Способ отбора к проведению кераторефракционной хирургии пациентов с аккомодационным сходящимся косоглазием на фоне гиперметропии, анизометропии и амблиопии средней или слабой степени
METHOD FOR SELECTING PATIENTS WITH ACCOMMODATIVE CONVERGENT STRABISMUS FOR KERATOREFRACTIVE SURGERY AGAINST BACKGROUND OF HYPERMETROPIA, ANISOMETROPIA AND MODERATE OR MILD AMBLYOPIA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для отбора к проведению кераторефракционной хирургии пациентов с аккомодационным сходящимся косоглазием на фоне гиперметропии, анизометропии и амблиопии средней или слабой степени.
По данным ВОЗ в общей структуре рефракционной патологии гиперметропия у лиц старше 18 лет встречается в 30,6% случаев. По данным литературы пациенты с гиперметропией при отсутствии адекватной коррекции имеют расстройства аккомодации и нарушение бинокулярной функции в 25-95% случаев. При этом наличие анизометропии у пациентов с гиперметропией сопровождается анизейконией и анизоаккомодацией. В отличие от миопии при гиперметропической анизометропии значительно чаще встречается амблиопия и в 80-90% случаев развивается сходящееся косоглазие.
Известен способ отбора к проведению кераторефракционной хирургии пациентов с расходящимся косоглазием, сочетающимся с миопической рефракцией (описание изобретения к патенту №2673919 от 09.11.2017), включающий обследование и отбор пациентов с углом отклонения глазного яблока менее 20° по Гиршбергу, проведение отобранным пациентам исследования функции бинокулярности на «четырехточечном» цветотесте с очковой коррекцией, назначение средств коррекции косоглазия и планирование кераторефракционной операции.
Однако данный способ при отборе пациентов на кераторефракционную хирургию (ФемтоЛАЗИК или ЛАЗИК) не учитывает состояние аккомодации и степень амблиопии. Это связано с тем, что у пациентов с миопией крайне редко встречается амблиопия.
Предлагаемый способ позволяет осуществить отбор на кераторефракционную хирургию пациентов с аккомодационным сходящимся косоглазием на фоне гиперметропии, анизометропии и амблиопии средней или слабой степени. При отборе таких пациентов на кераторефракционную хирургию необходимо, чтобы максимально корригированная острота зрения у пациента в условиях очковой или контактной коррекции была от 0,2 или выше (при амблиопии средней степени максимально корригированная острота зрения соответствует 0,2-0,3; при слабой степени - 0,4-0,8). Данное условие крайне важно для правильного функционирования аккомодации и формирования бинокулярного зрения в послеоперационном периоде.
Получаемый при этом технический результат состоит в правильном отборе пациентов и повышении эффективности выполняемой в дальнейшем операции. Проведение эксимерлазерной хирургической коррекции методом ФемтоЛАЗИК или ЛАЗИК наряду с улучшением рефракционного результата, способствует выравниванию зрительных осей, что создает в дальнейшем в послеоперационном периоде благоприятные условия для исправления аккомодационного косоглазия без дополнительного хирургического лечения, и формированию бинокулярного зрения у пациентов с аккомодационным сходящимся косоглазием с углом отклонения глазного яблока не превышающим 20° по Гиршбергу на фоне гиперметропии, анизометропии и амблиопии средней или слабой степени при минимальном риске осложнений. Также после выполнения кераторефракционной хирургии отмечается расслабление цилиарной мышцы, происходит улучшение структуры аккомодограммы в виде появления ее ступенчатого роста и соответствия аккомодационного ответа аккомодационному стимулу, что свидетельствует о положительной тенденции нормализации тонуса цилиарной мышцы и формировании изоаккомодации. Таким образом, у пациентов данной группы после выполнения кераторефракционной операции констатируют улучшение состояния аккомодации и положительной моторной фузии, а также исправление косоглазия.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе отбора к проведению кераторефракционной хирургии пациентов с аккомодационным сходящимся косоглазием на фоне гиперметропии, анизометропии и амблиопии средней или слабой степени, включающем обследование и отбор пациентов с углом отклонения глазного яблока менее 20° по Гиршбергу, проведение отобранным пациентам исследования функции бинокулярности на «четырехточечном» цветотесте с очковой коррекцией, назначение средств коррекции косоглазия и планирование рефракционной операции, отобранным пациентам дополнительно проводят аккомодографию для оценки аккомодационной функции глаза с определением коэффициента аккомодационного ответа и коэффициента микрофлюктуаций аккомодации, затем осуществляют подбор мягких контактных линз и через месяц их применения с данной коррекцией проводят повторное исследование бинокулярной функции и аккомодографию, и при улучшении у пациента показателей аккомодограммы с получением значений коэффициента микрофлюктуаций менее 65 сокращений в минуту, а также способности к бинокулярному зрению, уменьшении или исчезновении угла девиации, планируют выполнение кераторефракционной операции.
