Способ хирургического лечения морбидного ожирения
SURGICAL TREATMENT METHOD FOR MORBID OBESITY

Изобретение относится к медицине, а именно к бариатрической хирургии, и может быть использовано для лечения морбидного ожирения, в том числе при сопутствующем метаболическом синдроме.
Бариатрические операции стали стандартом оказания помощи больным с морбидным ожирением, метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа, а в ряде стран Европы и Америки данный вид помощи оказывается даже в рамках страховой медицины. Наиболее распространенными операциями используемые для коррекции метаболического синдрома являются бандажирование желудка, рукавная гастропластика (продольная резекция желудка, слив-гастроплатсика), гастроеюношунтирование, а так же различные варианты билиопанкреатического шунтирования. [Евдошенко В.В., Федоров А.В. Эволюция хирургии ожирения в России Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2006. №1. - С. 61-65.].
Сегодня все большую популярность получает лапароскопическая рукавная гастропластика благодаря малой травматичности и продолжительности оперативного вмешательства, низкому уровню интраоперационных, ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений, экономической эффективности, отсутствию последствий, связанных с реконструкцией желудочно-кишечного тракта и синдрома мальабсорбци, встречающиеся в отдаленные послеоперационные сроки. Несмотря на явные приемущества рукавной гастропластики, многие авторы отмечают ряд недостатков данного вмешательства, связанных несостоятельностью линии степлерного шва, наличием гастроэзофагеального рефлюкса, недостаточной эффективностью вмешательства у 15-20% пациентов.
В медицинской и патентной литературе описан ряд способов хирургического лечения морбидного ожирения.
Так, известен способ хирургического лечения морбидного ожирения, называемый вертикальная бандажированная гастропластика, предложенный Эдвардом Мейсоном, при котором производят прошивание желудка на зонде 32 Fr в вертикальном направлении с формированием "малого" желудочка, объемом порядка 60 мл. При этом желудок прошивают и пересекают с помощью линейного сшивающего аппарата между двумя рядами двухрядного скрепочного шва, ряды скрепочного шва накладывают слева от кардии параллельно малой кривизне на протяжении 60 мм. В нижнем отделе скрепочного шва с помощью циркулярного сшивающего аппарата создается окно. Затем созданное окно окутывают полипропиленовой лентой по всему периметру, создавая таким образом манжету. [Mason ЕЕ. Vertical banded gastroplasty for obesity. Arch Surg. 1982; 117(5):701-6.].
Недостатки способа связаны с отсутствием полноценного рестриктивного компонента, что в отдаленные послеоперационные сроки приводит к повторному набору веса; оставлением грелин-продуцирующей зоны желудка, при этом нивелируется метаболический эффект операции. Бандажирование малого желудка в отдаленной перспективе может привести к некрозу стенки желудка в области бандажа с развитием перитонита.
Известен способ хирургического лечения морбидного ожирения (патент №2207060, 27.06.2003), включающий прошивание желудка в вертикальном направлении с формированием "малого" желудочка и межжелудочного соустья, окутывание межжелудочного соустья полипропиленовой лентой по всему периметру, отличающийся тем, что желудок прошивают и пересекают между двумя рядами двухрядного скрепочного шва, наложенными слева от кардии параллельно малой кривизне на протяжении 60 мм, после чего осуществляют перитонизацию линии скрепочного шва подшиванием дна желудка к передней стенке сформированного "малого" желудочка с формированием неполной фундопликационной манжеты.
К недостаткам данного способа можно отнести сохранение гастрин-продуцирующей зоны желудка, возможность растяжения желудка в долгосрочной перспективе, некроз стенки желудка с пролабированием бандажа и развитием перитонита.
Известен способ рукавной гастропластики описанный Cathy Nonas, Gary D. Foster (Managing Obesity: A Clinical Guide, Second Edition. 2009, pages 285), позволяющий пациентам с морбидным ожирением добиться стойкого снижения веса, порядка 75% избыточной массы тела. Данный способ, заключается в том, что производится вертикальное пересечение желудка вдоль всей его малой кривизны, начиная от антрального отдела, уступив 2-4 см от привратника и заканчивая в кардиальном отделе, вплоть до угла Гиса. В результате формируется узкий желудочный «рукав» для затруднения прохождения твердой пищи на участке от пищевода до антрального (конечного) отдела желудка.
Недостатками способа является то, что у пациентов после рукавной резекции желудка возникают диспепсические нарушения в виде изжоги и отрыжки, что связано с разрушением в ходе операции запирательного клапанного механизма пищеводно-желудочного перехода, который превращается в совершенно прямую трубку. В дальнейшем у пациентов, перенесших данное оперативное лечение, развивается рефлюкс-эзофагит, который приводит к развитию осложненного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Отсутствие технических приемов операции направленных на профилактику гастроэзофагеального рефлюкса и расширения желудка в отдаленные послеоперационные сроки.
Известен способ хирургического лечения морбидного ожирения (патент №2428941, 20.09.2011), включающий продольную резекцию желудка с гастропластикой, отличающийся тем, что проводят продольную резекцию желудка с сохранением привратника, после чего производят продольное рассечение серозно-мышечного слоя кардии до подслизистой параллельно линии резекции желудка, ушивают разрез в поперечном направлении и фиксируют сформированную культю желудка к пищеводу на протяжении не менее 3 см выше пищеводного сфинктера с формированием острого кардиофундального угла.
Недостатками способа является техничнская сложность выполнения данной манипуляции у пациентов со сверхожирением; возможность повреждения нижней диафрагмальной артерии с получением профузного кровотечения, что может привести к повышению риска как интра- так и послеоперационных осложнений.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ хирургического лечения морбидного ожирения (патент№2640783, 11.01.2018) путем мини-гастрошунтирования, отличающийся тем, что дооперационно осуществляют контактную рН-метрию различных отделов желудка, определяют границу слизистой желудка с уровнем РН более 3.0, по этой границе в подслизистую передней стенки желудка вводят 1 мл метиленового синего через операционный канал эндоскопа, проводят отсечение желудка на отмеченном уровне в поперечном направлении на ширину 6 см, а затем в продольном до дна желудка; формируют культю двухкамерного желудка, состоящего из верхней преэзофагеальной камеры длиной 7 см и объемом 20 мл, и камеры тела желудка длиной до 10 см и объемом до 100 мл, осуществляют калибровку объема созданных камер желудка и их коррекцию на зонде с латексным баллончиком, наполняемых требуемым объемом жидкости, путем уменьшения камер желудка дополнительными вворачивающими одиночными эндошвами нерассасывающимся шовным материалом; затем к культе желудка подводят петлю тонкой кишки на расстоянии 180 см от двенадцатиперстной кишки, электрокаутером в дистальной части культи желудка по передней стенке, и противобрыжеечному краю тонкой кишки просвет органов вскрывают разрезом длиной 3.5 см и накладывают однорядный серозно-мышечно-подслизистый гастроэнтероанастомоз с завязыванием узлов в его просвете, одиночными швами с интервалом 0,8 см с захватом кишки 0.5 см и желудка 0.8 см, так, чтобы задействовать в анастомоз не более 1/4 периметра тонкой кишки по противобрыжеечному краю.
Недостатки данного метода-прототипа состоят в том, что он технически сложен, не обеспечивает гарантированного отсутствия рецидивов в виде расширения желудка в отдаленные послеоперационные сроки.
Кроме того, при формировании малого желудочка уменьшается всасывательная поверхность слизистой желудка, уменьшается синтез внутреннего фактора Кастла, что в конечном итоге приводит к нарушению всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты; выключение проксимальной части тонкой кишки связано с нарушением всасывания железа. Эти изменения в отдаленные послеоперационные сроки с высокой долей вероятности могут привести к железо-, В12 и фолиеводефицитной анемии, требующей пожизненного приема витаминных препаратов.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка новой бариатрической операции, которая позволит не только добиться стойкого снижения массы тела у больных с морбидным ожирением, но и профилактировать расширение желудка в отдаленные послеоперационные сроки.
Данная задача решается за счет того, что в заявленном техническом решении выполняют лапароскопическую рукавную гастропластику с формированием трехкамерного желудка, состоящего из верхней постэзофагеальной камеры 6 см и объемом 10 мл, камеры тела желудка длиной до 7 см и объемом до 20 мл и препилорической камеры длиной 5 см и объемом до 50 мл. Рукавную гастропластику выполняют линейным сшивающим аппаратом на зонде диаметром 36 Fr, с последующим наложением обвивного непрерывного армирующего шва монофиламентной нерассасывающейся нитью 2.0 вдоль всей степлерной линии, и калибровкой объема созданных камер желудка на зонде с латексным баллончиком, наполняемым требуемым объемом жидкости. При несоответствии полученного объема, проводят их коррекцию путем уменьшения камер желудка дополнительными вворачивающимися эндошвами, контролируя желаемый объем баллоном зонда.
