Способ пластики молочной железы
MAMMARY GLAND PLASTIC SURGERY METHOD

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии молочной железы.
Методика может применяться как в случае второго этапа после радикального удаления молочной железы, так и при одномоментных операциях с одновременным радикальным удалением молочной железы и немедленной реконструкцией.
Методика может применяться как в случае мастэктомии (радикального удаления молочной железы) по способу "nipple sparing" (с сохранением соска), так и без сохранения соска с последующим его хирургическим формированием.
Методика может применяться после предварительного растяжения тканей эспандером при изначальном дефиците кожных покровов и невозможности установить имплантат молочной железы.
Уровень техники
Известен метод препекторальной реконструкции молочной железы, состоящий в том, что по внешней границе ареолы выполняется разрез, не более чем на 1/2 ее длины, отсепаровываются ткани молочной железы тупым способом, осушают сформированный карман для имплантата и вводят в карман фибриновый клей, помещают имплантат в карман, руками придают молочной железе заданную форму и удерживают в течение 2-3 минут до полного схватывания клея, после чего кожную рану закрывают глубоким интрадермальным швом резорбируемой нитью. Верхний слой эпидермиса раздвигают и образовавшуюся щель заполняют фибриновым клеем (RU 2521346 С1).
Однако при данном способе в области клея в дальнейшем формируется грубая капсула, что способствует капсульным контрактурам и деформациям имплантата.
Формирование ложа для эндопротеза молочной железы по типу «кармана» является одним из основных этапов реконструкции молочной железы, от которой зависит объем и форма воссозданной молочной железы. Стенками «кармана» могут являться собственные ткани: фрагменты большой грудной мышцы, кожно-жировой лоскут, субмаммарная складка, грудная стенка, зубчатая мышца, части прямой мышцы живота (Rietjens М., Garusi С, Lanfrey Е., Petit J.Y. Cutaneous suspension: immediate breast reconstruction with abdominal cutaneous advancement using a non-resorptive mesh. Preliminary results and report of 28 cases [Freeh] // Ann. Chir. Plast. Esthet. - 1997/-Vol. 42. - N 2. - P. 177-182).
Однако при применении лишь собственных тканей пациента существует большая вероятность возникновения осложнений: дистопия протеза, пролежни кожного чехла, вследствие давления протеза на стенки кармана, капсульные контрактуры. Причиной таких осложнений является недостаточная толщина и прочность стенок «кармана» и/или дефицит тканей для формирования стенок «кармана», особенно при выборе протезов большого объема. В связи с этим получили распространение методики укрепления стенки «кармана» с помощью синтетических материалов - сетчатых имплантатов, обладающих различными физико-химическими характеристиками.
Самым известным является способ подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом у больных раком молочной железы, где после удаления необходимого объема МЖ производят реконструкцию, восполняя объем с помощью силиконового эндопротеза необходимого размера и формы, помещая его в ложе удаленной части МЖ. С целью формирования стенок «кармана», удерживающих эндопротез в заданном месте, пересекают нижний край большой грудной мышцы у мест прикрепления к грудной стенке, отсепаровывают ее максимально до верхней части, обеспечивая прочность верхне-наружного прикрытия силиконового эндопротеза. Далее как бы искусственно продлевают большую грудную мышцу (далее - БГМ), фиксируя к ней сетчатый имплантат, другой конец которого фиксируют к фасции мышц передней грудной стенки, что позволяет сформировать дополнительное пространство, которое будет соответствовать объему эндопротеза и удерживать его от ротации в нижне-наружную сторону (Трошенков Е.А. Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом у больных раком молочной железы. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2011, с. 94-96). В другом способе одномоментной реконструкции молочной железы с формированием стенок «кармана», где при недостаточности нижнелатеральной стенки применяют и второй сетчатый имплантат путем фиксирования его к наружному краю БГМ и отсепарованной передней зубчатой мышцы [Loustau H.D., Mayer H.F., Sarrabayrouse М. Immediate prosthetic breast reconstruction: the ensured subpectoral pocket (ESP) // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60(11):1233-8].
Однако все вышеуказанные методики реконструкции МЖ имеют ряд недостатков, а именно: повышение травматичности операции вследствие пересечения и отсепаровки большой грудной мышцы (БГМ), а возможно и передней зубчатой мышцы. Более того, разнородность покрывающих имплантат структур может препятствовать нормальному формированию фиброзной капсулы вокруг имплантата МЖ.
