ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 2021 ГОДУ

От редакции:

Основным фактором, повлиявшим на финансирование здравоохранения в 2021 году, является распространение коронавирусной инфекции COVID-19. В первом номере нашего журнала за 2021 год мы писали о перспективах финансирования отрасли за счет средств бюджета. В данном номере мы продолжаем рассмотрение темы финансирования - теперь за счет средств обязательного медицинского страхования. Отдельное рассмотрение данного вопроса во многом связано с серьезными изменениями в нормативно-правовой базе ОМС в соответствии с принятым в конце 2020 года Федеральным законом № 430-Ф3.

Эти и другие аспекты финансирования здравоохранения рассматривают эксперты в нашей традиционной рубрике.

Шеф-редактор Н.Г. Куракова Ф.Н. Кадыров,

заместитель директора ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России», г. Москва, Россия; ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, Россия О.В. Обухова,

заведующая отделом экономики и ресурсного обеспечения, системы оплаты труда здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России», г. Москва, Россия И.Н. Базарова,

научный сотрудник отдела экономики и ресурсного обеспечения, системы оплаты труда здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России», г. Москва, Россия Ю.В. Ендовицкая,

младший научный сотрудник отдела экономики и ресурсного обеспечения, системы оплаты труда здравоохранения ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия

ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 2021 ГОДУ

УДК: 614.2 DOI: 10.21045/1811-0185-2021-2-75-81

Кадыров Ф.Н, Обухова О.В., Базарова И.Н., Ендовицкая Ю.В. Финансовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования в 2021 году

Аннотация. Анализ бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования показывает, что в 2021-2023 годах, несмотря на сложную финансовую ситуацию, связанную с распространением коронавирусной инфекции COVID-19, продолжится рост объемов финансового обеспечения системы обязательного медицинского страхования. Серьезные изменения в финансовых потоках в системе обязательного медицинского страхования связаны с принятием Федерального закона от 8 декабря 2020 г. № 430-Ф3 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Поэтому в данной работе оценка основных изменений в финансовом обеспечении системы обязательного медицинского страхования осуществляется с учетом этих основных факторов.

Ключевые слова: здравоохранение, финансирование, обязательное медицинское страхование, Федеральный фонд ОМС, бюджет Федерального фонда ОМС, доходы, расходы, дефицит, субвенции, межбюджетные трансферты, СОУЮ-19.

#хс

Введение ^^

Принятие Федерального закона от 8 декабря 2020 г. № 430-Ф3 «О внесе- ^^^^^^

нии изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском стра- ^Г ховании в Российской Федерации»

© Ф.Н. Кадыров, О.В. Обухова, И.Н. Базарова, Ю.В. Ендовицкая, 2021 г.

№2 Менеджер

2021 адравоохрвнвния

привело не только к существенному перераспределению полномочий различных участников системы обязательного медицинского страхования, но и к изменению финансовых потоков в системе ОМС. В частности, оказанная федеральными медицинскими организациями специализированная медицинская помощь будет оплачиваться из бюджета федерального (а не территориального) фонда ОМС, причем напрямую, минуя страховую медицинскую организацию. Для этого соответствующие средства резервируются на федеральном уровне и не подлежат распределению по субъектам Российской Федерации в форме субвенций.

Многие изменения в финансировании системы ОМС определяются также с сохранением сложной эпидемиологической ситуации, связанной с продолжающимся распространением коронавирусной инфекции COVID-19.

В связи с этим представляется важным оценить не только суть изменений финансовой основы системы ОМС, но и то, насколько эти изменения способствуют решению новых задач, стоящих перед системой ОМС.

Основные характеристики бюджета Федерального фонда ОМС

Параметры бюджета Федерального фонда рассчитаны в соответствии с основными макроэкономическими параметрами «Прогноза социально-экономического развития Российской Федерации на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», разработанного Минэкономразвития России (далее -Прогноз Минэкономразвития, Прогноз).

Прогноз Минэкономразвития разработан в двух вариантах - базовом и консервативном. Базовый вариант описывает наиболее вероятный сценарий развития российской экономики с учетом ожидаемых внешних условий и принимаемых мер экономической политики.

Консервативный вариант основан на предпосылке о менее благоприятной санитарно-эпидемиологической ситуации в мире, затяжном восстановлении мировой экономики и структурном замедлении темпов ее роста в среднесрочной перспективе из-за последствий распространения новой коронавирусной инфекции.

