Клинический случай спинального инсульта у молодого человека с аномалией Киммерле

24. Смирнова М.А., Суховская О.А., Арчакова Л.И. Анализ ассоциаций полиморфизмов генов DRD-2-подобных дофаминовых рецепторов и статуса курения у больных туберкулезом легких // Тюменский медицинский журнал. - 2015. - Т. 17, № 4. - С. 3-6.

25. Куликов В.Д., Титова О.Н., Суховская О.А., Козырев А.Г. Анализ эффективности отказа от курения больных с хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от наличия депрессивных симптомов // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2013. - № 2. - С. 18-20.

24. Smimova M.A., Sukhovskaya O.A., Archakova L.I. Analysis of association DRD-2 like dopamine receptors polymorphism and smoking status in patients with pulmonary tuberculosis // Tyumen Medical Journal. -2015. - Vol. 17, № 4. - P. 3-6.

25. Kulikov V.D., Titova O.N., Suhovskaja O.A., Kozyrev A.G. Analiz jeffektivnosti otkaza ot kurenija bol'nyh s hronicheskoj obstruktivnoj bolezn'ju legkih v zavisimosti ot nalichija depressivnyh simptomov // Mediko-biologicheskie i social'no-psihologicheskie problemy bezopasnosti v chrezvychajnyh situacijah. -2013. - № 2. - S. 18-20.

THE EFFECTIVENESS OF SMOKING CESSATION PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND PULMONARY TUBERCULOSIS BY INDIVIDUAL TELEPHONE COUNSELING

M.A. Smirnova

St. Petersburg Scientific Research Institute of Phthisiopulmonology, Russia Abstract:

The aim of the work is to assess the status of smoking and the effectiveness of smoking cessation in case cognitive behavioral therapy by telephone consultation of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and patients with pulmonary tuberculosis (TB). The results of smoking cessation were analyzed in 75 COPD patients (47-73 years aged) and 55 patients with TB (28-60 years). The status of smoking (the number of cigarettes smoked per day, the duration of smoking, the degree of nicotine addiction (Fagerstrom test)), the duration of tobacco abstinence were determined. All patients received telephone counseling during the first month of the quitting. The study showed that most patients are ready to give up smoking and make repeated attempts to refuse. After a monthly telephone consultation (5-8 consultations) 30.7% of COPD patients and 54.5% of patients with pulmonary tuberculosis did not smoke. After 6 months 14.7% of patients with COPD and 21.8% of patients with tuberculosis remained non-smoking. The conclusion. The method of telephone counseling makes it possible to provide cognitive-behavioral therapy for smoking cessation, is one of the effective methods of assistance in refusing to use tobacco.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, tuberculosis, non-smoking, telephone counseling

УДК: 616.832

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СПИНАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА У МОЛОДОГО ЧЕЛОВЕКА С АНОМАЛИЕЙ КИММЕРЛЕ

О.А. Кичерова, Л.И. Рейхерт

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень, Россия

Контактная информация:

Кичерова Оксана Альбертовна - доктор медицинских наук, доцент. Место работы и должность: заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии ИНПР ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 46. Электронный адрес: pan1912@mail.ru

Рейхерт Людмила Ивановна - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ИНПР ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 46. Электронный адрес: lir0806@gmail.com

Проблема нарушений мозгового и спинального кровообращения является одной из самых актуальных в современной неврологии, при этом достаточно частой причиной указанных нарушений становятся нарушения кровообращения в вертебро-базилярной системе. Авторами представлен клинический случай спинального инсульта у

молодого человека, вызванного сочетанием различных патологических факторов и, в том числе, аномалией Ким-мерле. Проведен анализ имеющихся у больного патологических факторов и составлен вероятный сценарий патологических событий, приведших к сосудистой катастрофе.

Ключевые слова: спинальный инсульт, аномалия Киммерле

С ростом сосудистых поражений центральной нервной системы в общей структуре заболеваемости и смертности населения в России и в мире проблема нарушений мозгового и спиналь-ного кровообращения становится одной из самых актуальных в современной неврологии [6, 8]. Значимой причиной нарушения мозгового и спинального кровообращения является дисцир-куляция в вертебро-базилярной системе. К осложнениям дисциркуляторных нарушений в вертебро-базилярном бассейне относят инфаркты головного и спинного мозга, при этом на долю мозгового ишемического инсульта приходится 7-11% от общего числа ишемических инсультов. Инфаркт спинного мозга составляет всего 1-2% от всех инсультов [10-18].

