СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА И ЛАПАРОЛИФТИНГА
METHOD FOR DETERMINATION OF INDICATIONS FOR LAPAROSCOPIC SURGERY UNDER CARBOXYPERITONEUM AND LAPAROLIFTING CONDITIONS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для выбора метода оперативного вмешательства: лапароскопическая операция в условиях напряженного карбоксиперитонеума 10-12 мм рт.ст. продолжительностью более 60 минут; лапароскопическая операция в условиях напряженного карбоксиперитонеума 10-12 мм рт.ст. продолжительностью менее 60 минут; лапароскопическая операция в условиях лапаролифтинга; минилапаротомия; оперативное вмешательство по абсолютным показаниям в условиях лапаротомии.
Из литературных данных известно - степень операционного и анестезиологического риска определяют множество составляющих: возраст и тяжесть сопутствующих заболеваний, наличие деструктивного процесса в брюшной полости [4, 6, 10, 11, 12]. Используется множество классификаций и шкал, определяющих степень операционного и анестезиологического рисков: APACHE, ASA, POSSUM, SAPS [1, 2, 3, 4, 8, 9, 13, 14]. Однако ни одна из указанных шкал не предназначена для выбора метода оперативного вмешательства у пациентов с неблагоприятным коморбидным фоном сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В лапароскопической хирургии значение имеет не только абсолютное значение внутрибрюшного давления (мм рт.ст.), но и данные, характеризующие функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, исследование которых определяет выбор методики планового оперативного вмешательства: минилапаротомия, лапароскопическая операция в условиях напряженного карбоксиперитонеума (10-12 мм рт.ст.), лапароскопическая операция в условиях лапаролифтинга.
Из клинического опыта и литературных данных известны следующие методы определения степени отклонения от нормы основных показателей деятельности сердца и снижения основных показателей внешнего дыхания.
Объективно деятельность сердца исследуется методом эхокардиографии [7], определяют: конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) (мл), конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ) (мл), фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (%), пиковую скорость кровотока на клапане легочной артерии (ПС ЛА) (м/с), в соответствии полученными результатами определяется степень отклонения от нормы. Женщины, легкая степень отклонения от нормы: КДО ЛЖ - 105-117 мл, КСО ЛЖ - 50-59 мл, ФВ ЛЖ - 45-54%, ПС ЛА - 1,0-3,5 м/с; женщины, умеренная степень отклонения от нормы: КДО ЛЖ - 118-130 мл, КСО ЛЖ - 60-69 мл, ФВ ЛЖ - 30-44%, ПС ЛА - 3,6-4,4 м/с; женщины, тяжелая степень отклонения от нормы: КДО ЛЖ≥131 мл, КСО ЛЖ≥70 мл, ФВ ЛЖ<30%, ПС ЛА≥4,5 м/с; мужчины, легкая степень отклонения от нормы: КДО ЛЖ - 156-178 мл, КСО ЛЖ - 59-70 мл, ФВ ЛЖ - 45-54%, ПС ЛА - 1,0-3,5 м/с; мужчины, умеренная степень отклонения от нормы: КДО ЛЖ - 179-200 мл, КСО ЛЖ - 71-82 мл, ФВ ЛЖ - 30-44%, ПС ЛА - 3,6-4,4 м/с; мужчины, тяжелая степень отклонения от нормы: КДО ЛЖ≥201 мл, КСО ЛЖ≥83 мл, ФВ ЛЖ<30%, ПС ЛА≥4,5 м/с. Показатели внешнего дыхания исследуют методом спирографии [5], определяют: жизненную емкость легких (ЖЕЛ) (л), объем форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха ОФВ 1 (л), отношение ОФВ 1/ЖЕЛ (%), оценка проводится в соответствии с референтными значениями, умеренное снижение показателей внешнего дыхания: ЖЕЛ - 70-84%, ОФВ 1 - 55-74%, ОФВ 1/ЖЕЛ - 55-64%; значительное снижение показателей внешнего дыхания: ЖЕЛ<50-69%, ОФВ 1<35-54%, ОФВ 1/ЖЕЛ<40-54%; резкое снижение показателей внешнего дыхания: ЖЕЛ<50%, ОФВ 1<35%, ОФВ 1/ЖЕЛ<40%.
Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы лапаролифтинга, устройств для лапаролифтинга, способов измерения внутрибрюшного давления и определения показаний к выполнению лифтинговой лапароскопии.
Известен «Способ лапаролифтинга» [RU 2257155 С2, 27.07.2005, Канищев Ю.В., Назаренко Д.П., Колесник И.М., Алехин С.А., Назаренко Н.П., Гвоздева А.В.], в котором поднятие передней брюшной стенки во время лапароскопических операций осуществляется самими троакарами. После подготовки операционного поля выполняют рассечение кожи передней брюшной стенки в стандартных точках для лапароскопических операций, вводят троакары. Стилет удаляют из троакара. Троакар фиксируют в передней брюшной стенке, затем при помощи крепежных нитей осуществляют тракцию, закрепляя нити на троакаре и на дуге над операционным столом. Поднятие передней брюшной стенки осуществляют тремя троакарами, введенными в стандартных точках. Затем через троакары вводят лапароскоп и инструментарий, выполняют безгазовую лапароскопию.
Недостатками способа является неопределенность показаний для использования лапаролифтинга, отсутствие приемов стратификации рисков кардиореспираторных осложнений при повышении внутрибрюшного давления.
Известен «Способ измерения внутрибрюшного давления» [RU 2488346 С1, 27.07.2013. Шапошников В.И., Карипиди Г.К., Авакимян С.В., Ралко С.Н.], при котором в заданные зоны брюшной полости вводят 2-4 биоинертные дренажные трубки. Каждая из трубок на расстоянии 1,5-2,0 см от конца, находящегося в брюшной полости, имеет встроенную эластическую емкость с жидкостью объемом 10-12 мл, от которой по наружной поверхности трубки отведена ниппельная трубочка диаметром 1,0-1,2 мм с клапаном на конце. Ниппельная трубочка через клапан соединяется с прибором для измерения внутрибрюшного давления.
Способ измерения внутрибрюшного давления позволяет определить локализацию гнойно-некротического процесса в брюшной полости за счет постоянного мониторинга внутрибрюшного давления в различных областях брюшной полости, однако не может быть использован для стратификации риска кардиореспираторных осложнений при повышении внутрибрюшного давления, во время лапароскопических операций, в условиях карбоксиперитонеума, не может быть использован для выбора метода оперативного вмешательства, в том числе в условиях лапаролифтинга и минилапаротомии.
Существует «Устройство для направленного лапаролифтинга» [RU 2194460 С2, 20.12.2002. Бондаренко А.Г., Байчоров Э.Х., Курбанов Ф.Р., Хациев Б.Б.], включающее вертикальную телескопическую стойку и подвижную часть. Стойка состоит из неподвижной части, на которой жестко закреплена Т-образная горизонтальная штанга с установленной на ней системой подвижных блоков (полиспастом). Подвижные блоки соединены между собой гибкой нитью-тягой. На подвижной части (опоре) шарнирно закреплен кронштейн с пазами. Кронштейн соединен с полиспастом с помощью подвижной муфты. Имеется муфта-фиксатор, содержащая резьбу и пружинный механизм. На концах гибкой нити-тяги расположен замок-фиксатор. Угол между блоками полиспаста может изменяться.
Следует отметить «Устройство для поднятия передней брюшной стенки» [RU 2224472 С1, 27.02.2004. Байчоров Э.Х., Бондаренко А.Г., Курбанов Ф.Р., Макушкин Р.З., Хорольский С.В.], включающее Г-образную телескопическую опору в виде консоли с нижней неподвижной частью, которая жестко крепится к операционному столу, и верхнюю подвижную часть, к которой шарнирно крепятся две перекрещивающиеся на шарнирном узле штанги с блоками на концах, через которые пропускаются нити-тяги. Верхние концы гибких нитей-тяг крепятся к замкам-фиксаторам, которые имеют возможность перемещения с помощью регулировочных подвижных муфт с резьбой, шарнирное соединение перекрещивающихся штанг позволяет изменять направление и угол натяжения. На нижних концах гибких нитей-тяг также имеются замки-фиксаторы. Верхняя подвижная часть фиксируется на заданной высоте при помощи телескопического зажима.
Недостатками устройств [RU 2194460 С2, 20.12.2002, RU 2224472 С1, 27.02.2004] являются ограничение их использования для этапных безгазовых лапароскопических санаций брюшной полости при распространенном перитоните, коморбидное состояние пациента при этом не учитывают, стратификации риска кардиореспираторных осложнений не проводится, не определены возможности использования устройств в плановой хирургии.
Прототипом настоящего изобретения, как наиболее близкий по совокупности признаков к заявляемому способу, выбран «Способ определения показаний к выполнению лифтинговой лапароскопии» [RU 2009122811 А, 20.12.2010. Хитарьян А.Г., Лейга А.В., Дульеров К.А.], основанный на проведении дооперационного клинико-инструментального обследования пациента, при котором за сутки до намеченной даты операции моделируют псевдопневмоперитонеум путем наложения резиновой манжеты шириной не более 40 см, покрывающей брюшную стенку пациента от грудной клетки до подвздошных костей, выполняют ультразвуковое исследование сердца в стандартных позициях на эхокардиографе, фиксируя исходное значение ударного объема сердца, после этого надувают манжету, создавая в ней давление в пределах 12-15 мм рт.ст., и повторно выполняют ультразвуковое исследование сердца, определяя его ударный объем, при этом уменьшение показателя ударного объема на 30% и более от исходного значения является показанием к выполнению операции с использованием лапаролифта.
Недостатками прототипа являются:
1. В соответствии с законом Паскаля в гидростатике использование резиновой манжеты, покрывающей часть туловища пациента от грудной клетки до подвздошных костей, для повышения внутрибрюшного давления нецелесообразно. При оказании давления 12-15 мм рт.ст. на значительный объем мягких тканей снижается венозный возврат, что искажает данные исследования, использование резиновой манжеты, покрывающей часть туловища пациента от грудной клетки до подвздошных костей, препятствует физиологической терморегуляции, вызывает значительный дискомфорт у пациента с соответствующими вегетативными реакциями, при этом аналогичное повышение внутрибрюшного давления может быть достигнуто изолированным воздействием на переднюю брюшную стенку в передне-заднем направлении.
2. Клиническое использование способа выявило его недостатки, обусловленные отсутствием данных об изменениях функций внешнего дыхания, уменьшение показателя ударного объема сердца до 30% при снижении основных показателей внешнего дыхания может являться противопоказанием не только к лапароскопическому вмешательству в условиях карбоксиперитонеума 12-15 мм рт.ст, лапаролифтинга, но и к любому плановому оперативному лечению.
3. В прототипе исследуется относительное снижение ударного объема по отношению к исходному значению, однако состояние системной гемодинамики более объективно позволяют оценивать референтные значения.
4. В способе не определены признаки для скрининга пациентов, которым показан анализ рисков кардиореспираторных осложнений при повышении внутрибрюшного давления.
5. В прототипе ударный объем сердца исследуется дважды - в «покое» и при повышении внутрибрюшного давления, определяется его относительное снижение, что недостаточно для лиц с пограничными состояниями, которые и являются основным контингентом для выполнения оперативных вмешательств в условиях лапаролифтинга, при этом не учитывается время, необходимое для развития кардиореспираторных реакций.
2
Задачей изобретения является повышение эффективности лапароскопических операций у пациентов с неблагоприятным преморбидным фоном - заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания дыхательной системы, возрастная группа старше 65 лет, индекс массы тела более 30 кг/м, SAPS>4, путем индивидуального подхода к выбору метода вмешательства, а также стратификации рисков.
2
Поставленная задача достигается тем, что у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, заболеваниями дыхательной системы, старше 65 лет, с индексом массы тела более 30 кг/м, SAPS>4 устройством, включающим абдоминальный бандаж, пневматическую манжету с манометром, оказывают воздействие давлением 14 мм рт.ст. в течение 60 минут в проекции передней брюшной стенки, определяют степень отклонения от нормы показателей деятельности сердца и снижение показателей внешнего дыхания, выполняют 5 исследований: до начала воздействия, затем с интервалом 30 минут и через 30 мин после прекращения компрессии, по наиболее выраженному отклонению от нормы показателя деятельности сердца (по горизонтали) и по снижению показателя внешнего дыхания (по вертикали) определяют риск наступления кардиореспираторных осложнений [см. таблицу на фиг. 1], соответственно установленному риску определяют методику операции.
2
Способ осуществляется следующим образом. У пациентов с неблагоприятным преморбидным фоном, а именно заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания дыхательной системы, возрастная группа старше 65 лет, индекс массы тела более 30 кг/м, SAPS>4, используют псевдоабдоминальную компрессию, при которой определяют степень отклонения от нормы основных показателей деятельности сердца методом эхокардиографии, а также снижение основных показателей внешнего дыхания методом спирографии. Устройство для псевдоабдоминальной компрессии состоит из плотного абдоминального бандажа с застежкой (соответствующего ГОСТ Р 51261-99), с прикрепленной резиновой пневматической манжетой портативного манометра для измерения артериального давления с грушей, нагнетающей в нее воздух, и манометра (соответствующие ГОСТ Р 51261-99). Манжета закреплена на бандаже в проекции передней поверхности тела - передней брюшной стенки. Псевдоабдоминальную компрессию при давлении в манжете 14 мм рт.ст. проводят в положении лежа, на жесткой кушетке, при температуре комфорта, в течение 60 мин, либо прекращают при развитии умеренных кардиореспираторных реакций, а также появлении субъективных жалоб у пациента.
В покое - до псевдоабдоминальной компрессии и в условиях псевдоабдоминальной компрессии в течение 60 минут с интервалом 30 минут (сразу после начала псевдоабдоминальной компрессии, через 30 мин от начала исследования, через 60 мин от начала исследования) и через 30 мин после прекращения компрессии, всего 5 пар исследований, регистрируют показатели деятельности сердца и внешнего дыхания: КДО ЛЖ (мл), КСО ЛЖ (мл), ФВ ЛЖ (%), ПС ЛА (м/с), ЖЕЛ (л), ОФВ 1 (л), ОФВ 1/ЖЕЛ (%), устанавливают степень их снижения, учитывают самые негативные результаты. По наиболее выраженному отклонению от нормы показателя деятельности сердца (по горизонтали) и по снижению показателя внешнего дыхания (по вертикали) определяют риск наступления кардиореспираторных осложнений [см. таблицу на фиг. 1], определяют методику выполнения операции: риск 0 - возможно выполнение лапароскопической операции в условиях напряженного карбоксиперитонеума 10-12 мм рт.ст. продолжительностью более 60 минут; риск 1 - возможно выполнение лапароскопической операции в условиях напряженного карбоксиперитонеума 10-12 мм рт.ст. продолжительностью менее 60 минут; риск 2 - рекомендуется выполнение лапароскопической операции в условиях лапаролифтинга; риск 3 - рекомендуется выполнение минилапаротомии; риск 4 - оперативное вмешательство по абсолютным показаниям в условиях лапаротомии.
Использование способа иллюстрируется клиническими примерами.
Пример 1
2
Больной Б, 67 лет, обратился в отделение хирургии №1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» г. Ростов-на-Дону 08.06.2015 г. с основным клиническим диагнозом: ЖКБ, обострение хронического калькулезного холецистита, сопутствующий: ИБС: ПИКС (2006 г.) НРС по типу желудочковой экстрасистолии, ХСН II А, ФК III, гипертоническая болезнь III ст., АГ II, риск ССО 4 (очень высокий), СД II типа. Индекс массы тела 34 кг/м, SAPS=3. Больного готовили к плановой холецистэктомии. 09.06.2015 г. использовали псевдоабдоминальную компрессию, при которой определили степень отклонения от нормы основных показателей деятельности сердца методом эхокардиографии, а также снижение основных показателей внешнего дыхания методом спирографии. Устройство для псевдоабдоминальной компрессии состояло из плотного абдоминального бандажа с застежкой, с прикрепленной резиновой пневматической манжетой портативного манометра для измерения артериального давления с грушей, нагнетающей в нее воздух, и манометра. Псевдоабдоминальную компрессию проводили при давлении в манжете 14 мм рт.ст. в положении лежа, на жесткой кушетке, при температуре комфорта, в течение 60 мин. В покое - до псевдоабдоминальной компрессии и в условиях псевдоабдоминальной компрессии в течение 60 минут с интервалом 30 минут (сразу поле начала псевдоабдоминальной компрессии, через 30 мин от начала исследования, через 60 мин от начала исследования) и через 30 мин после прекращения компрессии, всего 5 пар исследований, регистрировали показатели деятельности сердца и внешнего дыхания: КДО ЛЖ (мл), КСО ЛЖ (мл), ФВ ЛЖ (%), ПС ЛА (м/с), ЖЕЛ (л), ОФВ 1 (л), ОФВ 1/ЖЕЛ (%), устанавливали степень их снижения. При четвертом измерении установлено умеренное снижение деятельности сердца и умеренное снижение показателей внешнего дыхания, жалоб пациент не предъявлял, псевдоабдоминальную компрессию прекратили, при пятом измерении установлено восстановление показателей деятельности сердца и внешнего дыхания до референтных значений. Определили риск наступления кардиореспираторных осложнений - 2. 10.06.2015 в условиях лапаролифтинга выполнили плановую лапароскопическую холецистэктомию, без технических трудностей, интраоперационно кардиореспираторных осложнений не было, течение раннего послеоперационного периода гладкое. 15.06.2015 выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
2
Больная А, 77 лет, обратилась в отделение хирургии №1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» г. Ростов-на-Дону 07.09.2015 г. с основным клиническим диагнозом: ЖКБ, обострение хронического калькулезного холецистита, сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст., АГ 2, риск 4, ХСН II А, ФК II. Сахарный диабет 2 типа. Индекс массы тела 31 кг/м, SAPS=4. Больную готовили к плановой холецистэктомии. 08.09.2015 г. использовали псевдоабдоминальную компрессию, при которой определили степень отклонения от нормы основных показателей деятельности сердца методом эхокардиографии, а также снижение основных показателей внешнего дыхания методом спирографии. Устройство для псевдоабдоминальной компрессии состояло из плотного абдоминального бандажа с застежкой, с прикрепленной резиновой пневматической манжетой портативного манометра для измерения артериального давления с грушей, нагнетающей в нее воздух, и манометра. Псевдоабдоминальную компрессию проводили при давлении в манжете 14 мм рт.ст. в положении лежа, на жесткой кушетке, при температуре комфорта, в течение 30 мин. Всего было выполнено три измерения: в покое - до псевдоабдоминальной компрессии, сразу поле начала псевдоабдоминальной компрессии и через 30 мин от начала исследования, регистрировали показатели деятельности сердца и внешнего дыхания: КДО ЛЖ (мл), КСО ЛЖ (мл), ФВ ЛЖ (%), ПС ЛА (м/с), ЖЕЛ (л), ОФВ 1 (л), ОФВ 1/ЖЕЛ (%), установили степень их снижения. При третьем измерении установлено умеренное снижение деятельности сердца и значительное снижение показателей внешнего дыхания, больная предъявляла соответствующие жалобы (чувство нехватки воздуха, боли за грудиной), исследование прервали, общее состояние пациентки нормализовалось, показатели деятельности сердца и внешнего дыхания восстановились до референтных значений. Определили риск наступления кардиореспираторных осложнений - 3. 09.09.2015 выполнили плановую минилапаротомию, холецистэктомию, без технических трудностей, интраоперационно кардиореспираторных осложнений не было, течение раннего послеоперационного периода гладкое. 18.09.2015 выписана в удовлетворительном состоянии.
Способ апробирован у 15 больных, давших информированное согласие в соответствии с современными нормами медицинского права и этики. Использование предложенного способа повышает эффективность лечения пациентов с неблагоприятным коморбидным фоном, заявленный способ, на основании объективных критериев, регламентирует выбор наиболее безопасной для пациента методики оперативного вмешательства, способ позволяет определить готовность пациента к плановой операции и установить необходимость проведения предоперационной подготовки.
Список литературы
1. Интенсивная терапия: Национальное руководство: В 2 т. / Под. ред. Гельфанда Б.Р., Салтанова А.И.. – М.: ГЭОТАР-медицина, 2009. - T. I. - 960 с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. / Под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М., 2008. Т. 1. - 864 с.
3. Клиническая хирургия. Национальное руководство. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М, 2009. Т. 2. - 832 с.
4. Совцов, С.А. Холецистит у больных высокого риска. / С.А. Совцов, Е.В. Прилепина // Хирургия - 2013. - №12. - С. 18-23.
5. Спирография для профессионалов. Методика и техника исследования функций внешнего дыхания. / Пособие для врачей, студентов и медицинских работников кабинетов функциональной диагностики. / Старшов A.M., Смирнов И.В. - М.: Познавательная книга пресс, 2003. - 77 с.
6. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия в лечении острого холецистита у больных с высоким операционным риском. / Ш.И. Каримов, С.П. Боровский, М.Ш. Хакимов, А.Ш. Чилгашов // Анналы хир. гепатол. - 2010. - Т. 15, №1. - С. 53-56.
7. Эхокардиография. Практическое руководство. / Элисдэйр Райдинг; пер. с англ. - 3-е изд. - М.: МЕД пресс-информ, 2013. - 280 с.
8. Arnaud, J.P. Percutaneous cholecystostomy for highrisk acute cholecystitis patients. / J.P. Arnaud, P. Pessaux // Southern Medical J. - 2008. Vol. 101. - P. 576-577.
9. Better treatment strategies for patients with acute cholecystitis and American Society of Anesthesiologists classification 3 or greater. / S.S. Yun, D.W. Hwang, S.W. Kim [et al.] // Yonsei Med. J. - 2010. - Vol 51 (4). - P. 540-545.
10. Management of acute calculous cholecystitis in highrisk patients: percutaneous cholecystotomy followed by early laparoscopic cholecystectomy. / S. Akyurek, S. Bulent, Y. Osman et al. // Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques - 2005. - Vol. 15, N6. - P. 315. -320.
11. Mortality associated with the treatment of gallstone disease: a 10-year contemporary national experience. / J.M. Scollay, R. Mullen, G. McPhillips, A.M. Thompson // World J. Surg. - 2011. - Vol. 35 (3). - P. 643-647.
12. Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients with a cholecystitis: a safe option. / B. Koebrugge, M. Van Leuken, M.F. Ernst [et al.] // Dig. Surg. - 2010. - Vol. 27. - P. 417-421.
13. Percutaneous cholecystostomy without interval cholecystectomy as definitive treatment of acute cholecystitis in elderly and critically ill patients. / J. Griniatsos, A. Petrou, P. Pappas [et al.] // South Med J. 2008; 101: 6:586-590.
14. Takala, J. Surgery: Risky Business? / J. Takala // Anesth Analg. - 2011. - Vol. 112 (4). - P. 745-746.