Способ комплексного лечения ринофимы
METHOD OF COMPLEX TREATMENT OF RHINOPHYMA

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и предназначен для комплексного лечения ринофимы.
Ринофима - хроническое воспалительное заболевание кожи носа, является инфильтративно-продуктивной стадией розацеа. Для данного заболевания характерно образование воспалительных узлов, инфильтратов, опухолевидных разрастаний за счет прогрессирующей гиперплазии соединительной ткани и сальных желез в области наружного носа, а также стойкое расширение сосудов. Ринофима является косметически деформирующим заболеванием, проявляется узловым разрастанием нижней 2/3 носа. Ринофима, особенно - гигантских размеров, помимо выраженного обезображивающего действия, затрудняет дыхание.
Лечение ринофимы - весьма сложная задача, избежать хирургического вмешательства при лечении невозможно. На сегодняшний день существуют много способов иссечения ринофиматозных тканей. Основные усилия хирургов направлены на совершенствование хирургической техники, минимизацию операционной травмы. Немаловажным направлением является воздействие на течение репаративных процессов в послеоперационном периоде, создание более благоприятных условий для заживления послеоперационной раны, чему уделяется очень мало внимания.
Еще одним из очень сложных моментов является то, что после хирургического вмешательства не редко возникают рецидивы заболевания.
Известны разные методы лечения ринофимы.
Так, в уровне техники известен способ удаления ринофимы (Шатуров А.Г. и др. "Эпонимический справочник оторинологических операций",
Иркутск, 1984 г., с. 176), заключающийся в выполнении неглубоких разрезов кожи, максимальном атравматичном отслаивании кожи от опухоли до границ со здоровыми тканями, с более широким сохранением основания кожных лоскутов, отслаивании обнаженной от кожи опухоли от подлежащих тканей, с максимальным сохранением целостности основания носа, удалении опухоли либо по частям, либо единым конгломератом, гемостазе раневой поверхности, покрытии ее сохраненным кожным лоскутом и соединении швами. Однако этот способ обладает существенными недостатками: остается высокой частота рецидивов заболевания, неизбежно появление косметического дефекта в виде выраженного послеоперационного рубца, нередки осложнения в виде присоединения вторичной инфекции.
Известен способ лечения ринофимы (патент RU 2400164 С1, МПК А61В 17/24, публ. 2010), включающий иссечение измененной ринофиматозной ткани под местной анестезией, предварительно электродом в виде натянутой струны в наконечнике «Парус» аппарата электродеструкции «Фотек-80», после чего послойно срезают до здоровой ткани гипертрофированные участки кожи, которые равномерно покрывают аморфным порошком «Висмут субгаллат» с образованием на поверхности слоя толщиной 1-3 см. После операции наносят мазь «Бепантен» и вводят препарат «Флебодиа». Недостатком этого способа является наружное воздействие на измененные ринофимой ткани, внутренние ринофиматозные узлы при этом не затрагиваются, что может привести к развитию рецидива. Кроме того, способ может привести к развитию грубого рубцевания наружных тканей носа нежелательной в эстетическом плане.
Также из уровня техники известен способ комплексного лечения ринофимы (Гилилов В.И., Наш опыт хирургического лечения ринофим, Актуальные вопросы в практической оториноларингологии, Сб. научных работ, М., MedCon, 2018, с. 25), выбранный нами за прототип. Способ включает удаление больших масс ринофимы с помощью электрода «EVac 70 Xtra IC» от аппарата Coblator II SurgerySystem в режиме работы прибора «коблация», далее выполняется послойная декортикация измененной кожи до надлежащей формы носа. Гемостаз в ходе операции осуществляется одновременно с рассечением ткани, а также путем прямой коагуляции в режиме работы прибора «коагуляция». После операции накладывают мазевую повязку, сверху давящую повязку. Однако данный способ обладает следующими недостатками: ежедневное накладывание давящих повязок, во-первых, ведет к отслаиванию струпа, что в может привести к кровотечениям в раннем послеоперационном периоде и к последующему образованию рубцов в дальнейшем, во-вторых к нарушениям микроциркуляции в послеоперационной области.
Таким образом, существует потребность в способе комплексного лечения ринофимы, учитывающем особенности как операционного, так и послеоперационного периода и реабилитации таких пациентов.
Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности лечения ринофимы за счет комплексного воздействия, позволяющего избежать инфицирования раны, болевого синдрома, грубых рубцовых деформаций мягких тканей носа; сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и добиться хороших эстетических результатов.
