Способ лечения ретикулярных псевдодруз микроимпульсным лазерным воздействием
METHOD OF TREATING RETICULAR PSEUDO-DRUSEN WITH MICRO-PULSE LASER ACTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения ретикулярных псевдодруз при возрастной макулярной дистрофии сетчатки.
Возрастная макулярная дистрофия (ВМД) - одно из самых распространенных глазных заболеваний, являющееся основной причиной потери зрения у людей старше 40 лет. Она представляет собой патологический процесс, который приводит к снижению остроты зрения за счет поражения центрального отдела сетчатки глаза.
Ретикулярные псевдодрузы (РПД) являются особым морфологическим проявлением ВМД и представляют собой внеклеточные желтовато-белые отложения нерасщепляемых полимерных структур, локализующихся кнутри от пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). Данный вид псевдодруз располагается парамакулярно. Отличительной особенностью РПД от классических сенильных друз является наличие в их составе аутоиммунных клеток. Помимо этого РПД содержат большое количество витронектина, который играет важную роль в развитии механизмов врожденного иммунитета, а также в стимуляции пролиферации и роста клеток.
Для псевдоретикулярных друз характерно истончение хориоидеи, дисфункция ретинального пигментного эпителия и нарушения в комплексе хориоидея - мембрана Бруха - ПЭС. При прогрессировании заболевания отмечается слияние РПД и переход их из "точечной" формы в "ленточную". При этом происходят изменения в колбочко-палочковом аппарате, смещаются наружные сегменты фоторецепторов, что проявляется ухудшением зрительных функций. Увеличение количества и размера псевдодруз ведет к развитию дегенеративных процессов в комплексе хориоидея - мембрана Бруха - ПЭС. В результате прогрессирующего хориосклероза нарушается питание сетчатки, что может повлечь за собой такие осложнения, как атрофия пигментного эпителия, формирование субретинальной неоваскулярной мембраны.
Наличие у пациента РПД требует внимательного наблюдения за течением процесса и проведения профилактического лечения на ранних стадиях развития, чтобы не допустить ухудшения качества зрения.
В настоящее время для лечения РПД применяется парабульбарное введение кортикостероидов, но данный метод, к сожалению, не дает каких-либо значимых результатов. Также известен случай эффективного применения анти-VEGF-препаратов. В ходе исследования Gliem, М., Miiller, Philipp L. "Reticular Pseudodrusen in Sorsby Fundus Dystrophy'V/Ophthalmology, 122(8):1555-62. 2015 г. у двух пациентов помимо ретикулярных псевдодруз на глазном дне была выявлена субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ). С целью лечения СНМ проводилось интравитреальное введение Бевацизумаба. Вместе с успешным лечением неоваскулярной мембраны, у обоих пациентов отмечалась быстрая регрессия РПД. Однако отсутствуют данные о применении анти-VEGF-препаратов именно на начальных стадиях развития РПД, что важно для предотвращения снижения остроты зрения.
Микроимпульсное лазерное воздействие было широко внедрено в клиническую практику для лечения различных заболеваний центральной зоны сетчатки. Данный вид лазерного излучения позволяет селективно воздействовать на пигментный эпителий без повреждения нейроэпителия (Современная технология лазерного лечения центральной зоны сетчатки: микроимпульсное лазерное воздействие к.м.н. Иванова Е.В., Российская офтальмология онлайн №6 март-апрель 2012). Использование микроимпульсного лазерного воздействия позволяет избежать термического повреждения клеток ПЭС и наружных слоев сетчатки. Прогревание клеток ретинального пигментного эпителия ведет к высвобождению из них биологических факторов, обладающих противовоспалительной активностью, а также снижающих уровень VEGF и увеличивающих уровень PEDF.
Ближайшим аналогом изобретения является лечение макулярных друз с помощью микроимпульсного лазерного воздействия (патент РФ на изобретение №2476193). В данном изобретении описывается использование микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 577 нм, параметрами мощности 1,5 Вт, длительностью микроимпульса 50 мкс, интервалом между импульсами 4500 мкс, длительностью пакета микроимпульсов 10 мс, диаметром пятна 100 мкм, рабочим циклом 1%.
Данный способ не подходит для лечения РПД в связи с применением высокой мощности, что вызывает разрушение клеток пигментного эпителия.
Задачей изобретения является создание эффективного и безопасного способа лечения РПД с помощью микроимпульсного лазерного воздействия.
Техническим результатом является частичное или полное рассасывание РПД, повышение светочувствительности сетчатки и максимально коррегированной остроты зрения (МКОЗ), улучшение качества зрения.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения ретикулярных псевдодруз, включающем субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие с длиной волны 577 нм и диаметром пятна 100 мкм, согласно изобретению, проводят три сеанса лазерного воздействия с интервалом между сеансами в три-четыре недели с нанесением лазерных коагулятов в шахматном порядке по всей поверхности распространения ретикулярных псевдодруз, с расстоянием между коагулятами, равным одному диаметру коагулята, длительностью пакета 30 мс, длительностью микроимпульса 1050 мкс, скважностью 4,7%, мощностью 50 мВт.
