СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ "ЗРЕЛОСТИ" ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
METHOD OF ULTRASONIC DIAGNOSTICS OF NECK OF UTERUS "MATURITY" IN PREGNANCY

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству, и может быть использовано для определения степени готовности организма беременной женщины к родам, для прогнозирования нарушения родовой деятельности.
Не существует ультразвуковых критериев «зрелости» шейки матки.
Известны клинические признаки «зрелости» шейки матки: консистенция шейки матки, степень ее укорочения, степень проходимости шеечного канала, особенности расположения шеечного канала в полости малого таза по данным пальпации через влагалищные своды.
В настоящее время в практике чаще используется бальная оценка степени зрелости шейки матки Bishop (1964) в модификации Е.А.Чернухи (1999) (Чернуха Е.А. Родовой блок. - М.: «Триада-Х», 1999. - 533 с.).
Признак
Степень «зрелости»
0 баллов
1 балл
2 балла
3 балла
Раскрытие матки, см
0
1-2
3-4
5-6
Сглаженность шейки матки, %
0-30%
40-50%
60-70%
80 и >
Место нахождения предлежащей части плода
Головка подвижна над входом малого  таза
Головка прижата ко входу малого  таза
Головка малым сегментом во входе таза
Головка в широкой или в узкой части полости малого таза
Консистенция шейки матки
плотная
размягчена
мягкая
мягкая
Положение шейки матки (по отношению к оси таза)
кзади
кпереди
срединное
срединное
Оценка от 0-5 баллов свидетельствует о полной неготовности шейки матки к родам; 6-8 баллов - неполное «созревание»; 9-15 баллов - о полной готовности к процессу раскрытия - «зрелая» шейка матки.
Недостатками данного метода является:
- громоздкая многофакторная система определения степени "зрелости" шейки матки;
- субъективность оценки всех параметров данного метода, отсюда недостаточная точность метода в определении степени готовности организма женщины к родам и сроков наступления родов;
- необходимость многократного вагинального исследования накануне родов, что повышает риск инфицирования половых путей беременной.
Нами впервые разработан способ ультразвуковой диагностики степени «зрелости» шейки матки при беременности.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности определения степени «зрелости» шейки матки и степени готовности организма женщины к родам.
Заявленный технический результат достигается в предлагаемом способе ультразвуковой диагностики степени «зрелости» шейки матки при беременности. Способ заключается в том, что при ультразвуковом трансвагинальном исследовании с использованием трехмерного доплеровского режима изучается степень кровенаполнения шейки матки накануне родов по данным индекса васкуляризации (VI). При VI более 5,0% диагностируют «зрелую» шейку матки, при VI от 5,0% до 2,0% - «недостаточно зрелую» шейку матки, а при VI менее 2,0% - «незрелую» шейку матки.
Способ осуществляется следующим образом.
Ультразвуковое исследование проводят беременным женщинам в сроках 37-42 недели в положении лежа на спине в режиме реального времени на ультразвуковом приборе Voluson-730 Pro (Kretz-Tekhnik), оснащенном специализированным трехмерным датчиком (RIC 5-9H). Продолжительность исследования, в среднем, составляет от 2 до 5 минут. Визуализация шейки матки является обязательным этапом при обследовании.
При трансвагинальном ультразвуковом исследовании с использованием трехмерного доплеровского режима изучается кровоснабжение шейки матки накануне родов по показателям трехмерной гистограммы сосудистого компонента шейки матки. По данным показателей гистограммы (VI - индекс васкуляризации, FI - индекс кровотока, VFI - васкуляризационно-поточный индекс) определяется степень кровенаполнения шейки матки. Как показали результаты проведенных нами исследований, наиболее информативным показателем, коррелирующим со степенью «зрелости» шейки матки и сроками наступления нормальных родов, является индекс васкуляризации (VI), отражающий процентное содержание сосудистых элементов в паренхиме шейки матки.
«Зрелая» шейка матки диагностируется при значении VI более 5,0%. Она выглядит как «кавернозное тело». Сосудов много, и преобладает венозный компонент.
Недостаточно «зрелая» шейка матки имеет умеренное кровоснабжение, индекс васкуляризации находится в пределах от 5,0% до 2,0%. Количество артерий и вен приблизительно одинаковое.
В «незрелой» шейки матки кровоток скудный. В режиме трехмерного энергетического допплера кровеносных сосудов практически невидно. Преобладает артериальный компонент. Вен очень мало. Индекс васкуляризации равняется менее 2%.
Предложенный способ прошел успешную апробацию на 126 беременных женщинах, родоразрешившихся в городском клиническом родильном доме N 4 г. Саратова в течение 2006-2007 гг. Женщины обследовались в сроках гестации 37-42 недели по вышеописанной методике.
У 65 женщин со «зрелыми» шейками матки по данным вагинального исследования при ультразвуковом трансвагинальном исследовании с использованием трехмерного доплеровского режима в 84% (55 женщин) случаев диагностировался индекс васкуляризации более 5% (от 5% до 18%), что соответствует ультразвуковому критерию «зрелой» шейки матки. У 7 женщин (16%) VI находился в пределах от 5% до 2% («недостаточно зрелая» шейка матки).
