Актуальные вопросы проведения и оценки результатов водородных дыхательных тестов в положениях современных консенсусов

Лекции и обзоры

Актуальные вопросы проведения и оценки результатов водородных дыхательных тестов в положениях современных консенсусов

И.Л. Кляритская, В.В. Кривой, И.А. Иськова, Т.А. Цапяк

Topical issues of conducting and evaluating the results of hydrogen breath tests in the provisions of modern consensus

I.L. Kliaritskaia, V.V. Kryvy, I.A. Iskova, T.A. Tsapyak

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь.

Ключевые слова: синдром избыточного бактериального роста, водородный дыхательный тест, консенсус.

Резюме

Актуальные вопросы проведения и оценки результатов водородных дыхательных тестов в положениях современных консенсусов

И.Л. Кляритская, В.В. Кривой, И.А. Иськова, Т.А. Цапяк

В статье освещены основные положения Североамериканского консенсуса относительно применения водородных дыхательных тестов в гастроэнтерологической практике.

Водородные дыхательные тесты широко используются в практической деятельности, в частности, для диагностики нарушения всасывания простых углеводов с оценкой скорости ороцекального транзита, синдрома избыточного бактериального роста, мальдигестии. Отсутствие стандартизации показаний, требований к подготовке, методики проведения, доз используемых субстратов (глюкозы, лактулозы, фруктозы, сорбитола, сахарозы и инулина) и интерпретации получаемых результатов привело к необходимости уточнения принятых ранее положений консенсусных документов.

В процессе консенсуса приняты 26 положений в ключевых разделах: показания к проведению тестов, подготовка к исследованию, методика проведения, интерпретация данных. Авторы уделили

Кляритская Ирина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: klira3@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

Кривой Валерий Валентинович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: E-mail: valeriy-kryvy@maii.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

Иськова Ирина Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: E-mail: irrnasimf@yandex.ua, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

Цапяк Татьяна Анатольевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». Контактная информация: E-mail: tsapyak69@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

значительное внимание роли дыхательных тестов при дифференциальной диагностике синдрома мальдигестии и синдрома избыточного бактериального роста, а также затронута проблема овер-лап-синдрома, проявляющегося СРК подобными симптомами, часто наблюдаемыми у пациентов с СИБР и нарушением всасывания углеводов. Был проведен тщательный анализ основных субстратов, используемых в методиках, и утверждены оптимальные дозы для лактулозы, глюкозы, лактозы и фруктозы. Рекомендовано перед выполнением дыхательных тестов с лактозой и фруктозой предварительно исключить СИБР. Не менее важным, по мнению авторов консенсуса, является контроль уровня CO2 (и/или O2), водорода и метана в пробах выдыхаемого воздуха, что позволяет исключить ложные результаты.

Водородные дыхательные тесты остаются важным, доступным, простым и безопасным диагностическим инструментом в гастроэнтерологической практике.

Ключевые слова: синдром избыточного бактериального роста, водородный дыхательный тест, консенсус.

Abstract

Topical issues of conducting and evaluating the results of hydrogen breath tests in the provisions of modern consensus

I.L. Kliaritskaia, V.V. Kryvy, I.A. Iskova, T.A. Tsapyak

The article highlights the main provisions of the North American consensus on the use of hydrogen breath tests in gastroenterological practice. Hydrogen breath tests are widely used in practice, in particular, for the diagnosis of malabsorption of simple carbohydrates with the assessment of oroceacal transit rate, bacterial overgrowth syndrome, maldigestion. The lack of standardization of indications, preparation requirements, methods, doses of substrates used (glucose, lactulose, fructose, sorbitol, sucrose and inulin) and interpretation of the results led to the need to clarify the previously adopted provisions of consensus documents.

In the process of consensus, 26 provisions were adopted in key sections: indications for testing, preparation for research, methodology, interpretation of breath testing. The authors paid considerable attention to the role of breath tests in the differential diagnosis of maldigestion syndrome and bacterial overgrowth syndrome, as well as to the problem of overlap syndrome, manifested by irritable bowel syndrome (IBS)-like symptoms, often observed in patients with small intestine bacterial overgrowth (SIBO) and carbohydrate malabsorption. The careful analysis of the main substrates used in the techniques was carried out and optimal doses for lactulose, glucose, lactose and fructose were approved. It is recommended to exclude SIBO before performing breath tests with lactose and fructose. Equally important, according to the consensus authors, is the control of the level of CO2 (and/or O2), hydrogen and methane in exhaled air samples, which eliminates false results.

Hydrogen breath tests remain an important, inexpensive, simple and safe diagnostic test in gastroentero-logical practice

Keywords: bacterial overgrowth syndrome, hydrogen breath tests, consensus.

В гастроэнтерологической практике дыхательные тесты (ДТ) используются в диагностических алгоритмах при широком спектре патологических состояний, в том числе, при синдроме избыточного бактериального роста (СИБР), мальдигестии и непереносимости простых углеводов, оценке скорости ороцекального транзита, дифференциальной диагностике синдрома раздраженного кишечника (СРК). Их методика основана на количественной оценке водорода (Н2) и/или метана (СН4) в выдыхаемом воздухе, поступающего из просвета кишечника через системный кровоток. При этом, состав газовой смеси желудочно-кишечного тракта формируется за счет поступления воздуха, заглатываемого во время приема пищи и/ или смешивающегося с ней, диффузии газов в кишечник из системного кровотока или образования

их в результате химических реакций и микробного метаболизма. В кишечнике здорового человека в среднем содержится около 100 мл газа (от 30 до 200 мл), преимущественно содержащего Н2, двуокись углерода (С02) и метан (СН4), с небольшими примесями кислорода (02), азота (Ы2), сероводорода (Н^), индола, скатола и аммиака (ИН3). Но только Н2 и СН4 образуются в кишечнике исключительно путем микробной ферментации, при расщеплении простых углеводов, что позволяет использовать их для оценки результатов ДТ [1].

Однако, несмотря на простоту методологии исследования, более активному внедрению ДТ в практическую деятельность препятствует отсутствие стандартизированных показаний, требований к подготовке, методикам проведения, отсутствие стандартизированных дозировок используемых

субстратов (глюкозы, лактулозы, фруктозы, сор-битола, сахарозы и инулина) и критериев оценки получаемых результатов, что ведет к значительной вариабельности интерпретации результатов одних и тех же ДТ в разных медицинских центрах. Эта ситуация наглядно продемонстрирована в систематическом обзоре, выполненном Khoshini et а1. и включавшем 13 случай-контроль исследований эффективности ДТ при СИБР, когда было выявлено 13 различий в подходах проведения или оценке результатов ДТ [2].

