Амблиопия у детей

Амблиопия у детей

Офтальмология

Сати Агагулян

врач-офтальмолог, директор по развитию и новым технологиям «Онлайн Око»

Игорь Азнаурян:

Здравствуйте, дорогие друзья! Я рад приветствовать вас на нашем канале «Медиадоктор», в моей авторской передаче. Тема нашей сегодняшней передачи — амблиопия. В нашей передаче «Про Зрение с профессором Азнауряном» мы, в основном, касаемся тем, связанных с теми или иными расстройствами зрительной функции. Мы стараемся выбирать такие темы, которые имеют наибольшее распространение среди населения. В частности, амблиопия – одна из таких тем. Такие темы как катаракта, как глаукома всем давно известны, технологичные, и довольно хорошо сегодня лечатся. А темы, которые мы выбираем, касаются распространённых, но трудно излечиваемых заболеваний, и амблиопия одна из них.

Что такое амблиопия, поясним в двух словах. Это состояние, которое связано с недостаточным развитием клеток зрительной коры. Мы с вами видим головным мозгом, мы не видим глазами. Глаза у нас — шарики на периферии, как видеокамеры, а смотрим и видим мы мозгами. В мозге есть клеточки, которые воспринимают изображение, поступающее с глаз и, соответственно, формируют зрительный образ. При амблиопии эти клеточки плохо работают по тем или иным причинам. Очень много причин, которые могут привести к такому печальному состоянию, и задача врачей ― правильно диагностировать и правильно лечить амблиопию, в привязке к причине, которая ее породила.

Сегодня вместе со мной в студии замечательный доктор Агагулян Сати, которая занимается этой проблемой и причинами, которые вызывают заболевание, мы будем вместе с Сати говорить с вами на эту тему. Кроме того, у нас будет пациент, который считался неизлечимым долгое время, и лишь к 15 годам, попав к нам, прозрел.

Доктор Сати, какие основные причины амблиопии? Наверное, есть какие-то наиболее распространённые, есть наименее распространённые. Тем не менее, что может вызвать такое неприятное состояние?

Сати Агагулян:

Основные причины амблиопии, наверное, оптические. Это различные дефекты оптики глаза – близорукость или дальнозоркость, может быть астигматизм высокой степени, который не был обнаружен, не был корригирован и, соответственно, глаз не научился видеть, потому что на протяжении долгого времени на сетчатку не попадало чёткое изображение. Это может быть врождённая катаракта, которая также мешает световому лучу попадать на сетчатку и получать хорошее, чёткое изображение. Это может быть косоглазие, когда из-за того, что глазки отклоняются, опять же, не получается чёткого, хорошего изображения на сетчатке. При косоглазии, если постоянно коси́т один глаз, амблиопия может быть односторонняя.

Игорь Азнаурян:

В общем, разные варианты. Есть разные формы проявления, но всех их объединяет одно — то, что мозги плохо работают. Часто наши коллеги (и в прессе тоже) называют такое состояние «ленивый глаз». Я же, например, не рекомендую людям говорить «ленивый глаз», потому что дело не в том, что глаз ленится, а дело в том, что он не может, скорее всего.

Сати Агагулян:

Не научили.

Игорь Азнаурян:

Лучше его назвать «немощный глаз», чем «ленивый». Скажите, пожалуйста, в каком возрасте развивается такое состояние? В основном бывает у детей, мы знаем, а бывает так, чтобы оно развивалось у взрослых?

Сати Агагулян:

У взрослых это состояние чаще всего перетекает из детства. Если амблиопии в детстве не было, то у взрослого человека она уже не разовьётся. Скорее, это ситуация, которая не была вылечена в детском возрасте, поэтому осталась у взрослого пациента.

