Способ лапароскопического дренирования забрюшинной клетчатки при тяжелом остром панкреатите
METHOD FOR LAPAROSCOPIC DRAINAGE OF RETROPERITONEAL TISSUE IN SEVERE ACUTE PANCREATITIS

Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно абдоминальной хирургии, и найдет применение в лечении у больных с тяжелыми формами острого панкреатита.
Острый панкреатит (ОП) занимает 12% в структуре всей острой абдоминальной патологии и стоит на третьем месте после острого аппендицита и острого холецистита [Клинико-морфо-сонографические параллели при УЗ-монитоинге деструктивного панкреатита / В.Б. Красногоров, В.Е. Савелло, А.Д. Толстой и др. // Анналы хирург, гепатологии. 2002. - Т. 7, №1. - С. 207-208]. При этом летальность, обусловленная осложнениями острого панкреатита, остается на уровне 25-70%.
Разделение острого панкреатита по этиологическому принципу имеет немаловажное значение, поскольку требует принципиально различных тактических решений при лечении пациентов на различных этапах клинического острого панкреатита.
В европейских странах наибольшая летальность отмечается при билиарном панкреатите, второе место занимает идиопатический панкреатит. Причинами идиопатического панкреатита считают дискинезии сфинктера Одди (31%), pancreas divisium только на русском! (21%), микрохоледохолитиаз (20%), опухоли панкреатодуоденальной зоны (8%), невыясненные причины (20%) (Coule W.J. et al., 2002; Kaw M. et al., 2002).
Современная концепция лечения больных острым билиарным панкреатитом у нас в стране представлена рекомендациями IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000), а за рубежом - рекомендациями Международного симпозиума панкреатологов (Гейдельберг, Германия, 2002).
Традиционная тактика лечения острого панкреатита билиарного генеза, как правило сводится к инфузионной терапии и холецистэктомии с наружным дренированием холедоха или без в отсроченном порядке. Выполнение эндоскопической папилосфинктеротомии (ЭПСТ) рекомендуется без предварительной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) лишь при наличии убедительных признаков наличия вклиненного конкремента. В то же время наши зарубежные коллеги широко и с успехом
применяют эндоскопические транспапилярные вмешательства при остром билиарном панкреатите уже в течение длительного времени. (Neoptolemos J.P. et al., 1988). При этом раннее использование ЭПСТ позволяет снизить летальность до 1,5% и предотвратить развитие гнойно-септических осложнений
Несмотря на большое количество исследований, до настоящего времени еще не решены все проблемы, связанные с диагностикой и лечением острого билиарного панкреатита.
В тоже время, активное внедрение эндоскопической хирургии способствовало более успешному консервативному и малоинвазивному лечению острого панкреатита. Это обусловлено меньшей травматичностью эндоскопических вмешательств и возможностью их применения у тяжелых больных. Однако следует согласиться, что к настоящему времени не разработаны все подходы к лечению в различных ситуациях с учетом особенностей клинического течения острого билиарного панкреатита. Объем оперативного вмешательства при остром билиарном панкреатите является предметом дискуссии и далек от окончательного разрешения.
Основным пусковым механизмом при остром билиарном панкреатите (ОБП) является протоковая гипертензия. Уже в первой стадии тяжелого панкреатита отмечается выраженная местная реакция, что проявляется инфильтрацией ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки лейкоцитами, макрофагами, тучными клетками, лимфоцитами, фибробластами и др.
В дальнейшем происходит выраженный отек поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Несвоевременная и неадекватная ликвидация которой приводит к нарушению микроциркуляции, гипоксии, ишемии, увеличению проницаемости стенки толстого кишечника, нарушению моторики кишечника, транслокации микрофлоры и бактериальных токсинов, что в свою очередь приводит инфицированию парапанкреатической клетчатки и поджелудочной железы.
Исходя из вышеописанного своевременное и адекватное дренирование забрюшинного пространства имеет важное значение в лечении больных с острым панкреатитом.
Известен способ дренирования сальниковой сумки при деструктивном панкреатите, отличающийся тем, что вскрывают желудочно-ободочную связку, мобилизуют селезеночный и печеночный углы толстой кишки, перевязывают среднюю ободочную артерию и низводят корень брыжейки поперечно ободочной кишки, рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы, после чего выводят ее в брюшную полость, производят удаление некротизированных тканей, а в полость сальниковой сумки устанавливают резиновый баллон с ограничителями на концах и расположенными по верхнему и нижнему краю баллона дренажными трубками, один конец которого выводят через срединную рану, а второй через контрапертуру на 5 см ниже края реберной дуги по средней подмышечной линии. (Патент РФ №2257920 опуб. 10.08.2005).
