Способ диагностики диабетической дистальной нейропатии
DIAGNOSTIC METHOD OF DIABETIC DISTAL NEUROPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии и функциональной диагностике и может быть использовано для ранней диагностики диабетической дистальной нейропатии.
Актуальной проблемой в эндокринологии является диагностика диабетической дистальной нейропатии на ранней стадии. Так как болезнь протекает бессимптомно, диабетическую дистальную нейропатию на ранней стадии диагностировать трудно, однако именно в этот период повреждение периферических нервов носит обратимый характер, а проводимое лечение наиболее эффективно. Отсюда следует важность выявления диабетической дистальной нейропатии на ранней стадии.
Известен способ диагностики диабетической дистальной нейропатии (Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, Lipsky BA, Bakker K; International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Prevention and management of foot problems in diabetes: a Summary Guidance for daily practice 2015, based on the IWGDF Guidance documents. Diabetes Res Clin Pract. 2017 Feb; 124: 84-92. doi: 10.1016/j.diabres.2016.12.007. Available from: http://iwgdf.org/guidelines/summary-guidance-for-the-daily-practice-2015) распространенный в клинической практике основанный на проведении неврологического осмотра с использованием инструментария (неврологической иглы, молоточка, тестера «тип-терм», монофиламента, градуированного камертона 128 Гц) с оценкой различных видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной, вибрационной, оценки ахиллового и коленного рефлексов). Метод заключается в том, что при определении тактильной чувствительности дистальных отделов стоп используют монофиламет. Прикосновение монофиламентом осуществлют перпендикулярно кожному покрову подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей и дистальной фаланги 1 пальца, чтобы монофиламент прогнулся, каждое прикосновение длится 2 секунды. Надавливают монофиламентом на кожу, спрашивают, ощущает ли пациент давление и где именно он его ощущает. Повторяют процедуру дважды на одном и том же месте, чередуя, по меньшей мере, одним ложным приложением, когда прибор не прикладывается. При определении вибрационной, температурной, болевой чувствительности подготовка и анализ результата осуществляют аналогично. При исследовании вибрационной чувствительности дистальных отделов стоп используют градуированный камертон 128 Гц. Его прикладывают перпендикулярно с постоянным давлением в костной проекции к тыльной стороне дистальной фаланги первого пальца. Температурную чувствительность стоп оценивают при помощи тестера «тип-терм». Поочередно прикасаются металлической (холод) и пластиковой (тепло) частями тестера «тип-терм» к коже тыльной поверхности большого пальца, тыла стопы, внутренней лодыжки, к коже голени, колена. Сухожильные рефлексы исследуют при помощи неврологического молоточка, в первую очередь оценивают ахилловы рефлексы, за тем коленные.
Недостатки данного способа заключаются в том, что он является субъективным, так как основывается на ощущениях и жалобах пациента, зависит от его эмоционального статуса, что ведет к высокому риску получения неточных результатов и их неоднозначной трактовке и как следствие к неверной постановке диагноза. Способ фиксирует только снижение чувствительности к теплу, холоду, вибрации и т.д., что ведет к неверной постановке диагноза, так как при сахарном диабете на ранней стадии диабетическая дистальная нейропатия часто проявляется либо гиперестезиями, которые характеризуются резким усилением восприимчивости к различным раздражителям (тепло, холод, вибрация и т.д.) либо отсутствием симптомов (в результате гибели нервных волокон), что с высокой степенью может ввести в заблуждение при постановке диагноза.
Известен способ диагностики стадии нейропатии у больных сахарным диабетом (патент РФ №2501517 от 30.06.2011) заключающийся в исследовании температурной чувствительности, проводят температурное исследование стопы сенсорным путем последовательно, определяя сначала температуру адаптации, затем, подавая измененный температурный стимул, измеряют пороговые значения как минимум в трех зонах, результаты измерений записывают и затем определяют температурный коэффициент стопы по формуле:
где Тк - температурный коэффициент стопы; Тч1, 2 … - тепловая чувствительность в выбранных зонах (1, 2 …); Хч1, 2… - холодовая чувствительность в выбранных зонах (1, 2 …); Тчз - среднее значение тепловой чувствительности у здоровых людей без нейропатии; Хчз - среднее значение холодовой чувствительности у здоровых людей без нейропатии, далее по значению температурного коэффициента стопы оценивают стадию нейропатии, при этом оценку показателей осуществляют следующим образом: отсутствие нейропатии Тк≤2; субклиническая нейропатия А Тк от 2 до 50; Б - Тк от 51 до 100; клиническая нейропатия Тк от 101 до 200; выраженная осложненная нейропатия Тк более 200.
Недостатки данного способа заключаются в том, что не возможно определить диабетическую дистальную нейропатию на ранней стадии ее проявления, так как способ узконаправлен и определяет только температурную чувствительность периферических нервных волокон в связи с этим высок риск ошибочной постановки диагноза. Также недостатком данного способа являются сложные математические вычисления, что повышает трудоемкость процесса и необходимость специального обучения персонала.
Известен способ диагностики диабетической дистальной нейропатии (Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 8-й выпуск. Сахарный диабет. 2017; 20 (1S): 1-121. doi: 10.14341/DM20171S8) при помощи диагностических шкал (шкала нейропатического дисфункционального счета (НДС); шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS); визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома); Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI). Данные диагностические шкалы используют для определения выраженности симптомов диабетической полинейропатии, которые включают суммарную количественную оценку жалоб, а также определение тактильной, температурной, болевой, вибрационной чувствительности и нарушений сухожильных рефлексов.
Недостатки данного способа заключаются в том, что он является субъективным, так как основывается на ощущениях и жалобах пациента, зависит от его эмоционального статуса, что ведет к высокому риску получения неточных результатов и их неоднозначной трактовке и как следствие к неверной постановке диагноза. Способ фиксирует только снижение чувствительности к теплу, холоду, вибрации и т.д., что ведет к неверной постановке диагноза, так как при сахарном диабете на ранней стадии диабетическая дистальная нейропатия часто проявляется либо гиперестезиями, которые характеризуются резким усилением восприимчивости к различным раздражителям (тепло, холод, вибрация и т.д.) либо отсутствием симптомов (в результате гибели нервных волокон), что с высокой степенью может ввести в заблуждение при постановке диагноза.
th
Известен способ диагностики диабетической дистальной нейропатии заключающийся в биопсии кожи. (Сахарный диабет и нарушения углеводного обмена. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен; пер. с англ. под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. - 448 с. - (Серия «Эндокринология по Вильямсу»). - Перевод изд. Williams Textbook of Endocrinology, 11 edition / Henry M. Kronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky и P. Reed Larsen). Биопсию проводят в дистальной части нижней конечности с помощью медицинского инструмента, например ножа трубчатой формы с диаметром 2-3 мм. Полученный биоптат состоит из нескольких слоев (подкожной клетчатки, дермы и эпидермиса). Далее проводят как минимум 3 среза толщиной 50 мкм из 1 биоптата, их фиксируют в 2% растворе параформальдегид-лизина периодата или растворе Zamboni с проведением светлопольного иммуногистохимического анализа или реакции иммунофлюоресценции с 9,5 антителами к антигенам белка (PGP). Затем производят количественную оценку линейной плотности внутриэпидермальных нервных волокон.
Недостатки данного способа заключаются в том, что процедура носит инвазивный характер и может вызвать серьезные осложнения (например, инфицирование и длительное заживление раны), которые напрямую зависят от состояния периферического нервного волокна и кровоснабжения нижней конечности. Нередко отмечается неудовлетворительная физическая и психологическая переносимость процедуры пациентом. Ранние стадии диабетической дистальной нейропатии определить данным способом сложно, так как данный способ не применяется для скрининга бессимптомных пациентов в связи со своей инвазивностью. Проведение биопсии и оценка результатов во многом зависит от квалификации и опыта специалиста, производящего биопсию и оценивающего биоптаты. Способ имеет ограничения в виде противопоказаний для лиц с сахарным диабетом при высоких значениях гликемии (более 10-12 ммоль/л) так как высок риск инфекционных осложнений.
Известен способ диагностики диабетической дистальной нейропатии (С.Г. Николаев. Проведение электронейромиографических исследований на миографах производства ООО «Нейрософт». Методические указания. 2012: 54-90 МУ006.03.001.000 (02.11.2009) ООО «Нейрософт») принятый за прототип. Заключающийся в том, что при диагностики диабетической дистальной нейропатии исследуют периферические нервы нижних конечностей: моторные волокна малоберцового нерва (n. Peroneus) и большеберцового нерва (n. Tibialis), а так же чувствительные волокна икроножного нерва (n. Suralis) и глубокого малоберцового нерва (n. Peroneus profundus). Проводят электронейромиографическое исследование чувствительных волокон икроножного нерва (n. Suralis). Активный электрод (А) накладывают позади латеральной лодыжки. Референтный электрод (R) накладывают на два-три поперечных пальца дистальнее. Заземляющий электрод накладывают на уровне верхней трети голени. Стимуляцию чувствительных волокон икроножного нерва (n. Suralis) осуществляют антидромно (возбуждение идет против естественного хода). Стимулирующий электрод помещают на 10-14 см проксимальнее от активного электрода (А) и на 1 см латеральнее от линии ахиллова сухожилия. Проводят электронейромиографическое исследование чувствительных волокон глубокого малоберцового нерва (n. Peroneus profundus). Активный электрод (А) накладывают посередине линии, соединяющей наиболее выступающие части лодыжек. Референтный электрод (R) накладывают на два-три поперечных пальца проксимальнее по линии голени. Заземляющий электрод накладывают на середину голени. Стимуляцию чувствительных волокон глубокого малоберцового нерва (n. Peroneus profundus) осуществляют ортодромно (возбуждение идет по естественному ходу), на 8-10 см ниже активного электрода на тыльной части подъема стопы в проекции ее тыльной артерии. Стимулирующий электрод устанавливают посередине тыльной части стопы (зона пальпации тыльной артерии стопы в области 1 межпальцевого промежутка). Выполняют электронейромиографическое исследование двигательных волокон малоберцового нерва (n. Peroneus) по трем точкам. Стимулирующий электрод устанавливают на: 1) Уровень лодыжек, 2) Головка малоберцовой кости, 3) Подколенная ямка. Активный электрод (А) накладывают в проекции короткого разгибателя пальцев стопы. Для нахождения точки наложения активного электрода рекомендуется провести прямую линию от третьего пястно-фалангового сустава до наиболее выступающей части наружной лодыжки. Эту линию делят на три части. На границе верхней и средней трети устанавливают активный (А) электрод. Референтный электрод (R) устанавливают на тыльную часть 5 плюснефалангового сустава. Заземляющий электрод накладывают на уровне ср/3 голени. Допускается наложение заземляющего электрода на середину тыльной части стопы. Выполняют электронейромиографическое исследование двигательных волокон большеберцового нерва (n. Tibialis) по 2-м точкам. Стимулирующий электрод устанавливают на: 1) «Уровень медиальной лодыжки» 2) «Подколенная ямка». Активный электрод (А) накладывают на один поперечный палец дистальнее от выступающей части ладьевидной кости по медиальной поверхности стопы. Референтный электрод (R) накладывают на внутреннюю поверхность первого пястно-фалангового сустава. Заземляющий электрод накладывают на середину тыльной части поверхности стопы. Допускается наложение заземляющего электрода на уровне ср/3 голени.
Недостатки данного способа заключаются в том, что способ не позволяет выявить диабетическую дистальную нейропатию на ранней (субклинической) стадии, так как исследуются моторные волокна двух нервов (n. Peroneus, n. Tibialis) и чувствительные волокна двух нервов (n Suralis, n Peroneus profundus)) области стимуляции которых ограничиваются голенью и тыльной поверхностью стопы, тогда как при сахарном диабете в первую очередь повреждаются дистальные чувствительные волокна пальцев и чувствительные волокна на подошвенной поверхности стопы.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа свободного от выше указанных недостатков.
Указанный технический результат достигается тем, что способ диагностики диабетической дистальной нейропатии включающий электронейромиографическое исследование чувствительных волокон периферических нервов нижних конечностей, в котором активный электрод (А) накладывают посередине между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием, референтный электрод (R) накладывают на 3-4 см проксимальнее активного электрода (А), заземляющий электрод накладывают на среднюю треть голени, электронейромиографическое исследование проводят на подошвенной поверхности стоп, стимулируют чувствительные волокна медиального подошвенного нерва и латерального подошвенного нерва, от активного электрода (А) откладывают по диагонали 9-11 см по подошвенной поверхности стопы и фиксируют точку (1), далее от точки (1) измеряют 2-5 см по медиальной подошвенной борозде и фиксируют точку (2), затем в точку (2) устанавливают стимулирующий электрод и выполняют стимуляцию, далее от точки (1) измеряют 2-5 см по латеральной подошвенной борозде и фиксируют точку (3), затем в точку (3) устанавливают стимулирующий электрод и выполняют стимуляцию, далее оборудование для измерения и записи биоэлектрических процессов производит обработку полученных данных и выдает итоговый результат исследования каждого нерва подошвенной поверхности стоп по отдельности на обоих ногах.
