Акушерский травматизм

Акушерский травматизм

Акушерство

Елена Семейкина

Акушер-гинеколог. Руководитель акушерской службы Городской клинической больницы им. С.П.Боткина

М. Цурцумия:

Добрый вечер, снова вторник, снова 19:00, снова передача "Доктор Цурцумия и его женщины", прекрасная соведущая Юля. И гостья нашей программы, я про нее могу рассказывать очень долго, знаю ее очень давно, это Елена Юрьевна Семейкина, руководитель акушерской службы больницы имени Боткина, одной из самых знаменитых больниц. Добрый вечер, Елена Юрьевна.

Е. Семейкина:

Добрый вечер.

М. Цурцумия:

Сегодняшняя наша передача будет посвящена акушерскому травматизму. Елена Юрьевна, акушерский травматизм – что это?

Е. Семейкина:

Акушерский травматизм есть, и он, к сожалению, будет, и не всегда все зависит от нас. Акушерский травматизм нужно делить на 2 части: травматизм для мамы и травматизм для ребенка. Если мы рассматриваем акушерский травматизм нашей беременной, роженицы, то это, как правило, небольшие разрывы, которые возникают в родах, они тоже относятся к акушерскому травматизму, но который не приводит ни к какой инвалидизации женщин.

Но бывает и акушерский травматизм более серьезный, который требует лечения. Сюда относятся разрывы матки, разрывы лонного сочленения. Но наше акушерство сейчас находится в такой стадии развития и знаний, что эти травмы происходят, во-первых, очень редко, а во-вторых, очень хорошо научились их лечить. Если еще лет 20 назад разрыв матки был показанием к удалению матки, сейчас об этом никто даже не думает. Сейчас все сохраняют орган для того, чтобы даже несмотря на возникшее вдруг осложнение, женщина могла дальше стать мамой, и чтобы все у нее осталось так, как было.

Кроме акушерского травматизма мамы существует акушерский травматизм новорожденных. Акушерский травматизм новорожденных – это такое заболевание, которое вследствие травматизации приводит к сбою компенсаторных механизмов адаптации новорожденного, что в свою очередь приводит к каким-то заболеваниям.

Акушерский травматизм новорожденных зависит в очень большой степени от здоровья мамы. Потому что такие заболевания, как внутриутробная гипоксия плода увеличивает патологию сосудов, что может во время даже обычных родов привести к различным кровоизлияниям. Кроме этого, соматические заболевания мамы: эндокринологические, сердечно-сосудистые заболевания, такие осложнения беременности, как преэклампсия, особенно тяжелой степени, тоже может способствовать ухудшению адаптации ребенка, что может привести к травматизации новорожденного.

Но самое главное, что если даже случилась какая-то беда в родах, вовремя заметить это осложнение и начать вовремя лечить. И сейчас во всех родильных домах имеется отделение реанимации, очень хорошо оснащенное оборудованием и хорошими, умелыми, знающими кадрами. Поэтому практически все осложнения, которые возникают в родах, можно поправить.

Если еще лет 20 назад разрыв матки был показанием к удалению матки, сейчас об этом никто даже не думает

М. Цурцумия:

Мы сейчас вкратце осветили вопрос госпитального этапа в родах. Имеется ли у акушеров возможность на догоспитальном этапе, на этапе наблюдения беременности делать оценку состояния по прогнозируемому акушерскому травматизму, будь то со стороны мамы или со стороны ребенка? Если да, то как это отражается на сегодняшний день?

Е. Семейкина:

Амбулаторное звено имеет огромное значение в исходе родов. И вот то, что сейчас происходит присоединение женских консультаций к большим стационарам, к родильным домам, если все это выйдет так, как должно быть, то это очень хорошо. Потому что чем лучше, чем качественнее наблюдается женщина на дородовом, догоспитальном этапе, тем меньшая вероятность осложнений, в том числе, и родового травматизма будет в родах. Потому что те же самые соматические заболевания, внутриутробная гипоксия плода, прогнозирование преэклампсии в родах возможно уже при первом скрининге. Уже имеются маркеры, которые определяют возможности развития у нее преэклампсии в будущем и возможность профилактики этого осложнения.

