Способ выбора тактики хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии
METHOD FOR CHOOSING TACTICS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH HEMODYNAMICALLY SIGNIFICANT STENOSIS OF THE INTERNAL CAROTID ARTERY

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии и может использоваться при выборе тактики хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии (ВСА).
В настоящее время каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) является операцией выбора хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА. Альтернативным методом является стентирование ВСА [1].
Известны несколько способов, позволяющих выбрать тактику хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА. Танашян М.М. с соавт. предложил использовать данные ультразвукового исследования атеросклеротической бляшки (АСБ) во ВСА для определения интенсивности акустического сигнала (ИАС) от АСБ [2]. Так, при наличии ИАС ≤ 20 дБ рекомендовано выполнять КЭЭ. При ИАС ≥ 28 дБ рекомендовано выполнять стентирование ВСА. Такой подход позволяет уменьшить частоту интраоперационной эмболии головного мозга.
Однако данный способ имеет несколько недостатков. Во-первых, он предназначен только для больных с острыми эмболическими очагами в веществе головного мозга до операции, а не для всех пациентов гемодинамически значимым стенозом ВСА. Во-вторых, он не снижает:
- частоту формирования острой гематомы области вмешательства;
- частоту травматизации и нейропатии подъязычного, языкоглоточного нервов.
Другой способ выбора тактики хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА был разработан Виноградовым Р.А. и Поповым Д.А. [3] Метод заключался в изучении степени кальциноза АСБ во ВСА для снижения частоты интраоперационного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и рестеноза ВСА. По данным мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией (МСКТ АГ) определялась степень кальциноза (СК) АСБ во ВСА. Если СК равнялась 30%, авторы рекомендовали выполнять стентирование ВСА, если 31 – 70% - КЭЭ.
Однако данный способ имеет несколько недостатков. Во-первых, он предназначен только для больных с острыми эмболическими очагами в веществе головного мозга до операции, а не для всех пациентов гемодинамически значимым стенозом ВСА. Во-вторых, он не снижает:
1. частоту формирования острой гематомы области вмешательства;
2. частоту травматизации и нейропатии подъязычного, языкоглоточного нервов.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ, описанный в Национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий [1] Способ заключается в следующем: КЭЭ показана симптомным пациентам со стенозом ВСА 60% и более; КЭЭ показана симптомным пациентам со стенозом ВСА от 50 до 60% при наличии нестабильной АСБ; КЭЭ показана бессимптомным пациентам со стенозом ВСА от 70 до 99%. Альтернативным методом хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА является стентирование ВСА [1].
Согласно прототипу, стентирование ВСА может быть рекомендовано в случаях:
высокого расположения каротидной бифуркации (при этом ту границу, с которой начинается это «высокое расположение», в прототипе не указано);
распространения АСБ на внутричерепные сегменты ВСА;
наличия высокого хирургического риска КЭЭ (несколько тяжелых сопутствующих заболеваний одновременно) [1].
При этом само по себе обозначение «может быть рекомендовано» - не является абсолютным показанием, то есть в этих же ситуациях также может быть проведена и КЭЭ [1]. Отсутствие категоричных показаний и анатомических границ для выбора между КЭЭ и стентированием ВСА создает неопределенность в идентификации способа реваскуляризации [1].
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются: недостаточно высокая точность выбора тактики хирургического лечения больных с гемодинамически значимым стенозом ВСА, так как при выполнении КЭЭ в любом из отделов позвоночника, то есть без учета топографического расположения позвонков, возможны осложнения. Так, например, использование способа, описанного Никульниковым П.И. с соавторами [4] и заключающегося в том, что по данным АГ при распространении АСБ во  ВСА выше условной линии, проведенной между верхушкой сосцевидного отростка и углом нижней челюсти, выполняют КЭЭ с пересечением двубрюшной мышцы, с сублюксированием и дезартикуляцией нижней челюсти, сопровождается риском травматизации и нейропатии подъязычного и языкоглоточного нервов при выделении ВСА (51,9% случаев, по данным авторов способа), а также риском развития острой гематомы в области вмешательства (7,4% случаев, по данным авторов способа) ввиду высокой травматичности хирургического доступа к артериям, что приводит к длительности пребывания больного в стационаре – до  20 дней (по собственным данным авторов заявляемого способа).
К недостатку способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно также отнести отсутствие способов выбора тактики хирургического лечения при разных топографических расположениях позвонков.
Задача изобретения – повышение точности выбора тактики хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА, что позволит снизить риск формирования острой гематомы в области вмешательства, а также  риск травматизации и нейропатии подъязычного и языкоглоточного нервов при выделении ВСА, что, в свою очередь, снизит травматичность выбранного хирургического лечения, а также  сократит сроки пребывания больного в стационаре.
Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является возможность выбора между стентированием ВСА и КЭЭ при разных топографических расположениях каротидной бифуркации относительно шейных позвонков.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ выбора тактики хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА заключается в том, что выполняют МСКТ АГ с последующим проектированием на полученных снимках каротидного синуса на шейные позвонки.   При проекции каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края тела II шейного позвонка до нижнего края межпозвоночного диска,  расположенного между III и IV шейными позвонками, выбирают тактику хирургического лечения, заключающуюся в выполнении стентирования ВСА. При проекции каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края тела IV шейного позвонка до нижнего края тела V шейного позвонка, выбирают тактику хирургического лечения, заключающуюся в выполнении  каротидной эндартерэктомии. При проекции каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края межпозвоночного диска, расположенного между V и VI шейными позвонками, до нижнего края тела VII позвонка, выбирают тактику хирургического лечения, заключающуюся в стентировании ВСА.
Способ осуществляется следующим образом:
Выполняют МСКТ АГ общей сонной артерии (ОСА), наружной сонной артерии (НСА), ВСА с ипсилатеральной и с контралатеральной сторон.
стороны у пациентов  с гемодинамически значимым стенозом ВСА. Затем на полученных снимках проектируют каротидный синус (место разделения общей сонной артерии на НСА  и ВСА, на котором планируется оперативное вмешательство, на шейные позвонки.
При проекции каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края тела II шейного позвонка до нижнего края межпозвоночного диска,  расположенного между III и IV шейными позвонками, выбирают тактику хирургического лечения, заключающуюся в выполнении стентирования ВСА. При проекции каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края тела IV шейного позвонка до нижнего края тела V шейного позвонка выбирают тактику хирургического лечения, заключающуюся в выполнении  каротидной эндартерэктомии. При проекции каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края межпозвоночного диска, расположенного между V и VI шейными позвонками, до нижнего края тела VII позвонка, выбирают тактику хирургического лечения, заключающуюся в стентировании ВСА.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
Выполняют МСКТ АГ ОСА, НСА, ВСА. Данное исследования выполняют ввиду того, что оно позволяет создать 3D изображение каротидной бифуркации и шейных позвонков, что необходимо для дальнейшего проектирования.
С последующим проектированием на полученных снимках каротидного синуса на шейные позвонки. Такое действие позволяет определить точное топографическое расположение каротидного синуса относительно разных шейных позвонков и межпозвоночных дисков.
Граница между участком позвоночника от верхнего края тела II шейного позвонка до нижнего края межпозвоночного диска, расположенного между III и IV шейными позвонками и участком от верхнего края тела IV шейного позвонка до нижнего края тела V шейного позвонка была установлена в виду того, что подъязычный нерв и языкоглоточный нерв при разных вариантах локализуются строго от верхнего края тела II шейного позвонка до нижнего края межпозвоночного диска, расположенного между III и IV шейными позвонками.
Таким образом, КЭЭ, выполняемая  в пределах от верхнего края тела II шейного позвонка до нижнего края межпозвоночного диска, расположенного между III и IV шейными позвонками,  всегда будет сопровождаться высоким риском развития:
- острой гематомы ввиду высокой травматичности хирургического доступа к ВСА;
- травматизации и нейропатии подъязычного и языкоглоточного нервов.
Выполнение стентирования ВСА в пределах от верхнего края тела II шейного позвонка до нижнего края межпозвоночного диска, расположенного между III и IV шейными позвонками, не будет характеризоваться риском развития перечисленных осложнений.
Граница между участком позвоночника от верхнего края тела IV шейного позвонка до нижнего края тела V шейного позвонка и участком от верхнего  края межпозвоночного диска, расположенного между V и VI шейными позвонками, до нижнего края тела VII шейного позвонка, была установлена в виду того, что строго в пределах от верхнего  края межпозвоночного диска, расположенного между V и VI шейными позвонками, до нижнего края тела VII шейного позвонка переднюю поверхность каротидных артерий скрывают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, грудино-подъязычная мышца. При выделении артерий для проведения КЭЭ появляется необходимость в пересечении или частичном пересечении одной или двух из перечисленных мышц. В такой ситуации возрастает риск развития острой гематомы области вмешательства в послеоперационном периоде ввиду высокой травматичности хирургического доступа к артериям. Выполнение стентирования ВСА на участке позвоночника от верхнего края межпозвоночного диска, расположенного между V и VI шейными позвонками, до нижнего края тела VII шейного позвонка не будет характеризоваться риском развития острой гематомы области вмешательства.
Отсутствие мобильности шейных позвонков в верхне-нижнем направлении создает строгие границы для каждой проекции каротидного синуса.
