Способ гибридной реваскуляризации при многоуровневом поражении брахиоцефальных артерий
METHOD FOR HYBRID REVASCULARISATION IN A MULTILEVEL LESION OF THE BRACHIOCEPHALIC ARTERIES

Способ относится к медицине, а именно сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии и может быть использован при многоуровневых атеросклеротических поражениях брахиоцефальных артерий для их одномоментной реваскуляризации.
С учетом высокого уровня доказанной эффективности каротидных эндартерэктомий и ангиопластик со стентированием брахиоцефальных артерий в изолированном варианте выполнения, их сочетание в лечении пациентов с многоуровневым атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий может иметь особую перспективу.
Известны способы двухэтапной реваскуляризации: каротидная эндартерэктомия из внутренней, общей сонной артерии и ангиопластика со стентированием устья общей сонной артерии [Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники, Белов Ю.В., с. 51-57, 2011; Рентгенэндоваскулярная хирургия, том 3. Алекян Б.Г. с. 227-235, 2017.]. Первым этапом под эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля, выполняют разрез по внутреннему краю правой кивательной мышцы: выделяется бифуркация сонной артерии с ветвями. Внутривенно вводится гепарин. Артерии берутся на обтяжки, накладываются сосудистые зажимы на общую, наружную, внутреннюю сонные артерии, верхнюю щитовидную артерию. Выполняется продольный разрез общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию. Удаляется атеросклеротическая бляшка. Целостность артерии восстановливается с использованием заплаты из ксеноперикарда. Производится последовательный запуск кровотока, с профилактикой эмболии. Гемостаз. Послойный шов раны с установкой дренажа. Асептическая повязка-наклейка. Далее, вторым этапом, выполняется ангиопластика со стентированием устья общей сонной артерии. После обработки операционного поля под местной анестезией пунктируется в ретроградном направлении общая бедренная артерия, по гидрофильному проводнику 0,035 установливается интродьюсер 6F (110 см), к общей сонной артерии подводится диагностический катетер. Выполняется селективная катетеризация и ангиография. Далее, интродьюсер подводится к устью общей сонной артерии. После установки проводникового катетера система защиты головного мозга заводится и устанавливается во внутреннюю сонную артерию. Позиционируется и устанавливается стент в общую сонную артерию. Производится постдилатация стента баллонным катетером меньшего диаметра. Выполняется контрольная ангиография. Инструменты, система дистальной защиты удаляются. Интродьюсер фиксируется к коже. Через 2 часа после окончания процедуры интродьюсер удаляется. Осуществляется мануальный гемостаз места пункции. Накладывается давящая повязка.
Известны также способы открытой эндартерэктомии из общей, внутренней, наружной сонной артерии, устья общей сонной артерии [Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники, Белов Ю.В., с. 51-57, 2011; Атлас сосудистой хирургии, Заринш К.К., с. 59-62, 2009.]. Под эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля, выполняют разрез от супрастернальной ямки к мечевидному отростку, грудину рассекают по средней линии, при этом используют стернальную пилу. Идентифицируют устье левой общей сонной артерии. Зажимы накладывают на дистальньтй и проксимальный отдел общей сонной артерии. Выполняют продольную артериотомию общей сонной артерии. Ипользуя эндартерэктомический шпатель, проводят эндартерэктомию в ее обычном виде, отделяя бляшку интимы от низлежащих среднего и адвентициального слоев. Бляшку тщательно отделяют проксимально, острым путем отсекают внутри аортальной дуги. Артериотомическое отверстие ушивают первично непрерывным сосудистым швом, используя шовный материал 4,0.
Разрезом по внутреннему краю правой кивательной мышцы выделяется бифуркация сонной артерии с ветвями. Внутривенно вводится гепарин. Артерии берутся на обтяжки, накладываются сосудистые зажимы на общую, наружную, внутреннюю сонные артерии, верхнюю щитовидную артерию. Выполняется продольный разрез общей сонной артерии с переходом на внутреннюю сонную артерию. Удаляется атеросклеротическая бляшка. Целостность артерии восстановливается с использованием заплаты из ксеноперикарда. Производится последовательный запуск кровотока, с профилактикой эмболии. Гемостаз. Послойный шов раны с установкой дренажа. Асептическая повязка-наклейка.
Недостатками известных способов являются:
- Увеличение общей продолжительности хирургических вмешательств;
- Увеличение вероятности развития острого нарушения мозгового кровообращения;
- Техническая сложность выполнения доступа к устью общей сонной артерии с выполнением стернотомии;
- Необходимость выполнения пункции общей бедренной артерии для стентирования устья общей сонной артерии;
- Необходимость общей анестезии.
