СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD FOR SURGICAL REHABILITATION AFTER RECTUM EXTIRPATION

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается способов хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки.
Известен способ хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки (Способ хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки // Патент №2217077 C1, зарегистрирован 27.11.2003, заявка №2002114884/14 от 05.06.2002, МПК А61В 17/00. Ганцев Ш.Х. и др.). После нижнесрединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и решения вопроса о возможности выполнения радикальной операции, производят подготовку кишки таким образом, чтобы сохранить надежное кровоснабжение и достаточную длину ее для подготовки к низведению на II этапе и с учетом избытка 10-12 см, который необходим для получения серозно-мышечного лоскута. Для этого дистальную часть подготовленной кишки освобождают от жировых подвесок и брыжейки на протяжении 10-12 см, пересекают между зажимами Кохера, концы погружают в кисетный шов. Затем выполняют экстирпацию прямой кишки с опухолью и производят воссоздание тазового дна путем сшивания ранее перевязанных порций леваторов. Следующим этапом является формирование гладкомышечной муфты длиной 5-6 см в дистальном отделе толстой кишки. Для этого производят циркулярный разрез серозно-мышечного слоя выше кисетного шва. Острым путем постепенно, после тщательной препаровки, отсепаровывают на всем протяжении освобожденного сегмента серозно-мышечный слой от слизистой оболочки до кишки с брыжейкой. Из серозно-мышечного цилиндра ее спиралевидным разрезом выкраивают лоскут на ножке шириной 2,5-3 см, длиной 14-15 см, который растягивают в поперечном и продольном направлениях и обрабатывают антисептиком (1% раствор диоксидина). Далее лоскут накладывают спиралевидно в виде лестницы вокруг кишки таким образом, чтобы не сдавить краевой сосуд, т.е. расслабляя с каждым последующим витком натяжение лоскута. Витки трансплантата по верхнему краю фиксируют к стенке кишки отдельными и редкими кетгутовыми швами. Таким образом создается конусовидная гладкомышечная манжета в области дистальной части толстой кишки протяженностью 5-6 см, свободно пропускающая 2 пальца. Заключительным этапом является формирование искусственного сфинктера из волокон косых мышц живота. Слева на передней брюшной стенке в средней трети от пупка до передневерхней ости подвздошной кости и не менее 4 см латеральнее прямой мышцы живота производят послойный разрез, апоневроз наружной косой мышцы рассекают крестообразно, обнажают волокна наружной косой мышцы. Далее тупо расслаивают волокна косых мышц живота между собой, пучки мышц накладывают друг на друга путем перекрещивания таким образом, чтобы образовалась межмышечная щель, диаметр которой должен соответствовать диаметру гладкомышечной манжеты. Затем рассекают брюшину между зажимами Микулича, выводят сформированную мышечную манжетку в забрюшинный канал, нижний край манжетки подшивают к брюшине, верхний край фиксируют к коже. После купирования воспалительных процессов и удовлетворительных функциональных результатов искусственного сфинктера, выражающихся в способности удерживать и дифференцировать элементы кишечного содержимого, решают вопрос о проведении II этапа - проводят лапаротомию, создают туннель в области тазового дна между леваторами. Затем предварительно подготовленную кишку вместе с широко иссеченным кожно-мышечным лоскутом и гладкомышечной манжетой низводят в направлении промежностной раны между леваторами. На промежности иссекают циркулярно участок кожи таким образом, чтобы диаметр последнего совпадал с диаметром кожно-мышечного лоскута. Трансплантат фиксируют к коже узловыми швами.
