ГЕННОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
METHOD FOR GENE THERAPY TREATMENT OF DIABETIC FOOT SYNDROME

Предшествующий уровень техники
Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены нижней конечности. Актуальность этого заболевания заключается в том, что СДС является самой распространенной причиной нетравматической ампутации нижней конечности [1]. Распространенность данной патологии среди популяции больных сахарным диабетом (СД) составляет от 2% до 10% в зависимости от исследуемой выборки. Частота нетравматических ампутаций у больных СД составляет 3,83 на 1 тыс. пациентов с СД в год, тогда как среди лиц без СД эта цифра в 10 раз меньше: 0,38 случаев на 1 тыс. человек в год [2]. Серьезной проблемой также является высокая смертность при ампутации конечности у данной категории пациентов, которая в ранний послеоперационный период (30 дней) может достигать 23%. Риск внутрибольничной летальности в 2,8 раз выше для больных с СД [3]. Продолжительность жизни у больных СД после ампутации достоверно ниже по сравнению с лицами без СД. Через 3 года выживаемость в этой группе в среднем составляет 50%, через 5 лет - 40%. Таким образом, учитывая число больных СД в Российской Федерации, которое превышает 12 млн и продолжает расти, СДС представляет для нашей страны не только медицинскую проблему, но и социальную [4].
В структуре синдрома диабетической стопы в зависимости от ведущего фактора патогенеза принято выделять следующие формы: нейропатическая, нейроишемическая и ишемическая. Некоторыми авторами в качестве отдельной формы СДС также выделяется нейростеоартропатическая, которая характеризуется тяжелым поражением костно-суставного аппарата и потерей опорной функции конечности. Лечение СДС сопровождается высокими финансовыми затрататами, так как требует взаимодействия широкого круга специалистов (хирург, сосудистый хирург, диабетолог, педиатр, пластический хирург), оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и длительное пребывания пациента в стационаре. По данным Эндокринологического Научного Центра (ЭНЦ) средняя стоимость лечения пациента с нейроишемической формой СДС составляет сегодня 341,96 тыс. руб., а средний показатель затрат на один случай СДС в рамках ВМП за 2011 г. составил 147 тыс. руб., что делает данное заболевание не только медико-социальной проблемой, но и экономической, особенно если исходом является ампутация [5]. Однако даже в случае затраты большого количества ресурсов, средств ВМП и применения всех современных методов лечения в условиях специализированного центра диабетической стопы, остается значимое количество пациентов, которым вследствие различных причин не удается спасти конечность.
Как известно, ампутации при СДС в 85% случаев предшествует инфицирование длительно незаживающего язвенного дефекта на стопе [6]. В свою очередь, образование язвенного дефекта при СДС может являться следствием нескольких причин в зависимости от ведущего фактора патогенеза заболевания. При нейропатической форме язвенный дефект формируется, как правило, вследствие потери болевой и тактильной чувствительности и хронической травматизации кожи стопы инородными предметами, обувью и т.д. Также появление язвенного дефекта может являться следствием различных деформаций стопы, которые на фоне выраженного снижения чувствительности, могут играть роль травмирующего агента. При данной форме СДС причиной не заживления язвенного дефекта является систематическая травматизация или повышенное давление в области язвенного дефекта. В связи с этим, первоочередной задачей терапии язвенного дефекта при нейропатической форме является осуществление разгрузки конечности и достижение равномерного распределения давления на стопу, местное лечение же при этом носит вспомогательный характер и предназначено для снижения риска инфицирования и развития гнойно-некротических осложнений. Но даже в случае соблюдения пациентом режима разгрузки конечности и применении вспомогательных методов терапии остается около 10-15% процент незаживающих язвенных дефектов, которые создают постоянную угрозу инфицирования и развития осложнений.