Под нашим наблюдением находился больной С., 25 лет, сотрудник ГИБДД, который обратился в приемное отделение многопрофильной больницы с жалобами на слабость в правых конечностях и онемение в правой половине тела.

Из анамнеза: считает себя больным в течение месяца, когда после физической нагрузки возникла острая боль в шее справа. Самостоятельно принимал диклофенак, витамины группы В без эффекта. На следующий день утром возникли слабость и онемение в правых конечностях, которые самостоятельно купировались в течение 20 минут. Следующим утром больной решил обратиться на прием в поликлинику, однако по дороге у него вновь развилось онемение и слабость в правых конечностях, снова регрессировавшая в течение 30 минут. Пациенту было проведено МРТ головного мозга, патологии не обнаружено, после чего он был отпущен домой. Дома вновь возникло онемение и выраженная слабость в правых конечностях, по поводу чего бригадой скорой медицинской помощи пациент был госпитализирован в сосудистое неврологическое отделение.

При осмотре: снижена сила в правых конечностях до 2-х баллов. Сухожильные рефлексы с акцентом справа. Нетипичный подошвенный рефлекс справа. Мышечный тонус повышен справа по пирамидному типу. Гемигипестезия в правых конечностях.

МРТ головного мозга - без патологии. УЗДГ сосудов головы и шеи - признаки венозной дис-циркуляции, снижение кровотока по правой позвоночной артерии (ПА) на всем протяжении, снижение кровотока по левой ПА на интракра-ниальном участке.

МРТ шейного отдела спинного мозга: признаки миелоишемии на уровне С1-С3.

Рис. 1. МРТ шейного отдела спинного мозга: признаки миелоишемии на уровне С1-С3.

Рис. 2. Спондилография шейного отдела позвоночника: Наличие костного канала позвоночной артерии в атланте с двух сторон (двухсторонняя аномалия Киммерле).

Клинический диагноз: Инфаркт спинного мозга на уровне С^3, на фоне посттравматического тромбоза правой позвоночной артерии, гематомы краниовертебрального перехода, двухсторонней аномалии Киммерле, выраженный спастический правосторонний гемипарез, геми-гипестезия справа.

Обсуждение: Аномалия Киммерле встречается сравнительно редко, но с ней связаны довольно серьезные клинико-неврологические проявления.

Рис. 3. Схема: 1 - позвоночная артерия; 2 - задняя дуга атланта; 3 - частично замкнутое отверстие над позвоночной артерией.

а)

б)

Рис. 4. Аномалия Киммерле: а) нормальный первый шейный позвонок с огибающей его позвоночной артерией; б) над артерией видна дужка -полукольцо.

В 1923 г. H. Hayek впервые описал эту аномалию - костная перемычка, простирающаяся от заднего края суставного отростка атланта к задней границе его дуги, образуя из борозды атланта отверстие (канал), через которое проходят позвоночная артерия (ПА) и затылочный нерв.

Венгерский врач Kimmerle в 1930 году впервые обратил внимание на то, что это изменение может приводить к значительным расстройствам мозгового и спинального кровообращения.

Аномалия Киммерле подразделяется на:

1 - ponticulus posterior atlantis - задний мостик над позвоночной артерией (ПА) между суставным отростком и задней дугой атланта (встречается в 10-15,5%);

2 - ponticulus lateralis atlantis - латеральный мостик между суставным и поперечным отростками атланта (на спондилограммах и сагиттальных томограммах различается намного хуже, о нём имеются лишь единичные сообщения).

а)

б)

Рис. 5. КТ-исследование с 3D-реконструкцией кра-ниовертебрального сочленения, заднее полное кольцо Киммерле: а) справа; б) слева.

Аномалия Киммерле является по отношению к позвоночным артериям экстравазальным фактором, который, помимо механического воздействия на сосуд, ограничивает и резервные

возможности V3 сегмента ПА при движениях головой, поскольку существует препятствие в виде костного мостика. Развивается нарушение микроциркуляции, а также раздражение периар-териального симпатического сплетения ПА, так как на всем протяжении ее сопровождают позвоночная артерия и нерв от ganglion cervicothoracicum.