До настоящего время, по методике проведения водородных (Н2-) ДТ и оценке результатов существовало два консенсуса, опубликованных итальянской рабочей группой в 2009 [3] и Немецким обществом нейрогастромоторики в 2005 году, сосредоточенных, преимущественно, на методике проведения Н2-ДТ[4]. Но результаты последующих исследований привели к эволюции взглядов в области изучения микробиоты. Стало активно использоваться определение уровня СН4, параллельно исследователи столкнулись со сложностями оценки результатов тестов при сочетании мальабсорбции углеводов и СИБР, на фоне приема кислотосупрес-сивной терапии, что потребовало дальнейшего уточнения принятых ранее положений консенсус-ных документов и формирования дальнейших перспективных направлений изучения ДТ, нашедших свое отображение в последующем североамериканском консенсусе.

Особенности подготовки пациентов к ДТ

Участниками согласительного заседания были подтверждены данные предыдущих исследований, демонстрировавшие выраженный супрессивный эффект антибактериальной терапии на уровни Н2 и СН4 выдыхаемого воздуха, что при подготовке к проведению ДТ, требовало, как минимум, 4-недель-ного перерыва между приемом последней дозы препарата и проведением теста [1]. Тем не менее, отмечено, что длительность данного интервала может зависеть от цели исследования, сокращаясь при

оценке эффективности деконтаминации кишечника до 2-3 дней. К тому же, обращено внимание на низкий уровень достоверности результатов клинических исследований, показавших тесную обратную корреляционную связь между приемом антибактериальных препаратов и продукцией Н2 и СН4 из-за недостаточной оценки влияния биодоступности и фармакодинамики лекарственных субстанций на микрофлору кишечника [5].

Несмотря на имеющиеся сообщения о влиянии пробиотических препаратов на продукцию Н2 микрофлорой кишечника, отсутствие данных с высоким уровнем доказательности также не позволило участникам конгресса достигнуть соглашения в отношении рекомендаций по прекращению или продолжению приема пре- и пробиотиков перед проведением ДТ [1].

Выводы ранее опубликованных консенсусов в отношении прокинетических (тегасерода) и слабительных (солей магния) препаратов основывались на наблюдении повышения ложноположительных результатов ДТ на фоне их приема вследствие, по мнению авторов, ускорения времени кишечного транзита и более раннего поступления исследуемого субстрата (лактулозы, дисахаридов) в толстую кишку [6]. Однако существующие рекомендации прекратить прием прокинетиков за 4 недели до проведения ДТ, по мнению участников согласительного заседания, не подкрепляются убедительными данными, а их отмена у больных с запорами или гастропарезом может привести к ухудшению состояния. Поэтому, в качестве компромиссного решения, было предложено рекомендовать отмену слабительных и прокинетических препаратов за неделю до проведения теста только при условии отсутствия риска ухудшения состояния больных.

Немаловажным условием качественного проведения ДТ, по мнению авторов, является достижение максимально низкого уровня базальной продукции Н2 непосредственно перед исследованием, с обеспечением так называемого «функционального покоя» микробиоты, напрямую зависящего от присутствия в рационе пациента сложных углеводов. Это наблюдение послужило основой рекомендации исклю-

Автор Год

Peled 1987

Fiedorek 1990

Pimentel 2003

Pimentel 2003

Majewski 2007

Bratten 2008

Parodi 2009

Hwang 2009

Attaluri 2009

Всего

ОД (95% ДИ) % Вес

0.83 (0.20, 3.56) 8.43

4.32 (1.60, 11.68) 12.03

5.58 (2.22, 14.03) 12.68

- 44.23 (2.48, 788.51) 3.18

1.81 (0.70, 4.67) 12.46

2.22 (1.14, 4.33) 15.14

1.89 (0.79, 4.51) 13.17

47.67 (8.73, 260.41) 6.99

3.70 (2.06, 6.66) 15.92

3.51 (2.00, 6.16) 100.00

о

1 2 5 1 2 5 10 20

Рис. 1. Относительный риск появления жалоб на запоры у больных СИБР, обусловленным преимущественно CH4 продуцирующей микрофлорой, по данным группового мета-анализа Kunkel D. et al.

Табл. 1

Особенности подготовки пациентов к ДТ

Положения консенсуса Процент согласия Качество доказательств

1. Рекомендуется прекратить прием антибактериальных препаратов за 4 недели до проведения ДТ. Согласовано (88.9% согласно, 0% воздержалось, 11.1% против) ++++

2. Рекомендации о прекращении или продолжении приема пробиотиков или пребиотиков перед проведением ДТ не выработаны из-за противоречивых данных клинических исследований. Не согласовано (44.4% согласно, 44.4% воздержалось, 11.1% против) +000

3. Рекомендуется, при отсутствии рисков, прекратить, по крайней мере, за одну неделю до проведения ДТ прием прокинетиков и слабительных препаратов. Согласовано (77.8% согласно, 11.1% воздержалось, 11.1% против) +000

4. Рекомендуется за день до проведения ДТ исключить из рациона питания продукты, содержащие сложные ферментируемые углеводы. Согласовано (100% согласно, 0% воздержалось, 0% против) +++0

5. Рекомендуемый интервал между последним приемом пищи и проведением ДТ должен составлять 8-12 ч. Согласовано (77.8% согласно, 0% воздержалось, 22.2% против) ++00

6. Рекомендуется отказаться от курения в день проведения ДТ. Согласовано (100% согласно, 0% воздержалось, 0% против) ++++

7. Рекомендуется ограничить физическую активности во время проведения ДТ. Согласовано (100% согласно, 0% воздержалось, 0% против) ++++

8. Отсутствует необходимость прекращения приема ИПП перед проведением ДТ. Согласовано (77.8% согласно, 11.1% воздержалось, 11.1% против) ++00

Табл. 2

Влияние клинических и демографических особенностей на распространенность СИБР

Диагноз и факторы риска* ОШ (95% ДИ) Р

СИБР по данным водородного ДТ с глюкозой

Пожилой возраст 1.04 (1.01-1.07) 0.003

СИБР по данным культурального исследования

Пожилой возраст 1.04 (1.01-1.06) 0.003

СИБР по данным культурального исследования

Пожилой возраст 1.05 (1.02-1.09) 0.002

* ОШ, скорректированное отношение шансов; ДИ, доверительный интервал ОШ.

