Применение озонированного физиологического раствора в послеоперационном периоде у больных с новообразованиями головного мозга

ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНИРОВАННОГО ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО РАСТВОРА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

С.Л. Лебедь, Г.А. Бояринов, А.П. Фраерман

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39», Нижний Новгород

Abstract

The aim of the study was to substantiate the use of intravenous infusions of ozonated physiological solution in the complex treatment of postoperative period of patients after removal of brain tumors. The study is based on the analysis of the results of treatment of 98 patients with brain tumors, who were in the Interregional neurosurgical center and examination of 30 donors of the blood transfusion Department of hospital No. 39 (Nizhny Novgorod). Donors made up a control group, and patients - four studied groups. In 47 patients, systemic ozone therapy was included in the complex of therapeutic measures. It was found that the use of ozone therapy in the complex of postoperative treatment of neurooncological patients can significantly increase the anti - edematous effect of the therapy: regardless of the morphological structure of brain neoplasms in most patients, the beginning of the resolution of paraorbital edema was observed for 3 days, and in 100% of patients receiving ozone therapy-for 4 days.

Key words: ozonized saline, ozone therapy, brain tumors, postoperative period

Цель исследования - обосновать применение внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора в комплексе лечения послеоперационного периода больных после удаления новообразований головного мозга (ГМ). Исследование основано на анализе результатов лечения 98 больных с опухолями ГМ, находившихся в Межрегиональном нейрохирургическом центре и обследования 30 доноров отделения переливания крови МЛПУ больница №39 (г. Нижний Новгород). Доноры составили контрольную группу, а больные - четыре исследуемые группы. У 47 пациентов в комплекс лечебных мероприятий была включена системная озонотерапия. Установлено, что применение озонотерапии в комплексе послеоперационного лечения нейроонкологических больных позволяет значительно повысить противоотёчный эффект проводимой терапии: независимо от морфологического строения новообразований головного мозга у большинства пациентов на 3 сутки наблюдалось начало разрешения

параорбитального отёка, а у 100% больных, получавших озонотерапию - к 4 суткам.

Ключевые слова: озонированный физиологический раствор, озонотерапия, опухоли головного мозга, послеоперационный период

Большое число больных с новообразованиями центральной нервной системы (ЦНС) в разных странах, а также непрерывное совершенствование методов нейрохирургической диагностики, развитие нейроанестезиологии и нейрореаниматологии, расширение возможностей оперативных вмешательств на ранее недоступных структурах мозга делают все более актуальной проблему лечения больных с данной патологией [2, 3, 6, 7].

Успешное решение проблем диагностики и тактики лечения этого контингента больных во многом определяется биологическими особенностями опухолей ЦНС [2, 3, 11]. Несмотря на многообразие теорий онкогенеза, все они сходятся в одном: опухолевый процесс составляют собственные клетки организма, более стремительно развивающиеся по сравнению с окружающими тканями, используя при этом все доступные ресурсы. В силу более высокой мобильности их генома, клетки новообразований способны приспосабливаться к меняющимся условиям обмена веществ, получая при этом значительные преимущества перед здоровыми тканями, вызывая их дисфункцию и дальнейшую деструкцию [7, 9, 10].

Помимо локального деструктивного действия продукты опухолевого метаболизма, а также продукты метаболизма перифокальных тканей, находящихся в состоянии компрессии онкопроцессом, оказывают негативное дистантное действие на системы естественной детоксикации организма [2, 6, 11].

Ещё до момента хирургического вмешательства у больных, имеющих новообразования головного мозга, развивается комплекс морфофункциональных нарушений, затрагивающих не только поражённый орган, но и системы, находящиеся на удалении от неоплазий [2, 3].

Наиболее серьёзные осложнения возникают в острый послеоперационный период, то есть, в первые 10-14 дней, и, особенно, в первые 3-5 дней после операции [2, 3, 6, 11].

