Способ хирургического минидоступа при эндопротезировании тазобедренного сустава
METHOD OF SURGICAL MINI-ACCESS IN HIP REPLACEMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при выполнении операции эндопротезирования тазобедренного сустава для лечения выраженных дегенеративно-дистрофических изменений, заболеваний, переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий.
При эндопротезировании в основном используют передне-, наружно- и заднебоковые доступы к тазобедренному суставу, позволяющие максимально сохранить сосудисто-нервные образования проксимального отдела бедренной кости и таза. Несмотря на большое многообразие хирургических доступов к тазобедренному суставу, многие из них оказываются избыточно травматичными при эндопротезировании для больных пониженного и умеренного питания с индексом массы тела 25 и менее, когда массив тканей в области тазобедренного сустава невелик и стандартные доступы в 12-16 см с частичным, пересечением мышц этой области сопряжены с травматизацией значительной части мягкотканных околосуставных образований.
Использование переднего доступа ограничивает свободу хирурга при обработке проксимального отдела бедренной кости, также имеется риск повреждения бокового бедренного нерва и сосудисто-нервного пучка.
При использовании задних доступов предполагается пересечение ягодичных мышц и коротких наружных ротаторов, что существенно увеличивает сроки их восстановления и грозит тяжелыми осложнениями со стороны седалищного нерва.
Известен способ хирургического доступа к тазобедренному суставу при эндопротезировании, включающий положение пациента на хирургическом столе на здоровом боку, расположение таза пациента перпендикулярно поверхности операционного стола, разрез кожи в проекции большого вертела, рассечение широкой фасции бедра на всем протяжении раны, разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы, для дальнейшего выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава с последующим ушиванием операционной раны, (см. описание изобретения к патенту Российской Федерации №2638426, МПК A61B 17/56, опубл. 13.12.2017 г.).
Для проведения кожного и сухожильно-мышечных разрезов в известном способе на поверхности кожи пальпаторно намечают ориентиры, в направлении сверху вниз над большим вертелом проводят центральную линию, на этой центральной линии отмечают точки проксимальной и дистальной границы большого вертела, измеряют расстояние между этими точками и делят на 3 равные части, выделяя проксимальную, среднюю и дистальную. Выполняют первый разрез от проксимальной точки по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы в передне-верхнем направлении длиной 3 см. Затем выполняют второй разрез от точки на границе между средней и дистальной третью большого вертела в направлении кпереди, отступив от центральной линии 1 см, длиной 3 см. Третий разрез производят, соединяя начальные точки первого и второго разрезов между собой, в виде дуги, направленной выпуклой стороной кпереди, отсекают среднюю ягодичную мышцу от передней поверхности большого вертела в пределах выполненных разрезов, полученный лоскут средней ягодичной мышцы смещают кпереди и фиксируют при помощи инструментов.
Недостатками известного способа оперативного доступа являются необходимость достаточно продленного разреза кожи длиной 10-15 см и фасции для обеспечения его этапов, пересечение двух мышечных массивов и пересечение передней порции сухожилия средней ягодичной мышцы, что негативно сказывается как на кровопотере и времени оперативного пособия, так и на сроках последующего восстановления мышц и функции сустава в целом.
Наиболее близким к предлагаемому, принятый в качестве прототипа, является прямой боковой доступ, предложенный Н. Bauer и усовершенствованный К. Хардингом, включающий положение пациента на хирургическом столе на здоровом боку, расположение таза пациента перпендикулярно поверхности операционного стола, разрез кожи в проекции большого вертела, доступ к капсуле сустава для последующего выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава и ушивания операционной раны, (см. http://medbe.ru/materials/endoprotezirovanie-tbs/khirurgicheskie-dostupy-k-tazobedrennomu-sustavu-pri-endoprotezirovanii/).
Для проведения кожного и сухожильно-мышечных разрезов на поверхности кожи намечают ориентиры. Кожный разрез длиной 12-16 см проводят между передним и задним краями большого вертела на равном удалении от верхушки большого вертела.
Широкую фасцию бедра рассекают на всем протяжении раны после ее предварительной мобилизации. Следующим этапом проводят тупое продольное разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы на протяжении 3 см выше верхушки большого вертела, сохраняя нижнюю ветвь верхнего ягодичного нерва, который проходит между средней и малой ягодичными мышцами. Доступ к капсуле сустава осуществляют при помощи электроножа отделяя субпериостально среднюю ягодичную мышцу и латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра от передней поверхности большого вертела, а распатором - от капсулы сустава. Отделение gluteus medius выполняют при сохранении сухожильной структуры на большом вертеле для последующего присоединения. Хороший обзор раны обеспечивают введением двух узких ретракторов Хомана на уровне малого вертела по внутренней поверхности бедра и у верхнего края шейки бедренной кости, а также расположением клюва широкого ретрактора за передним краем вертлужной впадины (между мышцами и капсулой). Капсулу сустава иссекают в пределах видимости или сохраняют для последующего восстановления, после чего производят вывихивание головки бедренной кости путем придания конечности положения сгибания, приведения и наружной ротации. Если вывихивание головки бедренной кости связано с большими сложностями, то вначале выполняют остеотомию шейки бедра, затем удаляют головку. В случае выраженных рубцовых изменений тканей, развившихся вследствие травмы или предшествующих операций, для лучшей мобилизации бедра осуществляют задний релиз путем отсечения коротких ротаторов бедра и капсулы сустава от бедренной кости.
