Способ определения хирургической тактики ревизионного эндопротезирования крупных суставов при инфекционном осложнении
METHOD FOR DETERMINING A SURGICAL APPROACH TO INSPECTING ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT OF LARGE JOINTS IN AN INFECTIOUS COMPLICATION

Предлагаемый способ определения хирургической тактики ревизионного эндопротезирования крупных суставов при инфекционном осложнении относится к области медицины, а именно к травматологии, ортопедии и гнойной хирургии и может быть рекомендован для применения больным после первичного эндопротезирования сустава с наличием клинических признаков перипротезной инфекции.
В настоящее время наблюдается рост количества операций первичного эндопротезирования суставов, и ежегодно увеличивается число больных с инфекционными осложнениями в области эндопротеза. При перипротезной инфекции выполняются ревизионные вмешательства, стоимость которых в 3,6 раза выше, чем первичного эндопротезирования. Частота рецидивов при лечении перипротезной инфекции может достигать 52% [1] (Шубняков И.И., Божкова С.А., Артюх В.В., Ливенцов В.Н., Кочиш А.А., Афанасьев А.В. Ближайший результат лечения пациента с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава / И.И. Шубняков, С.А. Божкова, В.В. Артюх, В.Н. Ливенцов, А.А. Кочиш, А.В. Афанасьев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2017. - №4. - С. 52-55). Несмотря на предложенные диагностические и лечебные алгоритмы, до сих пор сохраняется проблема выбора тактики хирургического лечения пациентов с перипротезной инфекцией.
Известен способ определения хирургической тактики лечения больных с параэндопротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава, предложенный P.M. Тихиловым, В.М. Шаповаловым [2] (Тихилов P.M., Шаповалов В.М. Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава: Парапротезная инфекция [Электронный ресурс] // http://bone-surgery.ru/view/oslozhneniya posle endoprotezirovaniya tazobedrennogo sustava paraproteznay). Авторами предложены общие критерии для возможности проведения одноэтапного повторного эндопротезирования: отсутствие общих проявлений интоксикации; ограниченные местные проявления инфекции; достаточное количество здоровой костной ткани; установленный этиологический диагноз; высокочувствительная грамположительная микробная флора; возможность проведения супрессивной антимикробной терапии; как стабильность, так и нестабильность компонентов эндопротеза. Двухэтапная ревизия включает удаление эндопротеза, тщательную обработку очага инфекции. На заключительном этапе первой операции применяют различные спейсеры с использованием костного цемента, импрегнированного антибиотиками. Срок выполнения второго этапа с установкой нового эндопротеза составляет от 4 недель до одного и более года.
Критерии для проведения двухэтапного повторного эндопротезирования: распространенное поражение окружающих тканей вне зависимости от стабильности компонентов эндопротеза; безуспешность ранее производимой попытки сохранения стабильного эндопротеза; стабильный эндопротез при наличии грамотрицательной или полирезистентной микробной флоры; возможность проведения супрессивной антимикробной терапии.
Известен также способ выбора наиболее оптимального варианта лечения перипротезной инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава, предложенный Н.М. Клюшиным с соавторами, включающий оценку состояния костной ткани протезированных сегментов конечностей по классификации W.G. Paprosky для вертлужной впадины и бедренной кости [3] (Клюшин Н.М., Ермаков A.M., Абабков Ю.В., Кушнарев СВ. Значение клинико-рентгенологических исследований в диагностике и лечении больных с перипротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава / Н.М. Клюшин, A.M. Ермаков, Ю.В. Абабков, С.В. Кушнарев // Гений ортопедии. - 2017. - Т. 23, №3. - С. 341-345).
По данным клинико-рентгенологических исследований авторы определяли показания для выполнения хирургических методик. Резекционную артропластику проводили при наличии комплекса следующих параметров: хроническая перипротезная инфекция в сочетании с дефектами бедра III-IV и вертлужной впадины II-III типов (по Paprosky); три и более предшествующих операций на суставе; наличие полимикробной инфекции; сахарный диабет (преддиабет); дефицит мягких тканей; тяжелый иммунодефицит. В остальных случаях хронической инфекции выполняли двухэтапное ревизионное эндопротезирование. Анализ результатов двухэтапного ревизионного эндопротезирования с использованием преформированного спейсера и резекционной артропластики тазобедренного сустава с использованием аппарата Илизарова позволил установить, что данный подход к лечению пациентов с перипротезной инфекцией позволяет в 85-89% случаев добиваться ремиссии гнойно-воспалительного процесса.
