О новых нозологических формах ВОЗ-классификации опухолей центральной нервной системы (четвертое переиздание, 2007)

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

© БАТОРОЕВ Ю.К. - 2009

О НОВЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ ВОЗ-КЛАССИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Ю.К. Батороев

(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей,ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра

онкологии, зав. — д.м.н., проф. В.В. Дворниченко)

Резюме. Представлен оригинальный перевод ВОЗ-классификации опухолей центральной нервной системы, переизданной в 2007 году, включающий описание некоторых новых нозологий с учетом современных морфогенетических представлений. Приведена градация степени злокачественности и кодов МКБ-онкологической. Дано краткое описание наследственных опухолевых синдромов, ассоциированных с возникновением опухолей нервной системы.

Ключевые слова: гистологическая ВОЗ-классификация, опухоли ЦНС.

ABOUT NEW NOSOLOGICAL FORMS OF THE FOURTH EDITION WHO-CLASSIFICATION OF THE TUMORS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM

Y.K. Batoroev

Summary. There has been presented the original translation of the World Health Organization (WHO) classification of tumors of the central nervous system, translation of the fourth edition published in 2007, lists several new nosological forms. Histological variants were added if there was evidence of a different age distribution, location, genetic profile or clinical behaviour. The WHO grading scheme and the sections on genetic profiles were updated and predisposition syndrome was added to the list of familial tumor syndromes typically involving the nervous system.

Key words: WHO classification, tumors of the central nervous system.

В работе онкологических учреждений чрезвычайно важным является унифицированная рубрификация, номенклатура и классификация. Это язык общения онкологов, химиотерапевтов, радиологов, хирургов, интернистов различного профиля и патоморфологов; он должен быть максимально простым, ясным, общедоступным и интернациональным. Приступая к переводу ВОЗ-классификации опухолей нервной системы (НС), авторы четко представляли себе современное состояние патологоанатомической и статистической службы в России, — ее столице, областных центрах и в «глубинке». Из-за отсутствия современных ВОЗ-классификаций на русском языке, большинство патогистологов и медицинских статистиков нашей страны пользуются самыми различными классификациями опухолей. Многие патогистологи пользуются устаревшей «женевской» ВОЗ-классификацией опухолей ЦНС от 1979 г. [7], классификацией из прекрасной монографии для тех лет (1969 г.) Б.С. Хоминского [3], а медицинские статистики — МКБ-10. По мере накопления и осмысления фактов, подчас, парадоксальных, полученных при использовании новых молекулярно-биологических методик диагностики опухолей стала очевидной необходимость пересмотра ВОЗ-классификаций опухолей. В 1993 г. под руководством P. Kleuhues, P. Burger и B. Shceithauer появился пересмотренный, второй вариант классификации опухолей ЦНС [5]. С 2000 г. Международное Агентство Исследований Рака, Лион, Франция (International Agency for Research Cancer - IARC), которое является структурным подразделением ВОЗ, приступило к изданию третьей, а в 2007 — уже к четвертой серии так называемых «blue book» (синих книг, получивших свое название из-за характерного логотипа) —

гистологических ВОЗ-классификаций опухолей различных органов. В первом издании было выпущено 25 томов, в третьем — 9, в которых были охвачены опухоли практически всех органов и тканей.

Классификация опухолей НС третьего [6] и четвертого издания [8], существенно отличается как от первого (1979), так и второго (1993). Если первое издание еще в Советском Союзе было переведено на русский язык и тиражировано издательством «Медицина» [4], то второе издание осталось малоизвестным. Сама классификация была переведена санкт-петербургским патогистологом из нейрохирургического института Д.Н. Мацко, который сопроводил этот перевод кратким комментарием в юбилейном сборнике 1996 г., посвященном М.Ф. Глазунову [1]. Но большинству отечественных патоморфологов, нейрохирургов и онкологов она осталась неизвестной. Позже, в 1998 г., Д.Н. Мацко в соавторстве с А. Г. Коршуновым издали «Атлас опухолей центральной нервной системы» [2], в основу которого была положена оригинальная, авторская классификация, ненамного отличающаяся от ВОЗ-классификации 1993 г. Она и по сей день не потеряла актуальности, и ее можно считать «адаптированным» вариантом классификации ВОЗ к российским условиям.

