СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ЦИСТИТА У ЖЕНЩИН В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ
METHOD FOR INTEGRATED TREATMENT OF CHRONIC BACTERIAL RECURRENT CYSTITIS IN FEMALES AT AGGRAVATION STAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для комплексного лечения цистита в стадии его обострения.
Рецидивирующая инфекция (РИ) нижних мочевых путей (НМП) является одной из главных и обсуждаемых проблем современной урологии, что обусловлено высокой частотой рецидивов заболевания. Почти у половины пациенток после первого эпизода цистита в течение года развивается рецидив; у трети молодых женщин в течение 6 месяцев вновь отмечается обострение; у 50% больных инфекция повторяется чаще 3 раз в год.
Кроме медицинской составляющей, крайне важна социальная значимость этой проблемы. Как и любой хронический процесс, данное состояние откладывает свой отпечаток на психоэмоциональном статусе больных. Хронический цистит охватывает в большинстве своем работоспособное население, может приводить к утрате трудоспособности и развитию неврозоподобного состояния, лишает женщин полноценного ночного сна и привычного образа жизни. Таким образом, высокая медико-социальная значимость этой проблемы обуславливает необходимость совершенствования диагностики и методов лечения рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей, в частности хронического цистита, и делает ее одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. Несмотря на то что в настоящее время уже известны и антибактериальная терапия, и фототерапия, и хронометрия, комплексное использование данных методов для эффективного лечения хронического рецидивирующего бактериального цистита не производилось.
Известен способ лечения хронического цистита, при котором пациенту после самопроизвольного мочеиспускания и туалета наружных половых органов укладывают в гинекологическое кресло с разведенными ногами. Наружное отверстие уретры обрабатывают стерильными марлевыми шариками. Уретру инстиллируют Катеджелем для локальной анестезии. После чего в мочевой пузырь вводят излучатель в стерильном уретральном катетере на глубину 10-12 см, фиксируют лейкопластырем к внутренней поверхности бедра пациентки, а затем воздействуют лазерным излучением с длинной волны 0,62 мкм в течение 7 мин, после чего излучатель удаляют и в мочевой пузырь инсталлируют лекарственное средство. Катетер удаляют и в месте проекции мочевого пузыря размещают излучатель инфракрасного лазера, осуществляя воздействие лазерным излучением с длинной волны 0,86 мкм, в течение 7 мин. В ходе апробации заявленного способа было установлено, что сокращение времени воздействия менее 7 мин снижает эффективность лечения, а повышение - не дает ощутимого результата. Количество процедур определяется состоянием пациентки и колеблется от 10 до 12 (Патент РФ №2452535, 10.06.2012). Основной недостаток способа заключается в том, что он инвазивен и травматичен за счет введения во внутреннюю полость мочевого пузыря гелий-неонового лазера ЛГ-75.
Известен также способ комплексного лечения бактериального цистита с помощью оптического излучения, а конкретно - лазеротерапии, на фоне антибактериальной терапии, который осуществляют следующим образом. Больного укладывают на спину. Красителем красного цвета помечают 3 поля (диаметр 0,5 см) над областью проекции мочевого пузыря (середина верхней границы лонного сочленения - первое поле, второе и третье поля - на 3 см вправо и влево от первого) и 2 поля (середина паховой складки справа и слева). Излучателем аппарата "Узор" (длина волны 0,89 мкм; максимальная мощность в импульсе 4,7 Вт) облучают каждое поле в течение 32 с (дети до 7 лет) или 64 с (дети старше 7 лет, взрослые) ежедневно 7-11 дней. Первые 4 дня используют импульсы частотой 300 Гц; последующие - 150 Гц. Процедуру проводят в утренние часы при наполненном мочевом пузыре. В комплекс терапии включают антибактериальные препараты и антиоксиданты (витамины А и Е). Данный способ лечения бактерицидного цистита по решаемой задаче и достигаемому результату является наиболее близким к заявленному способу и поэтому выбран в качестве прототипа (Патент РФ №2146956, 27.03.2000). Однако и этот способ не обеспечивает максимально возможной эффективности лечения ввиду того, что произведение назначенных процедур проходит не в строго фиксированное время, определяемое максимальным значением (пиком) психоэмоциональной и физиологической активности, при котором больной использует наиболее эффективно свои внутренние возможности, ускоряющие протекание биологических и химических процессов.
