СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ПОЛИПЭКТОМИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТОКА ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ
METHOD OF PREDICTING RISK OF DEVELOPMENT OF DIGESTIVE TRACT BLEEDING IN CASE OF POLYPECTOMY WITH APPLICATION OF HIGH-FREQUENCY CURRENT

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, эндоскопии, гастроэнтерологии и предназначено для прогнозирования риска развития кровотечений пищеварительного тракта при полипэктомии с применением тока высокой частоты.
Известен способ прогнозирования риска развития кровотечений пищеварительного тракта при полипэктомии, включающий клиническое и эндоскопическое обследование пациента перед операцией (Методические рекомендации «Эндоскопическая полипэктомия желудка». - М., -1985.- стр.7).
В данном способе эндоскопической полипэктомии желудка используют сочетанное проведение электроэксцизии и электрокоагуляции основания полипа, при этом воздействие электрическим током на основание полипа проводят прерывисто, переходя от меньшей мощности к большей постепенно. Для проведения способа используются приборы токов высокой частоты, которые имеют режимы электроэксцизии, электрокоагуляции и гемостаза. При этом перед операцией проводят клиническое и эндоскопическое обследование пищеварительного тракта пациента, морфологическое исследование полипа.
При эндоскопическом обследовании оценивают просвет органов, наличие содержимого, его количество и качество, выраженность складок, цвет слизистой оболочки, наличие и выраженность сосудистого рисунка, наличие полипов, подлежащих удалению, их локализацию и количество. При проведении визуальной оценки проводят описание размеров полипа, его формы, характера поверхности, цвета, величины ножки, наличие или отсутствие эрозий, изъязвлений. По данным биопсии устанавливают морфологический тип полипа. При проведении клинического обследования пациента проводят исследования крови: общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты и др.), устанавливают группу крови и резус-фактор, свертываемость крови, время кровотечения, по которым судят о нарушениях свертывающей системы крови. Данные исследования проводят в основном с целью выявления абсолютных противопоказаний к операции.
Недостатками данного способа является, инвазивность, низкая достоверность исследований, обусловленная тем, что по анализу крови, морфологической структуре, макроскопическим признакам полипов (локализации, количества, размерам, форме, характеру поверхности, наличии или отсутствии эрозий, окраске полипа) не представляется возможным определить развитие кровотечения при полипэктомии. Поэтому надежность прогноза по данным исследованиям низкая.
В соответствии с этим поставлена задача, направленная на создание простого, неинвазивного способа, позволяющего достоверно прогнозировать возможность появления послеоперационного кровотечения при полипэктомии индивидуально для каждого больного за счет исследования микроциркуляции крови. Это позволит выявить больных, которым необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на устранение кровотечений, что снизит количество послеоперационных осложнений и приведет к скорейшему их выздоровлению, а также больных которые не нуждаются в проведении таких мероприятий, что существенно упростит процесс операции, сократит расходы на ее проведению.
0
m max
пп
Для решения этой задачи в способе прогнозирования риска развития кровотечений пищеварительного тракта при полипэктомии с применением тока высокой частоты, включающем клиническое обследование пациента перед операцией, предложено с помощью лазерной доплеровской флоуметрии определять среднее первоначальное значение индекса микроциркуляции крови - Im, затем проводить окклюзионную пробу, во время которой определять максимальное значения индекса микроциркуляции крови I, по отношению этих значений расчитывать подъем показателя индекса микроциркуляции крови во время максимума реактивной постокклюзионной гиперемии - К и при значении этого показаля 100-115%, прогнозировать риск развития кровотечения при полипэктомии.
Способ осуществляется следующим образом.
В предоперационном периоде проводят лазерную доплеровскую флоуметрию на анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-01(НПП «Лазма» отечественного производства.
