Способ повышения эффективности физикальной диагностики диафрагмальных грыж
METHOD FOR MORE EFFECTIVE PHYSICAL DIAGNOSTICS OF DIAPHRAGMATIC HERNIAS

Исследование относится к области медицины, а именно к терапии, гастроэнтерологии и торакальной хирургии.
Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в наши дни основана на субъективных ощущениях больного и анамнезе, а также инструментальных методах исследования - фиброэзофагогастроскопии и рентгеноскопии желудка со взвесью сульфата бария, имеющих определенные ограничения в применении их в качестве рутинных методов диагностики. До последнего времени физикальная диагностика ГПОД практически отсутствовала. В этой связи в медицинской литературе введен научный неологизм «диагностическая пропасть» [1]. Учитывая тот факт, что ГПОД в 40% случаев может протекать бессимптомно, диагностика этого заболевания часто осуществляется на поздних стадиях, когда консервативными методами сложно скорректировать качество жизни пациента и единственным выходом для него остается хирургическое лечение и тяжелая операция. Поздняя диагностика диафрагмальных грыж, ассоциированных с дисплазией пищевода, кроме того, способствует увеличению распространения опасного заболевания -рака пищевода [2].
Вышеперечисленное диктует необходимость проведения ранней диагностики ГПОД, когда еще можно предотвратить формирование осложнений данного заболевания, путем применения физикальных методов исследования и их совершенствования с целью отбора пациентов на дальнейшее инструментальное обследование.
Физикальная диагностика диафрагмальных грыж в настоящее время представляет определенные трудности. Существует два объективных признака, описанных в литературе, которые могут использоваться для выявления (ГПОД). Одним из них является симптом, предложенный минским профессором А.Н. Окороковым, сущность которого состоит в определении тимпанического звука при перкуссии в околопозвоночном пространстве слева [3]. Недостатком симптома является низкая специфичность - он может сопровождать множество патологических процессов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости.
Вторым симптомом диафрагмальных грыж, который ранее предложен нами, является выслушивание патологической перистальтики (урчания) в виде высокого, тихого и короткого звука в четырех точках аускультации: точке митрального и трикуспидального клапанов, зоне Боткина-Эрба и абсолютной тупости сердца. Симптом имеет достаточно высокую, для физикального метода диагностики, чувствительность (82%) [4]. Данный способ взят за прототип. Несмотря на высокую для физикального метода чувствительность, все же пятая часть пациентов вне зависимости наличия у них или отсутствия специфических жалоб, могут остаться не дообследованными, а значит иметь ГПОД и, в перспективе, - связанные с ней осложнения.
Цель изобретения - предложить способ повышения чувствительности физикального метода диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Эта цель достигается тем, что пациенту, у которого отсутствуют физикальные признаки диафрагмальной грыжи, предлагают дополнительно принять внутрь 100-150 мл питьевой негазированной воды; после этого обследуемый принимает сначала горизонтальное положение, а затем положение сидя, после чего повторно осуществляют аускультацию стетоскопом передней поверхности грудной клетки пациента в точках выслушивания митрального и трикуспидального клапанов, зоне Боткина-Эрба и абсолютной тупости сердца; при выслушивании звукового феномена в виде урчания, представляющего собой высокий, тихий и короткий звук хотя бы в одной из перечисленных точек аускультации, диагностируют ГПОД.
Результатом обследования является выслушивание звукового феномена (урчания) в виде высокого, тихого и короткого звука при аускультации в указанных выше точках. У здорового человека в указанной зоне грудной клетки не выслушивается никаких звуков, кроме дыхательных шумов и тонов сердца. Наличие диафрагмальной грыжи способствует появлению патологической перистальтики пищевода и желудка вследствие усиления их моторики, обусловленной тремя компенсаторными механизмами, описанными ранее [1, 4].
