Особенности диабетической фетопатии при гестационном сахарном диабете

ОСОБЕННОСТИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ФЕТОПАТИИ ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

А.А. Оразмурадов, И.А Литвиненко, Е.В. Карпова, П.Л. Шешко, А.С. Гондаренко

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, Москва, Россия 117198

Г.А. Котайш, Т.В. Братчикова, Т.В. Златовратская, Т.А. Старцева, А.И.Сащенко

Городская клиническая больница № 29 Госпитальная площадь, 2, Москва, Россия, 111020

Цель исследования: выявление предикторов развития ДФ у пациенток с ГСД.

Методы исследования: ретроспективный анализ 50 историй родов пациенток с ГСД и 50 карт развития их новорожденных. Изучали: влияние факторов риска ГСД (возраст старше 30 лет, глюкозурия во время настоящей беременности, ожирение, сахарный диабет у ближайших родственников, отягощенный акушерский анамнез, этнически обусловленный риск), срока диагностики ГСД, осложнений течения беременности на перинатальные исходы родов (оценка по шкале Апгар и степень тяжести асфиксии, оценка неврологического статуса, симптомокомплекс ДФ).

Нами показано, что пациенткам, имеющим факторы риска развития ГСД, глюко-зотолерантный тест следует проводить не позднее 24 недель гестации, что способствует раннему выявлению ГСД, своевременной компенсации гликемии и, как следствие, профилактике ДФ. Предикторами развития ДФ являются возраст старше 30 лет, низкий уровень комплаентности пациенток. Тяжелое течение беременности является неблагоприятным возможным «маркером» рождения детей с признаками ДФ.

Ключевые слова: диабетическая фетопатия, сахарный диабет

Диабетическая фетопатия (ДФ) - симптомокомплекс болезней плода, развивающийся в конце раннего и в позднем фетальном периодах в ответ на гипергликемию матери, наиболее частыми проявлениями которого являются макросомия и диспропорция телосложения, ряд пороков развития, обусловленных персистированием эмбриональных структур, дисплазии отдельных органов, метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипо-протеинемия, полицитемия) и др. [1; 3; 5]. Значимость ДФ для перинатальных исходов родов столь велика, что большинство авторов ставят ее на первое место среди причин гибели плодов и новорожденных при разных типах

сахарного диабета - в зависимости от степени выраженности нарушений -от 10 до 95%о [1; 2; 4].

При этом актуальность проблемы ДФ наиболее велика именно для гес-тационного сахарного диабета (ГСД), так как позднее выявление нарушений углеводного обмена, недооценка факторов риска, неиспользование или неэффективное использование существующих скрининговых программ, позднее начало и неадекватность терапии приводят к тому, что ДФ при ГСД формируется в 40-60% случаев [5-7].

Цель исследования: выявление предикторов развития ДФ у пациенток с ГСД.

Материалы и методы исследования. На базе родильного отделения ГКБ № 29 г. Москвы нами был осуществлен ретроспективный анализ 50 историй родов пациенток с ГСД и 50 карт развития их новорожденных. Диагноз был поставлен на основании общепринятых критериев диагностики ГСД. Изучали следующие показатели: наличие факторов риска ГСД (возраст старше 30 лет, глюкозурия во время настоящей беременности, ожирение, сахарный диабет у ближайших родственников, отягощенный акушерский анамнез, этнически обусловленный риск), а также - срок диагностики ГСД [5; 7]; осложнения течения беременности, начало и вид терапии ГСД (диета либо инсулинотерапия), способы родоразрешения, перинатальные исходы родов (антропометрические показатели, оценка по шкале Апгар и степень тяжести асфиксии, оценка неврологического статуса).

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА 6.0. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05. Статистическую значимость различий оценивали по критериям Стьюдента и Фишера.

Все обследованные пациентки были разделены на 2 группы: I группу составили 23 женщины, дети которых при рождении имели признаки ДФ, во II вошли женщины, дети которых родились без признаков ДФ (27).

Результаты исследования и их обсуждение. При сравнительном анализе исследуемых групп по факторам риска ГСД было выявлены статистически значимые различия только по возрасту пациенток и сроку выявления ГСД.

