СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR INFILTRATIVE PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в пульмонологических отделениях лечебно-диагностических учреждений. Туберкулез признан одной из самых актуальных проблем современной медицины во всем мире. В 1993 г. Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез проблемой мирового значения.
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале 90-х годов. Численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 годом увеличилась к 2003 г. более чем в два раза, а смертность по его причине возрасла в 1,5 раза, что диктует необходимость существенного повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий. В связи с этим, был принят Федеральный закон от 18 июня 2001 г.«О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации,., № 26, ст.2581) и Постановление Правительства РФ от 13 ноября 2001 г. № 790 «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России», а также Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2006-2007 годы)», в которой указывается на проведение углубленного дополнительного обследования больных с подозрением на наличие активного туберкулеза различных локализаций.
Основная задача клиницистов - это своевременная диагностика данного заболевания. Разнообразие клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Особые трудности возникают при диагностике инфильтративного туберкулеза легких, форма заболевания которого остается ведущей и составляет 60-70% среди впервые выявленных больных туберкулезом [1, 2]. В дифференциальном ряду одним из первых подлежит рассмотрению внебольничная пневмония [3, 4]. Одними из основных проявлений инфильтративного туберкулеза легких нередко являются как клинические, так и/или рентгенологические признаки пневмонии. Пациенты с перечисленными состояниями поступают в стационары в порядке неотложной помощи преимущественно с диагнозом: Внебольничная пневмония [5, 6, 7].
В связи с этим разработка дополнительных дифференциально-диагностических критериев указанных патологических состояний является актуальной проблемой современной пульмонологии.
Известен способ неинвазивной диагностики легочной патологии с помощью вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии с определением вентиляционно-перфузионного соответствия и альвеолярной проницаемости легких [8, 9, 10].
99м
99м
Для этого после ингалирования пациентом радиоактивного аэрозоля проводят запись сцинтиграфичесих изображений легких в динамическом режиме в течение 30 мин, затем статическую пульмоносцинтиграфию в трех стандартных проекциях. После этого внутривенно вводится радиофармпрепарат (РФП) - макроагрегаты альбумина, меченные -Технецием (Тс-МАА), и проводят перфузионную сцинтиграфию легких по общепринятой методике [9, 10, 11]. Данный метод хорошо зарекомендовал себя в диагностике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), хронических заболеваниях легких (ХЗЛ), острых интоксикационных и некоторых других пульмональных поражений [8, 10]. Наличие перфузионных нарушений при нормальной вентиляционной картине легких - вентиляционно-перфузионное (V/Q) несоответствие свидетельствует о высокой вероятности ТЭЛА, нарушенная легочная перфузия и вентиляция - вентиляционно-перфузионное соответствие характерно для поражения паренхимы легких, а показатель альвеолярной проницаемости при этом характеризует активность патологического процесса [8, 12].
Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.
Недостатком его применительно к диагностике инфильтративго туберкулеза легких являются отсутствие единых методических приемов проведения исследования, обработки получаемой информации и, как следствие этого, неоднозначная трактовка результатов, вследствие чего применительно к инфильтративному туберкулезу легких, данная методика не нашла своего применения.
Цель изобретения - повышение точности диагностики инфильтративного туберкулеза легких.
Указанная цель достигается путем проведения вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких с оценкой их альвеолярно-капиллярной проницаемости, определения вентиляционно-перфузионного (V/Q) - соотношения и вентиляционно-перфузионного соответствия - процентное отношение объема зоны с нарушенной вентиляции к регионарному кровотоку в идентичных участках легких. При одновременном наличии неполного вентиляционно-перфузионного соответствия с преобладанием микроциркуляторных нарушений, показателя вентиляционно-перфузионного соотношения выше 1,10 в интактном легком, нормальной альвеолярно-капиллярной проницаемости радиофармпрепарата на 10 минуте после ингаляции с последующим его ускорением не менее 25% к 30 мин исследования как в пораженном, так и интактном легком, диагностируют инфильтративный туберкулез легких.
Новым в предлагаемом способе является определение критериев, характеризующих наличие инфильтративного туберкулеза легких: неполное вентиляционно-перфузионное соответствие с преобладанием микроциркуляторных нарушений, показатель вентиляционно-перфузионного соотношения выше 1,10 в интактном легком, нормальная альвеолярно-капиллярная проницаемость радиофармпрепарата в обоих легких на 10 минуте исследования с последующим его ускорением (не менее 25%) к 30 минуте после ингаляции.
Как известно, неотъемлемым условием для эффективного газообмена является вентиляционно-перфузионное равновесие (V/Q). В норме оно составляет 0,8-0,9.
