Двухлетние результаты комплексного лечения пациентов с хроническими заболеваниями вен класса С1

М.В. ЭКТОВА2, Е.П. БУРЛЕВА1, д.м.н., профессор, Е.Я. ОСИПОВА2

ДВУХЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН КЛАССА С1

Авторами проанализированы непосредственные и 2-летние результаты лечения 73 пациенток (110 конечностей) с классом С1 хронических заболеваний вен. Выявлено, что пациентки с классом С1 хронических заболеваний вен весьма неоднородны по своему составу, они имеют патологические рефлюксы со стороны подкожных и перфорантных вен, разнообразную сопутствующую патологию. Этиология клинических симптомов со стороны нижних конечностей требует дополнительного уточнения. Комплексное лечение пациентов с классом С1 хронических заболеваний вен приводит к существенному купированию основных субъективных симптомов в ранний период - тяжести (с 53,4 до 27,5%) и отечности (с 27,4 до 19,6%). Через 1 год эффективность лечения достигает максимума. Через 2 года отмечено нарастание регистрации случаев болевого синдрома и синдрома «тяжелых ног». Микросклеротерапия позволяет получить стойкий 2-летний результат в виде отсутствия рецидива варикозных вен у 81% пациентов. Эффективность лечения данной категории пациентов зависит от их приверженности к лечению и правильности выполнения назначений лечащего врача.

Ключевые слова: хронические заболевания вен, телеангиэктазии и ретикулярные вены, амбулаторное лечение

Введение

Согласно международной классификации СЕАР к первому клиническому классу С1 относятся такие хронические заболевания вен (ХЗВ), как телеангиэктазии (ТА) и ретикулярные вены (РВ). Как показывают многочисленные исследования, ХЗВ этого класса являются существенной медицинской проблемой, т.к. заболевание широко распространено среди населения различных возрастов и имеет гендерную принадлежность. Считается, что данная патология превалирует у женщин, и это накладывает существенный отпечаток на субъективную симптоматику [1, 3]. Несмотря на распространенное мнение, что ХЗВ класса С1 представляют собой только косметический дефект, ряд авторов отмечают, что пациенты предъявляют жалобы на физическое недомогание со стороны ног, обусловленное ортостазозависимой флебопатией

1 Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет»

2 МЦ «Ангио Лайн»

и вызывающее ограничения трудовой и повседневной деятельности, что и служит в основном поводом для обращения к специалисту [1]. Многочисленные источники указывают, что класс С1 ХЗВ - это патология, которая сопровождается стойкими жалобами функционального и косметического характера, результатом чего является существенное снижение качества жизни людей [2]. Наличие косметических дефектов на нижних конечностях сопровождается дискомфортом морального плана и определенными комплексами среди широкого круга пациентов [3, 4].

В настоящее время отдаленные результаты лечения пациентов класса С1 ХЗВ представлены незначительным количеством отечественных и зарубежных работ [5-9], причем данные авторов существенно разнятся между собой, что связано с различием дизайнов исследований и методов оценки результатов. Цель исследования - изучение непосредственных и 2-летних результатов комплексного лечения пациентов класса С1 хронических заболеваний вен.

Материалы и методы

Проанализированы результаты лечения 73 пациентов (110 конечностей), которым был диагностирован класс С1 ХЗВ нижних конечностей. Все исследуемые были женского пола. Возраст колебался в пределах 25-61 года (средний возраст 41,7 года). Всем пациенткам проведено комплексное лечение в условиях современного городского амбулаторного центра «Ангио Лайн», врачи которого специализированы в разделе «флебология». Во время консультативного осмотра после изучения жалоб, анамнеза заболевания, возможных причин развития ТА и РВ, эффективности предыдущего лечения назначали комплексную амбулаторную терапию. Кроме клинического осмотра применяли ультразвуковое ангиоска-нирование (УЗАС) венозного русла конечностей с использованием аппаратов Logic P6 Pro и Logic E (General Electric). При УЗАС определяли наличие/отсутствие патологических изменений со стороны магистральных вен нижних конечностей, наличие рефлюксов через венозные соустья

и перфорантные вены. Вертикальный рефлюкс считали патологическим при ретроградном кровотоке свыше 0,5 сек, горизонтальный относили к патологическому при двунаправленном кровотоке и диаметре пер-форантной вены более 3 мм. Комбинированное лечение пациенток включало курсы микроскле-ротерапии (МСТ) с использованием растворов полидаконола или тетра-децил сульфата натрия 0,2-0,5% в жидкой форме и в виде пены (рис. 1), градуированный компрессионный трикотаж 1 класса компрессии, курсы поливалентных флебо-тропных препаратов (ФЛП). Результаты лечения оценивали сразу после окончания лечения путем опроса и клинического осмотра пациенток. Оценка проведена у 51 пациентки (69,9%). Пациентки оценивали результат как «отлично» при достижении желаемого косметического эффекта и устранения клинических симптомов, «лучше» при частичном достижении желаемого клинического эффекта и частичном устранении симптомов, «без перемен» при сохранении неизменного венозного рисунка на нижних конечностях и тех же жалоб как до проведенного лечения, «хуже» при появлении на коже нижних конечностей экхимозов и углубления субъективной симптоматики. Через год проведена оценка результатов лечения у 48 человек (65,8%), через 2 года - у 42 (57,5%). В эти же сроки путем опроса оценена ком-плаентность пациенток в отношении применения назначенных врачом флеботропных препаратов и эластического трикотажа.

