СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ У ЖЕНЩИН С ПОМОЩЬЮ Er:YAG-ЛАЗЕРА
METHOD FOR CONSERVATIVE THERAPY OF STRESS INCONTINENCE BY Er: YAG-LASER

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и урологии, и предназначено для лечения недержания мочи при напряжении у женщин.
Недержание мочи (НМ) у женщин является не только медицинской, но и серьезной социальной, гигиенической и экономической проблемой. По данным международной статистики от 30 до 77% женского населения страдает от данного заболевания. По прогнозам большинства исследователей количество пациенток с НМ будет расти в связи с увеличением числа женщин старшей возрастной группы, что обусловлено увеличением жизненного уровня и общей продолжительности жизни населения Земли. Трудно переоценить экономический ущерб, который наносит НМ. В США на решение проблемы инконтиненции тратится более 26 млрд долларов в год. Годовая стоимость только гигиенических прокладок составляет до 103 USD на одну больную со стрессовым НМ.
Традиционно приоритет в лечении НМ при напряжении у женщин остается за хирургическими методами как наиболее эффективными. В то же время хирургическое лечение показано не всем пациенткам, а существующие на сегодняшний день хирургические способы коррекции НМ, к сожалению, не лишены недостатков (нарушения сексуальной функции, дискомфорт при половой жизни, создание избыточной обструкции нижних мочевых путей, неврит запирательного нерва, ограничения послеоперационного периода и др.), кроме того, рецидивы НМ после хирургического лечения составляют от 5,7% до 30-40% (U. Ulmsten, 1995, Р.Е.Р. Petros, 2009, G. Novara, 2010, P. Abrams, L. Cardozo, 2009, И.А. Аполихина, 2010).
Консервативные способы включают в себя поведенческую терапию, различной конструкции пессарии, уретральные обтураторы, тренировку мышц тазового дна, в том числе в режиме биологической обратной связи и с использованием конусов. Критерием излечения является полное исчезновение симптомов недержания мочи, но в подавляющем большинстве случаев консервативная терапия стрессового НМ не приносит ожидаемого эффекта, и в случае отрицательной или даже слабой положительной динамики необходимо оперативное лечение.
Желание пациенток и специалистов снизить риск и количество побочных эффектов, достигнуть положительных результатов наиболее безопасным и экономически выгодным способом стимулирует развитие высоких медицинских технологий на пути совершенствования методов консервативного лечения НМ при напряжении. Наиболее близким к заявленному способу является способ, описанный в статье Visintin Z. «Novel minimally invasive VSP EnYAG laser treatments in gynecology»/ Z. Visintin, M. Rivera, I. Fistonic, F. Saracoglu // Journal of the Laser and Health Academy. - 2012. - №1. - P. 46-58, где рассматривается использовании YAG-лазера для облучения всех поверхностей влагалища импульсами SMOOTH с помощью полноформатной манипулы кругового адаптера с целью подтяжки тканей, устранения сексуальных дисфункций, причиной которых может быть вагинальная релаксация, недержания мочи независимо от типа и степени тяжести этого самого недержания, что во многом может предопределить исход лечения. Способ, описанный в статье, не содержит четких рекомендаций по количеству необходимых проходов с применением той или иной технологии, количеству самих процедур лечения, не указан шахматный порядок, а также необходимость применения сразу обеих технологий в ходе одной процедуры лечения.
Задачей, на которую направлено изобретение, является разработка способа консервативного лечения недержания мочи при напряжении у женщин посредством применения малых доз света инфракрасного диапазона лазера
Способ основан на методе консервативного лечения НМ - IncontiLase, при использовании энергии Er: YAG-лазера марки Fotona XS Dynamis в неабляционном тепловом режиме специальным пакетным импульсом - импульсами SMOOTH.
2
2
Способ консервативного лечения недержания мочи при напряжении у женщин с помощью лазеротерапии характеризуется тем, что используют YAG-лазер, лечение проводят с помощью полноформатной манипулы кругового адаптера каждых 4-6 мм влагалища четырьмя импульсами SMOOTH с подачей лазерной энергии с диаметром пятна 7 мм на выходе из манипулы, частотой 1,6 Гц и плотностью потока энергии 10 Дж/см, при этом лечение проводят в количестве трех проходов для облучения всех поверхностей с помощью полноформатной манипулы кругового адаптера и последовательном облучении каждых 4-6 мм передней стенки влагалища в шахматном порядке фракционной манипулой и угловым адаптером с параметрами режима SMOOTH, с подачей лазерной энергии с диаметром пятна 7 мм на выходе из манипулы с частотой 1,6 Гц, плотности потока энергии 10 Дж/см, облучения преддверия влагалища.