Следует обратить внимание на то, что и в базовом, и в консервативном вариантах Прогноза не предполагалась «вторая волна» новой коронавирусной инфекции, что связано с тем, что Прогноз был датирован 23 сентября 2020 г. Проект бюджета Федерального фонда ОМС был рассчитан по базовому варианту. То есть, достаточно сложная экономическая ситуация - появление «второй волны» коронавирусной инфекции, пока не вынуждает государство пойти по консервативному сценарию. Тем не менее, (что отмечается и в самом Прогнозе) «вторая волна» остается ключевым источником риска для параметров прогноза.

Основные параметры бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее также - Федеральный фонд, ФОМС) на ближайшие годы установлены Федеральным законом от 08.12.2020 года № 391-Ф3 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».

Основные характеристики бюджета Федерального фонда ОМС представлены следующими данными (таблица 1).

Как видим, в 2021-2023 гг. расходы ФОМС превысят его доходы. В 2021 г. дефицит бюджета составит 11,57 млрд. руб. (это больше уровня дефицита 2020 г. в 8,4 раза), в 2022 г. - 1,46 млрд. руб. Ожидается, что в 2023 г. дефицит бюджета будет сведен к минимуму. Бюджет ФОМС на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов будет сбалансирован за счет переходящих остатков. Однако начиная с 2024 года, этот источник погашения дефицита будет практически исчерпан.

Таблица 1

Основные показатели бюджета Федерального фонда ОМС на 2021 год

Показатели 2020 год (утверждено) 2021 год (утверждено) 2022 год проект 2023 год проект

Остатки на начало года 14 561,2 13 073,2 1 498,5 35,5

Всего доходов 2 367 232,5 2 533 798,5 2 656 525,1 2 798 771,0

Всего расходов 2 368 610,9 2 545 373,2 2 657 988,1 2 798 771,4

Дефицит (-), профицит (+) -1 378,4 -11 574,7 -1 463,0 -0,5

Остатки на конец года 13 182,8 1 498,5 35,5 35,0

енеджер №2

здравоохранения 2021

Доходы бюджета Федерального фонда ОМС

Общий объем доходов на 2021 год планируется в сумме 2 533,8 млрд. рублей, на 2022 год - 2 656,5 млрд. рублей, на 2023 год - 2 798,8 млрд. рублей.

Основным источником формирования доходной части бюджета являются страховые взносы на ОМС. На их долю приходится более 80% всех доходов бюджета ФОМС.

Дополнительным значимым источником дохода Федерального фонда ОМС являются межбюджетные трансферты из федерального бюджета.

Межбюджетные трансферты в систему ОМС из федерального бюджета

В качестве одного из дополнительных источников финансирования системы ОМС (а также компенсации

выпадающих доходов) выступают межбюджетные трансферты в бюджет ФОМС из федерального бюджета.

В бюджете Фонда предусматриваются межбюджетные трансферты из федерального бюджета на 2021 год в размере 293,1 млрд. рублей, на 2022 год - 293,5 млрд. рублей, на 2023 год - 295,5 млрд. рублей (таблица 2).

Расходы бюджета Федерального фонда ОМС

Расходы бюджета Федерального фонда ОМС в 2021 году составят 2 545,4 млрд. руб.; в 2022 году -2 658,0 млрд. рублей; в 2023 году - 2 798,8 млрд. рублей.

Распределение расходов по отдельным направлениям характеризуется следующими данными (таблица 3).

Межбюджетные трансферты из федерального бюджета в бюджет федерального фонда ОМС, млн. руб.

Показатели 2020 год

Межбюджетные трансферты из федерального бюджета, всего, в том числе: 246 742,1 293 073,3 293 512,4 295 496,9

- на компенсацию выпадающих доходов в связи с пониженными тарифами страховых взносов 11 956,2 35 475,0 37 924,1 40 581,0

- на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями 120 000,0 140 000,0 140 000,0 140 000,0

- на обеспечение нестраховых расходов (ВМП вне базовой программы ОМС и родовой сертификат) 114 760,1 117 558,9 115 588,2 114 915,8

