Способ лечения больных с трофическими язвами
METHOD FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH TROPHIC ULCERS

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической и экспериментальной медицине, и может быть использовано при лечении больных с трофическими язвами и длительно не заживающими ранами.
Трофические язвы и длительно незаживающие раны остаются большой проблемой для специалистов разных специальностей. Их социальная значимость связана с огромными материальными затратами на лечение. Независимо от этиологии ран, принципы местного ведения во многом схожи. Важную роль играет адекватно подобранное местное лечение. В настоящее время появились новые высокотехнологичные перевязочные материалы, применение которых, без сомнения, способствует ускорению заживления хронических ран. Однако применение этих средств без предварительной обработки раны малоэффективно, так как во всех случаях на дне язвы в большем или меньшем количестве имеется фибрин, гнойно-некротические массы и единичные вялые грануляции (RU 2388418, А61В 17/00, 2010; RU 2278689, А61К 38/17, 2006; RU 2203061, А61К 31/47, 2003; Чернецкая Ю.Г. Аппликационная лекарственная форма гидрогелей с мирамистином и химотрипсином. Человек и лекарство, 2004, с. 848).
Для очищения и подготовки раны к активному закрытию дефекта путем пересадки кожи или использования коллагенсодержащих препаратов наряду с хирургическими, аутолитическими и химическими способа используют физические и механические.
К физическим способам обработки относится ультразвуковая кавитация. Это современный способ ведения хронических ран, в том числе трофических язв, обладающий целым рядом очевидных преимуществ: щадящая ультразвуковая некрэктомия, глубокая дезинфекция раны, при этом обработка безболезненна, отсутствует местное раздражающее действие. Ультразвуковая кавитация позволяет сократить длительность экссудативной фазы, ускоряет переход раны в стадию грануляций, таким образом, дает возможность ускорить процесс заживления, произведя пересадку кожи, и используется, как правило, в сочетании с антисептическими или лекарственными веществами (патенты RU 2261699, А61К 9/08, А61М 1/00; 2515395, A61N 7/00, А61М 11/02). Недостатком является отсутствие аппаратуры в большинстве лечебных учреждений ввиду высокой стоимости. Рана полностью эпителизирована через месяц.
Популярны механические способы очистки ран.
Обработка раны пульсирующей струей жидкости: в основе метода лежит механическое воздействие на рану жидкости (антисептика). М.И. Кузин и Б.М. Костюченок выделяли две фазы воздействия: фазу «давления» и фазу «декомпрессии». В первую из них происходит отрыв слабо фиксированных фрагментов гнойно-некротических тканей от раневой поверхности с их последующим вымыванием во второй фазе. Параллельно со струйной обработкой предусмотрено проведения вакуум-аспирации отработанной жидкости.
Известен способ гидропрессивной обработки раны, в основе которого лежит использование свойств сверхвысоконапорного микродисперсного потока жидкости, формируемого с помощью устройства УГО-1. Такую обработку используют для очистки раны в первой фазе раневого процесса или перед использованием других процедур.
Так, известен способ лечения трофических язв, в котором перед облучением проводят очистку раны микродисперсным потоком раствора риванола в разведении 1:1000 с выходным давлением до 150 атм с расстояния 15-20 см от поверхности раны в количестве 300 мл 1 раз в день в течение 10 сеансов. Затем лечение было продолжено с применением светодиодного излучения. Сеансы облучения проводились ежедневно, 1 раз в день по 5 дней в неделю до заживления. Полное заживление раны произошло за 34 дня (патент RU 2155085, A61N 5/06, A61M 1/00, 2000). Все известные способы предназначены для санации непосредственно «свежих» и длительно незаживающих ран при первичной обработке.
Известны способы локального воздействия низких температур с лечебной целью, при котором ткани подлежащие удалению подвергаются разрушению (деструкции) с помощью замораживания. С этой целью применялись носители холода в виде жидкого азота.
