СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДВУСТВОЛЬНОЙ ЭНТЕРОСТОМЫ
METHOD FOR FORMING DOUBLE ENTEROSTOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при операциях, сопровождающихся формированием тонкокишечных стом.
Ввиду большого количества заболеваний толстой и тонкой кишок и выполнения большого количества операций, которые заканчиваются выведением стом, разработана методика наложения двуствольной энтеростомы. Кишечные стомы бывают временные и постоянные, тонкокишечные и толстокишечные [Saha, А.К. Morbidity and mortality after closure of loop ileostomy / A.K.Saha, C.R.Tapping, G.T.Foley et al. // Color. Dis. - 2009. - v. 11. - №8. - p. 866-871; Ликвидация двуствольных илеостом (обзор литературы) Ланцов И.С., Москалев А.И., Сушков О.И. ФГБУ «ГНЦК им. А.Н.Рыжих» Минздрава России, г. Москва, 2018]. В мире имеются разные способы формирования двуствольной энтеростомы. Наиболее известным из них является способ формирования по Торнболлу.
Формирование илеостомы по Торнболлу начинают с выбора петли, ближайшей к слепой кишке. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки или соустья 15-20 см. Необходимым условием для выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи на 3-4 см. Если это не удается, необходимо мобилизовать корень брыжейки тонкой кишки в месте предполагаемой илеостомы, что позволит увеличить подвижность петли на 5-7 см. После выбора петли через ее брыжейку проводят тесьму. Проксимальнее тесьмы на 3-4 см делают метку путем прошивания шелковой лигатурой. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея формируют отверстие. Кожу захватывают зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекают до апоневроза круговым разрезом диаметром 3-4 см в зависимости от толщины тонкой кишки и ее брыжейки. При явлениях непроходимости, пареза, липоматозе или метастазах в брыжейке формируют отверстие большего диаметра. Крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигают и вскрывают брюшину. Для формирования петлевой энтеростомы выбирают петлю тонкой кишки на расстоянии 30 см от илеоцекального угла. Необходимым условием является возможность выведения ее над уровнем кожи на 3-4 см. Илеостомический канал в передней брюшной стенке формируют как при трансверзостомии. Сформированное отверстие должно свободно пропускать три пальца: 2-4 пальцы. Через отверстие, растянутое крючками Фарабефа, за тесьму выводят петлю тонкой кишки длиной 8-10 см. Тесьма должна оставаться на уровне кожи, а приводящее колено с меткой - быть свободным без натяжения. При сохраненной восходящей кишке перед выведением петли поворачивают ее на 180°. Кишку пересекают на 80% окружности в области отводящего колена. Проксимальную культю выворачивают, формируя столбик и фиксируют узловыми кожно-серозно-мышечными швами к большей полуокружности кожной раны [Воробьев Г.И., Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология. - 1994. Стр 65-66].
Существующий метод, взятый за прототип, имеет существенные недостатки: развернутая на 180° приводящая петля тонкой кишки приводит к нарушению ее кровоснабжения, адекватного опорожнения, что в ряде случаев может приводить к развитию некроза, дисфункции илеостомы и острой кишечной непроходимости, требующих проведения консервативных мероприятий и, иногда, релапаротомии с целью устранения кишечной непроходимости. Кроме этого, даже при наличии хорошей шпоры, не исключается заброс кишечного содержимого в отводящую петлю, что в свою очередь может вызвать осложнения и необходимость выполнения повторных операций, вследствие несостоятельности нижележащего анастомоза.
Задачей изобретения является разработка модифицированного способа формирования двуствольной энтеростомы с целью уменьшить количество осложнений, а именно дисфункции энтеростомы, дегидратации, нарушения электролитного баланса и несостоятельности низких колоректоанастомозов.
Техническим результатом при использовании изобретения является улучшение функциональных результатов за счет адекватного опорожнения энтеростомы и предотвращения заброса кишечного содержимого в отводящую петлю.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображен разворот петли по часовой стрелке на 90 градусов, где: 1-2 -условные линии, 3 - приводящая петля, 4 - отводящая петля; на фиг. 2 и 3 - наложение кисетного серозно-мышечного шва 5 из резорбируемой полифиламентной нити 3-0.
