СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПЕЙРОНИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PEYRONIE'S DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения болезни Пейрони, в частности, с использованием трансплантантов белочной оболочки полового члена, и может широко использоваться в андрологии.
Болезнь Пейрони или фибропластическая индурация полового члена - это заболевание, которое проявляется наличием одиночных или множественных уплотнений в соединительной ткани белочной оболочки, так называемые бляшки. По данным различных авторов, имеет незначительную распространенность: от 0,3 до 2% (М.В.Lindsay et al., 1991; G.H.Jordan, S.M.Schlossberg, C.J.Devine, 1998). Фибропластические изменения приводят к угловой деформации и болевому синдрому при возникновении эрекции, что не позволяет провести половой акт, или крайне затрудняют его проведение.
Болезнь Пейрони чаще встречается у мужчин в возрасте от 20-60 лет. К симптомокомплексу относится: наличие бляшки, искривление полового члена, болезненная эрекция, какой-то из симптомов может быть превалирующим. При болезни Пейрони отмечается локальная дезорганизация циркулярных и продольных слоев белочной оболочки, а также разрывы эластина, уменьшение его содержания при одновременном увеличении коллагена, что и приводит к искривлению полового члена в момент эрекции.
Разработанные и применяемые методы лечения болезни Пейрони делятся на две группы: консервативные и оперативные.
Консервативные:
• Инъекции стероидных препаратов в бляшку.
• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия.
• Физиотерапевтические методы.
Оперативные:
• Корпоропластика.
• Выправляющая корпоропластика за счет трансплантата.
• Фалоэндопротезирование.
Консервативная терапия болезни Пейрони весьма вариабельна, что связано с невысокой степенью ее эффективности. Консервативные методики (введение в бляшку гормонов и т.д.) приводят только к незначительному временному эффекту, усугубляют патологический процесс.
Из инъекционных препаратов, вводимых в бляшку, были предложены также верапамил, интерферон и орготеин. Однако применение препаратов, непосредственно вводимых в бляшку, приводит к значительным положительным результатам, но их использование сопряжено с токсическим действием на организм и индивидуальной непереносимостью. Препарат Орготеин довольно эффективен, но его применение сопряжено с высокой токсичностью, в ряде стран его применение запрещено (G.Bartsch, K. Menander-Huder, 1981 г.).
В последнее время в урологических клиниках все шире стали пользоваться для разрушения бляшек традиционными приборами для камнедробления. Первоначально получаемые результаты экстракорпоральной ударно-волновой терапии расцениваются исследователями как обнадеживающие (Y.Abdel-Salam et al., 1999; Т.Lebret et al., 2000; E.W.Haucks et al., 2000; J.Husain et al., 2000; M.S.Mishel et al., 2003; О.И.Пакус, 2005). Тем не менее применение ударноволновой терапии не получило широкого распространения (V.Mirone, C.Imbimdo et al., «A new biopsy technigue to inverstigate Perronies disease associated histological alterations: results in two different forms of terapy», Eur.Urol. 2002). Имеются данные о комплексной терапии применения верапамила и антиоксидантов в комбинации с литотрипсией (Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Щеплев П.А. Комбинированная терапия фибропластической индурации полового члена. Андрология и генитальная хир., 2003).
В настоящее время признано использование медикаментозной терапии лишь в острую воспалительную фазу. В хроническую фазу, в фазу стабилизации процесса более эффективна комбинированная терапия или хирургические методы лечения.
Методика пликации белочной оболочки с контралатеральной стороны приводит к укорочению полового члена.
Хирургическое лечение болезни Пейрони до сих пор остается самым надежным и быстрым способом ликвидации искривления полового члена. Тем не менее проблема и вопросы хирургического лечения данной болезни продолжают оставаться крайне актуальными и заставляют вести поиски по отработке и использованию наиболее эффективных приемов хирургической техники выполнения операции, что, прежде всего, связано с многогранностью клинических проявлений заболевания. В настоящее время характер операций, которые используются для хирургического лечения болезни Пейрони, делится на три группы: а) корпоропластика; б) выпрямляющая корпоропластика за счет трансплантата; в) фаллоэндопротезирование.
