СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА И АЦЕТОНЕМИЧЕСКОЙ РВОТЫ У ДЕТЕЙ
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR DIABETES MELLITUS AND ACETONEMIC VOMITING IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики сахарного диабета и ацетонемической рвоты у детей.
В настоящее время в доступных авторам источниках отечественной и зарубежной литературы авторы не нашли статистически достоверных методов дифференциальной диагностики сахарного диабета и ацетонемической рвоты на фоне кетоацидоза и гипогликемии у детей. Это связано с тем, что патогенетическая основа как синдрома ацетонемической рвоты, так и этиология сахарного диабета у детей до настоящего остаются до конца не раскрытой.
В то же время выявлены отдельные анамнестические особенности и патогенетические механизмы у детей с синдромом ацетонемической рвоты (Геориянц М.А., Корсунов В.А., Шилова Е.В. Недиабетические кетоацидозы в детском возрасте: клиника, диагностика и инфузионная терапия (методические рекомендации). - К., 2006. - 23 с., Курило Л.В. Первичный ацетонемический синдром у детей. Medicus Amicus 2002; 4. http:\www.medicusamicus.com. с 46-54., Лебедькова, С.Е., Япаров Д.Ш., Говорун З.А., Масленникова Г.П.А. Характеристика изменений сердечно-сосудистой системы и их коррекция у детей с первичным (идиопатическим) ацетонемическим синдромом. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 3, 2007, с.37-41).
Синдром ацетонемической рвоты - заболевание преимущественно детского возраста, проявляющееся стереотипными повторными эпизодами рвоты, сменяющимися периодами полного благополучия (Квашнина Л.В., Евграфова Н.Б. Нейро-артритическая аномалия конституции, нарушения пуринового обмена и ацетонемический синдром у детей // Доктор. - 2003. - №3. - С.79-82, Курило Л.В. Первичный ацетонемический синдром у детей. Medicus Amicus 2002; 4. http:\www.medicusamicus.com., с.46-54). Частота встречаемости синдрома ацетонемической рвоты в России остается стабильной и варьирует от 3 до 8% (Сапа Ю.С. Синдром циклической ацетонемической рвоты // Здоровье Украины. - 2001. - №7. - С.31-38).
Существует точка зрения на ацетонемическую рвоту как на полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и вегетативной регуляции. Отмечены гормональные и метаболические нарушения, гиперинсулинизм, приводящий к гипогликемии (Лукьянчиков B.C. Кетоз и кетоацидоз. Патобиохимический и клинический аспект. Российский медицинский журнал т.12, №23, 2004, с.1301-1305). Считается, что снижение уровня глюкозы в крови у детей с ацетонемической рвотой косвенно свидетельствует о печеночной дисфункции. При неустойчивом углеводном обмене, нарушениях функций печени происходит неполное окисление жирных кислот, приводящее к кетозу. В тяжелых случаях развивается ацетонемическая кома, сопровождающаяся метаболическим ацидозом, гиперкетозом (Вельтищев Ю.Е., Кобринский Б.А. Неотложные состояния у детей. - М.: Медицина 1994; 64-66., Геориянц М.А., Корсунов В.А., Шилова Е.В. Недиабетические кетоацидозы в детском возрасте: клиника, диагностика и инфузионная терапия (методические рекомендации). - К., 2006. - 23 с.).
Общность клинических проявлений и патогенетических механизмов при ацетонемической рвоте и эндокринной патологии обосновывает необходимость проведения дифференциальной диагностики, прежде всего, с сахарным диабетом (Вельтищев Ю.Е., Ермолаев М.В., Ананенко А.А., Князев Ю.А. Обмен веществ у детей. - М.: Медицина 1983; 119; Закирова Р.А., Кузнецова Л.А. Кетоацитоз у детей // Казанский медицинский журнал. - 1988. - №1. - С.29-31). В момент разгара клинических проявлений, когда выражен кетоацидоз, но имеется гипогликемия, дифференцировать эти заболевания представляется весьма затруднительным (Геориянц М.А., Корсунов В.А., Шилова Е.В. Недиабетические кетоацидозы в детском возрасте: клиника, диагностика и инфузионная терапия (методические рекомендации). - К., 2006. - 23 с.).
