СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD FOR OSTEOSYNTHESIS OF FLOATING FRACTURES OF THE RIBS AND THE DEVICE FOR ITS IMPLEMENTATION

Группа изобретений относится к травматологии и ортопедии и может быть использована для лечения множественных переломов задних отрезков ребер, приводящих к флотации сегмента.
Основными задачами лечения пациентов с торакальной травмой являются устранение острой гипоксии, восстановление адекватного дыхания, стабилизация костно-мышечного каркаса грудной клетки, профилактика респираторных осложнений.
Оперативные вмешательства на передних и боковых отрезках ребер обычно не представляют хирургической сложности, однако фиксация задних отрезков ребер усложняют операцию ввиду необходимости дополнительной травматизации мышечного каркаса, обеспечивающего стабильность грудной клетки.
Известны способ и устройство для фиксации и репозиции множественных переломов ребер и грудины по описанию к патенту RU 2497475 С1, 10.11.2013. Известный способ заключается в наложении на неповрежденные и поврежденные участки ребер аппарата внешней фиксации с использованием спиц.
Недостатками такого способа и устройства являются высокая травматичность ввиду того, что доступ проходит через поврежденные ткани, высокий риск послеоперационных нагноений, увеличение времени анестезиологического пособия и громоздкость конструкции.
Более близкими к предлагаемой группе изобретений является способ мини-инвазивного остеосинтеза флотирующих переломов ребер и устройство для его осуществления, известные из описания к патенту RU 2596089 С1, 27.08.2016, выбранные, соответственно, прототипами к предлагаемо способу и устройству.
Способ, известный из RU 2596089, включает наложение пластин на реберные отрезки и последующую фиксацию пластин винтами, введенными в каналы, просверленные в ребрах. Устройство, предназначенное для осуществления способа, содержит изогнутую по радиусу пластину с прорезями для внедрения стержней.
Способ и устройство по RU 2596089 обеспечивают малотравматичную репозицию и фиксацию реберных сегментов с восстановлением дыхания больных с поврежденным каркасом грудной клетки, но не обеспечивают полного восстановления каркасной функции грудной клетки, т.к. пластины, установленные на разные ребра, не имеют связи между собой.
Предлагаемая группа изобретений направлена на решение технической проблемы, заключающейся в создании способа остеосинтеза флотирующих переломов ребер и устройства для его осуществления, позволяющих восстановить защитную каркасную функцию грудной клетки в полном объеме и устранить патологическую флотацию сегментов ребер путем соединения между собой пластин-фиксаторов, установленных на разных ребрах.
Технический результат группы изобретений заключается в достижении прочной фиксации флотирующих переломов задних отрезков ребер без дополнительной травматизации мягких тканей и повреждения мышечного каркаса.
Сущность группы изобретений выражается в совокупности существенных признаков, в которой способ остеосинтеза флотирующих переломов ребер, включающий наложение пластин на реберные отрезки и последующую фиксацию пластин винтами, введенными в каналы, просверленные в ребрах, отличается от ближайшего аналога тем, что предварительно определяют места наибольших повреждений, нарушающих каркасность грудной клетки, затем на участке повреждения, расположенном краниально, выполняют продольный кожный разрез, разводят мягкие ткани, проводят открытую репозицию с помощью зажимов и отслаивают костальную плевру от верхнего края ребра, затем изгибают первую пластину по передневерхней поверхности ребра, заводят изогнутую пластину реберными крючками за верхний край ребра и плотно обжимают со всех сторон, затем через резьбовые кондукторные отверстия изогнутой пластины сверлят каналы для введения винтов и фиксируют реберные отрезки, затем повторяют те же действия на участке повреждения, расположенном каудально, со второй пластиной и соединяют пластины предварительно изогнутым направляющим стержнем, который проводят субкутанно, субфасциально под контролем электронно-оптического преобразователя в направлении краниально-каудально, затем фиксируют направляющий стержень резьбовыми прижимами на серединах пластин, проводят интраоперационный эндовидеоторакоскопический рентген-контроль репозиции и фиксации и зашивают рану послойно с оставлением раневого силиконового дренажа.
Устройство для осуществления предлагаемого способа содержит направляющий стержень, установленный с возможностью перемещения и фиксации в резьбовых прижимах, размещенных на серединах двух пластин, выполненных в виде соединенных шейками симметричных секций с односторонними реберными крюками на боковых гранях и с центральными резьбовыми кондукторными отверстиями для сверления и введения винтов в костные ткани, при этом шейки пластин и направляющий стержень выполнены для изгибания соответственно пластин по передневерхней поверхности ребер и для изгибания стержня для проведения субкутанно, субфасциально, а центральные резьбовые кондукторные отверстия и резьбовые прижимы расположены на продольных осях пластин, выполненных с сужающимися закругленными концами, отогнутыми по плоскости в противоположных направлениях под углом 105-110 градусов.
В частных случаях выполнения или использования устройство может содержать направляющий стержень с концевым упором.
Взаимосвязь перечисленных признаков с техническим результатом изобретений заключается в том, что в предложенном способе остеосинтеза флотирующих переломов ребер при помощи устройства, предназначенного для его осуществления, проводится фиксация только заранее определенных мест наибольшего повреждения, приводящих к нарушению защитной каркасной функции грудной клетки, а воссоздание каркасности и устранение патологической флотации сегмента достигается соединением установленных на ребрах пластин посредством стержней, которые проводят субкутанно.
Прочность фиксации отрезков ребер обеспечивается установкой на ребра пластин, выполненных с резьбовыми кондукторными отверстиями, сочетающими функции как направителя сверла, так и направителя винта, вводимого в реберный отрезок. Сочетание этих двух функций достигается выполнением пластин в виде симметричных секций, соединенных шейками, позволяющих при изгибе пластины сохранить профиль резьбы отверстий, соответствующий профилю резьбы винта, и получить полноценное резьбовое соединение.
Сущность предлагаемой группы изобретений поясняется чертежами, где:
на фиг. 1 показано устройство для осуществления способа остеосинтеза флотирующих переломов ребер,
на фиг. 2 - то же устройство в разобранном виде.
Устройство для осуществления способа остеосинтеза флотирующих переломов ребер содержит направляющий стержень 1, установленный с возможностью перемещения и фиксации в резьбовых прижимах 2, размещенных на серединах двух пластин 3 и 4.
Пластины 3 и 4 выполнены в виде соединенных шейками 5 симметричных секций 6 с односторонними реберными крюками 7 на боковых гранях 8 и с центральными резьбовыми кондукторными отверстиями 9 для сверления и введения винтов в костные ткани. Центральные резьбовые кондукторные отверстия 9 и резьбовые прижимы 2 расположены на продольных осях пластин 3 и 4, имеющих зауженные закругленные концы, которые отогнуты по плоскости в противоположных направлениях под углом 105-110 градусов.
Пластины 3 и 4 могут быть изогнуты по форме передневерхней поверхности ребер за счет шеек 5, соединяющих симметричные секции 6. Изгиб направляющего стержня 1 обеспечивает его проведение субкутанно, субфасциально.
Концевой упор 10 удерживает направляющий стержень 1 от его смещения относительно резьбового прижима 2.
При осуществлении способа остеосинтеза флотирующих переломов ребер по рентгеновским снимкам и снимкам мультиспиральной компьютерной томографии определяют характер и тяжесть повреждений грудной клетки. Положение пациента на операционном столе в положении на здоровом боку с наклоном вперед до 45 градусов. С помощью проведения эндовидеоторакоскопии определяются места наибольшего повреждения, приводящие к нарушению каркаса грудной клетки.
После определения мест фиксации в проекции намеченных точек на участке повреждения расположенном краниально выполняют продольный кожный разрез до 8 см. Мягкие ткани разводят, проводят открытую репозицию с помощью зажимов и отслаивают костальную плевру от верхнего края ребра.
Изгибают одну из пластин устройства, например пластину 3, по передневерхней поверхности ребра и заводят изогнутую пластину 3 реберными крюками 7 за верхний край ребра и плотно обжимают со всех сторон. Через резьбовые кондукторные отверстия 9 изогнутой пластины 3 сверлят каналы для введения винтов и фиксируют реберные отрезки.
Затем на участке повреждения, расположенном каудально, повторяют те же действия, изгибая вторую пластину 4.
Соединяют пластины 3 и 4 предварительно изогнутым направляющим стержнем 1, который проводят субкутанно, субфасциально под контролем электронно-оптического преобразователя в направлении краниально-каудально.
Фиксируют направляющий стержень 1 резьбовыми прижимами 2 на серединах пластин 3 и 4, проводят интраоперационный эндовидеоторакоскопический рентген-контроль репозиции и фиксации и зашивают рану послойно с оставлением раневого силиконового дренажа.
Изобретения были апробированы на практике на 36 пациентах. В частности, был выполнен остеосинтез флотирующих переломов ребер (в том числе в случаях повреждений, приводящих к флотации сегмента (14 пациентов), а также при переломах 4 и более ребер по одной анатомической линии со значительным смещением отломков и угрозой травматизации органов плевральной полости (13 пациентов)) с использованием пластин с отогнутыми концами под углом как 105, так и 110 градусов. В 95% всех случаев была достигнута прочная фиксация флотирующих переломов задних отрезков ребер без дополнительной травматизации мягких тканей и повреждения мышечного каркаса. В остальных случаях результат не был достигнут вследствие несоблюдения пациентом режима послеоперационного периода.