Вопросы эффективности и безопасности лекарственных средств, применяемых для лечения ишемической болезни сердца

ветственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все

авторы принимали участие в разработке концепции и ди-

зайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 14.01.2015 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агаджанян В.В. Лечение больных с политравмами за последние 10 лет // Политравма. - 2006. - №3. - С.5-8.

2. Андреева Т.М., Огрызко Е.В., Редько И.А. Травматизм в Российской Федерации в начале нового тысячелетия // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. -2007. - №2. - С.59-63.

3. Бордаков В.Н. Санация брюшной полости при послеоперационном перитоните //Актуальные проблемы хирургических инфекций: V Всероссийская научно-практическая конференция. - М., 2006. - С.17-18.

4. Габдулхаков P.M., Галеев Ф.С., Гизатуллин Р.Х. Профилактика гнойно-септических осложнений при тяжелой механической травме и массивных кровотечениях // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2004. - №2. - С.78-84.

5. Каширин А.К. Организация медицинской помощи населению в сельском районе: современные аспекты // Здравоохранение. - 2008. - №3. - С.36-41.

6. Мустафин Р.Д., Кучин Ю.В., Кутуков В.Е. Программированная релапаротомия при распространенном гнойном перитоните // Хирургия. - 2004. - № 10. - С.27-30.

7. Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Республики Алтай за 2012 г. Статистический сборник. Изд. Министерство здравоохранения Республики Алтай, МИАЦ. г. Горно-Алтайск, 2012 г.

8. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 г. № 1706 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в субъекте Российской Федерации».

9. Юргель Н.В., Хубиева М.Ю. Вопросы повышения качества и доступности медицинской помощи сельскому населению // Здравоохранение. - 2008. - №12. - С.15-20.

REFERENCES

1. Agadganyan V.V. Treatment of patients with multiple injuries for the last 10 years // Politravma. - 2006. - №3. - P.5-8.

2. Andreeva T.M., Ogryzko E.V., Redko I.A. Injury rate in the Russian Federation in the early 2000s // Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priopova. - 2007. - №2. - P.59-63.

3. Bordakov V.N. Sanitation of abdominal cavity for postoperative peritonitis // Challenging issues of surgical infections: V All-Russian Research and Practice Conference. - Moscow, 2006. - P.17-18.

4. Gabdulkhakov R.M., Galeev F.S., Gizatullin R.H. Prevention of purulent-septic complications at severe mechanical injury and profuse bleedings // Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priopova. - 2004. - №2. - P.78-84.

5. Kashirin A.K. Provision of health care to rural population: Actual issues // Zdravookhranenie. - 2008. - №3. - P.36-41. (in

Russian)

6. Mustafin R.D., Kuchin Y.V., Kutukov V.E. Planned relaparotomy at diffuse purulent peritonitis // Khirurgiya. - 2004. - №10. - P.27-30.

7. Basic indicators of public health and health care in the Altai Republic for 2012. Statistical Yearbook. Edition of the Ministry of Health of the Republic of Altai Republic, Medical Information and Analytical Centre. City of Gorno-Altaisk, 2012.

8. Decree of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation dd. December 29, 2012 No. 1706 "On approval of the guidelines for development of the action plans

9. Yurgel N.V., Khubiyeva M.Y. Challenges of quality improvement and access to health care of rural population // Zdravookhranenie. - 2008. - №12. - P.15-20.

Информация об авторах:

Вострокнутов Игорь Владимирович - заведующий хирургическим отделением БУЗ Республики Алтай «Республиканская больница», к.м.н., 649002, г. Горно-Алтайск, пр. Коммунистический, д. 130, e-mail: vostroknut@narod.ru; Колядо Владимир Борисович - заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, д.м.н., профессор, e-mail: ozizagmu@agmu.ru; Колядо Елена Владимировна - доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, к.м.н., 656038, г. Барнаул, пр. Комсомольский, 106, e-mail: evk.lic@mail.ru; Трибунский Сергей Иванович - профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения, д.м.н., e-mail: tribunskiysi@mail.ru; Рау Фёдор Фридрихович - главный врач БУЗ Республики Алтай «Республиканская больница»,

e-mail: resbol@yandex.ru.

Information About the Authors:

Vostroknutov Igor Vladimirovich - chief of surgery of Budgetary Institution of Health Care of Altai Republic "The Republican Hospital", Candidate of Medical Science, 130 pr. Kommunisticheskiy, Gorno-Altaysk, 649002, e-mail: vostroknut@narod.ru;

Kolyado Vladimir Borisovich - head of public health and healthcare department, Doctor of Medical Science, professor, e-mail: ozizagmu@agmu.ru; Kolyado Elena Vladimirovna - assistant professor of public health and healthcare department, Candidate of Medical Science, 106 pr. Komsomolskiy, Barnaul, 656038, e-mail: evk.lic@mail.ru; Tribunskiy Sergey Ivanovich -

professor of public health and healthcare department, Doctor of Medical Science, e-mail: tribunskiysi@mail.ru; Rau Fyodor Fridrikhovich - head doctor of Budgetary Institution of Health Care of Altai Republic "The Republican Hospital",

e-mail: resbol@yandex.ru.

