СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
METHOD OF PREDICTING BRONCHOPULMONARY DISPLASIA IN CHILDREN WITH INHERENT PNEUMONIA

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, неонатологии и пульмонологии, и может быть использовано для раннего прогнозирования бронхолегочной дисплазии у детей с врожденной пневмонией и экстремально низкой массой тела при рождении.
Актуальность заявляемого способа определяется увеличением выживаемости и улучшения выхаживания детей с врожденной пневмонией и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, которые составляют группу риска по развитию бронхолегочной дисплазии (БЛД). Частота развития БЛД зависит от массы тела при рождении, длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и составляет 40-45% у детей с ЭНМТ. Летальность при БЛД составляет 14-36% в течение первых 3 месяцев жизни и 11% в дальнейшем на первом году жизни. Течение БЛД характеризуется хронической дыхательной недостаточностью, длительной зависимостью от кислорода, рецидивирующим бронхообструктивным синдромом, повторными пневмониями. Часто БЛД трансформируется в облитерирующий бронхиолит и бронхиальную астму [1, 2].
Лечение бронхолегочной дисплазии представляет серьезные трудности и сопровождается высокими экономическими затратами. Поэтому самое серьезное внимание следует уделять раннему прогнозированию БЛД. Особенно это актуально у новорожденных с внутриутробной пневмонией, которая увеличивает риск развития бронхолегочной дисплазии.
Известен способ прогнозирования бронхолегочной дисплазии на 10-14 день жизни у новорожденных, когда у ребенка, находящегося на искусственной вентиляции легких по поводу респираторного дистресс синдрома, отсутствует положительная динамика, концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе 50-80%, необходимость высокого пикового давления вдоха при ИВЛ, среднее давление в дыхательных путях более 7-10 см. вод. ст., рентгенологические данные свидетельствуют о стойком отеке легких или картина, напоминающая «пчелиные соты» [Овсянников Д.Ю. Дисплазия: учебно-методическое пособие - М.: РУДН, 2009. - 63 с.].
Недостатки способа:
1. Может быть использован не ранее 10-14-го дня жизни, когда повреждение легочной ткани достаточно выражено.
2. Не используется в раннем неонатальном периоде.
3. Субъективность способа.
4. Точность способа неизвестна.
Известен способ прогнозирования тяжелого респираторного дистресс синдрома и бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных путем исследования белка клеток Клара (СС16) и ИЛ-6 в пуповинной крови. При низкой концентрации белка клеток Клара и повышении ИЛ-6 прогнозируют развитие тяжелого РДС и БЛД [Cord blood Clara cell protein CC16 predicts the development of bronchopulmonary dysplasia / Schrama AJ, Bernard A, Poorthuis BJ et al. // Eur J Pediatr. - 2008. - Nov.; 167(11): 1305-12].
Недостатки способа:
1. Нет прогностических критериев.
2. Не известна точность способа.
3. Не всегда можно получить пуповинную кровь.
4. Не позволяет прогнозировать эту патологию у детей с врожденной пневмонией, а только у детей с РДС.
5. Нет критериев прогнозирования этой патологии у детей с ЭНМТ, у которых риск развития БЛД наиболее высок.
Указанные недостатки могут быть устранены в предлагаемом способе.
Заявляемый технический результат достигается тем, что в разовой порции бронхоальвеолярного лаважа у детей с ЭНМТ и с врожденной пневмонией на 3-5-е сутки жизни (когда нет клинических проявлений бронхолегочной дисплазии) определяют содержание белка клеток Клара (СС 16). При уровне белка клеток Клара (СС 16) менее 53 нг/мл прогнозируют развитие бронхолегочной дисплазии у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, с точностью - 80,4%, чувствительностью - 80,6% и специфичностью - 80,0%.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозирование (на 3-5 сутки жизни) бронхолегочной дисплазии у глубоконедоношенных детей с врожденной пневмонией, находящихся на искусственной вентиляции легких по определению содержания белка клеток Клара (СС 16) в бронхоальвеолярном лаваже.