Игорь Азнаурян:

Надо сказать нашим слушателям и зрителям, что сегодня амблиопия рассматривается не просто как некая немощь глаза. Мы сегодня научились не просто спрашивать пациента или видеть ту или иную причину, приводящую к заболеванию, но и рассматривать те или иные каналы, которые блокируются при проведении зрительной информации. Я хочу сказать нашим слушателям о том, что то, как мы видим — не передача картинки в целом. В мозг передаётся информация по различным каналам. В зависимости от того, что происходит вокруг, передаётся информация либо о движении, либо о начале или конце линии, либо о цвете. Вся палитра потом замечательно сходится в одном месте и образуется мозаика некоего образа, например, красивой женщины или замечательного мужчины, которых мы с вами имеем радость видеть. Или, предположим, прекрасные пейзажи и так далее. Очень интересная функция, связанная со зрительным восприятием. Когда мы с вами видим и у нас совершенно ничего не болит, все нормально, мы не отдаём себе отчёт в том, насколько сложный процесс происходит у нас в мозге и благодаря чему мы видим. Когда случается хотя бы незначительная поломка, это сразу становится видно и мешает качеству жизни.

Влияют ли причины амблиопии на то, какой канал повреждён, и что у человека меняется в зрительном восприятии?

Сати Агагулян:

Безусловно. Для диагностики амблиопии, для понимания того, как лечить и какие могут быть перспективы, нужно изначально понять, какие каналы нарушены. Если причина – астигматизм, то задействованы одни каналы, если дальнозоркость — другие, если косоглазие — то совсем другой случай. Прекрасный прибор, который был вами изобретён — бинокулярный оптометрический комплекс — как раз таки, помогает разбираться.

Игорь Азнаурян:

Да, мы о нем еще поговорим сегодня. Мы поговорили о причинах, поговорили о механизмах развития заболевания. Давайте, сейчас поговорим о том, как правильно диагностировать заболевание. При диагностике амблиопии происходит очень много ошибок в процессе. Иной раз диагноз амблиопия ставится в ситуациях, когда амблиопия либо далеко-далеко вторична, либо ее нет вовсе. Что нужно сделать, для того чтобы не ошибиться в диагнозе?

Сати Агагулян:

Для этого обязательно нужно провести два очень важных исследования. Первое — оптическая когерентная томография, чтобы посмотреть сетчатку. Это специальные лучи, которые разрезают…

Игорь Азнаурян:

У нас есть замечательная картинка, и по ней можно будет очень хорошо рассказать. Посмотрите, здесь видно — это головной мозг, это глаза, вот информация по красивым синеньким кабелям поступает в зрительные центры мозга и там мы видим. Соответственно, на любом из участков продвижения информации могут быть различные патологические состояния. Что нам даёт оптическая когерентная томография? Я очень прошу наших дорогих слушателей не путать с магнитно-резонансной томографией или компьютерной томографией. Нет, это другая, это томография сетчатки.

Сати Агагулян:

Она показывает все 10 слоёв сетчатки, насколько они у нас здоровы, есть ли в них изменения.

Игорь Азнаурян:

Сетчатка — как многослойный пирог из клеток. На рисунке очень хорошо виден пирог и в более увеличенном виде – клеточки. Они, собственно говоря, и видят.

Сати Агагулян:

Хочется сказать, конечно, что осмотр глазного дна будет недостаточен, потому что, если представить как тортик, то осмотр глазного дна показывает только то, что сверху, на тортике. А нам надо его разрезать, чтобы посмотреть.

Игорь Азнаурян:

Крем и розочки, да, а нам нужно разрезать и посмотреть, что внутри. Оптическая когерентная томография позволяет это сделать, позволяет рассмотреть клеточки, которые воспринимают свет, посмотреть на зрительный нерв, на его волокна, нет ли там атрофии и так далее. Ведь необязательно, что причиной снижения зрения является амблиопия. Причинами снижения зрения может быть масса других факторов, нам нужно их исключить.

Сати Агагулян:

Да, выявить и исключить. Второе большое исследование —электрофизиологическое исследование, которое показывает то, как информация передаётся по «кабелю», по зрительному нерву, от глазного яблока в головной мозг. Нет ли там каких-либо изменений, истончений, утончений, нарушения передачи, или, может быть, отдельный канал в зрительном нерве не совсем хорошо работает.