Успешное применение эфферентных методов терапии у данной категории больных с целью профилактики осложнений раннего послеоперационного периода отмечалось в литературе [3, 11]. Однако, на наш взгляд, озонотерапия обладает большим, спектром терапевтического действия (детоксицирующее, антигипоксическое, антиоксидантное, антимикробное и иммунокоррегирующее), чем другие известные эфферентные технологии [7, 8, 12]. Помимо этого, данный метод терапии, отличается простотой использования, высокой эффективностью, хорошей переносимостью, экономичностью и может применяться как самостоятельно,

так и в сочетании с другими медикаментозными и немедикаментозными лечебными средствами, потенцируя их действие [1, 4, 5, 7-9, 12].

Цель исследования - обосновать применение внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора в комплексе лечения послеоперационного периода больных после удаления новообразований головного мозга (ГМ).

Материал и методы исследования

Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 98 больных с опухолями ГМ, находившихся в отделении реанимации и нейрохирургических отделениях Межрегионального нейрохирургического центра и обследования 30 доноров отделения переливания крови МЛПУ больница №39 (г. Нижний Новгород).

Доноры составили контрольную группу, а больные - четыре исследуемые группы. У доноров на основании клинического и лабораторного исследования, а также обследования по оригинальной методике новообразований ГМ выявлено не было.

Исследуемые группы составили:

• 51 больной (из них у 25 пациентов в результате послеоперационного морфологического исследования были выявлены новообразования доброкачестенного характера - 1 группа, у 26 - злокачественного характера- 3 группа), которым после удаления новообразований ГМ проводилась традиционная интенсивная терапия;

• 47 больных, которым в комплекс традиционных методов интенсивной терапии послеоперационного периода были включены внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора (из них у 23 пациентов в результате послеоперационного морфологического исследования были выявлены новообразования доброкачественного характера - 2 группа и у 24 больных - злокачественного характера - 4 группа).

Возрастной диапазон больных находился в пределах от 16 до 64 лет, большую часть составили больные в возрасте 47-56 лет. Мужчины и женщины представлены в группах в соотношении 42% и 58%.

Диагностика новообразований ГМ производилась:

• в предоперационном периоде на основании клинического обследования, рентгеноконтрастной ангиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, на основании разработанного нами способа диагностики новообразований головного мозга (патент РФ № 2253869).

• в послеоперационном периоде на основании микроскопии биоптатов тканей головного мозга;

Морфологическая классификация новообразований ГМ производилась в соответствии с МКБ-Х [11].

Периоперационное лечение больных производилось в три этапа: предоперационная подготовка, оперативное лечение, послеоперационная терапия. В послеоперационном периоде использовали технологию

интравенозной инфузии озонированного физиологического раствора (ОФР).

Приготовление и применение озонированного физиологического раствора проводили в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава РФ "Техника озонотерапии" (1996). Озоно-кислородную смесь синтезировали генератором "Озон М-50" (г. Киров), затем озоно-кислородной газовой смесью осуществляли барботаж физиологического раствора хлорида натрия объемом 200 мл. Концентрация озона на выходе из озонатора составляла 10 мг/л, время барботажа - 40 минут. Концентрация озона в физиологическом растворе составляла 1,2-1,5 мг/л.

ОФР для парентерального применения готовили непосредственно перед его инфузией. Озонотерапию начинали в первые сутки после операции. Введение ОФР осуществляли ежедневно утром в катетер, установленный по методике Сельдингера. Нами были проведены исследования о влиянии скорости инфузии на развитие цефалгий, результаты которых представлены в данной работе. Объём суточных инфузий составлял 200 мл. Продолжительность курса озонотерапии 4-5 дней в зависимости от уровня эндотоксикоза.

Концентрацию озона в физиологическом растворе рассчитывали, руководствуясь данными, опубликованными Г.А. Бояриновым с соавт. (2000, 2002) [4, 5].

