СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
METHOD OF COMBINED GENERAL ANAESTHESIA IN ONCOLOGICAL PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для анестезиологического пособия при оперативном лечении онкологических больных пожилого возраста, у которых помимо основного процесса имеются возрастные органические и функциональные изменения, а нередко и тяжелые сопутствующие заболевания с той или иной степенью недостаточности функционирования органов и систем. Комплекс патофизиологических и биохимических изменений, развивающийся у этой категории больных, быстро приводит к выраженным нарушениям гомеостаза, центральной и периферической гемодинамики, а впоследствии к сердечно-сосудистым заболеваниям различной степени выраженности, которые, как известно, значительно повышают риск общей анестезии и операции, требуют правильного выбора метода анестезии.
Известны различные схемы комбинаций транквилизаторов, нейролептиков и наркотических аналгетиков, позволяющих проводить внутривенный комбинированный наркоз (Руководство по анестезиологии / Под ред. А.А.Бунатяна - М.: Медицина, 1997. - 656 с.).
Комбинацию лекарственных веществ авторы рекомендуют с целью достижения наибольшего анестезиологического эффекта, основанного на синергических взаимоотношениях препаратов различной природы. Практически во всех вариантах комбинированной анестезии в качестве вводного наркоза применяются барбитураты в рекомендуемой дозе для тиопентала натрия 4-5 мг/кг массы тела. Далее проводят ингаляционную анестезию фторотаном, закисью азота или другими ингаляционными анестетиками.
Однако недостатками такого метода анестезии является малая управляемость и длительный период пробуждения. У онкологических больных, имеющих, как правило, в виде осложнения злокачественного процесса нарушение сердечно-сосудистой и дыхательной систем, общепринятые способы анестезии вызывают повышенную токсичность, приводящую к ухудшению общего состояния.
Известен способ общей анестезии у онкологических больных со сниженными функциональными резервами (Н.А.Осипова, М.С.Ветшева, Т.А.Данильченко, Е.А.Евдокимов. Методические рекомендации. М., 1994, - 23 с.), выбранный нами в качестве прототипа.
Вводный наркоз у больных с ограниченными функциональными резервами осуществляют по принципу поликомпонентности и взаимного потенцирования с использованием сниженных доз общих анестетиков в сочетании с клофелином. Индукцию начинают с внутривенного введения клофелина 0,1 мг (0,0014 мг/кг), после чего для реализации его эффекта требуется экспозиция 15-20 мин.
Далее медленно вводят седуксен до достижения транквилизации средней или глубокой степени (в среднем 0,25 мг/кг), затем калипсол (0,8 мг/кг) и фентанила (0,002 мг/кг). При такой методике вводного наркоза, как отмечают авторы, не развиваются гипердинамические сердечно-сосудистые реакции в ответ на калипсол и на интубацию трахеи. В начале индукции вводят микродозу миорелаксанта ардуана (1 мг) для профилактики побочного действия релаксанта дитилина, вводимого перед интубацией трахеи (1,5 мг/кг).
Поддерживающая анестезия осуществляется теми же компонентами. После вводного наркоза, при нормальном уровне АД и ЧСС, внутривенно или внутримышечно вводят следующую дозу клофелина (0,1 мг, а у больных с массой тела менее 50 кг и при тенденции к гипотензии - 0,05 мг) и первую дозу ингибитора протеаз контрикала 10-20 тыс. ед. ИВЛ проводят закисью азота с кислородом 1:1-2:1, тотальную релаксацию поддерживают одним из недеполяризующих миорелаксантов обычным путем.
Перед разрезом кожи вводят фентанил в дозе, аналогичной индукционной, и калипсол в половинной дозе.
В дальнейшем основные средства общей анестезии - фентанил (0,05-0,1 мг) и калипсол (25-30 мг) - вводят фракционно, каждые 20-25 мин. Введение седуксена (5 мг) повторяют каждые 40-45 мин, клофелина и контрикала - каждые 1-1,5 часа.
Течение указанного вида наркоза с применением клофелина и гордокса в вышеуказанных терапевтических дозах отличается стабильностью гемодинамики, гладким течением периода выхода больных из наркоза.
Однако указанный метод не применялся в качестве наркоза при оперативном лечении онкологических больных и при его исполнении не учитываются нарушения гемодинамики, связанные с развитием злокачественного процесса.
