Эффективность современных методов инструментального обследования в диагностике повреждений внепеченочны1х желчны1х путей

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-11-54-58

УДК 616.361-001-072

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ.

Котельникова1 Л.П., Баженова2 О.В.

ФГБОУ ВО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера, г. Пермь, Российская Федерация

2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края Пермская районная больница, с. Култаево, Российская Федерация

Аннотация. Цель: оценить эффективность современных инструментальных методов обследования больных в диагностике ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей в раннем послеоперационном периоде.

Проведен анализ 141-ой истории болезни пациентов с повреждениями внепеченочных желчных протоков и их последствиями, которые были оперированы в Пермской краевой клинической больницы за последние 28 лет. Проспективно изучено 32 (22,6%) случая повреждения, ретроспективно - 109 (77,4%). Повреждения внепеченочных желчных протоков диагностированы во время операции только у 56-ти пациентов (39,8%), у 31 (21,9%) - с 1-х по 6-е сутки раннего послеоперационного периода, у 16 (11,3%) - с 7-х по 30-е сутки, а у 38 (26,9%) диагноз был установлен в более поздние сроки. Оценивали эффективность УЗИ, спиральной компьютерной томографии (СКТ) с болюсным усилением и МРТ-холангиографии (МРТ-ХГ) в диагностике ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей в раннем послеоперационном периоде, сравнивая их результаты с интраоперационными находками. Установлено, что чувствительность УЗИ органов брюшной полости в диагностике повреждений ВЖП в раннем послеоперационном периоде составила 85,4%, при этом учитывали их косвенные признаки. Чувствительность СКТ органов брюшной полости и МРТ-холангиографии для диагностики ятрогенных повреждений ВЖП составила 100%, уровень повреждения при СКТ был определен в 22,2% при развитии желчной гипертензии, при МРТ-ХГ - у всех.

Ключевые слова: ятрогенные повреждения, внепеченочные желчные протоки, диагностика, МРТ-холангиография.

Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) остаются серьезной хирургической проблемой. Их частота не имеет существенной тенденции к снижению, а интраоперационная диагностика колеблется от 10% до 90%, в среднем составляя 4060% [1, 2, 3, 4]. Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций при ятрогенных циркулярных пересечениях ВЖП зависят от сроков их диагностики. Позднее обнаружение приводит к развитию осложнений - желчного перитонита, механической желтухи, холангита, увеличивает количество послеоперационных осложнений и летальных исходов. Ранее их выявление позволяет сразу выполнить хирургическое вмешательство по восстановлению желчеот-тока и добиться лучших результатов лечения [5, 6].

В качестве диагностических тестов при подозрении на ятрогенное повреждение ВЖП в раннем послеоперационном периоде используют данные рутинных лабораторных исследований, УЗИ, эндоскопическую ре-

троградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), фи-стулографию, спиральную компьютерную томографию (СКТ) и последние годы МРТ-холангиографию (МРТ-ХГ) [7, 8, 9]. Каждый из этих методов имеет свои недостатки и преимущества. УЗИ обычно используют как скрининговый тест при любых отклонениях в течение раннего послеоперационного периода после холе-цистэктомии. Выполнение фистулографии в раннем послеоперационном периоде возможно при наличии наружного дренажа желчных протоков. Наиболее точно поставить диагноз, определить уровень и характер повреждения ВЖП позволяет ЭРПХГ, а при краевых ранениях выполнить и лечебный этап - стентиро-вание гепатикохоледоха с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. В то же время эндоскопические вмешательства относятся к инвазивным методам обследования и могут давать тяжелые осложнения, поэтому последние годы для диагностики и определения тактики лечения пациента стали применять спиральную СКТ и МРТ-ХГ. К их преимуществам относят

—--—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

безопасность для пациента, возможность объективно оценить состояние ВЖП и выбрать адекватный способ лечения [2, 4, 9].

Цель: оценить эффективность современных инструментальных методов обследования больных в диагностике ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей в раннем послеоперационном периоде.

