Проявления ВИЧ-инфекции в челюстно-лицевой области у детей

ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ

Луцкая И.К., Зиновенко О.Г., Андреева В.А.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Lutskaya I.K., Zinovenko O.G., Andreeva V.A. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Manifestations of HIV infection in the maxillofacial area in children

Резюме. Развитие ВИЧ-инфекции у детей имеет свои характерные отличия. Рассмотрены разные классификации ВИЧ-инфекции у детей. Основные заболевания, проявляющиеся при ВИЧ-инфекции на слизистой оболочке полости рта, в зависимости от этиотроп-ного фактора группируются следующим образом: грибковые, бактериальные, вирусные инфекции, новообразования, поражения невыясненной этиологии.

Ключевые слова.: ВИЧ-инфекция, дети, поражения слизистой оболочки полости рта, челюстно-лицевой области. Современная стоматология. — 2016. — №2. — С. 36-40.

Summary. Development of HIV infection in children is their characteristic difference. Examine the various classifications of HIV infection in children. The main diseases that appear in HIV infection in the oral mucosa, depending on etiotropic factors are grouped as follows: fungal infections, bacterial infections, viral infections, tumors, lesions of unknown etiology. Keywords: HIV infection, children, lesions of the mucous membranes of the oral cavity, the maxillofacial area. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N2. — P. 36-40.

По состоянию на 1 июля 2015 г. в Республике Беларусь зарегистрировано 18 703 случая ВИЧ-инфекции. Количество людей, живущих с ВИЧ, - 14 474, показатель распространенности - 152,7 на 100 тыс. населения, показатель заболеваемости - 2,5 на 100 тыс. населения (за аналогичный период 2013 г. - 13,03; 2014 г. - 14,6). Наиболее пораженной ВИЧ возрастной категорией являются лица 30-39 и 25-29 лет: показатель распространенности - 0,4 и 0,2% соответственно. Минимальный показатель распространенности отмечается среди подростков 15-19 лет - 0,01%. За 6 месяцев 2015 г. показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией в возрастной группе 30-39 лет составил 38,6 на 100 тыс. контингента, в возрастной группе 25-29 лет - 29,0 на 100 тыс. За текущий период 2015 г. удельный вес женщин составляет 40,0%, мужчин - 60,0% (6 месяцев 2014 г. - 40,7% и 59,3% соответственно). Доля парентерального пути передачи ВИЧ - 37,4%, полового- 60,9% (аналогичный период 2014 г.: парентеральный - 15,3%, половой - 82,8%) [1, 8].

С 1987 по 1 июля 2015 г. от ВИЧ-инфицированных матерей родились 2935 детей, в том числе за 6 месяцев 2015 г. - 127. Диагноз «ВИЧ-инфекция» подтвержден 244 детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, из них 14 умерли. Всего в республике среди детей в возрастной группе от 0 до 14 лет зарегистрировано 262 случая ВИЧ-инфекции [1, 7].

У ВИЧ-инфицированных женщин даже при отсутствии профилактических мер около 2/3 детей рождаются неинфици-рованными. При проведении профилактики перинатальной передачи вируса не инфицированы 9/10 детей. Проведение комбинированной антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности позволяет практически исключить заражение ребенка. Однако у ВИЧ-инфицированных женщин часто наблюдаются патологические процессы в результате социальных факторов риска, вредных привычек, что крайне неблагоприятно влияет на плод, течение беременности и родов, состояние новорожденных. Выявлена взаимосвязь между состоянием иммуносупрессии у женщины во время беременности и риском заражения ребенка ВИЧ. Вероятность передачи вируса, а также преждевременных родов более высокая у женщин с прогрессирующими стадиями заболевания [2, 9, 13].

Развитие ВИЧ-инфекции у детей имеет свои отличия. У 20% детей, которые инфицировались перинатально, проявления ВИЧ возникают и быстро прогрессируют на первом году жизни. У 80% ВИЧ-положительных детей болезнь развивается медленно, симптомы СПИДа проявляются в школьном или даже подростковом возрасте. У 25% детей, инфицированных в перинатальный период, не выявляют выраженных клинических симптомов и иммуносупрессии в период до 9 лет. Для прогнозирования течения

заболевания у детей оценивают время инфицирования (раннее - внутриутробно, позднее - в родах или после рождения), вирусную нагрузку, количество CD4+, Т-лимфоцитов в течение первых месяцев жизни, а также стадию заболевания и выраженность иммуносупрессии у матери [2, 10].

