Патолого-анатомические исследования в онкологической диагностике

Патолого-анатомические исследования в онкологической диагностике

Онкология

Дмитрий Коновалов

Патологоанатом. Заведующий патолого-анатомическим отделением НМИЦ ДГОИ им Д.Рогачева. К.м.н.

Владимир Цимберг

Генеральный директор ООО «Биовитрум»

Екатерина Крюкова:

Здравствуйте, дорогие друзья. Это «Медиадоктор», программа «Онлайн-прием». У меня в студии очень необычные гости – это Дмитрий Коновалов, заведующий патологоанатомическим отделением центра Димы Рогачева. Здравствуйте.

Дмитрий Коновалов:

Здравствуйте.

Екатерина Крюкова:

И Владимир Цимберг – генеральный директор ООО «БиоВитрум»

Владимир Цимберг:

Здравствуйте.

Екатерина Крюкова:

Друзья, я попрошу вас простыми словами рассказать, чем вы занимаетесь и почему мы здесь собрались. О чем мы будем говорить? О какой диагностике?

Дмитрий Коновалов:

Мы будем говорить об одном из очень интересных занятий в медицине в целом. Мы – человечество в целом, научились лечить очень много что. Мы научились это делать, применяя различные методики, технологии, методы, привлекая специальную аппаратуру, роботов, все что угодно. Но одной из самых больших проблем является то, что лечить мы научились, а правильно понимать, что лечить, мы пока еще только учимся. Мы занимаемся тем, что ставим диагнозы, рассказываем нашим клиническим коллегам, которые реализуют весь процесс лечения, от чего нужно лечить и как нужно лечить. Делаем мы это довольно интересным способом, и этот способ, как правило, очень часто скрыт от взглядов как самих врачей, так и во многом пациентов.

Если мы говорим доктор-патологоанатом или доктор-патолог, то всплывают картинки из фильмов, где доктор с ножом, топором, как правило, в фартуке, с закатанными рукавами, не очень пристойного вида занимается рассечением, как говорили классики, мертвых тканей. На самом деле, это одно из самых увлекательных занятий. Мы, изучая ткань, умеем разобрать ее на клетки. Мы можем посмотреть на эти клетки снаружи и изнутри, разложить ее на белки, на какие-то составляющие, понять, что эти белки делают, почему они работают неправильно, и как все это дело поправить. Мне кажется, что в нашей профессии очень много романтиков. Вы же помните такую детскую игрушку, как калейдоскоп? В нее же можно было смотреть практически не отрываясь, потому что все время менялась картинка. Вот мы тоже все время смотрим на разные картинки при том, что это весьма существенно и действительно настоящая работа, которая приносит огромную пользу.

Екатерина Крюкова:

Наверное, мы, как пациенты и потребители, привыкли к тому, что результаты анализов всегда четкие и железобетонные. А сейчас из Ваших слов кажется, что любое исследование имеет несколько возможных интерпретаций. И оно может быть не краткое, оно может быть под вопросом и так далее и тому подобное. Вот из чего складывается качественное исследование?

Дмитрий Коновалов:

Мы привыкли воспринимать любую лабораторную работу, как количественное исследование. Когда Вы сдаете кровь, Вы получаете некий количественный результат: таких-то клеток столько, таких-то субстанций столько, причем указано в цифрах и ререференсных значениях. Когда Вы работаете с патологией тканей, количественно оценить, по крайней мере на сегодняшний момент, можно не все.

Основная задача довольно простая. Первая – норма или патология? Если патология, то характер патологии – инфекционно-, реактивно-, пластическо-, какая угодно. И дальше, определившись с кругом патологии, Вы детализируете до группы или до мезологической формы. Например, уходя в очень узкую специальность, если мы знаем, что речь идет об опухолях, только в официально принятой классификации опухолей мягких тканей в настоящий момент насчитывается 156 отдельных болезней. За рамками утвержденной классификации их еще примерно столько же. То есть примерно около 500 различных болезней, которые имеют собственный внешний вид, собственную иммунологическую вариативность, которую надо определять. И при этом разные болезни могут выглядеть абсолютно одинаково внешне, и одинаковые могут выглядеть очень по-разному. В патологоанатомической диагностике существует вариативность, поэтому мы вынуждены применять большое количество различных методов. Каждый раз углубляясь внутрь ткани, дальше в клетку, к белкам, раскладываем белки и так далее. Это довольно сложный, очень ресурсоемкий и трудоемкий процесс, требующий компетенции во всех отношениях.