2
Лечение заключалось в последовательном выполнении кругового облучения каждых 4-6 мм влагалища четырьмя импульсами SMOOTH с подачей лазерной энергии размером пятна 7 мм на выходе из манипулы, частотой 1,6 Гц и плотностью потока энергии 10 Дж/см с помощью полноформатнойманипулы в количестве трех проходов (IntimaLase) и облучения каждых 4-6 мм передней стенки влагалища в шахматном порядке фракционной манипулой с теми же параметрами, облучения преддверия влагалища (IncontiLase). Таким образом, процедура лечения заключается в использовании двух технологий лечения.
Курс лечения состоял из двух процедур с интервалом 21 день. Повторное обследование и оценку результатов лечения проводили спустя 21-30 дней после второй процедуры.
Эффективность способа достигается за счет достижения селективной денатурации субмукозного коллагена. Технический результат заключается в мнгновенной реакции сокращения коллагеновых волокон и ускорении неоколлагеногенеза, что приводит к подтяжке тканей и повышению их эластичности. Обработанная зона постепенно сокращается и сжимается, улучшая поддержку шейки мочевого пузыря и уретры.
В большом числе публикаций, посвященных лазерному облучению, приведены данные о повышении активности ферментов и увеличении содержания в тканях АТФ, активации пролиферации, дифференцировки и секреторной активности клеток, увеличении в тканях напряжения кислорода и интенсивности его поглощения тканями. Выявлено положительное влияние лазерного излучения на кислородный баланс, активацию SH-зависимых ферментных систем и модулирующее влияние инфракрасного лазерного излучения на уровни адреналина и норадреналина.
2
При малых дозах свет инфракрасного диапазона лазера действует сходным образом как биологический стимулятор, активирующий обменные процессы. Так, например, активация клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов приводит к стимуляции процессов ангиогенеза, клеточной пролиферации и синтеза коллагена, что способствует быстрейшему наступлению пролиферативной и далее репаративной фаз оптимально разделенных по времени коротких лазерных импульсов для того, чтобы избежать накопления тепла на поверхности и достичь однородного нагревания внутри тканей влагалища. Лазерная энергия доставляется к тканям в быстрой последовательности импульсов с низкой плотностью энергии (10 Дж/см), упакованных в общий супердлинный импульс длиной несколько сотен миллисекунд (250 мс).
Когда временное разделение между импульсами больше, чем время тепловой релаксации ткани, поверхность последней имеет достаточно времени, чтобы охладиться между импульсами путем рассеивания тепла в глубокие слои ткани. Одновременно, если лазерная энергия доставляется за период времени короче времени тепловой релаксации, то более глубоко расположенные структуры не успеют охладиться, а доставленная таким образом лазерная энергия приведет к общему неаблативному накоплению тепла и повышению температуры ткани до диапазона между 450 и 600°С.
При местном действии фотонов происходит локальное повышение температуры клеточных мембран. Это приводит к возникновению градиента температур в околомембранных пространствах, термодиффузному оттоку ионов натрия и калия от мембран и раскрытию белковых каналов, активации транспорта ионов и клеточных медиаторов, прежде всего гистамина и серотонина. Результатом всего этого является дополнительная активация микроциркуляции в области светового воздействия.
С помощью лазера Fotona XS Dynamis нами проведено лечение 77 пациенток со стрессовым НМ. Кроме стандартного клинического обследования пациенткам проведены специальные исследования: МРТ и УЗИ органов малого таза с пробой Вальсальвы, уродинамическое исследование, эластография стенок влагалища до и спустя 21-30 дней после лечения. Все пациентки анкетированы с помощью вопросников качества жизни SF-36, I-QOL, PFDI-20, СФЖ. С целью определить структурные изменения соединительной ткани до и после лечения 29 пациенткам была выполнена инцизионная биопсия задней и передней стенки влагалища в средней трети вне проекции крупных сосудов и нервов полуавтоматической иглой «SteryLabSpringCut 18G» на глубину 1 см с последующим гистологическим, биохимическим и ммуногистохимическом исследованием полученных образцов.