Игорь Азнаурян:

Каналы, о которых мы говорили: может быть, плохо передаётся линия, может, плохо передаётся цвет. Надо понять, что плохо передаёт.

Сати Агагулян:

Чтобы потом понять, как его лечить, и возможно ли в данном случае его выявить.

Игорь Азнаурян:

Да, и нет ли других факторов, потому что в нашей практике – в моей практике, в практике доктора Сати – было очень много случаев, когда наши пациенты всю жизнь считали, что у них амблиопия и что они могут ее излечить, а на деле оказывалось, что у них вовсе не амблиопия, что там имеются частичные атрофии, дистрофии и прочие дела, которые требуют совершенно иного лечения, нежели то, которое мы проводим при амблиопии.

Давайте, мы сейчас подключим нашего пациента. Дорогие слушатели, мы хотим вам представить нашего пациента, который долгие годы плохо лечился или не лечился вовсе, который уже был признан бесперспективным пациентом в плане лечения амблиопии. Он попал к нам и мы, к величайшей нашей радости, смогли ему очень хорошо помочь. Мы подняли ему остроту зрения от 10 % до 70 %. Здравствуйте!

Светлана: Здравствуйте!

Игорь Азнаурян:

Мы очень рады вас видеть! Это мама нашего пациента. Представьтесь, пожалуйста.

Светлана: Меня зовут Светлана, мы из города Великие Луки. Я мама пациента Валерия Равайского, 2003 года рождения, 15 лет. Мы к вам в клинику попали в прошлом году, в декабре, с диагнозом амблиопия высокой степени. Наши врачи здесь, в нашем городе и, честно скажу, остальные врачи в других клиниках отказали нам в лечении и сказали, что в данном возрасте заболевание не лечится и ничего сделать уже нельзя. На вопрос, как жить дальше, они сказали: вы же как-то раньше жили, живите и дальше. Про диагноз мы узнали только в 15 лет, он у нас, оказывается, врождённый — может быть, из-за того, что качество медицины в регионах не очень хорошее. В декабре мы обратились в первый раз к вам в клинику, подняли остроту зрения, наверное, процентов на 30-40. Сейчас мы закончили уже третий курс, зрение уже процентов 60-70.

Игорь Азнаурян:

Да, здесь очень важно акцентировать внимание наших слушателей на следующем. Считается, если до 6-7 лет амблиопия не вылечилась, значит, ее вылечить уже невозможно, особенно такие глубокие амблиопии, как у нашего пациента, когда зрение снижено до 10 %. Считается, что это вылечить уже нельзя. На самом деле — вот, пожалуйста, случай: 15-летний ребёнок излечивается у нас от амблиопии. В моей практике были случаи, когда нам удавалось повышать остроту зрения даже 30-летним пациентам. Доктор Сати, расскажите о вашем пациенте более подробно.

Сати Агагулян:

Хочу сказать. Что и Валера, и его мама — достаточно послушные пациенты, потому что в 15 лет очень сложно, порой, заставить ребёнка закрывать глаз. Они не хотят, стесняются, но в данном случае они очень послушно выполняют все рекомендации, лечатся у нас на БОКе (бинокулярный оптометрический комплекс), вчера закончили уже третий курс и у нас достаточно хорошая динамика по остроте зрения. В начале, когда они пришли, сделали два исследования, ОКТ и ЭФИ, мы поняли, что никаких причин для того, чтобы не поднялось зрение, нет. Выписали коррекцию (у Валерия дальнозоркость +2,25D на амблиопичном глазу), выписали контактные линзы, и он с контактной линзой начал уже непосредственно лечиться. У нас уже достаточно хорошая динамика. В следующий курс мы планируем сделать обследование перед лазерной коррекцией и посмотреть, нет ли противопоказаний, чтобы и дальнозоркость убрать.

