СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АМПУТАЦИИ ГОЛОВКИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА ПРИ ЦИРКУМЦИЗИО У ДЕТЕЙ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF TRAUMATIC AMPUTATION OF THE GLANS PENIS IN CIRCUMCISIO IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии детского возраста и может быть использовано для лечения больных с травматической ампутацией головки при циркумцизио.
Циркумцизио является самой распространённой операцией в урологической практике, и считается одним из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств в мире. Особенностью данной процедуры является то, что помимо медицинских показаний в виде фимоза во многих культурах мира обрезание крайней плоти у мальчиков раннего возраста считается обязательным ритуальным обрядом и в некоторых религиозных общинах выполняется детям в первые дни жизни. В зависимости от культурного и социального происхождения пациента процедура проводится детскими хирургами, врачами смежных или нехирургических специальностей, медицинскими работниками с различным уровнем знаний и немедицинским персоналом околорелигиозной сферы.
Частота осложнений, связанных с обрезанием, варьируется от 0,02% до 0,2% (внутрибольничные обрезания, в основном проводимые квалифицированными медицинскими работниками в странах, где нет традиции проводить обрезание новорожденным), до >20% (внебольничные процедуры, часто выполняемые неспециалистами) (J.PippiSalle, L.Jesus, A.Lorenzo, R.Romão, V.Figueroa, D.Bägli, E.Reda, M.Koyle, W.Farhat. Glans amputation during routine neonatal circumcision: Mechanism of injury and strategy for prevention. J PediatrUrol, 9(6) A (2013 Dec.), pp.763-768; K. Ceylan, K. Burhan, Y. Yilmaz, S. Can, A. Kuş, G. MustafaSevere complications of circumcision: an analysis of 48 cases. J PediatrUrol, 3 (1) (2007 Feb.), pp. 32-35; L.I. Okeke, A.A. Asinobi, O.S. IkuerowoEpidemiology of complications of male circumcision in Ibadan, Nigeria. BMC Urol, 6 (2006), p. 21).
В настоящее время известно множество методик выполнения обрезания крайней плоти, например операции: Госсе, Розера, Шлоффера, Гагердона, Вельша, Форделя, Драхтера («Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста» под редакцией Исакова Ю.Ф., Лопухина Ю.М. Москва «Медицина» 1989 г.). Наиболее распространенными являются: круговое иссечение крайней плоти с контролем положения головки и гильотинное отсечение препуция, при котором велик риск повреждения головки.
Однако методики слепого гильотинного отсечения крайней плоти достаточно широко используются и в результате возникают самые разные по тяжести варианты хирургических осложнений: кровотечение, неудовлетворительный косметический результат, рубцовые фимозы, стеноз уретры, деформация и укорочение полового члена, повреждение головки вплоть до полной ее ампутации, (Файзуллин А.К., Поддубный И.В., Федорова Е.В., Беспалова И.С. Лечение детей с ампутациями полового члена. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2012 том 2, №3. стр. 34-40).
Повреждения головки полового члена во время обрезания является сравнительно редким осложнением и опасным по разрушительным последствиям в случае его недооценки. Особенно актуален этот вопрос при выполнении циркумцизии в условиях отсутствия квалифицированных специалистов или несвоевременного обращения в стационар за помощью.
Известен способ повторной имплантации отсеченной головки на старое место с сохранением всех анатомически важных стукрур (J.PippiSalle, L.Jesus, A.Lorenzo, R.Romão, V.Figueroa, D.Bägli, E.Reda, M.Koyle, W.Farhat. Glans amputation during routine neonatal circumcision: Mechanism of injury and strategy for prevention. J PediatrUrol, 9(6) A (2013 Dec.), pp.763-768; K. Ceylan, K. Burhan, Y. Yilmaz, S. Can, A. Kuş, G. MustafaSevere complications of circumcision: an analysis of 48 cases. J PediatrUrol, 3 (1) (2007 Feb.), pp. 32-35). Выполняют анастомоз верхушек кавернозных тел, сшивают отсеченную уретру "конец в конец" на уретральном катетере, сшивают кожу на стволе полового члена и на головке.
Однако при большом временном промежутке после ампутации (более 8 часов) и неправильном сохранении отсеченной головки (тепловая ишемия или замораживание головки) наступает некроз имплантированной головки и требуется некрэктомия и пластика полового члена с формированием наружного отверстия уретры.
Известен способ ушивания концов отсеченных кавернозных тел узловыми швами и ушивания раны остатками мобилизованной кожи ствола полового члена (Файзуллин А.К., Поддубный И.В., Федорова Е.В., Беспалова И.С. Лечение детей с ампутациями полового члена. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2012 том 2, №3. стр. 34-40). Наружное отверстие уретры после мобилизации мочеиспускательного канала по длине фиксируют на вершине ушитой послеоперационной раны. Оставляют уретральный катетер Фолея для предупреждения раннего рубцевания послеоперационной раны и нарушения мочеиспускания.
