Способ анестезиологического обеспечения при селективной доставке химиопрепарата к сетчатке глаза при лечении интраокулярной ретинобластомы у детей
METHOD FOR ANESTHESIA PROVIDING SELECTIVE DELIVERY OF CHEMOPREPARATION TO THE RETINA IN THE TREATMENT OF INTRAOCULAR RETINOBLASTOMA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно, к анестезиологии-реаниматологии, онкологии и эндоваскулярной хирургии, и может быть использовано для повышения безопасности пациентов при проведении анестезиологического обеспечения во время селективной доставки химиопрепарата к сетчатке глаза при лечении интраокулярной ретинобластомы у детей с рождения.
Ретинобластома (РБ) является наиболее распространенным злокачественным заболеванием у новорожденных, встречается в популяции у 1 из 20000 новорожденных. Ежегодная заболеваемость составляет 10-14 человек в возрасте до 5 лет. РБ составляет 11% рака, развивающегося в первый год жизни. Заметные успехи в лечении были достигнуты во многом благодаря развитию методики селективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ). Одной из проблем, возникающих при проведении СИАХТ является профилактика и купирование кардио-респираторных нарушений (бронхоспазм, альвеолоспазм, гипотензия, брадикардия и при задержке лечения асистолия), возникающих в момент введения контраста либо иной жидкости после катетеризации a. Ophtalmica при проведении повторных процедур [Kato MA, Green N, O'Connell K, Till SD, Kramer DJ, Al-Khelaifi M, Han JH, Pryor KO, Gobin YP, Proekt A: A retrospective analysis of severe intraoperative respiratory compliance changes during ophthalmic arterial chemosurgery for retinoblastoma. Paediatr Anaesth 2015; 25:595-602], [Phillips TJ, McGuirk SP, Chahal HK, Kingston J, Robertson F, Brew S, Roebuck D, Hungerford JL, Herod J: Autonomic cardio-respiratory reflex reactions and superselective ophthalmic arterial chemotherapy for retinoblastoma. Paediatr Anaesth 2013; 23:940-5. Kato MA, Green N, O'Connell K, Till SD, Kramer DJ, Al-Khelaifi M, Han JH, Pryor KO, Gobin YP, Proekt A: A retrospective analysis of severe intraoperative respiratory compliance changes during ophthalmic arterial chemosurgery for retinoblastoma. Paediatr Anaesth 2015; 25:595-602.].
Известен способ проведения анестезии во время селективной доставки химиопрепарата к сетчатке глаза при лечении интраокулярной ретинобластомы у детей, который включает: индукцию и поддержание анестезии севофлюраном с минимальной альвеолярной концентрацией 1, миорелаксацию рокуронием 0,6 мг/кг после индукции, введение оксиметазолина 0,05% спрей в ипсилатеральный носовой ход, 100% концентрацию кислорода после пункции кожи для проведения интраартериального катетера, введение дексаметазона 0,5 мг/кг при повторных процедурах, начало инфузии гепарина 80 Ед/кг после катетеризации бедренной артерии, введение эпинефрина 0,5-1 мкг/кг при повышении легочного сопротивления. СИАХТ [Jeacques H.S., Jung Н.Н., Pierre Y.. Anesthesia for ophthalmic artery chemosurgery. Anesthesiology 2017; №1; 126-165-72] Данный способ принят как прототип.
Данный способ признается не достаточно эффективным [Nghe МС, Godier A, Shaffii A, et al. Prospective analysis of serious cardiorespiratory events in children during ophthalmic artery chemotherapy for retinoblastoma under a deep standardized anesthesia. Pediatric Anesthesia, 2018; 28:120-6], поскольку выявлено по данным последних исследований, что глубина общей анестезии и системного обезболивания, не оказывает влияния на развитие кардиореспираторных нарушений.
Основным недостатком прототипа является невозможность профилактики и уменьшения выраженных реакций, особенно у детей младенческого возраста.
Задачей изобретения является создание нового эффективного способа, обеспечивающего купирование, профилактику и уменьшение степени выраженности кардиореспираторных нарушений при интраартериальной доставке химиопрепарата к сетчатке глаза у детей с интраокулярной ретинобластомой, что позволит повысить безопасность проведения анестезии у детей.