Средний возраст матерей в обеих группах составил 34,80 ± 0,6 лет (М ± т), рожениц 35 лет и старше было 28 (56,0%), что соотносится с данными литературы о возрасте > 30 лет, как факторе риска развития ГСД [6]. Причем в группе с ДФ преобладали женщины более старшего возраста - 37,1 ± 1,1 лет (р < 0,05), также было больше повторнородящих - 15 (65,2%, р = 0,04), чем во II группе.

В I группе у 10 (43,5%) беременных ГСД был диагностирован в сроке гестации 30-32 нед., у 10 (43,5%) - в 26-30 нед., у 3 (13,0%) - в 22-26 нед. В группе женщин, дети которых не имели признаки ДФ, диагноз ГСД был

поставлен с 16 по 24 нед. беременности в 25 (92,6%) случаях. Таким образом, налицо зависимость между сроком диагностики ГСД и частотой развития ДФ: средний срок беременности, при котором были диагностированы нарушения углеводного обмена, в I группе составил 29,6 ± 0,9 недель, тогда как во II - 21,8 ± 0,7, р < 0,05.

Терапия ГСД в обеих группах проводилась с момента постановки диагноза. В течение недели все беременные с гликемией менее 5,3 ммоль/л натощак находились на диете с энергоценностью, умеренно сниженной за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Невозможность достижения целевых значений гликемии являлась показанием к назначению инсулина. Так, инсулинотерапия потребовалась 23 из 50 беременных (46,0%), из них в I группе инсулин получали 11 (47,8%) женщин, тогда как во II - 12 (44,4%). Таким образом, количество беременных, получавших инсулин, в обеих группах было сопоставимым. Что же повлияло тогда на развитие ДФ у одной группы и отсутствие этого осложнения у другой? На наш взгляд, основным моментом явилось более позднее выявление и, соответственно, более позднее начало лечения ГСД у пациенток первой группы. Кроме того, по данным записей эндокринолога в истории родов, 12 (52,2%) пациенток группы с ДФ нарушали диету, отсутствие должного самоконтроля (индивидуальных глюкометров) наблюдалось у 7 (30,4%), тогда как во второй группе подобные ошибки встречались лишь у 3 (11,1%). Итак, проведенное исследование показало, что низкий уровень комплаентности является значимым фактором риска развития ДФ.

По нашим наблюдениям, осложнения гестации чаще встречались у беременных, дети которых родились с признаками ДФ. I триместр осложнился угрозой прерывания беременности у 6 (26,1%) женщин по сравнению с 3 (11,1%) из II группы (р < 0,05), ранним токсикозом - у 10 (43,5%) и

7 (25,6%) соответственно (р < 0,05), неспецифическим кольпитом - у

8 (34,8%) и 3 (11,1%) беременных (р < 0,05). Во II триместре беременности были отмечены такие осложнения, как угроза преждевременных родов - у 7 (30,4%) женщин в I группе и 4 (14,8%) во II, многоводие - у 19 (82,6%) беременных из I группы и 8 (29,6%) из II, фетоплацентарная недостаточность -у 20 (82,7%) в I группе и 15 (55,6%) во II, гестоз легкой и средней степени тяжести - у 9 (39,1%) и 4 (14,8%) соответственно (все различия статистически значимы, р < 0,05).

Своевременные роды произошли у 47 (94%) женщин (21 (91,3%) в I группе и 26 (96,3%) во II), преждевременные - в 3 (6%); статистически значимых различий выявлено не было. В группе беременных, дети которых родились с признаками ДФ, 20 (87,0%) родоразрешены путем операции кесарево сечение, из них у 19 (82,6%) беременных показанием к операции послужило наличие диабетической фетопатии (согласно данным ультразвукового исследования), у 1 (4,4%) - декомпенсация фетоплацентарной недоста-

точности. Во второй группе частота родов через естественные родовые пути была почти в 7 раз выше, чем в первой и составила 24 (88,9%) (р < 0,05), остальные роженицы родоразрешены абдоминально (в 1 наблюдении - клинически узкий таз, в 2 случаях - наличие тазового предлежания).

Родилось 50 детей, из них трое недоношенных. В удовлетворительном состоянии родилось 30 (60%) детей - 10 (33,3%) в I группе и 20 (66,7%) во II (р < 0,05), в состоянии асфиксии легкой степени тяжести - 12 (44,4%) и 3 (11,1%) новорожденных из I и II групп соответственно, в асфиксии средней степени тяжести - 5 (21,2%) детей из I группы, 3 ребенка с ДФ родились в тяжелом состоянии, что потребовало оказания реанимационных мероприятий и ИВЛ.

