Новые подходы к использованию противошокового костюма «Каштан» при межгоспитальной транспортировке пострадавших с политравмой

Статья поступила в редакцию 21.04.2014 г.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПРОТИВОШОКОВОГО КОСТЮМА «КАШТАН» ПРИ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКЕ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

NEW APPROACHES TO USING KASHTAN ANTI-SHOCK SUIT DURING INTERHOSPITAL TRANSPORTATION OF PATIENTS WITH POLYTRAUMA

Скопинцев Д.А. Skopintsev D.A.

Кравцов С.А. Kravtsov S.A.

Шаталин А.В. Shatalin A.V.

Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific

лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель - оптимизация режимов пневмокомпрессии ПШК «Каштан» для проведения транспортной иммобилизации у пострадавших с политравмой при межгоспитальной транспортировке.

Материалы и методы. В исследование были включены 35 пострадавших с политравмой. Все они были транспортированы из неспециализированных лечебно-профилактических учреждений Кузбасса в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинска-Кузнецкого. Перевод осуществлялся на 4-5-е сутки от момента травмы. Противошоковый костюм «Каштан» при транспортировке использовался только для обеспечения надежной иммобилизации костей нижних конечностей и таза с режимом пневмокомпрессии над поврежденными частями тела 30, 40 и 50 мм рт. ст. и 15-20 мм рт. ст. в остальных секциях.

Результаты. Использование компрессии 30 мм рт. ст. при межгоспитальной транспортировке пострадавших с политравмой не обеспечивало надежной иммобилизации, что приводило к дополнительному смещению костных отломков и нарастанию болевого синдрома. Компрессия 40 и 50 мм рт. ст. обеспечивает надежную иммобилизацию костных отломков, однако компрессия 50 мм рт. ст. вызывает более выраженные болевые ощущения. Компрессия 15-20 мм рт. ст. над неповрежденными частями тела позволяла проводить межгоспитальную транспортировку более комфортно для пострадавших.

Выводы. Применение противошокового костюма «Каштан» с предлагаемым режимом пневмокомпрессии при межгоспитальной транспортировке позволяет обеспечить надежную иммобилизацию мест переломов у пострадавших с политравмой и снизить риск развития компрессионных осложнений.

Ключевые слова: политравма; межгоспитальная транспортировка; транспортная иммобилизация.

Objective - to optimize pneumocompression modes of Kashtan antishock suit for transport immobilization in patients with polytrauma during interhospital transport.

Materials and methods. The study included 35 patients with polytrauma. All patients were transported from non-specialized medical facilities of Kuzbass region to Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection in Leninsk-Kuznetsky. The transport was performed on days 4-5 after trauma. During transportation Kashtan anti-shock suit was used only for providing reliable immobilization for lower extremities and pelvis bones using pneumocompression mode 30, 40 and 50 mm Hg over injured body regions and 15-20 mm Hg for other regions.

Results. For patients with polytrauma interhospital using compression of 30 mm Hg did not provide reliable immobilization and it resulted in additional displacement of bone fragments and pain syndrome increase. The compression with 40 and 50 mm Hg provides reliable immobilization of bone fragments. However, 50 mm Hg compression causes more expressed pain senses. The compression with 15-20 mm Hg over uninjured body regions allowed to perform more comfortable interhospital transportation for patients.

Conclusion. During interhospital transportation use of Kashtan antishock suit with the offered pneumocompression mode allows to provide reliable immobilization of fractures in patients with polytrauma and to reduce risk of development of compression complications.

Key words: polytrauma; interhospital transport; transport immobilization.

B России уровень смертности при политравме на догоспитальном и раннем госпитальном этапах превышает показатели многих зарубежных стран. По общероссийским данным только около 40 % пострадавших с политравмой доставляют-

ся в стационар, 30 % погибает на месте происшествия и около 30 % — во время транспортировки. Пострадавшие, вследствие крайней степени тяжести состояния, с места происшествия госпитализируются в ближайшие лечебно-профилактиче-

ские учреждения, в подавляющем большинстве случаев — неспециализированные. Выполнять лечение и обследование больных с политравмой в полном объеме в этих условиях сложно из-за известных ограничений возможностей неспе-

№ 2 [июнь] 2014

циализированных лечебно-профилактических учреждений. В связи с этим после проведения первичных противошоковых мероприятий и остановки наружного и внутреннего кровотечения осуществляется максимально ранний перевод данной категории пострадавших в специализированные многопрофильные лечебные учреждения [1-3].

