Применение теории справедливой медицины 

Н. Фоушин, Дж. Х. Тай

Применение теории справедливой медицины к медицинским исследованиям

I. Разногласия

В ходе медицинских исследований постоянно возникают этические проблемы. В каком-то смысле это удивительно, ведь медики-исследователи большинства стран разделяют ключевые этические принципы, регулирующие их деятельность. Они также находятся под более пристальным наблюдением, чем это было поколение-два назад. Преодолевая удивление, можно предположить, что если какие-то неодолимые проблемы и существуют, то даже в самом худшем случае – лишь маргинальные, и едва ли они способны привести к острым разногласиям. Но разногласия существуют и весьма острые[1].

В этой статье мы рассмотрим некоторые из таких разногласий. Сначала сосредоточим внимание на медицинских исследованиях с использованием плацебо (placebo-controlled medical research – далее МИИП)[2] , поскольку значительная часть споров рождается именно здесь и именно здесь они приобретают наибольший накал. В конечном же итоге, мы расширим перспективу и выскажем некоторые соображения о других проблемах в области медицинских исследований и за ее пределами.

Медики-исследователи давно знают о том, что МИИП могут порождать разногласия. В итоге, чтобы попытаться их устранить, они приняли действующее правило. Это правило гласит, что какие бы расстройства здоровья мы не изучали, если доступны некоторые, уже проверенные способы их лечения, то новые способы должны испытываться на фоне применения уже имеющихся[3] . Основанием этого правила является то, что МИИП, связанные с теми расстройствами, для которых уже существует лечение, не могут помочь испытуемым, получающим плацебо, но при этом отказывают им в имеющихся в распоряжении медиков средствах, что, конечно, ставит под угрозу здоровье этих испытуемых и, таким образом, должно рассматриваться как нечто аморальное, ибо нарушает принцип "не навреди". Не все оценивают данную проблему таким образом, но большинство оценивает ее именно так. Так что, пока примем принцип «не навреди» как принцип, к которому апеллируют многие критики МИИП. Для них действующее правило «Если доступно лечение, не используйте плацебо» (или кратко – «лечение – да, плацебо – нет») попадает под действие принципа «не навреди» и обосновывается им.

Разногласия возникают по поводу степени строгости правила «лечение – да, плацебо – нет». Можно считать, что данное правило обладает абсолютным статусом и воспринимать его именно так[4] . Без сомнения, деятельность, осуществляемая по абсолютному правилу, приносит удовлетворение. Ведь абсолютное правило гласит, что ни при каких обстоятельствах не дозволены никакие исключения. Если можно предсказать, что экспериментальный замысел вероятнее всего причинит ущерб даже еще подлежащему идентификации испытуемому, то этот замысел аморален. На этом вопрос закрыт.

Однако проблема состоит в том, что на совокупность абсолютных правил опираться нельзя. Раньше или позже правила и даже принципы неизбежно столкнутся друг с другом. Конечно, придерживаться одного абсолютного принципа было бы возможно, если бы он возвышался над всеми остальными. Но ни принцип «не навреди», ни правило «лечение – да, плацебо – нет», подпадающее под его действие, обычно так не воспринимаются. Исследователи вполне могут оказаться перед лицом противостояния правила «лечение – да, плацебо – нет» (или принципа не «навреди») с каким-либо другим правилом, таким как, например, «оказывай помощь, когда это возможно»[5] . Тогда проблема состоит в том, чтобы каким-то образом решить, какое из правил должно быть отброшено в ситуации явного конфликта. Если правило «лечение – да, плацебо – нет» может быть отброшено, то оно имеет исключения и, соответственно, лишено абсолютного статуса. Теперь оно гласит: «Лечение - да, плацебо – нет, исключая те случаи, когда ты можешь обеспечить значительную помощь другим людям». Если дело принимает иной оборот, то уже правило помощи другим должно быть отброшено, и оно, таким образом, также имеет оговорку об исключениях, встроенную в ее формулировку.

Тогда проблема принимает следующий вид: как нам следует поступать с исключениями из правил и принципов? Как это ни странно, данный вопрос редко обсуждается в литературе по медицинской этике. Этики уделяют мало внимания процедурам или упорядоченным способам обращения с исключениями. Вместо этого, они обсуждают этические вопросы случайным образом, часто выдвигая некоторые интуиции, или некоторые интуитивные принципы и правила, которые кажутся им более фундаментальными, чем другие. К сожалению, различные исследователи предпочитают разные интуиции и, соответственно, приходят к радикально отличающимся ответам на те этические вопросы, с которыми имеют дело.

II. Теория справедливой войны

Однако существует, по меньшей мере, одно исключение из этого бессистемного способа осмысления исключений. Авторы, пишущие о проблемах военной этики, традиционно организуют свои размышления именно вокруг понятия «исключение». Они допускают, что некоторые правила этики являются общими или даже универсальными. Убийство и другие подобные действия запрещены. Также запрещены изъятие собственности без разрешения владельцев и обман. Но война предполагает исключения для всех этих поступков. С точки зрения так называемых абсолютных пацифистов, эти исключения не дозволены. Они говорят «нет» войне при любых обстоятельствах.

Однако некоторые из тех, кто пишет о войне, утверждают, что одни войны справедливы, а другие – нет. В результате они вынуждены разрабатывать то, что стало называться «теорией справедливой войны». Они разработали ряд процедур и ценностных суждений, которые помогают им определять, когда война морально допустима (или даже обязательна), а когда нет[6] . Теория справедливой войны также помогает понять, как можно и как нельзя воевать, если война уже началась. В сущности, эти теоретики предоставляют нам набор критериев, стандартов и процедур проверки, которые должны быть соблюдены для того, чтобы участие нации в войне можно было считать справедливым. Вот типичный список критериев с кратким описанием каждого. Первые шесть критериев имеют отношение к справедливости, касающейся вступления в войну (jus ad bellum).

1. Подлинная правомочность (proper authorization). Вовлекать нацию в войну имеют право только те, кто правомочен это делать (то есть президенты, законодатели, диктаторы, короли). Граждане, высшие администраторы, генералы и т.д. этого делать не могут. Очевидно, что будет меньше войн, если меньше лиц будет уполномочено их начинать.

2. Правое дело (j ust cause). Государство должно иметь веское основание для вступления в войну. Например, если оно подверглось нападению, подвергся нападению один из ее союзников или имел место геноцид.

3. Добрые намерения (good intentions). Главное намерение государства, вступающего в войну, должно быть связано с правым делом, а не с эксплуатацией, завоеванием и т.д. Например, государство вступает в войну с намерением отразить агрессию, а не получить контроль над урановыми месторождениями, принадлежащими агрессору.