чить из рациона питания за сутки до проведения ДТ сложные углеводы и молочные продукты, разрешая прием только нутриентов, не влияющих на показатели ДТ, в первую очередь мяса и риса. Также рекомендовано ограничение приема пищи перед сном, хотя и отмечена необходимость дальнейшего подбора оптимального интервала между последним приемом пищи и проведением ДТ [1, 2].

Отрицательное влияние табачного дыма на уровни Н2 и С02 выдыхаемого воздуха и скорость опо-

рожнения пищи из желудка, снижающее чувствительность ДТ, стало основанием для рекомендации исключения курения в день проведения исследования [1, 2].

Также отмечено снижение уровня Н2 выдыхаемого воздуха на фоне физической активности вследствие гипервентиляции легких, что требует исключения физических нагрузок до и вовремя проведения ДТ [1].

В связи с противоречивыми литературными дан-

А

) 18СН

150-

а

(В 120-

р

о ч 90-

о

60-

н

е 30-

о

р > 0-

15/150

100 200 Время

В

25/250

ВО 120 150 180 210 240 270 300 Время

50/500

50/150

30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 Время

120 150 1в0 210 240 270 300 Время

Рис. 2. Индивидуальные профили концентрации Н2 (p.p.m.) в выдыхаемом воздухе после использования 15, 25, 50 гр. фруктозы.

ными в отношении влияния ингибиторов протонной помпы (ИПП) на результаты ДТ [7, 8], авторами консенсуса выражено сомнение в целесообразности прекращения их приема для повышения чувствительности ДТ, особенно у больных ГЭРБ (табл. 1).

Показания к проведению ДТ

Наиболее частым показанием к проведению ДТ в клинической практике является СИБР - состояние, характеризующееся избыточной колонизацией тонкой кишки аэробной и анаэробной микрофлорой [9, 10]. На данный момент, «золотым стандартом» диагностики СИБР считается аспирация тонкокишечного содержимого с последующей оценкой бактериальной обсемененности и культуральным исследованием. В отличие от ДТ, это исследование является инвазивным, трудоемким и дорогостоящим. Кроме того, при заборе материала для исследования обычным гастроскопом остаются недоступны средний и дистальный отделы тонкой кишки, а результаты посева из проксимальных отделов могут быть как ложноотрицательными, вследствие сложности воспроизведения микроаэрофильных условий тонкой кишки, так и ложноположительными, при контаминации микрофлорой ротовой полости и пищевода. Предложенная в качестве альтернативы более чувствительная методика диагностики СИБР с использованием ПЦР пока остается недоступной для широкой клинической практики [1, 11].

Авторы консенсуса столкнулись с фактом того, что бактериальная концентрация > 105 колоние-образующих единиц (КОЕ)/мл, традиционно используемая при диагностике любой инфекционной патологии при анализе тонкокишечного аспирата

в качестве диагностического порогового значения, автоматически была экстраполирована на СИБР. Однако, по мнению экспертной группы, данный подход не был подкреплен достаточной доказательной базой, что требует дальнейшего уточнения диагностически значимого уровня бактериальной концентрации, который можно будет использовать в качестве маркера избыточного бактериального роста. Это утверждение было подкреплено данными систематического обзора, не обнаружившего в группах здоровых добровольцев превышения бактериальной концентрации более 103 КОЕ/мл, в то время как бактериальная концентрация > 105 КОЕ/ мл ассоциировалась с синдромом приводящей петли у пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-П [2]. В других клинических исследованиях СИБР, бактериальная концентрация >103 КОЕ/ мл в тонкокишечном аспирате рассматривалась как критерий положительного теста на СИБР (табл. 2) [11, 12].

Авторами консенсуса поведен анализ основных субстратов, используемых при проведении ДТ - глюкозы, моносахарида, абсорбирующегося в проксимальном отделе тонкой кишки и лактуло-зы - неперевариваемого дисахарида, метаболизи-рующегося в толстой кишке. Отмечена сложность сравнения результатов данных тестов из-за различий в анализируемых исследованиях определений термина «избыточный рост бактерий в тонком кишечнике» и отсутствия единых критериев положительного результата ДТ. Фактически, эти проблемы стали одной из главных причин разработки Североамериканского консенсуса. Наиболее ярко их влияние на ДТ было продемонстрировано в систематическом обзоре Khoshini R. et а1. (2008), включив-

• СИБР СИГР СИБР и/или СИГР

Рис. 3. Распространенность оверлап-синдрома в исследуемой популяции (слева) и распределение пациентов с СИБР или СРК или СИБР/СРК..

р=0.0003 р=0.0063

Нарушение Норма Прием ИПП Без ИПП

моторики

Рис. 4. Взаимосвязь распространенности СИБР и/или синдрома избыточного грибкового роста, нарушения моторной функции тонкой кишки и приема ИПП.

шем в себя 11 исследований, оценивших значимость ДТ при СИБР. По данным авторов, при использовании в качестве субстрата глюкозы, чувствительность ДТ варьировалась от 20 до 93%, а специфичность составляла 30-86%, для лактулозного ДТ значения чувствительности находились в диапазоне от 31 до 68%, со специфичностью 44-100%. Такой широкий разброс значений чувствительности и специфичности ДТ во включенных в обзор исследованиях объяснялся, в первую очередь, значительными различиями в методологии проведения тестов [2]. Хотя исключение данной проблемы не всегда позволяло значительно повысить чувствительность исследования. Так в обзоре Rezaie Л. et а1. (2016), обследовавшего пациентов с необъяснимым метеоризмом, диареей и отсутствием патологических изменений

при эндоскопическом исследовании, чувствительность ДТ с глюкозой на СИБР достигала всего 42% при специфичности 84% (ДТ (положительный тест у 27% больных) и культурального исследования аспирата из двенадцатиперстной кишки (положительный тест у 45% больных) [10].

