СПОСОБ ВЫСОКОЙ АМПУТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПО ПОВОДУ ГАНГРЕНЫ У БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИЕЙ И ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ
METHOD OF HIGH ABLATION OF LOWER LIMB CONCERNING GANGRENE AT PATIENTS WITH DIABETIC ANGIOPATHY AND OBLITERATING DISEASES OF VESSELS

Изобретение относится к медицине, к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении гангрены нижней конечности, а именно при высокой ампутации нижней конечности по абсолютным, по жизненным показаниям.
Вопросы высокой ампутации нижней конечности на уровне, например, средней трети диафиза бедра возникают, в основном, у больных с нарушением периферического кровообращения, когда заболевание протекает наиболее тяжело, с развитием ишемии и гангрены нижней конечности. При этом также остро встают вопросы заживления ампутационной культи, предупреждения нагноения раны и профилактики образования "порочной культи".
,
В настоящее время наиболее распространенными способами ампутации являются: метод трехмоментной конусно-круговой ампутации бедра по Пирогову и ампутация бедра двухлоскутным кожно-фасциальным способом (Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бормаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, М., Медицина, 1972 г., с.266 286-287; Кондрашин Н.И., Санин В.Г. Ампутация конечностей и первичное протезирование, М., Медицина, 1984 г., с.61-64), в которых для выполнения операции предварительно накладывается жгут на бедро. Длительное пережатие бедра жгутом приводит к травматизации и ишемии тканей культи бедра, развитию отека культи бедра в послеоперационном периоде, проявлению некроза и ухудшению заживления раны. К недостаткам известных способов можно также отнести существенную кровопотерю в процессе операции и вероятность случайных пересечений крупных нервов (бедренного и седалищного), а также то, что после снятия жгута развивается артериальное кровотечение из концов пересеченных мышц.
,
,
1
2
1
2
Известен способ высокой ампутации нижней конечности по поводу гангрены у больных с диабетической ангиопатией и облитерирующими заболеваниями сосудов по патенту RU №2255675 А61В 17/00 (прототип), включающий выкраивание переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов из расчета R=L/2π R=2L/3π, где R - длина переднего лоскута, R - длина заднего лоскута, L - длина окружности бедра на уровне ампутации, π - коэффициент, равный π=3,14, пересечение мышечных массивов бедра на уровне дистального края сократившегося кожно-фасциального лоскута таким образом, что передняя группа мышц пересекается перпендикулярно продольной оси бедра, а задняя группа мышц - косо от уровня пересечения кости до заднего края сократившегося кожно-фасциального лоскута, осуществляется раздельное выделение артерий и вен с раздельной их перевязкой, обработка седалищного нерва с последующим его пересечением, поднадкостный распил бедренной кости и формирование культи бедра. Однако известный способ не снимает задачи разработки техники щадящей ампутации с меньшими травматизациями тканей бедра, случайных пересечений сосудов и нервов во время операции, уменьшения кровопотерь и улучшения результатов заживления культи бедра.
Техническим результатом является профилактика послеоперационных осложнений, нагноения раны, предупреждение образования "порочной культи" и уменьшение послеоперационной летальности.
,
,
Это достигается предлагаемым способом высокой ампутации нижней конечности по поводу гангрены у больных с диабетической ангиопатией и облитерирующими заболеваниями сосудов нижней конечности, включающим выкраивание кожно-фасциальных лоскутов, пересечение мышечных массивов бедра, выделение сосудисто-нервного пучка, перевязку сосудов и обработку культи седалищного нерва, распил бедренной кости, формирование культи бедра, при котором пересечение мышечных массивов бедра выполняют во фронтальной плоскости поэтапно от передней поверхности к задней, при котором сначала выполняют пересечение передней группы мышц косо от края сократившегося кожно-фасциального лоскута с одновременным выделением и перевязкой сосудов, затем выполняют распил бедренной кости и рассечение межмышечной перегородки от задней поверхности дистального отрезка бедренной кости по шероховатой линии бедра до уровня пересечения медиальной и задней группы мышц, приподнимают дистальный отрезок бедренной кости, раздельно выделяют и перевязывают сосуды, седалищный нерв и выполняют пересечение задней группы мышц дистальнее уровня ампутации косо отступя на 1,0-2,0 см от края сократившегося кожно-фасциального лоскута от рассеченной межмышечной перегородки к задней поверхности бедра. Операция производится без применения артериального жгута, со строгим поэтапным пересечением мышц, сосудов, нервных стволов. Сначала выполняется два окаймляющих разреза по передней и задней поверхности бедра с формированием переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов, пересекается и перевязывается большая подкожная вена бедра. Далее поэтапно пересекается четырехглавая мышца бедра (разгибатель) по передней поверхности бедра. Кровотечение останавливается по ходу операции кровоостанавливающими зажимами с последующей электрокоагуляцией, без применения шовного материала. Вскрывается наружный листок сосудистого влагалища, выделяется и перевязывается бедренная артерия и вены на уровне предполагаемого распила кости. Передняя группа мышц сокращается, обнажив тем самым место пересечения бедренной кости. Пилкой Джигли пересекается бедренная кость максимально проксимальнее уровня пересечения мышц. Затем дистальный отрезок бедренной кости приподнимается крючком, введенным в костно-мозговой канал, рассекается задняя межмышечная перегородка от задней поверхности бедренной кости до уровня пересечения мышц сгибательной задней группы и медиальной (приводящей) группы. Сразу же после начала пересечения задней и медиальной группы мышц обнажается глубокая бедренная артерия и вены, которые пересекаются и перевязываются на протяжении. Далее выделяется седалищный нерв в клетчатке между длинной головкой двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцей, обрабатывается и пересекается по общепринятой методике, после чего завершается пересечение заднемедиальной группы мышц бедра отступя на 1,0-2,0 см от края сократившегося кожно-фасциального лоскута от рассеченной межмышечной перегородки к задней поверхности бедра. Такое пересечение задней группы мышц позволяет учитывать различную сократимость мышц передней и задней групп. Гемостаз проводится электрокоагуляцией. Выполняется послойное ушивание пересечененных мышц, наложение швов на фасцию бедра и на кожу. Концы пересеченных мышц сшиваются кетгутовыми швами, накладываются послойные узловые швы на края кожно-фасциальных листков, при необходимости в рану устанавливаются дренажи для проточно-аспирационного промывания антисептиками.
