СПОСОБ ВЫБОРА АНЕСТЕТИКА, СОДЕРЖАЩЕГО ВАЗОКОНСТРИКТОР, ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
METHOD OF SELECTING ANAESTHETIC CONTAINING VASOCONSTRICTOR IN TREATING DENTAL DISEASES

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к местному обезболиванию в стоматологии и может быть использовано в качестве критерия индивидуального выбора концентрации вазоконстриктора местного анестетика.
Уровень техники
Из уровня техники известно, что спазм пре- и капилляров, составляющих микроциркуляторное русло мягких тканей через влияние вазоконстриктора, входящего в состав местного анестетика, приводит к гиперкапнии и гипоксии. Эти состояния оказывают существенное влияние на возбудимость нервных волокон. Снижение числа активных компонентов микроциркуляторого русла приводит к вызванной гипотермии области депо местной анестезии (Рабинович С.Л. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии. - М., ВНУМЦ МЗ РФ, 2000. - 116 с), активирует фагоцитоз и ряда факторов комплемента.
Известно, что сокращение кровеносных сосудов вазоконстрикторами, входящими в состав местного анестетика, приводит к снижению поступления кислорода и развитию гипоксии, которая оказывает существенное влияние на возбудимость нервных волокон (Зорян Е.В., Рабинович С.Л. Значение концентрации вазоконстриктора в местноанестезирующем препарате. Медицинский алфавит. 2015. Т. 3. №13. С. 43-46). Чувствительными к недостатку кислорода являются миелинизированные нервные волокна, тогда как немиелинизированные волокна группы С практически не изменяют свою возбудимость; чем толще нервное волокно, тем в большей степени снижается его возбудимость под влиянием гипоксии (Зорян Е.В., Рабинович С.Л., Матвеева Е.Г. Алгоритм выбора местноанестезирующих препаратов: проблемы и решения. Клиническая стоматология. 2008. №1. С. 18-23).
На сегодняшний день часто используемой методикой выбора концентрации вазоконстриктора местного анестетика являются клинические рекомендации и инструкции к препаратам. Так, известно [Зорян Е.В., Рабинович С.А. Значение концентрации вазоконстриктора в местноанестезирующем препарате. Медицинский алфавит. 2015. Т. 3. №13. С. 43-46.], что стимулирующее влияние эпинефрина (адреналина) на сердечно-сосудистую систему у пациентов со сниженными резервами сердечно-сосудистой системы, стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе может провоцировать развитие тяжелых побочных эффектов. Известные исследователи и специалисты в области местного обезболивания [Rahn R., Jakobs, W. Dental Anesthesia with of Articaine +1: 400000 Epinephrine. Program and Abstract. 11-th International DentalCongress on Modern Pain Control.The Essential Role of Dental Anesthesiology in the 21st Century - Safe and Comfortable Dentistry - 4-7-th October, 2006, Yokohama, p. 142.] считают, что у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы целесообразно использование местных анестетиков без сосудосуживающего компонента или содержащих эпинефрин (адреналин) в низких концентрациях. Эпинефрин (адреналин) не проникает через гематоэнцефалический барьер, но проходит через плацентарный барьер, уменьшает плацентарный кровоток, стимулирует тонические сокращения миометрия, частично выделяется с молоком, что необходимо учитывать при использовании местноанестезирующих растворов, содержащих данный вазоконстриктор, у беременных женщин и кормящих матерей. Пациентам с сахарным диабетом рекомендуется использовать местноанестезирующие растворы без эпинефрина (адреналина) или с содержанием вазоконстриктора в концентрации 1:200000, поскольку эпинефрин (адреналин) повышает содержание сахара в крови. Кроме того, применение растворов, содержащих высокие концентрации вазоконстриктора, может вызвать у больных сахарным диабетом асептический некроз тканей, особенно при проведении небной инъекции. У пациентов с тиреотоксикозом повышены основной обмен, функция нервной и сердечно-сосудистой систем и чувствительность к катехоламинам, поэтому им рекомендуется выбирать местноанестезирующие препараты без вазоконстриктора - 3% мепивакаина (сканданест, мепивастезин) или 4% артикаина. У пациентов с закрытоугольной глаукомой эпинефрин (адреналин), расширяя зрачки, может привести к повышению внутриглазного давления. При выборе местноанестезирующих препаратов для пожилых пациентов следует учитывать значительные возрастные изменения гормонального баланса и обмена веществ, снижение функциональных резервов и компенсаторно-приспособительных механизмов в организме, уменьшение скорости метаболизма и экскреции лекарств, наличие сопутствующие соматических заболеваний (сердечно-сосудистой и эндокринной систем, печени, почек, аллергия), для лечения которых они применяют соответствующие лекарства. Пациентам этой группы рекомендуется использовать малотоксичные местноанестезирующие препараты с низким содержанием (концентрацией) вазоконстриктора. Более безопасными для этих пациентов являются препараты на основе артикаина, которые быстрее метаболизируется в организме, и при биотрансформациии не образуются активные метаболиты. Пациентам преклонного возраста дозу препарата рекомендуется снижать: в возрасте 70 лет на 1/3, в возрасте 80 лет и более - в два раза.