Задача изобретения состоит в устранении недостатков прототипа путем определения строго фиксированного времени проведения больному назначенных лечебных процедур.
3
Технический результат - повышение эффективности и сокращение сроков лечения цистита достигается за счет того, что перед воздействием оптическим (световым) излучением дополнительно проводят хронометрию, заключающуюся в ежедневном определении максимального пика психоэмоциональной и физиологической активности (ПФА) больной, после чего в выявленное для каждой пациентки индивидуальное время, воздействуют на область мочевого пузыря низкоинтенсивным дискретным модулированным излучением красного спектра с длиной волны =650-680 нм, частотой модуляции 76 Гц, скважностью 4,3 и плотностью мощности, равной 25-30 Вт/см в течение 5 мин, курс от 6 до 10 дней. При этом определение максимального значения ПФА больной в конкретное время проводят с помощью программно-аппаратного комплекса «ОМЕГА-М2», а воздействие на область проекции мочевого пузыря низкоинтенсивным дискретным модулированным светом осуществляют, применяя аппарат физиотерапии «Светозар». Все эти процедуры проводят на фоне антибактериальной терапии, которую осуществляют путем внутривенного капельного введения антибиотика левофлоксацина - препарата широкого спектра действия из группы фторхинолонов, содержащий в качестве активного вещества левовращающий изомер офлоксацина. Вместе с тем возможно и применение других аналогичного действия антибиотиков, например, ципрофлоксацин, офлоксацин.
Сущность предлагаемой хронометрии при лечении цистита заключается в определении кривой регулярных изменений характера и интенсивности биологических процессов находящейся на излечении каждой женщины. Интенсивность большинства биологических физиологических процессов на протяжении суток имеет тенденцию повышаться в утренние часы и падать в ночное время.
3
На практике также установлено, что при урологических заболеваниях наибольшее значение биологического ритма (биоритма) наблюдается в первой половине дня с 10 до 12 часов и с 15 до 17 часов во второй его половине. Однако у каждой больной женщины имеется свой личный график максимального значения биоритмов. В определенное время дня и суток, а именно в это время для повышения эффективности излечения цистита и следует проводить процедуру воздействия оптическим излучением в строго заданных экспериментально подтвержденных его режимах. На достижение технического результата изобретения оказывает терапевтическое влияние и низкоинтенсивное световое (НИС) воздействие красного и ближнего инфракрасного излучения, важным фактором которого является периодическая модуляция интенсивности излучения длиной волны =650-680 нм, частотой модуляции 76 Гц, скважностью 4,3 и плотностью мощности, равной 25-30 Вт/см. Сущность лечебного воздействия НИС излучения состоит в поглощении фотонов на хромофорах и стимулирования последующих фотохимических реакций. При этом происходит местное нагревание тканей, в результате чего из клеток тканей высвобождаются ионы кальция, что вызывает ряд биохимических процессов, в том числе активизацию внутриклеточного обмена веществ и повышение функциональной активности тканей. Эти процессы способствуют улучшению местного кровообращения и уменьшению воспалительных явлений, приводят к улучшению питания тканей, восстанавливается их целостность, в том числе и осуществляется блокирование передачи болевого синдрома за счет повышения проницаемости мембран на нервных окончаниях нейронов, что проявляется выраженным анальгезирующим эффектом.
В предлагаемом способе для проведения хронометрии используется программно-аппаратный комплекс «ОМЕГА-М2», а для выполнения процедуры воздействия на область проекции мочевого пузыря низкоинтенсивным дискретным модулированным светом применяют аппарат физиотерапии «Светозар».
Способ комплексного лечения хронического рецидивирующего бактериального цистита у женщин в стадии обострения является новым, так как в доступных заявителю источниках информации совокупность существенных признаков формулы изобретения не обнаружена.
