СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ НЕОВЛАГАЛИЩА ИЗ ПАРИЕТАЛЬНОЙ БРЮШИНЫ МАЛОГО ТАЗА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ ПРИ СИНДРОМЕ МАЙЕРА-РОКИТАНСКОГО-КЮСТНЕРА-ХАУЗЕРА
METHOD FOR FORMING NEOVAGINA OF PARIETAL PERITONEUM OF SMALL PELVIS BY LAPAROSCOPIC APPROACH IN MAYER-ROKITANSKY-KUSTER-HAUSER SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и касается миниинвазивного способа формирования неовлагалища из париетальной брюшины малого таза с предварительной лапароскопической диссекцией тканей и созданием тоннеля по направлению из брюшной полости к промежности для минимализации кровопотери и снижения риска послеоперационных стенозов и рубцевой деформации неовлагалища.
Синдром Майера — Рокитанского — Кустера — Хаузера (МРКХ) является врожденным пороком развития, характеризующимся не развившимся мюллеровым протоком, приводящим к отсутствующей матке и разной степени вагинальной гипоплазии ее верхней часть. Данный синдром является причиной 15% случаев первичной аменореи.
Известен метод образования влагалища из участка кишки. Из всех способов кольпопоэза с использованием различных частей кишечника (из петли тонкого кишечника, отрезка сигмовидной кишки, из слепой кишки) наиболее распространено использование сигмовидной кишки, но все операции на кишечнике требуют высокой квалификации хирурга и тщательной подготовки кишечника. Процент осложнений и риск летальных исходов очень велик.У большинства пациенток с выполненным ранее сигмоидальным кольпопоэзом неовлагалище имело достаточные для половой жизни размеры. У 10% пациенток влагалище было достаточно длинным, но имелось незначительное сужение, не препятствующее половой жизни, и только у 1 пациентки отмечалось резкое сужение влагалища. Таким образом, данная методика может быть применена при лечении широкого круга пациентов. При этом наблюдается наименьшее количество рубцовых осложнений. Абсолютным показанием для этой операции является наличие функционирующей матки при аплазии влагалища [1-Wu J., Li B., Liu T. et al. Eighty-six cases of laparoscopic vaginoplasty using an ileal segment // Chinа Med. J. - 2009. - Vol. 122, N 16. - P. 1862-1866.].
Известна кожно-эпидермальная аутотрансплантация. Кожно-пластические способы кольпопоэза относительно легки в техническом отношении и более безопасны для больных. Различные варианты кожно-пластических операций при кольпопоэзе разработаны Crede (1882), Г.Е. Рейном (1893) и др. Недостатками этих операций являлись плохое приживление кожных лоскутов из-за перекручивания их ножек и нарушения кровообращения, сухость кожи и рост волос на ней, сморщивание или заращение созданного пузырно-прямокишечного канала. Кожный кольпопоэз в отдаленном периоде дает высокий процент рубцевания влагалища, которое требует повторных оперативных вмешательств [2-Угрюмова Л.Ю. Клиническая оценка эффективности различных методов кольпопоэза: Автореф. дис. - канд. мед. наук. - М., 2008.].
Известны методы брюшинного кольпопоэза. При данной методике для кольпопоэза используется париетальная брюшина малого таза. Метод предложен и описан в 1933 г. М.И. Ксидо. Этот способ был применен и доработан рядом авторов: А.Э. Кочергинский (1960), И.Д. Арист (1963), А.А. Вербенко (1968), С.Н. Давыдов (1968) и др. Он позволяет получить удовлетворительные результаты, будучи менее опасным и более доступным для широкого круга гинекологов. Противопоказаниями для выполнения данного метода являются спаечный процесс органов малого таза, перенесенный пельвиоперитонит [2].
