Способ определения показаний к первичной витрэктомии при неблагоприятном типе течения 3 стадии активной ретинопатии недоношенных
A METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR PRIMARY VITRECTOMY WITH AN UNFAVORABLE TYPE OF COURSE OF STAGE 3 ACTIVE RETINOPATHY OF PREMATURITY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний к первичной витрэктомии при неблагоприятном типе течения 3 стадии активной ретинопатии недоношенных.
Ретинопатия недоношенных (РН) поражает 68% недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1251 г. Она характеризуется незрелым состоянием сетчатки, которое у ряда младенцев прогрессирует до фиброваскулярной пролиферации, витреоретинальных тракций и потери зрения из-за отслойки сетчатки (Kaiser RS, Trese МТ, Williams GA, Сох MS. Adult retinopathy of prematurity: outcomes of rhegmatogenous retinal detachments and retinal tears. Ophthalmology 2001; 108: 1647-1653. Ho LY, Ho V, Aggarwal H, et al. Management of avascular peripheral retina in older prematurely born infants. Retina 2011; 31:1248-1254).
Эффективный скрининг РН, а также своевременное выполнение лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки (ЛКС), интравитреальной антиангиогенной терапии (анти-VEGF) имеют важное значение для предотвращения развития отслойки сетчатки (ОС) (Fierson WM et al. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 2013; 131:189-195). До последнего времени витрэктомию проводили либо вторым этапом, при прогрессировании заболевания вследствие неэффективной ЛКС, либо при тяжелых формах ОС.
Эффективность лазерного лечения при классическом течении РН доходит до 87,3%-95,8% (Tereshhenko A.V., Belyj Ju.A., Volodin P.L. The first experience of pattern scanning retinal laser photocoagulation in the treatment of aggressive posterior retinopathy of prematurity.
Ophthalmosurgery=Oftal'mohirurgija. 2010; (4): 14-18. (In Russ.) Astasheva LB., Sidorenko E.I., Aksenova I.I. Laser coagulation in the treatment of different-type retinopathy of prematures. Annals of Ophthalmology=Vestnik oftal'mologii. 2005; 2:31-34. (In Russ.), а случаи дальнейшего прогрессирования заболевания связывают с нарушением технологии и сроков проведения ЛКС, при этом последующее хирургическое лечение проходит с меньшим процентом анатомического и функционального успеха.
Анти-VEGF терапия ингибирует патологическую интравитреальную неоваскуляризацию, однако, может привести к усилению тракционного воздействия фиброваскулярной ткани с последующим формированием разрывов сетчатки и прогрессирующей отслойкой, вызвать непредсказуемую раннюю и/или позднюю реактивацию, а также оказывать неблагоприятное системное воздействие (Martinez-Castellanos MA, Schwartz S, Hernandez-Rojas ML, et al. Long-term effect of antiangiogenic therapy for retinopathy of prematurity up to 5 years of follow-up. Retina 2013; 33:329-338. Lien R, Yu MH, Hsu KH, et al. Neurodevelopmental outcomes in infants with retinopathy of prematurity and bevacizumab treatment. PLoS One. 2016 Jan 27; 11(1):e0148019).
Необходимо отметить, что, даже если после разрастания фиброваскулярной ткани удалось остановить патологический процесс с помощью антиангиогенного препарата или лазерной хирургии, то риск тракционной отслойки сетчатки в рубцовом периоде очень велик. Кроме того, самопроизвольный регресс РН влечет за собой выраженные дистрофические изменения периферической аваскулярной сетчатки с формированием ретиношизиса, тракций и разрывов сетчатки, с высоким риском возникновения ОС на протяжении всей жизни.
Современный уровень технологического оснащения витреоретинальной хирургии: операционные микроскопы с бесконтактными линзами, комбинированные офтальмологические комбайны с высокой частотой резов и интраоперационным контролем внутриглазного давления, переход на микроинвазивную хирургию 27G - способен обеспечить высокую безопасность и эффективность хирургического лечения РН. Но, если патологический процесс дошел до формирования отслойки сетчатки, анатомические и функциональные потери неизбежны.