Екатерина Крюкова:

А где Вы брали непосредственно опыт, о котором говорите? Может быть, примерялись к каким-то странам, как заведующий отделения?

Дмитрий Коновалов:

Если это вопрос про мой личный опыт, то он тогда достаточно разнообразен. Я всю свою профессиональную жизнь продолжаю этот опыт всяческими способами получать, читая книги, участвуя в конференциях, стажировках, я проходил обучение в Соединенных Штатах, в Голландии, Германии очень длительное время, несколько лет. Но это все не в прошедшем времени. Доктор не имеет возможности остановиться в собственном образовании, иначе он мало что стоит.

Екатерина Крюкова:

Владимир, Вы не представились, чем занимаетесь, как Вы принадлежите к нашей сегодняшней теме.

Владимир Цимберг:

Я тоже занимаюсь патологической анатомией. Мы поставляем технологии для врачей-патологоанатомов по всей стране. В разных странах СНГ сейчас мы очень активно выходим в том числе на экспорт. У нас довольно интересные инновационные решения, которые мы разрабатываем. И этими решениями заинтересовались врачи и в Европе, и в США. Поэтому мы очень глубоко интегрированы в эту профессию, и наша компания «БиоВитрум» – неотъемлемая часть мира патологической анатомии.

Я хотел бы представить не только себя, но и отрасль, в которой мы работаем, то есть специальность, которую мы хотели бы представить нашим слушателям. Звучало не один раз слово «диагностика», но мы коснулись голливудских страшилок. Дмитрий Михайлович действительно их так ярко описал – зазубренный нож, кровавый передник, вскрытие. Очень важный момент, который действительно раскрывает сознание, это то, что патологоанатом, по статистике, делает 93 % своей работы для прижизненной диагностики и только 7 % – это диагностика посмертная. Поэтому я хочу отдельно подчеркнуть, чтобы сложилось правильное понимание у слушателей, что это одна из фундаментальных отраслей и краеугольных камней в диагностике, причем сложной прижизненной диагностике. Примитивизируя, могу сказать, что везде, где диагноз сложный, непонятный, обязательно присутствует патологоанатом, не только как один из врачей, которые предлагают свой вклад в общую диагностическую картинку, но и очень часто это именно консолидирующая функция, которая на себе собирает все сложные современные диагностические методы, такие как протеомика, молекулярные методы исследования, в которых клиницисты уже не всегда успевают ориентироваться.

Патологоанатом по статистике делает 93 % своей работы для прижизненной диагностики, и только 7 % – это диагностика посмертная.

Екатерина Крюкова:

Пациентам вообще нужно об этом знать что-то, или мы сдали свои стеклышки, через два дня получили результаты? Что Вам здесь кажется основополагающим именно для внешнего потребления, для пациентов?

Владимир Цимберг:

Есть такое понятие субординация доктор – пациент. Кто отвечает за свое здоровье? Мы привыкли к такому старинному клише, которое идет из старых времен, что доктор все знает. Ваше дело, как пациента, доверять доктору. Но, по большому счету, Вы являетесь объектом системы. Я бы сказал, что сейчас ситуация меняется, и пациент все больше и больше выходит на передний план. Пациент очень часто, получая нужную информацию, принимает решение, как он должен дальше поступать с этой информацией, со своим заболеванием, в конце концов, со своей жизнью. Пример тому Анджелина Джоли, которая получив всю информацию о своей предрасположенности к опухоли груди, приняла решение о билатеральной мастэктотомии. То есть никакой доктор не примет решение за пациента. И иногда пациентам нужно разбираться в том, как им ставят диагноз, кто ставит диагноз и что происходит. Если принять во внимание то, что качество диагностики, особенно в такой закрытой области, как патологическая анатомия, бывает очень низким, то роль пациента выходит просто иногда на передний план. Пациент должен быть той фигурой, которая кричит: «Нет, нет, нет. Я хочу, чтобы мой случай попал вот к этому врачу, а не остался на уровне рутины».