Создание искусственного влагалища при лапароскопически ассистированной операции по методу Wallwiener. Принцип данного метода заключается в интраабдоминальном расширении влагалищной мембраны при помощи фалангового фантома, связанного двумя натяжными нитями, проведенными посредством прямого вилообразного проводника после перфорации вагинальной ямки, а затем их ретроперитонеального перемещения при помощи большого изогнутого проводника до стенки брюшины и оказании постоянного давления на влагалищную ямку. На передней брюшной стенке нити удерживаются с помощью тракционного устройства в натянутом состоянии и ежедневно подтягиваются. Вследствие этого в течение нескольких дней формируется неовагина. Эта методика позволяет отказаться от препарирования прямокишечно-пузырного туннеля. Аттракционное устройство, благодаря сглаженным и округленным углам, а также наличию твердой и ровной поверхности, достаточно хорошо прилегает к передней брюшной стенке и не оказывает значительного давления на ткани, в результате чего не требуется применения специальной прокладки между натяжителем и кожей [3-Brucker S., Gegusch M., Zubke W. et al. Improvement of endoscopically assisted neovagina: new application instruments and traction device // Med. Gynecol. Surg. - 2004. - Vol. 1, N 2. - Р. 133-138.]. По данным исследований, этот метод позволяет уменьшить время операции по созданию неовагины практически вдвое. Снижается также время использования расширяющих средств, время тракции (3-4 дня). Длина влагалища (измерения проведены через 6 мес.) увеличивается до 10 см [4- Brucker S., Gegusch M., Zubke W. et al. Neovagina creation in vaginal agenesis: development of a new laparoscopic Vecchietti-based procedure and optimized instruments in a prospective comparative interventional study in 101 patients // Fertil. Steril. - 2008. - Vol. 90 (5). - Р. 1940-1952.].
Известна операция кольпопоэза из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией в модификации Адамян Л.В., выбранная в качестве наиболее близкого аналога. Первым этапом является лапароскопия, оценка анатомии органов малого таза: размеры и структуру мышечных рудиментов матки, состояние яичников, маточных труб. Манипулятором (или зажимом) идентифицировали самую мобильную часть брюшины. Вторым этапом рассекали кожу промежности у основания малых половых губ. Тупо расслаивая ткани урогенитальной диафрагмы и диафрагмы таза между уретрой, мочевым пузырем и прямой кишкой, создавали туннель до брюшины малого таза, которая подсвечивалась со стороны брюшной полости и вытягивалась навстречу создаваемому туннелю манипулятором по методике традиционного кольпопоэза. Перед вскрытием брюшины со стороны брюшной полости накладывали два провизорных шва на края брюшины в области предполагаемого разреза, на 0,5-1 см отступая от края мочевого пузыря, второй - на 0,5-1 см отступая от края передней стенки прямой кишки. Узлы не завязывали. Между наложенными лигатурами вскрывали брюшину, лигатуры проводили через созданный туннель и фиксировали к краю разреза на коже преддверия влагалища. Края низведенной таким образом брюшины захватывали зажимами и дополнительно фиксировали отдельными швами к краю разреза кожи преддверия влагалища.
Недостатками описанного способа является формирование тоннеля будущего неовлагалища по направлению от промежности в сторону брюшной полости, что имеет более высокий риск ранения смежных тазовых органов – мочевого пузыря и прямой кишки, а также ассоциировано с более высоким уровнем кровоточивости тканей, вследствие отсутствия полноценного визуального контроля.
Анатомические особенности: у всех пациенток, страдающих синдромом Рокитанского-Майера-Кюстнера-Хаузера всегда имеются рудиментарные анатомические структуры, являющиеся несформировавшимися в полноценные ткани зачатками тела матки, от которой отходят маточные трубы, собственные связки яичников, круглые маточные связки; шейки матки (в виде мышечного валика), соединенного с мочевым пузырем спереди, крестцово-маточными связками сзади и рудиментарными зачатками маточных рогов латерально. От мышечного валика (шейка матки) дистально между мочевым пузырем и прямой кишкой кишкой до промежности идет соединительнотканная мембрана (рудиментарный зачаток влагалища).
