СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ
METHOD OF TREATING NON-KNITTED FRACTURES AND FALSE JOINTS OF LONG BONES

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей с односторонним пристеночным дефектом коркового слоя концов отломков (после накостного остеосинтеза).
Известен способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей голени (Шулутко и Фемистера) путем освобождения поднадкостнично перелома, в промежуток между рубцово-поднадкостничной тканью и освеженным кортикальным слоем укладывают костную губчатую пластинку или щебенку, взятую из крыла подвздошной кости (Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1983 - С.105).
К недостаткам известного способа относится сохранившаяся рубцовая ткань между отломками, замкнутость костномозговых каналов отломков, что исключает возможность медуллярного сращения отломков. Использование накостно уложенного аутотрансплантата в качестве стимулятора костеобразования возможно лишь при условии хорошего периостального кровоснабжения, а приживление губчатой кости к кортикальному слою отломков кости замедлено из-за разности анатомического строения (сеть Гаверсовых и Фолькмановских каналов).
Известен также способ лечения замедленной консолидации, несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей путем декортикации в сочетании с пластикой спонгиозной аутокостью. Рассекают мягкие ткани до кости (вместе с надкостницей) и через продольный разрез выполняют расщепление кортикального слоя кости на протяжении 2/3 ее окружности. Взятую из гребня подвздошной кости пациента спонгиозную кость после механической обработки (измельчение и т.п.) помещают в расщеп кортикального слоя кости в зоне оперативного вмешательства. Швы накладывают на мягкие ткани таким образом, чтобы в расщепе кортикального слоя зажималась пересаженная костная ткань. Пластика может сочетаться с тем или иным вариантом остеосинтеза в зависимости от вида перелома или ложного сустава (Мюллер М.Е. и др. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М., 1996 г. - С.721).
Однако этот способ предполагает отслоение части кортикального слоя кости с надкостницей, что нарушает периостальное кровоснабжение подлежащего слоя кортекса (остеонного и генеральных пластинок). Прилегающая к надкостнице часть кортикального слоя становится аутотрансплантатом, лишенная питания со стороны медуллярного канала. Введение дополнительно аутотрансплантата между кортикальными частями коркового слоя кости не способствует восстановлению кровоснабжения в нем, а приживление и перестройка вводимого аутотрансплантата замедляется. В связи с измельчением аутотрансплантат (щебенка) не перекрывает оба отломка кости, что не создает условий, стабилизирующих отломки. А наличие патологической подвижности требует дополнительного времени на прорастание костных балок в оба отломка.
Наиболее близким к предлагаемому по своей технической сущности является способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей, включающий создание доступа и декортикацию. Делают продольный разрез через все ткани вместе с надкостницей и поднакостнично выделяют ложный сустав или несросшийся перелом. Выполняют декортикацию на 2/3 периметра кости и имплантируют КоллапАн в расщеп кортикального слоя. Фиксируют КоллапАн в расщепе кортикального слоя прижатием отщепленных пластин кортикального слоя к своему ложу лигатурами, проведенными вокруг кости. Мягкие ткани ушивают вместе с надкостницей. В течение трех дней перед операцией больному дают Вобэнзим по 5-6 таблеток три раза в день с последующим уменьшением дозы до 3-5 таблеток в течение 5-6 дней после операции. В случае костного дефекта в зоне ложного сустава дефект перекрывают пластинами КоллапАна, уложенными поднадкостнично (патент РФ № 2172146, кл. А61В 17/56, A61L 27/40, А61К 38/54. Опубл. 20.08.2001 г.).
Но этот способ требует декортикации на 2/3 диаметра кости, что ухудшает периостальное кровоснабжение отломков по всей длине декортикации. Оставшаяся часть кортикального слоя лишена периостального кровоснабжения по всему диаметру кости. Введение КоллапАна стимулирует минеральный обмен в имплантируемой области (гидроксиапатит), но не способствует введению солей, белков и других важных микроэлементов в костный дефект. Также КоллапАн не обладает прочностными характеристиками для фиксации отломков.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является ускорение сращения ложного сустава костей за счет полного замещения одностороннего дефекта концов отломков перфорированным аутотрансплантатом, совмещения его каналов с каналами кортикального слоя концов отломков и ускорение приживления аутотрансплантата.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей, включающем создание доступа путем продольного разреза через все ткани вместе с надкостницей, выделение поднадкостнично ложного сустава или несросшегося перелома, фиксацию трансплантата к своему ложу лигатурами, проведенными вокруг кости, и ушивание мягких тканей вместе с надкостницей, дефектный и/или измененный участок кортикального слоя обоих отломков обрабатывают до кровоточащей кости. На обработанный участок кортикального слоя накладывают губчатый трансплантат и выполняют в них отверстия, достигающие костномозговой полости. Затем закрепляют отломки кости в чрескостном аппарате и фиксируют трансплантат. После чего ушивают мягкие ткани вместе с надкостницей и не менее чем через 3 недели выполняют компрессию отломков кости.
