Офисная флебология - надежды и реалии

Ю.М. СТОЙКО1, д.м.н., профессор, А.В. ЦЫПЛЯЩУК1, К.В. МАЗАЙШВИЛИ1, д.м.н., М.Н. ЯШКИН1, В.А. ПУШКАРСКАЯ1

ОФИСНАЯ ФЛЕБОЛОГИЯ - НАДЕЖДЫ И РЕАЛИИ

В последние десятилетия во всем мире установилась тенденция переноса плановых, минимальной степени риска оперативных вмешательств в амбулаторные условия. Не стали исключением операции флебологического профиля. Время показало, что надежды найти «золотую пулю», которая позволила бы обойтись одним видом вмешательства и гарантировать безрецидивность в течении заболевания, не оправдались. Опыт развития хирургии вен свидетельствует, что в реальности только динамическое наблюдение за прооперированным пациентом может гарантировать отсутствие рецидивов заболевания. В Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова в течение последних 10 лет активно развивается амбулаторное направление в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей. За последние годы накопленный опыт позволил разработать свой алгоритм оказания помощи таким пациентам. Данный алгоритм прекрасно себя зарекомендовал и не только разгрузил стационар, но и позволил 80% больным с упомянутыми заболеваниями получать хирургическое лечение в амбулаторных условиях. Разработанный алгоритм позволил добиться отсутствия клинически значимых рецидивов заболевания у 97% больных с момента выполнения вмешательства до настоящего времени.

Ключевые слова: амбулаторная хирургия вен, организация флебологической помощи, эндовенозная лазерная облитерация

В последние десятилетия во всем мире установилась тенденция переноса плановых, минимальной степени риска оперативных вмешательств в амбулаторные условия. Не стали исключением операции флебологического профиля [1, 16]. Есть мнение, что минимум 75% всех операций могут выполняться в амбулаторных условиях [20]. В этой связи особенно впечатляет динамика числа амбулаторных операций, выполненных в США. Если в 1981 г. в этой стране амбулаторные вмешательства составляли примерно 20% от всех выполненных операций [25], то через 20 лет, в 2001 г., уже более чем 60% оперативных вмешательств осуществлялись ам-булаторно [22]. На сегодняшний день этот показатель приближается к 90% [21]. Тем не менее увеличение количества и разнообразия оперативных вмешательств вне стационара неизбежно приводит

1 Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

к появлению группы т.н. промежуточных пациентов, которым можно оказывать хирургическую помощь как в амбулаторных условиях, так и в стационаре [26, 27]. Грамотный индивидуальный подход к каждому больному с оценкой степени пери-операционных рисков по-прежнему остается важнейшим слагаемым врачебного мастерства. Основы современной амбулаторной хирургии заложил James NicoLL (1864-1921), работавший в начале ХХ в. в Глазго (Шотландия). В 1909 г. он опубликовал работу, в которой был обобщен опыт более 7 тыс. амбулаторных вмешательств 10 лет [29]. Однако в силу инертности мышления врачей того времени, а также прочих обстоятельств его пример не оказал должного влияния на развитие амбулаторной хирургии в первой половине прошлого столетия. И только к концу ХХ в. ситуация постепенно начала меняться, а за последние 20 лет мы стали свидетелями бурного развития амбулаторной хирургии. Это обусловлено двумя обстоятель-

ствами: появлением новых безопасных методов анестезии и развитием новой хирургической техники. В настоящее время амбулаторная хирургия - это высококачественная, безопасная и экономически выгодная организационная форма лечения, в высшей степени удовлетворяющая как пациентов, так и саму сферу здравоохранения. В создании алгоритма работы подразделений амбулаторной хирургии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова используется терминология, одобренная Международной ассоциацией амбулаторной хирургии (International Association for Ambulatory Surgery -IAAS) [20]. Единая унифицированная терминология позволяет стандартизировать подходы к организации хирургической, в т.ч. флебологической, помощи в амбулаторно-поли-клиническом звене. Это очень важно, учитывая реальное сосуществование разных форм амбулаторных хирургических центров как по уровню материальной оснащенности, так и штатной укомплектованности спе-