Так, в способе лечения больных с трофическими язвами после обработки поверхности язвы тампоном, смоченным физиологическим раствором, криовоздействие осуществляют жидким азотом температуры -180°C, время экспозиции не более 5 секунд, максимально охлажденным аппликатором с различными диаметрами плоской рабочей поверхности. Если язва значительно превосходит поверхность аппликатора, то последний поступательно последовательно перемещают до охвата всей поверхности раны, не задерживаясь на каждом участке более 5 секунд. Воздействие осуществлялось однократно. После процедуры на рану наложена асептическая повязка. На 5 сутки рана очистилась от некротических тканей, появились грануляции. Спустя 2 месяца после воздействия площадь раны сократилась в 2 раза, рана активно гранулирует и эпителизируется (RU 2014123010, А61В 18/02, А61К 33/14, 2015).
Данный способ выбран в качестве прототипа.
Несмотря на многообразие используемых местных воздействий не всегда удается достичь желаемого результата. В связи с этим разработка и внедрение в практику новых средств местного лечения трофических нарушений остается актуальной задачей.
Были поставлены следующие задачи: разработать способ быстрого безболезненного и качественного очищения поверхности раны от колоний микроорганизмов, бактериальных пленок, налета фибрина, некротических тканей; убрать с поверхности раны верхний слой, содежащий фенотически измененные клетки, тормозящие заживление; таким образом перевести рану во 2 фазу раневого процесса и подготовить поверхность раны к активному закрытию дефекта путем пересадки кожи или использованию коллагенсодержащих препаратов.
Технический результат заключается в более быстром и качественном очищении раны и сокращении сроков подготовки трофической язвы к активному закрытию дефекта путем пересадки кожи или использованию коллагенсодержащих препаратов.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения больных с трофическими язвами, включающем обработку поверхность язвы тампоном, смоченным физиологическим раствором, криовоздействие жидким азотом температуры -180°C с временем экспозиции не более 5 секунд, максимально охлажденным аппликатором с различными диаметрами плоской рабочей поверхности, если язва значительно превосходит поверхность аппликатора, то последний поступательно последовательно перемещают до охвата всей поверхности раны, не задерживаясь на каждом участке более 5 секунд, согласно изобретению через 3-6 суток после криовоздействия удаляют сформировавшийся на поверхности язвы слой нежизнеспособных тканей путем гидропрессивной обработкой раны с помощью специального устройства УГО-1. Поверхность раны обрабатывается сверхвысоконапорным микродисперсным потоком жидкости с выходным давлением 120-150 атм с расстояния 15-20 см от конца сопловой системы до поверхности язвы под углом 40-45° по отношению к поверхности язвы. Воздействия осуществляют однократно.
Предлагаемый способ отличается от ранее известных тем, что:
- предлагается использовать последовательную комбинацию методов, а именно управляемую криодеструкцию патологических тканей на поверхности трофической язвы с последующей гидропрессивной обработкой раны сверхвысоконапорным микродисперсным потоком с помощью специального устройства УГО-1, как альтернативу классической хирургической обработки ран с целью очищения язвы и подготовки ее для пластики.
Безболезненной деструкции и удалению сверхвысоконапорным микродисперсным потоком жидкости подвергаются только поверхностные слои язвы, т.е. удаляются фенотипически измененные клетки края и дна раны, ведущие к нарушению процессов регенерации, также удаляются некротические компоненты поверхности раны, пленки фибрина, биопленки, снижается колонизация и контаминация. Криогенный метод позволяет максимально сохранять местные ткани. При этом не происходит увеличения размеров раневого дефекта. Предлагаемый режим обработки раны (120-150 атм с расстояния 15-20 см от конца сопловой системы до поверхности язвы под углом 40-45° по отношению к поверхности язвы) позволяют удалить только поверхностные, т.е. подверженные криодеструкции слои клеток, подлежащие здоровые клетки не травмируются.