Наличие строгих топографических границ от верхнего края тела IV шейного позвонка до нижнего края тела V шейного позвонка создает условия для выполнения КЭЭ с отсутствием риска:
- травматизации языкоглоточного и подъязычного нервов;
- развития острой гематомы области вмешательства ввиду пересечения мышечных структур (двубрюшная мышцы, верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, грудино-подъязычная мышца), а также сублюксирования и дезартикуляции нижней челюсти.
Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.
Приводим клинические примеры:
Пример 1. Пациент Б., 65 лет.
По данным МСКТ АГ выявлен 90% гемодинамически значимый стеноз ВСА. На полученных снимках спроектировали каротидный синус на шейные позвонки.
Была получена проекция   каротидного синуса  на шейные позвонки от верхнего края тела II шейного позвонка до нижнего края межпозвоночного диска,  расположенного между III и IV шейными позвонками. Согласно заявляемому способу, выбрали тактику хирургического лечения, заключающуюся в выполнении стентирования внутренней сонной артерии.  Выполнено стентирование ВСА. В послеоперационном периоде Пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 3 сутки после стентирования ВСА.
Пример 2. Пациент В., 66 лет.
По данным МСКТ АГ выявлен 92% гемодинамически значимый стеноз ВСА. На полученных снимках спроектировали каротидный синус на шейные позвонки. Получена проекция каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края тела IV шейного позвонка до нижнего края тела V шейного позвонка. Согласно заявляемому способу, выбрали тактику хирургического лечения, заключающуюся в выполнении  каротидной эндартерэктомии. Выполнена КЭЭ. В послеоперационном периоде осложнений, свойственных прототипу, не выявлено. Пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 7 сутки после стентирования ВСА.
Пример 3. Пациент Д., 63 года.
По данным МСКТ АГ выявлен 89% гемодинамически значимый стеноз ВСА. На полученных снимках спроектировали каротидный синус на шейные позвонки. Получена проекция каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края межпозвоночного диска, расположенного между V и VI шейными позвонками, до нижнего края тела VII позвонка. Согласно заявляемому способу, выбрали тактику хирургического лечения, заключающуюся в выполнении  стентирования ВСА. Выполнено стентирование ВСА. В послеоперационном периоде осложнений, свойственных прототипу,  не выявлено. Пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 3 сутки после стентирования ВСА.
Пример 4. Пациент А., 67 лет.
По данным МСКТ АГ выявлен 94% гемодинамически значимый стеноз ВСА. На полученных снимках спроектировали каротидный синус на шейные позвонки. Была получена проекция   каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края тела II шейного позвонка до нижнего края межпозвоночного диска,  расположенного между III и IV шейными позвонками.
Согласно способу прототипу, была выполнена КЭЭ. То есть без учета топографического расположения позвонков. В послеоперационном периоде развилась острая гематома области вмешательства с нейропатией языкоглоточного и подъязычного нервов по причине травматизации последних. Выполнена ревизия зоны операции с удалением гематомы. В дальнейшем на протяжении госпитального периода наблюдения рецидива гематомы не наблюдалось, нейропатия языкоглоточного и подъязычного нервов на фоне медикаментозной терапии не регрессировала. Пациент выписан из учреждения на 20 сутки после операции.
Пример 5. Пациент Г., 62 года.
По данным МСКТ АГ выявлен 87% гемодинамически значимый стеноз ВСА. На полученных снимках спроектировали каротидный синус на шейные позвонки. Получена  проекции каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края межпозвоночного диска, расположенного между V и VI шейными позвонками до нижнего края тела VII позвонка.
Выполнена КЭЭ по способу прототипу, то есть без учета топографического расположения позвонков.  В послеоперационном периоде развилась острая гематома области вмешательства. Выполнена ревизия зоны операции с удалением гематомы. В дальнейшем на протяжении госпитального периода наблюдения рецидива гематомы не наблюдалось. Пациент выписан из учреждения на 14 сутки после операции.
Приведенные клинические примеры демонстрируют, что выбор тактики хирургического лечения, заключающейся в выполнении  каротидной эндартерэктомии, является успешным только при топографическом расположении позвонков от верхнего края тела IV шейного позвонка до нижнего края тела V шейного позвонка у пациентов с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии.
За период с 2010 по 2021 гг.  в 15 медицинских учреждениях Российской Федерации было выполнено 15012 КЭЭ и 8194 стентирования ВСА. Пациенты разделены на 6 групп:
В 1 группу вошло 5718 пациентов. У них, ввиду наличия проекции каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края тела II шейного позвонка до нижнего края межпозвоночного диска,  расположенного между III и IV шейными позвонками, согласно заявленному способу,  выполнялось стентирование ВСА.
Во 2 группу вошло 3819 пациентов. У них, ввиду наличия  проекции каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края тела IV шейного позвонка до нижнего края тела V шейного позвонка, согласно заявленному способу, выполнялась КЭЭ.