Язвенные дефекты, формирующиеся на фоне нейроишемической формы СДС, имеют принципиально другой подход к лечению. Их причиной также может быть травматизация и деформация стопы, как при нейропатической форме. Однако дальнейшая резистентность к терапии обусловлена снижением артериального кровотока вследствие атеросклеротического поражения магистральных артерий и микроциркуляторными нарушениями. Основным подходом к лечению данной формы СДС является проведение реваскуляризирующей операции. При этом выполнение хирургического вмешательства необходимо до инфицирования язвенного дефекта, так как в противном случае на фоне сниженного магистрального кровотока и гипергликемии возможно развитие и стремительное прогрессирование гнойно-некротических изменений тканей нижней конечности с последующей необходимостью выполнения ампутации. Применение местной терапии язвенного дефекта или уже возникших гнойно-некротических осложнений носит вспомогательный характер и преследует цель доведение пациента до реваскуляризирующей операции. Однако характер поражения периферических артерий на фоне СД таков, что выполнение оперативного вмешательства не всегда возможно вследствие дистального и множественного характера поражения. Таким образом, остается около 20-30% пациентов относительно общего числа больных с данной формой СДС, применение к которым стандартной консервативной терапии и хирургического лечения неэффективно. Данное обстоятельство становится причиной высокой частоты ампутаций нижней конечности среди этой популяции больных. В связи с этим является необходимым разработка новых способов лечения, позволивших бы снизить количество ампутаций и улучшить функциональное состояние пациентов.
В течение последних двух десятков лет широкий интерес приобрела концепция проведения терапевтического ангиогенеза. Целью терапевтического ангиогенеза является улучшение перфузии ишемизированных тканей за счет индукции роста сосудов. Учитывая значимую роль ишемии в патогенезе синдрома диабетической стопы, применение данной концепции к лечению является рациональным. В методике проведения терапевтического ангиогенеза можно выделить три направления: применение рекомбинантных белков, генной терапии и клеточных технологий. Каждый способ имеет свои преимущества и недостатки и может быть реализован в формате комплексного подхода терапии нейроишемической формы СДС.
Рекомбинантные факторы роста в рамках лечения СДС рассматриваются как средства местной терапии, направленные на улучшение регенерации язвенного дефекта. Обоснованием к использованию данного подхода явились экспериментальные исследования, показывающие их значимую роль в процессе заживления, а также данные свидетельствующие о снижении их концентрации в тканях на фоне СД и при длительном не заживлении язвенного дефекта. В 1997 г. FDA разрешил использование первого препарата на основе рекомбинантного фактора роста - Бекаплермин (Регранекс). В качестве активного компонента в препарате используется тромбоцитарный фактор роста (Platelet-Derived Growth Factor - PDGF), который в составе геля наносится на поверхность язвенного дефекта. Создание препарата явилось следствием выявления значимой роли PDGF во всех стадиях процесса заживления, а также снижение его концентрации в тканях окружающих хронический язвенный дефект, что по данным нескольких экспериментальных исследований может является одной из причин длительного не заживления язвенного дефекта на фоне СД. Несмотря на то, что Бекаплермин в 5 рандомизированных исследованиях доказал свою эффективность в составе комплексной терапии нейропатических язвенных дефектов, что выражалось в снижении срока заживления раневого дефекта и сокращении срока госпитализации, препарат не получил широкого распространения в клинической практике. Это связано с его достаточно высокой стоимостью и тем, что в условиях повседневной клинической практики препарат не продемонстрировал таких же преимуществ, что связано, по мнению исследователей, с более жестким отбором пациентов, участвовавших в клинических исследованиях. Таким образом, большинством специалистов препарат рассматривается как средство второй линии терапии длительно не заживающих нейропатических язвенных дефектов. Вторым препаратом на основе рекомбинантных факторов, действие которого направлено на улучшение регенерации язвенного дефекта, стал Кубинский препарат Heberprot-P. В 2006 г. после серии клинических исследований он был разрешен к применению и на данный момент зарегистрирован в 15 странах, включая РФ. Его активным компонентом является эпидермальный фактор роста (Epidermal Growth Factor - EGF), который вводится в виде раствора для инъекций в ткани, окружающие язвенный дефект. В ходе нескольких рандомизированных клинических исследований были получены