Особенности взаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования при предоставлении медицинской помощи в условиях различных способов ее оплаты

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Установлено, что у больных с местной холодовой травмой отмечается снижение агрегационно-го потенциала тромбоцитов. Значения показателей спонтанной агрегации тромбоцитов у всех пациентов с отморожениями конечностей не отличались от группы контроля (р > 0,05). При использовании в качестве индуктора агрегации кровяных пластинок раствора адреналина Ттах у пациентов 1 группы в 2 раза выше относительно контроля (р < 0,05), у больных 2 группы — в 1,3 (р < 0,05), причем во 2 группе больных Ттах в 1,5 раза больше, чем в 1 группе (р < 0,05). Процент возрастания максимального показателя относительно исходного у пациентов 1 группы в 2,5 раза ниже относительно контрольной группы (р < 0,05), у больных 2 группы процент возрастания в 1,5 раза ниже контроля (р < 0,05). В то же время у пациентов, которым проводилось постоянное внутриартери-альное введение гепарина, возрастание максимального показателя относительно исходного в 1,7 раза больше, чем у больных, не получавших антикоагулянтную терапию (р < 0,05). Установлено, что значение максимального показателя агрегации после стимуляции адреналином у пациентов 1 группы меньше в 2,4 раза, чем у здоровых людей (р < 0,05), в то время как у больных после гепари-нотерапии оно не отличается от контроля (р > 0,05). Амплитуда кривой агрегатограммы на второй минуте в 2,7 раза ниже, чем у здоровых, и в 2 раза ниже, чем у травмированных лиц, получавших гепаринотерапию (р < 0,05).

Снижение агрегационных функций тромбоцитов носит вторичный характер. При поражении холодом у пациентов развивается тромбинемия, которая способствует активации тромбоцитов и их адгезии и агрегации в микроциркуляторном русле. В результате этого в крови уменьшается число кровяных пластинок, способных проявлять высокую функциональную активность, и относительно повышается число тромбоцитов с низкими адгезивными и агрегационными свойствами. Среди них значительную часть занимают незрелые пластинки.

Применение гепарина предупреждает не только гиперкоагуляцию, но и уменьшает тромбиновую активность кровяных пластинок, что способствует повышению их агрегационного потенциала. Это приводит к восстановлению параметров кривой агрегатограммы.

ВЫВОДЫ

Гепаринотерапия у пациентов с местной холодовой травмой не изменяет спонтанной агрегации тромбоцитов. Внутриартериальное введение гепарина способствует снижению интенсивности, скорости и потенциала агрегации.

А.Ф. Моденов, И.М. Николаева

ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ СУБЪЕКТОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ЕЕ ОПЛАТЫ

Филиал «Бурятия-РОСНО-МС»

Пятнадцатилетний опыт развития системы ОМС в Российской Федерации позволил иначе взглянуть на отношения сторон при оказании медицинской помощи и ее оплате.

Существующие на протяжении последних лет, включая 2007 г., подходы к экспертизе качества медицинской помощи, в условиях оплаты по объему выполненных услуг, сводились к двум основным этапам ее проведения. Технологический этап экспертизы медицинских услуг и этап собственно экспертизы качества медицинской помощи.

Первый этап - технологический

Все лечебные учреждения были распределены по категориям. В рамках одной категории действовал единый тарифный план. Каждое ЛПУ ежемесячно формировало регистр пролеченных пациентов, из застрахованного контингента конкретного страховщика, с перечнем оказанных медицинских услуг. При этом основными возможностями автоматизированной экспертной системы, используемой для технологической экспертизы являлись:

1. контроль технических ошибок ведения регистра оказанных услуг;

2. контроль объемов по погашенным полисам;

3. контроль заболеваемости;

4. контроль соответствия лечебного процесса медико-экономическим стандартам;

5. контроль объемов выполненных услуг по действующим полисам;

6. возможность планирования работы внештатных медицинских экспертов.

На этом этапе система помогла решить часть задач, необходимых для формирования экспертной оценки, а также позволила отчетливее обозначить ряд проблем в отношениях между субъектами ОМС:

в ЛПУ отсутствовал учет прикрепленного населения по пациентам, имеющим различные адреса регистрации и фактического места проживания, особенно актуальный для города, где число лиц без городской прописки, постоянно проживающих в городе и имеющих полисы неработающего населения районов,значительно;

оплата стационарной и стационарозамещающей помощи осуществлялась за фактическое число койко-дней (дней лечения), при этом, отсутствовал четкий контроль за соответствием объема оказанной помощи, запланированному для каждого учреждения, объему финансовых средств;

ЛПУ готовило счета-реестры на оплату в каждую страховую компанию, формирование информации в электронном виде представляло весьма трудоемкий процесс, обработка возвратов после результатов технологической экспертизы реестров в каждой СМО также усложняло процедуру оплаты.

1 января 2008 г. состоялся декларативной перевод учреждений здравоохранения Республики Бурятия на одноканальное финансирование, первичная сеть перешла на подушевой способ финансирования по принципу предоплатности. При этом изменение формы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи коренным образом меняло систему учета и отчетности ЛПУ. Особенности деятельности лечебных учреждений в различных муниципальных образованиях в условиях полного тарифа привело к необходимости дифференцировать тарифы для каждого ЛПУ.