Способ отбора к проведению кераторефракционной хирургии пациентов с аккомодационным сходящимся косоглазием на фоне гиперметропии, анизометропии и амблиопии средней или слабой степени осуществляют следующим образом.
Пациентам выполняют обследование, включающее визометрию, рефрактометрию в обычных условиях и в условиях циклоплегии, биометрию, пахиметрию, пупиллометрию, кератотопографию, биомикроскопию, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана. Производят отбор пациентов с аккомодационным сходящимся косоглазием с углом отклонения глазного яблока менее 20° по Гиршбергу на фоне гиперметропии, анизометропии и амблиопии средней или слабой степени с максимально корригированной остротой зрения от 0,2 и выше.
Отобранным пациентам помимо проведенного обследования выполняют исследование функции бинокулярности на «четырехточечном» цветотесте с очковой коррекцией и дополнительно проводят аккомодографию для оценки аккомодационной функции глаза с определением коэффициента аккомодационного ответа и коэффициента микрофлюктуаций аккомодации.
Затем осуществляют подбор мягких контактных линз и через месяц их применения с данной коррекцией проводят повторное исследование бинокулярной функции и аккомодографию. При улучшении у пациента показателей аккомодограммы с получением значений коэффициента микрофлюктуаций менее 65 сокращений в минуту, а также способности к бинокулярному зрению, уменьшении или исчезновении угла девиации планируют выполнение кераторефракционной операции.
Клинический пример реализации предлагаемого способа
Пациентка К., 27 лет. Жалобы на отклонение левого глазного яблока кнутри, сниженное зрение на обоих глазах с детского возраста. Пациентка отмечала также усталость при чтении на близком расстоянии. В детстве пациентка носила очки. Более 13 лет никакой коррекцией не пользовалась.
Было проведено офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию в обычных условиях и в условиях циклоплегии, биометрию, пахиметрию, пупиллометрию, кератотопографию, биомикроскопию, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана.
Результаты обследования: манифестная визометрия:
VOD=0,7 с sph+0,5 Дптр=1,0; ROD=sph+0,75 Дптр=cyl+0,25 Дптр ах 0; VOS=0,2 с sph+2,5 Дптр=0,5; ROS=sph+3,0 Дптр=cyl+0,5 Дптр ах 22°.
Визометрия в условиях циклоплегии:
VOD=0,08c sph+2,0 Дптр=1,0; ROD=sph+2,25 Дптр=cyl+0,25 Дптр ах 0°.
VOS=0,05 с sph+4,0 Дптр=cyl+0,75 Дптр ах 18=0,5; ROS=sph+4,0 Дптр=cyl+0,75 Дптр ах 20°.
При офтальмологическом обследовании: угол девиации кнутри на обоих глазах 10-12° по Гиршбергу. Движения глазных яблок в полном объеме. Фиксация устойчивая. Кератометрия: OD=42,5 Дптр, OS=42,25 Дптр.
Пахиметрия в центральной оптической зоне роговицы обоих глаз - 556 мкм, диаметр правого зрачка в мезопических условиях - 5,9 мм, левого - 6,0 мм, вертикальный диаметр роговицы обоих глаз - 11,0 мм, горизонтальный диаметр - 11,5 мм. По данным кератотопографа «Sirius» - изменений передней и задней поверхности роговицы не выявлено. Характер зрения без очковой коррекции - монокулярный: пациентка видела попеременно три или два цветотеста на «четырехточечном» цветотесте Белостоцкого.
