СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ГЕМАНГИОМ НОСО-, РОТО- И ГОРТАНОГЛОТКИ
METHOD OF COMBINED TREATMENT OF COMMON HEMANGIOMAS OF NASAL, ORAL AND HYPOPHARYNGEAL PHARYNX

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения с помощью суперселективной эмболизации и лазерной термоабляции и может быть использовано для лечения доброкачественных новообразований - кавернозных гемангиом дыхательных путей.
Гемангиомы составляют от 1 до 7% от всех доброкачественных новообразований человека. От 60 до 80% этих опухолей локализуются в области головы и шеи. Кавернозные гемангиомы составляют 2-3% в структуре всех опухолей человека и около 7% в структуре доброкачественных новообразований. Наиболее часто локализуются в органах головы и шеи. Одной из причин обращения пациентов с кавернозными гемангиомами носо-, рото- и гортаноглотки является нарушение функции дыхания и глотания.
2
Известен способ лазерной эндоскопической хирургии верхних дыхательных путей. В данном способе применяли CO-лазер для лечения кавернозных гемангиом орофарингеальной зоны у 5 больных (Чирешкин Д.Г., Дунаевская A.M., Тимен Г.Э. Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательных путей. - Москва: Медицина, 1990).
Однако в 3-х случаях у больных было отмечено развитие осложнений в виде кровотечения, которое потребовало тампонады или хирургического вмешательства. Причиной развития осложнений в данном случае явилось применение излучения СОг-лазера высокой мощности и поверхностное выпаривание ткани сосудистых новообразований, что послужило формированию эрозий на поверхности гемангиомы.
2
Известно исследование о лечении врожденных гемангиом подскладкового отдела гортани СО-лазером, в котором приводятся данные о лечении 81-го пациента. В данном методе положительного эффекта лечения удалось добиться в 88,9% случаев. Различные осложнения наблюдались в 12,1%, при этом у 5,5% больных имел место рубцовый стеноз подскладочного отдела гортани («Лечение врожденных гемангиом подскладкового отдела гортани: тенденции и успех за прошлые 17 лет», Bitar М.А., Moukarbel R.V., Zilzal G.H. Management of congenital subglottic hemangioma: trends and success over the past 17 years. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 132(2): 226-231).
3
Развитие этого серьезного осложнения было связано с режимом обработки большой поверхности СО-лазером высокой мощности (40-60 Вт), т.к. при термическом воздействии на большую площадь в подскладочном отделе, как правило, развиваются рубцовые стриктуры.
Самым близким аналогом является способ лечения кавернозной гемангиомы дыхательных путей. Осуществляют удаление новообразования в режиме коагуляции путем подведения излучения Nd:YAG-лазера с длиной волны 1,064 нм. Используют кварцевый световод диаметром 400 микрон. Мощность лазера на выходе 15 Вт. Экспозиция от 6 до 10 минут. Расстояние от конца световода до опухоли 3-10 мм. Плотность мощности от 850 до 50 Вт/см2. Продолжительность импульсов от 0,5 до 1 с. (RU 2486932 С2).
Однако в данный способ не позволяет удалить большие по площади распространенные ангиомы.
Задачей изобретения является полное сохранения функции дыхания и глотания за счет селективности воздействия на ангиому и питающие ее сосуды без повреждения окружающих нормальных тканей.
Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе проводят удаление новообразования в режиме коагуляции путем подведения излучения Nd:YAG-лазера с длиной волны 1,064 нм по кварцевому световоду диаметром 400 мкм при следующих параметрах воздействия: мощность лазера на выходе от 10 до 15 Вт, экспозиция от 6 до 10 мин, расстояние от конца световода до опухоли от 3 мм до 10 мм, плотность мощности излучения от 850 до 50 Вт/см2, продолжительность импульсов от 0,5 до 1 с.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что за месяц перед коагуляцией проводят суперселективную катетеризацию артерии с установкой эмболизационных спиралей, кровоснабжающих кавернозную гемангиому.
Изобретение поясняется подробным описанием и клиническими примерами.
Способ выполняют следующим образом.
