СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ САНАЦИИ ТИМПАНАЛЬНОГО СИНУСА
METHOD FOR SURGICAL SANITATION OF TYMPANIC SINUS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении закрытых санирующих операций у больных с хроническим гнойным средним отитом.
Не смотря на достижения современной отохирургии, внедрение новых высокотехнологичных методов хирургической коррекции тугоухости, проблема адекватной санации среднего уха остается по-прежнему актуальной.
Известно, что холестеатома среднего уха выявляется у 24-63% больных с хроническим гнойным средним отитом вне зависимости от формы заболевания. Лишь полное удаление матрикса и периматрикса холестеатомы является залогом положительного результата оперативного лечения этой категории пациентов.
Основной причиной неблагоприятного исхода хирургии хронического отита в виде формирования резидуальной и/или ятрогенной холестеатомы является недостаточная санация труднодоступных отделов барабанной полости: переднего эпитимпанального пространства и синусов ретротимпанума.
В ретотимпанальном пространстве по отношению к пирамидальному возвышению выделяют 4 синуса.
Два латеральных синуса расположены выше пирамидального возвышения: лицевой карман карман (sinus (recessus) facialis) и латеральный тимпанальный синус (sinus tympany lateralis).
Два медиальных синуса расположены ниже пирамидального возвышения: тимпанальный синус (sinus tympany) и задний тимпанальный синус (sinus tympany posterior). Тимпанальный синус расположен медиальнее пирамидального возвышения, стременной мышцы и канала лицевого нерва и латеральнее заднего полукружного канала и преддверия. Верхней его границей является понтикулюс, нижней - субикулюм. Его продолжение в верхне-заднем направлении выше понтикулюса носит название - sinus tympany posterior.
Тимпанальный синус вариабелен по размерам и конфигурации. Ширина тимпанального синуса составляет от 0,49 до 3,87 мм (средняя - 1,49 мм), глубина - 0,2-9,9 мм (средняя - 2,06 мм).
В зависимости от распространения по отношению к нисходящей части канала лицевого нерва ряд исследователей выделяют три типа тимпанального синуса: тип A - ограниченный тимпанальный синус (нижняя граница синуса соответствует нижней границе канала лицевого нерва), тип B - глубокий тимпанальный синус с медиальным распространением по отношению к каналу лицевого нерва (нижняя граница синуса располагается медиальнее нижней границы канала лицевого нерва), тип C - глубокий тимпанальный синус с задним распространением (нижняя граница синуса располагается медиальнее и кзади от нижней границы канала лицевого нерва).
Размеры тимпанального синуса в большинстве случаев коррелируют со степенью пневматизации височной кости. При хорошей пневматизации тимпанальный синус достигает больших размеров и может распространяться медиальнее и кзади от канала лицевого нерва.
По данным ряда авторов наличие холестеатомы, вросшего эпидермиса, грануляционной или фиброзной ткани в тимпанальном синусе наблюдается у 39% больных хроническим гнойным средним отитом.
Существующие в современной отиатрической практике подходы к ретротимпанальному пространству не всегда позволяют полностью визуализировать тимпанальный синус, особенно в случаях его заднемедиального распространения по отношению к каналу лицевого нерва.
Известен способ хирургической санации тимпанального синуса, включающий трансмастоидальный подход к ретротимпанальному пространству через лицевой карман с расширением адитуса вниз, латеральнее лицевого нерва (см. Jansen С. «The combined approach tympanoplasty», J laryngol, Vol.82, №5, 1968, стр.779-793).
Данная техника операции, получившая название задняя тимпанотомия, заключается в проведении кортикальной мастоидэктомии с максимальным истончением задней стенки наружного слухового прохода до визуализации лицевого нерва и барабанной струны, задней эпитимпанотомии. Далее производят расширение адитуса за счет сверления кости в промежутке, ограниченном нисходящей порцией канала лицевого нерва сзади и chorda tympani спереди.
