СПОСОБ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПО "ПРАВИЛУ ЦИФЕРБЛАТА" ПРИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
METHOD OF REGIONAL ANESTHESIA ACCORDING TO RULE OF DIAL IN OPHTHALMIC SURGERIES

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно анестезиологии и офтальмологии, предназначено для использования в операционных блоках лечебно-диагностических учреждений при офтальмохирургических вмешательствах.
Известно, что выполнение офтальмохирургического вмешательства требует эффективного обезболивания и релаксации мышц глаза, неподвижности пациента, его комфорта и безопасности (Анестезия в офтальмологии: Руководство / Под ред. Х.П. Тахчиди, С.Н. Сахнова, В.В. Мясниковой, П.А. Галенко-Ярошевского. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.).
Выбор анестезиологического пособия в современной офтальмоанестезиологии достаточно разнообразен, причем приоритетным является использование сочетанной анестезии с применением общих анестетиков и регионарных методов обезболивания, к которым относятся ретробульбарная и перибульбарная анестезии и блокады лицевого нерва на различных уровнях (Местная анестезия: Илл. практ.рук.: Пер. с англ. - М.: БИНОМ, Лаборатория знаний, 2003; Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии: Пер. с англ./ Д.П. Рафмелл, Д.М. Нил, К.М. Вискоуми; - М.: МЕД пресс-информ, 2007). Однако, не смотря на достаточно широкое применение ретробульбарной и перибульбарной блокад в анестезиологическом обеспечении офтальмохирургических вмешательств, существует определенный процент их неудачного результата (окулокардиальный рефлекс, перфорация глазного яблока, приводящая к отслойке сетчатки и кровоизлиянию в стекловидное тело, окклюзии центральной артерии сетчатки) и не достаточной эффективности при некоторых видах офтальмохирургических вмешательств.
Целью изобретения является достижение эффективной инфраорбитальной анестезии посредством максимального распространения, вводимого через подглазничное отверстие доступом через рот, местного анестетика и достижения им верхнеглазничной щели, в области которой находятся первая ветвь тройничного нерва, двигательные нервы глазодвигательных мышц и вены глаза.
Эта цель достигается тем, что после введения местного анестетика через подглазничное отверстие через рот осуществляется последовательная смена положения головы пациента для более эффективного распространения препарата. Для этого на глазницу визуально проецируется циферблат, так чтобы 12 часов располагались по вырезке верхнего края глазницы, а 6 часов по нижнему краю. Затем голову поворачивают на 90 градусов в направлении9 часов при операции в области правой глазницы и в направлении 3-х часов при операции слева. В таком положении голову фиксируют в течение 2-х минут, после чего возвращают в исходное состояние. Далее голову максимально запрокидывают в направлении 12 часов, предварительно подложив под лопатки валик, с экспозицией также 2 минуты и в последующем возвращают в исходное положение (рис. 7). При этом осуществляется блокада 3-х расположенных в верхней глазничной щели нервов: глазодвигательного нерва, иннервирующего внутреннюю, верхнюю, нижнюю прямые мышцы и нижнюю косую мышцу глаза; блоковый нерв, иннервирующий верхнюю косую мышцу глаза; отводящий нерв, иннервирующий наружную прямую мышцу глаза.
Эффективность и адекватность предлагаемого способа анестезии с изменением положения головы пациента после выполнения инфраорбитальной регионарной анестезии для достижения блокады соответствующих нервов верней глазничной щели оценивали по показателям гемодинамики и уровня угнетения сознания (BIS-индекса) при помощи аппарата "Infinity Delta XL" фирмы , а также на основании динамики значений глюкозы, лактата и кортизола в крови.
На рис. 1 и 2 представлена динамика частоты сердечных сокращений (ЧСС), и сердечного индекса (СИ), рис. 6 - динамика BIS-индекса на этапах: 1 - до начала индукции анестезии, 2 - на 1-2 минуте после индукции анестезии, 3 - на 7 минуте после выполнения регионарного блока, 4 - на наиболее травматичном этапе операции, 5 - на этапе ушивания операционной раны; рис. 3, 4, 5 - динамика глюкозы, лактата и кортизола, которые оценивались на этапах: 1 - до проведения регионарной блокады, после индукции анестезии, 2 - в наиболее травматичный момент операции, 3 - на этапе ушивания операционной раны.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент Щ, 6 лет, с диагнозом: OU-расходящееся содружественное косоглазие. Ребенок поступил для планового оперативного лечения (OU-рецессия наружной прямой мышцы).
Перед выполнением оперативного вмешательства по данным лабораторно-инструментальных обследований нарушений выявлено не было, состояние соответствовало удовлетворительному.
Индукция анестезии осуществлялась севофлураном с концентрацией 8% без предварительного заполнения контура наркозного аппарата в потоке газа воздух-кислород 8 л/мин с соотношением 2:1. Перед установкой ларингеальной маски в/в струйно вводился раствор пропофола из расчета 2 мг/кг.
