Пути улучшения результатов хирургического лечения аденокарциномы головки поджелудочной железы (опыт одного центра)

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

B.Е. Загайнов1' 2, Д.М. Кучин1, Г.Г. Горохов1, А.А. Серегин1, М.А. Судаков1' 2,

C.А. Васенин1, Е.Ю. Евтихова1, 2, В.М. Кукош1, А.А. Казаков1, С.А. Пузанов1

1 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, Нижний Новгород

2 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

Цель исследования: оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы после комбинированного лечения. Материал и методы. С июня 2006 г. по декабрь 2012 г. в условиях одного Центра выполнено 160 гастропанкреатодуоденальных резекций (ГПДР), 62 из них - по поводу протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы. Показано, что ежегодное выполнение в одном учреждении более 20 операций приводит к уменьшению количества осложнений и послеоперационной летальности. Проведена сравнительная оценка 36 расширенных и 26 стандартных ГПДР. Для профилактики развития метастазов в печени при истинной инвазии опухоли в сосуды после оперативного лечения предложен протокол локорегионарной химиотерапии в комбинации с адъювантной ПХТ. Основные результаты. Расширенная ГПДР в сравнении со стандартной ГПДР не приводит к достоверному увеличению времени операции, частоты послеоперационных осложнений и летальности. В то же время расширенная ГПДР, уменьшая частоту возникновения местных рецидивов, не увеличивает общую выживаемость. Резекция магистральных сосудов при ГПДР является фактором, увеличивающим как резектабельность, так и частоту образования метастазов в печени. Для профилактики развития метастазов в печени при истинной инвазии опухоли в сосуды после оперативного лечения предложен протокол локорегионарной химиотерапии в комбинации с адъювантной полихимиотерапией. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2013. - № 1. - С. 23-29.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Загайнов Владимир Евгеньевич - доктор медицинских наук, главный специалист по хирургии ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, заведующий кафедрой хирургии ФОИС ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России E-mail: zagainov@gmail.com

Ключевые слова: прото-ковая карцинома поджелудочной железы, гастропан-креатодуоденальная резекция, сосудистая инвазия, комбинированное лечение, выживаемость больных

Ways to improve the results of surgical treatment of adenocarcinoma of the pancreatic head

V.E. Zagaynov1'2, D.M. Kuchin1, G.G. Gorokhov1, A.A. Seregin1, M.A. Sudakov12, S.A. Vasenin1, E.Yu. Evtikhova12, V.M. Cucosh1, А.А. Kazakov1, S.A. Puzanov1

1 Volga Regional Medical Center, Nizhny Novgorod

2 Nizhny Novgorod State Medical Academy

Aim: to estimate the direct and Long-term results of treatment ductal carcinoma of the pancreas after combination therapy.

Methods. Article presented the single center experience of 160 gastropancreatoduodenal resections (Vipple procedure) performed in a period of 2006 to December 2012. 62 of them was performed in cases of ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas. It is shown that the annual performance in a single institution more than 20 surgeries leads to significant reduction of morbidity and mortality. Comparative assessment of the 36 extended and 26 standard gastropancreatoduodenal resections. For prevention of metastasis development in the liver in cases of true vascular invasion by the tumor after surgical therapy the protocol of loco-regional

chemotherapy combined with adjyuvantny maintenance chemotherapy was offered.

Main results. Extended gastropancreatoduodenal resections (In comparison with normal gastropancreatoduodenal resections) does not cause to a significant increasing of the surgery timing, morbidity and mortality. At the same time extended gastropancreatoduodenal resections reduce the frequency of local recurrence, but did not improve overall survival. Resection of the major vessels is a factor for increasing resectability, but at same time it increases the frequency of metastasis in the liver. In cases of true vascular invasion by the tumor for prevention of the development of liver metastases authors proposed to use the protocol of locoregional chemotherapy in combination with adjuvant chemotherapy.

CORRESPONDENCE

Zagaynov Vladimir E. -MD, Chief Specialist Surgery of the Volga Regional Medical Center, Head Department of Nizhny Novgorod State Medical Academy E-mail: zagainov@gmail.com

Key words: ductal carcinoma of the pancreas, gastropancreatoduodenal resection, vascular invasion, combined treatment, survival rate of the patients

Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2013. - N 1. - С. 23-29.

