СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ
METHOD FOR TREATING PATIENTS SUFFERING FROM ALLERGIC RHINITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и физиотерапии, и может использоваться при лечении больных аллергическим ринитом (АР).
Известны способы лечения больных аллергическим ринитом:
при помощи лекарственных средств: антигистаминных, глюкокортикостероидных, стабилизаторов тучных клеток, сосудосуживающих, М-холиноблокаторов (Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита: Пособие для врачей. / Под ред. А.С.Лопатина. СПб.: ООО «РИА-АМИ». 2003. - С.21-22.; Митрофанов В.В., Шиман А.Г., Максимов А.В., Безрукова Е.В. Физические методы лечения вазомоторного ринита: Учебное пособие. - СПб: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2001. - 42 с., С.17-19.);
- при помощи эндоназального лекарственного электрофореза (ЛЭФ) кальция хлорида, димедрола, ε-аминокапроновой кислоты, интала, гидрокортизона гемисукцината, гистамина (СосинИ.Н., Тондий Л. Д., Сергиени Е.В. и др. Клиническая физиотерапия: Справочное пособие для практического врача. / Под ред. И.Н.Сосина. - Киев: «Здоров'я». - 1996. - 622 с., С.495.; Митрофанов В.В., Шиман А.Г., Максимов А.В., Безрукова Е.В. Физические методы лечения вазомоторного ринита: Учебное пособие. - СПб: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2001. - 2 с., С.38);
- при помощи внутрислизистого воздействия излучением гольмиевого лазера (Зенгер В.Г.; Наседкин А.Н.; Дерюгина О.В.; Кокорева С.А. Способ лечения хронических гипертрофических, вазомоторных и аллергических ринитов. Заявка: 97116980/14. Опубликовано: 2000.01.20).
Указанные способы обладают недостаточно высокой эффективностью за счет того, что для достижения фармакологического эффекта антигистаминные средства необходимо вводить в высоких дозах несколько раз в сутки, ряд препаратов первого поколения имеет побочное снотворное действие, а препараты второго поколения эффективны при незначительных, слабо выраженных клинических проявлениях болезни.
Максимальный эффект топических глюкокортикостероидов развивается в течение нескольких дней, они вызывают сухость слизистой оболочки полости носа, приводящую к атрофии, кровотечениям. Имеется лишь небольшое количество научных исследований, обосновывающих системное использование системных глюкокортикостероидов, недостаточно изучены оптимальные дозировки, пути введения и зависимость результата от дозы препарата.
Стабилизаторы тучных клеток в некоторых случаях оказывают седативное действие и требуют 4-6-кратного применения в день.
Сосудосуживающие препараты применяют в начале курса лечения при выраженном отеке полости носа, когда использование других аэрозольных препаратов затруднено. Кратковременные курсы лечения сосудосуживающими препаратами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке. Длительное (свыше 10 дней) использование этих средств может вызывать выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, то есть развитие медикаментозного ринита.
Недостатками известных способов физиотерапии являются:
- применение в период относительной ремиссии, большая продолжительность воздействия и длительный курс электротерапии (до 20 процедур), иногда необходимо провести подготовительный курс (5-7 процедур) электрофореза на область носа, что не позволяет получить выраженный терапевтический эффект за счет купирования основного симптома заболевания и улучшить состояние пациента в короткие сроки лечения;
- деструкция биологических тканей и необходимость местной анестезии (поверхностной и инфильтрационной).
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ лечения больных аллергическим ринитом, заключающийся в использовании препарата ипратропия бромида (ИБ). Используются назальные инстилляции ИБ по 20-25 мкг (2 капли) в каждую половину носа 3-4 раза в день (Kaiser H.B.. Findlay S.R., Georgitis J.W. Long-term treatment of perennial allergic rhinitis with ipratropium bromide nasal spray 0.06%, II J.Allergy Clin. Immunol. - 1995. - Yol.95. - P.1128-1132).
Недостатками данного способа являются недостаточно высокая эффективность лечения, а также необходимость частого применения препарата и попадание инстиллята в ЖКТ при проглатывании.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения за счет улучшения клинико-лабораторных показателей, однократное ежедневное применение и исключение попадания инстиллята в ЖКТ.
Технический результат достигается тем, что препарат ипратропия бромид вводят эндоназально методом лекарственного электрофореза, курс лечения - 5 процедур, проводимых ежедневно, продолжительность процедуры - 10-20 мин.