Гистологическую обработку препаратов проводили по стандартизированной методике (фиксация в 10% растворе нейтрального формалина 2 сут, проводка в изопропиловом спирте, заливка в парафин и изготовление парафиновых блоков, изготовление гистологических срезов толщиной 4-5 мкм, гистологическая окраска гематоксилином и эозином). Изучение микропрепаратов и фоторегистрация проводились с использованием светооптического микроскопа «Leika DMLA», цифровой фотокамеры «Leika DC-500», увеличение в 100 и 200 раз.
Биохимическое исследование с целью количественной, оценки продуктов распада коллагена выполнено 26 пациенткам. Исследование количества свободных аминокислот оценивалось методом газожидкостной хроматографии. Пробоподготовку проводили путем суспендирования исходного материала в 5 мл метанола с последующим добавлением 1 мл трифторуксусного ангидрида при нагревании до 50°С в течение 10 минут. Полученные метиловые эфиры N-фторацетилпроизводных аминокислот определяли методом газожидкостной хроматографии с использованием капиллярной хроматографической колонки HP-WAX (60 м × 0,53 мм × 1,0 мкм) на газовом хроматографе HP-6890 с пламенно-ионизационным детектором при программировании температуры от 100 до 1850С (4 град/мин).
С целью определения уровня экспрессии PDGFR-A(Alpha-typeplatelet-derivedgrowthfactorreceptor) как маркера неоангиогенеза было выполнено иммуногистохимическое исследование. Определение производилось по стандартной методике с помощью антител (фирма, страна производитель, рабочее разведение). Первые антитела разводили в подходящей концентрации в соответствующем буфере (AntibodyDiluent) до рабочего разведения (1:50). Экспозиция первых антител составляла 1 час при постоянной температуре 30°С, поддерживаемой при помощи нагревательной платы (Гистоплата) LEIKA HI 1220, затем стекла со срезами промывались в Трис-буфере в течение 10 мин. Для детекции связывания первых антител с искомыми антигенами использовали набор VectaStain, который включает универсальные вторые биотинилированные антитела и конъюгат (авидин-биотин-пероксидаза хрена). Для визуализации иммуногистохимической реакции (по светло-коричневому окрашиванию) препараты проводили через рабочий раствор диаминобензидина в течение не более 1 минуты. После иммуногистохимической реакции срезы промывали в дистиллированной воде и подкрашивали в гематоксилине Майера в течение 1-2 мин с краткой экспозицией в аммиачной воде (в течение 10-15 с). Отмывали в воде в течение 10 мин, дегидратировали в 70% и 96% спиртах по 10 мин, осветляли в карбол-ксилоле в течение 5 мин и ксилоле в течение 5 мин, после чего срезы заключали в полистирол. Подсчет клеток, в которых экспрессировались искомые антигены, проводился при увеличении 400× в исследуемом образце. Затем высчитывался процент клеток, в которых экспрессировался данный антиген. Частоту клеток, позитивных в иммуногистохимической реакции с моноклональными антителами на экспрессию искомого PDGFR-A, выражали в процентах (%). Оценивалось не менее 10 полей зрения (400×).
Непосредственно перед процедурой лечения в качестве соблюдения техники безопасности при работе с лазерными установками пациентка и весь персонал надевают защитные очки. Врач проверяет исправность лазерной установки (тест запускается автоматически при включении прибора), определяет параметры воздействия, осматривает пациентку в зеркалах с целью выявления повреждений и новообразований, обрабатывает влагалище раствором антисептика (например, хлоргексидином), тщательно высушивает (в целях пожаробезопасности спиртосодержащие растворы использовать категорически запрещается). Лечение не требует анестезии, приема каких-либо препаратов перед ним, однако в ходе процедуры в зависимости от индивидуальной чувствительности пациентов возможно изменение параметров воздействия на более мягкие.
Лечение включало использование двух этапов способа: IntimaLase - круговая «подтяжка» влагалища и IncontiLase - непосредственно лечение недержания мочи путем воздействия только на переднюю стенку влагалища.