Предлагаемый способ обладает изобретательским уровнем, поскольку в настоящее время не существует комплексного лечения цистита с использованием антибактериальных препаратов, с предварительным определением максимального пика психоэмоциональной и физиологической активности в определенное время пациентки и проведением в это установленное время фототерапии без введения оптического излучателя в полость мочевого пузыря, что не является очевидным и позволяет обеспечить достижение технического синергетического результата, а именно улучшение результата лечения женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом в стадии обострения.
Реализация способа лечения хронического рецидивирующего бактериального цистита у женщин в стадии обострения не вызывает сомнения, так как подтвержден клиническим его применением в медицинской практике.
Сущность способа проиллюстрирована графиками хронограмм, где на фиг. 1, 2 и 3 показаны графики заболевших циститом женщин, а на фиг. 4 изображен график здоровой женщины.
3
Способ осуществляют следующим образом. Первоначально определяют прогноз с помощью программно-аппаратного комплекса «Омега-М2» построением графика в виде кривой состояния психоэмоциональной и физиологической активности организма заболевшей пациентки. Затем анализируют график, на котором по оси абсцисс отложено время в часах и минутах, а по оси ординат - степень состояния здоровья исследуемой женщины в процентах, а по времени максимального пика кривой суточного графика назначают время воздействия (как наиболее эффективного) на область проекции мочевого пузыря оптическим излучением. При этом суточный прогноз включает три зоны функциональных состояний исследуемой женщины, в зависимости от расположения хронограммы (фиг. 1-4). Первая зона, 100-75% - физиологическая норма, т.е. нормальный уровень функционирования систем регуляции организма (фиг. 4), вторая зона, 75-25% - состояние заболевания, выраженное нарушением механизмов регуляции и третья зона, 25-0% - истощение механизмов регуляции. Таким образом, по графику хронограмм можно судить не только о степени заболевания женщины хроническим рецидивирующим бактериальным циститом, но и о ее выздоровлении. После установления хронометрией оптимального времени воздействия оптического излучения больную женщину укладывают на спину. Отмечают над областью проекции мочевого пузыря по линии ниже пупка в зоне лонного сочленения поле для оптического воздействия, и затем излучателем физиотерапевтического прибора «Светозар», имеющим экспериментально подобранные параметры оптимальной импульсной модуляции (частота f=76 Гц, скважность Q=4,3 единицы, средняя плотность мощности D=25-30 Вт/см и длина волны =650-680 нм), облучают отмеченное поле однократно и контактно в течение 5 мин с курсом 6-10 дней. Наибольший эффект излечения от цистита достигается при незаполненном мочевом пузыре. Свет прибора проникает в мягкие ткани тела при нажатии на кожу на глубину до 5-6 см, что обеспечивает обширное глубокое прогревание внутренних органов, способствующему за счет воздействия этого импульсного света с определенными подобранными параметрами ускорению регенерации тканей, снижению болевого синдрома, снятию отеков и воспаления, улучшению кровообращения и повышению сопротивления организма к заболеванию. А так как максимальное значение пика психоэмоционального и физиологического состояния больных циститом пациенток достигает в утреннее время до обеда, то и проводить процедуру оптического воздействия необходимо также в конкретное выявленное хронометрией время тоже до обеда. В комплекс терапии включают антибактериальные препараты, например левофлоксацин. Способ подтверждается конкретными примерами комплексного лечения хронического рецидивирующего бактериального цистита у женщин в стадии обострения. В ходе лечения цистита было установлено, что сокращение времени воздействия оптическим излучением менее 5 мин снижало эффективность лечения, а повышение более этого времени не давало ощутимого результата.
Пример 1. Больная З., 26 лет. Диагноз: Хронический рецидивирующий бактериальный цистит в стадии обострения.
Жалобы при поступлении на частое мочеиспускание до 19 раз в сутки с резями, императивные позывы, ноктурию до 6 раз за ночь, умеренные ноющие боли над лоном.
Из анамнеза известно, что впервые явления острого цистита возникли около 5 лет назад. Лечилась амбулаторно, отметила улучшение. В течение месяца возник рецидив заболевания, в дальнейшем отмечала до 6-7 обострений в год. Неоднократно проводились курсы амбулаторного и стационарного лечения, которые не приводили к ожидаемым результатам.
При оценке психического статуса пациентки была выявлена депрессия средней тяжести и симптомы тревоги.
