СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГРАНУЛЕМАТОЗНОГО ПЕРИОДОНТИТА
METHOD OF TREATING CHRONIC GRANULOMATOUS PERIODONTITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано для лечения хронического гранулематозного периодонтита.
Периапикальные поражения в настоящее время занимают лидирующее положение среди осложнений кариозного процесса. Ряд отечественных и зарубежных авторов отмечают, что распространенность хронических периодонтитов составляет от 7 до 15% общего числа заболеваний челюстно-лицевой области. Существуют различные методики консервативного нехирургического лечения периапикальных поражений [Иорданишвили А.К. Периодонтиты. (Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина) / А.К. Иорданишвили, A.M. Ковальский. - СПб., Эндодонтия плюс, 2001. - С. 30-48]. Однако практикующие специалисты при их использовании сталкиваются с рядом проблем: это ограничение показаний к лечению, невозможность качественно и с высокой степенью прогнозируемости и гарантии провести лечение, высокий процент осложнений при лечении. В связи с этим, на протяжении многих лет основным методом хирургического лечения больных с такими периапикальными деструктивными изменениями, как кистогранулемы и радикулярные кисты, является цистэктомия с последующей апексэктомией и ретроградным пломбированием корневого канала с применением роторных и осцилирующих инструментов. Но, по мнению авторов, необходимо помнить о ряде недостатков метода, а именно: возможности расхождения швов в послеоперационном периоде, инфицировании операционной раны и развитии воспалительных процессов, высокой инвазивности проводимой операции, в связи с чем отмечено нарушение жизнеспособности сосудисто-нервного пучка соседних с пораженным зубов, повреждение прилегающих анатомических образований, а как следствие, увеличение сроков реабилитации. Работа с объемным и агрессивным инструментарием может привести к значительному повреждению кортикальной кости, неадекватному резецированию апикальной трети корня и, как следствие, неблагоприятному соотношению коронка-корень. Эти проблемы могут быть решены путем использования микрохирургических методик и дентальных микроскопов. Использование такого средства, как хирургический микроскоп, позволило выйти на новый уровень проведения операций по удалению периапикальных поражений. Дентальные хирургические микроскопы имеют 19-кратное увеличение и ксеноновое освещение мощностью до 100 Вт, что позволяет в значительной мере визуализировать операционное поле, апикальную треть корня, дополнительные каналы, а это, в свою очередь, позволит уменьшить инвазивность проводимых вмешательств, определить необходимость резекции верхушки зуба. Так, известен способ применения интраоперационной микроскопии в хирургичеком лечении периапикальных гранулем [Вьючнов И.Н. Применения интраоперационной микроскопии в хирургичеком лечении периапикальных гранулем: Автореф. дис. … канд. мед. наук. / ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет». - М., 2012. - 97 с.]. Операцию проводят с применением стальных инструментов, разрез проводят скальпелем, расширение кости и резекцию верхушки корня - с применением ротационных инструментов-боров и турбинного наконечника, процесс хирургического лечения осуществляют с применением интраоперационного микроскопа. Недостатки: разрез при помощи скальпеля повышает период реабилитации; иссечение костной ткани и резекцию костной ткани проводят бором и турбинным наконечником, воздействие которых оказывает высоко интенсивный термический эффект на биоткани, что резко снижает эффективность процедуры, в связи с термическим ожогом.
Проницаемость оголенного дентина на резецированной поверхности корня зуба, неполное удаление патологических тканей из очага поражения, отсутствие качественного гемостаза операционной области являются основными причинами неудачного лечения и, как следствие, рецидива заболевания. Решением этих проблем может служить применение высокоинтенсивных лазеров. Основные эффекты хирургических лазеров - это тепловой, гидродинамический, фотохимический, которые, в свою очередь, обеспечивают абляцию, вапоризацию, карбонизацию биотканей, а также феномен рекристаллизации и неорганического плавления поверхности дентина [Luchiano Buchmann. Lasers in dentistry. - Bologna, 2010. - С. 11-13]. Эти явления позволяют в значительной степени лимитировать процесс выраженных воспалительных реакций, снизить инвазивность проводимых операций, добиться более качественной ретроградной обтурации корневого канала путем окклюзии дентинных трубочек и снижения проницаемости [Laser in endodontology. / Moritz A. et al. // J Oral Laser Application - 2001. - Vol. 2. - №2. - P. 87-95].
