Судебно-медицинское значение танатогенетической характеристики и диагностических ошибок, допускаемых при исследовании трупов с туберкулезом легких

представления о морфологических изменениях в нём при холодовой травме не сложилось.

В настоящей работе представлены результаты морфофункционального состояния гипофиза при смерти от общего переохлаждения организма. Наши данные по этому вопросу основаны на изучении 98 гипофизов от трупов лиц обоего пола, погибших от общего переохлаждения организма на воздухе. Из них 80 мужчин и 18 женщин в возрасте от 30 до 60 лет. Давность смерти не превышала одних суток. Изъятые кусочки фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина в течение суток. Гипофизы изъятые от трупов лиц умерших от ишемической болезни сердца и механической травмы (смерть на месте происшествия) исследовались в качестве групп сравнения.

Материал для светооптического исследования, сразу же после изъятия, фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина. Методика изготовления микропрепаратов - парафиновая заливка. Срезы толщиной 5 - 7 микрон окрашивались гематоксилином-эозином, методом Браше, по методу Ван-Гизон, альдегид-фуксином.

Аденогипофиз на светооптическом уровне представлен компактным, эпителиальным образованием, довольно чётко визуализируемым из-за тинкториальных различий его железистых клеток (аденоцитов). Последние представлены в виде переплетённых балок, трабекул окружённых сетью ретикулярных волокон. Строма органа построена из рыхлой волокнистой соединительной ткани (Ван-Ги-зон), по которой проходят многочисленные капилляры синусоидного типа.

Среди железистых клеток выявляются несколько, отчётливо различающихся типов, которые в совокупности составляют популяцию хромофильных клеток. Другой вид составляют так называемые «хромофобные клетки», у которых в цитоплазме не видны секреторные гранулы. Хромофильные клетки локализуются преимущественно по периферии трабекул, а хромофобные занимают центральную часть.

Клетки паренхимы (хромофильные) расположены некомпактно, с нечёткими, стёртыми границами. Цитоплазма часто с мелкими вакуолями, неравномерно окрашена. Отмечается увеличение количества базофилов. Необходимо подчеркнуть, что вакуолизация цитоплазмы интенсивно выражена у аденоцитов, локализованных вблизи капилляров в периферических участках трабекул. Эти клеточные элементы, более крупные по размерам с мелкозернистой, интенсивно окрашенной цитоплазмой. Ядра имеют полиморфный вид: меньшая часть имеет неровный, лопастный вид, большая - с чёткими контурами, округлого вида. По-видимому, эти неровные, складчатые участки ядер свидетельствуют об активном функциональном контакте между ядром и цитоплазмой. В целом ядро у этих клеточных элементов преобладает над размерами цитоплазмы.

В исследуемой группе отмечается увеличение количества базофилов, причём преобладаю довольно

крупные клетки, достигающие в диаметре 20-25 микрон. Базофилы преимущественно округлой или овальной формы, с эксцентрично ориентированными ядрами, нечётко очерченными, точнее поверхность ядер имеет складчатый вид, поэтому контуры их выглядят «неправильными». Цитоплазма базофилов серо-фиолетового оттенка, выглядит мелковакуолизированной за счёт секреторных гранул. Последние являются мембранными пузырьками, заполненными белковыми носителями гормонов. У базофилов цитоплазма окрашивается менее интенсивно и выглядит расплывчатой, что свойственно процессам выделения продуктов секреции. Базофилы у стенок капилляров и в глубине железистых ячеек почти полностью дегранулированы, представляют собой переходные к главным клеточные формы с убывающим объёмом цитоплазмы.

Ацидофилы выделяются своей грануляцией, несколько меньше по размерами чем базофилы и имеют более правильную округлую или овальную форму, ядра нечётко очерчены, лежат преимущественно в центральной части клеточных элементов. Цитоплазма ацидофилов несколько плотнее, границы их более чёткие.

Данные гистохимического анализа показывают, что аденоциты периферии трабекул (часть хромофилов) дают слабоположительную Шик-реакцию, по методу Браше в цитоплазме выявляются немногочисленные гранулы РНК розовато - коричневого цвета. Характерно, что на гистохимические реакции реагировали клеточные элементы, преимущественно, в периферических участках трабекул. Рибонуклеиновая кислота при реакции Браше выявляется как в ядерном аппарате, так и в цитоплазме клеточных элементов.