Недостатками данного метода является то, что данное оперативное вмешательство является высокотравматичным, которая в полседующем повлияет на тяжелое течение послеоперационного периода. Так-же объемные оперативные пособия на органах брюшной полости в дальнейшем ведет к формированию мощного спаечного процесса, которая влияет на качество жизни пациентов. В дальнейшем спаечный процесс может осложниться диспепттическими расстройствами, острой кишечной непроходимостью, гангреной кишечника, бесплодностью. Также оставление дренажей в забрюшинном пространстве, в большинстве случаев ведет к формированию гнойного процесса, за счет контактного инфицирования, при условии если операция не выполнялась после гнойно-некротических осложнений острого панкреатита.
Известен способ дренирования забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе, включающий установку дренажей, секвестрэктомию, отличающийся тем, что производят абдоминизацию поджелудочной железы, формируют оментобурсотому и устанавливают дренажи к поджелудочной железе, дополнительно формируют ретроперитонеостому слева, для чего выполняют косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота влевой подвздошной области, расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота, отслоение брюшины медиально с обнажением забрюшинной клетчатки до хвоста поджелудочной железы и подшивание фасции поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны, устанавливают дренажи к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза, при наличии обширного гнойного процесса в забрюшинной клетчатке с распространением его вправо дополнительно дренируют забрюшинную клетчатку справа, аналогично формируя ретроперитонеостому справа. (Патент РФ №2358666, опуб. 20.06.2009).
Недостатками данного метода является то, что данная оперативное вмешательство является высокотравматичным, что сказывается на тяжести состояния и на сроках восстановления в послеоперационном периоде. Так-же данная операция выполняется при массивной флегмоне забрюшинной клетчатки, которая развивается при несвоевременном малоинвазивном дренировании забрюшинной клетчатки.
Известен способ дренирования забрюшинного пространства при деструктивном панкреатите, включающий удаление во время оперативного вмешательства некротизированной забрюшинной клетчатки, отличающийся тем, что через контрапертуры, расположенные справа и слева по задней подмышечной линии на расстоянии 10 см от края реберной дуги, проводят по дренажной системе, состоящие из двух полихлорвиниловых дренажных трубок, расположенных по верхнему и нижнему краям резинового баллона объемом 500 мл, с выведением их через контрапертуры в поясничной области, в послеоперационном периоде каждый день проводят раздувание баллонов и промывание забрюшинного пространства. (Патент РФ №2270700, 27.02.2006)
Данный способ выбран нами за прототип.
Недостатками данного технического решения является то, что данный метод является более травматичным, это несомненно сказывается в восстановлении больного в послеоперационном периоде. Оставление дренажей непосредственно в забрюшинном пространстве в подавляющем большинстве, в случае если оперативное пособие не выполнено после развития гнойных осложнений, приводит к инфицированию забрюшинной клетчатки. Также объемные оперативные пособия на органах брюшной полости в дальнейшем ведут к формированию мощного спаечного процесса, который влияет на качество жизни пациентов. В дальнейшем спаечный процесс может осложниться диспепттическими расстройствами, острой кишечной непроходимостью, гангреной кишечника, бесплодностью.
Указанные недостатки устраняются в заявленном техническим ребшении.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является повышение эффективности лечения больных с тяжелыми формами острого панкреатита.
Данная задача решается за счет того, что на первой стадии (фаза токсемии) развития тяжелых форм острого панкреатита, с выраженным отеком поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, выполняется малоинвазиное малотравматичное оперативное пособие в объеме: лапароскопического дренирования забрюшинной клетчатки, путем рассечения париетальной брюшины линейным основным разрезом длиной 15-20 см, в дополнение к которому выполняют 3-6 разрезов длиной до 5 см, идущих перпендикулярно или под углом 45° от основного разреза. После санации брюшной полости растворами антисептиков выполняется дренирование 5-ю полихлорвиниловыми (ПХВ) дренажами, установленными один - в правой подвздошной области через отдельную контрапертуру в малый таз, один - в мезогастрии справа по правому боковому каналу, один - в правом подреберье к сальниковой сумке, один - в левой подвздошной области через отдельную контрапертуру в малый таз, один - в мезогастрии слева по боковому каналу.