Следует отметить, что физиологической особенностью детского организма является то, что до 5 лет общее количество CD4+ Т-лимфоцитов значительно выше, и только к 6 годам этот показатель снижается до уровня взрослых. В отличие от абсолютного количества процентное содержание CD4+ Т-лимфоцитов не связано с возрастом, оно одинаково у детей разных возрастных групп и является более характерным показателем для оценки иммуносупрессии и прогнозирования течения заболевания. Согласно одновременному исследованию процента CD4+ Т-лимфоцитов и количества копий РНК ВИЧ в сыворотке крови динамика данных показателей определяет прогноз заболевания у ВИЧ-инфицированных детей [2, 13].

Существуют различные классификации ВИЧ-инфекции у детей. Классификация ВИЧ-инфекции у детей младше 13 лет CDC (1994) учитывает клинические и иммунологические критерии степени тяжести процесса. Постановка диагноза предполагает классификационный код, где буквой обозначают клиническую категорию, цифрой - степень иммуно-супрессии (табл. 1).

Таблица 1

Классификация иммуносупрессии при ВИЧ-инфекции у детей младше 13 лет

CD4+ T-лимфоциты До 12 месяцев 1 год - 5 лет 6-12 лет

абс. число в 1 мкл крови % абс. число в 1 мкл крови % абс. число в 1 мкл крови %

Нет иммуносупрессии Более 1500 Более 25 Более 1000 Более 25 Более 500 Более 25

Умеренная иммуносупрессия 750-1499 15-24 500-999 15-24 200-499 15-24

Тяжелая иммуносупрессия Менее 750 Менее 15 Менее 500 Менее 15 Менее 200 Менее 15

Клиническая категория N предусматривает отсутствие симптомов или один симптом из категории А.

Категория А - слабо выраженная симптоматика двух или более клинических состояний: лимфоаденопатия с увеличением лимфоузлов более 0,5 см в 2 группах или билатерально в одной; гепатомегалия; спленомегалия; дерматит; паротит; рецидивирующие респираторные инфекции; синусит; средний отит.

Категория В - умеренная клиническая симптоматика, когда у детей наблюдаются симптомы, свидетельствующие о ВИЧ-инфекции: анемия (менее 80 г/л), нейтропения (менее 1000 в 1 мкл крови) и тромбоцитопения (менее 100 000 в 1 мкл крови) в течение 30 суток; бактериальный менингит, пневмония, единичный случай сепсиса; персистирующий кандидоз более 2 месяцев у детей до полугода; кардио-миопатия; цитомегаловирусная инфекция у детей младше 1 месяца; стоматит, вызванный вирусом Herpes simplex (более 2 раз в течение года); бронхит, пневмония, эзофагит, вызванные Herpes simplex и

возникающие в возрасте до 1 месяца; Herpes zoster (2 и более эпизодов или 2 и более участка поражения); лимфоидная интестициальная пневмония или легочная лимфоидная гиперплазия (ЛИП/ЛЛГ); нефропатия; лихорадка более 1 месяца; токсоплазмоз у детей младше 1 месяца; диссеминированная форма ветряной оспы.

Категория С - симптомы СПИДа (исключая ЛИП/ЛЛГ): серьезные рецидивирующие бактериальные инфекции, подкрепленные гемокультурой, в виде септицемии, пневмонии, менингита, остеомиелита, абсцессов; легочной канди-доз; криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца; энцефалопатия при наличии симптомов более 2 месяцев; кокцидио-идоз диссеминированный; внелегочной криптококкоз; Herpes simplex-инфекция с кожно-слизистыми язвами, персистиру-ющая более месяца; диссеминированный гистоплазмоз; саркома Капоши; первичная лимфома головного мозга; лимфома Беркитта; лимфома В-клеточная; туберкулез диссеминированный; микобактериоз диссеминированный; пневмоцистная

Таблица 2

пневмония; прогрессирующая лейкоэн-цефалопатия; сальмонеллезная септицемия; токсоплазмоз головного мозга у ребенка старше 1 месяца; синдром истощения - стойкая потеря массы тела, более 10% от должной; хроническая диарея, 2-кратный жидкий стул в течение 30 суток; интермиттирующая или постоянная лихорадка более 30 суток [2, 11, 12].

Ребенок, рожденный ВИЧ-положительной матерью, но с неуточненным инфекционным статусом, имеет приставку Е перед классификационным кодом [2, 4].

Классификация ВИЧ-инфекции ВОЗ (1994) [3, 4, 6]

0. Инкубационный период.

