Способ проведения повторной микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции при рефрактерной глаукоме различной стадии
METHOD FOR REPEAT MICROPULSE TRANSSCLERAL CYCLOPHOTOCOAGULATION IN VARIOUS STAGES OF REFRACTORY GLAUCOMA

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для проведения повторной микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции (мЦФК) у больных с рефрактерной глаукомой (РГ) различной стадии.
Проблема глаукомы занимает приоритетное место среди социально значимых заболеваний органа зрения, так как может приводить к необратимой слепоте [Егоров Е.А. Международное руководство по глаукоме. Т. 2. Клиника глаукомы. - М., 2016. - 183 с.]. Актуальную проблему представляет собой рефрактерная глаукома, одной из отличительных особенностей которой является устойчивость к проводимым традиционным методам лечения [Еричев В.П. Рефрактерная глаукома: особенности лечения // Вестник офтальмологии. 2000; 116(5):8-10].
Альтернативным методом лечения рефрактерной глаукомы считается контактная транссклеральная диодлазерная циклофотокоагуляция (ЦФК) с длиной волны 810 нм, направленная на подавление продукции водянистой влаги вследствие частичной атрофии цилиарного тела и его отростков [Краснов М.М., Наумиди Л.П. Транссклеральная контактная лазерная циклофотокоагуляция при глаукоме Вестник офтальмологии. 1988; 4:35-39]. Однако доказано, что ЦФК сопровождается развитием различных серьезных осложнений, приводящих к ухудшению зрительных функций, субатрофии глазного яблока [Maslin J.S., Chen P.P., Sinard J., Nguyen A.T., Noecker R. Histopathologic changes in cadaver eyes after MicroPulse and continuous wave transscleral cyclophotocoagulation. Canadian Journal of Ophthalmology. 2020;55(4):330-335. doi:10.1016/j.jcjo.2020.03.010].
Вследствие этого, в последние годы микроимпульсная технология с различными вариантами по длительности лазерного воздействия и его интенсивности в терапии глаукомы зарекомендовала себя как эффективная и безопасная процедура, применяемая ко всем типам глаукомы [Aquino М.С., Barton К., Tan A.M., Sing С. et al. Micropulse versus continuous wave transscleral diode cyclophotocoagulation in refractory glaucoma: a randomized exploratory study. Clin Exp Ophthalmol. 2015;43(l):40-6. doi: 10.1111/ceo.12360 pmid: 24811050]. Научными работами и клиническим опытом как в пилотных, так и в рандомизированных исследованиях по лечению рефрактерной глаукомы, были получены доказательства того, что мЦФК эффективно снижает ВГД с минимальными осложнениями [Zaarour К, Abdelmassih Y, Arej N, Cherfan G, Tomey KF, Khoueir Z. Outcomes of Micropulse Transscleral Cyclophotocoagulation in Uncontrolled Glaucoma Patients. J Glaucoma. 2019 Mar; 28(3):270-275. https://doi: 10.1097/IJG.0000000000001174.]. Однако эффект воздействия может снижаться, что требует повторных сеансов проведения мЦФК.
Опубликованные ранее собственные результаты показали, что стабилизация ВГД в течение 12 месяцев после проведения однократной операции мЦФК у больных с оперированной рефрактерной глаукомой различной стадии отмечалась в 53 (75,7%) из 70 случаев, а в 17 случаях (24,3%) потребовалось проведение повторной процедуры [Толчинская А.И., Иошин И.Э., Максимов И.В. Применение микроинвазивной циклофотокоагуляции (мЦФК) у пациентов с рефрактерной глаукомой // Современные технологии в офтальмологии. 2020;4 (35): 151-152. doi.org/10.25276/2312-4911-2020-4-151-152].
В литературе подчеркивается, что с учетом стадии заболевания повторная операция мЦФК не является фактором неуспеха первого вмешательства, а может считаться запланированным следующим этапом лечения, при этом кратность процедуры может быть различной [Tan A.M., Chockalingam M, Aquino M.C., Lim Z.L.et al. Micropulse transscleral cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. Clin Experiment Ophthalmol. 2010;38(3):266-272. doi: 10.1111/j. 1442-9071.2010.02238.].
