Способ комплексного лечения инфекционного острого оптического неврита
METHOD FOR COMPLEX TREATMENT OF INFECTIOUS ACUTE OPTICAL NEURITIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения инфекционного острого оптического неврита (ОН).
Среди заболеваний зрительного пути на долю воспалительных поражений зрительного нерва, до хиазмы, приходится 30-40% случаев, остальные 60-70% - на оптикохиазмальный арахноидит. При несвоевременном лечении оптический неврит (ОН) приводит к потере зрения из-за возникновения атрофии зрительного нерва (АЗН). К числу довольно частых причин, индуцирующих развитие ОН, относят острые и хронические вирусные и бактериальные патогены. Однако воспалительную реакцию в зрительном нерве вызывает не сам инфекционный возбудитель как таковой, а продукты его жизнедеятельности, которые формируют иммунную недостаточность, характеризующуюся дисбалансом функционирования иммунокомпетентных клеток организма - лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов и др., провоцирующих развитие в различных органах, в том числе и в зрительном нерве, токсических аллергических и аутоиммунных реакций (Полетаев А.Б. Иммунофизиология и иммунопатология. - М.: ООО Медицина, 2008. - 208 с.; Калюжин О.В., Дикинов З.Х., Евсегнеева И.В. Модели интраокулярного воспаления // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2011. - №2. - С. 14-19).
В связи с высокой опасностью потери зрения лечение ОН должно проводиться незамедлительно. При этом базисным методом его лечения является глюкокортикостероидная терапия (ГКС), десенсибилизирующие и дезинтоксикационные средства, антиоксиданты, препараты, улучшающие микроциркуляцию (Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2004. - С. 409-411; Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова Л.К. и др. Офтальмология. Национальное руководство. - М., ГЕОТАР-Медиа, 2013.).
Однако при таких традиционных подходах к лечению ОН существенно удлиняется период восстановления зрительных функций (до 4-5 недель), не исключается риск его рецидивирующего прогредиентного течения с развитием в исходе АЗН. На фоне ГКС-терапии, обладающей иммуносупрессивным действием, существует высокая опасность генерализации вирусной и бактериальной инфекции с поражением других органов и систем организма, обострения очагов хронической инфекции.
Поэтому обязательной составляющей в экстренном комплексном лечении острого ОН, вызванного инфекцией, офтальмологи называют антибиотики либо противовирусные химиотерапевтические средства. Однако без результатов лабораторной диагностики, идентифицирующих биологический серотип возбудителя, индуцирующего развитие ОН (требуется не менее 5-7 дней для проведения лабораторных исследований), назначение данных препаратов, с одной стороны, чревато необоснованностью, с другой стороны - запоздалым их применением. И то и другое может иметь негативные последствия для организма: формирование резистентности; усиление токсического воздействия на зрительный нерв.
Известен способ комплексной терапии ОН путем непосредственного подведения лекарственных веществ (кортикостероидов, антиоксидантов, микроциркулянтов) к зрительному нерву через инфузионную систему, расположенную в ретробульбарном пространстве (патент РФ 23200300, 2008 г.). Но недостатком данного способа является отсутствие этиотропной направленности применяемых лекарственных средств, создающих риск реинфицирования и обострения хронических инфекций.
Известен способ комплексного лечения оптического неврита, включающий применение 1% раствора никотиновой кислоты и 2% раствора пентоксифиллина (патент 2414900). Однако данный способ вследствие фибринолитического действия создает риск развития геморрагических осложнений, вызывает усиление отека в зрительном нерве и задерживает сроки восстановления остроты зрения.
Рассматривая развитие воспалительных реакций в зрительном нерве при остром инфекционном ОН с общих иммунобиологических закономерностей, с первых дней поступления данных пациентов в глазной стационар ведущее место, наряду с ГКС-терапией, должно принадлежать иммуномодулирующей терапии, поскольку любая инфекция в организме указывает на наличие клинических признаков иммунной недостаточности, которая без лабораторного подтверждения требует назначения соответствующих иммунотропных препаратов. Между тем данное направление в экстренном этиопатогенетическом лечении больных с ОН в офтальмологии пока практически не развито несмотря на его перспективность.