© ЖУКОВА Д.Я., КОВАЛЬСКАЯ Г.Н. - 2015 УДК 615.22.1.035

вопросы эффективности и безопасности лекарственных средств, применяемых для лечения ишемической болезни сердца

Дина Яковлевна Жукова, Галина Николаевна Ковальская

Резюме. В статье представлен анализ литературных данных по вопросу клинической эффективности и безопасности антиангинальных лекарственных средств, используемых при ишемической болезни сердца, который свидетельствует о существенном различии оригинальных и дженерических лекарственных средств как по терапевтической эквивалентности, так и по частоте и выраженности вызываемых ими неблагоприятных побочных реакций. Авторами статьи обсуждается проблема выбора между оригинальным препаратом и препаратом-дженериком.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, антиангинальные лекарственные средства, оригинальный препарат, дженерик, терапевтическая эквивалентность, нежелательные побочные реакции.

THE ISSUES OF EFFICIENCY AND SAFETY OF MEDICINES USED IN THE TREATMENT OF ISCHEMIC HEART DISEASE

D.Ya. Zhukova, G.N. Kovalskaya

Summary. The article presents the analysis of literature data on clinical efficacy and safety of antianginal drugs used in ischaemic heart disease, shows significant difference between of the original and generic medicines in the therapeutic equivalence, in the frequency and severity of adverse effects. The authors of the article discuss the problem of choose between the original and generic drugs.

Key words: coronary heart disease, antianginal medicines, the original drug, generic therapeutic equivalence, adverse effects.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие атеросклеротического поражения коронарных артерий. ИБС остается одной из наиболее серьезных проблем современной медицины, ее доля в структуре заболеваемости трудоспособного населения занимает около 50%, и в настоящее время ИБС является одной из ведущих причин инвалидиза-ции и смертности трудоспособного населения во всем мире [1,9,10].

Причины возникновения ИБС: атеросклероз коронарных артерий (занимает более 90%); спазм коронарных артерий под влиянием биологически активных веществ; повышенная вязкость крови и тромбообразование в коронарных артериях.

Факторы риска ИБС: возраст (мужчины >55 лет, женщины > 65 лет); наследственная предрасположенность; высокий холестерин и нарушение липидного спектра плазмы крови; артериальная гипертензия; гиподинамия; увеличение массы тела; абдоминальное ожирение, сахарный диабет; табакокурение; большие дозы алкоголя. Эти факторы способствуют повреждению эндотелия сосудов, образованию и разрыву атеросклеротических бляшек, что, в конечном счете, ведет к тромбозу коронарных артерий и различным осложнениям.

Трудности лечения ИБС обусловлены разнообразием ее клинических форм, вариантов течения, осложнениями, многочисленностью применяемых лекарственных препаратов, эффективность которых нередко не подтверждена достоверными клиническими данными. В последние годы кардиология все больше переходит на стандарты «доказательной медицины», и лишь те лечебные вмешательства, включая лекарственные средства (ЛС), которые убедительно доказали свою эффективность в клинических испытаниях, рекомендуются к повсеместному применению [1,9,10,12,15].

Основными целями лечения ИБС являются - улучшение прогноза (профилактика острого инфаркта миокарда и повышение выживаемости) и улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты приступов стенокардии. Основой лечения хронической ИБС являются модификация устранимых факторов риска (отказ от курения, физическая активность, диета) и комплексная лекарственная терапия.

Лекарственная терапия ИБС включает две группы ЛС:

А. препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС - бета-адреноблокаторы; антитромботические ЛС; ста-тины; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Б. препараты, уменьшающие симптомы заболевания -антагонисты кальция, нитраты и нитратоподобные средства, ивабрадин, метаболики.

Сложности лечения ИБС в нашей стране в значительной степени определяются тем, что при недостатке финансовых ресурсов в системах государственного и страхового финансирования медицинской помощи и дороговизне оригинальных лекарственных средств (ОЛС) все чаще используются более дешевые воспроизведенные (дженерические) лекарственные

средства (ДЛС). Отличительной чертой современного фармацевтического рынка РФ является преобладание ДЛС как импортного, так и отечественного производства - 78-95% от общего объема продаж ЛС.

Эффективность политики дженерических замен зависит от их качества и терапевтической эквивалентности оригинальному препарату. В 2000 г. в официальных материалах ВОЗ подчеркивалась необходимость доказывать качество ДЛС при их регистрации, представляя документы, подтверждающие, что препарат был произведен с соблюдением принципов надлежащей производственной практики (Good Manufacturing Practice - GMP), что он соответствует критериям качества, снабжен адекватной инструкцией по медицинскому применению и является терапевтически эквивалентным (взаимозаменяемым) аналогичным ЛС, уже находящихся на фармацевтическом рынке. Но, как показывает клиническая практика, ОЛС и ДЛС существенно различаются как по терапевтической эффективности, так и по частоте и выраженности вызываемых ими неблагоприятных побочных реакций (НПР). В связи с этим, вопросы их эквивалентности и взаимозаменяемости представляют большой практический интерес.

оригинальный препарат (инновационный препарат, одноисточниковый препарат, «бренд») - впервые синтезированное и прошедшее полный цикл исследований лекарственное средство, активные ингредиенты которого защищены патентом на определенный срок (обычно 12-20 лет). Отличительные характеристики оригинальных препаратов: высокие показатели качества, эффективности и безопасности; патентование химической формулы, методов синтеза и производства; полный спектр доклинических и клинических исследований; информативная инструкция; производство осуществляется только по правилам GMP; высокая стоимость за упаковку. Разрабатываются и производятся ОЛС ведущими фармацевтическими компаниями стран Европы, США и Японии. В мире зарегистрировано около 500 производителей инновационных ЛС, они располагаются в странах высокого уровня промышленного и социального развития, четко взаимодействуют между собой и придерживаются единых правил в своей деятельности. По истечении срока патентной защиты ОЛС любая фармацевтическая компания может приобрести право на производство собственной версии оригинального препарата, т.е. создать дженерик.