Ведение контроля технических ошибок регистра медицинских услуг и контроля объемов выполненных услуг по погашенным полисам перешло от СМО к ТФОМСу. Контроль заболеваемости, контроль соответствия лечебного процесса медико-экономическим стандартам, контроль объемов выполненных услуг по действующим полисам и возможность планирования работы внештатных медицинских экспертов остались в компетенции СМО.

Для обеспечения перехода на фондодержание были разработаны нормативные документы, в некоторые внесены изменения:

1. Порядок прикрепления застрахованных граждан к амбулаторно-поликлиническим учреждениям, работающим в системе обязательного медицинского страхования.

2. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС (изменения в направлении документационных и финансовых потоков между ЛПУ, СМО, Фондом, соответственно, изменения в договорных отношениях между всеми субъектами ОМС).

3. Порядок направления прикрепленных граждан амбулаторно-поликлиническими учреждениями муниципальных образований республики в республиканские областные государственные учреждения здравоохранения для оказания консультативно-диагностической помощи.

Фактически многие вопросы, связанные с допустимостью услуг и их стоимостью, разрешались оперативно, централизованная система позволяет более гибко реагировать на изменения тарифов, другие изменения нормативно-справочной информации.

Второй этап, этап собственно экспертизы качества медицинской помощи, находящейся на ответственности врачей экспертов. Проводится как при непосредственной встрече с пациентами, так и после завершения лечения.

Трехлетняя статистика уровня качества лечения по результатам страховой экспертизы на примере филиала «Бурятия-РОСНО-МС» выглядит следующим образом (табл. 1, 2).

Таблица 1

Экспертиза качества медицинской помощи

Годы

2005 2006 2007 2008

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

Всего проведено ЭКМП, из них: 18 028 6,4% 13 179 6,7% 6 867 7,4 758 10%

- штатными врачами-экспертами 12 731 70,6 8 274 62,8 2 418 35,2 174 22,9

-внештатными врачами экспертами 5 297 29,4 4 905 37,2 4 449 64,8 584 77,1

Таблица 2

Показатели УКЛ

Подразделения ЛПУ Годы

2005 2006 2007 2008

внутривед. вневед. внутривед. вневед. внутривед. вневед. внутривед. УКЛ вневед.

СМО 0,96 0,91 0,96 0,94 0,98 0,94 0,98 0,86

АПО 0,96 0,91 0,97 0,94 0,97 0,94 0,94 0,89

Из таблиц 1, 2 видно, что внутриведомственный УКЛ стабильно выше вневедомственного УКЛ. При этом их разница в течение всех лет не имеет тенденции к уменьшению и даже увеличивается в 2008 г. Кроме того, процент охвата вневедомственной экспертизой случаев лечения постоянно приращивается, увеличивая затраты страховщика. На этом фоне, количество обращений застрахованных граждан, и доля обоснованных жалоб в объеме всех жалоб вместо ожидаемого уменьшения увеличивается (табл. 3).

Таблица 3

Структура обращений

2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

Всего обращений 1730 - 1798 - 7883 - 3916 -

Консультации (разъяснения) 1295 74,9 1716 95,4 7849 99,57 3901 99,6

Жалобы, в т.ч. % обоснованных 435/138 25,1/31,7 82/35 4,6/42,7 34/16 0,43/47 15/14 0,4/93,3

Не радуют заметными положительными изменениями и показатели работы по досудебной защите прав застрахованных (табл. 4).

Таблица 4

Досудебная защита прав граждан

2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Число обоснованных заявлений с материальным возмещением 16 11 11 8

Сумма возмещения 53 435,1 16 817,96 13 679,9 26 718

И уровень качества лечения и статистика обращений застрахованных граждан свидетельствует за то, что предпринимаемые страховщиком дополнительные усилия по заочной экспертизе, приводят к увеличению затрат на ее проведение, не улучшая качества медицинской помощи.

В условиях одноканального финансирования, когда, во-первых, амбулаторно-поликлинические учреждения становятся фондодержателями, во-вторых, денежные средства направляются в ЛПУ на основе предоплатного принципа, наряду с положительными ожиданиями возможны некоторые опасности.

Главная опасность, которая не видна при первом рассмотрении этого способа финансирования то, что допускается возможность медицинским учреждениям неразумно занижать свои расходы, сокращая объем медицинских услуг, в особенности специализированных консультаций, диагностических мероприятий, госпитализаций на стационарное лечение. Именно с этим связано требование Бурятского территориального фонда обязательного медицинского страхования на увеличение процента охвата экспертизой случаев лечения минимум до 10 (показатель филиала в 1-м квартале 2008 г.). Дополнительным мероприятием на наш взгляд должно стать перераспределение нагрузки в сторону очной экспертизы качества медицинских услуг.

