СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИССЕКЦИИ НЕОПЛАСТИЧНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
METHOD FOR NEOPLASTIC COLON FORMATIONS ENDOSCOPIC DISSECTION

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть применимо для эндоскопического удаления неопластических образований толстой кишки.
В связи с развитием скрининговых программ, а также эндоскопической техники, улучшающей визуализацию слизистой толстой кишки, в последние годы значительно увеличилось количество пациентов с ранними формами рака толстой кишки, а также с предраковыми неоплазиями плоской формы и больших размеров. Удаление подобных опухолей единым блоком считается «золотым» стандартом лечения, т.к. дает возможность морфологического анализа радикальности удаления и уменьшает риск рецидива опухоли. Выполнение такой операции стало возможным с появлением эндоскопических инструментов, позволяющих выполнять диссекцию в подслизистом слое. Однако выполнение подобной операции технически сложно, продолжительность вмешательства может занимать несколько часов и сопровождается высоким риском таких осложнений, как перфорация и кровотечение. Одним из основных недостатков данной операции является плохая визуализация подслизистого слоя из-за отсутствия тракции опухоли.
Для устранения этого недостатка в последнее время разработаны различные способы эндоскопической диссекции в подслизистом слое с использованием тяговых систем для тракции опухолей.
Так, например, известен способ эндоскопической диссекции в подслизистом слое раннего рака желудка с использованием пружинного устройства, опубликованный 02.10.2009 г. в статье «An innovative technique for endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer using a new spring device», N. Sakurazawa, S. Kato, M. Miyashita, T. Kiyama, I. Fujita, N. Yamashita, Y. Saitou, T. Tajiri, E. Uchida, Endoscopy, Нью-Йорк, (2009) 41, 929-933. Один конец пружины из нержавеющей стали (длина пружины 20 мм, диаметр пружины 1.67 мм. диаметр проволоки 0.09 мм) снабжают полиуретановой петлей, а другой конец снабжают зажимом. В предварительном эксперименте оптимальное тяговое усилие из слизистой оболочки желудка человека было определено в пределах от 1 г до 20 г. Эта пружина удлиняется более чем в 10 раз в этом диапазоне, без пластической деформации. Сначала осуществляют маркировку, отступая 5 мм от краев опухоли, выполняют циркулярный разрез, вводят пружинное устройство в желудок, через канал эндоскопа с помощью щипцов фиксируют его к краю опухоли с помощью клипсы, полиуретановую петлю присоединяют к стенке желудка на стороне, противоположной к опухоли, что обеспечивает сцепление и хорошую видимость подслизистого рассечения, завершают вскрытие подслизистого слоя, удаляют клипсу на противоположной стороне, используя щипцы; осуществляют извлечение удаленного лоскута поражения вместе с пружинным устройством.
Известен также способ эндоскопической подслизистой резекции больших поверхностных колоректальных опухолей при содействии тягового устройства с использованием S-O клипсы, опубликованный онлайн 31.05.2014 г. в статье «Prospective clinical trial of traction device-assisted endoscopic submucosal dissection of large superficial colorectal tumors using the S-O clip», Hideaki Ritsuno, Naoto Sakamoto, Taro Osada, Shingo P. Goto, Takashi Murakami, Hiroya Ueyama, Hiroki Mori, Kenshi Matsumoto, Kazuko Beppu, 1 omoyoshi Shibuya, Akihito Nagahara, Tatsuo Ogihara, Sumio, Springer Sience + Bussiness Media, Нью-Йорк, (2014) 28, 3143-3149. Устройство состоит из пружины длиной 5 мм и диаметром 1,8 мм с прикрепленной металлической клипсой на одном конце и нейлоновой петлей на другом. Устройство может быть введено через рабочий канал эндоскопа. Сначала опухоль приподнимают путем введения раствора в подслизистый слой. После отделения края опухоли от окружающей нормальной слизистой, S-O клипсу прикрепляют к проксимальному краю образования. Затем используют стандартную клипсу для присоединения нейлоновой петли, расположенной на свободном конце S-O устройства, которая закрепляет нейлоновую петлю на противоположной от опухоли стенке толстой кишки. Клипса обеспечивает сцепление с нейлоновой петлей S-O типа и открывает подслизистый слой в крае резекции. После диссекции опухоли нейлоновую петлю разрезают эндоскопическими ножницами. После полного рассечения, S-O устройство отделяют от стенки кишки и извлекают вместе с удаленной опухолью. Тракция удаляемого образования поддерживает визуализацию тканей линии разреза в подслизистом слое, в результате чего обеспечивается безопасная и успешная диссекция единым блоком. Среднее время проведения операции с использованием тягового устройства составляло 36 минут.