Ипротропия бромид относится к группе М-холиноблокаторов, блокируя мускариновые рецепторы желез слизистой оболочки, прерывает парасимпатическую стимуляцию, опосредованную классическим медиатором ацетилхолином, и уменьшает количество водянистого секрета, усиленно продуцируемого в ранней фазе аллергической реакции. Ипратропия бромид выпускается в ряде стран в виде носового спрея (герметичный аэрозоль, который может быть заменен водным пульверизатором). В России ипратропия бромид (торговое название «Атровент», действующее вещество - ипратропия бромид в концентрации 0,25 мг/мл) широко используется лишь в лечении бронхиальной астмы, так как доступен только в форме пероральных ингаляций. Данных по использованию ипратропия бромида для лечения АР в России нет.
Сотрудниками СПбГМА им. И.И.Мечникова, на базе ЦНИЛ СПбГМА им. И.И.Мечникова, была исследована электрофоретичность ИБ. Установлена возможность его введения в ткани организма при помощи гальванического тока.
2
Способ осуществляется следующим образом: проводят лекарственный электрофорез ипратропия бромида при помощи аппарата «Поток-1». Методика эндоназальная. Концы дуплицированного электрода оборачивают марлевыми салфетками, формируя турунды. Их смачивают раствором ИБ в объеме 1 мл, вводят в общие носовые ходы и подключают к положительному полюсу аппарата. Второй электрод площадью 80-100 см располагают на задней поверхности шеи и подключают к отрицательному полюсу аппарата. Сила тока не должна превышать 2 мА. Продолжительность процедуры 10-20 мин. Курс лечения состоит из 5 процедур, проводимых ежедневно.
Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:
1) ипротропия бромид вводят эндоназально методом лекарственного электрофореза;
2) длительность курса лечения 5 процедур, проводимых ежедневно, продолжительность процедуры - 10-20 мин.
Причинно-следственная связь между отличительными существенными признаками и достигаемым результатом:
1) ипротропия бромид вводят эндоназально методом лекарственного электрофореза, что позволяет увеличить длительность терапевтического эффекта за счет создания депо лекарственного вещества в слизистой оболочке носа и пролонгированного действия препарата, применяя его один раз в день;
2) продолжительность процедуры 10-20 мин и длительность курса лечения 5 процедур достаточны для развития терапевтических эффектов.
Впервые нами доказано, что препарат ипратропия бромид обладает электрофоретичностью и может вводиться в биологические ткани при помощи гальванического тока.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет повысить эффективность лечения за счет улучшения клинико-лабораторных показателей, а также однократного ежедневного применения и исключения попадания инстиллята в ЖКТ.
Примеры из клинической практики
Пример 1
Больная З., 47, ИБ №2732, поступила в лор-клинику СПбГМА им. И.И.Мечникова с жалобами на выделения из носа пенистого характера, затруднение носового дыхания, чихание, зуд в носу, снижение обоняния. Из анамнеза заболевания известно, что пациентка больна в течение 10 лет. Отмечает аллергию на домашнюю пыль. Лечилась амбулаторно: антигистаменные препараты, сосудосуживающие капли в нос, новокаиновые блокады, ФТЛ: УВЧ, электрофорез с хлористым кальцием эндоназально. В результате лечения возникало незначительное кратковременное улучшение. Объективно при поступлении: слизистая оболочка носа отечна, носовые ходы резко сужены, в носовых ходах обильное отделяемое, в средних носовых ходах слизистые полипы незначительных размеров. Интенсивность симптомов при поступлении по стандартной шкале: заложенность носа - 3, выделения из носа - 2, чихание - 1, снижение обоняния - 3.
Клинический диагноз: аллергический ринит.
Проведено лечение по заявляемому способу: лекарственный электрофорез препарата «Атровент» (раствор для ингаляций 0,25 мг/мл) по эндоназальной методике в течение пяти дней.
Результат: отмечалась положительная динамика субъективных ощущений, носовое дыхание улучшилось с первого дня лечения и восстановилось к 5 дню; выделения из носа значительно уменьшились на 2 день и прекратились к 5 дню, прекратились чихание со 2 дня и зуд в носу с 4 дня лечения.
Объективно: слизистая носа розовая, несколько отечна, отделяемое незначительное, прозрачное, носовые ходы свободные.
При осмотре через 2 недели после окончания лечения: жалобы только на периодическое чихание.
Динамика клинико-лабораторных показателей представлена в таблице 1.
