СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
METHOD OF TREATMENT OF POSTPARTUM HEMORRHAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть применено для остановки послеродового кровотечения.
Широко известный способ «швы по Б-Линчу» является одним из вариантов способа перевязки сосудов, кровоснабжающих матку. В соответствии со способом пережимаются не внутренние подвздошные или маточные артерии, а следующие по ходу сосудистые ветви: аркуатные артерии - наиболее крупные внутриорганные сосуды первого порядка, отходящие от восходящей ветви маточной артерии к телу матки в горизонтальном направлении в количестве 10-15 ветвей и дугообразно охватывающие переднюю и заднюю стенки органа.
Анализ клинического применения и критическая оценка метода Б-Линча выявили ряд его негативных признаков. Во-первых, в просвет между швами попадают значительные объемы мышечной ткани (дважды вся матка в продольном направлении), во-вторых, для пережатия внутриорганной сосудистой системы матки приходится применять значительное усилие при затягивании швов, что неизбежно ведет к избыточному сдавливанию и возможному повреждению мышечной ткани.
По патенту РФ №2394509 известен способ лечения послеродового кровотечения, характеризующийся тем, что матку через переднюю и заднюю стенки прошивают рядами отдельных, сквозных, тампонирующих, горизонтальных, скобкообразных швов, завязывая их с усилием, достаточным для остановки кровотечения.
При этом швы накладывают в количестве от 5 до 15 швов горизонтальными рядами с длиной шва 2,0-2,5 см, расстоянием между швами в поперечном направлении 3,0-3,5 см друг от друга, а между рядами поперечных швов по вертикали на расстоянии 5,0-5,5 см.
Швы завязывают для бимануальной компрессии матки в вентро-дорзальном направлении с усилием, достаточным для остановки кровотечения. Основную часть швов накладывают в области плацентарной площадки.
Способ базируется на, применении тампонирующего, целенаправленного, минимально достаточного для остановки кровотечения, давления на спиральные артерии, открывающиеся на дне плацентарного ложа. Указанный способ лечения послеродового кровотечения обеспечивает достижение гемостаза, однако при применении любых видов компрессионных швов возможны случаи формирования рубцов вследствие крайней степени локальной компрессии в местах их наложения. Каждый вкол в матку - это путь сообщения полости матки с брюшной полостью, и, следовательно, потенциальный источник инфекционных осложнений.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа лечения послеродового кровотечения путем эластичной компрессии матки.
После применения эластичной компрессии матки при восстановлении сократительной способности матки бинт удаляется и никаких анатомических изменений органа не происходит.
Разработанный способ обеспечивает полную временную или окончательную остановку кровотечения, простоту выполнения и полную обратимость процесса ишемии матки.
Эластичная компрессия матки предложена в качестве способа интраоперационного хирургического гемостаза при акушерских кровотечениях.
Разработанный способ может быть применен:
- в качестве первого этапа лечения при гипотонии матки при кесаревом сечении,
- при недостаточном эффекте от перевязки восходящих ветвей маточных и яичниковых артерий при кровотечении из плацентарной площадки,
- при отсутствии эффекта от консервативных методов после родов через естественные родовые пути,
- для транспортировки пациенток в учреждение 3 уровня при массивных акушерских кровотечениях, так как обеспечивает полную временную остановку кровотечения.
Эластичная компрессия матки дает время для восполнения ОЦК (объема циркулирующей крови), оценки системы гемостаза, применения факторов свертывания, а также для формирования плана дальнейшего хирургического гемостаза и привлечения смежных специалистов (сосудистых хирургов).
Способ лечения послеродового кровотечения путем эластичной компрессии матки в соответствии с изобретением заключается в том, что при развитии гипотонии матки и кровотечения из раны на матке при кесаревом сечении эластичную компрессию матки выполняют путем наложения эластичного бинта по направлению от дна матки к нижнему сегменту, перекрывая рану на матке, обеспечивая максимальное сжатие тела матки и нижнего сегмента, при этом перед наложением бинта ушивают углы раны, после наложения бинта проводят визуализацию остановки кровотечения, контроль гемостаза, осуществляют снятие эластичного бинта и погружение матки в брюшную полость обеспечивая восстановление циркуляции крови в органе.
Техника наложения бинта заключается в следующем:
- выводят матку из брюшной полости, ассистент удерживает матку вертикально для обеспечения удобства наложения эластичного бинта.
- туры эластичного бинта накладывают по направлению от дна матки к нижнему сегменту, обеспечивая максимальное сжатие тела матки. Перед наложением бинта ушивают углы раны, ушивать саму рану на матке перед наложением бинта необязательно.
- Если после компрессии матки до нижнего сегмента бинт не использован полностью, то накладываются дополнительные туры по направлению к дну матки.
- Как только матка «забинтована», ее упаковывают в стерильный полиэтиленовый пакет с целью предотвращения испарения и охлаждения. Рана закрывается стерильным бельем. Операция останавливается минимум на 30 минут, максимально возможная пауза - 6 часов.