Недостатком существующего способа является то, что выкроенный до 10-12 см серозно-мышечный лоскут, лишенный достаточного кровоснабжения и слизистого слоя со временем, теряет эластичность, замещается соединительной и рубцовой тканью, что приводит к рубцовой стриктуре низведенной кишки и нарушению ее функции.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявляемому изобретению является способ, выбранный в качестве прототипа («Способ хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки» Тотиков З.В. и др. Патент RU 2547249, МПК А61В 17/00, дата публикации 10.04.2015, бюл. №10.). Под общим обезболиванием после экстирпации прямой кишки производят выделение трансплантата на сосудистой ножке, состоящего из участка подвздошной кишки длиною 4-5 см, восходящего и 2/3 поперечного отделов ободочной кишки. Выполняют аппендэктомию. Пересекают подвздошно-ободочную и правую ободочную артерии, оставляя для кровоснабжения среднюю ободочную артерию. Затем мобилизуют и перемещают выделенный трансплантат в малый таз и укладывают его брыжеечной полуокружностью кпереди, участок подвздошной кишки выводят на уровень кожи промежности. Подвздошную кишку анастомозируют с оставшейся культей поперечной ободочной кишки, а проксимальный конец трансплантата с культей сигмовидной кишки. После ушивания раны промежности до диаметра низведенной подвздошной кишки, кишку фиксируют к коже. Таким образом, изоперистальтическое расположение правых отделов ободочной кишки уменьшает скорость продвижения каловых масс, слепая кишка играет резервуарную роль, а Баугиниевая заслонка выполняет роль неосфинктера.
Недостатком существующего способа является то, что у 15-25% больных ободочная кишка имеет рассыпчатый тип сосудистых аркад в связи с чем, не бывает возможности мобилизовать восходящие отделы толстой кишки из-за угрозы развития некроза мобилизованного участка.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки.
Решение этой задачи позволит улучшить показатели анальной континенции, устранить произвольное опорожнение кишечника и улучшить качество жизни пациентов.
Техническое решение заявленного объекта заключается в том, что пересекают артерию илеоколика в месте ее отхождения от верхнебрыжеечной артерии и одноименную вену в месте ее впадения в верхнебрыжеечную вену, оба сосуда максимально выделяют из тканей брыжейки, производят выделение трансплантата на культях артерии и вены илеоколика, состоящего из участка подвздошной кишки длиною 4-5 см, и участка восходящего отдела ободочной кишки на протяжении 15-20 см, выполняют аппендэктомию, затем мобилизуют и перемещают выделенный трансплантат в малый таз и укладывают его брыжеечной полуокружностью и культями артерии и вены илеоколика к левым подвздошным артерии и вене и анастомозируют с ними, подвздошную кишку анастомозируют с оставшейся культей восходящей ободочной кишки, а проксимальный конец трансплантата с культей сигмовидной кишки, участок подвздошной кишки выводят на уровень кожи промежности, после ушивания раны промежности до диаметра низведенной подвздошной кишки, кишку фиксируют к коже. Таким образом, создается полноценное кровоснабжение трансплантата, изоперистальтическое расположение правых отделов ободочной кишки уменьшает скорость продвижения каловых масс, слепая кишка играет резервуарную роль, а Баугиниевая заслонка выполняет роль неосфинктера. Способ осуществляется следующим образом, под общим обезболиванием после экстирпации прямой кишки производят пересечение артерии илеоколика в месте ее отхождения от верхнебрыжеечной артерии и одноименной вены в месте ее впадения в верхнебрыжеечную вену, оба сосуда максимально выделяют из тканей брыжейки, производят выделение трансплантата на культях артерии и вены илеоколика, состоящего из участка подвздошной кишки длиною 4-5 см, и участка восходящего отдела ободочной кишки на протяжении 15-20 см (фиг. 1), выполняют аппендэктомию, затем мобилизуют и перемещают выделенный трансплантат в малый таз и укладывают его брыжеечной полуокружностью и культями артерии и вены илеоколика к левым подвздошным артерии и вене и анастомозируют с ними, подвздошную кишку анастомозируют с оставшейся культей восходящей ободочной кишки, а проксимальный конец трансплантата с культей сигмовидной кишки (фиг. 2), участок подвздошной кишки выводят на уровень кожи промежности, после ушивания раны промежности до диаметра низведенной подвздошной кишки, кишку фиксируют к коже.