Однако известные способы, основанные на клинических рекомендациях, являются субъективными, т.к. основаны на усредненных данных и не учитывает индивидуальные особенности пациента.
Из уровня техники не выявлены способы, касающиеся экспресс-диагностики пациента у кресла пациента с целью выбора концентрации вазоконстриктора местного анестетика для проведения местного обезболивания при лечении стоматологических заболеваний.
Раскрытие изобретения
Технической проблемой, решаемой изобретением, является разработка простого в применении метода индивидуального подбора концентрации вазоконстриктора в составе местного анестетика, для использования в стоматологической практике.
Достигаемым техническим результатом является снижение риска ишемии тканей слизистой оболочки десневого края, как в области, так и вблизи депо местной анестезии, проведенной с применением вазоконстриктора, что обусловлено индивидуальным выбором концентрации вазоконстриктора в составе местного анестетика по данным неинвазивной внутриротовой термометрии.
Поставленный технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков. Выполняют измерение температуры слизистой оболочки рта в области планируемой инъекции непосредственно перед введением местного анестетика. При значении температуры от 35,4°С и выше, используют анестетик с высокой концентрацией вазоконстриктора 1:100000, при значении температуры ниже 35,4°С, используют анестетик с низкой концентрацией вазоконстриктора 1:200000.
При этом измерение температуры осуществляют с помощью внутриротового инфракрасного бесконтактного персонального тепловизора с термоинертным полимерным кольцом, который устанавливают на слизистой оболочке в области инъекции с обеспечением размещения инфракрасного излучателя пирометра на расстоянии 2-3 мм от места введения анестетика.
Осуществление изобретения
Заявляемый способ касается выбора тактики проведения анестезии для проведения местного обезболивания при лечении стоматологических заболеваний, а именно, концентрации вазоконстриктора в составе местного анестетика. В качестве анестезии при лечении стоматологических заболеваний используют карпульные местные анестетики на основе 3% мепивакаина без вазоконстриктора и 4% артикаина с вазоконстриктором различной концентрации (1:100000 и 1:200000). Заявляемый способ основан на использовании метода локальной термометрии с измерением температуры в месте планируемого введения анестетика, содержащего вазоконстриктор, непосредственно до его введения. При этом температуру измеряют с помощью внутриротового инфракрасного бесконтактного тепловизора, например, марки CEM-ThermoDiagnostics, который используют с насадкой в виде термоинертного полимерного кольца, которой, как правило, укомплектован тепловизор. Насадку устанавливают на слизистую полость рта в области предполагаемого введения анестетика с обеспечением размещения инфракрасного излучателя пирометра на расстоянии 2-3 мм от слизистой оболочки.
Решение о том, какую концентрацию вазоконстриктора в составе 4% артикаинсодержащего раствора местного анестетика использовать при местном обезболивании области у конкретного пациента, принимают по итогам полученного значения измеренной температуры.
При получении значения температуры от 35,4°С и выше (включая указанное значение) - используют анестетик с высокой концентрацией вазоконстриктора (1:100000) при отсутствии общих противопоказаний. При получении значения температуры ниже 35,4°С используют анестетик с низкой концентрацией вазоконстриктора вазоконстриктора (1:200000).
Исследование температурных показателей проводили до инъекции раствора местного анестетика на основе 4% артикаина с вазоконстриктором 1:100000 и 1:200000 с помощью бесконтактного инфракрасного тепловизора для регистрации теплового излучения с исследуемой зоны путем измерения температуры слизистой оболочки области депо местной анестезии на расстоянии 2-3 мм от исследуемой области с последующим построением термограммы на стационарном компьютере, ноутбуке или нетбуке. Для уменьшения влияния фоновых температур рабочую часть аппарата экранировали с помощью термоинертного полимерного кольца, которое создает измерительный коридор между слизистой и пирометром. Далее проводили местную анестезию по инфильтрационному типу раствором местного анестетика на основе 4% артикаина с вазоконстриктором 1:100000 или 1:200000. Измерения температуры в области инъекции проводили через 1, 3, 5, 60 мин после инъекции и через час. Результаты исследования показали, что до инъекции температура слизистой оболочки десневого края, в среднем составляла 35,4 С°. При исследовании теплового излучения при использовании 4% артикаинсодержащего местного анестетика с вазоконстриктором 1:200000 отмечали следующую тенденцию: сразу после инъекции температура составила 30,6 С°, через 1 минуту - 29,6 С°, через 3 минуты - 33,2 С°, через 5 минут - 33, 6 С°, через 60 минут - 35,2 С°.