1. Острая инфекция.

2. Бессимптомное носительство.

3. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ).

4. ПреСПИД, или СПИД-ассоциирован-ный комплекс (СПИД-АК).

5. СПИД.

При сопоставлении классификации CDC (1994) и ВОЗ (1994) установлено, что клиническая категория А соответствует стадии ПГЛ, категория В - стадии СПИД-АК, категория С - стадии СПИД.

Классификация ВИЧ-инфекции ВОЗ (2002), в том числе у детей представлена в табл. 2 [2].

Данная классификация позволяет при ограниченных диагностических возможностях обоснованно подходить к анти-ретровирусной терапии.

Основные заболевания, проявляющиеся при ВИЧ-инфекции на слизистой оболочке ротовой полости, в зависимости от этиотропного фактора группируются следующим образом [3-5].

1. Грибковые инфекции:

- кандидоз (псевдомембранозный; эри-тематозный; гиперпластический - в виде бляшки или узлов; ангулярный хейлит);

- гистоплазмоз.

Рекомендации ВОЗ по определению стадии ВИЧ-инфекции у детей

Стадия Признаки

I Асимптоматическая Генерализованная лимфоаденопатия

II Необъясненная хроническая диарея Тяжелый персистирующий или возвратный кандидоз после неонатального периода Потеря массы тела или отставание в росте Персистирующая лихорадка Повторяющиеся тяжелые бактериальные инфекции

III СПИД-индикаторные оппортунистические инфекции Значительное отставание в росте Прогрессирующая энцефалопатия Злокачественные новообразования Рецидивирующая септицемия

2. Бактериальные инфекции:

- фузоспирохетоз (язвенно-некротический гингивит);

- неспецифические инфекции (хронический пародонтит);

- микобактерии, энтеробактерии.

3. Вирусные инфекции:

- герпетический стоматит;

- волосистая лейкоплакия;

- герпес зостер (опоясывающий лишай);

- ксеростомия, вызванная цитомега-ловирусом.

4. Новообразования:

- саркома Капоши в полости рта;

- плоскоклеточный рак;

- лимфома Нон-Ходжкинса.

5. Поражения невыясненной этиологии:

- рецидивирующие изъязвляющиеся афты;

- идиопатическая тромбоцитопетиче-ская пурпура (экхимозы);

- поражения слюнных желез.

1рибковые поражения

Кандидозный (Candida albican) стоматит практически всегда диагностируется и проявляется в нескольких клинических формах [4, 9].

Псевдомембранозный кандидоз чаще начинается как острый, однако при ВИЧ-инфекции он может продолжаться или рецидивировать, поэтому рассматривается уже как хронический процесс (рис. 1). Грибковое поражение характеризуется наличием желтоватого налета на слизистой оболочке рта, которая может быть гиперемирована либо не изменена в цвете. Налет плотно удерживается на поверхности эпителия, удаляется с трудом. При этом обнажаются кровоточащие участки слизистой оболочки. Излюбленная локализация налета - щеки, губы, язык, твердое и мягкое небо.

Эритематозный, или атрофический, кандидоз развивается в виде ярко-красных пятен или диффузной гиперемии, имеет хроническое течение. Чаще поражается небо, которое приобретает неравномерную ярко-красную окраску. Эпителий истончается, могут появляться эрозии. Локализация очагов поражения на спинке языка приводит к атрофии нитевидных сосочков вдоль средней линии.

Хронический гиперпластический кан-дидоз характеризуется расположением элементов симметрично на слизистой оболочке щек в виде полигональных возвышающихся очагов гиперплазии, покрытых желто-белым, кремовым, желтовато-коричневым налетом. Гиперпла-

Рис. 1. Псевдомембранозный кандидоз

Рис. 2. Ангулярный хейлит

Рис. 3. Язвенно-некротический стоматит

стическая форма кандидоза встречается значительно реже.

Грибковые поражения слизистой оболочки полости рта у детей достаточно часто сочетаются с кандидозом углов рта - ангулярным хейлитом, что является признаком генерализации процесса (рис. 2).

Диагноз, который ставится на основании клинических проявлений, в обязательном порядке должен подтверждаться лабораторными исследованиями. Активный рост большого числа колоний (сотни) на питательной среде, обнаружение мицелия при микроскопии образцов свидетельствует о патогенности гриба кандида. В ряде случаев необходима биопсия.

