Способ хирургического лечения катаракты у детей в сочетании с PFV-синдромом при наличии спонтанного отверстия задней капсулы хрусталика
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CATARACT IN CHILDREN IN COMBINATION WITH PFV SYNDROME IN THE PRESENCE OF A SPONTANEOUS OPENING OF THE POSTERIOR LENS CAPSULE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения врожденной катаракты в сочетании с PFV-синдромом при наличии спонтанного отверстия задней капсулы хрусталика.
Персистирующая фетальная интраокулярная сосудистая сеть (PFV-синдром) как правило, односторонний патологический процесс, в основе которого лежит задержка обратного развития гиалоидной артерии и эмбриональной сосудистой оболочки хрусталика [Goldberg М F. Persistent fetal vasculature (PFV): an integrated interpretation of signs and symptoms associated with persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV). Am J Ophthalmol. 1997; 124(5):587-626. doi: 10.1016/s0002-9394(14)70899-2].
Во время развития эмбриона пространство внутри глаза заполнено множеством транзиторных пролиферирующих кровеносных сосудов, сеть которых расширяется от заднего полюса глаза к переднему. Эти интраокулярные сосуды начинают организовываться с 1-го месяца гестации, достигая своего максимального развития ко 2-3 месяцу. Затем, с 4-го месяца, начинается их обратное развитие и полное исчезновение к моменту рождения. Основная роль данных сосудов заключается в питании развивающегося хрусталика и образовании сосудистой оболочки, а в конечном счете - в формировании основополагающих структур глаза взрослого человека. Нарушения, произошедшие на стадии обратного развития эмбриональной сосудистой системы, являются первопричиной PFV-синдрома [Малюгин Б.Э., Митронина М.Л., Шацких А.В., Головин А.В. Хирургическое лечение врожденной катаракты у пациента с первичным гиперпластическим персистирующим стекловидным телом. Клинический случай. Вестник Оренбургского государственного университета. 2008;(12):97-100.].
Клинические проявления PFV-синдрома чрезвычайно многообразны. Среди них: врожденное неприлегание сетчатки, аномалии зрительного нерва или макулы, различные степени микрофтальма, инвазия заднего/переднего полюса хрусталика фиброваскулярной мембраной или сосудами tunica vasculosa lentis, минимальные эмбриональные сосудистые остатки (minimal fetal vascular remnants (MFVRs) [Mullner-Eidenbock A, Amon M, Moser E, Klebermass N. Persistent fetal vasculature and minimal fetal vascular remnants: a frequent cause of unilateral congenital cataracts. Ophthalmology. 2004 May;111(5):906-13. doi: 10.1016/j.ophtha.2003.07.019].
Последние (MFVRs), в свою очередь, по данным предоперационной диагностики (методами биомикроскопии, ультразвуковой биомикроскопии переднего отрезка глаза) могут визуализироваться как: аксиальное/параксиальное полупрозрачное помутнение задней капсулы хрусталика, зона заднего лентиконуса, кальцинированная бляшка, соединенная с призрачными (фантомными) сосудами [Mullner-Eidenbock А, Amon М, Moser Е, Klebermass N. Persistent fetal vasculature and minimal fetal vascular remnants: a frequent cause of unilateral congenital cataracts. Ophthalmology. 2004 May;111(5):906-13. doi: 10.1016/j.ophtha.2003.07.019].
При обнаружении признаков MFVRs у детей с катарактой, особенно односторонней, следует с особой тщательностью и аккуратностью проводить хирургическое вмешательство по поводу ее удаления, поскольку MFVR в большинстве случаев сопровождается наличием спонтанного отверстия в задней капсуле.
Известен способ хирургического лечения катаракты у детей в сочетании с PFV-синдромом при наличии спонтанного отверстия задней капсулы хрусталика [Mullner-Eidenbock A, Amon М, Hauff W, Klebermass N, Abela С, Moser E. Surgery in unilateral congenital cataract caused by persistent fetal vasculature or minimal fetal vascular remnants: age-related findings and management challenges. J Cataract Refract Surg. 2004 Mar;30(3):611-9. doi: 10.1016/j.jcrs.2003.07.015.]. Существенными недостатками данного способа являются: отсутствие четкого визуального интраоперационного контроля состояния задней капсулы хрусталика и передней гиалоидной мембраны, проведение передней витрэктомии с удалением передней гиалоидной мембраны в пределах спонтанного отверстия в задней капсуле хрусталика, выход стекловидного тела в переднюю камеру, риск послеоперационных осложнений, обусловленных нарушением целостности стекловидного тела.
