СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ КСЕРОТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
SURGERY TECHNIQUE FOR XEROTIC CORNEAL ULCER

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения язвы роговицы ксеротической этиологии у детей и взрослых, в том числе язвы с угрозой перфорации; глубоких язв роговицы; язв, не поддающихся консервативной терапии; десцеметоцеле.
Известен способ хирургического лечения язвы роговицы при кератоувеитах, в т.ч. язвы ксеротической этиологии, с использованием аутотрансплантата из теноновой оболочки [1]. Способ-аналог [1] предусматривает выкраивание трансплантата из теноновой капсулы (оболочки) путем отсепаровывания конъюнктивы и формирования основания трансплантата (питающей ножки) и закрытие язвенного дефекта ткани роговицы /далее - «ЯД»/ выкроенным теноновым трансплантатом путем перемещения указанного трансплантата на поверхность ЯД, иссечения отсепарованного участка конъюнктивы и фиксации трансплантата к склере узловыми швами.
Способ-аналог [1] не позволяет обеспечить достижение технического результата заявленного способа ввиду следующего. По результатам клинических наблюдений авторов изобретения, теноновая оболочка в норме обладает выраженной растяжимостью и относительно высокой адгезионной способностью, что позволяет относительно легко фиксировать теноновый трансплантат на поверхности ЯД, создавая предпосылки для хорошей герметизации покрытия. Однако в силу особенностей морфологического строения успешное применение теноновой оболочки в качестве герметизирующей ткани возможно только при ее морфофункциональной полноценности. В случаях, когда в силу тех или иных причин (в старческом возрасте при истощающих заболеваниях; после неоднократных оперативных вмешательств на конъюнктиве и т.п.) имеет место истончение теноновой оболочки, попытки ее изолированного использования в качестве герметизирующей ткани с неизбежностью приводят к разрывам трансплантата, что, в свою очередь, исключает возможность сохранения герметичности покрытия ЯД и соответственно препятствует формированию рубцовой ткани. Далее, по данным авторов заявленного способа, стабильная герметизация зоны ЯД достигается в случаях, когда размер тенонового трансплантата соответствует размеру ЯД или незначительно меньше последнего. Однако необходимость перемещения выкроенного лоскута на роговицу с перекрыванием ЯД (чтобы обеспечить предусмотренную способом-аналогом [1] фиксацию), обусловливает требование к размеру лоскута, который должен заведомо превышать размер ЯД. Завышенные параметры тенонового трансплантата приводят к повышению травматизации конъюнктивы (на стадии выкраивания). Избыточно отсепарованная теноновая оболочка исключает возможность достижения равномерного, плотного прилегания лоскута к поверхности ЯД, препятствуя проявлению адгезионных свойств герметизирующей ткани в местах пучностей. Нарушения герметизации на отдельных участках зоны ЯД негативно влияют на процессы восстановления роговичного эпителия, затрудняя и замедляя формирование полноценной рубцовой ткани в указанной зоне. Предусмотренная способом-аналогом [1] фиксация тенонового трансплантата к склере, которая, как правило, выполняется двумя-тремя узловыми швами, является, по мнению авторов изобретения, относительно свободной, что создает дополнительные препятствия для достижения плотного контакта лоскута с поверхностью ЯД, что также негативно влияет на процесс формирования полноценной рубцовой ткани. Особенности выкраивания лоскута, его размещения на поверхности ЯД и фиксации приводят в конечном итоге к тому, что фиксированный лоскут, хотя и незначительно, но выступает над поверхностью роговицы. Неравномерное, неплотное прилегание тенонового трансплантата к поверхности роговицы в сочетании с отсутствием блефарорафии (не предусмотрена методикой способа-аналога [1]) не позволяет предотвратить механическое воздействие век, что значительно увеличивает вероятность смещения лоскута с зоны ЯД в послеоперационном периоде, которое исключает возможность формирования рубцовой ткани в указанной зоне, обусловливая необходимость повторной операции. Известно, что теноновая оболочка состоит из эластичных волокон, содержащих плазматические клетки и лимфоциты, а конъюнктива - из плоского эпителия [2]. Результаты клинических наблюдений авторов заявленного решения показали, что плазматические клетки практически не обладают способностью к переходу на ткань роговицы, в отличие от клеток плоского эпителия. Невозможность создания условий для протекания процесса миграции клеток эпителия с герметизирующей ткани на роговицу в зоне ЯД также вносит свой отрицательный вклад в процесс формирования полноценной рубцовой ткани в указанной зоне. И наконец, предусмотренное методикой рассматриваемого способа иссечение «излишков» конъюнктивы (после фиксации тенонового трансплантата к склере) приводит к тому, что могут иссекаться функционально важные при синдроме «сухого глаза» зоны конъюнктивы, что обусловливает сокращение количества добавочных слезных желез и уменьшение глубины конъюнктивальных сводов. В результате может происходить снижение репаративных свойств роговицы и ухудшаться состояние поверхностных слоев ксеротически измененной ткани роговицы вне зоны ЯД. Все это негативно отражается на формировании полноценной рубцовой ткани в зоне ЯД, исключает возможность ускоренного улучшения состояния эпителиального слоя ксеротически измененной роговицы вне зоны ЯД и, как правило, обусловливает необходимость консервативной терапии с повышенной дозировкой препаратов «искусственной слезы», что может приводить к ухудшению «качества жизни» пациента.
Известен способ хирургического лечения глубоких язв роговицы различной этиологии (в т.ч. язвы ксеротической этиологии) по Кунту с использованием аутоконъюнктивального лоскута (на одной или двух питающих ножках) [3]. Указанный способ включает предварительную обработку ЯД (деэпителизацию), выкраивание лоскута из конъюнктивы в виде полосы на питающей ножке (одной или двух) и закрытие обработанного ЯД выкроенным лоскутом путем перемещения указанного лоскута на ЯД с последующей его фиксацией. При этом при использовании конъюнктивального лоскута на одной питающей ножке вдоль окружности лимба отсепаровывают полосу конъюнктивы, один из концов которой отрезается, после чего свободный конец лоскута перекидывается на ЯД и фиксируется двумя матрасными швами у нижнего края роговицы. При использовании конъюнктивального лоскута на двух питающих ножках отсепаровывается полоса конъюнктивы вдоль окружности лимба, после чего выкроенная полоса сдвигается на ЯД и каждый из концов лоскута фиксируется двумя матрасными швами у краев роговицы.
Способ-аналог [3] также не обеспечивает достижения технического результата предложенного способа по следующим причинам. Для того, чтобы обеспечить предусмотренную способом-аналогом [3] фиксацию конъюнктивального лоскута, необходимым действием является перемещение отсепарованной полосы конъюнктивы (перекидывание свободного конца полосы либо сдвиг полосы) через всю роговицу, включая ЯД. В связи с этим размер лоскута должен (как и в способе-аналоге [1]) заведомо превышать размер ЯД (при относительно небольших размерах ЯД - в значительно большей степени, чем в способе-аналоге [1]). Завышенные параметры конъюнктивального лоскута обусловливают повышенную травматизацию конъюнктивы в ходе выкраивания. По данным клинических наблюдений авторов изобретения, конъюнктива обладает относительно высокой сократительной способностью при практически полном отсутствии адгезионной способности. В этих условиях избыточно отсепарованная конъюнктива не позволяет достигнуть равномерного, плотного прилегания лоскута к поверхности ЯД. Предусмотренная методикой Кунта [3] фиксация конъюнктивального лоскута (двумя матрасными швами у края /краев/ роговицы) является так же, как и в способе-аналоге [1], относительно свободной, что приводит к аналогичным негативным последствиям. Следствием особенностей выполнения действий по выкраиванию лоскута, его размещению на поверхности ЯД и фиксации является существенное выступание фиксированного лоскута над поверхностью роговицы. Отсутствие равномерного, плотного прилегания конъюнктивального трансплантата к поверхности ЯД, его выступание над поверхностью роговицы в сочетании с отсутствием блефарорафии обусловливает относительно высокую частоту смещения лоскута относительно ЯД в послеоперационном периоде (по данным авторов изобретения, 70-75%), что исключает возможность формирования рубцовой ткани в зоне ЯД и приводит к относительно большому проценту повторных операций (по данным авторов изобретения - в 50-60% случаев). Согласно методике Кунта [3], конъюнктивальный лоскут отсепаровывается прямо от лимба, вследствие чего нарушается кровоснабжение стволовых клеток. Это приводит к замедлению процесса эпителизации роговицы, что исключает возможность раннего исчезновения кератопатии, препятствуя ускоренному улучшению состояния эпителиального слоя ксеротически измененной роговицы вне зоны ЯД.
Наиболее близким к заявленному решению по технической сущности является способ хирургического лечения тяжелых ожогов и глубоких язв роговицы, в т.ч. язвы роговицы ксеротической этиологии, с использованием аутоконъюнктивального лоскута, фиксируемого край в край в роговичном ложе [4]. Способ, принятый за прототип, заключается в следующем. Производят обработку ткани роговицы, в ходе которой сначала после местной анестезии послойно удаляют некротизированную ткань роговицы в пределах намеченного участка (глубокая некрэктомия). Затем на неповрежденном участке конъюнктивы глазного яблока выкраивают лоскут на одной ножке. После этого продолжают обработку ткани роговицы, формируя от края ложа тоннель-ложе к основанию ножки конъюнктивального лоскута путем послойного иссечения ткани роговицы (как поврежденной, так и неповрежденной). Далее конъюнктивальный лоскут погружают в сформированный тоннель-ложе (в строму роговицы) и фиксируют узловыми швами край в край в роговичном ложе и тоннеле. Дефект конъюнктивы не ушивают. Операцию заканчивают наложением тугой бинтовой повязки на 2-3 дня.
При реализации способа-прототипа [4] технический результат заявленного способа не может быть достигнут по следующим причинам. Отсутствие предварительного определения размера конъюнктивального трансплантата может приводить к выкраиванию лоскута как с неоправданно заниженными (относительно размера ЯД), так и с неоправданно завышенными параметрами. В случае, если размер выкроенного лоскута окажется меньше, чем размер ЯД, по мнению авторов изобретения, может иметь место перерастяжение лоскута, в результате чего может нарушаться его питание и, как следствие, возрастает риск потери лоскутом жизнеспособности, что препятствует формированию рубцовой ткани в зоне ЯД и может обусловить необходимость повторной операции. При завышенных параметрах лоскута могут возникнуть технические сложности при укладке его в тоннель-ложе (в частности, может потребоваться дополнительная корректировка лоскута). Предусмотренная в способе-прототипе послойная глубокая некрэктомия в зоне ЯД существенно увеличивает травматизацию ткани роговицы, что ухудшает состояние всей роговицы, в т.ч. и вне зоны ЯД. Формирование тоннель-ложа согласно методике способа-прототипа, которое сопряжено с повреждением роговицы вне зоны ЯД, также способствует ухудшению состояния ткани роговицы, особенно при наличии в ней ксеротических изменений. Кроме того, в процессе формирования тоннель-ложа имеет место иссечение тканей области лимба [5] и, следовательно, прямое повреждение стволовых клеток. Все это приводит к замедлению процесса эпителизации роговицы вне зоны ЯД, препятствуя исчезновению кератопатии и улучшению состояния эпителиального слоя ксеротически измененной роговицы вне зоны ЯД.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения язвы роговицы ксеротической этиологии, обеспечивающего формирование полноценной рубцовой ткани в пределах ЯД в сочетании с ускоренным улучшением состояния эпителиального слоя ксеротически измененной роговицы вне зоны ЯД за счет исключения повреждения стволовых клеток лимба и поверхностных слоев ксеротически измененной ткани роговицы вне зоны ЯД; создания условий для перехода клеток эпителия с герметизирующей ткани на роговицу в зоне ЯД в процессе формирования рубцовой ткани; минимизации зоны механического повреждения ткани роговицы и конъюнктивы; сохранения герметичности покрытия ЯД в период формирования рубцовой ткани независимо от морфофункционального состояния составных частей герметизирующей ткани.
Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения язвы роговицы ксеротической этиологии, включающем обработку ткани роговицы, включая ЯД; выкраивание лоскута из соединительнотканной оболочки глаза на питающей ножке и закрытие обработанного ЯД выкроенным лоскутом путем перемещения указанного лоскута на ЯД с последующей его фиксацией, согласно изобретению в качестве соединительнотканной оболочки глаза при выкраивании лоскута используют конъюнктиву с теноновой оболочкой, обработку ткани роговицы производят путем деэпителизации ЯД, а перед выкраиванием лоскута дополнительно определяют локализацию зоны выкраивания лоскута /далее -«ЗВЛ»/ и параметры выкраиваемого лоскута. При этом на условном фронтальном разрезе роговицы с проекцией деэпителизированного ЯД выявляют точечную локализацию края ЯД, наиболее близко расположенного относительно лимба, условно обозначая его «продольным ближним к лимбу краем ЯД» /далее - «ПрБЛКЯД»/, и точечную локализацию края ЯД, наиболее удаленного от ПрБЛКЯД, условно обозначая его «продольным противолежащим краем ЯД» /далее - «ПрПКЯД»/. После этого проводят секущую к окружности лимба через проекционные точки ПрБЛКЯД и ПрПКЯД, условно обозначаемую «первой секущей», продолжая ее за точку пересечения с окружностью лимба, условно обозначаемую «первой точкой пересечения» в зону бульбарной конъюнктивы /далее - «ЗБК»/. Определяют расстояние между ПрПКЯД и лимбом как длину отрезка проходящей через проекционную точку ПрБЛКЯД внутренней части первой секущей, ограниченного проекционной точкой ПрПКЯД и первой точкой пересечения. Затем определяют ширину выкраиваемого лоскута как длину наибольшего из числа перпендикулярных первой секущей отрезков, соединяющих проекционные точки противолежащих краев ЯД. При этом те из указанных краев ЯД, расстояние между которыми является наибольшим, условно обозначают «поперечными противолежащими краями ЯД» /далее - «ПпПКЯД»/. После этого проводят секущую к окружности лимба через проекционные точки ПпПКЯД, условно обозначаемую «второй секущей», продолжая ее за точку пересечения с окружностью лимба, условно обозначаемую «второй точкой пересечения», в ЗБК. Затем на внешней части второй секущей от второй точки пересечения откладывают отрезок, длина которого соответствует к=1,0 мм, условно обозначаемый «первым отрезком второй секущей», и проводят кривую, параллельную окружности лимба, в направлении внешней части первой секущей до их пересечения, условно обозначая полученную дугу «внутренней контурной дугой выкраивания». После этого из конца первого отрезка второй секущей откладывают отрезок, длина которого соответствует ширине выкраиваемого лоскута, условно обозначаемый «вторым отрезком второй секущей», который рассматривают в качестве «верхней предельно допустимой линейной границы выкраивания». Затем из конца второго отрезка второй секущей проводят кривую, параллельную окружности лимба, в направлении внешней части первой секущей до их пересечения, условно обозначая полученную дугу «наружной контурной дугой выкраивания». При этом отрезок первой секущей между точками ее пересечения с внутренней и наружной контурными дугами выкраивания условно обозначают «первым отрезком первой секущей» и рассматривают в качестве «нижней линейной границы выкраивания», соответствующей нижнему основанию лоскута, а зону, ограниченную внутренней и наружной контурными дугами выкраивания, верхней предельно допустимой и нижней линейными границами выкраивания, - в качестве «ЗВЛ». После этого условно делят первый отрезок первой секущей на две равные части и из разделяющей точки проводят кривую, параллельную внутренней и наружной контурным дугам выкраивания, до пересечения ее с верхней предельно допустимой линейной границей выкраивания, условно обозначая полученную дугу «срединной дугой ЗВЛ». Затем определяют длину срединной дуги выкраиваемого лоскута по формуле
,
где l - длина срединной дуги выкраиваемого лоскута, мм;
m - расстояние между ПрПКЯД и лимбом, мм;
n - ширина выкраиваемого лоскута, мм;
k - экспериментально установленное расстояние, на которое необходимо отступить от лимба при выкраивании лоскута /далее - «расстояние необходимого отступа от лимба»/, k=1,0 мм.
После этого, начиная от нижнего основания выкраиваемого лоскута, по внутренней и наружной контурным дугам выкраивания выкраивают лоскут, длина срединной дуги которого, откладываемая на срединной дуге ЗВЛ, соответствует величине, полученной по формуле. В ходе закрытия деэпителизированного ЯД выкроенным лоскутом фиксируют конъюнктиву с теноновой оболочкой край в край с ЯД. При этом наиболее эффективно, когда указанную фиксацию выполняют с помощью узловых швов с расстоянием между швами (2,0±0,5) мм, а после завершения фиксации производят блефарорафию.
Достижение обеспечиваемого изобретением технического результата обусловлено следующим. Известно, что при глубоких язвах роговицы, в т.ч. язвах ксеротической этиологии с угрозой перфорации; язвах, не поддающихся консервативному лечению; десцеметоцеле, повреждаются поверхностные и глубокие слои роговицы в зоне ЯД. Кроме того, при указанных язвах повреждаются также клетки поверхностных слоев ткани роговицы вне зоны ЯД, что приводит к развитию кератопатии [6]. Для лечения глубоких язв роговицы, в т.ч. ксеротической этиологии, необходимо создание герметизации в области ЯД. Это может достигаться, в частности, с помощью кератопластики с использованием различных ауто- или аллогенных тканей /далее - «герметизирующая ткань»/. При закрытии ЯД герметизирующей тканью происходит заживление язвы путем формирования полноценной рубцовой ткани в зоне ЯД. К числу необходимых условий для формирования полноценного рубца роговицы относятся, в частности: восстановление микроциркуляции в собственной ткани; отсутствие иммунологического конфликта в организме реципиента с донорской герметизирующей тканью; ускорение репаративных процессов в собственной ткани за счет миграции эпителиальных клеток с герметизирующей ткани на ткань ЯД [7]. В этой связи для достижения положительного эффекта оперативного вмешательства применяемая в ходе кератопластики герметизирующая ткань должна обладать свойствами, максимально способствующими выполнению указанных условий. Известно, что в нормальном функционировании ткани роговицы важную роль играют стволовые клетки лимба. При наличии ЯД ткани роговицы работа стволовых клеток направляется, в основном, на ликвидацию указанного дефекта. При закрытии ЯД герметизирующей тканью стволовые клетки наряду с участием в формировании рубцовой ткани начинают значимо позитивно воздействовать на процесс эпителизации ткани роговицы вне зоны ЯД и, как следствие, активно способствуют устранению кератопатии [8]. В связи с этим в ходе операции должна быть сведена к минимуму травматизация ткани роговицы вне зоны ЯД, в частности, в области лимба.
