Экспериментальное обоснование органосохраняющей операции при травматических разрывах почки с применением аллопластических материалов

терапия. - 1982. - № 3. - С. 78-80.

10. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная терапия. - 2000. - Т. 6, № 4. - С. 3-14.

11. Неговский В.А Центральная нервная система и постреанимационная патология организма. - М.:Медицина, 1991. - С. 11-24.

12. Семенов В.Н. Неврология терминальных состояний / В.Н. Семенов, A.M. Гурвич // Вестник РАМН. - 1994. -№ 1. - С. 15-20.

13. Фархутдинов P.P. Хемилюминесцентные методы исследования свободнорадикального окисления в биологии и медицине / Фархутдинов P.P., Лиховских В.А - Уфа, 1995. - 87 с.

УДК 616.4М-001.4-092.4

© СМ. Юлдашев, Т.И. Мустафин, Л.Г. Булыгин, Д.С. Куклин, М.Т. Юлдашев, 2007

СМ. Юлдашев, Т.И. Мустафин, Л.Г. Булыгин, Д.С. Куклин, М.Т. Юлдашев ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ РАЗРЫВАХ ПОЧКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АЛЛОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ

ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа

В эксперименте на животных моделирован разрыв почки и проведено ушивание раны традиционным способом (контрольная группа) и с применением препаратов серии «Аллоплант» ТУ42-2-537-93 (основная группа).

Установлено, что при ушивании раны поврежденной почки с применением препаратов «Аллоплант» достигается надежный гемостаз и восстанавливается целостность органа.

Морфологические исследования раневого процесса через семь, четырнадцать, двадцать один, тридцать и шестьдесят суток показали, что используемые препараты «Аллоплант» подвергаются резорбции, формируется тонкий рыхлый рубец с достаточным количеством кровеносных сосудов, наблюдаются признаки активации регенеративного процесса. Ключевые слова: травматический разрыв почки, гемостаз, аллопластические материалы, регенерация.

S.M. Yuldashev, T.I. Mustafin, L.G. Bulygin, D.S. Kuklin, M.T. Yuldashev EXPERIMENTAL REASONS OF ORGAN PRESERVING SURGERY FOR TRAUMATIC KIDNEY RUPTURE USING ALLOPLASTIC MATERIALS

The kidney rapture was simulated in an animal experiment. The wound suturing was performed in a traditional way (control group) andusingAlloplant TU42-2-537-93agents (basicgroup).

It has been established that with the damaged kidney suturing with the use of Alloplant agents, reliable hemostasis and the organ integrity restoration are available.

Morphologic studies of the wound process at days 7, 14, 21, 30 and 60 have shown that Alloplant agents employed are subjected to resorption, a thin friable cicatric with a sufficient number of blood vessels isformed, signs of the regenerative process activation in the form ofneogenic renal channels are observed.

Key words: traumatic kidney rapture, hemostasis, regeneration.

Повреждения почек составляют 14,8% среди всех закрытых травм внутренних органов [10, 18]. Большое количество нефрэкто-мий при травмах почек дало толчок к изучению вопроса о том, как сохранить этот важный орган [8, 21]. Основной целью во время оперативного лечения поврежденной почки является адекватный гемостаз, при достижении которого возможно сохранение органа [ 1,

4, 5, 8]. Решению данной задачи посвящены труды многих отечественных и зарубежных ученых [16, 19, 20].

Известные в литературе методы местного гемостаза (тампонада раны почки аутотканью: мышцей, жировой клетчаткой, сальником и ушивание, применение фибриновых плёнок, цианокрилатного клея, «Капрофер», «Тахокомб» и т.д.) не всегда позволяют достичь надёжной остановки кровотечения из травмированной почки [1, 4, 5, 8]. Применение данных способов местного гемостаза зна-

чительно упрощает оперативное вмешательство, но не может в полной мере решить проблему надежной остановки кровотечения из паренхиматозных органов [6, 7, 14].