положительные данные, свидетельствующие об эффективности препарата, что выражалось увеличением частоты заживления язвенного дефекта относительно группы плацебо [15]. Однако эффективность Heberprot-P значительно снижается при нейроишемической форме, ввиду отсутствия воздействия на ишемический компонент заболевания. В ходе нескольких рандомизированных клинических исследований оценивалась эффективность применения гранулоцитарного фактора роста (Granulocyte Colony-Stimulating Factor - G-CSF) в составе комплексной терапии инфицированных язвенных дефектов. Мета-анализ этих исследований, включивших 167 человек, показал, что применение G-CSF приводит снижению частоты выполнения хирургической обработки раны и частоты ампутаций, однако не было выявлено разницы в сроке и частоте заживления язвенных дефектов. Оценивалась возможность использования в качестве терапевтического агента фактора роста фибробластов (Fibroblast Growth Factor - FGF). В 1995 г. в ходе первого рандомизированного, плацебо контролируемого исследования с участием пациентов с нейропатичесскими язвенными дефектами I-III стадии по Вагнеру местное нанесение фактора роста на поверхность язвенного дефекта не сопровождалось увеличением скорости и частоты заживления язвенного дефекта [7]. По мнению самих исследователей, отсутствие эффекта от применения FGF связано с его быстрым разрушением в ране. Однако в ходе следующего рандомизированного двойного слепого клинического исследования с участием 150 пациентов с нейропатическими язвенными дефектами, выполненного в 2009 г., было показано, что применение рекомбинантного белка достоверно увеличивает скорость и частоту заживления [8].
Таким образом, применение препаратов на основе рекомбинантных факторов роста пока не получило широкого распространения вследствие нескольких причин. Ряд исследований свидетельствует об их быстром разрушении при местном применении, что не позволяет добиться желаемого клинического эффекта. Также данные препараты больше ориентированы на терапию нейропатических язвенных дефектов, так как применение их на фоне сниженной перфузии не позволяет достичь желаемого результата. Безусловно, рекомбинантные факторы роста могут рассматриваться в качестве элемента комбинированной терапии, направленной на заживление язвенного дефекта с целью снижения риска развития тяжелых гнойно-некротических поражений, приводящих к ампутации конечности. Однако их применение не влияет на основные причины СДС - нарушение перфузии из-за атеросклеротического поражения магистрального кровотока и снижение чувствительности на фоне поражения периферических нервов на фоне СД. Таким образом, даже достигнутый успех при использовании данной терапии, выражающийся в заживлении язвенного дефекта, позволяет лишь на некоторое время отвести риск ампутации нижней конечности от пациента, не решая при этом проблем, предрасполагающих к рецидиву.
Генная терапия же предоставляет возможность одновременного воздействия на ключевые механизмы патогенеза - хроническую ишемию тканей стопы и диабетическую нейропатию. Геннотерапевтический метод коррекции ишемии нижних конечностей уже реализуются в повседневной клинической практике, что делает его наиболее доступным для применения в комплексной терапии нейроишемической формы СДС. В 2011 году на территории РФ был зарегистрирован препарат "Неоваскулген", доказавший свою эффективность и безопасность в комплексной терапии пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (2-3 стадии по А.В. Покровскому-Фонтейну). Результат клинического исследования 26-3 фазы с участием 100 пациентов показал значительное улучшение их функционального состояния, что выражалось достоверным увеличением дистанции безболевой ходьбы на 110%. Отсроченное наблюдение не выявило каких-либо побочных эффектов, связанных с применением препарата и показало, что терапевтический эффект после стандартного курса терапии сохраняется на протяжении трех лет. Селективный анализ эффективности терапевтического ангиогенеза у пациентов с фоновым СД (n=15), которые участвовали в исследовании, показал эффективность данной методики среди этой популяции больных, что выражалось в достоверном увеличении дистанции безболевой ходьбы на 202% через 6 месяцев после стандартного курса терапии. Также в данный момент на разной стадии клинического исследования находятся кандидаты в препараты, активным компонентом которых является плазмида с геном фактора роста. Так, в Японии сейчас ведется подготовка по проведению 3 фазы клинических исследований по оценке эффективности применения препарата Collatagen при критической ишемии нижних конечностей (КИНК). В ходе предыдущего плацебо-контролируемого рандомизированного исследования 2 фазы было показано, что его применение обеспечивает достоверное улучшение