Проводя заочную экспертизу и предъявляя штрафные санкции, страховщик в результате не получает реального улучшения качества медицинских услуг, оказанных его застрахованным. Даже поверхностный анализ штрафных санкций филиала в адрес ЛПУ (2005 г. — 12,5 млн. руб.; 2006 г. — 10,7 млн. руб.; 2007 г. — 11,4 млн. руб.; 1-й кв. 2008 г. — 3 млн. руб.) указывает на тот факт, что итоги экспертизы приводят пока только к одному результату — защита страховщиком своего финансового результата.

Пока, как показывает практика, увеличение объема экспертиз может вызвать только рост затрат на экспертную деятельность, но никак не способствовать улучшению качества медицинской помощи.

При одноканальном финансировании значимость экспертной деятельности страховых медицинских организаций увеличивается, но и требования к ней становятся жестче. Необходимо выстраивать новые подходы к достижению качественных медицинских услуг и контролю их исполнения.

Известно, что около 5—15 % проблем качества обусловлено индивидуальными нарушениями медиков, а 85 — 95% являются результатом дефектов самой системы. Следовательно, при организационном обеспечении высокого качества на всех этапах лечебно-диагностического процесса можно существенно сократить усилия, затрачиваемые сегодня экспертами страховых компаний на угрозы, наказания и призывы. При этом результат лечения должен быть измерим, поэтому необходимо создать стандарты оценки качества исходов.

35 лет назад Аведис Донабедиан впервые высказал мысль о том, что качество медицинской помощи должно рассматриваться с позиций «структуры, процесса и результата». Донабедиан призвал обратить внимание на процесс, технологию, и фактически его работы послужили толчком к созданию стандартов медицинской помощи и клинических руководств, являющихся и сегодня приоритетным направлением повышения качества услуг в здравоохранении.

Оценку качества медицинской помощи необходимо проводить по совокупности следующих основных критериев:

- эффективность — степень достижения желаемого клинического результата;

- экономическая эффективность — достижение желаемого результата при оптимальном отношении затрат и получаемых результатов;

- приемлемость — соответствие оказанной помощи ожиданиям пациента;

- справедливость — достижение общедоступности медицинской помощи.

Руководствуясь этими критериями можно создать эффективную систему всеобщего управления качеством в здравоохранении, основными принципами которой должны являться:

1. Систему здравоохранения и ее работу формируют нужды пациентов.

2. Обеспечение качества является приоритетной целью деятельности отрасли здравоохранения.

3. Высокое качество медицинской помощи является следствием качественных систем организации помощи, технологических процессов и ресурсов.

4. Достижение высокого качества невозможно без принципиального изменения системы менеджмента в здравоохранении.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1) Лечебно-профилактические учреждения могут быть конкурентными на рынке медицинских услуг при условии предоставления им хозяйственной самостоятельности и внедрения модели целевого планирования процесса управления качеством медицинской помощи.

2) Улучшение качества требует дополнительных ресурсов. Это утверждение справедливо отчасти или до той степени, что работы по улучшению качества требуют вложений времени и усилий сотрудников. Существует другая концепция, которая говорит, что имеется обратная связь между затратами и качеством — с ростом качества уменьшаются потери в системе, что повышает ее продуктивность.

3) Желательно внести в штатную структуру ЛПУ должность менеджера по качеству для исполнения технической стороны вопроса управления качеством и взаимодействия с экспертами страховых медицинских организаций.

4) Нечеткие стандарты лечения и неясные задачи производственных систем в ЛПУ могут быть источником проблем в обеспечении качественной медицинской помощи. Вместо того, чтобы критиковать людей, работающих в этих системах, за плохую работу, деятельность по обеспечению качеством включает людей в мероприятия по профилактике, обнаружению и решению проблем внутри производственных систем с целью улучшить качество медицинских услуг.

5) Для контроля качества медицинских услуг необходимо анкетировать не только пациентов, но и врачей, проводить для них обучающие семинары по качеству и тренинги.

В.Ю. Мосолков

КОРРЕКЦИЯ ПИТАТЕЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПИЩЕВОДЕ

НИИ гастроэнтерологии СибГМУ (Северск) ВВЕДЕНИЕ

Среди ранних послеоперационных осложнений после пластических операций на пищеводе наиболее частыми являются: несостоятельность швов анастомоза (15,9 %), нарушение кровоснабжения трансплантата (до 5 %), плевролегочные осложнения (23 %) (Бакиров А.А., 2001; Черноусов А.Ф., 1998, 2000; Шалимов С.А. с соавт., 1991; Stein H.J., 1999). Единственным способом восстановления питательного статуса пациента при этих осложнениях является формирование на длительный срок еюностомы. В этой связи нами разработан и успешно применяется на практике способ формирования арефлюксной клапанной еюностомы, позволяющий проводить полноценное энтеральное питание у пациентов, уменьшая явления катаболизма.

Цель работы: обоснование необходимости формирования арефлюксной еюностомы для энтерального питания с целью восстановления питательного статуса у пациентов с несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза после пластических операций на пищеводе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящее исследование включены 16 больных, перенесших хирургическое лечение по поводу рака и постожоговых стриктур пищевода, в возрасте от 23 до 71 года. Среди всех пациентов десяти