СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
METHOD OF TREATING TICK-BORNE ENCEPHALITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам лечения клещевого энцефалита (КЭ), и может быть использовано в клинической практике с целью предупреждения заболевания после укуса клеща в течение инкубационного периода клещевого энцефалита или лечения менингеальной или лихорадочной формы КЭ.
Клещевой энцефалит - это инфекционное трансмиссивное природно-очаговое заболевание, вызываемое вирусом клещевого энцефалита и передающееся иксодовыми клещами, при котором в 55% случаев наблюдаются тяжелые поражения нервной системы с формированием хронического прогредиентного течения либо с грубым остаточным неврологическим дефицитом. Актуальным является тенденция к росту заболеваемости ежегодно на 7-9%. Известно, что эффективность элиминации вируса клещевого энцефалита определяется состоятельностью иммунного ответа, особенно клеточного. Для предотвращения этого тяжелого заболевания большое значение имеет как можно более раннее применение высокоэффективных иммуномодулирующих препаратов, не оказывающих угнетающего действия на выработку собственных антител организмом человека и обладающих противовирусным действием за счет активации эндогенных механизмов антивирусной защиты. Кроме того, эти препараты должны быть безопасны в применении, удобны для использования в амбулаторных условиях и должны иметь минимум противопоказаний. Именно такие препараты позволят увеличить охват пострадавших от укусов клещей и снизить количество заболевших.
Известны общепринятые схемы профилактики клещевого энцефалита (Шаповал А.Н. Клещевой энцефаломиелит. М.: Медицина. 1980, с.236-238). Применение данных способов заключается в использовании человеческого противоклещевого иммуноглобулина в виде внутримышечных инъекций, в дозировках, зависящих от возраста пациента. Предполагается, что применение готовых антител связывает вирус клещевого энцефалита и способствует предотвращению болезни.
Известен способ лечения больных клещевым энцефалитом (патент РФ №2173171, МПК A61K 39/395, A61P 31/12, опубл. 10.09.2010 г.), включающий использование неспецифических лечебных средств (иммуномодуляторы, лейкоцитарный интерферон) и внутримышечное введение иммуноглобулина человека, дозу которого определяют из расчета на один килограмм массы тела и с учетом формы заболевания, отличающийся тем, что используют иммуноглобулин с титром антител к вирусу клещевого энцефалита 1:160 или 1:320 в дозе 0,2 или 0,5 мл/кг массы тела в зависимости от формы заболевания и рассчитанную дозу иммуноглобулина вводят одномоментно. При лихорадочной и менингеальной формах иммуноглобулин вводят в дозе 0,2 мл/кг массы тела. При тяжелых очаговых формах иммуноглобулин вводят в дозе 0,5 мл/кг массы тела.
Однако эффективность выше приведенных способов составляет 60-70% для всех заболевших, что было определено экспериментально путем оценки уровня заболеваемости среди пациентов, получавших иммуноглобулин с профилактической целью. При этом установлено, что эффективное действие препарата обеспечивается при своевременном введении и достаточно высоких дозах, следовательно, применение большого количества иммуноглобулина на больших популяциях достаточно проблематично. Многолетние наблюдения в России свидетельствуют, что среди больных КЭ процент пациентов, получивших гамма-глобулин с профилактической целью, составляет только 24,3% (см. Р.З.Кузяев, В.М.Минаева, П.М.Лузин. Перспективы повышения эффективности экстренной профилактики клещевого энцефалита, стр.65, Материалы научно-практической конференции по клещевому энцефалиту. Пермь, 1983 г.). Следовательно, профилактика КЭ при помощи специфического гамма-глобулина при нападении клещей еще не всегда гарантирует от заболевания. В последнее время как в России так и за рубежом, появляются исследования, свидетельствующие о неоднозначном влиянии иммуноглобулинов на течение клещевого энцефалита и возможности угнетения выработки собственных антител в ответ на введение экзогенных антител. В ряде исследований представлены данные о неэффективности серопрофилактики ввиду наличия в гамма-глобулине низких титров специфических антител. Кроме того, парентеральное применение препаратов крови человека может быть опасным из-за возможности заражения возбудителями т.н. "медленных" инфекций, гемоконтактных гепатитов и ВИЧ-инфекцией, не говоря уже о том, что инъекция препарата достаточно болезненна, а в связи с риском развития аллергических реакций введение препарата возможно лишь в условиях оснащенного средствами неотложной помощи процедурного кабинета, а после инъекции необходимо наблюдение за ребенком в течение 30-60 минут. Также существует достаточно большая группа детей, имеющих противопоказания к введению иммуноглобулина (дети с тяжелыми аллергическими заболеваниями, бронхиальной астмой и т.д.).
Известны способы химиопрофилактики клещевого энцефалита у взрослых с помощью индуктора интерферона йодантипирина (Иерусалимский А.П. Клещевой энцефалит. Новосибирск. 2001 г. Стр.321). В указанном способе предлагается использовать таблетированный препарат, индуктор эндогенного интерферона - йодантипирин.
Однако этот препарат не разрешен к применению у детей до 18 лет, т.к. содержит йод, в связи с чем имеет достаточно много противопоказаний.
Наиболее близким аналогом (прототипом) является способ профилактики и лечения клещевого энцефалита после укуса клеща (Патент РФ №2261105 МПК A61K 38/19, A61P 37/04, опубл. 27.09.2005 г.) путем введения в организм противовирусного препарата, в качестве которого используют препарат "Реальдирон" (действующее вещество - интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный (инъекционная форма). Препарат вводят локально в место укуса клеща в дозе 3 млн МБ и дополнительно препарат "Реальдирон" вводят внутримышечно в дозе 3 млн ME, если срок обращения составляет более двух дней с момента укуса, многократно или однократно. Согласно показаниям действия препарата "Реальдирон" противоречий применения его по отношению к пациентам КЭ нет. Препарат "Реальдирон" назначается для лечения вирусных заболеваний. В частности, при клещевом энцефалите, в т.ч. при менингиальной форме. "Реальдирон" вводят по 1-3 млн ME 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем переходят на поддерживающую терапию - вводят по 1-3 млн ME через каждые 2 дня 5 раз (см. Справочник Видаль, стр.Б-722). Наиболее оптимальным для локального инъекционного введения препарата являются первые 48 часов от момента укуса. В результате локального введения «Реальдирона» вирус подвергается воздействию препарата непосредственно в месте первичного очага, где происходит локальное воздействие. Если пациент обратился за медицинской помощью по истечении 48 часов с момента укуса, то дополнительно препарат вводят внутримышечно в дозе по 3 млн ME для предотвращения процесса генерализации возбудителя КЭ, однократно или многократно.
Однако инъекционное введение препарата в организм требует квалифицированного медицинского персонала, при инъекционном введении препарата "Реальдирон" пациент подвергается угрозе инфицирования ВИЧ-инфекцией, а также различными формами гепатита, а инъекционная доза препарата в количестве 1-3 млн ME 2 раза в сутки в течение 10 дней обеспечивает высокую нагрузку на иммунитет организма пациента.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является снижение нагрузки на иммунную систему пациента, устранение угрозы дополнительного инфицирования организма и упрощение процедуры введения препарата в организм пациента.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения клещевого энцефалита, включающем введение в организм препарата альфа-2b интерферона человека, согласно изобретениию, в качестве препарата альфа-2b интерферона человека используют «Реаферон-ЕС-Липинт», полученный включением рекомбинантного альфа-2b интерферона в липосомы, который вводят в организм перорально два раза в сутки за 30 минут до еды в дозе 500000 ME:
- при лечении лихорадочной формы клещевого энцефалита у взрослых и детей старше 15 лет - в течение 7 дней;
- при лечении менингеальной формы клещевого энцефалита у взрослых и детей старше 15 лет - в течение 10 дней.
Характеристика липосомального препарата, используемого в заявляемом способе. Препарат «Реаферон-ЕС-Липинт» представляет собой липосомальную форму рекомбинантного альфа-2b интерферона, при следующем количественном соотношении компонентов: фосфатидилхолин 80-100 мг/мл; холестерин - 12-20 мг/мл; витамин Е - 0,56 мг, интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный (250000, 500000 или 1000000 ME) и вспомогательные вещества: натрия хлорид - 8,01 мг, натрия гидрофосфата додекагидрат - 4,52 мг, натрия дигидрофосфата дигидрат - 0,56 мг, лецитин или липоид С100 - 41,18 мг, холестерин - 4,53 мг, витамин Е - 0,56 мг, лактоза - 91,34 мг. Производитель: Закрытое акционерное общество «Вектор-Медика», г.Новосибирск.
Способ применения (для взрослых и детей). Применяется перорально. Непосредственно перед применением к содержимому флакона добавляют 1-2 мл дистиллированной или охлажденной кипяченой воды. При встряхивании в течение от 1 до 5 мин должна образоваться однородная суспензия.