Во всех случаях были выявлены изменения мик-роциркуляторного русла по типу гемодинамических и гемореологических нарушений. Сосудистая сеть гипофиза отчётливо визуализируется. В большинстве случаев, выявляется острое нарушение гемоциркуляции по типу гиперемии или по типу мелких, перивазальных геморрагий. Вышедшие за пределы сосудистой стенки массы эритроцитов с довольно чёткими контурами, лежат плотными группами вокруг сосудистой стенки, несколько деформируя просвет сосуда. Признаков резорбции не выявлено. В просветах сосудов престазы, стазы, микроагрегаты эритроцитов. В отдельных капиллярах отмечается изменение реологических и коагуляционных свойств крови в виде сепарации форменных элементов и плазмы, а также сгущения последней. Выход эритроцитов за пределы сосудистой стенки происходит без нарушения целостности последней вследствие повышенной проницаемости за счёт тканевой гипоксии.

Таким образом, выявленная морфологическая перестройка аденогипофиза свидетельствует об усилении функциональной активности железы в случаях смерти от общего переохлаждения организма.

© В.И. Акопов, В.Н. Макарова, 2009 УДК 340.6

В.И. Акопов, В.Н. Макарова СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТАНАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ И ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК, ДОПУСКАЕМЫХ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПОВ

С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Ростовской области

Туберкулез вошел в перечень 9 социально значимых ющих. ВОЗ и Всемирный банк обратили внимание, что заболеваний, представляющих опасность для окружа- экономический ущерб от туберкулеза превышает ущерб

от ИБС, соответственно 46,5 и 42,5 (МКБ-10, А15-А19). Выполняя задачу оказания помощи органам здравоохранения, судебные медики имеют значительные экспертные возможности решения важной проблемы дефектов диагностики туберкулеза.

Е.И.Шмелев (2007) приводит частые факторы риска и характерные для них сопутствующие заболевания: ИБС, рак, пневмонии, хронический гастрит, артериальная гипертензия. Эти заболевания существенно модифицируют диагностику. Недооценка сопутствующих болезней - одна из причин неудач в диагностике. Елкин А.В., Репин Ю.М., Левашов Ю.Н. (2005) установили, что частота сопутствующих заболеваний у больных туберкулезом значительно возросла и достигла 77%. Они указывают на хронические вирусные гепатиты, которые увеличились в 6 раз, язвенные болезни в 1,5 раза, Дитятков А.Е., Родзевич А.Е., Ситнико-ва и др (2006) обращают внимание на сочетание туберкулеза легких с ИБС. X.T. Zhang, L.Y. Li, L. Zhang et al (2004) отмечают, что в 74% к ошибке в диагнозе в большинстве случаев привело наличие сопутствующих заболеваний. В 63% случаев длительное использование кортикостероидов или химиотерапию изменили клиническую картину.

Ещё в 1949 году проф. Г.Р.Рубинштейн указывал на то, что диагностические ошибки в пульмонологии по Москве и Ленинграду составляли 40-45%. В.А.Башмаков, Б.А.Саркисян, В.Э.Янковский (2003), анализируя судебномедицинские заключения, приводят сущности дефектов, что в полной мере касается и туберкулеза: нераспознанное основное заболевание (12,7%), нераспознанное осложнение основного заболевания (4,5%), позднюю диагностику (11%) или госпитализацию (4,5%), заражение ВИЧ-инфекцией (),75%) и др. Судебные медики Гринберг Л.М.(2005), Д.Л.Кондрашов(2006), Л.М.Гринберг (2006), О.Печерей, П.О.Ромодановский, С.П.Завражнов (2006) уделяли различным вопросам, в том числе дефектам диагностики туберкулеза легких. Mandong B.M.(2006), Menon A. (2007) представили случаи внезапной смерти, у молодых людей при подозрительных обстоятельствах, у которых при вскрытии был диагностирован туберкулез легких. Savic S., Savic B., Skodric V. (2006) приводят два случая, когда при наличии механических повреждений подозревалось убийство, но судебно-медицинское исследование выявило фиброзно-кавернозный туберкулез лёгких, как основную причину смерти. Авторы обращают внимание, что в настоящее время туберкулез легких может быть клинически не выявляем, даже при смертельном исходе.

