СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN PATIENTS SUFFERING DEGENERATE-DYSTROPHIC JOINT DISEASE OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, нейрохирургии, неврологии и может быть использовано для профилактики неврологических осложнений при эндопротезировании у больных с дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренного сустава.
Известен источник, в котором авторы после изучения результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава пришли к выводу, что наряду с такими осложнениями как кровотечение, эмболия, вывихи, встречаются повреждения периферических нервов, возникающие из-за очень сильного растяжения мышц бедра («Повреждения периферических нервов при тотальном замещении тазобедренного сустава» - Schumm F., Stohr M. Lasto-nen peripherer Nerven bei totalen Huffgelenkersatz. L Orthop, 1975, 113, 1065-1069).
Известно также руководство для врачей, в котором описываются основные характеристики и диагностика осложнений тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на основе анализа клинического наблюдения за 5000 больных (Ахтимов И.Ф., Кузьмин И.И. «Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава»: Руководство для врачей. - Казань, 2006, с.296).
Однако в перечисленных источниках описываются неврологические признаки и причины поражения периферических нервов нижней конечности после тотального эндопротезирования без учета объективных данных об изменении проводящей способности нервов до операции, что может привести к тяжелым послеоперационным осложнениям.
Наиболее близким к предлагаемому по своей технической сущности является способ оценки изменений амплитудно-частотных характеристик суммарной ЭМГ мышц нижних конечностей до и после эндопротезирования у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов, заключающийся в исследовании функциональной активности нервно-мышечного аппарата (А.П.Шеин и др. «Амплитудно-частотные характеристики суммарной ЭМГ мышц нижних конечностей до и после эндопротезирования тазобедренного сустава». - Гений ортопедии, 2005, №1, с.5).
Но этот способ позволяет оценить нарушение локомоторных функций нижних конечностей только по электромиографическим показателям произвольной активности мышц, окружающих тазобедренный сустав и мышцы нижних конечностей, которые не всегда являются достоверным критерием оценки функциональной активности мышечных групп из-за ограничения напряжения, вызванного болевыми ощущениями. Кроме того, исключено определение локального нарушения проводящей способности периферического нерва и корешков спинного мозга - основных данных, указывающих на уровень и тяжесть поражения нервных стволов как до, так и после оперативного лечения.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является получение возможности прогнозирования послеоперационных осложнений.
Технический результат заключается в определении до операции электронейромиографических (ЭНМГ) признаков и степени нарушения проводящей способности периферических нервов, выявление локальных поражений нервных стволов нижних конечностей.
Поставленная задача решается тем, что в способе оценки изменений амплитудно-частотных характеристик суммарной ЭМГ мышц нижних конечностей до и после эндопротезирования у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов, заключающимся в исследовании функциональной активности нервно-мышечного аппарата, до проведения операции исследуют периферические нервы нижних конечностей, и в случае выявления А-волны судят о локальном поражении седалищного нерва. При этом, если показатели дистальных и проксимальных отрезков периферических нервов близки к возрастной норме, то прогнозируют отсутствие у больных неврологических осложнений в послеоперационном периоде. Если же регистрируют снижение показателей дистальных отрезков периферических нервов больной и здоровой конечностей более чем на 50% при наличии блоков проведения по нерву на уровне проксимальных отрезков периферических нервов свыше 35%, прогнозируют развитие неврологических осложнений в послеоперационном периоде и рекомендуют проведение курса консервативного лечения, направленного на повышение компенсаторных механизмов нервно-мышечного аппарата нижних конечностей.
Исследование до проведения операции периферических нервов позволяет определять ЭНМГ - признаки нарушения их проводимости, служащие критерием для объективного прогнозирования послеоперационных осложнений у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов нижних конечностей.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении больного проводят электронейромиографическое обследование (ЭНМГ), например, на электромиографе «Keypoint» фирмы Dantek (Дания) с целью определения состояния периферических нервов нижних конечностей, корешков и соответствующих сегментов спинного мозга. Проводят стандартное ЭНМГ-исследование с двух сторон малоберцового и большеберцового нервов для оценки функциональной активности нервно-мышечного аппарата нижних конечностей.
Затем стимулируют стандартным отводящим электродом нерв в дистальной, а затем в проксимальной точках (на уровне коленного сустава), регистрируют вызванные М-ответы (М-ответ) и определяют параметры мышечных ответов: амплитуду и латентный период (ЛП).
Амплитуда мышечных ответов (М-ответа) отражает количество и синхронность активизированных мышечных волокон в ответ на электростимуляцию нерва.
Латентный период М-ответа - это время проведения импульса по нерву от точки стимуляции до переднего фронта М-ответа, характеризующее максимальную проводимость по нервным волокнам.
Определение параметров мышечных ответов начинают с амплитуды М-ответа на электростимуляцию нерва.
В норме амплитуда М-ответа малоберцового и большеберцового нервов должна быть не менее 4 мВ. Ее снижение свидетельствует о поражении мотонейронов спинного мозга и/или периферических нервов.
А амплитуда М-ответа, полученного в проксимальной точке, не должна быть ниже амплитуды М-ответа, полученного при электростимуляции нерва в дистальной точке, более чем на 15%. Ее снижение в проксимальной точке стимуляции более чем на (-15%) указывает на блок проведения нервных стволов, характерный для органического поражения проксимальных отрезков нерва.
