Проблемы биоэтики в системе медицинского образования

ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

СОЛОДКОВ А.П., ЛАЗУКО С.С., КУЛИК С.П..

КОНЕВ АЛОВА Н.Ю.

УО «Витебский государственный медицинский университет»

Резюме. Целью данной статьи является рассмотрение проблем биоэтики в обосновании поиска инновационных технологий медицинского образования. В статье анализируется опыт использования лабораторных животных и альтернативных методов обучения (фильмы. симуляторы. экспериментирование студентов на самих себе и т. д.). Показаны преимущества альтернативных методов в физиологическом практикуме. Описывается опыт использования на кафедре нормальной физиологии ВГМУ полиграфа с целью преподавания основ общей физиологии. В заключении делается вывод о необходимости включения биоэтических принципов в типовые программы. по которым ведется преподавание общебиологических дисциплин в медицинском вузе.

Ключевые слова: медицинское образование. биоэтика.

Abstract. This article is aimed at the analysis of the bioethics problems in the substantiation of the searching for innovation technologies of medical education. In this article the experience of using the laboratory animals and alternative methods of teaching (films. simulators. students’ conduction

experiments on themselves. etc.) has been analyzed. The advantages of alternative methods at practical classes on physiology have been shown. The experience of polygraph using at the chair of normal physiology of VSMU with the aim of general physiology foundations teaching has been described.

The authors made a conclusion about the necessity to include bioethical principles in the standard programs on the basis of which general biological disciplines are taught at higher medical schools

Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь. 210023. г. Витебск. пр.Фрунзе. 27. Витебский государственный

медицинский университет . кафедра нормальной физиологии. тел 37-07-54 -Лазуко С.С.

Неизбежность биоэтической составляющей в системе медицинского знания и медицинского образования детерминирована своеобразием самой медицины как феномена культуры. Для медицинского познания и практики всегда одинаково значимы как сами профессиональные знания. умения и навыки. так и система ценностей. которая лежит в их основании. Именно поэтому медицина стала единственной сферой человеческой деятельности. изначально подчиненной нравственным регулятивам профессиональной этики. а деонтология (от греч. deontos - нужное. должное и logos - слово. понятие. учение) как учение об этических основаниях врачебной деятельности стала неотъемлемой частью всего комплекса клинических и медико-биологических дисциплин.

Начиная с последней трети XX века. по мере становления и развития постнеоклассического типа научной рациональности. в ткань всей современной науки входят непривычные для классической науки идеалы блага человека и человечества. морали и добра. долга и ответственности за результаты. полученные в процессе научного изучения «человекоразмерных» объектов. Именно в это время. в процессе взаимодействия биологии. медицины и философии. этики формируется биоэтика как интегративное междисциплинарное научное направление.

Основное предназначение биоэтики заключается в систематическом анализе действий человека в биологии и медицине в свете нравственных ценностей и принципов. в разработке новых гуманистических и моральных принципов научного исследования в таких «тонких» сферах. как

клонирование человека. генная инженерия. защита прав и достоинств человека при проведении биомедицинских исследований с участием человека. экспериментальной деятельности с животными. формировании морально-правовых и социально-этических основ решений в области трансплантации органов. эвтаназии. психиатрии и др. Биоэтика не просто вторгается в область медицинской деонтологии. а включает ее в себя. коренным образом расширяя этическую проблематику медицинского знания и ставя новые задачи для медицинского образования.

Целью данной статьи является рассмотрение проблем биоэтики в обосновании поиска инновационных технологий медицинского образования.

В переводе с греческого биоэтика означает этику жизни или жизненную этику. Оксфордский словарь дает определение биоэтики как дисциплины. предметом которой являются этические вопросы. возникающие в ходе развития медицины и биологии [5]. В наше время «биоэтика» - это не просто раздел философии. Она является междисциплинарной областью человеческого знания. в формировании которой участвуют медики. биологи. юристы. социологи. философы. религиоведы и представители других профессий.

