Способ анестезиологического обеспечения радикальных операций у онкологических больных
METHOD FOR ANESTHETIC MAINTENANCE DURING RADICAL SURGERY FOR CANCER PATIENTS

Изобретение относится к области медицины, анестезиологии, конкретно к способам анестезиологического обеспечения радикальных операций у онкологических больных.
Сложными и не до конца решенными остаются вопросы выбора адекватного и в то же время щадящего метода анестезии и анальгезии у онкологических больных, зачастую преклонного возраста с выраженной сопутствующей патологией. Комплекс факторов агрессии в виде влияния злокачественного процесса на организм, которое сопровождается нарушением функции пораженного органа, приводит к общим нарушениям гомеостаза, с развитием опухолевой интоксикации и нарушением различных видов обмена веществ. Химиолучевые методы лечения, обладающие высокой токсичностью, также могут неблагоприятно сказаться на течении периоперационного периода. Радикальное хирургическое лечение, как правило, представляет собой расширенные, а зачастую симультанные операции. Все это требует эффективного анестезиологического пособия и послеоперационного ведения онкологических пациентов. Использование ксенона в качестве анестетика в различных областях хирургии, в том числе онкологии, показало значительные преимущества последнего перед другими ингаляционными и неингаляционными анестетиками. Ограничивает его применение высокая стоимость.
2
2
Известен способ анестезии у онкологических больных с использованием ксенона (патент РФ №2319515, опубл. 20.03.2006), включающий: премедикацию, интубацию трахеи с последующей денитрогенизацией, подачу ксеноно-кислородной смеси в соотношении 70:30 в закрытый дыхательный контур, поток устанавливают в объемном соотношении: O - 0,3 л/мин, Хе - 1,0 л/мин под контролем FiO, причем, после достижения хирургической стадии наркоза, подачу ксеноно-кислородной смеси проводят в соотношении Хе и кислорода 60:40 потоком до 1 л/мин. Основным недостатком приведенного способа является проведение общей анестезии в режиме мононаркоза, что не позволяет добиться надежного уровня анестезиологической защиты, кроме того, при потоке ксеноно-кислородной смеси 1 л/мин происходит очень большой расход дорогостоящего анестетика ксенона.
2
2
Наиболее близким к предлагаемому является способ комбинированной ксеноновой анестезии у онкологических больных (патент РФ №2444380, опубл. 10.03 2012), включающий проведение премедикации атропином, денитрогенизацию чистым кислородом, индукцию, миоплегию, интубацию, повторную денитрогенизацию путем проведения искусственной вентиляции легких с последующим переходом на закрытый контур, введение на травматичных этапах наркотического анальгетика короткого действия, при этом в период денитрогенизации проводят внутривенную анестезию пропофолом в дозе 4 мг/кг/ч, также одновременно после поступления в операционную осуществляют пункцию эпидурального пространства на уровне Т4-Т11 и вводят 40 мг лидокаина, далее осуществляют катетеризацию эпидуральным катетером, после установки которого начинают инфузию анальгетической смеси: 47 мл 0,2%-ного ропивакаина; 2 мл 0,005%-ного фентанила; 0,1 мл 0,1%-ного адреналина со скоростью 15 мл/ч в течение 20 мин, после чего скорость введения снижают до 7-10 мл/ч, через 20-25 мин после начала эпидурального введения смеси в операционной внутривенно вводят 2 мл 0,005%-ного фентанила, 0,5-0,6 мл 0,1%-ного атропина, индукцию осуществляют пропофолом 2-2,5 мг/кг, проводят интубацию, денитрогенизацию в течение 8-10 мин 100%-ным кислородом по полуоткрытому контуру, после перехода на закрытый контур в дыхательном мешке оставляют не более 500 мл кислорода, поток уменьшают до ноля, затем проводят фазу быстрого насыщения Хе 1,3-1,5 ЖЕЛ пациента под контролем FiO до снижения концентрации кислорода в дыхательном контуре, равной 40%, при достижении Хе 60% устанавливают поток 250-400 мл/мин до достижения устойчивого равновесия, после чего при достижении устойчивого равновесия в соотношении Хе:O 60:40 поток Хе снижают до 0-160 мл/мин, а в контур начинают подачу кислорода в дозе 4 мл/кг, на травматичных этапах дробно болюсно внутривенно вводят фентанил в дозе 0,1 мг.
