СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИСФУНКЦИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ
METHOD OF DIAGNOSING BILIARY TRACT DYSFUNCTION IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, гастроэнтерологии и клиническим лабораторным методам исследования.
Полиморфизм клинической симптоматики дисфункции билиарного тракта (ДБТ) бывает настолько выраженным, что диагностика заболевания может представлять достаточно сложную проблему.
Для диагностики ДБТ у детей используют клиническую симптоматику и ряд исследований: скрининговые тесты и уточняющие методы диагностики. К скрининговым относят биохимию крови по печеночному комплексу, панкреатические ферменты в крови и моче, ультразвуковое исследование (УЗИ) и эзофагогастродуоденоскопию, а к уточняющим - УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря; эндоскопическую ультрасонографию; эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с интрахоледохеальной манометрией; динамическую холесцинтиграфию. Любой из вышеперечисленных методов обследования обладает рядом преимуществ и имеет свою диагностическую ценность. Только совокупная картина всего диагностического комплекса позволяет установить диагноз (Урсова Н.И. Проблема функциональных расстройств билиарного тракта у детей и их коррекция // Российский медицинский журнал. - Т.11, №3. - 2003. - С.16, Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А.Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С.202-203).
Манометрию сфинктера Одди проводят только в специализированных стационарах во время эзофагогастродуоденоскопии и не применяют при массовых обследованиях и профилактических осмотрах в связи со сложностью этого инструментального исследования и возможными осложнениями у пациентов. Известны противопоказания к эзофагогастродуоденоскопии, возможен отказ пациента или родителей больного ребенка от этого инструментального исследования, что ограничивает область применения этого метода для диагностики ДБТ у детей. Метод радиоизотопного сканирования сложен, трудоемок и оказывает лучевую нагрузку на организм ребенка. Для его реализации необходимо наличие дорогостоящего оборудования, специально предназначенного для него помещения, наличия дорогостоящих фармпрепаратов. В настоящее время методика дуоденального зондирования не рекомендуется для обследования детей в связи с негативным воздействием на психику ребенка и трудностями трактовки получаемых результатов. Ретроградная панкреатикохолангиография сложна и оказывает лучевую нагрузку на организма ребенка, ее назначают при упорном течении заболевания и неэффективности терапии. Из методов дополнительного исследования наиболее информативными считаются результаты УЗИ с исследованием моторной функции желчного пузыря. Для суждения о моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря оценивается степень его сократимости после желчегонного завтрака (Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В. // Русский медицинский журнал. - 2007. - т.9, №2).
Одномоментное УЗИ при диагностике ДБТ мало информативно и отражает преимущественно анатомическую структуру органа. УЗИ с исследованием функции желчного пузыря не применяется при массовых обследованиях и профилактических осмотрах в связи со сложностью этого инструментального исследования. Результаты УЗИ зависят от качества оборудования и квалификации врача (субъективный фактор). Недостатками УЗИ как метода диагностики ДБТ у детей является визуальная оценка, использование качественных и полуколичественных параметров. Это снижает точность диагностики ДБТ у детей.
Мы определяли газохроматографическим методом концентрации уксусной и пропионовой кислот в крови и слюне у здоровых и больных детей с ДБТ. Нами установлено статистически достоверное значительное увеличение средних величин концентраций уксусной кислоты в крови и уксусной и пропионовой кислот слюне у детей с ДБТ по сравнению с показателями здоровых детей (Таблица 1).
Табл.1
Значения концентраций уксусной (C<sub>2</sub>) и пропионовой (С<sub>3</sub>) кислот в крови и слюне пациентов с ДБТ (в ммоль/л)
Концентрации кислот пациентов с ДБТ М±m (n=45)
Разность среднего значения и стандартной ошибки концентрации кислот пациентов с ДБТ
Биологическая
С<sub>2</sub>
Сз
С<sub>2</sub>
Сз
Кровь
0,3685±0,0421
0,0316±0,0042
0,3264
0,0274
Слюна
0,0838±0,0155
0,0078±0,0012
0,0683
0,0066
Наиболее информативными оказались показатели М-m разности средних значений концентрации и стандартных ошибок определения средних значений концентраций уксусной и пропионовой кислот в крови и слюне у детей с ДБТ. Эти показатели были выбраны в качестве наиболее информативных диагностических критериев.
Римский консенсус II постулирует, что функциональное заболевание ЖКТ - это «вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями». В отличие от соматической патологии критерии функциональных заболеваний ЖКТ основаны на симптомах. Изменения в общеклиническом и биохимическом анализах крови у больных с неосложненной воспалением или холелитиазом дисфункцией билиарного тракта, как правило, отсутствуют.
Основная доля летучих жирных кислот (ЛЖК) всасывается из нижнего отдела тонкого и из толстого кишечника и попадает в портальную вену, где концентрация ЛЖК во внутренней среде организма максимальна. Значительная часть ЛЖК сжигается в пероксисомах гепатоцитов. В крови, оттекающей от печени, концентрация ЛЖК существенно меньше (Белобородова Н.В., Белобородов СМ. Метаболиты анаэробных бактерий (летучие жирные кислоты) и реактивность макроорганизма // Антибиотики и химиотерапия, 2000. - N 2. - С.28-36).