В работах, касающихся проведения мЦФК при рефрактерной глаукоме, часто упоминается о возможности проведения не только повторных, но и неоднократных сеансов, при этом показанием для их проведения служат показатели ВГД, но не описаны более полные алгоритмы повторного проведения мЦФК, причем существуют разные точки зрения относительно того, как надо выбирать энергию воздействия - увеличивать или уменьшать ее параметры (Williams AL, Moster MR, Rahmatnejad К, Resende AF, Horan T, Reynolds M, Yung E, Abramowitz B, Kuchar S, Waisbourd M. Clinical efficacy and safety profile of micropul setrans scleral cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. J Glaucoma 2018 May; 27(5):445-449. doi: 10.1097/IJG.0000000000000934).
До настоящего времени обсуждаются вопросы длительности гипотензивного эффекта первоначально проведенной мЦФК в зависимости от стадии, типа глаукомы и предшествующего хирургического анамнеза, в том числе, возможность и сроки проведения повторной мЦФК, а также выбор мощности лазерной энергии, как при первичной процедуре, так и при повторном вмешательстве [Ходжаев Н.С., Сидорова А.В., Старостина А.В., Елисеева М.А. Микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция в комбинированном хирургическом лечении рефрактерной глаукомы: предварительные результаты. Современные технологии в офтальмологии. 2019;4:95-8. doi.org/10.25276/2312-4911-2019-4-95-98].
Известен способ повторного проведения мЦФК при рефрактерной глаукоме, при котором, по мнению авторов, повторную мЦФК проводят при снижении ВГД менее чем на 30% (Sanchez F.G., Lerner F., Sampaolesi J., Noecker R. et al. Efficacy and Safety of Micropulse(R) Transscleral Cyclophotocoagulation in Glaucoma. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018;93(12):573-579). Однако ориентирование только на показатели ВГД при фрактерной глаукоме в недостаточной степени характеризуют состояние пациента и необходимость изменения параметров воздействия. Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей изобретения является разработка оптимального алгоритма лечения при повторном воздействии с помощью мЦФК при рефрактерной глаукоме различной стадии.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является достижение стойкой стабилизации внутриглазного давления и соответствующее снижение прогрессирования глаукомной оптической нейропатии у больных с рефрактерной глаукомой.
Технический результат достигается за счет алгоритма проведения повторной мЦФК в виде сочетания показателей ВГД и состояния слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки в верхнем и нижнем сегменте по сравнению с предыдущей процедурой по данным оптической когерентной томографии (ОКТ).
Для оценки совокупного вероятного успеха лазерного лечения после операции используется статистический метод Каплана-Мейера [Kaplan E.L. Meier P. Non - parametric estimation for incomplete observations. J Am Stat Assoc. 1958. N 53. Р. 457-81]. Основными параметрами успеха при однократной процедуре авторы определяют: показатели внутриглазного давления между 6 и 21 мм рт. ст.с местным гипотензивным средством или без него; снижение ВГД на 20% и более от базового внутриглазного давления для любых 2 последовательных посещений после 3 послеоперационных месяцев.
Однако, кроме представленного метода Каплана-Мейера для оценки вероятного успеха после проведенного лечения, немаловажное значение имеют показатели прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, которые, в определенной мере, являются гарантом ее успешного лечения, поскольку позволяют своевременно изменить его тактику.
В связи с этим в выявлении прогрессирования важную роль приобретает оптическая когерентная томография, которая несет важную информацию о прогрессирующей потере аксонов ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), а истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки (СНВС) рассматривается как предиктор потери зрительных функций [Naghizadeh F., Garas A., Vargha P., Hollo G. Detection of early glaucomatous progression with different parameters of the RTVue optical coherence tomograph. J. Glaucoma. 2014; 23(4): 195-198].
Данные ОКТ дают возможность определять скорость прогрессирования заболевания для выбора тактики лечения [Johnson D.E., El-Defrawy S.R., Almeida D.R., Campbell R.J. Comparison of retinal nerve fibre layer measurements from time domain and spectral domain optical coherence tomography systems. Can J Ophthalmol 2009; 44:562-566. doi 10.3129/109-106.]