2
Технология IntimaLase заключалась в последовательном выполнении кругового облучения каждых 4-6 мм влагалища четырьмя импульсами SMOOTH с размером пятна 7 мм на выходе из манипулы, частотой 1,6 Гц и плотностью потока энергии 10 Дж/см с помощью полноформатной манипулы R11, кругового адаптера GC в количестве трех проходов со сменой положения лазерного рефлектора с целью облучения всех поверхностей.
Технология IncontiLase заключалась в последовательном облучения каждых 4-6 мм передней стенки влагалища в шахматном порядке фракционной манипулой PS03 и угловым адаптером GA c теми же параметрами (режим SMOOTH, пятно 7 мм, частота 1,6 Гц, плотность потока энергии 10 Дж/см2), облучении преддверия влагалища как показано на чертежах.
Курс лечения состоял из двух процедур с интервалом 21 день. Повторное обследование и оценку результатов лечения проводили спустя 21-30 дней после второй процедуры.
На фиг. 1 представлен круговой адаптер;
на фиг. 2 - введение инструмента;
на фиг. 3 - первый проход (осуществляется на 12 часах условного циферблата, совпадение маркировочной полоски на адаптере и точки на лазерном рефлекторе);
на фиг. 4 - второй проход (по правой боковой - передней стенкам влагалища в шахматном порядке.
ПРИМЕРЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СПОСОБА
Клинический пример 1
Пациентка М., 33 лет, обратилась 13.03.2013 г. с жалобами на подтекание мочи при кашле, чихании, физической нагрузке. Из анамнеза: менструации с 13 лет по 5-6 дней через 29-30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные; гинекологические заболевания: эктопия шейки матки (выполнена диатермоэксцизия в 2001 г.); беременности 4, самопроизвольные аборты 2, роды 2 (2000 и 2007, срочные роды, масса детей 3600 и 3800 соответственно, осложнений не было). Вышеуказанные жалобы отмечает после первых родов с тенденцией к усилению.
Рост 165 см, вес 68 кг (ИМТ 24,97). При гинекологическом осмотре: наружные половые органы и область ануса без воспалительных изменений, половая щель зияет, влагалище без воспалительных изменений, имеется опущение стенок влагалища, при натуживании дистальная точка не доходит до гименального кольца, шейка матки осмотрена в зеркалах, цилиндрической формы, имеется рубцовая деформация наружного зева, при бимануальном исследовании матка в anteflexio-versio, обычных размеров, плотная, подвижная, безболезненная, придатки матки с обеих сторон не увеличены, безболезненные. Кашлевая проба положительная.
Мазок на биоценоз (13.03.2013): нормоценоз. Мазок на онкоцитологию (13.03.2013): без атипии. При заполнении дневников мочеиспускания (13.03.2013 - 20.03.2013): количество эпизодов недержания мочи в день 3-5, одна прокладка в день, преобладает дневное мочеиспускание, количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной. При расшифровке вопросников качества жизни: SF-36 (физическое функционирование - 66, ролевое функционирование - 81, боль - 93, общее здоровье - 68, жизнеспособность - 84, социальное функционирование - 67, эмоциональное функционирование - 62, психологическое здоровье - 85), I-QOL - 107, PFDI-20-15, СФМ - 24.
При МРТ органов малого таза 20.03.2013 г. (серия МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех плоскостях): матка, яичники, маточные трубы, шейка матки не изменены. Стенки влагалища без особенностей, толщина их до 5 мм (на уровне лонно-копчиковой линии). Ректовагинальная перегородка (фасция Денонвилье) не изменена. Определяется неравномерное истончение до 2 мм, разволокнение и дегенеративные изменения правой лобково-копчиковой мышцы. Угол инклинации уретры 150, задний пузырно-уретральный угол 1530. При пробе Вальсальвы уретра сместилась под лонное сочленение, при этом ее устье располагается на 0,6 см кпереди и ниже лонного сочленения, мочевой пузырь сместился ниже, при этом дно его выше лонного сочленения, устье располагается на 0,4 см выше лонно-копчиковой линии.
При уродинамическом исследовании 21.03.2013 г: уретральное давление 13,15 см вод. ст., максимальное давление закрытия уретры 15,2 см вод. ст.
Диагноз: Недержание мочи при напряжении I типа, легкой степени. Опущение стенок влагалища.
