СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ОТСЛАИВАЮЩИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
METHOD FOR TREATMENT OF OPEN DELAMINATING SOFT TISSUE INJURIES

Область техники.
Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в травматологии и ортопедии, пластической хирургии, хирургии, для лечения больных с открытыми отслаивающими (скальпирующими) повреждениями мягких тканей.
Уровень техники.
Из существующего уровня техники известен способ (патент RU 2015686. Опубликовано: 15.07.1994), который включает отсечение лоскутов, их обработку и реплантацию после удаления нежизнеспособных тканей. Операцию производят в два этапа - первичную хирургическую обработку ограничивают отсечением скальпированных лоскутов, туалетом раны и гемостазом, причем отсеченные лоскуты помещают в холодильную камеру, где хранят при температуре не ниже 0°С до повторной хирургической обработки, которая осуществляется после стабилизации общего состояния больного. Во время второй операции производят повторную хирургическую обработку раны, в ходе которой радикально удаляют нежизнеспособные ткани, выявление которых к этому времени не представляет трудностей вследствие их демаркации. Утильную кожу, хранившуюся до момента повторной хирургической обработки в холодильной камере бытового холодильника, обрабатывают с помощью ручного дерматома до толщины 0,45-0,55 мм (расщепленный кожный лоскут), затем укладывают на раневую поверхность и фиксируют к ней редкими кетгутовыми швами. Согласно Gerard М. Doherty (2009), указанная толщина кожного лоскута соответствует толстому расщепленному кожному лоскуту.
Известен также способ кожной аутопластики группы авторов (патент RU 2301636. Опубликовано: 27.06.2007). Срезают послойно сначала дермо-эпидермальные трансплантаты (расщепленный кожный лоскут), затем дермальные трансплантаты. Имеющиеся дермо-эпидермальные трансплантаты получаются толщиной 0,4-0,6 мм, что соответствует толстому расщепленному кожному лоскуту. Производят консервацию дермо-эпидермальных трансплантатов. Укрывают дермальными трансплантатами рану первично. Заменяют первичные трансплантаты дермо-эпидермальными трансплантатами после наступления положительной динамики в состоянии больного.
Указанные способы имеют ряд недостатков: реплантация расщепленных кожных лоскутов на рану всегда менее эффективна не только в эстетическом плане, но и в функциональном. Раны, покрытые расщепленными кожными лоскутами, после заживления не редко превращаются в грубые гипертрофические и келоидные рубцы, что вызывает значительный дискомфорт для пациентов. Соответственно, расположение грубых рубцов в проекции суставов проводит к ограничению их движений, формированию стойких контрактур, что в конечном итоге приводит к значительному снижению качества жизни пострадавшего.
Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ лечения скальпированных ран, описанный Красовитовым В.К. [Красовитов В.К. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи // Краснодар, 1947. - 236 с] при котором отторгнутые лоскуты отсекают, обрабатывают с обеих сторон йодом, после чего с лоскутов скальпелем срезают подкожную клетчатку, превращая их в свободные полнослойные трансплантаты. После первичной хирургической обработки раны трансплантаты сразу же укладываются на раневую поверхность и пришивают отдельными швами.
Недостатком данного технического решения является ограниченность по времени применения, так как данный способ возможен в исполнении на свежих (до 24 часов) ранах, когда рана имеет бактериальное загрязнение, полученное во время самой травмы, но инфекционный процесс отсутствует. С другой стороны, часто встречается не только отслойка покровных тканей, но и с размозжение глубже расположенных тканей, отрыв фасций от мышц. В этом случае выполнять реплантацию кожных лоскутов во время первичной хирургической обработки раны не имеет смыла, так как реципиентная рана не готова к пластике.
Сущность технического решения.
Задача, на решение которой направлено данное изобретение, заключается в оптимизации лечения ран, возникших в результате обширных отслоек покровных тканей и размозжения подлежащих мягко-тканных структур (фасции, мышцы).
Технический результат, заключается в заживление ран у пациентов с отслаивающими повреждениями мягких тканей с максимальным функциональным, эстетическим результатом и минимальным количеством осложнений.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения открытых отслаивающих повреждений мягких тканей выполняют первичную хирургическую обработку раны, проводят ревизию ран с отслоенными покровными тканями, ревизию подлежащих мышц и фасций, производят оценку кровоснабжения отслоенных покровных тканей, производят отсечение неваскуляризированных отслоенных кожных лоскутов, формируют из отслоенных покровных кожных лоскутов полнослойные кожные лоскуты, для этого выполняют их обработку, при которой с лоскутов удаляют всю подкожно-жировую клетчатку, оставляют эпидермис с дермой, помещают полнослойные кожные лоскуты в стерильную емкость с физиологическим раствором и сохраняют при температуре в диапазоне от 3 до 4°С, затем после подготовки реципиентного ложа, при отсутствии в ране гнойного процесса и некротизированных тканей, производят операцию пластики раны, выполняют реплантацию полнослойных кожных лоскутов ранее сохраненных в физиологическом растворе.
