Мониторинг антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции

МОНИТОРИНГ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

© Г. И. Коровина, Е. Е. Воронин, Ю. А. Фомин, Ю. Б. Лобзин, К. Н. Додонов, Ф. Е. Райзе, И. М. Улюкин

Республиканская клиническая инфекционная больница М3 РФ, п. Усть-Ижора, Санкт-Петербург

Ключевые слова:________________________________________

ВИЧ-инфекция, дети, эффективность терапии

Коровина Г.И., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А., Лобзин Ю.В., Додонов К.Н., Райзе Ф.Е., Улюкин И.М. Мониторинг антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции // Обзоры по клин, фармакол. и лек. терапии.— 2003.— Т. 2.— № 3.—

С. 44-49.

Статья посвящена проблеме мониторирования ВИЧ-инфекции у детей. Показано, что эффективность лечения существенно снижается, если у пациента развивается устойчивость хотя бы к одному из лекарственных антиретровирусных средств, входящих в комбинированное лечение инфекции. Как правило, эта устойчивость определяется мутациями в геноме ВИЧ-1. Были выявлены первичные и вторичные мутации в геноме ВИЧ-1-инфекции, которые определяли резистентность к терапии ВИЧ. Приведены клиничские примеры у 12 детей с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией.

Библ. 19 назв.

Известно, что в настоящее время для лечения ВИЧ-инфекции используются препараты, ингибирующие активность двух вирусных ферментов: обратной транскриптазы (ОТ) и протеазы (ПР) [1]. Однако эффективность терапии может быть значительно снижена, вплоть до полной неудачи, если у пациента развивается резистентность к одному или нескольким препаратам, которая является следствием возникновения мутаций в геноме ВИЧ-1 на фоне антиретровирусной терапии (АРВТ). В настоящее время имеются данные о более чем 140 мутациях, которые приводятся в работах как зарубежных, так и отечественных авторов, однако большинство из них получено при анализе терапии заболевания у взрослых пациентов [2-5]. В то же время в последние годы вследствие увеличения количества детей, зараженных перинатально, потребность в лечении ВИЧ-инфекции у детей неизмеримо выросла. В этой связи актуальной стала проблема возникновения резистентных форм вируса в процессе АРВТ, об эффективности которой в первую очередь свидетельствует такой важный

показатель, как вирусная нагрузка (ВН — количество копий РНК ВИЧ-1 в 1 мл плазмы). Исследованиями разных авторов показано, что уровень ВН в плазме крови строго коррелирует с количеством продуктивно инфицированных клеток, и, как следствие, обладает прогностической значимостью в отношении риска прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Целью работы явилось исследование фрагментов гена ро/ ВИЧ-1, кодирующего синтез ферментов ОТ и ПР, на наличие мутаций к антиретровирусным препаратам для дифференцированной оценки их активности в составе схем терапии ВИЧ-инфекции у детей и обоснования новых вариантов лечения (вирусологический мониторинг терапии).

Исследование в динамике терапии было выполнено для двенадцати детей, зараженных ВИЧ парентерально в 1988-1989 гг. в нозокомиальных очагах и длительно — более 2 лет — получающих комбинированную АРВТ (последнюю комбинацию препаратов не менее полугода). У всех детей стадия ВИЧ-инфекции расценивалась как ВЗ и СЗ, по наиболее распространенной в мире классификации СйС [6]. В зависимости от уровня ВН дети были распределены по группам. В группу 1 входили те из них (условные №№ 1,2,3, 4, 5), у кого ВН в течение полугода была выше 5 1д,что расценивалось как практически полное отсутствие эффекта от текущей терапии. В группу 2 были включены дети (условные №№ 6, 7, 8, 9), у которых клинический эффект от проводимой терапии, по мнению лечащих врачей, был недостаточным. Показатели ВН в этой группе колебались в пределах от 4,0 до 4,7 1д. К группе 3 были отнесены трое детей (условные №№ 10, 11, 12), которые нуждались в назначении новой схемы терапии после прерывания в течение последнего года предыдущей из-за побочного токсического действия лекарств и невозможности назначения в тот период иной схемы по причине ограниченного выбора антиретровирусных препаратов. При назначении новых схем терапии наряду с результатами генотипирования принимались во внимание клиническое состояние ребенка, иммунологические (уровень СР4-лимфо-цитов) и вирусологические (ВН) показатели,а также сведения об истории лечения (то есть, какие

препараты, когда и по какой схеме назначались).