4. Вероятность успеха (likelihood of success). Государство не должно вступать в войну, если вероятность того, что оно будет иметь успех в своих устремлениях очень мала или вообще отсутствует.

5. Соразмерность (proportionality). Государство не должно вступать в войну, если ясно, что ущерб от этого будет несоизмеримо выше, чем выгода.

6. Крайнее (обоснованное) средство (last (reasonable) resort). Государство не должно поспешно вступать в войну . Наоборот, перед вступлением в войну оно должно проанализировать широкое разнообразие возможных альтернатив (или все альтернативы?).

Следующие два критерия имеют отношение к тому, как нация должна вести себя, если она уже вступила в войну (jus in bello).

1. Соразмерность (proportionality). Сражения и военные операции не должны вестись, если очевидно, что причиненный ущерб будет несоизмеримо выше, чем приобретенная выгода.

2. Различие (discrimination). Только определенные люди и объекты могут выступать в качестве мишени в ходе войны. Дети, старики, пациенты медицинских учреждений, сами медицинские учреждения, культовые здания в мишени превращаться не должны. Только солдаты.

Данные принципы помогают теоретикам справедливой войны более определенно, нежели при отсутствии этих принципов, решать, должно ли государство вступать в войну и соответственно понимать, когда следует делать исключения из правила ненасилия и других базовых правил этики. Теория справедливой войны утверждает, что все эти критерии должны быть соблюдены, в противном случае вступление в войну в данный момент не оправдано. Обсуждая вопрос о начале войны, она утверждает, например, что война не должна начинаться, если соблюдены все критерии (то есть веские основания для вступления в войну), за исключением одного – крайнего средства (то есть не были всерьез испробованы переговоры).

III. Теория справедливой медицины

Мы делаем предположение, что видоизмененная версия первых шести принципов теории справедливой войны может помочь решить, действительно ли могут быть разрешены некоторые МИИП и другие эксперименты на людях. Мы назовем эту теорию «теорией справедливой медицины» (ТСМ). Применение ТСМ – вопрос проверки, какие именно из предлагаемых экспериментов смогут преодолеть барьеры, порожденные этой теорией (если они вообще способны преодолевать их). Как было указано выше, сначала мы сосредоточим внимание на МИИП. В частности, в фокусе нашего исследования находятся эксперименты, проводимые в «принимающих» странах, но силами исследователей из стран-спонсоров (то есть стран «первого мира»), привозящих с собой усовершенствованные медицинские технологии. На настоящий момент именно в отношении таких экспериментов возникло наибольшее число разногласий. Исследователи из богатых стран-спонсоров, в которых некоторые МИИП запрещены, кажется, более чем охотно готовы вести эти или подобные им исследования в бедных принимающих странах. Вывод о том, что богатые не готовы рисковать жизнями богатых, но вполне готовы рисковать жизнями бедных, может показаться неизбежным.

Парвомочность в медицине, в сравнении с военной этикой, предполагает не одно, а два ограничения, так как она требует ответа на два вопроса. Первый: рассмотрел ли и принял ли соответствующий медицинский комитет (или комитеты) протокол МИИП (placebo protocol)? И второй: дали ли свое согласие участники эксперимента? По-видимому, на первый вопрос ответ отчасти состоит в том, что в случае если спонсирующая команда исследователей прибыла из одной страны, а подвергаемые экспериментам люди живут в другой, одобрение должно быть получено от двух комитетов.

Кроме того, ТСМ поддерживает определенные стандарты конституирования комитетов. В применении к данной проблеме, ТСМ предполагает, например, что комитет принимающей страны должен назначаться правительственными или медицинскими властями самой этой страны. Нельзя допустить, чтобы такие комитеты организовывала и конституировала спонсирующее государство[7]. Но что если члены комитетов компрометируют себя злоупотреблениями служебным положением?[8] Что если комитет склонен следовать указаниям внешних аналитиков, вместо того, чтобы выносить независимые оценки? Как теория будет разрешать эти вопросы?

В качестве одного из выходов ТСМ могла бы рекомендовать, чтобы комитет принимающей стороны отвечал тем же стандартам, что и комитет спонсирующего государства. Согласно данной позиции, основное внимание должно быть уделено, не тому, чтобы заставить комитет принимающей стороны соответствовать какому-то идеальному стандарту, которому по предположению спонсирующего комитета и его сторонников он должен соответствовать, но фактически не соответствует. И все же, предполагая, что оценка, вынесенная комитету спонсирующего государства была реалистичной, позиция «одинаковых стандартов» ратует за равенство.

Другая позиция, которую может рекомендовать и фактически рекомендует ТСМ, предлагает принять стандарты самого принимающего государства, даже если они несколько ниже. Ясно, что в итоге мы получаем скользящую шкалу оценок. И вскоре встанет вопрос о том, насколько заниниженными могут быть приемлемые стандарты? Неудивительно, что ответ на него получить очень сложно. Однако ТСМ предполагает, что допустимо значительное снижение, а значит, позиция «одинаковых стандартов» должна быть отвергнута. Почему? Есть четыре причины. Во-первых, отчасти правомочность, состоит именно в том, что принимающее государство имеет право решающего голоса при выборе способов формирования ее наблюдательных комитетов. Любой другой подход поставил бы спонсирующее государство в положение силы, действующей патерналистски и даже принудительно. Во-вторых, даже если в работе комитета принимающей стороны есть изъяны, комитет спонсирующей стороны осуществляет контроль соответствия проводимых исследований моральным и научным стандартам. То есть, не имеет значения какими и насколько серьезными будут недостатки работы принимающего комитета, поскольку надлежащая проверка исследований будет проводится в комитете спонсирующего государства. В-третьих, даже снижение самого стандарта правомочности в некоторой степени допустимо, ведь любое рассматриваемое исследование, чтобы быть одобренным, должно отвечать и другим стандартам ТСМ. Так что допущение некоторого количества недостатков, касающихся комитета принимающей стороны, не обязательно означает, что любое исследование будет одобрено. Если комитет спонсирующего государства функционирует хорошо и если какой-то принимающий комитет, с недостатками или без них, также находится на своем месте и работает, мы можем заключить, что в первой своей части тест на правомочность пройден успешно. В четвертых, и это последнее, если принять позицию «тех же самых стандартов», то, более чем вероятно, что в принимающей стране будет осуществляться очень мало исследований или их не будет вовсе. Ведь отчасти принимающие страны играют роль таковых, поскольку они, к сожалению, не имеют ресурсов для ведения исследований. И положение может стать еще более печальным, если это обстоятельство использовать как аргумент против проведения столь необходимых исследований в этих странах.