Способ поясняется описанием, примером практического использования и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Фотография пациентки Т., 9 лет перед ревизией отслоенных тканей от 16.10.2012 перед операцией. Видны формирующиеся зоны некроза покровных тканей правого бедра и ягодиц;
Фиг. 2 - Фотография пациентки Т., 9 лет во время ревизии отслоенных тканей от 16.10.2012. отслоенный кожно-подкожно-жировой лоскут с обрывками фасции с передней, наружной области бедра, правой ягодичной области;
Фиг. 3 - Фотография пациентки Т., 9 лет во время ревизии отслоенных тканей от 16.10.2012. отслоенный кожно-подкожно-жировой лоскут, при отгибании лоскута отслоенных покровных тканей визуализируются разволокненные мышцы бедра, оторванная большая ягодичная мышца;
Фиг. 4 - Фотографии правого бедра пациентки Т., 9 лет от 18.10.2012, на этапе выполнения кожной пластики утильными полнослойными кожными лоскутами;
Фиг. 5 - Фотографии правого бедра пациентки Т., 9 лет от 18.10.2012, после закрытия оставшихся ран расщепленными кожными лоскутами;
Фиг. 6 - Фотографии правого бедра пациентки Т., 9 лет. Отдаленный результат лечения. Поз. 1 и 3 указаны полнослойные кожные лоскуты, поз. 2 - рубцовая ткань на месте использования расщепленных кожных лоскутов.
Способ осуществляется следующим образом.
У пациентов с открытым отслаивающим повреждением мягких тканей выполняют первичную хирургическую обработку раны, проводят ревизию ран с отслоенными покровными тканями, ревизию подлежащих мышц и фасций. Во время хирургической обработки рану обильно промывают физиологическим раствором, удаляют все инородные тела, гематомы, размозженные ткани. Производят тщательный гемостаз. Обрабатывают мыльной водой, водным раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%, бетадина. Затем повторно выполняют ревизию раны, производят оценку кровоснабжения отслоенных покровных тканей путем выполнения полярографии с определением уровня газов (кислорода и углекислого газа) в тканях (более объективная оценка), либо путем определения капиллярного кровотока на нескольких точках (менее объективная оценка), при отсутствии кровоснабжения неваскуляризированные отслоенные кожные покровы отсекают. Формируют из отслоенных покровных кожных лоскутов полнослойные кожные лоскуты. Для этого, с использованием ножниц, выполняют их обработку, при которой с лоскутов удаляют всю подкожно-жировую клетчатку, оставляют эпидермис с дермой. Далее помещают полнослойные кожные лоскуты в стерильную емкость с физиологическим раствором и сохраняют при температуре в диапазоне от 3 до 4°С, затем после подготовки реципиентного ложа, при отсутствии в ране гнойного процесса и некротизированных тканей, производят операцию пластики раны, выполняют реплантацию полнослойных кожных лоскутов ранее сохраненных в физиологическом растворе.
В отличие от известных способов в ходе второй операции пластику раны выполняют после подготовки реципиентного ложа с использованием полнослойного кожного лоскута, который до операции хранили в холодильнике при температуре 3-4°С, погруженным в физиологический  раствор, до готовности раны к пластике. Основными критериями готовности раны к пластике является отсутствие гнойного процесса и некротизированных тканей в ране. Тяжелое состояние пациента, состояние сепсиса не является противопоказанием для реплантации кожи. Противопоказанием служит только развитие активного гнойного процесса в ране или крайне тяжелое общее состояние пациента.
Как правило, вторую операцию пластики раны, выполняют в период между пятыми и восьмыми сутками после травмы, полнослойные кожные лоскуты вынимают из емкости с физиологически раствором переносят на рану и фиксируют швами по периметру. Дополнительно полнослойные кожные лоскуты могут быть фиксированы якорными швами. Далее рану закрывают асептическими повязками. Травмированную конечность фиксируют гипсовой лонгетой или аппаратом внешней фиксации (при наличии сопутствующих переломов костей).
Правильное выполнение всех этапов оперативного лечения с учетом имеющейся в ране микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, позволяет в большинстве случаев получать заживление ран и полное приживление полнослойных кожных лоскутов в короткие сроки без использования дополнительных кожных лоскутов с донорских ран. После приживления кожи, она имеет эстетический вид и менее подвержена рубцеванию, что является профилактикой возникновения десмогенных контрактур суставов.