Для выявления первичных мутаций в геноме ВИЧ-1 были использованы коммерческие тесты «INNO-LiPA HIV-1 RT» и «INNO-LiPA HIV protease» фирмы «Innogenetics» (Бельгия). Тесты основаны на принципе ДНК-ДНК гибридизации и направлены на поиск специфических мутаций, связанных с наличием устойчивости к антиретровирусным препаратам. Для этого после выделения генетического материала (РНК ВИЧ) из плазмы и его размножения (амплификации) методом ПЦР проводят гибридизацию полученного продукта с индивидуальным стрипом. После проявления образуются окрашенные полосы, положение которых указывает на наличие в геноме анализируемого вируса соответствующей мутации.

Тестирование ВИЧ на устойчивость к ингибиторам ОТ осуществлялось по пяти основным кодонам (41, 69/70, 74/75, 184, 215), а к ингибиторам ПР — по шести (30, 46/48, 50, 54, 82/84, 90). В первом случае это позволило оценить устойчивость/чувствительность вируса к большинству нук-леозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) — азидотимидину (AZT), абакавиру (ABC), хивиду (ddC), видексу (ddl), эпивиру (ЗТС), во втором — к наиболее широко применяемым ингибиторам ПР: ампренавиру (АМР), индинавиру (IDV), нельфинавиру (NFV), ритонавиру (RTV), саквинавиру (SQV). Технические возможности тестов не позволили оценить генотипическую резистентность к ненуклеозидным ингибиторам ОТ (ННИОТ) — вирамуну (NVP), стокрину (EFV) и одному из нуклеозидных — зериту (d4T).

По результатам работы были получены следующие данные.

Группа 1

Пациентка № 1 (А.Б.). Схема терапии на момент обследования включала два НИОТ — видекс (ddl), фосфазид (AZT), и один ННИОТ — вирамун (NVP). В результате генотипирования были выявлены две первичные мутации L74V и T215Y. Из данных литературы известно, что мутация в кодоне 74 появляется через 6-12 месяцев монотерапии ddl и коррелирует со снижением активности этого препарата [7, 8]. Мутация L74V ассоциируется также с кросс-резистентностью к двум другим ингибиторам ОТ: ABC и ddC. Появление мутации в кодоне 215 свидетельствует о развитии устойчивости к AZT [9]. В то же время, есть данные о том,что появление мутации L74V в геноме ВИЧ, в котором уже имеется мутация T215Y, восстанавливает чувствительность вируса к AZT [7]. Однако высокий уровень ВН у этого ребенка (5,76 lg) позволяет предположить,что либо данный механизм не является универсальным, либо на его активность могут оказывать влияние другие факторы, такие, как дополнительные мутации в геноме. В случае снижения активности вирамуна (что вполне вероятно, учитывая длительность его приема), могла сложиться ситуация, когда ни один из препаратов не подавлял репродукцию ви-

руса в достаточной степени. Высокий уровень ВН является косвенным подтверждением этому. Из всех тестируемых ингибиторов ОТ первичные мутации не были выявлены только к эпивиру (ЗТС).

С учетом результатов генотипирования рекомендована новая схема терапии, включающая два НИОТ — эпивир (ЗТС), зерит (гі4Т) и два ингибитора ПР — криксиван (МЭ) и ритонавир (ИТХ/).

Пациентка № 2 (М.Х.). Схема терапии на момент обследования включала три препарата, относящиеся к различным классам соединений: зерит ^4Т)— НИОТ, вирамун (МУР) — ННИОТ и криксиван (ЮУ) — ингибитор ПР. В результате генотипирования была выявлена первичная мутация У82Р в гене рої. Известно, что мутация в этом кодоне, которая может приводить к замене «V» (валин) на А (аланин), Т (треонин) или Р (фенилаланин), наиболее часто коррелирует с клинической неудачей при монотерапии ЮУ [10, 11]. Эту же мутацию обнаруживали одной из первых при приеме ритонавира [12, 13]. Обнаружение вторичной мутации 154\/ в дополнение к первичной позволяет считать, что чувствительность вируса к криксивану будет снижена еще в большей степени. К другим ингибиторам ПР первичные мутации не выявлены. К двум другим препаратам схемы — зериту и вирамуну резистентность не исследовали, но высокий уровень ВН (5,83 Ід) на фоне текущей терапии позволяет предположить, что и к этим препаратам возникли первичные мутации. К другим тестируемым ингибиторам ОТ (АВС, АгТ, сМС, ddl, ЗТС) генотипическая резистентность не установлена.

