СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РИНОКИФОЗЕ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF RHINOKYPHOSIS

Способ хирургического лечения при ринокифозе относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использован при лечении деформации наружного носа.
Известно множество способов хирургического лечения ринокифоза.
Наиболее распространённым является способ удаления верхней части спинки носа, включающий удаление кости носа и верхнелатеральных хрящей (3).
Известен способ «Push-down», впервые описанный Cottle в 1946 году (1, 2, 4), при котором выполняются латеральные и поперечные остеотомии и резекция перегородки носа, позволяющие мобилизацию части костно-хрящевой пирамиды носа единым блоком с последующим вдавливанием ее в грушевидное отверстие.
Известный способ не позволяет проводить лечения выраженного ринокифоза, поскольку не позволяет производить вдавливание мобилизованной части костно-хрящевой пирамиды носа на глубину более 4 мм.
Известен способ «Let down» (1, 2, 4), при котором выполняются остеотомии с резекцией перегородки носа с последующей резекцией части восходящего лобного отростка верхней челюсти и позиционирование костного свода вниз на лобный отросток верхней челюсти. При этом резецированные участки кости удаляются.
Лечение выраженного ринокифоза известным способом предполагает необходимость резекции широкой полоски кости лобного отростка верхней челюсти, что может привести к костному дефекту. Кроме этого, способ не позволяет заузить боковые скаты носа у их основания, что может привести к нежелательному эстетическому результату.
Наиболее близким по сути является «Способ функциональной ринопластики» по патенту на изобретение RU №2706032, от 11.01.2019, МПК A61B17/00, при котором выполняют W-образный разрез кожи колумеллы с продолжением в подкрыльные пространства, отсепаровывают слизисто-надхрящничный лоскут, выделяют костно-хрящевой каркас носа, проводят ревизию. Выполняют продольные насечки при помощи пьезоножа через 3 мм на перегородке носа для дальнейшего выпрямления последней. Выполняют остеотомию с помощью пьезоножа с визуальным контролем и выполняют «посадку» костевой части корня носа на высоты резецированного участка с утончением корня и основания носа пьезоножом. Выполняют резекцию медиальных и латеральных ножек крыльных хрящей по стандартной методике, формируют колумеллу и спинку, кончик носа. Выполняют внутренние швы на хрящи и на слизистую оболочку носовых ходов рассасывающимся атравматичным шовным материалом №5/0, швы на кожу колумеллы - нерассасывающейся атравматичной мононитью №6/0, выполняют переднюю тампонаду носа, накладывают лонгету на спинку носа и асептичесую повязку.
Фиксирование мобилизованной части костно-хрящевой пирамиды носа в известных способах осуществляется за счет скрепления шовным материалом только мягких тканей. Такой способ не исключает возможности неконтролируемого смещения мобилизованной части пирамиды носа, что значительно увеличивает риски рецидива кифоза в послеоперационном периоде.
Задачей заявляемого решения является улучшение эстетических результатов лечения выраженного ринокифоза с получением желаемого профиля, а также снижение риска рецидива кифоза в послеоперационном периоде.
Поставленная задача решена за счет способа хирургического лечения ринокифоза, характеризующегося тем, что с помощью пьезоножа осуществляют латеральную остеотомию до уровня медиального угла глаза с плавным переходом в поперечную остеотомию на корне носа; с противоположной стороны носа осуществляют симметричную латеральную остеотомию, соединяя линии разрезов, с образованием перевернутой U-образной фигуры; с каждой из сторон носа производят дополнительную остеотомию ниже предыдущей с продолжением кверху и медиально, образуя клиновидные участки; резецированные клиновидные участки костей носа с обеих сторон удаляют и укладывают в емкость с физиологическим раствором; производят резекцию перегородки в нижних отделах хряща и кости с экзартикуляцией четырёхугольного хряща по методу Cottle; отделяют внутреннюю надкостницу и слизистою оболочку полости носа; осуществляют вдавливание мобилизованной части костно-хрящевой пирамиды носа внутрь грушевидного отверстия; резецированные клиновидные участки костей носа извлекают из емкости с физиологическим раствором и имплантируют в пространство между фиксированной частью лобного отростка верхней челюсти и погружённой мобилизованной частью костно-хрящевой пирамиды носа с обеих сторон.