3
3
Известен способ первичной реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии, включающий замещение дефицита тканей железы большой грудной мышцей. При этом большую грудную отсепаровывают от малой грудной мышцы, отсекают большую грудную мышцу в нижних отделах, к отсеченному краю фиксируют сетчатый имплантат, изготовленный из частично рассасывающегося материала, размещают силиконовый эндопротез в кармане, образованном большой и малой грудной мышцами, фиксируют нижний край сетчатого имплантата к фасции мышц передней грудной стенки. При объеме эндопротеза менее 180 см, большую грудную мышцу фиксируют с малой грудной мышцей в латеральном отделе кармана для эндопротеза. При объеме эндопротеза более 180 см сетчатый имплантат фиксируют дополнительно к латеральному краю большой грудной мышцы и к фасции передней грудной стенки (RU 2407458 С1).
Однако данный способ предусматривает не препекторальную, а субпекторальную установку эндопротеза со всеми присущими ей недостатками, а именно: болевой синдром и формирование грубой перипротезной рубцовой контрактуры в послеоперационном периоде, анимационная деформация зоны операции (контурирование и видимая подвижность эндопротеза при движениях плеча со стороны операции). В сравнении с препекторальной реконструкцией метод более травматичен, так как предусматривает препарирование и частичное отсечение большой грудной мышцы. Кроме того, сетчатый имплантат используется для фиксации фактически только нижнего полюса эндопротеза; таким образом формирование соединительной «капсулы-бюстгальтера» вокруг большей части последнего происходит вне сетчатой полимерной «арматуры», что может привести к избыточной подвижности эндопротеза.
Известен способ реконструкции молочной железы с помощью эндопротеза, где эндопротез помещают в мешочек из рассасывающейся викриловой сетки, который затягивают сверху. Мешочек фиксируют узловыми швами к окружающим тканям молочной железы, при этом верхний полюс фиксируют к функционирующей большой грудной мышце. Способ позволяет применять эндопротезы большого размера, предупреждать птоз сформированной железы, компенсировать недостающие ткани, а также предупреждает миграцию эндопротеза и обеспечивает полное прилегание протеза к окружающим тканям (RU 2416 370 С1).
Однако при данном способе реконструкции отсутствует надежное сцепление эндопротеза с окружающими тканями. Так как происходит затягивание сетчатого имплантата до сопоставления его краев, существует вероятность рипплинга (образования складок) имплантата, что впоследствии может приводить к формированию не однородной капсулы и провоцировать развитие капсульной контрактуры. Более того, выполнение данного способа на настоящий момент не возможно, ввиду снятия с производства рассасывающейся викриловой сетки.
Известен способ реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии. Данный способ взят за прототип. В положении стоя наносят линии разметки иссекаемой кожи в следующем порядке: прямую линию, разделяющую нижние и верхние квадранты МЖ, контур по радиусу ареолы в верхних квадрантах, от точки соединения прямой линии и контура ареолы во внутренних квадрантах откладывают в сторону грудины 6-7 см и ставят точку. От нее под углом 30° в сторону верхневнутреннего квадранта ставят следующую точку и соединяют ее с первоначальной точкой. Далее от отложенной точки под углом 30° к центру верхнего склона проводят прямую горизонтальную линию 2 см и ставят следующую точку, от середины радиуса ареолы (ориентир сосок) ставят точку и откладывают вверх 4-5 см, ставят точку и дугообразно параллельно линии контура ареолы соединяют ее с точкой 2 см. Все точки и линии переносят в зеркальном отображении на противоположную сторону молочной железы в верхне-наружный квадрант. Затем по намеченной разметке производят разрез кожи. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают электроножом на всем протяжении купола МЖ, выделяя паренхиму железы и удаляя, в полученный «кожный чехол» помещают окутанный в виде «шапочки» сетчатым имплантатом эндопротез. Сетку затягивают у верхнего полюса эндопротеза до плотного соприкосновения с эндопротезом и подшивают сетчатый имплантат узловыми швами в трех точках - середина медиального контура эндопротеза, латерального и верхнего - к большой грудной мышце. Операцию завершают дренированием «кармана» эндопротеза и послойным ушиванием раны (RU 2653803 С2).