Исходя из приведенных данных, рекомендована новая схема, включающая два НИОТ — видекс ^1), эпивир (ЗТС), и два ингибитора ПР — нель-финавир (ІЧВ/) и саквинавир (БОУ). Дальнейший контроль за уровнем ВН через 6 и 11 месяцев от начала терапии свидетельствовал о значительном ее снижении: до 4,9 и 4,4 Ід, соответственно.

Пациентка № 3 (М.Э.). Схема терапии на момент обследования включала два НИОТ — эпивир (ЗТС),зерит ^4Т) и один ингибитор ПР — нельфи-навир (ІМВ/). В гене рої было выявлено три первичных мутации (К70Я, Т215У и Т215Р) и одна вторичная (М411_) к Агт. Появление указанных мутаций, по-видимому, связано с длительным приемом А2Т ранее, в составе схем моно- и дитерапии. Обнаружена также первичная мутация в кодоне 184. По данным разных авторов, точечная мутация в этом кодоне приводит к замене М (метионина) на V (валин) в консервативном УМРО-домене активного сайта ОТ и коррелирует с резистентностью к ЗТС [14, 15]. Мутация М184\/ ассоциируется и с кросс-резистентностью к АВС и dclC. Только к видексу ^1) не выявлена специфическая мутация 1.74У. Резистентность вируса к зериту, как указывалось, не исследовали. В гене рої первичные мутации к нельфинавиру и другим тестируемым ингибиторам ПР {АРУ, ЮУ, ЯТУ, ЄОУ) не выявлены. Обнаружена лишь мутация І54У, которая является вторичной одновременно для нескольких препаратов (ИТУ, БОУ, ЮУ, АМР). Последователь-

ность дикого варианта вируса также тестируется в кодоне 54, что свидетельствует о присутствии в организме пациента смешанной популяции вируса.

В данном случае предложена схема, включающая два ингибитора ПР — криксиван (IDV), рито-навир (RTV) и ННИОТ — вирамун (NVP). Схема терапии обеспечила снижение ВН с 5,1 lg до 3,5 lg через 1 месяц от начала терапии и до неопределяемого уровня (< 400копий ) через 5 месяцев.

Пациент № 4 (П.Ш.). Схема терапии (пятая по счету) на момент обследования включала два ингибитора ПР — криксиван (IDV), ритонавир (RTV), ННИОТ — вирамун (NVP) и НИОТ — зпивир (ЗТС). Подбор терапии был затруднен из-за непереносимости больным ряда антиретровирусных препаратов. У этого ребенка по четырем тестируемым кодонам — 41, 69/70,74,184 был зарегистрирован ответ «double blank» (двойной пустой), что свидетельствовало о невозможности установить тип вируса (мутантный или дикий). Получение таких результатов возможно когда пациенту назначалось много схем терапии, в результате которых геном вируса претерпевал разнонаправленные изменения. Важным при таком ответе является то, что геном вируса уже имеет отличия от дикого варианта и, соответственно, его чувствительность к препаратам изменена. Только в кодоне 215 выявлена мутация, связанная с устойчивостью к AZT (данный препарат длительно использовался для лечения ребенка в составе схем моно- и дитерапии). В гене pol также обнаружена мутация V82F, которая является первичной по отношению к препаратам, которые пациент принимает на момент обследования (IDV и RTV). К другим ингибиторам ПР (АМР, NFV, SQV) генотипическая резистентность не обнаружена. Поэтому, в данном случае, могла бы быть рекомендована схема, включающая именно эти ингибиторы ПР, однако указанные препараты не могли быть использованы из-за их непереносимости больным. В итоге за основу была взята прежняя схема (только эпивир заменили зеритом) с учетом ее относительной эффективности (уровень ВН снизился с 6,9 до 5,5 lg). Кроме этого, в гене pol была обнаружена лишь одна мутация к IDV, в то время как имеются наблюдения, что существенное снижение чувствительности вируса к ингибиторам ПР, как правило, отмечается в случае аккумулирования нескольких первичных мутаций.

