УСТРОЙСТВО ДЛЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА К ПИЩЕВОДУ
DEVICE FOR INTRAOPERATIONAL ACCESS TO ESOPHAGUS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
Известно, что при хирургическом лечении рубцовых стриктур и других доброкачественных заболеваний пищевода наиболее радикальным способом лечения является резекция и удаление измененного пищевода. Такая операция требует достаточно широкого доступа в заднем средостении.
Известны различные устройства, используемые для обеспечения широкого доступа при хирургических вмешательствах на пищеводе.
Так известны ранорасширяющие крючки. Крючок выполнен в виде С-образной пластины с закругленными концами (Каталог медицинского инструмента. ОАО «Медико-инструментальный завод им. М.Горького ТУМБО-ТИНО», стр.41, К-17).
К недостаткам данного технического решения следует отнести то, что оно не предназначено и не может быть использовано для обеспечения доступа к пищеводу, т.е. для растягивания мягких глубоколежащих тканей (диафрагмы и средостения). Известное устройство обычно используют для подтягивания твердых тканей грудной клетки (грудины или реберной дуги).
Кроме этого длина этих ранорасширяющих крючков не обеспечит соответствующий доступ к пищеводу в заднем средостении.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому устройству для интраоперационного доступа к пищеводу является пищеводный крючок, предложенный А.Г.Савиных. Известное устройство состоит из рукоятки и рабочей части - лопатки, расположенной под углом 90° к рукоятке. Лопатка выполнена в виде плоской пластины длиной 25 см, шириной 6 см в ее средней части и 4 см на дистальном конце. Дистальный конец пластины закруглен, проксимальный ее конец плавно сужен до ширины рукоятки и переходит в последнюю. Рукоятка выполнена длиной 18 см и толщиной 5 мм (Савиных А.Г. Опыт оперативного лечения рака кардии и нижнего отдела пищевода. // А.Г.Савиных. - Хирургия. - 1957. - №10. - С.46-54).
Известное устройство работает следующим образом: после чрезбрюшинной диафрагмокруротомии устройство вводят в средостение. Для создания большего угла операционного действия ассистент хирурга подтягивает введенное устройство за рукоятку кпереди и, как бы, поднимает вертикально органы переднего средостения. Этот прием требует большого физического усилия со стороны помощника. Поэтому во время такой операции требуется помощь второго и третьего ассистентов, которые одновременно или по очереди обеспечивают доступ к пищеводу.
К недостаткам известного устройства следует отнести ограничение свободы действий хирурга, вследствие оттеснения его от головного конца операционной раны ассистентом, удерживающим введенное устройство в заданном положении. Вследствие быстрой физической утомляемости помощника для осуществления такой тракции нужны 2 ассистента-хирурга, которые занимают место вокруг больного. Сужение рабочего пространства хирурга и отсутствие широкого доступа к органам и тканям заднего средостения повышает травматичность проводимого вмешательства.
Задачей заявляемого изобретения является разработка устройства, обеспечивающего широкий интраоперационный доступ к пищеводу в области заднего средостения.
Техническим результатом настоящего предложения является снижение травматичности органов и тканей заднего средостения при операциях на пищеводе, а также сокращение времени оперативного вмешательства за счет широкого интраоперационного доступа к пищеводу в области заднего средостения.
Технический результат достигается конструкцией предлагаемого устройства для обеспечения интраоперационного доступа к пищеводу, содержащей пластину и рукоятку, расположенную под прямым углом к пластине. Дистальный конец пластины выполнен закругленным. Отличительные признаки заявляемого устройства заключаются в том, что:
- пластина вдоль ее продольной оси выполнена с односторонней выпуклой поверхностью радиусом 25 см;
- на дистальном конце рукоятки, со стороны пластины, выполнено цилиндрическое утолщение с внутренней резьбой;
- в цилиндрическом утолщении установлена дополнительная рукоятка, размещенная параллельно пластине. Дополнительная рукоятка выполнена в виде полого цилиндра наружным диаметром 3,5 см и длиной, превышающей длину пластины на 3-5 см;
- внутренний диаметр цилиндрического утолщения на дистальном конце рукоятки соответствует наружному диаметру конца дополнительной рукоятки, на котором нанесена резьба, соответствующая внутренней резьбе цилиндрического утолщения рукоятки;
- наружная поверхность дополнительной рукоятки выполнена шероховатой.
