Эффективность различных методов иммунореабилитации у больных с хронической ревматической болезнью сердца пожилого возраста

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010

муниципальных образований Сахалинской области могло дать свою оценку, и было представлено в работе. Большая часть респондентов была опрошена на дому, в пунктах социальной помощи по месту жительства, в поликлиниках. В настоящее время в области медицинское облуживание пожилого населения осуществляется во всех больничных - 49 и врачебно амбулаторно-поликлинических учреждениях - 106. В области функционируют 10 стационарных учреждений социального обслуживания для престарелых и инвалидов. В том числе 6 домов-интернатов для престарелых и инвалидов. Подавляющее большинство 97% опрошенных считают, что их возраст влияет на состояние здоровья и его ухудшение и только - 3% не видят причин беспокоиться о состоянии здоровья. Так 13% респондентов связывают ухудшение своего здоровья с профессиональными вредностями и 94% с природно-климатическими особенностями Сахалинской области их них - 87% страдают метеочувствительностью и метеозависимостью. Недостаточная медицинская эрудированность и информированность выявляется при ответах на вопрос «Знаете ли вы таких специалистов как врач-геронтолог и врач-гериатр?» Из опрашиваемых респондентов 98% - не знают, и лишь только 2% о нем слышали. Одним из важных факторов, определяющих оценку качества медицинской помощи, является статус здравоохранения у населения в целом и особенно учреждений первичной медицинской помощи. Так практически во всех ответах отмечается негативное мнение населения как о государственных медицинских предприятиях, предоставляемых медицинские услуги, так и о коммерческих. Многие пожилые люди отмечают, что не в состоянии пользоваться коммерческими медицинскими услугами. Неудовлетворенность всеми видами медицинской помощи отмечена у лиц, проживающих в сельской местности и в городской. Необходимо отметить нарастание тенденции негативизма. Из мер повышения эффективности медицинской помощи и услуг респонденты предлагают: ввести бесплатное лечение и обслуживание пенсионеров - 79%, провести реанимирование страховой медицины - 11%, повысить этику медицинских работников - 58%, увеличить медицинским работникам заработную плату -3%, ничего изменять нет смысла, так как ничего не изменится - 4%. Причины данных ответов свидетельствуют, о том, что с одной стороны хроническое недофинансирование учреждений медицины, с другой стороны низкий уровень культуры самосохранительного поведения населения свидетельствует о том, что в годы реформирования не произошло ничего существенного, что заметно отразилось бы на повышении уровня здоровья населения. В то же время респонденты отмечают, что при серьезном заболевании они обратятся к специалистам - врачам 49%, к родным и знакомым - 32%, в церковь - 10%, к народным целителям - 9%. О качестве получаемой медицинской помощи респонденты высказываются негативно, получить качественную медицинскую помощь сложно, так как в поликлиниках попасть к специалистам сложно из-за больших очередей - 27%, низким уровнем квалификации специалистов - 64%, а разница между платными и бесплатным лечением сводится лишь к оплате за применению лекарств более высокой стоимости - 8%. Некоторые респонденты при обращении в коммерческие медицинские учреждения отмечают явления избыточной и повышенной диагностики и лечения -3%. На вопрос «Какую часть бюджета Вы тратите на лечение?» были получены следующие ответы - 87% респондентов тратят 2/3 средств семейного бюджета, 7% - 1/3 бюджета, и 4% - тратят 1/4 бюджета, 1% - затруднились ответить. По результатам исследования выделилась группа пожилых людей, которым недоступна медицинская помощь в полном объеме, и которые больший процент своих средств тратят на лекарственные препараты, отказываясь от других медицинских, профилактических и социальных услуг в результате своего недостаточного дохода.

Таким образом, исследование качества медицинской помощи, на основе метода анкетирования показало: неудовлетворительную оценку пожилым населением медицинской помощи, отсутствие у большинства населения самосохранительного поведения, отказ многих респондентов от полного объема медицинских услуг в связи с недостаточным доходом.

ИЗУЧЕНИЕ ОСТАТОЧНОГО ИММУНОКОРРЕГИРУЮЩЕГО ЭФФЕКТА ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА С ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ АКТИВНОСТЬЮ КСИМЕДОНА НА ОТДАЛЕННЫХ СРОКАХ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Р.М. Газизов, А.П. Цибулькин, Н.А. Климова

Казанская государственная медицинская академия

Цель: изучение состояния иммунитета у больных хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС) пожилого возраста на отдаленных сроках после первоначального и повторного курсов лечения отечественным лекарственным препаратом с иммуномодулирую-щим действием ксимедоном.

Материалы и методы: 15 больным ХРБС в возрасте от 65 до 73 лет через 6 мес после окончания курса комплексного лечения с применением ксимедона проведен повторный 3-х недельный курс лечения ксимедоном. До начала повторного курса лечения, после его окончания и через 6 мес определялись количество CD3+-, CD4+- и CD8+-Т-лимфоцитов методом непрямого иммунофлюоресцентного анализа с использованием моноклональных антител; функциональная активность лимфоцитов в тесте РБТЛ на ФГА и в тесте КонА индуцированной супрессии; уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, G.

