СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF DISSEMINATED DESTRUCTIVE PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при выполнении резекции легкого по поводу распространенного туберкулеза, основными формами которого являются фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония.
Важнейшей проблемой хирургии распространенного туберкулеза являются послеоперационные осложнения и рецидивы специфического процесса после резекции легкого. Это обусловлено наличием туберкулезных очагов отсева в паренхиме легкого вне области локализации основного специфического процесса в пораженном легком. Наличие туберкулезных очагов в легком при перерастяжении остающейся паренхимы после резекционной операции создает условия для появления в них распада и, соответственно, обострения туберкулезного процесса в оперированном легком [Чистович А.Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза. Медгиз, 1961. - 120 с.].
Известен способ лечения распространенного деструктивного туберкулеза, заключающийся в удаления доли легкого с каверной и легочной ткани, содержащей туберкулезные очаги [Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. «Гоэтар-медиа». - Москва. - 2007. - 506 с.].
Недостатком способа является относительно высокий уровень летальности, поскольку после резекции легкого в объеме лобэктомии летальность составляет 2-3%.
Известен способ хирургического лечения заболеваний легких, заключающийся в том, что на уровне третьего или четвертого ребра выполняют паравертебральный разрез длиной 4-5 см, выделяют и резецируют участок ребра на протяжении 4-6 см, отделяют задний листок надкостницы от париетальной плевры, рассекают его по ходу удаленного ребра и отслаивают костальную плевру, в третьем или четвертом межреберье по заднеаксилярной линии в образовавшуюся полость устанавливают троакар, через который вводят торакоскоп с подключенной к нему видеокамерой, после чего осуществляют экстраплевральный пневмолиз под видеоконтролем с последующим наложением на легкое сетки из полипропилена и фиксацией ее с помощью эндохирургических инструментов [RU 2280413, А61В 17/00, 27.07.2006].
Недостатком способа является относительно низкая эффективность.
Наиболее близким к предложенному является способ хирургического лечения заболеваний легких путем воздействия высокоэнергетическим лазерным излучением на паренхиму легкого, при котором поглощенная энергия излучения лазера трансформируется в основном в тепловую энергию, которая приводит к нагреванию биологических тканей, их коагуляции, испарению и образованию дефекта [Добкин В.Г. Лазеры при хирургическом лечении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких и плевры. Дисс. на соискание учен. степ докт.мед.наук. - Москва. - 1985. - 346 с.].
Недостатком способа является относительно узкая область применения, что не позволяет использовать его, когда, например, хирургическое вмешательство с удалением и коагуляцией всех туберкулезных изменений легочной ткани недопустимо, поскольку удаление всего легкого невозможно по функциональному состоянию пациента, а выполнение общепринятой резекции невозможно из-за обширной диссеминации туберкулезных очагов.
Задачей настоящего изобретения является расширение области применения хирургического способа лечения туберкулеза легких и снижение уровня послеоперационных осложнений.
Требуемый результат достигается тем, что в способе хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких, основанном на выполнении торакотомии, выделении легкого из сращений и выполнении ревизии легочной паренхимы путем выделения легочной ткани с основным туберкулезным процессом и легочной ткани с туберкулезными очагами отсева, удалении легочной ткани с основным туберкулезным процессом, проведении гемостаза, дренировании плевральной полости и ушивании торакотомной раны, в легочной ткани с туберкулезными очагами отсева выполняют прокол паренхимы и вводят через него световод для подачи излучения лазера непосредственно в очаг испарения туберкулезных изменений при мощности потока 10-15 Вт и временной экспозиции 0,2-0,5 с. Предложенный способ хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких заключается в следующем.
Сущность изобретения состоит в том, что после выделения легкого из сращений, выполнения резекции легочной ткани с каверной проводят ревизию остающейся легочной паренхимы на расправленном легком с определением локализации, размеров и характера туберкулезных очагов. При локализации очагов вне прикорневой зоны, размерами, не превышающими 5 мм, и имеющих плотную консистенцию, принимали решение о возможности их деструкции с помощью высокоэнергетического лазерного излучения. Легочную ткань фиксировали держалками и через прокол паренхимы проводили световодный инструмент непосредственно к туберкулезному очагу. После пальпаторного контроля локализации световода относительно туберкулезных изменений выполняли деструкцию очага. При наличии нескольких очагов манипуляцию повторяли. Герметичность швов по линии резекции легкого и зонах декортикации проверяли при раздувании легкого под давлением до 40 мм рт.ст. Оперативное вмешательство заканчивали дренированием плевральной полости.
Уникальные свойства лазерного излучения позволили разработать в клинике технику операции деструкции туберкулезных очагов легочной ткани, остающихся в паренхиме после удаления каверны.
Использование изобретения позволяет осуществить деструкцию туберкулезных очагов в легочной ткани при сохранении окружающей их легочной паренхимы при операциях по поводу распространенного туберкулеза и обеспечить меньшее перерастяжение легочной паренхимы в послеоперационном периоде и сохранить жизненную емкость легких. В целом у больных наблюдается более гладкое и менее тяжелое течение послеоперационного периода, более ранняя и полная функциональная реабилитация. Все это приводит к улучшению качества жизни оперированных пациентов. При этом способ является малотравматичным, с минимальным риском интра- и послеоперационных осложнений. Снижается риск и интраоперационных осложнений, в том числе повреждение элементов корня легкого в процессе его обработки.