Использование длины волны 577 нм обеспечивает селективное воздействие исключительно на клетки ПЭС. Это связано с тем, что именно на клетки ПЭС приходится пик абсорбции лазерной энергии. При этом излучение данной длины волны не поглощается ксантофильными пигментами макулы, что предотвращает риск повреждения нейросенсорной сетчатки. Длительность микроимпульса 50 мкс и скважность 4,7% обеспечивают избирательное нагревание клеток пигментного эпителия без распространения тепла на соседние клетки. Длительность пакета 30 мс позволяет сохранить субпороговый характер лазерного воздействия, при котором отсутствует суммация теплового эффекта. Микроимпульсное лазерное воздействие проводится с интервалом в 3-4 недели. Выбор такого интервала объясняется максимальным накоплением биологических противовоспалительных факторов, PEDF в тканях комплекса хориоидея - мембрана Бруха - пигментный эпителий сетчатки за этот промежуток времени. Все вышеперечисленные параметры обеспечивают селективное воздействие микроимпульсного лазерного излучения на клетки пигментного эпителия, оставляя при этом интактной нейросенсорную часть сетчатки.
Способ осуществляется следующим образом: при выявлении снижения остроты зрения, снижения светочувствительности (согласно данным микропериметрии); выявления псевдоретикулярных друз в парамакулярной области (согласно данным оптической когерентной томографии (ОКТ), биомикроофтальмоскопии) проводят микроимпульсное воздействие на лазерной установке «IRIDEX IQ 577» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США). При помощи мидриатиков достигается максимальное расширение зрачка. Местную анестезию осуществляют 0,5% раствором алкаина и используют контактную лазерную линзу Reichel - Mainster I X Retina. Лазеркоагуляты наносятся по всей площади распространения ретикулярных псевдодруз, исключая фовеолярную зону. Расстояние между лазеркоагулятами равно одному диаметру коагулята. Курс лечения включает в себя три сеанса микроимпульсного лазерного воздействия с интервалом в 3-4 недели между сеансами.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациентка Е., 1950 г. р. (68 лет)
Диагноз: «OU-Возрастная макулярная дистрофия: ретикулярные псевдодрузы».
На момент обращения:
Vis OU 0,9-1,0
При ОКТ-сканировании обнаруживаются РПД по всей площади сетчатки, некоторые из депозитов достигают наружного ядерного слоя.
Анги-ОКТ: выявляются бледно-серые очаги в зоне наружный ядерный слой -пигментный эпителий сетчатки.
Отмечалось снижение светочувствительности сетчатки: OD 22,5дБ; OS 22,4 дБ.
Провели курс лечения согласно изобретению, при этом провели три сеанса микроимпульсного лазерного воздействия с интервалом между сеансами в 3 недели.
После лечения:
Vis OU 1,0.
ОКТ-сканирование показало уменьшение площади распространения РПД, среди оставшихся отложений не отмечалось столь глубокого залегания в слоях сетчатки.
Ангио-ОКТ: рассасывание очагов проминенции в указанном слое.
Светочувствительность сетчатки: OD 25,0 дБ; OS 24,4 дБ.
Пример 2. Пациентка К., 1938 г. р. (80 лет)
Диагноз: "OU - Возрастная макулярная дистрофия: ретикулярные псевдодрузы".
На момент обращения:
Vis OD 0,05 sph +0,75 cyl -1,75 ax 90=0,1
Vis OS 0,4 sph -0,25 cyl -1,25 ax 100=0,6
По данным ОКТ-сканирования выявляются РПД в верхних квадрантах парамакулярной зоны.
Ангио-ОКТ: бледно-серые очаги в зоне наружный ядерный слой -пигментный эпителий сетчатки.
Светочувствительность сетчатки составляла OD 12,6 дБ; OS 11,0 дБ. Провели курс лечения согласно изобретению, при этом провели три сеанса микроимпульсного лазерного воздействия с интервалом между сеансами в 4 недели.
После курса лечения:
Vis OD 0,2 не коррегирует
Vis OS 0,5 sph -0,25 cyl -1,50 ax 95=0,8
По данным ОКТ-сканирования и ангио-ОКТ отмечается рассасывание РПД. Средняя величина светочувствительности сетчатки составила OD 14,4 дБ; OS 12,7 дБ.
Таким образом, нами прооперировано 10 пациентов (15 глаз) с диагнозом ВМД: ретикулярные псевдодрузы. У всех пациентов удалось достичь частичного рассасывания РПД, у части - полное исчезновение. Также у всех возросли зрительные функции (МКОЗ, светочувствительность сетчатки). Все пациенты субъективно отмечали улучшение качества зрения.