Актуальный аспект в обследовании женщин при операциях на шейке матки

Лечебную физическую культуру назначают в виде утренней гигиенической гимнастики, лечебной гимнастики, дозированной ходьбы (терренкур), гидрокинезотерапии, механотерапии, спортивных игр, ближнего туризма.

Психотерапия используется с целью создания и поддержания оптимистического психоэмоционального состояния больной и выработки у нее уверенности в благополучном исходе заболевания.

Таким образом, Пятигорский курорт с многообразием его природных факторов был и остается одним из основных курортов России, где с высокой эффективностью проводится восстановительное лечение и санаторная реабилитация жнщин, страдающих бесплодием, обусловленным неспецифическими воспалительными заболеваниями половых органов, малых форм эндометриоза, нейроэндокринных расстройств и других нарушений репродуктивной функции.

Особенно актуальны в настоящее время вопросы, рассмотренные в настоящей статье, в связи с реализацией правительственной программы о повышении рождаемости в стране.

Литература

1. ФилипчукА.Н. // Лесное хозяйство. 1999. № 6. С. 15-17.

2. Гейхман Л.З. Аэрофитотерапия. Киев, 1986.

3. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. М., 1991.

4. Бодяжина В.И., Сметник Л.Г. Неоперативная гинекология. М., 1990.

5. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л., 1990.

6. Кира Е.Ф. и др. Практический справочник акушера-гинеколога. СПб., 1997.

7. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихлеевой. М., 2002.

Пятигорский центральный военный санаторий 28 июля 2006 г.

УДК 618.17

АКТУАЛЬНЫЙ АСПЕКТ В ОБСЛЕДОВАНИИ ЖЕНЩИН ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ШЕЙКЕ МАТКИ

© 2006 г. В.В. Фисенко, А.В. Попкова, Д.А. Пустовалов, Е.А. Синютина, С.А. Попков

High energy laser radiation combines thermal, mechanical factor (effect of a knock wave) and electromagnetic waves which can produce blood coagulation alterations. While operating with the assistance of a metal scalpel mechanical trauma is the main factor affecting tissues. The way laser acts on blood coagulation differs from that metal scalpel does. But application of laser doesn't carry a higher risk regarding blood coagulation in comparison to a metal scalpel.

Внедрение лазерной техники операций в лечебную практику требует изучения влияния лазерного луча на организм в целом и на систему гемостаза в частности [1-5].

Эффект излучения высокоэнергетических лазеров по механизму действия - явление неоднородное: он сочетает термический, механический факторы (ударная волна электромагнитных колебаний), образование токсических продуктов [2, 5].

В связи с этим целью нашего исследования явилось проведение сравнительного анализа состояния системы гемостаза при операции пластики шейки матки с использованием в качестве режущего инструмента контактного лазерного скальпеля и традиционного хирургического скальпеля.

Нами было проведено исследование тромоцитарно-сосудистого и коа-гуляционного звеньев системы гемостаза у 58 женщин репродуктивного возраста при пластических операциях на шейке матки без грубой сопутствующей патологии: у 29 женщин I подгруппы и у 29 женщин II подгруппы. Подгруппы больных были тождественны по возрасту, социально-бытовому составу, состоянию репродуктивной системы, числу родов и абортов.

Учитывая возможные изменения состояния гемокоагуляции в течение менструального цикла, операцию и соответственно исследование проводили у всех больных в первую фазу. Исследование системы гемостаза у обеих подгрупп проводилось в одинаковые временные промежутки: за 2 дня до операции, перед операцией, сразу после операции, через 1, 2, 3 дня после операции. Результаты исследований приведены в табл. 1, 2.

Показатели системы гемостаза у больных обеих подгрупп, изученные за 2 дня до операции, достоверно не отличались от показателей системы гемостаза здоровых людей. Анализ тех же показателей перед операцией выявил у обеих подгрупп тенденцию к гиперкоагуляции по сравнению с показателями, определенными за 2 дня до операции. О наклонности крови к повышению тромбогенного потенциала свидетельствует статистически достоверное повышение концентрации фибриногена в первой подгруппе в среднем на 10,8 %, тенденция к повышению толерантности плазмы к гепарину. Функциональное состояние тромбоцитов, оцениваемое по уровню в плазме тромбоцитарного фактора-4, у женщин также было более высоким, хотя и не превышало верхней границы нормы. Имеющиеся изменения в прокоагулянтной активности крови и функциональной активности тромбоцитов связаны с развитием у пациенток эмоционального напряжения в предоперационный период.

