СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ЧЕТВЕРТОЙ ПЯСТНОЙ КОСТИ
METHOD FOR TREATING DEFECTS OF FOURTH METACARPAL BONE

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения дефектов IV пястной кости.
Известен способ пересадки костного аутотрансплантата для замещения дефекта кости пострадавшего. Трансплантат формируют из кости самого больного и пересаживают в область дефекта кости. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой до момента сращения трансплантата с реципиентным костным ложем (В.Д. Чаклин. Костная пластика. - М.: Медицина, 1971. - Гл.4. Костная пластика при свежих переломах, замедленной консолидации и псевдоартрозах. - С. 37-63.). Однако описанный способ имеет следующие недостатки. Пересаженный костный аутотрансплантат рассасывается и выделяет некрогормоны, активизирующие остеогенез. Это требует длительной иммобилизации гипсовой повязкой. Кроме того, могут возникнуть перелом пересаженного трансплантата или его рассасывание, что приводит к неуспеху оперативного вмешательства.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения дефектов и ложных суставов костей предплечья, когда из лучевой кости выделяют два кровоснабжаемых костных трансплантата, из области дистального метаэпифиза и из участка на границе проксимальной и средней трети лучевой кости на общей проксимальной сосудистой ножке - лучевом сосудистом пучке. Перемещают костные трансплантаты с сохранением питающих сосудов и фиксируют их в зонах повреждений лучевой и локтевой костей (P.M. Тихилов с соавт. Способ одномоментной несвободной костной аутопластики при дефектах и ложных суставах обеих костей предплечья. Патент РФ №2360632. Опубл. 10.07.2009, бюл. №19). Недостатками способа является следующее. Формирование двух костных трансплантатов из лучевой кости длиной 10 и 6 см, шириной и толщиной 1/3 размеров лучевой кости приводит к уменьшению прочности кости и к опасности развития патологического перелома. Способ предусматривает пересечение лучевой артерии. После пересечения снижается кровоснабжение нижней трети предплечья и кисти, вследствие чего уменьшается сила кисти и возникают трофические расстройства. Способ предложено применять только для лечения ложных суставов верхней и средней третях предплечья и невозможно пересадить сформированные трансплантаты в область дефектов пястных костей.
Техническим результатом изобретения является улучшение результатов лечения за счет пересадки трансплантата локтевой кости на фасциально-мышечно-сосудистой ножке, в состав которой входят передняя и задняя межкостные артерии с сопровождающими венами, межкостная мембрана, а также участок мышцы - глубокого сгибателя пальцев. При выполнении оперативного вмешательства магистральные сосуды предплечья не перевязывают, поэтому кровообращение дистальных отделов конечности не страдает.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе лечения дефектов четвертой пястной кости, включающем пересадку кровоснабжаемых костных трансплантатов, что пересаживают трансплантат локтевой кости на фасциально-мышечно-сосудистой ножке, в состав которой входят участок мышцы глубокого сгибателя пальцев кисти, передняя и задняя межкостные артерии с сопровождающими их венами, а также межкостная мембрана.
На фигурах, иллюстрирующих изобретение, изображены:
Фиг. 1. Схема оперативного вмешательства. Тыльная поверхность левого предплечья и кисти. Стрелками указаны: 1 - локтевая кость; 2 - локтевая артерия; 3 - трансплантат локтевой кости; 4 - края фасциально-мышечно-сосудистой ножки с участком межкостной мембраны; 5 - передняя межкостная артерия (указана пунктиром); 6 - лучевая артерия; 7 - лучевая кость; 8 - точка ротации трансплантата на фасциально-мышечно-сосудистой ножке; 9 - квадратный пронатор; 10 - внутримышечная сосудистая сеть квадратного пронатора; 11 - поверхностная артериальная дуга; 12 - пересаженный костный трансплантат; 13 - задняя межкостная артерия.
Фиг. 2. Рентгенограммы больного А. до операции.
Фиг. 3. Этап операции. Сформирован трансплантат локтевой кости.
Фиг. 4. Этап операции. Трансплантат локтевой кости пересажен в дефект IV пястной кости.