Ввиду бурного развития молекулярно-биологических методов, особенно, иммуноморфологических, в 1980-90-х гг был определен гистогенез многих опухолей, что привело не только к выделению новых нозологических единиц, но и к реклассификации некоторых других. Так, глиобластомы после выявления их ас-троглиальной природы из группы «эмбриональных» опухолей были перемещены в «астроцитарные» опухоли, замкнув тем самым, логическую цепочку их онко-

генеза: астроцитома ^ анапластическая астроцитома ^ глиобластома. Ранее ошибочно считалось, что глиоб-ластома гистогенетически может исходить как из астроглии, так и олигодендроглии и даже, из эпендимы. Существенно была изменена группа менингиом, которые были разделены на три группы по степени злокачественности (типические, атипические и анапласти-ческие). К типическим менингиомам были добавлены: микрокистозная, секреторная, метапластическая, лим-фоплазмоцитарная. К группе атипических добавлены светлоклеточная и хордоидная, к анапластическим — папиллярная и рабдоидная. Из группы менингиом вообще были выведены гемангиобластические и геман-гиперицитарные менингиомы, которые перевели в мезенхимальные опухоли оболочек.

Третье и четвертое издание книг — классификаций ВОЗ подобной серии вообще принципиально отличается от двух предыдущих. Эти отличия, во-первых, касаются количества участников. Если раньше круг участников был ограничен количеством в 20-25 человек: 12 руководителя, 10-12 экспертов и столько же рецензентов, то теперь число участников каждой книги (всего пока их девять) колеблется от 77 до 143. Руководят работой над каждым томом такой «синей книги» два-три редактора, а наиболее титулованных соавторов (около двадцати) приглашают принять участие в установочных и заключительных совещаниях, где принимаются основные решения. Во-вторых, увеличился формат и объем издания, а оставшийся в целом, прежний логотип дополнен наиболее характерными цветными иллюстрациями. На обложке книг третьего издания вместо прежнего названия «Международная гистологическая классификация опухолей» фигурирует «Патология и генетика опухолей», что подчеркивает принципиально новые подходы к уточняющей диагностике опухолей. В начале каждого тома приводятся сами классификации с указанием кодов Международной классификации болезней — онкологической (МКБ/О). Четырехзначный код МКБ/О присваивается каждой онконозологи-ческой единице, а через косую линию указывается степень ее злокачественности (0 — доброкачественная опухоль, 1 — опухоль промежуточной степени злокачественности, локально агрессивная или редко метаста-зирующая, 2 — карцинома «in situ», 3 — злокачественная опухоль). Отдельной нозологической единице посвящается целая глава с указанием ее авторов. В начале каждой главы дается определение нозологии, ее прежние названия, синонимы, код МКБ/О, затем частота возникновения, излюбленная локализация, возраст и пол. Обстоятельно приводятся клинические симптомы, которые характерны для нее, особенности рентгеновского, КТ, и УЗИ изображения, критерии рубрифика-ции и стадирования. После этого описывается внешний вид макропрепарата удаляемой опухоли, дается подробная гистологическая картина с указанием некоторых критериев, таких как, митотический индекс или площадь некрозов, необходимых для определения степени злокачественности. Далее описываются предшествующие состояния, иммуногистохимический профиль, приводятся данные цитогенетических, молекулярногенетических исследований, а также морфологические критерии, определяющие рецидивирование, выживаемость и прогноз. Описания сопровождаются преиму-

щественно цветными иллюстрациями. В конце каждой книги приводится перечень статей, на которые приводятся ссылки. Такой перечень насчитывает от двух до трех тысяч источников. Завершается книга списком авторов в алфавитном порядке, в котором приводятся почтовые и электронные адреса с указанием их места работы и занимаемой должности.

Обсуждаемый нами том «ВОЗ-классификация опухолей ЦНС» опубликован в 2007 году под редакцией группы авторов во главе с американским патологом из Бостона D. Louis [8]. В ее создании принимало участие 74 эксперта из 20 стран, в том числе, от России — А.Г. Коршунов, зав. отделом патоморфологии нейрохирургического института им. Н.Н. Бурденко.

Приводим наш перевод классификации, знакомство с которой будет полезным для патоморфологов, нейрохирургов, неврологов, онкологов и медицинских статистиков (табл. 1).

В данном варианте по сравнению с предыдущими классификациями произошли существенные изменения круга обсуждаемых опухолей: 1) кроме опухолей ЦНС и опухолей черепно-мозговых нервов теперь рассматриваются и опухоли периферической нервной системы, которые ранее обсуждались в классификации мягкотканных опухолей, откуда они, соответственно, и выведены; 2) также исключены аденомы гипофиза, которые рассматриваются в опухолях эндокринной системы; 3) в классификацию не включены, но подробно рассмотрены, наследственные опухолевые синдромы с вовлечением ЦНС и указаны хромосомные аберрации с картированием ключевых онкогенов и генов-супрессоров.

Следует отметить двойную систему градации степени злокачественности опухолей ЦНС. Первая кодирует по системе МКБ/О, и этот 4-значный код приведен в таблице справа, где степень злокачественности обозначена цифрами через дробь: /0 — доброкачественная опухоль, /1 — опухоль промежуточной степени злокачественности, /2 — карцинома “in situ”, /3 — злокачественная опухоль. Кроме того, необходимо оценивать опухоль еще и по другой шкале — градации степени злокачественности, разработанной специально для опухолей ЦНС, основы которой заложил еще выдающийся американский нейропатогистолог Керноген (J.W. Kernogen) в 1949 г. Ее разработка была связана с тем, что формально-морфологическая градация степени злокачественности опухолей, допустим, такая, как для эпителиальных карцином, предложенная Бродерсом (A.C. Broders, 1948), для опухолей ЦНС не совсем приемлема по нескольким причинам:

- беспрепятственный рост опухоли, даже вполне доброкачественной, в пределах черепной коробки, может приводить к сдавлению жизненно важных мозговых структур и приводить к смерти, что, безусловно, говорит о клинической злокачественности процесса;

- такое течение процесса может обуславливать любая опухоль, независимо от ее гистологического строения и степени злокачественности;

- опухоль любого гистотипа и любой степени злокачественности, даже очень малых размеров, может вызвать окклюзионную гидроцефалию с любыми, самыми тяжелыми последствиями;

- при оценке степени злокачественности опухолей ЦНС, некоторые общеморфологические критерии зло-

Таблица 1

ВОЗ-классификация опухолей ЦНС (2GG7) [8]

Тип опухолей Код Степень зло-

МКБ/О качественности Ю)

1. НЕЙРОЭПИТЕЛЬАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

1.1. Астроцитарные опухоли

Пилоцитарная астроцитома 9421/1 G = I

Пиломиксоидная астроцитома 9425/3 G = II

Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома 9384/3 G = I

Плеоморфная ксантоастроцитома 9424/3 G = I

Диффузная астроцитома 9420/3 G = II

фибриллярная 9420/3 G = II

протоплазматическая 9410/3 G = II

тучноклеточная 9411/3 G = II

Анапластическая астроцитома 9401/3 G = III

Глиобластома 9440/3 G = IV

Гигантоклеточная глиобластома 9441/3 G = IV

Глиосаркома 9442/3 G = IV

Глиоматоз мозга 9381/3 G = III

1.2. Олигодендроглиальные опухоли

Олигодендроглиома 9450/3 G = II

Анапластическая олигодендроглиома 9451/3 G = III

1.3. Олигоастроцитарные опухоли

Олигоастроцитома 9382/3 G = II

Анапластическая олигоастроцитома 9382/3 G = III

1.4. Эпендимарные опухоли

Миксопапиллярная эпендимома 9394/1 G = I

Субэпендимома 9381/1 G = I

Эпендимома 9391/3 G = II

клеточная 9391/3 G = II

папиллярная 9391/3 G = II

светлоклеточная 9391/3 G = II

таницитарная 9391/3 G = II

Анапластическая эпендимома 9392/3 G = III

1.5. Опухоли хориоидного сплетения

Папиллома хориоидного сплетения 9390/0 G = I

Атипическая папиллома хориоидного сплетения 9390/1 G = II

Карцинома хориоидного сплетения 9390/3 G = III

1.6. Другие нейроэпителиальные опухоли

Астробластома 9430/3 неясна

Хордоидная глиома третьего желудочка 9444/1 G = II

Ангиоцентрическая глиома 9431/1 G = I

1.7. Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли

Диспластическая ганглиоцитома мозжечка (болезнь Лермитт-Дюкло) 9493/0 G = I

Инфантильная десмопластическая астроцитома/ганглиоглиома 9421/1 G = I

Дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль 9413/0 G = I

Ганглиоцитома 9492/0 G = I

Ганглиоглиома 9505/1 G = I

Анапластическая ганглиоглиома 9505/3 G = III

Центральная нейроцитома 9506/1 G = II

Экстравентрикулярная нейроцитома 9506/1 G = II

Мозжечковая липонейроцитома 9506/1 G = II

Папиллярная глионейрональная опухоль 9509/1 G = I

Розеткообразующая глионейрональная опухоль четвертого желудочка 9509/1 G = I

Спинальная параганглиома (терминальной нити конского хвоста) 8660/1 G = I

1.9. Опухоли шишковидной железы

Пинеоцитома 9361/1 G = I

Опухоль эпифиза промежуточной степени злокачественности 9362/3 G = II-III

G = ІІ-ІІІ Пинеобластома 9362/3 G = IV

Папиллярная опухоль шишковидной железы 9395/3 G = II-III

Опухоль паренхимы шишковидной железы промежуточной 9362/1 G = III

степени злокачественности

1.11. Эмбриональные опухоли

Медуллобластома 9470/3 G = IV

продолжение табл. 1

Десмопластическая/нодулярная медуллобластома Медуллобластома с выраженной нодулярностью Анапластическая медуллобластома Крупноклеточная медуллобластома Меланотическая медуллобластома Примитивная нейроэктодермальная опухоль ЦНС (PNET) Нейробластома ЦНС Ганглионейробластома ЦНС Медуллоэпителиома Эпендимобластома Атипическая тератоидная/рабдоидная опухоль 9471/3 9471/3 9474/3 9474/3 9472/3 9473/3 9473/3 9490/3 9501/3 9392/3 9508/3 G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV G = IV

2. ОПУХОЛИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ И ПАРАСПИНАЛЬНЫХ НЕРВОВ

2.1. Шваннома (неврилеммома, невринома) 9560/0 G = І

клеточная 9560/0 G = І

плексиформная 9560/0 G = І

меланотическая 9560/0 G = І

2.2. Нейрофиброма 9540/0 G = І

плексиформная 9550/0 G = І

2.3. Периневрома 9571/0 G = І

интраневральная периневрома 9571/0 G = І

злокачественная периневрома 9571/0 G = І

2.4. Злокачественная опухоль периферического нерва (ЗОПН) 9540/3 G=ПI-ГV

эпителиоидная 9540/3 G=IП-IV

с мезенхимальной дифференцировкой 9540/3 G=IП-IV

меланотическая 9540/3 G=IП-IV

с железистой дифференцировкой 9540/3 G=IП-IV

3. ОПУХОЛИ ОБОЛОЧЕК

3.1. Опухоли из менинготелиальных клеток

Типическая менингиома 9530/0 G =І

менинготелиоматозная 9531/0 G =І

фиброзная 9532/0 G =І

переходная 9537/0 G =І

псаммоматозная 9533/0 G =І

ангиоматозная 9534/0 G =І

микрокистозная 9530/0 G =І

секреторная 9530/0 G =І

с обилием лимфоцитов 9530/0/ G =І

метапластическая 9530/0 G =І

Атипическая менингиома 9539/1 G = II

Хордоидная менингиома 9538/1 G = II

Светлоклеточная менингиома 9538/1 G = II

Анапластическая менингиома 9530/3 G = III

Рабдоидная менингиома 9538/3 G = III

Папиллярная 9538/3 G = III

3.2. Мезенхимальные опухоли оболочек

Липома 8850/0 G =І

Ангиолипома 8861/0 G =І

Гибернома 8880/0 G =І

Липосаркома 8850/3 G = III

Солитарная фиброзная опухоль 8815/0 G =І

Фибросаркома 8810/3 G = III

Злокачественная фиброзная гистиоцитома 8830/3 G = III

Лейомиома 8890/0 G =І

Лейомиосаркома 8890/3 G = III

Рабдомиома 8990/0 G =І

Рабдомиосаркома 8900/3 G = III

Хондрома 9220/0 G =І

Хондросаркома 9220/3 G = III

Остеома 9180/0 G =І

Остеосаркома 9180/3 G = III

Остеохондрома 0921/1 G =І

Гемангиома 9120/0 G =І

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 9133/1 G =ІІ

Гемангиоперицитома 9150/1 G=II

окончание табл. 1

Анапластическая гемангиоперицитома 9150/3 о=ш

Ангиосаркома 9120/3 о=ш

Саркома Капоши 9140/3 о=ш

Саркома Юинга 9364/3 в=гу

3.3. Первичные меланотические поражения

Диффузный меланоцитоз 8728/0

Меланоцитома 8727/1

Злокачественная меланома 8720/3

Менингеальный меланоматоз 8728/3

3.4. Другие опухоли, относящиеся к оболочкам

Гемангиобластома 9661/1

3.5. Лимфомы и опухоли кроветворной системы

Злокачественная лимфома 9590/3

Плазмоцитома 9731/3

Гранулоцитарная саркома 9930/3

3.6. Герминогенные опухоли

Герминома 9064/3

Эмбриональная карцинома 9070/3

Опухоль желточного мешка 9071/3

Хорионкарцинома 9100/3

Тератома 9080/1

зрелая 9080/0

незрелая 9080/3

Тератома со злокачественной трансформацией 9084/3

Смешанная герминогенная опухоль 9085/3

3.7. Опухоли турецкого седла

Краниофарингиома 9350/1

адамантинозная 9351/1 в =

папиллярная 9352/1 в =

Зернистоклеточная опухоль 9582/0 в =

Питуицитома 9432/1 в =

Веретеноклеточная онкоцитома аденогипофиза 8291/0 в =!

3.8. Метастатические опухоли наследственные опухолевые синдромы с

вовлечением нервной системы

Нейрофиброматоз первого типа

Нейрофиброматоз второго типа

Синдром Гиппель-Линдау

Туберозный склероз

Синдром Ли-Фраумени

Синдром Ковдена

Синдром Тюрко

Синдром Горлина

качественности, такие как инфильтративный рост, клеточный и ядерный плеоморфизм, рассматриваются в несколько других аспектах. Особая оценка должна придаваться другим признакам, таким как способность к метастазированию как в пределах ЦНС — по ликвор-ным путям, по оболочкам, так и возможность метаста-зировать за пределы ЦНС; оценка выраженности пролиферации сосудов как одного из главных факторов агрессии астроглиальных опухолей, а также присутствия некрозов — как ишемического типа, так и специфических — «географического» или «палисадного» типа.

