СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА
METHOD OF RESTORING POSTERIOR WALL OF EXTERNAL ACOUSTIC DUCT

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и предназначено для хирургического восстановления задней стенки наружного слухового прохода.
Своевременное выполнение радикальной операции при кариозно-грануляционных и холестеатомных формах хронического гнойного среднего отита предупреждает возникновение внутричерепных осложнений. [1, 2]. Непрекращающаяся оторея, выраженное снижение слуха, вестибулярные нарушения - нередкие явления после перенесенной классической радикальной операции, которые отрицательно сказываются на психоэмоциональном состоянии пациента. [2; 3].
Невозможность ношения слухового аппарата, ограничение в выборе профессии, отрицательные эстетические результаты после меатоконхопластики, повышение экономических затрат в связи с неоднократным лечением хронического гнойного среднего отита приводят к социальной дезадаптации индивидуума. Вышеуказанные факторы определяют роль хронического гнойного среднего отита как социально значимого заболевания.
С целью улучшения слуха и устранения недостатков классической радикальной операции были разработаны щадящие операции с сохранением неповрежденных структур среднего уха при осуществлении реконструктивного этапа. Существует открытый и закрытый варианты таких операций и множество их модификаций. Они обладают как определенными достоинствами, так и недостатками. Закрытый вариант подразумевает сохранение или восстановление задней стенки наружного слухового прохода с формированием воздухоносной барабанной полости и трансформационной системы. [4; 5].
Из уровня техники известны различные способы санирующих реконструктивных операций, в частности:
1) Способ первичной реконструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода при слухоулучшающих операциях. RU №2268660 C2, 2006 г.
2) Способ реконструкции латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода. RU №2371105 C1, 2009 г.
3) Способ восстановления задней стенки наружного слухового прохода при общеполостной операции на среднем ухе. RU №2480161 C2, 2012 г.
4) Способ мастоидопластики. RU №2074688, 1992.
5) Способ формирования неотимпанальной полости после общеполостной операции. SU №1793910 A3, 2000 г.
6) Способ реконструкции слухоулучшающей операции. SU №1802706 A3, 1993 г.
7) Способ хирургического лечения хронического деструктивного среднего отита. RU №2284158 C1, 1996 г.
8) Способ лечения гнойных заболеваний среднего уха. SU №1456098 A1, 1989 г.
9) Способ мастоидопластики. RU №2074688, 1997 г.
10) Способ выполнения закрытого варианта санирующих операций на среднем ухе у больных хроническим гнойным эпитимпанитом с холестеатомой. RU №2428155 C1, 2010 г.
11) Способ мастоидопластики у пациентов с хроническим гнойным средним отитом. UA №62692 A, 2003 г.
12) Способ реконструкции трепанационной полости после радикальной мастоидэктомии. UA №11862, 2003 г.
13) Способ реконструкции латеральной стенки аттика при лечении хронического гнойного среднего отита. UA №62396, 2003 г.
14) Способ восстановления задней стенки наружного слухового прохода при общеполостной операции на среднем ухе. RU №2480161 C2, 2011 г.
Наиболее близким решением является разработанный Мухамедовым И.Т. «Способ реконструкции латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода» RU №2371105 C1, 2009 г., заключающийся в том, что производят восстановление латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода единым аутохрящевым трансплантатом из хряща ушной раковины, латеральную стенку формируют путем сгибания трансплантата, при затруднении сгибания производят насечки хряща с выпуклой стороны трансплантата и хрящевой трансплантат устанавливают в заранее сформированный по границе костного дефекта задней стенки наружного слухового прохода желобок.
К недостаткам данного способа можно отнести следующее:
1) При взятии ушного хряща время операции увеличивается; дополнительно травмируется ушная раковина, что может привести в раннем послеоперационном периоде к образованию отогематомы и хондроперихондриту ушной раковины.
2) Для взятия единого трансплантата требуется хрящ большого размера, что, с одной стороны, может приводить к дефициту аутоткани, если трепанационная полость имеет большие размеры, с другой стороны, это может деформировать ушную раковину.
3) Количество хряща может быть достаточным, но не пригодным для формирования трансплантата (кальцификаты в хряще при обменных нарушениях).
4) Техническая сложность - латеральная стенка аттика формируется путем сгибания единого трансплантата. При экструзии в области латеральной стенки аттика возможно смещение трансплантата в области задней стенки наружного слухового прохода.