Наиболее распространенными методами хирургического лечения болезни Пейрони являются корпоропластика по Несбиту (1965) и Шрёдеру-Эсседу (1985). Техника операции заключалась в иссечении эллипсов диаметром 1,5-3,0 мм Tunica albuqinea на противоположной изгибу стороне полового члена, из расчета 10° искривления - один эллипс тканевого иссечения. При закрытии краев операционной раны более вытянутая сторона оболочки укорачивалась, тем самым искривление полового члена в момент эрекции нивилировалось (Journal of Urology, 1965, Volume 93, page 230-232).
Преимуществом этих способов является сравнительно короткий период реабилитации, но при этом у них есть и серьезный недостаток - коррегированный таким способом половой член становится короче, причем укорочение полового члена составляет 1,0 см из расчета на 30° искривления, что должно быть заранее оценено и оговорено с больным.
У пациентов, которые не могут согласиться с неизбежным укорочением полового члена при использовании вышеперечисленных методик, наиболее целесообразно использование заместительного трансплантата вместо иссеченной бляшки. В качестве трансплантатов используются, помимо свободных кожных и клетчаточных заплаток вены, мышечный апоневроз, фасциальные ткани, заготовленные трупные (перикард, твердая мозговая оболочка и серозные кишечные) ткани. В последние годы в качестве трансплантатов стали широко использоваться искусственные тканевые заменители.
Следует отметить, что собственные исследования по применению в качестве трансплантанта различных тканей: деэпителизированного дермоидного лоскута, синтетического перикарда и большой подкожной вены, выявили лучшие результаты при применении венозного трансплантата. Однако не у всех пациентов можно взять подкожную вену, или может не хватить ее объема. Синтетический перикард или лиофилизированная твердая мозговая оболочка относятся к инородным имплантатам, что не исключает различные реакции организма реципиента, кроме того, они по своей структуре отличаются от белочной оболочки.
Известен способ хирургической коррекции органической формы эректильной дисфункции, обусловленной болезнью Пейрони (патент РФ №2179827, 2002.02.27). Способ заключается в том, что иссекают фиброзную бляшку белочной оболочки, проводят интракавернозное протезирование полового члена протезами и затем закрывают образовавшийся дефект в белочной оболочке полового члена лоскутом пластируемого материала, согласно изобретению интракавернозное протезирование проводят неполным, вводя протезы от головчатой части до прикорневого изгиба кавернозного тела и дважды фиксируют их не рассасывающимся материалом, причем используют ригидные протезы, диаметр которых меньше максимального диаметра кавернозного тела, а в качестве трансплантируемого материала применяют лиофилизированную твердую мозговую оболочку. Способ выполняют больным с болезнью Пейрони в стадии стабилизации при искривлении полового члена более 30 градусов при наличии органической эректильной дисфункции (недостаточности) II или III степени.
Недостатком данных способов лечения является то, что при выраженном искривлении полового члена (более 30 градусов в состоянии эрекции), что бывает при большом размере фиброзной бляшки белочной оболочки, вызывающей сужение просвета кавернозного тела, технически невозможно установление интракавернозного протеза и коррекции искривления.
Описан также способ хирургической коррекции эректильной деформации при болезни Пейрони (патент РФ №2234257, 2004.08.20), включающий скелетирование полового члена, выделение участка фиброза белочной оболочки, иссечение его в пределах здоровой ткани и закрытие дефекта трансплантатом, при этом в качестве трансплантата используют васкуляризированный участок верхней трети большой подкожной вены, который проводят под кожей полового члена интимой внутрь.