Пациентка № 5 (В.З.). Схема терапии, назначенная в 1998 г., включала два НИОТ — эпивир (ЗТС) и фосфазид (AZT). В результате генотипирования оказалось, что во всех тестируемых кодонах, ответственных за развитие резистентности к ингибиторам ОТ, выявлена последовательность дикого варианта вируса, который должен быть чувствителен к принимаемым препаратам. Это дает основание предположить, что пациентка, возможно, их не принимала (или принимала не по рекомендованным схемам). Вместе с тем, учитывая тяжелое клиническое состояние ребенка и высокий уровень ВН (5,78 lg), матери девочки предложена новая схема терапии, включающая два ингибитора ОТ —

зерит (с!4Т), видекс (скЛ) и ингибитор ПР — нель-финавир (ЫВ/), так как к ингибиторам ПР первичные мутации также не были выявлены. Однако в связи с непереносимостью зерита и видекса (появились боли в ногах) пациентке вся схема терапии была отменена, и повторно назначены фосфазид и эпивир, а также ритонавир и криксиван (ранее девочка ИП не получала). Специалистам территориального центра профилактики и борьбы со СПИДом рекомендовано усилить контроль за соблюдением режима приема препаратов. Уровень ВН, определенный через год от начала терапии, равнялся 3,58 1д, то есть отмечено более чем 10-кратное ее снижение. Эффективность лечения, вероятно, могла быть выше, но один препарат (криксиван) был отменен по месту жительства из-за непереносимости.

Группа 2

Пациент № 6 (А.З.). Схема терапии (четвертая по счету) на момент обследования включала НИОТ— эпивир (ЗТС), ННИОТ — вирамун (МУР), а также ингибитор ПР — нельфинавир (МРУ). Сложность подбора препаратов была связана с повышенной индивидуальной непереносимостью. Нами установлено, что у этого пациента в геноме ВИЧ имелось несколько первичных мутаций, возникновение которых не полностью соответствовало принимаемым препаратам (так, мутации К70В и 1_74\/ возникают в ответ на лечение А£Т и с)сЛ, которые в настоящую схему не входили). Появление этих мутаций можно объяснить использованием АгТ и с!с11 в предыдущих схемах лечения. В то же время появление первичной мутации М184\/ является логичным ответом на прием ЗТС, с ней же связана кросс-резистентность к АВС и с1с1С. Следует отметить,что развитие кросс-резистентности в значительной степени сужает круг препаратов, пригодных для дальнейшего использования. В данном случае это касается препаратов АВС и сМС, которые пациент ранее не принимал. Таким образом, у ребенка установлена тотальная резистентность к НИОТ. В гене ро1 выявлена первичная мутация ОЗОЫ, которая приводит к семикратному снижению чувствительности вируса к ЫВ/ [16], и является специфичной для нельфинавира, так как кодон 30 не участвует в связывании фермента с другими ингибиторами ПР. Она появляется первой в изолятах ВИЧ от пациентов, терпящих неудачу при лечении ЫН/ [17]. К остальным ингибиторам ПР (АМР, Ю\/, ИТУ, БОУ) генотипическая резистентность не обнаружена. Следует отметить, что уровень ВН у этого пациента длительно оставался относительно невысоким (колебания от 2,1 до 4,3 1д), что, вероятно,связано с критически низким количеством С04-лимфоцитов (колебания от 1 % — 15/мкп до 3% — 33/мкл).

В новую схему предложено включить два ингибитора ПР — криксиван (ЮУ) и ритонавир (1ТГУ), а также ННИОТ — стокрин (ЕРУ). Впервые за весь период наблюдения, начиная с 1998 г., уровень

| Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии

том е/еооэ/з

ВН снизился до неопределяемых значений (<400 копий),а количество С04-лимфоцитов выросло до 7% — 93/мкл.

Пациент № 7 (В.З.). Схема терапии на момент обследования включала два НИОТ — видекс (ddl), зерит (d4T) и ингибитор ПР — нельфинавир (NFV). У этого пациента в гене рої отмечали аккумулирование двух первичных мутаций (K70R, T215F) и одной вторичной (M41L) к препарату AZT, который не входил в схему лечения, но длительно использовался ранее в схемах дитерапии. Чувствительность/устойчивость вируса к двум другим ингибиторам ОТ (ddl, входящему в схему, и ЗТС) не установлена точно, так как в соответствующих кодонах (74/75 и 184) зарегистрирован ответ «double blank» (двойной пустой). Значение такого варианта ответа обсуждалось выше (см. пациент № 4). В гене рої не выявлено первичных мутаций (D30N, L90M) к нельфинавиру (NFV) и другим ингибиторам ПР.