Сопоставительный анализ заявляемого решения и прототипа показывает конструктивное отличие предлагаемого устройства от известного, из чего следует, что заявляемое устройство для обеспечения интраоперационного доступа к пищеводу соответствует критерию изобретения «новизна».
Конструктивные особенности предлагаемого устройства обеспечивают широкий интраоперационный доступ к пищеводу в области заднего средостения за счет оттеснения сердца вверх, а медиастинальных листков плевры в стороны.
Размещение на дистальном конце рукоятки со стороны и параллельно пластине дополнительной рукоятки позволяет осуществлять тракцию устройства без приложения больших физических усилий ассистента-хирурга за счет того, что дополнительная рукоятка выполняет функцию рычага.
Выполнение цилиндрического утолщения с внутренней резьбой на дистальном конце рукоятки позволяет надежно фиксировать в нем конец дополнительной рукоятки. Винтовое крепление дополнительной рукоятки к «основной» обеспечивает как надежную фиксацию, так и возможность разбора устройства для обработки и стерилизации.
Выполнение наружной поверхности дополнительной рукоятки шероховатой предупреждает скольжение устройства в руке помощника хирурга.
Заявляемое устройство обеспечивает интраоперационный доступ к нижне-, средне- и верхнегрудному отделу пищевода, за счет нетравматичного отодвигания сердца и обоих листков медиастинальной плевры кпереди и в стороны от пищевода. Это позволяет под контролем зрения обнажить пищевод при его мобилизации, провести ревизию средостения, провести удаление пищевода и лимфоузлов, осуществить остановку кровотечения и контроль за размерами тоннеля и правильностью укладки трансплантата в заднем средостении.
Все вышеперечисленные отличительные особенности заявляемого устройства позволяют считать заявляемое техническое решение соответствующим критерию «изобретательский уровень».
Заявляемое устройство для интраоперационного доступа к пищеводу предназначено для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Это позволяет считать предлагаемое техническое решение соответствующим условию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность заявляемого изобретения поясняется чертежом, на котором представлен общий вид устройства для обеспечения интраоперационного доступа к пищеводу, где: 1 - пластина, 2 - рукоятка, 3 - цилиндрическое утолщение, 4 - дополнительная рукоятка (см. Приложение к описанию по заявке).
Заявляемое устройство для интраоперационного доступа к пищеводу имеет следующие технические характеристики:
1) пластина вдоль ее продольной оси выполнена с односторонней выпуклой поверхностью радиусом 25 см;
2) пластина от середины плавно сужается к дистальному концу и заканчивается закругленным краем. Длина пластины 25 см, ширина 5 см, в суженой части - 4 см. Толщина пластины 5 мм;
3) длина рукоятки 15 см, ширина 4 см, толщина 7 мм;
4) внутренний диаметр цилиндрического утолщения - 35 мм, толщина стенки цилиндрического утолщения - 5 мм. Внутри цилиндрического утолщения нанесена резьба. Утолщение расположено на внутренней стороне дистального конца рукоятки;
5) дополнительная (тракционная) рукоятка - полый цилиндр диаметром 35 мм, длиной 30 см. На проксимальном конце цилиндра нанесена наружная резьба. Дистальный конец полого цилиндра запаян наглухо. Наружная поверхность дополнительной рукоятки выполнена шероховатой;
6) представляемое устройство выполнено из нержавеющей стали.
Заявляемое устройство работает следующим образом. После верхнесрединной лапаротомии и передней саггитальной диафрагмотомии выполняют мобилизацию проксимального отдела желудка и пищеводно-желудочного перехода. Абдоминальный отдел пищевода выделяют под диафрагмой, на ее уровне и в средостении, берут на эластичную держалку и низводят в брюшную полость. При этом открывается доступ в заднее средостение. Ассистент хирурга берет предлагаемое устройство за дополнительную рукоятку 4 и вводит рабочую часть устройства - пластину 1 между передней стенкой пищевода и органами средостения. Конфигурация пластины 1 повторяет контуры средостения и тем самым позволяет увеличить обзор до максимально возможного. Закругленные дистальный и боковые края пластины 1 при тракции не травмируют медиастинальную плевру и окружающие ткани. После введения устройства на максимальную глубину в средостение ассистент за дополнительную рукоятку 4 расширяет рану в направлении кпереди, обеспечивая этим широкий интраоперационный доступ к пищеводу для действий хирурга. После проведения полной мобилизации пищевода устройство извлекают, пищевод удаляется.