Однако, а известном способе имеются частые осложнения в виде стеноза наружного отверстия уретры (8-35%). Кроме того, косметический результат ампутации головки полового члена сложно назвать хорошим, поскольку отсутствуют привычные визуальные ориентиры: головка полового члена и венечная борозда. Для устранения данных осложнений и косметических недостатков, требуются повторные операции. Стеноз уретры устраняют дилятацией зоны стеноза и повторной продленной катетеризацией уретры или коррекцией наружного отверстия уретры с мобилизацией мочеиспускательного канала на протяжении и иссечением рубцовых тканей. Кожу на половом члене перемещают таким образом, чтобы улучшить косметический результат. Избыток тканей на стволе полового члена иссекают, рубцы перемещают, ткани ствола более равномерно распределяют.
В качестве прототипа принят способ хирургического лечения травматической ампутации головки полового члена при циркумцизио у детей, включающий мобилизацию кавернозных тел и формирование наружного отверстия мочеиспускательного канала, при этом проводят мобилизацию кожи ствола и из слизистой оболочки нижней губы выкраивают свободный лоскут прямоугольной формы, перемещают на верхушки кавернозных тел и фиксируют полученный лоскут множественными отдельными узловыми швами на кавернозных телах. Один край трансплантата лоскута слизистой был сшит с кожей полового члена проксимально, а другой край был соединен с уретрой в центре верхушек кавернозных тел (абзац 3, рис.5. Kwaku Appiah et al. Glanuloplasty with oral mucosa graft following total glans penis amputation. August 2014Case Reports in Urology 2014:671303. Раздел: «Описание хирургической процедуры», абзац 1-3, фиг.2-5 Найдено в Интернет https://www.hindawi.com/journals/criu/2014/671303/. 16.09.2020).
Предложенный в качестве прототипа метод имеет ряд недостатков, наружное отверстие уретры расположенное в центре воссозданной головки имеет достаточно малый диаметр и часто подвергается рубцеванию. Больным проводят бужирование или повторные дилятации меатуса с установкой катетера, либо повторные операции по формированию наружного отверстия мочеиспускательного канала. Имплантированный лоскут слизистой губы фиксирован к торцам отсеченных кавернозных тел и соединен с кожей ствола полового члена, поэтому не имеет четких границ, свободно смещается вместе с кожей ствола и визуально не напоминает головку из-за отсутствия прообраза венечной борозды, отделяющей головку от ствола члена.
Отличие заявленного способа в том, что лоскут фиксируют не только к торцам отсеченных кавернозных тел, но и ниже циркулярно на протяжении 15 мм к боковой поверхности кавернозных тел отдельными узловыми швами, предупреждая смещение лоскута. Мочеиспускательный канал мобилизуют на протяжении 2 см, уретру фиксируют по дорсальной поверхности к белочной оболочке кавернозных тел, уретру рассекают продольно по вентральной поверхности на 5мм для увеличения диаметра и формируют более широкое наружное отверстие уретры в области верхушки кавернозных со смещением на вентральную поверхность тел для более естественного вида и снижения риска рубцевания. Кожу ствола полового члена фиксируют двумя рядами швов к кавернозным телам ниже уровня имплантированного лоскута (прообраза сформированной головки), для предупреждения ее смещения и создания прообраза венечной борозды. Края раны кожи ствола полового члена не сшивают с лоскутом слизистой губы на сформированной головке, оставляя узкую раневую поверхность, которая рубцуясь, позволяет сохранить разделение головки и кожи ствола.
Техническим результатом является создание прообраза четко очерченной головки и венечной борозды, уменьшение числа послеоперационных осложнений и достижение функционально-косметического результата ампутированной головки полового члена.
Технический результат достигается за счет того, что также как и в известном способе включающий мобилизацию кожи ствола полового члена вниз до основания, мобилизацию и выделение верхушек кавернозных тел и уретры, забор свободного прямоугольного лоскута слизистой оболочки нижней губы, полную очистку поверхности лоскута от остатков жировой и соединительной ткани, имплантацию прямоугольного свободного лоскута слизистой оболочки губы.
