СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА ПРИ ТРЕПЕТАНИИ ПРЕДСЕРДИЙ I ТИПА
METHOD FOR SINUS RHYTHM RESTORATION IN ATRIAL FLUTTER TYPE 1

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к электротерапии и лекарственной терапии, и может быть использовано для восстановления синусового ритма при трепетании предсердий.
В одном из самых известных в мировой медицинской литературе по объему полученных фундаментальных и клинических исследований «Atrial arrhythmias» by Paul Touboul and Albert Waldo (1990) сказано, что трепетание предсердий (ТП) наряду с фибрилляцией предсердий (ФП) - нередко встречающееся и плохо поддающееся кардиоверсии в своих пароксизмальных проявлениях нарушение ритма. Как и ФП, ТП приводит к увеличению смертности в 1,5-2 раза у больных с органической патологией сердца [В.А.Люсов, Е.В.Колпаков «Аритмии сердца. Терапевтические и хирургические аспекты», Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009 год, стр.155]. Поэтому лечение этой аритмии остается весьма трудной и актуальной задачей.
Известны следующие консервативные методы восстановления синусового ритма при трепетании предсердий: электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС), медикаментозная кардиоверсия и чреспищеводная кардиостимуляция (ЧПЭКС).
ЭДС проводят натощак под наркозом во избежание возникновения болевого шока и других ощущений при нанесении электрического разряда. Для анестезии используют короткодействующие или седативные препараты, не отключающие сознание полностью, чтобы не проводить легочную вентиляцию. При трепетании предсердий начальная мощность разряда до 50 Дж. В случае неэффективности наносятся повторные разряды более высокого напряжения 100 и 150 Дж с перерывом не менее минуты [Е.И.Чазов, В.М.Боголюбов «Нарушения ритма сердца», Москва «Медицина», 1972 год, стр.102-108].
Эффективность электроимпульсного способа лечения (ЭДС) при ТП по данным литературы достигает 95-100% [Кушаковский М.С. «Фибрилляция и трепетание предсердий. Лечение фармакологическими и электрофизиологическими (нехирургическими) методами». Вестник аритмологии - №7 от 09.03.1998 г., стр.60-64].
Однако проведение ЭДС всегда связано с наличием анестезиологического риска (рвота, бронхоспазм, остановка сердца и дыхания) и возможностью возникновения ряда других осложнении: отека легких, вследствие перегрузки левого желудочка и временного ухудшения сократительной способности миокарда, кожных ожогов, нарушений сердечного ритма - в 62,2% появляются единичные и групповые экстрасистолы, в 37,1% - би- и тригеминии, а в 1% - желудочковая тахикардия, как результат непосредственного воздействия электрического разряда [Е.И.Чазов, В.М.Боголюбов «Нарушения ритма сердца», Москва «Медицина», 1972 год, стр.102-108, 174-177]. Вероятность возникновения таких опасных осложнений значительно ограничивает применение данной методики, несмотря на ее высокую эффективность.
Известен способ восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа, включающий использование лекарственной терапии [Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции «Аритмология: Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств»; Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010 год, стр.187-191].
В медикаментозной кардиоверсии наиболее часто применяют следующие антиаритмики: амиодарон 5-7 мг/кг в/в капельно, новокаинамид 1-1,5 г (до 15-17 мг/кг) в/в капельно, пропафенон 1,5-2 мг в/в за 10-20 мин.
Однако эффективность известного способа при ТП значительно ниже, чем при ФП, и может составлять по данным литературы лишь 21-60% в первые 48 часов пароксизма [Ричард Н. Фогорс «Антиаритмические средства». Издание 2-е. Перевод с английского под редакцией проф. Ю.М.Позднякова, А.В.Тарасова. - Москва: «Издательство БИНОМ», 2009 год, стр.75-79, 93-98, 111-112, 171-174]. Дальнейшее же увеличение продолжительности существования аритмии приводит к прогрессивному снижению вероятности восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. Частота возникновения побочных эффектов составляет 15-25%: проаритмогенное действие (тахикардия типа «пируэт», постоянная мономорфная и полиморфная желудочковая тахикардия, дисфункция синусового узла и др.), поражение легких и щитовидной железы, гипотензия, желудочно-кишечные расстройства, агранулоцитоз и другие [Е.И.Чазов, В.М.Боголюбов «Нарушения ритма сердца», Москва «Медицина», 1972 год, стр.102-108, 174-177]. Следовательно, эта методика малоэффективна и сопровождается частым возникновением побочных эффектов.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа путем проведения предсердной или чреспищеводной электрической кардиостимуляции (ЧПЭКС) (см. Олесин А.И., Смолин З.Ю., Коновалова О.А., Шабров А.В. «Оценка эффективности чреспищеводной электрокардиостимуляции для купирования впервые выявленного трепетания предсердий I типа у больных ишемической болезнью сердца». Терапевтический архив, 2009 г., №9, стр.37-41). По данным литературы и рекомендациям Всероссийского научного общества аритмологов этот способ является методом выбора для восстановления синусового ритма при ТП I типа.
