СПОСОБ ГИБРИДНОЙ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ ПРИ УЗКОМ РИГИДНОМ ЗРАЧКЕ И ИРИДО-ХРУСТАЛИКОВЫХ СИНЕХИЯХ
METHOD FOR HYBRID PHACOEMULSIFICATION IN NARROW RIGID PUPIL AND IRIS-LENS SYNECHIAS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения катаракты у больных при узком ригидном зрачке и иридо-хрусталиковых синехиях.
Известен способ растяжения узкого ригидного зрачка хирургическим инструментом с выполнением множественных микроразрывов сфинктера зрачка по всей окружности при проведении факоэмульсификации (Kershner R. Management of the small pupil for clear corneal cataract surgery. J. Cataract Refract Surg., 2002, Vol.28, p.1826-1831). Однако данный способ вызывает существенное повреждение зрачкового края, нарушение диафрагмальной функции зрачка и, вследствие своей большой травматичности, в настоящее время практически не применяется.
Известны при проведении факоэмульсификации катаракты способы расширения узкого ригидного зрачка с помощью 3-х или 4-х полимерных ирис-ретракторов, которые вводят в переднюю камеру через соответствующие парацентезы по лимбу, затем фиксируют зрачковый край и натяжением муфты каждого ирис-ретрактора расширяют зрачок до диаметра, при котором возможно выполнение факоэмульсификации (Малюгин Б.Э., Семикова М.В., Верзин А.А., Чуприн В.В., Джндоян Г.Т., Саллум Ф.А. Сравнительные результаты экспериментально-клинического исследования зрачковых колец и полимерных ретракторов при факоэмульсификации на глазах с недостаточной диафрагмальной функцией. Офтальмохирургия, 2003, №3, с.18-24; Правосудова М.М., Балашевич Л.И. Факоэмульсификация как способ лечения больных с закрытоугольной глаукомой. Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2012: Сборник научных статей. - М., 2012, с.128-133). Применение ирис-ретракторов позволяет малотравматично расширить зрачок, но не всегда до требуемого для безопасного проведения фрагментации и эмульсификации ядра хрусталика диаметра. В то же время применение ирис-ретракторов возможно только после выполнения, соответственно, 3-х или 4-х парацентезов по лимбу. Это не позволяет проводить капсулотомию и фрагментацию ядра с помощью фемтосекундного лазера, когда требуется сохранить целостность роговицы и герметичность передней камеры. Располагающиеся на поверхности глазного яблока ирис-ретракторы не позволяют осуществлять плотный контакт интерфейса фемтосекундного лазера с глазным яблоком.
Известно применение для расширения зрачка зрачковых колец из полипропиленовой нити круглой (Федоров С.Н., Малюгин Б.Э., Семикова М.В. Устройство для расширения зрачка. Свидетельство РФ на полезную модель №14506, A61F 9/00, от 24.02.2000), треугольной (Чуприн В.В., Семикова М.В., Олин В.В., Кирсанова И.В. Раширитель зрачка. Свидетельство РФ на полезную модель №12010, A61F 9/00, от 06.07.1999) и четырехугольной формы (Малюгин Б.Э., Семикова М.В., Верзин А.А., Чуприн В.В., Джндоян Г.Т., Саллум Ф.А. Сравнительные результаты экспериментально-клинического исследования зрачковых колец и полимерных ретракторов при факоэмульсификации на глазах с недостаточной диафрагмальной функцией. Офтальмохирургия, 2003, №3, с.18-24), которые вставляют в узкий ригидный зрачок после выполнения основного роговичного разреза. Однако при этом происходит нарушение целостности роговицы и герметизации передней камеры, что делает невозможным применение фемтосекундного лазера для капсулотомии и фрагментации ядра хрусталика.
Известны зрачковые кольца другой конструкции (Егорова Е.В. Устройство для расширения зрачка и фиксации капсульного мешка. Патент РФ на полезную модель №122289, A61F9/00, от 21.06.2012), которые требуют тех же манипуляций для их установки в ходе операции и, соответственно, также не позволяют после их установки использовать фемтосекундный лазер. Все известные модели зрачковых колец требуют для их установки предварительного разделения иридо-хрусталиковых синехий при их наличии в оперируемом глазу.