При правильно выполненной компрессии матки кровотечение полностью останавливается. В этот период проводится оценка кровопотери и ее восполнение.
Операция лапаротомии и кесарева сечения выполняется по общепринятой методике по акушерским показаниям.
Для проведения эластичной компрессии матки применяется медицинский эластичный бинт размерами 8*150 см. Стерилизация бинта проводится в крафт-пакете горячим паром в автоклаве при температуре 132°, время стерилизации 20 минут, давление 2 атмосферы. Контроль стерильности - стандартный стеритест.
После снятия бинта матка сразу погружается в брюшную полость и в течение минуты происходит восстановление циркуляции крови в ней. Оценка тонуса сочетается с контролем кровопотери (контроль выделений из влагалища, при необходимости интраоперационно выполняется УЗИ матки для определения размеров полости тела матки и нижнего сегмента). Если продолжающегося кровотечения нет, то эластичная компрессия является окончательным этапом остановки кровотечения.
Если на момент снятия бинта рана на матке еще не ушита, то ее ушивание проводится при полностью снятом бинте, чтобы имелась возможность визуализации кровотечения и сбора крови в Cell-Saver, если кровотечение продолжается и необходимо выполнение последующих этапов хирургического гемостаза (перевязка сосудов, компрессионные швы, гистерэктомия).
На фото 1 показана техника наложения эластичного бинта.
Клинический пример 1. Пациентка Ч. Первородящая 29 лет. Находилась в отделении патологии беременности СПбГБУЗ «Родильный дом №17» с 14.01.2015. Проведена подготовка шейки матки к родам с применением катетера Фолея при наличии дихориальной диамниотической двойни при сроке беременности 38 3/7 нед. На фоне подготовки в тот же день у пациентки развилась родовая деятельность. В родах развилась слабость родовой деятельности, общая продолжительность стимуляции Окситоцином составила 6 часов, однако достаточного эффекта не получено. 17.01.2015 выполнено кесарево сечение в связи с отсутствием эффекта от родостимуляции. Доступ - лапаротомия по Joel-Cohen, кесарево сечение в нижнем сегменте матки в модификации Stark. При осмотре матки нижний сегмент растянут, визуализируются расширенные вены миометрия. На 2-ой минуте за головку извлечена живая доношенная девочка вес 2990 г, рост 51 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На 3-ей минуте за головку извлечен живой доношенный мальчик вес 3030 г, рост 50 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Профилактика кровотечения - Пабал 100 мг в/в после пересечения пуповины 2-го плода. После отделения плаценты развилась гипотония матки. Матка выведена в рану, выполнена эластичная компрессия матки бинтом по направлению от дна к нижнему сегменту, не доходя до раны, рана на матке ушита, наложены туры бинта ниже раны на матке, перекрывая область нижнего сегмента. Операция остановлена на 15 мин, за время операционной паузы кровотечения нет. После снятия бинта матка розового цвета, хорошо сократилась, кровотечения нет. Других методов хирургического гемостаза применено не было. Рана передней брюшной стенки ушита наглухо. Интраоперационная кровопотеря составила 1050 мл. Послеродовой период протекал без осложнений, налажено грудное вскармливание. Пациентка выписана на 6 сутки с детьми домой под наблюдение участкового гинеколога и педиатра.
Клинический пример 2
Пациентка Л. 31 год, повторнородящая, была родоразрешена путем операции кесарева сечения в плановом порядке в СПбГБУЗ «Родильный дом №17» в апреле 2017 г. при сроке беременности 38 4/7 недели в связи с наличием изоиммунизации по резус-фактору. В анамнезе в 2011 году консервативная миомэктомия крупного узла, в 2014 году - роды путем операции кесарева сечения. Проведено плановое кесарево сечение в связи с наличием рубца на матке после миомэктомии и кесарева сечения. Технически операция прошла без осложнений, тонус матки не был нарушен. На передней стенке матки визуализируется грубый втянутый рубец длиной около 4 см ближе к дну. Родилась живая доношенная девочка весом 3000 гр рост 49 см, оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. Кровопотеря во время операции составила 272 мл. В раннем послеродовом периоде развилось гипотоническое кровотечение, были последовательно применены дополнительные утеротоники (Метилэргобревин, Миролют на фоне продолжающейся инфузии Окситоцина со скоростью 2,5 Ед/час). В связи с недостаточной эффективностью с целью компрессии нижнего сегмента выполнена тугая тампонада влагалища - без эффекта, началось профузное кровотечение. Пациентка переведена в операционную. Кровопотеря в раннем послеродовом периоде до релапаротомии составила 1316 мл. Выполнена релапаротомия, первым этапом - перевязка восходящих ветвей маточных артерий и яичниковых артерий с обеих сторон, зафиксирована гипотония матки, кровотечение продолжается. Выполнена эластичная компрессия матки. Кровотечение прекратилось полностью. Операция остановлена, матка укрыта стерильным пакетом, рана закрыта стерильным бельем. По данным тромбоэластограммы - выраженный фибринолиз, уровень фибриногена 1,43 г/л. Диагностирован ДВС-синдром. Выполнено введение Транексама, плазмотрансфузия. Бинт снят через 1 час 3 минуты. Матка плотная, розовая, хорошо сократилась как в области тела, так и в области нижнего сегмента. Матка погружена в брюшную полость. В течение 15 минут наблюдения продолжающегося кровотечения нет. Операция закончена. Общая кровопотеря: 272 мл (кесарево сечение) + 1316 мл (в раннем послеродовом периоде) + 102 мл (при массаже на столе перед релапаротомией) + 154 мл интраоперационно = 1844 мл. Пациентка в послеоперационном периоде находилась со 1 суток в послеродовом отделении на совместном пребывании с ребенком, лактация наладилась без осложнений. Антибактериальная терапия не проводилась. Выписана на 6 сутки с ребенком без осложнений.
