Пластическое восстановление передней крестообразной связки свободным аутотрансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы

ПЛАСТИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ СВОБОДНЫМ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ ИЗ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ МАЛОБЕРЦОВОЙ МЫШЦЫ

PLASTIC RECOVERY OF ANTERIOR CRUCIAL LIGAMENT WITH FREE AUTOGRAFT OUT OF TENDON OF LONG PERONEAL MUSCLE

Кожевников Е.В. Баженов П.А.

Алтайский государственный медицинский университет, Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская больница № 1»,

г. Барнаул, Россия

Kozhevnikov E.V. Bazhenov P.A.

Altai State Medical University City hospital № 1,

Barnaul, Russia

Цель работы - улучшить результаты лечения застарелых повреждений передней крестообразной связки путем ее пластического замещения сухожилием длинной малоберцовой мышцы. За период 2008-2010 гг. нами прооперированы 81 больной с застарелым разрывом передней крестообразной связки (ПКС), аутотрансплантатом для которой послужило сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Проведен анатомический эксперимент, целью которого было сравнение прочностных свойств аутотрансплантатов ПКС из сухожилия длинной малоберцовой мышцы и сухожилий полусухожильной и тонкой мышц, который показал, что эти два аутотрансплантата имеют приблизительно равные прочностные характеристики. Отдаленные результаты отслежены у 17 пациентов в срок от 3 до 16 месяцев. Стабильность коленного сустава оценивалась по результатам клинических тестов. Степень функционального восстановления коленного сустава систематизировалась и документировалась в соответствии с положениями 100-балльной шкалы Lysholm. До оперативного лечения средний индекс по шкале Lisholm составил 59,71 ± 7,88 баллов, после лечения - 91,35 ± 3,89 баллов. При этом у 12 пациентов (70,6 %) получен отличный результат, у 3 (17,6 %) - хороший результат, у 2 (11,8 %) - удовлетворительный результат. Таким образом, применение аутотрансплантата из сухожилия длинной малоберцовой мышцы позволяет улучшить и значительно упростить ход операции по восстановлению стабильности коленного сустава при застарелых разрывах ПКС. При этом не нарушается стабильность сустава, производится забор трансплантата из параартикулярных тканей. Забор предложенного нами аутотрансплантата значительно проще, чем забор трансплантата из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц; проще и безопаснее, чем из собственной связки надколенника. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы имеет достаточную длину, следовательно, получается достаточно длинный свободный аутотрансплантат, диаметр которого, как правило, равен сумме диаметров сухожильных трансплантатов из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.

Ключевые слова: передняя крестообразная связка; аутотрансплантат; длинная малоберцовая мышца.

The purpose of the study was assessment of treatment of chronic injuries to anterior cruciate ligament with use of peroneus longus tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. During 2008-2010 eighty-one patients with anterior cruciate ligament chronic failure were operated in such way that peroneus longus tendon was used as autograft. The anatomical study was performed, the aim of which was comparison of stiffness of autografts from peroneus longus tendon, semitendinous tendon, and gracilis tendon. The study showed that all autografts had the similar features. 17 patients had follow-up period during 3-16 months. Knee stability was assessed with use of clinical tests. Functional evaluation was performed based on the Lysholm Knee Score (100 points). The mean preoperative Lysholm score was 59,71 ± 7,88 to 91,35 ± 3,89 at final follow-up. The results were excellent in 12 patients (70,6 %), good - in 3 patients (17,6 %), satisfactory - in 2 patients (11,8 %).

Thus, the use of peroneus longus tendon autograft makes easier the reconstruction of knee stability in chronic anterior cruciate ligament ruptures. Of note, knee stability stays intact during the procedure and soft tissue harvesting in joint area is performed. The harvesting of the peroneus longus tendon autograft, offered by us, is simpler than the harvesting of the semitendinous tendon and gracilis tendon autograft. Peroneus longus tendon has sufficient length; thus, enough long free autograft is resulted, the diameter of which commonly is equal to the sum of diameters of tendon grafts from semitendinous tendon and gracilis muscle tendon.

