СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF HABITUAL SHOULDER DISLOCATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении привычного вывиха плеча.
Известен способ лечения привычного вывиха плеча, включающий формирование туннеля в головке плечевой кости и укладку в него сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. При этом осуществляют рассечение сухожилия, поднимают плечевую кость до положения гиперкоррекции, сухожилие сшивают с созданием дубликатуры концов и фиксируют верхнюю конечность в среднефизиологическом положении с помощью компрессионно-дистракционного аппарата до сращения сухожилия (з-ка RU №99112883, МПК А61В 17/56, 2001).
Однако данный способ имеет следующие недостатки: гиперкоррекция в дальнейшем может привести к ограничению движений в суставе и затрудняет послеоперационное восстановительное лечение; фиксация аппаратом усложняет способ и создает неудобство для пациентов (трудности ношения, ухода за аппаратом, дискомфорт). Кроме того, для проведения спиц создаются дополнительные каналы в кости, а потому появляется риск инфицирования, что может вызвать спицевой остеомиелит. Трудность определения момента, когда надо снимать аппарат (отсутствуют достоверные данные о сращении сухожилия), в дальнейшем может привести к рецидивам заболевания.
Известен также способ хирургического лечения привычного вывиха плеча путем формирования внутрисуставной связки из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, включающий освобождение названного сухожилия и формирование канала в кости между линией хирургической шейки плечевой кости и суставной поверхностью ее головки, выход которого располагают на линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости, на 1/3 длины названной линии от ее верхней точки, причем на выходе канала снимают фаску (см. RU №2348368, А61В 17/56, 2007).
Недостаток этого решения - необходимость пересечения сухожилия при формировании связки, что увеличивает сроки реабилитационного периода за счет увеличения продолжительности восстановления сухожилия до исходного состояния, кроме того, это усложняет операцию, поскольку требует соответствующих навыков выполнения процедур перерезания и восстановления сухожилия, а потому не всегда гарантирует качество проведения операции.
Задача, на решение которой направлено заявленное решение, заключается в упрощении реализации способа и исключении процедур, приводящих к травмированию сухожилия.
Технический результат, достигаемый при решении поставленной задачи, выражается в том, что сформированная предлагаемым способом собственная связка из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча обеспечивает сохранение полной подвижности плечевой кости в суставе и обеспечивает удержание головки плеча, с предотвращением возможности выхода головки плеча за пределы контактирующей с ней суставной поверхности. Кроме того, сокращается длительность операции, снижается ее травматичность, улучшается физиологичность, что приводит к сокращению сроков послеоперационной реабилитации.
Поставленная задача решается тем, что способ хирургического лечения привычного вывиха плеча путем формирования внутрисуставной связки из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, включающий освобождение названного сухожилия и формирование канала в кости между линией хирургической шейки плечевой кости и суставной поверхностью ее головки, выход которого располагают на линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости, на 1/3 длины названной линии от ее верхней точки, причем на выходе канала снимают фаску, отличается тем, что сформированный костный канал используют для проведения мелкоячеистой лавсановой ленты, которой охватывают участок сухожилия, расположенный на 1/3 длины линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости, считая от точки скрепления сухожилия с впадиной лопатки, скрепляют с этим участком сухожилия, не повреждая его брыжейку, например прошивкой ленты на участке контакта по нижнему краю сухожилия, лавсановую ленту пропускают через канал, после чего натягивают выступающие концы лавсановой ленты, плотно подтягивая контакт сухожилия и лавсановой ленты к выходу канала, затем фиксируют концы лавсановой ленты у входа канала, предпочтительно посредством винтового фиксатора, вводимого во входное отверстие канала при натянутых концах лавсановой ленты, кроме того, формируют дополнительную зону фиксации сухожилия, для чего сухожильное ложе с сухожилием чрескостно прошивают не менее чем в трех местах. Кроме того, рану послойно ушивают капроном, после проверки фиксации ленты и сухожилия, и имитации вывиха головки плеча, и подтверждения состоятельности связки. Кроме того, после закрытия операционной раны конечность иммобилизуют на 2 недели в состоянии приведения при сгибании до 90° в локтевом суставе мягкой повязкой Дезо.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию"новизна".