Дженерический (генерический) препарат - воспроизведенное лекарственное средство, взаимозаменяемое с его патентованным аналогом (оригинальным препаратом) и выведенное на рынок по окончанию срока патентной защиты оригинала. Отличительные характеристики дженери-ческих препаратов: копирование оригинального препарата, т.к. фирма-патентообладатель передает неполное досье на оригинал; более низкие показатели качества, эффективности и безопасности; появление на рынке после окончания срока патентной защиты оригинального препарата; отсутствие доклинических и клинических исследований; как правило,

малоинформативная инструкция; допускается в обращение на основании оценки регистрационного досье сокращенного объема и данных биоэквивалентности; производство не всегда осуществляется по правилам GMP; невысокая стоимость за упаковку.

Формальные требования для производства ОЛС и ДЛС должны быть сходными и соответствовать принципам и правилам GMP, которые в международном масштабе регламентируют жесткие стандарты организации производства и контроля качества ЛС, включая производственные помещения, оборудование, сырье, персонал, методы контроля и т.д.

Дженерические препараты производятся фармацевтическими предприятиями стран Европы, Азии, Латинской Америки, СНГ, включая РФ. Производителей дженериков во всем мире насчитывается несколько десятков тысяч, они

функционируют в совершенно различных экономических и регуляторных условиях от США до стран, не имеющих контрольно-разрешительной системы, и действуют чаще всего разрозненно. Именно рынок дженериков порождает огромное количество синонимов и проблему ранжирования их по качеству и выбора [3,4,5,7,8]. В РФ отсутствует свободный доступ к официальной информации о качестве, эффективности и безопасности оригинальных и ДЛС, поэтому их правильная оценка и выбор оптимального варианта вызывают затруднения у специалистов.

В таблице представлены торговые наименования оригинальных и ДЛС, применяемых для лечения ИБС (в таблице и по тексту все названия ЛС выделены жирным шрифтом, торговые названия ОЛС обозначены заглавными буквами, названия ДЛС с большой заглавной буквы, международные

Таблица 1

Оригинальные и дженерические лекарственные средства Бета-адреноблокаторы

Карведилол - Дилатренд (Roche S.p.A., Италия); Атрам, Кориол (KRKA, Словения); Таллитон (EGIS Pharmaceuticals PLC, Венгрия); Карведигамма (Artesan Pharma, Германия); Карведилол (Replek Pharm Ltd Skopje, Республика Македония); Акридилол; Карведилол; Ведикардол (Россия).

Атенолол - Тенормин (AstraZeneca UK Ltd, Великобритания); Атенолол Никомед (Nycomed Danmark ApS, Дания); пр.: Nycomed GmbH, Германия); Атенолол Белупо (BELUPO d.d. Республика Хорватия); Атенолол ШТАДА (Stada Arzneimittel AG, Германия); Атенолол-ратиофарм (Ratiopharm GmbH, Германия); пр.: Merckle, Германия); Бетакард (Torrent Pharmaceuticals, Индия); Атенолол (Россия). Метопролол - Беталок (AstraZeneca АВ, Швеция); БЕТАЛОК ЗОК (AstraZeneca АВ, Швеция); Вазокардин (Zentiva a.s., Словацкая Республика); Корвитол (Berlin-Chemie AG/Menarini Group, Германия); Метокард (Polpharma Pharmaceutical Works S.A., Польша); Метопролол ратиофарм (Ratiopharm GmbH, Германия); Сердол (LaborMed Pharma S.A,Румыния); Эгилок, Эгилок ретард (Egis Pharmaceutical Ltd, Венгрия); Эмзок (Galena A/S,Чешская республика);Метопролол (Россия). Бетаксолол - ЛОКРЕН (Sanofi-Winthrop Industrie Франция); Бетак (Medochemie Ltd (Кипр).

Бисопролол - КОНКОР (Merck KgaA, Германия); Бисопролол-ратиофарм (Ratiopharm GmbH (Германия); пр.: Merckle (Германия); Кординорм (Actavis Group hf. (Исландия); пр.: Catalent Germany Schorndorf GmbH (Германия); Бисопролол-Тева (Teva, Израиль); пр. Teva Pharmaceutical, Венгрия); Nycomed, Норвегия); Бисогамма (Worwag Pharma GmbH & Co. KG (Германия); пр.: Artesan Pharma (Германия); Бисопронкор, Коронал (Zentiva a.s (Словацкая Республика); Бидоп КОР (Gedeon Richter (Венгрия); пр.: Niche Generics (Ирландия); уп.: Гедеон Рихтер-РУС (Россия); Нипертен (КРКА-Рус, Россия); Бипрол (Россия).