Рак поджелудочной железы (ПЖ) составляет до

15% всех злокачественных образований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), выявляемых в России в год, и является шестой причиной смерти от онкологических заболеваний [1]. При этом ежегодная смертность в России достигает 13 тыс. человек [2, 3]. По данным литературы [1, 4, 5], 3-летняя выживаемость при раке головки поджелудочной железы после радикальной операции составляет от 0 до 41% и зависит от степени дифференцировки опухоли, стадии заболевания, наличия метастазов в лимфатические узлы, вовлечения в опухоль магистральных сосудов, применения различных схем адъювантной химиотерапии. Существенное влияние на общую выживаемость после хирургического лечения аденокарциномы головки ПЖ оказывают уровень летальности в раннем послеоперационном периоде, сроки появления местных или отдаленных рецидивов [6-8]. Крайне важны общесоматическое состояние пациента, сроки начала и эффективность адъювантной полихимиотерапии.

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения протоковой аденокарциномы (ПА) поджелудочной железы диктуют поиск новых подходов к лечению. На решение этих задач было направлено наше исследование. Накопленный материал в одном Центре за короткий период времени позволил оценивать результаты лечения при условии стандартизованной хирургической тактики и техники выполнения операции.

Материал и методы

В период с июня 2006 г. по декабрь 2012 г. в ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России нарастающим объемом выполнено 160 ГПДР по поводу злокачественных (68,8%) и доброкачественных (31,2%) заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны. По темпам выполнения ГПДР отчетливо прослеживаются два периода, определяющихся количеством ежегодно выполняемых операций. За первый период - с июня 2006 г. по декабрь 2009 г. - проведено 56 операций или в среднем 14 операций в год; за второй - с января 2010 г. по декабрь 2012 г. -104 ГПДР, или в среднем 34 операции ежегодно.

При ПА головки ПЖ за изучаемый период выполнено 62 ГПДР, или 56,4% всей злокачественной нозологии оперированных больных. Стандартная ГПДР выполнена 26 пациентам в возрасте от 40 до 78 лет. Их средний возраст составил 59,2+7,8 года. Все 19 мужчин и 7 женщин объединены в исследовании в группу А. Объем выполнения операции соответствовал описанию в работе Б. РеЬгаггоИ и соавт. [9].

Стандартная ГПДР заключалась в пересечении ПЖ в области перешейка не ближе 1 см от определяемого края опухоли, холецистэктомии и пере-

сечении общего печеночного протока, гемигастрэк-томии или антрумэктомии. Пилороссохраняющие операции не выполняли. Тонкую кишку пересекали на 20-25 см ниже связки Трейца. В удаляемый комплекс включали лимфоузлы правой стороны печеночно-двенадцатиперстной связки: верхние и нижние лимфоузлы общего желчного протока и лимфоузлы вокруг пузырного протока (12b1, 12b2, 12с), задние панкреатодуоденальные (13а, 13b), лимфатические узлы правой стороны верхней брыжеечной артерии (ВБА) от ее начала у аорты до уровня нижней панкреатодуоденальной артерии (14а, 14b), передние панкреатодуоденальные узлы (17а, 17b), лимфоузлы передневерхней области общей печеночной артерии (8а).

Расширенная ГПДР выполнена 36 пациентам, среди них 24 мужчины и 12 женщин (группа В) в возрасте от 51 до 74 лет. Их средний возраст составил 61,3+9,8 года.

При расширенной ГПДР объем стандартной операции дополняли пересечением ПЖ слева от верхней брыжеечной вены, практически на входе селезеночной артерии в паренхиму железы, полным иссечением фасции Герота позади головки и более широкой регионарной лимфаденэктомией с полным скелетированием общей и собственной печеночной артерии, ВБА, чревного ствола и дополнительной лимфаденэктомией из аортокавального промежутка от ножек диафрагмы до бифуркации аорты. Таким образом удаляли лимфоузлы следующих групп: 8а, 8р, 9, 12а1, а2, 12b1, b2, 12с, 12p1, p2, 12h, а также зоны ВБА (14а-с1), переднебоковой поверхности аорты и нижней полой вены (16а2, 16b1) вместе с фасцией Герота (рис. 1).

