СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
METHOD FOR PREDICTION OF INFECTIOUS COMPLICATIONS IN CARDIOSURGICAL PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической микробиологии, и может быть использовано для прогнозирования высокой вероятности развития инфекционных осложнений микробной этиологии у пациентов кардиохирургического профиля после операций, проводимых в условиях искусственного кровообращения.
Проблема прогнозирования тяжести послеоперационного течения и, в частности, развития инфекционных осложнений у пациентов кардиохирургического профиля является актуальной во всем мире. В литературе имеется достаточное количество публикаций и изобретений, предлагаемые способы прогнозирования в которых основаны на анализе различных факторов риска и обоснованием соответствующих констант прогноза. К недостаткам данных способов подхода, более применимых для научно-исследовательских целей, следует отнести трудность использования такого рода способов в клинической практике из-за сложности математических расчетов и построения модели прогноза, основанных на вероятностно-статистических методах.
Большое количество изобретений и публикаций по вопросам прогнозирования посвящены также способам, связанным с изучением особенностей биохимического состава крови или особенностям бактериологических исследований крови и иных клинических субстратов (трахеобронхиального отделяемого, содержимого из раны, мочи и др.), на основе результатов которых постулируется вероятность развития инфекционных осложнений и/или тяжесть исхода операций.
Известен способ прогнозирования течения послеоперационного периода у хирургических больных, основанный на результатах исследования содержания миоглобина в крови до и в первые 4-5 суток после операции (RU2067768 С1, Чернов и др., 10.10.1996). При выявлении нарастания уровня миоглобина прогнозируют течение послеоперационного осложнения с неблагоприятным исходом; при снижении его уровня - благоприятное течение. Недостатком это способа является необходимость проведения инвазивных методов и многократного исследования крови больного.
Описан способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных после коррекции пороков сердца, основой для которого является оценка сочетания биохимических показателей: уровень холестерина, малонового диальдегида, конъюгированных диенов, активность каталазы, степень накопления продуктов перекисного окисления липидов, и расчет соответствующего индекса, характеризующего, в частности, взаимоотношение антиокислительной системы и гомеостаза (RU2068998 С1, Литасова и др., 10.11.1996). Способ характеризуется достаточной сложностью методического выполнения.
Известен способ прогнозирования неблагоприятного течения гнойно-воспалительного заболевания микробной этиологии (RU2143691 С1, Фадеев и др., 20.05.1998). Согласно этому способу на основе использования культуральных бактериологических методов проводят выделение чистых культур возбудителей с последующей их идентификацией, определение антилизоцимной активности и способности к инактивации бактерицидной активности сыворотки крови (АЛА и СИБАС соответственно). В зависимости от уровня выраженности этих признаков прогнозируют или длительное течение заболевания (возникновение гнойно-септических осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства), или непродолжительное благоприятное течение заболевания. Недостатком данного и аналогичных ему способов является то, что исследования проводятся на фоне уже состоявшегося инфекционного процесса и касаются оценки тяжести уже имеющей место инфекции. Это не отвечает поставленной задаче прогнозирования вероятности развития инфекционного осложнения у пациента в период, предшествующий развитию инфекции.
Наиболее близким к патентуемому является способ прогнозирования благоприятного течения процесса после хирургического вмешательства (RU2377567 С1, Никитин и др., МОНИКИ. 27.12.2009), в котором проводят микробиологическое исследование проб и определяют наличие или отсутствие микроорганизмов, не являющихся ее нормальными обитателями. Однако само прогнозирование требует также и результатов иммунологического исследования венозной крови.
Нами поставлена задача разработки неинвазивного и простого в выполнении способа раннего прогнозирования вероятности развития послеоперационной инфекции у пациентов кардиохирургического профиля. Важность поставленной задачи определяется тем, что пациенты после проведения высокотехнологичных операций в условиях искусственного кровообращения (трансплантации сердца, протезирование или замена клапанов, протезирование аорты, шунтирование коронарных сосудов, резекция аневризмы и различные сочетания указанных операционных вмешательств) подвержены высокому риску контаминации нозокомиальными микроорганизмами, особенно в период нахождения в отделении реанимации, и, соответственно, высокому риску развития инфекционных осложнений.