Блокаторы кальциевых каналов Нифедипин - АДАЛАТ, АДАЛАТ СЛ, Осмо-АДАЛАТ (Bayer Pharmaceuticals AG (Германия), Коринфар, Коринфар ретард, (AWD.pharma (Германия); пр.: Menarini-Von Heyden GmbH (Германия); Кордафен, Кордафлекс (EGIS Pharmaceuticals PLC (Венгрия); Кордафлекс (EGIS Pharmaceuticals PLC (Венгрия); уп.: Сердикс ООО (Россия); Кордипин; Кордипин ретард; Кордипин ХЛ (KRKA, (Словения); Нифедипин (Balkanpharma-Dupnitza (Болгария), Нифекард ХЛ (Lek (Словения); фенигидин (Украина) Нифедипин (Россия). Фелодипин - ПЛЕНДИЛ (AstraZeneca АВ, Швеция); фелодип (IVAXPharmaceuticals s.r.o. (Чешская Республика); фелодипин СЗ (Россия). Амлодипин - НОРВАСК (Pfiser GmbH, manufactured by Heinrich Mack Nachf. GmbH and Co.KG, Германия); Амлодигамма (Worwag Pharma GmbH & Co. KG (Германия); пр.: Mauermann-Arzneimittel Franz Mauermann OHG (Германия); Эксфорж (Novartis Pharma Stein AG (Швейцария); Амлокард Сановель (Sanovel Pharmaceutical Products Ind. Inc. (Турция); Амлодипин Тева (Teva (Израиль); пр.: Teva Pharmaceutical Works Private Co. (Венгрия); Амлодипин Зентива (Zentiva k.s (Чешская Республика); Нормодипин (Gedeon Richter (Венгрия); Кардилопин (EGIS Pharmaceuticals PLC Венгрия); Стамло М (Dr. Reddy's Laboratories Ltd. Индия); Калчек (Ipca Laboratories (Индия); Амлонорм (Adipharm EAD (Болгария); Амлорус, Амлотоп Амлодипин (Россия).

Верапамил - ИЗОПТИН (Abbott GmbH & Co.KG; Knoll/Abbot (Германия); ИЗОПТИН" SR ретард (Abbott Lab., Германия); финоптин (Orion Corporation (Финляндия); пр.: Orion Corporation/ORION PHARMA (Финляндия); Верогалид Ер 240 (IVAX Pharmaceuticals s.r.o. (Чешская Республика); пр.: IVAX Laboratories Ltd. (США); Верапамил Софарма (Unipharm AD (Болгария); Верапамил (Россия). "Дйлт^ Кардил (Orion Corporation (Финляндия); Дилтиазем Ланнахер (Lannacher Heilmittel (Австрия); Дилтиазем Тева (Teva (Израиль); Дилтиазем (Alkaloid AD (Республика Македония); Дилтиазем ретард (C.O. Rompharm Company S.R.L. (Румыния).

Ингибиторы АПф

Каптоприл - КАПОТЕН (Bristol-Myers Squibb (США,Австралия); Капотен (Bristol-Myers Squibb Company, США); пр.: Акрихин (Россия); Каптоприл-ГЕКСАЛ (Hexal AG, Германия); пр.: Salutas Pharma, Германия); Каптоприл Сандоз (Sandoz d.d., Словения); пр.: Salutas Pharma, Германия); Блокордил (KRKA, Словения); Каптоприл; Капофарм (Россия).

Эналаприл - РЕНИТЕК (Merck Sharp & Dohme B.V,Нидерланды); Эднит (Gedeon Richter, Венгрия); Энап KRKA, Словения); Берлиприл (Berlin-Chemie, Германия); Эналаприл-ГЕКСАЛ (Hexal AG, Германия); пр.: Salutas Pharma, Германия); Энам (Dr. Reddy's Laboratories Ltd., Индия); Энвас (Cadila Pharmaceuticals, Индия); Эналаприл-Аджио (Agio Pharmaceuticals, Индия); Эналаприл; Рениприл (Россия). Рамиприл - ТРИТАЦЕ (Aventis Pharma Deutschland GmbH, Германия); Амприлан (KRKA, Словения); Хартил (EGIS Pharmaceuticals PLC, Венгрия); пр.: Actavis Group hf., Исландия); Рамигамма (Worwag Pharma GmbH & Co. KG, Германия); пр.: Artesan Pharma, Германия); Пирамил (Lek (Словения); пр.: Lek S.A., Польша); Корприл (Ranbaxy, Индия); Рамепресс; Рамиприл; Дилапрел (Россия).

Фозиноприл - МОНОПРИЛ

Периндоприл - ПРЕСТАРИУМ (Les Laboratories Servier Industrie, Франция); Коверекс (EGIS Pharmaceuticals PLC (Венгрия); Периндоприл-РИХТЕР (Gedeon Richter (Венгрия); пр.: Gedeon Richter Poland Co Ltd (Польша); Периндоприл-Пфайзер (Pfizer (США); пр.: Aurobindo Pharma (Индия); Периндоприл (Россия).

Статины

Ловастатин - МЕВАКОР (MSD, Нидерланды); Медостатин (Medochemie Ltd (Кипр); Холетар (KRKA, Словения); Ловастатин (Replekpharm AD, Республика Македония); Апекстатин (Россия); Кардиостатин (Россия).

Симвастатин - ЗОКОР, ЗОКОР-форте (MSD, Нидерланды); Акталипид (Actavis Group hf., Исландия); Вазилип (KRKA (Словения); Овенкор (Россия); Зорстат (Pliva Hrvatska d.o.o., Республика Хорватия); Симвастатин Зентива (Zentiva k.s., Чешская Республика); Симвагексал (Salutas Pharma, Германия); Симгал (IVAXPharmaceuticals s.r.o., Чешская Республика); Симвор (Ranbaxy (Индия); Симвастол (Gedeon Richter Romania (Румыния).

