Современные тенденции в дифференциальной диагностике узловых образований молочных желез (обзор литературы)

Раздел - обзоры

Современные тенденции в дифференциальной диагностике узловых образований молочных желез (обзор литературы) Шершнева М.А., Меских Е.В.

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава РФ, г. Москва

Москва, 117997, ГСП-7, Москва, ул. Профсоюзная, дом 86

Информация об авторах:

Шершнева Мария Андреевна - очный аспирант, младший научный сотрудник лаборатории рентгенорадиологических, ультразвуковых и рентгенохирургических технологий в маммологии с рентгеноперационной,

Меских Елена Валерьевна - д.м.н., врач высшей категории, старший научный сотрудник, руководитель лаборатории рентгенорадиологических, ультразвуковых и рентгенохирургических технологий в маммологии с рентгеноперационной.

Контактная информация:

Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" МЗ РФ.

Контактное лицо: Шершнева Мария Андреевна, e-mail: Shershnevamaria@gmail.com Резюме:

В работе рассмотрена диагностическая значимость существующего стандартного алгоритма обследования узловых образований молочных желез, его развитие за последние

годы и необходимость привлечения дополнительных уточняющих новых гибридных методов диагностики.

Ключевые слова: диагностика молочных желез, стандартные методы диагностики, рак молочной железы. Title of the article:

Current trends in the differential diagnosis of nodular breast

Authors:

Shershneva Maria Andreevna - intramural graduate student, junior researcher Laboratory of Radiology, ultrasound and endovascular technologies with mammalogy with X-ray, Meskih Elena Valerievna - MD, doctor of higher category, senior researcher, head of the Laboratory of Radiology, ultrasound and endovascular technologies with mammalogy with X-ray.

Contact Information:

Federal State Budgetary Institution Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation.

Address: 117997 Moscow, Profsoyuznaya str., 86, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology.

Contact: Maria Andreevna Shershneva, phone +74953335430, e-mail: shershnevamaria@gmail.com

Summary:

In this paper we consider the diagnostic value of the existing standard algorithm research nodular breast. How it development in recent years and the need for additional refinement of new hybrid methods of diagnosis.

Key words: diagnosis of mammary glands, standard methods of diagnosing breast cancer.

Злокачественные опухоли молочной железы (МЖ) остаются во всем мире одной из наиболее актуальных проблем в структуре онкологической заболеваемости и диагностики женского населения (Каприн и др., 2014; Jemal et al., 2009; Horner et al., 2009; Ferlay, 2015). В 2013 году абсолютное число заболевших злокачественными образованиями в мире достигло 12.7 млн (Давыдов и др., 2014). Рак молочной железы (РМЖ) занял второе место после рака легкого и составил 1.4 млн. человек. Следует отметить, что с 1980 по 2012 гг. абсолютное число заболевших в России увеличилось больше чем в два раза и составило 59.5 на 100.000 человек (Кулагина, 2011; Каприн и др., 2013). Среди административных территорий России наиболее высокие показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы на 2012 г. отмечаются в Смоленской, Калужской, Мурманской, Калининградской, Оренбургской областях и Чукотском автономном округе (Давыдов и др., 2014).

С развитием и внедрением новых методик обследования в практику рак молочной железы чаще обнаруживается на ранних стадиях, и, соответственно, летальность больных в течение года с момента установления диагноза снизилась до 7.4% (Каприн и др., 2013). Основным путем снижения смертности является оптимизация своевременной диагностики, так как этиология и патогенез в большинстве случаях неясен, а при незамедлительном начале комплексного лечения возможно значительно улучшить его результат (Харченко и др., 2005; Семиглазов, 2012). В настоящее время в диагностическом комплексе имеется множество методов получения изображения молочной железы, и зачастую требуется мультимодальный подход обследования женщин. Современный диагностический комплекс аппаратной визуализации рака молочной железы включает в себя: цифровую рентгеновскую маммографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), интервенционные методы обследования, магнитно - резонансную (МР) маммографию (Синицын, 2010).

