Способ прогнозирования характера клинического течения постинфекционного гломерулонефрита
METHOD FOR PREDICTING THE CLINICAL COURSE OF POSTINFECTIOUS GLOMERULONEPHRITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, и предназначено для прогнозирования характера клинического течения постинфекционного гломерулонефрита.
Гломерулонефрит - это группа заболеваний с иммуновоспалительным поражением клубочков почек [Sethi S. С3 Glomerulonephritis: clinicopathologic findings, complement abnormalities, glomerular proteomic profile, treatment and follow-up /S. Sethi, F.C. Fervenza., Y. Zhang et al. // Kidney Int. - 2012. - Vol. 82. - P. 465-473]. Постинфекционный гломерулонефрит является примером гломерулярного поражения, которое возникает на спустя 1-3 недели после перенесенной респираторной или кожной инфекции, чаще вызванной «нефритогенными» штаммами β-гемолитического стрептококка группы А, стафилококками, вирусами, паразитами и может иметь как острое, так и хроническое течение. В 1/3 случаев острый постинфекционный гломерулонефрит переходит в хроническое течение. Хронический гломерулонефрит -неуклонно прогрессирующее заболевание. Случаи выздоровления казуистически редки [Картамышева, Н.Н. Некоторые патогенетические аспекты прогрессирования хронического гломерулонефрита у детей / Н.Н. Картамышева, А.Г. Кучеренко, О.В. Чумакова // Нефрология и диализ. - 2003. - №1. С. 48-51]. В России гломерулонефрит выступает в качестве ведущей причины терминальной хронической почечной недостаточности, не совместимой с жизнью и требующей дорогостоящей почечной заместительной терапии (диализ, трансплантация донорской почки) [Бикбов Б.Т. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2007 гг. (Аналитический отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии) /Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина //Нефрология и диализ -2009. - Т. 11 -№3. - С. 146-222].
В настоящее время в основу оценки характера клинического течения постинфекционного гломерулонефрита положен временной фактор: исход постинфекционного гломерулонефрита определяют спустя 12 мес после дебюта заболевания, ориентируясь на клинико-анамнестические данные, общелабораторные, биохимические исследования крови и мочи, ЭХО-графию почек, определение скорости клубочковой фильтрации [Нефрология. Национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.]. Диагноз хронического гломерулонефрита устанавливается, если через 12 мес после манифестации заболевания обнаруживаются признаки хронической болезни почек: снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин или признаки почечного повреждения: протеинурия (более 0,03 г/л), патология мочевого осадка (увеличение содержания эритроцитов в крови -более 1000 клеток в 1 мкл или лейкоцитурия - более 4000 клеток в 1 мкл, или цилиндрурия - более 100 в 1 мкл), снижение концентрационной функции почек (патологические изменения в анализе мочи по Зимницкому), повышение креатинина (более 106 мкг/мл) и мочевины (более 8,3 мг/мл) в сыворотке крови и др. В тех случаях, когда спустя 12 мес после дебюта гломерулонефрита нормализуются патологически измененные показатели мочи и крови, а также отсутствуют клинические проявления заболевания (гипертонический синдром, отеки), то устанавливают благоприятный исход гломерулонефрита и квалифицируют исход как выздоровление. Однако в клинической практике часто возникают трудности в своевременной дифференциации обострения хронического гломерулонефрита и острой формы заболевания из-за отсутствия специфических критериев их диагностики. При этом в ряде случаев возможно выздоровление и спустя через 24 мес после дебюта заболевания [http:medbe.ru/materials/urologicheskie-zabolevaniya/prognoz-pri-glomerulonefrite/©medbe.ru]. Обычно установить хронический постинфекционный гломерулонефрит удается, когда уже произошли значительные, необратимые повреждения в почках с развитием нефросклероза и упущена возможность патогенетической терапии, предотвращающей прогрессирование патологического процесса в почках.
Преобладание иммунопатологических механизмов в патогенезе гломерулонефритов диктует необходимость поиска новых биологических маркеров среди иммунологических показателей, использование которых позволило бы своевременно установить прогрессирование, хронизацию постинфекционного гломерулонефрита и назначить патогенетическое лечение заболевания.
