Поздние реваскуляризации у больных с острым коронарным синдромом: актуальность проблемы и пути решения

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ

Р. Л. Шамраев, Ю. М. Лопатин

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра кардиологии с ФД ФУВ

ПОЗДНИЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

УДК: УДК 616.12

Раннее восстановление коронарного кровотока с помощью реваскуляризации является наиболее эффективным методом лечения острого коронарного синдрома (ОКС). В первые 6 часов заболевания можно спасти значительно больший размер миокарда. Меньший эффект от восстановления коронарного кровотока достигается в интервале от 6 до 12 часов с момента развития инфаркта.

Ключевые слова: поздние коронарные реваскуляризации, острый коронарный синдром,

чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ).

R. L. Shamraev, Y. M. Lopatin

LATE REVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME: CURRENT PROBLEMS AND SOLUTIONS

Early restoration of coronary blood flow by means of revascularization is the most effective method of treatment of acute coronary syndrome (ACS). In the first 6 hours of the disease attack a larger part of the myocardium can be saved. Less effective coronary blood flow restoration can be achieved within 6 to 12 hours after the infarction onset.

Key words: late coronary revascularization, acute coronary syndrome,

percutaneous coronary intervention (PCI).

Согласно российским национальным рекомендациям по лечению острого коронарного синдрома (ОКС) эндоваскулярные методы реваскуляризации занимают важное место в лечении больных с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения в течение первых 12 часов [1]. Инвазивная реваскуляриза-ция позволяет быстро восстанавливать адекватный кровоток в инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) в первые часы заболевания. Соотношение эффективности и риска осложнений этих вмешательств при ОКС в течение последних лет подвергалось неоднократной оценке, в том числе в многоцентровых рандомизированных исследованиях [2, 3, 5, 6].

Однако не все исследователи согласны с мнением, что при раннем (до 12 ч) успешном восстановлении кровотока по ИЗА наблюдается лучший клинико-ангиографический эффект по сравнению с «отсроченной» тактикой выполнения реваскуляризации, а также улучшается отдаленный прогноз, особенно показатель летальности и частоты развития повторных инфарктов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить эффективность поздней реваскуляризации у больных с ОКС на основе имеющихся литературных данных.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ современных литературных данных отечественных и зарубежных исследователей, 10 рандомизированных клинических исследований для определения оптимальных подходов и эффективности поздней реваскуляризации у больных с ОКС.

Р ЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На сегодняшний день в мире опубликованы результаты 10 рандомизированных клинических исследований, посвященных эффективности поздних реваскуляризаций в сравнении с оптимальной консервативной терапией у стабильных больных ОИМ. Так, например, в международное и сследование BRAVE-2 (Beyond 12 hours Reperfusion Alternative Evaluation) включались пациенты,

госпитализированные через 12 и более часов от начала ОИМ [7]. Участники рандомизировались в группы инвазивного (ЧКВ со стентированием) и консервативного лечения. Первичной конечной точкой служил размер ИМ, оцененный на 510-е сутки с помощью однофотонной эмиссионной томографии. Вторичная конечная точка включала комбинацию повторного ИМ, инсульта и смерти в течение 30 суток.

Размер ИМ оказался значительно меньше в группе ЧКВ, чем в группе консервативной терапии (8 против 13 %, р < 0,001). В группе интервенции отмечена тенденция к меньшей частоте неблагоприятных исходов [8 (4,4 %) против 12 (6,6 %) случаев соответственно, р = 0,37]. При последующем четырехлетнем наблюдении в группе ЧКВ умерло 20 больных, в группе консервативной терапии - 34 (общая смертность составила 11,1 и 18,9 % соответственно, р = 0,04). Частота повторных ИМ в группах была сопоставимой -6,8 и 5,6 % соответственно (р = 0,66). Однако в группе ЧКВ повторная реваскуляризация инфаркт-связанной артерии выполнялась значительно реже, чем в группе консервативной терапии (25,8 против 69,1 % соответственно, р < 0,001) [3].

В крупнейшем на сегодняшний день исследовании OAT (Occluded Artery Trial) [3] участвовали пациенты с ОИМ (n = 2166) давностью от 3 до 28 суток с полной или почти полной окклюзией инфаркт-связанной артерии и факторами повышенного риска. Пациенты рандомизировались в группы оптимальной консервативной терапии и терапии с проведением ЧКВ. Несмотря на высокую частоту достижения и сохранения проходимости инфаркт-связанной артерии 3-летняя клиническая эффективность ЧКВ у стабильных больных в подостром периоде ИМ оказалась сопоставимой с оптимальной консервативной терапией. Отдаленные наблюдения (медиана -6 лет) также не выявили преимуществ рутинного применения ЧКВ у этих пациентов [7].

A. Abbate и соавт. [9] выполнили метаанализ 10 рандомизированных исследований, посвященных оценке эффективности позднего ЧКВ в сравнении с консервативной терапией у стабильных пациентов с недавно перенесенным ИМ (всего 3 560 больных). Критерии включения были весьма неоднородны. Время рандомизации после ИМ варьировало от 1 до 26 суток. В одних исследованиях больные с индуцированной выраженной ишемией миокарда исключались, в других -напротив, включались. В ряде случаев требовалась полная окклюзия инфаркт-связанной артерии, в других - допускался гемодинамически значимый стеноз. Средняя продолжительность наблюдения колебалась от 42 суток до 10 лет.

Метаанализ показал статистически значимый меньший долгосрочный риск смерти в группе ЧКВ, чем в группе консервативной терапии (6,3 против 8,4 % соответственно, р = 0,03) и тренд (хотя и недостоверный) к меньшему числу основных нежелательных событий (смерть, повторный

инфаркт миокарда, реваскуляризация). Авторы отмечают, что большая эффективность ЧКВ в отношении выживаемости и параметров ремодели-рования ЛЖ выявлена в исследованиях, включавших больных с документированной ишемией миокарда и имевших очень длительный период наблюдения.

В настоящее время эксперты Европейского общества кардиологии и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой хирургии полагают [4], что коронарография с возможным ЧКВ может оказаться полезной для пациентов, поступивших через 12-24 часа, возможно до 60 часов, от момента появления симптомов, даже в случае отсутствия боли в груди и стабильной гемодинамики. Среди поздно госпитализированных пациентов при сформированных зубцах Q только больные с рецидивами стенокардии и/или доказанной ишемией или жизнеспособностью большой части миокарда являются кандидатами для механической реваскуляризации [4].

Эксперты Американского колледжа кардиологии и Американской сердечной ассоциации при поздних госпитализациях больных ИМ с подъемом сегмента ST (более 12 часов от момента появления симптомов) предлагают следующие рекомендации для реваскуляризации [3]:

- наличие основания для выполнения первичного ЧКВ в случае клинических и/или ЭКГ-проявлений сохраняющейся ишемии миокарда между 12 и 24 часами от момента появления симптомов (класс рекомендации - 11а; уровень доказанности - В);

- первичное ЧКВ возможно у бессимптомных пациентов с высоким риском, поступивших между 12 и 24 часами от момента появления симптомов (класс рекомендации - IIb; уровень доказанности - С);

- ЧКВ возможно у лиц с клиническими признаками неэффективного тромболизиса или реокклюзии коронарной артерии (класс рекомендации - На; уровень доказанности - В);

- ЧКВ возможно у больных с проходимой инфаркт-связанной артерией через 3-24 часа после тромболизиса (класс рекомендации - 11а; уровень доказанности - В);

- ЧКВ возможно у пациентов с ишемией миокарда при неинвазивном тестировании (класс рекомендации - 11а; уровень доказанности - В);

- ЧКВ возможно в случае гемодинамиче-ски значимых стенозов проходимой инфаркт-связанной артерии после 24 часов от начала ИМ (класс рекомендации - IIb; уровень доказанности - В);

- не рекомендуется ЧКВ на полностью закупоренной инфаркт-связанной артерии у бессимптомных больных с одно- или двухсосуди-стым поражением, если они гемодинамически и электрически стабильны и нет выраженной ишемии миокарда (класс рекомендации - III; уровень доказанности - В).

Эффективность избирательного ЧКВ на окклюзированной инфаркт-связанной артерии недостаточно изучена у пациентов с сердечной недостаточностью III-IV функциональных классов, стенокардией покоя, стенозом ствола левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением, выраженной индуцированной ишемией в зоне инфаркта при стресс-тесте.

