Способ оценки положения склеропластического трансплантата на заднем полюсе миопического глаза
METHOD FOR EVALUATING SCLEROPLASTIC TRANSPLANT POSITION AT POSTERIOR POLE OF MYOPIC EYE

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для оценки эффективности склеропластики, применяемой для хирургического укрепления склеры при прогрессирующей миопии, а именно для оценки адекватности расположения трансплантата на заднем полюсе глаза.
Как известно, успех склеропластической операции во многом зависит от правильности (точности) расположения трансплантата на заднем полюсе глаза в проекции макулярной зоны (Е.П. Тарутта. Склероукрепляющее лечение и профилактика осложнений прогрессирующей близорукости. В кн.: С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова, ред. Зрительные функции и их коррекция у детей. Москва: Медицина. 2005: 191-201). Смещение трансплантата может быть одной из причин неудовлетворительного результата склеропластики. Недостаточный контакт трансплантата со склерой реципиента также препятствует их сращению и является причиной неудовлетворительного исхода операции (Приставко Э.Ф., Багдасарова Т.А. Сравнительная оценка хирургического лечения высокой прогрессирующей и осложненной близорукости. В кн.: 5-ый Всесоюзный съезд офтальмологов. Москва; 1979; 1:119-120). Смещение или чрезмерное натяжение трансплантата может привести к тяжелым осложнениям, таким как сдавление зрительного нерва и вортикозных вен, а также к различным внутриглазным кровоизлияниям (Василева В., Бойкикев П. Склеропластика при прогрессирующая миопия. Офтальмология (София). 1978; 28(3): 149:151; Флик Л.П. К анализу функционального исхода склеропластики при близорукости. В кн.: 5-ый Всесоюзный съезд офтальмологов. Москва; 1979; 1:161-162).
Известно использование для оценки положения склерального трансплантата танталовых маркеров (меток), которые фиксировали к склеральному трансплантату до операции в определенных точках. Правильность расположения трансплантата после проведения склеропластики определяли путем визуализации меток с помощью компьютерной томографии (Brian G.R., Hollows F.C. Slingmarkersinsclerareinforcement surgery. Ophthalmic Surg. 1988; 19(9):647-8). Этот способ принят за ближайший аналог предлагаемого изобретения. Однако данный способ характеризуется сложностью технического исполнения, требует наличия специального, не используемого в рутинной офтальмологической практике оборудования и значительных материальных затрат, кроме того, он не позволяет получить информацию об уровне натяжения трансплантата.
Задачей изобретения является разработка способа оценки положения и уровня натяжения трансплантата, используемого для хирургического укрепления склеры заднего полюса миопического глаза, лишенного этих недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности и упрощение оценки положения и уровня натяжения склеропластического трансплантата для выбора дальнейшей адекватной тактики ведения пациента.
Технический результат достигается за счет определения изменений центральной, парацентральной и периферической длины глаза с помощью оптической биометрии заднего полюса глаза.
Предпосылкой для предлагаемого способа служат полученные нами ранее данные о возможности оценки контура сетчатки в области заднего полюса глаза с помощью исследования периферической рефракции и длины глаза в горизонтальном меридиане с помощью оптической биометрии. (Тарутта Е.П., Милаш С.В., Тарасова Н.А. и др. Периферическая рефракция и контур сетчатки у детей с миопией по результатам рефрактометрии и частично когерентной интерферометрии. Вестник офтальмологии. 2014; 6: 44-9). В связи с этим были проведены исследования по возможности оценки положения склеропластического трансплантата с помощью оптической биометрии.
Наши исследования выявили, что после бандажирующей склеропластики (по Снайдеру-Томпсону) при адекватном расположении трансплантата отмечается достоверное укорочение передне-задней оси глаза на 0,25-0,5 мм при одновременном укорочении парацентральной оси глаза в зоне 15° в носовом и височном направлении от центра фовеа - на 0,2-0,3 мм. При этом периферическая длина глаза в зоне 30° в носовом и височном направлении от центра фовеа, не изменяется. Это означает, что трансплантат расположен на заднем полюсе соответственно центру макулы, и его натяжение обеспечивает наибольшее укорочение ПЗО в центре и несколько меньшее, но симметричное, в парацентральной височной и носовой зонах в 15° от центра, что соответствует проекции краев трансплантата. Ширина трансплантата, используемого при склеропластике по Снайдеру-Томпсону, составляет 10 мм, то есть по 5 мм в каждую сторону от средней линии. При длине ПЗО от 25 до 28 мм зона 5 мм от центра макулы соответствует, в среднем, 15°. Отсутствие изменений периферической длины глаза в зонах 30° от центра, то есть находящихся за пределами размеров трансплантата, свидетельствует о правильной локализации последнего. При возможном смещении, сползании трансплантата с центра заднего полюса укорочение оси будет наблюдаться в парацентральной и/или периферической зонах, а длина центральной оси глаза останется без изменений.
Уровень натяжения трансплантата оценивают по величине укорочения центральной длины глаза. Отсутствие укорочения означает отсутствие натяжения и плохое, недостаточно плотное прилегание трансплантата к склере пациента. Укорочение ПЗО более чем на 0,5 мм свидетельствует о чрезмерном натяжении и сдавлении тканей глаза, что чревато описанными выше осложнениями.