Задачей изобретения является разработка безопасного способа хирургического лечения врожденной катаракты в сочетании с PFV-синдромом при наличии спонтанного отверстия задней капсулы хрусталика.
Техническим результатом заявляемого способа является восстановление прозрачности оптических сред, сохранение передней гиалоидной мембраны, исключение риска послеоперационных осложнений, обусловленных нарушением целостности передней гиалоидной мембраны и стекловидного тела, достижение высоких функциональных результатов при отсутствии грубой патологии заднего сегмента глаза.
Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, хирургическое вмешательство выполняют под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ) и при наличии спонтанного отверстия в задней капсуле хрусталика дифференцируют переднюю гиалоидную мембрану в пределах отверстия при помощи интраоперационной ОКТ, освобождают поверхность мембраны от непрозрачных и/или полупрозрачных элементов, добиваясь прозрачного состояния мембраны без нарушения ее целостности; при этом переднюю витрэктомию не выполняют.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) выполнение хирургического вмешательства под контролем интраоперационной ОКТ обеспечивает четкую визуализацию состояния задней капсулы хрусталика, передней гиалоидной мембраны, их взаимосвязи, спонтанного отверстия задней капсулы;
2) освобождение поверхности передней гиалоидной мембраны от непрозрачных и/или полупрозрачных элементов позволяет достичь ее прозрачности;
3) сохранение передней гиалоидной мембраны предотвращает риск развития в развитии передней пролиферативной витреоретинопатии;
4) отсутствие этапа передней витрэктомии обеспечивает целостность стекловидного тела, что исключает риск развития послеоперационных осложнений, обусловленных удалением передних слоев и нарушением целостности стекловидного тела.
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию выполняют под севорановым ингаляционно-масочным наркозом.
После постановки векорасширителя верхнюю прямую мышцу берут на шов-держалку. Формируют два парацентеза на 2 и 9 часах. Выполняют основной тоннельный разрез. В переднюю камеру вводят 0,01 мл 0,1% мезатона, расширяя зрачок для лучшей визуализации хрусталика на интраоперационной оптической когерентной томографии (иОКТ). Проводят иОКТ, на котором оценивают состояние передней капсулы хрусталика, интракапсулярное пространство. При толщине хрусталика 2 мм и менее осматривают состояние задней капсулы и прекапсулярных, особое внимание уделяют состоянию передних слоев стекловидного тела.
При выявлении неровной поверхности заднего полюса хрусталика и/или тяжа от задней капсулы вглубь стекловидного тела в направлении к заднему полюсу глаза, и/или наличия включений в виде точек или пленок в области передних слоев стекловидного тела предполагают наличие спонтанного отверстия задней капсулы хрусталика, и дальнейшие хирургические манипуляции выполняют в «диагностическом режиме», учитывая это наличие.
Выполняют дозированную переднюю фемтокапсулотомию. Аспирируют передние кортикальные слои в пределах дозированной фемтокапсулотомии, при этом стараются не аспирировать ядро хрусталика. Затем аспирируют хрусталиковые волокна в области экватора хрусталика по всей его окружности. Сохраняют нативную позицию ядра хрусталика, исключая возможность его дислокации в переднюю камеру.
Затем в режиме пониженной аспирации аккуратно аспирируют ядро хрусталика, при этом контролируют положение аспирационного наконечника, так, чтобы остатки ядра оставались на месте.
В ходе аспирации ядра хрусталика начинают визуализировать спонтанное отверстие задней капсулы хрусталика, при этом контролируют, чтобы движения аспирационного наконечника были дозированными, чтобы...
До конца аспирируют остатки задних кортикальных слоев, остатки ядра хрусталика, соблюдая баланс ирригации-аспирации, сохраняя постоянную глубину передней камеры, исключая поднятие задней капсулы.
После завершения аспирации в переднюю камеру вводят вискоэластик. При этом тщательно полируют переднюю поверхность задней капсулы хрусталика, удаляя хрусталиковый эпителий, чтобы минимизировать риск развития вторичной катаракты.
Затем проводят иОКТ и оценивают интерфейс передней гиалоидной мембраны. При наличии наложений на нем, их счищают специальным шпателем (шарошкой), счищенные включения аспирируют. Переднюю гиалодную мембрану сохраняют целостной. Переднюю витрэктомию не проводят.