Рис. 6. КТ-исследование с 3Б-реконструкцией кра-ниовертебрального сочленения, латеральное кольцо Киммерле (При анатомических исследованиях такая форма аномалии выявляется у 30% людей).

Рис. 7. Рентгенограмма краниовертебральной области. Аномалия Киммерле.

Большое значение имеет и то, что атланто-краниальный отдел ПА, подверженный и в норме наибольшей нагрузке, является сильной рефлексогенной зоной, так как в канале, созданном аномалией, проходят волокна глубокого симпатического нерва и серые соединительные ветви шейных нервов, образующие тончайшее периар-териальное сплетение. Раздражение позвоночного нерва, повышая тонус ПА, может уменьшить скорость объемного кровотока в ней на одну

треть от исходной величины. Кроме того, мостик раздражает периартериальную симпатическую сеть, усиливая спазм артерии [1, 2, 4, 5, 7, 11].

Учитывая данные, полученные при сборе анамнеза, мы можем предположить вероятную последовательность развития событий у данного пациента: физическая нагрузка спровоцировала травму, которая вызвала образование гематомы краниовертебрального перехода. Вследствие указанных изменений у пациента снизился кровоток по правой позвоночной артерии, в меньшей степени в левой позвоночной артерии, в последующем в передней и задней спинальной артериях, кровоснабжающих С1 и С2 сегменты, а также кровоток по радикуломиелярным артериям, васкуляризирующим CIII-CIV сегменты. Возникла ишемия С1-С3, которая клинически проявилась признаками повторных преходящих нарушений спинального кровообращения, которое в итоге завершилось срывом компенсации с развитием критического нарушения кровотока и развития инфаркта спинного мозга, с тяжелым спастическим гемипарезом справа, гемигипе-стезией справа.

Уникальность данной клинической ситуации связана с наличием двухсторонней аномалии Киммерле при отсутствии признаков вер-тебро-базилярной недостаточности у пациента до 25-летнего возраста. При этом молодой человек с высокими рисками развития дисциркуля-ции в вертебро-базилярной системе вел активный образ жизни, занимался спортом (тяжелая атлетика, лыжный спорт), который сам по себе является самостоятельным фактором риска для развития вертебро-базилярной недостаточности при данной аномалии.

По данным А.Я. Попелянского в 82% случаев при аномалии Киммерле наблюдается синдром позвоночной артерии [7].

Лечение аномалии Киммерле требуется в ситуациях, когда она сопровождается неврологической симптоматикой, что бывает далеко не у всех. Радикальный метод лечения - хирургический. Консервативная терапия носит симптоматический характер и направлена на купирование симптомов и предупреждение осложнений [3-5, 9, 12, 13]. При неэффективности консервативной терапии и сохранении постоянных жалоб на головные боли, головокружения, прогрессивное снижение слуха, зрения и сохраняющемся дефи-

ците кровотока в У3 сегменте ПА более чем на 30% при функциональных пробах, проводимых при контрольной допплерографии, радикальное хирургическое лечение аномалии Киммерле -освобождение позвоночной артерии от сдавле-ния костно-хрящевым кольцом атланта.

После хирургического лечения в 90% случаев у пациентов регрессирует общемозговая симптоматика, в 87% - головокружение и пошатывание, у всех больных - синкопальные состояния.

При допплерографическом исследовании ПА в 95% случаев регистрируется нормализация показателей кровотока во всех четырех сегментах артерий без изменения гемодинамических показателей при функциональных пробах.

При благоприятном исходе операции все оперированные больные остаются трудоспособны, могут работать по своей специальности. Больные с вертебро-базилярной недостаточно-

Литература:

1. Бахтадзе М.А. Роль аномалии Киммерле в развитии компрессионных синдромов позвоночной артерии: Автореф. дисс... канд. мед. наук. - Москва, 2002.

2. Гуляев С.А., Кулагин В.Н., Архипенко И.В., Гуляева С.Е. Клинические проявления аномалии кра-ниовертебральной области по варианту Киммерле и особенности их лечения // РМЖ. - 2013. - Том 21, № 16. - С. 866-868.

3. Кичерова О.А., Побеляцкий С.И., Орлова Е.Б., Кудряшов А.А., Дурова М.В. Меры по вторичной профилактике мозгового инсульта на основании анализа значимости факторов риска инсульта в г. Салехарде // Медицинская наука и образование Урала. - 2014. - Том 2, № 2. - С. 101.