Пациент очень часто, получая нужную информацию, принимает решение, как он должен дальше поступать с этой информацией, со своим заболеванием, в конце концов, со своей жизнью.

Екатерина Крюкова:

Мне стало интересно, почему происходят такие ситуации, когда опухоль остается нераспознанной, когда ее принимают за доброкачественный процесс, когда, может быть, недостаточно материала, он негодного качества. Опять же, из чего нам сложить качество, как нам доверять медицинскому учреждению? Почему говорят, что здесь стоит сдавать анализы, здесь стоит проводить биопсию, а здесь не стоит? Есть ли какая-то универсалия, которая поможет разобраться в этом?

Дмитрий Коновалов:

Конечно, но, к сожалению, не у нас. И, на мой взгляд, это одна из самых печальных историй, что мы вынуждены на эту тему разговаривать вообще. Любой процесс должен быть описан, регламентирован и реализован одинаково, вне зависимости от лечебного учреждения, вне зависимости от пациента, вне зависимости от доктора. Если выполняется биопсия, то есть забор пораженной ткани из пациента, он должен производиться определенным образом. Всегда.

Если производится гистологическое исследование, поскольку это лабораторное исследование, оно всегда имеет несколько этапов: внелабораторный преаналитический, лабораторный преаналитический, то есть это подготовка ткани к тому, чтобы она была так или иначе анализирована. В подавляющем большинстве случаев в наших условиях важная часть информации теряется до этапа анализа – на этапе биопсии или на этапе преаналитической подготовки, как внелабораторной, так и лабораторной.

В подавляющем большинстве случаев в наших условиях важная часть информации теряется до этапа анализа – на этапе биопсии или на этапе преаналитической подготовки, как внелабораторной, так и лабораторной.

Это связано с массой причин: во-первых, с низким уровнем дисциплины персонала; во-вторых, с некачественной реагентикой; в-третьих, с незнанием методологии процесса. Есть, безусловно, некие объективные обстоятельства, когда сложно локализованное образование, когда технически тяжело достать, когда сам процесс биопсии может быть связан с высоким риском интраоперационной травматизации и так далее. Этот процент всегда одинаков, во всем мире мы эти ситуации можем не рассматривать, потому что мы на них повлиять никак не можем. А все, что касается нас, мы должны хорошо понимать, что есть условный протокол во всем. Этот протокол должен соблюдаться четко как с точки зрения тайминга, так с точки зрения техники, применяемых реагентов.

У нас не все лечебные учреждения обладают необходимым набором методов и технологий для диагностики, в том числе специальной диагностики. Медицинское сообщество в целом очень специализированное, Вы же не пойдете к стоматологу лечить мочекаменную болезнь. То же самое должно происходить и в диагностической сфере. Хороший патолог не может заниматься всем подряд, он должен заниматься какой-то определенной сферой и знать ее от и до. У нас большинство лечебных учреждений имеют одно единое патологоанатомическое отделение в лучшем случае, лабораторию в худшем случае, а патологоанатомическое бюро – это вообще довольно странное, с точки зрения организации, учреждение. Но каждая из этих структур вынуждена обслуживать определенный ряд либо отделений, либо лечебных учреждений, из которых поступает абсолютно полнопрофильный материал. Это и новорожденные дети, это и женщины с гинекологическими болезнями, и все, что обслуживает это лечебное учреждение. Как правило, штаты патологоанатомических отделений не очень большие – два, три, пять, десять человек, должны иметь ментальные возможности на качественном уровне исследовать абсолютно любой материал. Ну, Вы же понимаете, что это невозможно.

Екатерина Крюкова:

Получается, это убыточно для руководителей клиник, глав. врачей и так далее?

Дмитрий Коновалов:

Я не могу Вам ответить сейчас компетентно, я могу свою собственную позицию сказать – абсолютно убыточно. Проще не разводить поток, а концентрировать, где-то собирать технологии, методики, специалистов и объединять потоки материала в месте, где есть все необходимые условия для реализации качественной диагностики.

Екатерина Крюкова:

Так как Вы решили вопрос для себя, в своем учреждении?