Измеряют латентный период М-ответа и определяют характеризующую миелинизацию нерва скорость проведения импульса по моторным волокнам (СПИэфф) по формуле:
,
где L - расстояние между проксимальной и дистальной точками стимуляции нерва (мм);
прокс
ЛП- латентный период проксимального М-ответа (мс);
дист
ЛП - латентный период дистального М-ответа (мс).
эфф
В норме величина СПИэфф по малоберцовому нерву составляет (48,3±3,9) м/с, а по большеберцовому - (48,6±3,6) м/с. Снижение СПИ указывает на демиелинизирующее поражение стволов.
После чего регистрируют F-волну-поздний ответ с мышцы при антидромной стимуляции мотонейронов во время супрамаксимальной стимуляции периферического нерва и измеряют латентный период F-волны - время проведения потенциала действия от точки стимуляции до F-ответа, который характеризует проводимость нервных стволов на уровне корешков спинного мозга и используется для определения СПИ на данном отрезке. При отсутствии патологии СПИ по корешку S1 составляет (46±4,3) м/с, а по корешку L5-(49,8±3,6) м/с. При поражении корешка СПИ снижается.
В норме между М- и F-ответами другие волны не выявляются. Если же при стимуляции нерва между М и F-ответами регистрируется А-волна - стабильный по амплитуде и форме суммарный потенциал мышцы, характерный для локальных коллатералей нервного ствола, то это свидетельствует о локальном поражении нерва.
Полученные ЭНМГ-показатели периферических нервов и корешков спинного мозга больного сравнивают с показателями возрастной нормы, и по степени отклонения от нее судят об уровне поражения: нерв и/или корешок.
В 2008-2009 гг. в отделе ортопедии ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» был проведен ЭНМГ-мониторинг 90 прооперированных больных с диспластическим коксартрозом и ложным суставом шейки бедренной кости.
Все больные в зависимости от результатов оперативного лечения были разделены на две группы (таблица).
В первую группу вошли пациенты с ложным суставом шейки бедренной кости и диспластическим коксартрозом без жалоб на состояние оперированной конечности. Показатели первичного ЭНМГ-исследования в большинстве случаев соответствовали возрастной норме или ее нижней границе.
У всех больных этой группы снижение проводимости нервных стволов на уровне проксимальных отрезков не превышало (-19,6±0,5)%. В 19 случаях при исследовании большеберцового нерва регистрировалась А-волна с латентным периодом 18,7±0,8 мс (от 16,9 до 19,5 мс). Т.е. существенного снижения проводимости нервных стволов как на уровне дистальных, так и на уровне проксимальных отрезков нервов не было выявлено.
Во вторую группу вошли больные с жалобами на невозможность полноценной нагрузки на оперированную конечность из-за болей в пояснично-крестцовой области, иррадиирущей в бедро, голень и, в ряде случаев, не только на оперированной, но и на контрлатеральной стороне. Анализ результатов ЭНМГ-исследования выявил у пациентов второй группы снижение по отношению к норме большинства показателей. Амплитуда М-ответов (не более 4,1 мВ), величины блоков проводимости нерва на уровне колена (в среднем - (32,5±3,1)%), показатели ЛП на уровне L5 (48,1±2,5) мс - S1 (46,5±2,3) мс корешков спинного мозга, достоверно отличались от нормы с двух сторон. Значительно чаще (у 57% больных) при исследовании афферентной проводимости нервов (в основном, большеберцового нерва), между М и F - волнами регистрировалась А-волна с латентным периодом (19,7±0,8) мс.
Наличие А-волны явилось признаком локального коллатерального разрастания аксонов в ответ на компрессию стволов седалищного нерва и свидетельствовало о хронической невропатии седалищного нерва на фоне поражения корешка спинного мозга.
Изменение данных нейрофизиологического исследования пациентов второй группы можно объяснить наличием миодистрофических поражений мышц, окружающих пораженный тазобедренный сустав, и сопутствующей вертеброгенной патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника, с корешковыми поражениями и развитием очагов миофиброза в ягодичной группе мышц, что в совокупности является причиной развития послеоперационных неврологических осложнений.
Очередное обследование 44 больных через 3, 6 и 12 месяцев после эндопротезирования тазобедренного сустава показало, что у 16 пациентов первой группы ЭНМГ-данные соответствовали возрастной норме, у 9 больных второй группы ЭНМГ-показатели были прежними. А у 19 пациентов, у которых до операции регистрировалась хорошо выраженная А-волна, на фоне снижения ЭНМГ-показателей нервов на уровне дистального и проксимального отрезков (более чем на 50%) динамика ЭНМГ-данных была отрицательной. Отмечено более выраженное снижение ЭНМГ-показателей по сравнению с исходными у малоберцового нерва - на 70% и большеберцового - на 36% с сохранением А-волны на прежнем уровне. При проведении игольчатой ЭМГ регистрировались в мышцах голени признаки нарушения моторной иннервации (спонтанная активность в виде потенциалов фибрилляций и позитивно острых волн), что подтверждало тяжелое поражение нерва. При клиническом осмотре имелась симптоматика невропатии седалищного нерва: тянущие, жгучие боли по задней поверхности бедра и голени, снижение объема активных движений в стопе, нарушение чувствительности по задненаружной поверхности голени, тылу стопы и подошвы.
Таким образом, заявленный способ позволяет на основании исследования периферических нервов нижних конечностей, проведенного до оперативного лечения, выявить признаки нарушений функции нерва, что дает возможность прогнозировать и предупреждать развитие тяжелых неврологических осложнений при эндопротезировании у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренных суставов.