Этот технический результат достигается тем, что в способе комплексного лечения ринофимы, включающем удаление ринофиматозных масс с помощью электрода от аппарата холодноплазменной хирургии в режиме работы прибора «коблация», далее выполнение послойной декортикации измененной кожи до достижения анатомически правильной формы носа, предлагается в процессе хирургического вмешательства сохранять кожу на внутренней поверхности ноздрей интактной, а в послеоперационном периоде, на следующие сутки после операции, проводить ежедневное воздействие экзогенным оксидом азота (NO) на послеоперационную рану с помощью аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии в максимальном режиме в течение 60-200 секунд на протяжении 5 дней.
Способ осуществляется следующим образом.
Хирургическое вмешательство проводят под местной инфильтрационной анестезией. С помощью электрода (мы использовали лор-электрод «EVac 70 Xtra IC») от аппарата холодноплазменной хирургии (мы использовали Coblator II Surgery System) в режиме работы прибора «коблация» удаляют большие массы ринофимы, затем выполняют послойную декортикацию измененной кожи до надлежащей, анатомически правильной формы носа. Обязательно сохраняют интактной кожу на внутренней поверхности ноздрей, что позволяет избежать рубцевания и деформации краев ноздрей. Накладывают асептическую повязку на кожу и фиксируют лейкопластырем. В послеоперационном периоде, через сутки после операции, проводят ежедневное воздействие на послеоперационную рану экзогенным оксидом азота (NO) с применением аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии (мы использовали аппарат «Плазон») в максимальном режиме (содержание NO 2000-2500 ppm) на протяжении 60-200 секунд, в течение 5 дней. После NO-воздействия на рану тонким слоем наносят мазь «Солкосерил». Эпидермизация наступает 3-4 сутки, полное отторжение струпа и полная эпидермизация на 12-14 сутки. При использовании предлагаемого способа кровопотеря минимальна, не образуется отеков и послеоперационных осложнений, процесс заживления непродолжителен. Быстрое заживление при данном способе приводит к хорошему косметическому эффекту, и не снижает работоспособности пациентов.
В основе коблации лежит способность электрического тока образовывать плазму в растворе электролита при наличии достаточной для этого напряженности электромагнитного поля. Воздействие производится плазмой, которая разрушает ткань, по сути испаряя ее. Плазма имеет невысокую температуру - 50-60°С, малая толщина плазменного слоя дает возможность точно дозировать воздействие и тщательно рассчитывать объем рассекаемой или удаляемой ткани, т.е. вмешательство происходит без термического повреждения окружающих тканей. Метод коблации дает хирургу возможность рассекать и коагулировать одновременно, обеспечивая работу в сухом операционном поле. Таким образом, в результате удаления ринофиматозных тканей методом холодноплазменной хирургии удается сформировать анатомически правильную форму носа с минимальной кровопотерей. Однако даже при таком эргономичном вмешательстве существует риск формирования рубцовых деформаций и изменения цвета тканей, развитие воспалительного процесса. С целью предотвращения указанных осложнений пациентам через сутки после операции назначают ежедневное воздействие экзогенным оксидом азота (NO) на послеоперационную рану.
2
-
Лечебная эффективность экзогенного оксида азота (NO) основана на свойствах эндогенного NO как полифункционального физиологического регулятора и заключается: нормализации микроциркуляции за счет вазодилатации, антиагрегантного и антикоагулянтного действия NO, бактерицидном действии как собственным, так и опосредованным пероксинитритом, образующимся в тканях при взаимодействии NO с супероксид-анионом: NO+ОONOO. Важным преимуществом NO-терапии в отличии от большинства физических и медикаментозных лечебных факторов предложенных ранее, является воздействие полифункционального NO на все фазы единого воспалительно-регенераторного процесса, что и обусловливает высокую эффективность лечения пациентов с ринофимой.
Другим достоинством NO-терапии является возможность локального воздействия на патологический очаг, что позволяет избежать нежелательных общих эффектов как, например, при использовании нитропрепаратов - медикаментозных доноров NO.
Диапазон времени воздействия 60-200 секунд потоком экзогенного оксида азота (NO) на максимальном режиме с применением аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии является оптимальным, так как минимальное воздействие (60 секунд) оправдано при начальных стадиях ринофимы и малых раневых поверхностях и является достаточным, а превышение максимума, (200 секунд) даже при большой площади воздействия чревато чрезмерной вазодилатацией микроциркуляторного русла раневой поверхности, и, соответственно, кровотечением.
5 дней воздействия потоком экзогенного оксида азота (NO) на максимальном режиме с применением аппарата для NO-терапии и плазменной хирургии - достаточный период для быстрого наступления эпидермизации на 3-4 сутки, полного отторжения струпа и полной эпидермизации на 12-14 сутки.