Все полученные данные обработаны с применением стандартных методов статистической обработки материала (программа ВюБ1а1, 2008). Статистическая обработка включала получение описательных данных.

Результаты и их обсуждение

Результаты лечения пациенток обобщены в таблицах 1 и 4. Субъективная симптоматика до лечения (табл. 1) характеризовалась значительным разнообразием. Эстетический дискомфорт отмечали все пациентки. Среди основных симптомов, характерных для ХЗВ, преобладал синдром «тяжелых ног» -39 (53,4%). Вторым по частоте был отечный синдром, который пациентки характеризовали как ощущение «распирания» в голенях - 20 (27,4%). Непосредственно после лечения в связи с достижением результата микросклеротерапии эстетические претензии сохранились лишь у 8 пациенток (15,6%), которые оценили результат лечения как «без перемен» - 6 и «хуже» - 2. В динамике по окончании курса лечения существенно снизились жалобы на тяжесть в нижних конечностях (с 53,4% до 27,5%). При этом несколько наросла частота болевых ощущений - с 16,4% до 23,6%, что, конечно, было обусловлено наличием инфильтрации по ходу ТА и РВ после проведенной склеротерапии. При оценке результата лечения через 1 и 2 года наблюдения выявлено, что уровень достижения эстетического эффекта не менялся.

Встречаемость синдрома «тяжелых ног» нарастала и составила через 1 год - 35,4%, через 2 года - 45,2%. У каждой пятой пациентки оставались жалобы на отечность, болевые ощущения той или иной степени через 2 года сохранились в 16,7%, судорожный синдром - в 9,5% случаев. Таким образом, динамика большинства субъективных симптомов имела положительную тенденцию с достижением наиболее существенного результата по основным проявлениям ХЗВ через 1 год. Затем наблюдался возврат симптоматики и даже ее некоторое прогрессирование (по симптомам тяжести, отечности и болевому синдрому). Полученные результаты, с нашей точки зрения, могут быть объяснены целым рядом обстоятельств. Характер жалоб наблюдаемых нами больных был весьма разнообразен, неспецифичен и зачастую не соответствовал объективным проявлениям заболеваний. Так, уже перво-

Рис. 1. Этапы микросклеротерапии ТА и РВ

Таблица 1. Субъективная симптоматика у пациентов до и после проведенного комплексного лечения

Оубъективные симптомы До лечения

Эстетический дефект 73

Тяжесть 39

Отечность 20

Боли 12

Судорожный синдром 15

начально тщательный и детальный расспрос пациенток показал, что 42,4% больных предъявляли жалобы, т.к. связывали их с собственными страхами по поводу дальнейшего прогрессирования заболевания вен или с необходимостью убедить врача выполнить процедуры микросклеротерапии. Кроме того, у пациенток были выявлены различные интеркуррент-ные заболевания и патологические состояния: у 48 человек (65,8%) ортопедическая патология в виде плоскостопия, у 7 (9,6%) недостаточность функции щитовидной железы, у 32 (43,8%) явления быстрого избыточного отложения подкожного

жира на бедрах и ягодицах и патология кожи (striae), у 26 человек (35,6%) использование гормональных препаратов эстрагенового и прогестеронового ряда по различным причинам. Наличие обильного количества разнообразных жалоб предполагало заинтересованность в патологическом процессе магистральных вен конечностей. При этом УЗАС у больных не выявило ни в одном случае органической патологии со стороны глубоких вен. Другие изменения со стороны магистрального русла конечностей представлены в таблице 2. Проведена оценка приверженности пациентов к той терапии, которая

была назначена до лечения (чаще врачом общей практики), и выполнение рекомендаций специалиста флеболога после проведения лечения (табл. 3).