9
Больной проведено обследование: в общем анализе крови лейкоциты крови 12,5·10/л. В общем анализе мочи количество лейкоцитов составило более 250 в п/зр, количество эритроцитов 3-4 в п/зр. В бактериальном посеве мочи была выявлена E. Coli - КОЕ 108/мл. Возбудители были чувствительны к левофлоксацину, гентамицину, меронему. При цистоскопии: емкость мочевого пузыря 300 мл. Слизистая диффузно гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок усилен.
Проведением хронометрии, которую осуществляют с помощью программно-аппаратного комплекса «Омега-М2», у больной на графике кривой полученной хронограммы устанавливают время максимального значения пика психоэмоциональной и физиологической активности, которое приходится на 12 час 00 мин (фиг. 1) и которое находится в третьей зоне - зоне истощения механизмов регуляции организма.
2
В выявленное хронометрией оптимальное время эффективного лечения конкретной больной пациентки проводят на область проекции незаполненного мочевого пузыря, в зоне по линии ниже пупка и верхней границе лонного сочленения одномоментное оптическое облучение в течение 5 мин. Воздействие оптическим излучением проводилось с помощью физиотерапевтического аппарата «Светозар» со следующими экспериментально установленными параметрами (длиной волны =650-680 нм, частотой модуляции 76 Гц, скважностью равной 4,3 единицы и плотностью мощности импульса, составляющей 25-30 Вт/см). Всего произведено 10 процедур с получением следующих результатов.
9
На 5 день больная отметила значительное улучшение. Болевые ощущения исчезли. Частота мочеиспускания снизилась до 8 раз в сутки. Ноктурия купирована. При исследовании психоэмоционального статуса признаков депрессии и тревоги не выявлено. В общем анализе крови количество лейкоцитов снизилось до 6,9·10/л. Количество лейкоцитов в общем анализе мочи у больной также снизилось и составило 5 в п/зр, количество эритроцитов 0-1 в п/зр. По данным бактериологических посевов была отмечена эрадикация возбудителя.
По окончании курса лечения на 10-е сутки частота мочеиспускания составила 5 раз. Рези, императивные позывы, ноктурия не отмечались, признаков депрессии и тревоги не выявлено. Количество лейкоцитов у пациентки снизилось и составило 1-2 в п/зр. При цистоскопии сосудистый рисунок не изменен, слизистая бледно-розового цвета.
В комплекс терапии включено ежедневное одноразовое капельное введение антибиотика - левофлоксацина.
На графике хронограммы практически вся кривая состояния здоровья указанной пациентки находится в зоне 1, составляющей физиологическую норму.
Наблюдение за состоянием здоровья пациентки показало стойкость эффекта комплексной терапии, то есть возврата болезни не наблюдалось.
Пример 2. Больная Т., 30 лет. Диагноз: Хронический рецидивирующий бактериальный цистит в стадии обострения.
Жалобы при поступлении на частое мочеиспускание до 17 раз в сутки с резями, императивные позывы, ноктурию до 5 раз за ночь, болевые ощущения над лоном.
Из анамнеза известно, что страдает хроническим циститом в течение 3 лет. Лечилась амбулаторно, отмечала до 3 обострений в год. Лечение не приводили к ожидаемым результатам, по окончании терапии сохранялся дискомфорт над лоном при мочеиспускании.
При оценке психического статуса пациентки была выявлена депрессия средней степени тяжести и симптомы тревоги.
9
6
Больной проведено обследование: в общем анализе крови лейкоциты крови - 12,7·10/л. В общем анализе мочи количество лейкоцитов составило более 80 в п/зр, количество эритроцитов 10-12 в п/зр. В бактериальном посеве мочи была выявлена Е. Coli - КОЕ 10/мл. Возбудители были чувствительны к левофлоксацину, клавулановой кислоте, цефотаксиму, меронему. При цистоскопии: емкость мочевого пузыря 250 мл. Слизистая мочевого пузыря отечна, гиперемирована, сосудистый рисунок усилен.
Пациентке проведено лечение согласно указанному способу в количестве 7 сеансов.