Известный способ имеет следующие недостатки - на этапе денитрогенизации седация пропофолом в дозе 4 мг/кг/час и одновременная эпидуральная инфузия анальгетической смеси в достаточно большом количестве, состоящей из 47 мл 0,2% ропивакаина, 2 мл 0,005% фентанила и 0,1 мл 0,1% адреналина, может вызывать гипотонию, требующую коррекции вазоактивными препаратами, что, особенно, нежелательно у истощенных онкологических пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Кроме того, в течение расширенных операций на органах брюшной полости количество болюсных введений фентанила может быть достаточно частым, поскольку данные оперативные вмешательства характеризуются высокой травматичностью. Этап пробуждения при проведении ксеноновой анестезии может сопровождаться эпизодами возбуждения, что связано с быстрым выходом из наркоза и возникновением послеоперационной тошноты и рвоты. Анальгетический эффект эпидуральной блокады в раннем послеоперационном периоде, как правило, недостаточен при травматичных операциях и возникает необходимость в применении опиойдов и/или седативных препаратов.
Анестезия при онкологических вмешательствах должна быть упреждающей и мультимодальной, с акцентом на превентивную блокаду патологической афферентной импульсации из операционной раны. Одним из путей повышения эффективности анестезиологического пособия может быть применение альфа-2 адренергических агонистов. Альфа-2 адренергические рецепторы распределены во всех органах и системах организма, включая подтипы рецепторов (А, В, С), и активируются неизбирательными эндогенными адренергическими агонистами. Физиологические аспекты анестетической комбинации, включающей антагонист NMDA Хе и альфа-2 адренергический агонист дексмедетомидин, описаны Фрэнке Николас Питером. Альфа-2 адренергические агонисты оказывают обезболивающий и анестетический эффекты. Однако способ применения в клинической практике при расширенных операциях у онкологических больных не разработан.
Новый технический результат - получение эффективной мультимодальной анестезиологической защиты, снижение расхода ксенона и наркотических анальгетиков при проведении расширенных и высокотравматичных онкологических операций.
2
2
Для достижения нового технического результата в способе анестезиологического обеспечения радикальных операций у онкологических больных, включающем пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Т4-Т11, проведение премедикации 0,5-1,0 мл 0,1% атропина и 2 мл 0,005% фентанила, денитрогенизацию чистым кислородом, индукцию пропофолом 2-2.5 мг/кг, интубацию, подачу ксенона в систему наркозного аппарата и проведение анестезии с последующей подачей кислорода, введение в эпидуральный катетер анальгетической смеси: 47 мл 0,2% ропивакаина; 2 мл 0,005% фентанила; 0,1 мл 0,1% адреналина, при поступлении пациента в операционную начинают внутривенное введение дексмедетомидина в дозе 0,6-0,8 мкг/кг/ч, затем выполняют катетеризацию эпидурального пространства при положении пациента лежа на боку, вводят в эпидуральный катетер в течение всей операции анальгетическую смесь со скоростью 5 мл/час, затем осуществляют премедикацию и индукцию, миорелаксацию проводят рокурония бромидом в дозе 0,6 мг/кг, выполняют интубацию и денитрогенизацию в течение 8-10 мин 100% кислородом по полуоткрытому контуру до получения на газоанализаторе 99% кислорода в дыхательном контуре, после перехода на закрытый контур подачу кислорода временно прекращают, а дыхательный мешок полностью опорожняют, далее в закрытый контур наркозного аппарата быстро подают Хе, одновременно заполняя дыхательный мешок, начинают вентиляцию чистым Хе потоком 150-300 мл в мин под контролем FiO до снижения концентрации кислорода в дыхательном контуре, равной 40%, и концентрации Хе 60%, при достижении устойчивого равновесия в соотношении Xe:O 60:40 поток Хе снижают до 0-100 мл/мин, а в контур начинают подачу кислорода в дозе 4 мл/кг, введение дексмедетомидина продолжают в течение всей операции в дозе 0,3-0,6 мкг/кг/ч, перед началом ушивания операционной раны подачу Хе прекращают, после окончания операции наркозный аппарат переводят в полуоткрытый контур, поток кислорода увеличивают до 5 л/мин, вводят сугаммадекс натрия из расчета использованного рокурония бромида, экстубируют пациента, в раннем послеоперационном периоде продолжают введение анальгетической смеси со скоростью 5 мл/ч и внутривенное введение дексмедетомидина в дозировке 0,3-0,6 мкг/кг/ч под контролем уровня седации и гемодинамики.
