СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ЛЕЧЕНИЮ НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА ГЛАЗА У ДЕТЕЙ
METHOD OF DETERMINING INDICATIONS FOR TREATMENT OF IMPAIRMENT OF MICROCIRCULATION OF ANTERIOR SEGMENT OF EYE IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний к лечению нарушений микроциркуляции переднего сегмента глаза у детей.
Исследование и лечение нарушений гемодинамики глаза является актуальной проблемой, поскольку нарушение кровоснабжения лежит в патогенезе многих глазных заболеваний. В ряде работ Аветисова Э.С., Бальжановой А.Б., Петраевского А.В. высказывается мнение о том, что васкулярные изменения предшествуют анатомическим, приводя к дистрофическим изменениям и снижению зрительных функций.
Передний сегмент глаза, объединяющий такие анатомические элементы, как склера, роговица, дренажная зона, радужка, цилиарное тело с аккомодационной мышцей и хрусталик, характеризуется общностью кровоснабжения данного региона. В работах последних лет по гемодинамике глаза признается приоритет системы переднего цилиарного кровообращения в кровоснабжении переднего сегмента глаза (Петраевский А.В. Исследование кровообращения переднего сегмента глаза, его клиническое значение: Автореф. дис. д-р. мед. наук. М., 2004). Представляется обоснованным целенаправленное изучение и коррекция выявленных нарушений этого магистрального звена регионарной гемомикроциркуляции у детей с патологией, в патогенезе которых известна роль гемодинамических изменений.
Таким образом, оценка состояния микроциркуляции переднего сегмента глаза позволяет подобрать необходимое медикаментозное лечение, коррекция выявленных нарушений дает возможность предупредить развитие и затормозить развитие многих заболеваний, причиной которых является нарушение гемодинамики глаза (миопия, спазм аккомодации и другие).
К современным методикам, позволяющим изучить особенности микроциркуляции переднего сегмента глаза, относится лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Ранее проводились исследования микроциркуляции цилиарного тела в эксперименте у кроликов (Беспалюк Ю.Г. Экспериментально-клиническое обоснование применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля при сочетанных заболеваниях, объединенных недифференцированной дисплазией соединительной ткани: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2009).
О.Л.Фабрикантов (Экспериментально-клинические основы применения импульсного инфракрасного низкоинтенсиного лазерного излучения в офтальмологии: Автореф. дис. д-р мед. наук., 2007) использовал метод трансконъюнктивальной (контактной) лазерной допплеровской флоуметрии для оценки динамики хориоретинальной микроциркуляции глаза после воздействия импульсным низкоинтенсивным лазерным излучением.
П.П.Бакшинский исследовал микроциркуляцию цилиарного тела у больных с различными стадиями глаукомы до и после антиглаукоматозных операций, выделяя различные типы изменений микроциркуляции (гиперемический, спастический) и определяя прогноз течения заболевания, а также коррекцию терапии (Бакшинский П.П. Особенности глазной микроциркуляции у больных с первичной открытоугольной глаукомой до операции и послеопреационном периоде. // Глаукома. - 2006, - №2. - С.9-16).
О.В.Даниловым и соавторами был разработан способ определения типа микроциркуляции глаза у больных с тромбозами центральной вены сетчатки и ее ветвей (патент РФ №2403858), с помощью которого определялись различные виды реакции на ирифрин 10% и прогнозировались возможные осложнения и корректировалась сосудистая терапия.
Надо отметить, что в России до последнего времени все данные применяемые методики проводились контактным (трансконъюнктивальным, транссклеральным) способом, посредством которого измерялся, по словам авторов, «хориоретинальный кровоток», «микроциркуляция цилиарного тела», «микроциркуляция глаза» у взрослых, и никто из исследователей не дал четкого топографоанатомического обоснования своему методу измерения.
Недостаток данных инвазивных методик состоит в том, что анестезирующие препараты, микротравматизация конъюнктивы при контакте датчика с глазной поверхностью изменяют истинную микрогемоперфузию глаза, к тому же исследование контактным способом трудно осуществимо у детей.
Авторам не известен аналог предлагаемого изобретения.
Техническим результатом является создание способа определения показаний к лечению нарушения микроциркуляции глаза у детей с целью коррекции нарушений микрогемодинамики и профилактики и лечения заболеваний с данной патологией.
