Способ выполнения интракорпорального скользящего узла
METHOD OF PERFORMING AN INTRACORPOREAL SLIDING KNOT

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть применимо для выполнения скользящего лапароскопического интракорпорального узла.
В успехе выполнения лапароскопических операций ключевую роль играет качество интракорпоральных швов. Среди них важное место занимает скользящий узел: он имеет преимущества в случаях натяжения сшиваемых тканей и ограниченности пространства для безопасных манипуляций инструментами. Выполнение скользящего узла относится к продвинутым умениям хирурга, и обучение технике скользящего узла проводится практически в каждом центре обучения врачей-хирургов, гинекологов, онкологов, урологов.
Однако врачи, начинающие применять скользящий узел после обучения существующим способам выполнения, часто отмечают, что во время операции не всегда удается выполнить скользящий узел из-за того, что узел затягивается раньше времени, фиксируется на «пассивном» конце нити и не «скользит». В таких случаях приходится удалять наложенный узел, что увеличивает риск повреждения сшиваемой ткани, приводит к потере времени во время операции, создает стрессовую ситуацию и увеличивает риск врачебных ошибок.
Чаще преждевременная затянутость скользящего узла случается с плетеной нитью, поскольку такая нить обладает свойствами повышенного трения.
При этом степень затянутости узла осуществляется двумя видами контроля: зрительный контроль размеров узла, скользящего по нити и тактильные ощущения от вибрации нити и сопротивления инструменту, передаваемые руке хирурга.
На преждевременное затягивание скользящего узла оказывают влияние несколько причин:
1. недостаточный зрительный контроль за состоянием скользящего узла - описанные способы выполнения скользящего узла не предусматривают достаточный зрительный контроль за затянутостью узла;
2. формирование «перекрученного» узла: например, когда две петли формируются в одну сторону и создается переплетение нити в «квадратном узле», или узел разворачивается по оси вокруг «пассивного» конца нити. Это создает повышенное трение узла с «пассивным» концом нити, по которому скользит узел.
Практика лапароскопических операций предъявляет следующие требования к скользящему узлу: скользящий узел должен обеспечивать надежное сопоставление краев раны, быть безопасным для сшиваемых и окружающих тканей при его формировании, простым в исполнении и в обучении.
В литературных публикациях редко встречаются описания выполнения скользящего узла. В то же время существуют видеоматериалы с демонстрацией техники его выполнения.
На доступных видеоматериалах представлены этапы и основные способы формирования скользящего узла:
1. прошивание раны ткани иглой с нитью,
2. формирование двух разнонаправленных асимметричных петель с формированием «квадратного узел» либо скользящего узла,
3. при этом петля выполняется на дистальном конце нити либо на конце нити с иглой - проксимальном,
4. затягивание петель узла потягиванием обоих концов нити в противоположные стороны,
5. опускание затянутого скользящего узла вниз к краям раны браншами инструмента либо потягиванием за «активный» конец нити, удерживая при этом «пассивный» конец. Так достигается скольжение узла до сопоставления краев раны,
6. блокирование скользящего узла несколькими одиночными петлями (полуузлами) в разных направлениях с затягиванием их.
Существующие способы выполнения интракорпорального скользящего узла имеют следующие недостатки, приводящие к увеличению риска преждевременного затягивания скользящего узла:
1. Перекручивание узла: например, когда две петли формируются в одну сторону и создается переплетение нити в «квадратном узле», или узел разворачивается по оси вокруг «пассивного» конца нити. Это создает повышенное трение узла с «пассивным» концом нити, по которому скользит узел (https://www.youtube.com/watch?v=gsfUwn6Ehug)
2. Затягивание узла путем одновременного потягивания за оба конца нити в противоположные стороны
(https://www.youtube.com/watch?v=RA6GfhK3cxw; https://www.voutube.com/watch?v=dwEdiUdoBeA)
3. Получение скольжения узла также путем одновременного потягивания за оба конца нити в противоположные стороны.
(https://www.youtube.com/watch?v=dwEdiUdoBeA)
Во всех этих случаях остается высоким риск преждевременного затягивания скользящего узла вследствие создания условий для высокого трения нити в скользящем полуузле.
Для устранения причин преждевременного затягивания скользящего полуузла при выполнении интракорпорального скользящего узла авторами разработан способ выполнения одиночного интракорпорального скользящего узла.
Цель предлагаемого способа выполнения интракорпорального скользящего узла:
1. снизить риск ошибочного выполнения интракорпорального скользящего узла - преждевременного затягивание петель скользящего узла, тем самым обеспечить эффективное и безопасное выполнение интракорпорального скользящего узла при эндохирургических вмешательствах
2. стандартизировать технику выполнения интракорпорального скользящего узла.
Пошаговое описание способа
Шаг 1. Прошить ткань иглой с нитью справа налево, оставив справа конец нити длиной 5-7 см («хвост» нити, который далее играет роль пассивного конца нити) (Фиг. 1)
Шаг 2. Взять левым инструментом длинный конец нити, который далее играет роль активного конца нити, и поднести его к месту основания нити - выкола иглы (Фиг. 2)
Шаг 3. Выполнить первую петлю из активного конца нити, вращая правый инструмент (иглодержатель) «против часовой стрелки». При захватывании пассивного конца нити правый инструмент должен оставлять основание активного конца нити впереди, как показано на Фиг. 3.