И то, что женские консультации присоединены к родильным домам и большим больницам, это имеет большие преимущества для женщин. Потому что, во-первых, все большие больницы обладают большим спектром специалистов. То есть женщина может быть обследована по всем направлениям, которые ей требуются. Во-вторых, все женщины, которые требуют особого внимания, могут быть оговорены с родильным стационаром до того, как они поступают на роды. И поступают женщины в родильные стационары, которые уже знают. А если предупреждены, как известно, то уберечь от этого осложнения гораздо проще.

Соматические заболевания, внутриутробная гипоксия плода, прогнозирование преэклампсии в родах возможно уже при первом скрининге

Ю. Титова:

Существуют ли физиологические особенности у женщин, которые в большинстве случаев неизбежно приводят к акушерским травмам? Узкий таз, грубо говоря.

Е. Семейкина:

Безусловно, есть женщины с узким тазом, но нас волнует не столько узкий таз сам по себе, как так называемый клинически узкий таз. Это состояние, которое возможно определить только в родах. Потому что таз может быть узкий, но природа может создать небольшого ребенка, который будет подходить как раз к этому узкому тазу. Поэтому для нас очень важно развитие родовой деятельности. И существуют определенные маркеры в родах, когда мы можем говорить о том, что в данных родах может возникнуть клинически узкий таз. И конечно, клинически узкий таз часто приводит к родовому травматизму. Поэтому как только появляются симптомы клинически узкого таза в родах, такие роды заканчиваются операцией кесарева сечения.

М. Цурцумия:

Я вспомнил учреждение, в котором имел честь с Вами трудиться определенное время. У нас было тогда такое исследование, как рентгенпельвиометрия, и почему-то в определенной степени кануло в Лету, я давно про него ничего не слышу. Слышу про некоторые учреждения, в которых проводится МР-пельвиометрия. Насколько на сегодняшний день родильные дома имеют возможность сделать такое исследование? Мы можем уйти от понятия клинически узкий в родах, либо мы можем как-то это прогнозировать и в плановом порядке пойти тихо-мирно?

Е. Семейкина:

Вы знаете, такое исследование кануло в Лету, оно проводилось в четвертом роддоме. И когда мы начали это исследование проводить, количество клинически узких тазов несколько уменьшилось. Но восстановить это просто, в этом исследовании нет ничего сложного. Но прогнозировать и без этого исследования можно, потому что крупный плод у женщины хоть с небольшими анатомическими особенностями таза может способствовать возникновению клинически узкого таза. Здесь еще очень важен сам характер родовой деятельности, потому что при хорошей родовой деятельности все обычно происходит нормально.

Если у женщины имеются хоть малейшие анатомические особенности таза, нельзя допускать перенашивания беременности, что делает кости ребенка более плотными, дает ему меньше возможности конфигурировать головку в родах, и что может приводить к клинически узкому тазу. Вот поэтому это еще раз говорит о том, что все должно переходить из рук в руки. И самое хорошее, когда беременная из рук женской консультации переходит в руки родильного дома, который про нее знает.

Если у женщины имеются хоть малейшие анатомические особенности таза, нельзя допускать перенашивания беременности, что делает кости ребенка более плотными

М. Цурцумия:

Учитывая, что мы потихонечку вошли, сами того не ведая, в эру перинатального акушерства, что диктует определенные условия. И это привело к увеличению процента кесаревых сечений. Соответственно, у нас процент кесаревых сечений вырос в разы по сравнению 10-20 лет назад, у нас поменялись взгляды на показания, на относительные, на абсолютные. Скажите, с увеличением процента кесаревых сечений поменялась ситуация с акушерским травматизмом? Я имею в виду разрыв матки.

Е. Семейкина:

Конечно.

М. Цурцумия:

Есть ли у нас резерв в сторону предупреждения данной ситуации?

Е. Семейкина:

Действительно, кесарево сечение выросло в разы, и в среднем это где-то 25 %, по разным родильным домам. Разрыв матки – это нечастое осложнение, очень нечастое. Сейчас у нас стало очень много женщин с рубцами на матке, и во всех роддомах проводятся роды через естественные родовые пути у женщин с рубцами на матке. Очень малый процент разрыва матки при таких родах. Но если даже что-то происходит в родильном доме, то специалисты, которые ведут роды, акушеры понимают о теоретической возможности такого осложнения, и если даже что-то происходит, то, как правило, все очень быстро лечится.

