СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЛАКТАЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
METHOD OF DIAGNOSING LACTASE INSUFFICIENCY IN CHILDREN WITH CHRONIC GASTRODUODENITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно гастроэнтерологии и педиатрии и может использоваться как неинвазивный способ диагностики лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом при отсутствии специфической клинической картины заболевания.
"Золотым стандартом" диагностики лактазной недостаточности является определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки. Для этого используют экспресс-тесты с биоптатом слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, например экспресс-тест Биохит. Применение в повседневной практике ограничено в связи с инвазивностью, сложностью и высокой стоимостью этого метода [Бельмер С.В., Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др. Непереносимость лактозы у детей и взрослых. Леч. врач 2005; 1: с.34. Питание здорового и больного ребенка. Пособие для врачей. Под ред. В.А.Тутельяна, И.Я.Коня, Б.С.Коганова. М., 2007. С.100-103].
В практической медицине чаще всего используют нагрузочный тест с лактозой, который определяет уровень гликемии до и после нагрузки лактозой. Этот тест отражает суммарный результат расщепления и всасывания лактозы в тонкой кишке. Поскольку на характер гликемической кривой влияет уровень инсулина крови и степень его повышения при подъеме содержания глюкозы в крови, тест малоинформативен у детей с нарушенной толерантностью к глюкозе. Кроме того, нагрузка лактозой может спровоцировать развитие или усилить уже имеющиеся клинические симптомы лактазной недостаточности [Мухина Ю.Г., Шумилов П.В., Дубровская М.И. и др. Современные подходы к диагностике и терапии дисахаридазной недостаточности у детей. Трудный пациент. Педиатрия 2006; 9, с.3].
Метод определения углеводов кала отражает общую способность усваивать углеводы и не позволяет дифференцировать различные виды дисахаридазной недостаточности между собой. Нужно учитывать, что при проведении исследования пациент должен получать адекватное количество лактозы в питании, иначе результат теста может оказаться ложноотрицательным [Корниенко Е.А., Митрофанова Н.И., Ларченкова Л.В. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста. Вопр. совр. педиатр. 2006; 5, с.82-86].
Определение содержания водорода, метана или меченного 14С углекислого газа в выдыхаемом воздухе также используется для диагностики лактазной недостаточности. Метод популярен за рубежом, но ограничением метода является высокая стоимость аппаратуры. К недостатку данного метода можно отнести также необходимость приема лактозы, что может нанести физический вред ребенку, так как нагрузка лактозой может спровоцировать развитие или усилить уже имеющиеся клинические симптомы лактазной недостаточности (боли в животе, вздутие, жидкий стул и т.д.). [Мельникова И.Ю., Новикова В.П. Методы исследования кишечника у детей и подростков. / (Учебное пособие. Гриф УМО) // Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию. - СПб. 2006. - 82 с].
Частота лактазной недостаточности у детей при хроническом гастродуодените составляет от 58,8% до 67% [Eksp Klin Gastroenterol (2003) 0:99-104, 120]. Но, несмотря на высокую распространенность хронического гастродуоденита среди детей, лактазную недостаточность выявляют редко, в связи с отсутствием у детей характерных жалоб и инвазивностью методики выявления активности лактазы в биоптате двенадцатиперстной кишки. В результате снижается эффективность стандартной терапии основного заболевания, не включающая ферментные препараты, содержащие лактазу или соблюдение безмолочной диеты.
В качестве прототипа нами выбран способ, являющийся "Золотым стандартом" диагностики лактазной недостаточности и заключающийся в определении активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки с помощью биопсии. Для этого используют экспресс-тест Биохит с биоптатом слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки [Бельмер С.В., Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др. Непереносимость лактозы у детей и взрослых. Леч. врач 2005; 1: с.34. Питание здорового и больного ребенка. Пособие для врачей. Под ред. В.А.Тутельяна, И.Я.Коня, Б.С.Коганова. М., 2007. С.100-103].
К недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести то, что данный способ является инвазивным, а также сложность диагностики лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом, так как в большинстве случаев отсутствует специфическая клиническая картина, появляющаяся после приема молочных продуктов, и, соответственно, отсутствуют показания для проведения биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки [Бельмер С.В., Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др. Непереносимость лактозы у детей и взрослых. Леч. врач 2005; 1: с.34. Питание здорового и больного ребенка. Пособие для врачей. Под ред. В.А.Тутельяна, И.Я.Коня, Б.С.Коганова. М., 2007. С.100-103].
