Клинико-прогностическое значение факторов риска ишемической болезни сердца у различных этнических групп Прибайкалья

Сибирский медицинский журнал, 2006, № 4 © КИРЕЕВА В.В., ОРЛОВА Г.М. - 2006

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У РАЗЛИЧНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ

ГРУПП ПРИБАЙКАЛЬЯ

В.В. Киреева, Г.М. Орлова

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов; кафедра госпитальной

терапии, зав. — д.м.н., проф. Г.М. Орлова)

Резюме. Проведен сравнительный анализ факторов риска ишемической болезни сердца у больных, принадлежащих к бурятской и небурятской когортам Прибайкалья. Выявлено, что у бурятского населения среди факторов риска ИБС более существенное значение, чем у небурятского, имеют избыточная масса тела, а также наследственный фактор. По сравнению с небурятами у них менее значимо влияние дислипидемии. Изучено прогностическое значение факторов риска у больных с ИБС в бурятской популяции. У бурят повторный и рецидивирующий инфаркт миокарда регистрируется реже.

Ключевые слова. Ишемическая болезнь сердца, дислипидемии, факторы риска, этническая принадлежность, прогноз.

Установлено, что распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) среди различных этнических групп неодинакова. В американской популяции ИБС наиболее часто встречается и определяет высокую смертность в афро-американской этнической группе [11]. Жители Японии отличаются относительно низкой смертностью от ИБС по сравнению с населением других районов мира [10]. Этнические различия в возникновении и распространенности ИБС среди населения обусловлены особенностями сочетания факторов риска (ФР) в исследованных популяциях.

Были получены различия в распространенности ИБС и ее ФР в различных регионах и популяциях России [1,3,4,5,6,8,9]. Население Прибайкалья отличается многонациональным составом и уникальными климатическими условиями, что вызывает большой интерес к изучению ФР ИБС и связи между ними. Это необходимо для дифференцированного лечения и первичной профилактики ИБС. Эпидемиологическое исследование бурятского и небурятского населения в Прибайкальском районе внесет свой вклад в изучение ФР ИБС и их прогностического значения.

Материалы и методы

В исследование включили 118 больных бурятской и 81 больного русской национальности с ИБС.

Диагноз ИБС верифицирован на основании положительных результатов коронарографии или наличия у больных инфаркта миокарда (ИМ) с Q.

Содержание в сыворотке крови общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) определяли на автоанализаторе Синхрон-4 и Синхрон-5 фирмы «Весктап» стандартными методами. Содержание холестерина липопроте-идов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридволда [12]. Критериями дислипидемии (ДЛП) для больных ИБС были уровни ОХС выше 4,5 ммоль/л, ТГ — выше 1,7 ммоль/л, ХС ЛПНП — выше 2,5 ммоль/л, ХСЛПВП — ниже 1,2 ммоль/л у женщин и 1,0 ммоль/л — у мужчин [7].

Для оценки отношения холестерина атерогенных классов липопротеинов (ЛПНП и ЛНОНП) к неатерогенным классам (ЛПВП) вычисляли индекс атерогенности (ИА) по методу А.Н. Климова [2]. В норме его значение не превышает 4 единицы. Тип ДЛП определяли по классификации Фридриксона (1967), дополненной экспертами ВОЗ.

При обследовании были использованы методы измерения артериального давления (АД), предложенные ВОЗ в 1968 г. Классификация артериального давления проводилась по критериям ВОЗ, 1999 г.

Для оценки соотношения веса и роста использовался индекса массы тела (ИМТ): масса тела (кг)/ рост (м2). Нормальными показателями ИМТ считали 18-25, избыточной массой тела — 25-30, ожирением — >30 кг/ м2.

Для диагностики сахарного диабета (СД) использовались критерии и этиологическая классификация, предло-

женные Американской диабетической ассоциацией (1997), принятые Комитетом экспертов ВОЗ (1999 г.),

Отягощенная наследственность — это наличие у ближайших родственников ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин младше 65 лет, а у мужчин младше 55 лет).

Полученные результаты обработаны с помощью программы «Biostat». Для установления достоверности различий сравниваемых показателей, групп и подгрупп наблюдения использовали t-критерий Стьюдента (с нормальным распределением) и %-квадрат (если распределение отличалось от нормального). Различия считали статистически значимыми при р <0,05. Для анализа риска повторного ИМ применяли построение кривой выживаемости по Капла-ну-Майеру. Для сравнения кривых выживаемости между группами вычисляли лограновый критерий.

