СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА НОВОРОЖДЕННЫХ
METHOD OF TREATING RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME IN NEWBORNS

Изобретение относится к области медицины, а именно к неонатологии, и может быть использовано для лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких(ИВЛ).
Дети с респираторным дистресс-синдромом(РДС) составляют самую большую группу поступающих в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (Greenough A., et al., 1999).
Экспериментальными исследованиями показано, что одним из основных патогенетических факторов при РДС является усиленное образование активных форм кислорода (reactive oxygen species, ROS) (Г.А.Рябов, Ю.М.Азизов, И.Н.Пасечник и др., 2002), т.е. формирование оксидативного стресса. Следует отметить что при РДС оксидативный стресс может усиливаться проведением оксигенотерапии (G.Buonocore, S.Perrone, M.Longini, 2001).
Проведенный анализ литературы показал, что несмотря на значительное количество предлагаемых методов лечения РДС, летальность и число осложнений при этой патологии остается на высоком уровне. Очевидно, что разработка принципиально новых методов терапии РДС особенно актуальна. В настоящее время известны следующие способы терапии РДС у новорожденных: Способ лечения инфицированных новорожденных с РДС (патент РФ №2190423 от 14.03.2000 г.). Сущность способа состоит в том, что со вторых суток с момента рождения новорожденным детям вводят сочетанно-эндотрахеально и внутримышечно - лейкинферон в дозе по 5000 ME, при этом эндотрахеально лейкинферон вводят однократно или трехкратно, а внутримышечно - четырехкратно или пятикратно через день, на курс 3-5 процедур.
Недостатки метода:
1. Большое количество противопоказаний к применению лейкинферона, в их числе детский возраст и нарушение функции ЦНС.
2. Инвазивность метода (выполнение большого количества внутримышечных инъекций новорожденным детям).
3. Отсутствие оценки эффективности метода.
Способ лечения РДС (патент 2148980 18.09.97 г.). Сущность способа состоит в проведении кинетической терапии по 2 схемам с седацией пропофолом в течение 2-6 суток.
Недостатки метода:
1. Большое количество возможных осложнений применения пропофола (падение артериального давления, длительные приступы апноэ, развитие эпилептиформных судорог).
2. Отсутствие данных о возможности применения метода у новорожденных детей.
3. Отсутствие оценки эффективности способа.
Прототипом предлагаемого изобретения выбран способ лечения РДС (патент №2190400 от 21.06.99 г). Способ включает проведение медикаментозной терапии и ИВЛ, при этом дополнительно вводят супероксиддисмутазу человека и альфа-токоферол, что позволяет обеспечить инактивацию активных форм кислорода и восстановление функции легких.
Недостатки прототипа:
1. В указанном способе не указываются возрастные ограничения использования способа, нет данных о возможности применения его у новорожденных.
2. Способ направлен на терапию уже возникшего осложнения, а не на профилактику его возникновения.
3. Инвазивность способа.
Указанные недостатки прототипа устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей изобретения является снижение летальности при РДС у новорожденных в критических состояниях, находящихся на ИВЛ, путем использования в стандартной интенсивной и респираторной терапии определения степени насыщения кислорода в мозговой ткани методом транскраниальной церебральной оксиметрии.
Поставленная задача решается тем, что у новорожденного, находящегося на ИВЛ, определяют насыщение кислорода в мозговой ткани методом транскраниальной церебральной оксиметрии, и если насыщение кислорода в мозговой ткани достигает верхней границы возрастной нормы (81% слева, 85% справа) и выше, то снижают концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (до 21%), а если насыщение кислорода в мозговой ткани ниже возрастной нормы (ниже 77% слева, ниже 81% справа), то концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси увеличивают до достижения показателей возрастной нормы насыщения кислорода в мозговой ткани, измеренной методом транскраниальной церебральной оксиметрии.
Способ осуществляется следующим способом: при поступлении всем новорожденным с респираторным дистресс-синдромом, нуждающимся в ИВЛ, устанавливаются параметры респираторной терапии (режим, частота дыхания, ПИК, ПДКВ) по общепринятым нормативам, в зависимости от тяжести состояния ребенка. Одномоментно, при помощи церебрального оксиметра "Fore-sight" (США) проводят определение степени насыщения кислорода в мозговой ткани. Процедура определения насыщения кислорода в мозговой ткани при помощи транскраниального церебрального оксиметра "Fore-sight" осуществляется следующим образом:
1. Необходимо настроить монитор под определенного пациента (устанавливается возраст и вес пациента).
2. Необходимо подсоединить одноразовые кабели датчики монитора на область лба слева и справа (датчик не должен располагаться по средней лобной линии или над синусной полостью, кожа в месте соприкосновения с датчиком должна быть сухой и чистой).
3. Убедившись, что все провода и датчики на месте, необходимо начать мониторинг. Мониторинг проводится в течение получаса и при каждом изменении параметров вентиляции или изменении концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.