Известные способы постановки диагноза сахарного диабета и ацетонемической рвоты у детей основываются на анализе данных клинических, гормонально-метаболических, иммунологических и биохимических исследований и, как правило, устанавливаются в разгар клинических проявлений (Иванов И.Р., Рубин В.И. Обмен веществ у детей и способы его биохимической оценки. Саратов: Саратовский университет, 1984, с.10-11, 231, 176-184, 132-133.; Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / В.В.Меньшиков. - М.: Медицина, 1987. - 368 с.; Геориянц М.А., Корсунов В.А., Шилова Е.В. Недиабетические кетоацидозы в детском возрасте: клиника, диагностика и инфузионная терапия (методические рекомендации). - К., 2006. - 23 с.).
Однако известные способы постановки диагноза сахарного диабета и ацетонемической рвоты не рассматривают дифференциальную диагностику между этими заболеваниями в период кетоацидоза и явлений гипогликемии, когда диагноз сахарного диабета еще не установлен.
Недостатками известных аналогов являются:
- Отсутствие адекватного комплексного подхода, учитывающего значимость анамнестических, клинических и иммунологических факторов для возможной ранней дифференциальной диагностики сахарного диабета и ацетонемической рвоты у детей.
- Отсутствие достоверных лабораторных методов, способных выявить у детей на ранней стадии, при явлениях кетоацидоза и гипогликемии, сахарный диабет или ацетонемическую рвоту.
Заявляемый способ дифференциальной диагностики сахарного диабета и ацетонемической рвоты у детей является новым и в литературе не описан.
Изобретение направлено на повышение точности дифференциальной диагностики сахарного диабета и ацетонемической рвоты у детей с клиникой кетоацидоза и гипогликемии.
Технический результат достигается тем, что первоначально уточняют анамнестические данные и клинические особенности кетоацидоза, проводят лабораторное обследование, определяют уровень глюкозы крови и ацетона в моче и у тех детей, у которых выявлено: похудание в анамнезе, жажда, слабость, явления токсикоза, запах ацетона изо рта, кетонурия, уровень глюкозы до 3,5 ммоль/л, определяют содержание малонового диальдегида в сыворотке крови и при наличии его в пределах 0,03-0,3 мкмоль/л диагностируют сахарный диабет, а в пределах 0,4-1,48 мкмоль/л диагностируют ацетонемическую рвоту.
В предлагаемом способе концентрация малонового диальдегида в сыворотке крови, отражая активность процессов перекисного окисления липидов в организме больного и служа маркером степени эндогенной интоксикации (Владимиров Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.А.Владимиров, А.И.Арчаков. - М.: Наука, 1972. - 252 с., Гнусина С.В. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система у больных сахарным диабетом 1 типа разного возраста // Автореф. Дис… канд. мед. наук. - Иркутск, 2007), является дифференциальным критерием между первичным ацетонемическим синдромом у детей и сахарным диабетом, и ориентирует врача в отношении тактики наблюдения и лечения каждого конкретного больного.
В заявляемом изобретении обосновано проведение дифференциальной диагностики среди детей, поступивших с клиникой кетоацидоза и явлениями гипогликемии, между ацетонемической рвотой и сахарным диабетом, для дальнейшей разработки тактики наблюдения и выработке адекватного лечения каждой группы больных.
Подробное описание способа и примеры его практического выполнения
Способ выполняют следующим образом: у ребенка, при поступлении в отделение ОРИТ для проведения интенсивной терапии, с выявленными анамнестическими данными (похудание, слабость, запах ацетона изо рта, жажда), клиническими проявлениями кетоацидоза (выражен эксикоз, резкий запах ацетона изо рта, рвота, недомогание, вялость, слабость, жажда, сухость во рту, нарушения микроциркуляции в виде мраморности кожных покровов, похолодания конечностей), лабораторными изменениями в виде ацетонурии: ацетон в моче +++, гипогликемии: глюкоза крови до 3,5 ммоль/л, производят однократно забор венозной крови из локтевой вены. Добавляют гепарин, центрифугируют при 3000 об/мин, отбирают сыворотку. Метод определения содержания малонового диальдегида в модификации Д.И.Кузьменко и Б.И.Лаптева (1999) (Кузьменко Д.И. Оценка резерва липидов сыворотки крови для перикисного окисления в динамике окислительного стресса у крыс / Д.И.Кузьменко, Б.И.Лаптев // Вопросы медицинской химии. - 1999. - №1.) основан на том, что при нагревании в кислой среде часть продуктов перекисного окисления липидов, относящихся к классу эндоперекисей, разлагаются с образованием малонового диальдегида (МДА), молекула которого взаимодействует с 2 молекулами тиобарбитуровой кислоты (ТБК) с образованием окрашенного триметинового комплекса.