Рекомендована новая схема, включающая два ингибитора ПР — криксиван (IDV), ритонавир (RTV) и ННИОТ — вирамун (NVP). Уровень ВН до начала терапии был чрезвычайно высоким (6,4 lg), через 4 месяца он снизился до 5,5 lg, через 8 месяцев — до 4,8 lg. Невозможность снижения ВН до неопределяемых значений, вероятно, была связана с недостаточной дозой криксивана, так как за 8 месяцев ребенок сильно вырос и поправился.

Пациентка № 8 (Б.Е.). Схема терапии на момент обследования включала два НИОТ — эпивир (ЗТС), фосфазид (AZT) и один ННИОТ — вирамун (NVP). В гене рої выявлены первичные мутации T215Y и M184V соответственно к двум принимаемым препаратам — AZT и ЗТС. Мутация M184V ассоциируется также с кросс-резистентностью к ABC и ddC, но есть данные, что ее появление в геноме вируса восстанавливает чувствительность к AZT у молекулярных клонов, несущих мутации M41L и T215Y. Однако недостаточная клиническая эффективность применяемой схемы терапии и уровень ВН, равный 4,5 lg, дают основание считать, что используемые нуклеозидные ингибиторы не обеспечивают активного подавления репродукции вируса. Только к видексу не выявлено первичной мутации L74V. В гене рої первичных мутаций к ингибиторам ПР не выявлено,что указывает на возможность их использования в новой схеме. Исходя из результатов генотипирования, в новую схему предложено включить два ингибитора ПР — криксиван (IDV), ритонавир (RTV) и ННИОТ —сток-рин (EFV). Через 1 месяц от начала терапии уровень ВН снизился на 1,5 lg.

Пациентка № 9 (Е.Ю.). Схема терапии на момент обследования включала два НИОТ — эпивир (ЗТС), фосфазид (AZT), один ННИОТ — стокрин (EFV) и ингибитор ПР — нельфинавир (NFV). Установлено, что в геноме вируса имеются две первичные мутации K70R, M184V, коррелирующие с приемом соответствующих препаратов — AZT и ЗТС. Мутация M184V ассоциируется, как отмечено выше, также с развитием кросс-резистентности

к АВС и ddC. К видексу (сісіі) первичная мутация НАМ не обнаружена. Таким образом, представлялось целесообразным включение сісіі в новую схему лечения. Интересные изменения отмечены в гене рої. Показано наличие первичной мутации (М46І) к криксивану (ЮУ), который больной не назначался. В этой связи следует отметить, что мутации, коррелирующие с лекарственной устойчивостью, могут присутствовать в геноме ВИЧ-1 у 10-15% пациентов еще до начала терапии [17, 18]. Первичные мутации к нельфинавиру, который больная принимала на момент исследования, не обнаружены. В данном случае принято решение оставить нельфинавир, а также стокрин, который не тестировался. Определение ВН у этой пациентки через 4 месяца после корректировки схемы терапии показало 25-кратное ее снижение с 5,0 до 3,4 Ід.

Суммарные данные по выявленным мутациям в гене рої, а также препаратам,вызвавшим эти мутации, приведены в таблице.

При анализе приведенных данных важно отметить следующее. У всех детей, получающих на момент обследования комбинированную терапию, включающую Агт (3 пациента), сісіі (2 пациента) или ЗТС (5 пациентов), в геноме ВИЧ-1 выявлены первичные, а в некоторых случаях и вторичные мутации к указанным препаратам. У 7 из 12 детей выявлена резистентность вируса к этим же препаратам и в том случае, когда они не входили в схемы текущей терапии, но использовались для лечения ранее, то есть мутантные варианты вируса сохранялись в организме детей и после отмены препаратов. Аналогичная ситуация (появление мутаций) отмечалась и у детей, получающих на момент обследования криксиван (2 пациента) и ритонавир (1 пациент), в то время как еще к одному ИП (нельфинавиру), изменения в геноме вируса были обнаружены только в одном из четырех случаев.