Транспортировка пострадавших, особенно с переломами, без надежной иммобилизации даже на короткие расстояния недопустима, так как она может привести к увеличению смещения костных отломков, повреждению нервов и сосудов, расположенных рядом с подвижными отломками кости, жировой эмболии, дополнительному кровотечению. Транспортная иммобилизация позволяет предупредить эти осложнения, значительно уменьшить болевые ощущения у пострадавшего и, как следствие, входит в перечень основных мер для профилактики такого грозного осложнения тяжелых травм, как травматический шок. Существует множество различных стандартных транспортных шин для проведения временной иммобилизации костей конечностей. Однако стандартные транспортные шины не обеспечивают надежной иммобилизации костных отломков (особенно костей нижних конечностей и костей таза), что вызывает дополнительный дискомфорт, болевые ощущения и утяжеление степени тяжести состояния пострадавшего при проведении транспортировки [3].

С 1992 г. в России имеется опыт применения противошокового костюма (ПШК) «Каштан», который был разработан в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского совместно с НПП «Звезда». Клинические испытания его проходили в условиях боевых действий в Приднестровье, Таджикистане, и они показали его высокую надежность [4]. Принцип действия ПШК «Каштан» состоит в наружной пневмо-компрессии нижней половины тела, приводящей к перераспределению кровотока в пользу вышележащих жизненно важных органов [5]. Противошоковый эффект реализуется при надувании двух ножных и тазовой секций ПШК «Каштан»

до достижения давления 60-80 мм рт. ст. В течение 8-10 минут происходит перераспределение крови из нижних конечностей и таза в верхнюю половину тела. Это соответствует трансфузии 1,5-2 л ау-токрови [6], что сопровождается повышением системного артериального давления за счет повышения периферического сопротивления сосудов нижних конечностей. Снижение сосудистой емкости позволяет обеспечить потребности кровообращения пострадавших меньшим объемом крови. В литературе отмечают увеличение сердечного выброса вследствие возрастания венозного возврата крови к сердцу до оказания полноценной волемиче-ской поддержки [7], механической централизации кровообращения, улучшения коронарного и мозгового кровотока [8]. Но при шоке I ст. общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) уже повышено за счет компенсаторных реакций организма (централизация кровообращения) и использование ПШК «Каштан» с максимальной компрессией 60-80 мм рт. ст. может вызвать еще более выраженное ухудшение микроциркуляции за счет дополнительного механического сдавления [3, 8], что ставит под сомнение целесообразность его использования. При шоке II ст. компенсаторные реакции организма «истощаются» и переходят в фазу декомпенсации, и в этот момент отмечается снижение ОПСС. Использование ПШК «Каштан» с рекомендуемым режимом пневмокомпрессии становится обоснованным. Однако при использовании ПШК «Каштан» с компрессией в ножных и тазовой секциях 60-80 мм рт. ст., в брюшной — до 60 мм рт. ст., помимо положительного противошокового эффекта, имеет и ряд недостатков: при компрессии в брюшной секции более 60 мм рт. ст. наблюдается снижение ударного объема (УО) за счет сдавления нижней полой вены; это ограничивает возможность использования ПШК «Каштан» при нарушении дыхания вследствие тяжелой торакальной травмы. Кроме того, длительное использование ПШК «Каштан» может вызвать трофические нарушения тканей, развитие компартмент-синдрома

и в последующем — тяжелого ре-перфузионного синдрома [3, 5]. Поэтому необходим пересмотр показателей компрессии в сторону их оптимизации.

При проведении межгоспитальной транспортировки важно учитывать негативное воздействие дополнительных стрессовых факторов. Наиболее значимое негативное влияние оказывает вибрация — происходит повышение мышечной активности, усиление обмена веществ, перераспределение кровотока с периферической вазоконстрикцией [9]. На этот фактор, как правило, не обращают должного внимания из-за кратковременности транспортировки, но он может значимо провоцировать ухудшение состояния пострадавших. ПШК «Каштан» позволяет значительно снизить негативный эффект этого фактора за счет создания дополнительной амортизации.

Высокая сложность транспортировки пострадавших с политравмой вследствие их исходной тяжести состояния свидетельствует о необходимости совершенствования способов транспортной иммобилизации при проведении межгоспитальной транспортировки данной категории пострадавших.