Шаг 4. Переместить пассивный конец нити влево (Фиг. 4)
Шаг 5. Выполнить вторую петлю из активного конца нити нити, вращая правый инструмент (иглодержатель) «по часовой стрелке» (Фиг. 5).
Шаг 6. Правым инструментом потянуть пассивный конец нити вверх, удерживая его вертикально. Он примет вид струны, удерживаемой правым инструментом, вокруг которой обернуты две петли активного конца нити (Фиг. 6) - вид «кренделя» с протянутой через него струной. Этот вид петель в интракорпоральном скользящем узле позволяет осуществлять улучшенный зрительный контроль за его размером при дальнейшем затягивании.
Шаг 7. Удерживая активный конец нити левым инструментом, потянуть его влево. При этом петли примут вид затягивающегося скользящего узла, степень затянутости которого следует контролировать по его уменьшающемуся размеру, до плотного облегания пассивного конца нити (улучшенный зрительный контроль) (Фиг. 7). На данном этапе при затягивании скользящего узла нужно избегать его скольжения вниз к ткани, сохраняя расстояние между ним и тканью не менее 10 мм
Шаг 8. Продолжая удерживать и пассивный конец нити правым инструментом, браншами левого инструмента опустить скользящий узел вниз до ткани, оценивая плотность затянутого скользящего узла по степени скольжения его по пассивному концу нити вниз (Фиг. 8). При этом колебания, создаваемые трением узла о пассивный конец нити, передаются через инструмент руке хирурга. Эти ощущаемые колебания в совокупности с сопротивлением узла скольжению усиливают тактильный контроль степени затянутости петель скользящего узла.
Шаг 9. Удерживая пассивный конец нити в натяжении вертикально, затянуть скользящий узел до необходимого сопоставления краев раны (Фиг. 9). На этом этапе проверяется соответствие скользящего узла требованиям: возможности скольжения по пассивному концу нити, и фиксации скользящего узла в заданной точке, не допуская обратного скольжения.
Шаг 10. Ослабив натяжение пассивного конца нити, убедиться, что скользящий узел удерживается в заданной точке на ткани (Фиг. 10).
Шаг 11. Если скользящий узел не удерживается на струне и совершается обратное скольжение, необходимо затянуть петли скользящего узла плотнее, повторив шаг 10 (Фиг. 11). Если этого недостаточно для требуемой степени затянутости петель, следует выполнить следующее: сместить скользящий узел кверху от ткани; захватить активный конец нити выше и ниже затягиваемых петель (но не «струну»!) и потянуть за них, сколько требуется для уплотнения петель.
Шаг 12. Выполнить петлю «по часовой» или «против часовой» из активного конца нити и затянуть ее, закрепляя тем самым скользящий узел (Фиг. 12)
Шаг 13. Выполнить петлю из пассивного конца нити в направлении, противоположном предыдущей петле нити и затянуть ее (Фиг. 13)
Шаг 14. Срезать нити, оставив концы нитей длиной 5-10 мм (Фиг. 14).
Новизна способа заключается в том, что описан пошаговый порядок действий хирурга, который приводит к улучшению зрительного и тактильного видов контроля за степенью затянутости петель скользящего узла и, таким образом, минимизирует количество ошибок выполнения.
Применение данного способа позволяет:
1. снизить риск ошибок при выполнении интракорпорального скользящего узла за счет улучшенного контроля за степенью затянутости петель скользящего узла и, таким образом, повысить безопасность при его выполнении;
2. сократить время исполнения интракорпорального скользящего узла;
3. ускорить обучение выполнению интракорпорального скользящего узла;
4. снизить вероятность стрессовых ситуаций во время операции, связанных с ошибками выполнения скользящего узла что, в конечном счете, приводит к снижению общего количества ошибок во время оперативного вмешательства и повышает безопасность самого вмешательства в целом.
Список литературы:
1. Слепцов И.В., Черников Р.А. Узлы в хирургии. - 2-е изд., перераб. и доп.- СПб.: Салит-Медкнига, 2004. - 112 с.
2. Liceaga A., Femandes L.F. Romeo A. Romeo's gladiator rule: knots, stitches and knot tying techniques. - Endo: Press Tuttlingen, Germany, 2013
3. Koh C.H. Laparoscopic suturing in the vertical zone™. - Endo: Press Gmbh, 2015.
4. Jaffe U. Forming an intracorporeal slip-knot in laparoscopic suturing. Can J Surg. 2009 Apr; 52(2): E23-E24.
5. Romeo A. et others. Which Knots Are Recommended in Laparoscopic Surgery and How to Avoid Insecure Knots. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2019) 00, 1-10. © 2019 AAGL
6. E. Croce, S. Olmi. Intracorporeal Knot-Tying and Suturing Techniques in Laparoscopic Surgery: Technical Details.- JSLS (2000)4:17-22
Интернет-источники
1. https.//www. youtube.com/watch?v=gsfUwn6Ehug
2. https.//www. youtube.com/watch?v=RA6GfnK3cxw
3. https.//www. youtube.com/watch?v=dwEdiUdoBeA