Одномоментная реконструкция после радикальной резекции при раке верхненаружного квадранта молочной железы

13. Total mortality is increased in rheumatoid arthritis. A 17-year prospective study /Т. Riise, B. K. Jacobsen, J. T. Gran et al. //Clin. Rheum. - 2002. -V. 20. - P. 123 - 127.

14. Van Doomum S. Accelerated atherosclerosis. An extraarticular feature of rheumatoid arthritis? / S. Van Doomum, G. McColl, I. P. Wicks //Arthritis Rheum. - 2002. - V. 46. - P. 862 - 873.

Поступила 04.02.08

F. A. Yusupov, I. S. Sabirov, N. A. Redzhapova, S. A. Groshev

HYPERHOMOCYSTEINEMIA AS THE INDEX OF VASCULAR LESIONS OF THE NERVOUS SYSTEM DURING RHEUMATOID ARTHRITIS

The purpose of the work - investigation of possibility of usage of homocystein levels for verification of pathological changes in vessels of the nervous system during rheumatoid arthritis. This amino acid was used for the investigation because earlier it became known that hyperhomocysteinemia was factor of endothelium dysfunction risk. 47 patients with neurological signs of rheumatoid arthritis were examined. In the control group there were 30 healthy people. Investigation of homocystein levels in the blood plasma was conducted by the col-orimetric variant of immune-enzyme analysis. In accordance with results of the work we can say that measurement of homocystein in the blood of rheumatoid arthritis patients can be conducted for laboratory verification of ischemic lesions of the nervous system.

Юсупов, И. С. Сабиров, Н. А. Реджапова, С. А. Грошев

РЕВМАТОИДТЫ АРТРИТ ЖАРДАЙЫНДА ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ НЕРВ ЖУЙЕС1 ТАМЫРЛАРЫНЬЩ ЗАКЫМДАЛУ К0РСЕТК1Ш1 РЕТ1НДЕ

Жумыстыч максаты - ревматоидты артрит жардайында нерв жYЙеdнiч тамырларыныч патологиялык езгерктерш елшеу уш^ гомоцистеин дечгейлерш пайдаланудыч мумюндктерш карастыру. Бул аминкыш-кылы зерттеу уш^ тачдалып алынды, cебебi будан бурын оныч кандары жорары концентрациясы эндоте-лийдiч дисфункциясы катер^ч факторы болып табылатыны аныкталран болатын. РА неврологиялык кeрiнicтерi байкалран 47 наукас бакылаура алынды. Бакылау тобына 30 сау адамдар юрдк К,ан плазмасын-дары гомоцистеин дечгейлерш зерттеу иммуноферментпк талдаудыч колориметрикалык вариантымен жYргiзiлдi. Жумыстыч нэтижелерiн ескере отырып, Ра наукастарыныч канындары ГЦ дечгейлерш аныктау нерв жYЙеciнiч ишемиялык закымдануын лабораториялык жолмен аныктау ушш eткiзуге болады деген корытынды жасалран.

системы при ревматоидном артрите /Ф. А. Юсупов, С. А. Грошев //Медицина и экология. - 2005.

- №3. - С. 74 - 77.

12. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. 2002 Update //Arthritis and Rheumatism. - 2002. - V. 46.

- P. 328 - 346.

С. Ю. Шерстов

ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРИ РАКЕ ВЕРХНЕНАРУЖНОГО КВАДРАНТА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

КГКП «Областной онкологический диспансер»

При выборе объема оперативного лечения рака молочной железы I - 11а стадии все большее распространение получают органосохраняю-щие операции (ОСО), в том числе радикальная резекция молочной железы (РРМЖ) [3].

Косметические результаты после РРМЖ в большинстве случаев неудовлетворительны [2]. Это обусловлено грубой деформацией и асимметрией оперированной молочной железы в сравнении со здоровой (рис. 1).

Таким образом, цель органосохраняющей операции - сохранение органа и его эстетической красоты - не оправдывается. Одномоментные реконструктивные операции при РРМЖ дают лучший косметический результат.

В литературе описано множество способов закрытия дефекта молочной железы после РРМЖ верхненаружного квадранта [7]. При развитии пластической хирургии молочной железы в онкологии одним из наиболее популярных способов реконструкции по праву считается использование кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины [1, 6]. Методика заключается в 2-этапной операции. I этап - забор лоскута, II этап - РРМЖ с выведением лоскута в область дефекта молочной железы и его фиксация. Этот способ в большинстве случаев позволяет достичь отличных и хороших косметических эффектов. Однако имеет и недостатки: значительное расширение объема операции, удлинение продолжительности операции и наркоза, трудно скрываемый рубец на спине. Также для выполнения описанной методики необходима специальная квалификация хирурга и определенный опыт работы в пластической хирургии. Не все онкологи обладают необходимыми для этого навыками, ввиду чего осуществлялся поиск других видов реконструкции. Решение проблемы было найдено в использовании кожно-жирового-фасциального лоскута с переднебоковой поверхности грудной клетки.

