СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАРДИАЛЬНОГО СИНДРОМА Х
METHOD OF DETERMINING CARDIAC SYNDROME X

Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии, и может использоваться для определения кардиального синдрома X (КСХ).
Кардиальный синдром X обычно относят к одной из клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС), включающей все случаи дисбаланса поступления кислорода и потребности в нем миокарда.
В настоящее время для определения кардиального синдрома Х применяются следующие инструментальные методы: холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ), тест с физической нагрузкой (тредмил-тест, велэргометрическая проба, стресс-эхокардиография (Стресс-ЭХО-КГ) коронарография.
Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет выявить в течение суток эпизоды преходящей ишемии миокарда, которые могут сочетаться с ангинозными приступами или не сопровождаются болевыми ощущениям. (Алексеева О.П., Долбин И.В. Кардиальный синдром X. Особенности патогенеза и лечения. Нижний Новгород. 2007. 109 с.). Преимуществами метода является возможность естественного моделирования физической нагрузки, возможность установления четкой причинно-следственной связи приступа и условий его возникновения, выявление бессимптомной ишемии, особенно в ночные часы, оценка эффективности антиангинальной терапии. Метод холтеровского мониторирования ЭКГ не всегда позволяет выявить ишемию миокарда. Недостатками его являются зависимость полученных результатов от ряда технических аспектов проведения исследования (наложение электродов, состояние проводов, соединяющих электроды и регистратор, элементов питания, регистраторов), наличие артефактов при записи ЭКГ, приводящим к невозможности интерпретировать данные. Ошибки, при автоматическом измерении сдвигов ST встречаются часто, они бывают нескольких видов: 1) ошибки, связанные с плохим качеством записи; 2) ошибки компьютера, связанные с методикой анализа сегмента ST; 3) ошибки, связанные с привязкой точки j к вершине зубца R; 4) ошибки измерения изолинии (Аксельрод А.С. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки. М.: МИА, 2007. - 192 с.).
Большое значение придается нагрузочным пробам: тредмил-тест, велэргометрия, стресс-эхокардиография (Стресс-ЭХО-КГ).
Велоэргометрия - простой и недорогой метод диагностики ИБС, вероятность диагноза ИБС приближается к 90%, если во время нагрузки депрессия сегмента ST ишемического типа достигает 2 мм и более и сопровождается типичным приступом стенокардии. К преимуществам велэргометрии следует отнести возможность выполнять нагрузку как сидя, так и лежа. Отрицательный результат пробы не исключает диагноза ИБС, частота ложноположительных результатов составляет около 15%. Выполнение нагрузки на велэргометре представляет очевидные трудности для больных, не имеющих опыта езды на велосипеде.
Тредмил-тест (беговая дорожка) по сравнению с велэргометрией имеет как преимущества, так и недостатки. Преимущество заключается в том, что нагрузка является более физиологичной и воспринимается больными как более привычная, частота ложноположительных результатов несколько меньше, чем при велэргометрии. Общими недостатками нагрузочных тестов является невозможность их выполнения больными с ортопедическими, неврологическими и сосудистыми заболеваниями нижних конечностей (Алексеева О.П., Долбин И.В. Кардиальный синдром X. Особенности патогенеза и лечения. Нижний Новгород. 2007. 109 с.).
Стресс-ЭХО-КГ достаточно надежный метод выявления ишемии миокарда, основанный на том, что ишемия миокарда сопровождается нарушением его локальной сократимости. Диагностическая точность Стресс-ЭХО-КГ выше, чем у велэргометрии и тредмил-теста и позволяет применять ее в случае исходного снижения информативности нагрузочных ЭКГ- тестов блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), изменение сегмента ST в покое, особенно у женщин, гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ). Недостатками Стресс-ЭХО-КГ является субъективный фактор при оценке результатов теста, снижение качества изображения вследствие избыточной гипервентиляции легких, которая сужает ультразвуковое окно, 1\3 пациентов не может выполнить нагрузку ввиду сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата, периферических сосудов, неврологических расстройств и плохой тренированности (Zouridakis E.G., Сох I.D., Garcia-Moll X. Negative stress echocardiographic responses in normotensive and hypertensive patients with angina pectoris, positive exercise stress testing, and normal coronary arteriograms//Heart. 2000. №83 (2). P.141-146).