Правастатин - ЛИПОСТАТ (Бристоль Майер, Франции); Правастатин (Россия) Флувастатин -ЛЕСКОЛ (Новартис,Испания).

Аторвастатин - ЛИПРИМАР (Pfizer, США); Липримар (Goedecke GmbH/ермания); Тулип (Lek, Словения); Аторис (KRKA, Словения); Торвакард (Zentiva a.s, (Словацкая Республика); Аторвокс (Pliva Hrvatska d.o.o., Республика Хорватия); Атомакс (Hetero Drugs, Индия); уп.: Россия).

Розувастатин - КРЕСТОР (АstraZeneka UK Limited, США); Розукард (Zentiva k.s., Чешская Республика); Тевастор (Teva, Израиль); Розулип (EGIS Pharmaceuticals PLC, Венгрия); Роксера (KRKA, Словения); Мертенил (Gedeon Richter (Венгрия); пр.: Гедеон Рихтер-РУС (Россия); Розувастатин-СЗ (Россия).

Антитромботические ЛС (антиагреганты, антикоагулянты) Ацетилсалициловая кислота - АСПИРИН (Bayer AG, Германия); АСПИРИН кардио (Bayer Bitterfeld GmbH, Германия); Тромбо АСС

(Lannacher Heilmittel, Австрия); Кардиомагнил (Nycomed Danmark ApS, Дания); Аспикор (Россия); КардиАСК (Россия). Клопидогрел - ПЛАВИКС (Sanofi-Winthrop Industry, Франция); Зилт (КРКА-Рус (Россия) Тиклопидин - ТИКЛИД (Sanofi,Франция).

Тикагрелор - БРИЛИНТА

Дипиридпмол - КУРАНТИЛ (Berlin-Chemie AG/ Menarini Group, Германия); Дипиридамол сусп. - (Rosemont Pharmaceuticals Ltd, Великобритания); Дипиридамол таб. - (Россия).

Гепарин - Гепарин-Сандоз (Nycomed Austria, Австрия); 2008 Гепарин (Россия). Далтепарин - ФРАГМИН (Parnacia N.V./S.A.[Belgium]; Pfiiser MFG. Belgium N.V,Бельгия) Надропарин - ФРАКСИПАРИН (Glaxo Wellcome Production, Франция). Эноксапарин - КЛЕКСАН (Avevtis Pharma, Франция).

Варфарин - ВАРФАРИН НИКОМЕД (Nicomed Danmark A/S, Дания); comed, Норвегия); Варфарекс (Гриндекс, Латвия); Варфарин (Россия).

Аценокумарол - СИНКУМАР (ICN Hungari Co.Ltd, Венгрия); Аценокумарол (Warsaw Pharmaceutical Works Polfa, Польша). Ривароксабан - КСАРЕЛТО (Bayer Schering Pharma AG, Германия). Дабигатран - ПРАДАКСА (Boehringer Ingelheim Pharma, Германия).

Апиксабан - ЭЛИКВИС (BRISTOL-MYERS SQUIBB Company (США)._

Нитраты и нитратоподобные ЛС Нитроглицерин - НИТРОГЛИЦЕРИН (Novartis, Швейцария); Нитроминт (EGIS Pharmaceuticals PLC, Венгрия); Нитро ПОЛЬ инфуз (G.-Boskamp GmbH & Co. KG, Германия); Нитро (Orion Corporation, Финляндия); Нитроглицерин (Россия); Нитроспринт (Россия, Украина). Изосорбида динитрат - Изокет (UCB Pharma GmbH, Германия); пр.: Colep CCL Rapid-Spray GmbH & Co.KG, Германия); Нитросорбид (Россия).

Изосорбида мононитрат - Пектрол (КРКА-Рус (Россия); пр: Valpharma S.A. (Сан-Марино); Эфокс (Schwarz Pharma Produktions, Германия); Моносан (PRO.MED.CS Praha a.s., Чешская Республика); Изосорбида мононитрат (Teva, Израиль); пр.: Merckle, Германия); Изосорбида мононитрат (Белорусь); Моночинкве (Berlin-Chemie, Германия).

Молсидомин - КОРВАТОН (Aventis Pharma Deutschland GmbH, Германия); производитель: Sanofi-Aventis S.A., спания); Сиднофарм (Sopharma AD, Болгария); Диласидом (Warsaw Pharmaceutical Works Polfa, Польша). Никорандил - Кординик (Россия); Коронель (Россия).

Ивабрадин - КОРАКСАН (Les Laboratoires Servier (Франция); производитель: Les Laboratoires Servier Industrie, Франция); Бравадин (КРКА-Рус, Россия).

Метаболики

Триметазидин - ПРЕДУКТАЛ (Лаборатория Сервье, Франция); Триметазид (Pabianickie Zaklady Farmaceutyczne Polfa S.A.,Польша); Триметазидин ратиофарм (Ratiopharm GmbH, Германия); пр.: Merckle, Германия); Депренорм МВ; Римекор; Тридукард (Россия).

непатентованные названия ЛС выделены курсивом).

При выборе ДЛС должен вставать вопрос о его эквивалентности ОЛС. Различают следующие виды эквивалентности ЛС: фармацевтическая эквивалентность; биологическая (фармакокинетическая) эквивалентность; терапевтическая эквивалентность [4,5,6,7,11].