Изложение основного материала

Первая рентгенограмма молочной железы была выполнена немецким патологом A. Salomon в 1913 году на удаленной железе с первичной опухолью. В 1929 г. доктором Warren была описана клиническая маммография (Woo, 2006). Впервые концепция массового скрининга рака молочной железы была предложена в 1956 г. доктором Cohen и соавт., а в 1958 г. были опубликованы предварительные результаты исследования, полученные благодаря участию 2 тыс. женщин-добровольцев. И только в 1960 году после опубликования сообщения Egan о возможностях использования низковольтного высокоинтенсивного излучения маммография получила свое признание. На сегодняшний день маммография считается основным стандартом для лучевой диагностики молочных желез с точки зрения, как скрининга, так и по клиническим показаниям (Рожкова и др., 2013; Семиглазов и др, 2013; Hofvind rt al., 2008).

Рентгеновская маммография является последней областью рентгенологии, которая осуществила переход от аналогового изображения к цифровому. Цифровые системы требуют высокой контрастности и разрешающей способности для выявления объемных образований и микрокальцинатов.

Последующее введение цифровой маммографии показало существенные преимущества данного метода. Они включают такие практические аспекты как надежное хранение в электронной базе данных, осуществление поиска и передачи улучшенного качества изображения с возможностью его программно прорабатывать и детально анализировать, что дает потенциал для более эффективной диагностики патологических образований (Чиссов и др., 1998; Schulz-Wendtlanda et al., 2009; Tabar et al., 2011).

Ряд авторов, в том числе и Moran с коллегами, полагают, что при плотной структуре ткани МЖ цифровая маммография увеличивает диагностический диапазон благодаря большому контрастному разрешению, и это позволяет улучшить

дифференцировку кожи от железистой ткани, при этом преимущество цифровой маммографии особенно очевидно у женщин пременопаузального и перименопаузального возраста, а также женщин в возрасте до 50 лет (Moran et al., 2005; Morrow et al., 2011; Garcia-Manso at al., 2013; AL Mousa et al., 2014).

Однако, по мнению других авторов, имеются ограничения цифровой маммографии при диагностике РМЖ у женщин с рентгенологически плотной структурой ткани молочной железы (Травина, 2012). Чувствительность маммографии обратно пропорциональна плотности молочной железы; она варьирует в диапазоне от 98% у женщин с преобладанием жировой ткани до 36% у женщин с плотной структурой паренхимы (Sinclair et al., 2011; Yankaskas, 2011; Boyd 2013; Harvey et al., 2013; Hollenbeck et al., 2013; Razzaghi et al., 2015).

По данным Пьянова с коллегами маммография имеет ряд недостатков, главный из которых — сдавливание (компрессия) МЖ, которая иногда вызывает значительный дискомфорт у пациенток. Также рентгеновская маммография у молодых женщин с плотным фоном ткани молочной железы является не только менее эффективной, но и более травматичной, вследствие использования ионизирующего излучения, дающего большую дозовую нагрузку на организм (Пьянов, 2012; Травина, 2012).

Одной из очевидных проблем маммографии является снижение достоверности интерпретации изображений, поскольку перекрытие тканей может создать существенную визуальную помеху (Baker, Lo, 2011).

Таким образом, несмотря на свою незаменимость, маммография имеет ряд ограничений, таких как:

-наличие невысокой, но все же дозовой нагрузки (по различным литературным данным, эффективная эквивалентная доза при маммографии варьирует от 0,15 мкЗв до 1000 мкЗв);

-эффективность данного метода снижается на 6% при плотном фоне ткани молочной железы, что может привести к ложноотрицательному результату выявления РМЖ;

-точность дифференциальной диагностики при маммографии снижается с уменьшением размера патологического образования в силу неспецифичности ряда признаков (Корженкова и др., 2009).