Технический результат
Заявляемый способ позволяет уменьшить риск кардиореспираторных нарушений при селективной доставке химиопрепарата к сетчатке глаза, дает возможность проводить лечение детям с выраженной степенью реакции, в т.ч. младенцам до 6 месяцев, а также проводить профилактику тригемино-пульмонарного рефлекса и снизить степень его выраженности.
Изобретение иллюстрируется фигурами 1 и 2.
Задача решается тем, что способ включает индукцию и поддержание анестезии севофлюраном, миорелаксацию рокуронием, гепаринопрофилактику после пункции и катетеризации бедренной автрерии, введение дексаметазона и эпинефрина и отличается тем, что проводят пневмонпротективную искусственную вентиляцию легких с превентивным пошаговым увеличением давления на вдохе в верхних дыхательных путях за 2-3 мин до катетеризации a.ophthalmica. После катетеризации a.ophtalmica: в момент первого дыхательного движения с снижением комплайнса легких вводят 0,3-0,5 мкг/кг адреналина болюсом, повышают давление на вдохе Pinsp таким образом, чтобы дыхательный объем был не менее 50% от исходного, повышают частоту дыхания в 1.5-2 раза; при снижении уровня среднего АД ниже 60 мм рт. ст. после разрешения бронхоспазма, проводят поддержку гемодинамики инфузией раствора адреналина, придерживаясь целевых показаний АДср 60-65 мм рт. ст. При слабой и умеренной степени кардиореспираторных нарушений перед пробуждением вводят препараты кальция, например, кальция глюконат и НПВС с целью посеоперационной аналгезии, например, анальгин или перфалган.
У детей с выраженной степенью реакции при повторных процедурах проводят ретробульбарную блокаду, что позволяет проводить лечение детям, в том числе и младенцам до 6 месяцев, а также проводить профилактику тригемино-пульмонарного рефлекса и снизить степень его выраженности.
Заявляемый способ осуществляется следующим образом.
2
2
1) Перед индукцией анестезии проводят проверку предустановленного центрального венозного катетера (устанавливается за сутки до проведения процедуры). Начало: индукция ингаляционным анестетиком Севофлюраном до 8 об%, O 6-8 л/мин; налаживают мониторинг: ЭКГ (провода отведений ЭКГ не должны быть в проекции головы/шеи), сатурация венозной крови (SpO), артериальное давление (АД); капнография, температуры тела.
До интубации внутривенно вводят препараты: дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг (но не более 4 мг); атропин в дозе 0,01 мг/кг с целью профилактики брадикардии и с целью снижения секреции желез слизистой оболочки верхних дыхательных путей; ондансетрон в возрастной дозировке с целью профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.
Проводят подготовку эндотрахеальной трубки (ЭТТ, выбирается по весу/возрасту), проверку манжеты ЭТТ на герметичность;
- миорелаксация перед ларингоскопией и интубацией достигается внутривенным введением рокурония в дозе 0,6 мг/кг;
- всем пациентам перед интубацией вводят опиоид фентанил в дозе 2 мкг/кг;
- прямая последовательная ларингоскопия, интубацию трахеи.
2
2) Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводят в режиме Pressure Control, дыхательный объем (ДО) из расчета 7-8 мл/кг. Учитывая то, что гиперкапния является независимым фактором риска возникновения тригемино-пульмонарного рефлекса при СИАХТ, необходимо придерживаться стратегии умеренной гипервентиляции с EtCO 32-35 мм рт. ст. Поддержание седации осуществляют севофлураном с минимальной альвеолярной концентрацией 1 МАК. Подготавливают раствор адреналина: адреналин 0,1% 0.5 мл + р-р NaCl 0.9% до 40.0 мл, присоединяют магистраль. Магистраль с адреналином должна быть промыта, желательно поддерживать ее следовой инфузией со скоростью 0.01-0.02 мкг/кг/мин (гемодинамически - не значимо).
