СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАДОКСАЛЬНОГО ЭНКОПРЕЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КОЛОСТАЗЕ
METHOD OF COMBINED TREATMENT OF PARADOXICAL ENCOPRESIS IN CASE OF CHRONIC COLOSTASIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с парадоксальным энкопрезом (псевдонедержание переполнения).
Хронический колостаз представляет серьезную медико-социальную проблему во многих странах мира, прежде всего из-за его распространенности. По данным собственных наблюдений, больные с хроническим колостазом составляют 25% пациентов гастроэнтерологических отделений. Согласно статистическим данным, хроническим колостазом страдает 30-50% взрослого населения.
Результаты консервативного или оперативного лечения также не внушают оптимизма, отмечаются рецидивы от 10% до 30%.
Ранее применявшийся метод консервативной терапии парадоксального энкопреза, включающий в себя метаболитный комплекс, очистительные клизмы, электростимуляции, при запущенных стадиях заболевания малоэффективен.
Требуется обычно проведение 4-5 повторных курсов лечения. Отмечаются рецидивы заболевания до 30%, причем период ремиссии короткий - до двух недель. Ранее предложенный способ оперативного вмешательства - резекция патологически измененного участка ректосигмоидной зоны, через брюшно-промежностный доступ, технически сложная операция, при этом эффективность оперативного лечения до 50%. (Ленюшкин А.И. «Колопроктология детского возраста». 1998 г.).
Предлагаемый способ комбинированного лечения парадоксального энкопреза (или псевдонедержания переполнения) при хроническом колостазе, включает три этапа лечения. Ожидаемый технический результат заключается в повышении эффективности лечения, снижении риска развития осложнений в послеоперационном периоде и рецидива заболевания, что достигается за счет следующего:
- малоинвазивности оперативного вмешательства, органосохраняющего принципа (участок толстой кишки).
- сохранение надкостницы копчиковых позвонков позволяет максимально сохранить питающие сосуды, а соответственно и нервные окончания, что в последующем способствует лучшему заживлению подшитых мышечных волокон наружного сфинктера, и является профилактикой кокцигодинии.
- пликация расширенной ампулы прямой кишки двумя продольными швами позволяет сформировать прямую кишку более анатомично, приближенную к нормальной.
1
- использование на этапе послеоперационной реабилитации селективных α-адреноблокаторов позволяет добиться улучшения кровоснабжения прямой кишки и восстановления поврежденных интрамуральных нервных окончаний прямой кишки, оказывает нормализующее и координирующее влияние в системе «внутренний сфинктер -прямая кишка - тазовое дно».
Способ осуществляется следующим образом.
Одним из ключевых показаний в выборе тактики лечения являются данные селективной ангиографии бассейна нижней брыжеечной артерии (а. mesenterica inferior) и оценка архитектоники a. rectalis superior et. media. Основное внимание при верификации данных ангиографии, обращается на наличие артериальных шунтов. Тактический алгоритм следующий: 1. При отсутствии шунтов (обширная зона ишемии) - формулируются показания к описанному ниже виду оперативного лечения. 2. При наличии шунтов (независимо от их качественного состава и количества) проводится курс консервативной терапии.
Первый этап лечения: общепринятая консервативная терапия, включающая механическую очистку прямой кишки, метаболитный комплекс, электростимуляции прямой кишки. При неудовлетворительном результате лечения пациент проходит второй курс лечения через два месяца. Неудовлетворительный результат повторного курса служит показанием к подготовке к оперативному лечению.
Алгоритм специальных исследований:
1. УЗИ прямой кишки.
2. Миография тазового дна.
3. Ирригография.
4. ЯМРТ тазового дна.
5. Селективная ангиография a. mezanterica inferior.
По результатам ЯМРТ и селективной ангиографии a. mezanterica inferior, проводится прогнозирование эффективности консервативной терапии или формулируются показания к оперативной коррекции.
Второй этап лечения: хирургическая коррекция (фиг.1: 1- расширенная прямая кишка, 2 - V-образная дубликатура с углом 30 градусов, 3 - мышцы наружного сфинктера, 4 - сохраненная надкостница, 5 - оставшиеся копчиковые позвонки).
Доступ - заднесагитальный. Проводят интраоперационное миографическое исследование с применением электропинцета и аппарата ФЭС-02 для оптимальной дифференцировки мышечных порций наружного сфинктера. Далее выполняют вылущивание двух копчиковых позвонков с сохранением надкостницы. Это позволяет максимально сохранить питающие сосуды, а соответственно и нервные окончания, что в последующем способствует лучшему заживлению подшитых мышечных волокон наружного сфинктера, и является профилактикой кокцигодинии.
После вылущивания осуществляют пликацию расширенной ампулы прямой кишки двумя продольными швами в виде латинской буквы V, угол 30 градусов. Это позволяет обузить расширенную прямую кишку симметрично, создавая наиболее оптимальную анатомическую форму прямой кишки.
Далее подтягивают кзади и вверх мышцы наружного сфинктера и подшивают к сохраненной надкостнице, что позволяет создать натяжение и укрепление задней промежности.