Пример 1. Способ лечения клещевого энцефалита
После укуса клеща в течение первых суток вводят перорально в организм суспензию липосомального препарата альфа-2b интерферона человека. используют «Реаферон-ЕС-Липинт» два раза в сутки за 30 минут до еды в дозе 500000 ME в течение 5 дней.
Пример 2. Способ лечения лихорадочной формы клещевого энцефалита
После заболевания человека (взрослого или ребенка старше 15 лет) клещевым энцефалитом и диагностирования у него лихорадочной формы КЭ вводят перорально в организм суспензию липосомального препарата альфа-2b интерферона человека используют «Реаферон-ЕС-Липинт» два раза в сутки за 30 минут до еды в дозе 500000 ME в течение 7 дней.
Пример 3. Способ лечения менингеальной формы клещевого энцефалита
После заболевания человека (взрослого или ребенка старше 15 лет) клещевым энцефалитом и диагностирования у него менингеальной формы КЭ вводят перорально в организм суспензию липосомального препарата альфа-2b интерферона человека используют «Реаферон-ЕС-Липинт» два раза в сутки за 30 минут до еды в дозе 500000 ME в течение 10 дней.
Пример 4. Подтверждение клинической эффективности лечебно-профилактических мероприятий КЭ
В эпидемический период 2004-2007 г. проведено перспективное многоцентровое исследование по изучению лечебно-профилактической активности препарата Реаферон-ЕС-Липинт в отношении клещевого энцефалита. В исследовании приняли участие клинические центры Перми, Томска, Новосибирска, Ангарска.
В исследование были включены 463 пациента обоего пола, обратившихся за медицинской помощью по поводу укуса вирусоформного клеща, в возрасте от 16 до 65 лет. Все участники исследования не вакцинированы от вируса клещевого энцефалита, распределение по полу и возрасту примерно сопоставимы во всех исследуемых группах.
В зависимости от комплекса лечебно-профилактических мероприятий и сроков их проведения все пациенты были распределены на 4 группы:
1 группа - пациенты, получавшие Реаферон-ЕС-Липинт в комбинации с противоэнцефалитным иммуноглобулином (титр 1/160), вводимым с профилактической целью в первые 48 часов от момента присасывания клеща из расчета 0,1 мг/кг массы тела - 174 человека (37,6%);
2 группа - пациенты, принимавшие Реаферон-ЕС-Липинт в виде монотерапии; профилактика противоэнцефалитным иммуноглобулином не проводилась вследствие позднего обращения за медицинской помощью (3 сутки и более) - 103 человека (22%).
3 группу сравнения составили 200 пациентов (43%), которые получали противоэнцефалитный иммуноглобулин в виде монотерапии (в первые 48 часов после присасывания клеща);
4 группа участников - 88 пациентов (19%), которым не проводилась специфическая противовирусная профилактика вследствие позднего периода обращения.
Период наблюдения составил от 21 до 30 дней. В динамике регистрировали появление жалоб и клинических симптомов клещевых нейроинфекций. В случае появления субъективных жалоб проводилась диагностика клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза. За данный период все пациенты были 2-кратно серологически обследованы на антитела к вирусу КЭ IgM, IgG методом ИФА. Для определения вирусоформности клеща использовался метод ПЦР, для определения клещевого боррелиоза НРИФ.
Таблица 1
Характеристика заболеваемости клещевыми нейроинфекциями в группах исследования
Количество заболевших
Пациенты, получавшие Реаферон-ЕС-Липинт (n=277)
Пациенты группы контроля (n=186)
1 группа пациентов с серопрофилактикой (n=174)
2 группа пациентов (n=103)
Пациенты с серопрофилактикой (n=200)
Пациенты без серопрофилактики (n=88)
Абс.
7
7
20
26
%
4
6,8
10
29,5
Общая заболеваемость клещевым энцефалитом в группе пациентов, принимавших Реаферон-ЕС-Липинт, составила 10,8%, что в 3,6 раза меньше, чем в группе сравнения (39,5%) (таблица 1). При этом количество заболевших среди пациентов, получавших монотерапию препаратом Реаферон-ЕС-Липинт, составило 6,8%, что на 3,2% меньше, чем в группе получавших только противоклещевой иммуноглобулин.
Отмечается достоверное снижение уровня заболеваемости до 4% у пациентов, получавших препарата Реаферон-ЕС-Липинт, относительно соответствующей величины 29,5% в контрольной группе пациентов без какой-либо профилактики (p<0,05).