Baker и Lo утверждают, что эти недостатки успешно преодолеваются с использованием цифрового томосинтеза молочной железы - современной технологии, использующей возможности 3D маммографии. Первые работы над данной методикой с целью расширения возможностей линейной томографии были начаты еще в 1988 году. В наши дни этот метод постепенно осваивается как более дешевая альтернатива компьютерной мультиспиральной томографии (Baker, Lo, 2011).

Томосинтез обеспечивает возможность получения трехмерных изображений молочной железы и анализа каждого полученного среза, исключая изображения вышележащих или нижележащих тканей. Томосинтез имеет следующие преимущества перед классической маммографией: позволяет существенно повысить качество диагностики, что снижает вероятность врачебной ошибки; уменьшает количество дополнительных обследований; также уменьшается количество биопсий из-за улучшения визуализации объектов; увеличивается выявляемость рака молочной железы у пациенток с плотной структурой ткани молочных желез, с протезами и имплантами, а также при наличии диагноза «фиброзно-кистозная мастопатия»; сокращается время на исследование, само исследование становится более комфортным из-за снижения давления при компрессии молочной железы (Дабагов 2012; Солодкий и др. 2012; Feng, Sechopoulos, 2012; Kathy, 2013).

Однако данный метод обладает большей дозовой нагрузкой на пациентку при проведении исследования, чем стандартная цифровая маммография, а также удлиняются

интервалы мониторинга (Солодкий и др. 2012). К сожалению, и этот метод, как и маммография, недостаточно эффективен для диагностики пациенток с плотной структурой ткани молочных желез.

Для таких пациенток и женщин моложе 35 лет наиболее информативным методом исследования является УЗИ молочных желез (Заболотская, Заболотский, 2010). В западных странах данная методика используется в повседневной практике в качестве метода визуализации в случаях повышенной плотности ткани молочной железы (BIRADS 3 и 4), а также в клинических условиях у пациенток с высоким риском (семейный анамнез или мутации генов BRCA1 и BRCA2).

Первое УЗИ молочных желез было выполнено в 1953 году учеными Wild и Reid. Им удалось обнаружить рак молочной железы размером 7 мм с помощью самодельного преобразователя в 15 МГц (Woo, 2006). С тех пор метод ультразвукового исследования молочной железы значительно усовершенствован, и, в настоящее время, является ценным дополнительным инструментом для работы с изображением "золотого стандарта" маммографии.

Первоначально, УЗИ молочных желез было использовано, чтобы дифференцировать кисты от солидных образований, которые затем, как правило, подвергались биопсии. В связи с улучшением качества оборудования и техники в настоящее время можно, в большинстве случаев, отличить доброкачественные образования от злокачественных, кистозные поражения от твердых, и тем самым уменьшить число ненужных биопсий. Иногда есть патогномоничные сонографические характеристики, которые предполагают определенный диагноз (например, в случае наличия интрамаммарного лимфатического узла), который не будет требовать дальнейшего уточнения (Kornecki, 2011).

УЗИ молочной железы играет важную роль в идентификации, диагностике и определении стадии рака молочной железы. Режим серой шкалы (B-режим) является

наиболее распространенной формой ультразвука, используемой в диагностике молочной железы; также применяются новые методы, такие как тканевая гармоника, доплеровская визуализация, трехмерное (3D) УЗИ, и визуализация упругости (сдвиговая волна) (Заболотская, Заболотский, 2010; Candelaria, 2013). Патологические образования молочных желез, которые первоначально были диагностированы с помощью маммографии и магнитно-резонансной маммографии, могут быть дополнительно охарактеризованы с помощью ультразвука (Mansour et al., 2012). Благодаря УЗИ молочных желез возможно на первых этапах обследования дать предположительную оценку образованию и дифференцировать нормальные лимфатические узлы от аномальных. Кроме того, ультразвуковой преобразователь используется для контроля положения иглы при проведении биопсии, что особенно важно при непальпируемых образованиях и образованиях небольших размеров (до 1 см) (Candelaria et al., 2013).