Известен способ гибридной реваскуляризации:: эндартерэктомия из внутренней сонной артерии, ангиопластика со стентированием устья общей сонной артерии через внутреннюю сонную артерию [Combined carotid endarterectomy with transluminal angioplasty and primary stenting of the supra-aortic vessels. J Cardiovasc Surg (Torino). Arko F.R., Buckley C.J., Lee S.D. et all., 2000. Суть метода заключается в том, что после обработки операционного поля под эндотрахеальным наркозом разрезом по внутреннему краю кивательной мышцы выделятся общая, внутренняя, наружная сонные артерии, берутся на обтяжки. На повышенном артериальном давлении пережимаются общая, внутренняя, наружная сонные артерии. Внутренняя и общая сонные артерия продольно пересекается. Производится эндартерэктомия из внутренней, общей сонных артерий. Целостность артерий восстанавливается при помощи заплаты из ксеноперикарда. Осуществляется запуск кровотока с профилактикой эмболии. Далее, производится пункция внутренней сонной артерии в ретроградном направлении, по гидрофильному проводнику устанавливается интродьюсер. Выполняется ангиография. В устье общей сонной артерии позиционируется и устанавливается стент. Производится постдилатация баллонным катетером меньшего диаметра. Выполняется контрольная ангиграфия. Инструменты удаляются из сосудистого русла. Далее, повторно накладывается сосудистый зажим на внутреннюю сонную артерию. Место пункции внутренней сонной артерии ушивается П-образным швом. Выполняется запуск кровотока по внутренней сонной артерии. Выполняется гемостаз, послойное ушивание раны, устанавливается дренаж, накладывается асептическая наклейка.
Недостатками известного способа являются:
- Увеличение длительности аноксии;
- Риск диссекции, развития эмболии при заведении интродьюсера через внутреннюю сонную артерию;
- Сужение просвета внутренней сонной артерии при ушивании пункционного отверстия от интродьюсера;
Целью настоящего изобретения является усовершенствование способа и повышение эффективности лечения путем снижения частоты осложнений оперативных вмешательств у пациентов с многоуровневым поражением брахиоцефальных артерий за счет уменьшения травмвтичности и длительности хирургических вмешательств.
Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является возможность одномоментного выполнения реваскуляризации многоуровневых поражений брахиоцефальных артерий и минимизация рисков развития эмболии головного мозга.
Указанный технический результат достигается в способе гибридной реваскуляризации при многоуровневом поражении брахиоцефальных артерий, заключающемся в выполнении каротидной эндартерэктомии и ангиопластики со стентированием устья общей сонной артерии, тем, что после выполнения каротидной эндартерэктомии из внутренней, наружной, общей сонных артерий накладывют два П-образных кисетных шва на наружную сонную артерию, на расстоянии 1 см друг от друга, с захватом всей стенки артерии, производят пункцию наружной сонной артерии в ретроградном направлении, устанавливают интродьюсер, пережимают внутреннюю сонную артерию, позиционируют и устанавливают стент в устье общей сонной артерии, выполняют постдилатацию баллонным катетером, снимают зажим с внутренней сонной артерии, накладываются зажимы на наружную сонную артерию, удаляют интродьюсер, П-образные швы затягивают, формируя узел, зажимы с наружной сонной артерии снимают.
Способ осуществляется следующим образом.
После обработки операционного поля под местной анестезией разрезом по внутреннему краю кивательной мышцы выделяются общая, внутренняя, наружная сонные артерии, берутся на обтяжки. На повышенном артериальном давлении пережимаются общая, внутренняя, наружная сонные артерии. Выполняется продольный разрез общей, внутренней сонной артерии. Производится каротидная эндартерэктомия из общей, внутренней, наружной сонной артерий. Целостность артерии восстанавливается при помощи заплаты из ксеноперикарда. Осуществляется запуск кровотока с профилактикой эмболии. Далее, накладываются два П-образных кисетных шва на наружную сонную артерию, на расстоянии 1 см. друг от друга, с захватом всей стенки наружной сонной артерии и производится ее пункция в ретроградном направлении. По гидрофильному проводнику устанавливается интродьюсер 6-7 F. Выполняется ангиография. В устье общей сонной артерии позиционируется и устанавливается стент. Производится постдилатация баллонным катетером меньшего диаметра. Выполняется контрольная ангиография. Инструменты удаляются из сосудистого русла. Интродьюсер удаляется из наружной сонной артерии, П-образные швы затягиваются, формируется узел. Выполняется гемостаз, послойное ушивание раны, устанавливается дренаж, накладывается асептическая наклейка.
Заявляемый способ гибридной реваскуляризации при многоуровневом поражении брахиоцефальных артерий подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример №1
Пациент Н., 69 лет. Считает себя больным около полутора лет, когда впервые почувствовал слабость в правой половине тела, появилась слабость, одышка, дизартрия. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи (СМП), доставлен в стационар по месту жительства. Диагностирован острый инфаркт миокарда (ОИМ), осложнившийся нарушением ритма сердца, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне простатического специфического мембранного антигена (ПСМА). Нарушение ритма - желудочковая тахикардия (ЖТ) купированы амиодароном. Через полгода пароксизм ЖТ с электроимпульсной терапией (ЭИТ). Ритм восстановлен. Была рекомендована коронароангиоргафия (КАГ), ангиография
брахиоцефальных сосудов (БЦА). По данным УЗДС БЦА: стеноз 50% ПОСА, стеноз 80% ПВСА, стеноз ПНСА 70%, стеноз 70% ЛОСА, окклюзия ЛВСА.