Известно использование комбинации полимерных ирис-ретракторов и зрачковых колец (Макарчук К.В., Почепко И.В., Алфраи A.M. Комбинация четырехугольного (Б.Э. Малюгина) и крючкового полимерных ирис-ретракторов в хиургии катаракты, осложненной слабостью иридохрусталиковой диафрагмы и сращенным зрачком. Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2011: Сборник научных статей. - М., 2011, с.174-177). Однако при этом также происходит вскрытие передней камеры вследствие предварительного выполнения роговичного разреза и проведения 3-х или 4-х дополнительных парацентезов по лимбу.
Известны способы выполнения передней капсулотомии и фрагментации ядра хрусталика с помощью энергии фемтосекундного лазера (Анисимова С.Ю., Трубилин В.Н., Трубилин А.В., Анисимов СИ. Сравнение механического и фемтосекундного капсулорексиса при факоэмульсификации катаракты. Катарактальная и рефракционная хирургия 2012, №4, с.16-18; Donaldson К., Braga-Mele R., Cabot F., Davidson R., Dhalival D., Jackson M., Hamiltom R., Palterson L., Stonecipher K., Yoo S. Femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013, Vol.39, p.1753-1763), которые требуют наличия мидриаза не менее 5,5 мм, интактной роговицы и полностью герметичной передней камеры глазного яблока, в связи с чем они не могут быть осуществлены при наличии узкого ригидного зрачка с иридо-хрусталиковыми синехиями.
Известен способ факоэмульсификации катаракты у пациентов с узким зрачком с применением фемтосекундного лазера для капсулотомии и фрагментации ядра хрусталика после расширения зрачка предварительно введенным зрачковым кольцом Малюгина (Conrad-Hengerer I, Hengerer F., Schultz Т., Dick H. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in eyes with a small pupil. J. Cataract Refract. Surg., 2013, Vol.39, p.1314-1320). Однако при его выполнении до проведения фемтолазерной капсулотомии вскрывается передняя камера глазного яблока, что требует наличия специального интерфейса фемтосекундного лазера и при этом связано с высоким риском опорожнения передней камеры и невозможности дальнейшего проведения запланированной операции. При наличии узкого ригидного зрачка с помощью зрачкового кольца в значительном числе случаев невозможно получить требуемый мидриаз диаметром 5,5 без повреждения радужки. При наличии иридо-хрусталиковых синехий установка зрачкового кольца невозможна без выполнения дополнительных хирургических приемов, связанных с разделением синехий, что дополнительно нарушает герметичность передней камеры из-за повреждения стенок клапанного разреза в ходе их проведения.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ факоэмульсификации катаракты с использованием технологии OZil (Бессонов И.Л. Микрокоаксиальная факоэмульсификация с использованием технологии OZil в хирургии пациентов с увеальной катарактой. Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009: сборник научных статей. - М., 2009, с.43-48). Согласно данному способу при узком ригидном зрачке с наличием иридо-хрусталиковых синехий выполняют основной роговичный разрез и дополнительный парацентез, после чего для достижения требуемого мидриаза с целью снижения травматичности вмешательства и уменьшения степени выраженности послеоперационного воспаления механическим путем шпателем разделяют иридо-хрусталиковые синехии, а затем для расширения зрачка используют растяжение зрачка или временное наложение ирис-ретракторов с целью обеспечения требуемого для факоэмульсификации мидриаза. Фрагментацию ядра хрусталика проводят по одному из вариантов способа «разделяй и властвуй» с формированием двух взаимно перпендикулярных борозд и механическим разделением ядра хирургическим инструментом и ультразвуковым наконечником на 4 квадранта. При формировании борозд используют мощность ультразвука 30-40% и уровень вакуума - 130-140 мм рт.ст. При эмульсификации сформированных квадрантов ядра применяют мощность ультразвука 30-40% и уровень вакуума 350 мм рт.ст. Однако при выполнении фрагментации ядра и эмульсификации сформированных квадрантов в условиях недостаточного мидриаза существует достаточно высокий риск повреждения зрачкового края с интраоперационным или послеоперационным кровотечением, последующим нарушением диафрагмальной функции зрачка, нарушением гематоофтальмического барьера и развитием экссудативно-воспалительной реакции в послеоперационном периоде. Значительное растяжение зрачка ирис-ретракторами для обеспечения необходимого мидриаза не всегда бывает возможным из-за риска разрыва сфинктера зрачка, а также существенно повышает травму радужной оболочки. Применение ирис-ретракторов требует выполнения дополнительных 3 или 4 парацентезов роговицы, что делает невозможным наложение вакуумного кольца при капсулотомии и фрагментации ядра с помощью фемтосекундного лазера в связи с опорожнением передней камеры.
