Особенности адаптивного иммунного ответа у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом

УДК 616.61-002.151

Т.А. АНИСИМОВА, Э.В. ЕФИМОВА, Л.М. КАРЗАКОВА

ОСОБЕННОСТИ АДАПТИВНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Ключевые слова: геморрагическая лихорадка, адаптивный иммунитет, иммунодепрессия.

С целью изучения параметров клеточного и гуморального иммунитета у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) в различные периоды заболевания проведено иммунологическое обследование 30 пациентов, находившихся на стационарном лечении в БУ «ГБСМП» г. Чебоксары в 2011-2012 гг. Выяснено, что у больных ГЛПС значительно подавляется клеточный механизм адаптивного иммунитета на фоне активации гуморального звена иммунного ответа.

TA. ANISIMOVA, E.V. EFIMOVA, L.M. KARZAKOVA FEATURES OF THE ADAPTIVE IMMUNE RESPONSE IN PATIENTS WITH HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME

Key words: hemorrhagic fever, adaptive immunity, immunosuppression.

In order to study the parameters of cellular and gemoral immunity in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome in different periods of the disease, stationary check up of 30 patients on the basis of GBSMP of Cheboksary was conducted in 2011-2012. It was found that patients with HFRS suffer from cellular mechanism of adaptive immune system significantly against the activation of humoral immune response.

В настоящее время геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) является наиболее распространенным природно-очаговым вирусным заболеванием в Российской Федерации (РФ). Высокая заболеваемость во многих регионах, тяжелое течение, наличие осложнений и последствий заболевания, трудности этиотропной терапии, поражение самой трудоспособной части населения определяют значительный социально-экономический ущерб, наносимый ежегодно ГЛПС [3, 6].

В РФ число зарегистрированных случаев в годы подъема заболеваемости может достигать 20 тыс. и более [4]. Наиболее активные природные очаги ГЛПС находятся в Уральском и Поволжском регионах (Башкирская, Татарская, Марийская, Удмуртская, Чувашская республики, а также Саратовская, Самарская, Ульяновская области).

Чувашская Республика является активно действующим природным очагом ГЛПС с максимальной заболеваемостью 30,2 на 100 тыс. населения в 1985 г. Последние подъемы заболеваемости ГЛПС в Чувашии зафиксированы в 2003-2004 гг. и 2008-2009 гг. [4].

В патогенезе ГЛПС иммунные механизмы занимают ведущее место. Изменения наблюдаются как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунного ответа [1, 2, 13]. Литературные данные об имеющихся нарушениях носят противоречивый характер. Возможно, это связано с наличием на территории РФ нескольких серотипов возбудителей ГЛПС и связанных с этим отличий в клиническом течении заболевания, выраженности осложнений, остаточных явлений у реконвалесцентов. Одни авторы отмечают снижение при ГЛПС всех субпопуляций лимфоцитов [2, 8, 12], другие - разнонаправленные изменения субпопуляций Т-лимфоцитов с повышением СБ8+-клеток и снижением CD4/CD8 индекса [5, 10, 13].

Недостаточность исследования иммунологических механизмов при ГЛПС диктует необходимость проведения дополнительных исследований в этом направлении.

Целью настоящей работы явилось изучение изменения иммунологических показателей у больных ГЛПС в различные периоды болезни.

Материалы и методы исследования. Проведено иммунологическое обследование 30 больных (средний возраст 36,85±2,89 лет), находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении БУ «Городская больница скорой медицинской помощи»

(г. Чебоксары) в 2011-2012 гг. с диагнозом «ГЛПС». Исследование проводилось дважды -при поступлении в олигурическом периоде и в период полиурии через 10-14 дней лечения. Среди обследованных - 24 мужчины (80%) и 6 женщин (20%). Заболевание протекало в легкой форме у 5 больных (16,7%), в среднетяжелой - у 19 (63,3%), в тяжелой - у 6 (20,0%). В контрольную группу вошли 30 практически здоровых человек (добровольные доноры), в анамнезе у которых не было указаний на перенесенный ГЛПС, средний возраст составил 34, 25±1,8 года, мужчин 23 (76,7%), 7 (23,3%) - женщин.

Объектом исследования служила периферическая кровь (ПК). Проводили имму-нофенотипирование мононуклеарных клеток (МНК) ПК методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител СБ3, СБ4, СБ8, СБ20, СБ25, СБ95 («Сорбент», Москва), определение концентрации сывороточных ^М, ^в, ^А по Манчини, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000), изучение фагоцитарной активности нейтрофилов в латекс-тесте согласно стандартным методикам [9].