Впервые развернутое обсуждение проблем биоэтики состоялось в г. Нюрнберге в 1946 г. [3]. Оно было связано со злодейскими опытами на людях. проводимыми вопреки данной ими клятве Гиппократа. некоторыми немецкими врачами в годы Второй мировой войны. Именно на Нюрнбергском процессе мир впервые подверг сомнению добросовестность врачей и врачебную этику. В ходе этого процесса было предъявлено обвинение 23 немецким ученым-медикам. В их числе - личный врач Гитлера и глава Комиссариата здравоохранения и санитарии - К. Брандт. личный врач Гиммлера. президент немецкого Красного Креста К. Гебхард и др. Согласно приговору Трибунала. семи немецким подсудимым был вынесен приговор о высшей мере наказания.

Тогда в Нюрнберге был создан 1 Международный документ по биоэтике. так называемый «Нюрнбергский кодекс». содержащий 10 пунктов и регламентирующий проведение научных исследований и экспериментов на людях. Принципы. изложенные в Кодексе. являлись не требованиями закона. а нормами морали и не носили обязательного характера [3].

Основателем биоэтики по праву является американский биолог-биохимик и ученый-гуманист Ван Ренсселер Поттер (1911-2001гг.). который в 1969 году вводит в научный обиход термин «биоэтика» и призывает объединить усилия представителей гуманистических наук и естествоиспытателей для того. чтобы обеспечить достойные условия жизни людей. На 70-е годы XX века выпадает начало интенсивного развития биоэтики в Америке и странах Западной Европы. а ее возникновение связано. прежде всего. с внедрением новых биомедицинских технологий. Среди прочих: развитие трансплантологии и генной инженерии. прогресс в области медицинской диагностики и методах репродукции человека. массовое использование в клинических исследованиях и научных экспериментах животных и людей и др. Все это приводит к необходимости решать моральные проблемы. ранее не стоявшие перед человечеством.

Биоэтику развивают представители целого ряда дисциплин: врачи. биологи. физиологи. философы. психологи и многие другие. Поэтому биоэтика это междисциплинарная наука. она должна преподаваться всем. кто обучается медицинским специальностям. а также биологам. философам. юристам и практически на всех кафедрах медицинских вузов.

Роль студента в процессе образования

В медицинском образовании идет постоянный поиск новых форм и методов преподавания. Это связано с международным образованием в области прав человека и трансформации концептуальных основ медицинского образования. Это помогает активизировать роль студента в процессе обучения и актуализирует поиск новых образовательных средств и подходов. Например. мировая практика показывает. что в США по мере

возрастания протеста студентов и общественности против анатомирования. начали предприниматься попытки поддержать право на выбор. В результате семь штатов - Флорида (1985г.). Калифорния (1998г.). Мэйн (1989г.). Луизиана (1992г.). Пенсильвания (1992г.). Нью-Йорк (1994г.) и Род-Айленд (1997г.) приняли подобные законы. В ЕС четырнадцать стран запретили инвазивное использование живых животных в начальной и средней школе; подобная ситуация в Голландии. Препарирование животных запрещено. по крайней мере. в трех странах: Аргентине (1987г.). Словацкой Республике (1994г.) и Израиле (1999г.). В 1993г. парламент Италии принял закон. гарантирующий право любого гражданина отказаться принимать участие в экспериментах на животных в любой форме. Акт об экспериментах на животных. принятый в Нидерландах. запрещает животное экспериментирование в случае. когда альтернативы могут давать равноценные результаты.

Фундаментальным принципом. лежащим в основе любой жизни. является принцип развития. согласно которому одна форма жизни заменяется другой. более совершенной формой. Знание этого принципа должно наполнять нашу практику. В конце 20-го столетия постепенное развитие наук о жизни привело к важному и фундаментальному выводу о необходимости изменения нашего общего мировоззрения на отношения между человеком и всеми другими проявлениями жизни. Принимая во внимание уникальность и в то же самое время неразрывность связи между формами жизни. этот вопрос этики является наиважнейшим.