Чтобы устранить эти недостатки, мы предлагаем разработанный нами способ реконструкции задней стенки наружного слухового прохода при выполнении закрытого варианта хирургической санации уха, включающий формирование трехслойного трансплантата для закрытия дефекта задней стенки наружного слухового прохода в виде пластинки толщиной 3-5 мм, состоящей из трех слоев - внутреннего - из аутокостной муки и двух наружных, являющихся слоями биологического клея, который устанавливают в заранее подготовленное воспринимающее ложе.
Способ позволяет избежать травмирования хряща ушной раковины, смещения трансплантата в послеоперационном периоде при сохранении всех преимуществ использования аутоткани для формирования задней стенки наружного слухового прохода при хроническом гнойном среднем отите, что приведет к улучшению морфофункциональных результатов операции в отдаленном послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом:
Под эндотрахеальным наркозом или местной анестезией 2% раствором лидокаина объемом около 10,0 мл (доступ - заушный, путь - интрамеатальный или транскортикальный) проводят 1-й - санирующий - этап операции, в начале которого удаляют бором кортикальный слой кости сосцевидного отростка, и в области, где нет вросшего эпидермиса, с помощью костной ловушки собирают аутогенную костную муку (гранулы до 0,5 мм). Затем проводят удаление наружной стенки аттика, задней стенки наружного слухового прохода, максимальное раскрытие клеток сосцевидного отростка, ревизию полостей среднего уха, цепи слуховых косточек, удаление костных навесов и патологически измененных тканей, максимально сглаживают стенки трепанационной полости. При сглаживании шпоры, которая является нижней границей костного дефекта задней стенки наружного слухового прохода, при одном из вариантов выполнения способа подготавливают ложе для трансплантата задней стенки наружного слухового прохода, например, путем формирования углубления.
Затем проводится 2-й - реконструктивный этап операции: Предварительно определяют размер и форму костного дефекта задней стенки наружного слухового прохода. Для этого из стерильной перчаточной белой бумаги изготавливают шаблон - вырезают пластинку по размерам больше размера дефекта и устанавливают в проекции дефекта. По свободному краю пропитывания крови определяют размер и форму дефекта.
В соответствии с полученным шаблоном изготавливают трансплантат. Формирование трансплантата производят по «сэндвич» технике: аутогенная костная мука помещается на предметное стекло, разравнивается, формируя пласт толщиной 1-3 мм. Далее, аутокостный пласт с двух сторон покрывают слоями биологического клея «BioGlue» с помощью прилагающегося к нему аппликатора, толщина слоев 1 мм. Таким образом, получают трехслойный трансплантат для закрытия дефекта задней стенки наружного слухового прохода в виде пластинки толщиной 3-5 мм, который устанавливают в заранее подготовленное воспринимающее ложе.
Во втором варианте выполнения способа фиксацию трансплантата можно обеспечить также без формирования углубления в области нижней границы костного дефекта. В таком случае пластинка фиксируется на стенках полости в области проекции задней стенки наружного слухового прохода с применением точечного нанесения биоклея.
На фиг.1 показана схема формирования трансплантата и ложа для него, где:
A - трехслойный трансплантат, состоящий из:
B - пласта аутогенной костной муки,
C1 и C2 - слоев биологического клея «BioGlue» толщиной 1 мм;
D - ложе для трансплантата задней стенки наружного слухового прохода;
E - нижняя граница костного дефекта задней стенки наружного слухового прохода
На фиг.2 показана возможность фиксации трансплантата без формирования ложа для трансплантата задней стенки наружного слухового прохода, где F - точки фиксации трансплантата на стенках полости в области проекции задней стенки наружного слухового прохода с применением биоклея.
Затем выполняется оссикулопластика, мирингопластика, пластика наружной стенки аттика аутохрящом и надхрящницей. Поверх пластинки транспланатата раскладывается надхрящница или истонченная фасция височной мышцы. Затем меатотимпанальный лоскут укладывается поверх аутофасции на естественном уровне.
В наружный слуховой проход устанавливают тампоны «спонгостан» с антибиотиком.
Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения хронического гнойного среднего отита за счет восстановления архитектоники среднего и наружного уха после хирургической санации с удалением задней стенки наружного слухового прохода. Применение такого подхода на реконструктивном этапе хирургического лечения хронического гнойного среднего отита может предупредить развитие «болезни оперированного уха», улучшить функциональный результат.
Пример конкретного выполнения №1
Пациент С., 23 лет, поступил в ЛОР отделение ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА РФ 02.04.13 г, с диагнозом Хронический левосторонний гнойный средний отит. Радикальная операция на левом ухе от 2006 г. Из анамнеза: болеет хроническим левосторонним гнойным средним отитом с детства, когда отмечались частые обострения, особенно при попадании воды в уши и при переохлаждении. В 2006 г произведена радикальная операция на левом ухе. Гноетечение периодически возобновлялось, неоднократно лечился консервативно с временным эффектом. Последнее обострение на левое ухо - 1 месяц назад.