Технический результат, получаемый при решении поставленной задачи, состоит в снижении осложнений и рецидивов. Этот результат достигается засчет того, что выполняют малоинвазивное и малотравматчное рассечение париетальной брюшины по боковым каналам брюшной полости, в которые устанавливают дренажные трубки, что в дальнейшем снижает риск инфицирования забрюшинной клетчатки. По ним эвакуируется отечная жидкость вытекающая из забрюшинной клетчатки через наши разрезы. Если их установить прямо в забрюшинное пространство, то вероятность его инфицирования и нагноения очень высока, поэтому они установлены в брюшинную полость. Предлагаемая нами методика разрезов, отличается от обычной тем, что они длинее и их больше. В связи с чем в послеоперационном периоде они дольше функционируют, в то время выполненный один-два разреза быстро закрываются, и отек забрюшинной клетчатки возобновляется, оказавшись в замкнутом пространстве.
Своевременное и малоинвазивное дренирование забрюшинного пространства приводит к быстрому регрессу клиники тяжелого панкреатита, и быстрому восстановлению больных в ранний послеоперационный период. Уже на вторые сутки после лапароскопического дренирования забрюшинной клетчатки по заявляемому способу отмечается значительное снижение, а иногда и полная нормализация амилазы сыворотки крови, ранний и быстрый регресс клинико-лабораторных показателей. Также малотравматичность данной методики восстанавливает работу кишечника устраняя ее парез, резко уменьшает интоксикационный синдром, снижает риск развития гнойно-некротических осложнений, снижает риск развития спаечной болезни органов брюшной полости.
При тяжелых формах острого панкреатита основную роль в патогенезе развития осложнений как ретроперитонеонекроз, инфицирование и нагноение забрюшинной клетчатки развивается в следствии выраженного отека. Как известно из патогенеза острого панкреатита, уже в первой стадии тяжелого панкреатита отмечается выраженная местная реакция, что проявляется инфильтрацией ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки лейкоцитами, макрофагами, тучными клетками, лимфоцитами, фибробластами и др. Все это приводит к тому, что происходит массивный выброс медиаторов воспаления и вазоактивных субстанций (Фосфолипаза А2, фактор активации тромбоцитов, цитокины и др.). В дальнейшем происходит выраженный отек поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Несвоевременная и неадекватная ликвидация которой приводит к нарушению микроциркуляции, гипоксии, ишемии, увеличении проницаемости стенки толстого кишечника, нарушению моторики кишечника, транслокации микрофлоры и бактериальных токсинов, что в свою очередь приводит инфицированию парапанкреатической клетчатки и поджелудочной железы.
В первой фазе (фаза токсемии) при тяжелых формах острого панкреатита идет инфильтрация ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки лейкоцитами, макрофагами, тучными клетками, лимфоцитами, фибробластами и др. Все это приводит к тому, что происходит массивный выброс медиаторов воспаления и вазоактивных субсьанций (Фосфолипаза А2, фактор активации тромбоцитов, цитокины и др.). В дальнейшем происходит выраженный отек поджелудочной железы и парапанкеатической клетчатки, который приводит к ишемизации и формированию очагов некроза, и как следствие - массивный интоксикационный синдром. В данном случае своевременное лапароскопическое дренирование забрюшинной клетчатки резко уменьшает отек поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, что приводит к мгновенному снижению интоксикационного синдрома. Известно что, прогрессирующий отек поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки уже в первой фазе развития острого панкреатита ведет к формированию очагов некроза и в дальнейшем их нагноение, за счет пареза кишечника и транслокации микрофлоры из толстого кишечника. Также своевременное лапароскопическое дренирование забрюшинной клетчатки, предупреждает развитие гнойно-некротических осложнений. Учитывая малотравматичность данной операции, снижается риск развития спаек органов брюшной полости.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Под эндотрахеальным наркозом через параумбиликальный разрез 1,0 см в брюшную полость вводится игла Вереша, накладыватся пониженный карбоксиперитонеум до 10 мм.рт.ст. В брюшную полость вводи гея троакар диаметром 10 мм с лапароскопом. Дополнительно через разрезы 0,5 см в левой и в правой подвздошных областей вводятся троакары 5 мм с манипулятором. Далее L-образным крючком в монополярном режиме выполняют линейный основной разрез от 15,0 до 20 см по боковым каналам брюшной полости параллельно восходящему и нисходящему отделам поперечно-ободочной кишки. Этот разрез дополняют от 3 до 6-ти разрезами длиной до 5 см, идущими перпендикулярно от основного разреза или под углом 45°, которые так или иначе направлены продольно относительно боковых каналов брюшной полости. После санации брюшной полости растворами антисептиков выполняют дренирование 5-ю ПХВ дренажами, справа 3 дренажные трубки, так как наиболее выраженный отечный процесс распространяется в правые отделы забрюшинной клетчатки, слева -2.