Недостатком указанных способов является отсутствие контроля степени натяжения пружины, что в начале операции может приводить к отрыву тканей и уменьшению объема полости органа из-за сильного натяжения, отрыву клипсы от опухоли при чрезмерном растяжении, а в конце операции тракция опухоли может отсутствовать из-за отсутствия натяжения после сокращения пружины.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к предлагаемому изобретению является способ эндоскопической диссекции в подслизистом слое, защищенный патентом US 20100145352 А1, кл. А61B 17/32, А61B 17/3205, опубл. 10.06.2010 г., принятый за ближайший аналог (прототип).
Способ по прототипу включает введение дистального конца устройства при помощи эндоскопа через естественное отверстие пациента и подведение его к области опухоли, развертывание Т-якоря, прикрепленного к шовной нити, под опухолью, установку петли на противоположной от опухоли стенке, при этом нить продевают через петлю с возможностью скольжения. Далее производят натяжение цепи нити, тракцию опухоли в противоположном от стенки кишки направлении, разрез ткани на заданной глубине по периферии и в подслизистом слое, удаление ткани-мишени вместе с Т-якорем из полости тела. Натяжение применяют к ткани-мишени, поддерживают ткани-мишени в поднятом положении, что позволяет врачу манипулировать тканью-мишенью по отношению к окружающим тканям.
Недостатком указанного способа является сложная процедура развертывания Т-якоря под опухолью. Кроме этого, предлагаемое расположение Т-якоря и петли па противоположной стенке органа при больших размерах опухолей может приводить к тому, что часть уже отсеченного лоскута будет свисать с Т-якоря и затруднять визуализацию оставшегося подслизистого слоя. Для устранения этого недостатка врачу необходимо будет осуществлять сложные манипуляции с тканью-мишенью, что может приводить к отрыву тканей, и уменьшению объема полости органа.
В задачу изобретения положено создание нового способа эндоскопической диссекции неопластических образований толстой кишки с тракцией лоскута удаляемой опухоли.
Техническим результатом является улучшение визуализации подслизистого слоя во время выполнения диссекции, сокращение времени проведения операции, повышение удобства для врача и безопасности для пациента.