На конечном этапе оперативного вмешательства предлагаемое устройство используют для повторного осмотра средостения, удаления лимфоузлов и клетчатки, осуществления гемостаза и для контроля за правильностью расположения трансплантата.
Работоспособность предлагаемого устройства подтверждается клиническим примером.
Больная Д-ская Е., 22 года. История болезни №10366, поступила 17.04.2008 г. в отделение грудной хирургии ГУЗ ИОКБ. Диагноз: протяженная послеожоговая стриктура среднегрудного отдела пищевода. Дисфагия 2 степени. Ожог пищевода щелочью 23.02.2008 г. Лечилась в больнице по месту жительства. Бужирование не проводилось.
На рентгеноскопии пищевода и желудка с взвесью сернокислого бария выявлено сужение пищевода на всем протяжении от уровня 3 грудного позвонка. Желудок не осмотрен.
19.04.2008 г. проведена попытка бужирования стриктуры пищевода, которая не удалась из-за ригидности стриктуры. Лечение бужированием признано неэффективным и бесперспективным. Больной назначено оперативное лечение. 25.04.2008 г. выполнена операция: резекция пищевода из абдоминоцервикального доступа с одномоментной заднемедиастинальной пластикой целым желудком и пищеводно-желудочным анастомозом на шее.
После верхнесрединной лапаротомии и мобилизации желудка по большой и малой кривизне с сохранением питающего сосуда - правой желудочно-сальниковой артерии - поведена мобилизация пищевода в заднем средостении. После передней саггитальной диафрагмотомии установлено, что в заднем средостении - выраженный рубцовый процесс, и пищевод плотно сращен с окружающими тканями: листками медиастинальной плевры, трахеей, клетчаткой средостения. При мобилизации пищевода использовано заявляемое устройство. Пластина 1 введена в заднее средостение. За дополнительную рукоятку 4 ассистент приподнял органы переднего средостения и обнажил переднюю стенку пищевода. За счет односторонней выпуклости поверхности пластины увеличилось рабочее пространство над пищеводом, при этом листки медиастенальной плевры не были повреждены. Хирург острым путем и тупым путем мобилизовал переднюю и боковые стенки пищевода, а затем и весь орган. Одновременно ассистент хирурга за дополнительную рукоятку удерживал нависающие над пищеводом ткани средостения, тем самым обеспечивал рабочее пространство. Длина дополнительной рукоятки облегчала тракцию органов средостения кпереди и возможность удерживать их в заданном положении. Мобилизация пищевода с использованием заявляемого устройства по времени проведена на 15 минут быстрее, чем обычно. При этом листки плевры не были повреждены. Кровотечение из мелких сосудов остановлено под контролем зрения. Использование предлагаемого устройства позволило полностью мобилизовать пищевод в заднем средостении под контролем зрения, при этом был обеспечен широкий интраоперационный доступ к пищеводу, хорошая видимость позволила исключить повреждение листков медиастинальной плевры и других органов средостения.
Проведенные в послеоперационном периоде рентгенологические и эндоскопические исследования это подтвердили. Операция закончена проведением желудочного трансплантата в заднем средостении и наложением пищеводно-желудочного анастомоза на шее.
В послеоперационном периоде осложнений не было. Больная выписана с выздоровлением через 12 суток после операции с хорошей функцией пищеводно-желудочного анастомоза и желудочного трансплантата.
На контрольной рентгенограмме 12.05.2008 г. желудочный трансплантат находится в заднем средостении, в плевральные полости не пролабирует.
На настоящее время с использованием заявляемого устройства выполнено 11 операций больным со стриктурами пищевода. Использование заявляемого устройства позволило избежать интраоперационного повреждения органов средостения. Время оперативного вмешательства было сокращено на 20-30 минут, чем без использования заявляемого устройства. Достоверно значимой разницы в сроках послеоперационного периода у больных в группе с использованием заявляемого устройства и в группе больных, которым операции были выполнены без него, не установлено. Тем не менее, ряд больных, у которых при операции применялось заявляемое устройство, отмечали, что послеоперационный период протекает более благоприятно.
Таким образом, предлагаемое устройство: обеспечивает широкий интраоперационный доступ к пищеводу в области заднего средостения, что дает возможность осуществить хорошую экспозицию для мобилизации пищевода в заднем средостении; позволяет выполнить эту манипуляцию минимально травматично; сохранить неповрежденными окружающие пищевод органы и ткани; провести тщательный гемостаз; разместить трансплантат в заднем средостении в оптимальной позиции. При этом время оперативного вмешательства сокращается на 20-30 минут.