СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ МЕТОДОМ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ХРУСТАЛИКА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CATARACT BY METHOD OF PHACOEMULSIFICATION IN CASE OF FAILURE OF CRYSTALLINE LENS LIGAMENTOUS APPARATUS

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано для лечения катаракты методом факоэмульсификации в случаях несостоятельности связочного аппарата хрусталика.
Разработано ряд технологий выполнения факоэмульсификации катаракты при слабости волокон цинновой связки (связочного аппарата). Серьезным шагом вперед стало предложение зарубежных офтальмохирургов использовать в случаях несостоятельности связочного аппарата разомкнутое внутрикапсульное кольцо, которое обеспечивает расправление и поддержание экваториального свода катарактального мешка. Такое разомкнутое кольцо заводится в экваториальную зону хрусталика через капсулорексис перед началом факоэмульсификации, заводится полностью, в зону экватора мешка и оставляется в этой зоне в дальнейшем. Со временем хирурги стали отмечать недостатки этой техники. Например, при возникновении осложнений во время факоэмульсификации нет возможности контролировать положение кольца, затруднена реимплантация кольца, если возникает такая необходимость.
Авторами Запорожской медицинской академии последипломного образования предложена более надежная технология стабилизации капсульного мешка при проведении факоэмульсификации катаракты, осложненной подвывихом хрусталика (статья из сборника Завгородняя Н.Г., Исакова О.А. Методика стабилизации капсульного мешка при проведении факоэмульсификации катаракты, осложненной подвывихом хрусталика. // СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КАТАРАКТАЛЬНОЙ И РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ. - 2009. - Москва, 2009. - С.94-98. - ПРОТОТИП). Суть технологии состоит в следующем.
Один конец внутрикапсульного кольца (ВКК) вводится в мешок под переднюю капсулу строго по окружности со стороны, противоположной максимальному повреждению волокон цинновой связки. При необходимости для этого делается дополнительный парацентез роговицы. Второй конец ВКК не заводится в капсульный мешок, он либо устанавливается на радужку, либо оставляется за пределами порта (снаружи глаза) - при более выраженной степени сублюксации хрусталика. При этом рычаг силы воздействия внутрикапсульного кольца изменяется таким образом, что в месте отрыва цинновых связок капсула становится стабильной. Особенности операции факоэмульсификации заключались в предварительной витрэктомии (по показаниям), щадящей гидровискодиссекции и гидроделинеации. Ротацию ядра не проводили. В ходе факоэмульсификации отдавали предпочтение методике «бури и ломай». После имплантации искусственного хрусталика в капсульный мешок второй конец кольца заводили в капсульный мешок под переднюю капсулу с расположением в экваториальной зоне.
Недостатки этой технологии.
Такой способ не позволит выполнить успешно факоэмульсификацию при тотальном псевдоэксфолиативном зонулолизисе, а также при травматическом подвывихе хрусталика со значительной протяженностью обрыва волокон цинновой связки (более 180°). При этом следует пояснить, что при плохом состоянии связочного аппарата вопрос о проведении факоэмульсификации нужно ставить, т.к. малый доступ, используемый для факоэмульсификации, снизит вероятность получения послеоперационного астигматизма, но сам атравматично освобожденный от ядра капсульный мешок придется в дальнейшем удалить, а линзу фиксировать к радужке или склере.
Задача изобретения - разработать надежный способ атравматичного выполнения факоэмульсификации катаракты при тотальном псевдоэксфолиативном зонулолизисе с последующей фиксацией интраокулярной линзы вне капсульного мешка, а также при травматических подвывихах хрусталика любой степени.
Технический результат - снижение операционных осложнений, исключение послеоперационного астигматизма, скорейшая реабилитация пациента.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения катаракты методом факоэмульсификации при несостоятельности связочного аппарата хрусталика, состоящем в выполнении роговичного тоннельного доступа, переднего капсулорексиса, введении в экваториальную зону хрусталика через парацентез разомкнутого внутрикапсульного кольца (ВКК) с оставлением его второго конца снаружи глаза, выполнении факоэмульсификации с последующей имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), в экваториальную зону хрусталика вводят два разомкнутых ВКК, причем заводят кольца через диаметрально расположенные парацентезы, последовательно и в одном направлении, оставляя второй конец каждого кольца снаружи, при этом парацентезы формируют параллельно радужке и под углом 45° к сагиттальной плоскости, а также параллельно друг другу, после чего выполняют факоэмульсификацию катаракты, затем выводят оба кольца наружу, удаляют капсульный мешок, имплантируют ИОЛ и фиксируют ее.
Как уточняющий признак - снаружи глаза оставляют второй конец каждого кольца длиной 2-3 мм.
Среди существенных признаков отличительными являются:
- в экваториальную зону хрусталика вводят два разомкнутых ВКК, причем заводят кольца через диаметрально расположенные парацентезы,
- заводят кольца последовательно и в одном направлении, оставляя второй конец каждого кольца снаружи,
- парацентезы формируют параллельно радужке и под углом 45° к сагиттальной плоскости, а также параллельно друг другу,
- после стабилизации хрусталика выполняют факоэмульсификацию катаракты,
- затем выводят оба кольца наружу,
- удаляют капсульный мешок, имплантируют ИОЛ и фиксируют ее.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом, существует причинно-следственная связь.