Во время операции оценивали край резекции ПЖ макро- и микроскопически, при подозрении на наличие продолженного опухолевого роста дополнительно усекали тело железы.

Внедрение реконструктивных операций на магистральных сосудах гепатодуоденальной зоны (воротная и верхняя брыжеечная вены, печеночная и верхняя брыжеечная артерии) на сегодня является значительным фактором повышения резек-табельности опухолей [10]. При инфильтрации опухолью воротной или верхней брыжеечной вен выполнялись циркулярная или краевая их резекция. В случаях протяженной резекции и невозможности выполнения анастомоза «конец в конец» при восстановлении непрерывности сосудов предпочтение отдавали синтетическим протезам GORE-TEX 12 или 14 мм (рис. 2, 3). Сосудистая реконструкция потребовалась при 23 (37,1%) операциях. Эффективность сосудистой реконструкции контролировали интраоперационной ультразвуковой допплерогра-фией. Отмечен один тромбоз протеза через 18 ч после операции. С успехом выполнена тромбэктомия, больная поправилась.

В феврале 2012 г. в нашем центре внедрили протокол локорегионарной химиотерапии больным, которым осуществлена резекция магистральных венозных сосудов в ходе ГПДР при доказанном истинном прорастании опухолью стенки сосуда. Метод заключается в проведении двух курсов хи-миоэмболизации печеночной артерии гемцита-бином с интервалом 4 нед на фоне адъювантной полихимиотерапии. В данное исследование на настоящий момент включены 7 пациентов.

Послеоперационную летальность рассматривали как смерть пациента в текущую госпитализацию.

Для статистической обработки данных использовали программу БТДЛБТКД 6.0. При выявлении различий между группами в случаях нормального распределения использовали критерий Стьюден-та, в остальных - критерий х2. Различия считали достоверными при р<0,05. Выживаемость рассчитывали методом Каплана-Мейера [11].

Результаты и их обсуждение

Снижение периоперационной летальности.

При сравнении двух периодов выполнения операций ГПДР в ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России отмечено снижение количества послеоперационных осложнений, числа релапаротомий и ранней послеоперационной летальности во втором периоде (табл. 1).

Из табл. 1 видно, что доля одного из самых существенных осложнений ГПДР - несостоятельности панкреатоеюноанастомоза (ПЕА) - снизилась за изучаемый период с 17,8 до 4,8%. Причем в первом периоде ПЕА формировали на каркасном наружном вирсунгостомическом дренаже, а во втором - большую часть анастомозов выполняли без каркасного дренирования. Позицией центра в настоящее время является отказ от каркасного дренирования. Во втором периоде работы отмечено также значительное снижение летальности - с 16 до 3,8% (р<0,05). Это, несомненно, связано с накоплением опыта, отработкой протоколов периоперационного ведения пациентов. До 2009 г. среднее количество ГПДР составляло 14 операций в год, а с 2010 г. данный показатель увеличился до 34. Голландской исследовательской группой при оценке результатов нескольких центров США, Великобритании и Ни-

.'А-С

/

Рис.1. Вид операционного поля при расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции

Рис. 2. Протезирование верхней брыжеечной, воротной, селезеночной вен импровизированным Т-образным синтетическим протезом

Рис. 3. Вариант протезирования воротной вены синтетическим протезом GORE-TEX с сохранением венозных протоков

дерландов показано, что при проведении в клинике более 20 операций в год летальность снижается до 2-5%, а при выполнении менее 5 операций - летальность составляет 15-25% [12]. В нашем случае своеобразной точкой накопления опыта для снижения уровня послеоперационной летальности стал переход в 2009 г. рубежа в 20 операций в год (рис. 4).

