Этапы становления системы опиоидной терапии хронической боли в России: пройденные и предстоящие

различия системы должны стать предметом дальнейших исследований.

REFERENCES. * Л И Т Е РАТ У РА

1. O'Loughlin C.J., Karnam U.S., Barkin J.S. Effect of gender on pancreatic disease. In: Principles of Gender-Specific Medicine Marianne. San Diego. Elsevier Academic Press; 2004: 454-62.

2. Singh S., Baker P.R., Poulsom R. et al. Expression of oestrogen receptor and oestrogen-inducible genes in pancreatic cancer. Br. J. Surg. 1997; 84 (8): 1085-9.

3. Diaz-Sanchez V., Morimoto S., Morales A. et al. Androgen receptor in the rat pancreas: Genetic expression and steroid regulation. Pancreas. 1995; 11(24): 241-5.

4. Eskes T., Haanen C. Why do women live longer than men? Eur. J. Ob-stetr. Gynecol. Reprod. Biol. 2007; 133: 126-33.

5. Friedrich V., Bederson J.B., Sehba F.A. Gender influences the initial impact of subarachnoid hemorrhage: An experimental investigation. PLoS One. 2013; 8(11): e80101. Available at: http://www.plosone.org/ article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0080101/ (Accessed September 29, 2013).

6. Ming-Yow Hung , Kuang-Hung Hsu, Wei-Syun Hu, Nen-Chung Chang, Chun-Yao Huang, Ming-Jui Hung. Gender-specific prognosis and risk impact of C-reactive protein, hemoglobin and platelet in the development of coronary spasm. Int. J. Med. Sci. 2013; 10(3): 255-64.

7. He Z. et al. Proestrus levels of estradiol during transient global cerebral ischemia improves the histological outcome of the hippocampal CA1 region: Perfusion-dependent and -independent mechanisms. J. Neurol. Sci. 2002; 193(2): 79-87.

8. Puletti M., Sunseri L., Curione M. et al. Acute myocardial infarction: Sex-related differences in prognosis. Am. Heart J. 1984; 108: 63-6.

9. Murin S., Moores L., Bilello K.L., Matthay R.A. Venous thromboem-bolism: Gender effects and gender-specific risk factors for women. In: Marianne J. Legato. Principles of Gender-Specific Medicine San Diego J. Elsevier Academic Press; 2004: 332-46.

10. Barrow R.E., Herndon D.N. Incidence of mortality in boys and girls after severe thermal burns. Surg. Gynecol. Obstetr. 1990; 170: 295-8.

11. Leibovici L., Paul M., Weinberger M. et al. Excess mortality in women with hospital-acquired bloodstream infection. Am. J. Med. 2001; 111: 120-5.

12. Diodato M.D., Knoferl M.W., Schwacha K.I.B., Chaudry I.H. Gender differences in the inflammatory response and survival following haemorrhage and subsequent sepsis. Cytokine. 2001; 14(3): 162-9.

13. Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F., Fink S.D., Eng K. et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg. Gynecol. Obstetr. 1974; 139: 69-81.

14. Gravante G., Garcea G., Ong S.L., Metcalfe M.S., Berry D.P. et al. Prediction of mortality in acute pancreatitis: a systematic review of the published evidence. Pancreatology. 2009; 9: 601-14.

15. Shen H.-N., Wang W.-C., Lu C.-L., Li C.-Y. Effects of Gender on Severity, Management and Outcome in Acute Biliary Pancreatitis. PLoS One. 2013, 8(2): e57504. Available at: http://www.plosone.org/article/ info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0057504/ (Accessed February 28, 2013).16.

16. Samsonova N.N., Klimovitch L.G. Modern conceptions of the hemostatic system. In: Clinical Cardiology: Diagnosis and Treatment. Klin-icheskaya kardiologiya: Diagnostika i lechenie / Eds. L.A. Bokeriya, E.Z. Golukhova. Moscow: Bakoulev SCCVS press; 2011: 485-95.

17. Savel'ev V.S., Filimonov M.I., Gel'fand B.R., Burnevich S.Z. Destructive pancreatitis: an algorithm of diagnosis and treatment

18. Sapozhnikov Yu.A., Rudick A.A., Vorob'yev M.V. Comparison of the hemostatic system in the early stages of acute pancreatitis and other acute inflammatory diseases of the abdominal cavity. Mezhodunarod-nyy zhurnal prikladnykh i fundamental'nykh issledovaniy. 2010; 8: 95-7.