Из инструментальных методов исследования наибольшей ценностью обладает коронарография.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ комплексной диагностики кардиального синдрома X, заключающийся в коронарографии, а также выполнении теста с физической нагрузкой.
Коронарография - рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным методом диагностики ИБС, позволяя определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Этот метод является «золотым стандартом» в диагностике ИБС. Исследование заключается в проведении специального катетера через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий. В ряде случаев катетер вводится через артерию предплечья, что уменьшает срок наблюдения после выполненной коронарографии.
Через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество, которое током крови разносится по коронарным сосудам. Процесс фиксируется при помощи специальной установки - ангиографа. Результат выводится как на монитор, так и помещается в цифровой архив.
Способ прототип включает также проведение теста с физической нагрузкой. Тест с физической нагрузкой может проводиться как до, так и после коронарографии. И при отсутствии патологических изменений в коронарных артериях, и положительном тесте с физической нагрузкой, который выявляет ишемию (недостаточное поступление кислорода к сердцу, но не за счет сужения крупных артерий, а за счет микрососудистой дисфункции, которая не определяется во время коронарографии) определяют кардиальный синдром Х
Недостатками способа, выбранного нами в качестве прототипа, являются:
- инвазивность, что является риском осложнений, таких как кровотечение в месте пункции, нарушение ритма сердца, аллергическая реакция на контраст, тромбоз коронарной артерии, острая диссекция интимы артерии, развитие инфаркта миокарда (www.kardio.ru):
- невозможность оценки перфузии миокарда и состояния микроваскулярного русла;
- невозможность выполнения теста с физической нагрузкой больными с ортопедическими, неврологическими и сосудистыми заболеваниями нижних конечностей (Алексеева О.П., Долбин И.В. Кардиальный синдром X. Особенности патогенеза и лечения. Нижний Новгород. 2007. 109 с.);
Техническим результатом изобретения является разработка неинвазивного способа определения кардиального синдрома X, повышение точности способа, исключение риска осложнений, вызванных диагностической процедурой, а также упрощение проведения способа.
Технический результат изобретения достигается тем, что оценивают состояние коронарных артерий путем комплексного исследования с помощью позитронной эмиссионной томографии с 82 Rb-хлоридом, включающей исследование сердца в покое, с последующим проведением холодовой пробы. При выполнении холодовой пробы одновременно охлаждают правую нижнюю конечность пациента, а также околоключичные области, при этом правую нижнюю конечность пациента охлаждают путем погружения голени до верхней трети в холодную воду со льдом.
Кардиальный синдром X определяют по формуле:
f=-0,0433·MBF RCA(x)+0,0432·MBF LAD (x)+0,0764·MBF RCA (п)-0,0719·MBF LAD (п)-0,625,
где f - диагностический индекс, MBF RCA - кровоток по правой коронарной артерии, MBF LAD - кровоток по передней межжелудочковой коронарной артерии, x - холодовая проба, п - покой; и при значении f=-0,5-(3,0) диагностируется кардиальный синдром X.
Способ осуществляют следующим образом.
68
68
82
Позитронную эмиссионную томографию выполняют на аппарате "Ecat-Exact-47" (1996 г производства) фирмы "Siemens", процедура включает в себя трансмиссионное и эмиссионное сканирование. Трансмиссионное исследование выполняют для коррекции рассеивания излучения с помощью встроенных в томограф галлий-германиевых (Ga/Ge) калибровочных источников с последующей реконструкцией аттенуационного файла. Исследование занимает 10 минут и его выполняют непосредственно перед проведением эмиссионного сканирования. Эмиссионную томографию с Rb-хлоридом проводят без изменения положения пациента на кровати или по предварительной разметке на теле пациента. Процедуру выполняют в покое, на фоне холодовой пробы. Антиангинальные препараты короткого действия отменяют за 24 часа до проведения исследования, пролонгированного действия - за 48 часов.
82
82
82
82
82
2
82
Исследование перфузии миокарда выполняют по протоколу «покой - холодовая проба». Временной интервал между инъекциями радиофармацевтического препарата (РФП) - Rb-хлорида - составляет 12 мин (10 периодов полураспада Rb). Rb-хлорид вводят внутривенно струйно с помощью автоматической дозирующей инъекционной системы, подключенной к генератору Sr/Rb. Автоматическая дозирующая система разработана в ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» (Патент RU 105831, 2011. Стронций-рубидиевая инфузионная система) Активность РФП при выполнении одного исследования составляет 500 МБк/м поверхности тела. Эмиссионное сканирование начинают сразу после инъекции Rb-хлорида. Сбор данных для всех видов исследований осуществляют в динамическом режиме по протоколу: 12 кадров по 10 секунд _ 4 кадра по 30 секунд _ 6 кадров по 60 секунд.
Холодовую пробу выполняют по методике Campisi R. (2002) Campisi R., Nathan L., Pampaloni M.H., et al. Noninvasive assessment of coronary microcirculatory function in postmenopausal women and effects of short-term and long-term estrogen administration // Circulation. - 2002. - V.105. - P.425-430, модифицированной в ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий».
82
82
Правую нижнюю конечность пациента погружают до верхней трети голени в холодную воду со льдом. Одновременно охлаждают также околоключичные области путем укладывания на них пакетов со льдом и через 45 секунд выполняют инъекцию Rb-хлорида в левую кубитальную вену. После инъекции пробу продолжают еще 60 секунд. Во время пробы дважды проводят измерение артериального давления (АД), пробу сопровождают постоянным мониторингом ЭКГ и ЧСС. Эмиссионное сканирование начинают сразу после инъекции Rb-хлорида.
82
Сбор данных в динамическом режиме начинают непосредственно после инъекции Rb-хлорида по указанному выше протоколу.
Реконструкцию исходных данных проводят с использованием метода обратной проекции с Zoom=2,5 и фильтром Hanning 1,0. Расчет удельного миокардиального кровотока осуществляют с помощью программного пакета «Carimas 2.0.0.», разработанного в 2010 году в ПЭТ-центре Университета (г.Турку, Финляндия) [www.turkupetcentre.fi/carimas].
82
2
82
Поворот нативного трансаксиального изображения левого желудочка (ЛЖ) осуществляют автоматически с формированием покадровой серии срезов по трем осям (Фиг. 1) Затем автоматически наносят зоны интереса на область миокарда ЛЖ (Фиг. 2). Зоны интереса автоматически в соответствии с бассейнами коронарных артерий переносят на все кадры и строят графики «активность/время» (Фиг. 3). Для расчета динамики концентрации Rb-хлорида в плазме крови в центре полостей правого желудочка (ПЖ) и ЛЖ на следующих друг за другом срезах по короткой оси на уровне базальных отделов автоматически с помощью программного обеспечения «Carimas 2.0.0.» наносят зоны интереса площадью не более 50 мм (Фиг. 2). Абсолютные значения миокардиального кровотока рассчитывают автоматически с использованием методики однокамерного моделирования для Rb-хлорида, входящий в программный пакет «Carimas 2.0.0.» [Lortie M., Beanlands R.S.В., Yoshinaga K. et al Quantification of myocardial blood flow with 82Rb dynamic PET imaging // Eur. J Nucl. Med. - 2007. - 34. - 1765-1774 33].
Коронарный резерв или резерв вазодилатации (CFR) определяют по формуле [Chareonthaitawee P., Kaufmann P.A., Rimoldi О., Camici P.G. Heterogeneity of resting and hyperemic myocardial blood flow in healthy humans // Cardiovasc. Res. - 2001. - V.50. - Р.151-161.]:
stress
baseline
CFR=(MBF/MBF);
baseline
Где MBF - абсолютные значения миокардиального кровотока в покое;
stress
MBF - абсолютные значения миокардиального кровотока на пике пробы с вазодилататором.
Кардиальный синдром Х диагностируют по формуле:
f=-0,0433·MBF RCA (x)+0,0432·MBF LAD (x)+0,0764·MBF RCA (п)- -0,0719·MBF LAD (п)-0,625, где f - диагностический индекс, MBF RCA - кровоток по правой коронарной артерии, MBF LAD - кровоток по передней межжелудочковой коронарной артерии, x - холодовая проба, п - покой; и при значении f=-0,5-(3,0) диагностируют кардиальный синдром X.
Отличительными существенными признаками изобретения являются:
- Оценивают функциональное состояние коронарного русла с помощью позитронной эмиссионной томографии с 82Rb-хлоридом, включающей исследование сердца в покое, с последующим проведением холодовой пробы.
- Холодовую пробу выполняют по методике Campisi R. (2002) (Campisi R., Nathan L., Pampaloni M.H., et al. Noninvasive assessment of coronary microcirculatory function in postmenopausal women and effects of short-term and long-term estrogen administration // Circulation. - 2002. - V.105. - P.425-430), модифицированной в ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий». Правую нижнюю конечность пациента погружают до верхней трети голени в холодную воду со льдом. Одновременно охлаждают также околоключичные области.
При традиционной холодовой пробе в воду со льдом опускают предплечье пациента.
- определяют кардиальный синдром Х по формуле:
f=-0,0433·MBF RCA (x)+0,0432·MBF LAD (x)+0,0764·MBF RCA (п)-0,0719·MBF LAD (п)-0,625, где f - диагностический индекс, MBF RCA - кровоток по правой коронарной артерии, MBF LAD - кровоток по передней межжелудочковой коронарной артерии, x - холодовая проба, п - покой; и при значении f=-0,5-(3,0) диагностируется кардиальный синдром X.
Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым техническим результатом:
- Оценка перфузии миокарда с помощью соответствующих позитронизлучающих индикаторов, таких как 82Rb-хлорид, основана на способности этих препаратов избирательно включаться в клетки миокарда пропорционально уровню регионального кровотока. В числе прочих факторов, влияющих на интенсивность аккумуляции препарата в миокарде, можно перечислить следующие: это величина экстракции препарата из кровеносного русла, скорость потока крови по капиллярному руслу, энергетический баланс, состояние транспортных и ферментативных систем клетки.
Распределение препарата в покое не всегда позволяет выявить стенозирующее повреждение коронарного русла. В спокойном состоянии кровоток в области стенозированной артерии может не отличаться от области интактной коронарной артерии. Чтобы разница между коронарными бассейнами стала очевидной, исследования проводят в условиях физической нагрузки, именно поэтому в нашем исследовании проводится холодовой тест. Распределение препарата на фоне стрессорного воздействия позволяет верифицировать даже небольшие сегменты ЛЖ, в которых отмечается гипоперфузия миокарда. Данный принцип, использующийся при перфузионной сцинтиграфии микарда, был успешно реализован при выполнении перфузионных позитронно-эмиссионных томографических исследований (ПЭТ-исследований). (Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Шурупова И.В. Позитронно-эмиссионная томография в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии //\ москва. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2010, 233 с.).
- Для оценки эндотелийзависимой вазодилатации используется холодовая проба, физиологической основой которой является активация симпатического звена вегетативной нервной системы, что приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде и повышению миокардиального кровотока. Холодовой тест, во-первых, исключает спазм крупных артерий (если провоцируется спазм крупных артерий - это вазоспастическая стенокардия), во-вторых, при снижении кровотока по артериям (это видно по цифрам, которые получаются при исследовании ПЭТ), мы говорим о микрососудистых спазмах, что характерно для синдрома X. С помощью холодового теста мы определяем эндотелийзависимую вазодилатацию, т.е. определяем не нарушена ли функция эндотелия. Данный тест вызывает комбинированную реакцию нейронов с высвобождением катехоламинов из нервных окончаний и мозгового вещества надпочечников, немного повышая артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Катехоламины стимулируют рецепторы β1 в миокарде, тем самым увеличивая работу сердца и коронарный кровоток. Стимуляция адренорецепторов α1 гладких мышц коронарных сосудов способствует их сужению, стимуляция адренорецепторов α2 - расширению коронарных сосудов. Дальнейшая вазодилатация происходит в результате стимуляции рецепторов α2 эндотелия, что ведет к высвобождению окиси азота из эндотелия (Farouque N.A., Meredith I.Т. The assesment of endothelial function in humans // Coronary Artery Dis. 2001. №12. P.445-454). Согласно данным некоторых исследователей, у больных с поражением коронарных артерий холодовой вазопрессорный тест вызывает сужение крупных эпикардиальных коронарных артерий. (Nabel E.G., Ganz P., Gordon J.В. et al. Dilation of normal and constriction of atherosclerotic coronary arteries caused by the cold pressor test // Circulation. 1988. №77 (1). P.43-52). Это происходит вследствие сокращения альфа-медиированных гладких мышечных волокон, причем в норме вазоконстрикция уравновешивается эндотелийзависимой вазодилатацией. Эндотелиальная дисфункция может быть связана с отсутствием или ослаблением эндотелийзависимой сосудорасширяющей реакции. Однако отсутствие на ПЭТ изображениях больших дефектов перфузии, локализованных по ходу крупной коронарной артерии, позволяет исключить вазоспастическую стенокардию, вызванную спазмом крупной коронарной артерии. Диффузная гетерогенность распределения РФП и умеренное снижение кровотока в бассейнах коронарных артерий, не сопровождающееся болевым синдромом, позволяет предположить спазм сосудов на уровне микроциркуляторного русла, что характерно для чиндрома X.A. Zeiher и соавторы отметили значимую корреляциию между реакцией миокардиального кровотока на холодовой тест. Такая корреляция может означать, что при использовании холодового теста фактически оценивается функция коронарного эндотелия. (Zeiher А., Drexler H., Wollschl_ger H., Just H. Endothelial dysfunction of the coronary microvasculature is associated with coronary blood flow regulation in patients with early atherosclerosis // Circulation. 1991. №84 (5). P.1984-1992).
Во время максимального расширения коронарных сосудов высокие значения ЧСС и повышенная сократимость сердечной мышцы опосредованно увеличивают резистентность коронарных сосудов.
Охлаждение правой нижней конечности пациента путем погружения голени до верхней трети в холодную воду со льдом достаточно для того, чтобы вызвать стрессорную реакцию пациента на холодовой фактор. Охлаждение нижней конечности позволяет оставить доступными верхние конечности для манипуляций - правую - для мониторинга АД во время пробы, левую - для введения радиофармацевтического препарата.
Околоключичные области охлаждают для увеличения площади поверхности тела человека, на которую воздействуют холодом. Одномоментное охлаждение и околоключичных областей, и нижней конечности уменьшает время пробы и позволяет достичь более быстрого увеличения гемодинамических показателей (пульса и АД) и изменения коронарного кровотока, по сравнению с традиционной холодовой пробой, при которой охлаждают лишь предплечье пациента, и при этом не всегда удается достичь устойчивого увеличения АД и пульса.
- Диагностический индекс f был рассчитан с помощью дискриминантного анализа.
Диагностируют кардиальный синдром Х по формуле:
f=-0,0433·MBF RCA (x)+0,0432·MBF LAD (x)+0,0764·MBF RCA (п)-0,0719·MBF LAD (п)-0,625, где f - диагностический индекс, MBF RCA - кровоток по правой коронарной артерии, MBF LAD - кровоток по передней межжелудочковой коронарной артерии, x - холодовая проба, п - покой; и при значении f=-0,5-(3,0) диагностируется кардиальный синдром X.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволила разработать неинвазивный способ определения кардиального синдрома X, повышающего, по сравнению со способом прототипом, точность способа, исключающего риск осложнений, вызванных диагностической процедурой, а также упрощающего проведение способа.
Примеры из клинической практики
Пример 1. И/б №17094 Пациентка К., 41 года. Женщина поступила в клинику кардиологии больницы им. Петра Великого 12.11.2007 с жалобами на боли в левой половине грудной клетки сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, преимущественно при физической нагрузке (быстрая ходьба), которые сопровождались чувством нехватки воздуха и купировались при прекращении физической нагрузки через 2-3 минуты. Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы появились примерно полгода назад, связывает их с перенесенным психо-эмоциональным стрессом, к врачам не обращалась. Артериальное давление никогда не повышалось, привычные цифры АД 110\70 мм рт.ст. Хронические заболевания отрицает. Курение, алкоголь отрицает. Менструальная функция сохранена. Беременностей не было. Наследственность отягощена со стороны матери по гипертонической болезни. Работает логопедом в реабилитационном центре. В клинике пациентке был выполнен тест с физической нагрузкой (Стресс-ЭХО-тест): проба положительная (значимая депрессия сегмента ST=2,9 мм в отведениях II, III, aVF, V3-V6 на пике нагрузки и сохранялась до 4 минуты восстановительного периода). На 5 минуте пробы появились вышеописанные боли в грудной клетке, которые купировались к 3 минуте восстановительного периода. ЭХО-КГ до нагрузки не выявило зон нарушения локальной сократимости миокарда, ЭХО-КГ после нагрузки выявило зону гипокинезии задней стенки ЛЖ. Пациентке выполнена коронарография 13.11.2007, которая не выявила изменений в сосудах сердца. На основании вышеполученных данных был верифицирован кардиальный синдром X.
В течение последних 3 лет пациентка регулярно наблюдалась в нашей клинике. На фоне проводимой терапии (антиагреганты, бета-блокаторы, статины, цитопротекторы) переносимость физических нагрузок улучшилась, состояние ухудшалось при стрессовых ситуациях. 06 апреля 2011 г пациентке выполнена позитронно-эмиссионная томография с 82Rb-хлоридом, включающая исследование сердца в покое, с последующим проведением холодовой пробы. При исследовании перфузии миокарда в покое на серии томограмм сердца визуализируется левый желудочек. Распределение РФП в миокарде левого желудочка равномерное, значимые зоны гипоперфузии не определяются. Удельный миокардиальный кровоток: MBF global=89.9 мл/100 г/мин, MBF LAD=95.9 мл/100 г/мин, MBF LCX=81.6 мл/100 г/мин, MBF RCA=91.2 мл/100 г/мин.
При проведении холодовой пробы значения удельного миокардиального кровотока достоверно не изменились в бассейнах LAD и RCA, уменьшились в бассейне LCX. MBF global=86.7 мл/100 г/мин, MBF LAD=93.4 мл/100 г/мин, MBF LCX=67.9 мл/100 г/мин, MBF RCA=102.8 мл/100 г/мин.
Заключение: ПЭТ-признаков постинфарктного кардиосклероза (трансмуральное повреждение) не установлено. Стресс-индуцированная гипоперфузия миокарда не установлена. Проба отрицательная. Вазодилатация в ответ на холодовую пробу не зарегистрирована, коронарный резерв на нижней границе нормальных значений.
Далее значения кровотока были занесены в формулу:
f=-0,0433·102.8+0,0432·93.4+0,0764·91.2-0,0719·95.9-0,625=-0.13, где f - диагностический индекс, MBF RCA - кровоток по правой коронарной артерии, MBF LAD - кровоток по передней межжелудочковой коронарной артерии, x - холодовая проба, п - покой; и при значении f=-0,5-(3,0) определен кардиальный синдром X.
Таким образом, у данной пациентки был подтвержден кардиальный синдром Х неинвазивным способом.
Пример 2. И/б №14158. Пациент С., 50 лет. Поступил в клинику кардиологии больницы им. Петра Великого 15.12.2010 для проведения коронарографии и определения показаний к хирургической реваскуляризации миокарда с жалобами на боли за грудиной давящего характера без иррадиации при физической нагрузке (ходьба до 500) и эмоциональных переживаниях, которые купируются при прекращении физической нагрузки или нитратами через 2-3 минуты. Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы появились примерно 3 года назад, лечился амбулаторно различными препаратами (нитраты, бета-блокаторы, кальциевые антагонисты, дезагреганты, статины) без значимого положительного эффекта. Артериальное давление повышалось иногда до 160\90 мм рт.ст, привычные цифры АД 130\80 мм рт.ст. Хронические заболевания: диффузный узловой нетоксический зоб, эутиреоз. Наследственность отягощена со стороны матери по гипертонической болезни. Работает, менеджер.
В клинике пациенту был выполнен тест с физической нагрузкой (тредмил-тест): проба положительная (значимая депрессия сегмента ST=2.0 мм в отведениях II, III, aVF при достижении субмаксимальной ЧСС и сохранялась до 2 минуты восстановительного периода), клинически - одышка и вышеописанные боли. Пациенту выполнена коронарография, которая не выявила изменений в сосудах сердца. На основании полученных данных был верифицирован кардиальный синдром X. Пациенту была назначена регулярная терапия бета-блокаторами, дезагрегантами, иАПФ, статинами.
25 апреля 2011 года пациенту выполнена позитронно-эмиссионная томография с 82Rb-хлоридом, включающая исследование сердца в покое, с последующим проведением холодовой пробы. При исследовании перфузии миокарда в покое на серии томограмм сердца визуализируется левый желудочек. Распределение РФП в миокарде левого желудочка равномерное, значимые зоны гипоперфузии не определяются. Удельный миокардиальный кровоток: MBF LAD=57.5 мл/100 г/мин, MBF LCX=44.6 мл/100 г/мин, MBF RCA=59.8 мл/100 г/мин. При проведении холодовой пробы на томосцинтиграммах левого желудочка сохраняется неравномерное распределение РФП. Значения удельного миокардиального кровотока на фоне холодовой пробы: MBF LAD=73.6 мл/100 г/мин, MBF LCX=53.7 мл/100 г/мин, MBF RCA=72.9 мл/100 г/мин.
Заключение: ПЭТ-признаков постинфарктного кардиосклероза (трансмуральное повреждение) не установлено. Нормальные значения коронарного резерва в бассейне левой коронарной артерии.
Далее значения кровотока были занесены в формулу:
f=-0,0433·72.9+0,0432·73.6+0,0764·59.8-0,0719·57.5-0,625=-0.19, где f - диагностический индекс, MBF RCA - кровоток по правой коронарной артерии, MBF LAD - кровоток по передней межжелудочковой коронарной артерии, x - холодовая проба, п - покой; и при значении f=-0,5-(3,0) диагностируется кардиальный синдром X.
Таким образом, у пациента был подтвержден кардиальный синдром Х неинвазивным способом.
Обследовано 28 пациентов с установленным кардиальным синдромом Х по способу прототипу. У всех больных - положительный тест с физической нагрузкой и ангиографически нормальными коронарными артериями по данным коронарографии.
При апробации заявляемого способа у этих 28 пациентов кардиальный синдром X был определен лишь у 16 пациентов. У остальных 12 (46,9%) - не обнаружено никаких патологических изменений по результатам позитронной эмиссионной томографии. В дальнейшем при повторном тесте с физической нагрузкой у этих 12 пациентов ишемических изменений не было выявлено. Таким образом, тест с физической нагрузкой при первичном обследовании оказался ложноположительным.
Как следует из вышеприведенных данных, заявляемый способ повышает точность определения кардиального синдрома X, по сравнению со способом прототипом, на 46,9%.
Заявляемый способ является неинвазивным, что, в отличие от прототипа, исключает риск осложнений, таких как кровотечение в месте пункции, нарушение ритма сердца, аллергическая реакция на контраст, тромбоз коронарной артерии, острая диссекция интимы артерии, развитие инфаркта миокарда.
В заявляемом способе нагрузочный тест проводят во время одного исследования, в отличие от способа прототипа, что значительно упрощает процедуру.
Таким образом, разработан неинвазивный способ определения кардиального синдрома X, повышающий, по сравнению с прототипом, точность способа, исключающий риск осложнений, вызванных диагностической процедурой, а также упрощающий проведение способа.