К сожалению, данный метод не обладает высокой точностью и не может дать окончательный ответ о характере злокачественности или доброкачественности образования, либо дифференцировать опухоль от кальцинатов. Еще одним ограничением метода является узкий временной диапазон для его применения. Обследование рекомендуется проводить только с 5-го по 12-ый день менструального цикла, так как молочные железы подвергаются гормональным изменениям в течение месяца, и в лютеиновую фазу цикла не всегда возможно дифференцировать патологические образования он нормальной ткани.

В последние годы в нашей стране метод магнитно-резонансной маммографии (МР-маммографии) продолжает набирать обороты в успешной диагностике ранних форм рака молочных желез.

МР - маммография необходима молодым женщинам, а также женщинам с мутациями генов BRCA1 и BRCA2 (Morrow et al., 2011). В отличие от обычной маммографии, магнитно-резонансная томография (МР - маммография) имеет большое

преимущество при условии применения внутривенного контрастирования, так как позволяет выявлять агрессивные виды рака на ранней стадии на основании увеличенного кровотока. Кроме того, эффективность МРТ исследования не зависит от плотности ткани молочных желез. Данный метод даёт возможность получить качественное изображение молочной железы в любой плоскости, а отсутствие лучевой нагрузки позволяет при необходимости неоднократно повторять обследование. МР маммография обладает высокой точностью и позволяет оценить состояние аксиллярной области, ретромаммарное пространство со всеми слоями грудной стенки, регионарные лимфатические коллекторы, что даёт возможность адекватно оценить степень распространённости процесса (Харченко и др., 2005). Еще одним из достоинств метода является визуализация раковых узлов молочной железы после эндопртезирования (Sutton et al., 2015).

Jacobs и Finlayson считают, что МР-маммография превосходит маммографиию и УЗИ в определении размера опухоли, определении унифокального, мультифокального, мультицентрического и контралатерального роста (Jacobs, Finlayson, 2011). Кроме того, МР-маммография показывает увеличенные лимфатические узлы, указывающие на метастазирование.

Ограничениями в диагностике рака молочных желез с помощью методики МР-маммографии являются относительно низкая специфичность, чувствительность преимущественно к злокачественным образованиям, превышающим объем опухоли 5 мм, длительность и дороговизна исследования. Доброкачественные образования и фиброзно-кистозные изменения редко дифференцируются от нормальной ткани молочной железы. Чтобы различать доброкачественные процессы от злокачественных, в данной методике используются контрастные препараты, но не всегда возможно их применять ввиду индивидуальной непереносимости. Кроме того, большинство видов рака не отображают вымывание контраста (Jacobs, Finlayson, 2011). Одним из недостатков МР-маммографии является длительность исследования, которое превосходит как

маммографию, так и ультразвуковое сканирование; в среднем исследование продолжается 10-20 минут (Харченко и др., 2005).

Несмотря на такой широкий спектр инструментальных методов обследования молочных желез, морфологическое подтверждение выявленного патологического образования по-прежнему является его ключевым звеном. За несколько лет от обычной пункции тонкой иглой мы перешли к core-биопсии, что значительно повысило скорость и качество диагностических исследований.

Внедрение новых гибридных методов исследования молочных желез таких, как позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ) позволяют оценить тканевой рисунок молочной железы и выявить очаги неблагополучия с помощью молекулярной визуализации патологического процесса. По наблюдениям Jacobs и Finlayson в данной методике сканирования стандартные гамма-камеры имеют ограниченную чувствительность к опухолям менее 1 см (Jacobs, Finlayson, 2011). На сегодняшний день методы радионуклидного исследования молочных желез до конца не изучены, продолжаются исследования в данном направлении, отрабатывается методика.

