СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
METHOD FOR ENDOSCOPIC INGUINAL HERNIA REPAIR

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, и предназначено для снижения травматичности по отношению к семявыносящему протоку и яичковым сосудам при выполнении лапароскопической протезирующей герниопластики по поводу паховой грыжи.
Известен способ трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики при паховых грыжах по Corbitt (Тимошин А.Д, Юрасов А.В., Шестаков А.В. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. - М.: Триада-х, 2003. - 144 с.). Выполняют разрез кожи над пупком. Производят наложение пневмоперитонеума иглой Вереша. Вводят в брюшную полость три троакара 5, 10 и 12 мм. Используют лапароскоп с косой оптикой. Разрез париетальной брюшины начинают на 2 см латеральнее глубокого пахового кольца и продолжают дугообразно над его верхним краем до медиальной пупочной складки. Отсепаровывают брюшину вниз, выделяют грыжевой мешок и инвагинируют его в брюшную полость. Необходимо в достаточной степени выделить все структуры (паховая связка, связка Купера, поперечная фасция), к которым будет крепиться сетчатый протез. Далее производится укрепление сетчатым эксплантатом слабых мест передней брюшной стенки. После подготовки эксплантата он вводится в брюшную полость. Выполняют фиксацию сетчатого эксплантата с помощью герниостеплера. Далее восстанавливают целостность брюшинного покрова. Достоинством метода является надежность пластики и течение послеоперационного периода с минимальными болевыми проявлениями, так как сетчатый протез размещают вне контакта с нервными стволами паховой области. Самым существенным недостатком лапароскопической паховой герниопластики является то, что сетчатый протез укладывают на обнаженные семявыносящий проток и яичковые сосуды. При этом указанные структуры вовлекаются в хроническое воспаление, рубцовый процесс и с течением времени непременно подвергаются деформации с нарушением их функции. В отношении семявыносящего протока это доказано экспериментально (Михалева Л.М., Протасов А.В., Табуйка А.В. Морфофункциональная характеристика репродуктивных органов после проведения операции моделирования герниопластики в эксперименте. // Успехи современного естествознания. - 2009. - №7. - С.78).
Продолжением совершенствования техники эндоскопических лапароскопических операций при паховых грыжах явилось использование композитных сетчатых материалов с антиадгезивным покрытием (Proceed, Parietex и др.) (Лядов В.К., Егиев В.Н. Экспериментальные аспекты размещения синтетических и композитных материалов в интраперитонеальной позиции (Обзор литературы). // Герниология. - 2007. - №4(16). С.43-47). Известен способ паховой герниопластики с использованием таких материалов. Способ подразумевает расположение и введение троакаров в брюшную полость как при трансабдоминальной предбрюшинной герниопластике по Corbitt. Грыжевой мешок или иссекают или вправляют в брюшную полость и прикрепляют к париетальной брюшине. Перед фиксацией сетки производят насечки брюшины по периметру ее прикрепления. Фиксацию производят в тех же точках, как при операции по Corbitt. Достоинством метода является сокращение продолжительности операции (25-40 мин) и снижение травматичности хирургического вмешательства (Иоффе А.Ю. и др. Интраабдоминальная герниопластика композитной сеткой PROCEED. // Герниология. - 2007. - №4(16). - С.9-11, Беляев М.Ф., Осипов С.В., Поздняков И.В. Интрабрюшная лапароскопическая пластика паховых грыж // Герниология. - 2008. - №3(19). - С.11). Самым существенным недостатком данного варианта лапароскопической паховой герниопластики является то, что сетчатый протез фиксируют без достаточной визуализации структур, к которым необходимо прикрепить сетку. В результате возможна слабая фиксация сетчатого протеза, его дислокация в послеоперационном периоде и рецидив заболевания в последующем. Кроме того, учитывая то, что сетчатый протез нельзя фиксировать ниже латеральной паховой ямки, где проходят половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра (Жебровский В.В. Хирургия грыж живота./ В.В.Жебровский. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - С.262), то в этой зоне возможен рецидив грыжи под нижний край сетки.