Задачей изобретения является разработка малотравматичного способа факоэмульсификации катаракты при узком ригидном зрачке и иридо-хрусталиковых синехиях.
Техническим результатом предлагаемого способа является создание оптимальных условий для выполнения факоэмульсификации хрусталика при наличии узкого ригидного зрачка и иридо-хрусталиковых синехий, для возможности адекватной фиксации ИОЛ в капсульном мешке с соответствующим снижением травматичности хирургического вмешательства и предупреждением осложнений.
Технический результат достигается за счет проведения фрагментации ядра хрусталика с помощью энергии фемтосекундного лазера мощностью от 7000 до 8500 наноджоулей до вскрытия передней капсулы хрусталика с последующим выполнением клапанного роговичного разреза, расширением зрачка и эмульсификацией фрагментированного хрусталикового вещества.
Для осуществления предварительной фрагментации ядра хрусталика используют излучение фемтосекундного лазера мощностью 7000 - 8500 наноджоулей в зависимости от плотности ядра хрусталика. Меньшая, чем 7000 наноджоулей, мощность импульсов излучения фемтосекундного лазера не позволяет эффективно фрагментировать ядро хрусталика II степени плотности по классификации Буратто. Большая, чем 8500 наноджоулей, мощность импульсов фемтосекундного лазера при фрагментации ядер IV степени плотности связана с риском энергетического повреждения окружающих хрусталик тканей глазного яблока, что увеличивает степень выраженности послеоперационной воспалительной реакции, а также с риском повреждения задней капсулы хрусталика и развитием осложнений.
Фрагментация ядра хрусталика с помощью излучения фемтосекундного лазера, в отличие от стандартной ультразвуковой факоэмульсификации, позволяет формировать капсулорексис меньшего диаметра, так как при ее выполнении не требуется выполнять механическое разделение ядра хрусталика на фрагменты с помощью ультразвукового наконенчника и дополнительного инструмента. Предварительная фрагментация ядра хрусталика с помощью энергии фемтосекундного лазера позволяет избежать его механической фрагментации тем или иным способом, которая сама по себе повышает травматичность операции в условиях недостаточного мидриаза, связана с высоким риском повреждения зрачкового края радужки и риском развития операционных и послеоперационных осложнений. Применение фемтосекундного лазера для предварительной фрагментации ядра хрусталика до вскрытия передней камеры глазного яблока позволяет существенно уменьшить эффективное время ультразвука при одной и той же плотности ядра хрусталика, что является одним из основных факторов, обеспечивающих уменьшение травматичности хирургического вмешательства. Полная сохранность капсульного мешка с диаметром капсулорексиса, меньшим, чем диаметр оптики имплантированной в капсульный мешок ИОЛ, создает оптимальные условия для адекватной стабильной фиксации ИОЛ в капсульном мешке без контакта с окружающими тканями.
