СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ПРИЕМЕ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ
METHOD FOR DETECTION OF PATIENTS WITH HIGH RISK OF EROSIVE-ULCEROUS ALTERATIONS OF GASTROINTESTINAL TRACT IN CASE OF ACETYLSALICYLIC ACID INTAKE

Ацетилсалициловая кислота (АСК) широко применяется в медицине в качестве противовоспалительного, анальгезирующего, жаропонижающего и антиагрегантного средства. Особое значение имеет возможность длительного и безопасного назначения АСК больным с наличием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их наиболее распространенной формы - ишемической болезни сердца (ИБС), при которых существует высокий риск развития артериальных тромбозов. Для профилактики тромбозов назначаются лекарственные средства, нормализующие гемореологические показатели, и в первую очередь - антиагреганты, среди которых в настоящее время основным препаратом является АСК (Antithrombotic Trialists' Collaboration Group, 2002; Patrono С, et al., 2005).
Наиболее серьезным побочным действием всех таблетированных форм АСК является прямое местно-раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, приводящее к развитию эрозивно-язвенных изменений эзофагогастродуоденальной зоны (ЭГДЗ). Указанные изменения нередко протекают бессимптомно, выявляются только с помощью эндоскопического исследования (эзофагогастродуоденоскопии) и могут сопровождаться развитием кровотечений. Дополнительным фактором, затрудняющим возможность применения АСК, является наличие предшествующих эрозивно-язвенных изменений ЭГДЗ у трети больных ССЗ, что связано с атеросклерозом висцеральных (абдоминальных) артерий и абдоминальной ишемией (Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. 2003, Логинов А.С., Звенигородская Л.А., 2000; Quandalle P. et al., 1989). Назначение таблетированных препаратов АСК в этих случаях может приводить к дальнейшему ухудшению состояния слизистой оболочки ЭГДЗ. Таким образом, профилактика возникновения местно-раздражающего действия АСК на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и развития эрозивно-язвенных изменений данной локализации имеет важное практическое значение.
Изобретение относится к способам повышения безопасности и эффективности лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями на основе профилактики развития серьезных осложнений медикаментозной терапии, связанных с применением пероральных форм АСК. Особенно важное значение заявленное изобретение имеет для больных с наличием предшествующих эрозивно-язвенных изменений ЭГДЗ, так как внедрение в клиническую практику современных кишечно-растворимых таблетированных препаратов не позволило полностью решить проблему безопасного применения АСК у данной категории больных.
Известен способ оценки состояния слизистой ЭГДЗ с помощью эзофагогаст-родуоденоскопии, который позволяет выявлять наличие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки ЭГДЗ, в том числе развившихся вследствие приема АСК (Garcia Rodriguez L.A. et al., 2001).
Ограничением для применения указанного способа является его дороговизна, низкая доступность специального оборудования для широких слоев населения и частые отказы больных от проведения данной процедуры в связи с ее плохой переносимостью.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является применяемый в клинических исследованиях способ проведения эзофагогастродуоденоскопии до начала приема АСК с повторным выполнением данной процедуры через определенные промежутки времени на фоне регулярного лечения (Lanza F. et al., 1988).
Техническим результатом изобретения является создание способа выявления больных, имеющих высокий риск развития новых или усугубления уже имеющихся неблагоприятных изменений слизистой оболочки ЭГДЗ на фоне перорального приема АСК. Заявленный способ не требует проведения эзофагогастродуоденоскопии.
Эта цель достигается при помощи теста с аппликацией на слизистую оболочку десны препарата Асколонг.
Асколонг представляет собой пластинку, содержащую 12,5 мг ацетилсалициловой кислоты, иммобилизованной на полимере-носителе (патент РФ №2095064, кл. А61К 31/60, 47/48, 1995 г.), которая обладает адгезивными свойствами и предназначена для аппликации на десну. Препарат применяется для снижения агрегационной способности тромбоцитов в крови.