Немаловажным фактором, влияющим на чувствительность ДТ, по мнению авторов консенсуса, являлось влияние используемых субстратов на моторику тонкого кишечника. В исследованиях с одновременным проведением сцинтиграфии кишечника и ДТ с глюкозой [13] или лактулозой [14], сообщалось, что ложноположительные результаты ДТ чаще регистрировались при поступлении радиоактивной метки в слепую кишку до подъема уровней Н2 или СН4. Но оба исследования, рассматривая

Исследование ОД (95% ДИ) % Вес

Азия Abbasi et al Ghoshal et al Lee et al Rana et al Всего в регионе(l-squared = 0.0%, p=0.428) Северная Америка Bratten et al Pimentel et al Walters et al Всего в регионе (l-squared = 90.2%, p=0.000) Европа Lupascu et al Parodi et al Всего в регионе (l-squared = 14.9%, p=0.278) Всего (l-squared = 75.3%, p=0.000) О < - — 3.97 (2.00, 7.87) 19.05 4.78 (0.61,37.48) 2.96 2.44(1.15, 5.17) 19.23 - 12.38 (1.65, 92.66) 2.68 О 3.86 (2 41,6.20) 43.91 1.46 (0.72,2.97) 26.45 -- 20.67 (5.29, 80.69) 1.86 0.25 (0.06,1.00) 15.99 1.83(1.09, 3.08) 44.30 -- 10 89(3.52, 33.71) 4 69 - 4.30(1.24, 14.98) 7.11 6.92(2.97, 16.15) 11.79 3.32 (2.42, 4.56) 100.00

0.0108 1 92.7

Рис. 5. Влияние используемых субстратов для проведения ДТ на интерпретацию получаемых результатов у больных СРК

Исследование ОД (95% ДИ) % Вес

Глюкоза Abbasi et al Ghoshal et al Lupascu et al Parodi el al Rana et al Всего в регионе(l-squared = 0.0%, p=0.542) Лактулоза Bratten et al Lee et al Pimentel et al Walters et al ♦ Всего в регионе (l-squared = 85.6%, p=0.000) Всего (l-squared = 75.3%, p=0.000) < - — 3.97 (2.00, 7.87) 19.05 ♦ 4.78 (0.61,37.48) 2.96 10.89 (3.52,33.71) 4.69 ♦ 4.30(1.24,14.98) 7.11 --12.38(1.65,92.66) 2.68 5 60 (3 40.9 23) 36.48 1.46 (0.72,2.97) 26.45 2.44(1.15, 5.17) 19.23 -- 20 67 (5.29, 80.69) 1.86 0.25 (0.06.1.00) 15.99 2.02(1.32.3.09) 63.52 3.32 (2.42, 4.56) 100.00

0.0108 1 92.7

Рис. 6. Влияние используемых субстратов на результаты оценки риска наличия СИБР у пациентов с СРК

поступление технеция в слепую кишку в качестве детерминанты перорального транзита, в первом случае принимали за него поступление 5% радиоизотопа в слепую кишку [13], во втором - «головку меченого болюса» [14]. Основная проблема использования данных значений заключалась в том, что при поступлении 5% лактулозы или «головки болюса» в слепую кишку, остальная часть субстрата все еще находилась в тонкой кишке, и, по мнению

экспертов, повышение в этом случае концентрации Н2 и СН4 в выдыхаемом воздухе не обязательно обуславливалось ферментацией субстрата в слепой кишке. Кроме того, в этих исследованиях не оценивался интервал между началом и пиком расщепления поступившего субстрата флорой толстой кишки, поэтому полученные результаты не позволяли достоверно оценить чувствительность и специфичность ДТ [1].

Табл. 3

Выраженность жалоб у пациентов с и без СИБР

к го >s о 1 к е к и S

.0 га £ :и ^ а * е и о в и а и I е е р а н о к е а н з и р е

I £ р о р з а о ф

5 О ;>Ю о ч: ю а з л л р н О ш в ^ IT и п о а р р а в е i и п 3 £ а и 1=3 в Р е н е о ш

< о LO

СРК и/или СИГР** 6.21 2.09 * 4.07 5.53 5.69 4.33 5.76 3.89 3.44 6.08 44.01

Без оверлапа 6.70 1.21 3.71 5.18 6.08 4.02 5.11 2.95 3.55 4.90 42.00

Примечание: *р= < 0.05, ** СИГР - синдром избыточного грибкового роста

Табл. 4

Показания к проведению ДТ

Утверждения консенсуса Процент согласия Качество доказательств

1. Современные методы получения культуры из тонкокишечного аспирата малопригодны для диагностики СИБР. Согласовано (88.9% согласно, 0% воздержалось, 11.1% против) ++00

2. В качестве порогового значения положительного культурального метода диагностики СИБР, исходя из имеющихся на данный момент данных, предлагается использовать бактериальную концентрации >103 КОЕ/мл. Согласовано (77.8% согласно, 11.1% воздержалось, 11.1% против) ++00

3. ДТ показаны для диагностики СИБР Согласовано (100% согласно, 0% воздержалось, 0% против) +++0

4. До утверждения общепризнанного «золотого стандарта», ДТ предлагается использовать для определения наличия антибиотикочувствительной (СН4 не продуцирующей) микрофлоры. Согласовано (77.8% согласно, 11.1% воздержалось, 11.1% против) +++0

5. Необходимо оценивать избыточную продукцию СН4 в выдыхаемом воздухе при снижении скорости кишечного транзита, клинически манифестирующегося запорами. Согласовано (88.9% согласно, 0% воздержалось, 11.1% против) +++0

6. ДТ не должны использоваться для оценки времени ороцекального транзита. Согласовано (77.8% согласно, 11.1% воздержалось, 11.1% против) +++0

7. ДТ показаны для диагностики синдрома мальдигестии. Согласовано (88.9% согласно, 11.1% воздержалось, 0% против) +++0

8. ДТ показаны при оценке состояний, проявляющихся метеоризмом. Согласовано (88.9% согласно, 11.1% воздержалось, 0% против) ++00

Немаловажными наблюдениями, ставшим объектом обсуждения на заседании консенсусной группы, стали данные исследований на животных моделях, говорящие об ингибирующем эффекте продуцируемого кишечной микрофлорой СН4 на скорость кишечного транзита, дополненные наблюдениями у больных СРК взаимосвязи СН4 продуцирующей микрофлоры с частотой жалоб на запоры (OR=3,51, С1=2,00-6,16), чувство распирания в животе и вздутие. Жалобы на запоры у таких пациентов встречались в 5 раз чаще по сравнению с больными СИБР, обусловленным, преимущественно, Н2-продуцирующей микрофлорой, а выраженность запора напрямую коррелировала с уровнем СН4 (рис. 1) [15].

Резистентность же основного метаногена кишечника человека Methanobrevibacter smithii к большинству антибактериальных препаратов, по мнению участников консенсусной группы, потребует у

пациентов с избыточным бактериальным ростом, обусловленным СН4-продуцирующей микрофлорой, более взвешенного подхода к выбору антибактериальной терапии СИБР [10].