Прием 100-150 мл питьевой негазированной воды пациентом с ГПОД способствует увеличению давления в полости желудка и регургитации его содержимого в пищевод после помещения его в горизонтального положение. Так называемая «очистительная перистальтика» пищевода способствует увеличению частоты и силы сокращений пищевода, что вызывает образование искомого звукового феномена и появлению физикального симптома, обнаруживаемого при аускультации. На появление звукового феномена, кроме того, оказывает влияние патологическая отрыжка и формирующиеся пузырьки воздуха при его прохождении через жидкое содержимое в просвете пищевода, которые лопаясь на выходе, издают характерный звук, а также явления гидродинамической кавитации, возникающие при прохождении в результате регургитации из области высокого давления (желудок) в полость с более низким давлением (пищевод).
В ходе исследования обследованы 112 пациентов с установленным диагнозом ГПОД, подтвержденным рентгенологическим методом. В процессе выслушивания в указанных четырех точках аускультации искомый звуковой феномен обнаружен у 94 пациентов, что составило 84%. Данный результат приближен по значению к первоисточнику [2]. При дальнейшем обследовании и применении пробы с негазированной питьевой водой, искомый симптом определен дополнительно у 13 пациентов из 112 обследуемых. Таким образом, общее количество пациентов с диафрагмальной грыжей, у которых был определен звуковой феномен, характеризующий патологическую перистальтику пищевода и желудка, составило 107 человек. Посредством метода четырехпольных таблиц были рассчитаны чувствительность и специфичность искомого симптома при применении новой пробы. Чувствительность симптома составила 96%. Специфичность осталась прежней и составила 95%.
Способ реализуется следующим образом. Исследования выполняли в помещении с постоянной температурой окружающего воздуха 22-24°С. Пациенту, имеющего жалобы и данные анамнеза, соответствующие клинической картине ГПОД, проводили аускультацию в точке выслушивания митрального клапана (верхушка сердца, V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии), точке трикуспидального клапана (у основания мечевидного отростка), в точке Боткина-Эрба (III-IV межреберье слева от грудины), а также в зоне, ограниченной областью абсолютной тупости сердца (представляет собой треугольник, сторонами которого являются: справа -левый край грудины на уровне IV межреберья, слева - 1 см медиальнее от левой срединно-ключичной линии в V межреберье, сверху - на уровне IV ребра по левой окологрудинной линии) [5]. В случае выявления звукового феномена в описанных выше точках в виде урчания, выставляют предварительный диагноз «диафрагмальная грыжа» и рекомендуют дальнейшее обследование с целью выполнения инструментальных методов исследования для уточнения и подтверждения диагноза. При отсутствии звукового феномена для его вызывания или усиления, пациенту предлагают принять внутрь 100-150 мл питьевой негазированной воды; после этого пациент принимает горизонтальное положение и затем - положение сидя. При выслушивании перистальтических шумов хотя бы в одной из перечисленных точек аускультации, диагностировали ГПОД.
Способ повышения эффективности физикальной диагностики диафрагмальных грыж подтверждается клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Л., 67 лет поступил в отделение с жалобами на: изжогу, отрыжку, тяжесть в эпигастрии. Была заподозрена ГПОД. При аускультации грудной клетки перистальтические шумы не выслушивались. Учитывая жалобы, характерные для ГПОД, пациенту была рекомендована рентгеноскопия пищевода и желудка со взвесью с сульфатом бария для подтверждения диагноза. Пациент данную рекомендацию проигнорировал. Состояние его постепенно ухудшалось, стали нарастать по интенсивности и продолжительности описанные выше симптомы. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с бариевой взвесью, проведенное позже, продемонстрировало наличие у данного пациента фиксированной аксиальной диафрагмальной грыжи. Впоследствии пациенту было назначено консервативное лечение, которое улучшило его состояние. Это яркий пример, демонстрирующий ситуацию, когда у пациентов с грыжей не определяется звуковой феномен, возникающий вследствие патологической перистальтики пищевода и желудка и составляющий сущность физикального симптома.
Пример 2. Пациент Б., 74 лет поступил в клинику с жалобами на: боль в груди давящего характера, перебои в работе сердца, сердцебиение, одышку. В процессе обследования исключены кардиальные и легочные причины вышеописанных явлений. Заподозрена ГПОД. При аускультации в точке митрального и трикуспидального клапанов, в зоне Боткина-Эрба и абсолютной тупости сердца не определены посторонние шумы, кроме нормальных тонов сердца и основных дыхательных шумов. После проведения пробы с приемом негазированной питьевой воды в объеме 100 мл вновь произведена аускультации в указанных точках и получен искомый звуковой феномен. Заподозрена диафрагмальная грыжа. С целью подтверждения диагноза пациенту рекомендовано проведение рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью. По данным рентгеноскопии у пациента диагностирована аксиальная нефиксированная ГПОД.