Согласие – вот еще один барьер, связанный с правомочностью. Что если оно каким-то образом будет проигнорировано[9] ? Рекомендует ли наша теория терпимость и в этом случае? Здесь вновь необходимо помнить, что согласие, даже получаемое в спонсирующих странах, не всегда соответствует тем стандартам, которые многие воспринимают как строго соблюдающиеся[10]. Большое количество людей, участвующих в исследованиях в качестве объектов, не понимают длинный и часто запутанный бланк по поводу согласия, который им предлагают, читают и разъясняют[11]. Но процедура согласия в принимающих странах, по-видимому, еще более несовершенна, чем в странах-спонсорах. Далее, относительно согласия, в отличие от вопроса о наблюдательных комитетах, не существует соответствующей процедуры, которая могла бы служить средством внешнего контроля за тем, что происходит в принимающей стране. Если согласие не было обеспечено за границами страны-спонсора, то у нее нет простого способа исправить эти недостатки. В результате, появляется искушение утверждать, что «заграничные» стандарты согласия должны быть столь же высоки, как и внутренние.

Тем не менее, ТСМ утверждает противоположное по двум причинам. Во-первых, как мы уже видели, идея правомочности предполагает, что люди, затрагиваемые исследовательским процессом, должны иметь свой голос в решении вопроса о том, как его осуществлять. Применительно к согласию это означает, что испытуемые должны реально согласиться на участие в экспериментах. Но это означает и то, что должностные лица принимающей стороны, которые также вовлечены в медицинские исследования, должны каким-то образом контролировать установление стандартов процесса получения приемлемого согласия. Соответственно, и это вторая причина, осознавая, что население их страны в среднем менее образованно, чем население типичного европейского государства, должностные лица принимающего государства могут допустить относительное снижение стандартов понимания, которые все же будут обеспечивать достаточный уровень согласия[12]. Основание снижения стандартов просто: если они будут поставлены также высоко, как они, по общему мнению, поставлены в спонсирующих странах, то, опять-таки, будет проделано крайне мало исследований, или же их не будет вовсе[13]. Другими словами, высокие стандарты будут означать, что потенциальный испытуемый во многих принимающих странах не получил бы даже возможности дать свое согласие на эксперимент – корректное или нет. Вместо того, чтобы отнимать у них эту возможность, исследователи должны получить как можно большую степень осознанного согласия за счет составления наиболее удобных для участников экспериментов формуляров (например, представляя их на видеопленке с большим количеством рисунков и простыми диаграммами).

Суммируя сказанное выше, применение ТСМ ведет к выводу о том, что критерий правомочности допускает больше медицинских исследований, чем это было бы в случае применения более «эгалитарной» теории или модели. Эту более терпимую политику обосновывают два основных довода. Первый, что между спонсирующими и принимающими государствами значительные различия обнаруживаются в том, что касается структуры наблюдательных комитетов и образовательного уровня их населения. ТСМ настаивает на принятии во внимание этих различий. Согласно второму доводу, принцип правомочности подразумевает, что спонсирующее государство не может самостоятельно выставлять правила определения правомочности. Если принимающее государство видит необходимость изменения стандартов проведения исследований в своей стране, спонсирующее государство должно быть, по меньшей мере, открыто к тому, чтобы принять некоторые из них, даже если они ниже или просто иные, чем те, которые государство-спонсор приняло бы для себя. К этим вопросам мы еще раз обратимся несколько позднее.

Второй критерий нашей ТСМ – правое дело. В отношении к проведению МИИП при наличии доступных форм лечения она утверждает, что для проведения МИИП необходима очень убедительная причина. Как мы видели, в политике существуют как минимум три убедительных основания для вступления в войну (продолжающаяся агрессия против данного государства, продолжающаяся агрессия против союзника, гуманитарная катастрофа, претерпеваемая каким-то народом). Но в медицине есть только одна достаточная причина для нарушения принципа «лечение – да, плацебо – нет». Необходимо наличие величайшей медицинской потребности. Конечно, существует определенный простор для интерпретаций того, что именно составляет такую потребность, но то, что случилось в Африке и в других частях света в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции, без сомнения, представляет собой достаточную причину. Согласно оценкам на декабрь 2000 г., сделанных UNAIDS и Мировым Банком, 36,1 миллиона людей в настоящий момент живут с ВИЧ-инфекцией, 96 % из них – за пределами богатых регионов Северной Америки, Западной Европы и Австралии. В 2000 г. 600000 детей были инфицированы, что составляет 1600 человек в день. В Южной Африке детская смертность будет к 2005-2010 гг. на 60 % выше, чем она была бы без ВИЧ[14]. ВИЧ, таким образом, уничтожил 21,8 миллиона людей, что превосходит 20 миллионов европейцев, умерших от бубонной чумы во время эпидемии 1347-1351 гг. [15]

И ВИЧ – только одна из инфекций, которая налагает свою тяжелую дань. Согласно оценкам ВОЗ, вирус кори является причиной 700000 смертей ежегодно в развивающихся странах. Малярия – бедствие, которое считалось искорененным, поражает 300 миллионов людей в год и убивает один миллион, подавляющее большинство которых – маленькие дети из Африки. Туберкулез также вернулся, заражая 1 процент населения мира каждый год.

Трудно вообразить себе большую потребность в хорошо спланированных и целесообразных исследованиях перед лицом таких смертельных болезней. Представляется, что если эти основания были бы признаны неадекватными для допущения МИИП, существенно продвигающих медицинские знания, нам было бы тяжело найти другие, более «достойные». Если и такие болезни не представляют собой достаточной причины, то ее попросту не существует. Так что, хотя принцип «лечение – да, плацебо – нет» должен соблюдаться в большинстве обстоятельств, есть достаточное основание считать отклонение этого правила оправданным из-за разрушительного характера медицинских катастроф.

Но если условие правого дела и соблюдается, то оно не может приниматься как присутствующее всюду и постоянно. Скорее, оно зависит от конкретных обстоятельств. То, что было бы «правым делом» в одной стране, не будет таковым в другой. Это наблюдение вполне соответствует случаю ВИЧ. Согласно последней публикации в "Science", из более чем 36,1 миллиона инфицированных ВИЧ, «Африка южнее Сахары является домом для 24,5 миллионов – преобладающих 70 % их общемирового количества, хотя этот регион составляет всего 10 % населения Земли» [16]. В то же время на Северную Америку приходятся сравнительно незначительные 920000 случаев инфицирования[17].