циалистами. Эта терминология приведена в таблице 1. Существует целый ряд преимуществ хирургического лечения в амбулаторных условиях. Эти преимущества имеют высокий приоритет как для конкретного больного, так и для системы здравоохранения в целом. В частности, больные, оперируемые в амбулаторном порядке, имеют гораздо меньший риск приобретения послеоперационных инфекционных осложнений, т.к. в амбулаторном звене отсутствует проблема госпитальной инфекции. Количество выполненных в амбулаторных хирургических центрах манипуляций и оперативных вмешательств в разных странах колеблется от 10 (Польша) до 90% (США и Канада) [20]. В России центры амбулаторной хирургии получили распространение только в последние 15-20 лет и в основном в крупных региональных центрах.

Современное хирургическое лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВНК) в амбулаторных условиях началось с появления современных методов склерооблитерации. Справедливо будет начать отсчет этого этапа с появления в 1946 г. натрия тетра-децилсульфата - первого реально безопасного препарата, лишенного многих побочных действий. Становление компрессионной скле-

ротерапии во многом обязано работам известного ирландского флеболога профессора W.G. Fegan, определившего в 1960-х гг. основные принципы этого метода [23]. Появившись в Европе, метод быстро пришел и в Россию. Интересно отметить, что поскольку в России лечением варикозной болезни традиционно занимаются хирурги, то в отличие от стран Запада, где флебологи часто выходят из терапевтов, врачей общей практики, дерматологов и т.п., метод склеротерапии приживался достаточно тяжело. Уже в самом начале склеротерапия не оправдала надежд, которые на нее возлагались. Число реканализаций после проведенной склеротерапии практически обрекало пациента на обязательные повторные склеротерапии тех же венозных сегментов с интервалами от нескольких месяцев до нескольких лет. Такой подход, как, например, к аппендициту, «прооперировал и забыл», в данной ситуации оказался неприемлемым. Большая доля реканализаций и, как следствие, рецидивов толкнули отечественную хирургическую общественность выступить против этого метода. Против него выступало и подавляющее большинство ведущих хирургов страны, хотя они и описывали его практически во всех монографиях того времени. Метод продолжал существовать в «полуподполь-

ном» состоянии до конца 1980-х гг. Настоящий бум начался в 1990-е гг., когда в страну валом хлынули самые разнообразные иностранные методики. Не поддающееся теперь подсчету число частных медицинских центров и просто врачей увидели в этом методе возможность легкого заработка. Нет ничего удивительного в том, что не имеющие зачастую даже представления об анатомии и физиологии венозной системы «специалисты» быстро дискредитировали метод склеротерапии. Тем не менее во многих серьезных медицинских учреждениях метод продолжал применяться, что позволило накопить некоторый опыт в этой области. Метод склеротерапии идеален для амбулаторных условий. Для него не требуется какое-либо специальное либо дорогостоящее оборудование. Трудоспособность больного после проведенной склеротерапии не страдает абсолютно. Эти обстоятельства заставляли искать все новые и новые пути повышения радикальности метода. Одним из таких путей явилось сочетание стволовой склеротерапии с операцией Троянова-Тренделенбурга. По замыслу применявших его специалистов [10-12], данный метод сочетает в себе радикальность хирургической обработки сафено-феморального соустья и низкую травматичность стволовой склеротерапии. Учитывая, что при

Таблица 1. Определения и понятия хирургии вне стационара

Терминология Синонимы и определения

Хирургия одного дня Амбулаторная хирургия

Хирургический центр одного дня Центр амбулаторной хирургии, отделение хирургии одного дня, хирургический стационар одного дня, хирургический стационар краткосрочного пребывания

Отсроченная активизация Лечение, требующее пребывания в медицинском учреждении не более 23 ч

Краткосрочное пребывание Лечение, требующее пребывания в медицинском учреждении 24-72 ч

Амбулаторный пациент Пациент, получающий лечение в медицинском учреждении не более 24 ч

Стационарный пациент Пациент, получающий лечение в медицинском учреждении более 24 ч

Офисная хирургия Амбулаторные операции или манипуляции, которые не требуют специализированной операционной и производятся в оборудованном для этих целей помещении

Хирургия одного дня Амбулаторные операции или манипуляции требуют специализированной операционной и производятся в оборудованном для этих целей помещении, при этом пациент нетрудоспособен один или несколько дней

стволовой склеротерапии неизбежно остается «длинная культя», которая может стать источником рекана-лизации, а флебэктомия по Бэбкокку является травматичным этапом операции, вышеописанная комбинация могла бы стать стандартом в лечении варикозной болезни именно в амбулаторных условиях. Эта комбинация нашла своих приверженцев в России благодаря своей малой инвазивно-сти и короткими сроками реабилитации. Ее результат показал не только преимущества низкой травматично-сти и косметичности, но и обеспечивал хороший экономический эффект. Метод начал широко применяться в центрах хирургии одного дня. Однако постепенно стали появляться сообщения о неудовлетворительных результатах в отдаленном периоде. По данным отечественных авторов, через 3 года после операции рецидив отмечен у 25% больных [12]. Своеобразный прорыв в использовании склеротерапии произошел после изобретения итальянским профессором L. Tessari способа получения микропенной формы препарата. Микропена, распространяясь по сосуду, вытесняет кровь и «обволакивает» изнутри интиму, обеспечивая тем самым тесный и длительный контакт с ней. Кроме этого, микропена прекрасно визуализируется при ультразвуковом сканировании, что позволяет точно контролировать ее распространение. Практически сразу метод Tessari стали использовать для склерооблите-рации стволов большой подкожной вены (БПВ) и малой подкожной вены (МПВ), заменив в некоторых случаях традиционную флебэктомию, особенно когда он сочетался с кроссэк-томией [2, 12]. К сожалению, в этом варианте склеротерапия не оправдала многих надежд и не стала стандартом лечения ХЗВНК. Данные литературы свидетельствуют, что сочетание стволовой катетерной склерооблитерации с операцией Троянова-Тренделенбурга лишь незначительно снижает вероятность реканализации, поэтому сделав разрез в паху, вероятно, все же следует дополнять его гораздо более надеж-

ной флебэктомией. Тем не менее, несмотря на это, склеротерапия уверенно заняла свою достаточно широкую нишу в лечении ХЗВНК [3-9, 19, 20, 29, 31].

Бурное развитие хирургической техники в ХХ в. и частые неудовлетворительные результаты склеро-терапии способствовали развитию и внедрению в практику физических способов альтерации вены с целью облитерации ее просвета. Такие методы должны были сочетать в себе малую травматичность за счет отсутствия этапа операции Бэбкокка с радикальностью комбинированной флебэктомии. Изначально эти методики были ориентированы на амбулаторное хирургическое звено. В 1950-х гг. был предложен метод электрокоагуляции, основанный на действии токов высокой частоты. Метод постепенно усовершенствовался, однако частые ожоги кожи и выраженные флебитические проявления в послеоперационном периоде вынудили отказаться от него. В последующие годы, вплоть до начала нынешнего столетия, из-за отсутствия соответствующей техники не удавалось реализовать приемлемую технологию термооблитерации подкожных вен. Настоящий переворот произошел на рубеже веков с появлением методов радиочастотной (РЧО) и лазерной облитерации (ЭВЛО). В 1990-х гг. ЭВЛО наряду с РЧО стали, по сути, первыми методами, созданными специально для амбулаторной хирургии. Метод ЭВЛО идеально подходит именно для офисной хирургии. Важное его достоинство - отсутствие необходимости выполнения разреза в паховой области. Это полностью снимает риск такого грозного осложнения, как послеоперационное кровотечение. Учитывая, что ЭВЛО выполняется под местной (тумесцентной) анестезией, пациента можно активизировать сразу же после вмешательства. Как известно, лучший способ профилактики большинства послеоперационных осложнений -ранняя активизация больного. В мае 2011 г. опубликованы клинические указания Американского венозно-