Проведено лечение согласно ранее изложенному протоколу (стандартные параметры воздействия) в количестве двух процедур (01.04.2013 и 20.04.2013). Осложнений не было. Пациентка продолжала вести обычный образ жизни за исключением отказа от половой жизни в течение одной недели после каждой процедуры. Положительный эффект в виде полного отсутствия эпизодов подтекания мочи при напряжении отметила спустя 2 недели после первой процедуры, который сохранился спустя 27 дней после окончания лечения во время контрольного осмотра (17.05.2013 кашлевая проба отрицательная), а также спустя 3 и 6 месяцев после лечения.
При заполнении дневников мочеиспускания (12.05.2013 - 17.05.2013): количество эпизодов недержания мочи в день 0, одна прокладка в день, преобладает дневное мочеиспускание, количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной. При расшифровке вопросников качества жизни: SF-36 (физическое функционирование - 86, ролевое функционирование - 82, боль - 93, общее здоровье - 78, жизнеспособность - 84, социальное функционирование - 87, эмоциональное функционирование - 92, психологическое здоровье - 85), I-QOL - 109, PFDI-20 - 4, СФЖ - 24.
При МРТ органов малого таза 16.05.2013 г. (серия МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех плоскостях): матка, яичники, маточные трубы, шейка матки не изменены. Стенки влагалища без особенностей, толщина их до 5-6 мм (на уровне лонно-копчиковой линии). Ректовагинальная перегородка (фасция Денонвилье) не изменена. Определяется неравномерное истончение до 2 мм, разволокнение и дегенеративные изменения правой лобково-копчиковой мышцы. Угол инклинации уретры 140, задний пузырно-уретральный угол 1630. При пробе Вальсальвы уретра сместилась под лонное сочленение, при этом ее устье располагается на 0,5 см кпереди и ниже лонного сочленения, мочевой пузырь сместился ниже, при этом дно его выше лонного сочленения, устье располагается на 0,6 см выше лонно-копчиковой линии. Заключение: отмечается незначительное увеличение толщины стенок влагалища, уменьшение угла инклинации уретры и увеличение заднего пузырно-уретрального угла, что не является статистически достоверным.
При уродинамическом исследовании 21.05.2013 г: уретральное давление увеличилось до 26,25 см вод. ст., максимальное давление закрытия уретры увеличилось до 26,2 см вод. ст. (практически в 2 раза).
При соноэластографии стенок влагалища не выявлено никаких изменений, что, вероятнее всего, связано с методикой исследования («точкой сравнения» являлись подлежащие ткани): А 1,32%, В 0,98%, В/А 0,74 (до лечения, 25.03.2013 г.), А 1,33%, В 0,99%, В/А 0,74 (после лечения, 25.05.2013 г.)
При гистологическом исследовании тканей стенок влагалища отметили увеличение плотности расположения структурных элементов соединительной ткани, увеличение количества фибробластов. Обнаружена высокая эозинофильность основного вещества соединительной ткани как проявление изменения химизма фибробластов при формировании рубца. Отмечено появление сосудистых «почек» как этап неоангиогенеза в ответ на альтерацию (повреждение) тканей в месте воздействия Er:YAO-лазером.
При биохимическом исследовании стенки влагалища выявлено уменьшение количества свободных оксипролина и оксилизина (до лечения - 8,4 мкмоль/г ткани и 5,4 мкмоль/г ткани, после лечения - 5,2 мкмоль/г ткани и 3,8 мкмоль/г ткани), что свидетельствует о стабилизации коллагена в соединительной ткани.
При иммуногистохимическом исследовании обнаружено увеличение экспресии PDGFR-A с 11 до 39%, что является достоверным признаком увеличения неоангиогенеза в исследуемых тканях.
Таким образом, эффект у данной пациентки расценивался как полностью положительный.
Клинический пример 2
Пациентка К., 54 лет, обратилась 06.03.2013 г. с жалобами на подтекание мочи при кашле, чихании, беге, поднятии тяжестей. Из анамнеза: менструации с 12 лет по 7 дней через 28-30 дней, регулярные, обильные, безболезненные, менопауза 5 лет; гинекологические заболевания: миома матки (с 1979 г.); беременности 4, артифициальные аборты 2, без особенностей, роды 2 (1979 и 1980, срочные роды, масса детей 2850 и 3100 соответственно, осложнений не было, в обоих родах выполнялись перинеотомия, перинеоррафия). Вышеуказанные жалобы отмечает более 20 лет.