Для определения уровня МДА к 0,15 мл сыворотки добавляли 1,5 мл 1% раствора фосфорной кислоты и 0,5 мл 0,6% раствора 2-ТБК. Полученную смесь помещали в кипящую водяную баню на 45 мин. После охлаждения проб цветной комплекс в течение 2 мин экстрагировали в 2,0 мл н-бутанола. Оптическую плотность окрашенного бутанолового экстракта определяли при 535 нм против контроля, где сыворотка была заменена 0,15 мл 0,9% раствора NaCl. При содержании малонового диальдегида в пределах 0,4-1,48 мкмоль/л выставляется диагноз ацетонемической рвоты. Показатели малонового диальдегида при кетоацидозе с явлениями гипогликемии при сахарном диабете отмечаются в пределах 0,03-0,3 мкмоль/л.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 18 больных с явлениями кетоацидоза и гипогликемии, в том числе 12 больных с ацетонемической рвотой (идиопатической) и 6 больных сахарным диабетом, на базе ОРИТ №2 ГУЗ ОДКБ им. Н.Н.Силищевой г.Астрахани.
Ниже приводятся результаты апробации:
Пример 1. Больная К. (стационарная карта больного №3527), 3 года, поступила в отделение реанимации №2 с жалобами на многократную рвоту, запах ацетона изо рта, слабость, головную боль, боль в животе.
Из анамнеза заболевания известно, что у ребенка неукротимая рвота отмечается в течение шести часов, выражена слабость, головная боль, боль в животе, запах ацетона изо рта.
Из анамнеза жизни известно, что девочка рождена от 1 беременности, 1-х срочных родов, массой 3250 гр. Беременность и роды протекали без особенностей. Ребенок растет и развивается по возрасту. Прививки проводились в срок. Из перенесенных заболеваний мать отмечает частые ОРВИ, ветряную оспу. Аллергологический анамнез спокоен.
Наследственность отягощена - у матери сахарный диабет II типа.
Состояние при поступлении тяжелое. Температура - 36,7°. В сознании. Вялая, адинамичная. Менингознаков нет. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Тургор тканей не снижен. Костно-мышечная система без видимой патологии. Кожные покровы чистые, бледные, суховатые на ощупь. Слизистые чистые, розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧДД - 22 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 132 в минуту, А/Д - 75/45 мм рт.ст. Губы ярко-красные, сухие, язык суховат, обложен густым белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, редкое. Стул со склонностью к запорам, последний раз был накануне утром однократный, оформленный.
12
9
При лабораторном обследовании выявлено: в ОАК - эр. 4,15·10/л, Hb - 142 г/л, Ht - 40%, Ц.п. - 1,0, Le - 5,6×10/л, п - 2, с - 77, л - 16, м - 4, соэ - 3 мм/час. Глюкоза крови - 2,9 ммоль/л.
ОАМ при поступлении: кол. - 1,0 мл, PH - 6,0, глюкоза - отр, белок - abs., кетоновые тела (+++), лейкоциты - 0-1-0 в п/зр.
Биохимические показатели: Общий белок - 72,8 г/л, Общий билирубин - 4,0 мкм/л., Холестерин - 4,8 мм/л, Тимоловая проба - 2 ед, АЛТ - 0,17 мккат/л, ACT - 0,07 мккат/л, Креатинин - 112,8 мкмоль/л, Мочевина - 3,8 ммоль/л. Для проведения дифференциального диагноза между ацетонемической рвотой и сахарным диабетом взята кровь из локтевой вены для определения МДА. Данный показатель составил 0,4 мкмоль/л. Выставлен диагноз: ацетонемическая рвота.
Пример 2. Больной З. (стационарная карта больного №3562), 3 года, поступил в отделение реанимации №2 с жалобами на многократную рвоту, запах ацетона изо рта, слабость, головную боль, боль в животе.