По предлагаемому способу произведено 67 операций факоэмульсификации катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ. Операционных и послеоперационных осложнений не отмечено. Во всех случаях получен высокий и стабильный функциональный результат, соответствующий исходному состоянию нейрорецепторного аппарата глаза. Применение фемтосекундного лазера для предварительной фрагментации ядра хрусталика до вскрытия передней камеры глазного яблока обеспечило фрагментацию ядра хрусталика, достаточную для последующей эмульсификации хрусталикового вещества без каких-либо дополнительных хирургических приемов, что снизило травматичность операции. Отсутствие необходимости в механической фрагментации ядра хрусталика позволило выполнять факоэмульсификацию при меньшем диаметре зрачка без дополнительной травматизации радужки. Возможность проведения факоэмульсификации при меньшем диаметре зрачка дало возможность уменьшить степень растяжения зрачка, что также снизило травму радужки в ходе хирургического вмешательства, степень выраженности послеоперационной воспалительной реакции и сроки медицинской реабилитации пациентов.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят инсталляционную анестезию. С помощью излучения фемтосекундного лазера мощностью 7000-8500 наноджоулей, в зависимости от плотности ядра хрусталика, до вскрытия передней камеры глазного яблока выполняют предварительную фрагментацию ядра хрусталика (на 8 сегментов при плотности ядра II степени или на 8 сегментов в сочетании с циркулярным разрезом в центре диаметром 3 мм в при плотности ядра хрусталика III и IV степени). Выполняют основной клапанный разрез роговицы по лимбу и для механического расширения зрачка - 4 дополнительных парацентеза по лимбу для введения в переднюю камеру соответственно 4-х ирис-ретракторов. В переднюю камеру вводят вискоэластик. Шпателем разделяют иридо-хрусталиковые синехий. Четырьмя ирис-ретракторами расширяют зрачок без излишнего давления на зрачковый край радужки для предупреждения его возможных разрывов. Выполняют передний круговой непрерывный капсулорексис диаметром, соответствующим диаметру расширенного зрачка (до 5.0-5.5 мм диаметром). Эмульсифицируют ультразвуковым наконечником факоэмульсификатора предварительно фрагментированное фемтосекундным лазером хрусталиковое вещество. Имплантируют внутрикапсульно интраокулярную линзу и герметизируют роговичный клапанный разрез.
Таким образом, при использовании предлагаемого способа факоэмульсификации достаточно травматичный, особенно при наличии узкого ригидного зрачка, этап операции - фрагментацию ядра хрусталика - выполняют с помощью фемтосекундного лазера на закрытом глазном яблоке с интактной роговицей и передней камерой, что существенно снижает травматичность данного этапа и всего хирургического вмешательства в целом. Предварительная фрагментация ядра хрусталика с помощью излучения фемтосекундного лазера позволяет в меньшей степени выполнять растяжение узкого ригидного зрачка ирис-ретракторами, так как дает возможность исключить этап предварительной механической фрагментации ядра, весьма травматичный при его проведении у больных с узким ригидным зрачком. Использование предварительной фемтолазерной фрагментации ядра обеспечивает существенное, в среднем на 50%, уменьшение эквивалентного времени воздействия ультразвука. Это уменьшает травматизацию радужки, степень выраженности послеоперационного воспаления и, как следствие, сроки медицинской реабилитации пациентов.
Клинический пример 1
Больная П., 1939 г.р., незрелая катаракта левого глаза, оперированная открытоугольная глаукома II а. Ядро хрусталика IV степени плотности по классификации Буратто. Полная круговая иридо-хрусталиковая синехия по зрачковому краю. Зрачок овальной формы, размером 2×1 мм. Произведена факоэмульсификация катаракты по предлагаемому способу. Излучением фемтосекундного лазера мощностью 8500 наноджоулей выполнена фрагментация ядра хрусталика с формированием 8 радиальных лазерных разрезов и циркулярного разреза в центре диаметром 3 мм. Проведены основной клапанный разрез роговицы по лимбу и 4 дополнительных парацентеза по лимбу. Шпателем разделены иридо-хрусталиковые синехии. В переднюю камеру введены 4 полимерных ирис-ретрактора, которыми расширен зрачок до диаметра 5 мм. Проведен круговой непрерывный капсулорексис диаметром 5 мм. Предварительно фрагментированное фемтосекундным лазером вещество хрусталика эмульсифицировано с помощью ультразвукового наконечника факоэмульсификатора. В капсульный мешок имплантирована эластичная ИОЛ с диаметром оптики 5,5 мм.
На первый день после операции передний отрезок глазного яблока без видимых признаков воспаления. Роговица полностью прозрачная. Зрачок практически круглой формы, в центре, диаметром 2,5 мм. Острота зрения 0,5 с коррекцией - 0,5 диоптрии = 0,7.
Через 3 месяца после операции. Роговица полностью прозрачная. Передняя камера глубокая. Радужная оболочка без признаков воспаления. Зрачок практически круглой формы, диаметром 2,5 мм. ИОЛ фиксирована в капсульном мешке в правильном положении. Острота зрения 0,6 с коррекцией - 0,5 диоптрии = 0,8.