М. Цурцумия:

А на догоспитальном этапе? Я достаточно большой период работал в области, и было в свое время такое понятие, как скоропомощные акушерские бригады. Насколько я понимаю, они перестали иметь место быть, и сейчас это обычная фельдшерская или врачебная многопрофильная бригада, и акушерской бригады на сегодняшний день нет. Понимаю, что акушерские бригады – это определенная специфика, мне бы хотелось, чтобы Вы немножко приоткрыли завесу тайны. Потому что на базе Вашего учреждения есть колоссальная изюминка, про которую я бы хотел, чтобы Вы рассказали.

Е. Семейкина:

В Боткинской больнице находится единственный в своем роде симуляционный центр. И на базе этого симуляционного центра (я могу рассказать про свою часть, акушерскую, не буду затрагивать все остальные симуляторы) могут учиться абсолютно все специалисты, и там великолепные симуляторы. Но что касается нашей акушерской части и работы в симуляционном центре, мы создали единственный курс, который позволяет готовить врачей скорой помощи, фельдшеров скорой помощи для оказания экстренной медицинской помощи акушерским пациенткам.

Курс двухдневный, наши замечательные доктора Ли Наталья Владимировна и Мария Александровна Пониманская ведут этот курс. И курс очень нравится докторам скорой помощи. Потому что за два дня вместе с таким замечательным симулятором, который называется Noelle, которая умеет рожать, на которой можно показать все осложнения, в том числе эклампсии и всякие другие виды родоразрешений, докторам показывают и обучают, каким образом надо оказать первую помощь роженице, если приехала бригада на вызов в какую-то акушерскую ситуацию. И уже более 500 врачей московской скорой помощи обучено в этом симуляционном центре.

Мы создали единственный курс, который позволяет готовить врачей скорой помощи для оказания экстренной медицинской помощи акушерским пациенткам

М. Цурцумия:

Я хотел немножко поговорить о том, что пугает наших пациенток. Ведь никто не отменял акушерского травматизма от применения акушерских щипцов, наших специфических вакуум-экстракций плода. Я один раз в своей жизни видел, как пациентка, напуганная тем, что сейчас наложат щипцы, родила на раз-два. Я понимаю, что мы идем на это от безысходности, потому что другого варианта нет. Но влияет ли это на общий процент акушерского травматизма, как материнского, так и неонатального?

Е. Семейкина:

Сейчас процент наложения акушерских щипцов резко снизился, он очень маленький. Крайне редко накладываются щипцы. Вакуум-экстракцию применяют, и надо сказать, что тех вакуум-экстракторов, которые были раньше, с металлическими чашечками, которые действительно приводили к акушерскому травматизму, сейчас нет. Есть замечательный вакуум-экстрактор Kiwi с мягкими чашечками, который при правильном наложении практически никакого акушерского травматизма не дает. 85%, так скажем, если не 90% детей после наложения вакуум-экстрактора Kiwi идут вместе с мамой в послеродовое отделение.

Другое дело, что для любой акушерской операции нужны знающие доктора с хорошими руками, с пониманием того, что они делают, и нужны строгие показания. Сейчас у нас все доктора уже не по одному разу проходят обучение технике наложения вакуум-экстракции и всем остальным акушерским операциям. И могу сказать, что очень важно, чтобы в родильном доме была умелая, сплоченная команда, которая в данной ситуации не растеряется и сделает все правильно.

Есть замечательный вакуум-экстрактор с мягкими чашечками, который при правильном наложении практически никакого акушерского травматизма не дает

М. Цурцумия:

Мы в определенной степени попытались рассказать про возможный акушерский травматизм при физиологических родах. А модные веяния в виде родов в воде, вертикальные роды привносят ли в общий процент акушерского травматизма свою лепту, или они абсолютно не влияют на этот процент?

Е. Семейкина:

Мне сложно говорить про роды в воду, потому что я просто тут не специалист. А вот про вертикальные роды могу сказать, что это хорошо. Вертикальные роды уменьшают родовой травматизм и мамы, и плода, потому что при вертикальных родах рождающийся ребеночек нанесет маме ту небольшую травму, чтобы не пострадать самому и чтобы не покалечить маму. Вот это правда, это так и есть. Вертикальные роды уменьшают травматизм и мамы, и новорожденного.

Вертикальные роды уменьшают родовой травматизм и мамы, и плода

М. Цурцумия:

Несмотря на то, что они в любом случае ведутся без защиты промежности.