- на компенсацию выпадающих доходов по самозанятому населению 25,8 39,4 0,0 0,0

Показатели 2020 год

Всего расходов, в том числе: 2 368 610,9 2 545 373,2 2 657 988,1 2 798 771,4

Финансовое обеспечение базовой программы ОМС 2 225 430,0 2 276 824,5 2 384 428,2 2 518 963,2

Оплата высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС 103 092,0 109 690,3 108 190,3 108 190,3

Средства, передаваемые бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации (родовой сертификат) 16 668,2 13 326,0 12 855,3 12 182,9

Изготовление полисов ОМС 1 325,4 1 325,4 1 325,4 1 325,4

Нормированный страховой запас 21 058,4 143 289,1 150 229,2 157 144,0

Финансовое и материально-техническое обеспечение ФОМС, всего 1 036,9 918,0 959,7 965,7

Таблица 2

Таблица 3

Основные характеристики расходов бюджета Федерального фонда ОМС, млн. руб.

№ 2 Менеджер

2021

Субвенции территориальным фондам ОМС

Доля средств бюджета ФОМС, которая пошла на субвенции, передаваемые в субъекты Российской Федерации, составила в 2017 году всего 88,6%, в 2018 году 93,8% от общей величины расходов бюджета ФОМС, а в 2019 и 2020 годах - уже 94%. В целом, это была положительная тенденция.

В структуре же расходов бюджета ФОМС

2021 года на долю субвенций приходится около 89,4%.

В бюджете ФОМС предусмотрена субвенция для

распределения по субъектам Российской Федерации в размере: на 2021 год - 2 276,8 млрд. рублей; на

2022 год - 2 384,4 млрд. рублей; на 2023 год -2 519,0 млрд. рублей.

Для сравнения: в бюджете ФОМС предыдущего года были предусмотрены субвенции территориальным фондам ОМС на 2020 год в сумме 2 225,4 млрд. рублей; на 2021 год - 2 359,0 млрд. рублей; на 2022 год - 2 487,2 млрд. рублей.

По сравнению с предыдущим годом прирост субвенции в 2021 году составит 51,4 млрд. рублей, или 2,3%; в 2022 году - 107,6 млрд. рублей (4,7%); в 2023 году - 134,6 млрд. рублей (5,6%).

Таким образом, мы видим, что размер субвенций на 2021 оказался больше, чем в 2020 году, но меньше, чем планировалось на 2021 год в предыдущем бюджете ФОМС.

Как видим, субвенции растут гораздо более высокими темпами, чем ожидаемый уровень инфляции (по данным Центробанка в 2020 году составил 4,91%), что является положительным фактором.

Опережение темпов роста расходов над темпами роста доходов бюджета ФОМС - это уже сложившаяся практика и одна из причин наличия дефицита бюджета ФОМС, размеры которого уже были показаны выше.

При этом следует отметить, что Постановлением Правительства РФ от 4 сентября 2012 г. № 882 внесены изменения в Постановление Правительства РФ от 5 мая 2012 г. № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования». Эти как раз связано с изменением порядка финансового обеспечения федеральных медицинских организаций. В частности,

с 2021 года размер субвенции определяется при помощи дополнительного коэффициента - К iФГУ -коэффициент корректировки по доле участия федеральных медицинских организаций в территориальной программе обязательного медицинского страхования для конкретного субъекта Российской Федерации в году, предшествующем году, в котором рассчитывается субвенция на очередной финансовый год, по сведениям Федерального фонда ОМС.

Это означает, что произошло перераспределение субвенций между субъектами Российской Федерации: те из них, которые имеют на своей территории большее число федеральных медицинских организаций, получат меньший размер субвенций (в относительном и/или в абсолютном выражении). Это логично, поскольку они не будут оплачивать специализированную медицинскую помощь, оказываемую в соответствии с утверждаемым перечнем - эти расходы взял на себя Федеральный фонд ОМС.

Нормированный страховой запас

Еще один важный индикатор бюджета ФОМС -нормированный страховой запас. Его размеры не являются стабильными и зависят как от общей экономической ситуации, так и специфических задач, решаемых системой ОМС (Федеральным фондом) в различные годы. Так, если в 2016 году он составлял 1,8 млрд. руб., то в 2017 году был запланирован в объеме 76 млрд. руб., а в 2018 году средства нормированного страхового запаса были зарезервированы в сумме 2,8 млрд. рублей. Законом о бюджете ФОМС на 2019-2021 годы предлагалось зарезервировать в бюджете ФОМС средства нормированного страхового запаса в сумме 3,1 млрд. рублей ежегодно.

