Возможности хирургической коррекции сахарного диабета 2 типа

ДИСКУССИЯ

Статья поступила в редакцию 26.01.2015 г.

Торгунаков А.П., Торгунаков С.А.

Кемеровская государственная медицинская академия, ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний,

г. Кемерово

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИЛА

Предмет исследования - нарушение углеводного обмена. Межсистемные венозные анастомозы с целью коррекции нарушений углеводного обмена относятся к сложным оперативным вмешательствам.

Цель исследования. Продемонстрировать эффективность коррекции СД 2 типа путем перевязки селезеночной вены и центральной вены надпочечника - операции доступной для выполнения общими хирургами.

Методы исследования. Авторы располагают опытом симультанной хирургической коррекции нарушений углеводного обмена у 63 больных. В настоящем сообщении приводятся подробные сведения о трех пациентах которым симультанная коррекция сахарного диабета 2 типа была проведена путем лигирования селезеночной вены и центральной вены надпочечника у их устий. Поводом для госпитализации этих пациентов в хирургическое отделение были артериальная гипертензия, синдром диабетической стопы и печеночная колика при желчнокаменной болезни.

Результаты и обсуждение. Уже в ближайшем послеоперационном периоде улучшались показатели гликемии, чувствительности к инсулину, ГТТ, уровня кортизола, С-пептида и ИРИ в крови, уменьшалась или исчезала глюкозурия на фоне снижения дозы гипогликемизирующих препаратов, уменьшалась выраженность артериальной гипертензии. Заключение. Показано, что путем операции, доступной хирургам общей квалификации, можно успешно проводить коррекцию сахарного диабета 2 типа, сочетающегося с хирургическими заболеваниями.

Ключевые слова: сахарный диабет; хирургическая коррекция.

Torgunakov A. P, Torgunakov S.A.

Kemerovo State Medical Academy,

Scientific Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Kemerovo POSSIBILITIES OF SURGICAL CORRECTION 2 TYPE DIABETES Object of research - carbohydrate metabolism disturbance. Intersystem venous anastomoses for the purpose of correction of disturbances of carbohydrate metabolism belong to complex operative measures.

Objective. To show efficacy of correction 2 type diabetes by ligating of a splenic vein and the central vein of adrenal gland -operations accessible to perform by general surgeons.

Methods. Authors have experience of simultaneous surgical correction of disturbances of carbohydrate metabolism in 63 patients. In the present report detailed data about three patients with simultaneous correction of 2 type diabetes by ligation of splenic vein and the central vein of adrenal gland at their junction were observed. Arterial hypertension, diabetic foot syndrome and hepatic colic at cholelithiasis were causes for hospitalisation of these patients in surgical unit.

Results. In early postoperative period indexes of glycemia, sensitivity to insulin, GT-test improved; hydrocortisone level, C-peptide and IR-insuline in blood decreased or glucosuria accompanied by hypoglycemic dose decrease disappeared as well as expression of arterial hypertension.

Conclusions. It is shown that by operation accessible to surgeons of general qualification successful correction of 2 type diabetes combined with surgical diseases can be made.

Key words: diabetes; surgical correction.

В России количество больных с сахарным диабетом (СД) к настоящему времени составляет около 8 млн. человек, из них с СД второго типа около 90 %. В течение ближайших 15 лет, по прогнозам ВОЗ, число больных с СД увеличится более чем в 2 раза. На лечение и реабилитацию этих больных государством расходуются огромные средства. Ситуация с распространенностью этого неизлечимого заболевания заметно не меняется в лучшую сторону в силу того, что недостаточно активно ведется его профилактика, крайне мало уделено внимания

Корреспонденцию адресовать:

ТОРГУНАКОВ Аркадий Петрович,

650065, г. Кемерово, пр. Октябрьский, д. 82, кв. 402. Тел.: 8 (3842) 62-06-95; +7-905-909-89-87.

E-mail: aptorgunakov@rambler.ru

возможностям хирургической профилактики и коррекции нарушений углеводного обмена (НУО).

Трансплантация поджелудочной железы, бариат-рические операции при ожирении, получающие все большее распространение, имеют специфические показания и доля больных с СД, леченных путем этих операций, незначительна. Опыт трансплантации р-клеток поджелудочной железы показал, что эта операция дает кратковременный эффект.