Е. Семейкина:

Безусловно, они ведутся без защиты промежности, акушерка не может принести ни вреда, ни пользы в данной ситуации. Но вот процесс вертикальных родов, который идет практически без потуг, то есть женщина стоит в вертикальной позиции, и ребенок рождается практически на дыхании, обходится, как правило, без всякого родового травматизма. Могут быть небольшие разрывы, которые не несут никаких осложнений. Мама про них забывает уже через несколько часов.

М. Цурцумия:

Но все-таки отсутствие акушерского травматизма при вертикальных родах еще раз свидетельствует о высоком профессионализме специалистов, которые их ведут.

Е. Семейкина:

Безусловно, нужно подходить к каждым родам индивидуально. Сейчас это очень модно. Я за вертикальные роды руками и ногами, и мы их, безусловно, проводим. Но они показаны не всем женщинам, это раз. А второе, женщине в родах надо дать как можно больше воли. И вертикальные роды – это не только сам процесс потуг или рождения ребенка в вертикальной позиции. Вертикальные роды – это свободное поведение в родах, это применение фитболов. Женщина в родах должна занять эту позицию, чтобы ей было удобно. Так же, как и тужиться женщина может и на корточках, и лежа, и на боку, ей должно быть комфортно. Есть женщины, которым неудобно, вот их ставишь вертикально, им неудобно, никто не будет заставлять.

Ю. Титова:

Есть ли женщины, которым вертикальные роды лучше не использовать?

Е. Семейкина:

Есть противопоказания, это очень большие размеры плода, выраженное варикозное расширение вен и нежелание женщины.

М. Цурцумия:

Ведь вертикальные роды более физиологичны. Достаточно распространенное в нынешнее время духовное акушерство, роды на дому. Как Вы считаете, влияет ли это на определенный объем акушерского травматизма?

Е. Семейкина:

Безусловно, я категорически против родов на дому, категорически против. Я считаю, что надо в родильных домах создавать домашние условия для женщины и разрешать присутствие на родах родственников, духовных акушерок и других близких ей людей, пусть будет комфортно, но будет комфортно под присмотром. Потому что, к сожалению, из 10 домашних родов одни закончатся печально, но это уже очень много. Привозят в родильные дома женщин после домашних родов с очень печальными исходами. И проработав очень много лет в акушерстве, я бы никогда не согласилась вести роды на дому. Даже у абсолютно здоровой женщины, пусть это будут третьи, четвертые, какие угодно роды, это процесс непредсказуемый.

Надо в родильных домах создавать домашние условия для женщины и разрешать присутствие на родах родственников, духовных акушерок и других близких ей людей, пусть будет комфортно, но будет комфортно под присмотром

М. Цурцумия:

Сейчас так, через 5 минут совсем не так.

Е. Семейкина:

Я разрешаю присутствовать на родах кому угодно: мужу, сестре, маме, подруге.

М. Цурцумия:

Я хочу, чтобы пациентки понимали вопрос разрыва матки по рубцу. Он не только связан с операцией кесарева сечения. Что скажем про рубец не кесарева сечения?

Е. Семейкина:

Существуют рубцы, в основном, после миомэктомии, удаления миомы. Для нас очень страшны те миомы, которые удаляются лапароскопически. И особенно, если в результате удаления даже маленького узла не происходит зашивание ложа, а происходит коагуляция этого ложа. Поэтому даже маленькая миома, если там произошла коагуляция, то во время беременности и родов может произойти разрыв в этом небольшом коагулированном месте. Поэтому к рубцам после миомы матки мы относимся так же серьезно, как и после кесарева сечения.

М. Цурцумия:

Как и после тубэктомии.

Е. Семейкина:

Сейчас уже крайне редко происходит рубец на матке после этой операции. Если удаляется труба, то она удаляется, не затрагивая угол матки, то есть рубца на матке не происходит. Но бывает же беременность именно в углу. И когда есть рубец на матке, это, конечно, нехороший рубец.

Ю. Титова:

Возможен ли разрыв матки у первородящей женщины по какой-то причине?

Е. Семейкина:

Теоретически возможен. Такой разрыв может произойти в результате клинически узкого таза. Но я думаю, что в наших роддомах такое происходить не будет, потому что у нас работают очень опытные доктора. В принципе, это возможно. Если происходит диспропорция между размерами головки плода и таза мамы, то может произойти разрыв матки.

Ю. Титова:

Приостанавливают естественные роды в таком случае?

Е. Семейкина:

Если появляются признаки клинически узкого таза, идут на кесарево сечение.

