СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА НОВОРОЖДЕННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИВЛ
METHOD OF TREATING RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ACCOMPANYING NEONATAL VENTILATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к неонатологии, и может быть использовано для лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Дети с респираторным дистресс-синдромом (РДС) составляют самую большую группу поступающих в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (Витвицкая И.М., 2007).
Также известно, что одним из патогенетических механизмов возникновения респираторного дистресс-синдрома является избыточная активация процессов перекисного окисления липидов (Рябов Г.А., Азизов Ю.М., Пасечник И.Н. и др., 2002; Jacob R.A., 1995). В свою очередь, тяжесть течения и прогноз развития данной патологии тесно связан с функциональным состоянием оксидантной и антиоксидантной систем (Y. Wang, S.W. Walsh, 1999).
Ретроспективный анализ литературных данных установил, что процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) протекают с высокой скоростью в организме новорожденных на фоне пониженного антиоксидантного статуса (Bazhan K.V., 1998, Starcopf J., 1998).
У новорожденных с РДС установлено развитие выраженного оксидативного стресса сразу после рождения (Шабалов Н.П., 2002), при этом оксидантный статус и ферментативная антиоксидантная система защиты, изучены мало.
Анализируя данные литературы, можно сделать вывод, что, несмотря на огромное количество предлагаемых методов лечения РДС, летальность и число осложнений при этой патологии остается на высоком уровне. В связи с чем, разработка принципиально новых методов лечения РДС особенно актуальна.
В настоящее время известны следующие методы терапии РДС у новорожденных.
Метод лечения инфицированных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (патент №2190423 от 10.10.2002) путем введения лекарственных препаратов, заключается в том, что в качестве лекарственного препарата используют лейкинферон, который вводят новорожденным детям со вторых суток с момента рождения в дозе по 5000 ME сочетанно - эндотрахеально и внутримышечно, при этом эндотрахеально лейкинферон вводят однократно или трехкратно, а внутримышечно - четырехкратно или пятикратно через день, на курс 3-5 процедур.
Недостатки метода:
1. Способ используется лишь у «инфицированных» новорожденных, находящихся на ИВЛ.
2. Способ не позволяет в наименьшие сроки стабилизировать состояние пациента и подразумевает длительную терапию.
3. Нет оценки эффективности способа.
4. Известно, что лейкинферон относится к группе цитокинов и является альфа-интерфероном, оказывающим противовирусное, антипролиферативное, иммуномодулирующее и противоопухолевое действие (О.Ф. Рабинович, И.М. Рабинович, Н.В. Разживина. Сочетанное применение лейкинферона с полиоксидонием при лечении рецидивирующего герпетического стоматита // Клиническая стоматология. - 2003. - N4. С.54-59). Назначение лейкинферона на основании лишь клинической картины заболевания и развернутой гемограммы, без изучения его влияния на основные иммунные механизмы организма новорожденного ребенка не оправдано, так как «слепое», неконтролируемое использование лекарственных средств, обладающих влиянием на иммунную систему, опасно.
5. Назначение внутримышечных инъекций новорожденному в тяжелом состоянии не показано, учитывая выраженные нарушения микроциркуляции тканей, существенно изменяющие фармакокинетикиу и фармакодинамику лекарственных препаратов.
Известен также способ лечения новорожденных, находящихся с рождения на пролонгированной ИВЛ, антибиотиками с целью подавления микробной контаминации дыхательных путей и развития таких осложнений ИВЛ, как постнатальная пневмония, или для предотвращения риска реализации внутриутробного инфицирования вирусной и бактериальной этиологии в раннем неонатальном периоде (Н.В. Белобородова, А.В. Бирюков. Роцефин (цефтриаксон) в неонатологии. - Педиатрия, 1977, 4. - С.36-40).
Однако, при осуществлении известного способа лечения наблюдаются неблагоприятные последствия, которые приводят к развитию дисбиоза, иммунодефицитного состояния, аллергизации новорожденных детей.
Прототипом изобретения выбран способ терапии, заключающийся в применении искусственной вентиляции легких с дополнительным интратрахеальным введением легочного сурфактанта, в качестве которого используют препарат сурфактант BL или сурфактант-HL (патент №2149015, от 01.07.1999), который вводят с первых часов развития дыхательной недостаточности сеансами по 4-12 ч ежедневно в течение 1-5 суток в количестве 100-200 мг/кг в виде аэрозоля ингаляционно через альвеолярный небулайзер, после чего прекращают искусственную вентиляцию.
Недостатки прототипа:
1. Способ используется для терапии осложнений РДС в виде пневмоний, что существенно снижает контингент пациентов.
2. Способ не позволяет в наименьшие сроки стабилизировать состояние пациента и подразумевает длительную терапию.
3. Нет оценки эффективности способа. Указанные недостатки прототипа устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей изобретения является снижение летальности при РДС у новорожденных в критических состояниях, находящихся на ИВЛ, за счет снижения процессов ПОЛ и усиления антиоксидантных механизмов защиты организма.
Поставленная задача решается тем, что новорожденным с РДС, находящимся на ИВЛ в отделении реанимации, дополнительно к применению искусственной вентиляции легких и медикаментозной терапии, в сыворотке венозной крови ребенка определяют уровень глютатионпероксидазы (GSH-Px-3) методом иммуноферментного анализа и, если его значение меньше 2,41 мкмоль/л, в комплекс лечения дополнительно включают препарат «Селеназа» из расчета 10 мкг/кг/сут - 1 раз/день внутривенно струйно медленно, в течение 10 дней.
Технический результат, получаемый от использования данного метода в клинике - значительное снижение осложнений, сокращение сроков лечения.
Выявлено, что у новорожденных детей имеет место относительная недостаточность антиоксидантной защиты (В.П. Скулачев, 1998; K.V. Bazhan 1998), в частности, меньше активность глутатионпероксидазы (GSH-Px), а также низкий уровень витамина Е и таких микронутриентов как селен (Se), медь (Cu), цинк (Zn) (R. Bracci, 1998).
В последние годы пристальное внимание уделяется клиническим исследованиям в этом направлении, а также изучению исключительной роли эссенциального микронутриента селена,влияющего на организм в целом (Васильев А.В., Шимановская Н.П., Хачатурова В.Р., 2003). Именно от уровня этого микроэлемента зависит насколько антиоксидантная защитная система будет противостоять процессам липопероксидации в организме новорожденного ребенка.
Селен - элемент, являющийся кофактором в нескольких ферментах человеческого организма.
Он проявляет свои клинические и биохимические эффекты опосредованно - через систему глутатионпероксидазных ферментов (классическая {classical) GPX1, гастроинтестинальная (gas trointesfinal) GPX2, внеклеточная (plasma) GPX3, фосфолипидгидропероксидная (phospholipid hydroperoxide) GPX4), которые представляют основную группу функционально важных селенопротеинов.
Согласно экспериментальным и клиническим данным, селеносодержащая глутатионпероксидаза является важным веществом для поддержания защитной системы от окислительного стресса. Основная функция которой - разрушение перекиси водорода до молекул воды и именно этот фермент является первой линией защиты от ПОЛ (Aron В. Fisher, 2002).
Многочисленные клинические исследования показали, что пентагидрат селенита натрия - препарат «СЕЛЕНАЗА» - может компенсировать дефицит селена и тем самым, усилить активность антиоксидантной защитной системы организма, за счет активации фермента глутатионпероксидазы, в состав которого входит атом селена и недостаток которого может привести к снижению активности данного показателя.
GSH-Px-3 - активность сывороточной глутатионпероксидазы (являющейся маркером антиоксидантной защитной системы организма) методом иммуноферментного анализа.
Ретроспективный анализ литературных данных не дал четкого представления о нормах GSH-Px-3 у новорожденных.
В связи с чем, на базе физиологического отделения родильного дома ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России (после предварительно полученного одобрения локального этического комитета и информированного согласия родителей), было набрано 30 сывороток здоровых новорожденных детей (забор крови производился, в родильном зале, из вены пуповины, в объеме 4 мл в строго асептических условиях), родившихся в сроке гестации 38-40 недель, массой тела 2500 и выше, с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов и выписанных из родильного дома на 5-7 сутки в удовлетворительном состоянии.
Анализ и обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ «МЕГАСТАТ» и STATISTICA - 6.
В процессе нашего исследования выявлено и статистически достоверно доказано, что уровень GSH-Px-3 у здоровых новорожденных детей составляет 2,41 мкмоль/л (p<0,05), этот уровень нами принят как отправная точка в назначении препарата селеназы.
Если активность GSH-Px-3 меньше 2,41 мкмоль/л, (p<0,05), назначают препарат селеназа, из расчета 10 мкг/кг/сут - 1 раз/день внутривенно струйно медленно, в течение 10 дней.
Так как в основу селеназы входит селен, а от уровня селена, зависит активность GSH-Px-3, являющейся маркером антиоксидантной защитной системы организма, о чем мы указали выше.
Торговое название препарата: селеназа. Препарат «Селеназа» активное вещество - селен, в виде пентагидрата селенита натрия, Биосин Арцнаймиттель ГмбХ, Германия.
Регистрационный номер - раствор для приема внутрь в ампулах по 2 мл - №ЛС - 000986 от 09.12.2005.
Раствор для внутримышечного и внутривенного введения в ампулах по 2 мл и флаконах по 10 мл - № - ЛС - 000985 от 09.12.2005.
Состав: в 1 мл раствора содержится активное вещество - селен (в виде пентагидрата селенита натрия) - 50 мкг.
Вспомогательные вещества: хлорид натрия 0,1 М соляная кислота, вода для инъекций.
Нашими исследованиями установлено, что назначение препарата «селеназа» эффективно и безопасно у новорожденных детей и приводит как к снижению процессов оксидативного стресса, так и увеличению активности антиоксидантных ферментативных систем.
Установлено, что при назначении препарата селеназа в рекомендуемой дозе к 10-му дню происходит достоверное статистически значимое повышение активности уровня GSH-Px-3 в 1,3 раза (от уровня глутатионпероксидазы при поступлении, составившего 2,39 мкмоль/л) и составляет 3,13 мкмоль/л (p<0,05), в отличие от второй группы (без применения селеназы), где уровень GSH-Px-3 не только не повысился, но и резко снизился до 2,19 (p<0,05) мкмоль/л от исходного (2,39 мкмоль/л) при поступлении.
Подробное описание способа и примеры его клинического использования.
Способ осуществляется следующим образом: при поступлении ребенка с респираторным дистресс-синдромом, находящегося на ИВЛ, в отделение реанимации, в сыворотке крови (кровь набирается из центрального или периферического катетера в объеме 3 мл) определяют уровень глутатионпероксидазы методом иммуноферментного анализа, ABFRONTIER (Корея).
Методика определения глутатионпероксидазы.
Уровень глутатионпероксидазы в ЭДТА-плазме крови определяли методом иммуноферментного анализа тест-системами фирмы ABFRONTIER (Корея). Растворы стандартов, контролей, конъюгатов готовили согласно инструкции к набору. Предварительно образцы плазмы разводили буфером для разведения 1:20. Во все лунки планшета вносили по 300 мкл инкубационного буфера и оставляли на 5 мин при комнатной температуре. Двукратно промывали промывочным буфером на промывочном устройстве для микропланшетов ELISA WASHER HUMAN (USA). В соответствующие лунки планшета вносят по 10 мкл контролей, стандартов или образцов, во все лунки приливают по 100 мкл буфера для образцов и измеряют оптическую плотность в лунках при 450 нм на фотометре Stat Fax 100 (США). В лунки для стандартов вносили по 100 мкл кратных разведении стандартов, в лунки для образцов вносили по 100 мкл предварительно разведенных образцов. Инкубировали 2 ч при комнатной температуре. По окончании инкубации трижды промывали лунки планшета промывочным буфером на промывочном устройстве для микропланшетов ELISA WASHER HUMAN (USA).
Во все лунки вносили по 50 мкл раствора конъюгата 1. Инкубировали планшет при комнатной температуре в течение 1 ч. По окончании инкубации трижды промывали лунки планшета промывочным буфером на промывочном устройстве для микропланшетов ELISA WASHER HUMAN (USA). Во все лунки вносили по 50 мкл раствора конъюгата 2. Инкубировали планшет при комнатной температуре в течение 30 мин. По окончании инкубации трижды промывали лунки планшета промывочным буфером на промывочном устройстве для микропланшетов ELISA WASHER HUMAN (USA). Затем во все лунки планшета вносили по 100 мкл субстратного раствора и инкубировали при комнатной температуре 10 мин. Останавливали цветную реакцию добавлением в каждую лунку 100 мкл раствора стоп-реагента. Измерение оптической плотности при 450 нм и обсчет результатов проводили на фотометре MULTILABEL COUNTER 1420 (Финляндия). В компьютерное обеспечение прибора вводили численные значения концентраций глютатионпероксидазы в стандартных растворах и получили после измерения концентрацию GSH-Px-3 в опытных пробах в нг/мл.
Если активность GSH-Px-3 менее 2,41 мкмоль/л (p<0,05), назначают препарат «Селеназа» из расчета 10 мкг/кг/сут - 1 раз/день внутривенно струйно медленно, в течение 10 дней.
Работоспособность изобретения подтверждается следующими конкретными примерами.
Пример №1. Ребенок Б-ов, 1-х суток жизни, история болезни №7380/283 от 25.11.2009 г.
Тяжесть состояния ребенка, на момент перевода из родильного дома в отделение реанимации, была обусловлена дыхательной недостаточностью, в виде: бледно-серого цвета кожных покровов, одышки до 80/мин с участием вспомогательной мускулатуры, периорального и периферического акроцианоза, резко ослабленного дыхания с массой крепитирующих хрипов над всей поверхностью легких, при аускультации, а также неврологической симптоматикой в виде синдрома угнетения ЦНС. Ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и транспортирован в отделение реанимации. Назначен курс стандартной интенсивной терапии (антибактериальной, инфузионно-трансфузионной, противогрибковой, нейровегетативной защиты, витамино-, гепаринотерапии, парентеральное питание) и респираторной терапии.
При поступлении производился забор крови (из периферического или центрального катетера в объеме 3 мл в строго асептических условиях) для определения уровня GSH-Px-3. Глутатионпероксидаза составила 2,39 мкмоль/л, что позволило нам, с согласия этического комитета и информированного согласия родителей, назначить препарат «Селеназа» в дозе 10 мкг/кг/сут, что составило 30 мкг или 0,6 мл (масса тела ребенка при поступлении 3000 г; в 1 мл содержится 50 мкг), внутривенно струйно медленно 1 раз в день в течение 10 дней.
На 4-5-е и 10-е сутки также производился забор крови (из периферического или центрального катетера в объеме 3 мл) для определения GSH-Px-3 в динамике, что, соответственно, составило:
(1 день)
(4-5 день)
(10 день)
GSH-Px-3=2,39 мкмоль/л, GSH-Px-3=3,34 мкмоль/л, GSH-Px-3=4,06 мкмоль/л.
К 4-м суткам у ребенка отмечалась стабилизация состояния, полностью купирован синдром дыхательной недостаточности, что способствовало прекращению проводимой ИВЛ, и улучшение неврологической симптоматики в виде повышения двигательной активности и рефлексов орально-спинальных автоматизмов.
Длительность ИВЛ составила 4 койко-дня, на 7-е сутки ребенок переведен в отделение патологии новорожденных для дальнейшего наблюдения и лечения.
Пример №2.
Ребенок Н-ов, история болезни №2804/66 от 09.05.2010 г.
Тяжесть состояния ребенка, на момент перевода из родильного дома в отделение реанимации, была обусловлена дыхательной недостаточностью, в виде: бледно-серого цвета кожных покровов, одышки до 82/мин с участием вспомогательной мускулатуры, периорального и периферического акроцианоза, резко ослабленного дыхания с массой крепитирующих хрипов над всей поверхностью легких, при аускультации, а также неврологической симптоматикой, в виде синдрома угнетения ЦНС. Ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и транспортирован в отделение реанимации. Назначен курс стандартной интенсивной терапии (антибактериальной, инфузионно-трансфузионной, противогрибковой, нейровегетативной защиты, витамино-, гепаринотерапии, парентеральное питание) и респираторной терапии.
При поступлении ребенку определили активность GSH-Px-3, уровень которой составил 2,21 мкмоль/л и препарат «Селеназа» не назначен.
На 4-5-е и 10-е сутки также производился забор крови (из периферического или центрального катетера в объеме 3 мл) с целью сравнения активности процессов антиоксидантной защиты в динамике, ниже приведены результаты:
(1 день)
(4-5 день)
(10 день)
GSH-Px-3=2,21 мкмоль/л, GSH-Px-3=1,62 мкмоль/л, GSH-Px-3=1,60 мкмоль/л.
Из представленных результатов видно, что уровень глутатионпероксидазы к 10-му дню прогрессивно снизился в 1,4 раза с момента поступления, что, в свою очередь, свидетельствует об очень низкой антиоксидантной защите организма новорожденного с РДС.
Длительность нахождения этого ребенка на ИВЛ составила 8 койко-дней, дыхательная недостаточность и неврологическая симптоматика сохранялась в течение более длительного времени, ребенок переведен в отделение патологии новорожденных только на 15-е сутки.
Пример №3.
Ребенок К-ев, история болезни №5641/134 от 08.09.2010 г.
Тяжесть состояния ребенка на момент перевода из родильного дома в отделение реанимации была обусловлена дыхательной недостаточностью, в виде бледно-серого цвета кожных покровов, одышки до 78/мин с участием вспомогательной мускулатуры, периорального и периферического акроцианоза, резко ослабленного дыхания с массой крепитирующих хрипов над всей поверхностью легких при аускультации, а также неврологической симптоматикой в виде синдрома угнетения ЦНС. Ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и транспортирован в отделение реанимации. Назначен курс стандартной интенсивной терапии (антибактериальной, инфузионно-трансфузионной, противогрибковой, нейровегетативной защиты, витамино-. гепаринотерапии, парентеральное питание) и респираторной терапии.
При поступлении ребенку определили активность GSH-Px-3, уровень которой составил 3,68 мкмоль/л и препарат «Селеназа» не назначен.
На 4-5-е и 10-е сутки также производился забор крови (из периферического или центрального катетера в объеме 3 мл) с целью сравнения активности процессов антиоксидантной защиты в динамике, ниже приведены результаты:
(1 день)
(4-5 день)
(10 день)
GSH-Px-3=3,68 мкмоль/л, GSH-Px-3=3,62 мкмоль/л, GSH-Px-3=3,26 мкмоль/л.
Из представленных выше результатов очевидно, что уровень глутатионпероксидазы к 10-му дню несколько снизился, в 1,12 раза, с момента поступления, однако эти показатели соответствовали референсным значениям GSH-Рх-3 сыворотки крови у взрослых, равным 3,2-3,8 мкмоль/л (Бостон, Медицинский университет, 2002), что, в свою очередь, не противоречит нашим данным о назначении (либо не назначении) селеназы и свидетельствует о нормальной функции антиоксидантной защиты организма новорожденного с РДС.
Длительность проводимой ИВЛ у этого пациента составила 2 койко-дня, на 5-е сутки ребенок переведен в отделение патологии новорожденных для дальнейшего наблюдения и лечения.
Заявляемым способом нами пролечено 36 новорожденных с респираторным дистресс-синдромом различной этиологии, находящихся на ИВЛ.
Контрольную группу составили 40 новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ (рандомизация пациентов по группам проведена компьютером, методом генерации случайных чисел по номеру истории болезни), получавших стандартную интенсивную и респираторную терапию (с включением антибактериальной, инфузионно-трансфузионной, противогрибковой, нейровегетативной защиты, витамино-, гепаринотерапии, парентеральное питание).
В данной группе новорожденных показатели антиоксидантой защиты оставались на низком уровне.
Кроме того, следует отметить, что в группе детей, получавших «Селеназу» (n=36), длительность пребывания на ИВЛ составила 4,6±0,82 дня, что в 1,6 раза меньше, чем в группе без применения «Селеназы», где длительность пребывания на ИВЛ составила 7,4±1,38 дней (табл.1).
Продолжительность госпитализации, такж, была статистически достоверно ниже (в 1,36 раза) в I группе, чем во II и составила соответственно 9,3±1,32 койко-дней и 12,7±2,17 койко-дней (табл.1).
Все новорожденные во II группе имели более длительные сроки пребывания на ИВЛ (p<0,05) в связи с развитием осложнений, развившихся на фоне низкой антиоксидантной активности и высокого оксидативного стресса.
Таким образом, заявляемый метод лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, путем назначения препарата «Селеназа» в дозе 10 мкг/кг/сут 1 раз в день внутривенно струйно медленно, в течение 10 дней, позволяет значительно снизить тяжесть течения оксидативного стресса и повысить антиоксидантную защитную систему организма.
Это, в свою очередь, снижает сроки нахождения на ИВЛ у данной группы детей, а также сокращает неонатальные потери в этой группе пациентов.
Таблица 1.
Сравнительная оценка продолжительности проводимой ИВЛ и длительности госпитализации в изучаемых группах
Критерии
Группа, получавшая «Селеназу» (n-36)
95% ДИ
Группа, не получавшая «Селеназу» (n=40)
95% ДИ
Р
ИВЛ(сут)
4,6
0,82
7,4
1,38
0,003855
Койко-дни (сут)
9,3
1,32
12,7
2,17
0,011432
Исходя из вышеизложенного, заявляемый способ терапии респираторного дистресс-синдрома у новорожденных по сравнению с существующими методами имеет следующие преимущества:
1. Позволяет сократить продолжительность ИВЛ и снизить летальность у новорожденных в критических состояниях.
2. Позволяет уменьшить частоту осложнений, связанных с процессами перекисного окисления липидов (оксидативного стресса) и относительной недостаточности антиоксидантных ферментативных систем.
3. Отсутствие абсолютных противопоказаний для применения препарата у данной категории пациентов.
4. Способ позволяет назначить адекватную, патогенетически обоснованную терапию уже при поступлении пациента в отделение.
Предлагаемый метод лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденных в критических состояниях может использоваться в неонатологии и реаниматологии, дополняя известные методы терапии, позволяя своевременно и обоснованно назначать препарат «селеназа», повышая выживаемость и сокращая сроки лечения таких больных.