Решение поставленной задачи - прогнозирование развития инфекционных осложнений у пациента после операции на сердце в условиях искусственного кровообращения. Нами установлена прогностическая значимость показателей, основанных на анализе состава микробной флоры кардиохирургических пациентов, для определения развития инфекционных осложнений.
На 2-7-е сутки после операции берут пробы микробной флоры не менее чем из пяти областей кожного покрова тела пациента, находящихся в зонах ладонной поверхности кисти, локтевого сгиба, послеоперационного шва и в контакте с лечебными и/или диагностическими системами и средствами жизнеобеспечения, а также на поверхностях упомянутых систем и средств, непосредственно контактирующих с телом пациента, постельные принадлежности в зоне контакта с верхней половиной туловища. В пробах анализируют состав микробной флоры и при наличии не менее чем в трех пробах хотя бы одного микроорганизма, относящегося к родам: Pseudomonas spp; Acinetobacter spp; Klebsiella spp; Enterobacter spp; Serratia spp, Citrobacter spp, Escherichia spp, и/или микроорганизмов вида S. aureus прогнозируют развитие инфекционных осложнений в течение ближайших 7-14 суток.
Технический результат состоит в повышении достоверности прогноза развития инфекционных осложнений у кардиохирургических пациентов на стадии, предшествующей развитию указанной патологии при однократности проведения исследования, обеспечении технической простоты выполнения, сокращении времени проведения исследования, а также снижении затрат за счет возможности использования отечественных реактивов и приборов.
Способ осуществляют следующим образом. Пробы для бактериологических исследований берут на 2-7 сутки после операции не менее чем в пяти областях. Бактериологическому контролю подвергают следующие области: кожа пациента в области послеоперационного шва, кожа ладонной поверхности кисти, кожа в области локтевого сгиба, в области контакта с лечебной и/или диагностической аппаратурой. Кроме того, исследуют дренажи, катетеры, магистрали аппарата для проведения экстракорпорального очищения крови, трахеостому в области контакта с кожей, а также постельные принадлежности, соприкасающиеся с верхней половиной туловища пациента. Общепринятым методом выделяют чистые культуры с последующей идентификацией их до вида. При выделении S. aureus, Ps. aeruginosa или микроорганизма, относящегося к роду Pseudomonas spp, или Acinetobacter spp, или Klebsiella spp, или Enterobacter spp, Serratia spp, или Escherichia spp не менее чем в 3-х пробах прогнозируют высокую вероятность развития инфекционных осложнений. Соответственно, при отсутствии заданных параметров прогнозируют низкую вероятность развития послеоперационной инфекции. Предлагаемый способ прогнозирования подтверждается следующими примерами.
Пример 1. Пациент Ф., 69 лет (и/б №1075), операция: протезирование митрального, аортального, тригуспидального клапанов и аорто-коронарное шунтирование с использованием аппарата искусственного кровообращения. Для оценки прогноза вероятности развития послеоперационной инфекции на 3-й день после операции взяты пробы из 5-ти областей: кожный покров в зоне постоянного контакта с лечебными или диагностическими устройствами - с кожного покрова в зоне введения подключичного катетера (1), поверхности устройств в зоне контакта с кожным покровом пациента - трахеостома (2), поверхности устройств в зоне контакта с кожным покровом пациента - магистрали аппарата для проведения гемодиализа (3), поверхности устройств в зоне контакта с кожным покровом пациента - дренаж (4), а также кожный покров в зоне постоянного контакта с лечебными или диагностическими устройствами - с кожного покрова в зонах введения указанных магистралей (5).
