Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких: оптимизация подходов к улучшению физической активности и методов тренировки

Хроническая обструктивная болезнь легких

Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких: оптимизация подходов к улучшению физической активности и методов тренировки

А.С. Белевский, З.Р. Айсанов, Н.Н. Мещерякова

В последние годы легочная реабилитация (ЛР) стала стандартным дополнением к медикаментозной терапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Легочная реабилитация уменьшает одышку, повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает качество жизни, а также снижает число и сокращает длительность госпитализаций, увеличивает выживаемость пациентов. В статье представлены собственные данные и результаты обзора литературы по эффектам тренировки инспираторных мышц, физической тренировки скелетных мышц, влиянии медикаментозной терапии на результаты ЛР у пациентов с ХОБЛ.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, легочная реабилитация, физическая тренировка, дыхательные тренажеры, бронхолитики.

Хронические заболевания легких, приводящие к дыхательной недостаточности, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, часто характеризуются ограничением физической активности, снижением общего статуса здоровья и социальной адаптации пациента. В последние годы легочная реабилитация (ЛР) стала стандартным дополнением к медикаментозной терапии у больных с заболеваниями легких. Методы ЛР могут влиять как на толерантность к физической нагрузке (ТФН), так и на общий статус здоровья и социальную адаптацию пациента. Легочная реабилитация уменьшает одышку, улучшает качество жизни больных, снижает число и сокращает длительность госпитализаций (уровень доказательности А), а также улучшает ТФН, повышает выживаемость пациентов, увеличивает бронходилатационный эффект (уровень доказательности В) [1].

Кафедра пульмонологии ФДПО ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва. Андрей Станиславович Белевский - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой.

Заурбек Рамазанович Айсанов - докт. мед. наук, профессор.

Наталья Николаевна Мещерякова - канд. мед. наук, доцент.

Контактная информация: Айсанов Заурбек Рамазанович, aisanov@mail.ru

В рекомендациях ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society -Американское торакальное общество/Европейское респираторное общество) 2005 г. дано следующее определение ЛР: "Легочная реабилитация представляет собой основанное на доказательствах мультидисциплинарное и всеобщее лечебное мероприятие для больных с хроническими респираторными заболеваниями и сниженной повседневной активностью. Это часть индивидуальной программы, нацеленной на уменьшение симптомов заболевания, улучшение функционального статуса больного и снижение затрат здравоохранения за счет стабилизации или обратного развития системных проявлений заболевания" [2]. В последующем в определении ЛР появилось больше конкретики: "Легочная реабилитация сопровождает основные методы лечения пациентов, включает образование, изменение образа жизни пациента, улучшает физическое и психическое состояние пациента с хроническими респираторными заболеваниями и способствует долгосрочному улучшению здоровья" [3].

Программа ЛР включает оценку состояния пациента, физическую тренировку, обучение больного, корректировку питания и психологическую поддержку. В более широком смысле ЛР представляет собой спектр лечебных стратегий

для пациентов с хроническими заболеваниями легких, осуществляемых на протяжении всей их жизни, и подразумевает активное сотрудничество между больным, его семьей и работниками здравоохранения. Эти стратегии направлены на корректировку первичных и вторичных процессов, ухудшающих состояние больного с респираторной патологией. В последнем соглашении ATS/ERS ЛР признана основным компонентом лечения пациентов с хроническими заболеваниями легких, так как она уменьшает одышку, повышает физическую активность и улучшает качество жизни больных [3].

Снижение ТФН при хронической обструктивной болезни легких

Плохая переносимость физических нагрузок является одним из основных факторов, ограничивающих повседневную активность больных с хроническими заболеваниями легких. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) служит основной моделью, на которой изучаются механизмы снижения ТФН, поскольку при ХОБЛ помимо выраженных патологических изменений в респираторной системе имеют место системные проявления заболевания: слабость скелетной и дыхательной мускулатуры, суставные изменения, остеопороз, когнитивные нарушения, депрессия, нарушения питательного статуса и др. [4]. Практически все рандомизированные контролируемые исследования по физическим тренировкам выполнены в популяции пациентов с ХОБЛ.

Главным симптомом хронических заболеваний легких, снижающим переносимость больными физических нагрузок, является одышка, возникающая в результате ограничения вентиляции, нарушения газообмена, динамической гиперинфляции, дисфункции периферической и дыхательной мускулатуры, патологии сердца или их комбинации [5, 6]. Кроме того, не следует забывать о естественных возрастных изменениях, способствующих снижению функции легких и физической активности [7].