Таким образом, с точки зрения экспертов Европейского общества кардиологии, наиболее оправданной и взвешенной представляется следующая тактика ведения стабильных больных ОИМ с поздней госпитализацией в отделение кардиологии [3]. При поступлении через 12-24 часа с момента появления симптомов ОИМ возможно выполнение первичного ЧКВ (класс рекомендации - IIb; уровень доказанности - В). В под-остром периоде заболевания следует проводить нагрузочное тестирование до или после выписки из стационара (то есть в течение 4-6 недель заболевания). Поскольку после ОИМ стресс-тест с ЭКГ часто неинформативен, необходимо выполнить нагрузку с визуализацией миокарда, например, стресс-эхоКГ с добутамином, перфузионную сцинтиграфию, позитронно-эмиссионную томографию или магнитно-резонансное исследование (класс рекомендации - I; уровень доказанности - А). При выявлении ишемии или значительного объема жизнеспособного миокарда показано проведение коронароангиографии для решения вопроса о коронарной реваскуляриза-ции. Напротив, не следует выполнять рекана-лизацию полностью закупоренной инфаркт-связанной артерии в сроки более 24 часов от начала ОИМ в отсутствие доказательств ишемии (класс рекомендации - III; уровень доказанности - А).

В. И. Ганюков с соавт. [1] отмечают, что, несмотря на широкое применение методик эндо-васкулярной хирургии в лечении ИБС, вопросы показаний, допустимости, эффективности, безопасности и прогноза отсроченных ЧКВ для больных с постинфарктной АЛЖ практически не освещены в литературе и представляют безусловный научный интерес.

Имеются данные о том, что ЧКВ, выполненное в сроки до 3-й недели после ИМ, оказывает благотворное влияние на такие события в отдаленном периоде, как смерть и повторный ИМ [1]. Считается, что проходимость инфаркт-зависимой артерии является важным положительным предиктором поздней выживаемости пациентов. Пациенты, имеющие ишемию жизнеспособного миокарда, нуждаются в восстановлении адекватного кровотока, по крайней мере, в инфаркт-связанной артерии, что может быть выполнено посредством ЧКВ.

По результатам проведенных исследований В. И. Ганюков с соавт. [1] утверждают, что отсроченные ЧКВ после перенесенного острого ИМ, выполненные в представленной группе, оказались успешными в 100 % случаев. При этом в 80 % достигнута полная реваскуляризация миокарда. Смертельных исходов, повторных ИМ и необходимости выполнения КШ в течение госпитализации не было ни в одном случае [1].

Наблюдения В. И. Ганюкова с соавт. [1] показали, что отсроченное ЧКВ [через (4,8 ± 1,7) недель] у ряда пациентов со свершившимся передним ИМ и постинфарктной АЛЖ может улучшить показатели внутрисердечной гемодинамики, предотвратить тяжелое ремоделирова-ние миокарда ЛЖ и повлиять на долю пациентов, нужцающихся в хирургическом лечении АЛЖ и повторной реваскуляризации миокарда.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, отсроченное ЧКВ (через 4 недели после острого переднего ИМ) является безопасным методом реваскуляризации миокарда у пациентов с постинфарктной АЛЖ. Отсроченное ЧКВ (через 4 недели после острого переднего ИМ) у пациентов с постинфарктной АЛЖ стабилизирует течение ИБС в постинфарктном периоде. Поздняя реперфузия инфаркт-зависимого сосуда (ПНА, через 4 недели после острого переднего ИМ) посредством ЧКВ у пациентов с АЛЖ способна благоприятно влиять на показатели внутрисердечной гемодинамики. Отсроченное ЧКВ (через 4 недели после острого п е реднего ИМ) способно в определенной степени влиять на долю пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении АЛЖ и КШ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ганюков В. И., Тарасов Р. С., Сусоев Н. И. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2009. - № 4. - С. 46-58.

2. Солнышков С. К. // Вестник Ивановской мед. академии. - 2012. - № 4 (17). - С. 55-73.

3. Levine G. N., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. -Vol. 58. - P. 44-122.

4. Steg P. G, et al. // Eur. Heart J. - 2012. - Sep. 11.

5. Van Loon R. B, et al. // Trials. - 2012. - Vol. 13, № 1. - Режим доступа: http://www.trialsjournal.com/ content/13/1/1

6. Silva J. C, et al. // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. -Р. 36-43.

7. Yousef Z. R, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. -Vol. 40. - Р. 869-876.

8. Schiele F., et al. // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31. -Р. 2614-2624.

9. Abbate A, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. -Vol. 51 (9). - P. 956-964.