Способ подготовки мягких тканей протезного ложа к протезированию
METHOD FOR PREPARING SOFT TISSUES OF PROSTHETIC BED FOR PROSTHETIC REPAIR

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при формировании мягких тканей протезного ложа.
В последнее время в связи с широким распространением реконструктивных костнопластических операций с применение реваскуляризированных аутотрансплантатов в челюстно-лицевой области, вопрос послеоперационной ортопедической реабилитации больных приобретает все большую актуальность.
Решение этой проблемы во многом зависит от характера протезного ложа после костнопластической операции и в частности, в первую очередь - от состояния слизистой оболочки.
После замещения костных дефектов различными аутотрансплантатами, в особенности реваскуляризированными аутотрансплантатами возникают рубцовые изменения преддверия полости рта, связанные с пересадкой большого количества мышечного массива тканей, что требует выполнения корригирующих операций для устранения остаточных рубцовых деформаций и дефицита мягких тканей. Возникшие анатомические взаимоотношения в полости рта (отсутствие вестибулярного пространства и альвеолярной части регенерата на стороне операции, рубцовые изменения слизистой оболочки и другие нарушения) затрудняют изготовление полноценного ортопедического протеза.
В этом случае стабилизация ортопедической конструкции практически невозможна, так как часто отмечается непосредственный переход слизистой оболочки щек и губ в дно полости рта в области аутотрансплантата, либо расположение подъязычного валика выше уровня регенерата, на сегодняшний день стала актуальной проблема коррекции послеоперационных рубцовых деформаций преддверия полости рта. Поэтому формирование мягких тканей протезного ложа необходимы для осуществления протезирования данной категории больных. В связи с вышеизложенным, проблема разработки эффективных методик пластических операций после реконструкции особенно нижней челюсти является весьма актуальной.
Известен способ вестибулопластики (RU 2268014 С1, 20.01.2006), включающий полулунный разрез слизистой оболочки 10-15 мм, обращенный основанием к месту прикрепления уздечки губы и отступя 4-6 мм от нее кпереди. Отслаивают слизистую оболочку от подлежащих тканей по своду преддверия на ширину 15-18 мм до уровня первых премоляров в сторону подвижной слизистой оболочки по типу «туннеля». Отсекают мышцы подбородка и тяжи уздечки и щек, отделяют мягкие ткани на глубину 10-12 мм. Слизистую смещают в область сформированного дефекта и фиксируют швами из полиэфира к надкостнице. На участок раны укладывают защитную повязку. На область подбородка накладывают давящую повязку.
Недостатком данной методики является отсутствие достаточной подвижности слизистой препятствующее фиксации мобилизированных тканей на глубине нового преддверия, процессу заживления раневой поверхности и определенный дискомфорт для пациента. Выполнение одного лишь полукруглого разреза ограничивает перемещение полученного лоскута в вертикальном направлении от места его проведения и не обеспечивает его адекватную фиксацию.
Для устранения дефектов слизистой оболочки и мягких тканей дна полости рта разработаны операции, основанные на перемещении кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов из шеи и передней поверхности грудной клетки. В настоящее время используются также реваскуляризированные аутотрансплантаты из отдаленных участков тела с наложением микрососудистых анастомозов (В.А. Дунаевский, 1976; Г.Г. Матякин, 1977; А.И. Неробеев, 1985; 1988; А.И. Почес, 1983; Ф.М. Хитров 1984; Б.Л. Любаев, 1985).
Методика формирования кожно-жирового лоскута с шеи для замещения дефектов слизистой оболочки щеки описана Н.В. Алмазовой, 1925. Кожный лоскут выкраивается на боковой поверхности шеи, с основанием у угла нижней челюсти. Длина и ширина лоскута варьируется в зависимости от величины дефекта. В толщину лоскута входит подкожная клетчаткам подкожная мышца. Лоскут проводился в полость рта через сквозной разрез тканей щеки по переднему краю жевательной мышцы, причем он запрокидывается окровавленной поверхностью наружу и поворачивается на 90°. В полости рта лоскут располагается эпидермисом в сторону полости рта, окровавленной поверхностью к освеженной поверхности дефекта, кожа лоскута сшивается со слизистой оболочкой. Вторичный дефект на шее закрывается простым натяжением краев раны с обязательным формированием оростомы в области ножки лоскута, второй этап операции выполняется через 2-5 недель. На этом этапе пересекается ножка лоскута и ушивается оростома. Таким образом операция выполняется в два этапа с интервалом в 2-5 недель обязательнымформированием оростомы для проведения ножки лоскута. Для перемещения лоскута в полость рта, лоскут не только запрокидывается на 180°, но поворачивается на 90°, что значительно ухудшает питание лоскута.
Известен способ фиксации свободных и перемещенных кожных трансплантатов по краям при пластической хирургии в орбитальной и параорбитальной областях, включающий проведение анестезиологического пособия, удаление новообразования или иссечение и разделение рубцов, подготовку перемещенного или свободного полнослойного кожного трансплантата, закрытие зоны дефекта кожи перемещенным или свободным полнослойным кожным трансплантатом с последующим размещением на закрытой кожным трансплантатом зоне дефекта кожи перфорированных пластин, фиксацию на зоне дефекта кожного трансплантата к подлежащим тканям узловыми швами через отверстия перфорированных пластин с одновременным перераспределением натяжения ткани трансплантата (РФ №2220665, 2004 г. ).
