Способ выполнения редукционной гастропластики
METHOD FOR PERFORMING REDUCTION GASTROPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к бариатрической хирургии.
Операции, ограничивающие объем желудка (рестриктивные операции на желудке), относятся к одному из вариантов хирургического вмешательства, выполняемого в комплексном лечении морбидного ожирения.
В течение последних десятилетий в качестве рестриктивных операций на желудке предложены несколько различных способов [1].
- Гастропластика по Е. Mason и С. Ito (1966). Суть операции заключается в шунтировании желудка субтотально, прошивая его в поперечном (горизонтальном) направлении и оставляя резервуар в кардиальном отделе желудка объемом 50-60 мл. Резервуар соединяется с тощей кишкой.
- Гастропластика по J. Le Fave и J. Alden. Используя сшивающие аппараты, прошивается желудок в поперечном направлении полностью, после чего удалив 3 скрепки из шва, восстанавливается сообщение между малым (проксимальным) и большим (дистальным) сегментами желудка.
- Гастропластика по W. Расе. Прошивается желудок в поперечном направлении с оставлением проксимального отдела объемом до 50 мл, затем место прошивания гофрируется. После этого создается узкое соустье между проксимальным и дистальным отделами желудка.
- Гастропластика по Е. Mason и J. F Alden (1971). Суть операции заключается в частичном пересечении желудка в проксимальном отделе с оставлением узкого сообщения между проксимальным (малым) и дистальным отделами в области большой кривизны.
- Вертикальная гастропластика по Е. Mason (1982). Наложение вертикально ориентированного скрепочного шва от угла Гисса вдоль малой кривизны желудка с созданием резервуара, вмещающего 14 мл солевого раствора. Для профилактики расширения выхода из вертикальной трубки в этом месте создается кольцо (бандаж) при помощи полоски из марлекса или пропиленовой сетки.
Наиболее близким к предлагаемому способу является методика рукавной гастропластики (термины-синонимы: рукавная резекция желудка; продольная вертикальная резекция желудка; СЛИВ; в англоязычной медицинской литературе эта операция называется sleeve gastrectomy) (Himpens J. Dobbeleir J, Peeters G. Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity. Ann Surg. 2010 Aug; 252(2):319-24.). Данная методика взята в качестве прототипа.
Методика по прототипу заключается в следующем:
Рукавная гастропластика выполняется как лапаротомным, так и лапароскопическим путем. Вначале желудок мобилизуется по большой кривизне путем пересечения связок желудка от антрального отдела до угла Гиса. После этого в желудок через пищевод вводится калибровочный зонд диаметром около 10 мм (33 Fr). Затем желудок прошивается эндоскопическим степлером по линии стояния калибровочного зонда. При этом ткань желудка прошивается тремя рядами миниатюрных титановых скрепок при одновременном пересечении. Отсеченная часть желудка удаляется из брюшной полости через один из расширенных троакарных проколов.
К недостаткам прототипа следует отнести следующие моменты:
1. Сложность техники операции - резекции желудка.
2. Необратимость операции, т.е. невозможность восстановления прежней структуры и объема желудка.
3. В раннем послеоперационном периоде наиболее часто встречающиеся осложнения: внутрибрюшное кровотечение и несостоятельность линии скрепочного шва.
4. В отдаленном послеоперационном периоде встречаются: изжога и дефицит витамина В-12.
Целью изобретения является обеспечение эффективной потери веса пациента при морбидном ожирении редукционной гастропластикой, приводящей к быстрому достижению чувства насыщения.
Предлагаемое изобретение схематично иллюстрировано на фиг. 1, где: поз. 1 - полоска полипропиленовой сетки, установленная на передней стенке желудка (аналогичная полоска установлена на задней стенке) с непрерывным швом, наложенным через обе полоски и стенки желудка; поз. 2 - отключенная часть желудка, инвагинированная по всей большой кривизне непрерывным швом; поз. 3 - дистальный просвет выходного отдела желудочной трубки, открывающийся в препилорический отдел; поз. 4 - дистальный просвет выходного отдела инвагинированной (отключенной) части желудка, открывающийся в препилорический отдел.
Сущность изобретения
После верхнесрединной лапаротомии производится мобилизация всей большой кривизны желудка. От угла Гисса до антрального отдела желудка по передней и задней стенке у малой кривизны устанавливается полоска эндоротезной сетки шириной 2 см. Непрерывным капроновым швом насквозь прошиваются обе стенки желудка с полосками эндопротезной сетки от дна до анрального отдела желудка с оставлением свободного просвета шириной в 2 см по малой кривизне, как показано на фиг.1 поз.1. Для контроля диаметра формируемой таким образом желудочной трубки перед прошиванием передней и задней стенок устанавливается назогастральный зонд диаметром в 2 см.
Дистальный конец желудочной трубки формируется так, чтобы остался открытым (не заглушенным) дистального конца отключаемой части желудка по большой кривизне.
