Способ пластики дефектов трубчатых костей у пациентов с хроническим остеомиелитом
METHOD FOR TUBULAR BONE DEFECTS PLASTIC IN PATIENTS WITH CHRONIC OSTEOMYELITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к общей хирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении хронического остеомиелита длинных трубчатых костей.
Известен способ пластики костной полости измельченным мышечным аутотрансплантатом с добавлением клеевого препарата аутофибронектин (1).
Недостатком этого способа и вариантов применения других клеевых композиций является их высокая стоимость и отсутствие в условиях хирургических стационаров отработанной техники заготовки аутопрепаратов.
Известен способ пластики костных дефектов путем их замещения костными аутотрансплантатами, взятыми из стандартных донорских зон, покрытыми по типу «чулка» слоем обогащенной тромбоцитами аутоплазмы пациента; под этот слой в костные аутотрансплантаты инъецируют пунктат костного мозга из подвздошной кости пациента и/или полученную из пунктата путем культивирования in vitro аутокультуру стромальных клеток, восполненную костную полость укрывают прилежащими мягкими тканями (2).
Недостатком данного способа является его травматичность при заборе костного аутотрансплантата, что увеличивает риск послеоперационных осложнений в донорском ложе, усугубляет болевой синдром. У больных хроническим остеомиелитом повышается вероятность отторжения костного трансплантата на фоне сниженного иммунного ответа. Необходимость использования клеток повышает стоимость и трудоемкость лечения. Закрытие восполненной костной полости мягкими тканями у больных с хроническим остеомиелитом подчас невозможно из-за их рубцового перерождения.
Известен способ пластики дефектов трубчатых костей путем применения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и аутологичной губчатой кости (3).
Недостатком способа также является его травматичность при заборе костного аутотрансплантата, что увеличивает риск послеоперационных осложнений в донорском ложе, усугубляет болевой синдром. У больных хроническим остеомиелитом повышается вероятность отторжения костного трансплантата на фоне сниженного иммунного ответа. Отсутствует герметизация восполненной костной полости.
Известен способ лечения больных с длительно незаживающими переломами, ложными суставами и дефектами длинных костей с помощью сочетанного применения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и биокомпозиционного материала «Коллапан» (4). Данный способ взят нами за прототип.
Недостатком способа является то, что жидкая часть обогащенной тромбоцитами плазмы и препарат «Коллапан», используемый в гранулах, не могут полноценно восполнить дефект костной полости, так как отсутствует ее герметизация. Часть аутоплазмы вытекает в операционную рану, тем самым снижается ее остеоиндуктивный эффект. При данном способе нередко приходится выполнять остеосинтез для стабилизации зоны костной пластики. В послеоперационном периоде часто наблюдаются геморрагии, что приводит к формированию подкожных и параоссальных гематом, и даже к их нагноению в условиях сниженной иммунорезистентности больных хроническим остеомиелитом.
Целью изобретения является обеспечение герметизации области пластики дефектов трубчатых костей у пациентов с хроническим остеомиелитом, создание оптимальных условий для репаративных процессов костной ткани.
Эта цель достигается тем, что перед пластикой тонкой спицей в разных направлениях выполняют реваскуляризирующую остеоперфорацию стенок костной полости, по краю которой фиксируют трансоссальными швами биопластическую мембрану «Коллост», не затягивая нити; осуществляют забор интактной аутологичной мышечной ткани, которую измельчают до состояния мышечного фарша, смешивают с обогащенной тромбоцитами аутоплазмой и плотно размещают в костной полости, которую герметизируют биопластической мембраной «Коллост», затягивая нити трансоссальных швов.
Таким образом, способ обеспечивает формирование герметичной зоны пластики костного дефекта, создавая оптимальные условия для протекания регенеративных процессов. Выполнение реваскуляризирующей остеоперфорации костного ложа, использование смеси аутологичной мышечной ткани и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы - все это обеспечивает нахождение в области костной пластики максимального пула остеоиндуктивных веществ, факторов роста.
При измельчении мышечной ткани до состояния мышечного фарша высвобождаются индукторы альфа-гранул тромбоцитов. При смешивании ее с обогащенной тромбоцитами аутоплазмой эти индукторы обеспечивают их дегрануляцию и выброс пула факторов, стимулирующих регенеративные процессы. Герметизирующая мембрана «Коллост» сама является биологическим материалом, обладающим коллагенмодулирующим действием и подвергающимся со временем биорезорбции.
