СПОСОБ СОЗДАНИЯ ДОСТУПА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
METHOD OF CREATING ACCESS WHEN PERFORMING RETROPERITONEOSCOPIC OPERATION ON RETROPERITONEAL ORGANS

Изобретение относится к медицине, а именно к видеоэндоскопической оперативной урологии, и может быть использовано при видеоэндоскопических операциях на органах забрюшинного пространства. Наиболее известным и применяемым способом создания доступа и обнажения органов забрюшинного пространства является внебрюшинный по Федорову [Оперативная хирургия с топографической анатомии детского возраста, 1989 г. / Под редакцией Ю.Ф. Исакова, Изд. "Медицина", г. Москва, стр. 519; Оперативная урология / Под ред. акад. Н.А. Лопаткина и проф. И.П. Швецова. - Л.: "Медицина", 1996 - с. 95-96]. Способ известен широким разрезом с рассечением в косо-поперечном направлении между костовертебральным углом и пупком кожи подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции, наружной внутренней косой и поперечной мышц и поперечной фасции. Края раны разводят ранорасширителем. Складку брюшины отслаивают тупфером кпереди. Тупым путем расслаивают собственно забрюшинную клетчатку. Вскрывают почечную фасцию. Почку с сосудистой ножкой тупым путем выделяют из окружающей ее околопочечной жировой клетчатки. С другой стороны, из-за травматичности и большого процента осложнений использование в хирургической практике стандартных операционных доступов к органам забрюшинного пространства минимизировано [Шан-Син В.М. Ретроперитонеоскопия в хирургии органов забрюшинного пространства у детей. Автореферат диссертации. Кемерово, 2000 г., стр. 1-2.].
Известно, что "слепое" введение первого троакара является самой опасной стадией лапароскопии [Стебунов С.С, Лызиков А.Н., Занько С.Н., Лызиков А.А. Безопасная техника в лапароскопии. - Минск: «Вышэйшая школа», 2000, - с. 15-16], а у пациентов с предполагаемым спаечным процессом риск тяжелых осложнений возрастает во много раз, в этой связи были разработаны тесты для проверки правильности введения иглы Вереша и альтернативные методы лапароскопии для уменьшения риска травмы органов брюшной полости [Азиев О.В., Федоров И.В. Осложнения лапароскопии в гинекологии // Лапароскопия в гинекологии под ред. Савельевой Г.М. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. С. 115-139]. С другой стороны, при введении троакара в забрюшинное пространство риск повреждения сосудов и органов брюшной полости минимизирован.
Известны несколько видов создания ретроперитонеального доступа к органам забрюшинного пространства, которые выполняют в положении больного на боку в косом заднебоковом положении.
Одним из известным способом забрюшинного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника является разработанная и описанная в 1992 г. D.D. Gaur техника доступа с использованием баллонной инсуфляции [Gaur D.D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device // J. Urol. - 1992 - vol/148 p.1137; Ф. Хинман. Оперативная урология. / Под. ред. Ю.Г. Аляева, В.А. Григоряна, г. Москва. Изд. Дом "ГЭОТАР-МЕД", 2001, стр. 1016-1017]. Основой данного способа является расслаивание забрюшинной клетчатки и ткани с помощью баллонного диссектора с целью создания полости для выполнения операций. Разрез около 2 см выполняется в положении больного на боку, через все слои брюшной стенки у края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на 2 см выше гребня подвздошной кости. Далее вскрывают поперечную фасцию, указательным пальцем входят в забрюшинное пространство и формируют в нем промежуток между почечной и поперечной фасцией, куда устанавливается баллонный диссектор (резиновый катетер с укрепленным на его конце пальцем от хирургической перчатки №7 или латексного баллона). В зависимости от локализации процесса баллон-диссектор направляют к пупку - если нужно обнажить верхний отдел мочеточника, к точке Мак-Бурнея - если предполагается вмешательство на нижнем отделе мочеточника, к эпигастрию - для выделения почки. Баллон наполняют, нагнетая в него воздух с помощью специального наконечника до выбухания передней брюшной стенки. Давление в баллоне контролируют с помощью сфигмоманометра через Т-образный переходник (50-110 мм рт. ст.). С целью гемостаза баллон оставляют раздутым на 5 минут, затем из него выпускают содержимое и баллон удаляют. В образовавшееся пространство вводят 10 мм лапароскопический порт типа Хассона и ушивают рану матрацным швом. Через порт инсуфлируют углекислый газ, поддерживая давление в забрюшинном пространстве на уровне 12-15 мм рт. ст. Дополнительные порты рабочих троакаров устанавливают под контролем видеонаблюдения строго внебрюшинно. Этот способ наиболее безопасен и удобен. Недостатком способа является широкой разрез и потери герметичности вокруг троакара во время манипуляции, что затрудняет ход операции. Другим недостатком его является стоимость баллон-диссектора и его одноразовое использование. Необходимо осторожно применять этот метод у больных со слабо развитой паранефральной клетчаткой и рубцовым процессом в паранефрии, так как чрезмерное растяжение баллона может повредить брюшину, при повышенном уровне жировой клетчатки этот метод оптимален. Баллон можно сделать самим, использовав резиновую перчатку. Ее надевают на торцевую часть троакара и герметично приматывают ниткой, пальцы перчатки отрезают и отверстие завязывают ниткой. Однако такой баллон может порваться в процессе раздувания, кроме того, сквозь перчатку хуже видны окружающие ткани. По данным D.D. Gaur при использовании данного способа при операциях у детей был большой процент осложнений в виде повреждения близлежащих к почке органов (12,9%) и брюшины (7,4%) [Gaur. D.D., Rathi S.S., Ravandale A.V. and Gopichand M. A single-centre experience of retroperitoneoscopy using the balloon technique // BJU International (2001), 87, P. 602-606].
Известен способ создания доступа к органам забрюшинного пространства с помощью указательного пальца и введением в забрюшинное пространство троакара. Выполняют разрез длиной 1,5 см в костовертебральном углу и вводят указательный палец в забрюшинное пространство и создают рабочее пространство, затем устанавливают троакар, вокруг него накладывают герметичные швы. Недостатком данного способа является широкой разрез и потери герметичности вокруг троакара во время манипуляции, что затрудняет ход операции.
В качестве прототипа выбран способ создания доступа, включающий создание ретроперитонеоскопического доступа пункцией забрюшинного пространства иглой Вериша по задней аксиллярной линии, разрезом кожи и апоневроза до 1 см и устанавливание троакаров, затем создание направленного ретропневмоперитонеума [Глухарев А.М. Ретроперитонесокпическая уретеролитотомия и ее место в лечении уролитиаза. Автореф. канд. дисс. М., 2008. - 24 с.].
Основным недостатком этого способа является то, что при создании ретроперитонеоскопического доступа пункцией забрюшинного пространства иглой Вериша не всегда точно удается попасть в необходимый слой, что затрудняет создание рабочего пространства и удлиняется время операции. Кроме того, при недостаточном опыте во время операции нередко происходит потеря ориентиров и пространства, что приводит к конверсии.
Техническим результатом изобретения является упрощение способа и уменьшение времени операции.
Технический результат достигается тем, что в способе создания доступа при выполнении ретроперитонеоскопической операции на органах забрюшинного пространства, включающем разрез кожи и мышечного слоя, перфорацию апоневроза поперечной мышцы живота, установку троакаров в забрюшинное пространство и подачу углекислого газа, перфорацию апоневроза осуществляют троакаром со стилетом, который вводят под углом, ориентированным в подвздошную область, после чего стилет троакара удаляют, а тубус углубляют на 1-2 см в забрюшинное пространство и по нему под контролем оптики вводят углекислый газ.
Способ осуществляют следующим образом.
2
В положении больного на здоровом боку под общим эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля в задней аксиллярной линии на уровне костовертебрального угла производят разрез кожи и мышечного слоя согласно диаметру троакара (0,5 или 1 см). Длина разреза в соответствии с диаметром троакара позволяет создать герметичность вокруг последнего, что является важным этапом операции. В выполненный разрез аккуратно вводят троакар со стилетом, направляя его в забрюшинное пространство. Троакар вводят под таким углом, что направление было ориентировано в подвздошную область, где находится свободное пространство без важных анатомических структур. В этом направлении троакар чаще всего прилежит к поясничной мышце. Основным этапом операции является перфорация апоневроза поперечной мышцы живота в месте ввода троакара со стилетом, который хирург должен четко почувствовать как «хруст и проваливание» в полость. После перфорации апоневроза стилет троакара удаляется и тубус троакара углубляется на 1-2 см. По троакару вводят тубус лапароскопа и одновременно начинается подача углекислого газа (СО). Создание рабочей полости производят тубусом лапароскопа под визуальным контролем при медленной инсуфляции газа (4-6 л/мин) при заданном давлении инсуфлятора до 10 мм рт. ст., что создает безопасные условия для выполнения операции. Таким образом, использование данного способа позволяет достичь герметичности вокруг троакара, что сокращает время операции, и создать рабочее пространство под оптически контролем, что важно в плане безопасности выполнения этапов операции.
За 2005-2014 годы указанным доступом нами прооперировано 222 больных с различными урологическими заболеваниями. Это были больные с заболеваниями органов забрюшинного пространства. Во всех случаях при отсутствии традиционной операции на органах забрюшинного пространства в анамнезе мы пользовались вышеописанной методикой. Осложнений, связанных с ранением крупных сосудов и других повреждений при вхождении в забрюшинное пространство, не было. С целью сравнительного анализа нами проанализирована методика создания доступа предварительным введением инструмента или указательного пальца в забрюшинное пространство у 74 больных. При этом выявлено, что время создания доступа (среднее время вхождения в забрюшинное пространство) занимало от 8 до 20 минут (среднее время 14,4±1,6 минут). В то же время продолжительность создания доступа нашим способом занимало от 3 до 6 минут (среднее время 4,4±0,4 минут, р>0.05). Что касается нарушения герметичности и утери углекислого газа вокруг троакаров, при использовании нашего способа только в 4 (1,2%) случаях потребовалось наложение дополнительного шва вокруг троакара, а при использовании прототипа - у всех 74 (100%) больных.
Учитывая, что предложенный доступ выполняется разрезом 0,5 или 1 см в зависимости от диаметра троакара, достигается надежная герметичность вокруг троакара. Кроме того, максимально сокращается продолжительность данного этапа операции.
Пример 1. Больной Г., 30 лет, поступил в отделение с диагнозом: Аномалия развития почек, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента слева, гидронефротическая трансформация терминальной стадии левой почки.
Проведено клинико-лабораторное обследование больного. Ультразвуковым и рентгенологическими исследованиями установили истончение паренхимы и отсутствие функции левой почки.
Решено выполнить нефрэктомию слева.
2
В положении больного на здоровом боку под общим эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля в задней аксиллярной линии на уровне костовертебрального угла производили разрез кожи и мышечного слоя согласно диаметру троакара, в данном случае 1 см. В выполненный разрез вводили в забрюшинное пространство 10 мм троакар со стилетом по задней аксиллярной линии вплоть до перфорации апоневроза. Перфорацию апоневроза определяли появлением хруста и чувства провала в полости. Затем стилет троакара удалили и тубус троакара углубили на 1,5 см. Через троакар введена оптика и паралелльно под оптическим контролем в околопочечное пространство вводили углекислый газ (СО) в объеме 2,5 литра. Под контролем оптики произведено создание рабочей полости в забрюшинное пространство и под контролем оптики вводили два дополнительных троакара (10 мм и 5 мм) для манипуляционных инструментов. Для улучшения подхода к воротам почки производили пункцию почки и удаляли 300 мл чистой мочи. После этого почка уменьшилась в размере. Производили мобилизацию, клипирование и пересечение мочеточника. Вскрывали фасцию Герота, выделяли, клипировали и отсекали сосуды почечной ножки. Поэтапно мобилизировали почку со всех сторон, погружали почку в мешок и ее удаляли, установили дренаж в забрюшинное пространство, накладывали швы и пластырь на рану. Время операции составило 60 мин. Продолжительность создания доступа составила 4 мин и наложение дополнительных швов вокруг троакара не потребовалось. Послеоперационный период протекал гладко, дренажную трубку удалили на 3 сутки. Больной в удовлетворительном состоянии на 4 сутки после операции выписан на амбулаторное наблюдение.
Пример 2. Больная Г., 37 лет, поступила в отделение с диагнозом: Нефроптоз 3 степени слева. Хронический пиелонефрит, латентное.
2
Больной проведено клинико-лабораторное обследование. Ультразвуковым и рентгенологическими исследованиями установили снижение функции и хронический пиелонефрит с частыми обострениями слева. Решено выполнить нефропексию слева. В положении больного на здоровом боку под общим эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного в задней аксиллярной линии на уровне костовертебрального угла производили разрез кожи и мышечного слоя согласно диаметру троакара 0,5 см. В выполненный разреза аккуратно вводили троакар со стилетом, направляя его в забрюшинное пространство по задней аксиллярной линии. Троакар со стилетом вводили вплоть до перфорации апоневроза. Перфорацию апоневроза определяли появлением хруста и чувства провала в полости. Затем стилет троакара удалили и тубус троакара углубили на 2 см. Через троакар введена оптика и паралелльно под оптическим контролем в околопочечное пространство вводили углекислый газ (СО) в объеме 2,5 литра. Под контролем оптики произведено создание рабочей полости в забрюшинное пространство и под контролем оптики вводили два дополнительных троакара (5 мм и 3 мм) для манипуляционных инструментов. Далее выполнено поэтапное выделение почки, установка и фиксация ее проленовой сеткой. Продолжительность создания доступа составила 4 минуты и наложение дополнительных швов вокруг троакара не потребовалось. Послеоперационный период протекал гладко. Больная в удовлетворительном состоянии на третьи сутки после операции выписана на амбулаторное наблюдение.
Предлагаемый способ ретроперитонеоскопический нефропексии применен у 16 пациентов.
Во всех случаях проведения нефропексии по данному способу послеоперационных осложнений не наблюдалось. На вторые сутки больные начали самостоятельно ходить и выписаны на третьи-четвертые сутки после операции на амбулаторное наблюдение.
Таким образом, предложенный способ создания доступа при ретроперитонеоскопических операциях на органах забрюшинного пространства, осуществляемый с помощью пункции забрюшинного пространства троакаром, является более простым, уменьшает время операции, минимизирует потери углекислого газа во время операции, позволяет под контролем оптики создать рабочее пространство, малотравматичен и обладает хорошим косметическим эффектом.