Технический результат заявляемого технического решения - минимализация кровопотери и снижение риска послеоперационных стенозов и рубцевой деформации неовлагалища.
Заявляется способ формирования неовлагалища из париетальной брюшины малого таза лапароскопическим доступом при синдроме Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера, отличающийся тем, что формирование неовлагалища осуществляют из париетальной брюшины малого таза с предварительной лапароскопической диссекцией тканей малого таза и созданием тоннеля по направлению из брюшной полости к промежности.
Способ осуществляют следующим образом.
Лапароскопию выполняли в условиях эндотрахеального наркоза по стандартной закрытой методике. После опорожнения мочевого пузыря при горизонтальном положении больной на спине в положении для литотомии через разрез в области пупка в брюшную полость вводили иглу Вереша и с помощью инсуфлятора Endoflator (Karl Storz GmbH & Со., Германия) осуществляли наложение пневмоперитонеума с давлением в 14 мм рт.ст. Для создания пневмоперитонеума применяли углекислый газ. После наложения пневмоперитонеума через тот же разрез вводили троакар диаметром 10-11 мм (Karl Storz GmbH & Со., Германия). После извлечения стилета в гильзу троакара вводили лапароскоп Hopkins II (0°) (Karl Storz GmbH & Со., Германия) и больную переводили в положение Тренделенбурга (20-30°). Для дополнительных проколов брюшной стенки использовали три троакара 5 мм (Karl Storz GmbH & Со., Германия).
1. Вскрывается брюшина малого таза между прямой кишкой и крестцово-маточными связками, раскрываются медиальные паректальные пространства с двух сторон. Далее производится диссекция прямой кишки в бессосудистом слое от описанной выше так называемой влагалищной мембраны до уровня промежности с ориентиром на гимен.
2. Поэтапно коагулируется и пересекаются мезосальпинксы с двух сторон, круглые маточные связки коагулируются и пересекаются ближе к стенкам таза со вскрытием забрюшинного пространства (паравезикулярные пространства с двух сторон) с выделением мочевого пузыря с латеральных сторон к центру и отделение его от мышечного валика (рудиментарного зачатка шейки матки).
3. Далее проводится диссекция мочевого пузыря от влагалищной мембраны в бессосудистом слое, максимально дистально с сохранением ножек мочевого пузыря.
4. Коагулируются и пересекаются собственные связки яичников с двух сторон, и рассекается брюшина по направлению к крестцово-маточным связкам, при этом становятся видны атрофированные сосудистые пучки, которые коагулируются и пересекаются. Затем поэтапно коагулируются и пересекаются крестцово-маточные связки и паракольпии до уровня перехода мышечного валика во влагалищную мембрану (рудиментарный зачаток матки с шейкой и маточными трубами отсекаются единым комплексом от мышечной мембраны)
При этом мы получаем отделенный мочевой пузырь и прямую кишку от влагалищной мембраны и пересекаем ее монополярным коагулятором в продольном направлении максимально до дистального уровня диссекции мочевого пузыря, тем самым мы отводим все сосудистые структуры и мочеточники латерально.
5. Далее устанавливается тупфер со стороны промежности в гименальную ямку под уретрой и проводят максимальные тракции по направлению в брюшную полость, со стороны брюшной полости отчетливо видно выпирающий контур тупфера, при этом мы делаем поперечный разрез соединительнотканных структур и слизистой входа во влагалище. Тем самым  формируется достаточной ширины канал, сообщающийся с брюшной полостью, через который извлекается рудиментарная матка.
6. В сформированный канал вводится герметичный тампон и нагнетается пневмоперитонеум.
Эндоскопически прошивается  брюшина мочевого пузыря и прямой кишки на держалки, которые низводятся на промежность.
7. Влагалищный этап: с помощью держалок к промежности низводится брюшная часть мочевого пузыря и прямой кишки, и поочередно сшиваются со слизистой преддверия влагалища с брюшиной мочевого пузыря и прямой кишки отдельно-узловыми швами формируя стенки неовлагалища. В неовлагалище вводится резиновый цилиндр (тампон)
8. Лапароскопический этап: культи крестцово-маточных связок и дно мочевого пузыря сшиваюся полукисетом, формируя среднюю часть неовлагалища, далее сшиваюстя крестцово-маточные связки между собой отдельно-узловыми швами №4-6, формируя достаточную глубину и объем неовлагалища из тазовой брюшины. Далее делается кисетный шов на уровне купола влагалища в который входят крестцово-маточные связки и брыжейка ректо-сигмоидного отдела справа, отводя кишку латерально влево.
Пример 1.
Пациентка В., 23 года. С 15 лет пациентку беспокоили тянущие боли внизу живота в течение нескольких дней в 20-х числах каждого месяца. За медицинской помощью обращалась, лечение не было назначено. В 2017 году по данным УЗИ выявлены УЗ-признаки кисты правого яичника размерами 73х65х68мм и УЗ-признаки гипоплазии матки размерами 34х30х34мм. В марте 2018 года проведено УЗИ ОМТ – УЗ-признаки врожденного порока развития внутренних половых органов (атрезия шейки матки, влагалища), гипоплазия матки, рудиментарная матка? признаки аденомиоза, киста правого яичника размерами. В июле 2018 года проведено МРТ, где было выявлено: гипоплазия матки и шейки матки, утолщения эндометрия, кисты правого яичника. В октябре 2018 года проведено УЗИ ОМТ – врожденный порок развития внутренних половых органов -  гипоплазия шейки матки, аплазия влагалища (полость матки не деформирована, расширена до 9 мм за счет гипоэхогенного содержимого в виде сгустков, шейка матки не определяется), УЗ-признаки гематометры. Консультирована генетиком, установлен диагноз синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузена, нормальный кариотип, 46, ХХ. По данным УЗИ от января 2019 г - гипоплазия матки, не исключается гематометра + гематосальпинкс справа с кистой яичника размерами 4,1х3,1мм. Направлена на плановую госпитализацию в гинекологическое отделение НИИ ОММ. Выставлен диагноз: Синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера с рудиментарной функционирующей маткой справа. Киста правого яичника. Гематосальпинск справа.
Было проведено оперативное лечение в плановом порядке в объеме: удаление рудиментарных маточных рогов с маточными трубами. Брюшинный кольпопоэз.
На операции визуализировались два несообщающихся между собой рога, слева нефункционирующий 2 см, справа функционирующий рог размерами 4*5*4 см, спаянный с правым яичником и правой маточной трубой. Правый яичник размерами 5*5*4 см, имелась эндометриоидная киста размерами 3,5 см. Правая маточная труба просматривалась на всем протяжении, форма изменена, расширена на всем протяжении за счет гематосальпинкса.
Пепресечены мезосальпинксы, собственные связки яичников и круглые связки с двух сторон, коагулированы и пересечены сосудистые пучки. Мочевой пузырь отделен от маточного перешейка. Вскрыты медиальные параректальные пространства с двух сторон, прямая кишка визуализирована и отделена от рудиментарной матки и задней поверхности мочевого пузыря до преддверия влагалища. Мочевой пузырь отделен от рудиментарной матки. Произведено отсечение рудиментарной матки с маточными трубами под постоянным визуальным контролем хода мочеточников. Преддверие влагалища рассечено крючком и тупо расширенно. Влагалищный этап: брюшина низведена к преддверию влагалища на зажимах и подшита отдельноузловыми швами с формированием передней и задней стенки влагалища. Лапароскопический этап: в неовлагалище введен тампон, наложен циркулярный шов на брюшину с формированием купола влагалища. Контроль гемостаза - сухо. Во влагалище установлен тугой тампон с мазью левомеколь, на большие половые губы наложено 3 отдельно-узловые лигатуры с целью профилактики экспульсии маточного тампона. Общая кровопотреля составила 100 мл.