По данным КАГ - многососудистое поражение коронарного русла, верифицирован стеноз общей сонной артерии (ОСА) до 70%, стеноз левой ПА до 80%. Определены показания для аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях ИК. Пациент консультирован кардиохирургом, ангиохирургом. Рекомендовано выполнение каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ), эндартерэктомии (ЭАЭ) из общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА), стентирование ОСА справа первым этапом.
После обработки операционного поля под местной анестезией Sol. Lidocaini 0,25%-70,0 выполнено: разрезом по внутреннему краю правой кивательной мышцы: выделена бифуркация правой сонной артерии с ветвями. В месте бифуркации пальпируется плотная атеросклеротическая бляшка: с переходом на внутреннюю сонную артерию длиной 1 см. Внутривенно гепарин 5 т.Ед. Решено не использовать внутренний шунт, выполнить классическую каротидную эндартерэктомию на повышенном системном АД. Продольный разрез общей, внутренней сонной артерии. В проксимальном отделе ВСА плотная атеросклеротическая бляшка (АСБ), суживающая просвет правой ВСА до 90%. Эндартерэктомия из общей: внутренней и наружной сонных артерий. Заплата из ксеноперикарда. Отчетливая пульсация всех артерий. Общее время аноксии 20 минут. Гемостаз.
Наложены два П-образных кисетных шва на правую наружную сонную артерию, на расстоянии 1 см друг от друга, с захватом всей стенки наружной сонной артерии. В ретроградном направлении пунктирована правая наружная сонная артерия с установкой интродьюсера (7F). Заведен гидрофильный проводоник 0,035. К устью ОСА подведен диагностический катетер. Ангиография: стеноз ОСА в устье до 70%. ВСА пережата. В измененную область ОСА позиционирован и имплантирован стент 10×30 мм. Контрольная ангиография: стент раскрыт до оптимального диаметра, признаков диссекций, тромбоза нет. Кровоток по правой внутренней сонной артерии удовлетворительный. Интракраниальные ветви проходимы, сохранены. Зажим с ВСА снят. Время аноксии 2 минуты Пережата наружная сонная артерия. П-образные швы затянуты, сформирован узел. Сняты зажимы с наружной сонной артерии. Запущен кровоток. Гемостаз. Послойный шов раны с установкой активного дренажа. Асептическая повязка-наклейка.
Пример №2
Пациент Г., 82 лет с 2 года назад перенес ОНМК по ишемическому типу в ВББ слева. Полгода назад кратковременный эпизод слабости в правых конечностях. По данным МСКТ ангиографии картина стеноза ОСА в устье 70%, общей, внутренней сонной артерии до 80% в приустьевых отделах слева.
Учитывая возраст больного, определены показания к гибридной реваскуляризации брахиоцефальных артерий слева.
После обработки операционного поля под местной анестезией Sol. Lidocaini 0,25%-70,0 разрезом по внутреннему краю левой кивательной мышцы: послойно выделена бифуркация левой сонной артерии с ветвями. В устье внутренней сонной артерии пальпируется плотная атеросклеротическая бляшка: на протяжении 1,5 см. Внутривенно гепарин 2,5 т. Ед. Артерии пережаты. Решено не использовать внутренний шунт, выполнить каротидную эндартерэктомию на повышенном системном АД. Продольный разрез общей, внутренней сонной артерии. Визуализирован дистальный край интимы. Эндартерэктомия из общей, внутренней и наружной сонной артерий. Заплата из ксеноперикарда. Последовательный запуск кровотока, с профилактикой эмболии. Отчетливая пульсация всех артерий.
Далее, наложены два П-образных кисетных шва на левую наружную сонную артерию, на расстоянии 1 см друг от друга, с захватом всей стенки наружной сонной артерии. Выполнена пункция наружной сонной артерии в ретроградном направлении, по гидрофильному проводнику 0,035 устанавлен интродьюсер 8F. Ангиография: стеноз устья общей сонной артерии до 70%. ВСА пережата. В измененную область позиционирован и имплантирован стент 10×30 мм. Постдилатация баллонным катетером 8×40 мм. Контрольная ангиография: стент раскрыт до оптимального диаметра, признаков диссекций, тромбоза нет. Кровоток по левой внутренней сонной артерии удовлетворительный. Интракраниальные ветви проходимы, сохранены. Зажим с ВСА снят. Время аноксии 2 минуты. Пережата наружная сонная артерия. П-образные швы затянуты, сформирован узел. Зажимы сняты, запущен кровоток. Послойный шов раны с установкой активного дренажа. Асептическая повязка-наклейка.
Таким образом, предлагаемое техническое решение позволяет одномоментно выполнить гибридную реваскуляризацию при многоуровневых поражениях брахиоцефальных артерий.