Способ превентивной диагностики цитомегаловирусного ретинита (ЦМВР)
METHOD FOR PREVENTIVE DIAGNOSIS OF CYTOMEGALOVIRAL RETINITIS (CMVR)

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для ранней диагностики цитомегаловирусного ретинита (ЦМВР). Цитомегаловирусная инфекция является пожизненной за счет того, что вирус персистирует в организме в латентном состоянии, а клинические проявления связаны с ослаблением клеточного иммунитета. При распространении цитомегаловирусной инфекции через гематоретинальный барьер развивается цитомегаловирусный ретинит (ЦМВР), что требует интенсивного местного лечения.
ЦМВР может являться причиной необратимой слепоты, которая связана с обширностью площади ретинонекроза, а также с тракционной отслойкой сетчатки, которая развивается после завершения острого периода воспаления. Залогом благоприятного исхода цитомегаловирусного ретинита является его ранняя диагностика и своевременное начало лечения. Все способы ранней диагностики ЦМВР связаны с мониторингом пациентов, находящихся в зоне риска развития данного заболевания, который заключается в регулярном проведении офтальмоскопии заднего отрезка глазного яблока с медикаментозным мидриазом. Целью каждого осмотра при мониторинге является выявление характерно выглядящих ретинальных воспалительно-некротических очагов белого цвета с неровными границами. В настоящее время до момента проявления ретинонекроза ЦМВР является не диагностируемым. В уровне техники отсутствуют сведения, касающиеся ранней, то есть превентивной диагностики ЦМВР, когда изменения на глазном дне отсутствуют.
Задачей изобретения является разработка способа превентивной диагностики ЦМВР.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность оптимизации процесса мониторинга лиц, находящихся в группе риска по развитию данного заболевания и своевременного начала лечения, обеспечивающего уменьшение развития случаев слепоты, связанной с ЦМВР.
Технический результат достигается за счет проведения флюоресцентной ангиографии (ФАГ) глазного дна у пациентов, имеющих высокий риск развития ЦМВР.
Все клинические проявления при цитомегаловирусной инфекции связаны с депрессией Т-клеточного иммунитета. Наши наблюдения показали, что вероятность развития ЦМВР у детей, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток прямо пропорциональна уровню ЦМВ виремии [Першин Б.С., Шелихова Л.Н., Смирнова А.Б., Масчан А.А., Махмутов В.Ю., Ступакова Н.А., Хисматуллина Р.Д. «Опыт НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева в борьбе с цитомегаловирусным ретинитом (24 клинических случая)» Современные технологии в офтальмологии №1 2018 Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 273-275.]. Взаимосвязь ЦМВР с высокими значениями ЦМВ виремии описана также в мировой периодической литературе [Sohee Jeon, Won Ki Lee, Won Ki Lee, Yongeun Lee, Dong Gun Le, Jong Wook Lee, Risk Factors for Cytomegalovirus Retinitis in Patients with Cyto megalovirus Viremia after Hematopoietic Stem Cell Transplantation American Ac ademy of Ophthalmology. September 2012Volume 119, Issue 9, Pages 1892-1898].
Проведенный нами анализ офтальмоскопической картины глазного дна у пациентов с ЦМВР показал, что все инициальные очаги ретинонекроза, кроме макулярных, располагаются возле ретинальных сосудов. Взаимосвязь манифестации ЦМВР с высокими значениями ЦМВ виремии и особенностью расположения инициальных очагов стали основанием для предположения о распространении цитомегаловирусной инфекции через гематоретинальный барьер в сосудистое русло сетчатки.
В ходе исследований, направленных на изучение и улучшение алгоритмов диагностики и лечения ЦМВР, ФАГ глазного дна мы проводили у тех пациентов, у которых ЦМВР уже был диагностирован и у тех, кто находился в зоне риска развития данного заболевания. Проведен 1071 офтальмологический осмотр, включающий офтальмоскопию с медикаментозным мидриазом, склерокомпрессией, а также флуоресцентной ангилографией (ФАГ) у 234 пациентов с высоким риском развития ЦМВР и у пациентов с установленным диагнозом ЦМВР (35 человек).
У пациентов с высоким риском развития ЦМВР во время анализа полученных данных было обнаружено в процессе ФАГ интенсивное свечение отдельных сосудов сетчатки (гиперфлюоресценция), усиливающееся при рецеркуляции вследствие накопления контрастного вещества. При этом во время офтальмоскопии этих зон сетчатки, выполненной до ФАГ, никаких патологических изменений обнаружено не было. В связи с наличием риска ЦМВР у каждого из этих пациентов или при наличии этого заболевания в острой фазе, мы продолжали их наблюдение, и в течение 7-28 дней после визуализации описанных изменений на ФАГ, были обнаружены новые очаги ЦМВР в тех зонах, в которых ранее была выявлена гиперфлюоресценция артериальных ретинальных сосудов. Повторные регулярные исследования с помощью непрямой офтальмоскопии показали, что у тех пациентов, у которых была выявлена гиперфлюоресценция, далее появились клинические признаки ЦМВР - белые ретанальные очаги некроза неправильной формы, расположенные около тех же сосудов сетчатки, гиперфлюоресценция которых ранее была выявлена при помощи ФАГ. Это свидетельствует о том, что наличие гиперфлюоресценции в любых артериальных сосудах сетчатки может служить маркером превентивной диагностики ЦМВР.
У пациентов, у которых диагноз ЦМВР уже был установлен, гиперфлюоресценция ретинальных сосудов была также обнаружена около тех же сосудов сетчатки, гиперфлюоресценция которых ранее была выявлена при помощи ФАГ.
Было сделано предположение о том, цитомегаловирус вызывает локальные вопалительные изменения в стенке сосудов сетчатки, которые накапливают флюоресцеин, вызывая гиперфлюоресценцию сосудов при отсутствиии на данный момент офтальмоскопически видимых ретинальных изменений. Учитывая полученные нами данные, можно утверждать, что эти изменения стенки сосудов сетчатки свидетельствуют о путях распространения цитомегаловирусной инфекции внутрь глазного яблока.
Наблюдение, согласно которому не обнаруживается новый очаг ЦМВР после выявления гиперфлюоресценции сосудов сетчатки поскольку он получал интенсивную системную и местную противовирусную терапию, подтверждает, что данные изменения ретинальных сосудов регрессируют под воздействием специфического лечения.
Поскольку основным контингентом, у которого имеется риск возникновения ЦМВР являются пациенты после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и больные ВИЧ-инфекцией, то высокий риск у первых определяется, в первую очередь, уровнем виремии, а у вторых - уровнем Т-лимфоцитов с мембранными корецепторами CD4. Высокий риск у первых определяется, в первую очередь, уровнем виремии, поскольку опасность развития осложнений, связанных с активацией ЦМВ инфекции, существует в период запланированной аплазии кроветворения с закономерным отсутствием Т-клеточного иммунитета, что продолжается до наступления иммунореконституции и в данной ситуации такого мониторинга в условиях нахождения в стационаре значения ЦМВ виремии являются наиболее объективными показателями риска развития ЦМВР. Критериальными значениями ЦМВ виремии для пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, является 2000 и более копий ЦМВ на 1 мл плазмы крови.
3
Риск развития ЦМВР у пациентов с ВИЧ-инфекцией определяется уровнем Т-лимфоцитов с мембранными корецепторами CD4. ВИЧ-инфекция является пожизненным состоянием и вирус-ассоциированные осложнения у данного контингента пациентов зависят от состояния Т-клеточного иммунитета, показателем активности которого является концентрация CD4 лимфоцитов в крови. Критериальным значением при этом является значение количества CD4 лимфоцитов ниже 100 клеток на 1 мм плазмы крови.
Способ осуществляют следующим образом. У пациентов с высоким риском цитомегаловирусного ретинита (ЦМВР) проводят ежемесячное проведение ФАГ. При появлении в области любого ретинального артериального сосуда гиперфлюоресценции, усиливающейся при рециркуляции, диагносцируют ЦМВР. У пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток выполняют ФАГ при амплитуде виремии не менее 2000 копий вируса на 1 мл плазмы крови. У пациентов с ВИЧ-инфекцией ФАГ выполняют при снижении уровня Т-лимфоцитов с мембранными корецепторами CD4 ниже 100 клеток на 1 мл плазмы крови.
Клинические примеры
Пример 1. Пациент Н., 12 лет, страдающий острым миелобластным лейкозом, перенес трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. В посттрансплантационном периоде у пациента был определен высокий риск развития ЦМВР. Амплитуда ЦМВ виремии в посттрансплантационном периоде составила 22500 копий вируса на 1 мл плазмы крови. Пациенту были проведены плановые скрининговые осмотры, которые включали в себя офтальмоскопию глазного дна с мидриазом, склерокомпрессией и ФАГ ежемесячно после трансплантации. На 82 сутки после трансплантации, на фоне отсутствия воспалительных явлений со стороны сетчатки была выявлена гиперфлюоресценция ретинальных артериол 2го и 3го порядка, которая усиливалась при рециркуляции. Во время последующих осмотров, патологических очагов на заднем отрезке глазного яблока выявлено не было. На 117 посттрансплантационные сутки был проведен скрининговый осмотр, включавший в себя офтальмоскопию глазного дна с мидриазом, склерокомпрессией и ФАГ, во время которого в зоне гиперфлюоресценции ретинальных сосудов, обнаруженной на 82 сутки после ТГСК, были обнаружены белые ретинальные очаги неправильной формы, повторяющие форму этих сосудов. Был установлен диагноз «ЦМВР», начато лечение. Таким образом, появление очагов некроза сетчатки в зонах ранее выявленной флюоресценции подтверждает возможность использования результатов ФАГ в виде появления зон гиперфлюоресценции для превентивной диагностики ЦМВР.
Пример 2. Пациент X., 6 лет, страдающий острым миелобластным лейкозом, перенес трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. В посттрансплантационном периоде у пациента развился ЦМВР, выявленный при плановом осмотре, на 89 сутки после трансплантации. Начато лечение. На 158 сутки на фоне выраженной положительной динамики по данным офтальмоскопии и полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости, на левом глазу была выявлена гиперфлюоресценция 3х магистральных артерий сетчатки, артериол 2, 3 и 4 порядков (суммарно более 60 сосудов), которая усиливалась при рециркуляции. Далее, пациенту регулярно проводили: офтальмоскопию глазного дна с мидриазом, ФАГ, интравитреальное введение противовирусных препаратов и забор внутриглазной жидкости и проведение полимеразной цепной реакции на ЦМВ в реальном времени. В течение 4-х недель, несмотря на проводимое лечение, определялось увеличение количества копий ЦМВ во внутриглазной жидкости и постепенное появление новых очагов ЦМВР вокруг тех сосудов, гиперфлюоресценция которых была обнаружена. Лечение продолжено. Анализ данного примера показывает, что использование результатов ФАГ в виде появления зон гиперфлюоресценции дает возможность выявить прогрессию ЦМВР до появления на глазном дне новых очагов ретинонекроза.
Пример 3. Пациент Д., возраст 1 год, страдает острым миелобластным лейкозом, перенес трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. В посттрансплантационном периоде у пациента был высокий риск развития ЦМВР, поскольку амплитуда виремии составляла 32400 копий вируса на 1 мл плазмы крови. Пациенту был проведен плановый скрининговый осмотр, включавший в себя офтальмоскопию глазного дна с мидриазом, склерокомпрессией и ФАГ. На фоне отсутствия воспалительных изменений на глазном дне, была выявлена гиперфлюоресценция ретинальных артериол 2-го, 3-го и 4-го порядка, которая усиливалась при рециркуляции. Во время осмотра на 62 сутки в зоне гиперфлюоресценции ретинальных сосудов, обнаруженной ранее после ТГСК, были выявлены белые ретинальные очаги неправильной формы, повторяющие форму этих сосудов. Был установлен диагноз ЦМВР, начато лечение. Данный пример подтверждает возможность использования результатов ФАГ в виде зон гиперфлюоресценции для превентивной диагностики ЦМВР.
Пример 4. Пациент X, 31 год, страдающий ВИЧ-инфекцией. При плановом исследовании у пациента было выявлено снижение уровня Т-лимфоцитов с мембранными корецепторами CD4 ниже 100 клеток на 1 мл плазмы крови. Пациенту был проведен плановый скрининговый осмотр, включавший в себя офтальмоскопию глазного дна с мидриазом, склерокомпрессией и ФАГ. На фоне отсутствия воспалительных изменений на глазном дне была выявлена гиперфлюоресценция ретинальных артериол 3го порядка, которая усиливалась при рециркуляции. Далее, на 4й осмотр в зоне гиперфлюоресценции ретинальных сосудов был обнаружен белый ретинальный очаг неправильной формы, повторяющий форму одного из сосудов, проявивших гиперфлюоресценцию. Был установлен диагноз ЦМВР, начато лечение.
Таким образом, предложенный способ позволяет провести доклиническую диагностику ЦМВР у пациентов с высоким риском развития этого заболевания, чтобы начать как можно раньше адекватное лечение и предупредить тем самым тяжелые осложнения в виде слепоты.