В данном случае открывается доступ к латеральным синусам ретротимпанума, окнам лабиринта, гипотимпануму, в том числе шиловидному комплексу, возможен осмотр верхней (понтикулюс) и нижней (субикулюм) границ тимпанального синуса.
Недостатком способа является то, что костный массив над передней стенкой нисходящей части канала лицевого нерва (формирующий латеральную стенку тимпанального синуса и заднего гипотимпанума), а также пирамидальное возвышение не позволяют визуализировать тимпанальный синус, а следовательно, провести его санацию под зрительным контролем.
Альтернативным методом вскрытия ретротимпанальных синусов является передний, или трансканальный подход, часто в сочетании с кортикальной мастоидэктомией.
Известен также способ хирургической санации тимпанального синуса, включающий модификацию закрытой мастодэктомии canal wall up mastoidectomy (см. Tos M, «Modification of intact canal wall technique in the treatment of cholesteatoma». Adv. Otorhinolaryngol. - Vol.37, №2, 1987, стр.104-107).
Способ включает проведение кортикальной мастоидэктомии, трансканальной аттикотомии с сохранением тонкого костного мостика над верхней частью барабанного кольца, а также удаление части верхнезадней стенки наружного слухового прохода и тимпанальной полости вдоль верхнезаднего отдела костного анулюса («сверление при отосклерозе»).
Такая резекция части стенки наружного слухового прохода обеспечивает доступ к латеральным синусам ретротимпанума - лицевому карману и латеральному тимпанальному синусу, заднему тимпанальному синусу, окнам лабиринта, гипотимпануму.
Недостатком данного способа является отсутствие визуализации собственно тимпанального синуса, располагающегося медиальнее вертикальной порции канала лицевого нерва и пирамидального возвышения.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ хирургической санации тимпанального синуса, включающий переднюю аттикотимпанотомию по Farrior J.B. (см. Farrior J.B. «Tympanoplasty: the anterior atticotympanotomy. Surgery of the posterior tympanic recess», Laryngoscope, Vol.78, №3, 1968, стр.768-779).
При осуществлении данного способа проводят трансканальную аттикотимпанотомию с удалением латеральной стенки аттика от адитуса до тимпанального устья слуховой трубы.
Далее производят истончение передней поверхности задней стенки наружного слухового прохода до визуализации пирамидального возвышения, мышцы стремени, наковально-стременного сочленения и костного массива над вертикальной порцией канала лицевого нерва («сверление при отосклерозе»).
Для улучшения обзора голову пациента немного поворачивают к хирургу. Рассекают сухожилие стременной мышцы. Алмазными борами на малой скорости удаляют пирамидальное возвышение и максимально костный массив кпереди от нисходящей ветви канала лицевого нерва от уровня второго колена до шиловидного комплекса. Остаток костной ткани над лицевым нервом удаляют тупо до периневрия. Элементы шиловидного комплекса резецируют борами малого диаметра.
После удаления пирамидального возвышения, передней стенки мастоидального сегмента канала лицевого нерва и шиловидного комплекса открывается тимпанальный синус.
При необходимости операция дополняется кортикальной мастоидэктомией с сохранением костного мостика над адитусом, либо проводится модифицированная радикальная операция.
Трансканальная аттикотимпанотомия по Farrior J.B. позволяет произвести санацию тимпанального синуса под визуальным контролем, но лишь в тех случаях, когда нижняя стенка синуса соответствует нижней стенке канала лицевого нерва (тип A).
Недостатком данного способа является то, что при глубоком и широком тимпанальном синусе, распространяющемся медиальнее и кзади от лицевого нерва (тип B, C), осмотреть последний полностью не представляется возможным. Кроме того, остается высокий риск повреждения лицевого нерва, а также возможность дислокации стремени.
