СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ БЕЗ ВОВЛЕЧЕНИЯ ФАТЕРОВА СОСОЧКА И ПЕРИПАПИЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH TUMOR LESION OF DUODENUM WITHOUT INVOLVEMENT OF VATER'S PAPILLA AND PERIPAPILLARY REGION

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, абдоминальной хирургии и касается хирургического лечения больных с опухолевым поражением (первичные опухоли или вторичная опухолевая инвазия извне) двенадцатиперстной кишки (ДПК), не распространяющимся на Фатеров сосочек и перипапиллярную область двенадцатиперстной кишки.
Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) является стандартным объемом хирургического вмешательства при опухолевом поражении двенадцатиперстной кишки [Journal Annals of Surgery2006; 244 (6): 931-939]. Способ состоит в том, что одномоментно, единым блоком удаляются вся двенадцатиперстная кишка с начальным отделом тощей кишки, головка поджелудочной железы, выходной отдел желудка с прилежащим малым сальником и правой половиной большого сальника, желчный пузырь, общий желчный проток, прилежащая к головке поджелудочной железы клетчатка, фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печеночной артерий, стволов верхнебрыжеечных сосудов и воротной вены.
Операция выполняется из срединного лапаротомного доступа. После рассечения желудочно-ободочной связки выполняется мобилизация ДПК по Кохеру с выделением верхнебрыжеечной и воротной вен. Далее выполняется мобилизация желчного пузыря с лимфодиссекцией по ходу гепатодуоденальной связки и пересечением общего желчного протока выше слияния с пузырным протоком. Желудок мобилизуется по обеим кривизнам с перевязкой правых желудочных и желудочно-сальниковых сосудов. Отдельно выделяется и перевязывается гастродуоденальная артерия. Между перешейком поджелудочной железы и воротной веной формируется туннель. На этом уровне пересекается поджелудочная железа. Следующим этапом линейными степлерными аппаратами производится пересечение желудка и тощей кишки. В проксимальном направлении пересекается брыжейка резецированной тощей кишки. Далее весь комплекс мобилизуется от верхнебрыжеечных сосудов и удаляется. В процессе мобилизации удаляются лимфоузлы следующих регионарных групп: супра- и инфрапилорические (№4 и 5), гепатодуоденальной связки (№12 а, b, с, р и h), по верхнему и нижнему краю головки поджелудочной железы (№11 и 18), передние и задние панкреатодуоденальные (№13) и проксимальные мезентериальные (№14). Существуют различные вариации реконструктивного этапа, который состоит в восстановлении непрерывности ЖКТ с обязательным включением поджелудочной железы и общего печеночного протока.
Недостатками ГПДР являются: высокая послеоперационная морбидность (послеоперационные осложнения развиваются у 30-70% больных), высокая послеоперационная летальность (до 5% в специализированных клиниках и до 7-12% в непрофильных клиниках), а также высокий уровень функциональных нарушений в отдаленные сроки послеоперационного периода. Основной проблемой операции является несостоятельность пан креатикоеюноанастомоза, частота которой достигает 30%, и панкреонекроз культи ПЖ, встречающийся в 0,5-9% случаев. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза развивается у 9% больных. Более чем у 2/3 пациентов развиваются экзокринная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы, которые проявляются синдромом мальабсорбции и инсулинозависимым сахарным диабетом, что осложняет реабилитацию больных, и в большинстве случаев приводят к их инвалидизации.
По данным литературы, при неэпителиальных опухолях двенадцатиперстной кишки (за исключением лимфом) оправданы экономные, органосохранные операции. В результате выполнения экономных резекций значительно улучшаются непосредственные результаты и качество жизни больных. При этом показатели общей выживаемости не отличаются от результатов расширенных хирургических вмешательств. Обязательными требованиями к хирургическому вмешательству являются отрицательные края резекции и сохранение целостности капсулы опухоли [Zhou В, Zhang М, Wu J. Pancreaticoduodenectomy versus local resection in the treatment of gastrointestinal stromal tumours of the duodenum. World Journal of Surgical Oncology. 2013; 11(1): 196. https://doi.org/10.1186/1477-7819-11-196]. Аналогичные данные описаны и у больных с аденокарциномой двенадцатиперстной кишки (А ДПК). По данным многих авторов, сравнивших результаты хирургического лечения больных с А ДПК, различия в отдаленных результатах после экономных резекций и ГПДР не были обнаружены [Hu JX, Miao XY, Zhong DW, Dai WD, Liu W, Hu W. Surgical treatment of primary duodenal adenocarcinoma. Hepatogastroenterology. 2006; 53: 858-862].