Способ осуществляют следующим образом.
После радикальной санации остеомиелитического очага, с помощью дрели тонкой спицей в разных направлениях выполняют реваскуляризирующую остеоперфорацию стенок костной полости. Вырезают заплату необходимых размеров из биопластической мембраны «Коллост», которую фиксируют трансоссальными швами по краю костной полости, не затягивая нити.
Осуществляют забор интактной аутологичной мышечной ткани. В качестве источников мышечной ткани отдают предпочтение веретенообразным или двухперистым мышцам, располагающимся вне зоны гнойно-воспалительного процесса, тела которых свободны от рубцов и хорошо кровоснабжаются. Мышечную ткань измельчают ручным способом или морцеллятором до состояния мышечного фарша. После чего ее смешивают с обогащенной тромбоцитами аутоплазмой и плотно размещают в костной полости, которую герметизируют биопластической мембраной «Коллост», затягивая нити трансоссальных швов. Рану, через которую был осуществлен забор аутологичной мышечной ткани, дренируют и ушивают. Рану, через которую выполняли костную пластику, ушивают наглухо.
Способ иллюстрируется клиническим примером.
Пациент В., 28 лет. Диагноз - хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости, обострение, свищевая форма. В анамнезе - закрытый оскольчатый перелом костей правой голени.
Интраоперационно после прокрашивания свищевых ходов средней трети правой голени и формирования доступа определяется деструкция надкостницы на протяжении 7 см, измененные мягкие ткани. Большеберцовая кость серого цвета, контактно не кровоточит, узурирована и прокрашена контрастом на протяжении 5 см. Выполнена трепанация правой большеберцовой кости на протяжении 5 см, в костномозговом канале визуализируется 2 секвестра 2×3 и 2,5×4 см и пластинчатый секвестр 3×4,5 см. Они серого цвета, вокруг большое количество мелких секвестров, патологические грануляции. Плоским долотом сформирована костная полость размеров 5×2,5×2 см. Выполнен кюретаж ложкой Фолькмана костной полости и окружающих мягких тканей. Удалены мелкие секвестры. Санация растворами антисептиков, экспозиция раствором Октенисепта в течение 5 минут. Вырезана заплата необходимых размеров из биопластической мембраны «Коллост», фиксирована трансоссальными швами по краю костной полости без затягивания нитей.
Дополнительный разрез в передне-наружной области правого бедра. Рассечена кожа, клетчатка, выполнен гемостаз. Рассечена fascia lata, тупо и остро выполнен доступ к m. vastus lateralis. Взята порция мышцы 4×5 см, концы резецированной мышцы ушиты Z-образными швами рассасывающейся нитью 3,0. Порция мышцы уложена в лоток и измельчена ручным способом до состояния мышечного фарша.
Выполнен забор крови из периферической вены пациента. Путем двойного центрифугирования по стандартной методике на арпарате CENTRIFUGE 80-S2 получено 2 мл аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, которая смешана с мышечным фаршем. Смесь плотно размещена в костной полости, которую герметизировали биопластической мембраной «Коллост», затянув нити трансоссальных швов. Рану, через которую был осуществлен забор аутологичной мышечной ткани, дренировали и ушили. Рану, через которую выполняли костную пластику, ушили наглухо.
Послеоперационный период без осложнений. Проводилось консервативное лечение (антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры, анальгетики, сосудистая терапия, витаминотерапия, физиолечение). Пациент выписан на 21 сутки после операции под наблюдение хирурга амбулаторно. Повторный осмотр спустя 3 месяца с момента операции. Отека и гиперемии в области правой голени нет. Послеоперационный рубец нормэргический, без признаков воспаления. Свищевые ходы отсутствуют. На контрольной рентгенографии определяется формирование новой костной ткани в области пластики. Повторный осмотр спустя 6 месяцев. Рецидива заболевания не наблюдается. На контрольной рентгенографии определяется замещение дефекта новообразованной костной тканью, усиление костной структуры.
Предложенный способ можно рекомендовать к применению в хирургических отделениях для пластики дефектов трубчатых костей у пациентов с хроническим остеомиелитом.
Источники информации
1) Патент РФ №2323734.
2) Патент РФ №2356508.
3) Патент РФ №2517563.
4) Патент РФ №2283043.