СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL COURSE OF CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY IN CONGENITAL URINOGENITAL MALFORMATIONS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к иммунологии, урологии, и может быть использовано в комплексной диагностике течения хронической почечной недостаточности (ХПН) при врожденных пороках развития мочеполовой системы (ВПРМПС) у детей.
В последние годы в Республике Башкортостан отмечается тенденция к увеличению числа детей, родившихся с пороками развития мочеполовой системы [Мурзабаева С.Ш. и др., 2005]. По данным М.С.Игнатовой, Ю.Е.Вельтищева (1989) частота анатомических аномалий почек при различных нефропатиях составляет 33,5%. При рентгеноконтрастном исследовании детей, страдающих нефропатией, практически у всех выявлялись анатомические аномалии мочевой системы. В большинстве своем - это органные стигмы дизэмбриогенеза: подковообразная почка, удвоение почек, у 1/3 имелось сочетание нескольких аномалий развития [Трухина О.Н., 1994].
По данным ВОЗ, число детей, родившихся с пороками развития, не имеет тенденции к снижению. В связи с этим на современном этапе развития неонатологии сохраняют актуальность вопросы, связанные с организацией медицинской помощи при врожденных пороках развития [Бочков Н.П., Жученко Н.А., 1996; Green D.R. et al., 1998].
Одним из часто встречающихся осложнений при ВПРМПС является развитие ХПН различной степени тяжести. В этих ситуациях радикальным методом лечения является трансплантация почки, и существенное значение для ее успешного осуществления имеет своевременная билатеральная нефрэктомия. В связи с этим представляется весьма актуальным изучение процессов, протекающих в иммунокомпетентных клетках, включающих определение плоидности и кинетики клеточного цикла клеток периферической крови при ВПРМПС, осложненных ХПН различной степени тяжести как маркера выраженности деструктивного процесса.
Известен способ прогнозирования тяжести течения хронического пиелонефрита, заключающийся в выявлении зависимости между индивидуальными приростами экскретируемой части кальция, связанной с воспалением, и снижением под действием плазмы крови больных при латентном и активном хроническом пиелонефрите Са - АТФазной активности микросомной фракции коркового вещества интактных почек крыс с дальнейшим использованием выявленной зависимости для прогнозирования тяжести течения латентного пиелонефрита и поражения реабсорбции кальция в почках больных в фазе клинической ремиссии. Прирост экскретируемой части кальция при латентной фазе воспаления свыше 0,365% свидетельствует о тяжести и осложненности течения заболевания, а при прогнозировании реабсорбции кальция в фазе клинической ремиссии снижение этого показателя ниже 96,8% говорит о поражении канальцев у больных хроническим пиелонефритом, не связанном с воспалением (патент RU 2055363, 1996 г.).
Известен способ определения эффективности терапии хронической почечной недостаточности, характеризующийся тем, что из сыворотки крови осаждают глобулины сульфатом аммония, в надосадочную жидкость вводят достаточное количество раствора зонда ДСП-6, регистрируют интенсивность свечения при длине волны 540 нм, и при снижении интенсивности свечения терапию считают эффективной (патент RU 2070323, 1996 г.).
Известен способ раннего прогнозирования хронического течения заболевания у детей, перенесших острый пиелонефрит, включающий определение в моче обследуемых с острым пиелонефритом при поступлении и после антибактериальной терапии факторы персистенции уропатогенных энтеробактерий, а именно индекс адгезии микробов (ИАМ), антилизоцимную активность (АЛА) и антиинтерфероновую активность (АИА) и при наличии штаммов энтеробактерий с высокими показателями факторов персистенции ИАМ более 4, АЛА более 5 мкг/мл и АИА более 3 ед. на фоне бактериурии ниже 100 КОЕ/мл при поступлении прогнозируют хроническое течение пиелонефрита (патент RU 2194281, 2002 г.).
