Способ чрескожной перевязки большой подкожной вены под ультразвуковым контролем с использованием тумесцентной анестезии
METHOD FOR PERCUTANEOUS DRESSING OF LARGE SAPHENOUS VEIN UNDER ULTRASOUND CONTROL USING TUMESCENT ANESTHESIA

Изобретение относится к медицине, а именно к области флебологии, и может быть использовано для лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.
Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) является самым распространенным заболеванием периферических вен, встречающимся у 26-38% женщин и 10-20% мужчин. Самым частым осложнением ВБВНК является острый тромбофлебит подкожных вен, частота развития которого достигает до 30% [Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит // М.: Литтерра. - 2006. - Т. 108. - С.П.]. Ключевым принципом лечения ВБВНК является устранение вертикального рефлюкса по подкожным венам [Савельев В.С. и др. Флебология: руководство для врачей / под ред. В.С. Савельева // Медицина. - 2001. - Т. 175]. Впервые А.А. Трояновым (1888 г.) и Ф. Тренделенбургом (1890 г.) был описан хирургический метод лечения варикозно расширенной большой подкожной вены (БПВ), заключающийся в перевязке большой подкожной вены на уровне верхней трети бедра. Далее в 1907 г. W. Babcock предложил удалять ствол БПВ с помощью жесткого зонда, проведенного через вену, с оливой на одном конце с режущими краями, предназначенными для срезания вены от окружающих тканей. Данный способ комбинированной флебэктомии с различными модификациями используется и в настоящее время как самый эффективный и надежный способ лечения ВБВНК. Недостатками комбинированной флебэктомии являются наличие разрезов, вероятность повреждения глубоких вен и артерий, гематомы, лимфорея, неврологические нарушения и возможность инфицирования операционных ран [Золотухин И.А. Современные принципы диагностики и хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Москва. - 2008 г., Critchley G. et al. Complications of varicose vein surgery // Annals of the Royal College of Surgeons of England. - 1997. - T. 79. - № 2. - C. 105]. В последние 10-15 лет появились эндовазальные термические методы лечения ВБВН - радиочастотная или лазерная термооблитерация ствола подкожной вены, отличающиеся от комбинированной флебэктомии малой травматичностью и косметичностью [YANG С, LIU X. Evaluation of EVLT for varicoseve in of lower limbs [J] // Chinese Journal of Clinical Healthcare. - 2010. - T. 6. - C. 19, P. Gloviczki. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum // - 2009. – P. 26, Narendra Nath Khanna. Handbook of Interventions for Structural Heart and Peripheral Vascular Disease 1st Edition. - 2016. – P. 377]. При эндовазальных термических методах под ультразвуковым контролем производится пункция вены, в просвет вены вводится радиочастотный катетер или лазерный световод, который устанавливается дистальнее проксимального приустьевого притока или на 1-2 см дистальнее сафенофеморального соустья (СФС), далее после проведения тумесцентной анестезии производится коагуляция вены, приводящая к облитерации и трансформации ее в соединительнотканный тяж. Вопрос о перевязке приустьевых притоков при эндовазальных термических методах лечения варикозной болезни все еще остается дискутабельным, однако частота рецидивов варикозной болезни при ЭВЛК без перевязки притоков соустья выявляется реже по сравнению с кроссэктомией с перевязкой притоков. В случае возникновения рецидива варикозной болезни возможно проведение пенной склерооблитерации под ультразвуковым контролем [М. Kalteis et al. High ligation combined with stripping and endovenous laser ablation of the great saphenous vein: Early results of a randomized controlled study // J Vace Surg. - 2008 Apr. - Vol. 47, N 4. - P. 822-29. В.C. Disselhoff et al. Five-year results of a randomised clinical trial of endovenous laser ablation of the great saphenous vein with and without ligation of the saphenofemoral junction. // Eur J Vase Endovasc Surg. - 2011 May. - Vol. 41, N 5. - P. 685-90; Khilnani N.M. et al. Multi-society consensus quality improvement guidelines for the treatment of lower-extremity superficial venous insufficiency with endovenous thermal ablation from the Society of Interventional Radiology, Cardiovascular Interventional Radiological Society of Europe, American College of Phlebology, and Canadian Interventional Radiology Association // Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2010. - T. 21. - № 1. - C. 14-31. Кириенко А.И., Стойко Ю.М., Богачев В.Ю., и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. - 2013. - Т. 7. - №2. - С. 30., P. Gloviczki. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum // - 2009. – P. 28. Narendra Nath Khanna. Handbook of Interventions for Structural Heart and Peripheral Vascular Disease 1st Edition. - 2016. – P. 377]. Несмотря на все преимущества эндовазальных термических методов перед комбинированной флебэктомией, существуют ограничения для эндовенозных термических методов при аневризматически расширениях вены в области СФС, а также широких венах более 1,3 см в диаметре [Khilnani N.М. et al. Multi-society consensus quality improvement guidelines for the treatment of lower-extremity superficial venous insufficiency with endovenous thermal ablation from the Society of Interventional Radiology, Cardiovascular Interventional Radiological Society of Europe, American College of Phlebology, and Canadian Interventional Radiology Association // Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2010. - T. 21. - №. 1. - C. 14-31; Шайдаков E.B., Булатов B.H., Илюхин E.A. Оптимальные режимы эндовенозной лазерной облитерации с длиной волны 970,1470 и 1560 нм: ретроспективное продольное когортное многоцентровое исследование // Флебология. - 2013. - Т. 7. - №1. - С. 22]. Недостатками эндовазальных термических методов являются также их дороговизна в отличие от комбинированной флебэктомии. При осложненных тромбофлебитом формах ВБВНК при расположении тромботических масс в проксимальных отделах подкожных вен показана кроссэктомия.
Известен способ кроссэктомии, характеризующийся тем, что под местной анестезией рассекается кожа и подкожная жировая клетчатка в паховой области, выделяют сафенофеморальное соустье. После обработки приустьевых притоков ствол подкожной вены пересекают между двумя зажимами. Приподняв проксимальный конец v. Saphena magna, на вену накладывают диссектор таким образом, чтобы его бранши располагались параллельно бедренной вене снизу вверх. Под диссектором вену лигируют на уровне прикрепления створок остиального клапана, то есть пристеночно по отношению к бедренной вене. Сняв инструмент, культю подкожной вены лигируют еще раз, предварительно прошив ее [Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбофлебит // М.: Литтерра. - 2006. - Т. 108].
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лигирования, заключающийся в том, что под ультразвуковым контролем в точке на 3 см дистальнее СФС через 3 мм прокол кожи с помощью зажима извлекается БПВ, после чего производится ее перевязка, с последующим введением раствора склерозанта в дистальную часть вены [S. Ricci, L. Moro, R.A. Incalzi. Ultrasound assisted great saphenous vein ligation and division: an office procedure // Veins and Lymphatics - 2014. - V3. - P. 42-46].
Недостатком данного метода является необходимость выведения БПВ на зажиме через прокол для ее перевязки, что может быть технически невозможно при широких диаметрах вен, глубоко расположенных венах, а также вероятность повреждения стенок БПВ при манипуляциях.
Задачей изобретения стала разработка способа подкожной перевязки ствола подкожной вены в области сафенофеморального соустья через проколы кожи до 2-3 мм, с возможностью перевязки стволов подкожных вен крупных диаметров.
Техническим результатом при использовании изобретения является расширение технических возможностей способа за счет возможности перевязки БПВ крупного диаметра на расстоянии 10-30 мм от СФС, глубоко расположенной БПВ, а также выполнения перевязки при тромбофлебитах в амбулаторных условиях без кроссэктомии.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фигуре 1 изображены используемые в предлагаемом способе прокалывающее устройство 1, содержащее металлическую ручку, прикрепленную к металлическому стержню с петлей на конце для шовного материала, затягивающее устройство 2, содержащее металлическую ручку, прикрепленную к металлическому стержню с петлей на конце, которая имеет боковую прорезь; на фиг. 2-6 - схематичное изображение этапов предлагаемого способа, где: 3 - крючок для минифлебэктомии, 4 - шовный материал, 5 - ультразвуковой датчик, 6 - первый прокол, 7 - второй прокол, 8 - БПВ, 9 - бедренная вена.
Предлагаемый способ чрескожного лигирования подкожной вены осуществляется следующим образом. Под ультразвуковым контролем с использованием ультразвукового аппарата 5 для навигации в паховой области дистальнее на 10-30 мм от СФС проводят местную инфильтрационную и тумесцентную анестезию в проекции предполагаемой перевязки вены, затем производят два прокола по 2-3 мм: инъекционной иглой G18 производят первый прокол 6 кожи над веной и латеральнее на 20 мм от проекции вены производят второй прокол 7 устройством 1, заряженным шовным материалом 4, через второй прокол проводят шовный материал 4 под вену, выдвигая на 10 мм медиальнее, крючком 3 для минифлебэктомии через первый прокол 6 захватывают шовный материал и выводят в прокол 6, таким же образом крючком захватывают шовный материал латеральнее вены и выводят в первый прокол 6, далее нить завязывают в узел, а узел погружают в прокол 6 при помощи устройства 2, при этом захватывают узел в петлю через боковую прорезь, производят затягивание узла и лигирование вены.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером.
Пациентка М., 1982 года рождения, обратилась в «Клинику современной флебологии» с жалобами на тяжесть, усталость в правой ноге к концу дня, а также на наличие варикозно расширенных вен на правой ноге. На основании клинической картины и данных УЗДС был выставлен диагноз: Варикозная болезнь C2s, Ер, As, Рr 2, 3 LII с поражением БПВ правой нижней конечности. По данным УЗДС было выявлено варикозное расширение БПВ правой нижней конечности до 1,9 см в приустьевом отделе БПВ, до 0,8-0,9 см на уровне бедра, несостоятельность клапанного аппарата БПВ с выраженным стволовым рефлюксом. При помощи УЗДС было определено оптимальное место для перевязки БПВ - 10 мм дистальнее СФС. После инфильтрационной анестезии кожи над предполагаемым местом перевязки вены была произведена тумесцентная анестезия БПВ. Перевязка БПВ проводилась с применением предлагаемого способа: инъекционной иглой G18 произвели первый прокол кожи над веной и латеральнее на 20 мм от проекции вены произвели второй прокол устройством, содержащим металлическую ручку, прикрепленную к металлическому стержню с петлей на конце, через которую проходит шовный материал. Через второй прокол провели шовный материал под вену, выдвигая на 10 мм медиальнее, крючком для минифлебэктомии через первый прокол захватили шовный материал и вывели в первый прокол, таким же образом крючком захватили шовный материал латеральнее вены и вывели в первый прокол. Нить завязали в узел, а узел погрузили в первый прокол при помощи устройства, содержащего металлическую ручку, прикрепленную к металлическому стержню с петлей на конце, которая имеет боковую прорезь. Для этого захватили узел в петлю через боковую прорезь, произвели затягивание узла и лигирование вены. Дистальная часть ствола БПВ была облитерирована стандартным способом ЭВЛК. Непосредственно после процедуры на ультразвуковом контроле отмечается состоятельная культя БПВ без наличия тромботических масс. На суточном осмотре культя БПВ состоятельная, сжимаемая, без тромботических масс, ствол БПВ на уровне бедра облитерован.