Оценка положения трансплантата после склеропластики предложенным способом проведена у пациентов в возрасте 11,82±0,21 лет с миопией высокой степени -7,53±0,3 дптр и длиной переднезадней оси (ПЗО) 26,51±0,22 мм. Всех пациентов обследовали до и через 1 неделю после склероукрепляющей операции. При этом проводили определение центральной, парацентральной и периферической длины глаза в пяти зонах сетчатки: по центральной оси, в 15° и 30° в носовом и височном направлении (N15°, N30°) (Т15°, Т30°) от центра фовеа в горизонтальном меридиане до и после операции склеропластики. Длина глаза по зрительной оси (0° от точки фиксации) названа центральной, в зонах 15° в носовом и височном направлении - парацентральной, в 30° в носовом и височном направлении от точки фиксации - периферической. Отстояние меток от центра высчитывалось по таблицам Брадиса с учетом известного расстояния от глаз до прибора (60 мм) и угла отклонения взора. У большинства пациентов после бандажирующей склеропластики выявлено достоверное укорочение центральной и парацентральной длины по обоим направлениям на 0,25-0,5 мм и отсутствие укорочения периферической длины глаза. В этом случае оценивают положение трансплантата и его натяжение как правильное. Последующие клинико-диагностические наблюдения позволили считать проведенную склеропластику эффективной в плане замедления прогрессирования миопии, что подтверждает достоверность способа оценки положения трансплантата у таких пациентов.
При смещении и/или недостаточном натяжении трансплантата назначают через 1 месяц после операции медикаментозное и аппаратное лечение с целью повышения эффекта операции. При чрезмерном натяжении трансплантата назначают противоотечную, гипотензивную терапию, упражнения для глазодвигательных мышц. Результаты измерений учитывают в ходе последующих операций, корректируя направление, расположение, степень натяжения трансплантата, что позволяет избежать повторения ошибок.
Способ осуществляют следующим образом. В условиях циклоплегиис помощью оптической биометрии, например, на аппарате IOL Master 500 (CarlZeiss, Germany) определяют длину глаза в пяти зонах: при взгляде прямо и при фиксации специальных меток. Метки располагаются на экране прибора и обеспечивают дозированное отклонение взора на 15° и 30° в носовую и височную стороны. Исследование проводят до и после склеропластики. Проводят оптическую биометрию заднего полюса глаза в горизонтальном меридиане и определяют центральную длину глаза в 0° от центра фовеа, парацентральную - в 15° в носовом и височном направлении, периферическую - в 30° от центра фовеа в носовом и височном направлении. При укорочении центральной и парацентральной длины по обоим направлениям на 0,25-0,5 мм и отсутствии укорочения периферической длины оценивают положение трансплантата и его натяжение как правильное.
Клинический пример 1. Пациентка К. 12 лет с диагнозом OU-Приобретенная неосложненная миопия высокой степени. Прогрессирующая. VisOD=sph-8,5D=1,0; ODПЗО=27,2 мм, VisOS=sph-8,0D=1,0; ODПЗО=26,9 мм, OU в макулярной зоне рефлекс сохранен, макула хорошо дифференцируется. Пациентку обследовали предложенным способом до и через 1 неделю после склероукрепляющей операции по методике Снайдера-Томпсона на OD.
Отмечается укорочение центральной длины глаза на 0,45 мм, парацентральной на 0,23 с височной стороны и 0,25 мм с носовой стороны и отсутствие укорочения периферической длины с обеих сторон. Данные изменения соответствуют правильному положению трансплантата на заднем полюсе, без смещения к носу или к виску и умеренному достаточному его натяжению. Положение и натяжение трансплантата оцениваются как адекватные.
Клинический пример 2. Пациент С. 12 лет с диагнозом OU-Врожденная неосложненная миопия высокой степени. Прогрессирующая. VisOD=sph-7,0Dcyl-1,0 Dax 10°=0,6; ПЗО=26,9 мм, VisOS=sph-6,75Dcyl-1,0Dax 0°=0,6; ПЗО=26,85 мм. OU в макулярной зоне рефлекс отсутствует, очаговых изменений нет. Пациента обследовали предложенным способом до и через 1 неделю после склероукрепляющей операции по методике Снайдера-Томпсона OD.
После операции центральная длина (ПЗО) не изменилась, отмечается укорочение парацентральной длины с височной стороны (Т15°) на 0,33 мм и незначительное укорочение периферической длины с височной стороны (Т30°) на 0,17 мм. Парацентральная и периферическая длина с носовой стороны не изменились. Диагностировано неадекватное расположение трансплантата, а именно смещение в височную сторону от области макулы. Ввиду неадекватного расположения трансплантата можно прогнозировать низкую эффективность склеропластики, поэтому в раннем послеоперационном периоде (1 месяц после операции) назначено функциональное и медикаментозное лечение для усиления эффекта операции и профилактики прогрессирования близорукости.
Таким образом, предложенный способ позволяет оценить адекватность положения и натяжения склеропластического трансплантата для выбора дальнейшей тактики ведения пациента.