Способ хирургического лечения сквозных макулярных разрывов
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF THROUGH MACULAR RUPTURES

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и касается техники выполнения хирургического вмешательства при сквозных макулярных разрывах (СМР).
Известен способ хирургического лечения СМР, при котором выполняют трехпортовую витрэктомию, удаляют заднюю гиалоидную мембрану, на расстоянии 300 мкм от края разрыва проводят круговой макулорексис при помощи интравитреального пинцета, не отрывая при этом внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) от края разрыва, при помощи ретинального шпателя легкими поглаживаниями отсепарованные края ВПМ укладывают внутрь разрыва [1].
Недостатками данного способа является то, что закрытие разрыва происходит за счет заполнения диастаза между его краями структурой состоящей из фрагментов ВПМ, которая не может полноценно восстанавливать функции макулярной области.
Известен способ хирургического СМР, при котором проводят субтотальную витрэктомию, удаляют заднюю гиалоидную мембрану стекловидного тела и ВПМ сетчатки. В витреальную полость вводят аспирационную силиконовую канюлю, соединенную с рефлюксным инструментом, осуществляют центростремительный вакуумный массаж макулярной сетчатки. После максимального сближения краев разрыва, выполняют их кратковременное «присасывание» в аспирационную канюлю, добиваясь полного закрытия макулярного разрыва. Производят тампонаду полости глаза воздухом или газом [2].
Недостатками данного способа являются то, что круговое удаление ВПМ с удалением ее от края разрыва приводит к избыточному повреждению нервных волокон сетчатки, а так же то, что при выполнении вакуумного массажа и «присасывании» сетчатки в среде жидкости происходит нарушение связей фоторецепторов с пигментным эпителием, что снижает функции макулярной области.
Известен способ хирургического лечения СМР, при котором выполняют трехпортовую витрэктомию по стандартной методике, затем в 2,0-2,5 мм к нижневисочной аркаде от края разрыва выполняют захват ВПМ и отсепаровку мембраны на протяжении 2-3-часовых мередианов движением, направленным по дуге окружности с макулярным разрывом в центре, контролируя, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,1-0,2 мм от края разрыва был интактным. Повторяя описанные манипуляции, формируют фовеолярный фрагмент ВПМ. Последний участок ВПМ удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва. Лоскут ВПМ отсепаровывают по направлению от наружной границы к центру, останавливаясь на расстоянии 0,1-0,2 мм от края разрыва. Лоскут переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, слегка придавливают сверху его пинцетом. Следующим этапом в полость стекловидного тела вводят перфторорганическое соединение (ПФОС). Затем выполняют замену жидкости и ПФОС на воздух. Тампонаду полости глаза выполняют газом. Данный способ взят за прототип [3].
Недостатками способа является то, что метод лепесткового удаления мембраны является сложным и удлиняет операцию. Лоскут переворачивается на открытый разрыв, в просвете которого остается гелеобразная субстанция, поэтому существует риск неполного закрытия разрыва. Манипуляции лоскутом в жидкой среде и процесс удаления ВПМ по лепестковой методике усложняет и удлиняет операцию. Использование газовой тампонады удлиняет срок (рассасывание газа происходит от 8 дней до 2 месяцев), в течение которого не возможно выполнение оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки для контроля закрытия СМР.
Целью изобретения является уменьшение риска операционных и послеоперационных осложнений, повышение эффективности лечения больных СМР.
Эта цель достигается тем, что лоскут внутренней пограничной мембраны для укрывания разрыва формируют путем удаления пяти ее фрагментов; первые два фрагмента в виде лент шириной 0,2-0,4 мм и длиной 2,0-2,5 мм удаляют по направлению от периферии к центру разрыва, заканчивая в 0,1-0,2 мм от края разрыва, при этом угол между ними, открытый в височную сторону глаза, составляет 70-80°; вторые два фрагмента мембраны удаляют во встречном направлении поочередно, начиная от дистальных концов первых удаленных фрагментов и двигаясь по окружности разрыва до их соединения; пятый фрагмент мембраны удаляют с темпоральной стороны движением по окружности, начиная от дистальных концов участков, которые сформировались при удалении первых двух фрагментов мембраны, таким образом окончательно формируя лоскут внутренней пограничной мембраны; до момента отсепаровки лоскута в витреальную полость вводят перфторорганическое соединение; с помощью аспирационной канюли с силиконовым наконечником выполняют удаление гелеобразной субстанции в просвете разрыва; при помощи вакуумной аспирации соединяют края разрыва; лоскут аккуратно разглаживают с помощью пинцета, устраняя складки мембраны по его краю.
Формирование лоскута ВПМ для укрывания разрыва, путем удаления пяти фрагментов мембраны, упрощает и ускоряет операцию. Введение в витреальную полость ПФОС до момента отсепаровки лоскута упрощает манипуляции с лоскутом, позволяет предупредить нарушение взаимоотношения фоторецепторов с пигментным эпителием и уменьшить тракционное воздействие на сетчатку. Удаление гелеобразной субстанции в просвете разрыва с помощью аспирационной канюли с силиконовым наконечником и соединение краев разрыва при помощи вакуумной аспирации необходимо для интраоперационного закрытия разрыва, что позволит уменьшить вероятность неполного закрытия разрыва в послеоперационном периоде, так же это позволяет отказаться от использования газовой тампонады витреальной полости, которая требует ушивания склеростом. Область fovea при воздушной тампонаде доступна для контрольного исследования с помощью ОКТ через 2-3 суток после операции. Разглаживание лоскута ВПМ в среде ПФОС выполняется с помощью пинцета, это необходимо для увеличения адгезии лоскута к сетчатки.
Сравнение предлагаемого способа с другими известными в данной области медицины способами показывают соответствие критериям изобретения.
Способ осуществляют следующим образом.
После обработки операционного поля и ретробульбарной анестезии, выполняют трехпортовую витрэктомию по стандартной методике. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляют при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая ее к периферии.
Лоскут внутренней пограничной мембраны для укрывания разрыва формируют путем удаления пяти ее фрагментов, первые два в виде лент шириной 0,2-0,4 мм и длиной 2,0-2,5 мм удаляют по направлению от периферии к центру разрыва, заканчивая в 0,1-0,2 мм от края разрыва, угол между ними составляет 70-80° открытый в височную сторону глаза. Вторые два фрагмента мембраны, поочередно, начиная от дистальных концов первых удаленных фрагментов, удаляют во встречном направлении, двигаясь по окружности разрыва до их соединения, контролируя сохранение интактного пояска вокруг разрыва шириной 0,1-0,2 мм. После этого, пятый фрагмент мембраны удаляют с темпоральной стороны движением по окружности, начиная от дистальных концов участков, которые сформировались при удалении первых двух фрагментов мембраны, таким образом окончательно формируя лоскут внутренней пограничной мембраны. В витреальную полость вводят 1,0 мл ПФОС. С помощью аспирационной канюли с силиконовым наконечником производят удаление гелеобразной субстанции в просвете разрыва, и при помощи вакуумной аспирации соединяют края разрыва. Сформированный лоскут ВПМ с помощью пинцета отсепаровывают и переворачивают одномоментно, начиная от дистального края, тянущими движениями направленные в сторону разрыва, останавливаясь когда центр лоскута будет расположен над разрывом, края лоскута аккуратно разглаживают, устраняя складки по его краю с помощью пинцета с закрытыми браншами. В завершении выполняют замену жидкости и ПФОС на воздух.
Предлагаемый способ позволяет получить анатомическое закрытие сквозного макулярного разрыва в конце операции, путем сближения краев разрыва и фиксации их перевернутым лоскутом ВПМ, а так же позволяет избежать избыточного повреждения слоя нервных волокон, за счет ограниченной области мембранопилинга и минимизировать нарушение взаимоотношения фоторецепторов с пигментным эпителием, за счет проведения процедуры сближения краев и переворачивания лоскута под ПФОС. Данная технология закрытия макулярного разрыва перевернутым лоскутом в сочетании со сближением его краев позволяет повысить эффективность операции и сократить сроки лечения больных после операции.
Подобным способом прооперировано 10 больных, в ходе операции у всех пациентов удалось сформировать лоскут, соединить края разрыва и перевернуть на него лоскут, интраоперационных осложнений не было, в конце операции разрыв был закрыт. Послеоперационный период протекал без особенностей, макулярный разрыв находился закрытым в течение срока наблюдения 6 месяцев у всех больных, значительно повысилась острота зрения. Способ иллюстрируется клиническим примером.
Больная В., 65 лет, поступила с диагнозом сквозной макулярный разрыв IV стадии по классификации J.D. Gass (1995), артифакия правого глаза; начальная старческая катаракта левого глаза. Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) правого глаза 0,1, левого глаза 0,7. Давность макулярного разрыва приблизительно 24 недели. По данным ОКТ наименьший диаметр разрыва составил 684 мкм, диаметр основания разрыва 1330 мкм. Под местным обезболиванием на правом глазу по предложенной технологии произведено закрытие макулярного разрыва перевернутым лоскутом в сочетании со сближением краев разрыва. В ходе операции и послеоперационный период протекал без осложнений, офтальмоскопически и по данным ОКТ макулярный разрыв закрылся, МКОЗ повысилась до 0,4 через 1 неделю после операции и сохранялось в течение срока наблюдения 6 месяцев.
Способ закрытия макулярного разрыва в сочетании со сближением краев разрыва по предложенной технологии рекомендован к внедрению в глазных клиниках.
Источники информации
1. Патент РФ №2395255 от 14.05.2009 г.
2. Патент РФ №2394539 от 02.04.2009 г.
3. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.Р., Ерохина Е.В., Шилов Н.М. Новая методика формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов. Офтальмология. - 2015. - Выпуск 12(4). - Стр. 27-31.