Использование селективного альфа-2 адренергического агониста дексмедетомидина в предлагаемом режиме способствует улучшению эффекта премедикации, более комфортной процедуре катетеризации эпидурального пространства, поскольку инфузия начинается при поступлении в операционную. Период повторной денитрогенизации путем проведения искусственной вентиляции легких на фоне седации дексмедетомидином более благоприятен, не требует углубления анестезии пропофолом благодаря анксиолитическим свойствам дексмедетомидина и протекает на фоне стабильной гемодинамики. Повышение эффективности ксеноновой анестезии достигается посредством синергического механизма ксенона и альфа-2 адренергического агониста, также уменьшается вероятность неблагоприятных и нежелательных побочных эффектов при применении данных препаратов по отдельности. Кроме того, наблюдается снижение потребности во время операции в анестетике и опиойдах, а после операции – в седативных средствах и опиойдах. Процедура экстубации не создает дискомфорта пациенту, поскольку проходит на фоне седации дексмедетомидина, который не угнетает дыхание. После экстубации дексмедетомидин усиливает анальгетический эффект эпидуральной блокады.
2
Технология подачи ксенона отличается от прототипа, поскольку после перехода на закрытый контур дыхательный мешок полностью опорожняют, подачу кислорода временно прекращают, а дыхательный мешок быстро заполняют Хе. Затем начинают вентиляцию чистым Хе потоком 150-300 мл/мин под контролем FiO до снижения.
Это позволяет сократить время наступления наркоза и значительно снизить его расход. Соотношение компонентов ксеноно-кислородной смеси 60:40, используемой в предлагаемом способе, является оптимальным для проведения общей анестезии, так как позволяет существенно повысить безопасность ксеноновой анестезии, исключая возможность развития интраоперационной гипоксии и нежелательных осложнений, связанных с ней.
Эпидуральная анальгезия в этом случае обеспечивает антиноцицептивную защиту за счет взаимного потенциирования анальгетического эффекта. Фентанил подавляет передачу болевых импульсов в задних рогах спинного мозга на уровне пре- и постсинаптических опиоидных рецепторов. Адреналин подавляет передачу болевых импульсов в задних рогах спинного мозга на уровне пре- и постсинаптических α2-рецепторов. Ропивакаин в низких концентрациях блокирует натриевые каналы, нарушая передачу возбуждения в синапсах задних рогов спинного мозга. Однако в предлагаемом способе не проводят «насыщение» в течение 20 минут, а продолжают введение со скоростью 5 мл/час на всех этапах операции.
Предлагаемый способ основан на анализе данных клинических исследований 32 больных, результатах мониторинга на всех этапах центральной гемодинамики, определения концентрации гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, инсулина, уровня гликемии и концентрации медиаторов воспаления ИЛ-1, ИЛ-6. Результаты исследований подтвердили, что разработанный способ является эффективным анестезиологическим пособием.
