Оценка эффективности различных способов дренирования почки

ЛИТЕРАТУРА

1. Аляев, Ю.Г. Первый опыт применения нового пневматического литотриптора “StoneBreaker” в лечении мочекаменной болез-ни/Ю.Г. Аляев, А.Г. Мартов, А.З. Винаров [и др.]// Урология. - 2009. - № 6. - С. 48-52.

2. Глыбочко, П.В. Клинико-экспериментальное обоснование выбора оптимального способа контактной пневматической уретеро-литотрипсии /П.В. Глыбочко, В.Н.Николаенко, Р.Н.Фомкин [и др.]// Урология. - 2010. - N° 1. - С. 56-61.

3. Мартов, А.Г. Гордиенко А.Ю., Ергаков Д.В. и др. Лечение крупных камней верхней трети мочеточника с помощью трансуретральной контактной пневматической уретеролитотрипсии/А.Г. Мартов, А.Ю. Гордиенко, Д.В. Ергаков [и др.]// Вестник РНЦРР

МЗ РФ. - N°11. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/mart2_v11 .htm

4. Попов, С.В. Морфологические изменения стенки мочеточника, возникающие при контактной уретеролитотрипсии/ С.В. Попов, А.И.Новиков, О.Н.Скрябин [и др.]//Урология. - 2010. - №» 5. - С. 14-17.

5. Чикирев, С. В. Профилактика интраоперационных осложнений эндовидеохирургических вмешательств в урологии: экспериментально-клиническое исследование: автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2007.

6. Aridogan I. et al. Complications of pneumatic ureterolithotripsy in the early postoperative period. J. Endourol. 2005; 19(1):50-53

7. Turk C. et al. Guidelines on Urolithiasis. © European Association of Urology. 2012. http://www.uroweb.org/guidelines/online-

guidelines.

8. Hong YK, Park DS. Ureteroscopic lithotripsy using Swiss Lithoclast for treatment of ureteral calculi: 12-years experience. J Korean Med Sci 2009 Aug;24(4):690-4

9. Rane A, Kommu S, Kandaswamy S. et al. Initial clinical evaluation оf a new pneumatic intracorporal lithotripter. BJU Int. 2007; 100: 629-632

10. Nerli R, Roura A, Prabha V. et al. Use of LMA Stonebreaker as an intracorporeal itelithotripter in the management of ureteral calculi. // J. Endourology. 2008. V. 22. N 4. P. 641-643.

11. Park S. Medical management of urinary stone disease. Expert Opin. Pharmacother. 2007; 8 (8): 1117—1125.

УДК 617.764.5-089.819.1

© М.И. Коган, С.В. Шкодкин, Ю.Б. Идашкин, А.В. Любушкин, О.В. Мирошниченко, 2013

1 о 3 2 3 3

М.И. Коган , С.В. Шкодкин ’ , Ю.Б. Идашкин , А.В. Любушкин , О.В. Мирошниченко ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ДРЕНИРОВАНИЯ ПОЧКИ

гГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону 2ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», г. Белгород 3ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», г. Белгород

В статье представлен ретроспективный анализ эффективности пункционной нефростомии и внутреннего стентирования при остром пиелонефрите. Показаны преимущества пункционной нефростомии.

Ключевые слова: пиелонефрит, стент, нефростома, дренаж.

M.I. Kogan, S.V. Shkodkin, Yu.B. Idashkin, A.V. Lyubushkin, O.V. Miroshnichenko EVALUATION OF KIDNEY DRAINAGE DIFFERENT METHODS

The paper presents a retrospective analysis of the effectiveness of puncture nephrostomy and internal stenting in acute pyelonephritis. It shows the advantages of puncture nephrostomy.

Key words: pyelonephritis, stent, nephrostomy, drainage.

С целью восстановления пассажа мочи из верхних мочевых путей рутинно используются наружное (нефростомия, пиелостомия) и внутреннее (установка в мочеточник само-удерживающегося катетера-стента) дренирование [1,2,3]. В настоящее время отсутствуют общепризнанные показания для выбора метода дренирования верхних мочевых путей при обструктивной уропатии [1,4].

