СПОСОБ МЕЖКОРТИКАЛЬНОЙ ОСТЕОТОМИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD OF INTERCORTICAL OSTEOTOMY OF LOWER JAW

Изобретение относится к области медицины, к челюстно-лицевой хирургии, и может быть применено при лечении пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий, которым показано комбинированное лечение с применением методик ортогнатической хирургии, а именно - остеотомии нижней челюсти. Может быть использовано челюстно-лицевыми хирургами, в условиях стоматологических, хирургических и других стационаров в составе алгоритма комплексного лечения пациентов с гнатическими формами зубо-челюстных аномалий.
Аномалии развития зубочелюстной системы являются симптомом нарушения развития всего организма, например гормональной дискорреляции или генетически детерминированной аномалии развития скелета человека. Возникновение патологии размеров и формы челюстей наблюдается при наследственной предрасположенности и врожденных аномалиях челюстно-лицевой области (врожденных расщелинах губы, альвеолярного отростка и неба, гемифациальной микросомии, синдроме Робена и Гольденхара), нарушениях развития височно-нижнечелюстных суставов, травмы челюстей с поражением зон роста, а также после рахита и заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ и, в частности, кальциевого обмена и эндокринопатий [1].
По данным Национального института стоматологии США у 35% населения наблюдаются аномалии и деформации лицевого черепа, которые в 5-15% требуют хирургического лечения [2].
По данным ряда авторов зубочелюстные аномалии являются одной из самых распространенных проблем в челюстно-лицевой области, и лечение пациентов с деформациями зубочелюстной системы остается актуальной проблемой во всем мире [2, 3, 4, 5]. К понятию термина «аномалии зубочелюстной системы» относят значительное отклонение пропорций верхне-нижнечелюстного комплекса от нормальных (общепринятых), которое негативно влияет на взаимоотношение зубов в каждом зубном ряду и между зубными рядами в целом. Жалобы пациентов с аномалиями зубочелюстной системы можно разделить на две основные группы: функциональные (нарушение окклюзии, патология височно-нижнечелюстных суставов, нарушения речи, жевания и др.) и эстетические (диспропорции лица, асимметрия).
Известен способ хирургического лечения гнатических форм зубочелюстных аномалий, который заключается в комбинированное лечении, состоящем из ортодонтического и хирургического (ортогнатическая хирургия) этапов. Более того, в зависимости от характера аномалии и наличия дополнительных симптомокомплексов, также могут быть проведены дополнительные вмешательства.
Современная ортогнатическая хирургия является высоко предсказуемым и эффективным функционально-эстетическим вмешательством (Дробышев А.Ю. с соавт., 2007; Chambers P.A. at al., 1999; Mommaerts M.Y. at al., 2000). A усовершенствование хирургических протоколов применяемых при проведении ортогнатических операции является актуальным вопросом, которому посвящено много научно-исследовательских работ (Chambers Р.А. at al., 1999; Mommaerts M.Y. at al., 2000; Anderson J.G. at al., 2002; Guzel M.Z. at al., 2007).
Суть ортогнатической операции сводится к проведению различных видов остеотомий верхней и/или нижней челюстей с целью их перемещения относительно друг друга для создания максимально правильных окклюзионных взаимоотношений.
История остеотомии нижней челюсти началась с Hullihen в 1846 году, который выполнил остеотомию нижней челюсти для коррекции прогнатии. Позже, в начале 1900-х годов, Blair выполнил горизонтальную остеотомию ветвей нижней челюсти. В 1920-х и 1930-е годы Limberg, Wassmund и Kazanjian были проведены ряд модификаций остеотомии нижней челюсти. Но все эти модификации не могли обеспечить жесткой стабильности и давали рецидивы. В 1942, Schuchardt впервые описал то, что впоследствии преобразуется в современный протокол межкортикальной остеотомии нижней челюсти (BSSO) с внутриротовым доступом. В 1954 году Caldwell и Letterman описывали вертикальную технику остеотомии ветви, которая была направлена на сохранение целостности нижнечелюстного нерва. А уже в 1957 году, Obwegeser HL описал наиболее практичную технику межкортикальной остетомии нижней челюсти, которая будет принята как стандартный протокол (BSSO) остроумии нижней челюсти для коррекции зубочелюстных аномалий.
