Способ перкутанной антеградной уретеролитотрипсии с использованием мочеточникового кожуха
METHOD FOR PERCUTANEOUS ANTEGRADE URETEROLITHOTRIPSY USING A URETERAL CASING

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, касается методики перкутанной антеградной уретеролитотрипсии с использованием мочеточникового кожуха и может быть использовано для фрагментации и удаления камней мочеточника.
Проблема мочекаменной болезни (МКБ) сохраняет свою актуальность во всем мире, в связи с продолжающимся ростом заболевания, который ежегодно составляет 0,5-5,3% [1]. В Российской Федерации число больных МКБ увеличилось на 17,3% за последнее десятилетие [2]. У 70% больных МКБ диагностируется в возрасте 30-60 лет, преимущественно у мужчин [2]. Предметом обсуждения остается вопрос метода выбора оперативного лечения МКБ [3, 4]. На сегодняшний день, для лечения больных с конкрементами мочеточника применяется большое число методик: дистанционная литотрипсия (ДЛТ), трансуретральная контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ), лапароскопическая и ретроперитонеоскопические уретеролитотомии [5].
За последнее десятилетие КУЛТ была определена как малоинвазивный метод лечения камней мочеточника [6]. Появление новых эндоскопических инструментов (уретероскопы с малым диаметром рабочей части, гибкие уретеронефроскопы), лазерных технологии вывело КУЛТ в метод первого выбора при лечении камней мочеточника. Использование данных инструментов приводит к уменьшению сроков лечения, снижает число интра-послеоперационных осложнений, увеличивает показатели экономической эффективности [7].
КУЛТ является эффективным методом лечения камней, находящихся в средней или нижней трети мочеточника. В то же время, в некоторых случаях (анатомо-физиологические особенности мочеточника, стриктуры затрудняющие доступ к проксимальному отделу) КУЛТ не может быть эффективно выполнена. Также, конкременты более одного сантиметра с длительным нахождением в просвете, так называемые импактированные камни, вызывают выраженные изменения стенки мочеточника и могут повышать число осложнений [8]. В случаях, когда выполнение ДЛТ не целесообразно (стриктура мочеточника, высокая плотность конкремента, отсутствие эффекта от предыдущего лечения) а применение КУЛТ невозможно или может привести к осложнениям, альтернативным эндоскопическим методом лечения становится перкутанная антеградная уретеролитотрипсия.
Важнейшим направлением дальнейшего развития и усовершенствования лечения камней мочеточника является повышение уровня полного удаления конкрементов, снижение риска повреждения и отрыва мочеточника, сокращение времени оперативного вмешательства.
Задачей изобретения явилась создание способа перкутанной антеградной уретеролитотрипсии с использованием мочеточникового кожуха, имеющего возможность использования инструментов большего размера без увеличения травматизма оперативного вмешательства; улучшение визуализации мочеточника при доступе к камню, возможность экстракции фрагментов конкремента без риска формирования стриктур мочеточника в послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом: для оперативного вмешательства используется эндотрахеальный наркоз, т.к. данный вид анестезии более удобен для пункции почки и безопасен при уретеро-нефролитотрипсии (возможность использовать апноэ). Антеградная уретеролитотрипсия выполняется в положении пациента на спине в позиции Valdivia Galdakao. Первым этапом в литотомическом положении пациента под рентген-контролем трансуретральным доступом выполняется установка мочеточникового катетера №6-7 Ch. В том случае, если провести проводник выше камня не удается, мочеточниковый катетер устанавливается дистальнее камня. Затем вводится уретральный катетер №16 Ch, к которому лигатурой фиксируется мочеточниковый катетер. Вторым этапом под контролем ультразвукового и рентгеновского оборудования проводится чрескожная пункция чашечно-лоханочной системы почки (ЧЛС). После антеградного контрастирования ЧЛС, через просвет иглы устанавливается струна-проводник. Струну-проводник необходимо установить в мочеточник, что позволяет завести мочеточниковый кожух непосредственно к камню. Далее по струне производится одномоментное бужирование пункционного хода до 14 Fr и устанавливается мочеточниковый кожух 12-14 Fr. Это позволяет улучшить визуализацию конкремента, благодаря хорошей ирригации и тем самым уменьшить время операции, а также дополнительно сохранить ресурс работы гибкого уретеронефроскопа. После визуализации камня и фрагментации его при помощи лазерной энергии, фрагменты удаляются при помощи литоэкстракторов и ирригационной жидкости. После удаления камня выполняется контрольная уретеронефроскопия, позволяющая принять решение о необходимости антеградного дренирования ЧЛС. Для дренирования ЧЛС используется мочеточниковый стент, который устанавливается в случае выраженных изменений стенки мочеточника в зоне стояния конкремента.
В настоящее время предлагаемый способ аналогов не имеет.
Пример 1
Пациент С., 47 лет. находился на лечении в урологическом отделении стационара с 08.11.2020 по 11.11.20. Клинический диагноз: Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Камень средней трети левого мочеточника. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. Гидронефроз II стадии. Хронический пиелонефрит, латентное течение.
МКБ: N 20.1. МКБ. Камень средней трети левого мочеточника
При поступлении предъявлял жалобы на боли в поясничной области слева, учащенное мочеиспускание. За медицинской помощью обратился самостоятельно. Данные анамнеза: считает себя больным в течение трех месяцев, на протяжение которых периодически беспокоят боли в поясничной области слева. В день госпитализации усиление болей. При поступлении в стационар выполнена компьютерная томография. Заключение - камень средней трети левого мочеточника, размером до 1.2 см, плотность камня 1150 HU, выраженные явления периуретерита в зоне стояния камня.