В начале 80-х годов прошлого столетия отмечена вспышка интереса отечественных хирургов к дистальному спленоренальному венозному анастомозу по Warren [1] в качестве способа лечения СД 1 типа [2, 3]. Лечебный эффект операции связан с сохранением эндогенного инсулина от метаболизации в печени и уменьшением гипергликемизирующего эффекта глюкагона.

56

T. 14 № 2 2015

Medicine

in Kuzbass

в Кузбассе

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

Известно, что в регуляции углеводного обмена большую роль играет не только система «инсулин-глюкагон», но и функциональное состояние печени, а также контринсулярные гормоны надпочечников. Сформулированная нами концепция хирургической коррекции СД [4] предполагает воздействие не только на метаболизм инсулина и глюкагона, но и улучшение функционального состояния печени, и подавление контринсулярной активности надпочечников.

Подобным комплексным влиянием на механизмы патогенеза СД обладает левосторонний ренопор-тальный венозный анастомоз (РПВА), разработанный А.П. Торгунаковым [5]. При этой операции частичный гипогликемизирующий эффект дистального спленоренального венозного анастомоза достигается за счет перевязки селезеночных сосудов (ПСС) и шунтирования крови селезеночной вены, минуя печень. Кроме того, улучшается функция печени и подавляется контринсулярная активность левого надпочечника путем метаболизации его гормонов в печени.

К сожалению, межсистемные венозные анастомозы нельзя отнести к операциям, доступным для хирургов общей квалификации, и в силу этого они не могут получить широчайшего распространения в общехирургической практике, и маловероятно, что они будут выполняться симультанно с целью лечения СД. Известно, что СД 2 типа, без учета доклинических стадий, встречается у 11,3-12,4 % больных калькулезным холециститом [6, 7], у 2/3 больных циррозом печени, у 20 % пациентов с хроническим панкреатитом и у 40-60 % больных с артериальной гипертензией [8, 9]. Для таких клинических ситуаций, с целью симультанной коррекции СД, нами обоснован ряд операций без создания венозных анастомозов (ПСС, операция Малле-Ги, спланхникганглионэктомия, адреналэкто-мия и различные их сочетания).

Цель настоящего сообщения — продемонстрировать эффективность коррекции СД 2 типа путем перевязки селезеночной вены в сочетании с перевязкой центральной вены надпочечника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мы располагаем данными о 63 больных в возрасте от 16 до 73 лет, у которых коррекция нарушений углеводного обмена осуществлялась без формирования межсистемных венозных анастомозов. Основными заболеваниями, определяющими госпитализацию для хирургического лечения, были: артериальная гипертензия (АГ) при патологии надпочечников (46), СД и его осложнения (11), хронический гепатит (2), желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит (4).

До операции о состоянии углеводного обмена судили по гликемии натощак, ГТТ, чувствительности

к инсулину, сахару суточной мочи и, по показаниям, у больных СД изучались гликемический профиль, уровень гликированного гемоглобина, кортизола, С-пептида и ИРИ плазмы. У 23 больных показатели углеводного обмена изучались в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах до трех лет. После обследования выявлено 46 сопутствующих заболеваний, которые были корректированы путем 51 симультанной операции у 38 больных (из 63). У 11 больных (17,5%) был диагностирован СД 2 типа, у остальных — доклинические нарушения углеводного обмена. Общим для этих больных было наличие АГ, НУО разной степени выраженности и вмешательство на надпочечниках у 61 больного.

