Способ хирургического лечения трахеопищеводных свищей большого размера после ожога пищевода дисковой батарейкой у детей в тяжелом состоянии с дыхательной недостаточностью
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF LARGE TRACHEOESOPHAGEAL FISTULAS AFTER BURNS OF THE ESOPHAGUS WITH A DISC BATTERY IN CHILDREN IN SERIOUS CONDITION WITH RESPIRATORY FAILURE

Изобретение относится к области медицины, в частности к детской хирургии, и может быть использовано в лечении трахеопищеводных свищей больших размеров у детей с ожогами пищевода дисковыми батарейками в остром периоде в тяжелом состоянии и с дыхательной недостаточностью.
Во всем мире классическим способом лечения трахеопищеводных свищей является выделение, иссечение (рассечение) свищевого хода и ушивание отверстий в пищеводе и трахее. Для предупреждения несостоятельности швов выполняется укрытие линии швов на пищеводе или ротация пищевода (Б.В. Петровский, М.И. Перельман, Н.С. Королева // Трахеобронхиальная хирургия. - М.: Медицина, 1978, с. 254-257).
У данной методики есть недостатки. Способ непригоден для хирургической коррекции трахеопищеводных свищей больших размеров, так как ушивание дефекта трахеи в данном случае выполняется со значительным натяжением тканей, что ведет к рецидивам и несостоятельности швов. Ушивание дефекта пищевода большого размера также увеличивает риск несостоятельности. Оперативное лечение свищей больших размеров данной методикой выполняется редко и приводит к большому числу рецидивов.
Известен способ хирургического лечения трахеопищеводного свища большого диаметра, при котором пересекают пищевод у кардии желудка, кардию ушивают наглухо, затем дистальный отдел пищевода анастомозируют с петлей тонкой кишки с Брауновским соустьем, а проксимальный пересекают и ушивают наглухо доступом на шее, после чего выполняют колоэзофагопластику (RU 2489976, С2).
Недостатком данного метода является низкая эффективность в связи с сохранением трахеопищеводного соустья, возможностью аспирации слизи, продуцируемой слизистой пищевода, сохранением патологически измененного пищевода на всю жизнь, что может привести в отдаленные сроки к процессам малигнизации пищевода без возможности ранней диагностики.
В качестве прототипа нами выбран способ хирургического лечения приобретенных пищеводно-трахеальных свищей большого диаметра, при котором осуществляют полное пересечение и ушивание пищевода выше и ниже свища, ушивают пищевод в зоне свища с образованием участка пищевода в виде мешка с меньшим основанием по задней стенке пищевода. При этом мешок свободно сообщается с просветом трахеи через свищ, а проксимальную культю пищевода выводят в виде эзофагостомы на шее (RU 2371109, С1).
Недостатком данного способа является низкая эффективность, так как оставляемый мешок из пищевода продолжает сообщаться с трахеей, что влечет за собой возможность аспирации слизи, продуцируемой слизистой замкнутого пищевода, поддержания гнойных процессов в трахее и пищеводе, а также низкую скорость закрытия трахеопищеводного свища.
Нами поставлена задача - разработать способ хирургического лечения трахеопищеводных свищей большого размера после ожога пищевода дисковой батарейкой у детей в тяжелом состоянии с дыхательной недостаточностью, обеспечивающий эффективное, радикальное, одномоментное устранение свища, профилактику осложнений, обусловленных прогрессированием дыхательной недостаточности, адекватное восстановление пассажа пищи.
Медико-технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в профилактике осложнений, обусловленных прогрессированием дыхательной недостаточности, развитием гнойных процессов в трахее и пищеводе, медленным закрытием свища путем радикального, одномоментного устранения трахеопищеводного свища, восстановления целостности трахеи, исключая натяжение тканей и образование избытка тканей при пластике дефекта трахеи.
Кроме того, патентуемый способ способствует надежному формированию задней стенки трахеи, предотвращает несостоятельность швов трахеи и рубцовое сужение трахеи, минимизирует риск возникновения рецидива свища и возникновения медиастинита, максимально упрощает оперативное вмешательство, а также улучшает качество жизни пациента и социальную реабилитацию.
Одним из частых осложнений ожогов пищевода дисковыми батарейками у детей является трахеопищеводный свищ. На нашем опыте выявлено, что интраоперационно у детей с трахеопищеводными свищами после ожогов пищевода дисковой батарейкой в остром периоде дефект пищевода занимает более 1/3 объема окружности, что отличается от данных, полученных на эндоскопии, выполненной до операции. Это связано с некрозом стенки пищевода в проекции всей площади прилегания батарейки. Непосредственно трахеопищеводный свищ в остром периоде может иметь гораздо меньший размер, чем истинная площадь повреждения стенки трахеи и пищевода, что обуславливает увеличение размеров трахеопищеводного свища и высокую частоту рецидивов у данной группы пациентов, развитие дыхательной недостаточности, приводящей к тяжелому состоянию. Предлагаемый нами способ позволяет осуществить надежную коррекцию указанной патологии, сопровождающейся выраженными патологическими изменениями со стороны стенок пищевода и трахеи, а также развитием тяжелого состояния у ребенка.