Нами проведен анализ 346 актов и заключений за 2005, 2006гг и 156 документов - за 2007г, исследование которых проходило в танатологических отделениях Бюро СМЭ РО, в которых был диагностирован туберкулез легких, что составило в 2005 году 17,7%, в 2006 г18,6%, в 2007 г - 15,5% к общему числу вскрытых в танатологическом отделе бюро трупов. Мужчин было 431 (78,4%), женщин 119 (21,6%). Наибольшее число больных наблюдалось в возрасте 40-49 лет (39,8%) и 50-59 лет (27,5%).

Для нас представляло интерес, как исследование трупов, в которых основной причиной смерти был туберкулез легких, так и случаи выявления туберкулеза, как сопутствующего заболевания. Особенно мы акцентировали внимание на первичном обнаружении туберкулеза при отсутствии сведений о заболевании в предварительных данных и наличии другой насильственной или ненасильственной смерти. Нами отмечено отсутствие или недостаток предварительных данных, указанных в направительных отношениях (особенно, в зависимости от места доставки трупа на вскрытие), что отражает таблица № 1.

Таблица 1

Количественная характеристика трупов, в зависимости от места доставки трупа на вскрытие

Откуда доставлен 2005 2006 2007 Всего

Из туб.диспансера 28 48 19 55

Обнаружены на улице 45 64 18 127

Доставлены бригадой скорой помощи 12 2 2 16

Доставлены из стационара БСМП-2 18 2 11 31

С места жительства 23 26 20 69

Обстоятельства неизвестны 16 62 70 148

% к общему числу за этот год 3,01 4,3 3,2

Из приведенных данных можно сделать вывод, что только 141 труп, то есть чуть больше четверти (26,6%) поступил из лечебного учреждения и, следовательно, имел медицинскую карту к началу вскрытия. Причем из них 26,2% поступили из многопрофильного стационара, 73,8% из городской противотуберкулезной больницы. При этом надо учесть, что в стационары часть трупов поступала в коматозном состоянии, без сознания и не имели документа личности. Кроме того, некоторым больным из-за кратковременного пребывания в больнице до наступления смерти диагноз ставился предположительный, в отдельных случаях связанный с обстоятельствами дела (травма, переохлаждение).

Две трети трупов (74,3%) доставлялись в морг бюро судебно-медицинской экспертизы с направительными документами, из которых не было известно о болезни туберкулезом, за редким исключением. В основном это 3% трупов, доставленных в больницу из дома машиной скорой медицинской помощи. Обращает внимание, что количество трупов доставляемых при неизвестных обстоятельствах растет с каждым годом, и в 2007 году стало почти в 4 раза больше, чем в 2005. Таким образом, в разделе «предварительные данные» направительного отношения, которые сопровождали трупы в 90%, какой-либо информации, определяющей нацеленность эксперта на заболевание и влияющий на выбор экспертом порядка и тактики исследования трупа, не имелось.

Динамика количества трупов, исследование которых проведено в Бюро СМЭ РО в последние годы с 2002 по 2007 гг., с диагнозом туберкулез легких, показывает, что тенденция количества трупов с туберкулезом легких находится примерно на одном уровне, составляя в среднем 5,5% по отношению к ненасильственной смерти. Количество гистологических исследований к 2007 году увеличилось, почти на 53% и достигло 85,2% по сравнению с 2002 годом.

Анализ гистологических заключений по вскрытым трупам за 2005 - 2007 гг. показывает, что фиброзно-очаговый туберкулез легких выявлялся чаще всего (80 трупов), в 68 исследованиях выявлялась казеозная пневмония. Кроме того, в 72 случаях были отмечены очаги казеозного некроза. Случаи гематогенного диссеминированного туберкулеза легких и фиброзно-кавернозного туберкулез легких с одинаковым числом (55) были на третьем месте. В 56 актах на основании гистологического исследования поставлен диагноз жировой гепатоз, в 46 туберкулезный бронхит, в 41 пневмосклероз, в 21-ом туберкулезный лимфаденит, в 16 туберкулезный плеврит. В остальных случаях экспертом-гистологом были отмечены отек легких и головного мозга, дистрофические изменения внутренних органов, цирроз печени, менингит, дистрофия

кардиомиоцитов. Из другой патологии часто отмечались ИБС, ожирение сердца и гипертрофия миокарда, общий атеросклероз, как осложнение процесса или сопутствующее заболевание.