Предлагаемый способ формирования двуствольной энтеростомы осуществляют следующим образом: После выбора петли через ее брыжейку проводят тесьму. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея формируют отверстие. Кожу захватывают зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекают до апоневроза круговым разрезом диаметром в зависимости от толщины тонкой кишки и ее брыжейки. Крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигают и вскрывают брюшину. Для формирования петлевой энтеростомы выбирают петлю тонкой кишки на расстоянии 30 см от илеоцекального угла. Необходимым условием является возможность выведения ее над уровнем кожи на 4 см. После выведения петли тонкой кишки через рану, соответствующую ее диаметру, осуществляют разворот петли по часовой стрелке на 90 градусов по отношению к условной линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью, что примерно соответствует развороту по отношению к корню брыжейки на 90 градусов с расположением приводящей петли ниже условной линии соединяющей пупок и верхнюю подвздошную ость (Фиг. 1). После чего выведенную петлю тонкой кишки вскрывают на границе средней и нижней трети поперечным разрезом на  диаметра и выворачивают слизистой наружу с фиксацией узловыми кожно-серозно-мышечными швами к большей полуокружности кожной раны. Затем производят наложение кисетного серозно-мышечного шва из резорбируемой полифиламентной нити 3-0, например, Полисорб, со стороны серозного покрова дистальной трети петли илеостомы по середине столбика отводящей петли (Фиг. 2 и 3). Кисетный шов затягивают до полного смыкания просвета, свободно пропускающего резиновый катетер размером 16 ch. Далее аналогично приводящей петле производят выворачивание слизистой отводящей петли с фиксацией узловыми кожно-серозно-мышечными швами к меньшей полуокружности кожной раны (Фиг. 2).
Данный способ применен у 11 больных с заболеваниями толстой кишки, сопровождающимися формированием двуствольной энтеростомы.
Клинический пример 1: Больная 3. 65 лет поступила в экстренном порядке с диагнозом дивертикулярная болезнь ободочной кишки, осложненная перидивертикулярным инфильтратом и абсцедированием.
Дивертикулярной болезнью страдает в течение 9 лет, периодически происходили осложнения в виде дивертикулита, проходила лечение консервативно. В последние 2 недели появились боли в левой подвздошной области, нарушение стула, повышение температуры до 38,5°С. Проходила консервативное лечение, но боли не утихали. Была госпитализирована в лечебное учреждение. Проведена компьютерная томография, на которой обнаружены множественные дивертикулы в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке, один из которых после резкого изгиба с признаками воспаления, инфильтрации окружающей клетчатки с абсцедированием. После клинического обсуждения выставлены показания для хирургического лечения. Произведена предоперационная разметка для определения оптимального места выведения стомы, на границе наружной 1/3 воображаемой линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость правой подвздошной кости с пупком. Проведено оперативное лечение в объеме лапароскопической левосторонней гемиколэктомии с наложением трансверзоректоанастомоза и выведением превентивной двуствольной энтеростомы. Выведение трансверзостомы не представлялось возможным, в связи с нехваткой длины поперечной ободочной кишки. Наложена двуствольная энтеростома следующим образом: для формирования петлевой энтеростомы выбрали петлю тонкой кишки на расстоянии 30 см от илеоцекального угла. После выбора петли через ее брыжейку провели тесьму. В правой подвздошной области в месте предварительно выполненной разметки сформировали отверстие. Кожу захватили зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекли до апоневроза круговым разрезом диаметром в соответствии толщине тонкой кишки и ее брыжейке. Крестообразно рассекли апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвинули и вскрыли брюшину. Вывели петлю тонкой кишки на 4 см над уровнем кожи через рану, соответствующую ее диаметру, осуществили разворот петли по часовой стрелке на 90 градусов по отношению к условной линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью. Что примерно соответствует развороту по отношению к корню брыжейки на 90 градусов с расположением приводящей петли (Фиг. 1) ниже условной линии соединяющей пупок и верхнюю подвздошную ость. Далее выведенную петлю тонкой кишки вскрыли на границе средней и нижней трети поперечным разрезом на  диаметра и вывернули слизистую в наружу с фиксацией узловыми кожно-серозно-мышечными швами к большей полуокружности кожной раны. Произвели наложение кисетного серозно-мышечного шва из резорбируемой нити 3-0 Полисорб со стороны серозного покрова дистальной трети петли илеостомы, по середине столбика отводящей петли (Фиг. 2 и 3). Затянули кисетный шов до полного смыкания просвета. При этом в просвет ввели катетер 16 ch и при контрольном протягивании катетера, последний свободно выходит из просвета. После чего аналогично приводящей петле произвели выворачивание слизистой отводящей петли с фиксацией узловыми кожно-серозно-мышечными швами к меньшей полуокружности кожной раны (Фиг. 2).
В послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика, осложнений не отмечено, заживление парастомальной раны без особенностей. Энтеростома функционировала удовлетворительно уже в первые часы после операции, пациент начал принимать жидкость на первые сутки, а пищу на вторые сутки. Заживление колоректоанастомоза происходило в состоянии покоя, без признаков несостоятельности и заброса содержимого в отключенную кишку.