Наиболее близким аналогом-прототипом настоящего изобретения является комплексный способ лечения оптического неврита при оптикохиазмальном арахноидите в стадии ремиссии, включающий иммунотропный препарат - тимический гормон тактивин (патент РФ 2284814, 2006 г.).
К основным недостаткам данного способа относятся:
1. Отсутствие способности тактивина нормализовать антибактериальные, противовирусные и антитоксические функции иммунной системы.
2. Противопоказания к назначению тактивина при острых воспалительных реакциях в зрительном нерве.
3. Необходимость в проведении лабораторного иммунологического контроля перед назначением тактивина и в динамике введения.
4. Отсутствие антиоксидантного лечебного воздействия, поскольку токсические свободные радикалы и гидроперекиси липидов играют ведущую патогенетическую роль в развитии и исходов инфекционно-индуцированного ОН.
5. Повышенный риск возникновения аллергических и аутоиммунных процессов в ткани зрительного нерва.
Задача изобретения - разработка этиопатогенетического способа экстренной терапии острого инфекционного ОН, обладающего способностью восстанавливать антибактериальные и антивирусные функции иммунной системы.
Технический результатом является восстановление антибактериальных и антивирусных функций иммунной системы, подавление и элиминация инфекционных патогенов до лабораторной их идентификации, нормализация механизмов антиоксидантной защиты, нервно-трофической активности, сокращение сроков купирования воспалительной реакции в зрительном нерве, восстановление зрительных функций и предупреждение негативных последствий ГКС-терапии.
Технический результат достигается тем, что через ирригационную систему проводят ретробульбарную инфузию ГКС-препарата - дексаметазона. Введение дексаметазона осуществляют ежедневно в течение 10 дней в первой половине дня в разовой дозе 2 мг по схеме: в первые четыре дня дексаметазон вводят 4 раза - суточная доза 8 мг; пятый, шестой и седьмой дни - 3 раза - суточная доза 6 мг; восьмой и девятый дни - 2 раза - суточная доза 4 мг; десятый день - 1 раз - суточная доза 2 мг. Общая доза дексаметазона составляет 60 мг.
Во второй половине дня в течение 10 дней через инфузионную систему с интервалом в 2 часа вводят 0,5 мл 1% раствора эмоксипина.
Параллельно применяют три иммуномодулирующих препарата. Ежедневно осуществляют капельное внутривенное вливание 6 мг полиоксидония, растворенного в 200,0 мл физиологического раствора. После каждой внутривенной инфузии полиоксидония проводят эндоназальный электрофорез с 0,25% раствора дерината на аппарате Поток-1 при силе тока 0,5-1 мА продолжительностью от 8 до 10 минут. Затем вводят внутримышечно 2 мл 12,5% циклоферона по следующей схеме: в первые 2 дня ежедневно, последующие 3 инъекции через день и остальные 5 инъекций - 1 раз в 3 дня.
Основанием для комплексного применения 3-х иммуномодулирующих препаратов являются их лечебные и иммунобиологические свойства.
Полиоксидоний - синтетический иммуномодулятор, производное полиэтиленпиперазина с широким диапазоном иммунотропного действия. Полиоксидоний восстанавливает иммунные реакции при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных различными инфекциями, при применении ГКС; увеличивает резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций путем активирующего воздействия на фагоцитирующие клетки; обладает антиоксидантным, детоксицирующим, десенсибилизирующим и противовоспалительным действием.
Деринат - иммуномодулятор, влияющий на клеточный и гуморальный иммунитет. Действующее вещество - дезоксирибонуклеат натрия. Иммуномодулирующий эффект обусловлен стимуляцией В-лимфоцитов, активацией Т-хелперов. Обладает антибактериальной и противовирусной активностью, стимулирует детоксикационные функции лимфатической системы, способствует выведению из организма токсических свободных радикалов, активизирует внутриклеточный энергетический метаболизм, синтез РНК и ДНК, гемомикроциркуляцию в пораженной ткани, препятствуя развитию в исходе воспаления дистрофических процессов.
