Комбинированный способ дифференциальной диагностики кистозных неоплазий поджелудочной железы
COMBINED METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CYSTIC NEOPLASIA OF PANCREAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, онкологии и предназначено для дифференциальной диагностики кистозных неоплазий поджелудочной железы.
Выявление злокачественных кистозных образований поджелудочной железы имеет важное значение, как для выработки адекватной тактики лечения при впервые выявленном кистозном образовании, так и при динамическом наблюдении за больными с доброкачественными новообразованиями в целях своевременной коррекции тактики лечения.
Для прогнозирования злокачественных образований у пациентов с кистозными неоплазиями поджелудочной железы предложены различные методики, такие как  цитологическое исследование жидкости полученной из кисты, эндосонографическое исследование, различные комбинированные способы прогнозирования.
Известен способ дифференциальной диагностики кистозных образований поджелудочной железы заключающийся в цитологическом исследовании жидкости полученной из кисты. Пункция кистозного образования проводится как через кожу под контролем трансабдоминальной ультрасонографии, так и через стенку желудка при выполнении эндосонографии. Недостатком данного способа является его инвазивность и как следствие развитие возможных осложнений (кровотечение, панкреатит), а также крайне низкая чувствительность (около 34%) [1,2].
Существует также способ дифференциальной диагностики злокачественных кистозных неоплазий поджелудочной железы с помощью эндосонографии. Данная методика в настоящее время признается большинством авторов как одна из наиболее информативных.  Информативность методики повышается при использовании контрастного усиления, эластографии, конфокальной лазерной эндомикроскопии [3,4].
Недостатком методики является ее инвазивность, высокие требования к квалификации специалиста выполняющего исследование, дороговизна используемого оборудования, необходимость использования в большинстве случаев общего обезболивания.
Наиболее близким к заявляемому способу диагностики является способ  дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита [5], заключающийся в определении активности ферментов сыворотки крови, а также следующих показателей: возраст; наличие или отсутствие: пожелтения кожных покровов, камней в просвете Вирсунгова протока, его извитости, панкреатолитов и кист в паренхиме поджелудочной железы, образований в печени, регионарной лимфаденопатии и вовлечения в патологический процесс сосудов в проекции панкреатодуоденальной зоны по данным УЗИ; эрозий и лимфангиэктазий в двенадцатиперстной кишке по данным ФЭГДС, определение биохимических показателей: уровни общего билирубина, триглицеридов, С-пептида, опухолевого маркера СА-19-9; ультразвуковых показателей: размеры поджелудочной железы, ее эхогенность, толщина стенок холедоха, его протяженность, характер его содержимого, размеры желчного пузыря. Затем каждому признаку присваивают соответствующий балл из таблицы, суммируют полученные баллы, на основании количества баллов делается вывод о злокачественности новообразования поджелудочной железы.
Недостатком способа является наличие большого количества оцениваемых признаков (26 признаков) и как следствие длительность расчета окончательного количества баллов, следовательно, крайнее неудобно использование данной методики в практической клинической медицине.
Технической задачей изобретения является разработка комбинированного способа дифференциальной диагностики кистозных неоплазий поджелудочной железы.
Техническим результатом предлагаемого способа является улучшение дифференциальной диагностики кистозных образований поджелудочной железы различной этиологии за счет использования ультразвуковой эластографии, и как следствие выбор правильной тактики лечения
Поставленная техническая задача решается следующим образом, у пациента с кистозным образованием поджелудочной железы при оценке и сочетании показателя уровня СА 19-9 в крови более 37 Ед/мл, наличия внутри кисты контрастных пристеночных образований по данным компьютерной томографии и показателя отношения уровня нейтрофилов к лимфоцитам более 1,975 кистозное образование расценивается как злокачественное.
Способ осуществляют следующим образом. У пациента с кистозным образованием поджелудочной железы производится оценка трех показателей: 1) уровня углеводного антигена СА 19-9 в крови 2) наличие внутри кисты пристеночных контрастных образований по данным компьютерной томографии с контрастированием 3) показатель отношения уровня нейтрофилов к лимфоцитам в общем анализе крови. Показатель отношения нейтрофилов к лимфоцитам рассчитывали по стандартной методике путем деление абсолютного количества нейтрофилов на абсолютное количество лейкоцитов. Оптимальное значение данного показателя для прогнозирования злокачественного образования осуществлялось путем построения ROC кривой, расчетом площади под кривой и определения оптимальной точки отсечения (рис. 1). Основываясь на проведенном анализе оптимальным показателем отношения нейтрофилов к лимфоцитам для прогнозирования злокачественного новообразования являлся показатель > 1,975.
При сочетании повышения уровня СА 19-9 более 37 Ед/мл, наличия внутри кисты контрастных пристеночных образований и показателя отношения уровня нейтрофилов к лимфоцитам более 1,975 кистозное образование расценивается как злокачественное.
Клинический пример № 1: Больная З., 57 лет.
Жалобы: активно жалоб при поступлении не предъявляет
Объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - без особенностей. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный эпигастральной области. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2 см.
Общий анализ крови, мочи - без видимой патологии. Отношение уровня нейтрофило к лимфоцитам – 1,452. Биохимический анализ крови: общий белок 80 г/л, билирубин 14 мкм/л, АЛТ 24 ЕД/л, ACT 22 ЕД/л, ЩФ 100 ЕД/л. Уровень СА 19-9  - 15 Ед/мл.
При проведении диспасеризации и проведении УЗИ органов брюшной полости подозрение на образование поджелудочной железы. При проведении компьютерной томографии обнаружено крупное кистозное образование (размерами до 8 см) на границе тела и хвоста поджелудочной железы. При внутривенном контрастном усилении в портальную венозную фазу обнаружено наличие внутрикистозных образований, не накапливающих контраст.
Пациентке выполнена операция: лапаротомия, дистальная резекция поджелудочной железы. По результатам гистологического исследования данные за серозную цистаденому.
Клинический пример № 2: Больной М., 48 лет.
Жалобы при поступлении: на ноющие боли в верхних отделах живота, общую слабость.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный в верхних отделах.
Общий анализ крови и мочи без особенностей. Отношение уровня нейтрофилов к лейкоцитам – 2,013 Биохимический анализ крови: общий белок 84 г/л, билирубин 23 мкм/л, АЛТ 19 ЕД/л, ACT 22 ЕД/л, ЩФ 200 ЕД/л. СА 19-9 – 346 Ед/мл
По данным компьютерной томографии органов брюшной полости данные за кистозное образование поджелудочной железы (размерами до 7 см) на границе тела и хвоста поджелудочной железы. При контрастном усилении в портальную венозную фазу обнаружено наличие внутрикистозных образований, активно накапливающих контраст.
Пациенту выполнена операция: лапаротомия, дистальная резекция поджелудочной железы. По результатам гистологического исследования данные за муцинозную цистаденокарциному.
Разработанным способом обследовано 82 пациента.  Чувствительность, специфичность и общая точность разработанного способа диагностики составляют  68,9%, 93,1%, 86,2%  соответственно, что свидетельствует о его высокой информативности.
Список источников информации:
1. Сахно В. Д. и др. Диагностика и лечение кистозных поражений поджелудочной железы //Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12. – №. 4. – С. 73-79.
2. Vilas-Boas F., Macedo G. Pancreatic Cystic Lesions: New Endoscopic Trends in Diagnosis //Journal of clinical gastroenterology. – 2018. – Т. 52. – №. 1. – С. 13-19
3. Kamata K. et al. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography for differential diagnosis of pancreatic cysts //Endoscopy. – 2016. – Т. 48. – №. 01. – С. 35-41
4. Морозова Т. Г., Борсуков А. В. Эндосонографический мониторинг в комплексной диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудка //Клиническая практика. – 2014. – Т. 2. – №. 18. – С. 35-41
5. Патент РФ №  2421149 «Способ дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита».