Способ определения уровня проведения корригирующей пластины при хирургическом лечении воронкообразной деформации грудной клетки у детей и подростков при миниинвазивной торакопластике
METHOD FOR DETERMINATION OF LEVEL OF CARRYING OUT CORRECTIVE PLATE IN SURGICAL TREATMENT OF FUNNEL-SHAPED CHEST DEFORMATION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS IN MINI-INVASIVE THORACOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения детей и подростков с воронкообразной деформацией грудной клетки (ВДГК) путем персонифицированного подбора уровня проведения корригирующей пластины.
ВДГК является заболеванием, возникающим чаще в подростковом возраста (с 12-ти лет) и быстро прогрессирует. На фоне постепенно развивающейся компрессии органов грудной клетки в зоне деформации у детей развиваются заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, нервной системы и скелета. У детей с II и III степенями деформации заметно снижается качество жизни.
Известен метод хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки с использование предварительного определения гиперэхогенных изменений в реберном хряще. Сущность способа состоит в ультразвуковом определении зоны поражения реберных хрящей с последующей их резекцией, поднадкостничной клиновидной стерно-томии и фиксации грудины титановой пластиной. При этом УЗ-определение зоны поражения реберных хрящей проводят на передней грудной стенке, начиная со II реберного хряща справа. Затем в проекции костно-хрящевого синхондроза реберного хряща с гиперэхогенной зоной производят разрез кожи 2-3 мм и ультразвуковым скальпелем под ультразвуковым контролем выполняют иссечение реберного хряща в пределах патологической гиперэхогенной зоны. Далее датчик опускают на III реберный хрящ и повторяют резекцию с включением VII реберного хряща. Аналогичным образом датчик проводят с левой стороны. Затем на миниразрезы кожи накладывают лейкопластырные полоски. Использование данного изобретения позволяет выполнить резекцию патологически измененной части реберных хрящей с минимальным повреждением кожных покровов (Патент РФ №2400159). Недостатком данного метода является нарушение целостности реберного хряща при его удалении.
На сегодняшний день, большую популярность лечения ВДГК получил способ торакопластики по Nuss, предложенный в 1998 году зарубежным хирургом Дональдом Нассом. Установка пластины осуществляют через небольшие доступы, S-образно изогнутой формы, на уровне максимальной деформации, после установки пластины за грудиной производят ее поворот и грудная клетка принимает анатомически правильное положение. Недостатками способа являются отсутствие определения уровня проведения пластины, что в ряде случаев приводит к формированию остаточной деформации (Патент US №6024759 2000 г.)
Известен способ ультразвукового определения структуры реберного хряща в эксперименте, включающий исследование реберных хрящей при помощи ультразвука. Способ позволяет определить изменения в реберном хряще. Недостатком метода является то, что проводятся лишние инвазивные процедуры - инъекционно вводят раствор "Дисоль" в пространство между внутригрудной фасцией и париетальным листком плевры и определяют структуру реберного хряща, а именно центральную зону хряща. Способ используют для определения зон резекции хряща (RU №2299685).
Известен способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, включающий выполнение двух разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки по боковым поверхностям грудной клетки, формирование загрудинного тоннеля, проведение через него пластины за грудину, при этом постепенно придавая грудине и ребрам физиологически правильное положение, фиксацию пластины к ребрам через сквозные отверстия на ее концах и на боковых поверхностях, при этом после выполнения разрезов по боковым поверхностям грудной клетки через верхний разрез под видеоконтролем вводят диссектор с закрепленной нитью и осуществляют проколы под большую грудную мышцу и мышцы межреберья, при этом проводят двойное обвитие соседних ребер через вколы в области верхнего края верхнего ребра и нижнего края нижнего ребра с образованием поперечного мостика, нити завязывают с оставлением свободных концов, с помощью туннелятора и направляющей трубки косо на одно межреберье книзу вводят корригирующую пластину, при установке корригирующей пластины ее концы размещают поверх образованного поперечного мостика, свободными концами нити пластину фиксируют в межреберном пространстве, а фиксацию пластины к ребрам осуществляют через концевые отверстия в пластине с двух сторон от образованного мостика (Патент РФ №2705916,2019).
Недостатком способа является отсутствие определения уровня проведения пластины и, следовательно, сохраняется риск формирования остаточной деформации.
Задачей изобретения является разработка способа определения уровня проведения корригирующей пластины при выполнении миниинвазивной торакопластики у детей с ВДГК.
Техническим решением поставленной задачи является возможность дифференцированно определять уровень проведения корригирующей пластины, что исключает риск формирования остаточной деформации грудной клетки.
Сущность способа заключается в том, что перед хирургическим лечением детям проводится ультразвуковое сканирование реберных хрящей начиная со II ребра до уровня V-VI ребра вовлеченных в зону максимальной деформации, слева и справа.
В зависимости от протяженности гиперэхогенной зоны в структуре каждого хряща определяли один из трех ее вариантов: при первом варианте протяженность центральной гиперэхогенной зоны составляет 1/3 реберного хряща, при втором варианте - от 1/3 до 1/2 реберного хряща, при третьем варианте - более 1/2 протяженности реберного хряща.
При протяженности зон гиперэхогенности по третьему варианту во И, III и IV ребрах, корригирующую пластину при проведении торакопластики, устанавливают на 1 меж-реберье выше зоны максимальной деформации - на 4-е межреберье.
Способ осуществляется следующим образом. Ультразвуковое исследование проводится пациентам в положении лежа на спине, руки расположены вдоль туловища. Исследование проводилось при помощи аппаратов В-K Medical Viking 2400 (Дания) с частотой 9,0 МГц и Philips СХ50 (Нидерланды) с использованием высокочастотного линейного датчика. Сканируют реберные хрящи как слева, так и справа, начиная со II по VI ребро. В зависимости от протяженности гиперэхогенной зоны в структуре хряща определялся один из 3 ее вариантов: при первом варианте протяженность центральной гиперэхогенной зоны составляет 1/3 реберного хряща, при втором варианте - от 1/3 до 1/2 реберного хряща, при третьем варианте - более 1/2 протяженности реберного хряща (Фиг. 1). Наличие гиперэхогенной зоны при исследовании подтверждено у всех пациентов с ВДГК, но ее характеристики, такие как протяженность и локализация, зависят от степени деформации грудной клетки и формы. После проведения ультразвукового исследования и определения протяженности гиперэхогенной зоны реберного хряща выполняют торакопластику методом D. Nuss. В отличие от классического исполнения и ряда существующих модификаций данного способа, пластину проводят не через точку максимальной деформации - 5 межреберье, а выше - в 4 межреберье (Фиг. 2). Уровень проведения пластины определяют наличием 3 варианта гиперэхогенных зон в реберных хрящах II, III и IV ребер, а также в зоне максимальной деформации V и VI реберных хрящах.
Оперативный доступ производят из двух вертикальных разрезов кожи размером до 4-5 см по переднеподмышечной линии слева и справа. Формируют тоннель на межреберье выше зоны деформации, при отсутствии данного варианта гиперэхогенных изменений выше зоны деформации формирование тоннеля проводят через точку максимальной деформации. Формирование тоннеля проводят от бокового разреза к центру деформации. Через сформированный тоннель проводят интродьюсер, слева направо, и выводят его через разрез с противоположной стороны. Капроновой или нейлоновой нитью к интродьюсеру привязывают С-образную пластину, заранее смоделированную индивидуально для каждого пациента. Пластину проводят через загрудинный канал и разворачивают ее на 180°, затем фиксируют к двум ребрам на каждой стороне синтетической плетеной нитью Этибонд (Ethibond) (Фиг. З). Это комплексная лавсановая нить, покрытая полибутиратом.
Показаниями к применению способа является: возраст пациентов: старше 12-ти лет; воронкообразная деформация грудной клетки II - III степени, не зависимо от скорости прогрессирования заболевания и длительности его течения.
Противопоказаниями к использованию способа является: возраст младше 12-ти лет, сложные сочетанные пороки скелета, например, сколиоз 3-4 степени, завершенный рост скелета, тяжелое соматическое состояние пациента, не позволяющее провести оперативное вмешательство.
Клинический пример осуществления способа.
Пациент А. 14 лет 1 месяц, поступивший для хирургического лечение в отделение детской хирургии и с основным диагнозом: Воронкообразная деформация грудной клетки III степень симметричная форма. Жалобы при поступлении на деформацию грудной клетки. К 14-ти годам ребенку определена III степень деформации, рекомендовано хирургическое лечение. Проведено ультразвуковое сканирование реберных хрящей. При исследовании выявлено, что как слева, так и справа в хряще второго ребра преобладал 2 вариант гиперэхогенных изменений, а в третьем и четвертом - 3 вариант протяженности гиперэхогенной зоны, в хрящах пятого и шестого ребер, достоверно не получено разницы между II и III вариантами гиперэхогенной зоны. 3 вариант наблюдали в четвертом реберном хряще, что послужило основанием к определению уровня проведения пластины - выше максимальной точки деформации на одно межреберье (4-е межреберье). Ребенку проведено оперативное лечение, миниинвазивная торакопластика по Nuss, при помощи интродьюсе-ра проведена установка С-образно изогнутой никелид-титановой пластины V-380П (380 мм) загрудинно, с последующим поворотом пластины на 180° и ее фиксацией нитью ETHIBOND (Этибонд) к костной части выше и ниже лежащих ребер. Далее выполнено ушивание послеоперационной раны послойно. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент вертикализирован на вторые сутки после операции. При контрольной рентгенографии в первые сутки, признаков пневмоторакса не выявлено, стояние пластины на уровне 4-го межреберья. На 7-е сутки после операции ребенок выписан из стационара домой. Через 3,5 года ребенок поступил для проведения второго этапа торакопластики - удаление корригирующей пластины. В положении пациента лежа на спине, операционный доступ осуществляли по старому рубцу слева и справа. Послойно осуществлен доступ до дистальных концов пластины, фиксирующая нить удалена. Тракционно за левый конец пластина удалена. Послеоперационные раны ушиты послойно. При контрольной рентгенографии в первые сутки после операции признаков пневмоторакса не выявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок вертикализирован в первые сутки. Ребенок выписан из стационара на 5-е послеоперационные сутки. Удовлетворительный результат коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.
Использование способа позволяет дифференцированно определить уровень проведения корригирующей пластины, что исключает риск формирования остаточной деформации грудной клетки, использование дополнительной фиксации второй пластиной грудино-реберного комплекса при недостаточной коррекции и проведении пластины через центр деформации.
В результате использования предлагаемого способа определения уровня проведения корригирующей пластины при ВДГК у детей удалось добиться полной ликвидации деформации, без формирования остаточных зон деформации, исключить повторные хирургические коррекции и постановку дополнительных корригирующих пластин.