Небольшая доза активного вещества АСК, содержащаяся в пластинке Асколонга, поступает в системное кровообращение через слизистую оболочку десны и может вызвать в месте аппликации местно-раздражающее действие. Возникновение местно-раздражающего эффекта в месте аппликации Асколонга может быть установлено при простом визуальном врачебном осмотре ротовой полости без применения специального оборудования. Нами обнаружено, что наличие данного эффекта указывает на повышенную чувствительность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта к раздражающему действию АСК. У таких больных в случае прямого контакта АСК со слизистой оболочкой ЭГДЗ при приеме внутрь таблетированных форм препарата имеется высокий риск развития эрозивно-язвенных изменений желудочно-кишечного тракта или усугубление тяжести имеющихся предшествующих изменений.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
До начала лечения больному, нуждающемуся в назначении антиагрегантов, проводится проба с разовой аппликацией на десну одной пластинки буккальной формы АСК, содержащей 12,5 мг активного вещества - препарата Асколонг. Реакция слизистой оболочки десны оценивается врачом через 2,5-3 часа после аппликации Асколонга (после полного рассасывания пластинки). Появление в месте аппликации на десне эрозии и/или гиперемии с субъективными ощущениями жжения и пощипывания свидетельствует о наличии повышенной чувствительности слизистой оболочки к раздражающему действию АСК. У таких больных при приеме таблетированных форм АСК имеется высокий риск возникновения эрозивно-язвенных изменений со стороны слизистой оболочки ЭГДЗ уже на начальных этапах лечения, возможность ложно-положительных результатов является крайне низкой. В этом случае для антиагрегантной терапии должны использоваться препараты других групп. При отсутствии такой возможности прием АСК должен сочетаться с назначением лекарственных средств, защищающих слизистую оболочку ЭГДЗ от ее неблагоприятного воздействия, и сопровождаться регулярным эндоскопическим контролем.
Обследовано 57 больных с наличием ССЗ, всем больным проведен тест с однократной аппликацией на десну пластинки Асколонга. Далее больные в течение 1 месяца принимали в качестве антиагреганта кишечно-растворимый таблетированный препарат АСК в суточной дозе 100 мг. До начала лечения (исходно) и через 1 месяц приема таблетированной АСК проводили эзофагогастродуоденоскопию, динамику состояния слизистой ЭГДЗ оценивали по шкале Ланца (Lanza F. et al., 1988), основанной на учете количества и глубины выявленных эрозивно-язвенных изменений.
При проведении теста с аппликацией пластинки Асколонга раздражающее действие препарата на слизистую оболочку десны было выявлено у 8 больных. Через 1 месяц приема таблетированной АСК ухудшение состояния слизистой оболочки ЭГДЗ по шкале Ланца было отмечено у 18 человек, в том числе, у всех 8 больных с положительным результатом теста с аппликацией Асколонга на чувствительность к АСК. При этом у 13 из 18 больных ухудшение состояния слизистой оболочки ЭГДЗ не сопровождалось появлением какой-либо дополнительной субъективной симптоматики (было бессимптомным), что значительно усугубляло риск, связанный с развитием данного осложнения. Представленные данные свидетельствуют о высокой прогностической значимости предлагаемого метода для оценки вероятности развития осложнений со стороны ЭГДЗ при пероральном приеме АСК.
Пример 1. Больная Г., 63 лет. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения II функционального класса, гипертоническая болезнь 2 стадии. Жалобы на приступы стенокардии при нагрузке, головные боли при повышении АД. Анамнез: 1997 г. - гипертония, 2004 г. - ИБС, стенокардия, стеноз основного ствола левой коронарной артерии на 70% (по данным коронарографии). Лечение: беталок ЗОК, престариум.
19.10.2007 г.: агрегационная способность тромбоцитов 51,2% [норма до 35%, метод Born, индуктор аденозиндифосфат (АДФ) 2 мкмоль]. Заключение: повышенная агрегационная способность тромбоцитов, рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты (АСК). Эзофагогастродуоденоскопия - отсутствие эрозивно-язвенных изменений эзофагогастродуоденальной зоны (ЭГДЗ) (0 баллов по шкале Ланца). Тест с аппликацией Асколонга: через 2 часа 40 мин после полного рассасывания пластинки в месте аппликации наблюдалась гиперемия и единичная эрозия слизистой оболочки десны, а также ощущение жжения и пощипывания. Заключение: повышенная чувствительность к раздражающему действию АСК.
