СПОСОБ КОРРЕКЦИИ РИГИДНОГО КИФОЗА ШЕЙЕРМАННА
METHOD FOR CORRECTING SCHEUERMANN'S KYPHOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении ригидного кифоза Шейерманна.
Известен способ двухэтапной оперативной коррекции ригидных форм кифоза Шейерманна, описанный Я.Л.Цивьяном (Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. Изд-во Новосибирского Университета. Новосибирск, 1993, - с.181-182). При данном способе первый оперативный этап лечения является подготовительным, цель которого уменьшение ригидности позвоночника, его мобилизация. Для этого выполняется поперечная резекция позвонков на вершине кифотической деформации, т.е. резекция нижней половины остистого отростка вышележащего позвонка и верхней половины нижележащего, каудальней половины полудужек вышележащего позвонка и краниальной половины полудужек нижележащего, суставных отростков смежных позвонков. Второй, основной этап выполняется через 2-3 недели в виде сегментарной вертебротомии в сочетании с межтеловым спондилодезом. На нескольких уровнях на вершине кифоза осуществляется мобилизующая дискэктомия. При этом основная коррекция кифоза осуществляется именно во время этого оперативного этапа с помощью экстензии позвоночника валиком операционного стола в положении пациента на спине. Величина коррекции деформации определяется подвижностью позвоночника, полученной после проведения всех этапов его мобилизации. Межтеловой спондилодез выполняется или аутотрансплантатами, или аллотрансплантатами, которые внедряются в межпозвонковые дефекты и удерживают позвоночник в положении достигнутой коррекции. Таким образом, коррекция кифоза осуществляется пассивно, за счет полученной подвижности позвоночника и его разгибания на операционном столе без применения корригирующего инструментария. Применение какого-либо инструментария для коррекции кифоза при данном способе вообще не предполагается. Кроме того, формирование артифициальных передних и задних костных блоков в значительной степени затягивается из-за отсутствия внутренней фиксации и активного воздействия на вершину кифоза, а также эффективной иммобилизации достигнутой коррекции деформации позвоночника.
Наиболее близким к заявленному является способ коррекции кифоза Шейерманна, описанный Vincent Arlet и Dietrich Schlenzka (Arlet V., Schlenzka D. Scheuermann's kyphosis: surgical management // Eur. Spine J. - 2005. - Vol.14. - №9. - P.817-827). При ригидных кифозах авторы применяют двухэтапное вмешательство с выполнением первым этапом мобилизующей дискэктомии на 5-6 уровнях в области вершины деформации с осуществлением межтелового спондилодеза аутокрошкой из резецированного ребра. Вторым этапом авторы выполняют коррекцию кифоза сегментарным инструментарием с двумя стержнями, которые устанавливаются по обеим сторонам задних отделов позвоночника. Для этого выше и ниже зоны дискэктомии устанавливают соответствующие крючки и/или шурупы, служащие для захвата и фиксации стержней сегментарного инструментария на позвоночнике. Далее устанавливают и фиксируют стержни сначала в краниальных педикулярных крючках и (или) транспедикулярных шурупах, а затем их как консоль укладывают в каудальные транспедикулярные шурупы или крючки. При этом в виде дополнительной мобилизации перед самой коррекцией стержнями осуществляется задняя поперечная резекция позвонков на вершине кифоза, заключающаяся в удалении остистых отростков, желтой связки, а также полном удалении как верхних, так и нижних суставных отростков на уровнях, соответствующих передней мобилизации. Таким образом, осуществляется коррекция кифоза задним сегментарным инструментарием на фоне передней и задней мобилизации позвоночника на его вершине, то есть двухэтапной вертебротомии. Однако несмотря на то, что при ригидном кифозе Шейерманна выполняется вертебротомия, сама коррекция на вершине деформации осуществляется опосредованно, за счет консольного воздействия стержней инструментария на позвоночник, без активного воздействия на саму вершину деформации. Отсутствие возможности активно управлять процессом исправления деформации позвоночника не обеспечивает смыкания задних отделов позвоночника в области вертебротомии, что приводит к снижению степени коррекции кифоза. При отсутствии контакта задних отделов позвоночника между собой костные блоки формируются в более поздние сроки, чем при полном их смыкании. Качество таких костных блоков становится ниже, а значит, и риск прогрессирования кифоза в отдаленный период после операции увеличивается.
Задачей изобретения является разработка способа коррекции ригидного кифоза Шейерманна путем прямого активного корригирующего воздействия на вершину деформации для выполнения одномоментной коррекции и создания условий для эффективной передней и задней стабилизации позвоночника.
Поставленная задача решается за счет того, что дополнительно устанавливают на концевые позвонки зоны вертебротомии несколько пар направленных друг на друга крючков, формируют компримирующий захват из установленных крючков на стержнях сегментарного корригирующего инструментария, выполняют активную коррекцию кифоза путем последовательного и равномерного смещения этих крючков на обоих стержнях навстречу друг друга до полного смыкания задних отделов позвоночника на вершине кифоза.
Решение поставленной задачи позволяет осуществить максимально возможную коррекцию кифоза вплоть до его физиологической нормы и тем самым восстановить биомеханику и баланс туловища, а также обеспечить надежную стабилизацию позвоночника в ранние сроки с момента операции и предотвратить потерю коррекции деформации позвоночника в отдаленном послеоперационном периоде.
Технический результат достигается за счет активного дополнительного корригирующего воздействия на деформацию. Установка в области вершины деформации, на концевых позвонках зоны вертебротомии дополнительных крючков, направленных друг на друга, и их постепенное смещение навстречу друг другу на обоих стержнях позволяют осуществить полное смыкание задних отделов позвоночника в области вертебротомии и тем самым максимально возможно корригировать кифоз (вплоть до его физиологической нормы). Смыкание задних отделов позвоночника между собой также способствует ускорению формирования и прочности костных блоков.
