СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДВУСТОРОННЕГО УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗА
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF BILATERAL URETEROHYDRONEPHROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и детской хирургии, и предназначено для лечения двустороннего уретерогидронефроза, сформировавшегося на фоне тяжелой обструкции мочеточников или пузырно-мочеточникового рефлюкса 5 степени.
Известен способ хирургического лечения уретерогидронефроза мобилизацией терминальной части мочеточника, проведением ее в мочевой пузырь и реимплантацией с формированием устья мочеточника в виде ниппельного «соска» внутри мочевого пузыря, с последующей фиксацией узловыми швами мочеточника к слизистой мочевого пузыря и его мышечному слою (1).
Основным недостатком данного способа реимплантации мочеточника при уретерогидронефрозе является высокий риск развития хирургических осложнений в виде вывиха мочеточникового инвагината из мочевого пузыря в предпузырный отдел мочеточника, что приводит к потере антирефлюксной функции ниппельной части, также возможно формирование рубцовых шварт между ниппельной частью мочеточника и слизистой мочевого пузыря, приводящих к деформации внутрипузырного отдела мочеточника, зиянию устья и значительному снижению антирефлюксной функции, что ведет к дальнейшему прогрессированию нарушений уродинамики (2).
Также известен способ формирования ниппельного неоуретероанастомоза при реимплантации мочеточника при мегауретере, сформировавшемся на фоне шистосомоза и других вторичных стриктур мочеточника, при котором первым этапом выполняют иссечение стриктуры, располагающейся в нижнем отделе мочеточника, затем проводят уретероцистонеостомию, используя антирефлюксный принцип Paquin (3).
Недостатки этого способа следующие. Вследствие отсутствия надежной фиксации ниппельного «соска» возможна его эвентрация из мочевого пузыря в расширенный предпузырный отдел мочеточника, с нарастанием нарушений уродинамики в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса или повторной уретеральной обструкции. В ряде случаев эвентрация возникает в позднем послеоперационном периоде на фоне высокого внутриабдоминального давления, возникающего на фоне крика, вздутия живота, запоров, а также при нефрогенном мочевом пузыре и повышении внутридетрузорного давления.
Ближайшим к заявляемому является способ хирургического лечения уретерогидронефроза, при котором выполняют поперечный или продольный разрез в нижней части живота, в проекции мочевого пузыря, послойно рассекают ткани и выделяют предпузырный отдел мочеточника (4). После взятия мочеточника на держалки его нижнюю треть мобилизуют, рассекая соединительно-тканные шварты, приводящие к его складчатости, после чего мочеточник отсекают от мочевого пузыря. Место впадения мочеточника в мочевой пузырь ушивают нерассасывающимся шовным материалом. В случае уретерогидронефроза, сформировавшегося на фоне стриктуры мочеточника, проводят иссечение участка мочеточника со стриктурой. Выполняют цистотомию, после чего определяют место локализации будущего устья. После определения зоны анастомоза выполняют рассечение слизистой и детрузора, формируя новый вход для мочеточника в мочевой пузырь. В образовавшийся дефект проводят хирургический нераздавливающий зажим, которым внепузырно захватывают мочеточник и вытягивают его в мочевой пузырь на длину 5-8 см. В отверстие мочеточника проводят диссектор и слепо захватывают участок слизистой в 3-4 см от отверстия мочеточника, после чего выворачивают мочеточник, формируя ниппельный сосок по Paquin. Выполняют фиксацию вывернутого участка мочеточника к слизистой мочевого пузыря с использованием рассасывающегося шовного материала, накладывая 5-8 слизисто-слизистых швов, внепузырно выполняют фиксацию мочеточника к детрузору, накладывая 5-8 мышечно-мышечных швов, используя нерассасывающийся шовный материал. В устье мочеточника на вершине ниппельного соска вводят полихлорвиниловую дренирующую трубку, которую проводят до лоханки почки, и выводят из мочевого пузыря через отдельный прокол его стенки. Ушивают мочевой пузырь, область предпузырного пространства дренируют, послойно ушивают рану. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея.