Дренажи устанавливаются в отлогие участки брюшной полости, чтобы она незамедлительно эвакуировалось из брюшной полости, так как она является питательной средой для микроорганизмов, что может в дальнейшем стать причиной ее нагноения, так-же в ней могут быть ферменты поджелудочной железы, которые раздражают брюшину и вызвать перитонит (1 - в правой подвздошной области через отдельную контрапертуру в малый таз, 1 в мезогастрии справа по правому боковому каналу, 1 в правом подреберье к сальниковой сумке, 1 в левой подвздошной области через отдельную контрапертуру в малый таз, 1 в мезогастрии слева по боковому каналу. Дренажи устанавливаются стандартно в брюшную полость, а не в забрюшинное пространство, так как именно в этом случае снижают риск инфицирования забрюшинной клетчатки.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1
Больная Б-ая Ю.М., 69 лет, поступила по скорой помощи в хирургическое отделение с диагнозом острый панкреатит.При поступлении состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы физиологической окраски, покрыты холодным липким потом. В легких с обеих сторон жеткое дыханеи хрипов нет. ЧДД -20 в минуту. Артериальное давление 100/70 мм рт ст, ЧСС-94 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом, живот не вздут.Температура тела 38,2 С. При пальпации живот напряжен в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторно в отлогих местах живота определяется притупления, аускультативно перистальтика резко ослаблена. В биохимическом анализе крови отмечается гиперамилаземия - 1452,0 ммоль/л. По данным УЗИ ОБП имеется свободная жидкость в брюшной полости до 500 мл, выпот в сальниковой сумке, наличие диффузных изменений в паренхиме поджелудочной железе, увеличение размеров поджелудочной железы. При поступлении выполнялось оперативное пособие в объеме: Лапароскопическое дренирование забрюшинной клетчатки путем рассечения париетальной брюшины боковых отделов брюшной полости по типу «ветки дерева» в монополярном режиме L-образным крючком справа и слева по боковым каналам выполнены основные разрезы 15 см в длину, которые дополнены маленькими 3-мя разрезами идущими под углом 45° длиной по 3 см каждая. Санация брюшной полости растворами антисептиков, дренирование пятью ПВХ трубками-дренажами установленными один - в правой подвздошной области через отдельную контрапертуру в малый таз, один - в мезогастрии справа по правому боковому каналу, один - в правом подреберье к сальниковой сумке, один - в левой подвздошной области через отдельную контрапертуру в малый таз, один - в мезогастрии слева по боковому каналу.
Ежедневно проводилась санация брюшной полости растворами антисептиков (1% водный раствор хлоргексидина в объеме 200-400 мл), через дренажные трубки. Проводилась поликомпонентная консерватиная терапия включавшая антибактериальную, обезболивающую, противовоспалительную, инфузионную, дезинтоксикационую,
спазмолитическую, антисекреторную терапию.
На 2-е сутки после оперативного вмешательства по дренажам брюшной полости выделилось до 70 мл прозрачного серозного отделяемого. В биохимическом анализе крови отмечается снижение амилазы до 167 ммоль/л. Температура тела на вторые сутки 37,7. Отмечалось снижение интоксикационного синдрома, парез кишечника сохранялся. Аускультативно выслушивается ослабленная перистальтика.
На 3-е сутки по дренажам брюшной полости выделилось до 40 мл прозрачного серозного отделяемого. В биохимическом анализе крови отмечается снижение амилазы до 89 ммоль/л. Температура тела 36,9. Отмечалось снижение интоксикационного синдрома. На выполненном контрольном УЗИ ОБП имеется положительная динамика, заключающаяся в отсутствии жидкости в брюшной полости и в сальниковой сумке, и уменьшении отека поджелудочной железы. Аускультативно выслушивается вялая перистальтика, начали отходить газы.
На фоне проводимых лечебных мероприятий общее состояние больной стабилизировалось, купировались явления панкреатогенного перитонита, стабилизировались показатели сердечно-сосудистой и дыхательной системы. На 4-ые сутки удалены все дренажные трубки, нормализовалась температура тела, ликвидирован интоксикационный синдром. Исход заболевания -выздоровление. Пример 2
Больная К-ова И.С, 31 год, поступила по скорой помощи в хирургическое отделение с диагнозом острый панкреатит. При поступлении состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы физиологической окраски, покрыты холодным липким потом. В легких с обеих сторон жеткое дыхание хрипов нет. ЧДД -22 в минуту. Артериальное давление 105/75 мм рт ст, ЧСС-92 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом, живот не вздут.Температура тела 38,0 С.При пальпации живот напряжен в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перкуторно в отлогих местах живота определяется притупления, аускультативно перистальтика резко ослаблена. В биохимическом анализе крови отмечается гиперамилаземия - 1123,0 ммоль/л. По данным УЗИ ОБП имеется свободная жидкость в брюшной полости до 350 мл, выпот в сальниковой сумке до 30 мл, наличие диффузных изменений в паренхиме поджелудочной железе, увеличение размеров поджелудочной железы. При поступлении выполнялось оперативное пособие в объеме: Лапароскопическое дренирование забрюшинной клетчатки путем рассечения париетальной брюшины боковых отделов брюшной полости по типу «ветки дерева» в монополярном режиме L-образным крючком. Справа и слева по боковым каналам выполнены основные разрезы 20 см в длину, которые дополнены маленькими 6 разрезами идущими перпендикулярно длиной по 5 см каждый. Санация брюшной полости растворами антисептиков, дренирование ПВХ трубками-дренажами установленными один - в правой подвздошной области через отдельную контрапертуру в малый таз, один - в мезогастрии справа по правому боковому каналу, один - в правом подреберье к сальниковой сумке, один - в левой подвздошной области через отдельную контрапертуру в малый таз, один - в мезогастрии слева по боковому каналу.
Ежедневно проводилась санация брюшной полости растворами антисептиков - (1% водный раствор хлоргексидина в объеме 200-400 мл) через дренажные трубки. Проводилась поликомпонентная консерватиная терапия включавшая антибактериальную, обезболивающую, противовоспалительную, инфузионную, дезинтоксикационую,
спазмолитическую, антисекреторную терапию.
На 2-ые сутки после оперативного вмешательства по дренажам брюшной полости выделилось до 60 мл прозрачного серозного отделяемого. В биохимическом анализе крови отмечается снижение амилазы до 185 ммоль/л. Температура тела на вторые сутки 37,4. Отмечалось снижение интоксикационного синдрома, парез кишечника сохранялся. Аускультативно выслушивается ослабленная перистальтика.
На 3-ие сутки по дренажам брюшной полости выделилось до 25 мл прозрачного серозного отделяемого. В биохимическом анализе крови отмечается снижение амилазы до 73 ммоль/л. Температура тела 36,7. Отмечалось снижение интоксикационного синдрома. На выполненном контрольном УЗИ ОБП имеется положительная динамика, заключающаяся в отсутствии жидкости в брюшной полости и в сальниковой сумке, и уменьшении отека поджелудочной железы. Аускультативно выслушивается вялая перистальтика, начали отходить газы.
На фоне проводимых лечебных мероприятий общее состояние больной стабилизировалось, купировались явления панкреатогенного перитонита, стабилизировались показатели сердечно-сосудистой и дыхательной системы. На 3-ие сутки удалены все дренажные трубки, нормализовалась температура тела, ликвидирован интоксикационный синдром. Исход заболевания -выздоровление.
Таким образом, заявляемый способ лапароскопического дренирования забрюшинной клетчатки при тяжелом остром панкреатите позволил избежать послеоперайионных осложнений и рецидивов.
Заявляемый способ лапароскопического дренирования забрюшинной клетчатки при тяжелом остром панкреатите апробирован на 22 больных. Полученные нами результаты использования методики в клинической практике показали уменьшение количества осложнений на 26,8%, снижением в целом общей летальности на 8,4%.
Заявленный способ обладает следующими преимуществами:
1. Позволяет улучшить результаты лечения больных с тяжелыми формами острого панкреатита, снизить число осложнений и летальность за счет за счет своевременной и патогенетической тактики лечения.
2. За счет малоинвазивности и малотравматичности уменьшается риск развития спаечной болезни органов брюшной полости.
Заявленный способ лапароскопического дренирования забрюшинного пространства при тяжелом остром панкреатите апробирован на достаточном клиническом материале, показал эффективность применения и может быть рекомендован к использованию в специализированных хирургических стационарах.