СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
METHOD OF DETERMINING DEGREE OF DAMAGE TO INFERIOR ALVEOLAR NERVE IN DENTAL IMPLANTATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии и дентальной имплантологии.
Проблема профилактики и лечения осложнений, возникающих при дентальной имплантации на нижней челюсти, является крайне актуальной. Одним из основных осложнений при операции дентальной имплантации на нижней челюсти считается повреждение нижнего альвеолярного нерва и возникновение травматического неврита. Клиническими проявлениями неврита являются боль, снижение электровозбудимости пульпы зубов на соответствующей половине нижней челюсти, кожи щеки, нижней губы и подбородка. Причины данного осложнения - несоблюдение протокола предимплантационого рентгенологического обследования, агрессивная подготовка ложа имплантата и его установка, проведение операции без учета индивидуальных топографо-анатомических особенностей строения и расположения нижнечелюстного канала в теле челюсти.
В этой связи разработка методики ранней диагностики степени повреждения нижнеальвеолярного нерва позволяет сократить время лечения неврита и существенно уменьшить последствия осложнения. Особая ценность нашего предложения состоит в реальной возможности многократных контрольных исследований в период реабилитационно-восстановительной терапии поврежденного нерва, что представляется социально значимым и актуальным способом совершенствования стоматологической помощи.
В доступной литературе нами не было обнаружено сведений о конкретном способе определения степени повреждения нижнего альвеолярного нерва при дентальной имплантации, который можно было бы использовать в качестве прототипа. Известны ряд методов диагностики поражения нижнего альвеолярного нерва после репозиции нерва и дентальной имплантации, которые основываются на определении чувствительности периферического отдела подбородочного нерва (сенсорный тест), определении порога чувствительности кожи лица при касании острым предметом, исследования чувствительности нерва при помощи алгометра, рентгенологических методов, в том числе визиографии, компьютерной томографии.
У вышеперечисленных способов существует ряд недостатков, главным из которых является невозможность определения степени повреждения нижнего альвеолярного нерва и, следовательно, выбора адекватного способа лечения данного опасного осложнения и прогнозирования исхода заболевания.
Классификация Н.Seddon (1943) позволяет определить степень повреждения нервного ствола по изменению проводимости в каждом его сегменте (мелкие отростки, крупный отросток - аксон и тело нейрона), и выделяют при этом 3 вида осложнения - нейропраксия, аксонотмезис и нейронотмезис.
Общеизвестно, что одна и та же ткань в зависимости от состояния (норма, воспаление, атрофия) обладает различной возбудимостью. О ее степени судят по силе раздражения, достаточной для ответной реакции. С этой целью определяют минимальную (пороговую) интенсивность раздражения. При понижении возбудимости интенсивность раздражения необходимо увеличивать. Повышение порога возбудимости требует меньшей интенсивности раздражения [3].
Лучшим из неадекватных раздражителей признан электрический ток. Л.Р.Рубин (1955) установил, что здоровые зубы реагируют на токи от 2 до 6 мкА, ткани кожи лица - от 25 до 35 мкА. Реакция выше или ниже этих показателей свидетельствует о наличии патологии. Для определения электровозбудимости пульпы зубов используют аппараты ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОСМ-50 [3]. Недостатком данных аппаратов является малая калибровка данных (цена деления 50 мкА), недостаточная универсальность (одним и тем же аппаратом нельзя измерить электровозбудимость пульпы зубов и электропотенциалы кожи лица).
Поставлена задача - разработать способ определения степени повреждения нижнего альвеолярного нерва при дентальной имплантации с использованием электроодонтодиагностики (ЭОД) и электропотенциалов (ЭП) кожи лица.
Задача решена с помощью аппарата PARKELL 0624 при погрешности в измерении амплитуды тока не более 5% (ф. Parkell Elektronics Division, США) по методикам Л.Р.Рубина (1955, 1976), В.И.Яковлевой (1994) и R.Sigal (2004). Аппарат прост в управлении и имеет достаточно высокую калибровку данных. Электропотенциалы регистрируются с точностью до 1 мкА. Аппарат не требует специальной подготовки врача и помощи медицинской сестры.
В результате решения поставленной задачи достигнут технический результат, позволяющий повысить эффективность ранней диагностики повреждения нижнего альвеолярного нерва при дентальной имплантации и за счет контрольных исследований по полученным цифровым данным в период реабилитационно-восстановительной терапии поврежденного нерва скорректировать курс лечения и сократить время полного выздоровления больного.
Определение степени повреждения нижнего альвеолярного нерва при дентальной имплантации осуществляется следующим образом.
Пациентам после дентальной имплантации выполняют ортопантомографию. При необходимости - компьютерную томографию. Устанавливают точную локализацию дентального имплантата в нижнечелюстном канале. С помощью аппарата PARKELL 0624 регистрируют электровозбудимость пульпы зубов на соответствующей половине нижней челюсти, измеряют электропотенциалы кожи лица в 4 точках Балле (в области угла рта и подбородка, в проекции ментального и нижнечелюстного отверстий нижней челюсти) (чертеж). В каждой точке измерения проводят 3 раза в течение каждого посещения. Результаты измерения суммируют и вычисляют среднее значение для каждой точки. Затем вычисляют средний показатель по формуле: N=n1+n2+n3+n4/4, где n1, n2, n3, n4 - средние значения электропотенциалов кожи лица в каждой из 4 точек Балле.