С 19.10.2007 по 22.11.2007 г. больная принимала кишечно-растворимый таблетированный препарат АСК в дозе 100 мг/сут, сопутствующая терапия без изменений, жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта отсутствовали. 23.11.2007 г. при эзофагогастродуоденоскопии диагностирован хронический поверхностный гастрит с острыми мелкими эрозиями в области тела желудка (2 балла по шкале Ланца).
Заключение: Эрозивно-язвенные изменения желудка, связанные с приемом АСК. Совпадение результатов теста с аппликацией Асколонга на чувствительность к АСК и контрольных данных эндоскопии о появлении эрозий желудка при регулярном приеме АСК.
Пример 2. Больной М., 60 лет. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса, гипертоническая болезнь 2 стадии, дислипидемия. Жалобы: на приступы стенокардии, общее недомогание при повышении АД. Анамнез: 1994 г. - гипертония, 2005 г. - ИБС, стенокардия, дислипидемия. Лечение: конкор, симгал.
12.03.2007 г. - агрегационная способность тромбоцитов 57,6% (норма до 35%, метод Born, индуктор АДФ 2 мкмоль). Заключение: повышенная агрегационная способность тромбоцитов, рекомендован прием АСК. Эзофагогастродуоденоскопия: отсутствие эрозивно-язвенных изменений ЭГДЗ (0 баллов по шкале Ланца). Тест с аппликацией Асколонга: через 2 часа 55 мин после полного рассасывания пластинки слизистая оболочка десны не изменена, неприятные субъективные ощущения не отмечены. Заключение: отсутствие раздражающего действия АСК.
С 12.03.2007 г. по 11.04.2007 г. больной принимал кишечнорастворимый таблетированный препарат АСК в суточной дозе 100 мг, сопутствующая терапия без изменений. 12.04.2007 г. при эзофагогастродуоденоскопии эрозивно-язвенные изменения ЭГДЗ не выявлены (0 баллов по шкале Ланца).
Заключение: отсутствие раздражающего действия АСК на слизистую оболочку ЭГДЗ. Совпадение результатов теста с аппликацией Асколонга на чувствительность к АСК и данных контрольной эндоскопии об отсутствии эрозивно-язвенных изменений ЭГДЗ при регулярном приеме.
Таким образом, появление местно-раздражающего действия Асколонга при однократной аппликации на десну является надежным маркером развития эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на фоне регулярного приема внутрь таблетированного препарата АСК. Заявленное изобретение является простым и экономически доступным практическому здравоохранению способом повышения безопасности и эффективности лечения препаратами АСК, не требующим проведения дополнительного эндоскопического исследования.
Литература.
1. Логинов А.С., Звенигородская Л.А. Хроническая абдоминальная ишемия: клиника, диагностические возможности и тактика лечения. Тер. Арх., 2000, №2, с.36-40.
2. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. М., 2003, с.47-63.
3. Antithrombotic Trialists' Collaboration Group. Collaborative metaanalysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 2002, 324: 71-86.
4. Garcia Rodriguez LA, Hetnandez-Diaz S, Abajo FJ. Association between aspirin and upper gastrointestinal complications: systematic review of epidemiologic studies. Br J Clin Pharmacol, 2001, 52(5): 563-571.
5. Lanza F, Peace K, Gustius L, Rack MF, Dickson B.A blinded endoscopic comparative study of misoprostol versus sucralfate and placebo in the prevention of aspirin-induced gastric and duodenal ulceration. Am J Gastroenterol. 1988, 83(2): 143-146.
6. Patrono С, Garcia Rodriguez LA, Landofi R, Baigent C. Low-dose aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med, 2005, 353(22): 2373-2383.
7. Quandalle P, Chambon JP, Woelffle D. et al. Diagnosis and surgical treatment of abdominal angina caused by atheromatous stenosis of the digestive arteries. J Chir (Paris), 1989, 126(12): 643-649.