К основным недостаткам подобных операций следует отнести:
- недостаточно полное исправление искривления за счет невозможности четкого и равномерного закрытия дефекта, потому что основной этап операции, после иссечения бляшки, выполняется вне состояния искусственной эрекции;
- данный вид оперативного вмешательства в 12-15% случаев сопряжен с усилением эректильной дисфункции сосудистого характера из-за увеличения вено-окклюзионной недостаточности белочной оболочки.
- высокий риск осложнений в виде послеоперационной дисфункции эрекции и то, что при изъятии фрагмента вены неизбежно возникает еще один дефект кожи.
Известен способ лечения болезни Пейрони и эректильной дисфункции (патент РФ №2303405, 27.07.2007), включающий разрез кожи по венечной борозде, мобилизацию покровных тканей к основанию полового члена и иссечение фиброзной бляшки, отличающийся тем, что проводят продольную корпоротомию по латеральной поверхности полового члена, иссекают фиброзную бляшку изнутри кавернозных тел, бужируют кавернозные тела проксимально и дистально с образованием итракавернозных каналов, в них имплантируют пластические фаллопротезы и корпоротомию ушивают обвивным швом.
Известен способ хирургического лечения болезни Пейрони и эректильной дисфункции (патент РФ №2376942, 27.12.2009), включающий разрез по венечной борозде, мобилизацию покровных тканей к основанию полового члена, иссечение фиброзной бляшки в пределах здоровых тканей, бужирование кавернозных тел через дефект белочной оболочки и имплантацию пластических протезов, сопоставимых по длине с длиной кавернозных каналов, закрытие дефекта белочной оболочки и наложение кожных швов, отличающийся тем, что через срединный разрез по передней брюшной стенке выполняют забор правой порции прямой мышцы живота с фрагментом ее влагалища на питающих сосудах, перемещают фрагмент мышцы под кожу полового члена, закрывают дефект белочной оболочки фрагментом прямой мышцы живота таким образом, что фрагмент фасции фиксируют к краям дефекта белочной оболочки, а мышцу фиксируют к латеральным поверхностям полового члена с одной и другой стороны, покровные ткани полового члена возвращают на место, накладывают кожные швы и ушивают рану передней брюшной стенки.
Известен способ хирургического лечения болезни Пейрони (патент РФ №2376943, 27.12.2009), включающий разрез по венечной борозде полового члена, мобилизацию покровных тканей к его основанию, иссечение фиброзной бляшки в пределах здоровых тканей, забор мышечного трансплантата с последующим закрытием им дефекта белочной оболочки и наложением шва на рану полового члена, отличающийся тем, что после разреза по венечной борозде полового члена и мобилизации покровных тканей к его основанию мобилизуют дорсальный сосудисто-нервный пучок полового члена, через срединный разрез по передней брюшной стенке выполняют забор правой порции прямой мышцы живота с фрагментом ее влагалища на питающих сосудах, перемещают фрагмент мышцы под кожу полового члена, выполняют пластику дефекта белочной оболочки фрагментом прямой мышцы живота таким образом, что фрагмент фасции фиксируют к краям дефекта белочной оболочки, а мышцу - к латеральным поверхностям полового члена с одной и другой стороны.
Щеплев П.А. предложил замещать белочную оболочку фрагментом широчайшей фасции бедра (Щеплев П.А. /Реконструктивная и эстетическая хирургия полового члена: Дисс. и автореф. дис.… др. мед. наук. М.: 1996). Профессор Сокольчик М.М. в 2009 году предложил замещать дефект в белочной оболочке комбинированным перемещенным мышечно-фасциальным лоскутом на питающей сосудистой ножке.