Цель исследования. Оценить эффективность внутреннего стентирования (ВС) и пункционной нефростомии (ПН) как способов временного дренирования верхних мочевых путей при остром обструктивном пиелонефрите.

Материал и методы. В течение 20072012 гг. нами наблюдались 56 пациентов с клиникой острого обструктивного пиелоне-

фрита с целью восстановления пассажа мочи которым выполнены ВС либо ПН. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и времени нахождения в стационаре до дренирования почки, сторона поражения не влияла на выбор метода деривации мочи (табл. 1). В первой группе достоверно больше был предоперационный лихорадочный период и лейкоцитоз: 5,5±1,3 сутки и 18,1±2,8х109/л, тогда как во второй аналогичные показатели составили 2,1±1,4 сутки и 9,5±3,1х109/л соответственно (р<0,05). Объем почки и толщина паренхимы на стороне поражения при этом не отличались в обеих группах наблюдения. В послеоперационном периоде наряду с оценкой клинических проявлений на 1, 5 и 10-е сутки проводили лабораторный, бактериологический и ультразвуковой контроль.

Таблица 1

Характеристика групп наблюдения

Г руппа наблюдения Первая

Возраст 50,6±13,8 43,2±18,3

Пол, муж/жен (%) 56/44 53,8/45,2

Сторона поражения, права/левая (%) 44/56 48,4/51,6

Предоперационный период, час 2,1±1,3 3,6±1,4

Лихорадочный период, сутки 5,5±1,3 2,1±1,4*

Лейкоцитоз, 109/л 18,1±2,8 9,5±3,1*

Относительный нейтро-филез / палочкоядерный сдвиг, % 82,6±14,3/ 11,3±3,8 71,1±12,4/ 6,2±2,9

Объем почки, см3 266,5±29,3 242,1±37,1

Толщина паренхимы, мм 24,7±3,3 21,1±3,8

Передне-задний размер лоханки, мм 38,7±5,3 41,5±7,1

* Различия статистически достоверны, р<0,05.

Результаты и обсуждение. Причин отказа от проведения ПН и травматических осложнений со стороны дренируемой почки в первой группе отмечено не было. Умеренная макрогематурия по дренажу, не требовавшая гемотрансфузии и трансфузии плазмы, имела место у 7 (28%) больных и была купирована консервативной гемостатической терапией на 2,2±0,5 сутки. В первую группу включены 4 (16%) пациента с конкрементами юкставе-зикального отдела мочеточника, которым не удалось провести ВС. Диаметр устанавливаемого дренажа определялся клинической ситуацией и размерами полостной системы почки. Были использованы _)-нефростомы 12 и 14 СЬ, а при наличии гнойной мочи с детритом катетеры Нелатона 16-22 СЬ, средний диаметр установленной нефростомы составил 17,4±3,2 СЬ. На следующие сутки на фоне нарастающей интоксикации оперирован 1 (4%) пациент первой группы.

Во второй группе для дренирования использованы _У -стенты 6 и 8 СЬ, что в среднем составило 6,26±0,68 СЬ. Макрогематурия, обусловленная пузырным концом стента, в этой группе появилась на 2,7±1,8 сутки после стентирования у 13 (41,9%) пациентов и в среднем продолжалась 6,8±2,5 сутки. Макрогематурия и отрицательная клиниколабораторная динамика, проявившиеся в прогрессировании пиелонефрита, стали причиной открытой ревизии почки у 5 (16,1%) пациентов. Кроме того, неадекватная работа стента (ретенционные изменения чашечнолоханочной системы при пустом мочевом пузыре при УЗИ) послужила причиной перехода на ПН еще у 6 (19,4%) пациентов. Таким образом, 10-дневный период дренирования прослежен у 24 (96%) пациентов первой и 20 (64,5%) пациентов второй группы (табл. 2).

В наших наблюдениях не отмечено слу-

чаев миграции нефростомических дренажей и внутренних стентов. Адекватность их дренажной функции оценена на основании УЗИ, а при необходимости контроля позиционирования выполняли обзорную урографию.

Таблица 2

Осложнения двух способов дренирования почки.