Если потребность представляет собой правое дело в медицине, то действие для удовлетворения этой потребности соответствует благим намерениям – третьему критерию ТСМ. И, напротив, действие с дурными намерениями связано с совершением того, что причиняет ущерб испытуемым в экспериментах лицам или же не помогает им. При оценке намерений любой из спонсирующих исследовательских групп есть три считающиеся неразрешимыми проблемы. Первая – классическая проблема субъективности. У намерений всегда есть субъективный компонент, который затрудняет их оценку другими людьми. Вторая – проблема оценки намерений группы. Даже если преодолеть проблему субъективности, как оценить намерения группы людей? Члены исследовательской команды неизбежно будут иметь разные намерения. Некоторые будут ориентированы на то, чтобы делать все, что могут, для помощи участникам экспериментов и населению, которое те представляют. Другие будут принимать участие в исследованиях для улучшения своего списка научных трудов. Третьи, связанные с фармацевтическими компаниями, финансирующими проект, будут нацелены на получение денег предприятиями-спонсорами. Усложняет положение и то, что индивиды внутри группы будут иметь конфликтующие намерения (мотивы). Как, приняв во внимание эти разнообразные намерения, должен решиться вопрос о том, в чем состоит намерение всей группы?

Третья проблема связана с тем, что следует понимать под фразой «иметь добрые намерения». Обычно, когда исследователь ведет свои эксперименты в стране с развитой медицинской инфраструктурой и обилием финансовых ресурсов, необходимым и достаточным условием демонстрации добрых намерений служит обыкновенное правильное и добросовестное проведение исследований. Помощь населению, которая ожидается от исследователя, ограничивается передачей новой информации другим специалистам, которые, в свою очередь, обслуживают представителей населения.

Однако в некоторых принимающих станах медицинская инфраструктура практически отсутствует, а финансовые ресурсы крайне ограничены[18] . В этих условиях вопрос о намерениях выглядит следующим образом: как можно говорить о благих намерениях исследователей, если они знают, что информация, которую они откроют, не может быть использована в принимающей стране? Действительно ли их намерения (мотивы) нацелены на эксплуатирование населения принимающего государства для того, чтобы, используя новую информацию, продавать лекарства и услуги дома и, следовательно, получать огромные суммы денег? Одновременно возникает вопрос: должно ли то, что считается благими намерениями включать в себя и лечение? Должны ли спонсирующие исследователи (и их финансовые покровители) иметь в намерениях не только успешное завершение исследований, но и существенный вклад в лечение народа принимающей страны?

Как оказывается, критерий благих намерений настолько тесно связан с двумя следующими за ним критериями, что проблемы и вопросы, порожденные ими, можно для ускорения процесса обсуждать как единый комплекс. Эти два критерия – вероятность успеха и соразмерность. Принцип вероятности успеха поднимает вопросы близкие к вопросу, «что считать благими намерениями». Должна ли вероятность успеха исследования в условиях, когда в принимающей стране деньги в дефиците, а медицинская инфраструктура отсутствует, означать просто наличие высокой вероятности успешно завершить конкретный исследовательский проект? Или вероятность успеха должна предполагать проведение таких финансовых и инфраструктурных мероприятий, которые увеличивают потенциальные возможности успешного лечения населения за счет того способа, эффективность которого будет показана в ходе осуществления проекта?

Критерий соразмерности шире по своей сфере действия, чем критерий успеха. Он предполагает всеобъемлющую оценку исследовательского проекта и требует, чтобы проект приносил больше выгоды, чем вреда. Но с этим принципом опять возникает вопрос, похожий на тот, который возник по поводу благих намерений и вероятности успеха. Должна ли оценка выгод и ущерба фокусироваться только на самом эксперименте или же на чем-то большем, включающем и лечение?

Рассмотрим одно из предположений о том, чем может быть это «нечто большее». Можно подумать, что исследовательская команда (вместе со своими спонсорами из фармацевтической компании) должна принять ответственность за лечение всех представителей принимающего государства, которые могли бы получить выгоду от новых препаратов. Осуществление этой ответственности предполагает, что лечение должно быть распределено справедливо, несмотря на то, что дистрибуция медицинской помощи в принимающей стране крайне несправедлива во многих отношениях. Тогда, в дополнение к обязанности заниматься честно организованными исследованиями возникает предположение об обязанности спонсирующей команды взять на себя ответственность за такое реструктурирование общества, которое позволит лечить больных. Назовем это гипотезой максимальной обязанности (maximal obligation proposal).

Что может сказать ТСМ об этой гипотезе? Прямая попытка осуществить ее (научная, медицинская и политическая), конечно, вполне удовлетворит критерий добрых намерений. Чего еще можно требовать от исследовательской группы, чтобы подтвердить ее искренность? И, кроме того, предложенное является масштабной фронтальной атакой на то обстоятельство, которое было условием правого дела (на серьезное заболевание в принимающей стране). Исследовательская команда доказывает свою искренность буквально, делая положение всего и всех лучше.

В категориях пропорциональности ТСМ вновь одобрила бы такой план исследовательской команды. Если лечение было бы справедливо распределено между теми, кто болен, то, нет сомнений, что выгода существенно перевесила бы потери. Но как быть с вероятностью успеха? Для большинства государств и для обстоятельств большинства заболеваний ТСМ бесспорно выразила бы свое неодобрение. Как бы ни были глубоки карманы исследователей, было бы большим преувеличением говорить, что они имеют достаточно финансовых средств, чтобы осуществить такую работу. Однако даже если такие средства были бы доступны, у команды отсутствовали бы умения, необходимые для перестройки общества. Также исследователи не имели бы достаточного политического влияния, чтобы повернуть всю систему здравоохранения государства от несправедливого распределения к справедливому.

Соответственно, если исследования, проводимые в какой-то принимающей стране, должны были бы сочетаться с максимальными обязанностями, то их задача попросту не могла бы быть выполнена. На самом деле, гипотеза максимальных обязанностей говорит нам, что если некоторые вещи не могут быть сделаны правильно (хорошее исследование и хорошее лечение, справедливо распределенное между теми, кто в нем нуждается), то вообще ничего не должно быть сделано. Хотя страдания в принимающей стране и продолжались бы, по крайней мере, руки исследователей и их спонсоров были бы (предположительно) морально чисты, так как те не были бы вовлечены в эксплуататорские и, соответственно, аморальные исследования.

К счастью, история не заканчивается здесь, поскольку шестой критерий ТСМ – крайнее средство – заставляет нас искать альтернативу. Данный принцип утверждает, что перед тем, как отказаться от исследовательских усилий и, следовательно, бросить больных в принимающей стране, необходимо рассмотреть все другие возможности. Он ставит вопрос: существуют ли промежуточные варианты между гипотезой максимальных обязательств и отказом от действий?

