Способ диагностики бронхиальной астмы у детей младшего возраста
METHOD FOR BRONCHIAL ASTHMA DIAGNOSTICS FOR CHILDREN OF YOUNG AGE

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, пульмонологии, аллергологии, и может быть использовано для ранней диагностики бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет и младше, перенесших острый обструктивный бронхит и/или имеющих респираторные симптомы, не укладывающиеся в клинику острого респираторного заболевания.
Известно, что в 60-80% случаев БА у детей формируется в раннем возрасте, причем нередко уже на первом году жизни, и не менее 50% детей заболевают бронхиальной астмой в первые 3-5 лет жизни. Проблема бронхиальной астмы (БА) у детей на современном этапе обусловлена не только ее большой распространенностью и «омоложением», но и отсутствием четких критериев диагностики БА у детей в возрасте 5 лет и младше.
Известен способ диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста, описанный в «Клиническом протоколе диагностики и лечения бронхиальной астмы» в Приложении 7 к приказу №807 Министерства здравоохранения Республики Беларусь» от 25.10.02 (гл. 3., стр. 205-214.) (см. сайт: http://minzdrav.by/med/docs/sprav/DiagnBronhAstma.doc). Известный способ базируется на данных анамнеза, оценке клинических симптомов, исследовании функции внешнего дыхания и оценке бронхиальной реактивности (у детей старше 5 лет и взрослых) и изучении аллергологического статуса. Однако известный способ является достаточно малоинформативным, так как не дает практикующему врачу никаких критериев диагностики, в этом случае диагноз выставляется на основании субъективных суждений каждого конкретного врача, также в этом способе предлагается проводить обследования, которые невозможно провести у ребенка 5 лет и младше, например, исследование функции внешнего дыхания с проведением проб с бронхолитиками, физической нагрузкой и гипервентиляцией легких.
В детской практике для рутинного обследования очень важно чтобы метод диагностики был неинвазивным, недорогостоящим, простым в исполнении и воспроизводимым, к таким методам можно отнести исследование индуцированной мокроты. У детей в возрасте 5 лет и младше при невозможности самостоятельно откашлять мокроту используется модифицированный метод индуцированной мокроты (Пат. 2364341, Ru «Способ получения индуцированной мокроты у детей для оценки степени и характера воспаления слизистой бронхов», опубл. 20.08.2009 г.).
Бронхиальная астма у детей раннего возраста нередко маскируется под такими диагнозами, как острое респираторное заболевание с обструктивным синдромом, рецидивирующий бронхит, обструктивный бронхит, бронхиолит. Некоторыми исследователями (Castro-Rodriguez JA. The Asthma Predictive Index. // Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2011; 11(3): 157-161) детям с эпизодами острого обструктивного бронхита в анамнезе для выявления развития бронхиальной астмы проводился расчет Индекса Риска Астмы (API - Asthma Predictive Index), который так же хорошо описан в Национальной программе "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" 2012 г. и включает в себя следующее:
- любая частота свистящих хрипов в течение первых 3-х лет жизни,
- наличие одного из 2-х больших критериев (бронхиальная астма у родителей, диагностированный врачом атопический дерматит у ребенка),
- или наличие двух из трех малых критериев (диагностированный врачом аллергический ринит, эозинофилия крови ≥4%, наличие свистящих хрипов вне острого респираторного заболевания).
Известен способ диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста (см. п. №2407451 Ru, опубл. 27.12.2010 г. «Способ диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста с использованием данных цитологии индуцированной мокроты»).
В известном способе диагностики бронхиальной астмы у детей 5 лет и младше, предусматривающем анализ данных анамнеза, оценку клинических симптомов, изучение аллергологического статуса, которое проводят с использованием общего анализа крови, в котором определяют уровень эозинофилов и уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови, проведение цитологического исследования индуцированной мокроты, для определения в ней процентного содержания эозинофилов. При этом, при уровне процентного содержания эозинофилов больше или равном 5%, считают его основным доказательным лабораторным показателем диагноза «бронхиальная астма». Однако дети с уровнем эозинофилов в мокроте <5% могут иметь бронхиальную астму, но они при известном способе диагностики не попадают в поле зрения врача. Этот патент выбран в качестве ближайшего аналога.
