СПОСОБ КОРРЕКЦИИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
METHOD OF ANTIBIOTIC THERAPY CORRECTION IN PATIENT OF CARDIOSURGICAL PROFILE

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической микробиологии, и может быть использовано для коррекции антибиотикотерапии у пациентов кардиохирургического профиля.
Возбудителями нозокомиальных инфекций в настоящее время являются штаммы госпитальных микроорганизмов, высокоустойчивые к современным антибиотикам. В связи с этим подбор антибиотиков для успешного лечения послеоперационной инфекции крайне актуален.
В клинической практике коррекция антибиотикотерапии осуществляется по результатам исследований микроорганизмов, выделенных из клинического материала, как правило, из крови пациента. Однако достаточно низкая высеваемость микрофлоры из клинических субстратов, появление биохимически и серологически трудно идентифицируемых или неидентифицируемых форм микроорганизмов определяют высокую стоимость проведения подобных исследований, предполагают наличие импортных материалов (сред) и оборудования (API-системы). Кроме того, после развития инфекционного процесса требуется определенное время, необходимое для поступления микроорганизмов в кровь, что соответственно удлиняет принятие решения об адекватном лечении.
Описаны способы подбора антибиотиков, которые основаны на отборе проб непосредственно от пациента.
В изобретении по патенту RU 2237896 С2 (Гольвидис и др., 10.10.2004) проводят подбор антибиотиков для лечения пациентов ортопедо-травматологического профиля, в котором проводят инкубирование крови пациента с разведениями различных антибиотиков, выделяют лимфоциты, инкубируют их с эритроцитами барана и подсчитывают число Т-розеткообразующих лимфоцитов. Выбирают антибиотик, под действием которого образуется максимальное число Т-розеткообразующих лимфоцитов.
В изобретении по заявке RU 97111763 А (Черкасов В.А. и др., 20.06.1999) описан способ подбора антибактериальных препаратов для лечения гнойно-воспалительных процессов с помощью антибиотикограммы микрофлоры больного, в котором используют периферическую кровь больного.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ по патенту RU 2025130 C2 (Кивман и др., 30.12.1994). Отбор антибиотика проводят методом дисков, при этом у больного берут с гепарином кровь из вены, антибиотик вносят в питательную среду, содержащую клетки макроорганизма с локализованным в них возбудителем. Однако данный способ не является универсальным, так как внутриклеточное расположение микроорганизмов при воспалительных процессах наблюдается редко.
Общими недостатками упомянутых способов являются технические сложности, связанные с выделением микроорганизмов из биологических жидкостей из-за модификации их культуральных свойств, увеличение продолжительности исследования из-за потери времени, необходимого для поступления микроорганизмов-возбудителей в кровяное русло, а также необходимость обязательного получения от больного нескольких проб крови. Объем крови для каждой пробы составляет не менее 5 мл. Частота отбора проб варьирует, как правило, от 1 до нескольких проб в сутки, и забор крови продолжается ежедневно до выделения микрофлоры.
Известно, что используемые в кардиохирургических стационарах способы и методы диагностики и послеоперационного ведения пациентов предполагают длительный контакт соответствующих устройств и изделий медицинского назначения с кожей и слизистыми пациента. При этом имеет место высокая вероятность контаминации нозокомиальными штаммами микроорганизмов - потенциальными возбудителями послеоперационных инфекционных осложнений поверхностных слоев кожи, слизистых пациента, внутрисосудистых катетеров, дренажей, имплантатов.
Суть патентуемого способа заключается в оценке чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, контаминирующих определенные области кожи пациента и/или изделия медицинского назначения (лечебные или диагностические устройства или аппараты), имеющие непосредственный контакт с кожей или слизистыми пациента. Микрофлора окружающей пациента внешней среды, учитывая низкую сопротивляемость оперированного в результате проведенного вмешательства к инфекционным агентам, может стать возбудителем госпитальных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
При этом важно отметить, что наиболее тяжелые послеоперационные случаи внутрибольничных инфекций связаны с грамотрицательными возбудителями, которые могут обладать мультирезистентностью к используемым в стационаре антибиотикам. Методы их исследования известны. Так, в изобретении по патенту RU 2372406 С1 (Карпунина и др., 10.11.2009) описан способ выявления обсеменности объектов внешней среды грамотрицательными неферментирующими бактериями родов PSEUDOMONAS и ACINETOBACTER на примере больничного оборудования. Однако описан лишь способ выделения грамотрицательных бактерий из смывов объектов внешней среды без учета решаемой в настоящем изобретении задачи.
Поставлена задача - разработать способ коррекции антибиотикотерапии у пациентов кардиохирургического профиля, пригодный для использования как в ранние сроки после операции, так и ситуациях осложненного послеоперационного течения и безуспешности проводимой антибиотикотерапии.
Технический результат, достигаемый при осуществлении патентуемого способа, заключается в возможности адекватной коррекции антибиотикотерапии после операции в период, предшествующий развитию инфекционного процесса, или на фоне тяжелого соматического состояния больного при безуспешности проводимой антибиотикотерапии за счет выявления и оценки индивидуальной чувствительности микроорганизмов-контаминантов, потенциальных возбудителей указанных инфекционных осложнений. Технический результат также состоит в обеспечении простоты диагностики за счет исключения трудоемких и дорогостоящих процедур, используемых для высевания микроорганизмов из биологических жидкостей, и профилактике осложнений, обусловленных необходимостью многократных заборов крови.
Предложенный способ позволяет проводить коррекцию антибиотикотерапии тогда, когда нет возможности выделить этиологический фактор послеоперационной инфекции традиционными методами (посев крови).
Изобретение основано на установленных заявителем экспериментальным путем новых знаниях о том, что уровень резистентности контаминирующей флоры из внешней среды с высокой степенью вероятности совпадает с уровнем резистентности флоры, выделенной из крови и/или другого клинического материала, полученного от пациента. Установленный факт дает возможность обеспечить выбор оптимальных для пациента антибиотиков, даже в случаях безуспешного выделения флоры из клинического материала.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для коррекции антибиотикотерапии в раннем послеоперационном периоде, начиная со 2-14 суток после операции на сердце, проводимой в условиях искусственного кровообращения, выполняют следующее: берут пробы для исследования микробной флоры не менее чем из пяти различных (разноименных) областей. Области для взятия проб выбирают из следующей группы: кожный покров ладонной поверхности кисти, кожный покров в области локтевого сгиба, кожный покров в зоне послеоперационного шва, кожный покров в зоне контакта с лечебными и/или диагностическими устройствами, поверхности упомянутых устройств в зоне контакта с кожным покровом тела пациента, постельные принадлежности в зоне контакта с верхней половиной туловища. В пробах исследуют состав микробной флоры. При выделении хотя бы из одной пробы грамотрицательных микроорганизмов, относящихся хотя бы к одному из следующих родов: Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Citrobacter spp, Escherichia spp и/или S.Aureus, проводят оценку их чувствительности к антибиотикам, получаемым пациентом, и/или антибиотикам-кандидатам для включения в антибиотикотерапию. Выбирают для коррекции антибиотикотерапии тот антибиотик или антибиотики, к которым чувствительны выделенные микроорганизмы.
В результате наблюдений и экспериментов установлено, что достоверные результаты отмечаются при отборе проб из областей, перечень которых приведен в описании данного изобретения.
Способ осуществляется следующим образом.
Для коррекции антибиотикотерапии в раннем послеоперационном периоде, начиная со 2-14 суток после операции на сердце, проводимой в условиях искусственного кровообращения, осуществляют забор проб. Коррекция антибиотикотерапии может проводиться и у пациентов на фоне тяжелого соматического состояния при безуспешности проводимой антибиотикотерапии. Забор проб для исследования микробной флоры проводят не менее чем из пяти различных (разноименных) областей. Области для взятия проб выбирают из следующей группы: кожный покров ладонной поверхности кисти, кожный покров в области локтевого сгиба, кожный покров в зоне послеоперационного шва, кожный покров в зоне контакта с лечебными и/или диагностическими устройствами, поверхности упомянутых устройств в зоне контакта с кожным покровом тела пациента, постельные принадлежности в зоне контакта с верхней половиной туловища.
Забор проб осуществляют методом смывов, используя при этом тампон, обработанный мясопептонным бульоном. В пробах исследуют состав микробной флоры.
Пробирки с взятыми пробами помещают в термостат при температуре 37°С на сутки. Затем пробы исследуют визуально и при наличии роста микроорганизмов производят их посев на дифференциально-диагностические среды (энтерококковый агар, кровяной агар, Эндоагар, желточно-солевой агар и цитримидинагар и др.).
Проводят идентификацию выделенных микроорганизмов.