6
Известен способ прогнозирования хронизации гломерулонефрита (Монтаг Т.С, Дранник Г.Н., Пыриг Л.А. и др. Способ прогнозирования течения острого гломерулонефрита. SU 1714508 А1, МПК: G01N 33/53, опубл. 23.02.1992), основанный на использовании иммунологического метода лабораторного исследования, заключающийся в том, что типируют лимфоциты периферической крови с помощью микролимфоцитотоксического теста: из периферической крови выделяют лимфоциты в градиенте плотности верографина (d=0,1077). Клеточную взвесь в концентрации 2×10/мл раскапывают по 1 мкл лунки микокамер для иммунологических реакций с заранее раскапанными типирующими HLA-активными сыворотками типирующей панели. Спустя 30 мин в каждую лунку в качестве комплемента добавляют по 5 мкл нормальной кроличьей сыворотки. Спустя 60 мин содержимое планшеты вытряхивают и окрашивают оставшиеся в лунке лимфоциты 0,1% раствором трипановой сини в течение 10 мин. Затем краску вытряхивают и лунки подвергают микроскопированию для учета лимфоцитотоксического эффекта. Учет производят по проценту окрашенных (т.е. погибших) лимфоцитов. 0-15% - цитотоксический эффект отсутствует, 16-20% - цитотоксический эффект на один плюс, 21-50% - на два плюса, 51-75% - на три плюса, 76-100% - на четыре плюса. HLA-фенотип определяют путем выявления антигенов HLA-локусов А и В согласно специфичности тех сывороток, которые произвели эффект не менее чем на два плюса. После выявления антигенов гистосовместимости (два по локусу А и два по локусу В) и при наличии в фенотипе антигенов A1, А2, A3, А28, В7, В8, В35 вычисляют прогностический показатель Р по формуле Р=0,886А1+0.857А2+0,314А3-0,343А28+0,286В7-0,629В35-0,286В8-0,4А2В8-0,286А2В35-0,343, где A1, А2, A3… - антигены гистосовместимости, 0,886, 0,857… - коэффициенты, 0,343 - константа. При значении Р>0 устанавливают благоприятный исход с выздоровлением, а при значении Р<0 предполагают неблагоприятный исход - хронизацию гломерулонефрита.
Недостатком данного способа прогнозирования исхода острого гломерулонефрита является сложность, дороговизна HLA-типирующих сывороток и оборудования, используемых для определения HLA-фенотипа лимфоцитов больных, а для большинства учреждений практического здравоохранения недоступность данного лабораторного метода по типированию антигенов HLA.
Известен способ прогнозирования прогрессирующего течения стероидрезистентного нефротического синдрома при гломерулонефрите у детей [Приходина Л.С. Длин В.В., Игнатова М.С., Турпитко О.Ю. Способ прогнозирования прогрессирующего течения стероидрезистентного нефротического синдрома при гломерулонефрите у детей RU 2414852 C1, А61В 5/103, А61В 10/02, опубл. 27.03.2011]. В качестве клинико-морфологических предикторов прогрессирования определяют: "фокально-сегментарный гломерулосклероз, ангиопатию сосудов сетчатки, повышение креатинина в крови при манифестации заболевания, стойкое повышение уровня холестерина в крови >6,7 ммоль/л, стойкое повышение уровня фибриногена в крови >4 г/л, нарушение суточного ритма артериального давления по типу "night-peackers" и "non-dippers", гипертрофию левого желудочка при эхокардиографии, увеличенные размеры почек при ультразвуковом исследовании". При выявлении более четырех клинико-морфологических предикторов и/или при отсутствии эффекта от одного курса иммуносупрессивной терапии прогнозируют прогрессирование стероид-резистентного нефротического синдрома при гломерулонефрите у детей.
Однако этот способ может быть применен для установления прогрессирования и хронизации лишь частного случая гломерулонефрита, в основе которого лежит такой морфологический вариант, как фокально-сегментарный гломерулосклероз, чрезвычайно редко встречающийся при постинфекционном гломерулонефрите.
+
+
+
Наиболее близким к заявляемому способу является способ прогнозирования течения хронического гломерулонефрита у детей, заключающийся в оценке изменений иммунологических показателей больных [Жизневская И.И. Иммунные предикторы хронического течения гломерулонефрита у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.03.09 / И.И. Жизневская. - Курск, 2013. - 22 с.]. При этом способе в сыворотке крови пациентов определяют в дебюте заболевания и спустя 45 дней методом твердофазного иммуноферментного анализа уровни цитокинов - фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-α), интерлейкина-1-бета (ИЛ-1β), интерлейкина-4 (ИЛ-4), рецепторного антагониста интерлейкина-1β (РАИЛ-1β), компонентов комплемента - С3, С3а; спектрометрическим методом по V. Haskova (1977) концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini (1965) уровни сывороточных иммуноглобулинов - IgA, IgM, IgG и исследуют методом непрямой иммунофлюресценции экспрессию на лимфоцитах активационных маркеров - CD25, CD95. Из приведенных иммунологических показателей предикторами хронического течения гломерулонефрита являются: 1) в дебюте заболевания - снижение уровней С3-, С3а-компонентов комплемента, повышение содержания ФНО-α в сыворотке крови, CD25-лимфоцитов, ЦИК по сравнению с референсными значениями; 2) спустя 45 дней после дебюта заболевания - рост уровней сывороточных цитокинов с провоспалительной активностью (ИЛ-1β - в среднем в 1,7 раза, ФНО-α - в 1,3 раза и ИЛ-8 - в 1,4 раза по сравнению с соответствующими показателями в дебюте заболевания (р<0,05)), увеличение числа CD95-, CD25-лимфоцитов по сравнению с дебютом заболевания. В отличие от показателей больных с хроническим течением гломерулонефрита, у пациентов с острым течением заболевания через 45 дней после дебюта заболевания отмечаются: нормализация уровней С3-, С3а-компонентов системы комплемента, ЦИК, IgA, IgM, снижение содержания провоспалительных цитокинов - ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-8 на фоне повышения концентрации противовоспалительных цитокинов (РАИЛ-1β и ИЛ-4), по сравнению с исходными показателями в дебюте заболевания.
