СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING ACUTE POSTOPERATIVE PANCREATITIS IN ONCOLOGICAL PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для выявления до операции больных, предрасположенных к развитию острого послеоперационного панкреатита после гастрэктомии с показаниями к спленэктомии.
Известен способ ранней диагностики острого панкреатита после операций на органах брюшной полости (Вансович В.Е. Профилактика и ранняя диагностика острого панкреатита после операций на органах брюшной полости. Ж. Клиническая хирургия, 1990, №11). Диагноз ставился на основании клинической картины и целого ряда традиционных клинических анализов (определения амилазы, липазы, белков, сахара, билирубина, мочевины, щелочной фосфатазы и т.д.).
Однако настоящее исследование было проведено при анализе клинического материала больных с уже имеющимся острым послеоперационным панкреатитом. Автором не приведены результаты использования выявленных критериев для прогноза развития острого послеоперационного панкреатита. Не вошли в группу риска и больные, имеющие предрасположенность к развитию острого послеоперационного панкреатита.
Известен способ определения биохимических маркеров ранней диагностики послеоперационного панкреатита в сыворотке крови и моче у онкологических больных (Гунина Л.М., Федоренко Е.А., Лисецкий В.А. Биохимические критерии ранней диагностики послеоперационного панкреатита у онкологических больных. Ж. Клиническая хирургия, 1991, №50). Авторами были обследованы 88 больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости, у 68 из них была травматизация либо резекция поджелудочной железы. Контролем служили 15 доноров и 20 больных без интраоперационной травмы поджелудочной железы, у которых послеоперационный период протекал без осложнений. Определяли активность амилазы в крови и моче, аланинаминотрансферазы в крови, билирубин, общий белок, пептиды средней молекулярной массы (ПСММ) и компоненты кининовой системы с ингибиторами. Обнаружено незначительное повышение активности амилазы в сыворотке крови 82,6% больных панкреатитом на 1, 3-5, 7-8 сутки после операции. Гиперамилазурия в эти же сроки была отмечена лишь в 33% всех случаев острого послеоперационного панкреатита. Активность калликреина была повышенной, а содержание прекалликреина - пониженным, снижена активность ингибиторов. Наиболее информативным показателем авторы считают ПСММ.
Однако, как отмечено авторами, повышение активности ферментов, как правило, было незначительным, особенно на фоне проводимой интраоперационной медикаментозной профилактики, а это, по нашему мнению, не дает возможности применять исследуемые показатели для прогноза развития острого послеоперационного панкреатита. Информативность ПСММ выявлена только в послеоперационный период, что также неприменимо для предоперационного прогноза послеоперационного панкреатита.
Большинство исследователей, в основном, рекомендуют использование показателя активности амилазы в сыворотке крови и моче как маркера острого послеоперационного панкреатита у больных с опухолями органов брюшной полости после хирургического лечения с возможной интраоперационной травмой поджелудочной железы. Данные литературы подтверждают отсутствие специфических симптомов осложнения на ранних стадиях воспалительного процесса в железе, с одной стороны, а с другой - подчеркивают наличие высокой реактивности сердечно-сосудистой системы в ответ на гиперферментемию, что, в конечном итоге, позволяет диагностировать острый послеоперационных панкреатит даже в ранние сроки после операции путем комплексного обследования пациента.
Однако ни один из используемых ранее критериев не позволяет проводить предоперационный прогноз развития острого послеоперационного панкреатита.