Такая градация предусматривает 4 степени злокачественности, обозначаемых римскими цифрами (I степень наиболее доброкачественная, а II, III и IV свидетельствуют о возрастании степени злокачественности). Она является прогностически значимой, и такая оценка конкретной опухоли дается не из морфологической оценки данной конкретной опухоли, а исходя из ретроспективного анализа прогностических значимых факторов множества опухолей аналогичного строения.

Не обозначены по этой 4-балльной системе только гер-миногенные опухоли и первичные лимфомы ЦНС.

Для примера можно рассмотреть дисэмбриопласти-ческую нейроэпителиальную опухоль, то код МКБ/О (9413/0) говорит об абсолютной формально-морфологической доброкачественности процесса, но ей присваивается I (наименьшая) градация степени злокачественности опухолей ЦНС — G=I. Согласно таким требованиям, в морфологическом заключении патологу следует указывать, помимо онконозологической единицы еще и две градации степени злокачественности — по МКБ/О и по 4-балльной системе. Пример заключения: «... представлены фрагменты диффузно растущей глиальной опухоли из веретеновидных биполярных клеток с розенталевской дистрофией отростков волокон, без очевидного клеточного и ядерного полиморфизма. Не найдено митозов, сосудистой пролиферации и некрозов. Гистологическая картина пилоцитарной астроци-томы, код МКБ/О - 9421/1, I степень злокачественности (в=Ц».

Более подробнее о наследственных опухолевых синдромах:

Нейрофиброматоз первого и второго типа — это различающиеся по некоторым деталям онкогенеза и клинико-морфологическим проявлениям наследственные опухолевые синдромы с нарушением синтеза белков типа мерлина и шванномина. Широко известный термин «болезнь Реклингаузена» применим только к ней-рофиброматозу первого типа, а двусторонние неврино-мы слуховых нервов теперь рассматриваются как проявление нейрофиброматоза второго типа.

Гемангиобластомы в 25% случаев являются компонентом болезни Гиппель-Линдау (VHL); допускается существование и спонтанных гемангиобластом. Имеется четкое указание на клеточный субстрат опухоли — стро-мальные вакуолизированные клетки, в цитоплазме которых методами иммуногистохимии удалось определить онкобелок, — продукт одноименного гена VHL, ответственного за онкогенез.

Туберозный склероз в центральной нервной системе проявляется субэпендимарными разрастаниями гигантоклеточной астроцитомы низкой степени злокачественности. Проявлениями в других органах и системах могут быть сальные аденомы придатков кожи, раб-домиомы сердца, множественные ангиомиолипомы почек. Синонимы, которыми также принято обозначать туберозный склероз — болезнь Бурневилля, болезнь Бурневилля-Прингла.

СиндромЛи-Фраумени (Li-Fraumeni)характерен множественными первичными злокачественными опухолями детей, подростков и молодых взрослых, включающих: мягкотканые и скелетогенные саркомы, рак молочной железы, лейкозы и повышенной частотой возникновения опухолей ЦНС, среди которых лидируют астроглиальные и эмбриональные опухоли. Считается, что причина в мутациях «сторожа» генома — гена-супрессора ТР53.

Болезнь Ковдена (Cowden) и диспластическая гангли-оцитома мозжечка (болезнь Лермитт-Дюкло) — ауто-сомно-доминантное состояние, характеризующееся множественными гамартомами и опухолями. Главное проявление в ЦНС — диспластическая ганглиоцитома мозжечка — морфологически абсолютно доброкачественная опухоль из двухклеточной субпопуляции зрелых нейронов, гистогенетически происходящих из клеток Пуркинье.

Синдром Тюрко (Turcot syndrom) представляет собой сочетание колоректальных аденом/карцином с медул-лобластомами или анапластическими астроцитомами/ глиобластомами. Большинство случаев синдрома Тюрко встречается в рамках диффузного семейного поли-поза или синдрома врожденной неполипозной толстокишечной карциномы.

Синдром Горлина (Gorlin syndrom) манифестируется в первую очередь множественными базальноклеточными кожными карциномами по всему телу в сочетании с различными аномалиями развития, гамартомами, доброкачественными и злокачественными опухолями — менингиомами, меланомами, лимфомами, карциномами легкого и молочной железы, дермоидными опухолями яичников. Обычная опухолью ЦНС, которая возникает в рамках этого синдрома — медуллобластома мозжечка, чаще, десмопластического гистотипа.