Игорь Азнаурян:

Давайте, мы сейчас дифференцируем всё, что сказали. Таким образом, важным аспектом было понять, что у Валеры действительно амблиопия, а не что-то другое. После того, как мы это осознали, мы назначили точное, направленное лечение, которое особо помогает пациентам, у которых амблиопия вызвана астигматизмом, как в нашем случае, и дальнозоркостью. В результате комбинации тех или иных лечебных мероприятий мы начали получать эффект.

Зачем нужна лазерная коррекция, давайте, поясним нашим слушателям.

Сати Агагулян:

У Валерия ситуация, когда у него на правом глазу близорукость за счёт того, что правый глаз все время работал, все 15 лет. Лучший глаз стал близоруким, а худший глаз, амблиопичный, дальнозорким. Это диссонанс, не очень комфортный для пациента, требующий контактной коррекции обоих глаз, и разной. Поэтому мы хотим решить вопрос тем, чтобы на левом глазу убрать избыточную дальнозоркость и устранить необходимость какой-либо коррекции на левом глазу, чтобы этот глаз был предпочтительнее в случае, если правый глаз без коррекции.

Игорь Азнаурян:

То есть речь идёт о том, чтобы убрать причину амблиопии, а после её устранения избавить пациента от необходимости ношения тех или иных оптических средств, таких как контактные линзы или очки, и таким образом полностью реабилитировать. Светлана, ваш мальчик будет полностью реабилитирован.

Светлана: Это очень хорошо, мы очень рады! А то, правда, первичный диагноз был не очень приятным для нас. Повторюсь: нам отказали в других клиниках, а мы обращались во многие клиники. Мы только в 15 лет узнали о нашем диагнозе. Видимо, качество медицины у нас такое. Ребёнок не жаловался, потому что он по-другому не видел. Он всегда воспринимал все одним глазом, не понимал, что может быть по-другому, что можно двумя глазами видеть хорошо, а не одним, он этого тоже не воспринимал. Поэтому только в 15 лет узнали диагноз и сразу начали искать быстренько.

Игорь Азнаурян:

Что вы можете посоветовать вашим коллегам-мамам? Вы же тоже жили столько лет, не были в курсе о патологии у ребёнка. Во всяком случае, не обследовались, считали, что все хорошо; раз не жалуется, значит, ничего не нужно. Как бы вы поступили сейчас, если бы Валерию было, предположим, 2 годика от роду или 3? Уже пройдя весь путь, что бы вы посоветовали нашим слушателям и зрителям?

Светлана: В первую очередь, что мы на себе проверили, что лечение действительно эффективно. Оно есть, мы видим результаты от и до. Когда изначально мы обратились, Валера видел только самую верхнюю строчку, буквы Ш, Б, самую первую, и то, она у него была размыта, он не мог читать текст левым глазом. Сейчас мы можем прочитать любой текст в любой книге любого формата левым глазом, нам теперь уже не мешает. Конечно, если бы мы раньше знали, мы бы и лечить начали раньше. Другим родителям советую, во-первых, не унывать; если вы узнали про такой диагноз, то надо сразу браться и лечиться как можно раньше.

Игорь Азнаурян:

Но, прежде нужно узнать, что есть такой диагноз. Я хотел бы, чтобы мы с вами заострили внимание на том, что не всегда сложные и тяжёлые диагнозы бывают явно видимыми в глазной патологии, и амблиопия как раз из таких диагнозов. Но вы совершенно правильно упомянули о том, что у Валерия вроде бы все было хорошо. Он не понимал, что значит правильно видеть, соответственно, не жаловался вы и, соответственно, тоже не знали, что с ним происходит что-то неладное. Поэтому своевременные походы к офтальмологам, если касается детей, то детским офтальмологам — это важно, все-таки. Не ждать, пока ребёнок пожалуется или случайно выявится, а прицельно смотреть глазки, как и все остальные органы должны правильно осматриваться. Насчёт качества медицины я не знаю, тут как повезёт. Я вам хочу сказать, что такие случаи бывают и в развитых странах, даже в Германии бывают или где угодно. Ребёнок не жалуется, родители живут себе на ферме, у них коровки, ещё кто-то. Я знаю такие случаи в Германии, один такой нам даже показывали на одной из конференций. Ребёнок рос, рос, вырос и уже взрослый мужчина, а у него один глаз не видел.

