Способ лечения кератоконуса
METHOD OF TREATING KERATOCONUS

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения кератоконуса I-III стадии по классификации Amsler-Krumeich (1998).
Кератоконус - это генетически детерминированное дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся нарушением биомеханической стабильности за счет структурной дезорганизации коллагеновых волокон, приводящее к оптической неоднородности ткани роговицы с последующим истончением, конусовидным выпячиванием и нарушением прозрачности (Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., 2006).
Известен способ лечения кератоконуса - имплантация интрароговичных сегментов (ИРС) в интрастромальный тоннель, сформированный с помощью фемтосекундного лазера (ФСЛ) (Маслова Н.А., Сусликов С.В. Формирование интрастромальных роговичных тоннелей для имплантации роговичных сегментов у пациентов с кератоконусом с помощью фемтосекундного лазера IntraLase // Бюллетень СО РАМН. - 2009. - №4 (138). - С. 75-79). Способ выполняется при кератоконусе I-III стадии с целью создания дополнительного ребра жесткости, укрепляющего ослабленную роговицу, и позволяет снизить индуцированную кератоконусом аметропию за счет локального уплощения роговичной поверхности в месте имплантации ИРС.
Таким образом, недостатком данного способа является локальное укрепление ослабленной кератоконусной роговицы в месте имплантации ИРС и остаточный иррегулярный роговичный астигматизм, снижающий остроту зрения.
Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного способа лечения и реабилитации больных с кератоконусом I-III стадии.
Техническим результатом изобретения является дополнительное увеличение биомеханических свойств ослабленной кератоконусной роговицы после имплантации ИРС за счет создания в ней дополнительного кольца жесткости из коагулятов, а также улучшения остроты зрения в связи с уменьшением роговичного астигматизма и увеличением сферичности роговицы за счет кератотопографически ориентированного нанесения дополнительных рядов коагулятов в участке роговицы со слабой преломляющей способностью.
Технический результат достигается способом хирургического лечения кератоконуса, основанном на проведении спустя 6 месяцев после имплантации интрароговичных сегментов лазерной термокератопластики в 2-4 ряда коагулятов в зависимости от степени роговичного астигматизма и проекции участка роговицы со слабой преломляющей способностью: при роговичном астигматизме до 1,0 дптр наносят первый циркулярный ряд коагулятов между краями интрароговичного сегмента (сегментов) в оптической зоне диаметром 5,0 мм, второй циркулярный ряд - в оптической зоне диаметром 6,5 мм, при роговичном астигматизме от 1 до 2 дптр наносят дополнительно третий ряд коагулятов в шахматном порядке в оптической зоне диаметром 7,5 мм, более 2,0 дптр - наносят дополнительно четвертый ряд коагулятов в шахматном порядке в оптической зоне 8,5 мм в проекции участка роговицы со слабой преломляющей способностью.
Способ лечения, согласно изобретению, осуществляется следующим образом.