Технический результат заявляемого решения заключается в улучшении обзора труднодоступных участков среднего уха путем ретрофациального трансмастоидального подхода к тимпанальному синусу.
Для достижения указанного технического результата в способе хирургической санации тимпанального синуса, преимущественно у больных с патологическими образованиями в глубоком и широком тимпанальном синусе, включающем трансканальную аттикотимпанотомию, удаление пирамидального возвышения и костного массива над передней стенкой нисходящего отдела канала лицевого нерва до периневрия, согласно изобретению, подход к тимпанальному синусу осуществляют со стороны сосцевидного отростка, сзади и медиальнее нисходящего отдела канала лицевого нерва путем сверления в переднемедиальном направлении в треугольнике, ограниченном спереди нисходящим отделом канала лицевого нерва, сзади сверху участком латерального полукружного канала, сзади снизу участком заднего полукружного канала. Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 отображены границы ретрофациального доступа к тимпанальному синусу; на фиг.2 изображено измерение наименьшего расстояний от дна тимпанального синуса до нисходящей порции канала лицевого нерва, латерального и заднего полукружных каналов; на фиг.3 отражен процесс измерения расстояния между нисходящим отделом канала лицевого нерва и задним полукружным каналом (ЛН-ЗПК) и длины перпендикуляра от дна тимпанального синуса к линии ЛН-ЗПК; на фиг.4 отражен этап оперативного вмешательства - выполнение кортикальной мастоидэктомии с истончением задней стенки наружного слухового прохода, выделением нисходящей порции канала лицевого нерва, латерального и заднего полукружных каналов, а также определение границ доступа к тимпанальному синусу; на фиг.5 изображен этап операции - задняя тимпанотомия через лицевой карман; на фиг.6 показан завершающий этап хирургического вмешательства - вскрытие тимпанального синуса.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - задне-верхняя стенка наружного слухового прохода; 2 - тимпанальный синус; 3 - латеральный полукружный канал; 4 - задний полукружный канал; 5 - нисходящий отдел канала лицевого нерва; 6 - барабанная струна; 7 - отверстие задней тимпанотомии; 8 - пирамидальное возвышение; 9 - наковально-стременное сочленение; 10 - ниша круглого окна; 11 - субикулюм.
В процессе исследований проведена диссекция 15 трупных неформалинизированных отологически здоровых костей (6 левых и 9 правых). Половая принадлежность, возраст не известны.
Диссекцию выполняли под контролем микроскопа Zeiss Opmi, для фотографирования объектов использовали цифровую камеру Canon EOS10D.
Измерения проводили с помощью кронциркуля (диапазон измерений 10 мм, цена деления шкалы 0.005 мм, максимально допустимые погрешности 0.015 мм) и глубиномера Storz.
Диссекцию височных костей начинали с выполнения кортикальной мастоидэктомии с выделением нисходящего отдела канала лицевого нерва, горизонтального и заднего полукружного каналов. Производили удаление верхне-задней стенки вертикальной порции канала лицевого нерва от второго колена до шилососцевидного отверстия. Костную стенку латерального и заднего полукружного каналов максимально истончали до визуализации перепончатого лабиринта (так называемая «голубая линия»).
Ретрофациальный доступ к тимпанальному синусу осуществляли через треугольник, границами которого являлись: сегмент нисходящего отдела канала лицевого нерва (передняя граница), сегмент латерального полукружного канала (задне-верхняя граница), сегмент заднего полукружного канала (задне-нижняя граница).
Длина передней границы треугольника составила 5,0 мм (min - 4,9, max - 5,1). Длина задне-верхней границы - 4,9 мм (min - 3,6, max - 5,0). Длина задне-нижней границы - 4,3 мм (min - 3,2, max - 5,0).
Таким образом, доступ к тимпанальному синусу представлен в виде равнобедренного треугольника с относительно постоянными границами.