Третий этап лечения: послеоперационная реабилитация.
1
1
Основным в послеоперационной реабилитации является назначение селективных α-адреноблокаторов в терапевтической дозировке. Курс лечения α-адреноблокаторами - 2 месяца.
Концепция патогенеза хронического колостаза и обоснование применения
1
α-адреноблокаторов.
Вызванная (по различным причинам) гиперактивация симпатической нервной системы, выражающая в повышении стимуляции альфа-адренорецепторов, приводит к торможению нервных импульсов в гладкомышечных структурах внутреннего сфинктера (то есть вызывается спазм внутреннего сфинктера), при этом происходит торможение, вызванное растяжением прямой кишки (ректоанальный ингибиторный рефлекс). Клинические проявления отсутствуют, отмечается лишь нарушения акта дефекации.
В зависимости от длительности и интенсивности первичного звена, вариант развития может пойти по двум направлениям: кратковременное проявление и позитивный выход или срыв адаптационных механизмов, продолженное течение с переходом во второе звено патогенеза.
Активация α-адренорецепторов вызывает сосудистый спазм, что в свою очередь приводит к тканевой гипоксии и недостаточности энергетического метаболизма, морфологическим результатам является ишемия не только внутреннего сфинктера, но и непосредственно мышечной стенки прямой кишки и анального канала, то есть биологическое «старение» органа. При этом ишемия является субстратом угнетения рефлекторной возбудимости. И с данного звена патогенеза начинается фаза анатомо-структурных изменений, то есть переход функциональных нарушений к органическим нарушениям.
Растяжение прямой кишки неэвакуированным содержимым, гипорефлексия, ишемия и тканевая гипоксия приводят к стойкой гипотонии органа, структурные изменения мышечного каркаса постепенно трансформируют прямую кишку в мегаректум, проявляется третье звено патогенеза, которое замыкает порочный круг. И здесь разворачиваются все клинические проявления хронического колостаза: отсутствие стула в течение нескольких суток, отсутствие позыва к дефекации, неэффективность слабительных средств и клизм, симптомы каловой интоксикации.
1
Альфа-адренблокатор патогенетически воздействует на описанную схему. Схематически представляется следующая последовательность:
Блокирование афферентных импульсов симпатической нервной системы - координация взаимодействия внутреннего сфинктера и прямой кишки - улучшение кровоснабжения - восстановление поврежденных интрамуральных нервных окончаний прямой кишки - нормализующее и координирующее влияние в системе «внутренний сфинктер - прямая кишка - тазовое дно.
Данный способ комбинированного лечения псевдонедержания переполнения при хронических колостазах был разработан и применен в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологии».
Пример
Мальчик К. 12 лет. Из анамнеза: страдает хроническими запорами с 7 лет, отсутствие стула 3-4 дня. Стул нерегулярный. С 9 лет появились элементы каломазания, лечился у педиатров, безрезультатно. К 10 годам недержание полное, отсутствие позывов дефекации. При обращении в консультативную поликлинику жалобы на запоры, каломазание неконтролируемое до 2-4 часов в сутки. Объективно: пониженного питания, бледный, симптомы каловой интоксикации. Замкнут, в контакт вступает неохотно. Назначена консервативная терапия. По окончании консервативной терапии отмечается положительный результат. Через 3 недели после окончания лечения повторное обращение с прежними жалобами.
Госпитализирован для стационарного обследования. Обследован по указанной выше методике. При функциональных исследования прямой кишки и сфинктерного аппарата отмечается снижение тонуса прямой кишки и мышц наружного сфинктера. При УЗИ исследовании - расширение ампулы прямой кишки с утолщением слизистой и гипотрофией мышечной стенки. Ирригография - мегаректум. МРТ-дефекография: мегаректум, гиперплазия слизистой прямой кишки, гипотрофия мышечной стенки, тенденция к заднепромежностному пролапсу. Сформулированы показания к оперативному лечению. Ангиографическое исследование: выраженная ишемизация стенок прямой кишки, редукция верхней - и нижнеректальной артерий, отсутствие шунтов артериальных капилляров.
Оперативная коррекция проведена по вышеуказанной методике. Ранний послеоперационный период протекал гладко, стул после микроклизмы на 5-е сутки, швы сняты на 8-е сутки. Выписан на амбулаторную реабилитацию. Назначены метаболитный комплекс, Кардура 0,5 мг в сутки (в течение 2-х мес.). Позыв на дефекацию через 12 дней после операции. Удержание полное. Самостоятельный стул через 21 день после операции. Контрольный осмотр через 1 месяц после операции: у ребенка появился аппетит, прибавка в весе за 1 месяц до 3-х кг. Активный, общителен. Рекомендовано удержаться от клизм. Контрольный осмотр через 2 месяца: Жалоб нет. Стул ежедневный, самостоятельный, при этом отмечает чувство полного опорожнения, акт дефекации одномоментный. Кардура и метаболитный комплекс отменены. Контрольный осмотр через 3 месяца: жалоб нет, стул регулярный, за три месяца эпизодов каломазания не было. Готовится к поездке в летний лагерь, чего был лишен на протяжении последних 4-х лет.