СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БЫСТРО ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF COMBINED TREATMENT OF QUICKLY PROGRESSING MYOPIA IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения быстро прогрессирующей близорукости у детей.
Прогрессирующая близорукость продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем офтальмологии, поскольку, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в последние годы в профилактике и лечении этого заболевания, последнее нередко приводит к развитию необратимых изменений глазного дна и к существенному снижению зрения в молодом трудоспособном возрасте.
Известно, что склероукрепляющие вмешательства в настоящее время являются эффективным хирургическим методом лечения прогрессирующей близорукости и профилактики ее осложнений [Тарутта Е.П. Склероукрепляющее лечение и профилактика осложнений прогрессирующей близорукости у детей и подростков. Автореф. дис…докт. мед. наук. - М., 1993. - 51 с.]. Данный способ принят за ближайщий аналог. В ходе этих вмешательств на поверхность склеры (под тенонову оболочку) помещают различные трансплантационные материалы (биологические или синтетические), которые постепенно либо замещаются, либо прорастают новообразованной соединительной тканью. В результате формируется единый комплекс «склера-трансплантат», повышающий биомеханическую устойчивость оболочек глаза, что и обеспечивает стабилизирующий эффект данного хирургического вмешательства [Иомдина Е.Н. Биомеханические свойства склеры и возможности ее укрепления при миопии. Дис…канд. биол. наук, 1984, 169 с.].
В то же время в современной коррекции нарушений рефракции все больший интерес вызывает ортокератологическая (ОКК) - способ временного снижения или устранения погрешности рефракции, осуществляемый путем ношения жестких газопроницаемых контактных линз, изменяющих форму и оптическую силу роговицы [Holden B.A., Mertz G.W. Critical oxygen levels to avoid comeal edema for daily and extended wear contact lenses // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci - 1984 - Vol.25 - P.1161-1167.].
В настоящее время ортокератологическую коррекцию в основном используют для коррекции миопии, которая составляет наиболее значительную часть всех нарушений рефракции. Ортокератологическая коррекция хорошо зарекомендовали себя как метод не только коррекции, но и лечения прогрессирующей миопии у детей, оказывающий стабилизирующее действие. Однако стабилизирующий эффект ортокератологической коррекции выражен не у всех больных. Комбинация двух известных способов коррекции прогрессирующей миопии ранее не использовалась.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа комбинированного лечения быстро прогрессирующей близорукости у детей с помощью склеропластики и ортокератологической коррекции.
Техническим результатом предлагаемого способа является полная стабилизация близорукости с прекращением роста переднезадней оси (ПЗО) глаза.
Технический результат достигается за счет комбинации последовательного проведения склеропластики и ортокератологической коррекции, причем последовательность приемов определяется динамикой значений акустической плотности склеры (АПС) и ПЗО.
Известно, что после склероукрепляющего вмешательства, у 30-60% больных с наиболее тяжелым течением миопии ее прогрессирование в отдаленном послеоперационном периоде возобновляется [Andrzejewsra W., Karczewicz D., Lisicra E. et al. Late results of treatment of progressive high myopia by meridional circumligation // Klin. Oczna. - 1987. - Vol.89, №18. - Р.347-350.; Ковалевский Е.И., Мишустин В.В., Дубовская Л.А. и др. Результаты хирургической профилактики прогрессирования близорукости у детей // Близорукость. Патогенез, профилактика прогрессирования и осложнений: Материалы междунар. симпоз. - М., 1990. - С.150-152.]. В случаях, когда проведена ОКК и стабилизирующий эффект выражен не у всех больных, представляется целесообразным, помимо ортокератологической коррекции, проводить дополнительные стабилизирующие воздействия.
Нарушение биомеханических свойств склеральной капсулы, обусловленное изменениями ее метаболизма и микроструктуры, составляет патогенетическую основу прогрессирования близорукости. Выявлено достоверное снижение АПС при миопии, коррелирующее с ее степенью и состоянием глазного дна [Ходжабекян Н.В. Прижизненное исследование биофизических свойств склеры при миопии и их прогностическое значение. Дис…канд. мед. наук. - 1997, 149 с.]. После начала ортокератологической коррекции, изменяющей рефракцию роговицы и всей оптической системы глаза, контроль за динамикой рефракции становится сложной задачей. Поэтому основным критерием оценки динамики миопического процесса у этого контингента больных является ультразвуковая биометрия, а именно - длина ПЗО глаза [Е.П.Тарутта, Т.Ю.Вержанская. Возможные механизмы тормозящего влияния ортокератологических линз на прогрессирование миопии // Российский офтальмологический журнал. - 2008. - Том1, №2. - С.26-30].