Собственные наблюдения на значительном количестве пациентов (89 больных) с рефрактерной глаукомой показали, что для повторного проведения мЦФК важно определять не только показателями ВГД, но и состояние слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки в верхнем и нижнем сегменте, что в итоге позволяет обоснованно повышать энергию воздействия при повторном вмешательстве, при этом стабилизировать ВГД, а главное, замедлить прогрессирование оптической нейропатии при рефрактерной глаукоме.
Параметры успеха, оцениваемые по шкале Каплана-Мейера, показали, что проведение первичной мЦФК с лазерной энергией 100 Дж оказалось эффективным у 66 (74,2%) из 89 пациентов пролеченных больных при наблюдении до 12 месяцев. Кроме того, анализ результатов показал, что после первого вмешательства у всех 66 больных функциональные результаты были стабильны за весь период наблюдения, оставаясь на дооперационном уровне, а параметры диска зрительного нерва и сетчатки по данным ОКТ остались в тех же значениях.
Динамика внутриглазного давления после первой мЦФК показала, что если в ранние сроки гипотензивный эффект был достигнут во всех случаях, то в дальнейшем ВГД было стабилизировано лишь у 10 из 16 пациентов развитой стадии, у 46 из 58 (79,3%) далекозашедшей стадии, у 10 из 15 терминальной стадии в сроки от трех до 12 месяцев наблюдения.
Всего зафиксировано 23 (25,8%) пациента с нестабильным внутриглазным давлением после первой мЦФК. Динамическое наблюдение показало, что у больных с развитой (6 человек), далекозашедшей (12 пациентов) и терминальной (5 человек) стадиями глаукомы отмечено повышение ВГД в среднем до 26,0 мм, 27,4 мм и 34,1 мм рт. ст. в сроки от 3 до 9 месяцев после первой процедуры.
Для выявления прогрессирования глаукомного процесса, как указывалось выше, важная роль принадлежит оптической когерентной томографии, данные которой, при развитой и далекозашедшей стадии, показали истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки в нижней и верхней гемисфере, как наиболее чувствительной к глаукомному поражению и его прогрессированию (табл. 1 - Динамика изменения параметров ОКТ зрительного нерва у пациентов с повторной процедурой мЦФК).
Указанным пациентам были определены показания к повторному вмешательству. Проведение повторной мЦФК у 23 пациентов с большей энергией воздействия (125 Дж) привело к компенсации ВГД у всех больных. У 6 пациентов с развитой стадией заболевания с исходным средним ВГД 26,6±3,2 мм рт. ст. компенсация внутриглазного давления сохранялась до 6 месяцев наблюдения, составив в среднем 18,3±1,8 мм рт. ст. (р<0,05; снижение на 31,2% от исходного уровня). Схожие результаты отмечены и в группе больных с далекозашедшей стадией заболевания. После проведения повторной процедуры отмечалось снижение ВГД в среднем с 27,4±4,0 мм рт. ст. до 19,1±2,0 мм рт. ст. через 6 месяцев после операции (снижение на 31,8%; р<0,05). Закономерно, что наименее эффективно снижение ВГД зафиксировано у больных с терминальной стадией глаукомы. После проведения повторного вмешательства у пятерых больных через 6 месяцев отмечалось снижение ВГД в среднем с 34,1 мм рт. ст. до 27,0±2,9 мм рт. ст. (снижение на 22,9%; р<0,05).
Таким образом, полученные и проанализированные данные позволили обосновать алгоритм повторной мЦФК у пациентов с рефрактерной глаукомой.
Способ осуществляют следующим образом.
После предыдущего проведения мЦФК у пациента с рефрактерной глаукомой любой стадии измеряют внутриглазное давление (ВГД) во время двух последовательных посещений после 3-х месяцев после предыдущей процедуры. Проводят оптическую когерентную томографию сетчатки. При снижении ВГД менее чем на 20% и статистически значимом истончении слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки в верхнем и нижнем сегменте по сравнению с исходным уровнем проводят повторную мЦФК с большей лазерной энергией, чем при предыдущем проведении процедуры.