Таблица 1. Осложнения после гастропанкреатодуоденальных резекций в зависимости от периода их выполнения

Осложнение Первый период, % Второй период, %

Несостоятельность ПЕА 17,8 4,8

Несостоятельность ГЕА 16,0 2,8

Внутрибрюшное кровотечение 8,9 3,8

Абсцесс брюшной полости 8,9 2,8

Осложнения сердечно-сосудистой системы 5,5 2,8

Релапаротомии 19,6 8,8

Летальность 16,0 3,8

Рис. 4. Зависимость летальности от количества ежегодно выполняемых гастропанкреа-тодуоденальных резекций 1 - количество ГПДР 2 - летальность

4 - экспоненциальная леталь-

ность (количество ГПДР);

5 - линейная летальность

60 50 40 30 20 10 0

Точка набора опыта

3 5

2

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Таким образом, доказанным фактором снижения ранней послеоперационной летальности является накопление опыта клиническим учреждением при ежегодном количестве операций более 20.

Предупреждение местных рецидивов. Одним из путей предупреждения развития местных рецидивов считается увеличение объема ГПДР и лимфодиссекции со стандартного до расширенного. Однако известно, что увеличение безрецидивной выживаемости при расширенной ГПДР нивелируется ростом операционных осложнений и снижением качества жизни. При сравнении показателей в группах стандартных и расширенных ГПДР пациенты были сопоставимы по возрасту и полу. Не выявлено статистически значимых различий между группами в объеме интраоперацион-ной кровопотери. Продолжительность расширенной ГПДР составляла в среднем 270 мин, что на 35 мин больше времени проведения стандартной ГПДР за счет выполнения расширенного объема лимфодиссекции. Существенным фактором экономии времени явилось применение однорядного непрерывного шва при формировании анастомозов.

Частота послеоперационных осложнений в группе стандартных операций составила 34%, в группе расширенных - 36% (разница статистически недостоверна). Также не установлены значимые различия в частоте летальных исходов: при стандартной ГПДР - 7,6%, при расширенной - 2,7%.

Таким образом, не выявлены статистически значимые различия в продолжительности операции, частоте осложнений и летальных исходов при выполнении стандартной и расширенной ГПДР.

В попытке улучшить показатели выживаемости больных с аденокарциномой головки ПЖ предложены весьма «агрессивные» подходы к оперативному лечению, такие как тотальная панкреатэктомия, максимально расширенная лимфодиссекция, резекция крупных сосудов. Однако дальнейшими исследованиями установлено, что тотальная панкреатэктомия в сравнении с расширенной ГПДР значимо не увеличивает продолжительность жизни, но при этом возрастают количество осложнений, летальность и существенно ухудшается качество жизни [13-18]. По данным Ю.И. Патютко, увеличение объема операции до стан-

дарта расширенной ГПДР резекция корня брыжейки, полная скелетизация ВБА до ее ветвей в 87% приводит к развитию упорной секреторной диареи, которая, помимо значительного ухудшения качества жизни, ведет к электролитным и белковым расстройствам, что не позволяет вовремя проводить химиотерапию [17]. При этом значительное число исследований различной степени доказательности по сравнению результатов стандартной и расширенной ГПДР не показали статистически значимые различия в продолжительности жизни больных после стандартной и расширенной ГПДР [19-24]. Развитие хирургии, анестезиологии и реаниматологии в последние годы значительно расширили возможности хирурга в удалении опухолей панкреатодуоденальной зоны. Нами проведена резекция корня брыжейки у 12 больных. Некупируемая секреторная диарея отмечена у 6 из них, частично контролируемая медикаментоз-но - у 4. Ввиду выраженных метаболитных и белковых расстройств у всех пациентов не удалось в стандартные сроки приступить к адъювантной полихимиотерапии. Таким образом, мы считаем, что пределом хирургических возможностей лечения протоковой карциномы головки ПЖ на сегодня являются целесообразность и взвешенность решения об объеме операции, а не технические возможности хирурга.

Основной целью разработки и внедрения в практику расширенных ГПДР являлось снижение частоты возникновения местных рецидивов, что должно было увеличить сроки общей выживаемости. Уменьшение количества местных рецидивов продемонстрировано в большинстве исследований, однако стойкого увеличения продолжительности жизни достигнуто не было ввиду диссеминации опухолевого процесса по другим органам и тканям. По данным В.И. Егорова и соавт. [25], локальный рецидив после стандартных ГПДР регистрируется в 59% случаев, а после расширенных - в 15,3%. Основными предикторами развития местных рецидивов являются опухоль размером >2 см, вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов, рост опухоли в границах резекции (1И) [26-27].

