Способ исследования подколенных сосудов в случае вариантной анатомии
METHOD FOR EXAMINING POPLITEAL VESSELS IN CASE OF VARIANT ANATOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для оценки подколенных сосудов в случае вариантной анатомии.
Тромбозы глубоких вен (ТГВ) и артерий нижних конечностей представляют собой важнейшие проблемы современной флебологии и сосудистой хирургии. Согласно статистическим данным частота встречаемости ТГВ в Российской Федерации составляет 1,5-1,6 случаев на 1000 населения. Наиболее опасным осложнением ТГВ является тромбоэмболия легочной артерии, которая встречается с частотой 0,5-0,7 случаев на 1000 населения [1], поэтому важно проведение  качественной диагностики. Другой проблемой являются артериальные тромбозы нижних конечностей, оперативное лечение которых не всегда является успешным, в том числе из-за вариантной анатомии сосудов, не выявленной на этапе диагностики.
Современным стандартом обследования пациентов с диагнозом ТГВ и артериальными тромбозами нижних конечностей является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование [1-6]. Исследование на уровне подвздошного сегмента проводят с помощью конвексного датчика, на уровне артерий и глубоких вен бедренно – подколенного сегмента с помощью линейного датчика.
При обследовании подколенных сосудов, у пациентов с диагнозом ТГВ, в первую очередь, интересует количество стволов подколенной вены (ПкВ), их топография и проходимость, а у пациентов с артериальной патологией – уровень бифуркации подколенной артерии (ПкА) и её проходимость, так как от этого зависит выбор доступа при проведении оперативного лечения.  Для этого линейный датчик размещают по проекционной линии подколенных сосудов – вертикальной линии, проведённой через середину подколенной ямки [7-9].
В норме ПкА и ПкВ представлены одиночными стволами, при этом ПкВ, идёт поверх артерии с медиальной стороны в дистальной части и с латеральной стороны в проксимальной части [10]. В голено-подколенном канале (верхняя треть голени – 3-7 см ниже коленного сустава) ПкА делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, которые сопровождаются одноименными венами [8-11]. Передняя большеберцовая артерия и одноименные вены через отверстие в межкостной перепонке проникают в переднее межмышечное ложе голени, задние большеберцовые сосуды остаются в заднем межмышечном ложе [7-9].
Врачи ультразвуковой диагностики подразделяют подколенные сосуды на три сегмента: Р1 – от места выхода из приводящего канала до верхнего края надколенника, Р2 –щели коленного сустава, Р3 –до уровня бифуркации ПкА/слияния передне (ПББВ) и заднебольшеберцовых вен (ЗББВ) в ПкВ [5].
В то же время существуют варианты анатомии подколенных сосудов, когда ПкВ представлены двумя стволами: за счёт высокого слияния ПББВ и ЗББВ или атипичного впадения малоберцовых вен в ПкВ, а ПкА имеет высокую бифуркацию [11-14]. Эти вариант и создаёт трудности диагностики (могут быть пропущены тромбы во втором стволе ПкВ)/лечения (можно не найти уровень бифуркации ПкА), так как стандартное положение пациента при обследовании подколенных сосудов в положении на животе, в позиции «ступни на пальцах» позволяют оптимально визуализировать только сегменты Р1 и Р2, участок Р3 отчетливо можно проследить только до верхнего края камбаловидной мышцы, дистальнее визуализация затруднена из-за большого мышечного массива и компрессии сосудов на уровне сухожильной дуги, а деление подколенных сосудов в норме происходит на 3см дистальнее этого края.  В случае же высокого отхождения ПББА можно спутать с ветвями ПкА.
Технический результат – определение состояние кровотока и особенностей топографии подколенных сосудов при вариантной анатомии.
Осуществление изобретения.
При вариантной анатомии подколенных сосудов ультразвуковое дуплексное ангиосканирование сначала проводится в положении больного лёжа на животе, обследуемая нижняя конечность и контрлатеральная нога ставятся на носочек, обследуемая находится в положении с упором на контрлатеральную ногу.  Сначала линейный датчик проводится на участках Р1 и Р2 по вертикальной линии, проведённой через середину подколенной ямки, на участке Р3 проводится по проекционной линии, между двумя точками: 1-я точка – середина подколенной ямки, 2-я точка - 1,5 см кнутри от головки малоберцовой кости (фиг.1), так как на этом участке подколенные сосуды отклоняются латеральнее срединной линии (фиг.2).  Проводится компрессия вен, оценивается проходимость артерий, топография сосудов (фиг.3). Далее больной переворачивается на спину. В положении лёжа на спине используется конвексный датчик, который  ставится в точку, расположенную -1,5 см кнаружи от головки малоберцовой кости, где отсутствует крупный мышечный массив (фиг.4).  Визуализируется участок деления подколенных сосудов и уровень перехода переднебольшеберцовых сосудов через отверстие в межкостной мембране. Оценивается особенности топографии, состояние кровотока в сосудах (фиг.5: 1- передняя большеберцовая артерия; 2- задняя большеберцовая артерия; 3 - передние большеберцовые вены; 4 - подколенная артерия).
С использованием данного способа оценки состояния кровотока по подколенным сосудам (2000 человек) было выявлено, что высокая бифуркация ПкА встречается в 0,1 % случаев: при этом ПББА идёт в начальных отделах изолированно от ПББВ под углом близким к 60° относительно хода ПкА (в то время как ПББВ - под углом близким к 90°), а соединяется с ними только в переднем межмышечном ложе голени; два ствола ПкВ встречается в 87,5% случаев.
Список литературы:
1. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. //Флебология. – 2018 - №3, том 12 -  96 с.
2. Ультразвуковая анатомия вен нижних конечностей/ Мазайшвили К.В. [ и др. ].- М.: Медпрактика.-М.,2016.-72 с.
3. Ультразвуковое исследование в диагностике хронических заболеваний вен нижних конечностей./ Константинова Г.Д.[и др.]  // Хирургия . – 1991. - № 10. – с.105 - 111.
4. Чуриков Д.А. Ультразвуковая диагностика болезней вен. / Чуриков Д.А., Кириенко A.M. // - Литтера – 2015. – 176с.
5. Куликов В.П. Основы ультразвукового исследования сосудов. М.: Видар – М, 2015. – 392 с.
6. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология./ Лелюк В.Г., Лелюк С.Э.// М.: «Реальное время», 2003. – 322с.
7. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии/ Д.Н. Лубоцкий - М: Медгиз,1953. – 647с.
8. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. В 2-х томах./под ред. И.И. Кагана, И.Д. Кирпатовского. М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2012.- Т.1. - 512 с.
9. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. В 2-х томах. / Под общей ред. Ю.М. Лопухина. 3-е изд., испр. М. : ГЭОТАР-Медиа 2010. – Т.1.- 832 с.
10. Хаймович Г. Сосудистая хирургия по Хаймовичу в 2 т. Т 2. /  Г.Хаймович , Э. Ашер - М.: Бином. Лаборатория знаний, 2010. - 534 с. - Текст : непосредственный.
11. Литвиненко Л.М. Сосудисто – нервные комплексы тела человека. – М.: ЗАО «Бизнес Олимп»– 2011. – 304с.
12. Lappas D, Stavropoulos NA, Noussios G, Sakellariou V, Skandalakis P. Anatomic study of infrapopliteal vessels. Folia Morphol (Warsz). 2012;71:164-7.
13. Kil S-W, Jung G-S. Anatomical variations of the popliteal artery and its tibial branches: analysis in 1242 extremities. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;32:233-40.
14. Флебология./ В.С. Савельев [и др.] ; под ред. В.С. Савельева – Москва. – 2001. – 660с.