Результаты дооперационного обследования.
I. Клинический анализ крови (от 08.11.2020)
II. Биохимический анализ крови (от 08.11.2020)
III. Коагулограмма (от 08.11.2020)
IV. Общий анализ мочи (от 08.03.2020)
V. Результаты инструментальных исследований
VI. Консультации специалистов
Проведено хирургическое вмешательство (08.11.2020): антеградная уретеролитотрипсия с использованием мочеточникового кожуха. Ход операции описан выше. Послеоперационный период: без особенностей.
Консервативное лечение: симптоматическая и противовоспалительная терапия, альфа-блокаторы, предоперационная антибактериальная профилактика (NaCl 0,9% и цефтриаксон - 2,0 в/в капельно однократно). Компрессионный трикотаж.
Выписан в удовлетворительном состоянии на 1 сутки после операции. Рекомендовано: 1) наблюдение уролога по месту жительства; 2) инфракрасная спектроскопия фрагментов камня 2) канефрон, по 2 таб. 3 раза в день в течение трех месяцев; 3) контрольное ультразвуковое исследования почек через 6 месяцев.
Способ антеградной уретеролитотрипсии с использованием мочеточникового кожуха применен нами у 35 пациентов с камнями мочеточника. Среднее время оперативного вмешательства у пациентов основной группы от момента установки мочеточникового катетера составила 47 мин ± 12 мин, при доступе без предварительной катетеризации почки: 28 мин ± 4 мин. Уровень полного удаления конкрементов составил 97.7%. Средний послеоперационный койко-день составил - 3 ± 1,3 дня. Интраоперационные осложнения и необходимость переливания крови отсутствовали. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей,
Таким образом, применение предлагаемого способа у лиц с имеющимися соответствующими показаниями позволяет получить следующие технические результаты:
1) сокращение времени операции;
2) возможность использования инструментов большего размера, широкий просвет мочеточника выше уровня камня, низкий риск дистальной миграции фрагментов при импактированных конкрементах, возможность экстракции фрагментов конкремента без; риска повреждения и отрыва мочеточника;
3) сохраняется ресурс работы гибкого уретеронефроскопа.
Исходя из всего выше изложенного, следует заключить, что одним из основных достоинств антеградной уретеролитотрипсии камней мочеточника является лучшая эндоскопическая видимость. Кроме того, инструментальное обеспечение операции значительно превышает возможности любой трансуретральной уретероскопии. К преимуществам антеградного дробления камней относят: надежный доступ к почке, возможность использования инструментов большего размера, широкий просвет мочеточника выше уровня камня, низкий риск дистальной миграции фрагментов при импактированных конкрементах, возможность экстракции фрагментов конкремента без риска повреждения и отрыва мочеточника.
Вывод: перкутанная антеградная уретеролитотрипсия с использованием мочеточникового кожуха является преимущественным методом выбора при лечении больных с крупными конкрементами мочеточника, которым невозможно проведение контактной и дистанционной уретеролитотрипсии с высоким уровнем достижения полного освобождения от конкрементов и минимальным числом осложнений.
Источники информации
1. Sorokin I, Mamoulakis С., Miyazawa K, Rodgers A, Talati J, Lotan Y. Epidemiology of stone disease across the world. World J Urol. 2017 Sep; 35(9):1301-1320.
2. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации (2005-2016 годы) / Аполихин О.И., Сивков А.В., Комарова В.А., Просянников М.Ю., Голованов С.А., Казаченко А.В., Никушина А.А., Шадеркина В.А. // Экспериментальная и клиническая урология Выпуск №4 за 2018 год 4-14 стр.
3. Аляев Ю.Г. Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни / Ю.Г. Аляев [и др.]. - М, 2007. - 144 с.
4. Jonathan Modai, Yuval Avda, Igal Shpunt, Yasmin Abu-Ghanem, Dan Leibovici, Yaniv Shilo Prediction of Surgical Intervention for Distal Ureteral Stones. J Endourol. 2019 Sep; 33(9):750-754.
5. Kartal I, Baylan B,  San S, Selmi V, Ozdemir H,  F. Comparison of semirigid ureteroscopy, flexible ureteroscopy, and shock wave lithotripsy for initial treatment of 11-20 mm proximal ureteral stones. Arch Ital Urol Androl. 2020 Apr 6; 92(1):39-44.
6. Lai S, Jiao B, Diao T, Seery S, Ни M, Wang M, Hou H, Wang J, Zhang G, Liu M. Optimal management of large proximal ureteral stones (>10 mm): A systematic review and meta-analysis of 12 randomized controlled trials. Int J Surg. 2020 Aug; 80: 205-217.
7. Факторы риска осложнений контактной уретеролитотрипсии / Э.А. Мамедов, В.В. Дутов, В.В. Базаев, А.А. Подойницын, С.Б. Уренков, А.Е. Иванов, Д.В. Романов, А.А. Морозов // Урология №4, 60-65 стр.
8. Bhat A, Singh V, Bhat М, Khandelwal N, Bhat A. Comparison of antegrade percutaneous versus retrograde ureteroscopic lithotripsy for upper ureteric calculus for stone clearance, morbidity, and complications. Indian J Urol. 2019 Jan-Mar; 35(1):48-53.