Способ осуществляется следующим образом. У больного с ригидным кифозом Шейерманна первым хирургическим этапом осуществляется трансторакальный и трансплевральный доступ к вершине кифоза, выполняется первый этап вертебротомии - мобилизующая дискэктомия на нескольких уровнях в области вершины деформации в местах наиболее клиновидно деформированных позвонков. Осуществляется межтеловой спондилодез аутокрошкой из резецированного в процессе доступа ребра на уровнях дискэктомии; накладывается скелетное вытяжение за череп и голени больного. После этого в положении на животе осуществляется срединный доступ к позвоночнику с полным скелетированием его задних отделов на уровне предполагаемой установки корригирующего сегментарного инструментария с иссечением межпозвонковых связок. Выполняется второй этап вертебротомии: поперечная резекция позвонков на всех уровнях дискэктомии с полным удалением остистых отростков, желтых связок и суставных отростков. Таким образом, завершается полная вертебротомия в местах наиболее клиновидно деформированных позвонков. После этого справа и слева на верхних уровнях грудного отдела устанавливаются поперечные и педикулярные крючки в виде захвата для фиксации верхней части инструментария на позвоночнике, а в нижней части позвоночника таким же образом устанавливаются супраламинарные и инфраламинарные крючки или транспедикулярные шурупы для формирования захватов нижней части инструментария. Затем устанавливаются дополнительные крючки в области вершины кифоза, с обеих сторон концевых позвонков зоны вертебротомии. На верхнем концевом позвонке крючки направляются сверху вниз, а на нижнем - снизу вверх. Таким образом, в области вершины кифоза формируются компримирующие захваты для активного воздействия на вершину элементами инструментария. После этого оба стержня, предварительно изогнутые в соответствии с необходимыми физиологическими изгибами, последовательно вводятся в установленные крючки. При установке стержней в крючки происходит опосредованная пассивная коррекция кифоза. Затем проводится активная коррекция кифоза путем последовательного и равномерного смещения крючков, расположенных на концевых позвонках зоны вертебротомии, навстречу друг друга для компрессии задних отделов позвоночника на вершине кифоза. Сближение крючков производится постепенно и плавно на обоих стержнях для того, чтобы не допустить выраженного несимметричного смещения позвонков относительно друг друга и не повредить ими задние отделы позвонков. Компрессия производится до полного смыкания задних отделов позвоночника между собой на вершине кифоза. Полученная коррекция надежно фиксируется пробками на крючках, а также формированием двух поперечных соединений между стержнями. После этого осуществляют заднюю костную пластику с применением аутокрошки из резецированных и декортицированных задних отделов позвонков.
Пример конкретного применения. Больная X., с диагнозом: Болезнь Шейерманна, III стадия, болевая форма, патологический ригидный кифоз грудного отдела позвоночника. В возрасте 15 лет поступила в клинику вертебрологии детского и подросткового возраста ФГУ «Новосибирский НИИТО». При обследовании выявлено наличие грубой ригидной кифотической дуги величиной 92° по Коббу в положении стоя, уменьшающейся в положении лежа на валике до 75°. Произведены последовательно под одним наркозом операции: мобилизующая дискэктомия Th7-8-Th9-10, межтеловой спондилодез аутокрошкой из резецированного справа по ходу доступа 8-го ребра; наложение скелетного вытяжения за череп и голени; задняя поперечная резекция позвонков на уровнях Th7-8, Th8-9, Th9-10 с полным удалением остистых отростков, желтых связок и суставных отростков; коррекция деформации позвоночника адаптированным инструментарием Новосибирского НИИТО, задний спондилодез Th4-L3 местной аутокостью.
После выполнения полной мобилизации позвоночника на вершине кифоза путем двухэтапной вертебротомии и после ревизии возможных точек опоры на задних отделах позвоночника справа и слева вверху грудного отдела (на уровне Th4-Th5 позвонков) установлены поперечные и педикулярные крючки в виде захвата для фиксации верхней части инструментария на позвоночнике. Затем также установлены супраламинарные и инфраламинарные крючки для формирования захватов в нижней части позвоночника на уровнях L1-L3. После этого для формирования компримирующего захвата установлены две пары направленных друг на друга крючков: два супраламинарных крючка справа и слева на уровне Th7 (верхний концевой позвонок вертебротомии), направленных вниз, и два инфраламинарных крючка справа и слева на уровне Th10 (нижний концевой позвонок вертебротомии), направленных вверх. После осуществления пассивной коррекции кифоза с помощью двух стержней, установленных справа и слева на задних отделах позвоночника, выполнен этап активной коррекции путем компрессии на вершине кифоза между крючками на Th7 и Th10. После полного смыкания задних отделов позвоночника в этой области между собой и окончательной фиксации конструкции скручиванием фиксирующих пробок с формированием двух поперечных соединений между стержнями осуществлена задняя костная пластика с применением аутокрошки из резецированных и декортицированных задних отделов позвонков.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная поднята на ноги через 5 дней после операции, в течение еще 5 дней адаптирована к вертикальным нагрузкам и выписана домой через 10 дней после операции для амбулаторного наблюдения без внешней иммобилизации. Угол остаточного кифоза после операции 30°. Через полгода после операции на контрольном обследовании отмечается отсутствие потери коррекции деформации позвоночника, констатировано формирование артифициальных передних и задних костных блоков на всем протяжении остаточной деформации позвоночника. Больная посещает школу в полном объеме наравне с остальными учениками. В дальнейшем при отсутствии отрицательной динамики через 2 года после операции планируется снятие с амбулаторного учета.