СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ЗАБОЛЕВАНИЯ
METHOD OF ESTIMATING SEVERITY OF GENERAL CONDITION OF PATIENT WITH ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS AND PREDICTION OF DISEASE OUTCOME

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано при прогнозировании на ранней стадии неблагоприятного течения заболевания у больных с острым деструктивным панкреатитом.
Несмотря на создание современных методов диагностики и терапии острого деструктивного панкреатита, летальность при этой патологии достигает 80%, а при панкреатогенном сепсисе стремится к 100%. Многокомпонентная интенсивная терапия острого деструктивного панкреатита является весьма вариабельной и зависит от тяжести состояния больного, развития синдрома полиорганной недостаточности и степени развития синдрома эндогенной интоксикации.
Известен способ прогнозирования неблагоприятного течения гнойно-септических заболеваний (см. заявку RU №98109046 A, 6 G01N 33/50, опубл. 20.10.1999), заключающийся в том, что по интенсивности окраски ядрышкообразующих районов хромосом человека солями серебра определяют суммарную активность определенных генов, а при показателях суммарной активности более 18 баллов определяют резистентность организма и прогнозируют неблагоприятное течение острого гнойного заболевания.
Недостатком способа является техническая сложность, предполагающая электронную микроскопическую технику, неприменяемую в рутинной клинической практике.
Известен способ прогнозирования неблагоприятного течения гнойно-воспалительных заболеваний микробной этиологии (см. заявку RU №98104305 A, 6 G01N 33/50, опубл. 20.10.1999), включающее взятие патологического материала, выделение культуры возбудителя, их идентификацию и определение у выделенных возбудителей способности к инактивации факторов естественной противоинфекционной резистентности (антилизосомальная резистентность и инактивация бактериальной активности сыворотки крови), при повышении активности более чем на 60% прогнозируют длительное течение заболевания, что требует повторного оперативного вмешательства.
Недостатком способа является большая длительность времени выделения чистой культуры микроорганизмов, неспецифичность антимикробной активности инфекционного агента, возможность реального ложноположительного или ложноотрицательного результата пробы вследствие действия антибиотиков и других антимикробных химиопрепаратов.
Известен способ прогнозирования неблагоприятного исхода заболевания путем исследования биологических сред организма с расчетом баллов по системе АРАСНЕ (см. Марино П. Интенсивная терапия. Москва, 1998). Расчет баллов осуществляется по подсчету лабораторных и клинических показателей, характеризующих основные жизненные функции организма. Далее сумма баллов соотносится с основными показателями возможности летального исхода для данной категории лечебного учреждения.
Недостатком данного способа является большое количество показателей, трудных для суммарного подсчета; отсутствие возможности ранней доклинической диагностики и отсутствие четкой связи между определенной вероятностью неблагоприятного исхода и возможностью неблагоприятного исхода и возможностью усиления интенсивной терапии.
Наиболее близкими к заявляемому являются способ диагностики степени эндотоксикоза организма (см. RU №2190851, 7 G01N 33/70; 33/84; 3348, опубл. 10.10.2002), включающий расчет интегрального индекса на основе содержания эритроцитов, натрия, креатинина и фракции средних молекул в крови и суточного диуреза мочи. При значениях интегрального индекса свыше 4,5 у.ед. прогнозируют неблагоприятный исход. Недостатком способа является большое количество показателей, трудных для суммарного подсчета; отсутствие четкой связи между определенной вероятностью неблагоприятного исхода и возможностью усиления интенсивной терапии.
Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение, выражается в повышении эффективности раннего доклинического прогнозирования неблагоприятного течения заболевания у больных с острым деструктивным панкреатитом на основе определения коэффициента дезинтоксикации (КДИ) для последующего выбора ранней оптимальной терапии.
Технический эффект, получаемый при решении поставленной задачи, выражается в получении способа оценки тяжести общего состояния больного с острым деструктивным панкреатитом и прогнозирования исхода заболевания. При этом обеспечиваются условия для установления на ранней стадии неблагоприятного течения заболевания у больных и своевременного принятия мер терапии в кратчайшие сроки.
Для решения поставленной задачи способ оценки тяжести общего состояния больного с острым деструктивным панкреатитом и прогнозирования исхода заболевания включает исследование у больных острым деструктивным панкреатитом содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и олигопептидов (ОлП) в плазме, эритроцитах и моче с первых суток поступления больного в клинику, далее повторяющееся ежесуточно. При этом определяют коэффициент дезинтоксикации (КДИ) путем суммирования соотношений суммы ВНиСММ в плазме и эритроцитах к ВНиСММ в моче и суммы ОлП в плазме и эритроцитах к ОлП в моче по формуле (1):
эритроциты
плазма
моча
эритроциты
плазма
моча
где ВНиСММ - сумма содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в эритроцитах; ВНиСММ - сумма содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме; ВНиСММ - сумма содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в моче; ОлП - сумма содержания олигопептидов в эритроцитах; ОлП - сумма содержания олигопептидов в плазме; ОлП - сумма содержания олигопептидов в моче.