Поставленная задача достигается тем, что способ эндоскопической диссекции неопластических образований толстой кишки включает визуализацию опухоли, определение ее границ, введение физиологического раствора под опухоль, выполнение полуциркулярного разреза с дистального края опухоли, извлечение эндоскопа, введение через его инструментальный канал клип-аппликатора с предустановленной в него клипсой и вывод клипсы через дистальный край инструментального канала эндоскопа, раскрытие клипсы и фиксацию к ней нити, закрытие клипсы и введение клипсы с установленной в нее нитью в инструментальный канал эндоскопа, введение эндоскопа в просвет толстой кишки и подведение его к опухоли, фиксацию клипсы с нитью к дистальному краю опухоли, извлечение эндоскопа, введение свободного конца нити в кольцо к которому ранее была подвязана петля из нити, введение через инструментальный канал эндоскопа клип-аппликатора с предустановленной в него клипсой и вывод клипсы через дистальный край инструментального канала эндоскопа, раскрытие клипсы и захват петли, подвязанной к кольцу, закрытие клипсы, ввод клипсы в канал эндоскопа таким образом, чтобы кольцо осталось снаружи эндоскопа, введение эндоскопа в просвет толстой кишки вместе с кольцом, через которое продета нить, фиксированная к краю опухоли, подвод его к зоне операции, фиксацию кольца при помощи клипсы и петли, подвязанной к нему, к противоположной от опухоли стенке органа на уровне 0-20 мм от проксимального края опухоли, извлечение клипа-аппликатора из эндоскопа, проведение тракции дистального края опухоли, путем потягивания свободного края нити, фиксированной к этому краю, в направлении стенки, противоположной от опухоли и в проксимальной направлении, удаление кольца вместе с фиксирующей его нитью, захват и извлечение опухоли единым блоком после завершения диссекции; используют металлическое кольцо диаметром 3 мм; подтягивание свободного края нити, фиксированной к опухоли, осуществляет ассистент хирурга.
На фиг. 1 представлены схематические рисунки, иллюстрирующие предлагаемый способ эндоскопической диссекции в подслизистом слое неопластических образований толстой кишки, где: а - определение границ опухоли; б - выполнение полуциркулярного разреза с дистального края опухоли; в - подведение клипсы с установленной на нее нитью к дистальному краю опухоли через эндоскоп; г - фиксация клипсы с нитью к дистальному краю опухоли; д - фиксация клипсой металлического кольца с продетой в него нитью к противоположной от опухоли стенке органа; е - создание тракции опухоли путем подтягивания за нить, выполнение диссекции в подслизистом слое; ж - завершение диссекции в подслизистом слое; з - удаление кольца вместе с фиксирующей его нитью; и - захват и извлечение удаленной опухоли.
Предлагаемый способ эндоскопической диссекции неопластических образований толстой кишки осуществляют следующим образом.
Начало операции проводят традиционо: визуализируют опухоль, определяют ее границы, вводят физиологический раствор под опухоль через эндоскопический инъектор. После введения раствора выполняют полуциркулярный разрез с дистального края опухоли игольчатым ножом. После выполнения разреза эндоскоп извлекают. Через его инструментальный канал вводят клип-аппликатор с предустановленной в него титановой клипсой и выводят через дистальный край инструментального канала эндоскопа. Производят раскрытие клипсы и фиксацию к ней нити путем завязывания нескольких узлов. Клипсу закрывают и вводят в инструментальный канал эндоскопа. Эндоскоп вводят в просвет толстой кишки и подводят к опухоли. Производят фиксацию клипсы с подвязанной к ней нитью к дистальному краю опухоли. Эндоскоп извлекают. Свободный конец нити вводят в металлическое кольцо диаметром, например, 3 мм, к которому ранее была подвязана петля из нити. После того как в кольцо ввели нить, через инструментальный канал эндоскопа вводят клип-аппликатор с предустановленной в него титановой клипсой и выводят через дистальный край инструментального канала эндоскопа. Производят раскрытие клипсы и захват петли, подвязанной к кольцу. Клипсу закрывают, вводят в канал эндоскопа таким образом, чтобы кольцо осталось снаружи эндоскопа. Далее эндоскоп вводят в просвет толстой кишки и вместе с кольцом, через которое продета нить, фиксированная к краю опухоли, подводят к зоне операции. При этом свободный край нити, фиксированной к опухоли, находится в руках ассистента хирурга. Производят фиксацию кольца при помощи клипсы и петли, подвязанной к нему, к противоположной от опухоли стенке органа на уровне 0-20 мм от проксимального края опухоли. При размере опухоли до четырех сантиметров кольцо фиксируют на уровне проксимального края опухоли, при размере опухоли от четырех до шести сантиметров кольцо устанавливается на 10 мм выше проксимального края опухоли. При размере опухоли от шести сантиметров и более фиксацию кольца осуществляют на 20 мм выше проксимального края опухоли. Клип-аппликатор извлекают из эндоскопа. Путем потягивания свободного края нити, фиксированной к краю опухоли, производят тракцию этого края в направлении стенки, противоположной от опухоли и в проксимальной направлении.
