СПОСОБ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ-ФЛЕБОГРАФИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН
METHOD FOR MULTISPIRAL COMPUTER TOMOGRAPHY-PHLEBOGRAPHY OF LOWER LIMBS IN CASE OF VARICOSE VEIN DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано в диагностике нарушений венозной гемодинамики при лечении пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
Известен способ спиральной компьютерной томографии-флебографии нижних конечностей, в котором катетеризируется вена стопы, на нижнюю треть голени и среднюю треть бедра накладываются два турникета, а сама конечность приподнимается над уровнем стола за счет двух поддерживателей (один под пяткой и второй - под бедро), после чего через катетер вводится контрастное вещество вручную в объеме 300 мл 3% раствора контрастного вещества одним шприцем, с проведением сканирования в один этап в течении 60 сек и последующей реконструкцией трехмерного изображения вен с помощью автоматических протоколов обработки данных, заложенных в компьютерном томографе. (Sterling М.K., Rosen М.Р., Weintraub J., Kim D., Raptopoulos V. Spiral CT Venography of the lower extremity. AJR 1994; 163:451-453).
Недостатком данного способа является отсутствие отчетливого контрастирования вен (подкожных, перфорантных и глубоких) на всех уровнях нижней конечности.
Наиболее близким по своей сущности и достигаемому результату к заявляемому изобретению является способ мультиспиральной компьютерной томографии-флебографии вен нижних конечностей в котором катетеризируют подкожные вены стопы исследуемой нижней конечности с введением в них рентгенконтрастной смеси. Выполняют сканирование с последующим созданием трехмерного изображения вен с помощью автоматических протоколов объемного рендеринга, заложенных в мультиспиральном компьютерном томографе. При этом сканирование нижней конечности выполняют последовательно в две ступени, где первую ступень сканирования запускают на 20-й секунде от введения рентгеноконтрастной смеси, с 30-секундной задержкой дыхания пациентом, а вторую степень сканирования - на 60-й секунде при свободном дыхании пациента. При этом первое сканирование направлено от стопы к тазовой области, а второе - от тазовой области к стопе. (Патент на изобретение RU №2548139, 2013 г., МПК - А61В 17/00).
Наличие субъективного фактора в выполнении функциональной пробы с задержкой дыхания (пробы Вальсальвы), которую больше половины пациентов выполняют недостаточно эффективно, существенным образом оказывает влияние на скорость продвижения рентгеноконтрастной смеси и полноту контрастирования магистральных вен. Таким образом, выполнение одной только функциональной пробы с задержкой дыхания не позволяет отчетливо осуществлять контрастирование всех венозных коллекторов нижней конечности. В результате этого не представляется возможным установить отдельные звенья и общую картину нарушений венозной гемодинамики при хронической венозной недостаточности и взаимное влияние на ее развитие глубоких, поверхностных, внутримышечных вен голени и стопы.
Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности диагностики имеющихся нарушений гемодинамики при варикозной болезни за счет улучшения визуализации анатомических особенностей строения всей венозной системы нижних конечностей.
Это достигается тем, что в способе, включающем катетеризацию подкожных вен стопы исследуемой нижней конечности с введением в них рентгенконтрастной смеси, последовательное выполнение первого этапа с одновременной задержкой старта от начала введения рентгеноконтрастной смеси и дыхания пациента и второго этапа сканирования с задержкой старта при свободном дыхании пациента и последующее создание трехмерного изображения вен с помощью автоматических протоколов объемного рендеринга, заложенных в мультиспиральном компьютерном томографе, перед началом первого этапа сканирования на область лодыжки и нижнюю треть бедра накладывают манжеты. Затем поднимают давление в манжете вначале в области лодыжки, а после окончания введения рассчитанного объема рентгенконтрастной смеси - и на бедре. После завершения первого этапа сканирования давление на бедре снижают до нуля и выполняют функциональную пробу на эффективность работы голеностопной мышечно-венозной помпы нижней конечности путем проведения нескольких тыльных сгибаний стопой пациента. Оба этапа сканирования проводят в направлении от таза к стопе.
Использование пневматической манжеты в области лодыжки позволяет во время первого сканирования ориентировать прохождение рентгенконтрастной смеси в глубокие вены, а во время второго сканирования с задержкой старта определить степень эктазии и функциональную несостоятельность плантарных вен.
