СПОСОБ РЕВИЗИИ И БИОПСИИ ОРГАНОВ МОШОНКИ
METHOD FOR INSPECTION AND BIOPSY OF SCROTUM ORGANS

Изобретение относится к медицине, к области хирургии и урологии, в частности к андрологии и репродуктологии, непосредственно к технике выполнения ревизии и биопсии органов мошонки.
Известна операция «ревизия мошонки» (Приказ Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации №1664 от 27.12.11 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», код услуги: «А16.21.009»), представляющая визуальный осмотр яичка с придатком, выведенных из выстланной брюшиной влагалищной полости мошонки наружу, через операционную рану мошонки, путем выполнения открытого хирургического доступа. Данное вмешательство имеет важное диагностическое значение для определения состояния придатка яичка: выявления аномалии его развития, гипоплазии, причины, уровня и протяженности его обструкции, наличия его кистозного фиброза в области головки, странгуляции последнего спайками, наличия, уровня локализации и протяженности спермиогранулемы в ткани придатка, определения уровня престенотического расширения в придатке, степени выраженности варикозного изменения коммуникантной придатковой вены, выраженности венозной гиперемии яичка, степени деформации придатка семенной кистой (сперматоцеле) и др. Кроме того, открытая ревизия органов мошонки, в случае выявления патологии этих органов, всегда переходит в диагностическое вмешательство (гистологическая биопсия яичка или пункция придатка, пункция семявыносящего протока с проведением дуктографии) или в лечебное хирургическое пособие по устранению выявленной патологии: рассечение спаек, дуктографию, открытую биопсию яичка, диагностическую аспирацию семени из придатка для экспресс цитологического исследования, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) по забору сперматозоидов или клеток сперматогенного эпителия для экстракорпорального оплодотворения (ЭКО): MESA - microsurgical epididymal sperm aspiration (открытая микрохирургическая пункционная аспирация сперматозоидов из придатка яичка), TESE - testicular sperm extraction (открытая хирургическая биопсия яичка), Micro TESE - microsurgical testicular sperm extraction (открытая микрохирургическая биопсия яичка); восстановление проходимости семявыносящих путей: вазо-вазостомия, вазоэпидидимо-стомия; устранение сперматоцеле или перекрученной гидатиды яичка и пр. При этом следует обратить внимание, что MESA - microsurgical epididymal sperm aspiration (открытая микрохирургическая пункционная аспирация сперматозоидов из придатка яичка) пункционный забор материала из придатка, выполняется во время открытого вмешательства.
Наиболее эффективными ВРТ получения сперматозоидов для ЭКО являются открытые хирургические вмешательства, обеспечивающие визуализацию процесса: MESA и MicroTESE [Практическая Андрология/ С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков. - М.: Практическая медициина, 2009. - 399 с.: ил., С. - 169]. При этом, как мы помним, MESA является пункционной технологией. Преимуществами этих вмешательств являются визуальный контроль выбора оптимального места забора материала (в том числе с применением хирургической оптики): в бессосудистой зоне белочной оболочки яичка или капсулы придатка, что минимизирует риск геморрагических осложнений; вне зоны патологического процесса и рубцов, над переполненными семенем канальцами придатка или непосредственно - забор участка островкового сперматогенеза в просвете семенного канальца яичка, что позволяет контролировать процесс забора, количество, характер и качество забираемого материала, чем значительно повышается эффективность данного вмешательства. Недостатком этих способов является открытый доступ к органам мошонки с выведением органов мошонки в рану. При этом забор материала из органов мошонки производят в условиях воздушной среды.
Известны пункционные способы аспирации содержимого придатка и биопсии ткани яичка с диагностической целью, а также вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) по забору сперматозоидов или клеток сперматогенного эпителия для ЭКО (ICSI): PESE - percutaneous epididymal sperm extraction (чрескожная пункционная экстракция сперматозоидов из придатка), TESA - testicular sperm aspiration (пункционная биопсия яичек) или в англоязычной литературе - TEFNA - testicular fine-needle aspiration (тонкоигольная пункционная биопсия яичек) [Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы: Пер. с англ. А66 / Под ред. Э. Нишлага, Г.М. Бере. - ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 554 с.: ил., С. - 418-420]. Недостатками данных способов являются выполнение пункционных вмешательств «вслепую» и, как следствие, отсутствие контроля за выбором места забора материала (иногда там - где его нет): над запустевшими семенными канальцами, в зоне патологического процесса либо в проекции богатой венозной сосудистой сети; отсутствие контроля за процессом забора материала, его количеством и качеством в момент выведения иглы из оболочки яичка или капсулы придатка, но до выведения последней из стенки мошонки; высокий риск получения осложнений: гематоцеле и/или подкапсульной гематомы яичка. Преимуществом пункционных методов являются их минимальные травматичность и инвазивность.