Комплексное исследование функционально-биохимических показателей крови выполняли до оперативного лечения, в первые, третьи, пятые сутки послеоперационного периода. Забор проб артериальной и смешанной венозной крови производили утром натощак. Артериальную кровь получали, пунктируя бедренную артерию, венозную кровь - из катетера, проведённого через подключичную вену в правое предсердие. Гепаринизацию крови проводили из расчета 0,01 мл гепарина на 100 мл крови.

Результаты

Из многообразия неврологической симптоматики, наблюдавшейся у больных после удаления новообразований ГМ, нами был выбран один из наиболее распространённых симптомов у данной категории больных - время начала разрешения отёка мягких тканей области головы, в частности, отёка параорбитальной клетчатки.

Послеоперационный отёк параорбитальной клетчатки у больных после удаления новообразований ГМ формируется к исходу первых суток после хирургической инвазии. Началом разрешения отёка мягких тканей мы считали время, когда без приложения физических усилий для осуществления доступа к глазному яблоку больного можно было вызвать роговичный рефлекс.

Результаты исследования динамики данного симптома представлены в таблице 1. Из данной таблицы видно, что у больных с новообразованиями ГМ в 1 сутки после оперативного лечения новообразований ГМ происходило формирование отёка мягких тканей области головы. На фоне традиционной терапии во 2 сутки отёчность параорбитальной клетчатки достигал

наибольшей степени выраженности. В этот период у большинства пациентов отёчность верхнего и нижнего век не позволяли увидеть глазное яблоко, не прилагая определённых усилий. У небольшого количества пациентов отёчная напряжённость кожи параорбитальной области, объём параорбитальной клетчатки начинал уменьшаться на 3 сутки после оперативного лечения. Несмотря на проводимую дегидратационную терапию у больных 1 и 3 групп мягкие ткани области головы у большей части больных оставались отёчными до 4 суток. Только на 5 сутки после удаления новообразований ГМ у 100% больных наблюдалось начало разрешения отёчности параорбитальной клетчатки. Время начала разрешения периорбитального отёка, практически, не зависело от морфологической структуры неоплазий ГМ.

Таблица 1. Начало разрешения параорбитального отёка мягких тканей головы в послеоперационном периоде у нейроонкологических больных_

Группа Послеоперационный период, сутки

пациентов 1 2 3 4 5

1 0 2

2 Формирование 4

3 отека 15

4 6(24) 0 5(19) 0

Примечание: указано количество больных

Применение озонотерапии в комплексе лечения раннего послеоперационного периода у нейроонкологических больных позволило значительно сократить время начало разрешения параорбитального отёка мягких тканей (рис. 1).

Ш 1 группа  2 группа (ОФР) В 3 группа  4 группа (ОФР) Рис. 1. Динамика разрешения параорбитального отёка в послеоперационном периоде у больных с новообразованиями ГМ

Так, на 2 сутки послеоперационного периода фоне озонотерапии у 9 % больных 2 группы и у 13 % пациентов 4 группы уже определялось начало разрешения параорбитального отёка. При этом отёчность мягких тканей у пациентов 1 и 3 групп на фоне традиционного лечения послеоперационного периода оставалась без динамики (рис. 1).

Основным периодом начала разрешения параорбитального отёка следует считать 3 и 4 сутки после резекции новообразований ГМ. При этом на 3 сутки большую часть больных, у которых регистрировался исследуемый симптом, составляли пациенты, получавшие озонотерапию в комплексе послеоперационного лечения. На 4 сутки начало разрешения параорбитального отёка наблюдалось у 100% пациентов, получавших озонотерапию в послеоперационном периоде, у 76% больных с доброкачественными новообразованиями ГМ и у 81% больных со злокачественными новообразованиями ГМ, получавшими традиционную терапию послеоперационного периода. На 5 сутки описываемая симптоматика наблюдалась только в наиболее тяжелых случаях у больных, получавших традиционную терапию.