Так как у пациентки было выявлено содружественное сходящееся аккомодационное косоглазие с субъективным углом отклонения глазного яблока по Гиршбергу 10-12°, т.е. менее 20°, на фоне гиперметропии, анизометропии, то помимо выполненного обследования была проведена оценка аккомодационной функции глаза, которая выполнялась на основе методики объективной аккомодографии с использованием прибора Righton Speed-K ver. MF 1 (ver. MF-1, RIGHT MFG Co., Ltd, Япония) с определением величины коэффициента аккомодационного ответа (КАО) и коэффициента микрофлюктуаций цилиарного тела (КМФ). По данным аккомодографии: OD - коэффициент микрофлюктуаций (КМФ)=66 сокращений в минуту, коэффициент аккомодационного ответа (КАО)=0,5 Дптр; OS: - коэффициент микрофлюктуаций (КМФ)=68 сокращений в минуту, коэффициент аккомодационного ответа (КАО)=0,1 Дптр. Данные показатели характеризовали нарушение аккомодации в виде анизоаккомодации: привычно-избыточное напряжение аккомодации на правом глазу и привычно-избыточное напряжение аккомодации в сочетании со слабостью аккомодации на левом глазу.
Клинический диагноз: OD - гиперметропия слабой степени, привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА). OS - гиперметропия средней степени, сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия слабой степени, привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) на фоне слабости аккомодации. OU - содружественное сходящееся косоглазие, анизометропия, анизоаккомодация.
Пациентке были подобраны мягкие контактные линзы с полной коррекцией. Через месяц их применения с данной коррекцией было проведено повторное исследование бинокулярной функции и выполнена аккомодография. На фоне применения мягких контактных линз было отмечено уменьшение угла девиации кнутри до 5° на обоих глазах и улучшение аккомодации: коэффициент микрофлюктуаций цилиарного тела (КМФ) OD=59, коэффициент микрофлюктуаций цилиарного тела (КМФ) OS=60, коэффициент аккомодационного ответа (КАО) OD=0,6 Дптр, коэффициент аккомодационного ответа (КАО) OS=0,5 Дптр.
На основании полученных положительных результатов аккомодографии, уменьшении угла девиации, наличия анизометропии и амблиопии слабой степени левого глаза при сходящемся аккомодационном косоглазии на фоне применения мягких контактных линз пациентке была выполнена кераторефракционная операция ФемтоЛАЗИК на обоих глазах. При выполнении операции формирование эпителиально-стромального лоскута на обоих глазах происходило без особенностей, толщина полученного роговичного лоскута на правом глазу составила 110 мкм, на левом - 105 мкм. В дальнейшем ход операции ФемтоЛАЗИК протекал стандартно без особенностей.
В первые сутки после операции: VOD=1,0, VOS=0,5. Характер зрения - бинокулярный. Субъективный угол косоглазия кнутри - 5° по Гиршбергу. Фиксация устойчивая. Течение послеоперационного периода без особенностей: коэффициент микрофлюктуаций цилиарного тела (КМФ) OD=59, коэффициент микрофлюктуаций цилиарного тела (КМФ) OS=52, коэффициент аккомодационного ответа (КАО) OD=0,7 Дптр, коэффициент аккомодационного ответа (КАО) OS=0,6 Дптр.
На сроке обследования один месяц и три месяца после операции показатели остроты зрения стабильные: VOD=1,0, VOS=0,6. Субъективный угол девиации - 0° по Гиршбергу. Характер зрения - бинокулярный. Фиксация устойчивая. Коэффициент микрофлюктуаций цилиарного тела (КМФ) OD=59, коэффициент микрофлюктуаций цилиарного тела (КМФ) OS=52; коэффициент аккомодационного ответа (КАО) OD=0,7 Дптр и коэффициент аккомодационного ответа (КАО) OS=0,6 Дптр.
Таким образом, после выполнения рефракционной операции констатировали повышение некорригированной остроты зрения (НКОЗ), улучшение аккомодации, исправление косоглазия и создание благоприятных условий для формирования устойчивого бинокулярного зрения.