М. Цурцумия:

При оперативном родоразрешении, операции кесарева сечения имеет ли место быть и возможно ли говорить об акушерском травматизме? Или это исключает акушерский травматизм?

Е. Семейкина:

Нет, это не исключает родовой травматизм и для мамы, и для ребенка. Это, конечно, гораздо меньший процент, но возможно. Опять же, все зависит от рук хирурга, от умения хирурга. Кесарево сечение – это сложная операция, большая полостная операция, поэтому делаться она должна только по строгим показаниям. Я категорический противник кесарева сечения по желанию женщины, потому что любая операция сама по себе – это сложно, это подразумевает всяческие осложнения. Может быть и продолжение разреза на матке в разрыв при кесаревом сечении. Может быть сложное извлечение плода, например, при выраженном маловодии. Все это возможно вылечить. Если у женщины происходит разрыв матки даже при кесаревом сечении, если при открытом животе, все это может увидеть, зашить, и все это опять же зависит от опытности. И сейчас такое большое количество родов происходит в родильных домах, и такое большое количество кесаревых сечений, что доктора умеют работать.

Я категорический противник кесарева сечения по желанию женщины, потому что любая операция сама по себе – это сложно, это подразумевает всяческие осложнения

М. Цурцумия:

Да, при таком потоке, на таком количестве родов, причем абсолютно разных, и, к сожалению, время диктует свои условия. И как любой акушер-гинеколог, мы мечтаем о здоровой женщине.

Е. Семейкина:

Безусловно.

М. Цурцумия:

Без экстрагенитальных заболеваний, с абсолютно физиологической беременностью, которая пришла, родила и на третий день ушла домой.

Е. Семейкина:

Абсолютно физиологическими родами, такие тоже бывают, к счастью.

М. Цурцумия:

Но их становится все меньше и меньше.

Е. Семейкина:

Иначе мы не нужны будем.

М. Цурцумия:

Я с Вами абсолютно соглашусь, что кесарево сечение по желанию женщины – абсолютно нет, только по строгим показаниям. Попытаюсь пошутить на эту тему. Если хирурги посмотрят, как мы делаем кесарево сечение, у нас это будет по желанию, тогда наша надобность перестанет иметь место быть. Хирурги это сделают не хуже нас, в принципе.

Что мы можем сказать про акушерский детский травматизм? Как он может проявляться и в каких ситуациях? Чем грозит ребенку в рамках акушерского травматизма? Клинически узкий таз. Чего мы можем ожидать, что делать?

Е. Семейкина:

Клинически узкий таз, еще раз говорю, ситуация, которая требует оперативного родоразрешения именно путем кесарева сечения. Самое главное – вовремя это увидеть, вовремя диагностировать, и тогда это можно будет вылечить. Ребенку это грозит развитием различных кровоизлияний, причем от не таких опасных, как кефалогематома, которая возникает в результате разрыва мелких сосудов из-за того, что к костям таза прижимаются кости черепа ребенка, до всяких серьезных кровоизлияний. Самое главное, чтобы женщина вовремя обратилась, потому что когда мы говорили про негативные составляющие домашних родов, вот как раз клинически узкий таз в таких ситуациях приводит к очень тяжелым осложнениям, вплоть до гибели ребенка и очень страшных осложнений для матери.

М. Цурцумия:

Достаточно нечасто, но слышишь, что у ребенка в родах сломана ключица.

Е. Семейкина:

Да, такое бывает.

М. Цурцумия:

Это можно отнести к разряду акушерского травматизма? Есть ситуации, когда это необходимая история, либо это оплошность непосредственно медицинского персонала?

Е. Семейкина:

Бывает по-разному, но перелом ключицы относится к акушерскому травматизму. Но сразу хочу сказать, что это такой родовой травматизм, который совершенно бесследно вылечивается еще в родильном доме. То есть у младенца перелом ключицы происходит по типу зеленой веточки, без всякого смещения, и костная мозоль образуется на пятый, шестой, седьмой день. Диагностировав перелом ключицы, женщина может быть на день-два задержана в роддоме и выпишется уже без всяких ограничений для ребенка.

Могут происходить совершенно спонтанно переломы ключицы, в зависимости от особенностей таза, от особенностей поворота ребенка во время родов. Может быть и не совсем грамотное оказание пособия акушеркой. Но все зависит от опыта акушерки, от состояния ребенка, в котором он рождается. Чем более здоровый плод находится в утробе, тем меньше вероятность, что он приобретет какие-то осложнения. Есть такие патологии, которые совершенно бесследно проходят, и никогда об этом больше не вспомнит ни мама, ни ребенок. И вот как раз к таким относится перелом ключицы.