Все доношенные дети из I группы родились с массой более 4000 г, при этом вес колебался в пределах 4000-4720 г. Роды крупным плодом во II группе произошли у 12 (44,4%) пациенток, что было в два раза реже, чем в первой. Из морфологических признаков ДФ наиболее часто встречалась пас-тозность мягких тканей - 20 (87,0%) новорожденных, диспропорция телосложения - 9 (39,1%), «лунообразное лицо» - 10 (43,5%), гепатомегалия -1 (4,35%). При этом у детей от матерей с поздним выявлением ГСД (3032 нед.) встречались три и более признаков ДФ, тогда как у остальных меньшее их количество. У детей, родившихся в тяжелом состоянии, отмечалась гипогликемия (уровень глюкозы крови при рождении менее 1,5 ммоль/л). На второй этап выхаживания переведены 10 (43,5%) детей из I группы, из них двое недоношенных и 2 (7,4%) из II группы, р < 0,05.

Таким образом, проведенный нами анализ позволяет сделать ряд выводов.

Во-первых, пациенткам, имеющим факторы риска развития ГСД, глю-козотолерантный тест следует проводить не позднее 24 недель гестации, что способствует раннему выявлению ГСД, своевременной компенсации гликемии и, как следствие, профилактике ДФ.

Во-вторых, предикторами развития ДФ являются возраст старше 30 лет, низкий уровень комплаентности пациенток. Тяжелое течение беременности является неблагоприятным возможным «маркером» рождения детей с признаками ДФ.

Итак, необходим более строгий подход к раннему выявлению ГСД, жесткий контроль гликемии, внимание к пациенткам из группы риска на амбулаторном этапе, ведение пациенток с ГСД с учетом их низкой комплаентно-сти, что является залогом профилактики ДФ, снижения перинатальной заболеваемости.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях: Учеб. по-соб. - М.: РУДН, 2008.

[2] Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. - М., 2009.

[3] Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. -Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Миклош, 2009.

[4] Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. Гестационный диабет: новый взгляд на старую проблему // Акушерство и гинекология. - 2010. - № 2. - С. 3-7.

[5] Петрухин В.А., Куликов И.А., Бурумкулова Ф.Ф., Котов Ю.Б. Гестационный сахарный диабет: факторы риска, контроль гликемии и профилактика диабетической фе-топатии // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - Т. 7. - № 3. - С. 47-51.

[6] Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes // N Engl J Med. - 2009. - № 361. - Р. 1339-1348.

[7] HAPO Study Cooperative Research Group: Metzger B.E., Lowe L.P., Dyer A.R., Trimble E.R., Chaovarindr U., Coustan D.R., Hadden D.R., McCance D.R., Hod M., Mclntyre H.D., Oats J.J., Persson B., Rogers M.S., Sacks D.A. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes // N Engl J Med. - 2008. - № 358. - Р. 1991-2002.

DIABETIC FETOPATHY IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES MELLITUS

A.A. Orazmuradov, I.A. Litvinenko, E.V. Karpova, T.V. Bratchikova, P.L. Sheshko, A.S. Gondarenko

Department of Obstetrics and Ginecology with Perinatology

Peoples' Friendship University of Russia M. Maklaya Str., 8, Medical faculty, Moscow, Russia, 117198

G.A. Kotaish, T.V. Zlatovratskaia, T.A. Startseva, A.I. Saschenko

Clinical Hospital № 29 Gospitalnaya Sq., 2, Мoscow, Russia, 111020

Objective: to determine predictors of DF in women GDM.

Methods of research: retrospective analysis of 50 cases of labour course and newborns development from patients with GDM. We studied correlation between GDM risk factors (age > 30, current glucoseuria, overweight, family history of diabetes mellitus,complicated obstetrical history and ethnical risks), time of GDM diagnosis, gestational complications and perinatal outcomes (Apgar scores, asphixia degrees, neurological status and features of DF).

Results: Women with GDM risk factors recommended to conduct the oral glucose tolerance test (OGTT) before 24 weeks of their pregnancy for the early GDM diagnosis and its timely compensation, and DF preventive measures. The revealed predictors of GDM are age > 30, low level of patients compliency. Complicated pregnancy course is the marker of DF.

Key words: diabetic fetopatia, diabetes mellitus.