го форума по лечению ХЗВНК, где из-за сокращения послеоперационного восстановительного периода и уменьшения болевого синдрома эндовенозная термооблитерация более рекомендована для устранения несостоятельности подкожных вен, чем комбинированная флебэктомия [25]. Наиболее деликатным на сегодняшний день методом обработки перфорантных вен стала пункционная лазерная облитерация. Данная технология может быть многократно применена у одного и того же пациента, даже в пределах одной анатомической области [13, 16, 18]. Сравнимым по «деликатности» методом облитерации перфорантных вен является эхо-контролируемая микропенная склерооблитерация. В просвет пер-форантной вены нагнетают микропенную форму склерозанта, затем накладывают эластичный бандаж [7]. Однако метод имеет известные ограничения из-за высокой частоты реканализации [15]. В Россию метод ЭВЛО пришел практически сразу после своего появления. Использование ЭВЛО в комбинации с операцией Троянова-Тренделенбурга поначалу получило широкое распространение именно в России. Причин этому видится две: неуверенность в безопасности метода, трансформированная в понятный страх перед возможностью развития илеофеморального тромбоза, и желание радикально обработать пучок Дельбе с целью избежать длинной культи БПВ. Использование ЭВЛО как альтернативы операции Бэбкокка в определенной степени дискредитировало метод. Между тем использование методики в «чистом» виде в ведущих клиниках страны позволило накопить соответствующий опыт, и к настоящему времени уже мало у кого возникают сомнения относительно безопасности этой технологии. Метод зарекомендовал себя как малотравматичный и косметически безупречный, к тому же он лишен многих специфических рисков и осложнений, характерных для классической флебэктомии. Все вышеперечисленное открыло широ-

кую дорогу ЭВЛО в практику амбулаторных хирургов.

Комбинированная флебэктомия остается наиболее часто используемым в практике амбулаторной хирургии методом лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. Метод достаточно травматичный, поэтому такие больные нуждаются в адекватном анестезиологическом пособии. Именно этот аспект является ограничением для широкого использования этого метода в амбулаторной практике. Тем не менее многие хирургические стационары одного дня уже сейчас имеют в своем составе анестезиологическую службу, благодаря которой возможно выполнять те виды анестезии, которые требуют наблюдения в палате пробуждения в течение нескольких часов после вмешательства.

Безусловно, правильная хирургическая тактика, опирающаяся на знания путей распространения патологических рефлюксов, поможет избежать возникновения рецидивов не только в этой, но и других венозных бассейнах. Здесь нельзя не упомянуть о том значении, которое внесла в развитие флебологии ультразвуковая диагностика. Этот метод поистине перевернул взгляд хирургического сообщества на топическую диагностику и, соответственно, на хирургическое лечение патологии (прежде всего рефлюкса) в поверхностной венозной сети. Незаметно ультразвуковой аппарат превратился в такой же неотъемлемый атрибут профессионального флеболога, каким стал в свое время фонендоскоп для терапевта. Не вызывает сомнений, что знание ультразвуковой анатомии и патофизиологии венозной системы нижних конечностей является краеугольным камнем врачебного мастерства, хирургов и диагностов, специализирующихся в области флебологии.

Все малоинвазивные методы устранения рефлюкса (ЭВЛО и склероте-рапия) могут вызвать достаточно неприятные ощущения при явлениях флебита, неизбежного в послеоперационном периоде. Эти флебити-

ческие проявления, развивающиеся в сроки 4-7 дней после вмешательства, неминуемо могут ухудшить качество жизни пациента и свести на нет все достоинства малоинва-зивности данных технологий. В настоящее время операция Нарата постепенно теряет своих сторонников. Этому есть две причины: во-первых, притоки небольшого диаметра могут быть подвергнуты склерооблитерации; во-вторых, появилась методика минифлебэкто-мии. Суть этого метода заключается в выведении и удалении варикоз-но расширенных венозных ветвей с помощью специальных крючков различных модификаций из отдельных проколов кожи 1-2 мм. Вены при этом не перевязывают, проколы не требуют ушивания, а гемостаз достигается эластической компрессией. Спустя несколько месяцев послеоперационные кожные рубцы практически не видны [18]. Более мелкие притоки, а также ретикулярные вены и телеангиоэктазии устраняются при помощи склеротерапии. Склеротерапия по микропенной технологии, с одномоментным ультразвуковым контролем, позволяет вводить склерозант в точно заданные притоки и контролировать его распространение до заданного участка венозной сети [15]. В Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова в течение последних 10 лет активно развивается амбулаторное направление в лечении ХЗВНК. За последние годы накопленный опыт, превышающий 7 000 оперативных вмешательств, позволил разработать свой алгоритм оказания помощи таким пациентам. Все способы хирургического лечения, применяемые в амбулаторных условиях, должны удовлетворять следующим требованиям:

а) они должны нести минимальный риск развития общих и местных осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, повреждение сосудов и нервов, некроз тканей и др.;

б) обеспечивать максимальную эффективность и надежность при устранении пораженных вен;

в) малая травматичность должна сочетаться с высокой косметичностью вмешательств;

г) техника вмешательства не должна быть чрезмерно сложной, а сама операция длиться не более одного часа;

д) через 2-3 ч после вмешательства больной не должен ощущать выраженной боли и иметь системных нарушений (тошнота, головокружение и т. п.).

Для удовлетворения всех этих требований в основу оптимизации флебо-логической помощи была заложена совокупность определенных этапов в реализации данной программы:

• отбор больных на хирургическое лечение в амбулаторных условиях,

• выбор и обоснование хирургической тактики при различных анатомических особенностях венозной системы и характера нарушений венозного оттока,

• адекватная анестезия,

• комплекс послеоперационной реабилитации.

Хотя целью оптимизации является приведение системы к наибольшей эффективности, это достигается достаточно редко. Оптимизированная система обычно является оптимальной только для определенной задачи: где-то может быть важнее экономия времени, требуемого для вмешательства, даже ценой большего риска развития рецидива, как, например, стволовая микропенная склеротерапия выполняется амбулаторно в пять минут, но дает до 90% реканализаций в отдаленный период. В другом случае, где важнее минимизировать возможность возникновения рецидива, могут быть выбраны более «медленные» алгоритмы лечения, в частности комбинированная флебэкто-мия, выполняемая в стационаре под адекватным обезболиванием. Таким образом, не существует универсального решения, которое работает хорошо во всех случаях, поэтому основной задачей организации флебологической службы НМХЦ им. Н.И. Пирогова стало создание компромиссных решений для оптимизации ключевых параметров.

Для оптимизации лечебной тактики в НМХЦ им. Н.И. Пирогова использованы следующие критерии отбора больных на хирургическое лечение в условиях стационара одного дня: общемедицинский, хирургический и социальный (табл. 2). Общемедицинский критерий включал в себя общую оценку физического статуса больного. Для этих целей использовалась классификация ASA (American Society of Anesthesiology). Пациент, которого возможно оперировать в условиях стационара одного дня, должен иметь оценку по ASA не выше второго класса. Возраст амбулаторного больного, как правило, не должен превышать 65 лет, хотя возможны индивидуальные исключения. Пациент не должен страдать ожирением выше 2-й степени, т.к. 3-я и 4-я его степень существенно увеличивают риски вмешательства. Кроме этого, не вызывает сомнения, что нестабильный или прогрессирующий характер течения сопутствующей патологии всегда должен быть поводом для отказа в амбулаторной хирургической операции. Сюда же следует отнести психические заболевания и расстройства, которые способны сделать пациента опасным как для самого себя, так и для окружающих. Хирургический критерий отбора больных включал в себя местные факторы, имеющие принципиальное значение по время выполнения операции, способные повлиять на ее ход и продолжительность. Из таких факторов первостепен-

ное значение имеет диаметр магистральной подкожной вены. Так, например, чем больше этот диаметр, тем выше риск реканализации после использования эндовенозных методов облитерации. В нашей практике этот диаметр соответствовал максимальному расширению БПВ в приустьевой зоне, которое, как правило, располагалось непосредственно под остиальным клапаном. Одновременно, даже при наличии незначительных приустьевых расширений, часто выявлялись аневризматические расширения ствола БПВ на бедре. Кроме этого, значительный калибр и количество варикозно-расширенных притоков может потребовать анестезиологического сопровождения, которое невозможно или сложно создать в амбулаторных условиях. Варианты анатомического строения подкожной венозной сети, такие, например, как образование S-типа расположения БПВ, тотчас книзу сафено-фемо-рального соустья, могут потребовать расширенной мини-флебэктомии. Травматичность такой мини-флеб-эктомии в конечном итоге достигнет и даже может стать выше травма-тичности удаления БПВ по Бэбкокку. Кроме того, эндовенозная термооблитерация магистральных подкожных стволов неизбежно приводит к возникновению в подкожной клетчатке значительной массы не-кротизированной ткани. Это, в свою очередь, сопровождается усилением болевого синдрома в послеоперационном периоде, что неблагопри-

