Профилактика аллергии. (клинические рекомендации)

АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 2 (21), июнь 2010 ПРОФИЛАКТИКА АЛЛЕРГИИ/ ALLERGY PREVENTION

Профилактика аллергии

П.В. Колхир, Ю.С. Смолкин

Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии, Москва

Allergy prevention

P.V. Kolkhir, Y.S. Smolkin

Scientific and Clinical Advisory Center for Allergy and Immunology

The article provides clinical recommendations based on evidence-based medicine and to prevent the development of major allergic diseases: atopic eczema, allergic rhinoconjunctivitis and atopic asthma. Particular attention is paid to moments nutrition during pregnancy and child in the first year of life, reduce exposure to potential allergens and the importance of breastfeeding in the first four months of life. The recommendations aim to assist practitioners in providing patients only science-based information on allergy prevention.

В 2010 году Ассоциация детских аллергологов и иммунологов России издаёт очередной согласительный документ "Первичная профилактика аллергии у детей раннего возраста", в котором подробно и основательно разбирается состояние проблемы, приводятся существующие гипотезы происхождения и развития аллергии, и, в конечном счёте, обосновываются те рекомендации, которые основаны на контролируемых исследованиях. Документ создавался с использованием материалов исследований последнего десятилетия - как отечественных, так и зарубежных. Предваряя выход этого документа, мы приводим рекомендации, направленные на информирование практикующего врача, а через него - пациента о необходимых мероприятиях по первичной профилактике развития аллергических заболеваний: атопической экземы, аллергического риноконъюнктивита и атопической астмы. Мы отдаём себе отчёт в том, что подобный "утилитарный" или "прозападнический" подход вызовет у многих наших отечественных коллег желание подискутировать, что ещё лучше подготовит уважаемую аудиторию аллергологов и педиатров к выходу упомянутого выше согласительного документа, отражающего мнение основ-

ных лидеров детской аллергологии-иммунологии в нашей стране и за рубежом.

При подготовке материала были использованы: информация из медицинских баз данных (Cochrane и Medline), данные международных клинических рекомендаций [1-4]. Поиск проводился среди исследований, относящихся к периоду 2003-2010 гг.

Для присвоения уровней доказательности (A-D) применялись единые международные критерии (таблицы 1-2).

1. Грудное вскармливание

Для предотвращения атопических заболеваний естественное вскармливание (исключительно грудным молоком) должно продолжаться не менее чем на протяжении первых четырех месяцев жизни ребёнка A [7-10].

2. Рацион матери во время беременности и кормления грудью

В этот период рекомендована сбалансированная диета, содержащая все необходимые нутриенты. Нет документированных свидетельств необходимости соблюдения во время беременности и грудного вскармливания какого-либо типа ограничивающих и элиминационных диет (с удалением из рациона потенциальных пищевых аллергенов) A.

С другой стороны, существуют доказательства, что употребление матерью рыбы во время беременности и грудного вскармливания предотвращает развитие аллергических заболеваний у ребенка B [1].

3. Вскармливание детей из группы риска развития аллергических заболеваний с помощью заменителей грудного молока

В случае, если грудное вскармливание невозможно или не может проводиться как единственный способ кормления ребенка, рекомендуется, чтобы дети из группы риска развития аллергии получали частично или полностью гидролизиро-ванную формулу до конца четвертого месяца

жизни

[7-10].

Применение у детей для предотвращения развития аллергии формулы, содержащей белок сои,

32

ПРОФИЛАКТИКА АЛЛЕРГИИ/ ALLERGY PREVENTION

Таблица 1. Категории данных

(по классификации ВОЗ) [5, 6]

!а Данные, полученные при проведении мета-анализа результатов рандомизированных контролируемых испытаний

Ib Данные, полученные при проведении по меньшей мере одного РКИ

IIa Данные, полученные при проведении по меньшей мере одного нерандомизированного контролируемого исследования

IIb Данные, полученные при проведении какого-либо другого (по меньшей мере одного) квазиэкспериментального исследования

III Данные,полученные при проведении неэкспериментальных описательных исследований, в частности, сравнительного или корреляционного анализа и исследования типа «случай-контроль»

IV Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют

не рекомендовано A [3]. Некоторые сообщества специалистов по питанию рекомендуют использовать детское питание на основе сои только при очень ограниченном спектре показаний [11, 12]. 4. Твердая пища и питание ребенка первого года жизни

Отсутствуют доказательства превентивного эффекта отсроченного введения твердой пищи в рацион ребенка после окончания четвертого месяца жизни. Подобная отсрочка не рекомендована A [1, 4].