Известный способ осуществляют следующим образом.
ЧПЭКС при купировании ТП проводят в режиме залповой сверхчастой стимуляции с частотой, которая на 10 имп./мин превышает частоту волн f-f в течение 10-30 с. Если после прекращения стимуляции нарушение ритма сохраняется, тогда ЧПЭКС повторяют, причем каждый раз частоту импульсов увеличивают на 10 имп./мин до купирования ТП или достижения частоты стимуляции 1200 имп./мин [Олесин А.И., Шабров А.В., Разумова Т.В., Александров B.C. Использование различных режимов кардиостимуляции для выбора противорецидивной терапии пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных ишемической болезнью. Терапевтический архив, 2000 г., стр.39-43].
Сведения об эффективности данного способа лечения ТП неоднозначны. В среднем ритм восстанавливается в 70-80% [Кушаковский М.С. «Фибрилляция и трепетание предсердий. Лечение фармакологическими и электрофизиологическими (нехирургическими) методами». Вестник аритмологии - №7 от 09.03.1998 г., стр.60-64]. Осложнения при проведении ЧПЭКС возникают очень редко (в 0,5 - 1% случая). Из них наиболее опасно развитие нежелательных (в том числе жизнеугрожающих) нарушений ритма и проводимости. Частота возникновения тромбоэмболических осложнений такая же, как и при других способах кардиоверсии, и напрямую зависит от проведения предварительной антикоагулянтной терапии [Дупляков Д.В., Сысуенкова Е.В. «Жизнеопасные осложнения при проведении чреспищеводной стимуляции предсердий», Вестник аритмологии, 2004 - №36, стр.71-74).
Таким образом, ЧПЭКС по всеобщепринятой методике является относительно ЭДС безопасным методом лечения ТП I типа, но уступающим электроимпульсной терапии по эффективности.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения путем повышения чувствительности проводящей системы сердца к электроимпульсному воздействию и снижение частоты осложнений.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа путем проведения предсердной или чреспищеводной стимуляции, при сохранении аритмии внутривенно в течение 5-7 минут вводят амиодарон в дозе 150 мг и через 10-15 минут проводят предсердную или чреспищеводную стимуляцию.
Предлагаемый способ отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентных информационных исследований по научно-технической литературе и патентной документации не выявил источников, которые бы порочили новизну изобретения, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Патогенетическая основа применения амиодарона в момент проведения ЧПЭКС заключается в следующем. Для купирования ТП I типа с помощью кардиостимуляции, по данным разных авторов, необходимо наличие участка невозбудимой ткани, расположенной между движущимся фронтом круговой волны и ее «хвостом» (так называемое возбудимое окно или щель), причем проникновение стимула облегчается, если петля re-entry достаточно велика [Олесин А.И., Смолин З.Ю., Коновалова О.А., Шабров А.В. «Оценка эффективности чреспищеводной электрокардиостимуляции для купирования впервые выявленного трепетания предсердий I типа у больных ишемической болезнью сердца». Терапевтический архив, 2009 г., №9, стр.37-41).
Амиодарон имеет свойства всех четырех классов антиаритмиков, но основной электрофизиологический эффект препарата заключается в удлинении потенциала действия за счет рефракторного периода в связи с блокадой калиевых каналов [Ричард Н. Фогорс «Антиаритмические средства». Издание 2-е. Перевод с английского под редакцией проф. Ю.М.Позднякова, А.В.Тарасова. - Москва: «Издательство БИНОМ», 2009 год, стр.75-79, 93-98, 111-112, 171-174).
Установлен следующий прирост продолжительности потенциала действия под влиянием амиодарона - от 59% в синоатриальном узле и до 18% в волокнах Пуркинье, что на ЭКГ отражается удлинением интервала Q-T [Amiodarone. Pharmacology - Pharmacokinetics-Toxicology - Clinical - Clinical effects. Edited by Luke Harris and Romeo Roncucci; Medecine et Sciences Internationales, 1986, Paris, s.16).
При однократном внутривенном введении 150 мг препарата не наблюдается такого выраженного влияния на рефракторный период потенциала действия во всем миокарде (увеличивается в основном рефракторный период АВ-соединения на 30-40%) и блокируется катехоламиновая стимуляция сердца. Все это, в свою очередь, при наличии ТП уменьшает скорость циркуляции возбуждения по петле re-entry и увеличивает ширину возбудимого окна, что, в свою очередь, повышает вероятность прерывания петли re-entry с помощью электрической стимуляции сердца и не вызывает выраженного удлинения интервала Q-T, с которым связаны проаритмогенные эффекты амиодарона. Опытным путем было доказано, что доза (150 мг в/в струйно) и интервал времени (15 мин после введения амиодарона) перед повторной попыткой кардиоверсии достаточны для развития вышеуказанных эффектов и, таким образом, повышения эффективности чреспищеводной кардиостимуляции.