Целью настоящего изобретения является разработка оптимального варианта анестезиологического пособия при общей анестезии онкологических больных с сопутствующей сердечно-сосудистой недостаточностью.
Поставленная цель достигалась тем, что у онкологических больных перед операцией производили забор крови из локтевой вены в объеме 200-250 мл в контейнер для переливания крови с антикоагулянтом глюгициром (49 мл) и вводили в нее комплексный препарат цитофлавин в дозе 0,16+0,02 мл/кг массы. После инкубации цитофлавина на аутокрови при 37°С в течение 30 мин производили его внутривенное капельное введение непосредственно перед началом анестезиологического пособия и на протяжении всей анестезии.
Изобретение является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области онкологии для обеспечения анестезиологического пособия при оперативном лечении онкологических больных. Новизна изобретения заключается в том, что включение в состав анестезиологического пособия многокомпонентного метаболического препарата цитофлавин, введенного на аутокрови больного, позволило достичь адекватной коррекции гемодинамики и связанных с нею метаболических нарушений гомеостаза, предотвратить развитие окислительного стресса на всех этапах оперативного вмешательства и обеспечить развитие процессов долговременной адаптации пациентов, так как все компоненты цитофлавина являются естественными метаболитами организма, которые утилизируются клеточными структурами, участвуют в окислительно-восстановительных реакциях, способствуют снижению интенсивности ПОЛ, активации системы антиоксидантной защиты и приводят к нормализации обменных процессов в организме. Метаболическая энергокоррекция, антигипоксическая и антиоксидантная активность препарата, определяющие фармакологические свойства и лечебную эффективность составляющих, обусловлена взаимодополняющим действием янтарной кислоты, рибоксина, рибофлавина и никотинамида, которые входят в состав цитофлавина.
Изобретение имеет изобретательский уровень, так как оно не известно для специалиста-онколога-анестезиолога в этой области и явным образом не следует из уровня клинической анестезии онкологических больных.
Применение аутокрови в качестве среды для растворения и введения цитофлавина обусловливает комбинирование его специфического адаптивного действия с дополнительной неспецифической стимуляцией иммунной системы, вызываемой клеточными элементами крови.
В доступных источниках информации России, стран СНГ и за рубежом не обнаружено указаний на подобный способ улучшения анестезиологического пособия.
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть многократно воспроизведено и использовано в здравоохранении, в лечебных учреждениях специализированного и терапевтического профиля.
Способ осуществляется следующим образом.
У больного перед операцией производят забор крови из локтевой вены в объеме 200-250 мл в контейнер для переливания крови с антикоагулянтом глюгициром (49 мл) и вводят в нее комплексный препарат цитофлавин в дозе 0,16+0,02 мл/кг массы. Инкубация цитофлавина на аутокрови при 37°С - 30 минут. Непосредственно перед началом наркоза начинают медленное капельное введение препарата на аутокрови.
Анестезиологическое пособие проводится по общепринятой методике: премедикация включает в себя в/в введение атропина 0,5 мл 0,1% раствора, димедрола в дозе 2 мл 1% раствора, реланиума 10 мг. Через 10 минут проводится вводный наркоз внутривенным медленным введением тиопентала натрия в дозе 4-6 мг/кг и кетамина 1,2-1,5 мг/кг. Интубацию трахеи производят на фоне релаксации, вызванной дитилином (1,5-2 мг/кг). ИВЛ проводится смесью закиси азота с кислородом (2:1) в режиме умеренной гипервентиляции на фоне миорелаксации ардуаном 0,06-0,08 мг/кг. За 2 минуты до начала операции водят фентанил 0,005±0,0007 мг/кг и дроперидол 0,14±0,04 мг/кг.
В дальнейшем поддержание анестезии осуществляется струйным введением фентанила в дозе 0,001-0,0014 мг/кг и тиопентала натрия в дозе 1-1,5 мг/кг каждые 15-30 минут.
В целях уменьшения посленаркозной депрессии ЦНС последнее фракционное введение фентанила и тиопентала натрия осуществляется не позднее, чем за 20 минут до окончания оперативного вмешательства.
2
На протяжении всей операции (1,5-2 часа) продолжается капельное введение цитофлавина на аутокрови. Глубину наркоза контролировали по показателям гемодинамики (АД и ЧСС), кардиомониторинга, насыщения крови кислородом (SpO), контроля зрачкового рефлекса.
