СПОСОБ ЛИБИДОМЕТРИЧЕСКОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СТАНДАРТНОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ПРИДАТКОВ
METHOD FOR LIBIDO METRIC PREDICTION OF CLINICAL EFFECTIVENESS OF STANDARD CONSERVATIVE TREATMENT OF EXACERBATIONS OF CHRONIC INFLAMMATORY DISEASES OF UTERUS AND ANNEXES

Изобретение относится к медицине, в частности к специальности «акушерство и гинекология», и может быть использовано при лечении обострении хронических воспалительных заболеваний матки и придатков (ОХВЗМП) в качестве прогностического критерия эффективности базовой терапии.
Хронические воспалительные заболевания матки и придатков (ХВЗМП) относятся к числу наиболее распространенных форм генитальной патологии женщин и нередко характеризуются тяжелым течением обострений с развитием многочисленных осложнений. Неблагоприятное протекание обострений ХВЗМП обусловлено эскалацией инфекционно-воспалительного процесса вплоть до гнойного перитонита и даже абдоминального сепсиса. Зачастую ХВЗМП связаны со спаечным процессом и трубно-перитонеальным бесплодием. Выраженный болевой синдром на фоне стойких нарушений фертильности, менструальной и половой функций формирует основу для развития нарушений эмоциональной сферы при обострениях ХВЗМП. То же самое касается системного воспалительного ответа (СВО), который рассматривается как общее патогенетическое звено соматической патологии и сопутствующих аффективных расстройств. Одним из важнейших проявлений аффективной симптоматики в гинекологической практике является дефицит полового влечения (либидо), уменьшение которого существенно зависит от выраженности СВО. Несмотря на постоянное совершенствование комплексного этиотропного и патогенетического лечения ХВЗМП, стандартная консервативная терапия данных заболеваний зачастую оказывается недостаточно эффективной. В связи с этим целесообразно изучение подходов к выделению групп риска больных с недостаточным откликом на стандартную консервативную терапию. Успешное решение данной проблемы связано с разработкой числового алгоритма прогнозирования клинической эффективности предстоящей стандартной консервативной терапии ОХВЗМП. На сегодняшний день такие алгоритмы отсутствуют. Вместе с тем известно несколько близких по смыслу подходов, которые могут рассматриваться как аналоги предлагаемого способа.
Известен «Способ диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин» (Крутова В.А., Чулкова A.M., Асланян И.Э. Патент RU №2485504, 2011.07.22, МПК G01N 33/48). Данное изобретение может быть использовано для улучшения качества и специфичности диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) за счет расширения набора дополнительных критериев с целью повышения эффективности лечебных мероприятий и привлечения на более ранних стадиях развития процесса наиболее рациональных методов терапии. Предложенный способ включает клиническое обследование, выявление наличия у больной фебрильной или гиперпиретической лихорадки, патологических выделений из шейки матки или влагалища, лейкоцитоза периферической крови, повышения скорости оседания эритроцитов, положительного С-реактивного белка, инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Кроме того, дополнительно выявляют наличие полипов эндометрия и/или цервикального канала при отсутствии гиперплазии слизистой оболочки, транзиторных анэхогенных образований яичников при сохраненном ритме менструаций, кератоза или атипической зоны превращения эпителия шейки матки, кондиломатоза слизистой оболочки влагалища и/или вульвы, сочетанных ИППП. Указанным признакам присваивают соответствующие баллы. Так, при наличии у больной фебрильной или гиперпиретической лихорадки присваивают 10 баллов, патологическим выделениям из шейки матки или влагалища - 5 баллов, лейкоцитозу периферической крови, повышению скорости оседания эритроцитов - 10 баллов, положительному С-реактивному белку - 5 баллов, при наличии ИППП определяют 3 балла, наличии полипов эндометрия и/или цервикального канала при отсутствии гиперплазии слизистой оболочки - 7 баллов, транзиторных анэхогенных образований яичников при сохраненном ритме менструаций - 7 баллов, при имеющемся кератозе или атипической зоны превращения эпителия шейки матки, кондиломатозе слизистой оболочки влагалища и/или вульвы - 8, сочетанных ИППП - 7 баллов. При сумме баллов 15 и более диагноз ВЗОМТ наиболее вероятен, требует проведения пациентке полного комплекса лечебных мероприятий в целях профилактики необратимых нарушений функций репродуктивной системы. Но данный способ в основном позволяет детализировать диагноз ВЗОМТ с помощью числовых алгоритмов, способствует ранней диагностике искомых заболеваний, частично решает задачу прогноза течения воспалительного процесса и позволяет на раннем этапе применить адекватную терапию.
