Особенности клиники, диагностики и лечения сахарного диабета типа 2 в пожилом возрасте

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010

мендациям европейского общества кардиологов (2007). Всем больным проводилось общеклиническое исследование, электрокардиография, эхокардиография, СМАД, качество жизни изучалось по «Опроснику качества жизни психосоматических больных»

Результаты исследований. При проведении образовательной программы в комплексном лечении пациентов с АГ было установлено повышение уровня навыков по самостоятельному измерению АД. Так если в начале обучения самостоятельно умели измерять АД 7 (20%) лиц, то после обучения - 35 (100%) (р < 0,05). Стали чаще контролировать уровень АД. Число пациентов ежедневно измеряющих свое АД возросло с 9,7 ± 3,5% до 37,5 ± 5,7%, проявили заинтересованность в уровне липидов крови 96% (р < 0,05). Возросло число лиц принимающих адекватную антигипертензивную терапию с 9,9 ± 2,4% до 85,1 ± 4,8% (р < 0,05. Наблюдаемые пациенты отметили, что проводимое обучение на основе медико-информационных технологий положительно повлияло на рацион питания - уменьшили потребление животных жиров и соли 15,7%, увеличили потребление растительных жиров, овощей, кисло-молочных продуктов 21,3%. Анализ исследования показал, что обучающая программа, основанная на информационно-психологических методиках у больных артериальной гипертензией улучшает качество жизни. Увеличилось число лиц с хорошим уровнем качества жизни и уменьшилось число с неудовлетворительной оценкой. У пациентов артериальной гипертензией основной группы за год количество госпитализаций уменьшилось на 12%, число вызовов «скорой помощи» сократилось на 40%, обращаемость в амбулаторно-поликлинические учреждения - на 21,4%, частота осложнений уменьшилась на 25,7%. Наши данные свидетельствуют о необходимости применения обучающих программ в комплексном лечении больных артериальной гипертензией в условиях дневного стационара.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕПАТОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ГЕПАТИТА, ВОЗНИКШЕГО ПРИ ПРИЕМЕ СТАТИНОВ, У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Т.Н. Калачнюк

Клиническая больница №123 ФМБА России, г. Одинцово

Цель исследования. Оценить эффективность гепатопротекторной терапии, назначенной в соответствии с биохимическими вариантами лекарственных поражений печени (ЛГ).

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 15 пациентов с ИБС, стенокардией напряжения 1-2 ФК, у которых была выявлена гиперхолестеринемия (общий холестерин - 8,5 ± 0,25 м/моль) по поводу которой они получали симвастатин по 20-40 мг в стуки на ночь в течение 3-6 месяцев. Средний возраст пациентов составил 67,7 ± 1,5 лет.

Результаты исследования. Выявлено повышение активности ферментов печени [аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) транс-фераз, гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ)] более чем в 3-5 раза по сравнению с исходным уровнем (р < 0,05). По данным медицинской документации до приема статинов лабораторные показатели были в пределах нормы.

При изучении клинической картины в данной группе выявлено высокое значение клинического индекса (202,7), что определялось пожилым возрастом пациентов, длительностью терапии, а также изменениями в поджелудочной железе (по данным УЗИ). При субъективной оценке общей слабости по пятибальной шкале в данной группе выявлено ее минимальное значение (1,9 баллов).

Случаи ЛГ на фоне приема статинов имели гепатоцелюллярный или смешанный тип поражения печени, что было подтверждено результатами биопсии. Кроме того, у 8 пациентов выявлены признаки внутрипортального фиброза.

Оценка биоптатов позволила выявить тот факт, что в группе статинов имеет место минимальный индекс гистологической активности. Выявлено наличие незначительного количества некрозов ближе к центральной зоне, внутипортальное воспаление с умеренной лим-фо-моноцитарной инфильтрацией в портальных трактах.

Терапия заключалась в отмене статинов и назначении гепатопротекторов. Установлено, что на фоне приёма гептрала (по 400-800 мг в сутки) больше изменялся уровень ГГТП, а урсосан лучше купировал явления холестаза. В нашем исследовании гептрал наиболее значимо снижал АЛТ (в 3,98 раза) при гепатоцеллюлярном типе поражения и ЩФ (в 3,48 раза) при смешанном биохимическом типе, урсосан (13-15 мг/кг/сут в 2-3 приема) - ГГТП (в 2,88 раза) при холестатическом лабораторном типе острого лекарственного гепатита.

Заключение. Полученные данные позволяют установить характер поражения печени при приеме статинов и проводить целенаправленную гепатопротекторную терапию у больных пожилого возраста.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2 В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Л.А. Калинникова, Н.И. Жулина, А.А. Рунова, М.П. Смирнова

Городская клиническая больница № 3 (Нижегородский гериатрический центр), Нижегородская государственная медицинская академия

Цель исследования: Оценить особенности клинического течения, диагностики, лечения сахарного диабета 2 типа у пожилых больных.