Известный способ при своем использовании имеет следующие недостатки не позволяет осуществлять надежную фиксацию перемещенного кожного трансплантата в условиях неплоских поверхностей сложного рельефа ложа и не обеспечивает снижение риска гнойно-воспалительных осложнений.
Известен способ фиксации кожного трансплантата при пластике альвеолярного отростка челюсти, включающий изготовление гипсовой модели челюсти больного, маркировку на полученной модели границ необходимого кожного трансплантата, по которым изготавливают пластмассовый пластиночный аппарат, вшивание кожного трансплантата в раневую поверхность альвеолярного отростка, наложение на кожный трансплантат изготовленного пластмассового пластиночного аппарата и фиксация его к телу челюсти шурупами, при этом, на гипсовой модели челюсти в области прикрепления подвижной слизистой оболочки формируют высоту ската альвеолярной части, необходимую для фиксации съемного протеза.
Задачей, решаемой изобретением является разработка способа, позволяющего создать условия для обеспечения хорошей фиксации и устойчивости полных зубных протезов за счет перемещения мест прикрепления мышц к челюстям формировать мягкие ткани протезного ложа беззубых челюстей после оперативного вмешательства.
Технический результат, на достижение которого направлено создание данного изобретения, заключается в увеличении поверхности костной основы протезного ложа, за счет устранения тяжей и рубцов слизистой оболочки протезного ложа с последующим, после оперативного вмешательства, формированием мягких тканей протезного ложа беззубых челюстей, а также в создании максимального прилегания кожного аутотрансплантата к реципиентной области, обеспечении его надежной и длительной фиксации, что обусловлено определенным образом осуществляемой фиксацией кожного аутотрансплантата, а также сокращение послеоперационных осложнений.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе подготовки мягких тканей протезного ложа к протезированию, включающем проведение по верхушке альвеолярного гребня горизонтального разреза на всю глубину слизистой оболочки полости рта по и двух вертикальных послабляющих разрезов краям раны с образованием слизистого лоскута, отслоение слизистого лоскута от линии горизонтального разреза к челюсти, апикальное перемещение подвижной слизистой вдоль надкостницы на запланированную глубину, подшивание свободного края слизистого лоскута к надкостнице, осуществляют забор дермального (кожного) трансплантата включающего все слои кожи, но без подкожной жировой клетчатки, с внутренней поверхности верхней трети бедра, обработку полученного трансплантата, перекрытие образованной раневой поверхности кожным аутотрансплантатом, фиксацию краев раны и перемещенного кожного трансплантата к подлежащим тканям последовательно, двигаясь от области верхушки альвеолярного гребня к области апикальной границы вновь сформированного преддверия полости рта, наложением узловых швов, последовательно, по мере фиксацию краев раны и перемещенного кожного трансплантата, осуществляют фиксацию кожного трансплантата к надкостнице по всей площади в шахматном порядке, и наложение на рану защитной повязки.
Способ осуществляют следующим образом.
Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4% или общим обезболиванием производится полукруглый разрез по границе слизисто-десневого соединения в проекции области с недостаточной зоной прикрепленной десны и Рубцовыми деформациями преддверия рта. Производится рассечение мягких тканей, соединительно-тканных тяжей до надкостницы по всей длине оперируемого участка. Далее проводится апикальное перемещение подвижной слизистой и мягких тканей кожной площадки реваскуляризированного аутотрансплантата на 15.0 мм на новую глубину свода преддверия рта. По краям полукруглого разреза выполняют два дополнительных разреза под углом 90°, при этом углы обращены к апикально перемещенной слизистой оболочке. При помощи стерильной алюминиевой фольги измеряют увеличенный участок сформированного протезного ложа и изготавливают шаблон для забора кожного полнослойного аутотрансплантата. Осуществляют забор кожного полнослойного аутотрансплантата, который накладывают на сформированное ложе и фиксируют к надкостнице П-образными швами с расстоянием между швами 5,0-6,0 мм в следующей последовательности: начиная от верхушки альвеолярного гребня к апикальной границе сформированного преддверия полости рта, затем фиксируют аутотрансплант к надкостнице по всей поверхности в шахматном порядке.
Расстояние между П-образными швами 5,0-6,0 мм обусловлено тем, что именно такое расстояние между швами обеспечит надежное и максимальное прилегание кожного полнослойного аутотрансплантата. Если расстояние между швами составит более 6,0 мм, то это не обеспечивает плотного и максимального прилегания аутотрансплантата к надкостнице, а, соответственно, не обеспечит надежность формирования протезного ложа.
В случае, если расстояние между швами составит менее 5 мм, то усиливается вероятность повреждения (разрыва) тканей при осуществлении фиксации, что, соответственно, скажется на формировании протезного ложа (образование рубцов и т.д.) и последующего использования протеза в этом месте.