Помимо этого, важно стремиться к тому, чтобы лечение было одноэтапным, поскольку любой неполноценный протокол первичных лечебных мероприятий снижает возможности последующих в достижении высоких результатов.
Особого внимания в отношении тактики лечения заслуживает неблагоприятный тип течения 3 стадии активной РН. В настоящее время ведется активный поиск прогностических признаков развития отслойки сетчатки на доклиническом уровне, что позволит своевременно провести первичное витреоретинальное вмешательство, не допустив тем самым дальнейшего прогрессирования заболевания до 4 стадии и возникновения ОС.
По данным патоморфологических исследований, триггером формирования ОС при активной РН является ретиновитреальная неоваскуляризация, которая, распространяясь из плоскости сетчатки, взаимодействует со структурами стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и запускает каскад пролиферативной реакции с последующим образованием тракций и формированием ОС (Hirose Т. (1987) The Vitreous and Vitreoretinal Interface. 165-177).
В настоящее время метод спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) сетчатки у пациентов с активной РН позволяет получить изображения вала пролиферации и идентифицировать распространение неоваскуляризации за пределы плоскости сетчатки, ее взаимодействие с ЗГМ и структурами стекловидного тело на ранних стадиях заболевания, тракционные изменения подлежащей сетчатки, зоны ретиношизиса и уплотнения ЗГМ.
Метод оптической когерентной томографии в ангиорежиме (ОКТ-А) позволяет получить изображения неоваскулярных экстрасклеральных комплексов и зафиксировать активную гемоциркуляцию в новообразованных патологических сосудах.
Поэтому создание способа определения показаний к первичной витрэктомии при 3 стадии активной РН по данным СОКТ сетчатки, включая исследование в ангиорежиме (ОКТ-А), является актуальным.
В уровне техники авторам не удалось обнаружить способ определения показаний к первичной витрэктомии при 3 стадии активной РН.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа определения показаний к первичной витрэктомии при неблагоприятном типе течения 3 стадии активной РН по данным СОКТ сетчатки, включая исследование в ангиорежиме, в случаях, когда ЛКС будет заведомо неэффективной и не остановит пролиферативный процесс с формированием тракционной ОС, что потребует проведения хирургического лечения вторым этапом.
Техническим результатом заявляемого способа является определение четких показаний к проведению первичной витрэктомии по данным СОКТ сетчатки и ОКТ-А при 3 стадии активной РН с неблагоприятным типом течения.
Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, пациенту с неблагоприятным типом течения 3 стадии активной РН проводят СОКТ и ОКТ-А сетчатки и при выявлении по данным СОКТ в васкуляризированной сетчатке перед валом и в проекции вала пролиферации ретиновитреальной неоваскуляризации в виде гиперрефлективных мембран, прорастания неоваскулярных комплексов, распространяющихся по задней гиалоидной мембране (ЗГМ) в полость стекловидного тела (СТ) с формированием на его поверхности множественных высокорефлективных конгломератов, утолщения ЗГМ с усилением ее рефлективности, по данным ОКТ-А в режиме En face - гиперрефлективных эпиретинальных неоваскулярных комплексов вблизи вала в виде «кружевной оборки» с активной гемоциркуляцией в них, считают показанной первичную витрэктомию.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) диагностическое обследование методом СОКТ дает возможность визуализировать патологические изменения ретинальных сосудов васкуляризирвоанной сетчатки перед валом пролиферации и в проекции вала, когда они покидают плоскость сетчатки, взаимодействуя со структурами стекловидного тела и ЗГМ;
2) наличие в проекции вала пролиферации и перед валом, по данным СОКТ, ретиновитреальной неоваскуляризации в виде гиперрефлективных мембран, прорастания неоваскулярных комплексов, распространяющихся по ЗГМ в полость СТ, с формированием на его поверхности множественных высокорефлективных конгломератов, утолщения ЗГМ с усилением ее рефлективности, тракционные изменения сетчатки, ретиношизис является точным прогностическим признаком развития отслойки сетчатки при неблагоприятном типе течения 3 активной стадии РН и перехода заболевания в более тяжелую 4 стадию;
3) диагностическое обследование методом ОКТ-А дает возможность послойной визуализация экстраретинального роста новообразованных сосудов и оценки интенсивности гемоциркуляции в патологических неоваскулярных комплексах перед валом пролиферации и в его проекции;
4) наличие, по данным ОКТ-А, гиперрефлективных эпиретинальных неоваскулярных комплексов вблизи вала и на валу пролиферации в виде «кружевной оборки» с активной гемоциркуляцией в них является достоверным прогностическим признаком развития отслойки сетчатки при неблагоприятном типе течения 3 активной стадии РН и перехода заболевания в более тяжелую 4 стадию.