Проведённое исследование показало, что в послеоперационном периоде у больных, получавших традиционную терапию, параорбитальные отёки мягких тканей области головы были более устойчивы к лечению, чем таковые у пациентов в комплекс послеоперационного лечения которых была включена озонотерапия: применение озонотерапии в комплексе лечения послеоперационного периода у нейроонкологических больных приводила к более раннему разрешению отёка мягких тканей области головы.

В период после удаления неоплазий ГМ во время проведения инфузионной терапии нами было отмечено, что при повышении скорости введения растворов у ряда больных появлялись постоянные разлитые головные боли, усиливающиеся при увеличении скорости инфузии и ослабевающие при её снижении. Поскольку период полураспада озона в 0,9% растворе №0 невелик, а суммарная доза озона, введённого больному, напрямую зависит от скорости введения ОФР нами было проведено исследование зависимости возникновения головных болей у пациентов от скорости внутривенных инфузий ОФР (2 и 4 группы) и 0,9 % раствора №С1 (1 и 3 группы, табл. 2, рис. 2).

Данные таблицы 2 показывают, что проводимая после удаления новообразований ГМ инфузионная терапия у большинства пациентов не являлась причиной возникновения головных болей во время введения ОФР или 0,9% раствора №0. Помимо этого, не оказала достоверного влияния на возникновение интраинфузионных цефалгий морфологическая структура неоплазий ГМ: у большинства пациентов с разной морфоструктурой неоплазий ГМ и одинаковой программой лечения послеоперационного периода появление головных болей не подтверждалось критерием знаков.

Таблица 2. Частота возникновения цефалгии в зависомости от скорости

инфузии ОФР или 0,9% раствора ЫаС1

Группа исследования Скорость инфузии, мл/кг*мин Итого в группе Zст.

0,12 0,14 0,16 0,18 0,20

1 группа Количество больных 5 7 6 4 3 25 18

Возникновение цефалгии нет нет 1 2 3 6

2 группа (ОФР) Количество больных 4 6 5 5 3 23 17

Возникновение цефалгии нет нет 1 2 2 5

3 группа Количество больных 5 6 6 5 4 26 19

Возникновение цефалгии нет нет 1 2 3 6

4 группа (ОФР) Количество больных 5 6 6 4 3 24 18

Возникновение цефалгии нет нет 1 1 3 4

Всего больных

Возникновение цефалгии

Критические значения знаков, 2ст.

Примечание: Критические значения знаков для уровня значимости 5%; а -показатели больных со стандартной терапией послеоперационного периода; Ь - показатели больных с стандартной терапией и озонотерапией послеоперационного периода

Фактором, оказавшим достоверное влияние на возникновение интраинфузионной цефалгии, была скорость введения растворов (табл. 2). При скорости инфузии раствора 0,12-0,14 мл/(кг*мин) констатировалось достоверное отсутствие во всех группах больных интраинфузионной цефалгии. После увеличения скорости инфузии от 0,16 мл/(кг*мин) до 0,18

мл/(кг*мин) появление головных болей во время введения растворов так же, как и отсутствие оной недостоверны. Достоверное появление головных болей во время инфузии ОФР или 0,9% раствора №С1 отмечалось при скорости 0,2 мл/(кг*мин) и более.

Анализ полученных результатов показал, что основным фактором, определяющим частоту возникновения болевого синдрома во время инфузионной терапии у больных, находящихся в состоянии после резекции новообразований ГМ, была скорость введения лекарственных растворов.

Результаты исследования зависимости частоты возникновения интраинфузионной цефалгии у больных после удаления новообразований ГМ представлены на рисунке 2.