При глубоких и множественных повреждениях почки указанные способы гемостаза не эффективны, ибо в результате их применения развиваются деформация органа с нарушением соотношений структурных элементов почки, воспалительные процессы, образование камней, гидронефроз, сморщивание почки и хроническая почечная недостаточность и т.д.

Известны работы по применению алло-пластических материалов серии «Аллоплант», созданных во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии [12, 14], при повреждениях печени, селезенки и друтих органов [3, 10, 15]. Ранее «Аллоплант» применялся как гемостатическое средство при операциях на почке [10].

Вместе с тем остается необходимость изучения влияния аллогенного биоматериала на процессе репаративной регенерации при повреждениях почечной ткани в эксперименте.

Оптимизация хирургического лечения травматических повреждений почек и вопроса гемостаза при них остаются актуальными.

Целью нашей, работы явилась разработка способа восстановления целостности поврежденной почки малых размеров в условиях надежного гемостаза путем применения препаратов аллопластического биоматериала серии «Аллоплант» (губчатый, нити, порошкообразный) ТУ 42-2-537-93. Для реализации указанной цели нами были поставлены следующие задачи.

• В эксперименте на животных разработать модель травматического разрыва почки путем нанесения ран.

• Производить ушивание раны на почке путем применения традиционного метода и проследить на гистологических препаратах процесс заживления в разные сроки (контрольная группа).

• Производить ушивание раны на почке с применением препаратов аллопластического биоматериала серии «Аллоплант» и изучить на гистологических препаратах процесс заживления раны в разные сроки (основная группа).

• На основе полученных сравнительных данных разработать способ восстановления целостности почки при ее травматических разрывах с использованием аллопластического биопрепарата серии «Аллоплант» и внедрить в клинику при хирургическом лечении травм почек.

Материалы и методы

Для выполнения поставленных задач нами проведены 2 серии экспериментов на кроликах породы «шиншилла» весом 3-3,5 кг. Оперативные вмешательства проводились с соблюдением всех правил асептики и антисептики под общим обезболиванием.

I серия экспериментов (контрольная группа) производилась на 5 кроликах. Под общим обезболиванием с соблюдением правил асептики и антисептики производили люмботомию слева. В рану выводили левую почку (размеры 3,0 х 2,0 х 1,5 см). На верхнем полюсе наносили скальпелем резаную рану длиной 1,5 см, глубиной 0,5 см. На рану накладывали кетгутовые швы, достигались гемостаз и восстановление целостности почки. Рану от люмботомии ушивали наглухо. Для исследования процесса регенерации на гисто-

логических препаратах брали кусочки почечной ткани, где была нанесена и ушита рана. Релюмботомию и извлечение кусочков почечной ткани производили также под общим обезболиванием с соблюдением асептики и антисептики через 7, 14, 21, 30 и 60 суток после операции.

II серия экспериментов (основная: группа) проводилась на 5 кроликах, также под общим обезболиванием с соблюдением правил асептики и антисептики производили люмботомию слева. В рану выводили левую почку размерами 3 х 2 х 1,5 см. На верхнем полюсе почки наносили рану скальпелем длиной 1,5 см и глубиной 0,5 см. В глубину раны устанавливали губчатый препарат «Аллоплант» размерами 1,0x0,5 см. На рану накладывали швы из нитей «Аллоплант», достигая таким образом гемостаз и восстановление целостности почки. Поверх шва производили обработку порошкообразным препаратом «Аллоплант». Рану от люмботомии зашивали наглухо.

Для исследования процесса регенерации брали послойно кусочки почечной ткани в области раны 7, 14, 21, 30 и 60 дней.

Взятый материал фиксировался в 10% нейтральном формалине. После заливки в парафин получали серийные гистологические срезы и окрашивали их гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону.

