Способ реконструкции молочной железы
METHOD FOR BREAST RECONSTRUCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к области пластической хирургии, и может быть использовано в реконструктивной хирургии молочной железы, в частности, после удаления злокачественных образований молочной железы.
Известен «Способ реконструкции молочной железы» (Патент №2562098 от 10.09.2015 г.). Осуществляют реконструкцию молочной железы, постепенно уменьшая объем ранее установленного имплантата Беккера с одновременным замещением объема молочной железы собственной жировой клетчаткой, заготовленной из донорских зон пациентки. При этом через клапан в имплантате Беккера из его полости эвакуируют часть объема физиологического раствора, которым заполнен имплантат Беккера, и вводят по контуру тканей молочной железы заготовленную жировую клетчатку. Затем на донорские места забора жировой клетчатки надевают компрессионное белье на 3 недели. Курс замещения объема молочной железы повторяют до 5 раз с интервалом между курсами не менее 3 месяцев и продолжают до момента полного выведения из внутренней полости имплантата Беккера физиологического раствора, удаления имплантата Беккера и замещения внутреннего объема молочной железы собственной жировой клетчаткой до достижения размеров здоровой молочной железы. Однако для реализации данного метода требуется предварительная установка имплантата Беккера, который в свою очередь требует использование торакодорзального лоскута на сосудистой и нервной ножке. К тому же, для перемещения кожно-жировых лоскутов необходимо оперативное вмешательство, что сопряжено с рядом осложнений (частичный или полный некроз лоскута, дефект в донорской зоне). Еще одним недостатком данной методики является необходимость большого запаса жировой ткани в донорских областях, многократное введение жировой ткани, что увеличивает количество проводимых хирургических вмешательств, отсутствие формы реконструированной молочной железы.
Известен способ реконструкции молочной железы собственной жировой клетчаткой (липофилинг) с применением системы BRAVA (наружная вакуумная экспансия тканей). Предложенная методика R. Khouri с соавторами является альтернативой грудным имплантатам. При ее выполнении до и после липофилинга на реконструируемой молочной железе носят специальную систему, обеспечивающую умеренный вакуум для растяжения кожи молочной железы и лучшего приживления перемещенной жировой клетчатки. Однако метод значительно ограничен в том, что невозможно сформировать молочную железу достаточного объема и формы, не формируется субмаммарная борозда. Также метод ограничен эстетически неприемлимым и долгим ношением системы BRAVA, в результате чего, могут возникать пролежни у основания. К тому же система BRAVA не сертифицирована в России (Khouri R.K., Eisenmann-Klein М., Cardoso Е., Cooley B.C., Kacher D., Gombos E., Baker T.J. Brava and autologous fat transfer is a safe and effective breast augmentation alternative: results of a 6-year, 81-patient, prospective multicenter study. Plast Reconstr Surg 2012; May; 129 (5): 1173-1187).
Известен также способ восстановления объема молочной железы путем формирования торокодорзального лоскута на сосудистой и нервной ножке. Эллипсоидный лоскут перемещается на послеоперационную донорскую рану после удаления молочной железы (Харченко В.П., Рожкова Н.И., Возный Э.К., Галил-Оглы Г.А., Паньшин Г.А. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация (практическое руководство), вып. 4, 2001). Однако с помощью классического способа реконструкции молочной железы торокодорсальным лоскутом собственных тканей дорсального лоскута недостаточно, поэтому предполагается дополнительное использование силиконовых имплантатов или расширение забора тканей за счет прилегающей подкожно-жировой клетчатки вплоть до верхнего угла лопатки, середины поясничной области и практически всей широчайшей мышцы спины, что приводит к образованию определенной асимметрии спины и ограничению функций плечевого пояса.