По величине полученных значений судят о степени повреждения нижнего альвеолярного нерва дентальным имплантатом.
Одним из преимуществ заявляемого метода является его универсальность: степень повреждения нижнего альвеолярного нерва можно определить даже при отсутствии интактных зубов на стороне повреждения путем измерения электропотенциалов кожи соответствующих зон лица.
Полученные при измерениях значения интерпретируются следующим образом. ЭОД зубов 12-25 мкА и ЭП кожи лица 45-55 мкА свидетельствует о легкой степени повреждения и, следовательно, временном прекращении проводимости нерва без потери непрерывности структуры осевоцилиндрических отростков за счет отека, гематомы или компрессии нерва дентальным имплантатом. ЭОД зубов 26-50 мкА и ЭП кожи лица 56-80 мкА определяют повреждение сегмента нерва вследствие прекращения его проводимости из-за компрессии дентальным имплантатом. ЭОД зубов 51-100 мкА и ЭП кожи лица 81-150 мкА свидетельствуют о полном прекращении проводимости нервного ствола (разрушение, разможжение) - восстановление функции нижнеальвеолярного нерва практически невозможно без дополнительного хирургического пособия.
ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ
1. 43-летняя больная С., амбулаторная карта №3027, обратилась через 7 дней после проведенной операции дентальной имплантации из-за продолжающихся болей и онемения кожи лица в области нижней челюсти слева. Не ортопантомограмме - перфорация нижнечелюстного канала дентальным имплантатом.
При специальном исследовании по разработанной методике, установлено, что ЭОД премоляров и моляров на стороне поражения - 15-20 мкА, ЭП кожи лица - 45-50 мкА. Проведенное исследование электровозбудимости пульпы зубов и электропотенциалов кожи лица на соответствующей половине челюсти позволило установить повреждение нижнего альвеолярного нерва легкой степени, скорректировать физиотерапевтическое и медикаментозное лечение, направленное на восстановление кровообращения в бассейне нижней альвеолярной артерии, проводимости нерва и сократить период полного выздоровления больной. Полное восстановление функции нижнего альвеолярного нерва через 1,5 месяца.
2. 48-летняя пациентка К., амбулаторная карта №2417, жалуется на нарушение чувствительности кожи в области правой нижней губы и подбородка, без выраженных болевых ощущений. Пациентка сообщила, что 4 недели назад ей были установлены 2 винтовых дентальных имплантата.
При рентгенографическом исследовании дентальный имплантат в области отсутствующего 47 зуба в правом нижнечелюстном канале.
Электрофизиологическое исследование проведено по приведенной выше схеме. В частности, установлено, что ЭОД резцов и клыка на стороне поражения составляет 12-20 мкА, ЭП кожи лица - 40-45 мкА. Установлено повреждение нижнего альвеолярного нерва легкой степени. Проведена консервативная терапия. Чувствительность в области десен и нижней губы восстановилась спустя 2 месяца, ЭОД резцов и клыка составили к этому сроку - 6-12 мкА, ЭП кожи лица - 25-30 мкА. Выздоровление.
3. Пациентка Н., амбулаторная карта №3889. Обратилась с жалобами на постоянную боль в области нижней челюсти справа, онемение нижней губы и кожи подбородка. Два месяца назад установлен дентальный имплантат в области нижней челюсти справа. На рентгенограмме - дентальный имплантат, выведенный в нижнечелюстной канал в области отсутствующего 45 зуба и в проекции правого ментального отверстия.
Объективное электрофизиологическое исследование проведено по разработанному способу. ЭОД резцов и клыка на стороне поражения составляет 45-50 мкА, ЭП кожи лица - 75 мкА, что свидетельствует о прекращении проводимости нерва, вследствие его дегенерации (повреждение миелиновой оболочки и осевых структур за счет длительной компрессии дентальным имплантатом).
Проведенное исследование электровозбудимости пульпы зубов и электропотенциалов кожи лица по разработанному способу позволило установить повреждение нижнего альвеолярного нерва средней степени. Предложено пройти специально разработанный скорректированный курс физиотерапевтического лечения.
Через 1 месяц чувствительность зубов и десен практически не изменилась, сохранялось онемение кожи нижней губы и подбородка. Больная по-прежнему жалуется на продолжающиеся ночные фантомные боли, иррадиирующие в висок и затылок. Лечение продолжено через 3 месяца, результаты ЭОД резцов и клыка составили 6-13 мкА, ЭП кожи лица - 40 мкА, что свидетельствует о восстановлении кровообращения и иннервации в бассейне нижней альвеолярной артерии и проводимости нижнего альвеолярного нерва. Практическое выздоровление.
Таким образом, заявляемый способ диагностики степени повреждения нижнего альвеолярного нерва при дентальной имплантации, выполняемый по заявляемой схеме, позволяет в течение одного исследования установить характер травмы, определить патогенетическое лечение и тем самым значительно ускорить процесс реабилитации больных.