Способ оперативного лечения катаракты у больных с короткой передне-задней осью глаза
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF CATARACT IN PATIENTS WITH SHORT ANTEROPOSTERIOR AXIS OF EYE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения катаракты у пациентов с короткой передне-задней осью глаза (гиперметропической рефракцией).
Пока нет единого подхода к решению вопроса об оптимальных сроках хирургии хрусталика при различной рефракции глаза. Больным с катарактой нередко приходится пройти период слабовидения и факогенных осложнений, прежде чем им будет выполнено хирургическое лечение. Страх пациентов перед операцией и неуверенность офтальмологов в высоком качестве будущего вмешательства приводят к затягиванию периода консервативного лечения, к перезреванию и набуханию катаракт, к развитию глаукомы, к потере контроля над состоянием сетчатки и зрительного нерва, к повреждению связочного аппарата хрусталика при падениях слабовидящих пациентов. Актуален вопрос о своевременной замене нативного хрусталика на искусственный с учетом анатомических особенностей глаз, не дожидаясь периода факогенных осложнений, о расширении роли факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в лечении и профилактике слепоты и слабовидения.
У пациентов с гиперметропией, в зависимости от ее степени, целесообразно рассматривать вопрос о плановой замене хрусталика на искусственный, начиная с возраста 45 лет, что позволяет получить рефракционный результат и предотвратить развитие закрытоугольной глаукомы в будущем. Показанием к операции при клинически прозрачном хрусталике (NO1-2, NC1-2, С1-2, Р1-2) может служить подозрение на глаукому, глаукома, гиперметропия средней и высокой степени, астигматизм, анизометропия. При появлении помутнений в хрусталике (от NO3, NC3, С3, Р3 и выше) рекомендуется приступать к хирургическому лечению как можно раньше, так как катарактальное набухание хрусталика повышает риск развития закрытоугольной глаукомы. При признаках глаукомы на глазу с короткой передне-задней осью хирургия хрусталика должна проводиться в ускоренном порядке, независимо от степени его прозрачности (Комарова М.Г. Оптимальные сроки хирургии хрусталика у пациентов с различной рефракцией, Материалы конференции "Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии", ФГБУ МНТК "Микрохирургии глаза" им. акад. С.Н. Федорова, 2013 г.).
Из уровня техники известны анатомические особенности пациентов с гиперметропией - исходно меньшая глубина передней камеры глаза, расстояние "трабекула-радужка" в 500 мкм от склеральной шпоры. При гиперметропическом типе строения глазного яблока оно характеризуется короткой аксиальной осью (менее 23 мм), относительно толстым хрусталиком (более 4,8 мм), мелкой передней камерой (менее 2,5 мм), меньшим диаметром роговицы, меньшим радиусом кривизны роговицы, передним положением цилиарного тела, задним положением шлеммова канала. Причинами повышения внутриглазного давления являются относительный зрачковый блок, блок, индуцированный хрусталиком, синдром плоской радужки (Егорова Э.В. и др. Факоэмульсификация при закрытоугольной глаукоме в глазах с гиперметропической рефракцией Материалы IV Международного симпозиума «Осенние рефракционные чтения», 22-23 ноября 2013 г.). В послеоперационном периоде у пациентов с короткой передне-задней осью мы выявили более выраженное повышение роговично-компенсированного внутриглазного давления (ВГД) и ВГД по Гольдману на анализаторе глазного ответа. Также у пациентов с короткой передне-задней осью глаза в раннем послеоперационном периоде после факоэмульсификации катаракты отмечается выраженное снижение корнеального гистерезиса - показателя вязко-эластических свойств роговицы. Эти изменения являются признаками реактивного синдрома - реакции тканей глаза на операционную травму. В глазу с короткой передне-задней осью эти изменения выражены сильнее по сравнению с нормальной и длинной осями в связи с меньшим размером глазного яблока, глубины передней камеры. Колебания глубины передней камеры во время операции увеличивают риск контакта инструментов с эндотелием роговицы, структурами угла передней камеры и радужкой. В связи с более выраженными проявлениями реактивного синдрома затягивается послеоперационный период и замедляется реабилитация пациентов. Следовательно, к пациентам с короткой передне-задней осью глаза при оперативном лечении катаракты требуется особый подход.