Для доказательства приводим выписки из историй болезни, подтверждающих клинический эффект лечения предлагаемым способом.
Пример №1.
Больная Ш., 68 лет, №С-2532/ч, поступила в клинику РНИОИ с диагнозом рак тела матки.
После проведенного обследования больной была выполнена операция - пангистерэктомия.
Перед операцией у больной был произведен забор крови из локтевой вены в объеме 200-250 мл в контейнер для переливания крови с антикоагулянтом глюгициром (49 мл) и введен в нее комплексный препарат цитофлавин в дозе 0,16+0,02 мл/кг массы. После инкубации цитофлавина на аутокрови при 37°С в течение 30 мин производили его внутривенное капельное введение непосредственно перед началом анестезиологического пособия.
В премедикацию внутривенно было введено: атропин 0,5 мл 0,1% раствора, димедрол в дозе 2 мл 1% раствора, реланиум 10 мг. Через 10 минут проводился вводный наркоз внутривенным медленным введением тиопентала натрия в дозе 4-6 мг/кг и кетамина 1,2-1,5 мг/кг. Далее производили интубацию трахеи на фоне релаксации, вызванной дитилином (1,5-2 мг/кг). ИВЛ проводилось смесью закиси азота с кислородом (2:1) в режиме умеренной гипервентиляции на фоне миорелаксации ардуаном 0,06-0,08 мг/кг. За 2 минуты до начала операции вводили фентанил 0,005±0,0007 мг/кг и дроперидол 0,14±0,04 мг/кг.
В дальнейшем поддержание анестезии осуществлялось струйным введением фентанила в дозе 0,001-0,0014 мг/кг и тиопентала натрия в дозе 1-1,5 мг/кг каждые 15-30 минут.
На протяжении всей операции (90 мин) продолжалось капельное введение цитофлавина на аутокрови.
2
С
Д
Кардиомониторинг осуществлялся при помощи монитора Filips (Голландия): ЭКГ, SpO, ЧСС, АД, АД. Самостоятельное дыхание восстановилось через 5 мин после окончания оперативного вмешательства, больная экстубирована и переведена в послеоперационную палату.
Показатели гемодинамики больной Ш. приведены в табл.1.
Таблица 1
Показатели гемодинамики у больной Ш.
Показатели
Этапы наблюдения
Исходные данные
Наиболее травматичный этап
1-е сутки после операции
АДС мм рт.ст.
150
155
140
АДД мм рт.ст.
100
100
90
САД мм рт.ст.
117
120
105
ЧСС уд./мин
102
105
85
Индекс Кердо, у.е.
0,2
-2,3
0
Двойное потребление, у.е.
15300
12480
10360
Ишемический индекс, у.е.
1,25
1,3
1,1
SpO<sub>2</sub>, %
98
98
100
Таким образом, в отличие от известных способов проведения наркоза в предлагаемом методе наблюдалось достаточно четкое лечебное воздействие препарата цитофлавин. Удалось за короткое время нормализовать гемодинамические показатели, достаточно быстро восстановить сознание, отлучить пациентов от респиратора и произвести экстубацию трахеи в более ранний срок, а также снизить частоту возникновения синдрома озноба и мышечной дрожи.
Предлагаемым способом было осуществлено анестезиологическое пособие в виде комбинированной внутривенной анестезии у 20 онкогинекологических больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия. Ни в одном случае не было зарегистрировано проявления гемодинамических нарушений, не отмечалось снижения сатурации.
Улучшение результатов лечения нам представляется как сочетание различных положительных факторов, заключающихся в повышении адаптационных возможностей организма онкогинекологических больных, связанное с введением во время наркоза цитофлавина после его предварительной инкубации с аутокровью на фоне объективно улучшенных показателей гемодинамики, а также активации под действием аутокрови клеток иммунокомпетентной системы.
Технико-экономическая эффективность от использования "Способа комбинированной общей анестезии онкологических больных" заключается в том, что больные переносят эту процедуру без осложнений, за короткое время достигается нормализация гемодинамических показателей, достаточно быстро восстанавливается сознание больных, что позволяет отлучить их от респиратора и произвести экстубацию трахеи в более ранний срок.