Кроме того, постепенное повышение давления в пневматических манжетах при проведении функциональных проб с проксимальной и дистальной компрессией позволяет сделать способ наиболее физиологическим, так как соответствует физиологическим условиям постепенного повышения давления в венозной магистрали при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное.
При проведении первого и второго этапа сканирования в направлении от таза к стопе удается наиболее эффективно контрастировать не только вены голени и бедра, но и вены таза.
Одновременное выполнение пробы Вальсальвы и дистальной компрессии бедра в нижней трети во время 1-го сканирования обеспечивает хорошее контрастирование вен таза, так как с одной стороны проба с задержкой дыхания и натуживанием (Вальсальвы) способствует некоторой временной задержке эвакуации контраста на уровне подвздошных вен, а одновременно выполненная дистальная компрессия бедра - более полному фазовому продвижению контраста в проксимальном направлении.
Выполнение функциональной пробы на эффективность работы голеностопной мышечно-венозной помпы нижней конечности путем проведения пяти тыльных сгибаний стопой пациента позволяет за счет сокращения мышц голени обеспечить задержку рентгенконтрастной смеси во внутримышечных венах голени и определить степень их эктазии.
Таким образом, все это повышает эффективность заявляемого способа по сравнению с прототипом.
Способ осуществляют следующим образом.
В условиях чистой перевязочной или в условиях кабинета СТ катетеризируется вена тыла стопы с использованием внутривенозного катетера G22-24. Пациент укладывается на стол на спину.
В один из двух инфузионных шприцев (А) набирается 100 мл неионного контрастного вещества ультравист. Во второй инфузионный шприц (В) набирается изотонический раствор хлорида натрия из расчета 1 мл 0,9% физиологического раствора на 1 см роста исследуемого. Оба инфузионных шприца вставляются в автоматический инжектор. С помощью инфузионной магистрали инжектор соединяется с внутривенным катетером и включается режим инфузии (А)→(В), со скоростью введения рентгенконтрастной смеси 4 мл/сек.
Осуществляется компьютерная разметка сканируемой конечности с захватом таза и стопы.
После предварительного сканирования окончательно задается область сканирования (вся нижняя конечность и область таза).
Задается направленность сканирования - от таза к стопе.
В программу сканирования вводятся изменения и временные параметры в соответствии со схемой проведения мультиспиральной компьютерной томографии-флебографии нижних конечностей и таза.
Над лодыжками накладывают пневматическую манжету, давление в которой поднимают до 60 мм рт ст., и начинают введение рентгенконтрастной смеси, которое в зависимости от расчетного объема длится около 40 сек.
После окончания введения всего объема контраста и изотонического раствора хлорида натрия, давление во второй манжете, наложенной на нижней трети бедра, поднимают до 60 мм рт ст., а пациент делает глубокий вдох, задерживает дыхание и натуживает мышцы передней брюшной стенки.
С этого момента начинают 1-е основное сканирование, общая продолжительность которого составляет 12-15 секунд.
После окончания 1-го основного сканирования пациент делает выдох и выполняет несколько тыльных сгибательных движений стопой.
После завершения теста пациент принимает исходное положение. По истечении 40 секунд временного интервала начинают 2-е основное сканирование.
2-е основное сканирование, как и 1-е выполняют в направлении от таза к стопам.
После завершения 2-го основного сканирования исследование заканчивают.
Производят реконструкцию трехмерного изображения конечности и вен с помощью автоматических протоколов обработки данных Intelli Space Portal, заложенных в компьютере.
Пример.
Больная Л., 48 лет, рост 170 см поступила с диагнозом: Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Стадия С3 (по СЕАР).
При осмотре у пациентки на правой нижней конечности имеется эктазия магистрального ствола большой подкожной вены на всем протяжении с варикозным расширением притоков на медиальной и задней поверхностях голени, выраженная варикозная трансформация вен стопы. Выраженный отек нижней трети голени и стопы. Участки гиперпигментации в средней и нижней третях медиальной поверхности голени. Множественные телеангиоэктазии на протяжении всей правой нижней конечности.
Во время предварительного ультразвукового сканирования было установлено, что диаметр магистрального ствола большой подкожной вены в приустьевом отделе и на протяжении всего бедра составляет 18 мм, а на голени 10 мм. На протяжении всего магистрального ствола большой подкожной вены имеется выраженный ретроградный кровоток. Магистральные вены голени и бедра проходимы, однако убедительных данных за полную проходимость подвздошных вен не получено. Кроме того, при детальном изучении глубоких вен голени высказано предположение о патологическом расширении (эктазии) внутримышечных вен. Пациенту была выполнена мультиспиральная компьютерная томография-флебография по предлагаемому способу.