В рамках обсуждения консенсуса был изучен опыт применения ДТ с лактулозой и инулином для оценки времени ороцекального транзита (времени опорожнения желудка и транзита по тонкой кишке) с использованием различных критериев положительного теста, включая время появления второго пика Н2 или его повышение на 5-10 р.р.т., с использованием различных форм субстратов, включая растворы лактулозы и пробных завтраков, содержащих ферментируемые ингредиенты (например, запеченные бобы). Результаты клинических исследований не позволили экспертам рекомендовать в данной ситуации использование лактулозного ДТ из-за повышения скорости транзита по кишечнику на фоне приема лактулозы, сочетавшегося с низкой воспро-

Табл. 5

Дозы субстратов и продолжительность ДТ

Утверждения консенсуса Процент согласия Качество доказательств

1. Оптимальная доза лактулозы для ДТ составляет 10 гр., принимаемых в виде раствора или порошка, запиваемого стаканом воды. Согласовано (100% согласно, 0% воздержалось, 0% против) +++0

2. Оптимальная доза глюкозы для ДТ составляет 75 гр., принимаемых в виде раствора или порошка, запиваемого стаканом воды. Согласовано (88.9% согласно, 11.1% воздержалось, 0% против) ++00

3. Оптимальная доза лактозы для ДТ составляет 25 гр., принимаемых в виде раствора или порошка, запиваемого стаканом воды. Согласовано (88.9% согласно, 0% воздержалось, 11.1% против) ++00

4. Оптимальная доза фруктозы для ДТ составляет 25 гр., принимаемых в виде раствора или порошка, запиваемого стаканом воды. Согласовано (88.9% согласно, 0% воздержалось, 11.1% против) +++0

5. ДТ с фруктозой и лактозой должны проводиться не менее 3 часов. Согласовано (100% согласно, 0% воздержалось, 0% против) +++0

6. Перед проведением ДТ с лактозой или фруктозой следует исключить СИБР. Согласовано (100% согласно, 0% воздержалось, 0% против) +++0

7. При проведении ДТ рекомендуется одновременная оценка уровней Н2, СН4 и СО2 в пробах выдыхаемого воздуха. Согласовано (77.8% согласно, 22.2% воздержалось, 0% против) ++++

Интерпретация результатов ДТ Табл. 6

Утверждения консенсуса Процент согласия Качество доказательств

1. Повышение уровня Н2 на >20 р.р.т. выше базального во время исследования следует считать положительным пороговым значением для фруктозного и лактозного ДТ. Согласовано (100% согласно, 0% воздержалось, 0% против) ++00

2. До получения новых данных, в клинической практике и исследовательских целях, повышение уровня водорода >20 р.р.т. выше базального на 90 минуте необходимо рассматривать как положительный результат ДТ на СИБР Согласовано (77.8% согласно, 11.1% воздержалось, 11.1% против) ++00

3. При проведении ДТ для диагностики СИБР не требуются получение двух пиков водорода. Согласовано (88.9% согласно, 0% воздержалось, 11.1% против) 00++

4. Пока не будут доступны дополнительные данные, повышение во время проведения теста уровня метана >10 р.р.т. выше базального, рассматривается как критерий положительного ДТ. Согласовано (88.9% согласно, 0% воздержалось, 11.1% против) ++00

5. Имеющиеся на данный момент данные не позволяют использовать повышение уровня метана на > 3 р.р.т. выше исходного в качестве критерия положительного ДТ. Не согласовано (44.4% согласно, 44.4% воздержалось, 11.1% против) ++00

изводимостью и широкой вариабельностью результатов ДТ у здоровых добровольцев. Для предложенного в качестве альтернативного субстрата, осмотически менее активного инулина, имеющаяся на данный момент доказательная база не позволила вынести однозначного суждения о его клинической значимости в оценке скорости ороцекального транзита, показывая необходимость дополнительных исследований для решения данного вопроса [2].

В процессе принятия консенсуса уделено значительное внимание роли ДТ при дифференциальной диагностике синдрома мальдигестии.

Для верификации нарушения всасывания/непереносимости лактозы, часто обусловленной де-

фицитом лактазы, рекомендован лактозный ДТ. Лактоза, содержащаяся исключительно в молочных продуктах, представляет собой дисахарид, состоящий из галактозы и глюкозы, расщепляющийся лак-тазо-флоризин гидролазой, дефицит которой может быть как первичным, так и вторичным (например, приобретенный дефицит лактазы из-за повреждения или отсутствия щеточной каемки энтероци-тов). Проблемы диагностики данной патологии обусловлены отсутствием «золотого лабораторного стандарта», определяющего нарушение всасывания лактозы, и небольшим числом исследований, сравнивающих результаты разных тестов [16]. Оценка активности лактазы в биоптате из начальных отде-

лов тонкого кишечника ограничивается инвазивно-стью и высокой вариабельностью результатов из-за неравномерного распределения фермента в щеточной каемке эпителия, генетические исследования позволяют диагностировать только первичный дефицит фермента, а уровень глюкозы в крови после приема лактозы сильно зависит от метаболизма глюкозы и не является диагностически значимым. Ложноотрицательные результаты могут наблюдаться и при проведении ДТ с лактозой, в первую очередь, у больных с фиксированной продукцией Н2 и преобладанием не продуцирующей СН4 кишечной флоры. Однако сочетание этих факторов наблюдается не более чем у 3,4% пациентов [1].

ДТ с фруктозой рекомендован экспертами как эффективная методика диагностики нарушений всасывания/непереносимости фруктозы. Непереносимость данного дисахарида, в первую очередь, проявляющаяся СРК-подобными симптомами, обусловлена нарушением его абсорбции с последующей ферментацией интралюминальной флоры толстой кишки [19]. В исследовании Rao S.S. et al. (2007), сравнивавшем 3 дозировки фруктозы (15, 25 и 50 гр.), здоровые добровольцы бессимптомно переносили прием 15 гр. и 25 гр. фруктозы, соответственно, в 100% и 90% случаев. Повышение дозы фруктозы до 50 гр. сопровождалось резким (до 20-30%) сокращением числа не предъявлявших жалоб здоровых добровольцев, что послужило основанием рекомендовать 25 гр. фруктозы в качестве оптимальной дозы для ДТ, коррелирующей с симптомами нарушения её всасывания (рис. 2) [17].