Недостатки способа, выбранного в качестве прототипа, следующие.
1) Значительный риск развития пузырно-мочеточникового рефлюкса из-за того, что:
А) Возможен вывих (эвентрация) ниппельного соска в нижний отдел мочеточника,
Б) При значительном расширении мочеточника формируется атоничное устье избыточного диаметра, что облегчает заброс мочи в мочеточник и почку в послеоперационном периоде.
2) Высокий риск рецидива уретерогидронефроза вследствие образования патологических шварт между слизистой ниппеля и стенкой мочевого пузыря, что приводит к его искривлению и прогрессированию нарушений уродинамики.
3) Риск выпадения ниппельной части мочеточника при мочеиспускании в мочеиспускательный канал вследствие недостаточной фиксации мочеточникового инвагината в мочевом пузыре.
Задачей предлагаемого изобретения является профилактика хирургических осложнений операции.
Согласно изобретению, поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения двустороннего уретерогидронефроза, заключающемся в том, что мочеточники отсекают от мочевого пузыря, реимплантируют их в мочевой пузырь, формируют инвагинационные манжеты и устанавливают в почки интубационные устройства, которые фиксируют к манжетам и выводят через стенку мочевого пузыря и рану наружу, до установки в почку интубационного устройства слизистую мочеточников в области задне-медиального края инвагинатов рассекают до мышечного слоя и послойно сшивают мышцы и слизистую обоих мочеточников по краям разрезов.
Фиксация мочеточниковых инвагинатов друг к другу позволяет профилактировать выпадение инвагинатов в мочеиспускательный канал в послеоперационном периоде, является профилактикой эвентрации мочеточника из мочевого пузыря с дальнейшим развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса, достаточное натяжение инвагинатов при наполнениии мочевого пузыря позволяет значительно увеличить их внутрипузырную протяженность, тем самым усиливая антирефлюксную функцию мочеточникового клапана, и профилактировать прирастание мочеточникового ниппеля к стенке мочевого пузыря вследствие образования патологических рубцовых и соединительно-тканных шварт с последующим искривлением мочеточника в зоне анастомоза и прогрессированием нарушений уродинамики.
Метод реимплантации мочеточника, проводимый описанным образом, возможно выполнить только при условии фиксации и натяжения мочеточниковых инвагинатов в мочевом пузыре, что выполнимо только при использовании заявляемого способа.
Все это повышает эффективность операции, нивелирует риск хирургических осложнений вмешательства (рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза, выпадения мочеточникового ниппеля в мочеиспускательный канал).
На фиг. 1 показана схема расположения инвагинированных мочеточников в мочевом пузыре и их взаимоотношения между собой и структурами мочевого пузыря при реимплантации заявляемым способом: предпузырный отдел мочеточника 1, мышечная стенка мочевого пузыря 2, покрытая слизистой 3, проходящей в дефект детрузора, и слизистой 4, фиксированный мышечно-мышечными швами 5, ниппельные инвагинаты мочеточников 6, состоящие из наружного слоя слизистой мочеточника 7, двух этажей мышечного слоя 8, внутреннего слоя слизистой 9, просвета инвагината 10, в который введена дренирующая трубка 11, зоны соединения мышечных слоев инвагинатов 12 нерассасывающимися швами 13, зоны соединения проксимальных отделов инвагинатов со слизистой мочевого пузыря 14, с наложенными рассасывающимися слизисто-слизистыми швами 15.
На фиг. 2 показано расположение устьев 16 и слизисто-слизистые швы 17, наложенные на разрез наружного слоя слизистой мочеточника с использованием рассасывающегося шовного материала. Фиксация дренирующей трубки к дистальной части мочеточникового ниппеля в зоне устья выполнена рассасывающимся швом 18, охватывающим трубку и фиксированным к тканям мочеточника.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют поперечный или продольный разрез в нижней части живота, в проекции мочевого пузыря, послойно рассекают ткани и выделяют предпузырный отдел мочеточника 1 с двух сторон. После взятия мочеточников на держалки их нижнюю треть мобилизуют, рассекая соединительно-тканные шварты, приводящие к складчатости, после чего мочеточники отсекают от мочевого пузыря. Места впадения мочеточников в мочевой пузырь ушивают нерассасывающимся шовным материалом. В случае уретерогидронефроза, сформировавшегося на фоне стриктуры мочеточника, проводят иссечение участков мочеточников со стриктурой. Выполняют цистотомию, после чего определяют место локализации будущих устьев, которые будут располагаться на боковых стенках мочевого пузыря. После определения зон анастомозов выполняют рассечение детрузора 2 и слизистой 3 с двух сторон, формируя новые входы для мочеточников 4 в мочевой пузырь, в образовавшиеся дефекты очередно проводят хирургический нераздавливающий зажим, которым внепузырно захватывают мочеточники и вытягивают их в мочевой пузырь на длину 5-8 см, после чего внепузырно выполняют фиксацию мочеточника к детрузору, накладывая 5-8 мышечно-мышечных швов 5, используя нерассасывающийся шовный материал. В отверстие каждого мочеточника проводят диссектор и слепо захватывают участок слизистой в 3-4 см от отверстия мочеточника, после чего выворачивают мочеточник, формируя ниппельный сосок 6, состоящий из наружного слоя слизистой мочеточника 7, двух этажей мышечного слоя 8, внутреннего слоя слизистой 9, просвета инвагината 10. В мочеточники вводят полихлорвиниловые дренирующие трубки 11, которые проводят до лоханок почек, и выводят из мочевого пузыря через отдельные проколы его стенки. Выполняют полукружный разрез по задне-медиальной части ниппельного соска с каждой стороны, обнажая мышечный слой мочеточника в зоне соединения инвагинатов 12, после чего сшивают мышечные слои мочеточниковых инвагинатов между собой, накладывая 5-7 мышечно-мышечных швов 13, используя нерассасывающийся шовный материал.
Выполняют фиксацию вывернутого участка мочеточника к слизистой мочевого пузыря в зоне фиксации 14, с использованием рассасывающегося шовного материала, накладывая 5-8 слизисто-слизистых швов 15.
Затем, отступя медиальнее сформированного устья мочеточника 16 по кругу выполняют шов слизистой мочеточниковых инвагинатов, накладывая 12-18 слизисто-слизистых швов 17, надежно укрывая зону мышечного шва, с использованием рассасывающегося шовного материала. После наложения швов ниппельные инвагинаты мочеточников оказываются надежно скрепленными между собой, представляя объемное многослойное внутрипузырное образование, идущее от боковой до боковой стенки, с устьями мочеточников по передней поверхности. Дренирующую трубку фиксируют рассасывающимся швом 18 к устью мочеточника.
Ушивают мочевой пузырь, область предпузырного пространства с двух сторон дренируют, послойно ушивают рану. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея.
Пример. Больной К.П.И., 8 лет, диагноз: обструктивный уретерогидронефроз 4 степени с 2 сторон, двусторонний мегауретер, хронический вторичный пиелонефрит, непрерывно-рецидивирующее течение. Поступил 20.06.2011 г. в отделение урологии клинической больницы ГБОУ ВПО СПбГПМУ с жалобами на обострения пиелонефрита до 7 раз в год, постоянную лейкоцитурию и пиурию, боли в поясничной области с 2 сторон.
При УЗИ выявлена значительная пиелоэктазия и уретерэктазия с 2 сторон, визуализировано престенотическое расширение мочеточников с 2 сторон, истончение паренхимы почек, при внутривенной урографии отмечена картина мегауретера с 2 сторон в виде расширения и извитости мочеточников, расширения полостных систем почек и их гидронефротической трансформации. Радионуклидное исследование - резкое угнетение скорости выведения препарата из почки.
Произведена операция: реимплантация мочеточников с 2 сторон по заявляемому способу.
Ближайший результат оценен через 14 суток: отмечено значительное сокращение собирательных систем почек и мочеточнников при УЗИ.
Отдаленный результат: оценен при обследовании через 24 месяца: за период наблюдения обострений пиелонефрита и лейкоцитурии не было, мочится свободно, безболезненно. Жалоб на боли в поясничной области не было, отмечена нормализация биохимических показателей крови и снижение степени нарушений функции почек. При УЗИ мочевой пузырь без патологических изменений, определяется идущая в поперечном направлении от боковой до боковой стенки объемная структура, представляющая собой соединенные мочеточниковые инвагинаты, остаточной мочи нет, внутривенная урография - значительное сокращение полостных систем почек и мочеточников, в мочевом пузыре - продольный дефект наполнения, в проекции зоны внутрипузырного расположения инвагинатов мочеточников, при цистоскопии - инвагинаты в правильной позиции, зона швов без воспалительных изменений, устья в тонусе, мочеточники активно выбрасывают порции мочи.
Цистография - данных за пузырно-мочеточниковый рефлюкс нет, в проекции мочеточниковых инвагинатов - дефект наполнения, продольно идущий от боковой до боковой стенки. Радионуклидная нефросцинтиграфия - нормализация скорости захвата и распределения радиофармпрепарата (технеций 99 м) в паренхиме почек, нормализация скорости выведения. Родители ребенка результатом лечения довольны, мальчик полностью социально адаптирован.
Предлагаемый способ позволяет улучшить результаты хирургического лечения уретерогидронефроза путем оптимизации процедуры реимплантации мочеточника с использованием метода постоянной фиксации ниппельных инвагинатов между собой.
Способ обеспечивает абсолютную профилактику вывиха (эвентрации) ниппельного соска в нижний отдел мочеточника, при значительном расширении мочеточника формируется устье необходимого и достаточного диаметра, что профилактирует обратный заброс мочи в мочеточник и почку в послеоперационном периоде.
Способ обеспечивает снижение риска рецидива уретерогидронефроза вследствие образования патологических шварт между слизистой ниппеля и стенкой мочевого пузыря, что приводит к его искривлению и прогрессированию нарушений уродинамики, вследствие их прямолинейного расположения в просвете мочевого пузыря при его наполнении.
Способ обеспечивает абсолютную профилактику выпадения ниппельной части мочеточника при мочеиспускании в мочеиспускательный канал, вследствие наличия линейной фиксации мочеточниковых инвагинатов в мочевом пузыре перпендикулярно внутреннему отверстию мочеиспускательного канала.
Источники информации
1. Laparoscopic Ureteral Reimplantation With Extracorporeal Tailoring and Direct Nipple Ureteroneocystostomy for Adult Obstructed Megaureter: A Novel Technique / Rui He, Wei Yu, Xuesong Li et al. // UROLOGY- Vol. 82. - 2013. - P. 1171-1174.
2. Comparison of Seromuscular Tunnel and Split-cuff Nipple Antireflux Ureteroenteral Anastomosis Techniques in Orthotopic Taenia Myectomy Sigmoid
Neobladder: A Prospective, Randomized Study / Abai Xu, Bingkun Li, Hulin Li. et al. // Urology. - Vol.81. - 2013. - P. 669-674.
3. Inverted Ureteral Nipple as Antireflux Technique in Surgical Management of Bilharzial Ureteral Strictures / Ashraf A.E., Torky M, Salah E. et al. // Urology. - Vol. 76.-2010. - P. 983-987.
4. «Детская урология-андрология»: Учебное пособие, /п. 4.4.1 Операция по Коэну. - Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К. // Издательская группа ГЭОТАР-МЕДИА. - М.: 2011. - С. 42 - 45.