19. Sukhbir Singh Badhal, Subhadra Sharma Anoop Saraya, Asok Kumar Mukhopadhyay. Prognostic significance of D-dimer, natural anticoagulants and routine coagulation parameters in acute pancreatitis. Trop.

Gastroenterol. 2012; 33(3): 193-9.

* * *

*16. Самсонова Н.Н., Климович Л.Г. Современные представления о системе гемостаза. В кн.: Клиническая кардиология: диагностика и лечение /Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011: 485-95.

*17. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект), составленный по материалам IX Всероссийского съезда хирургов, состоявшегося 20-22 сентября в Волгограде. Consilium medicum. 2000; 3: 6.

*18. Сапожников Ю.А., Рудик А.А., Воробьев М.В. Сравнение состояния системы гемостаза на ранних стадиях острого панкреатита и иных острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2010; 8: 95-7.

Received. Поступила 28.04.15

ПРОБЛЕМЫ АНАЛЬГЕЗИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015

УДК 615.212.7.03:616-009.7-02:616-006.04]:614.2

Осипова Н.А., Новиков Г.А., Вайсман М.А., Палехов А.В., Рудой С.В., Прохоров Б.М., Исакова М.Е.

ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ СИСТЕМЫ ОПИОИДНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В РОССИИ: ПРОЙДЕННЫЕ И ПРЕДСТОЯЩИЕ

Российская Ассоциация паллиативной медицины; ГБОУМГМСУ им. А.И. Евдокимова; ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ, филиал №1; ГБУЗ СК СККОД; ФГБНУ РНЦХим. акад. Б.В. Петровского;

ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина

История внедрения и развития в России системной и инвазивной опиоидной терапии хронической раковой боли представлена авторами - специалистами с опытом работы в этой области 30 лет и более. Самых первых исследователей уже нет среди нас, но память о них жива в публикациях начала 1980-х годов. Наряду с анализом накопленного российскими специалистами положительного клинического опыта использования всех основных опиоидных анальгетиков рассматриваются проблемы организации и доступности адекватной опиоидной терапии хронической боли в России. Обсуждаются пути дальнейшего развития паллиативной помощи и обезболивания в онкологии.

Ключевые слова: хроническая боль; онкология; опиоидные анальгетики; доступность терапии; паллиативная помощь.

Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6): 35-38.

STAGES OF OPIOID THERAPY OF CHRONIC PAIN IN RUSSIA: ANCIENT AND COMING

Osipova N.A.1, Novikov G.A2, Vajsman M.A3, PalehovA.V4, Rudoj S.V2, Prohorov B.M5, Isakova M.E6

'Russian Association of Palliative Medicine; 2A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; 3City Clinical Hospital №24; 4Stavropol Regional Clinical Oncology Dispensary; Russian National Center of Surgery

named after B.V. Petrovsky; 6N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center There is history of the introduction and development of systemic and invasive opioid treatment of chronic cancer pain in Russia presented by the authors - experts with experience in this field over 30 years. The earliest researchers are no more among us, but their memory is still alive in the publications of the early '980's. Along with the analysis of accumulated by Russian specialists positive clinical experience of opioids using, authors discuss main problems of organization and availability of adequate opioid therapy of chronic pain in Russia. Ways of further development ofpalliative care and pain management in oncology is discussed as well as.

Key words: chronic pain, cancer, opioid analgesics, availability of treatment, palliative care. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 20'5; 60

Специфические особенности опиоидных анальгетиков

Опиоидные анальгетики, представленные наркотическими (НЛС) и психотропными (ПЛС) лекарственными средствами, относятся, согласно положениям международных организаций - ООН, ВОЗ, МККН (Международный комитет по контролю наркотиков), к жизненно важным и незаменимым средствам обезболивания и облегчения страданий тяжелобольных. Наряду с этим НЛС несут в себе потенциальную возможность их использования в немедицинских целях и могут становиться предметом незаконных манипуляций и утечки в нелегальный оборот. Эти особенности данных препаратов определяют необходимость в каждой стране сбалансированной национальной политики в отношении контролируемых веществ, которая предусматривает, с одной стороны, систему мер контроля для предотвращения незаконных действий с ними, с другой - гарантирует обеспечение их адекватного наличия и доступности для медицинских и научных целей. Принципы этой сбалансированной политики представлены в едином международном документе ООН, ВОЗ и МККН на всех основных языках мира, включая русский, и являются основой для адекватного и безопасного применения этих контролируемых препаратов в медицине при одновременном исключении их немедицинского использования и разных противоправных действий.