При использовании предлагаемого способа кровопотеря минимальна, не образуется отеков и послеоперационных осложнений, процесс заживления непродолжителен. Быстрое заживление при данном способе приводит к хорошему косметическому эффекту, и не снижает работоспособности пациентов.
Предлагаемый способ подтвержден клиническими примерами.
Пример 1. Больной В., 1949 г. р., поступил в порядке плановой госпитализации с диагнозом: ринофима. Был клинико-лабораторно дообследован. Противопоказаний к операции выявлено не было.
Удаление ринофимы выполняли под местной анестезией с помощью холодноплазменного хирургического аппарата «CoblatorII».
В режиме работы прибора «коблация» предварительно удалялись большие массы ринофимы, далее последовательно снимался слой за слоем измененной кожи до приобретения надлежащей формы носа. Вмешательство проводили без пластики послеоперационного дефекта тканей наружного носа. Всего было иссечено 6,5 г ринофиматозных тканей.
Вокруг ноздрей в месте перехода кожи во внутреннюю оболочку преддверия носа сохранили интактной полоску кожного покрова, во избежание рубцевания и деформации краев ноздрей.
При последующем гистологическом исследовании иссеченных тканей выявлено: клинико-гистологический вариант: актиническая ринофима.
Ежедневно выполнялось воздействие на послеоперационную рану экзогенным оксидом азота (NO) с применением воздушно-плазменного скальпеля-коагулятора «Плазон» в максимальном режиме на протяжении 60 секунд в течение 5 дней, на рану тонким слоем наносили мазь «Солкосерил». Эпидермизация наступила на 4 сутки, полное отторжение струпа и полная эпидермизация на 14 сутки. Оценку эффективности лечения по предлагаемому способу проводили с помощью лазерной доплеровской флоуметрии. Процесс заживления протекал быстро с хорошим эстетическим результатом. Контрольное обследование больного через 1-6-12 и 18 месяцев не выявило рецидивов заболевания.
Пример 2. Больной Е., 1960 г. р., поступил в порядке плановой госпитализации с диагнозом: ринофима. Был клинико-лабораторно дообследован. Противопоказаний к операции выявлено не было.
Удаление ринофимы выполняли под местной анестезией с помощью холодноплазменного хирургического аппарата «CoblatorII».
В режиме работы прибора «коблация» предварительно удалялись большие массы ринофимы, далее последовательно снимался слой за слоем измененной кожи до приобретения надлежащей формы носа. Вмешательство проводили без пластики послеоперационного дефекта тканей наружного носа. Всего было иссечено 10 г ринофиматозных тканей.
Вокруг ноздрей в месте перехода кожи во внутреннюю оболочку преддверия носа сохранили интактной полоску кожного покрова, во избежание рубцевания и деформации краев ноздрей.
При последующем гистологическом исследовании иссеченных тканей выявлено: клинико-гистологический вариант: гландулярная ринофима.
Ежедневно выполнялось воздействие на послеоперационную рану экзогенным оксидом азота (NO) с применением воздушно-плазменного скальпеля-коагулятора «Плазон» в максимальном режиме на протяжении 200 секунд в течение 5 дней, на рану тонким слоем наносили мазь «Солкосерил». Эпидермизация наступила на 3 сутки, полное отторжение струпа и полная эпидермизация на 14 сутки. Оценку эффективности лечения по предлагаемому способу проводили с помощью лазерной доплеровской флоуметрии. Процесс заживления протекал быстро с хорошим эстетическим результатом. Контрольное обследование больного через 1-6-12 и 18 месяцев не выявило рецидивов заболевания.
По предлагаемому способу с 2015 по 2020 гг. нами пролечено 32 больных. Ни у одного пациента не было выявлено осложнений. Контрольные обследования больных не выявили рецидивов заболевания.
Преимуществами комплексного подхода - холодноплазменной хирургии с последующим использованием NO-терапии при лечении ринофим являются: возможность проведения оперативного вмешательства как под наркозом, так и под местной анестезией, кровотечение во время операции незначительны, осуществляется визуальный контроль всех слоев удаляемых тканей, в послеоперационном периоде отсутствует болевой синдром, процесс заживления протекает быстро с хорошим эстетическим результатом, позволяет сократить сроки лечения больных до 5 ней в стационаре, снизить риск развития рецидивов - не было выявлено ни одного случая, проявления цветовой разницы оперируемой зоны с окружающей кожей. Метод является эффективным, безопасным, экономически выгодным, позволяет добиться хороших эстетических результатов.