Способ пластики митрального клапана аутоперикардиальной полоской при ишемической митральной недостаточности
METHOD FOR MITRAL VALVE PLASTY OF AN AUTOPERICARDIAL BAND IN ISCHEMIC MITRAL INSUFFICIENCY

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для лечения ишемической митральной недостаточности.
В настоящее время в хирургическом лечении ишемической болезни сердца (ИБС) достигнуты значительные успехи, но до сих остается спорным выбор наилучшей тактики ведения пациентов с ишемической митральной недостаточностью (ИМН). Североамериканские и Европейские рекомендации по лечению больных ИБС с сопутствующими заболеваниями клапанов сердца коснулись стратегии лечения ИМН, но без четких показаний к выбору способа оперативного пособия. Дилатация кольца при ИМН менее выражена, чем при дегенеративных пороках, поэтому уменьшающая аннулопластика рекомендована при натяжении створок при ИМН. Больше других изменениям подвержена заднемедиальная часть кольца.
Основным методом коррекции является уменьшение фиброзного кольца (ФК) и, соответственно, площади поверхности митрального клапана (МК). Такая техника гиперкоррекции была впервые предложена Боллингом в 1995, и стала стандартным техническим подходом при коррекции ИМН. Для этой цели в настоящее время используются различные опорные кольца (жесткие и гибкие), полоски (синтетические и из аутоперикарда) в сочетании с шовными методиками.
Применение искусственных опорных колец имеет следующие недостатки: 1) наличие инородного тела – возрастает риск развития инфекционного эндокардита, тромбоэмболических осложнений; 2) изменение геометрии митрального клапана, в норме имеющего седловидную форму; 3) повышенный риск рецидива, связанный с описанными выше факторами.
Известен способ, описанный Calafiore et al. (Calafiore A. M., Di Mauro M., Gallina S. et al. Optimal length of pericardial strip for posteriormitral overreductive annuloplasty // Ann Thorac Surg. 2003. Vol. 75. P. 1982–1984.), заключающийся в заготовке аутоперикардиальной полоски 1×4 см, ее фиксации в 0,625% растворе глютарового альдегида, наложении 12-16 швов на нижнюю полуокружность кольца митрального клапана, прошивании этими же швами подготовленной аутоперикардиальной полоски и фиксации ее на фиброзном кольце митрального клапана.
Однако способ имеет следующие недостатки: не учитываются анатомические особенности пациента, длина аутоперикардиальной полоски составляет 4 см в каждом случае; учитывая длину аутоперикардиальной полоски 4 см, выполняется равномерное сужение кольца, без учета наличия локальных зон дилатации.
Известен способ аннулопластики митрального клапана (патент РФ №2679870), заключающийся в иссечении передней поверхности перикарда; формировании аутоперикарда, как основы опорного кольца из отсеченной полоски перикарда, осуществлении аннулопластики митрального клапана путем измерения фиброзного кольца митрального клапана, формирования неокольца или полукольца из аутоперикарда, прошивания кольца аутоперикарда у основания створок митрального клапана.
Особенности способа заключаются в том, что после этапа иссечения передней поверхности перикарда осуществляют его очищение от жировой ткани и промывание физиологическим раствором, представляющим собой раствор NaCl 0,86%, основу опорного кольца получают путем сшивания непрерывным швом нитью Пролен 6/0 отсеченной полоски перикарда шириной 2-2,5 см и длинной до 10-12 см в виде трубки, которая свернута кольцом или полукольцом.
Однако этот способ имеет следующие недостатки: 1) удлиняется время операции за счет сшивания «трубочкой» аутоперикардиальной полоски; 2) макрофагально-лимфоцитарная реакция на нативный перикард приводит к его замещению неорганизованной соединительной тканью, что может приводить к негативным среднеотдаленным результатам; 3) размер аутоперикардиальной полоски 10-12 см независимо от анатомических особенностей пациентов может приводить к непредсказуемым и гемодинамически неудовлетворительным результатам пластики.
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа пластики митрального клапана аутоперикардиальной полоской при ишемической митральной недостаточности, лишенного недостатков прототипа.
Технический результат – снижение риска возникновения макрофагально-лимфоцитарной реакции на перикард, улучшение среднеотдаленных результатов лечения, повышение анатомичности выполнения операций и уменьшение ее продолжительности.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем формирование аутоперикарда как основы опорного кольца из отсеченной полоски из передней поверхности перикарда, осуществление аннулопластики митрального клапана путем измерения фиброзного кольца митрального клапана, формирование полукольца из аутоперикарда, прошивание полукольца аутоперикарда у основания створок митрального клапана, полоску, забранную из передней поверхности перикарда, стабилизируют в 0,6% растворе глютарового альдегида 10 минут, промывают в физиологическом растворе 0,9% натрия хлорида, фиброзное кольцо митрального клапана прошивают вдоль основания задней створки с заходом на 8-10 мм выше передней и задней комиссур П-образными швами, измеряют расстояние между комиссурами по линии задней полуокружности фиброзного кольца при помощи лигатуры, аутоперикардиальную полоску измеренной длины прошивают нитями, которыми ранее было прошито фиброзное кольцо, разворачивая её серозной поверхностью кнаружи, опускают полоску по нитям и укладывают на фиброзное кольцо.
Предпочтительно полоску передней поверхности перикарда забирают шириной 6-7 мм и длиной не менее 12 см.
Способ поясняется графическими материалами.
Фиг. 1. Митральный клапан с наложенными П-образными швами.
Фиг. 2. Схема измерения расстояния между передней и задней комиссурами по линии задней полуокружности фиброзного кольца митрального клапана.
Фиг. 3. Прошитая аутоперикардиальная полоска, уложенная на фиброзное кольцо митрального клапана.
Фиг. 4. Конечный результат пластики: все швы завязаны, фиброзное кольцо митрального клапана уменьшилось, в результате достигнута удовлетворительная коаптация створок.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. На этапе доступа к сердцу забирают полоску передней поверхности перикарда шириной 6-7 мм и длиной не менее 12 см. Такой размер забранного перикарда не влияет на послеоперационный период и дальнейшую реабилитацию пациента и в то же время обеспечивает необходимое количество материала для последующей пластики. Полоску тщательно обрабатывают от посторонних тканей и погружают в 0,6% раствор глютарового альдегида на 10 минут. При воздействии глютарового альдегида образуются поперечные сшивки коллагеновых волокон, которые значительно уменьшают биорезорбцию ткани, повышая биосовместимость и атромбогенность. Стабилизированный таким образом перикард, вызывает минимальную макрофагально-лимфоцитарную реакцию организма, сохраняет свою гистологическую структуру, что позволяет ему сохранять все положительные свойства в течение длительного времени. Затем полоску отмывают поочередно в трех емкостях с физиологическим раствором 0,9% хлорида натрия и оставляют в последней емкости до момента использования. Осуществляют доступ к митральному клапану и его визуализацию. Прошивают П-образными швами фиброзное кольцо митрального клапана (Фиг.1) вдоль основания задней створки (1) с заходом на 8-10 мм выше передней (2) и задней (3) комиссур. Используют плетеные лавсановые нити, покрытые полибутиратом, размером 2-0 по USP.  Расстояние между швами составляет около 1 мм, ширина шва 5-7 мм. Нити не срезают. После наложения швов определяют оптимальную длину полоски измеряя расстояние L (Фиг.2) между передней и задней комиссурами по линии задней полуокружности фиброзного кольца при помощи лигатуры. Достают аутоперикардиальную полоску из емкости с физиологическим раствором 0,9 % хлорида натрия. Отсекают часть равную измеренному расстоянию L. Фиксируют полоску двумя зажимами «москит» разворачивая ее таким образом, чтобы серозная (внутренняя) поверхность перикарда осталась кнаружи, и прошивают нитями, которыми ранее было прошито фиброзное кольцо митрального клапана. Прошитую полоску (4) опускают по нитям и укладывают на фиброзное кольцо митрального клапана (Фиг. 3). Завязывают все швы пятью узлами. Нити после этого срезают. Фиброзное кольцо митрального клапана уменьшилось, в результате достигнута удовлетворительная коаптация створок (Фиг.4). Далее проводят гидравлическую пробу для подтверждения состоятельности клапана. Для этого наполняют левый желудочек жидкостью (физиологический раствор 0,9% раствора натрия хлорида) и визуально наблюдают наличие регургитации на клапане. В случае ее отсутствия результат пластики признают положительным. Происходит завершение операции и подтверждение степени регургитации при помощи чреспищеводной эхокардиографии. При наличии значимой регургитации на митральном клапане, принимают решение о дополнительных методах коррекции, вплоть до протезирования клапана.