Таким образом, в настоящее время не существует неинвазивного способа диагностики лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом при отсутствии специфической клинической картины, возникающей только после приема молочных продуктов.
Техническим результатом изобретения является разработка неинвазивного способа диагностики лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом при отсутствии специфической клинической картины заболевания.
Технический результат достигается тем, что проводят посев кала на дисбактериоз с последующей комплексной оценкой клинико-анамнестических показателей, включающей оценку жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, а также результатов посева кала на дисбактериоз и при наличии таких жалоб, как отрыжка воздухом, боли в эпигастрии и околопупочной области, вздутие живота, урчание в животе, неустойчивый стул и таких показателей анамнеза как сопутствующий респираторный аллергоз, во время беременности 2 и более эпизодов инфекционных заболеваний, отставание в физическом развитии на первом году жизни ребенка, частые острые кишечные инфекции (ОКИ) на первом году жизни, отягощенная наследственность по заболеваниям кишечника, и таких данных объективного осмотра, как болезненность при пальпации в эпигастрии и околопупочной областях, микросоматотип, а также при наличии таких показателей в посеве кала на дисбактериоз, как повышенный рост гемолитических микроорганизмов, повышенный рост условно-патогенной микрофлоры, повышенный рост St.aureus, каждому из показателей присваивают балльную оценку: вздутие живота - 4 балла, сопутствующий респираторный аллергоз - 4 балла, отягощенная наследственность по заболеваниям кишечника - 4 балла, урчание в животе - 4 балла, микросоматотип - 3 балла, повышенный рост условно-патогенной микрофлоры в кале - 3 балла, отставание в физическом развитии на первом году - 3 балла, болезненность при пальпации в эпигастрии и околопупочной области - 3 балла, отрыжка воздухом - 3 балла, во время беременности 2 и более эпизодов инфекционных заболеваний - 2 балла, неустойчивый стул - 2 балла, повышенный рост гемолитических микроорганизмов в кале - 2 балла, повышенный рост St.aureus в кале - 1 балл, частые ОКИ на первом году жизни - 1 балл, боли в эпигастрии и околопупочной области - 1 балл, при сумме баллов 37-40 диагностируют наличие лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом.
Способ осуществляется следующим образом:
Способ осуществляется в два этапа.
Первый этап - подготовительный. На этом этапе детям, с верифицированным диагнозом хронический гастродуоденит, проводят посев кала на дисбактериоз и оценивают жалобы, анамнез, результаты объективного осмотра, а также данные посевов кала на дисбактериоз.
При сборе жалоб отмечают наличие таких жалоб, как отрыжка воздухом, боли в эпигастрии и околопупочной области, вздутие живота, урчание в животе, неустойчивый стул.
При сборе анамнеза отмечают такие показатели, как сопутствующий респираторный аллергоз, во время беременности, 2 и более эпизодов инфекционных заболеваний, отставание в физическом развитии на первом году жизни ребенка, частые острые кишечные инфекции (ОКИ) на первом году жизни, отягощенная наследственность по заболеваниям кишечника.
При объективном обследовании особое внимание обращают на оценку физического развития - оценку соматотипа, а именно на микросоматотип. Отмечают также болезненность при пальпации в эпигастрии и околопупочной области.
Оценивают посев кала на дисбактериоз, а именно повышенный рост гемолитических микроорганизмов, условно-патогенной микрофлоры и St.aureus.
Второй этап - диагностический.
На этом этапе присваивают балльную оценку каждому из следующих признаков: вздутие живота - 4 балла, респираторный аллергоз в анамнезе - 4 балла, отягощенная наследственность по заболеваниям кишечника - 4 балла, урчание в животе - 4 балла, микросоматотип - 3 балла, повышенный рост условно-патогенной микрофлоры в кале - 3 балла, отставание в физическом развитии на первом году - 3 балла, при пальпации болезненность в эпигастрии и околопупочной области - 3 балла, отрыжка воздухом - 3 балла, неустойчивый стул - 2 балла, во время беременности 2 и более эпизодов инфекционных заболеваний - 2 балла, повышенный рост гемолитических микроорганизмов в кале- 2 балла, повышенный рост St.aureus в кале -1 балла, частые ОКИ на первом году жизни - 1 балла, боли в эпигастрии и околопупочной области - 1 балла, и при сумме баллов 37-40 диагностируют лактазную недостаточность у детей с хроническим гастродуоденитом.