Предусмотренная в заявленном способе обработка ткани роговицы путем деэпителизации ЯД и отсутствие необходимости формирования тоннель-ложа в и вне зоны ЯД значительно уменьшает травматизацию ткани роговицы, что создает предпосылки для ускорения эпителизации роговицы, в частности вне зоны ЯД, способствуя раннему устранению кератопатии.
По данным клинических наблюдений авторов заявленного способа, конъюнктива обладает выраженной сократительной способностью наряду с относительно большой толщиной, в результате чего при перемещении частично отделенного конъюнктивального лоскута наблюдается тенденция к возврату лоскута на исходную позицию. Теноновая оболочка, как было отмечено выше, обладает относительно высокой адгезионной способностью. Предусмотренное методикой заявленного способа использование в качестве герметизирующей ткани конъюнктивы с теноновой оболочкой в виде единого комплекса /далее - «герметизирующий комплекс»/ обеспечивает возможность такого сочетанного проявления сократительных свойств конъюнктивальной составляющей и адгезионных свойств теноновой составляющей, которое исключает возможность разрыва лоскута при его перемещении на ЯД и в ходе его фиксации (даже при морфофункциональной неполноценности теноновой составляющей), а также способствует плотному прилеганию герметизирующего комплекса к поверхности ЯД (нивелируя негативное проявление конъюнктивальной составляющей), что играет важную роль в минимизации вероятности смещения трансплантата в период формирования рубцовой ткани. Установленная авторами предложенного решения повышенная способность эпителиальных клеток конъюнктивальной составляющей герметизирующего комплекса (клеток плоского эпителия) к переходу на ткань роговицы, способствует ускорению процесса формирования полноценной рубцовой ткани в зоне ЯД. Предварительное выявление локализации ЗВЛ и определение оптимальных параметров лоскута (в рамках заявленной системы условных построений /далее - «ЗСУП»/), позволяет получить в ходе выкраивания лоскут, параметры которого соответствуют размеру ЯД. Исключение возможности неоправданного завышения или занижения значений параметров лоскута позволяет исключить вероятность возникновения пучностей герметизирующего комплекса в зоне ЯД, а также вероятность негативного проявления повышенной сократительной способности его конъюнктивальной составляющей. Это обеспечивает плотное равномерное прилегание лоскута к поверхности ЯД, способствуя стабильности герметизации, что вносит существенный вклад в устранение риска смещения лоскута в период формирования рубцовой ткани. Выражение заявленного конечного (результирующего) параметра лоскута в виде функции от исходных параметров, в качестве которых выбраны исходные оптимизированные (в рамках ЗСУП) параметры лоскута и параметры, характеризующие оптимальную локализацию ЗВЛ, в частности, относительно области лимба, позволяет минимизировать зоны механического повреждения ткани роговицы и конъюнктивы и полностью исключить повреждение стволовых клеток лимба. Это способствует ускоренной нормализации репаративных процессов ткани роговицы вне зоны ЯД, обусловливая раннее исчезновение кератопатии. Раннее устранение кератопатии, способствуя ускоренному улучшению состояния ксеротически измененной роговицы вне зоны ЯД, увеличивает вероятность повышения остроты зрения (при периферическом расположении язвы). С другой стороны, раннее исчезновение кератопатии обусловливает улучшение состояния роговицы в зоне ЯД (более быстрая васкуляризация роговицы способствует ускорению формирования полноценной рубцовой ткани).
Предложенная фиксация герметизирующего комплекса (край в край с ЯД) относится к числу наиболее важных факторов воздействия, в совокупности позволяющих (при реализации заявленного способа) практически полностью исключить вероятность смещения лоскута в течение всего периода формирования рубцовой ткани. Так, результаты клинических наблюдений аыторов изобретения показали, что при фиксации края герметизирующего комплекса к склере (у края роговицы) вероятность смещения лоскута возрастает на 50-60%). Фиксация лоскута (край в край с ЯД) узловыми швами, наложенными на расстоянии (2,0±0,5) мм, дополнительно повышает надежность фиксации герметизирующего комплекса на поверхности ЯД. Авторами изобретения экспериментально установлено, что более частое наложение швов (на расстоянии 1,0 мм и меньше) может приводить к излишней травматизации ткани роговицы, что может отрицательно сказываться на процессе восстановления ткани роговицы вне зоны ЯД. Более редкое наложение швов (на расстоянии 4,0 мм и более) приводит к незначительному увеличению свободы фиксации, что может обусловить необходимость более длительной блефарорафии (свыше 14 дней) для уменьшения механического воздействия на лоскут со стороны век.
Выполнение блефарорафии после завершения фиксации герметизирующего комплекса дополнительно способствует плотному прилеганию последнего к поверхности ЯД, т.к. позволяет устранить механическое воздействие век на лоскут (выступающий над поверхностью роговицы), что особенно важно в период, когда наиболее велик риск смещения трансплантата (начальный период формирования рубцовой ткани).
Таким образом, именно заявленная совокупность действий с условиями их осуществления (особенности предварительной обработки ткани роговицы; предварительное определение с использованием ЗСУП и математической зависимости оптимальных параметров трансплантата во взаимосвязи с оптимальной ЗВЛ; особенности фиксации трансплантата; блефарорафия) в сочетании с используемым материалом (заявленный трансплантат) позволяет при реализации изобретения обеспечить формирование полноценной рубцовой ткани в пределах ЯД в сочетании с ускоренным улучшением состояния эпителиального слоя ксеротически измененной роговицы вне зоны ЯД. При этом из уровня техники не выявляется, по мнению заявителя, известность влияния предписываемых изобретением преобразований, характеризуемых отличительными от прототипа существенными признаками, на достижение технического результата.
Изобретение поясняется графическими материалами, где на фиг.1-4 представлено условное схематическое изображение во фронтальной плоскости проекций процедуры закрытия ЯД предложенным аутолоскутом (фронтальный разрез роговицы с проекцией ЯД): на фиг.1 - общий вид роговицы с ЯД; на фиг.2 - схема условных построений /далее - «УП»/, необходимых для определения локализации ЗВЛ и параметров выкраиваемого лоскута; на фиг.3 - выкраивание лоскута из конъюнктивы и теноновой оболочки; на фиг.4 - выкроенный лоскут размещен на деэпителизированной поверхности ЯД и фиксирован узловыми швами.