Представление о дисфункциях желчного пузыря как чисто функциональных расстройствах в настоящее время пересматривается. Не только при оптомоторных, но и при гипермоторных формах дисфункции имеют место органические изменения на уровне гепатоцита, что является своего рода первичным фактором, способствующим нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь. Эта патология представляет собой определенный тип холестаза. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактериостатические свойства верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ДБТ сопровождаются нарушением процессов переваривания и всасывания и избыточным ростом микрофлоры в кишечнике (Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А.Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С.202-203). При ДБТ в связи с холестазом и уменьшением бактериостатического действия желчи развивается гиперколонизация микрофлорой кишечника, что приводит к увеличению концентрации уксусной кислоты в крови и слюне. Кроме того, при ДБТ, возможно, нарушается функция гепатоцитов по окислению ЛЖК, что также приводит к увеличению их концентрации в крови и слюне.
Технический результат достигается тем, что, включая клиническое и дополнительное обследования, способ диагностики дисфункции билиарного тракта у детей предусматривает определение у детей уксусной и пропионовой кислот в крови и слюне и при концентрации любой из двух кислот в крови: уксусной больше 0,3264 до 1,1000 ммоль/л, пропионовой больше 0,0274 до 0,0990 ммоль/л и/или при концентрации любой из двух кислот в слюне: уксусной больше 0,0683 до 0,5900 ммоль/л, пропионовой больше 0,0066 до 0,0430 ммоль/л диагностируют дисфункцию билиарного тракта.
Способ диагностики осуществляется следующим образом.
Анализируют данные анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследования больного.
После предварительного полоскания рта кипяченой водой проводится забор слюны путем ее непосредственного выделения больным во флакон. Забор крови производится общепринятым способом. Подготовка образцов крови и слюны для хроматографии общепринятым методом жидкостной экстракции. Газожидкостную хроматографию для количественного определения уксусной, пропионовой и масляной кислот выполняют на газовом хроматографе «Кристаллюкс-4000» с кварцевой капиллярной колонкой HP-FFAP длиной 50 м, внутренним диаметром 0,3 мм и с пламенно-ионизационным детектором в изотермическом режиме при температуре 200°С. Газ-носитель - гелий (Белобородова Н.В., Курчавов В.А., Бойко Н.Б. и др. Диагностика анаэробной инфекции у детей методом хроматографии. Методические рекомендации. - Рег. №96/130. - Государственный реестр новых медицинских технологий. - Вып.3). Идентификацию и количественное определение уксусной и пропионовой кислот осуществляют при помощи аналитических стандартов.
Практическое осуществление предлагаемого способа не требует проведения сложных методов исследования, поэтому он может применяться у всех детей, имеющих клинические признаки ДБТ, в поликлиниках и в качестве дополнения к алгоритму диагностики в стационарах. Использование концентраций кислот повышает точность диагностики за счет использования количественных параметров, сокращает время, необходимое для постановки диагноза, при этом диагностика проводится без осложнений.
Для доказательства адекватности диагностики дисфункции билиарного тракта у детей по показателям уксусной и пропионовои кислот в крови и уксусной кислоты в слюне провели сопоставление результатов диагностики по предложенному способу и общепринятым методом. Диагноз ДБТ у детей устанавливали общепринятым методом по данным обследования в соответствии с Руководством по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А.Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С.202-203/ с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов обследования.
Нами обследовано 45 пациентов с дисфункцией билиарного тракта в возрасте 6-17 лет. Контрольную группу составили 8 практически здоровых детей. Ротовая полость у всех детей была санирована.
Предлагаемый способ позволил поставить диагноз у 38 из 45 детей с дисфункцией билиарного тракта (совпадение с окончательным диагнозом - 84%).
Таким образом, концентрации уксусной кислоты в крови и слюне могут быть использованы для диагностики дисфункции билиарного тракта у детей.
Примеры осуществления способа у детей с дисфункцией билиарного тракта: четыре примера представлено в таблице 2, а два из четырех примеров более подробно описаны ниже.
Табл.2
Примеры значений уксусной (С<sub>2</sub>) и пропионовой (С<sub>3</sub>) кислот в крови и слюне у детей с ДБТ (ммоль/л)
Концентрации уксусной и пропионовой кислот у пациентов с ДБТ
К.А.
Г.К.
С.М.
Ж.А.
Биологическая жидкость
С<sub>2</sub>
Сз
С<sub>2</sub>
Сз
С<sub>2</sub>
Сз
С<sub>2</sub>
Сз
Кровь
0,1400
0,0690
0,3100
0,0720
0,8900
0,0560
0,0880
0,0440
Слюна
0,0200
0,0025
0,0022
0,0080
0,2800
0,0064
0,2400
0,0120
Клинический пример 1. Кузнева Алла (К.А.), 9 лет. Жалобы на боли в животе приступообразного характера в течение 1 года, не зависящие от приема пищи, изредка тошнота, слабость и утомляемость. Аппетит снижен. Отмечалась повышенная возбудимость. Объективно: язык обложен у корня. Живот мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах. Печень пальпировалась до 1,5 см из-под края реберной дуги. Определялась болезненность в точке Кера. Стул регулярный.