Вот один из них. Что если команда, используя политические средства, просит принимающую, спонсирующую страны и других помочь лечению больных в деревнях, расположенных вокруг места, где проводятся исследования? Или фармацевтическая компания единолично профинансирует лечебную программу для окрестных деревень? Это можно осуществить, обеспечив исследовательскую команду группой медиков, которые работали бы год или два после завершения проекта. С течением времени ответственные за исследование могли бы воздействовать на местное правительство и другие организации, чтобы те взяли бремя ответственности на себя, когда команда покинет страну.

Остается еще один выход. В данный момент это реальная альтернатива для Африки, различных частей Азии и Латинской Америки. Фармацевтические компании не только начали предлагать средства для лечения ВИЧ по резко сниженным ценам в развивающихся странах, но также предусматривают производство более дешевых, непатентованных средств. Например, в марте 2001, "Бристол-Мейерс" объявила, что она снижает цену лекарства "ставидин" (которое продается под названием "зерит" в США по цене 3,400 долл. в год) до 55 дол. Другой фармацевтический гигант, "Глаксо-Смит-Клайн" предложил продавать в Африке свое лекарство "комбивир" по 730 дол. в год, что составляет десятую часть цены в США[19] . Еще более яркий пример, Ассоциация фармацевтических производителей, которая представляет 39 компаний, отозвала свой иск по поводу закона, принятого в Южной Африке, который позволяет правительству производить и импортировать непатентованные версии препаратов[20] . Этот шаг позволяет снять препятствия на пути обеспечения доступного по средствам лечения ВИЧ-инфицированных в бедных, развивающихся странах и может иметь значительные последствия для лечения других болезней.

Очень важно, что эти и подобные им ограниченные предложения удовлетворяют критериям правого дела, благих намерений, соразмерности и, одновременно, вероятности успеха. Критерий правого дела удовлетворяется, поскольку предложены некоторые существенные шаги для облегчения бедствий народа принимающей стороны. Может показаться, что условие благих намерений не соблюдено, ибо результаты исследований находят прибыльное применение в спонсирующих странах. Однако критерий благих намерений не требует, чтобы чьи-то намерения были бы чисты как только что выпавший снег. Он также не требует, чтобы никто из исследовательской команды не имел эксплуататорских целей. Необходимо иметь в виду, что даже домашние исследования в развитых странах чаще всего, хотя бы частично, мотивированы прибылью, академическим ростом и славой. Критерий благих намерений не требует, чтобы все вовлеченные в исследование специалисты были субъективно добры в глубине их души. Скорее, он требует, чтобы команда (и/или кто-то еще) предпринимали серьезные публичные усилия для облегчения положения населения, что и составляет правое дело. В действительности благие намерения присутствуют, когда усилия исследователей дополнены лечебным режимом, который обещает помочь значительному числу граждан принимающей нации. Так что любое из указанных выше предложений или какая-то их комбинация вполне удовлетворяют и критерию благих намерений. Критерий соразмерности также оказывается соблюден. Делая лечение доступным большому количеству людей, превосходящему количество участников экспериментов, мы создаем высокую вероятность того, что облегчение страданий будет превосходить те потери, которые понесут исследовательская и лечебная команды и люди, подвергающиеся исследованиям. Наконец, вероятность успеха будет обеспечена за счет того, что достаточное ограничение масштаба предложений делает цели научных и лечебных усилий достижимыми.

Таким образом, ТСМ поддерживает тех, кто, обсуждая проведение МИИП, отрицает дилемму «Или мы все делаем правильно, или не делаем ничего» и, вместо этого, избирает позицию принесения значительного блага. При этом ТСМ не сообщает команде точно, к какому именно ограниченному благу она должна стремиться. Скорее всего, это будут определять обстоятельства принимающей страны, навыки и умения команды, доступность внешней помощи и другие подобные факторы. В этом смысле обязанности, которые она налагает на команду, являются, скорее, несовершенными, чем совершенными. То есть теория предлагает нам обеспечивать то или иное благо, не конкретизируя, в чем это должно выражаться.

Однако и здесь вынесение окончательного суждения о том, что исследования должны начаться, было бы преждевременным, так как критерий крайнего средства еще не был развернут полностью. Пока он был представлен таким образом, что рекомендовал нашим исследователям не оставаться дома и не воздерживаться от действий. ТСМ сообщила им, что «ничего не делать» – неоправданный выбор, поскольку есть и другие альтернативы (средства), многие из которых могут обеспечить значительное благо, даже если они не смогут принести плоды в виде абсолютно здорового народа.

Но теперь принцип крайнего средства требует более полного развертывания, а именно – он требует ответа на вопрос том, все ли наши непосредственно исследовательские возможности были приняты во внимание? Принцип гласил, что исследователи могут идти против правила «лечение – да, плацебо – нет» только после того, как они проанализировали все возможности осуществления их научных задач. Если получаемые результаты МИИП, предположительно, сравнимы с результатами паритетных исследований (equivalency studies) (то есть тех, в которых старые и новые средства лечения напрямую сравниваются между собой), то МИИП исследования не должны быть дозволены.

IV . Что же было достигнуто?

Так, что же что было достигнуто к настоящему моменту в ходе применения ТСМ к вопросу о допустимости МИИП в тех случаях, где уже существующее лечение применимо? Во-первых, теория показала, что теоретическое обоснование таких исследований более чем возможно. Следует признать, что развертывание различных критериев ТСМ делает процесс обоснования в достаточной степени трудным, и значительная часть исследований не соответствует стандартам этой теории. Но некоторые исследования смогут соответствовать ее критериям. Во-вторых, теория объясняет, почему именно исследования, которые составляют исключение из принципа «лечение – да, плацебо – нет», будут соответствовать стандартам ТСМ. Ответ на этот вопрос получают в ходе обсуждения данного принципа в контексте выдвинутого ранее тезиса о том, что подавляющее большинство правил, рано или поздно, начинают сталкиваться. В случае подобных конфликтов исключения из правил неизбежны. Кроме того, ТСМ объясняет, почему исключения из правила «лечение – да, плацебо – нет» не только неизбежны, но и желательны, обращаясь при этом к принципу правого дела. Во многих медицинских ситуациях, правое дело (выраженное как величайшая потребность) дает исследователям если не окончательное, то, по крайней мере, презумптивное основание для проведения МИИП. В сущности, ТСМ предполагает, что для борьбы с плохим медицинским состоянием большого количества людей при прочих равных условиях какие-нибудь действия должны быть предприняты обязательно. Следовательно, отказ от действий, которые могли бы помочь, сам по себе есть безнравственная альтернатива.