Несмотря на обильное количество вариаций остетомии нижней челюсти, наиболее распространенной из которых все же является межкортикальная остеотомия (Bilateral Sagittal Split Osteotomy), основная суть их заключается в формировании полностью освобожденных фрагментов ветви нижней челюсти с мыщелковым отростком для последующего перемещения фрагмента тела с зубным рядом и жесткой фиксацией.
После проведения межкортикальной остеотомии нижней челюсти и полной мобилизации фрагментов нижней челюсти с мыщелковыми отростками, проводится позиционирование большого фрагмента нижней челюсти (тело с зубным рядом) в ортогнатическое соотношение по отношению к верхнему зубному ряду. Далее следует жесткая фиксация малых фрагментов.
Особенность развития нижней челюсти у пациентов с гнатическими формами зубо-челюстных аномалий является ее форма. В некоторых случаях у данной группы пациентов отмечено увеличение величины угла между телом и ветвью нижней челюсти, что делает ее контур сглаженным и эстетически не привлекательным. Именно это и послужило толчком для разработки модифицированной межкортикальной остеотомии нижней челюсти, заключающийся в модификации ее остеотомии с целью улучшения эстетических показателей контура нижней челюсти после проведенной ортогнатической операции.
Задачей настоящего изобретения явилось улучшение эстетического результата операции за счет использования созданного способа межкортикальной остеотомии нижней челюсти во время проведения ортогнатической операции у пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий.
Эта задача решается тем, что в известном способе-прототипе межкортикальной остеотомии нижней челюсти не учитываются анатомические особенности строения нижней челюсти в области углов, а именно - угловое соотношение между телом и ветвью нижней челюсти, что в некоторых случаях проявляется уплощенной формой челюсти в области углов с недостаточной выраженностью. В результате, после перемещения нижней челюсти по классической методике, анатомическая форма в области углов не изменяется, что оказывает негативный эффект на эстетику. Внесены дополнительные линии остеотомии позволяют воссоздать более правильный (более острый) угол между ветвью и телом нижней челюсти и таким образом добиться более выраженного угла нижней челюсти и правильного эстетического контура нижней трети лица.
Техническим результатом данной операции является увеличение углового соотношения между телом и ветвями нижней челюсти и как следствие, улучшение эстетических показателей контура нижней челюсти у пациентов с гнатическими формами зубо-челюстных аномалий.
Прилагаемые иллюстрации:
Рисунок 1. Ортопантомограмма пациентки после проведенной модифицированной межкортикальной остеотомии нижней челюсти (Б - большой фрагмент, М - малый фрагмент, 3-7 и 8 зубы, 1 - линия вертикальной остеотомии, 2 - линия горизонтальной остеотомии, 3 - фрагменты углов на большом фрагменте).
Рисунок 2.1, 2.2 и 2.3 Мультиспиральная компьютерная томография, трехмерная рекнострукция с разных проекциях. Слева состояние до операции, справа - после операции (видны признаки проведенной модифицированной межкортикальной остеотомии нижней челюсти).
Рисунок 3.1, 3.2 и 3.3 Мультиспиральная компьютерная томография, трехмерная рекнострукция с разных проекциях. Слева состояние до операции, справа - после операции (видны признаки проведенной модифицированной межкортикальной остеотомии нижней челюсти).
Модифицированную межкортикальную остеотомию нижней челюсти согласно изобретению проводят следующим образом (иллюстрация прилагается).