Рост 162 см, вес 82 кг (ИМТ 32,43). При гинекологическом осмотре: наружные половые органы и область ануса без воспалительных изменений, половая щель зияет, влагалище без воспалительных изменений, емкое, имеется цистоцеле, при натуживании дистальная точка доходит до гименального кольца, шейка матки осмотрена в зеркалах, цилиндрической формы, визуально не изменена, при бимануальном исследовании матка в anteflexio-versio, увеличена до 7/8 недель условной беременности, плотная, подвижная, безболезненная, придатки матки с обеих сторон не увеличены, безболезненные. Кашлевая проба положительная.
Мазок на биоценоз (06.03.2013): промежуточный тип биценоза. Мазок на онкоцитологию (06.03.2013): без атипии. При заполнении дневников мочеиспускания (06.03.2013 - 12.03.2013): количество эпизодов недержания мочи в день 6-9, три-четыре прокладки в день, преобладает дневное мочеиспускание, количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной. При расшифровке вопросников качества жизни: SF-36 (физическое функционирование - 62, ролевое функционирование - 82, боль - 89, общее здоровье - 64, жизнеспособность - 80, социальное функционирование - 66, эмоциональное функционирование - 64, психологическое здоровье - 84), I-QOL - 96, PFDI-20-16, СФЖ - 18.
При МРТ органов малого таза 14.03.2013 г. (серия МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех плоскостях): матка содержит интрамуральный миоматозный узел по задней стенке размерами 13×14 мм, яичники инволютивно уменьшены, маточные трубы, шейка матки не изменены. Стенки влагалища без особенностей, толщина их до 2-4 мм (на уровне лонно-копчиковой линии). Ректовагинальная перегородка (фасция Денонвилье) с дегенеративными изменениями. Также определяется разволокнение и дегенеративные изменения прямокишечно-копчиковой связки. Угол инклинации уретры 190, задний пузырно-уретральный угол 1350. При пробе Вальсальвы уретра сместилась под лонное сочленение, при этом ее устье располагается на 1,1 см кпереди и ниже лонного сочленения, мочевой пузырь сместился ниже с расширением его шейки и располагается на лонно-копчиковой линии.
При уродинамическом исследовании 25.03.2013 г: уретральное давление 12,25 см вод. ст., максимальное давление закрытия уретры 12,15 см вод. ст.
Диагноз: Недержание мочи при напряжении II типа, средней степени. Генитальный пролапс II. Цистоцеле. Миома матки, регресс в постменопаузе.
Проведено лечение согласно ранее изложенному протоколу (стандартные параметры воздействия) в количестве двух процедур (03.04.2013 и 24.04.2013). Осложнений не было. Пациентка продолжала вести обычный образ жизни за исключением отказа от половой жизни в течение одной недели после каждой процедуры. Положительный эффект в виде снижения количества эпизодов подтекания мочи при напряжении до 2-3 в сутки отметила спустя 2 недели после первой процедуры, полного отсутствия эпизодов подтекания мочи при напряжении спустя неделю после второй процедуры, данный эффект сохранился спустя 28 дней после окончания лечения во время контрольного осмотра (21.05.2013 кашлевая проба отрицательная), а также спустя 3 месяца после лечения. При контрольном осмотре спустя 6 месяцев после лечения пациентка отмечает возобновление ранее предъявляемых жалоб в гораздо меньшем количестве (до 2-3 эпизодов в сутки). Субъективно довольна результатами лечения.
При заполнении дневников мочеиспускания (16.05.2013 - 21.05.2013): количество эпизодов недержания мочи в день 0, одна прокладка в день, преобладает дневное мочеиспускание, количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной. При расшифровке вопросников качества жизни: SF-36 (физическое функционирование -88, ролевое функционирование - 84, боль - 89, общее здоровье - 76, жизнеспособность - 84, социальное функционирование - 86, эмоциональное функционирование - 95, психологическое здоровье - 87), I-QOL - 106, PFDI-20 - 6, СФЖ - 20.
