СПОСОБ БЕЗНАТЯЖНОЙ ПАХОВОЙ АУТОГЕРНИОПЛАСТИКИ
TENSION-FREE INGUINAL AUTOHERNIOPLASTY TECHNIQUE

Предлагаемый способ относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применен для пластики первичных и рецидивных паховых грыж у пациентов трудоспособного, пожилого и старческого возраста с сохраненным апоневрозом наружной косой мышцы живота.
Актуальность проблемы паховых грыж обусловлена, прежде всего, распространенностью заболевания. Известно, что около 5% населения нашей планеты являются грыженосителями. Наибольшая распространенность паховых грыж среди лиц мужского пола связана с анатомо-физиологическими особенностями пахового промежутка, физическими нагрузками у пациентов трудоспособного возраста и трофическими изменениями у пациентов пожилого и старческого возраста. Наличие выраженных трофических изменений с разрушением не только задней стенки пахового канала, но и разволокнением апоневроза наружной косой мышцы живота не дает возможности выполнить герниопластику надежно за счет собственных тканей, склоняя хирурга к аллопластике, среди многочисленных способов которой наибольшее число сторонников получил способ Ирвинга Лихтенштейна [4]. Однако применение синтетических эндопротезов в ряде случаев сопряжено с развитием осложнений, характерных только для аллопластики, частота которых составляет 1% и выше [1], в связи с чем преимущество пластики собственными тканями с биологической точки зрения очевидно.
Патогенетически обоснованными являются способы укрепления задней стенки пахового канала собственными тканями, большинство из которых основаны на способе, предложенном Эдоардо Бассини [2]. Это классический способ грыжесечения, заключающийся в укреплении задней стенки пахового канала за счет фиксации наружного края прямой мышцы живота и нижнего края внутренней косой и поперечной мышц к лонному бугорку и паховой связке. Золотым стандартом в прошлом веке, до широкого внедрения аллопластики, был способ Энрике Шолдиса, известный так же как «канадский» [6]. Методика выполнения герниопластики по Шолдису очень похожа на способ Бассини, с той разницей, что автор для пластики использует непрерывный шов поперечной фасции с формированием дубликатуры последней, переходящий на поперечную и внутреннюю косую мышцы, а затем апоневроз наружной косой мышцы живота.
Недостатком известного способа является то, что при герниопластике собственными тканями нельзя избежать натяжения сшиваемых краев, что является основополагающим в генезе рецидива грыжи.
Из известных наиболее близким по технической сущности является способ герниопластики собственными тканями с укреплением задней стенки пахового канала без натяжения, который предложил индийский хирург Мохан Десарда [3], согласно которому осуществляют пластику задней стенки пахового канала за счет рассеченного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, который фиксируют к паховой связке и внутренней косой мышце живота, моделируя так называемое «переднее» расположение эндопротеза, как это бывает при протезирующей герниопластике. Сам автор называет данный способ пластики физиологическим, а проведенные исследования по сравнению данного способа пластики с результатами операции Лихтенштейна показали, что в плане эффективности и надежности, касательно формирования рецидива, эти два способа являются эффективными в одинаковой степени [5].
Однако при пластике по способу Десарда имеются определенные недостатки. Прежде всего, для укрепления задней стенки пахового канала используется рассеченный лоскут апоневроза в виде полосы, по размеру пахового промежутка. Это обуславливает риск возможного развития рецидива в результате образования дефекта как по нижнему, так и по верхнему краю данного апоневротического лоскута по причине несостоятельности или прорезывания швов, которые могут, в свою очередь, быть обусловлены двумя причинами. Во-первых, соединительная ткань, из которой, собственно, и состоит апоневроз, кровоснабжается плохо, а следовательно, и репаративные процессы при сшивании даже однородных тканей в зоне контакта «апоневроз - паховая связка» будут происходить медленно, и эффективность пластики будет зависеть от крепости наложенных швов. Во-вторых, верхний край рассеченного апоневротического лоскута подшивается к мышце, т.е. к неоднородному по своему строению образованию, что не способствует формированию в области их контакта прочного рубца, обеспечивающего надежность пластики.
Техническим результатом предлагаемого способа является укрепление задней стенки пахового канала собственными тканями без натяжения за счет перемещения лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, связанного с паховой связкой, в пространство, препарированное позади поперечной мышцы живота, подобно «заднему» расположению протеза при аллопластике.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что при безнатяжной паховой аутогерниопластике, основанной на укреплении задней стенки пахового канала, согласно предлагаемому изобретению в качестве пластического материала используют лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, который выкраивают от паховой связки вверх по размеру пахового промежутка, превосходя его по высоте на 2-2,5 см, с расположением лоскута в пространстве, препарированном позади поперечной мышцы живота, путем проведения сквозных лигатур по верхнему краю препарированного пространства через толщу поперечной и внутренней косой мышц на оставшийся после выкраивания лоскута апоневроз наружной косой мышцы живота с их последующим завязыванием.