Клетки Клара располагаются в терминальных и респираторных бронхиолах и синтезируют белок - белок клеток Клара. Этот белок используется для оценки паренхимы легкого. Белок клеток Клара способствует детоксикации вредных веществ, участвует в инактивации поступающих с вдыхаемым воздухом токсинов, предупреждает слипание бронхиол и разрастание соединительной ткани в легких, уменьшает воспаление. Понижение содержания этого белка возможно при разрушении клеток Клара или при угнетении его синтеза. Такая ситуация встречается при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, у курящих людей [3, 4, 5].
Впервые установлено, что у детей с ЭНМТ при внутриутробной пневмонии (в отличие от детей без пневмонии) происходит стимуляция клеток Клара, следствием чего является повышение содержания белка клеток Клара в лаважной жидкости и периферической крови. Стимуляция этих клеток была незначительной, если у новорожденных в дальнейшем развивалась БЛД. У этих детей содержание белка клеток Клара в лаваже и крови было ниже, чем у новорожденных, выздоровевших от внутриутробной пневмонии.
Белок клеток Клара синтезируется только в легких. После попадания в системный кровоток через аэрогематический барьер он быстро элиминируется с помощь гломерулярной фильтрации [5]. Поэтому о динамике содержания белка клеток Клара в альвеолярной жидкости можем судить по его концентрации в периферической крови. Дети без пневмонии не находились на искусственной вентиляции легких, поэтому определение белка клеток Клара в лаважной жидкости у них было не возможно, но косвенно можно оценить его содержание по концентрации в периферической крови. Поэтому у всех детей так же забирали периферическую кровь для определения белка клеток Клара.
В таблице 1 представлены данные, показывающие содержание белка клеток Клара в периферической крови у детей без пневмонии и с врожденной пневмонией. Дети с врожденной пневмонией разделены на 2 группы по исходу: выздоровление и развитие БЛД.
Таблица 1
Содержание белка клеток Клара
Без пневмонии n=14
С врожденной пневмонией
Достоверность
Исход - выздоровление n=35
Исход - БЛДn=15
1
2
3
В плазме
2,042±0,49
4,28±0,73
2,31±0,30
P<sub>1-2</sub><0,001
крови, нг/мл
Р<sub>2-3</sub><0,001
(М±m)
P<sub>1-3</sub><0,1
В данной таблице показано, что содержание белка клеток Клара в плазме крови у детей без пневмонии и БЛД было достоверно ниже, чем у детей с врожденной пневмонией с исходом в выздоровление. Таким образом, у детей с врожденной пневмонией происходит стимуляция клеток Клара, в результате чего содержание их белка повышается, что способствует защите легких. У детей с врожденной пневмонией, которые в последующем развили БЛД, содержание белка клеток Клара было несколько выше, чем у детей без пневмонии. Стимуляция клеток Клара у них оказалась недостаточной, содержание белка было недостаточно для защиты легкого, что и привело к развитию БЛД.
Способ осуществления.
Новорожденным, находящимся на искусственной вентиляции легких, необходима регулярная санация трахеобронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж - БАЛ) с целью нормального функционирования эндотрахеальной трубки и удаления излишней мокроты, которая подлежит утилизации. Однократную порцию мокроты, собранную на 3-5 день жизни с помощью бронхоальвеолярного лаважа, отправляют на исследование. В методике забора БАЛ учитывались рекомендации рабочей группы по БАЛ Европейского респираторного общества. Забор материала производят после санации интубационной трубки катетером соответствующего размера. Фракционно вводят в легкие 0,9% раствор NaCl из расчета 0,5 мл/кг с последующим отсасыванием и сбором БАЛ в стерильные пробирки. При проведении процедуры проводят перкуссионный массаж грудной клетки и поворот головы в соответствии со стороной лаважа. Всего процедуру забора повторяют по 2-3 раза с каждой стороны. Общее количество БАЛ составляет около 1,5-2,0 мл. Полученный материал центрифугируют в течение 15 минут при скорости 3000 об/мин для получения надосадочной жидкости.
Концентрацию белка клеток Клара определяют в 0,01 мл надосадочной жидкости методом ИФА (набор фирмы «BioVendor»). Результат выражают в нг/мл.
Отличительными признаками заявляемого способа являются определение содержания белка на 3-5 сутки жизни в разовой порции бронхоальвеолярного лаважа. При его значении менее 53 нг/мл прогнозируют развитие бронхолегочной дисплазии у новорожденных с ЭНМТ при рождении и врожденной пневмонией, находящихся на ИВЛ.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Ребенок П. от матери 26 лет, страдающей хроническим пиелонефритом и хроническим фарингитом. Беременность протекала на фоне анемии, угрозы прерывания беременности, дородовое излитие околоплодных вод в 27 недель беременности. Дородовая профилактика респираторного дистресс синдрома не проводилась. Роды в 27 недель. При рождении масса тела 990 г, длина 33 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни 3 балла. Учитывая наличие выраженных признаков дыхательной недостаточности, гестационный возраст, массу при рождении, отсутствие антенатальной профилактики стероидами в соответствии с протоколами российской ассоциации специалистов перинатальной медицины [6], ребенок заинтубирован, эндотрахеально введен препарат искусственного сурфактанта «Куросурф», ребенок переведен на пролонгированную искусственную вентиляцию легких. После стабилизации состояния ребенок переведен в отделение детской реанимации.
Ребенку был выставлен диагноз врожденной пневмонии.
При обследовании новорожденного на 3-й сутки жизни заявляемым способом был определен уровень белка клеток Клара в бронхоальвеолярном лаваже, равный 20,9 нг/мл, что позволило предположить развитие бронхолегочной дисплазии.
Длительность искусственной вентиляции легких составила 13 суток 19 часов. Дыхательная недостаточность после экстубации характеризовалась наличием одышки смешанного характера до 60 в минуту, с втяжением межреберий, западением грудины, перкутоторно над легкими - укорочение, аскультативно - дыхание ослаблено, проводится равномерно, крепитирующие хрипы с обеих сторон, с постепенным невилированием данных симптомов. После экстубации ребенок был переведен на дотацию кислорода в условиях кислородной палатки в течение 2 часов, далее у ребенка наблюдалась зависимость от кислорода в течение 2 мес 9 дней, что компенсировалось подачей увлажненного кислорода через воронку. Рентгенологически в возрасте 1 месяца 15 дней выявлены фиброзные изменения в легких. Поставлен диагноз БЛД.
Заключение: прогноз развития бронхолегочной дисплазии у новорожденного по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2. Ребенок С. от матери 26 лет, страдающей дрожжевым кольпитом. Беременность осложнилась затяжным течением позднего гестоза, фетоплацентарной недостаточностью, центральным предлежанием плаценты. В связи с развитием преэклампсии беременность закончилась оперативным путем в срок 27 недель. Проводилась дородовая профилактика респираторного дистресс синдрома кортикостероидами. При рождении масса тела 945 г, длина 34 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте - 1 балл. Учитывая наличие выраженных признаков дыхательной недостаточности, гестационный возраст, массу при рождении, ребенок заинтубирован, эндотрахеально введен препарат искусственного сурфактанта «Куросурф», ребенок переведен на пролонгированную искусственную вентиляцию легких. Выставлен диагноз врожденной пневмонии.
При обследовании новорожденного на 4-е сутки жизни заявляемым способом было установлено: содержание белка клеток Клара 276,46 нг/мл, что выше заявляемого уровня как критерия прогнозирования риска развития бронхолегочной дисплазии. Прогнозируется отсутствие развития бронхолегочной дисплазии.
Длительность искусственной вентиляции легких составила 10 суток 1 час 15 минут. После экстубации ребенок был переведен на дотацию кислорода в условиях кислородной палатки в течение 3 часов, далее переведен на кислородотерапию через воронку в течение 10 дней. В последующем ребенок был кислородонезависим. Рентгенологически в возрасте 1 мес 10 дней данных за БЛД нет.