Так, из уровня техники известен способ оперативного лечения катаракты, заключающийся в проведении в предоперационном периоде инстилляции антибиотика и нестероидного противовоспалительного препаратов в конъюнктивальную полость глаза, на котором планируют осуществлять оперативное вмешательство, в течение 3-х дней до операции и в день оперативного вмешательства, после чего выполняют ретробульбарное (субтеноновое) введение раствора лидокаина 2% 2 мл. Выполняют тоннельный разрез роговицы и парацентезы. Переднюю камеру заполняют дисперсным вискоэластиком. Выполняют капсулорексис, гидродиссекцию, гидроделинеацию и ротацию ядра хрусталика. С помощью энергии ультразвука происходит разделение хрусталика на части и эмульсификация хрусталикового вещества. Затем выполняют бимануальную аспирацию и ирригацию хрусталиковых масс и имплантацию интраокулярной линзы. Операцию завершают удалением остатков вискоэластика и гидратацией парацентезов (Азнабаев Б.М. Ультразвуковая хирургия катаракты - факоэмульсификация», Москва, 2005 г., Иошин И.Э. и др. Метод сегментарного разлома при факоэмульсификации катаракты, Современные технологии катаральной и рефракционной хирургии, Сб. науч. ст., Москва, 2005 г., с. 123-127). Однако данный способ не учитывает особенностей глаза при короткой передне-задней оси. При отсутствии предоперационной седации и беспокойном поведении пациента данной категории усиливается давление век на векорасширитель. Введение раствора лидокаина в ретробульбарное (субтеноновое) пространство повышает внутриглазное давление, что провоцирует выпадение радужки в рану, смещение вперед задней капсулы хрусталика с ее возможным разрывом с дислокацией фрагментов хрусталика в стекловидное тело. Во время выполнения манипуляций в передней камере глаза с гиперметропической рефракцией повышается травматизация тканей глаза. В послеоперационном периоде наблюдается повышение внутриглазного давления, отек роговицы, увеличение центральной толщины роговицы, снижается показатель корнеального гистерезиса.
В результате проведенного патентно-информационного поиска выявлен наиболее близкий по назначению к предлагаемому изобретению способ оперативного лечения катаракты у больных с короткой передне-задней осью глаза, выбранный за прототип (Егорова Э.В. и др. Факоэмульсификация при закрытоугольной глаукоме в глазах с гиперметропической рефракцией Материалы IV Международного симпозиума «Осенние рефракционные чтения», 22-23 ноября 2013 г.). Способ заключается в проведении факоэмульсификации хрусталика с использованием деликатного режима ирригации-аспирации (параметры: ирригационная емкость не выше 60 см, уменьшение значения вакуума до 100-200 мм рт. Ст., частоты ультразвука до 8-10 Гц, мощности ультразвука до 30-40%) и имплантацию интраокулярной линзы. Однако данный способ также не учитывает в полной мере всех особенностей глаза с короткой передне-задней осью и обладает всеми вышеуказанными недостатками, кроме того, лечение с помощью данного способа проводили преимущественно как антиглаукоматозную операцию у пациентов с закрытоугольной глаукомой. Также необходимо отметить, что выбранные параметры аспирации использовали при плотности ядра хрусталика I-II (по Buratto L.) или вовсе на прозрачном хрусталике (40% глаз - когда факоэмульсификацию проводили в антиглаукоматозных целях). Однако данные параметры будут малоэффективны при зрелой катаракте.
Таким образом, существует потребность в способе оперативного лечения катаракты у больных с короткой передне-задней осью глаза, учитывающем анатомические особенности такого глаза и степень зрелости катаракты, и позволяющем снизить травматичность вмешательства и риск интра- и послеоперационных осложнений.
Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности лечения, возможность уменьшения травматичности вмешательства, сокращение сроков реабилитации, уменьшение вероятности развития осложнений - выпадения радужки, разрыва задней капсулы хрусталика, дислокации фрагментов ядра в стекловидное тело, отека роговицы, повышения внутриглазного давления, снижения биомеханических свойств роговицы (корнеосклеральной капсулы хрусталика).