Недостатками данного способа прогнозирования характера клинического течения гломерулонефрита являются:
1) необходимость использования одновременно множества иммунологических показателей, для определения которых используются различные дорогостоящие иммунологические методы лабораторного анализа - иммуноферментный, иммунофенотипирование лимфоцитов с использованием моноклональных антител -CD95, CD25, радиальная иммунодиффузия в геле с использованием моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов;
2) использование предложенных предикторов хронизации гломерулонефрита в клинической практике затрудняет также то, что не указаны конкретные значения иммунологических показателей или конкретных формул, позволяющих прогнозировать хроническое или острое течение гломерулонефрита.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного, простого в применении и неинвазивного способа прогнозирования характера клинического течения постинфекционного гломерулонефрита - острого или хронического в стационарных условиях лечебных учреждений, который расширит арсенал средств данного назначения и позволяет принять своевременно дополнительные меры, предотвращающие хроническое течение заболевания.
Техническим результатом при использовании изобретения является возможность раннего прогноза характера клинического течения постинфекционного гломерулонефрита. Другим результатом заявляемого способа является неинвазивность процедур забора биосубстрата (мочи) на исследование, в то время как в прототипе способа используется периферическая кровь пациентов, забор которой производится инвазивным методом из вены.
Технический результат достигается тем, что при прогнозировании характера клинического течения постинфекционного гломерулонефрита, включающем иммуноферментный анализ биосубстрата на содержание цитокинов - интерлейкина-1β (ИЛ-1β) и рецепторного антагониста ИЛ-1β (РАИЛ-1β) в дебюте заболевания, в соответствии с изобретением, в качестве биосубстрата используют мочу, при этом определяют прогностический индекс по отношению ИЛ-1β/РАИЛ-1β, и при значениях прогностического индекса меньше 0,000094 у больных в дебюте постинфекционного гломерулонефрита прогнозируют возможность развития хронического течения заболевания, а при значении индекса ИЛ-1β/РАИЛ-1β выше 0,019, но меньше, чем 0,056 прогнозируют возможность острого течения постинфекционного гломерулонефрита.
Способ осуществляют следующим образом. В качестве исследуемого биосубстрата используют утреннюю мочу. Процедура анализа ИЛ-1β проводится в соответствии с инструкцией производителя ИФА-тест-систем и заключается в следующем.
1. В лунки 96-луночных полистирольных микроплат с иммобилизованными антителами к человеческому ИЛ-1β вносят стандартные пробы (лиофилизированный рекомбинантный ИЛ-1β в концентрации 200, 100, 50, 25, 12,5, 6,3 пг/мл и 0 пкг) и образцы исследуемых сывороток по 100 мкл, затем проводят инкубацию в течение 60 мин при 22°С при постоянном перемешивании на шейкере.
2. Отмывают лунки плат 3 раза. При каждой промывке во все лунки плата добавляют по 0,3 мл промывочного фосфатного буфера, встряхивают плату на шейкере в течение 5-10 сек и удаляют буфер декантированием.
3. Вносят в лунки по 100 мкл кроличьих поликлональных антител к ИЛ-1β, затем инкубируют в течение 60 мин при 22°С на шейкере.
4. Отмывают плату 4 раза по образцу п. 2.
5. Вносят в лунки по 100 мкл раствора конъюгата (стрептавидин с пероксидазой хрена) и инкубируют 30-40 мин при 22°С на шейкере.
6. Отмывают плату 4 раза по образцу п. 2.
7. Вносят по 100 мкл окрашивающего раствора (смеси, содержащей хромоген тетраметилбензидин и стабилизированный раствор перекиси водорода в отношении 1:5) и инкубируют 20 мин при 22°С при постоянном перемешивании на шейкере.
8. Вносят стоп-реагент (0,5 М раствор серной кислоты) по 50 мкл в каждую лунку.
9. Перемешивают на шейкере и измеряют оптическую плотность на фотометре при длине 450 нм.
10. Значения оптической плотности в лунке с нулевым стандартом ИЛ-1β вычитают из всех результатов, строят калибровочный график зависимости оптической плотности от концентрации по результатам анализа стандартных проб. Рассчитывают концентрацию ИЛ-1β в анализируемых образцах по их оптической плотности, пользуясь калибровочным графиком.
Процедура анализа РАИЛ-1β
1. В лунки 96-луночных полистирольных микроплат с иммобилизованными антителами к человеческому РАИЛ-1β вносят стандартные пробы (рекомбинантный РАИЛ-1β) в концентрации 0; 150; 300; 600; 1200 пг/мл и образцы исследуемых сывороток по 100 мкл, затем проводят инкубацию в течение 60 мин при 37°С при постоянном перемешивании на шейкере.
2. Отмывают лунки плат 5 раз. При каждой промывке во все лунки плата добавляют по 0,3 мл промывочного фосфатного буфера, встряхивают плату на шейкере в течение 5-10 сек и удаляют буфер декантированием.
3. Вносят в лунки по 100 мкл раствора конъюгата (анти-РАИЛ-1β-перокидаза) и инкубируют 60 мин при 37°С со встряхиванием на шейкере.
4. Отмывают лунки 5 раз по образцу п. 2.
5. Вносят по 100 мкл окрашивающего раствора (смеси, содержащей хромоген тетраметилбензидин и стабилизированный раствор перекиси водорода в отношении 1:5) и инкубируют 15-20 мин в темноте.
6. Вносят стоп-реагент (0,5 М раствор серной кислоты) по 50 мкл в каждую лунку.
7. Перемешивают на шейкере 5-10 мин и измеряют оптическую плотность на фотометре при длине 450 нм.
8. Строят калибровочный график зависимости оптической плотности от концентрации по результатам анализа стандартных проб. Рассчитывают концентрацию РАИЛ-1β в анализируемых образцах по их оптической плотности, пользуясь калибровочным графиком.
При значении цитокинового индекса ИЛ-1β/РАИЛ-1β ниже 0,000094 прогнозируют развитие хронического течения постинфекционного гломерулонефрита, а при значениях данного индекса в пределах от 0,019 до 0,056 прогнозируют острое течение постинфекционного гломерулонефрита - выздоровление.
Было выявлено, что стандартное лабораторно-инструментальное и клинико-анамнестическое обследованию, проводимые у больных с постинфекционным нефритом мало информативно в отношении прогнозирования характера клинического течения заболевания. При этом известно, что гломерулярном поражении почек активируется продуция провоспалительного цитокина ИЛ-1β и противовоспалительного цитокина РАИЛ-1β. В почках IL-1β, являющийся первостепенным провоспалительным цитокином, продуцируется внутрипочечными макрофагами [Anders, H.J. The inflammasomes in kidney disease / H.J. Anders, D.A. Muruve // J. Am. Soc. Nephrol. - 2011. - Vol. 22. - №6. - P. 1007-1018], мезангиальными клетками и подоцитами почечных клубочков [Shahzad, K. Nlrp3-inflammasome activation in non-myeloid-derived cells aggravates diabetic nephropathy / K. Shahzad, F. Bock, W. Dong, et al. // Kidney Int. 2015. - Vol. 87. - №1. - P. 74-84]. Продуцируемый ИЛ-1β связывается со специфическим рецептором - ИЛ-1R на почечных клетках и стимулирует рекрутирование клеток воспаления (макрофагов, нейтрофилов), а также образование полулуний в клубочках. Способность блокировать действие ИЛ-1β присуща антагонисту ИЛ-1β - РАИЛ-1β. Также, как и ИЛ-1β, этот цитокин синтезируется в основном нейтрофилами и клетками моноцито-макрофагального ряда. На мышах экспериментально установлено, что РАИЛ-1β способствует ограничению повреждения почек и миграции нейтрофилов [Furuichi, K. Interleukin-1-dependent sequential chemokine expression and inflammatory cell infiltration in ischemiareperfusion injury / K. Furuichi, T. Wada, Y. Iwata, S. Kokubo, et al. // Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 34. - №9. - P. 2447-2455.]. Для больных гломерулонефритом характерно преобладание продукции IL-1β над уровнем прироста РАИЛ-1β и превышение значений индекса ИЛ-1β/РАИЛ-1β по сравнению со здоровыми в 1,36-4,6 раза в зависимости от клинического варианта заболевания [Карзакова Л.М. Роль циркулирующих цитокинов и тиреоидных гормонов в развитии нефротического варианта гломерулонефрита /Л.М. Карзакова, О.И. Автономова, С.И. Кудряшов и др. //Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2016. -Т. 60. - №3. - С. 76-82].
В соответствии с приведенным были исследованы группы больных постинфекционным гломерулонефритом (93 чел.), получавших стационарное лечение в дебюте заболевания (1 этап исследования) в нефрологическом отделении БУ «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Чувашии. В зависимости от результатов клинического наблюдения за больными в течение 12 мес. и лабораторно-инструментальных исследований больные были распределены в две группы. Пациенты, у которых наступило восстановление исходно измененных лабораторных показателей мочи, крови и не было клинических симптомов заболевания, были отнесены в группу лиц с острым постинфекционным гломерулонефритом (31 чел), а пациенты, у которых сохранялись изменения в моче и/или были повышены уровни креатинина, мочевины в крови, были включены в группу больных с хроническим постинфекционным гломерулонефритом (62 чел.). Ретроспективный анализ лабораторных показателей обследуемых больных свидетельствовал о том, что в дебюте заболевания не было различий в группах больных по общеклиническим показателям анализов мочи, содержанию азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови, значениях клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 1). Спустя год в группе больных хроническим гломерулонефритом отмечались: протеинурия (при остром течении гломерулонефрита протеинурия становилась не значительной), гематурия, снижение экскреции с мочой креатинина и концентрационной функции почек (снижение удельного веса мочи), снижение СКФ, а также повышение уровней азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в сыворотке крови.
Примечания: 1 - исходное значение показателя (в дебюте заболевания), 2 - значение показателя через 12 мес после манифестации заболевания; р - степень достоверности различий значений показателей в группах больных, NS - различие не достоверно (р>0,05).
