Организационные аспекты сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии

СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

УДК 615.37.03:616-056.3

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СУБЛИНГВАЛЬНОЙ АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ

К.В. Плахина, Н.В. Минаева*

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера, Россия

ORGANIZATIONAL ASPECTS OF SUBLINGUAL ALLERGEN-SPECIFIC IMMUNOTHERAPY

K.V. Plakhina, N.V. Minaeva*

Perm State Medical University named after E.A. Wagner, Russian Federation

Цель. Провести анализ организационных аспектов аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) -особенностей отбора пациентов для лечения, выбора препарата и метода введения аллергена, сроков начала и продолжительности терапии.

Материалы и методы. Под наблюдением находились пациенты, обратившиеся по поводу респираторного аллергического заболевания в 2015 г. в один из коммерческих аллергологических центров г. Перми. Условием отбора на АСИТ было наличие клинически значимого аллергического ринита или риноконъюнктивита, повышенный уровень специфического IgE.

Результаты. АСИТ получили 137 пациентов (102 ребенка и 35 взрослых) с аллергическим риноконъ-юнктивитом и легкой бронхиальной астмой в возрасте от 3 до 57 лет. В этиологической структуре значительно преобладали поллинозы - 90,5 %; из них 72,5 % - на раннее цветение весенних деревьев; бытовую аллергию имели 9,4 % пациентов. Продолжительность лечения составила 88,6 ± 3,89 дня. Выводы. При выборе метода АСИТ в случае лечения коммерческими аллергенами наибольшей популярностью пациентов пользуется сублингвальный метод. Сроки начала терапии по поводу раннего весеннего поллиноза - не позднее первых чисел февраля, злаковых и луговых трав - марта, а для сорных трав - апреля; зависят от региональных особенностей пыления. Сублингвальная АСИТ характеризуется хорошей переносимостью, местные преходящие аллергические реакции отмечаются на этапе набора дозы у 11 % пациентов на фоне нарушений гипоаллергенной диеты.

Ключевые слова. Аллергенспецифическая иммунотерапия, сублингвальная АСИТ, поллиноз, бытовая сенсибилизация.

Aim. The aim of the study was to analyze the organizational aspects of allergen-specific immunotherapy (ASIT) including peculiarities of choosing patients for treatment, choice of drug and method of allergen introduction, time of onset and duration of therapy.

Materials and methods. Patients, who in 2015 addressed to one of commercial allergic centers of Perm on account of respiratory allergic disease, were under observation. The condition for patients to be chosen for ASIT was availability of clinically significant allergic rhinitis and rhinoconjunctivivtis, elevated IgE level.

© Плахина К.В., Минаева Н.В., 2016 тел. 8 902 836-38-28 e-mail: docnvm@mail.ru

[Плахина К.В. - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии ФДПО; Минаева Н.В. (*контактное лицо) - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ФДПО].

Пермский медицинский журнал

2016 том XXXIII № 4

Results. One hundred thirty seven patients received ASIT (102 children and 35 adults; age - from 3 to 57 years) with allergic rhinoconjunctivivtis and mild bronchial asthma. In etiological structure, there predominated pollinoses - 90,5 %, including 72,5 % - early spring trees, 9,4 % - house allergy. Duration of treatment was 88,6 ± 3,89 days.

Conclusions. When choosing ASIT method, in particular, therapy with commercial allergens, the most popular method among patients is sublingual. The time to start therapy for the early spring pollinosis is not later than the beginning of February, for cereals and meadow plants - the beginning of March, for weed - the beginning of April - depending on regional peculiarities of pollination. Sublingual ASIT is characterized by good tolerance; local temporary allergic reactions are observed at the stage of choosing the dose in 11 % of patients, who do not keep to hypoallergenic diet.

Key words. Allergen-specific immunotherapy, sublingual ASIT, pollinosis, house sensibility.