Особенностью заявляемого изобретения является то, что лоскут циркулярно фиксируют по боковой поверхности кавернозных тел на протяжении 15 мм отдельными узловыми швами, обворачивая вокруг верхушек кавернозных тел, создавая визуально подобие головки полового члена, мочеиспускательный канал мобилизуют на протяжении 2 см, рассекают продольно по вентральной поверхности на 5 мм, уголки краев мочеиспускательного канала иссекают, выравнивая меатус и формируя более широкое наружное отверстие уретры соединяя лоскут слизистой с мочеиспускательным каналом в области верхушки кавернозных тел со смещением на вентральную поверхность. Кожу ствола полового члена фиксируют двумя рядами швов к кавернозным телам ниже уровня имплантированного лоскута, оставляя узкую раневую поверхность для разделения головки и кожи ствола.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг.1 - схема операции: а) вид полового члена при ампутации головки или ее части; б) мобилизована кожа ствола до основания полового члена, выделены кавернозные тела, мобилизованы верхушки кавернозных тел; уретра мобилизована и рассечена по вентральной поверхности.
Фиг.2 - схема операции: а) выполнена гидропрепаровка намеченной области на слизистой нижней губы; б) выкроен лоскут слизистой; в) дефект слизистой ушит узловыми швами.
Фиг.3 - схема операции: отсеченный лоскут слизистой нижней губы фиксирован инъекционными иглами, производится деграссация (очистка от подлежащей жировой и соединительной ткани).
Фиг.4 - схема операции: оборачивание и фиксация отдельными узловыми швами лоскута слизистой губы вокруг дистальной части кавернозных тел не только с торцевой поверхности, но и вокруг кавернозных тел, но на протяжении 15-20 мм.
Фиг. 5 - схема операции: формирование широкого наружного отверстия уретры, смещенного на вентральную поверхность на уретральном катетере 10-12 Сн (в зависимости от возраста) отдельными узловыми швами монофиламентной нитью PDS 7\0; фиксация кожи ствола полового члена к белочной оболочке кавернозных тел двумя рядами швов; внутренний ряд на 10 мм ниже края имплантированной слизистой губы внутренними швами PDS 7\0.
Фиг. 6 - схема конечного результата операции: широкое наружное отверстие уретры расположено на верхушке кавернозных тел со смещением на вентральную поверхность; кожа ствола фиксирована к кавернозным телам двумя рядами швов, наружные швы ниже сформированной головки на 5 мм, между лоскутом головки и кожей ствола остается часть раневой поверхности, для формирования прообраза венечной борозды и более надежной фиксации тканей.
Фиг. 7 - фото пациента М., отдаленный результат спустя 3 месяца после операции; а) половой член в боковой проекции; б) в прямой проекции; в) функциональный результат: акт мочеиспускания.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство проводят у всех детей под эндотрахеальным наркозом в сочетании с региональной анестезией виде каудального блока 0,25% р-ром бупивукаин 0,3-0,5 мл х кг веса ребенка. Положение ребенка на спине с валиком под ягодицами.
Операцию начинают с первичной хирургической обработки раны, остановки кровотечения (Фиг.1). Производят мобилизацию кожи ствола до основания полового члена. Выделяют верхушки кавернозных тел. Мочеиспускательный канал мобилизуют на протяжении 2 см и отделяют от кавернозных тел. Дистальную часть уретры освобождают от рубцовых тканей и фиксируют к кавернозным телам узловыми швами. Проводят рассечение уретры на протяжении 5мм для увеличения диаметра, уголки краев уретры отсекают для выравнивания отверстия. (Фиг. 2).
Свободный лоскут слизистой оболочки забирают с внутренней поверхности нижней губы, для этого нижнюю губу берут на держалки. Предварительно под слизистую оболочку нижней губы вводят 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия для отслойки и облегчения выделения лоскута. Отступая 3мм от края десны, скальпелем рассекают слизистую оболочку полости рта и выделяют лоскут длиной 4-5см и шириной 1,5-2 см в соответствии с размерами вновь формируемой головки полового члена. Затем ножницами лоскут отделяют от основания на всем протяжении и помещают в физиологический раствор. Рану на губе ушивают отдельными узловыми швами «викрил» 4/0 (Фиг. 3).
Далее отсепарованный свободный лоскут укладывают на влажный валик из скрученной пеленки, фиксируют инъекционными иглами в растянутом положении по периметру и очищают внутреннюю поверхность лоскута ножницами от жировой и соединительной ткани (Фиг. 4).
