СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD OF TREATING RECTAL CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и касается лечения рака прямой кишки, в том числе и III-IV стадий.
Успехи современной онкологии позволили улучшить результаты лечения больных раком прямой кишки, однако эта проблема сохраняет свою актуальность, обусловленную постоянным ростом заболеваемости данной патологией и запущенностью большинства впервые выявленных случаев.
К моменту установления диагноза не менее 10-15% пациентов признаются неоперабельными из-за распространения опухоли в окружающие органы и ткани. Несмотря на совершенствование техники хирургических операций, показатель пятилетней выживаемости и местных рецидивов после только хирургического лечения рака прямой кишки не меняется и колеблется в пределах 10-12%. Основные неудачи лечения обусловлены местным рецидивированием и метастазированием опухоли, что заставляет искать варианты сочетания операции с различными вариантами адьювантной или неоадьювантной противоопухолевой терапии. Использование химиолучевой терапии при лечении больных с данной патологией предшествовали этапы дополнения оперативного вмешательства лучевой или химиотерапией.
Наиболее перспективным представляется применение неоадьювантной химиолучевой терапии. Многие авторы предлагают различные варианты данного вида лечения при этой патологии. Тем не менее, коренных изменений в эффективности лечения не происходит. Это оправдывает поиск новых вариантов неоадьювантного лечения данной патологии.
Известен способ термохимиолучевого лечения рака прямой кишки (патент РФ №2294228, МПК А61N 5/10, публ. 2007). Лечение осуществляют в три этапа, на 1-м выполняют дистанционную гамма-терапию ежедневно с фракционированием дозы до СОД 50 изоГР до сеанса лучевого лечения проводят радиосенсибилизацию 5-фторурацилом, кроме того, осуществляют локальную термотерапию трансерктальным датчиком 1 раз в два дня непосредственно перед гамма-терапией; на 2-м этапе радиосенсибилизацию и локальную термотерапию проводят так же, а облучение - в виде внутриполостной гамма-терапии ежедневно до СОД 18-24 Гр; на 3-м этапе радиосенсибилизацию и локальную термотерапию выполняют так же и проводят дистанционную гамма-терапию ежедневно по 2 Гр до СОД на всех трех этапах 74 изоГр.
Недостатком этого способа является то, что для его осуществления необходимо дополнительное оборудование. Известно, что сочетание лучевой терапии с локальной гипертермией зачастую ведет к повышению количества местных лучевых реакций, которые увеличивают время лечения. А в ряде случаев предлагаемая высокая суммарная доза облучения не может быть подведена в полном объеме из-за выраженного воспаления в мочевом пузыре и прямой кишке. Данный способ имеет ограничения в применении по стадиям заболевания.
Известен способ лечения больных запущенным и рецидивным раком прямой кишки (патент РФ №2185208, МПК А61N 5/10, публ. 2002), в котором предложено подводить у опухоли и регионарным зонам достаточно эффективные дозы излучения при облучении через решетку в сочетании с другими методами лучевого лечения.
Недостатком этого способа является то, что эффективность данного способа невысока, так как способ не предполагает использование средств, повышающих чувствительность опухолевых клеток к облучению и это в ряде случаев не приведет к выраженной регрессии опухоли, существует большая вероятность повреждения здоровых тканей в зоне облучения.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения больных с местно-распространенными формами рака, в том числе и прямой кишки (патент РФ №2098154, МПК А61N 5/00, публ. 1997), включающий в себя метод химиолучевого лечения с использованием 5-фторурацила по 3,5-5,2 г ежедневно в течение 5 дней перед курсом лучевой гамма-терапии, проведение сеансов облучения опухоли в режиме динамического мультифракционирования с введением препарата платины в общей дозе 80-100 мг непосредственно перед первыми тремя крупными фракциями облучения.
Недостатком данного способа является изменения, связанные с токсичностью используемых химиопрепаратов, проявляющиеся в виде диспепсии, нарушении работы сердца и нервной системы, являющиеся следствием их кардио- и нейро- и нефротоксичности, в связи с чем суммарная очаговая доза (СОД), которая подводится к опухоли, не позволяет добиться выраженного противоопухолевого эффекта. А в ряде случаев требуется длительная лекарственная коррекция изменений со стороны внутренних органов.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности и переносимости проводимого химиолучевого лечения за счет снижения токсических реакций, повышения защитных сил макроорганизма и воздействия не только на первичную опухоль, но и на локорегионарные метастазы. Способ не требует привлечения дополнительного оборудования, легко переносится больными, позволяет осуществить, практически всегда, лучевую терапию в полном объеме. Предлагаемые препараты доступны в широкой практике. Способ может быть использован и при значительной местной распространенности опухолевого процесса, в том числе и в неоперабельных случаях.
2
2
Для этого в способе лечения рака прямой кишки, включающем облучение в режиме динамического фракционирования дозы, введение препарата платины с первыми тремя крупными фракциями облучения, введение радиосенсибилизатора, предложено предварительно в течение 5-10 дней больному вводить в/м ингарон в дозе 500000-1000000 ME один раз в день, в качестве препарата платины вводить карбоплатин в дозе 300-450 мг/м, а в качестве радиосенсибилизатора назначать кселоду в дозе 500-1500 мг/м ежедневно в течение всего курса облучения.
То, что вводится препарат ингарон, позволяет повышать устойчивость здоровых тканей к поражающему действию гамма-излучения и токсическому воздействию со стороны нескольких химиопрепаратов.
Предлагаемый способ лечения позволяет улучшить результаты лечения больных с распространенными формами рака прямой кишки за счет уменьшения объема и размера первичной опухоли и в результате обеспечивает увеличение продолжительности жизни данной группы больных из-за уменьшения количества локо-регионарных рецидивов и отдаленных метастазов. Применение ингарона с целью повышения сопротивляемости здоровых органов и тканей к повреждающему действию лучевой и химиотерапии позволяет использовать сочетание двух химиопрепаратов кселоды и карбоплатина одновременно с лучевой терапией для увеличения количества объективных эффектов в отношении первичной опухоли и микрометастазов, находящихся в лимфоузлах и кровеносном русле.
Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1.
Больной К., 64 года, поступил в отделение 22.4.2007 с диагнозом: рак среднеампулярного отдела прямой кишки Т3НхМо. Гистология - высокодифференцированная аденокарцинома.
После клинического обследования больному проведено лечение по следующей схеме: в течение 5 дней в/м вводился ингарон - по 500000 ME
2
2
1 раз в день. После 2-х дневного перерыва (суббота и воскресенье) начинался курс лучевой терапии с 4 полей в режиме динамического фракционирования дозы с РОД=4,0 Гр первые 3 дня и далее с РОД=2,2 Гр до СОД=34,0 Гр в течение 13 дней без учета субботы и воскресенья. За 2-4 часа до начала сеанса лучевой терапии в первые 3 дня в/в капельно вводился карбоплатин в дозе 300 мг/м в качестве радиосенсебилизатора, а на протяжении всего курса лучевой терапии перорально назначалась кселода по 1000 мг/м в день.
Местных лучевых реакций, токсических проявлений и нарушений гемодинамики на протяжении всего курса лечения не выявлено. Больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии. Через 17 дней ему проведена радикальная операция в виде брюшно-анальной резекции в специализированном стационаре.
Данных о рецидивах и метастазах в течение 2 лет наблюдения не получено. Поздних лучевых осложнений нет.
Пример 2.
Больной В., 1934 г.р., поступил в отделение 16.7.2006 с диагнозом: Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки Т4Н1М0. Состояние после наложения разгрузочной колостомы 18.06.2006 по поводу частичной кишечной непроходимости. Гистология - высокодифференцированная аденокарцинома.
2
2
После клинического дообследования в отделении проведен предоперационный курс химиолучевой терапии по схеме: ингарон по 5000000 ME в течение 7 дней, гамма-терапия в режиме динамического фракционирования дозы до СОД=36,2 Гр на фоне приема кселоды по 500 мг/м №14 и карбоплатин по 450 мг/м в/в капельно в первые 3 дня лучевой терапии за 2-4 часа до начала сеанса. Химиолучевая терапия проводилась на фоне противоязвенной и коррегирующей инфузионной терапии учитывая состояние больного и его анамнез. Лучевая реакция в конце лечения в виде умеренного цистита, который не нуждался в лекарственной коррекции.
Пример 3.
Больная В., 1933 г.р., поступила в отделение радиологии 19.9.2009 г. с диагнозом: рецидив рака прямой кишки, состояние после циторедуктивной экстирпации прямой кишки. Остаточная опухоль в области крестца. Болевой синдром. Гистология - низкодифференцированная аденокарцинома.
После терапии ингароном в течение 5 дней по 1000000 ME в/м начат курс дистанционной гамма-терапии с 4 полей 10х18 см в режиме динамического фракционирования дозы на фоне приема кселоды - 1500 мг в день и в/в введением карбоплатина по 450 мг перед первыми тремя сеансами лучевой терапии СОД=34,0 Гр.
После двухнедельного перерыва лечение продолжено по той же схеме до общей СОД=68 Гр.
При контрольном РКТ данных за опухолевый рост нет. Больная прослежена в течение 6 мес.
Данным способом пролечено 47 больных раком прямой кишки различной локализации и вида дифференцировки опухоли. Всем больным через 3-4 недели после окончания курса химиолучевой терапии выполнены радикальные операции в объеме передней резекции или брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. За время наблюдения рецидивов и отдаленных метастазов в данной группе пациентов не выявлено.
Предлагаемая схема лечения выработана на основе клинических, радиобиологических и практических данных. Как показали клинические исследования, применение данной схемы лечения позволяет добиться выраженной регрессии первичной опухоли, увеличить продолжительность жизни за счет снижения частоты возникновения отдаленных метастазов и рецидивов, а так же хорошо переносится больными и способствует улучшению качества жизни в неоперабельных случаях.