Комбинированный способ хирургического лечения ректовагинальных свищей при сочетании с недостаточностью анального сфинктера методом эвагинации передней стенки прямой кишки со свищевым отверстием, передней сфинктеролеваторопластики
COMBINED METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RECTOVAGINAL FISTULAS COMBINED WITH ANAL SPHINCTER DEFICIENCY BY RECTAL ANTERIOR WALL EVAPORATION WITH FISTULOUS OPENING, ANTERIOR SPHINCTEROLEVATOROPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно, к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения ректовагинальных свищей при их сочетании с недостаточностью анального сфинктера, обусловленной его дефектом. Учитывая превалирование послеродовых ректовагинальных свищей, недостаточность анального сфинктера у этой категории пациентов отмечается более чем в 50% наблюдений.
Известны следующие способы ликвидации ректовагинальных свищей:
1. Низведение лоскута влагалища.
Недостатками его являются:
• При использовании этого метода остается рана в нижнеампулярном отделе прямой кишки.
2. Низведение лоскута прямой кишки.
Недостатками его являются:
• При использовании этого метода остается рана во влагалище;
• При изолированном низведении лоскута передней стенки прямой кишки может отмечаться избыточное натяжение низведенного и фиксированного лоскута.
• Невозможность использования метода при поражении кишечной стенки (системные заболевания: болезнь Крона; язвенный колит и т.п.).
3. Раздельное ушивание дефектов прямой кишки и влагалища.
Недостатками его являются:
• Необходимость значительной мобилизации стенки кишки в проксимальном и дистальном направлении для формирования полноценного межкишечного анастомоза по передней стенке;
• Избыточное натяжение на линии швов в прямой кишке при повышении кишечного давления и возникновение рецидива заболевания при прорезывании любого шва;
• Сложность репозиции линий швов в прямой кишке и влагалище;
• Невозможность использования метода при поражении кишечной стенки (системные заболевания: болезнь Крона; язвенный колит и т.п.).
4. «Инвагинационный метод коррекции ректовагинальных свищей.
Недостатками его являются:
• Необходимость бужирования просвета свищевого хода при узких свищах до 0,7 -0,8 см;
• Возможность адекватного применения только при высоких свищах.
При ликвидации ректовагинального свища любым из перечисленных методов и одномоментной пластической операцией, направленной на коррекцию недостаточности анального сфинктера, основным недостатком является отсутствие репозиции линии швов на кишке и мышечной пластики.
Прототипами предложенного способа лечения ректовагинальных свищей являются «инвагинационный» метод хирургического лечения ректовагинальных свищей; передняя сфинктеролеваторопластика.
Цель изобретения:
- улучшить результаты хирургического лечения ректовагинальных свищей в сочетании с недостаточностью анального сфинктера путем снижения риска развития рецидива заболевания и ликвидации явлений анальной инконтиненции.
Указанная цель достигается за счет эвагинации сегмента стенки прямой кишки, несущего свищевое отверстие, наружу через анальный канал, и одномоментной пластической реконструкции анального сфинктера. В результате зона пластической операции не контактирует с просветом кишки и/или линией швов на кишечной стенке. Захват стенки прямой кишки в линию швов при выполнении пластического этапа позволяет фиксировать эвагинированной сегмент передней стенки прямой кишки со свищевым отверстием снаружи за пределами кишечного просвета. Кроме того, предложенный метод позволяет не только корригировать недостаточность анального сфинктера, но и ликвидировать дефекты ректовагинальной перегородки большой протяженности, т.к. сегмент кишечной стенки, несущий свищевое отверстие, выводится наружу, не контактируя с просветом кишки, что значительно снижает риск развития рецидива заболевания.
Техника операции: производится циркулярный разрез стенки влагалища на расстоянии не менее 1 см от границ свищевого отверстия во влагалище с формированием раны, через которую возможен доступ к мышцам леваторов и анальному сфинктеру. Мобилизуется цилиндрический вагинальный лоскут, выделяется без повреждения его просвета свищевой ход, являющийся продолжением вагинального лоскута, до кишечной стенки. При этом стенка прямой кишки остается интактной. Выделенный цилиндрический лоскут и свищевой ход инвагинируется в просвет кишки. Далее, вагинальным доступом производится расщепление ректовагинальной перегородки и мобилизация передней стенки прямой кишки тупым и острым путем в проксимальном, дистальном и боковых направлениях, производится выделение и мобилизация передних порций мышц леваторов и анального сфинктера. Инвагинированный цилиндрический лоскут, свищевой ход и сегмент передней стенки прямой кишки, несущий свищевой отверстие, эвагинируются через анальный канал наружу за пределы просвета кишки. Отдельными швами производится передняя сфинктеролеватопластика с захватом в линию швов низведенной, в результате эвагинации нижележащего сегмента, стенки прямой кишки. Рана во влагалище ушивается отдельными швами.
