СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF REFRACTORY GLAUCOMA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении рефрактерной глаукомы.
Глаукома является одним из самых тяжелых глазных заболеваний, протекающих хронически и приводящих к значительному снижению зрительных функций вплоть до слепоты, несмотря на соответствующее лечение. Особая форма глаукомы «рефрактерная» (трудноизлечимая) объединяет множество разнообразных клинических видов, в том числе псевдофакическую, афакическую, а также неоднократно и безуспешно оперированную первичную глаукому. Эти формы глауком имеют факторы риска избыточного рубцевания в зоне оперативного вмешательства. Общепризнанным является тот факт, что хирургический метод лечения играет ведущую роль среди всех способов лечения рефрактерной глаукомы. Основной причиной снижения эффекта от фильтрующих операций является избыточное, нерегулируемое рубцевание в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости, что и приводит к рецидиву. С целью коррекции репаративных процессов в зоне оперативного вмешательства применяют различные виды дренажей для сохранения сформированной полости.
За аналог принят способ лечения глаукомы имплантацией Ex-PRESS R50 под склеральным лоскутом. Ex-PRESS R50 представляет собой шунт из нержавеющей стали длиной 3 мм с наружным диаметром 400 микрон, с внутренним диаметром 50 микрон. Техника имплантации включает разрез по лимбу, отсепаровку склерального лоскута 3×3 мм на часть толщины склеры. Ложе обрабатывают митомицином С. Парацентез выполняется в темпоральном квадрате. Через него вводится вискоэластик. Иглой 27 гейдж перфорируют лимб под склеральным лоскутом и вводят дренаж в переднюю камеру через созданный канал. Выстоящую наружу часть покрывают склеральным лоскутом, который подшивается к склере двумя узловыми нейлоновыми швами 10,0, конъюнктива подшивается к лимбу узловыми викриловыми швами 10,0. (Nyska A., Glovinsky Y, Belkin M, Epstein Y. Biocompatibility of the Ex-PRESS miniature glaucoma drainage implant, J. Glaucoma 2003., Jun 12(3): 275-80).
Недостатками этого метода хирургии является то, что дренажи на основе металлов часто подвергаются инкапсуляции, осложняются эрозией конъюнктивы, отторжением дренажа.
Из отдаленных осложнений у 7,7% наблюдалось смещение дренажа, у 11% эрозия конъюнктивы, недостаточность дренажа в результате фиброза. Кроме того существенным недостатком является отсутствие формирования оттока под тенонову капсулу в орбиту за счет шовной фиксации склерального лоскута, что приводит к снижению эффективности вмешательства у 38% пациентов, что потребовало дополнительного вмешательства или назначения гипотензивной терапии.
В последние 2 года отечественными офтальмологами применяется лейкосапфировый эксплантодренаж.
Лейкосапфир представляет собой материал, обладающий уникальными физико-химическими свойствами: сохранение механических свойств, химическая инертность, биосовместимость, отсутствие адгезии. Эксплантодренаж представляет собой трубку с наружным диаметром 700 микрон, диаметром отверстия 300 микрон, длиной 2, 6 мм.
За прототип нами принята методика Тахчиди Х.П., Балашевича Л.И., Науменко В.В., Качурин А.Э. Применение лейкосапфирового эксплантодренажа в хирургическом лечении больных с рефрактерными формами глаукомы. (Учебно-методическое пособие, Санкт-Петербург, 2007, стр.12).
Микрохирургическим ножом с дозированной подачей лезвия или общехирургическим ножом намечали прямоугольный лоскут склеры 4×4 мм основанием к лимбу толщиной не менее 1/3 склеры. Проводили парацентез роговицы и заполняли переднюю камеру раствором вискоэластика до легкой гипертензии. Формирование лоскута проводили ножом-расслаивателем примерно до уровня трабекулы. Проникновение в переднюю камеру выполняли иглой диаметром около 0,3 мм. При этом направление движения иглы было параллельно плоскости дна склерального лоскута. Лейкосапфировый эксплантодренаж устанавливали в проколе с помощью пинцета-манипулятора. Дополнительной его фиксации обычно не требовалось. Склеральный лоскут укладывали на место, на углы накладывали узловые швы. Ушивали раздельно тенонову капсулу и конъюнктиву (микрохирургический шелк или викрил 8-0). Субконъюнктивально вводили антибиотик с кортикостероидом.
Наиболее существенным недостатком шовной фиксации склерального лоскута является блок оттока под тенонову капсулу, что приводит к недостаточности резорбции водянистой влаги и сращению склерального лоскута со склеральным ложем. В случае, если же шовная фиксация склерального лоскута к склеральному ложу свободная, то эксплантодренаж, размерами превосходящий толщину склеры в 4 раза, имеет возможность смещения под тенонову капсулу, при этом ухудшается отток из передней камеры и формируется эрозия конъюнктивы, что может привести к эксплантации дренажа, потере фильтрующего эффекта хирургического вмешательства.
Задачей изобретения явилось повышение эффективности хирургического лечения рефрактерной глаукомы афакичного или артифакичного глаза, снижение риска развития осложнений. Сущность изобретения - способ лечения рефрактерной глаукомы, включающий отсепаровывание поверхностного лоскута, его фиксацию, имплантацию эксплантодренажа из лейкосапфира в переднюю камеру, отличающийся тем, что в глубоких слоях склеры формируют ложе путем частичного иссечения склеральной ткани, интрасклерально фиксируют эксплантодренаж с условием сохранения склеральной перемычки, в дренажной зоне высокочастотным зондом выполняют отверстие диаметром 0,7 мм, накрывают зону операции поверхностным лоскутом, при этом склеральные ножки свободно заводят в субхориоидальное пространство.
Техническим результатом предложения является повышение эффективности хирургического лечения рефрактерной глаукомы путем формирования ложа для эксплантодренажа и бесшовная фиксации в глубоких слоях склеры препятствует смещению дренажа, его облитерации, а бесшовная фиксация поверхностного лоскута способствует формированию интрасклерального депо, резорбирующего водянистую влагу и препятствующего сращению склерального лоскута со склеральным ложем.
Способ осуществляется следующим образом:
1. Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в верхнем или верхне-наружном секторе в 1 мм от лимба протяженностью 10-11 мм и 4 мм радиально с одной стороны по направлению к заднему полюсу глазного яблока с обнажением склеры.
2. Выкраивается Т-образный лоскут склеры из поверхностных слоев толщиной на 1/3 склеры. Размеры Т-образного склерального лоскута: наибольшая ширина 10 мм, затем две ножки по 1,5-2 мм по бокам и следующим этапом формируется основа шириной 6-7 мм.
С помощью ножа-расслаивателя заканчивают формировать склеральный лоскут основанием к лимбу толщиной на более 0,2 мм, проводя расслоение до прозрачных слоев роговицы.
3. В зоне склерального ложа в средних слоях склеры на расстоянии 1 мм от циркулярной связки формируется склеральная перемычка параллельно лимбу, перпендикулярно лимбу проводятся 2 надреза глубиной 0,2 мм длиной 5 мм на расстоянии 2 мм друг от друга, иссекаются средние слои склеры и формируется склеральный канал, как ложе для дренажа, но передняя камера не вскрывается. Удаляется наружная стенка шлеммова канала с сохранением трабекулярной диафрагмы и части роговичной ткани, кпереди от пограничного кольца Швальбе с обнажением задней пограничной пластинки роговицы.
4. Выполняется парацентез, в переднюю камеру вводится вискоэластик.
5. В проекции сформированного склерального канала высокочастотным зондом в трабекулярной диафрагме выполняется отверстие диаметром 0,7 мм с коагулированными краями.
6. Эксплантодренаж с помощью пинцета помещается в склеральный канал под склеральную перемычку и скошенным краем через сформированное отверстие вводится в переднюю камеру на 0,5-0,6 мм.
Таким образом достигается фиксация эксплантодренажа и его правильное положение, когда выводное отверстие открывается в склеральный канал и нет препятствия оттоку из передней камеры под тенонову капсулу.
Эксплантодренаж получает двойную фиксацию: сначала под склеральной перемычкой, а затем в круглом отверстии в трабекулярной диафрагме. Применение высокочастотного зонда принципиально, так как прокол трабекулярной диафрагмы иглой дает резанные острые края, легко поддающиеся на разрыв и не фиксирующие дренаж, а коагулированные края обхватывают дренаж и фиксируют его в передней камере.
7. Фиксация поверхностного Т-образного склерального лоскута производится без наложения швов: в зоне формирования ножек производится сквозной надрез склеры на 2-2,5 мм и ножки Т-образного склерального лоскута фиксируются субсклерально в сквозных разрезах склеры. Таким образом достигается двойная бесшовная фиксация дренажа, при этом нет стягивающего и прижимающего эффекта, и нет препятствия для интраканального расположения эксплантодренажа. Эксплантодренаж по своим физическим свойствам не может располагаться конгруэнтно в слоях склеры, поэтому дистальный интрасклеральный отдел будет находиться под углом к склеральной оболочке и свободная фиксация поверхностного лоскута не деформирует его положение и не препятствует току водянистой влаги. На конъюнктиву и тенонову капсулу накладывается непрерывный шов (полипропилен 10/0). В нижне-наружном квадранте выполняется задняя склерэктомия для профилактики цилиохороидальных отслоек. Операция заканчивается выполнением субконъюнктивальной иньекции кортикостероида с антибиотиком.
ПРИМЕР. Больная С., 1937 г.р., с 1.02.09 по 8.02.09 находилась на лечении в отделении микрохирургии глаза №2 КГВВ с диагнозом: вторичная некомпенсированная глаукома, артифакия правого глаза. Узкоугольная IIA глаукома, начальная катаракта левого глаза. В 2005 году диагностирована глаукома и начальная катаракта правого глаза, проводилось хирургическое лечение: непроникающая глубокая склерэктомия в комбинации с лазерной иридэктомией, компенсация сохранялась в течение 6 месяцев, затем потребовалось назначение ингибиторов карбоангидразы. Компенсация внутриглазного давления была неустойчивая, прогрессировала потеря периферического зрения, в 2006 году проведена произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, через 3 месяца - лазерная дисцизия задней капсулы, в 2008 году произведена проникающая глубокая склерэктомия. Декомпенсация ВГД выявлена в последние 4 месяца, гипотензивная терапия неэффективна. Больная направлена на оперативное лечение.
При поступлении:
VIS OD=0,3 с sph + 2,0D=0,5,
ВГД OD=32 мм рт. ст.
По данным автоматической статической периметрии на периметре «Периком» по программе «глаукома» из 132 предъявленных объектов:
28 - норма,
24 - относительные скотомы 1 уровня,
35 - относительные скотомы 2 уровня,
45 - абсолютные скотомы.
По данным конфокальной лазерной ретинотомографии:
Объем экскавации ДЗН - 0,738 мм,
Объем нейроретинального ободка - 0,054 мм,
Отношение площади экскавации к площади ДЗН - 0,821,
Отношение средних диаметров экскавации и ДЗН - 0,906,
Средняя толщина ретинальных нервных волокон - 0,239 мм,
Отношение площади нейроретинального ободка и ДЗН - 0,179.
Правый глаз - спокоен, по верхнему лимбу определяются рубцовые изменения конъюнктивы и склеры с участками истончения, роговица прозрачная, по меридиану 11 часов рубец после тоннельного разреза роговицы, передняя камера глубже средней, влага чистая, радужная оболочка субатрофичная, зрачок в диаметре 3 мм, на свет не реагирует, на мидриатики не реагирует, на 12 часах базальная колобома, в просвете зрачка ИОЛ, линза в правильном положение, в стекловидном теле деструктивные изменения. На глазном дне: ДЗН бледно-серый, границы четкие, Э/Д=0,7, сдвиг сосудистого пучка назально, сетчатка в области заднего полюса и по периферии без патологии.
Гониоскопия - угол передней камеры закрыт на всем протяжении.
2.02.09 произведена имплантация лейкосапфирового эксплантодренажа в переднюю камеру с формированием ложа и интрасклеральной фиксацией. Вмешательство выполнялось по меридиану 10-11 часов, в стороне от грубых рубцовых изменений и участка истончения склеры.
Выполнен разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в верхненаружном секторе в 1 мм от лимба протяженностью 10-11 мм и 4 мм радиально с одной стороны по направлению к заднему полюсу глазного яблока с обнажением склеры. Выкроен Т-образный лоскут склеры из поверхностных слоев толщиной на 1/3 склеры. Размеры Т-образного склерального лоскута: наибольшая ширина 10 мм, затем две ножки по 1,5-2 мм по бокам и следующим этапом формируется основа шириной 6-7 мм. С помощью ножа-расслаивателя сформирован склеральный лоскут основанием к лимбу толщиной на более 0,2 мм, с расслоением до прозрачных слоев роговицы. В зоне склерального ложа в средних слоях склеры на расстоянии 1 мм от циркулярной связки сформирована склеральная перемычка параллельно лимбу, перпендикулярно лимбу проводятся 2 надреза глубиной 0,2 мм, длиной 5 мм, на расстоянии 2 мм друг от друга, иссечены средние слои склеры и сформирован склеральный канал как ложе для дренажа. Удалена наружная стенка шлеммова канала с сохранением трабекулярной диафрагмы и части роговичной ткани, кпереди от пограничного кольца Швальбе с обнажением задней пограничной пластинки роговицы. Через парацентез в переднюю камеру введен вискоэластик. В проекции сформированного склерального канала высокочастотным зондом выше трабекулярной диафрагмы выполнено отверстие диаметром 0,7 мм с коагулированными краями. Эксплантодренаж с помощью пинцета помещен в склеральный канал под склеральную перемычку и скошенным краем через сформированное отверстие введен в переднюю камеру на 0,5-0,6 мм. Произведен сквозной надрез склеры на 2-2,5 мм и ножки Т-образного склерального лоскута фиксированы субсклерально в сквозных разрезах склеры. На конъюнктиву и тенонову капсулу наложили непрерывный шов (полипропилен 10/0). В нижне-наружном квадранте выполнена задняя склерэктомия для профилактики цилиохориоидальных отслоек. Субконъюнктивальная иньекция кортикостероида с антибиотиком.
При выписке:
VIS OD=0,3 с sph + 1,0D=0,4,
ВГД OD=12 мм рт. ст.
По данным автоматической статической периметрии на периметре «Периком» по программе «глаукома» из 132 предъявленных объектов:
38 - норма,
34 - относительные скотомы 1 уровня,
25 - относительные скотомы 2 уровня,
- абсолютные скотомы.
Правый глаз - почти спокоен, фильтрационная подушечка выражена умеренно, шов чистый, по верхнему лимбу определяются рубцовые изменения конъюнктивы и склеры, роговица прозрачная, по меридиану 11 часов рубец после тоннельного разреза роговицы, передняя камера глубже средней, влага чистая, радужная оболочка субатрофичная, зрачок в диаметре 3 мм, на свет реагирует вяло, на 12 часах базальная колобома, в просвете зрачка ИОЛ, линза в правильном положение, на 11 определяется скошенный край эксплантодренажа, положение правильное, контакта с роговицей нет, просвет свободен. На глазном дне: ДЗН бледно-серый, границы четкие, Э/Д=0,7, сдвиг сосудистого пучка назально, сетчатка в области заднего полюса и по периферии без патологии.
При осмотре через 30 дней:
VIS OD=0,4 с sph + 1,0D=0,5-0,6,
ВГД OD=16 мм рт. ст.
По данным автоматической статической периметрии на периметре «Периком» по программе «глаукома» из 132 предъявленных объектов:
34 - норма,
24 относительные скотомы 1 уровня,
29 относительные скотомы 2 уровня,
45 абсолютные скотомы.
Данные конфокальной лазерной ретинотомографии без существенных изменений.
Правый глаз - почти спокоен, фильтрационная подушечка выражена умеренно, по верхнему лимбу определяются рубцовые изменения конъюнктивы и склеры, роговица прозрачная, по меридиану 11 часов рубец после тоннельного разреза роговицы, передняя камера глубже средней, влага чистая, радужная оболочка субатрофичная, зрачок в диаметре 3 мм, на свет реагирует вяло, на 12 часах базальная колобома, в просвете зрачка ИОЛ, линза в правильном положение, на 11 определяется скошенный край эксплантодренажа, положение правильное, контакта с роговицей нет, просвет свободен. На глазном дне: ДЗН бледно-серый, границы четкие, Э/Д=0,7, сдвиг сосудистого пучка назально, сетчатка в области заднего полюса и по периферии без патологии.
Гониоскопия - угол передней камеры закрыт, по меридиану 11 часов стоит эксплантодренаж, фиксированный выше трабекулярной диафрагмы.
Пример 2. Больной К-да Ю.Т., 1941 г.р., находился с 8.02.09 по 15.02.09 на лечении в отделении микрохирургии глаза №2 КГВВ с диагнозом: вторичная некомпенсированная глаукома, артифакия правого глаза. Начальная катаракта левого глаза.
Снижение зрения заметил в 2007 году, оперативное лечение катаракты - экстракапсулярная экстракция с имплантацией ИОЛ в 2007 году, через год в 2008 году - непроникающая глубокая склерэктомия на правом глазу. В последнее время выявлена декомпенсация ВГД, гипотензивное лечение переносит плохо. Поступил для оперативного лечения.
VIS OD=0,3 не корригируется,
VIS OS=0,3 с кор сфера + 1,0 дптр = 0,6,
ВГД правого глаза 28 мм рт. ст. на гипотензивном режиме,
ВГД левого глаза 19 мм рт. ст.
ОД - глаз спокоен, фильтрационная подушечка не определяется, в верхнем отделе конъюнктива в рубцовых изменениях, по верхнему лимбу определяется послеоперационный рубец роговицы с 11 часов до 1 часа, передняя камера глубокая влага чистая, радужка субатрофична, базальная колобома на 9 часах, зрачок на свет не реагирует, в просвете зрачка ИОЛ, с глазного дна розовый рефлекс, диск зрительного нерва бледный, границы четкие, глаукоматозная экскавация до 0,6, сдвиг сосудистого пучка назально.
Данные автоматической статической периметрии по программе «Глаукома» на аппарате «Периком». Количество объектов 132, норма - 50, скотома 1-го уровня - 18, скотома 2-го уровня 16, абсолютная скотома - 48.
Данные конфокальной лазерной ретинотомографии правого глаза:
Объем экскавации ДЗН - 0,293 мм,
Объем нейроретинального ободка - 0,170 мм,
Отношение площади экскавации к площади ДЗН - 0,550,
Отношение средних диаметров экскавации и ДЗН - 0,742,
Средняя толщина ретинальных нервных волокон - 0,177 мм,
Отношение площади нейроретинального ободка и ДЗН - 0,450.
Гониоскопия: угол передней камеры закрыт в двух квадрантах - назальном и височном, в двух квадрантах угол открыт, пигментация слабая.
10.02.09 произведена имплантация лейкосапфирового эксплантодренажа в переднюю камеру с формированием ложа и интрасклеральной фиксацией.
Выполнен разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в верхненаружном секторе в 1 мм от лимба протяженностью 10-11 мм и 4 мм радиально с одной стороны по направлению к заднему полюсу глазного яблока с обнажением склеры. Выкроен Т-образный лоскут склеры из поверхностных слоев толщиной на 1/3 склеры. Размеры Т-образного склерального лоскута: наибольшая ширина 10 мм, затем две ножки по 1,5-2 мм по бокам и следующим этапом формируется основа шириной 6-7 мм. С помощью ножа-расслаивателя сформирован склеральный лоскут основанием к лимбу толщиной на более 0,2 мм, с расслоением до прозрачных слоев роговицы. В зоне склерального ложа в средних слоях склеры на расстоянии 1 мм от циркулярной связки сформирована склеральная перемычка параллельно лимбу, перпендикулярно лимбу проводятся 2 надреза глубиной 0,2 мм, длиной 5 мм, на расстоянии 2 мм друг от друга, иссечены средние слои склеры и сформирован склеральный канал как ложе для дренажа. Удалена наружная стенка шлеммова канала с сохранением трабекулярной диафрагмы и части роговичной ткани кпереди от пограничного кольца Швальбе с обнажением задней пограничной пластинки роговицы. Через парацентез в переднюю камеру введен вискоэластик. В проекции сформированного склерального канала высокочастотным зондом в проекции трабекулярной диафрагмы выполнено отверстие диаметром 0,7 мм с коагулированными краями. Эксплантодренаж с помощью пинцета помещен в склеральный канал под склеральную перемычку и скошенным краем через сформированное отверстие введен в переднюю камеру на 0,5-0,6 мм. Производен сквозной надрез склеры на 2-2,5 мм и ножки Т-образного склерального лоскута фиксированы субсклерально в сквозных разрезах склеры. На конъюнктиву и тенонову капсулу наложили непрерывный шов (полипропилен 10/0). В нижненаружном квадранте выполнена задняя склерэктомия для профилактики цилиохориоидальных отслоек. Субконъюнктивальная инъекция кортикостероида с антибиотиком.
При выписке:
VIS OD=0,3 не корригируется,
VIS OS=0,3 с кор сфера + 1,0 дптр = 0,6,
ВГД правого глаза 14 мм рт. ст.,
ВГД левого глаза 17 мм рт. ст.
Правый глаз почти спокоен. Фильтрационная подушечка выражена хорошо, шов чистый. Роговица прозрачна, передняя камера глубже средней, влага прозрачна. Радужка почти спокойна, зрачок круглый, артифакия. С глазного дна розовый рефлекс, диск зрительного нерва бледный, границы четкие, глаукоматозная экскавация до 0,6, сдвиг сосудистого пучка назально.
Гониоскопия - угол передней камеры закрыт в двух квадрантах, по меридиану 12 часов стоит эксплантодренаж, фиксированный в трабекулярной диафрагме.