Клинический пример 1. Пример 1. Больной Н. 59 лет. Диагноз: Диагноз: OD - ПОУ оперированная ПВ глаукома. Начальная осложненная катаракта. Гиперметропия слабой степени.
Анамнез: глаукома правого глаза с 2015 г. Оперативные вмешательства: СЛТ (2015 г.); НГСЭ+дренаж (2017 г.), ДТП (2017 г.).
На гипотензивном режиме: азарга по 1 капле 2 раза в день; альфаган 0,15% р-р по 1 капле 3 раза в день; глаупрост 0,005% р-р по 1 капле на ночь.
Проведенные офтальмологические исследования до операции: Острота зрения: OD=0.6 sph+1.25=0.8 OS: 1,0.
Тонометрия по Маклакову: OD=26 мм рт.ст., OS - 11 мм рт.ст.
Биометрия: OD=22,57 мм, OS=23,37 мм.
Периметрия: OD - сужение полей зрения до 30 градусов с носовой стороны, множественные скотомы, OS - поле зрения в норме.
ОКТ: истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки левого глаза в нижнем (до 56μm) и верхнем (до 65 μm) секторах.
При биомикроскопии глаз спокоен. Обнаружены рубцовые изменения конъюнктивы в зоне ранее выполненного хирургического антиглаукоматозного вмешательства, фильтрационная подушка была облитерирована. На глазном дне: ДЗН монотонный, границы четкие, Э/Д=0,6-0,7. Сосуды умеренно сужены, склерозированы. Макулярная область без патологии.
Проведена первая операция: микроимпульсная транссклеральная ЦФК со следующими параметрами (W=2000 mW; рабочий цикл=31,3%; длительность импульса 0,5 мс, период 1,1 мс, время воздействия на каждую полусферу - 80 сек - 1=100 Дж). Секторальная мЦФК проводилась с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм по дуге окружности длиной 160° в нижней и верхней полусфере глазного яблока.
Техника операции: Операционное поле больного обрабатывали 5% раствором повидон-йода (бетадина) и/или 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. После субтеноновой анестезии глазного яблока 2,0 мл анестетика наконечник зонда устанавливали перпендикулярно глазному яблоку на расстояние 3 мм от лимба, ориентируясь на плоскую часть цилиарного тела. Во время процедуры избегали работы лазера в положении 3 и 9 часов для исключения повреждений цилиарных сосудисто-нервных пучков. Инсталляции в конъюнктивальную полость препаратов антисептика и нестероидного противовоспалительного препарата проводили за 2 дня до операции, 3 раза в день после операции в течение двух недель. Кроме того, с первого дня операции включали глюкокортикостероиды 3 раза в день в течение 2 недель. Продолжали инсталляции гипотензивных препаратов, назначенных ранее.
Компенсация ВГД наступила с первого дня и составила 12 мм рт.ст. через неделю, 16 мм рт.ст. через месяц и 3 месяца и в дальнейшем сохранялась до 6 месяцев после операции на уровне 17,0 мм рт.ст. (снижение на 34,6% от исходного уровня). Количество гипотензивных препаратов уменьшено до 2-х. Однако при плановом посещении через 9 месяцев выявлено повышение ВГД до 22 мм рт.ст. (снижение на 15,4% от исходного). По данным ОКТ - ухудшение показателей СНВС в верхнем (с 56 до 43 μm; р<0,05) и нижнем (с 65 до 51 μm; р<0,05) сегментах.
Проведена повторная мЦФК с лазерной энергией 125 Дж. Ведение послеоперационного периода аналогично после первой процедуры. Компенсация ВГД наступила с первого дня. Снижение ВГД с 22 до 14 мм рт.ст. (на 36,4% от исходного) сохранялось в течение 6 мес. после операции. Показатели ОКТ улучшились: в верхнем сегменте с 43 до 48 μm, а в нижнем с 51 до 56μm. Сохранялись инсталляции 2-х гипотензивных препаратов.