Задача, решаемая изобретением, заключается в следующем. Необходимо разработать способ, позволяющий диагностировать бронхиальную астму у детей, в возрасте 5 лет и младше, в случае, если у ребенка уровень эозинофилов в мокроте меньше 5%.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в повышении точности диагностирования бронхиальной астмы у детей 5 лет и младше, и в конечном итоге, в повышении качества жизни ребенка 5 лет и младше, имеющего бронхиальную астму, так как этот ребенок начинает получать адекватное лечение и соблюдать рекомендации по гипоаллергенному быту и питанию, что способствует почти полному исчезновению симптомов бронхиальной астмы.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики бронхиальной астмы у детей младшего возраста, 5 лет и младше, включающем в себя анализ данных анамнеза, оценку клинических симптомов, изучение аллергологического статуса, которое проводят с использованием общего анализа крови, в котором определяют уровень эозинофилов и уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови, проведение цитологического исследования индуцированной мокроты, для определения в ней процентного содержания эозинофилов, согласно изобретению, дополнительно анализируют Индекс Риска Астмы (API), и при его положительном значении и уровне эозинофилов в мокроте, равном или больше 2,5%, диагностируют бронхиальную астму, а при уровне эозинофилов в мокроте меньше 2,5% проводят повторное исследование и при выявлении повышения уровня эозинофилов мокроты не менее чем в 2 раза диагностируют бронхиальную астму, при этом повторное исследование проводят не менее одного раза в 6 месяцев, а при появлении респираторных симптомов - более одного раза в 6 месяцев.
При этом в качестве респираторных симптомов используют такие симптомы, как затяжной кашель, кашель в ночное время вне острого респираторного заболевания, кашель на физическую нагрузку вне острого респираторного заболевания, кашель при воздействии предполагаемого аллергена, острые респираторные заболевания более 6 раз в год, повторные эпизоды острого обструктивного бронхита.
Отличием заявляемого способа является то, что впервые предлагается диагностировать БА у детей 5 лет и младше с помощью совокупной оценки Индекса Риска Астмы (API) и уровня эозинофилов в мокроте, равного или больше 2,5%, а при уровне эозинофилов в мокроте меньше 2,5% проводят повторное исследование и при выявлении повышения уровня эозинофилов мокроты не менее чем в 2 раза диагностируют бронхиальную астму, при этом повторное исследование проводят не менее одного раза в 6 месяцев, а при появлении респираторных симптомов более одного раза в 6 месяцев.
Опытным путем, в результате длительных наблюдений, было определено следующее.
Был обследован 61 ребенок в возрасте от года до 5 лет включительно. Затем эти же дети были приглашены на обследование через 1,5 года от начала исследования. У детей, вошедших в исследование, была проведена оценка Индекса Риска Астмы (Asthma Predictive Index-loose index (API), разработанного в 2000 году Castro-Rodriguez JA и соавт.) для оценки вероятности формирования БА у детей с эпизодами свистящих хрипов в течение первых 3-х лет жизни, учитывающего совокупную оценку одного из двух больших критериев (бронхиальная астма у родителей, диагностированный врачом атопический дерматит у ребенка), и 2-х из трех малых критериев (диагностированный врачом аллергический ринит, эозинофилия крови ≥4%, наличие свистящих хрипов вне острого респираторного заболевания). У всех детей Индекс Риска Астмы (API) был положительным, однако, формирование бронхиальной астмы произошло лишь у 29 детей, что составляло 48%. В связи с этим было принято решение увеличить прогностическую ценость данного клинического Индекса Риска Астмы (API) использованием наиболее информативного из лабораторных показателей, по данным нашего исследования, уровня эозинофилов индуцированной мокроты больше либо равным 2,5%.
При анализе полученных данных высчитывали величину относительного риска формирования бронхиальной астмы в двух сформированных группах детей с положительным Индексом Риска Астмы (API), отличающихся уровнем эозинофилов в индуцированной мокроте. Данные представлены в таблице 1.
Как следует из представленных данных, вероятность формирования бронхиальной астмы при положительном Индексе Риска Астмы (API) и уровне эозинофилов ИМ≥2,5% составляет 70,4%, что в 2,93 (1,38-6,25) раза больше, чем при положительном Индексе Риска Астмы (API) и уровне эозинофилов ИМ<2,5% (24,0%). Кроме того, это в 1,52 (1,04-2,23) раза выше, чем в общем при положительном Индексе Риска Астмы (API) (48% детей по данным нашего исследования), что указывает на значимое увеличение прогностической ценности использования Индекса Риска Астмы (API) в совокупности с уровнем эозинофилов индуцированной мокроты, больше либо равным 2,5%. Также было определено, что дети, имевшие значительный прирост (в 2 раза и более) уровня эозинофилов в индуцированной мокроте, при повторном исследовании сформировали БА в 95,2% случаев.
Таким образом, способ диагностики бронхиальной астмы у детей 5 лет и младше включал в себя анализ Индекса Риска Астмы (API). При положительном Индексе Риска Астмы (API) проводили оценку уровня эозинофилов в индуцированной мокроте и при его значении ≥2,5% ставили диагноз бронхиальная астма. Экспериментально, при обследованиях было определено, что вероятность диагноза БА у детей составляет 70,4%.
Способ осуществляют следующим образом.