В качестве прототипа взят способ MESA - microsurgical epididymal sperm aspiration - открытая микрохирургическая пункционная аспирация сперматозоидов из придатка яичка, то есть вмешательство, когда пункционный забор материала из придатка выполняется во время открытого вмешательства.
Устранение перечисленных недостатков методов ВРТ, расширение преимуществ и повышение эффективности пункционных методов биопсии, возможно за счет эндовидеохирургической визуализации процесса выполнения пункционных вмешательств на придатке или яичке в условиях воздушной среды и атмосферного давления.
Сущность изобретения заключается в том, что способ ревизии и биопсии органов мошонки включает хирургический доступ в полость мошонки, визуальную ревизию и визуально контролируемую биопсию органов мошонки в условиях воздушной среды и атмосферного давления, отличается тем, что органы мошонки не выводят в операционную рану, а хирургический доступ в полость мошонки, ревизию органов мошонки и вмешательства на органах мошонки осуществляют внутри полости мошонки с применением эндовидеохирургической техники и инструментов, где локальное оптическое пространство внутри полости мошонки формируют с применением внутреннего расширителя (каркаса), при этом после вскрытия полости мошонки линейным разрезом длиной 5 мм и наложением гемостатических швов на края раны мошонки через раневой канал в полость мошонки одновременно вводят оптический инструмент и расширитель -«корзинку» Хачина или Дормиа типа «Тюльпан» в сомкнутом виде, далее раскрывают корзинку расширителя до диаметра 1,5-2 см, после чего проводят эндовидеоскопическую ревизию органов мошонки в пределах имеющегося пространства, затем между струнами корзинки расширителя полость мошонки пунктируют в верхней трети яичка по средне-латеральной поверхности мошонки иглой Dufaut с просветом 1,5 мм или №16G 1,6×40, через которую в полость мошонки вводят пуговчатый зонд и, последовательно перемещая расширитель с расправленной корзинкой и используя пуговчатый зонд, эндоскопически выполняют тщательную ревизию и эндопальпацию всех органов мошонки, далее через иглу Dufaut вводят пункционную иглу и выполняют пункционную биопсию придатка или яичка: PESE, TESA (TEFNA), при этом после завершения всех этапов операции оценивают качество гемостаза места пункции органов мошонки, а в случае кровотечения выполняют электрокоагуляцию места пункции через иглу Dufaut, далее последнюю удаляют, оценивают качество гемостаза стенки мошонки в месте прокола, при этом в случае кровотечения из стенки накладывают Z-образный шов, после чего под визуальным контролем расширитель - «корзинку» закрывают и удаляют из раны, а оптику удаляют последней с визуальным контролем, отверстие затягивают кетгутом, без дренажа.
Эндовидеохирургическая визуализация органов мошонки в условиях воздушной газовой среды и атмосферного давления возможна за счет формирования в полости мошонки локального оптического пространства путем создания инструментального каркаса с использованием раскрывающейся проволочной корзинки, проведенной рядом с оптическим инструментом через минимальный доступ, имеющий "открытый" контур.
В качестве инструмента, расширяющего полость мошонки, используют жесткий проволочный экстрактор-захват «корзинку» Хачина или Дормиа типа «Тюльпан» с диаметром катетера 5 Fr (1 мм), с помощью которого создают внутренний каркас и формируют локальное оптическое пространство в полости мошонки в виде шара диаметром до 2 см. Это создает необходимые и достаточные условия для проведения качественной ревизии органов и тканей в области сформированного пространства, позволяет фиксировать прилежащие органы мошонки и ее стенку. Перемещение корзинки как в раскрытом, так и частично собранном виде позволяет провести последовательную ревизию всех отделов полости и всех органов мошонки. При этом нет необходимости расширять полость мошонки до размеров, позволяющих обнажить для осмотра все органы мошонки одновременно, что значительно снижает травматическую нагрузку на ткани.
Кроме этого, фиксация стенки мошонки на струнах "корзинки" создает удобные условия для проведения через стенку мошонки в ее полость дополнительного инструмента - зонда, для отведения органов мошонки с целью качественной их ревизии и выполнения приема эндопальпации тканей, а также иглы для выполнения пункционных вмешательств.