Клинический пример 1.
Пациент А., 56 лет, поступил после перенесенного задне-бокового инфаркта миокарда с жалобами на боли за грудиной и одышку при повседневной физической нагрузке. По данным селективной коронарографии у пациента трехсосудистое поражение коронарного русла, по данным эхокардиографии выраженная недостаточность митрального клапана за счет расширения фиброзного кольца, ограниченной подвижности задней створки митрального клапана. S струи регургитации/S левого предсердия = 42%; vena contracta 8 мм, КДО левого желудочка 156 мл, ФВ 43%. Пациенту показана операция в условиях искусственного кровообращения: аортокоронарное шунтирование задней нисходящей артерии, передней нисходящей артерии, ветви тупого края огибающей артерии, коррекция недостаточности митрального клапана. Операция выполнена по предложенному способу. После срединной стернотомии выполнено иссечение передней поверхности перикарда, выделена полоска 0,6×12,5 см, тщательно обработана, окружающие ткани удалены, полоска помещена в 0,6% раствор глютарового альдегида на 10 минут. Затем отмыта поочередно в трех емкостях с физиологическим раствором 0,9% хлорида натрия. В это время выполнен забор левой внутренней грудной артерии, большой подкожной вены, осуществлен доступ к сердцу. Начато искусственное кровообращение, введен кардиоплегический раствор, выполнены дистальные анастомозы с целевыми артериями. Затем осуществлен доступ к митральному клапану через стенку правого предсердия и межпредсердную перегородку. При ревизии митрального клапана раскрытие полное. Отмечается умеренный краевой фиброз створок. За счет расширения фиброзного кольца до 43 мм отмечается значимая центральная регургитация. На кольцо наложено 10 П-образных швов Этибонд 2-0 со стороны левого предсердия по нижней полуокружности кольца с заходом на 8 мм выше каждой комиссуры. Измерено расстояние между комиссурами по линии задней полуокружности фиброзного кольца при помощи лигатуры. Оно составило 8 см. От подготовленной аутоперикардиальной полоски отсечена часть длиной 8 см. Полоска развернута серозной поверхностью кнаружи. Затем прошита нитями Этибонд 2-0 и уложена на фиброзное кольцо митрального клапана. После завязывания всех узлов и отсечения нитей выполнена гидравлическая проба. Регургитация отсутствует. Ушита межпредсердная перегородка, стенка правого предсердия. Восстановлена сердечная деятельность, наложены проксимальные анастомозы. Искусственное кровообращение завершено. При контрольной транспищеводной эхокардиографии регургитация на митральном клапане отсутствует, коаптация створок 10 мм. Спустя 8 суток после операции, перед выпиской, положительная динамика по данным эхокардиографии: регургитации на митральном клапане нет, КДО левого желудочка 138 мл, ФВ 49%. Пациенту ежегодно проходит контрольное обследование. Результат ЭхоКГ спустя 5 лет: регургитация на митральном клапане 0-1 степени, КДО левого желудочка 135 мл, ФВ 52%.
Клинический пример 2.
Пациент Г., 65 лет, поступил после перенесенного переднего инфаркта миокарда, осложнившегося формированием аневризмы передней стенки левого желудочка. При поступлении предъявлял жалобы на боли в области сердца и одышку при повседневной физической нагрузке. По данным селективной коронарографии у пациента окклюзия передней нисходящей артерии, стеноз огибающей артерии, по данным эхокардиографии имеется аневризма передней стенки левого желудочка в апикальной и средней трети, выраженная недостаточность митрального клапана за счет расширения фиброзного кольца митрального клапана. S струи регургитации/S левого предсердия = 45%; vena contracta 8 мм, КДО левого желудочка 206 мл, ФВ 43%. Пациенту показана операция в условиях искусственного кровообращения: аортокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии, двух ветвей тупого края огибающей артерии, коррекция недостаточности митрального клапана, пластика аневризмы левого желудочка. Операция выполнена по предложенному способу. После срединной стернотомии выполнено иссечение передней поверхности перикарда, выделена полоска 0,7×12 см, тщательно обработана, окружающие ткани удалены, полоска помещена в 0,6% раствор глютарового альдегида на 10 минут. Затем отмыта поочередно в трех емкостях с физиологическим раствором 0,9% хлорида натрия. В это время выполнен забор левой внутренней грудной артерии, большой подкожной вены, осуществлен доступ к сердцу. Начато искусственное кровообращение, введен кардиоплегический раствор, выполнен продольный разрез передней стенки левого желудочка в области аневризмы в апикальной и средней трети на протяжении 55 мм. Тромбы в полости не визуализируются. Выполнена линейная пластика аневризмы по Кули. Затем выполнены дистальные анастомозы с целевыми артериями. Далее осуществлен расширенный двупредсердный доступ по Guiraudon. При ревизии митрального клапана раскрытие полное. За счет расширения фиброзного кольца до 44 мм отмечается значимая центральная регургитация. На кольцо наложено 11 П-образных швов Этибонд 2-0 со стороны левого предсердия по нижней полуокружности кольца с заходом 10 мм выше каждой комиссуры. Измерено расстояние между комиссурами по задней полуокружности фиброзного кольца митрального клапана. Оно составило 9 см. От подготовленной аутоперикардиальной полоски отсечен участок таким образом, чтобы длина оставшейся части составила 9 см. Полоска развернута серозной поверхностью кнаружи. Затем прошита нитями Этибонд 2-0 и фиксирована на кольце митрального клапана. После завязывания всех узлов и отсечения нитей выполнена гидравлическая проба. Регургитация отсутствует. Ушито левое предсердие, межпредсердная перегородка, стенка правого предсердия. Восстановлена сердечная деятельность, наложены проксимальные анастомозы. Искусственное кровообращение завершено. При контрольной транспищеводной эхокардиографии регургитация на митральном клапане отсутствует, высота коаптации створок 8 мм. Спустя 10 суток после операции, перед выпиской, положительная динамика по данным эхокардиографии: регургитации на митральном клапане нет, КДО левого желудочка 152 мл, ФВ 46%. Пациенту ежегодно проходит контрольное обследование. Результат ЭхоКГ спустя 4 года: регургитация на митральном клапане 0-1 степени, КДО левого желудочка 155 мл, ФВ 45%.
Предлагаемый способ позволяет быстро и эффективно выполнить пластику кольца митрального клапана при ишемической недостаточности с минимальным использованием синтетических чужеродных материалов, что значительно снижает вероятность возникновения инфекционного эндокардита, уменьшает потребность применения антикоагулянтной терапии, тем самым снижая риск геморрагических осложнений, не приводит к увеличению продолжительности операции. Обработка глютаровым альдегидом позволяет снизить риски возникновения макрофагально-лимфоцитарной реакции на перикард, улучшить среднеотдаленные результаты лечения. Благодаря предложенному способу измерения длины аутоперикардиальной полоски учитываются индивидуальные особенности пациентов, что улучшает среднеотдаленные результаты лечения, повышает анатомичность пластики митрального клапана.