3) После пункции и катетеризации хирургом бедренной артерии, начинают гепаринопрофилактика, которую проводят следующим образом: раствор гепарина из расчета 60 ЕД/кг, делят на две равные дозы: первая часть (30 ЕД/кг) вводят микроструйно в ЦВК, вторую дозу (30 ЕД/кг) гепарина разводят в 20.0 мл р-ра NaCl 0.9% и используют для «промывки» микрокатетера со скоростью 10-20 мл/час.
2
4) За 2-3 мин до катетеризации a.ophthalmica необходимо изменить параметры ИВЛ с целью создания умеренной гипервентиляции: фракция вдыхаемого кислорода FiO устанавливают на 100%, повышается давление на вдохе Pinsp на 2-3 ед.
5) При катетеризации a.ophtalmica: в момент первого дыхательного движения с снижением объема/комплайнса легких (например, начальный объем вдоха 101 мл, через 15 сек после введения микрокатетера в устье a.ophthalmica с каждым дыхательным движением последовательно снижается до цифр 80 мл, 70 мл, 50 мл, 30 мл), необходимо одномоментно выполнить следующие действия:
a) вводят 0.5 мкг/кг (по данным ряда исследований - до 1 мкг/кг) адреналина болюсом с перфузора и начать хронометраж;
b) повышают давление на вдохе Pinsp таким образом, чтобы дыхательный объем был не менее 50% от исходного (иногда до 22-38 см вод. ст.), повышают частоту дыхания (ЧД) в 1,5 раза;
2
c) контроль: АД, ЧСС, сатурацию венозной крови (SpO), дыхательный объем, форму плетизмограммы.
2
Положительная динамика будет проявляться следующим образом -постепенное увеличение дыхательного объема, нормализация плетизмограммы (возвращение выраженной пульсовой волны), стабильное АД, SpO - не менее 90%. При положительной динамике -постепенно возвращать параметры вентиляции к исходным;
d) При отсутствии положительной динамики производят повторный болюс адреналина. Если используется однопросветный ЦВК, необходимо следить, чтобы общая с адреналином линия промывалась инфузионным раствором с достаточной скоростью;
6) При снижении уровня среднего АД (АДср) ниже перфузионного (ниже 60 мм рт. ст.) после разрешения бронхоспазма, осуществляют поддержку гемодинамики инфузией раствора адреналина, придерживаясь целевых показаний АДср в дозе от 0,15 мкг/кг/мин.
Гемодинамику оценивают путем контроля артериального давления и ЧСС во время операции на этапах начала операции, хирургического доступа и конца операции.
ср
ср
Патологическим считают отклонение АД на ±20 мм рт. ст. с учетом исходного АД и возрастной нормы пациента.
Степень выраженности проявлений тригемино-пульмонарного рефлекса мы оценивали следующим образом:
- слабая: возникновение выраженного бронхоспазма после катетеризации a.ophthalmica, введение Адреналина в дозе 0.5 мкг/кг однократно, разрешение бронхоспазма в течение 2-3 минут, сатурация венозной крови не снижается ниже 98%;
- умеренная: возникновение выраженного бронхоспазма после катетеризации a.ophthalmica, необходимость двухкратного введения адреналина в дозе 0.5 мкг/кг и/или кратковременный (до 20 сек) эпизод снижения сатурациии венозной крови не ниже 90%;
При слабой и умеренной степени кардиореспираторных нарушений перед пробуждением вводят препараты кальция, например, кальция глюконат и НПВС с целью посеоперационной аналгезии, например, анальгин или перфалган;
- выраженная: возникновение выраженного бронхоспазма после катетеризации a.ophthalmica - необходимость двухкратного или трехкратного введения адреналина 0.5 мкг/кг и/или эпизод снижения сатурациии венозной крови ниже 90% более 20 сек и/или снижение АД более, чем на 20% от исходного - необходимость проведения поддержки гемодинамики (инфузия р-ра адреналина).
