Часто болеющий ребенок и голос

Часто болеющий ребенок и голос

Оториноларингология

Ольга Карнеева

Оториноларинголог, д.м.н., профессор. Заместитель директора Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России

Екатерина Осипенко: Добрый день, уважаемые телезрители и слушатели канала «MediaDoctor»! В эфире «Школа здорового голоса», Екатерина Осипенко. И сегодняшний разговор мы посвятим часто болеющим детям. В гостях сегодня профессор, доктор медицинских наук, известный отоларинголог, зам. директора по научной работе Федерального центра отоларингологии ФМБА России Ольга Витальевна Карнеева. Добрый день!

Ольга Витальевна Карнеева: Добрый день, Екатерина Владимировна! Добрый день, слушатели и зрители!

Екатерина Осипенко: Сегодня будем говорить не только о проблеме часто болеющих детей, но и о детях, которые поют, занимаются видами искусства, сопровождающиеся речевой и певческой нагрузкой, детях с осиплостью.

Кто такие часто болеющие дети?

Ольга Витальевна Карнеева: Лет 5-10 назад врачи и родители считали, что это ребёнок, который болеет один раз в месяц. Сейчас часто болеющие дети, которые живут в больших городах с неблагоприятной экологией, это дети, болеющие 2-3 раза в месяц, это данные Всемирной организации здравоохранения. Такие дети болеют в год от 16 до 18 раз.

У меня в семье есть часто болеющие дети, которые раз-два в месяц обязательно заболевают. Пусть это будет не серьёзные острые респираторные заболевания, но острые насморки 1-2 раза в месяц возникают. Бывают перерывы, но часто болеющие дети, которые живут в больших городах, в Москве, ходят в детские сады, в школу, родители этих детей работают. Поэтому детей с небольшим насморком или не вылеченными респираторными инфекциями отправляют в школу, в детский сад.

Екатерина Осипенко: Не проводилось ли исследований, когда сравнивали детей, которые находятся в коллективах и детей, которые дома с нянями или с мамами?

Ольга Витальевна Карнеева: В педиатрии такие исследования проводились, считается, что природой устроено, что все системы органов у ребёнка развиваются до 5 лет, это период, когда ребёнок не должен посещать организованные детские учреждения. Правильнее, чтобы ребёнок находился дома и иногда посещал учреждения. Так должно быть, потому что у ребёнка до пятилетнего возраст не сформирована собственная защита, он только её нарабатывает.

Правильнее, чтобы была возможность, чтобы ребёнок был дома, но общался с детьми, он не должен быть в вакууме, но не нужно постоянно быть в детских учреждениях, в которых, собственно очень много болеющих детей

Екатерина Осипенко: Мамы зачастую негативно относятся к такому предложению, чтобы ребёнок побыл в домашних условиях. Это связано не только с невозможностью мамы сидеть дома, но и с желанием социализировать ребёнка.

Ольга Витальевна Карнеева: Родители в этом случае не совсем понимают, что дальше может последовать, какие хронические заболевания могут развиться. Часто болеющий ребёнок, который не выдерживается дома, у которого не заканчивается заболевание, он продолжает болеть, идёт в детское учреждение, это чревато различными неблагоприятными состояниями. Поэтому понимание родителей должно быть.

Екатерина Осипенко: Какие проявления респираторных заболеваний, когда они реконвалесцентны? Ребёнок может температурить, у него не дышит нос, течёт что-то зелёное, стекает в полость глотки.

Ольга Витальевна Карнеева: Этого не видят, но оно проявляется затруднением носового дыхания, на это родители обращают мало внимания, пока ребенок не начинает реально гнусавить. Потом начинает заинтересовываться среднее ухо, не проявляется клинически. Это не боль, не температура, ребёнок недослышит. Родители воспринимают это как невнимательность, неусидчивость или нежелание общаться, желание смотреть только телевизор или играть в компьютерные игры. У часто болеющих детей развиваются рецидивирующие евстахииты. Это не тот острый отит, который проявляется клинически, а состояние, когда за счёт затруднённого носового дыхания нарушается воздухообмен в среднем ухе. Это начало снижения слуха, тугоухости. При частых заболеваниях у ребёнка, при рецидивирующих состояниях это приводит к развитию экссудативного отита. Когда в полости среднего уха вместо воздуха – жидкость, ни температуры, ни боли в ухе нет. У маленьких детей это двусторонние процессы. Проявляется это тем, что ребёнок недослышит, не сразу отвечает на заданный вопрос.

Ребенок даже не будет жаловаться, потому что это состояние развивается постепенно, это состояние двухстороннее, оно бывает лучше или хуже. Более старшие дети начинают на это обращать внимание, а маленькие – нет, они к этому привыкают, считают, что так должно быть. Поэтому родители особенно должны обращать внимание, если ребёнок просит включить звук громче, громко разговаривает, естественно.

Если у вас часто болеющий ребёнок, на этого ребёнка нужно обратить специальное внимание и отправить на консультацию к специалисту, чтобы он оценил состояние полости среднего уха. К тому специалисту, который владеет методами осмотра уха, методами отоскопии, под увеличением посмотреть состояние барабанной перепонки, которая даст нам возможность сказать, что происходит в полости среднего уха.

Екатерина Осипенко: Не в каждой поликлинике специалист может так прицельно осмотреть ухо и дать серьёзное лечение.

Ольга Витальевна Карнеева: К сожалению, да, но сейчас проводится очень много образовательных курсов, в нашем институте проводятся образовательные курсы для семейных докторов, для педиатров, для терапевтов. Именно к этим специалистам на приём приходят родители с детьми. Часто болеющий ребёнок наблюдается у педиатра. Если педиатр на это не обращает внимание, то родитель может попросить врача-педиатра или отоларинголога, у которого нет возможности под микроскопом осмотреть ухо ребёнка, отправить к специалисту или к отоларингологу, который владеет этим методом. Зачастую на приёме в поликлинике не всегда удаётся это сделать.

Екатерина Осипенко: Особенно, когда речь идёт о 12-ти минутах приёма.

Ольга Витальевна Карнеева: Да, и 80 человек на приёме.

Екатерина Осипенко: Если на приеме выявляется патология уха. Что ещё необходимо делать в качестве дообследования? Какие пути решения этого вопроса?

Ольга Витальевна Карнеева: Есть определённые алгоритмы действий, которые нужно предпринять. Это не только отомикроскопия, это проведение аудиологического обследования, обследование слуха, это методики тимпанометрии и аудиологические методы обследования, их очень много. Должно быть проведено исследование носоглотки с помощью видеоаппаратуры, эндоскопическое исследование носоглотки для понимания того, в чём причина проблемы в ухе. Это нужно сделать обязательно, это делают отоларингологи в нашем центре. После этого выбирается тактика лечения. Приоритет в детском возрасте – неоперативное лечение.

Одна из самых частых причин нарушение проведения воздуха в среднее ухо – это увеличение глоточной миндалины, аденоидная ткань. Но есть ещё много факторов, эти вещи решаются. Не всегда требуется хирургия. Необходимо проведение различных консервативных методов лечения и дополнительных диагностических. У ребёнка должен быть обязательно проверен аллергологический профиль, среди городских детей много аллергиков.

Екатерина Осипенко: Убирать или не убирать аденоиды?

Ольга Витальевна Карнеева: Кто-то говорит, что нужно убирать их без промедлений. Кто-то говорит, что надо лечить, долгое время водят к гомеопатам. Но гомеопатию мы не применяем.

Всему есть определённые показания. В детском возрасте вся лимфоидная ткань, включая аденоидную ткань, разбросана, она есть и в носоглотке, и в кишечнике. Эта ткань в детском возрасте говорит об иммунном ответе. Она должна быть большой в детском возрасте. Часто мы от родителей слышим, что они были у педиатра, педиатр посмотрел глотку и сказал, что нужно удалять большие миндалины. Это абсолютно неправильная ситуация. У ребёнка до 6-7 лет величина нёбных миндалин – это не показатель болезни. Другое дело, что они могут быть настолько большими, что когда ребёнок спит, возникают затруднения дыхания, это проявляется храпом. В этом случае, мы хирургически можем подрезать миндалины, не убирая их ни в коем случае, чтобы ребёнок мог нормально дышать. Чтобы не было синдрома апноэ, когда останавливается дыхание, родители пугаются, эта ситуация бывает очень серьёзная, но в большем проценте случаев – это не столь угрожающая жизни ситуация.

Лозунг в педиатрии насчет аденоидов – это профилактическое направление, консервативное, не хирургическое. Для этого нужно, чтобы ребёнку применили все диагностические методики, делается эндоскопия носоглотки. В детском возрасте рентген делать носоглотки не надо. Это нецелесообразно, вредит ребёнку, это нагрузка.

Екатерина Осипенко: Если у ребёнка увеличены аденоиды, это ребёнок с аденоидными вегетациями. У любого ребёнка будут аденоидные и аденоидная ткань. Когда нам говорят: «У меня аденоиды», можно приблизительно сказать так: «А у меня уши или нос!».

Ольга Витальевна Карнеева: Конечно. Все должны понимать, что это нормальная ткань, которая должна быть в организме у человека. Очень хорошо, что она есть, это не патология, это норма. В детском возрасте она может быть большой и не причинять беспокойств. Ребёнок может иметь выраженную аденоидную ткань, при этом он будет нормально дышать носом, не будет часто болеть, у него не будет отитов. После 13-14 лет начинается обратное развитие аденоидной ткани, она постепенно будет уменьшаться. В ситуациях, когда есть затруднённое носовое дыхание, синдром апноэ, рецидивирующие респираторные инфекции и отиты в анамнезе, здесь стоит вопрос: лечить или удалять аденоидную ткань. Если родитель с ребёнком приходит на приём впервые, мы не можем сразу сказать: «Удалять». Нужно оценить состояние аденоидной ткани, когда ребёнок приходит не в период заболевания, что часто бывает трудно у часто болеющих детей.

Не всегда нам легко поставить диагноз. У нас бывают проблемы в решении тактики ведения пациентов, но в большинстве случаев правильно провести эндоскопию носоглотки. Желательно зафиксировать картину, которую мы имеем. Сейчас возможности есть на электронном носителе отдать это родителям, у нас это хранится в памяти компьютера. Каждый доктор видит по-своему, а пациент сегодня пришёл к одному доктору, завтра – к другому, поэтому нужны результаты эндоскопии. Желательно для решения вопроса о хирургии приходить к одному доктору, который мог оценить картину, зафиксировать данные эндоскопии, отомикроскопии, аудиологического обследования, что тоже очень важно, потому что динамика слуха – это один из показателей ухудшения процесса или стабилизации динамики.

Далее назначается консервативное лечение различного рода. Это может быть лечение у ЛОР-врача. У нас есть специальные процедуры для лечения носоглотки. Это может быть местная терапия, любые фито- или гомеопатические препараты, которые разрешены, если у ребёнка нет аллергии. Есть много моментов, которые нас ограничивают в лечении и в тоже время помогают. Иногда приходится при рецидивирующих аденоидитах назначать антибактериальную терапию. Но здесь очень осторожно Нужно относиться к антибиотикам. Зачастую получается, что ребёнок болел в этом месяце, ему назначили антибиотики, чтобы предотвратить развитие осложнений. На следующий месяц ему опять назначаются антибиотики. Эти антибиотики бесконечны. В плане антибактериальной терапии должны быть очень серьёзные показания. Потому что иначе мы вызываем привыкание, мы пришли к тому, что существует устойчивость к антибиотикам. Можно назначать антибиотик, а эффективности не будет. При этом не долечивается или затягивается острое заболевание, оно опять рецидивирует. Это одна из причин экссудативных повторяющихся отитов, неправильное лечение в острый период, неправильный выбор антибиотиков. При остром аденоидите нужно назначить антибиотик, а иногда можно обойтись местными лечениями, различными ингаляциями. Есть топические лекарственные препараты, которые бывают эффективны, не обязательно применять антибактериальную терапию.

Родители должны понимать, что насморк и рецидивирующий экссудативный отит – это заболевания, которые ведут к серьёзным ситуациям уже у взрослого человека

Екатерина Осипенко: Что такое синдром постназального затекания? Родители редко могут понять, что с ребёнком происходит.

Ольга Витальевна Карнеева: Симптом кашля – это один из симптомов воспаления острого или подострого воспаления аденоидной ткани. Она воспаляется, увеличивается выброс жидкости слизистой оболочкой, симптом постназального затекания связан с воспалением слизистой оболочки задних отделов полости носа, является его следствием. Если у ребёнка воспалённые аденоиды, его не лечат, слизь будет стекать не в передний отдел полости носа, а в задний. Это тот же самый кашель, воспаление слизистой оболочки глотки, воспаление слизистой оболочки гортани. Проявление ложных крупов, что свойственно детям, осиплость, она в ряде случаев связаны с воспалением аденоидной ткани, стеканием слизи по задней стенке глотки.

Екатерина Осипенко: Поэтому по утрам у таких детей наблюдается кашель. Ребёнок проснулся, занял вертикальное положение и начал откашливаться.

Ольга Витальевна Карнеева: Или ночью. Один из признаков – это ночной кашель. Как только аденоидная ткань перестаёт воспаляться, уходит острое воспаление, ребёнок перестаёт кашлять. ГЭРБ, заброс желудочного сока – тоже причина развития охриплости. Он может вызвать воспаление аденоидной ткани. Анатомия детского возраста такова, что у маленького ребёнка до 5-ти лет, если педиатр посмотрит шпателем глотку, надавит на язык, мы видим надгортанник. Гортань очень высоко стоит, поэтому заброс кишечного содержимого является причиной развития и поддержания воспаления аденоидной ткани. Об этом обязательно нужно помнить, особенно, у детей, у которых есть проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Екатерина Осипенко: Вопросы режима укладывания ребёнка в кровать, поддержание этого режима, закладывание механизмов, должны чётко учитываться родителями. Не должно быть разброда и шатания в приёме пищи, особенно, в последнем.

Ольга Витальевна Карнеева: Ребёнок ужинает, он не должен через 20 минут ложиться спать. Ребёнок поел, лёг спать, высокое стояние гортани, пища возвращается назад, это может быть заброс в гортань. У маленьких детей может быть заброс в среднее ухо. Мы говорим даже о детях первого года жизни. После каждого кормления мама должна подержать ребёнка в вертикальном положении, чтобы он не срыгнул, не отдал порцию воздуха, которую он глотнул с едой. Она должна уйти, если вы положили ребенка, воздух вышел вместе с молоком, здесь прямое попадание и среднее ухо. Это причина острых отитов у новорождённых детей.

Екатерина Осипенко: Завтра 18 июня, это день медицинского работника, который широко будет праздноваться среди медицинских работников Российской Федерации. Я обязана Вас поздравить с этим, и себя тоже, и всех тех, кто рядом с нами. Мы имеем в семье отоларингологов, у Вас дочка отоларинголог, у меня мама и бабушка отоларингологи. Отоларингология – это хирургическая специальность, и у операционных столов стоят женщины.

Ольга Витальевна Карнеева: Сейчас мы видим, что мужчин прибавляется в отоларингологии. Хотя все фундаментальные книги были выпущены мужчинами. Был момент, когда мужчин практически не было, тогда были наши мамы, потом мы. Военная отоларингология – это мужчины. Сейчас в нашем институте и во многих отоларингологических институтах Москвы большой процент мужского населения.

Екатерина Осипенко: Отоларингология стала более хирургической, стала занимать другие ниши, начала продвигаться. Есть особенности отоларингологии, которая охватывала хирургию головы и шеи.

Ольга Витальевна Карнеева: Наверное, это правильно, у нас институт называется Институт оториноларингологии, но он уже становится Институтом головы и шеи. Это тяжёлая хирургия. Правильно, если там будет работать много мужчин. Но я не могу не согласиться с некоторыми отоларингологами, которые говорят, что отоларингология – это хирургия. Отоларингология разная, поэтому место женщине остаётся. Это очень тонкая специальность, которая рассчитана на то, чтобы человек был художником и поэтом. Он должен отличать тона, цветовые сочетания, это один из признаков нормы и патологии. Кто этого не видит, не добивается успехов в отоларингологии и не мыслит в клинически.

Екатерина Осипенко: Перед нами не только дети, но и взрослые с целым комплексом проблем. Начиная трогать что-то одно, мы вытягиваем другое. Мы не вылечим гортань у ребёнка, если мы не начнём заниматься его носоглоткой, аденоидами.

Ольга Витальевна Карнеева: А этим могут заниматься женщины, это сложнее. Похвалили мы друг друга!

Екатерина Осипенко: Отоларингология – специальность интересная, поэтому мы благодарны нашим мамам, ваша мама отоларинголог, у вас ровно три отоларинголога в семье, как и у меня, за то, что они привели нас в отоларингологию.

Екатерина Осипенко: Перечислите, что настораживающего может быть во сне ребёнка, что должно сподвигнуть родителя отвести ребёнка на консультацию отоларинголога?

Ольга Витальевна Карнеева: Это дыхание ртом, а не носом, это посапывание и храп, это кашель ночной, вздрагивания. Некоторые дети часто просыпаются во сне. Это мочеиспускание во сне, которое связано с затруднением носового дыхания. Ребёнок, который не высыпается, поздно ложится, приводит к тому, что он будет часто болеть. Восстановление и правильное формирование иммунитета и у взрослых, и у детей идёт во сне. Поэтому хороший, спокойный сон очень нужен. Перед сном не надо играть в электронные игры, смотреть долго телевизор. Это всё не даёт возможность маленькому эмоциональному ребёнку успокоиться. Не просто так всегда детям читались сказки, пелись песни, это успокаивает, даёт совершенно другую энергетику. Тогда и дети будут меньше болеть. Конечно, это и не кондиционированное помещение, в котором дети спят, это проветривание. Элементарные вещи, которые должны быть сделаны, это нормальная влажность в комнате, не сухой климат. Сухой воздух пагубно влияет на слизистую оболочку.

Екатерина Осипенко: Мы не так давно затрагивали этот вопрос и пришли к ужасу, к тому, что мы все фактически находимся в состоянии не влажных помещений.

Ольга Витальевна Карнеева: Помощь и нам, и детям – ирригационно-элиминационная терапия – промывание носа различными растворами, растворами морской воды. Это очень важно, особенно в зимний период, в кондиционированных помещениях, в жарких помещениях, в период цветения. Если мы уезжаем из Москвы, то не надо этого делать. Если мы говорим о Москве, то это надо делать утром, почистив зубы, побрызгав нос, убрав всю слизь, и когда дети приходят из детских садов или школ. Нужно смыть со слизистой оболочки то, что накопилось на ней.

Ребёнка надо учить высмаркиваться. Это момент, о котором мы забыли. Если ребёнок маленький, родители должны провести туалет сами. Часто мы сталкиваемся с тем, что ребёнок в 4-5 лет не умеет сморкаться. Родители должны понимать, что туалет носа обязателен. Человек после сна обязательно идёт в ванну, делает гигиенические процедуры, высмаркивает нос.

Екатерина Осипенко: Как быстро ребёнку с частыми болезнями мы могли бы разрешить посещать различные кружки, певческие студии, музыкальные школы, хор, индивидуальный вокал?

Ольга Витальевна Карнеева: Если это большие нагрузки, ребёнок серьёзно занимается вокальной деятельностью, слизистая оболочка восстанавливается в течение 3-4 недель. Но часто болеющие дети не успевают восстановиться. Нужно индивидуально подходить.

Екатерина Осипенко: Выпуская ребёнка в коллектив, где он должен выполнять голосовую нагрузку, мы должны понимать, что ребёнок ещё не здоров, ребёнку нельзя давать нагрузку. Это то самое постназальное затекание, о котором мы говорили. В конечном итоге это приводит к формированию патологии гортани и закрепление хронических заболеваний носа, глотки, гортани. Призываю родителей быть осторожными в желании сделать из детей воспитанных, музыкально образованных людей.

Ольга Витальевна Карнеева: Не нужно готовить их к передаче «Голос» через неделю после перенесённого заболевания.

Екатерина Осипенко: Очень многие поющие дети принимают участие в конкурсах, а конкурс не обязательно должен совпасть с полным здоровьем ребёнка. Очень часто мы сталкиваемся с ситуацией, когда ребёнок идёт на конкурс в больном состоянии.

Ольга Витальевна Карнеева: Это ещё и стресс для ребёнка.

Екатерина Осипенко: Мы пытаемся брать обратную связь, держаться с нашими радиослушателями. Надеемся, что эти передачи несут то светлое и доброе, что мы вкладываем. В советские времена была возможность крупномасштабной пропагандистской деятельности здорового образа жизни, просветительская деятельность входила в обязанность врача. Сейчас такая возможность появилась на канале «MediaDoctor», врачи разных специальностей рассказывают о различных заболеваниях доступным языком. Это большая редкость, даже сегодня я почерпнула для себя много интересного.

Ольга Витальевна Карнеева: Мы говорили так, чтобы сделать добро, понимание. Хочется, чтобы наши детки болели как можно меньше, чтобы они выходили во взрослую жизнь здоровыми людьми.

У вас на канале очень хорошая атмосфера. Благодаря Вам, Екатерина Владимировна, создаётся такая атмосфера.

Екатерина Осипенко: Огромное спасибо! Нас сегодня послушало и посмотрело более 5000 человек. Мы собрали почти Кремль. Потом всё это будет доступно для дополнительных просмотров. Ольга Витальевна, огромное спасибо, что Вы в этот субботний день нас посетили. Спасибо за интереснейший разговор. Я думаю, что мы ещё увидимся. Спасибо большое всем.

Ольга Витальевна Карнеева: Да, спасибо большое!

Екатерина Осипенко: Всего доброго!

Ольга Витальевна Карнеева: Всего хорошего!