Проводится распил с внутренней поверхности ветви нижней челюсти, выше или ниже места входа нижнечелюстного нерва, по косой линии с переходом на наружную сторону тела нижней челюсти и продолжающийся до проекции восьмого, седьмого или шестого коренного зуба нижней челюсти (Рис. 1-3), после чего проводится вертикальный распил не на всю высоту тела нижней челюсти как при классической методике, а на 1/3-1/2 ее высоты (Рис. 1-1). Далее, отслоив мягкие ткани от наружной поверхности ветви нижней челюсти в области угла, проводится горизонтальный распил параллельно нижнему краю (отступя 1 см) угла и тела нижней челюсти от задней поверхности ветви в области угла нижней челюсти (Рис. 1-2) до ранее проведенного вертикального распила в проекции восьмого, седьмого или шестого коренного зуба (Рис. 1-1). Все распилы проводятся на всю толщу наружного кортикального слоя. Далее с помощью долот проводится расщепление тела и ветви нижней челюсти по линиям ранее проведенных распилов. Аналогичные манипуляции проводятся с противоположенной стороны нижней челюсти.
После проведенной межкортикальной остеотомии нижней челюсти формируются большой фрагмент (тело нижней челюсти с альвеолярным отростком и зубным рядом и частично сохраненными углами, Рис. 1-3) и два малых фрагмента (часть наружной кортикальной пластинки тела нижней челюсти переходящий в ветвь с венечным и мыщелковым отростками, Рис. 1-М).
Затем большой фрагмент (тело нижней челюсти с альвеолярным отростком и зубным рядом), с использованием ранее изготовленного сплинта (позиционера), фиксируется к верхней челюсти в ортогнатическое соотношение. Малые фрагменты позиционируются и фиксируются к большому титановыми пластинами и винтами.
Клинические исследования и практическое использование предложенного способа межкортикальной остеотомии нижней челюсти во время проведения ортогнатической операции у пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий для улучшение эстетических показателей было проведено в условиях кафедры взрослой челюстно-лицевой и пластической хирургии Московского государственного медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» показали его высокую эффективность. Предложенный способ межкортикальной остеотомии нижней челюсти во время проведения ортогнатической операции у пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий обеспечил повышение эстетики в области углов нижней челюсти, что повысило качество жизни пациента.
Реализация предложенного способа межкортикальной остеотомии нижней челюсти во время проведения ортогнатической операции у пациентов с гнатическими формами зубо-челюстных аномалий для улучшение эстетических показателей иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1 (Рис. 2.1, 2.2 и 2.3)
Пациентка Ф., 27 лет, поступила в клинику с диагнозом: «III скелетный класс. Чрезмерное развитие нижней челюсти и подбородочного отдела. Недоразвитие верхней челюсти. Врожденная деформация костно-хрящевого отделов носа».
Жалобы на дискомфорт во время пережевывания пищи, нарушение приема пищи, эстетическая дисгармония лица, деформацию носа.
Пациентка полностью подготовлена к операции согласно стандартам оказания медицинской помощи.
Пациентке была выполнена операция: остеотомия верхней челюсти по типу Ле Фор I, модифицированная межкортикальная остеотомия нижней челюсти, ринопластика.
Относительно хирургического лечения пациентке проведен весь комплекс предоперационного планирования двучелюстной ортогнатической операции с изготовлением двух сплинтов (позиционеров), которые использованы интраоперационно для перемещения и правильного позиционирования верхней и нижней челюстей относительно друг друга (формирование правильных межокклюзионных взаимоотношений) и относительно параметров лицевого скелета.
После введения пациентки в ЭТН в условиях управляемой гипотонии и полной подготовки к операции, согласно составленному плану последовательности этапов ортогнатической операции, первым этапом было проведено перемещение верхней челюсти с последующей жесткой фиксацией.