Лечение кандидоза может быть системным или местным, что зависит от обширности распространения процесса. Этиотропное воздействие обязательно, симптоматическое зависит от клинических проявлений.

Бактериальные инфекции

Клинической особенностью ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста является высокая частота тяжелых бактериальных инфекций, которые при рецидивирующем течении отнесены к СПИД-индикаторным заболеваниям. Это обусловлено тем, что у детей уже на ранней стадии болезни страдают как Т-клеточные, так и В-клеточные звенья иммунитета. Наиболее часто у детей выявляют гнойный отит, синусит, менингит, пневмонию, гнойные поражения кожи, в том числе кожи лица. Бактериальную инфекцию кожи у детей наиболее часто вызывает Staphylococcus aureus. Наблюдают пиодермию, фурункулез, абсцессы.

Язвенно-некротический гингивит развивается у ВИЧ-инфицированных детей как в различные периоды клинических проявлений СПИДа, так и без них при наличии антител против вируса. Пациенты жалуются на боль и кровоточивость десен во время чистки зубов, приема пищи, неприятный запах изо рта. При осмотре обнаруживается серо-желтый налет (некротическая пленка), покрывающий десневой край и межзубные сосочки. Слизистая оболочка в области десны гиперемирована, отечна, напряжена.

После проведения лечения симптомы исчезают, однако отмечается склонность к рецидивам. Затяжное течение может приводить к глубоким язвам с поражением костных структур, некротизацией межзубной перегородки.

Следствием гингивита является периодонтит (пародонтит) с иррегулярной генерализованной деструкцией костной ткани и опорно-удерживающего аппарата зуба. Лечение не обеспечивает стойкого результата.

Язвенно-некротические процессы могут распространяться на слизистую оболочку полости рта (рис. 3).

Вирусные инфекции

У ВИЧ-инфицированных детей наиболее часто встречаются поражения кожи вокруг губ, носа и слизистой оболочки полости рта (стоматит), вызванные вирусом простого герпеса (Herpes simplex virus) I типа (рис. 4). Вирусом дети могут заражаться внутриутробно, в родах (врожденная герпес-инфекция) и после рождения. Инфекция имеет латентный характер, отмечается склонность к рецидивированию, причем проявления бывают как общими (лихорадка, боль при глотании, увеличение лимфатических узлов), так и местными. Острые герпетические высыпания могут локализоваться на любых участках челюстно-лицевой области. Излюбленные места - губы, десна, твердое небо. Образующиеся вначале небольшого размера пузырьки затем сливаются в более крупные. После разрушения покрышки подлежащие ткани проявляют склонность к изъязвлению. В полости рта пузырьки лопаются очень быстро, и обычно сразу обнаруживается эрозия. На красной кайме губ покрышки пузыри ссыхаются, образуя сухие или мокнущие корки. Вирус герпеса может вызывать генерализованные поражения вплоть до герпетического энцефалита.

Рецидивирующий герпетический стоматит наиболее часто локализуется на красной кайме губ с вовлечением окружающих участков кожи (рис. 5). Пузырьки быстро увеличиваются, сливаются, присоединяется вторичная инфекция. Содержимое пузырей нагнаивается, в результате образуются корки грязно-желтого цвета, после их отделения обнажается эрози-рованная или изъязвленная поверхность. Элементы поражения на твердом небе, языке и деснах представлены мелкими пузырьками, которые быстро лопаются, приводя к язвенному поражению слизистой оболочки. Клинические проявления могут быть спровоцированы простудой, стрессом, респираторной инфекцией.

У детей с иммуносупрессией наблюдаются хроническое течение процесса, наличие вторичных бактериальных осложнений, диссеминированные формы заболевания с поражением внутренних органов (эзофагит, пневмония, гепатит) и ЦНС (энцефалит).

Опоясывающий лишай (Varicella/zoster virus) в полости рта и на лице характеризуется несимметричностью поражения соответственно области иннервации одной из ветвей тройничного нерва. Возможно также вовлечение двух или трех ветвей

Рис. 4. Поражения кожи в области носа, вызванное вирусом простого герпеса

- —* ; J ... sr

. ..... »

ш

Рис. 5. Рецидивирующий герпетический стоматит с элементами поражения на нижней губе

Рис. 6. Вирусные разрастания в виде папиллом на коже лица

Рис. 7. Контагиозный моллюск

нерва, когда на слизистой оболочке появляются элементы в виде мелких пузырьков, а затем изъязвляющейся поверхности. Высыпаниям предшествуют жгучие боли, симулирующие пульпит интактных зубов, иррадиирущие по ходу верхне- или

нижнечелюстной ветви ^пары нервов. Эти боли могут сохраняться даже после инволюции очагов поражения (до 1-2 месяцев). У детей со СПИДом наблюдается диссеминированная форма инфекции с поражением легких, нервной системы, печени, почек.