Известен способ лечения хронического периодонтита, при котором осуществляют оперативный доступ к корням зубов с труднопроходимыми и непроходимыми корневыми каналами, осложненного радикулярной кистой, при этом обрабатывают подготовленную полость постоянным током силой 4-5 мА в течение 15 минут через изотонический раствор хлорида натрия с трипсином в соотношении 0,1:2 аппаратом «Поток-1». Осуществляют ретроградное пломбирование корневого канала стеклоиономерным цементом «ProRoot». Далее обрабатывают полупроводниковым лазерным диодом, генерирующим импульсный свет с длиной волны от 0,85 до 0,98 мкм, импульсной мощностью 2-4 Вт, длительностью импульса 40-100 нс, с частотой импульсов 1,5-2,0 кГц, напряженностью магнитного поля 35 мТл в течение 5 минут аппаратом «Оптодан» и в последующем заполняют остеоиндуктивным биорезорбируемым материалом «Остеопласт-К» на 2/3 костной раны, прикрывают ее биорезорбируемой мембраной «Парадонкол» и пленкой «Диплен-дента» с метронидазолом от полости рта. Способ обеспечивает эффективное зубосохраняющее лечение и снижение количества послеоперационных осложнений за счет надежной стерилизации микроканальцев корня зуба и полости костной раны, обтурации, биоинтеграции и ангиоостеогенеза, стимуляции остеорепаративного процесса в костной ране, а также за счет сохранения устойчивости и окклюзионной интеграции зуба в зубной дуге [Пат. №2331363 РФ. Опубл. 20.08.2008]. Недостаток - хирургические манипуляции проводились с помощью скальпеля и роторных инструментов, что оказывает интенсивное механическое и термическое воздействие на биоткани и может привести к осложнениям как в процессе операции, так и в послеоперационном периоде.
Известен способ применения эрбиевого лазера для хирургического лечения радикулярных кист челюстей [Морозова Е.А. Сочетанное применение Er : YAG и Nd : YAG лазеров для хирургического лечения радикулярных кист челюстей: Дис. … канд. мед. наук. / ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет». - М., 2011. - 171 с.]. При этом способе применют эрбиевый лазер с длиной волны 2940 нм, отступая от поверхности слизистой оболочки не более 0,5 мм, производят трапециевидный или дугообразный разрез в проекции кисты при энергии 100 мДж, частоте импульсов 10 Гц в режиме «very shot» (короткие импульсы 230 мкс), расположение световода под углом 45 градусов при диаметре светового пятна 1 мм. Перфорацию кости проводят с использованием Эрбиевого лазера при режиме работы: энергия - 150 мДж, частота импульса 10 Гц, режим "very shot". Резекцию верхушки корней зубов проводят эрбиевым лазером при энергии 200 мДж, при частоте импульсов 20 Гц, в режиме «very shot». Обработку резецированной поверхности проводят Nd : YAG лазером при мощности 1,5 Вт в течение 15 с. Этот способ выбран за прототип. Недостатки прототипа: подходит только для лечения радикулярных кист из-за предложенных режимов; обработку резецированной поверхности проводили Nd : YAG лазером, без контроля изменения температуры костной ткани, что может пагубно влиять на периапикальные ткани, в связи с высокой глубиной проникновения лазерного луча и значительной степенью прогрева; во всех случаях проводили резекцию верхушки корня, которая снижает взаимоотношение коронка-корень, и не дает убедительной гарантии длительного функционирования зуба.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения хронического гранулемотозного периодонтита.
Технический результат заключается в сохранении апикальной части корня зуба, в снижении числа интраоперационных и послеоперационных осложнений, в значительном уменьшении травматизации периапикальной области и соседних анатомических образований, в сокращении сроков реабилитации, расширении показаний к проведению данного лечения.
Это достигается за счет того, что разрез слизистой оболочки в проекции верхушки причинного зуба осуществляют при длине импульса long puls, расширение очага поражения костной ткани - very shot puls, а иссечение патологических тканей - при длине импульса shot puls, при этом апикальную часть корня зуба обрабатывают диодным лазером мощностью 1.5 Вт при длине импульса Shot puls под контролем изменения температуры костной ткани, а все лечение проводят под контролем дентального микроскопа.