Известен способ диагностики степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных с хронической почечной недостаточностью, характеризующийся тем, что у больных с хронической почечной недостаточностью определяют вещества низкой и средней молекулярной массы в плазме, на и в эритроцитах, в моче, эффективную концентрацию альбумина сыворотки крови, индекс антипротеазной активности плазмы, количество двулучепреломляющих кристаллов цитратной плазмы с ингибитором протеолиза и ортофенантролиновый тест, с последующим расчетом значений трех интегральных показателей, характеризующих легкую, среднюю и тяжелую степень тяжести синдрома эндогенной интоксикации. По тому, какой из вычисленных интегральных показателей имеет максимальное значение, определяют соответствующую степень тяжести синдрома эндогенной интоксикации (патент RU 2276366, 2006 г.).
Прототипом изобретения является способ прогнозирования развития нефрогенной гипертензии у детей, больных хроническим пиелонефритом, заключающийся в комплексном изучении медико-биологических, клинико-лабораторных и функциональных показателей (патент RU 2234090, 2004 г.).
Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного и простого в применении метода оценки течения ХПН при ВПРМПС для своевременного проведения билатеральной нефрэктомии.
Технический результат при использовании изобретения - прогнозирование течения хронической почечной недостаточности при врожденных пороках развития мочеполовой системы у детей.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Проводят забор периферической крови в количестве 5 мл утром натощак. Определяют плоидность клеток периферической крови методом проточной цитометрии. При выявлении анеуплоидии прогнозируют развитие интермитирующей или терминальной стадии ХПН и считают показанным проведение билатеральной нефрэктомии.
Метод исследования
Для характеристики плоидности и пролиферативной активности клеток использовался метод, основанный на связывании ДНК с флуоресцентным зондом-пропидиум иодидом, который позволяет определить плоидность и долю клеток в различных фазах митотического цикла: G0/G1, S и G2+M. В пробирку с 100 мкл крови последовательно добавляют трипсиновый буфер 250 мкл, ингибитор трипсина с РНК-азой 200 мкл и раствор пропидиум-йодида 200 мкл с промежуточным перемешиванием и 10-минутными инкубациями, затем образец фильтруют через нейлоновую ткань с ячейками 50 мкм. Образцы в течение 3 часов после добавления PI [Vindelov L., 1989] (не менее 20000 клеток), анализируют на проточном цитофлуориметре FACSCalibur, оборудованном модулем дискриминации дуплетов в программе ModFit.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1-2 изображена ДНК- гистограмма клеток периферической крови больного Л. по примеру 1; на фиг.3-4 - ДНК- гистограмма клеток периферической крови больной К. по примеру 2.
При анализе результатов ДНК - цитометрии в группе детей с врожденными пороками развития в компенсированной стадии ХПН клетки имели диплоидный набор хромосом, в терминальной стадии хронической почечной недостаточности выявлялась анеуплоидия клеток периферической крови. Полученные результаты стали основанием к рекомендации включения ДНК-цитометрии клеток периферической крови в иммунологический мониторинг перед трансплантацией почки для исключения анеуплоидии. После билатеральной нефрэктомии, в ряде случаев, отмечалась трансформация анеуплоидного типа гистограмм в диплоидный. Возможно, одной из причин выявленного нами транзиторного изменения плоидности клеток является деструкция почечной ткани. Наше предположение основано на том, что проведенными ранее морфологическими исследованиями в институте педиатрии и детской хирургии было установлено наличие деструктивно-дистрофических нарушений в интерстиции почек в терминальной стадии ХПН при врожденных пороках мочеполовой системы [Казанская И.В., 1987].
Пример 1. Больной Л., 16 лет, поступил в отделение трансплантации с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, боли в поясничной области, недержание мочи, слабость. Диагноз: Нейромышечная дисплазия мочевой системы. Двусторонний нерефлексирующий мегауретер. Хронический пиелонефрит. Ренальная гипертензия. ХПН, терминальная стадия.