Дмитрий Коновалов:

А довольно просто. Мы сверхспециализированное учреждение, мы занимаемся исключительно детской онкологией, и у нас нет непрофильного материала. Мы некоторое исключение. Есть лечебные учреждения, которые выходят за рамки системы.

Екатерина Крюкова:

Слушайте, а как это все должно управляться, в том числе, с экономической точки зрения? Какой здесь процент государственной помощи? Какой процент функционирования больницы, как частного учреждения? В общем, кто должен закупать оборудование для той самой диагностики, о которой мы говорим, патологоанатомической и так далее? Есть какое-то представление структурности?

Дмитрий Коновалов:

В той ситуации, которая сейчас, безусловно, за собственное подразделение отвечает лечебное учреждение. Если в составе лечебного учреждения есть оперблок, то обеспечивать оперблок должно лечебное учреждение. То же самое с каждым отделением, в том числе и патологоанатомическим.

Екатерина Крюкова:

Лечебное отделение на что живет?

Дмитрий Коновалов:

На средства бюджета и обязательного медицинского страхования.

Екатерина Крюкова:

То есть то, что поступает к Вам, оно из бюджета. Но этого недостаточно?

Дмитрий Коновалов:

Нет, этого абсолютно недостаточно. Все зависит от того, какую задачу ставят перед отделением. Если мы находимся в сфере многопрофильной больницы, где основная задача патологоанатомического отделения – это контроль качества оказания медицинской помощи, соответственно, основной поток – это аутопсия, то там, по большому счету, ничего не нужно. Если учреждение заявляет какие-то специализированные цели, любые – неврологические, пульмонологические, какие угодно, то, соответственно, учреждение должно иметь некие инструменты, которые позволяли бы эффективно работать с данной патологией, в том числе и диагностически.

Екатерина Крюкова:

Вы сказали, что у нас нет протокола в России. Из этих слов что выливается? То, что Вы бы хотели, чтобы в каждом, допустим, онкологическом учреждении присутствовали те аппараты и помещения, которые позволяли бы заниматься конкретной деятельностью, описанные на бумаге?

Дмитрий Коновалов:

Грубо говоря, да. Любой анализ крови всегда производится одинаково. А вот гистологические исследования всегда производятся по-разному. Здесь я на преаналитическом этапе ткань выдерживаю в специальной фиксирующей среде столько, а здесь хочу столько. Тут я ее фрагментирую, тут не фрагментирую.

Любой анализ крови всегда производится одинаково. А вот гистологические исследования всегда производятся по-разному.

Екатерина Крюкова:

И заведующие патологоанатомических отделений взвешивают, какой лучше микроскоп купить, чтобы прожить. Или не купить, от чего отказаться, да? Наверное, постоянно происходит поиск компромисса?

Дмитрий Коновалов:

Сейчас, наверное, уже нет. По большому счету, основным оборудованием все-таки все отделения укомплектованы. Но речь вовсе не о микроскопах как таковых, хотя это один из важных инструментов. Любой преаналитический этап может быть реализован несколькими способами: вручную с секундомером, и я убежден, что в существенном количестве больниц так и происходит, когда сидят люди с банками с токсичными реагентами, вдыхают пары и по часам из банки в банки перекладывают. Есть автоматические приборы, коих огромное разнообразие. Какие-то лучше, какие-то хуже, какие-то более экологичные, какие-то менее экологичные. На самом деле, мы не должны забывать еще и о вопросах безопасности персонала, потому что гистологическое производство – это довольно агрессивные среды, это токсичные пары, это биологические угрозы, это кровь и так далее.

Говоря о методологии, выбор схемы производства достаточно большой. Недостаточно купить просто аппарат – их миллион, у них разные задачи, у них разные цели. Один позволяет получить результат в течение 3 часов, второй в течение 24 часов. Для каких-то ситуаций это важно, для каких-то нет. Можно вообще практически исключить ручной труд, тем самым, как и в любой сфере, убирая людей, Вы получаете качество. Но это, безусловно, будет дороже, зато и эффективнее, и достовернее.

Мы не должны забывать о вопросах безопасности персонала, потому что гистологическое производство – это довольно агрессивные среды, это токсичные пары, это биологические угрозы, это кровь и так далее.