3
Известен алгоритм выбора оперативного лечения перипротезной инфекции крупных суставов на основе гистологического и цитологического исследования, предложенный Ошкуковым С.А. [4] (Ошкуков С.А. Хирургическое лечение перипротезной инфекции тазобедренного и коленного суставов: дис. канд. мед. наук / Ошкуков Сергей Александрович. - М., 2017. - 153 с.). Учитывая результаты проведенных исследований отделяемого свища, материала, полученного при пункции сустава, интраоперационного материала, автор предлагает критерии, определяющие выбор оптимального варианта оперативного пособия у больных с перипротезной инфекцией тазобедренного и коленного суставов. Для проведения одноэтапного ревизионного эндопротезирования предложены следующие критерии: наличие высокочувствительной микробной флоры в небольшой концентрации (10); наличие при цитологическом исследовании сегментоядерных нейтрофилов, пролиферация синовиоцитов и фиброцитов, а также отсутствие остеокластов; при гистологическом исследовании свежезамороженных параартикулярных тканей менее 5 нейтрофилов в поле зрения; возможность проведения длительной антибиотикотерапии. Во время операции перед удалением компонентов эндопротеза выполняли иссечение грануляционной и рубцовой ткани. Материал отправляли на гистологическое исследование (из пяти разных мест). Во время санации производили забор 3-5 образцов тканей на микробиологическое исследование.
Критериями для проведения двухэтапного эндопротезирования являлись: наличие местных проявлений перипротезной инфекции; стабильные компоненты эндопротеза при наличии положительной полирезистентной микрофлоры; при цитологическом исследовании определяется пролиферация синовиоцитов, фибробластов, отсутствие остеокластов; при гистологическом исследовании свежезамороженных параартикулярных тканей определение более 5 нейтрофилов в поле зрения; неэффективность проведенных ранее хирургических санаций; возможность проведения супрессивной антибиотикотерапии; согласие больного на проведение двухэтапного метода лечения; отсутствие тяжелых соматических заболеваний; отсутствие критической потери костной ткани.
Наиболее близким к предлагаемому является алгоритм лечения перипротезной инфекции тазобедренного сустава [5] (Винклер Т., Трампуш А., Ренц Н., Перка К., Божкова С.А. Классификация и алгоритм диагностики и лечения перипротезной инфекции тазобедренного сустава / Т. Винклер, А.Трампуш, Н. Ренц, К. Перка, С.А. Божкова // Травматология и ортопедия России. - 2016. - №1 (79). - С 33-45).
Выполнение дебридмента с сохранением эндопротеза авторы предлагают выполнять при раннем инфицировании в течение первых 4-х недель после операции и при гематогенных инфекциях с максимальной длительностью симптомов 3 недели и при наличии следующих критериев: хорошее состояние мягких тканей, стабильный имплантат и отсутствие проблемных DTT возбудителей (рифампицин-резистентные стафилококки, ципрофлоксацин-резистентные грамотрицательные бактерии, грибы). При хронической перипротезной инфекции предлагается алгоритм замены эндопротеза с выполнением ревизионного эндопротезирования в один или несколько этапов. Двухэтапная замена эндопротеза предусматривает удаление эндопротеза с последующим курсом антибактериальной терапии и повторное ревизионное вмешательство для установки нового эндопротеза. Выполнение двухэтапного ревизионного эндопротезирования рекомендуется при наличии: микроорганизмов трудных для лечения (DTT), измененных перипротезных тканей, фистулы, многочисленных ревизий. При отсутствии перечисленных критериев рекомендуют выполнить одноэтапное ревизионное эндопротезирование, предусматривающее комплексную хирургическую обработку с удалением инфицированного эндопротеза и установкой нового. Метод одноэтапной замены протеза позволяет достичь высокой эффективности лечения при условии отсутствия проблемных DTT-возбудителей и хорошего состояния мягких тканей.
Однако, известные способы обладают существенными недостатками, а именно:
1. Представленные в аналоге [2] критерии для проведения одноэтапного или двухэтапного эндопротезирования не имеют точных характеристик. Нечеткие формулировки, такие как: «ограниченные местные проявления…», «распространенное поражение окружающих тканей…», «достаточное количество здоровой костной ткани», «безуспешность ранее производимой попытки сохранения стабильного эндопротеза» и в прототипе [5]: «измененные перипротезные ткани», «многочисленные ревизии» могут ввести клинициста в заблуждение ввиду возможности двоякого неоднозначного трактования вышеуказанных критериев.
2. Отсутствует раннее определение хирургической тактики ревизионного эндопротезирования крупных суставов при инфекционном осложнении. Проведение качественного микробиологического исследования протезированного сустава с определением типа микроорганизма и чувствительности к антибиотику возможно только в условиях стационара. Применение в аналогах [2, 3, 4] и прототипе [5] критериев, основанных на результатах данных исследований, предполагает возможность определения тактики лечения через несколько дней после госпитализации пациента. В аналогах [2, 4] используется критерий, включающий стабильность или нестабильность эндопротеза, которая может быть объективно определена только во время операции. Применение в аналоге [4] гистологических, цитологических и микробиологических исследований позволяет определить хирургическую тактику также только во время операции. Таким образом, выбор хирургической тактики ревизионного эндопротезирования является поздним, а также увеличивает время анестезии и оперативного вмешательства.
3. Противопоказанием для выполнения двухэтапного ревизионного эндопротезирования в аналоге [3] является тяжелый иммунодефицит. Диагноз тяжелого иммунодефицита устанавливается на основании расширенного иммунологического обследования и консультации специалиста, которое предполагает значительные финансовые затраты. Проведение в аналоге [4] гистологических, цитологических и микробиологических исследований перипротезных тканей так же связано с дополнительными финансовыми расходами учреждения или пациента.