Исследование было выполнено на 128-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе Philips Ingenuity СТ с пакетом программ для обработки изображений Intelli Space Portal с последующей реконструкцией объемного изображения в 3D режиме.
Сканирование осуществлялось в автоматическом программном режиме, которое подразумевало последовательное безостановочное введение болюсом контрастного вещества и физиологического раствора.
В вену тыла стопы установлен катетер 22G, который подключен к инфузионной магистрали автоматического инжектора. В один из двух инфузионных шприцев было набрано 100 мл контрастного вещества ультравист 100 мл - содержанием йода 370 мг/мл 0,9% физиологического раствора в объеме 170 мл (из расчета 1 мл на 1 см роста исследуемого). Подготовлен к включению режим инфузии (А)→(В), со скоростью введения рентгенконтрастной смеси 4 мл/сек.
Произведена компьютерная разметка сканируемой конечности с захватом таза и стопы. После проведения предварительного установочного сканирования, давление в манжете, наложенной в области лодыжек, повышено до 60 мм рт. ст. Включен режим инфузии. После введения всего объема рентгеноконтрастной смеси, давление в манжете, наложенной в нижней трети бедра, также повышено до 60 мм рт. ст. Временной промежуток от начала введения рентгеноконтрастной смеси до начала первого основного сканирования равнялся 40 секундам. По громкой связи дав команду пациенту «сделать вдох, задержать дыхание и напрячь живот (дыхательная проба Вальсальвы) начато первое основное сканирование, которое продолжалось около 15 секунд. После завершения первого основного сканирования пациенту дана команда сделать выдох, продолжить спокойное равномерное дыхание и выполнить пять сгибательных тыльных движений стопой с интенсивностью одно движение в 2-3 секунды. Временной интервал, прошедший от момента завершения первого основного сканирования с выполнение функциональной пробы с тыльным сгибанием стопы и подготовкой системы ко второму основному сканированию составил 40 секунд. Второе основное сканирование, как и первое, - продолжалось 15 секунд. После завершения сканирования внутривенозный катетер на стопе удален, произведена эластическая компрессия места пункции.
После обработки полученных данных с помощью программ для обработки изображений Intelli Space Portal с последующей реконструкцией объемного изображения в 3D режиме было установлено.
1. Все магистральные вены правой нижней конечности и таза проходимы.
2. Имеется задержка эвакуации контраста из магистральных вен голени с созданием зон вторичной венозной гиперволемии на уровне задних большеберцовых вен и внутримышечных синусов с выраженной эктазией последних.
3. Внутримышечные синусы имеют баллонообразное расширение и сообщаются посредством непрямых коммуникантных вен с поверхностной венозной системой, локализация этих мест установлена.
4. Топически места нахождения недостаточных непрямых и прямых коммуникантных вен установлены.
5. Имеется эктазия и функциональная несостоятельность вен стопы II степени.
Пациентка оперирована в хирургическом отделении Первого клинического медицинского центра г. Ковров. Под региональной анестезией выполнена кроссэктомия справа. Из отдельных микродоступов произведена минифлебэктомия варикозно измененных притоков на медиальной и задней поверхностях голени с надфасциальной перевязкой в соответствии с ранее сделанной маркировкой недостаточных коммуникантных вен. Магистральный ствол большой подкожной вены на всем протяжении облитерирован по разработанному в отделении способу эндовазальной облитерации магистральных подкожных вен RAFOS. Устранение эктазии глубоких внутримышечных вен голени и вен стопы произведено по разработанному в отделении способу VAPSS. Выполнена эластическая компрессия правой нижней конечности.
Спустя 3, 6 и 12 месяцев с момента операции проведено контрольное обследование. Варикозного расширения вен правой нижней конечности нет. Клинических симптомов, указывающих на наличие хронической венозной недостаточности нет. По данным допплерографии и ультразвукового ангиосканирования большая подкожная вена облитерирована, ретроградного кровотока на протяжении подколенно-берцового сегмента и венах голени нет. Ранее присутствующей эктазии задних большеберцовых и внутримышечных вен голени нет, диаметр их соответствует норме.
Данный пример из практики подтверждает, что своевременное и точное выявление нарушений венозной гемодинамики пораженной варикозной болезнью нижней конечности является гарантом эффективно проведенного оперативного лечения.