Методы: Проведен анализ 550 историй болезни больных, лечившихся по поводу сахарного диабета 2 типа в терапевтическом отделении НГЦ.

Изучался анамнез, методы лечения, наличие сердечно- сосудистой патологии, биохимические показатели, гликированный гемоглобин, возможности терапии.

Результаты: Диагностические критерии постановки диагноза в пожилом возрасте не отличаются от критериев ВОЗ. В 24,9% случаев сахарный диабет имел скрытое течение и выявлен при обследовании и лечении по поводу ИБС, ГБ, острой пневмонии, патологии желудочно-кишечного тракта.

Среди жалоб больных при декомпенсации углеводного обмена преобладают чаще неспецифические - слабость в 25,6% случаев, головокружение - в 34,9%, когнитивные нарушения, сухость во рту отмечалась только в 17,2 % случаев. В 98,6% имеет место полиорганная патология в виде артериальной гипертонии в 83,6% случаев, дислипидемии - в 67,8%, ИБС - в 70,4%, дисциркуляторной энцефалопатии - в 85,7% случаев.

При лабораторном исследовании отличительной особенностью у пожилых является отсутствие высокой гликемии натощак (в 56% случаев) и преобладание постпрандиальной гипергликемии. С возрастом отмечается повышение почечного порога глюкозы и уменьшение глюкозурии. Основными целями в лечении у больных с низко ожидаемой продолжительностью жизни и когнитивными нарушениями являются устранение симптомов гипергликемии и особенно предупреждение гипогликемических реакций.

В 19,6% отмечено нарушение интенсивности автономных симптомов гипогликемии, что приводило к гипогликемическим реакциям средней и тяжелой степени.

Назначение препаратов для коррекции гликемии проводится с учетом метаболизма пожилых, наличия сопутствующей патологии и возможных рисков побочных эффектов. Предпочтение отдается комбинированной терапии, в 26% - комбинация метформина и секре-тагогов, в 16% - комбинация с инсулином и в 26% - тройная комбинация.

Учитывая, что метформин в пожилом возрасте назначается осторожно в связи с возрастным снижением функции почек, а также часто вызывает желудочно- кишечные расстройства, а назначение инсулинов и препаратов сульфанилмочевины опасно развитием гипогликемии, нами было проведено лечение препаратами группы ингибиторов ДПП 4 (ситаглиптин «Янувия»). Комбинированную терапию метформином и Янувией получали 17 больных, средний возраст которых 69 лет, стаж диабета 5 ± 0,6 г. Отмечен низкий риск гипогликемии, отсутствие желудочно-кишечных расстройств, хороший гипогликемический эффект.

XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Выводы: Сахароснижающая терапия у пожилых больных требует учета возрастных изменений, должна базироваться на безопасности лекарственных средств и назначаться с учетом сопутствующей патологии. Перспективен в этом отношении ситаглиптин, обладающий высоким профилем безопасности, в том числе и кардиоваскулярной, низким риском гипогликемии и отсутствием желудочно-кишечных расстройств.

КОРРЕКЦИЯ ДИСЛИПИДЕМИИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Л.А. Калинникова, Н.В. Смирнова, М.П. Смирнова, Л.А. Архангельская

Городская клиническая больница № 3 (Нижегородский гериатрический центр), Нижегородская государственная медицинская академия

Цель: Изучить эффективность и безопасность применения фенофибрата (трайкор) при дислипидемии у больных с метаболическим синдромом.

Материалы и методы: Проведена оценка состояния липидного обмена у 93 больных, находившихся на лечении в терапевтическом отделении НГЦ. Критерием исключения служили наличие ИБС, тяжелые заболевания печени и почек, тяжелые воспалительные заболевания, прием статинов.

Критерием включения явился СД 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и метаболический синдром. Наличие метаболического синдрома определялось по критериям IDF 2008 г. Средний возраст больных составил 56,2 ± 0,3 года, мужчины составили 22,5%, женщины - 77,5%. Компенсированный СД был у 4,8% больных, остальным проводилась коррекция сахароснижающей терапии, метформин больные получали в 97,8% случаев, комбинированную терапию в - 66,6%, комбинация с инсулином - в 22,5%.

Изолированное повышение триглицеридов отмечалось в 36,5%. Гиперхолестеринемия отмечалась у 80,6% больных, повышение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - в 12,5% случаев, снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) - в 47,3%. Повышение коэффициента атерогенности наблюдалась в 95,6% случаев.

Комбинированная дислипидемия отмечалась в 81,7% случаев, у мужчин - в большем проценте (82,6%).

Из этих пациентов 24,7% ранее принимали статины, в течение 2 недель до исследования статины больные не принимали. Всем больным к стандартной терапии был добавлен фенофибрат (трайкор) 145 мг 1 раз в день. Эффективность лечения оценена через 6 недель, переносимость оценивалась клинически, осуществлялся контроль показателей липидного спектра, печеночных ферментов, креа-тинина, уровня мочевой кислоты.