Способ хирургического лечения ринокифоза проиллюстрирован фиг. 1, фиг. 2 и фиг. 3. На фиг. 1 изображена схема линий остеотомии, вид сбоку. На фиг. 2 изображен уровень латеральной резекции клиновидного участка кости, вид спереди. На фиг. 3 изображена схема вдавливания мобилизованной части пирамиды носа внутрь грушевидного отверстия с фиксацией путем перемещения резецированных клиновидных участков костей.
Способ хирургического лечения ринокифоза осуществляют следующим образом.
Из закрытого эндоназального доступа и межхрящевого разреза осуществляют поднадхрящнично-поднадкостничный доступ к спинке носа. Производят расширенную отслойку мягких тканей спинки носа латерально до условной линии, соединяющей внутренний угол глаза и латеральный край крыла носа, сверху до визуализации корня носа. С помощью пьезотома осуществляют латеральную остеотомию до уровня медиального угла глаза с плавным переходом в поперечную остеотомию на корне носа. С противоположной стороны осуществляют симметричную латеральную остеотомию, таким образом, что линии разрезов соединяются, образуя перевернутую U-образную фигуру. Затем с помощью пьезоножа производят дополнительную остеотомию ниже предыдущей в среднем от 4 до 6 мм. Далее продолжают кверху и медиально, образуя клиновидные участки. Использование пьезоножа позволяет проводить точную предсказуемую и визуально контролируемую остеотомию с гладкой и ровной линией, а также дает возможность резецировать участок кости точно запланированной формы и размера. Отсутствие травматизации слизистой оболочки полости носа при использовании пьезоножа снижает кровоточивость данного этапа операции и уменьшает выраженность гематом и отёка мягких тканей наружного носа в послеоперационном периоде. Резецированные клиновидные участки костей носа с обеих сторон удаляют с помощью пинцета и укладывают в емкость с физиологическим раствором. Резекцию перегородки производят в нижних отделах хряща и кости с экзартикуляцией четырёхугольного хряща по методу Cottle, при котором производили резекцию нижней полоски четырёхугольного хряща и его ротацию кпереди. Затем с помощью распатора отделяют внутреннюю надкостницу и слизистою оболочку полости носа. С помощью распатора и раскачивания пальцами проверяют мобильность части костно-хрящевой пирамиды носа. Осуществляют вдавливание костно-хрящевой пирамиды внутрь грушевидного отверстия на необходимую глубину. Таким образом, производят вдавливание горбинки и осуществляют устранение ринокифоза без разрушения спинки носа. Для четкого позиционирования и фиксации мобилизованной части костно-хрящевой пирамиды носа относительно границ грушевидного отверстия используют резецированные ранее клиновидные участки костей носа. Клиновидные участки костей носа извлекают из емкости с физиологическим раствором и имплантируют в пространство между фиксированной частью лобного отростка верхней челюсти и вдавленной в грушевидное отверстие мобилизованной частью костно-хрящевой пирамиды носа. Имплантацию осуществляют таким образом, что бы мобилизованная часть оказалась надежно зафиксированной относительно границ грушевидного отверстия. Формирование кончика производят по традиционной методике из закрытого вестибулярного доступа. Швы на разрезы слизистой оболочки полости носа накладывают рассасывающимся шовным материалом 6.0.
За счет использования резецированных клиновидных участков костей носа в качестве фиксаторов мобилизованной части костно-хрящевой пирамиды носа относительно границ грушевидного отверстия обеспечивается надежное позиционирование мобилизованной части костно-хрящевой пирамиды носа, что существенно снижает риски рецидива кифоза в послеоперационном периоде. Введение резецированных клиновидных участков костей носа в пространство мягких тканей между мобилизированной и фиксированной частями костно-хрящевой пирамиды носа способствует сужению пирамиды в нижних отделах боковых скатов, что улучшает эстетические линии спинки. За счет того, что область внутреннего носового клапана не заужается, носовое дыхание не нарушается. Использование клиновидных участков костей из родной ткани реципиента гарантирует высокий уровень гистосовместимости и практически исключает возможность иммунного отторжения имплантата.