Изобретение поясняется следующими графическими материалами, где на фиг. 1 - изображение подошвы стопы, фиг. 2 - изображение на котором представлены кривые исследования медиального подошвенного нерва на правой и левой ногах, фиг. 3 - изображение на котором представлены кривые исследования латерального подошвенного нерва на правой и левой ногах.
Вариант осуществления изобретения
Электронейромиографическое исследование проводят на подошвенной поверхности стоп на обоих ногах с помощью оборудования для измерения и записи биоэлектрических процессов, например электронейромиографа «Нейрософт МВП-4». Поочередно сначала на одной ноге, затем на другой ноге выполняют электронейромиографическое исследование чувствительных волокон медиального подошвенного нерва (n. Plantaris medialis) заключающееся в следующим: активный электрод (А) накладывают посередине между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Референтный электрод (R) накладывают на 3-4 см проксимальнее активного электрода (А). Заземляющий электрод накладывают на среднюю треть голени. От активного электрода (А) откладывают по диагонали 9-11 см по подошвенной поверхности стопы и фиксируют точку (1), далее от точки (1) измеряют 2-5 см по медиальной подошвенной борозде и фиксируют точку (2). Затем в точку (2) устанавливают стимулирующий электрод и выполняют стимуляцию по ходу прохождения нервного импульса (ортодромно). Затем выполняют электронейромиографическое исследование чувствительных волоки латерального подошвенного нерва (n. Plantaris lateralis). Активный электрод (А), референтный электрод (R), заземляющий электрод и фиксированная точка (1) остаются на месте. Далее от точки (1) измеряют 2-5 см по латеральной подошвенной борозде и фиксируют точку (3). Затем в точку (3) устанавливают стимулирующий электрод и выполняют стимуляцию по ходу прохождения нервного импульса (ортодромно). Далее оборудование для измерения и записи биоэлектрических процессов, например электронейромиограф производит обработку полученных данных и выдает итоговый результат исследования каждого нерва подошвенной поверхности стоп по отдельности на обоих ногах. Затем специалист производит оценку полученных данных, на основании которых ставит диагноз.
В первый этап исследования нами было обследовано заявляемым способом 30 человек (средний возраст 61,6±8,3 лет) с сахарным диабетом 2 типа. Без проявления клинических признаков диабетической дистальной нейропатии. Диабетическая дистальная нейропатия была выявлена у 18 (60,0%). Большинство из них имели снижение проведения по чувствительным волокнам латерального подошвенного нерва (n. Plantaris lateralis) у 18 человек, что составило 60% и медиального подошвенного нерва (n. Plantaris medialis) у 14 человек, что составило 46,7%. Вторым этапом с целью подтверждения эффективности заявляемого нами способа на ранней (субклинической) стадии была сформирована контрольная группа (условно здоровых, средний возраст 61,6±8,1 лет) из 30 человек без сахарного диабета и без проявления клинических признаков дистальной нейропатии, в которой было выявлено 9 человек, что составило 30,0% с дистальной нейропатией причиной которой был остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Третьим этапом была сформирована группа молодых лиц в возрасте 20-30 лет в количестве 20 человек без сахарного диабета и без проявления клинических признаков дистальной нейропатии. Было проведено исследование заявляемым нами способом по результатам которого признаки дистальной нейропатии не уставлены. Данные результаты исследования подтверждают эффективность и пригодность заявляемого нами способа в диагностики диабетической дистальной нейропатии на ранней (субклинической) стадии.
Пример клинического применения.