Наиболее близким к заявляемому изобретению аналогом является известный способ эндоскопической пластики при паховых грыжах (патент RU 2432912 С1 «Способ эндоскопической пластики при аховых грыжах»). Способ включает установку трех троакаров необходимого диаметра в брюшную полость для проведения через них требуемых инструментов. Выполняют дугообразное рассечение брюшины над латеральной и медиальной паховыми ямками и отделение ее от подлежащих тканей вниз с выделением грыжевого мешка. Кроме того, выполняют углообразный разрез брюшины с расположением вершины угла в месте проекции элементов семенного канатика на плоскость внутреннего пахового кольца и ориентацией сторон угла вниз ниже паховой связки так, чтобы ограничить участок брюшины над подвздошными сосудами, семявыносящим протоком и яичковыми артерией и веной, который не отделяют от подлежащих названных структур. Далее сетчатый протез располагают без раскроя в подготовленном для него ложе и фиксируют скрепками по периметру. Отделенный лоскут брюшины фиксируют к брюшине над медиальной и латеральной паховыми ямками. При этом в качестве протезного материала используют сетчатую композицию с противоспаечным слоем, который ориентируют по направлению к брюшной полости. Отделенный от подлежащих тканей лоскут брюшины по краю выполненного углообразного разреза может быть дополнительно фиксирован скрепками к сетчатому протезу.
Достоинством указанного известного способа является уменьшение при лапароскопической паховой герниопластике с использованием сетчатого протеза травматизации семявыносящего протока и яичковых сосудов, а также исключение вовлечения их в рубцовый процесс около сетчатого протеза.
Среди недостатков способа можно указать, что попытка укрыть частично сетчатый протез брюшиной не всегда эффективна. Кроме того, в этом нет необходимости, и это ведет к удлинению времени операции и использованию дополнительных скрепок для фиксации. Также сохраняется риск рецидива грыжи со стороны нижнего края сетки под сетчатый протез. Среди недостатков методики также то, что при косой паховой грыже любая попытка извлечения грыжевого мешка их пахового канала ведет к травматизации элементов семенного канатика.
Задачей заявляемого технического решения является разработка эффективного способа пластики при паховых грыжах с минимальной травмой семявыносящего протока и яичковых сосудов.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение надежности пластики при паховых грыжах с минимальным контактом с семявыносящим протоком и яичковыми сосудами.
Технический результат достигается тем, что способ эндоскопической пластики при паховых грыжах включает установку трех троакаров необходимого диаметра в брюшную полость, проведение через них требуемых инструментов, дугообразное рассечение брюшины над латеральной и медиальной паховыми ямками, отделение ее от подлежащих тканей вниз с обработкой грыжевого мешка, оставлением участка брюшины над подвздошными сосудами, семявыносящим протоком, яичковыми артерией и веной, не отделенным от подлежащих тканей, расположение в сформированном ложе и фиксацию к подлежащим тканям нераскроенного сетчатого протеза с противоспаечным слоем, который ориентируют по направлению к брюшной полости.
Отличительным приемом заявляемого способа является то, что брюшину над сетчатым протезом не восстанавливают.
Отличие способа заключается также в том, что сетчатый протез дополнительно фиксируют 2-3 клипсами при помощи клипатора к брюшине, подтягивая ее, в зоне расположения подвздошных сосудов, семявыносящего протока, яичковых артерии и вены.
Отличие способа заключается и в том, что при косых паховых грыжах обработка грыжевого мешка заключается в его рассечении и отделении от подлежащих тканей продольно от «шейки» на всем протяжении вне зоны расположения семявыносящего протока.
Отличием заявляемого способа является и то, что сетчатый протез с противоспаечным слоем дополнительно фиксируют при помощи фибринового клея к брюшине в зоне расположения подвздошных сосудов, семявыносящего протока, яичковых артерии и вены.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа пластики при паховых грыжах, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
Если сетчатый протез с противоспаечным слоем дополнительно фиксируют 2-3 клипсами при помощи клипатора к брюшине, подтягивая ее, в зоне расположения подвздошных сосудов, семявыносящего протока, яичковых артерии и вены, то это исключает возможность рецидива грыжи со стороны нижнего края сетки.
При косых паховых грыжах обработка грыжевого мешка заключается в его рассечении и отделении от подлежащих тканей продольно от «шейки» на всем протяжении вне зоны расположения семявыносящего протока. Это исключает возможность травмы элементов семенного канатика и сокращает время операции.
Если сетчатый протез с противоспаечным слоем дополнительно фиксируют при помощи фибринового клея к брюшине в зоне расположения подвздошных сосудов, семявыносящего протока, яичковых артерии и вены, то это также исключает возможность рецидива грыжи со стороны нижнего края сетки.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - «установка трех троакаров необходимого диаметра в брюшную полость, проведение через них требуемых инструментов» - известен и определяет характер оперативного доступа к грыжевому дефекту при паховой грыже и использование необходимых инструментов.
Признак: - «дугообразное рассечение брюшины над латеральной и медиальной паховыми ямками, отделение ее от подлежащих тканей вниз» - известен и определяет первые необходимые этапы вмешательства.
Признак: - «обработка грыжевого мешка» - определяет необходимый этап вмешательства на грыжевом мешке. Признак известен из уровня техники.