До лечения у специалиста регулярное проведение комплексной терапии пациентками класса С1 ХЗВ зарегистрировано в небольшой части случаев - ношение трикотажа 8,2%, прием ФЛП - 17,8%. «От случая к случаю» лечилась одна пятая часть пациенток. Однако и непосредственно после проведения курса МСТ регламент ношения трикотажа выполняли только 68,6% пациентов, а регулярная фармакотерапия проводилась в 84,3% случаев. Через 1 и 2 года комплаентность пролеченных больных значительно снижалась. Через 1 год регулярно исполняли требования врача как по трикотажу, так и по ФЛП только половина пациенток; через 2 года по трикотажу - 33,3%, по ФЛП -57,1%. Таким образом, в большинстве случаев рекомендации врача имеют положительный отклик и выполняются пациентами непосредственно после лечения. Но с течением времени эта ситуация меняется в сторону угасания у пациентов интереса к регулярности выполнения назначений, что влияет на конечный результат. Данные объективного осмотра пациенток приведены в таблице 4. Очевидно, что локальное уплотнение и пигментация в зонах инъекций при МСТ к концу года наблюдения играют незначительную роль и не определяют самочувствие пациенток. Резидуальный варикоз и рецидив в зонах МСТ регистрировали нечасто - через год 4,2% и 6,3% соответственно, через 2 года - 7,1% и 11,9%.

Выводы

1. Пациенты с классом С1 хронических заболеваний вен весьма неоднородны по своему составу, они имеют патологические рефлюксы со стороны подкожных и перфо-рантных вен, разнообразную со-

Таблица 2. Патологические изменения магистрального русла нижних конечностей по данным УЗАС

Патологические изменения Левая нижняя конечность, n

Рефлюкс через СФС 6

Патологический рефлюкс по БПВ 1

Рефлюкс через СПС 3

Патологический рефлюкс по МПВ 1

Горизонтальный рефлюкс по перфорантным венам 3

СФС - сафено-феморальное соустье. СПС - сафено-поплитеальное соустье. БПВ - большая подкожная вена. МПВ - малая подкожная вена.

Таблица 3. Комплаентность пациентов с классом С1 хронических заболеваний вен

Терапевтический подход До лечения

Эластический трикотаж регулярно 6

Эластический трикотаж нерегулярно 19

ФЛП регулярно 13

ФЛП нерегулярно 11

Таблица 4. Результаты амбулаторного комплексного лечения пациентов с ХЗВ С1: динамика местного статуса

Клинический признак Непосредственно после МСТ

• Локальное уплотнение и пигментация в зонах инъекций 51

• Тромбоз вен в зонах инъекций 2 (3,9%) - -

• Локальный некроз кожи 1 (1,9%) - -

• Резидуальное ВРВ вне зон склерозирования 2

• Рецидив ВРВ в зоне склерозирования 3

• Отсутствие склерозирования в зонах инъекций 2

путствующую патологию. Этиология клинических симптомов со стороны нижних конечностей требует дополнительного уточнения. 2. Комплексное лечение пациентов с классом С1 хронических заболеваний вен приводит к существенному купированию основных субъективных симптомов в ранний период -

тяжести (с 53,4 до 27,5%) и отечности (с 27,4 до 19,6%). Через 1 год эффективность лечения достигает максимума. Через 2 года отмечено нарастание регистрации случаев болевого синдрома и синдрома «тяжелых ног».

3. Микросклеротерапия позволяет получить стойкий 2-летний резуль-

тат в виде отсутствия рецидива варикозных вен у 81% пациентов. 4. Эффективность лечения данной категории пациентов зависит от их приверженности к лечению и правильности выполнения назначений лечащего врача.

Литература

1. Телангиэктазии и ретикулярный варикоз у женщин: особенности течения и показания к лечению. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Баженов В.Н. [и др.]. Флебология, 2010, 4 (1): 34-38.

2. Колмаков А.С. Современные методы склеротерапии в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей. Дис. ... канд. мед. наук. Московский государственный медико-стоматологический университет. М., 2010.

3. Lacroix P, Aboyansi V, Preux PM [et al.]. Epidemiology of venous insufficiency in an occupational population. Intern. Angiology, 2003, 22 (2): 172-176.

4. Kurz X. Do varicouse veins affect quality of life? Results of international population-based study. Kurz X, Lamping DL, Kahn SR [et al.]. VEINES study group. J. Vasc. Surg., 2001, 34 (4): 641-648.

5. Золотухин И.А. Хронические заболевания вен: клинический класс С1 и варикозная болезнь (C2) - этапы

одного процесса или его варианты? Флебология, 2008, 2 (3): 4-9.

6. Бурлева Е.П. Амбулаторная специализированная помощь пациентам с начальными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 2005, 11 (2): 71-75.

7. Цуканов Ю.Т. Пятилетние результаты комплексного лечения пациенток с телеангиэктазиями и ретикулярным варикозом нижних конечностей. Флебология, 2013, 7 (1): 30-35.

8. Guex JJ. The French Polidocanol Study on Long-Term Side Effects: A Survey Covering 3,357 Patient Years. J.J. Guex, D. Schliephake, J. Otto [et al.]. Dermatol. Surg.,

2010, 36 (Suppl. s2): 993-1003.

9. Schul M.W. Compression versus sclerotherapy for patients with isolated refluxing reticular veins and telangiectasia: a randomized trial comparing quality-of-life outcomes. M.W. Schul, T. Eaton, B. Erdman. Phlebology,

2011, 26 (4): 148-156.