Из анамнеза известно, что у ребенка неукротимая рвота отмечается в течение двух дней, нарастали слабость, головная боль, боль в животе, запах ацетона изо рта.
Из анамнеза жизни известно, что мальчик рожден от 3 беременности, 2-х срочных родов, массой 3750 гр. Беременность и роды протекали без особенностей. Ребенок растет и развивается по возрасту. Прививки проводились в срок. Из перенесенных заболеваний мать отмечает частые ОРВИ. Аллергологический анамнез спокоен. Наследственность не отягощена.
Состояние при поступлении тяжелое. Температура - 36,3°. В сознании. Вялый, адинамичный. Менингознаков нет. Правильного телосложения, пониженного питания. Тургор тканей не снижен. Костно-мышечная система без видимой патологии. Кожные покровы чистые, бледные, суховатые на ощупь. Слизистые чистые, розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧДД 24 в минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, ЧСС 132 в минуту, А/Д - 70/40 мм рт.ст. Губы ярко-красные, сухие, язык суховат, обложен густым белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, редкое. Стул оформленный.
12
9
При лабораторном обследовании выявлено: в ОАК - эр. 3,94·10/л, Hb - 119 г/л, Ht - 36%, Ц.п. - 0,9, Le - 8,9×10/л, п - 4, с - 40, л - 49, м - 7, соэ - 4 мм/час. Глюкоза крови - 2,6 ммоль/л.
ОАМ при поступлении: кол. - 1,0 мл, РН - 6,0, глюкоза - отр, белок - abs., кетоновые тела (+++), лейкоциты - 0-2-0 в п/зр.
Биохимические показатели: Общий белок - 60 г/л, Общий билирубин - 12,6 мкм/л, Холестерин - 3,7 мм/л, Тимоловая проба - 2 ед, АЛТ - 0,18 мккат/л, ACT - 0,22 мккат/л, Креатинин - 113,5 мкмоль/л, Мочевина - 7,8 ммоль/л.
Для проведения дифференциального диагноза между ацетонемической рвотой и сахарным диабетом взята кровь из локтевой вены для определения МДА. Данный показатель составил 1,48 мкмоль/л. Выставлен диагноз: ацетонемическая рвота.
Пример 3. Больной Ц. (стационарная карта больного №3790), 4 года, поступил в отделение реанимации №2 с жалобами на потерю массы тела, жажду, резкую слабость.
Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних двух недель родители стали отмечать похудание. Накануне поступления в стационар отмечалась однократная рвота, которая через несколько часов приобрела неукротимый характер, появилась резкая слабость, озноб, запах ацетона изо рта. Глюкометром исследована глюкоза крови - 2,0 ммоль/л.
Из анамнеза жизни известно, что рожден от 3-ей беременности, 2-ых срочных родов, незрелым плодом. Во время беременности О-гестоз. Растет и развивается с отставанием в физическом развитии. Прививки в срок. Из перенесенных заболеваний мать отмечает редкие ОРВИ, ветряную оспу. Аллергологический анамнез спокоен. Наследственность отягощена - у бабушки по линии отца сахарный диабет II типа, у матери - хронический панкреатит.
Состояние при поступлении тяжелое. Температура - 36,6°. Вялый, адинамичный. В сознании. Менингознаков нет. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Тургор тканей не снижен. Костно-мышечная система без видимой патологии. Кожные покровы чистые, бледно-серые. Слизистые чистые, розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧДД-24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС-120 в минуту. Язык обложен густым белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Печень увеличена на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, частое. Стул оформлен.
12
9
Лабораторно: ОАК - эр. 3,8·10/л, Hb - 127 г/л, Ц.п. - 1,0, Le - 8,6×10/л, э - 2, п - 2, с - 47, л - 44, м - 5, соэ - 3 мм/час. Глюкоза крови - 2,0 ммоль/л. Ht - 34%.
ОАМ при поступлении: кол. - 10,0 мл, РН - 6,0, белок - abs., кетоновые тела (+++), лейкоциты- 0-1-0 в п/зр.