7) При возникновении при второй процедуре селективной интраартериальной химиотерапии выраженных и трудно купируемых кардиореспираторных нарушений при последующих процедурах после индукции анестезии, в условиях ИВЛ проводят ретробульбарную блокадау. Ретробульбарная блокада в основном используется в офтальмо-хирургии. А поскольку окулореспираторный рефлекс имеет те же афферентные пути, что и окулокардиальный рефлекс, но ретранслируется в области контроля дыхания, а эфферентные импульсы распространяются вдоль диафрагмального нерва и других нервов, участвующих в дыхании, применяют для купирования данных нарушений блокирование афферентной конечности рефлекса, используя ретробульбарный блок [Dina Ahmed, MD. Updates in pediatric ophthalmic anesthesia. Anaesthesia, Pain & Intensive Care. 01-03.2014].
В условиях общей анестезии и ИВЛ выполняют ретробульбарную блокаду. С этой целью после обработки кожи местным антисептиком иглу 23G вводят в точке на 1/3 расстояния от латерального до медиального углов глазной щели, перпендикулярно коже в заднем направлении параллельно дну глазницы, как показано на фигуре 1. После контакта с нижней стеной орбиты, иглу направляют медианазально под углом 45° для прохода в мышечный конус и продвигают еще на 5 мм, но не глубже 20 мм. Если игла в конусе, появляются пузырьки воздуха и отмечается отсутствие сопротивления [Местная анестезия: практическое руководство / М.Ф. Малрой с соавт.; пер. с англ. под ред. проф. Е.А. Евдокимова. - 4-е изд. - М.: БИНОМ, 2014]. После тщательной аспирации медленно вводят 1,0-1,5 мл р-ра ропивакаина 0,5%. При правильно выполненной РББ отмечается развитие мидриаза, как видно на фигуре 2.
Изобретение иллюстрируется следующим примером:
Пример №1.
1-ая процедура. Ребенок С. 8 месяцев, весом 9 кг с диагнозом ретинобластома правого глаза поступил в операционную 17.01.2018 г. для проведения специального лечения методом интраартериальной высокоселективной химиотерапии. 16.01.2018 Выполнена пункция и катетеризация центральной вены с рентгенографическим контролем.
insp
2
2
2
2
Индукция: севофлюран 7 об. % в потоке кислорода 7 л/мин, фентанил 0,005% - 1,0 мл, круарон 5 мг в/в. Интубация оротрахеальная ЭТТ №3,5 с манжетой без технических трудностей, установлен назогастральный зонд. Начата пневмонпротективная ИВЛ с умеренной гипервентиляцией в режиме Press Mode: P = 16 см HO, ДО = 40 мл, ЧДД - 26 в мин, PEEP = 4 см вод ст, FiO= 65%. Мониториг после индукции: АД = 90/60 мм рт ст, ЧСС = 116 в мин, SpO2 = 99-100%, EtCO 28-30 мм рт. ст. Поддержание анестезии: севоран 2.5-3 об %. Инфузионная терапия: стерофундин - 8 мл/кг/ч. После пункции и катетеризации хирургом бедренной артерии, начали гепаринопрофилактику: 30 ЕД/кг микроструйно в ЦВК, вторая доза 30 ЕД/кг гепарина в 20.0 мл р-ра NaCl 0.9% в микрокатетер со скоростью 20 мл/час. За 3 мин до катетеризации a.ophthalmica FiO увеличили до 100%, повысили давление на вдохе Pinsp до 19 ед.
2
2
2
2
2
При катетеризации a.ophtalmica отмечено снижение дыхательного объема до 35 мл, для компенсации уменьшившегося комплайнса легких повысили давление на вдохе Pinsp до 30 см HO, ЧДД до 35 в мин см HO см HO. Ввели 0.5 мкг/кг адреналина болюсом, дексаметазон 2 мг в/в. Мониториг при развитии кардиореспираторных нарушений: АД=66/30 мм.рт.ст, ЧСС = 86 в мин, SpO2 = 89%, EtCO 38-40 мм рт. ст. Несмотря на введение болюса адреналина, сохранялась гипотония АД ср. 36 мм.рт.ст, что потребовало подключения постоянной инфузии р-ра адреналина в дозе 0,15 мкг/кг/мин. Время восстановления 260 сек. Мониториг после купирования кардиореспираторных нарушений: АД = 106/50 мм.рт.ст, ЧСС = 158 в мин, SpO2 = 98%, EtCO 36-38 мм рт. ст. Перед пробуждением с целью аналгезии введено: анальгин 0,1 мл в/в.