При значениях КДИ более 3,5 у.ед. прогнозируют неблагоприятное течение заболевания.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию «новизна».
Признаки формулы изобретения обеспечивают решение следующих функциональных задач:
- осуществление динамического контроля содержания ВНиСММ, ОлП и расчета коэффициента дезинтоксикации, проводимые с первых суток поступления больного в клинику;
- установление расчетом коэффициента дезинтоксикации (КДИ, (1)) прогноза течения острого деструктивного панкреатита, что при неблагоприятных условиях требует применения измененной схемы или усиленной интенсивной многокомпонентной терапии.
Сущность способа заключается в следующем.
У больных острым деструктивным панкреатитом исследуют содержание ВНиСММ, ОлП в плазме, эритроцитах и моче в первые сутки поступления в клинику, далее исследования повторяют ежесуточно. Это обусловлено, прежде всего, тем, что при остром деструктивном панкреатите большое внимание уделяется развитию синдрома эндогенной интоксикации, следствием чего является синдром полиорганной недостаточности. Своевременная ранняя диагностика данной патологии весьма значима для назначения адекватной и ранней терапии по коррекции эндогенной интоксикации на доклиническом этапе.
Для этого производится определение ВНиСММ в плазме, эритроцитах и моче, причем одновременно (см. Малахова М.Я. Определение ВНиСММ / М.Я. Малахова // Медицинские лабораторные технологии. - 1999. - Т.2. - С.618-647).
Принцип метода состоит в том, что длина волны, при которой индивидуальное вещество максимально поглощает свет, является характеристическим параметром вещества и зависит от его физико-химических свойств. На основании этого можно проводить качественный и количественный анализ веществ. Из-за большого количества веществ, которые дают максимальное поглощение при длинах волн 230-300 нм, эта зона названа химиками «конкурентной».
Исследуемый материал: моча (1 мл), кровь (3 мл).
Реактивы: 15% трихлоруксусная кислота (ТХУ), 0,9% раствор натрия хлорида с pH 7,4, дистиллированная вода.
Приборы: центрифуга, спектрофотометр типа DU-650 Beckman.
Забор крови: берется 3 мл крови (натощак) из локтевой вены в пробирку с 0,5 мл гепарина.
Ход определения ВНиСММ в биосредах организма: цельная кровь центрифугируется при количестве оборотов не менее 3000 g. Плазма отделяется для дальнейших исследований. Эритроциты дважды промываются. К 0,5 мл эритроцитов добавляют 0,5 мл дистиллированной воды. В 0,5 мл мочи добавляют 0,9 мл физиологического раствора, а также берут 1 мл плазмы. Во все пробирки добавляют 0,5 мл 15% ТХУ. Пробирки тщательно перемешивают и отстаивают в течение 10 минут, после чего центрифугируются при количестве оборотов 4000 g в течение 30-40 минут. Для исследования берут 0,5 мл надосадочной жидкости и разводят в 10 раз, добавляя 4-5 мл дистиллированной воды. Затем спектрофотометрируется в интервале 238-306 нм.
Расчет результата: для расчета используется каждый 4-й результат, т.е. результат при длине волны 238, 242, 246, и т.д. Полученные результаты суммируются. Содержание веществ выражается в условных единицах, для чего полученный результат умножается на 4 (см. (2)):
Определение олигопептидов в плазме, эритроцитах крови и моче по Лоури (см. Lowry O.N. et al. Protein measurement with the Folin reagent.// J. Biol. Chem. - 1951 - Vol.193 №1 - P.265-275).
Принцип метода основан на образовании окрашенных продуктов ароматических аминокислот при взаимодействии с реактивом Фолина в сочетании с биуретовой реакцией на пептидные связи.
2
4
2
2
2
3
4
2
4
2
3
4
6
2
2
4
Реактивы: вольфрамат натрия, кристаллогидрат (NaWo·2H0); молибдат натрия, кристаллогидрат (NaMoO4·2H0); концентрированная фосфорная кислота (85% НPO); концентрированная соляная кислота; сульфат лития (LiSO); бромная вода (в 100 мл дистиллированной воды вносят (под тягой) 3 капли брома); гидроксид натрия (NaOH) кристаллический 0,1 М раствор; карбонат натрия (NaСО); тартрат натрия (натрий виннокислый (CH4ONa×HO); сульфат меди, кристаллогидрат (CuSO); 15% раствор ТХУ; стандартный раствор альбумина - 0,25 мг/мл;
реактив Фолина-Чокальтеу.