Поставленная задача максимально выполняется при последовательном применении контактной контролируемой деструкции патологически измененных тканей на поверхности язвы с использованием криоаппарата КРИО-01 «ЕЛАМЕД» с дальнейшей гидропрессивной обработкой раны с помощью специального устройства УГО-1.
Поверхность раны обрабатывается тампоном, смоченным физиологическим раствором. Если диаметр аппликатора полностью закрывает поверхность язвы, то контакт максимально охлажденного аппликатора с раной не должен превышать 5 секунд. Если площадь язвы значительно превосходит поверхность аппликатора, то последний поступательно последовательно перемещается до охвата всей поверхности язвы, не задерживаясь на каждом участке более 5 секунд. Воздействие осуществляют однократно.
Независимо от площади воздействия криоагента организм всегда отвечает стандартными местными и общими физиологическими реакциями. Действия холода для достижения терапевтического эффекта обусловлено стрессовым воздействием на систему терморегуляции с целью вызвать ответную реакцию организма, которая сопровождается выделением биологически активных веществ, интенсификацией периферийного кровотока, анальгезирующим и противовоспалительным эффектами.
Быстрое охлаждение тканей до сверхнизких температур приводит к одновременному замерзанию межклеточной и внутриклеточной воды с образованием микрокристаллов льда и повышению концентрации клеточных веществ до токсического уровня за счет сдавливания с последующим тромбированием кровеносных и лимфатических сосудов. Клетки подвергнутые низкотемпературному воздействию слипаются, происходит разрушение их мембран, ткань становится чужеродной организму и интенсивно локализуется, превращаясь в поверхностный слой крионекроза, что приводит к последующему ее отторжению. Только криометоды всегда дают специфический иммуностимулирующий эффект, так как придают девитализированному патологическому очагу антигенные свойства.
Криогенное воздействие способно стерилизовать инфицированные ткани, причем девитализируются любая патогенные микрофлора - вирусы, гноеродные микроорганизмы, грибки.
Местная реакция вокруг очага поражения тканей минимальна. Важен факт - органный кровоток при криовоздействии не меняется. Другими словами - локальное замораживание действует и вызывает некроз только на уровне микроциркуляторного русла биоткани, где происходят резкие изменения кровотока и метаболических (энергетических) процессов, и существенно не влияет на гемодинамику. Этот факт позволяет использовать метод у больных с ишемическими нарушениями в конечности. Являясь бескровным методом, не требующим анестезии, криодеструкция легко переносится и позволяет получить хорошие результаты у больных с сахарным диабетом.
Как уже описывалось, после локального криовоздействия на поверхности трофической язвы формируется поверхностный тонкий слой девитализированной (нежизнеспособной) ткани, который с помощью современных перевязочных средств, а тем более самостоятельно будет отторгаться несколько недель. Для быстрого очищения раны и стимуляции регенераторных процессов предлагается вторым этапом, через 3-6 суток после криовоздействия, слой пораженной девитализированной ткани удалять с помощью гидропрессивной обработки поверхности язвы сверхвысоконапорным микродисперсным потоком с выходным давлением 120-150 атм с расстояния 15-20 см от конца сопловой системы до поверхности раны под углом 40-45° по отношению к раневой поверхности, формируемого специальным устройством УГО-1. Воздействие, как правило, осуществляется однократно. В качестве жидкости можно использовать различные медицинские растворы, а именно антисептики (водный раствор хлоргексидина, мирамистин, пронтосан, риванол в разведении 1:1000 и т.д.) или физиологический раствор. При давлении меньше 120 атм и расстоянии более 20 см слой нежизнеспособных тканей удаляется только частично. Уменьшение расстояния до слоя нежизнеспособных тканей приводит к разрушению образовавшейся новой ткани под данным слоем. Предложенный угол наклона струи жидкости позволяет наиболее эффективно удалять слой нежизнеспособных тканей без травматизации нижележащих слоев. При давлении 120-150 атм очищение раны от образовавшегося слоя деструктированных тканей происходит быстро и одномоментно, при этом мы профилактически насыщаем подлежащие здоровые ткани растворами антисептиков, что устраняет перифокальное воспаление и снижает риск развития инфекционного процесса.
