СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СЕПТИЧЕСКИХ РАСПЛАВЛЯЮЩИХ ЯЗВ РОГОВИЦЫ У СОБАК И КОШЕК МЕТОДОМ АКСЕЛЕРИРОВАННОГО УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО КРОССЛИНКИНГА
METHOD OF TREATING SEPTIC FUSION ULCERS OF CORNEA IN DOGS AND CATS BY ACCELERATED ULTRAVIOLET CROSS-LINKING

Изобретение относится к области ветеринарии, в частности к ветеринарной офтальмологии, и может быть использовано для лечения септических расплавляющих язв роговицы у собак и кошек.
Повреждения роговицы глаза у собак и кошек являются одной из наиболее частых причин возникновения тяжелых глазных патологий у домашних животных. Как правило, дефект роговой оболочки затрагивает значительную часть стромы и, нередко, осложняется стремительным развитием бактериальных инфекций, приводящим к язвам, расплавлению роговицы, значительному снижению зрительных функций и даже потере глаза как органа. Соответственно, повреждения роговицы, переходящие в неотложные состояния органа зрения, требуют проведения своевременных и адекватных лечебных мероприятий.
2
Известен способ комбинированного воздействия ультрафиолетового (УФ) излучения длиной волны 370 нм и фотосенсибилизатора рибофлавин на роговицу глаза у людей - кросслинкинг (сшивание) роговичного коллагена, - который обеспечивает укрепление оптической роговой оболочки глаза за счет фотополимеризации фибрилл стромы [Wollensak G., Spoerl Е., Seiler Т. Riboflavin/ultraviolet-A induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus // Am. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 135. - N 5. - P. 620-627]. При этом продолжительность и мощность УФ облучения роговицы составляют 30 минут и 3 мВт/см, соответственно.
2
В настоящее время УФ кросслинкинг предложен не только для повышения биомеханических свойств роговицы у пациентов с кератоконусом, но и для лечения бактериальных кератитов. Так было показано, что УФ облучение в режиме 18 мВт/см в течение 5 минут обладает бактерицидным действием и элиминирует золотистый стафилококк, синегнойную палочку, стрептококк, пневмококк и др. [Richoz О., Kling S., Hoogewoud F., Hammer A., Tabibian D., Francois P., Schrenzel J., Hafezi F. Antibacterial efficacy of accelerated photoactivated chromophore for keratitis-corneal collagen cross-linking (PACK-CXL). // J Refract Surg. - 2014. - Vol. 30.- N 12. - P. 850-854].
Методика УФ кросслинкинга с рибофлавином показала меньшее число осложнений при лечении больных инфекционными кератитами с расплавлением роговицы [Said D., Elalfy М., Gatzioufas Z., El-Zakzouk E., Hassan M., Saif M., Zaki A., Dua H., Hafezi F. Collagen cross-linking with photoactivated riboflavin (PACK-CXL) for the treatment of advanced infectious keratitis with corneal melting // Ophthalmology. - 2014. - Vol. 121. - N 7. - P. 1377-1382].
УФ кросслинкинг был предложен в качестве эффективного способа лечения экспериментальных проникающих и непроникающих ранений роговицы [Нероев В.В., Петухова А.Б., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г. Влияние кросслинкинга на заживление экспериментальных хирургических ранений роговицы // Практическая медицина. - 2012. - №4(59). - С. 107-110].
Известен способ лечения гнойной язвы роговицы у человека методом стандартного УФ кросслинкинга (370 нм, 30 мин) при котором чередуют инсталляции фотосенсибилизатора (рибофлавин с декстраном) и антибиотика широкого спектра действия или противогрибкового средства. При этом УФ воздействие оказывают непосредственно на зону гнойного инфильтрата [Каспаров А.А., Каспарова Е.А., Собкова О.И., Янг Бяо, Оганесян А.С. Способ лечения гнойной язвы роговицы // Патент RU №2635454.- 13.11.2017].
Представленные выше способы терапии глазных заболеваний у людей не могут быть использованы в существующем виде для лечения септических расплавляющих язв роговицы у собак и кошек ввиду особенностей развития патологического процесса у человека, отличий в строении глаза, и роговицы в частности.