Существенными отличительными признаками заявляемого способа являются:
- Проведение посева кала на дисбактериоз с последующей комплексной оценкой клинико-анамнестических показателей, включающей оценку жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, а также результатов посева кала на дисбактериоз.
- Оценивают такие жалобы, как отрыжка воздухом, боли в эпигастрии и околопупочной области, вздутие живота, урчание в животе, неустойчивый стул; такие показатели анамнеза как сопутствующий респираторный аллергоз, во время беременности 2 и более эпизодов инфекционных заболеваний, отставание в физическом развитии на первом году жизни ребенка, частые острые кишечные инфекции (ОКИ) на первом году жизни, отягощенная наследственность по заболеваниям кишечника; такие данные объективного осмотра как болезненность при пальпации в эпигастрии и околопупочной областях, микросоматотип, а также такие показатели в посеве кала на дисбактериоз как повышенный рост гемолитических микроорганизмов, повышенный рост условно-патогенной микрофлоры, повышенный рост St. aureus.
- Каждому из показателей присваивают балльную оценку: вздутие живота - 4 балла, респираторный аллергоз в анамнезе - 4 балла, отягощенная наследственность по заболеваниям кишечника - 4 балла, урчание в животе - 4 балла, микросоматотип -3 балла, повышенный рост условно-патогенной микрофлоры в кале - 3 балла, отставание в физическом развитии на первом году - 3 балла, при пальпации болезненность в эпигастрии и околопупочной области - 3 балла, отрыжка воздухом - 3 балла, неустойчивый стул - 2 балла, во время беременности 2 и более эпизодов инфекционных заболеваний - 2 балла, повышенный рост гемолитических микроорганизмов в кале - 2 балла, повышенный рост St.aureus в кале - 1 балл, частые ОКИ на первом году жизни - 1 балл, боли в эпигастрии и околопупочной области - 1 балл.
- При сумме баллов 37-40 диагностируют лактазную недостаточность у детей с хроническим гастродуоденитом.
Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом:
С целью выявления клинических диагностических критериев лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом и оптимизации ее ранней диагностики нами были изучены клинические, лабораторные, анамнестические данные и показатели посевов кала на дисбактериоз 146 детей в возрасте от 5 до 17 лет с верифицированным диагнозом хронический гастродуоденит. Все дети были обследованы на лактазную недостаточность с помощью теста Биохит с биоптатом из постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Согласно полученным результатам дети были распределены на 2 группы.
В первую, основную группу вошли 72 ребенка с хроническим гастродуоденитом и сопутствующей лактазной недостаточностью.
Вторую, контрольную группу составили 74 ребенка только с хроническим гастродуоденитом.
Сравнение проводилось по 300 признакам, предусмотренным протоколом исследования, используя метод анализа таблиц сопряженности.
Нам удалось выявить следующие различия между основной и контрольной группами:
1. Большинство детей основной группы предъявляли жалобы на вздутие живота (88,8% и 70,3% p<0,05), урчание в животе (77,8% и 59,4%, p<0,05), отрыжка воздухом (75% и 56,7% p<0,05), неустойчивый стул (55,5% и 32,4%, p<0,05), боли в эпигастрии и околопупочной области (86,1% и 72,9%), p<0,05).
Клиническая картина диспептического синдрома - боли в эпигастрии и околопупочной области, вздутие живота, урчание в животе, отрыжка воздухом, неустойчивый стул свидетельствует о функциональных нарушениях в тонкой кишке, вследствие этого, нерасщепленная лактоза поступает в толстую кишку, где становится питательным субстратом для различных микроорганизмов, ферментирующих ее до короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, углекислого газа, метана, водорода и воды, что может приводить к развитию осмотической диареи.
2. При объективном осмотре у детей основной группы достоверно чаще отмечалась болезненность при пальпации в эпигастрии и околопупочной области (91,7% и 72,9%, p<0,05), микросоматотип (47,2% и 29,7%, p<0,05) соответственно.
