ЭНДОПРОТЕЗ ДЛЯ ПЛАСТИКИ СРЕДИННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ С ЛИФТИНГОМ МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И СПОСОБ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ
ENDOPROSTHESIS FOR PLASTY OF MEDIAN VENTRAL HERNIAS WITH LIFTING OF MUSCULO-APONEUROTIC TISSUES OF ABDOMINAL WALL AND METHOD OF ITS APPLICATION

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии и пластической хирургии живота, и может быть использовано при лечении срединных вентральных грыж в сочетании с абдоминопластикой.
Близким решением является протез для лечения диастаза прямых мышц живота (Мошкова Т.А. Аллопластика срединных вентральных грыж полипропиленовыми сетками. Вестн. хирургии, 2008. - №4. - С.36-39). Авторами предлагается для ликвидации диастаза использовать сетчатый протез в виде прямоугольной пластины, снабженной фиксирующими лентами. Пластина размещается под прямыми мышцами на ушитой задней стенке их апоневротических влагалищ и подшивается к ним. Ленты проводятся спереди под апоневротическими влагалищами прямых мышц и фиксируются на пластине, охватывая, таким образом, прямые мышцы со всех сторон и приближая их к срединной линии, что позволяет ликвидировать диастаз.
Недостатками данного протеза являются: 1) отсутствие части, предполагающей протезирование белой линии живота и сохраняющей диастаз между медиальными краями прямых мышц, необходимый для профилактики резкого повышения внутрибрюшного давления при пластике грыжевых ворот по поводу больших и гигантских вентральных грыж; 2) отсутствие возможности регулировать величину диастаза и, соответственно, уровень внутрибрюшного давления при сведении граев грыжевых ворот в зависимости от индивидуальных особенностей пациента; 3) трудность фиксации протеза к боковым мышцам живота для профилактики прогрессирования анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки после герниопластики из-за расположения фиксирующих лент на пластине, предназначенной для расположения позади прямых мышц.
Технический результат - возможность предотвратить резкое повышение внутрибрюшного давления и возможность регулировать его уровень при операциях по поводу больших и гигантских вентральных грыж, а также возможность подтяжки (лифтинга) мышечно-апоневротических тканей брюшной стенки для профилактики их анатомо-функциональной недостаточности после герниопластики.
Технический результат обеспечивается тем, что используется эндопротез, состоящий из двух широких задних лоскутов и двух узких передних лоскутов, соединенных между собой коннектором, шести фиксационных лент, отходящих от передних лоскутов по три с каждой стороны и изготовленный в нескольких вариантах в зависимости от ширины коннектора.
Устройство поясняется чертежом.
Фиг.1. Эндопротез для пластики срединных вентральных грыж с лифтингом мышечно-апоневротических тканей брюшной стенки.
Эндопротез состоит из полипропиленового или поливинилиденфторидного сетчатого эндопротеза и включает в себя два задних лоскута размерами 10×20 см (1) и два передних лоскута 2,5×20 см (2), от которых отходят шесть фиксирующих лент 10×2 см (4) по три с каждой стороны. Передние и задние лоскуты с одной и с другой стороны соединяются коннектором (3) длиной 20 см. Ширина коннектора может варьировать в зависимости от необходимой величины диастаза и, соответственно, уровня внутрибрюшного давления.
Эндопротез функционирует следующим образом. После основного этапа грыжесечения по поводу срединных вентральных грыж определяют необходимую величину диастаза между краями раны для профилактики резкого повышения внутрибрюшного давления и в зависимости от этого выбирают эндопротез с необходимой шириной коннектора. Задние и передние лоскуты эндопротеза с фиксирующими лентами протезируют передние и задние стенки влагалищ прямых мышц и фиксируются к боковым мышцам живота, коннектор протезирует белую линию живота. В итоге эндопротез, протезируя белую линию живота, позволяет предотвратить резкое повышение внутрибрюшного давления и дает возможность регулировать его уровень при операциях по поводу больших и гигантских вентральных грыж и фиксирует боковые мышцы живота, предупреждая латерализацию их медиальных краев и повышая их сократительную способность, чем предупреждает прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки после герниопластики.
