СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ФАЗ ОСТРОГО ПЕРИТОНИТА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE OF ACUTE PERITONITIS PHASES

Изобретение относится к медицине, а именно к неотложной хирургии, и может быть использовано для диагностики фаз острого перитонита.
В настоящее время большинство отечественных ученых поддерживают точку зрения К.С.Симоняна (1971 г.) и выделяют три последовательно сменяющиеся фазы в течение острого перитонита, дополняя их четкими временными характеристиками:
1. реактивная (нейрорефлекторная) фаза - длительность ее до 24 часов от начала развития перитонита;
2. токсическая (фаза моноорганной недостаточности) - длительность от 24 до 48 часов;
3. терминальная (фаза полиорганной недостаточности) - свыше 48 часов.
Для каждой фазы перитонита характерны свои особенности клинического течения и своя выраженность пареза кишечника, от которого во многом зависит уровень эндогенной интоксикации организма.
Указанные фазы острого перитонита диагностируют на основании временных характеристик, клинических и субъективных ощущений больного (жалобы, анамнез, общее состояние больного, температура тела, пульс, артериальное давление и. т.д.). Порой клинические данные, а также временные показатели не соответствуют фазе острого перитонита у конкретного больного. По-видимому, это связано как с характером бактериальной флоры, вызвавшей перитонит, так и индивидуальной реакцией на этот процесс всего организма.
Известен способ диагностики фаз острого перитонита по данным ультразвукового исследования, при котором определяют количество выпота и его локализацию в брюшной полости и в области малого таза, увеличение в диаметре тонкой и толстой кишки (Моторин В.Н., 1997).
Известен способ диагностики фаз острого перитонита по данным лапароскопии, при этом проводят оценку количества и характера выпота, состояние органов желудочно-кишечного тракта: желудок, 12-перстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка (Борисов А.Е., 2000).
В экстренной абдоминальной хирургии до сих пор получают информацию о функциональной активности желудочно-кишечного тракта или его парезе по субъективным ощущениям больного и оценке информации врачом, которая во многом зависит от его квалификации, опыта. В литературе не приводятся данные об объективизации в цифровом виде моторной активности желудочно-кишечного тракта и тяжести пареза, который так характерен для острого перитонита.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в повышении точности диагностики фаз течения острого перитонита за счет количественной оценки состояния отделов желудочно-кишечного тракта.
Сущность изобретения заключается в достижении заявленного технического результата в способе диагностики фаз острого перитонита, согласно которому больному проводят электрогастроэнтероколонографию, по энтерограмме определяют максимальную амплитуду сокращений отделов желудочно-кишечного тракта и при снижении максимальной амплитуды сокращений до 2,5 раз по сравнению с нормой диагностируют реактивную фазу, при снижении максимальной амплитуды сокращений в 2,5-4 раза по сравнению с нормой диагностируют токсическую фазу, а при снижении максимальной амплитуды сокращений в 4,5 и более раз по сравнению с нормой диагностируют терминальную фазу острого перитонита.
Способ разработан в результате проведенных клинических исследований. Всего было обследовано 69 больных с острым перитонитом, сопровождающимся парезом желудочно-кишечного тракта. Из них в реактивной фазе - 27 больных, токсической фазе - 23 и терминальной фазе - 19 больных. У всех больных диагноз был подтвержден субъективными, объективными, клинико-лабораторными данными, а также с помощью ультразвукового и лапароскопического исследований.
С момента поступления больных в стационар производилось снятие электрогастроэнтероколонограмм до операции, а также в послеоперационном периоде на 1-3-5-7-10 сутки.
В качестве контрольной группы было обследовано 150 здоровых добровольцев, у которых биоэлектрическая активность органов желудочно-кишечного тракта расценена как вариант физиологической нормы (среднестатистический показатель). Результаты оценивались по максимальной амплитуде сокращения (MAC), микровольт (мкВ). В норме эти показатели соответствовали: для желудка - 122,2±16,6; для 12-перстной кишки - 49,7±3,2; для тонкой кишки - 52,0±4,2; для толстой кишки - 58,8±4,8.