На первом этапе по методу Сельдингера катетеризируют правую бедренную артерию. Проводник вместе с катетером устанавливают в каротидные артерии и выполняют ангиографию с определением сосудов, кровоснабжающих ангиому. Проводят суперселективную катетеризацию артерии с установкой эмболизационных спиралей. Эффект эмболизации подтверждается ангиографическим отсутствием кровотока в эмболизированной артерии более 5 систол.
На втором этапе, через 30 дней после эндоваскулярной суперселективной эмболизации - выполняют лазерную коагуляцию. Для удаления кавернозной гемангиомы применяют Nd: YAG-лазерные установки. Воздействие на ангиому осуществляют с помощью кварцевого световода диаметром 400 микрон.
Комбинированная суперселективная эмболизация выполнена у 5 пациентов. У 2 больных в процессе лечения удалось склерозировать 100%, у 1 пациента - 80%, у 2-70% объема сосудистых опухолей с выраженными Рубцовыми изменениями в зоне лечения без развития некроза слизистой оболочки с полным сохранением функции дыхания и глотания. Осложнений нет.
Клинические примеры.
Пример 1. Пациентка В., 47 лет, обратилась в феврале 2011 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на чувство заложенности носа, тяжести в области носоглотки.
При видеоларингоскопии по нижней стенке правой хоаны с переходом на переднюю и правую боковую стенки носоглотки, на задней поверхности мягкого неба определялись экзофитные и стелящиеся новообразования неправильной формы, темно-красного цвета с синеватым (вплоть до черного цвета) оттенком, мягко-эластичной консистенции (кавернозная гемангиома). Просвет носо- и ротоглотки сужен на 1/2. Аналогичные новообразования выявлены в области правой тубулярной складки (6×8 мм) и на передней и правой боковой поверхности язычка мягкого неба (11×8 мм). Дистальная граница опухоли визуализировалась в области верхней трети правой небной дужки. Протяженность опухолевого поражения 4,7 см.
Установлен диагноз - кавернозная гемангиома носоглотки. На консилиуме с участием ЛОР-хирургов было принято решение о проведении комбинированного лечения.
На первом этапе выполнялась суперселективная катетеризация артерии и эмболизация эмболизационными спиралями. Через 30 дней проводилось комплексное обследование, по данным которого отмечено уменьшение объема опухоли. На втором этапе была выполнена операция с использованием гибкого эндоскопа: лазерная склерозирующая терапия сосудов кавернозной гемангиомы носоглотки и язычка мягкого неба. Для лечения был использован Nd:YAG-лазер, дл. волы 1,064 нм.
Использовали кварцевый световод с торцевым сколом диаметром 400 мкм. Мощность лазерного излучения на выходе в пределах от 10 до 15 Вт. Расстояние от конца световода до опухоли от 3 мм до 10 мм.
Под воздействием лазерного облучения происходило постепенное уменьшение объема гемангиомы с внутритканевой коагуляцией кавернозных расширенных сосудов. После лазерного воздействия новообразование уплощалось, его объем был уменьшен более чем в 2 раза. Осложнений отмечено не было, отсутствовали признаки термического повреждения поверхности гемангиомы. При осмотре через сутки в зоне лазерной коагуляции сохранялось побеление и уплотнение склерозированной ткани, уменьшение ее объема и уплощение. Через сутки проведен второй сеанс коагуляции новообразования. Достигнут стойкий положительный эффект.
При осмотре через 3 мес.в носо- и ротоглотке определялись плоские едва заметные внутрислизистые рубцы, признаки остаточной гемангиомы отсутствовали.
Пример 2. Пациентка Ш. 48 лет, наблюдалась по поводу кавернозной гемангиомы мягких тканей шеи справа с рождения. В 1987 г. была выполнена хирургическая операция: удаление гемангиомы. В 1995 г. появилось поперхивание, периодически возникающие приступы затруднения дыхания. Диагностирована кавернозная гемангиома гортани и глотки. При очередном профосмотре отмечено увеличение гемангиомы гортани и глотки. Направлена в институт Герцена для дообследования и лечения.