Может быть, вы ещё что-то хотите сказать, Светлана, нашим слушателям?

Светлана: Мы хотим сказать специалистам большое спасибо за отношение. Очень приятно было обратиться в вашу клинику, начиная от звонка и заканчивая конечным лечением. Медперсоналу огромное спасибо, вам, Игорь Эрикович, вашей клинике за то, что вы делаете!

Игорь Азнаурян:

Вашему доктору спасибо, самое главное.

Светлана: Да. Спасибо за правильно подобранное лечение, за то, что у нас теперь становится все хорошо! Мы очень, очень рады и надеемся, что все-таки Валера поступит туда, куда хочет, потому что там важно хорошее зрение.

Игорь Азнаурян:

Да, мы постараемся. Кстати, важный вопрос о том, а что, собственно, такого? Ну, не видит один глаз и не видит, ничего страшного. Ну, второй глаз портится, чуть-чуть подпортился, но не ослеп же. Так вот, важный момент здесь — качество жизни, потому что качество зрения обеспечивает качество жизни. Плюс, колоссальнейший вопрос профессиональной ориентации, потому что такое зрение значительно ограничивает выбор специальности. Если у человека на одном глазу зрение 10 %, как было до того, как мы вылечили Валерия, значит, такой человек не может стать хирургом, например. Есть интересные профессии, допуск к которым будет ограничен. Сейчас для Валерия мир откроется шире, и таким образом речь идёт о качестве жизни.

Дальше поговорим непосредственно о том, как лечить амблиопию и есть ли связь между причиной, которая вызывает это состояние, и теми методами, которые мы применяем при лечении амблиопии. Доктор Сати, вам слово.

Сати Агагулян:

Безусловно, есть такая связь. Если во время электрофизиологического исследования, одного из важных исследований, которые мы делаем, мы обнаруживаем нарушение работы определенного канала…

Игорь Азнаурян:

Давайте, поясним, что такое канал.

Сати Агагулян:

Канал — это, грубо говоря, проводочек, через который передаётся определенная информация. Если проводочек нарушен, то для каждого такого проводка есть инструмент и его лечение. Мы можем для каждого отдельно и индивидуально подобрать лечение, которое будет лечить те точки, которые нарушены именно у конкретного пациента.

Игорь Азнаурян:

То есть лечение амблиопии — это не из пушки по воробьям, не светить светёлками всевозможными, которые часто у нас применяются, а делать патогенетически направленное лечение, то есть направленное на механизмы, вызвавшие заболевание. Давайте на них и остановимся. Как мы выявляем испорченные каналы?

Сати Агагулян:

У нас есть специальная технология, которая позволяет во время исследования зрительного нерва посмотреть на все проводочки, грубо говоря, посмотреть, какой из них хорошо работает, какой работает плохо. В последующем, когда мы назначаем лечение, мы учитываем результаты, которые мы получаем от данных исследований, и направлено лечим именно данный канал, данный проводок, для того чтобы получить хороший результат. Конечно, всё индивидуально оценивается по остроте зрения пациента, мы можем в том числе исходить из той остроты зрения, с которой приходит пациент. Одно лечение будет, если пациент приходит с 5 %, другое лечение будет, если пациент приходит с 40-50 %. Если у пациента есть астигматизм, то, опять же, будет другое лечение. Астигматизм — это нарушение преломления роговицы или хрусталика, то есть оптической системы, оно обычно бывает по определенной оси. Лечение астигматизма, который приводит к амблиопии, будет также направлено именно по той оси, где астигматизм.