3
Этот технический результат достигается тем, что в предлагаемом способе оперативного лечения катаракты у больных с короткой передне-задней осью глаза, включающем проведение факоэмульсификации хрусталика с использованием деликатных параметров ирригации-аспирации и имплантацию интраокулярной линзы, осуществляют предварительную офтальмогипотензивную терапию за 20-26 ч, 10-16 ч до операции и непосредственно перед операцией, обязательную предоперационную медикаментозную седацию пациента, в процессе факоэмульсификации проводят повторное введение вискоэластика в переднюю камеру глаза на этапе удаления ядра хрусталика, для аспирации-ирригации хрусталиковых масс через переднюю камеру используют канюли калибром не более 25 G (Gauge), при этом выбирают следующие параметры аспирации-ирригации: высота ирригационной емкости 30-60 см, величина вакуума 120-240 мм рт. ст., скорость аспирации 22-24 см/мин, мощность ультразвука 10-80%.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- операцию выполняют при снижении внутриглазного давления, для чего пациентам предварительно инстиллируют офтальмогипотензивные препараты (комбинация ингибиторов карбоангидразы и бетаблокаторов) за 20-26 ч, 10-16 ч до операции и непосредственно перед операцией,
- операцию выполняют на фоне обязательной медикаментозной седации,
- дисперсный вискоэластик вводят повторно в переднюю камеру глаза на этапе удаления ядра хрусталика,
3
- используют деликатный режим ирригации-аспирации (параметры: высота ирригационной емкости 30-60 см, величина вакуума 120-240 мм рт. ст., скорость аспирации 22-24 см/мин, мощность ультразвука 10-80%),
- для аспирации-ирригации хрусталиковых масс через переднюю камеру используют канюли калибром не более 25 G.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
В данном изобретении операция проводится на фоне снижения внутриглазного давления независимо от исходных значений за 20-26 ч, 10-16 ч до операции и непосредственно перед операцией. У пациентов с короткой передне-задней осью глаза существует риск резкого подъема ВГД, сдавливающего и без того близко расположенные структуры глаза. Ранее операция проводилась без предварительной офтальмогипотензивной подготовки, что повышало риск связанных с этим осложнений - травматического повреждения задней капсулы хрусталика, смещения фрагментов ядра хрусталика в стекловидное тело, выпадения радужки в тоннельный разрез и повреждения ее при манипуляциях в передней камере. Указанные временные интервалы оптимальны для плавного снижения имеющихся подъемов ВГД и предотвращения скачков при нормальных значениях.
В данном изобретении предложено проведение операции на фоне медикаментозной седации. Ранее операция проводилась под местной анестезией. Медикаментозная седация позволяет избежать стрессовой реакции пациента на операцию, когда при сдавливании век повышается внутриглазное давление и стекловидное тело, а также хрусталиковая сумка смещаются вперед, что повышает риск осложнений именно у пациентов с короткой передне-задней осью глаза.
В данном изобретении предложено повторное введение дисперсного вискоэластика в переднюю камеру глаза на этапе удаления фрагментов хрусталика. Ранее введение дисперсного вискоэластика проводилось однократно в начале операции, в ходе манипуляций в передней камере вискоэластик вымывался, что снижало степень защиты тканей глаза. Повторное введение дисперсного вискоэластика на этапе удаления фрагментов хрусталика позволит повысить защиту эндотелия роговицы и уменьшить послеоперационный отек.
3
В данном изобретении предложено использовать деликатный режим ирригации-аспирации (параметры: высота ирригационной емкости 30-60 см, величина вакуума 120-240 мм рт.ст., скорость аспирации 22-24 см/мин, мощность ультразвука 10-80%). Данные параметры являются достаточно щадящими и деликатными, при этом достаточно мощными для воздействия на катаракту до III-IV степени зрелости. Выбор значений параметров вакуума и мощности ультразвука в указанных диапазонах обусловлен степенью зрелости катаракты (I степень - вакуум 120-150 мм рт.ст., мощность ультразвука 10-30%, II степень - вакуум 150-190 мм рт.ст., мощность ультразвука 30-40%, III степень - вакуум 190-220 мм рт.ст., мощность ультразвука 40-60%, IV степень - вакуум 220-240 мм рт.ст., мощность ультразвука 60-80%).
В данном изобретении предложено использовать для аспирации-ирригации хрусталиковых масс через переднюю камеру канюли калибром не более 25 G. Уменьшение диаметра отверстия канюли ведет к уменьшению потока жидкости через нее, что существенно снижает травматичность.
Способ осуществляют следующим образом.
До начала операции осуществляют предварительную офтальмогипотензивную терапию за 20-26 ч, 10-16 ч до операции и непосредственно перед операцией (на операционном столе) путем инстилляции в конъюнктивальную полость офтальмогипотензивных препаратов (оптимальны комбинированные препараты, сочетающие в себе ингибитор карбоангидразы II и неселективный бета-блокатор без симпатомиметической активности). Также перед операцией осуществляют обязательную медикаментозную седацию пациента анксиолитиками.