У 12 больных проведена субтотальная адреналэк-томия в объеме от 60 до 80 %, у 47 — односторонняя адреналэктомия (ОА), у 4 — перевязка центральной вены левого надпочечника (у трех из них в сочетании с перевязкой селезеночной вены). Сочетанными были операции, влияющие на углеводный обмен (ПСС, операция Малле-Ги, спланхникганглионэкто-мия) или не влияющие на него (грыжесечение, ап-пендэктомия, холецистэктомия).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Изолированная ПСС, ПСС в сочетании с ОА, ОА или субтотальная адреналэктомия, перевязка центральной вены надпочечника, ОА в сочетании с операцией Малле-Ги или спланхникганглионэктомией уже в ближайшем послеоперационном периоде приводят к снижению уровня гликемии, улучшению показателей ГТТ и чувствительности к инсулину, снижению или нормализации уровня гликированного гемоглобина, повышению в крови уровня С-пептида и ИРИ, исчезновению или уменьшению глюкозурии, снижению АД, уменьшению дозы гипогликемизирующих препаратов. У 23 больных, наблюдавшихся в сроки до трех лет после операции, в 100 % случаев получено улучшение показателей углеводного обмена (р < 0,01, КЗ) и снижение АД (р < 0,01, КЗ).

Изложенные выше результаты иллюстрируют выписки из историй болезни трех пациентов, которым с целью коррекции СД 2 типа выполнена перевязка селезеночной вены в сочетании с перевязкой центральной вены надпочечника. Основными заболеваниями, послужившими поводом для госпитализации этих больных, были АГ, синдром диабетической стопы и печеночная колика при желчнокаменной болезни.

Наблюдение 1

Больная Т., 69 лет, история болезни № 2173,

26.11.2002 г. поступила в клинику общей хирургии КемГМА с жалобами на периодическую головную боль, повышение АД от 150-160/100 до 220/120 мм

Сведения об авторах:

ТОРГУНАКОВ Аркадий Петрович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей хирургии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: aptorgunakov@rambler.ru

ТОРГУНАКОВ Сергей Аркадьевич, канд. мед. наук, врач, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия. E-mail: torgunakov@gmail.com

в Кузбассе

Medicine

in Kuzbass

T. 14 № 2 2015

Zi

57

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

рт. ст.; носовое кровотечение на фоне гипертонического криза; выпячивание в области пупка; периодические боли в правой подвздошной области. Болеет с 1983 года, регулярно принимает эналаприл 10 мг, атенолол 10 мг, фуросемид 1 раз в неделю. С 1975 года ИБС, стенокардия напряжения ФК II. Перенесла несколько операций: ампутацию матки, удаление камня из правой почки, гемиструмэктомию. Принимает ежедневно 2 таблетки манинила по поводу СД. Результаты лабораторных исследований: уровень глюкозы в крови 6,5 ммоль/л, гликемический профиль:

7,0 — 11,2 — 16,5 — 14,5 ммоль/л, гликированный гемоглобин повышен — 7,6 %, уровень кортизола повышен — 705 нмол/л (N 138-690), уровень С-пепти-да понижен — 0,5 нг/мл (N 0,9-4,0), ИРИ нормальный — 6,1 ulU/ml (N 6-27). Белок в моче — 0,099 г/л, сахар в моче — (++). Чувствительность к инсулину нормальная. ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, умеренные изменения миокарда. По данным УЗИ заподозрена опухоль в области правой почки, по данным КТ — правый надпочечник без особенностей, бугристая почка. Диагноз: «Артериальная гипертензия 3 степени, риск Ш; ИБС, стенокардия ФКП, НК IIA; СД 2 типа, средней степени тяжести, компенсированный; пупочная грыжа; хронический аппендицит.

03.12.2002 г. выполнена операция — срединная лапаротомия, ревизия правой почки (объемных образований не выявлено), перевязка центральной вены левого надпочечника и селезеночной вены у их устий, аппендэктомия, грыжесечение. Послеоперационный период без особенностей с кратковременной заместительной терапией преднизолоном, инсулинотерапией. Через 10 дней выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией принимать 1 таблетку манинила в день, гипотензивные препараты при АД выше 160 мм рт. ст. Перед выпиской уровень С-пептида в крови остался на дооперационном уровне, снизился уровень кортизола на 21 % от исходного и несколько повысился уровень ИРИ (на 10 %).