Приготовление реактивов:
2
4
2
2
2
2
4
1) Методика приготовления реактива Фолина-Чокальтеу: в кругло-донную колбу на 1 л наливают 350 мл дистиллированной воды, добавляют 50 г вольфрамат натрия, кристаллогидрат (NaWo·2H0), 12,5 г молибдата натрия, кристаллогидрат (NaMoO4·2H0) и перемешивают до полного растворения. К полученному раствору приливают 25 мл ортофосфорной кислоты, 50 мл концентрированной соляной кислоты и смесь кипятят с обратным холодильником в течение 10 часов (можно 2 дня по 5 часов). Затем добавляют 75 г сульфата лития (LiSO), 25 мл дистиллированной воды и 3 капли бромной воды. Кипятят, но уже без холодильника, в течение 15 минут под тягой для удаления избытка брома. Охлаждают до комнатной температуры и дистиллированной водой доводят до объема 500 мл. Перемешивают и фильтруют. Из фильтра отбирают 1 мл раствора и разводят в 10 раз дистиллированной водой, затем фильтруют 0,1 М раствором NaOH по фенолфталеину. Рассчитывают нормальность в расчете на соляную кислоту, после чего ко всему объему добавляют такое количество дистиллированной воды, чтобы получить в итоге 1 н концентрацию кислоты в растворе. Реактив фильтруют через бумажный фильтр. Хранят основной раствор в темной склянке с притертой пробкой (может храниться длительно). Перед употреблением основной раствор разводят в 2 раза дистиллированной водой, получая рабочий раствор.
2
3
4
6
2
2
4
2) Методика приготовления медно-щелочного реактива: в мерную колбу на 250 мл вносят 25 г карбоната натрия (NaСО), 0,25 г гидроксида натрия (NaOH), 0,25 г тартрата натрия (СН4ONa×НO), 0,125 г кристаллогидрата сульфата меди (CuSO) и растворяют в 100-150 мл дистиллированной воды, затем доводят объем дистиллированной воды до метки.
Ход определения ОлП в биосредах организма: проводят процедуру осаждения крупномолекулярных белков 15% раствором ТХУ, как было описано для определения ВНиСММ. Из разведенного в 10 раз раствора супернатанта, приготовленного к процедуре спектрофотометрирования, для определения ВНиСММ берут по 1 мл (10-100 мкг белка), добавляют 2 мл медно-щелочного реактива и оставляют при комнатной температуре на 10 минут. Затем добавляют 0,2 мл рабочего раствора реактива Фолина-Чокальтеу, перемешивают и через 30-40 минут спектрофотометрируют при 750 нм (на фотоэлектроколориметре или спектрофотометре). Расчет может быть произведен как по калибровочному графику, так и по стандарту, изготовляемому всякий раз заново при процедуре анализа ОлП. Для построения калибровочной кривой используют 6 химических пробирок, куда помещают соответственно по 0,04, 0,08, 0,016, 0,24, 0,32, и 0,4 мл раствора альбумина, содержащего 0,25 мг белка в 1 мл, доводят дистиллированной водой до 0,4 мл. Концентрации белка в пробах равны: 0,025, 0,05, 0,1, 0,15, 0,25 мг/мл. Дальнейшую обработку ведут так же, как и исследуемых образцов. Содержимое пробирок перемешивают и через 30-40 минут измеряют поглощение при длине волны 750-760 нм в кювете с длиной оптического пути не менее 5 мм. Для построения калибровочной кривой полученные величины оптической плотности откладывают по оси ординат, а концентрации белка по оси абсцисс. Затем проводят прямую через область наибольшего распространения данных. В дальнейшем для упрощения вычисления была выведена формула данной прямой (3):
где Х - искомая концентрация, Y - оптическая плотность.
Чувствительность метода составляет - 5-35 мкг белкового азота. Ряд соединений вносят погрешность. Так, глицин при концентрации 5 г/л уменьшает интенсивность окраски на 50%. При использовании фосфатного буфера наблюдается образование осадка. Наличие большого количества муцина в пробе и, как следствие, мутный супернатант завышает результаты исследования. Концентрацию олигопептидов в растворе рассчитывают, сделав перерасчет на разведение и содержание в 1 л раствора.
Для ускорения работы и ее оптимизации, а также приведения ее к реальным условиям предлагается коэффициент дезинтоксикации (КДИ, см. (1)), который отражает состояние накопления продуктов синдрома эндогенной интоксикации - плазма, эритроциты и состояние выведения естественным путем детоксикации - моча.
При значениях КДИ менее 3,5 у. ед. отмечаем, что прогноз для течения данной патологии, которой является острый деструктивный панкреатит, является благоприятным. В данном случае комплексная многокомпонентная интенсивная терапия остается неизменной.
При значениях КДИ более 3,5 у. ед. отмечаем, что прогноз для течения данной патологии, является неблагоприятным. В данном случае требуется изменения в схеме комплексной многокомпонентной интенсивной терапии.
Таким образом, использование настоящего изобретения позволяет своевременно на ранней стадии прогнозировать неблагоприятное течение заболевания с последующей адекватной оптимизацией интенсивной терапии.