При поступлении в стационар жалобы на снижение слуха на левое ухо, периодическое гнойное отделяемое из левого уха. Данные объективного исследования: AS - ушная раковина не изменена, в заушной области визуализируется послеоперационный рубец, при пальпации определяется западение в области сосцевидного отростка, безболезненная.
Послеоперационная полость четко контурируется, шпора средняя. Мастоидальный отдел частично эпидермизирован, местами покрыт утолщенной слизистой оболочкой, корки. Остатки барабанной перепонки в передних отделах припаяны к промонториальной стенке. Область ниши окна преддверия и улитки покрыта утолщенной слизистой оболочкой, скудное гнойное отделяемое. Слуховые косточки не визуализируются. Слуховая труба проходима по Вальсальва.
Слух (AS): С.Ш. -; Ш.Р а.с, P.P. 3 м. W влево, R -.
Больной обследован в отделении и подготовлен к хирургическому лечению. 03.04.13 г под м/а Sol. Lidocaini 2% - 10,0 выполнена санирующая операция на левом ухе, с реконструкцией задней стенки наружного слухового прохода по предложенной нами методике. Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антибактериальная и антигистаминная терапия, комплекс упражнений для слуховой трубы. Тампоны «спонгостан» полностью удалены из наружного слухового прохода на 23-е сутки после операции. На 28-й день после операции пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии. При контрольной аудиометрии слух улучшился: сокращение «костно-воздушного» интервала в среднем на 15 дБ. Неотимпанальная мембрана розового цвета, эпидермизирована, пластика задней стенки наружного слухового прохода состоятельна, кожа задней стенки незначительно отечна, перфораций нет, слуховая труба проходима при пробе Вальсальве.
Пример конкретного выполнения №2
Пациент С., 34 года, поступил в ЛОР отделение ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА РФ 15.01.13 г., с диагнозом левосторонний эпитимпанит. Из анамнеза: Периодическое гноетечение из левого уха и снижение слуха на левое ухо отмечает в течение 10 лет. Лечился консервативно с временным эффектом. Последнее обострение 3 месяца назад.
При поступлении в стационар: жалобы на гноетечение из левого уха и снижение слуха на левое ухо. Объективно: AS - Наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка в натянутой части сохранена, серая. В задней части ненатянутой части имеется перфорация с врастанием эпидермиса в аттик и адитус.
(AS) С.Ш. -; Ш.Р. - а/с; P.P. - 2,5 м; W влево; R -, -; F
Больной обследован в отделении и подготовлен к хирургическому лечению. 16.01.13 г под м/а Sol. Lidocaini 2% - 10,0 выполнена санирующая операция на левом ухе с реконструкцией задней стенки наружного слухового прохода по предложенной нами методике. В конце операции слух улучшился, ш.р. до 50 см, p.p. 3,5 м.
Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антибактериальная и антигистаминная терапия, комплекс упражнений для слуховой трубы, тампоны спонгостана полностью удалены из наружного слухового прохода на 20-е сутки после операции. На 20-й день после операции пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии, при контрольной аудиометрии слух улучшился: сокращение «костно-воздушного» интервала в среднем на 20 дБ. Неотимпанальная мембрана розового цвета, эпидермизирована, задняя стенка наружного слухового прохода сохранена на всем протяжении, кожа задней стенки несколько пастозна, перфораций нет, слуховая труба проходима при пробе Вальсальва.
Список литературы
1. Джанашия Н.Т. Объем хирургического вмешательства при обострении хронического гнойно-кариозного среднего отита: дис. … канд. мед. наук. - М., 2011. - 145 с.
2. Еремеева К.В., Кулакова Л.А., Лопатин А.С. Особенности санирующих реопераций на среднем ухе. // Вестник оториноларингологии. - 2009. - №4. - С.45-46.
3. Карапетян Р.В., Аникин М.И., Бокучава Т.А. Выбор тактики хирургического лечения пациентов с хроническим эпиантральным средним отитом с холестеатомой в зависимости от распространенности патологического процесса. // Российская оториноларингология. - 2013. - №2. - С.39-45.
4. Две модификации «закрытого» варианта тимпанопластики / Ю.А. Сушко, О.Н. Борисенко, И.А. Сребняк, Г.С. Полищук: Тезисы докладов IV-го международного симпозиума "Современные проблемы физиологии и патологии слуха" (Суздаль, 19-21 июня 2001 г.). - М., 2001. - С.170.
5. Корвяков B.C. Современные аспекты хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха: Дис. докт. мед. наук - Москва. 2007. - 200 с.