СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ И КОЛЕННОГО СУСТАВА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
METHOD OF TREATING VAST DEFECTS OF DISTAL PART OF HIP BONE AND KNEE JOINT OF POST-TRAUMATIC ORIGIN

Тяжелые деструктивные изменения в дистальном отделе бедренной кости могут быть связаны не только с опухолевым процессом. Часто они являются следствием обширных оскольчатых переломов этой области, тяжелых огнестрельных ранений, гнойно-воспалительных поражений кости и др. (1, 3, 7). Образование обширных дефектов или несостоятельной в опорном плане кости, тем более в околосуставной области, ставит перед хирургом вопрос об их адекватном замещении. Вариантов хирургической тактики в этих случаях немного. Наиболее известно и распространено на практике замещение дефектов костей с помощью перемещения одного или нескольких фрагментов по Г.А. Илизарову. Метод достаточно надежен, функционален, позволяет заместить дефект своей же костью. Однако он слишком продолжителен по времени (до 3-4 и более месяцев) и далеко не всегда позволяет восстановить или предотвратить тяжелые дегенеративные изменения и контрактуры в тазобедренном или коленном суставах (2, 4, 5). Метод погружного остеосинтеза, в том числе с блокирующими устройствами, не всегда приемлем в данных ситуациях (7). Использование различных имплантов, замещающих только костный дефект, также проблематично в отношении восстановления анатомии и функции суставов (8, 9).
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. Способ позволяет за короткий срок, одномоментно, заместить не только обширный дефект дистального отдела бедренной кости посттравматического происхождения, но и весь коленный сустав. При этом достигается хороший клинический и анатомический результат за короткое время и на продолжительный срок.
Известен способ замещения обширных дефектов костей и суставов, в том числе дистального отдела бедренной кости и коленного сустава с использованием метода Г.А.Илизарова (компрессионно-дистракционного остеосинтеза) в сочетании с различными видами костной пластики. Метод достаточно надежен, апробирован на большом количестве пациентов. Недостатком является длительные сроки восстановления дефекта (от 2-3 мес до 12 и более), опасность осложнений, в частности околоспицевого воспаления мягких тканей и остеомиелита, невозможность в полной мере восстановить форму и функцию коленного сустава (Борзунов Д.Ю., Макушин В.Д., Чевардин А.Ю. Несвободная костная пластика по Илизарову в проблеме возмещения гетерогенных дефектов длинных костей // Гений ортопедии. 2006, №4, С.43-46; Шевцов В.И., Борзунов Д.Ю., Петровская Н.В. Проблемы замещения обширных дефектов длинных костей, пути решения // Современные технологии в травматологии и ортопедии; ошибки и осложнения - профилактика и лечения: материалы Междунар. конгр. М., 2004, С.194-195; Шевцов В.И., Борзунов Д.Ю., Петровская Н.В. Современный метод замещения костных дефектов // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация: материалы I съезда травматол.-ортопедов Урал. федер. округа. Екатеринбург, 2005. С.359).
Таким образом, поиск альтернативных путей лечения обширных дефектов дистального отдела бедренной кости и коленного сустава актуален и обоснован.
Под нашим наблюдением с 2005 г. по настоящее время находилось 5 пациентов с дефектами дистального отдела бедренной кости и коленного сустава посттравматического характера. Мужчин - 4, женщин - 1. Возраст больных от 29 до 42 лет. Всем им выполнено эндопротезирование коленного сустава онкологическими эндопротезами «МАТИ-ЦИТО»
Онкологический эндопротез коленного сустава, «МАТИ-ЦИТО» производства ЗАО «Имплант МТ» (Россия, Москва) относится к связанным эндопротезам и состоит из бедренного (фиг.1,1) и большеберцового (фиг.1.2) компонентов.
Длина бедренного компонента для замещения дистальной части бедра составляет от 80 до 200 мм с шагом в 20 мм. Связывающие элементы обеспечивают физиологическую подвижность искусственного сустава путем соединения бедренного и большеберцового компонентов. Все металлические детали эндопротеза изготавливаются из однородных материалов на основе титановых сплавов, разрешенных для имплантации. Отдельные элементы изготовлены из сверхвысокомолекулярного полиэтилена по ИСО 5834-2.
Методика операции. В положении больного на спине, под жгутом, наложенным на границе средней и верхней трети бедра, продольным доступом по передней поверхности бедра в нижней трети и коленного сустава, до верхней трети голени длиной 20 - 25 см рассекается кожа, мягкие ткани. Из рубцово-спаечной ткани выделяется дистальная часть диафиза бедренной кости, отломки и осколки дистального фрагмента бедренной кости. Ревизуются кости, составляющие коленный сустав. Удаляются отломки костей, составляющих коленный сустав, свободно лежащие отломки и осколки бедренной и большеберцовой костей. Вскрываются костно-мозговые каналы бедренной и большеберцовой костей и разрабатываются специальными развертками до необходимого размера. После предварительных примерок устанавливаются бедренная и большеберцовая ножки онкологического эндопротеза необходимой длины и диаметра вместе с эпиметафизарными компонентами эндопротеза. Компоненты соединяются между собой. Проверяется объем и свобода движений в коленном суставе. Рана дренируется и послойно ушивается наглухо.