1
2
1
2
3
2
3
2
3
4
5
4
5
4
5
4
5
4
5
4
5
4
5
6
6
6
7
7
8
7
8
7
6
7
9
7
9
4
5
9
10
9
10
8
10
7
8
9
10
7
9
8
10
8
10
11
7
8
9
10
7
9
11
12
Способ осуществляют следующим образом. Операцию выполняют с использованием операционного микроскопа ”OPMI-MDO XY/S5” (производства фирмы «Zeiss», Германия). Предварительно выявляют местоположение ЯД 1 на роговице 2 относительно узкого зрачка 3 (в оптической или параоптической зоне) (на фиг.1 - ЯД размещается в оптической зоне). Под местной анестезией (лидокаин, инокаин и т.п.) производят деэпителизацию роговицы 2 поверх ЯД 1 (например, по методике, изложенной в работе [9]) в пределах здоровой ткани 4. На фронтальном разрезе роговицы с проекцией деэпителизированного ЯД выполняют УП, необходимые для определения локализации ЗВЛ и заявленных параметров выкраиваемого лоскута - ширины и длины срединной дуги лоскута (далее - «рабочие параметры лоскута») (фиг.2). Для этого выявляют локализацию проекции ПрБЛКЯД - в виде точки A - и локализацию проекции ПрПКЯД - в виде точки А. Затем через точки A и А проводят секущую к окружности лимба 5 (первую секущую), продолжая ее за точку пересечения с окружностью лимба 5 - точку А (первую точку пересечения), - в ЗБК 6. Измеряют, например, с помощью микроциркуля для косоглазия длину отрезка АА внутренней части первой секущей. Определяют расстояние между ПрПКЯД и окружностью лимба 5 (m), принимая его равным длине отрезка АА. После этого выявляют зону наибольшей выпуклости ЯД в поперечном направлении относительно первой секущей. В указанной зоне соединяют проекционные точки противолежащих краев ЯД отрезками прямых, каждый из которых перпендикулярен первой секущей. Из числа полученных отрезков (А'А', АА, , ) выбирают отрезок наибольшей длины - на фиг.2 отрезок АА - рассматривая противолежащие края ЯД, отображаемые проекционными точками А и A, как ПпПКЯД. Измеряют, например, с помощью микроциркуля для косоглазия длину отрезка АА. Определяют ширину выкраиваемого лоскута (n), принимая ее равной длине отрезка АА. После этого через точки А и А проводят секущую к окружности лимба 5 (вторую секущую), продолжая ее за точку пересечения с окружностью лимба 5 - точку А (вторую точку пересечения), - в ЗБК 6. На внешней части второй секущей сначала от точки А откладывают отрезок АА (первый отрезок второй секущей), длина которого равна экспериментально установленному авторами изобретения расстоянию необходимого отступа от лимба, среднее значение которого составляет к=1,0 мм. Затем из точки A проводят кривую, параллельную окружности лимба 5, в направлении внешней части первой секущей до их пересечения в точке A, получая дугу AA (внутреннюю контурную дугу выкраивания). После этого на внешней части второй секущей от точки Аоткладывают (по направлению от точки А) отрезок AA (второй отрезок второй секущей, рассматриваемый как верхняя предельно допустимая линейная граница выкраивания, которая представляет собой экспериментально установленную авторами изобретения предельно допустимую границу, где может размещаться верхнее основание выкраиваемого лоскута). Длина отрезка AA равна длине отрезка АА(ширине выкраиваемого лоскута n). Затем из точки А проводят кривую, параллельную окружности лимба 5, в направлении внешней части первой секущей до их пересечения в точке А, получая дугу АА (наружную контурную дугу выкраивания). При этом полученный отрезок AA(первый отрезок первой секущей) рассматривают в качестве нижней линейной границы выкраивания, соответствующей нижнему основанию лоскута. Зону, ограниченную дугами AA и АА (внутренней и наружной контурными дугами выкраивания) и отрезками АА и AA (верхней предельно допустимой и нижней линейными границами выкраивания), рассматривают в качестве ЗВЛ. После этого условно делят отрезок AA(первый отрезок первой секущей, нижнее основание лоскута) на две равные части и из разделяющей точки А проводят кривую, параллельную дугам AA и АА, до пересечения ее с отрезком AA (с верхней предельно допустимой линейной границей выкраивания), получая дугу AA(срединную дугу ЗВЛ). Затем определяют длину срединной дуги выкраиваемого лоскута по формуле
,
где l - длина срединной дуги выкраиваемого лоскута, мм;
m - расстояние между ПрГПСЯД и лимбом, мм;
n - ширина выкраиваемого лоскута, мм;
k - экспериментально установленное расстояние необходимого
отступа от лимба, k=1,0 мм.
8
10
7
8
9
10
8
14
15
10
11
13
11
12
Затем, начиная от нижнего основания AA выкраиваемого лоскута (длина которого соответствует ширине лоскута n), по внутренней AA и наружной АА контурным дугам выкраивания выкраивают лоскут 7 (AAAA), из конъюнктивы и теноновой оболочки на питающей ножке с определенной по формуле длиной срединной дуги АА (l), которая откладывается на срединной дуге AA ЗВЛ (фиг.2, 3). Перемещают выкроенный лоскут 7 на деэпителизированную поверхность ЯД 1. Затем выкроенный лоскут 7 фиксируют узловыми швами 8 край в край с ЯД 1 (фиг.4), при этом расстояние между швами должно составлять (2,0±0,5) мм. Дефект конъюнктивы (образовавшийся после выкраивания лоскута) не ушивают. Операцию заканчивают временной блефарорафией, например, по методике Головина, описанной в работе [10].
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1
Больной С., 54 года. Поступил на отделение микрохирургии глаза Мариинской больницы г.Санкт-Петербурга /далее - «Мариинская больница»/ с диагнозом: Глубокая язва роговицы левого глаза на фоне синдрома «сухого глаза» (глубокая язва роговицы ксеротической этиологии).
