Диабетическая глаукома: особенности клиники и лечения

Диабетическая глаукома: особенности клиники и лечения

Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, А.Г. Кузьмин, Ю.В. Баутина, М.В. Туховская

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, Москва

Липатов Д.В. - доктор мед. наук, заведующий отделением “Диабетическая ретинопатия и офтальмохирургия" ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ; Чистяков ТА. - научный сотрудник отделения “Диабетическая ретинопатия и офтальмохирургия” ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ; Кузьмин А.Г - научный сотрудник отделения “Диабетическая ретинопатия и офтальмохирургия” ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ; Баутина Ю.В. - аспирант отделения “Диабетическая ретинопатия и офтальмохирургия” ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ; Туховская М.В. - аспирант отделения “Диабетическая ретинопатия и офтальмохирургия” ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ.

Цель работы - оценка эффективности дренажной хирургии и комбинированных гипотензивных препаратов при лечении вторичной неоваскулярной осложненной диабетической глаукомы у пациентов с сахарным диабетом. Материал и методы. Исследованы результаты 46 дренирующих операций и 34 случаев консервативной терапии комбинированными препаратами у пациентов с диабетической глаукомой и сахарным диабетом. Результаты. У всех пациентов в послеоперационном периоде был купирован болевой синдром и получено стойкое снижение внутриглазного давления. В раннем послеоперационном периоде встречались следующие осложнения: гифема, помутнение хрусталика, уменьшение глубины передней камеры глаза из-за набухания хрусталика и отслойка сосудистой оболочки.

В позднем послеоперационном периоде наблюдались “захват” радужки, “обнажение” дренажной трубки, сосудистое бельмо и эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы. Более чем в половине случаев высокое дооперацион-ной внутриглазное давление удалось компенсировать при использовании комбинированного препарата Косопт (фирма МБЭ, США). Выводы. Диабетическая глаукома объективно существует, и дренажная хирургия должна стать “золотым стандартом” лечения этой патологии и ее осложнений у пациентов с сахарным диабетом. Комбинированный препарат Косопт (МБЭ, США) показал высокую эффективность в снижении внутриглазного давления у пациентов с диабетической глаукомой и при подготовке их к плановому хирургическому вмешательству.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая глаукома, вторичная неоваскулярная глаукома.

Diabetic glaucoma: clinical and treatment features

D.V. Lipatov, T.A. Chistjakov, A.G. Kuzmin, U.V. Bautina, M.V. Tukhovskaya

Federal State Institution Endocrinology Research Center of Russian Federation' Healthcare and Social Development Ministry (FSIERC), Moscow

The purpose of the given work became an estimation of efficiency of drain-age surgery and combined preparations at treatment secondary newvascular the complicated diabetic glaucoma at patients with a diabetes mil-itus (DM). Material and methods. Results of 46 operations and 34 cases of conservative therapy by the combined preparations at patients with a diabetic glaucoma and a DM have been investigated. Results. At all patients in the postoperative period the painful syn-drome has been stoped and proof reduction in intraocular pressure is received. In the early postoperative period there were following complications: gifema, cata-ract, reduction of depth of the forward chamber of an eye because of swelling a crystalline lens and detachment a vascular environment. In the late postoperative period “exposure” of a drainage tube, a vascular cataract and dystrophy of cornea were observed “capture” iris. More than in half of cases high preoperative intraocu-lar pressure it was possible to compensate at use of combined preparation Kosopt (MSD, USA). Conclusions. The diabetic glaucoma objectively exists also drainage surgery there should be “the gold standard” treatments of this pathology and its complications at patients with a DM. Combined preparation Kosopt (MSD, USA) has

[ '| Липатов Дмитрий Валентинович - 117036 Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11.

Тел. 499-1243910, е-таН: glas1966@rambler.ru

Оригинальные статьи

shown high efficiency in reduction in intraocular pressure at patients with a diabetic glaucoma and their preparations for scheduled surgical intervention.

Key words: diabetes, diabetic glaucoma, secondary newvascular glaucoma.

Введение

Во всем мире наблюдается лавинообразный рост пациентов с сахарным диабетом (СД). Эксперты ВОЗ расценивают эту ситуацию как эпидемию и говорят о цифре в 350 млн, заболевших к 2025 г [1]. Особо бурный прирост больных СД (почти в 2 раза) ожидается в Африке и Юго-Восточной Азии, на Среднем Востоке. В Российской Федерации на начало 2010 г. в официальном регистре числилось более 3 млн пациентов с СД, почти пятая часть которых (19,85%) имела проблемы со зрением [2].

