СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
METHOD FOR ELIMINATION OF DEFECT OF ORAL CAVITY MUCOUS MEMBRANE

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, пластической хирургии, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, реабилитационной медицине, и может быть использовано при реабилитации онкологических больных для восстановления тканей дна полости рта, языка, щеки, и ротоглотки.
Много работ посвящено замещению дефектов полости рта с использованием свободных лоскутов на микрососудистых анастомозах. Известен способ реконструкции языка при обширных дефектах полости рта, заключающийся в том, что резецированные ткани языка и полости рта восстанавливают с помощью аутотрансплантата, сформированного из свободного толстокишечно-сальникового лоскута. Питающую сосудистую ножку формируют путем создания микрососудистых анастомозов между средними ободочными артерией и веной и ветвями наружной сонной артерии и внутренней яремной веной (RU 2391925 C1).
Преимущества этого способа состоит в том, что в один хирургический этап удается восстановить целостность языка и слизистой оболочки полости рта, улучшить адаптацию тканей за счет сопоставления эпителия ротовой полости и слизистой оболочки кишечного лоскута, что уменьшает частоту формирования свищей и надежно изолирует сосуды шеи за счет дополнительного укрытия линии швов слизистых оболочек сальниковым фрагментом.
Наряду с преимуществами существуют и недостатки:
- значительная продолжительность операции с использованием дорогостоящей микрохирургической оборудования в специализированных клиниках, необходимость специально обученного персонала,
- лимит применения описанного способа у пациентов после перенесенных хирургических вмешательств в брюшной полости в анамнезе ввиду спаечного процесса,
- ограниченная возможность применения способа у пациентов с выраженной сопутствующей патологией ввиду необходимости длительного наркоза,
- повышение травматизации ввиду вмешательства в несколько анатомических областей (шея и брюшная полость),
- повышение риска хирургических осложнений ввиду создания дополнительной раны с целью забора донорского материала,
- повышение риска возникновения нарушения проходимости (тромбоза) сосудистых анастомозов и, как следствие, некротических осложнений.
Известен способ реконструкции дефектов при раке слизистой оболочки полости рта путем использования лучевого лоскута, кровоснабжение которого восстанавливают за счет микрохирургического анастомозирования между лучевой артерией и комитантными венами и ветвями наружной сонной артерии и внутренней яремной веной (Soutar D.S. et al. The radial forearm flap: a versatile method for intra-oral reconstruction. British Journal of Plastic Surgery. Volume 36, Issue 1, 1983, P. 1-8). Преимущество использования лучевого лоскута состоит в восстановлении целостности языка и дна полсти рта в один хирургический этап.
Несмотря на хорошие функциональные и анатомические результаты, способ имеет ряд недостатков:
- значительная продолжительность операции с использованием микрохирургической техники в специализированных клиниках, необходимость специально обученного персонала,
- ограниченность применения способа у пациентов с выраженной сопутствующей патологией ввиду необходимости длительного наркоза;
- косметический дефект донорской области;
- повышенный риск хирургических осложнений ввиду создания дополнительной раны с целью забора донорского материала;
- повышение риска возникновения нарушения проходимости (тромбоза) сосудистых анастомозов и, как следствие, некротических осложнений.
Известен способ реконструкции языка и дна полости рта (RU 2546097 С1) кожно-мышечным лоскутом, включающим кожную площадку передней поверхности шеи и грудино-подъязычные мышцы, имеющим кровоснабжение из ветвей верхней щитовидной артерии. Сформированный лоскут перемещают в полость рта, замещая кожной площадкой дефект слизистой оболочки дна полости рта, а мышечным фрагментом лоскута восстанавливают мягкие ткани дна полости рта, языка, подчелюстной области.
Однако способ имеет ряд недостатков:
- в большинстве случаев не удается получить достаточного количества пластического материала для формирования неоязыка и замещения более крупных дефектов дна полости рта,
- не обладает достаточной подвижностью и его применение лимитируется соседними анатомическими областями,
- косметический дефект донорской области.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ хирургической реконструкции слизистой оболочки полости рта, заключающийся в том, что используется кожно-фасциальный перемещенный подподбородочный лоскут на сосудистой ножке, отличающийся тем, что удаляют первичный очаг, производят лимфодиссекцию на стороне первичной опухоли и при наличии односторонних регионарных метастазов выделяют верхний латеральный полюс подчелюстной слюнной железы с лицевой артерией до места отхождения подподбородочной артерии с контралатеральной стороны по нижнему краю дуги нижней челюсти с односторонним включением переднего брюшка двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычной мышцы с последующим замещением дефекта в полости рта кожной площадкой лоскута (RU 2706031 С1). Способ позволяет в один хирургический этап восстановить целостность языка и дна полости рта без использования сложной микрохирургической техники, что позволяет широко использовать метод.
