Лимфома Ходжкина. Перспективы излечения

Лимфома Ходжкина. Перспективы излечения

Онкология

Первин Зейналова

Онколог. Заведующая отделом гематологии и трансплантации костного мозга РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Д.м.н.

И. Романов:

Программа «Онкология с доктором Романовым», я, её ведущий Романов Илья. Сегодня у нас в гостях Первин Айдыновна Зейналова, заведующая отделом гематологии и трансплантации костного мозга онкологического научного центра имени Николая Николаевича Блохина, или теперь Национального медицинского исследовательского центра, доктор медицинских наук. Тема нашего сегодняшнего заседания – это «Лимфома Ходжкина, перспективы излечения».

Мы сегодня решили с Вами поговорить о гемобластозах, совершенно для меня загадочных, честно Вам скажу. Почему, потому что всегда было проблемой типирование больных, так называемых, установление окончательного диагноза. Причём, моё впечатление было такое, что, сколько мы не типируем больных, всё равно, схема химиотерапии назначалась, практически, одна и та же. Меня это безумно расстраивало, я говорил, что не пойму, зачем я этим занимаюсь. Давайте, мы, всё-таки, поговорим о гемобластозах, это опухоли лимфатических узлов и крови, по сути.

П. Зейналова:

Кроветворной системы, да.

И. Романов:

Какова её история изучения? Ведь здесь хирургия не применялась никогда. С чего началось, вообще, их лечение? Их же, наверное, 100 лет назад никто и не лечил.

П. Зейналова:

Небольшое вступление. Безусловно, мы будем говорить в общем о лимфопролиферативных заболеваниях, но я хотела бы поговорить на примере лимфомы Ходжкина.

Лимфома Ходжкина, по старой классификации лимфогранулематоз, более привычный и для пациентов, наверное. Лимфома Ходжкина и есть лимфогранулематоз. Это злокачественная опухоль, которая первично возникает в лимфатическом узле, и далее лимфогенным путём метастазирует. В нашей стране, наверное, где-то на рубеже 1960-70 годов в нашем отделении, в онкологическом научном центре, этой болезнью занимались. На том этапе это была комбинированная химиолучевая терапия. Безусловно, прошло очень много времени, сейчас есть новая классификация, изменились подходы к терапии. Когда мы разговариваем с пациентами, делаем акцент на том, что это не приговор. Что, да, это злокачественная опухоль, что при этом могут быть увеличены лимфатические узлы, может быть лихорадка до 38-39°, потливость, слабость, и все эти симптомы, наверное, должны послужить настораживающим моментом, чтобы пациенты обращались к врачам. Но не всегда это происходит так.

И. Романов:

Расскажите, вообще, насколько часто заболеваемость лимфомой Ходжкина встречается у человека, допустим, на 100.000 населения, как мы всегда говорим в онкологии.

П. Зейналова:

В среднем в России в течение года заболевают около 3000 пациентов лимфомой Ходжкина. В общем-то, это молодая группа пациентов. Пик заболеваемости приходится в среднем на возраст 25 лет. Это болезнь молодого возраста. Правда, хочу сказать, что есть и старшая возрастная группа, мы сейчас стали встречать пациентов и в 60, и в 65, и в 70 лет. Но, всё-таки, характерологически это болезнь молодых. Надо сказать, что молодёжь в настоящий момент достаточно продвинутая. Люди много читают, пользуются интернетом, приходят к нам достаточно подготовленными. Мы беседуем, объясняем нюансы, очень чётко собираем анамнез, расспрашиваем, когда появились узлы, что было перед появлением лимфатических узлов. Как правило, самыми основными и ярко представленными моментами заболевания являются проливные ночные поты и кожный зуд. Это клинические проявления.

Пик заболеваемости лимфомой Ходжкина приходится на возраст 25 лет.

И. Романов:

Каков шанс, насколько высока смертность? Вообще, насколько эта проблема для продолжительности жизни человека? Мы, конечно, с Вами поговорим об их перспективах на фоне успехов лечения, но, насколько сейчас шанс человеку умереть?

П. Зейналова:

За последние годы у впервые установленных, у впервые обращаемых больных к нам мы не видели смертных случаев. Нет, не видели. Редко, но бывают очень запущенные лимфомы Ходжкина с четвёртыми стадиями, с болевыми, с распространенными стадиями. Но, всё-таки, это стало более редкой ситуацией.

И. Романов:

Но это Ваш клинический опыт. А, допустим, в популяции в России, ведь есть не только федеральные крупные центры, где всё хорошо, и мы стараемся дать больным лечение. Есть регионы, где, может быть, не настолько развито здравоохранение, там как обстоит дело? Так же, на самом деле? Мы всех вылечим, или нет?

П. Зейналова:

Нет. Я хочу к чему привлечь внимание, что диагностика на местах, я как раз говорю про регионы, обстоит хуже, чем в федеральных центрах, и в Москве, и в Московской области. Потому что, во-первых, доступность. Наверное, попасть к врачу вовремя не представляется возможным. Я недавно была в Тамбове, немного ужаснулась ситуации в плане и диагностики, и оказания первой медицинской помощи, и вообще, к подходам. Знаете, почему, потому что лимфомой Ходжкина занимаются онкологи, не гематологи на местах, как привыкли мы, а онкологи, они же в спокойном, расслабленном режиме. Наверное, и диагностика из-за этого замедляется. Пациент обратился, иногда бывает острая ситуация, пожар, большие лимфоузлы в средостении, синдром компрессии, надо принимать решение немедленно. На местах люди не всегда подготовлены к немедленному началу обследования, чтобы в первые, буквально, часы установить диагноз и попытаться начать терапию. Я не говорю обо всех поголовно, но такие пациенты бывают. Терять сейчас молодых пациентов при такой доступности к новым препаратам, к возможности вылечить это заболевание, представляется несколько обидным. Это та патология, где мы можем сказать очень аккуратно, что мы можем вылечить и излечить этих больных. Для пациента очень важно услышать такую информацию.

И. Романов:

Давайте, перейдём к самой болезни, лимфоме Ходжкина. Расскажите о её клинических проявлениях. Я сталкиваюсь, в основном, что больные с увеличенными узлами, когда мы дифференцируем диагнозы. Это единственное проявление, или что, на какие вещи надо обращать внимание?

П. Зейналова:

Для лимфомы Ходжкина, как я уже говорила, характерны Б- симптомы – кожный зуд, потливость, потеря массы тела больше 10-15 кг, безусловно, увеличенные лимфатические узлы. Узлы на каком-то этапе увеличиваются, больные попадают к врачу; нет, скажем так, своевременной диагностики, назначается антибактериальная терапия, на которую узлы реагируют и могут уменьшаться в размерах, а иногда и исчезать. Но, безусловно, через какое-то время узлы вновь увеличиваются. Опытный доктор назначит обследование, которое в себя включает ультразвуковое исследование обязательно, анализы крови, рентгенографию грудной клетки, при необходимости компьютерную томографию, сейчас есть доступ к ПЭТ КТ. При лимфоме Ходжкина до начала терапии желательно выполнить ПЭТ КТ, обязательно. Во-первых, мы смотрим распространённость процесса, что очень важно.

И. Романов:

Обычный ПЭТ, фтордезоксиглюкоза, ничего такого сложного?

П. Зейналова:

Абсолютно, ничего сверхъестественного нет. Сейчас эти установки стоят, практически, везде, их много. Есть сейчас такие опции, что больные могут бесплатно сделать это исследование. В принципе, оно платное, но мы даём направление в такие клиники, как EMC и так далее, и тому подобное, они проходят обследование. А иначе это дорогостоящее обследование, но для нас, для начала терапии первичных больных - это важное обследование. Мы сразу определяем объём терапии, проговариваем, потому что первый вопрос, когда мы начинаем беседу с пациентом: «Сколько курсов мне будет?» Может быть, можно уменьшить количество курсов, или можно не проводить лучевую терапию. Люди хотят, всё-таки, не быть залеченными. Мы тогда объясняем, что по данным ПЭТ до начала лечения, мы делаем контроль после двух курсов обязательно, и чётко понимаем: если есть полный ответ, количество курсов сокращается.

И. Романов:

Не планируете лечение сразу? Насколько я понимаю, что потом по мере успеха?

П. Зейналова:

Не совсем, нет. Если больной приходит на ранних стадиях, планируется, естественно, ‪от двух до четырёх, ‪от четырёх до шести курсов, плюс, лучевая терапия. Если пациент приходит на продвинутых стадиях, то обязательно шесть курсов и дальше вопрос с лучевой терапией по результатам ПЭТ. Если генерализованная ситуация, это третья стадия, по обе стороны диафрагмы, или четвёртая стадия, то мы, как правило, лучевую терапию не проводим.

И. Романов:

Насколько я помню, стадии у нас определялись до диафрагмы.

П. Зейналова:

Выше, ниже диафрагмы. Если ниже, это, безусловно, вовлечение костного мозга и костей, это сразу четвёртая стадия.

И. Романов:

Скажите, а какова частота врачебных ошибок? Причём, я честно скажу, смотрел в своё время по опухолям головы и шеи работу западных врачей, там то же самое количество ошибок. Там два года смотрели на изменяющуюся родинку на лице – пожалуйста, это встречается. Насколько это актуально для лимфомы Ходжкина? Вы встречаетесь здесь с врачебными ошибками?

П. Зейналова:

Бывают такие ситуации. Я хочу сказать про все лимфопролиферативные заболевания, не только про лимфому Ходжкина. С учётом комплекса, больной пришёл, обследован, мы сделали ему все диагностические мероприятия, включая ПЭТ КТ – и правда, видим ряд увеличенных лимфатических узлов. Даже выслушали больного, и у нас есть клиническое представление о том, что речь идёт о лимфоме Ходжкина. Ещё раз говорю, со всеми симптомами, включающими в себя жалобы больного. Ни в коем случае мы не приступаем к началу химиотерапии, ни к программе, ни, в принципе, даже к разговору – в обязательном порядке нам нужна морфологическая верификация! То есть любой лимфатический узел, а лучше тот, который был самым первым, подвергается биопсии. Не нужно убирать узел полностью, если это не единственное проявление болезни. Обязательно делается биопсия, удаляется небольшой объём лимфатического узла, направляется в лаборатории. Только после того, как мы получили иммуногистохимическое исследование в окончании с вариантом лимфомы Ходжкина, с вариантом других лимфопролифераций, мы выбираем программу и приступаем к началу терапии. Ни по каким снимкам, компьютерным, анализу крови и жалобам мы не никогда начинаем терапию! Такова школа в онкологическом центре. Мы, всё-таки, Национальный центр, и народ ориентируется на нас, и пациенты, и врачи. Мы с высоких трибун заявляем о том, что для начала терапии обязательно нужна морфологическая верификация, без неё никак.

Для начала терапии в обязательном порядке нужна морфологическая верификация.

И. Романов:

Насколько опасно для пациента с лимфомой, в частности, с той же лимфомой Ходжкина, пропустить момент первичной биопсии и начать лечение без верификации в дальнейшем? Теоретически, что может произойти?

П. Зейналова:

Что может произойти, когда мы воздействуем на опухолевые клетки? Мы же подбираем схему в зависимости от того, какой вариант мы получили. По всем вариантам лимфом, есть Т-клеточные лимфомы, Б-клеточные лимфомы, лимфома Ходжкина, нескольких вариантов, агрессивные лимфомы и так далее. Правда, у нас бывают, отвечая на Ваш вопрос, такие моменты, когда поступает тяжеленный больной, и выполнить биопсию не представляется возможным по тяжести болезни. Соответственно, мы сразу приглашаем Вас, хирургов и просим о некой помощи. Ещё раз говорю, иногда не представляется возможность сделать биопсию. Тогда мы хотя бы просим Вас сделать пункционную биопсию, цитологически доказываем хотя бы принадлежность, что да, это лимфома, не рак ни в коем случае щитовидной железы или какой-либо другой. Мы подтверждаем гемобластоз и начинаем предфазную терапию одним препаратом, мягким, более комфортно, когда терапия подобрана правильно, даже такая, предфазная. Это могут быть гормоны, как правило, к гормонам присоединяется какой-нибудь один противоопухолевый агент, циклофосфан, винкристин. Снимаем остроту и больной клинически улучшается, в более комфортных условиях мы идём на биопсию, это очень важно.

И. Романов:

Но, допустим, Вы пропустили этот момент.

П. Зейналова:

Если мы начали лечить без диагноза, и дальше больной через какое-то время рецидивирует, потому что подбор терапии неадекватен –здесь больной может погибнуть. Потому что тот объём терапии, который был ему предусмотрен, например, год назад, он не получил. Не смогли подобрать схему и у него сформировалась резистентность, то есть нечувствительность к химиотерапии. А дальше мы получаем диагноз, и начинается метание. Но, всё-таки, в стенах онкологического научного центра, как правило, у нас всё в порядке с этим.

И. Романов:

Я говорю про ситуации, когда мы не всегда понимаем. Я видел больных, которых где-то полечили, они приехали, и вдруг происходит такая вещь. Скажите, возможности современной патоморфологии, ведь насколько я понимаю, важно не просто посмотреть в микроскоп. Что сейчас, в настоящее время применяется, какие методики?

П. Зейналова:

В основном, для лимфопролиферативных заболеваний, конечно, это имуногистохимия, это молекулярное исследование, потому что сейчас эра таргетных препаратов. Без получения иммуногистохимии назначить ни один таргетный препарат не предоставляется возможным, потому что таргетный препарат воздействует конкретно на определённый опухолевый субстрат, который чётко, нам видна реакция, экспрессия антигена только по иммуногистохимии.

И. Романов:

У Вас достаточно благоприятная ситуация с целями таргетных препаратов? Хотя бы видим, куда он бьет.

П. Зейналова:

Абсолютно, это прямое попадание в цель. Поэтому, как только мы имеем безапелляционный диагноз, мы сразу обязательно подключаем к химиотерапии таргетный препарат. Например, провели химиотерапию, она закончилась, через ‪3-4 дня можно подключить таргетный препарат. Сама иммунногистохимическая реакция в работе находится до 10 дней, а иногда у нас нет возможности ждать. Поэтому морфологически мы получили лимфому, начали химию. Таргетный препарат можно подключить на любом этапе.

И. Романов:

Скажите, я всегда сталкивался в клинической ситуации, что это достаточно дорогое удовольствие, все-таки. Оно не всегда оплачивается системами ОМС, квотами. Существует ведь такая проблема?

П. Зейналова:

Безусловно.

И. Романов:

Насколько эта проблема актуальна, допустим, для российской ситуации? Не все центры обеспечены иммуногистохимией. Тем более, я знаю, что это достаточно капризные исследования, там очень много бывает нюансов, ошибок. Нет?

П. Зейналова:

Не сталкивались, как раз-таки иммуногистохимия расставляет акценты, если на морфологическом этапе мы не можем чётко верифицировать. То есть морфологи не чётко нам говорят; дают дифдиагностическую ситуацию, а иммуногистохимия окончательно расставляет акценты. Тогда мы можем уже абсолютно чётко приступить к планомерной химиотерапии. Если, я ещё раз говорю, до того это могла быть, на морфологическом уровне, лимфома Ходжкина, по-любому морфологического варианта хватает для начала терапии. Иммуногистохимия подтверждает эту ситуацию, а при других лимфомах без иммуногистохимии мы никуда.

Иммуногистохимия окончательно расставляет акценты для назначения правильной терапии.

И. Романов:

Насколько будет возможность провести иммуногистохимическое ‪исследование вдали от Москвы и от Питера? Это сейчас считается рутиной для патоморфологов?

П. Зейналова:

Да, абсолютно, ничего инновационного.

И. Романов:

То есть, никаких проблем с этим не существует, ни с наборами, ни с чем.

П. Зейналова:

Наверное, глобально обо всей стране нельзя заявить, в федеральных центрах – нет. Но и то у нас бывают некоторые сложные клинические случаи, когда мы созваниваемся с коллегами из других центров. Потому как есть моменты, что клиника может не соответствовать диагнозу, поэтому обязательно нужно собрать консилиум, чтобы определить правильный подход. Что касается ситуации на местах, то всегда есть, наверное, близлежащие центры, например, к Ростову, к Сочи, ещё что-то. Обязательно в этих регионах где-то есть абсолютно чётко иммуногистохимический подраздел стопроцентный, обязательно. Кроме того, больной всегда может взять свои блоки, стёкла, препараты и получить экспертное мнение у нас, в гематологическом научном центре, в Питере, абсолютно. Сейчас свободная ситуация, и никто больных не отговаривает. Иногда так нужно сделать. Потому что не всегда ясно… Приходят пациенты говорят: «Помогала химиотерапия, а сейчас не помогает совсем». Почему так происходит? Формируется резистентность, да, правильно. На каком-то этапе произошла ошибка в плане постановки варианта болезни, да, так может быть. Поэтому больной абсолютно уполномочен забрать свои блоки, стёкла, проконсультироваться, получить экспертное мнение федерального центра.

И. Романов:

То есть когда врач, который Вас обследует, говорит, что нужно выполнить биопсию лимфатического узла – это первое, на что должен согласиться пациент в данной ситуации. С диагностикой у нас всё понятно.

Первин, давайте, поговорим о лечении болезни. С чего начинается, с химиотерапии? Она является основой, я так понимаю?

П. Зейналова:

Да. Химиотерапия, как раз об этом я хотела поговорить и сказать, что всё лечение, построенное в нашей стране, абсолютно соответствует европейским международным стандартам. Лечение происходит по рекомендациям – рекомендации ли ESMO, или NCCN. Лечение в России и Европе стандартное абсолютно.

Всё лечение, построенное в нашей стране, абсолютно соответствует европейским международным стандартам.

И. Романов:

Если мы откроем сейчас NCCN или рекомендации ESMO, мы видим те же самые схемы и тот же самый принцип лечения.

П. Зейналова:

Базово абсолютно точно. Есть, как мы говорим, золотой стандарт для лечения лимфом, это CHOP, про который Вы все время говорите, плюс-минус, эра до ритуксимаба и после ритуксимаба. Что касается лимфомы Ходжкина. Европа и Россия, я не беру Соединенные Штаты, стоят на позиции базовой терапии. Эта схема АБВД, если прямо по буквам.

И. Романов:

Насколько я понимаю, это простейшие препараты.

П. Зейналова:

Абсолютно. Это обязательно антрациклины в первую линию, и ряд препаратов. Почему мы говорим про варианты? Например, при лимфоме Ходжкина мы не лечим больных CHOP в первую линию, ни в коем случае. Это золотой стандарт для агрессивных лимфом. Здесь немного другой препарат, хотя, в базовой комбинации препаратов, в общем, антрациклины обязательно.

Что касается онкологического научного центра. У нас с нашими немецкими коллегами есть совместный протокол, на основе которого мы проводим терапию на лимфому Ходжкина. Для ранних стадий, для продвинутых стадий и так далее. Причём, все протоколы уже несколько лет, мы имеем очень хорошие результаты. Во-первых, выполняемость протокола порядка 80-90% и очень, скажем так, прекрасные результаты – 100 не готово, но, наверное, 90-95% мы получаем полной ремиссии. Протокол выполним и мы его рекомендуем в базовый федеральный, то есть онкологический научный центр, плюс, может быть, ещё на местах, но очень редко. На местах мы отправляем пациентов на стандартную терапию, которая включает набор аналогичных препаратов, плюс-минус, без эскалации, без увеличения доз. Если Вы откроете любую рекомендацию, эта схема будет прописана. Здесь произошла небольшая модификация протокола, но с сохранением базового набора препаратов. Тем не менее, схема эта выполняема, мы этих пациентов на первую линию госпитализируем не всегда к себе, это полуамбулаторная ситуация. Больные могут продолжать учиться, работать, переносят схему более-менее благоприятно.

И. Романов:

К чему готовиться пациенту, которому диагностировали лимфому Ходжкина? Мы разговариваем о бесконечных линиях химиотерапии. Человек будет отключён от работы?

П. Зейналова:

Нет. На начальной стадии это вообще введение препаратов в 2 недели. В первый день и в 14-й день. В две недели, каждые две недели мы проводим схему. Это амбулаторная ситуация; человек пришёл, получил химиотерапию. Так же, как и в Европе в дневном стационаре, с противорвотными препаратами, чтобы качество жизни было нормальное. Мы ему прокапали 2-3 часа, он какое-то время ещё находится в дневном стационаре под нашим наблюдением, не госпитализируясь в клинику. Дальше он на интервал две недели отпускается домой. Через две недели он приходит, сдает показатели крови, если у него лейкоциты, гемоглобин, тромбоциты в норме, мы делаем очередное введение. На этом первый курс закончился. Таким образом мы лечим ранние стадии каждые 14 дней до 4-6 курсов. На распространённой стадии более интенсивная программа. Как правило, мы госпитализируем больных в клинику.

И. Романов:

Они тоже могут быть полуамбулаторные?

П. Зейналова:

Полуамбулаторные. Что мы делаем? Интенсивная часть трёхдневная, мы 3 дня прокапали, дальше приём пероральных препаратов, таблетки. Мы отпускаем пациента на это время под наблюдение. На восьмые сутки пациент приходит, ему, если всё нормально, мы вводим ещё один препарат, и дальше подкалываем специальные препараты, которые не дают снижаться лейкоцитам. Ровно к 14-му дню терапия продолжается. Вот так интенсивно больные получают химиотерапию, от 4 до 6 курсов. Провели 6 курсов, сделали контрольное ПЭТ КТ, и в зависимости от полученного результата принимается лечение. Промежуточное компьютерное ПЭТ КТ обязательно после второго курса. Если после второго курса абсолютно негативный ПЭТ результат, полный метаболический ответ, больному мы никогда не проводим лучевую терапию. Провели шесть курсов, больной снимается с терапии. Этого, в принципе, достаточно.

Сейчас мы стоим на позиции не перелечивать. Потому что последствия после химиотерапии. Ещё раз, это же молодая группа больных, они реализуются через какое-то время. Когда пациент становится уже в семье, с детьми и так далее. Раньше это были подростки, сейчас это уже зрелые мужчины, женщины. Самое время, когда надо жить и радоваться, начинаются осложнения.

И. Романов:

Теоретически получается, что на ранних стадиях через шесть месяцев человека вернёте в общество и в семью.

П. Зейналова:

Абсолютно, да. У нас есть и студенты, и врачи болеют. Но без отрыва.

И. Романов:

А если ПЭТ покажет, что нет?

П. Зейналова:

Вряд ли, что нет эффекта совсем, мы редко встречаем такую ситуацию. Если ПЭТ показывает, что мы получаем недостаточный эффект, то речь идёт о шести курсах с обязательной лучевой терапией. Обязательно. Почему контрольный ПЭТ, обычно раньше ПЭТ был просмотром после окончания лечения. При лимфоме Ходжкина мы делаем его в дебюте, контрольный после двух курсов, а потом после шести. Смотрим: эффект сохраняется, всё хорошо – мы отпускаем без лучевой терапии. Если нет, ПЭТ позитивный – больной заканчивает программу всё равно в размере шести курсов с лучевой терапией.

И. Романов:

Насколько тяжёлая лучевая терапия при лимфоме Ходжкина? Вы же облучаете зону кроветворения.

П. Зейналова:

По токсичности лучевая терапия, практически, не уступает. Мы облучаем, как правило, исходные большие объёмы, массивные опухолевые лимфоузлы. Как правило, это могут быть лимфоузлы средостения, что чаще всего, с захватом зон шеи, ключичных, подмышечных – то, что называется Bulky Disease, большой объём опухоли. Облучается эта зона, если она по ПЭТ КТ остаётся в свечении после двух курсов, если не полный ответ. Лимфоузлы ниже диафрагмы, я имею в виду паховые, подвздошные лимфоузлы, мы, практически, не облучаем, мы их не трогаем. Они больше для системной терапии. Бывает иногда ситуация, что даже лимфоузлы в средостении, потому что в объем лучевой терапии может попасть сердце. Это практически невозможно, тогда лучевая терапия заменяется ещё двумя курсами химиотерапии – получается не шесть, а восемь курсов, но на этом терапия заканчивается. Лучевая терапия — это амбулаторная ситуация, мы не госпитализируем больных к себе. Это амбулаторный приём терапии. Больные с понедельника по пятницу получают терапию, в выходные они отдыхают. В среднем, длится около трёх недель.

И. Романов:

Есть определённые сложности, я иногда беседую с заведующим нашей лучевой терапии.

Сколько, теоретически, существует линий химиотерапии на сегодняшний день без учёта таргетной терапии, которую Вы, я так понимаю, держите всегда напоследок?

П. Зейналова:

При лимфоме Ходжкина, да, в первую линию мы не используем таргетную терапию никогда. Есть таргетный препарат брентуксимаб, который в лечении лимфомы Ходжкина сделал революцию. Это моноклональные антитела, они используются для лечения рецидивов. Они используются для лечения химиотерапии второй линии. Я хотела сказать, раз мы уже говорим про рецидивы, в группе пациентов с лимфомой Ходжкина около 20% – это больные, у которых могут быть рецидивы после первой линии химиотерапии, и больные, которые не идут на терапию совсем. То есть первично резистентные, не чувствительные больные к химиотерапии. Для больных в рецидиве после первой линии химиотерапии есть такая опция, она есть во всех рекомендациях – это химиотерапия второй линии. При наличии эффекта и сохраняющейся чувствительности пациентов к лечению мы предлагаем им высокодозную химиотерапию с поддержкой их периферических гемопоэтических клеток – то, что называется аутологичной трансплантацией. Как раз таргетный препарат используется в комбинации с химиотерапией второй линии и в поддержку после самой аутологичной трансплантации. Действительно, этот препарат сделал революцию в лечении больных лимфомой Ходжкина. Назначение этого препарата группе больных, которые не контролируются совсем химиотерапией, показало, что в монорежиме препарат прекрасно работает и продлевает жизнь этим больным, которым, в принципе, не помогает больше ничего.

И. Романов:

Первин, моноклональные антитела вошли в нашу практику совсем недавно. До того какая была ситуация? Всех больных направляли на трансплантацию?

П. Зейналова:

Погибали больные. Группа больных, которые нечувствительны, просто погибали, это правда. Что касается трансплантации при лимфоме Ходжкина...

И. Романов:

Разъясним слушателям, что речь идёт о трансплантации костного мозга.

П. Зейналова:

При лимфоме Ходжкина не непосредственно костного мозга, это не донорский забор костного мозга, это периферические, это гемопоэтические клетки самого больного. Когда мы проводим химиотерапию второй линии, мы достигаем ответа, собираем клетки у больного, делаем банк, у нас в онкологическом центре есть банк хранения этих клеток, дальше проводим уже высокодозную…

И. Романов:

Собираете костный мозг.

П. Зейналова:

Нет, собираем периферические стволовые клетки, хотя, есть такая опция и в Европе, и в мире – при недостаточном сборе периферических стволовых клеток идут на костномозговой сбор. Но, как правило, бывает достаточно собрать периферические клетки. Собираются клетки, делаем банк, дальше проводим высокодозную агрессивную ситуацию, и, когда происходит трансплантация, она происходит под поддержкой этих клеток.

И. Романов:

Я разъясню слушателям, чтобы понимали. Вы забираете стволовые клетки, потом нагружаете человека тяжёлой токсичной химиотерапией, высокими дозами. После этого, чтобы пациент не погиб, ему дают его же стволовые клетки.

П. Зейналова:

Да, уже поддержка здоровыми клетками после химиотерапии.

И. Романов:

Скажите, при лимфоме Ходжкина трансплантация происходит всегда собственными клетками?

П. Зейналова:

Не всегда. Бывают моменты, когда происходят рецидивы и после аутологичной трансплантации. Сейчас есть такая опция, как алогенная трансплантация у больных с лимфомой Ходжкина. Не могу сказать, что она широко принята, но она используется.

И. Романов:

Я хотел дальше поговорить про алогенную трансплантацию. Насколько я понимаю, это очень высокотехнологичное мероприятие. Кроме того, что существует от родственников, ещё существует чужеродная совсем.

П. Зейналова:

Да алогенные родственные, алогенные не родственные, когда нужен донор.

И. Романов:

Как обстоит дело сейчас у нас с алогенной от донора, когда не от родственника идёт? Что для этого нужно сделать человеку?

П. Зейналова:

Сейчас речь идёт не только о лимфоме Ходжкина – в принципе, о всех лимфопролиферациях, включая острые лейкозы, тогда уж будем говорить, где чаще всего выполняется алогенная трансплантация. В Питере есть банк российских доноров. Например, больной поступает, и мы планируем алогенную трансплантацию, а это мы понимаем сразу, когда госпитализируем пациента. Сразу происходит отбор, пациент пойдёт на трансплантацию или не пойдёт на трансплантацию. Естественно, при определённых заболеваниях. Если речь идёт о лейкозе и больному нужно будет обязательно делать трансплантацию, это молодой пациент, мы, соответственно, сразу обращаемся в банк в Питере на поиск донора. Если мы находим там донора, типируем и понимаем, что донор подходит, больной переезжает в Питер, в центр имени Раисы Максимовны Горбачёвой, там происходит трансплантация. В онкологическом научном центре в отделении трансплантации мы также делаем алогенные, но только родственные трансплантации, или гаплотрансплантации, когда среди родственников подходит донор, но он подходит ровно на 50%, гапло, не полностью идентичный. У нас есть такой опыт, мы делаем.

Что ещё хотела сказать: поиск не родственного донора происходит за оплату пациента. Обязательно в международный банк отправляются данные на поиск донора. Если донор найден, а там большой перечень доноров, дальше уже происходит транспортировка биологического материала в нашу страну. Почему, ещё объясню, потому что по законодательству Российской Федерации трансплантация, как аутологичная, так и алогенная, происходит бесплатно, за счёт государства, по квотам. А поиск донора за деньги пациента, к сожалению. В среднем, около €20.000 получается.

И. Романов:

Теоретически, человек, заболевший в России и испытывающий такие проблемы в лечении, может обратиться через центр Раисы Горбачёвой и запросить поиск.

П. Зейналова:

В первую очередь мы так и делаем, безусловно. Мы обращаемся в центр для инициации донора из российского банка. Если нет, то дальше ищем донора в международном банке. Но, с учётом того, что мы сейчас так же, как и вся Европа, стоим на рубеже, когда возможно сделать и гаплотрансплантацию, то это, во-первых, более быстрый поиск донора в семейном кругу по типированию. Если человек подходит, то пациент уже не ждёт, нам не нужен поиска донора в международном регистре. У него есть донор, и мы идём на гаплотрансплантацию без затратных средств в большом количестве, и, самое главное, периода времени. Потому что много времени уходит на поиск донора в международном регистре.

И. Романов:

Допустим, Вы решили сделать пациенту сначала пересадку от родственников. Вы же будете их сначала обследовать? Потом дальнейшее переключение на более широкий поиск.

П. Зейналова:

Что важно для понимания: как только мы принимаем пациента, мы сразу принципиально и для себя, и для пациента расставляем акценты – этому человеку мы пойдём на трансплантацию.

И. Романов:

Вы это определяете с какой-то стадии?

П. Зейналова:

Нет. Мы это определяем в зависимости от того, о какой болезни идёт речь. Молодому пациенту с острым лейкозом в первую линию нужно будет сделать алогенную трансплантацию. Обязательно. Больные с лимфомой Ходжкина не входят в этот ранг больных. Больные с агрессивными лимфомами – только с одним вариантом, это агрессивная лимфома из клеток, мантийноклеточная лимфома у молодых пациентов. Но там речь идёт не об алогенной, а об аутологичной трансплантации в первую линию. Поэтому, как только больные с множественной миеломой – речь идёт тоже только об аутологичной трансплантации. То есть больной пришёл на приём к доктору, мы сразу понимаем – молодой пациент, какой вариант болезни, будет трансплантация, не будет. Какой вид трансплантации – мы это определим сразу, до обследования.

И. Романов:

Практически, при некоторых патологиях Вы уже сразу начинаете поиск. А как с лимфомой Ходжкина? Здесь ведь может возникнуть с течением времени это.

П. Зейналова:

Да, у нас всегда есть резерв. Во-первых, для аутологичной трансплантации, которая должна быть использована только в рецидиве. Если после аутологичной трансплантации у нас рецидив в ближайшее время, то, конечно, тут времени, практически, нет и надо делать алогенную трансплантацию. Я хочу сказать, когда пациент поступает, мы для себя в голове сразу же всё расставляем. Начинаем терапию, например, терапию первой линии, ждём ответа на неё. Например, речь идёт об остром лейкозе, где очень важно сориентироваться сразу. Если мы получили сразу хороший противоопухолевый эффект и сразу знаем, что этого пациента надо будет трансплантировать. За то время, когда пациент получает индукцию, то есть первую линию терапии, мы типируем родственников. Подход сразу, логистически понятно и врачом на местах, и пациенту. Сразу проводится беседа с родственниками, сразу инициируем поиск донора, сиблинга, как говорится.

И. Романов:

Сложное это типирование? Оно, кстати, бесплатное?

П. Зейналова:

Скрининг в онкологическом научном центре для пациента бесплатный, для доноров это приемлемая оплата. Если мы делаем типирование высокого разрешения, то эта процедура платная везде. Она платная и у нас в стране, и в Европе. Обязательно берётся кровь пациента, обязательно донора, родственника, а иногда нескольких, сразу отправляется в лабораторию. На это уходит около трёх недель. За это время пациент получает стандартную терапию. Он не сидит, не ждёт, будет ли донор у него. Если донор подходит, тогда уже ко второму курсу мы принимаем решение.

И. Романов:

У Вас, я смотрю, работа стратегическая.

П. Зейналова:

Да, самое главное, что мы знаем, как это сделать.

И. Романов:

Я слышал, что существуют международные группы лечения лимфомы Ходжкина и программы какие-то. Это как, вообще, для Вашего отделения, Вы работаете в этом?

П. Зейналова:

Это немецкая группа наших коллег по изучению лечения лимфомы Ходжкина. В рамках этой программы всё обсуждается. Это ежегодные конференции, обновление результатов, мы докладываем иногда и свои результаты. Смотрим, что по результатам лечения, смертности мы стоим на том же уровне, как и международные клиники, абсолютно.

И. Романов:

Скажите, насколько доступны современные таргетные препараты? Я знаю, что у гемобластозов есть препараты, которые даются больным, практически, в неограниченном количестве. А насчёт лимфомы Ходжкина? Вы сегодня говорили о ретуксимабе, насколько он доступен? Потому что цена, я знаю, на самом деле, некрасивая.

П. Зейналова:

Они очень дорогие. Эти препараты входят в жизненно важные препараты. Каждый год мы представляем препараты в Министерство здравоохранения, разъясняем их необходимость и надобность, что эти препараты правда для некоторых больных жизненно важны. Есть такая стратификация жизненно важных ситуаций и 7 нозологий. В 7 нозологиях это те препараты, которые пациенты получают немедленно после установления диагноза у гематологов по месту жительства. Есть ряд препаратов, которые входят в категорию жизненно важных препаратов. Ретуксимаб входит в жизненно важные препараты, мы пишем направление, заключение федерального центра на местах. Работают фирмы, выпускающие препарат, они очень плотно сотрудничают. Сразу информация расходится в пациентских организациях, и планово, в нескольких направлениях ведётся работа по получению препаратов. Не могу сказать повсеместно по России, но регионы обеспечены препаратами, порой, лучше, чем федеральные центры.

И. Романов:

Скажите, каков на сегодняшний день шанс человеку вылечиться от лимфомы Ходжкина? Исключая запущенные случаи, когда человек сидел и к бабкам ходил. Но пациент в 25 лет, понял, что у него болезнь, и он пришёл вовремя к врачу.

П. Зейналова:

Всё зависит от того, на какой стадии он пришёл. Если это начальные стадии, и правильная тактика, и выбрана схема – 90%. Статистически эти же пациенты живут так же, как их сверстники, мы им говорим, что Вы можете быть излеченными. Самое главное, актуальность вопроса в том, что не должно страдать качество жизни и детородная ситуация.

И. Романов:

Я хотел спросить, насколько люди после лечения лимфомы Ходжкина могут планировать беременность?

П. Зейналова:

Мы говорим, что это молодая группа больных. Если к нам поступают молодые женщины, которые не планировали беременность, у нас есть специальный подход. Не только у нас, так теперь уже везде делают: обязательно женщин консультируют у гинеколога, мы вводим специальные препараты, которые защищают функцию яичников. Есть целая программа, и вся молодёжь, ещё раз говорю, женщины, которые не имеют детей или есть дети, и они дальше хотят иметь детей, получают этот препарат, который вызывает защиту функции яичников на всём протяжении терапии, включая лучевую терапию. Дальше препараты отменяем, человек может через три года забеременеть и родить здоровых деток, и что очень важно, у этих женщин не наступает ранний климакс. Качество жизни, мы за это очень бьёмся. Молодые люди, в том числе, мы сразу делаем банк спермы молодых мужчин, у которых есть дети, но которые дальше хотят иметь детей. Мы их перед началом терапии отправляем к андрологам, делаем банк спермы, и больной начинает лечение.

И. Романов:

Заканчивая эфир, мы можем сказать, Первин, что бояться этой болезни надо в плане того, что лечение будет тяжёлое, но перспектива у нас на выздоровление есть.

П. Зейналова:

Безусловно, перспективы хорошие.

И. Романов:

Спасибо Вам за эфир!

П. Зейналова:

Спасибо Вам.