Одним из основных процессов, приводящих к одышке у больных ХОБЛ, является гиперинфляция легких, которая вызывает дисфункцию дыхательной мускулатуры. Увеличение объема легких на выдохе обусловливает уплощение диафрагмы, которая вынуждена работать в невыгодных механических условиях и поэтому развивает меньшую силу [8]. На фоне физической нагрузки нарушения дыхания у больных ХОБЛ усугубляются из-за увеличения объема мертвого пространства и дисфункции периферической мускулатуры. Наиболее значимым фактором,

ограничивающим увеличение вентиляции при физической нагрузке, является замедление опорожнения легких при выдохе [9-11]. Этот процесс динамической гиперинфляции легких увеличивает работу дыхания, повышает нагрузку на дыхательные мышцы и усиливает дыхательный дискомфорт [12-14].

Во время физической нагрузки у больных ХОБЛ вынужденно создается большее инспи-раторное давление, чем у здоровых людей, во многом из-за увеличения нагрузки на инспира-торные мышцы за счет динамической гиперинфляции. Кроме того, повышение системного сосудистого сопротивления по мере увеличения нагрузки на диафрагму приводит к перераспределению крови из периферических мышц к диафрагме и развитию синдрома обкрадывания скелетных мышц [15].

Тренировка инспираторных мышц

Наиболее распространенный подход к улучшению работы дыхательных мышц и уменьшению одышки у больных ХОБЛ - тренировка инспираторных мышц (ТИМ), для проведения которой используют устройства, создающие регулируемое сопротивление на вдохе [16, 17]. В исследованиях ТИМ у больных ХОБЛ выполнялась с давлением, равным 30% от максимального инспираторного давления (Pimix) у конкретного пациента [18, 19]. Изучали эффективность проведения только ТИМ или ТИМ совместно с общей тренировкой. По результатам метаанали-за исследований ТИМ в сравнении с плацебо или ТИМ с низким сопротивлением (менее 30%) у пациентов с ХОБЛ было отмечено существенное увеличение силы и выносливости дыхательной мускулатуры на фоне ТИМ с сопротивлением, равным 30% от Pw [18, 19].

В ФГБУ "НИИ 'пульмонологии" ФМБА России совместно с кафедрой пульмонологии ФДПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пиро-гова на базе городской клинической больницы им. Д.Д. Плетнева (Москва) было проведено исследование, в котором оценивали влияние ТИМ на функциональное состояние легких и ТФН. Тренировку инспираторных мышц осуществляли при помощи тренажера POWERbreathe Medic (Великобритания). В этом тренажере используется дозированная ступенчатая нагрузка от 10 до 90 см вод. ст., начальное сопротивление соответствовало 60% от индивидуального Pi .

Исследование было открытым, проспективным, сравнительным, рандомизированным. В нем принимали участие больные ХОБЛ с тяжелой и крайне тяжелой степенью бронхиальной

Таблица 1. Исходные характеристики групп

Показатель Группа ТИМ (n = 17) Контрольная группа (n = 11) p

Возраст, годы 62,5 ± 7,2 63,5 ± 9,8 0,675

Мужчины/женщины, абс. 13/4 9/2 -

Стаж курения, пачек-лет 31,0 ± 7,4 34,8 ± 10,2 0,769

ОФВ1, % от должного 50,1 ± 18,2 45,8 ± 14,9 0,068

ОФВ1/ФЖЕЛ, % 44,2 ± 14,4 43,9 ± 12,9 0,686

ПСВ, % от должной 42,1 ± 15,0 47,6 ± 29,2 0,431

ФОЕ, % от должной 166,4 ± 41,5 163,6 ± 40,1 0,062

ЖЕЛ, % от должной 93,4 ± 19,1 92,9 ± 15,3 0,283

ОЕЛ, % от должной 129,1 ± 17,5 126,9 ± 14,5 0,803

ООЛ, % от должного 196,4 ± 73,3 213,3 ± 49,3 0,502

ООЛ/ОЕЛ, % 145,4 ± 29,2 160,3 ± 30,1 0,193

DLc(), % от должной 58,6 ± 20,2 46,9 ± 29,3 0,194

Р1п„, кПа 64,2 ± 23,3 60,9 ± 27,9 0,885

Расстояние, пройденное в тесте с 6-минутной ходьбой,м 304,3 ± 104,7 340,8 ± 133,6 0,432