4. В аналоге [3] приводится комплекс параметров, по отсутствию или наличию которых делали выбор между двумя хирургическими методами лечения: резекционной артропластикой или двухэтапным ревизионным эндопротезированием. Но не представлены критерии для выполнения одноэтапного ревизионного эндопротезирования и нет информации об использовании данного метода.
5. В аналогах [2, 3, 4] и прототипе [5] не учитывается лейкоцитарная реакция организма, выражающаяся в соотношении сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов крови, которая повышается при увеличении инфекционной агрессии.
6. В представленных аналогах [2, 3, 4] и прототипе [5] обязательный комплекс выбранных критериев обследования пациентов не позволяет в раннем догоспитальном периоде оптимизировать организационные, тактические, технические вопросы для своевременного осуществления ревизионного эндопротезирования и улучшения результатов хирургического лечения пациентов с перипротезной инфекцией.
Техническим результатом предлагаемого способа является: повышение эффективности лечения и своевременное купирование инфекционных осложнений эндопротезирования, упрощение определения тактики ревизионного эндопротезирования при перипротезной инфекции без ущерба качества и объективности диагностики (одноэтапная или двухэтапная ревизия, значительное сокращение времени обследования пациента, исключения исследований в условиях операционной и в специализированных лабораториях, сокращение экономических затрат на обследование и лечение для учреждения и пациента, так как определение тактики лечения производится на догоспитальном этапе и доступно для врача, а также решить организационные и социальные проблемы для пациента.
Результат предполагаемого изобретения достигается тем, что для определения хирургической тактики ревизионного эндопротезирования крупных суставов при инфекционном осложнении оценивают состояние мягких тканей в области протезированного сустава, наличие предыдущих ревизионно-санационных операций в области эндопротеза и состояние периферической крови пациента, а именно соотношение сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов, что в комплексе позволяет оценить выраженность проявлений инфекционного процесса.
Использование дополнительного, отличительного от известных источников информации критерия, - «соотношение сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов» необходимо для оценки инфекционного процесса. Так, при индексе соотношения сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов >12 единиц начисляют 1 балл, а при индексе ≤12 единиц - 0 баллов, так как анализ состояния периферической крови пациента, а именно соотношение сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов, отражающее лейкоцитарную реакцию организма, имеет важное значение в оценке степени риска сохранения инфекционного процесса [6] (Способ прогнозирования инфекционных осложнений при эндопротезировании крупных суставов: пат. 2620047 С1, Рос. Федерация, МПК А61В 5/00 / С.Н. Леонова, А.Н. Грищук, А.Л. Камека; заявитель и патентообладатель ИНЦХТ. - №2016117786; заявл. 2016.05.05; опубл. 2017.05.22, Бюл. №15. - 17 с.). При гнойном воспалении действие полиморфноядерных лейкоцитов (нейтрофилов) и моноцитов, трансформирующихся в макрофаги, направлено в основном на локализацию и уничтожение инфекта. При этом, только зрелые (сегментоядерные) нейтрофилы имеют способность выполнять свою задачу по уничтожению «вредных» микроорганизмов. Макрофагальная система, очищая кровь от токсинов и попавших в нее бактерий, обеспечивает большую сохранность нейтрофилов в кровяном русле. Для нейтрофилов пребывание в крови является лишь способом перемещения от места образования (костный мозг) к месту выполнения специфической функции (ткани, очаг воспаления) [7] (Воспаление. Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. - М: Медицина, 1995. - 640 с.). Соответственно этому, при выраженном инфекционном процессе происходит увеличение образования сегментоядерных нейтрофилов, растет их количество в крови, и повышается индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов.
В результате ревизионного вмешательства развивается рубцово-спаечный процесс в окружающих эндопротез мягких тканях, нарушающий нормальную анатомию органа, эластичность, микроциркуляцию и иннервацию тканей. Поэтому, при наличии предшествующей ревизионно-санационной операции на протезированном суставе начисляют 1 балл. На этом фоне при последующей операции повышается риск развития и сохранения перипротезной инфекции, связанный с активизацией образовавшихся в инфицированных тканях спор микроорганизмов [8] (Слободской А.Б., Осинцев Е.Ю., Лежнев А.Г., Воронин И.В., Бадак И.С., Дунаев А.Г. Факторы риска развития перипротезной инфекции после эндопротезирования крупных суставов / А.Б. Слободской, Е.Ю. Осинцев, А.Г. Лежнев, И.В. Воронин, И.С. Бадак, А.Г. Дунаев // Вестнок травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2015. - №2. - С. 13-18). Многократные оперативные вмешательства приводят к прогрессированию выраженных рубцовых изменений мягких тканей в зоне эндопротеза, ишемии тканей. В данной ситуации начисляют 2 балла, так как выполнение ревизионного эндопротезирования с удалением компонентов эндопротеза, сопровождающееся значительной травматизацией тканей, еще в большей степени повышает риск сохранения инфекционного процесса.
Изменение мягких тканей в области эндопротеза в виде отека и гиперемии кожи является местным проявлением инфекционного процесса. Выполнение ревизионного оперативного вмешательства на фоне измененных мягких тканей обусловливает риск сохранения инфекционного процесса.
При таком состоянии мягких тканей начисляют 1 балл. Наличие свища, сообщающегося с эндопротезом, повышает риск получения неудовлетворительного результата в плане купирования инфекционного процесса при ревизионном эндопротезировании. Сформировавшийся свищ содержит гнойную грануляционную, некротическую, рубцовую ткань, патогенные микроорганизмы. Иссечение тканей в области свища в условиях дистрофии кожи ведет к натяжению, некрозу и реинфекции. При этом состоянии мягких тканей начисляют 2 балла. То есть, принципиальное значение для оперативного доступа и результата операции имеет сохранность мягких тканей [9] (Слободской А.Б., Осинцев Е.Ю., Лежнев А.Г., Воронин И.В., Бадак И.С., Дунаев А.Г. Факторы риска развития перипротезной инфекции после эндопротезирования крупных суставов / А.Б. Слободской, Е.Ю. Осинцев, А.Г. Лежнев, И.В. Воронин, И.С. Бадак, А.Г. Дунаев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2015. - №2. - С. 13-18).
После проведенного клинического применения предлагаемого способа и статистической обработки полученных результатов авторы пришли к выводу, что такое сочетание выбранных критериев позволяет в течение одного часа и на догоспитальном этапе определить конкретную тактику ревизионного эндопротезирования крупных суставов пациентов с перипротезной инфекцией (одноэтапное или двухэтапное), а также степень риска сохранения инфекционного процесса после ревизионного эндопротезирования путем использования балльной оценки состояния пациента. При сумме баллов от 0 до 2 прогнозируют низкую степень риска, при сумме баллов от 3 и более прогнозируют высокую степень риска. При низкой степени риска выполняют одноэтапное ревизионное эндопротезирование, при высокой степени риска выполняют двухэтапное эндопротезирование.
Именно использование выработанной системы балльной оценки каждого из предложенных критериев значительно облегчает врачу тактику выбора конкретного ревизионного эндопротезирования каждого пациента при перипротезной инфекции достаточно быстро, без экономических затрат и на догоспитальном этапе, а также провести оценку степени риска сохранения инфекционного процесса после ревизионного эндопротезирования и в зависимости от нее выбрать тактику хирургического лечения.
Проведенные патентно-информационные исследования по подклассам А61В 5/00, G01N 33/48 и анализ научно-медицинской информации по теме ревизионного эндопротезирования крупных суставов при инфекционных осложнениях не выявили идентичных предлагаемой технологий. Сопоставительный анализ заявляемого технического решения и известных технологий позволяет сделать вывод о том, что предлагаемый способ отличается вышеуказанными приемами и соответствует критерию изобретения «новизна».
На основании анализа клинического материала, состояния проблемы ревизионного эндопротезирования в условиях гнойной инфекции отмечены следующие преимущества:
1. Авторы предлагаемого способа выбора тактики ревизионного эндопротезирования в условиях гнойной инфекции разработали более оптимальную тактику хирургического лечения пациентов, которая позволила повысить эффективность лечения и своевременно купировать инфекционные осложнения первичного эндопротезирования.
2. Использование конкретных критериев: состояние мягких тканей в области протезированного сустава, наличие предыдущих ревизионно-санационных операций в области эндопротеза и состояние периферической крови пациента, а именно соотношение сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов, для оценки сохранения инфекционного процесса у больного, является вполне достаточным для принятия решения о целесообразности применения одноэтапного или двухэтапного ревизионного эндопротезирования для ликвидации перипротезной инфекции.
3. Значительно снижены экономические затраты при лечении данной категории пациентов, так как определение тактики для устранения перипротезной инфекции производится на догоспитальном этапе и вполне доступно для врача.
4. Кроме того, снижено время для определения технологии лечения больного, так как отсутствуют обследования, которые производят в условиях операционной, либо требуют длительного выполнения в специализированных лабораториях, что весьма нежелательно при наличии гнойной инфекции в области оперированного сустава, а предлагаемый нами - в течение одного часа.
5. Важным является и социальный эффект, так как больной ознакомлен с тактикой лечения в более короткое время на догоспитальном этапе, морально подготовлен к назначенному оперативному лечению и позитивно настроен.
Из вышеизложенного следует, что заявляемый способ определения хирургической тактики ревизионного эндопротезирования крупных суставов при инфекционном осложнении соответствует критерию изобретения «изобретательский уровень».