Группа наблюдения Первая Вторая

Число пациентов, включенных в исследование 25 31

Невозможность проведения дренирующей процедуры, абс./% 0/0 4/11,4*

Прогрессия пиелонефрита, абс./% 1/4 11/35,5*

Необходимость открытой ревизии почки, абс./% 1/4 5/16,1*

Частота макрогематурии, абс./% 7/28 13/41,9*

Длительность макрогематурии, сутки 2,2±0,5 6,8±2,5*

Ирритативная симптоматика, абс./% 0/0 18/58,1*

Клиника ПМР, абс./% 0/0 9/29,0*

Длительность лихорадки, сутки 1,8±0,5 5,5±2,8*

Число пациентов, оставшихся в исследовании, абс./% 24/96 20/64,5*

* Различия статистически достоверны, р<0,05.

Клинически лихорадка в первой группе купирована на 1,8±0,5 сутки, а во второй группе данный показатель составил 5,5±2,8 (р<0,05), (табл. 3). Во второй группе наблюдения 18 (58,1%) пациентов предъявляли жалобы на ирритативную симптоматику различной степени выраженности. У 9 (29,0%) больных отмечен болевой синдром в пояснице, связанный с микцией. Подобных осложнений в первой группе отмечено не было.

Лабораторный контроль в первой группе наблюдения выявил достоверное снижение нейтрофильного лейкоцитоза палочкоядерного сдвига с пятых суток наблюдения относительно исходных показателей (табл. 3).

Лабораторный контроль в первой группе наблюдения выявил достоверное снижение нейтрофильного лейкоцитоза палочкоядерного сдвига с пятых суток наблюдения относительно исходных показателей (табл. 3). Во второй группе больных подобной тенденции не отмечено, зарегистрирован статистически незначимый рост лейкоцитоза на пятые и десятые сутки. К концу периода наблюдения уровень лейкоцитов в крови больных первой группы был достоверно ниже группы сравнения (р<0,05). Показатели лабораторного исследования мочи не имели статистически достоверных различий в группах на данном сроке наблюдения.

Ультразвуковой мониторинг первой группы выявил статистически достоверную динамику снижения объема почки относительно исходных значений, при этом объем почки в группе сравнения статистически не изменился (табл. 3), что привело к достоверным различиям по этому показателю к концу

периода наблюдения (р<0,05). Толщина паренхимы не имела столь индикаторного значения, и различий в группах наблюдения получено не было. Переднезадний размер лоханки после микции во второй группе наблюдения составил 26,3±6,5 мм, что было недостоверно больше по сравнению с первой

группой наблюдения - 13,5± 6,8 (р>0,05). Во второй группе отмечены ультразвуковые признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса: переднезадний размер лоханки при наполненном мочевом пузыре составил 37,1±5,8 мм (р<0,05).

Таблица 3

Лабораторно-инструментальная динамика острого обструктивного пиелонефрита

Исследуемые показатели Сутки

Первая группа,

Лейкоцитоз, х109/л 18,1±2,8 18,9±3,3 13,1±4,2 5,4±1,9

Объем почки, см3 266,5±29,3 238,1±35,5 171,4±22,8 147,8±22,1

Толщина паренхимы, мм 24,7±3,3 23,2±2,9 20,7±3,1 18,4±2,6

Переднезадний размер лоханки, мм 38,7±5,3 15,9±4,7 13,1±5,5 13,5± 6,8

Степень бактериурии, тыс. КОЕ/мл 2865±514 - 328,2±57,3 23,6±12,4

Вторая группа,

Лейкоцитоз, х109/л 9,5±3,1* 11,7±2,5* 10,1±3,7 13,8±2,6*

Объем почки, см3 242,1±37,1 231,5±28,1 237,4±24,8* 206,3±31,7*

Толщина паренхимы, мм 21,1±3,8 20,4±3,3 22,7±2,8 22,4±2,6

Переднезадний размер лоханки, мм 41,5±7,1 25,4±5,9 31,5±6,1 26,3±6,5

Степень бактериурии, тыс. КОЕ/мл 740±410* - 517,4±209,3 54,4±28,3

* Различия статистически достоверны, р<0,05.