Практическое применение способа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
В качестве клинического примера представляем опыт лечения больной Т., 9 лет, которая получила травму 14.10.2012 во время падения с движущегося мотоцикла. Бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом бессознательном состоянии была доставлена в приемное отделение Челябинской Областной клинической больницы №3 с  диагнозом: политравма, закрытая черепно-мозговая травма, закрытый перелом правой лонной кости без смещения, закрытый перелом ладьевидной кости правой стопы без смещения, разрыв задней стенки влагалища, обширная открытая отслойка мягких тканей бедра, ягодицы и поясничной области справа (S=10% поверхности тела). На фоне проводимой противошоковой терапии травматологами-ортопедами была выполнена обработка ран правого бедра. При этом диагностирован отрыв большой ягодичной мышцы справа, которая затем была подшита к крылу подвздошной кости. Все раны ушиты наглухо с установкой дренажей. Через два дня больная" переведена из реанимации в травматологическое отделение в связи со стабилизацией общего состояния.
В травматологическом отделении 16.10.2012 г. выявлен начинающийся некроз подшитого лоскута правого бедра (фиг. 1). При осмотре выявлено, что у больной имелась недиагностированная обширная отслойка покровных тканей правой нижней конечности и ягодицы (фиг. 2). При этом под поврежденными кожными покровами находились напряженные гематомы общим объемом до 300 мл. В результате общая площадь поражения составила 20% поверхности тела. При ревизии ран выявлен некроз и разрыв большой ягодичной мышцы, которые были закрыты разволокненной широкой фасцией правого бедра (фиг. 3). Учитывая то, что такие повреждения тканей неизбежно вызывают эндогенную интоксикацию и развитие гнойно-септических осложнений, было принято решение выполнить оперативное вмешательство. Выполнили хирургическую обработку раны, провели ревизию ран с отслоенными покровными тканями, ревизию подлежащих мышц и фасций. Произвели оценку кровоснабжения отслоенных покровных тканей, путем выполнения полярографии с определением уровня газов (кислорода и углекислого газа) в тканях, произвели отсечение неваскуляризированных отслоенных кожных лоскутов. Все некротические ткани удалили, 3/4 площади кожных лоскутов были непригодны к пластике. Из отслоенных кожных лоскутов формировали полнослойные кожные лоскуты, для этого выполнили их обработку, при которой с лоскутов ножницами удалили всю подкожно-жировую клетчатку, оставляя эпидермис с дермой. Поместили полнослойные кожные лоскуты в стерильную емкость с физиологическим раствором и сохранили при температуре в диапазоне от 3 до 4°С. Установили активные дренажи, наложили наводящие швы для фиксации лоскута. В конце операции раны закрыты многослойными повязками с антисептиками, предотвращающие высыхание раны. На пятые сутки 18.10.2012 проверили отсутствие в ране гнойного процесса и некротизированных тканей, произвели операцию пластики раны, произвели реплантацию полнослойных кожных лоскутов ранее сохраненных в физиологическом растворе на область функционально значимых зон (фиг. 4). На оставшиеся поверхности раны (передняя поверхность средней трети бедра), за отсутствием полноценных кожных лоскутов, выполнена пластика расщепленными кожными лоскутами (фиг. 5). Пациентка наблюдалась в течение недели в отделение реанимации, где по дренажам за сутки выделялось до 500 мл серозно-геморрагического отделяемого.
В послеоперационном периоде регулярно проводили лабораторные исследования, в том числе определяли прокальцитониновый тест, который давал положительный реакцию. Ежедневная инфузионная терапия включала, помимо соответствующих антибактериальных препаратов, 150 мл эритроцитарной массы, 400 мл плазмы, 500 мл аминовена. Приживление составило 100%. С 17.11.2012 больная начала вставать, постепенно увеличивая физическую нагрузку. Выписана из стационара 27.11.2012, срок лечения больной в стационаре составил 33 суток. С 30.11.2012 г. пациентка начала посещать школу и постепенно заниматься ЛФК в компрессионном белье. На фиг. 6 показан отдаленный результат лечения. Поз. 1 и 3 обозначены полнослойные кожные лоскуты, поз. 2 - рубцовая ткань на месте использования расщепленных кожных лоскутов. Как видно, полнослойные кожные лоскуты после заживления ран имеют ровный цвет, близки по внешнему виду и по текстуре к обычным кожным покровам.
Предложенный способ применяется авторами в Центре Илизарова г. Курган.