СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ НЕОБСТРУКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ И ВТОРИЧНЫХ ГИПЕРТРОФИЙ МИОКАРДА
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR HYPERTROPHIC NON-OBSTRUCTIVE CARDIOMYOPATHY AND SECONDARY MYOCARDIAL HYPERTROPHY

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и может быть использовано в кардиологических и терапевтических отделениях при дифференциальной диагностике гипертрофической необструктивной кардиомиопатии.
В настоящее время при дифференциальной диагностике гипертрофической, в том числе и необструктивной кардиомиопатии используются аналоги - использование динамических нагрузочных проб под контролем эхокардиографии [Крылов А.А. К вопросу о дифференциальной диагностике различных форм гипертрофической кардиомиопатии и гипертонической болезни с неадекватной гипертрофией левого желудочка / Крылов Α.Α., Лыткин Ю.М. // Терапевт. Арх. 1989. т. 61, N 9. - С. 20-24; Авдеева Е.В., Крылова Н.С., Николенко С.А., Назаренко В.А., Джанашия П.Х. Применение тестов с физической нагрузкой для дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического сердца. // Материалы 10-го юбилейного Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиПЭ) и 3-го Всероссийского Конгресса «Клиническая электрокардиология», «Вестник Аритмологии». - Санкт-Петербург, 2009. - С. 133; Джанашия П.Х., Авдеева Е.В., Крылова Н.С., Николенко С.А., Назаренко В.А. Стресс-эхокардиография как метод дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического сердца // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». - Москва, 2009. - С. 115; Авдеева Е.В. Дифференциальная диагностика гипертрофической кардиомиопатии и гипертонического сердца по данным стресс-эхокардиографии и суточного мониторирования артериального давления: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 25 с.; Крылова Н.С., Николенко С.А., Назаренко В.Α., Джанашия П.X. Способ дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и гипертонической болезни с гипертрофией левого желудочка. Патент РФ №2370214. Заявка №2007142518/14, 19.11.2007] и тканевого допплеровского исследования [Kato T.S., Noda Α., Izawa H., Yamada Α., Obata K., Nagata K., Iwase M., Murohara T., Yokota M. Discrimination of nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy from hypertensive left ventricular hypertrophy on the basis of strain rate imaging by tissue Doppler ultrasonography // Circulation. 2004 Dec 21; 110(25): 3808-14. Epub 2004 Dec 6.]. Существует метод дифференциальной диагностики указанных состояний, основанный на использовании номограммы по результатам проведения ЭКГ и двухмерной эхокардиографии с определением дополнительных показателей [Гладышева, Е.П. Сравнительное изучение особенностей структурно-функционального состояния сердца при гипертрофической кардиомиопатии, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и «спортивном сердце»: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.П. Гладышева. - Челябинск, 2005. - 22 с.]. Данный способ взят за прототип.
Данный способ успешно применяется в медицине, но имеет недостаток, так как требует измерения дополнительных показателей, то есть проведения дополнительных расчетов; прочие способы связаны с использованием трехмерной эхокардиографии или проведения стресс-эхокардиографии.
В основу изобретения положена задача, заключающаяся в дифференциальной диагностике гипертрофической необструктивной кардиомиопатии и «вторичных» гипертрофий миокарда путем выделения с помощью дискриминантного анализа предикторов, отличающих две группы пациентов с гипертрофией левого желудочка, и расчета положения пациента в группах по отношению к точке разделения по результатам расчета функции, содержащей указанные предикторы.
В число анализируемых парметров вошли как клинические (жалобы пациентов), так и инструментальные (ЭКГ-покоя и ЭхоКГ) показатели. Из числа ЭКГ-параметров использовали признаки гипертрофии левого и правого желудочков, наличие атипичных (патологических) зубцов Q и нарушений реполяризации. Из числа показателей ЭхоКГ в анализ включали размеры полостей, толщину стенок, допплерэхокардиографические параметры скоростей потоков и градиентов давления, расчетные индексированные показатели.