При проведении ДТ с фруктозой, как и при ДТ с лактозой, появление ложно-отрицательных результатов, в первую очередь, отмечено у больных с фиксированной продукцией Н2 и преобладанием не продуцирующей СН4 кишечной флоры. Ложноположительные результаты ДТ с фруктозой, чаще наблюдавшиеся у пациентов с СИБР, говорили, по мнению авторов консенсуса, о необходимости дальнейшего изучения особенностей течения дис-ахаридной непереносимости на фоне СИБР. В связи с ограниченностью доказательной базы, аналогичная позиция сформулирована и в отношении оценки клинического значения ДТ с сорбитом и фруктаном, используемых при диагностике непереносимости и нарушения всасывания данных дисахаридов [1].

Участниками консенсусной группы была затронута проблема оверлап-синдрома, проявляющегося СРК-подобными симптомами, часто наблюдаемыми у пациентов с СИБР, и нарушением всасывания углеводов, характеризующегося неспецифичностью клинической картины, что делает невозможным определение основной причины заболевания только на основании анамнестических данных (рис. 3) [18, 20].

Хотя Jacobs et al., при обследовании 144 пациентов с СРК-подобными симптомами, не выявил различий в интенсивности, частоте и продолжительности абдоминальной боли, метеоризма, ощущения

тяжести, отрыжки, тошноты, рвоты и диареи у пациентов с и без СИБР, подтвержденного анализом тонкокишечного аспирата на аэробную/анаэробную/грибковую флору, у СИБР (+) больных чаще наблюдались нарушения моторики тонкой кишки (относительный риск 3,60), выступавшие независимым предиктором СИБР (p=0,0003), особенно на фоне приема ИПП (табл. 3, рис. 4) [20].

В мета-анализах Shah E.D. et al. (2010) и Pourmorady J. et al. (2015), максимально охвативших различные типы ДТ с разными субстратами, отмечена значительная вариабельность, в сравнении с контрольными группами, интерпретации результатов и оценки эффективности ДТ у больных СРК, особенно в североамериканском регионе (Северная Америка (ОШ = 1,83, 95% ДИ = 1,09-3,08), Азия (ОШ = 3,86, 95% ДИ = 2,41-6,2) и Европа (ОШ = 6,92, 95% ДИ = 2,97-16,15) (рис 5) [21].

Хотя в целом СРК, по сравнению с группой контроля, ассоциировался с более чем в 3 раза повышенной вероятностью положительного результата ДТ (соотношение шансов = 3,32, 95% ДИ 2,42-4,56), а использование в качестве субстрата глюкозы, ассоциировалось с самыми высокими шансами положительного ДТ у пациентов с СРК (ОШ = 5,6, 95% ДИ = 3,4-9,23) и более высокой однородностью исследований (рис 6) [21].

Эти данные позволили говорить о ДТ как важном диагностическом инструменте у пациентов с необъяснимыми СРК-подобными симптомами (метеоризмом, диареей или запором) (табл. 4) [1, 18, 21].

Методика проведения ДТ

Значительное внимание авторы консенсуса уделили дозам субстратов для ДТ. Большинство исследований ДТ с лактулозой при диагностике СИБР, использовало дозировку 10 гр. Более высокие дозы лактулозы существенно повышали риск ускорения времени транзита по кишечнику, что могло оказать влияние на результаты исследований. Для проведения ДТ с глюкозой наиболее часто использовалась доза 50 гр. и 75-100 грамм. И, несмотря на отсутствие сравнительных исследований ДТ с 50, 75 или 100 гр. глюкозы, учитывая рекомендации ВОЗ о применении 75 гр. глюкозы для теста толерантности к глюкозе при диагностике сахарного диабета, именно доза 75 гр. глюкозы рекомендована в качестве оптимальной, обеспечивающей достаточное количество углеводного субстрата без риска развития угрожающей жизни пациента гипергликемии [1].

У пациентов с непереносимостью лактозы и фруктозы, ферментация неабсорбированного субстрата бактериями толстой кишки, может проявляться симптомами мальабсорбции уже после приема 6-12 гр. лактозы (120-240 мл молока). Однако для ДТ, как правило, используется более высокая, наиболее часто рекомендуемая, доза субстрата - 25 гр. (эквивалентные 500 мл молока), соответствую-

щая физиологическому объёму потребления молочных продуктов [1].

В отличие от абсорбции лактозы, зависящей от активности лактазы, фруктоза абсорбируется посредством диффузии, опосредованной глюкозным транспортёром типа 5 (GLUT-5). Однако эта пассивная абсорбирующая система может легко блокироваться избыточным поступлением фруктозы. Rao et al. показал, что здоровые люди способны усваивать до 25 гр. фруктозы, в то время как у 80% из них при приеме 50 гр. фруктозы регистрировались признаки бессимптомной мальабсорбции, что и обусловило выбор экспертами дозы субстрата 25 гр. как оптимальной для проведения фруктозного ДТ (рис. 2) [1, 17].

Экспертной группой активно обсуждался вопрос продолжительности ДТ при диагностике мальаб-сорбции углеводов из-за высокой вариабельности (от 2 до 5 ч) длительности забора проб воздуха, что стало серьезной проблемой при стандартизации методики проведения ДТ, основанной на регистрации момента начала ферментации неабсорбированного субстрата бактериальной флорой толстой кишки [22]. Рекомендации участников конгресса использовать 180 минутный период наблюдения для оценки ферментации дисахаридов в толстой кишке базировались на данных большого исследования Rao et al., в котором среднее время достижения пиковой концентрации Н2 и СН4 при положительном ДТ с фруктозой составило 77 мин (интервал 30-180 мин).

В то же время, продолжительность ДТ с глюкозой и лактулозой для диагностики СИБР, по мнению авторов документа, может быть ограничена двумя часами, а повышение > 20 p.p.m. Н2 выше исходного

уровня до 90 минуты является идеальным критерием положительного теста на СИБР [1].

Отдельно указано на необходимость предварительного исключения СИБР ДТ с лактулозой или глюкозой, так как при его наличии происходит преждевременная ферментация фруктозы и лактозы микробиотой тонкой кишки, ведущая к раннему (до 60 минуты) повышению уровней Н2 и СН4 выдыхаемого воздуха, затрудняющему интерпретацию тестов и увеличивающему количество ложноположи-тельных результатов.

Не менее важным, по мнению авторов консенсуса, является контроль уровня С02 (и/или 02) в пробах выдыхаемого воздуха, используемый в качестве маркера правильного проведения забора проб (взятие образцов, содержащих преимущественно альвеолярный воздух) [23].