Заключение. Прогноз отсутствия бронхолегочной дисплазии у новорожденного по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3. Ребенок С. от матери 27 лет, страдающей дрожжевым кольпитом. Беременность осложнилась затяжным течением позднего гестоза, фетоплацентарной недостаточностью, дородовым излитием околоплодных вод. Роды в 28 недель. Проводилась дородовая профилактика респираторного дистресс синдрома кортикостероидами. При рождении масса тела 910 г, длина 35 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте - 3 балла. Учитывая наличие признаков дыхательной недостаточности, гестационный возраст, массу при рождении, ребенок заинтубирован, эндотрахеально введен препарат искусственного сурфактанта «Куросурф», экстубирован и переведен на респираторную поддержку по методу CPАР. К концу первых суток жизни отмечено нарастание дыхательной недостаточности и ребенок переведен на пролонгированную искусственную вентиляцию легких. Выставлен диагноз врожденной пневмонии.
При обследовании новорожденного на 5-е сутки жизни заявляемым способом было установлено: содержание белка клеток Клара 53,0 нг/мл, что выше заявляемого уровня как критерия прогнозирования риска развития бронхолегочной дисплазии. Прогнозируется отсутствие развития бронхолегочной дисплазии.
Длительность искусственной вентиляции легких составила 5 суток 1 час 25 минут. После экстубации ребенок был переведен на дотацию кислорода в условиях кислородной палатки в течение 12 часов, далее переведен на кислородотерапию через воронку в течение 8 дней. В последующем ребенок был кислородонезависим. Рентгенологически в возрасте 1 мес 10 дней данных за БЛД нет.
Заключение. Прогноз отсутствия бронхолегочной дисплазии у новорожденного по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследовано 51 новорожденный, из них 19 новорожденным было прогнозировано развитие бронхолегочной дисплазии, при этом диагноз подтвердился заявляемым способом у 12 детей. У 32 детей было прогнозировано отсутствие бронхолегочной дисплазии, при этом диагноз подтвердился заявляемым способом у 29 новорожденных. Результаты обследования представлены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели
Количество обследованных по
заявляемому способу
Всего новорожденных
51
Истинно-положительный результат
12
Ложно-положительный результат
7
Истинно-отрицательный результат
29
Ложно-отрицательный результат
3
Итого:
- Точность заявляемого способа: 80,4%.
- Чувствительность заявляемого способа: 80,6%.
- Специфичность заявляемого способа: 80,0%.
Преимущества заявляемого способа:
1. Высокая точность - 80,4%, чувствительность - 80,6% и специфичность - 80,0%.
2. Дает возможность уже на 3-5-е сутки жизни ребенка с врожденной пневмонией и экстремально низкой массой тела при рождении, находящегося на искусственной вентиляции легких, прогнозировать развитие бронхолегочной дисплазии до развития клинической картины заболевания.
3. Раннее прогнозирование бронхолегочной дисплазии дает возможность своевременно назначить адекватную терапию, снизить тяжесть заболевания и летальность при данной патологии.
4. Своевременная адекватная терапия уменьшает затраты на лечение больных и предупреждает нарушения состояния здоровья ребенка в дальнейшем.
5. Способ не инвазивен.
Литература
1. Неонатология: национальное руководство /под ред. Н.Н.Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 848 с.
2. Овсянников Д.Ю. Бронхолегочная дисплазия: учебно-методическое пособие - М.: РУДН, 2009. - 63 с.
3. Боркина А.Н. Струтурно-функциональная реорганизация секреторных экзокриноцитов (клеток Клара) и Альвеолоцитов 2 типа при воздействии дестабилизирующих факторов и при хронической обструктивной болезни легких: автореф. дис… канд. мед. наук. - Оренбург, 2008. - 23 с.
4. Clara cell protein in serum and bronchoalveolar lavage / Bernard A, Merchandise FX, Depelchin S. et al. // Eur Respir J. - 1992. - Vol.5. - P.1231-1238.
5. Hermans C, Petrek M, Kolek V. 16 kDa белок клеток Клара (CC16) как маркер целостности аэрогематического барьера при саркоидозе // Eur Respir. - 2001. - Vol.18. - P.507-514.
6. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом: методические рекомендации под ред. акад. РАМН Н.Н.Володина - М., 2009. - 34 с.