Однако при таком способе реконструкции МЖ предлагается использовать силиконовый эндопротез МЖ, который не обладает свойством сцепления с окружающими биологическими тканями и не формирует надежную фиброзную капсулу в случае реконструктивных вмешательств. Затягивание сетчатого имплантата до сопоставления его краев, существенно повышает вероятность рипплинга (образования складок) имплантата, что впоследствии может приводить к формированию неоднородной капсулы и провоцировать развитие капсульной контрактуры. Также в данном способе не указан материал, из которого изготовлен сетчатый эндопротез. Разметка, предлагаемая в способе-прототипе, является не простой в воспроизведении.
Известны методики укрепления стенок «кармана» с помощью биосовместимых материалов - сетчатых имплантатов. Однако наиболее распространенные существующие методики требуют использования синтетических материалов с недоказанными за пределами хирургии грыж преимуществами (исходно моделированный титанизированный полипропилен) и использования дополнительных изделий (степлеры с биодеградирующими скобками), не имеющих доказанных универсальных преимуществ перед узловыми швами, накладываемыми монофиламентной нитью [Ng IE, Elder Е, French J. How to do an immediate prepectoral implant reconstruction with the TiLoop bra pocket.ANZJSurg. 2020; 90(3):360-361. doi: 10.1111/ans.15516. или I.E.Ng. How to do an immediate prepectoral implant reconstruction with the TiLoop bra pocket.//Ng I.E., Elder E., French J.-ANZ.J.Surg. - 2020. - Vol. 90. - №3. - P. 360-361].
Известны методы, позволяющие увеличить толщину покровных тканей при помощи биологических материалов, таких как ацеллюлярный дермальный матрикс в один или в два этапа. Метод двухэтапной реконструкции, заключается в том, что сначала экспандер заворачивается в ацеллюлярный дермальный матрикс, устанавливается в сформированный подкожный «карман», через несколько месяцев, когда достигается достаточное растяжение тканей, затем устанавливается силиконовый эндопротез молочной железы. В случае достаточного количества покровных тканей производится установка предварительного завернутого как в «конверт» эндопротеза молочной железы [Nahabedian, М.Y., & Jacobson, S.R. (2019). Two-stage prepectoral breast reconstruction. Gland surgery, 8(1), 43-52. https://doi.org/10.21037/gs.2018.09.04].
Однако ацеллюлярный дермальный матрикс может быть довольно дорогостоящим, особенно когда имплантат полностью обернут. Предельная выгода от обеспечения полного охвата имплантата неясна и, по-видимому, приводит только к неоправданному увеличению затрат. К тому же ацеллюлярный дермальный матрикс является сторонним биологическим продуктом и в настоящее время нет точных данных о частоте контаминации микроорганизмами ацеллюлярных дермальных матриксов [Lyons, D.A., Mendenhall, S.D., Neumeister, М.W., Cederna, P.S., & Momoh, A.O. (2016). Aseptic versus Sterile Acellular Dermal Matrices in Breast Reconstruction: An Updated Review. Plastic and reconstructive surgery. Global open, 4(7), e823. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000000819]. Данный момент является критически важным, так как развитие микроорганизмов на эндопротезах молочных желез неизбежно приводит к формированию биопленки, повышая тем самым риск инфицирований эндопротезов молочных желез, поздних сером, болезни грудных имплантатов (Breast implant illness, BII) и анапластической крупноклеточной имплантат-ассоциированной лимфомы (Breast implant-associated large cell lymphoma, BIA-LCL). На текущий момент - ацеллюлярные дермальные матриксы не являются достоверно безопасными.
Известен способ укрепления стенок «кармана» для эндопротеза молочной железы, которые заключаются в установке эндопротеза молочной железы под рассеченную большую грудную мышцу (dual-plane) с последующим покрытием нижнего полюса эндопротеза молочной железы и обертыванием последнего сеткой из титанизированного полипропилена без какой-либо фиксации [Chen, W.X., Cheng, L., Xu, L.Y., & Zhu, Y.L. (2019). A short follow-up of prosthesis-based breast reconstruction using TiLOOP Bra surgical mesh. Nigerian journal of clinical practice, 22(8), 1115-1119. https://doi.org/10.4103/njcp.njcp_487_18].