Результаты и обсуждение

У животных I серии (рана почки была ушита традиционным способом) спустя 14 дней после операции обнаруживались значительные морфологические изменения, как со стороны раневого дефекта, так и со стороны окружающей паренхимы. В области дефекта ткани почки встречались единичные, мелкие очаги некроза с окружающей лейкоцитарной инфильтрацией. Также обнаруживались участки, характеризующие различные этапы формирования соединительнотканного рубца: островки грануляционной ткани и обширные участки новообразованной фиброзной ткани с массивными волокнистыми образованиями и высоким содержанием клеточных элементов (рис. 1). Среди последних преобладали макрофага, фибробласты с примесью лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов. Структура рубца хорошо прослеживалась при окраске пикрофуксином по методу Ван-Гизона (рис. 2). В сохранившейся паренхиме почки по периферии дефекта обнаруживались дистрофические изменения эпителия канальцев с его частичной десквамацией и образованием ц^

линдров, а также проявления нарушенной внутрипочечной гемодинамики. Последние заключались в малокровии капиллярных петель клубочков и полнокровии сосудов мозгового вещества с нарастающим интерстициальным отеком, что могло свидетельствовать о шунтировании крови. Таким образом, в динамике заживления раневого дефекта почки при ушивании традиционным способом, можно отметить довольно грубый характер фиб-розирования почечной паренхимы, с распространением рубцовой ткани в довольно широких пределах, склерозом структурных элементов органа. Наряду с этим наблюдается значительная воспалительная активность, на что указывает обилие лейкоцитов и наличие мелких очагов деструкции. Данное обстоятельство, по-видимому, затрудняет и замедляет процессы регенерации.

Рис.1. Обширные участки новообразованной фиброзной ткани с массивными волокнистыми образованиями и высоким содержанием клеточных элементов. Первая серия опыта 7 дней. Окр. гематоксилин и эозин. хМО.

Рис.2. Обширные участки новообразованной фиброзной ткани с массивными волокнистыми образованиями и высоким содержанием клеточных элементов. Первая серия опыта 7 дней. Окр. пикрофуксином по Ван-Гизону.*400.

У животных II серии (рана почки ушита с применением аллопластического биопрепарата «Аллоплант») отмечались значительные различия в динамике раневого процесса по сравнению с контрольной. Через 7 дней после операции в области дефекта обнаруживалась фрагментированная и диссоциированная ткань аллопланта. В пограничных участках наблюдалась выраженная инвазия клеток мо-нонуклеарного ряда между фрагментами ал-лопланта, которые по периферии частично замещались макрофагальным инфильтратом с образованием тонкостенных сосудов (рис. 3).

В паренхиме почки по периферии дефекта регистрировались небольшой коллапс и малокровие клубочков, расширение канальцев с дистрофическими изменениями эпителия и полнокровие сосудов стромы. К 21-му дню опыта ткань препарата аллогенного биоматериала была в значительной степени резорби-рована. При окраске пикрофуксином были хорошо видны участки новообразованной соединительной ткани, располагающиеся как диффузно, так и в виде прослоек, проникающих между небольшими сохранившимися фрагментами аллогенного биопрепарата (рис. 4). Также имелся диффузный клеточный инфильтрат, представленный, в основном, макрофагами и фибробластами (рис. 5). Обращало внимание отсутствие очагов деструкции и .лейкоцитарных, инфильтратов, что могло свидетельствовать о подавлении островоспалительной реакции. Крайне малое количество лимфоцитов в инфильтрате предполагало низкую активность специфических иммунных процессов вокруг биопрепарата. В указанные сроки снижалась выраженность дистрофических и гемодинамических изменений в окружающей почечной паренхиме. По периферии раневого дефекта можно было обнаружить извитые почечные канальцы с восстановленной эпителиальной выстелкой. , Нефроциты были значительно увеличены в объеме, цитоплазма их представлялась мелкозернистой, а ядра - гиперхромными.