С другой стороны, глаукома занимает одно из лидирующих мест среди глазных заболеваний, в большом проценте случаев приводящих к развитию слепоты. Вторичная нео-васкулярная (рубеозная) глаукома при СД является одной из наиболее тяжелых форм ее проявления и считается одной из терминальных форм пролиферативной диабетической ретинопатии. По нашим данным [3], она диагностируется у 0,3% пациентов, обратившихся за консультацией к окулисту по поводу глазных проявлений СД. Новообразованные сосуды радужки характеризуются быстрым ростом, массивной транссудацией плазмы и повышенной ломкостью, которая приводит к возникновению кровоизлияний. В развитии слепоты существенное значение имеет просачивание из новообразованных сосудов белковых фракций плазмы крови, которые запускают процессы рубцевания в тканях сетчатки и стекловидного тела, что в конечном счете может быть причиной тракционной отслойки сетчатки. Неоваскуляризация переднего отрезка глаза приводит к изменению структуры угла передней камеры глаза, нарушению оттока внутриглазной жидкости и развитию вторичной неоваскулярной глаукомы.

В середине 90-х годов Хх века на “второй волне” развития факоэмульсификации (ФЭ) как во всем мире, так и в России (“первой волной” по праву можно назвать конец 70-х

годов ХХ века, когда был выработан сам принцип дробления ядра ультразвуком и сконструированы первые аппараты для ФЭ) был предложен термин - “русская катаракта”. Сначала к ней относили случаи зрелой и перезрелой катаракты с плотностью ядра хрусталика 4 и 4+ балла по шкале Буррато, которые требовали длительного использования ультразвука на высокой мощности, что вызывало в послеоперационном периоде стойкий отек стромы роговицы, который иногда заканчивался развитием эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы. Потом понятие стало собирательным и объединило все случаи так называемой осложненной катаракты - пациентов с ригидным зрачком, задними синехиями, сопутствующей глаукомой в анамнезе, подвывихом хрусталика различной степени и этиологии, симптомами набухания хрусталика, мелкой передней камерой и т.п. Необходимо сказать о том, что термин “русская катаракта” стал интернациональным, так как им пользовались не только отечественные, но и зарубежные хирурги и врачи-исследователи.

Некоторые исследователи предлагают для таких осложненных случаев глаукомы собирательный термин “русская глаукома”. Под этим названием они предлагают объединить различные варианты протекания вторичной рубеозной глаукомы, которые сопровождаются неоваскуляризацией радужки и угла передней камеры глаза (рис. 1), могут сочетаться со зрелой или перезрелой катарактой (рис. 2), характеризуются стойким некомпенсированным на медикаментозной терапии внутриглазным давлением (ВГД), геморрагическим синдромом - гифемой (рис. 3) или гемофтальмом (рис. 4), ригидным зрачком и задними синехиями, бомба-жем радужки (рис. 5) с полным или частичным заращением зрачка, дистрофическими процессами в роговице - отеком стромы, буллами, вплоть до ЭЭД (рис. 6), различной

степенью несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика (рис. 7), сочетаться с тракционным синдромом вплоть до отслойки сетчатки (рис. 8). Перечисленные симптомы, сочетаясь с глаукомой, могут быть выявлены обособленно или в комплексе друг с другом.

Так как в своей повседневной работе мы часто встречаемся со всеми перечисленными выше случаями у пациентов с СД, то в связи этим считаем, что более правильно было бы говорить не о “русской”, а о “диабетической” глаукоме. В этом термине могут сочетаться все осложненные случаи вторичной рубеозной глаукомы у пациентов с СД со всеми ее осложнениями.

Все виды диабетической глаукомы характеризуются стойким повышением ВГД и плохо поддается консервативному (медикаментозному) лечению. Назначение монотерапии (р-адреноблокаторы, ингибиторы кар-боангидразы, аналоги простагландинов и др.) или комбинированных препаратов в большинстве случаев не оказывает желаемого гипотензивного действия из-за грубых нарушений метаболизма у пациентов с СД. Поэтому целесообразно выполнение различных хирургических вмешательств. Неперфорирующие операции и классическая сину-сотрабекулэктомия с базальной иридэкто-мией не дают стойкого гипотензивного эффекта из-за быстого фиброзирования (“закрытия”) зоны вмешательства. Применяемые в последнее время дренирующие операции (с использованием дренажей различных типов) дают хорошие функциональные результаты и могут быть использованы в лечении.

