Интенсивная терапия

В 2011 году в России стартует реформа здравоохранения, результатом которой должны стать модернизация его инфраструктуры, переход на современные стандарты оказания медпомощи, информатизация системы здравоохранения. Реформа подкреплена деньгами: за два года планируется потратить дополнительно к текущим расходам 460 млрд рублей — это 1,2% прогнозируемого ВВП. Идеологи проекта считают, что это будет не просто техническая реформа — она приведет к изменению отношения медиков и общества: врачи, а главное, пациенты начнут по-новому смотреть на процесс оказания медуслуг.

Законов не хватает

Для российского здравоохранения 2010-й стал годом подготовки к реформированию. Ускоренными темпами был принят новый закон "Об обращении лекарственных средств"; до конца года Госдума должна принять два главных закона медицинской отрасли — закон "Об обязательном медицинском страховании (ОМС)" и закон "Об охране здоровья граждан", на которых, собственно, и основана реформа. Несмотря на довольно оживленные дискуссии, в ходе которых критики законопроектов указывали на то, что медицина так и не станет страховой, что многие услуги так и останутся платными и недоступными для большинства граждан, главные решения уже приняты, путь реформирования системы обозначен, и если в документы и будут внесены изменения, то лишь косметические.

Отрасль нуждается в реформировании, повторяют чиновники последние несколько лет. Однако реформа все откладывалась. Еще в 2005 году предполагалось начать модернизацию общественной системы охраны здоровья, но трудно шедшая монетизация льгот буквально задавила все начинания. По сути, единственное, что удалось осуществить,— это переход на обязательное медицинское страхование (ОМС): система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины. Нацпроект "Здоровье" реализуемый с 2006 года, а с 2008 года структурированный на более узконаправленные программы — сосудистую, онкологическую, дорожную и другие, хоть и не смог привести к системным преобразованиям, но не позволил отрасли окончательно развалиться.

Сейчас чиновники открыто признают, что при действующем законодательстве они "не могут выстроить систему здравоохранения такой, какой она должна быть". Тем более это звучит кощунственно в контексте печального демографического прогноза. Несмотря на увеличение средней продолжительности жизни, чем сейчас гордится Минздравсоцразвития, старение и сокращение населения неизбежно. Демографы прогнозируют, что к 2030 году население России уменьшится как минимум на 11 млн человек. При таких перспективах, а также крайней изношенности инфраструктуры системы здравоохранения, кадровых проблемах, низком качестве и малой доступности медуслуг, огромных различиях в расходах на медицину между регионами реформирование здравоохранения становится задачей первостепенной важности.

Денег тоже нет

Отрасль, на которую ежегодно тратится 3,4% ВВП, постоянно испытывает жесткое недофинансирование. В 2009 году в системе ОМС наблюдался дефицит в размере 213 млрд рублей. При этом на проведение реформы за два года планируется потратить 460 млрд рублей — это в 15 раз больше, чем сегодня тратится из бюджетов регионов на ремонт и оборудование. Эти деньги будут извлечены из карманов работодателей: с 2011 года отчисления в Фонд ОМС увеличиваются на 2% — с 3,1 до 5,1%. Они-то и уйдут на реформирование.

Стоит, однако, отметить, что в Минздравсоцразвития с неохотой говорят именно о реформе системы здравоохранения, предпочитая такие термины, как "корректировка", "настройка" или, что особенно актуально, "модернизация". По сути, реформа не несет никаких существенных изменений, кроме введения одноканального финансирования ОМС, а лишь законодательно устанавливает существующие, но не работающие нормы — например, регионы в обязательном порядке будут платить взносы в ОМС за неработающих граждан.

Важнейшей составляющей будущей реформы должна стать стандартизация оказания медуслуг — на это будет потрачено 136 млрд рублей. По замыслу реформаторов, обязательное внедрение в системе здравоохранения стандартов оказания медпомощи, которые сейчас носят лишь рекомендательный характер, должно позволить управлять качеством медуслуг. И что самое главное, нивелировать разницу в уровне медпомощи, предоставляемой в регионах: он должен "дотянуться" до федерального. Стандартизированы должны быть нормы по зарплате, обеспеченность лекарствами, питание больных, расходы на материалы и диагностические средства, норматив нагрузки на врача. Кроме того, предполагается регламентировать действия медика в отношении пациента. Уже принято более 20 порядков оказания медпомощи, необходимо внедрить еще около 60. Все эти порядки, стандарты и протоколы ведения пациентов будут приближены к международным нормам, обещают чиновники.