При исследовании теплового излучения при использовании 4% артикаинсодержащего местного анестетика с вазоконстриктором 1:100000 отмечали следующую тенденцию: сразу после инъекции температура составила 29,6 С°, через 1 минуту - 29 С°, через 3 минуты - 32 С°, через 5 минут - 31,6 С°, через 60 минут - 35 С°. Нами были выявлены пациенты, у которых входная температура была ниже 35,4 С°, у которых на месте инъекции отмечались эрозивные поражения слизистой при применении местных анестетиков с высокой (1:100000) концентрацией вазоконстриктора.
По результатам проведенных исследований были получены данные, подтверждающие выраженное негативное влияние высоких доз вазоконстриктора на мягкие ткани, где возникает гипотермия, спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, и как следствие диссонанс в системе эпителий-соединительная ткань. Из-за продолжительной вазоконстрикции регенераторный потенциал тканей снижается. При этом показано, что различные концентрации вазоконстриктора влияют на тепловое излучение в области инъекции. Таким образом предварительная оценка температуры области инъекции является важным диагностическим критерием, благодаря которому можно предотвратить или уменьшить риски, связанные с локальной ишемией тканей как в области, так и вблизи депо местной анестезии.
Нами были исследованы 2 группы пациентов в возрасте 30-40 лет без соматической патологии, считающих себя здоровыми (n=20 и n=19), которым проводили местное обезболивание на нижней челюсти по интрасептальному типу без и с контролем температуры области депо по поводу лечения кариеса дентина 1 моляра. При оценке функционального состояния (проведено определение артериального давления, частота сердечных сокращений) противопоказаний к местному обезболиванию выявлено не было.
В первой группе использовали 4% артикаин с вазоконстриктором 1:100000 (n=9) и 1:200000 (n=11). При этом у 6 пациентов из 9, которым проводили обезболивание раствором местного анестетика с высокой концентрацией вазоконстриктора, отмечалось воспаление десневого края в области инъекции.
Во второй группе (n=19) предварительно проводили оценку температуры десневого края перед обезболиванием и определили у 12 пациентов температуру 34,2±0,15, что соответствует критерию выбора местного анестетика с низкой концентрацией вазоконстриктора. В этой группе пациентов в 3 случаях отмечалось воспаление десневого края. У 7 пациентов определили входную температуру десневого края 35,5±0,13 С, что соответствует критерию выбора местного анестетика с высокой концентрацией вазоконстриктора. Постинъекционных осложнений у пациентов этой группы не наблюдалось.
Таким образом, использование предиктивной инфракрасной диагностики температуры области инъекции, позволяет снизить количество постинъекционных осложнений.
Клинический пример №1
Пациент А, 35 лет обратился в клинику стоматологии с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в зубе 3.5 на нижней челюсти слева. Боли беспокоят в течение 2 недель, ранее за стоматологическим лечением не обращался. Из анамнеза выяснено, что пациент считает себя гипотоником и отмечал в прошлом болезненность в области инъекций, которые ранее делали в стоматологии при лечении других зубов.
Объективно: слизистая оболочка бледно-розового цвета, сухая, температура в области предполагаемой инъекции составила 35,2 С°. Зубодесневое прикрепление не нарушено. На жевательной поверхности зуба 3.5 наличие неглубокой кариозной полости, заполненной остатками пищи и пигментированным дентином. Зондирование по эмалево-дентинной границе болезненное, реакция на холод кратковременная, болезненная. Диагноз: кариес дентина К02.1 зуба 3.5.
Лечение: учитывая исходные температурные данные, было принято решение применять пониженную концентрацию вазоконстриктора. Под инфильтрационной анестезией раствором 4% артикаина с вазоконстриктором 1:200000 проведено лечение кариеса. Наложена пломба из светоотвержаемого композита, шлифование, полирование пломбы.
Было проведено исследование теплового излучения в области инъекции с помощью внутриротового инфракрасного бесконтактного персонального тепловизора с термоинертным полимерным кольцом, который установили на слизистой оболочке в области инъекции с обеспечением размещения излучателя пирометра на расстоянии 2-3 мм от места введения анестетика: сразу после инъекции температура составила 30,6 С°, через 1 минуту - 29,6 С°, через 3 минуты - 33,2 С°, через 5 минут - 33,6 С°. По окончании лечения через 60 минут, температура в области инъекции составила 35,2 С°, что является несколько ниже изначальной. При повторных визитах пациент не отмечал болей в области инъекции, объективно нарушения целостности по причине излишней ишемии слизистой десневого края не отмечено.
Использование предлагаемой методики в стоматологической практике, позволяет персонализировать выбор концентрации вазоконстриктора местного анестетика для проведения эффективного и безопасного местного обезболивания у пациентов.