Применение разработанной схемы анестезии позволяет снизить медикаментозную нагрузку на организм и усилить анальгетический эффект анестезии, что позволяет добиться стабильной концентрации ксенона в газонаркотической смеси и значительно сократить расход дорогостоящего анестетика Хе. Применение ксеноновой анестезии, эпидуральной анальгезии и селективного альфа-2 адренергического агониста дексмедетомидина обеспечивает максимальную анестезиологическую защиту при минимальных побочных эффектах.
2
2
Способ осуществляют следующим образом: после поступления в операционную начинают в/в введение дексмедетомидина в дозе 0,6-0,8 мкг/кг/ч. Затем осуществляют пункцию эпидурального пространства лежа на боку на уровне Т4-Т11 и вводят тест-дозу 40 мг лидокаина, далее осуществляют катетеризацию эпидуральным катетером, после установки которого начинают инфузию анальгетической смеси: 47 мл 0,2% ропивакаина; 2 мл 0,005% фентанила; 0,1 мл 0,1% адреналина со скоростью 5 мл/ч. Затем внутривенно вводят 0,5-1,0 мл 0,1% атропина и 2 мл 0,005% фентанила, индукцию осуществляют пропофолом 2-2.5 мг/кг, миорелаксацию проводят рокурония бромидом (эсмерон) 0,6 мг/кг, проводят интубацию, денитрогенизацию в течение 8-10 мин 100% кислородом по полуоткрытому контуру до получения на газоанализаторе 99% кислорода в дыхательном контуре, после перехода на закрытый контур подачу кислорода временно прекращают, а дыхательный мешок полностью опорожняют, далее в закрытый контур наркозного аппарата быстро подают ксенон, однократно заполняя дыхательный мешок, начинают вентиляцию чистым Хе потоком 150-300 мл в мин под контролем FiO до снижения концентрации кислорода в дыхательном контуре, равной 40%, и концентрации Хе 60%. При достижении устойчивого равновесия в соотношении Хе:O 60:40 поток Хе снижают до 0-100 мл/мин, а в контур начинают подачу кислорода в дозе 4 мл/кг. На всех этапах проводят в/в введение дексмедетомидина, в том числе в период денитрогенизации. Под контролем гемодинамики дозировка дексмедетомидина может изменяться в пределах 0,3-0,6 мкг/кг/ч. Перед началом ушивания операционной раны подачу ксенона прекращают. После окончания операции наркозный аппарат переводят в полуоткрытый контур, поток кислорода увеличивают до 5 л/мин, водят сугаммадекс натрия (брайдан) из расчета использованного рокурония бромида (эсмерон), экстубируют пациента. В раннем послеоперационном периоде продолжают введение анальгетической смеси со скоростью 5 мл/ч и в/в введение дексмедетомидина в дозировке 0,3-0,6 мкг/кг/ч под контролем уровня седации и гемодинамики
Пример №1. Больная С., 80 л.
Диагноз: Рак проксимального отдела желудка, с переходом на Z-линию, ст. IIА, T2N1M0.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия ФК II. МКА с ПМЖВ, АКШ аутоартерией OA от 2003 г. ЧТК со стентированием OA от 2007 г. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. ХСН IIА ст. ФК III. СД 2 тип, ст. субкомпенсации. Гипертоническая болезнь III стадии. Атеросклероз аорты, АК, МК, БЦА. Стеноз ОСА справа 45%, устья НСА справа 55%, ОСА слева 30%. МАУ. Риск 4. ХИГМ. С-м вестибулопатии. ЖКБ. Хр. калькулезный холецистит, вне обострения. Кисты почек. ХПН-0. ХБП 2 ст., Двусторонний гонартроз, R-ст III, ФНС II. Сгибательно-разгибательная контрактура правого коленного сустава. Очаговые образования щитовидной железы. Эутиреоз. Полип анального канала.