Для анализа использованы традиционные показатели описательной статистики: средняя арифметическая (М) и стандартное отклонение (Ж). При сравнении двух выборок для оценки достоверности различий применяли /-критерий Стьюдента (р), для сопряженных групп - парный тест Стьюдента. Различия между выборками считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение. Сравнительная оценка показателей врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных и практически здоровых лиц демонстрировала у больных лейкоцитоз (преимущественно за счет увеличения относительного и абсолютного содержания нейтрофилов), уменьшение относительного числа лимфоцитов (как по относительному, так и абсолютному значению), уменьшение общего числа Т-лимфоцитов (СБ3+) за счет сокращения численности преимущественно клеток Т-хелперной субпопуляции (СБ4+) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели врожденного и приобретенного иммунного ответа у больных ГЛПС и здоровых

Показатели ГЛПС (п = 30) Здоровые (п = 30) Р

М±ЯБ М±ЯБ

Возраст годы 41,67±16,06 38,20±9,20 N8

Лейкоциты 109/л 9,19±3,49 5,28±1,11 0,0000

Нейтрофилы % 68,25±8,84 57,43±8,18 0,0000

109/л 6,34±2,62 3,00±0,96 0,0000

Лимфоциты % 25,08±18,12 37,63±7,87 0,0012

109/л 1,91±0,97 1,98±0,55 N8

СБ3+-лимфоциты % 53,52±8,68 63,43±6,28 0,0000

109/л 0,96±0,52 1,25±0,34 0,0178

СБ20+-лимфоциты % 13,43±3,78 13,00±3,82 N8

109/л 0,27±0,19 0,26±0,11 N8

СБ 4+-лимфоциты % 31,74±7,30 38,20±6,76 0,0016

109/л 0,59±0,30 0,74±0,21 0,0330

СБ 8+-лимфоциты % 25,09±4,69 25,00±3,30 N8

109/л 0,47±0,24 0,47±0,16 N8

СБ4+/СБ8+ 1,30±0,35 1,56±0,39 0,0124

ІДО г/л 1,99±0,86 1,28±0,30 0,0001

ІВО г/л 11,64±3,39 11,75±2,31 N8

ІйА г/л 3,57±2,40 1,93±0,61 0,0007

ІйЕ ед/л 259,74±317,40 79,11±75,36 0,0213

ЦИК у.ед. 24,78±25,65 20,63±10,61 N8

Фагоцитарный индекс % 65,39±10,53 63,33±6,71 N8

Фагоцитарное число 3,39±0,57 4,21±0,76 0,0001

Примечание. Здесь и далее данные представлены в виде М±£Д где М - средняя арифметическая, ББ - стандартное отклонение; N8 - различие недостоверно (р > 0,05).

Что касается показателей гуморального звена адаптивного иммунного ответа, обращало на себя внимание повышение уровней 1£;М, ^А и 1£р. Фагоцитарная активность нейтрофилов, один из факторов врожденного иммунитета, существенно снижена за счет снижения фагоцитарного числа.

Определенную информацию о функциональной активности иммунокомпетентных клеток дает изучение экспрессии активационных маркеров (СБ25, СБ95). Наши исследования выявили у больных ГЛПС уменьшение относительного и абсолютного числа МНК, несущих на своей поверхности рецептор к интерлейкину-2 (СБ25) при неизменном содержании числа СБ95+-клеток экспрессирующих БаБ-рецептор апоптоза (табл. 2).

Таблица 2

Показатели экспрессии активационных маркеров у больных ГЛПС и здоровых

Показатели ГЛПС (п = 30) Здоровые (п = 30) Р

М±ББ М±ББ

СБ 25+-лимфоциты % 5,57±1,56 7,03±2,33 0,0124

109/л 0,10±0,05 0,14±0,08 0,0336

СБ 95+-лимфоциты % 21,00±6,26 19,80±2,98 N8

109/л 0,39±0,20 0,38±0,10 N8

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных ГЛПС подавлен клеточный механизм адаптивного иммунитета, снижена фагоцитарная активность нейтрофилов. На этом фоне происходит активация гуморального звена адаптивного иммунного ответа.