функционального состояния пациентов с КИНК, что выражается в снижении выраженности болевого синдрома и увеличении частоты заживления язвенных дефектов. Активным компонентом препарата является плазмида с геном гепатоцитарного фактора роста (Hepatocyte Growth Factor - HGF), который обладает ангиогенными свойствами. В Китае в ходе 1 фазы открытого клинического исследования с участием 21 пациента с КИНК на фоне облитерирующего атеросклероза была доказана безопасность плазмиды с генами двух изоформ HGF. Также были получены предварительные данные об эффективности, которые выражались в увеличение показателей транскутанного напряжения кислорода и лодыжечно-плечевого индекса [9]. Опубликованы результаты применения препарата GAM501, который представляет собой комбинацию коллагенового геля и геннотерапевтической конструкции на базе аденовируса с геном PDGF. В ходе 1-2 фазы клинического исследования с участием 21 пациента с нейропатической формой СДС была показана безопасность препарата, что выражалось в отсутствии развития побочных эффектов, вирусемии по данным ПЦР и антител к PDGF и коллагену [10]. Таким образом, в настоящее время сформировались предпосылки для изучения возможности применения генной терапии с целью коррекции СДС. Применение геннотерпевтических препаратов, активным компонентом которых являются гены факторов роста, позволяют эффективно осуществлять коррекцию ишемии, за счет индукции ангиогенеза, что позволяет рассчитывать на эффективность данного подхода при лечении СДС.
Втечение последних трех десятков лет была доказана значимая роль факторов роста в процессах нейрогенеза и нормального функционирования нервной системы. В ходе исследований было показано, что одной из причин ДПН является снижении экспрессии, синтеза и аксонального транспорта факторов роста. Также одним из ведущих механизмов патогенеза ДПН являются изменения vasa nervorum на фоне СД, такие как утолщение базальной мембраны, гиперплазия эндотелия и снижение количества капилляров, приводящие к снижению перфузии и ишемии периферического нерва. Таким образом, полученные данные явились предпосылкой для изучения возможности применения факторов роста и генной терапии с целью осуществления коррекции этих изменений.
На животных с моделью нейропатии на фоне СД были получены обнадеживающие результаты применения геннотерапевтических конструкций с генами факторов роста, свидетельствующие о возможности рассмотрения их в качестве средств лечения ДПН, что явилось основанием для проведения клинических исследований с оценкой их эффективности и безопасности. В ходе первого плацебо-контролируемого клинического исследования под руководством Дугласа Лозордо оценивалась эффективность применения плазмиды с геном VEGF у пациентов с ДПН. Препарат при этом вводился двукратно с интервалом в 14 суток в ходе 8 инъекций в проекции седалищного, малоберцового и большеберцового нервов. В качестве первичного критерия эффективности использовался показатель шкалы симптомов (Simptom Score - SS), в качестве вторичных критериев эффективности использовались показатели визуальной аналоговой шкалы (Visual Analog Scale - VAS) и электрофизиологические показатели проводимости икроножного нерва. Результаты показали достоверное улучшение по первичному показателю и отсутствие достоверной разницы по вторичным критериям [11]. Также в ходе клинических исследований оценивалась эффективность применения препарата VM202 (ViroMed Co., Ltd. dba VM BioPharma), активным компонентом которого является плазмида с генами двух изоформ HGF, с целью коррекции ДПН. В ходе 1 фазы клинического исследования с участием 12 пациентов с болевой формой ДПН с периодом наблюдения 1 год, была доказана безопасность терапии с использованием дозировок 4 мг, 8 мг и 16 мг. Также были получены предварительные данные об эффективности препарата на основании результатов оценки выраженности болевого синдрома по VAS. В данный момент проходит 2 фаза двойного слепого рандомизированного клинического исследования с участием 100 человек с применением дозировок препарата в 16 мг и 32 мг, который вводится двукратно с интервалом в 2 недели в процессе 16 и 32 инъекций соответственно. В качестве первичного критерия эффективности используются достоверное снижение среднесуточного показателя шкалы боли относительно базального уровня и группы плацебо, в качестве вторичного - показатель VAS. Таким образом, на сегодняшний день уже существуют предварительные данные клинических исследований, что применение генной терапии может являться эффективным и безопасным компонентом лечения ДПН. Учитывая то, что ДПН является одной из основных причин развития язвенных дефектов при СДС, возможность использования данного направления с целью комплексного лечения этого заболевания кажется рациональным.