Екатерина Крюкова:

Владимир, есть что добавить?

Владимир Цимберг:

Все мы примеряем онкологию и диагностику, в том числе на себя. Я могу сказать, что занимаясь патологической анатомией последние годы, я начал понимать сложность этой проблематики – качество диагностики и доступность этого качества. К сожалению, патологическая анатомия – это абсолютный заговор для непосвященных, как говорил Сергей Довлатов.

Оценить качество врача-патологоанатома, его работы, качества его диагностики, уровень его диагностики подчас может только врач намного более референтный, намного более верхнего уровня экспертизы. Именно поэтому я хотел бы здесь вынести такой горький приговор, что часто пациенты обречены на незнание. И доступ к этому знанию у них закрыт. Попадет пациент к хорошему диагносту или не попадет – это вопрос везения. А цена ошибки, цена этого знания просто колоссальная и чудовищная.

Вы попробовали вывести разговор в экономическую плоскость. Патологическая анатомия довольно дорогая специальность. Еще раз, это не врач в замызганном переднике, это врач с кучей оборудования, врач с кучей технологий, а самое главное, это доктор с огромным количеством знаний, которые тоже стоят очень дорого. И вот доступ к этим технологиям, к этой лаборатории, к этим знаниям – это архипроблема, архизадача. В Советском Союзе было все понятно: если тебе нужно сделать операцию на глазах, простите за такие обывательские штампы, если ты попал в клинику Святослава Федорова, тебе повезло, если ты не попал, то будь здоров. Было на примитивном уровне, знаете, некий стрим, куда идти. Здесь очень часто пациент не знает даже, в какую машину он попал. То есть получая анализ крови, биохимию, иммунологию, среди всех этих бумажек он получает в том числе гистологическое заключение. И у пациентов, и у врачей отношение примерно в этой линейке. Это как некая закрытая технология. То, что это результат знаний, а не технологий, это понимают очень немногие. И вот эти знания иногда имеют просто критический рычаг, то есть это жизнь или смерть.

И здесь, конечно, я бы хотел сказать, что Дмитрий Михайлович работает в супер-референтном лечебном учреждении, куда попадает сложнейший поток, там очень много сложных детских мезологий. Вы знаете, как это должно быть вообще построено? Мы опять-таки затронули организацию здравоохранения. Тоже очень сложный философский вопрос. У нас в Конституции страны записано положение доступности медицинской помощи. И точно так же записано о том, что медицинская помощь должна быть качественной. Вот в этой ситуации это два противоположных тезиса. Не может быть такая сверхузкая и сверхвысокая экспертиза, которая в отделении у Дмитрия Михайловича Коновалова, в каждой центральной районной больнице. Поэтому, на мой взгляд, правильно было бы построить это по принципу экспертной пирамиды. То есть рутинная патологическая анатомия должна быть доступной, должна присутствовать на местах. Но чем более сложный случай, тем выше это должно по принципу эскалации подниматься по пирамиде экспертности. Так должно работать, так работает в каком-то считанном проценте случаев, но в целом, как система, не работает. Очень часто сложные случаи, сложные нозологии остаются нераспознанными. А пациент про это знать не может. Да про это даже очень часто сам лечащий доктор, даже онкологи не могут знать. Сложность патанатомии в том, что это заговор для непосвященных. Только такой же врач, как минимум, а, как правило, намного более экспертный способен дать оценку правильности работы коллеги.

Врач-патологоанатом – это не врач в замызганном переднике, это врач с кучей оборудования, врач с кучей технологий, а самое главное, это доктор с огромным количеством знаний, которые стоят очень дорого.

Екатерина Крюкова:

То есть в областном детском онкоцентре должен сидеть большой эксперт в этой области и принимать посылки из ближайших населенных пунктов?

Владимир Цимберг:

Если говорить примитивно, то да. А самые сложные случаи, которые на местах, даже в областном онкологическом центре, не должны оставлять на себе. И этот материал должен идти выше, он должен попадать к Дмитрию Михайловичу. Это принцип пирамиды, каждый должен делать свое дело. Я еще хотел бы сказать, что это не просто передача материала, это не посылка. Каждая такая передача – это консультация, и один доктор консультирует другого. Тем самым повышаются знания, в том числе и рутинных специалистов.