Сравнительный анализ данных электрогастроэнтероколонограмм контрольной группы и групп больных показал, что для реактивной фазы перитонита характерно снижение цифровых показателей до 2,5 раз по сравнению с нормой, для токсической фазы - от 2,5 до 4 раз, а для терминальной фазы перитонита характерно снижение цифровых показателей в 4,5 и более раза.
Представление о фазах течения острого разлитого перитонита, выраженное количественными (цифровыми) показателями, позволяет повысить точность диагностики фаз острого разлитого перитонита.
Использование методики цифровой селективной электроэнтерогастрографии позволяет максимально быстро объективизировать степень пареза желудочно-кишечного тракта, а также диагностировать фазы острого перитонита. Это позволяет использовать способ для объективной экспресс-диагностики фаз острого перитонита.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Исследование начинают с размещения регистрирующих электродов на верхнюю и противоположную нижнюю конечности больного. Для проведения сигналов к регистрирующему их прибору могут быть применены стандартные электроды от кардиографов серии «Элкар». Для уменьшения переходного сопротивления активную поверхность электродов покрывают тонким слоем электродной пасты. Для исследования моторной функции желудочно-кишечного тракта при остром перитоните может быть использован селективный электроэнтерогастрограф (патент №54302 от 27 июня 2006 г.). Диагностика функции всех отделов желудочно-кишечного тракта обычно не превышает 15 мин. Результаты снятия характеристик фиксируют с помощью компьютера. Для повышения точности обработки результатов исследования производят перевод графического изображения гастроэнтероколонограмм в цифровое выражение с помощью известного программного компьютерного обеспечения. При снижении максимальной амплитуды сокращений до 2,5 раз по сравнению с нормой диагностируют реактивную фазу, при снижении максимальной амплитуды сокращений в 2,5-4 раза по сравнению с нормой диагностируют токсическую фазу, а при снижении максимальной амплитуды сокращений в 4,5 и более раз по сравнению с нормой диагностируют терминальную фазу острого перитонита.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
1. Пациент И.Р.С., 72 лет, поступил в больницу через 10 часов от начала заболевания в состоянии средней степени тяжести с диагнозом перитонит. Отмечались жалобы на разлитые боли по всему животу, общую слабость, сухость во рту, чувство жажды, неотхождение газов. При осмотре в приемном отделении дежурным хирургом у больного отмечались тахикардия, доскообразный живот и наличие перитонеальных симптомов по всему животу. При УЗИ отмечено умеренное раздутие петель кишечника и около 200 мл выпота в отлогих местах брюшной полости. Установлен диагноз - перфорация язвы пилородуоденальной зоны, перитонит. Предоперационная подготовка включала в себя: инфузионно-детоксикационную терапию (внутривенное введение коллоидно-кристаллоидных растворов, спазмолитиков).
При снятии гастроэнтероколонограмм до операции были получены следующие показатели максимальной амплитуды сокращения MAC (мкВ), которые составляли: для желудка - 48; для 12-перстной кишки - 21; для тонкой кишки - 20; для толстой кишки - 23, что было характерно для пареза кишечника. Показатели максимальной амплитуды сокращений сигнала характеризовались снижением до 2,5 раза по сравнению с нормой, что было характерно для реактивной фазы разлитого перитонита.
9
При исследовании крови отмечено увеличение количества лейкоцитов в периферической крови до 12,7×10 и увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) до 5,62 у.е., вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ): плазма 23,3 у.е., эритроциты 25,6 у.е.
В экстренном порядке была выполнена операция лапаротомия, при которой в брюшной полости обнаружен серозно-фибринозный выпот, диаметр тонкой кишки увеличен до 4-5 см, содержит жидкость и газ. Произведено ушивание перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости.