2
Известен способ лечения осложнений вирусных и бактериальных кератоконъюнктивитов у животных с помощью коллагенового кросслинкинга путем воздействия УФ излучения длиной волны 370 нм мощностью 3 мВт/см 3-кратно с интервалом 7 дней, соответственно, при длительности экспозиции 5, 7 и 10 мин на фоне инсталляций антибактериальных капель и корнеопротектора «Баларпан» [Иомдина Е.Н., Сотникова Л.Ф., Гончарова А.В., Чечнева А.В., Сапего Н.Ю., Яни Е.В. Способ лечения осложнений вирусных и бактериальных кератоконъюнктивитов у животных с помощью коллагенового кросслинкинга // Патент RU №2707792. - 29.11.2019].
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения инфекционных и неинфекционных расплавлений роговицы у животных методом стандартного УФ кросслинкинга с инсталляциями 0,1%-ного рибофлавина и 20%-ного декстрана, облучением длиной волны 370 нм, мощностью 3 мВт/см в течение 30 мин. При этом в процессе УФ воздействия производятся местные инсталляции 0,1%-ного изоосмолярного рибофлавина [Pot S., Gallhofer N., Matheis F., Voelter-Ratson K., Hafezi F., Spiess B. Corneal collagen cross-linking as treatment for infectious and noninfectious corneal melting in cats and dogs: results of a prospective, nonrandomized, controlled trial // Vet. Ophthalmol. 2014. - Vol. 17. - N 4. - P. 250-260; Spiess В., Pot S., Florin M., Hafezi F. Corneal collagen cross-linking (CXL) for the treatment of melting keratitis in cats and dogs: a pilot study // Vet Ophthalmol. - 2014. - Vol. 17. - N 1. - P. 1-11].
К недостаткам прототипа можно отнести излишнюю продолжительность процедуры УФ кросслинкинга роговицы - более 1 часа. При этом в процессе УФ облучения производятся дополнительные инсталляции 0,1%-ного рибофлавина, который на поверхности роговицы создает прекорнеальную пленку, способную поглощать до 30-50% энергии излучения [Халимов А.Р. Молекулярные и клеточные механизмы ультрафиолетового сшивания роговицы: Дис. … докт. биол. наук. - М., 2018. 280 с.]. Данное обстоятельство приводит к снижению дозы УФ воздействия на роговицу и, соответственно, к существенному уменьшению эффективности процедуры. Это особенно важно, т.к. УФ кросслинкинг при инфекционных расплавлениях роговицы проводится также и с целью антибактериальной терапии.
Следует отметить, что УФ кросслинкинг роговицы с рибофлавином для терапевтических целей, в частности для лечения больных кератитами, именуется в настоящее время как метод фотоактивации хромофора для кератитов (Photo Activated Chromophore for Keratitis, PACK-CXL). Фотоактивация хромофора (рибофлавин) может действовать как дезинфицирующее средство, существенно снижающее микробную нагрузку на ткань [Hafezi F., Randleman J. PACK-CXL: defining CXL for infectious keratitis // J Refract Surg. 2014. - Vol. 30. - N 7. - P. 438-439]. Помимо воздействия УФ излучения непосредственно на ДНК клетки патогенной флоры, противомикробный эффект кросслинкинга связан с продукцией активных форм кислорода (АФК) в тканях роговицы, образуемых при комбинированном воздействии УФ излучения (370 нм) в присутствии фотосенсибилизатора (рибофлавин) [Hafezi F., Randleman J. PACK-CXL: defining CXL for infectious keratitis // J Refract Surg. 2014. - Vol. 30. - N 7. - P. 438-439]. Ряд образующихся АФК взаимодействуют с органическими молекулами в т.ч. нуклеиновыми кислотами, клеточными мембранами, вызывая их окисление, что приводит к повреждению клеток, в частности патогенной микрофлоры [Щулькин А.В., Колесников А.В., Николаев М.Н., Баренина О.