При видеоларинготрахеобронхоскопии: полость носа не изменена. По задней стенке носоглотки определяется несколько участков слизистой темно-красного цвета с синеватым оттенком, размерами от 2×3 мм до 5×6 мм. Эти изменения распространяются дистальнее на рото-, гортаноглотку и гортань. Форма и размеры нижерасположенных измененных участков слизистой различны, местами они имеют сливной характер. Новообразования носят сосудистый характер (множественные участки гемангиомы). В гортаноглотке справа эти участки имели вид оформленного узлового образования шаровидной формы размерами 7×8 мм, частично занимающего грушевидный синус, правый черпаловидный хрящ, правую черпалонадгортанную складку и часть вестибулярной складки. Это образование суживало просвет вестибулярного отдела гортани на 1/2.
С помощью эндоскопа удалось свободно пройти в средний отдел гортани: голосовые складки подвижны, анатомия их сохранена, слизистая гладкая. Подскладковый отдел не сужен. В подскладковом отделе и в трахее циркулярно по всему периметру в верхней и средней ее третях также определялись множественные сливные участки с наличием описанных выше изменений сосудистого характера. Дистальная граница - выше гребня карины на 3,0 см.
Был установлен диагноз: множественная кавернозная гемангиома гортани, глотки, трахеи со стенозом гортани II-III ст. В связи с наличием большой протяженности поражения на консилиуме с участием ЛОР-хирургов было принято решение о проведении комбинированного лечения.
На первом этапе выполнялась суперселективная катетеризация артерии и эмболизация эмболизационными спиралями.
Через 30 дней проводилось комплексное обследование, по данным которого отмечено уменьшение объема опухоли. Далее пациентка поступила для проведения второго этапа лечения. Был использован Nd:YAG-лазер. Излучение подводили по кварцевому торцевому диффузору с микролинзой длиной 1 см и диаметром 400 микрон. Был использован следующий режим коагуляции: мощность лазера на выходе колебалась в пределах от 10 до 15 Вт. Расстояние от 3 до 10 мм, длительность импульса лазерного излучения 0,5-1 сек. При увеличении расстояния мощность на выходе увеличивали до 15 Вт.
В процессе лазерного облучения происходило постепенное уменьшение объема гемангиомы с внутритканевой коагуляцией кавернозных расширенных сосудов. После лазерного воздействия новообразование уплощалось, его объем был уменьшен более чем в 2 раза. Осложнений отмечено не было, отсутствовали признаки термического повреждения поверхности гемангиомы.
При осмотре через сутки в зоне лазерной коагуляции сохранялось побеление и уплотнение склерозированной ткани, уменьшение ее в объеме и уплощение.
Всего было проведено 11 сеансов Nd:YAG-лазерной коагуляции участков множественной кавернозной гемангиомы.
При контрольном осмотре через 1 год после проведенного лечения: просвет носо-, рото-, гортаноглотки свободен. В зонах лазерной коагуляции очагов гемангиомы имеются поверхностные белесоватые плоские рубцы, слизистая гладкая. Надгортанник обычной формы и размеров. Просвет гортани не сужен. В области лазерного склерозирования экзофитной гемангиомы правой 1/2 надскладкового отдела гортани имеется гладкая эпителизированная слизистая с рубцовыми изменениями. В области подскладкового отдела гортани, верхней и средней 1/3 трахеи (зоны плоских поражений) имеются множественные внутристеночные белесоватые рубцы. Просвет трахеи и гортани не сужен.
Таким образом, у больной был отмечен выраженный положительный эффект проведенного лечения в виде полной резорбции всех участков кавернозной гемангиомы носо-, рото-, гортаноглотки. В настоящее время больная наблюдается без рецидива или приступов затруднения дыхания.
Разработанный способ позволяет достичь эффекта глубокого проникновения в ткань ангиомы, подвергаемую лазерному воздействию (до 2-8 мм) с возможностью коагулировать крупные аномальные кровеносные сосуды (диаметром от 30 до 5 мм), добиваясь уменьшения объема опухоли с полным сохранением функции дыхания и глотания.
Использование заявляемого способа суперселективной эмболизации и лазерной термоабляции высокоэффективен и может использоваться в лечении пациентов с распространенными кавернозными гемангиомами носо-, рото-, гортаноглотки.