Рис. 1. Вид пациенток через 1 г. после радикальной резекции верхненаружного квадранта молочной железы

Один из способов был предложен О. А. Орловым [4]. Сущность способа заключается в выкраивании языкообразного кожно-жирового лоскута с боковой поверхности грудной клетки перпендикулярно вниз, основание которого в виде питающей ножки заканчивается у наружного края операционной раны после РРМЖ. Особенностью является то, что длина и ширина лоскута должны строго соответствовать 2:1. Это обусловлено тем, что питание тканей лоскута осуществляется только за счет подкожной сети сосудов. Увеличение длинника лоскута без увеличения его ширины невозможно, что, несомненно, является недостатком. Также для улучшения косметического эффекта при этой методике необходимо удаление образующихся избытков тканей в верхнем углу раны путем деэпитализа-ции излишков кожи и погружения ее отдельными швами вглубь.

Еще один способ пластики кожно-жировым лоскутом был разработан Б. И. Дружковым и О. Б. Дружковым [5], которые предложили выкраивать языкообразный лоскут в субмаммарной области, основанием к наружному краю широчайшей мышцы спины с сохранением ветвей подлопаточных сосудов, которые локально питают зоны переднебоковой поверхности грудной стенки. Донорский участок ушивается с формированием субмаммарной складки, а лоскут перемещается в область дефекта молочной железы, где и фиксируется.

Несомненным преимуществом этого вида лоскута является обособленное кровоснабжение, что дает возможность выкраивать лоскут более длинным без увеличения его ширины, а также

Рис. 2. Предоперационная разметка

Медицина и экология, 2008, 1

полную скрываемость рубца донорской зоны в субмаммарной складке. Однако при использовании описанной методики происходит тракция лоскута вместе с молочной железой в подмышечную область и возникает невозможность формирования адекватного наружного контура молочной железы ввиду низкого расположения основания лоскута.

Целью исследования явилась попытка повышения эффективности одномоментной реконструкции после РРМЖ при раке верхненаружного квадранта молочной железы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализировав описанные в литературе методики пластики дефекта молочной железы после радикальной резекции, сотрудники маммологического отделения ООД предложили их модификацию - пластику дефекта косым торако-дорзальным лоскутом. Особенность метода заключается в том, что языкообразный лоскут выкраивается в косом направлении под углом 4550° по отношению к переднеподмышечной линии, основанием к наружному краю широчайшей мышцы спины и подмышечной области с обязательным сохранением ветвей подлопаточных сосудов. Учитывая, что основание лоскута находится на уровне основания резекции молочной железы, появляется возможность формирования адекватного наружного контура молочной железы (рис. 2, 3). С целью профилактики первичной и отсроченной тракции лоскута в подмышечную область используется методика отсепаровки наружного края широчайшей мышцы спины от грудной клетки на глубину 5,0-6,0 см, перемещения его до уровня переднеподмышечной линии и

дш

X

}

/

Рис. 3. Вид пациентки сразу же после операции

фиксации к мягким тканям грудной клетки. Это дает возможность фиксации основания лоскута на нужном уровне, без нарушения питания лоскута ветвями подлопаточных сосудов.

Способ прост в исполнении, удлиняет продолжительность операции не более чем на 40-50 мин, позволяет в большинстве случаев достичь хороших и отличных результатов.

Недостатком способа является наличие нескрываемого бюстгальтером рубца донорской зоны до 3,0-5,0 см. С целью уменьшения грубости рубца используется методика наложения внутрикожного косметического шва.

Всего по предложенной методике были прооперированы 24 больные в возрасте от 32 до 60 лет с диагнозом рак молочной железы I - 11а стадий с локализацией опухоли в верхненаружном квадранте. Все пациентки получили послеоперационный курс лучевой терапии. Полихимиотерапия и гормонотерапия проводились по показаниям в зависимости от результатов гистологического исследования (степень злокачественности) и данных иммуногистохимического исследования.

Косметический эффект оценивали как отличный, хороший и удовлетворительный. Критериями определения эффекта служили субъектив-

ные оценки самих пациенток, а также объективная оценка хирурга прооперированной железы по сравнению со здоровой - сохранение объема железы, птоза, наличие или отсутствие тракции лоскута и железы в подмышечную область.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из 24 прооперированных больных у 20 косметический эффект оценен как отличный и хороший (рис. 4, 5, 6, 7).