Очищенный выкроенный лоскут оборачивают вокруг верхушек кавернозных тел и фиксируют к белочной оболочке не только со стороны торцевой поверхности, но и на 15-20мм ниже по боковой поверхности кавернозных тел, воссоздавая прообраз головки. Лоскут закрепляют в данном положении множественными (8-10) отдельными узловыми швами монофиламентной нитью (PDS 6-7/0) к белочной оболочке кавернозных тел. Наружное отверстие уретры формируют на вершине созданной головки, со смещением на вентральную поверхность, отдельными узловыми прецизионными швами, монофиламентной нитью 7\0 PDS на уретральном катетере Фолея 10-12 Сн. Используют оптическое увеличение (бинокулярная лупа 3-х кратным увеличением) (Фиг.5). Кожу ствола полового члена фиксируют к белочной оболочке кавернозных тел двумя рядами швов, первый по внутренней поверхности 10мм ниже сформированной головки, второй ряд наружных швов на 5мм ниже лоскута слизистой губы для предупреждения смещения кожи. Сохранение раневой поверхности в 5мм между кожей ствола и воссозданной головкой позволяет сформировать прообраз венечной борозды (Фиг.6). Операцию завершают наложением давящей повязки на имплантированный лоскут и ствол полового члена. Повязку снимают на 4-5 сутки после операции. Катетер удаляют на 6-8 сутки
Результаты прослежены в сроки от 5 месяцев до 1,5 лет после операции. У всех больных достигнут хороший функциональный и косметический результат. Некроза лоскута и снижения потока мочи по данным урофлоуметрии не выявлено.
Клинический пример.
Больной М., 3 лет, поступил с диагнозом: Посттравматическая ампутация головки полового члена. 06.02.2019 проведена операция по предложенному способу, при ревизии раны были выявлены отсеченные верхушки кавернозных тел на уровне венечной борозды. Края кавернозных тел обработали, очистили от налета фибрина. Из внутреннего листка слизистой нижней губы выкроили лоскут длиной 40х15 мм. Отдельными сопоставляющими швами закрыли дефект слизистой губы. Лоскут слизистой очистили от жировой ткани и имплантировали в область верхушек кавернозных тел воссоздавая контур головки полового члена, фиксировали множественными отдельными узловыми швами PDS 6\0, не только в области торца отсеченных кавернозных тел, но и на 15 мм ниже циркулярно вокруг кавернозных тел к белочной оболочке. Мочеиспускательный канал мобилизовали на протяжении 2 см, очистили от рубцовых тканей. Рассекли уретру на 5 мм, иссекли уголки краев для выравнивания отверстия уретры. Наружное отверстие уретры более широкого диаметра сформировали на вершине имплантированного лоскута со смещением вентральную поверхность на уретральном катетере Фолея 10 Сн. Использовали отдельные монофиламентные прецизионные узловые швы 7|0 PDS. Кожу ствола полового члена фиксировали к белочной оболочке кавернозных тел двумя рядами швов, внутренним - ниже сформированной головки на 10 мм и наружными швами 7|0 PDS - на 5мм ниже линии слизистой губы. Оставляя узкую раневую поверхность для создания подобия венечной борозды и подчеркивания контура головки. По окончании операции наложили давящую повязку на область созданной головки и ствола полового члена. При контрольных перевязках пересаженный лоскут слизистой губы был розового цвета, без признаков некроза. Послеоперационную рану обрабатывали левомиколем. Уретральный катетер Фолея удалили на 8 сутки.
Отделенный результат через 3 месяца после операции (Фиг. 7 а, б, в): достигнут хороший косметический (Фиг. 7 а, б) и функциональный результат (Фиг.7 в). Некроза лоскута и снижения потока мочи по данным урофлоуметрии не выявлено.
Клинические испытания показали, что предлагаемый способ лечения травматической ампутации части или всей головки полового члена, возникших при обрезании крайней плоти, позволяет достигнуть приемлемого косметического результата.
Способ позволяет значительно сократить число таких осложнений как меатостеноз (сужения просвета наружного отверстия уретры) или некроз имплантируемого лоскута и добиться хороших функциональных и косметических результатов.
Предлагаемый способ имплантации очищенного лоскута слизистой губы с формированием прообраза четко очерченной головки и венечной борозды за счет фиксации кожи ниже имплантируемого лоскута, и формирование рубца, разделяющего головку и кожу ствола зафиксированную двумя рядами швов ниже сформированной венечной борозды, позволяет добиться хорошего косметического результата, таких как:
- отсутствуют недостатки в виде роста волос на головке;
- по цвету слизистая губы отличается от кожи ствола полового члена, что визуально разделяет эти зоны;
- лоскут слизистой губы, плотно закрепленный не только на торцевой поверхности кавернозных тел, но и на расстоянии 15 мм вокруг белочной оболочки не смещается и воссоздает прообраз головки полового члена;
- меатус имеет больший диаметр, что предупреждает рубцевание и стеноз наружного отверстия, остается на вершине головки со смещением на вентральную поверхность, в соответствии с нормальной анатомией;
- создание прообраза венечной борозды, за счет фиксации кожи ствола к белочной оболочке кавернозных тел ниже сформированной головки позволяет разделить головку от ствола полового члена и создать более естественный вид этой части тела;
- получить относительно благоприятный косметический и функциональный результат хирургической коррекции непреднамеренной ампутации головки полового члена.