Фармацевтическая эквивалентность. Лекарственные препараты фармацевтически эквивалентны, если они содержат одни и те же активные субстанции в одинаковом количестве и в одинаковой лекарственной форме, отвечающие требованиям одних и тех же или сходных стандартов.

Биологическая или фармакокинетическая эквивалентность (биоэквивалентность). Биоэквивалентные лекарственные препараты - это фармацевтически эквивалентные препараты, которые имеют сравнимую биологическую доступность при исследовании в сходных экспериментальных условиях. Однако биоэквивалентность у ДЛС может значительно отличаться от оригинального препарата согласно российским требованиям и регламенту FDA. Допускаются различия по отдельным показателям фармакокинетики до 15-20%, что не является препятствием для регистрации дже-нерика в РФ и позволяет «уравнять в правах» дорогое ОЛС и дешевое ДЛС. Но при этом биоэквивалентность ДЛС не гарантирует его терапевтической эквивалентности оригинальному препарату. Реальная ситуация требует ужесточения и расширения требований к фармакокинетическим исследованиям. Планируемое в ближайшие годы уменьшение различий в параметрах с 15-20% до 10-15% позволит уменьшить число «низкосортных» дженериков.

Терапевтическая эквивалентность. Лекарственный препарат терапевтически эквивалентен другому препарату, если он содержит ту же активную субстанцию или лекарственное вещество и, по результатам клинических исследований, обладает такой же эффективностью и безопасностью, как и препарат сравнения, эффективность и безопасность которого уже установлены. Клиническая практика показала, что лекарственные препараты, содержащие одни и те же субстанции в одинаковой дозе, но выпускаемые различными производителями, существенно различаются как по терапевтической эффективности, так и по частоте и выраженности вызываемых ими неблагоприятных побочных реакций [5,6,8,11,13].

В РФ отсутствует база данных по результатам сравнительных клинических исследований дженериков между собой и с оригинальными препаратами. Проведение рандомизированных сравнительных исследований между многочисленными

дженериками, находящимися на фармацевтическом рынке России, достаточно сложно в связи с отсутствием у государства финансовых средств на эти цели, неэтичностью спонсирования таких исследований производителями оригинальных препаратов и незаинтересованностью в их проведении большинства производителей ДЛС. Поэтому основным источником данных об эффективности, безопасности и переносимости дженериков в РФ могут быть фармакоэпидемио-логические исследования, основанные, в частности, на анализе баз данных, содержащих спонтанные сообщения медицинских работников и производителей ЛС о НПР и о случаях терапевтической неэффективности ЛС. Немногочисленные клинические исследования, сравнивающие эффективность и переносимость ОЛС и ДЛС (при кратковременном применении), давали неоднозначные результаты: в некоторых из них соответствие было довольно полным, в других, напротив, выявлены достаточно существенные различия в терапевтическом действии и частоте побочных эффектов между оригинальным препаратом и дженериком.

Очень интересен и неоднозначен этот вопрос в отношении статинов. В России зарегистрировано более 25 дже-нериков симвастатина и около 20 дженериков аторвастати-на [10]. Результаты клинических исследований, в которых сравнивали эффективность и безопасность оригинальных препаратов статинов и их дженериков [8,11], показали, что некоторые дженерики статинов, снижая уровень общего холестерина почти так же, как и оригинальный препарат, в меньшей степени влияют на уровень холестерина липопро-теидов высокой плотности и меньше снижают индекс ате-рогенности. Так, например, установлено, что оригинальный препарат Зокор в дозе 20 мг снижал индекс атерогенности на 62%, а дженерик Вазилип, назначаемый в такой же дозе, -на 50% [11]. Аналогичные данные получены при сравнении оригинального симвастатина и дженерика Симло [1,2], и вопрос - могут ли такие дженерики снижать риск сердечнососудистых осложнений при длительной терапии, как оригинальные препараты, до сих пор остается открытым [7,8].

Результаты другого сравнительного исследования позволили сделать вывод о близкой клинической эффективности оригинального симвастатина и дженерика Симвалимита, в котором не наблюдалось существенных различий действия ОЛС и ЖЛС на уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП, ЛПВП, ТГ. Одинаковым было влияние изучаемых препаратов на содержание печеночных ферментов и креа-тинфосфокиназы. Частота побочных эффектов в двух группах больных также была практически одинаковой.

В кардиологической практике, известны факты повышения частоты рецидивов мерцания предсердий при замене оригинального амиодарона на дженерики и увеличения количества госпитализированных пациентов по поводу НПР при их использовании [13].

Интересны результаты сравнительного рандомизированного перекрестного слепого исследования [14], показавшие, что дженерический препарат Эгитромб (Egis, Венгрия) и оригинальный клопидогрел ПЛАВИКС (Sanofi-Aventis, Франция) эквивалентны по дезагрегационному эффекту.

Таким образом, неоднозначные результаты некоторых клинических сравнительных исследований ОЛС и ДЛС и отсутствие объективной информации о качестве существующих дженериков, привело многих клиницистов и клинических фармакологов к мысли о необходимости проведения ограниченных, но строгих по протоколу, сравнительных клинических испытаний оригинального препарата и джене-рика.

На сегодняшний день проблема взаимозаменяемости оригинальных препаратов и дженериков между собой еще плохо изучена, поэтому ВОЗ рекомендует подразделять ДЛС на две категории: категория А (код А) - препараты, терапевтическая эффективность которых сходна с оригинальными или рекомендуемыми ВОЗ препаратами для сравнения. Код «А» присваивается ДЛС, прошедшим клинические исследования на терапевтическую эквивалентность и имеющим отличия биоэквивалентности от ОЛС не более 3-4%. ДЛС с кодом «А» могут являться заменой ОЛС по финансовым соображениям; категория В (код В) - код «В» присваивается дженерикам, не прошедшим клинические испытания на терапевтическую эквивалентность. ДЛС с кодом «В» не может быть автоматической заменой оригинальному препарату или другому ДЛС с кодом «А».

В США подобная классификация ДЛС публикуется и находится в свободном доступе в ежегодных справочниках и на сайте FDA («Orange Book» - http://www.fda.gov/cder/ob/ default.htm).

В России такой классификации нет, поэтому ориентироваться в выборе ДЛС крайне сложно. В настоящее время надлежащая практика производства (GMP) внедрена лишь на относительно небольшом количестве отечественных фармацевтических предприятий (менее 10% от общего числа);

в стране зарегистрировано достаточно много препаратов зарубежных производителей, на заводах которых также не внедрены правила ОМР. К сожалению, наши врачи не имеют полной и объективной информации о том, какое торговое наименование соответствует оригинальному препарату, а какое дженерическому, и практика, сложившаяся в РФ, разрешающая медицинское применение ДЛС на основании данных только о его биоэквивалентности, весьма порочна.

Основным источником данных об эффективности, безопасности и переносимости дженериков в РФ могут быть фармакоэпидемиологические исследования, основанные, в частности, на анализе баз данных, содержащих спонтанные сообщения медицинских работников и производителей ЛС об НПР и о случаях терапевтической неэффективности ЛС.

В фармакотерапии ИБС предпочтительно применение ОЛС или дженериков с реально доказанной эффективностью и безопасностью. Обилие антиангинальных ЛС дает большие перспективы для проведения рационального лечения, с другой стороны это определяет сложность выбора ЛС, особенно, если требуется длительная экономически затратная терапия. Важно, что выбору врача значительно мешают регламентирующие указания - выписывание рецептов только по международному непатентованному наименованию, запрет выбора конкретного ЛС, указания по использованию в основном дженерических отечественных препаратов. Поэтому только достоверная информация о конкретном препарате-дженерике поможет выбрать терапию безопасную и эффективную, реально снижающую риск сердечнососудистых осложнений и смертности от ишемической болезни сердца.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 14.02.2015 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни сердца // Правовые вопросы в здравоохранении. - 2010. - №1. - С.11-17.

2. Воронина В.П., Серажим А.А., Загребальный А.В. Дженерики статинов - эффективность и безопасность // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2009. - №6.

- С.59-62.

3. Государственный реестр лекарственных средств России 2015. Официальный сайт [Электронный ресурс]. URL: http:// grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx

4. Духанин А.С., Шимановский Л.Н. Оригинальные и воспроизведенные лекарственные препараты: мифы и реальность // Международный медицинский журнал. - 2014. - №1.

- С.81-88.

5. Ковальская Г.Н., Жукова Д.Я. Оригинальные и джене-рические лекарственные средства: качество, эффективность и безопасность: монография. - Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2014. - 164 с.

6. Кутишенко Н.П., Марцевич С.Ю., Вашурина И.В. Что такое терапевтическая эквивалентность воспроизведенного препарата (дженерика), как ее доказать? // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - Т. 7. №2. - С.241-245.

7. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Деев А.Д. Оригинальные препараты и дженерики в кардиологии. Можно ли решить проблему взаимозаменяемости? // Вестник Росздравнадзора. - 2009. - №4. - С.48-51.

8. Марцевич С.Ю. Проблема лечения статинами: помогут ли дженерики? // Медицинские новости. - 2008. - №6. - С.73-75.

9. Национальные рекомендации по эффективности и безопасности лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний // Всероссийское научное общество кардиологов. URL: http:// www.com/file/809920.

10. Оганов Р.Г., Герасименко Н.Ф., Погосова Г.В. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: пути развития // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10. №3. - С.5-7.

11. ОльбинскаяЛ.И., ДанилогорскаяЮ.А. Эффективность, безопасность и фармакоэкономические аспекты лечения дислипидемий оригинальными и генерическими статинами // Терапевтический архив. - 2003. - №12. - С.47-50.

12. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). - Вып. XIV. - М.: Эхо, 2013. - 996 с.

13. Хубиева М.Ю, Юргель Н.В., Ушкалова Е.А. и др. Проблемы качества и терапевтической эквивалентности дженериков // Здравоохранение. - 2010. - №11. - С.15-27.

14. Якусевич В.В. Петроченко А.С., Симонов В.А. и др. Терапевтическая эквивалентность оригинального клопи-догрела (Плавикс) и его дженерической копии (Эгитромб). Результаты сравнительного рандомизированного перекрестного слепого исследования // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - Т. 7. №1. - С.19-25.

15. Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечнососудистых заболеваний. Рекомендации ВНОК, 2011 // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - Т. 11. №5. Прил. - 72 с.

REFERENCES

1. Aronov D.M., Bubnova M.G. A real way of reducing coronary heart disease mortality in Russia // Pravovye voprosy v zdravoohranenii. - 2010. - №1. - P.11-17.