При этом признаки отличительной части формулы изобретения обеспечивают решение комплекса функциональных задач.
Признаки «…сформированный костный канал используют для проведения мелкоячеистой лавсановой ленты» исключают необходимость проведения сухожилия через костный канал и тем самым исключают необходимость его перерезания для такого проведения.
Признаки, указывающие, что лавсановой лентой «охватывают участок сухожилия, расположенный на 1/3 длины линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости, считая от точки скрепления сухожилия с впадиной лопатки, скрепляют с этим участком сухожилия, не повреждая его брыжейку» обеспечивают фиксацию сухожилия длиной, достаточной для обеспечения подвижности в суставе на уровне, соответствующем исходному, но одновременно, исключающей возможность рецидивов привычного вывиха из-за чрезмерной подвижности, определяемой длиной этого участка сухожилия. При этом обеспечивается целостность сухожилия.
Признак, указывающий, что мелкоячеистую лавсановую ленту скрепляют с сухожилием «прошивкой ленты на участке контакта по нижнему краю сухожилия», обеспечивает формирование незатягивающейся петли вокруг сухожилия и тем самым возможность ее фиксации на заданной точке поверхности головки плечевой кости без опасения пережать сухожилие в процессе его фиксации на головке кости.
Признаки «…лавсановую ленту пропускают через канал» обеспечивают возможность фиксации концов лавсановой ленты с противоположной стороны костного канала, вне суставной щели т.е. в зоне, исключающей воздействие фиксирующих элементов на суставную поверхность.
Признаки «…натягивают выступающие концы лавсановой ленты, плотно подтягивая контакт сухожилия и лавсановой ленты к выходу канала, после чего фиксируют концы лавсановой ленты у входа канала, предпочтительно посредством винтового фиксатора, вводимого во входное отверстие канала при натянутых концах лавсановой ленты» обеспечивают закрепление на входе костного канала элемента, удерживающего участок сухожилия в заданной точке на поверхности головки плечевой кости.
Признаки второго пункта формулы изобретения обеспечивают закрывание операционной раны при обеспечении функционирования сустава.
Признаки третьего пункта формулы изобретения способствуют максимально быстрой реабилитации пациента, при снижении до минимума риска осложнений из-за его неосторожного поведения.
На фиг.1 схематически показан вид операционной зоны на этапе вскрытия сухожильного влагалища; на фиг.2 схематически показан вид операционной зоны на этапе охвата сухожилия лавсановой лентой; на фиг.3 схематически показан вид операционной зоны после фиксации концов лавсановой ленты у входа костного канала; на фиг.4 показан вид сверху на головку плечевой кости; на фиг.5 показана схема плечевого сустава.
На чертежах показаны сухожилие 1 длинной головки двуглавой мышцы плеча, плечевая кость 2, ее головка 3 с суставной поверхностью 4, костный канал 5, хирургическая 6 и анатомическая 7 шейки головки плечевой кости 2, мелкоячеистая лавсановая лента 8, петля 9, сформированная из участка ленты 8, охватывающего (фиксируемый на головке 3 плечевой кости) участок 10 сухожилия 1 прошивкой швом 11 ленты по нижнему краю сухожилия, дополнительная зона фиксации 12 сухожилия 1, линия 13 (соединяющая верхнюю точку 14 межбугорковой борозды 15 и нижнюю точку 16 анатомической шейки 7 плечевой кости 2 и разделяющая суставную поверхность 4 головки 3 плечевой кости 2 на равные части), гиалиновый хрящ 17, фиксатор 18 концов лавсановой ленты 8 (либо узел, сформированный многократным перевязыванием ленты, либо специальный винтовой фиксатор), фаска 19, на выходе 20 костного канала 5, впадина лопатки 21.
Заявленный способ осуществляется следующим образом.
