Опыт организации деятельности врачей общей практики в сельских лечебно-профилактических учреждениях

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ В СЕЛЬСКИХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Г.А. Лаерищева

Управление здравоохранением администрации Ступинского района Московской области

На организацию первичной медико-санитарной помощи сельскому населению оказывают влияние ряд факторов: географические, экономические и социальные, характер расселения, характер труда, диспропорция в финансировании, уровень обеспечения койками, медицинской аппаратурой, лекарственными средствами.

Предпосылками внедрения общей врачебной практики (ОВП) (семейной медицины) в сельские лечебно-профилактические учреждения было изменение демографической ситуации, структурные изменения в возрастно-половом составе, снижение удельного веса детского населения с 20,2 в 1989 г. до 15,0% в 2000 г., а лиц старше 60 лет - с 18,5 до 22,4% соответственно, ограниченные финансовые возможности в нашем районе, из-за этого-ухудшение материально-технической базы, низкая укомплектованность врачебными кадрами учреждений здравоохранения в сельской местности. Слабая социальная защищенность сельского населения и низкий уровень материального обеспечения, а также повышение тарифов на транспорт создают дополнительные трудности для поездок сельских жителей в учреждения районного центра.

Сложившаяся демографическая ситуация и социально-экономические проблемы обеспечения сельского населения всеми видами медицинской помощи на местах приводят к необходимости реструктуризации медицинской помощи, приближению ее к сельским жителям, организации возможности получения отдельных видов специализированной помощи в близко расположенном к месту жительства учреждении, а также усиления профилактической направленности деятельности медицинских работников. В связи с этим было принято решение о введении ОВП, которая смогла бы обеспечить выполнение всех указанных функций.

Введение врача общей практики (ВОП) началось преимущественно в амбулаториях, расположенных в сельской местности, и в участковой больнице.

Задачи и функции ВОП определяются Уставом практики, видами деятельности, разрешенными лицензией и сертификатом, и включают: организацию и оказание первичной медико-санитарной помощи населению в рамках базовой программы в системе обязательного медицинского страхования или договора, контракта с администрацией; реализацию целевых комплексных программ; оказание медицинских услуг, предусмотренных программами добровольного медицинского страхования, в рамках компетенции и полученной лицензии; оказание

медицинской помощи при неотложных состояниях всем лицам, независимо от места жительства и места прикрепления к медицинскому обслуживанию; проведение профилактической работы, включающей первичную профилактику заболеваний, выявление факторов риска, предупреждение осложнений хронических заболеваний, проведение профилактических осмотров отдельных групп населения; оказание консультативной помощи семье по вопросам иммунопрофилактики, вскармливания, воспитания детей, подготовки их к дошкольным учреждениям, школе, профориентации, планирования семьи, этики, психологии, гигиены, социальных и медико-сексуальных аспектов семейной жизни, санитарно-гигиенического воспитания, рациональной трудовой деятельности, здорового образа жизни, организации ухода, психотерапии, симптоматического лечения больных с хроническими заболеваниями; постоянное сотрудничество с центрами государственного санитарного эпидемического надзора; осуществление динамического наблюдения и проведения профилактических мероприятий у пациентов с риском хронических заболеваний; проведение экспертизы временной нетрудоспособности; сбор статистических данных, ведение учетно-отчетной документации для амбулаторно-поликлинических учреждений; обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи населению; соблюдение санитарных норм и правил устройства и эксплуатации основных средств, а также требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима; обеспечение соблюдения правил и норм техники безопасности.

Современные требования сельских жителей к медицинской помощи можно сформулировать следующим образом:

- Получать максимально возможные виды медицинской помощи по месту жительства, в том числе и специализированную.

- Лечиться у квалифицированного специалиста.

- Лечиться при острых заболеваниях в стационаре, максимально приближенном к месту жительства.

- Получать медико-социальную помощь в необходимом объеме.

- Иметь уход в стационаре по социальным показаниям по месту жительства.

Сельское население Ступинского района составляет 35100 человек. В районе 14 сельских врачебных амбулаторий, 1 участковая и 2 районных больницы. Количество населения на сельском врачебном участке от 1300 до 3200 человек.

В штатном расписании сельских амбулаторий и больниц укомплектованы физическими лицами от одной до шести ставок. В участковой и поселковых больницах для оказания первичной медико-санитарной помощи по принципу ОВП формируются от 2 до 5 участков. В Михневской поликлинике будет работать отделение ОВП, в том числе в составе отделения 1 офис ОВП.

Реорганизация сельских врачебных амбулаторий в

общеврачебные практики имела своей конечной целью переход на работу по принципу семейного врача. Сельские врачебные амбулатории, имеющие лицензию на медицинскую деятельность по принципу ОВП, с 2003 г. ведут раздельный прием взрослого и детского населения, имея групповую специализацию. В процессе работы врачи осваивают объемы многопрофильной помощи и переходят на формирование смешанных участков обслуживания. Сотрудники общей врачебной практики сельских амбулаторий и участковой больницы в тесном взаимодействии с отделениями скорой медицинской помощи оказывают круглосуточную неотложную помощь, осуществляя дежурство на дому.

Для оказания первичной многопрофильной медико-санитарной помощи врачи и сестринский персонал проходят дополнительную подготовку по типу усовершенствования по отдельным специальностям. В районе принимаются меры к дооснащению сельских врачебных амбулаторий компьютерами, автоматизированными рабочими местами, автотранспортом и средствами связи.