В Минздраве, впрочем, были вынуждены признать, что все эти стандарты не приживутся на неподготовленной почве. По данным за 2009 год, 32% больниц и 30% поликлиник требуют капитального ремонта, а количество оборудования, срок эксплуатации которого превысил десять лет, составляет 57%. Поэтому было решено провести инфраструктурную модернизацию — капитальный и текущий ремонт, реконструкцию и приобретение оборудования. Это будет самая крупная статья расходов из запланированных 460 млрд рублей — 300 млрд рублей. Составлять и реализовывать программы модернизации будут сами регионы. В Минздраве, впрочем, не рассчитывают на блестящие результаты. "За два года обеспеченность учреждений должна достичь 80%. Скорее всего, на 100% мы не выйдем, слишком высок уровень отставания",— отмечала ранее глава Минздравсоцразвития Татьяна Голикова.

С особенным вдохновением чиновники рассказывают о сопутствующей реформе информатизации здравоохранения, на которую будет выделено 24 млрд рублей. Причем речь не идет об электронной медкарте больного или электронном полисе ОМС, которые также будут внедрены. Информационная система, по замыслу реформаторов, должна не только заменить бумажки, но и "давать абсолютное понимание" того, где чего не хватает медучреждению, а также сделать систему прозрачной с потребительской точки зрения. Информатизация внутри больниц и поликлиник должна позволить эффективно использовать их ресурсы. Кроме того, специальная информационная система позволит пациенту узнать, в каком учреждении он сможет получить медпомощь, и с помощью электронной регистратуры записаться на прием к врачу.

Главным же завоеванием будущей реформы должно стать не декларированное, а реальное, то есть свободное, обращение полиса ОМС на всей территории России. Годовая стоимость полиса вырастет больше чем втрое — с 3 тыс. до 10 тыс. рублей. Медучреждения будут финансироваться из расчета оказанных услуг, что реализует главный принцип преобразований — "деньги идут за пациентом". Таким образом, реформа ликвидирует "крепостное право", когда страховую компанию, выдающую полис ОМС, выбирает работодатель. Уже со следующего года каждый гражданин сможет самостоятельно выбирать страховую компанию, медучреждения и врача (с согласия последнего). В Минздраве полны надежд на то, что реформа наконец создаст рыночную ситуацию, заставит страховые и медицинские организации конкурировать, борясь за конечного потребителя услуг, а страховщика — стать защитником пациента в его взаимоотношениях с медучреждением. Лечение в госучреждении не должно ничем отличаться от лечения в частной клинике по договору, уверены в Минздраве.

Реформа коснется и платности медуслуг. Чиновники предупреждают, что будут введены "серьезные ограничения" для медучреждений. К примеру, если пациент захочет доплатить за лучшее лекарство, он сможет это сделать, но если лекарство надо менять по назначению врача, то это будет сделано бесплатно. За плату могут оказываться услуги паллиативной помощи, диагностические, но при условии наличия у медучреждения отдельных структурных подразделений. Кроме того, все частные клиники, которые имеют право оказывать медуслуги и готовы работать по тарифам ОМС, смогут принять участие в системе ОМС — таким образом, у граждан появится возможность лечиться в частной клинике.

Это будет не просто реформа здравоохранения, а реформа мировоззрения, подчеркивает директор департамента развития медстрахования Минздрава Владимир Зеленский. Врач и пациент станут партнерами, принимающими ответственные решения: врач поймет, что не он главный в их отношениях, а пациенту будет дано право выбора.

Кто должен платить за здоровье?

Прямая речь

Сергей Яшечкин, гендиректор концерна "Евразийский":

— Эта оплата должна быть поделена между государством и гражданином. Самостоятельно никто не в состоянии нести такую финансовую нагрузку. В США, несмотря на жесточайшую критику новой реформы здравоохранения, все уверены: даже бездомные медицинскую помощь получат. Кроме того, государство должно полностью на себя взять финансирование диагностических исследований. Диагностика — одна из самых дорогих услуг в медицине, и ее мало кто может в финансовом плане осилить. Поэтому, чтобы наша демографическая ситуация не стала катастрофической, диагностика должна быть государственной. А кто хочет комфорта, удобства и индивидуального подхода, тот за это должен платить из собственного кармана.