Через три месяца обследована в условиях стационара. АД лежа — 140/100 мм рт. ст., стоя — 130/80 мм рт. ст. Уровень глюкозы в крови 5,0-5,6 ммоль/л, гликемический профиль: 5,8 — 8,4 — 10,0 — 10,7 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 5,1 %. Чувствительность к инсулину сохранилась нормальной. Уровень С-пеп-тида в крови повысился более чем в 3 раза (1,8 нг/мл), уровень кортизола остался сниженным по сравнению с исходным на 19% и резко снизился уровень ИРИ (2 ulU/ml). Белок в моче 0,033 г/л, сахар — отрицательный. ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка, дистрофические изменения миокарда. По данным УЗИ размеры селезенки 9,2 х 5,3 см (до операции 9,5 х 5,1, при выписке — 9,6 х 4,3 см).

Через год, на фоне приема 1 таблетки манинила, гликемия на уровне 4,1-4,7 ммоль/л, гликированный

гемоглобин 6,4 %, гликемический профиль — 6,2 —

6.0 — 5,7 ммоль/л; селезенка размерами 9,0 х 4,5 см, АД на уровне 120/80 — 150/90 мм рт. ст., при повышении принимает 10 мг эналаприла.

Наблюдение 2

Больная Р., 64 лет, история болезни № 1545, поступила в клинику 27.02.2003 г. с жалобами на сильную боль в правом пальце правой стопы, наличия на нем не заживающей третий месяц язвы, на красноту и отек, распространяющиеся на тыл стопы. Много лет страдает СД 2 типа, принимает 3 таблетки манини-ла в день. АД в пределах 150-160/100 мм рт. ст. При обследовании установлены следующие отклонения в результатах: уровень глюкозы в крови 10,0 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 9,7 %, чувствительность к инсулину резко снижена (5,4 — 6,3 — 4,2 — 3,9 — 4,2 — 4,9 ммоль/л). Уровень кортизола ближе к верхней границе нормы, уровень С-пептида нормальный, а ИРИ — снижен. Белок в моче — 0,033 г/л, сахар суточной мочи — 4 %. ЭКГ — нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, дисметабо-лические изменения миокарда. Глазное дно: диабето-гипертензионно-склеротическая ангиопатия сетчатки обоих глаз. Диагноз: «Атеросклероз, синдром Лериша, окклюзия берцовых артерий справа и слева, трофическая язва правой стопы. Артериальная гипертензия II степени. СД 2 типа, осложненный, субкомпенси-рованный».

11.03.2003 г. выполнена операция — срединная лапаротомия, поясничная симпатэктомия справа, перевязка центральной вены левого надпочечника и селезеночной вены, биопсия печени. Течение послеоперационного периода без осложнений, швы сняты на 10-е сутки после операции. Уровень гликемии в раннем послеоперационном периоде в пределах 10,0 ммоль/л на фоне 20 ЕД простого инсулина в сутки, затем переведена на 2,5 таблетки манинила; колебания гликемии на этом фоне в пределах 4,8-8,4 ммоль/л, уровень С-пептида повысился в 3,3 раза, ИРИ — на 20 %, уровень кортизола снизился на 35 %. Нормализовалась чувствительность к инсулину: 4,8 — 3,1 — 2,5 —

2.0 — 3,5 — 3,8 ммоль/л. Воспаление вокруг язвы на стопе стихло; от операции на стопе больная воздержалась. Выписана под наблюдение хирурга и эндокринолога.

Через месяц пациентка осмотрена амбулаторно: АД 150/90 мм рт. ст., уровень гликемии 5,6 ммоль/л. Язва уменьшилась в размерах, стопа стала теплее, пульс на подколенной артерии усилился.

Через три месяца обследована в стационаре. АД 130-140/90 мм рт. ст. Уровень гликемии 6,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин снизился до 7 % (на 28 % от исходного), чувствительность к инсулину снижена. Уровень кортизола в крови понизился еще, сос-

Information about authors:

TORGUNAKOV Arkady Petrovich, doctor of medical sciences, professor, head of the department of the general surgery, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: aptorgunakov@rambler.ru

TORGUNAKOV Sergey Arkadyevich, candidate of medical sciences, doctor, office of X-ray surgical methods of diagnostics and treatment, Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: torgunakov@gmail.com

58

T. 14 № 2 2015 ме^с1п^

ДИСКУССИЯ

тавив 55 % от исходного. Уровни ИРИ и С-пептида вернулись к исходным значениям. Белок в моче и сахар суточной мочи отрицателен. ЭКГ — ритм синусовый, умеренные дисметаболические изменения.