При выявлении вышеуказанных признаков, по данным СОКТ и ОКТ-А, патогенетически обоснованным методом лечения является проведение первичной витрэктомии, в ходе которой проводят индукцию ЗОСТ на всем протяжении, достигая в результате стабилизации патологического процесса.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту с диагнозом 3 стадия активной РН с неблагоприятным типом течения, установленным на основании данных первичного комплексного обследования, включающего прямую офтальмоскопию, непрямую бинокулярную офтальмоскопию, биомикроскопию, биометрию, тонометрию, цифровую ретиноскопию, цифровую морфометрию сетчатки и ретинальных сосудов, проводят диагностическое обследование методами СОКТ и ОКТ-А сетчатки и при выявлении по данным СОКТ в васкуляризированной сетчатке перед валом и в проекции вала пролиферации ретиновитреальной неоваскуляризации в виде гиперрефлективных мембран, прорастания неоваскулярных комплексов, распространяющихся по ЗГМ в полость СТ, с формированием на его поверхности множественных высокорефлективных конгломератов, утолщения ЗГМ с усилением ее рефлективности, а, по данным ОКТ-А в режиме En face, - гиперрефлективных эпиретинальных неоваскулярных комплексов вблизи вала в виде «кружевной оборки» с активной гемоциркуляцией в них, - считают показанной первичную витрэктомию.
Изобретение поясняется фигурами 1-3.
На фиг. 1 представлен скан СОКТ, на котором визуализируется уплотнение ВПМ и увеличение рефлективности слоев сетчатки, множественные участки эпиретинальной пролиферации в виде гиперрефлективных конгломератов грибовидной формы в области вала пролиферации.
На фиг. 2 представлен скан ОКТ-А в режиме En face, на котором визуализируются множественные зоны эпиретинальной и ретиновитреальной пролиферации в виде гиперрефлективных преретинальных мембран и локальных «грибовидных» разрастаний на поверхности вала; эпиретинальные неоваскулярные комплексы в виде «кружевной оборки» с активной гемоциркуляцией различной интенсивности в них.
Метод интраоперационной оптической когерентной томографии (iOCT) дает возможность в ходе операции подтвердить наличие неоваскулярных комплексов, которые распространяются экстраретинально с вовлечением структур стекловидного тела и участками локальной тракции сетчатки с зонами тракционного ретиношизиса в проекции комплексов ретиновитреальной неоваскуляризации.
На фиг. 3 представлен скан iOCT, на котором визуализируется ретиновитреальная неоваскуляризация в виде гиперрефлективных мембран, распространяющихся по ЗГМ, в полость СТ, утолщение ЗГМ, участки локальной тракции сетчатки с зонами тракционного ретиношизиса в проекции комплексов ретиновитреальной неоваскуляризации.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
В период с 2014 по 2018 гг. под динамическим наблюдением до и в течение 12 месяцев после лечения находились 836 недоношенных младенцев (1473 глаз) с активной РН. Дети родились с гестационным сроком от 26 до 34 недель, масса тела при рождении составляла 560-2150 г, возраст на момент поступления в специализированную офтальмологическую клинику -7-14 недель (29-37 неделя постконцептуального возраста).