Клинический пример 2
Больной Р., 1948 г.р., незрелая катаракта левого глаза, оперированная закрытоугольная глаукома II а. Ядро хрусталика III степени плотности по классификации Буратто. Иридо-хрусталиковая синехия по всему периметру зрачка с выраженной пигментацией. Зрачок неправильной формы, размером 2×1,5 мм. Произведена факоэмульсификация катаракты по предлагаемому способу. Излучением фемтосекундного лазера мощностью 7500 наноджоулей выполнена фрагментация ядра хрусталика с формированием 8 радиальных лазерных разрезов и циркулярного разреза в центре диаметром 3 мм. Проведены основной клапанный разрез роговицы по лимбу и 4 дополнительных парацентеза по лимбу. Шпателем разделены ирио-хрусталиковые синехии. В переднюю камеру введены 4-полимерных ирис-ретрактора, которыми расширен зрачок до диаметра 5 мм. Проведен круговой непрерывный капсулорексис диаметром 5 мм. Предварительно фрагментированное фемтосекундным лазером вещество хрусталика эмульсифицировано с помощью ультразвукового наконечника факоэмульсификатора. В капсульный мешок имплантирована эластичная ИОЛ с диаметром оптики 5,5 мм.
На первый день после операции передний отрезок глазного яблока без видимых признаков воспаления. Роговица полностью прозрачная. Зрачок практически круглой формы, в центре, диаметром 3,5 мм. Острота зрения 0,7 без коррекции.
Через 3 месяца после операции. Роговица полностью прозрачная. Передняя камера глубокая. Радужная оболочка без признаков воспаления. Зрачок практически круглой формы, диаметром 3,0 мм. ИОЛ фиксирована в капсульном мешке в правильном положении. Острота зрения 0,9 без коррекции.
Клинический пример 3
Больной Д., 1967 г.р., незрелая посттравматическая катаракта левого глаза, состояние после проникающего ранения глазного яблока, линейный рубец роговицы длиной 1,5 мм на периферии роговицы. Ядро хрусталика II степени плотности по классификации Буратто. Зрачок треугольной формы, размером 2×1 мм. Плотная пигментированная иридо-хрусталиковая синехия по всему периметру зрачка. Проведена факоэмульсификация катаракты по предлагаемому способу. Излучением фемтосекундного лазера мощностью 7000 наноджоулей выполнена фрагментация ядра хрусталика с формированием 8 радиальных лазерных разрезов. Проведены основной клапанный разрез роговицы по лимбу и 4 дополнительных парацентеза по лимбу. Шпателем разделены иридо-хрусталиковые синехии. В переднюю камеру введены 4-полимерных ирс-ретрактора, которыми расширен зрачок до диаметра 5,5 мм. Произведен круговой непрерывный капсулорексис диаметром 5 мм. Предварительно фрагментированное фемтосекундным лазером вещество хрусталика эмульсифицировано с помощью ультразвукового наконечника факоэмульсификатора. В капсульный мешок имплантирована эластичная ИОЛ с диаметром оптики 5,5 мм.
На первый день после операции передний отрезок глазного яблока без видимых признаков воспаления. Роговица полностью прозрачная. Зрачок практически круглой формы, в центре, диаметром 2,5 мм. Острота зрения 0,6 с коррекцией - 0,5 диоптрии = 0,8.
Через 3 месяца после операции. Роговица полностью прозрачная. Передняя камера глубокая. Радужная оболочка без признаков воспаления. Зрачок практически круглой формы, диаметром 2,5 мм. ИОЛ фиксирована в капсульном мешке в правильном положении. Острота зрения 0,8 с коррекцией - 0,5 диоптрии = 1,0.
Таким образом, предложенный способ позволяет при минимальной травматичности достичь полной фрагментации ядра хрусталика до вскрытия передней камеры глазного яблока, создает оптимальные условия для выполнения факоэмульсификации при наличии узкого ригидного зрачка с иридо-хрусталиковыми синехиями, существенно уменьшает степень выраженности послеоперационной воспалительной реакции в осложненной клинической ситуации, обеспечивает адекватную фиксацию ИОЛ в капсульном мешке и снижает риск развития осложнений.