Таким образом, предложенный способ позволяет ликвидировать ректовагинальный свищ и, одновременно, осуществить пластику анального сфинктера.
Клинический пример:
Больная К., 29 лет, поступила с жалобами на выделение газов и кала через влагалище, недержание всех компонентов кишечного содержимого.
По данным клинико-инструментального обследования больной установлен диагноз - ректовагинальный свищ высокого уровня, послеродовая недостаточность анального сфинктера 3 ст.
01.08.2019. больной было выполнено оперативное вмешательство предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отсутствовал болевой синдром. Послеоперационная рана во влагалище зажила первичным натяжением. При стуле пациентка не отмечала вышеуказанных жалоб. На 12 день была выписана.
Сроки наблюдения составили 4 месяца. Данных за рецидив заболевания нет. Функция анального сфинктера полностью восстановлена.
Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения ректовагинальных свищей дает возможность:
• ликвидировать ректовагинальный свищ;
• ликвидировать недостаточность анального сфинктера;
• снизить число рецидивов болезни.
Список литературы:
1. Beksac, K. Treatment of Rectovaginal Fistula Using Sphincteroplasty and Fistulectomy./ K. Beksac, A. Tanacan, N. Ozgul et al //Obstetrics and Gynecology International - 2018; 2018: 5298214.
2. El-Gazzaz, G. Obstetric and Cryptoglandular Rectovaginal Fistulas: Long-term Surgical Outcome; Quality of Life; and Sexual Function./ G. El-Gazzaz, T. L. Hull, E. Mignanelli et al // J Gastrointest Surg. - 2010. - №14. - p. 1758-1763.
3. Murray, C. Urinary and faecal incontinence following delayed primary repair of obstetric genital fistula./ С. Murray, J. Т. Goh, M. Fynes et al // BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 2002. - №109. - p. 828-832
4. NYGAARD, I.E. Anal Incontinence After Anal Sphincter Disruption: A 30-Year Retrospective Cohort Study. / I. E. NYGAARD, J. D. DAWSON // Obstetrics and Gynecology. - 1997. - p. 896-901
5. Oom, D.M.J. Puborectal sling interposition for the treatment of rectovaginal fistulas. /D.M.J. Oom, M.P. Gosselink, V.R.M. Van Dijl et al // Techniques in Coloproctology. - 2006 - p. 125-130.
6. Pitel, S. Martius advancement flap for low rectovaginal fistula: short- and long-term results. / S. Pitel, J. H. Lefevre, Y. Pare et al // Colorectal Disease. - 2011. - №13 (6). - p. 112-115
7. Vogel, J. D. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. / J. D. Vogel, E. K. Johnson, A. M. Morris, I. M. Paquette, T. J. Saclarides,. D. L. Feingold, S. R Steele. // Diseases of the Colon & Rectum. - 2016 Dec. - №59 (12). - p. 1117-33.
8. Abu-Gazala, M. Management of rectovaginal fistulas and patient outcome. Expert Rev. / M. Abu-Gazala, S.D. Wexner // Gastroenterol Hepatol. - 2017. - №11(5). - P. 461-471.
9. Byamugisha, J. Beyond repair - family and community reintegration after obstetric fistula surgery: study protocol / J. Byamugisha, A. E.l. Ayadi, S. Obore, H. Mwanje // Reprod Health. - 2015. - №18(12). - P. 115.
10.  The disappointing quality of published studies on operative techniques for rectovaginal fistulas: a blueprint for a prospective multi-institutional study. /  R. Smeets, L. Stassen et al. // Dis Colon Rectum. - 2014 Jul; 57(7): 888-98.
11. Агаев, Б.А. Хирургическое лечение средних и нижних ректовагинальных свищей методом инвертации / Б.А. Агаев, Э.А. Джавадов, Г.А. Аббасова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2010. - №2. - с. 44-46.
12. Мудров, А.А. Малоинвазивный подход при лечении ректовагинальных свищей высокого уровня (первый опыт применения «инвагинационного» метода) / А.А. Мудров, Ю.А. Шелыгин, А.Ю. Титов, О.Ю. Фоменко, Л.А. Благодарный, Ю.А. Соколова, И.В. Костарев, М.М. Омарова // Колопроктология. - 2018. - №4(66). - С 39-44.