Заявляемое изобретение иллюстрируется фиг. 1, на которой изображено формирование трехкамерного желудка-рукава.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является возможность профилактики развития несостоятельности желудочных швов, профилактики нарушения всасывания витамина В12, фолиевой кислоты и железа. Предотвращение явлений гастроэзофагеального рефлюкса и расширения желудка в отдаленные послеоперационные сроки благодаря трехступенчатому нарастанию объема камер желудка.
Технический результат достигается использованием коагуляционного инструмента для выполнения полной мобилизации желудка. Наложением обвивиного непрерывного эндошва, армирующего линию степлерного шва. Калибровкой объема созданных камер желудка на зонде с латексным баллончиком, наполняемым требуемым объемом жидкости. При несоответствии полученного объема проводят их коррекцию путем уменьшения камер желудка дополнительными вворачивающими эндошвами, контролируя желаемый объем камер желудка баллоном зонда.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Способ осуществляется следующим образом. Пациенту с морбидным ожирением под комбинированным наркозом с использованием миорелаксантов создают карбоксиперитонеум до 14 мм. рт.ст., устанавливают 5 троакаров - по средней линии на 6 см выше пупка, эпигастрии, левом и правом подреберье и правой парастернальной линии в мезогастрии, отводят левую долю печени и в условиях тракции и антитракции, коагуляционным инструментом выполняют полную мобилизацию желудка по большой кривизне начиная на 2 см выше пилорического жома, для создания большой мобильности антрального отдела желудка пересекают правую желудочно-поджелудочную (пилорическо-поджелудочную) связку. Краниально вверх большую кривизну мобилизуют до полного пересечения всех коротких сосудов желудка с пересечением желудочно-поджелудочной, селезеночной, диафрагмальной и пищеводной связок с выделением левой ножки диафрагмы.
Отсечение большой кривизны осуществляют линейным эндостеплером 5-6 кассетами на зонде диаметром 36 Fr. При необходимости, в местах кровотечения по линии степлерного шва накладывают отдельные Z-образные швы до достижения гемостаза. Затем по всей линии степлерного шва накладывают монофиламентной, нерассасывающейся нитью 2.0 обвивиной непрерывный эндошов, армирующий линию степлерного шва. На зонде с латексным баллончиком, наполняемым требуемым объемом жидкости формируют трехкамерный желудок-рукав, состоящий из верхней постэзофагеальной камеры 6 см и объемом 10 мл, камеры тела желудка длиной до 7 см и объемом до 20 мл и препилорической камеры длиной 5 см и объемом до 50 мл. При несоответствии полученного объема проводят их коррекцию путем уменьшения камер желудка дополнительными вворачивающими эндошвами, контролируя желаемый объем камер желудка баллоном зонда. Завершают операцию удалением большой кривизны желудка из брюшной полости и дренированием брюшной полости через левый подреберный троакар силиконовым дренажом.
Таким образом, достигается профилактика развития несостоятельности желудочных швов, развития гастроэзофагеального рефлюкса и расширение желудка в отдаленные послеоперационные сроки благодаря трехступенчатому нарастанию объема камер желудка (Фиг. 1 - формирование трехкамерного желудка, состоящего из верхней постэзофагеальной камеры 6 см и объемом 10 мл, камеры тела желудка длиной до 7 см и объемом до 20 мл и препилорической камеры длиной 5 см и объемом до 50 мл). Трехступенчатое нарастание объема камер желудка обеспечивает постепенное снижение давления в камерах желудка и предотвращает обратный заброс желудочного содержимого в пищевод, что обеспечивает защиту от гастроэзофагеального рефлюкса. Не уменьшается всасывательная поверхность слизистой желудка, не нарушается синтез внутреннего фактора Кастла, что в конечном итоге не приводит к нарушению всасывания витамина В12, фолиевой кислоты и железа, требующей пожизненного приема витаминных препаратов.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующим клиническим примером:
Пример1.