В третьем и четвертом издании ВОЗ-классификации опухолей НС появились некоторые новые нозологические единицы, идентификация которых была бы невозможна без применения новых, современных методов исследования (цитогенетики с определением хромосомных аберраций, потери гетерозиготности), а также, молекулярной генетики (выявлении точковых мутаций и экспрессии некоторых онкогенов и блокирования ключевых генов-супрессоров, сравнительной геномной гибридизации, использовании биочипов и пр.).

Новые онконозологические единицы

Мозжечковая липонейроцитома — очень редкая опухоль червя или мозжечка, состоящая из зрелых нейро-цитов и зрелой жировой ткани. В клетках опухоли невысокая митотическая активность, что обуславливает длительное ее течение и довольно благоприятный прогноз при максимально полном удалении.

Хордоидная глиома третьего желудочка — редкая, расположенная в передней порции третьего желудочка, медленно растущая опухоль своеобразного строения, состоящая из трабекул эпителиоидных клеток, разделенных муцинозной стромой. Характерна густая лим-фоплазмоцитарная инфильтрация стромы, часто даже, с наличием русселевских телец. Опухолевые клетки обладают низким пролиферативным потенциалом, а прогноз при субтотальном удалении вполне благоприятный, хотя локализация опухоли малодоступная, что обуславливает травматичный подход и удаление.

Не стало такой нозологической формы, как «примитивная полярная спонгиобластома», которую выделяло большинство авторов еще с 1920 годов. Как справедливо указывал в 1990 гг. отечественный нейропатогистолог А.Г. Коршунов, это один из морфологических вариантов полушарной нейробластомы.

Также, с учетом локализации и биологического поведения, была выделена такая нозологическая единица как «плеоморфная ксантоастроцитома». Эта опухоль, в которой отмечается резко выраженный плеоморфизм, наличие гигантских и многоядерных клеток и ксантом-ных клеток; цитоплазма их часто вакуолизирована. Она встречается преимущественно у молодых людей, имеет конвекситальную локализацию. Для нее характерен медленный рост, редкие рецидивы, имеет довольно хороший прогноз (пятилетняя безрецидивная выживаемость свыше 75% и десятилетняя — 63%).

Пиломиксоидная астроцитома — вариант пилоцитар-ной астроцитомы у детей до одного года жизни, но с более агрессивным течением. При микроскопии в ней находят биполярные клетки опухоли, заключенные в миксоидный матрикс; вокруг сосудов клетки часто формируют ангиоцентрические структуры. В отличие от пилоцитарной астроцитомы, у нее более высокая пролиферативная активность; в цитоплазме и отростках клеток не находят признаков розенталевской дистрофии.

Ангиоцентрическая глиома — редкая, медленно растущая нейроэпителиальная опухоль с преимущественной локализацией в лобной, височной или теменной доле; как правило, прилежит к коре. Опухоль эпилеп-тогенна, что является ее характерной особенностью (хроническая и труднокупируемая). У большинства пациентов регистрируются эпилептические припадки задолго до выявления опухоли (в среднем за 7 лет). Морфологически опухоль построена из мономорфных кле-

ток, которые формируют своеобразные, так называемые «ангиоцентрические» структуры вокруг сосудов различного калибра. Они напоминают периваскуляр-ные эпендимарные розетки. На этом их сходство с эпен-димомами не заканчивается — в них обнаруживают им-муноморфологические и электронно-микроскопические признаки эпендимарной дифференцировки, что может говорить о вероятном гистогенезе опухоли.

Папиллярная глионейрональная опухоль — редкая, как правило, хорошо отграниченная, солидно-кистозная опухоль больших полушарий, чаще в теменной доле. Гистологически состоит из тесно лежащих сосочков и псевдососочков, покрытых одним слоем кубических глиальных клеток с очаговыми скоплениями нейронов. В строме гиалинизированные сосуды. Прогноз благоприятный, после удаления опухоль редко рецидивирует.

Розеткообразующая папиллярная глионейрональная опухоль — очень редкая опухоль, характерной чертой которой является локализация ее по средней линии — четвертый желудочек, ствол, сильвиев водопровод, червь мозжечка, эпифиз. Гистологическое строение бифазное — нейрональный компонент формирует множественные розетки, глиальный может даже выглядеть как пилоцитарная астроцитома. В случаях операбельной опухоли прогноз благоприятный.

Экстравентрикулярная нейроцитома — морфологически идентична центральной нейроцитоме, но при такой локализации микроскопически ее трудно отличать от олигодендроглиомы (мелкие округлые клетки с четкой цитоплазмой, формирующие структуры типа сотовидных).

Атипическая папиллома хориоидного сплетения — отличается от доброкачественной папилломы повышенной клеточностью, митотической активностью, участками солидизации и появлением некрозов.