Результаты: У больных ХРБС пожилого возраста, получивших комплексное лечение с включением ксимедона (I курс) через 6 мес наблюдалось снижение количества CD3+-, CD4+- и CD8+-Т-лимфоцитов, повышение иммунорегуляторного индекса. Одновременно наблюдалось снижение супрессорной активности лимфоцитов и снижение функциональной активности лимфоцитов в РБТЛ с ФГА, повышение уровней 1дА и 1дМ и понижение уровня IgG. Через 6 мес после окончания лечения количество CD3+-, CD4+- и CD8+-Т-лимфоци-тов у больных ХРБС пожилого возраста, получивших комплексное лечение с включением ксимедона, оставалось достоверно выше показателей до начала лечения, индексы супрессии и стимуляции - достоверно ниже показателей до начала лечения, уровни 1дА и 1дМ -недостоверно ниже, а уровень IgG - недостоверно выше показателей до начала лечения. Результаты повторного курса лечения больных ХРБС пожилого возраста ксимедоном по всем исследуемым показателям превышали результаты I курса. Через 6 мес после повторного курса лечения ксимедоном количество CD3+-, CD4+- и CD8+-Т-лимфоцитов у них достоверно превышало показатели до начала I курса лечения и недостоверно превышало показатели через 6 мес после I курса лечения. Индексы супрессии и стимуляции через 6 мес после повторного курса лечения были достоверно выше показателей до начала I курса лечения и через 6 мес после I курса лечения. Уровни !дА и !дМ через 6 мес после повторного курса лечения оставались достоверно ниже показателей до начала I курса лечения и недостоверно ниже показателей через 6 мес после I курса лечения, а уровень IgG - недостоверно выше показателя до начала I курса лечения и через 6 мес после I курса лечения.

Заключение: Остаточный иммунокоррегирующий эффект ксимедона через 6 мес после повторного курса практически по всем параметрам был несколько выше остаточного эффекта комплексной терапии с включением ксимедона (I курс).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Р.М. Газизов, А.П. Цибулькин, А.К. Розенцвейг, Р.Ф. Шавалиев

Казанская государственная медицинская академия, Госпиталь для ветеранов войн, г. Казань

Цель работы: Сравнительная оценка эффективности отечественных оригинальных лекарственных средств (ЛС) с иммунокорреги-рующим действием ксимедона и димефосфона и озонированного физиологического раствора (ОФР) при хронической ревматической болезни (ХРБС) у больных пожилого возраста.

XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Материалы и методы: Наблюдалось 63 больных ХРБС в возрасте от 65 до 74 лет, из них женщин - 49, мужчин - 14. 16 больных I группы в течение трех недель получали традиционную терапию (ТТ); 24 больных II группы на фоне ТТ получали ксимедон; 13 больных III группы на фоне ТТ получали димефосфон; 10 больным IV группы на фоне ТТ внутривенно капельно вводился озонированный физиологический раствор (10 инфузий). Для оценки эффективности лечения еженедельно в динамике определялись количество CD3+-, CD4+- и CD8+-Т-лимфоцитов и их соотношение методом непрямого иммунофлюоресцентного анализа с использованием моноклональ-ных антител; функциональная активность лимфоцитов в тесте РБТЛ на ФГА и в тесте КонА индуцированной супрессии; бактерицидная и цитотоксическая активность нейтрофилов в НСТ-тесте; уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, G.

Результаты: Комплексная терапия с включением ксимедона и димефосфона у больных ХРБС пожилого возраста в отличие от ТТ увеличивала сниженное количество CD3+-, CD4+- и CD8+-Т-лимфоцитов и восстанавливала до нормальных величин супрессорную активность лимфоцитов; стимулировала функциональную активность лимфоцитов в РБТЛ с ФГА, приводила к быстрой нормализации показателей бактерицидной и цитотоксической активности в НСТ-тесте и уровней сывороточных иммуноглобулинов.

Исследование влияния ОФР на показатели иммунной системы не выявило значительной иммуностимулирующей активности. Содержание CD3+- и CD4+-Т- лимфоцитов несколько увеличилось у больных IV группы и превосходило показатели I группы; однако, уровня доноров эти показатели не достигли. Существенно не менялось количество CD8+-Т-лимфоцитов и соотношение CD4+/CD8+. Изучение функциональной активности Т-лимфоцитов в тесте РБТЛ с ФГА и функциональной активности супрессорных клеток в тесте КонА индуцированной супрессии при лечении ОФР не обнаружило достоверной динамики индекса стимуляции. На фоне комплексной терапии с применением ОФР по сравнению с больными, получавшими ТТ, наблюдалась достоверная положительная динамика индуцированного НСТ-теста и коэффициента функциональной активности нейтрофилов. У больных, получавших ОФР выявлено медленное снижение уровней !дА и !дМ при отсутствии динамики уровня IgG; к концу лечения различие между больными, получавшими ОФР и ТТ, стало недостоверным.