3
Выполняют роговичный тоннельный доступ (2,0 мм на 11 ч условного циферблата), заполняют переднюю камеру глаза дисперсным вискоэластиком: сначала вводят вискоэластик, оптимально содержащий гиалуронат натрия и хондроитин сульфат (он покрывает эндотелий), затем вводят метилцеллюлозу (слой метилцеллюлозы располагается под слоем вискоэластика). Это известный прием использования вискоэластика в передней камере в современной офтальмохирургии. После этого накладывают два парацентеза по 1,0 мм на 10 и 2 ч. Затем выполняют передний непрерывный круговой капсулорексис диаметром 5,0-5,5 мм с помощью пинцета. Выполняют гидродиссекцию и ротацию ядра хрусталика, раскол ядра. На данном этапе повторно под эндотелий вводят вискоэластик, продолжают удаление фрагментов хрусталика. После удаления ядра и кортикальных масс вводят аспирационно-ирригационные канюли калибром не более 25 G через парацентезы и выполняют аспирацию-ирригацию в максимально щадящем режиме (высота ирригационной емкости 30-60 см, величина вакуума 120-240 мм рт.ст., скорость аспирации 22-24 см/мин, мощность ультразвука 10-80%). Операцию завершают имплантацией интраокулярной линзы и тщательным удалением вискоэластика, гидратацией парацентезов.
Пример. Больная И., 74 года. Диагноз при поступлении: полная осложненная катаракта правого глаза, неполная осложненная катаракта левого глаза.
Плотность катаракты - III степень. Острота зрения при поступлении ОД - 0,05, не корригирует, OS - 0,4, Hm (гиперметропия), дптр=0,6
ВГД OU=22 мм рт.ст.
УЗИ: передне-задняя ось OD=21,4 мм, OS=21,6 мм, стекловидное тело акустически прозрачно, сосудистая оболочка и сетчатка прилежат к склере.
3
Пациентке выполнена факоэмульсификация катаракты правого глаза предложенным способом. Предварительно в правый глаз инстиллировали офтальмогипотензивный комбинированный препарат (Азарга) по 1 капле за 24 ч, 12 ч до операции и непосредственно перед операцией. За 40 мин до операции провели седацию путем внутримышечного введения реланиума 2 мл. Под местной анестезией (капельно лидокаин 1% и в переднюю камеру 0,5 мл 0,5% раствора лидокаина), выполнен тоннельный разрез роговицы 2 мм на 11 ч условного циферблата. В переднюю камеру введен вискоэластик (Вискот) под роговицу, под него метилцеллюлоза (Аппависк). Наложены 2 парацентеза на 2 ч и 10 ч. Выполнен капсулорексис диаметром 5,5 мм, гидродиссекция и ротация ядра. После раскола ядра повторно введен вискоэластик Вискот под роговицу, выполнено удаление фрагментов ядра. Бимануальная аспирация-ирригация выполнена канюлями калибром 25 G. Использовали деликатный режим ирригации-аспирации (параметры: высота ирригационной емкости 60 см, вакуум 200 мм рт ст, скорость аспирации 24 см/мин, мощность ультразвука 60%). Имплантирована интраокулярная линза Acrysof IQ 27дптр в капсульный мешок. Вискоэластик удален, гидратация парацентезов, наклейка. Осложнений во время операции не наблюдалось. Послеоперационное течение без осложнений. Область зрачка чистая, остатков хрусталиковых масс нет, задняя капсула прозрачная, имеется живая реакция зрачка на свет.
Острота зрения на 2-й день: Vis OD=0,8, ВГД 23 мм рт.ст.
При осмотре через 2 недели: Vis OD=0,9-1,0, ВГД 20 мм рт.ст.
Предлагаемым способом в нашей клинике выполнено 22 операции пациентам с размерами передне-задней осью от 19,8 до 22,0 мм. Все операции прошли успешно. Не наблюдалось гипертензии с выпадением радужки, разрывов задней капсулы, послеоперационных отеков роговицы. Достигнута быстрая реабилитация.
Таким образом, способ позволяет уменьшить травматичность оперативного лечения катаракты у пациентов с короткой передне-задней осью глаза, сократить срок реабилитации, уменьшить вероятность развития осложнений - выпадения радужки, разрыва задней капсулы хрусталика, дислокации фрагментов ядра в стекловидное тело, отека роговицы, повышения внутриглазного давления, снижения биомеханических свойств роговицы (корнеосклеральной капсулы хрусталика).