Заявляемый способ позволяет осуществлять дифференциальную диагностику гипертрофической необструктивной кардиомиопатии и «вторичных» гипертрофий миокарда путем внесения в уравнение значений предикторов, полученных при расспросе больного, проведении ЭКГ покоя и стандартной ЭхоКГ. Полученный при расчете результат (число) соотносится со значением точки разделения групп, рассчитанной при дискриминантном анализе. Возможно использование номограммы для визуальной оценки результата.
В практике медицины известно использование сходных методов дифференциальной диагностики гипертрофической необструктивной кардиомиопатии и «вторичных» гипертрофий миокарда. Однако существующие методики требуют использования дополнительных ЭхоКГ-параметров (не применяемых в обычной практике) либо применения методики стресс-эхокардиографии, что существенно увеличивает затраты на диагностику.
Для решения вышеуказанной задачи были обследованы 64 больных различными формами и вариантами гипертрофической кардиомиопатии, 66 больных с «вторичными» гипертрофиями миокарда (на фоне артериальной гипертензии и ИБС). В группу сравнения для анализа включили пациентов с артериальной гипертензией или ИБС при наличии гипертрофии любой из стенок левого желудочка больше или равной 1,2 см.
Применение способа в кардиологии и терапии позволяет оказать положительное воздействие на дифференциальную диагностику гипертрофической необструктивной кардиомиопатии и «вторичных» гипертрофий миокарда, что, в конечном итоге, способствует улучшению диагностики гипертрофической кардиомиопатии.
Способ иллюстрируется таблицами.
Способ дифференциальной диагностики гипертрофической необструктивной кардиомиопатии и «вторичных» гипертрофий миокарда осуществляется следующим образом.
При расспросе пациента выясняется выраженность у него проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН) по общепринятым критериям. Возможно использование с этой целью теста 6-минутной ходьбы [Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2013. - Том 14, №7 (81). - С. 379-472.]. Наличие ХСН I ФК кодируется как «1», отсутствие - «0».
1
1
5
Следующим этапом является анализ стандартной ЭКГ покоя в 12 отведениях. Учитываются следующие признаки: наличие или отсутствие депрессии сегмента более 1 мм ST в aV1 (или aVF); зубец S в V≤2 мм, сумма амплитуд RV+SV≥10,5 мм. Наличие признака кодируется как «1», отсутствие - «0».
При проведении ЭхоКГ покоя рассчитывают конечно-систолический объем левого желудочка (КСО) в миллилитрах и минутный объем левого желудочка (МО) в литрах в минуту по стандартным методикам [Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца. / Под ред. Ю.А. Васюка // Российский кардиологический журнал. - 2012. - 3 (95): 28 стр.]. Измеряют в М-режиме толщину передней стенки правого желудочка в диастолу (ТПСПЖд) в области выносящего тракта правого желудочка в сантиметрах и экскурсию межжелудочковой перегородки, также в сантиметрах [Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца. / Под ред. Ю.А. Васюка // Российский кардиологический журнал. - 2012. - 3 (95): 28 стр.]. При выраженных отличиях экскурсии межжелудочковой перегородки на трех различных уровнях в формулу вносят среднее из трех значений.
Дальнейшие действия можно проиллюстрировать примерами.
Пример 1. Больной А, 57 лет. Активных жалоб нет на момент осмотра, изредка отмечал эпизоды перебоев в работе сердца. Выявлены изменения на ЭКГ (классические признаки гипертрофии левого желудочка, депрессия сегмента ST в отведении aV1 и левых грудных отведениях, отрицательные зубцы Τ в левых грудных отведениях и I, aV1). В связи с этим направлен на обследование. Существенного повышения АД не отмечал. Наследственный анамнез не отягощен по заболеваниям сердца. При проведении ЭхоКГ выявлены толщина межжелудочковой перегородки 1,38 см, толщина задней стенки левого желудочка - 1,2 см; без увеличения размера полости левого желудочка (4 см). Конечно-систолический объем (КСО) левого желудочка составил 42,7 мл, минутный объем (МО) - 4,39 л/мин; толщина передней стенки правого желудочка в диастолу (ТПСПЖд) - 0,58 см. Экскурсия межжелудочковой перегородки (ЭМЖП) составила 0,80 см. Выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка при сохранной фракции выброса. Таким образом, у пациента присутствовала гипертрофия левого желудочка неясного происхождения.