Собирают данные анамнеза, оценивают клинические симптомы, изучают аллергологическый статус. В процессе изучения аллергологического статуса берут общий анализ крови для определения в нем уровня эозинофилов, проводят исследование уровня общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови. Производят также забор мокроты с целью ее цитологического исследования с определением уровня эозинофилов (%). Анализируют Индекс Риска Астмы (API), и при положительном индексе и уровне эозинофилов в мокроте, равном или больше 2,5%, диагностируют бронхиальную астму, а при уровне эозинофилов в мокроте меньше 2,5% проводят повторное исследование в динамике (1 раз в 6 месяцев или при появлении респираторных симптомов - затяжной кашель, кашель в ночное время вне острого респираторного заболевания, кашель на физическую нагрузку вне острого респираторного заболевания, кашель при воздействии предполагаемого аллергена, острые респираторные заболевания более 6 раз в год, повторные эпизоды острого обструктивного бронхита) и при выявлении повышения уровня эозинофилов мокроты не менее чем в 2 раза также диагностируют бронхиальную астму.
Клинические примеры.
Пример 1. Способ осуществляется, как описано выше.
Ребенок Арсений Г., 2,5 года, поступил в детское отделение патологии раннего возраста, впервые с целью обследования для исключения респираторного аллергоза. При поступлении жалобы на длительный кашель после перенесенных острых респираторных заболеваний, появление подкашливания после бега.
Анамнез жизни и заболевания: Ребенок от 2-й беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Ребенок к 2,5 годам перенес 6 эпизодов острых респираторных заболеваний, и 2 эпизода острого обструктивного бронхита, протекавшего на фоне повышения температуры, с возникновением бронхообструктивного синдрома на 3-й сутки заболевания. Наблюдался у пульмонолога - с диагнозом: Рецидивирующий бронхообструктивный синдром, синдром гиперреактивности бронхов и у ЛОР-врача с диагнозами - Аденоиды II-III степени. Аллергический ринит.
Отягощена наследственность у мамы - аллергический ринит.
Отягощен аллергоанамнез - с рождения проявления ЭКД, с 6 месяцев - атопический дерматит, легкое локализованное течение.
Для уточнения диагноза ребенок был госпитализирован в отделение патологии детей раннего возраста.
Объективно на момент поступления: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, суховатые. Носовое дыхание незначительно затруднено, отделяемого нет. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
При обследовании: общий анализ крови - уровень эозинофилов 4%, общий иммуноглобулин Е крови - 140 МЕ/мл (норма до 100 МЕ/мл). Для выявления специфических иммуноглобулинов Е ребенок был обследован на бытовую, эпидермальную и растительную панели аллергенов - результат отрицательный. Также была исключена глистная инвазия. Индекс Риска Астмы (API) у ребенка был положительным.
Проведено исследование цитологии индуцированной мокроты по модифицированному протоколу индукции мокроты для детей, которые не могут откашлять мокроту самостоятельно.
Полученная порция мокроты подверглась цитологическому исследованию по стандартной методике.
Цитология индуцированной мокроты
Мама ребенка согласилась принять участие в нашем исследовании, ей было предложено приехать в больницу и повторно сдать анализ индуцированной мокроты при появлении респираторных симптомов или через 6 месяцев, если жалоб не будет. Через 2 месяца мама с ребенком записались к нам на обследование, так как у ребенка вновь появился «беспричинный» кашель.
При повторном анализе индуцированной мокроты было получены следующие данные:
Учитывая отягощенную наследственность, отягощенный аллергоанамнез ребенка (аллергический ринит, атопический дерматит), повышенный уровень общего иммуноглобулина Е крови, положительный Индекс Риска Астмы (API) и учитывая повышенный уровень эозинофилов в индуцированной мокроте, ребенку был выставлен диагноз: Бронхиальная астма. Даны рекомендации по базисной терапии.
Пример 2. Способ осуществляется, как описано выше.
Ребенок София Ш., 4,5 года,
поступила в детское отделение патологии раннего возраста с целью обследования для исключения респираторного аллергоза и вторичного иммунодефицитного состояния. При поступлении жалоб нет. Анамнез жизни и заболевания: Ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Ребенок часто болел до 6 раз в год острыми респираторными заболеваниями. На 1-м году перенесла 2 эпизода острого обструктивного бронхита. Старше года болела обструктивным бронхитом 1 раз в год. Педиатром выставлена лимфатическая аномалия конституции. Наблюдалась у пульмонолога - с диагнозом: Рецидивирующий обструктивный бронхит. У ЛОР-врача - аллергический ринит.
Отягощена наследственность у бабушки - хронический бронхит.
Отягощен аллергоанамнез - с рождения проявления ЭКД, с 8 месяцев - атопический дерматит легкое локализованное течение.
