Анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических пищеводно-тонкокишечных анастомозов

креатита оказывает позитивное влияние на процессы перекисного окисления липидов клеточных мембран и антиоксидантную обеспеченность крови и поджелудочной железы, угнетает синтез панкреатических ферментов, способствует улучшению результатов лечения экспериментальных животных, тем самым позволяет снизить летальность с 60% до 20%.

6. Применение внутривенной озонотерапии и малых доз постоянного электрического тока в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита способствует формированию грануляционной ткани и склерозу стромы с сохранением структур ацинуса, уменьшению площади воспалительного процесса в органе.

7. Комплексное лечение стерильного панкре-онекроза с применением малых доз постоянного

электрического тока и внутренней озонотерапии предотвращает развитие необратимых процессов, ускоряет снижение активности ферментов поджелудочной железы, показателей эндотоксикоза, способствует нормализации функции печени и почек, на этой основе обеспечивает улучшение общего состояния больных, снижает частоту перехода стерильного некроза и инфицированную форму в 3 раза.

8. Сочетанное применение малых доз постоянного электрического тока, озонотерапии и санационной оментопанкреатобурсоскопии в комплексном лечении инфицированного панкеонекроза ускоряет процесс снижения и анаэробной обсемененности гнойного очага, уменьшает частоту интра- и экстраабдоминальных осложнений в 1,4 раза, летальность — в 1,7 раза, сроки лечения — в 1,4 раза.

УДК 616-089.843:616.33:616-091 М. И. МАКАЕВ

АНАТОМО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПИЩЕВОДНО-ТОНКОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Оренбургский государственный медицинский университет M. I. MAKAEV

ANATOMO-EXPERIMENTAL BASIS OF MICROSURGICAL ESOPHAGEAL-INTESTINAL ANASTOMOSIS

Orenburg State Medical University

РЕЗЮМЕ.

В статье приведены данные анатомических исследований пищевода, тонкой и толстой кишки на секционном материале, полученном от трупов людей. Отмечена более длинная брыжейка тощей кишки по сравнению с брыжейкой подвздошной и поперечной ободочной кишки. Наибольшее соответствие выявлено между наружным диаметром пищевода и тонкой кишки. Морфометрические исследования стенок указанных полых органов показали соответствие в пищеводе и тонкой кишке толщины подслизистых основ и значительное превалирование мышечного слоя пищевода над тонкокишечным. На трупных комплексах сопоставлены результаты формирования двухрядных микрохирургических и макрохирургических анастомозов тощей кишки с нижнегрудным и абдоминальным отделами пищевода. На гистотопограммах отмечены преимущества микрохирургических соединений в виде плотного сопоставления слизистых оболочек, подслизистых

Макаев Марат Ильгизович — к. м. н., врач-хирург; тел. (3532) 745009; e-mail: maratmakaev@rambler.ru

основ и возможности создания сфинктероподобных структур за счёт превалирования серозно-мышечно-го футляра пищевода над тонкокишечным. В эксперименте на животных показано заживление микрохирургических анастомозов первичным натяжением с созданием сфинктероподобной структуры.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГАСТРЭКТОМИЯ, РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА, МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ПИ-ЩЕВОДНО-ТОНКОКИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ.

SUMMARY.

There are presented the results of anatomic studies of esophagus, small and large intestine on the sectional material of people cadavers. The longest empty mesentery was noted in jejunum as compared with ileum and transverse mesentery. The most correlation was revealed between the outside diameter of esophagus and small intestine. The morphometric studies of walls of the mentioned hollow organs showed the correspondence of the submu-cosa thickness in esophagus and small intestine and the marked prevalence of muscular layer of esophagus than that of small intestine. On the cadaveric complexes we have correlated the results of the formation of two-rowed

microsurgical and two-rowed macrosurgical anastomoses of empty intestine with the ones of lower-thoracal and abdominal parts of esophagus. On the histotopograms there are pointed out the advantages of macrosurgical joints in a strong junction of mucous membrane submucoses and in the possibility of the creation of sphincter-like structure through prevalence of seromuscular case of esophagus over the small-intestinal one. In experiments in animals have shown healing of microsurgical anastomosis by first intention with the creation of sphincter-like structure.