Способ иллюстрируется клиническим примером. Пациентка А., 34 года, поступила в оториноларингологическое отделение с жалобами на нарушение носового дыхания и изменение формы носа. При осмотре больной выявлено искривление перегородки носа, преимущественно в верхних отделах, наличие выраженной горбинки в области наружного носа, девиацию спинки носа в костном и хрящевом отделах. Под эндотрахеальным наркозом после инфильтрационной анестезии мягких тканей наружного носа выполнили закрытый ринопластический доступ с широким обнажением костно-хрящевых структур носа до визуализации  грушевидной апертуры. Из каудального разреза поднадхрящнично и поднадкостнично произвели выделение костно-хрящевого остова перегородки носа, произвели резекцию полости четырёхугольного хряща снизу и ротацию его кпереди, удалили искривлённую костную часть, перегородку установили по средней линии. Далее с помощью пьезотома произвели латеральную остеотомию до уровня медиального угла глаза с плавным переходом в поперечную остеотомию на корне носа. С противоположной стороны произвели симметричную латеральную остеотомию, таким образом, что линии разрезов соединяясь, образовали перевернутую U-образную фигуру. Дополнительно провели резекцию клиновидных участков лобного отростка верхней челюсти. Мобилизовали часть костно-хрящевой пирамиды и единым блоком вдавили в полость носа, до устранения горбинки. Между мобилизованной и неподвижной частями пирамиды установили резецированные клиновидные участки костей. Кончик носа сформировали по стандартной методике. Наложили швы на эндоназальные разрезы. В полость носа ввели два пальчиковых тампона, на наружный нос наложили гипсовую повязку. Интраоперационно осложнений не возникло. Послеоперационный период протекал без особенностей. Тампоны удалены из полости носа через сутки. Гипсовая повязка снята на 7 сутки после операции. Форма носа правильная, спинка носа по средней линии, западений в ключевой зоне нет, костно-хрящевой переход ровный и стабильный. Пациентка осматривалась спустя 1, 3, 6, 12  месяцев после операции – форма наружного носа была стабильной и удовлетворительной, носовое дыхание свободное.
Техническим результатом заявляемого решения является создание способа хирургического лечения при ринокифозе, позволяющего осуществлять вдавливание мобилизованной части костно-хрящевой пирамиды носа в грушевидное отверстие на глубину, достаточную для устранения последствий выраженного ринокифоза и обеспечивающего надежную фиксацию мобилизованной части костно-хрящевой пирамиды относительно границ грушевидного отверстия, за счет способа хирургического лечения ринокифоза, характеризующегося тем, что с помощью пьезоножа осуществляют латеральную остеотомию до уровня медиального угла глаза с плавным переходом в поперечную остеотомию на корне носа; с противоположной стороны носа осуществляют симметричную латеральную остеотомию, соединяя линии разрезов, с образованием перевернутой U-образной фигуры; с каждой из сторон носа производят дополнительную остеотомию ниже предыдущей с продолжением кверху и медиально, образуя клиновидные участки; резецированные клиновидные участки костей носа с обеих сторон удаляют и укладывают в емкость с физиологическим раствором; производят резекцию перегородки в нижних отделах хряща и кости с экзартикуляцией четырёхугольного хряща по методу Cottle; отделяют внутреннюю надкостницу и слизистою оболочку полости носа; осуществляют вдавливание мобилизованной части костно-хрящевой пирамиды носа внутрь грушевидного отверстия; резецированные клиновидные участки костей носа извлекают из емкости с физиологическим раствором и имплантируют в пространство между фиксированной частью лобного отростка верхней челюсти и погружённой мобилизованной частью костно-хрящевой пирамиды носа с обеих сторон.
Источники информации:
1. Yves Saban, Rollin К Daniel, Roberto Polselli, Maria Trapasso, Peter Palhazi Dorsal Preservation: The Push Down Technique Reassessed Aesthet Surg J2018 Feb 17;38(2):117-131.doi: 10.1093/asj/sjxl80.
2. Ôztürk G. Aesthetic Plast Surg Combination of the Push-Down and Let-Down T echniques: Mix-Down Approaches 2021 Jun;45(3):l 140-1149. Epub 2020 Oct 23.
3. Ishida 1, L С Ishida, L H Ishida, J С Vieira, M С Ferreira Treatment of the nasal hump with preservation of the cartilaginous framework Plast Reconstr Surg 1999 May; 103(6): 1729-33; discussion 1734-5.
4. Joel Lee, MD, Senan Abdul-Hamed, MD, Darya Kazei, MD/The First Descriptions of Dorsal Preservation Rhinoplasty in the 19th and Early- to Mid- 20th Centuries and Relevance Today Ear Nose Throat J. 2020 May 13.