Традиционные методы обучения

Жизнеутверждающее обязательство врача исцелять и императивное требование Рпшиш поп посеге. или «Прежде всего. не навреди». являются философской основой человеческой медицины. Поэтому. использование животных. при котором им причиняется вред. противоречит фундаментальным принципам медицины. Использование лабораторных животных в процессе обучения имеет давнюю историю. Интерес к изучению

анатомии и физиологии простирается далеко в прошлое. к временам Леонардо да Винчи (1452-1519) и далее. То. что животные могут использоваться для понимания необъясненных еще процессов стало ясно. когда нидерландец Ян Сваммердам (1637-1680) доказал. что объем мышц не увеличивается при сокращении за счет притока флюида (неощутимой тончайшей жидкости). как считали в его времена.

Для этого он показал в эксперименте. что объем погруженной в воду изолированной мышцы лягушки остается прежним при сокращении. так как уровень воды не изменялся. когда расслабленная мышца стимулировалась. Публикация труда Дарвина «Происхождение видов» в 1859 году дала начало новым дисциплинам - сравнительной анатомии и сравнительной физиологии. С тех пор животные были не просто объектами исследований. но также и моделями анатомии человека и патофизиологии.

Или другими словами: животные стали альтернативами людей как объектов исследования. В науке модели используются в различных целях. «Исследовательские» модели типичны для фундаментальных исследований. В прикладных исследованиях «предсказывающие» модели широко используются с целью экстраполяции результатов от модели к реальной ситуации. Животные очень часто используются для изучения патофизиологических процессов и воздействий новых лекарственных препаратов в рамках биомедицинских.

Альтернативные методы обучения Альтернативы - образовательные средства или обучающие подходы. которые заменяют использование животных. и дополняют существующее гуманное образование [6]. Многие ученые связывают термин «альтернативы» только с использованием методов. которые полностью исключают использование животных из эксперимента. Таким образом. они отказываются от идеи. что альтернативы могли бы быть реализованы в их исследовании. поскольку их работа включает использование методик in vivo. Однако

альтернативы можно рассматривать как включающие не только методы «замены». но также «сокращения» и «усовершенствования» [4].

Таким образом. альтернативы - это гуманные образовательные средства и подходы в обучении. которые могут заменять использование животных там. где им причиняется вред или дополнять уже существующее гуманное образование. Обычно используемые в комбинации для соответствия существующим целям обучения и для обеспечения таких результатов образования. которые не могут быть достигнуты экспериментированием на животных. альтернативы включают:

• фильмы и видеозаписи;

• модели. учебные манекены и имитаторы;

• мультимедийные компьютерные тренажеры;

• трупы и ткани животных. полученные из этичных источников;

• клиническую работу с животными-пациентами и животными-«добровольцами»;

• экспериментирование студентов на самих себе;

• лабораторные работы In vitro;

• клиническая практика.

В настоящее время учёными разработано более 500 альтернатив к экспериментам на животных. Сейчас многие университеты постепенно отходят от экспериментов на животных и внедряют в учебный процесс гуманные альтернативы. Очень часто столь положительные перемены происходят благодаря тому. что студенты активно отстаивают свою позицию не причинения вреда животным. Но не только в этом дело. Многие гуманные альтернативы на самом деле эффективнее вивисекции. в чем преподаватели смогли убедиться во время работы с теми. кто добился права учиться с помощью альтернативных методов.

Кроме того. проводились специальные исследования. целью которых было выяснить. насколько гуманные альтернативы действенны. Оказалось. что большинство современных альтернатив способствуют обучению и

получению практического опыта не хуже. а иногда даже лучше чем вивисекция. (Р. Дауни. Дж. Медоуз (1995). М. Б. Кинзи. Р. Штраус и Дж. Фосс (1993)).

Преимущества альтернатив объясняются следующими причинами:

• Альтернативные методы интересны и легко запоминаются

• Они позволяют подобрать индивидуальный темп обучения

• Опыты на животных не всегда удаётся воспроизвести. в то время как при использовании. например. компьютерной программы. студент может повторить опыт несколько раз и при самых разных условиях

• Альтернативные методы экономичны. Многие из них недорого стоят. в то время как ежегодные затраты на покупку и содержание подопытных животных могут быть весьма значительными.

Вот почему в настоящее время в учебных заведениях Нидерландов. Швейцарии. Аргентины. Словакии больше не проводится вивисекция; альтернативные методы обучения используются в большинстве вузов Италии. Швеции. Англии и Германии. При этом не пришлось жертвовать качеством образования. Более того. благодаря альтернативам. качество образования улучшилось. Отрицательное отношение зарубежных коллег к опытам на животных поддерживают студенты и преподаватели из России и стран СНГ [1. 2].