Использование кольца для скольжения нити, закрепленной на дистальном крае опухоли и закрепление его на противоположной стенке органа на расстоянии 0-20 мм от проксимального края опухоли обеспечивает оптимальное натяжение нити и тракцию опухоли до окончательного ее отделения без отрыва тканей и уменьшения объема полости органа.
В целом предлагаемый способ обеспечивает улучшение визуализации подслизистого слоя во время выполнения диссекции, сокращение времени проведения операции, повышение удобства для врача и безопасности для пациента.
Ниже приведены примеры конкретного использования предлагаемого способа.
Пример 1
20 июля 2015 года в отделении онкоколопроктологии ГБУЗ НО «Нижегородский Областной Онкологический Диспансер» поступил пациент М., 1952 г.р. с диагнозом «Ворсинчатая опухоль средней трети сигмовидной кишки». Размер опухоли составлял 3×4 см, опухоль занимала треть окружности кишки. 22 июля 2015 года была выполнена операция «Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое». В ходе операции после введения физиологического раствора в подслизистый слой был выполнен полуциркулярный разрез с дистального края опухоли, далее к краю опухоли была фиксирована клипса с установленной на нее нитью, затем нить была продета в кольцо, которое при помощи петли из нити и клипсы было фиксировано к противоположной от опухоли стенке на уровне проксимального края опухоли. После этого путем подтягивания за нить была произведена тракция лоскута опухоли, произведена диссекция опухоли в подслизистом слое. Общее время операции составило 45 минут, опухоль была удалена единым блоком. Пациент был выписан из стационара 27 июля 2015 года, на пятые сутки после операции.
Пример 2
16 ноября 2015 года в отделении онкоколопроктологии ГБУЗ НО «Нижегородский Областной Онкологический Диспансер» поступила пациентка Н., 1955 г.р. с диагнозом «Ворсинчатая опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки». Размер опухоли составлял 5 см, опухоль занимала треть окружности кишки. 18 ноября 2015 года была выполнена операция «Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое». В ходе операции после введения физиологического раствора в подслизистый слой был выполнен полуциркулярный разрез с дистального края опухоли, далее к краю опухоли была фиксирована клипса с установленной на нее нитью, затем нить была продета в кольцо, которое при помощи петли из нити и клипсы было фиксировано к противоположной от опухоли стенке на уровне 10 мм выше проксимального края опухоли. После этого путем подтягивания за нить была произведена тракция лоскута опухоли, произведена диссекция опухоли в подслизистом слое. Общее время операции составило 90 минут, опухоль была удалена единым блоком, пациентка выписана из стационара на третьи сутки после операции.
Пример 3
07 апреля 2015 года в отделении онкоколопроктологии ГБУЗ НО «Нижегородский Областной Онкологический Диспансер» поступила пациентка Л., 1948 г.р. с диагнозом «Ворсинчатая опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки». Размер опухоли составлял 5×6 см, опухоль занимала половину окружности кишки. 09 апреля 2015 года была выполнена операция «Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое». В ходе операции после введения физиологического раствора в подслизистый слой был выполнен полуциркулярный разрез с дистального края опухоли, далее к краю опухоли была фиксирована клипса с установленной на нее нитью, затем нить была продета в кольцо, которое при помощи петли из нити и клипсы было фиксировано к противоположной от опухоли стенке на 20 мм выше проксимального края опухоли. После этого путем подтягивания за нить была произведена тракция лоскута опухоли, произведена диссекция опухоли в подслизистом слое. Общее время операции составило 40 минут, опухоль была удалена единым блоком, пациентка выписана из стационара на четвертые сутки после операции.