Затем выполнялась инфраорбитальная анестезия введением местного анестетика раствора ропивакаина 0,75% 0,6 мл из расчета V(мл)=В/10 (В - возраст в годах) в проекции подглазничного отверстия доступом через рот. Над местом введения препарата осуществляли точечный массаж в течение 10 секунд, после чего, визуально спроецировав на область глазницы циферблат с расположением 12 часов над вырезкой верхнего края глазницы, голову поворачивали на 90 градусов в направлении 9 часов при вмешательстве на правом глазу и в направлении 3 часов при вмешательстве на левом глазу с экспозицией в таком положении в течение 2-х минут. Далее голову возвращали в исходное положение, под лопатки клали валик и, разогнув в шейном отделе, голову максимально запрокидывали в направлении 12 часов также с экспозицией на 2-е минуты. Затем валик убирали и голову возвращали в исходное положение - линейно в горизонтальной плоскости с туловищем симметрично относительно сагиттальной плоскости. Экспозиция в таком положении составляла 10-15 минут, после чего осуществлялось оперативное вмешательство под контролем гемодинамических показателей и данных BIS-индекса.
Поддержание анестезии проводилось по полузакрытому контуру севофлураном 3,0% в газовом потоке воздух-кислород 2 л/мин в соотношении 2:1.
Продолжительность оперативного вмешательства на оба глаза составила 45 минут. При этом оцениваемые гемодинамические показатели - ЧСС (1) и СИ (1) (рис. 1, рис. 2), значения глюкозы - Gluc (1), лактата - Lac (1) и кортизола - (1) (рис. 3, рис. 4, рис. 5) были стабильны в пределах возрастных референсных значений, данные BIS-монитора - BIS (1) указывали на глубокое угнетение сознания (рис. 6) адекватное уровню необходимой анестезии. Жалоб на боли в послеоперационном периоде не было.
Пример 2.
Пациент Г, 4 лет, с диагнозом: OU-косоглазие. Ребенок поступил для планового оперативного лечения (OD-рецессия внутренней прямой мышцы).
Перед выполнением оперативного вмешательства по данным лабораторно-инструментальных обследований нарушений выявлено не было, состояние соответствовало удовлетворительному.
Индукция анестезии осуществлялась севофлураном с концентрацией 8% без предварительного заполнения контура наркозного аппарата в потоке газа воздух-кислород 8 л/мин с соотношением 2:1. Перед установкой ларингеальной маски в/в струйно вводился раствор пропофола из расчета 2 мг/кг.
Затем выполнялась инфраорбитальная анестезия введением местного анестетика раствора ропивакаина 0,75% 0, 4 мл в проекции подглазничного отверстия доступом через рот. Над местом введения препарата осуществляли точечный массаж в течение 10 секунд, послечего, визуально спроецировав на область глазницы циферблат с расположением 12 часов над вырезкой верхнего края глазницы, голову поворачивали на 90 градусов в направлении 15 часов при вмешательстве на левом глазу с экспозицией в таком положении в течение 2-х минут. Далее голову возвращали в исходное положение, под лопатки клали валик и, разогнув в шейном отделе, голову максимально запрокидывали в направлении 12 часов также с экспозицией на 2-е минуты. Затем валик убирали и голову возвращали в исходное положение -линейно в горизонтальной плоскости с туловищем симметрично относительно сагиттальной плоскости. Экспозиция в таком положении составляла 10-15 минут, после чего осуществлялось оперативное вмешательство под контролем динамики гемодинамических показателей и данных BIS-индекса.
Поддержание анестезии проводилось по полузакрытому контуру севофлураном 3,0% в газовом потоке воздух-кислород 2 л/мин в соотношении 2:1.
Продолжительность оперативного вмешательства на одном глазу составила 40 минут. При этом оцениваемые гемодинамические показатели - ЧСС (2) и СИ (2) (рис. 1, рис. 2), значения глюкозы - Gluc (2), лактата - Lac (2) и кортизола (2) (рис. 3, рис. 4, рис. 5) были стабильны в пределах возрастных референсных значений, данные BIS-монитора - BIS (2) указывали на глубокое угнетение сознания (рис. 6) адекватное уровню необходимой анестезии. Жалоб на боли в послеоперационном периоде не было.
Пример 3.
Пациент К, 6 лет, с диагнозом: OU-косоглазие. Ребенок поступил для планового оперативного лечения (OS-рецессия нижней косой мышцы).
Перед выполнением оперативного вмешательства по данным лабораторно-инструментальных обследований нарушений выявлено не было, состояние соответствовало удовлетворительному.
Индукция анестезии осуществлялась севофлураном с концентрацией 8% без предварительного заполнения контура наркозного аппарата в потоке газа воздух-кислород 8 л/мин с соотношением 2:1. Перед установкой ларингеальной маски в/в струйно вводился раствор пропофола из расчета 2 мг/кг.