Одышка по шкале ИИО, баллы 3,10 ± 2,20 2,90 ± 2,00 0,143

исходные нарушения деятельности 1,76 ± 0,43 1,58 ± 0,50 0,187

исходная сложность деятельности 1,52 ± 0,51 1,29 ± 0,68 0,298

исходная степень усилий 1,82 ± 0,32 1,58 ± 0,57 0,104

Обозначения: ЖЕЛ - жизненная емкость легких, ИИО - исходный индекс одышки, ОЕЛ - общая емкость легких, ООЛ - остаточный объем легких, ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ПСВ - пиковая скорость выдоха, ФЖЕЛ - форсированная ЖЕЛ, ФОЕ - функциональная остаточная емкость, - диффузионная способность легких по оксиду углерода.

обструкции. Все пациенты до начала исследования находились на медикаментозной терапии, включавшей два бронхолитика длительного действия, часть из них получали также ингаляционные глюкокортикостероиды. К критериям исключения относились признаки утомления дыхательной мускулатуры, а также наличие сопутствующих декомпенсированных заболеваний, затрудняющих участие в исследовании.

Пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, степени тяжести заболевания, стажу курения и функциональным показателям (табл. 1). В основной группе (17 пациентов) к базисной медикаментозной терапии была добавлена ТИМ. В контрольной группе (11 пациентов) продолжали проводить медикаментозную терапию, соответствующую тяжести состояния. У всех пациентов исходно (визит 1) исследовали функцию дыхания (спирометрия, бодиплетизмография, диффузионный легочный

тест), проводили тест с 6-минутной ходьбой, оценивали одышку по шкале динамического индекса одышки (ДИО). Каждые 2 нед осуществлялись визиты для оценки функционального состояния больных, силы инспираторных мышц, возможности увеличения нагрузки ТИМ. Длительность наблюдения составляла 3 мес (6 визитов), на последнем визите повторно проводили все исследования, которые были выполнены на визите 1.

Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, бодиплетизмография) и диффузионной способности легких по оксиду углерода (DLco) проводили по стандартной методике на аппарате MasterScreen Body (Erich Jaeger, Германия) в соответствии с рекомендациями ATS/ERS [20]. Анализировали следующие параметры: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, общую емкость легких (ОЕЛ), остаточный объем легких (ООЛ), функциональную остаточную емкость (ФОЕ).

Выраженность одышки оценивали при помощи шкалы ДИО [21]. На начальном визите определяли исходный индекс одышки (ИИО). Для оценки изменений тяжести одышки по сравнению с исходным уровнем в конце исследования вычисляли ДИО. Исходный индекс одышки и ДИО включают в себя три категории нарушений (функциональные нарушения, сложность деятельности и степень усилий). При определении ИИО каждая категория оценивалась по 5-балльной шкале от 0 баллов (очень значительные нарушения или отсутствие деятельности/усилий) до 4 баллов (нет нарушений), результаты по категориям суммировались в итоговое значение ИИО - от 0 баллов (очень тяжелая одышка) до 12 баллов (отсутствие одышки). При определении ДИО каждой категории соответствовало от -3 баллов (сильное ухудшение) до +3 баллов (сильное улучшение). Результаты по трем категориям также суммировались, ДИО мог составлять от -9 до +9 баллов.

В результате исследования отмечено достоверное увеличение силы инспираторных мышц в группе ТИМ (повышение давления с 64,2 до 96,4 кПа; р < 0,001), тогда как в контрольной группе, получавшей только медикаментозную терапию, достоверных изменений силы инспира-торных мышц не выявлено. В группе ТИМ наблюдалось улучшение функции легких: ОФВ1 увеличился с 50,1 до 59,3% (р < 0,01), ОФВ/ФЖЕЛ -с 44,2 до 47,6% (р < 0,05) (табл. 2), также отмечено значительное уменьшение гиперинфляции легких: ОЕЛ снизилась на 610 мл, ФОЕ - на 550 мл, а ООЛ - на 690 мл (см. табл. 2). В группе,

Таблица 2. Изменения вентиляционной способности легких, силы дыхательных мышц, ТФН в основной и контрольной группах