Однако, известный способ имеет ряд недостатков:
- сложно применить при наличии метастазов в регионарные (поднижнечелюстные) лимфатические узлы,
- неудовлетворительный онкологический результат в связи с возможностью реализации метастазов в лимфатических узлах, которые перемещаются вместе с клетчаткой вокруг сосудистой ножки перемещенного лоскута,
- повышенная травматизация донорской зоны ввиду необходимости включения в лоскут переднего брюшка двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычной мышцы,
- невозможность использования для закрытия малых и средних дефектов слизистой оболочки полости рта из-за большого размера лоскута, так как в него включаются переднее брюшко двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычная мышца и жировая манжета вокруг сосудистой ножки,
- рост волос на кожной площадке лоскута.
Задачей изобретения является сохранение онкологической эффективности хирургического лечения с одновременным улучшением функционального и эстетического результата.
Техническим результатом заявленного способа является сохранение функции глотания и речи, снижении травматичности основного этапа оперативного вмешательства, минимизации дополнительных хирургических вмешательств таких как: коррекция лоскута, реиннервация и сокращение сроков пребывания больных в стационаре.
обеспечивает достаточный кровоток в области кожно-фасциального лоскута, за счет гемодинамически значимого перфоранта из лицевой артерии. В свою очередь это минимизирует риск послеоперационных осложнений
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе используют кожно-фасциальный перемещенный лоскут на сосудистой ножке, сформированный в подбородочной и поднижнечелюстной области, удаляют первичный очаг, производят лимфодиссекцию на стороне первичной опухоли с последующим замещением дефекта в полости рта кожной площадкой лоскута.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что ультразвуковым исследованием оценивают диаметр и расположение лицевой артерии, внутриротовым доступом удаляют первичный очаг, делают разметку контура кожно-фасциального лоскута в поднижнечелюстной области эллиптической формы, причем верхней границей лоскута является нижний край тела нижней челюсти, а средней точкой ее верхней границы является место пересечения лицевой артерии тела нижней челюсти, нижней границей является уровень тела подъязычной кости, далее в поднижнечелюстной области проводят разрез кожи по нижнему контуру разметки лоскута, согласно фиг.1, включая в трансплантат подкожную мышцу шеи, лоскут поднимают к нижнему краю тела нижней челюсти в подплатизмальной плоскости, причем разрез кожи по верхнему контуру лоскута в проекции лицевых сосудов производят только до подкожной клетчатки, далее кожу поднимают на 2 см выше от нижнего края тела нижней челюсти и на 1-2 см в стороны от лицевой артерии и вены, лицевые сосуды пересекают и лигируют дистально на 2 см от нижнего края тела нижней челюсти, далее по верхнему контуру лоскута разрез кожи производят до подкожной мышцы шеи включительно, краевую ветвь лицевого нерва полностью выделяют и проводят лоскут под ним, мобилизуют сосудистую ножку лоскута до края кожной площадки, далее тупым и острым путем ткань кожно-фасциального лоскута отслаивают от окружающих тканей и формируют лоскут, включающий в себя кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи и муфту из мягких тканей вокруг лицевой артерии выше нижнего края тела нижней челюсти, выполняют лимфаденэктомию на шее, от поднижнечелюстной области до области дефекта полости рта формируют туннель и через него, методом ротации, лоскут укладывают в область дефекта и фиксируют его нитями викрил 4,0 к окружающим тканям, после чего образовавшийся дефект поднижнечелюстной области устраняют местными тканями.
Сущность заявляемого способа заключается в устранение дефекта слизистой оболочки полости рта кожно-фасциальным лоскутом, включающим кожную площадку поднижнечелюстной области, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи. Для дополнительного кровоснабжения этого лоскута используют комплекс мягких тканей, расположенный вокруг лицевой артерии и вены, от уровня нижнего края тела нижней челюсти и протяженностью 2 см в дистальном направлении, с перфорантным сосудом, исходящим от лицевой артерии, расположенным перпендикулярно коже кожно-фасциального лоскута. Этот комплекс мягких тканей предназначен для поддержания соединения лицевых перфораторных сосудов, отходящих от лицевой артерии и расположенных выше нижнего края тела нижней челюсти, с лоскутом. Сформированный лоскут перемещают в полость рта, кожной площадкой в плоскость слизистой оболочки полости рта.