Подчеркнута необходимость параллельной оценки уровней Н2 и СН4 в выдыхаемом воздухе. Данная рекомендация обусловлена способностью большинства гидрогенотрофных метаногенных археев кишечника человека (включая М. smithii), синтезируя 1 моль СН4 из 4 молей Н2 и 1 моля СО2, активно усваивать Н2, продуцируемый другими представителями микробиоты кишечника, снижая его уровень в выдыхаемом воздухе, в целом, увеличивая ферментацию полисахаридов микробиотой, что подтверждается значительным снижением случаев раннего подъёма продукции Н2 у избыточных продуцентов СН4. В целом, учитывая важность ассоциации продукции СН4 с гастроинтестинальными симптомами и механизмы взаимосвязи синтеза СН

4

и Н2, его измерение, по мнению экспертов, должно проводиться при всех ДТ (рис. 7) [1, 24].

/

Абсорбция в кишечнике

SCFA = ацетат, , бутират, пропионат

СО,

нД

Выделение с выдыхаемым воздухом

Ацетат

pyrnJitkt** attnn

Hiíimtiild±(í|¡irJid j

Ацетогенез

л и 2-со2->сн ,соон

Метаногенез

Метаболизм сульфатов aHj + SíV + H- ->HS44HjO

Рис. 7. Взаимодействие водород-продуцирующей и метаногенной микрофлоры кишечника человека

Интерпретация результатов ДТ

Подтверждая выводы предыдущих европейских консенсусов, основываясь на последующих публикациях, в Североамериканском консенсусе в качестве порогового значения положительного ДТ с лактозой предложено использовать повышение Н2 на > 20p.p.m. выше базального уровня [2, 3] с длительностью исследования не менее 3 ч, что, по мнению экспертов, обеспечивает достаточное время для поступления субстрата в толстую кишку. Аналогичные критерии, на основании результатов исследования Rao et al., были предложены и для интерпретации фруктозного ДТ, с указанием, однако, сложности оценки появляющихся в ходе данного исследования жалоб пациента, требующих дальнейшего изучения [17].

Выбор порогового значения для ДТ базировался на результатах исследования Erdogan et al. по определению оптимальных пороговых значений ДТ с глюкозой (75 гр.) при диагностике СИБР в сравнении с микроскопией аспирата двенадцатиперстной кишки и культуральным исследованием (с использованием двух пороговых значений положительного теста: >103 КОЕ/мл и >105 КОЕ/мл). Несмотря на более низкую чувствительность, в качестве положительного критерия СИБР, использовалось повышение уровня H2 на 20 p.p.m. по сравнению с 12 p.p.m., при обеих степенях обсемененности (при > 103 КОЕ/мл: 32 против 42%, при > 105 КОЕ/мл: 48 против 64%), специфичность порогового значения 20 p.p.m. была более высокой (при > 103 - 90 против 81%; при > 105 КОЕ/мл - 86% против 78%) [25].

Активно обсуждалось использование в качестве маркера положительного ДТ подъема уровня H2 в виде двойного пика, с первым пиком более 10 p.p.m., с последующим вторым пиком более 20 p.p.m.. Однако исследование George et al. на 740 пациентах с гастропарезом, рассматривавшего данный показатель в качестве положительного значения лак-тулозного ДТ в сравнении с подъемом уровня Н2 на 20 p.p.m. выше исходного к 90 минуте, не выявило корреляционной связи между данной патологией и выраженностью симптомов метеоризма, ощущения тяжести после приема пищи в эпигастрии и раннего насыщения. И только использование в качестве порогового значения повышения Н2 на более чем 20 p.p.m. коррелировало с клиническими проявлениями СИБР [26]. Последующее графическое моделирование распределения средних и медиан уровней H2 в более чем 15 000 результатах лактулозного ДТ не выявило формирования кривых с двойным пиком, что не позволило экспертной группе рекомендовать использование данного показателя в качестве диагностического маркера СИБР [27].

Остался открытым вопрос интерпретации ДТ с базальным уровнем H2 более 20 p.p.m., поскольку авторы консенсуса в большинстве случаев не могли четко определить, является ли данное наблюдение результатом отсутствия приверженности пациента к диетическим рекомендациям или представляет

собой вариант СИБР.

Сохраняются сложности интерпретации результатов ДТ у непродуцентов СН4 при низкой фиксированной продукции Н2, возможно обусловленных преобладанием Н^-продуцирующих бактерий, не детектирующихся доступными в настоящее время газовыми хроматографами.

До настоящего времени не определен оптимальный критерий избыточной продукции СН4, вследствие различий механизмов синтеза микрофлорой кишечника СН4 и Н2. В отличие от продукции Н2, у больных с избыточной продукцией СН4 его базаль-ный уровень до приема реактива и рост концентрации во время ДТ не столь выражены, что не позволяет при их оценке рекомендовать использование пограничных значений, принятых для Н2. В последних исследованиях продемонстрировано, что уровни СН4 натощак > 5 и >10 р.р.т. могут являться предикторами его избыточной продукции со специфичностью 99,7 и 100%, при чувствительности 96,1% и 86,4%, соответственно [27, 28]. Учитывая, что порог чувствительности многих коммерчески газохрома-тографических систем составляет 3 р.р.т., данные значения являются минимально возможными рассматриваемыми пороговыми уровнями положительного теста [1]. Экспертами отмечено, что при использовании в качестве комбинированного критерия положительного ДТ повышения уровня Н2 на > 20 р.р.т. и метана на > 5 р.р.т., при снижении степени обсеменения микроорганизмами отмечается снижение чувствительности ДТ (42% при > 103 КОЕ/мл против 56% при > 105 КОЕ/мл), хотя и сочетающееся с ростом специфичности (85% при > 103 КОЕ/мл против 78% при >105 КОЕ/мл, соответственно) [25]. Поэтому до получения дополнительных данных, в качестве порогового значения было принято решение использовать повышение уровня метана >10 р.р.т. выше базального (табл. 6.) [1].

Таким образом, ДТ остаются важным, доступным, простым и безопасным диагностическим инструментом в гастроэнтерологической практике. Положения консенсуса, содержащие практические рекомендации относительно показаний, подготовки, выполнения и интерпретации ДТ в клинической практике и исследовательских целях, сформулированы на основе последних литературных данных, содержат подробные рекомендации в отношении режимов приема лекарственных препаратов до проведения ДТ, доз субстратов, показаний, противопоказаний, ограничений и интерпретации результатов как для Н2, так и СН4. И, несмотря на остающиеся нерешенные вопросы, проблемы, требующие дальнейшего разъяснения, данный консенсус помогает упорядочить методики проведения и оценки результатов ДТ, таким образом, оптимизируя оказание медицинской помощи пациентам гастроэнтерологического профиля.