Таким образом, расчет функции производился следующим образом:
Функция = 1×1,376+1×2,880-0×2,792+0×2,422-42,7×0,069+4,39×0,043+0,58×5,897+0,80×2,760-5,877=1,233.
Значения функции выше -0,51 соответствуют группе ГНКМП.
В дальнейшем при наблюдении пациента его состояние оставалось относительно стабильным, артериальной гипертензии не отмечалось, гипертрофия миокарда не прогрессировала, что свидетельствовало о наличии первичного поражения миокарда.
Пример 2. Больная Я., 49 лет. Жалобы на головные боли в лобно-теменной области, эпизоды перебоев в работе сердца. Отмечает эпизоды давящих загрудинных болей при подъеме до 2 этажа, проходящих в покое, длительностью до 5 минут. Страдает артериальной гипертензией в течение 10 лет, максимальные цифры АД до 170/100 мм рт.ст. Регулярно медикаментозную терапию не принимает. Выявлены изменения на ЭКГ (классические признаки гипертрофии левого желудочка, депрессия сегмента ST в I отведении и левых грудных отведениях, отрицательные зубцы Τ в левых грудных отведениях). Наследственный анамнез не отягощен по заболеваниям сердца. При проведении ЭхоКГ выявлены толщина межжелудочковой перегородки 1,59 см, толщина задней стенки левого желудочка  1,21 см; без увеличения размера полости левого желудочка (4,9 см). Конечно-систолический объем (КСО) левого желудочка составил 55,2 мл, минутный объем (МО) - 4,58 л/мин; толщина передней стенки правого желудочка в диастолу (ТПСПЖд) - 0,53 см. Экскурсия межжелудочковой перегородки (ЭМЖП) составила 0,80 см. Выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка при сохранной фракции выброса. Таким образом, у пациентки присутствовала чрезвычайно выраженная асимметричная гипертрофия левого желудочка, предположительно вторичного происхождения.
Таким образом, расчет функции производился следующим образом:
Функция = 1×1,376+0×2,880-0×2,792+0×2,422-55,2×0,069+4,58×0,043+0,53×5,897+0,80×2,760-5,877=-2,789.
Значения функции ниже -0,51 соответствуют группе вторичных гипертрофий миокарда.
В дальнейшем при наблюдении пациентки ее состояние постепенно ухудшалось, пациентка страдала артериальной гипертензией, перенесла острый инфаркт миокарда. ИБС подтверждена коронароангиографией.
Таким образом, при значении полученной функции ниже -0,51 пациент относится к группе вторичных гипертрофий миокарда, выше -0,51 - к гипертрофической необструктивной кардиомиопатии.
Краткий вывод о предложенном способе: способ дифференциальной диагностики гипертрофической необструктивной кардиомиопатии и вторичных гипертрофий миокарда на основе выделения с помощью дискриминантного анализа предикторов, отличающих две группы пациентов с гипертрофией левого желудочка, построения функции, определяющей классификацию пациента в одной из двух дифференцируемых групп и расчета положения пациента в группах по отношению к точке разделения функций.
Изобретение применяется в медицине, в частности в кардиологии, при исследовании больных с гипертрофической необструктивной кардиомиопатией и «вторичными» гипертрофиями миокарда (при артериальной гипертензии и ИБС) для проведения дифференциальной диагностики указанных состояний.
Технический результат применения изобретения - возможность проведения дифференциальной диагностики гипертрофической необструктивной кардиомиопатии и вторичных гипертрофий миокарда с целью определения дальнейшей тактики наблюдения и лечения пациентов.