Реакция антикоагулянтного звена системы гемостаза в ответ на стрессовую ситуацию периода подготовки к операции была у обеих подгрупп женщин адекватной реакции здоровых людей и проявлялась в недостоверном повышении активности антитромбина-Ш в плазме, более выраженном у пациенток первой подгруппы (соответственно в среднем на 3,6 и на 2,4 %).

Фибринолитическая активность крови у обеих подгрупп пациенток перед операцией также имела тенденцию к повышению активности (в среднем на 6,6 и 5,3 % соответственно).

Таблица 1

Показатели системы гемостаза в динамике у женщин,

оперативное вмешательство которым выполнено с помощью контактного лазерного скальпеля

Период исследования. Достоверность Показатель гемостаза

Фибриноген, мг % Тромбо-цитарный фактор-4, с Толерантность плазмы к гепарину, с Время рекальцифика-ции плазмы. с Антитром-бин-III, с Фибрино-литическая активность. %

За 2 дня до операции 321,8±9,1 16,4±0,33 718,32±16,9 256±3,4 27,2±0,82 15.0±0.36

Перед операцией 360,8±12,8 16,75±0,31 710,3±16,0 261±3,2 28,2±0,40 16,0±0,41

Достоверность Р1,2<0,05 Р2,1>0,05 Р2,1>0,05 Р2,1>0,05 Р2.1>0,05 Р2.1>0.05

После операции 301±8,14 19,56±0,37 528,0±10,5 238±3,1 26,4±0,42 29.6±0.82

Достоверность Р1,3>0,05 Р2,З<0,05 РЗ,1<0,001 РЗ,2<0,001 РЗ,1<0,001 РЗ,2<0,001 РЗ,1<0,001 РЗ,2<0,001 РЗ.1>0,05 РЗ.2<0,001 РЗ.1<0.001 РЗ.2<0.001

Через 1 день после операции 366±11,7 20,2±0,30 514,2±10,5 240,5±3,29 26.0±0.38 26.9±0.8

Достоверность Р4,1<0,001 Р4,2>0,05 Р4,З<0,001 Р4,1<0,001 Р4,2<0,001 Р4,З>0,05 Р4,1<0,001 Р4,2<0,001 Р4,З>0,05 Р4,1<0,001 Р4,2<0,001 Р4,З>0,05 Р4.1>0.05 Р4.2<0.01 Р4.З>0.05 Р4.1<0.001 Р4.2<0.001 Р4.З<0.05

Через 2 дня после операпии 335±5,08 18,5±0,17 575,5±13,7 260,8±4,48 27.4i0.59 22.2±0.73

Достоверность Рз.1>0.05 РЗ,2>0,05 Рз.з<0.001 Рз.4<0.05 Р5,1<0,01 Рз,2<0,001 Р5,З<0,01 Рз,4<0,001 5555 0 А 0 А о о о о 0000 о о о о Рз.1>0.05 Р5,2>0,05 Рз.3<0.001 Рз.4<0.001 Рз.1>0.05 Рз.2>0.05 Рз.з<0.05 Рз.4<0.05 Рз.1<0.001 Рз.2<0.001 Рз.з<0.001 Рз.4<0.001

Через 3 дня после операции 336,4±5,07 18,3±0,29 623,7±10,9 265±3,2 28,7±0,54 18.0±0.32

Достоверность Рб,1>0,05 Р6,2>0,05 Р6,З<0,001 Р6,4<0,05 Р6,5>0,05 Р6,1<0,001 Р6,2<0,001 Р6,З<0,05 Р6,4<0,001 Р6,5>0,05 Р6.1<0,001 Р6,2<0,001 Р6,З>0,05 Р6.4<0.001 Р6.з<0.01 Рб.1>0,05 Рб,2>0,05 Р6.З<0,001 Р6,4<0.001 Р6.з>0.05 Р6.1<0.05 Р6д>0.05 Р6.3<0.001 Рм<0.001 Р6.з>0.05 Р6.1<0.001 Р6.2<0.001 Р6.З<0.001 Р6.4<0.01 Р6.з>0.01

Таблица 2

Показатели системы гемостаза в динамике у женщин, оперативное вмешательство которым выполнено с помощью традиционного хирургического скальпеля