В-третьих, теория задает порядок нашего мышления. И это не удивительно, поскольку любая теория подразумевает свое использование в качестве организующего инструмента. Как теория, ТСМ отклоняет такой способ ведения дискуссии о плюсах и минусах МИИП, который фокусируется на одном-двух аспектах таких исследований. Некоторые из тех, кто одобряет МИИП, испытывают соблазн сосредоточиться, прежде всего, на правом деле и, следовательно, забыть, что одобрение может быть получено только после того, как другие критерии будут также удовлетворены. С другой стороны, противники этих исследований, оказываются перед соблазном излишне сосредотачивать внимание на вопросах правомочности. Более того, в ходе рассуждения они склонны устанавливать такие высокие стандарты правомочности, чтобы участники экспериментов в принимающих странах не могли дать своего согласия. По сравнению с этим, ТСМ помогает сохранять чувство перспективы. Она заставляет нас признавать сложность проблемы, в том числе и благодаря тому, что вынуждает ставить и решать целую серию вопросов, а не один или два.

В четвертых, ТСМ сталкивается с проблемой, которую она, казалось бы, не может эффективно решать. Многие противники допущения исключений из принципа «лечение – да, плацебо – нет» основываются на утверждении, что объекты МИИП лишаются автономии[21]. Их, как утверждается, используют, ими манипулируют, с ними обращаются как с вещами, а не как с личностями, то есть, они не могут принимать решение об участии в исследованиях в качестве автономных субъектов. Действительно, это одно из основных возражений против допущения исключений. Другое, дополнительное возражение гласит, что население в целом используется, эксплуатируется и воспринимается как неодушевленный объект[22]. Последнее возражение уже обсуждалось в связи с апелляцией к принципу благих намерений. И мы пришли к выводу, что если исследователи обеспечивают лечение или предпринимают политические шаги, чтобы помочь нуждающемуся государству пусть немного, но так, что их помощь оказывается сколько-нибудь значимой, то они не занимают положение эксплуататоров. По поводу первого возражения мы пришли к выводу, что если исследователи применяют принцип правомочности и, следовательно, предоставляют возможность участникам экспериментов выражать свое согласие, то они опять-таки не являются эксплуататорами.

И все же о возможных субъектах эксплуатации необходимо сказать несколько больше, поскольку некоторая тревога в отношении заниженных стандартов согласия, которые ТСМ готова принять, неизбежна. Есть базовое значение понятия «согласие», и оно исключает употребление данного понятия там, где имеет место принуждение. Это значение также исключает, что согласие может быт дано нерациональными или не достаточно информированными субъектами. Далее мы обратимся вкратце к двум этим аспектам согласия. Если потенциальный объект исследования, попадет ли он под действие плацебо или реального препарата, находится под откровенным принуждением, то ТСМ безусловно утверждает, что исследование не отвечает критерию правомочности. Не важно, будет ли при этом принуждение прямым физическим, психологическим, политическим или экономическим. Это просто. Сложнее определить, есть ли согласие в условиях социального давления. В некоторых азиатских обществах люди принимают решения скорее как члены семьи, нежели как индивиды. Может оказаться, что семья настоятельно советует одному из своих членов вызваться в качестве участника эксперимента, когда ему, в действительности, этого не хочется. Для тех, кто смотрит на ситуацию глазами западного человека, согласие, данное в таких обстоятельствах, не может рассматриваться как подлинно автономное. Может даже показаться, что на Востоке получение автономного согласия вообще невозможно.

Однако здесь присутствует опасность навязывания стандартов одной культуры другой. Во многих африканских и азиатских культурах восприятие семьи, а не индивида в качестве автономной единицы не является чем-то необычным [23]. Это, конечно, преувеличение. Поскольку индивид в семье также имеет определенную долю автономии. Тем не менее, если индивид и семья не испытывают в ходе принятия решения принуждения правительства, могущественного работодателя или другого института, имеет смысл вести речь о том, что, когда индивиды соглашаются участвовать в качестве объектов в медицинском исследовании, они дают вполне приемлемое согласие. Опять-таки это согласие может и не быть индивидуалистическим в идеальном западном смысле. Но это основная и единственная форма согласия, с которой знакомы некоторые культуры. Индивиды, говорящие «да» по поводу своего участия в экспериментах, могут делать это, потому, что они хотят соответствовать желаниям их семьи. Многие из «не западных» индивидов будут, без сомнения, действовать так, как если бы они были представителями какой-то западной культуры. И если они поступают так, то нет никакой проблемы. Автономия будет выражена классическим, западным образом. Но и в отношении тех, кто действует в более традиционном азиатском или африканском стиле, ТСМ готова признать решение участвовать в медицинских исследованиях соответствующим критерию правомочности.

С еще большим количеством трудностей ТСМ сталкивается, когда принимается за решение целого ряда иных, хотя и сопряженных с предыдущими, проблем согласия. Принимаемые людьми решения во многих культурах подвергаются влиянию тех, кто обладает определенными полномочиями или авторитетом. Что если такой полномочной и авторитетной фигурой является доктор или тот, кто в качестве него выступает? Является ли примером принуждения или злоупотребления влиянием та ситуация, когда пациенты охотнее принимают предложение, исходящее от одного из этих людей? Что если совместно с доктором такое предложение делает правительственное должностное лицо, обладающее политической властью? Что если предложение участвовать в эксперименте сопровождается небольшим или не таким уж небольшим финансовым вознаграждением?

Относительно первого вопроса ТСМ убеждает нас, что согласие является обоснованным и тогда, когда именно доктор и/или тот, кто его заменяет, просит своих пациентов (и не пациентов) участвовать в исследовании. Главная причина этого состоит в том, что именно члены медицинской команды наилучшим образом могут объяснить детали эксперимента потенциальным участникам. Конечно, на них ложится дополнительная обязанность разрабатывать формуляр согласия и давать свои неформальные объяснения сути эксперимента так, чтобы смягчить воздействие своего статуса полномочной и авторитетной фигуры на его потенциальных участников. Они должны сказать нечто подобное: «Да, я прошу подумать об участии в этом исследовании. Но я должен подчеркнуть, и позднее я повторю это вам, что вы свободны сказать «нет». Вы не должны давать согласия на участие просто потому, что я (как доктор) прошу вас об этом».