Игорь Азнаурян:

Давайте, не будем усложнять, наверное, нашим слушателям сложно понимать детали и тонкости. Давайте, скажем так: есть разные причины амблиопии — это первая неприятность, и вторая неприятность ― что в каждой из причин есть свои тонкости и нюансы, какой канал заблокирован. Нам в процессе лечения нужно разблокировать именно те каналы, которые выявлены как заблокированные. Для этого нужно провести очень сложную правильную диагностику и нужно иметь возможность проводить именно направленное лечение. Именно с целью выполнения направленного лечения нами и был разработан бинокулярный оптометрический комплекс. Прибор мы разработали и с успехом применяем уже больше 10 лет. Мы сейчас сделаем его модификацию, которая позволит нам получать более фантастические результаты, думаю, что через год выйдет его модернизированная версия. Это тот самый прибор, на котором мы вылечили нашего 15-летнего Валерия, подняли ему зрение с 10 % до 70 %, и я уверен, что мы подымем ему зрение до 100 %. Прибор позволяет нам делать именно избирательное воздействие на зрительные каналы.

Доктор Сати, давайте, осветим с вами тему, связанную с теми или иными способами лечения, которые, с одной стороны, вроде бы как применяются, но, с другой стороны, являются недостаточно эффективными, а подчас и вовсе ненужными, когда речь идёт об амблиопии. Давайте, мы этот аспект тоже осветим.

Сати Агагулян:

Пациентов, которые приходят даже из других стран, городов, лечась на каких-то приборах и уже без надежды на то, что что-то можно исправить, очень много. Всегда в таких случаях я говорю о том, что не столь важен сам прибор, что вы лечились на приборе, столько что именно вам на нем делали, как вам на нем делали, какие методики использовали для лечения на приборе и как часто вы проходили лечение. К сожалению, пациенты при амблиопии достаточно редко проходят лечение; иногда бывает, что они ходят раз в полгода, что не может быть эффективным с точки зрения повышения остроты зрения — появляться у врача раз в полгода с таким серьёзным диагнозом. Вообще, весь спектр аппаратуры и оборудования, который есть на рынке, не имеет больших исследований, двойных плацебо-контролируемых, рандомизированных. Большая проблема в нашей российской офтальмологии ― отсутствие больших клинических исследований для того чтобы сказать: этот прибор на самом деле работает, а этот не работает, и понимать, что на самом деле будет помогать пациенту, а что нет.

Игорь Азнаурян:

Основываясь на нашем опыте, мы хотим озвучить, что фраза для продвижения под названием «аппаратное лечение» на самом деле ни о чем. Мы будем, наверное, говорить в каждой нашей передаче о том, что слово «аппаратное лечение» является коммерчески продвигающим словом, – всякого рода светёлки, какие-то приборы, какие-то устройства, которые светят. Цветолечение, светолечение, ещё какое-то лечение, которые ни о чем и которые занимают очень много времени, подчас стоят немалых денег, но при этом низкоэффективное, как мы видим на примере нашего сегодняшнего пациента. Поэтому мы будем говорить нашим дорогим слушателям о том, что не берите в голову слово «аппаратное лечение». Я всегда говорил и буду повторять: это все равно, что вылечить пневмонию, например, или воспаление лёгких шприцевым методом. Важно не то, что вы применяете шприц, а важно то, что внутри шприца. То же самое с аппаратами: важно не то, что вы применяете аппарат, а важно, что за методику вы применяете и что делает аппарат. Поэтому будьте очень внимательны, я вас очень прошу, и не теряйте драгоценное время. Потраченные зря деньги можно заработать, ушедшее время и ушедшее с ним здоровье уже невозвратно. Поэтому важно очень акцентировать для наших зрителей и слушателей.

Ещё вопрос, который мы с вами оставили без должного внимания, другие мы осветили. Мы осветили причину амблиопии — астигматизм, но мы не сказали о том, как пациенты должны вести себя, если причиной амблиопии является косоглазие, и где место лечения амблиопии в общем комплексе лечения косоглазия. Мы не сказали, что делать, если причиной амблиопии является врождённая катаракта. Давайте, мы эти вопросы быстро осветим и потом ещё поговорим о сочетанных патологиях, и как себя в них вести.