Перечень иллюстраций
Рис. 1. Вид конечности пациента №3 с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы с невозможностью выполнения реваскуляризирующей операции до введения pCMV-VEGF сплайсинг-вариант 165.
Рис. 2. Вид конечности пациента с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы спустя 90 суток после введения pCMV-VEGF сплайсинг-вариант 165.
Рис. 3. Карта pCMV-VEGF сплайсинг-вариант 165
Подробное описание настоящего изобретения
Изобретение относиться к медицине, преимущественная область его применения - общая хирургия и сосудистая хирургия, лечение синдрома диабетической стопы.
Задачей настоящего изобретения является улучшение результатов лечения синдрома диабетической стопы при помощи генной терапии. Основным компонентом генной конструкции на базе плазмиды pCMV-VEGF сплайсинг-вариант 165 (Seq#1) является генетическая последовательность гена VGEF165.
Заявленный технический результат достигается за счет одновременного воздействия терапевтической плазмиды на два компонента патогенеза СДС: снижение перфузии тканей стопы и нейропатию. Улучшение перфузии посредством индукции образования и роста сосудов в ишемизированных тканях позволяет добиться остановки прогрессирования ишемии при невозможности выполнения реваскуляризирующей операции и неэффективности консервативной терапии, что выражается в ограничении некрозов, заживлении язвенных дефектов и купировании болей покоя. Снижение выраженности нейропатического дефицита имеет профилактический эффект, так как за счет частичного восстановления чувствительности, снижается вероятность развития язвенного дефекта.
В качестве ближайшего аналога принят патент RU2297848 C1 «ГЕННО-ИНЖЕНЕРНАЯ КОНСТРУКЦИЯ VEGF-ИБМЕД (VEGF-IBMED)», который описывает конструирование плазмиды pCMV-VEGF сплайсинг-вариант 165, кодирующей фактор роста эндотелия сосудов.
Наша исследовательская группа, основываясь на опыте разработки геннотерапевтических препаратов для лечения пациентов с ХИНК, была нацелена на оценку возможности применения подходов терапевтического ангиогенеза для комплексной терапии СДС. Для этого нами было проведено пилотное исследование с участием 5 пациентов с СДС, у которых pCMV-VEGF сплайсинг-вариант 165 (Seq#1) применялась в составе комплексной консервативной терапии. Условием участия в данном исследовании было невозможность выполнения реваскуляризирующей операции ввиду дистального и множественного характера поражения периферических артерий нижних конечностей, а также наличие КИНК, что выражалось в снижении лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,5, пальцево-плечевого индекса (ППИ) менее 0,3, наличии болей покоя и гнойно-некротических изменений. Также у всех пациентов присутствовал значимый нейропатический компонент, выражающийся в выраженном снижении тактильной, болевой и вибрационной чувствительности, что было показано в результате проведения экспресс методов диагностики и расчета нейропатического дисфункционального счета (НДС). Геннотерапевтическая конструкция вводилась в область голени двукратно в суммарной дозировки 2,4 мг с интервалом в 14 суток в место наиболее близкое к ишемизированным тканям стопы. Кроме ангиогенной терапии пациенты получали стандартную консервативную терапию, включающую в себя реополиглюкин, пентоксифилин и ацетилсалициловую кислоту, а также выполнение периодических хирургических обработок, включавшее в себя удаление нежизнеспособных тканей и наложение повязки с мазью "Левомеколь". В течение 90 суток после осуществления первого введения препарата pCMV-VEGF сплайсинг-вариант 165 (Seq#1) проводилась оценка местного статуса, выраженность болей покоя и нейропатического дефицита. Данные о пациентах приведены в таблице 1.