2. Voronina V.P., Serazhim A.A., Zagrebalny A.V. Generics of statin - efficiency and safety // Racional'naja farmakoterapija v kardiologii. - 2009. - №6. - P.59-62.

3. State register of medicines of Russia 2015. Official site. -URL: http://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx

4. Dukhanin A.S., Szymanowski L.N. The original and reproduced medicines: myths and reality // Mezhdunarodnyj medicinskij zhurnal. - 2014. - №1. - P.81-88.

5. Kovalskaya G.N., Zhukova D.Ya. Original and generics medicines: quality, efficiency and safety. - Irkutsk: RIO SEI DPO IGMAPO, 2014. - 164 p.

6. Kutishenko N.P., Martsevich S.Yu., Vashurina I.V. What is therapeutic equivalence of generic drug and how to prove it // Racional'naja farmakoterapija v kardiologii. - 2011. - Vol. 7. №2.

- P.241-245.

7. Martsevich S.Yu., Kutishenko N. P., Deyev A.D. Original products and generics preparations in cardiology. It is possible to solve the problem of compatibility? // Vestnik Roszdravnadzora.

- 2009. - №4. - P. 48-51.

8. Martsevich S.Yu. Problem of treatment with statins: will generics help? // Medicinskie novosti . - 2008. - №6. - P.73-75.

9. National recommendations about efficiency and safety

of medicinal therapy at primary and secondary prevention of cardiovascular diseases // The All-Russian scientific organization of cardiologists. - URL: http://www .com/file/809920.

10. Oganov R.G., Gerasimenko N.F., Pogosova G.V. Cardiovascular prevention: development strategies // Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika. - 2011. - Vol. 10. №3. - P.5-7

11. Olbinskaya L.I., Danilogorsky Yu.A. Efficacy, safety and pharmacoeconomic aspects of treatment of dislipidemiya with original and generic statins // Therapevticheskij arhiv. - 2003. -№12. - P.47-50.

12. Federal guideline of medicines use

13. Hubiyeva M.Yu, Yurgel N. V., Ushkalova E.A., et al. Problems of quality and therapeutic equivalence of generics // Zdravookhranenie. - 2010. - №11. - P.15-27.

14. Yakusevich V.V., Petrochenko A.S., Simonov V.A., et al. Therapeutic equivalence of original clopidogrel

15. The efficacy and safety of drug therapy for primary and secondary prevention ofcardiovascular disease. Recommendations VNOK, 2011 // Racional'naja farmakoterapija v kardiologii. -2011. - Vol. 7. №5. Suppl. - 72 p.

Информация об авторах:

Жукова Дина Яковлевна - к.м.н., доцент кафедры фармации Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, 664079 г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, Иркутская государственная медицинская

академия последипломного образования, кафедра фармации, тел. (3952) 465386, e-mail: dina41@mail.ru; Ковальская Галина Николаевна - д.ф.н., профессор, заведующая кафедрой фармации Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, e-mail: kovalskaya_gn@mail.ru

Information About the Authors:

Zhukova Dina Yakovlevna - MD, PhD, assistant professor, 100, Yubileiniy mikroraion, Irkutsk, 664079, Russia. Irkutsk State

Medical Academy of Continuing Education. Pharmacy department, tel. (3952) 46-53-86, e-mail: dina41@mail.ru; Kovalskaya Galina Nikolaevna - The Leader of Pharmacy Department, PharmDr, professor, e-mail: kovalskaya_gn@mail.ru

© БУЙНОВА С.Н., ШИНКАРЕВА В.М., ПАВЛОВА Т.Б. - 2015 УДК 616-053.2:612.017.1

СОЗДАНИЕ РЕГИСТРА ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ У ДЕТЕЙ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Светлана Николаевна Буйнова1, Вера Михайловна Шинкарева2, Татьяна Борисовна Павлова2

Резюме. Первичные иммунодефициты относятся к редким (орфанным) заболеваниям, поэтому осведомленность врачей первичного звена в отношении этой патологии низкая, что приводит к высокой инвалидизации и смертности пациентов. Для улучшения системы диагностики и лечения с 2009 года в Иркутской области ведется регистр детей с первичными иммунодефицитами. За этот период отработан алгоритм обследования больных, в том числе иммунологического и генетического, а также система обеспечения препаратами человеческого нормального иммуноглобулина для внутривенного введения.

Ключевые слова: первичные иммунодефициты, регистр, дети.

CREATING A REGISTRY OF PRIMARY IMMUNODEFICIENCIES IN CHILDREN OF IRKUTSK REGION

S.N. Buynova1, V.M. Shinkareva2, T.B. Pavlova2 ('Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia;

2Irkutsk State Regional Children's Clinical Hospital, Russia)

Summary. Primary immunodeficiencies are classified as rare (orphan) diseases, however awareness of primary care physicians against this pathology is low, resulting in high disability and mortality of patients. To improve the system of diagnostics and treatment in the Irkutsk region a register of children with primary immunodeficiencies maintained since 2009. During this period the algorithm of examination of patients was worked out, including immunological and genetic methods, as well as the system for ensuring preparations of human normal immunoglobulin for intravenous administration.

Key words: primary immunodeficiencies, register, children.

Первичные иммунодефициты (ПИД) - это врожденные дефектами одного или нескольких компонентов иммунной нарушения иммунной системы, связанные с генетическими системы [1].