Известен способ выявления информационно значимых признаков острого послеоперационного панкреатита с помощью комплексного обследования больного, выбранный в качестве прототипа (Полушин Ю.С., Суховецкий А.В., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит. - СПб.: ООО «Изд. ФОЛИАНТ», 2003, 160 с.). Комплексное обследование, применяемое авторами, предполагает использование диагностического индекса, вычисляемого после определения ряда показателей в крови больного в 1 сутки постоперационного периода. Обследование включает определение в крови активности амилазы, γ-глутамилтранпептидазы, лактатдегидрогеназы и СОЭ, а также данные о длительности операции и ЧСС. Этот способ действительно имел наилучшие показатели общего совпадения диагноза, чувствительности, коэффициента парной корреляции и давал наибольший процент среднего совпадения диагноза на независимой выборке. Благодаря применяемому способу у авторов была возможность оценивать состояние органопатии поджелудочной железы на объективной основе и рассматривать вопрос о клинической классификации острого послеоперационного панкреатита с новых позиций. Значимость клинических и лабораторных признаков с математической обработкой определяемых показателей в раннем постоперационном периоде весьма велика для ранней постановки диагноза панкреатита как осложнения послеоперационного периода.
Однако дисфункция поджелудочной железы и начало острого послеоперационного панкреатита выявлялись авторами только в 1 сутки после операции, что является уже послеоперационной диагностикой. В доступной литературе мы не обнаружили сведений о предоперационном прогнозе развития острого послеоперационного панкреатита.
Целью изобретения является предоперационное выявление предрасположенности больного к развитию острого послеоперационного панкреатита в раннем постоперационном периоде при операциях на желудке с показаниями к спленэктомии.
Поставленная цель достигается тем, что за 1 сутки до операции в плазме крови больного определяют активность фермента: протеиназы узкой субстратной специфичности - калликреина (К) и содержание его предшественника - прекалликреина (ПК), рассчитывают коэффициент их соотношения - ПК/К и при величине от 1,02 до 1,2 прогнозируют развитие острого послеоперационного панкреатита в 1-8 сутки после операции, а при величине более 1,2 - прогнозируют течение послеоперационного периода без панкреатита.
Изобретение «Способ прогнозирования развития острого послеоперационного панкреатита у онкологических больных» является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области прогнозирования развития острого послеоперационного панкреатита.
Новизна изобретения заключается в том, что за 1 сутки до операции в крови больного определяют активность калликреина и содержание его предшественника прекалликреина, рассчитывают коэффициент соотношения прекалликреин/калликреин (ПК/К) и при его значениях от 1,02 до 1,2 прогнозируют развитие острого послеоперационного панкреатита в 1-8 сутки после операции. Такой способ прогнозирования является новым и дает возможность своевременно принимать адекватные меры для предотвращения развития острого послеоперационного панкреатита.
В открытых источниках информации России, стран СНГ и зарубежья указаний на аналогичный способ прогнозирования развития острого послеоперационного панкреатита не обнаружено.
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть воспроизведено и многократно повторено в любой клинической лаборатории лечебных учреждений системы здравоохранения.
Способ осуществляется следующим образом.
За 1 сутки до операции у больного производится взятие крови в пробирку с 3,8% цитратом натрия в соотношении 9:1 для получения цитратной плазмы крови. Цитратную кровь центрифугировали, получали цитратную плазму и использовали ее для определения калликреина и прекалликреина в тот же день. Определение проводили унифицированным методом Пасхиной Т.С. и Кринской А.В. (Пасхина Т.С., Кринская А.В. Упрощенный метод определения калликреиногена и калликреина в сыворотке (плазме) крови человека в норме и при некоторых патологических состояниях. Ж. Вопросы медицинской химии, 1974, т.20, вып.6) путем получения неадсорбированной на ДЕАЕ сефадексе марки А-50 фракции плазмы крови, содержащей калликреин и прекалликреин, и последующего спектрофотометрического измерения скорости расщепления калликреином низкомолекулярного синтетического субстрата N-бензоил-L-аргинина этилового эфира при длине волны 253 нанометра в течение 15 минут против контроля на реактивы. Прекалликреин активировали предварительной 2-минутной инкубацией с трипсином и после 15-минутной инактивации трипсина овомукоидом реакцию с освободившимся калликреином проводили по той же схеме. Результаты подсчитывали по формуле, указанной в методике, и выражали в условных единицах «мед/мл»: миллиединиц на 1 мл плазмы крови за 1 минуту по системе СИ. Результаты сопоставляли с данными, полученными при изучении цитратной плазмы крови практически здоровых доноров в аналогичных условиях. Для проведения анализа требуется 2 часа и обычное лабораторное оборудование.