Известно, что одним из факторов риска при туберкулезе является употребление алкоголя. Судебно-химическое исследование на наличие этилового спирта по отношению к ненасильственной смерти проводились в 16,8%. При этом за три года отмечалось постоянное снижение выявления этанола в организме. Этиловый спирт в крови по сравнению с 2005 годом отсутствовал в 2006 году - почти в 5 раз чаще, в 2007 году в 8 раз чаще.

Исследование актов (заключений) эксперта за 2005 -2007г показало, что наиболее частыми формами туберкулеза, как основной причиной смерти были двухсторонний фиброзно-кавернозный (162), двухсторонний очаговый (107), казеозная пневмония (60), диссеминированный (45), генерализованный гематогенный туберкулез (32), туберкулезный бронхит (23) и далее миллиарный, ин-фильтративный, крупноочаговый, цирротический, туберкулезный плеврит.

Из множества осложнений, отмеченных в выводах (заключениях) экспертов почти в половине случаев имели место отёк легких и головного мозга, кахексия, дистрофические изменения внутренних органах, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный перитонит, лимфаденит, плеврит, асцит, анасарка, легочное кровотечение, гиртро-фия миокарда гематоракс, пневмоторакс, гемоперитонеум и другие.

В сопутствующие заболевания включены фиброзноочаговый туберкулез легких(27), фиброзно-каверноз-ный(14), диссиминированный (3) и инфильтративный туберкулез (2). В этих случаях основной причиной смерти признавались острое алкогольное отравление, черепномозговая травма, общее переохлаждение организма, механическая асфиксия; В иных случаях сопутствующими при одной из форм туберкулеза были: жировой гепатоз (40), атеросклероз аорты сосудов сердца и мозга (142), дистрофические изменения внутренних органов (143), ИБС (32), гепатит (29), а также плеврит, бронхит, кардиомиопатия, перикардит, миокардит, менингит, гастрит. В трёх заключениях больных туберкулезом легких сопутствующим была ВИЧ-инфекция, установленная в больнице, из которой поступил труп.

Далее, мы обратили внимания на клинико-анатомические расхождения той части исследованных трупов (141), которая поступали в судебно-медицинский морг из стационаров и имела медицинскую карту. В Европе клинико-анатомические расхождения в среднем наблюдаются в 40-50%, у нас в 15-16%, да и то, по мнению П.Ф. Калите-евского в местах, где высокая эрудиция прозекторов.

Расхождение основного заболевания туберкулез легких, было выявлено в 19 случаях, что составляет, 13,5% от трупов, поступивших из больниц. Однако, надо полагать, что, судя по литературе и результатом наших исследований, расхождений было бы значительно больше, если бы эксперты были нацелены на туберкулез, на его осложнения, многочисленные сопутствующие заболевания, имели бы более надежные предварительные сведения и больше опыта работы с такими трупами. Важно отметить, что выявление отдельных форм туберкулеза, его осложнений основано на гистологическом исследовании, которое применялось несколько лет назад лишь в трети случаев, и впервые в 2007 году достигло 85,2% всех трупов с подозрением на туберкулез. А без него, как утверждает Д.П.Кондрашов, туберкулез в 41,6% случаев, даже при целенаправленном

поиске, макроскопически не обнаруживается. Для оценки клинического диагноза, особый интерес представляет, судя по анализу медицинских карт, степень использование критериев федеральных стандартов. Он показывает, что если осмотр, сбор анамнеза и физикальные методы в стационарных условиях применяются в 60-100%, то другие важные и традиционные для диагностики туберкулеза методы, как различные способы исследования мокроты и рентгенографического метода, применялись в разные годы в 10-50%, а 12-16 биохимических методов (из 36 приведенных в стандартах) совсем не использовались. Что касается качества применения разных симптомов и критериев, то в среднем на одного больного замечено 5 дефектов медицинского характера.

