СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РИСКОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛИГИРОВАНИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
METHOD FOR DETERMINATION OF TREATMENT TACTICS FOR PATIENTS WITH RISK OF BLEEDING FROM VARICOSE VEINS OF ESOPHAGUS AND APPLICATION OF ENDOSCOPIC LIGATION TO PREVENT AND STOPPING BLEEDING FROM VARICOSE VEINS OF ESOPHAGUS IN CASE OF PORTAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, гепатологии и гастроэнтерологии, и может быть использовано при лечении пациентов с синдромом портальной гипертензии для определения степени риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или эффективности эндолигирования.
Проводят эзофагогастродуоденоскопию по известной методике, далее, в зону наиболее расширенных вен пищевода проводится полый зонд с резиновым баллоном на конце и ультразвуковым датчиком, установленным в просвете последнего. В баллончик нагнетается деаэрированная вода. Под действием нарастающего давления в баллоне происходит сдавление вен пищевода и прекращение кровотока в них, которое визуально определяется на экране монитора по данным ультразвуковой картины и допплерографии. В этот момент с помощью аппарата Вальдмана, соединенного через Т-образный переходник с баллоном, определяют давление, которое соответствует венозному давлению в венах пищевода. Выявлены различные показатели давления в ВРВП, которые позволяют определить прогноз риска кровотечения, выбрать рациональную тактику ведения больных портальной гипертензией. В зависимости от величины венозного давления сформированы три группы пациентов: 1 группа - венозное давление 300-450 мм вод. ст., не сопровождается осложнениями, 2 группа риска - давление в венах превышает 600 мм вод. ст., что определяет показания к проведению неотложной первичной или вторичной профилактики кровотечений портального генеза, при обнаружении давления выше 700 мм вод. ст. использование эндолигирования для профилактики или остановки кровотечения из ВРВП противопоказано, что определяет показания к использованию других способов профилактики и остановки кровотечения, основанных на снижении портального давления посредством медикаментозной терапии или шунтирующих операций.
Оценка степени риска пищеводного кровотечения при портальной гипертензии важна для определения лечебной тактики (бета-блокаторы, эндоскопические методы, портосистемное шунтирование). Одной из эффективных технологий в лечении и профилактике кровотечений портального генеза признано эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозно расширенных вен (ВРВ) [1, 2]. ЭЛ считается довольно безопасным вмешательством с небольшим количеством осложнений [3], однако в случае преждевременного соскальзывания резинового кольца с варикса до формирования тромбоза могут возникать зоны некроза с зияющими сосудами. [4]. Это представляется основной причиной возникновения рецидива кровотечения из вен пищевода после ЭЛ, что существенно повышает летальность у таких больных [5]. Известные факторы риска кровотечения портального генеза и неэффективности лигирования основаны на определении лабораторных данных (низкий протромбиновый индеек, низкий уровень по шкале APRI [6]), эндоскопических характеристиках (наличие рефлюкс-эзофагита, истончение стенки вены [7]). Представленные параметры оценивают косвенные факторы риска кровотечения и в связи с этим не обеспечивают высокую точность прогноза.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ измерения градиента давления в печеночных венах (ГДПВ). Известно, что при градиенте давления в печеночных венах более 20 мм рт. ст. эффективность эндоскопических способов гемостаза сомнительна. Этой группе пациентов показаны шунтирующие операции. Измерение ГДПВ проводится в рентген-ангиографической операционной. Через яремный или феморальный доступ устанавливается катетер с баллоном в сегментарных венах печени и последовательно измеряется давление свободное и, так называемое, заклиненное при раздутом баллоне. Разница заклиненного и свободного давления и является градиентом давления в печеночных венах [8, 9]. У здоровой популяции ГДПВ не превышает 5 мм рт.ст. При увеличении его до 10 мм рт. ст. появляются варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП), при увеличении до 12 мм рт. ст. - высока вероятность развития варикозного кровотечения, а при достижении 20 мм рт. ст. риск фатального кровотечения из ВРВП становится критичным [10, 11]. В практической медицине измерение ГДПВ используется крайне редко в силу высокой инвазивности, стоимости и труднодоступности, что препятствует широкому применению этого метода и обеспечению динамического контроля над факторами риска. Новой технической задачей является повышение доступности, безопасности и информативности способа.
Поставленную задачу решают новым способом контроля за кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии, заключающимся в определении факторов риска кровотечения и возникновения кровотечения после эндоскопического лигирования вследствие соскальзывания лигатуры. В основу изобретения положено использование разработанного ранее способа прямого измерения давления в венах пищевода (Патент №2456913, 27.12.2010), которое пропорционально ГПВД [12]. Для этого проводят измерение показателей кровяного давления в варикозно расширенных венах пищевода с помощью эндоскопического ультразвукового датчика и аппарата Вальдмана. После выполнения эзофагогастродуоденоскопии в зону наиболее расширенных вен пищевода проводится полый зонд с резиновым баллоном на конце и ультразвуковым датчиком, установленным в просвете последнего. В баллончик нагнетается деаэрированная вода. Под действием нарастающего давления в баллоне происходит сдавление вен пищевода и прекращение кровотока в них, которое визуально определяется на экране монитора по данным ультразвуковой картины и допплерографии. В этот момент с помощью аппарата Вальдмана, соединенного через Т-образный переходник с баллоном, определяют давление, которое соответствует венозному давлению в венах пищевода.
В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено данных новых отличительных признаков и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в ГБУЗ ЧОКБ. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленно применимо".
Для реализации задачи было выполнено измерение давления в ВРВП указанным способом у 73 больных циррозом печени.