На 2 этап исследования были отобраны 60 человек - по 30 больных в каждую группу исследования. Помимо общепринятых методов исследования было проведено определение в моче пациентов содержания цитокинов - ИЛ-1β и РАИЛ-1β.
В ходе проведенного исследования установлено, что значения цитокинового индекса - ИЛ-1β/РАИЛ-1β резко различались в группах больных с острым и хроническим течением заболевания (табл. 2). При остром течении постинфекционного гломерулонефрита в дебюте заболевания медиана значения ИЛ-1β/РАИЛ-1β превышала таковую у здоровых в 818 раз. У больных с хроническим течением заболевания медиана ИЛ-1β/РАИЛ-1β в дебюте заболевания была в 25 раз ниже соответствующего показателя пациентов с острым течением заболевания. Отличия в значениях цитокинового индекса у больных с хроническим течением постинфекционного гломерулонефрита можно объяснить недостаточной активацией в дебюте заболевания продукции провоспалительного цитокина - ИЛ-1β.
10
90
m-u
m-u
m-u
m-u
Примечания: Me - медиана, Р - перцентиль 10, Р - перцентиль 90; p - степень достоверности различий значений показателей в группах больных по Манну-Уитни; * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 - степени достоверности значений показателей относительно референсных значений по Манну-Уитни.
10
90
Следовательно, цитокиновый индекс ИЛ-1β/РАИЛ-1β может претендовать на роль прогностического показателя в дебюте постинфекционного гломерулонефрита для прогнозирования характера клинического заболевания. Его значения у больных с хронизацией постинфекционного гломерулонефрита и острым течением заболевания пересекались в интервале от 0,00014 (наименьшее значение перцентильного предела пациентов с острым гломерулонефритом, соответствующее Р) до 0,019 (значение Р у больных хроническим гломерулонефритом). Значения этого интервала (0,00014-0,019) можно рассматривать как «серую» зону, в пределах которой невозможно прогнозирование характера клинического течения заболевания.
Значения ИЛ-1β/РАИЛ-1β в интервале 0,000026-0,00014 наблюдались преимущественно в группе больных с хроническим течением, в то время как для пациентов с острым гломерулонефритом были характерны значения 0,019-0,056.
С целью определения степени ассоциации индекса ИЛ-1β/РАИЛ-1β с хронизацией постинфекционного гломерулонефрита было проведено пошаговое определение относительного риска (ОР) хронизации заболевания при различных значениях данного цитокинового индекса в диапазоне от 0,000026 до 0,00014 (табл. 3). При этом сначала (шаг 1) определяли значение ОР хронического течения заболевания с использованием четырехпольных таблиц при условии ИЛ-1β/РАИЛ-1β менее 0,00014. Затем пошагово уменьшали значения ИЛ-1β/РАИЛ-1β с шагом 0,000010. Шаг 2 предполагал определение ОР при значениях цитокинового индекса ниже 0,000094 (0,00014-0,000010=0,000094). На последнем шаге ОР определялся при условии ИЛ-1β/РАИЛ-1β ниже 0,000034. Следующий шаг предполагал бы условие значений ИЛ-1β/РАИЛ-1β ниже 0,000024, что уже выходило за пределы обозначенного интервала, поэтому он был исключен и ОР при этом условии нс определялся.
F
Примечание, p - достоверность по двустороннему точному методу Фишера для четырехпольных таблиц.
Полученные результаты показывают, что статистически достоверная ассоциация индекса ИЛ-1β/РАИЛ-1β с хроническим течением постинфекционного гломерулонефрита начинает проявляться лишь при его значениях ниже 0,000094. При этом ОР, составляя 22, показывает, что у больных в дебюте заболевания значения ниже 0,000094, но выше 0,000044, повышают риск хронизации заболевания в 22 раза. Значения ИЛ-1β/РАИЛ-1<0,000044 приводят к некоторому ослаблению этой ассоциации (ОР=15,5).
Итак, при значениях ИЛ-1β/РАИЛ-1β меньше 0,000094 у больных в дебюте постинфекционного гломерулонефрита с большой вероятностью можно прогнозировать развитие хронического течения заболевания.
Для группы больных с острым течением заболевания были характерны более высокие значения цитокинового индекса, нежели для больных с хроническим течением. С целью определения значений ИЛ-1β/РАИЛ-1β, позволяющих прогнозировать острое течение гломерулонефрита, был использован прием, аналогичный описанному выше, примененному для определения вероятности развития хронизации постинфекционного гломерулонефрита. В частности, пошагово определялся ОР развития острого гломерулонефрита при различных значениях ИЛ-1β/РАИЛ-1β в пределах от 0,019 до 0,056 (табл. 4). Кроме того, был рассчитан ОР для значения ИЛ-1β/РАИЛ-1β, равного 0,009, не входящего в рассматриваемый диапазон значений этого индекса, меньшего на один шаг наименьшего значения диапазона.
F
Примечание, p - достоверность по двустороннему точному методу Фишера для четырехпольных таблиц.
Достоверная ассоциация индекса ИЛ-1β/РАИЛ-1β с развитием острого гломерулонефрита отмечается при его значении больше 0,019. Наибольший ОР развития острого течения заболевания соответствует значениям ИЛ-1β/РАИЛ-1β в пределах 0,029-0,049. При значении цитокинового индекса 0,056 ОР, равный 5,5, оказывается статистически не достоверным. Следовательно, вероятность развития острого течения заболевания ассоциируется с повышением индекса ИЛ-1β/РАИЛ-1β выше 0,019, но меньше, чем 0,056.
Для иллюстрации возможности использования значений индекса ИЛ-1β/РАИЛ-1β для прогнозирования характера клинического течения постинфекционного, в частности для прогноза 1) хронизации заболевания и 2) благополучного течения острого ГН с выздоровлением, приводим клинические примеры.
Пример №1 (хроническое течение гломерулонефрита). Больной С-в, 21 год, история болезни №2651/134, студент, обратился к участковому врачу по поводу пастозности стоп, параорбитальных отеков, сохранения температуры тела в пределах 37,2-37,5°С, общую слабость. Перенес обострение хронического тонзиллита 3 недели назад, которое проявлялось затруднением глотания, повышением температуры тела до 38,5°С, ознобом, головной болью. Был вызван врач на дом. По назначению врача принимал амоксициллин по 0,5 г х 3 раза в день, тонзилгон, имудон. Через 1 неделю от начала приема медикаментов состояние улучшилось: температура нормализовалась, боль в горле исчезла. Пациент возобновил посещение учебных занятий. Примерно через 2 недели после улучшения состояния появилась общая слабость, «ощущение жара», при измерении температуры тела фиксировалось ее повышение независимо от времени суток. При проведении общелабораторных анализов крови и мочи обнаружены изменения в общем анализе моче: протеинурия до 2,3 г/л, гематурия - сплошь в поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 3-4 в поле зрения. Пациент госпитализирован с диагнозом «Острый постинфекционный гломерулонефрит» в нефрологическое отделение БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии 14.11.2015 г. При осмотре врачом нефрологического отделения установлено: состояние пациента удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, видимых отеков нет, пальпируются подчелюстные лимфоузлы 2×1,5 см, плотноватой консистенции, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Легкие: легочной перкуторный звук, везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения, 78 ударов в минуту, артериальное давление (АД) - 120/85 мм рт.ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный, участвует в дыхании, правильной конфигурации, симметричный. Перкуторные размеры печени по Курлову: 9-8-7 см, длинник селезенки 8 см, при пальпации в поясничной области обнаруживается болезненность при положительном симптоме поколачивания. При лабораторном исследовании на 2-й день нахождения в стационаре выявили протеинурию, макрогематурию, повышение уровней АлАТ и АсАТ (табл. 5). Проведено определение уровней цитокинов, креатинина в моче. Значение ИЛ-1β/РАИЛ-1β составило 0,000065, что меньше порога 0,000094, и уже на 2-й день от момента поступления больного в стационар позволяет прогнозировать хроническое течение заболевания. Пациенту назначена антибактериальная терапия (азитромицин 0,5 г/сут), гепарин 10000 Ед/сут, дипиридамол 200 мг/сут.
Примечания: П/я - палочкоядерные, С/я - сегементоядерные.
При бактериологическом посеве из ротоглотки, осуществленном на 2-й день стацлечения (до назначения антибактериальной терапии), выявлен массивный рост Streptococcus haemolyticus-β, чувствительный к макролидам, цефалоспоринам, ципрофлоксацину, но резистентный к амоксициллину. Антистрептолизин-О в сыворотке крови (на 2-й день стацлечения) составил 350 ЕД (при норме - до 200 ЕД).
К 15-му дню стационарного у пациента практически нормализовалось содержание белка в моче и протеинограмма крови. Больной выписан через 18 дней пребывания в стационаре с диагнозом: «Острый постстрептококковый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом. Хронический тонзиллит». При выписке рекомендовано амбулаторное долечивание, продолжение нефропротективной терапии (дипиридамол - 200 мг/сут), консультация оториноларинголога для решения вопроса о хирургическом лечении по поводу хронического тонзиллита.
6
5
Повторная госпитализация больного в нефрологическое отделение осуществлена спустя 13 мес после первого стационарного лечения - 12.12.2016 г. За 3 месяца до госпитализации больному проведена тонзиллэктомия. Пациент при поступлении в стационар жаловался на общую слабость, темный цвет мочи, тяжесть в области спины. Результаты обследования свидетельствовали о прогрессировании гломерулонефрита: протеинурия составила 0,6 г/л, обнаруживались гематурия (1,5×10 в 1 л), цилиндрурия (1,5×10 в 1 л), СКФ - 75 мл/мин. Пациенту выполнена нефробиопсия, морфологическое исследование выявило хронический диффузный эндокапиллярный гломерулонефрит. Выставлен клинический диагноз «Хронический постстрептококковый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом. Состояние после тонзиллэктомии»
Приведенный случай примечателен тем, что уже в дебюте заболевания была прогнозирована большая вероятность хронизации гломерулонефрита по результатам определения цитокинов в моче, в частности на основании снижения значения ИЛ-1β/РАИЛ-1β до 0,000065, что ниже 0,000094 и, следовательно, подпадает под критерий вероятности хронизации гломерулонефрита.