Особенностью предложенного способа является то, что с помощью высокоэнергетического лазера с длиной волны излучения 970 нм выполняется разрушение только туберкулезно измененных участков легочной ткани с сохранением окружающей паренхимы, которая при традиционных резекциях удаляется вместе с очагами. Сохраняется максимально большой объем паренхимы, что благоприятно сказывается на газообмене в послеоперационном периоде и реже требует выполнения отсроченной торакопластики для предотвращения перерастяжения легкого. Асептический продуктивный характер воспаления в процессе репарации легочной паренхимы в послеоперационном периоде способствует снижению воспалительных изменений в оперированном легком.
Способ хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких осуществляется следующим образом.
Операция выполняется из кожного разреза - стандартной боковой торакотомии. После выполнения выделения легкого из сращений выполняется ревизия паренхимы с определением локализации основного процесса (каверны с окружающими ее очаговыми и/или инфильтративными изменениями). При принятии решения об объеме резекции пальпаторно и при искусственной вентиляции легких исследуется паренхима, которую планируется сохранить.
Выполняют резекцию легкого в пределах намеченного объема с раздельной обработкой сосудов и бронха корня доли.
Остающиеся отделы повторно исследуют на предмет обнаружения туберкулезных очагов. После фиксации паренхимы и ее прокола подводили световод непосредственно к очагу и испаряли его при мощности потока 10-15 Вт и временной экспозиции 0,2-0,5 с в зависимости от размеров и плотности очага. Проводят контроль гемостаза. Плевральную полость дренируют и ушивают по общепринятой методике.
Предлагаемый способ использован в ФГБУ «ЦНИИТ» РАМH. Всего прооперировано 22 пациента (добровольцы) в возрасте от 27 до 35 лет по поводу распространенного туберкулеза.
Послеоперационных осложнений и прогрессирования процесса не отмечено ни разу. У всех больных отмечено раннее расправление легкого.
Послеоперационной летальности не было.
Пример реализации хирургического лечения распространенного деструктивного туберкулеза легких
Больная П., 26 лет, находилась на лечении в 1 хирургическом отделении ГУ ЦНИИТ РАМH с 17.02.12. Клинический диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения, осложненный рецидивирующим кровохарканьем, МБТ (+). Широкая лекарственная устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам. Состояние после дренирования левой плевральной полости по поводу спонтанного пневмоторакса, экссудативного плеврита. Цефалгия, вестибулопатия. Вертебрально-базилярная недостаточность. Дыхательная недостаточность II ст. Легочно-сердечная недостаточность I-II ст.
Рентгенологически. Центрилобулярная эмфизема легких. Справа: S1, S2 фиброзно сморщены, содержат две каверны 2.8 и 1.6 см в поперечнике, мелкофокусную туберкулему, грубые фиброзные тяжи, разнокалиберные очаги. В S6 каверна размером 4.0 см и множественные очаги с переходом на S10. Единичные очаги в S3, S8 и с/доле. Слева: в динамике закрытие каверны в S1-2, разрешение спонтанного пневмоторакса, рассасывание экссудативного плеврита.
04.04.12 произведена ВАТС комбинированная резекция -в/лобэктомия с резекцией S6, части S10 правого легкого. В положении больной лежа на левом боку произведена боковая торакотомия. Легкое выделено из тотальных плотных плевральных сращений. Последовательно выделены, лигированы и пересечены артерии А1, 2, A3, А6, верхняя легочная вена, вена 6 сегмента. Верхнедолевой бронх прошит аппаратом УО-40, пресечен, бронх 6 сегмента перевязан, пересечен. Удалены верхняя доля и 6 сегмент с частью десятого сегмента. В оставшихся отделах легкого определяются множественные очаговые изменения. К очагам подведен световод высокоэнергетического лазера ЛСП-30. Произведена лазерная деструкция очагов легочной ткани. Гемиторакс дренирован 2-мя дренажами. Интраоперационная кровопотеря составила 120 мл. Послеоперационный период без осложнений. Дренажи удалены на 7 сутки. Больная переведена 13.06.12 на стационарное лечение в терапевтическое отделение ЦНИИТ РАМН с рентгенологической картиной расправленного правого легкого с линейными фиброзными изменениями в оставшихся отделах правого легкого.
При контроле через 3 месяца после операции состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Рентгенологически без отрицательной динамики. Многократное исследование мокроты на МБТ:
стойкое абациллирование. Таким образом, больной с распространенным остропрогрессирующим туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью произведена радикальная операция, в результате чего удалены полости распада и достигнуто стойкое абациллирование.
Таким образом, благодаря введению дополнительных операций способа, в легочной ткани с туберкулезными очагами отсева выполняют прокол паренхимы и вводят через него световод для подачи излучения лазера непосредственно в очаг испарения туберкулезных изменений при мощности потока излучения 10-15 Вт и временной экспозиции 0,2-0,5 с, расширяется область применения, поскольку обеспечивается возможность использовать его, когда, например, хирургическое вмешательство с удалением и коагуляцией всех туберкулезных изменений легочной ткани недопустимо, поскольку удаление всего легкого невозможно по функциональному состоянию пациента, а выполнение общепринятой резекции невозможно из-за обширной диссеминации туберкулезных очагов.