Фиг. 5. Вид после пересадки костного трансплантата на мышечно-сосудистой ножке.
Фиг. 6. Рентгенограмма после пересадки трансплантата локтевой кости.
Фиг. 7. Рентгенограмма после операции. Передне-задняя проекция.
Фиг. 8. Рентгенограмма после операции. Боковая проекция.
Операцию выполняли следующим образом. Иссекали рубцовые ткани в области дефекта IV пястной кости. Фигурным разрезом в области тыльной поверхности предплечья от его верхней трети до IV пальца кисти выделяли заднюю межкостную артерию. Задняя межкостная артерия с сопровождающими венами располагается на межкостной мембране. От артерии отходят нитевидные сосуды к лучевой и локтевой костям, входящие в надкостницу на расстоянии 1-1,5 см на всем протяжении мембраны. Рассекали межкостную мембрану, прослеживали ход передней межкостной артерии и ее анастомозов с задней межкостной артерией. Выделяли мышечно-сосудистый пучок, состоящий из передней, задней межкостных артерий, сопровождающих вен, межкостной мембраны, а также участка мышцы - глубокого сгибателя пальцев. В верхней трети диафиза локтевой кости формировали кортикальный трансплантат, соответствующий размерам дефекта IV пястной кости. Переднюю межкостную артерию и сопровождающие вены перевязывали и пересекали выше проксимального края костного трансплантата. Трансплантат локтевой кости с межкостной мембраной и мышечно-сосудистым пучком поворачивали в сторону пястных костей и пересаживали в дефект IV пястной кости, а также фиксировали спицами. Рану ушивали.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
А. 38 лет, 27.04.2014 г. получил взрывное ранение левой кисти с разрушением III и IV пястных костей. В день ранения проведена хирургическая обработка раны и чрескостная фиксация костей кисти. Наступило заживление раны без гнойных осложнений. По поводу дефекта III и IV пястных костей левой кисти в клинике 03.03.2015 г. проведена операция по разработанной методике. Фигурным разрезом длиной 37 см по тыльной поверхности левого предплечья и кисти удалены рубцовые ткани и выделены отломки III и IV пястных костей. Дефект III пястной кости составляет 3 см, дефект IV пястной кости - около 6 см. Суставная поверхность головки IV пястной кости частично сохранена, IV луч находится в положении внутренней ротации. Деформацию устранили и выполнили диафиксацию спицей. Сформировали паз в сохранившемся участке головчатой кости для помещения конца трансплантата. На тыльной поверхности левого предплечья выделили заднюю межкостную артерию с сопровождающими венами и межкостный нерв. Рассекли межкостную мембрану до верхней трети предплечья. Проследили ход передней межкостной артерии и ее анастомозов с задней межкостной артерией. Выделили фасциально-мышечно-сосудистый пучок, состоящий из передней, задней межкостных артерий, сопровождающих вен, межкостной мембраны, а также участка мышцы - глубокого сгибателя пальцев. Сформировали трансплантат из верхней трети диафиза локтевой кости, размерами 70×14×5 мм осциллирующей пилой на фасциально-мышечно-сосудистой ножке. Трансплантат выделили из окружающих тканей. Перевязали переднюю межкостную артерию с сопровождающими венами в верхней трети предплечья, а сформированный трансплантат пересадили в дефект IV пястной кости и фиксировали перекрещивающимися спицами к головчатой кости и дистальному отломку IV пястной кости. При визуальном контроле с помощью средств оптического увеличения обнаружен достаточный кровоток в надкостнице пересаженного трансплантата и выделение «кровяной росы» из краев трансплантата. Сохранившиеся костные отломки III пястной кости, связанные с мягкими тканями, сопоставили и фиксировали пластиной с угловой стабильностью и спицами. Гемостаз. Асептическая повязка. Гипсовая лонгета. Заживление операционной раны без осложнений.
По разработанной методике оперированы 7 больных. У всех достигнут положительный результат. Осложнений не было. В изученной литературе не обнаружено публикаций разработанной методики лечения.