Периоды исследования. Достоверность Показатель гемостаза

Фибриноген, мг % Тромбо-цитарный фактор-4, с Толерантность плазмы к гепарину, с Время рекаль-цификации плазмы, с Антитром-бин-III, с Фибрино-литическая активность, %

За 2 дня до операции 323,3±9,56 15,5±0,29 735,17±22,7 267,8±4,32 27,2±0,82 15,0±0,36

Перед операцией 340,6±10,72 15,8±0,28 724,8±9,47 270,04±4,86 28,2±0,40 16,0±0,41

Достоверность Р1,2>0,05 Р1,2>0,05 Р1,2>0,05 Р1,2>0,05 Р1,2>0,05 Р1,2>0,05

После операции 271,6±9,62 19,5±0,34 568,82±12,96 233,17±6,76 26,4±0,42 29,6±0,82

Достоверность Р1,3<0,01 Р2,3<0,001 Р1,3<0,001 Р2,3<0,001 Р1,3<0,001 Р2,3<0,001 Р1,3<0,010 Р2,3<0,001 Р1,3<0,01 Р2,3<0,001 Р1,3<0,01 Р2,3<0,001

Через

1 день после 368,6±9,62 19,76±0,29 551,9±10,8 241,56±7,19 26,0±0,38 26,9±0,8

операции

Достоверность Р1,4<0,01 Р2,4<0,05 Р3,4<0,001 Р1,4<0,001 Р2,4<0,001 Р3,4>0,05 Р1,4<0,001 Р2,4<0,001 Р3,4>0,05 Р1,4<0,01 Р2,4<0,05 Р3,4<0,001 Р1,4<0,01 Р2,4<0,05 Р3,4<0,001 Р1,4<0,01 Р2,4<0,05 Р3,4<0,001

Через 2 дня после опера-пии 326,22±7,19 19,5±0,4 605,04±12,16 260,8±4,48 27,4±0,59 22,2±0,73

Достоверность Р1,5>0,05 Р2,5>0,05 Р3,5<0,001 Р4,5<0,001 Р1,5<0,001 Р2,5<0,001 Р3,5>0,05 Р4,5>0,05 Р1,5<0,001 Р2,5<0,001 Р3,5<0,05 Р4,5<0,01 Р1,5>0,05 Р2,5>0,05 Р3,5<0,001 Р4,5<0,001 Р1,5>0,05 Р2,5>0,05 Р3,5<0,001 Р4,5<0,001 Р1,5>0,05 Р2,5>0,05 Р3,5<0,001 Р4,5<0,001

Через 3 дня после операции 303,04±8,38 17,8±0,21 643,9±14,6 265±3,2 28,7±0,54 18,0±0,32

Достоверность Р1,6>0,05 Р2,6<0,01 Р3,6<0,02 Р4,6<0,001 Р5,6<0,05 Р1,6<0,001 Р2,6<0,001 Р3,6<0,001 Р4,6<0,001 Р5,6<0,01 Р1,6<0,001 Р2,6<0,001 Р3,6<0,001 Р4,6<0,001 р5,6<0,05 Р1,6>0,05 Р2,6<0,01 Р3,6<0,02 Р4,6<0,001 Р5,6<0,0 Р1,6>0,05 Р2,6<0,01 Р3,6<0,02 Р4,6<0,001 Р5,6<0,0 Р1,6>0,05 Р2,6<0,01 Р3,6<0,02 Р4,6<0,001 Р5,6<0,0

Таким образом, исследование прокоагулянтного и фибринолитического звеньев системы гемостаза в динамике до оперативного вмешательства выявило у обеих подгрупп пациенток адекватную реакцию, характерную для реакции эмоционального напряжения здоровых людей, обеспечивающую защитно-приспособительные возможности и устойчивый гемостати-

ческий гомеостаз. Изучение показателей системы гемостаза непосредственно после операции в двух подгруппах выявило статистически достоверные однонаправленные изменения в свертывающем звене, свидетельствующие об увеличении тромбогенного потенциала, что согласуется с большинством литературных данных.

При сравнении средних показателей прокоагулянтного звена системы гемостаза после операции у обеих подгрупп выявляется отличие в степени выраженности гиперкоагуляции. Так, у пациенток, операция которым проводилась с применением контактного лазерного скальпеля, изменения показателей системы гемостаза были менее выражены. Время рекальцифи-кации плазмы у данной подгруппы больных укоротилось в среднем на 8,9 % по сравнению с контрольной подгруппой, где данный показатель изменился в среднем на 13,9 %.