Пример 2
Больная О., 22 лет, ИБ №14940, поступила в лор-клинику СПбГМА им. И.И.Мечникова с жалобами на выделения из носа пенистого характера, затруднение носового дыхания, чихание, зуд в носу, снижение обоняния. Отмечает аллергию на домашнюю пыль.
Из анамнеза заболевания известно, что пациентка больна в течение 3 лет. Отмечает аллергию на домашнюю пыль. Лечился у аллерголога: антигистаминные препараты - без эффекта.
Объективно при поступлении: слизистая оболочка носа отечна, носовые ходы резко сужены, в носовых ходах обильное отделяемое. Интенсивность симптомов при поступлении по стандартной шкале: заложенность носа - 3, выделения из носа - 1, чихание - 1, снижение обоняния - 0.
Клинический диагноз: аллергический ринит.
Проведено лечение по заявляемому способу: лекарственный электрофорез препарата «Атровент» (раствор для ингаляций 0,25 мг/мл) по эндоназальной методике в течение пяти дней.
Результат: отмечалась положительная динамика субъективных ощущений, отсутствие всех симптомов к 5 дню лечения.
Объективно: слизистая носа розовая, несколько отечна, отделяемое незначительное, прозрачное, носовые ходы свободные.
При осмотре через 2 недели после окончания лечения отмечаются незначительные выделения из носа и заложенность носа. Чихание отсутствует.
Динамика клинико-лабораторных показателей представлена в таблице 2.
Пример 3 (прототип)
Больная И., 76 лет, И/Б №2433, поступила в лор-клинику СПбГМА им. И.И.Мечникова с жалобами на выделения из носа пенистого характера, затруднение носового дыхания, чихание, зуд в носу, снижение обоняния. Из анамнеза заболевания известно, что пациентка больна в течение 30 лет. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно у аллерголога и лор-врача. Получала антигистаминные препараты, сосудосуживающие капли в нос, ФТЛ: электрофорез с хлористым кальцием эндоназально. В результате лечения возникало незначительное улучшение, после прекращения приема препаратов вновь возникали вышеуказанные симптомы.
Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, слизистая оболочка носа отечна, носовые ходы резко сужены, в носовых ходах обильное отделяемое. Выявлена аллергия на домашнюю пыль.
Интенсивность симптомов при поступлении была максимальной.
Клинический диагноз: аллергический ринит.
Проведено лечение по способу-прототипу: «Атровент» (раствор для ингаляций 0,25 мг/мл) по 2 капли в обе половины носа 3 раза в день в течение пяти дней.
Результат: отмечена положительная динамика субъективных ощущений, носовое дыхание восстановилось на 2 день лечения, выделения из носа прекратились на 4 день, чихание - на 2, обоняние восстановилось на 5 день применения препарата.
Объективно: слизистая носа розовая, несколько отечна, отделяемое незначительное, прозрачное, носовые ходы свободные.
При осмотре через 2 недели после окончания лечения вновь произошло нарастание симптомов аллергического ринита: появились обильные выделения из носа, выраженная заложенность носа, умеренное чихание, незначительно выраженное снижение обоняния. Динамика клинико-лабораторных показателей представлена в таблице 3.
Материалы и методы: под наблюдением находилось 50 пациентов (14 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 18 до 76 лет, страдающих круглогодичным аллергическим ринитом (КАР). Давность заболевания у обследованных больных составила от 1 года до 30 лет.
Всем больным было проведено исследование на определение чувствительности к бытовым аллергенам. Сенсибилизация к домашней пыли была выявлена у большинства обследованных - 45 чел. (90,0%), к пыльце растений у 23 (46,0%), к шерсти животных у 14 (28,0%), к домашним клещам у 3 (6,0%), к перу подушки - у 2 человек (4,0%).
Для лечения использовался препарат «Атровент» в форме раствора для ингаляций. Действующее вещество - ипратропия бромид в концентрации 0,25 мг/мл.
На первом этапе работы, на базе ЦНИЛ СПбГМА им. И.И.Мечникова, была исследована электрофоретичность ипратропия бромида. Установлена возможность его введения в ткани организма при помощи гальванического тока с положительного полюса.
На втором этапе изучали эффективность применения препарата при круглогодичном АР. Обследуемые больные были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, давности заболевания и выраженности клинических проявлений. Первую группу составили 27 больных КАР (10 мужчин и 17 женщин), которые получали ипратропия бромид в виде монотерапии в дозе 25 мкг (2 капли) в каждую половину носа 3 раза в день. Вторую группу составили 23 человека (4 мужчин и 19 женщин), страдающих КАР, которым проводили лекарственный электрофорез ипратропия бромида.