Были обследованы 22 больных с диагнозом «рак желудка», находившихся на лечении в отделении ургентной онкологии ФГУ «РНИОИ» Минздравсоцразвития РФ и подвергавшихся операции по удалению злокачественной опухоли желудка с показаниями к удалению селезенки.
Установлено, что у 6 больных в цитратной плазме крови, взятой за 1 сутки до операции, активность калликреина составляла от 72,72 мед/мл до 109,1 мед/мл (в среднем - 87,27 ± мед/мл), а содержание ПК - от 83,62 мед/мл до 134,5 мед/мл (в среднем - 101,8 ± мед/мл). Высокая активность калликреина и низкое содержание прекалликреина трактуются в литературе как истощение фермента и его предшественника и подтверждались в наших исследованиях коэффициентами соотношения ПКМС, которые у этих больных составляли от 1,05 до 1,21 (в среднем - 1,17±0,06). Это сопровождалось развитием осложнения: острого послеоперационного панкреатита на 2-8 сутки после операции «гастрэктомия и спленэктомия». У больных с неосложненным послеоперационным периодом активность калликреина перед операцией составляла от 152,7 мед/мл до 189,1 мед/мл (в среднем - 162,0±8,5 мед/мл), содержание прекалликреина - от 169,6 мед/мл до 298,2 мед/мл (в среднем 231,3±11,4 мед/мл). Коэффициент ПК/К - 1,71±0,1.
У практически здоровых доноров величина активности калликреина составляла в среднем 47,79±3,4 мед/мл, содержание прекалликреина-352,0±14,4 мед/мл, коэффициент ПКМС - 7,36±0,41.
Примером применения способа могут служить выписки из историй болезни.
1. Больная В., 39 лет, история болезни №с-18260/ю - (23715/ю).
Находилась в стационаре с 8.12.09 по 21.12.09 с диагнозом «рак желудка», ст.3 (T3N1M0), клиническая группа 2.
Гистоанализ: Желудок - перстневидно-клеточный рак с инвазией всех слоев стенки желудка; в селезенке - обычное строение, опухоли нет.
За сутки до операции в цитратной плазме крови проведено определение активности калликреина - К, содержания прекалликреина - ПК. Для интерпретации данных был рассчитан коэффициент: «предшественник-фермент» ПК/К. Результат: калликреин - 87,26 мед/мл, ПК-98,17 мед/мл, коэффициент ПК/К - 1,13. Сделан вывод о предрасположенности пациентки к развитию острого послеоперационного панкреатита.
Оперирована 10.12.09 - гастрэктомия, спленэктомия, реконструкция желудочно-кишечного тракта. Больная подвергнута специальному лечению: экстракорпоральной фармакотерапии гордоксом на аутоплазме, обогащенной лейкоцитами. Процедуру проводили предоперационно, а также в 1 сутки послеоперационного периода. При увеличении показателей общей ферментативной активности повторные введения осуществлялись на 3 и 7 сутки. На 3 сутки у пациентки появились признаки острого послеоперационного панкреатита, в связи с чем лечение продолжено.
При выписке: состояние удовлетворительное.
2. Больная О., 72 лет, история болезни №с-15472/ю - (19822/ю).
Находилась в стационаре с 22.10.09 по 6.11.09 с диагнозом «рак тела желудка с переходом на субкардиальный отдел, ст.3 (T3N1M0), клиническая группа 2; сопутствующий диагноз - хронический холецистит.
Гистоанализ: №67907-908/9 - аденокарцинома, G3, инвазия всей толщи стенки желудка.