Для выявления независимых факторов риска ИБС применяли методику многофакторного регрессионного анализа с пошаговым включением в модель (модель пропорционального риска Кокса). Расчеты производились с помощью программы SPSS for Windows 10.0.

Результаты и обсуждение

Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с ИБС. Среди больных ИБС 66 мужчин-бурят и 67 мужчин-небурят. Женщин-буряток — 55, небуряток — 14 больных.

При проведении сравнительного анализа больных по полу и возрасту у бурятского и русского населения Прибайкалья зарегистрировано, что пик частоты ИБС приходится на возраст 50-69 лет. При этом развитие ИБС у мужчин наиболее часто встречается в возрасте 50-59 лет, у женщин — на 10 лет позже (старше 60 лет), что можно объяснить протективным действием эстрогенов. Средний возраст больных ИМ — бурят 60,5±4,4 лет, русских — 57,7±5,5 лет (р<0,001).

Первые случаи ИБС в бурятской когорте начинают регистрироваться у городского населения с 3-го десятилетия, у сельского — с 4-го десятилетия жизни, что, по-видимому, обусловлено особенностями и большей выраженностью в городских условиях ФР коронарного атеросклероза и соответствует данным литературы [8]. В русской же когорте ИБС регистрируется с 4-го десятилетия жизни независимо от места жительства.

Дислипидемии зарегистрированы у 78 (66%) из 118 бурят, что достоверно меньше, чем у небурят — 69 (85,2%) из 81 больного (р<0,05). ДЛП встречаются реже в бурятской когорте, чем в небурятской, что ещё раз подтверждает наличие этнических различий в частоте встречаемости липидных нарушений [1,4,5,6].

В небурятской группе возраст больных с ДЛП меньше — 56,5±5,9 лет, чем в бурятской группе — 60,1±5,5 лет (р<0,05). Таким образом, у небурят ДЛП развива-

ются в более молодом возрасте.

Известно, что атерогенная ДЛП вносит вклад в возникновение и развитие ИБС. Результаты нашего исследования еще раз подтверждают этот вывод.

Данные литературы свидетельствуют о том, что в общей бурятской популяции такие липидные показатели крови, как ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ и ИА сравнительно ниже, чем в небурятской [1,4,6].

В нашем исследовании у больных небурят с ДЛП средние показатели ОХС, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, КА выше таковых у бурят с ДЛП. Выше эти показатели и в общей группе больных ИБС (р<0,001), что не противоречит данным литературы (табл. 1). Уровень же ХС ЛПВП у русских и бурят статистически не различается ни в группе больных с ИБС, ни в группе больных с ИБС и ДЛП. В других исследованиях ХС ЛПВП у бурят был значительно выше, чем у небурят [1,4,6]. Может быть, различие связано с тем, что прежние исследования проводили в общей бурятской популяции, а мы исследовали группы больных с ИБС. В связи с этим можно сказать, что снижение ХС ЛПВП вносит равный вклад в развитие ИБС в обеих этнических группах.

Можно предположить, что у бурят меньшая частота встречаемости ДЛП обусловлена наследственной предрасположенностью, вследствие своеобразия генофонда, сформировавшегося в процессе их самобытного исторического развития. Необходимо отметить, что у бурят изменился образ жизни: качество и характер питания, ритм жизни и т.д. Кроме того, все больше происходит метисация между двумя этническими группами (небурят и бурят) с различными фенотипами липидно-го обмена, что, по-видимому, приводит к качественным и количественным изменениям липидного состава крови. Поэтому вопрос о реальном соотношении генетических и социальных компонентов остается открытым и требует дальнейшего изучения на основе семейного анализа, включая данные молекулярно-генетических исследований.

Артериальная гипертензия (АГ) относится к наиболее значимым факторам риска ИБС. По данным исследований, проведенных З.Х. Малакшиновой (1997), АГ у бурят регистрировалась чаще, чем у русских, и это увеличение шло за счет диастолической АГ, которая у бурят являлась прогностически неблагоприятной для ИБС. По результатам нашего анализа доля АГ у больных ИБС в сравниваемых когортах имеет весомый вклад: 74,6% — у бурят и 76,5% — у русских, но без статистически значимой разницы между ними. По данным других исследований бурятское население имело более низкий уровень АД, чем небурятское, но исследования проводились в общей бурятской популяции [1]. Сред-

ний возраст больных с АГ составляет 59,3±6,2 лет — у русских и 60,7±5,2 — у бурят.