Таким образом, создается полноценное кровоснабжение трансплантата, изоперистальтическое расположение правых отделов ободочной кишки уменьшает скорость продвижения каловых масс, слепая кишка играет резервуарную роль, а Баугиниевая заслонка выполняет роль неосфинктера. Сущность способа подтверждена графически на фигурах, где фиг. 1 - мобилизация трансплантата с пересечением сосудистых стволов; фиг. 2 - перемещение трансплантата в малый таз с формированием анастомозов и выведением участка подвздошной кишки на промежность.
По имеющимся у авторов сведениям совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения, не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».
По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует для специалистов явным образом из известного уровня медицины, так как из него не выявляется вышеуказанная возможность создания аналогичного способа хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки, что обеспечит улучшение показателей анальной континенции, устранение произвольного опорожнения кишечника, улучшение качества жизни пациентов и позволяет сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе может быть многократно использована в медицине с получением результата, заключающегося в создании способа хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».
Способ внедрен в клинику и применяется у больных с раком прямой кишки.
Клинический пример:
12
9
9
Больной Г., 71 год, госпитализирован в хирургический стационар 23.11.2014 г. с клиникой острой кишечной непроходимости. В ходе изучения анамнеза заболевания выявлено, что уже в течение трех месяцев больной отмечает чередование поноса и запора с непостоянным появлением в испражнениях примеси алой крови. Около 2 суток до поступления стал отмечать вздутие живота, нарушение отхождения стула и газов, боли, общую слабость. Обследование: Общий анализ крови (23.11.2014): Hb 108 г/л; эритр. 2,9×10/л; цв.пок-ль 0,8; тромб. 252,6×10/л; лейк 4,8×10/л; п- 7%; с- 52%: э 1%; л-37%; м-3%; СОЭ 22 мм в час. Обзорная рентгенография брюшной полости (23.11.2014). Заключение: признаки острой толстокишечной непроходимости. УЗИ органов брюшной полости (23.11.2014) Заключение: явления толстокишечной непроходимости.
Осмотр perrectum: (23.11.2014). На удалении 3 см от ануса определяется циркулярная опухоль, стенозирующая просвет кишки. Ректороманоскопия (23.11.2014): на удалении 3 см от ануса определяется циркулярная опухоль, стенозирующая просвет кишки до 1 см, протяженность опухолевой стриктуры до 7 см. Во время манипуляции удалось установить силиконовый дренаж через опухолевый канал и произвести декомпрессию проксимальных отделов толстой кишки. Выполнена биопсия. Заключение: умереннодифференцярованная аденокарцинома.
Назначена декомпрессионная и инфузионная терапия, на фоне которой острая обтурационная толстокишечная непроходимость разрешилась, что подтверждено клинически и рентгенологически. После разрешения непроходимости и проведения необходимой предоперационной подготовки больной была оперирован в отсроченном порядке. Под общей анестезией 2.12.2014 г. больному произведена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости данных за регионарное и отдаленное распространение опухолевого процесса не обнаружено. Учитывая низкую локализацию раковой опухоли, решено выполнить брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с использованием разработанного способа хирургической реабилитации. У основания сигмовидной кишки с двух сторон рассечена брюшина лирообразным разрезом. Дистальнее отхождения левой ободочной артерии перевязана нижняя брыжеечная артерия. Сигмовидная кишка мобилизована от сосудов брыжейки на протяжении 5 см до входа в малый таз и пересечена. Далее рассечены фасциальные оболочки у основания брыжейки дистальной петли пересеченной сигмовидной кишки. Острым путем выделена задняя полуокружность прямой кишки между ее собственной фасцией и передней фасцией крестца до копчика. Прямая кишка мобилизована с окружающей клетчаткой до анального канала с прошиванием и пересечением средних прямокишечных артерий.