Key words: anterior cruciate ligament; autograft; long peroneal muscle.

Стабильность сустава является необходимым условием нормальной деятельности опорно-двигательного аппарата человека. Повреждение того или иного элемента капсульно-связочного аппарата ко-

ленного сустава с течением времени приводит к прогрессированию его нестабильности с обязательным вовлечением в патологический процесс других, ранее не поврежденных, капсульно-связочных структур.

Повреждение капсуло-связочного аппарата в структуре травматической патологии коленного сустава занимает второе место по частоте после повреждения менисков, составляя, по данным различных ав-

7

ПОЛИТРАВМА

торов, от 27 до 52 %. Среди изолированных травм связочных структур первое место занимают повреждения передней крестообразной связки (ПКС) - 33-92 % [1-3].

Разрывы крестообразных связок приводят к перегрузкам других элементов сустава, следовательно, неустранение нестабильности ведет к дисфункции коленного сустава и развитию его вторичного дегенеративно-дистрофического поражения. Хроническая нестабильность коленного сустава является причиной посттравматического деформирующего артроза у 21-30 % больных [1]. Последствиям повреждений коленного сустава, приводящим к инвалидности, принадлежит первое место среди травм всех суставов [4].

В настоящее время эталоном пластики ПКС является артроскопиче-ская пластика, которая уменьшает сроки реабилитации, предотвращает развитие артроза коленного сустава. Имеется множество ауто-пластических материалов для формирования трансплантата, использующегося для пластики ПКС.

Длительно «золотым стандартом» в реконструкции ПКС считался аутотрансплантат из средней трети надколенника с двумя костными блоками, который обладает следующими преимуществами: высокая прочность, равная 2300-2900 Н, и жесткость 620 Н/мм, по сравнению с интактной ПКС, которая выдерживает нагрузку около 2100 Н и обладает жесткостью 240 Н/мм. Но потенциальный недостаток этого трансплантата - длительная болезненность донорского места, пателлярные тендиниты, пателло-феморальный артроз, артрофиброз, снижение прочности связки надколенника, что может привести к ее разрыву. Описано такое осложнение, как кальцификация связки надколенника после взятия ауто-трансплантата [5]. Также не стоит забывать о таком осложнении, как перелом надколенника [1, 2].

Все чаще начинает применяться аутотрансплантат из mm. sem-itendinosus et gracilis, который выдерживает нагрузку на растяжение до 4000 Н и обладает жесткостью 770-800 Н/мм. У данного трансплантата редко развивается болезнь «донорского места», но

№ 1 [март]

сращение сухожилия со стенками костных каналов происходит медленнее и прочность фиксации не столь высока, как при использовании аутотрансплантата из связки надколенника с костными блоками [1, 2]. Недостатками в использовании данного трансплантата также является развивающаяся в послеоперационном периоде остаточная медиальная нестабильность, genu valgum, нарушение ротационных движений в коленном суставе.

Сухожилие четырехглавой мышцы бедра (ЧМБ) обладает высокими прочностными характеристиками и выдерживает нагрузку до 2300 Н, и чаще применяется при ревизионных операциях, а также при повреждении нескольких связок. Положительной стороной использования этого аутотрансплан-тата является возможность взятия довольно длинного трансплантата, но при этом возникает необходимость в довольно большом оперативном доступе, что приводит к довольно серьезному косметическому дефекту, как и при заборе трансплантата из связки надколенника. Так же при заборе сухожильной части ЧМБ возможно вскрытие сустава в области верхнего заворота и забор сухожильной ткани на всю толщину сухожилия ЧМБ из-за сложности контроля глубины разреза [6].