Показатель Группа ТИМ

визит 1 визит 6 визит 1 визит 6

ОФВр % от должного 50,1 ± 18,1 59,3 ± 21,8** 45,8 ± 14,9 51,5 ± 17,0

ОФВ1/ФЖЕЛ, % 44,2 ± 14,4 47,6 ± 14,7* 43,9 ± 12,9 43,8 ± 9,6

ФОЕ, % от должной 166,4 ± 41,5 154,1 ± 29,3*** 163,6 ± 40,1 160,8 ± 29,4

ЖЕЛ, % от должной 93,4 ± 19,1 96,5 ± 15,8 92,9 ± 15,2 86,1 ± 14,5

ОЕЛ, % от должной 129,1 ± 17,5 121,2 ± 15,1*** 126,9 ± 14,6 121,8 ± 16,8*

ООЛ, % от должного 196,4 ± 73,3 172,3 ± 47,6* 213,4 ± 49,3 208,4 ± 45,2

ООЛ/ОЕЛ, % 145,4 ± 29,2 135,0 ± 20,0** 160,3 ± 30,1 151,9 ± 25,2

DLc(), % от должной 58,6 ± 20,2 63,5 ± 18,8** 46,9 ± 29,3 50,5 ± 25,6

Р1п„, кПа 64,2 ± 23,3 96,4 ± 12,3*** 64,2 ± 23,3 66,8 ± 21,1

Расстояние, пройденное в тесте с 6-минутной ходьбой, м 304,3 ± 104,7 379,8 ± 103,7*** 340,8 ± 133,6 357,6 ± 140,6*

Примечание. Достоверность различий по сравнению с исходными значениями: * - p < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001.

получавшей только медикаментозную терапию, достоверно снизилась лишь ОЕЛ - со 126,9 до 121,8%.

В результате улучшения функциональных показателей легких в группе ТИМ уменьшилась одышка (ДИО 3,3 балла), а в контрольной группе достоверно улучшились только показатели по изменению степени усилий (табл. 3). В группе ТИМ увеличилось расстояние, пройденное в тесте с 6-минутной ходьбой, - с 304,3 до 379,8 м (p < 0,001), на фоне проведения только медикаментозной терапии этот показатель также повысился, но в меньшей степени - с 340,8 до 357,6 м.

Дополнительные эффекты физической тренировки

Кроме дисфункции дыхательных мышц важными факторами, ограничивающими физическую активность больных ХОБЛ, являются ко-морбидные состояния, в том числе тревожность и низкая мотивация. Хотя доказано, что тревожность и депрессия влияют на восприятие больными проявлений заболевания и их физический статус, однако прямой зависимости между эмоциональным состоянием больного и переносимостью физических нагрузок на сегодняшний день не выявлено, для этого требуются дальнейшие исследования [22-24].

Вместе с тем физические тренировки способны положительно влиять на эмоциональные нарушения [2]. Так, в проведенном нами ранее исследовании было отмечено влияние физической тренировки с использованием инспираторного тренинга на изменения показателей депрессии у больных тяжелой ХОБЛ [25]. Для оценки психологического статуса использовали специальную шкалу депрессии Центра эпидемиологических исследований США (Center for Epidemiological

Studies-Depression Scale, CES-D), валидизиро-ванную в России. Показатели оценивались по сумме баллов: от 0 до 17 баллов - нет депрессивных изменений, 18-25 баллов - легкая степень депрессии, 26-30 баллов - депрессия средней степени тяжести, более 31 балла - депрессия тяжелой степени. В группе с физической тренировкой у пациентов наблюдалось уменьшение депрессивных изменений (рис. 1) и улучшение качества жизни по опроснику MOS SF-36 (Short Form-36 - краткий опросник по оценке качества жизни, связанного со здоровьем, созданный на основании данных Medical Outcomes Study). Кроме того, обнаружены корреляционные связи между депрессивными изменениями и функциональными показателями легких. В других исследованиях также было продемонстрировано, что физическая тренировка может приводить к уменьшению депрессии и тревоги, улучшать функционирование сердечно-сосудистой системы и снижать уровень коморбидности [24, 26].

Таблица 3. Динамический индекс одышки в основной и контрольной группах

Показатель Группа ТИМ (n = 17) Контрольная группа (n = 11) Различия между группами, p

Одышка по шкале ДИО 3,30 ± 2,30 1,40 ± 0,90 0,009

изменения нарушения деятельности 1,00 ± 0,81* 0,09 ± 0,34 0,003

изменения сложности деятельности 1,25 ± 0,68** 0,27 ± 0,27 0,006

изменения степени усилий 1,06 ± 0,77* 1,02 ± 0,33* 0,050

Примечание. Достоверность различий по сравнению с исходными значениями: * - p < 0,05; ** - p < 0,01.