Была выполнена гастрэктомия с лимфодиссекцией D2 под сочетанной анестезией Хе в комбинации с в/в введением дексмедетомидина с применением анестезиологического пособия согласно предлагаемому способу.
2
2
После выполнения общепринятой подготовки больной к операции и наркозу, при поступлении в операционную пациентке начали в/в введение дексмедетомидина в дозе 0,6 мкг/кг/ч. Затем лежа на боку в межостистом промежутке Т6-Т7 произвели пункцию эпидурального пространства иглой Туохи G18, ввели тест-дозу 40 мг лидокаина, далее катетеризировали эпидуральным катетером (Portex). Затем начали введение анальгетической смеси: ропивакаин 0,2% - 47 мл; фентанил 0,005% - 2 мл; адреналин 0,1% - 0,1 мл скоростью 5 мл/ч. Затем провели премедикацию атропином 0,5 мг и фентанилом 0,1 мг. Через лицевую маску наркозного аппарата провели ингаляцию 100% кислородом по полуоткрытому контуру при газотоке 6 л/мин в течение 5 мин. Затем осуществили вводный наркоз с помощью пропофола 2-2.5 мг/кг, миопелгию эсмероном 0,6 мкг/кг. После этого больную интубировали. Провели ИВЛ 100% кислородом по полуоткрытому контуру, при газотоке 8 л/мин в течение 8 мин, на фоне седации дексмедетомидином в дозе 0,6 мкг/кг/ч. Затем перешли на закрытый контур, подачу кислорода временно прекратили, дыхательный мешок полностью опорожнили, далее в закрытый контур наркозного аппарата быстро подали ксенон потоком 2 л/мин в течение 40 секунд, однократно заполнив дыхательный мешок. Начали вентиляцию чистым Хе, снизив поток до 150 мл/мин, до снижения FiO 0,4 в течение 5 минут, затем в контур открыли подачу кислорода потоком 240 мл/мн. При достижении устойчивого равновесия в соотношении Хе:O 60:40 поток Хе снизили до 30 мл/мин, а в контур продолжалась подача кислорода потоком 180-240 мл/мин. Продолжали в/в введение дексмедетомидина в дозе 0,3 мкг/кг/ч и введение в эпидуральный катетер анальгетической смеси скоростью 5 мл/ч.
2
Через 5 мин от момента начала ингаляции ксеноном началась операция, продолжительность операции составила 120 мин. Вся последующая анестезия проводилась при малом газотоке с контролем FiO не ниже 40%. Концентрация Хе в течение всей операции сохранялась стабильной 58-63% при постоянном потоке Хе 0-50 мл/мин. Перед началом ушивания операционной раны подачу ксенона прекратили. После окончания операции наркозный аппарат перевели в полуоткрытый контур, поток кислорода увеличили до 5 л/мин, ввели брайдан из расчета использованного эсмерона. После восстановления мышечного тонуса по TOF-мониторингу пациентку экстубировали, продолжали в/в введение дексмедетомидина в дозе 0,3 мкг/кг/ч и введение в эпидуральный катетер анальгетической смеси скоростью 5 мл/ч под контролем гемодинамики и уровня седации, больная при пробуждении была полностью адекватна, жалоб не предъявляла.
Гемодинамика во время операции стабильна, на всех этапах: АД=120/80-110/70, пульс 80-68, СО 2-4 об.%.
Адекватность анестезии оценивалась по результатам следующих данных: клинической картины, мониторинга центральной гемодинамики, определения концентрации гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, инсулина, уровня гликемии и концентрации медиаторов воспаления ИЛ-1, ИЛ-6.
Субъективные ощущения больной после выхода из наркоза приятные. Жалоб не было.
Пример №2. Больная К., 57 л.
Диагноз: Рак угла желудка. Ст. II В T4aN0M0.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Ст. АГ достигнутая. Ожирение 3 ст.
