Способ выбора ИАГ-лазерного воздействия при синдроме первичного персистирующего стекловидного тела у детей
METHOD OF SELECTING YAG-LASER IMPACT IN SYNDROME OF PRIMARY PERSISTENT VITREOUS HUMOR IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к детской офтальмологии и предназначено для дифференцированного выполнения ИАГ-лазерной хирургии у детей с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ) с учетом площади фиксации витреального тяжа к задней капсуле хрусталика.
Синдром ППГСТ - врожденная патология глаза, связанная с нарушением регресса первичного стекловидного тела, при котором, к моменту рождения продолжает функционировать сохранившаяся фетальная интраокулярная сосудистая сеть. В зависимости от локализации фиброваскулярной ткани различают переднюю, заднюю и комбинированные формы заболевания. При передней форме наблюдаются персистирующая сосудистая оболочка хрусталика, ретролентальная мембрана, удлиненные цилиарные отростки, врожденная катаракта, глаукома. Задняя форма включает фиброваскулярный тяж с гиалоидной артерией, складки сетчатки, витреальные мембраны и гипоплазию диска зрительного нерва [Hu A., Pei X., Ding X., Li J., Li Y., Liu F., Li Z., Zhan Z., Lu L. Combined Persistent Fetal Vasculature: A Classification Based on High-Resolution B-Mode Ultrasound and Color Doppler Imaging. Ophthalmology. 2016; 123(1): 19-25].
ППГСТ чаще всего носит односторонний характер и встречается в 22,9% случаев при односторонних ВК [Судовская Т.В. Синдром первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела у детей: особенности диагностики, клиники и хирургического лечения. Рос. офтальмол. журн. 2010; 1: 29-36].
Выделяют 4 степени заболевания в зависимости от степени выраженности персистирующих сосудов и пролиферации.
Прогноз по зрению при синдроме ППГСТ низкий, учитывая тяжесть патологии. Наиболее тяжелый прогноз по зрению и перспективам лечения имеют дети с 4 степенью ППГСТ, которая в большинстве случаев неотъемлимо ведет к субатрофии глаза [Grenga R., Komaiha С., Bianchi G., Camevale С., Andreoli С., Gualdi G. Persistent hyperplastic primary vitreous: case report and literature review. Clin Ter. 2013; 164(6): 497-503].
При синдроме ППГСТ I-III степени лечение преимущественно хирургическое, в зависимости от анатомических параметров с/без имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). Вопрос одномоментной задней капсулэктомии (ЗКТ), витреошвартотомии (ВШТ) или витршвартэктомии в ходе экстракции врожденной катаракты дискутабелен, поскольку чреват развитием тяжелых геморрагических осложнений вплоть до тотального гемофтальма и гибели глаза.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ ИАГ-лазерного хирургического воздействия при синдроме ППГСТ, заключающийся в швартотомии с учетом диаметра, васкуляризации шварты [Катаргина Л.А., Арестова Н.Н., Калиниченко Р.В. Результаты ИАГ - лазерной хирургии при патологии стекловидного тела у детей. Рос.педиатр, офтальмол. 2015; 2: 10-14].
Полиморфизм анатомо-клинических проявлений синдрома ППГСТ у детей (наличие витреальной шварты, степень тракции, васкуляризация, наличие заднекапсулярного фиброза хрусталика и др.) диктует необходимость дальнейшей разработки дифференцированного подхода к выполнению методик лазерного вмешательства.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является создание способа дифференцированного лазерного лечения синдрома ППГСТ у детей.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является достижение антитракционного и оптического эффекта для профилактики отслойки сетчатки и дальнейшего развития субатрофии глаза.
Технический результат достигается за счет применения наиболее оптимальных разработанных приемов ИАГ-лазерного лечения на основании оценки площади фиксации витреального тяжа 1ТПГСТ к задней капсуле хрусталика, в том числе, на глазах с ИОЛ.
Опыт проведения лазерных вмешательств у детей с ППГСТ, анализ отдаленных результатов лечения позволил нам разработать наиболее оптимальные дифференцированные подходы на основании характера фиксации витреального тяжа к задней капсуле хрусталика.
Способ осуществляют следующим образом.
Лазерное вмешательство проводят на фоне максимального медикаментозного мидриаза (субконъюнктивальная инъекция раствора фенилэфрина 1% - 0,2 мл за 20 минут до операции).
Детям до 5 лет и неконтактным детям старшего возраста лазерное вмешательство проводят под наркозом, остальным - под местной анестезией (двухкратная инстилляция раствора местного анестетика (оксибупрокаин гидрохлорид 0,4%) за 2-3 минуты до операции).
Для более точной фокусировки, дополнительного обездвиживания глазного яблока и безопасности лазерного вмешательства применяются контактные линзы Манделькорна, Абрахама, Гольдмана, Пеймана 18D, 21D. При точечном креплении к задней капсуле хрусталика витреального тяжа производят его рассечение в 1,5-2,0 мм от нее методом одиночных импульсов с последующим смещением тяжа к периферии ударной волны с помощью расфокусированного излучения; при фиксации витреального тяжа к задней капсуле площадью не более 2 мм производят крестовидное рассечение задней капсулы хрусталика в зоне фиброзных изменений, смещают к периферии образовавшиеся лоскуты и фиксированный к одному из них витреальный тяж, методом ударной волны с помощью расфокусированного излучения; при фиксации витреального тяжа к задней капсуле площадью более 2 мм производят кольцевидное иссечение задней капсулы со смещением иссеченного фрагмента к периферии с помощью расфокусированного излучения.