Одновременно с выделением передней полуокружности кишки, стороны промежности ушито и иссечено двумя окаймляющими разрезами анальное отверстие. После пересечения и перевязки заднебоковых порций леваторов передняя полуокружность прямой кишки отделена от задней стенки влагалища. Рассечены переднебоковые порции леваторов и мобилизованы остающиеся фиксированными участки прямой кишки. Кишка удалена через промежностную рану. Гемостаз. Санация и дренирование полости малого таза с выведением дренажных трубок через контрапертуры на промежность. Далее произведено пересечение артерии илеоколика в месте ее отхождения от верхнебрыжеечной артерии и одноименной вены в месте ее впадения в верхнебрыжеечную вену, оба сосуда максимально выделены из тканей брыжейки, произведено выделение трансплантата на культях артерии и вены илеоколика, состоящего из участка подвздошной кишки длиною 5 см, и участка восходящего отдела ободочной кишки на протяжении 20 см, выполнена аппендэктомия, затем мобилизован и перемещен выделенный трансплантат в малый таз и уложен его брыжеечной полуокружностью и культями артерии и вены илеоколика к левым подвздошным артерии и вене и анастомозирован с ними, подвздошная кишка анастомозирована с культей восходящей ободочной кишки, проксимальный конец трансплантата с культей сигмовидной кишки, участок подвздошной кишки выведен на уровень кожи промежности, рана промежности ушита до диаметра низведенной подвздошной кишки, кишка фиксирована к коже. Восстановлена тазовая брюшина, послойное ушивание брюшной полости.
Препарат: удаленная прямая кишка с параректальной клетчаткой и лимфатическими узлами. На 3 см от ануса в нижнеампулярном отделе определяется циркулярная опухоль, инфильтрирующая стенку прямой кишки.
Диагноз: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки T4N0MO
В послеоперационном периоде в течение 3 суток проводилось проточно-промывное дренирование полости малого таза через установленные дренажные трубки на промежности, которые удалены на 4 сутки. Стул на 4 сутки. Заживление лапаротомной раны первичным натяжением, швы сняты на 11 сутки.
Больной выписан на 12 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники.
12
9
Через два месяца 7.02.2015 года больной Г., 71 г., госпитализирован в клинику для контрольного обследования и изучения функциональных результатов формирования разработанного запирательного аппарата. Жалоб не предъявляет, результатами лечения доволен, считает себя социально реабилитированным. Континентальная функция удовлетворительная. Опорожнение происходит не чаще 2-3-х раз в сутки оформленными испражнениями. В ходе обследования данных за генерализацию основного процесса не обнаружено. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники. Обследование: Общий анализ крови (7.02.2015 г.) Hb-127 г/л; эритроциты 4,2×10/л; цв. показатель 0,9; лейкоциты 4,6×10/л; палоч. 5; сегмент.41; э. 2; лимфоциты 44; моноциты 8; СОЭ 14 мм в час. Биохимический анализ крови (7.02.2015 г.). Общ. белок 74 г/л; глюкоза 4,8 ммоль/л; билирубин общий 14,0 ммоль/л; креатинин 62 ммоль/л; холестерин 3,5 ммолъ/л; АсАТ 0,33 мкмоль/л; АлАТ 0,33 мкмоль/л. Коагулограмма (7.02.2015 г.) ПТИ 95%; фибриноген 3,89 г/л: эт. тестотр. ЭКГ (7.02.2015 г.) Ритм синусовый, ЧСС 72 в мин, электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Ирригография (8.02.2015 г.). Путем введения 300 мл контрастного вещества, заполнен участок низведенной подвздошной кишки, слепая, восходящая и далее сигмовидная и нисходящая кишка на протяжении 30 см. Удерживающая функция удовлетворительная. Опорожнение контраста отмечено при повышении внутрибрюшного давления и привидения колен к животу.
Таким образом, простота и эффективность предлагаемого способа позволяют улучшить "качество" жизни и результаты медицинской и социально-трудовой реабилитации пациентов.