2
Больная М-ва, 43 лет. Диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени. Сопутствующий: ГЭРБ. Хронический эрозивный рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии. Рост 164 см, масса тела при поступлении 225 кг, индекс массы тела ИМТ=83,7 кг/м.
Под комбинированным эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов создали карбоксиперитонеум до 14 мм. рт.ст., установили 5 троакаров - по средней линии на 6 см выше пупка, эпигастрии, левом и правом подреберье и правой парастернальной линии в мезогастрии, отвели левую долю печени и в условиях тракции и антитракци, коагуляционным инструментом выполнили полную мобилизацию желудка по большой кривизне начиная на 2 см выше пилорического жома, для создания большой мобильности антрального отдела желудка пересекли правую желудочно-поджелудочную (пилорическо-поджелудочную) связку. Краниально вверх большую кривизну мобилизовали до полного пересечения всех коротких сосудов желудка с пересечением желудочно-поджелудочной, селезеночной, диафрагмальной и пищеводной связок с выделением левой ножки диафрагмы. Отсечение большой кривизны осуществляли линейным эндостеплером 5-6 кассетами на зонде диаметром 36 Fr. При необходимости, в местах кровоточивости по линии степлерного шва накладывали отдельные Z- образные швы до достижения гемостаза. Затем по всей линии степлерного шва был наложен монофиламентной, нерассасывающейся нитью 2.0 обвивиной непрерывный эндошов, армирующий линию степлерного шва, с формированием трехкамерного желудка-рукава состоящего из верхней постэзофагеальной камеры 6 см и объемом 10 мл, камеры тела желудка длиной 7 см и объемом 20 мл и препилорической камеры длиной 5 см и объемом 50 мл, и проведена калибровка объема созданных камер желудка на зонде с латексным баллончиком, наполняемым требуемым объемом жидкости.
Операцию завершили дренированием брюшной полости через левый подреберный троакар силиконовым дренажом.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Через 2 часа больная был активна, через 2 дня удален дренаж из брюшной полости. Питание специальной диетой. Диспепсия не отмечалась. Больной производилась контрольное рентгенологическое исследование культи желудка с барием в положении стоя и лежа. Исследование показало, что пищевод и желудок свободно проходимы. Так же не было отмечено рефлюкса бария в положении стоя и лежа. На 5-й день больная выписана.
2
Осмотрена через 3 месяца: потеря 37 кг веса, ИМТ=69,9 кг/м, диспепсии не отмечала. Контрольное рентгенологическое исследование культи желудка с барием в положении стоя и лежа показало, что пищевод и желудок свободно проходимы. Рефлюкс бария в положении стоя и лежа не отмечался. Контрольная ФГС: слизистая пищевода не изменена, кардиальная розетка смыкается полностью.
2
Рукавная гастропластика с формированием трехкамерного желудка и калибровкой объема последнего, начиная с 2014 года выполнена 100 больным (26 мужчин, 74 женщины) в возрасте от 18 до 80 лет, с индексом массы тела от 35 до 80 кг/м. Операционных и ранних послеоперационных осложнений не наблюдалось.
В отдаленные сроки после операции оценивали динамику снижения веса, нормализацию уровня глюкозы крови, исчезновение синдрома Пиквика, оценивали изменение качества жизни по шкале SF 36 и пищевого поведения по шкале GERD-HRQL. В сроки наблюдения 3 года у 26 больных снижение избыточной массы тела в среднем через 6, 9, 12 месяцев наблюдалось соответственно на 50%, 64% и 72%, так же у этих больных не наблюдалось расширение камер желудка при рентгенологическом исследовании и выполнении КТ-волюмометрии, и признаков гастроэзофагеального рефлюкса при эндоскопическом исследовании и при пищеводной РН - метрии. Не выявлено нарушение всасывания витамина В12, фолиевой кислоты и железа.
Полученные данные обработаны с помощью программы Statistica 6.0.
Заявленный способ является технически более простым и позволяет получить надежные результаты в лечении морбидного ожирения. Вместе с тем позволяет избежать явлений несостоятельности желудочных швов и гастроэзофагеального рефлюкса, а также расширения желудка в отдаленные послеоперационные сроки благодаря трехступенчатому нарастанию объема камер желудка.
Заявляемый способ лечения морбидного ожирения апробирован на обширном клиническом материале и может быть рекомендован к широкому применению в бариатрической хирургии.