ятно сказывается на качестве жизни таких пациентов [14]. Социальный критерий отбора больных заключал в себе прежде всего их социально-психологический статус. Под ним мы понимаем целый комплекс общественных отношений пациента, его социального положения и психологических установок. Так, в частности, низкий уровень образования и социального положения может привести к неправильному поведению больного в послеоперационном периоде и послужить причиной развития осложнений.

На рисунке 1 представлен лечебно-диагностический алгоритм, принятый в Пироговском центре и специально оптимизированный под амбулаторную флебологическую практику. Данный алгоритм прекрасно себя зарекомендовал и не только разгрузил стационар, но и позволил 80% больных с ХЗВНК получать хирургическое лечение в амбулаторных условиях. По этому протоколу за последние 5 лет у большинства больных была выполнена ЭВЛО (5 267 человек). Эхоконтролируемая микропенная склеротерапия при первичном варикозном расширении вен нижних конечностей выполнялась у 532 пациентов, при рецидиве - у 843 пациентов. Эндовенозная радиочастотная облитерация была выполнена у 72 пациентов. Все пациенты наблюдались в сроки 2-е сутки, две недели, два месяца, шесть месяцев и далее раз в год после вмешательства. Разработанный ал-

Таблица 2. Критерии отбора больных, используемые при оптимизации лечебной тактики в амбулаторных условиях

Критерий оптимизации Параметры

Общемедицинский 1. Соматическое состояние 2. Возраст больного 3. Вес 4. Сопутствующая патология

Хирургический 1. Калибр магистральной подкожной вены 2. Количество варикозно-расширенных притоков 3. Варианты анатомического строения подкожных вен

Социальный 1. Социально-психологический статус 2. Отношение к выполнению врачебных рекомендаций 3. Готовность дать письменное согласие на лечение

Нет

Пациент

I

Осмотр с УЗАС на 2-е сутки, через 2 мес., Уг года, далее - ежегодно

Жалобы, анамнез, осмотр

Наблюдение, склеротерапия

I

Нет

УЗАС

I

\мбулаторное лечение: Не ВЛО, мини-флебэктомия, склеротерапия

Рисунок 1. Лечебно-диагностический алгоритм, принятый для амбулаторного лечения больных ХЗВНК в НМХЦ им. Н.И. Пирогова

горитм позволил добиться отсутствия клинически значимых рецидивов заболевания у 97% больных с момента выполнения вмешательства до настоящего времени. Таким образом, на протяжении полувека амбулаторная флебология выделилась в самостоятельное, активно развивающееся направле-

ние. Время показало, что надежды найти «золотую пулю», которая позволила бы обойтись одним видом вмешательства и гарантировать безрецидивность в течении заболевания, не оправдались. Подход «прооперировал и забыл» при ХЗВНК оказался неудачным. К настоящему моменту каждый метод

нашел свою нишу под общим фле-бологическим небосклоном. Весь опыт развития хирургии вен показывает, что в реальности только динамическое наблюдение за прооперированным пациентом может гарантировать отсутствие рецидивов заболевания.

Литература

1. Алекперова Т.В. Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 2001, 7 (1): 29-36.

2. Аскерханов Г.Р., Казакмурзаев М.А., Адильханов С.Г., Рохоева Р.М. Катетерная баллонная склерооблитерация -новый метод склерохирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 2005, 11 (1): 85-91.

3. Беленцов С.М. ЭХО-РОАИ- склеротероапия как метод устранения патологических рефлюксов при варикозной болезни нижних конечностей: ближайшие и отдаленные результаты. Ангиология и сосудистая хирургия, 2007, 2: 57-60.