После восстановления самостоятельного адекватного дыхания мальчик экстубирован. Отмечались явления не полного ларингоспазма, купированны введением эуфилина 2,4% - 1,0 мл в/в болюсом. Мальчик в состоянии остаточной медикаментозной седации переведен в палату реанимации под наблюдение реаниматолога.
При проведении 2-ой процедуры СИАХТ у этого же ребенка учитывая выраженную реакцию кардиореспираторных нарушений при 1-ой процедуре, принято решение о применении 7-го элемента способа анестезиологического обеспечения при селективной доставке химиопрепарата к сетчатке глаза - ретробульбарной блокады. 16.02.2018 г.
insp
2
2
2
После индукции севофлюрана 7 об. % в потоке кислорода 7 л/мин, введения фентанила 0,005% - 1,0 мл, круарона 5 мг в/в, интубации ЭТТ №3,5 с манжетой, начала пневмонпротективная ИВЛ с умеренной гипервентиляцией в режиме Press Mode: P=16 см HO, ДО = 40 мл, ЧДД - 26 в мин, PEEP = 4 см вод ст, FiO= 65% выполнили ретробульбарную блокаду 1,0 мл р-ра ропивакаина 0,5%. Поддержание анестезии: севоран 2.5-3 об %. Инфузионная терапия: стерофундин -8 мл/кг/ч. После пункции и катетеризации хирургом бедренной артерии, начали гепаринопрофилактику: 30 ЕД/кг микроструйно в ЦВК, вторая доза 30 ЕД/кг гепарина в 20.0 мл р-ра NaCl 0.9% в микрокатетер со скоростью 20 мл/час. За 3 мин до катетеризации a.ophthalmica FiO увеличили до 100%, повысили давление на вдохе Pinsp до 19 ед.
При катетеризации a.ophtalmica развития кардиореспираторных нарушений не отмечено. Отмечено гладкое течение анестезии и раннего послеоперационного периода.
insp
В НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России у детей с ретинобластомой в 2013-2018 гг. проводились процедуры по селективной доставке химиопрепарата к сетчатке глаза (n=517) в условиях общей анестезии в первый раз (n=211), в 186 (88%) случаях отмечалось гладкое течение анестезии, отклонения АД и ЧСС не превышали 20% от исходных показателей. В 25 (12%) случаях у пациентов, которым процедура СИАХТ проводилась в первый раз, спустя 10-20 сек после катетеризации микрокатетером a.ophthalmica, возникал бронхоспазм с снижением дыхательного объема до 30% от исходного. Пациентов, которым процедура СИАХТ проводилась повторно (2-й, 3-й сеансы и т.д.) (n=306), в 177 (58%) случаях проявлялась клиническая картина тригемино-пульмонарного рефлекса различной степени выраженности: слабой степени - 127/177 (72%), умеренной степени - 26/177 (15%), выраженной степени - 23/177 (13%). Усовершенствование анестезиологического обеспечения при проведении процедуры СИАХТ позволило проводить лечение детям с выраженной степенью реакции, в том числе и младенцам до 6 месяцев, а так же проводить профилактику тригемино-пульмонарного рефлекса и снизить степень его выраженности. За 2018 г СИАХТ проведена 8 пациентам в возрасте до 3 месяцев. Во всем мире возраст до 6 месяцев является ограничением для проведения процедур селективной доставки химиопрепарата к сетчатке глаза. Применение заявленного способа лечения у 177 пациентов не сопровождалось развитием осложнений. Из них 14 была выполнена ретробульбарная блокада. У 29% пациентов после проведения ретробульбарной блокады при проведении третьей процедуры СИАХТ развития кардио-респираторных нарушений не отмечалось, у 71% отмечалось значительно меньшее повышение сопротивления в дыхательных путях и большая гемодинамическая стабильность P25,4±7,4 см.вод.ст., против 33,8±3,2 см.вод.ст. Ретробульбарная блокада может предотвратить послеоперационную боль, уменьшить частоту психо-моторного возбуждения у пациентов после проведения СИАХТ.