При выделении хотя бы из одной пробы грамотрицательных микроорганизмов, относящихся хотя бы к одному из следующих родов: Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Citrobacter spp, Escherichia spp и/или S.Aureus, проводят оценку их чувствительности к антибиотикам, получаемым пациентом, и/или антибиотикам-кандидатам для включения в антибиотикотерапию.
Оценку чувствительности микроорганизмов к антибиотикам осуществляют методом дисков. Выбирают для коррекции антибиотикотерапии тот антибиотик или антибиотики, к которым чувствительны выделенные микроорганизмы.
Возможность реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата подтверждается следующими клиническими данными.
Пример 1. Пациенту, 72 года, проведена операция - аортокоронарное шунтирование. Больному назначен меронем. На 7 сутки после операции, в период нахождения пациента в отделении реанимации, взяты 5 смывов из следующих областей: кожный покров локтевого сгиба, кожный покров ладонной поверхности кисти, кожный покров у подключичного катетера, магистраль гемодиализного аппарата в зоне контакта с кожным покровом пациента, кожный покров в зоне послеоперационного шва. С кожи у подключичного катетера выделена культура Acinetobacter baumannii. Постановка метода оценки чувствительности культуры к антибиотикам, получаемым пациентом, и антибиотикам-кандидатам для включения в антибиотикотерапию показала достаточно выраженную резистентность выделенного штамма. При этом выявлена чувствительность выделенного штамма к следующим антибиотикам: меронем, тиенам, полимиксин. Исследования подтвердили, что меронем является препаратом выбора у данного пациента. Продолжена антибиотикотерапия с использованием меронема. Течение ближайшего послеоперационного периода гладкое, инфекционных осложнений не отмечалось, пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 15 сутки после операции.
Пример 2. Пациент, 59 лет, операция - протезирование митрального и аортального клапанов. Больному с первых суток после операции проводилась антибиотикотерапия с назначением сульперазона в терапевтической дозе. На 7 сутки после вмешательства у пациента отмечены подъемы утренней и вечерней температур до 37,5°С и 39,0°С соответственно. Больной предъявлял жалобы на боли в области грудной клетки, кашель. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлены признаки нижнедолевой пневмонии слева. Клинический анализ крови свидетельствовал о наличии воспаления. Взято 5 смывов - с кожного покрова в области послеоперационного шва, локтевого сгиба, ладонной поверхности кисти и дозатора введения лекарственного препарата в области контакта с кожным покровом пациента и с поверхности подушки. С ладонной поверхности кисти выделена грам «-» культура, идентифицированная как Pseudomonas aeruginosa. Проведена оценка чувствительности выделенного штамма к антибиотикам. Было установлено, что выделенный штамм обладает резистентностью к сульперазону, получаемому больным, и чувствителен к меронему, тиенаму, полимиксину, нетромицину. Необходима коррекция антибиотикотерапии, для чего был выбран меронем. У больного нормализовалась температура на следующие сутки после назначения выбранного препарата. Явления пневмонии разрешились. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 21 сутки после вмешательства.
Всего по патентуемому способу была проведена коррекция антибиотикотерапии у 30 пациентов. Во всех случаях коррекция антибиотикотерапии была адекватной.
15 пациентам на 2-7 сутки после операции в результате использования предложенного способа была проведена коррекция антибиотикотерапии: определены антибиотики выбора, течение послеоперационного периода было гладким.
У остальных 15 пациентов антибиотикотерапия сначала проводилась без учета чувствительности к ним микробной флоры, при этом на 8-14 сутки после операции был отмечен ряд различных инфекционных осложнений. Однако после проведения коррекции антибиотикотерапии по патентуемому способу у данной категории больных была отмечена положительная динамика - инфекционные осложнения не прогрессировали. Пациенты в удовлетворительном состоянии выписаны из стационара.
Таким образом, использование способа в клинике подтвердило возможность адекватной коррекции антибиотикотерапии в послеоперационном периоде у пациентов кардиохирургического профиля в сроки, начиная со 2-14 дня после операции, в период, предшествующий развитию инфекционного процесса и/или в период неэффективности проводимой антибактериальной терапии за счет выявления и оценки индивидуальной чувствительности микроорганизмов. Патентуемый способ характеризуется относительной простотой за счет исключения трудоемких и затратных процедур, традиционно используемых в диагностических целях для высевания микроорганизмов из биологических жидкостей. Предложенный способ не требует многократного забора крови и поэтому не усугубляет интраоперационную кровопотерю, не создает условий для артифициального инфицирования кровеносного русла и развития госпитальной бактериемии.