2
При показателях церебральной оксиметрии выше 85% справа, 81% слева снижают концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до достижения показателей возрастной нормы (возрастная норма транскраниальной церебральной оксиметрии составляет 77-81% в левом полушарии головного мозга, 82-85% в правом полушарии головного мозга (В.В.Эстрин, А.В.Симонова и др. Вопросы практической педиатрии, т.4, пр.1, 2009 г). В дальнейшем при любом изменении режимов вентиляции проводят измерение насыщения кислорода в мозговой ткани методом транскраниальной церебральной оксиметрии и регулируют концентрацию кислорода так, чтобы показатели церебральной оксиметрии соответствовали возрастной норме. Церебральная оксиметрия является неинвазивным методом, позволяющим определить насыщение кислорода непосредственно в мозговой ткани (Amory D., Li G., 1992). Данный метод использует параинфракрасную технологию, основанную на близкой к инфракрасной спектроскопии (БИКС), и позволяет получить достоверную информацию о насыщении церебральной ткани кислородом при различных патологических состояниях (Ferrari M., Mottola L., 2004). Церебральная оксиметрия измеряет локальную концентрацию гемоглобина (сатурированного и десатурированного) и региональную насыщаемость тканей мозга кислородом (SctO) на капиллярном уровне (Kurth C.D., et al., 2001, Watzman, H.M., Kurth С.D., Montenegro L.M., et al., 2000 г.). Нашими исследованиями установлено, что назначение оксигенотерапии под контролем церебральной оксиметрии эффективно и безопасно у новорожденных детей.
Работоспособность изобретения подтверждается следующими конкретными примерами:
Пример 1.
2
Ребенок К-ов, первых суток жизни, история болезни №248/6264. Тяжесть состояния ребенка на момент перевода из родильного дома в отделение реанимации была обусловлена дыхательной недостаточностью в виде участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, периорального и акроцианоза, ослабленного дыхания при аускультации в обоих легких, а также неврологической симптоматикой в виде симптомов угнетения ЦНС. Ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и транспортирован в отделении реанимации. При поступлении ребенку выставлены следующие параметры вентиляции: режим SIMV, частота дыхания 60 циклов в мин, соотношение вдоха к выдоху 1:2, давление на вдохе 25 мм вод.ст., давление в конце выдоха 3 мм вод.ст., концентрация кислорода во вдыхаемой смеси FiO 40%. Степень насыщения кислорода в мозговой ткани определялась при помощи церебрального оксиметра "Fore - sight" и составила 82% слева, 92% справа, что было выше нормы и свидетельствовало о гипероксии, в связи с чем концентрация кислорода во вдыхаемой смеси была снижена сначала до 30%(показатели церебральной оксиметрии составили слева 82%, справа 88%), затем до 21%, что привело к нормализации показателей церебральной оксиметрии (слева 80%, справа 84%). У ребенка отмечалась стабилизация состояния, купирование симптомов дыхательной недостаточности, улучшение двигательной активности, длительность ИВЛ составила 2 койко-дня, на 3 сутки ребенок переведен в отделении патологии новорожденных для дальнейшего наблюдения и лечения.
Пример 2
2
Ребенок С-в, первых суток жизни, история болезни №247/6198. Тяжесть состояния ребенка на момент перевода из родильного дома в отделение реанимации была обусловлена дыхательной недостаточностью в виде участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, периорального и акроцианоза, ослабленного дыхания при аускультации в обоих легких, а также неврологической симптоматикой в виде симптомов угнетения ЦНС. Ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и транспортирован в отделении реанимации. При поступлении ребенку выставлены следующие параметры вентиляции: режим SIMV, частота дыхания - 40 циклов в мин, соотношение вдоха к выдоху 1:2, ПДКВ - 3 мм вод.ст., ПИК - 25 мм вод.ст. FiO - 40%. Подбор концентрации кислорода во вдыхаемой смеси осуществлялся под контролем пульсоксиметрии и парциального давления кислорода, по общепринятым стандартам, без учета показателей церебральной оксиметрии и составил 40%. В результате несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка оставалось тяжелым, к 3 суткам жизни концентрация кислорода во вдыхаемой смеси составила 60%, длительность нахождения ребенка на ИВЛ составила 5 койко-дней, дыхательная недостаточность и неврологическая симптоматика сохранялись в течение более длительного времени, ребенок переведен в отделении патологии новорожденных только на 11 сутки.
Заявляемым способом нами пролечено 37 детей с респираторным дистресс-синдромом различной этиологии. Ни у кого из пациентов, получавших кислородотерапию под контролем показателей церебральной оксиметрии, не было зарегистрировано каких либо осложнений от применения данного метода лечения.
Контрольную группу составили 17 новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ (распределение пациентов по группам проведено с использование случайной выборки методом "конвертов"). Пациенты получали стандартную интенсивную терапию и оксигенотерапию под контролем пульсоксиметрии и парциального напряжения кислорода в капиллярной крови. Все новорожденные в этой группе имели более длительные сроки ИВЛ (р<0.05) в связи с развитием осложнений кислородотерапии в виде реперфузионной альтерации тканей и формирования оксидативного стресса.
Таким образом, заявляемый метод лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, путем подбора концентрации кислорода во вдыхаемой смеси по степени насыщения кислородом мозговой ткани, измеряемой методом транскраниальной церебральной оксиметрии, позволяет уменьшить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, что снижает частоту развития оксидативного стресса; позволяет снизить сроки нахождения на ИВЛ у данной группы детей, сокращая неонатальные потери в этой группе пациентов. Исходя из вышеизложенного, заявляемый способ терапии респираторного дистресс-синдрома у новорожденных по сравнению с существующими методами имеет следующие преимущества:
1. Позволяет сократить продолжительность ИВЛ и снизить летальность у новорожденных в критическом состоянии.
2. Позволяет уменьшить частоту осложнений, связанных с проведением оксигенотерапии.
3. Экономичен и не требует дополнительных финансовых затрат.
Предлагаемый метод лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденных в критических состояниях может использоваться в неонатологии и реаниматологии, дополняя известные методы терапии, позволяя своевременно и обоснованно применять кислородотерапию, тем самым повышая выживаемость таких больных и сокращая сроки лечения.