Проведен анализ 141-ой истории болезни пациентов с «большими» повреждениями ВЖП и их последствиями, которые были оперированы в Пермской краевой клинической больницы (ПККБ) за последние 28 лет. Проспективно изучено 32 (22,6%) случая ятроген-ной травмы желчных протоков, ретроспективно - 109 (77,4%).

У 41 (29%) пациента травма ВЖП возникла при проведении оперативных вмешательств в ПККБ. У 100 (71%) пациентов повреждения произошли в других лечебных учреждениях г. Перми и Пермского края, после чего больные были переведены в ПККБ для оказания специализированной помощи. В большинстве случаев (90, 69,5%) повреждения возникли при выполнении «открытой» холецистэктомии, у 13 (9%) пациентов -при мини-ассистированной и у 27 (19%) - при лапароскопической. У шести (3%) ятрогенная травма ВЖП произошла при выполнении «открытой» резекции желудка по поводу «низкой» пенетрирующей язвы 12-перстной кишки.

Повреждения ВЖП диагностированы во время операции только у 56-ти пациентов (39,8%), у 31 (21,9%) -с 1-х по 6-е сутки раннего послеоперационного периода, у 16 (11,3%) - с 7-х по 30-е сутки, а у 38 (26,9%) диагноз был установлен в более поздние сроки. При выполнении мини-ассистированной холецистэктомии все повреждения ВЖП были обнаружены либо интра-операционно (75%), либо впервые сутки после хирургического вмешательства (25%). После выполнения лапароскопической и «открытой» холецистэктомии во время операции диагностировано лишь 31% повреждений, впервые сутки после операции - 28% и 32% соответственно. Большая часть после лапароскопических (41%) и «открытых» (37%) вмешательств была обнаружена в позднем послеоперационном периоде.

Для интраоперационной диагностики ятрогенной травмы желчных протоков использовали интраопера-ционную холангиографию, в раннем послеоперационном периоде - проводили комплексное обследование с использованием рутинных лабораторных анализов, а также специальных методов: УЗИ, СКТ органов брюшной полости с болюсным усилением, ЭРХ1II . фистуло-графии и МРТ-ХГ. Полученные данные сравнили с результатами интраоперационной ревизии ВЖП и рассчитали чувствительность каждого метода.

В большинстве случаев интраоперационной диагностики повреждения выявляли при осмотре гепато-

билиарной зоны по наличию желчеистечения в области гепатодуоденальной связки после холецистэкто-мии. Лишь у пяти (8,9%) пациентов травма ВЖП была обнаружена после выполнения интраоперационной хо-лангиографии - высокое циркулярное пересечение общего печеночного протока по уровню конфлюенса.

Впервые сутки после холецистэктомии шесть пациентов оперированы экстренно, в связи с развитием клиники желчного перитонита, несмотря на наличие контрольного дренажа в брюшной полости. Им специальные методы обследования не проводили. У всех во время операции обнаружено циркулярное пересечение ВЖП на разных уровнях.

У остальных 41-го пациента в раннем послеоперационном периоде обнаружено подтекание желчи по контрольному дренажу без признаков перитонита (33) или желтушность кожных покровов (8). Им было выполнено УЗИ органов брюшной полости, при котором у 29 (70,7%) была обнаружена свободная жидкость в брюшной полости - в подпеченочном пространстве и малом тазу. При экстренной релапаротомии у них выявлено полное пересечение общего желчного или общего печеночного протока со скоплением желчи под правой долей печени, между петель тонкой кишки и в малом тазу. У шести (14,6%) пациентов при УЗИ гепа-тобилиарной зоны обнаружено расширение гепатико-холедоха до 10 мм и внутрипеченочных протоков. При повторной операции у этих больных обнаружено полное пересечение с перевязкой или клипированием ге-патикохоледоха на различном уровне. В шести случаях (14,6%) были получены ложноотрицательные результаты: у четырех пациентов гепатикохоледох осмотреть не удалось из-за вздутия кишечника, а у двух жидкость в свободной брюшной полости не найдена. Чувствительность УЗИ в диагностике ятрогенных повреждений составила 85,4%, при этом оценивались косвенные признаки пересечения и перевязки ВЖП - наличие жидкости в свободной брюшной полости и под печенью или расширение желчных протоков.

Дополнительно для диагностики повреждений ВЖП были использованы СКТ органов брюшной полости в девяти случаях (21,9%) в сроки от 4 до 21 суток после операции и МРТ-ХГ - у пяти (12,2%) больных через 7-15 суток после холецистэкомии.

При СКТ органов брюшной полости с болюсным усилением выявлено расширение внутрипеченочных протоков у троих с желтушными кожными покровами, в сочетании с расширением общего печеночного протока - у одного из них. В двух случаях определен уровень повреждения ВЖП: у одного пациента найдены несколько металлических клипс на уровне кон-флюенса, у другого - обнаружено расширение общего печеночного протока на протяжении 10 мм ниже кон-флюенса, затем его сужение с обрывом и нормальный

диаметр общего желчного протока (6 мм) в ретродуо-денальном отделе. В одном случае уровень повреждения ВЖП определить не удалось.

У остальных шести пациентов обнаружена жидкость в свободной брюшной полости: у двух в большом количестве в малом тазу и под печенью, у четырех - только в подпеченочном пространстве. Определены размеры скопления жидкости под печенью. Расширения внутри- и внепеченочных протоков не найдено, уровень повреждения точно не определен. Чувствительность КТ в диагностике ятрогенных повреждений составила 100%, при этом также оценивались в основном косвенные признаки пересечения ВЖП, а уровень

пересечения желчных протоков был определен лишь в 22,2% у больных с механической желтухой.

При выполнении МРТ-ХГ во всех пяти случаях был точно определен характер и уровень повреждения ВЖП, диаметр внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, размеры инфильтратов в подпеченочном пространстве и скоплений жидкости. У двух пациентов обнаружена жидкость в брюшной полости в малом тазу и под правой долей печенью. Уровень циркулярного пересечения общего печеночного протока с его перевязкой на 15 мм ниже конфлюенса диагностирован у одной пациентки (рис.1, 2), при этом отмечено расширением внутрипеченочных и общего печеночного протока.

[А] 12.07.2015

13 04 1975 Series: 15 Image: 50

«¡ПИН

Ol

SF3: 53.3mm ST: 4.2mm

W: 770 C: 385

12 07 2015

22Ш

BerDate:-12 07 20-i'S' SerTime. 11:21:53 OPTIMA MR360 4 GB /MR01 MR01

Рис 1. МРТ-ХГ. Больная М., 40 лет. Скоплений жидкости в брюшной полости не обнаружено. Выше конфлюэнса расширение правого и левого печеночных протоков.

Mo^einiut^o.R

й'н'В'^Э

/1!Э.04.1Э7£ J

В^ЕШК I;Г!:jfflef.

>V

SP: -11.3rri[jf ST: б.ОгпгУ' УЙжЙЙИ W: ОЩС-ЖР

12.07.2015 10:57:4В' 12.07.2015 (trie. 10:57:40' Ii MA jviiä'3'äo. 7MR01 MR01

Рис.2. МРТ-ХГ. Больная М., 40 лет. Расширение внутрипеченочных и общего печеночного протоков, последний слепо заканчивается на 15 мм ниже конфлюенса. Далее общий желчный проток не прослеживается.

У четырех обнаружено циркулярное пересечение ВЖП по конфлюенсу с сохранением его «крыши» и высечением гепатикохоледоха на протяжении 20 мм -35 мм (рис.3), что во всех случаях было подтверждено интраоперационными данными. Чувствительность МРТ-панкреатохолангиографии в диагностике ятро-генных повреждений составила 100%, при этом оценивались прямые признаки повреждения.