Для оценки нейропатического дефицита проводилась оценка НДС перед введением pCMV-VEGF сплайсинг-вариант 165 (Seq#1) и спустя 3 месяца. Для оценки НДС была использована стандартная таблица определения показателя НДС (табл. 2).
Спустя 90 суток проводимого лечения было показано, что проведение комплексной терапии с применением терапевтического ангиогенеза позволило достигнуть остановки прогрессирования ишемии, что выражалось в купировании болей покоя у всех пациентов с СДС на фоне КИНК, ограничении некроза и заживлении язвенных дефектов (рис. 1-2). У одного пациента из 5 выполнение терапевтического ангиогенеза позволило выполнить малую ампутацию в пределах стопы, сохранить опорную функцию нижней конечности и обеспечить заживление послеоперационной раны на фоне КИНК первичным натяжением (Табл. 3).
По результатам оценки НДС было показано, что применение pCMV-VEGF сплайсинг-вариант 165 (Seq#1) способствовало улучшению показателей чувствительности, что выражалось снижением показателей НДС.
Таким образом, у всех пациентов удалось добиться улучшения в течении заболевания, посредством одновременного воздействия на два основных механизма патогенеза СДС. Благодаря использованию в составе комплексной терапии ангиогенного компонента за счет введения pCMV-VEGF сплайсинг-вариант 165 (Seq#1) удалось достигнуть как улучшение перфузии за счет индукции образования и роста сосудов, так и коррекции ДПН, что выражалось в снижении индекса НДС.
К сожалению, на данном этапе мы не можем достоверно определить механизм восстановления чувствительности, однако можем предположить, что данный эффект достигается за счет нейропротективного действия синтезируемого VEGF, получаемого в процессе экспрессии гена интегрированного в состав плазмидной конструкции. Кроме того, учитывая, что одним из механизмов развития ДПН является снижение перфузии в периферическом нерве за счет уменьшения количества эндоневральных капилляров, частичное восстановление функции периферических нервов может быть обусловлено воздействием на это звено патогенеза путем индукции образования и роста vasa nervorum.
Двум пациентам с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы введение препарата осуществлялось в стопу, паравульнарно. Данный способ введения оправдан в случае тотального поражения дистального кровеносного русла с целью индукции перехода раневого процесса из стадии хронического воспаления в стадию пролиферации, что становится возможным благодаря локальному улучшению перфузии в месте введения, активации процессов роста и развития сосудов. На фоне проводимого лечения уже на 30 сутки после введения наблюдалось достоверное улучшение течения раневого процесса. Внешне это проявлялось появлением грануляционной ткани на всей поверхности раны, краевой эпителизации и уменьшением площади язвенного дефекта. Клинической картина и местные изменения коррелировали с показателями инструментальных методов исследования: индукция ангиогенеза сопровождалась достоверным улучшением показателей напряжения кислорода в тканях стопы по данным транскутанной оксиметрии. Данные пациентов представлены в таблице 4.
Введение препарата "Неоваскулген" паравульнарно через 90 суток наблюдения обеспечило переход хронического, незаживающего язвенного дефекта из стадии воспаления в стадию регенерации, что выражалось развитием ярко-розовых грануляций на всей площади язвенного дефекта и появлением краевой эпителизации. Таким образом, мы предполагаем, что применение ангиогенной терапии может использоваться с целью коррекции компрометированных на фоне сахарного диабета процессов репаративной регенерации, лежащих в основе развития грануляционной ткани и последующего заживления язвенного дефекта на стопе.