Технический результат достигается тем, что в способе, основанном на измерении диагностических параметров микроциркуляции в бассейне передней ресничной артерии бесконтактным методом лазерной допплеровской флоуметрии анализатором ЛАКК (ООО НПО «Лазма»), световодный зонд анализатора ЛАКК устанавливают на расстоянии 2 мм от лимба на 9 часах на правом глазу и на 3 часах на левом глазу в проекции цилиарного тела и на высоте 2 мм от поверхности конъюнктивы глаза, затем из указанного перечня диагностических параметров вычисляют среднее значение показателя микроциркуляции (М) в перфузионных единицах (п.ф.), коэффициент вариации (Kv), показатель шунтирования (ПШ) кровотока и, если показатель М равен или менее 19,0, Kv равен или менее 3, ПШ кровотока равен или более 0,9, то лечение показано.
Авторы изобретения разработали и анатомически обосновали способ бесконтактного измерения микроциркуляции переднего сегмента глаза у детей, учитывая его ангиоархитектонику.
Исследование микроциркуляции глаза проводили методом ЛДФ на компьютеризированном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК в стандартных условиях. Зондирование ткани осуществляли излучением на длине волны 0,8 мкм. Глубина зондирования в ткани достигала 1,5 мм.
Анализатор ЛАКК автоматически измеряет среднюю величину показателя микроциркуляции глаза М, коэффициент вариации (Kv), a также производит с помощью спектрально-частотного анализа оценку степени шунтирования кровотока (ПШ).
М - среднее значение показателя микроциркуляции, средний поток крови в заданном интервале времени в п.ф., характеризует гемомикроперфузию ткани.
Kv - коэффициент вариации - наиболее объективный параметр, который позволяет в целом оценить состояние микроциркуляции, чем он выше, тем лучше микрогемодинамика. При этом Kv - безразмерная величина и автоматически вычисляется прибором по формуле: Kv=σ/М,
где σ - среднеквадратичное отклонение амплитуды колебания кровотока, (п.ф.).
ПШ - показатель шунтирования кровотока вычисляется с помощью спектрально-частотного анализа, является соотношением амплитуды колебаний кровотока в артериолах и прекапиллярных сфинктерах, регулирующих поступление крови в ткань. По данному показателю возможно оценить степень ишемии ткани и сброс крови по обходным анастамозам.
Показатель ПШ кровотока - безразмерная величина - автоматически рассчитывается прибором по формуле: ПШ=Ан/Ам,
где
Ан - амплитуда колебания кровотока в артериолах (нейрогенный диапазон);
Ам - амплитуда колебания кровотока в прекапиллярных сфинктерах (миогенный диапазон).
Выбор точки измерения в 2 мм от лимба был обусловлен тем, что зона конъюнктивы в 4 мм от лимба кровоснабжается передними ресничными артериями, которые, перфорируя склеру, образуют сплетение в поверхностной части цилиарного тела и сливаются с большим артериальным кругом радужки. Таким образом, данный способ позволяет оценить состояние микрогемодинамики в бассейне передней ресничной артерии, играющей ведущую роль в кровоснабжении таких структур переднего сегмента глаза, как эписклера, бульбарная конъюнктива, лимб, радужка и ресничное тело. Поскольку нарушения микрогемодинамики в ресничной мышце являются причиной нарушения ее функции - процесса аккомодации и, соответственно, причиной развития и прогрессирования таких заболеваний у детей, как близорукость, спазм аккомодации, астенопический синдром и других, выявление и коррекция нарушений микроциркуляции данного региона глаза имеет большое значение.
Локализация светового зонда (датчика) анализатора в зоне на 9 часах на правом глазу и на 3 часах на левом глазу дает максимально удобный доступ и безопасность проведения измерения. Расположение светового зонда на высоте 2 мм от поверхности конъюнктивы глаза обусловлена тем, что при контактных исследованиях он устанавливается непосредственно на конъюнктиву глаза с металлической насадкой, в которой световой зонд анализатора находится также в 2 мм от поверхности глаза. Мы производили измерения без металлической насадки, что позволяло производить измерение бесконтактно на той же высоте от поверхности конъюнктивы глаза. Таким образом, данные получаемые контактным и бесконтактным способом сравнимы. Также снятие насадки уменьшало размер головки светового зонда и делало измерение более удобным, исключало травматизацию конъюнктивы и роговицы при случайных движениях глаза и не вызывало страха и отрицательных эмоции при проведении бесконтактного исследования у детей. При этом движения глаза или светового зонда можно зафиксировать на получаемой кривой показателя М и откорректировать для получения наиболее достоверных данных.
Авторы проводили оценку состояния микроциркуляции цилиарного тела 120 детям. У 20 здоровых детей с эмметропией показатель М составил 20,2×0,8 п.ф., Kv равен 3,17×0,1, ПШ кровотока равен 0,76±0,01. И если показатель М равен или менее 19 п.ф., и Kv равен или менее 3, и ПШ кровотока равен или более 0,9, то состояние микроциркуляции определяют как сниженное (нарушенное). В этих случаях показано лечение при нарушении микроциркуляции переднего сегмента глаза: сосудистая терапия путем применения препарата «Деринат 0,25%», лазеростимуляция цилиарной мышцы с помощью аппарата Макдел, массаж воротниковой зоны.