Введение

За последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост аллергии, особенно среди детей и молодых людей трудоспособного возраста, растут затраты на лечение [3]. Единственным методом лечения, способным изменить характер реагирования организма на аллерген и тем самым повлиять на течение заболевания, является аллергенспецифиче-ская иммунотерапия (АСИТ). Ее профилактическое действие связано с уменьшением риска расширения сенсибилизации или утяжеления имеющихся клинических проявлений [4]. Наиболее распространенный и хорошо изученный вариант АСИТ в России - инъекционный (подкожный, пкАСИТ) водно-солевыми экстрактами аллергенов. Он предполагает частые повторные визиты к врачу-аллергологу для введения аллергенов, что в современных условиях не всегда удобно и комфортно для пациентов. Изучение частоты использования аллергологами поликлиник г. Перми пкАСИТ у детей показало снижение популярности метода как среди пациентов, так и среди врачей, выявило тенденцию к уменьшению числа получавших такое лечение пациентов [6]. Способом решения этой проблемы может быть развитие альтернативных методик АСИТ с использованием коммерческих высокоочищенных аллергенов, более удобных в применении [3, 4].

Цель исследования - провести анализ организационных аспектов АСИТ - особен-

ностей отбора пациентов для лечения, выбора препарата и метода введения аллергена, сроков начала и продолжительности терапии.

Материалы и методы

ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились все пациенты, обратившиеся по поводу респираторного аллергического заболевания в 2015 г. в один из коммерческих аллергологических центров г. Перми. Условием отбора на АСИТ было наличие соответствующего анамнеза (клинически значимый аллергический ринит или риноконъюнктивит), повышенный уровень специфического ^Е [2]. Всем пациентам, независимо от ранее установленной чувствительности, были проведены кожные тесты. Препараты для АСИТ подбирались по результатам анамнеза, специфических проб и уровня общего ^Е из числа нескольких доступных коммерческих вариантов, зарегистрированных в России. При сенсибилизации к ранним весенним деревьям использовали лечебный аллерген «Весенняя смесь ранняя» для приема сублингвально (рег. №: П N015414/01, ^еуарИагша, Чешская республика), Сталораль «Аллерген пыльцы березы», капли для подъязычного применения (ЛРС-108339/10-180810), и Фосталь «Аллерген пыльцы деревьев», суспензия для подкожного введения (ЛРС-007904/08) ^аИе^епе^ Франция). При летнем варианте поллиноза на злаковые и луговые травы: Оралэйр, таблетки подъязычные - экстракт смеси 5 зла-

ковых трав (ЛП 001119-031111; 81аПе^епе8, Франция). При поллинозе на сорные травы применялся аллерген «Осенняя смесь пыльцевая», капли для приема внутрь (ЛСР-000616/08, ЗеуарИагша, Чешская республика). При бытовой сенсибилизации использовался Сталораль «Аллерген клещей домашней пыли», капли подъязычные (ЛСР-008340/10-180810, БГаИе^епез, Франция).

Результаты и их обсуждение

Всего за 2015 г. было осмотрено 197 человек в возрасте от 3 до 57 лет с аллергическим риноконъюнктивитом и легкой бронхиальной астмой. Из них АСИТ получили 137 больных (102 ребенка и 35 взрослых); 60 пациентам было отказано в АСИТ в связи с несоответствием критериям отбора в группу.

В этиологической структуре аллерго-заболеваний значительно преобладали пол-линозы (у 124 человек). Лишь 13 пациентов (4 взрослых и 9 детей) с бытовой аллергией обратились к аллергологу и прошли курс лечения аллергенами клещей домашней пыли. Это небольшая группа, поскольку коммерческий сублингвальный аллерген клещей домашней пыли был зарегистрирован в России относительно недавно.

В структуре пыльцевой сенсибилизации преобладал вариант с ранним весенним пол-линозом - у 90 человек (72,50 %), повышенную чувствительность к злаковым и луговым травам имели 23 (18,60 %) обратившихся, к сорным - 11 (8,90 %).

