Способ хирургического лечения пациентов с транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки с применением биопластического материала
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH TRANSSPHINCTERIC AND EXTRASPHINCTERIC ANAL FISTULAE APPLYING A BIOPLASTIC MATERIAL

Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) - хронический воспалительный процесс в крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с наличием сформированного свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище, кроме того, свищ может быть неполным внутренним, т.е. заканчивается слепо в мягких тканях [1,2]. По данным различных авторов, свищи прямой кишки встречаются у 20-40% пациентов с заболеваниями прямой кишки и промежности [3,4]. Определение тактики и выбора метода лечения при этом заболевании напрямую зависит от отношения свищевого хода к волокнам анального сфинктера. Наибольшую сложность в выборе тактики хирургического лечения представляют собой транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи прямой кишки, что связано с расположением свищевого хода и гнойных затеков относительно структур анального сфинктера. Согласно классификации, свищ заднего прохода бывает [4,5]:
Свищи прямой кишки подразделяются на:
- по морфологии:
• эпителиальные;
• неэпителиальные.
- по отношению к просвету прямой кишки:
• полный (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие);
• неполный внутренний (наружного отверстия нет, есть только - внутреннее).
- по локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:
• задний;
• передний;
• боковой.
- по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода:
• интрасфинктерный;
• транссфинктерный;
• экстрасфинктерный.
Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени [4]:
1) первая степень - внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
2) вторая степень - в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
3) третья степень - внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
4) четвертая степень - внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.
Отдельно выделяют свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.
Данное изобретение относится к хирургии, а именно к колоректальной хирургии и может быть применимо для лечения больных с транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки I-II степени сложности. Аналогом предлагаемого изобретения является способ хирургического лечения свищей прямой кишки с применением биопластического материала (патент РФ №2451490, дата публикации: 27.05.2012). Выполняют пластику внутреннего свищевого отверстия с помощью коллагеновой биопластической мембраны, которую вводят в просвет прямой кишки и фиксируют к отсепарованному слизисто-мышечному слою прямой кишки. Пломбируют ложе иссеченного свища биопластическим материалом в форме жгута, который фиксируют отдельными швами к параректальной клетчатке. Вводят гель «Коллост».
Недостатками этого метода являются: 1) нарушение герметичности, возникающее вследствие нарушения кровоснабжения участка слизистой в месте ее фиксации с широкой частью обтуратора, что может привести к ее некрозу, а при выделении слизи или кишечного содержимого инфицировать свищевой ход, тем самым стать причиной рецидива свища. 2) невозможность использования данной методики при извитых или подковообразных свищах.
Целью предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения больных с транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки путем применения биопластического материала «Тахокомб», фиксирующегося со стороны подслизисто-слизистого слоя. Использование предлагаемого хирургического метода лечения пациентов со свищами прямой кишки заключается в иссечении свищевого хода, пластике внутреннего свищевого отверстия со стороны подслизисто-мышечного слоя с применением биопластического материала. Предлагаемый способ лечения поясняется графическим материалом.
В настоящее время появилось много сообщений о применении различных клеевых субстанций при хирургических вмешательствах. Подобные препараты используются в целях гемостаза при повреждении паренхиматозных органов. Наиболее традиционным гемостатическим средством местного применения является коллаген, который служит матриксом для формирования кровяного сгустка путем улавливания тромбоцитов.
Однако гемостатические возможности коллагеновых губок весьма ограничены из-за плохой фиксации к раневой поверхности, что приводит к их быстрому отторжению при остановке достаточно массивных паренхиматозных кровотечений. Данную проблему в настоящее время удалось решить с помощью препарата «Тахокомб». Он представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, клеящий слой которой состоит из фибриногена, тромбина, апротинина и рибофлавина. Последний маркирует желтым цветом клеящую поверхность
Тахокомб, по мнению Е. Samhaber (1993), уникальный препарат, для производства которого применяется специальная методика тонкого нанесения фибринового клея. Учитывая, что тромбин мгновенно реагирует с фибриногеном даже в присутствии стабилизатора апротинина, компоненты фибринового покрытия распыляются в органической среде, и данная суспензия накладывается на пластину коллагена. Органическая среда в дальнейшем испаряется, оставляя слой компонентов фибринового клея, абсорбированных на коллагеновой основе. При контакте с тканевыми жидкостями происходит реакция полимеризации фибринового покрытия, а коллаген в течение 3-5 минут образует водо- и воздухонепроницаемый слой. Во время этого процесса пластина «Тахокомба» должна быть плотно прижата к раневой поверхности. Она хорошо адаптируется как к ровным, так и бугристым раневым поверхностям, а механическая стабильность коллагеновой пластины обеспечивает дополнительную защиту раневой поверхности [6].
Техника операции. В наружное свищевое отверстие вводят краситель. Далее с помощью атравматичного гибкого зонда с подвижным наконечником определяют направление свищевого хода. Отсепаровывается подслизисто - слизистый лоскут на 1/3 окружности ануса на 1 см выше внутреннего свищего отверстия с пересечением свищевого хода. Выполняют обработку внутреннего свищевого отверстия с помощью электрокоагулятора и ложкой Фолькмана (позиция 1 на фиг. 1). Дефект внутреннего свищевого отверстия ушивается Z-образным швом со стороны подслизистого слоя (позиция 2 на фиг. 1). Наружное свищевое отверстие, свищевой ход и окружающие рубцово-измененные ткани иссекаются до волокон анального сфинктера (позиция 3 на фиг. 1). Выполняется кюретаж оставшиеся части свищего хода. Дефект, расположенный за волокнами сфинктера, ушивается со стороны отсепарированного лоскута стенки Z-образным швом. Далее со стороны подслизистого слоя фиксируют биопластический материал «Тахокомб», который предварительно выкроен таким образом, чтобы его размеры превышали размер внутреннего свищевого отверстия со всех сторон на 0,5 см (позиция 4 на фиг. 2). Далее выполняют его надежную фиксацию к подслизистому слою 3-5 отдельными узловыми рассасывающими швами (Викрил 3,0) (позиция 5 на фиг. 2). Рана промежности орошается 1% раствором диоксидина, после чего ушивается отдельными узловыми швами (позиция 6 на фиг. 3). На послеоперационную рану накладывается повязка с 1% раствором диоксидина и вводится газоотводная трубка в анальный канал.
Список литературы:
1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М., 2006, с. 135-152.
2. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. Литтера, 2012.
3. Аминев A.M. Руководство по проктологии. М., 1973; т. 3, с. 63-345.
4. Дульцев Ю.В., Саламов К. Н. Парапроктит.М., 1981.
5. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М, 1984, с. 136-154, 299-307.
6. Samhaber Е. НРВ Surgery, 1993; vol. 6, p. 12.