СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО КОСОГЛАЗИЯ
METHOD OF TREATING SECONDARY STRABISMUS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для устранения вторичного косоглазия, обусловленного параличом или парезом мышцы и псевдопаралитического косоглазия, вследствие посттравматической, постоперационной потери мышцы или ее аплазии.
Как при паралитическом косоглазии, так и при псевдопаралитическом косоглазии одна или несколько экстраокулярных мышц необратимо полностью или частично теряют свою функцию. Симптомами являются отсутствие некоторых произвольных движений пораженного глаза, несимметричное положение глаз, двоение, которое возникает или увеличивается при переводе взгляда в сторону действия пораженной мышцы и при попытке фиксировать объект пораженным глазом или бинокулярно. В обоих случаях усиление двоения компенсируется пациентом либо путем определенного, компенсирующего двоение, поворота головы, либо путем выключения из зрительной работы пораженного или здорового глаза.
Известны способы лечения паралитического косоглазия, основанные на использовании вертикальных мышц:
1) Операция О. Connor, заключающаяся в выделении наружных третей верхней и нижней прямых мышц и подшивании дистальных концов их сухожилий к сухожилию наружной прямой мышцы (Transposition of ocular muscles. American J. Ophtalm. 1921, v.4 p.838-842);
2) Операция Jensen, заключающаяся в расщеплении парализованной мышцы на две половины - верхнюю и нижнюю и сшивании верхней половины мышцы с наружной третью брюшка верхней прямой, а нижней половины - с наружной третью брюшка нижней прямой. Обе вертикальные мышцы предварительно освобождают от фасции и расслаивают на глубину 10-15 мм (Jensen C.D.F. Rektus muscle uniov: a new operation for paralisis of the rectus muscle. Trans. of Pacijic Coast Ophthalm. Society. 1964. v.45 p.359);
3) Операция Э.С.Аветисова, заключающаяся в резекции наружной прямой мышцы и подшивании к склере позади места ее прикрепления лоскутов верхней и нижней прямых мышц, содержащих по одной трети их тела. Обычно эта операция комбинируется с рецессией внутренней прямой мышцы (Ю.З. Розенблюм. Применение операции Э.С.Аветисова при параличе наружной прямой мышцы. Офтальм. журн. 1985, N 2 с. 77-80).
Недостатком описанных способов является высокая травматичность, поскольку оперировать приходится сразу на трех, четырех мышцах, что иногда приводит к трофическим изменениям в переднем отрезке глаза и воспалительной реакции радужки и цилиарного тела.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу-прототипом является способ лечения паралитического косоглазия (Jensen C.D.F. Trans. Pacific Coast Ophthalmol. Soc. 1964, 45:359), заключающийся в следующем.
При правостороннем параличе отводящего нерва, правый глаз ротируют медиально с помощью тракционных швов, наложенных через эписклеру возле лимба на 1 и 5 часах. Выполняют частичную перитомию. Выделяют верхнюю, латеральную и нижнюю прямые мышцы. Расщепляют их с помощью мышечного крючка по средней продольной линии от сухожильной части в периферическом направлении. Темпоральную половину верхней прямой мышцы и верхнюю половину латеральной прямой мышцы связывают с помощью неабсорбируемой нити в области экватора глаза. Аналогично объединяют темпоральную часть нижней прямой мышцы и нижнюю половину латеральной прямой мышцы. Конъюнктиву зашивают двумя лимбальными швами.
Известный способ позволяет восстановить некоторую степень подвижности глаза в сторону действия парализованной мышцы, однако имеет ряд существенных недостатков:
1. Послеоперационные осложнения в виде отека конъюнктивы и ишемии переднего отрезка глаза;
2. Риск возникновения энофтальма, сужения глазной щели и появления вертикального косоглазия из-за вмешательства на вертикальных прямых мышцах;
3. Не учитывается вторичный угол косоглазия, который неизменно будет возникать на здоровом глазу при попытке пациента фиксировать объект пораженным глазом или бинокулярно, или при повороте взгляда в сторону действия пораженной мышцы.
Технической задачей изобретения является упрощение способа и снижение его травматичности.
Способ поясняется фиг.1-2
Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
После анестезии и подготовки операционного поля производят лимбальный разрез конъюнктивы в нижнелатеральном квадранте и выделяют нижнюю прямую мышцу. Среднюю продольную часть нижней прямой мышцы, составляющую 1/3 ее ширины, освобождают от передних цилиарных артерий и от фасции, затем захватывают пинцетом, формируя срединный мышечный пучок. Далее, отступив на 6-8 мм от места физиологического прикрепления мышцы, на сформированный мышечный пучок накладывают двойной узловой шов и затем той же иглой производят вкол в склеру в 9-11 мм от лимба между нижней прямой и латеральной прямой мышцами, подтягивают нижнюю прямую мышцу за нить к вколу и фиксируют к склере узловыми швами (фиг.1).
Аналогичные действия производят с верхней прямой мышцей, подшивая ее к склере между верхней прямой и латеральной прямой мышцами. В завершении на конъюнктиву накладывают узловые швы (фиг.2).
Предлагаемый способ может быть использован при поражении наружной прямой мышцы. Использование предлагаемого способа позволит упростить операцию, снизить ее травматичность и улучшить косметический эффект.
При наличии вторичных расходящихся видах косоглазия с элементами отрыва предлагаемый способ за счет ослабления приведения прямых мышц вертикального действия позволяет получить не только стойкий косметический эффект, но и восстановить подвижность.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Пример 1.