Дополнительное обследование: по УЗИ ОБП желчный пузырь с узкой S-образной шейкой, небольшое количество эхогенной взвеси; биохимический анализ крови: общий белок 88,0; глюкоза 4,8; билирубин общий 4,0; прямого нет; АЛТ 15; ACT 18; амилаза 12; щелочная фосфатаза 1,5; тимоловая проба 2,8; СРБ - отрицательный. Общий анализ крови без патологии.
2
3
3
3
Результаты определения уксусной и пропионовой кислот (ммоль/л) в крови - 0,1400 (С); 0,0690 (С); в слюне - 0,0200 (С); 0,0025 (С). По клиническим признакам и концентрации пропионовой кислоты в крови в пределах больше 0,0274 до 0,0990 ммоль/л установлен диагноз: дисфункция билиарного тракта. Окончательный диагноз: дисфункция билиарного тракта совпадает с диагнозом, установленным заявленным способом.
Клинический пример 2. Гарин Кирилл (Т.К.), 15 лет. Жалобы на боли в животе, чаще ноющие, иногда приступообразные после еды и при физической нагрузке. Впервые боли в животе появились три года назад. Изредка наблюдается тошнота и рвота, головная боль. Аппетит хороший. Мальчик повышенной возбудимости. Объективно: корень языка с белым налетом, живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень пальпируется из-под края реберной дуги на 0,5 см, пузырные симптомы слабо положительные. Стул со склонностью к запорам. Дополнительное обследование: УЗИ ОБП - печень без патологии, желчный пузырь с перегибом в шейке, небольшое количество эхогенной взвеси. Моторная функция желчного пузыря в норме. Биохимический анализ крови: общий белок 82,6; глюкоза 5,0; билирубин общий 4,0; прямого нет; АЛТ 24; ACT 26; амилаза 12; щелочная фосфатаза 1,9; тимоловая проба 3,3; СРБ - отрицательный. Общий анализ крови без патологии.
2
3
2
3
Результаты определения уксусной и пропионовой кислот (ммоль/л): в крови - 0,3100 (С), 0,0720 (С), в слюне - 0,0022 (С), 0,0080 (С). По клиническим признакам и концентрациям пропионовой кислоты в крови больше 0,0274 до 0,0990 ммоль/л; пропионовой кислоты в слюне в пределах больше 0,0066 до 0,0430 ммоль/л установлен диагноз: дисфункция билиарного тракта. Окончательный диагноз: дисфункция билиарного тракта совпадает с диагнозом, установленным заявленным способом.
Примеры осуществления способа у здоровых детей: четыре примера представлено в таблице 3, а один из них описан ниже.
Клинический пример 3. Коваль Алена (К.А.), 11 лет. Жалоб не предъявляет. За консультацией к гастроэнтерологу не обращалась. Из активного опроса выявлено, что болей в животе, диспепсических проявлений у девочки не отмечалось. Аппетит хороший. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые чистые. Язык влажный, розовый, чистый. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется у края реберной дуги, пузырные симптомы отрицательные. Стул в норме. При УЗИ ОБП патологии не выявлено. Биохимический анализ крови и общеклинические анализы в пределах возрастной нормы.
2
3
2
3
Результаты определения уксусной и пропионовой кислот (ммоль/л): в крови - 0,0084 (С), 0,0046 (С), в слюне - 0,0076 (С), 0,0017 (С). По клиническим признакам и концентрациям уксусной и пропионовои кислот в крови (меньше 0,1400 и 0,0274 ммоль/л соответственно) и слюне, (меньше 0,0200 и 0,0120 ммоль/л соответственно) установлен диагноз: здорова. Окончательный диагноз: здорова совпадает с диагнозом, установленным заявленным способом.
Табл.3
Примеры значений уксусной (С<sub>2</sub>) и пропионовой (С<sub>3</sub>) кислот в крови и слюне у здоровых детей (ммоль/л)
Концентрации уксусной и пропионовой кислот у пациентов с ДБТ
К.А.
Г.К.
С.М.
Ж.А.
Биологическая жидкость
С<sub>2</sub>
Сз
С<sub>2</sub>
Сз
С<sub>2</sub>
Сз
С<sub>2</sub>
Сз
Кровь
0,0084
0,0046
0,0019
0,0005
0,0006
0,0049
0,0027
0,0003
Слюна
0,0076
0,0017
0,0041
0,0005
0,0069
0,0037
0,0016
0,0001
Таким образом, заявленный способ является объективным и информативным и, используя клинические признаки заболевания и концентрации уксусной кислоты в крови и слюне, можно диагностировать наличие дисфункции билиарного тракта. Способ диагностики позволяет повысить объективность и точность диагностики за счет использования количественных параметров без нежелательных побочных эффектов у детей.