Полученные данные измерения давления в ВРВП свидетельствуют о корреляции давления в венах пищевода с клиническими проявлениями портальной гипертензии. У 16 пациентов с давлением 300-450 мм водного столба в течение 4-6 недель последующего наблюдения кровотечение отсутствовало. Кровотечение портального генеза зафиксированы у 43 из 47 пациентов с давлением в венах более 600 мм вод. ст., что можно рассматривать в качестве фактора прогноза (предиктора) кровотечения. В группе 11 больных с давлением, превышающим 700 мм вод. ст., эндоскопическое лигирование оказалось неэффективным: в 6 случаях не произошло прерывание кровотока в венозных стволах по данным контрольной ЭГДС через 3 недели после ЭЛ, а в 5 случаях произошло соскальзывание лигатуры, осложненное кровотечением. Таким образом, различные показатели давления в ВРВП позволяют выбрать рациональную тактику ведения больных портальной гипертензией, и в зависимости от величины этого показателя выделить три группы пациентов: 1 группа - давление 300-450 мм вод. ст. не сопровождается осложнениями, 2 группа риска - давление в венах превышает 600 мм вод. ст., что определяет показания к проведению неотложной первичной или вторичной профилактики кровотечений портального генеза, при обнаружении давления выше 700 мм вод. ст. использование эндолигирования для профилактики или остановки кровотечения из ВРВП противопоказано, что определяет показания к использованию других способов профилактики и остановки кровотечения, основанных на снижении портального давления посредством медикаментозной терапии или шунтирующих операций.
Пример 1. Больная Н., 67 лет, 26.06.2014 г. госпитализирована в х.о. ГБУЗ ЧОКБ для вторичной профилактики кровотечения из ВРВП на фоне алкогольного цирроза Чайлд-Пью С после перенесенного кровотечения. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия, выявлен изолированный варикоз вен пищевода 3 степени. Под контролем эндосонографии с помощью аппарата Вальдмана измерено давление в ВРВП. Результат 720 мм вод. ст. Наложено 7 лигатур от кардии по спирали до 30 см резцов. Через 1 сутки развилась клиника профузного кровотечения, по результатам ЭГДС кровотечение из области 2-х соскользнувших лигатур. Установлен зонд Блэкмора, кровотечение не купировано, выполнена операция Пациоры. В ближайшем послеоперационном периоде развилась клиника печеночной недостаточности, через 4 дня летальный исход.
Пример 2. Больной А., 30 лет, поступил 06.12.2015 г. в х.о. ГБУЗ ЧОКБ для выбора способа лечения портальной гипертензии на фоне цирроза печени вирусной этиологии Чайлд-Пью В после нескольких эпизодов кровотечения. По данным ЭГДС выявлены гастро-эзофагеальные вены 1 типа 3 степени с выраженными венами вазорум, давление в ВРВП 870 мм вод. ст. Согласно предлагаемому способу установлено наличия факторов риска неэффективности ЭЛ. С целью профилактики повторной геморрагии 16.12.2015 г. была выполнена операция наложения дистального сплено-ренального анастомоза. В послеоперационном периоде кровотечений не наблюдалось. По данным контрольной ЭГДС визуализируется варикоз вен пищевода 1-2 степени.
Заявляемый способ позволяет оптимизировать лечение больных с синдромом портальной гипертензии, выявить факторы риска неэффективности ЭЛ и предложить пациентам альтернативное лечение.
Источники информации:
1. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // Journal of Hepatology. 2015. V. 63. P. 743-752.
2. Consensus conference: complications of portal hypertension in adults // Gastroenterol Clin Biol. 2004. №28. P. 318-23.
3. Tait I.S., Krige J.E., Terblanche J. Endoscopic band ligation of oesophageal varices // Br J Surg. 1999. №86. P. 437-46.
4. Polski J.M., Brunt E.M., Saeed Z.A. Chronology of histological changes after band ligation of esophageal varices in humans // Endoscopy. 2001. №33. P. 443-7.
5. Johnson P.A., Campbell D.R., Antonson C.W., Weston A.P., Shuler F.N., Lozoff R.D. Complications associated with endoscopic band ligation of esophageal varices // Gastrointest Endosc. 1993. №39. P. 181-5.
6. Vanbiervliet G., Giudicelli-Bornard S., Piche Th., Berthier F., Gelsi E. Predictive factors of bleeding related to post-banding ulcer following endoscopic variceal ligation in cirrhotic patients: a case-control study // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2010. V. 32. №2. P. 225-232.
7. Кошевой А.П. Совершенствование диагностики и тактики лечения больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Автореферат дисс… доктора медицинских наук. М. - 2009. 21 с.
8. Groszmann R.J., Wongcharatrawee S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right // Hepatology. 2004. №39. P. 280-2.
9. Bosch J, Garcia-Pagan J.C., Berzigotti A., Abraldes J.G. Measurement of portal pressure and its role in the management of chronic liver disease // Semin Liver Dis. 2006. №26. P. 348-62.
10. Groszmann R.J., Garcia-Tsao G., Bosch J., Grace N.D., Burroughs A.K, Planas R, Escorsell A, Garcia-Pagan J.C., Patch D., Matloff D.S., Gao H., Makuch R; Portal Hypertension Collaborative Group. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis // N Engl J Med. 2005. №353. - P. 2254-61.
11. Ripoll C., Groszmann R., Garcia-Tsao G., Grace N., Burroughs A., Planas R., Escorsell A., Garcia-Pagan J.C., Makuch R., Patch D., Matloff D.S., Bosch J. Portal Hypertension Collaborative Group. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis // Gastroenterology. 2007. №133. P. 481-8.
12. Dite P., Labrecque D., Fried M. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации: Варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) Июнь 2008.