30

25

<о

а 15

и и а.

а

3 ю

5 О

Исходно Через 4 нед

Группа с физической реабилитацией

Группа контроля

Рис. 1. Изменение психологического статуса больных ХОБЛ по шкале СЕБ^ на фоне физической реабилитации. * р < 0,05; ** р < 0,0001.

Еще одним важным фактором, способствующим снижению физической активности у больных ХОБЛ, является дисфункция скелетной мускулатуры. В ее развитии кроме гиподинамии вследствие дыхательной недостаточности важную роль играет системное воспаление. Дисфункция скелетных мышц приводит к функциональным и трофическим изменениям, обусловливающим снижение силы и выносливости мышц, изменение активности ферментных систем, развитие атрофии. Воздействие воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли а, интерлейкин-6 (ИЛ-6) и ИЛ-10, подавляет продукцию анаболического гормона - ин-сулиноподобного фактора роста, нарушает диф-ференцировку и восстановление мышечной ткани, изменяя соотношение миофибрилл 1-го типа (медленных оксидативных) и 2-го типа (быстрых гликолитических) [27, 28].

Физические тренировки приводят к улучшению работы скелетной и дыхательной мускулатуры, несмотря на сохраняющиеся существенные функциональные изменения респираторной системы [2, 29]. Улучшение окислительной способности и эффективности работы скелетной мускулатуры при физических тренировках способствует уменьшению вентиляционного сопротивления и динамической гиперинфляции и, как следствие, уменьшению одышки, а также снижению выраженности системного воспаления [30].

Важным эффектом реабилитации является уменьшение концентрации маркеров системного воспаления на фоне методов физической тренировки [31, 32]. Еще в одном проведенном нами ранее исследовании на фоне физической

тренировки скелетных и дыхательных мышц было обнаружено достоверное снижение уровней таких маркеров системного воспаления, как С-реактивный белок (СРБ) и ИЛ-6, а также увеличение уровня тестостерона [33]. В этом исследовании проводилось проспективное сравнение двух групп, сопоставимых по возрасту, степени тяжести заболевания, стажу курения, функциональным показателям легких, уровню СРБ. В основной группе (16 пациентов) к проводимой терапии была добавлена физическая тренировка, в контрольной группе (15 пациентов) продолжалась медикаментозная терапия. Исследование проводилось в течение 1 мес.

Через 4 нед в группе с физической реабилитацией наблюдалось достоверное снижение уровня СРБ в плазме (на 8,1 ± 7,6 мг/л; р < 0,01) и ИЛ-6 (на 8,3 ± 4,4 пкг/мл; р < 0,05). В группе только медикаментозной терапии было отмечено повышение уровня СРБ в плазме на 3,6 ± ± 3,6 мг/л (р < 0,05) и снижение уровня ИЛ-6 на 4,5 ± 3,7 пкг/мл (р < 0,05). Динамика уровня ИЛ-1Р была недостоверной в обеих группах. Механизмы подобных изменений не совсем ясны, однако фактически можно говорить о противовоспалительном влиянии физических тренировок у больных ХОБЛ.

Для ХОБЛ характерен гипогонадизм, и в проведенном нами исследовании также отмечалось снижение уровня тестостерона в крови у больных ХОБЛ, причем у тех, кто соглашался пройти курс реабилитации, он был более высоким [33]. По-видимому, чрезвычайно низкий уровень тестостерона может служить препятствием для физических тренировок. Физическая тренировка в основной группе привела к достоверному повышению уровня тестостерона в плазме (на 0,79 ± ± 0,32 нмоль/л; р < 0,001), тогда как в контрольной группе на фоне медикаментозной терапии достоверной его динамики не было.