Закон каждой страны о наркотических средствах и психотропных веществах должен отражать принципы национальной сбалансированной политики, и наряду с мерами по пресечению их незаконного оборота (в том числе в учреждениях здравоохранения) должен содержать систему мер по расчету потребностей страны в НЛС и ПЛС, обеспечению их адекватного наличия для медицинских и научных целей, а также контроля за эффективностью и безопасностью их медицинского использования. В России сбалансированная политика в отношении контролируемых веществ находится в стадии формирования.

Чтобы представить проблемы, связанные с организацией в России полноценного обезболивания онкологических больных с хроническим болевым синдромом (ХБС), надо обратиться к истории 1970-х годов. Это тем более важно, что полвека назад не существовало международных электронных информационных систем и баз данных по всем отраслям деятельности, и сведения тех времен на данном этапе оказались мало доступными современному поколению. Дефицит исторической информации о лечении ХБС в России может быть причиной неточностей в определении приоритетов в разработке и внедрении разных методов опиоидной терапии ХБС, включая инвазивную, история которой в РФ начинается с конца 1970-х годов.

Хронология опиоидной терапии онкологического ХБС в России

Впервые о необходимости организации полноценной медицинской помощи инкурабельным онкологическим больным

Информация для контакта:

Осипова Надежда Анатольевна Correspondence to:

Osipova Nadezhda; e-mail: osi_na34

в России серьезно заговорили в начале 1980-х годов онкологи и анестезиологи крупных научно-исследовательских онкологических учреждений Москвы и Ленинграда. В то время единственно возможным способом лечения сильного ХБС в отечественной практике были наркотические анальгетики в растворе для инъекций (промедол, морфин, омнопон), дававшие кратковременный эффект (в среднем 4 ч).

Начало целенаправленной разработки этой проблемы связано с именами сотрудников ВОНЦ АМН СССР: проф. З.В. Павловой (руководитель отделения анестезиологии), проф. В.В. Брюзгина (руководитель амбулаторного отделения), доктора мед. наук М.Е. Исаковой, канд. мед. наук В.Б. Ларионовой, а также энтузиаста хосписного движения доктора (ныне профессора) А.В. Гнездилова (Ленинград), основавшего первый в России хоспис и пропагандировавшего принципы организации и деятельности этих медико-социальных учреждений, облегчающих боль, страдания и уход из жизни неизлечимо больных. Проф. А.В. Гнездилов, психиатр по профессии, в полной мере сознавал значимость облегчения не только физических страданий этих пациентов, но и создание необходимых условий для психологический и социальной адаптации на последнем этапе жизни. Хоспис был построен в живописном пригороде Ленинграда на берегу Финского залива, больные были окружены вниманием и сестринским уходом, свободны от боли, имели возможность общения с близкими, священнослужителями. Они уходили из жизни спокойно, без страданий.

Следует отметить, что в этот период начала развития в России паллиативной помощи и обезболивания онкологических больных наши специалисты имели возможность использовать консультации зарубежных коллег, которых ВОЗ направляла для оказания помощи разным странам в разработке этой важной медицинской, социальной и гуманитарной проблемы. Зарубежные коллеги уже имели определенный опыт и публикации в этой области [1, 2]. В частности, J. Bonica, почитаемый во всем мире как один из основоположников принципов обезболивания, посетил ВОНЦ АМН СССР, чтобы поделиться своим опытом, и был поражен тем, что русские специалисты показали ему своих инкурабельных пациентов, получающих спинальную терапию морфином с помощью пластиковых японских помп с хорошим обезболивающим эффектом. Результаты терапии не уступали получаемым американскими и европейскими специалистами. Наряду с этим он увидел, что наши специалисты владеют также техникой блокад и химической денервации нервных структур (в том числе чревного сплетения и сегментов спинного мозга) при резистентном к опиоидной терапии ХБС и получают неплохие результаты. Эти результаты нашли отражение в монографии [3] и диссертационных работах сотрудников ВОНЦ АМН СССР (Ларионова В.Б. Субарахноидальная химическая денервация у инку-рабельных онкологических больных. Дис. канд. мед. наук. М., 1989; Исакова М.Е. Лечение болевого синдрома у онкологических больных в стадии генерализации опухолевого процесса. Дис. канд. мед. наук. М., 1989). Инвазивные методы лечения ХБС не были просто увлечением российских специалистов. Это в значительной степени было следствием отсутствия в России в тот период каких-либо НЛС в неинвазивных формах, и специалисты искали более рациональные пути длительной терапии ХБС вместо инъекций. З.В. Павлова и ее ученики были первыми в России, кто внедрили в практику и регулярно