Другим способом хирургического лечения больных неэпителиальными опухолями двенадцатиперстной кишки является выполнение клиновидных резекций ДПК. Способ состоит в том, что опухоль иссекается в пределах здоровых тканей стенки кишки. Технически вектор резекции и последующего прошивания дефекта стенки кишки должен быть выполнен в поперечном направлении относительно вектора ДПК. Основными критериями радикальности операции являются отрицательные края резекции. Поэтому интраоперационно выполняется срочное гистологическое исследование, и при наличии опухолевых клеток по линии резекции необходимо расширить объем хирургического вмешательства [Chung JC, Kim НС, Hur SM. Limited resections for duodenal gastrointestinal stromal tumours and their oncologic outcomes. Surg. Today. 2016; 46(1): 110-116. https://doi.org/10.1007/s00595-015-1163-x].
Недостатком данного способа является риск развития стеноза просвета кишки при большой площади опухолевого поражения. Клиновидная резекция допустима только при небольших опухолях или в случаях, когда опухоль исходит из стенки кишки на «тонкой ножке».
При локализации опухоли в нисходящей части вне парапапиллярной области ДПК в литературе описаны способы панкреатосохранной дуоденэктомии (ПСД). Существуют два вида ПСД: типичная и папиллосохранная ПСД [Juan М. Sarmiento, MD; Geoffrey В. Thompson, MD; David M. Nagorney, MD; et al. John H. Donohue, MD; Michael B. Farnell, MD. Pancreas-Sparing Duodenectomy for Duodenal PolyposisArch Surg. 2002;137(5):557-563. doi:10.1001/archsurg.l37.5.557]. Типичная ПСД состоит в полной мобилизации и удалении ДПК с последующим формированием анастомоза между петлей тощей кишки и ампулой холедохо-панкреатического протока по типу «конец в бок». По показателям послеоперационной морбидности и функциональным характеристикам значительным преимуществом по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией обладает только папиллосохранные ПСД. Послеоперационные осложнения и функциональные нарушения после выполнения типичных ПСД примерно одинаковы по сравнению с ПДР, по данным некоторых авторов даже выше [Michael W. Muller, M.D. a, b, Rolf Dahmen, et al. Is there an advantage in performing a pancreas-preserving total duodenectomy in duodenal adenomatosis? The American Journal of Surgery. 2008, 195, 741-748].
Наиболее близким к заявляемому является способ выполнения панкреатопапиллосохранной дуоденэктомии [Yusuke Nakayama, Masaru Konishi, Naoto Gotohda et al. Comparison of postoperative early and late complications between pancreas-sparing duodenectomy and pancreatoduodenectomy. Surgery Today June 2017, Volume 47, Issue 6, pp. 705-711]. Данный способ применяется при опухолевом поражении ДПК без вовлечения Фатерова сосочка и состоит в тотальной мобилизации двенадцатиперстной кишки с сохранением Фатерова сосочка. Операция завершается формированием папиллоеюноанастомоза по типу «конец в бок».
Недостатком данного способа является перевязка в процессе мобилизации дополнительного панкреатического протока и практически полная деваскуляризация сохраненного Фатерова сосочка. Это может привести к повышению риска развития послеоперационного панкреатита, панкреонекроза и несостоятельности папиллоеюноанастомоза.
Задачей заявляемого изобретения является создание нового способа хирургического лечения больных с опухолевым поражением двенадцатиперстной кишки без вовлечения Фатерова сосочка и перипапиллярной области, свободного от недостатков прототипа.
Поставленная задача решается тем, что дуоденэктомию выполняют с сохранением перипапиллярного лоскута стенки ДПК с обоими дуоденальными сосочками. В процессе операции сохраняют дополнительный панкреатический проток Санторини, а также передние и задние дуги панкреато-дуоденальных сосудов, ветви которых кровоснабжают сохраненный лоскут. На следующем этапе операции проводят перемещение начального отдела тощей кишки вправо от верхнебрыжеечных сосудов и формирование дуоденоеюноанастомоза путем вшивания сохраненного лоскута стенки ДПК в продольный разрез на противобрыжеечном крае тощей кишки.