Обучение и подготовка специалистов в области естественных наук требует от студента наряду с изучением основ традиционных знаний. так же овладения разнообразными умениями. Выпускники. приступая к профессиональной деятельности должны быть знакомы с теми технологиями. которые используются в сегодняшних лабораториях и клиниках. с разработкой и выполнением эксперимента. Студенты медицинского университета выполняют практическую работу. чтобы продемонстрировать знания и приобрести ряд умений.

В настоящее время в Витебском государственном медицинском университете лабораторные работы по общей физиологии предполагают использование животных различных биологических видов (лягушки и крысы). Однако. мы значительно уменьшили их число. используя альтернативы в обучении студентов нормальной физиологии. Полиграф - это комбинация измерительного оборудования. которое иллюстрирует фундаментальные физиологические понятия и при помощи которого возможно измерить многие величины. вести анализ полученных результатов. распечатать результаты исследования. Особенностью данного оборудования является и то. что в нем работы. исследования выполняются на человеке. Регистрация показателей. отражающих деятельность различных органов и систем организма. может проводиться в условиях покоя. эмоционального и физического напряжения. В этом случае студенты становятся и исследователями и испытуемыми.

Программное обеспечение студенческой лаборатории позволяет без разработки дополнительных программ создавать различные варианты лабораторных работ. Именно это мы и использовали при составлении методических указаний по общей физиологии для студентов второго курса лечебного факультета. В рамках программы по нормальной физиологии многие работы на низших позвоночных были заменены исследованиями с участием самих студентов. Это позволило. используя альтернативу поддержать этические нормы будущего врача. расширить понимание физиологических процессов в организме человека.

Методические указания к лабораторным работам по общей физиологии состоят из десяти занятий. включая вводное и итоговое. Хотелось бы подчеркнуть. что перед каждой работой в методических указаниях помещен дополнительный материал. позволяющий детально разобраться в проблеме. далее пошагово представлен ход работы. который без труда позволит выполнить ее. В конце работы предложен ряд вопросов. ответы на которые позволят закрепить пройденный материал.

Традиционно на занятии «Биоэлектрические явления в возбудимых тканях. Электрогенез возбуждения» при регистрации биотоков мышц применялись низшие позвоночные .

Необходимо отметить. что студенты с трудом переносили полученные данные на организм человека. А ведь электромиография (ЭМГ)- метод регистрации электрической активности мышц. который используется в диагностических целях при заболеваниях мышц. а также при функциональных исследованиях двигательного аппарата. Для регистрации суммарной ЭМГ применяют накожные электроды. которые укрепляют непосредственно над исследуемой мышцей.

Для анализа ЭМГ применяют ее интегрирование. поскольку величина интегрированной ЭМГ пропорциональна величине развиваемого мышечного усилия. При регистрации электромиографии на самих себе. упростило и улучшило понимание происхождения сигналов. обнаруживаемых ЭМГ -электродами (рис. 2).

Рис. 2. Электромиография с использованием полианализатора.

При изучении темы «Физиология мышц. Физиологические свойства мышц» нами адаптирована работа «Запись и анализ вовлечения двигательных единиц». также с использованием полианализатора. После

регистрации и анализа данных. студент в состоянии сравнить средние значения электромиографической активности при максимальном сжатии для правого и левого предплечий. Соотнести вовлечение двигательных единиц с увеличением мощности сокращения скелетной мышцы.

Совершенно новой работой является «Электромиография (ЭМГ) при утомлении». На этом занятии учащиеся найдут объяснения. почему по мере развития утомления при той же величине мышечного усилия амплитуда ЭМГ нарастает.

Разберутся. что это связано со снижением сократительной способности утомленных двигательных единиц. которая компенсируется нервными центрами вовлечением в работу дополнительных двигательных единиц. Кроме того. усиливается синхронизация активности двигательных единиц. что также повышает амплитуду суммарной ЭМГ.

