Клинический случай развития синдрома Лайелла у больной, страдающей псориазом

approach to the problem, innovation in the treatment // Rossiyskiyvestnikakushera-ginekologa. - 2007. - №1. - P.60-62.

15. Hamaganova I.V., Karamova A.E., Kalmenson V.V. Resistance to antifungal drugs: problem solution: study guide. -Moscow, 2006. - 20 p.

16. Cross E.W., Park S., Perlin D.S. Cross-Resistance of clinical isolated of Candida albicans and Candida glabrata to over-the-counter azoles used in the treatment of vaginatis // Microb. Drug. Resist. - 2000. - №6(2). - P.155-161.

17. Ferwerda B., Ferwerda G., Plantiga T., et al. Human Dectin-1 Deficiency Causes Mucocutaneous Fungal Infections // Abstracts 48 th Annual Conference on Antimicrobial Agents and Chemotrerapy. -Washington, 2008. - 658 p.

18. Jilek P., Spasek J. Factors associated with recurrent vulvovaginal candidasis dietary intake, clotting, sexual activities, personal hygiene, antibiotic use and allergies // 3rd Trensds In Medical Mycology. - Turin, 2004. - P.99.

19. Pappas P.G. Clinical practice Guidelines for the management of Candidasis: 2009 update by the infectionis

Diseases Society of America // Clin. Infecions Diseases. - 2009. - №8. - P.503-535.

20. Patel D.A., Gillespie В., Sopel J.D., et al. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidasis in women receiving maintenance antifungal therapy: results of a prospective cohort study // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. l90. - P.644-653.

21. Pitsouni E., Lavazzo C., Falagas I. Intraconazole vs fluconazole for the treatment of uncomplicated acute vaginal ans vulvovaginal candidasis in nonpreagnant women: a metaanalysis of rando-mized controlled trials // Am. J. Obstet. Gynecol. -2008. - Vol. 198. №2. - P.152-160.

22. Seidman L.S., Skokos C.K. An evalution of butoconazole nitrate 2% site release vaginal cream (Gynazole-1) compared to fluconazole 150 mg (Diflucan) in the time to relief of symptoms in patient with vulvovaginal candidasis // Infect. Diseases Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 13. №4. - P. 197-206.

23. Spear G.T., Zariffard M.R., Cohen M.H., Sha B.E. Vaginal IL-8 levels are positively associated with Candida albicans and inversely with lactoacills in HIV-infected women // J. Reprod. Immunol. - 2008. - Vol. 78. №l. - P.76-79.

Информация об авторах:

Горин Виктор Сергеевич - д.м.н., профессор, заместитель главного врача, 630075 г.Новосибирск, ул. Народная 9/2 Клиника женского здоровья, тел. (383) 2763520, e-mail: docgorin @mail.ru; Геворкян Левон Саркисович - врач акушер-гинеколог, ординатор кафедры акушерства и гинекологии; Дзюбинская Елена Сергеевна - врач акушер-гинеколог, ординатор кафедры акушерства и гинекологии; Богун Ольга Геннадьевна - врач акушер-гинеколог, ординатор

кафедры акушерства и гинекологии.

Information About the Authors:

Gorin Victor S. - PhD, MD, professor, deputy chief physician, 630075 Novosibirsk, Narodnaya str., 9/2 Women's Health Clinic, tel. (383) 2763520, e-mail: docgorin@mail.ru; Levon Gevorgyan Sarkisovich - obstetrician-gynecologist, resident of obstetrics and gynecology; Dzyubinskiy Elena - obstetrician-gynecologist, resident of obstetrics and gynecology; Bohun Olga G. - doctor

obstetrician, resident of obstetrics and gynecology.

© ЯКУБОВИЧ А.И., ЦЫРЕНОВА С.А., ФИЛИППОВА А.И., ШАБЕЛЬСКАЯ В.В. - 2014 УДК: 615.065

клинический случай развития синдрома лайелла у больной, страдающей псориазом

Андрей Игоревич Якубович1, Светлана Андреевна Цыренова1, Анастасия Игоревна Филиппова1, Виктория Викторовна Шабельская2

Резюме. Лекарственная полипрагмазия является потенциально опасной для жизни пациента. В результате одновременного (нередко необоснованного) назначения множества лекарственных средств создаются условия для взаимодействия не только исходных веществ, но и их метаболитов. В итоге возникают высокоаллергенные комплексы и конъюгаты. Одной из самых тяжелых аллергических реакций (после анафилактического шока) является синдром Лайелла. Представлено клиническое наблюдение развития токсического эпидермального некролиза у больной, страдающей псориазом. Синдром Лайелла возник на фоне полипрагмазии (хофитол, цетрин, берроко плюс, парацетамол, хондроитин). На момент возникновения и лечения токсического эпидермального некролиза клинические проявления псориаза находились в стадии ремиссии. Через 2 нед., после успешно проведенной терапии токсического эпидермального некролиза, у больной возникло обострение псориаза. Синдром Лайелла явился триггерным фактором.

Ключевые слова: синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), распространенный псориаз, по-липрагмазия.

A CLINICAL CASE OF DEVELOPMENT OF THE SYNDROME OF LAYELL IN THE PATIENT-WOMAN SUFFERING FROM PSORIASIS

A.I. Yakubovich1, S.A. Tsyrenova1, A.I. Filippova1, V.V. Shabelskaya2

Summary. The medicinal polypragmasy is potentially life-threatening for a patient. As a result of the simultaneous (quite often unreasonable) prescription of many medicines the conditions for interaction not only initial substances, but also their metabolites are created. As a result high-allergenic complexes and conjugates may arise. One of the most severe allergic reactions (after anaphylactic shock) is Lyell's syndrome. The clinical observation of toxic epidermal necrolysis in patients suffering from psoriasis has been presented. Lyell's syndrome arose against a polypragmasy (hofitol, tsetrin, berroko plus paracetamol, chondroitin). At the time of occurrence and treatment of toxic epidermal necrolysis clinical manifestations of psoriasis were in a remission stage. In 2 weeks after successful treatment of toxic epidermal necrolysis, the patient appeared exacerbation of psoriasis. Lyell's syndrome was a trigger factor.

Key words: Lyell's syndrome (toxic epidermal necrolysis), psoriasis, polypragmasy.

Широкий спектр терапевтических средств, используемых для лечения, одновременное, нередко неоправданное, назна-

чение больному нескольких лекарственных веществ (поли-прагмазия), увеличивает возможность возникновения различных нежелательных (адверсивных) реакций. Осложнения фармакотерапии отмечаются у 6-30% больных, находящихся в стационарах России [4], а в США - у 15-30% [10]. Из 13 238 случаев побочных реакций на лекарства аллергические встречались в 9406 (71,05%) случаев [2]. Около 5% людей имеют аллергию к одному или нескольким препаратам [4].

Одним из редких, но очень тяжелых лекарственных осложнений является синдром Лайелла (СЛ) или токсический эпидермальный некролиз [3].

Частота СЛ ежегодно составляет 0,4-1,2 случая на 1 млн населения. У людей в возрасте от 20 до 64 лет СЛ встречается с частотой 1,8 случаев на 1 млн человек, а в возрасте до 20 лет и после 65 лет уровень заболеваемости возрастает и составляет 7-9 человек на 1 млн. Женщины болеют несколько чаще, чем мужчины [7].

СЛ является тяжелым по течению, прогнозу для жизни и здоровья заболеванием.

Показатели смертности при СЛ колеблются от 17 до 36%, при этом некоторые исследователи указывают на возможность повышения фатальных исходов до 70%. Летальный исход обычно наступает в связи с развитием сердечнососудистой и/или острой почечной недостаточности, а также септических осложнений [8,9,11].

Описан случай трансформации распространенного вульгарного псориаза в пустулезный псориаз Цумбуша с последующим развитием токсикодермии Лайелла в результате одновременного применения нестероидного противовоспалительного препарата мелоксикам и противоревматического препарата лефлуномид в комбинации с анальгином (в составе литической смеси) [7].

Приводим наше клиническое наблюдение развития СЛ у больной псориазом.

Больная Х., 31 год, находилась на лечении в дерматологическом отделении факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета (ИГМУ) с 5 по 19 апреля 2013 г. Больна псориазом в течение 20 лет, с ежегодными обострениями кожного процесса 1-2 раза в год. Последнее обострение в мае 2012 г. По поводу обострений псориаза регулярно проходила стационарное лечение.

Больная с января 2013 г. самостоятельно с целью профилактики обострения псориаза принимала: комплекс витаминов «берокка плюс», цетрин, хофитол, хондроитин; наружно наносила на дежурные бляшки мазь нафтадерм и крем акри-дерм СК.

28.03.2013 без видимых причин, на тыльной поверхности кистей появились, зудящие высыпания в виде пузырьков. Активность процесса быстро нарастала: появилась эритема в виде «ожерелья» в области шеи, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,7оС. По поводу симптомов интоксикации больная в течение 3 дней самостоятельно принимала парацетамол, на фоне которого отмечала быстрое распространение эритемы, которая приняла тотальной характер, появились пузыри и отеки на лице, верхних и нижних конечностях.

02.04.13 - обратилась на консультативный прием в дерматологическое отделение факультетских клиник ИГМУ, где был поставлен диагноз псориатической эритродермии, по поводу которой были назначены внутривенно (в/в) хлорид натрия 0,9% - 200 мл в сочетании с преднизолоном 180 мг и лазиксом 2 мл, а также кларитин 10 мг, мезим-форте - по 1 драже 3 раза в день, наружно - ихтиоловый полукомпресс на конечности, элоком мазь, рекомендовано лечение в стационаре. Больная от госпитализации отказалась.

В последующие 2 дня у больной отмечалось ухудшение общего состояния, с сохранением высокой температуры, по поводу чего бригадой скорой медицинской помощи, проведено лечение внутривенным введением преднизолона, а также лазиксом и супрастином. Самостоятельно продолжала лечение на дому: преднизолон 80 мг в/м и 40 мг лазикса (внутрь). Улучшения не отмечалось.

05.04.2013 - поступила на стационарное лечение в дерматологическое отделение факультетских клиник ИГМУ с диагнозом псориатической эритродермии.

При поступлении в клинику состояние было средней степени тяжести. АД - 110/70 мм рт.ст., температура тела 37,7оС. При осмотре патологический кожный процесс носил уни-

версальный полиморфный характер, с поражением головы, туловища и конечностей.

На кожном покрове лица, туловища и конечностей, отмечалась диффузная разлитая эритема, темно-малиновой окраски, с фиолетовым оттенком, с умеренной инфильтрацией и обильным тонко-пластинчатым шелушением, на этом фоне имелись единичные, рассеянные вялые пузыри размером до 1 см в диаметре, с серозным содержимым. На волосистой части головы, коже лица и ушных раковинах имелись подобные проявления, но без пузырей. На нижней половине голеней и стопах наблюдался отек в виде «подушки», с обширными вялыми пузырями размерами до 4-5 см в диаметре, эрозиями мясо-красного цвета, с мокнущей поверхностью и бордюром отслоенного эпидермиса по периферии (рис. 1 - 2, а). На ладонях и подошвах наблюдалась эритема не яркой окраски, кожа истончена с пластинчатым шелушением. Симптом

а - до лечения; б - после лечения: проведена гормональная, противовоспалительная, детоксицирующая, корригирующая терапия в течение 2 нед.

Рис. 1. Больная Х. Синдром Лайелла.

Никольского положительный. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Ногтевые пластинки на стопах незначительно деформированы, не утолщены, со свободного конца оттопырены, сероватой окраски. Отмечался белый дермографизм. Слизистые оболочки - интактны.

а б

а - до лечения; б - после лечения: симптомы регрессировали, остаточное шелушение.

Рис. 2. Больная Х. Синдром Лайелла.

В клиническом анализе крови при поступлении: лейкоцитоз 19,2 х 109/л, миелоциты 4%, токсическая зернистость нейтрофилов 20%, палочкоядерные нейтрофилы 1%, сегмен-тоядерные нейтрофилы 66%, лимфоциты 22%, эритроциты 4,84 х 1012/л, гемоглобин 130 г/л, моноциты 4%, тромбоциты

353 х 109/л, эозинофилы 3%, СОЭ 4 мм/час. В биохимическом анализе крови: глюкоза 4,1 мл/моль/л, билирубин общий 6,8 м/моль/л, билирубин свободный 6,8 м/моль/л, АсАТ 22 ед/л, АлАТ 25 ед/л, креатинин 36 мкмоль/л, общий белок 55 г/л, щелочная фосфатаза 174 ед/л, мочевина 6,9 м/моль, калий -3,7 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л, кальций - 1,17 ммоль/л, фибриноген - 2,57 г/л, выявлено повышение протромбино-вого индекса до 120% (при норме 80-103%). В общем анализе мочи - цвет соломенно-жёлтый, прозрачная, кислотность щелочная, удельный вес 1015, сахар нет, белок нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты нет, эпителиальные клетки единичные, бактерии в большом количестве. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и почек - эхоструктурной патологии не выявлено.

Консультация терапевта. Хронический пиелонефрит, фаза неполной ремиссии.

Консультация эндокринолога. Дефицит массы тела.

На основании анамнеза (полипрагмазии), клинических проявлений (быстро прогрессирующей напряженной эритемы с образованием пузырей и последующим отслоением эпидермиса, выраженной болезненности пораженной и здоровой на вид кожи, повышение температуры до 38,7оС, резко положительного симптома Никольского) и лабораторных данных (лейкоцитоза, токсической зернистости нейтрофи-лов) был поставлен диагноз синдрома Лайелла.

Проведено лечение. Внутривенные системы раствора хлорида натрия 0,9% - 200 мл с метипредом 250 мг 4 инъекции (в дальнейшем с постепенным снижением дозы до 125 мг 3 инъекции), всего 7 введений, перорально дексаметазон 15 мг с последующим медленным снижением в течение 2 нед., аспаркам по 1 таблетке 2 раза в день, омез 20 мг - по 1 капсуле 1 раз вечером, карболен 0,5 мг по 1 таблетке 3 раза в день через 1,5 ч, отвар толокнянки по 2 ст. л., 3-4 раза в день, хлоропирамин 1 мл внутримышечно (в/м), вечером №11, дипроспан 1 мл в/м №1, ретаболил 1 мл в/м №1. Наружное лечение включало - 2% борно-таниновый полукомпресс на голени - 2 раза в день, метиленовую синьку на эрозии - 1 раз в день, крем акридерм (на лицо) - 2 раза в день, 2% борно-салициловую мазь (на волосистую часть головы) - 1 раз в день, крем унидерм на верхние конечности - 1 раз в день, эмульсию без дегтя (на кожу живота) 1 раз в день, аэрозоль полькортолон ТС (на кожу голеней) - 2 раза в день.

На 14-й день лечения у больной общее состояние нормализовалось, температура 36,6оС, образование пузырей прекратилось, универсальная ярко-красная эритема исчезла, инфильтрация регрессировала, эрозии эпителизовались, но сохранялись телеангиэктазии на кожных покровах передней поверхности туловища и конечностей. На голенях отмечены единичные серозные корки (рис. 1 - 3, б).

а б

а - до лечения: отечные, инфильтрированные нижние конечности; б - после лечения: отек и инфильтрация регрессировали, сохраняются корки и пигментированные пятна.

Рис. 3. Больная Х. Синдром Лайелла.

По окончании лечения в клиническом анализе крови отмечены: лейкоцитоз (17,5 х 109/л), лимфопения (19%), эри-

троциты (4,99 х 1012/л). В биохимическом анализе крови - ПТИ (134%). В общем анализе мочи констатированы бактерии сплошь.

При выписке было рекомендовано: соблюдение диеты; ограничение инсоляции; общее лечение: дексаметазон 0,5 мг, принимать по 2,5 таблетки (утром 2 таблетки, в обед 0,5 таблетки в течение 5 дней, затем снижать по 0,5 таблеток 1 раз в 5 дней), омез 20 мг по 1 капсуле 1 раз (вечером), аспар-кам 350 мг по 2 таблетки 2 раза в день. Наружное лечение: увлажняющие крема (липобейз, циновит); мазь гиоксизон (на корки на голенях). Продолжить в амбулаторных условиях контроль показателей: биохимических (ПТИ), общеклинических крови и мочи, а также провести консультации терапевта (по поводу пиелонефрита), гематолога и уролога.

Через 2 нед. после выписки больная была повторно осмотрена, состояние удовлетворительное, но отмечено обострение псориаза.

На коже туловища и конечностей имелись множественные распространенные папулы, размерами от чечевицы до горошины, округлой формы, с четкими границами, местами склонные к группировке и слиянию, с образованием монето-видных бляшек, возвышающихся над уровнем кожи вследствие с выраженной инфильтрацией, с четкими границами, ярко-розовой окраски, покрытые меньшая часть серебристо-белыми чешуйками и преимущественно чешуе-корками на поверхности, с ярко розовым венчиком роста без чешуек по периферии. Феномены псориатической триады положительны.

При синдроме Лайелла выделяют 4 варианта развития патологического процесса.

1) развитие аллергической реакции на инфекционные факторы (преимущественно стафилококк), часто встречается в детском возрасте и отличается особой тяжестью и поражением наряду с кожей слизистых оболочек;

2) аллергические реакции на различные медикаменты;

3) развитие аллергической реакции при неустановленной причине способствовавшей развитию заболевания;

4) смешанный вариант развития аллергической реакции, возникающий при сочетании инфекционных факторов и различных лекарственных веществ, протекающих по типу токсико-аллергического процесса. В его основе лежат аллергические (I - IV типов) и псевдоаллергические реакции [3].

Непосредственной причиной развития СЛ являются антибиотики, сульфаниламиды, аспирин, барбитураты, витамины группы В, пиразолоновые производные, противовирусные, антималярийные, антимикотические средства, биологические активные добавки.

СЛ чаще развивается у лиц, имеющих антиген ЫЬЛ-Б12. Заболевание обычно развивается через 10 ч - 21 день с момента приема лекарств.

Наше наблюдение относится ко 2-му варианту.

В качестве решающего фактора, спровоцировавшего СЛ у нашей больной, явилось одновременное применение нескольких препаратов (парацетамол, цетрин, хофитол, хон-дроитин, берокка плюс).

Первые симптомы болезни проявились в виде пузырьков на кистях, сильного зуда, со сформировавшейся в дальнейшем полной клинической картиной в течение 5 дней.

Довольно часто на начальных этапах СЛ, особенно в его дебюте, трудно отличить от синдрома Стивена-Джонсона (ССД) [1].

В дифференциально-диагностическом ряду необходимо учитывать:

1. симптом Никольского (положительный при СЛ, отрицательный при ССД);

2. поражение кожи (при СЛ 20 - 30% поверхности кожи и более, в то время как при ССД до 10%).

Однако существует мнение, что ССД, СЛ, а также многоформная экссудативная эритема, могут быть отнесены к вариантам единого патологического процесса, а их различие связано со степенью выраженности ответной реакции организма на действие того или иного фактора. Наряду с этим, не исключается трансформация ССД в ТЭН.

В приведенном нами случае у больной на фоне распространенной напряженной эритемы имелись вялые, тонкостенные пузыри, резко положительный симптом Никольского.

В результате проведенного лечения был получен благополучный исход, так как адекватная терапия была начата в

первые 2 дня с момента появления первых симптомов болезни.

Для оценки прогноза лекарственно индуцированного заболевания (ТЭН) в зависимости от тяжести симптомов был предложен индекс SCORTEN (Severity-of-ill score for toxic epidermal necrolysis). Прогностические факторы включают в себя: возраст, пульс, площадь пораженной кожи, уровень мочевины, глюкозы и сывороточных бикарбонатов, наличие злокачественных заболеваний, в том числе болезней крови.

Прогноз летального исхода в приведенном клиническом наблюдении составил 3,2% [5].

По псориазу больная находилась в ремиссии (последнее обострение в мае 2012 г.). На момент дебюта заболевания и развертывания полной клинической картины СЛ не спрово-

цировал обострение псориаза, но через 2 нед. после лечения произошел рецидив.

Таким образом, приведенное наблюдение свидетельствует о том, что СЛ был индуцирован лекарственными факторами, в результате одновременного применения нескольких препаратов. Вполне обоснованным представляется проведение генотипирования (ЫЬЛ-антигенов), в частности идентификация антигена ЫЬЛ-Б12 для подтверждения генетической предрасположенности к лекарственной аллергии.

Повышение осведомленности дерматовенерологов о дебюте СЛ, о его триггерных факторах, дифференциальной диагностике СЛ и ССД, позволит качественно улучшить диагностику и своевременное лечение СЛ, а соответственно и прогноз заболевания.

ЛИТEРAТУРA

1. Беренбейн Б.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1989.

- 672 с.

2. Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок.

- М.: Медицина, 1983. - 158 с.