скорость инфузии, мл/кг* мин

¡С^Зп группа I_12 группа

Рис. 2. Частота появления интраинфузионной цефалгии в послеоперационном периоде после удаления неоплазий ГМ

Сопоставляя вес больных и продолжительность введения растворов, мы определили, что при скорости инфузии растворов меньше 0,14 мл/(кг*мин) ни у одного из пациентов цефалгия не развивалась. Увеличение скорости инфузии изотонических растворов до 0,16-0,18 мл/(кг*мин) сопровождалось появлением головных болей у 35-50 % нейроонкологических больных. Повышение скоро-ти внутривенного введения 0,9 % растворов №С1 (озонированного и неозонированного) до 0,2 мл/(кг*мин) вызывало появление головных болей у 67-95 % больных с новообразованиями ГМ.

Анализ клинических проявлений действия озонотерапии у нейроонкологических больных показал, что: одним из наиболее выраженных клинических эффектов действия озонотерапии у нейроонкологических

больных было раннее по сравнению с пациентами, получавшими традиционную терапию, отёчности мягких тканей области лица; выраженность противоотёчного действия ОФР не зависит от морфологии новообразований ГМ; независимо от морфологической структуры новообразований ГМ, оптимальной скоростью внутривенных инфузий ОФР или 0,9% раствора NaCl является 0,12-0,14 мл/(кг*мин).

Заключение

Установлено, что применение озонотерапии в комплексе послеоперационного лечения нейроонкологических больных позволяет значительно повысить противоотёчный эффект проводимой терапии: независимо от морфологического строения новообразований ГМ у большинства пациентов на 3 сутки наблюдалось начало разрешения параорбитального отёка, а у 100% больных, получавших озонотерапию - к 4 суткам. Также нами показано, что включение озонотерапии в комплекс послеоперационного лечения больных с неоплазиями ГМ позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации, улучшить доставку и утилизацию кислорода тканями, активизировать процессы аэробного окисления, повысить эффективность противоотёчной терапии.

Список литературы

1. Алясова А.В., Конторщикова К.Н., Терентьев И.Г. с соавт. Озонотерапия в комплексном и комбинированном лечении злокачественных опухолей // Тез. докл. IV Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». Нижний Новгород. 2000. С. 114-115.

2. Амчеславский В.Г., Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. с соавт. Водно-электролитные нарушения в клинике послеоперационного периода при опухолях базально-диэнцефальной локализации // Вопросы нейрохирургии. 2002. №2. С. 39-43.

3. Афанасенков М.И. Применение в послеоперационный период дегидратирующих средств в зависимости от функционального состояния почек у больных с опухолями полушарий большого мозга // Нейрохирургия. 1988. №21. С. 32-34.

4. Бояринов Г.А., Горячев М.Е., Бричкин Ю.Д. с соавт. Озонотерапия как метод детоксикации у онкологических больных при проведении общей гипертермии // Тез. докл. IV Всеросс. научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». Нижний Новгород, 2000. С. 113-114.

5. Бояринов Г.А., Перетягин С.П., Горбунов С.Н. с соавт. Озонотерапия боевой хирургической травмы. Н.Новгород. 2002. 3 с.

6. Вирозуб И.Д. Изучение внутричерепного давления у больных с органическими поражениями головного мозга в острый послеоперационный период // Нейрохирургия. 1988. №21. С.13-17.

7. Густов А.В., Котов С.А. Озонотерапия в неврологии. Н. Новгород: Литера, 1999. 179 с.

8. Идов И.Э. Аспекты применения озона в медицине // Анестезиология и реаниматология. 1997. №1. С. 90-93.

9. Конторщикова К.Н. Перекисное окисление липидов в норме и патологии. Нижний Новгород. 2000. С. 19-23.

10.Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме //Эфферентная терапия. 2000. Т.4, №4. С. 3-14.

11.Сергиенко Т.М, Спасиченко П.В., Верхоглядов Ю.П. соавт. Диагностика и лечение отека и набухания мозга в острый послеоперационный период // Нейрохирургия. 1988. №21. С. 40-45.

12.Menendes S. Biochemical Mechanisms present in medical ozone applications // 2nd International Symposium on Ozone Applications. Abstracts. Havana. Cuba. 1997. P. 15.