Екатерина Крюкова:

Дмитрий, а к Вам обращаются с таким поползновением молодые патологи? Преемственность неформальная налажена?

Дмитрий Коновалов:

Да, но прежде формируется некий персональный контакт, а потом профессиональный. У нас сложилась крайне любопытная ситуация. Я думаю, что не только в сфере патологической анатомии, а в целом. Всегда присутствует элемент конкуренции. Наше отделение никогда не стесняется сказать, что мы не можем справиться с той или иной ситуацией, нам не хватает чего-то – знаний, опыта, чего угодно. Мы с большой радостью просим помощи всех, кто готов ее оказать. Мы консультируем наш материал где угодно.

Владимир Цимберг:

Или наоборот, поделиться своими знаниями.

Дмитрий Коновалов:

У наших коллег, у иностранных коллег. В общем, мы делаем это очень легко и радостно. Но, к сожалению, аналогичная ситуация внутри очень узкого профессионального сообщества не возникает. Иногда коллеги могут написать что-нибудь лишь бы написать, но не готовы этот материал предоставить собственным же коллегам для второго, третьего мнения, для реализации иных методов исследования.

Возвращаясь к методам, их миллион сейчас. Мы можем практически все. Только через личный контакт, когда мы же дружны, не сомневаемся друг в друге, нет никакой конкуренции, тогда это может случиться.

Екатерина Крюкова:

Экспертной сети нет?

Дмитрий Коновалов:

К сожалению, не работает.

Екатерина Крюкова:

Социальной сети?

Дмитрий Коновалов:

Нет такого понятия. Если в Европе есть понятие реферанса, например, в Германии, если условно рутинному патологу попадает какой-то материал – лимфатический узел с лимфомой, его задача оценить – это лимфома или не лимфома. Дальше он знает, что лимфомами занимаются здесь-то, он не будет тратить ни время, ни силы, ни ресурсы своего отделения, своей клиники. Этот материал поедет в специализированное место, где с ним будут качественно обращаться в короткое время, имея все к тому возможности. И они получат официальный ответ, который эта клиника примет к исполнению. У нас же, даже если есть несколько ключевых заведений, например, бывший Онкологический научный центр, ныне Национальный медицинский исследовательский центр имени Блохина, его заключения, наверное, будут приняты везде. А если онкологическое заключение будет дано пусть в хорошем, но не столь известном месте, я боюсь, что в ряде клиник это заключение просто не будет принято к исполнению. Нужно будет получить собственное заключение собственного патологоанатомического отделения. Такая схема существования наших лечебных учреждений.

Очень много проблем в организации патологоанатомической службы, это верно. И я небольшую ремарку в отношении Вашего же примера хотел сказать. Возвращаясь к Областному онкологическому диспансеру, в течение многих лет там не было ни одного человека в патологоанатомическом отделении, который бы специализировался на детской патологии, несмотря на то, что диспансер имеет детское отделение. Его не было вообще.

Екатерина Крюкова:

А в чем различие будет между детской и взрослой онкологией?

Дмитрий Коновалов:

Катастрофически разная структура.

Екатерина Крюкова:

Нозологии разные...

Дмитрий Коновалов:

Да, абсолютно. Взрослая – это солидная онкология, это раки, 90 с лишним процентов. А дети – это гематологические заболевания, это опухоли мозга, опухоли мягких тканей, костей, эмбриональные опухоли. Если задача взрослого (я надеюсь, что сейчас никого не обижу) в целом – это рак, не рак, тип, степень злокачественности, минимальный рецепторный статус для ряда заболеваний, то задача мягкого патолога, который занимается опухолями мягких тканей, костей будет более разнообразна. Набор применяемых методов намного более богатый, и вариантов огромное количество. Это требует осознанных специальных усилий от доктора.

Нельзя заниматься всем подряд. Это идейно неправильно. Это путь, который ведет к катастрофическим ошибкам. Я неделю назад вернулся из командировки, мы сняли двух детей с операционного стола, которым планировались ампутации, потому что ошибочно абсолютно реактивные процессы были расценены, как злокачественные опухоли кости. Почему это случилось, не могу сказать, на наш взгляд, ситуации были достаточно очевидные, но, к сожалению, вынужден сказать, что это не штучные, не эксквизитные ситуации. Это весьма распространенная история.

