УСТРОЙСТВО ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ ПУНКЦИОННОГО КАНАЛА
DEVICE FOR EXPANSION OF PUNCTURE CHANNEL

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, применяется для выполнения чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств при лечении различных парапанкреатических поражений у больных с острым деструктивным панкреатитом, а также в комплексном лечении внутрибрюшных абсцессов.
В настоящий момент при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита и внутрибрюшных абсцессов различной локализации в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается миниинвазивным пункционно-дренирующим вмешательствам под навигационным контролем. Преимущество данных методик очевидно. Вмешательства выполняются под местной анестезией, а благодаря малой травматичности могут применяться у самой тяжелой категории больных. (Хирургические технологии минимально инвазивного лечения острого тяжелого панкреатита: методические рекомендации №9/ под ред. М.Ш. Хубутия. - М., 2017. - 40с.)
Сложность применения пункционно-дренирующих вмешательств обусловлена фазовым течением острого деструктивного панкреатита. Независимо от выбранной тактики (комбинированное или пункционное лечение) на первом этапе (IA и IB фазы заболевания) с целью хирургической детоксикации применяют чрескожное дренирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости и участков секвестрации или жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке дренажами малого диаметра (8-12 Fr).
Однако дальнейший переход патологического процесса во 2-ю фазу - фазу деструктивных осложнений (7-10-е сутки от начала заболевания), характеризующуюся секвестрацией панкреатического инфильтрата и/или формированием незрелой (несформированной) псевдокисты, требует использования более крупнокалиберных дренажей (до 20 мм). Особенно это важно в период развития гнойно-деструктивных осложнений острого панкреатита (приблизительно со 2-3-й недели заболевания), когда в среднем у 40-70% больных происходит инфицирование асептических зон некроза, который может носить характер отграниченного (инфицированная несформированная псевдокиста, панкреатогенный абсцесс) или неотграниченного (забрюшинная панкреатогенная флегмона) гнойного воспаления. В подобных условиях главной задачей в лечении данной категории больных также является создание условий для адекватного отведения гнойного экссудата из очага поражения. В настоящее время применение транскутанных пункционно-дренирующих вмешательств, под лучевым контролем, сопряжено с такой проблемой как необходимость последующего расширения хирургического доступа в случае необходимости смены трубчатых катетеров на более крупные по диаметру, а также создание условий для проведения чресфистульной ретроперитонеоскопии с инструментальной секвестрэктомией. (Ившин В.Г. Ившин М.В., Чрескожное лечение больных с панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом. Тульская технология. - Тула: Гриф и К, 2013 - 128с.)
Известно устройство для дренирования, содержащее трубку и размещенный в ее просвете стержень с острым рабочим концом и с ручкой на наружном конце, при этом трубка выполнена короче стержня, на стержне размещена вторая трубка, при этом трубки стыкованы концами с боковыми перфорациями, а стержень состоит из двух частей с возможностью разъединения их и извлечения из трубок, причем у тыльной части стержня выполнена внешняя резьба, на которой между ручкой и трубкой размещена гайка, а у рабочего конца стержня выполнено конусовидное расширение с тыльной опорной площадкой, диаметр которой не меньше внешнего диаметра трубки (патент РФ №2329833, опубликован 27.07.2008).
Недостатком данного технического решения является невозможность его использования при внутрибрюшной локализации патологического очага, так как выполнение сквозного дренирования в данном случае сопровождается чрезвычайно высоким риском повреждения органов брюшной полости.
Известно устройство для чрескожного дренирования полостных образований (патент РФ №118854, опубликован 10.08.2012), содержащее иглу с держателем, мандрен, установленный внутри иглы, наружную трубку с держателем, при этом игла выполнена с заточенным срезом рабочего конца, отличающееся тем, что оно снабжено расширителем, расположенным на наружной трубке, и размещенным на нем троакаром, при этом наружная трубка и расширитель имеют суживающиеся рабочие концы, а длина наружной трубки меньше длины иглы и мандрена, но больше длины расширителя и троакара, при этом суживающийся рабочий конец расширителя имеет поверхность, обеспечивающую его плавное вхождение в ткань.
Недостатками устройства являются техническая сложность и трудоемкость изготовления и применения.
Известно устройство одноразового использования, включающий эндоскопический порт, выполненный в виде патрубка с каналом для проведения инструмента, разделенного фланцем на внутриполостную и наружную части, и стилет, выполненный в виде стержня, ограниченного с одного конца наконечником с острием и с другого конца рукояткой, в котором на стенке наружной части патрубка расположено кольцевое утонение в виде пояска, выполненного для пережимания пальцами или инструментом и герметизации патрубка. Торцевая поверхность выступа на стержне выполнена в виде усеченного конуса с вершиной, обращенной к наконечнику, а соответствующая торцевая поверхность впадины на стенке канала патрубка выполнена в виде усеченного конуса с вершиной, обращенной к фланцу порта, на торце эндоскопического порта подвижно закреплена пробка, заменяемая штуцером. (Патент РФ №2315575, А61В 17/34, опубл. 27.01.2008).
Недостатками данного устройства является его многокомпонентность, сложность изготовления и применения.