Предлагаемый способ позволяет получить следующий положительный эффект. Предлагаемый способ восстановления синусового ритма при ТП I типа позволяет увеличить эффективность ЧПЭКС по полученным данным до 95% при отсутствии потенцирования опасных осложнений. На базе областной клинической больницы имени Н.А. Семашко обследовано 48 больных с трепетанием предсердий I типа. Из них - у 46% больных проводилась кардиоверсия с использованием только ЧПЭКС, а у 56% обследованных применялся предлагаемый способ (ЧПЭКС в сочетании с внутривенным введением амиодарона). Получены следующие результаты: в первой группе пациентов синусовый ритм был восстановлен в 78% случаев, а во второй - в 95% соответственно.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Непосредственно перед исследованием, при выраженном рвотном рефлексе, проводят анестезию корня языка и задней стенки глотки раствором 10% новокаина или 0,5% раствора дикаина (не более 3 мл). Регистрируют исходную ЭКГ во всех отведениях и артериальное давление (АД).
Затем через рот в пищевод вводят би- или монополярный электрод в положении больного лежа на спине (без подушки). Принцип и методика введения электрода не отличается от методики введения желудочного или дуоденального зонда. Предположительная глубина введения электрода зависит от роста больного. Обычно оптимальная глубина введения электрода для проведения стимуляции предсердий составляет 35-45 см, для стимуляции желудочков - 50-53 см. Однако расчетная глубина введения электрода не гарантирует его точной установки на уровне предсердий, поэтому обязательной является регистрация пищеводной ЭКГ. Для этого к одному из контактов электрода присоединяется кабель грудного отведения электрокардиографа, и регистрируется ЭКГ.
Оптимальным считается положение электрода, когда с одного из его полюсов регистрируется потенциал предсердий максимальной величины. Поэтому, если после введения электрода на расчетную глубину ни с одного из его полюсов не регистрируется потенциал предсердий величиной менее 1/5 величины желудочкового комплекса, электрод необходимо подтянуть наружу, непрерывно регистрируя при этом пищеводную ЭКГ. Продвижение или подтягивание электрода продолжают до тех пор, пока не будет зарегистрирован потенциал предсердий, величина которого составляет примерно 1/3 величины потенциала желудочков. После этого проводят пробную электрокардиостимуляцию и при ее устойчивости (когда каждый электростимул вызывает появление комплекса QRS) фиксируют электрод во избежание его смещения.
При биполярной ЧПЭКС к полюсу электрода, с которого регистрируется максимальной величины предсердный потенциал, подсоединяют отрицательный (катод) выход электрокардиостимулятора, а к другому электроду, отстоящему от первого на 2,5-3 см, - положительный (анод) выход стимулятора. При монополярной ЧПЭКС к пищеводному электроду подсоединяют отрицательный выход, а к подкожному или накожному электроду - положительный. Затем непосредственно приступают к проведению чреспищеводной стимуляции.
ЧПЭКС при купировании ТП проводят в режиме залповой сверхчастой стимуляции с частотой, которая на 10 имп./мин превышает частоту волн f-f в течение 10-30 с. Если после прекращения стимуляции нарушение ритма сохраняется, тогда ЧПЭКС повторяют, причем каждый раз частоту импульсов увеличивают на 10 имп./мин до купирования ТП или достижения частоты стимуляции 1200 имп./мин. При сохранении аритмии внутривенно медленно вводят амиодарон в дозе 150 мг и через 10-15 минут повторяют чреспищеводную стимуляцию в том же режиме.
Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни.
Больной С., 51 года, поступил в клинику по поводу ИБС: персистирующего трепетания предсердий I типа, ХСН I ст. (II ФК). Из анамнеза известно, что 4 года назад отмечался эпизод трепетания предсердий, тогда синусовый ритм был восстановлен с помощью наружной электрической кардиоверсии (ЭДС). После этого в течение года принимал амиодарон, а затем на протяжении 3-х лет противоаритмические препараты не использовал. Настоящее ухудшение около 1 месяца, когда развился пароксизм тахиаритмии - трепетания предсердий I типа. Первоначально попытка купирования трепетания предсердий с помощью ЧПЭКС оказалась неэффективной. Однако через 15 минут после в/в струйного введения 150 мг амиодарона повторное проведение электрической кардиостимуляции привело к восстановлению синусового ритма при частоте стимуляции 800 импульсов в минуту.