Предлагаемая технология может быть успешно использована в здравоохранении и в клиниках травматолого-ортопедического профиля для хирургического лечения больных после первичного эндопротезирования сустава при наличии перипротезной инфекции. Заявляемый способ выбора тактики оперативного лечения соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Способ определения хирургической тактики при ревизионном эндопротезировании поясняется иллюстрациями, где представлены:
Фиг. 1 - - рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациентки В. после операции первичного эндопротезирования,
Фиг. 2 - рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациентки В. после операции одноэтапного ревизионного эндопротезирования,
Фиг. 3 - рентгенограмма левого и правого тазобедренных суставов пациентки В.: а) левый тазобедренный сустав через 1 год 2 месяца после операции одноэтапного ревизионного эндопротезирования, б) правый тазобедренный сустав после операции первичного эндопротезирования,
Фиг. 4 - внешний вид послеоперационного рубца области левого тазобедренного сустава пациентки В. через 2,5 года после операции одноэтапного ревизионного эндопротезирования,
Фиг. 5 - рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациентки В. через 2,5 года после операции одноэтапного ревизионного эндопротезирования,
Фиг. 6 - рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациента Ш. после операции первичного эндопротезирования,
Фиг. 7 - рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациента Ш. после операции одноэтапного ревизионного эндопротезирования,
Фиг. 8 - внешний вид послеоперационного рубца области левого тазобедренного сустава пациента Ш. через 1 год 11 месяцев после операции одноэтапного ревизионного эндопротезирования.
Сущность предлагаемого «Способа определения хирургической тактики ревизионного эндопротезирования крупных суставов при инфекционном осложнении» заключается в следующем:
У пациентов с инфекционным осложнением в области протезированного тазобедренного или коленного суставов на догоспитальном этапе утром натощак берут 5 мл венозной крови. Выполняют микроскопию мазка крови, окрашенного по Романовскому-Гимза, для определения лейкоцитарной формулы на 100 клеток и подсчета процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов. Рассчитывают соотношение полученных показателей сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов обследуемого пациента. Затем в поликлинике проводят сбор анамнеза и осмотр пациента. Выясняют наличие предшествующих ревизионно-санационных операций на протезированном суставе. Оценивают состояние мягких тканей в области протезированного сустава.
Выполняют интерпретацию и оценку в баллах вышеуказанных показателей и определяют степень риска сохранения инфекционного процесса после ревизионного эндопротезирования. При наличии у пациента неудовлетворительного состояния мягких тканей в области протезированного сустава (свищ) - начисляют 2 балла, наличие гиперемии, отека мягких тканей - 1 балл, при отсутствии у пациента местных клинических проявлений в мягких тканях начисляют 0 баллов, при наличии предшествующей ревизионно-санационной операции на протезированном суставе, начисляют 1 балл, при ревизиях более одной начисляют 2 балла, при отсутствии ревизионно-санационных операций - 0 баллов, при индексе соотношения сегментоядерных нейтрофилов и моноцито в >12 единиц начисляют 1 балл, ≤12 единиц - 0 баллов.
Затем анализируют показатели балльной оценки исследуемых параметров, производят суммирование баллов, устанавливают степень риска сохранения инфекционного процесса при ревизионном эндопротезировании и определяют хирургическую тактику лечения пациента. При сумме баллов от 0 до 2 прогнозируют низкую степень риска, при сумме баллов от 3 и более прогнозируют высокую степень риска сохранения инфекции после ревизионного лечения. При низкой степени риска выполняют одноэтапное ревизионное эндопротезирование, при высокой степени риска выполняют двухэтапное ревизионное эндопротезирование.
Поясняем предлагаемый способ ревизионного эндопротезирования при инфекционном осложнении клиническими примерами:
Клинический пример №1
Пациентка В., 40 лет, история болезни №5648/14, обратилась в поликлинику ФГБНУ «Иркутского научного центра хирургии и травматологии» (ФГБНУ ИНЦХТ).
Диагноз основной: Дефект проксимального отдела левой бедренной кости. Тотально замещенный эндопротезом левый тазобедренный сустав. Глубокая перипротезная инфекция в области эндопротеза левого тазобедренного сустава. Нестабильность тазового компонента эндопротеза. Комбинированная контрактура левого тазобедренного сустава (см. приложение к описанию заявки, фиг. 1).
Сопутствующий диагноз: Нефроптоз 1 ст. слева. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический гастрит, ремиссия. Алиментарно-конституциональное ожирение 2 степени. Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 0. Остеопороз.
Предъявляла жалобы на боль, ограничение движений в левом тазобедренном суставе, наличие свища с гнойным отделяемым в области послеоперационного рубца.
Из анамнеза: В мае 2014 года выполнено первичное эндопротезирование левого тазобедренного сустава по поводу: левостороннего идиопатического коксартроза 3 степени. Через пять месяцев после операции открылся свищ с серозно-гнойным отделяемым в области послеоперационного рубца. Направлена на лечение в ФГБНУ «ИНЦХТ».
На догоспитальном этапе пациентке проведено обследование по предложенному способу, включающее оценку: состояния мягких тканей в области протезированного сустава, наличия предыдущих ревизионно-санационных операций в области эндопротеза, соотношения сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов.
Выявлены следующие данные у пациентки:
- состояние мягких тканей в области протезированного левого тазобедренного сустава - наличие свища - 2 балла,
- наличие предыдущих ревизионно-санационных операций в области эндопротеза левого тазобедренного сустава - отсутствуют - 0 баллов,
- индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов - 11,3 единиц (68: 6) - 0 баллов.
Вычислили сумму баллов, определяющих степень риска сохранения инфекционного процесса при ревизионном эндопротезировании:
2+0+0=2
Определена низкая степень риска сохранения в послеоперационном периоде инфекционного процесса при ревизионном эндопротезировании левого тазобедренного сустава, так как значение суммы баллов равно 2.