Была выполнена операция в объеме субтотальной дистальной резекции желудка по Ру с лимфодиссекцией D2 с применением анестезиологического пособия согласно предлагаемому способу.
2
2
После поступления в операционную на фоне в/в введения дексмедетомидина в дозе 0,8 мкг/кг/ч лежа на боку выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства в межостистом промежутке Т6-Т7, в катетер начали введение анальгетической смеси: ропивакаин 0,2% - 47 мл; фентанил 0,005% - 2 мл; адреналин (эпинефрин) 0,1% - 0,1 мл скоростью 5 мл/ч. Затем провели премедикацию атропином 0,5 мг и фентанилом 0,1 мг. Через лицевую маску наркозного аппарата провели ингаляцию 100% кислородом по полуоткрытому контуру при газотоке 6 л/мин в течение 10 мин. Затем осуществили вводный наркоз с помощью пропофола 2-2.5 мг/кг, миопелгию эсмероном 0,6 мкг/кг. После этого больного интубировали. Провели ИВЛ 100% кислородом по полуоткрытому контуру, при газотоке 8 л/мин в течение 10 мин до получения на газоанализаторе 99% кислорода в дыхательном контуре, на фоне седации дексмедетомидином в дозе 0,8 мкг/кг/ч. Затем перешли на закрытый контур, подачу кислорода временно прекратили, дыхательный мешок полностью опорожнили, далее в закрытый контур наркозного аппарата быстро подали ксенон потоком 2,5 л/мин в течение 30 секунд, однократно заполнив дыхательный мешок. Начали вентиляцию чистым Хе, снизив поток до 250 мл/мин, до снижения FiO 0,4 в течение 7 минут, затем в контур открыли подачу кислорода потоком 300 мл/мн. При достижении устойчивого равновесия в соотношении Хе:O 60:40 поток Хе снизили до 50 мл/мин, а в контур продолжалась подача кислорода потоком 250-300 мл/мин. В течение наркоза продолжали в/в введение дексмедетомидина в дозировке 0,6 мкг/кг/ч и введение в эпидуральный катетер анальгетической смеси скоростью 5 мл/ч.
2
Через 7 мин от момента начала ингаляции ксеноном началась операция, продолжительность операции составила 140 мин. Вся последующая анестезия проводилась при малом газотоке с контролем FiO не ниже 40%. Концентрация Хе в течение всей операции сохранялась стабильной 55-60% при постоянном потоке Хе 50-70 мл/мин. Перед началом ушивания операционной раны подачу ксенона прекратили. После окончания анестезии наркозный аппарат перевели в полуоткрытый контур, поток кислорода увеличили до 5 л/мин, ввели брайдан из расчета использованного эсмерона. После восстановления мышечного тонуса по TOF-мониторингу пациента экстубировали, продолжили в/в введение дексмедетомидина в дозировке 0,5 мкг/кг/ч и введение в эпидуральный катетер анальгетической смеси скоростью 5 мл/ч под контролем гемодинамики и уровня седации. Гемодинамика во время операции стабильна, на всех этапах: АД=130/80-110/70, пульс 70-68, СО 2-4 об%.
Адекватность анестезии оценивалась по результатам следующих данных: клинической картины, мониторинга центральной гемодинамики, определения концентрации гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, инсулина, уровня гликемии и концентрации медиаторов воспаления ИЛ-1, ИЛ-6.
Субъективные ощущения больного после выхода из наркоза приятные. Жалоб не было.
Предлагаемый способ применен у 32 пациентов с различными видами оперативных вмешательств, на органах брюшной полости, по поводу онкологических заболеваний, осложнений, связанных с анестезией в после операционном периоде, не наблюдалось.
Таким образом, применение предлагаемого способа дает возможность при снижении лекарственной нагрузки обеспечить адекватную анестезию при оперативных вмешательствах у онкологических больных. Отсутствует метаболическое воздействия на паренхиматозные органы, миокард, эндокринную систему организма больного, что актуально в онкологии.