Активность тромбоцитарного фактора-4 в первой подгруппе возросла в процессе операции в среднем на 16,7, в то время как во второй - в среднем на 23,4 %. Концентрация фибриногена в первой подгруппе уменьшилась в среднем на 16,6 %, а в контрольной подгруппе в среднем на 20,3 %. Толерантность плазмы к гепарину у женщин первой и второй подгрупп повысилась в результате операции в среднем на 25,7 и 21,3 % соответственно.

Анализ динамики антикоагулянтной активности у двух подгрупп больных в процессе оперативного вмешательства показал однотипность ответных реакций. У женщин, которым операция была выполнена с помощью лазерного скальпеля, происходило статистически достоверное увеличение активности антитромбина-Ш плазмы в среднем на 6,4 %, во второй подгруппе в среднем на 4,4 %.

Фибринолитическая активность крови увеличивалась в среднем на 49,6 в контрольной подгруппе и в среднем на 52 % у женщин первой подгруппы.

Результаты исследования свидетельствуют об однонаправленной реакции гиперкоагуляции у обеих подгрупп женщин, которая сопровождается потреблением фибриногена, усилением функциональной активности тромбоцитов с реакцией высвобождения из них тромбоцитарного факто-ра-4, повышением толерантности плазмы к гепарину, укорочением времени рекальцификации плазмы и усилением антикоагулянтной и фибрино-литической активности крови.

Вероятно, одной из ведущих причин изменения гемокоагуляции является поступление в общий кровоток тканевых факторов свертывания крови, особенно тромбопластина.

Усиления тромбогенного потенциала крови в подгруппе, где использовали контактный лазерный скальпель, несмотря на многофакторность воздействия при сравнительном анализе с показателями гемостаза подгруппы, где применяли традиционный хирургический скальпель, не отмечалось.

Возможно это обусловлено меньшим зиянием сосудов во время операции, меньшей кровопотерей, что особенно важно, большей атравматично-стью лазерного метода: меньшее повреждение тканей шейки матки и сосудов приводит к меньшему поступлению в кровоток тромбопластина и факторов активации тромбоцитов.

Увеличение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови, вероятно, носит вторичный характер и связано с высвобождением активаторов плазминогена из стенок сосудов в ответ на появление тромбина, что является защитной компенсаторной реакцией, предотвращающей чрезмерное потребление фибриногена и генерализацию свертывания крови.

Таким образом, в ответ на оперативное вмешательство с применением контактного лазерного скальпеля наблюдается типичная неспецифическая реакция системы гемостаза, проявляющаяся, как и при использовании традиционного хирургического скальпеля, явлениями повышения прокоа-гулянтной и усилением антикоагулянтной и фибринолитической активности крови, что обеспечивает в относительно здоровом организме устойчивый гемостатический гомеостаз. Для оценки функционального состояния системы гемостаза в послеоперационном периоде с целью выявления признаков риска возникновения тромбогеморрагических осложнений при применении «светового скальпеля» нами проведено исследование гемостаза через 1-2-3 сут после операции. Анализ результатов изучения динамики изменений системы гемостаза в послеоперационном периоде показал однонаправленность реакции у обеих подгрупп женщин.

О сохраняющейся незначительной активности системы свертывания крови свидетельствует еще высокая активность тромбоцитарного факто-ра-4.

Таким образом, у гинекологических больных в репродуктивном периоде без изменений со стороны показателей функциональной активности системы гемостаза в предоперационный период, применение лазерного луча не представляет большей опасности в плане влияния на систему гемостаза, чем применение традиционного скальпеля.

Литература

1. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. Профилактика тромбозов. Саратов,

1992.

2. Заплавная Л.Д., Козаченко В.П., Брюзгин В.В. // Акуш. и гин. 1990. № 2. С. 63-64.

3. Побединский Н.М., Зуев В.М., Ковалев М.И. // Вестн. Рос. Ассоц. акуш. гин.

1994. № 1. С. 42-45.

4. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии.

М., 1998.

5. BellinaE.A., FictA.C., Jackson J.D. // Lasers Surg. Med. 1985. Vol. 5. P. 1-22. Центральная районная больница, г. Азов 18 октября 2006 г.