Сравнение иммунологических показателей в различных периодах ГЛПС показало, что в полиурическом периоде произошло уменьшение содержания нейтрофилов, на фоне увеличения относительного числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов (табл. 3). Число последних увеличилось за счет роста содержания цитотоксических Т-клеток. Изменения в гуморальном иммунном ответе проявились снижением уровня ^А. Наибольшие сдвиги обнаруживались в содержании клеток с активационными маркерами: увеличилось число клеток, несущих рецептор к ИЛ-2, как в относительном, так и абсолютном выражении. Параллельно произошло увеличение абсолютного числа БаБ-несущих клеток - СБ95+. Приведенные данные свидетельствуют о том, что при переходе процесса из олигоурического периода в полиурический происходят существенные изменения в иммунореактивности больных, что проявляется в росте Т-клеток и особенно заметно -в повышении их функциональной активности, о чем свидетельствует увеличение экспрессии активационных маркеров. Активность гуморального иммунного ответа, напротив, снижается, в частности исходно повышенная концентрация ^А уменьшается в

1,5 раза.

Обсуждение полученных результатов: в целом иммунологические сдвиги при ГЛПС протекают так же, как при многих вирусных заболеваниях. Проведенные нами исследования клеточного и гуморального иммунитета подтвердили ведущую роль клеточного иммунного ответа в патогенезе ГЛПС. При изучении субпопуляций Т-лим-фоцитов нами выявлено снижение СБ4+ (преимущественно за счет уменьшения Т-хел-перов), уменьшение иммунорегуляторного коофициента СБ4+/СБ8+, что говорит об общем подавлении клеточного звена на фоне активации гуморального иммунитета (повышение ]£ М, А, Е). Данное положение подтверждается многочисленными исследованиями [2, 8], в то же время ряд авторов отмечает диссоциацию уровней отдельных субпопуляций лимфоцитов в различные сроки болезни с повышением СБ8+ и понижением иммунорегуляторного индекса на фоне снижения всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов [5, 11, 13].

На территории Приволжского федерального округа, к которому относится ЧР, заболевание вызывается преимущественно хантавирусом серотипа Пуумала, что определяет особенности течения: более доброкачественный характер инфекции, низкая ле-

тальность (1-2%), преобладание к клинике почечной патологии, малая выраженность геморрагического синдрома [7, 8]. Вероятно, отличия в результатах исследований могут быть связаны с особенностями течения ГЛПС, вызываемой различными серотипа-ми вируса (Пуумала, Хантаан, Добрава, Сеул, Амур). Функциональное состояние иммунной системы у больных ГЛПС позволяет говорить также о зависимости иммунологических сдвигов от тяжести инфекционного процесса, при этом на фоне тяжелого течения наблюдается перенапряжение иммунного ответа с последующим истощением клеточного звена [10].

Таблица 3

Динамика показателей врожденного и приобретенного иммунного ответа в процессе смены стадий заболевания

Показатели Стадии ГЛПС Р

олигоурическая полиурическая

М±$Б М±$Б

Лейкоциты 109/л 9,19±3,49 7,64±2,46 N8

Нейтрофилы % 68,25±8,84 60,25±12,7 0,0150

109/л 6,34±2,62 4,71±2,26 0,0370

Лимфоциты % 25,08±18,12 34,60±11,15 0,0471

109/л 1,91±0,97 2,33±0,92 N8

СБ3 -лимфоциты % 53,52±8,68 54,15±7,98 N8

109/л 0,96±0,52 1,31±0,62 0,0420

СБ20 -лимфоциты % 13,43±3,78 12,15±4,68 N8

109/л 0,27±0,19 0,31±0,16 N8

СБ4 -лимфоциты % 31,74±7,30 32,45±16,06 N8

109/л 0,59±0,30 0,78±0,35 N8

СБ8 +-лимфоциты % 25,09±4,69 26,95±5,80 N8

109/л 0,47±0,24 0,69±0,29 0,0119

СБ4+/СБ8+ 1,30±0,35 1,17±0,26 N8

ІВМ г/л 1,99±0,86 1,87±0,90 N8

ІВА г/л 3,57±2,40 2,37±0,91 0,0438

1ёР ед/л 259,74±317,40 294,03±342,85 N8

ЦИК у.ед. 24,78±25,65 21,11±11,41 N8

Фагоцитарное число 3,39±0,57 3,39±0,71 N8

СБ25 -лимфоциты % 5,57±1,56 12,25±3,81 0,0000

109/л 0,10±0,05 0,29±0,13 0,0001

СБ95 -лимфоциты % 21,00±6,26 22,40±8,82 N8

109/л 0,39±0,02 0,58±0,25 0,0108

Смена периодов заболевания закономерно сопровождалась уменьшением активности гуморального звена иммунитета с нормализацией функций клеточного механизма. Результаты исследований свидетельствуют, что иммунный ответ на внедрение хантави-русов характеризуется депрессией СБ4+ клеток и снижением защитных клеточных реакций, с возможными разнонаправленными изменениями СБ4+ клеток.