использовали продленную эпидуральную и субарахноидаль-ную анальгезию морфином с помощью пластиковых помп с недельным сроком перезарядки - прообраза длительно действующих современных помп. Данный метод используется в этом центре до настоящего времени.

Целенаправленная деятельность по организации в России службы паллиативной помощи и лечения ХБС в онкологии началась в середине 1980-х годов в МНИОИ им. П.А. Герцена Минздрава РФ при активном содействии директора института профессора (ныне академика РАН) В.И. Чиссова на базе отделения анестезиологии и реанимации (руководитель - проф. Осипова Н.А.). Была сформирована специальная группа научных сотрудников-анестезиологов, изучивших мировой опыт и подготовивших ходатайство в Минздрав СССР с обоснованием целесообразности создания на базе института центра лечения боли у онкологических больных. В 1987 г в МНИОИ им. П.А. Герцена был открыт один из первых в СССР кабинетов противоболевой терапии, а в 1991 г. приказом министра здравоохранения в МНИОИ им. П.А. Герцена был образован Российский научно-учебно-методический центр (РНУМЦ) лечения хронической боли у онкологических больных (руководитель - канд. мед. наук, позже проф. Новиков Г.А.) для разработки стратегии и организационных форм оказания противоболевой помощи больным (центры, отделения, кабинеты), а также оптимальной тактики лечения ХБС. В 2001 г. РНУМЦ был преобразован в Российский центр паллиативной помощи онкологическим больным с более широкими задачами, но одной из главных оставалось лечение ХБС.

С учетом мирового опыта и руководствуясь рекомендациями экспертов ВОЗ [4], коллектив центра наряду с организационной деятельностью приступил к активному проведению клинических исследований появлявшихся новых зарубежных опиоидных анальгетиков в неинвазивных формах. Первыми из них были трамадол (таблетки, капсулы, свечи, капли), бу-пренорфин (сублингвальные таблетки), препараты морфина (таблетки, капсулы продленного действия - 12 ч), позже -трансдермальные системы (ТТС) фентанила и бупренорфина. Проводилась также оценка инвазивного метода обезболивания - каудальной анестезии при тяжелом ХБС у больных с опухолевым поражением органов малого таза. По результатам этих исследований сотрудниками центра была выполнена серия диссертационных работ: Новиков Г.А. Основы паллиативной помощи онкологическим больным с хронической болью. Дис. докт. мед. наук. М., 1994; Прохоров Б.М. Синтетический анальгетик трамадол в лечении хронической боли у онкологических больных. Дис. канд. мед. наук. М., 1994; Вайсман М.А. Длительная сакральная анальгезия в лечении хронической боли у инкурабельных онкологических больных с поражением органов малого таза. Дис. канд. мед. наук. М., 1996; Лосева Н.А. Автоматизированная система учета и оценки состояния инкурабельных онкологических больных в процессе лечения хронической боли. М., 1998; Абузарова Г.Р. Просидол в лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных. М. 2001.

Результаты практического опыта и научного анализа эффективности и безопасности системной терапии ХБС разнообразными опиоидными анальгетиками представлены с начала 1990-х годов в многочисленных выступлениях на научных форумах и в публикациях сотрудников МНИОИ им. П.А. Герцена, в том числе в иностранных источниках [5-9]. Теоретические аспекты хронической боли и практический опыт ее лечения с использованием всех основных опиоидных анальгетиков позже были опубликованы в монографии [10], руководствах по онкологии и анестезиологии разных лет, в систематически обновляемых и переиздаваемых, начиная с 1999 г., методических рекомендациях, утверждавшихся Министерством здравоохранения [11-13].