Однако известный способ обладает существенными недостатками.
В известном способе отсутствуют четкие ориентиры выполнения разрезов. При доступе по Хардингу не обозначен ориентир или уровень отсечения сухожильной части средней ягодичной мышцы от передней поверхности большого вертела. Кроме того, при этом доступе к тазобедренному суставу дополнительно к продольному расслоению (либо рассечению) передней порции средней ягодичной мышцы нередко пересекают латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра, что характеризуется большой травматичностью для покрывающих сустав мышц, сложностями последующей реабилитации, а также связанным с этим увеличением кровопотери и времени операции.
Технической задачей и результатом предлагаемого способа является снижение травматичности за счет меньшей протяженности разреза и раны мягких тканей, более щадящее воздействие на мышечные ткани в зоне доступа, максимальное сохранение их трофики, обеспечение достаточного обзора операционной зоны при эндопротезировании тазобедренного сустава у лиц с ИМТ 25 и менее. Предлагаемый доступ более физиологичен, так кик исключает повреждения сосудисто-нервных образований, травматологу во время операции нет необходимости опасаться этих повреждений. Предлагаемый способ обеспечивает более быстрое восстановление мышечного окружения и функции тазобедренного сустава в послеоперационном периоде, а также позволяет предупредить инфекционные осложнения.
Результат предлагаемого изобретения достигается тем, что кожный разрез производят длиной 6,5-8,5 см, середина кожного разреза находится над серединой большого вертела, причем средняя и нижняя его трети располагается продольно, а верхняя треть несколько отклоняется кпереди на 10-15 градусов.
После разведения кожи и подкожной клетчатки аналогичным образом рассекают широкую фасцию бедра, при этом в направлении вниз и вверх разрез ее продлевают по 1,5-2 см за край кожного разреза для лучшего разведения раны и визуализации. Далее в верхнем отделе тупо проникают к капсуле сустава через промежуток между малой ягодичной мышцей и m.tensor fascia lata, (напрягателя широкой фасции), не расслаивая и тем более, не пересекая их волокон. Затем производят рассечение капсулы сустава, вывих головки бедренной кости, выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава и ушивание операционной раны.
Анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень хирургических доступов при эндопротезировании тазобедренных суставов, не выявил технологий, идентичных предложенной. Сопоставительный анализ заявляемого технического решения и известных технологий позволяет сделать вывод о том, что предлагаемый способ отличается вышеуказанными приемами и соответствует критерию изобретения «новизна».
На основании анализа клинического материала авторами заявляемого способа выявлены следующие преимущества: в результате сокращения практически вдвое длины раны мягких тканей и отказа от расслоения и тем более разреза волокон малой ягодичной мышцы снижаются травматизм оперативного приема и кровопотеря, сокращается длительность операции, ускоряется период функциональной реабилитации.
Предлагаемый способ хирургического минидоступа при эндопротезировании тазобедренного сустава поясняется фигурами, где:
на фиг. 1 - рентгенограмма пациента перед операцией при левостороннем диспластическом коксартрозе 4 степени;
на фиг. 2 - изображен кожный разрез с серединой над серединой большого вертела;
на фиг. 3 - изображено бедро, вывихнутое путем придания конечности положения сгибания, приведения и наружной ротации;
на фиг. 4 - изображена чашка STD размером 46 мм, посаженная на костный цемент и ориентированная по наклону во фронтальной плоскости на 45°, в передне-заднем направлении на 10-12° антеверсии;
на фиг. 5 - произведено пробное вправление бедра;
на фиг. 6 - приведена послойно зашитая рана, с наложенными на кожу косметическими швами;
на фиг. 7 - приведена рентгенограмма пациента на следующий день после операции;
на фиг. 8 - приведена послеоперационная рана перед снятием швов на десятые сутки после операции.
Предлагаемый способ хирургического доступа к тазобедренному суставу при эндопротезировании заключается в следующем.
Пациента укладывают на ортопедическом столе в положении на здоровом боку, фиксируют упорами, сдавливая лонные кости и крестец, таз пациента располагают строго перпендикулярно поверхности операционного стола. Конечность укрывают стерильным материалом так, чтобы она была свободно подвижна.