0
Измерение осуществляют в едином тепловом режиме помещения, в одно и то же время суток (утром с 9 до 11 часов) в положении сидя после 10 мин. отдыха с помощью накожного датчика на пальце руки. При этом определяют среднее первоначальное значение индекса микроциркуляции крови - Im.
m
m max
m
Затем проводят стандартную окклюзионную пробу с регистрацией индекса микроциркуляции крови I в течение 3-минутной окклюзии плечевой артерии и последующих 4-5 минут постокклюзионной гиперемии и нормализации процессов микроциркуляции, во время которой определяют максимальное значения индекса микроциркуляции крови I. Окклюзию проводят с помощью манжеты стандартного медицинского тонометра на плече при давлении 250-270 мм рт.ст. Необходимое давление стараются максимально быстро создать нагнетением воздуха в манжете и удерживать его (без подкачки) в течение 3 минут. По истечении 3-минутной окклюзии и непрерывной записи показателей I максимально быстро снимают давление в манжете и наблюдают динамику изменения показателей еще в течение 4-5 минут после спада давления в манжете. Таким образом, общее время исследования составляет около 10 минут.
пп
пп
m max
0
После проведения окклюзионной пробы определяют в процентах подъем показателя индекса микроциркуляции крови во время максимума реактивной постокклюзионной гиперемии - К, свидетельствующий о резерве капиллярного кровотока, по формуле: К=I/Im×100%
При равенстве этого показателя 100-115%, прогнозируют риск развития кровотечения при полипэктомии.
При проведении экспериментальных исследований установлено, что подъем показателя на 100-115% соответствует гиперемическому типу микроциркуляции, на 115-145% - нормальному, а на 145% и больше спастическому.
В МОНИКИ предложенным способом у 22 больных была проведена полипэктомии с применением тока высокой частоты. Статистические данные показывают, что при гиперемическом типе микроциркуляции реакции в зоне воздействия экзогенного фактора (тока высокой частоты) сильнее выражены, чем при спастическом типе. Данное обстоятельство является показанием к применению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития кровотечения. Конкретные примеры выполнения способа.
Пример 1.
0
m max
0
mmax
Больная А., и/б 506/2008, поступила в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского с жалобами на периодические боли в животе, не зависящие от приема пищи. При плановом обследовании по месту жительства эзофагогастробульбодуоденоскопии выявлено полиповидное образование желудка, гистологически верифицированное как аденома желудка, имеющее все показания для удаления. При контрольном исследовании в эндоскопическом отделении подтверждено наличие образования, в антральном отделе на передней стенке имелся полип округлой формы до 3 см в диаметре, имеющий ножку, его слизистая была гиперемирована, с эрозиями до 0,2 см. Поставлен диагноз: Полип желудка. Рекомендована эндоскопическая полипэктомия. В предоперационном периоде с помощью лазерной доплеровской флоуметрии на пальце руки определено первоначальное значение индекса микроциркуляции крови - Im, а максимальное значения индекса микроциркуляции крови I при проведении 3-минутной окклюзии плечевой артерии и последующих 4-5 минут постокклюзионной гиперемии и нормализации процессов микроциркуляции. Первоначальное значение индекса микроциркуляции крови Im составило 15 пф.ед., максимальное I 30 пф.ед, подъем показателя индекса микроциркуляции крови равен 200%. Установлен спастический тип микроциркуляции. Проведена эндоскопическая полипэктомия без проведения профилактических мероприятий. После эндоскопической электроэксцизии на месте полипа образовался струп, кровотечение отсутствует. Послеоперационный период протекал гладко, кровотечения не отмечено, при контрольной гастроскопии на месте полипа термический язвенный дефект до 1,0 см с наложениями фибрина. Пациент выписан с соответствующими рекомендациями. При контрольном исследовании через 1 мес при гастроскопии на месте полипа имеется послеязвенный рубец.