Никита Белых, губернатор Кировской области:

— В этом вопросе нельзя на кого-то одного возлагать всю ответственность. Базовый уровень медицинских услуг — за это должно платить государство. Каждый человек в нашей стране должен понимать, что без врачей он не останется. Для того чтобы врачи и медицинские учреждения были получше, чуть с большим перечнем услуг, чем в базовом варианте, необходимы добровольные и корпоративные страховки. То есть каждый гражданин со своим работодателем должны позаботиться о здоровье. Мы сейчас много говорим о модернизации, но ведь модернизация заключается еще и в том, чтобы мы сами были кузнецами своего счастья и своего здоровья. Надеяться только на государство нельзя.

Олег Журавский, президент Национальной ассоциации букмекеров:

— По-моему, тут все просто: за здоровье должен платить тот, кому нужно лечение. Ведь, по сути, это такая же услуга, как и покупка любого товара в магазине. Из-за старых пережитков мы никак не хотим перестроиться и понять, что за все в жизни надо платить. Конечно, государство должно позаботиться о малоимущих слоях населения, которые, работая на него, потратили свое здоровье и сейчас не могут сами оплатить нормальную медицинскую страховку, организовать социальные программы для пенсионеров, но в остальном медицину должны оплачивать сами больные.

Александр Аузан, президент Института национального проекта "Общественный договор", член совета при президенте РФ по содействию развитию институтов гражданского общества и правам человека:

— Этот вопрос один из самых сложных — в каких-то случаях должен платить сам гражданин, в других это должна быть обязанность работодателя, в третьих это обязанность и государства, которое может изымать эти средства из ренты за углеводороды. А я просто стараюсь не болеть.

Олег Сысуев, первый заместитель председателя совета директоров Альфа-банка, в 1997-1998 годах вице-премьер России, курировавший социальную сферу:

— Если человек думает, что за его здоровье кто-то платит, он не прав. Люди всегда в прямом и переносном смысле платят сами. Убежден, что бесплатная медицина в России — страшное зло, которое является самой настоящей угрозой национальному здоровью. Спросите любого человека, который заработал хоть немного денег: где он будет решать проблемы со здоровьем? Обязательно скажет, что за границей.

Виктор Дмитриев, генеральный директор Ассоциации российских фармацевтических производителей:

— Платит в любом случае человек — через страховые взносы или через бюджет посредством налогов. Другое дело, насколько увеличится оплата и каким будет качество этих услуг. Но нигде государство не оплачивает 100% расходов на медицину. Все зависит от состояния экономики — например, сейчас государство вливает деньги в нацпроекты, но приходится повышать налоги. Но есть некий набор минимальных медуслуг, которые должны оказываться бесплатно. У нас, к сожалению, в современные медицинские центры с госгарантиями очень трудно попасть. Другая проблема — медпомощь на селе.

Роман Авдеев, президент Московского кредитного банка:

— За здоровье малообеспеченных граждан должно платить государство, предоставляя им бесплатные медицинские услуги и лекарства. Все остальные должны страховать свое здоровье в страховых компаниях, как это происходит во всем цивилизованном мире. Я за свое здоровье уже давно плачу сам, но, к сожалению, пока у нас далеко не все могут себе это позволить.

Мировой опыт реформ систем здравоохранения

Для президента США Барака Обамы реформа здравоохранения была ключевым пунктом предвыборной программы. Будущий президент призвал изменить положение, при котором 46 млн из 300 млн населения США не имеют медицинской страховки. В Америке федеральный бюджет финансирует медицинские программы только для пенсионеров, малоимущих и вышедших в запас военнослужащих. Остальные граждане страхуются в частных фирмах, причем многим эта услуга не по карману. Реформа предполагает существенно расширить обеспеченность населения медицинским страхованием, сделав полисы более доступными. Планируется введение гибкой системы тарифов для представителей разных социальных групп, штрафов за отказ от страхования, ужесточение контроля над страховыми компаниями и создание страховочных бирж. Программа рассчитана на десять лет. Ее внедрение обойдется бюджету США в $940 млрд. Часть этой суммы ($138 млрд) может быть возмещена за счет оптимизации бюджетных расходов на здравоохранение. Остальное придется оплачивать американцам, чей годовой доход превышает $250 тыс. С 2013 года они будут платить дополнительный налог в размере 3,8% с получаемых ими инвестиционных доходов. В марте 2010 года конгресс одобрил реформу, и уже на следующий день генпрокуроры 13 штатов, где большинство населения поддерживает республиканцев, подали иски о признании ее неконституционной. Представители Республиканской партии уверены, что столь высокие бюджетные траты обернутся непосильным налоговым бременем, вызовут скачок инфляции и сокращение рабочих мест.