Клинический пример 3
Пациентка П. первородящая 37 лет находилась в отделении патологии беременности в СПбГБУЗ «Родильный дом №17» в феврале 2017 г., проводилась подготовка к родам Мифепристоном, вступила в роды на фоне преждевременного излития околоплодных вод при сроке 38 3/7 недели. В родах развилась слабость родовой деятельности, проводилась родостимуляция Окситоцином с начальной скоростью введения 0,1 ЕД\час с постепенным увеличением до 0,7 ЕД\час каждые 30 мин, в связи с неэффективностью этой дозы в течение 2 часов скорость введения увеличена каждые 15 минут до 1,9 ЕД\час и в течение 1 часа эффекта от максимальной скорости введения Окситоцина не получено, общая продолжительность родостимуляции составила 6 часов. Из сопутствующей патологии: крупные размеры плода, особенности развития плода (левосторонний гидронефроз, мегалоцистис, мегалоуретер), изоиммунизация по АВО с титром AT 1:128, миомэктомия субсерозного узла в 2013 г, избыток массы тела, варикозная болезнь.
В связи с отсутствием эффекта от родостимуляции выполнено кесарево сечение. Перед операцией выполнена тугая тампонада влагалища с целью обеспечения сбора крови в Cell-Saver при кровотечении, так как пациентка расценена как относящаяся к группе высокого риска по развитию интраоперационного кровотечения. Профилактика кровотечения - Пабал 100 мг в\в после пережатия пуповины (более чем через 30 минут после остановки введения Окситоцина). За головку извлечен живой доношенный мальчик весом 4850 гр рост 57 см, оценка по Апгар 9\10 баллов. Началось кровотечение при неотделившейся плаценте. Плацента отделена без затруднений, удалена рукой. После удаления последа и введения утеротоников матка не сокращается, дряблая. Отмечается выраженное кровотечение из краев раны - наложены гемостатические зажимы, ушиты края раны. Сохраняется выраженная гипотония матки, продолжается кровотечение. Выполнена эластичная компрессия до уровня раны на матке, рана ушита, туры бинта наложены на уровень раны и нижнего сегмента. Операция остановлена на 30 минут. На момент остановки операции кровопотеря составила 1100 мл (собрано в Cell Saver) + 315 мл (в материале) + 260 мл (в пеленке и влагалищном тампоне) = 1675 мл. По данным тромбоэласто графин коагуляционный потенциал не нарушен. Время свертывания крови по Ли-Уайту 3,5 минуты. Эластичный бинт снят через 30 минут. Матка погружена в брюшную полость, плотная, розовая. За 15 минут наблюдения кровотечения нет. Общая кровопотеря составила 1888 мл. С 1 суток пациентка в послеродовом отделении, гемотрансфузии, плазмотрансфузии не проводилось. Антибактериальная терапия проведена в связи с большой длительностью безводного промежутка и оперативным родоразрешением. Выписана из роддома с ребенком на 5 сутки в удовлетворительном состоянии без осложнений.
С экономической точки зрения эластичная компрессия матки также более выгодна, так как бинт является дешевым материалом, в то время как для перевязки сосудов и наложения компрессионных швов используются высокопрочные синтетические нити, являющиеся достаточно дорогостоящими.
Каждый из видов компрессионных швов может не дать полной остановки кровотечения, тогда как при использовании эластичной компрессии всегда происходит полная временная или окончательная остановка кровотечения.
Для наложения компрессионных швов и выполнения перевязки сосудов хирург должен обладать определенным спытом, тогда как провести эластичную компрессию матки может даже начинающий врач с небольшим стажем и опытом работы, технически эта манипуляция крайне проста и не несет потенциально возможности травматизации матки и соседних органов, таким образом, возможно использование этого метода в родовспомогательном учреждении любого уровня.