Наилучшие результаты профилактической схемы отмечены в группе пациентов, получавших противоклещевой иммуноглобулин в сочетании с препаратом Реаферон-ЕС-Липинт. Всего в этой группе клещевым энцефалитом заболело 7 человек (4%); из них у 5 наблюдали легкую степень стертой лихорадочной формы клещевого энцефалита. Из симптомов КЭ отмечались повышение температуры, слабость, утомляемость, ломота в суставах. После проведения специфического лечения все пациенты выписаны без осложнений. У двух пациентов проявлялись клинические признаки клещевого боррелиоза, но при исследовании методом НРИФ заболевания не выявлено.
Во 2 группе исследования, получавшей монопрофилактику препаратом Реаферон-ЕС-Липинт, заболевание было зарегистрировано у 7 человек (6,8%). У всех пациентов диагностирована лихорадочная форма КЭ, в 4 случаях с легким и в 3 - со среднетяжелым течением заболевания. Ни в одном случае не наблюдалось осложненного течения заболевания.
Переносимость препарата Реаферон-ЕС-Липинт была хорошей, нежелательных явлений, побочных эффектов при применении не отмечено.
В 3 группе контроля у пациентов, получавших противоклещевой иммуноглобулин, всего было зарегистрировано 20 случаев развития клещевого энцефалита (10%). У 5 человек заболевание протекало в виде лихорадочной формы средней степени тяжести, у 12 - в виде лихорадочной формы легкой степени, у одного наблюдался двухволновой характер развития заболевания. Двум пациентам клинически установлен диагноз клещевого боррелиоза, однако при исследовании методом НРИФ заболевания не выявлено.
У пациентов 4 группы, не получавших специфической и неспецифической экстренной профилактики, заболевание развилось в 26 случаях. Среди заболевших у 2 человек (7,7%) диагностирована менингеальная форма заболевания, у 1 (3,8%) - очаговая; все формы с тяжелым и среднетяжелым течением клещевого энцефалита. Лихорадочная форма зарегистрирована у 23 больных, из них легкое течение наблюдалось в 1 случае (3,8%), среднетяжелое течение в 20 случаях (76,9%), тяжелое - в 2-х случаях (7,7%).
У 17 пациентов клинически регистрировали среднетяжелое течение клещевого боррелиоза, но методом НРИФ заболеваний не выявлено.
По результатам проведенных исследований по оценке профилактики КЭ Реаферон-ЕС-Липинтом в дозе 500 тыс ME 2 раза в сутки в течение 5 дней можно сделать следующие выводы.
1. Применение Реаферон-ЕС-Липинта в составе комплексной (совместно с иммуноглобулином) профилактики КЭ позволило снизить заболеваемость в 2,5 раза по сравнению с монопрофилактикой иммуноглобулином.
2. Использование Реаферон-ЕС-Липинта у пациентов, которым не вводился иммуноглобулин из-за позднего обращения к врачу, позволило снизить заболеваемость КЭ в 4,3 раза.
3. У пациентов, принимавших Реаферон-ЕС-Липинт, в случае возникновения заболевания регистрировалась лихорадочная форма легкой и средней степени тяжести, отсутствовали осложнения, ни в одном случае не отмечено двухволнового характера болезни.
4. Реаферон-ЕС-Липинт безопасен и прост в применении, не вызывает осложнений, отсутствуют неудобства, связанные с инъекциями, исчезает риск инфицирования заболеваниями, передающимися парентеральным путем.
Таким образом, применение препарата Реаферон-ЕС-Липинт для экстренной профилактики клещевого энцефалита позволяет снизить заболеваемость, облегчить течение болезни, уменьшить количество осложнений, эффективно в случае позднего обращения за медицинской помощью.
Пример 5. Подтверждение клинической эффективности лечения КЭ
В эпидемический период 2009-2010 гг. проведено сравнительное, открытое клиническое исследование в параллельных группах на 2 клинических базах - ГУЗ “Краевая клиническая инфекционная больница”, г.Пермь и кафедра инфекционных болезней СибГМУ, г.Томск.
В рамках клинических испытаний на группах пациентов, общая численность которых составила 100 человек, подтверждена клиническая эффективность использования препарата Реаферон-ЕС-Липинт с лечебной целью при лихорадочной и менингеальной формах клещевого энцефалита. Препарат Реаферон-ЕС-Липинт получали 50 пациентов, из них 25 пациентов с лихорадочной формой и 25 - с менингеальной. 50 человек составляли группу контроля, получающую традиционную терапию клещевого энцефалита (25 пациентов с лихорадочной формой и 25 - с менингеальной). Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 2 месяцев от начала приема препарата. Был проведен анализ клинико-лабораторных показателей (клинические симптомы, иммунный статус, уровень интерферона).
