Способ лечения больных раком кожи лица
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH SKIN CANCER

Рак кожи является самой распространенной злокачественной опухолью в большинстве стран, занимая первое место в структуре онкологических заболеваний по числу впервые выявленных новообразований. Самыми часто встречающимися формами являются базальноклеточный и плоскоклеточный рак, составляющие соответственно 70-80% и 15-20% среди всех морфологических форм заболевания. Более 80% новообразований поражают кожу головы, имеющую особое функциональное и эстетическое значение. Рак кожи, локализующийся в области головы и, в частности, лица, относят к группе высокого риска рецидива при размерах опухоли более 1 см. Удаление рака кожи высокого риска рецидива рекомендуется проводить хирургическим методом. Это требует выполнения сложных реконструктивных пластических операций под общим обезболиванием. Подобные хирургические вмешательства в области лица не всегда приводят к удовлетворительным эстетическим и функциональным результатам. В ряде случаев хирургическое удаление опухоли невозможно.
Применение современных технологий дистанционного и контактного облучения в сочетании с криогенным воздействием на опухоль способствует не только повышению эффективности лечения, но и приводит к снижению лучевой нагрузи на нормальные ткани, числа и степени выраженности поздних лучевых повреждений.
Наиболее близким аналогом является способ лечения злокачественных опухолей наружных локализаций путем сочетанного крио-лучевого воздействия (патент РФ №2257873 от 10.08.2005). Лучевое воздействие по данному патенту проводится в виде дистанционного облучения, перед облучением опухоль охлаждают до достижения температуры замораживания на клинически определяемой границе опухоли и здоровой ткани разовой очаговой дозой (РОД) 2-2,5 Гр ежедневно в течение пяти дней с двухдневным перерывом до достижения суммарной очаговой дозы (СОД) 60-65 Гр. Зону здоровой ткани защищают свинцовой пластиной. Данный способ принят за прототип.
Недостатком прототипа является то, что дистанционное облучение, воздействуя на глубжележащие ткани, может вызывать нежелательные последствия, в том числе перихондрит, остеомиелит, атрофию железистой ткани и другие, что имеет особое значение при локализации опухоли в области головы.
Задача изобретения - повышение эффективности лечения рака кожи лица, особенно новообразований с высоким риском рецидива со сложными локализациями на коже лица, обеспечение наилучших эстетических и функциональных результатов.
Технический результат - повышение эффективности лечения рака кожи лица, улучшение показателей локального контроля опухоли, безрецидивной выживаемости больных, снижение лучевой нагрузки на соседние прилежащие к опухоли нормальные ткани при максимальном сохранении их форм и функций, достижение наилучших эстетических и функциональных результатов.
Задача решается тем, что проводят лучевую терапию с предварительным локальным охлаждением опухоли до достижения температуры замораживания на клинически определяемой границе опухоли и здоровой ткани; на первом этапе лечения лучевое воздействие проводят в виде дистанционного облучения электронами или фотонами разовой очаговой дозой 2 Гр ежедневно в течение пяти дней в неделю с двухдневным перерывом до достижения суммарной очаговой дозы 46 Гр; после завершения первого этапа лучевой терапии продолжают лечение методом контактной лучевой терапии на область остаточной опухоли или ложа опухоли с помощью аппликатора, соответствующего по размерам опухоли, разовой очаговой дозой 3 Гр, три фракции до суммарной очаговой дозы 9 Гр; суммарная очаговая доза за два этапа лечения составляет 60 Гр по изоэффекту.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят облучение области опухоли и зоны клинического распространения опухоли в соответствии с общепринятыми онкологическими принципами. На первом этапе лечения проводят дистанционную лучевую терапию фотонами на линейном ускорителе электронов. Применяется стандартный режим фракционирования РОД 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы СОД 46 Гр. Непосредственно перед сеансом облучения опухоль охлаждают способом криоорошения паром жидкого азота до температуры замораживания на границе опухоли и здоровой ткани. Для локального охлаждения тканей используют медицинский криогенный аппарат, например КРИО-05 или КРИО-01 «ЕЛАМЕД». Непосредственно вслед за этим проводят облучение. Процедура крио-лучевого воздействия повторяется ежедневно 5 дней в неделю с двухдневным перерывом. В процессе лечения отмечается выраженная регрессия опухоли вплоть до полного исчезновения экзофитного и инфильтративного компонентов при отсутствии клинически выраженной реакции со стороны окружающих тканей. После достижения СОД 46 Гр лучевое воздействие осуществляют методом аппликационной лучевой терапии на область остаточной опухоли или ложа опухоли с помощью аппликатора, соответствующего по размерам опухоли, РОД 3 Гр, три фракции до СОД 9 Гр. Методика аппликационной лучевой терапии позволяет ограничить глубину лучевого воздействия с учетом толщины опухоли после ее регрессии. Локальное охлаждение тканей при этом также производится с учетом регрессии, наступившей в процессе лечения. Суммарная общая доза лучевого воздействия доводится до 60 Гр по изоэффекту.
Клинические примеры.
1. Пациентка А. 54 лет была направлена в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России по поводу образования кожи правого крыла носа. При осмотре на коже правого крыла носа с переходом на левую щеку определялось экзофитная опухоль с желтоватой восковидной поверхностью, неправильной формы, размером 3x3 см. Гистологическое исследование: базальноклеточный рак. На основании обследования больной и результатов гистологического исследования был выставлен диагноз: базальноклеточный рак кожи правого крыла носа T2N0M0
Больной проводилось крио-лучевое воздействие на опухоль.
Предлучевая подготовка проводилась на спиральном компьютерном томографе GE LightSpeed). Укладка пациента выполнялась с помощью индивидуальных фиксирующих приспособлений: системы иммобилизации Qfix для головы, шеи и плеч пациента и перфорированной пластиковой U-образной маски с разлепляющейся рамой. Выбор объемов облучения: CTV (клинический объем облучения) = GTV (объем опухоли) + 5 мм. На первом этапе проведен курс дистанционной лучевой терапии под контролем визуализации (IGRT) на ускорителе электронов Varian Clinac 2300iX с применением трехмерного планирования (3D CRT), многолепесткового коллиматора Milenium 120 и динамических клиновидных фильтров фотонами энергией 6 МэВ. Верификация плана дистанционной лучевой терапии проводилась с использованием технологии компьютерной томографии в коническом пучке (Cone-Beam СТ). Во время сеансов дистанционной лучевой терапии применялась технология защиты пациента LaserGuard.
Дистанционная лучевая терапия проводилась в режиме стандартного фракционирования РОД 2 Гр, 5 раз в неделю с двухдневным перерывом до СОД 46 Гр. После первого этапа дистанционной лучевой терапии отмечена частичная регрессия первичной опухоли. Размеры остаточной опухоли соответствовали 1x1 см.
На втором этапе аппликационная лучевая терапия на остаточную опухоль осуществлялась на аппарате Microselectron HDR (192Ir) при помощи аппликатора по размерам соответствующего опухоли. Перед каждым сеансом лучевой терапии проводилось локальное охлаждение опухоли кожи азотом с использованием криоаппарата КРИО-05 до достижения температуры замораживания (-5°С) на границе опухоли и здоровой ткани. Режим облучения: 3 Гр, 3 фракции до СОД 9 Гр. СОД за два этапа составила 60 Гр по изоэффекту.
Отмечена полная регрессия первичной опухоли; достигнут прекрасный косметический результат.
Больная наблюдается в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в течение 1,5 лет без прогрессирования заболевания.
2. Пациент М. 89 лет был направлен в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России по поводу образования кожи кончика носа. На коже кончика носа определялось опухолевое образование размером 2,5x3 см, экзофитно-язвенной формы.
Гистологическое исследование: базальноклеточный рак. Предлучевая подготовка проводилась на спиральном компьютерном томографе GE LightSpeed). Укладка пациента выполнялась с помощью индивидуальных фиксирующих приспособлений: системы иммобилизации Qfix для головы, шеи и плеч пациента и перфорированной пластиковой U-образной маски с разлепляющейся рамой. Выбор объемов облучения: CTV (клинический объем облучения) = GTV (объем опухоли) + 5 мм. На первом этапе проведен курс дистанционной лучевой терапии под контролем визуализации (IGRT) на ускорителе электронов Varian Clinac 2300iX с применением трехмерного планирования (3D CRT), многолепесткового коллиматора Milenium 120 и динамических клиновидных фильтров фотонами энергией 6 МэВ. Верификация плана дистанционной лучевой терапии проводилась с использованием технологии компьютерной томографии в коническом пучке (Cone-Beam СТ). Во время сеансов дистанционной лучевой терапии применялась технология защиты пациента LaserGuard.
Дистанционная лучевая терапия проводилась в режиме стандартного фракционирования РОД 2 Гр, 5 раз в неделю с двухдневным перерывом до СОД 46 Гр. Отмечена частичная регрессия опухоли. На кончике носа остаточная опухоль размером 10x10 мм.
На втором этапе проведена аппликационная лучевая терапия на опухоль на гамма терапевтическом аппарате для контактной лучевой терапии Microselectron HDR с использование аппликатора, по размерам соответствующего опухоли. Перед каждым сеансом лучевой терапии проводилось локальное охлаждение опухоли кожи азотом с использованием криоаппарата КРИО-05 до достижения температуры замораживания (-5°С) на границе опухоли и здоровой ткани. Режим облучения: 3 Гр, 3 фракции, СОД 9 Гр. СОД за два этапа лечения 60 Гр по изоэффекту.
После завершения сочетанной лучевой терапии и криотерапии отмечена полная регрессия первичной опухоли.
Достигнут очень хороший косметический результат: на коже кончика носа определяется еле заметный рубец белесоватого цвета.
Больной наблюдается в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в течение 2 лет без прогрессирования заболевания.