Эндопротез используется для пластики срединных вентральных грыж с лифтингом мышечно-апоневротических тканей брюшной стенки.
Наиболее близким к предложенному способу является способ лечения диастаза прямых мышц живота (патент РФ №2328991). Авторами предлагается для ликвидации диастаза использовать сетчатый эндопротез в виде прямоугольной пластины, снабженной фиксирующими лентами. Пластина размещается под прямыми мышцами на ушитой задней стенке их апоневротических влагалищ. Ленты проводятся спереди под апоневротическими влагалищами прямых мышц и фиксируются на пластине, охватывая таким образом прямые мышцы со всех сторон и приближая их к срединной линии, что позволяет ликвидировать диастаз.
Недостатками данного способа являются: 1) расположение протеза в апоневротическом влагалище прямых мышц, приводящее к нарушению их функции вследствие неизбежного пересечения питающих их сосудов и прорастания их соединительной тканью в процессе формирования соединительно-тканной капсулы; 2) резкое повышение внутрибрюшного давления и отсутствие возможности его регулировать при сведении медиальных краев прямых мышц при больших и гигантских вентральных грыжах; 3) отсутствие фиксации протеза к апоневрозам боковых мышц, способствующее процессу латерализации их медиальных краев, атрофии и прогрессированию анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки у пациентов после герниопластики.
Технический результат: предложить способ пластики срединных вентральных грыж с использованием сетчатого эндопротеза, позволяющий предотвратить прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки путем сохранения функции прямых мышц и лифтинга мышечно-апоневротических тканей брюшной стенки, а также позволяющий регулировать уровень внутрибрюшного давления при герниопластике.
Технический результат достигается тем, что используется эндопротез для пластики срединных вентральных грыж с лифтингом мышечно-апоневротических тканей брюшной стенки, задний лоскут которого размещают в предбрюшинном пространстве, а передний и отходящие от него фиксирующие ленты - в подкожной клетчатке, коннектор - между медиальными краями прямых мышц, затем лоскуты сшивают между собой через толщу боковых мышц латеральнее от спигелиевой линии, уровень внутрибрюшного давления при сведении краев дефекта регулируется использованием различных вариантов эндопротеза в зависимости от ширины коннектора.
Изобретение поясняется чертежами:
Фиг.2. Этап операции.
Фиг.3. Этап операции.
СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ
Выполняются два продольно-овальных разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки над грыжевым выпячиванием в области передней брюшной стенки. Длина разрезов зависит от размеров грыжевого выпячивания и может составлять от 10 до 20 см. Грыжевой мешок выделяется и обрабатывается по общепринятой методике, париетальная брюшина ушивается непрерывным швом. Далее используют эндопротез для пластики срединных вентральных грыж с лифтингом мышечно-апоневротических тканей брюшной стенки. В каждом случае подбирается эндопротез различных вариантов с различной шириной коннектора в зависимости от необходимой величины диастаза и, соответственно, уровня внутрибрюшного давления, которое при сведении краев дефекта не должно быть более 7-10 мм рт.ст. Для установки эндопротеза производят отсепаровку париетальной брюшины от поперечной фасции с двух сторон, начиная от краев дефекта мышечно-апоневротических тканей до уровня спигелиевых линий. В сформированное предбрюшинное пространство (Фиг.2) с двух сторон вводят задние лоскуты (5) таким образом, чтобы их наружные края доходили до спигелевой линии и перекрывали ее на 1 см. Через размещенный таким образом задний лоскут через все мышечно-апоневротические слои латеральнее от спигелевой линии в направлении изнутри наружу проводят по три П-образных шва (6) с каждой стороны, соответственно расположению фиксирующих лент на переднем лоскуте эндопротеза. Концы нитей выводят наружу через отдельные разрезы кожи длиной 1 см (7) в проекции лигатур. Передние лоскуты эндопротеза с двух сторон укладывают на медиальные края передних стенок апоневротического влагалища прямых мышц. Далее поочередно с каждой стороны тупым путем в подкожной клетчатке непосредственно над апоневрозом формируют по 3 туннеля по направлению к кожным разрезам. Через сформированные туннели проводят фиксирующие ленты. Путем тракции кнутри под контролем внутрибрюшного давления сводят края дефекта таким образом, чтобы внутренние края прямых мышц располагались непосредственно у краев коннектора (Фиг.3). При этом производят фиксацию всех лент лигатурами проведенных ранее П-образных швов (8). После этого свободные от лент участки краев переднего лоскута эндопротеза дополнительно фиксируют с двух сторон к передним стенкам влагалищ прямых мышц непрерывным швом (9). Отдельные кожные разрезы ушивают, рану дренируют, располагая трубку над коннектором эндопротеза и подсоединяя ее к системе активной аспирации. Ушивают кожу и подкожную клетчатку.