Вирусные разрастания бывают в виде бородавки, папилломы (рис. 6), остроконечной кондиломы и фронтальной эпителиальной гиперплазии (папулы или узелкового поражения с нитевидными разрастаниями).

Бородавчатые образования локализуются в углах рта. Они могут иметь вид папилломы, гребня, выступов.

В зависимости от локализации элементы поражения при остроконечных кондиломах могут иметь вид множественных остроконечных выступов либо округлых, слегка возвышающихся участков с плоской поверхностью. При локализации на десне или твердом небе очаги представляют собой множественные остроконечные выступы. При расположении на щеках, губах элементы имеют картину, сходную с фокальной эпителиальной гиперплазией: округлые, слегка возвышающиеся участки диаметром около 5 мм с уплощенной поверхностью.

При волосистой лейкоплакии очаг поражения локализуется, как правило, на языке, имея различные размеры и внешний вид. Обнаруживается на ограниченных участках боковой, дорсальной, вентральной поверхности или покрывает весь язык. Слизистая оболочка приобретает белесоватый вид, однако гиперкератоз не развивается. При пальпации уплотнения не определяются, что послужило основанием для обозначения данной формы поражения - мягкая лейкоплакия. На боковой поверхности языка элементы могут располагаться билатерально или односторонне. Слизистая оболочка на ограниченной или распространенной площади становится иррегулярной и возвышается в виде складок («гофрированная») или выступов над окружающей поверхностью, которые по внешнему виду могут напоминать волосы. Отсюда название - волосистая лейкоплакия. На нижней поверхности языка очаг помутнения эпителиального покрова может быть гладким или слегка складчатым. Значительно реже мягкая лейкоплакия встречается на щеках, дне полости рта, небе. Субъективных ощущений кроме дискомфорта не возникает. Волосистая лейкоплакия может сочетаться с канди-

дозным глосситом, подтверждаемым лабораторными методами. При этом лечение кандидоза не влияет на внешний вид очага поражения.

Гистологические, вирусологические, в том числе серологические исследования дают основание полагать, что причиной возникновения мягкой волосистой лейкоплакии является вирус Эпштейна - Барр.

Мягкую лейкоплакию необходимо дифференцировать с лейкоплакией, красным плоским лишаем, химическим или электрическим ожогом, хроническим гиперпластическим кандидозом.

Проявления в полости рта новообразований

Опухолевые процессы у ВИЧ-инфицированных детей в экономически развитых странах встречаются достаточно редко. Однако могут наблюдаться саркома Капоши, новообразования гладких мышц, лейомиома, лейомиосаркома.

Саркома Капоши - сосудистая опухоль (лимфо- и гемоваскулярная), которая в отсутствие ВИЧ-инфицирования характеризуется мало злокачественным течением, встречаясь у жителей африканских стран. При СПИДе саркома Капоши может возникать в виде красных, быстро буреющих пятен, которые вначале обнаруживаются на голенях, однако проявляют тенденцию к распространению. От классического варианта отличаются повышенной злокачественностью и диссеминацией на коже, слизистых оболочках, внутренних органах.

Характерные бурые пятна саркомы Капоши на лице - «визитная карточка» больных СПИДом, независимо от страны проживания. Элементы поражения вначале бывают представлены одиночными, а чаще множественными пятнистыми, папулезными (узелковыми) образованиями розового, красного, фиолетового цвета на коже.

В полости рта саркома Капоши наиболее часто локализуется на небе, на ранних этапах развития имеет вид синего, красного, черного плоского пятна. На последующих стадиях очаги поражения темнеют, начинают возвышаться над поверхностью, становятся дольчатыми, наконец, изъязвляются, что особенно характерно при расположении в полости рта. Изменяться может вся поверхность твердого и мягкого неба, деформируясь вследствие образования как бугристости, так и язвенных дефектов. Слизистая оболочка десны также

может вовлекаться в процесс. Причем в ряде случаев элемент поражения выглядит как эпулис.

Этиологический фактор саркомы Ка-поши до сих пор не выяснен.