Сати Агагулян:

Если у пациента есть врождённая катаракта, в связи с чем и вызвана амблиопия, то, безусловно, первой задачей является убрать катаракту. Она ― как заслонка в глазу, которая мешает лучам попадать на сетчатку и получать информацию о внешнем мире.

Игорь Азнаурян:

Соответственно, не развиваются зрительные клетки, потому что в них не приходит информация. Из-за того, что есть заслонка.

Сати Агагулян:

Да, если орган не работает, он атрофируется. Любой. Так происходит и с сетчаткой тоже. После того, как мы удаляем катаракту, имплантируем туда хрусталик…

Игорь Азнаурян:

Поэтому здесь нужно заострить внимание: важно правильно удалить у ребёнка врождённую катаракту. Это критически важно. Удаление врождённой катаракты не излечивает амблиопию, не даст ребёнку зрение сразу после операции, но создаст условия, для того чтобы дальше мы могли вылечить такого ребёнка. Поэтому, если катаракта сделана плохо, или не хорошо, или недостаточно правильно, то результат точно затруднит все моменты, связанные с лечением амблиопии. Поэтому, дорогие наши слушатели и зрители, имейте в виду: катаракта должна быть сделана красиво, правильно, точно. Нужно сделать так, чтобы глаз имел условия для дальнейшего прозрения.

Сати Агагулян:

В последующем, после того, как мы удалим катаракту, мы начинаем лечение. Почему важно правильное удаление: потому что, если оно будет неправильным, то оптические пути будут с помутнениями, опять появятся заслонки, вторичная катаракта которая будет мешать прохождению лучей.

Игорь Азнаурян:

В общем задача в том, чтобы открыть путь, доступ к свету, но этого недостаточно. Это необходимо, но недостаточно.

Сати Агагулян:

Этого недостаточно, это только один этап. Что касается амблиопии при косоглазии, здесь нужен комплексный подход. В случае очень низкого зрения (5 %, 10 %, 20 %) нужно постараться чуть-чуть его поднять, иметь хотя бы 30-40 %, чтобы были условия для формирования бинокулярного (двуглазого) зрения в послеоперационном периоде. Дальше уже оперировать косоглазие с последующим и лечением косоглазия, и формированием двуглазого зрения, и формированием стереоскопического и бинокулярного зрения, и лечением амблиопии, то есть сложный подход. Очень часто, кстати, у родителей, которые лечат амблиопию у детей с косоглазием и на определенный промежуток времени закрывают глаз окклюдером, то есть наклеечкой, которая не даёт второму глазу смотреть, у них формируется ложное мнение о том, что косоглазие исправилось, потому что открытый глаз всегда смотрит ровно. Но они не представляют, что глаз под заслонкой часто коси́т.

Игорь Азнаурян:

Не часто, а всегда коси́т.

Сати Агагулян:

Всегда коси́т, поэтому заслонки и окклюзии не являются способом лечения косоглазия. Врачи назначают детям в маленьком возрасте попеременные окклюзии не для того, чтобы вылечить косоглазие, а для того, чтобы создать условия, чтобы не сформировалась глубокая амблиопия. Очень хочется, чтобы родители об этом всегда помнили.

Игорь Азнаурян:

Да, иметь в виду нашим слушателям, что заклейки, которые применяются в лечении тех или иных глазных заболеваний, направлены именно на профилактику возможного развития амблиопии и больше ни на что. Они не лечат основное заболевание. Для амблиопии очень важно, необходимо удалить причину, для того чтобы она не рецидивировала, не приходила снова, не повторялась, даже если вы ее излечили. В случае косоглазия нужно достичь симметричного положения глаз и двуглазого зрения, иначе амблиопия вернётся; в случае с катарактой — правильно удалить катаракту, и чтобы там не было других препятствий.

