СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ С ПЯСТНОЙ КОСТЬЮ
METHOD OF FORMING FIRST FINGER TO METACARPAL BONE

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известен способ реконструкции первого пальца кисти при полном его дефекте, при котором на тыле кисти формируют створчатый лоскут, выполняют поллицизацию второго пальца, с помощью лоскута укрывают новый первый палец, а дефект на тыле кисти в области заимствования створчатого лоскута и первого межпальцевого промежутка замещают предварительно сформированным филатовским стеблем (Ларин Б.В. Реконструкция пальцев руки. М., 1944, с. 41-47).
Способ имеет следующие недостатки: 1) при обширных рубцовых изменениях мягких тканей кисти возможности формирования створчатого лоскута ограничены; 2) запаса одного стебля на двух ножках может оказаться недостаточным для формирования первого межпальцевого промежутка; 3) не восстанавливается область тенара, что ухудшает внешний вид кисти; 4) способ также предусматривает использование в качестве донорского пальца малоизмененного второго пальца.
В качестве прототипа выбран способ реконструкции первого пальца кисти, заключающийся в формировании мягких тканей лучевого края кисти и области тенара, остеотомии второй пястной кости, перемещении проксимального ее отломка в ладонно-лучевую сторону, перемещении второго пальца на проксимальный отломок пястной кости после наступления ее консолидации с костями запястья (а. св. №799733, 1981 г.).
Способ имеет следующие недостатки: 1) не обеспечивается восстановление функции запястно-пястного сустава первого пальца, что резко ограничивает функциональные возможности кисти; 2) способ не позволяет использовать в качестве донорского материала второй палец, имеющий рубцовые деформации и дефекты мягких тканей тяжелой степени; 3) при реализации способа увеличивается количество этапов лечения; 4) не обеспечивается профилактика ишемических осложнений.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - создание первого пальца адекватной длины с запястно-пястным суставом из дефектного второго пальца, профилактика ишемических осложнений и сокращение этапов лечения.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем формирование из филатовского стебля области тенара, остеотомию второй пястной кости и перемещение второго пальца в позицию первого, формируют стебель на трех питающих ножках, последовательно пересаживают ножки стебля в область лучевого края кисти, дефекта второго пальца и на тыл кисти в области второго межпястного промежутка, разделяют стебель на три части с сохранением прикрепления ножек, выполняют остеотомию второй пястной кости на уровне дистального метадиафиза, перемещают второй палец на ладонной и тыльной питающих ножках, включающих кожно-жировые ленты и сосудисто-нервные пучки, на многоугольную кость или основание первой пястной кости, из пересаженных частей стебля формируют кожно-жировые лоскуты, с помощью которых создают область тенара, первого межпальцевого промежутка и замещают предсуществующий и образовавшийся дефекты тканей на сформированном пальце.
Способ поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображен сформированный стебель Филатова на трех ножках; на фиг. 2 - вид с ладонной поверхности кисти и дефекта второго пальца; на фиг. 3 - вид с тыльной поверхности кисти и дефекта второго пальца; на фиг. 4 - пересаженный на кисть стебель Филатова на трех ножках; на фиг 5 - перемещенный в позицию первого второй палец, его тыльная питающая ножка, замещение дефектов тканей в области первого межпальцевого промежутка, тенара и первого пальца стебельчатыми лоскутами; на фиг. 6 - перемещенный в позицию первого второй палец, его ладонная питающая ножка, замещение дефектов тканей в области первого межпальцевого промежутка, тенара и первого пальца стебельчатыми лоскутами.
Способ осуществляют следующим образом.
Первым этапом формируют стебель 1 Филатова на трех ножках 2, 3 и 4 на животе (Фиг. 1). На следующем этапе последовательно осуществляют миграцию ножек стебля 1 на кисть и в область дефекта 5 второго пальца. Вначале мигрируют ножку 2 в область культи первой пястной или многоугольной кости. Через один месяц пересаживают следующую ножку 3 в область предсуществующего дефекта 5 донорского пальца. Еще через один месяц пересаживают третью ножку 4 стебля 1 на тыл кисти в область второго межпястного промежутка (Фиг. 2, 3, 4). Следующим этапом стебель 1 разделяют на три части в области бифуркации с сохранением мест прикрепления ножек. Для перемещения второго пальца в позицию первого пальца формируют тыльную и ладонную питающие ножки 6 и 7 с включением в них кожно-жировых мостиков шириной 1,5-2 см и сосудисто-нервных пучков при их сохранении, при этом разрез для формирования тыльной питающей ножки 6 выполняют в области второго межпястного промежутка с сохранением места прикрепления ножки стебля 1. Выполняют остеотомию второй пястной кости на уровне ее дистального метадиафиза. При необходимости в зависимости от характера контрактуры пальца для ее устранения осуществляют редрессацию, капсулотомию межфаланговых суставов, удлинение сухожилий деформированного донорского пальца. Тыльную и ладонную питающие ножки 6 и 7 отделяют друг от друга. Освежают торец культи первой пястной кости на уровне ее основания или многоугольную кость с сохранением места прикрепления ножки стебля 1. Второй палец вместе с пястно-фаланговым суставом перемещают на культю первого пальца или многоугольную кость. При этом основная фаланга перемещенного пальца будет выполнять функцию первой пястной кости, средняя фаланга - основной фаланги первого пальца, а ногтевая фаланга - его ногтевой фаланги. Соответственно пястно-фаланговый сустав перемещенного пальца будет выполнять функцию запястно-пястного сустава, проксимальный межфаланговый сустав - пястно-фалангового сустава, а дистальный межфаланговый сустав - межфалангового сустава первого пальца. Выполняют остеосинтез костных фрагментов спицами. Осуществляют редрессацию межфаланговых суставов и трансартикулярную фиксацию фаланг спицами. В результате перемещения образуются раздельные дефекты тканей в области первого межпальцевого промежутка и на боковых поверхностях восстановленного пальца. Пересаженные части стебля 1 разворачивают в кожно-жировые лоскуты на питающих ножках, связанные с перемещенным пальцем, второй пястной костью и лучевым краем. С помощью одного лоскута замещают дефекты тканей на лучевом крае восстановленного первого пальца, формируют область тенара, с помощью другого - предсуществующий дефект на самом восстановленном пальце после иссечения рубцов, а из третьего лоскута формируют область межпальцевого промежутка (Фиг. 5 и 6). Кисть и предплечье фиксируют гипсовой лонгетой до наступления консолидации костей.