Правильная и полная диагностика туберкулеза легких имеет значение для улучшения диспансерной работы и улучшения диагностики, особенно ранних форм туберкулеза легких, а также более точных статистических данных. Это означает, что судебные медики вносят существенный вклад в работу органов здравоохранения, который, как нам кажется, не оценивается, а возможно, даже, как мы полагаем, не учитывается. Важно, первичное выявление туберкулеза лёгких при смерти от насильственной и ненасильственной смерти. По нашим данным - 3 случая при смерти от утопления, 3 - при остром, при гипертрофии миокарда (16), пневмонии (13), плеврите, (9), асците (5), гепатитите (3), циррозе (3), криптогенном перитонит (3), спленомегалии (1).

Всё это может свидетельствовать о диагностических ошибках клиницистов, хотя вызывает удивление, что более лёгкая для диагностики фиброзно-кавернозная форма не диагностируется клиницистами и чаще всего принимается за диссиминированную, не имеющей объективных доказательств в истории болезни. В этом отношении правильно пишет А.А.Приймак (2005), что при вскрытии фиброзно-кавернозный туберкулез выявляется в 50 раз чаще, чем прижизненно.

Что касается эксперта, то он при вскрытии чаще, чем это объективно обоснованно соглашается с клиническим диагнозом. Это объясняется также тем, что судебно-медицинский эксперт при отсутствие жалобы на ненадлежащее врачевание, не придает должного внимание диагнозу при ненасильственной смерти. С другой стороны, у него нет достаточных знаний и опыта в области клинической и патанатомической фтизиатрии. Важно отметить, что выявление отдельных форм туберкулеза, его осложнений основано на гистологическом исследовании, которое применялось несколько лет назад лишь в трети случаев и впервые в 2007 году достигло 85,2% всех трупов с подозрением на туберкулез. Как утверждает Д.П.Кондрашов туберкулез в 41,6% случаев, даже при целенаправленном поиске, макроскопически не обнаруживается, а рекомендованная автором при подозрении на туберкулез окраска срезов по Циль-Нильсону как обязательная, применялась лишь в единичных случаях. Между тем, правильная и полная диагностика туберкулеза легких имеет значение для улучшения диспансерной работы и, бездефектной диагностики, особенно ранних форм туберкулеза легких, а также более точных статистических данных.

С другой стороны, не менее важно, выявление туберкулеза лёгких при смерти от насильственной смерти, которая представлена следующим основным диагнозом: общее переохлаждение организма -10; острые отравления: этиловым спиртом -12; по одному отравлению элениумом, оксидом углерода, неустановленным веществом; утопление в воде-1; тупая сочетанная травма - 4 и ЗЧМТ-5; отмо-

рожения-1; повешение - 3; колото-резаная рана -1; ожоги пламенем-1. Во всех случаях сопутствующим диагнозом при этом был туберкулез легких. При ненасильственной смерти при наличии туберкулеза основной причиной смерти были гипертрофия миокарда (16), пневмония (13), плеврит, (9), асцит (5), гепатит (3), цирроз (3), криптогенный перитонит (3), спленомегалия (1).

Между тем, среди вскрытых трупов больных, умерших от туберкулеза легких, установлено, что при установленном расхождении диагнозов, иногда приводится сам вывод, без каких-либо объективных данных. Акты и заключения эксперта, не отвечает на ряд вопросов диагностики и лечения больных туберкулезом легких, которые могут иметь тяжелые медицинские последствия Нарушения законодательства и прав пациента, выявляемые в большинстве медицинских карт могут иметь негативные последствия при проведении (пока еще редкой при туберкулезе) экспертизе, связанной с правонарушением медицинского работника.

За последние 5 лет число комиссионных судебномедицинских экспертизы по делам о правонарушениях медицинских работников несколько выросло, главной особенностью является рост гражданских дел, количество которых неуклонно растем по сравнению с уголовными. Чаще всего, в нашем материале имеют место дефекты с диагностики (в 39, 6%) по сравнению с дефектами лечения (32,45). Как и раньше первое место занимают такие специальности как: хирурги, акушеры-гинекологи, терапевты, реже другие специалисты. И только одна экспертиза по материалам дела было заведена на фтизиатра. Этот расклад отнюдь не показывает истинное качество работы тех или иных специалистов. Например, мы склонны считать, что особенность контингента больных туберкулезом легких и их близких, отношение к обследованию и лечению, сказывается на незначительном количестве обращений при неблагоприятном исходе в правоохранительные органы.