Способ относительно прост, не требует больших материальных затрат, может использоваться в хирургических отделениях, поликлиниках, оснащенных криоустановками испециальным устройством УГО-1.
Способ внедрен в работу отделения амбулаторно-поликлинической хирургии БУЗ ВО ВОКБ №1. В отделении данный способ применен у 43 больных с трофическими язвами различной локализации. Среди них 28 человек лечились амбулаторно, при этом период наблюдения составил от 3 до 12 недель, 15 проходили стационарное лечение, пребывание на больничной койке не превышало 14 дней, пациенты продолжали долечивание в амбулаторном звене.
На фиг. 1 представлена фотография трофической язвы у больной М. (пример 1) при поступлении: на фиг. 2 представлена фотография той же пациентки с трофической язвой спустя 2 недели: на фиг. 3 представлена фотография трофической язвы у больной Л. при поступлении; на фиг. 4 представлена фотография той же пациентки с трофической язвой на 7 сутки.
Клинический пример 1
Больная М., 66 лет, диагноз: Хроническая венозная недостаточность 4 ст. Состояние после флебэктомии справа (2001 г.). Посттромбофлебитическая болезнь правой ноги, отечно-язвенная форма. Трофические язвы нижней трети правой голени. Язва правой голени существует в течение 5 лет. При объективном осмотре: общее состояние без особенностей. Местный статус: нижняя треть правой голени отечна, гиперпигментирована, имеется липодермосклероз кожи. По переднелатеральной поверхности в нижней трети 2 раны неправильной формы - 5×3×0,5 см и 2×2 см на поверхности обеих язв имеется налет фибрина, кожа вокруг язвы без признаков воспаления (фиг. 1).
Лечение. На первом этапе пациентке произведено воздействие холодом на патологический очаг согласно известной методике с помощью криоаппарата КРИО-01 «ЕЛАМЕД» в режиме «ДЕСТРУКЦИЯ». Поверхность раны (язвы) обрабатывалась тампоном, смоченным физиологическим раствором, криовоздействие осуществлялось жидким азотом температурой -180°C, максимально охлажденным аппликатором с диаметром плоской рабочей поверхности 2 см, последний поступательно последовательно перемещался по поверхности язвы до охвата всей поверхности раны, не задерживаясь на каждом участке более 5 секунд. Воздействие осуществлялось однократно. После процедуры на рану наложена асептическая повязка. Вторым этапом на 3 сутки после криовоздействия удаляется сформировавшийся на поверхности трофической язвы слой пораженной ткани с помощью сверхвысоконапорного микродисперсного потока жидкости по ранее описанной методике (с выходным давлением 120 атм с расстояния 20 см от конца сопловой системы до поверхности раны под углом 40-45°), формируемого специальным устройством УГО-1. Клиническое течение раны потребовало повторного воздействия на поверхность трофической язвы сверхвысоконапорным микродисперсным потоком жидкости через 6 суток после криовоздействия. Спустя 2 недели на поверхности раны имелись яркие сочные грануляции, выраженная краевая эпителизация, уменьшилась глубина раны (фиг. 2). В дальнейшем пациентке произведено успешное закрытие раны коллагенсодержащими препаратами.
Клинический пример 2
Больная Л., 73 лет, диагноз: Сахарный диабет, тип 2. Компенсация. Варикозная болезнь обеих нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 4 ст. Трофическая язва нижней трети правой голени по латеральной поверхности. Язва правой голени существует в течение 1,5 лет. При объективном осмотре: общее состояние без особенностей. Местный статус: нижняя треть правой голени отечна, гиперемирована. По латеральной поверхности в нижней трети рана - 4×3 см на поверхности язвы имеется налет фибрина, кожа вокруг язвы без признаков воспаления (фиг. 3).