Такое сочетание новых признаков с известными позволяет укрепить заднюю стенку пахового канала без существенного натяжения за счет собственных тканей, оставляя интактной паховую связку и исключая вероятность образования рецидивной грыжи в результате отрыва апоневроза наружной косой мышцы живота от паховой связки, что возможно при пластике по способу-прототипу. Кроме того, «заднее» расположение апоневротического лоскута, выполняющего роль своеобразной заплатки, обеспечивает контакт по всей плоскости последнего с поперечной фасцией, способствуя образованию в данной зоне прочного рубца. Использование сквозных швов, проведенных через поперечную и внутреннюю косую мышцы, гарантирует надежную фиксацию апоневротического лоскута в раннем послеоперационном периоде, предохраняя от раннего рецидива.
Предлагаемый способ безнатяжной паховой аутогерниопластики иллюстрируется чертежами. На фиг.1 показана схема рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота: 1 - семенной канатик; 2 - наружный край прямой мышцы живота; 3 - линия разреза апоневроза наружной косой мышцы живота; 4 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 - паховая связка. На фиг.2 показана схема пахового промежутка после выкраивания апоневротического лоскута: 6 - апоневротический лоскут; 7 - грыжевой мешок; 8 - объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц; 9 - внутренняя косая мышца; 10 - внутреннее отверстие пахового канала. На фиг.3 показана схема пахового промежутка после выкраивания апоневротического лоскута в поперечном сечении: 11 - поперечная мышца живота; 12 - поперечная фасция. На фиг.4 показана схема фиксации апоневротического лоскута в пространстве позади поперечной мышцы живота: 13 - лигатуры, фиксирующие апоневротический лоскут в пространстве позади поперечной мышцы живота. На фиг.5 показана схема фиксации апоневротического лоскута в пространстве позади поперечной мышцы живота в поперечном сечении. На фиг.6 показана схема окончательно вида операции: 14 - лигатура между апоневротическим лоскутом и апоневрозом наружной косой мышцы живота, формирующая новое наружное отверстие пахового канала; 15 - вновь сформированное наружное отверстие пахового канала; 16 - лигатуры, фиксирующие апоневротический лоскут к объединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц. На фиг.7 показана схема окончательного вида операции в поперечном сечении.
Способ безнатяжной паховой аутогерниопластики осуществляется следующим образом. Доступ: разрез кожи длиной 8-10 см производят на 2 см выше и параллельно паховой связке. Паховый канал вскрывают, рассекая апоневроз наружной косой мышцы живота от наружного отверстия пахового канала сначала вверх на 2-2,5 см, параллельно наружному краю прямой мышцы живота, затем продолжая разрез параллельно паховой связке до уровня проекции наружного края внутреннего пахового кольца, после чего направление разреза идет вниз до паховой связки и перпендикулярно ей. При этом формируют апоневротический лоскут четырехугольной формы, равный по длине паховому промежутку и превосходящий его по высоте на 2-2,5 см. Грыжевой мешок обрабатывается классически. Мобилизуют семенной канатик, визуализируют поперечную фасцию и отделяют ее от поперечной мышцы на глубину до 3 см. Через верхний край сформированного апоневротического лоскута провизорно через равные расстояния проводят 4 лигатуры в виде держалок. Свободные края лигатур проводят сзади наперед по верхнему краю сформированного позади поперечной мышцы пространства через толщу поперечной и внутренней косой мышц живота на переднюю поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота и завязывают, чем обеспечивают фиксацию сформированного апоневротического лоскута. Медиальный край указанного лоскута дополнительно одиночными лигатурами подшивают к объединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц и передней стенке влагалища прямой мышцы живота, а латеральный край - к оставшейся наружной части апоневроза наружной косой мышцы живота, формируя новое наружное отверстие пахового канала по общепринятым требованиям.
Обозначения на фиг.1-7:
1 - семенной канатик;
2 - наружный край прямой мышцы живота;
3 - линия разреза апоневроза наружной косой мышцы живота;
4 - апоневроз наружной косой мышцы живота;
5 - паховая связка;
6 - апоневротический лоскут;
7 - грыжевой мешок;
8 - объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц;
9 - внутренняя косая мышца;
10 - внутреннее отверстие пахового канала;
11 - поперечная мышца живота;
12 - поперечная фасция;
13 - лигатуры, фиксирующие апоневротический лоскут в пространстве позади поперечной мышцы живота;
14 - лигатура между апоневротическим лоскутом и апоневрозом наружной косой мышцы живота, формирующая наружное отверстие пахового канала;
15 - вновь сформированное наружное отверстие пахового канала;
16 - лигатуры, фиксирующие апоневротический лоскут к объединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц.
Источники информации
1. Amid P.K. Surgical treatment of postherniorraphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Contemporary Surgery. 2003. 6:276-5.
2. Bassini E. Nuovo metodo sulla cura radicale dell' ernia inguinale. Arch Soc Ital Chir 1887; 4:380.
3. Desarda M.P. Physiological repair of inguinal hernia: a new technique (study of 860 patients). Hernia. 2006; 10:143-4.
4. Lichtenstein I.L. Herniorrhaphy: a personal experience with 6321 cases. Am. J. Surg. 1987; 153:553-9.
5. Mitura К., Romanczuk M. Comparison between two methods of inguinal hernia surgery - Lichtenstein and Desarda. Pol Merkur Lekarski. 2008 May; 24(143):392-5.
6. Shouldice E.E. The treatment of hernia. Ontario Med. Rev. 1944, vol.11:43-6.