Для пациентов с ХОБЛ снижение физической активности является важнейшей проблемой, поэтому одну из основных целей терапии представляет улучшение ТФН. Однако для пациентов с ХОБЛ рекомендация просто повысить свою активность оказывается недостаточной. Одышка способствует уменьшению двигательной активности больных и увеличению гиперинфляции легких, приводя к дисфункции дыхательных мышц. Одной из действенных мер по уменьшению гиперинфляции легких и дисфункции дыхательных мышц является тренировка при помощи инспираторных тренажеров. Для пациентов, которые отказываются тренировать скелетную мускулатуру, проведение инспираторного тренинга является значимым фактором для по-

+23%* +14%**

вышения физической активности за счет уменьшения одышки. При выборе программы тренировки надо учитывать, что при ХОБЛ страдают все скелетные мышцы и больному часто бывает трудно выполнять даже повседневные действия по самообслуживанию (умыться, причесаться, одеться). К инспираторным мышцам относятся не только диафрагма, но и межреберные мышцы и мышцы плечевого пояса, поэтому в программу ЛР обязательно должна входить тренировка дыхательных мышц, а также мышц нижних и верхних конечностей.

Медикаментозная терапия и ЛР

Безусловно, чтобы добиться повышения физической активности больных ХОБЛ, им необходимо проводить адекватную медикаментозную терапию, которая позволит уменьшить бронхиальную обструкцию, гиперинфляцию легких и таким образом облегчить одышку и увеличить ТФН. Эти эффекты на фоне терапии двойным бронхолитиком длительного действия тиотро-пий/олодатерол (Спиолто Респимат) изучались в рамках широкомасштабной программы исследований TOviTO (суммарно более 16 тыс. пациентов из разных стран мира).

В двойном слепом плацебоконтролируемом многоцентровом исследовании TORRACTO оценивали влияние комбинации тиотропий/олода-терол на переносимость физической нагрузки у больных ХОБЛ (n = 404) со II и III степенью тяжести бронхиальной обструкции при терапии в течение 12 нед [34]. Толерантность к физической нагрузке оценивалась как промежуток времени, в течение которого пациент мог выполнять субмаксимальную нагрузку на велоэргометре. В результате терапии комбинацией тиотропий/оло-датерол ТФН достоверно возросла в сравнении с группой плацебо - на 23% (p < 0,0002) через 6 нед и на 14% (p = 0,021) через 12 нед (рис. 2).

В контролируемом многоцентровом исследовании PHYSACTO изучали эффективность программ ЛР на фоне терапии комбинацией тиотро-пий/олодатерол, монотерапии тиотропием или плацебо в течение 12 нед [35, 36]. В это исследование также включались больные ХОБЛ со II и III степенью бронхиальной обструкции, которых рандомизировали в 4 группы, причем во всех группах назначали комплекс мер по изменению поведения для обеспечения большей физической активности на фоне терапии плацебо, тиотро-пием или комбинацией тиотропий/олодатерол (комбинация использовалась в двух группах, в одной из которых добавляли физические тренировки). Было отмечено достоверное увеличение переносимости физической нагрузки (по дан-

Через 6 нед Через 12 нед

_И Плацебо Ш Тио/Оло 5,5 мкг_

Рис. 2. Толерантность к физической нагрузке (время переносимости постоянной субмаксимальной нагрузки на велоэргометре) в исследовании TORRACTO [34]. * р < 0,0002; ** р = = 0,021. Пунктиром обозначено общее среднее значение. Тио/Оло - тиотропий/олодатерол.

ным теста с челночной ходьбой) в группах, получавших тиотропий/олодатерол, по сравнению с группами плацебо и тиотропия.

Таким образом, применение двойного брон-холитика тиотропий/олодатерол способствует увеличению физических возможностей больных ХОБЛ, увеличивает приверженность к изменению образа жизни и повышает двигательную активность в быту. Наш опыт свидетельствует о том, что лучшая приверженность к физическим тренировкам достигается, если начальный этап реабилитации осуществлять во время стационарного лечения, проводя ежедневные интенсивные тренировки, а в последующем увеличивать физическую активность пациентов на амбулаторном этапе под контролем врача.

Список литературы

1. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013. Available from: www.goldcopd.org/guidelines Accessed 2018 Jun 19.

2. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, Carone M, Celli B, Engelen M, Fahy B, Garvey C, Goldstein R, Gosselink R, Lareau S, Maclntyre N, Maltais F, Morgan M, O'Donnell D, Prefault C, Reardon J, Rochester C, Schols A, Singh S, Troosters T; ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2006 Jun;173(12):1390-413.

3. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, Hill K, Holland AE, Lareau SC, Man WD, Pitta F, Sewell L, Raskin J, Bourbeau J, Crouch R, Franssen FM, Casa-buri R, Vercoulen JH, Vogiatzis I, Gosselink R, Clini EM, Effing TW, Maltais F, van der Palen J, Troosters T, Janssen DJ, Collins E, Garcia-Aymerich J, Brooks D, Fahy BF, Puhan MA,

Hoogendoorn M, Garrod R, Schols AM, Carlin B, Benzo R, Meek P, Morgan M, Rutten-van Mölken MP, Ries AL, Make B, Goldstein RS, Dowson CA, Brozek JL, Donner CF, Wout-ers EF; ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013 Oct;188(8):e13-e64.

4. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005 Jul;172(1):19-38.

5. Aliverti A, Macklem PT. The major limitation to exercise performance in COPD is inadequate energy supply to the respiratory and locomotor muscles. Journal of Applied Physiology (1985) 2008 Aug;105(2):749-51; discussion 755-7.

6. Debigare R, Maltais F. The major limitation to exercise performance in COPD is lower limb muscle dysfunction. Journal of Applied Physiology (1985) 2008 Aug;105(2):751-3; discussion 755-7.

7. Spruit MA, Franssen FM, Rutten EP, Wagers SS, Wouters EF. Age-graded reduction in quadriceps muscle strength and peak aerobic capacity in COPD. Revista Brasileira De Fisioterapia 2012 Apr;16(2):148-56.

8. Гриппи М.А. Патофизиология легких. Пер. с англ. Шапкай-ца Ю.М. Под ред. Наточина Ю.В. М.: Бином; 2008. 304 c.

9. Weisman IM, Zeballos RJ. An integrative approach to the interpretation of cardiopulmonary exercise testing. In: Weis-man IM, Zebellos RJ, editors. Clinical exercise testing. Progress in Respiratory Research. Basil, Switzerland: Karger; 2002;32:300-22.

10. Hyall RE. Expiratory flow limitation. Journal of Applied Physiology 1983 Jul;55:1-7.

11. Johnson BD, Weisman IM, Zeballos RJ, Beek KC. Emerging concepts in the evaluation of ventilator limitation to exercise: the exercise tidal volume loop. Chest 1999 Aug;116(2):488-503.

12. O'Donnell DE, Revill SM, Webb KA. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001 Sep;164(5):770-7.

13. Aliverti A, Stevenson N, Dellaca RL, Lo Mauro A, Pedot-ti A, Calverley PM. Regional chest wall volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2004 Mar;59(3):210-6.

14. Diaz O, Villafranca C, Ghezzo H, Borzone G, Leiva A, Milic-Emil J, Lisboa C. Role of inspiratory capacity on exercise tolerance in COPD patients with and without tidal expiratory flow limitation at rest. The European Respiratory Journal 2000 Aug;16(2):269-75.

15. Sheel AW, Derchak PA, Pegelow DF, Dempsey JA. Threshold effects of respiratory muscle work on limb vascular resistance. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology 2002 May;282(5):H1732-8.

16. Belman MJ, Thomas SG, Lewis MI. Resistive breathing training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1989 Nov;90(5):662-9.

17. Eastwood PR, Hillman DR. A threshold loading device for testing of inspiratory muscle performance. The European Respiratory Journal 1995 Mar;8(3):463-6.

18. Geddes EL, O'Brien K, Reid WD, Brooks D, Crowe J. Inspir-atory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review. Respiratory Medicine 2008 Dec;102(12):1715-9.

19. Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, Segers J, Decram-er M, Kwakkel G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? The European Respiratory Journal 2011 Feb;37(2):416-25.

20. Wanger J, Clausen JL, Coates A, Pedersen OF, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Crapo R, Enright P, van der Grint-en CP, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R, Johnson D, Macintyre N, McKay R, Miller MR, Navajas D, Pellegrino R, Viegi G. Standardisation of the measurement of lung volumes. The European Respiratory Journal 2005 Sep;26(3):511-22.

21. Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK, Feinstein AR. The measurement of dyspnea. Contents, interobserver agreement, and physiologic correlates of two new clinical indexes. Chest 1984 Jun;85(6):751-8.

22. Janson C, Bjornsson E, Hetta J, Boman G. Anxiety and depression in relation to respiratory symptoms and asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1994 Apr;149(4 Pt 1):930-4.

23. Parekh PI, Blumenthal JA, Babyak MA, Merrill K, Carney RM, Davis RD, Palmer SM; INSPIRE Investigators. Psychiatric disorder and guality of life in patients awaiting lung transplantation. Chest 2003 Nov;124(5):1682-8.