Основной послеоперационный диагноз - перфоративная язва пилородуоденальной зоны, разлитой серозно-фибринозный перитонит, реактивная фаза.
Послеоперационный период протекал с положительной динамикой, больной получал консервативную терапию, однако парез кишечника сохранялся. На 1-е сутки после операции больному повторно проводили селективную электроэнтерогастрографию.
Цифровые показатели гастроэнтероколонограмм, MAC (мкВ), составляли: для желудка - 46; для 12-перстной кишки - 23; для тонкой кишки - 15; для толстой кишки - 22. Отмечено отсутствие нарастания максимальной амплитуды сокращения сигнала, что свидетельствовало о сохраняющемся парезе желудочно-кишечного тракта.
На 3-5 сутки после операции отмечено увеличение MAC (мкВ): для желудка - 74,8; для 12-перстной кишки - 39,4; для тонкой кишки - 31,44; для толстой кишки - 41,3.
Таким образом, выявлено умеренное нарастание максимальной амплитуды сокращения.
На 6-8 сутки после операции выявлено улучшение цифровых показателей гастроэнтероколонограмм, в частности значения MAC (мкВ) составили: для желудка - 96; для 12-перстной кишки - 41; для тонкой кишки - 43; для толстой кишки - 54.
Отмечено резкое увеличение максимальной амплитуды сокращения сигнала, что полностью соответствовало клиническим данным об улучшении состояние больного. Под влиянием дальнейшего консервативного лечения общее состояние больного полностью стабилизировалось, все клинические и биохимические показатели, а также ЛИИ и ВНиСММ крови нормализовались и через 10 дней пребывания в стационаре в удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.
2. Больной К.А.Ю., 36 лет, поступил в больницу через 34 часа от начала заболевания, в состоянии средней тяжести с диагнозом направления: Перфорация полого органа, перитонит. При осмотре в приемном отделении дежурным хирургом установлен диагноз - перфорация язвы 12 п/кишки, разлитой перитонит.
При снятии гастроэнтероколонограмм до операции были получены следующие цифровые показатели MAC (мкВ): для желудка - 32; для 12-перстной кишки - 14; для тонкой кишки - 13; для толстой кишки - 15. Показатели максимальной амплитуды сокращений сигнала характеризовались снижением от 2,5 до 4 раз по сравнению с нормой, что характерно для токсической фазы перитонита.
9
При исследовании крови отмечено увеличение количества лейкоцитов в периферической крови до 16,4×10 и увеличение ЛИИ до 6,22 у.е., а также ВНиСММ: плазма до 48,57 у.е., эритроциты до 38,86 у.е.
При выполнении УЗИ выявлено, что петли кишечника как тонкой, так и толстой увеличены в диаметре и содержат жидкость и газ. В брюшной полости около 300-400 мл жидкости.
Предоперационная терапия включала в себя инфузионно-детоксикационную терапию (коллоидно-кристаллоидные растворы), внутривенные введения спазмолитиков, антибактериальную терапию.
В экстренном порядке была выполнена операция - лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружено: 400 мл гнойно-фибринозного выпота, перфоративная язва передней стенки луковицы 12 п/кишки, парез кишечника - петли тонкой и толстой кишки растянуты до 7-8 и 8-9 см, содержат жидкость и газ. Произведено ушивание прободной язвы, интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Основной послеоперационный диагноз - Перфоративная язва луковицы 12 п/кишки, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, токсическая фаза.
Послеоперационный период протекал достаточно тяжело, но с положительной динамикой, больной получал консервативную терапию, однако парез кишечника сохранялся.
На 1-е сутки после операции больному повторно проводили селективную электрогастроэнтероколонографию. Показатели гастроэнтероколонограмм, MAC (мкВ), составляли: для желудка - 39; для 12-перстной кишки - 16; для тонкой кишки - 15; для толстой кишки - 19 соответственно. Отмечено отсутствие нарастания максимальной амплитуды сигнала, что свидетельствовало о сохраняющемся парезе желудочно-кишечного тракта.