В отличие от США, в Германии 89% жителей пользуются полисами государственного медицинского страхования. Государственные фонды, называемые больничными кассами, финансируются из зарплат работников. До 1980-х годов, пока в ФРГ была практически стопроцентная занятость, проблем со здравоохранением не возникало. Однако с ростом безработицы началось резкое снижение поступлений в больничные кассы. Негативное влияние также оказали увеличение продолжительности жизни населения и снижение рождаемости. В 2003 году дефицит страховых касс составил €3,4 млрд, и правительство Герхарда Шредера решило сократить издержки, переложив часть расходов на плечи граждан. Был принят Закон о модернизации системы государственного медицинского страхования. Если до 2004 года все лечение по полису было бесплатным, то теперь за каждый визит к врачу больные стали платить по €10. Перестали быть бесплатными некоторые виды услуг, например зубное протезирование. Были отменены оплачивавшиеся государством скидки на лекарства для ряда категорий населения. Число больничных касс было сокращено с 400 до 186. В будущем планируется, что государственным страхованием займется один централизованный фонд. Изменения поддержали правящая Социал-демократическая партия и блок ХДС/ХСС. Их политические противники назвали реформу "позорным сговором, который может привести к полному разорению беднейших слоев населения".

В 2000 году Всемирная организация здравоохранения признала систему оказания медицинской помощи Франции лучшей в мире. Уже в августе 2004 года министр здравоохранения Филипп Дуст-Блази инициировал медицинскую реформу, поскольку национальная страховая система оказалась в тяжелом финансовом положении. К тому времени дефицит системы здравоохранения составил около €13 млрд. Дополнительные средства, согласно закону "О медицинском страховании", государство решило изыскать путем увеличения налогов с пенсионеров, игорного бизнеса и крупных компаний. Кроме того, с 2005 года была введена фиксированная плата в размере €1, которая взимается с пациента за консультации и исследования, а также увеличена с €13 до €16 стоимость дня госпитализации. Одновременно была введена система страховых тарифов, стимулировавшая французов чаще обращаться за помощью в более экономичные клиники общего профиля, а не к дорогим специалистам. Для улучшения качества медицинского обслуживания населения в ходе реформы была создана Высшая администрация здравоохранения, которая занялась оценкой качества лечебно-диагностических услуг и продукции медицинского назначения. Другим значимым нововведением стала персональная электронная карта пациента, содержащая сведения обо всех результатах обследования и лечения больного. По мнению разработчиков, она обеспечит экономию средств за счет исключения ненужных повторных назначений.

В 2006 году в Венгрии дефицит бюджета в области социальной защиты населения превысил €1 млрд, что составило 0,6% ВВП. На фоне общего тяжелого экономического положения в стране правительство во главе с Ференцем Дюрчанем решило радикально реформировать систему здравоохранения и в первую очередь отказаться от сохранившихся с коммунистических времен рудиментов бесплатной медицины. Согласно принятому в декабре 2006 года пакету законов, граждане Венгрии, имеющие полис Национального фонда медицинского страхования, теперь должны оплачивать визиты к врачам и их вызов на дом, а также пребывание в стационарах. Многие категории населения лишились льгот. Число больничных коек в стационарах сократилось с 60 тыс. до 44 тыс. Также правительство решило продать 49% акций в ранее полностью государственных страховых фондах. Ожидалось, что поступления от платной медицины составят в среднем €80 млн в год. Венгры выразили свое недовольство реформами, собирая многотысячные митинги и объявляя забастовки. По требованию оппозиции правительство было вынуждено объявить в марте 2008 года общенациональный референдум. 80% участвовавших в голосовании высказалось против реформы. В итоге была вынуждена уйти в отставку министр здравоохранения Агнеш Хорват. Плата за визиты к врачу была отменена, однако правительство заявило, что в любом случае продолжит реформу.