У 36 женщин с «неполным созреванием» шейки матки по данным вагинального исследования при ультразвуковом сканировании в 95% случаев (34 человека) индекс васкуляризации находился в пределах от 5% до 2% («недостаточно зрелая» шейка матки), и в 5% (2 человека) VI был менее 2% («незрелая» шейка матки).
В случаях диагностики «незрелой» шейки матки по данным вагинального исследования у 25 беременных при построении трехмерной гистограммы шейки матки - VI был меньше 2%.
У женщин со «зрелой» шейкой матки по данным ультразвукового исследования (VI более 5%) роды наступали в течение 1-3 суток, протекали физиологически и заканчивались рождением здоровых детей с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов. Длительность родового акта в пределах от 4,15 до 7,30 часов. Послеродовый период протекал без осложнений.
При наличии у женщин «недостаточно зрелой» шейки матки по данным эхографии в 86% случаев родовая деятельность развивалась через 72-168 часов (7 суток) от момента ультразвукового исследования. А в 14% из них роды наступали ранее 72 часов от момента исследования, но в этих случаях в 92% роды начались с преждевременного излития околоплодных вод и осложнились аномалиями родовой деятельности.
При «незрелой» шейке матки родовая деятельность в 62% начиналась с преждевременного излития вод, в 82% сопровождалась нарушением сократительной деятельности матки, что в 28% явилось показанием к родоразрешению путем операции кесарево сечение. В 18% у этих женщин родились дети в умеренной интранатальной асфиксии.
Пример 1.
Беременная 3., 25 лет прошла трехмерное трансвагинальное ультразвуковое исследование в сроке беременности 39,3 недели. Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковом приборе Voluson-730 Pro (Kretz-Tekhnik), оснащенном специализированным трехмерным датчиком (RIC 5-9H). При скрининговом ультразвуковом исследовании установлено, что фотометрические показатели и количество амниотической жидкости соответствовали сроку беременности.
Шейка матки, по разработанной нами методике, оценена как «зрелая» -VI равнялся 13,35%, что соответствовало данным вагинального исследования. Родовая деятельность развилась через 7 часов от момента исследования, длительность родов 5 ч 40 мин. Роды протекали без осложнений, партограмма родов соответствовала норме, родился ребенок мужского пола весом 3650 г, с оценкой по Апгар 8-9 баллов.
Пример 2.
Беременная X., 24 года прошла трансабдоминальное и трехмерное трансвагинальное ультразвуковое исследование в сроке беременности 41,5 нед. При ультразвуковом исследовании установлено, что фотометрические показатели и количество амниотической жидкости соответствовали сроку доношенной беременности. При трансвагинальном исследовании шейка матки оценена как «недостаточно зрелая» (VI равен 2,99%). По данным вагинального исследования выставлен диагноз: «зрелые родовые пути». Через 18 часов произведена плановая амниотомия. Родовая деятельность развилась через 4 часа после вскрытия плодного пузыря, и осложнилась развитием дискоординации родовой деятельности 2-й стадии. После медикаментозной коррекции, включающей в себя спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, платифиллин, эуфиллин), наркотические анальгетики (морфин, промедол), медикаментозный сон (ГОМК), восстановилась нормальная родовая деятельность. Роды закончились через 13 часов 35 минут после амниотомии рождением здорового ребенка весом 3700 г в состоянии умеренной асфиксии.
Пример 3.
Беременная В., 20 лет, прошла трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковые исследования в сроке беременности 39,3 нед. При ультразвуковом исследовании установлено, что фотометрические показатели и количество амниотической жидкости соответствовали сроку беременности. При трансвагинальном исследовании шейка матки оценена как «незрелая» (VI 0,94%). Через 27 часов после исследования произошел преждевременный разрыв плодных оболочек. В течение родового акта развилась дискоординация родовых сил и дистоция шейки матки 2-й степени, не поддающаяся медикаментозной коррекции. Роды завершились путем операции кесарева сечения в экстренном порядке в связи с угрожающей асфиксией плода. Родился ребенок весом 3400 г, с оценкой по Апгар 5-8 баллов.
Таким образом, полученные нами данные обнаруживают четкую зависимость между индексом васкуляризации и степенью «зрелости» шейки матки.
Предлагаемый нами способ определения «зрелости» шейки матки позволяет с достаточной степенью точности определить степень готовности организма женщины к родам, скоррегировать время проведения плановых амниотомий и врачебную тактику ведения родов.
Преимуществами данного способа являются:
- неинвазивность исследования;
- возможность многократного динамического исследования степени «зрелости» шейки матки;
- уменьшение степени субъективизма оценки параметров «зрелости» шейки матки;
- высокая точность определения степени «зрелости» шейки матки (83%) и диагностики степени готовности организма женщины к родам, отсюда высокая прогностическая точность определения срока наступления родов;
- прогностическая ценность в отношении характера течения родового акта.
Использование ультразвукового способа оценки «зрелости» шейки матки позволяет спрогнозировать начало родовой деятельности, определить целесообразность проведения плановых амниотомий и снизить травматизм в родах матери и плода.