24. Borak J, Chodosowska E, Matuszewski A, Zielinski J. Emotional status does not alter exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. The European Respiratory Journal 1998;12(2):370-3.

25. Мещерякова Н.Н., Белевский А.С. Депрессивные изменения у больных хронической обструктивной болезнью легких и влияние на них методов легочной реабилитации. Пульмонология 2015;25(1):64-7.

26. Porszasz J, Emtner M, Goto S, Somfay A, Whipp BJ, Casaburi R. Exercise training decreases ventilator requirements and exercise-induced hyperinflation at submaximal intensities in patients with COPD. Chest 2005 Oct;128(4):2025-34.

27. Gale NS, Duckers JM, Enright S, Cockcroft JR, Shale DJ, Bol-ton CE. Does pulmonary rehabilitation address cardiovascular risk factors in patients with COPD? BMC Pulmonary Medicine 2011 Apr;11:20.

28. Maltais F, Jobin J, Sullivan MJ, Bernard S, Whittom F, Kil-lian KJ, Desmeules M, Bélanger M, LeBlanc P. Metabolic and hemodynamic responses of lower limb during exercise in patients with COPD. Journal of Applied Physiology (1985) 1998 May;84(5):1573-80.

29. Franssen FM, Broekhuizen R, Janssen PP, Wouters EF, Schols AM. Effect of whole-body exercise training on body composition and functional capacity in normal-weight patients with COPD. Chest 2004;125:2021-8.

30. Spruit MA, Gosselink R, Troosters T, De Paepe K, Decram-er M. Resistance versus endurance training in patients with COPD and peripheral muscle weakness. The European Respiratory Journal 2002 Jun;19(6):1072-8.

31. Pedersen BK, Fischer CP. Beneficial health effects of exercise - the role of IL-6 as myokine. Trends in Pharmacological Sciences 2007 Apr;28(4):152-6.

32. Vogiatzis I, Stratakos G, Simoes DC, Terzis G, Georgiadou O, Roussos C, Zakynthinos S. Effects of rehabilitative exercise on peripheral muscle TNF-a, IL-6, IGF-I and MyoD expression in patients with COPD. Thorax 2007 Nov;62(11):950-6.

33. Мещерякова Н.Н., Белевский А.С., Черняк А.В., Лебе-дин Ю.С. Влияние методов легочной реабилитации на маркеры системного воспаления и уровень тестостерона в крови у больных хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология 2011;2:81-6.

34. Maltais F, O'Donnell D, Galdiz Iturri JB, Kirsten AM, Singh D, Hamilton A, Tetzlaff K, Zhao Y, Casaburi R. Effect of 12 weeks of once-daily tiotropium/olodaterol on exercise endurance during constant work-rate cycling and endurance shuttle walking in chronic obstructive pulmonary disease. Therapeutic Advances in Respiratory Disease 2018;12:1-13.

35. Troosters T, Bourbeau J, Maltais F, Leidy N, Erzen D, De Sou-sa D, Korducki L, Hamilton A. Enhancing exercise tolerance and physical activity in COPD with combined pharmacological and non-pharmacological interventions: PHYSACTO randomized, placebo-controlled study design. BMJ Open 2016 Apr; 6(4):e010106.

36. Troosters T, Bourbeau J, Maltais F, Leidy N, Erzen D, De Sou-sa D, Korducki L, Lavoie KL, Janssens W, Hamilton A. Effect of 8 and 12 weeks' once-daily tiotropium/olodaterol, alone and combined with exercise training, on exercise endurance during walking in patients with COPD. Poster presented at the European Respiratory Society (ERS) International Congress 2016; 2016 Sep 3-7; London, UK.

Rehabilitation of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Improving Physical Activity and Training Techniques

A.S. Belevskiy, Z.R. Aisanov, and N.N. Mescheryakova

In recent years pulmonary rehabilitation has become a standard addition to drug therapy of chronic obstructive pulmonary disease. Pulmonary rehabilitation reduces dyspnea, improves exercise tolerance and quality of life, decreases the number and shortens the duration of hospitalizations, increases survival of patients. The authors present their own data and literature review on effects of inspiratory muscle training, physical training of skeletal muscles, and drug therapy on results of pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Key words: chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary rehabilitation, physical training, breathing simulators, bronchodilators.