Прием - не заводить кольцо полностью в капсульный мешок, а оставлять частично снаружи глаза, обращая тем самым кольцо в рычаг, для которого упором является зона роговицы, в которой частично пролегает путь кольца - известный прием (прототип). Однако нам потребовалась более надежная стабилизация капсульного мешка, для проведения факоэмульсификации. И такую стабилизацию можно получить, когда в экваториальную зону хрусталика вводят два разомкнутых внутрикапсульных кольца, причем оба заводятся в мешок не полностью. Этим создаются условия, при которых мешок с содержимым поддерживается не на одной, а на двух опорах, это означает, что два рычага (два частично заведенных кольца) смогут более стабильно удерживать мешок во время выполнения факоэмульсификации при тотальном зонулолизисе или травматическом дефекте волокон цинновой связки. И наша практика это полностью подтверждает. Однако для получения этого результата следует также выполнить следующие условия:
- парацентезы, через которые заводят кольца, должны быть диаметрально расположены, т.е. располагаться на одной прямой, проходящей через оптическую ось - создается баланс сил в системе действия рычагов;
- парацентезы формируют параллельно радужке и под углом 45° к сагиттальной плоскости, что обеспечивает естественный ход кольца по дуге при его заведении, а удлиненный профиль парацентеза - делает опору рычага протяженней, значит более эффективной;
- заводят кольца последовательно и в одном направлении, обеспечивая тем самым пролегание колец вдоль всего периметра капсульного мешка и создавая этим равномерное воздействие сил на мешок, расправляющих и надежно удерживающих мешок в горизонтальной плоскости. Чтобы кольца завести в одном направлении (по часовой или против часовой стрелки) необходимо, чтобы парацентезы были выполнены параллельно друг другу, что и предусматривает технология.
После обеспечения стабилизации капсульного мешка с ядром, выполняют факоэмульсификацию, после чего удаляют мешок, затем имплантируют ИОЛ и подшивают ее к радужке или склере.
Способ осуществляется следующим образом.
Операция начинается традиционно. После выполнения тоннельного роговичного доступа шириной 2,2-2,75 мм и дополнительного парацентеза осуществляют передний капсулорексис с помощью пинцета и шпателя, используя бимануальную технику, так как связочный аппарат очень слабый. Затем выполняют два диаметрально расположенных парацентеза, например на 1 и 7 часах. Их выполняют параллельно радужке и под углом 45° к сагиттальной плоскости, а также параллельно друг другу, что позволяет заводить кольца в одном направлении. После выполнения щадящей гидродиссекции кольца через диаметрально расположенные парацентезы последовательно заводят под переднюю капсулу и далее в экваториальную зону капсульного мешка. При этом капсульные кольца заводят в капсульный мешок не полностью - второй конец каждого кольца, длиной 2-3 мм, оставляют снаружи глаза. Получив надежную стабилизацию капсульного мешка с содержимым, проводят факоэмульсификацию на щадящих режимах. Завершив факоэмульсификацию, кольца последовательно удаляют, мешок с остатками хрусталиковых масс также удаляется с помощью факоэмульсификатора или пинцета. Имплантируют складывающуюся ИОЛ без расширения основного тоннельного доступа, например с помощью пинцета (сложив вдоль продольной оси линзы), и затем фиксируют ее к радужке или склере. Наложение швов на тоннель не требуется (технология разработана для малого доступа, исключающего послеоперационный астигматизм).
Пример. Пациент К., 68 лет. Поступил в нашу клинику с диагнозом:
незрелая катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, зонулолизис - правого глаза;
артифакия - левого глаза.
Данные предоперационного обследования:
VOD=0.02 sph н/к cyl н/к
VOS=0.2 sph-1.5=0.6 cyl н/к
PoOD - 22 mmHg
PoOS - 21 mmHg
Данные кератометрии:
OD 43.50-43.0-20°
OS 43.50-42.75-155°
Проведена факоэмульсификация катаракты (щадящий режим) на правом глазу согласно изобретению через тоннельный доступ 2,2 мм, с использованием для стабилизации хрусталика двух разомкнутых полимерных внутрикапсульных колец диаметром 12,5 мм каждый, которые заводились в капсульный мешок через парацентезы на 1 и 7 часах, причем кольца заводились не полностью, второй конец каждого кольца, протяженностью 3 мм, оставляли снаружи глаза; после проведения факоэмульсификации удаляли кольца, далее производили удаление капсульного мешка с помощью капсульного пинцета; затем через основной тоннельный доступ - 2,2 мм имплантировали трехчастную складывающуюся ИОЛ модели Acrysof и фиксировали ее путем подшивания к радужке.
Данные обследования на первые сутки:
VOD=0,7 sph н/к cyl н/к
VOS=0,2 sph - 1.5=0.6 cyl н/к
PoOD - 16 mmHg
PoOS - 20 mmHg
Данные кератометрии:
OD 43.50-42.75-45°
OS 43.50-42.75-160°
Таким образом, величина индуцированного астигматизма на правом глазу составила 0,25D, что является хорошим результатом и минимально влияет на остроту зрения без коррекции.
Через 3 месяца при повторном осмотре острота зрения правого глаза VOD=0,8. Величина роговичного астигматизма уменьшилась до 0,5D.
Заявляемым способом в нашем Центре прооперировано 8 пациентов (8 глаз). Все операции прошли успешно, катаракта во всех случаях была удалена методом факоэмульсификации через малый тоннельный разрез с последующей имплантацией складывающихся ИОЛ, фиксация которых была выполнена с помощью швов к радужке или склере, Получена ожидаемая высокая острота зрения, величина индуцированного роговичного астигматизма у всех пациентов не превышала 0,5D.