Литература

1. A. Rezaie, M. Buresi, A. Lembo et al. Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus / Am J Gastroenterol. 2017; 112(5): 775—784. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC5418558/

2. Khoshini R., Dai S.C., Le^cano S. et al. A systematic review of diagnostic tests for small intestinal bacterial overgrowth. Dig Dis Sci. 2008 Jun; 53(6):1443-1454.

3. Gasbarrini A., Coraz^a G.R., Gasbarrini G. et al. 1st Rome H2-Breath Testing Consensus Conference Working Group. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference. Aliment PharmacolTher. 2009 Mar 30;29 Suppl 1:Р. 1-49.

4. Keller J., Franke A., Storr M. et al. Clinically relevant breath tests in gastroenterological diagnostics-recommendations of the German Society for Neurogastroenterology and Motility as well as the German Society for Digestive and Metabolic Diseases, Z Gastroenterol. 2005 Sep; 43(9):Р. 1071-1090.

5. Lauritano E.C., Gabrielli M., Scarpellini E. et al. Antibiotic therapy in small intestinal bacterial overgrowth: rifaximin versus metronidazole. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2009 Mar-Apr; 13(2):111-6.

6. Pimente M., Morales W., Lezcano S. et al. Low-dose nocturnal tegaserod or erythromycin delays symptom recurrence after treatment of irritable bowel syndrome based on presumed bacterial overgrowth. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2009Jun; 5(6): 435-442.

7. Law D., Pimentel M. Proton pump inhibitor therapy does not affect hydrogen production on lactulose breath test in subjects with IBS. Dig Dis Sci. 2010 Aug; 55(8): 2302-8.

8. Lombardo L, Foti M, Ruggia O. Increased incidence of small intestinal bacterial overgrowth duringprotonpump inhibitor therapy. Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Jun; 8(6):504-8.

9. Ивашкин В.Т., Шелыгин ЮА., Баранская Е.К. и соавтр. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. 2017;27(5):76-93.

10. Rezaie A., Pimentel M., Rao S.S. How to Test and Treat Small Intestinal Bacterial Overgrowth: an Evidence-Based Approach. Curr Gastroenterol Rep. 2016 Feb; 18(2):8.

11. Erdogan A., Rao S.S., Gulley D. et al. Small intestinal bacterial overgrowth: duodenal aspiration vsglucose breath test. NeurogastroenterolMotil.

2015 Apr; 27(4): Р. 481-489.

12. Giamarellos-Bourboulis E., Tang J., Pyleris E. et al. Molecular assessment of differences in the duodenal microbiome in subjects with irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol. 2015; 50(9):1076-1087.

13. Lin E.C., Massey B.T. Scintigraphy et al. Demonstrates High Rate of False-positive Results From Glucose Breath Tests for Small Bowel Bacterial Overgrowth. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Feb; 14(2):203-208.

14. Yu D., Cheeseman F., Vanner S. et al. Combined oro-caecal scintigraphy and lactulose hydrogen breath testing demonstrate that breath testing detects oro-caecal transit, not small intestinal bacterial overgrowth in patients with IBS.Gut. 2011 Mar; 60(3):334-40.

15. Kunkel D., Basseri R.J., Makhani M.D., et al. Methane on breath testing is associated with constipation: a systematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci. 2011;56(6):1612-1618.

16. Suchy F.J., Brannon P.M., Carpenter T.O. NIH consensus development conference statement: Lactose intolerance and health. NIH Consens State Sci Statements. 2010 Feb 24;27(2):1-27.

17. Rao S.S., Attaluri A., Anderson L. et al. Ability of the normal human small intestine to absorb fructose: evaluation by breath testing. Clin Gastroenterol Hepatol 2007Aug;5(8):959-963.

18. Shah E.D., Basseri R.J., Chong K. et al. Abnormal breath testing in IBS: a meta-analysis. Dig Dis Sci. 2010 Sep;55(9):2441-2449.

19. Fedewa A., Rao S.S. Dietary fructose intolerance, fructan intolerance and FODMAPs. Curr Gastroenterol Rep. 2014 Jan;16(1):370. doi: 10.1007/ s11894-013-0370-0.

20. Jacobs C., Coss Adame E., Attaluri A. et al. Dysmotility and proton pump inhibitor use are independent risk factors for small intestinal bacterial ana/or fungal overgrowth. Aliment PharmacolTher. 2013 Jun;37(11):1103-11. doi: 10.1111/apt.12304. Epub 2013 Apr 10.

21. Pourmorady J., Shah E., Rezaie A., Pimentel M. Breath Testingfor Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Irritable Bowel Syndrome: A Metaanalysis: 1794, American Journal of Gastroenterology110:S762-S763, 2015.

22. Law D., Conklin J., Pimentel M. Lactose intolerance and the role of the lactose breath test. Am J Gastroenterol. 2010 Aug;105(8):1726-8. doi: 10.1038/ajg.2010.146.

23. Goldoni M., Corradi M., Mozzoni P. et al. Concentration of exhaled breath condensate biomarkers afterfractionated collection based on exhaled CO2 signal. J Breath Res. 2013 Mar;7(1):017101. doi: 10.1088/17527155/7/1/017101.

24. Krajmalnik-Brown R., Ilhan Z.E., Kang D.W., DiBaise J.K. Effects of

gut microbes on nutrient absorption and energy regulation. Nutr Clin Pract. 2012 Apr;27(2):201-14. doi: 10.1177/0884533611436116.

25. Erdogan A., Lee Y.Y., Badger C. et al. What is the optimal threshold for an increase in hydrogen and methane levels with glucose breath test (GBT) for detection of small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)? Gastroenterology 2014;146:S-532.

26. George N.S., Sankineni A., Parkman H.P. Small intestinal bacterial overgrowth in gastroparesis. Dig Dis Sci. 2014 Mar; 59(3):645-652.

27. Chang BW, Pimentel M, Chang C et al. Prevalence of excessive intestinal methane production and its variability with age and gender: a large-scale database analysis. Gastroenterology 2015; 148: S-729—S-730.

28. Rezaie A, Chang B, Chua KS et al. Accurate identification of excessive methane gas producers by a single fasting measurement of exhaled methane: a large-scale database analysis. Am J Gastroenterol 2015; 110:S684.