0
mmax
Пример 2. Больной С., и/б 22142/07, поступил в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, жалоб не предъявлял. При плановом обследовании по месту жительства по поводу желчно-каменной болезни, при эзофагогастробульбодуоденоскопии выявлено полиповидное образование желудка, гистологически верифицированное как аденома желудка, подлежащее эндоскопической полипэктомии. При контрольном исследовании в эндоскопическом отделении подтверждено наличие образования, по большой кривизне в нижней трети тела желудка имелся эрозированный полип округлой формы до 3,5 см в диаметре, имеющий ножку, его слизистая была гиперемирована, с множественными эрозиями до 0,2 см с наложениями гематина. Поставлен диагноз: Полип желудка. При проведении доплеровской флоуметрии в предоперационном периоде первоначальное среднее значение индекса микроциркуляции крови - Im, определенное на пальце руки, составило 22 пф.ед., максимальное, определенное во время окклюзионной пробы, - I 25 пф.ед, подъем показателя индекса микроциркуляции крови равен 113,6%. Установлен гиперемический тип микроциркуляции. Эндоскопическая полипэктомия с учетом данных лазерной доплеровской флоуметрии проводилась по стандартной методике с проведением профилактических мероприятий в виде эндоскопической клеевой инфильтрации. После эндоскопической электроэксцизии отмечено кровотечение средней интенсивности, что потребовало эндоскопического гемостаза в виде диатермокоагуляции. В послеоперационном периоде, через 6 часов после вмешательства отмечена рвота кровью, что потребовало повторной гастроскопии и повторного эндогемостаза. При контрольной гастроскопии через 24 часа на месте полипэктомии имелся язвенный дефект до 1 см в диаметре с наложениями гематина и фибрина. Проведено соответствующее лечение с положительной динамикой. При контрольном исследовании через 3 суток на месте полипэктомии был язвенный дефект до 0,8 см с наложениями фибрина, признаков кровотечения не отмечено. Больной выписан с соответствующими рекомендациями. При контрольном исследовании через 1 мес на месте полипэктомии - послеязвенный рубец.
0
Пример 3. Больная К., и/б 20066/06, поступила в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, с жалобами на периодическую слабость, на недомогание, на периодические боли в животе, не зависящие от приема пищи. При плановом обследовании по месту жительства: анализ крови свидетельствовал об анемии, при эзофагогастробульбодуоденоскопии выявлено полиповидное образование желудка, гистологически верифицированное как аденома желудка. Учитывая, что причиной анемии является аденома с эрозиями, рекомендована эндоскопическая полипэктомия. При контрольном исследовании в эндоскопическом отделении подтверждено наличие образования, по большой кривизне в нижней трети тела имелся эрозированный полип округлой формы до 2,5 см в диаметре, имеющий ножку, его слизистая была гиперемирована, с множественными эрозиями до 0,2 см с наложениями гематина. Поставлен диагноз: Полип желудка. Анемия. В предоперационном периоде с помощью лазерной доплеровской флоуметрии определено первоначальное значение индекса микроциркуляции крови Im, которое составило 24 пф.ед., максимальное, при проведении окклюзионной пробы 25 пф.ед, подъем показателя индекса микроциркуляции крови равен 104,6%. Установлен гиперемический тип микроциркуляции. Проведена эндоскопическая полипэктомия по стандартной методике с проведением профилактических мероприятий в виде эндоскопической клеевой инфильтрации.
После эндоскопической электроэксцизии на месте полипа образовался струп, кровотечения не отмечено. В послеоперационном периоде применялись препараты для профилактики кровотечения из места удаленного полипа. В итоге послеоперационный период протекал гладко, кровотечения не отмечено, при контрольной гастроскопии на месте полипа термический язвенный дефект до 1,0 см с наложениями фибрина. Пациент выписан с соответствующими рекомендациями. При контрольном исследовании через 1 мес при гастроскопии на месте полипа имеется послеязвенный рубец.
Использование данного способа в клинической практике обеспечивает возможность дифференциального подхода к проведению операции индивидуально для каждого больного. Это снижает тяжесть и трудоемкость операций для широкого круга больных за счет устранения дополнительных эндоскопических и полостных вмешательств с целью гемостаза, что актуально у пациентов с высокой степенью операционно-наркозного риска.