Зарегистрировано, что доля больных с АГ растет с возрастом в обеих когортах, что не противоречит данным литературы [1,4]. Наибольшее количество больных с АГ обнаруживается в группе 50-69 лет. У бурят количество больных с АГ в возрасте 70-79 лет значимо больше, чем у небурят (25% против 8,1%, р<0,05), что можно объяснить лучшей выживаемостью в бурятской группе при наличии у больных такого ФР как АГ.

Курение. В обследованных нами популяциях доля курящих бурят составила 47,5% больных, а у небурят — 45,7%. Статистически значимой разницы между группами не найдено (р>0,1). В бурятской этнической группе мужчины курят в 74,2%, а женщины — в 12,5% случаев, а в небурятской этнической группе мужчины в 52,2%, а женщины — в 14,3% случаев.

Повышение индекса массы тела (ИМТ) и ожирение. Результаты нашего исследования показали, что бурятские больные с ИБС страдают повышенной массой тела и ожирением сравнительно чаще (68,6%), чем русские (53,1%). При этом зарегистрировано, что существенно больше средний возраст больных с повышенным ИМТ у бурят — 62±5,3 года, чем у небурят — 56,9±7,6 лет (р<0,01), то есть русские страдают повышенной массой тела и ожирением в более молодом возрасте.

Проведенный нами сравнительный анализ частоты повышения ИМТ у больных с ИБС в зависимости от возраста выявил, что в 50-59 лет избыточная масса тела и ожирение, встречается чаще у русских (р<0,05), а в возрасте 70-79 лет — у бурят (р<0,05). Это можно объяснить лучшей выживаемостью бурят — больных ИБС, по сравнению с небурятами.

Выявленные этнические особенности предрасположенности к ожирению подтверждает роль генетических факторов, в то же время, возрастающее число больных с этой патологией во всех регионах планеты можно расценивать как результат взаимодействия современного образа жизни и генотипических особенностей.

Сахарный диабет (СД). В нашем исследовании у больных бурятской национальности СД зарегистрирован у 20 (17%) больных, а небурятской национальности — у 11 (13,6%). Это говорит о том, что и в бурятской и в небурятской когортах среди больных ИБС сахарный диабет встречается одинаково часто.

Несмотря на то, что не было зарегистрировано достоверной разницы вклада АГ и СД в обеих этнических группах, сочетание этих факторов значимо выше в небурятской когорте (72,7%, против 17,1%, р<0,001).

Отягощенная наследственность. Проведенные нами исследования выявили, что в бурятской когорте частота встречаемости ИБС, у лиц с отягощенной наследственностью по ССЗ, СД и избыточной массе тела, составляет 58 (49,2%) больных. В небурятской когорте этот показатель достоверно меньше — 26 (32,1%) (р<0,05).

Учитывая, что буряты страдают повышенной массой тела и ожирением сравнительно чаще (68,6%), чем небуряты (53,1%), можно предположить, что у них существует генетическая предрасположенность к этому фактору риска ИБС.

Таблица 1

Показатели липидного спектра крови в группах больных, имеющих

ДЛП

Липиды крови Буряты (п=118) Русские (п=81) р

ОХ, ммоль/л 6,4±0,6 6,7±0,6 <0,05

ТГ, ммоль/л 2,04±0,5 2,7±0,6 <0,001

ЛПНП, ммоль/л 3,6±0,6 4,4±0,7 <0,001

ЛПОНП, ммоль/л 1,13±0,4 1,3±0,5 <0,05

ЛПВП, ммоль/л 1,1±0,4 1,1±0,4 >0,1

КА, ед. 5,1±0,6 5,8±0,7 <0,001

Прогностическое значение факторов риска ИБС в разных этнических группах Прибайкалья

Сравнительный анализ двух когорт показал, у бурят повторных и рецидивирующих ИМ развивается меньше — 23 (19,5%) больных, чем у небурят — 33 (40,7%) (р<0,05).

Выявлено, что у бурят риск повторного ИМ достоверно ниже, чем у русских (рис. 1). На графике представлена кривая Каплана-Майера, где за начальную точку отсчета принят первый ИМ, а за конечную — по-втсгоный ИМ.

1,2 -г 1 -0,8 0.6 0,4 0,2 0

'буряты небурять

—I—I—I—I—I—I—I—

1 2 3 4 5 6 7 8

Методика многофакторного регрессионного анализа с пошаговым включением в модель показала, что ни один из ФР не является независимым предиктором ИБС у бурят. Лишь сочетание избыточной массы тела с СД и отягощенной наследственностью играет несомненную роль в развитии ИМ (р<0,05).