Наряду с клиническими исследованиями требовали внимания организационные проблемы опиоидной терапии, меры по обеспечению ее доступности для пациентов, чему также посвящались многочисленные мероприятия в разных регионах России и публикации, сохраняющие свою актуальность до настоящего времени [14-16]. Сотрудники центра активно популяризировали принципы организации паллиативной помощи

онкологическим больным, правила и методику применения разных НЛС и ПЛС на основе мирового и собственного опыта. Для этого при участии администрации института составлялся ежегодный план этих мероприятий в разных регионах России, который утверждало Министерство здравоохранения. Специалисты центра систематически выезжали в регионы и проводили циклы подготовки врачей по этим новым для того времени направлениям.

В 1999 г. при кафедре онкологии ММА им. И.М. Сеченова при содействии администрации МНИОИ им. П.А. Герцена был организован курс паллиативной помощи (зав. - проф. Новиков Г.А.), что позволило за время работы курса подготовить 1433 врачей, непосредственно занятых в оказании паллиативной помощи и терапии хронической боли. В 2013 г. на факультете дополнительного профессионального образования МГМСУ им. А.И. Евдокимова (ректор - проф. Янушевич О.О.) была открыта первая в РФ кафедра паллиативной медицины (зав. - проф. Новиков Г.А.). На сегодняшний день подготовлено более 700 врачей из субъектов Российской Федерации.

За прошедшие годы определился круг региональных представителей, которые способны взять на себя нелегкую во всех отношениях работу по организации в своих регионах паллиативной помощи и обезболивания онкологических больных. Для некоторых из них это стало главным делом их профессиональной жизни, они известны своими выступлениями, публикациями, рациональными рекомендациями по оптимизации опиоидной терапии ХБС и совершенствованию нормативно-правовой базы, регулирующей легальный оборот НЛС и ПЛС (Палехов А.В., Николаева Н.М. Доступность адекватной опи-оидной терапии в Российской Федерации. «Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза». 2014. № 10: 6-9). Это повлияло на начавшиеся в настоящее время положительные сдвиги в сфере доступности наркотического обезболивания для пациентов.

Авторы данной публикации подчеркивают в своих работах и выступлениях преимущества системной терапии онкологического ХБС опиоидными анальгетиками в формах продленного действия (ТТС фентанила, бупренорфина, таблетки ре-тард трамадола, морфина), а также значимость адъювантной терапии, позволяющей повысить эффективность обезболивания, уменьшить дозу и побочные эффекты опиоидного анальгетика, нивелировать патологические симптомы, связанные с распространенным онкологическим процессом [10, 13, 14, 17]. Такой комплексный подход позволяет получить стабильное, непрерывающееся обезболивание, нормализовать психологическое состояние и сон пациента, улучшить качество жизни инкурабельного больного на последнем ее этапе, дать возможность завершить свои дела и даже творческие замыслы и спокойно уйти из жизни. Обычные опиоиды короткого действия не могут быть средством выбора при ХБС, так как при этом вся оставшаяся жизнь неизлечимо больного человека оказывается разделенной на короткие отрезки времени: в среднем 4 ч между приемами очередных доз наркотика. Это означает отсутствие свободы, боязнь возврата боли, неполноценный сон, погружение человека в свою болезнь. Не говоря уже о быстро формирующейся толерантности к действию наркотика и прогрессивном росте дозы.

Возможности и перспективы оптимальной организации адекватной опиоидной терапии ХБС в России

Российская Ассоциация паллиативной медицины (председатель правления проф. Новиков Г.А., зав. кафедрой паллиативной медицины МГМСУ им. А.И. Евдокимова) с момента ее создания профессионально содействует организации системы паллиативной медицинской помощи в субъектах РФ, в первую очередь для проведения эффективной и безопасной опиоид-ной терапии хронической боли.