И. Роль свободных радикалов в регенерации эпителия роговицы // Фундаментальные исследования. - 2013. - №7. - С. 451-455]. Важным эффектом кросслинкинга является его угнетающие воздействие на процесс кератомаляции. В результате сочетанного воздействия на роговицу УФ облучения и рибофлавина усиливается устойчивость корнеальной ткани к ферментам, ответственным за разрушение коллагена [Spoerl Е., Wollensak G., Seiler Т. Increased resistance of crosslinked cornea against enzymatic digestion // Current. Eye Res. - 2004. - Vol. 29. - N 1. - P. 35-40]. Изменение третичной структуры коллагеновых фибрилл приводит к блоку специфических участков, взаимодействующих с протеолитическими ферментами слезы и воспалительных клеток, обеспечивая тем самым резистентность ткани к коллагеназной биодеградации [Schilde Т., Kohlhaas М., Spoerl Е., Pillunat L. Enzymatic evidence of the depth dependence of stiffening on riboflavin/UVA treated corneas // Ophthalmologe. - 2008. - Vol. 105. - N 2. - P. 165-169]. При этом побочным эффектом УФ облучения роговицы становится транзиторное снижение плотности кератоцитов передних слоев стромы, вызванное индукцией их АФК-опосредованного апоптоза. В последующем репопуляция кератоцитов у животных происходит в течение 2-3 месяцев после УФ кросслинкинга [Халимов А.Р. Молекулярные и клеточные механизмы ультрафиолетового сшивания роговицы: Дис. … докт. биол. наук. - М., 2018.280 с.].
Задачей изобретения стала разработка способа лечения септических расплавляющих язв роговицы у собак и кошек на основе использования метода акселерированного (ускоренного) УФ кросслинкинга.
Техническим результатом изобретения является улучшение функциональных результатов лечения за счет повышения антибактериального эффекта, достижения активной регенерации эпителия и эффекта уплотнения стромы, сохранения прозрачности роговицы, сокращение срока лечения.
Предлагаемый способ лечения септических расплавляющих язв роговицы у собак и кошек осуществляется следующим образом.
2
Акселерированный УФ кросслинкинг роговицы проводят в условиях операционной для животных. Предварительно глазную поверхность обрабатывают 0,5%-ным раствором повидон-йода с последующей инсталляцией местного анестетика (0,5%-ный проксиметакаин). После местной инсталляционной анестезии и общей седации животного, устанавливают векорасширитель, под операционным микроскопом проводят механическую деэпителизацию роговицы алмазным буром «Algerbrash II» с насадкой 3,5 мм. Затем выполняют насыщение стромы раствором 0,1%-ного рибофлавина с 20%-ным декстраном («Декстралинк», Россия) в течение 30 минут с периодичностью инсталляций 1 капля в 1 минуту. По завершении насыщения проводят УФ облучение роговой оболочки глаза длиной волны 370 нм, мощностью 18 мВт/см, продолжительностью 5 минут. В процессе облучения инсталляции раствора «Декстралинк» не проводят. После операции проводят частичную временную блефарорафию сроком на 14 дней до полного восстановления целостности эпителия. После процедуры кросслинкинга проводят инсталляции антибактериальных и противовоспалительных глазных капель.
В экспериментальные исследования включены 8 собак и 8 кошек с септической расплавляющей язвой роговицы в возрасте от 2 до 12 лет. У всех животных был проведен акселерированный УФ кросслинкинг роговицы с рибофлавином по предлагаемому способу. У всех животных отмечали положительную динамику ослабления патологических проявлений. Так, снижение гнойно-воспалительного процесса определяли уже через 3-5 дней после УФ кросслинкинга. Полная компенсация признаков кератомаляции происходила в среднем на 2-3 день после процедуры. К 7-му дню у 13 животных наблюдали стабилизацию раневого процесса и эпителизацию дефекта, которые в целом завершились через 8-10 суток. На 14 день после процедуры у 15 животных отмечали активную васкуляризацию роговой оболочки, а на 30 день - полное заживление зоны дефекта роговицы с формированием фиброза и незначительной васкуляризацией. При этом 4 собаки имели частичное отложение пигмента в зоне дефекта.