Питуицитома — очень редкая солидная, инкапсулированная опухоль из тканей нейрогипофиза или воронки гипоталамуса, которую ранее называли «зернистоклеточная опухоль», «астроцитома задней доли гипофиза» или «инфундибулома». Гистологически это опухоли из вытянутых клеток с пучковым или муаровым типом строения. Опухоль подлежит хирургическому удалению, после которого не рецидивирует; нет описаний злокачественной трансформации или метастазиро-вания.

Веретеноклеточная онкоцитома аденогипофиза — крайне редкая доброкачественная опухоль из онкоци-тарных/эпителиоидных клеток, составляющие 0,4% всех опухолей турецкого седла. Несмотря на веретеноклеточную конфигурацию, в ее цитоплазме множество увеличенных, расширенных митохондрий, что свидетельствует об онкоцитарной трансформации. Описаны случаи рецидива нерадикально удаленных опухолей с повышенной митотической активности и некрозами.

Рабдоидная опухоль с наследственной предрасположенностью — высокоагрессивная опухоль, клетки которой имеют широкую цитоплазму со смещенным на периферию ядром, очень напоминающие рабдомиоб-ласты. В цитоплазме часто находят крупные инклюзии, которые дают сильную окраску с виментином. Ген, отвечающий за злокачественную трансформацию, расположен во втором кодоне длинного плеча 22 пары хромосом. Кроме опухоли в ЦНС, синхронно может воз-

никнуть опухоль аналогичного строения в почке, легком или мягких тканях.

Спинальная параганглиома (параганглиома терминальной нити конского хвоста) — довольно редкая, обычно инкапсулированная опухоль, с характерным эндокриноклеточным альвеолярно-дольковым типом строения, гистологически схожа с симпатической па-раганглиомой (феохромоцитомой). Состоит из двух типов клеток — полигональных эндокринных и вытянутых поддерживающих. Мужчины болеют чаще, средний возраст больных — 46 лет.

Хочется подчеркнуть, что ранее, при рассмотрении опухолей шишковидной железы (пинеалом), в том числе и в отечественной литературе смешивали совершенно различные по гистогенезу опухоли — истинные пинеа-ломы и первичные герминомы ЦНС, которые называли «пинеаломами двухклеточного типа». В клетках пинеалом, как и в клетках нормального эпифиза, обнаруживают фоторецепторную дифференцировку, а морфология герминомы шишковидной железы неотличима от морфологии семиномы яичка и дисгерминомы яичника; в сыворотке крови этих больных повышен уровень онкофетальных белков. Это опухоли с совершенно разным течением заболевания, протоколами лечения, мониторингом излеченности и прогнозом. К пинеаломам различной степени злокачественности добавлена папиллярная опухоль эпифиза, которая имеет эпендимарную дифференцировку, часто рецидивирует и имеет неблагоприятный прогноз.

Эпендимомы — расширен перечень эпендимом второй степени злокачественности — они разбиты на четыре типа, и анапластическую эпендимому (третьей степени злокачественности). Эпендимомы второй степени злокачественности различают по клеточному фенотипу — клеточные, папиллярные, светлоклеточные и таницитарные эпендимомы (греч. 1апуов — вытянутый).

Менингиомы — уточнены по типам; выделено девять вариантов типических менингиом. Хордоидная и светлоклеточная менингиомы отнесены к атипическим, рабдоидная и папиллярная менингиомы — к анаплас-тическим. В-третьих, существенно изменена группа менингиом, которые были разделены на три группы по степени злокачественности (типические, атипические и анапластические). К типическим менингиомам были добавлены: микрокистозная, секреторная, светлоклеточная, хордоидная, метапластическая, богатая лим-фоплазмоцитарными клетками.

Из группы менингиом вообще были выведены ге-мангиобластические и гемангиперицитарные варианты, которые перевели в мезенхимальные опухоли оболочек. Хотя внеоболочечные гемангиоперицитомы теперь принято относить к опухолям группы солитарных фиброзных опухолей, гемангиоперицитома оболочек не только сохранила свое историческое название, но и был выделен ее «анапластический» вариант.

Ретроспективный анализ опухолей с имунофеноти-пированием, трактовавшихся ранее как «менингеаль-ный саркоматоз», показал, что это были метастазы рака, лимфомы, глиомы и опухоли семейства саркомы Юинга. Последние включены в группу мезенхимальных не-менинготелиальных опухолей оболочек.

Оценивая классификации третьего и четвертого пересмотров, следует признать. Что они выгодно отлича-

ются от предыдущих редакций увеличением перечня нозологических форм за счет ретроспективного анализа некоторых опухолей в сравнении с отдаленными результатами. Такой поход позволил выделить некоторые нозологические формы с относительно благоприятным прогнозом и менее жестким протоколом адъювантного

ЛИТЕРАТУРА

1. Мацко Д.Е. Современные гистологические классификации опухолей центральной нервной системы. Актуальные вопросы онкоморфологии / Под ред. Н.М. Аничкова, А.Е. Колосова. — СПб.-Киров, 1996. — С.81-91.