Есть такие патологии, которые совершенно бесследно проходят, и никогда об этом больше не вспомнит ни мама, ни ребенок. И вот как раз к таким относится перелом ключицы

М. Цурцумия:

Скажите, есть ли в акушерстве какие-то состояния, в которых перелом ключницы требуется?

Е. Семейкина:

Раньше это как-то чаще было. Еще сколько-то там лет назад говорили о том, что при дистоции плечиков, например, ломали специально ключицы, чтобы меньший объем плечевого пояса родился ребенок. Я уже давно такого не помню, чтобы это происходило. Опять же, только потому, что существуют различные приемы при дистоции плечиков без поломанной ключицы. Кстати, в нашем симуляционном центре доктора как раз обучают приемам выведения плечиков при дистоции врачей скорой помощи. Потому что такая ситуация может возникнуть при родах на дому, при которых присутствуют врачи скорой помощи.

М. Цурцумия:

Опять-таки, затронув историю с симуляционным центром, там есть возможность обучаться и учиться навыкам, ведь не для кого не секрет, что успех того, как мы виртуозно будем играть на фортепиано, зависит от того, как мы каждый день на нем играем.

Е. Семейкина:

Безусловно.

М. Цурцумия:

Соответственно, отработка навыков должна быть ежедневной, ежечасной, это должно быть в рамках непрерывного медицинского образования. Там может учиться кто угодно или это какая-то специальная направленная программа под определенную категорию врачей?

Е. Семейкина:

Там может учиться кто угодно. Например, центр планирования семьи проводит обучение в этом же симуляционном центре, навыкам накладывания аппарата Kiwi, вакуум-экстракции плода. И все доктора по очереди проходят там обучение.

М. Цурцумия:

Наша передача подходит к концу. Вы знаете, во время Великой Отечественной войны за каждый сбитый вражеский истребитель летчик на свой самолет ставил звездочку. Вы меня простите за такую аллегорию, я знаю, что у учреждения, в котором трудится Елена Юрьевна, таких звездочек много. И я бы хотел, чтобы она рассказала вкратце про ту звездочку, про достаточно тяжелую пациентку, которую общими усилиями получилось выходить и получить тот результат, ради которого мы все так долго учимся, так мучительно работаем. Вкратце можно рассказать нам эту историю.

Е. Семейкина:

Была у нас замечательная пациентка, звали ее Саша, которая носила своего второго ребенка. И в сроки где-то после 20 недель, в 22-23 недели она почувствовала ухудшение самочувствия, которое прогрессивно ухудшалось, она стала терять сознание. Попала она сначала в какой-то стационар, затем к гематологам Боткинской больницы. В Боткинской больнице существует замечательный гематологический центр, которым руководит главный гематолог департамента здравоохранения Птушкин Вадим Вадимович. И у этой пациентки была диагностирована огромная лимфома средостения. Это очень сложное заболевание, и доктора нашего гематологического центра взялись лечить эту лимфому с помощью химиотерапии. И учитывая, что беременность уже перевалила за половину, не прерывая беременности.

Было несколько консилиумов вместе с акушерами-гинекологами, гематологами. И родила она доношенного ребенка в нашем роддоме, этой лимфомы практически не было. У меня до сих пор мурашки, как мы всю эту ситуацию пережили. Совсем недавно она присылала свои фотографии, своего замечательного малыша. Надо сказать, что все зависело и от самой пациентки, которая была великолепно позитивно настроена, от ее мужа, который ее поддерживал, и усилиями всех вместе мы победили. Теперь есть наша замечательная Саша, будем надеяться, что она будет совершенно здорова. У нее есть замечательный второй ребенок, и все мы абсолютно счастливы.

М. Цурцумия:

Еще раз большое спасибо, я эту историю видел и по центральному телевидению, и слышал не один раз. И каждый раз это такое колоссальное чувство переживания, несмотря на то, что я не принимал в этой истории абсолютно никакого участия. Большое спасибо за колоссальный труд, Вы, наверное, достаточно часто слышите от пациентов эти слова. Большое спасибо за тот колоссальный объем работы, которую Вы выполняете ежедневно.

Е. Семейкина:

Спасибо.