В связи с этим целью данной работы стала оценка эффективности дренажной хирургии и комбинированного медикаментозного лечения вторичной неоваскулярной глаукомы у пациентов с СД.

Материал и методы

В исследование было включено 45 пациентов (47 глаз), находившихся в отделении “Диабетической ретинопатии и офтальмохирургии” ФГУ ЭНЦ в течение 3,5 лет и прооперированных по поводу вторичной рубеозной глаукомы. Среди них было 25 мужчин и 20 женщин. Средний возраст пациентов соста-

вил 65,3 ± 6,5 года. У всех больных был суб-компенсированный СД 2 типа средней тяжести на инсулинотерапии, средняя продолжительность которого составила 14,7 ± 5,1 года. Средний уровень гликированного гемоглобина до операции был 8,5 ± 1,5%. До-операционное обследование включало офтальмологические (визометрия, авторефрактометрия, бесконтактная тонометрия, компьютерная периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование глаза и фотографирование глазного дна на фундус-камере) и общеклинические (стандартный набор клинических анализов, гликемический профиль, гликирован-ный гемоглобин, исследование функции почек и сердечно-сосудистой системы) методы. Средний уровень ВГД до операции составил 42,8 ± 3,5 мм рт. ст.

У всех пациентов была выполнена анти-глаукоматозная дренирующая операция с имплантацией силиконовых дренажей Ахмеда и Мольтено. Клапан Ахмеда был имплантирован 40 пациентам (42 глаз), а клапан Мольтено - 5 пациентам (5 глаз). Клапаны имплантировали по общепринятой методике.

Во время подготовки к оперативному вмешательству было проведено еще одно исследование (с сентября 2009 г. по январь 2011 г.). Было обследовано 32 пациента (15 мужчин и 17 женщин, 34 глаза) с диабетической неоваскулярной глаукомой и СД, которые готовились к оперативному вмешательству по поводу отсутствия компенсации ВГД. Средний возраст пациентов составил 56,8 ± 5,4 года. У всех больных был субкомпенсиро-ванный СД 2 типа средней тяжести на инсулинотерапии, средняя продолжительность которого составила 13,1 ± 2,1 года. Средний уровень гликированного гемоглобина до операции был 9,1 ± 1,7%. Заслуживает внимания тот факт, что при обращении к врачу 31% пациентов для компенсации ВГД использовали монотерапию р-блокаторами, 53% были на комбинированной терапии (р-блокаторы с ингибиторами карбоангидра-зы или аналогами простагландина F) и 16% не пользовались никакими средствами. Средний уровень ВГД при обращении по данным бесконтактной пневмотонометрии

Рис. 1. Рубеоз радужки и угла передней камеры глаза. Рис. 4. Сочетание с тотальным гемофтальмом.

Рис. 2. Сочетание со зрелой катарактой.

Рис. 5. Ригидный зрачок, задние синехии, бомбаж радужки.

Рис. 3. Сочетание с гифемой.

Рис. 6. Изменения в роговице.

Рис. 7. Сочетание с подвывихом хрусталика.

Рис. 8. Сочетание с тракционным синдромом.

составил 42,7 ± 2,7 мм рт. ст., а по данным тонометрии по Маклакову - 44,1 ± 3,5 мм рт. ст. У этих пациентов была отменена предыдущая гипотензивная терапия и назначен комбинированный препарат Косопт (фирма МБО, США).

Результаты и их обсуждение

У всех пациентов в послеоперационном периоде был купирован болевой синдром и получено стойкое снижение ВГД, которое достоверно отличалось от такового при поступлении. Если исходное ВГД составляло 42,8 ± 3,5 мм рт. ст., то после оперативного вмешательства оно снизилось более чем в 2 раза и составило через неделю после операции 17,9 ± 2,0 мм рт. ст. Последующая динамика изменения послеоперационного уровня ВГД представлена в таблице.

Из-за небольшого количества пациентов (5 глаз) с клапаном Мольтено статистически достоверного различия с данными по клапану Ахмеда в уровне послеоперационного ВГД мы не проводили. Не было получено достоверных данных по различным моделям ^Р-7 и FP-8) клапана Ахмеда. Учитывая тот факт, что модель FP-8 в 2 раза меньше по размеру и более удобна для имплантации (требует

меньшего пространства для манипуляций), предпочтение было отдано ей.

В раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: гифе-ма - у 19 (40%) пациентов, помутнение хрусталика - у 3 (6,4%), уменьшение глубины передней камеры глаза - у 2 (4,2%) пациентов из-за набухания хрусталика. У 1 (2,1%) пациента была диагностирована отслойка сосудистой оболочки, которая не потребовала хирургического вмешательства и была купирована медикаментозными средствами через 5 дней после оперативного вмешательства.

Наличие гифемы в раннем послеоперационном периоде было обусловлено тяжелым исходным состоянием глаз - рубеозные сосуды занимали почти все площадь радужки и угла передней камеры. Набухание хрусталика и вследствие этого уменьшение глубины передней камеры было обусловлено травматическим воздействием кончика дренажной трубки на переднюю капсулу хрусталика. В дальнейшем длина трубки делалась такой, чтобы всегда быть над радужной оболочкой и не выступать в просвет передней камеры глаза более чем на 2,5-3,0 мм.

В позднем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: “зах-

Динамика ВГД в послеоперационном периоде после дренирующих антиглаукоматозных операций

Показатель До операции Через 1 нед Через 1 мес Через 6 мес Через 12 мес Через 24 мес

ВГД, мм рт. ст. Количество глаз (п) р 42,8 ± 3,5 47 17,6 ± 2,1 47 <0,05 19,3 ± 2,1 46 <0,05 18,1 ± 1,8 41 <0,05 17,9 ± 1,7 29 <0,05 18,0 ± 1,7 18 <0,05

0 П CQ и

9. ^ £ Ї

«я

ш1— а.т

О

45

40

35

30

25

20

15

10

і

7-й 14-й 30-й 60-й 90-й

день день день день день

При обращении

Рис. 9. Динамика среднего уровня ВГД (в мм рт. ст.) при монотерапии Косоптом (п = 34).

50 г

cd tr 40

со и

0 ^

О. & 30

1 s 20

ЁЫ

o.m 10

О

п п п п

При 1-й день обращении

3-й день 7-й день 14-й день

Рис. 10. Динамика среднего уровня ВГД (в мм рт. ст.) у 16 пациентов, которым потребовалось оперативное вмешательство.

ват” радужки - 2 глаза (4,2%), сосудистое бельмо роговицы, ЭЭД роговицы, “обнажение” дренажной трубки - по 1 (2,1%) случаю. Три последних случая вообще можно отнести не к осложнениям данного вида вмешательства, а к особенностям течения диабетической ретинопатии у этих пациентов. “Захват” радужки отмечался у пациентов с искусственным хрусталиком и, видимо, был обусловлен излишним дренирующим эффектом, при котором существовал отток влаги не только внутри трубки, но и вдоль ее стенки снаружи.

Использование комбинированного препарата Косопт (фирма МБО, США) дало существенное снижение уровня ВГД (рис. 9) и позволило у 16 пациентов (18 глаз) вообще отказаться от хирургического вмешатель-

ства из-за полной нормализации ВГД. У оставшихся 16 пациентов (16 глаз) уровень ВГД также существенно снизился (рис. 10), но не достиг целевого значения, поэтому было принято решение о проведении у них дренирующей антиглаукоматозной операции. У 12 пациентов был имплантирован клапан Ахмеда и у 4 пациентов - клапан Мольтено.

Выводы

1. Диабетическая глаукома - это не миф, а объективная реальность. Полученные результаты убедительно показывают, что дренажная хирургия диабетической (вторичной рубеозной) глаукомы и ее осложнений должна стать “золотым стандартом” лечения этой патологии у пациентов с СД.

2. Модернизация существующей методики, исследование и применение различных дренажей, уменьшение травматичности, снижение количества послеоперационных осложнений - основные пути развития дренирующих хирургических вмешательств.

3. Использование комбинированных препаратов (например, Косопт фирмы MSD, США) приводит к существенному снижению уровня исходного ВГД и даже в случае отсутствия эффекта (достижение целевого значения) подготавливает глаз пациента к оперативному вмешательству.

Список литературы

1. Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas. 2nd еd. IDF 2003.

2. Дедов И.И. Новые возможности терапии сахарного диабета 2 типа. Сахарный диабет 2009 (спец. выпуск): 1-3.

3. Липатов Д.В., Чистяков Т.А., Кузьмин А.Г. Оценка эффективности дренажной хирургии вторичной рубеозной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом: Сборник научных статей “Глаукома: теории, тенденции, технологии”. М.; 2009. 346-351.