Способ внутрикостной имплантации при устранении дефекта ушной раковины
METHOD FOR INTRAISTENE IMPLANTATION DURING CONCHA DEFECT REMOVAL

Изобретение относится к медицине, в частности к челюстно-лицевой хирургии и может быть использовано для устранения дефектов ушных раковин.
Известен способ устранения дефектов ушных раковин с помощью эктопротезирования с опорой на винтовые титановые внутрикостные имплантаты, при котором для определения места оперативного вмешательства используют на кожный шаблон [Wright R. F., Zemnick C, Wazen J. J., Asher E., Osseointegrated implants and auricular defects: A case series study // Journal of Prosthodontics, 2008, №17. - S. 468-475].
С помощью данного шаблона отмечают точки на кожном покрове для установки имплантатов. В намеченные точки вводят контрастный раствор (метиленовая синь).
Далее проводят разрез, окаймляющий область будущего положения эктопротеза. Путем тупой и острой диссекции проводят отслаивание кожного лоскута, иссекают подкожно-жировую клетчатку. Затем отслаивают надкостницу в области височной кости в зоне предположительной установки внутрикостных имплантатов. Используют винтовые титановые имплантаты длиной не более 4,5 мм. Формируют ложе для имплантатов, при визуализации неудовлетворительной толщины костной ткани в намеченных зонах, выполняют формирование ложа в близлежащих областях. Укладывают кожный лоскут, накладывают швы. В проекции имплантатов проводят проколы кожи, устанавливают чрескожные абатменты. Далее спустя 3-6 месяцев проводят протезирование.
Недостатками данного способа являются:
- Использование в качестве ориентира подвижного анатомического образования (кожного покрова).
- Не оценивают толщину костной ткани пациента, в связи с чем во время оперативного вмешательства приходится отслаивать надкостницу на большом участке височной кости, вследствие чего тяжело достичь удовлетворительной фиксации имплантата в костной ткани.
- Иссекают лишь подкожную клетчатку, и формируют лоскут толщиной до 2 мм, что в некоторых случаях (у пациентов с утолщенным биотипом дермы) не может способствовать благополучному заживлению в области чрескожных структур.
Техническим результатом данного изобретения является снижение травматичности оперативного вмешательства, повышение функционального и эстетического результатов.
Технический результат достигается тем, что в способе внутрикостной имплантации при устранении дефекта ушной раковины путем определения положения эктопротеза ушной раковины, разреза в заушной области, отслаивания кожного лоскута, иссечения мягких тканей над надкостницей и ее отслаивания, формирования воспринимающего ложа для установки внутрикостных винтовых имплантатов под ушные эктопротезы, где отличительной особенностью является то, что отслоенный кожный лоскут расщепляют, иссекая подкожно-жировую клетчатку и нижний слой дермы, а определение положения эктопротеза проводят с помощью компьютерной томографии, получают виртуальную трехмерную модель твердых и мягких тканей головы, в режиме визуализации мягких тканей выделяют область ушной раковины со здоровой стороны и проецируют ее в область дефекта ушной раковины и в режиме визуализации твердых тканей определяют положение и направление осей внутрикостных имплантатов с дальнейшим моделированием интраоперационного шаблона путем изготовления трехмерного оттиска костных структур в области имплантации с направляющими отверстиями для формирования воспринимающих лож внутрикостных имплантатов с последующей их установкой.
Способ осуществляют следующим образом:
Проводят компьютерную томографию (КТ), получают виртуальную трехмерную модель твердых и мягких тканей головы пациента. В режиме визуализации мягких тканей выделяют область ушной раковины и прилегающих тканей со здоровой стороны и методом зеркального отражения проецируют на область дефекта ушной раковины.
С помощью отзеркаленной ушной раковины определяют положение будущего эктопротеза и область, наиболее подходящую для размещения внутрикостных опор эктопротеза. Внутрикостный имплантат представляет собой титановую винтовую конструкцию различной длины (до 4,5 мм). Виртуально позиционируют имплантаты в толще костной ткани в режиме визуализации твердых тканей. Далее после определения положения и направления осей внутрикостных имплантатов проводят моделирование интраоперационного шаблона. Выделяют область кости со спланированным положением имплантатов, формируют трехмерный оттиск костных структур в области имплантатов толщиной до 5 мм с направляющими отверстиями для формирования воспринимающих лож внутрикостных имплантатов с последующей их установкой.
После того как трехмерная модель интраоперационного шаблона готова, ее отправляют на печать на 3D-принтер. Перед стерилизацией шаблон шлифуют, направляющие отверстия прочищают фрезой (под которую запланировали отверстие в шаблоне) для исключения попадания пластмассовой стружки в рану.