Есть и побочное основание, играющее здесь свою роль. Если бы статус тех, кто принадлежит к медицинской команде, лишал возможности получения обоснованного согласия, большинство медицинских исследований были бы прекращены. Кто в этом случае мог бы испрашивать согласия потенциальных участников? Обыкновенные люди, которые сами не понимают полностью сути исследований? Правительственные чиновники, которые могут обладать политической властью и также не имеют специального понимания содержания экспериментов? Именно здесь ТСМ установила бы границу. Когда неспециалисты, такие как правительственные чиновники, вовлекаются в процесс получения согласия, то это согласие уже не легитимно. Но оно вполне легитимно, когда его испрашивают члены исследовательской команды и делают это, рекомендуя потенциальным участникам произнести «нет», когда они сами склонны сделать это.

Что можно сказать о статусе согласия, когда вмешиваются деньги? Особенно легко купить согласие участвовать в эксперименте, если испытуемые бедны. Даже небольшие суммы денег, которые в спонсирующей стране воспринимались бы как средства на дорогу к месту исследований и обратно, могут в принимающей стране стать подкупом бедных. По-видимому, если деньги в подобных обстоятельствах кому-то все же выплачиваются, их количество должно быть скорее компенсаторным по своей природе (за потерю рабочего времен и т.п.), чем настолько большим, чтобы превратиться в награду или подкуп. Однако, предложение денег для того, чтобы «смазать» механизмы получения согласия, является таким тонким вопросом, что его надо решать на основе последовательного разбора конкретных кейсов. Деньги не обязательно разрушают правомерность согласия, но они могут легко сделать это.

V . Расширение сферы исследования

Таким образом, польза от применения ТСМ к вопросу о проведении МИИП в тех случаях, когда есть апробированная методика лечения, очевидна. Эта польза состоит в том, что был предложен набор процедур (таких как процедура выявления крайнего средства и определения правомочности), а также – набор ценностей, обосновывающих вынесение суждения (таких как правое дело). ТСМ, сама по себе, не порождает ответы на вопросы, стоящие перед исследователями. Просто, в поставленных теорией рамках могут быть сделаны заключения о том, например, действительно ли правое дело, приводимое в защиту определенного протокола, является правым. Схожим образом, в ходе тщательного анализа необходимо установить, являются ли определенные МИИП крайним средством. Так что, в качестве теории ТСМ не является волшебной палочкой. Она не приносит плодов в виде автоматически (или дедуктивно) выводимых суждений о правильности или порочности различных моделей проведения эксперимента. Однако она имеет то достоинство, что помогает организовать мышление таким образом, чтобы все аспекты какой-то из этих моделей были рассмотрены.

Если ценность ТСМ для решения проблемы МИИП признана нами, то в голову приходит естественный вопрос: не найдет ли эта теория применение в других медицинских контекстах? Может ли она быть применена, например, к любым экспериментам, а не только к экспериментам с использование плацебо? Ответ несомненен – да. Любой эксперимент требует правомочности (комитетов и согласия испытуемых), правого дела (такого как медицинская потребность определенного рода), благих намерений (тех исследователей, которые действуют так, чтобы оказывать помощь своим пациентам, даже если и получают при этом выгоду), вероятности успеха (самих экспериментов и какого-то варианта лечения) и соразмерности (твердой надежды, что будет больше получено пользы, чем принесено вреда). Может применяться даже соответствующим образом видоизмененный критерий крайнего средства. Если эксперимент не является по своей сути сомнительным, каковы некоторые из МИИП, очень важно определить, что принятая модель представляет собой наилучший выбор.

С того момента, как мы поняли, как именно и насколько гибко работает ТСМ , становится ясно, что причин ограничивать применение теории только условиями экспериментов не существует. Рассмотрим медицинский случай, где предметом выбора является ассистированное самоубийство (assisted suicide). Здесь вновь уместно обращение к правомочности. Можно задаться вопросом, насколько здесь необходимы консультации с соответствующим комитетом, группой врачей и т.д. и должно ли быть получено прямое согласие или какой-либо его заменитель? Также можно задать вопрос, имеет ли здесь место правое дело? Действительно ли, например, пациент и безнадежен с точки зрения медицины, и чрезмерно страдает? Если это действительно так, то с высокой вероятностью, можно говорить о случае правого дела. Что можно сказать о благих намерениях? Здесь необходимо узнать, не злоупотребляют ли врачи, вовлеченные в ситуацию, своим служебным положением? Действуют ли они преимущественно из стремления соблюсти волю пациента, который просит помощи для облегчения процесса умирания? Если это так, и это ясно по степени внимания, уделяемого пациенту, то критерий благих намерений соблюден. Что касается вероятности успеха, то и этот критерий соблюден, если ответственные за процесс имеют ноу-хау для осуществления своей работы и, как часть ее выполнения знают, что тяжелое положение выявленное в рамках правого дела, скорее может быть облегчено. Что можно сказать о соразмерности? Если может быть доказано, что принесенное благо (то есть облегчение страдания, спасение достоинства пациента и т.д.) значительно выше, чем причиненный ущерб (сокращение драгоценной жизни), то этот критерий также выполнен. И, наконец, – крайнее средство. Нет ли другого пути облегчения страданий? Если ответ – «нет», то выполнен и этот критерий.

Конечно, применение этих критериев к случаям ассистированного самоубийства и эвтаназии является не более автоматическим, чем к МИИП. Используем ли мы какую-либо теорию в процессе принятия решений или нет, возможность избежать углубления в детали конкретных случаев отсутствует. Предполагать, что обращение к теории позволит разрешать ситуации, не вникая во все детали, значит просто не понимать роли теории в нашем мышлении. Ценность теории в ее полезности. Если теория помогает организовать наше мышление и если, как в случае с ТСМ, она содержит какие-то общие этические принципы (например, помоги больному, уважай автономию), дающие зашедшим в тупик людям некое руководство к действию, ее стоит принимать всерьез. Может быть, по близости есть и лучшие теории, которые могли бы смягчить наши моральные затруднения, но, если они есть, то их надо артикулировать и ввести в употребление, чтобы определить, насколько они полезны. Пока этого не случилось, аргументы данной статьи могут быть суммированы следующим образом. Этические проблемы в медицине и в других областях часто являются комплексными. Интуитивные и другие, более неформальные, подходы склонны выделять один аспект проблемы и игнорировать другие. Теории же помогают преодолеть этот недостаток перспективы. ТСМ делает именно это. И хотя сама по себе она не разрешает наших трудностей, она заставляет нас уделять внимание всей совокупности аспектов стоящей перед нами проблемы, и, тем самым, заставляет сохранять полноту перспективы.