Другим аналогом изобретения является способ оценки степени тяжести гинекологического заболевания, требующего экстренного абдоминального оперативного вмешательства с целью прогнозирования неблагоприятных исходов (Латыпов А.С., Сергеев А.П., Глебова Н.Н. Патент RU №2161308, 1999.03.16, МПК G01N 33/50). Данный способ заключается в том, что определяют возраст пациента, в момент поступления и в динамике определяют температуру тела, частоту дыхания, пульс, среднее артериальное давление, показатель гематокрита, количество лейкоцитов, дополнительно уточняют отягощенность анамнеза, определяют индекс Альговера, состояние органов малого таза и брюшины, диагноз, оценивают каждый показатель в баллах. При отсутствии данных по одному из предложенных параметров его бальную оценку приравнивают к 0, суммируют полученные баллы и при количестве баллов 0-24 оценивают степень тяжести заболевания как удовлетворительную, 25-64 - как средней тяжести, 65-83 - как тяжелую, 84-122 - как крайне тяжелую, более 122 - как сомнительный жизненный прогноз. Но данное изобретение в большей степени дает количественное представление о степени тяжести гинекологического больного, чем о прогнозировании эффективности лечебных мероприятий.
Еще одним аналогом является «Способ прогнозирования исходов гнойных процессов женской половой сферы» (Обухов Н.Г., Лещинский Л.А., Бабаев В.А., Черенков А.А., Мультановский Б.Л., Рузаева Е.В. Патент RU 2120631, 1996. 10.04, МПК G01N 33/48). Данный способ включает в себя регистрацию ряда клинических и лабораторных показателей, а именно давность воспалительного процесса (д), температурную реакцию (т), индекс Аллговера (а), данные бимануального статуса (б), лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (л), концентрацию молекул средней массы по Н.Г. Габриэлян (м) и фибриногена крови (ф) по Р.А. Рудберг, а также наличие или отсутствие предварительного лечения (к), затем рассчитывают коэффициент исхода (КИ) по формуле: КИ=(кБд+Бт+Ба+Бб+Бл+Бм+Бф), где КИ - коэффициент исхода; Б - балльная оценка показателя; Бд - давность воспалительного процесса до 5 дней - 1 балл, от 5 до 10 дней - 2 балла, от 10 до 15 дней - 3 балла, от 15 и выше - 4 балла; к - проведенное лечение до поступления: не проводилось - 1, амбулаторное - 2, стационарное - 3; Бт - температурная реакция, ºС: от 37 до 38 - 1 балл, от 38 до 39 - 2 балла, от 39 и выше - 3 балла; Ба - индекс Аллговера (шоковый индекс), ЧСС/АД сист.; до 0,8 - 0 баллов; от 0,8 до 1,0 - 5 баллов, от 1,0 до 1,2 - 10 баллов, от 1,2 и выше - 15 баллов; Бб - бимануальный статус: острый аднексит - 3 балла, метроэндометрит - 4 балла, пельвиоперитонит - 5 баллов, тубоовариальное образование d до 100 мм - 5 баллов, d от 100 мм - 6 баллов, параметрит - 6 баллов; Бл - ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу: до 1,5 у.е. - 0 баллов, от 1,5 до 3,0 у.е. - 3 балла, от 3,0 до 5,0 у.е. - 5 баллов, от 5,0 у.е. и выше - 10 баллов; Бм - МСМ по Н.И. Габриэлян: от 0 до 0,25 у.е. - 0 баллов, от 0,25 до 0,5 у.е. - 10 баллов, от 0,5 у.е. и выше - 20 баллов; Бф - фибриноген по Р.А. Рудберг: до 5 г/л - 0 баллов, от 5 г/л (за каждый г/л - 2 балла).
При значении КИ<59 баллов прогнозируют возможность консервативного излечения больной, а при КИ>59 баллов прогнозируют неизбежное оперативное вмешательство.
Данный способ имеет высокую диагностическую ценность в определении степени тяжести воспалительного процесса, чего нельзя сказать о прогностической значимости изобретения. Данный способ позволяет осуществить прогноз лишь о неизбежности оперативного лечения. Кроме того, в изобретении используется ряд лабораторных показателей, изменения которых носят неспецифический характер и присущи не только воспалительному процессу.
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы нами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины.
В основу изобретения положена задача, заключающаяся в прогнозировании клинической эффективности стандартного консервативного лечения ОХВЗМП. Об уровне либидо на предтерапевтическом этапе судили по данным последней подшкалы (X - утрата либидо) русскоязычного варианта шкалы депрессии Бека [Андрюшенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике // Журнал Неврология и психиатрия. - 2003. - №5. - С. 11-17]. Степень утраты либидо оценивали по 4-бальной системе, где минимальная оценка (0 баллов) отражала отсутствие нарушений либидо, а максимальная (3 балла) соответствовала полной утрате полового влечения.
Для оценки динамики клинических проявлений ОХВЗМП в баллах мы использовали порядковую шкалу интегрированной оценки симптомов обострения ХВЗМП (СОХВЗМП) [Волчегорский И.А., Правдин Е.В., Узлова Т.В. Оценка клинической тяжести обострений хронических воспалительных заболеваний матки и придатков с помощью порядковой шкалы // Акушерство и гинекология. - 2012. - №8-1. - С. 32-39]. Шкала СОХВЗМП в баллах предусматривает порядковый учет 12 симптомов, распределенных по трем подшкалам («генитальный статус, «абдоминальный статус» и «синдром системного воспалительного ответа»). Интегрированный порядковый показатель шкалы СОХВЗМП исчисляется путем суммирования оценок по трем составляющим ее подшкалам и может изменяться в диапазоне от 0 до 24 баллов. Данная шкала дает возможность дифференцированной формализованной оценки тяжести симптомов неосложненных обострений ХВЗМП и обладает высокой внутренней согласованностью и достаточной для практического применения валидностью. Данная шкала является наиболее близким аналогом (прототипом).
Либидометрический прогноз клинической эффективности стандартного консервативного лечения ОХВЗМП осуществлялся на основании данных, полученных в результате расчета ожидаемого снижения общего показателя тяжести клинического состояния женщин в баллах за две недели стандартной терапии (Δ) и последующим его сравнением с исходным значением шкалы СОХВЗМП в баллах перед консервативной терапией. Расчет Δ осуществлялся по формуле:
Δ=1,654×х+5,475,
где Δ - снижение порядковой оценки интегрального показателя шкалы СОХВЗМП в баллах за две недели стандартной консервативной терапии, х - порядковый показатель нарушения либидо в момент начала стандартной консервативной терапии.
Пример 1. Пациентка С., 18 лет, находилась в гинекологическом отделение Клиники ЮУГМУ в течение 14 дней с диагнозом «Обострение хронического эндометрита, сальпингоофорита» (№ 71, № 70 по МКБ 10). Перед началом терапевтических мероприятий с помощью шкалы самооценки расстройства либидо был оценен порядковый показатель нарушения либидо, который составил 2 балла. Одновременно, используя порядковую шкалу СОХВЗМП, была произведена порядковая оценка тяжести каждого клинического симптома с последующим вычислением интегрального показателя шкалы в целом, который составил 9 баллов.
Ожидаемое снижение (Δ) общего показателя тяжести клинического состояния пациентки С. за две недели стандартной терапии можно вычислить следующим образом:
Δ = показатель утраты либидо в баллах × 1,654+5,475, Δ=8,8 баллов.
Фактическое снижение интегрального показателя составило 8 баллов.
Пример 2. Пациентка Т., 24 лет, находилась в гинекологическом отделении Клиники ЮУГМУ 14 дней с диагнозом «Обострение хронического эндометрита, сальпингоофорита» (№ 71, № 70 по МКБ 10). Порядковый показатель утраты либидо перед началом стандартного лечения составил 1 балл. Общий показатель тяжести клинического состояния пациентки Т. на предтерапевтическом этапе равнялся 9 баллам. Ожидаемое снижение (Δ) общего показателя тяжести клинического состояния пациентки Т. за две недели стандартной терапии вычисляется следующим образом: Δ = показатель утраты либидо в баллах × 1,654+5,475, Δ=7,1 баллов. Фактическое снижение интегрального показателя составило 7 баллов.
Пример 3. Пациентка Д., 35 лет, находилась в гинекологическом отделении Клиники ЮУГМУ 14 дней. Порядковый показатель утраты либидо перед терапевтическими мероприятиями составил 0 баллов. Общий показатель тяжести клинического состояния пациентки Д. при этом равнялся 12 баллам. Ожидаемое снижение (Δ) общего показателя тяжести клинического состояния пациентки Д. за две недели стандартной терапии можно вычислить следующим образом: Δ = показатель утраты либидо в баллах × 1,654+5,475, Δ=5,5. Фактическое снижение интегрального показателя составило 5 баллов.
Таким образом, предложенное изобретение является простым и эффективным способом прогнозирования клинической эффективности стандартного консервативного лечения обострений ХВЗМП и может быть использовано для выделения групп риска больных с недостаточным откликом на стандартную консервативную терапию ОХВЗМП.