Эффективность лечения оценивали по изменению выраженности симптомов по 4-балльной стандартизированной шкале: 0 - отсутствие симптомов, 1 - слабо выраженные, 2 - умеренно выраженные, 3 - интенсивные.
Для объективной оценки эффективности предлагаемых методик лечения применялись следующие клинико-лабораторные методы исследования: эндоскопия и фотографирование слизистой полости носа; передняя активная риноманометрия (ПАРМ); количественное измерение назальной секреции; определение двигательной активности мерцательного эпителия; измерение рН; цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки носа.
Для количественного определения назальной секреции нами была предложена оригинальная методика, основанная на свойствах полоски фильтровальной бумаги впитывать жидкость. По длине увлажненного участка полоски можно судить о количестве назального секрета (рационализаторское предложение ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова №1765 от 12.04.07 "Способ количественного определения назальной секреции"). Показатели обследования группы ринологически здоровых лиц (20 человек) были приняты за норму.
Оценка клинических и лабораторных показателей проводилась до начала лечения и на 5 день применения препарата. Отдаленные результаты оценивались через 2 недели после окончания лечения. Полученные результаты представлены в таблицах №№4, 5 и 6. Как видно из приведенных данных в таблицах №4 (Выраженность симптомов у больных 1 группы по 4-балльной шкале (количество больных)) и №5 (Выраженность симптомов у больных 2 группы по 4-балльной шкале (количество больных)), при первичном обследовании у всех пациентов были отмечены выраженные симптомы КАР, причем у подавляющего большинства из них эти симптомы были интенсивными или умеренно выраженными. Положительная динамика основных симптомов заболевания (выделения из носа, заложенность носа, чихание, снижение обоняния) выявлена у всех пациентов с КАР в обеих группах.
Через 5 дней применения препарата было зарегистрировано значительное снижение интенсивности клинических проявлений КАР. Большинство пациентов обеих групп отмечали отсутствие всех четырех наблюдаемых симптомов; у значительной части больных эти симптомы были слабо выражены; несколько человек отмечали умеренную заложенность носа, чихание и снижение обоняния и лишь у 2 пациентов второй группы обоняние было снижено значительно.
Обследование больных через 2 недели выявило, что у пациентов первой группы вновь произошло нарастание клинических проявлений КАР. Большинство больных отмечали умеренно выраженный или интенсивный характер симптомов. Во второй группе у большинства пациентов симптомы КАР либо отсутствовали, либо были слабо выражены.
3
3
3
3
3
3
3
3
Результаты клинико-лабораторного обследования представлены в таблице №6. Анализ данных ПАРМ достоверно значимого изменения носового дыхания не выявил. Среднее суммарное сопротивление (СС) в результате лечения составило 0,40 см/с по сравнению с исходным 0,44 см/с в первой группе и 0,32 см/с по сравнению с исходным 0,35 см/с во второй группе. Суммарный объемный поток (СОП) также существенно не изменился и составил 411,6 Па/см/с по сравнению с 371 Па/см/с до лечения в первой группе и 496,9 Па/см/с по сравнению с 465,7 Па/см/с во второй группе.
3
3
3
3
Исследование ПАРМ, выполненное через 2 недели, также не выявило значимых изменений: в первой группе СС составило 0,43 см/с, СОП - 373,2 Па/см/с, во второй группе 0,34 см/с и 477,8 Па/см/с соответственно.
Показатели количества назального секрета выявили уменьшение ринореи в результате лечения практически в 2 раза - с 6,5 мм до 3,1 мм в среднем в обеих группах больных. Исследование ринореи через 2 недели показало, что в первой группе количественные показатели назальной секреции вернулись к прежним значениям, а во второй группе сохранялись пониженными, хотя, по сравнению с показателями сразу после лечения, несколько увеличились.
Результаты рН на 5 день лечения приблизились к норме и составили 7,3 в обеих группах. Через 2 недели значения рН в первой группе практически вернулись к прежним величинам - 7,7; а во второй группе показатели рН были незначительно, но все же ближе к норме - 7,5.
Исследование транспортной функции мерцательного эпителия также выявило, что несмотря на то, что на 5 день лечения время сахаринового теста снизилось до нормальных величин (15-16 мин) в обеих группах, через две недели вновь произошло увеличение транспортного времени, но в первой группе до 22,8 мин по сравнению с исходными 26,4 мин; а во 2 группе в значительно меньшей степени - до 19,8 мин по сравнению с исходными 30,9 мин.