Нарушение нутритивного статуса - отставание в физическом развитии и частые ОКИ на первом году, отягощенная наследственность по заболеваниям кишечника характерны для синдрома мальабсорбции, особенно лактазной недостаточности и как следствие дисбиозом, так как молоко является основным продуктом питания детей первого года и источником микро- и макроэлементов.
3. В анамнезе у детей основной группы достоверно чаще отмечались респираторный аллергоз (36,1% и 18,9%, p<0,05), отставание в физическом развитии на первом году (44,4% и 27%, p<0,05), отягощенная наследственность по заболеваниям кишечника (52,8% и 35,1%, p<0,05), во время беременности 2 и более эпизодов инфекционных заболеваний (61% и 43,2%, p<0,05), частые ОКИ на первом году жизни (66,7% и 40,5%, р<0,05).
4. Неинвазивное лабораторное обследование (посев кала на дисбактериоз) выявило достоверно более частую встречаемость повышенного роста условно-патогенной микрофлоры в кале (86,1% и 67,6%, p<0,05), повышенный рост гемолитических микроорганизмов - (63,9% и 43,2%, p<0,05), повышенный рост St.aureus (50%) и 32,4%, p<0,05) в основной группе.
Дисбиоз толстой кишки, проявляющийся повышенным ростом условно-патогенной микрофлоры, гемолитических микроорганизмов, повышенным ростом St.aureus в кале патогенетически связан с нарушением переваривания в верхних отделах ЖКТ.
Клинико-анамнестические и лабораторные признаки, характерные для детей основной группы, оказались типичными для лактазной недостаточности с хроническим гастродуоденитом (Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П., Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Российский государственный медицинский университет и Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Скворцова В.А, Яцык Г.В. Научный центр здоровья детей РАМН, Москва. «Проект рабочего протокола диагностики и лечения лактазной недостаточности у детей», Вопросы детской диетологии.- 2004. - том 2. - N1. - С.101-103).
Типичность для лактазной недостаточности клинико-анамнестических и функциональных признаков, характерных для детей основной группы, позволила присвоить каждому признаку балльную оценку для выявления лактазной недостаточности для детей с хроническим гастродуоденитом.
Критическое значение, разделяющее группы, определено с помощью дискриминантного анализа и анализа таблиц сопряженности.
В результате была составлена диагностическая таблица, включающая 15 признаков. (Таблица - Диагностическая таблица для выявления лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом).
Диагностическая таблица для выявления лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом.
№
ПРИЗНАКИ
%
Баллы
1
Вздутие живота
5,5%
4
2
Респираторный аллергоз в анамнезе
6,7%
4
3
Отягощенная наследственность по заболеваниям кишечника
11,23%
4
4
Урчание в животе
40,1%
4
5
Микросоматотип
4%
3
6
Повышенный рост условно-патогенной микрофлоры в кале
4%
3
7
Отставание в физическом развитии на первом году
4,3%
3
8
При пальпации болезненность в эпигастрии и околопупочной области
4,8%
3
9
Отрыжка воздухом
4,9%
3
10
Неустойчивый стул
2,9%
2
11
Во время беременности 2 и более эпизодов инфекционных заболеваний
3%
2
12
Повышенный рост гемолитических микроорганизмов в кале
3,8%
2
13
Частые ОКИ на первом году жизни
2,2%
1
14
Боли в эпигастрии и околопупочной области
2,3%
1
15
Повышенный рост St.aureus
2,1%
1
Сумма баллов 37-40 позволяет с высокой долей вероятности диагностировать лактазную недостаточность у детей с хроническим гастродуоденитом при отсутствии специфической клинической картины.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволила разработать неинвазивный способ диагностики лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом при отсутствии специфической клинической картины.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1
А/к №7. Пациентка В., 15 лет.
Диагноз основной: хронический гастродуоденит (поверхностный антральный гастрит, поверхностный дуоденит), НР-ассоциированный, обострение. Сопутствующий: дискинезия желчевыводящих путей.
Поступила с жалобами на боли в эпигастрии, околопупочной области, возникающие натощак, вздутие живота, отрыжка воздухом, урчание в животе, неустойчивый стул.