Цель исследования — оптимизация режимов пневмокомпрессии ПШК «Каштан» для проведения транспортной иммобилизации у пострадавших с политравмой при межгоспитальной транспортировке.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 35 пострадавших с политравмой. Мужчины составили 24 пострадавших, женщины — 11. Все они были транспортированы из неспециализированных ЛПУ Кузбасса в ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинска-Кузнецкого. Показанием к переводу служило отсутствие лечебно-диагностических возможностей для оказания специализированной помощи пострадавшим с политравмой. Среднее время межгоспитальной транспортировки составило 152 ± 17 мин. Перевод осуществлялся в раннем периоде травматической болезни (4-5-е сутки после травмы).

22

ПОЛИТРАВМА

Критериями включения пострадавших в программу исследования были: возраст от 20 до 60 лет (средний возраст составил 37 ± 2,1 лет), ясное сознание, наличие переломов костей таза и/или нижних конечностей, тяжесть повреждения по шкале ISS > 14 баллов [2], состояние по шкале оценки тяжести состояния при политравме H. Pape

— компенсированное [10].

Критериями исключения пострадавших из программы исследования были: продолжающееся кровотечение, наличие травматического шока, наличие дополнительных повреждений (ЧМТ, торакальная травма, абдоминальная травма), наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации.

Все пострадавшие были разделены на три группы. В первую группу вошли 5 пострадавших, во вторую и третью — по 15 пострадавших. В первой группе пневмокомпрессия составила 30 мм рт. ст., во второй

— 40 мм рт. ст., в третьей — 50 мм рт. ст.

Восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) в группах проводилось в течение предыдущих 4—5 суток, при купировании стресс-шоковых реакций [11]. Всем пострадавшим во время межгоспитальной транспортировки проводилась инфузия кристаллоидных растворов (0,9 % р-р NaCl, р-р Рин-гера) в объеме 440,0 ± 112,0 мл, восполнение физиологических потребностей.

ПШК «Каштан» при транспортировке использовался не с противошоковой целью, а для проведения иммобилизации костей нижних конечностей и таза. Для этого использовался ПШК «Каштан»-1Д, в состав которого входит дистрак-ционная шина, обеспечивающая надежную иммобилизацию при переломах нижних конечностей и репозицию костных отломков за счет осевой тяги до 10 кг, также использовались различные режимы низкой пневмокомпрессии 30, 40 и 50 мм рт. ст., для достижения эффективной боковой стабилизации.

Всем пациентам перед укладкой в ПШК «Каштан» проводилось обезболивание наркотическими анальгетиками (промедол 2 % — 1 мл в/м, морфин 1 % — 1 мл в/м). По

№ 2 [июнь]

показаниям во время транспортировки проводилось дополнительное обезболивание наркотическими анальгетиками.

Для оценки надежности иммобилизации при межгоспитальной транспортировке использовался рентгенологический метод исследования. Всем пострадавшим после наложения ПШК «Каштан» проводилась рентгенография мест переломов костей нижних конечностей и таза, такое же исследование выполнялось в специализированном травматологическом центре после завершения межгоспитальной транспортировки.

Для оценки выраженности болевого синдрома при межгоспитальной транспортировке использовалась 5-балльная вербальная рейтинговая шкала оценки боли - VRS (Verbal Rating Scale) [12]. Эта шкала позволяет оценить интенсивность выраженности боли путем качественной словесной оценки. Интенсивность боли оценивалась по предварительно согласованной с пациентом балльной системе в диапазоне от 0 до

4 баллов: 0 — нет боли, 1 — слабая боль, 2 - боль средней интенсивности, 3 — сильная боль, 4 — очень сильная боль.

Во время транспортировки всем пациентам проводился мониторинг АД и ЧСС.

Статистическую обработку материала выполняли с использованием приложения Microsoft Excel и программы Statistica 6. Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. Переменные описывались среднеарифметическим значением (М), стандартной ошибкой среднего (m). Для оценки полученных результатов использовали t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке гипотез «p» принимался равным 0,05. При уровне p > 0,05 принималась нулевая гипотеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На начальном этапе исследования, после проведения транспортировок

5 пострадавших с пневмокомпрес-сией 30 мм рт. ст., у 4 из них при рентгенологическом исследовании

^т ^ 23

выявлено дополнительное боковое смещение костных отломков. Также у всех пострадавших при межгоспитальной транспортировке отмечался выраженный болевой синдром (2,8 балла по шкале VRS), что потребовало дополнительного применения наркотических анальгетиков. Учитывая полученные данные, дальнейшее исследование у первой группы пострадавших было прекращено.