И в этом наблюдении перевязка центральной вены надпочечника и селезеночной вены привела к снижению уровня гликемии, гликированного гемоглобина, исчезновению глюкозурии, улучшению анализа мочи и ЭКГ на фоне снижения дозы манинила. Динамика уровня гормонов у выше описанных больных показывает, что в ближайшем послеоперационном периоде происходило снижение уровня кортизола, повышение ИРИ и С-пептида.

Наблюдение 3

Больная Ш., 63 лет, история болезни № 5367, поступила в клинику 10.10.2004 г. с диагнозом: «ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, печеночная колика, СД 2 типа, инсулинопотребный, средней степени тяжести, субкомпенсированный. Артериальная гипертензия III ст., риск 3, ГЛЖ, ХСН IIA, ФК III». Больна СД 10 лет, в течение первых пяти лет употребляла две таблетки манинила, а с 2000 года переведена на 38 ЕД инсулина (протафан 10 ЕД х 2 раза и актрапид 6 ЕД х 3 раза). Уровень гликемии колебался от 13,0 до 16,5 ммоль/л (при поступлении — 8,8 ммоль/л). Течение диабета осложнилось полинейропатией и ретинопатией. Страдает АГ — АД повышается до 180-200 мм рт. ст. Болевой приступ был купирован на следующий день и после дообследования больной предложена операция по поводу ЖКБ, СД и АГ. 14.10.2004 г. выполнена операция — холецистэктомия, перевязка центральной вены левого надпочечника и селезеночной вены, биопсия печени. Послеоперационный период без осложнений. Гистологическое исследование № 10627-32: хронический холецистит; № 10613: хронический гепатит умеренной активности. Уровень гликемии от 4,1 до 7,3 ммоль/л на фоне 24 ЕД инсулина. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Через два с половиной года пациентка обследована в условиях стационара по месту жительства. После операции больная отметила улучшение, исчезли гипертонические кризы, уменьшилась доза инсулина, снизился уровень сахара крови. Принимает 20 ЕД протафана, уровень гликемии 6,0-8,0 ммоль/л, АД 130-160/90 мм рт. ст.

ОБСУЖДЕНИЕ

Приведенные наблюдения показали эффективность коррекции НУО путем перевязки селезеночной вены в сочетании с выключением гормональной активности одного надпочечника перевязкой его центральной вены (вместо адреналэктомии). Этот вариант операции приемлем в случаях симультанного его выполнения и при нежелательности увеличения трав-матичности вмешательства.

Гистологические исследования показывают, что в результате ишемизации в ткани надпочечника, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном

периоде, развиваются очаги некроза и склеротических процессов, что приводит к снижению секреции гормонов [10]. Это подтверждает динамика уровня кортизола крови в приведенных наблюдениях. Результаты, аналогичные нашим, получены позднее Ю.С. Винником с соавторами [11] у 7 больных с синдромом диабетической стопы, которым провели рентгеноэндоваскулярную эмболизацию центральной вены надпочечника. Уровень кортизола был снижен в среднем на 52 %, у всех больных снижена гликемия, уменьшена доза инсулина и сахароснижающих препаратов, стабилизировалось АД при уменьшении дозы гипотензивных препаратов, улучшились процессы заживления на ранах стоп.

Следует отметить, что со временем эффективность этого механизма коррекции НУО снижается за счет компенсаторного увеличения секреции гормонов оставшимся надпочечником и остаточной секреции их ишемизированным надпочечником. Перевязка селезеночной вены обеспечивает постоянное частичное сохранение эндогенного инсулина от инактивации в печени и снижение гипергликемического эффекта глюкагона. Это связано с частичным шунтированием крови от поджелудочной железы в систему верхней полой вены, минуя печень, а частично в воротную вену. При этом усиливается и гипотензивное действие глюкагона, обладающего вазодилатирующим действием. Следует заметить, что АГ среди больных СД 2 типа встречается у 40 % и резко увеличивает риск и ускоряет развитие атеросклероза, сердечнососудистых заболеваний, нефропатий и ретинопатий, и ведет к повышению инвалидизации и смертности [9]. Поэтому коррекция АГ у этих больных относится к важной целевой задаче в комплексе лечебных мероприятий.