Учитывая низкую степень риска сохранения в послеоперационном периоде инфекционного процесса, пациентке было рекомендовано оперативное лечение: одноэтапное ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. В результате перед госпитализацией пациентка имела полную информацию о характере и объеме предполагаемого оперативного вмешательства, а также оперативно получила необходимые документы на данный вид лечения.
Пациентка поступила в отделение гнойной хирургии №2 клиники ФГБНУ «ИНЦХТ» на оперативное лечение. 19 декабря 2014 года выполнена операция: одноэтапное ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.
За 30 минут до разреза однократно выполнялась антибиотикопрофилактика. Под спинномозговой анестезией (СМА), в асептических условиях в положении «на правом боку» наружным доступом длиной 15 см с иссечением послеоперационного рубца и свищевого хода рассечены кожа, подкожная клетчатка, фасция. Передняя порция средней ягодичной мышцы, наружная порция четырехглавой мышцы рубцово перерождены, рассечены, единым блоком отведены кпереди. Головка и шейка эндопротеза выделены из рубцов, грануляций, головка вывихнута в рану, удалена. Бедренный компонент стабилен. Тазовый компонент окружен грубыми рубцами, грануляциями, последние иссечены в пределах здоровых тканей. Определяется нестабильность тазового компонента, последний удален единым блоком с полиэтиленовым вкладышем. Определяются порозные изменения костей, образующих края вертлужной впадины, в теле подвздошной кости дефект размером 8×9×11 мм. Выполнена ультразвуковая обработка операционной раны с водным раствором хлоргекседина 0,05%. Впадина обработана при помощи фрез ЭСИ до размера 48 мм, выполнено замещение костного дефекта, имплантирована цементная чашка размером 46 мм на цемент с гентамицином - стабильно. После примерки на шейку эндопротеза надета головка размером «L». Бедренный компонент протеза вправлен во впадину. Движения в тазобедренном суставе в полном объеме, вправление устойчивое, ориентация протеза правильная, длина конечности восстановлена. Гемостаз по ходу операции. Рана промыта растворами антисептиков, дренирована через контрапертуру одним перфорированным трубчатым дренажом, послойно ушита. Асептическая повязка. Эластичное бинтование нижних конечностей. Время операции 1 час 30 минут, кровопотеря 1500 мл (см. приложение к описанию заявки, фиг. 2).
В послеоперационном периоде проводился курс антибактериальной, противовоспалительной, антикоагулянтной терапии. В раннем послеоперационном периоде осложнений не было. Пациентка активизирована в первые сутки после операции, выполняла ЛФК, передвигалась при помощи костылей. Дренаж удален на 3-й сутки. На 14-е сутки после операции пациентка выписана на амбулаторный этап лечения в удовлетворительном состоянии без локальных и системных признаков воспаления. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.
В 2016 году при контрольном осмотре левого тазобедренного сустава: жалоб не предъявляет, передвигается без дополнительной опоры, послеоперационный рубец без признаков воспаления, движения в левом тазобедренном суставе не ограничены, на контрольной рентгенограмме признаков нестабильности эндопротеза нет, достигнута стойкая ремиссия инфекционного процесса. Учитывая достижение стойкой ремиссии в области эндопротеза левого тазобедренного сустава и наличие правостороннего коксартроза 3 степени с контрактурой и болевым синдромом, было рекомендовано и выполнено 9 февраля 2016 года первичное эндопротезирование правого тазобедренного сустава (см. приложение к описанию заявки, фиг. 3а, б).
На контрольном осмотре в июне 2018 года пациентка жалоб не предъявляет, болевого синдрома нет, движения в обеих тазобедренных суставах не ограниченные, безболезненные. Послеоперационный рубец в области левого тазобедренного сустава втянутый, без признаков воспаления (см. приложение к описанию заявки, фиг. 4). Клинико-рентгенологических признаков нестабильности эндопротезов тазобедренных суставов нет (см. приложение к описанию заявки, фиг. 5).
У пациентки с глубокой перипротезной инфекцией и низким риском сохранения инфекционного процесса проведение одноэтапного ревизионного эндопротезирования левого тазобедренного сустава позволило добиться стойкой ремиссии инфекционного процесса.
Клинический пример №2
Пациент Ш., 44 лет, история болезни №2471/16, обратился в поликлинику ФГБНУ «ИНЦХТ».
Диагноз основной: Дефект проксимального отдела левой бедренной кости. Тотально замещенный эндопротезом левый тазобедренный сустав. Глубокая перипротезная инфекция в области эндопротеза левого тазобедренного сустава. Нестабильность тазового компонента эндопротеза. Комбинированная контрактура левого тазобедренного сустава. Умеренно выраженный болевой синдром (см. приложение к описанию заявки, фиг. 6).
Сопутствующий диагноз: Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Хронический гастрит, ремиссия. Липоматоз поджелудочной железы. Хронический вирусный гепатит С, нормальная ферментативная активность.
Предъявлял жалобы на боль, отек, ограничение движений в левом тазобедренном суставе, наличие гиперемии в области послеоперационного рубца.