В соответствии с планом поэтапного перехода организации медико-санитарной помощи по принципу ОВП, который был утвержден советом администрации, предполагается на базе 4 сельских амбулаторий создать центры семейной медицины с дневным стационаром. В целях экономического стимулирования разработаны принципы оплаты труда сотрудников общей врачебной практики с учетом модели конечных результатов в соответствии с заключенными контрактами.

В результате проведенной работы на базе сельских амбулаторий организованы следующие виды общих врачебных практик:

- индивидуальная (1 врач и 3 человека сестринского персонала);

- индивидуальная, с дневным стационаром (1 врач и 3 человека сестринского персонала);

- индивидуальная (1 врач и 3 человека сестринского персонала) с круглосуточным оказанием неотложной помощи;

- групповая практика (работают от 2 до 4 врачей);

- центр семейной медицины (работают от 2 до 4 врачей);

- групповая практика в сельской участковой больнице.

Так как сохраняется этапность в оказании медицинской помощи сельскому населению, пациент имеет возможность получить специализированную медицинскую помощь в ближайшей районной больнице или центральной городской клинической больнице по направлению ВОП.

При проведении социологического исследования врачей до внедрения общей врачебной практики на первое место среди проблем они поставили низкую оплату труда. Поэтому была создана рабочая группа из организаторов здравоохранения, специалистов по экономике труда, статистиков, представителей сельских лечебно-профилактических учреждений. Все ВОП были приглашены на заседание рабочей группы для собеседования. Обсуждались вопросы

плановых объемов медицинской помощи с учетом численности населения и заболеваемости, базовые показатели деятельности врача общей практики, размеры премирования ВОП за выполнение показателей, характеризующих конечные результаты.

Для изменения оплаты труда были внесены изменения в штатные расписания сельских лечебно-профилактических учреждений, с ВОП заключены трудовые контракты, в которых подробно описаны условия оплаты. Управлением здравоохранения издан приказ «О порядке выплаты надбавок к должностному окладу ВОП». За основу оплаты труда взяты разряды врачей общей практики по ETC со всеми надбавками. Это базовая часть заработной платы. Доплаты в пределах фонда оплаты труда осуществляются за показатели, разработанные и согласованные комиссионной рабочей группой управления здравоохранением и утвержденные приказом. С этой целью были разработаны объемы многопрофильной помощи для сельских ВОП по основным специальностям: неврология, хирургия, отоларингология, офтальмология, терапия. По этим специальностям также рассчитаны базовые показатели, которые позволяют дополнительно заработать от 25 до 60% от основного оклада. В контракт включены нормативы, характеризующие деятельность сельских ВОП по оказанию неотложной помощи.

Учитывая профилактическую направленность ВОП, установлена надбавка за организацию работы в школах профилактики, определены показатели премирования по итогам за год. За основу взяты болезни социального характера.

Одним из элементов оплаты труда врачей общей практики сельских лечебно-профилактических учреждений является учет показателей дефектов.

До внедрения ОВП средняя заработная плата в 2002 г. составляла 3900 рублей. После применения контрактной формы оплаты труда у врачей общей практики она выросла до 4500 рублей, а за 2003 г., с учетом доплат за многопрофильную неотложную помощь и выполнение прогнозных показателей в различных учреждениях, она составила от 6500 до 9500 рублей. Все виды доплат осуществляются при условии своевременного предоставления отчетов по перечню, разработанному в соответствии с приказом управления здравоохранением на основании приказа Минздрава РФ и МЗ МО от 18.11.2003 г. № 288.

За время реформирования первичной медико-санитарной помощи снизилась госпитализация сельских жителей в стационары круглосуточного пребывания. В 2000 г. число койко-дней, проведенных сельскими жителями в этих стационарах, составляло 116917, а в 2003 г. -113564. Затраты по круглосуточному стационару с учетом стоимости койко-дня в приведенных ценах составили в 2000 г. 36,9 млн. руб., в 2003 г. - 33,8 млн. руб. Экономия на содержание больных в круглосуточном стационаре составила 3,1 млн. руб. Количество вызовов скорой медицинской помощи сельским жителями после

внедрения ОВП снизилось. В 2000 г. было 48880 вызовов, а в 2003 г. -43934 вызова. Расходы на обслуживание вызовов скорой помощи в приведенных ценах в 2000 г. составляли 8,1 млн. руб., а за 2003 г. соответственно 5,8 млн. руб. Экономия составила 2,3 млн. руб.

До внедрения ОВП на селе отсутствовали стационары дневного пребывания. В 2003 г. сельские жители провели в дневных стационарах 16979 койко-дней. С учетом разницы стоимости 1 койко-дня в стационаре дневного пребывания и в стационаре круглосуточного пребывания экономия составила 0,8 млн. руб.

Общая экономия после внедрения ОВП в сельской местности составила 6,2 млн. руб., что позволяет сделать вывод об экономической эффективности реформирования первичной медико-санитарной помощи в Ступинском районе.

Кроме того, изменилась структура посещаемости в сельских лечебно-профилактических учреждениях. В 2000 г. сельским жителям предоставлялась медицинская помощь по терапии в 82,8% случаев, по неврологии - в 3%, по офтальмологии - в 3%, по отоларингологии -в 1,8%, по хирургии в - 0,9%. В 2003 г. это соотношение выглядит следующим образом: терапия - 60%, неврология -19%, офтальмология - 7%, отоларингология - 6,9%, хирургия - 6,8%. Изменение в структуре посещаемости свидетельствует о повышении доступности для сельских жителей многопрофильной помощи.

Экономическая эффективность и изменение доступности медицинской помощи сельскому населению после внедрения общей врачебной практики подтверждает ее целесообразность.