Анамнез morbi: Болен с раннего возраста. Впервые изменения в анализах мочи (лейкоцитурия) выявлены в возрасте 1 год. Обследовался и лечился по месту жительства с диагнозом «Хронический пиелонефрит». Был направлен в урологическое отделение РДКБ, где после дополнительного обследования установлен врожденный порок развития мочеполовой системы (двусторонний нерефлюксирующий мегауретер). На протяжении длительного времени наблюдался и получал лечение в РДКБ. В последнее время отмечалось прогрессирование почечной недостаточности (повышение креатинина выше 400 мкмоль/л, мочевины до 20-25 ммоль/л, снижение КФ до 25-30 мл/мин).
12
9
При очередном поступлении в РДКБ проведено комплексное обследование: общий анализ периферической крови: Эрит. - 4,12×10/л; СОЭ-51 мм/ч; Hb - 113 г/л; Лейк. - 11,5×10/л; пал/ядер. - 4%; сегм/ядер. - 82%; лимф. - 10%; мон. - 4%.
Общий анализ мочи: цвет - с/ж; мутность - мутная; реакция - кислая; уд.вес. - 1003; белок - 2,4 г/л; лейк. - в больш. кол-ве; эрит. - 4-6-6 в п/зр.
Показатели иммунограммы: IgA - 1,98 г/л; IgM - 0,87 г/л; IgG - 11,0 г/л; ЦИК-96 у.е.; CD3-65%; CD4/CD8 - 1,58; CD19 - 9%; CD4 - 38%; CD8 - 24%; CD16 - 3%.
По результатам проведенного обследования у пациента отмечалась выраженная воспалительная реакция: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, высокий уровень ЦИК, наличие белка и лейкоцитов в моче. При ДНК-цитометрии (фиг.1) в 10,59% клеток периферической крови выявлено анеуплоидное содержание хромосом, в 89,41% - диплоидное. Проводилась консервативная терапия. Состояние больного стабилизировалось. Через 3 месяца ребенок поступил повторно в связи с нарастающей азотемией (повышение креатинина выше 600 мкмоль/л, мочевины - 30 ммоль/л, КФ ниже 10 мл/мин) для проведения заместительной почечной терапии методом диализа.
Результаты динамического наблюдения:
12
9
Общий анализ периферической крови: Эрит. - 4,09×10/л; СОЭ - 12 мм/ч; Hb - 146 г/л; Лейк. - 7,0×10/л; эоз. - 3%; сегм/ядер. - 66%; лимф 24%; мон. - 7%.
Общий анализ мочи: цвет - с/ж; мутность - прозрачная; реакция -нейтральная; уд.вес. - 1001; белок - 1,33 г/л; лейк. - 1-0-1-0 в п/зр.; соли - единич. в п/зр.
Показатели иммунограммы: Ig A - 1,51 г/л; Ig M - 2,38 г/л; Ig G - 9,4 г/л; ЦИК - 54 у.е.; CD3 - 65%; CD4/CD8 - 1,58%; CD19 - 9%; CD4 - 38%; CD8 - 24%; CD 16 - 3%.
Гематологические, иммунологические показатели в целом соответствовали возрастной норме. Отмечалось ухудшение биохимических показателей крови. При повторном исследовании плоидности клеток периферической крови выявлено аналогичное, как при первом обследовании, процентное содержание анеуплоидных клеток - 11% (фиг.2).
Пациенту в течение года постоянно проводились сеансы гемодиализа. По жизненным показаниям была проведена поэтапная нефрэктомия, затем - пересадка трупной почки (аллотрансплантация). В послеоперационном периоде не произошло васкуляризации почки и через два дня наступила смерть больного.
По нашему мнению, в организме больного в течение длительного времени происходили деструктивно-дегенеративные изменения в почках, которые затронули хромосомный аппарат клеток периферической крови и проявились в виде анеуплоидии. Подтверждением тому являются данные гистологического исследования биоптатов: Выраженный фиброз стромы мозгового слоя, юстмедуллярной, срединной, корковой зон коры. Большинство клубочков гиалинизированы, склерозированы.
Пример 2. Больная К. 13 лет, поступила в отделение трансплантации с жалобами на слабость, головные боли, утомляемость, повышение артериального давления.
Диагноз: Гипоплазия обеих почек. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия.