Существенным недостатком перечисленных выше трансплантатов является то, что они берутся из области самого коленного сустава, что ослабляет его стабильность.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о продолжающихся спорах в выборе трансплантатов для стабилизации коленного сустава, что также подталкивает клиницистов к работам и исследованиям по поиску новых трансплантатов.

Цель работы — улучшить результаты лечения застарелых разрывов передней крестообразной связки путем ее пластического замещения сухожилием длинной малоберцовой мышцы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные нами исследования соответствуют этическим стандар-

шиш Г1

там, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

За период 2008-2010 гг. на базе МУЗ «Городская больница № 1 г. Барнаула» нами прооперированы 81 больной с застарелым разрывом ПКС, передней нестабильностью коленного сустава, методом транстибиальной пластики ПКС, аутотрансплантатом для которой послужило сухожилие длинной малоберцовой мышцы. В бедренном канале производилась поперечная фиксация системой RigidFix, а в тибиальном канале - фиксация системой BiointraFix.

При обследовании мы определяли атрофию мышц бедра — измеряли его окружность на 3-х уровнях. Определяли амплитуду активных и пассивных движений в коленном суставе. Для диагностики характера, локализации повреждений и определения функционального состояния капсульно-связочного аппарата коленного сустава применяли ряд клинических тестов: переднего и заднего «выдвижного ящика», тест Lachman, вальгусный и варусный тесты, pivot-shift. Из дополнительных методов обследования проводились: рентгенография коленного сустава в 2 проекциях, МРТ, УЗИ коленного сустава.

Стабильность коленного сустава оценивалась по результатам клинических тестов. Степень функционального восстановления коленного сустава систематизировалась и документировалась в соответствии с положениями 100-бальной шкалы Lysholm.

Длинная малоберцовая мышца, m. peroneus longus (m. fibularis longus), располагается по латеральной поверхности голени. В верхней половине голени она лежит непосредственно на малоберцовой кости, а в нижней покрывает m. peroneus brevis. Мышца начинается двумя головками: передней — от головки малоберцовой кости, латерального мыщелка большеберцовой кости

и фасции голени, и задней — от верхних отделов латеральной поверхности малоберцовой кости, направляясь вниз, мышца переходит в длинное сухожилие, которое огибает сзади латеральную лодыжку, проходит под retinaculum musculorum peroneorum (fibularium) superius и retinaculum musculorum peroneorum (fibularium) inferius, и следует по наружной поверхности пяточной кости под малоберцовый блок, переходя на подошву. Здесь она ложится в борозду сухожилий малоберцовых мышц и, пересекая стопу наискось, прикрепляется к бугристости I и основанию II плюсневых костей. Действие: сгибает стопу, опуская ее медиальный край. Иннервация: n. peroneus superficialis (L4, L5, Sj). Кровоснабжение: aa. genus inferior lateralis, peronea, tibialis anterior.

Короткая малоберцовая мышца, m. peroneus brevis (m. fib-ularis brevis), длинная, тонкая, располагается непосредственно на наружной поверхности малоберцовой кости под m. peroneus longus. Мышца берет начало от нижней половины латеральной по поверхности малоберцовой кости и от межмышечной перегородки голени, направляется вниз и далее идет рядом с сухожилием длинной малоберцовой мышцы. Обогнув сзади латеральную лодыжку, сухожилие направляется вперед по наружной стороне пяточной кости и прикрепляется к бугристости V плюсневой кости. Действие: сгибает стопу, отводит и поднимает ее латеральный край. Иннервация: n. peroneus superficialis (L4, L5, Sj). Кровоснабжение: aa. peronea, tibialis anterior.

Сухожилия обеих малоберцовых мышц, проходя позади латеральной лодыжки, заключены в общее синовиальное влагалище малоберцовых мышц. В нижних, дис-тальных отделах это влагалище раздвоено и каждое сухожилие заключено в собственное влагалище

[7].