При исследовании пневмокомпре-сии с давлением 40 и 50 мм рт. ст. при рентгенологическом контроле после завершения межгоспитальной транспортировки дополнительного смещения костных отломков зарегистрировано не было, что свидетельствовало о надежности проводимой транспортной иммобилизации.

Однако при исследовании выраженности болевого синдрома, при компрессии 50 мм рт. ст. отмечается большая его интенсивность по сравнению с компрессией 40 мм рт. ст. (табл. 1).

Также во время проводимого исследования было отмечено, что к концу межгоспитальной транспортировки данные режимы компрессии (40 и 50 мм рт. ст.) над неповрежденной конечностью создают дополнительный дискомфорт для пострадавшего в виде появления парестезий, болевых ощущений, отсутствия возможности сменить вынужденное положение конечности, чувство затруднения дыхания (при компрессии брюшной секции). Снижение компрессии над неповрежденными конечностями и в брюшной секции до 15-20 мм рт. ст. позволило нивелировать данный дискомфорт. В то же время пневматическая «подушка», роль которой играл противошоковый костюм «Каштан», позволяла снизить эффект вибрации, который возникал при движении реанимобиля по дороге, позволяла пострадавшим оценить ее как дополнительный комфорт при транспортировке.

При первичном осмотре в неспециализированных ЛПУ у пострадавших обеих групп показатели АД были в пределах нормальных значений, отмечалась умеренная тахикардия (табл. 2).

Таблица 1

Динамика оценки боли у пострадавших с политравмой при межгоспитальной транспортировке

Table 1

Dynamics of pain estimation in patients with polytrauma during interhospital transport

Параметры компрессии Compression parameters При первичном осмотре During primary examination После иммобилизации After immobilization 1-й час транспортировки 1st hour of transport 2-й час транспортировки 2d hour of transport После транспортировки After transport

40 мм рт. ст. 40 mm Hg 1,27 ± 0,18 0,8 ± 0,11* 1,13 ± 0,09* 1,43 ± 0,13* 1,47 ± 0,13

50 мм рт. ст. 50 mm Hg 1,13 ± 0,16 0,73 ± 0,12 1,6 ± 0,19* 2,13 ± 0,13* 2,67 ± 0,12

Примечание: * P < 0,05 по сравнению с предыдущим показателем Note: * P < 0,05 compared to a previous index

Таблица 2

Показатели гемодинамики у пострадавших с политравмой при межгоспитальной транспортировке

Table 2

Hemodynamics indices in patients with polytrauma during interhospital transportation

Перед 1-й час транспортировки 2-й час транспортировки После

Показатели транспортировкой The first hour of The second hour of транспортировки

Indices Before transportation transportation transportation After transportation

2

АД сист. (мм рт. ст.) 129,7 ± 1,9 133,3 ± 2,1 123,4 ± 1,7 128,1 ± 1,8 128,1 ± 1,3* 132,7 ± 1,4 130,7 ± 0,9* 141,6 ± 0,9

Systemic AP

АД диаст. (мм рт. ст.) 82,4 ± 1,8 84,6 ± 1,5 77,9 ± 1,8 79,4 ± 1,3 80,9 ± 1,5 83,7 ± 0,9 83,7 ± 1,3* 90,1 ± 0,6

Diastolic AP

АД средн. (мм рт. ст.) 97,8 ± 1,7 100,5 ± 1,7 92,7 ± 1,6 95,3 ± 1,3 96,3 ± 1,2* 99,7 ± 1 99 ± 0,9* 107 ± 0,6

Mean AP

ЧСС (мин-1) 95,1 ± 1,5 94,7 ± 1,7 95,5 ± 1,5 97,8 ± 1,7 94,5 ± 1,3 98,6 ± 1,4 96,5 ± 1,4 104,2 ± 1,1

HR

При проведении межгоспитальной транспортировки показатели АД оставались стабильными, однако после ее завершения они были статистически значимо выше в третьей группе, где использовалась компрессия 50 мм рт. ст., что косвенно свидетельствовало о более выраженном болевом синдроме. Во время проведения межгоспитальной транспортировки и после ее завершения у пострадавших обеих групп сохранялась умеренная тахикардия, статистически значимого

различия по данному показателю получено не было (табл. 2).

Ухудшения состояния пострадавших с политравмой и летальных исходов во время проведения межгоспитальной транспортировки не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При межгоспитальной транспортировке пострадавших в компенсированном состоянии необходимо пересмотреть режимы пневмоком-прессии противошокового костюма

«Каштан». Оптимальным режимом компрессии над поврежденными частями тела может быть давление 40 мм рт. ст., в остальных секциях оно не должно превышать 15-20 мм рт. ст. Данные режимы пневмоком-прессии позволяют обеспечить надежную иммобилизацию при переломах костей нижних конечностей и таза, профилактировать возможное нарушение микроциркуляции в тканях, риск развития компар-тмент-синдрома, а также снизить негативное влияние вибрации.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AK, Kravtsov SA, Krylov YM et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 492 p. Russian

2. Shatalin AV, Kravtsov SA, Agadzhanyan VV. The main factors influencing on mortality in patients with polytrauma transported to specialized traumatology center. Polytrauma. 2012; (3): 17-22. Ru-

ssian

3. Didenko AA. Development of Kashtan anti-shock suit ant its efficiency evaluation in laboratory tests and clinical practice. Abstracts diss. cand. med. sci. Moscow, 1996. 19 p. Russian (Диденко А.А. Разработка противошокового костюма «Каштан» и оценка его эффективности в лабораторных испытаниях и клинической

24

ПОЛИТРАВМА

практике : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 1996. 19 с.)

4. Sokolov VA, Makarov SA. Experience of using Kashtan anti-shock suit in conditions of military actions. Military medical journal. 1995; 316

5. Ivanov VI, Tatyanchenko VK, Elfimov AL, et al. Evaluation of severity degree of course of acute intratissual hypertensive syndrome

6. Singaevsky AB, Malykh IY. Treatment of severe trauma. In: Actual problems of modern severe trauma : the abstracts from the All-Russian scientific practical conference. St. Petersburg, 2001. p. 106-107. Russian

7. Pikovsky VY, Storozhenko IN, Sud'in VI, Artamoshina MP, Petrov AV. The study of antihypotensive action mechanisms of the anti-shock suit in patients with traumatic shock. Anesthesiology and critical care medicine. 1995. (1): 22-25. Russian (Пиковский В.Ю., Стороженко И.Н., Судьин В.И., Артамошина М.П., Петров О.В. Изучение механизмов антигипотензивного действия противо-

шокового костюма у пострадавших с травматическим шоком // Анестезиология и реаниматология. 1995. № 1. С. 22-25.)

8. McSwain NE, White RD, Paturas JL, Metcalf WR. The basic EMT: Comprehensive prehospital patient care. St. Louis, 1997. 824 p.

9. Shatalin AV, Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Skopintsev DA. Prevention of stress factors during interhospital transport of patients with polytrauma. In: New technologies in military field surgery and surgery of injuries in peace time. St. Petersburg, 2006. p. 347. Russian

10. Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Shatalin AV, Skopintsev DA. Criteria for evaluation of severity of state in patients with polytrauma during interhospital transportation. Polytrauma; 2011.

11. Kravtsov SA, Skopintsev DA, Shatalin AV. Influence of infusion therapy on hemodynamics in patients with polytrauma during interhospital transportation. Polytrauma. 2011;

12. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L, Hals EK, et al. Assessment of pain. Br. J. Anaesth. 2008; 101 (1): 17-24.

Сведения об авторах: Information about authors:

Скопинцев Д.А., врач анестезиолог-реаниматолог, отделение Skopintsev D.A., anesthesiologist-resuscitator, department of resus-

реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное citation and intensive care, Federal Scientific Clinical Center of Miners'

бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-кли- Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

нический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий,

Россия.

Кравцов С.А., д.м.н., заведующий центром реанимации, интен- Kravtsov S.A., MD, PhD, head of center of resuscitation, intensive

сивной терапии и анестезиологии, Федеральное государственное care and anesthesiology, Federal Scientific Clinical Center of Miners'

бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-кли- Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

нический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий,

Россия.

Шаталин А.В., д.м.н., заведующий отделением реанимации и Shatalin A.V., MD, PhD, head of center of resuscitation and intensive

интенсивной терапии, Федеральное государственное бюджетное ле- care, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Len-

чебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр insk-Kuznetsky, Russia.

охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Скопинцев Д.А., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Ке- Skopintsev D.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region,

меровская область, Россия, 652509 Russia, 652509

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилакти- Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection

ческое учреждение « Научно-клинический центр охраны здоровья

шахтеров»

Тел: + 7 (384-56) 2-40-11 Tel: + 7 (384-56) 2-40-11

E-mail: info@gnkc.kuzbass.net E-mail: info@gnkc.kuzbass.net

№ 2 [июнь] 2014