Известна зависимость увеличения трасфера ингалированного РФП из воздухоносных путей в кровь при воспалении или повреждении интерстициального пространства легких и альвеол. Скорость этого процесса, протекающего за счет пассивной диффузии вдыхаемого РФП, является чувствительным индикатором и используется, в основном, для определения активности патологического процесса, нозологическая природа которого уже известна, что ведет к повышению точности диагностики. Новые признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе. Предлагаемый способ может быть использован в Здравоохранении для повышения качества диагностики легочных заболеваний. Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим критериям «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применяемость».
Изобретение будет понятно из следующего описания и предложенных к нему чертежей.
На фиг.1 представлен способ математической обработки сцинтиграмм легких для оценки альвеолярно-капиллярной проницаемости, где А - левое легкое; В - правое легкое.
На фиг.2 представлен способ математического расчета V/Q-соотношения. Q - перфузия; V - вентиляция. V/Q левого легкого = 1,29; V/Q правого легкого = 0,85.
На фиг.3 представлены вентиляпионно-перфузионные сцинтиграммы правого легкого больной К. с определением V/Q-соответствия. Q - перфузия; V - вентиляция. А - все легкое; В - зона дефекта накопления РФП.
На фиг.4 представлен сравнительный анализ V/Q-соотношения у пациентов с инфильтративным туберкулезом легких (1) и без бронхо-легочной патологии (2). А - пораженное легкое; В - интактное легкое.
На фиг.5 представлен сравнительный анализ альвеолярно-капиллярной проницаемости у пациентов без бронхолегочной патологии и больных с инфильтративным туберкулезом легких. А - контроль, В - интактное легкое, С - пораженное легкое.
Способ осуществляется следующим образом:
9m
- для приготовления аэрозоля, в нобулайзер помещают радиофармпрепарат ДТПА (99mТс-Пентатех, «Диамед»), меченный 9Tc в объеме 3 мл с удельной активностью 74-111 МБк/мл (555-740 МБк в 3 мл);
- продолжительность ингаляции составляет не более 5-7 мин под давлением 0,5-0,7 МПа;
- регистрацию сцинтиграфических изображений проводят в заднепрямой (POST) - первая минута после ингаляции, затем в переднепрямой (ANT) и боковых проекциях (LL 90°, RL 90°), после этого пациенту проводят статическую сцинтиграфию легких лишь в заднепрямой проекции через 30 мин после ингаляции;
- запись нативных изображений осуществляют в матрицу 128×128 за интервал времени 2 мин на каждую проекцию.
1
2
2
2
После ингаляционной проводят перфузионную сцинтиграфию легких по общепринятой методике. После этого проводят качественный анализ полученных сцинтиграфических изображений легких на предмет выявления ингаляционных и (или) перфузионных дефектов накопления РФП, после чего проводят математический анализ ингаляционных сцинтиграмм легких, выполненных в заднепрямой проекции через 1, 10 и 30 мин после ингаляции. Для этого выделяют «зоны интереса» левого и правого легких и вычисляют количество импульсов в указанных областях (фиг.1). Счет импульсов от каждого легкого на первой минуте принимается за 100%, на 10 и 30 мин после ингаляции - за X% и Х%. На фиг.1 количество импульсов (обозначено как отсчетов) на первой минуте после ингаляции от левого легкого составило 35282 (100%), от правого - 46948 (100%), на десятой минуте после ингаляции - 27009 (X%), 35188 (X%) соответственно. Простой математический расчет позволяет определить процент альвеолярной проницаемости радиоактивного аэрозоля на 30-й минуте после ингаляции.
Определение вентиляционно-перфузионного соответствия (несоответсвия) проводят визуально, сравнивая зоны нарушенной перфузии и вентиляции. Совпадение перфузионных и вентиляционных дефектов накопления РФП указывает на преобладание бронхолегочной патологии.
Определение вентиляционно-перфузионного соотношения проводится следующим способом: для этого на ингаляционных сцинтиграммах рассчитывается процент накопления РФП каждым легким в отдельности. После этого таким же способом на перфузионных сцинтиграммах вычисляется процент накопления РФП каждым легким в отдельности. Процентное отношение вентиляционных и перфузионных пульмоносцинтиграмм является показателем вентиляционно-перфузионного (V/Q) соотношения (фиг.2).
Пример 1: Больная К., 31 год, госпитализирована в терапевтическое отделение в порядке скорой помощи с жалобами на недомогание, упорный непродуктивный кашель, сильную головную боль, озноб, одышку, преимущественно экспираторного характера, повышение температуры до 37,2 С°, колющие боли в грудной клетке, связанные с дыханием.