Нами проведен анатомический эксперимент, целью которого было сравнение прочностных свойств аутотрансплантата из сухожилия длинной малоберцовой мышцы (PL) и суммарной прочности сухо-

жилий полусухожильной и тонкой мышц (STG).

Из одного трупа взяты сухожилия длинной малоберцовой мышцы (PL) и сухожилия полусухожильной и тонкой мышц (STG) (рис. 1).

Из взятых сухожилий сформированы трансплантаты для пластики

ПКС длиной 11 см, четырехпучко-вый из сухожилия полусухожильной и тонкой мышц (STG), двух-пучковый из сухожилия длинной малоберцовой мышцы (PL) (рис. 2). С обоих концов трансплантаты зафиксированы капроновыми шнурами. Постепенно добавляя гири, произведена проба на разрыв

Рисунок 1

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы

Рисунок 2

Формирование трансплантатов для пластического замещения ПКС. Четырехпучковый из сухожилия полусухожильной и тонкой мышц (STG), двухпучковый из сухожилия длинной малоберцовой мышцы №

ПОЛИТРАВМА

сформированных трансплантатов (рис. 3).

Результат нашего опыта: четы-рехпучковый трансплантат из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц (STG) порвался при нагрузке на него в 100 кг, а из длинной малоберцовой мышцы (PL) — в 105 кг. Это свидетельствует о том, что эти два аутотрансплантата имеют приблизительно равные прочностные характеристики.

Техника взятия свободного ауто-трансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы состоит в следующем. Рассекается кожа по задне-наружной поверхности наружной лодыжки 2-3 см, так что дистальный край кожного разреза находится на уровне суставной щели голеностопного сустава.

Выделяется сухожилие длинной малоберцовой мышцы (рис. 4) и берется на держалку. Перед отсечением сухожилия длинной малоберцовой мышцы в проксимальном направлении обязательно визуализируем сухожилие короткой малоберцовой мышцы.

Стриппером в проксимальном направлении выделяется, отсекается и выводится в рану проксимальный отрезок сухожилия (рис. 5).

В нейтральном положении стопы дистальный фрагмент сухожилия длинной малоберцовой мышцы двумя узловыми швами подшивается к сухожилию короткой малоберцовой мышцы и отсекается. Узловые швы на собственную фасцию и кожу.

Свободный трансплантат сухожилия длинной малоберцовой мышцы обрабатывается, сгибается вдвое, прошивается, проводится и фиксируется аналогично сухожильным трансплантатам полусухожильной и тонкой мышц (рис. 6).

В ближайшем послеоперационном периоде, в течение 3-х дней, в области взятия трансплантата сохранялась болезненность, не ограничивающая движения в голеностопном суставе и стопе. В отдаленном периоде (максимальный срок наблюдения 2 года) деформаций в области взятия трансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы, ограничения движения в стопе и голеностопном суставе, болей и дискомфорта не наблюдалось.

№ 1[март]2011

Рисунок 3

Проба на разрыв сформированных трансплантатов

этв

100 кг

Рисунок 4

Операционный доступ к сухожилию длинной малоберцовой мышцы

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы длинное, крепкое. В основном в своей практике мы формируем трансплантат ПКС длиной 11 см, при формировании трансплантата ПКС длиной 8-9 см возможно формирование трех-пучкового трансплантата. Свободный сухожильный трансплантат из сухожилия длинной малоберцовой мышцы мы также использовали для одномоментной пластики ПКС и наружной боковой связки.

Рисунок 5

Выделение и отсечение стриппером проксимального конца сухожилия длинной малоберцовой мышцы

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты отслежены у 17 пациентов в срок от 3 до 16 месяцев. Возраст пациентов — 18-48 лет, средний возраст — 29,8 ± 4,2 года, 11 мужчин и 6 женщин. Стабильность коленного сустава оценивалась по результатам клинических тестов. Степень функционального восстановления коленного сустава систематизировалась и документировалась в соответствии с положениями 100-балльной шкалы Lysholm.