Н Таблица Антиретровирусные препараты и вызываемые ими мутации при терапии ВИЧ-инфекции у детей

Ген gag

Ген рої

Мутации

Первичные* Вторичные Первичные* Вторичные

K70R

L74V

M184V

T215F

T215Y

Примечание: * Многие первичные мутации являются

одновременно вторичными для одного или нескольких препаратов.

ЛЕКЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ [

Некоторые ИП (нельфинавир — принимали 2 па-ци-ента, инвираза — 2 пациента, криксиван — 1 пациент), как и ингибиторы обратной транскриптазы, применялись ранее, в предыдущих схемах терапии, однако на момент тестирования первичные мутации к этим препаратам обнаружены не были. Таким образом, складывается впечатление, что у детей с большой длительностью заболевания (более 10лет), получавших различные комбинации антиретровирусных препаратов, резистентность вируса к НИОТ возникает чаще и сохраняется дольше, чем резистентность к ИП. Для более определенного заключения необходимо большее число наблюдений.

Группа 3

Все трое детей из этой группы (О.Т., А.Ц., О.С.) оставались без антиретровирусной терапии не менее года. В отличие от пациентов из первых двух групп, в геноме ВИЧ-1 у этих детей не были выявлены мутации ни в одном из пяти/шести тестируемых кодонов, ответственных за развитие резистентности к ингибиторам ОТ и ПР соответственно, что свидетельствует о присутствии в организме детей дикого варианта вируса, чувствительного к этим препаратам. Следует,однако,иметь в виду, что тесты, применяемые для гено- и

фенотипирования, обеспечивают выявление мутаций (резистентности) в том случае, если измененный вариант вируса составляет не менее 10% от исходной популяции. Это означает, что мутации, коррелирующие с реь. 'тентностью к препаратам, могут присутст жать в минорных популяциях вируса (< 10%), и именно это обстоятельство, вероятно, является причиной быстрого формирования устой-:ие..:. *. препаратам, назначаемым повторно

в состав новых схем антиретровирусной терапии. Поэтому подбор схем лечения для этих детей осуществлялся исходя из тяжести клинического течения заболевания, предыдущей истории терапии на предмет побочного действия препаратов и лабораторных показателей (уровней ВН, С04-лимфо-цитов). Через 6 месяцев от начала терапии для двух детей из этой группы (О.Т. и О.С.), несмотря на различия в схемах терапии, уровень ВН стал ниже порога определения (<400 копий). Анализ результатов генотипирования в этой группе склоняет к предположению, что отмена всех антиретровирусных препаратов способствует более быстрой замене мутантных вариатов вируса диким, что важно для эффективной терапии в будущем.

Полученные результаты послужили основой для изменения схем терапии у 11 из 12 детей, причем для 9 детей (82%) эффективность новых схем терапии была подтверждена вирусологически. Подбор же препаратов «вслепую» для пациентов, длительно находящихся на лечении, характеризуется низкой результативностью. Это подтверждают и данные других авторов [19]. Регулярное тестирование штаммов ВИЧ на устойчивость к антиретровирусным препаратам позволит накопить фактический материал по важным для практических врачей воп-

росам — к каким препаратам при комбинированной антиретровирусной терапии наиболее часто возникают первичные мутации, в какие сроки, как быстро происходит элиминация мутантных вариантов вируса из организма после отмены препаратов и др. Помимо этого, первичный скрининг (до начала специфической терапии) на наличие мутаций в геноме ВИЧ-1 позволит наблюдать динамику вхождения и распространения резистентных вариантов вируса у впервые выявленных ВИЧ-инфицирован-ных лиц.

ЛИТЕРАТУРА

1. Покровский В.В., Ермак Т.Н.,Беляева В.В.,Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение.—

М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА.- 2000- 496 с.

2. Hirsh M.S.,Conway B.,D'Aquila R.T. et at. Primary and secondary mutations selected during antiretroviral therapy// JAMA - 1998.- Vol. 279.- P. 1984-91.

3. Hirsh M.S.,Brun-Vezinet F.,D'Aquiia R.T. et ai. Antiretroviral drug resistance testing in adult HIV-1 infection// JAMA.- 1998,- Vol. 283.- P. 2417-26.

4. Рахманова А.Г.,Яковлев A.A., Москвина Е.А.,и др. Первый опыт определения резистентности к антиретровирусным препаратам при ВИЧ-инфекции // Мат. конф. «Использование современных методов в борьбе с ВИЧ/СПИДом в России», Санкт-Петербург, 30.11- 01.12.2000 г.— СПб.: Канадско-российский проект борьбы со СПИДом,— 2000,—

С. 28-29.