3. Николаева С.С., Реут Ю.А., Овчаренко Е.Я., Черкашина А.Л. Случай успешного лечения синдрома Лайелла // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2009. - Т. 85. №2. - С.103-105.

4. Новиков Д.К., Сергеев Ю.В., Новиков П.Д. Лекарственная аллергия. - М.: Национальная академия микологии, 2001. -313 с.

5. Родионов А.Н. Дерматовенерология. Полное руководство для врачей. - СПб: Наука и техника, 2012. - 1200 с.

6. Родионов А.Н. Дерматокосметология. Поражение кожи лица и слизистых. Диагностика, лечение и профилактика. -СПб: Наука и техника, 2011. - 912 с.

7. Рудых Н.М., Якубович А.И., Крупенева Н.А., Пуховская А.А. Клинический случай пустулезного псориаза Цумбуша, осложненного токсикодермией Лайелла // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2013. - №14. - С.88-90.

8. Brand R., Rohr J.B. Toxic epidermal necrolysis in Western Australia // Australas. J. Dermatol. - 2000. - Vol. 41. №1. - P.31-33.

9. Egan C.A., Grant W.J., Morris S.E., et al. Plasmapheresis as an adjunct treatment in toxic epidermal necrolysis // J. Am. Acad. Dermatol. - 1999. - Vol. 40. №3. - P.458-461.

10. Patterson R., GrammerL.C., GreenbergerP.A., et al. Allergic diseases: diagnosis and management. Lippincott - Raven, 1997. -634 p.

11. Supple K.G., Liberio J.N. Toxic epidermal Necrolysis: a critical care challenge // Crit Care Nurse. - 1997. - Vol. 17. №6. - P.47-55.

REFERENcES

1. Berenbein B.A. Differential diagnosis of skin diseases: a Manual for physicians. - Moscow: Medicine, 1989. - 672 p.

2. Lopatin A.S. Drug anaphylactic shock. - Moscow: Medicine, 1983. - 158 p.

3. Nikolaeva S.S., Reut J.A., Ovcharenko E.Y., Cherkashina A.L. Case of successful treatment of Lyell's syndrome // Sibirskij Medicinskij Zurnal

4. Novikov D.K., Sergeev Y.V., Novikov P.D. Drug Allergy. -Moscow: Natsionalnaya Akademia Mikologii, 2001. - 313 p.

5. Rodionov A.N. Dermatovenerology. Full guide for physicians. - St. Petersburg: Nauka I Tehknika, 2012. - 1200 p.

6. Rodionov A.N. Dermatocosmetology. Defeated skin and mucous membranes. Diagnostics, treatment and prevention. - St.

Petersburg: Nauka I Tehknika, 2011. - 912 p.

7. Rudich N.M., Yakubovich A.I., Krupenina N.A., Pukhovskaya A.A. Clinical case pustular psoriasis of Zumbula complicated by toxicodermia Lyell's // Sibirskij Zurnal Dermatologii I venerologii.

- 2013. - № 14. - P.88-90.

8. Brand R., Rohr J.B. Toxic epidermal necrolysis in Western Australia // Australas. J. Dermatol. - 2000. - Vol. 41. №1. - P.31-33.

9. Egan C.A., Grant W.J., Morris S.E., et al. Plasmapheresis as an adjunct treatment in toxic epidermal necrolysis // J. Am. Acad. Dermatol. - 1999. - Vol. 40. №3. - P.458-461.

10. Patterson R., Grammer L.C., Greenberger P.A., et al. Allergic diseases: diagnosis and management. Lippincott - Raven, 1997. -634 p.

11. Supple K.G., Liberio J.N. Toxic epidermal Necrolysis: a critical care challenge // Crit Care Nurse. - 1997. - Vol. 17. №6.

- P.47-55.

Информация об авторах:

Якубович Андрей Игоревич - заведующий кафедрой, профессор, д.м.н., 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1; Циренова Светлана Андреевна - дерматовенеролог; Филиппова Анастасия Игоревна - дерматовенеролог; Шабельская Виктория Викторовна - дерматовенеролог.

Information About the Authors:

Yakubovich Andrey I. - Head of Department, Professor, PhD, MD, 664003, Irkutsk, Krasnogo Vosstania str., 1; Tsirenova Svetlana A. - dermatologist; Filippova Anastasia I. - dermatologist.