Ограничивающим критерием выполнения данного объема оперативного вмешательства является опухолевая инфильтрация Фатерова сосочка и/или головки поджелудочной железы или распространение опухолевой инфильтрации по стенке двенадцатиперстной кишки на расстояние менее 1,5-2 см от Фатерова сосочка. Для достижения оптимальных условий (уменьшение и девитализация опухоли) для выполнения дуоденэктомии с сохранением перипапиллярного лоскута стенки двенадцатиперстной кишки (ДСПЛ ДПК) необходимо расширить показания к неоадъювантой терапии.
Техническим результатом заявляемого способа является возможность более широкого его применения, высокая надежность и функциональность анастомоза, снижение частоты послеоперационных панкреатитов и панкреонекрозов.
Заявляемый способ иллюстрируется примерами, фигурами 1(A-D), 2 и 3(A-D).
На фиг. 1 (A-D) представлена схема технического выполнения дуоденэктомии с сохранением перипапиллярного лоскута стенки ДПК.
На фиг. 2 представлена схема окончательного вида после доуденэктомии с сохранением перипапиллярного лоскута стенки ДПК и восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта.
На фиг. 3 (A-D) представлены интраоперационные фотографии выполнения дуоденэктомии с сохранением перипапиллярного лоскута стенки ДПК.
Способ осуществляется следующим образом.
Для выполнения дуоденэктомии с сохранением перипапиллярного лоскута стенки ДПК применяют срединный лапаротомный доступ. Рассекают желудочно-ободочную связку в бессосудистой зоне. Мобилизуют желудок по обеим кривизнам с пересечением правых желудочных и желудочно-сальниковых сосудов.
Выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру с применением приема Cattel-Braash. Рассекают листок брюшины по ходу правого латерального канала от уровня гепатодуоденальной связки до купола слепой кишки. Далее разрез брюшины продолжают влево и краниально до уровня связки Трейтца с мобилизацией правой половины ободочной кишки и всей тонкой кишки с брыжейкой, которые смещают влево и кверху. В результате этого маневра двенадцатиперстная кишка обнажается на всем ее протяжении. Далее мобилизуют начальный отдел тощей кишки с перевязкой питающих брыжеечных сосудов.
Наиболее сложным этапом является тотальная мобилизация двенадцатиперстной кишки. Для определения уровня расположения Фатерова сосочка и предотвращения травмы печеночно-панкреатической ампулы, перед мобилизацией ДПК выполняют холецистэктомию и через пузырный проток в просвет ДПК вводят зонд Фогарти, надувают манжету зонда. Намечают верхнюю и нижнюю границы сохраняемого перипапиллярного лоскута стенки ДПК, которые должны располагаться на расстоянии не менее 1-1,5 см от Фатерова сосочка. Выполняют мобилизацию от ткани поджелудочной железы сегментов ДПК, расположенных ниже и выше сохраняемого лоскута (фиг. 1А-В и 3А-В). Дистальнее перипапиллярного лоскута мобилизуют нижне-горизонтальный, вертикальный сегменты и дуоденоеюнальный переход, проксимальнее - луковица, бульбодуоденальный переход и проксимальная часть вертикального сегмента ДПК. В процессе мобилизации этих сегментов ДПК отдельно перевязывают передние и задние короткие дуоденальные сосуды с сохранением соответствующих панкреатодуоденальных сосудистых дуг. В области сохраненного лоскута кровоснабжающие его дуоденальные сосуды не перевязывают. В итоге не мобилизованным от поджелудочной железы остается сегмент ДПК длиной 4-5 см, в котором расположены большой и малый дуоденальные сосочки (фиг. 1B, 3В).
При необходимости выполняют забрюшинную лимфодиссекцию.
Линейным сшивающим аппаратом пересекают желудок и тощую кишку. Механический шов на культе тощей кишки погружают в кисетный шов. ДПК в области дуоденоеюнального перехода и фрагмент тощей кишки выводят справа от брыжейки тонкой кишки. В не мобилизованном от поджелудочной железы сегменте ДПК разрезом, окаймляющим Фатеров сосочек, отступя от него не менее 1-1,5 см, формируют перипапиллярный лоскут из стенки ДПК. ДПК с опухолью и фрагментом тощей кишки удаляют (фиг. 1С, 3С).
Петлю тощей кишки оптимальнее всего проводить для формирования анастомоза с остающимся лоскутом ДПК позадиободочно (через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки) и кпереди от верхнебрыжеечных сосудов (фиг. 1С, 3С). Далее узловыми швами формируют двухрядный дуоденоеюноанастомоз путем вшивания сохраненного лоскута стенки ДПК в продольный разрез на противобрыжеечном крае тощей кишки. Проведенный ранее катетер Фогарти позволяет избежать захвата в шов Фатерова сосочка (фиг. 1D, 3D).