Выполняют гастропликацию путем инвагинации отключенной части желудка на всем протяжении по большой кривизне непрерывным вворачивающим швом, как показано на фиг.1 поз.2. Отдельными узловыми швами фиксируется к желудку большой сальник с желудочно-ободочной связкой.
Примеры конкретного использования предлагаемого способа.
2
2
1. Больная Э., 36 лет. Госпитализирована в связи с морбидным ожирением. Весит 168 кг, рост - 170 см. Индекс массы тела (ИМТ) - 58 кг/м. Жалобы на повышенное питание, снижение качества жизни в связи с ожирением, одышку, боли в пояснице, боли в коленях. Ожирением страдает более 10 лет, безуспешно пробовала различные методики похудания. При дообследовании: страдает артериальной гипертонией, остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, двусторонний гонартроз, стеатогепатоз. Выставлен диагноз «Морбидное ожирение алиментарного генеза (ИМТ - 58 кг/м). Сопутствующие: артериальная гипертония, двусторонний гонартроз, остеохондроз поясничного отдела позвоночника с выраженным болевым синдромом, стеатогепатоз, гиперхолестеринемия». Оперирована 14.02.18: рукавная пластика желудка в авторской модификации. Послеоперационный период протекал гладко, выписана в удовлетворительном состоянии на 6 сутки после операции.
Плановое обследование в отдаленном послеоперационном периоде: через год после операции вес тела снизился на 53 кг. Чувствует себя хорошо, боли в суставах прошли, нормализовалось артериальное давление. Через 2 года после операции вес тела 96 кг (на 72 кг меньше исходного). Общее состояние удовлетворительное.
2
2. Больная М., 28 лет. Госпитализирована в связи с морбидным ожирением. Весит 128 кг, рост - 166 см. Индекс массы тела (ИМТ) - 47 кг/м. Жалобы на снижение качества жизни в связи с ожирением, одышку. Оперирована под наркозом: рукавная пластика желудка в авторской модификации. Послеоперационный период протекал гладко, выписана в удовлетворительном состоянии на 8 сутки после операции.
Плановое обследование в отдаленном послеоперационном периоде: через 3 месяца после операции вес тела снизился до 103 кг. Чувствует себя хорошо.
2
3. Больная А., 32 лет. Госпитализирована в связи с ожирением 3 ст. Весит 112 кг, рост - 168 см. Индекс массы тела (ИМТ) - 39 кг/м. Жалобы на снижение качества жизни в связи с ожирением, одышку. Оперирована: рукавная пластика желудка в авторской модификации. Послеоперационный период протекал гладко, выписана в удовлетворительном состоянии на 7 сутки после операции.
Плановое обследование в отдаленном послеоперационном периоде: через 5 месяца после операции вес тела снизился до 83 кг. Чувствует себя хорошо.
Признаки изобретения, отличающиеся от прототипа.
1. В отличие от способа по прототипу (Седлецкий Ю.И. и соавт., 2005), в котором формируется узкий в виде рукава желудок путем его резекции, по нашему способу желудок не резецируется. После формирования узкой желудочной трубки, выполняется гастропликация, т.е. оставшаяся после формирования желудочной трубки часть инвагнируется со стороны большой кривизны непрерывным швом. Этим обеспечивается возможность при клинической необходимости восстановления просвета желудка путем удаления лигатуры.
2. Для формирования желудочной трубки передняя и задняя стенки желудка в отличие от способа-прототипа не сшивается аппаратным способом танталовыми швами, а прошивается лигатурой через полоски эндопротезной сетки. Для этого два лоскута эндопротезной полипропиленовой сетки шириной 2 см, накладываются на переднюю и заднюю стенки от угла Гисса до антрального отдела и прошиваются между собой непрерывным швом насквозь через переднюю и заднюю стенки желудка.
Положительный эффект изобретения.
При использовании предложенной методики риск оперативного вмешательства значительно меньше, чем при проведении рукавной гастропластики по способе-прототипу. Практически не наблюдаются опасные кровотечения и несостоятельности швов с развитие грозных внутрибрюшных воспалительных осложнений. Это обусловлено отсутствием необходимости резецировать желудок.
При необходимости полость желудка может быть восстановлена удалением лигатур, что означает обратимость вмешательства.
Продолжительность оперативного вмешательства значительно короче, чем по способу-прототипу и при других вмешательства, а техника операции проще и доступнее хирургам.
Оперативная техника экономически менее затратна.
По предложенной методике сохраняется вся стенка желудка, причем она вся участвует в физиологических процессах, что обеспечивает профилактику развития анемий и других побочных эффектов рукавной гастропластики, выполненной по способу-прототипу.
Источники:
1. Himpens J, Dobbeleir J, Peeters G. Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity. Ann Surg. 2010 Aug; 252(2):319-24. – прототип.
2. Седлецкий Ю.И. Современные методы лечения ожирения. Руководство для врачей / Ю.И. Седлецкий. - СПБ.: "ЭЛБИ-СПб", 2007. - 416 с.: ил.