В 3 группу вошло 2476 пациентов.  У них, ввиду наличия  проекции каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края межпозвоночного диска, расположенного между V и VI шейными позвонками до нижнего края тела VII позвонка, согласно заявленному способу,  выполнялось стентирование ВСА.
В 4 группу вошло 2903 пациента, у которых получена проекции каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края тела II шейного позвонка до нижнего края межпозвоночного диска,  расположенного между III и IV шейными позвонками. Данным пациентам, согласно прототипу, выполнялась КЭЭ.
В 5 группу вошло 4561 пациентов, у которых получена  проекции каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края тела IV шейного позвонка до нижнего края тела V шейного позвонка. Данным пациентам, согласно прототипу, выполнялась КЭЭ.
В 6 группу вошло 3729 пациентов, у которых получена проекция каротидного синуса на шейные позвонки от верхнего края межпозвоночного диска, расположенного между V и VI шейными позвонками до нижнего края тела VII позвонка. Данным пациентам, согласно прототипу, выполнялась КЭЭ.
Статистический анализ выполнялся при помощи теста хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. Различия оценивались, как значимые, при р<0,05.В послеоперационном периоде все случаи нейропатии подъязычного, языкоглоточного нервов статистически чаще развивались в 4 группе; все случаи развития острой гематомы в области вмешательства статистически чаще развивались в 4 и 6 группах (таблица 1).
Таблица 1
<b>Показатель</b>
<b>Группа 1</b>
<b>Группа 2</b>
<b>Группа 3</b>
<b>Группа 4</b>
<b>Группа 5</b>
<b>Группа 6</b>
<b>р</b>
n = 5718
n = 3819
n = 2476
n = 2903
n = 4561
n = 3729
Травматизация и нейропатия подъязычного нерва, n (%)
0
0
0
581 (20,0)
0
0
р1-4 < 0,0001р2-4 < 0,0001р3-4 < 0,0001р4-5 < 0,0001р4-6 < 0,0001
Травматизация и нейропатия языкоглоточного нерва, n (%)
0
0
0
496 (17,1)
0
0
р1-4 < 0,0001р2-4 < 0,0001р3-4 < 0,0001р4-5 < 0,0001р4-6 < 0,0001
Острая гематома в области вмешательства, n (%)
0
0
0
175 (6,0)
0
253 (6,8)
р1-4 < 0,0001р2-4 < 0,0001р3-4 < 0,0001р4-5 < 0,0001р4-6 = 0,23р1-6 < 0,0001р2-6 < 0,0001р3-6 < 0,0001р5-6 < 0,0001
Данные таблицы 1 убедительно демонстрируют, что во всех трех группах (1,2,3), в которых апробировался заявляемый способ, а также в группе 5, одной из трех групп, в которых использовался способ прототип, и которая совпадает с группой 2 (заявляемый способ) по проекции каротидного синуса на шейные позвонки, отсутствуют случаи формирования острой гематомы в области вмешательства, а также случаи травматизации и нейропатии подъязычного языкоглоточного нервов.
Необходимо также отметить, что длительность пребывания пациентов в стационаре при выборе тактики хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА без учета топографических расположений каротидной бифуркации относительно шейных позвонков достигает 16,0±4,5 дней, по собственным данным авторов заявляемого способа, а по заявляемому способу – 4,0±2,5 дней, что является статистически меньшим, согласно анализу Манна-Уитни (р = 0,001).
Таким образом, заявляемый способ выбора тактики хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии обеспечивает выбор между стентированием ВСА и КЭЭ при разных топографических расположениях (относительно шейных позвонков) каротидной бифуркации, что повышает точность выбора тактики хирургического лечения у данной категории пациентов, что, в свою очередь, снижает риск формирования острой гематомы в области вмешательства, а также риск травматизации и нейропатии подъязычного и языкоглоточного нервов, что в совокупности снижает травматичность выбранного хирургического лечения и сокращает сроки пребывания больного в стационаре.
Список литературы:
1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19(2): 4-68., с. 13.
2. Танашян М.М., Медведев Р.Б., Гемджян Э.Г., Скрылев С.И., Лагода О.В., Суслин А.С. Способ выбора оперативного вмешательства при поражениях внутренних сонных артерий. Патент на изобретение RU 2631559 C1, 2017.
3. Виноградов Р.А., Попов Д.А. Способ выбора тактики хирургического лечения стенозов сонной артерии.
Патент на изобретение RU 2677530 C1,2019.
4. Никульников П.И., Ратушнюк А.В., Гуч А.А., Ликсунов А.В., Чебурахин Н.В. Тактика ведения пациентов с протяженным и высоким поражением сонных артерий. Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2010. Т. 11. № 3. С. 385-386.