Екатерина Крюкова:

Что нам нужно сделать, чтобы было хорошо? И мне бы хотелось, чтобы это поняли наши зрители, слушатели, пациенты и могли это в хорошем плане запрашивать у общества и у государства. Запрос на здоровую диагностику, на хорошую онкологическую диагностику, но нам сейчас надо понять, как она должна выглядеть, какие меры хорошо было бы принять.

Дмитрий Коновалов:

Моя личная точка зрения, но она довольно убежденная. Я считаю, что ничего хорошего не случится, можно тратить бесконечные ресурсы, можно делать все, что угодно, но должно быть сделано два шага. Первый – это сертификация врача, а не лечебного учреждения, и второе – это введение персональной ответственности врача. Со всеми соответствующими мероприятиями, с правом страховать профессиональную деятельность, но и с необходимостью отвечать за собственные действия.

Владимир Цимберг:

То есть по принципу американской медицины.

Дмитрий Коновалов:

Когда каждый будет понимать, что за каждый собственный шаг он будет нести свою собственную ответственность, я Вас уверяю, что и качество диагностики, и уровень диагностики мгновенно вырастет, и исчезнут проблемы, связанные с преодолением себя в плане консультирования. Если я не знаю, я лучше это отправлю куда-то, кто знает, чем возьму на себя ответственность. Это правильный путь.

Когда каждый будет понимать, что за каждый собственный шаг он будет нести свою собственную ответственность, я Вас уверяю, что и качество диагностики, и уровень диагностики мгновенно вырастет, и исчезнут проблемы, связанные с преодолением себя в плане консультирования.

Владимир Цимберг:

В Соединенных Штатах патологическая анатомия – это вторая профессия по размеру выплаты страховки от врачебной ошибки. Это вторая профессия, которой платят гигантские деньги, защищаясь от судебных исков. У нас давление судебной системы значительно меньше в этой отрасли. Опять-таки, из-за того, что эта профессия очень закрытая, поэтому нет такого внешнего стимула для повышения качества услуг, для улучшения технологий, для повышения знаний, для того, чтобы люди не хватались за диагностику, которую они не способны качественно выполнить.

Если говорить о том, как менять онкологическую диагностику, ее нельзя рассматривать в отрыве от отрасли в целом. Потому что это всего лишь часть большой отрасли в медицине – онкологическая помощь. Наверное, не с моей позиции лепить какие-то клише и давать оценки, но здесь есть много чего поделать. Качество нашей онкологической помощи значительно ниже, чем в Германии, в Израиле. Простите, это обывательские клише. Но тому есть огромное количество причин, включая низкий уровень диагностики, низкий уровень патологической анатомии, как фундаментальной диагностической отрасли. Например, еще недавно я читал отзыв Михаила Ивановича Калинина, главного онколога, что до 40 % всех случаев онкологии, всех случаев лечения проходят без гистологической диагностики. Вы можете себе представить?

Екатерина Крюкова:

Это в России?

Владимир Цимберг:

В России. 40%, почти половина! То есть вот это обывательское клише, которое насаждается в медицине. Слушайте, если уж у Вас такое случилось, то главное что? Главное – золотые руки хирурга. Все остальное потом.

Екатерина Крюкова:

От исследования опухоли зависит?

Владимир Цимберг:

Конечно.

Екатерина Крюкова:

Препарат, который назначат...

Владимир Цимберг:

Иногда тактика лечения может быть просто диаметрально противоположной, при всем при том, что сейчас при таргетной терапии появляется все больше препаратов с невероятно высоким уровнем эффективности. Правильная диагностика, по большому счету, это вопрос жизни и смерти. То есть куда направить золотую пулю – это вопрос как раз правильной диагностики. Дмитрий Михайлович упомянул о том факте, что у нас еще гигантское количество гипердиагностики, то есть из-за недостатка знаний, оснащенности технологией на местах. Есть такая невинная фраза: «Мы всегда ставим диагноз по самому большому злу». Вот не могут понять, это опухоль или не опухоль, и на всякий случай ставят диагноз – опухоль.