Из 4-х областей среди перечисленных выделены штаммы Ас.baumannii. Сделан прогноз высокой вероятности развития послеоперационной инфекции. В последующие дни из отделяемого трахеобронхиального древа выделена неферметирующая флора Acinetobacter, в дальнейшем сменившаяся на Ps. aeruginosa. На фоне повышения температуры из крови пациента выделена Ps. aeruginosa. Клинически констатировано развитие бактериального эндокардита. Прогноз высокой вероятности развития инфекции подтвердился.
Пример 2. Пациент А., 40 лет (и/б №1075), операция - трансплантация сердца. На 3-й день после операции взяты пробы из 5-ти областей: кожный покров ладонной поверхности кисти (1), постельные принадлежности в зоне контакта с верхней половиной туловища - подушки (2), постельные принадлежности в зоне контакта с верхней половиной туловища - простыни (3), кожный покров в зоне постоянного контакта с лечебными или диагностическими устройствами - с кожного покрова в зоне введения подключичного катетера (4), кожный покров в области локтевого сгиба (5). Из двух областей - кожи в области ладонной поверхности кисти руки и подушки - выделена культура Ac. baumannii. На основе полученных данных сделан прогноз о низкой вероятности развития инфекционных осложнений. В дальнейшем имело место стандартное послеоперационное течение без признаков инфекционных осложнений, течение послеоперационного периода - гладкое. Прогноз подтвердился.
Пример 3. Пациент Л., 62 г (и/б №1265), операция: протезирование митрального, аортального клапанов, аорто-коронарное шунтирование. На 5-й день после операции взяты пробы из 5-ти областей: кожный покров в зоне постоянного контакта с лечебными или диагностическими устройствами - с кожного покрова в области шеи (1), кожный покров в зоне послеоперационного шва (2), кожный покров в зоне постоянного контакта с лечебными или диагностическими устройствами - в области наложения трахеостомы (3), а также постельные принадлежности в зоне контакта с верхней половиной туловища - подушки пациента (4), и поверхность устройства в зоне контакта с кожным покровом пациента - магистралей аппарата гемодиализа (5). С магистралей аппарата гемодиализа выделен S. aureus, с остальных объектов - Ac. baumannii, а с кожи в области шеи - Ac. baumannii и S. aureus. На основе полученных данных сделан прогноз о высокой вероятности развития инфекционных осложнений. Прогноз подтвердился. На 9-е сутки после операции развился острый трахеобронхит, на 17-е сутки - пневмония. Диагностирована септическая интоксикация, подтвержденная положительными бактериологическими заключениями - выделением возбудителя из трахеи и крови пациента.
Пример 4. Пациент Еф., 39 лет (и/б №884). Кардиохирургическая операция с использованием аппарата ИК от 03.06.09 г. Для оценки состава микробной флоры на пятый день после операции 08.06.09 г. взяты пробы из 5-ти областей: кожный покров в зоне постоянного контакта с лечебными или диагностическими устройствами - кожа у подключичного катетера (1), поверхности устройств в зоне контакта с кожным покровом пациента - магистрали аппарата гемодиализа (2), кожный покров в зоне постоянного контакта с лечебными или диагностическими устройствами - кожа у трахеостомы (3), кожный покров ладонной поверхности кисти (4), также постельные принадлежности в зоне контакта с верхней половиной туловища - подушка (5). В пробах из 4-х областей выделены штаммы Кl. pneumoniae. Поставлен прогноз на высокую степень вероятности развития послеоперационной инфекции. Действительно, течение послеоперационного периода осложнилось развитием медиастенита. Возбудитель бактериологически верифицирован, при ведении пациента использованы антибиотики резерва, трижды проведена смена антибиотикотерапии.
Патентуемый способ опробован на 67 пациентах кардиохирургического профиля, обследованных в отделении реанимации на 2-7 сутки после кардиохирургических операций, проведенных в условиях искусственного кровообращения. Прогноз - развитие послеоперационных инфекционных осложнений в течение ближайших 7-14 суток оказался состоятельным в 82% случаев.