Для улучшения качества ревизии органов мошонки, проведения эндопальпации тканей используют хирургический пуговчатый зонд, введенный через отдельный порт (игла Dufaut с просветом 1,5 мм или №16G 1,6×40), в удобном для манипуляций месте.
Для проведения внутрискротальных видеохирургических вмешательств применяют артроскоп «Karl Storz», (Германия) с оптикой HOPKINS II диаметром 4 мм длиной 13 см и углом оптической оси 30° и углом обзора 80°.
Анализ топографо-анатомической архитектоники органов мошонки выявил, что:
1) введение оптики и расширителя - «корзинки» удобно проводить через один минимальный доступ в стенке мошонки, без применения стандартного порта - троакара.
2) оптимальное место введения оптики и расширителя находится в районе границы средней и нижней трети яичка по передне-латеральной поверхности в бессосудистой зоне (точка «х» - на Фиг. 1 и Фиг. 2). Это позволяет хорошо визуализировать все отделы яичка и придатка, в том числе и задне-латеральное пространство за придатком (Фиг. 2). При этом следует помнить, что хорошо подвижными и смещаемыми в данной ситуации являются как само место скротального доступа, так и сами органы мошонки, особенно мобилен придаток яичка.
3) оптимальным местом введения порта (игла Dufaut с просветом 1,5 мм или №16G 1,6×40) для пуговчатого зонда и пункционной иглы является проекция верхней трети яичка по передне-латеральной поверхности, что позволяет расположить зонд в направлении навстречу оптике и расширяет объем движений инструмента до пределов полусферы.
Технической задачей изобретения является эффективная и безопасная ревизия и биопсия органов мошонки, на примере выполнения пункционных ВРТ (PESE, TESA-TEFNA) в протоколе ЭКО.
Предлагаемый способ поясняется чертежами.
На фигуре 1 показано расположение инструментов при выполнении эндовидеоскопической ревизии органов мошонки, где а - это полость мошонки, b - это локальная оптическая полость внутри расширителя - корзинки, с - область спермиогранулемы придатка яичка, е - придаток яичка, d - яичко, х - место введения оптического инструмента (1) и расширителя (2) полости мошонки, 3 - корзинка расширителя полости мошонки, 4 - порт (игла Dufaut) для зонда, 5 - пуговчатый зонд. На фигуре 2 показан вид на полость мошонки сверху, где х - это место введения оптического инструмента, а - полость мошонки, е - придаток яичка, d - яичко, 1.1 и 1.2 - различные варианты положения инструмента в полости.
Способ осуществляют следующим образом.
Под внутривенным наркозом, после обработки операционного поля раствором кожного антисептика трижды, мошоночным доступом длиной 5 мм на границе нижней и средней трети по передне-боковой поверхности мошонки (точка х), с осуществлением гемостаза вскрывают полость мошонки (а). На края раны мошонки накладывают гемостатические швы. В раневой канал вводят оптический инструмент (1) диаметром 4 мм и 30° углом оптики (эндоскоп), соединенный с камерой видеостойки и осветителем, и расширитель-«корзинку» Хачина или Дормиа типа "Тюльпан" (2) в сомкнутом виде. Далее раскрывают корзинку (3) расширителя (2) до размера 1,5-2 см, чем формируют в полости мошонки (а) оптическое пространство в условиях атмосферного давления и воздушной среды (b), после чего эндовидеоскопически проводят непосредственную ревизию органов мошонки в пределах имеющегося пространства (b). Затем между струнами корзинки (3) расширителя (2) полость мошонки пунктируют в верхней трети яичка по средне-латеральной поверхности мошонки иглой (4) Dufaut с просветом 1,5 мм или №16G 1,6×40, через которую в полость мошонки вводят пуговчатый зонд (5) и, последовательно перемещая расширитель (2) с расправленной корзинкой (3) и используя пуговчатый зонд (5), эндоскопически выполняют тщательную ревизию и эндопальпацию всех органов мошонки: оценивают состояние яичка (d) и его придатка (е), характер и локализацию имеющегося патологического процесса, а именно: выявляют аномалии их развития, гипоплазию, причины, уровень и протяженность обструкции придатка, наличие его кистозного фиброза в области головки, странгуляцию последнего спайками, наличие, уровень локализации и протяженность спермиогранулемы в ткани придатка, определяют уровень престенотического расширения в придатке, степень выраженности варикозного изменения коммуникантной придатковой вены, выраженность венозной гиперемии яичка, степень деформации придатка семенной кистой (сперматоцеле), оценивают индивидуальные особенности хирургической геометрии органов мошонки и их ориентиров, определяют показания и техническую возможность выполнения необходимых диагностических или лечебных хирургических этапов с использованием осуществленного эндовидеохирургического доступа, выбирают оптимальный угол атаки инструмента и наиболее эргономичное место его введения в конкретной топографо-анатомической ситуации. После выполнения ревизии приступают к выполнению диагностических и лечебных эндохирургических вмешательств: через иглу Dufaut вводят пункционную иглу и выполняют пункционную биопсию придатка или яичка: PESE, TESA (TEFNA). После завершения всех этапов операции оценивают качество гемостаза места пункции органов мошонки, а в случае кровотечения выполняют электрокоагуляцию места пункции через иглу Dufaut, далее последнюю удаляют, оценивают качество гемостаза стенки мошонки в месте прокола, при этом в случае кровотечения из стенки накладывают Z-образный шов, после чего под визуальным контролем «корзинку» (3) аккуратно закрывают, расширитель (2) удаляют из раны, а оптику (1) удаляют последней с визуальным контролем, отверстие затягивают кетгутом, без дренажа. Рану обрабатывают спиртом. Асептическая повязка и суспензорий - на сутки.
Технический результат: данный способ позволяет не только сохранить преимущества малоинвазивности и малотравматичности пункционных методов забора материала из придатка и яичка, в условиях минимального доступа, когда органы мошонки не выводятся в рану, но при этом еще и повысить их эффективность за счет визуального контроля в выгодных условиях оптического увеличения эндоскопа с выведением картинки на экран Full HD-монитора: а) выбора оптимального места забора материала вне зоны патологического процесса и рубцов, над переполненными семенем канальцами придатка, б) за счет визуального контроля количества и характера забираемого материала. Способ позволяет свести к минимуму риск возникновения геморрагических осложнений за счет визуального выбора места вмешательства в бессосудистой зоне белочной оболочки яичка или капсулы придатка. При этом выполнение эндопальпации тканей органов мошонки зондом позволит как более информативно выполнить ревизию полости, так и оценить состояние патологических изменений.
Пациент С. 30 лет. Диагноз: Азооспермия экскреторного генеза. Мужское бесплодие. Операция 21.01.2015 г.: Эндовидеоскопическая ревизия органов мошонки слева, биопсия левого придатка и яичка. Под внутривенным наркозом, после обработки операционного поля раствором кожного антисептика трижды, мошоночным доступом длиной 5 мм слева на границе нижней и средней трети по передне-латеральной поверхности левой половины мошонки, с осуществлением гемостаза вскрыли полость мошонки. Края раны взяты на кетгутовые держалки. Через раневой канал в полость мошонки ввели оптический инструмент и расширитель - «корзинку» Хачина «Тюльпан» в сомкнутом виде, которую раскрыли внутри до диаметра 1,5-2 см, сформировали оптическое пространство. При ревизии органов полости мошонки выявлено: яичко обычной формы без особенностей, придаток левого яичка мясистый до области хвоста придатка, где имеется спермиогранулема сине-зеленого цвета, протяженностью до 5-7 мм. Выше области спермиогранулемы тело придатка с петлями семенного канальца переполненными семенем. Гидатиды на месте. Интраоперационный диагноз: обструктивный эпидидимит слева. Спермиогранулема хвоста придатка.
В полость мошонки в верхней трети яичка по средне-латеральной поверхности мошонки через иглу Dufaut с просветом 1,5 мм или №16G 1,6×40, введен пуговчатый зонд, при эндопальпации спермиогранулема мягкая. Через эту же иглу Dufaut, под визуальным контролем в/м иглой, в бессосудистой зоне выполнена биопсия придатка яичка в 2-х местах с получением достаточного объема содержимого (PESE) и биопсия яичка (TESA) в 2-х местах, так же в достаточном объеме. Кровотечение незначительное, остановилось самостоятельно. Под визуальным контролем удалена игла Dufaut, из раны удален расширитель - «корзинка», а затем и оптика. Отверстие затянуто кетгутом, без дренажа. Кожный кетгутовый шов. Спирт. ас. повязка. Суспензорий.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Заживление первичное. Заключение эмбриолога: получено достаточное количество материала. Проведено оплодотворение 3-х яйцеклеток в протоколе ЭКО-ИКСИ.