К особенностям послеоперационного ведения больных с перевязкой селезеночной вены и центральной вены надпочечника относятся обеспечение антикоагулянтной и дезагрегантной терапии с обязательной профилактикой послеоперационного панкреатита. Назначение преднизолона в течение 3-4 дней обеспечивало необходимую в таких случаях заместительную гормональную терапию и являлось средством профилактики панкреатита. В дальнейшем энтеральный прием преднизолона в минимальных дозах (2,5-5 мг) рекомендовался только при выраженной общей слабости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сочетанная перевязка селезеночной вены и центральной вены надпочечника относится к операциям, доступным для выполнения хирургами общей квалификации. Эта операция обладает выраженным гипогликемизирующим и гипотензивным действием за счет изменения потенциала контринсулярных гормонов и инсулина. Она может выполняться симуль-танно с целью коррекции СД 2 типа с операциями по поводу основных хирургических заболеваний, при условии дооперационного изучения показателей углеводного обмена и причин его нарушения.

в Кузбассе

Medicine

in Kuzbass

T. 14 № 2 2015

59

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCE:____________________________________________________________________________________

1. Warren WD, Zeppa R, Fomon JJ. Selective trans-splenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt. Ann. Surg. 1967; 166:

437-455.

2. Galperin EI, Djuzheva TG, Kuzovlev NF et al. Surgical correction of a metabolism at a diabetes. Surgery. 1988;

3. Shraer T I, Rozina NS, Abalmasov VG. Pancreatic blood take away in diabetes treatment. In: Gastroenterology Pressing questions: the materials of reports of I republican conference. Kishinev, 1988. p. 228-229. Russian

4. Torgunakov AP, Torgunakov SA, Orlovsky SI. The item New approaches to surgical treatment of a diabetes. Vestn. Surgeries of I. I. Grekova. 1990;

5. Torgunakov AP. Venous blood takes away from an adrenal and a nephros in portal system at treatment of a malignant arterial hypertensia. Vestn. Surgeries of I. I. Grekova. 1979;

6. Galimov OV, Ziganshin DM. Surgical treatment of an acute cholecystitis at patients with superfluous mass of a body. Annals surgical gepatol. 2004; 9

7. Karimov ShI, Kim VL, Krotov NF et al. The modern approach to a cholecystectomia in treatment of patients with cholelithiasis with high operational risk. Annals surgical gepatol. 2004; 9(2): 128-129. Russian (Каримов Ш.И., Ким В.Л., Кротов Н.Ф. и др. Современный подход к холецистэктомии в лечении больных ЖКБ с высоким операционным риском //Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9, № 2. С. 128-129.

8. Martsijash AA, Andreeva V I, Lastochkina LA An arterial hypertonia at a diabetes 2 phylums. In: The Multi-field hospital: problems and decisions: the materials of reports of All-Russia scientific conference, L-Kuznetsky. Novosibirsk, 2003. p. 391. Russian

9. Shustov SB, Romashevsky BV. Influence glurenorms on level of arterial pressure at patients a diabetes 1 phylums with an idiopathic hypertensia. Probl. Endocrinol. 1998;

10. Коgаn AS, Nepomnjashchih VA, Kvashin AI et al. Ampere-second to a problem of conservation of function of adrenals at surgical depressing of a hyper-corticoidism. Bulletin of the East Siberian centre of science from the Russian Academy of Medical Science. 2001; 1(3): 16-24. Russian (Коган А.С., Непомнящих В.А., Квашин А.И. и др. К проблеме сохранения функции надпочечников при хирургическом подавлении гиперкортицизма //Бюллетень восточно-сибирского научного центра СО РАМН. 2001. Т. 1, № 3. С. 16-24.

11. Vinnik JuS, Gulman MI, Galkin EV et al. Rentgenoendovasculare technologies in correction hyperglycemie a syndrome at the complicated forms of a syndrome of diabetic autopodium. In: Pressing questions of modern surgery: the materials of reports of Scientific conference, Moscow. Krasnoyarsk, 2008. p. 97-99. Russian

а

60

T. 14 № 2 2015 MediciinnLass