Алмазным бором, диаметром 2 мм, через означенный треугольник выполняли сверление в переднемедиальном направлении вдоль нижней стенки канала лицевого нерва до проникновения в тимпанальный синус и визуализации ниши круглого окна. Отверстие расширяли в горизонтальном направлении до основания пирамидального отростка и гипотимпанума. На заключительном этапе удалялась нижняя стенка тимпанального синуса.
Далее проводили измерение глубины (dTC), ширины тимпанального синуса (wTC), наименьшего расстояния от заднемедиальной стенки тимпанального синуса до латерального полукружного канала (ТС-ЛПК), заднего полукружного канала (ТС-ЗПК), лицевого нерва (ТС-ЛН), а также расстояния от медиальной стенки канала лицевого нерва до латеральной стенки заднего полукружного канала (ЛН-ЗПК), длины перпендикуляра от дна тимпанального синуса до линии ЛН-ЗПК.
Наименьшее расстояние от заднемедиальной стенки тимпанального синуса до латерального полукружного канала составило в среднем 4,3 мм (min - 3,0, max - 5,0), заднего полукружного канала - 4,7 мм (min - 4,0, max - 5,0), и данные расстояния относительно постоянны. Наибольшей вариабельностью отличалось расстояние от заднемедиальной стенки тимпанального синуса до лицевого нерва, которое колебалось от 2 мм до 5 мм и в среднем составило 3,5 мм.
Таким образом, ретрофациальный подход к тимпанальному синусу при малых размерах последнего может нести угрозу повреждения лицевого нерва.
Глубина тимпанального синуса (dTC) составила в среднем 2,25 мм (min - 1,35, max - 3,43). Ширина тимпанального синуса (wTC) колебалась от 1,27 мм до 2,70 мм и составила в среднем 2,3 мм.
Расстояние между медиальной стенкой канала лицевого нерва и латеральной стенкой заднего полукружного канала в 13 случаях из 15 составила более 3 мм, а длина перпендикуляра от дна тимпанального синуса к линии ЛН-ЗПК менее 2 мм регистрировалась в 11 случаях из 15.
В этих случаях ретрофациальный подход к тимпанальному синусу не вызывает технических трудностей.
В случаях, когда расстояние ЛН-ЗПК менее 3 мм, а длина перпендикуляра от дна тимпанального синуса к линии ЛН-ЗПК более 2 мм сложность подхода увеличивается.
Из вышесказанного следует, что подход к тимпанальному синусу по Farrior целесообразен только при ограниченном тимпанальном синусе, когда его задняя стенка ограничена передней стенкой канала лицевого нерва, а дно синуса расположено не ниже медиальной (внутренней стенки) нисходящего отдела канала лицевого нерва.
Если тимпанальный синус распространяется медиальнее (глубже) канала лицевого нерва и кзади от него (в сторону сосцевидного отростка), метод Farrior не позволяет полностью открыть тимпанальный синус, а следовательно, выполнить под визуальным контролем его санацию.
Заявляемый способ предназначен именно для таких случаев. При этом подход к синусу осуществляется со стороны сосцевидного отростка, позади и медиальнее (глубже) нисходящей части канала лицевого нерва (трансмастоидальный ретрофациальный подход).
Так как в данной зоне находятся анатомически важные структуры, повреждение которых несет развитие тяжелых осложнений, выполнена диссекция трупных костей. На трупном материале определено, что безопасный подход к тимпанальному синусу со стороны сосцевидного отростка осуществляется кзади и медиальнее (глубже) канала лицевого нерва в треугольнике, границами которого служат сегмент нисходящего отдела канала лицевого нерва (спереди), сегмент горизонтального полукружного канала (сзади сверху), сегмент заднего полукружного канала (сзади снизу).
Путем измерения глубины и ширины тимпанального синуса, расстояний от дна тимпанального синуса до лицевого нерва, полукружных каналов, выяснено какое количество компактной кости можно удалить безопасно для проникновения в синус, определить направление сверления, то есть удаление кости, как для проникновения в синус, так и для расширения «входного» отверстия для его полной визуализации.