Перевод А.В.Прокофьева

[1] Weijer C. and Anderson J. The Ethics Wars: Disputes over International Research // The Hastings Center Report 31, May-June, 2000. P. 18-20.

[2] Автор имеет в виду одну из разновидностей медицинских исследований, проводимых так называемым «двойным слепым методом». В ходе таких экспериментов испытуемые разделяются на две группы. Одна получает лечение по апробируемой методике, другая – его имитацию, не оказывающую никакого влияния на их состояние. Например, одной группе вводится настоящий препарат, а другой – неотличимое по внешнему виду, безвредное для здоровья инертное вещество (именно оно называется плацебо). Распределение по группам неизвестно ни ученым, непосредственно фиксирующим результаты, ни самим испытуемым. Цель такого рода исследований – избежать влияния на ход эксперимента страстного желания пациента, чтобы препарат сработал, и субъективности самих исследователей при интерпретации текущих данных (примечание переводчика).

[3] Хельсинская декларация Международной медицинской ассоциации (1964) выражает это следующим образом: «В любом медицинском исследовании всем пациентам, включая входящих в контрольную группу, если таковые имеются, должны быть гарантированы наиболее испытанные диагностические и терапевтические средства». Перепечатано в T.Beauchamp and L.Walters, eds. (1999), Contemporary Issues in Bioethics, 5th edition, (Belmont, CA: Wadsworth), p. 435.

[4] Angell M. (1997). The Ethics of Clinical Research in the Third World // New England Journal of Medicine 337, 1997. P. 847-849; Lurie P., Wolfe S.M. Unethical Trials of Interventions to Reduce Perinatal Transmission of the Human Immunodeficiency Virus in Developing Countries // New England Journal of Medicine, 337, 1997. P. 853-856; Rothman D.J. The Shame of Medical Research // New York Review of Books, XLVII, Nov., 2000. P. 60-64. See also his reply to B.R.Bloom // New York Review of Books XLVIII, 8 Mar. 2001. P. 56-57.

[5] В русскоязычной литературе по медицинской этике часто формулируется как «делай благо». См. напр.: Введение в биоэтику. Учебное пособие. М.: Прогресс-Традиция, 1998. С. 58-64 (примечание переводчика).

[6] Coates A.J. The Ethics of War. Manchester: Manchester University Press, 1997; Fotion N., Elfstrom G. Military Ethics: Guidelines for Peace and War. London: Routledge, 1986; Waltzer M. Just and Unjust Wars New York, Basic Books, 1977.

[7] Причина того, почему этого не надо делать, может быть выражена в категориях нескольких теорий. Спонсирующая страна лишала бы принимающую страну автономии, не относилась бы к ней с уважением, увеличивала бы вероятность эксплуатации и т.д.

[8] Sharif S. K. [letter] // New England Journal of Medicine, 338, 1998. P. 838.

[9] French H.W. AIDS Research in Africa: Juggling Risks and Hopes // New York Times, 9 Oct., 1997. P. 1; Mhlongo S.W.P., Mdingi G.V. Informed Consent is Light Years Away for Black African Patients [letter] // British Medical Journal 315, 1997. P. 252.

[10] Epstein K., Sloat B. Informed Consent Is Not Always Obtained in United States [letter] // British Medical Journal, 315, 1997. P. 249.

[11] Elbourne D., Snowdon C., Garcia J. Subjects May Not Understand Concept of Clinical Trials // [letter] // British Medical Journal, 315, 1997. P. 248-249. See also Williams M. V., et al. Inadequate Functional Health Literacy Among Patients at Two Public Hospitals // Journal of the American Medical Association 274, 1995. P. 1677-1682; Miles S., Davis T. Patients Who Can’t Read // Journal of the American Medical Association, 274, 1995. P style='font-size: 10.0pt'>. 1719-1720.

[12] Например, средний уровень грамотности среди женщин 15 лет и выше в странах Африки южнее Сахары оценивается Мировым банком как 49 %. В Кот-д-Ивуар до 47 % взрослых мужчин и 64 % взрослых женщин безграмотны, то есть не могут читать, понимая прочитанное, и писать краткие, простые предложения об их повседневной жизни (http://www.worldbank.org/data/wdi20001/pdfs/tab2_14.pdf).

[13] Tobias J.S. BMJs Present Policy (Sometimes Approving Research in which Patients Have Not Given Fully Informed Consent) is Wholly Correct // British Medical Journal, 314, 1997. P. 1111-1114.

[14] World Bank (1999), Intensifying Action Against HIV/AIDS in Africa: Responding to a Development Crisis. Washington D.C.: World Bank.

[15] UNAIDS/WHO (2000), AIDS epidemic update (Geneva:UNAIDS/WHO).

[16] Cohen J. Ground Zero: AIDS Research in Africa // Science, 288, 2000. P. 2150-2153.

[17] UNAIDS/WHO (2000), “AIDS Epidemic Update: December 2000” (Geneva: UNAIDS/WHO). Важно заметить, однако, что бремя клинических исследований ложится не только на развивающиеся, но и на развитые страны, когда это оправдано обстоятельствами. Например, рак груди убивает около 41000 людей в год в США, но сравнительно небольшое количество в развивающихся странах. В этом случае, вероятно, было бы более оправдано, научно и этически, вести клинические исследования в США.

[18] Согласно оценкам Мирового Банка среднегодовые медицинские расходы на душу населения в Африке южнее Сахары составляют 33 долл. США на душу населения, в Южной Азии – 17. Малави расходует 5 долл. США на охрану здоровья одного гражданина в год, сравнительно с 4080 долл. в Соединенных Штатах (http://www.worldbank.org/data/wdi2001/pdfs/tab2_15.pdf).

[19] Petersen M. Lifting the Curtain on the Real Costs of Making AIDS Drugs // New York Times, 24 Apr., 2001 (http://www.nytimes.com/2001/04/24/business/24AIDS.html).

[20] Simmons A.M. Suit Against Cheap AIDS Drugs Ends in S. Africa // Los Angeles Times 20 Apr., 2001 (http://www.latimes.com/news/nation/updates2/lat_aids010420.htm).

[21] Angell M. Op. cit. P. 847-849; Kim R.J. [letter] // New England Journal of Medicine, 338. 1998. P. 838; Tafesse E. , Murphy T. F. [letter] // New England Journal of Medicine, 338, 1998. P. 838.

[22] Ijsselmuiden C. B. // [letter] // New England Journal of Medicine, 338. 1998. P. 838.

[23] Cullinan T. Other Societies Have Different Concepts of Autonomy [letter] // British Medical Journal, 315. 1997. P. 248-249.