Наиболее близким техническим решением представляемому устройству, является устройство для расширения троакарного доступа, включающее Х - образное устройство для разведения, двухсоставную гильзу, имеющую суживающийся конец и наружную шнековую резьбу, а ручки Х - образного устройства для разведения фиксируют в заданном положении осью с резьбой, имеющую внутреннюю шестигранную гайку и наружную шестигранную гайку с рифленым фланцем. (Патент на изобретение РФ № 2778005, опубликован 12.08.2022, Бюл. № 23, 2022)
Однако, данное устройства достаточно громоздко из-за наличия Х - образного расширителя, отмечается некоторая трудность введения гильзы в раневой канал и проблема длительной экспозиции из-за размеров устройства.
Результатом предлагаемого технического решения является возможность его использования в процессе своевременной замены дренажей полостных образований, на дренажи более крупные по диаметру и создание условий для проведения чресфистульной ретроперитонеоскопии, либо абсцессоскопии с инструментальной секвестрэктомией.
Предлагаемое устройство для расширения пункционного канала, представлено на фигуре 1. Устройство состоит из полукольца 1 и полукольца 2, закрепленных к рабочей части разъемной двухсоставной гильзы 3, с суживающимся дистальным концом 4 и наружной шнековой резьбой 5. Полукольцо 2 прикреплено к основной скобе 6, в форме полумесяца. На основной скобе 6 жестко закреплен штифт 7, с резьбой 8 и регулировочной барашковой гайкой 9.
Расширение пункционного канала при помощи предлагаемого устройства осуществляют следующим образом. В существующий пункционный раневой канал вводят разъемную двухсоставную гильзу 3, с суживающимся дистальным концом 4 и наружной шнековой резьбой 5. При вращении по резьбе 8, регулировочной барашковой гайки 9, полукольцо 1 смещается в сторону основной скобы 6, что приводит к увеличению диаметра разъемной двухсоставной гильзы 3. Далее осуществляют фиксацию разъемной двухсоставной гильзы 3 в раскрытом состоянии, что позволяет произвести расширение пункционного раневого канала и в последующем провести дренажи большего диаметра.
9
Клинический пример. Больной Н-ев, 57 лет, поступил в экстренном порядке в хирургическое отделение МБУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя 05.03.22 с жалобами на интенсивную боль в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту, слабость. Данные симптомы появились после обильного приема жирной пищи. После проведенного дообследования установлен клинический диагноз: острый панкреатит. При выполнении УЗИ органов брюшной полости отмечено наличие жидкостного скопления в сальниковой сумке. Предполагаемый объем до 250 мл. Под навигационным ультразвуковым контролем 09.02.22 выполнено дренирование сальниковой сумки стилет-катетером 14 Fr. Точка доступа на 3 см ниже левой реберной дуги по среднеключичной линии. При этом эвакуировано около 200 мл жидкости с выраженным геморрагическим компонентом. В последующем пациент находился в отделении реанимации, где проводилась комплексная консервативная терапия и ежедневная санация полости сальниковой сумки через имеющийся дренаж. На 13-е сутки от момента поступления больного в стационар появились клинические признаки инфицирования зоны панкреатогенного некроза, с характерными клиническими проявлениями: повышение температуры тела до 39°С с ознобом, слабость, сухость во рту, лейкоцитозом до 21⋅10 /л, увеличением индекса шкалы APACHEII до 20 баллов. На 15 сутки выполнена контрольная компьютерная томография с контрастированием полости, по данным которой в сальниковой сумке определялось несколько секвестров от 20 до 40 мм. Больной обсужден на клинической конференции. Принято решение о замене имеющегося дренажа на дренаж большего диметра с целью адекватной санации полости и создания условий для проведения чресфистульной ретроперитонеоскопии с возможной инструментальной секвестрэктомией.
Под местной анестезией рассечена кожа и апоневроз по ходу имеющегося раневого канала на 0,5-0,7 см. По раневому пункционному канала была введена разъемная гильза 3, с суживающимся дистальным концом 4 и наружной шнековой резьбой 5. При вращении регулировочной барашковой гайки 9, полукольцо 1 было смещено в сторону основной скобы 6, что привело к увеличению диаметра разъемной двухсоставной гильзы 3. После этого было осуществлена фиксация разъемной двухсоставной гильзы 3 в раскрытом состоянии и произведена экспозиция на 24 часа, после чего вновь вращением регулировочной барашковой гайки 9, полукольцо 1 было смещено в сторону основной скобы, что привело к расширению двухсоставной разъемной гильзы 3 и раневого пункционного канала до 10-12 мм. В данном раскрытом состоянии устройство было оставлено на 48 часов. Благодаря выполненным манипуляциям пункционный раневой канал за 72 часа был расширен до 12 мм, что позволило выполнить ретроперитонеоскопию с секвестрэктомией через стандартную гильзу 10 мм и в последующем редренировать полость дренажем 30 Fr. После проведенных манипуляций отмечалась клиническая стабилизация. Дренаж поэтапно заменялся на дренажи меньшего диаметра. Полностью дренаж удален 19.03.22. При контрольном УЗИ и компьютерной томографии остаточная полость не определяется, патологических образований нет.
Данный пример показывает, что применение устройства для расширения пункционного канала позволило безопасно, эффективно и за короткий промежуток времени произвести замену дренажа на дренаж большего диаметра, выполнить ретроперитонеоскопию и эвакуацию секвестров, что привело к клинической стабилизации и выздоровлению пациента.
Устройство для расширения пункционного канала может быть рекомендовано к широкому использованию в хирургических стационарах при пункционно-дренирующих вмешательствах у больных с острым деструктивным панкреатитом и внутрибрюшными абсцессами.