Российская Ассоциация паллиативной медицины (РАПМ) объединяет профессиональных медицинских работников, занятых в этой области здравоохранения, и насчитывает 677 членов, работающих в 73 субъектах РФ (данные на май 2015 г.). Важными направлениями деятельности РАПМ является методологическая помощь созданию в РФ на базе уже существующих медицинских организаций отделений паллиатив-

ной медицинской помощи для обеспечения пациентов адекватным обезболиванием, а также содействие организации паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях и на дому. Важное направление - создание профильных отделений паллиативной медицинской помощи в структуре многопрофильных больниц и онкологических диспансеров. Отделения паллиативной медицинской помощи должны обеспечить организацию эффективного лечения хронической боли благодаря имеющимся в штате больницы специалистам, хорошо ориентированным в проблемах диагностики и терапии ХБС с использованием НЛС (анестезиологи, онкологи, неврологи, психиатры, хирурги, рентгенологи и др.).

Подавляющая часть инкурабельных больных получают медицинскую помощь на дому под наблюдением участкового терапевта. Это отвечает интересам и желанию большинства таких пациентов и экономически целесообразно для общества. Кроме того, при таком организационном подходе повышается доступность адекватной помощи сельскому населению, которую может обеспечить выездная патронажная служба ПМП центральных районных и (в ряде случаев) участковых больниц. Пример субъектов РФ таких, как Ставропольский край, Республика Татарстан, Астраханская область, Республика Башкортостан и ряда других, показывает, что правильная организации работы позволяет обеспечить адекватную паллиативную помощь и обезболивание нуждающимся пациентам благодаря систематической подготовке и контролю за работой врачей региона главного внештатного специалиста по паллиативной медицинской помощи органа управлением здравоохранения.

Не менее важным направлением деятельности РАПМ является содействие в повышении квалификации медицинских кадров по вопросам эффективной опиоидной терапии ХБС и организации адекватного лекарственного обеспечения опио-идными анальгетиками в соответствии с основными международными принципами лечения хронической боли.

Врач должен руководствоваться принципами терапии ХБС, основным из которых является применение неинвазив-ных форм лекарственных препаратов в качестве базисной терапии. Согласно принципам сбалансированной национальной политики в отношении контролируемых веществ, это отвечает интересам большинства пациентов и экономически целесообразно для общества. Применительно к российским условиям важно только, чтобы пациенты и их родственники не страдали от недоступности эффективных средств обезболивания. По результатам анализа, проведенного Минздравом России, этими оптимальными для купирования хронической боли препаратами, в 2014 г. в стране было обеспечено лишь 9,2% нуждающихся пациентов (в различных субъектах РФ в 2013-2014 гг. этот показатель колебался от 0 до >50%). Эта проблема сейчас решается совместными усилиями специалистов, органов управления здравоохранением и приведением законодательства по наркотическим средствам и психотропным веществам в соответствие с международными нормами.

Задачи, стоящие сегодня перед органами здравоохранения субъектов РФ по формированию системы паллиативной медицинской помощи, призванной обеспечить эффективную и безопасную терапию хронической боли, являются крайне актуальными, требующими безотлагательного решения в кратчайшие сроки при непосредственном активном участии профессионалов в области паллиативной медицины.

REFERENCES. * Л И Т Е РАТУ РА

1. Bonica J. J. Cancer pain. In: Bonica J. J., ed. Pain. New York;

Raven Press; 1980: 335-62.

2. Twycross R.G., Ventafridda V. The Continuing Care of Terminal

Cancer Patients. Oxford: Pergamon; 1980.

3. Pavlova Z. V., Isakova M.E. Cancer Pain relief. [Lecheniye bolevo-

go sindroma u onkologicheskikh bol'nykh]. Moscow: Meditsina;

1980.

4. Cancer Pain Relief. [Obezbolivaniye pri rake]. Geneva: WHO;

1986.

5. Osipova N.A., Novikov G. A., Beresnev V. A., Loseva N. A. An-

algesic effect of Tramadol in cancer patients with chronic pain: a comparison with prolonged-action morphine sulfate. Curr. Ther. Res. 1991; 50(6): 812-21.

7. Osipova N., Chissov V., Novikov G., Prokhorov B., Loseva N. Tramadol and Buprenorphin: in alternative pharmacotherapy of chronic cancer pain (CCP). In: Proceedings of the International Cancer Congress. New Delhi. India. 1994. Bologna: Monduzzi Editore; 1994: 2935-9.