На основании данных первичной мультимодальной комплексной диагностики, включавшей прямую офтальмоскопию, непрямую бинокулярную офтальмоскопию, биомикроскопию, биометрию, тонометрию, цифровую ретиноскопию, цифровую морфометрию сетчатки и ретинальных сосудов, флюоресцентную ангиографию (ФАГ) глазного дна, СОКТ, ОКТ-А, у всех пациентов была диагностирована 3 стадия активной РН с неблагоприятным типом течения (по классификации А.В. Терещенко с соавт.: Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С.Рабочая классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2008. - №1. - С.32-34).
Всем детям была проведена транспупиллярная ЛК аваскулярной зоны сетчатки. Через 7-9 дней у 17 детей на 28 глазах (1,9%) было зафиксировано прогрессирование заболевания, что потребовало проведения витреоретинальной хирургии.
В ходе послеоперационного динамического наблюдения в сроки до 12 месяцев у всех пациентов (17 детей, 28 глаз) был достигнут стойкий регресс заболевания с переходом в рубцовую фазу.
Был проведен тщательный ретроспективный анализ результатов мультимодальной первичной диагностики пациентов, у которых произошло прогрессирование РН после ЛК, в связи с чем была проведена витреальная хирургия. У таких детей, по данным СОКТ, были выявлены следующие изменения: наличие в васкуляризированной сетчатке перед валом и в проекции вала пролиферации ретиновитреальной неоваскуляризации в виде гиперрефлективных мембран, прорастание неоваскулярных комплексов, распространяющихся по ЗГМ, в полость стекловидного тела (СТ) с формированием на его поверхности множественных высокорефлективных конгломератов, утолщение ЗГМ с усилением ее рефлективности. По результатам ОКТ-А в режиме En face, у таких детей отмечалось наличие гиперрефлективных эпиретинальных неоваскулярных комплексов вблизи вала пролиферации в виде «кружевной оборки» с активной гемоциркуляцией в них.
В дальнейшем, начиная с 2019 г., при выявлении у пациентов с неблагоприятным типом течения 3 активной стадии РН вышеперечисленных признаков по данным СОКТ и ОКТ-А проводили хирургическое лечение - первичную витрэктомию. К июню 2022 г. прооперированы 5 пациентов (5 глаз). Во всех случаях в сроки наблюдения до 1,5 лет регистрируется стойкий регресс заболевания.
Клинический пример.
Пациент Р., родился на 29 неделе гестации, масса тела при рождении 840 г, поступил в клинику в 36 недель ПКВ с диагнозом 3 активная стадия, неблагоприятный тип течения, на оба глаза, что было подтверждено при проведении комплексной мультимодальной диагностики.
По данным СОКТ сетчатки в васкуляризированной сетчатке перед валом и в проекции вала пролиферации регистрировались ретиновитреальная неоваскуляризация в виде гиперрефлективных мембран, прорастание неоваскулярных комплексов, распространяющихся по ЗГМ в полость СТ, с формированием на его поверхности множественных высокорефлективных конгломератов, утолщение ЗГМ с усилением ее рефлективности. По данным ОКТ-А в режиме En face, были выявлены гиперрефлективные эпиретинальные неоваскулярные комплексы вблизи вала в виде «кружевной оборки» с активной гемоциркуляцией в них.
Для стабилизации патологического процесса была проведена первичная 3-х портовая 27-G витрэктомия на правом глазу и через 6 дней на левом глазу.
Во время операции с помощью интраоперационного ОКТ были зафиксированы множественные неоваскулярные комплексы в проекции вала пролиферации, взаимодействующие со структурами стекловидного тела, тракционные изменения сетчатки, зоны ретиношизиса, что подтвердило обоснованность проведения первичной витрэктомии.
В ходе хирургии была полностью поднята и удалена ЗГМ, очищен вал пролиферации от фиброваскулярной ткани, проведен тщательный гемостаз, эндолазеркоагуляцию сетчатки не проводили. В ходе операции и в послеоперационном периоде осложнений не было. Сроки наблюдения составили 1,5 года, достигнут стойкий регресс заболевания на обоих глазах и завершенный физиологический ангиогенез на периферии сетчатки в раннее аваскулярной зоне.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает определение четких показаний к проведению первичной витрэктомии по данным СОКТ сетчатки и ОКТ-А при 3 стадии активной РН с неблагоприятным типом течения.