Наряду с частыми инфекционными заболеваниями кожи и слизистых оболочек (грибковыми, бактериальными, вирусными) при ВИЧ-инфекции у детей выявляют себорейный или атопический дерматит, чесотку, контагиозный моллюск, васкулит, пятнисто-папулезную сыпь.

Себорейный дерматит - раннее проявление ВИЧ-инфекции, которое наблюдается часто и протекает достаточно тяжело. Характеризуется появлением желтоватых чешуек на волосистой части головы и лице на фоне общего шелушения кожи. У детей старшего возраста патологический процесс распространяется на область носогубного треугольника.

Контагиозный моллюск выявляется у детей с тяжелой иммуносупрессией. На коже лица наблюдаются папулы розового или телесного цвета в диаметре 2-5 мм. Заболевание имеет рецидивирующее течение (рис. 7).

Профилактика

Специфических средств профилактики ВИЧ-инфекции в настоящее время нет. В лечебных учреждениях профилактические меры направлены на предупреждение внутрибольничного распространения и заражения СПИДом.

В условиях потенциальной пандемии СПИДа каждый пациент должен рассматриваться как возможный носитель инфекции. Используемые для его обследования и лечения инструменты, аппараты, лабораторная посуда и прочее должны подвергаться обработке в соответствии с требованиями инструктивно-методических документов по дезинфекции и стерилизации. За основу следует брать требования, предъявляемые к профилактике вирусных гепатитов.

Любое повреждение кожи, слизистых оболочек, попадание крови или другой биологической жидкости при оказании пациентам медицинской помощи должно квалифицироваться как возможный контакт с материалом, содержащим ВИЧ или другой агент инфекционного заболевания.

Если контакт с кровью или прочими жидкостями произошел с нарушением целостности кожных покровов (укол, порез), медицинский работник должен:

- быстро снять перчатку рабочей поверхностью внутрь;

- поврежденное место обработать одним из дезинфектантов (70% спирт, 5% настойка йода при порезах, 3% раствор перекиси водорода при уколах и др.);

- руки вымыть под проточной водой с мылом, а затем протереть спиртом;

- на рану наложить пластырь, надеть напальчник;

- при необходимости продолжить работу надеть новые перчатки.

В случае загрязнения кровью или другой биожидкостью без повреждения кожи:

- обработать кожу спиртом, а при его отсутствии 3% перекисью водорода, 3% раствором хлорамина или другим дезинфицирующим раствором;

- промыть место загрязнения водой с мылом и повторно обработать спиртом.

При попадании биоматериала на слизистые оболочки:

- полости рта - прополоскать 70% спиртом;

- полости носа - закапать30% раствор альбуцида из тюбик-капельницы;

- глаза - промыть водой (чистыми руками), закапать несколько капель 30% раствора альбуцида из тюбик-капельницы.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Ассоциация некоммерческих организаций по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа «БелСеть антиСПИД» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: www.belaids.net. - Дата доступа: 01.10.2015.

2. Запорожан В.М. ВШннфещя i СН1Д / В.М. Запо-рожан, М.Л. Аряэв. - 2-е вид., перероб. i доп. - К.: Здоров'я, 2004. - 636 с.

3. Луцкая И.К Заболевания слизистой оболочки полости рта / И.К. Луцкая. - 2-е изд., перераб. и доп. - М., 2014. - 224 с.

4. Луцкая И.К // Дентал. Юг. - 2010. - №4. -С.31-34.

5. Луцкая И.К, Зиновенко О.Г. // Dental Tribune. -2014. - №2. - С.16-17.

6. Коломиец Н.Д. и соавт. // Медицина. - 2014. -№1. - С.30-34.

7. Суетнов О.Н. // Военная медицина. - 2014. -№3. - С. 40-45.

8. Русанович А.В., Коломиец Н.Д., НаройчикЛ.К // ARS medica. Искусство медицины. - 2011. -№14. - С.361-362.

9. DoshiJ., McDermottA.L.. // Expert review of medical devices. - 2014. - N0. - P.1-10.

10. Goulder P.J. // Nat. Med. - 1997. - Vol.3. -P.212-217.

11. Muhadisa TC. Psychosocial effects of parental loss on children orphaned by HIV and AIDS perspectives from caregivers, 2013.

12. Sherman V.D. etal. // Pediatriya named after G.N. Speransky. - 2014. - Vol.93, N4.

13. Thurman T.R. Family Functioning and Child Behavioral Problems in Households Affected by HIV and AIDS in Kenya / TR. Thurman et al. // AIDS and Behavior. - 2014. - P.1-7.

Поступила 16.10.2015