Недостатком предложенных методов закрытия дефектов белочной оболочки является необходимость дополнительных разрезов при заборе фасции бедра, участка вены, кожи или мышечно-фасциального лоскута. Применение синтетических материалов или трупного заготовленного материала (мозговой оболочки и т.д.) может вызвать аллергическую реакцию, реакцию отторжения. Также недостаток этих методик в том, что имеется необходимость нескольких разрезов, что увеличивает степень операционной травмы, создает угрозу нарушения микроциркуляции в области перемещенного лоскута, учитывая необходимость ротации, степень послеоперационного риска трансплантата. Также приходится учитывать сложность методики, необходимость дополнительного обучения и подготовки специалиста.
Наиболее близким к предлагаемому способу, принятому нами за прототип, по нашему мнению, является метод пластики белочной оболочки васкуляризированным лоскутом крайней плоти путем ротации кожного лоскута крайней плоти (S.Krishnamurti //Penile dermal flap for defect reconstruction in Peyronies disease. - Int. J.Inpotens Res. 1995. - 7. - P.195-208).
Данному методу присущи недостатки вышеперечисленных способов.
Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения пациентов с болезнью Пейрони и дефектами белочной оболочки, уменьшение степени операционного риска и упрощение операционного подхода.
Для достижения поставленной задачи мы применяем ротируемые встречные кожные лоскуты крайней плоти на сосудистой ножке. Выкраивание и отсепаровку лоскута осуществляют из переднебоковых и заднебоковых артерий полового члена с учетом кровоснабжения листков крайней плоти, отходящей от поверхностных артерий полового члена - от наружной половой артерии и венозного оттока, осуществляемого по одноименным венам, также кровоснабжение осуществляется из сосудов мясистой оболочки полового члена. Донорский листок прошивают через все слои к кавернозным телам, швы накладывают в шахматном порядке. Предварительно перед операцией вводят 0,5% раствор метиленового синего с раствором новокаина, в половинном разведении между листками крайней плоти в объеме по 0,5 мл в обе латеральные зоны полового члена.
Технический результат, достигаемый в результате использования изобретения, состоит в следующем.
Применяя ротированные встречные лоскуты крайней плоти на сосудистой ножке, мы добиваемся:
1) отсутствия дополнительных разрезов, т.к. при отсепаровке и скелетировании полового члена при подходе к бляшке и дефекту белочной оболочки завершающим этапом операции идет иссечение избытка кожи крайней плоти;
2) минимализации рубцового перерождения и деформации в зоне пластики за счет того, что листки крайней плоти сформированы на сосудистой ножке;
3) исключения аллергических реакций и реакций отторжения, за счет того, что применяемые ткани - собственные;
4) высокой выживаемости трансплантата за счет того, что лоскуты выкроены с учетом анатомического кровоснабжения крайней плоти и применены методы визуализации сосудов;
5) предотвращения смещения лоскута, его деформации и улучшения его жизнеспособности за счет того, что донорский листок фиксируют к кавернозным телам в шахматном порядке.
Снижения степени повреждения донорского листка и питающих донорский листок сосудов мы достигаем за счет того, что нами дополнительно применена методика контрастирования сосудов с помощью 0,5% р-ра метиленового синего с новокаином в половинном разведении.
Таким образом, заявляемый метод лечения болезни Пейрони обеспечивает основное преимущество перед известными: возможность закрытия больших дефектов белочной оболочки полового члена, что позволяет применять данную методику и при удлиняющих пластиках полового члена на эндопротезах, снижение послеоперационных осложнений.
Метод прост в использовании и не требует специальной подготовки.
Следует отметить, что хотя методика контрастирования сосудов с помощью раствора метиленового синего широко применяется при эндолимфатическом пути введения медикаментозных средств (Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е. Руководство по клинической лимфологии. - М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2001. - 160 с.), однако, в доступных источниках информации нет данных об использовании данного приема при пластике белочной оболочки полового члена.
Изобретение иллюстрируется фиг.1-3, на которых изображены этапы проведения операции.
На фиг.1 - место выкраивания лоскута из крайней плоти полового члена.
На фиг.2 - ротация и укладка лоскута на место дефекта белочной оболочки.