Екатерина Крюкова:

Доброе дело надо сделать.

Владимир Цимберг:

А Вы представляете, какие чудовищные последствия этого? Поэтому, конечно, диагностику нельзя рассматривать в отрыве от всей системы, но это уже намного более крупный разговор, чем патологическая анатомия.

Екатерина Крюкова:

Ваша компания производит аппаратуру, и какие-то медицинские решения уже готовы для учреждений? Какие тут возможности у российского производства? Мы сможем когда-нибудь похвастаться только российской медицинской техникой?

Владимир Цимберг:

И не должны.

Екатерина Крюкова:

Не должны?

Владимир Цимберг:

Абсолютно. Вы знаете, если мы окажемся в Северной Корее, нам придется тогда опираться только на свои силы. Но сейчас по разным оценкам мы производим до 20 % медицинских изделий собственными силами, хотя последнее время модно выдавать победные реляции. Но если посмотреть реальный передел, все этапы передела и комплектующие, которые используются, процент значительно ниже. Но самое главное, встает вопрос: должны ли мы заниматься импортозамещением? «БиоВитрум» – компания, которая очень сильна в импортозамещении, и мы в огромной степени реагентику для патологической анатомии заместили собственным производством, хотя раньше привозили из-за рубежа. Но я могу сказать, что это не цель и не должно быть ни в коем случае целью. Это сиюминутный запрос. Мы живем в открытом мире, это открытый мир диагностики, знаний, технологий, которые стремительно развиваются, и говорить о том, что мы здесь сейчас импортозаместим, и в нашей маленькой Палестине все наладим, полная нелепица.

Сейчас по разным оценкам мы производим до 20 % медицинских изделий собственными силами.

Дмитрий Коновалов:

Есть намного более важная задача. Во-первых, не нужно замещать все, во-вторых, все, что может быть произведено у нас, рядом компаний производится и на очень высоком уровне, никаких претензий, как потребители, мы не имеем. Проблема в другом: то, что мы не можем произвести, а мы очень многого не можем произвести, по ряду причин, в том числе и объективных, мы сейчас даже не можем купить. Потому что видна какая-то совершенно странная система реализации медицинской продукции. Любая продукция, в том числе диагностическая, должна быть сертифицирована, у нее должно быть получено регистрационное удостоверение. Без этого регистрационного удостоверения к диагностической клинической работе ни реагентика, ни лекарственные препараты не допускаются.

Владимир Цимберг:

Любое медицинское изделие.

Дмитрий Коновалов:

Мы в собственной практике только антител, иммунологических препаратов, диагностических белков используем несколько сотен. Мы не имеем возможности легально использовать какие-то антитела, которые реально необходимы для лечения пациентов. Например, очень эффективная современная история, связанная с иммунотерапией опухоли, она не может быть применена, потому что мы, как отрасль, не можем приобрести необходимые расходные материалы по причине их недопуска на рынок.

Екатерина Крюкова:

Российский рынок.

Владимир Цимберг:

Вы знаете, что за это теперь еще введена уголовная ответственность. То есть оборот медицинских изделий без регистрационного удостоверения Минздрава на территории России является уголовным преступлением, 238 статья, если не ошибаюсь. Таким образом, доктор, производитель, импортер, даже пациент, любой человек, который участвует в обороте этого мед. изделия, является преступником, при всем при том, что если это не зарегистрировано, а жизненно важно и уникально важно для диагностики.

Дмитрий Коновалов:

Есть индивидуальные схемы. Вы можете получить разрешение в Министерстве здравоохранения на разовый ввоз, на использование, но, конечно, в масштабах страны очень странно.

Екатерина Крюкова:

В широком смысле, необходима легализация медицинских расходников, препаратов, аппаратуры.

Дмитрий Коновалов:

Безусловно. Я бы это назвал не легализацией, просто должен быть нормальный механизм оборота.

Екатерина Крюкова:

Спасибо большое за беседу. У нас в студии был Владимир Цимберг – генеральный директор ООО «БиоВитрум» и Дмитрий Коновалов – заведующий патологоанатомическим отделением центра Димы Рогачева. Спасибо вам.

Владимир Цимберг:

Спасибо

Екатерина Крюкова:

До встречи.