Считает себя больной в течение 3 недель, когда появились вышеперечисленные жалобы. Самостоятельно принимала парацетамол, амоксициллин. Вредных привычек не имеет. Физикальные данные скудные: перкуторный звук легочный, при аускультации дыхание жесткое, при форсированном дыхании единичные сухие хрипы. Больной были проведены общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки. В качестве дополнительных методов исследования КТ легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.
В анализе периферической крови лейкоцитоз (8,5 10/л) с нейтрофилезом, ускорение СОЭ до 20 мм/ч. Рентгенологически определяется неоднородная инфильтрация в верхней доле правого легкого. На КТ легких определяется локальная деформация бронха, прерывистость его контуров, альвеолярная инфильтрация с локализацией в верхней доле правого легкого.
По данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких обнаружено неполное вентиляционно-перфузионное соответствие с преобладанием микроциркуляторных нарушений в верхних отделах правого легкого (нарушения микроциркуляции 27% преобладают над нарушениями вентиляции 22%). Вентиляционно-перфузионное соотношение в левом легком (интактном легком) 1,14 (превышает 1,10). Альвеолярно-капиллярная проницаемость после ингаляции радиоактивного аэрозоля составила на десятой минуте исследования в правом легком 13%, в левом - 12% (что соответствует аналогичным значениям у здоровых лиц 10,6±2,9%), на тридцатой минуте исследования в правом легком 32%, в левом - 29% (т.е. отмечается ускорение альвеолярно-капиллярной проницаемости более 25%).
Окончательный диагноз: Инфильтративный туберкулез правого легкого. ВК(-).
Проводимое лечение: противотуберкулезные препараты.
Указанный метод применен на 17 больных с инфильтративным туберкулезом легких и 13 здоровых добровольцах. Результаты исследований показали достоверные различия альвеолярной проницаемости у больных инфильтративным туберкулезом легких, которая в среднем составила 29,4±3,5% через 30 мин после ингаляции РФП, у здоровых лиц - 19±3,5% соответственно, так и вентиляционно-перфузионного соотношения: у больных инфильтративным туберкулезом в интактном легком оно составило 1,12±0,03%, у здоровых добровольцев - 0,94+0,02%. Результаты проведенных исследований представлены на фиг.4, 5.
Предлагаемый способ позволяет с высокой точностью провести диагностику инфильтративного туберкулеза легких на ранних этапах развития заболевания.
Литература
1. Вартанян Ф.Е., Шаховский К.П. Туберкулез: проблемы и научные исследования в странах мира // Пробл. Туб. - 2002. - № 2 - С.48-50.
2. Мишин В.Ю. Диагностика туберкулеза органов дыхания // Рус. Мед. журн. - 1998. - Т.6, № 17. - C.1135-1139.
3. Ломако М.Н., Кривонос П.С., Дворецкий Л.И. и др. Дифференциальная диагностика бронхолегочных заболеваний в условиях фтизиатрического стационара. // Пульмонология. - 1996. - № 2. - С.18-19.
4. Чучалин А.Г. Белая книга пульмонологии (Россия 2003). - М., 2003.
5. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г. Раннее выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания: Руководство для врачей. - М. 2000.
6. Колендо С.Е., Антошина Ю.А., Дворецкий Л.И. Некоторые вопросы диагностики туберкулеза легких в многопрофильной больнице..// Пульмонология. - 200. - № 1. - С.35-41.
7. Као С.Н., Hsu Y.H, Wang S.J. Lung, 1996, V/174, #3, P.153-158.
8. Капипшиков А.В., Королюк И.П. Клиническое значение оценки проницаемости легочного эпителия методом аэрозольной ингаляционной сцинтиграфии. Мед. радиология и радиационная безопасность, 1999 № 2, С.67-73.
9. Клиническая рентгенорадиология. Т.4/ Под ред. Г.А.Зедгенидзе. - М.: Медицина, 1985.
10. Радионуклидная диагностика для практических врачей/ Под. ред. Ю.Б.Лишманова, В.И. Чернова. - Томск: STT, 2004. - с.138-157.
11. Рубин М.П., Кулешова О.П., Чечурин Р.Е. Радионуклидная перфузионная сцинтиграфия легких: методика исследования и интерпретация результатов //Радиология - Практика. - 2002. - № 4. - с.42-52.
12. Gottschalk A., Sostman H.D., Coleman R.E., Juni I.E., Thrall J., McKusick K.A., Froelich J.W., Alavi A. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations. J Nucl Med. 1993 Jul; 34(7): 111 9-26.