Однако при таком способе фактическое формирование «кармана» для силиконового эндопротеза молочной железы идет в субпекторальном пространстве (т.е. под большой грудной мышцей, а не под кожей), что является более травматичным методом реконструкции, удлиняющим реабилитационный период, а также существенно повышающим риски послеоперационных осложнений. Отсутствие минимальной фиксации сетчатого имплантата может способствовать миграции (при мышечных сокращениях) как самого сетчатого имплантата, так и силиконового эндопротеза молочной железы. При данном методе не используются силиконовые эндопротезы молочных желез с пенополиуретановым покрытием, которые обладают высокой силой сцепления с биологическими тканями. Эндопротез молочной железы без покрытия из вспененного полиуретана подвержен более высокому риску ротации и смещения с последующим развитием деформаций молочной железы.
Задачей изобретения является создание способа достижения оптимального и стабильного эстетического результата при реконструкции молочной железы после лечебной или профилактической подкожной мастэктомии по методике «nipple sparing» и «skin sparing», выполняемой пациентам с онкологической патологией молочной(-ых) железы(-ез).
Технические результаты
Использование в клинической практике заявляемого способа подразумевает достижение следующих технических результатов:
• Улучшение эстетических результатов
• Стабилизация формы реконструированной молочной железы
• Снижение травматичности операции, продолжительности общей анестезии, снижение интраоперационной кровопотери
• Снижение уровня боли в послеоперационном периоде, сокращение потребности в обезболивании в послеоперационном периоде
• Профилактика хирургических осложнений в различные сроки послеоперационного периода - сером, ротации эндопротеза МЖ в различных направлениях, пролежней кожи, пролабирования эндопротеза МЖ.
Обоснование новых признаков
• Силиконовый эндопротез молочной железы с покрытием из вспененного полиуретана имеет высокую адгезивность к окружающим тканям, сила сцепления с биологическими тканями не позволяет его сместить после его установки
• Уменьшение остаточной полости подкожного «кармана» избытками сетчатого полипропиленового имплантата, что способствует уменьшению эффузии межтканевой жидкости в полость «кармана»
• Отсутствие сдавления/сжатия эндопротеза молочной железы сетчатым имплантатом, профилактика рипплинга (складок и неравномерности фиброзной капсулы эндопротеза молочной железы)
• Исключение потребности моделирования сетчатого полипропиленового имплантата, что облегчает хирургический прием и сокращает время операции и исключает возможность ошибки моделирования расходного материала в виде сетчатого полипропиленового имплантата.
Описание методики
На фигурах 1 и 2 представлена предоперационная разметка. В положении стоя (Фиг. 1) наносят следующие линии:
1 - срединная линия, разделяющая грудную клетку на 2 равные части, отмечается от яремной вырезки до мечевидного отростка грудины;
2 - линия, обозначающая медиальную границу молочной железы. Железа прижимается к грудной клетке и смешается медиально, на изломе отмечается линия границы и продолжается вверх и вниз;
3 - срединный меридиан - следует по среднеключичной линии вниз;
4 - линия, обозначающая латеральную границу молочной железы (по передней подмышечной линии);
5 - линия, обозначающая уровень «пятна», которая отмечается путем захвата и оттягивания вверх молочной железы, на границе «излома» наносится отметка;
6 - линия, обозначающая примерное положение субмаммарной складки (с ориентиром на контрлатеральную сторону);
7 - линия классического субареолярного разреза.
Полученные отметки 2, 4, 5 и 6 соединяют в круг, который будет соответствовать границам подкожного кармана для эндопротеза молочной железы.
1. Хирургический доступ: субареолярный (Фиг. 3).
2. Удаляют молочную железу и регионарную клетчатку с лимфоузлами одним блоком (Фиг. 4).
3. Производят установку силиконового имплантата молочной железы с покрытием из вспененного полиуретана (Polytech, Германия) в премускулярную позицию (Фиг. 5).
Силиконовый имплантат молочной железы с покрытием из вспененного полиуретана имеет высокую адгезивность к окружающим тканям, сила сцепления с биологическими тканями не позволяет его сместить после его установки.
4. Переднюю поверхность протеза (силиконового имплантата с покрытием из вспененного полиуретана) покрывают полипропиленовой сеткой Ethicon/Johnson&Johnson (США) размером 30×30 см. Важным моментом является то, что полипропиленовый имплантат (сетка) не выкраивается каким-либо образом; избыток сетки удачно уменьшает неизбежно остающиеся дефекты наполнения ложа удаленной молочной железы (Фиг. 6). Сетчатый полипропиленовый имплантат фиксируется узловыми нерезорбирующимися швами (Prolene, 3\0, Фирма, Ethicon/Johnson&Johnson США) к большой грудной мышце по периферии протеза на 3, 4, 5, 6, 7, 8 и 9 часов по циферблату (Фиг. 7).