Первичное бактериологическое исследование выявило инфицированность мочи у всех пациентов обеих групп наблюдения. Бактериальный спектр был представлен преимущественно грамотрицательной флорой, не имел достоверных различий в группах наблюдения. При этом первичное бактериологическое исследование не выявило резистентности более чем к 4 антибактериальным препаратам у 7 (7,2%) штаммов от пациентов первой и у 10 (13,7%) от пациентов второй группы наблюдения. Все штаммы с отсутствием полирезистентности представлены кишечной палочной и энтерококком. На этом сроке исследования бактериальные ассоциации высеяны из 7 (29,2%) образцов мочи пациентов первой и 4 (16%) второй группы наблюдения. К десятым суткам наблюдения бактериальные ассоциации выделены из 8 (33,3%) образцов мочи пациентов первой группы и 6 (30%) второй группы наблюдения. При этом высевалась только полирезистентная микрофлора. Степень исходной бактериурии была достоверно больше в первой группе наблюдения, что составило 2,8±0,5 млн. КОЕ/мл, данный показатель во второй группе равнялся 0,74±0,41 мнл. КОЕ/мл (р<0,05). К десятым суткам наблюдения уровень бактериурии снизился в обеих группах наблюдения, но не имел статистически достоверных различий, составив в первой 23,6±12,4 тыс. КОЕ/мл, во второй 54,4±28,3 тыс. КОЕ/мл (р>0,05).

Таким образом, при соблюдении адекватной техники пункции почки и использовании комбинированного (ультразвукового и рентгенологического) контроля проведение

ПН является безопасным способом дренирования почки при остром обструктивном пиелонефрите, обеспечивающим постановку дренажа адекватного диаметра, что позволиляет получить лучшие результаты по купированию пиелонефрита в сравнении с группой ВС. Внутренний стент не обеспечил адекватного дренажа у 11 (32,4%) пациентов второй группы - пришлось прибегнуть к дополнительным хирургическим пособиям. Но и в оставшейся когорте пациентов отмечены ультразвуковые признаки уростаза, связанные как с малым диаметром дренажа, так и с пузырномочеточниковым рефлюксом. Это и послужило причиной длительной персистенции воспалительных изменений, проявившихся системным лейкоцитозом и длительным сохранением увеличения объема пораженной почки в этой группе наблюдения. В первой группе наблюдения не отмечено ирритативной симптоматики и торпидной гематурии, что обеспечило лучшую переносимость пациентами наружного дренажа. Наличие инфицированных конкрементов и дренажей, скорее всего, послужило причиной персистенции бактери-урии даже при отсутствии клинических проявлений пиелонефрита.

Выводы

1. Пункционная нефростомия обеспечивает более эффектное и безопасное дренирование почки у пациентов с острым обструк-тивным пиелонефритом.

2. Временное использование наружного дренажа ассоциируется с лучшими показателями качества жизни по сравнению с внутренним стентом.

3. Применение внутреннего стента при остром обструктивном птелонефрите пролонгирует воспалительные изменения в почке и в 32,4% случаев требует дополнительных вмешательств в сравнении с ПН.

4. Несмотря на проведение эмпирической антибактериальной терапии, оба способа дренирования не обеспечивают элиминации возбудителей в течение 10 суток острого обструктивного пиелонефрита.

Сведения об авторах статьи:

Коган Михаил Иосифович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека ФПК и ППС с курсом детской урологии андрологии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Адрес: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. E-mail: dept_kogan@mail.ru

Шкодкин Сергей Валентинович - к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №2 ФГАОУ ВПО НИУ БелГУ, врач-уролог урологического отделения ОГБУЗ «ОКБ Святителя Иоасафа». Адрес: 308007, г. Белгород, ул. Некрасова 8/9. Е-mail: shkodkin_s@mail.ru

Идашкин Юрий Борисович - врач-уролог урологического отделения ГУЗ БОКБ Святителя Иоасафа». Адрес: 308007, г. Белгород, ул. Некрасова 8/9, тел. +74722504607.

Любушкин Алексей Васильевич - аспирант кафедры хирургических болезней №2 ФГАОУ ВПО НИУ БелГУ. Адрес: 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85. Е-mail: 360298458@bk.ru

Мирошниченко Олег Владимирович - аспирант кафедры хирургических болезней №2 ФГАОУ ВПО БелГУ. Адрес: 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85. Е-mail: ovm1984@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Дорончук, Д.Н. Выбор метода дренирования верхних мочевых путей при мочекаменной болезни / Д.Н. Дорончук, М.Ф. Трапезникова, В.В. Дутов // Урология. - 2010. - N° 3. - С. 7-10.