2. Мацко Д.Е., КоршуновА.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы. — СПб., 1998.

3. Хоминский Б. С. Гистологическая диагностика опухолей центральной нервной системы. — М., 1969.

4. Цюльх К.Д. Гистологическая классификация опухолей

химиолучевого лечения. Современные методы молекулярно-биологического исследования опухолей дают новые факты, осмысление которых является основанием для выделения новых онконозологических единиц

и, несомненно, что классификация будет совершенствоваться и пересматриваться.

центральной нервной системы. — М.: 1983.

5. Kleihues P., Burger P. C, Scheithauer B. W. Histologic classification of tumours of the central nervous system. — New York: Springer-Verlag, 1993.

6. Pathology and Genetics of Tumors of the Nervous System / Eds. P Kleihues, W.K. Cavenee. — Lyon: IARC Press, 2000.

7. Zulch K.J. Histologic Typing of Tumors of the Central Nervous System. — Geneva, 1979.

8. WHO Classiffication of Tumors of the Central Nervous System (2007) / Eds. D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wistler, W. Cavenee. — Geneva: WHO Press, 2007. — Р.16-172.

Адрес для переписки:

664079, Иркутск, м-р Юбилейный, 100, а/я № 35, Батороеву Юрию Климентьевичу — ассистенту кафедры онкологии ИГИУВ, e-mail: ybatoroev@mail.ru

© ПИНСКИЙ С.Б., ДВОРНИЧЕНКО В.В., РЕПЕТА О.Р. - 2009

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

С.Б. Пинский. В.В. Дворниченко. О.Р. Репета

Резюме. В статье представлены литературные данные и анализ собственных 10 наблюдений метастазирования злокачественных опухолей различного морфогенеза в щитовидную железу. Приводятся данные об их частоте. особенностях клинического течения. трудностях и ошибках в диагностике и выборе метода лечения. Особое внимание уделяется метастазированию светлоклеточного рака почек. трудностям в их диагностике и выборе лечебной тактики, неудовлетворительному прогнозу.

Ключевые слова: щитовидная железа. метастатический рак. светлоклеточный рак почек.

METASTATIC TUMORS OF THE THYROID GLAND

S.B. Pinskiy, V.V. Dvornichenko, O.R. Repeta

Summary. The report contains data from the literature and our own analysis of 10 cases of malignant tumor metastatic spreading to the thyroid gland. The data on frequency, clinical features, difficulties and mistakes in making diagnose and choose method of treatment are given. Special attention is paid to the metastases of kidney cancer, difficulties in diagnostics, choice of treatment and poor prognosis.

Key words: thyroid gland, metastatic carcinoma, clear cell renal carcinoma.

В проблеме злокачественных опухолей щитовидной железы важным остается вопрос о синхронном и мета-хронном развитии различных новообразований щитовидной железы и опухолей других локализаций. Вновь выявляемые опухолевые образования после лечения злокачественных новообразований, как правило, являются следствием прогрессирования основного заболевания. В таких наблюдениях, прежде всего, приходится исключать метастатический характер опухоли щитовидной железы. Метахронные опухоли второй локализации требуют дифференцированного подхода в диагностике и выборе лечебной тактики. Своевременное выявление изолированных метастазов в щитовидной железе при верифицированной первичной опухоли и отсутствии других метастатических очагов создает предпосылки для их оперативного удаления, улучшения выживаемости и качества жизни. Вместе с тем, и до настоящего времени существуют диагностические трудности как в распознавании метастатических опухолей щитовидной железы, так и в выявлении первичной опухоли при наличии метастаза в щитовидной железе.

Вариабельность клинических проявлений затрудняет своевременную диагностику метастатических опухолей щитовидной железы. В большинстве опубликованных наблюдений метастатические опухоли щитовидной железы были диагностированы как узловой зоб или первичный рак щитовидной железы. Даже в тех наблюдениях, в которых первичная опухоль была распознана, метастатические опухоли нередко диагностировались как первичные заболевания щитовидной железы, и лишь гистологическое исследование операционного материала позволяло верифицировать истинную природу новообразования.

О частоте метастазирования злокачественных опухолей в щитовидную железу в литературе приводятся весьма разноречивые сведения как по данным клинических наблюдений, так и результатов аутопсии. J. Мойешеп и соавт. (1956) сообщили о данных аутопсии 467 больных с различными злокачественными опухолями, у 18 (3,8%) из которых выявлены метастатические опухоли щитовидной железы [41]. К. 8Ытаока и соавт. (1962) по материалам 1999 аутопсий выявили ме-