Изобретение поясняется Фиг.1, где изображен бесконтактный способ измерения микроциркуляции переднего сегмента глаза в бассейне передней ресничной артерии с помощью ЛДФ:
1 - световодный зонд анализатора ЛАКК
2 - бассейн передней цилиарной (ресничной) артерии
3 - роговица
4 - хрусталик
5 - цилиарное тело
6 - склера
Предложенный авторами способ осуществляется следующим образом.
Пациента, в положении лежа на спине, просят бинокулярно фиксировать объект под углом 45° от срединной линии. Световой зонд анализатора ЛАКК устанавливают на расстоянии 2 мм от лимба на 9 часах на правом глазу и на 3 часах на левом глазу в проекции цилиарного тела (в бассейне передней ресничной артерии) и на высоте 2 мм от поверхности конъюнктивы глаза (см. фиг.1). Длительность исследования составляла 20 секунд.
Вычисляют показатель М в п.ф., Kv, ПШ кровотока и если показатель М равен или менее 19,0, Kv равен или менее 3, ПШ кровотока равен или более 0,9, то лечение показано.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1
Больная Н., 12 лет. Диагноз: прогрессирующая осевая миопия средней степени.
Жалобы на низкое зрение вдаль, зрительную усталость.
vis OU=0,1 sph-3,5=1,0, переднее-задняя ось OU 25,1 мм, запас относительной аккомодации (ЗОА) -1,0 дптр. ЛДФ исследование, согласно изобретению, выявило нарушение микроциркуляции глаза: показатель М составил 14,3, Kv равен 1,17, ПШ кровотока 0,95. Было назначено комплексное медикаментозное лечение, улучшающее микроциркуляцию переднего сегмента глаза: препарат «Деринат 0,25%» для местного применения, 2 капли 2 раза в день в конъюнктивальную полость в течение 1 месяца, лазеростимуляция цилиарной мышцы (Аппарат Макдел, 10 сеансов), массаж воротниковой зоны.
После курса лечения ЛДФ исследование выявило повышение показателя М, равного 17,2 п.ф., Kv увеличился до 2,8, ПШ кровотока уменьшился до 0,82. Ребенок отмечал уменьшение зрительной усталости. Увеличился запас относительной аккомодации (ЗОА=-3,0 дптр). Исследование в динамике через 6 месяцев выявило стабилизацию роста глаза и близорукости.
Пример 2
Больной А., 14 лет. Диагноз: миопия слабой степени, рефракционная форма, стационарная.
Жалобы на низкое зрение вдаль, vis OU=0,2 sph-0,75=1,0, запас относительной аккомодации (ЗОА=-3,5 дптр), ЛДФ исследование, согласно изобретению, не выявило нарушения микроциркуляции глаза, показатель М составил 19,3, Kv равен 3,5, ПШ кровотока равен 0,8. Согласно изобретению лечение, улучшающее микроциркуляцию глаза, не показано. Назначен видеокомпьютерный аутотренинг, тренировка остроты зрения и аккомодации.
После курса лечения ребенок отмечал повышение остроты зрения. OU: vis=0,3 sph-0,75=1,0, запас относительной аккомодации (ЗОА=-4,0 дптр).
Пример 3
Больной Н., 10 лет. Диагноз: гиперметропия слабой степени, астенопический синдром.
Жалобы на утомляемость при зрительной нагрузке, боль в глазных яблоках, покраснение глаз, снижение зрения вблизи, vis OU=1,0, vis вблизи OU=0,7 sph+1=1,0, запас относительной аккомодации (ЗОА=-1,5 дптр), ЛДФ исследование, согласно изобретению, выявило нарушение микроциркуляции переднего сегмента глаза: показатель М составил 14,2, Kv равен 1,3, ПШ кровотока равен 1,2. Согласно изобретению показано лечение при нарушении микроциркуляцию переднего сегмента глаза. Назначен зрительный режим и препарат «Деринат 0,25%» для местного применения, 2 капли 2 раза в день в конъюнктивальную полость в течение 1 месяца.
После курса лечения ребенок отмечал уменьшение астенопических жалоб, улучшение зрения вблизи.
OU: vis=1,0, vis вблизи OU=1,0, запас относительной аккомодации (ЗОА=-3,5 дптр).
Таким образом, в результате проведенных исследований создан способ определения показаний к лечению нарушения микроциркуляции глаза у детей с целью коррекции данных нарушений, и профилактики, и лечения заболеваний, в патогенезе которых известна роль гемодинамических изменений. Данный способ продемонстрировал свою высокую информативность и достоверность получаемых данных.