Лазерную термокератопластику выполняют под местной анестезией с помощью установок "ЛИК-100" или "Glasser", установленных на щелевой лампе и использующих излучение инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией излучения 150-165 мДж, временем воздействия 0,5-1,0 сек, диаметром луча 0,3-0,2 мм. Излучение лазерной установки направляют на роговицу через трафаретную радиально-кольцевую сетку с размеченной 5,0-8,5 мм оптической зоной по прицельному лучу встроенного гелий-неонового лазера малой мощности. Расчет объема операции определяют с учетом локализации участка роговицы со слабой преломляющей способностью и степени роговичного астигматизма по данным компьютерной кератотопограммы. Зоны наложения коагулятов располагают в оптической зоне по окружности диаметром от 5,0 до 8,5 мм с учетом проекции участка со слабой преломляющей способностью. В зависимости от степени роговичного астигматизма количество рядов лазеркоагулятов варьируют от 2 до 4. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляет не менее одного диаметра коагулята. При имплантированном ранее 1 ИРС первый циркулярный ряд наложения коагулятов располагают между концевыми краями ИРС в оптической зоне диаметром 5,0 мм, продолжая их по условной циркулярной линии до формирования круга. При имплантированных ранее 2 ИРС первый циркулярный ряд наложения коагулятов располагают между концевыми краями ИРС. Второй ряд коагулятов, независимо от количества имплантируемых ИРС, располагается по кругу кнаружи от ИРС в оптической зоне диаметром 6,5 мм, третий ряд коагулятов - в оптической зоне диаметром 7,5 мм в шахматном порядке, четвертый ряд - в оптической зоне диаметром 8,5 мм в шахматном порядке в проекции участка роговицы со слабой преломляющей способностью. При роговичном астигматизме до 1,0 дптр накладываются два циркулярных ряда коагулятов в оптических зонах диаметром 5,0 и 6,5 мм, от 1 до 2 дптр наносится дополнительно третий ряд коагулятов в шахматном порядке в оптической зоне диаметром 7,5 мм, более 2,0 дптр - наносится дополнительно 4 ряд коагулятов в шахматном порядке в оптической зоне диаметром 8,5 мм. Способ позволяет сформировать в ослабленной кератоконусной роговице дополнительное кольцо жесткости из коагулятов, что позволяет усилить биомеханические свойства роговицы после имплантации интрароговичных сегментов, а также повысить остроту зрения за счет снижения роговичного астигматизма и увеличения сферичности роговицы в связи с кератотопографически ориентированным нанесением коагулятов в участке роговицы со слабой преломляющей способностью.
Результаты данного метода лечения подтверждены клиническими методами исследования (визометрия, рефрактокератометрия, биомикроскопия и др.), а также данными компьютерного кератотопографического исследования на Tomey-5 (Tomey, Япония) и анализом вязко-эластических свойств роговицы на анализаторе биомеханических свойств глаза ORA (Reichert, США).
Предлагаемый способ поясняется следующими примерами.
2
Пример 1. Пациент А., 28 лет. Диагноз: OD - Состояние после имплантации ИРС с применением ФСЛ, оперированный кератоконус II стадии по классификации Amsler-Krumeich, OS - кератоконус I стадии. В анамнезе пациенту А. 6 мес назад была выполнена имплантация 1 ИРС, расположенного по краю 5,0 мм оптической зоны в проекции с 4 до 8 часовых меридианов с перекрыванием зоны кератэктазии. Острота зрения правого глаза 0,2 sph + 1,0 cyl -3,5 ах 155°=0,6, кератометрия ах 153° 48,25×44,50 дптр, ПЭК 2565 клеток/мм. По данным кератотопограммы в верхней оптической зоне диаметром от 5,0 до 8,0 мм визуализировался участок роговицы протяженностью с 9 до 3 часовых меридианов с более слабой преломляющей способностью. По данным, регистрируемым ORA, фактор резистенстности роговицы (ФРР) составил 5,6 мм рт.ст. и корнеальный гестерезис (КГ) - 6,4 мм рт.ст.
2
Пациенту под местной анестезией раствором алкаина проведена лазерная термокератопластика на аппарате «ЛИК-100» с наложением 4 рядов лазеркоагулятов. Зоны наложения коагулятов располагались на периферии роговицы в оптической зоне диаметром от 5,0 до 8,5 мм с учетом проекции участка со слабой преломляющей способностью, расположенного в верхней части кератотопограммы с 9 до 3 часовых меридианов. Первый ряд наложения коагулятов располагался между концевыми краями ИРС в 5,0 мм оптической зоне, продолжая их по условной циркулярной линии до формирования круга. Второй ряд коагулятов располагался по кругу кнаружи от ИРС в оптической зоне диаметром 6,5 мм, третий ряд коагулятов - в оптической зоне диаметром 7,5 мм в шахматном порядке, четвертый ряд - в оптической зоне диаметром 8,5 мм в шахматном порядке в проекции участка роговицы со слабой преломляющей способностью, соответствующего на кератотопограмме проекции с 9 до 3 часовых меридианов. Интра- и послеоперационных осложнений не было. При выписке на 2-й день после операции острота зрения OD 0,5 sph - 0,75 cyl - 0,75 ах 158°=0,7, кератометрия ах 154° 46,75 × 45,75 дптр, ПЭК 2560 клеток/мм. По данным ORA ФРР составил 5,8 мм рт.ст., КГ - 6,7 мм рт.ст.