Из анамнеза: сопутствующий респираторный аллергоз, во время беременности 2 эпизода инфекционных заболеваний, отставание в физическом развитии на первом году жизни ребенка, частые острые кишечные инфекции (ОКИ) на первом году жизни, отягощенная наследственность по заболеваниям кишечника (полипоз толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, злокачественные новообразования кишечника).
При объективном обследовании развитие гармоничное, микросоматотип, болезненность при пальпации в эпигастрии и околопупочной области, урчание в левой подвздошной области.
10
6
4
2
Кал на дисбактериоз - повышенный рост условно-патогенной микрофлоры (энтерококки - 10 КОЕ/г фекалий, Е. coli лактозонегативные - 10 КОЕ/г фекалий), гемолитических микроорганизмов (Е.coli гемолитические 10 КОЕ/г фекалий), повышенный рост St.aureus - 10 КОЕ/г фекалий.
Получила стандартное гастроэнтерологическое обследование.
Диагностирован хронический гастродуоденит (поверхностный антральный гастрит, поверхностный дуоденит), HP-ассоциированный, обострение.
По совокупности полученных данных апробирован заявляемый способ диагностики лактазной недостаточности. При комплексной оценке клинико-анамнестических показателей установлено, что все показатели, разработанные для заявляемого способа диагностики лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом, имеются в наличии. По диагностической таблице набрала 40 баллов. Пациентке поставлен диагноз - лактазная недостаточность.
При определении активности лактазы с помощью теста Биохит с биоптатом СО двенадцатиперстной кишки поставлен диагноз - лактазная недостаточность. Оба метода диагностики совпали.
Пример 2
А/к №7. Пациент Н., 16 лет.
Диагноз основной: хронический гастродуоденит (поверхностный антральный гастрит, поверхностный бульбит), НР-ассоциированный, обострение.
Пациент обратился с жалобами на боли в эпигастрии и околопупочной области, не связанные с приемом пищи, понижение аппетита, отрыжка воздухом, неустойчивый стул, вздутие живота, урчание в животе.
Из анамнеза: бронхиальная астма, сопутствующий респираторный аллергоз, отягощенная наследственность по заболеваниям кишечника (у бабушки рак толстой кишки), отставание в физическом развитии на первом году, во время беременности мать перенесла 2 раза инфекционное заболевание (ОРВИ).
При объективном обследовании: микросоматотип, при пальпации болезненность в эпигастрии и околопупочной области.
Получил стандартное гастроэнтерологическое обследование: УЗИ органов брюшной полости - перегиб желчного пузыря в области шейки.
ФГДС - поверхностный антральный гастрит, поверхностный бульбит.
Хелпил тест - положительный.
Кал на ц. лямблий трехкратно - отрицательный.
6
9
2
Кал на дисбактериоз - повышенный рост условно-патогенной микрофлоры в кале (энтерококки 1010 КОЕ/г, клостридии 10 КОЕ/г, Е.coli типичные 10 КОЕ/г), повышенный рост гемолитических микроорганизмов (Е.coli гемолитические 10 (КОЕ/г), St.aureus - не обнаружен.
По совокупности полученных данных апробирован заявляемый способ диагностики лактазной недостаточности. При комплексной оценке клинико-анамнестических показателей установлено, что не все показатели, разработанные для заявляемого способа диагностики лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом имеются в наличии. По диагностической таблице набрано 38 баллов. Пациенту поставлен диагноз - лактазная недостаточность.
При определении активности лактазы с помощью теста Биохит с биоптатом CO двенадцатиперстной кишки поставлен диагноз - лактазная недостаточность. Оба метода диагностики совпали.
Предложенным способом были обследованы 30 детей с хроническим гастродуоденитом. Среди них у 25 детей сумма диагностических баллов составила 37 баллов и выше (у 8 детей - 37 баллов, у 8 - 38, у 5- 39, у 4 - 40 баллов), что позволило клинически диагностировать лактазную недостаточность. У 23 диагноз был подтвержден экспресс тестом Биохит с биоптатом слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что составило 76,7%. Совпадение результатов диагностики составило 92%.
Таким образом, нами впервые разработан неинвазивный способ диагностики лактазной недостаточности у детей с хроническим гастродуоденитом при отсутствии специфической клинической картины заболевания, что обеспечит своевременную стандартную терапию.