Эти результаты согласуются с аэропалинологическими данными г. Перми, в соответствии с которыми по количеству пыльцевые зерна ранних весенних деревьев, особенно березы, доминируют в годовом спектре.

Путь введения аллергена. При выборе метода АСИТ лечащий врач учитывал не только наличие показаний и характер сенсибилизации, но и предпочтения пациента.

При лечении раннего весеннего поллиноза (90 человек) имелась возможность применить как подкожный, так сублингвальный вариант введения аллергенов: 88 человек выбрали сублингвальный метод и лишь 2 -подкожное введение. Методика сублингваль-ной АСИТ не инвазивна, не требует ежедневного посещения врача, что существенно увеличивает контингент согласившихся на такое лечение пациентов. При этом понимание сути метода и мотивация пациентов остается значимым предиктором эффективности.

В случае с сенсибилизацией к злаковым, сорным и клещам домашней пыли были доступны только сублингвальные формы аллергенов.

Выбор аллергена. При выборе лечебного аллергена детям с ранним весенним полли-нозом учитывались механизмы сенсибилизации и условия естественной экспозиции аллергенов. Часть пациентов (15 человек) с чувствительностью к первому периоду цветения получили микст аллергенов пыльцы деревьев. Это обусловлено стажем заболевания и расширенным спектром чувствительности к аллергенам этой группы. Большая часть (75 человек) получали лечение моноаллергеном пыльцы березы. Следует заметить, что береза, являясь мажорным (доминантным) аллергеном, даже в виде монопрепарата может давать достаточную эффективность. Это подтверждается рядом двойных слепых плацебокон-тролируемых клинических исследований с применением смеси аллергенов березы, ольхи и лещины, с одной стороны, и монотерапией нативным или рекомбинантным аллергеном березы - с другой [8-10].

В этиологии летнего поллиноза характерно одномоментное воздействие пыльцевых аллергенов большого количества причинно-значимых растений, преимущественно относящихся к семейству мятликовых или овсяницевых. Поэтому для лечения предлагаются и используются смеси коммерческих аллергенов. Эта практика основа-

Пермский медицинский журнал

2016 том XXXIII № 4

на на мнении, что при наличии сенсибилизации к нескольким родственным аллергенам оптимальным является применение микст-аллергена с наиболее полным антигенным представительством, приближенным к естественным условиям экспозиции [5].

Определение сроков начала и продолжительности терапии. Стандартный курс терапии проводили только в период клинической ремиссии аллергического заболевания в 2 связанных фазах - инициирующей и поддерживающей. Продолжительность каждого из периодов определялась с учетом стандартных схем для разных видов лечебных аллергенов [1]. При бытовой аллергии лечение начинали в любой период года, при поллинозе -предсезонно. Средняя продолжительность лечения всеми использованными препаратами для сублингального применения составила 88,60 ± 3,89 дня. Для выбора времени начала АСИТ поллиноза необходимо знать региональные особенности пыления аллергенных растений. Известно, что для средней полосы России характерны три основных периода обострения поллиноза: пыление деревьев и кустарников в апреле и мае, злаковых трав и культур в июне и июле, сорных трав - в августе и сентябре [4]. В целом продолжительность предсезонного лечения должна быть не менее 8 недель [7]. Лечение заканчивают за 1-2 недели до начала пыления растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность [2]. С учетом этих условий при раннем весеннем поллинозе курс АСИТ начинали не позднее первых чисел февраля, завершали - к началу апреля. При поллинозе на злаковые и луговые травы стартом терапии было начало марта, при повышенной чувствительности к сорным травам - первые числа апреля. При подкожной АСИТ аллерген вводился на протяжении всего года, в том числе и в сезон палинации. Выбиралась дата визита с учетом концентрации пыльцы в воздухе, причинно-значимого аллергена и самочувствия пациента.

