METHOD OF COVERING KIDNEY STUMP
СПОСОБ УКРЫТИЯ КУЛЬТИ ПОЧКИ

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть применен для пластики послеоперационных и посттравматических дефектов ткани почки.
Разработка оптимальных методов сохранных операций на почках при различной патологии является одним из важнейших вопросов в современной хирургии [2, 3]. За последние годы в связи с региональными военными конфликтами, а также увеличением числа транспортных аварий увеличился процент закрытых и открытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в частности почек. Повреждения почек составляют от 14,8 до 72,6% среди всех закрытых травм внутренних органов [9]. Другой более грозной патологией является рак почки. В настоящее время рак паренхимы почки составляет примерно 2% от общего числа злокачественных новообразований, демонстрируя тенденцию к увеличению заболеваемости [4]. Традиционно резекция почки считалась допустимой только как вынужденная мера при билатеральных опухолях, опухоли единственной или единственно функционирующей почки. В последние годы представлены многочисленные доказательства того, что 5-летняя выживаемость после органосохраняющих операций может превышать таковую после радикальной нефрэктомии, составляя, по данным клиники, руководимой О.Б.Лораном, 94,7% и 88,4% соответственно [6]. Основным этапом операции при резекции почки является достижение надежного окончательного гемостаза.
Используемые в настоящее время разнообразные материалы для укрытия раневой поверхности почки не всегда отвечают необходимым требованиям. При обычном ущивании раневого дефекта трудно достигается гемостаз из-за прорезывания швов, и в дальнейшем имеет место обширное разрастание соединительной ткани в паренхиме органа [10]. Методы с использованием в качестве подкладочного материала мышечной ткани [5], серозно-мышечного лоскута большой кривизны желудка [7], фрагмента жировой капсулы почки [8] не гарантируют первичного заживления раны почки, не предотвращают краевого некроза и воспаления ткани почки, вторичных кровотечений и склероза, вызывая деформацию почки с нарушением соотношения структурных элементов почки, воспалительные процессы, гидронефроз, нефролитиаз, хроническую почечную недостаточность. Применение клеевых композиций [1] может быть использовано только при поверхностных повреждениях, так как их проникновение в систему полостей приводит к грубой рубцовой деформации не только паренхимы и лоханки, а также к обширным сращениям с окружающими органами, калькулезу и дисфункции. Препараты «Тахокомб» и «Капрофер» не эффективны при глубоких и множественных повреждениях почки, так как вызывают скопление гематомы под пластиной с развитием вторичного кровотечения [10].
Наиболее близким по технической сущности является классический способ хирургического лечения раны почки с использованием биологического материала - жировой капсулы почки [8], согласно которому рана почки укрывается фрагментом жировой капсулы и фиксируется к фиброзной капсуле почки двойным восьмиобразным швом. Однако указанный способ имеет следующие недостатки: жировая капсула не всегда обеспечивает надежный гемостаз, в фрагменте жировой капсулы могут содержаться метастатические очаги, а швы, наложенные через жировую ткань, имеют тенденцию к прорезыванию.
Техническим результатом предлагаемого способа является достижение надежного интра- и постоперационного гемостаза раневой поверхности почки, регенерация соединительнотканной оболочки почки, восстановление барьерной функции фиброзной капсулы почки.
При использовании модифицированного ксеноперикарда в эксперименте и клинике были отмечены его высокие прочностные и регенераторные свойства в течение первого года после имплантации с последующей биодеструкцией и замещением собственной соединительной тканью, сопоставимой по строению с капсулой почки. Использование ксеноперикарда для укрытия дефекта почечной паренхимы в значительной степени снизит послеоперационные осложнения и улучшит качество жизни пациентов.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, после резекции патологического участка почки на раневую поверхность укладывают биологический пластический материал - полиперфорированную ксеноперикардиальную пластину, ворсинчатой поверхностью к паренхиме почки, а гладкой поверхностью - к внутренним органам, которую фиксируют к капсуле почки.
Биоматериал, использованный в исследовании, представляет собой децеллюлированный, ферментно-обработанный ксеноперикард, структурированный растворами глутарового альдегида, является оптимальным биологическим пластическим материалом, обладающим нулевой хирургической порозностыо, высокими прочностными и деформационными характеристиками, не вызывает реакции отторжения организма на имплантацию. Отличительной особенностью материала является наличие, с одной стороны, гладкой скользящей поверхности, препятствующей адгезии. Благодаря современной разработке производителей удалость достичь полной инертности материала. Ксеноперикардиальная пластина применяется в сердечно-сосудистой хирургии для пластики перегородок сердца и магистральных сосудов, а также для устранения послеоперационных дефектов стенок сердца и перикарда, хирургии грыж.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Люмботомическим доступом в поясничной области послойно вскрывают забрюшинное пространство, мобилизуют почку, на почечную ножку накладывают турникет и производят резекцию пораженного участка почки. Перед имплантацией ксеноперикардиальную пластину извлекают из раствора, выдерживают в 200 мл физиологического стерильного раствора в течение 30 минут с 3-кратной сменой раствора. Производят укрывание раневого дефекта предварительно выкроенным лоскутом из ксеноперикардиальной пластины в соответствии с размером раневого дефекта. Лоскут накладывают ворсинчатой поверхностью к паренхиме почки, перфорируют скальпелем и по краям фиксируют к почке обвивным швом. В рану устанавливают дренаж. Осуществляют проверку на гемостаз. Рана послойно ушивают.
Предлагаемый способ укрытия культи почки иллюстрируется чертежами.
На фиг.1 изображена клиновидная резекция участка верхнего полюса почки.
На фиг.2 изображено укрытие раневой поверхности лоскутом ксеноперикарда и фиксация его обвивными швами по периметру к капсуле почки.
Для апробации способа были выполнены экспериментальные исследования на 3 половозрелых кроликах-самцах породы «Шиншилла» массой до 3,5 кг. Эксперимент включал укрытие раневой поверхности почки полиперфорированной ксеноперикардиальной пластиной, фиксацию лоскута ворсинчатой поверхностью к паренхиме, а гладкой поверхностью - к внутренним органам. Пластина фиксировалась рассасывающимся шовным материалом со средним сроком рассасывания нитью Safil 3/0 колющей иглой HS1/2 17 мм. Выведение животных из опыта производили на 30, 180 и 360-е сутки. Полученные результаты экспериментальных исследований были успешны: послеоперационные осложнения не выявлены, произошла полная регенерация соединительнотканной оболочки почки с восстановлением анатомической целостности органа.
Успешные результаты проведенных экспериментов позволили перейти к клиническим испытаниям. Клинический пример использования предлагаемого способа.
Больной К., 1954 г.р., Диагноз: Опухоль нижнего полюса левой почки. Находился на стационарном лечении в урологическом отделении ПОКБ им. Н.Н.Бурденко. Больному была выполнена резекция нижнего полюса левой почки с пластикой раневого дефекта биологическим материалом - ксеноперикардом. Гистологический диагноз - гипернефрома. Находится под наблюдением, осложнений не выявлено. По данным УЗИ через 6 месяцев - контуры почки четкие, ровные, подвижность почки сохранена, нефроптоза не отмечается.
Таким образом, предложенный способ имеет следующие преимущества.
1. Техническая простота.
2. Надежный интра- и постоперационный гемостаз.
3. Восстановление барьерной функции серозной капсулы почки.
Источники информации
1. Айвазян А.В. Применение цианакрилового клея с целью гемостаза и бесшовного соединения паренхимы почки / А.В.Айвазян // Хирургия. - 1975. - №7. - С.81-84.
2. Атдуев В.А. Органосохраняющая хирургия опухолей паренхимы почки: Дис.…докт. мед. наук / В.А.Самусенко; НижГМА. - Нижний Новгород, 2002. - 316 с.
3. Бахмудов А.С. Органосохраняющие операции при травматических повреждениях почки, осложненных инфицированной урогематомой: Дис.…канд. мед. наук / А.С.Бахмудов; ДГМА. - Махачкала, 2003. - 136 с.
4. Воробьев А.В. Обзор важнейших событий в онкоурологии / А.В.Воробьев // Практическая онкология. - 2005. - Т.6, №1. - С.55-64.
5. Ияд, Исса Абу-Захер. Использование наружной и внутренней косых мышц живота на сосудистой ножке для пластики поврежденной и резекционной поверхности почки (экспериментальное исследование):
Дис... канд. мед. наук / Исса Абу-Захер Ияд; СтГМА - Ставрополь, 2004. - 86 с.
6. Лоран О.Б. Сравнительная оценка качества жизни больных раком почки после органосохраняющих операций и радикальной нефрэктомии / О.Б.Лоран, А.В.Серегин // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки): Материалы конф. - М., 2004. - С.117-118.
7. Мусатов О.В. Морфометрическая оценка процессов очищения от некрозов ран печени, селезенки и почки в зависимости от способа их ушивания в эксперименте / О.В.Мусатов, С.А.Зурнаджан, О.Е.Богатырева // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2008. - №11. -С.591-593.
8. Оперативная урология / Пер. с анг.: Под ред. Ю.Г.Аляева. - М.: ГЭОТАР-МЕД 2001. - 1192 с.
9. Шаплыгин Л.В. Военная травма почки / Л.В.Шаплыгин // Сборник тезисов Х Российского съезда урологов. - М., 2002. - С.56-57.
10. Органосохраняющая операция при травматических разрывах почки в эксперименте / С.М.Юлдашев, Т.И.Мустафин, Л.Г.Булыгин и др. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2008. - №1. - С.27-30.