Хронометрию провели также с использованием программно-аппаратного комплекса Омега-М2, как в примере 1, в результате которой был установлен пик максимальной психоэмоциональной и физиологической активности, приходящейся на 11 час 00 мин, и который незначительно расположен во второй зоне заболевания, выраженного нарушения механизмов регуляции организма (фиг. 2).
Воздействие оптическим излучением на мочевой пузырь проводят в выявленное время также с помощью физиотерапевтического аппарата «Светозар» с теми же, как и в примере 1, подобранными параметрами и в том же самом поле и положении больной, и также в течение 5 мин одноразово.
Проведение оптического облучения предпочтительно выполнять при незаполненном мочевом пузыре, поскольку в целом удачно подобранный режим и время работы физиотерапевтического прибора «Светозар» позволяют из-за глубокого прогревания тканей тела проводить эту процедуру в любом состоянии мочевого пузыря, что значительно сокращает и упрощает предпроцедурное время подготовки, находящейся на излечении пациентки, особенно это важно в период острого обострения течения болезни.
В результате комплексного лечения наблюдали следующие результаты.
9
На 3 день больная отметила значительное улучшение. Болевые ощущения исчезли. Частота мочеиспускания снизилась до 7 раз в сутки. Ноктурия купирована. При исследовании психоэмоционального статуса признаков депрессии и тревоги не выявлено. В общем анализе крови количество лейкоцитов снизилось до 6,8·10/л. Количество лейкоцитов в общем анализе мочи у больной также снизилось и составило 15 в поле зрения, количество эритроцитов 0-2 в поле зрения. По данным бактериологических посевов была отмечена эрадикация возбудителя.
По окончании курса лечения на 7-е сутки частота мочеиспускания составила 2 раз. Рези, императивные позывы, ноктурия не отмечались, признаков депрессии и тревоги не выявлено. Лейкоцитурия купирована полностью. При цистоскопии сосудистый рисунок не изменен, слизистая бледно-розового цвета.
В комплекс терапии также включают ежедневное одноразовое капельное внутривенное введение одного из группы фторхинолонов, а именно антибиотик - левофлоксацин.
На графике хронограмм вся кривая, свидетельствующая о состоянии физиологического и психоэмоционального состояния пациентки, находится у верхней границы первой зоны, что характеризует как физиологическую норму (фиг. 4).
Опрос пациентки, проведенный после 4 месяцев со дня завершенного положительно результата лечения, показал отсутствие рецидива хронического бактериального цистита.
Пример 3. Больная Ч., 54 года. Диагноз: Хронический рецидивирующий бактериальный цистит в стадии обострения.
Жалобы при поступлении на частое мочеиспускание до 18 раз в сутки с резями, императивные позывы, ноктурию до 6 раз за ночь, умеренные ноющие боли над лоном.
Из анамнеза известно, что явления цистита впервые отметила год назад, проходила стационарное лечение, отметила субъективное улучшение, однако в дальнейшем трижды возникали обострения заболевания. Проводимое лечение не купировало полностью симптоматику заболевания и не приводило к полному выздоровлению.
При оценке психического статуса пациентки была выявлена депрессия средней степени тяжести и симптомы тревоги.
9
9
Больной проведено обследование: в общем анализе крови лейкоциты крови - 14,7·10/л. В общем анализе мочи количество лейкоцитов составило более 250 в п/зр, количество эритроцитов 7-8 в п/зр. В бактериальном посеве мочи была выявлена Е. Coli - КОЕ 10/мл. Возбудители были чувствительны к левофлоксацину, клавулановой кислоте, меронему. При цистоскопии: емкость мочевого пузыря 300 мл. Выраженная гиперемия слизистой в области шейки мочевого пузыря, отечность, сосудистый рисунок усилен.
Пациентке проведено лечение согласно указанному способу в количестве 6-ти сеансов.
Проведенная прогнозная хронометрия как в примерах 1 и 2 с использованием программно-аппаратного комплекса «ОМЕГА-М2» выявила, что максимальные значения пика кривой психоэмоциональной и физиологической активности больной приходятся на 6 час 00 мин и на 11 час 00 мин (фиг 3).