2. Practice patterns of ureteral stenting after routine ureteroscopic stone surgery: а survey of practicing urologists / B.K. Auge [et al/] //J. Endourol. - 2007. - Vol. 21. - P. 1287-1291.

3. Влияние длительного дренирования верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами на функциональные способности почки / А.К. Чепуров [и др.] // Андрология и генитальная хирургия. - 2009. - № 2. - С. 71-72.

4. К вопросу о необходимости стентирования верхних мочевых путей после неосложненной контактной уретеролитотрипсии / М.Ф. Трапезникова [и др.] // Материалы Первого Российского конгресса по эндоурологии (Москва, 4-6 июня 2008). - М., 2008. - С. 257-258.

УДК 616.62-GG3.7-G89.878

© М.И. Коган, А.В. Хасигов, М.А. Хажоков, И.И. Белоусов, 2013

М.И. Коган1, А.В. Хасигов1, М.А. Хажоков2, И.И. Белоусов1 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИИ И ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОТОМИИ ПОЧЕЧНЫХ КАМНЕЙ РАЗМЕРАМИ ОТ 1 ДО 2 САНТИМЕТРОВ

гГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону 2Адыгейская республиканская клиническая больница, г. Майкоп

Литературный анализ результатов лечения камней почек показал успешность применения дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в качестве монотерапии почечных конкрементов до 10 мм. Наиболее эффективным методом элиминации конкрементов > 20 мм является перкутанная нефролитотомия. Дискутабельным остается вопрос выбора метода лечения камней размером 1 - 2 см. Нами изучены результаты лечения 50 больных с конкрементами от 10 до 20 мм. 26 пациентам выполнена перкутанная нефролитотомия (1-я группа), 24 больным проведена ДЛТ (2-я группа). В 25% случаев пациентам 2-й группы требовалось выполнение 2-х сеансов ДЛТ, а в 8,3% - 3-х. При этом ни один пациент 1-й группы не нуждался в повторной нефроскопии. Анализ послеоперационных осложнений показал, что продолжительность макрогематурии, активация мочевой инфекции, мигрирующие и резидуальные конкременты имелись чаще (p<0,05) у пациентов 2-й группы. Средний послеоперационный койко-день в 1-й группе составил 7,9±0,3 суток, во 2-й группе - 11,7±0,4 суток, a c учетом интервалов между операциями при повторных сеансах ДЛТ курс лечения больных 2-й группы составлял от 1 до 2 месяцев.

Ключевые слова: перкутанная нефролитотомия, дистанционная литотрипсия, камни почек.

М.1. Kogan, А^. Khasigov, М.А. Khazhokov, I.I. Belousov COMPARATIVE ANALYSIS OF EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY AND NEPHROLITHOTOMY IN CASE OF 1-2 CM RENAL CALCULI

Literature analysis of the results of renal calculi treatment showed that ESWL was successful used as monotherapy of kidney stones <10 mm. Percutaneous nephrolithotomy (PNL) is the most effective method of removing stones > 20 mm. Debating point still remains the choice of treatment of stones the size ranging 1 - 2 cm. We have studied the results of treatment of 50 patients with 10 - 20 mm stones. 26 patients (gr. I) were performed PNL, in 24 patients (gr. II) ESWL was used. 25% of I group patients required 2 ESWL sessions, 8.3% - 3. No patient of gr.I needed to be re-PNL. The analysis of postoperative complications showed that macrohematuria, urinary infections, migrating and residual calculi were more frequent in patients of gr. (p <0,05). The average postoperative hospital stay was 7,9 ± 0,3 days (Gr. I) and 11,7 ± 0,4 days (Gr. II), considering the intervals between operations in repeated sessions ESWL treatment of gr. II patients ranged from 1 to 2 months.

Key words: Percutaneous nephrolithotomy, extracorporeal shock wave lithotripsy, kidney stones.