4. Комяхов А.В. Диагностика, лечение и профилактика неврологических расстройств у пациентов с аномалией Киммерле: Автор. Дисс. канд. мед. наук. - С-Петербург, 2011.

5. Кулагин В.Н., Михайлюкова С.С., Лантух А.В., Балаба Я.В., Маточкина А.С., Попова А.А. Аномалия Киммерле: аспекты диагностики и лечения основных клинических синдромов // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2013. - № 4. - С. 8487.

6. Неврология. Национальное руководство / Под ред. акад. РАН Е.И. Гусева, акад. РАН А.Н. Коновалова, проф. А.Б. Гехт. - Москва: ГЭОТАР-МЕДИА, 2016.

7. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). - М., 2003.

стью, острыми нарушениями мозгового и спи-нального кровообращения требуют комплексного обследования для выяснения этиологического фактора развития патологии.

При выявлении у больных с аномалией Киммерле клиники вертебробазилярной недостаточности современная неврологическая и нейрохирургическая тактика должна состоять из комплексной клинико-физиологической оценки состояния вертебробазилярного бассейна (от устьев позвоночных артерий до базилярной артерии и ее ветвей) и при исключении какой-либо другой патологии - удаления колец Киммерле с последующей клинической и допплерографиче-ской оценкой состояния гемодинамики в вер-тебробазилярном бассейне.

При своевременной диагностике и грамотном подборе оптимального лечения - прогноз благоприятный.

References:

1. Bahtadze M.A. Rol' anomalii Kimmerle v razvitii kompressionnyh sindromov pozvonochnoj arterii: Avtoref. diss... kand. med. nauk. - Moskva, 2002.

2. Guljaev S.A., Kulagin V.N., Arhipenko I.V., Guljaeva S.E. Klinicheskie projavlenija anomalii kraniovertebral'noj oblasti po variantu Kimmerle i osobennosti ih lechenija // RMZh. - 2013. - Tom 21, № 16. - S. 866-868.

3. Kicherova O.A., Pobeljackij S.I., Orlova E.B., Kudrjashov A.A., Durova M.V. Mery po vtorichnoj profilaktike mozgovogo insul'ta na osnovanii analiza znachimosti faktorov riska insul'ta v g. Saleharde // Medicinskaja nauka i obrazovanie Urala. - 2014. -Tom 2, № 2. - S. 101.

4. Komjahov A.V. Diagnostika, lechenie i profilaktika nevrologicheskih ras-strojstv u pacientov s anomaliej Kimmerle: Avtor. Diss. kand. med. nauk. - S-Peterburg, 2011.

5. Kulagin V.N., Mihajljukova S.S., Lantuh A.V., Balaba Ja.V., Matochkina A.S., Popova A.A. Anomalija Kimmerle: aspekty diagnostiki i lechenija osnovnyh klinicheskih sindromov // Tihookeanskij medicinskij zhurnal. - 2013. - № 4. - S. 84-87.

6. Nevrologija. Nacional'noe rukovodstvo / Pod red. akad. RAN E.I. Guseva, akad. RAN A.N. Konovalova, prof. A.B. Geht. - Moskva: GJeOTAR-MEDIA, 2016.

7. Popeljanskij Ja.Ju. Ortopedicheskaja nevrologija (ver-tebronevrologija). - M., 2003.

8. Рейхерт Л.И., Кичерова О.А., Прилепская О.А. Острые и хронические проблемы цереброваску-лярной патологии. - Тюмень, 2015.

9. Скорикова В.Г., Кичерова О.А., Рейхерт Л.И., Се-мешко С.А. Специальные биохимические исследования для оценки эффективности тромболитиче-ской терапии при ишемическом инсульте // Тюменский медицинский журнал. - 2016. - Том 18, № 1. - С. 32-35.

10. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., Тиссен Т.П. Спинальная ангионеврология. Руководство для врачей. - М.: Медпресс-информ, 2003. - 608 с.

11. Скоромец А.А., Тиссен Т.П., Панюшкин А.И., Скоромец Т.А. Сосудистые заболевания спинного мозга. - Санкт-Петербург: Сотис, 1998. - 528 с.

12. Суслина З.А., Гулевская Т.С., Максимова М.Ю., Моргунов В.А. Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, лечение, профилактика. -Москва: МедПресс информ, 2016. - 530 с.

