Роль и место УЗИ в диагностике патологии билиарной системы

110

Вестник хирургии Казахстана №4, 2011

Роль и место УЗИ в диагностике патологии билиарной системы

Бежкенова Ж.М.

Медицинский центр «Медикер» г.Алматы

Болезни билиарной системы относятся к очень распространенным заболеваниям. Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает до 10% населения развитых стран. Билиарная система включает желчные протоки и желчный пузырь. Говоря о заболеваниях билиарной системы, раньше в основном имели в виду желчный пузырь. Сейчас ситуация существенно изменилась. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), эндоскопическое УЗИ и магнитно-резонансная панкреатохолангиография открыли картину заболеваний крупных желчных протоков.

В крупных желчных протоках наиболее часто патологические изменения регистрируются в двух районах. Во-первых, это ампула большого дуоденального сосочка, где наиболее частым видом патологии оказывается стенозирующий дуоденальный папиллит. Во-вторых, это район впадения пузырного протока в гепатико-холедох. Эта зона сфинктера Мирицци часто бывает стенозированной. Проксимальнее стеноза нередко выявляется камень.

В 1911 г Мауо считал, что «безвредные камни являются мифом и холелитиаз можно устранить лишь оперативным путем». Несмотря на то, что медицина за этот период проделала большой путь, и сегодня взгляды Мауо, касающиеся больных с активными формами ЖКБ, верны.

УЗИ стало общепризнанным лидером в диагностике заболеваний билиарной системы. В отличие от традиционных рентгеноконтрастных методов результаты УЗИ не зависят от уровня билирубинемии и часто эффективны в распознавании причин холестаза - одного их сложных для диагностики состояний. Широкое применение УЗИ выявляет большое количество камненосителей. Их значительно больше, чем больных с активными формами ЖКБ.

УЗИ без особой подготовки позволяет определить форму и размеры желчного пузыря, а также выявить камни, опухоль и холестероз стенки пузыря. Большинство камней дают ультразвуковую дорожку - тень, которая видна за камнем. С помощью УЗИ достаточно крупные (3 мм и более) камни заболеванием. Эффективность в выявлении камней и неполных стриктур желчного пузыря выявляют у 95-96% больных, страдающих этим желчного протока существенно ниже (менее 70-80%).

К достоинствам метода относятся сравнительно малая трудоемкость и быстрота выполнения, а также возможность одновременно исследовать желчный пузырь, желчные протоки, печень и поджелудочную железу. УЗИ желчного пузыря и желчных протоков имеет определенные преимущества перед рентгенологическим исследованием, так как полностью исключает лучевую нагрузку на пациента, позволяет проводить исследование у детей и беременных женщин, а также при снижении функции печени и почек.

Наиболее общими показаниями к исследованию желчного пузыря и желчных протоков являются:

- Острый и хронический холецистит;

- ЖКБ;

- Желтуха;

- Опухоль;

- Водянка и эмпиема желчного пузыря;

- Состояние после холецистэктомии или после других операций на желчевыводящих путях.

При исследовании желчного пузыря оценивают его положение, форму, величину, дыхательную подвижность, состояние наружных и внутренних контуров, толщину стенок, структуру стенки, дополнительные включения в полости желчного пузыря,

эвакуаторную функцию органа. При исследовании внепеченоч-ных желчных протоков определяют их положение, диаметр, состояние стенок, наличие дополнительных включений в просвете.

Целью нашего исследования

явилось изучение сонографической картины ЖКБ.

Материал и методы

УЗИ с диагностической целью проведено у 25 больных, направленных с подозрением на ЖКБ в возрасте от 39 до 56 лет ( средний возраст - 48,2±0,5), среди них: женщин - 18, мужчин - 7.

Результаты и обсуждение

В норме желчный пузырь выявляется как эхонегативная структура на дорзальной поверхности правой доли печени. Дно желчного пузыря часто выступает из-под нижнего края печени на 1,0-1,5 см. Его длина не превышает 7-10см, а ширина - 3-4 см. Желчный пузырь имеет грушевидную, овальную или округлую форму, четкий и ровный контур. Внутрипеченочные желчные протоки у здорового человека не выявляются. Диаметр общего печеночного протока не превышает 3-5 мм, а общего желчного протока - 4-6 мм. Проблема желчного пузыря (холелитиаза) занимает ведущее место в патологии желчного пузыря. Ультразвуковые признаки калькулеза делятся на прямые и косвенные. К первым относятся наличие в просвете желчного пузыря на фоне эхонегативной структуры желчи усиленного эхосигнала, соответствующего расположению камня. При осмотре больного в горизонтальном положении камни располагаются преимущественно на дорзальной поверхности и в шейке желчного пузыря. Важным признаком калькулеза является смещение камней при перемене положения тела. В вертикальном положении камни «скатываются» на дно желчного пузыря. Эхоструктура, идущая от конкремента, размер которого превышает 4 мм, всегда образует после себя теневую дорожку - акустическую тень, возникающую в результате поглощения камнем ультразвуковых волн. Сонографическая картина при наличии камней во внепеченочных желчных протоках напоминает таковую при калькулезе желчного пузыря. Камни размером более 3-4 мм в диаметре дают усиленный эхосигнал. Если диаметр камня превышает 5 мм, за его дорзальной стенкой определяется акустическая тень. Камни небольших размеров при УЗИ обычно не выявляются. В этих случаях калькулеза является расширение протока проксимальнее места его обтурации. Одним из косвенных признаков калькулеза желчного пузыря является увеличение его размеров более 5 см в поперечнике и до 10 см и более в длину, а также утолщение его стенки и неровность контура. Камни желчного пузыря нами обнаружены у 18 больных (72%), в желчном протоке - камней не обнаружено.