Пациент находится в положении на спине. Известным образом пациенту дают общий интубационный наркоз. Разрез выполняют известным образом после соответствующей обработки операционного поля, начиная его от клювовидного отростка в проекции дельто-пекторальной борозды вниз до 10 см (при выполнении разреза плечо отведено на 90° и ротировано кнаружи до 40°), при этом рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку. Далее производят гемостаз. Под фасцию подводят пинцет и ножницами рассекают фасцию передней порции дельтовидной мышцы по ходу мышечных волокон до клювовидного отростка и выше на 2 см. Затем тупо отодвигают переднюю порцию дельтовидной мышцы кнаружи, тупо отделяют большую грудную мышцу. Тупо выделяют капсулу сустава, большой и малый бугорок (на чертежах не показаны), определяют межбугорковую борозду, по ходу которой находят сухожилие 1 длинной головки двуглавой мышцы плеча. Затем известным образом ниже хирургической шейки 6 головки 3 плечевой кости 2 вскрывают сухожильное влагалище (не показано) длинной головки двуглавой мышцы плеча и вскрывают капсулу сустава.
В полость сустава вводят леватор, при помощи которого производят ревизию сустава. В суставную полость вводят металлическую линейку для измерения длины линии 13. Разделив эту измеренную величину на три части получают расстояние, на которое надо ориентироваться при формировании выхода 20 костного канала 5 на суставной поверхности 4 головки 3 плечевой кости 2. Для ориентировки оставляют метку (не показана) на суставной поверхности 4 (например, посредством изогнутой спицы с сантиметровой разметкой).
Затем формируют костный канал 5, который начинают на линии хирургической шейки 6 плечевой кости 2 и ведут снизу вверх в направлении суставной поверхности 4 головки 3 плечевой кости, так, чтобы выход 20 канала 5 совпал с меткой. При этом канал 5 располагают в одной плоскости с линией 13 (т.е. линией, соединяющей верхнюю точку 14 межбугорковой борозды и нижнюю точку 16 анатомической шейки 7 плечевой кости), разделяющей суставную поверхность 4 головки 3 плеча на равные части. Диаметр канала составляет порядка 4 мм. Канал 5 формируют без удаления костной ткани, прокалывая его костным шилом (не показано), рабочий конец которого заострен не менее 90°.
Когда конец костного шила выходит на суставную поверхность 4 головки 3, покрывающий ее в этой точке гиалиновый хрящ 17 лопается и поднимается в виде «крыши домика» над выходом 20 формируемого канала 5. Его отсекают скальпелем, после чего на выходе 20 канала 5 с краев снимают фаску 19. Для этого используют соответствующую коническую фрезу (на чертежах не показана), с диаметром, большим диаметра канала, закрепленную на рукояти, перпендикулярно ей. Фрезу выводят в суставную щель, вставляют в выход 20 канала 5, внедряют в него (например, поджимая леватором), после чего проворачивают фрезу вперед-назад на допустимый угол. В результате фреза снимает фаску 19 на выходе 20 канала 5. Далее удаляют инструмент и срезанный материал. Таким образом, получают костный канал 5, выход которого располагается на линии, соединяющей верхнюю точку 14 межбугорковой борозды и нижнюю точку 16 анатомической шейки 7 плечевой кости, на 1/3 длины названной линии, считая от ее верхней точки.
Процедура формирования незатягивающейся петли, охватывающей сухожилие, может быть реализована в двух вариантах:
- первый - предусматривает, что мелкоячеистой лавсановой лентой охватывают участок сухожилия 1, расположенный на 1/3 длины линии 13, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости 2, считая от точки скрепления сухожилия 1 с впадиной лопатки 21, после чего скрепляют с этим участком сухожилия 1, не повреждая его брыжейку, например прошивкой швом 11 обоих концов ленты 5 на участке 10 сухожилия 1, по нижнему краю сухожилия, после чего оба конца лавсановой ленты пропускают через канал 5;
- второй - предусматривает, что один конец мелкоячеистой лавсановой ленты пропускают через костный канал 5, охватывают им участок сухожилия 1,подлежащий фиксации, после чего скрепляют с этим участком сухожилия 1, не повреждая его брыжейку, например прошивкой швом 11 обоих концов ленты 5 на участке 10 сухожилия 1, по его нижнему краю, после чего свободный конец лавсановой ленты возвращают через канал 5.
Далее натягивают концы лавсановой ленты 8, выступающие из канала 5, обеспечивая плотное подтягивание контакта сухожилия и лавсановой ленты (участка 10 сухожилия 1) к выходу 20 канала, с его «посадкой» в зону, сформированную фаской 19.