Больная Л., 1958 года рождения в 2017 г., поступила в ФГБУ "ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна" Минздрава России с целью оперативного лечения по поводу травмы локтевого сустава. Направлена на консультацию эндокринолога. Из анамнеза заболевания: больна сахарным диабетом в течение 3-х лет. В настоящее время получает таблетированную сахароснижающую терапию. Со слов пациентки уровни гликемии натощак 6-8 ммоль/л, после еды до 8,5 ммоль/л. Пациентке проведено комплексное обследование. Результаты лабораторного обследования: уровни гликемии венозной плазмы - 6,5 ммоль/л (в норме 4,0-6,1 ммоль/л). Уровни гликированного гемоглобина 6,8% (в норме менее 6,5%). Проведено анкетирование, заполнена карта регистрации больного с целью выявления других причин нейропатии (токсической, аутоиммунной, в следствие других заболеваний нервной системы и т.д.). Проведен осмотр нижних конечностей при помощи неврологического инструментария (градуированного камертона 128 Гц, тестера «тип-терм», монофиламента 10 гр, неврологической иглы, неврологического молоточка). Снижения вибрационной, температурной, тактильной, болевой чувствительностей, а так же коленных рефлексов не отмечалось. После проведенного комплексного обследования, осмотров специалистов установлен клинический диагноз: Сахарный диабет 2 тип. Пациентке было проведено электронейромиографическое исследование по предложенному нами способу. При исследовании оценивают следующие параметры: скорость распространения возбуждения (СРВ), амплитуда сенсорного ответа, латентность сенсорного ответа. В результате электронейромиографического исследования были получены следующие данные, представленные на (фиг. 2) где видно, что на полученной кривой (1) в результате стимуляции на левой ноге медиального подошвенного нерва (n plantaris medialis) показатели амплитуды сенсорного ответа составляют 2,3 мВ, скорости распространения возбуждения составляют 58,1 м/с и латентности сенсорного ответа составляют 2,0 м/с в пределах нормы, однако на полученной кривой (2) в результате стимуляции на правой ноге медиального подошвенного нерва (n plantaris medialis) высота амплитуды сенсорного ответа низкая и составляет 0,1 мВ при показателях скорости распространения возбуждения 49,3 и латентности сенсорного ответа 2,28 в пределах нормы, что свидетельствует об аксонопатии характерной для диабетического поражения нервных волокон. На (фиг. З) видно, что на полученной кривой (1) в результате стимуляции на левой ноге латерального подошвенного нерва (n plantaris lateralis) и кривой (2) полученной в результате стимуляции на правой ноге латерального подошвенного нерва (n plantaris lateralis) регистрируют снижение амплитуды сенсорного ответа латерального подошвенного нерва на правой ноге и на левой ноге, которая составляет 0,2 мВ и 0,2 мВ соответственно. Скорость распространения возбуждения на правой ноге и на левой ноге, которая составляет 61,3 м/с и 63,0 м/с соответственно и латентности сенсорного ответа на правой ноге и на левой ноге, которая составляет 1,91 м/с и 1,96 м/с, соответствуют пределам нормы. Снижение амплитуды сенсорного ответа латерального подошвенного нерва (n plantaris lateralis) свидетельствует об аксонопатии. На основании полученных данных подтвержден диагноз: Сахарный диабет 2 тип. Целевой уровень HbA1c<7,0%. И диагностирована диабетическая дистальная симметричная нейропатия субклиническая стадия.
Преимущества предложенного способа по сравнению с существующими заключаются в том, что способ объективен и не зависит от ощущений и жалоб пациента, его эмоционального статуса, не связан с клиническими проявлениями заболевания, что ведет к получению точных результатов и их верной трактовке и как следствие к верной постановке диагноза. Риск осложнений низкий, так как способ носит неинвазивный характер. Ограничения для применения заявленного способа, связанные с физическим и эмоциональном состоянием пациента отсутствуют. Способ применяется для скрининга бессимптомных пациентов с целью определения ранней стадии диабетической дистальной нейропатии. У способа низкая трудоемкость. Способ позволяет выявить диабетическую дистальную нейропатию на ранней (субклинической) стадии, так как исследует дистальные чувствительные волокна нервов на подошвенной поверхности стопы, которые при сахарном диабете повреждаются в первую очередь, что приводит к точной постановке диагноза на ранней стадии заболевания, и как следствие к правильному и точному лечению заболевания.
Способ диагностики диабетической дистальной нейропатии реализуется на современном оборудовании, с использованием современных технологий и материалов.