СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПЛЕЧЕ-ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ФИСТУЛЫ
METHOD FOR FORMATION OF SUBCLAVIAN-SHOULDER FISTULA

Изобретение относится к медицине, к способу формирования сосудистого доступа из синтетического протеза у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, которым требуется фильтрация крови.
Известна плече-головная фистула, описанная в монографии «Ангиохирургические аспекты подготовки больного к гемодиализу» В.Ю.Клейза и Б.Э.Дайнис, Вильнюс 1980 г., стр.138. Доступ формируется на плече в виде петли с использованием собственного пластического материала (венозный трансплантат). Плечевая артерия выделяется или из разреза длиной 5-6 см в нижней трети плеча по медиальной борозде двухглавой мышцы, или из разреза в кубитальной ямке длиной 5-6 см медиальнее сухожилия двухглавой мышцы плеча. Далее разрез длиной 2,5-3 см по дельтовидно-грудной борозде, вскрывается одноименная фасция, дельтовидная мышца отводится латерально, грудная медиально, выделяется головная вена. Формируется венозный анастомоз по типу «конец в бок», венозный трансплантат укладывается в подкожный туннель, оптимальный для дальнейшего пунктирования, чаще по переднее-медиальной поверхности плеча. Проксимальный анастомоз формируется с плечевой артерией по типу «конец в бок».
Известна плече-плечевая фистула, описанная в монографии Мойсюка Я.Г., Беляева А.Ю., Иноземцева А. С., Шило В.Ю. «Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа: современные тенденции», 2005 г., стр.67-69. Доступ формируется на плече в виде петли с использованием синтетического протеза. Плечевая артерия выделяется из разреза длиной 5-6 см в нижней трети плеча по медиальной борозде двухглавой мышцы. Разрез в верхней трети плеча по медиальной борозде двуглавой мышцы на границе с подмышечной областью, плечевая вена выделяется на границе с подмышечной веной. Формируется венозный анастомоз по типу «конец в бок», синтетический протез укладывается на передней поверхности плеча в виде «чемоданной ручки». Формируется артериальный анастомоз по типу «конец в бок».
Недостатками ближайшего аналога являются: возможность формирования венозной гипертензии в верхней конечности вследствие ретроградного заброса артериальной крови в венозные притоки глубокой системы, большего периферического сопротивления венозного сегмента от венозного анастомоза до правого предсердия, что затрудняет отток крови, меньший по длине сегмент для пункций, неудобство для пациента и персонала во время пункции из-за непрямолинейной формы уложенного протеза на плече (у нашего изобретения протез идет прямолинейно от нижней трети плеча до места сочленения ключицы с акромионом лопатки), в некоторых случаях недостаточный диаметр плечевой вены для формирования АВФ (в нашем изобретении используется подключичная вена, которая больше, чем плечевая, и практически всегда с помощью нее можно сформировать АВФ при адекватной артерии), изгиб венозного анастомоза, что создает условия для турбулентного потока крови, гиперплазии интимы с последующим тромбозом АВФ (в нашем изобретении протез в области венозного анастомоза соединяется с подключичной веной без изгиба под углом 70-80 градусов).
Задача изобретения заключается в создании адекватного длительно функционирующего альтернативного сосудистого доступа у пациентов с отсутствием адекватного артериального и венозного материала на верхней конечности, который будет длительно функционировать, давать минимальное количество осложнений, быть комфортным для пациента.
Технический результат состоит в том, что способ позволяет создать благоприятные условия для оттока крови по фистуле вследствие самого низкого гидростатического давления в легкодоступных венах верхней конечности, не приводит к венозной гипертензии вследствие минимального количества притоков, позволяет получить более протяженный участок протеза для проведения пункции.
Заявляется способ формирования сосудистого доступа из синтетического протеза, включающий формирование венозного анастомоза, укладку протеза, формирование артериального анастомоза, отличающийся тем, что венозный анастомоз формируют с подключичной веной на границе с подмышечной веной, протез укладывают максимально прямолинейно под кожу дельтовидной области и плеча по передне-медиальной поверхности, артериальный анастомоз формируют по передне-медиальной поверхности плеча.
Способ реализуется следующим образом.
Пациент укладывается на операционный стол, оперируемая верхняя конечность отведена на 90 градусов от продольной оси тела, в межлопаточное пространство укладывается валик для максимального отведения плечевого пояса. Производят выделение плечевой артерии из разреза длиной 5-6 см в нижней трети плеча по медиальной борозде двухглавой мышцы. Затем производится выделение подключичной вены. Для этого выполняется разрез в подключичной области в проекции сосудисто-нервного пучка на 2 см ниже под углом 10-20 градусов относительно горизонтальной оси ключицы. Острый угол оси разреза должен быть обращен к стернальному концу ключицы. Длина разрезов определяется конституцией пациента. Выделяется подмышечная вена на границе с подключичной веной. Анастомоз синтетического протеза с подключичной веной формируется по типу «конец в бок». Венозный анастомоз формируют подключичной веной на границе с подмышечной веной для того, чтобы венозный анастомоз был как можно ближе в верхней полой вене, где давление составляет от 0 до 5 мм рт.ст. -  достаточная скорость объемного кровотока, так как дистальный анастомоз формируется на границе подмышечной и подключичной вены, т.е. в том месте, где вена имеет минимальное количество притоков, давление в вене имеет минимальное значение до 12 мм рт.ст. Остальные вены верхней конечности, которые находятся в грудной клетке, имеют меньшее венозное давление, но они малодоступны. Чем дистальнее сформирован венозный анастомоз, тем больше притоков, чем дальше от сердца, тем больше венозное давление, тем меньше градиент между артериальным и венозным анастомозом сформированной фистулы, тем меньше объемная скорость кровотока, тем больше сопротивление и выше риск тромбоза. Протез укладывается в подкожный туннель максимально прямолинейно в оптимальную позицию для дальнейшего пунктирования в дельтовидной области, на передней поверхности плеча размещается по передне-медиальной. В нижней трети плеча протез в виде петли изгибается и укладывается до выделенной плечевой артерии. Формируют артериальный анастомоз. Анастомоз синтетического протеза с плечевой артерией формируется по типу «конец в бок». В отличие от ближайшего аналога мы получаем более протяженный участок протеза для проведения пункции. Затем производится пуск кровотока, остановка кровотечения, ушивание кожных ран.