Таблица 2. Уровни доказательности рекомендаций (по классификации ВОЗ) [5, 6]

A

Высокая достоверность

Рекомендации, разработанные на основе данных I категории (обозначаются ^

B

Умеренная достоверность

Рекомендации, разработанные на основе данных II категории или полученные путем экстраполяции данных первой категории (обозначаются ^

C

Ограниченная достоверность

Рекомендации, разработанные на основе данных III категории или полученные путем экстраполяции данных I или II категории

D Неопределённая достоверность

Рекомендации, разработанные на основе данных IV категории или полученные путем экстраполяции данных I, II или III категории

В связи с отсутствием документированных доказательств превентивного эффекта на развитие аллергических заболеваний также не рекомендуется элиминация потенциальных аллергенов из рациона ребенка в первый год жизни B [13, 14].

В частности, доказан защитный эффект в отношении развития аллергических заболеваний при употреблении ребенком рыбы в течение первого года жизни B [1].

5. Питание после первого года жизни

В настоящее время не установлены и не защищены какие-либо специальные диеты, которые можно было бы рекомендовать детям, достигшим годовалого возраста, имеющим риск развития ато-пических заболеваний с целью их предотвращения A [1, 4].

6. Домашние животные

У детей в группе низкого риска развития аллергии нет необходимости ограничивать контакт с домашними животными в качестве превентивной мерыC [1].

В большинстве исследований было установлено, что кошки являются фактором риска развития аллергии, в связи с чем не рекомендуется содержать этих животных в квартире, где проживает ребенок группы высокого риска. В то же время показано, что содержание собак не приводит к увеличению риска развития аллергии у таких детей B [1].

7. Клещи домашней пыли

Ограничение контакта с аллергенами клещей домашней пыли не может быть рекомендовано в качестве превентивной меры B [1]. Данное утверждение относится только к первичной профилактике, до тех пор, пока симптомы атопического заболевания не проявились.

8. Плесневые грибы и сырость

Для предотвращения аллергии необходимо избегать высокой влажности и отсутствия вентиляции в помещении, что может приводить к увеличению концентрации спор плесневых грибов в воздухе B [1, 4].

9. Табачный дым

Активное и пассивное курение увеличивает риск развития аллергии и, в особенности, астмы и должно быть исключено. Особенно это важно во время беременности A [15].

10.«Внутренние» воздушные поллютанты

Рекомендуется ограничение контакта с внутренними воздушными поллютантами (летучими

ПРОФИЛАКТИКА АЛЛЕРГИИ/ ALLERGY PREVENTION

органическими веществами, например, формальдегидом, который может выделяться из новой мебели и во время отделочных работ, ремонта и покраски в квартире)в[1, 4]. Есть доказательства повышения риска развития аллергических заболеваний, особенно астмы, из-за контакта с внутренними воздушными раздражителями^ 11. Вакцинация

Отсутствуют хорошо документированные доказательства негативного эффекта, возникающего из-за вакцинации и содействующего развитию аллергии. С другой стороны, есть отдельные свидетельства в пользу того, что проведение вакцинации

г

может снизить риск развития аллергии.

Необходимо, чтобы все дети, в том числе из группы высокого риска развития аллергии, были

вакцинированы согласно утверждённому Календарю прививок 0 [1, 4].

12. Масса тела

Имеются хорошо документированные доказательства связи между увеличением индекса массы тела и развитием атопических болезней, в частности бронхиальной астмы. Устранение избыточной массы тела, особенно у детей, рекомендовано не только по общим показаниям, но также для предотвращения развития аллергии А [1, 2, 4].

13. Выбросы от автотранспорта

Контакт с вредными веществами, выбрасываемыми в воздух автотранспортом, особенно лиц, живущих на улицах с интенсивным автомобильным движением, может приводить к увеличению риска развития аллергии, особенно бронхиальной

Рисунок 1. Алгоритм первичной профилактики бронхиальной астмы, поллиноза и атопического дерматита у пациентов с высоким и низким риском развития аллергии [1]

НЕТ Отягощенный по аллергии семейный анамнез

Низкий риск

;

"ДА"?