Активизацию больных начинали со 2-3 сут после операции. К 10-14 сут все пациенты были адаптированы к самостоятельной ходьбе на костылях, в том числе по лестнице.
Продолжительность наблюдения за прооперированными больными от 1 года до 3 лет. Осложнений не наблюдали. У всех пациентов достигнут хороший клинический и анатомический результат.
Клиничекий пример 1. Больной А., 33 года, поступил в ортопедическое отделение СарОКБ 11.08.2008 г. Диагноз: посттравматический дефект дистального отдела правой бедренной кости. Комбинированная контрактура правого коленного сустава. Укорочение правой нижней конечности на 12 см. Асептический некроз мыщелков правой бедренной кости. Из анамнеза установлено, что в декабре 2004 года в результате ДТП получил травму - закрытый фрагментарно-оскольчатый перелом правой бедренной кости в нижней трети. За 4 года с момента получения травмы больному выполнено 7 операций остеосинтеза различного характера (чрескостный, накостный, интрамедуллярный). Исходом лечения явился дефект правой бедренной кости 12 см, асептический некроз мыщелков бедренной кости (фиг.2.1).
13.08.2008 выполнена операция - тотальное эндопротезирование правого коленного сустава эндопротезом цементным онкологическим «ЦИТО-МАТИ» (фиг.2.2). Интрамедуллярные компоненты эндопротеза установлены в бедренной кости до уровня большого вертела (фиг.2.4) и нижней трети большеберцовой кости (фиг.2.3). Разницу в длине нижних конечностей на 10 см удалось устранить. Послеоперационный период протекал гладко. Больной активизировался на 2 сутки после операции. Выписка на 12 сутки после операции. К этому времени пациент был адаптирован к ходьбе на костылях, в том числе по лестнице. Показатели гомеостаза на момент выписки удовлетворительные. Время наблюдения за больным 2,5 года. Боли в оперированном суставе не беспокоят, функция вполне удовлетворительная. Передвигается с тростью. Оценка по шкале Харриса - 75 баллов. Результатами операции доволен. Инвалид 3 группы.
Таким образом, замещение обширных дефектов дистального отдела бедренной кости и коленного сустава посттравматического происхождения с использованием онкологических эндопротезов дает хороший анатомический и функциональный результат в короткие сроки и на достаточно длительный период. Дефекты дистального отдела бедренной кости околосуставной локализации размерами от 3 - 4 см и более в сочетании с дегенеративными изменениями в коленном суставе являются прямыми показаниями к тотальному эндопротезированию онкологическими эндопротезами.
Литература
1. Клинические результаты применения модульных эндопротезов тазобедренного и коленного суставов «МАТИ-ЦИТО» в ранние и средние сроки после операций / А.В.Балберкин [и др.] // Остеосинтез и эндопротезирование: Междунар. Пирогов. науч.-практ. конф. М., 2008. С.12.
2. Борзунов Д.Ю., Макушин В.Д., Чевардин А.Ю. Несвободная костная пластика по Илизарову в проблеме возмещения гетерогенных дефектов длинных костей // Гений ортопедии. 2006. №4. С.43-46.
3. Сикилинда В.Д., Аединов B.C., Алабут А.В. Тактика и результаты лечения больных с костными дефектами // Современные технологии в травматологии и ортопедии: тез. докл. 3 Междунар. конгр. М., 2006. С.34.
4. Шевцов В.И., Борзунов Д.Ю., Петровская Н.В. Проблемы замещения обширных дефектов длинных костей, пути решения // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечения: материалы Междунар. конгр. М., 2004. С.194-195.
5. Шевцов В.И., Борзунов Д.Ю., Петровская Н.В. Современный метод замещения костных дефектов // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация: материалы I съезда травматол.-ортопедов Урал, федер. округа. Екатеринбург, 2005. С.359.
6. Outcome in two groups of patients with allograft-prosthetic reconstruction of pelvic tumor defects / G.P.Beadel [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. 438. P.30-35.
7. Survival of Total Knee Replacement with a Megaprosthesis After Bone Tumor Resection / D.Blau [et al.] // J. Bone Jt. Surg. 2006. Org. Vol., N 6. P.1272-1283.
8. Endoprosthetic reconstruction for neoplasms of the proximal feraur. / L.R.Menendez, E.R.Ahlmann, С.Kermani, H.Gotha // Clin. Orthop. Relat. Res. 2006. 450. P.46-51.
9. Kristy L. What′s New in Musculoskeletal Oncology // J. Bone Jt. Surg. 2005. Org. Vol., N 6. P.1400-1408.