СПОСОБ РЕПОЗИЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ, ДИСЛОЦИРОВАННОЙ ВМЕСТЕ С ФИБРОЗНО-ИЗМЕНЕННЫМ КАПСУЛЬНЫМ МЕШКОМ
METHOD FOR REPOSITIONING INTRAOCULAR LENS DISLOCATED TOGETHER WITH FIBROUS-CHANGED CAPSULAR BAG

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано в случаях, когда капсульный мешок с имплантированной в него интраокулярной линзой (ИОЛ), т.е. блок ИОЛ-капсульный мешок, утратил зонулярную поддержку.
Когда блок ИОЛ-капсульный мешок утрачивает зонулярную поддержку и оказывается смещенным и децентрированным относительно оптической оси глаза, существует технология (разработка нашего центра) - репозиции блока путем шовной фиксации его к радужке (Патент РФ №2444339 - ПРОТОТИП). Суть этой эффективной технологии состоит в том, что осуществляют шовную фиксацию блока ИОЛ-капсульный мешок к радужке со стороны задней камеры. Для этого через плоскую часть цилиарного тела проводят инъекционную иглу калибра 30G, загнутую под тупым углом. Дистальный конец иглы заводят под блок и с ее помощью центрируют блок. Затем иглой поддавливают блок вверх и этим действием визуализируют на радужке контуры опорных элементов. Далее, продолжая поддавливать блок вверх, накладывают за один подход транскорнеальный шов на один, а затем на другой опорные элементы, на расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка. Вкол и выкол выполняют атравматической изогнутой иглой на расстоянии 0,5 мм от опорного элемента. После этого нить, проходящую снаружи между швами, рассекают. В проекции зоны наложения швов у одного и второго опорных элементов выполняют парацентезы, в которые выводят концы нитей и завязывают узлы, фиксируя тем самым блок к радужке. Способ обеспечивает стабильное центральное положение блока ИОЛ-капсульный мешок, способствует восстановлению остроты зрения, сохранению диафрагмирующей функции радужки, сокращению времени проведения операции.
Однако этот способ не дает возможности получить максимальную остроту зрения, если капсульный мешок был подвержен фиброзному процессу - вторичная катаракта (помутнела задняя капсула), фиброз передней капсулы или обеих капсул. В таких ситуациях требуется частичное (в оптической зоне) или полное удаление фиброзно-измененных тканей мешка. Но данная технология этих действий не предусматривает.
Задача изобретения - разработать способ шовной репозиции ИОЛ, дислоцированной вместе с фиброзно-измененным капсульным мешком, к радужке, позволяющий при этом освободить от фиброзных тканей мешка оптическую зону.
Технический результат - данный способ позволяет обеспечить ИОЛ стабильное центральное положение, при этом получена максимально возможная острота зрения: в оптической зоне устранены фиброзные ткани капсулы, за счет рациональных действий сокращено время проведения операции.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе репозиции интраокулярной линзы (ИОЛ), дислоцированной вместе с капсульным мешком, путем шовной фиксации блока ИОЛ-капсульный мешок к радужке со стороны задней камеры, для чего через плоскую часть цилиарного тела вводят иглу и ей сначала центрируют блок, затем поддавливая его вверх, визуализируют контуры опорных элементов на радужке и с помощью атравматической изогнутой иглы накладывают за один подход транскорнеальный шов на один, а затем на второй опорные элементы линзы, затем нить, проходящую снаружи между швами, рассекают, а в проекции зоны наложения швов выполняют парацентезы и через них выводят концы нитей и завязывают узлы, причем одномоментно с подшиванием блока производят иссечение фиброзно-измененных тканей капсульного мешка, для этого в качестве иглы, заведенной через плоскую часть цилиарного тела, используют наконечник витреотома, который заводят через порт и, не включая функцию реза, им центрируют и поддавливают блок вверх, затем накладывают транскорнеальный шов на один опорный элемент, а во время наложения шва на второй опорный элемент производят временную жесткую фиксацию второго опорного элемента с помощью иглы, для этого выполняют транскорнеальный вкол атравматической иглой, схватывание иглой опорного элемента и неполный выкол: дистальный и проксимальный конец иглы оставляют снаружи глаза, после этого включают витреотом и, подводя режущее отверстие наконечника витреотома к фиброзно-измененным тканям капсульного мешка, их иссекают, при этом через парацентез осуществляют подачу раствора BSS для поддержания нормотонуса глаза, а завершив удаление фиброзных тканей мешка, выводят наконечник витреотома, удаляют порт, затем полностью выкалывают из роговицы атравматическую иглу, рассекают нить, проходящую снаружи между швами, и фиксируют каждый опорный элемент к радужке.
Уточняющие признаки способа:
- транскорнеальные швы накладывают на опорные элементы ИОЛ на расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка; вкол и выкол атравматической изогнутой иглой выполняют на расстоянии 0,5 мм от опорного элемента;
- раствор BSS подают через парацентез, который формируют в проекции зоны наложения шва на первый опорный элемент.