Сохранение апикальной части корня зуба осуществляется за счет:
а) обработки апикальной части корня зуба диодным лазером, что исключает необходимость резецировать верхушку корня зуба, т.к. сохраняется максимальная длина корня и происходит гибель патогенной микрофлоры в апикальной дельте [Der diodenlaser und seine bakterizide wirkung im wurzelkanal - eine in vitro studie. / Gutknecht N, Moritz A, Conrads G, Lampert F. // Endodontie - 1997. - Vol. 3. - №l. - P. 217-222];
б) проведение лечения под контролем дентального микроскопа дает возможность для многократного увеличения операционного поля, что позволяет значительно прецизионно обработать корень зуба [Luchiano Buchmann. Lasers in dentistry. - Bologna, 2010. - P. 11-13], [Gary B. Carr, Arnaldo Castellucci. Endodontics. Florence, 2009. - P. 978-984].
Снижение числа осложнений обеспечивается за счет:
а) применения дентального микроскопа, что позволяет минимизировать операционную рану в области причинного зуба [Рисованный С.И., Рисованная О.Н., Масычев В.И. Лазерная стоматология. Краснодар, Кубань - Книга, 2005. - С. 74-124];
б) осуществления разреза слизистой оболочки в проекции верхушки причинного зуба эрбиевым лазером при длине импульса long puls, расширения очага поражения костной ткани - very shot puls и иссечения патологических тканей - при длине импульса shot puls, так как применение таких параметров длины импульса позволит избежать перегрева мягких и твердых тканей, тем самым будут снижены риски послеоперациооных осложнений.
Значительное уменьшение травматизации периапикальной области и соседних анатомический образований за счет:
а) многократного увеличения операционного поля, что позволяет значительно визуализировать процесс иссечения патологического очага, минимизировать операционную рану в области причинного зуба [Рисованный С.И., Рисованная О.Н., Масычев В.И. Лазерная стоматология. Краснодар, Кубань-Книга, 2005. - С. 74-124].
Способ осуществляется следующим образом:
пациенту проводят проводниковую либо инфильтрационную анестезию, под контролем дентального микроскопа (например, при 5-кратном увеличении), осуществляют разрез слизистой оболочки в проекции верхушки причинного зуба с помощью эрбиевого лазера при длине импульса long puls, визуализируют очаг поражения, осуществляют расширение очага с помощью эрбиевого лазера с длиной импульса very shot puls, иссекают патологические ткани также с помощью эрбиевого лазера, но при длине импульса shot puls, при увеличении микроскопа (например, 16х) контролируют пораженную верхушку зуба (например, при увеличении 16х-25х), апикальную часть корня зуба обрабатывают диодным лазером под контролем изменения температуры костной ткани (например, контактного цифрового термометра); накладывают швы под контролем дентального микроскопа (например, 16х увеличения). Осмотр пациента проводят на 3-и сутки и снятие швов на 7-е сутки. Противовоспалительную и антибактериальную терапию назначают согласно стадии и тяжести заболевания.
Преимущества предлагаемого способа:
минимизация повреждения тканей при хирургическом лечении с помощью данного способа; увеличение жизнеспособности зуба при лечении с помощью данного способа; короткий период реабилитации пациента, отсутствие необходимости оформления листка нетрудоспособности; снижение возможности рецидивирования заболевания до минимума; позволяет избежать экономических затрат на проведение повторных операций со стороны государства (ОМС) или самого пациента.
Клинический пример.
Больной Л. Диагноз: радикулярная киста верхней челюсти слева, хронический гранулематозный периодонтит зуба 23. Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini DC-forte, 1.7 мл под контролем дентального микроскопа при 5-кратном увеличении провели разрез слизистой оболочки в проекции верхушек корней зубов 22-23-24 с помощью эрбиевого лазера при длине импульса long puls и мощности 1,5 Вт; визуализировали узуру костной ткани в области верхушки корня 23; расширили костное окно с помощью эрбиевого лазера при мощности 2,5 Вт и длине импульса very shot puls; иссекли патологические ткани с помощью эрбиевого лазера при мощности 2 Вт и длине импульса shot puls; при 16-кратном увеличении микроскопа под контролем контактного цифрового термометра обработали верхушку зуба диодным лазером мощностью 1,5 Вт shot puls; рана ушита Резпрен 7-0. Осмотр провели на 3 сутки, швы сняли на 7 сутки.