Способ интраоперационной верификации длинных ассоциативных волокон речевых зон
METHOD FOR INTRAOPERATIVE VERIFICATION OF LONG ASSOCIATIVE FIBERS OF SPEECH ZONES

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, неврологии, и может быть использовано для интраоперационной локализации проводящих путей речевых зон при проведении хирургии с пробуждением у пациентов с образованиями доминантного по речи полушария.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ интраоперационного кортикального картирования мозга для локализации зон, ответственных за речевую продукцию [Saito Т, Muragaki Y, Maruyama Т, Tamura М, Nitta М, Okada Y. Intraoperative functional mapping and monitoring during glioma surgery. Neurol Med Chir (Tokyo). 2015; 55 (1):1-13. doi:10.2176/nmc.ra.2014-2015], характеризующийся тем, что после осуществления хирургического доступа, пациентов экстубировали и пробуждали, после чего начинали общение с больным и проводили нейростимуляцию коры головного мозга биполярным электродом на силе стимула от 2 мА до 8 мА частотой 50 Гц, длительностью 2 секунды. Стимуляцию начинали на силе стимула 2 мА при выполнении пациентом речевых задач. В случае отсутствия ошибок при тестировании силу стимула повышали последовательно на 1 мА до 8 мА, при возникновении ошибок дальнейшую резекцию и стимуляцию в этой зоне прекращали.
Способ не позволяет оценить взаимоотношение проводящих путей белого вещества с опухолью. Также невозможно контролировать направление хирургического коридора в физиологически дозволенных границах. Способ не позволяет выявлять интраоперационно возможность развития необратимого неврологического дефицита, при нем не учитывается индивидуальность реальных анатомо-функциональных взаимоотношений речевых зон.
Задачей изобретения является создание способа интраоперационной верификации длинных ассоциативных волокон речевых зон при операциях на доминантном по речи полушарии с интраоперационным пробуждением пациентов, что позволяет более радикально удалять образования речевых зон и таким образом улучшает прогнозы у данных пациентов.
Технический результат, достигаемый при использовании изобретения, заключается в повышении точности верификации речевых зон за счет локализации проводящих путей белого вещества, объединяющих речевые зоны в единую сеть, что позволяет снизить вероятность развития в послеоперационном периоде перманентного неврологического дефицита.
Предлагаемый способ интраоперационной верификации длинных ассоциативных волокон речевых зон при операциях на доминантном по речи полушарии осуществляют следующим образом. Проводят интубацию и укладку пациента на операционном столе в условиях тотальной анестезии, осуществляют стандартные этапы хирургического доступа, вскрывают твердую мозговую оболочку (ТМО) и определяют анатомические ориентиры речевых зон коры. Затем пробуждают и экстубируют пациента. При восстановлении уровня сознания больного проводят прямую стимуляцию и картирование коры, после чего производят кортикотомию и на субкортикальном уровне осуществляют нейростимуляцию проводящих путей белого вещества монополярным электродом на силе стимула от 8 мА до 2,5 мА в катодной полярности частотой 60 Гц и длительностью 4 секунды с одновременным выполнением пациентом речевых задач, подобранных в зависимости от тестируемой зоны (счет, называние объектов-действий для дугообразного пучка и т.д.). Стимуляцию начинают на силе стимула 8 мА. При отсутствии ошибок в выполнении пациентом речевых задач, продолжают резекцию в этой зоне, затем повторяют стимуляцию. При возникновении речевых нарушений силу стимула снижают последовательно с шагом в 1 мА до минимальной, на фоне которой сохраняются ошибки в прохождении пациентом тестирования. Нижней безопасной границей считают силу стимула в 2,5 мА, на которой резекцию прекращают.
Отличительные признаки предлагаемого способа, заключающиеся в том, что стимуляция проводится монополярным электродом в катодной полярности на низкочастотных параметрах частотой 60 Гц и длительностью до 4 секунд при силе стимула от 8 мА до 2,5 мА, обеспечивают верификацию не только речевых зон, ответственных за продукцию и понимание речи, но и локализацию проводящих путей белого вещества, объединяющих речевые зоны в единую сеть. Этот способ позволяет более радикально удалять образования речевых зон, что влияет на прогнозы у данных пациентов. Точная локализация речевых зон позволяет снизить вероятность развития в послеоперационном периоде перманентного неврологического дефицита.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе отделения нейрохирургии ФГБУ «НМХЦ им Н.И. Пирогова» Минздрава России при лечении пациентов с опухолями доминантного по речи полушария, а также при лечении пациентов с фармакорезистентной эпилепсией.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Больной К., 34 года поступил в нейрохирургическое отделение НМХЦ Пирогова с диагнозом: продолженный рост глиобластомы левых лобной и островковой долей. В неврологическом статусе - умеренные речевые нарушения (продукция, инициация речи). Принято решение о проведении хирургического лечения с использованием предлагаемого способа удаления образований доминантного по речи полушария с интраоперационным пробуждением и проведением тестирования для локализации речевых зон. После индукции наркоза фентанил 0,2 мг, пропофол 200 мг (дробно, титрованием), выполнена интубация трахеи в условиях тотальной миорелаксации рокурония бромидом 50 мг. Проведена тотальная анестезия газовоздушной смесью кислорода и ксенона (60-65%) в сочетании с опиоидным анальгетиком фентанилом 5,0 мкг/кг/ч. Осуществлены стандартные этапы хирургического доступа, вскрыта ТМО. Через 4 мин после прекращения подачи Ксенона, Фентанила до экстубации введено: 0,7 мг. По окончании анестезии вентиляция легких 100%. Выполнена экстубация пациента и начато проведение речевого тестирования. После восстановления уровня сознания выполнено картирование и маркирование речевых зон. Начато удаление объемного образования. При удалении инсулярной части опухоли в задних ее отделах на фоне нейростимуляции белого вещества монополярным электродом на силе стимула 8 мА в катодной полярности частотой 60 Гц длительностью 4 секунды и одновременного проведения речевого тестирования верифицирован дугообразный пучок, начато удаление опухоли при непрерывной нейрофизиологической стимуляции, проводимой после каждого миллиметра удаленной опухоли. Резекция остановлена при сохранении ошибок на силе стимуляции в 2,5 мА. При контроле 5-АЛА и УЗИ-контроле достоверно остаточной ткани опухоли не определяется. Седация Дексдором (0,2-0,4 мкг/кг/мин). Далее выполнены стандартные этапы закрытия раны. При осмотре через 2 часа после операции отмечено нарастание речевых нарушений по типу моторной афазии. При МРТ контроле через 24 часа и построении проводящих путей белого вещества, остаточной ткани опухоли, внутричерепных гематом, зон ишемии не выявлено, граница зоны резекции находится на расстоянии 2,5 мм от дугообразного тракта. Через 7 суток неврологический дефицит регрессировал до уровня дооперационного. Через 30 дней после операции у больного не отмечено речевых нарушений.
Таким образом, в представленном примере с помощью предлагаемого способа интраоперационной верификации длинных ассоциативных волокон речевых зон отмечена достоверная показательность преимуществ метода.