Частный вариант исполнения способа:
- в случае, когда фиброзно изменена передняя капсула мешка, наконечник витреотома подводят к передней капсуле со стороны первого опорного элемента.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- одномоментно с подшиванием блока, производят иссечение фиброзно-измененных тканей капсульного мешка,
- в качестве иглы, заведенной через плоскую часть цилиарного тела, используют наконечник витреотома, который заводят через порт и, не включая функцию реза, им центрируют и поддавливают блок вверх,
- затем накладывают транскорнеальный шов на один опорный элемент,
- во время наложения шва на второй опорный элемент, производят временную жесткую фиксацию второго опорного элемента с помощью иглы, для этого выполняют транскорнеальный вкол атравматической иглой, схватывание иглой опорного элемента и неполный выкол: дистальный и проксимальный конец иглы оставляют снаружи глаза,
- после этого включают витреотом и, подводя режущее отверстие наконечника витреотома к фиброзно-измененным тканям капсульного мешка, их иссекают,
- при этом через парацентез осуществляют подачу раствора BSS для поддержания нормотонуса глаза,
- завершив удаление фиброзных тканей мешка, выводят наконечник витреотома, удаляют порт, затем полностью выкалывают из роговицы атравматическую иглу,
- далее рассекают нить, проходящую снаружи между швами, и фиксируют каждый опорный элемент к радужке.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом, существует причинно-следственная связь.
Осуществить репозицию ИОЛ, дислоцированную вместе с капсульным мешком, т.е. установить линзу в правильное центральное положение относительно оптической оси глаза и зафиксировать, недостаточно для получения высокой остроты зрения в случае фиброза капсульного мешка. Следует освободить оптическую зону от фиброзных тканей капсульного мешка. Чаще на практике наблюдается фиброз задней капсулы. Иссечение фиброзно-измененной ткани мешка предлагается выполнять, используя витреотом, рабочий наконечник которого стандартно заводят через плоскую часть цилиарного тела.
На сегодняшний день заведение наконечника витреотома производят через микродоступ с помощью порта, что не требует в дальнейшем наложения шва на склеру. В начале операции наконечник витреотома выполняет роль шпателя, которым, не включая функцию реза, сначала центрируют, а затем поддавливают блок ИОЛ-капсульный мешок вверх для шовной фиксации блока. Атравматично иссечь с помощью витреотома фиброзную ткань мешка не удастся, если временно жестко не фиксировать линзу с мешком. Такую фиксацию осуществляют после наложения шва на первый опорный элемент. Наложив шов на первый опорный элемент (при этом нить не отрезают), той же атравматической иглой производят временную жесткую фиксацию второго опорного элемента. Для этого выполняют транскорнеальный вкол иглой, схватывание иглой опорного элемента и неполный выкол: дистальный и проксимальный конец иглы оставляют снаружи глаза. Весь блок ИОЛ-капсульный мешок оказывается жестко фиксирован иглой к радужке. После этого включают витреотом и, подводя режущее отверстие наконечника витреотома к фиброзно-измененным тканям капсульного мешка, их иссекают, при этом через парацентез осуществляют подачу раствора BSS в переднюю камеру для поддержания нормотонуса глаза. Парацентез формируют в проекции зоны наложения шва на первый опорный элемент, это позволяет использовать этот парацентез в дальнейшем, когда нить между швами будет рассечена и через этот парацентез будут выведены концы нити и завязан узел, фиксирующий первый опорный элемент к радужке. Чаще приходится удалять фиброзную ткань в центре задней капсулы. Но если фиброзу подвержена передняя капсула и следует иссекать ее, то наконечник витреотома подводят к передней капсуле со стороны первого опорного элемента, который на этом этапе жестко не фиксирован к радужке (только наложен шов, но узел не завязан) и это позволит наконечнику витреотома через эту зону работать с передней капсулой.
Завершив удаление фиброзных тканей мешка, выводят наконечник витреотома, удаляют порт, затем полностью выкалывают из роговицы атравматическую иглу, накладывая этим шов на второй опорный элемент, рассекают нить, проходящую снаружи между швами, и фиксируют каждый опорный элемент к радужке, используя парацентезы.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом.
Операция начинается с анестезии по стандартной методике.
Затем в плоской части цилиарного тела в меридиане 1-2 часов формируют путем прокола доступ и в него устанавливают порт 25 калибра (25G), через который заводят наконечник витреотома. Режущую функцию витреотома на начальном этапе не включают, а используют наконечник в роли шпателя: им центрируют блок ИОЛ-капсульный мешок, затем поддавливают блок вверх и визуализируют контуры опорных элементов на радужке. С помощью атравматической изогнутой иглы 10/0 накладывают транскорнеальный шов на первый опорный элемент. Шов накладывают на опорный элемент (точно также и на второй опорный элемент) на расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка, а вкол и выкол изогнутой иглой выполняют на расстоянии 0,5 мм от опорного элемента. После наложения шва на первый опорный элемент той же иглой накладывают шов на второй опорный элемент, но полного выкола иглы не осуществляют, а создают ситуацию, когда дистальный и проксимальный конец иглы оставляют снаружи глаза. Таким приемом блок временно жестко фиксируют к радужке. Такая фиксация позволяет атравматично работать витреотомом по иссечению фиброзно-измененных тканей капсулы. Наконечник витреотма режущим отверстием подводят к задней капсуле и иссекают ее: полностью или только в оптической зоне, а если необходимо иссекать переднюю капсулу, то наконечник витреотома подводят к передней капсуле со стороны первого опорного элемента, который на этом этапе жестко не фиксирован к радужке (только наложен шов, но узел не затянут). Во время работы витреотома через парацентез, который формируют в проекции зоны наложения шва на первый опорный элемент, осуществляют подачу раствора BSS в переднюю камеру для поддержания нормотонуса глаза. Когда фиброзно-измененные ткани мешка иссечены, оптическая зона свободна, выводят наконечник витреотома, удаляют порт. Затем полностью выкалывают из роговицы атравматическую иглу, рассекают нить, проходящую снаружи между швами. В проекции зоны наложения шва на второй опорный элемент выполняют парацентез и через него выводят концы нити и завязывают узел. Для первого опорного элемента концы нити выводят в ранее сформированный парацентез, через который вводили раствор BSS, и также, завязывая узел, фиксируют его к радужке.
Блок ИОЛ-капсульный мешок оказывается надежно фиксирован к радужке со стороны задней камеры двумя узловыми швами, при этом линза занимает правильное центральное положение, при этом оптическая зона свободна.
ПРИМЕР 1. Пациент Р., 63 года, поступил в клинику с диагнозом - артифакия, дислокация блока ИОЛ-капсульный мешок в результате полного отрыва волокон цинновой связки - OD. Задняя капсула фиброзирована. Передняя гиалоидная мембрана не нарушена.
Начальная катаракта - OS.
Псевдоэксфолиативный синдром - OU.
При поступлении
Vis OD=0,05 sph+12,0=0,3 cyl н/к
Vis OS=0,3 ВГД OD=22 mmHg
ВГД OS=22 mmHg
На правом глазу была выполнена операция репозиции с подшиванием блока ИОЛ-капсульный мешок и удаления фиброзно-измененных тканей задней капсулы (согласно изобретению).
После выполнения операции на правом глазу острота зрения и давление на 3-и сутки составили:
Vis OD=0,5 sph-2,0=0,85 cyl н/к
ВГД OD=22 mmHg
Блок ИОЛ-капсульный мешок занимает правильное центральное положение, зрачок имеет круглую форму, реакция на свет 1-2 степени, оптические среды полностью проходимы.
При осмотре через 3 месяца: линза занимает правильное центральное положение, зрачок круглой формы, радужка сохранила диафрагмирующую функцию.
ПРИМЕР 2. Пациент В., 65 лет, поступил в клинику с диагнозом - осложненная грыжа стекловидного тела, артифакия, дислокация блока ИОЛ - капсульный мешок в результате полного отрыва волокон цинновой связки, Грубый фиброз и фимоз капсульного мешка - OS. Передняя гиалоидная мембрана не нарушена.
Начальная катаракта - OD.
Псевдоэксфолиативный синдром - OU.
При поступлении
Vis OD=0,7 Vis OS=0,05 н/к
ВГД OD=22 mmHg
ВГД OS=22 mmHg
На левом глазу была выполнена операция репозиции с подшиванием блока ИОЛ-капсульный мешок, удаления грыжи стекловидного тела путем витрэктомии, устранения фимоза путем иссечения фиброзно-измененной передней капсулы хрусталика (этапы выполнялись согласно изобретению).
После выполнения операции на правом глазу острота зрения и давление на 3-и сутки составили:
Vis OS=0,7 н/к
ВГД OS=22 mmHg
Блок ИОЛ-капсульный мешок занимает правильное центральное положение, зрачок имеет круглую форму, реакция на свет 1-2 степени, оптические среды полностью прозрачны.
При осмотре через 3 месяца: линза занимает правильное центральное положение, зрачок круглой формы.
Заявляемым способом в Екатеринбургском центре выполнено 20 операций, которые прошли успешно без осложнений. У всех пациентов в послеоперационном периоде блок ИОЛ-капсульный мешок занимал правильное центральное положение относительно оптической оси глаза, оптическая зона была свободна от фиброзных тканей, зрачок имел круглую форму, диафрагмирующая функция радужки была сохранена. Разработанная технология репозиции ИОЛ, дислоцированной вместе с фиброзированным капсульным мешком, без особых сложностей осваивается хирургами со стажем, на операцию затрачивается меньше времени по сравнению с операциями аналогами, не требуется дополнительного внутрикапсульного устройства, которое бы центрировало линзу.