13. Хабиров Ф.А., Рахматуллина Э.Ф., Кочергина О.С. и др. Острые нарушения спинального кровообращения // Практическая медицина. - 2013. - № 1 (66). - С. 20-26.

14. Aljishi M., Abernethy D. Spinal Cord Infarction // The New Zealand Medical Student Journal. - 2015. - Vol. 20. - P. 18 -21.

15. Bergui M., Ventilii G., Ferrio F. M., Daniele D. R. Spinal Cord Ischemia due to Vertebral Artery Dissection // Neuroradiol. J. - 2005. - Vol. 18. - P. 390-394.

16. Cheshire W.P., Santos C.C., Massey E.W., Howard Jr.J.F. Spinal cord infarction // Neurology. - 1996. -Vol. 47, № 2. - P. 321-330.

17. Novy J., Carruzzo A., Maeder P., Bogousslavsky J. Spinal cord ischemia. clinical and imaging patterns, pathogenesis, and outcomes in 27 patients // Arch. Neurol. - 2006. - Vol. 63, № 8. - P. 1113-1120.

18. Sandson T., Friedman J. Spinal Cord Infarction. Report of 8 Cases and Review of the Literature // Medicine. - 1989. - Vol. 68, № 5. - P. 282-292.

8. Rejhert L.I., Kicherova O.A., Prilepskaja O.A. Ostrye i hronicheskie problemy cerebrovaskuljarnoj patologii.

- Tjumen', 2015.

9. Skorikova V.G., Kicherova O.A., Rejhert L.I., Semeshko S.A. Special biochemical researches for the estimation of efficiency of thrombolytic therapy at an ischemic stroke // Tyumen Medical Journal. - 2016. -Tom 18, № 1. - S. 32-35.

10. Skoromec A.A., Skoromec A.P., Skoromec T.A., Tissen T.P. Spinal'naja angionevrologija. Rukovodstvo dlja vrachej. - M.: Medpress-inform, 2003. - 608 s.

11. Skoromec A.A., Tissen T.P., Panjushkin A.I., Skoromec T.A. Sosudistye zabolevanija spinnogo mozga. - Sankt-Peterburg: Sotis, 1998. - 528 s.

12. Suslina Z.A., Gulevskaja T.S., Maksimova M.Ju., Morgunov V.A. Narushenija mozgovogo krovoobrashhenija: diagnostika, lechenie, profilaktika.

- Moskva: MedPress inform, 2016. - 530 s.

13. Habirov F.A., Rahmatullina Je.F., Kochergina O.S. i dr. Ostrye narushe-nija spinal'nogo krovoobrashhenija // Prakticheskaja medicina. - 2013. - № 1 (66). - S. 20-26.

14. Aljishi M., Abernethy D. Spinal Cord Infarction // The New Zealand Medical Student Journal. - 2015. - Vol. 20. - P. 18 -21.

15. Bergui M., Ventilii G., Ferrio F. M., Daniele D. R. Spinal Cord Ischemia due to Vertebral Artery Dissection // Neuroradiol. J. - 2005. - Vol. 18. - P. 390-394.

16. Cheshire W.P., Santos C.C., Massey E.W., Howard Jr.J.F. Spinal cord infarction // Neurology. - 1996. -Vol. 47, № 2. - P. 321-330.

17. Novy J., Carruzzo A., Maeder P., Bogousslavsky J. Spinal cord ischemia. clinical and imaging patterns, pathogenesis, and outcomes in 27 patients // Arch. Neurol. - 2006. - Vol. 63, № 8. - P. 1113-1120.

18. Sandson T., Friedman J. Spinal Cord Infarction. Report of 8 Cases and Review of the Literature // Medicine. - 1989. - Vol. 68, № 5. - P. 282-292.

CLINICAL CASE OF A SPINAL STROKE IN A YOUNG PERSON WITH AN ANOMALY KIMMERLE

O.A. Kicherova, L.I. Reykhert

Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia

Abstract:

The problem of cerebral and spinal cord blood circulation disorders is one of the most urgent in modern neurology, and circulatory disorders in the vertebro-basilar system become a frequent cause of these disorders. The authors present the clinical case of a spinal stroke in a young person, caused by a combination of various pathological factors and, in particular, the Kimmerl anomaly. The analysis of the patient's pathological factors was made and a probable scenario of the pathological events that led to the vascular accident was drawn up. Key words: spinal stroke, Kimmerle anomaly