Затем фиксируют концы лавсановой ленты 8 у входа канала 5. Для этого используют винтовые фиксаторы, например известные якорные фиксаторы-саморезы типа Fastin RC, выполненные из титана, закручиваемые во входное отверстие 22 канала 5 (в процессе закручивания концы ленты удерживают в натяжении).
Затем проверяют фиксацию ленты и сухожилия имитацией вывиха головки плеча. После подтверждения состоятельности связки рану известным образом послойно ушивают капроном, при этом формируют дополнительную зону 12 фиксации сухожилия 1, для чего сухожильное ложе с сухожилием известным образом чрескостно прошивают не менее чем в трех местах.
Производят гемостаз. После закрытия операционной раны конечность известным образом иммобилизуют на 2 недели в состоянии приведения при сгибании до 90° в локтевом суставе мягкой повязкой Дезо.
Приступать к физическому труду рекомендуется через 4 недели.
Иммобилизационный период начинается после наложения повязки Дезо в операционной. На вторые сутки больному разрешают вставать и ходить, он начинает заниматься дыхательной гимнастикой и специальными упражнениями с привлечением здоровой конечности и пальцев кисти иммобилизированной конечности. С четвертого дня назначают магнитотерапию - 10 сеансов для уменьшения отека в мягких тканях и в противовоспалительных целях. Больной через неделю выполняет статические упражнения под руководством врача-методиста ЛФК, используя навыки, полученные в ходе предоперационной подготовки, и производит плавное напряжение и расслабление мышц антогонистов в течение 10-15 минут. В первые дни занятия с пациентом проводят 2-3 раза в сутки, а затем увеличивают их число до 5-6 раз в сутки. Параллельно рекомендуют упражнения с экспандером для кисти оперированной руки для улучшения периферического кровообращения. После снятия швов, на десятый-одиннадцатый день после операции, больной выписывается на амбулаторное лечение. После снятия повязки Дезо на 3-4 неделях пациент разрабатывает послеоперационный плечевой сустав. На четвертой неделе пациент обычно полностью восстанавливает активные движения в плечевом суставе. Все оперированные больные начинают заниматься физическим трудом через четыре недели.
Пример 1. Больной В., 26 лет, спортсмен (волейболист). Впервые получил вывих левого плеча в 2008 году во время игры. Головку плеча выправили, иммобилизацию не применяли, через 3 месяца - первый рецидив вывиха. В 2010 операция по методу Охотского. Через 4 месяца вывих повторился. Далее вывихи наступали в ночное время. В конце 2010 года выполнена операция по заявленному способу. Иммобилизация в послеоперационный период 2 недели в мягкой повязке Дезо. Полное восстановление функций плечевого сустава через 4 недели. В настоящее время продолжает заниматься спортом.
Пример 2. Больной К., 49 лет, работает токарем. Впервые получил вывих правого плеча в 2006 году во время работы. Далее вывихи участились до 3-4 в месяц. В 2009 операция по методу Вайнштейна. Иммобилизация в послеоперационный период 4 недели в гипсовой повязке Дезо. Через 6 месяцев вывих повторился. Далее вывихи учащались. В конце 2010 года выполнена операция по заявленному способу. Иммобилизация в послеоперационный период 2 недели в мягкой повязке Дезо. Полное восстановление функций плечевого сустава через 4 недели. В настоящее время продолжает работать по специальности.
Предлагаемым способом прооперировано 12 больных, рецидив отсутствует. Все прооперированные больные были обследованы в течение первого года с соблюдением надлежащих сроков (через 3, 6 и 12 месяцев - трое пока не проходили годовой осмотр): осмотр, опрос, определение объема движений в плечевом суставе и степени атрофии мышц. Больные не предъявляли жалоб, связанных с операцией. При исследовании функции плечевого сустава не выявлено ограничения движений в оперированном суставе ни на одной из возможных осей движения. У всех пациентов трудоспособность восстановилась, и они вернулись к прежней работе.
Способ является малотравматичным, физиологичным, математически обоснованным и позволяет сохранить в последующем полную функцию оперированного сустава. Данный способ может быть использован при лечении привычного вывиха плеча в хирургических стационарах.