Пример №2 (острое течение постинфекционного гломерулонефрита).
12
9
Больная В., 18 лет, история болезни №2712/423, учащаяся, обратилась к участковому врачу с жалобами на изменение цвета (покраснение) мочи, уменьшение количества мочи, боли в поясничной области. Также жаловалась на общую слабость, повышение температуры до 37,6 С°. Со слов больной, перенесла острую респираторную инфекцию около месяца назад, к врачу не обращалась, никакие медикаменты не принимала. Но в течение последней недели стала замечать изменение цвета мочи (покраснение) и тянущие боли в поясничной области. При проведении общелабораторных анализов: 1) общий анализ мочи: цвет - бурый, выраженной мутности, удельный вес - 1013, белок - 1,9 г/л, плоский эпителий - 1-2 в поле зрения, эритроциты свежие - сплошь в поле зрения, лейкоциты - 2-4 в поле зрения, солей нет, зернистые цилиндры - 0-1 в поле зрения. Общий анализ крови: эритроциты - 3,6×10/л, гемоглобин - 113 г/л, лейкоциты - 5,7×10/л, эозинофилы - 2%, нейтрофилы: палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 39%, лимфоциты - 48%, моноциты - 6%; СОЭ - 26 мм/ч. Таким образом, в анализе мочи обращает внимание гематурия, умеренная протеинурия, а в анализе крови определяется анемия легкой степени, лимфоцитоз, ускорение СОЭ. Пациентка госпитализирована с диагнозом «Острый постинфекционный гломерулонефрит» в нефрологическое отделение БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии 12.05.2015 г. При осмотре врачом нефрологического отделения установлено: состояние пациентки удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, видимых отеков нет, пальпируются передние шейные и подчелюстные лимфоузлы 2,5×1,5 см, плотноватой консистенции, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Легкие: легочной перкуторный звук, везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Пульс ритмичный, частота 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД - 125/90 мм рт.ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный, участвует в дыхании, правильной конфигурации, симметричный. Перкуторные размеры печени по Курлову: 9-8-7 см, длинник селезенки 7,5 см, при пальпации в поясничной области обнаруживается болезненность при положительном симптоме поколачивания с обеих сторон. При лабораторном исследовании на 2-й день нахождения в стационаре выявлена протеинурия, макрогематурия (табл. 6). Выставлен диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Проведено определение уровней цитокинов, креатинина в моче. Значение ИЛ-1β/РАИЛ-1β р составило 0,031, что уже на 2-й день от момента госпитализации больной в стационар позволяет прогнозировать острое течение гломерулонефрита. Пациентке назначена антибактериальная терапия (ципрофлоксацин 0,4 г/сут), гепарин 10000 Ед/сут, пентоксифиллин 300 мг/сут.
Примечания: П/я - палочкоядерные, С/я - сегементоядерные.
6
При бактериологическом посеве (на 2-й день стацлечения, до назначения антибактериальной терапии) мазка из ротоглотки выявлен массивный рост Streptococcus haemolyticus-β (10/л), чувствительный к цефалоспоринам, ципрофлоксацину, но резистентный к макролидам и пенициллину. Антистрептолизин-О в сыворотке крови (на 2-й день стацлечения) составил 110 ЕД.
К 15-му дню стационарного у пациентки практически нормализовалось содержание белка в моче и протеинограмма крови. Больная выписана через 18 дней пребывания в стационаре с диагнозом: Острый постстрептококковый гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом. Хронический тонзиллит, обусловленный вегетацией Streptococcus haemolyticus-β При выписке рекомендовано амбулаторное долечивание, санация очагов инфекции, прием препаратов:
- пентоксифиллин 300 мг/сут до 1 мес;
- продолжить прием фитоуросептиков (канефрон по 2 таблетки 3 раза в день) до 1 мес.
Повторная госпитализация больной в нефрологическое отделение осуществлена 15.11.2016 г. В течение данного промежутка времени пациентка не болела острыми вирусными инфекциями и инфекциями верхних дыхательных путей. Пациентка при поступлении в стационар активно жалоб не предъявляла, лишь на незначительные изменения в анализах мочи. Результаты обследования свидетельствовали о регрессии гломерулонефрита: протеинурия составила 0,05 г/л, СКФ - 87 мл/мин.
Приведенный случай продемонстрировал, что уже в дебюте заболевания можно было предположить благоприятное течение гломерулонефрита с выздоровлением по результатам определения цитокинов в моче, в частности основываясь на значении ИЛ-1β/РАИЛ-1β, составляющем 0,031 и входящем в интервал значений 0,019-0,056, соответствующих острому течению постинфекционного гломерулонефрита.
Пример 3 (хроническое течение гломерулонефрита).