Клинический пример
Б-ой Ш-ев Г.С., 42 лет, находился в микрохирургическом отделении Нижегородского НИИТО с 21.10.13 г. по 29.11.13 г. с диагнозом: тотальный дефект лучевого края правой кисти, сгибательные дермато-тено-артрогенные контрактуры 2, 3, 4 пальцев, дефект мягких тканей и костного остова второго пальца, разгибательная контрактура правой кисти. Из анамнеза известно, что тяжелая деформация кисти, сопровождающаяся обширными рубцовыми изменениями тканей, отсутствием функции схвата, сформировалась в результате тяжелой механической травмы, полученной 05.06.11 г. С целью улучшения функции деформированных пальцев осуществлена удлиняющая пластика сухожилий сгибателей 2, 3, 4 пальцев. Для восстановления функции схвата кисти с минимальным донорским изъяном решено сформировать первый палец путем перемещения наиболее дефектного второго пальца. Предварительно для устранения дефекта мягких тканей на лучевой поверхности и укрытия сохранившейся медиальной половины второго пальца, формирования области тенара и первого межпальцевого промежутка на передней брюшной стенке сформирован стебель Филатова на трех питающих ножках. Выполнена последовательная миграция ножек стебля в область лучевого края кисти, дефекта мягких тканей второго пальца и второго межпястного промежутка на тыле кисти. При предоперационном ультразвуковом исследовании сосудов кисти и пальцев выявлено отсутствие кровотока по ладонным пальцевым сосудам. Кроме того, имелись также клинические признаки нарушения кровообращения в пальце в виде слабой «игры» сосудистого пятна, побеления кожных покровов при попытке разгибания пальца, отсутствия пульсации на лучевой артерии. В связи с высоким риском развития ишемических нарушений в перемещенном пальце вследствие повреждения ладонных пальцевых, лучевой артерий, тяжелой рубцовой деформации его и обширных патологических изменений тканей было принято решение выполнить перемещение пальца на двух (тыльной и ладонной) питающих ножках с включением в состав тыльной питающей ножки тыльных пястных артерий.
Перемещение дефектного второго пальца в позицию первого на двух питающих ножках выполнено 30.10.13 г. При этом осуществлена редрессация межфаланговых суставов пальца и трансартикулярная фиксация фаланг в положении разгибания спицами. В ходе операции стебель разделен на три части, из которых сформированы кожно-жировые лоскуты на питающих ножках. С помощью этих лоскутов сформированы область тенара, замещены дефекты тканей в области первого межпальцевого промежутка, предсуществующий и сформировавшийся дефекты на перемещенном пальце. Послеоперационный период протекал гладко. Кровоснабжение пальца оставалось адекватным. Отмечалась отчетливая «игра» сосудистого пятна, цвет пальца сохранял физиологическую окраску. Перемещенный сегмент и кожно-жировые лоскуты прижили полностью без каких-либо ишемических нарушений в тканях, раны зажили первичным натяжением.
Больной осмотрен через год после операции. Отмечено, что сформированный палец адекватной длины и кисть в целом имеют приемлемый внешний вид. Палец занимает функционально-выгодное положение (ладонное отведение 56 град и лучевое отведение 35 град). Восстановлен двухсторонний схват кисти за счет имеющейся подвижности в пределах 35 град в сформированном запястно-пястном суставе.
Таким образом, использование двух питающих ножек обеспечило надежную профилактику сосудистых осложнений при перемещении ишемизированного пальца, полное его приживление и восстановление функции схвата кисти, несмотря на тяжелые нарушения кровообращения в тканях.
Способ позволяет устранить три раздельных дефекта тканей и одновременно восстановить первый палец за счет перемещения деформированного второго пальца и пластики одним стеблем.
Способ дает возможность сформировать первый палец с пястной костью из второго пальца даже при наличии его деформации крайней степени тяжести, обеспечивает надежную профилактику развития ишемических осложнений перемещенного пальца в условиях его рубцовых деформаций различной степени тяжести за счет образования двух питающих ножек.
При реализации способа достигается достаточное кровообращение патологически измененного пальца, что позволяет одновременно с перемещением устранить его предсуществующие деформации.
Способ обеспечивает хороший косметический результат за счет формирования области тенара, первого межпальцевого промежутка и устранения дефекта мягких тканей донорского пальца.
Способ позволяет восстановить первую пястную кость и первый запястно-пястный сустав и обеспечивает адекватный функциональный результат.
Использование стебля Филатова на трех питающих ножках позволяет сократить количество этапов лечения.