Таким образом, ареактивное течение послеоперационного периода после первой процедуры мЦФК, компенсация ВГД в течение 6 месяцев указывали на безопасность и эффективность проведенного лечения, что позволило при нестабильном ВГД и изменении в диске зрительного нерва провести повторное вмешательство с большей лазерной энергией. Компенсация ВГД и заметное улучшение показателей СНВС отмечалась в течение 6 месяцев после повторной процедуры.
Клинический пример 2. Пример 1. Пациентка А., 79 лет. Диагноз: OS - ПОУ неоднократно оперированная IIIB глаукома, оптическая нейропатия, артифакия. Анамнез: глаукома левого глаза с 2004 года. Оперативные вмешательства: НГСЭ+дренаж (2010 г.), ДТП (2011), НГСЭ+дренаж (2018 г.), ДТП (2018 г.).
На гипотензивном режиме: косопт по 1 капле 2 раза в день; альфаган 0,15% р-р по 1 капле 2 раза в день; ксалатан 0,005% р-р по 1 капле на ночь Проведенные офтальмологические исследования до операции: Острота зрения: OD: 0,6=1,25=1,0, OS=0.1 sph+1,75=0.3
Тонометрия по Маклакову: OD - 16 мм рт.ст. OS=30 мм рт.ст. Биометрия: OD=23,27 mm. OS=23,37 мм
Периметрия:08 - сужение полей зрения до 10 градусов с носовой стороны, OD - поле зрения в норме.
ОКТ: истончение слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки левого глаза в нижнем и верхнем секторе до 63 и 71 μm, соответственно.
При биомикроскопии отмечалась застойная инъекция глазного яблока, рубцовые изменения конъюнктивы в зоне ранее выполненных антиглаукоматозных хирургических вмешательств, фильтрационная подушка была облитерирована. На глазном дне: ДЗН бледный, монотонный, границы четкие, Э/Д=0,8-0,9. Сосуды умеренно сужены, склерозированы. Макулярная область без патологии.
Проведена первая мЦФК параметрами: W=2000 mW; рабочий цикл=31,3%; длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, время воздействия на каждую полусферу - 80 сек - 1=100Дж).
Операция и послеоперационный период были аналогичными, как в примере №1.
Компенсация ВГД наступила с первого дня и составила 14 мм рт.ст через неделю, 16 мм рт.ст через месяц, 18 мм рт. ст. через 3 месяца, в дальнейшем сохранялась через 4 и 5 месяцев после операции на уровне 19,0 мм рт. ст. (снижение на 36,7% % от исходного уровня). Количество гипотензивных препаратов уменьшено до 2-х. Через 6 месяцев при контрольном посещении на левом глазу выявлено повышение ВГД до 25 мм рт. ст. (снижение на 16,7% от исходного уровня). По данным ОКТ - ухудшение показателей СНВС в верхнем (с 63 до 59 μm; р<0,05) и нижнем (с 71 до 50 μm; р<0,05) сегментах.
Проведена повторная мЦФК с лазерной энергией 125 Дж. Ведение послеоперационного периода аналогично после первой процедуры. Компенсация ВГД наступила с первого дня. Снижение ВГД с 25 до 16 мм рт.ст. (на 36,0%) сохранялось в течение 6 мес. после операции. Показатели ОКТ улучшились: толщина СНВС в верхнем сегменте с 59 до 68 μm, а в нижнем с 50 до 57 μm.
Таким образом, проведение повторной мЦФК с большей лазерной энергией не ухудшило течение послеоперационного периода, привело к длительной (до 6 месяцев) компенсации внутриглазного давления и улучшению состояния слоя нервных волокон сетчатки по данным ОКТ.
В целом, указанный способ повторного проведения микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции с большей лазерной энергией (125 Дж) у больных с рефрактерной глаукомой различной стадии способствует снижению внутриглазного давления и снижению прогрессирования ГОН. Метод мЦФК как первичный, так и повторный является эффективным и безопасным методом лечения и позволяет добиться стабилизации процесса у больных с РГ.
Предлагаемое изобретение может быть использовано для коррекции офтальмотонуса и стабилизации глаукомного процесса у больных с РГ после ранее проведенных неоднократных хирургических вмешательств и лазерных процедур на трабекуле.