Признак: - «оставление участка брюшины над подвздошными сосудами, семявыносящим протоком, яичковыми артерией и веной, не отделенным от подлежащих тканей» - определяет исключение при операции контакта с подвздошными сосудами, семявыносящим протоком, яичковыми артерией и веной. Данный признак из уровня техники также известен.
Признак: - «расположение в сформированном ложе и фиксацию к подлежащим тканям нераскроенного сетчатого протеза с противоспаечным слоем, который ориентируют по направлению к брюшной полости» - определяет пластический этап операции. Данный признак из уровня техники также известен.
Признак: - «брюшину над сетчатым протезом не восстанавливают» - определяет отношение к отделенной брюшине. Данный признак из уровня техники известен.
Признак: - «сетчатый протез с противоспаечным слоем дополнительно фиксируют 2-3 клипсами при помощи клипатора к брюшине, подтягивая ее, в зоне расположения подвздошных сосудов, семявыносящего протока, яичковых артерии и вены» - определяет снижение возможности рецидива грыжи под нижний край сетчатого протеза. Из уровня техники данный признак не известен.
Признак: - «при косых паховых грыжах обработка грыжевого мешка заключается в его рассечении и отделении от подлежащих тканей продольно от «шейки» на всем протяжении вне зоны расположения семявыносящего протока» - определяет характер вмешательства на грыжевом мешке при косых паховых грыжах. Из уровня техники данный признак не известен.
Признак: - «сетчатый протез с противоспаечным слоем дополнительно фиксируют при помощи фибринового клея к брюшине в зоне расположения подвздошных сосудов, семявыносящего протока, яичковых артерии и вены» - также определяет снижение возможности рецидива грыжи под нижний край сетчатого протеза. Из уровня техники данный признак не известен.
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно повышение надежности пластики при паховых грыжах с минимальным контактом с семявыносящим протоком и яичковыми сосудами.
Три из девяти отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
На фиг.1 показана линия дугообразного рассечения брюшины над латеральной и медиальной паховыми ямками, грыжевой дефект (прямая паховая грыжа), подвздошные, яичковые сосуды и семявыносящий проток. На фиг.2 брюшина отделена, за исключением зоны расположения подвздошных, яичковых сосудов и семявыносящего протока, от подлежащих тканей. На фиг.3 нераскроенный сетчатый протез с противоспаечным слоем размещен и фиксирован в подготовленном для него ложе. На фиг.4 клипсами фиксирован нижний край сетчатого протеза с противоспаечным слоем к брюшине. На фиг.5 показан вариант косой паховой грыжи, когда грыжевой мешок рассечен и отделен от подлежащих тканей продольно от «шейки» на всем протяжении вне зоны расположения семявыносящего протока.
Предлагаемый способ пластики при паховых грыжах осуществляют следующим образом. В брюшную полость вводят три троакара (не показаны), через которые заводят необходимые инструменты. Ножницами (не показаны) рассекают брюшину над медиальной 5 и латеральной 6 паховыми ямками. Далее брюшину 7 отделяют от подлежащих тканей вниз от места дугообразного разреза 1, за исключением зоны расположения подвздошных 2, яичковых 3 сосудов и семявыносящего протока 4. Нераскроенный сетчатый протез 8 с противоспаечным слоем размещают и фиксируют в подготовленном для него ложе 11 скрепками 13. Нижний край 12 нераскроенного сетчатого протеза 8 с противоспаечным слоем фиксируют к брюшине клипсами 9. В случае косой паховой грыжи грыжевой мешок 10 оставляют на месте, рассекая и отделяя от подлежащих тканей продольно от «шейки» на всем протяжении вне зоны расположения семявыносящего протока.
Больной Б., 53 лет, диагноз: вправимая рецидивная косая грыжа слева (тип IVB по L.М.Nyhus). Поведено оперативное вмешательство. Выполнена операция по представленной выше методике. Сформировано ложе для расположения нераскроенного сетчатого протеза с противоспаечным покрытием. Затем в этом ложе размещен сетчатый протез Proceed компании Ethicon и фиксирован к подлежащим тканям. При этом грыжевой мешок продольно рассечен, частично отделен от подлежащих тканей вне зоны расположения семявыносящего протока и оставлен на месте. Нижний край сетчатого протеза дополнительно фиксирован к брюшине в зоне расположения подвздошных, яичковых сосудов и семявыносящего протока двумя металлическими клипсами.
Выполнено 11 операций при паховых грыжах по разработанной методике. В 9 случаях грыжи носили прямой, в двух косой характер. В одном случае нижний край сетки фиксирован к брюшине фибриновым клеем, в остальных металлическими клипсами. Во всех случаях операции прошли без осложнений. Сроки наблюдения - до 2 лет. Поздних осложнений не было. Рецидивов грыж не отмечено.