Объективно на момент поступления: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, суховатые. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
При обследовании: общий анализ крови - уровень эозинофилов 4%, общий иммуноглобулин Е крови - 20 МЕ/мл (норма до 100 МЕ/мл). В иммунограмме было выявлено незначительное снижение уровня иммуноглобулина А. Для выявления специфических иммуноглобулинов Е ребенок был обследован на бытовую, эпидермальную и растительную панели аллергенов - результат отрицательный. В бактериологическом посеве из носа и зева высевался золотистый стафилококк и грибы рода Candidae в диагностическом титре. Также была исключена глистная инвазия. Индекс Риска Астмы (API) у ребенка был положительным.
Проведено исследование цитологии индуцированной мокроты по модифицированному протоколу индукции мокроты для детей, которые не могут откашлять мокроту самостоятельно.
Полученная порция мокроты подверглась цитологическому исследованию по стандартной методике.
Цитология индуцированной мокроты
Ребенок выписан из отделения с диагнозом: Вторичное иммунодефицитное состояние. Транзиторный дефицит иммуноглобулина А. Бактерионосительство золотистого стафилококка и грибов рода Candidae (санирован). Мама ребенка согласилась принять участие в нашем исследовании, ей было предложено приехать в больницу и повторно сдать анализ индуцированной мокроты при появлении респираторных симптомов или через 6 месяцев, если жалоб не будет. Через 6 месяца мама с ребенком приехали на повторное обследование, жалоб не было.
При повторном анализе индуцированной мокроты было получены следующие данные:
Далее ребенок вновь пришел на обследование через 6 месяцев. К этому времени бронхиальная астма у ребенка не сформировалась. При анализе индуцированной мокроты были получены следующие данные:
Пример 3. Способ осуществляется, как описано выше.
Ребенок Дима В., 1,5 года,
поступил в детское отделение патологии раннего возраста с целью обследования после перенесенного острого обструктивного бронхита для уточнения диагноза и подбора терапии. При поступлении жалобы на кашель со скудной мокротой, сохраняющийся в течение 2-х недель после перенесенного острого обструктивного бронхита.
Анамнез жизни и заболевания: Ребенок от 2-й беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Ребенок до 1,5 лет перенес 8 эпизодов острых респираторных заболеваний, последним был острый обструктивный бронхит, протекавший на фоне температуры и с появлением бронхообструктивного синдрома на 2-е сутки, после которого длительно сохраняется кашель со скудной мокротой. По поводу периодической заложенности носа был проконсультирован ЛОР-врачом, проведен анализ мазков - отпечатков со слизистой носа (уровень эозинофилов 20%) и выставлен диагноз - Аллергический ринит.
Наследственность не отягощена.
Отягощен аллергоанамнез - с рождения проявления ЭКД, с 6 месяцев - атопический дерматит, легкое локализованное течение.
Объективно на момент поступления: состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы чистые, суховатые. Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет. В легких дыхание проводится по всем легочным полям, отмечается незначительное удлинение выдоха, при форсированном дыхании выслушиваются единичные рассеянные жужжащие хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
При обследовании: общий анализ крови уровень эозинофилов 5%, общий иммуноглобулин Е крови - 215 МЕ/мл (норма до 100 МЕ/мл). Была исключена глистная инвазия. Индекс Риска Астмы (API) у ребенка был положительным.
Проведено исследование цитологии индуцированной мокроты по модифицированному протоколу индукции мокроты для детей, которые не могут откашлять мокроту самостоятельно
Полученная порция мокроты подверглась цитологическому исследованию по стандартной методике. Цитология индуцированной мокроты
После «бытовой провокации» (ребенок отпускался домой из отделения на 2 дня) мама отметила усиление кашля на фоне нормальной температуры. Был проведен анализ индуцированной мокроты и получены следующие данные:
Цитология индуцированной мокроты
Учитывая затянувшийся синдром бронхиальной обструкции, повышенный уровень эозинофилов в общем анализе крови, повышенный уровень общего иммуноглобулина Е крови, отягощенный аллергологический анамнез (аллергический ринит, атопический дерматит), положительный Индекс Риска Астмы (API) и учитывая повышенный уровень эозинофилов в индуцированной мокроте ребенку был выставлен диагноз: Бронхиальная астма. Даны рекомендации по базисной терапии.
Заявляемый способ более точный, чем прототип, был опробован в МУЗ ГКБ №1 г. Челябинск, позволил выявить у детей в возрасте 5 лет и младше бронхиальную астму и вовремя назначить ребенку необходимое лечение.
В результате длительных наблюдений, на основе впервые экспериментально установленных фактов и последующего их осмысления, был разработан способ, который позволяет выявить у детей в возрасте 5 лет и младше бронхиальную астму и вовремя назначить ребенку необходимое лечение. И, в итоге, улучшить качество жизни ребенка такого возраста, связанное с его здоровьем. Достигнут технический результат, попытки которого не удавались долгое время.