На 3-5 сутки после операции по сравнению с реактивной фазой отмечено лишь увеличение MAC (мкВ), что составило: для желудка - 52; для 12-перстной кишки - 31; для тонкой кишки - 26; для толстой кишки - 27.
На 6-8 сутки после операции отмечено улучшение цифровых показателей гастроэнтероколонограмм, в частности увеличение MAC (мкВ), которые составляли: для желудка - 91; для 12-перстной кишки - 39; для тонкой кишки - 39; для толстой кишки - 48. Полученное увеличение максимальной амплитуды сокращения сигнала говорило об улучшении моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта, но это улучшение было меньше, чем в реактивной фазе острого перитонита.
Под влиянием дальнейшего консервативного лечения общее состояние больного полностью стабилизировалось, все клинические и биохимические показатели, а также ЛИИ и ВНиСММ крови нормализовались и через 11 дней пребывания в стационаре в удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.
3. Больной Э.К.В., 26 лет, поступил в больницу через 48 часов от начала заболевания в тяжелом состоянии с диагнозом перитонит. При осмотре в приемном отделении дежурным хирургом установлен диагноз - перфоративный аппендицит, разлитой перитонит.
При снятии гастроэнтероколонограмм до операции показатели MAC (мкВ) составляли: для желудка - 22; для 12-перстной кишки - 9; для тонкой кишки - 8; для толстой кишки - 10, что было характерно для тяжелого пареза кишечника. Показатели максимальной амплитуды сокращений сигнала характеризовались снижением более чем в 4,5 раза по сравнению с нормой, что характерно для терминальной фазы разлитого перитонита.
В противошоковой палате больной получил инфузионно-детоксикационную терапию (коллоидно-кристаллоидные растворы) в объеме 1,5-3 литров, внутривенные введения спазмолитиков, а также антибактериальную терапию.
Выполнена традиционная операция - лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружен гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит, имеется увеличение в диаметре тонкой кишки до 8-9 см и толстой кишки до 10-12 см, содержат жидкость и газ. Произведена аппендэктомия, интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости.
Основной послеоперационный диагноз - гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит, терминальная фаза.
Послеоперационный период протекал с положительной динамикой. Больной получал консервативную терапию, однако парез желудочно-кишечного тракта сохранялся более длительно, чем в реактивной и токсической фазе.
На 1-е сутки после операции больному повторно проводили селективную электроэнтерогастрографию. Цифровые показатели гастроэнтероколонограмм MAC (мкВ) составляли: для желудка - 25; для 12-перстной кишки - 14; для тонкой кишки - 12; для толстой кишки - 14. Отмечено отсутствие нарастания максимальной амплитуды сокращения сигнала, что свидетельствовало о сохраняющемся парезе желудочно-кишечного тракта.
На 3-5 сутки после операции отмечено увеличение максимальной амплитуды сокращения сигнала, которое составило: для желудка - 46; для 12-перстной кишки - 28; для тонкой кишки - 29; для толстой кишки - 23 соответственно. Таким образом, было выявлено умеренное нарастание максимальной амплитуды сокращения сигнала.
На 6-8 сутки после операции отмечено улучшение показателей гастроэнтероколонограмм, в частности увеличение максимальной амплитуды сокращения сигнала: для желудка - 78; для 12-перстной кишки - 34; для тонкой кишки - 43; для толстой кишки - 45.
Под влиянием дальнейшего консервативного лечения общее состояние больного полностью стабилизировалось, все клинические и биохимические показатели крови, а также ЛИИ и ВНиСММ значительно улучшились; и через 13 дней пребывания в стационаре в удовлетворительном состоянии больной был выписан на амбулаторное лечение.
Использование заявленного способа позволяет повысить точность диагностики фаз острого перитонита за счет количественной оценки состояния отделов желудочно-кишечного тракта.