5. Операция заканчивается установкой дренажа по Редону, через контрапертуру, с целью дренирования подмышечной области после лимфодиссекции. Производится ушивание кожной раны непрерывным косметическим интрадермальным швом.
Способ позволяет улучшить эстетический результат реконструктивно-пластической операции, достичь стабильной формы реконструируемой молочной железы, сократить продолжительность наркоза, кровопотери, травматичность в связи с отсутствием необходимости использования донорских тканей при формировании стенок ложа эндопротеза, предупредить возможные осложнения в различные сроки послеоперационного периода - серомы, ротации эндопротеза в различных направлениях, пролежни кожи, пролабирования.
Выполнение данной операции возможно не только из субареолярного доступа, но и из инфрамаммарного (под грудью), а также через разрез, аналогичный при якорной подтяжке молочных желез (Т-инвертированный разрез - окаймляющий ареолу разрез, затем спускающийся вертикально вниз по срединному меридиану молочной железы и переходящий в горизонтальный в складке под молочной железой)
ПРИМЕР ИЗ КЛИНИКИ
Пациентка Н. 46 лет
Жалобы на образование в правой молочной железе.
Год назад проходила обследование в плановом порядке, обнаружено образования в правой молочной железе. Пациентка не предала этому значения. Около четырех месяцев назад отметила рост образования и прощупывание последнего через кожу.
Маммография: образование с лучистыми контурами 23×18×16 мм, без признаков поражения регионарных лимфатических узлов. По УЗИ - на границе наружних квадрантов лоцируется гипоэхогенное образование с неровными контурами с включением микрокальцинатов. Прослеживается интра- и перинодулярный кровоток при ЦДК. Произведена трепанбиопсия. Иммуно-гистохимическое исследование. Инфильтративный рак неспецифического типа G2. Люминарный рак молочной железы, Er 6 баллов, Pr 4 балла, HER2 neu+, KI 67 - 20%. По классификации TNM - T2N0M0 IIA ст.
Поступила в ООО «Евромедклиника» (г. Новосибирск) для прохождения хирургического лечения в объеме с подкожной «nipple sparing» мастэктомии с одномоментной реконструкцией.
Под общим обезболиванием произведена подкожная «nipple sparing» мастэктомия с лимфодиссекцией через субареолярный разрез, препарат удален одним блоком. После завершения онкологического этапа операции сформировано ложе для эндопротеза молочной железы, произведена установка эндопротеза молочной железы с покрытием из вспененного полиуретана с последующим укрытием эндопротеза молочной железы сетчатым полипропиленовым имплантатом и фиксацией последнего к большой грудной мышце отдельными узловыми швами из нерезорбируемого шовного материала на 3, 4, 5, 6, 7, 8 и 9 часах по циферблату, избыток сетчатого полипропиленового имплантата уложен в остаточную полость подкожного «кармана», через отдельное отверстие установлен вакуум-дренаж в зону подмышечной лимфодиссекции, операция завершилась наложением непрерывного интрадермального косметического шва.
Гладкое течение послеоперационного периода. На первые сутки по дренажу 65 мл серозно-геморрагического отделяемого, течение раневого процесса в области хирургического вмешательства без особенностей, соответствует нормальному заживлению раны первичным натяжением. На вторые сутки - 15 мл серозно-геморрагического отделяемого, дренаж удален, послеоперационная рана без особенностей. Выписана на амбулаторное наблюдение лечащего врача.
Через 6 месяцев после оперативного вмешательства пациентка жалоб не предъявляет, удовлетворена эстетическим результатом, а также отмечает физическое, психологическое, сексуальное и социальное благополучие. При осмотре осложнений не выявлено. При ультразвуковом исследовании реконструированной молочной железы визуализируется правильно сформированная капсула вокруг эндопротеза молочной железы, толщиной 0,73 мм, патологических жидкостных включений не обнаружено.
Фиг. 8 -  состояние до хирургического лечения. Пораженная молочная железа слева.
Фиг. 9 - состояние после реконструкции левой молочной железы. Результат через 6 месяцев.