При МРТ органов малого таза 14.05.2013 г. (серия МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех плоскостях):): матка содержит интрамуральный миоматозный узел по задней стенке размерами 13х14 мм, яичники инволютивно уменьшены, маточные трубы, шейка матки не изменены. Стенки влагалища без особенностей, толщина их до 5-6 мм (на уровне лонно-копчиковой линии). Ректовагинальная перегородка (фасция Денонвилье) с дегенеративными изменениями. Также определяется разволокнение и дегенеративные изменения прямокишечно-копчиковой связки. Угол инклинации уретры 160, задний пузырно-уретральный угол 1550. При пробе Вальсальвы уретра сместилась под лонное сочленение, при этом ее устье располагается на 1,0 см кпереди и ниже лонного сочленения, мочевой пузырь сместился ниже с расширением его шейки и располагается выше лонно-копчиковой линии на 0,4 см. Заключение: отмечается увеличение толщины стенок влагалища, уменьшение угла инклинации уретры и увеличение заднего пузырно-уретрального угла.
При уродинамическом исследовании 16.05.2013 г.: уретральное давление увеличилось до 29,05 см вод. ст., максимальное давление закрытия уретры увеличилось до 28,95 см вод. ст. (в 2 раза).
При гистологическом исследовании тканей стенок влагалища отметили увеличение плотности расположения структурных элементов соединительной ткани, увеличение количества и активности фибробластов. Обнаружена высокая эозинофильность основного вещества соединительной ткани как проявление изменения химизма фибробластов при формировании рубца. Отмечено появление сосудистых «почек» как этап неоангиогенеза в ответ на альтерацию (повреждение) тканей в месте воздействия Er:YAO-лазером.
При биохимическом исследовании стенки влагалища выявлено уменьшение количества свободных оксипролина и оксилизина (до лечения - 8,6 мкмоль/г ткани и 5,7 мкмоль/г ткани, после лечения - 5,0 мкмоль/г ткани и 4,2 мкмоль/г ткани), что свидетельствует о стабилизации коллагена в соединительной ткани.
При иммуногистохимическом исследовании обнаружено увеличение экспресии PDGFR-A с 10 до 36%, что является достоверным признаком увеличения неоангиогенеза в исследуемых тканях.
Таким образом, эффект у данной пациентки расценивался как положительный, неполный.
АПРОБАЦИЯ СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ.
На кафедре акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с помощью лазера FotonaEr:YAG XS Dynamis нами проведено лечение 77 пациенток со стрессовым недержанием мочи. Все больные дали информированное согласие на участие в исследовании.
Средний возраст пациенток составил 49,8±11,6 лет, из них у 58 пациенток выявлен I тип, у 19 - II тип НМПН. Пациенток репродуктивного возраста 34 (44%), в пери- и постменопаузе - 43 (56%). Легкая степень НМ у 47 (61%), средняя у 30 (39%), пациенткам с тяжелой степенью заболевания вышеописанный способ лечения не предлагался.
Все пациентки получали лечение в соответствии с разработанной методикой.
Эффект расценивался как полностью положительный в случае отсутствия жалоб (при наличии единичных редких эпизодовинконтиненции, не оказывающих влияния на качество жизни, как частично положительный).
Положительный эффект лечения достигнут у 41 (70,7%) пациентки с I типом (у 39 (67,2%) пациенток - полный)и у 6 (31,6%) со II типом НМ при напряжении (у 3 (15,8%) пациенток - полный) в сроки наблюдения до 6 месяцев. Среди пациенток с I типом НМПН и легкой степенью тяжести (n=37) положительный эффект достигнут у 28 (75,6%), I типом НМПН и средней степенью тяжести (n=21) - у 13 (61,9%). Пациентки со II типом НМПН и легкой степенью тяжести (n=10) отметили положительный эффект в 50% случаев, со средней степенью (n=9) - в 11,1% случаев. При оценке результатов с позиции возраста: пациентки в пери- и постменопаузе с I типом (n=28) отметили полный эффект в 28,5% (8 пациенток), в то время как пациентки репродуктивного возраста с I типом (n=30) - в 66,6% (20 пациенток). Все вышеперечисленные данные позволяют сформулировать идеальную модель пациента для данного способа лечения - женщина репродуктивного возраста с I типом НМПН легкой степени тяжести (100% положительный эффект (80% - полный)). Также метод можно использовать как первую линию терапии у пациенток со II типом НМПН в случае их отказа от хирургического лечения либо при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.