СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ ОБЛИТЕРАЦИЙ МОЧЕТОЧНИКА У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕСАЖЕННОЙ ПОЧКОЙ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF EXTENDED OBLITERATION OF URETER IN PATIENTS WITH KIDNEY TRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, а именно к хирургическому лечению протяженных облитераций мочеточника у больных с пересаженной почкой.
Нарушение проходимости мочеточника после пересадки почки встречается у 0,5-6% больных (Oosterhof G.O.N. 1992). Это большая и сложная проблема, особенно, если речь идет об облитерации мочеточника. При стриктурах мочеточника пересаженной почки, в настоящее время, активно используются эндоскопические методы лечения, эффетивность которых может достигать 80% (Kristo B, 2003). При облитерациях мочеточника, особенно при протяженных, использование эндоскопических методов становится невозможным, поэтому на первый план выходят различные методы открытой пластики мочеточника.
При облитерации уретероцистоанастомоза, показано выполнение реуретероцитоанастомоза, при котором иссекается рубцовая ткань и накладывается прямой анастомоз между мочеточником и мочевым пузырем. В тех случаях, когда речь идет об облитерации лоханочно-мочеточникового сегмента, производится уретеропиелоанастомоз, а при полной облитерации мочеточника предпочтение отдается пиелоцистоанастомозу, т.е. соединению лоханки и мочевого пузыря. Если диастаз между органами слишком велик, формируется лоскут из передней стенки пузыря по методу Boari (Gdor Y, 2008).
Основным недостатком выполнения классической операции Boari. при полной облитерации мочеточника, является то, что для обеспечения лучшей сопоставимости тканей следует обеспечить соединение лоскута из передней стенки мочевого пузыря с передней стенкой лоханки трансплантированной почки за счет спатуляции задней стенки. Однако, выполнить спатуляцию задней стенки лоханки при подобных операциях крайне сложно и нежелательно, так как можно нарушить кровоснабжение трансплантата за счет повреждения питающих сосудов. Для решения данной проблемы нами разработана модификация операции Boari.
Техническим результатом предполагаемого изобретения является разработка эффективного и безопасного метода лечения протяженных облитераций мочеточника трансплантированной почки с использованием модификации классической операции Boari, которая позволит улучшить результаты хирургического лечения, сократить сроки восстановления работоспособности и снизить медико-экономические затраты на лечение.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигается за счет того, что так же, как и в известном способе выполняют реконструкцию мочеточника лоскутом мочевого пузыря.
Особенностью заявляемого способа является то, что выполняют разрез в правой или левой подвздошной области до 10 см и осуществляют доступ к лоханке трансплантата и мочевому пузырю, из склерозированной окружающей ткани выделяют переднюю поверхность лоханки трансплантата и продольно рассекают до 2 см, далее мобилизуют мочевой пузырь и из его переднебоковой стенки выкраивают лоскут с формированием верхнего капюшона, шириной 2-4 см и длиной 10-12 см, лоскут сшивают в трубку узловыми швами викрил 3,0, концы лоханки трансплантата и сформированной трубки соединяют «бок-в-бок» на внутреннем стенте, через 6 недель внутренний стент удаляют.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - схема операции: а) Схема выкраивания лоскута мочевого пузыря по переднебоковой поверхности; б) фото лоскута мочевого пузыря.
Фиг. 2 - формирование трубки из лоскута мочевого пузыря.
Фиг. 3 - анастомоз «бок в бок».
Фиг. 4 - антеградная пиелография пациентки А.
Фиг. 5 - УЗИ трансплантата с допплерографией пациентки А., через 9 месяцев после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
При протяженных облитерациях мочеточника трансплантированной почки, под эндотрахеальным наркозом, разрезом в правой или левой подвздошной области до 10 см осуществляют доступ к лоханке трансплантата и мочевому пузырю. Из склерозированной окружающей ткани выделяют переднюю поверхность лоханки трансплантата. Последнюю продольно рассекают до 2 см. Мобилизуют мочевой пузырь и из его переднебоковой стенки выкраивают лоскут с формированием верхнего капюшона, шириной 2-4 см и длиной 10-12 см (Фиг. 1а, б). Лоскут сшивают в трубку узловыми швами викрил 3,0 (Фиг. 2). Концы лоханки трансплантата и сформированной трубки соединяют «бок-в-бок» на внутреннем стенте (Фиг. 3). Через 6 недель внутренний стент удаляют.
Клинический пример выполнения предлагаемого способа.
Больная А., 36 лет, с диагнозом: Хроническая болезнь почек 5 ст. Аномалия верхних мочевых путей. Агенезия правой почки. Хронический пиелонефрит левой почки с исходом в нефросклероз. 14.12.18 выполнена аллотрансплантация почки от живого родственного донора (брат). Протяженная облитерация правого мочеточника.
Из анамнеза известно, что 14.12.18 по поводу хронической болезни почек 5 ст, больной в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина, выполнена аллотрансплантация почки от живого родственного донора (брат). Течение послеоперационного периода было гладким, первичная функция трансплантата. 10.01.19 выполнено удаление внутреннего стента трансплантированной почки. По данным УЗИ трансплантата от 11.01.19 - трансплантат 11,1*5,2*4,3 см, паренхима 1,9 см, чашечно-лоханочная система не расширена, кровоток прослеживается до капсулы, Ri 0,67.
26.04.19 в связи с появлением боли в правой подвздошной области, обусловленной гидроуретеронефрозом трансплантированной почки, больной была выполнена чрескожная пункционная нефростомия.
При обследовании:
- по данным антеградной пиелографии - контрастируется лоханка и верхняя треть мочеточника трансплантата, далее облитерация (Фиг. 4);
- по данным динамической нефросцинтиграфии - секреторная функция трансплантата удовлетворительная. Дефицит очищения 17%;
- По данным УЗИ почек - трансплантат расположен в правой подвздошной области, 12*5,5*4,5 см, паренхима 1,8 см, чашечно-лоханочная система не расширена, кровоток прослеживается до капсулы, Ri 0,76, нефростома в лоханке.
- по данным цистограммы - мочевой пузырь физиологической емкости 250-300 мл.
Больная была повторно госпитализирована в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина. Пациентке 20.05.19 под эндотрахеальным наркозом, разрезом в правой подвздошной области до 10 см осуществлен доступ к лоханке трансплантата и к мочевому пузырю. Из склерозированной окружающей ткани была выделена передняя поверхность лоханки трансплантата, верхняя треть мочеточника признана не жизнеспособной, резецирована до лоханки и удалена. Лоханка по передней поверхности продольно рассечена до 2 см. Мобилизован мочевой пузырь и из его переднебоковой стенки выкроен лоскут с формированием верхнего капюшона, шириной 4 см и длиной 12 см (Фиг. 1 а, б). Лоскут сшит в трубку узловыми швами викрил 3,0 (Фиг. 2). Концы лоханки трансплантата и сформированной трубки соединены «бок-в-бок» на внутреннем стенте (Фиг. 3).
Страховойдренаж удаленна 3 сутки после операции. Внутренний стент удален через 6 недель после операции. Через 9 месяцев после операции у больной жалоб нет, по данным УЗИ трансплантата с допплерографией расширения чашечно-лоханочной системы нет, кровоток прослеживается до капсулы (Фиг. 5). По данным динамической нефросцинтиграфии - секреторная функция трансплантата удовлетворительная. Дефицита очищения 18%.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволило достичь следующих клинико-экономических результатов: отсутствие стриктуры через 9 месяцев после операции; сокращения сроков реабилитации и снижения медико-экономических затрат.