При поступлении проведено обследование, включающее: биомикроскопию, выполняемую по стандартной методике; окрашивание роговицы 1% раствором флюоресцеина натрия по методике, приведенной в работе [11] /далее - «тест с флюоресцеином»/; визометрию, выполняемую по стандартной методике /далее - «дооперационное обследование»/. В результате дооперационного обследования была выявлена язва роговицы до глубоких слоев стромы диаметром 5,0 мм, расположенная в оптической зоне роговицы. Роговица вне зоны ЯД отечна, прокрашивалась флюоресцеином по всей поверхности, что свидетельствовало о наличии выраженной кератопатии. Острота зрения левого глаза 0,01.
1
2
1
2
3
2
3
2
3
4
5
4
5
4
5
4
5
4
5
6
6
6
7
7
8
7
8
7
6
7
9
4
5
9
10
9
10
8
10
7
8
9
10
7
9
8
10
8
10
11
7
8
9
10
7
9
11
12
Больной был прооперирован с использованием заявленного способа. Операцию выполняли с помощью операционного микроскопа "OPMI-MDO XY/S5" (производства фирмы «Zeiss», Германия). Под местной анестезией (лидокаин) была произведена деэпителизация роговицы 2 поверх ЯД 1 по методике, изложенной в работе [9], в пределах здоровой ткани 4. На фронтальном разрезе роговицы с проекцией деэпителизированного ЯД выполнили УП, необходимые для определения локализации ЗВЛ и рабочих параметров лоскута. Для этого выявили локализацию прекции ПрБЛКЯД - в виде точки A, - и локализацию проекции ПрПКЯД - в виде точки А. Затем через точки A и А провели первую секущую, продолжив ее за точку пересечения с окружностью лимба 5 - точку А (первую точку пересечения), - в ЗБК 6. Измерили с помощью микроциркуля для косоглазия длину отрезка АА внутренней части первой секущей, которая составила 8,5 мм. Определили расстояние между ПрПКЯД и окружностью лимба 5 (m), принимая его равным длине отрезка АА: m=8,5 мм. После этого выявили зону наибольшей выпуклости ЯД в поперечном направлении относительно первой секущей. В указанной зоне соединили проекционные точки противолежащих краев ЯД отрезками прямых, каждый из которых был перпендикулярен первой секущей. Измерили с помощью микроциркуля для косоглазия длину полученных отрезков - (А'А', АА, ,  (на фиг.2 отражены УП, выполненные по данным примера 1), - которая составила соответственно: 3,0; 5,0; 4,0; 3,5 мм. Выбрали из числа полученных отрезков отрезок наибольшей длины - АА (5,0 мм), рассматривая противолежащие края ЯД, отображаемые проекционными точками А и А, как ПпПКЯД. Определили ширину выкраиваемого лоскута (n), принимая ее равной длине отрезка АА: n=5,0 мм. После этого через точки А4 и А5 провели вторую секущую, продолжив ее за точку пересечения с окружностью лимба 5 - точку А (вторую точку пересечения), - в ЗБК 6. На внешней части второй секущей сначала от точки А отложили отрезок аa (первый отрезок второй секущей), длина которого равна расстоянию необходимого отступа от лимба к=1,0 мм. Затем из точки А провели кривую, параллельную окружности лимба 5, в направлении внешней части первой секущей до их пересечения в точке A, получив дугу AA (внутреннюю контурную дугу выкраивания). После этого на внешней части второй секущей от точки Аотложили (по направлению от точки А) отрезок АА (второй отрезок второй секущей, верхняя предельно допустимая линейная граница выкраивания), длина которого, равная длине отрезка АА (ширине выкраиваемого лоскута), составила n=5,0 мм. Затем из точки А провели кривую, параллельную окружности лимба 5, в направлении внешней части первой секущей до их пересечения в точке А, получив дугу АА (наружную контурную дугу выкраивания) и отрезок AA (первый отрезок первой секущей, нижняя линейная граница выкраивания, нижнее основание выкраиваемого лоскута). Зону, ограниченную дугами AA и АА и отрезками АА и AA, рассматривали в качестве ЗВЛ. После этого условно разделили отрезок AA на две равные части и из разделяющей точки Апровели кривую, параллельную дугам AA и АА, до пересечения ее с отрезком АА, получив дугу AA (срединную дугу ЗВЛ). Затем определили длину срединной дуги выкраиваемого лоскута по формуле
8
10
7
8
9
10
8
14
15
10
11
13
11
12
Затем, начиная от нижнего основания AA выкраиваемого лоскута (длина которого соответствовала n=5,0 мм), по внутренней AA и наружной ААконтурным дугам выкраивания выкроили лоскут 7 (AAAA) из конъюнктивы и теноновой оболочки на питающей ножке с длиной срединной дуги АА l=11,5 мм, которую отложили на срединной дуге АА ЗВЛ. Переместили выкроенный лоскут 7 на деэпителизированную поверхность ЯД 1. Затем выкроенный лоскут 7 зафиксировали узловыми швами 8 край в край с ЯД 1 (расстояние между швами составило 2,0 мм). Дефект конъюнктивы (образовавшийся после выкраивания лоскута) не ушивали. Операцию завершили временной блефарорафией, выполненной по методике Головина [10].
В послеоперационном периоде больному проводилась консервативная терапия, включающая антибактериальную, противоферментную терапию (с 1-х по 14-е сутки после операции) и инстилляцию препаратов «искусственной слезы» (постоянно, начиная с 1-х суток после операции).
По данным биомикроскопии, проводимой ежедневно в течение 1-х - 7-х суток после операции, смещения лоскута не наблюдалось. На 14-е сутки после операции были сняты швы с век. Результаты биомикроскопии и теста с флюоресцеином на 14-е сутки (после снятия швов с век) показали: роговица вне зоны ЯД без отека; прокрашивание поверхности роговицы отсутствовало, что свидетельствовало об исчезновении кератопатии. Результаты биомикроскопии на 21-е сутки после операции: в зоне, где ранее находился ЯД, - хорошая васкуляризация лоскута; роговица вне зоны ЯД прозрачная, без отека. На 40-е сутки после операции: по данным биомикроскопии: в зоне, где ранее находился ЯД, - васкуляризация роговицы; роговица вне зоны ЯД прозрачная, без отека; по данным визометрии: острота зрения левого глаза 0,01. Результаты обследования (биомикроскопия и визометрия) через 3 месяца после операции: в зоне, где ранее находился ЯД, отмечено формирование васкуляризированного локального помутнения роговицы без признаков истончения; роговица вне зоны ЯД прозрачная, без отека; острота зрения левого глаза 0,01.