Диапазоны параметров ИАГ-лазерного воздействия в режиме рссечения/иссечения и расфокусированного воздействия укладываются в рамки общепринятых для манипуляций на стекловидном теле. Для рассечения/иссечения витреального тяжа, преимущественно, используют лазерное воздействие с энергией в импульсе 1-6 мДж, а для смещения рассеченного/иссеченного тяжа - расфокусированное излучение с энергией 1,0-2,0 мДж, количеством импульсов 20-200. Пример 1.
Больной К. 1 г. 4 мес. находился на лечении в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России» с диагнозом OD - частичная заднекапсулярная точечная катаракта, синдром ППГСТ I-II ст., микрофтальм 1 ст.
На правом глазу ребенка визуализировался тонкий линейный натянутый аваскулярный витреальный фиброзный тяж, крепящийся одним концом у тракционно деформированного ДЗН, другим - к частично помутневшей задней капсуле прозрачного хрусталика точечно. Зрение предметное.
Под наркозом ребенку произведена ИАГ-лазерная витреошвартотомия правого глаза на ИАГ - лазерной офтальмологической системе Nidek YC:1800 с лазерным фотокоагулятором GYC-1000 (Япония). Шварту рассекли методом одиночных импульсов, фокусированным излучением (энергия импульса 3,4 мДж), перпендикулярно направлению натяжения шварты в наиболее тонком и натянутом ее участке в 2,0 мм от задней капсулы хрусталика. Затем ударной волной расфокусированного излучения ИАГ-лазера (энергия импульса 2,0 мДж), сдвигая фокус лазерного луча кпереди сместили рассеченный витреальный тяж на периферию. Тракция устранена. Осложнений не было.
При выписке из отделения на следующий день после операции: ОД -спокоен, роговица прозрачная, передняя камера равномерная, средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, чист, хрусталик прозрачный, частичное периферическое помутнение задней капсулы D 2,0 мм оптический центр прозрачен, тракции нет - отсеченный витреальный тяж ППГСТ свободно перемещается вне оптической зоны.
В течение года после операции состояние глаза стабильно, оптические среды прозрачные, ВГД нормальное, зрение предметное, осложнений нет.
Пример 2.
Больной Г. 7 лет. 2 мес. находился на лечении в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России» с диагнозом OD - артифакия, частичное фиброзное помутнение задней капсулы, синдром ППГСТ Пет., колобома радужки, микрофтальм 1 ст.
На правом глазу ребенка с артифакией, визуализировался натянутый васкуляризированный витреальный фиброзный тяж, крепящийся одним концом у тракционно деформированного ДЗН, другим - к помутневшей задней капсуле (площадь фиксации - 2 мм). Острота зрения 0,02.
Под местной анестезией произведена ИАГ-лазерное воздействие на ИАГ-лазерной офтальмологической системе Nidek YC:1800 с лазерным фотокоагулятором GYC-1000 (Япония) путем крестовидного рассечения задней капсулы хрусталика в зоне фиброзных изменений с энергией 2,8 мДж, сместили к периферии образовавшиеся лоскуты и фиксированный к одному из них витреальный тяж методом ударной волны с помощью расфокусированного излучения с энергией 1,9 мДж. Суммарное число импульсов 130. Оптический центр прозрачный, тракция устранена. Единичные микрогеморрагии остановлены компрессией линзой, дополнительная диод-лазерная коагуляция активных сосудов не потребовалась.
В отдаленном послеоперационном периоде в течение 1 года состояние глаза стабильное, оптические среды прозрачные, ВГД в норме, острота зрения на фоне активного плеоптического лечения 0,08-0,1.
Пример 3.
Больной И. 1 г. 2 мес. находился на лечении в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России» с диагнозом OS - артифакия, фиброзное помутнение задней капсулы, синдром ППГСТ Ист., микрофтальм 1 ст.
На левом глазу ребенка с артифакией, визуализировался линейный натянутый васкуляризированный витреальный фиброзный тяж диаметром до 1,5 мм, крепящийся одним концом у тракционно деформированного ДЗН, другим, сращен с фиброзно измененной задней капсулой на площади более 2,0 мм. Острота зрения 0,005.
Под наркозом ребенку произведена ИАГ-лазерная задняя капсулотомия и витреошвартотомия левого глаза на ИАГ - лазерной офтальмологической системе Nidek YC:1800 с лазерным фотокоагулятором GYC-1000 (Япония). Произведено кольцевидное иссечение задней капсулы со смещением иссеченного фрагмента к периферии с энергией в импульсе 4,5 мДж, количеством импульсов 100. В ходе рассечения отмечались микрогеморрагии из васкуляризированного тяжа и капсулы хрусталика, которые остановлены компрессией линзой.
В отдаленном послеоперационном периоде в течение 1 года состояние глаза стабильное, оптические среды прозрачные, ВГД в норме, предметное зрение на фоне активного плеоптического лечения.
Таким образом, предложенный дифференцированный способ позволяет получить наиболее оптимальные оптические и функциональные результаты, в рамках предельных функциональных возможностей зрительно-нервного аппарата при тяжелой врожденной патологии; достичь антитракционного эффекта, предупредить развитие таких серьезных осложнений, как отслойка сетчатки, гемофтальм, субатрофия глазного яблока, гибель глаза как органа.