Но есть ещё другие случаи амблиопии. Как мы сказали, это оптические нарушения, например, односторонняя дальнозоркость и односторонняя врождённая близорукость, астигматизмы те же самые, о которых вы говорили, доктор Сати, и в этих случаях тоже нужно убирать причину. А причиной является оптический дефект, он убирается посредством лазерной коррекции. Детям не нужно делать лазерную коррекцию, она уже в прошлом. Можно сделать так, чтобы ребёнок пошёл в школу с ровными, хорошо видящими глазками, без очков, с хорошим двуглазым зрением, и вообще был полностью реабилитирован. Пошёл в школу и ничем не отличался бы от своих сверстников, и не было бы поводов для моральных издержек, связанных с детскими дразнилками и прочим, и прочим. Чтобы ребёнок рос нормально, социально адаптированно, это тоже важно.

Два слова буквально о сочетанной патологии. Амблиопия подчас бывает сопряжена с другими болезнями. Например, она может быть при нистагме, о котором мы говорили уже, она может быть при частичных атрофиях зрительного нерва, может быть при различных дистрофиях сетчатки. Тогда, наверное, на первый план выходят уже основные заболевания, а за счёт лечения амблиопии мы можем поднять зрение у таких пациентов, у них оно достаточно низкое. Бы я хотел, чтобы вы два слова сказали в отношении дифференциального диагноза, что очень важно, как мы выявляем такие ситуации.

Сати Агагулян:

Когда мы делаем первое исследование, о котором мы очень много говорили, ОКТ — оптическую когерентную томографию, выявляем частичную атрофию зрительного нерва, это не является диагнозом, который ставит крест на каком-либо повышении зрения. Всегда нужно постараться пролечиться, полечить, и в 99 % случаев мы получаем определенную положительную динамику. Безусловно, у таких детей может быть лимит по повышению остроты зрения, то есть может быть не 90-100 %, а может быть 60–70–80 %. Мы можем и на 5-6 строчек поднять остроту зрения таким детям.

Игорь Азнаурян:

Все зависит от степени атрофии.

Сати Агагулян:

Безусловно. Что касается нистагма, здесь очень сочетанный подход, комплексный. Если есть оптические дефекты, мы можем делать лазерную коррекцию в медикаментозном сне, потому что пациентам с нистагмом под местной анестезией не сделаешь, и взрослым, и детям. Далее мы уже смотрим на нистагм, на его частоту и амплитуду, и решаем необходимость хирургического лечения нистагма, чтобы при прямом положении головы были минимальные колебательные движения. Сочетаем с консервативным лечением, это различные процедуры, методики, которые будут повышать остроту зрения пациентов.

Игорь Азнаурян:

Теперь давайте, обобщим. Таким образом, казалось бы, такое сложное заболевание, амблиопия, назвали «ленивый глаз», многофакторное заболевание. Но именно в связи с тем, что оно многофакторное, оно требует такого же многофакторного подхода в лечении. Факторы и консервативные, и патогенетически-выверенные, направленные на механизм развития заболевания. Это и консервативно-терапевтические методики, и правильная, выверенная хирургия, та или иная: либо хирургия на глазодвигателях, либо хирургия, как в ситуации с косоглазием, либо хирургия на оптических средах, как в случае с врождённой катарактой, либо хирургия, которая связана с исправлением оптики, как в случае с астигматизмом, дальнозоркостью и близорукостью (лазерная хирургия), либо это хирургия, которая связана с исправлением положения головы, как при нистагме, либо сочетание тех или иных методов, в том числе и различных хирургических методов. Самое важное, что на выходе, где-нибудь через год, полтора, максимум, мы получаем фантастический эффект: и хорошее зрение, и избавление от причин амблиопии, или улучшение состояния.

Что ж, дорогие наши зрители и слушатели, большое спасибо вам за внимание на канале Mediametrics, в нашей авторской программе «Про Зрение с профессором Азнауряном». У нас впереди много интересных, хороших тем, о которых мы хотели бы вам рассказать, поведать о болезнях, которые раньше считались неизлечимыми, и способах их лечения. Всего вам доброго, здоровья, до следующих встреч!

Сати Агагулян:

До свидания!