8. Osipova N.A., Novikov G. A., Vetsheva M.S., Prokhorov B.M., Beresnev V.A. First experience of use of new Russian narcotic analgesic Prosidol in oncology. Anesteziologiya i reanimatologiya. 1994; 4: 53-7.

9. Osipova N.A. The problem of tolerance and addiction in clinical use of opioids. Anesteziologiya i reanimatologiya. 1996; 4: 17-21.

10. Osipova N. A., Novikov G.A., Prokhorov B. M. Chronic Pain Syndrome in Oncology. [Khronicheskiy bolevoy sindrom v onkologii]. Moscow: Meditsina. 1998.

11. Novikov G. A., Osipova N.A., Blinov N.N., Prokhorov B.M., Vay-sman M.A., Rudoy S.V., Konstantinova M.M. Palliative Care in Oncology: Guidelines for Physician. [Palliativnaya pomoshch' onkologicheskim bol'nym: Posobie dlya vrachey]. Moscow; 2000.

12. Osipova N.A. Guideline of Opioid Analgesics Use. [Poryadok i sroki naznacheniya narkoticheskikh anal'getikow: ...]. Moscow;

1999.

13. Osipova N. A., Abuzarova G.R., Petrova V.V. Principles of Analgesics Use in the Treatment of Acute and Chronic Pain: Clinical Recommendations. [Principy primeneniya anal'geticheskikh sred-stvpri ostroy i khronicheskoy boli]. Moscow; 2011.

14. Novikov G. A., Osipova N.A., Prokhorov B.M., Rudoy S.V., Vay-sman M.A. Organization of palliative care of patients with chronic cancer pain. Bol'. 2004; 1

15. Osipova N.A., Abuzarova G. R. Barriers vor opioid pain therapy in clinical practice. Bol'. 2007; 5

16. Palekhov A. V., Abuzarova G. R., Osipova N. A. The problem of organization of adequate opioid pain therapy. Bol'. 2009; 1

17. Novikov G. A., Osipova N. A., Waisman M. A., Rudoy S. V., Prokhorov B. M. Prolonged Pain Relief in Oncology: ... [Prolon-girovannoe obezbolivanie pri rasprostranennykh zlokachestven-nykh novoobrazovaniyakh: Posobie dlya vrachey]. Moscow; 2004.

* * *

*3. Павлова З.В., Исакова М.Е. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. М.: Медицина; 1980.

*4. Обезболивание при раке. Женева: ВОЗ; 1989.

*6. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Актуальные аспекты фармакотерапии хронической боли у онкологических больных. Анестезиология и реаниматология. 1993; 6: 22-9.

*8. Осипова Н. А., Новиков Г. А., Ветшева М. С., Прохоров Б. М., Береснев В. А. Первый опыт применения нового отечественного наркотического анальгетика просидола в онкологии. Анестезиология и реаниматология. 1994; 4: 53-7.

*9. Осипова Н. А. Проблема толерантности и зависимости при клиническом применении опиатов и опиоидов. Анестезиология и реаниматология. 1996; 4: 17-21.

*10. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии. М.: Медицина; 1998.

*11. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Блинов Н.Н., Прохоров Б.М., Вайсман М.А., Рудой С.В., Константинова М.М. Паллиативная помощь онкологическим больным: Пособие для врачей. М.;

2000.

*12. Осипова Н.А. Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков: Методические указания. М.; 1999.

*13. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли: Клинические рекомендации. М.; 2011.

*14. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Прохоров Б.М., Рудой С. В., Вайсман М.А. Организационные аспекты паллиативной помощи онкологическим больным с болевым синдромом. Боль. 2004; 1 (2): 56-61.

*15. Осипова Н.А., Абузарова Г. Р. Барьеры для опиоидной терапии в практике врача. Боль. 2007; 5 (14): 40-5.

*16. Палехов А. В., Абузарова Г. Р., Осипова Н. А. Проблема организации адекватной опиоидной терапии болевых синдромов. Боль. 2009; 1 (22): 26-9.

*17. Новиков Г. А., Осипова Н. А., Вайсман М. А., Рудой С. В., Прохоров Б.М. ...: Пособие для врачей. М.; 2004.

Received. Поступила 14.05.15