Таким образом, заявляемый способ показан при наличии патологических образований в глубоком и широком тимпанальном синусе (медиальное и заднемедиальное распространение). Подход к синусу осуществляют не со стороны барабанной полости, а со стороны сосцевидного отростка (трансмастоидально), сзади и медиальнее нисходящего отдела канала лицевого нерва (ретрофациально).
Безопасный доступ к тимпанальному синусу со стороны сосцевидного отростка выполняют путем сверления в переднемедиальном направлении в треугольнике, ограниченном спереди нисходящим отделом канала лицевого нерва, сзади сверху участком латерального полукружного канала, сзади снизу участком заднего полукружного канала.
Способ осуществляют следующим образом.
Осуществляют многокомпонентную анестезию с интубацией трахеи. Проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва.
Выполняют заушный разрез от уровня l.temporalis до верхушки сосцевидного отростка. Отсепаровывают мягкие ткани до визуализации площадки сосцевидного отростка и задне-верхней стенки костного отдела наружного слухового прохода 1. Подготавливают фасциальный лоскут для формирования неотимпанальной мембраны. Кожу задне-верхней стенки наружного слухового прохода 1 отсепаровывают от кости до уровня рамки барабанной перепонки. Режущими и алмазными борами выполняют трансканальная аттикотимпанотомия с последующей ревизией барабанной полости и удалением патологически измененных тканей, холестеатомы, вросшего эпидермиса, кариозно измененных элементов оссикулярной цепи. При подозрении на распространение патологического процесса в тимпанальный синус 2 и отсутствие возможности его визуального контроля осуществляют ретрофациальный подход к синусу 2. Для этого режущими и алмазными борами производят кортикальную мастоидэктомию с сохранением костного мостика над адитусом.
Большим алмазным бором 4 мм на малых оборотах производят удаление перилабиринтных клеток вдоль костной капсулы горизонтального 3 и заднего полукружного каналов 4. Для улучшения обзора при выделении заднего полукружного канала 4 разворачивают операционное поле по направлению к хирургу.
Алмазным бором на малых оборотах костную капсулу заднего полукружного канала 4 истончают до визуализации периоста перепончатого лабиринта («голубая линия»).
Сверление вдоль задней стенки наружного слухового прохода 1 осуществляется большим алмазным бором, диаметром 4 мм, до идентификации мастоидальной части канала лицевого нерва 5 от второго колена до двубрюшного гребня, а также барабанной струны 6. Алмазным бором, диаметром 2 мм, выполняют заднюю тимпанотомию 7, лицевой карман расширяют до визуализации пирамидального возвышения 8, мышцы стремени, наковально-стременного сочленения 9, ниши круглого окна 10.
Далее осуществляют вскрытие тимпанального синуса 2. Удаление компактной кости выполняют алмазным бором малого диаметра 2 мм на небольших оборотах в равнобедренном треугольнике, образованном спереди сегментом канала лицевого нерва 5 длиной 5 мм, сзади сверху сегментом горизонтального полукружного канала 3 длиной 5 мм, сзади снизу сегментом заднего полукружного канала 4 длиной 4 мм. Сверление производят в передне-медиальном направлении вдоль заднего полукружного канала 4 («голубой линии»), истончая кость под медиальной стенкой канала лицевого нерва 5.
Строго придерживаются указанного направления во избежание травматического повреждения лицевого нерва 5, либо проникновения в преддверие, лежащего медиальнее уровня заднего полукружного канала 4. Визуализация ниши круглого окна 10 означает проникновение в тимпанальный синус 2.