Установлено, что препарат Реаферон-ЕС-Липинт влияет на длительность основных клинических симптомов болезни. Средняя продолжительность лихорадочного периода в группе пациентов с включением препарата Реаферон-ЕС-Липинт при лихорадочной форме составила 2,27±0,5 дней, что достоверно короче в среднем на 2,23 дня, чем в группе сравнения (средняя продолжительность лихорадочного периода в группе сравнения 4,5±0,5 дней) (p<0,05). При этом у пациентов, получавших Реаферон-ЕС-Липинт, были менее выражены и продолжительны симптомы инфекционного токсикоза (потливость, слабость, головная боль, инъекция сосудов склер). Головокружение у пациентов группы наблюдения было достоверно короче - на 0,9 дней, потливость - на 3 дня, инъекцию склер - на 1,3 дня (p≤<0,05).
Применение препарата Реаферон-ЕС-Липинт при лихорадочной форме заболевания способствовало сокращению продолжительности нарушений координации движений (неустойчивость в позе Ромберга - на 2,7 дней, выполнение пальценосовой пробы - на 2,3 дня (p≤0,05)). Препарат положительно влиял на иммунологический профиль (у пациентов повышалось содержание CD4+, снижалось количество CD8+, возрастал индекс иммунореактивности (p≤0,05)). При изучении динамики накопления интерферона-альфа было установлено повышение уровня интерферона к 10 или 30 дню, что отмечалось у всех пациентов группы, принимавших препарат Реаферон-ЕС-Липинт: среднее значение содержания в сыворотке крови интерферона α на 10, 30 день наблюдения составило соответственно 14,7±2,04 (p≤0,05) и 12,02±1,72 (p≤0,05). В группе сравнения исходно низкое среднее содержание интерферона (8,57±2,3) оставалось практически неизменным на протяжении 30 дней наблюдения.
Установлено, что комплексная терапия с включением препарата Реаферон-ЕС-Липинт при менингеальной форме клещевого энцефалита по сравнению с группой контроля сокращает продолжительность лихорадочного периода на 1,88 дня (p≤0,05). Регистрировали сокращение длительности менингеальных симптомов (ригидность мышц шеи - 1,5 дня, симптом Кернига - на 1,9 дней (p≤0,05)). По сравнению с группой контроля симптомы инфекционного токсикоза были менее выражены и продолжительны (головная боль купирована быстрее - на 2,2 дня, слабость - на 2,2 дня (p≤0,05)). У пациентов группы контроля, получавших Реаферон-ЕС-Липинт, отмечалось более быстрое восстановление нарушений координации движений (неустойчивость в позе Ромберга, выполнение пальценосовой пробы (p>0,05)). В группе, получавшей комплексную терапию с применением Реаферон-ЕС-Липинта, цитоз на 10 день исследования сократился в 2,1 раза (p<0,05) (в контрольной группе - в 1,3 раза); содержание белка в ликворе в группе с применением Реаферон-ЕС-Липинта уменьшилось в 1,9 раза (p>0,05), в контрольной группе - напротив, содержание белка повысилось.
В группе контроля наблюдали улучшение показателей клеточного иммунитета, повышение общего количества Т-лимфоцитов, индекса иммунореактивности, снижение CD8+. Наблюдали колебания титров иммуноглобулинов, свидетельствующие о более раннем формировании специфического иммунного ответа.
Препарат Реаферон-ЕС-Липинт препятствовал хронизации процесса, у пациентов не наблюдали развития двухволнового течения заболевания, затяжных хронических форм.
Установлено, что препарат Реаферон-ЕС-Липинт безопасен и хорошо переносится. На фоне лечения Реаферон-ЕС-Липинтом и в течение всего периода исследования ни у одного из наблюдаемых пациентов не выявлено нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (частота сердечных сокращений, величина артериального давления), тошноты, рвоты и других нежелательных явлений. Не отмечено изменений со стороны гематологических показателей (количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уровня гемоглобина, СОЭ, лейкоцитарной формулы), биохимических показателей крови (активности АЛТ и ACT, содержания билирубина), показателей мочи.
Таким образом, в рамках клинических испытаний установлено, что клиническая эффективность комплексной терапии с включением в схему терапии препарата Реаферон-ЕС-Липинт достоверно превышает эффективность стандартной терапии. Препарат Реаферон-ЕС-Липинт рекомендован в составе комплексной терапии клещевого энцефалита лихорадочной и менингеальной форм.