Из анамнеза: В 2013 году в клинике ФГБНУ «ИНЦХТ» выполнено первичное эндопротезирование левого тазобедренного сустава по поводу последствий ДТП: перелома вертлужной впадины и головки левой бедренной кости. Через три недели после операции открылись свищи с серозно-гнойным отделяемым в области послеоперационного рубца. В отделении гнойной хирургии №2 в 2013 и 2014 году по поводу инфекционного осложнения эндопротезирования дважды выполнялись ревизионно-санационные операции. С 2015 года периодически возникала боль в области левого тазобедренного сустава, лечился консервативно. В июне 2016 года появилась выраженная боль в области левого тазобедренного сустава, повысилась температура тела до 39 градусов. Направлен хирургом в ФГБНУ «ИНЦХТ» на оперативное лечение.
Был проведен анализ результатов обследования пациента на догоспитальном этапе, включающий факторы, используемые в предложенном способе: состояние мягких тканей в области протезированного сустава, наличие предыдущих ревизионно-санационных операций в области эндопротеза, соотношение сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов.
Выявили следующие данные:
- состояние мягких тканей в области протезированного левого тазобедренного сустава - наличие гиперемии - 1 балл,
- наличие предыдущих ревизионно-санационных операций в области эндопротеза левого тазобедренного сустава - две ревизии - 2 балла,
- индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов - 19 единиц (57: 3) - 1 балл.
Вычислили сумму баллов, определяющих степень риска сохранения инфекционного процесса при ревизионном эндопротезировании:
1+2+1=4
Определена высокая степень риска сохранения в послеоперационном периоде инфекционного процесса при ревизионном эндопротезировании левого тазобедренного сустава, так как значение суммы баллов равно 4.
Пациенту было рекомендовано двухэтапное ревизионное эдопротезирование в связи с высоким риском сохранения инфекции в послеоперационном периоде. Согласия пациента на предложенный способ оперативного лечения не получено, настаивал на одноэтапной ревизии.
Пациент поступил в отделение гнойной хирургии №2 клиники ФГБНУ «ИНЦХТ» на оперативное лечение. 23 июня 2016 года выполнена операция: одноэтапное ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.
За 30 минут до разреза однократно выполнялась антибиотикопрофилактика. Под спинномозговой анестезией (СМА), в асептических условиях в положении «на правом боку» наружным доступом длиной 20 см с иссечением послеоперационного рубца рассечены кожа, подкожная клетчатка, фасция. При рассечении широкой фасции и далее под передней мышечной створкой обнаружена межмышечная полость, проникающая к тазовому компоненту эндопротеза. В полости сустава 15,0 мл серозно-гнойного отделяемого - удалено, направлено на бактериологическое исследование. Участки передней мышечной створки с воспалительными изменениями иссечены, створка ретракторами отведена кпереди. Широко открыта полость сустава. В ней небольшое количество слизистых грануляций, тканевой детрит. Головка и шейка эндопротеза выделены из рубцов, грануляций, головка вывихнута в рану, удалена. Бедренный компонент стабилен. Под нестабильный тазовый компонент проникают грануляции. После резекции оссификатов по его периметру тазовый компонент удален. Под ним рубцы, слизистые грануляции, тканевой детрит - удалены из всей полости сустава острыми ложками и электрокоагулятором. Сформированная полость сустава обработана ультразвуком с водным раствором хлоргекседина 0,05%. Впадина обработана при помощи фрез ЭСИ до размера 56 мм, имплантирована цементная чашка Zimmer размером 55 мм на цемент с гентамицином - стабильно. После примерки на шейку эндопротеза надета головка размером «XXL». Бедренный компонент протеза вправлен во впадину. Движения в тазобедренном суставе в полном объеме, вправление устойчивое, ориентация протеза правильная, длина конечности восстановлена. Гемостаз по ходу операции. Рана промыта растворами антисептиков, дренирована через контрапертуру одним перфорированным трубчатым дренажом, послойно ушита. Асептическая повязка. Эластичное бинтование нижних конечностей. Время операции 2 часа 20 минут, кровопотеря 1500 мл (см. приложение к описанию заявки, фиг. 7).
В послеоперационном периоде проводился курс антибактериальной, противовоспалительной, антикоагулянтной терапии. В раннем послеоперационном периоде осложнений не было. Пациент активизирован в первые сутки после операции, выполнял ЛФК, передвигался при помощи костылей. Дренаж удален на 4-е сутки. На 12-е сутки после операции пациент выписан на амбулаторный этап лечения в удовлетворительном состоянии без локальных и системных признаков воспаления. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.
В 2017-2018 годах периодически отмечалось усиление боли в области левого тазобедренного сустава, повышалась температура тела до субфебрильных цифр, лечился консервативно. В середине мая 2018 года появилась резкая боль, отек, гиперемия в области послеоперационного рубца левого тазобедренного сустава, отмечался подъем температуры тела до 38-39 градусов. В хирургическом стационаре по месту жительства было выполнено вскрытие и дренирование левого тазобедренного сустава, эвакуировано серозно-гнойное отделяемое. Был установлен рецидив инфекционного процесса в области эндопротеза левого тазобедренного сустава.