Отверстие расширяют алмазными борами в горизонтальном направлении до пирамидального отростка 8 сверху до субикулюма снизу 11. При необходимости 8 и 11 удаляют. На заключительном этапе производят сглаживание медиальной стенки синуса 2, не доходя до уровня горизонтального полукружного канала 4 3,5-4,0 мм. При выраженности ретрофациальных клеток, последние также удаляются.
Таким образом, тимпанальный синус 2 полностью вскрыт до медиальной стенки, осуществляется его ревизия под зрительным контролем.
Завершающий этап операции - тимпанопластика путем укладки трансплантата барабанной перепонки на воспринимающее ложе и оссикулопластика (при деструкции и/или удалении элементов оссикулярной цепи).
Трансплантат барабанной перепонки фиксируют не рассасывающимися асептическими материалами. Заушную рану послойно ушивают, в мастоидальную полость устанавливают пассивный дренаж. Накладывают асептическую повязку.
Способ поясняется следующим примером.
Больная Ч., 25 лет, поступила в отделение отоларингологии Мурманской областной клинической больницы им. П.А. Баяндина с диагнозом левосторонний хронический гнойный средний отит в стадии ремиссии, левосторонняя хроническая кондуктивная тугоухость II степени.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на снижение слуха на левое ухо, периодические выделения из слухового прохода слева. Из анамнеза известно, что хроническим отитом с обострениями до 1-2 раз в год болеет с детства. В 1992, 1995 гг. - аденотомия, в 2012 г. - септопластика.
При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней линии. Носовые ходы и свод носоглотки свободны. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.
AD: наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Пробы Левиса-Федеричи и Желле - положительные.
AS: наружный слуховой проход свободный. Отмечается частичная деструкция костного отдела задне-верхней стенки наружного слухового прохода. Барабанная перепонка с обширной перфорацией кзади от рукоятки молоточка. Отмечается врастание эпидермиса с остатков барабанной перепонки и наружного слухового прохода на промонториальную стенку барабанной полости с вовлечением ретротимпанального пространства. Длинный отросток наковальни, суперструктуры стремени отсутствуют. Ниша овального окна отграничена эпидермальной мембраной. Шепотная речь - 1,0 м, разговорная речь - 3,5 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - в левую сторону.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: левосторонняя кондуктивная тугоухость с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 35-40 дБ при наличии костно-воздушного интервала 30-35 дБ.
На компьютерной томограмме височных костей справа наружный слуховой проход свободен, клетки сосцевидного отростка пневматизированы, барабанная полость свободна, слуховые косточки частично визуализируются, без патологии, просвет улитки свободен. Слева частичная деструкция задне-верхней стенки наружного слухового прохода. В задних отделах барабанной полости и тимпанальном синусе определяется мягкотканое образование. Слуховые косточки визуализируются фрагментарно, просвет улитки свободен. Сосцевидный отросток имеет пневматический тип строения. Определяется большого размера тимпанальный синус с заднемедиальным распространением. Расстояние между лицевым нервом и задним полукружным каналом составляет 3,8 мм, длина перпендикуляра от дна тимпанального синуса до линии лицевой нерв - задний полукружный канал - 1,6 мм.
Пациентке выполнена операция на левом ухе.
В условиях многокомпонентной эндотрахеальной анестезии и интраоперационным мониторингом лицевого нерва выполнен дугообразный разрез мягких тканей левой заушной области от височной линии до верхушки сосцевидного отростка. Мягкие ткани отсепарованы от кости до визуализации площадки сосцевидного отростка и задне-верхней стенки костного отдела наружного слухового прохода. Подготовлен фасциальный лоскут для трансплантата барабанной перепонки. Отсепарована кожа задне-верхней стенки наружного слухового прохода до уровня рамки барабанной перепонки. Режущими борами удалена латеральная стенки аттика.
Произведена ревизия барабанной полости. В барабанной полости - в области промонториальной стенки - вросший эпидермис, в ретотимпанальных отделах определяется холестеатома. Длинный отросток наковальни и суперстуктуры стремени отсутствуют. Ниша овального окна отграничена эпидермальной мембраной. Эпидермальная выстилка отделена от медиальной стенки барабанной полости и ниши овального окна. Удалены остатки наковальни.