Циклоферон - противовирусный и иммуномодулирующий препарат. Основное действующее вещество - меглюмина акридонацетат. Является низкомолекулярным индуктором интерферона, что определяет широкий спектр его биологической активности (противовирусной, иммуномодулирующей, противовоспалительной). Определяет выздоровление от вирусной и бактериальной инфекции, активизируя выработку интерферона, блокируя образование инфекции, обладает противовоспалительным действием. Циклоферон эффективен в отношении вирусов герпеса, гриппа и других возбудителей острых респираторных заболеваний. Обладает прямым противовирусным действием, подавляя репродукцию вируса на ранних сроках (1-5 сут) инфекционного процесса, снижая инфекционность образующихся вирусов. Повышает неспецифическую резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций.
Преимущества предлагаемого способа:
1. Способность нормализовать антибактериальную и противовирусную активность иммунной системы при инфекционном ОН, направленную на подавление инфекционного патогена и его элиминацию из организма.
2. Отсутствие необходимости в проведении лабораторных исследований иммунологического контроля за результатами лечения.
3. Исключение риска формирования аллергических и аутоиммунных реакций в ткани зрительного нерва.
4. Выраженные противовоспалительный и антиоксидантный лечебные эффекты.
5. Отсутствует риск реинфицирования и обострения хронических инфекций.
6. Сокращение сроков купирования воспалительной реакции в зрительном нерве.
7. Исключение рецидивов ОН.
8. Возможность использования при инфекционном ОН с этиотропной целью.
9. Полное восстановление зрительных функций более чем у 85% пролеченных больных за счет синергидного действия на основные этиопатогенетические звенья заболевания.
10. Предупреждение системных негативных последствий ГКС-терапии: гипергликемии, повышение артериального давления, исключение риска развития остеопороза и др.
11. Необходимость в назначении антибиотиков и противовирусных химиопрепаратов возникает только в случаях с высоким уровнем инфицированности и активности патологического процесса в зрительном нерве (на основании результатов входных лабораторных исследований).
Лечебная эффективность предлагаемого способа комплексной терапии инфекционного острого ОН проанализирована у 10 чел. (10 глаз). Причиной заболевания у 6 человек явилась герпесвирусная инфекция, у 3 человек - ОРВИ и у 1 - обострение очага хронической бактериальной инфекции. Всем пациентам с первых дней поступления в стационар провели курс лечения по предлагаемому способу.
Через 5 дней после начала лечения острая воспалительная реакция на глазном дне купировалась, исчез отек диска зрительного нерва, значительно рассосались геморрагии, калибр венул уменьшился. Это привело к возрастанию остроты зрения до 0,6-0,8.
По окончании курса лечения по предложенному способу у всех пролеченных пациентов острота зрения повысилась до 0,9-1,0, полностью исчезли изменения поля зрения - центральные, парацентральные скотомы, имевшие место до лечения. Восстановились до варианта нормы электрофизиологические показатели зрительно-нервного аппарата. Восстановилась до нормальных значений толщина ретробульбарной части зрительного нерва - до 3,47±0,2 мм (при 5,2±0,5 исходно). Достигнутый результат оставался стабильным на протяжении 12 месяцев наблюдения. Ни в одном случае не наблюдалось офтальмологических признаков развития атрофии зрительного нерва. Ни в одном случае не было зарегистрировано аллергических реакций.
Пример 1. Пациентка Г., 28 лет, поступила в клинику с диагнозом: ретробульбарный неврит левого глаза, миопия средней степени обоих глаз. Заболевание началось остро, за день до поступления, после перенесенной ОРВИ с температурой 38,2°С, появлением сгруппированных пузырьков с жидкостью на губах и характеризовалось следующими симптомами: резкое ухудшение зрения до 0,08 н/к, появление темного пятна перед глазом, выраженные боли при движении глазного яблока и в левой половине головы. Объективно при офтальмоскопии: диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие; вены умеренно расширены; сетчатка, макулярная область, артерии без особенностей. В поле зрения левого глаза определяется центральная абсолютная скотома.