5. Яковлев А.А., Рахманова А.Г., Кадиев М.К, и др. Изучение резистентности к антиретровирусным препаратам при ВИЧ-инфекции // Мат. конф.

«Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика, Санкт-Петербург, 14 — 16.12.2000 г.— СПб.- 2000С. 305.

6. Bartlett J.A. Medical management of HIV infection.— USA: J. Hopkins University.— 1998,— 313 p.

7. St. Clair M.H., Martin J.L.,Tudor-Wiiliams G. et al. Resistance to ddl and sensitivity to AZT induced by a mutation in HIV-1 reverse transcriptase //Science.— 1991.- Vol. 253.- P. 1557-59.

8. Shafer R.W.,Kozai M.J., Winters M.A. et al.

Combination therapy with zidovudine and didanosine selects for drug-resistant human immunodeficiency virus type 1 strains with unique patterns of poi gene mutations // J. Infect. D/s.— 1994,— Vol. 169,—

P. 722-29.

9. Stuyer L.,Verheist R.,Schoolmeester A. et al. HIV-1 drug resistance testing: a key mutation concept.— innogenetics NV.— industriepark 7, box 4,9052, Gent, Belgium.

10. Condra J.H.,Schieif W.A.,Blahy O.M. et al. In vivo emergence of HIV-1 variants resistant to multiple protease inhibitors // Nature.— 1995,— Vol. 374,— P. 569-71.

11. Condra J.H.,Holder D.J.,Schieif И/.A. et al. Genetic correlation of in vivo viral resistance to indinavir, a human immunodeficiency virus type 1 protease inhibitor// J. Virol.- 1996.- Vol. 70,- P. 8270 -76.

12. Molia A., Korneyeva М., Gao Q. et al. Ordered accumulation of mutation in HIV-1 protease confer resistance to ritonavir // Natura Medicine.— 1996,— Vol. 2,—

P. 760-66.

13. Schmit J.C.,Ruiz L.,Ciotet B. et al. Resistance-related mutations in the HIV-1 protease gene of patients treated for 1 year with the protease inhibitor ritonavir (ABT-

538) //AIDS.- 1996,- 10,-P. 995-98.

14. Schinazi R.F., Lloyd R.M., Nguyen M.H. et at. Characterization of human immunodeficiency viruses resistant to oxathiolane-cytosine nucleosides // Antimicrob. Agents Chemother.— 1993.— Vol. 37,—

P. 275-81.

15. Tisdale M.,Kemp S.D., Parry N.R. et at. Rapid in vitro selection of human immunodeficiency virus type 1 resistant to 3'-thiacytidine inhibitors due to a mutation in the YMDD region of reverse transcriptase // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 1993.- Vol. 90.- P. 5653-56.

16. Patrick A.K., Mo H.,Marcowitz M. et al. Antiviral and resistance studies of AG 1343, an orally bioavailable inhibitor of human immunodeficiency virus protease // Antimicrob. Agents Chemother.— 1993.— Vol. 40,—

P. 292-97.

17. Patrick A.K., Duran M.,Cao Y. Genotipic and phenotypic characterization of human immunodeficiency virus type

1 variants isolated from patients treated with the protease inhibitor nelfinavir // Antimicrob. Agents Chemother - 1998,- Vol. 42.- P. 637-44.

17. Yerly S., Kaiser L., Race E. et al. Reverse transcriptase and protease gene analysis at the time of primary HIV-1 infection //Antiviral Therapy.— 1998.— Vol. 3 — Suppl.— P. 75 [Abstr. 107].

18. Grant R.M., Hecht F.M., Petropoulos C.J. et al. Transmission of HIV-1 resistant to multiple reverse transcriptase and protease inhibitors // Antiviral Therapy.— 1998.— Vol. 3,— Suppl.— P. 75 [Abstr.

108].

19. Богословская E.В.,Башкирова Л.Ю.,Шипулин Г.А. Развитие лекарственной устойчивости ВИЧ

у пациентов, получавших противовирусную терапию больше года // Мат. 4-й Всеросс. конф.

«Генодиагностика инфекционных заболеваний», Москва,22-24.10.2002 г.- М.- 2002.- С. 104-105.