Известен способ восстановления объема молочной железы собственными тканями путем формирования TPAM лоскута (от англ. аббревиатуры - Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous) из поперечного лоскута прямой мышцы живота, который на сегодняшний день нашел наибольшее распространение. Для реконструкции молочной железы используют несколько вариантов TPAM лоскута: на питающей ножке и свободный. Основным недостатками первого варианта является ненадежное кровоснабжение и существенная травма передней брюшной стенки, трудности восстановления краев раны, развитие послеоперационной грыжи. Основной недостаток второго варианта - техническая сложность и необходимость использования микрохирургической техники (Grotting J.C., Urist М.М., Maddox W.A. Conventional TRAM flap versus free microsurgical TRAM flap for immediate breast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 83 (5): 828-841, May 1989).
Исходя из существующего уровня технологий реконструкции молочной железы и устранения недостатков известных способов, была поставлена задача - обеспечить восстановление объема и формы молочной железы, снизить количество необходимых оперативных вмешательств и экономических затрат на реабилитацию.
Технический результат предлагаемого способа достигается тем, что выполняют липофилинг до 2-х этапов, в зависимости от необходимого объема восстанавливаемых тканей, для достижения симметрии с контрлатеральной молочной железой, изменяя послеоперационный рубец, что дает возможность обойтись без предварительной экспансии тканей экспандером, затем выполняют постановку постоянного силиконового имплантата.
Новым в достижении технического результата является то, что на месте удаленной молочной железы выполняется липофилинг до 2-х этапов, в зависимости от необходимого объема восстанавливаемых тканей, для достижения симметрии с контрлатеральной молочной железой, качественно изменяя послеоперационный рубец, что дает возможность обойтись без предварительной экспансии тканей экспандером, затем выполняют постановку постоянного силиконового имплантата, дополнительный запас покровных тканей компенсируют за счет мобилизации абдоминального лоскута (Пшениснов К.П. «Курс пластической хирургии» в 2-х томах, 2010 г.), в который предварительно выполнялся липофилинг, что позволяет сформировать птозированную молочную железу и добиться хорошего эстетического результата, сведя к минимуму количество оперативных вмешательств.
Липофилинг выполняют по заранее спланированной области, умышленно увеличив границы области пятна молочной железы (фиг. 1), чтобы в последующем при постановке постоянного имплантата мобилизовать эти ткани для формирования птозированной молочной железы (фиг. 2). В результате имплантат становится укрытым полностью подкожно-жировой клетчаткой (фиг. 3), что дает с одной стороны постоянство формы, а с другой хороший эстетический результат. Также предварительный липофилинг позволяет обойтись без использования экспандера, подготавливая покровные ткани к установке постоянного имплантата, а имплантат позволяет создать максимально симметричную, стабильную, птозированную форму молочной железы.
Способ осуществляют поэтапно. На первом этапе выполняют липофилинг по заранее спланированной области будущего пятна (1) молочной железы, умышленно расширив границы книзу и латеральнее. Забор жировой ткани осуществляют из мест с повышенным отложением подкожно-жировой клетчатки (передняя брюшная стенка, фланки, внутренняя поверхность бедер) методом Колемана, через канюли для липоаспирации, диаметром 2 мм, после предварительной инфильтрации раствором Кляйна. Затем полученный жир отстаивают и промывают стерильным физиологическим раствором. Жировую ткань вводят так же, через специальную канюлю для липофилинга 1,5 мм, причем вводят не только в подкожно-жировой слой, но и внутримышечно (3) (межреберные мышцы), и внутридермально (кожа размеченной пекторальной области), особенно тщательно в область рубца и по передней аксиллярной линии. С первым этапом липофилинга забирают и вводят суммарно до 300-350 мл отмытых липоцитов. На области забора жировой ткани надевают компрессионное белье (до двух недель) для лучшего заживления и профилактики неровностей в донорских зонах. Затем пациентку наблюдают в течение 2 месяцев и решают вопрос о повторном выполнении липофилинга, если толщина покровных тканей недостаточна для укрытия имплантата и формирования птозированной молочной железы (по технологии ,описанной выше). На втором этапе выполняют подбор (с помощью сайзеров) и постановку имплантата (7). Имплантат устанавливают через разрез (5) ниже уровня субмаммарной борозды, под торакальную фасцию (2), затем с помощью диссекции абдоминального лоскута выполняют мобилизацию лоскута (6) со смещением разреза в субмаммарную область. В субмаммарной области дермофасциальными швами формируют новую субмаммарную борозду (4).