Высокий риск

:

Грудное вскармливание в первые 4 месяца жизни

С

С

При невозможности

Нормальный рацион по возрасту

I

:

г

Гипоаллергенное питание

:

Не вводить прикорм до окончания 4-го месяца жизни

Z

Во время беременности, кормления и первого года жизни рацион должен быть сбалансирован

и содержать все необходимые нутриенты

:

Необходимо предотвращать избыточность массы тела ребёнка

В настоящее время не существует элиминационной диеты матери и ребенка, способной предотвратить развитие аллергии

Можно заводить собаку и других животных Желательно не заводить кошек

Г

Необходимо поддерживать в помещении невысокую влажность для предотвращения роста плесневых грибов

Необходимо избегать пассивного и активного курения, особенно во время беременности Минимизировать контакт с внутренними и наружными поллютантами Проведение вакцинации согласно Календарю прививок

ПРОФИЛАКТИКА АЛЛЕРГИИ/ ALLERGY PREVENTION

астмы. Рекомендовано ограничение экспозиции к таким веществам B [1].

14. Пробиотики

В настоящее время превентивный эффект от применения пробиотиков был описан только в ранних скандинавских исследованиях (отсроченное развитие атопической экземы) и не был подтвержден в дальнейшем. Необходимо проведение дополнительных исследований для формирования достаточной доказательной базы и оформления рекомендаций. В настоящее время назначение про-биотиков для предотвращения аллергии необоснованно D [16].

15. Антибиотики

Нет научных доказательств, подтверждающих связь между назначением антибиотиков и развитием бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопической экземы [1], поэтому не рекомендуется применение данных лекарственных средств в качестве превентивной меры.

16. Аллергенспецифическая иммунотерапия Аллергенспецифическая иммунотерапия рассматривается как вариант вторичной профилактики и лечения у детей с аллергическим ринитом, и ее проведение может предупредить развитие бронхиальной астмы, а значит, может рассматриваться как метод первичной профилактики бронхиальной астмы [4].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Muche-Borowski C., Kopp M., Reese I., Sitter H. et al. Allergy prevention. Clinical Practice Guideline. Dtsch Arztebl Int.. 2009 Sep;106(39):625-631.

2. Greer F.R., Sicherer S.H., Burks A.W. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008Jan;121(1):183-191.

3. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Improving the nutrition of pregnant and breastfeeding mothers and children in low-income households. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). 2008 Mar. 105p. (Public health guidance; no. 11).

4. Prescott S.L., Tang M.L. The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy position statement: Summary of allergy prevention in children. Med О Aust 2005 May 2;182(9):464-467.

5. Всемирная Организация по Аллергии: Руководство по профилактике аллергии и аллергической астмы. Под ред. S.G.O. Johansson и Tari Haahtela. // Аллергол. и иммунол. - 2005. - Т. 6, № 1. - С. 81-91.

6. Триша Гринхальх. Основы доказательной медицины: Пер. с англ.. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

7. Kull I., B^.me M., Wahlgren C.-F., Nordvall L., Pershagen G., Wickamn M. Breast-feeding reduces the risk for childhood eczema. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:657-661.

8. Kull I., Almqvist C., Lilja G., Pershagen G., Wickman M. Breast-feeding reduces the risk of asthma during the first 4 years of life. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:755-760.

9. Oddy W.H., Sherriff J.L., de Klerk N.H. et al. The relation of breastfeeding and body mass index to asthma and atopy in children: a prospective cohort study to age 6 years. Am J Public Health.. 2004;94(9):1531-1537.

10.Tanaka K., Miyake Y., Sasaki S. Association between breastfeeding and allergic disorders in Japanese children // IntJ Tuberc Lung Dis 2010 Apr;14(4):513-518.

11.Ernдhrungskommission der Deutschen Gesellschaft fbr Kinder- und Jugendmedizin und Ernдhrungskommis-sion der Schweizerischen Gesellschaft fbr Pädiatrie. Stellungnahme zur Verwendung von Söuglingsnahrun-gen auf SojaeiweiMbasis. Monatsschr Kinderheilkd. 2006;154:913-916.

12.ESPGHAN Committee on Nutrition [Agostoni C, Axelsson I, Goulet O et al.]. Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr GastroenterolNutr. 2006;42:352-361.

13. McLean S., Sheikh A. Does avoidance of peanuts in early life reduce the risk of peanut allergy? BMJ 2010 Mar 11340:424.

14. Kim J.S., Sicherer S. Should avoidance of foods be strict in prevention and treatment of food allergy? Curr Opin Allergy Clin Immunol2010 Jun;10(3):252-257.

15.Vork K.L., Broadwin R.L., Blaisdell RJ. Developing asthma in childhood from exposure to secondhand tobacco smoke: insights from a meta-regression. Environ Health Perspect. 2007 115;(10):1394-1400.

16. Özdemir O. Any benefits of probiotics in allergic disorders? Allergy Asthma Proc 2010 Mar;31(2):103-111.U