У 4 больных косметический эффект оценен как удовлетворительный. В одном случае это было связано с тем, что больной была выполнена субтотальная резекция молочной железы с захватом сосково-ареолярного комплекса. Поэтому по сравнению со здоровой железой результат оценен только как удовлетворительный. Во втором случае у пациентки был выкроен лоскут недостаточного объема, точнее длины, что привело к натяжению и тракции лоскута в подмышечную область. У этой больной также не была применена методика перемещения и фиксации края широчайшей мышцы спины. В двух других случаях отмечался некроз / выкроенных лоскутов, что было обусловлено техническими моментами операции, при которых не были сохранены ветви подлопаточных сосудов. Следует отметить, что все 4 больных с удовлетворительными результа-

№

Рис. 4. Пациентка после радикальной резекции с пластикой косым торакодорзаль-ным лоскутом спустя 1 г. Вид спереди

Рис. 6. Пациентка после радикальной

Рис. 5. Та же пациентка. Вид сбоку

Рис. 7. Та же пациентка. Вид сбоку

тами были прооперированы в период освоения методики, что привело к техническим погрешностям.

Все прооперированные больные после операции получили курс дистанционной гамма-терапии классическим фракционированием дозы (РОД 2 Гр, СОД 50 Гр) на молочную железу и зоны регионарного метастазирования. Изменений косметического эффекта не отмечено.

ВЫВОДЫ

1. Одномоментная реконструкция молочной железы после ее радикальной резекции позволяет улучшить косметический эффект и качество жизни и осуществить полную медико-социальную реабилитацию женщин в обществе.

2. Предложенный метод пластики дефекта молочной железы увеличивает жизнеспособность лоскута за счет обособленного кровообращения ветвями сосудов из бассейна подлопаточной артерии, создает профилактику тракции лоскута в подмышечную область.

3. Метод реконструкции молочной железы после ее радикальной резекции косым торако-дорзальным лоскутом прост в исполнении, позволяет достичь отличных и хороших косметических результатов, может быть использован практическими онкологами.

ЛИТЕРАТУРА 1. Евтягин В. В. Субтотальная радикальная резекция и первичная реконструкция собствен-

ными тканями при раке молочной железы: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998. - 23 с.

2. Одномоментные реконструктивно-пласти-ческие операции в реабилитации больных раком молочной железы /Д. Д. Пак, В. В. Евтягин, Е. А. Рассказова, Л. И. Захарков //Рос. онколог. Журн. - 2005. - №2. - С. 7 - 11.

3. Орлов О. А. Органосохраняющие операции при различных локализациях рака молочной железы //Хирургия. - 2001. - №2. - С. 13 - 17.

4. Орлов О. А. Одномоментная пластика молочной железы кожно-жировым лоскутом с боковой поверхности грудной стенки после органосо-храняющих операций по поводу рака //Рос. он-кол. журн. - 2000. - №6. - С. 26 - 28.

5. Резолюция V всероссийского съезда онкологов //Рос. онкол. журн. - 2001. - №2. - С. 52 -56.

6. Сидоров С. В. Одномоментная и отсроченная реконструкция молочных желез с использованием собственных тканей у онкологических больных: Автореф. дис. ...д-ра. мед. наук. - М., 1998. - 24 с.

7. Чиссов В. И. Пути развития хирургического органосохраняющего лечения в онкологии //Вопр. онкологии. - 2002. - Т.48, №4-5. - С. 463 - 467.

Поступила 11.02.08

S. Yu. Sherstov

THE VARIANTS OF THE SIMULTANEOUS RECONSTRUCTION AFTER THE RADICAL RESECTION UNDER THE CANCER OF THE UPPER-EXTERNALLY QUADRANT OF THE MAMMARY GLAND COMPARATIVE ESTIMATION

The methods of the existing reconstructions of the mammary gland after radical resections under the cancer in upper-external quadrant of the mammary gland, their advantages and disadvantages were illuminated. The new method of the reconstruction by the sidelong thoracodorsal shred, which was applied beside 24 patients, was described. Excellent and good make-up result - 20 patients, satisfactory - 4 patients. A plastic art by the sidelong thorocodorsal shred provides high percent of the excellent and good cosmetic results.

С. Ю. Шерстов

CYT БЕЗ1НЩ УСТ1НГ1-СЫРТКЫ КВАДРАНТЫНЬЩ ЦАТЕРЛ1 1С1Г1 КЕЗ1НДЕГ1 РАДИКАЛДЫ РЕЗЕКЦИЯДАН КЕЙ1НГ1 Б1Р УАКЫТТАРЫ РЕКОНСТРУКЦИЯМ!

Сут без^ч успнп-сырткы квадрантыныч катерлi iciri кезшдеп радикалды резекциядан кейшп 6ip уакыттары реконструкцияныч Ka3ipri эдктемелер^ олардыч артыкшылыктары мен кемш^ю^ кел^ршген. 24 пациентке жасалран кисык торакодорзалдык кес^мен реконструкциясыныч жача эдicтемеci сипатталран. 20 наукастарда ете жаксы жэне жаксы , ал 4-де канараттандыратын косметикалык нэтиже болды. Кисык торакодорзалдык кес^мен журпзшетш пластиканыч ете жаксы жэне жаксы косметикалык нэтижелердщ улеа ете жорары болады.

Медицина и экология, 2008, 1