Таким образом, проведенное исследование выявило, что в бурятской когорте ДЛП встречается значительно реже, чем в небурятской. У небурят ИБС и ДЛП развиваются в сравнительно молодом возрасте и сочетаются с более высокими уровнями ОХС, ТГ, ЛПНП, ПОНП. С другой стороны, у бурят более сугцествен-ое влияние вносят такие факторы риска, как избыточ-ая масса тела и наследственность. Возможно, что у них угцествует генетическая предрасположенность к воз-икновению эндотелиальной дисфункции и других >акторов, делающих коронарные сосуды уязвимыми ля атеросклероза и ИБС. Сочетание АГ и СД значимо аще встречается у небурят. Сравнительный анализ по-азал, что в бурятской группе повторный ИМ развива-гся реже, а наиболее значимым фактором риска ИБС вляется сочетание СД с отягощенной наследственно-гью и избыточной массой тела или ожирением.

пет

Рис. 1. Выживаемость больных ИБС различных этнических групп (конечная точка - повторный ИМ).

CLINICAL AND PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF ISCHEMIC HEART DISEASE RISK FACTORS AMONG THE ETHNIC GROUP NEAR THE LAKE BAIKAL

V.V. Kireeva, G.M. Orlova

There was conducted the comparative analysis of disease risk factors among the patients belong to buryat and russian national groups. Excessive mass ofthe body and inheritance feature are more significant among the buryats than among the russians. In comparison with russians the lipid exchange disturbance is less meaningful. There was investigated the significance of ischemic heart disease risk factors among the buryats. In this population repeated and recurrent infarction is registered rarely.

ЛИТЕРАТУРА

1. Долхонова Т.В. Ишемическая болезнь сердца у коренного и некоренного населения г. Улан-Удэ по данным одномоментного и проспективного исследования: Ав-тореф. дис...канд. мед. наук. — СПб, 2001. — 23 с.

2. Климов А.Н. Атеросклероз. Типы дислипопротеидемий // Превентивная кардиология / Под ред. Г.И. Косиц-кого. - М.: Медицина, 1987. - 300 с.

3. МадаминовЯ.К., Майманалиев Т.С., Калиев Т.К., Шлей-фер Е.А. Распространенность ишемической болезни сердца и факторов риска ее развития среди мужского населения 40-59 лет различных этнических групп г. Фрунзе // Кардиология. - 1987. - № 1. - С.19-22.

4. Малакшинова З.Х. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска среди коренного и некоренного населения города Улан-Удэ по материалам одномоментного и проспективного наблюдения: Автореф. дис.канд. мед. наук. - СПб, 1997. - 21 с.

5. Миррахимов Э.М., Норузбаева А.М., Лунегова О.С. и др. Этнические особенности в уровне аполипопротеина Б при гиперлипидемиях у русских и киргизов // Тер. архив. - 2004. - № 6. - С.35-39.

6. Никитин Ю.П., Шелудько Л.П., Шакалис Д.А., Филимонова Т.А. Содержание липидов в плазме крови у мужчин 30-59 лет, проживающих в сельской местности Бу-

рятской АССР (эпидемиологическое исследование) // Кардиология. - 1988. - № 12. - С.77-79.

7. Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики атеросклероза» // Кардиоваск. тер и профилакт. - 2004.

8. Седов КР. Коронарный атеросклероз и ишемическая болезнь сердца в Западном Прибайкалье. — Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние, 19/9. — 205 с.

9. Филимонова Т.А. Основные липидные компоненты крови и их популяционные нормативы взрослого населения Западной Сибири: Автореф. дис...канд. биол. наук.

— Новосибирск, 1989. — 27 с.

10. AbbotR.D., Sharp D. S, Burchifiel C.M. etal. Cross-sectional and longitudinal changes in total and high density-lipoprotein cholesterol levels over 20-year period in elderly men: the Honolulu Heart Program //Ann. Epidemiol. — 1997. — № 7. — Р.417-424.

11. Clark L.T., Ferdinand K.C., Flack J.M. et al. Coronary heart disease in Afrikan Americans // Heart Dis. — 2001. — № 3.

— Р.97-108.

12. Friedewald W.T., Levy R.J., Frederickson D.S. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma without use the preparative ultracentrifuge // Clin. Chem. — 1972. — № 18. — 1.499.