Законом о бюджете на 2020-2022 годы предлагалось зарезервировать в бюджете Фонда средства нормированного страхового запаса на 2020 год в сумме 21,1 млрд. рублей; на 2021 год - 29,7 млрд. рублей; на 2022 год - 38,3 млрд. рублей.

Законом о бюджете ФОМС на 2021-2023 годы предлагается зарезервировать в бюджете ФОМС средства нормированного страхового запаса на 2021 год в сумме 143,3 млрд. рублей; на 2022 год -150,2 млрд. рублей; 2023 год - 157,1 млрд. рублей.

Указанные средства по решению ФОМС будут направляться:

- в целях устранения кадрового дефицита врачей и среднего медицинского персонала на предоставление бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования межбюджетных

енеджер № 2

здравоохранения 2021

трансфертов для формирования нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования на цели, указанные в пункте 4 части 6 статьи 26 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. № 204);

- на предоставление бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования межбюджетных трансфертов для осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения (в соответствии с поручениями Правительства Российской Федерации от 23 апреля 2019 г. № ДМ-П14-3355, от 26.04.2019 № ТГ-П12-3549);

- на увеличение бюджетных ассигнований на исполнение расходных обязательств Фонда, предусмотренных настоящим Федеральным законом,

в случае недостаточности доходов бюджета Фонда для финансового обеспечения их исполнения;

- на оплату расходов Фонда по изготовлению и доставке полисов ОМС единого образца сверх бюджетных ассигнований, предусмотренных на указанные цели;

- на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов.

При этом обращаем внимание на то, что существенно изменилось использование нормированного запаса в целях устранения кадрового дефицита врачей и среднего медицинского персонала. Ранее эта часть нормированного страхового запаса могла быть направлена только в медицинские организации первичного звена здравоохранения. Теперь эта сфера расширилась. Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 января 2021 г. № 90 «О внесении изменений в правила предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов

Виды медицинских организаций (по виду медицинской деятельности) Виды медицинской помощи

Амбулатория, в том числе врачебная Первичная медико-санитарная помощь

Участковая больница Первичная медико-санитарная помощь Специализированная медицинская помощь

Станция скорой медицинской помощи Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

Больница

Больница скорой медицинской помощи

Специализированные больницы

Поликлиника консультативно-диагностическая (в том числе детская) (муниципальная; межрайонная; районная, в том числе центральная; городская, в том числе центральная) Первичная медико-санитарная помощь

С

Таблица 4

Виды медицинских организаций, которым предоставляются средства нормированного страхового запаса, и видв оказываемой ими медицинской помощи

•КС

№ 2 Менеджер

2021

обязательного медицинского страхования для со-финансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала» исключено условие о том, что средства нормированного страхового запаса предоставляются только медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь. В соответствии с данным постановлением, виды медицинских организаций, которым предоставляются указанные средства, и виды оказываемой ими медицинской помощи в целях предоставления указанных средств определяются Минздравом России. Соответствующий приказ уже вышел - это приказ Минздрава России от 05.02.2021 № 57н «Об определении видов медицинских организаций, которым предоставляются средства нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования на цели, указанные в пункте 4 части 6 статьи 26 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и видов оказываемой ими медицинской помощи в целях предоставления указанных средств». Они приведены в таблице 4.

Финансовое обеспечение федеральных медицинских организаций

В целях обеспечения доступности медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной

власти, гарантированного объема медицинской помощи и их финансирования, начиная с 2021 года, в составе нормированного страхового запаса Фонда предусматривается выделение в базовой программе объемов медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного и круглосуточного стационара федеральными государственными бюджетными учреждениями, а также их финансовое обеспечение в сумме 119,4 млрд. рублей на 2021 год; 125,4 млрд. рублей на 2022 год; 131,7 млрд. рублей на 2023 год. В расчетах учтены объемы медицинской помощи, оказываемые федеральными государственными бюджетными учреждениями в 2019 году.

Запланированные 119,4 млрд. руб. составляют примерно 5% от общих расходов на реализацию базовой программы ОМС [1].

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», установлены объемы специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой ФМО в условиях круглосуточных и дневных стационаров, с установлением и соответствующих стоимостных нормативов, а также средние подушевые нормативы для медицинских организаций федерального уровня (таблица 5).