Хронометрия для каждой пациентки проводится ежедневно прогнозно и обязательно перед оптическим воздействием. Воздействие оптическим излучением на предпочтительно незаполненный мочевой пузырь проводят в выявленное время 11 час 00 мин. Также с помощью физиотерапевтического аппарата «Светозар» с теми же, как и в примерах 1 и 2 параметрами в течение 5 мин и на том же самом поле и положении больной.
В результате проведенного комплексного лечения хронического рецидивирующего бактериального цистита у пациентки получен следующий положительный результат.
9
На 3 день больная отметила значительное улучшение. Болевые ощущения исчезли. Частота мочеиспускания снизилась до 4 раз в сутки. Ноктурия купирована. При исследовании психоэмоционального статуса признаков депрессии и тревоги не выявлено. В общем анализе крови количество лейкоцитов снизилось до 11·10/л. Количество лейкоцитов в общем анализе мочи у больной также снизилось и составило 5 в п/зр, количество эритроцитов 0-2 в п/зр. По данным бактериологических посевов была отмечена эрадикация возбудителя.
9
По окончании курса лечения на 6-е сутки частота мочеиспускания составила 4 раза. Рези, императивные позывы, ноктурия не отмечались, признаков депрессии и тревоги не выявлено. Показатель лейкоцитов крови составил 8,9·10/л. Количество лейкоцитов у пациентки снизилось и составило 0-1 в п/зр. При цистоскопии сосудистый рисунок не изменен, слизистая бледно-розового цвета.
В комплекс терапии включалось ежедневное одноразовое внутривенное капельное введение антибиотика - левофлоксацин. На графике хронограммы как и в предыдущих примерах 1 и 2 вся кривая физиологической и психоэмоциональной активности с незначительным отличием также находится в верхней границе первой зоны, что свидетельствует о физиологической норме ее здоровья.
Повторного обращении со стороны указанной пациентки по поводу обострения заболевания циститом до настоящего времени не было.
Изобретение подтверждено актом клинического апробирования способа лечения хронического рецидивирующего бактериального цистита у женщин в стадии обострения в Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10» г. Воронеж, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко. Указанный способ был применен для лечения хронического рецидивирующего бактериального цистита в стадии обострения у 30 человек с благоприятным исходом.
Источники информации
1. Авторское свидетельство СССР №1392699, опубл. 07.12.1991.
2. Патент РФ №2386440, опубл. 20.09.2010.
3. Патент РФ №2350363, опубл. 27.03.2007.
4. Патент РФ №2294226, опубл. 27.02.2007.
5. Патент РФ №2295350, опубл. 20.03.2007.
6. Патент РФ №2524769, опубл. 10.08 2014.
7. Патент РФ №2533019, опубл. 20.11.2014.
8. Авт. свид. №1091396, опубл. 20.09.1985.
9. Заявка на изобретение РФ №97116656, опубл. 10.08.1999.
10. US №20020198136, опубл. 18.02.2004.
11. Патент US №8834458, опубл. 18.02.2014.
12. Патент ЕР №1603578, опубл. 14.12.2006.
13. WO №2009077993, опубл. 25.06.2006.
14. Лукьянович П.А., Кунин А.А и соавт. Механизм действия и терапевтические эффекты модулированного светового излучения. Теоретическая и практическая медицина. 2009; №3, с. 284-288.
15. Гяургиев Т.А., Кузьменко А.В., Вахтель В.М., Лукьянович П.А. Лечение больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом в стадии обострения в комплексе с фототерапией с использованием аппарата «Светозар». Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Том 13; №4, с. 821-824.
16. Гяургиев Т.А., Строева Д.Е., Вахтель В.М., Доровской И.П., Зон Б.А., Кузьменко А.В., Кунин А.А., Лукьянович П.А., Наскидашвили В.И., Пахомов Г.В. Исследование импульсной модуляции света в фототерапии. Материалы VI Троицкой конференции «Медицинская физика и инновации в медицине», 2014.
17. Кузьменко А.В., Кузьменко В.В., Гяургиев Т.А., Строева Д.Е. Хронобиологические аспекты применения комплекса «Нейродоз» у больных с эректильной дисфункцией. Урология, 2014, №5, с. 90-94.