На основании анализа клинического материала авторами заявляемого способа выявлены следующие преимущества: выполнение реконструкции молочной железы, сочетая преимущества использования собственных тканей и алломатериалов, что дает возможность обойтись без дополнительных этапов экспансии тканей экспандером, укорачивая время реабилитации и существенно уменьшая экономические затраты.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных отличительных признаков предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно максимально воспроизвести косметический внешний вид молочной железы пациенток после ее удаления по поводу злокачественного образования молочной железы.
Предлагаемый способ поясняется иллюстрациями до и после лечения.
Фиг. 1 - схематично изображена предварительная разметка расширенной области липофилинга:
1 - расширенная зона липофилинга.
Фиг. 2 - схематично изображена мобилизация абдоминального лоскута для формирования покровных тканей и создания птозированной молочной железы:
1 - расширенная зона липофилинга; 2 - торакальная фасция;
3 - большая и малая грудные мышцы; 4 - планируемая субмаммарная борозда; 5 - разрез; 6 - мобилизация лоскута; 7 – имплантат.
Фиг. 3 - схематично изображено место установки имплантата:
1 - расширенная зона липофилинга; 4 - планируемая субмаммарная борозда; 5 - разрез; 6 - мобилизация лоскута.
Фиг. 4 - внешний вид пациентки после удаления правой молочной железы.
Фиг. 5 - через 2 месяца после липофилинга в суммарном объеме 600 мл, перед установкой постоянного имплантата.
Фиг. 6, 7 - через 2 месяца после установки имплантата, отмечается эффект птозированной молочной железы.
Фиг. 8, 9 - контроль через 1 год, отмечается стабильность формы и объема реконструированной молочной железы.
Фиг. 10, 11 - после реконструкции соска, в дальнейшем планируется создание ареолы перманентным татуажем.
Поясняем сущность предлагаемого «Способа реконструкции молочной железы» клиническим примером.
Пациентка А., 1978 г.р., оперирована в 2012 году по поводу инвазивного долькового рака правой молочной железы T1N0M0. Выполнена мастэктомия по Маддену справа в Ивановском областном онкологическом диспансере с последующей химио- и радиотерапией. В 2014 году обратилась в Центр пластической хирургии г. Иваново.
Объективно при осмотре выявлено, отсутствие правой молочной железы, послеоперационный рубец плотный, грубый, деформированный, подпаян к ребрам и пекторальной фасции. Левая молочная железы без особенностей, правильной формы, при пальпации гомогенна, безболезненна (фиг. 4). Периферические лимфотические узлы не увеличены.
29.04.14 и 10.07.14 г. Выполнен липофилинг правой пекторальной области за 2 этапа в суммарном объеме 600 мл отмытых адипоцитов (фиг. 5). Затем через 3 месяца 17.10.14 г. Выполнена установка постоянного имплантата субмаммарным доступом под пекторальную фасцию. В послеоперационном периоде без осложнений (фиг. 6, 7). В течение 1 года наблюдения отметили стабилизацию формы и объема реконструируемой молочной железы (фиг. 8, 9). Через год по желанию пациентки выполнена реконструкция сосково-ареолярного комплекса (фиг. 10, 11). Создание ареолы выполняется перманентным татуажем.
Способ обеспечивает восстановление формы и объема молочной железы, улучшая эстетический внешний вид пациентки, снижает экономические затраты на хирургическое вмешательство, сокращая сроки восстановительного периода.