Затем выполнялась инфраорбитальная анестезия введением местного анестетика раствора ропивакаина 0,75% 0,6 мл в проекции подглазничного отверстия доступом через рот. Над местом введения препарата осуществляли точечный массаж в течение 10 секунд, после чего, визуально спроецировав на область глазницы циферблат с расположением 12 часов над вырезкой верхнего края глазницы, голову поворачивали на 90 градусов в направлении 15 часов при вмешательстве на левом глазу с экспозицией в таком положении в течение 2-х минут. Далее голову возвращали в исходное положение, под лопатки клали валик и, разогнув вшейном отделе, голову максимально запрокидывали в направлении 12 часов также с экспозицией на 2-е минуты. Затем валик убирали и голову возвращали в исходное положение -линейно в горизонтальной плоскости с туловищем симметрично относительно сагиттальной плоскости. Экспозиция в таком положении составляла 10-15 минут, после чего осуществлялось оперативное вмешательство под контролем динамики гемодинамических показателей и данных BIS-индекса.
Поддержание анестезии проводилось по полузакрытому контуру севофлураном 3,0% в газовом потоке воздух-кислород 2 л/мин в соотношении 2:1.
Продолжительность оперативного вмешательства на одном глазу составила 20 минут. При этом оцениваемые гемодинамические показатели - ЧСС (3) и СИ (3) (рис. 1, рис. 2), значения глюкозы - Gluс (3), лактата - Lac (3) и кортизола (3) (рис. 3, рис. 4, рис. 5) были стабильны в пределах возрастных референсных значений, данные BIS-монитора - BIS (3) указывали на глубокое угнетение сознания (рис. 6) адекватное уровню необходимой анестезии. Жалоб на боли в послеоперационном периоде не было.
Всего на данный момент описываемым способом было выполнено 120 анестезий при офтальмохирургических вмешательствах, при детальном изучении у 20 пациентов. При этом во всех случаях удавалось добиться эффективной блокады нервов как в области нижней, так и верхней глазничной щели.
Невзирая на кажущуюся простоту, изобретение было разработано в результате длительных научных изысканий, связанных с возможностью широкого использования инфраор-битальной анестезии в офтальмохирургии, позволив значительно сократить применение опиоидных анальгетиков, гипнотиков и миорелаксантов, нивелировать риск развития окуло-кардиального рефлекса, снизить риск послеоперационной тошноты и рвоты.
Известно, что при инфраорбитальной блокаде удается добиться только анестезии зубов, альвеолярного отростка, слизистой верхнего неба, передней поверхности верхней челюсти, мягких тканей подглазничной области, включая нижнее веко. Однако нередко потребность блока нервов, расположенных в верней глазничной щели требует дополнительных инвазивных вмешательств.
Верхняя глазничная щель при проекции циферблата на левую глазницу с расположением 12 часов в области вырезки ее верхнего края находится между 1-3 часами, а нижняя глазничная щель - между 3-5 часами. При проекции циферблата на правую глазницу с расположением 12 часов в области вырезки ее верхнего края верхняя глазничная щель находится между 9-11 часами, а нижняя глазничная щель - между 7-9 часами. При этом нижняя глазничная щель может иметь значительную вариабельность в своих размерах, от очень узкой до очень широкой, что обуславливает способность местного анестетика к распространениюв парабульбарном пространстве при инфраорбитальной анестезии, влияет на время экспозиции, увеличивая его при узкой и очень узкой нижнеглазничной щели. Возможность влияния на эффективность распространения местного анестетика от нижней глазничной щели к верхней определяется углом схождения их продольных передне-задних осей, который справа и слева практически одинаков и представляет собой тупой угол (справа-107,9°, слева-108,4°). Поэтому учитывая расположение верхней и нижней глазничной щели в проекции циферблата на глазницу, соотношение их передне-задних осей, образующих тупой угол, и определенным образом осуществляемые изменения положения головы после введения местного анестетика через нижнюю глазничную щель удается проводить эффективное управление распространением препарата в парабульбарном пространстве, что было не известно анестезиологам и до настоящего времени остается неочевидным для специалистов в этой области.
Нами впервые разработан способ регионарной анестезии с применением методики последовательного изменения положения головы пациента по «правилу циферблата» после выполнения инфраорбитальной анестезии с целью блокады нервов в проекции верней глазничной щели.
Способ полностью готов к применению в анестезиологическом обеспечении офтальмохирургических вмешательств при коррекции косоглазия, склеропластики по Снайдер-Томпсону, энуклеации и осложненных травмах нижней стенки орбиты, во всех случаях, когда имеется необходимость эффективной блокады нервов в проекции нижней и верхней глазничной щелей.
Заявленный способ с успехом применяется в ГБУЗ «Морозовская Детская Городская Клиническая больница» ДЗ г. Москвы. Способ позволяет повысить эффективность инфраорбитальной анестезии применительно к офтальмохирургии, способствует ранней активизации пациентов, быстрому восстановлению защитных рефлексов, сознания и физической активности.
Способ имеет важное клиническое, социально-экономическое значение с точки зрения снижения риска послеоперационной тошноты и рвоты, нивелирования риска окулокардиального рефлекса, возможности сократить применение общих анестетиков и анальгетиков, сокращения сроков восстановления пациентов и повышения их комфорта в ближайшем послеоперационном периоде.