Пациент М., 3,6 года, поступил в Новосибирский филиал (НФ) ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Синдром Дуэйна левого глаза. Гиперметропия слабой степени левого глаза. Сложно-гиперметропический астигматизм левого глаза. Амблиопия слабой степени левого глаза.
Острота зрения:
OD 0,6;
OS 0,4 не коррегируется.
Биометрия OD 23,12;
OS 22,27.
Характер зрения правосторонний.
Вынужденное положение головы влево (взгляд в право).
Ограничение подвижности левого глаза к виску. Сужение глазной щели при приведении. Диплопия в 1 и 3 позициях положения головы.
Угол косоглазия по Гиршбергу с ковер-тестом (+) 17 градусов. Постоянно косит, к носу, левый глаз. Оптические среды чистые. Глазное дно без изменений.
После подготовки операционного поля произвели рецессирование внутренней прямой мышцы по стандартной методике. Затем провели лимбальный разрез конъюнктивы в нижнелатеральном квадранте. Срединную транспозицию выполняли по следующей методике: брали на мышечный крючок нижнюю прямую мышцу, среднюю продольную 1/3 часть мышцы освобождали от передних цилиарных артерий и фасции, затем захватывали пинцетом, формируя срединный мышечный пучок, отступив на 6 мм от места его физиологического прикрепления, на сформированный мышечный пучок накладывали двойной узловой шов и затем той же иглой производили вкол в склеру в 9 мм от лимба между нижней прямой и латеральной прямой мышцами, подтягивали нижнюю прямую мышцу за нить к вколу и фиксировали к склере узловыми швами.
Аналогичные действия производили с верхней прямой мышцей, подшивая ее к склере между верхней прямой и латеральной прямой мышцами. В конце операции на конъюнктиву накладывали узловые швы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции угол косоглазия 0 градусов. Отсутствие вынужденного положения головы.
Пример 2.
Пациент К., 46 лет, поступил в НФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Вторичное расходящееся косоглазие левого глаза (посттравматического генеза - полный отрыв медиальной прямой мышцы). Гиперметропия слабой степени обоих глаз.
Острота зрения:
OD 0,9;
OS 0,7.
Биометрия OD 23,12;
OS 23,27.
Характер зрения правосторонний.
Выраженное ограничение подвижности левого глаза к носу.
Угол косоглазия по Гиршбергу с ковер-тестом (-) 35-40 градусов. Ограничение подвижности левого глаза к носу. Оптические среды чистые. Глазное дно без изменений. Отрыв медиальной прямой мышцы подтвержден обследованием методикой Спиральной компьютерной томограммы.
После подготовки операционного поля произвели рецессирование наружной прямой мышцы по стандартной методике.
Затем провели лимбальный разрез конъюнктивы в нижнелатеральном квадранте. Срединную транспозицию проводили по следующей методике: брали на мышечный крючок нижнюю прямую мышцу, среднюю продольную 1/3 часть мышцы освобождали от передних цилиарных артерий и фасции, затем захватывали пинцетом, формируя срединный мышечный пучок, отступив на 8 мм от места его физиологического прикрепления, на сформированный пучок накладывали двойной узловой шов и затем той же иглой производили вкол в склеру в 11 мм от лимба между нижней прямой и латеральной прямой мышцами, подтягивали нижнюю прямую мышцу за нить к вколу и фиксировали к склере узловыми швами.
Аналогичные действия производили с верхней прямой мышцей, подшивая ее к склере между верхней прямой и латеральной прямой мышцами. В конце операции на конъюнктиву накладывали узловые швы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции угол косоглазия 0 градусов. Отсутствие вынужденного положения головы. Наличие подвижности левого глаза в приведении.
Пример 3.
Пациент К., 6 лет, поступил в НФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: вторичное расходящееся косоглазие правого глаза (оперированная интропия - отрыв медиальной прямой мышцы). Гиперметропия средней степени обоих глаз. Амблиопия средней степени правого глаза, смешанного генеза.
Острота зрения:
OD 0,3;
OS 0,8.
Биометрия OD 22,12;
OS 22,67.
Характер зрения левосторонний.
Выраженное ограничение подвижности правого глаза к носу.
Угол косоглазия по Гиршбергу с ковер-тестом (-) 20 градусов. Ограничение подвижности правого глаза в приведении. Оптические среды чистые. Глазное дно без изменений. Отрыв медиальной прямой мышцы подтвержден обследованием методикой Спиральной компьютерной томограммы.
После подготовки операционного поля произвели рецессирование наружной прямой мышцы по стандартной методике.
Затем провели лимбальный разрез конъюнктивы в нижнелатеральном квадранте. Срединную транспозицию проводили по следующей методике: брали на мышечный крючок нижнюю прямую мышцу, среднюю продольную 1/3 часть мышцы освобождали от передних цилиарных артерий и фасции, затем захватывали пинцетом, формируя срединный мышечный пучок, отступив на 7 мм от места его физиологического прикрепления, на сформированный пучок накладывали двойной узловой шов и затем той же иглой производили вкол в склеру в 10 мм от лимба между нижней прямой и латеральной прямой мышцами, подтягивали нижнюю прямую мышцу за нить к вколу и фиксировали к склере узловыми швами.
Аналогичные действия производили с верхней прямой мышцей, подшивая ее к склере между верхней прямой и латеральной прямой мышцами. В конце операции на конъюнктиву накладывали узловые швы.
Всего заявляемым способом прооперировано 16 больных с хорошим косметическим и функциональным результатом. Использование предлагаемого способа позволит, по сравнению с прототипом, упростить операцию, снизить ее травматичность, исключить послеоперационные осложнения и улучшить косметический эффект операции.