Следующим этапом восстанавливают непрерывность пищеварительного канала. С нашей точки зрения и по данным литературы, наиболее надежным способом восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта является выполнение гастроэнтероанастомоза на отключенной петле по «Roux-en-Y». Отступя 30-40 см от дуоденоеюноанастомоза, сшивающим линейным аппаратом пересекают тощую кишку. Механические швы на культях тощей кишки погружают в кисетные швы. Дистальная часть тощей кишки проводится для формирования анастомоза впередиободочно. Двухрядным швом формируют впередиободочный гастроэнтероанастомоз и межкишечный анастомоз по Брауну (фиг. 2).
Для разгрузки анастомозированной тощей кишки и улучшения условия заживления анастомоза через пузырный проток наружу дренируют общий желчный проток по Пиковскому (фиг. 1D, 2 и 3D).
Предлагаемый способ отличается от прототипа сохранением в процессе мобилизации не только Фатерова сосочка, но и малого дуоденального сосочка с дополнительным панкреатическим протоком Санторини, что приводит к снижению частоты послеоперационных панкреатитов и панкреонекрозов. Вшивание в тощую кишку не Фатерова сосочка, а окружающей его стенки ДПК исключает его деформацию и нарушение проходимости и обеспечивает большую надежность формируемого шва. Сохранение передних и задних дуоденальных сосудов, кровоснабжающих сохраненный лоскут и Фатеров сосочек, также снижает риск несостоятельности анастомоза.
Анатомически обоснованная методика мобилизации двенадцатиперстной кишки от ткани головки поджелудочной железы с сохранением перипапиллярного лоскута стенки ДПК позволяет снизить риск развития несостоятельности дуоденоеюноанастомоза и панкреатогенных осложнений. Сохранение обоих дуоденальных сосочков и целостности поджелудочной железы сводит к нулю риск развития холангитов, экзокринных и эндокринных нарушений поджелудочной железы в отдаленные сроки послеоперационного периода.
Данный способ дуоденэктомии отличается от известных методик высокой надежностью и функциональностью анастомоза.
Пример
Пациент К., 60 лет.
Диагноз: рак резецированного желудка cT4bN1M1 (метастазы на брюшине) IV ст., MSS. Состоявшееся желудочное кровотечение.
Гистологический диагноз: смешанная аденокарцинома высокой степени злокачественности (тубулярная аденокарцинома и перстневидноклеточный рак), смешанный тип по Lauren.
В 1982 г. по поводу язвенной болезни желудка с желудочным кровотечением выполнена дистальная резекция желудка в модификации по Бильрот-I. В мае 2021 г. у больного развилось повторное желудочное кровотечение и при обследовании обнаружен рак резецированного желудка с инфильтрацией гастродуоденоанастомоза и распространением по латеральной стенке ДПК до уровня Фатерова сосочка. Фатеров сосочек и перипапиллярная область стенки ДПС были свободны от опухоли. При интраоперационной ревизии обнаружены единичные метастазы на брюшине. В анамнезе у больного ИБС, постинфарктный кардиосклероз, АКШ, МКШ, стентирование коронарных артерий. Больной длительное время принимал высокие дозы антиагрегантов.
С учетом распространения опухолевого процесса, рецидивирующего желудочного кровотечения на фоне приема антиагрегантных препаратов, в октябре 2021 г. в ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава РФ выполнена операция по заявленному способу. В послеоперационном периоде у больного развился панкреатический свищ В-типа, который закрылся на фоне консервативной терапии. Функциональных и диспепсических нарушений не отмечено. После операции больному начата 1-я линия полихимиотерапии по схеме XELOX. В настоящее время пациент жив без признаков прогрессирования заболевания.
Таким образом, заявляемый способ ассоциируются с низкой послеоперационной морбидностью, хорошей функциональностью и высоким качеством жизни больных, а также уменьшением сроков пребывания в стационаре по сравнению с расширенными операциями. С учетом отсутствия различий в отдаленных результатах, экономные резекции ДПК, в частности дуоденэктомия с сохранением перипапиллярного лоскута стенки двенадцатиперстной кишки, являются методом выбора у больных с неэпителиальными (за исключением лимфом), нейроэндокринными опухолями и вторичной опухолевой инвазией двенадцатиперстной кишки извне.