Таблица 5

Объемные и стоимостные нормативы на оказание специализированной медицинской помощи в рамках Программы на 2021-2023 годы

Нормативы —-„^^ по годам Виды/условия медицинской помощи Объёмные нормативы, ед. на 1 застрахованного Финансовые нормативы, руб. за ед.

2021 2022 2023 2021 2022 2023

Дневной стационар ФМО 0,002181 0,002181 0,002181 25 617,30 26 919,40 28 057,40

в том числе по профилю «онкология» ФМО 0,000284 0,000284 0,000284 50 752,10 53 331,90 55 586,40

Специализированная помощь в стационаре ФМО 0,011118 0,011118 0,011118 56 680,90 59 516,00 62 520,10

в том числе по профилю «онкология» ФМО 0,001090 0,001090 0,001090 90 958,40 95 878,40 100 499,80

Медицинская реабилитация ФМО 0,000560 0,000560 0,000560 55 063,40 58 041,80 60 716,80

ЭКО ФМО 0,000059 0,000059 0,000059 124 728,50 128 568,50 134 915,60

Средние подушевые нормативы ФМО 686,00 720,30 756,30

енеджер № 2

здравоохранения 2021

Заключение:

Несмотря на сохраняющуюся сложную экономическую ситуацию в стране, связанную с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19, финансовое обеспечение отечественного здравоохранения остается достаточно стабильным.

При этом многие приоритеты финансирования прошлого года сохраняются, в частности, значительные финансовые средства выделяются на лечение онкологических заболеваний.

С положительной стороны можно оценить некоторые изменения в финансовых потоках между федеральным бюджетом и бюджетом Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Изменившийся порядок финансового обеспечения федеральных медицинских организаций также можно оценивать с положительной стороны - хотя бы с той точки зрения, что аккумулирование средств на эти цели на федеральном уровне не привело к уменьшению размера субвенций, передаваемых территориальным фондам ОМС.

и

1. Пояснительная записка к проекту Федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов». https://sozd.duma.gov.ru/bill/1027745-7

2. Аналитический доклад ЦНИИОИЗ: «Влияние коронавируса COVID-19 на ситуацию в российском здравоохранении». Версия 1.0 (по состоянию на 26.04.2020 г.).

3. Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Брутова A.C. Парадоксы финансирования здравоохранения в 2016 году: в системе ОМС обнаружились лишние средства, которые будут изъяты в федеральный бюджет // Менеджер здравоохранения. - 2016. - № 1. - С. 56-67.

4. Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Брутова А.С. Финансирование здравоохранения в 2017 году - очередной парадокс: средств стало меньше, чем планировалось на 2016 год, но финансовое обеспечение отрасли улучшилось // Менеджер здравоохранения. 2017. - № 1. -С. 61-74.

5. Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Брутова А.С. Перспективы финансирования здравоохранения в 2018 году // Менеджер здравоохранения. - 2018. - № 1. - C.67-77.

6. Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Базарова И.Н. Финансирование здравоохранения в 2020 году: приоритеты в рамках национального проекта «Здравоохранение» // Менеджер здравоохранения, 2020. - № 1. - C. 62-72.

7. Пивень Д.В., Кицул И.С. О некоторых проблемах реализации Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Менеджер здравоохранения. - 2013. - № 12. -С. 6-13.

UDC: 614.2

Kadyrov F.N., Obukhova O. V., Bazarova I.N., Endovitskaya Yu. V. Financial support of the compulsory health insurance

system: 2021

Annotation. The analysis of the budget of the Federal Compulsory Health Insurance Fund shows that in 2021-2023, despite the difficult financial situation associated with the spread of the COVID-19 coronavirus infection, the volume of financial support for the compulsory health insurance system will continue to grow.

Major changes in the financial flows in the mandatory health insurance system are associated with the adoption of Federal Law № 430-FZ of December 8, 2020 «On Amendments to the Federal Law «On Mandatory Health Insurance in the Russian Federation».

Therefore, the assessment of the main changes in the financial support of the compulsory health insurance system is carried out taking into account these main factors.

Keywords: healthcare, financing, compulsory health insurance, Federal CHI Fund, budget of the Federal CHI Fund, income, expenses, deficit, subventions, inter-budget transfers, COVID-19.

№ 2 Менеджер

2021 здравоохранения