Результаты контрольного обследования через год после операции (биомикроскопия и визометрия): в зоне, где ранее находился ЯД, наблюдалось «нежное» васкуляризированное помутнение роговицы; роговица вне зоны ЯД гладкая, блестящая, прозрачная; острота зрения левого глаза 0,02.
Таким образом, результаты обследования больного в течение срока наблюдения (1 год) подтвердили эффективность хирургического лечения, проведенного с использованием заявленного способа.
Пример 2
Больная Ева Л., 3,5 года. Поступила на офтальмологическое отделение Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» /далее - «ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава»/ с диагнозом: Язва роговицы с угрозой перфорации правого глаза ксеротической этиологии.
При поступлении проведено обследование ребенка аналогично примеру 1. В результате дооперационного обследования была выявлена язва роговицы до глубоких слоев стромы диаметром 3,0 мм и зоной истончения в центре язвы диаметром 1,0 мм, расположенная в параоптической зоне роговицы в меридиане 7 часов. Роговица вне зоны ЯД отечна, прокрашивалась флюоресцеином по всей поверхности, что свидетельствовало о наличии выраженной кератопатии. Острота зрения правого глаза 0,07.
Больная была прооперирована с применением заявленного способа. Операция осуществлялась аналогично примеру 1. Использовалась общая анестезия (фторотан). В ходе УП, выполненных аналогично примеру 1, была определена локализация ЗВЛ и рабочие параметры лоскута. Получены следующие результаты:
2
3
- расстояние между ПрПКЯД и окружностью лимба 5 (m), соответствующее длине отрезка АА, составило m=4,0 мм;
- в зоне наибольшей выпуклости ЯД выявлено три отрезка прямых,
4
5
4
5
4
5
4
5
перпендикулярных первой секущей, - А'А', АА, А”А”, длина которых составила соответственно: 2,0; 3,0; 2,5 мм. Таким образом, ширина выкраиваемого лоскута (n), соответствующая длине наибольшего из отрезков - АА, - составила: n=3,0 мм;
- длина срединной дуги выкраиваемого лоскута (l), определенная по формуле, составила: l=6,0 мм.
В послеоперационном периоде больной поводилась консервативная терапия аналогично примеру 1.
По данным биомикроскопии на 1-е - 7-е сутки после операции смещения лоскута не отмечалось. На 14-е сутки после операции были сняты швы с век. Результаты биомикроскопии и теста с флюоресцеином на 14-е сутки после операции: роговица вне зоны ЯД без отека; прокрашивание поверхности роговицы отсутствовало, что свидетельствовало об исчезновении кератопатии. На 21-е сутки после операции (биомикроскопия): в зоне, где ранее находился ЯД, - хорошая васкуляризация лоскута; роговица вне зоны ЯД прозрачная, без отека. На 40-е сутки после операции (биомикроскопия и визометрия): в зоне, где ранее находился ЯД, васкуляризация роговицы; роговица вне зоны ЯД прозрачная, без отека; острота зрения правого глаза 0,6. Через 3 месяца после операции (биомикроскопия и визометрия): в зоне, где ранее находился ЯД, - формирование васкуляризированного локального помутнения роговицы без признаков истончения; роговица вне зоны ЯД прозрачная, без отека; острота зрения правого глаза 0,7.
Результаты контрольного обследования через 10 месяцев после операции (биомикроскопия и визометрия): в зоне, где ранее находился ЯД, - «нежное» васкуляризированное помутнение роговицы; роговица вне зоны ЯД гладкая, блестящая, прозрачная; острота зрения правого глаза 0,7.
Таким образом, результаты обследования ребенка в течение срока наблюдения (10 месяцев) подтвердили эффективность хирургического лечения, проведенного согласно заявленному способу.
Заявленный способ был использован при лечении язвы роговицы ксеротической этиологии у 10 больных в возрасте от 3 до 64 лет (у 3 детей и у 7 взрослых), в т.ч.: язвы с угрозой перфорации - у 3 человек; глубокой язвы роговицы - у 2 чел.; десцеметоцеле - у 1 чел.; язвы, не поддающейся консервативной терапии, - у 4 чел. Хирургическое лечение проводили на базе ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (офтальмологическое отделение) и на базе Мариинской больницы (отделение микрохирургии глаза). Основным критерием эффективности лечения служило отсутствие смещения лоскута в послеоперационном периоде (период максимального риска - как правило, 1-е - 7-е сутки после операции). При оценке эффективности лечения учитывали также наличие или отсутствие полноценной рубцовой ткани на роговице в зоне ЯД через 3 месяца после операции и наличие или отсутствие кератопатии вне зоны ЯД после снятия швов с век (на 14-е сутки после операции). Оценку состояния роговицы в послеоперационном периоде осуществляли с помощью биомикроскопии, которую выполняли: перед операцией; ежедневно в 1-е - 7-е сутки после операции; на 14-е сутки после операции (после снятия швов с век); на 21-е и на 40-е сутки после операции и через 3 месяца после операции. При этом под смещением лоскута понимали полный или частичный сдвиг лоскута с зоны ЯД. Под полноценной рубцовой тканью понимали формирование васкуляризированного локального помутнения роговицы без признаков истончения. Под кератопатией понимали наличие участков деэпителизации ткани роговицы вне зоны ЯД. Выраженность кератопатии оценивали с использованием теста с флюоресцеином [11] (выполнялся перед операцией и на 14-е сутки после операции после снятия швов с век; при наличии кератопатии тест выполнялся до ее исчезновения). При этом под выраженной кератопатией понимали прокрашивание по всей поверхности роговицы, под умеренно выраженной кератопатией - прокрашивание 1/2-2/3 поверхности роговицы, под слабо выраженной кератопатией - единичное прокрашивание. Отсутствие кератопатии устанавливали по отсутствию прокрашивания поверхности роговицы. Дополнительным свидетельством эффективности лечения служило повышение остроты зрения (при периферическом расположении язвы). Остроту зрения пациентов определяли с помощью визометрии, выполняемой по стандартной методике перед операцией, на 40-е сутки после операции и через 3 месяца после операции.