Пример 1.
Больной И., 56 лет, история болезни №161, диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Синдром Лериша. ХАН IV степени левой нижней конечности. ХАН III степени правой нижней конечности. Влажная гангрена левой голени и стопы. Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III, СН II А. ХОБЛ смешанная форма, ДН II степени. Поступил по направлению ангиохирурга с заключением: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. ХАН IV степени. Гангрена левой нижней конечности. Жалобы на боли в левой нижней конечности, похолодание и синюшно-багровую окраску левой голени и стопы, наличие множества пузырей с гнойно-геморрагическим окрашиванием, потерю чувствительности и активных движений, общую слабость. Ультразвуковая доплерография нижних конечностей: окклюзия на уровне бедренных сегментов артерий с обеих сторон. После проведенной предоперационной подготовки на третий день после поступления выполнена операция - ампутация на уровне средней трети левого бедра по заявляемому способу. На операции: просвет поверхностной бедренной артерии полностью закрыт атеросклеротическими бляшками, тромбами. Глубокая бедренная артерия диаметром 0,3-04 см, пульсация резко ослаблена, обработана с прошиванием на протяжении, при пересечении в просвете атеросклеротические бляшки. Бедренный нерв обработан на протяжении по общепринятой методике. Наложены швы на концы пересеченных мышц, швы на кожу. Послеоперационный период гладкий. Заживление раны первичное. Швы сняты на 11 сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии. После осмотра через 2 месяца культя средней трети бедра правильная, болей и отеков нет. Получает консервативное лечение по поводу хронической артериальной ишемии правой нижней конечности.
Пример 2.
Больная Е., 71 год, история болезни №434, диагноз: тромбоз бедренной артерии справа. Острая артериальная ишемия IV степени правой нижней конечности. Влажная гангрена правой голени и стопы. Сопутствующий диагноз: ИБС. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. СН II А. Атеросклероз аорты, церебральных сосудов. Симпоматическая гипертония. Хронический обструктивный бронхит. Пневосклероз. Поступила через 2 недели с начала заболевания. При поступлении выраженные боли в правой нижней конечности, общая слабость. Правая стопа черного цвета, правя голень синюшно-багрового цвета до уровня коленного сустава с множеством пузырей с темным содержимым, чувствительности и активных движений нет. После предоперационной подготовки выполнена операция по заявляемому способу. Послеоперационный период гладкий, заживление раны первичное. Выписана на 11 день после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 3.
Больная И., 69 лет, история болезни №85, диагноз: сахарный диабет II типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая микро-макроангиопатия., энцефалопатия. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь III стадия, хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, эмфизема легких. ДН I-II степени. Хронический пиелонефрит, обострение. Поступила через 1 неделю с начала заболевания. Жалобы на боли в правой стопе, общую слабость, плохой сон. Пальцы стопы черного цвета, стопа синюшная, отечная, чувствительность, активные движения на стопе отсутствуют. Проведена предоперационная подготовка, больная согласна только на ампутацию на уровне верхней трети правой голени. Через 5 дней выполнена ампутация на уровне верхней трети правой голени по общепринятой методике. В послеоперационном периоде краевой некроз раны, нагноение с расхождением краев раны. Повторная операция на 20 день после поступления - реампутация на уровне средней трети правого бедра по заявляемому способу. Послеоперационный период гладкий. Заживление раны первичное. Выписана на 11 день после повторной операции для прохождения дальнейшего лечения у участкового терапевта и эндокринолога.
Всего по заявляемому способу оперировано 23 больных, у которых имелась гангрена нижней конечности. Во всех случаях достигнуты хорошие ближайшие и отдаленные послеоперационные исходы, летальных случаев не было.
Заявляемый способ прост в техническом исполнении, его применение не требует высокой квалификации хирурга. Он малотравматичен в сравнении с известными, может применяться в плановой и экстренной хирургии при ампутации диафиза бедра на различных уровнях (верхняя треть бедра и нижняя треть бедра), при последствиях травм и наличия гнойной инфекции в очаге поражения, угрожающей жизни больного, а также при злокачественных опухлях нижних конечностей.