СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ
SURGICAL TREATMENT METHOD FOR INNATE PLATE TALIPES VALGUS IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.
Известен способ хирургического лечения врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей, заключающийся в разрезах на стопе, в выделении и Z-образном удлинении ахиллова сухожилия и сухожилий малоберцовых мышц, вскрытии верхнего, нижнего скакательных суставов и таранно-ладьевидного сустава, репозиции таранной и ладьевидной костей с их фиксацией спицами Киршнера, отсечении сухожилия задней большеберцовой мышцы от места его прикрепления с последующим подшиванием к ладьевидной и головке таранной кости в положении эквиноварусной установки стопы, фиксации пяточной, первой и пятой плюсневых костей аллосухожилием с целью формирования нормального продольного и поперечного сводов стопы (см. патент №1739980, МПК А61В 17/56, 1992 г.).
Однако этот способ имеет существенные недостатки. Формирование продольного и поперечного сводов стопы при помощи аллосухожилия между пяточной костью, первой и пятой плюсневыми костями вызывает нарушение роста стопы в длину, что в дальнейшем приводит к ее значительному укорочению и ухудшению функциональных возможностей всей нижней конечности. Кроме того, последовательность действий во время операции не направлена на создание стабильной фиксации в таранно-ладьевидном суставе. Фиксация таранной и ладьевидной костей в правильном положении спицами Киршнера является временной и не надежной. Удаление спиц Киршнера приводит к потере коррекции, достигнутой во время операции, что снижает эффективность проведенного оперативного вмешательства.
Наиболее близким к предполагаемому изобретению является способ хирургического лечения врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей, заключающийся в артротомии таранно-пяточного, таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного суставов, Z-образном удлинении ахиллова сухожилия, выведении таранной кости в правильное положение, проведении пересеченного сухожилия передней большеберцовой мышцы через просверленный канал в шейке таранной кости, репозиции таранной и ладьевидной костей с их фиксацией спицей Киршнера (см. Кузнечихин Е.П., Трубин И.В., Кузин А.С., и др. Биомеханическое обоснование оперативной коррекции врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России. - СПб., 2005. - С.217-218).
Однако рассечение капсулы голеностопного сустава без учета последующей коррекции положения таранной и ладьевидной костей, линейный разрез капсулы при вскрытии таранно-ладьевидного сустава исключают возможность ушить капсулу голеностопного и таранно-ладьевидного суставов на всем протяжении и восстановить их «герметичность». Наличие дефектов в капсуле суставов оказывает негативное влияние на выработку синовиальной жидкости, что приводит к нарушению трофики хрящевого покрова таранной и ладьевидной костей. Кроме того, широкое рассечение капсулы голеностопного сустава, выделение таранной кости на значительном протяжении, оказывает негативное влияние на кровоснабжение таранной кости и увеличивает риск возникновения ее асептического некроза. Проведение сухожилия передней большеберцовой мышцы через шейку таранной кости не позволяет решить основную задачу оперативного вмешательства - стабильной фиксации таранной и ладьевидной костей в правильном положении. Возникает необходимость дополнительной фиксации таранной и ладьевидной костей спицей Киршнера, что значительно увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Воспалительный процесс в мягких тканях вокруг спиц является абсолютным показанием к их удалению во избежании развития спицевого остеомиелита костей стопы. Преждевременное удаление спицы Киршнера приводит к потере достигнутой коррекции и неудовлетворительному исходу лечения.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение стабильности фиксации таранно-ладьевидного сустава в правильном положении и улучшение функционального результата лечения.
Поставленная задача решается за счет того, что выполняют V-образный разрез по внутренней поверхности капсулы голеностопного сустава с образованием треугольного лоскута с основанием, обращенным к таранно-ладьевидному суставу, рассекают капсулу таранно-ладьевидного сустава из конечных точек основания треугольного лоскута кнаружи по направлению к тыльной и подошвенной поверхности стопы, проводят конец отсеченного сухожилия передней большеберцовой мышцы сзади за сухожилием до вхождения в канал таранной кости, подшивают его трансоссально к медиальной поверхности ладьевидной кости, сшивают края V-образного разреза, подшивают треугольный лоскут к капсуле голеностопного сустава выше места его отсечения, закрывая дефект капсулы голеностопного сустава.
Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг.1 показано выполнение V-образного разреза по внутренней поверхности капсулы голеностопного сустава с образованием треугольного лоскута; на фиг.2 - проведение отсеченного сухожилия передней большеберцовой мышцы сзади за сухожилием до вхождения в канал таранной кости и его фиксация на медиальной поверхности ладьевидной кости; на фиг.3 - подшивание треугольного лоскута к капсуле голеностопного сустава выше места его отсечения.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Выполняют разрез кожи в поперечном направлении по кожной складке от наружной лодыжки до основания первой плюсневой кости. Из этого доступа выделяют и Z-образно рассекают ахиллово сухожилие во фронтальной плоскости. Проводят артротомию скакательных суставов. Выполняют V-образный разрез 1 с одинаковой длинны краями 2 и 3 по внутренней поверхности капсулы голеностопного сустава с образованием треугольного лоскута 4 с основанием, обращенным к таранно-ладьевидному суставу. Производят разрезы 5 и 6 капсулы таранно-ладьевидного сустава из конечных точек основания треугольного лоскута 4 кнаружи по направлению к тыльной и подошвенной поверхности стопы. Выделяют и отсекают сухожилие 7 передней большеберцовой мышцы у места прикрепления к медиальной клиновидной кости. Выводят таранную кость 8 в горизонтальное положение, устраняют смещение ладьевидной кости 9 (фиг.1) и формируют костный канал 10 в зоне перехода головки в шейку таранной кости. Продевают отсеченное сухожилие 7 передней большеберцовой мышцы через сформированный костный канал 10 в таранной кости 8. Проводят конец отсеченного сухожилия 7 передней большеберцовой мышцы сзади за сухожилием до вхождения в канал 10 таранной кости 8, выводят его на внутреннюю поверхность стопы над верхним краем треугольного лоскута 4 и подшивают трансоссально к медиальной поверхности ладьевидной кости 9 в варусном положении стопы (фиг.2). Сшивают края 2 и 3 V-образного разреза 1, уменьшая размер дефекта капсулы голеностопного сустава. Смещают треугольный лоскут 4 в проксимальном направлении путем прямого перемещения, подшивают его к капсуле голеностопного сустава выше места его отсечения, закрывая дефект капсулы голеностопного сустава и фиксируя таранно-ладьевидный сустав в правильном положении (фиг.3). Ахиллово сухожилие сшивают в удлиненном положении. Рану послойно зашивают наглухо. Стопу и голень фиксируют гипсовой повязкой типа "сапожок".
Клинический пример. Больной М., 2 г. 8 мес, поступил в отделение ортопедии детей ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» с диагнозом: врожденная плоско-вальгусная деформация левой стопы 3 степени. При осмотре левая стопа находится в положении отведения до 25°, пятка в положении наружного отведения до 30°, по внутренней поверхности стопы пальпируется низко опущенная головка таранной кости и ядро окостенения ладьевидной кости. На рентгенограммах левой стопы определяется вертикальное положение таранной кости, ось которой проходит между пяточной и кубовидной костями, ядро ладьевидной кости еще не выражено. Больной оперирован по предложенной методике. Иммобилизация стопы осуществлялась гипсовыми повязками в течение 4 месяцев, со сменой один раз в 3 недели. На контрольном осмотре через 1 год после операции походка не нарушена, ребенок ходит в обычной обуви с супинатором для подъема внутреннего продольного свода. Эстетическое состояние оперированной стопы хорошее, форма правильная, восстановлен внутренний продольный свод и опущена пятка. На рентгенограммах стопы - правильные взаимоотношения в суставах предплюсны.
Способ оперативного лечения врожденной плоско-вальгусной стопы у детей отличается малой травматичностью и позволяет одномоментно устранить все компоненты деформации. Выкраивание из капсулы лоскута треугольной формы позволяет полностью ушить капсулу голеностопного и таранно-ладьевидного суставов после коррекции положения таранной и ладьевидной костей стопы. Восстановление «герметичности» суставов способствует правильной выработке синовиальной жидкости и предупреждает развитие трофических нарушений в хрящевом покрове таранной и ладьевидной костях. V-образный разрез капсулы голеностопного сустава выполняется на ограниченном пространстве, что позволяет обнажить (скелетировать) таранную кость на незначительном протяжении, необходимом для ее мобилизации и устранения смещения в таранно-ладьевидном и голеностопном суставах. Дозированное рассечение капсулы голеностопного сустава не нарушает кровоснабжения таранной кости и позволяет избежать возникновения ее асептического некроза. Проведение отсеченного сухожилия передней большеберцовой мышцы сзади за сухожилием до вхождения в канал таранной кости с последующим подшиванием к медиальной поверхности ладьевидной кости позволяет достичь стабильной фиксации этих костей в правильном положении за счет образования артрориза таранно-ладьевиного сустава. Перемещение треугольного лоскута в проксимальном направлении позволяет устранить избыток капсулы голеностопного сустава по внутренней поверхности стопы, возникающий после нормализации положения таранной и ладьевидной костей. При подшивании треугольного лоскута выше места его отсечения образуется дупликатура капсулы голеностопного сустава, которая укрепляет капсульно-связочный аппарат по медиальной поверхности стопы. Укрепление капсульно-связочного аппарата по медиальной поверхности стопы за счет образования артрориза таранно-ладьевидного сустава и дупликатуры капсулы голеностопного сустава надежно фиксирует таранно-ладьевидный сустав в правильном положении, предотвращая смещение переднего отдела стопы в положение тыльной флексии и аддукции. Способ прост по технике исполнения, позволяет получить стойкую коррекцию деформации и улучшить функциональный результат оперативного лечения.