Вследствие технических сложностей, сопряженных, по мнению авторов изобретения, с выполнением операции по способу-прототипу [4], и отсутствием больных, оперированных с помощью данного способа, для сравнительной оценки эффективности заявленного решения использовали результаты лечения больных, оперированных по методике Кунта [3] /далее - «базовый способ»/. Группу сравнения составили 17 больных в возрасте от 16 до 71 года, у которых было проведено лечение базовым способом язвы роговицы ксеротической этиологии, в т.ч.: язвы с угрозой перфорации - у 4 чел.; глубокой язвы роговицы - у 10 чел.; десцеметоцеле - у 2 чел.; язвы, не поддающейся консервативной терапии, - у 1 чел. Хирургическое лечение проводили на базе Мариинской больницы (отделение микрохирургии глаза). Эффективность лечения оценивали по тем же критериям, что и при использовании заявленного способа.
Полученные результаты приведены в таблице, где дан сравнительный анализ эффективности хирургического лечения язвы роговицы ксеротической этиологии с использованием заявленного и базового способов.
ТаблицаСравнение эффективности хирургического лечения язвы роговицы ксеротической этиологии с использованием заявленного и базового способов
Способ лечения
Кол-во больных
Кол-во случаев со смещением лоскута
Кол-во случаев с повторной операцией
Кол-во случаев с наличием кератопатии вне зоны ЯД на 14-е сутки после операции (после снятия швов с век)
всего:
в том числе:
с выраженнойкератопатиеи
с умеренно выраженной кератопатиеи
со слабо выраженной кератопатиеи
чел.
%
чел.
%
чел.
%
чел
%
чел.
%
чел.
%
чел.
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Заявленный
10
100,0
1
10,0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Базовый (по Кунту)
17
100,0
12
70,6
10
58,8
5
29,4
2
11,8
1
5,8
2
11,8
Из данных, представленных в таблице, следует, что при лечении заявленным способом смещение лоскута в послеоперационном периоде имело место только у одного больного (10%). При этом смещение лоскута в данном случае (на 3-й сутки после операции) было обусловлено, по мнению авторов изобретения, дополнительным механическим воздействием, которое оказывал сам пациент вследствие наличия у него неврологической симптоматики (постоянно тер глаза). Впоследствии больному была выполнена операция: постоянная блефарорафия. Во всех остальных случаях (90%), где смещения лоскута не происходило, отмечалось формирование полноценной рубцовой ткани в зоне ЯД, которое завершалось, как правило, к 40-ым суткам после операции. При этом формирование полноценного рубца в зоне ЯД у всех 9 пациентов сопровождалось ускоренным улучшением состояния ксеротически измененной ткани роговицы вне зоны ЯД по сравнению с результатами дооперационного обследования (во всех случаях исчезновение кератопатии отмечалось на 14-е сутки после операции). Кроме того, у четырех из шести больных с периферическим расположением язвы зафиксировано повышение остроты зрения на 2-3 строчки (через 3 месяца после операции). У пациентов, прооперированных базовым способом, смещение лоскута наблюдалось в 12 случаях (70,6%) в течение 1-х - 7-х суток после операции. При этом у 10 больных (58,8%) была выполнена повторная операция, а у 2 пациентов (11,8%) хирургическое лечение было заменено консервативной терапией. Во всех пяти случаях (29,4%), где отсутствовало смещение лоскута в послеоперационном периоде, имело место формирование полноценной рубцовой ткани в зоне ЯД, которое завершалось в те же сроки, что и в группе больных, леченных с применением заявленного способа. Однако ни в одном из указанных случаев улучшение состояния ксеротически измененной ткани роговицы вне зоны ЯД на 14-е сутки после операции не отмечено (наличие кератопатии той или иной степени выраженности). Исчезновение кератопатии в группе сравнения наблюдалось: на 21-е сутки после операции - у 3 чел. (17,7%) и на 40-е сутки после операции - у 2 чел. (11,8%). Кроме того, ни у одного из 10 больных с периферическим расположением язвы повышения остроты зрения после операции не зафиксировано.
Таким образом, заявленный способ при его реализации обеспечивает сокращение частоты смещения лоскута на 60,6%, что, соответственно, повышает вероятность формирования полноценного рубца на роговице. При этом формирование полноценной рубцовой ткани в зоне ЯД сопровождается ранним исчезновением кератопатии, что свидетельствует об ускоренном улучшении состояния ксеротически измененной ткани роговицы вне зоны ЯД, и, в свою очередь, способствует, в ряде случаев, повышению остроты зрения в более поздние сроки послеоперационного периода.
Источники информации
1. Поромова И.Ю. Комплексный подход к лечению тяжелых язвенных кератитов: Автореф. дис…канд. мед. наук: 14.00.08. / Петрозаводский государственный университет. - СПб., 2000. - C.11-13.
2. Сомов Е.Е. Клиническая анатомия органа зрения человека. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.29.
3. Руководство по глазной хирургии. / Под ред. проф. М.Л.Краснова, проф. B.C.Беляева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1988. - С.89-91.
4. RU 2134561 C1, 20.08.1999 (прототип).
5. Макаров П.В., Бордюгова Г.Г., Нестерова Е.В. Метод конъюнктивальной кератопластики в лечении послеожоговых глубоких язв роговицы // Клинико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения: Тез. док. Науч. - практич. конф. 20-22 апреля 1998 г. - М., 1998. - С.73-75
6. Федоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. Глазные болезни. - М.: Издательский центр «Федоров», 2000. - С.185-186.
7. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход: Пер. с англ. / Под ред.проф. Еричева В.П. - М.: Логосфера, 2006. - С.145-149.
8. Ченцов Е.В., Николаева Л.Р. Стволовые клетки в лечении ожогов роговицы // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: Тез. док. Науч.-практич. конф. 28-29 сентября 2007 г. - М., 2007. - С.232-234.
9. Одинцов В.П., Орлов К.Х. Руководство глазной хирургии: В 2 т. - Государственное медицинское изд-во Москва - Ленинград. БИОМЕДГИЗ, 1934. Т.2. - С.573.
10. Одинцов В.П., Орлов К.Х. Руководство глазной хирургии: В 2 т. - Государственное медицинское изд-во Москва - Ленинград. МЕДГИЗ, 1933. T.1. - С.345-346.
11. Ковалевский Е.И. Глазные болезни. Атлас: Руководство к практическим занятиям. - М.: Медицина, 1985. - С.127.