ПРИМЕР КОНКРЕТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Пациентка В. 67 лет, история болезни №47, поступила в хирургическое отделение МУЗ «Кореневская ЦРБ» Курской области 19.01.10 г. с диагнозом: Невправимая послеоперационная вентральная грыжа мезогастральной области больших размеров. После обследования и предоперационной подготовки 21.01.10 г. больной была выполнена операция: грыжесечение, эндопротезирование брюшной стенки с лифтингом мышечно-апоневротических тканей.
Под общим наркозом двумя продольно-овальными разрезами длиной 20 см выполнено послойное рассечение мягких тканей над грыжевым выпячиванием. Произведено выделение и иссечение стенок грыжевого мешка. Размеры грыжевого мешка - 10×15 см, размеры грыжевых ворот - 10×10 см. Париетальная брюшина ушита непрерывным швом. После этого произведено сведение краев дефекта. При диастазе 5 см уровень внутрибрюшного давления составил 8 мм рт.ст. С учетом этого далее был использован эндопротез для пластики срединных вентральных грыж с лифтингом мышечно-апоневротических тканей брюшной стенки с шириной коннектора 5 см. Для установки эндопротеза проведена отсепаровка париетальной брюшины от поперечной фасции, начиная от краев дефекта мышечно-апоневротических тканей до уровней спигелиевых линий с двух сторон. В сформированное предбрюшинное пространство с двух сторон размещены задние лоскуты эндопротеза, наружные края которых доходили до спигелиевых линий и перекрывали их на 1 см. Через размещенный внутренний лоскут эндопротеза и через все мышечно-апоневротические слои латеральнее от спигелевой линии в направлении изнутри наружу проведены по три П-образных шва с каждой стороны нитью «Монофил» 2/0 соответственно расположению фиксирующих лент на передних лоскутах эндопротеза, концы которых выведены наружу через отдельные разрезы кожи длиной 1 см в проекции лигатур. Передние лоскуты эндопротеза с двух сторон уложены на медиальные края передних стенок апоневротических влагалищ прямых мышц. Далее поочередно с каждой стороны тупым путем в подкожной клетчатке непосредственно над апоневрозом сформированы по 3 туннеля по направлению к кожным разрезам. Через сформированные туннели проведены фиксирующие ленты. Путем тракции края дефекта сведены до соприкосновения внутренних краев прямых мышц с краями коннектора. Произведена фиксация всех лент лигатурами проведенных ранее П-образных швов. Свободные от лент участки краев передних лоскутов эндопротеза дополнительно фиксированы с двух сторон к передним стенкам влагалищ прямых мышц непрерывным швом нитью «Монофил» 2/0. Произведено дренирование области коннектора трубчатым дренажем для проведения активной аспирации. Операционные раны ушиты послойно.
Послеоперационный период протекал без осложнений. По дренажу из раны отмечалось отделяемое серозно-геморрагического характера в течение 3 суток по 30-40 мл. Дренаж был удален на 4 сутки. Швы сняты на 10 сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. 08.01.10 г. больная была выписана в удовлетворительном состоянии. При повторных осмотрах через 6 и 10 месяцев пациентка жалоб не предъявляет, рецидива грыжи не отмечено, боль и дискомфорт в области брюшной стенки не беспокоят.
Таким образом, предложенный эндопротез и способ его применения позволяют протезировать белую линию живота, регулируя таким образом уровень внутрибрюшного давления при пластике грыжевых ворот, переднюю и заднюю стенки влагалищ прямых мышц и фиксировать боковые мышцы, предотвращая таким образом прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки после герниопластики.