На фиг.3 - ушивание и фиксация лоскутов в белочной оболочке полового члена.
Подробное описание способа и пример его клинического использования.
Обследование пациентов с болезнью Пейрони при поступлении и последующий динамический контроль в процессе их лечения осуществляют по следующей схеме: беседа, осмотр, общеклинические лабораторные методы обследования; ультразвуковые методы исследования, допплерография и денситометрия полового члена; компьютерная магнитно-резонансная томография полового члена; а также специальные пробы для оценки эректильной функции.
Выкраивание донорского листка из кожи крайней плоти осуществляют, отступя от венечной борозды на 0,5 см. Учитывая, что средняя длина окружности полового члена примерно равна 12 см, мы можем моделировать лоскут при ротации на 90% из 2-х равноправных лоскутов примерно по 6 см. Это будет его предполагаемая длина, а ширину лоскута мы моделируем, отступя от первоначального разреза дистальнее на необходимую величину. Разрез между донорских листков осуществляют по дорзальной поверхности полового члена по средней линии на противоположной стороне. Выделение осуществляют максимально щадяще поверхностной фасции полового члена в области его дорзальной поверхности. Щадящей отсепаровки мы добиваемся путем визуализации сосудов, для чего перед операцией в листки крайней плоти вводят 0,5% р-ра метиленового синего с новокаином в половинном разведении в объеме 0,5 мл с латеральных сторон полового члена. Это позволяет контрастировать лимфатические сосуды и вены крайней плоти. Выделение и отсепаровку тканей при закрытии дефекта белочной оболочки осуществляют методом встречной ротации двух лоскутов над закрываемым дефектом белочной оболочки полового члена, полученным при иссечении рубцовой индурации. Листки проведены под сосудисто-нервным пучком и сшиты между собой, шовный материал пролен 5.0. Полученный большой лоскут фиксируют. Предварительно оценив размеры дефекта на белочной оболочке, иссекают края лоскута и, повернув деэпителизированную часть к кавернозным телам, производят его фиксацию. Сначала лоскут фиксируют по краям, проверяют степень деформации, сняв компрессию с полового члена (жгут у основания полового члена). Затем непрерывным накидным швом прошивают белочную оболочку к ее заплате, повторно снимают компрессию с основания полового члена и определяют наличие угловой деформации. Донорский листок прошивают через все слои к кавернозным телам единичными узловыми швами через 1,0 см друг от друга, швы накладывают в шахматном порядке, что предотвращает смещение лоскута, его деформацию и улучшает его жизнеспособность. Также в процессе наших наблюдений установлено, что чем крупнее взятый лоскут, тем больше надо оставлять запас на его сокращение и возможную дегенерацию, т.е. «заплата» должна быть больше дефекта. Производят окончательный гемостаз и восстановление целостности оболочек полового члена, восстанавливают целостность фасции Бака отдельными узловыми швами, максимально дистально обойдя сосудистые ножки трансплантата (оставляя «окна» для ножек). Дистальный кожный листок полового члена сшивают с проксимальным отдельными узловыми швами (закрытие кожного дефекта при циркумцизии). Устанавливают активный аспирационный дренаж на одни сутки, йодоперон, асептическую повязку.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, не наблюдалось также образование гематом в области наложения перемешенного, ротированного кожного лоскута. Пациент обычно выписывался на 3-4 день после перенесенной операции в удовлетворительном состоянии. Наблюдение в течение 12 месяцев после операции отмечает отсутствие прогрессирования деформации, затрудняющей проведение полового акта.
Клинический пример 1.
Больной: Г-ев, 54 лет, и/б №186847 от 30.01.2008 г. Д-з: Болезнь Пейрони. Операция: пластика белочной оболочки ротированными, встречными лоскутами крайней плоти на сосудистой ножке.
Перед операцией в листки крайней плоти вводят 0,5% р-ра метиленового синего с новокаином в половинном разведении в объеме около 0,5 мл с латеральных сторон полового члена.