Предлагаемый способ лечения иллюстрируется следующим клиническим примером.
Самец собаки породы пекинес, 6 лет. За 14 дней до операции собака получала терапевтическое лечение язвы роговицы: был использован «Тобрекс», «Индоколлир» и «Корнерегель» - 4 раза в сутки. Положительной динамики и улучшений клинических признаков заболевания в течение периода наблюдения не отмечали.
Данные обследования. OD: зрительные функции сохранены, реакция на угрожающий жест, ослепляющий свет, зрачковый рефлекс присутствовали. Офтальмологическое обследование с использованием щелевой лампы (Shin Nippon XL-1, Япония) позволило выявить выраженный отек роговицы, гиперемию конъюнктивы, значительный глубокий дефект роговицы в центральной и околоцентральной части с явлениями кератомаляции и незначительной васкуляризацией в зоне лимба.
2
Акселерированный УФ кросслинкинг роговицы правого глаза проведен в стерильных условиях операционной для животных. Операция проводилась под общей ингаляционной анестезией с использованием изофлюрана с предварительной индукцией пропофолом и интубацией. После инсталляции глазных капель 0,5%-ного проксиметакаина («Алкаин», Alcon-Couvreur N.V. S.A., Бельгия) производили аккуратную механическую деэпителизацию роговицы с одномоментной поверхностной хирургической обработкой от патологических тканей алмазным буром «Algerbrush II» с насадкой 3,5 мм. Затем в течение 30 минут выполняли инсталляции раствора 0,1%-ного рибофлавина с 20%-ным декстраном («Декстралинк», Россия) из расчета 1 капля в минуту. Для УФ облучения роговицы глаза использовали устройство офтальмологическое для УФО роговицы «УФалинк Квант» (Россия, регистрационное удостоверение № РЗН 2019/8172 от 06.03.2019 г.). Мощность УФ облучения составила 18 мВт/см, длина волны 370 нм, продолжительность - 5 минут. В процессе УФ облучения инсталляции раствора «Декстралинк» не проводили. По завершении облучения проводили временную частичную блефарорафию сроком на 14 дней.
В послеоперационном периоде в течение 14 дней проводили инсталляции глазных капель: 0,3%-ный раствор тобрамицина («Тобрекс», Alcon-Couvreur N.V. S.A., Бельгия) в качестве антимикробного препарата широкого спектра действия, и изотонический 0,2%-ный водный раствор натрия гиалуроната без консервантов («ХИЛОМАКС-КОМОД», Ursapharm Arzneimittel GmbH, Германия) в качестве лубриканта и кератопротектора. Кратность инсталляций составляла 4 раза в день. На 14-й день после процедуры УФ кросслинкинга для уменьшения васкуляризации и фиброза роговицы назначена местная стероидная терапия - глазные капли, содержащие 0,1%-ный раствор дексаметазона и 0,3%-ный раствор тобрамицина («Тобрадекс», Алкон Фармацевтика) в сочетании с увлажнением роговицы (раствор натрия гиалуроната). Кратность инсталляций составляла 2-3 раза в день, длительность применения - 14 дней. Полная эпителизация роговицы завершилась на 10-й день после УФ кросслинкинга. Отмечали умеренный фиброз роговицы спустя 28 дней после УФ кросслинкинга.
Результаты контрольных осмотров: через 14 дней - выраженный фиброз и васкуляризация роговицы в зоне дефекта; через 28 дней - незначительный фиброз и остаточная васкуляризация роговицы в зоне дефекта, зрительные функции по данным электроретинографии в норме; через 6 месяцев - глаз спокоен, роговица прозрачная, зрительные функции в норме.
Таким образом, предлагаемый способ акселерированного ультрафиолетового кросслинкинга роговицы, применяемый в лечении септических расплавляющих язв роговицы у собак и кошек, обеспечивает эффективное и безопасное излечивание за счет выраженного антибактериального эффекта, активной регенерации эпителия, уплотнения стромы, позволяет сохранить прозрачность роговой оболочки, сокращает продолжительность процедуры, длительность общей анестезии и наркоза, сроки лечения и реабилитации.