5
Пациент направлен на оперативное лечение в ФГБНУ «ИНЦХТ», 04 июня 2018 года поступил на лечение в отделение гнойной хирургии №2. В области послеоперационного рубца рана с серозно-гнойным отделяемым, сообщающаяся с зоной эндопротеза (см. приложение к описанию заявки, фиг. 8). В отделяемом из раны обнаружена микрофлора: Staphylococ-cusaureus 10.
Выполнение пациенту одноэтапного ревизионного эндопротезирования при наличии высокого риска сохранения инфекционного процесса не позволило купировать глубокую перипротезную инфекцию левого тазобедренного сустава.
Предлагаемый способ был использован при лечении 19 пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного и коленного суставов после первичного эндопротезирования. У 12 пациентов инфекционное осложнение возникло в области эндопротеза тазобедренного сустава, у 7 - коленного. На основании результатов обследования пациентов на догоспитальном этапе и оценки следующих показателей: состояние мягких тканей в области протезированного сустава, наличие предшествующих ревизионно-санационных операций на протезированном суставе, соотношение сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов, была установлена степень риска сохранения инфекционного процесса и определена тактика ревизионного эндопротезирования: одноэтапное или двухэтапное вмешательство. 11 пациентам с низким риском сохранения инфекционного процесса было выполнено одноэтапное ревизионное эндопротезирование, которое позволило достигнуть стойкого купирования инфекционного процесса у всех пациентов (сроки наблюдения от 1 до 3-х лет). 8 пациентам с высоким риском сохранения инфекционного процесса выполнено двухэтапное ревизионное эндопротезирование, из которых у 1 пациента инфекционный процесс в области протезированного сустава не был купирован. Анализ данного случая позволил установить, что в раннем послеоперационном периоде пациент дважды падал на область протезированного сустава, что, вероятно, привело к образованию гематомы, ее инфицированию и повторному развитию инфекционного процесса.
Предлагаемый «Способ определения хирургической тактики ревизионного эндопротезирования крупных суставов при инфекционном осложнении» позволяет повысить эффективность лечения за счет купирования инфекционного процесса при ревизионном эндопротезировании, упростить определение тактики ревизионного эндопротезирования при перипротезной инфекции без ущерба качества и объективности диагностики (одноэтапная или двухэтапная ревизия), значительно сократить время обследования пациента и уменьшить экономические затраты на обследование и лечение для учреждения и пациента, так как определение тактики лечения производится на догоспитальном этапе и доступно для врача.
Источники информации, принятые во внимание при информационном поиске:
1. Шубняков И.И., Божкова С.А., Артюх В.В., Ливенцов В.Н., Кочиш A.А., Афанасьев А.В. Ближайший результат лечения пациента с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава / И.И. Шубняков, С.А. Божкова, B.В. Артюх, В.Н. Ливенцов, А.А. Кочиш, А.В. Афанасьев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2017. - №4. - С. 52-55.
2. Тихилов P.M., Шаповалов В.М. Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава: Парапротезная инфекция [Электронный ресурс] // http://bone-surgery.ru/view/oslozhneniya posle endoprotezirovaniya tazobedrennogo sustava paraproteznay/.
3. Клюшин H.M., Ермаков A.M., Абабков Ю.В., Кушнарев С.В. Значение клинико-рентгенологических исследований в диагностике и лечении больных с перипротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава / Н.М. Клюшин, A.M. Ермаков, Ю.В. Абабков, С.В. Кушнарев // Гений ортопедии. - 2017. - Т. 23, №3. - С. 341-345.
4. Ошкуков С.А. Хирургическое лечение перипротезной инфекции тазобедренного и коленного суставов: дис… канд. мед. наук / Ошкуков Сергей Александрович. - М., 2017.-153 с.
5. Винклер Т., Трампуш А., Ренц Н., Перка К., Божкова С.А. Классификация и алгоритм диагностики и лечения перипротезной инфекции тазобедренного сустава / Т. Винклер, А. Трампуш, Н. Ренц, К. Перка, С.А. Божкова // Травматология и ортопедия России. - 2016. - №1 (79). - С 33-45.
6. Способ прогнозирования инфекционных осложнений при эндопротезировании крупных суставов:пат. 2620047 С1, Рос. Федерация, МПК А61В 5/00 / С.Н. Леонова, А.Н. Грищук, А.Л. Камека; заявитель и патентообладатель ИНЦХТ. - №2016117786; заявл. 2016.05.05; опубл. 2017.05.22, Бюл. №15. - 17 с.
7. Воспаление. Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. - М.: Медицина, 1995. - 640 с.
8. Слободской А.Б., Осинцев Е.Ю., Лежнев А.Г., Воронин И.В., Бадак И.С., Дунаев А.Г. Факторы риска развития перипротезной инфекции после эндопротезирования крупных суставов / А.Б. Слободской, Е.Ю. Осинцев, А.Г. Лежнев, И.В. Воронин, И.С. Бадак, А.Г. Дунаев // Вестнок травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2015. - №2. - С. 13-18.
9. Кутин А.А., Мосиенко Н.И. Гематогенный остеомиелит у взрослых. - М.: изд-во Медицина и жизнь, 2000. - 234 с.