У трех пациентов применение ангиогенной терапии препаратом "Неоваскулген" использовалось в комбинации с препаратом группы простациклинов - "Илломедином". Механизм действия препаратов данной группы основан на ингибировании агрегации тромбоцитов и расширении сосудов, в том числе микроциркуляторного русла. Как известно, процесс роста и образования нового сосуда микроциркуляторного русла можно условно разделить на три этапа: инициации, элонгации и стабилизации, в процессе которых происходят сложные, многокомпонентные процессы взаимодействия клеточных элементов, входящих в состав сосудистой стенки и экстрацеллюлярного матрикса. Таким образом, эффект от применения ангиогенной терапии наступает отсрочено после реализации индуцированных процессов ремоделирования сосудистой сети. В связи с этим применение ангиогенной терапии в комбинации с простациклинами и простагландинами является оправданным, так клинический эффект от применения данных групп препаратов развивается значительно быстрее за счет выраженной вазодилятации и увеличения притока крови к тканям стопы. Таким образом, их использование создает более благоприятные условия для неоваскулогенеза при применении pCMV-VEGF сплайсинг-вариант 165 (Seq#1).
Список литературы
1. Международное соглашение по диабетической стопе. - М., 1999.
2. Frykkberg, R.G. Diabetes foot disorders. A clinical practice guideline / R.G.Frykkberg // J. Foot and Ankle Surgery. - 2006. - Suppl. - S. 62-66.
3. Green, M.F. Diabetic foot: Evaluation and management / M.F. Green // South. Med. J. - 2002 - Vol.95. - №1. - P. 95-101
4. Комелягина, Е.Ю. Система профилактики ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом и перспективы ее внедрения в Москве / Е.Ю. Комелягина, М.Б. Анциферов // Проблемы эндокринологии. - 2007. - Т.53. - №5. - С. 8-12.
5. Клинико-экономическое обоснование стоимости квоты на лечение пациентов с синдромом диабетической стопы / Г.Р. Галстян, И.И. Дедов, С.В. Сергеева, В.И. Игнатьева и др. // Сахарный диабет. - 2013. - №3. - С. 71-83.
6. Ramsey, S.D. Incidence, outcomes, and costs of foot ulcers in patients with diabetes / S.D. Ramsey // Diabetes Care. - 1999. - Vol.22. - P. 382-387.
7. Effect of topical basic fibroblast growth factor on the healing of chronic diabeticneuropathic ulcer of the foot. A pilot, randomized, double-blind, placebo-controlled study / J.L. Richard, C. Parer-Richard, J.P. Daures, S. Clouet // J. Diabetes Care. - 1995. - Vol.18. - P. 64-69.
8. Clinical efficacy of basic fibroblast growth factor (bFGF) for diabetic ulcer / H.Uchi, A. Igarashi, T. Koga, R. Kawamori // J. Dermatology. - 2009. - Vol.19. P. 461-468.
9. A phase I clinical study of naked DNA expressing two isoforms of hepatocyte growth factor to treat patients with critical limb ischemia / Y. Gu, J. Zhang, L. Guo, S. Cui // J. Gene Medicine. - 2011. - Vol.13. P. 602-610.
10. Treatment of nonhealing diabetic foot ulcers with a platelet-derived growth factor gene-activated matrix (GAM501): results of a phase 1/2 trial / G. Mulder, A.J. Tallis, V.T. Marshall, D. Mozingo // J. Wound Repair Regeneration. - 2009. - Vol.17. P. 772-779.
11. Vascular endothelial growth factor gene transfer for diabetic polyneuropathy: a randomized, double-blinded trial /А.Н. Ropper, K.C. Gorson, CL. Gooch, D.H. Weinberg // J. Annals of Neurology. 2009. Vol.4. P. 386-393.