4. Градусов Е.Г., Константинова Г.Д., Зубарев А.Р. [и др.] Склерооблитерация варикозных вен нижних конечностей под контролем ультразвуковых методов исследования. Ультразвуковая диагностика, 2000, 3: 121-126.

5. Градусов Е.Г., Серков О.В., Константинова Г.Д., Зубарев А.Р. Эхофлебосклеротерапия варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия, 2001, 4: 64-67.

6. Кириенко А.И. с соавт. Эхо-склеротерапия варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия, 2000, 6 (1): 45-48.

7. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Компрессионная склеротерапия (практическое руководство для врачей). Под ред. В.С. Савельева. М., 2004.

8. Колмаков А.С. Современные методы склеротерапии в комплексном лечении варикозной болезни вен нижних конечностей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.

9. Константинова Г.Д. Спорные вопросы современной склеротерапии варикозной болезни вен нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 1997, 3: 55-62.

10. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М.: Ви-дар-М, 2000.

11. Константинова Г.Д., Воскресенский П.К., Гордина О.В. и др. Практикум по лечению варикозной болезни. М., 2006.

12. Донская Е.Д. Интраоперационная стволовая склеро-облитерация в хирургическом лечении варикозной болезни. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008.

13. Леонтьев С.Н. Чрезкожная пункционная лазерная облитерация несосотоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем. Автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 2004.

14. Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Стойко Ю.М.,Акимов С.С., Моренко Д.Н., Кутидзе И.А. Динамика интенсивности болевого синдрома после эндовенозной лазерной облитераци при

разных сроках круглосуточного ношения компрессионного трикотажа. Флебология, 2012, 6 (3): 28-30.

15. Мазайшвили К.В. Минимально инвазивные технологии в хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей. Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2013.

16. Основы клинической флебологии.Под ред.Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко. 2-е изд., испр. и доп. М.: Шико, 2013.

17. Чен В.И. Оптимизация выбора лечебной тактики при варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторных условиях. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2011.

18. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Лазерная хирургия варикозной болезни. Монография. М.: Боргес, 2010.

19. Шнейдер Ю.А., Париков М.А., Илюхин Е.А. Эхоконтро-лируемая стволовая склерооблитерация при варикозной болезни вен нижних конечностей. Амбул. хир., 2008, 291: 25-27.

20. Шулутко A.M., Крылов А.Ю.,Лобанова В.В.,Хмырова С.Е. Склеротерапия в комплексном лечении острого варико-тромбофлебита нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 2003, 3: 358-359.

21. Ambulatory (day) surgery: Suggested international terminology and definitions. Paris, 2003.

22. Castoro С, Bertinato L, Baccaglini U, Drace CA. McKee M. Policy Brief - Day Surgery: Making it Happen. World Health Organization, 2007.

23. Costa MJ. The lived perioperative experience of ambulatory surgery patients. AORN J., 2001, 74 (6): 874-881.

24. Fegan G. Varicose veins. Compression sclerotherapy. Hereford: Berrington Press, 1990.

25. Gloviczki P. et al. The care of patients with varicose veins an associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J. Vasc. Surg., 2011, 53: 1-48.

26. Grerogy GA Out-patient anesthesia. Anesthesia. Ed. by R.D. Miller. New York, 1981, 2: 1323-1333.

27. Hollenbeck BK, Hollingsworth JM, Dunn RL, Zaojun Ye, Birkmeyer JD. Ambulatory surgery center market share and rates of outpatient surgery in the elderly. Surg. Innov., 2010, 17 (4): 340-345.

28. Jackson IJB, McWhinnie D, Skues M. The British Association of Day Surgery Directory of Procedures. Amb. Surg., 2010, 16 (4): 87-89.

29. Kakkos SK. et al. Effectiveness and safety of ultrasound guided foam sclerotherapy for recurrent varicose veins. Immediate results. J. Endovasc. Ther, 2006, 13: 357-364.

30. Nicoll J.H. The Surgery of infancy. Br. Med. J., 1909, 2: 753.

31. Pascarella L, Bergan JJ, Mekenas LV. Severe chronic venous insufficiency treated by foamed sclerosant. Ann. Vasc. Surg., 2006, 20 (1): 83-91.