Рис. 3. Инвазия мононуклеаров между фрагментами аллопланта, справа - макрофагальный инфильтрат с новообразованными микрососудами, слева - сохранившаяся ткань аллопланта. Вторая серия опыта 8 дней. Окр. пикрофуксином по Ван-Гизону.

*100.

Рис. 4. Участки новообразованной соединительно ткани, проникающей между небольшими сохранившимися фрагментами аллопланта. Вторая серия опыта. 21 день. Окр. пикрофуксином по Ван-Гизону. *400.

Гик 5 Лнфф> 'иыП к шл^и.т ни Ьи м 1гмг i pc Kian it'hin.id в основном, макрофагами и фибробластами, замещающий ткань аллопланта. Вторая серия опыта. 21 день. Окр. гематоксилином и эозином. *400.

Спустя 60 дней от начала опыта в почке животного II серии обнаруживался сформированный соединительно-тканный рубец,, отличающийся небольшими размерами, тонкой рыхлой структурой. Рубцовая ткань не распространялась глубоко в окружающую почечную паренхиму. Воспалительная активность практически отсутствовала, признаки гемодинамических расстройств и дистрофические изменения паренхиматозных элементов не определялись (рис. 6).

Рис. 6. Новообразованные почечные канальцы по периферии сформированного нежного соединительнотканного рубца, воспалительная реакция не выражена. Вторая серия опыта. 60 дней. Окр. гематоксилином и эозином. ><400.

Таким образом, при сравнении морфологических изменений динамики заживления раневого дефекта почки у животных двух серий можно отметить следующее: при традиционном способе ушивания раны почки заживление проходило довольно медленно, с формированием развернутой картины острого воспаления с элементами деструкции ткани. В исходе сформировался грубый рубец, глубоко распространившийся в окружающую паренхиму органа со склерозом его структурнофункциональных элементов и дистрофическими изменениями сохранившихся отделов

нефронов. При использовании аллогенного биоматериала картина менялась. Воспалительная реакция была выражена крайне слабо, деструктивные изменения не выявлялись. Ткань аллогенного биоматериала в значительной степени резорбировалась в основном с участием макрофагов при практически полном отсутствии клеток лимфоидного ряда, что могло свидетельствовать об ее крайне низкой иммуногенности, в исходе формировался рубец более тонкого и рыхлого характера с достаточным количеством кровеносных сосудов.

При сохранении базальной мембраны извитых почечных канальцев зачастую эпителиальная выстелка восстанавливается в условиях целостности других структур, постепенно нормализуется функция целого нефрона [16]. В случаях применения аллогенного биоматериала «Аллоплант», предназначенного для устранения объемных тканевых дефектов, некоторую активизацию восстановительных процессов в эпителии извитых канальцев можно связать со свойствами аллогенного биоматериала. Подобная трактовка свойств материала «Аллоплант» приводится в монографии Муслимова С.А. (2000) в конспекте их использования на других биологических объектах исследования. Образование в этих условиях небольших размеров рубца важно в плане компенсации функциональной активности поврежденной почки.

Выводы

1.При ушивании раны поврежденной почки традиционным способом трудно достигается гемостаз восстановление целостности органа, что согласуется результатами гистологических исследований.

2.При ушивании раны поврежденной почки с применением аллогенного биоматериала серии «Аллоплант» достигается надежный гемостаз, а раневой дефект заживает в более оптимальные сроки.

3.На основе серии экспериментальных исследований показана целесообразность применения аллогенного биоматериала при замещении травматических повреждений почек, что позволяет добиться более полной функциональной компенсации органа.

Получено 23.11. Об.

ЛИТЕРАТУРА

1. Айвазян А.В. Гемостаз при операциях на почке. - 2-е доп. изд. - М.: Наука, 1982. - 280 с.

2. Бахмудов А.С. Органосохраняющие операции при травматических повреждениях почки,

осложненных инфицированной урогематомой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Махачкала, 2003.-24 с.

3. Валитов И.О. Экспериментально-клиническое обоснование органосохраняющих операций при травматических повреждениях селезенки у детей с применением аллопластических материалов «Аллоплант»: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Уфа, 2004. - 25 с.

4. Гемостаз с использованием фибриноколлагенового комплекса «Тахокомб» при хирургических операциях у детей / Н.Ю. Быстрова, И.В. Поддубный, И.Н. Корзникова, СВ. Яблонский // Педиатрия. - 2002. - С. 12-14.

5. Горский В А Технические аспекты использования ТахоКомба в хирургии абдоминальных органов // Хирургия. - 2001. - № 5. - С. 43-46.

6. Горский СВ. Новые возможности гемостаза при паренхиматозных кровотечениях / СВ. Горский, A.M. Суходолов, А.Л. Фаллер // Анналы хир. гепатологии. - 1999. - Т. 4, № 2. - С. 2023.

7. Даутова Т.Т. Механизм гемостатического действия материалов из оксицеллюлозы / Т.Т. Даутова, СД. Андреев, В.Ю. Кассин // Клиническая хирургия. - 1981. - № 1. - С. 5-7.

8. Девятое А.С. Применение гемостатического препарата капрофера при закрытых повреждениях почек / А.С Девятое, И.Е. Харабет // Тез. докл. науч. конф. слушателей I ф-та Воен. мед. акад. - Л., 1992. - С 26.

9. Иванов СА. Оценка тяжести повреждений при закрытых травмах почек: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999. - 24 с.

10. Казихинуров А.А. Клинико-экспериментальное обоснование применения аллогенного трансплантата для гемостаза при операциях на почке: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001.-25 с.

11. Мелешевич А.В. Бесшовный гемостаз при травме почки в эксперименте // Здравоохранение. - 1997.-№3.-С 15-17.

12. Мулдашев Э.Р. Теоретические и прикладные аспекты создания аллотрансплантатов серии «Аллоплант» для пластической хирургии лица: Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. - СПб., 1994. -С. 39.

13. Муслимов С А. Морфологические аспекты регенеративной хирургии. - Уфа, 2000. - 168 с.

14. Нигматуллин Р.Т. Морфологические аспекты пересадки соединительно-тканных аллотрансплантатов: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - Новосибирск, 1996. - 40 с.

15. Сафин И.А. Хирургическое лечение повреждений печени / И.А. Сафин, М.А. Нартайла-ков, А.Х. Мустафин. - Уфа, 1997.

16. Серов В.В. Иммунопатология почек / В.В. Серов, В.А Варшавский, Л.А. Куприянова. - М., 1983.

17. Тиктинский О.Л. Травмы мочеполовых органов / О.Л. Тиктинский, Н.О. Тиктинский. -СПб.: Питер, 2002. - 288 с.

18. Урман М.Г. Травмы живота: Автореф. дис.... д-ра мед. наук.- Пермь, 1992. -45 с.

19. Хирургическая тактика при травматических абдоминальных повреждениях с позиций минимально инвазивных технологий, органосберегательных и заместительных операций / В.М. Тимербулатов, А.Г. Хасанов, P.P. Фаязов, Р.Г. Каланов, И.В. Верзакова, М.В. Тимербулатов // В кн.: Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях: Сборник научных трудов Выездного пленума проблемной комиссии "Неотложная хирургия Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ". - Ярославль, 2001. - С. 125-129

20. Чупрынин В.Д. Видеолапароскопия в диагностике и лечении повреждений органов живота при сочетанной травме: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2000. - 25 с.

21. Шаплыгин Л.В. Военная травма почки: Сборник тезисов X Российского съезда урологов. -М., 2002. - С 56-57.

22. Dixon CM. A practical approach for managing blunt renal trauma / CM. Dixon, J.W. McAninch //Infect. Urol.-1994.

23. McAninch J.W. Renal reconstruction after injury / J.W. McAninch, P.R. Caroll, P.W. Klostennan //J. Urol. - 1991. - Vol. 145. - P. 932.