Результаты: Отмечено достоверное снижение уровня общего холестерина, целевых уровней удалось достигнуть у 32,2% больных. Отмечалось достоверное снижение триглицеридов, особенно при изолированной триглицеридемии от 3,1 ± 0,6 до 1,9 ± 0,7ммоль/л (p < 0,005). Более выражен эффект у пациентов с НТГ и метаболическим синдромом 2,2 ± 0,5 и 1,57 ± 0,45 при (p < 0,001). Не отмечено достоверного повышения ЛПВП на фоне лечения, уровень ЛПНП достоверно снизился. В группе с изолированной триглицеридемией отмечено достоверное снижение креатинина 87,7 ± 0,9 - 76,6 ± 0,5 ммоль/л (p < 0,005) и снижение АЛАТ 28,3 ± 0,8 - 25,3 ± 0,5 ммоль/л (p < 0,005). Показатели уровня мочевой кислоты достоверно не изменились.

Нежелательных эффектов, потребовавших отмены препарата за 6 недель, зарегистрировано не было, переносимость клинически оценена как «хорошая» и «очень хорошая».

Выводы: Применение трайкора с целью коррекции дислипидемии у больных сахарным диабетом и метаболическим синдромом эффективно и безопасно. Лечение этим препаратом не вызывает изменений печеночных ферментов, не ухудшает показатели мочекислого обмена, отмечено достоверное снижение креатинина. Трайкор особенно эффективен при изолированной гипертриглицеридемии.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРА АЛЬФА-АМИЛАЗЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 И ОЖИРЕНИЕМ

Л.Л. Камынина

Окружное эндокринологическое отделение Северного административного округа, Москва

Цели исследования: оценить эффективность применения ингибиторов альфа-амилазы в составе комбинированной терапии у пожилых пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа (СД2) на фоне ожирения

Материалы и методы: В случайную выборку включены 16 пациентов (7 муж, 9 жен) в возрасте 61-72 лет (медиана (Ме) возраста 65 лет) и длительностью СД 2 с момента установления диагноза 3-22 (Ме - 7) лет, имеющих избыточную массу тела или ожирение 1-2 степени (Ме ИМТ - 31,7 кг/м2). Все пациенты получали пероральную сахароснижающую терапию или находились на монодиетотерапии. В качестве ингибитора альфа-амилазы использовали фазеоламин (ФА) (средство «Фаза2», производимое ОАО Завод экологической техники и экопитания «Диод», Москва). Доза ФА составила 1,5 г в сутки. Оценивали параметры углеводного (уровень гликемии натощак (ГН), постпрандиальной гликемии (ППГ), гликированного гемоглобина HbA1C) и липидного метаболизма (общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), коэффициент атерогенности (КА)), антропометрические показатели (ИМТ, окружность талии (ОТ)) до и через 3 месяца после приема ФА в дозе 1,5 г/сутки.

Полученные результаты: Зафиксирована положительная динамика HbA1C и параметров липидного обмена у 11 из 16 пациентов (68,8%) на фоне приема ФА. В этой группе пациентов, выполнявших все предписания врача-эндокринолога, отмечено улучшение параметров углеводного обмена: снижение Ме уровня ГН с 7,2 до 6,5 ммоль/л, ППГ - с 9,4 до 7,6 ммоль/л, HbA1C - с 7,2 до 6,6% (p < 0,05). Липидный обмен характеризовался снижением уровня ОХС - с 6,6 до 6,1 ммоль/л (p < 0,05), ТГ - с 2,4 до 1,9 ммоль/л, КА - 4,8 до 4,2 (норма - менее 4) (p < 0,05). Отмечено улучшение антропометрических показателей: ИМТ - 31,7 до 30,2 кг/м2, ОТ - со 110 до 106 см (р < 0,05). В 12,5% наблюдений различия не были достоверными. В 18,8% случаев отмечено незначительное нарастание массы тела и увеличение уровня HbA1C. При анализе пищевых дневников и дневников самоконтроля этих пациентов выявлено нарушение пищевого режима - увеличение общего объема пищи (гиперкалорийное питание), превышение квоты углеводов в структуре пищевого рациона, слишком частые или, наоборот, редкие приемы пищи, что обусловлено как неправильным пищевым поведением, так и некомплаентнос-тью пациентов. Развития гипогликемических состояний на фоне приема ФА зафиксировано не было.

Заключение: Ингибиторы альфа-амилазы могут эффективно использоваться у пожилых комплаентных пациентов, страдающих СД 2 и ожирением, не вызывая развития гипогликемических состояний

НЕПРЕРЫВНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ГЛИКЕМИИ КАК МОТИВАЦИОННЫЙ ФАКТОР КОМПЕНСАЦИИ

САХАРНОГО ДИАБЕТА У ПОЖИЛЫХ

Л.Л. Камынина

Окружное эндокринологическое отделение Северного административного округа, Москва

Цель: оценить эффективность использования непрерывного мониторирования гликемии в качестве мотивационного фактора к лучшему самоконтролю гликемии