Во время оперативного вмешательства выполняют разрез в заушной области, путем острой диссекции формируют расщепленный кожный лоскут в зоне будущего эктопротеза, толщиной не более 1,5 мм, иссекают подкожно-жировую клетчатку и нижний слой дермы. Иссекают мягкие ткани над надкостницей в области имплантации. Используя интраоперационный шаблон, на надкостнице отмечают точки установки внутрикостных имплантатов. В намеченных областях проводят частичное отслаивание надкостницы. Далее с помощью интраоперационного шаблона формируют ложе для внутрикостных имплантатов и устанавливают их. В зависимости от тактики лечения и первичной стабильности на данном этапе устанавливают заглушки в отверстия имплантатов, либо после ушивания раны делают проколы кожи и устанавливают заживляющий чрескожный абатмент.
В среднем через 1,5-2 месяца проводят протезирование ушной раковины с опорой на внутрикостные имплантаты.
Пример
Пациент П. 43 лет обратился в клинику с жалобой на посттравматический дефект ушной раковины справа. Было принято решение провести внутрикостную имплантацию для дальнейшего устранения дефекта ушной раковины с помощью эктопротеза.
Пациенту выполнили компьютерную томографию средней зоны лица.
Основываясь на полученных данных КТ, здоровую половину лица спроецировали на область дефекта (в режиме визуализации мягких тканей).
Выделили область положения будущего эктопротеза, в данной области (в режиме визуализации твердых тканей) позиционировали 2 внутрикостных имплантата относительно толщины костной ткани.
Смоделировали интраоперационный шаблон толщиной 2 мм путем выделения области кости в виртуальной среде со спланированным положением имплантатов, формирования трехмерного оттиска костных структур в области внутрикостных имплантатов. Затем, учитывая направление осей имплантатов, смоделировали отверстия для формирования воспринимающих лож внутрикостных имплантатов. Шаблон изготовили на 3D принтере.
Во время оперативного вмешательства под комбинированным эндотрахеальным наркозом после нанесения разметки на область будущего положения эктопротеза провели инфильтрацию кожи и подкожно-жировой клетчатки физиологическим раствором в объеме 20 мл. Выполнили разрез кожи по разметке. Путем острой диссекции сформировали расщепленный кожный лоскут толщиной 1,5 мм (удалили нижний слой дермы и подкожно-жировую клетчатку), иссекли мягкие ткани над надкостницей. С помощью интраоперационного шаблона отметили 2 точки установки внутрикостных имплантатов. В намеченных областях отслоили надкостницу. Диаметр отслаивания надкостницы приблизительно должен равняться диаметру внутрикостного имплантата (в данном случае 5 мм). Интраоперационный шаблон установили в запланированном положении. Используя направляющую фрезу, сформировали отверстия в области установки внутрикостных имплантатов. Далее провели финальную обработку воспринимающего ложа для внутрикостных имплантатов. Установили два внутрикостных имплантата.
Кожный лоскут уложили на место, рану ушили нерассасывающейся нитью. В проекции внутрикостных имплантатов выполнили прокол кожи, установили заживляющие чрескожные абатменты. Наложили асептическую повязку.
Через 7 дней удалили швы. Спустя 1 месяц изготовили индивидуальный эктопротез с опорой на внутрикостные имплантаты.
Преимуществами данного способа являются:
- удаление нижнего слоя дермы при формировании расщепленного кожного лоскута в области внутрикостных имплантатов и будущего положения эктопротеза ушной раковины позволяет избежать осложнений, связанных с разрастанием грануляционной ткани в области чрескожных структур внутрикостных имплантатов, что может привести к хроническому воспалительному процессу и сократить срок службы внутрикостных имплантатов;
- уменьшение травматичности оперативного вмешательства вследствие ограничения области отслаивания надкостницы до размеров внутрикостного имплантата создает более благоприятные условия заживления послеоперационной раны;
- повышение точности предоперационного планирования позволяет достичь прогнозируемый результат, повысить профилактику интраоперационных осложнений, подобрать подходящий участок костной ткани для позиционирования внутрикостного имплантата в области наиболее физиологичного положения, что позволяет достичь более эстетического результата;
- использование в качестве формы интраоперационного шаблона оттиска костных структур в области имплантации с отверстиями, задающими положение и направление осей внутрикостных имплантатов, позволяет наиболее точно расположить интраоперационный шаблон и сформировать воспринимающие ложа для внутрикостных имплантатов.