Больной С., 39 лет, история болезни №2614/244, геолог, обратился в поликлинику по поводу изменения цвета мочи, напоминавшего цвет пива, недомогание, общую слабость. Данные симптомы возникли после того, как переболел ангиной (2-3 недели назад). Из анамнеза известно, что в возрасте 6-15 лет часто болел гнойными формами ангины, лечился с диагнозом «Хронический тонзиллит». В юношеские годы и до последнего случая ангиной не болел. При обращении к участковому врачу были назначены лабораторные исследования, и результаты общего анализа мочи демонстрировали гематурию и умеренную протеинурию. Пациента госпитализировали в нефрологическое отделение. Результаты общего осмотра в стационаре: состояние удовлетворительное, нормального питания, кожные покровы обычной окраски, отеки не обнаружены, пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы 1,5×2 см, мягкие, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. При аускультации: над легкими - легочной перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца - без патологических изменений. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 68 ударов в 1 минуту, АД 125/80 мм рт.ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Обращает внимание гипертрофия небных миндалин, бугорчатость, рубцовые изменения, на задней стенке глотки лимфоидные гранулемы. Живот мягкий, правильной конфигурации, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову не изменены и составляют: 9-8-7 см, селезенка имеет в длиннике 9 см, в ширине 4 см, при пальпации нижний отдел спины безболезненный, симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено - до 5-6 раз в сутки, безболезненно. Стул регулярный, один раз в сутки, оформленный. В общем анализе мочи обнаружена протеинурия, умеренная лейкоцитурия, массивная гематурия (табл. 7). Клинико-лабораторные данные соответствует картине мочевого варианта постинфекционного гломерулонефрита. Проведен бактериологический посев из ротоглотки на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Назначена эмпирическая антибактериальная терапия, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. Назначены: амоксиклав 1,2×3 раза в сутки внутримышечно, нестероидное тпротивовоспалительное средство - нимесулид 200 мг/сут и препараты неиммунной нефропротекторной терапии: берлиприл 10 мг/сут, курантил 200 мг/сут. На 8-й день стационарного лечения получен результат микробиологического исследования: в мазке из ротоглотки обнаружены массивный рост St. aureus (чувствительный к амоксиклаву, ципрофлоксацину, левофлоксацину, моксифлоксацину, ванкомицину, линезолиду, резистентный к гентамицину, ампициллину, цефотаксиму) и Klebsiella pneumoniae (чувствительный к амоксиклаву, гентамицину, левофлоксацину, моксифлоксацину, ванкомицину, линезолиду, резистентный к бензилпенициллину, ампициллину, цефотаксиму). Решено продолжить антибиотикотерапию амоксиклавом курсом в 10 дней.
Примечания: П/я - палочкоядерные, С/я - сегементоядерные.
К концу стационарного лечения нормализовался анализ мочи по Нечипоренко, существенно снизилась протеинурия. Пациент выписан на амбулаторный этап лечения с диагнозом «Острый постинфекционный гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом. Хронический фаринготонзиллит, ассоциированный с вегетацией St. aureus и Klebsiella pneumoniae». Цитокиновый индекс в дебюте заболевания составил 0,000083, что позволило прогнозировать хронизацию заболевания. Учитывая высокий риск хронизации больному рекомендованы: тонзиллэктомия через 2 мес после выписки из стационара, смену профессии геолога на работу в офисных условиях, избегать переохлаждения, диспансерное наблюдение у нефролога, оториноларинголога и иммунолога, продолжить прием нефропротекторной терапии - берлиприл 10 мг/сут до нормализации уровня белка в моче.
3
Повторный осмотр через 3 мес: пациент не предъявляет жалоб, месяц назад успешно проведена тонзиллэктомия, при бакпосеве из ротоглотки выявлен Str. haemoliticus-α 2×10/л (клинически не значимая микрофлора). В анализе мочи патологических изменений не обнаружено: эритроциты - 1-2 в поле зрения, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, белок 0,01 г/л. Больной сменил профессиональную деятельность: работает преподавателем в вузе. Учитывая нормализацию содержания белка в моче, отменено назначение берлиприла.
Повторная госпитализация через год в нефрологическое отделение не выявило никаких клинико-лабораторных изменений. СКФ - 140 мл/мин. Исход постинфекционного ГН расценен как благоприятный: «Острый постинфекционный гломерулонефрит с выздоровлением».
Данный случай примечателен тем, что при прогнозировании в дебюте заболевания риска хронизации постинфекционного гломерулонефрита был своевременно удален очаг инфекции - проведена тонзиллэктомия уже через 2 мес после первого стационарного лечения по поводу постинфекционного гломерулонефрита, пациент продолжал получать нефропротективную терапию ингибитором ангиотензинпревращающего фермента - берлиприла в течение 3 мес, который был отменен лишь после нормализации содержания белка в моче. В результате своевременно принятых мер удалось предотвратить трансформацию впервые манифестировавшего постинфекционного гломерулонефрита в хронический гломерулонефрит.
Таким образом, определение уровней цитокинов ИЛ-1β и РАИЛ-1β в моче и цитокинового индекса ИЛ-1β/РАИЛ-1β позволяет в дебюте заболевания прогнозировать характер клинического течения постинфекционного гломерулонефрита, риск его хронизации. Предложенный способ является неинвазивным, информативным и позволяет своевременно принять меры для предотвращения прогрессирования и хронизации гломерулонефрита.