Биохимические показатели: Общ. белок - 64,1/л, Общий билирубин-4,0 мкм/л., Холестерин - 4,8 мм/л, Тимоловая проба - 2 ед, АЛТ - 0,136 мккат/л., ACT - 0,156 мккат/л, Креатинин - 107,5 мкмоль/л. Мочевина - 3,2 ммоль/л.
В момент поступления установлен предварительный диагноз: ацетонемическая рвота. Учитывая, что в анамнезе отмечалось похудание, наличие кетоацидоза, но при этом явления гипогликемии для проведения дифференциального диагноза между ацетонемической рвотой и сахарным диабетом взята кровь из локтевой вены для определения МДА. Данный показатель составил 0,03 мкмоль/л. Выставлен диагноз: сахарный диабет I типа, впервые выявленный, декомпенсация с кетоацидозом.
Пример 4. Больной Н. (стационарная карта больного №1998), 4 года, поступил в отделение реанимации №2 с жалобами на потерю массы тела, жажду, резкую слабость, многократную рвоту, запах ацетона изо рта.
Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних десяти дней родители стали отмечать похудание. В течение суток до поступления в стационар появилась частая рвота, появилась резкая слабость, озноб, запах ацетона изо рта. Из анамнеза жизни известно, что рожден от третьей беременности, первых срочных родов. Беременность и роды без особенностей. Растет и развивается по возрасту. Прививки в срок. Из перенесенных заболеваний мать отмечает ОРВИ. Аллергологический анамнез спокоен. Наследственность отягощена - у бабушки по линии матери сахарный диабет II типа.
Состояние при поступлении тяжелое. Температура - 36,2°. Вялый, адинамичный. В сознании. Менингознаков нет. Правильного телосложения, пониженного питания. Тургор тканей умеренно снижен. Костно-мышечная система без видимой патологии. Кожные покровы чистые, бледные. Слизистые чистые, розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧДД - 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 116 в минуту. Язык обложен густым белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, редкое. Стул оформлен.
12
9
Лабораторно: ОАК - эр. 3,6·10/л, Hb - 124 г/л, Ц.п. - 1,0, Le - 6,1×10/л, э - 1, п - 1, с - 32, л - 64, м - 2, соэ - 4 мм/час. Глюкоза крови - 3,2 ммоль/л. Ht - 36%.
ОАМ при поступлении: кол. - 10,0 мл, РН - 6,0, белок - abs., кетоновые тела (+++), лейкоциты - 0-1-2 в п/зр.
Биохимические показатели: Общ. белок - 64/л, Общий билирубин - 5,48 мкм/л, Холестерин - 4,6 мм/л, Тимоловая проба - 2 ед, АЛТ - 0,22 мккат/л, ACT - 0,26 мккат/л, Креатинин - 86,3 мкмоль/л, Мочевина - 8,2 ммоль/л.
В момент поступления установлен диагноз ацетонемической рвоты. Учитывая, что в анамнезе отмечалось похудание, наличие кетоацидоза, но при этом явления гипогликемии, для проведения дифференциального диагноза между ацетонемической рвотой и сахарным диабетом взята кровь из локтевой вены для определения МДА. Данный показатель составил 0,33 мкмоль/л. Выставлен диагноз: сахарный диабет I типа, впервые выявленный, декомпенсация с кетоацидозом.
Таким образом, заявляемый способ дифференциальной диагностики сахарного диабета и ацетонемической рвоты у детей, обладает следующими преимуществами:
- способ отличается высокой точностью диагностики (91%);
- способ достаточно прост и доступен в выполнении;
- обеспечивает раннюю диагностику сахарного диабета у детей с клиникой кетоацидоза и гипогликемии;
- способ позволяет осуществить комплексный подход, учитывающий значимость анамнестических, клинических и иммунологических факторов для проведения дифференциальной диагностики сахарного диабета и ацетонемической рвоты у детей.
- планировать дифференциально-диагностические и лечебно-профилактические мероприятия индивидуально для каждого больного с клиникой кетоацидоза и гипогликемии.
Таким образом, авторами разработан метод дифференциальной диагностики сахарного диабета и ацетонемической рвоты у детей, что позволяет диагностировать данные заболевания на этапе кетоацидоза и гипогликемии и применять адекватные программы лечения.
Данный способ может широко использоваться в клинической практике ведения детей и подростков, больных как ацетонемической рвотой, так и сахарным диабетом.