С учетом наличия холестеатомы в ретротимпанальном пространстве глубоко тимпанального синуса, удаление части задне-верхней стенки наружного слухового прохода вдоль рамки барабанной перепонки признано не целесообразным.
Режущими и алмазными борами выполнена кортикальная мастоидэктомия с максимальным истончением задней стенки наружного слухового прохода до визуализации нисходящего отдела канала лицевого нерва от второго колена до двубрюшного гребня и барабанной струны. Большим алмазным бором на малых оборотах удалены перилабиринтные клетки вдоль капсулы латерального и заднего полукружных каналов, при этом капсула заднего полукружного канала истончена до визуализации периоста перепончатого лабиринта («голубая линия»).
Определены границы вскрытия тимпанального синуса.
В типичном месте через лицевой карман выполнена задняя тимпанотомия до визуализации ниши овального окна, пирамидального возвышения, шиловидного комплекса. Из латеральных синусов ретротимпанума удален вросший эпидермис.
Далее осуществлено вскрытие тимпанального синуса.
Сверление компактной кости выполнено в переднемедиальном направлении алмазным бором, диаметром 2 мм, в треугольнике, образованном спереди сегментом канала лицевого нерва, сзади сверху сегментом горизонтального полукружного канала, сзади снизу сегментом заднего полукружного канала.
Удаление костной ткани производили вдоль заднего полукружного канала («голубой линии»), истончая кость под медиальной стенкой канала лицевого нерва, до визуализации круглого окна, что означает проникновение в тимпанальный синус. Образовавшееся отверстие расширено в горизонтальном направлении до визуализации пирамидального отростка сверху и субикулюма снизу. Последний резецирован. На заключительном этапе сглажена задне-медиальная стенка синуса.
Произведена ревизия тимпанального синуса под визуальным контролем. В области тимпанального синуса - холестеатома, которая без технических затруднений полностью удалена в оболочке.
На завершающем этапе операции произведена мирингопластика путем укладки трансплантата барабанной перепонки под рукоятку молоточка в передних отделах и заднюю стенку наружного слухового прохода в задних. Реконструкция цепи слуховых косточек выполнена полным оссикулярным протезом. Латеральная стенка аттика реконструирована хондро-перихондральным лоскутом. Трансплантат барабанной перепонки фиксирован не рассасывающимися асептическими материалами. Заушная рана послойно ушита, в мастоидальную полость установлен пассивный дренаж. Наложена асептическая повязка.
Пассивный дренаж из мастоидальной полости удален на третьи сутки, тампон из наружного слухового прохода на восьмые сутки. Снятие швов с заушной раны выполнено на десятые сутки. Пациентка выписана из отделения на двенадцатые сутки.
При выписке: в наружном слуховом проходе слева небольшое количество раневого отделяемого. Неотимпанальная мембрана розовая, на естественном уровне, без дефектов. Шепотная речь - 4,0 м, разговорная речь - более 6 м. Симптом Левиса-Федеричи - положительный. Результаты тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот от 15 дБ до 20 дБ при наличии костно-воздушного интервала от 10 дБ до 15 дБ.
Контрольный осмотр через 1 мес. AS:- наружный слуховой проход широкий свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана бледно-розовая, на естественном уровне, дефектов нет. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот от 10 дБ до 15 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ.
Контрольный осмотр через 6 месяцев. AS: наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка серая, сформирована на естественном уровне, без дефектов. Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот от 5 дБ до 10 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 5 дБ.
Таким образом, применение заявляемого способа хирургической санации тимпанального синуса при выполнении тимпанопластики по закрытому типу препятствует формированию резидуальной холестеатомы и позволяет достичь хороших анатомо-функциональных результатов.