Далее, после введения местного анестетика Sol. Naropini 0,75% - 10 ml скальпелем №15 проведен разрез слизистой оболочки на всю толщу до кости по крыло-челюстной складке с продлением на переходную складку до проекции зуба 3.5. С использованием острого распатора проведена поднадкостничная диссекция мягких тканей от проекции зуба 3.5 вдоль всей наружной поверхности тела нижней челюсти по направлению к углу с переходом на проекцию косой линии и затем с переход на внутреннюю поверхность ветви. Визуализировано место входа нижнечелюстного нерва с внутренней поверхности ветви. С использованием рецепроктной пилы был проведен распил начинающийся с внутренней поверхности ветви нижней челюсти, выше места входа нижнечелюстного нерва, вдоль косой линии с переходом на наружную сторону тела нижней челюсти и продолжающийся до проекции шестого-седьмого коренного зуба нижней челюсти. Далее был проведен вертикальный распил на 1/2 высоты тела нижней челюсти. Была отслоена жевательная мышца от наружной поверхности ветви нижней челюсти в области угла, проведен горизонтальный распил параллельно нижнему краю тела и угла нижней челюсти от задней поверхности ветви в области угла нижней челюсти до ранее проведенного вертикального распила в проекции шестого и седьмого зубов. Все распилы были проведены на всю толщу кортикального слоя без запила в губчатый слой. Далее, с помощью острых долот была проведена остеотомия тела и ветви нижней челюсти по линии ранее проведенного распила. Нижнечелюстной нерв визуализирован, его целостность нарушена не была. Аналогичные манипуляции были проведена с противоположенной стороны нижней челюсти. В результате проведенной межкортикальной остеотомии нижней челюсти были сформированы три фрагмента: большой фрагмент (тело нижней челюсти с альвеолярным отростком и зубным рядом, частично сохраненными углами) и два малых фрагмента (часть наружной кортикальной пластинки тела нижней челюсти переходящий в ветвь с венечным и мыщелковым отростками). Затем большой фрагмент нижней челюсти, с использованием ранее изготовленного сплинта (позиционера), был зафиксирован к верхней челюсти в ортогнатическое соотношение. Малые фрагменты позиционированы и фиксированы титановыми пластинами и винтами. Все раны ушиты. Пациентка переведена в палату интенсивной терапии для суточного наблюдения. Со второго дня пациентке была проведена межчелюстная фиксация.
Пациентка находилась в стационаре 7 дней, где ей проводились антибактериальная и противовоспалительная терапии, физиотерапия. На восьмые сутки пациентка была выписана. Состояние при выписке удовлетворительное. Послеоперационные отеки практически отсутствуют. Прикус фиксирован в ортогнатическом соотношении.
В результате проведения модифицированной межкортикальной остеотомии нижней челюсти достигнуто улучшение контура нижней челюсти и эстетических пропорций лица.
Клинический пример 2 (Рис. 3.1, 3.2 и 3.3)
Пациент Д., 30 лет, поступил в клинику с диагнозом: «Асимметричная деформация челюстей. III скелетный класс. Чрезмерное развитие нижней челюсти и подбородочного отдела. Недоразвитие верхней челюсти».
Жалобы на дискомфорт во время пережевывания пищи, нарушение приема пищи, эстетическая дисгармония лица.
Пациент полностью подготовлена к операции согласно стандартам оказания медицинской помощи.
Пациенту была выполнена операция: остеотомия верхней челюсти по типу Ле Фор I, модифицированная межкортикальная остеотомия нижней челюсти, остеотомия подбородочного отдела.
Относительно хирургического лечения пациенту проведен весь комплекс предоперационного планирования двучелюстной ортогнатической операции с изготовлением двух сплинтов (позиционеров), которые использованы интраоперационно для перемещения и правильного позиционирования верхней и нижней челюстей относительно друг друга (формирование правильных межокклюзионных взаимоотношений) и относительно параметров лицевого скелета.
После введения пациентки в ЭТН в условиях управляемой гипотонии и полной подготовки к операции, согласно составленному плану последовательности этапов ортогнатической операции, первым этапом было проведено перемещение верхней челюсти с последующей жесткой фиксацией.