Поскольку при данном способе исключается прилегание стенки пищевода к стенке трахеи в зоне рубцово-воспалительного процесса, полностью исключается рецидив свища.
Так как все манипуляции выполняются в пределах неизмененной стенки трахеи, операция существенно упрощается, и сокращается время ее выполнения.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При хирургическом лечении трахеопищеводного свища диаметром более 0,5 см после ожога пищевода дисковой батарейкой у детей в тяжелом состоянии с дыхательной недостаточностью лечение проводят в два этапа. На первом этапе после мобилизации пищевода и трахеи пересекают пищевод выше и ниже дефекта трахеи, сохраняя участок пищевода в области свища. Резецируют дистальный отдел пищевода и ушивают его культю над диафрагмой. Затем выполняют некрэктомию в области дефекта трахеи. Из сохраненного в области свища участка пищевода формируют пищеводный лоскут по размеру дефекта трахеи с сохранением собственного местного кровоснабжения и пришивают его узловыми швами по краям дефекта трахеи, закрывая его. По ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева рассекают кожу, подлежащие ткани, выделяют проксимальный отдел пищевода, выполняют его резекцию и формируют эзофагостому на шее, используя созданный доступ. Формируют гастростому. На втором этапе -выполняют колоэзофагопластику.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняется эндотрахеальный наркоз с интубацией трубкой без манжеты (во избежание давления манжеты на область некроза). Пациента укладывают на левый бок с подкладыванием валика в область подмышечной впадины. Выполняется заднебоковая торакотомия справа в 5 межреберье. Мобилизуют пищевод и трахею с определением зоны трахеопищеводного свища. Пищевод пересекают сразу выше и ниже дефекта трахеи. Выполняют резекцию дистального отдела пищевода, ушивают культю пищевода над диафрагмой наглухо. Выполняют некрэктомию в области дефекта трахеи. Из участка пищевода, сохраненного в области свища, формируют пищеводный лоскут с сохранением собственного местного кровоснабжения по размеру истинного дефекта трахеи с учетом удаления некротизированных тканей. Пищеводный лоскут пришивают к области дефекта трахеи узловыми швами рассасывающейся нитью без натяжения и избытка. Устанавливают дренаж в средостение и послойно ушивают рану на груди. Пациента переворачивают на спину. По ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева рассекают кожу, подлежащие ткани и выделяют пищевод. Выполняют резекцию проксимального отдела пищевода и выводят эзофагостому, используя созданный доступ. Затем выполняют верхнесрединную лапаротомию. Накладывают гастростому по Штамму-Кадеру-Сенну и послойно ушивают лапаротомную рану. На этом первый этап оперативного вмешательства заканчивают. Следствием операции является выключение пищевода из процесса питания. Однако способ позволяет надежно сформировать заднюю стенку трахеи при больших дефектах и избежать послеоперационных осложнений (реканализация трахеопищеводного свища, несостоятельность швов), связанных с продолжающимся некрозом стенки трахеи и пищевода в области ожога дисковой батарейкой в остром периоде у детей, что ускоряет стабилизацию состояния и период восстановления. Способ можно выполнить в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации при технической возможности лечебного учреждения, что может снизить анестезиологические риски у пациента в тяжелом состоянии. После стабилизации состояния пациента вторым этапом является выполнение пластики пищевода толстой кишкой с проведением трансплантата за грудиной, что улучшает качество жизни пациента и социальную реабилитацию.
Пример 1.
Девочка, 1 год 10 месяцев. Со слов матери, ребенок проглотил неизвестное инородное тело. В тот же день обратились в ЦРБ по месту жительства, было назначено лечение ангины. Состояние прогрессивно ухудшалось. Повторно обратились в ЦРБ, выполнена рентгенография, на которой обнаружено рентгеноконтрастное инородное тело пищевода. Направлены в ДКБ по месту жительства. Выполнены эзофагоскопия, бронхоскопия (инородное тело - батарейка, удалено). Обнаружен трахеопищеводный свищ больших размеров. Установлен назогастральный зонд. Наложена гастростома по Кадеру с проведением 2 зондов для декомпрессии и энтерального питания. Интубирована, на ИВЛ в течение 9 суток. При попытке экстубации самостоятельное дыхание неэффективно. Переведена на самостоятельное дыхание через интубационную трубку с дополнительной оксигенацией. Через 7 суток ребенок доставлен выездной бригадой СМП в отделение реанимации ДГКБ им. Н.Ф. Филатова, Москва. Доставлена на самостоятельном дыхании через интубационную трубку с дотацией кислорода. При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы бледные, микроциркуляция снижена; дыхание жесткое, большое количество проводных хрипов, из интубационной трубки санируется большое количество застойного желудочного содержимого; по гастростоме и энтеростоме отходит застойное отделяемое с геморрагическим компонентом. ФЭГДС: в средней трети пищевода по передней стенке дефект 2×1,5 см, в дефект открывается трахея; дистальная часть пищевода с гиперемией и эрозиями слизистой; кардия смыкается неплотно, эрозии в зоне кардии; в антральном отделе желудка гастростома, через которую заведено 2 катетера, удалены; в желудок установлен катетер Фолея Chi4, баллон в желудке раздут, и катетер фиксирован к коже швом. Трахеоскопия: голосовые связки воспалительно изменены; подголосовое пространство не сужено, с наложениями фибрина; на уровне 7-8 полукольца трахеи по мембранозной части отмечается дефект трахеи в пищевод, размерами 1,5×1,5 см. Ребенок был интубирован трубкой 5,0 через нос под контролем бронхоскопа, трубка доходит до бифуркации трахеи. Выполнена операция по предлагаемому способу. Торакотомия, пластика трахеи пищеводным лоскутом, резекция пищевода (выявлено, что пищевод поврежден на 1/2 окружности; диаметр трахеопищеводного свища 1,5×1,5 см). Проводилась ИВЛ, инфузионная терапия с парентеральным питанием, антибактериальная, гемостатическая, гастропротективная, симптоматическая терапия. Произведена попытка экстубации, самостоятельное дыхание неэффективно, отмечалось нарастание одышки, падение сатурации до 88%. Ребенок был интубирован, оставлен на самостоятельном дыхании через интубационную трубку. Страховочный дренаж удален. Экстубирована через 5 дней после операции. Кормится в гастростому, усваивает. Ребенок переведен в отделение торакальной хирургии. Ларинготрахеоскопия: голосовые связки сближены, на связках гранулемы (результат интубаций), подголосовое пространство не сужено; в средней трети трахеи по мембранозной части дивертикулообразное углубление до 2 см («вставка» стенки пищевода) без воспаления. После выписки из стационара отмечалось появление одышки при физической нагрузке, стридорозное дыхание, госпитализирована в торакальное отделение экстренно. Ларинготрахеоскопия: черпаловидные хрящи сближены, голосовые связки сближены, практически неподвижны; подголосовое пространство не сужено; в средней трети трахеи по мембранозной части дивертикулообразное углубление. Операция трахеостомия, установлена трубка №4, 5. Через 4 месяца после первого этапа - колоэзофагопластика. Через 5 месяцев - пластика гортани. Лапароскопическое отсечение гастростомы. Через 1,5 года после второго этапа операции - ребенок деканюлирован. При бронхоскопии: черпаловидные хрящи симметричны, сближены, голосовые связки сближены; подголосовое пространство не сужено; кольчатость трахеи сохранена, сужений нет, определяется «вставка» из стенки пищевода в области задней стенки трахеи. В настоящее время катамнестическое наблюдение 7 лет, жалоб у ребенка нет, питается жидкой и твердой пищей без особенностей, дыхание через естественные дыхательные пути свободное.
Пример 2.
Девочка, 1 год. Со слов матери, ребенок проглотил батарейку. Отмечались беспокойство, рвота. Обратились в больницу по месту жительства, инородное тело удалено. Через 10 дней состояние ребенка с отрицательной динамикой - после приема пищи отмечался кашель, хрипы. При эндоскопическом исследовании пищевода выявлен трахеопищеводный свищ больших размеров. Ребенок интубирован. Наложена гастростома. Для дальнейшего лечения переведен в отделение торакальной хирургии ДГКБ им. Н.Ф. Филатова. Аускультативно дыхание жесткое, с проводными хрипами, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Из трахеобронхиального дерева санируется большое количество слизисто-гнойной мокроты со слюной. Выполнена бронхоскопия: от уровня 4-5 полукольца трахеи до нижней трети (около 1 см до бифуркации) определяется дефект задней стенки трахеи (отсутствие мембранозной части) в виде соустья с пищеводом, размер дефекта - 2,5×1 см. ФЭГДС: от первого физиологического сужения до средней трети пищевода передняя стенка представлена соустьем с трахеей. Выполнена операция: резекция пищевода, пластика трахеи пищеводным лоскутом, эзофагостомия в соответствии с предлагаемым способом. На 3 сутки после операции экстубирован, но в течение часа наросли дыхательные нарушения, выполнена экстренная бронхоскопия: черпаловидные хрящи симметричны, сближены, голосовые связки в положении сведения, от 4 полукольца трахеи до нижней трети по задней стенке определяется «вставка» из стенки пищевода, сужений нет, просвет стабилен, швы состоятельны. Учитывая клинику пареза гортани, выполнена операция: трахеостомия. Через 6 месяцев выполнено оперативное вмешательство: колоэзофагопластика. Еще через 5 месяцев выполнено оперативное вмешательство: пластика гортани. Удаление гастростомы. Через 4 месяца ребенок деканюлирован. Проводился курс бужирований эзофагоколоанастомоза в связи с признаками сужения просвета. В настоящее время катамнестическое наблюдение 6 лет, жалоб у ребенка нет, питается жидкой и твердой пищей без особенностей, дыхание через естественные дыхательные пути свободное.
Данные клинические случаи показывают успешное применение методики пластики трахеи пищеводным лоскутом у детей в тяжелом состоянии с дыхательной недостаточностью с трахеопищеводным свищом большого размера после ожога пищевода дисковой батарейкой.