Лечение. На первом этапе пациентке произведено воздействие холодом на патологический очаг согласно известной методике с помощью криоаппарата КРИО-01 «ЕЛАМЕД» в режиме «ДЕСТРУКЦИЯ». Поверхность раны (язвы) обрабатывалась тампоном, смоченным физиологическим раствором, криовоздействие осуществлялось жидким азотом температурой -180°C, максимально охлажденным аппликатором с диаметром плоской рабочей поверхности 2 см, последний поступательно последовательно перемещался по поверхности язвы до охвата всей поверхности раны, не задерживаясь на каждом участке более 5 секунд. Воздействие осуществлялось однократно. После процедуры на рану наложена асептическая повязка. Вторым этапом на 5 сутки после криовоздействия удалялся сформировавшийся на поверхности трофической язвы слой пораженной ткани с помощью сверхвысоконапорного микродисперсного потока жидкости по ранее описанной методике (с выходным давлением 140 атм с расстояния 15-20 см от конца сопловой системы до поверхности раны под углом 40-45°), формируемого специальным устройством УГО-1. Далее на рану накладывались интерактивные повязки, уже на 7 сутки на поверхности раны имелись яркие сочные грануляции, выраженная краевая эпителизация, уменьшилась глубина раны (фиг. 4). Пациентка направлена на пластику кожного дефекта.
В качестве эффектов, подтверждающих эффективность разработанного способа, можно отметить:
- В результате предварительного воздействия на поверхность ранысверх низких температур происходит разрыхление патологического налета на поверхности раны, нарушается связи с подлежащими слоями. Последующая обработка сверхвысоконапорным микродисперсным потоком жидкости обеспечивает быстрое безболезненное и полное очищение поверхности раны от колоний микроорганизмов, бактериальных пленок, налета фибрина, некротических тканей.
- Криогенное воздействие стерилизует инфицированные ткани, причем девитализируются любая патогенные микрофлора - вирусы, гноеродные микроорганизмы, грибки.
- Управляемая криодеструкция позволяет убрать с поверхности раны верхний слой, содержащий фенотически измененные клетки, тормозящие заживление; таким образом перевести рану во 2 фазу раневого процесса и подготовить поверхность раны к активному закрытию дефекта.
- Предложенный угол наклона и расстояние от поверхности раны до сопла струи жидкости при давлении 120-150 атм. позволяет наиболее эффективно удалять слой поверхностных девитализрованных тканей без травматизации нижележащих слоев.
- Действия холода, которое является стрессовым воздействием на систему терморегуляции, сопровождается выделением биологически активных веществ, интенсификацией периферийного кровотока, анальгезирующим и противовоспалительным эффектами.
- Крионекроз вызывает специфический иммуностимулирующий эффект, так как придают девитализированному патологическому очагу антигенные свойства.
- Очищение раны от образовавшегося слоя деструктированных тканей происходит быстро и одномоментно, исключая длительный период очистки раны.
- Подлежащие здоровые ткани в ране профилактически насыщаются растворами антисептиков, что устраняет перифокальное воспаление и снижает риск развития инфекционного процесса.
- Сокращение сроков подготовки трофической язвы к активному закрытию дефекта путем пересадки кожи или использованию коллагенсодержащих препаратов до 2-3 недель.
Таким образом, эффект от совместного применения контактной контролируемой деструкции патологически измененных тканей на поверхности язвы с использованием криоаппарата КРИО-01 «ЕЛАМЕД» с дальнейшей гидропрессивной обработкой раны с помощью специального устройства УГО-1 обеспечивает ряд эффектов, возможных только при сочетании описанных методик.