2
Через 12 месяцев после операции острота зрения OD 0,5 sph - 0,25 cyl - 1,0 ах 158°=0,7, кератометрия ах 154° 47,05 × 46,0 дптр, ПЭК 2562 клеток/мм. По данным ORA ФРР составил 6,0 мм рт.ст., КГ - 6,9 мм рт.ст.
2
Пример 2. Пациент И., 33 года. Диагноз: OD - Состояние после имплантации ИРС с применением ФСЛ, оперированный кератоконус III стадии по классификации Amsler-Krumeich, OS - кератоконус II стадии. В анамнезе пациенту И. 6 мес назад была выполнена имплантация 2 ИРС со сведением концевых краев в проекции шестичасового меридиана и расположенных по краю 5,0 мм оптической зоны с 11 до 13 часовых меридианов с перекрыванием зоны кератэктазии. Острота зрения правого глаза 0,1 sph - 1,0 cyl - 5,0 ах 165°=0,4, кератометрия ах 163° 51,75×46,25 дптр, ПЭК 2334 клеток/мм. По данным кератотопограммы в оптической зоне диаметром от 5,0 до 8,0 мм визуализировался участок роговицы протяженностью с 3 до 9 часовых меридианов с более слабой преломляющей способностью. По данным аппарата ORA ФРР составил 5,5 мм рт.ст., КГ - 6,2 мм рт.ст.
2
2
Пациенту под местной анестезией раствором алкаина проведена лазерная термокератопластика на аппарате «ЛИК-100» с наложением 4 рядов лазеркоагулятов. Зоны наложения коагулятов располагались на периферии роговицы в оптической зоне диаметром от 5,0 до 8,0 мм с учетом проекции участка со слабой преломляющей способностью, расположенного в верхней части кератотопограммы в проекции с 2 до 10 часовых меридианов. Первый циркулярный ряд наложения коагулятов располагался между концевыми краями ИРС в 5,0 мм оптической зоне. Второй ряд коагулятов располагался по кругу кнаружи от ИРС в оптической зоне диаметром 6,5 мм, третий ряд коагулятов - в оптической зоне диаметром 7,5 мм в шахматном порядке, четвертый ряд - в оптической зоне диаметром 8,5 мм в шахматном порядке в проекции участка роговицы со слабой преломляющей способностью, соответствующего на кератотопограмме проекции с 2 до 10 часовых меридианов. Интра- и послеоперационных осложнений не было. При выписке на 2-й день после операции острота зрения OD 0,3 sph - 1,75 cyl - 2,5 ах 164°=0,5, кератометрия ах 163° 50,45×47,85 дптр, ПЭК 2329 клеток/мм. По данным ORA ФРР составил 5,9 мм рт.ст., КГ - 6,5 мм рт.ст. Через 12 месяцев после операции острота зрения OD 0,3 sph - 1,5 cyl - 3,0 ах 164°=0,5, кератометрия ах 164° 50,75×48,65 дптр, ПЭК 2325 клеток/мм. По данным ORA ФРР составил 6,1 мм рт.ст., КГ - 6,7 мм рт.ст.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения кератоконуса I-III стадии по классификации Amsler-Krumeich, при котором через 6 мес после имплантации интрароговичных сегментов производят лазерную термокератопластику является безопасным и эффективным. По сравнению с прототипом разработанный метод позволяет усилить биомеханические свойства роговицы после имплантации интрароговичных сегментов за счет создания в ней дополнительного кольца жесткости из коагулятов, а также повысить остроту зрения за счет снижения роговичного астигматизма и увеличения сферичности роговицы в связи с кератотопографически ориентированным нанесением коагулятов в участке роговицы со слабой преломляющей способностью. Использование предлагаемого способа лечения способствует повышению социальной и профессиональной реабилитации пациентов с кератоконусом.