В поднижнечелюстной области ниже края тела нижней челюсти находятся только перфорантны лицевой артерии I уровня, исходящие непосредственно от лицевой артерии, и перфоранты субментальной артерии. Учитывая, анатомо-топографические особенности поднижнечелюстного лоскута, имеется очень высокая вероятность отсутствия перфорантных сосудов I уровня и субментальной артерии. Включение перфорантов лицевой артерии II уровня в кожно-фасциальный лоскут с подкожной мышцей шеи обеспечивает гарантированный перфорантный кровоток, исключает необходимость использования сосудистой ножки по ширине трансплантата, что в свою очередь минимизирует донорский ущерб и послеоперационные осложнения. Включение перфорантов лицевой артерии II уровня достигается за счет использования комплекса мягких тканей (муфты) вокруг лицевых сосудов (лицевой артерии и вены) от уровня нижнего края тела нижней челюсти и протяженностью 2 см в дистальном направлении и по 1-2 см в стороны.
Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - разметка поднижнечелюстного лоскута: 1 - лицевая артерия и вена, 2- нижний контур кожно-фасциального лоскута, 3 - нижний край тела нижней челюсти, 4 - верхний контур кожно-фасциального лоскута, 5 - наружная граница комплекса мягких тканей, расположенный вокруг лицевых сосудов от уровня нижнего края тела нижней челюсти и протяженностью 2 см в дистальном направлении, предназначенный для поддержания соединения лицевых перфораторных сосудов с лоскутом.
Фиг. 2 - формирование лоскута: 2- нижний контур кожно-фасциального лоскута, 4 - верхний контур кожно-фасциального лоскута.
Фиг. 3 - сформированный лоскут: 6 - сформированный поднижнечелюстной лоскут, 7 - участок из мягких тканей, предназначенный для поддержания соединения лицевых перфораторных сосудов, расположенных выше нижнего края тела нижней челюсти, с лоскутом.
Фиг. 4 - устранение дефекта слизистой оболочки полости рта: 8 - сформированная неощека.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед операцией с помощью ультразвукового исследования оценивают диаметр и расположение лицевой артерии (Фиг 1.). Внутриротовым доступом удаляют первичный очаг. Соответственно размеру дефекта слизистой оболочки полости рта проводят разметку контура кожно-фасциального лоскута в поднижнечелюстной области эллиптической формы. Верхняя граница лоскута - это нижний край тела нижней челюсти (средней точкой ее верхней границы является место пересечения лицевой артерии тела нижней челюсти), нижняя граница - это уровень тела подъязычной кости. Горизонтальные размеры лоскута могут достигать угла нижней челюсти и средней линии шеи. Далее в поднижнечелюстной области проводят разрез кожи по нижнему контуру разметки лоскута включая в трансплантат подкожную мышцу шеи (Фиг. 1). Далее лоскут поднимают к нижнему краю тела нижней челюсти в подплатизмальной плоскости. Разрез кожи по верхнему контуру лоскута в проекции лицевых сосудов производится только до подкожной клетчатки (Фиг. 2). Далее кожа поднимается как минимум на 2 см выше от нижнего края тела нижней челюсти и на 1-2 см в стороны от лицевых сосудов (лицевой артерии и вены). Лицевые сосуды пересекаются и лигируются дистально на 2 см от нижнего края тела нижней челюсти. Комплекс мягких тканей, предназначен для поддержания соединения лицевых перфораторных сосудов II уровня, расположенных выше нижнего края тела нижней челюсти, с лоскутом. Для лучшей защиты лицевых сосудов, надкостница нижней челюсти и фасция жевательной мышцы должны быть максимально сохранены на уровне сохраняемого комплекса мягких тканей вокруг лицевой артерии, как можно больше включены в лоскут. На остальном протяжении по верхнему контуру лоскута разрез кожи производится до подкожной мышцы шеи включительно. Краевая ветвь лицевого нерва должна быть полностью прослежена и выделена, чтобы позволить лоскуту проходить под ним. Мобилизуется сосудистая ножка лоскута до края кожной площадки. Тупым и острым путем ткани кожно-фасциального лоскута отслаивают от окружающих тканей. Таким образом формируют лоскут, включающий в себя кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, муфту из мягких тканей вокруг лицевой артерии выше нижнего края тела нижней челюсти (Фиг. 3). Далее выполняют лимфаденэктомию на шее согласно принятым стандартам. От поднижнечелюстной области до области дефекта полости рта формируют туннель. Через него, методом ротации, лоскут укладывают в область дефекта (воспринимающее ложе) и далее фиксируют нитями викрил 4,0 к окружающим тканям (Фиг. 4). Образовавшийся дефект поднижнечелюстной области (в результате забора лоскута) легко устраняется местными тканями, что в свою очередь значительно снижает донорский ущерб.