Сонографические показатели желчного пузыря и желчных протоков у обследованных нами больных представлены в таблице 1.

Обнаружение камней у 15 обследованных при неизмененных контурах и форме желчного пузыря, возможно, связаны с латентными формами ЖКБ, а именно с камненосительством.

Расширение протока проксимальнее места возможной обтурации, выявленное у 5 больных не исключает наличие мелких камней. В этих случаях необходимо проведение дополнительных методов исследования, в частности: ЭРПХГ,

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

111

Таблица 1. Сонографическая картина желчного пузыря и желчных протоков

Показатели У обследованных больных В норме

Длина желчного пузыря (см) 9,2±0,5 7-10

Ширина желчного пузыря (см) 3,4±0,6 3-4

Форма желчного пузыря Не изменены у 15 больных

Контуры желчного пузыря Четкие, ровные у 25 больных Четкий ровный

Диаметр общего печеночного протока (мм) 3,4±0,2 3-5

Диаметр общего желчного протока (мм) 4,8±0,3 4-6

Расширение протока прокси-мальнее места обтурации 5 -

Наличие акустической тени 18 -

Смещение камней при перемене положения тела 16 -

эндоскопической ультрасонографии, магнитно-резонансной холангиографии.

Выводы

Из обследованных 25 больных с подозрением на ЖКБ в 72% случаев диагноз был подтвержден при УЗИ.

Диагностическими критериями хронического калькулеза в этих случаях были неизмененные размеры желчного пузыря, четкие контуры за счет повышенной эхогенности, а также наличие акустической тени и смещение камней при перемене положения тела.

Использованная литература

1. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей. Под редакцией Ф.И.Комарова. Москва. «Медицина», 2003, том 2.

2. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. Руководство для врачей и студентов ЗАО «Издательство БИНОМ» Москва 1999.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Жексембинова Р. С.

г. Есик ГККП ГУ «Родильный дом»

Социально-экономические потери в здравоохранении и обществе от таких заболеваний как тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии значительны. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и обусловленная им тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимают особое место среди различных заболеваний хирургического и терапевтического характера как связи с их частотой, так и с тяжестью последствий. Зачастую эти осложнения возникают в период беременности, родов и послеродовой период.

Беременность сама по себе представляет «тромбогенное» состояние: в это время увеличивается коагуляционный потенциал крови, затрудняется отток крови из нижних конечностей, увеличивается объем крови и венозного русла, меняется реология крови. Поэтому частота тромбозов во время беременности в общей популяции женщин, по данным литературы, составляет в среднем 0,42%, увеличиваясь послеродовом периоде до 3,5%.

Одной из причин, увеличивающих риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), является хроническая венозная недостаточность у беременной, включая в себя варикозную болезнь, встречающуюся у 30-50% женщин, посттромботиче-скую болезнь, «болезнь перевязанной вены», экстравазальную компрессию, врожденные аномалии венозной системы и др.

Поэтому становится понятным важность профилактики ВТЭО у беременных, особенно в такой критический период как родоразрешение, причем как через естественные пути, так и абдоминальным путем. Профилактика ВТЭО включает в себя несколько составляющих: специфическую медикаментозную (прямые и непрямые антикоагулянты) и неспецифическую (механические компрессионные средства и местные форм). Учитывая, что широкое применение антикоагулянтов во время родоразрешения нежелательно из-за возможного риска кровотечения (оно показано только у рожениц высокого риска ВТЭО с созданием «терапевтического окна», т.е отменой антикоагулянтов на время родоразрешения), наиболее современным методом выбора неспецифической (физической) профилактики является использование специального компрессионного больничного трикотажа при госпитализации таких пациенток.

Госпитальный компрессионный трикотаж (ГКТ) - это чулки градуированной компрессии, применение которого значительно снижает риск возникновения ТГВ и ТЭЛА. Существует

множества международных исследований, доказывающих эффективность ГКТ. Необходимо отличать ГКТ от медицинского компрессионного трикотажа, который используется для лечения и профилактики ХВН. ГКТ используется в практике стационаров и учреждений родовспоможения.

Госпитальный трикотаж - современное и эффективное средство для профилактикивенозных тромбозов в условиях стационара (ШготЬехт, Б^иуа 23) для компрессионного лечения после хирургических вмешательств на венах нижних конечностей (Б^иуа 23, Б^иуа 35). Важнейшие составляющие успеха в профилактике венозных тромбозов с помощью эластических гольфов и чулок - это заданное при изготовлении физиологически распределенное давление, вид и размер изделия, подбор которого осуществляется строго по индивидуальным анатомическим меркам.

Каковы же требования, предъявляемые к современному ГКТ?

Это, прежде всего, клинически подтвержденная оценка клинической эффективности.

Давление на уровне лодыжек должно быть в пределах от 16 до 20 мм рт.ст. с убыванием в проксимальном направлении к бедру.

Возможность подбора различных размеров индивидуально каждому пациенту.

Различные размеры должны подходить наибольшему количеству населения.

Возможность ежедневной стирки.

ГКТ должен отвечать современным требованием стандартов качества и производства.

Независимое тестирование с определение профиля давления используемое фирмойпроизводителем должно производится методам, принятыми в международной практике.

Длительность профилактики с использованием ГКТ имеет большое значение. Необходимо использовать ГКТ перед, во время, после операции (родов) в течении 10 дней или до выписки из стационара у пациентов с низким и среднем риском возникновения ТГВ и ТЭЛА следует использовать ГКТ до 4-6 недель со дня операции (родов).

Экономическая эффективность сочетания медикаментозной и физической профилактики ТГВ и ТЭЛА.

Рациональная профилактика сохраняет не только здоровье