойнов В.Г. Гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит. Учебно-методическое пособие. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005. 51-54 с.).
Недостатком данного способа является создание преимущественно системного иммунного ответа, но недостаточное формирование специфического иммунного ответа в верхнем этаже брюшной полости при системном введении, что приводит в большинстве случаев к инфицированию очагов некроза поджелудочной железы, а следовательно, и к увеличению числа летальности.
Задача настоящего изобретения - повышение эффективности способа профилактики гнойных осложнений при остром деструктивном панкреатите и снижение числа летальных исходов у пациентов с данной патологией за счет повышения специфического иммунного ответа в верхнем этаже брюшной полости.
Поставленная задача решается путем профилактики и лечения гнойных осложнений при остром деструктивном панкреатите, включающим комплексную консервативную медикаментозную терапию острого панкреатита. При выполнении диагностической, санационной лапароскопии в круглую связку печени устанавливают полиэтиленовый катетер, через который дополнительно вводят в количестве 70-80 мл в 1, 3, 5 сутки постоперационного периода ронколейкин 500000 ЕД, инкубированный при температуре 37°С в течение 60 мин с полученной плазмаферезом лейковзвесью пациента.
Новизна изобретения:
- При выполнении диагностической, санационной лапароскопии в круглую связку печени устанавливают полиэтиленовый катетер. Совмещение данных медицинских манипуляций позволяет избежать дополнительных хирургических действий.
- Через установленный катетер дополнительно вводят ронколейкин 500000 ЕД, инкубированный при температуре 37°С в течение 60 мин с полученной плазмаферезом лейковзвесью пациента в количестве 70-80 мл в 1, 3, 5 сутки постоперационного периода. Это позволяет быстро создать более высокую концентрацию в зоне интереса, что повышает эффективность действия препарата. Препарат вводится непосредственно к воротам печени, где расположены лимфатические узлы, ответственные за формирование иммунного ответа при воспалении поджелудочной железы. Кроме того, введение ронколейкина стимулирует выработку собственного интерлейкина-2, что значительно повышает местный имуннитет.
Впервые в хирургической практике применена локорегиональная имуннотерапия с целью лечения и профилактики гнойных осложнений при острых деструктивных панкреатитах.
Совокупность существенных признаков позволяет значительно повысить местный иммунитет, что значительно улучшает профилактику развития гнойных осложнений при остром деструктивном панкреатите.
Способ осуществляется следующим образом.
При выполнении диагностических, санационных операций из минидоступа, с использованием аппарата «миниассистент» или лапароскопии, после подтверждения диагноза острый деструктивный панкреатит, по средней линии живота выше пупка на 1-2 см и на на 1 см вправо производят вкол иглы перпендикулярно кожным покровам, иглу вводят в глубь, прокалывая апоневроз широких мышц живота до ощущения провала, вводят иглу внутрь круглой связки печени, контролируя положения иглы визуально. По просвету иглы вводят проводник и устанавливают полиэтиленовый катетер. Препарат вводят в течение 60 минут в количестве 70-80 мл в 1, 3, 5 сутки постоперационного периода.
Препарат готовят следующим образом.
В систему «Гемакон» производится забор 450-500 мл крови больного. Кровь центрифугируется при 3700 об в течение 20 мин. Затем из системы удаляется плазма таким образом, чтобы над эритроцитами остался лейко-тромбоцитарный слой. Далее в клеточную массу добавляется 200 мл физиологического раствора NaCl 0,9%, после чего производят центрифугирование в том же режиме и удаление надосадочной жидкости с оставлением того же лейко-тромбоцитарного слоя. В полученную клеточную массу добавляем 500000 ЕД ронколейкина и 200 мл физ. раствора NaCl 0,9%, инкубируем в течение часа при температуре 37°С. Далее центрифугируем в том же режиме и распределяем надосадочный слой по 70-80 мл в стерильные флаконы, а оставшуюся клеточную массу утилизируем или возвращаем пациенту.
В дальнейшем осуществляют введение полученного препарата по 70-80 мл в 1, 3 и 5 сутки постоперационого периода через полиэтиленовый катетер, установленный в круглую связку печени.
Клинический пример.
Мужчина, 41 год (история болезни 5516). Поступил в экстренное хирургическое отделение МЛПУ ГКБ 1, г.Новокузнецка 18.12.07 с диагнозом: Острый панкреатит, тяжелое течение. Панкреонекроз?
Тяжелое состояние, выраженный болевой абдоминальный синдром во всех отделах, требующий введения наркотических анальгетиков (несмотря на проведенный комплекс консервативных мероприятий, включающий выполнение паранефральной новокаиновой блокады), тахикардия до 110 уд. в мин, лейкоцитоз до 14 млрд./л, амилаземия до 4000 ед./л (N до 220 ед./л).
По шкале АРАСН II - 10 баллов.
С момента поступления проводилась комплексная консервативная терапия острого панкреатита: инфузионная, дезинтоксикационная, антибактериальная и антисекреторная терапия, сандостатин. Несмотря на всю проводимую терапию, состояние пациента оставалось тяжелым без положительной динамики.
1-е сутки по УЗИ брюшной полости: контуры поджелудочной неровные, нечеткие, эхогенность железы снижена, структура неоднородная с очагами разряжения, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке, в малом тазу и межпетельно.
19.12.07 выполнена операция: лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости, катетеризация круглой связки печени. Установлен интраоперационный диагноз: Жировой панкреонекроз. Тотальное поражение. Оментобурсит. Ферментативный перитонит.
20.12.07 установлен зонд для проведения энтерального питания, ранняя нутритивная поддержка.
По СКТ брюшной полости от 20.12.07: диффузное увеличение поджелудочной железы с нечеткими контурами, структура умеренно неоднородная с плотностью до 20-30 ед.Н. Отчетливых очаговых изменений не найдено.
Лечение предложенным способом начато 20.12.07. Было выполнено 3 процедуры инкубации фракционированной крови пациента с ронколейкином и введение полученной смеси через катетер в круглую связку печени по предложенной схеме три раза.
После окончания терапии по предложенному способу состояние больного улучшилось, нормализовались температура, аппетит, пациент стал активен, на фоне отмены обезболивания болевой абдоминальный синдром не беспокоит. По лабораторным анализам: нормализация лейкоформулы, СОЭ, регрессирование гиперамилаземии. 28.12.07 больной переведен из реанимационного отделения в хирургическое отделение. В последующем пациент адекватно реагировал на всю проводимую терапию.
По СКТ брюшной полости от 29.12.07: поджелудочная железа равномерно увеличена, однородной структуры, умеренное накопление контраста до 60-70 ед. Контуры железы ровные четкие. В сальниковой сумке мягкотканный инфильтрат 34×56 мм. В ретропанкреатической клетчатке аналогичный инфильтрат толщиной до 24 мм, плотность - 6+15 ед.Н.
06.01.08 пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, способ позволил предотвратить развитие гнойного осложнения и летальный исход.