Результат лечения оценивали по шкале Lisholm: отличный

— более 87 баллов, хороший — 77-86 баллов, удовлетворительный

— 67-76 баллов, плохой результат

— менее 66 баллов.

Рисунок 6

Сформированный аутотрансплантат ПКС из сухожилия длинной малоберцовой мышцы

Рисунок 7

ПКС, сформированная из сухожилия длинной малоберцовой мышцы: а — момент операции, б — через 6 месяцев после операции

До оперативного лечения средний индекс по шкале Lisholm составил 59,71 ± 7,88 баллов. После лечения

средний индекс по шкале — 91,35 ± результат, у 3 (17,6 %) — хороший 3,89 балла. При этом у 12 паци- результат, у 2 (11,8 %) — удовлет-ентов (70,6 %) получен отличный ворительный результат.

^ 80

ПОЛИТРАВМА

ВЫВОДЫ:

Применение аутотрансплантата из сухожилия длинной малоберцовой мышцы позволяет улучшить и значительно упростить ход операции по восстановлению стабильности коленного сустава при застарелых разрывах ПКС. При этом мы не нарушаем стабильность су-

Литература:

става, производя забор трансплантата из параартикулярных тканей (сухожилия mm.semitendinosus et gracilis, собственная связка надколенника и др.). Взятие предложенного нами аутотрансплантата значительно проще, чем забор трансплантата из mm. semitendinosus et gracilis; проще и безопаснее, чем

из собственной связки надколенника. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы имеет достаточную длину, следовательно, получается достаточно длинный свободный ау-тотрансплантат, диаметр которого, как правило, равен сумме диаметров сухожильных трансплантатов из mm. semitendinosus et gracilis.

1. Травматология /Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин, В.И. Осташко, К.Г. Редько. - СПб.: Гиппократ, 1999. - С. 116-120.

2. Травматология и ортопедия: руководство для врачей в 4-х т. /под общ. ред. Н.В. Корнилова. - СПб.: Гиппократ, 2006. - Т. 3.

- С. 284-312.

3. Травматология и ортопедия: руководство для врачей в 3-х т. /под ред. Ю.Г. Шапошникова. - М.: Медицина, 1997. - Т. 2. - С. 340-366.

4. Шаварин, Б.В. Внутрисуставные повреждения как причина инвалидности /Б.В. Шаварин, Г.Л. Шленский, Х.А. Шарипов

//Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. - № 8.

- С. 41-45.

5. Calcification of the patellar tendon after ACL reconstruction /F. Er-dogan, O. Aydingoz, H. Kesmezacar, R. Erginer //Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. - 2004. - Vol. 4. - P. 277-279.

6. Орлянский, В. Руководство по артроскопии коленного сустава /В. Орлянский, М.Л. Головаха. - Днепропетровск: Пороги, 2007.

- 152 с.

7. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека /Р.Д. Синельников.

- М., 1996. - Т. 1. - С. 308-310.

Сведения об авторах: Information about authors:

Кожевников Е.В., д.м.н., профессор кафедры факультетской Kozhevnikov E.V., PhD, professor of departmental surgery chair, Al-

хирургии, Алтайский государственный медицинский университет, tai State Medical University, Barnaul, Russia.

г. Барнаул, Россия.

Баженов П.А., ортопед-травматолог, ординатор 1-го травматоло- Bazhenov P.A., orthopedist-traumatologist, resident of 1st trauma-

гического отделения, Городская больница № 1, г. Барнаул, Россия. tology department, City hospital N 1, Barnaul, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Кожевников Е.В., ул. Чкалова 89-228, г.Барнаул, Россия, 656049 Kozhevnikov E.V., Chkalova st., 89-228, Barnaul, Russia, 656049

Моб. тел: +7-923-641-3148 Mobile phone: +7-923-641-3148

E-mail: kochevnikov@yandex.ru E-mail: kochevnikov@yandex.ru

m

№ 1[март] 2011