KEY WORDS: GASTRECTOMY, RESECTION OF THE ESOPHAGUS, MICROSURGICAL ESOPHAGEAL-INTESTINAL ANASTOMOSIS.

Методы восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии и резекции пищевода различны, но большинство отечественных и зарубежных хирургов отдают предпочтение методике Py (Конюхов Г. В., 2006; Fein M. et al., 2001; Rea T. et al., 2005). Даже при тщательном соблюдении всех факторов, влияющих на заживление анастомозов, случаи нарушения их герметичности отмечаются при всех вариантах оперативных вмешательств. Несостоятельность анастомозов носит полиэтиологический характер, но одной из главных причин является применение макрохирургической техники, при которой герметичность и прочность шва полых органов пищеварительного тракта достигается вворачиванием стенок и сопоставлением серозных поверхностей (Куликов Е. П., 2000). Последняя есть только в абдоминальной части пищевода, что ухудшает ситуацию при формировании соустий с другими его отделами.

Со второй половины 80-х годов ХХ века на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова Оренбургского государственного медицинского университета проводятся исследования, направленные на изучение возможности применения микрохирургической техники для формирования анастомозов различных полых органов, в том числе и пищеварительного тракта (Коновалов Д. Ю., 1993; Каган И. И., 1996; Третьяков А. А., 1998; Иджян И. Р., 2002; Воронов Д. Ю., 2004; Коновалов Д. Ю., 2009; Курмашев А. Р., 2010; Попов А. Б., 2012; Самойлов П. В. и соавт., 2014).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — разработка и анато-мо-экспериментальное обоснование способа формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза с применением микрохирургической техники.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Морфологические исследования по теме диссертации, экспериментальные разделы работы на животных и трупных органокомплексах выполнены на базе кафе-

дры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова (зав. — проф. С. В. Чемезов), Научно-исследовательского института микрохирургии и микрохирургической анатомии (руководитель — Заслуженный деятель науки РФ, проф. И. И. Каган) «Оренбургского государственного медицинского университета» Минздрава России и ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Минздрава Оренбургской области (начальник — к. м. н. В. К. Филиппов).

Исследование выполнено на 93 объектах: 64 трупах людей и 29 экспериментальных животных (собаках). Исследование на собаках выполнено в соответствии с «Правилами проведения работы с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.77 г.), положениями Хельсинской декларации Всемирной Медицинской ассоциации, 1964 г. (дополнена в 1975, 1983, 1989, и 2000 гг.), Федеральным законом РФ «О защите животных от жестокого обращения» от 01.12.1999 г., «Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других целей» (Страсбург, 1985 г.). Животных выводили из опыта передозировкой наркозного средства. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России.

Методики формирования пищеводно-тонко-кишечных анастомозов на трупных органокомплексах. Пищеводно-тонкокишечные анастомозы формировались на трупных органокомплексах с использованием микрохирургической техники и по традиционной методике. Между тощей кишкой, взятой в 60-70 см от связки Трейтца, сформировано 22 анастомоза с нижнегрудным (11 микрохирургических и 11 традиционных) и 22 с абдоминальным (11 микрохирургических и 11 традиционных) отделами пищевода. Анастомозы накладывали сразу после вскрытия и извлечения органокомплекса, до его фиксации в формалине.

Микрохирургический этап операции выполняли под бинокулярной лупой «Медилен» с увеличением 6 крат, с использованием микрохирургических инструментальных наборов (иглодержатели, ножницы, пинцеты). Применяли микрохирургические оперативные приёмы. В качестве шовного материала использовали пролен на атравматической игле, соответствующий условному номеру 6/0-7/0 (толщина нити 69-99 мкм). На способ формирования микрохирургического пищеводно-тонкокишечного анастомоза со сфинктероподобной структурой получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1392 от 25.12.2013 г. Первым непрерывным рядом швов соединяли встык подслизистую основу пищевода и кишки, выкол — через подсли-

зистую основу, без захватывания слизистой оболочки тощей кишки; на пищеводе эти этапы повторяли в обратном порядке. Вторым непрерывным рядом швов соединяли наружные футляры (мышечный и серозный или адвентициальный слои) анастомози-руемых органов, создавая из избыточного мышечного слоя пищевода сфинктероподобную структуру. Шаг стежка в обоих рядах составил 1-1,5 мм.

МЕТОДЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

В настоящем исследовании применялись следующие методы:

а) макроскопическое изучение пищевода и кишечника, брыжейки тощей, подвздошной и поперечно-ободочной кишки человека;

б) гистотопографическй метод исследования и морфометрия стенки пищевода, тонкой и толстой кишки человека, абдоминального отдела пищевода и тонкой кишки собак;

в) макромикроскопическое изучение эзофаго-энтероанастомозов;

г) метод гидропрессии;

д) гистотопографическое исследование нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода у животных в послеоперационном периоде.

Сопоставительный анализ микрохирургической анатомии пищевода и кишечника человека. Среднее значение наружного диаметра пищевода на измеряемых участках остается относительно стабильным на протяжении шейного, верхнегрудного и нижнегрудного отделов, с некоторым увеличением его к абдоминальному — от 2,0±0,05 см до 2,3±0,08 см. Диаметр тощей кишки составил 3,3±0,18 см, подвздошной — 2,2±0,08 см. Отмечается большой диаметр толстой кишки, особенно в начальных его отделах: восходящей ободочной — 4,6±0,11 см; поперечной ободочной — 3,9±0,14 см; нисходящей ободочной — 3,5±0,17 см.

Далее проведено измерение слоёв стенки различных участков пищевода, тонкой и толстой кишки.

При морфометрии стенки пищевода и ее слоев выявлены следующие особенности. В пищеводе средняя толщина слизистой оболочки, подслизи-стой основы, адвентициальной (серозной) оболочки колеблется в небольших пределах. Мышечная оболочка утолщается от шейного отдела в дисталь-ном направлении, достигая максимума в абдоминальном. При этом возрастает размер как циркулярного (до 1160,0±53,4 мкм), так и продольного (до 934,0±51,8 мкм) слоёв.

Средние значения слизистой оболочки, под-слизистой основы и мышечной оболочки тощей и подвздошной кишки мало отличаются друг от друга, толщина серозной оболочки подвздош-

ной кишки (81,0±3,7 мкм) больше соответствующего значения тощей кишки (65,0±1,9 мкм).

При сопоставлении средних значений толщины подслизистых основ тощей, подвздошной кишки, шейного, верхнегрудного, нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода достоверных различий не выявлено. Вместе с тем определяется значительное превалирование мышечных и адвентициаль-ных (серозных) оболочек пищевода, по сравнению с тощей и подвздошной кишкой.

Слои стенки различных отделов ободочной кишки иллюстрированы. В дистальном направлении слизистая оболочка ободочной кишки становится толще, достигая максимума в нисходящем отделе. Наиболее выражена подслизистая основа в поперечной ободочной кишке. Более мощная мышечная оболочка (905,0±27,6 мкм) как продольного (376,0±21,6 мкм), так и циркулярного (499,5±32,7 мкм) слоев оказалась в нисходящей ободочной кишке. В дистальном направлении увеличивается и размер серозной оболочки толстой кишки.

Проведен сопоставительный анализ толщины слоёв различных отделов ободочной кишки и пищевода. При этом выявлено достоверно меньшее (p<0,01) значение подслизистых основ, мышечных слоев, серозных оболочек стенок различных отделов ободочной кишки, по сравнению с пищеводными.

При измерении брыжейки тощей кишки в 6070 см от связки Трейтца её длина составила 14,2± 0,5 см, подвздошной кишки в 1 м от илеоцекального угла — 10,3±0,8 см, поперечной ободочной кишки — 11,1±0,5 см.

Полученные данные позволяют обосновать возможность замещения желудка или части пищевода как тонкой, так и толстой кишкой. Однако диаметр последней значительно превышает диаметр пищевода, а наличие длинной брыжейки, даже по сравнению с подвздошной кишкой, делает тощую кишку оптимальным пластическим материалом. Кроме того, подслизистая основа ободочной кишки во всех отделах значительно тоньше, чем в пищеводе, что может затруднить их сопоставление. Толщина слоев пищевода и тощей кишки достаточны для формирования микрохирургических анастомозов атравматическим шовным материалом с нитью диаметром 69-99 мкм и тоньше, что соответствует условному номеру 6/0-7/0.

Экспериментальное обоснование микрохирургических эзофаго-энтероанастомозов у животных. Материалом для проведения эксперимента in vivo стали 29 беспородных собак обоего пола, весом 6-11 кг, так как они больше других животных подходят для моделирования и изучения результатов операций на пищеводе (Шалимов С. А. и соавт., 1989).

После недельной предоперационной подготовки была создана модель пищеводно-кишечного анастомоза без гастрэктомии. Специальное моделирование потребовалось для сохранения желудочного этапа пищеварения, которое имеет важное значение у собак.

С учетом особенностей анатомического строения кардиоэзофагеальной зоны у собак, когда ножки диафрагмы вместе с тонкими, в виде пленок, листками париетальной плевры прикрепляются к области кардии, а по задней поверхности — даже дистальнее её, особое внимание уделяли профилактике возникновения пневмоторакса. Для этого при выполнении верхнесрединной лапаротомии, как правило, длиной до 12 см, разрез не должен был заходить проксимальнее верхушки мочевидного отростка как слева, так и справа. После отведения желудка вправо и каудально мобилизацию пищевода на 1,5-2 см от кардии выполняли путем наложения 3-4 зажимов на окружающую ткань (вместе с париетальной плеврой и частично с ножками диафрагмы) с её прошиванием Z-образным швом викриловой нитью 4/0 на атравматической игле длиной 15 мм.

Наблюдается этапное заживление анастомоза пищевода и тонкой кишки к 7 суткам, с полным восстановлением стенок органов к 21 суткам по типу первичного натяжения, с отсутствием каких-либо осложнений. К 21 суткам после операции отмечена структурная перестройка прежде всего мышечной оболочки зоны анастомоза с формированием сфин-ктероподобной структуры, которая на срезе аналогична кардиальному сфинктеру пищевода.

Использование микрохирургической техники и шовного материала с условным номером 6/0-7/0 при формировании двухрядного пищеводно-тон-кокишечного анастомоза без прошивания слизистой оболочки в эксперименте на трупных комплексах привело к созданию достаточно прочного соединения и обеспечило адаптацию одноименных слоев стенок сшиваемых органов. Герметичность полученных соустий значительно превосходит герметичность анастомозов, сформированных по традиционной методике. Избыток тканей наружного футляра пищевода, по сравнению с тонкокишечными, позволяет вторым рядом швов формировать сфинктероподобную структуру. Созданная

новая модель эзофаго-энтероанастомоза у собак позволила изучить в динамике заживления соустья без выполнения гастрэктомии. Результаты исследования in vivo показали возможность заживления анастомоза к 21-м суткам по типу первичного, а сформированная сфинктероподобная структура из избытка наружного футляра пищевода позволила избежать формирования рефлюкс-эзофагита.

ВЫВОДЫ.

1. Совпадающее макро- и микроскопическое строение и достаточная толщина (300-770 мкм) подслизистых основ пищевода и тощей кишки анатомически обосновывают возможность уверенного наложения микрохирургического шва на подсли-зистую основу в качестве первого ряда швов пище-водно-тонкокишечного анастомоза.

2. Значительное (в 2,5-3,5 раза) превышение толщины наружного футляра стенки пищевода над тонкокишечным позволяет при наложении второго ряда микрохирургических швов создавать в месте соустья сфинктероподобную структуру.

3. Тощая кишка по своему макро- и микроанатомическому строению является наиболее подходящим отделом кишечника для создания микрохирургического анастомоза с пищеводом.

4. Микрохирургический пищеводно-тонко-кишечный анастомоз, выполненный на секционном материале, обладает большей герметичностью, по сравнению с макрохирургическим.

5. Микрохирургический пищеводно-тонко-кишечный анастомоз с использованием двухрядного шва без сшивания слизистых оболочек в эксперименте in vivo обеспечивает заживление соустья без некроза слизистых и позволяет создать сфин-ктероподобную структуру, препятствующую развитию рефлюкс-эзофагита.

6. Разработанная тонкокишечная вставка на питающей ножке между пищеводом и желудком является экспериментальной моделью, позволяющей у собак осуществлять изучение эзофаго-энтероана-стомоза без предварительной гастрэктомии.

7. Анатомо-экспериментальные данные свидетельствуют о целесообразности использования микрохирургической техники при создании пище-водно-тонкокишечных анастомозов.