Далее, после введения местного анестетика Sol. Naropini 0,75% - 10 ml скальпелем №15 проведен разрез слизистой оболочки на всю толщу до кости по крыло-челюстной складке с продлением на переходную складку до проекции зуба 3.5. С использованием острого распатора проведена поднадкостничная диссекция мягких тканей от проекции зуба 3.5 вдоль всей наружной поверхности тела нижней челюсти по направлению к углу с переходом на проекцию косой линии и затем с переход на внутреннюю поверхность ветви. Визуализировано место входа нижнечелюстного нерва с внутренней поверхности ветви. С использованием рецепроктной пилы был проведен распил начинающийся с внутренней поверхности ветви нижней челюсти, выше места входа нижнечелюстного нерва, вдоль косой линии с переходом на наружную сторону тела нижней челюсти и продолжающийся до проекции шестого-седьмого коренного зуба нижней челюсти. Далее был проведен вертикальный распил на 1/2 высоты тела нижней челюсти. Была отслоена жевательная мышца от наружной поверхности ветви нижней челюсти в области угла, проведен горизонтальный распил параллельно нижнему краю тела и угла нижней челюсти от задней поверхности ветви в области угла нижней челюсти до ранее проведенного вертикального распила в проекции шестого и седьмого зубов. Все распилы были проведены на всю толщу кортикального слоя без запила в губчатый слой. Далее, с помощью острых долот была проведена остеотомия тела и ветви нижней челюсти по линии ранее проведенного распила. Нижнечелюстной нерв визуализирован, его целостность нарушена не была. Аналогичные манипуляции были проведена с противоположенной стороны нижней челюсти. В результате проведенной межкортикальной остеотомии нижней челюсти были сформированы три фрагмента: большой фрагмент (тело нижней челюсти с альвеолярным отростком и зубным рядом, частично сохраненными углами) и два малых фрагмента (часть наружной кортикальной пластинки тела нижней челюсти переходящий в ветвь с венечным и мыщелковым отростками). Затем большой фрагмент нижней челюсти, с использованием ранее изготовленного сплинта (позиционера), был зафиксирован к верхней челюсти в ортогнатическое соотношение. Малые фрагменты позиционированы и фиксированы титановыми пластинами и винтами. Все раны ушиты. Пациент переведен в палату интенсивной терапии для суточного наблюдения. Со второго дня пациенту была проведена межчелюстная фиксация.
Пациент находился в стационаре 9 дней, где ему проводились антибактериальная и противовоспалительная терапии, физиотерапия. На десятые сутки пациент была выписан. Состояние при выписке удовлетворительное. Послеоперационные отеки практически отсутствуют. Прикус фиксирован в ортогнатическом соотношении.
В результате проведения модифицированной межкортикальной остеотомии нижней челюсти достигнуто улучшение контура нижней челюсти и эстетических пропорций лица.
Список литературы.
1. Bell W.H., Jacobs J.D., Quejada J.G. Simultaneous repositioning of the maxilla, mandible and chin. Treatment planning and analysis of soft tissues// A m. J. Orthod. Den tofacial. Orthop. - 1986. - V ol. 89, n 1. - P. 28-50.
2. Baik H.S., Sung S.J. Effects of maxillary protraction on growth in Class III malocclusion. Korean J Orthod. 1994; 24: 349-366.
3. Дробышев А.Ю., Анастассов Г. Основы ортогнатической хирургии. - Москва: Печатный город. - 2007. - 55 с.
4. Proffit W.R., Fields H.W. The etiology of orthodontic problems. In: Proffit W.R., Fields H.W., eds. Contemporary Orthodontics. St Louis, Mo: CV Mosby; 1986: 112-113.
5. Безруков B.M., Сукачев В.А., Ипполитов В.П. Современные проблемы реконструктивных операций при врожденных и приобретенных деформациях лицевого скелета // Современные принципы восстановительной хирургии лица и шеи в реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией. - М., 1984, - С. 161-165.
6. Guzel M.Z., Sarac M, Arslan H., Nejat E., Nazan K. A New Face by Combined Surgery for Patients with Complex Dentofacial Deformity // J. Aesthetic. Plastic. Surgery. 2007. - Vol. 31, n 1. - P. 32-41.
7. Chambers P.A., Yavuzer C.R., Jackson I.Т., Topf J.S., Lash S.M. One-stage correction of complex facial disproportion // J. Craniofac. Surg. - 1999. - V ol. 10, n 3. - P. 214-221.
8. Mommaerts M.Y., Lippens F., Abeloos J.V., Neyt L.F. Nasal profile changes after maxillary impaction and advancement surgery // J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2000. - V ol. 58, n 5.- P. 470-475.
9. Anderson J.G., Laney T.J. Combined orthognathic and facial aesthetic surgery with case reports // J. Term. Dent. Assoc. - 2002. - Vol. 82, n 3. - P. 52-57.