Выводы. 1. ГЛПС представляет собой иммуноопосредованную вирусную инфекцию.

2. Перестройка иммунной системы у больных в олигоанурическом периоде ГЛПС включает количественно-функциональную депрессию клеточного механизма адаптивного иммунитета, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и активацию гуморального звена иммунного ответа.

3. Изменения в иммунном статусе, происходящие в полиурическом периоде ГЛПС, касаются преимущественно адаптивного иммунного ответа: активации клеточного механизма на фоне снижения активности гуморального звена.

Литература

1. Иммунологические и патоморфологические аспекты патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом / Д.А. Валишин, В.И. Рабинович, Р.Т. Мурзабаева и др. // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патологии, диагностики, лечения и профилактики: материалы Всерос. науч.-практ. конф. Уфа, 2006. C. 58-64.

2. Иммунологические показатели у больных ГЛПС на ранней стадии заболевания в зависимости от тяжести клинических проявлений / И.Г. Максема, Г.Г. Компанец, Т.В. Кушнарева и др. // Материалы I Ежегодного конгресса по инфекционным болезням. М., 2009. С. 126-127.

3. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: гЭоТАР-Медиа, 2009. 1056 с.

4. Информационный бюллетень об инфекционной заболеваемости в Чувашской Республике за 2000-2010 гг. / Управление федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучию человека по Чувашской Республике - Чувашии. Чебоксары, 2011.

5. Клинико-иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом при тяжелом течении с благоприятным и летальным исходами в Приморском крае /

B.А. Иванис, И.Г. Максема, В.И. Афанасьева и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. 2010. № 3. С. 46-50.

6. Нафеев А.А. Эпидемическое проявление геморрагической лихорадки с почечным синдромом в регионе с активными природным очагами // Дезинфекционное дело. 2008. № 1.

C. 43-45.

7. Современные аспекты патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом / Р.М. Фазлыева, Х.Х. Ганцева, Г.Х. Мирсаева и др. // Успехи современного естествознания. 2009. № 7. С. 97-99.

8. Современные аспекты патогенеза и лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом /Д.ФХунафина, Е.К. Алехин, Ф.Х. Камилов и др. // Медицинский вестник Башкортостана. 2007. № 5. С. 50-53.

9. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. М.: Изд-во ВНИРО, 1995. 219 с.

10. Шакирова В.Г. Клинико-иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2010. 24 с.

11. Pathogenic and non-pathogenic hantaviruses use different apoptotic pathways / M. Janko-viae, M. Bego, L. Cebalo et al. // 7th Int. Conf. on Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, Hantavirus Pulmonary Syndrome and Hantaviruses. Buenos Aires, 2007. P. 76.

12. Presence of activated airway T lymphocytes in human puumala hantavirus disease / J. Rasmuson, J. Pourazar, M. Linderholm et al. // Chest. 2011. Vol. 140(3), Sep. P. 715-722.

13. Terajma M., Ennis F.A. T-cells and pathogenesis of hantavirus cardiopulmonary syndrome and hemorrhagic fever with renal syndrome // Viruses. 2011. Vol. 3(7), Jul. P. 1059-1073.

АНИСИМОВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА - ассистент кафедры детских болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (anis2106@yandex.ru).

ANISIMOVA TATYANA ANATOLYEVNA - assistant of Childhood Illness Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.

ЕФИМОВА ЭЛЬВИРА ВАСИЛЬЕВНА - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары.

EFIMOVA ELVIRA VASILYEVNA - candidate of medical sciences, associate professor of Childhood Illness Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.

КАРЗАКОВА ЛУИЗА МИХАИЛОВНА - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии № 2, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (luizak58@mail.ru).

KARZAKOVA LOUISE MIKHAYLОvNA - doctor of medical sciences, professor, head of Hospital Therapy Chair № 2, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.