Заключение. В комплексном лечении больных ХРБС пожилого возраста рекомендуется применять методы иммунореабилитации, в том числе отечественные оригинальные лекарственные препараты ксимедон и димефосфон. Озонированные растворы кристаллоидов, обладающие менее выраженным по сравнению с ЛС иммунокоррегирующим действием, могут применяться в дополнение к иммуномо-дуляторам.

ДЕКОМПРЕССИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА

К.Г. Глебов, С.А. Бекбауов

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, ГКБ № 7, Москва

Среди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи. Декомпрессия билиарной системы является одной из главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов.

Целью работы явилась оценка эффективности декомпрессии желчных протоков при механической желтухе злокачественного гене-за, в частности, транспапиллярного эндопротезирования.

Проанализированы результаты лечения 120 больных, которые находились на стационарном лечении в №13 хирургическом отделении ГКБ № 7. Возраст больных колебался от 64 до 82 лет. На момент госпитализации практически у всех больных была выраженная желтуха с уровнем общего билирубина в пределах 200-360 мкмоль/л и длительностью желтухи от 1 до 4 недель. У всех больных диагноз был установлен на основании клинической картины заболевания, данных УЗИ, КТ и РПХГ.

Всем больным было произведено транспапиллярное эндопротезирование желчных протоков: из них при раке головки поджелудочной железы - 49 больным, при раке гепатикохоледоха - 34 больным, при раке БДС - 17 больным, при опухоли Клацкина - 13 пациентам, при метастатическом поражении в области ворот печени - 11 больным, при раке желчного пузыря с распространением на гепатико-холедох и множественными метастазами в печень - 2 случая, при ворсинчатой аденоме терминального отдела холедоха, при опухоли нисходящей части двенадцатиперстной кишки и при полипе БДС - 3 пациентам.

В качестве первого этапа в большинстве случаев (115 больных) осуществляли назобилиарное дренирование, которое мы рассматривали, как элемент дозированного желчеоттока, необходимого для профилактики постдекомпрессивного синдрома. Несмотря на более медленное снижение общего биллирубина и показателей холестаза в течение первой недели после билиарной декомперс-сии по сравнению с другими способами желчеотведения, ни у одного больного мы не отметили развития тяжелой печеночной недостаточности.

Также на первом этапе перед установкой эндопротеза подавляющему количеству пациентов были произведены различного типа эндоскопические папиллотомии и баллонные дилатации зоны сдавления желчных протоков, что в дальнейшем облегчало проведение эндопротеза через опухолевую стриктуру. В качестве стента для транспапиллярного протезирования у 90 больных применялись различной формы, диаметра и конфигурации фирменные пластиковые дренажные трубки, а у 30 - нитиноловые сетчатые самораскрывающиеся стенты. Все без исключения стенты подбирались индивидуально, на основании результатов ретроградной холангиографии. У 86 больных использовался одиночный транспапиллярный пластиковый стент, а в 4 случаях в желчные протоки установлено 2 эндопротеза одномоментно для улучшения дренажной функции.

В ближайшем периоде после проведения эндопротезирования отмечена полная нормализация биохимических показателей крови, улучшение аппетита, исчезновение диспептических явлений и улучшение общего состояния. У 2 больных на 2 и 6 день произошла миграция стента в просвет кишки, потребовавшая повторного эндопротезирования. У 7 пациентов в первые сутки наблюдались боли в правом подреберье. На наш взгляд, данные осложнения были связаны с неправильным выбором конфигурации и диаметра стента, и их вполне можно было избежать. В отдаленные сроки у 2 больных эндопротез сместился в гепатикохоледох. У 4 больных через 6-8 месяцев после установки стента при эндоскопическом осмотре было обнаружено нарушение его проходимости, восстановленной с помощью механической очистки канала. После этой процедуры эндопротезы функционировали еще 1-2,5 месяцев. Сроки нормального функционирования пластикового стента до его замены на новый составили в среднем 6 ± 1 месяцев с момента установки, а двухэтапное эндоскопическое вмешательство (I этап - назобилиарное дренирование; II этап - эндопротезирование) позволило увеличить срок работы эндопротеза на 25-30%.

Первые клинические наблюдения у больных с нитиноловым стентом показали, что они обладают быстрым дренирующим эффектом по сравнению с пластиковыми. Однако методика и техника их установки является более сложным эндоскопическим вмешательством. Сразу после установки нитиноловых стентов имелись их конусовидные деформации в области сужения. При рентгенологическом контроле через 16-48 часа было отмечено полное самораскрытие эндопротезов, при этом на обзорном снимке брюшной полости во вне- и внутрипеченочных протоках имелся воздух. Тяжелых осложнений, связанных с эндопротезированием не имели.

Таким образом, эндоскопическое стентирование, как вид декомпресии желчных протоков при механической желтухе является эффективным и малотравматичным методом восстановления желчеоттока, позволяющим в оптимально короткие сроки добиться быстрой регрессии симптомов холестаза, нормализации биохимических показателей крови и улучшения общего состояния больного.