Обработка дефектного и/или измененного участка кортикального слоя обоих отломков до кровоточащей кости позволяет убрать рубцово-перерожденную ткань и восстановить кровоснабжение коркового слоя кости.
Наложение на обработанный участок кортикального слоя губчатого трансплантата и выполнение в них отверстий, достигающих костномозговой полости, восстанавливает сообщение костномозговой полости с надкостницей, стимулируя образование периостально-медуллярных анастомозов, в которые будут прорастать сосуды и костные балки, улучшает питание трансплантата как со стороны надкостницы, так и костного мозга, клетки которого являются стимулятором регенераторного процесса. Имплантируемый в дефект трансплантат становится васкуляризированным, являясь в зоне ложного сустава депо солей, белков и минералов для восстановления дефекта коркового слоя и сращения псевдоартроза.
Закрепление же отломков кости в чрескостном аппарате и фиксация трансплантата создает максимальную стабильность отломков кости в зоне ложного сустава, а подшивание трансплантата к кортексу кости способствует фиксации отломков и плотному прижатию трансплантата к сформированному ложу.
Выполнение не менее чем через 3 недели компрессии отломков кости раздражает концы отломков, являясь стимулирующим фактором для интермедиарного сращения отломков.
Технический результат заключается в стимулировании процессов регенерации и восстановления функций костей.
Способ реализуется следующим образом.
После обработки операционного поля производят разрез кожи. Тупо и остро выделяют кость с надкостницей. Надкостницу рассекают на протяжении кортикального дефекта отломков. При наличии металлоконструкции (пластины), она удаляется. Выделяют область кортикального дефекта. Образованный дефект кортикального слоя очищают от рубцовой, хрящевой ткани на всем протяжении до кровоточащей кости (росы). Из гребня подвздошной кости производят забор губчатого аутотрансплантата по размеру не менее величины дефекта кортикального слоя обоих отломков. Вскрывают ложный сустав кости, иссекают рубцовую и хрящеподобные ткани. Затем вскрывают костномозговые каналы и проводят адаптацию концов отломков. В дефект кортикального слоя обоих отломков, перекрывая зону ложного сустава, укладывают единой пластиной взятый ранее костный аутотрансплантат губчатой поверхностью к обработанному ложу кортекса. Через аутотрансплантат и измененный кортикальный слой отломков просверливают отверстия диаметром 2-3 мм, достигающие костномозговой полости. Аутотрансплантат фиксируют к обеим отломкам кости лигатурными обвивными швами. Ушивают надкостницу над трансплантатом. Для стабилизации отломков их фиксируют в чрескостном аппарате. После рентгенологического контроля рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде после заживления раны и наличия рентгенологических признаков регенерации отломков не менее чем через 3 недели проводят дозированную компрессию в аппарате внешней фиксации (например, аппарате Илизарова) до плотного контакта концов отломков. Фиксацию в аппарате продолжают до клинико-рентгенологического сращения кости.
Пример: Больная А., история болезни №1027.
Из анамнеза: травма в быту 01.12.06 г. - упала на левое плечо. Поступила в дежурную ЦРБ, где установлен диагноз: закрытый перелом средней трети левого плеча. После неудачной попытки консервативного лечения и подготовки 5.12.06 г. выполнен накостный остеосинтез левого плеча. Гипсовая иммобилизация 4 мес. Перелом плеча не сросся, сформировался псевдоартроз с межотломковым диастазом отломков 1 см (фиг.1).
Находилась на лечении в клинике травматологии Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (СарНИИТО) с 23.04.07 г. по 14.05.07 с диагнозом: дефект-псевдоартроз средней трети левой плечевой кости, нестабильный металлоостеосинтез плеча пластиной, односторонний кортикальный дефект отломков 5 см.
25.04.07 г. в СарНИИТО произведена операция: удаление пластины, замещение кортикального дефекта аутотрансплантатом (фиг.2), комбинированный чрескостный остеосинтез плеча (фиг.3) по предлагаемой методике. Рана зажила первичным натяжением. В послеоперационном периоде наблюдалось воспаление мягких тканей вокруг проксимального стержня, который был удален. После недельного консервативного лечения 16.08.07 г. ввели дополнительный стержень на этом же уровне. 23.10.07 г. демонтаж АВФ. После клинико-рентгенологического сращения (фиг.4) аппарат внешней фиксации 23.10.07 г. был демонтирован. Общий срок фиксации составил 6 месяцев.