Всем пациентам в день выполнения МРТ-холангио-графии было выполнено оперативное лечение. Доопе-

рационный диагноз у всех пациентов совпал с интрао-перационными данными. Летальность в раннем послеоперационном периоде прямопропорционально зависела от сроков диагностики повреждений (1=0,31, р=0,02), уровня повреждения ВЖП (1=0,32, р=0,02), наличия осложнений в раннем послеоперационном периоде (1=0,31, р=0,01) и была более высокой при позднем выявлении циркулярного пересечения ВЖП, высоком уровне повреждения и наличии механической желтухи, холангита, желчного перитонита после холе-цистэктомии.

Рис.3. МРТ-ХГ. Больной Д., 45 лет. Пересечение общего печеночного протока по уровню конфлюенса. Общий печеночный проток отсутствует на протяжении 35 мм. Контрольный дренаж в подпеченочном пространстве.

Скоплений жидкости в брюшной полости не найдено.

Выводы:

1. Чувствительность УЗИ органов брюшной полости в диагностике повреждений ВЖП в раннем послеоперационном периоде составила 85,4%, при этом оценивались их косвенные признаки.

2. Чувствительность СКТ органов брюшной полости и МРТ-холангиографии для диагностики ятроген-ных повреждений ВЖП составила 100%, уровень повреждения при СКТ был определен в 22,2% при развитии желчной гипертензии, при МРТ-ХГ - у всех.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Вафин А.З., Айдемиров А.Н., Делибалтов К.И., По-госян Г.А. Особенности диагностики и хирургического лечения «свежих» ятрогенных повреждений внепече-ночных желчных протоков//Медицинский вестник Северного Кавказа. 2012. - №3. - С.45-49.

[2] Maddah G., Mashhadi R., Mashhadi P., Noognabi MJ., Hassanpour M., Abdollahi A. Iatrogenic injuries of the ex-trahepatic biliary system//J Surg Res. 2017. - v.213. -P.215-221. Doi:10.1016/j.jss.2015.11.032.

[3] Mishra PK., Saluja SS., Nayeem M., Sharma BC., Nilesh SP Bile Duct injury - from injury to repair: an analysis of management and outcome//Indian J Surg. 2015. - v.77 (Suppl 2). - P.536-542/

[4] Pekolj J., Alvarez FA., Palavecino M., Sanchez Claria R., Mazza O., de Santibanes E. Intraoperative management and repair of bile injuries sustained during 10 123 laparoscopic cholecystectomy in a high-volume center//J Am Coll Surg. 2013. - N.5. - P.894-901.

[5] Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистжтомии//Хирургия. Журнал им. Н.И.Пи-рогова. 2007. - №12. - С.18-25.

[6] Курбанов Д.М., Расулов Н.И., Ашуров А.С. Осложнения лапароскопической холецистэктомии//Новости хирургии. 2014. - №3. - С.366-373

[7] Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. «Свежие» повреждения желчных протоков// Хирургия. Журнал им. Н.И.Пиро-гова. - 2010. - №10. - С.4-10.

[8] Рыбачков В.В., Раздрогин В.А., Герасимовский Н.В., Кирилюк A.A., Аносенко С.А., Сайгушев A.B., Шевер-дов А.П., Попов А.Е., Филатов М.С. К вопросу лечения

ятрогенных повреждении внепеченочных желчных пу-тей//Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. - №4. - С.705-707.

[9] Sultan AM., Elnakeeb AM., Elshobary MM., El-Geidi AA., Salah N., El-Hanafy EA., Atif E., Hamdy E., Elebiedy GK Management of post-cholecystectomy biliary fistula according to type of cholecystectomy//Endosc Int Open. 2015. - v.1. - P.91-98.

THE EFFICIENCY OF MODERN METHODS OF INSTRUMENTAL EXAMINATION IN THE DIAGNOSIS OF BILE DUCT INJURY.

Kotelnikova1 L.P., Bazhenova2 O.V.

PGMA nfmed after E.A. Wagner, Perm, Russian Federation Perm regional hospital, S. between kultayevo, Russian Federation

Annotation. Background. The aim of this study was to assess the efficiency of modern methods of instrumental examination in the diagnosis of iatrogenic bile duct injury in the postoperative period.

