Предоперационная подготовка больных, нуждающихся в восстановительных и эстетических операциях в челюстно-лицевой области

Выводы

1. Показатель первичного выхода на инвалидность среди взрослого населения в поликлинике №3 ежегодно снижается.

2. Показатели первичного выхода на инвалидность в городской поликлинике №3 ниже городских, республиканских значений.

3. Положительным моментом является снижение I группы и рост легкой III группы инвалидности среди первично признанных инвалидами.

4. Усиление лечебно-профилактических мероприятий в борьбе со злокачественными новообразованиями, травматизмом и болезнями органов кровообращения определяет необходимость разработки комплексной программы профилактики инвалидности и реабилитации этой категории инвалидов.

5. Показатели общей реабилитации инвалидов имеют тенденцию к росту за счет полной реабилитации.

Литература

1. Голубева А.П. Роль и качество деятельности лечащего врача, заведующего терапевтическим отделением и заместителя главного врача по КЭР в организации и обеспечении населения медико-социальной помощью // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2006. - №4. - С. 38-42.

2. Лаврова Д.И. Теоретические основы медико-социальной экспертизы при патологии внутренних органов в свете современной концепции инвалидности: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1999. - 269 с.

3. Сложившиеся тенденции формирования первичной инвалидности в Российской Федерации / С.Н. Пузин и др. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2005. - №3. - С. 3-6.

4. Доклад министра Т. Голиковой на расширенном заседании Коллегии «Об итогах работы Минздравсоцразвития России в 2010 г. и задачах на 2011 г.».

Дашанимаева Ирина Михайловна - канд. мед. наук, ст. преподаватель кафедры терапии №2 Бурятского госуниверситета. 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36 а. Тел./факс 448255.

Dashanimaeva Irina Mikhailovna - candidate of medical sciences, senior lecturer, department of therapy № 2, Buryat State University. 670002, Ulan-Ude, Octyabrskaya str., 36а. ph. / Fax 448 255.

УДК 617.52:615.324

© И. С. Пинелис, О.И. Ширко

Предоперационная подготовка больных, нуждающихся в восстановительных и эстетических операциях в челюстно-лицевой области

Статья посвящена изучению влияния неспецифической резистентности организма, систем репарации ДНК и синтеза белков на течение процессов заживления ран у больных после восстановительных операций в челюстно-лицевой области. Выявлено,

60

что включение препарата «Эпсорин» в комплекс предоперационной подготовки больных позволило устранить изменения в неспецифической резистентности организма, в значительной мере уменьшить активизацию систем репарации ДНК и синтеза белков, способствовало росту устойчивости организма к действию стресс-факторов, оптимизировало процесс регенерации, улучшило качество послеоперационного рубца.

Ключевые слова: предоперационная подготовка, неспецифическая резистентность организма «Эпсорин», восстановительные операции, челюстно-лицевая область.

I.S. Pinelis, O.I. Shirko

Preoperative preparation of patients for reconstructive and aesthetic surgery in maxillofacial field

The article is devoted to the study of nonspecific body resistance, DNA reparation systems and protein synthesis on the course of wound healing in patients after reconstructive maxillofacial surgery. It has been revealed that "Epsorin" inclusion in complex preopera-tive preparation of patients eliminates changes in nonspecific body resistance, reduces significantly activation of DNA reparation systems and protein synthesis, stimulates body resistance to stress factors, improves regeneration process and quality of postoperative scar.

Keywords: preoperative preparation, nonspecific body resistance "Epsorin", reconstructive surgeries, maxillofacial field.

В настоящее время широкое распространение получили восстановительные и косметические операции в челюстно-лицевой области (ЧЛО). В этой связи особое значение приобрела проблема формирования «идеального» рубца после оперативного лечения [1, 7, 9]. Однако вопросы подготовки больных к хирургическому вмешательству и их послеоперационного ведения до настоящего времени остаются нерешенными [6]. Более того, сегодня практически отсутствуют исследования, посвященные применению биорегулирующих средств до и после операции у больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями ЧЛО [ 2, 7, 8].