В асептических условиях пальпаторно и при помощи ротационных движений конечности находят границы большого вертела. Выполняют кожный разрез, длиной 6,5-8,5 см, с серединой над серединой большого вертела, средняя и нижняя трети которого расположены продольно, а верхняя треть несколько отклонена кпереди на 10-15 градусов. После разведения кожи и подкожной клетчатки аналогичным образом рассечена широкая фасция бедра, при этом в направлении вниз и вверх разрез ее продлен по 1,5-2 см за край кожного разреза для лучшего разведения раны и визуализации. Далее в верхнем отделе тупо осуществляется доступ к капсуле сустава через промежуток между передним краем средней ягодичной мышцы и задним краем малой ягодичной мышцы и m.tensor fascia lata (напрягателем широкой фасции), не расслаивая и тем более не пересекая их волокон. Далее при помощи электроножа малую ягодичную мышцу и латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра отделяют субпериостально от передней поверхности большого вертела, а распатором - от капсулы сустава. Отделение малой ягодичной мышцы должно быть выполнено при сохранении сухожильной структуры на большом вертеле для последующего присоединения. Капсулу сустава иссекают в пределах видимости.
Затем выполняют основной этап операции - эндопротезирование тазобедренного сустава. При этом головку бедренной кости вывихивают кпереди путем сгибания, приведения, наружной ротации нижней конечности и перемещают конечность кпереди от пациента. Головку и шейку бедренной кости выводят в рану. Осциллирующей пилой резецируют шейку бедренной кости согласно предоперационному планированию. Головку бедренной кости удаляют и нижнюю конечность переводят в нейтральное положение на столе. За края вертлужной впадины устанавливают ретракторы, проводят ее обработку, при необходимости удаляют оссификаты и устанавливают вертлужный компонент эндопротеза. Нижнюю конечность переводят в положение кпереди от пациента, проксимальный отдел бедренной кости выводят в рану, фиксируют ретракторами, последовательно обрабатывают рашпилями костномозговой канал и устанавливают бедренный компонент эндопротеза. После вправления головки эндопротеза проверяют движения в суставе, устанавливают его анатомическую и функциональную состоятельность.
После основного этапа смещенный кпереди сформированный мышечно-сухожильный лоскут укладывают на свое место и фиксируют при помощи косметических швов.
Пример
Больной В., 37 лет. (ИМТ 24) Диагноз: Левосторонний диспластический коксартроз 4 ст.
Было проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава гибридной конструкцией Zimmer-Biomet: Кожный разрез, длиной 8,5 см, с серединой над серединой большого вертела, средняя и нижняя трети которого расположены продольно, а верхняя треть несколько отклонена кпереди (примерно на 15 градусов).
После разведения кожи и подкожной клетчатки по ходу кожного разреза рассечена широкая фасция бедра, при этом в направлении вниз и вверх разрез ее продлен по 1,5-2 см за край кожного разреза для лучшего разведения раны и визуализации. Далее в верхнем отделе тупо осуществлен доступ к капсуле сустава через промежуток между средней ягодичной мышцы, малой ягодичной мышцы и m.tensor fascia lata (напрягателем широкой фасции бедра), не расслаивая и тем более не пересекая их волокон. Далее при помощи электроножа малая ягодичная мышца и латеральная порция четырехглавой мышцы бедра отделены субпериостально от передней поверхности большого вертела и от капсулы сустава при сохранении сухожильной структуры на большом вертеле для последующего присоединения. Мягкие ткани защищены ретракторами Хомана, введенными на уровне малого вертела по внутренней поверхности бедра и у верхнего края шейки бедренной кости, а также расположением клюва широкого ретрактора за передним краем вертлужной впадины (между мышцами и капсулой). Капсула сустава иссечена в пределах видимости. Бедро вывихнуто путем придания конечности положения сгибания, приведения и наружной ротации.
По межвертельной линии произведена резекция головки и шейки бедра. Нога возвращена в обычное положение. Мягкие ткани вокруг вертлужной впадины защищены леваторами Хомана. Впадина обработана полусферическим фрезами до размера 49 мм. Выполнен гемостаз.
На костный цемент посажена чашка STD, размером 46 мм, ориентированная по наклону во фронтальной плоскости на 45°, в передне-заднем направлении на 10-12° антеверсии.
Выдержана экспозиция 13 минут до полной полимеризации костного цемента.
Бедро подготовлено под посадку ножки рашпилями последовательно размерами от 0 и до 2. Методом press-fit установлена бесцементная ножка с длинной прямой шейкой размер 7. Произведено пробное вправление, наилучшая стабильность определяется при головке «SHORT». Произведена установка компонентов указанных размеров. Выполнено вправление бедра.
Обнаружено хорошее соответствие компонентов. Выполнен окончательный гемостаз. Рана послойно зашита. На кожу наложены косметические швы.
Асептическая повязка на рану. Компрессионный трикотаж. Деротационный сапожок.
В результате сокращения практически вдвое длины раны мягких тканей и отказа от расслоения и тем более разреза волокон малой ягодичной мышцы снижаются травматизм оперативного приема и кровопотеря, составившая 50 л, длительность операции не превысила 40 мин, ускоряется период функциональной реабилитации.