Заключение

Оптимальный скрининг рака молочной железы требует индивидуального подхода с избирательным применением скрининговых технологий, наиболее подходящих для возраста пациентки, факторов риска и плотности ткани молочной железы. С развитием новых технологий и внедрением их в тактику обследования молочных желез, повышается уровень выявляемости рака молочных желез на более ранних стадиях, что позволяет оптимизировать тактику лечения и тем самым, увеличить продолжительность жизни пациенток.

Литература

1. Дабагов А.Р. Маммографический цифровой томосинтез в современной электронной медицине. Журнал радиоэлектроники. 2012. №4. С1-7.

2. Давыдов М.И., Аксель Е.М., Заболеваемость и смертность от рака молочной железы. Большая конференция RUSSCO рак молочной железы. Москва. 2014.

3. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Новые технологии в ультразвуковой маммографии. Гл. 1 Ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных лимфатических узлов (накопленный опыт и перспективы). 2010. 11-22 с.

4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2014. 250 с.

5. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2013. 28 с.

6. Корженкова Г.П., Долгушин Б.И. Опыт использования цифровой маммографии. Радиология - практика. 2009. №6. С. 42-48.

7. Кулагина Е.Ш. Эпидемиологические и молекулярные аспекты рака молочной железы. Практическая онкология. 2010. Т. 11. №4. С. 203-216.

8. Пьянов И.В. Диагностика злокачественных опухолей женской молочной железы методом трансмиссионной оптической томографии. Опухоли женской репродуктивной системы. 2012. №3-4. С. 34-41.

9. Рожкова Н.И., Горшкова В.А. Цифровая маммологическая клиника: технологии визуализации. // Специальное Издательство Медицинских Книг. 2013. 153 с.

10. Семиглазов В.Ф., Палтуев Р.М., Семиглазова Т.Ю., Семиглазов В.В., Дашян Г.А., Ман ихас А.Г. Опухоли репродуктивной системы. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы. Санкт - Петербург. 2013. 234 с

11. Синицын В.И. Система описания и обработки данных исследования молочной железы. Маммологический атлас. М.: Медпрактика. 2010. 464 с.

12. Солодкий В.А., Рожкова Н.И., Мазо М.Л. Первый опыт томосинтеза для повышения диагностической эффективности заболеваний молочной железы. Лечащий врач. 2012. №11. C. 25-27

13. Травина М.Л. Детская и подростковая маммология и лучевая диагностика. REJR. 2012. Т.2. №3. С.25.

14. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Мазо М.Л., Аминов З.Д. Дифференциальная диагностика при синдроме узлового образования в аксиллярной области. Вестник РНЦРР 2005 №5 URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/harch4_v5.htm. (дата обращения 22.04.2015г.).

15. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. Злокачественные новообразования в России накануне XXI века как медицинская и социальная проблема. Росссийский онкологический журнал. 1998. №3. С. 8-20.

16. Al Mousa D.S., Brennan P.C., Ryan E.A., et al. How mammographic breast density affects radiologists' visual search patterns. Acad Radiol. 2014.V. 21. No.11.P. 1386-1393.

17. Baker J.A., Lo J.Y. Breast Tomosynthesis. Academic Radiology. 2011. V. 18. No. 10. P. 1298-1310.

18. Bassett L.W., Mahoney M.C., Apple S.K., D'Orsi C.J. Breast imaging. 2011. CHAPTER 2. P. 25-55.

19. Boyd N.F. Mammographic density and risk of breast cancer. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2013. P. 57-62.

20. Candelaria R.P., Hwang L., Bouchard R.R., Whitman G.J. Breast Ultrasound: Current Concepts. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 2013. V. 34. No. 3. P. 213-225.

21. Feng S.S., Sechopoulos I. Clinical digital breast tomosynthesis system: dosimetric characterization. Radiology. 2012 V. 263. No. 1. P. 35-42.

22. Ferlay J., Shin H., Bray F., et al. GLOBOCAN-2008 v 3.0. Cancer incidence and mortality worldwide: IARC Cancer Base No. 10. International agency for research on cancer. URL: http://globocan.iarc.fr (Дата обращения 22.04.2015 г.).

23. Garcia -Manso A., Garcia-Orellana C.J., Gonzalez-Velasco H.M., et al. Study of the effect of breast tissue density on detection of masses in mammograms. Comput Math Methods Med. 2013. V. 2013:213794.

24. Harvey J.A., Gard C.C., Miglioretti D.L., et al. Reported mammographic density: film-screen versus digital acquisition. Radiology. 2013 V. 266. No. 3P. 752-758.

25. Hofvind S, Geller BM, Rosenberg RD, Skaane P. Screening-detected breast cancers: discordant independent double reading in a population-based screening program. Radiology. 2009. V. 253. No.3. P. 652-660.

26. Hollenbeck S., Kelly P., Seewaldt V. Mammographic density: intersection of science, the law, and clinical practice. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2013. P. 63-69.

27. Horner M., Ries L., Krapcho M., et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006. Bethesda, Md: National Cancer Institute; 2009. URL: http://www.whilesciencesleeps.com/pdf/577.pdf (дата обращения 28.08.2015).

28. Jacobs L., Finlayson C.A. Early Diagnosis and Treatment of Cancer. Breast Cancer 2010. No. 8. P.125-139.

29. Jemal A., Siegel R., Ward E., et al. Cancer statistics. 2009. CA Cancer J Clin. 2009. V. 59. No. 4. P. 225-249.

30. Kathy H. Breast tomosynthesis - experts discuss their current use of the 3D mammography tool. Radiology Today. 2013. V. 14. No. 6. P.26.

31. Kornecki A. Current Status of Breast Ultrasound. Can Assoc Radiol J. 2011. V. 62. No. 1. P. 31-40.

32. Mansour S.M., Omar O.S. Elastography ultrasound and questionable breast lesions: Does it count? Eur J Radiol. 2012. V. 81. No. 11. P. 3234-3244.

33. Moran P., Chevalier M., Ten J.I., et al. A survey of patient dose and clinical factors in a full field digital mammography system. Radiat Prot Dosimetry. 2005. V. 114. No. 1-3. P. 375379.

34. Morrow M., Waters J., Morris E. MRI for breast cancer screening, diagnosis, and treatment. Lancet. 2011. V. 378. No. 9805. P. 1804-1811.

35. Razzaghi H., Troester M.A., Gierach G.L. Association between mammographic density and basal-like and luminal A breast cancer subtypes. Breast Cancer Res. 2013. V. 15. No. 5. URL.: http://breast-cancer-research.com/content/15/5/R76. (Дата обращения 22.04.2015).

36. Schulz-Wendtlanda R., Fuchsjägerb M., Wackerc T., Hermannd K.P. Digital mammography: an update. Eur J Radiol. 2009. V. 72. No. 2. P. 258-265.

37. Sinclair N., Littenberg B., Geller B, Muss H. Accuracy of screening mammography in older women. AJR Am J Roentgenol. 2011. V. 197. No. 5. P. 1268-1273.

38. Sutton E.J., Watson E.J., Gibbons G., et al. Incidence of Internal Mammary Lymph Nodes with Silicone Breast Implants at MR Imaging after Oncoplastic Surgery. Radiology. 2015. V. 18. Article 142717.

39. Tabar L., Vitak B., Chen T.H., et al. Swedish two-county trial: impact of mammographic screening on breast cancer mortality during 3 decades. Radiology. 2011. V. 260. No. 3. P. 658-663.

40. Woo J. A short history of the development of ultrasound in obstetrics and gynecology. 2006 Part 1. URL: http://www.ob-ultrasound.net/history1.html (дата обращения: 09.06.2015).

41. Yankaskas B.C., May R.C., Matuszewski J., et al. Effect of observing change from comparison mammograms on performance of screening mammography in a large community-based population. Radiology. 2011. V. 261. No. 3. P. 762-770.