Цель исследования

Изучение эффективности «Эпсорина» у больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 40 больных, нуждающихся в восстановительных и эстетических операциях в ЧЛО в возрасте от 18 до 40 лет. Пациенты были разделены на две группы. В группу клинического сравнения вошли 20 человек, подвергшихся традиционному обследованию, в этой группе коррекцию неспецифической адаптивной резистентности (НАР) до операции проводили с использованием комплекса витаминов. Основную клиническую группу составили 20 больных, подвергшихся традиционному обследо-

61

ванию, а коррекцию НАР до операции проводили с использованием «Эпсо-рина». Его вводили по 20 капель внутрь с небольшим количеством жидкости 3 раза в сутки за 20-30 мин до еды в течение 5 дней.

«Эпсорин» выделен из пантов северного оленя в Институте биологических проблем критолитозоны СО РАН. В его состав входит комплекс биологически активных субстанций. Последний состоит из 0,6 г/л белка, 0,2 г/л фосфо-липидов, 0,75 г/л свободных аминокислот, 2 г/л эфиров ненасыщенных жирных кислот, не менее 12 фракций), 0,8 г/л макро- и микроэлементов (Бе, Мп, М§, Со, 2п, Си, Са, Б, I), сбалансированный набор витаминов (100 мг/л витамина А, 1,0 мг/л витамина Д, 230 мг/л витамина Е, 10 мг/л витамина К, 3,3 г/л витаминов группы В, 15 мг/л витамина Н, 30 мг/л фолиевой кислоты, 1,35 г/л витамина С и др.), 0,2 г/л эфиров двух- и трехосновных органических кислот (янтарная, лимонная, изолимонная, щавелево-уксусная, яблочная), 5,0 мг/л не менее 8 фракций простогландинов, 9 мг/л биологически активных производных холестерина (глюко- и минералокортикостероиды и половые гормоны) и др. Более того, в нем, по сравнению с Пантокрином, содержится в 1,5-1,7 раза больше сбалансированного набора всех свободных аминокислот [11].

Контролем служили 20 соматически здоровых и психологически не обремененных предстоящим оперативным вмешательством людей в возрасте от 18 до 40 лет.

Все больные были соматически здоровыми, без физиологических гормональных изменений и в адекватном психоэмоциональном состоянии. Они жаловались на дефекты или деформации ЧЛО. Клиническое обследование включало опрос (жалобы, анамнез заболевания и жизни), осмотр полости рта и дополнительные методы исследования.

Стандартное предоперационное обследование включало стандартный лабораторный минимум (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на коагулограмму и др.). Дополнительно у них оценивали НАР организма [3], устойчивость и дифференциальную активность генетического аппарата лейкоцитов крови, скорость процессов матричных биосинтезов, мито-тический индекс, общую активность систем репарации ДНК [5, 10]. На их основании рассчитывали коэффициент уровня антиоксидантной защиты, включающий уровень низкомолекулярных антиоксидантов, активности СОД и пероксидазы лейкоцитов (К АОЗ), коэффициент скорости процессов клеточного деления (К решшкации), коэффициент скоростей процесса синтеза белков (К трансляции), коэффициент скорости процессов репарации ДНК в лейкоцитах (К ретарации), коэффициент общей активности генома в процессах репликации, трансляции и репарации ДНК в лейкоцитах (К ОАГ), коэффициент устойчивости генома, складывающийся из активности антиоксидантных систем и систем репарации ДНК и обратно пропорциональный степени конформационной диспергированности хроматина, т.е. его уязвимости (К уст0йчивости генома).

Исследования выполняли до операции, после и через 5 суток после предоперационной подготовки, а также через 1 и 7 дней после хирургического вме-

62

шательства.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики для связанных и не связанных между собой наблюдений, и вычислен показатель достоверности различий (Р) в программе Microsoft Excel 2000.

Результаты исследования

Данные стандартного клинико-лабораторного минимума больных обеих групп свидетельствовали об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству. Однако состояние их неспецифической адаптивной резистентности (НАР) указывало на неоднородность готовности пациентов к операции (табл. 1).

У здоровых людей выявлены «позитивные» и «переходные» фазы НАР, а фаза «стресс» не обнаружена. У 55,0% больных группы клинического сравнения отмечена устойчивая реакция «активации» или «тренировки», что указывало на высокий уровень готовности пациентов к операции. У остальных обследуемых показатели НАР свидетельствовали о возможности развития послеоперационных осложнений. Предоперационная витаминотерапия практически не изменила соотношение позитивных и негативных фаз НАР в данной группе.

Все больные группы клинического сравнения удовлетворительно перенесли операцию. На следующей день в области операционной раны отмечен умеренный отек мягких тканей (зона отека и гиперемии 2,1±0,2 см2), швы были на месте. После антисептической обработки раны закрывали повязкой.

Таблица 1

Показатели фаз неспецифической адаптивной резистентности у пациентов группы клинического сравнения в процессе лечения

Фаза НАР Частота встречаемости фаз НАР

Контроль (здоровые люди), n=20 Пациенты группы клинического сравнения, n=20

до операции после предоперационной подготовки после операции

1 сутки 7 сутки

Позитивные реакции 35,0+1,4 55,0+2,2 р<0,001 55,0+2,2 р<0,001 р1>0,05 45,0+1,8 р<0,05 р:<0,05 р2<0,05 25,0+1,0 р<0,001 р!<0,001 р2<0,001

Переходные реакции 35,0+1,4 15,0+0,6 р<0,001 15,0+0,6 р<0,001 р:>0,05 20,0+0,8 р<0,001 р:<0,05 р2<0,05 50,0+2,0 р<0,001 р!<0,001 р2<0,001

63

Переактивация 30,0+1,2 30,0+1,2 р>0,05 30,0+1,2 р>0,05 р1>0,05 20,0+0,8 р<0,01 р1<0,01 р2<0,01 10,0+0,4 р<0,001 р1<0,001 р2<0,001

Стресс 0 0 0 15,0+0,6 р<0,00 р1<0,001 15,0+0,6 р<0,001 р1<0,001 р2<0,001

Примечание: р - достоверность различий между показателями здоровых людей и больными в процессе наблюдения; р1 _ достоверность различий между показателями больных до предоперационной подготовки, после нее и операции; р2 _ достоверность различий между показателями больных после предоперационной подготовки и после операции

Однако операция как дополнительный стресс-фактор отразилась на показателях НАР. Почти на 10% снизилось число лиц в позитивной фазе, увеличилась доля пациентов, находящихся в переходных неспецифических адаптивных реакциях, а фазе «стресс» отмечена у 15% обследуемых. Такое изменение состояния НАР у больных после операции может способствовать снижению скорости процессов регенерации тканей и образованию грубой рубцовой ткани.

Через 7 суток после оперативного лечения у 10 пациентов раны зажили первичным натяжением, в то время, как у 50% больных данной группы к этому сроку сохранялась интенсивная гиперемия кожи вокруг рубца размером до 2 см, отек, образование единичных корочек по ходу рубца, а у 15% отмечено частичное расхождение швов. Сроки заживления ран составили 9,7±0,5 дней.

Клиническая картина к этому сроку у пациентов этой группы соответствовала показателям НАР. В частности, на 30% уменьшилось число больных, находящихся в позитивной фазе НАР, более чем в 3 раза возросло количество лиц, находящихся в переходной фазе, и сохранилось число пациентов, находящихся в фазах «переактивации» и «стресса» (25%). Более того, обращает на себя внимание тот факт, что несмотря на проводимое лечение, у 15% обследуемых фаза стресс не перешла в переходные или позитивные показатели НАР.

Исследования у пациентов функциональной активности генома в реакциях клеточного деления, синтеза белков, а также его устойчивости, обусловленной активностью систем антиоксидантной защиты и репарации ДНК, также дали большую диагностическую и прогностическую информацию о процессах регенерации тканей и качестве рубца в группе клинического сравнения.

Анализ полученных данных (табл. 2) свидетельствовал о том, что у большинства больных увеличена продуктивность и общая активность генома, но устойчивость генома у половины пациентов была ниже нормы за счет низкой антиоксидантной активности.

64

Операция способствовала некоторому повышению активности антиокси-дантной защиты, хотя у 80% пациентов она оставалась ниже нормы. На этом фоне активность систем репарации ДНК и синтеза белков (в т.ч. антител) существенно повышалась, поэтому «резерва устойчивости генома» для повышения скорости процессов клеточного деления уже не оставалось. У 90% пациентов она продолжала снижаться в первые сутки после операции и лишь на 6-7-е сутки у 50% обследуемых нормализовалась. Возможно, именно с этим явлением связана замедленная регенерация тканей послеоперационной раны у этих пациентов.

Таблица 2

Показатели функциональной активности генома у больных группы клинического сравнения

Изучаемые коэффициенты Контроль (здоровые люди), п=20 Пациенты группы клинического сравнения, п=20

До операции Через 1 сутки после операции Через 7 суток после операции

K АОЗ 1 0,65±0,04 р<0,001 0,81±0,02 р<0,001 рх<0,001 0,59±0,06 р<0,001 р!<0,001 р2<0,001

K ^ репликации 1 1,38±0,04 р<0,001 1,85±0,04 р<0,001 рх<0,001 1,44±0,11 р<0,001 р!<0,001 р2<0,001

K трансляции 1 1,5±0,1 р<0,001 2,8±0,3 р<0,001 рх<0,001 4,1±0,3 р<0,001 р!<0,001 р2<0,001

K репарации 1 2,4±0,3 р<0,001 3,9±0,6 р<0,001 р:>0,05 4,3±0,5 р<0,001 р!<0,001 р2>0,05

K ОАГ 1 1,56±0,3 р<0,001 2,87±0,2 р<0,001 рх<0,001 3,31±0,7 р<0,001 р!<0,001 р2>0,05

K ^ устойчивости генома 1 0,55±0,09 р<0,001 0,20±0,04 р<0,001 рх<0,001 0,87±0,05 р<0,001 р!<0,001 р2<0,001

Примечание: p - достоверность различий между показателями здоровых людей и больными в процессе наблюдения; р1 - достоверность различий между показателями больных до и после операции; р2 - достоверность различий между показателями больных через 1 день и через неделю после операции

65

У 40% пациентов после операции скорость процессов синтеза белков возросла и продолжала расти до конца срока наблюдения. Последнее совпадало с развитием у таких больных фаз НАР _ «переактивация» или «неустойчивая активация», указывая на высокую вероятность формирования аутоиммунных осложнений (формирование грубой рубцовой ткани).

Следовательно, несмотря на то, что результаты предоперационного кли-нико-лабораторного минимума указывали на готовность всех пациентов к операции, заживление послеоперационных ран почти у 50% из них протекало с осложнениями. Исследование НАР (неспецифического адаптивного потенциала), устойчивости и функциональной активности генома лейкоцитов в процессе клеточного деления, синтеза белков и репарации ДНК обнаружило у половины обследуемых изменения в системах, отвечающих за процессы регенерации тканей. Более того, эти данные позволяют получить прогностическую информацию о скорости регенерации тканей и качестве образующейся рубцовой ткани в послеоперационный период, а так же являются основанием для проведения медикаментозной коррекции пациентам с негативными реакциями НАР и неадекватными показателями функциональной активности генома, сниженной активностью систем антиоксидантной защиты и репарации ДНК.

Использование «Эпсорина» до операции в основной группе способствовало улучшению общего состояния больных уже в первые сутки послеоперационного периода. Местная реакция тканей в области операционной раны у них по сравнению с людьми, получившими традиционную подготовку, выражалась в более быстрой ликвидации боли, отека и гиперемии тканей (зона отека и гиперемии тканей составила 1,3±0,3 см2 ; Р<0,05). Заживление ран у них произошло первичным натяжением за 7,2±0,4 дней.

Результаты исследования НАР после предоперационной подготовки «Эп-сорином» свидетельствовали о том, что число пациентов с негативными и переходными фазами НАР снизилось с 90% до 15%. Следовательно, НАР организма 85% больных основной клинической группы находилась в состоянии адекватно реагировать на оперативное вмешательство после проведенной подготовки «Эпсорином» (табл. 3).

На следующий день после операции число больных основной клинической группы с негативными фазами НАР возросло лишь на 10%, а перед снятием швов (7-й день) у них негативные реакции НАР полностью отсутствовали.

Показатели функциональной активности генома в реакциях клеточного деления, синтеза белков, его устойчивости, обусловленной активностью систем антиоксидантной защиты и репарации ДНК лейкоцитов крови, у больных основной группы (табл. 4) до предоперационной подготовки были практически такими же, как и в группе клинического сравнения.

66

Таблица 3

Показатели фаз неспецифической адаптивной резистентности у пациентов основной клинической группы в процессе лечения

Фаза НАР Частота встречаемости фаз НАР

Контроль (здоровые люди), п=20 Пациенты 1-й основной клинической группы, п=20

До операции После предоперационной подготовки После операции

1 сутки 7 сутки

Переходные реакции 35,0+1,4 50,0+2,0 р<0,001 5,0+0,2 р<0,001 р!<0,001 5,0+0,2 р<0,001 р!<0,001 р2>0,05 5,0+0,2 р<0,001 р!<0,001 р2>0,05

Позитивные реакции 35,0+1,4 10,0+0,4 р<0,001 85,0+3,3 р<0,001 р!<0,001 75,0+2,9 р<0,001 р!<0,001 р2>0,05 95,0+3,7 р<0,001 р!<0,001 р2>0,05

Негативные реакции 30,0+1,2 40,0+1,6 р<0,05 10,0+0,4 р<0,001 р!<0,001 20,0+0,8 р<0,01 р!<0,001 р2<0,001

Примечание: р - достоверность различий между показателями здоровых людей и больными в процессе наблюдения; р! _ достоверность различий между показателями больных до предоперационной подготовки, после нее и операции; р2 - достоверность различий между показателями больных после предоперационной подготовки и после операции

Через сутки после операции у пациентов коэффициент антиоксидантной защиты был несколько ниже нормы, но почти в 10 раз выше, чем в группе сравнения. Последнее положительно отразилось на коэффициенте устойчивости генома (группа сравнения - 0,20±0,04; основная группа - 0,82±0,06, р<0,001). Остальные коэффициенты (репликации, трансляции, репарации и общей активности генома) несколько увеличивались, но не так значительно, как в группе сравнения.

Кроме того, предоперационная подготовка в значительной мере предотвращала активизацию систем репарации ДНК и синтеза белков за счет внутренних резервов организма, а также способствовала росту устойчивости организма к действию стресс-факторов и сохранению «резерва устойчивости генома» для повышения скорости процессов клеточного деления, что отразилось на процессе оптимизации заживления послеоперационной раны.

67

Таблица 4

Показатели функциональной активности генома у больных основной клинической группы

Изучаемые коэффициенты Контроль (здоровые люди), п=20 Пациенты 1-й основной клинической группы, п=20

До операции Через 1 сутки после операции Через 7 суток после операции

K АОЗ 1 0,85±0,05 р<0,001 0,75±0,03 р<0,001 р:>0,05 1,02±0,06 р>0,05 р:>0,05 р2<0,05

K репликации 1 0,87±0,06 р<0,001 1,16±0,07 р<0,001 р1>0,05 1,0± 0,04 р<0,001 р1>0,05 р2>0,05

K трансляции 1 1,4±0,08 р<0,001 2,0±0,04 р<0,001 р:>0,05 1,3±0,02 р<0,001 р:>0,05 р2>0,05

K репарации 1 2,7±0,4 р<0,001 2,5±0,5 р<0,001 р:>0,05 1,9±0,4 р<0,001 р:>0,05 р2>0,05

K ОАГ 1 1,85±0,2 р<0,001 1,87±0,4 р<0,001 р1>0,05 1,65±0,5 р<0,001 р1>0,05 р2>0,05

K устойчивости генома 1 0,65±0,07 р<0,001 0,82±0,06 р<0,001 р:>0,05 1,10±0,06 р>0,05 р:>0,05 р2>0,05

Примечание: p - достоверность различий между показателями здоровых людей и больными в процессе наблюдения; р1 - достоверность различий между показателями больных до и после операции; р2 - достоверность различий между показателями больных через 1 день и через неделю после операции

К концу срока наблюдения большинство определяемых коэффициентов соответствовало норме, что очень важно, т.к. указывает на нормализацию скорости процессов синтеза белков у пациентов после операции, а, следовательно, предупреждает развитие грубого или келоидного рубца.

Таким образом, включение биопрепарата «Эпсорин» в комплекс предоперационной подготовки позволило полностью устранить негативные фазы

68

НАР у больных, оптимизировать процесс регенерации на 2,5+0,3 суток (Р<0,05), улучшить общее состояние больных и клиническое течение ран, что благоприятно сказалось на качестве послеоперационного рубца.

Литература

1. Белоусов А.Е. Рубцы как глобальная проблема пластической хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 4. -С. 41-42.

2. Бендер А.М. Особенности использования гиалуроновой кислоты в реабилитационный период после пластических операций на лице // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 4. - С. 42-43.

3. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. - Ростов н/Д, 1990. - 223 с.

4. Дыдыкин В.Ф., Ковшов В.В., Дыдыкин А.В. Общие и частные вопросы челю-стно-лицевой эстетической пластической хирургии. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. - 171 с.

5. Журавская А.Н., Филиппов Э.В., Кершенгольц Б.М. Влияние физиолого-биохимических адаптаций ольхи кустарниковой к повышенному естественному радиационному фону на выживаемость проростков и радиочувствительность ее семян // Радиобиология. Радиоэкология. - 2000. - Т.40. - №3. - С.254-260.

6. Ишмаметьев И.Л. Локальные микроциркуляторные характеристики послеоперационного периода у пациентов при омолаживающих операциях лица // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2001. - №3. - С. 13-15.

7. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: рук-во для врачей / под ред. В.Н. Балина. - 4 изд., доп. и испр. - СПб.: Спец. лит., 2005. - 574 с.

8. Национальное руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии : в 2 т. / под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. - М.: Медицина, 2010. - С. 187-217.

9. Пейпл А. Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. - 951 с.

10. Влияние катионов свинца (II) и некоторых комплексов БАВ растительного происхождения на активность и устойчивость генома растений / В.В. Шаройко и др. // Сибирский экологический журнал. - 2002. - №2. - С. 127-135.

11. Эпсорин (Epsorinum): инструкция по применению, утв. Фармакологическим комитетом МЗ МП РФ 23 марта 1995г. (рег. №95/178/13). С.2.

Пинелис Иосиф Семенович - д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии Читинской государственной медицинской академии. 672012, Чита, ул. Бутина, 93, кв. 48. Тел. 89145200178, e-mail: pinelis1@mail.ru

Ширко Олег Игоревич - канд. мед. наук, зав. челюстно-лицевым отделением РЦЭМП г. Якутска. Тел. 8 (4112)711222. Читинская государственная медицинская академия. 672090, ул. Горького, 39а. Тел.: 8(3022)32-00-85, e-mail: pochta@medacadem.chita.ru

Pinelis Iosif Semenovich - doctor of medical sciences, head of the department of dental surgery, Chita State Medical Academy. 672012, Chita, Butin str., 93, apt. 48.

Shirko Oleg Igorevich - candidate of medical sciences, head of maxillofacial department, Yakutsk. ph. 8 (4112)711222. Chita, State Medical Academy. 672090, Gorky str., 39a.

69