Анамнез morbi: Больна с рождения. Неоднократно получала стационарное лечение в урологическом отделении РДКБ по поводу врожденного порока развития МПС (гипоплазия обеих почек).
12
9
При лабораторном исследовании получены следующие данные: Общий анализ периферической крови: Эрит. - 4,7×10/л; СОЭ - 25 мм/ч; Hb - 107 г/л; Лейк. - 12,2×10/л; эоз. - 1%; пал./ядер. - 15%; сегм/ядер. - 61%; лимф. - 18%; мон. - 5%. Общий анализ мочи: цвет - бурый; мутность - мутная; реакция - кислая; уд.вес - 1005; белок - 1,22 г/л; лейк. - 2-4-2 в п/зр.; эрит. - 1-3-2 в п/зр.
Показатели иммунограммы: Ig А - 1,82 г/л; Ig М - 1,03 г/л; Ig G - 10,8 г/л; ЦИК - 26 у.е.; CD3 - 38%; CD4/CD8 - 1,10%; CD19 - 23%; CD4 - 22%; CD8 - 20%; CD16 - 5%; CD25 - 36%.
Биохимический анализ крови: креатинин - 366 мкмоль/л; мочевина - 25,9 ммоль/л; КФ - 0,75 мл/мин.
При анализе результатов обследования отмечается воспалительная реакция: лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, ускорение СОЭ, моча мутная, присутствует белок, в биохимическом анализе крови выраженная азотемия. Показатели клеточного звена иммунной системы снижены. ДНК-цитометрия клеток периферической крови выявила клетки с анеуплоидным содержанием ДНК (34,56%) (фиг.3).
Проведено консервативное лечение, а также курс гемодиализа. После выписки больная находилась под наблюдением врачей отделения гемодиализа и на иммунологическом мониторинге получала базисную терапию. По жизненным показаниям проведена билатеральная нефрэктомия. Данные гистологического исследования биоптата: Диффузно выраженная инфильтрация стромы коркового и мозговых слоев. Нефроциты резко уплощены, в полостях гиалиновые цилиндры. В мозговом слое фиброз стромы, эпителий лоханок переходного типа с частыми межэпителиальными лимфоцитами. Капсула почек резко склерозирована, около 96% клубочков в корковом и юкстамедуллярном зонах гиалинизировано (склерозировано).
После билатеральной нефрэктомии ребенок 2-3 раза в неделю проходил курс гемодиализа. Приводим данные обследования между курсами диализа.
12
9
Общий анализ периферической крови: Эрит. - 4,7×10/л; СОЭ - 10 мм/ч; Hb - 110 г/л; Лейк. - 8,2×10/л; пал./ядер. - 3%; сегм/ядер. - 63%; лимф. - 28%; мон. - 6%.
Показатели иммунограммы: Ig А - 0,68 г/л; Ig M - 2,15 г/л; Ig G - 11,8 г/л; ЦИК - 38 у.е.; CD3 - 73%; CD4/CD8 - 1,29%; CD19 - 9%; CD4 - 45%; CD8 - 35%; CD 16 - 9%; HLA-DR - 11%.
Как видно, гематологические показатели, а также, параметры гуморального и клеточного звеньев иммунитета были в пределах возрастной нормы. По данным ДНК-цитометрии (фиг.4), клетки периферической крови имели диплоидный набор хромосом (100%).
Выявленная анеуплоидия, по нашему мнению, была транзиторной и материальным субстратом развития анеуплоидии явились деструктивно-дистрофические процессы в почках. Результаты динамического наблюдения после нефрэктомии позволили сделать заключение о стабилизации состояния больной: улучшились гематологические, биохимические показатели, данные ДНК-цитометрии и иммунного статуса.
Таким образом, у детей с врожденными пороками развития в терминальной стадии ХПН анеуплоидия клеток периферической крови выявлялась на фоне деструктивно-дистрофических изменений в интерстиции почечной ткани, в связи с чем может быть одним из показаний к своевременному проведению билатеральной нефрэктомии.