Сведения о переносимости лечения. За время проведения курсов АСИТ подтверждена высокая безопасность сублингваль-ных форм - у 15 (11,1%) пациентов отмечались локальные побочные реакции в виде легкого зуда в месте контакта с аллергеном (под языком), зуда в ушах, «першения» в горле. Все нежелательные реакции отмечались на этапе набора дозы, купировались самостоятельно в течение 510-15 минут после проглатывания препарата. Чаще реакции отмечались у пациентов с поллинозом и были ассоциированы с употреблением в пищу продуктов с перекрестными аллергенными свойствами. В связи с этим актуальным остается необходимость соблюдения диеты с учетом перекрестной чувствительности. У пациентов, получавших аллерген подкожно, локальных и системных реакций не зафиксировано (строго соблюдали все рекомендации, в том числе по диете, физическим нагрузкам, посещению бани и т.д).

Выводы

1. В этиологической структуре аллерго-заболеваний пациентов, получавших АСИТ, поллинозы составили 90,5 %, в том числе с сенсибилизацией к ранним весенним деревьям - 72,5 %.

2. При выборе метода АСИТ в случае лечения коммерческими аллергенами наибольшей популярностью пациентов пользуется сублингвальный метод.

3. Выбор сроков начала и продолжительности терапии поллиноза по предсезонному протоколу зависит от региональных особенностей пыления.

4. Сублингвальная АСИТ характеризуется хорошей переносимостью, местные преходящие аллергические реакции отмечаются на этапе набора дозы у 11 % пациентов на фоне нарушений гипоаллерген-ной диеты.

Библиографический список

1. Аллергология. Фармакотерапия без ошибок: руководство для врачей / под ред. Р.М. Хаитова. М.: Е-ното 2013; 496.

2. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М.: Фармарус Принт Медиа 2014; 126.

3. Астафьева Н.Г., Гамова И.В., Удовиченко Е.Н,. Перфилова И.А,. КобзевД.Ю,. Ва-чугова Л.К. Место аллергенспецифической иммунотерапии в лечении атопии. Эффективная фармакология 2012; 1: 6-18.

4. ГущинИ.С., Курбачева О.М. Аллергия и аллергенспецифическая иммунотерапия. М.: Фармарус Принт Медиа 2010; 228.

5. Курбачева О.М., Муажон Ф., Павлова К.С., Храбина М. Феномен перекрестной реактивности аллергенов и аллергенспеци-фической иммунотерапии. Российский ал-лергологический журнал 2010; 1: 32-39.

6. Минаева Н.В., Малыгина К.В., Корю-кина И.П. Специфическая иммунотерапия (СИТ) в лечении поллинозов у детей. Аллергология и иммунология в педиатрии 2009; 3 (18): 43.

7. Calderon M., Cardona V., Demoly P One hundred years of allergen immunotherapy

European Academy of Allergy and Clinical Immunology celebration: review of unanswering questions. Allergy 2012; 67 (4): 462-467.

8. Petersen B.N., Janniche H., Munch E.P., Wihl J.A., Bowadt H., Ipsen H. Immunotherapy with partially purified and standardized tree pollen extracts. I. Clinical results from a three-year double-blind study of patients treated with pollen extracts either of birch or combinations of alder, birch and hazel. Allergy 1988; 43 (5): 353-362.

9. Valenta R., Vrtala S., Focke-Tejkl M., Tvardosz A. Swoboda I., Budajska-Schretter A., Spitzauer S., Kraft D. Synthetic and genetically engineered allergen derivates for specific immunotherapy of type 1 allergy. Clin. Allergy. Immunol. 2002; 16: 495-517.

10. Wihl J.A., Ipsen H., Petersen B.N., Munch E.P., Janniche H., Lowenstein H. Immunotherapy with partially purified and standardized tree pollen extracts. II. Results of skin prick tests and nasal provocation tests from a three-year double-blind study of patients treated with pollen extracts either of birch or combinations of alder, birch and hazel. Allergy 1988; 43 (5): 363-369.

Материал поступил в редакцию 17.05.2016