Клинический пример выполнения.
Пациентка К. 60 лет, клинический диагноз: C06.0 Рак слизистой оболочки левой щеки cT3N0M0, стадия III.
Status localis при поступлении: Конфигурация шеи и лица не изменена. При осмотре полости рта: на слизистой оболочке левой щеки определяется экзофитная опухоль (1,5 см над уровнем слизистой оболочки), протяженностью от крыло-челюстной складки до комиссуры рта - 6 см, от верхнего свода преддверия до нижнего - 4 см. Новообразование имеет широкое основание, мягко-эластическую консистенцию с участками уплотнения, умеренно безболезненное при пальпации. Имеет бугристую поверхность, неправильную форму, четкие неровные контуры, складчатую поверхность, покрыто сероватым налетом, который не снимается шпателем. Пальпаторно определяются увеличенные лимфоузлы в подчелюстной области (уровень Ib) слева плотноэластической консистенции до 1,5 см.
Гистологическое исследование: Морфологическая картина более всего соответствует веррукозному плоскоклеточному раку.
Учитывая данные гистологического исследования и распространенность опухолевого процесса, пациентке рекомендовано выполнение операции в объеме: удаление опухоли слизистой оболочки левой щеки с реконструкцией поднижнечелюстным лоскутом, селективная шейная диссекция (уровни I-III слева).
Протокол хирургического вмешательства: При осмотре полости рта опухоль неправильной формы поражает слизистую левой щеки от комиссуры рта до слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти слева, вверх до крыло - челюстной складки размерами до 6 см в наибольшем измерении. Под ЭТН с помощью гармонического скальпеля выполнено удаление опухоли слизистой левой щеки, отступя 1 см от видимых границ опухоли. Далее проведена разметка контура поднижнечелюстного кожно-фасциального лоскута, соответственно размеру дефекта слизистой оболочки полости рта (Фиг. 1). Разрез кожи в верхней трети шеи слева (Фиг. 2) с формированием поднижнечелюстного лоскута 6х4 см, включающего кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, комплекс мягких тканей вокруг лицевой артерии выше нижнего края тела нижней челюсти (Фиг. 3). Далее отсепарованы шейные кожные лоскуты и взяты на держалки. Выделен передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Обнажен сосудисто-нервный пучок. При ревизии отмечается несколько плотно-эластичных лимфатических узлов на уровне I-II, размером от 0,5 до 1,5 см. Острым и тупым путем мобилизована и удалена клетчатка шеи слева (уровни I-III). От поднижнечелюстной области до области дефекта формирован туннель. Далее поднижнечелюстной лоскут методом ротации перемещен через подкожный тоннель в область дефекта щеки и фиксирован узловыми швами к краям дефекта слизистой оболочки, восстановлена целостность слизистой оболочки щеки (Фиг. 4). При ревизии лоскут жизнеспособен. Рана на шее послойно ушита наглухо с оставлением трубчатого дренажа в подчелюстной области слева. Наложена спиртовая асептическая повязка. Установлен назогастральный зонд для кормления.
Течение послеоперационного периода гладкое. Раны зажили первичным натяжением. Лоскут жизнеспособен, адаптирован удовлетворительно, без признаков нарушения кровоснабжения. В раннем послеоперационном периоде питание проводилось через назогастральный зонд. С 14-х суток начато питание через рот. В удовлетворительном состоянии выписана из стационара.
Через 3 месяца после операции отмечаются удовлетворительные функции жевания, глотания, речеобразования, признаков прогрессирования заболевания нет.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения дефектов, возникающих при хирургическом лечении рака слизистой оболочки полости рта.
Предлагаемый способ обеспечивает достаточный кровоток в области кожно-фасциального лоскута, за счет гемодинамически значимого перфоранта из лицевой артерии. В свою очередь это минимизирует риск послеоперационных осложнений. В поднижнечелюстной области образовавшийся дефект в результате забора лоскута легко устраняется путем сближения и фиксации окружающих тканей, что в свою очередь значительно снижает донорский ущерб.
Предложенный способ в клинической практике позволил:
- закрыть дефекты, возникающие при хирургическом лечении рака слизистой оболочки полости рта и сократить длительность реабилитации в послеоперационном периоде;
- обеспечить максимальную пластическую конгруэнтность за счет использования лоскута без включения переднего брюшка двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычной мышцы;
- улучшить эстетический результат и минимизировать ущерб донорской зоны.