Objectives. A retrospective medical record review of 141 patients referred for the surgical management of major iatrogenic bile duct injury to Perm Krai Hospital (Perm city, Russia) during a 28-year period between 1989 and 2017.

Methods. Ultrasound examination, CT and MTI cholangiography were performed in the postoperative period to diagnose the iatrogenic bile duct injury. The results of the investigations were compared with the intraoperative data.

Results. Iatrogenic bile duct injury were diagnosed during surgery only in 56 cases (39,8%), during the first six days after the cholecystectomy - in 21,9%, during next 3 weeks - in 11,3% and later - in 26,9%. The study evaluated the sensitivity of ultrasound examination, CT and MTI cholangiography in diagnosis of iatrogenic bile duct injuries in the early postoperative period. The results indicated that sensitivity of ultrasound examination was about 85,4%. This method allowed to estimate indirect evidence of major iatrogenic bile duct injury. The sensitivity of CT and MTI cholangiography was 100%, but only the last method showed the proper classification of major iatrogenic bile duct injury by direct evidence. The level of bile duct injury was identified by CT only in 22,2% in patients with bile hypertension.

Key words: iatrogenic bile duct injury, diagnosis in postoperative period

REFERENCES

[1] Vafin A. Z., Aidemirov A. N., Of delibaltov K. I., Poghosyan G. A. Osobennosti diagnostiki i khirur-gicheskogo lecheniia «svezhikh» iatrogennykh povrezhde-nii vnepechenochnykh zhelchnykh protokov // Meditcinskii vestnik Severnogo Kavkaza. 2012. - No. 3. - P. 45-49.

[2] Maddah G., Mashhadi R., Mashhadi P., Noognabi MJ., Hassanpour M., Abdollahi A. Iatrogenic injuries of the ex-trahepatic biliary system//J Surg Res. 2017. - v.213. - P. 215-221. Doi:10.1016/j.jss.2015.11.032.

[3] Mishra PK., Saluja SS., Nayeem M., Sharma BC., Nilesh SP Bile Duct injury - from injury to repair: an analysis of management and outcome//Indian J surg. 2015. - v.77 (Suppl 2). - P. 536-542/

[4] J. Pekolj, Alvarez FA., M. Palavecino, R. Sanchez Claria, O. Mazza, E. de Santibanes Intraoperative management and repair of bile injuries sustained during 10 123 as cholecystectomy laparoscopic in a high-volume center//J Am Coll surg. 2013. - N. 5. - P. 894-901.

[5] Artemieva N. N., Kokhanenko, N. Yu. Lechenie iatrogennykh povrezhdenii zhelchnykh protokov pri laparoskopich-eskoi kholetcistektomii// Khirurgiia. Zhurnal im. N.I.Pi-rogova. 2007. - No. 12.

[6] Kurbanov, D. M., Rasulov N. and. Ashurov A. S. Oslozhne-niia laparoskopicheskoi kholetcistektomii // Chirurgie.

2014. - No. 3. - P. 366-373

[7] Galperin E. I., Chevokin A. Y. «Svezhie» povrezhdeniia zhelchnykh protokov / Khirurgiia. Zhurnal im. N.I.Pi-rogova. - 2010. - No. 10. - C. 4-10.

[8] The Fisherman V. V., Razdrogin V. A., Gerasimovsky N. In. Kirilyuk A. A., Nosenko S. A., Sigachev A. B., Shaver-dov A. P., Popov A. E., Filatov, M. C. K voprosu lecheniia iatrogennykh povrezhdenii vnepechenochnykh zhelchnykh putei// Vestnik eksperimentalnoi i klinicheskoi khirurgii. 2012. - No. 4. - P. 705-707.

[9] Sultan AM., Elnakeeb AM., Elshobary MM., El-Geidi AA., Salah N., El-hanafy's EA., Atif E., Hamdy E., Elebiedy GK Management of post-as cholecystectomy biliary fistula according to type of as cholecystectomy//Endosc Int Open.

2015. - v.1. - P. 91-98.

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК