Способ оценки степени тяжести менингоэнцефалитов герпетической этиологии при ВИЧ-инфекции
METHOD FOR ASSESSING SEVERITY OF MENINGOENCEPHALITIS OF HERPETIC AETIOLOGY IN HIV INFECTION

Изобретение относится к медицине, разделу инфекционные болезни и может быть использовано для объективной оценки степени тяжести менингоэнцефалитов герпесвирусной этиологии у пациентов с ВИЧ-инфекцией с использованием метода интегральной оценки клинических данных.
Герпесвирусные инфекции являются актуальной проблемой здравоохранения в связи с ростом и распространением заболеваний, рецидивирующим их течением, полиморфизмом клинических проявлений с возможным поражением центральной нервной системы и сложностью диагностики [Хасанова Л.А., Мартынов В.А., 2015]. Герпесвирусы вызывают вторичные заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией, которые развиваются по мере снижения иммунитета и являются основной причиной преждевременной смерти [Пасечник О.А., Стасенко В.Л., Матущенко Е.В., Пиценко Н.Д., 2015]. В практической и в научной деятельности врач определяет степень тяжести заболевания, суммируя и анализируя данные физикального осмотра, параметры лабораторных данных, что чаще имеет субъективную оценку. В практической медицине от дифференцировки объективного статуса на степени тяжести заболевания зависит не только выбор метода, но и объем проводимого лечения. В научной медицине - ранжирование и статистическая обработка данных. Отсутствие стандартизированного подхода к оценке степени тяжести может привести к гипердиагностике либо недооценки состояния пациента и как следствие выбор неадекватной тактики лечения, что может повлиять на необратимый исход заболевания и на экономическую сторону здравоохранения.
Известно, что при герпесвирусной инфекции, как при хроническом заболевании с персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма [Камбачокова З.А., Камбачоков А.А., 2015]. При этом симптомы герпесвирусной инфекции не всегда специфичны, что в большинстве случаев приводит к несвоевременной диагностике. Высокая инфицированность населения вирусами группы герпеса определяет их существенное влияние на формирование тяжелых вариантов синдрома смешанных инфекций с вторичными иммунодефицитами и затяжным течением инфекционных воспалительных процессов [Беляев Д.Л., 2011; Исаков В.А., 2013]. Наряду с иммунной системой при ВИЧ-инфекции наиболее часто встречаются поражения нервной системы на разных стадиях ВИЧ-инфекции и все ее отделы могут быть вовлечены в патологический процесс.Среди вторичных поражений одними из наиболее значимых являются заболевания, вызванные герпесвирусами в том числе и с вовлечением в процесс центральной нервной системы [Аитов К.А., Макарова СВ., Квашенкина И.А., Селезнева А.Г., Кузьмин А.А., Хорошевская Р.Н., 2015].
Учитывая многообразие клинических проявлений, в особенности на продвинутых стадиях ВИЧ-инфекции, протекающих с поражением многих органов и систем человека, борьба с этим заболеванием представляется как междисциплинарная проблема и таким образом, существует потребность в разработке универсальных критериев оценки степени тяжести менингоэнцефалитов герпесвирусной этиологии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Необходима единая математически обоснованная методика, доступная и простая в использовании для оценки интегральных показателей клинических симптомов.
Известны следующие способы определения степени тяжести методами на основе расчета суммы баллов:
- способ определения тяжести состояния больного очаговой формой клещевого энцефалита, включающий балльную оценку следующих параметров:
длительность инкубационного периода, нарушение дыхания, уровень сознания, выраженность бульбарного синдрома, вид специфической профилактики больного, уровень сатурации кислорода в крови, данные неврологического статуса; параметры соматического статуса; количество лейкоцитов и % лимфоцитов в крови, скорость оседания эритроцитов; анамнестические данные, после оценки выявленных параметров в баллах по таблице, подсчитывают суммарный балл (Б), определяющий степень тяжести состояния больного очаговой формой клещевого энцефалита с помощью формулы и при величине Б<55 баллов степень тяжести оценивают как легкую, при 55≤Б≤110 - как умеренную, при Б>110 баллов - как высокую степень тяжести состояния больного [Патент РФ №2347523];
- способ оценки степени тяжести нарушений функций печени у детей с помощью бальной системы, где баллы присваивают биохимическим показателям крови, затем суммируют эти баллы и при сумме баллов 56-54 делают заключение об отсутствии нарушений функций печени, при сумме 53-43 - о незначительном нарушении, при сумме 42-29 - об умеренном нарушении, при сумме 28-6 - о тяжелом нарушении, а при сумме 2-0 - об абсолютном нарушении [Патент РФ №2473904];
- способ оценки тяжести полиорганной дисфункции у реанимационного пациента детского возраста, включающий оценку клинических и лабораторных показателей, показателей системной воспалительной реакции и присутствия инфекции с присвоением каждому показателю баллов, сумма которых необходима для расчета формулы, и в зависимости от полученного результата относят пациента к группе с низкой - менее 10%, повышенной - от 10 до 35%, высокой от 40 до 77% и чрезвычайно высокой - более 79% вероятностью летального исхода [Патент РФ №2604393].
Известен способ определения степени тяжести хронического инфекционного мононуклеоза у детей, включающий оценку клинических
признаков: выраженность астении, частота острых респираторных заболеваний в год, размеры печени, степень гипертрофии миндалин, определение гематологических критериев: относительное содержание атипичных мононуклеаров, моноцитов и лимфоцитов, серологических критериев: наличие диагностического титра IgM к капсидному и IgG к ядерному антигену вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), определяют значения линейно-классификационных функций, специфичные для легкой формы (ЛКФ1), среднетяжелой (ЛКФ2) и тяжелой формы (ЛКФ3) хронической Эпштейна-Барр и цитомегаловирусной инфекции по формулам и при ЛКФ1>ЛКФ2 и ЛКФ3 определяют легкую степень хронического инфекционного мононуклеоза, при ЛКФ2>ЛКФ1 и ЛКФ3 определяют среднетяжелую форму и при ЛКФ3>ЛКФ1 и ЛКФ2 определяют тяжелую форму [Патент РФ №2406433]. Данный способ был применен на пациентах детского возраста и для оценки степени тяжести были взяты как клинические, так и лабораторные показатели.
Недостатками метода является: наличие нескольких формул с большим количеством вводных, применение предложенного способа только у детей и ограниченность применения до двух представителей группы герпетических инфекций (Эпштейна-Барр и цитомегаловирусной инфекции).
Наиболее близким аналогом-прототипом является способ оценки степени тяжести герпетической инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов. Согласно способу, ВИЧ-инфицированный пациент с герпетической без поражения центральной нервной системы проводят оценку степени тяжести с помощью присвоения баллов клиническим симптомам в зависимости от их выраженности с последующим расчетом интегрального индекса клинических симптомов (ИИКС) и при значении ИИКС менее 35% определяют легкую степень тяжести заболевания, при ИИКС от 35% до 48% - среднюю тяжесть, при ИИКС более 48% - тяжелую степень (Патент РФ №2609255).
Однако данный метод невозможно применять при поражении центральной нервной системы герпесвирусной этиологией у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Задача, на решение которой направлено заявляемое изобретение, состоит в разработке единого подхода к оценке степени тяжести менингоэнцефалита герпесвирусной этиологии при ВИЧ-инфекции с учетом интегрального анализа клинических данных.
Поставленная задача решается тем, что согласно изобретения определение степени тяжести менингоэнцефалитов у пациентов с ВИЧ-инфекцией заключается в балльной оценке наличия и выраженности симптомов с последующим их суммированием для получения показателей общетоксического синдрома (А): температура тела, слабость, снижение аппетита; характеризующих общемозговой синдром (В): головную боль, рвота, уровень сознания, судороги; менингеальный знаки (С): ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского; проводят оценку признаков в баллах в соответствии с таблицей 1 описания, полученные данные суммируют, степень тяжести менингоэнцефалита герпетической этиологии оценивают по интегральному индексу клинических симптомов (ИИКС):
ИИКС=((Ах100/9)+(Вх100/12)+(Сх100/3))/3, где
А - сумма баллов признаков общетоксического синдрома.
В - сумма баллов признаков общемозгового синдрома.
С - сумма баллов менингеального синдрома.
9, 12, 3 - коэффициенты, при отсутствии сознания коэффициенты в формуле изменяются на 9, 9, 3.
Интерпретация результатов: значение ИИКС<26% соответствует средней степени тяжести заболевания, 26%≤ИИКС<71% - тяжелой и ИИКС≥71% - крайне тяжелой степени.
Авторами разработана методика оценки форм тяжести менингоэнцефалита герпесвирусной этиологии у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которая осуществляется путем интегрального анализа клинических данных.
Технический результат изобретения заключается в том, что создан способ с единым подходом к оценке степени тяжести менингоэнцефалита герпесвирусной этиологии при ВИЧ-инфекции на основе интегрального анализа клинических данных.
Заявляемый способ оценки степени тяжести герпетической этиологии менингоэнцефалита при ВИЧ-инфекции также как и его прототип применяется у пациентов с ВИЧ-инфекцией и герпесвирусными заболеваниями.
Отличительным от прототипа признаком заявляемого способа является то, что исследование тяжести проводилось у пациентов с ВИЧ-инфекцией без поражения центральной нервной системы.
Таким образом, при проведении анализа имеющейся научной и патентной информации не обнаружено сведений, относящихся к использованию метода объективной оценки степени тяжести герпесвирусной этиологии менингоэнцефалита при ВИЧ-инфекции.
Заявляемый способ оценки степени тяжести герпетической инфекции при ВИЧ-инфекции реализуется следующим образом.
Объектом исследования были 30 пациентов с ВИЧ-инфекцией и поражением центральной нервной системы герпесвирусной инфекцией. У всех пациентов ВИЧ-инфекция была диагностирована на основании эпидемиологических данных и подтверждена обнаружением специфических антител/антигенов методом иммуноферментного анализа и лизантного иммунного блотинга к белкам вируса иммунодефицита человека I типа.
С целью установления этиологии менингоэнцефалита проводилась верификация ДНК ВПГ, ЦМВ и ВЭБ в ликворе методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), при этом диагностически значимой вирусной нагрузкой считалась 100 копий/мл.
В зависимости от этиологических факторов герпесвирусной инфекции были установлены две группы пациентов:
1. С герпесвирусным поражением ЦНС ВЭБ (ВЭБ-инфекция) - 12 человек.
2. С герпесвирусным поражением ЦНС ВЭБ в сочетании с ЦМВ и ВПГ (ВЭБ+ЦМВ+ВПГ) - 18 человек.
Основные клинические симптомы оценивались по интенсивности проявления с помощью балльной оценки. При этом 1 балл соответствовал легкой степени выраженности симптомов, 2 балла - умеренной и 3 балла - максимально выраженной.
В дальнейшем производился расчет интегрального индекса клинических симптомов (ИИКС) по формуле:
ИИКС=((Ах100/9)+(Вх100/12)+(Сх100/3))/3, где
А - сумма баллов признаков общетоксического синдрома.
В - сумма баллов признаков общемозгового синдрома.
С - сумма баллов менингеального синдрома.
9, 12, 3 - коэффициенты, при отсутствии сознания коэффициенты в формуле изменяются на 9, 9, 3.
Данная формула дает ИИКС=100%, если присутствуют все перечисленные симптомы и степень выраженности их максимальная, а ИИКС=0%, если симптомы отсутствуют.
Процентные интервалы также определялись путем построения ROC-кривых. Качество классификации достигло 80,0%, чувствительность - 88% и специфичность - 93%.
Интерпретация результатов: значение ИИКС<26% соответствует средней степени тяжести заболевания, 26%≤ИИКС<71% - тяжелой и ИИКС≥71% - крайне тяжелой степени.
Практическое применение ИИКС как диагностической модели представлено на следующих клинических примерах: Пример 1.
Больной К., 38 лет, госпитализирован в стационар СПИД-центра в мае 2010 года с направительным диагнозом: ВИЧ-инфекция 5 стадия. ВИЧ-ассоциированный лейкоэнцефалит.
Пациент доставлен родственниками, из стационарного отделения лечебного учреждения города в котором проживал, в крайне тяжелом состоянии: без сознания, с гипертермией. Со слов супруги: ухудшение состояния с января 2010 г, когда стала повышаться температура тела до 39,2°С. Обратился в поликлинику, где прошел лечение по факту выявленной пневмонии. В связи с сохраняющейся лихорадкой был обследован на ВИЧ-инфекцию и впервые в апреле установлен диагноз ВИЧ-инфекции 5 стадии (в пользу которой CD4+-41 кл\мкл, вирусная нагрузка ВИЧ-244881 коп\мл). С конца апреля (спустя три месяца) присоединилась менингеальная симптоматика. В стационаре СПИД-центра обнаружены маркеры реактивации герпесвирусных инфекций методами ИФА и ПЦР в крови.
Был выставлен клинический диагноз: ВИЧ-инфекция 5 терминальная стадия. Хроническая герпесвирусная инфекция (ЦМВ, ВЭБ), реактивация, генерализованная форма. Герпесвирусная инфекция (ВПГ) в стадии активации. Серозный менингоэнцефалит.
Эффекта от проводимого лечения не было, и на 9-е сутки госпитализации пациента наступил летальный исход. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: ВИЧ-инфекция 5 стадия.
ВИЧ-ассоциированные заболевания: ЦМВ-инфекция, реактивация (ПЦР ДНК ЦМВ «+» в крови и ликворе), генерализованная форма. ВЭБ-инфекция, реактивация (ПЦР ДНК ВЭБ «+» в крови и ликворе), генерализованная форма. Герпесвирусная инфекция (ВПГ) в стадии активации (антитела к ВПГ IgM «+» в крови).
Осложнения основного: серозный менингоэнцефалит. Отек и набухание головного мозга.
При подсчете ИИКС получено 77,8%, что соответствует крайне тяжелой форме заболевания и как следствие был зафиксирован летальный исход.
Пример 2.
Больная Н., 28 лет обратилась с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры тела до 39,0°С, озноб, головокружение, шаткость походки, сильную головную боль, тремор кистей рук, потерю аппетита, снижение массы тела на 12 кг в течение месяца. Из анамнеза заболевания: за два месяца до госпитализации в СПИД-центр, обратилась в медицинское учреждение в связи с появлением сыпи на кожных покровах грудной клетки по ходу ребер, где и была обследована на ВИЧ-инфекцию. После получения положительного результата, с целью постановки на диспансерный учет, направлена в ГБУЗ ККБ№2 (Центр СПИД). При объективном осмотре: ригидность затылочных мышц - 3 см, симптом Кернига сомнительный с обеих сторон. Кожные покровы бледные. Сыпи нет. Увеличены подчелюстные и шейные лимфатические узлы, чувствительные при пальпации, плотные, до 2-3 см в диаметре. Язык влажный, обложен белым налетом.
При подсчете ИИКС получено 56,5%. Состояние пациентки было расценено как тяжелое.
После проведенного обследования был выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, 5 терминальная стадия (вирусная нагрузка ВИЧ - 248280 коп/мл и CD4+- 57 кл/мкл.). СПИД: Хронический серозный менингоэнцефалит, ВЭБ-ассоциированный, прогрессирующее течение, тяжелой степени тяжести. Синдром глубоких когнитивных нарушений. Вторичная хроническая сенсо-моторная полинейропатия, прогрессирующее течение. Грубый периферический тетрапарез, плегия в нижних конечностях. Кандидоз ротовой полости.
Пример 3.
Больной Ж., 42 лет поступил в неврологическое отделение больницы по месту жительства с жалобами на выраженную головную боль, повышение температуры тела до 39°С, нечеткость зрения правого глаза. После обследования в отделении у пациента была впервые выявлена ВИЧ-инфекция и больного направили на последующее лечение в ГБУЗ ККБ №2 (Центр СПИД) с диагнозом: Впервые выявленная ВИЧ-инфекция. Острый серозный менингит средней степени тяжести.
Обследовав больного в Центре СПИД, был выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, 4Б стадия, фаза прогрессирования на фоне отсутствия АРВТ. СПИД: серозный менингит герпесвирусной этиологии (ПЦР ДНК ЦМВ в ликворе обнаружена), средней степени тяжести. ЦМВ ретинит правого глаза.
Проведенный расчет формы тяжести заболевания с помощью ИИКС соответствует состоянию пациентки (средняя степень тяжести), что подтверждается выпиской больного, в удовлетворительном состоянии, по окончанию курса лечения.
Таким образом, при поражениях ЦНС герпетической этиологии общетоксический синдром, по качественным характеристикам (в баллах), преобладал у пациентов со смешанной формой ГВИ менингоэнцефалита (ВЭБ+ЦМВ+ВПГ) при ВИЧ-инфекции, тогда как балльная оценка общемозгового синдрома была менее выражена, что объясняется нарушением сознания пациентов (сопор, кома), при котором нет возможности оценить жалобы больного. Нарушение сознания чаще регистрировалось во второй группе (ВЭБ+ЦМВ+ВПГ). Таким образом, авторами предложена балльная оценка выраженности клинических симптомов заболевания, вошедшая в модель диагностики оценки состояния на основе расчетов интегрального индекса клинических симптомов, направленная на персонификацию обследования пациентов.
Список литературы:
1. Аитов К.А., Макарова СВ., Квашенкина И.А., Селезнева А.Г., Кузьмин А.А., Хорошевская Р.Н. Вторичные неврологические поражения на фоне ВИЧ-инфекции / К.А. Аитов // Мат. VII Ежегодного Всерос.конгр. по инфекционным болезням с междунар. участием, г. Москва, 30 марта - 1 апреля 2015 г. / под ред. В. И. Покровского. - М., 2015. - С. 11.
2. Беляев Д.Л., Бабаянц А.А., Фролова И.С., Хатунцева Н.В. Участие хронических микст-инфекций с вирусами группы герпеса в формировании тяжелого синдрома смешанных инфекций микробно-вирусной этиологии // Российский аллергологический журнал. - 2011. - №4. - вып. 1. - С 49-50.
3. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей, 2-е издание переработанное и дополненное. СПб.: Спец Лит, 2013. 670 с.
4. Камбачокова З.А., Камбачоков А.А. Состояние иммунитета у больных генитальным герпесом / З.А. Камбачокова //Мат. VII Ежегодного Всерос. конгр. по инфекционным болезням с междунар. участием, г. Москва, 30 марта - 1 апреля 2015 г. / под ред. В.И. Покровского. - М., 2015. - С. 146.
5. Пасечник О.А., Стасенко В.Л., Матущенко Е.В., Пиценко Н.Д. Распространенность вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в Омской области / О.А. Пасечник // Мат. VII Ежегодного Всерос. конгр. по инфекционным болезням с междунар. участием, г. Москва, 30 марта - 1 апреля 2015 г. / под ред. В.И. Покровского. - М., 2015. - С. 263.
6. Хасанова Л.А., Мартынов В.А. Клинический случай менингоэнцефалита, обусловленного Herpes simplex virus / Л.А. Хасанова // Мат. VII Ежегодного Всерос. конгр. по инфекционным болезням с междунар. участием, г. Москва, 30 марта - 1 апреля 2015 г. / под ред. В.И. Покровского. - М., 2015. - С. 350.