По нашим данным, однолетняя выживаемость после стандартной ГПДР составила 74%, 2-летняя -31% с медианой общей выживаемости 14 мес; после расширенной ГПДР - 76 и 56% соответственно с медианой общей выживаемости 28 мес (рис. 5). Разница показателей статистически недостоверна.

Безрецидивная выживаемость после стандартной ГПДР составила: однолетняя - 51%, 2-летняя - 29% с медианой 12 мес; после расширенной - 51 и 41% соответственно с медианой 12 мес (рис. 6). Статистических различий результатов не установлено.

Локализация первого диагностированного рецидива после стандартных и расширенных ГПДР продемонстрирована в табл. 2. Установлено, что

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

пЗ оо-----+ +-—- -----,—, 1

1 1

о---.

V

о-- 1 1 1

6- <> А

Рис. 5. Кумулятивная общая выживаемость больных после стандартных и расширенных гастропанкреатодуоденальных резекций

10

20

30

40

50

60

70

Время, мес

-Стандартные----Расширенные

0

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

§ о

о—

§ }

Он Г § ?

ч> , I 1 1 1

6- 1_

10

Рис. 6. Безрецидивная выживаемость больных после стандартных и расширенных гастропанкреатодуоденальных резекций

20

30

40

50

60

70

Время, мес

-Стандартные----Расширенные

Таблица 2. Структура рецидивов в зависимости от объема операции

ГПДР Рецидив, %

местный метастазы в печень

Стандартная 46 54

Расширенная 28 72

Таблица 3. Структура рецидивов в зависимости от вовлечения в опухоль магистральных сосудов

Сосуды Рецидив, %

местный метастазы в печень

Без резекции 46 54

С резекцией 11 89

0

местный рецидив после расширенной ГПДР возникает в 2 раза реже, чем после стандартной.

Таким образом, выполнение расширенной ГПДР приводит к уменьшению количества местных рецидивов, но не влияет на увеличение безрецидивной и общей выживаемости.

Метастазы в печень регистрируются преимущественно в период от 3 до 9 мес и составляют около 50-70% рецидивов, возникающих после радикального оперативного лечения. Медиана продолжительности жизни больных после выявления у них метастазов составляет лишь 6 мес [28, 29].

Исходя из сказанного выше, были изучены факторы, способствующие возникновению метастазов в печень.

Факт резекции магистральных сосудов при ГПДР, по нашим данным, увеличивает частоту воз-

никновения метастазов в печени с 1,17 до 8,09 раза (табл. 3).

Исследовательскими группами из США и Кореи показано, что вовлечение в процесс крупных магистральных вен при выполнении ГПДР достоверно влияет на отдаленные результаты [29, 30]. Однако истинная инвазия опухолью сосудов диагностируется лишь в 63% случаев. Данный факт, по-видимому, объясняет отсутствие в ряде исследований данных о связи инвазии сосудов и сроков выживаемости.

В нашем исследовании однолетняя выживаемость после ГПДР без резекции сосудов составила 70%, 2-летняя - 49% с медианой выживаемости 18 мес; однолетняя выживаемость после ГПДР с резекцией магистральных сосудов - 29% с медианой 11 мес (рис. 7). Разница результатов статистически достоверна (р<0,05).

Рис. 7. Кумулятивная выживаемость больных, перенесших гастропанкреатодуоденальную резекцию, в зависимости от инвазии сосудов

При оценке безрецидивной выживаемости установлено, что после ГПДР без резекции сосудов однолетний показатель составил 63%, 2-летний - 39% с медианой 12 мес. Однолетний показатель безрецидивной выживаемости после ГПДР с резекцией сосудов составил лишь 35% с медианой 6 мес (рис. 8). Разница результатов статистически недостоверна.

Таким образом, наши данные свидетельствуют, что резекция магистральных сосудов при ГПДР (стандартной или расширенной) отрицательно влияет на безрецидивную и общую выживаемость больных. Группа больных, перенесших ГПДР с резекцией магистральных сосудов, является наиболее уязвимой по образованию метастазов протоковой карциномы головки ПЖ в печень.

Для улучшения результатов лечения нами разработан и в 2012 г. внедрен протокол локореги-онарной химиотерапии после ГПДР. В протокол включают пациентов, перенесших ГПДР с резекцией магистральных сосудов. В настоящее время в протокол включены 7 пациентов. За 10 мес наблюдения за ними рецидив заболевания или их гибель зарегистрированы не были.

Для повышения эффективности химиотерапии, проводимой в адъювантном режиме, с 2012 г.

больным, перенесшим ГПДР, проводится мо-лекулярно-генетический анализ операционного материала. Для оценки эффективности индивидуализированной химиотерапии необходимы накопление опыта и дальнейшее наблюдение за пациентами.

Заключение

Важными факторами профилактики жизнеу-грожающих осложнений и летальных исходов после ГПДР являются опыт учреждения и ежегодное выполнение более 20 подобных операций.

Расширенные ГПДР при протоковой аденокар-циноме головки ПЖ имеют небольшие преимущества перед стандартными ГПДР в профилактике развития местных рецидивов. При этом они не приводят к существенному увеличению частоты послеоперационных осложнений, летальных исходов и продолжительности операции.

При ГПДР с резекцией магистральных сосудов в 89% случаях рецидивы возникают в виде метастазов в печень, что оправдывает применение предложенной локорегионарной химиотерапии в раннем послеоперационном периоде.

100 90 80 70 60 50 40 30 20

о---¡¡>

1

1 ф

о-ъ -оос

V-

1 и 1 0

1 1 1 <ь—

О----------

10

20

30

40

50

60

70

Время, мес

-Без сосудистой инвазии

- С инвазией сосудов

0

Рис. 8. Безрецидивная выживаемость больных, перенесших гастропанкреатодуоде-нальную резекцию, в зависимости от инвазии сосудов

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Г-*

0 8-, 1 О-1

0---0 1 л л л

0 о 61

6 I

1 ф А 6- 1

о--+ —1----------- —г- -----------+

-1-

10

20

30

40

50

60

70

Время, мес

-Стандартная

Расширенная

0

Литература

1. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Абгарян М.Г. Современное хирургическое и комбинированное лечение больных экзокринным раком головки поджелудочной железы и органов периампулярной зоны // Практ. онкол. - 2004. - Т. 5, № 2. - С. 94-100.

2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 году // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина. -2006. - 132 с.

3. Кубышкин В.А, Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. - М.: Медпрактика-М, 2003. - 380 с.

4. Trede M., Saeger H.D., Schwall G. et al. Resection of pancreatic cancer: Surgical achievements // Langen-becks Arch. Surg. - 1998. - Vol. 383. - P. 121-128.

5. Japan Pancreas Society. National Pancreatic Cancer Registry, Japan: a report of 20 years // Suizo J. Jpn Pancreat. Soc. - 2003. - Vol. 18. - P. 101-169.

6. Ishikawa O., Ohigashi H., Sasaki Y. et al. Practical usefulness of lymphatic and connective tissue clearance for the carcinoma of the pancreas head // Ann. Surg. -1988. - Vol. 208. - P. 215-220.

7. Nagakawa T., Nagamori M., Futakami F. et al. Results of extensive surgery for pancreatic carcinoma // Cancer. - 1996. - Vol. 77. - P. 640-645.

8. Manabe T., Ohshio G., Baba N. et al. Radical pancreatectomy for ductal cell carcinoma of the head of the pancreas // Cancer. - 1989. - Vol. 64. - P. 11321137.

9. Pedrazzoli S., di Carlo V., Dionigi R. et al. Standard versus extended Lymphadenectomy associated with pancreaticoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas. A muLticenter, prospective, randomized study // Ann. Surg. - 1998. -Vol. 228. - P. 508-517.

10. Гранов А.М., Майстренко Д.Н., Полысалов В.Н. Оперативные вмешательства на сосудах в онкологической практике // Клин. мед. - 2011. - № 1. - С. 70-74.

11. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: Медиаcфера, 2002.

12. Gouma D.J., Nieveen van Dijkum E.J.M., Obertop H. The standard diagnostic workup and surgical treatment of pancreatic head tumors // Rocnik. - 1999. - Vol. 7. -P. 1-2.