Нами были проведены исследования по возможности оптимальной комбинации склеропластических вмешательств и ОКК в зависимости от показателей ПЗО и АПС. Были выявлены пограничные значения этих показателей, на которые необходимо ориентироваться при определении последовательности вмешательств.
Способ осуществляют следующим образом. Всем детям до начала лечения определяют АПС (в условных единицах) с помощью цифрового анализа ультразвуковых тканевых гистограмм, например, на многофункциональном ультразвуковом диагностическом приборе Voluson 730 Pro фирмы Kretztechnik (Германия). Также определяют ПЗО глаза в течение 12 месяцев. При значениях АПС ниже 215 Ед в заднем полюсе и 210 Ед в зоне экватора в сочетании с увеличением ПЗО на 0,3 мм и более первым этапом выполняют склеропластику. При этом, если значения АПС были от 215 до 205 Ед в заднем полюсе глаза и от 210 до 200 Ед в зоне экватора проводят «малую» склеропластику. При значениях АПС 205 Ед и ниже в заднем полюсе и 200 Ед и ниже в зоне экватора проводят «большую» склеропластику по Снайдер-Томпсону. При увеличении ПЗО не более чем на 0,3 мм в течение 12 месяцев и значениях АПС не менее чем 215 Ед/в заднем полюсе глаза и 210 Ед в зоне экватора сначала проводят ОКК и через 12 месяцев прекращают ОКК, осуществляют склеропластику, а через 1,5-2 месяцев повторяют ОКК.
Пример №1.
Больной А., 12 лет. Диагноз: ОИ - быстро прогрессирующая близорукость средней степени. Vis б/к OU=0,4; ПЗО на OD выросла на 0,39 мм за 12 месяцев (ПЗО ОD=23,7 мм, OS=23,5 мм, через 12 мес ПЗО OD=24,09 мм, OS=23,53 мм, АПС в заднем полюсе глаза составила 211 Ед, в зоне экватора - 207 Ед. То есть имеется прогрессирование близорукости за год на 1,1 дптр. и снижение показателей АПС ниже 215 и 210 Ед в заднем полюсе и в области экватора, соответственно. В данном случае первым этапом выполняется «малая» склеропластика на OD, через 1,5 месяца подбирают ОК-линзы для ОКК. Спустя 12 месяцев после проведенного комбинированного лечения роста ПЗО не выявлено (ПЗО OD=24,09 мм, OS=23,53 мм, через 12 мес ПЗО OD=24,1, OS=23,54 мм), значения АПС на OD не уменьшились через 12 мес - 211 Ед в заднем полюсе, 208 - в области экватора. Vis б/к OU=1,0, что свидетельствует об отсутствии прогрессирования близорукости. Через 3 года наблюдения достигнута полная стабилизация близорукости с прекращением роста ПЗО.
Пример №2.
Больной В., 13 лет. Диагноз: ОИ - миопия слабой степени. Vis OU=0,8. ПЗО за 12 мес выросла на OU на 0,2 мм (ПЗО OU=22,2 мм, через 12 мес ПЗО OU=22,4 мм), показатели АПС составили 216 и 211 Ед в заднем полюсе глаза и в зоне экватора соответственно. То есть имеется прогрессирование близорукости на 0,5 дптр. за 12 мес и показатели АПС не менее 215 и 210 Ед в заднем полюсе и в зоне экватора, соответственно. В данном случае целесообразно провести первым этапом ортокератологическую коррекцию миопии. Спустя 12 мес после проведенного лечения роста ПЗО не выявлено (ПЗО ОU=22,4 мм, через 12 мес ПЗО ОU=22,41 мм), Vis OU=1,0, что свидетельствует об отсутствии прогрессирования близорукости. Через 3 года наблюдения достигнута полная стабилизация близорукости с прекращением роста ПЗО.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает стабилизацию близорукости и позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.