Приведем этот единственный случай комиссионной судебно-медицинской экспертизы, естественно проведенной с участием высококвалифицированных фтизиатров.

Гр-ка Д., работающая санитаркой родильного отделения ЦРБ, предъявила иск к лечебному учреждению, где она работает. Суть иска: 15.01.06 она прошла плановое медицинское обследование, в том числе флюорограмму, признана здоровой и допущена к прежней работе. После этого, она неоднократно предъявляла жалобы на кашель, повышение температуры по вечерам, слабость, апатию. В поликлинику обратилась только через полтора месяца, где участковым терапевтом был установлен диагноз левосторонней прикорневой пневмонии, назначено лечение. В последующем, в связи с плохим самочувствием, несколько раз в течение трех месяцев обращалась к терапевту, продолжая предъявлять те же жалобы. Диагностирована вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу,

железодефицитная анемия. 01.04.06 консультирована инфекционистом, тогда же была сделана рентгенограмма органов грудной клетки. В результате обследования установлен диагноз: грипп, левосторонняя прикорневая пневмония. 02.04.06 поступила на стационарное лечение в ЦРБ, откуда с подозрением на специфический процесс направлена в областной туберкулезный диспансер. Здесь был поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого. Назначенная определением суда судебно-медицинская экспертиза с участием фтизиатров и терапевтов установила, что в данном случае имеет место неправильная диагностика. Уже при первом обследовании

15.01.06 на флюорограмме, а также на рентгенограмме от

02.04.06 были выражены признаки, позволяющие убедиться в туберкулезном процессе и, следовательно, провести направленное полноценное обследование.

Это редкий случай экспертной практики, когда обстоятельства оказания медицинской помощи явились поводом для предъявления иска за причиненный моральный вред. В ст.1099 и 1100 ГК РФ приводятся основания компенсации морального вреда. При причинении гражданину морального вреда действиями, нарушающими имущественные права, он подлежит компенсации и осуществляется независимо от наличия имущественного вреда. Компенсация морального вреда может быть осуществлена, когда вред причинен здоровью, либо вследствие распространения сведений, порочащих честь, достоинство, деловую репутацию или в иных случаях.

Экспертами указано нарушение приказа Минздрава России от 22.11.95 №324 “О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению РФ” в части обязательной дифференциальной диагностики любого заболевания легких с туберкулезом легких. В своем исковом заявлении гр-ка Д. отметила, что несвоевременная диагностика туберкулеза поставила ее в положение невольного источника заражения своих родственников и пациенток родильного отделения, где она работала. Ответчики существо иска признали, хотя не были не согласны с размером исковой суммы. Суд принял компромиссное решение, снизив сумму заявленного иска.

Накопленный опыт, процессуальное положение и организационные возможности позволяют считать, что судебно-медицинская служба может оказывать существенную помощь органам здравоохранения в борьбе с туберкулезом. Однако для результативной работы требуется при отсутствии истории болезни ходатайствовать о предоставлении предварительных данных о заболеваниях, критически использовать данные истории болезни, периодически проводить подготовку экспертов по основам патанатомии туберкулеза, в сложных случаях пользоваться консультацией фтизиатра, во всех случаях использовать гистологическое исследование с окраской срезов по Циль-Нильсену.

© А.В. Исаев, 2009 УДК 340.6

А.В. Исаев

АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ СМЕРТИ ОТ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА ПО ДАННЫМ НАБЕРЕЖНОЧЕЛНИНСКОГО ФИЛИАЛА РБ СМЭ МЗ РТ

ГКУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ»

Наиболее часто встречающимся видом шока при летальность от травматического шока по разным ста-

механической травме является травматический. Частота тистическим данным достигает 10-40%. Основными его

его возникновения колеблется от 20-50%, при этом этиологическими факторами являются: крово- и плазмо-