Пример 3. Пациентка М., 70 лет поступила в отделение с жалобами на затруднение глотания, ком в горле, изжогу. Заподозрена ГПОД. Выслушивание грудной клетки не выявило никаких патологических звуков. Применена наша проба - пациентка приняла 120 мл питьевой негазированной воды, после чего проведена аускультация грудной клетки повторно. В точке выслушивания митрального клапана удалось выслушать искомый звуковой феномен. Последующее проведение рентгеноскопии подтвердило диагноз ГПОД.
Пример 4. Пациент Р., 59 лет поступил в клинику с жалобами на боль в грудной клетке, особенно после приема пищи, отрыжку, изжогу. Заподозрена ГПОД. Проведена аускультация грудной клетки, которая не выявила посторонних шумов. Выполнена проба с приемом 150 мл негазированной питьевой воды, которая позволила при повторной аускультации определить искомый пищеводно-желудочно-диафрагмальный шум в зоне Боткина-Эрба. Проведенная в последующем рентгеноскопия желудка позволила подтвердить диагноз ГПОД.
Пример 5. Пациент В., 65 лет поступил в отделение с характерными для ГПОД жалобами. Для подтверждения диагноза проведена аускультация грудной клетки, которая однако не выявила посторонних звуков, кроме основных дыхательных шумов и тонов сердца. Выполнена проба с приемом пациентом негазированной питьевой воды в объеме 100 мл, после чего повторно выполнена аускультация грудной клетки, которая позволила выявить искомый звуковой феномен в точке трикуспидального клапана. Проведенное рентгенологическое исследование подтвердило диагноз ГПОД.
Пример 6. Пациентка П., 69 лет поступила в отделение с жалобами на боль в грудной клетке, изжогу, отрыжку, тяжесть в эпигастрии после еды, что позволило думать о диафрагмальной грыже. Проведенная аускультация грудной клетки не выявила никаких патологических шумов. Выполненная проба с приемом 130 мл негазированной питьевой воды обнаружила патологическую перистальтику пищевода и желудка в зоне абсолютной тупости сердца в виде высокого, тихого и короткого звука. Проведенная рентгеноскопия пищевода и желудка, выполненная позднее, подтвердила диагноз ГПОД.
Таким образом, на основании представленных клинических примеров можно сделать вывод о том, что предлагаемый нами способ физикальной диагностики ГПОД показал свою высокую эффективность при исследовании данной патологии, что подтвердилось при дальнейшем обследовании пациентов посредством инструментального «золотого стандарта» - рентгенологическим методом [6].
Данный способ может применяться в качестве пробы для повышения диагностической значимости объективного признака и оптимизации ранней диагностики ГПОД в повседневной деятельности врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, торакальных хирургов.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Гаранин, А.А. О новом физикальном симптоме в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы [Текст] / А.А. Гаранин, Э.Э. Адыширин-Заде, А.М. Осадчук // Медицинский альманах. - 2018. - Т. 52, №1. - С. 43-48.
2. Пучков, К.В. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Текст] / К.В. Пучков, В.Б. Филимонов. - М.: Медпрактика. - 2003. - 172 с.
3. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1 [Текст] / А.Н. Окороков. - М.: Мед. лит., 2000. - 560 с.
4. Гаранин, А.А. Физикальный способ диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Патент на изобретение РФ №2655440. Бюлл. от 28.05.2018.
5. Василенко, В.Х. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник, 5-е издание, переработанное и дополненное [Текст] / В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, B.C. Голочевская, Н.Г. Плетнева, А.А. Шептулин. - М: Медицина, 2001. - 592 с.
6. Антонович, В.Б. Рентгенологическая диагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника: Руководство для врачей [Текст] / В.Б. Антонович. - М.: Медицина, 1987. - 400 с.