Под анестезией, отступя от венечной борозды 0,5 см, произведен циркулярный разрез. Учитывая окрашенные сосуды, произведено выкраивание 2-х лоскутов крайней плоти на сосудистой ножке, их деэпителизация и ротация в сторону дефекта. Циркулярным разрезом рассечены листки крайней плоти, в области пальпируемой бляшки в средней ее части. Произведена отсепаровка кожного листка в проксимальном направлении тупым и острым путем, с параллельным гемостазом. В месте максимального искривления на белочной оболочке, в средней его трети, тупым и острым путем вскрыта глубокая фасция. Фасция Бука по боковым поверхностям полового члена и вместе с сосудисто-нервным пучком отделена от белочной оболочки, взята на держалку и отведена в сторону. В области дорзальной поверхности полового члена определяются симметричные бляшки длиной более 4,0 см, которая взята на «держалки» и иссечена до нормальных тканей белочной оболочки. Выкроенные донорские листки крайней плоти ротированы с минимальным разворотом до 90% и деэпителизированной стороной в сторону дефекта.
Листки проведены под сосудисто-нервным пучком и сшиты между собой, шовный материал пролен 5.0. Имплант пришит обвивным - накидным швом, шовный материал 5.0. Целостность белочной оболочки восстановлена. Донорский листок прошит через все слои к кавернозным телам, швы в шахматном порядке, единичные узловые швы викрил 5.0. Вызвана туменисценция физиологическим р-ром 20,0 мл, введенным интракавернозно. Произведен контроль устранения угловой деформации. Гемостаз. Послеоперационная рана послойно ушита, восстановлена целостность глубокой фасции (шовный материал викрил - 4.0). Проксимальный кожный листок возвращен на прежнее место, листки крайней плоти сшиты отдельными узловыми швами (ушивание кожного дефекта при циркумцизии). Установлен активный дренаж. Йод, асептическая давящая повязка.
Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Не отмечалось образование гематом в области наложения импланта. Пациент выписан на 4 сутки в удовлетворительном состоянии. Наблюдение в течение 1,5 лет показало отсутствие угловой деформации полового члена.
Мы имеем 2-летний опыт наблюдения за группой пациентов (4 мужчин), которым была произведена пластика полового члена ротированными, встречными лоскутами крайней плоти на сосудистой ножке. У двух отмечалась незначительная угловая деформация (менее 10 градусов), что позволяло им нормально проводить половой акт. Болевой синдром купирован у всех. Нарушение качества эрекции у всех пациентов не отмечалось за время наблюдения.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 электронных таблиц Excel 2002.
Преимущества метода:
- Отсутствие дополнительных разрезов, т.к. при выделении и скелетировании полового члена при подходе к бляшке и дефекту белочной оболочки, завершающим этапом операции идет иссечение избытка кожи крайней плоти.
- Минимализация рубцовых перерождений и деформаций в зоне пластики, т.к. листки крайней плоти находятся на сосудистой ножке.
- Отсутствие аллергической реакции и отторжения, т.к. применяются собственные ткани.
- Увеличена выживаемость трансплантата.
- Возможность закрытия больших дефектов белочной оболочки полового члена, что позволяет применять методику и при удлиняющих пластиках полового члена на эндопротезах.
- Снижение количества рецидивов и деформации при хирургическом лечении болезни Пейрони, т.к. применяется метод встречной ротации двух лоскутов.
- Данный способ оперативного лечения болезни Пейрони более продуктивен и экономичен, в сравнении с пластиками, выполняемыми лиофилизированной твердой мозговой оболочкой или синтетическим перикардом, фасцией бедра.
Заявляемый способ оперативного лечения болезни Пейрони апробирован на достаточном клиническом материале, показал эффективность применения и может быть рекомендован к использованию в специализированных хирургических стационарах.