Послеоперационный период гладкий. Проведен курс антибактериальной терапии, терапия  НПВС, ежедневная обработка неовлагалища кремом овестин утром, мазью левомеколь вечером. Послеоперационный период составил 7 койко-дней. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение амбулаторного звена врача акушера-гинеколога. Рекомендовано – обработка неовлагалища кремом овестин на ночь в течении 7 дней, гелем контрактубекс утром в течении 14 дней.
Пример 2.
Пациентка Р., 21 год. Обратилась на прием в клинико-диагностическое отделение НИИ ОММ с жалобами на невозможность жить половой жизнью. Из анамнеза: в 2012 году в связи с отсутствием менструации обратилась на прием ко врачу акушеру-гинекологу, установлен диагноз: Синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера. В январе 2015 года было проведено оперативное лечение в гинекологическом отделении НИИ ОММ в объеме: лапароскопия, удаление правой и левой рудиментарных функционирующих маток, правой маточной трубы. В 2015 и 2016 годах было проведено 2 курса бескровного кольпопоэза по 10 процедур. Направлена на плановую госпитализацию в гинекологическое отделение НИИ ОММ.
Было проведено оперативное лечение в плановом порядке в объеме: удаление псевдоматки. Брюшинный кольпопоэз.
На операции визуализировалась псевдоматка в виде мышечного валика 2,0х1,5 см. Мочевой пузырь отделен от маточного перешейка. Вскрыты медиальные параректальные пространства с двух сторон, прямая кишка визуализирована и отделена от рудиментарной матки и задней поверхности мочевого пузыря до преддверия влагалища. Мочевой пузырь отделен от рудиментарной матки. Произведено отсечение рудиментарной матки под постоянным визуальным контролем хода мочеточников. Преддверие влагалища рассечено крючком в поперечном направлении и тупо расширенно. Влагалищный этап: брюшина низведена к преддверию влагалища на зажимах и подшита отдельноузловыми швами с формированием передней и задней стенки неовлагалища. Лапароскопический этап: в неовлагалище введен тампон, наложен циркулярный шов на брюшину с формированием передней стенки влагалища. Наложены отдельно узловые швы между крестцово-маточных связок с формированием купола влагалища. Контроль гемостаза - сухо. Во влагалище установлен тугой тампон с мазью левомеколь, на большие половые губы наложено 3 отдельно-узловые лигатуры с целью профилактики экспульсии маточного тампона. Общая кровопотеря 100 мл.
Послеоперационный период гладкий. Проведен курс антибактериальной терапии, терапия  НПВС, антианемическая терапия, ежедневная обработка неовлагалища кремом овестин вечером, гелем контрактубекс утром утром. Послеоперационный период составил 11 койко-дней. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение амбулаторного звена врача акушера-гинеколога. Рекомендовано – обработка неовлагалища кремом овестин на ночь в течении 14 дней, гелем контрактубекс утром в течении 14 дней.
Источники информации
1. Wu J., Li B., Liu T. et al. Eighty-six cases of laparoscopic vaginoplasty using an ileal segment // Chinа Med. J. - 2009. - Vol. 122, N 16. - P. 1862-1866.
2. Угрюмова Л.Ю. Клиническая оценка эффективности различных методов кольпопоэза: Автореф. дис. - канд. мед. наук. - М., 2008.
3. Brucker S., Gegusch M., Zubke W. et al. Improvement of endoscopically assisted neovagina: new application instruments and traction device // Med. Gynecol. Surg. - 2004. - Vol. 1, N 2. - Р. 133-138.
4. Brucker S., Gegusch M., Zubke W. et al. Neovagina creation in vaginal agenesis: development of a new laparoscopic Vecchietti-based procedure and optimized instruments in a prospective comparative interventional study in 101 patients // Fertil. Steril. - 2008. - Vol. 90 (5). - Р. 1940-1952.