Артериальная гипертензия у беременных

10

Тема номера: кардиология

’2 апрель 2003 г.

Артериальная гипертензия у беременных

А. С. ГАЛЯВИЧ, зав. кафедрой факультетской терапии КГМУ, главный внештатный кардиолог М3 РТ и УЗ М3 РТ в Казани.

Артериальная гипертензия является одной из сложных проблем медицины. Она встречается во время беременности, по различным данным, в 5-10% случаев, а по некоторым сведениям у 15-20% первородящих. Сравнительный анализ наших данных показывает, что за 3 года (с 1998 по 2001 г.) с ростом количества беременных на 20,8% количество больных с артериальной гипертензией увеличилось в 3 раза. С одной стороны, это отражает истинное положение вещей (рост заболеваемости). С другой стороны, с 1999 года ВОЗ/МОГ были установлены более жесткие критерии диагностики артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия во время беременности считается причиной материнской смертности в 20-33% случаев. Новорожденные от матерей с артериальной гипертензией, имевших протеинурию в поздней стадии беременности, рождаются недоношенными, либо погибают при родах, либо имеют высокий риск смерти в неонатальном периоде.

По рекомендациям ВОЗ диагностика артериальной гипертензии у беременных проводится на основании определения диастолического АД в положении женщины полулежа (угол с горизонтальной плоскостью 15-30°). Такое положение позволяет устранить гемодинамические сдвиги, связанные с беременностью. Следует помнить, что у беременных женщин нормальный уровень диастолического АД на 10 мм рт. ст. ниже, чем у небеременных. В связи с этим гипертензия диагностируется тогда, когда диастолическое АД, определенное дважды с интервалом 4 часа и более равно или больше 90 мм рт. ст., или при первом же измерении равно 100 мм рт. ст. По рекомендациям ВОЗ/МОГ 1999 г. артериальная гипертензия диагностируется при уровне АД 140/90 мм рт. ст. или при приросте АД в 1-м триместре на 25 мм рт. ст систолического и/или 15 мм рт. ст. диастолического АД

В США артериальная гипертензия во время беременности диагностируется при увеличении АД более 135/85 во 2-м триместре или более 140/90 в 3-м триместре. Артериальную гипертензию (АГ) при беременности подразделяют на типы:

1. Предшествующая стабильная АГ (имеется у 1-5% беременных).

2. Впервые выявленная гестационная АГ (имеется у 5-7% беременных).

3. Преэклампсия.

Преэклампсия/эклампсия проявляется артериальной гипертензией, протеинурией (более 300 мг/сутки). Кроме того, могут быть эпигастральные боли, увеличенные уровни билирубина и трансаминаз, креатинина, АД более 170/ 110 мм рт. ст., головная боль, нарушения зрения, которые свидетельствуют о прогрессивном ухудшении состояния, нарушениях коагуляции. В настоящее время отеки ног не считаются характерным признаком эклампсии.

Следует помнить, что преэклампсия может без предвестников перейти в эклампсию (судороги).

Следует ожидать преэклампсию у беременных с АГ, если диастолическое АД увеличивается более чем на 20 мм рт. ст. при повороте женщины с левого бока на спину — так называемый «ролл-овер тест».

Лечение артериальной гипертензии

Немедикаментозная терапия при беременности заключается в уменьшении физических нагрузок вплоть до постельного режима (в зависимости от величины АД). Рекомендуется принимать положение на левом боку, поскольку в этом положении АД может снизиться из-за увеличения плацентарного кровообращения, мобилизации внесосудистой жидкости, улучшения перфузии почек и увеличения диуреза, уменьшения секреции катехоламинов. Не рекомендуется ограничение соли в связи с тем, что это может привести к уменьшению внутрисосудистого объема крови и ухудшению плацентарного кровотока. Естественно, что не следует употреблять алкоголь, курить (кроме их отрицательного влияния на плод, возможно усугубление артериальной гипертензии). Рекомендуется добавление в пищу кальция (карбонат кальция 2 г/день) для профилактики преэклампсии.

Антигипертензивные средства. При беременности противопоказаны ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов (антагонисты) ангиотензина II в связи с их тератогенностью.

Казанский филиал АО "Аптека-лоллинг"

Диуретики, вызывая уменьшение объема циркулирующей крови, могут уменьшать и плацентарный кровоток, в связи с чем их не рекомендуется применять при беременности, за исключением особых ситуаций (отек легких).

Бета-адреноблокаторы у матери вызывают снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, могут вызывать преждевременное сокращение матки, преждевременные роды. Кроме того, они снижают проницаемость плаценты, ухудшают маточно-плацентарный кровоток, что может привести к задержке развития плода, его гипотрофии. На плод бета-адреноблокаторы действуют также отрицательно, вызывая брадикардию угнетение дыхания, гипогликемию, желтуху. Однако в литературе имеются данные о безопасности применения при беременности бета-блокаторов с внутренней симпатомиметической активностью пиндолола и оксп-ренолола, а также селективных бета-блокаторов — атенолола и метопролола. Женщинам, получающим бета-адренобока-торы, противопоказана местная анестезия при родах из-за угрозы артериальной гипотензии.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) дигидропиридининового ряда (нифедипин) и дилтиазем нежелательны для лечения артериальной гипертензии при беременности в связи с их тератогенностью. Данных о безопасности верапамила и амлодипина пока недостаточно.

Доказанная безопасность и эффективность гипотензивных препаратов при беременности относится к средствам центрального действия — метилдопа (допегит, альдомет), клонидин (клофелин, гемитон), а также к альфа-адреноб-локаторам — празозин (пратсиол, адверзутен, минипресс). Несмотря на относительную безопасность метидцопы и кло-нидина (клофелина), длительное его применение может приводить к снижению возбудимости ЦНС плода, аутоиммунной гемолитической анемии, поражению печени.

Резерпин и его аналоги вызывают задержку развития плода. Применение матерью резерпина незадолго до родов может привести к появлению ринореи, бронхореи у плода из-за задержки инактивации гистамина.

Сульфат магния, при длительном его применении, может накапливаться у плода, вызывая угнетение ЦНС.

Для предупреждения возникновения инсульта или эклампсии необходимо снижать АД с уровня 170/110 мм рт. ст. (данный уровень весьма условен!).

Следует помнить, что аспирин не предупреждает развития эклампсии (как считалось ранее).

Для экстренного снижения высокого АД у беременных можно использовать: нифедипин, лабетолол, гидралазин, магния сульфат (слабый или умеренный эффект), дибазол (слабый эффект).

При сохранении высокого АД более 1 недели после родов следует рассмотреть возможные причины этого состояния — необходимо провести дифференциальную диагностику. При кормлении грудью в таких ситуациях следует по возможности обходиться немедикаментозными методами лечения, а при неконтролируемое™ АД рекомендуется отдать предпочтение метиддопе (допегит). В таблице приводим гипотензивные средства, которые показаны и противопоказаны при артериальной гипертензии и беременности.

Таблица

Антигипертензивные средства при беременности

Показаны Условно показаны Противопоказаны

Метилдопа

ЛИТЕРАТУРА

Сердечно-сосудистые заболевания и беременность (Методические рекомендации). Галявич А. С., Нетребко Б. В., Фатыхов А. М., Горнаева Л. И. — Казань, 2002 г.

Телефоны в Казани: (8432) 18-52-38 18-52-46 18-52-54

В Наб. Челнах (8552) 35-93-06 35-93-05 E-mail: apholkaz@mi.ru http://www.ahold.ru