За сутки до операции в цитратной плазме крови проведено определение активности калликреина - К, содержания прекалликреина - ПК. Рассчитан коэффициент: «прекалликреин-калликреин» ПК/К. Результат: калликреин - 72,72 мед/мл, ПК - 83,62 мед/мл, коэффициент ПК/К - 1,15. Сделан вывод о предрасположенности пациентки к развитию острого послеоперационного панкреатита.
Оперирована 26.10.09 - тораколапаротомия слева, гастрэктомия, спленэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, холецистэктомия, реконструкция желудочно-кишечного тракта. Больная подвергнута специальному лечению: экстракорпоральной фармакотерапии гордоксом на аутоплазме, обогащенной лейкоцитами. Процедуру проводили предоперационно, а также в 1 сутки послеоперационного периода. При увеличении показателей общей ферментативной активности повторные введения осуществлялись на 3 и 7 сутки. На 8 сутки у пациентки появились признаки острого послеоперационного панкреатита, в связи с чем лечение продолжено.
При выписке: состояние удовлетворительное.
3. Больная А., 38 лет, история болезни №с-15072/ю - (18814/ю).
Находилась в стационаре с 15.10.09 по 27.10.09 с диагнозом «гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка», клиническая группа 2.
Гистоанализ: 66047-9/9 - гастроинтестинальная стромальная опухоль.
За сутки до операции в цитратной плазме крови проведено определение активности калликреина - К, содержания прекалликреина - ПК [Пасхина Т.С. и соавт., 1974]. Для интерпретации данных был рассчитан коэффициент: «прекалликреин-калликреин» - ПК/К. Результат: калликреин - 152,7 мед/мл, ПК - 221,8 мед/мл, коэффициент ПК/К - 1,45. Сделан вывод об отсутствии предрасположенности пациентки к развитию острого послеоперационного панкреатита.
Оперирована 16.10.09 - гастрэктомия, спленэктомия, реконструкция желудочно-кишечного тракта. Больная подвергнута специальному лечению: экстракорпоральной фармакотерапии гордоксом на аутоплазме, обогащенной лейкоцитами. Процедуру проводили предоперационно, а также в 1 сутки послеоперационного периода. При увеличении показателей общей ферментативной активности повторные введения осуществлялись на 3 и 7 сутки. В послеоперационном периоде клинических проявлений острого послеоперационного панкреатита не было.
При выписке: состояние удовлетворительное.
4. Больной Т. 54 лет, история болезни №с-10052/я - (13105/я).
Находился в стационаре с 8.07.10 по 27.7.10 с диагнозом Рак кардиального отдела желудка ст.2 (T3N0M0), клиническая группа 2. Гистоанализ: №45566-68/10 - перстневидноклеточный рак и недифференцированный рак, инвазия всех слоев стенки желудка.
За сутки до операции в цитратной плазме крови проведено определение активности калликреина - К, содержания прекалликреина - ПК. Для интерпретации данных был рассчитан коэффициент: «прекалликреин-калликреин» - ПК/К. Результат: калликреин - 152,7 мед/мл, ПК - 247,3 мед/мл, коэффициент ПК/К - 1,62. Сделан вывод об отсутствии предрасположенности пациента к развитию острого послеоперационного панкреатита.
Оперирован 13.05.09 - гастрэктомия, спленэктомия, реконструкция желудочно-кишечного тракта. Больной был подвергнут специальному лечению: экстракорпоральной фармакотерапии гордоксом на аутоплазме, обогащенной лейкоцитами. Процедуру проводили предоперационно, а также в 1 сутки послеоперационного периода. В послеоперационном периоде клинических проявлений острого послеоперационного панкреатита не было.
При выписке: состояние удовлетворительное.
Технико-экономическая эффективность способа прогнозирования развития острого послеоперационного панкреатита у онкологических больных заключается в возможности предоперационного прогнозирования развития острого послеоперационного панкреатита, что позволяет своевременно начинать проведение адекватных профилактических и лечебных мероприятий.
Специфичность способа для прогнозирования острого послеоперационного панкреатита - 76,7%, для прогнозирования течения послеоперационного периода без указанного осложнения - 100%.