13. Kawai M., Tani M., Hirono S., Shimizu A. Pylorus ring resection reduces delayed gastric emptying in patients undergoing pancreatoduodenectomy // Ann. Surg. -2011. - Vol. 253 (3). - P. 495-501.

14. Fortner J.G., Kim D.K., Cubilla A. et al. Regional pancreatectomy: En bloc pancreatic, portal vein and lymph node resection // Ann. Surg. - 1977. - Vol. 186. -P. 42-50.

15. Fortner J.G., Klimstra D.S., Senie R.T. Tumor size is the primary prognostic factor for pancreatic cancer after regional pancreatectomy // Ann.Surg. - 1996. - Vol. 223. -P. 147-153.

16. Ishikawa O., Ohigashi H., Sasaki Y. et al. Practical grouping of positive lymph nodes in pancreatic head cancer treated by an extended pancreatectomy // Surgery. -1997. - Vol. 121. - P. 244-249.

17. Manabe Т., Ohshio G., Baba N. et al. Radical pancreatectomy for ductal cell carcinoma of the head

of the pancreas // Cancer. - 1989. - Vol. 64. - P. 11321137.

18. Тарасов В.А., Побегалов Е.С., Ставровиец-кий В.В. Роль и перспективы тотальной панкреатэкто-мии в лечении поджелудочной железы // Практическая онкология. - 2004. - № 2. - С. 115-125.

19. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended rertoperitoneaL Lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2. Randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality // Ann. Surg. - 2002. - Vol. 326. - P. 355-368.

20. Nimura Y., Nagino M., Kato H. et al. Regional versus extended lymph node dissection in radical pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer: A muLticenter, randomized controlled trial // HPB. - 2004. - Vol. 6 (SuppL. 1). - P. 2.

21. Farnell M.B., Pearson R.K., Sarr M.G. et al. A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended Lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma // Surgery. - 2005. - Vol. 138. -P. 618-630.

22. Егоров В.И., Вишневский В.А., Козлов И.А. и др. Непосредственные результаты расширенных и стандартных панкреатодуоденальных резекций // Анн. хир. гепатол. - 2008. - № 13. - С. 24-28.

23. Srinevas K. Reddy, Douglas S. Tyler, Theodore N. Pappas, Bryan M. Clary. Extended Resection for Pancreatic Adenocarcinoma // OngoLogist. - 2007. - Vol. 12. -P. 654-663.

24. Nimura Y., Nagino M., Kato H. et al. Regional versus extended lymph node dissection in radical pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer: A muLticenter, randomized controlled trial // HPB. - 2004. - Vol. 6 (SuppL. 1). - P. 2.

25. Егоров В.И., Милехина О.В., Вишневский В.А. и др. Отдаленные результаты и прогноз протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы после стандартной и расширенной панкреатодуоденаль-ной резекции // Анн. хир. гепатол. - 2009. - № 15. -С. 62-73.

26. Ryan M. Thomas, Mark J. Truty, Graciela M. Nogueras-Gonzalez. Selective reoperation for locally recurrent or metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma following primary pancreatic resection // J. Gastrointerst. Surg. -2012. - Vol. 16 (9). - P. 1696-1704.

27. Shibata K., Matsumoto T., Yada K. et al. Factors predicting recurrence after resection of pancreatic ductaL carcinoma // Pancreas. - 2005. - Vol. 31 (1). -P. 69-73.

28. Gao C.T., Li H.K., Li Q. Factors influencing survival of patients with cancer of the pancreatic head after resection // Zhonghua zhong Liu za zhi (Chinese journal of oncology). - 2009. - 31 (7). - P. 554-557.

29. Kwang Yeol Paik, Seong Ho Choi, Jin Seok Heo. Analysis of Liver metastasis after resection for pancreatic ductal adenocarcinoma // J. Gastrointest. OncoL. - 2012. -VoL. 4 (5). - P. 109-114.

30. Srinevas K. Reddy, Douglas S. Tyler, Theodore N. Pappas. Extended Resection for Pancreatic Adenocarcinoma // Oncologist. - 2006.