Способ отличают простота выполнения операции, косметичность, гигиеничность и удобство для пациента при проведении диализа.
Клинические примеры
Пример 1. Пациент Ц.С.З., 36 лет, терминальная хроническая почечная недостаточность 3А по Рябову развилась вследствие прогрессирования хронического гломерулонефрита. Начата заместительная почечная терапия с помощью перитониального диализа. В связи с дислокацией перитониального катетера через 1 месяц было решено перевести пациента на гемодиализ. В правую подключичную область был установлен временный двухпросветный катетер для проведения гемодиализа. Далее начато обследование с целью формирования постоянного сосудистого доступа. При осмотре пациента подходящих для формирования дистальной артерио-венозной фистулы поверхностных вен не было выявлено в связи с тем, что он ранее употреблял наркотики в виде внутривенных инъекций в верхние и нижние конечности. Выполнено УЗИ вен и артерий верхних и нижних конечностей:
1. Головная вена 1,5 мм, основная вена 1,8 мм на предплечье в нижней трети с двух сторон.
2. Лучевая артерия 1,8 мм на предплечье в нижней трети с двух сторон.
3. Большая подкожная вена справа до 5 мм, слева 3,9 мм на бедре с двух сторон.
4. Кубитальные коллекторы не более 3,4 мм с двух сторон.
5. плечевая артерия 4,0 мм на плече в нижней трети с двух сторон с объемной скоростью кровотока от 52 до 64 мл в минуту.
6. Подключичная вена 6,4 мм с двух сторон.
В связи с полученными ультразвуковыми показателями решено выполнить ревизию кубитального коллектора справа, большой подкожной вены справа, далее сформировать петлевую артерио-венозную фистулу на предплечье справа. При ревизии кубитальный коллектор справа 3 мм мягкий, проходимый, плечевая артерия 6 мм в диаметре, мягкая, проходимая, пульсация отчетливая. БПВ справа при ревизии диаметром 6 мм окклюзирована. Учитывая интраоперационную картину, сформировать петлевую артерио-венозную фистулу на предплечье справа невозможно. Решено сформировать плече-плечевую или плече-подключичную фистулу линейным синтетическим протезом диаметром 6 мм фирмы «Gore-tex», так как в правой подключичной фистуле установлен подключичный катетер. Вариант формирования сосудистого доступа на бедре был отклонен в связи с тем, что данный тип фистул имеет большее количество осложнений и предоставляет большее количество неудобств для пациента, по сравнению с фистулами на верхних конечностях.
При ревизии сосудистого пучка в нижней трети плеча слева плечевая артерия 6 мм, плечевая вена представлена двумя стволами 4 мм каждый. В связи с тем что плечевые вены недостаточного диаметра для обеспечения адекватного венозного оттока, решено сформировать плече-подключичную фистулу (ППФ) справа. Выделена подключичная вена в подключичной области справа диаметром 8 мм, пригодная для формирования ППФ. Выполнено формирование данной фистулы по вышеуказанной методике.
Пример 2
Пациентка Б.Л.Н., 70 лет, терминальная хроническая почечная недостаточность 3А по Рябову развилась вследствие мочекаменной болезни и вторичного пиелонефрита. Пациентке начата заместительная почечная терапия с помощью гемодиализа после установки временного двухпросветного катетера в правую подключичную вену. Далее пациентке сформирована АВФ типа Cimino справа. Данный доступ функционировал 11 месяцев, после ее тромбоз сформировала новая АВФ типа Cimino слева. Фистула слева затромбировалась в раннем послеоперационном периоде и не эксплуатировалась. Установлен временный двухпросветный катетер в правую внутреннюю яремную вену. У пациентки были исчерпаны возможности формирования дистальных фистул после двух данных операций. Для формирования адекватного сосудистого доступа выполнена ультразвуковая диагностика артерий и вен верхних и нижних конечностей:
1. В средней трети предплечья головная вена окклюзирована с двух сторон, основная вена 1,4 мм справа, 1,6 мм слева.
2. В средней трети предплечья лучевая артерия справа 2,1 мм, 3,4 мм слева.
3. Большая подкожная вена не более 2,6 мм с двух сторон.
4. Кубитальные коллекторы отсутствуют с двух сторон.
5. Плечевая артерия на плече в нижней трети справа 3,3 мм, слева 4,3 мм с объемной скоростью кровотока справа 50 мл в минуту, слева 400 мл в минуту.
6. Подключичная вена 7, 6 справа, 8, 6 слева.
Исходя из полученных данных сформировать аутовенозную АВФ на верхних конечностях не представляется возможным. Вариант формирования сосудистого доступа на бедре был отклонен по той же причине, как и у первого пациента. Решено сформировать плече-подключичную фистулу линейным синтетическим протезом диаметром 6 мм фирмы «Gore-tex» слева, так как артерии и вены справа хуже, чем слева. Выполнено формирование данной фистулы по вышеуказанной методике.