Улучшение показателей рН и транспортной функции мерцательного эпителия в отдаленные сроки - через 2 недели - во второй группе больных было не столь выраженным по сравнению с показателями назальной секреции, но тем не менее косвенно подтверждало эффективность заявляемого способа по сравнению со способом-прототипом. Улучшение показателей рН в обеих группах и уменьшение времени сахаринового теста является, предположительно, следствием нормализации количества назального секрета и более эффективной работой ресничек мерцательного эпителия.
Исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки носа до и после лечения не позволило выявить какие-либо закономерности в изменении клеточного состава носового секрета.
Следует отметить хорошую переносимость препарата. Из побочных эффектов больные первой группы в 6 (22,0%) случаях отмечали сухость в носу, у 2 (7,5%) больных наблюдался незначительный кашель. Во второй группе лишь 3 (13,0%) больных отмечали сухость слизистой носа и 1 (4,3%) больной жаловался на кашель.
Таким образом, заявляемый способ лечения больных аллергическим ринитом по сравнению с прототипом повышает эффективность лечения за счет улучшения клинико-лабораторных показателей. Преимуществом заявляемого способа является также однократное ежедневное применение и исключение попадания инстиллята в ЖКТ.
Таблица 1
Динамика клинико-лабораторных показателей больной З. (пример 1)
Исследуемый показатель
Норма
Сроки исследования
До лечения
На 5 день лечения
Через 2 недели после лечения
ПАРМ
Суммарное сопротивление Па/см<sup>3</sup>/с
0,22±0,01
0,49
0,35
0,40
Суммарный объемный поток см<sup>3</sup>/с
682,6+35,8
304
420
360
Назальная секреция, мм/мин
1,5+0,4
4
2
2
рН
7,0±0,04
7,8
7,4
7,5
Двигательная активность мерцательного эпителия /минуты/
12,5+5,33
30
16
11
Таблица 2
Динамика клинико-лабораторных показателей больной О. (пример 2)
Исследуемый показатель
Норма
Сроки исследования
До лечения
На 5 день лечения
Через 2 недели после лечения
ПАРМ
Суммарное сопротивление Па/см<sup>3</sup>/с
Суммарный объемный поток см<sup>3</sup>/с
0,22±0,01
0,28
0,21
0,21
682,6+35,8
528
700
700
Назальная секреция, мм/мин
1,5+0,4
5
1
2
рН
7,0±0,04
8,1
7,4
7,8
Двигательная активность мерцательного эпителия /минуты/
12,5+5,33
11
8
10
Таблица 3
Динамика клинико-лабораторных показателей больной И. (пример 3)
Исследуемый показатель
Норма
Сроки исследования
До лечения
На 5 день лечения
Через 2 недели после лечения
ПАРМ
Суммарное сопротивление Па/см<sup>3</sup>/с
0,22±0,01
0,46
0,46
0,46
Суммарный объемный поток см<sup>3</sup>/с
682,6+35,8
320
320
320
Назальная секреция, мм/мин
1,5+0,4
7
3
7
рН
7,0±0,04
7,2
7,2
7,8
Двигательная активность мерцательного эпителия /минуты/
12,5+5,33
35
20
25
Таблица 6
Показатели функционального состояния слизистой оболочки носа у больных КАР (М±m)
Исследуемый показатель
Норма
Сроки исследования
1 группа
2 группа
До лечения
На 5 день
Через 2 недели
До лечения
На 5 день
Через 2 недели
ПАРМ
СС Па/см<sup>3</sup>/с
0,22±0,01
0,44±0,06
0,40±0,06
0,43±0,05
0,35±0,05
0,32±0,05
0,34±0,05
СОП см<sup>3</sup>/с
682,6±35,8
371,0±41,15
411,6±49,15
373,2±40,55
465,7±52,91
496,9±52,97
477,9±54,91
Назальная секреция, мм/мин
1,5±0,40
6,5±0,54
3,0±0,20
6,3±0,46
6,6±0,85
3,1±0,86
4,3±0,91
рН
7,0±0,040
7,8±0,11
7,3±0,05
7,7±0,12
7,8±0,10
7,3±0,08
7,5±0,07
Двигательнаяактивностьмерцательногоэпителия/мин/
12,5±5,33
26,4±4,08
15,4±0,10
22,8±2,18
30,9±5,30
16,5±3,82
19,8±4,01