Далее в переднюю камеру вводят вискоэластик и имплантируют интраокулярную линзу в капсульный мешок. Проводят иОКТ и оценивают правильность положения линзы в капсульном мешке. Аспирируют вискоэластик из передней камеры с заменой на физраствор.
У детей возрасте до 3-х лет на парацентезы накладывают узловые швы нитью 8-00. У детей старше 3-х лет парацентезы герметизируют посредством гидратации.
Основной тоннельный разрез герметизируют посредством гидратации краев разреза.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Клинический пример. Пациент К., 2019 года рождения. При обращении в клинику в возрасте 4 месяца родители предъявляли жалобу на изменение цвета зрачка левого глаза с рождения.
В возрасте 1 месяц по месту жительства был поставлен диагноз врожденная катаракта левого глаза.
По данным офтальмологического обследования при поступлении: уменьшение толщины хрусталика левого глаза до 2,14 мм по сравнению с правым глазом; глубина передней камеры 2,76 мм, что сопоставимо с правым глазом; длина глаза 18,11 мм, что на 1,0 мм меньше, чем на правом глазу. Диаметр роговицы вертикальный 11,0 мм, горизонтальный 11,5 мм, что сопоставимо с правым глазом. Кератометрия: К1 40,25 ах 86°, К2 42,75 ах 91°, что сопоставимо с правым глазом. По данным ультразвукового В-сканирования, область диска зрительного нерва (ДЗН) проминирует в стекловидное тело до 0,9 мм; от ДЗН в полость стекловидного тела распространяется тяж низкой акустической плотности, возможно, остаток гиалоидной артерии.
По данным ультразвуковой биомикроскопии переднего отрезка глаза, роговица без патологии, угол передней камеры открыт, среднеширокий, уменьшение толщины хрусталика, а также диаметра до 6,4 мм. Хрусталик имеет неоднородную акустическую плотность за счет помутнений преимущественно в ядре и задних кортикальных слоях. В оптической области определяется локальное увеличение толщины и акустической плотности задней капсулы.
Пациент прооперирован по предложенному способу.
Выписан на 6-й день после операции.
При выписке: левый глаз незначительно раздражен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок диаметром 5,0 мм (медикаментозный мидриаз). Положение ИОЛ правильное. Рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН бледно-розовый с четкими границами. Макулярный рефлекс сглажен.
Через 1 месяц: левый глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок диаметром 2,0 мм, живо реагирует на свет. Положение ИОЛ правильное. Рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН бледно-розовый с четкими границами. Макулярный рефлекс сглажен.
Через 6 месяцев: левый глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок диаметром 2,0 мм, живо реагирует на свет. Положение ИОЛ правильное. По данным ультразвуковой биометрии, длина глаза увеличилась до 20,24 мм (на 0,3 мм меньше, чем на правом глазу), глубина передней камеры - до 3,3 мм. Рефлекс с глазного дна розовый, что свидетельствует о сохранении прозрачности преломляющих сред. ДЗН бледно-розовый с четкими границами. Макулярный рефлекс сглажен.
Через 12 месяцев: левый глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок диаметром 2,0 мм, живо реагирует на свет. Положение ИОЛ правильное. По данным ультразвуковой биометрии, длина глаза увеличилась до 20,5 мм (что сопоставимо с правым глазом). Состояние передних слоев стекловидного тела остается прозрачным. Рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН бледно-розовый с четкими границами. Макулярный рефлекс сглажен.
Через 24 месяца. Родители жалоб не предъявляют. Ребенок свободно ориентируется в пространстве, уверенно следит за игрушками. Движение обоих глаз в полном объеме, положение глаз правильное. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок диаметром 2,0 мм, живо реагирует на свет. Положение ИОЛ правильное. Состояние передних слоев стекловидного тела остается прозрачным. Рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН бледно-розовый с четкими контурами, без признаков проминенции и без остатков гиалодной артерии, которые полностью резорбировались. Макулярный рефлекс по-прежнему сглажен.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает восстановление прозрачности оптических сред, сохранение передней гиалоидной мембраны, исключение риска послеоперационных осложнений, обусловленных нарушением целостности передней гиалоидной мембраны и стекловидного тела, достижение высоких функциональных результатов при отсутствии грубой патологии заднего сегмента глаза.