При исследовании зрительно-вызванных потенциалов слева выявлены резкое уменьшение амплитуды и удлинение пика латентности до 139,9±5,8 (при норме 100 м/сек), что указывает на значительное замедление проведения возбуждения по зрительному тракту. В OD органической патологии не выявлено.
МРТ-заключение: признаки периневрального отека слева (мононеврит зрительного нерва) патологических изменений в паренхиме вещества головного мозга не выявлено.
Порог электрической чувствительности составил 232 мкА; электрическая лабильность - 19,4 Гц.
По данным ультразвукового В-сканирования регистрировали увеличение диаметра ретробульбарной части зрительного нерва до 5,05±0,57 мм (при норме 3,5±0,09 мм).
Пациентке была подведена к зрительному нерву через ретробульбарное пространство инфузионная система, через которую в течение 10 дней осуществлялось введение дексаметазона по предложенному способу по убывающей схеме. Во второй половине дня через инфузионную систему двукратно каждые 2 часа вводили 0,5 мл 1% раствора эмоксипина, Дополнительно ежедневно осуществляли капельное внутривенное вливание 6 мг полиоксидония, растворенного в 200,0 мл физиологического раствора. После инфузии полиоксидония проводили эндоназальный электрофорез с 0,25% раствором дерината. Затем вводили внутримышечно 2 мл 12,5% циклоферона по схеме: в первые 2 дня - ежедневно, последующие 3 инъекции через день и остальные 5 инъекций - 1 раз в 3 дня.
Через 10 дней острота зрения левого глаза восстановилась до 1,0, исчезло «пятно» перед глазом. Полностью исчезли изменения поля зрения - центральная скотома, имевшая место до лечения. Восстановились до варианта нормы электрофизиологические показатели зрительно-нервного аппарата. При осмотре через 12 месяцев: процесс не рецидивировал, зрительные функции остались стабильными, признаков атрофии зрительного нерва не выявлено.
Пример 2. Больной М, 26 лет, поступил в офтальмотерапевтическое отделение с клиническим диагнозом: оптический неврит левого глаза. Причиной заболевания явился очаг локальной инфекции в гайморовой пазухе носа.
Пациент предъявлял жалобы на резкое ухудшение зрения левого глаза.
Острота зрения была резко снижена до 0,1. ОН протекал в форме папиллита и сопровождался типичной офтальмоскопической картиной: гиперемией и нечеткостью границ диска зрительного нерва; расширением венул и мелкими штрихообразными кровоизлияниями в ткань диска и перипапиллярную сетчатку. Макулярная область и периферия сетчатки без особенностей. В поле зрения левого глаза определялись абсолютные и относительные скотомы. При исследовании зрительно-вызванных потенциалов слева выявлены уменьшение амплитуды и удлинение пика латентности до 139,9±5,8 (при норме 100 м/сек). Порог электрической чувствительности был резко увеличен и составил 230 мкА, а электрическая лабильность снижена до 20,4 Гц. По данным ультразвукового В-сканирования регистрировали увеличение диаметра ретробульбарной части зрительного нерва до 4,05 мм.
Больному было назначено лечение по предложенному способу.
После окончания курса лечения острота зрения левого глаза повысилась до 0,9: суммарное количество скотом значительно снизилось, а к 1 месяцу наблюдения полностью исчезло. Достигли нормальных значений показатели электрической лабильности и электрической чувствительности зрительного нерва. Удалось достичь восстановления нормальной толщины ретробульбарной части зрительного нерва. Через 12 месяцев после проведения комплексной терапии достигнутые функциональные и электрофизиологические показатели оставались стабильными, офтальмологических признаков развития атрофии зрительного нерва не наблюдалось.