Для демонстрации движений аортальных и атриовентрикулярных клапанов сердца млекопитающего используется орган умершего животного или электронное средство обучения по подготовки препарата Гадда. выполненное сотрудниками кафедра. Некоторые работы выполняются с использованием Программы «Виртуальная физиология». Опыты на животных не всегда удаётся воспроизвести. однако при использовании программы студент может повторить опыт несколько раз и при самых разных условиях. Кроме того. в курсе нормальной физиологии предусмотрено посещение клинических баз ВГМУ (клиническая практика). Альтернативные методы интересны и легко запоминаются.

На кафедре нормальной физиологии Витебского государственного университета в курсе общей физиологии. для иллюстрации фундаментальных физиологических понятий используются видеофильмы и видеозаписи (изолированное сердце по Лангендорфу рис. 3).

Рис.3 Перфузия изолированного сердца крысы по Лангендорфу.

Использование альтернатив при проведении лабораторных занятий в курсе общей физиологии существенно расширяют представления о современных методах исследования организма человека. способствует усвоению основного содержания предмета. развивает логическое. творческое мышление учащихся. стимулирует их к более глубокой подготовке к каждому занятию. а также лежит в основе развития инновационных форм преподавания.

Заключение

Сегодня следует четко осознать актуальность и безальтернативность гуманизации медицинского познания и практики. Неизбежность ценностей (аксиологической) составляющей в системе современного медицинского знания и практической деятельности детерминирована не только своеобразием самой медицины. но и глобализацией проблемы здоровья в развитии культуры и изменением типа научной рациональности. В конце 20 -начале 21 века облик медицины как формы знания и деятельности в корне изменяется.

В применении достижений генной инженерии. биотехнологий. трансплантации органов. в определении психосоматического и социокультурного характера болезней и т.п. современная медицина ориентирована на широкий круг новых проблем. имеющих ярко выраженную мировоззренческую. нравственно-философскую. социально-

12

психологическую, экономическую, политическую и правовую составляющие. Понятие здоровья все больше воспринимается в современной медицине как понятие социально-экономическое, политическое и нравственное по своему содержанию. Выявилась тенденция к расширению когнитивного базиса современной медицины через включение в ее теорию социальногуманитарного знания.

Ценностные ориентации ученого приобретают все большее значение в медицинских исследованиях. В этих условиях возрастает необходимость включения биоэтических принципов в систему медицинского образования. Речь идет не только о преподавании биомедицинской этики как учебной дисциплины (что само по себе не вызывает сомнений), но и наполнения всего педагогического процесса в медицинском вузе содержанием биоэтических норм и принципов. Опыт решения биоэтических вопросов в физиологическом практикуме в нашем вузе свидетельствует о результативности инновационных форм и методов медицинского образования, опирающихся на решение биоэтических проблем.

Литература

1. Демченко, В.К. Міжнародні юридичні аспекти біоетики / В.К. Демченко; под ред. Ю.И. Кундиева // Антология биоэтики. - Львов: БаК, 2GG3 - С. S7.

2. Морозкина, Т.С. Студент-медик не должен убивать / Т.С. Морозкина, С.Д. Денисов // "Біоетика на порозі III тисячоліття": Міжнарод. Симпозіум, Харків, 2GGG р: тез. доповідей : / редкол.: А.І. Божков. - X. : Вид-во ХНУ ім. В.Н. Каразіна, 2GGG. - l95 с.

3. Nurbergnskij Kodex - l947

4. Stephens, M.L. The significance of alternative techniques in biomedical research: An analysis of Nobel Prize awards. In Advances in animal welfare science, edited by M.W. Fox and L.D. Mickley: - Boston: Martinus Nijhoff, l987

- P. l2-l6.

5. The Oxford English dictionary. - // Oxford University press (Great Britain). 1989. - 1234 p.

6. The Three Rs concept and progress with implementing non-animal alternatives biomedical research and testing. R.D. Combes (FRAME) // "Біоетика на порозі III тисячоліття": Міжнарод. Симпозіум. Харків. 2000 р: тез. доповідей: / редкол.: А.І. Божков. - X. : Вид-во ХНУ ім. В.Н. Каразіна, 2000.

- 195 с.