Копинг-стратегии и механизмы психологической защиты у больных инфарктом миокарда и их психотерапевтическая коррекция на санаторном этапе реабилитации

УДК 616.8: 616.1/2

Р.В. Юсупходжаев, Т.И. Сидорова, Г.Г. Ефремушкин

КОПИНГ-СТРАТЕГИИ И МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ИХ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

Санаторий «Барнаульский», Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

Статья посвящена исследованию психологических механизмов защиты и совладания у больных инфарктом миокарда в подостром периоде на санаторном этапе реабилитации. Обследовано 155 больных, перенесших инфаркт миокарда, в возрасте от 32 до 66 лет (средний возраст 50,8±0,6). Выявлены ведущие механизмы психологической защиты и копинг-стратегии, их динамика под влиянием эриксоновского гипноза, электросонтера-пии, аудиовизуальной стимуляции у больных инфарктом миокарда в процессе санаторного этапа реабилитации и в отдаленном периоде. Установлено, что в процессе санаторного лечения копинг-стратегии не изменились. Через 6 месяцев после выписки из санатория наблюдается усиление адаптивных форм копинг-стратегий и редукция форм дезадаптивных у больных с гипнотерапией и аудиовизуальной стимуляцией. Существенной динамики механизмов психологической защиты в процессе лечения и через полгода после санатория не произошло, следовательно, они являются у больных инфарктом миокарда устойчивыми и ригидными.

Ключевые слова: механизмы психологической защиты, копинг-стратегии, инфаркт миокарда.

Широкая распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) заставляет разрабатывать реабилитационные методики снижения последствий данного заболевания [1, 9]. Но если в отношении лечения и диагностики ИБС отмечаются значительные успехи, то возникающие при этом психологические проблемы до сих пор представляют собой еще не совсем решенную задачу. Вместе с тем, психологический аспект реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), имеет во многих случаях не меньшее значение, чем физический [1, 2, 3, 7, 8]. Психологические проблемы могут явиться главной причиной, препятствующей восстановлению трудоспособности [2, 4, 5, 6, 10]. Для повышения эффективности психотерапии больных психосоматическими расстройствами полезным является знание не только психологической защиты, но и механизмов совладания (копинг-поведения) личности, направленных на активное разрешение конфликта, патогенной ситуации и устранение вызванного ими эмоционального напряжения. В доступной нам литературе отсутствуют данные об изучении механизмов психологической защиты (МПЗ) и совладания у больных ИМ в подостром пе-

риоде. Поэтому нам представилось необходимым изучить стратегии совладания со стрессом у больных, перенесших ИМ, а также выявить у них ведущие типы отношения к болезни (ТОБ).

Есть мнение, что пациенты с сочетанной соматической и психической патологией малоперспективны для психотерапевтического воздействия в силу соматогенных влияний, защитных механизмов, определяющих лечебную мотивацию (например, выраженное сопротивление пациента, отрицание психологических механизмов болезни), личностных характеристик [12]. Поэтому мы решили исследовать влияние эриксоновского гипноза и аппаратных методов, таких как «Вояджер ХЬ», «Адаптон-Слип» на психологические характеристики больных ИМ.

Цель исследования — изучить психологические механизмы защиты и совладания у больных ИМ в подостром периоде на санаторном этапе реабилитации и провести их психотерапевтическую коррекцию.

Материал и методы

Для изучения эффективности психологической реабилитации в исследование включено 155 пациентов в возрасте от 32 до 66 лет (средний возраст 50,8±0,6), поступивших в отделе-

ние реабилитации санатория «Барнаульский» через 4 недели после перенесенного ИМ. До включения в исследование пациенты подписывали информационное согласие установленной формы, одобренной локальным Этическим комитетом Алтайского государственного медицинского университета. Методом случайного отбора больные были разделены на 2 группы: первая — вмешательства — 103 больных, вторая — контрольная — 52 больных, которым психологическая реабилитация не проводилась. С учетом проводимого лечения из группы вмешательства были сформированы следующие подгруппы: 1-а — 30 больных, которым проводилось лечение с применением аппарата «Вояджер XL»; 1-6 — 31 больной, с применением аппарата «Адаптон-Слип»; 1-в — 42 больных, получавших гипнотерапию.

Исследование осуществлялось с использованием следующих методик: клинического интервью, методика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС), которая позволяет диагностировать основные психологические механизмы защиты, опросник Хейма для определения ведущих механизмов совладания (копинг-поведения) со сложными стрессовыми ситуациями, в данном случае с ситуацией реальной витальной угрозы, обусловленной болезнью, опросник «Тип отношения к болезни» для определения типа личностной реакции на болезнь. Психологическое тестирование проводилось на 3-х этапах: первый — на 4 неделе от начала заболевания (в начале лечения в отделение реабилитации, до начала психотерапевтического лечения); второй — за 3-4 дня перед выпиской из санатория (в конце курса психотерапевтической коррекции) и третий — спустя полгода после лечения в санатории (больным высылались домой тесты и анкеты). Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы «Microsoft Excel». Полученные величины сравнивались с помощью критерия Стьюдента.

Результаты исследования

В начале лечения в санатории у 71,6% больных ИМ отсутствовали выраженные явления дезадаптации и отношение к болезни складывалось из гармоничного (25,2%), эргопатического (32,9%), анозогнозического (13,5%) типов. Из дезадаптивных типов реагирования на болезнь встречались смешанный (18,7%), сенситивный (6,5%), тревожный с элементами навязчивых страхов и опасений (1,3%) и диффузный (1,9%).

При исследовании копинг-стратегий установлено, что больные ИМ интенсивно использовали конструктивные стратегии в поведенческой сфере — «альтруизм», «сотрудничество», «обращение»; в когнитивной сфере - «сохранение самообладания», «проблемный анализ», «установка собственной ценности»; в эмоциональной сфере — «оптимизм»; относительно конструктивные стратегии в поведенческой сфере — «отвлечение»; в когнитивной сфере — «диссимуляция», «относительность», «религиозность», «придача смысла»; неконструктивные стратегии в поведенческой сфере — «активное избегание»; в когнитивной сфере — «игнорирование»; в эмоциональной сфере — «подавление эмоций».

По опроснику «Индекс жизненного стиля» выявлено, что в начале санаторной реабилитации у больных ИМ психологические защиты (ПЗ) «отрицание», «вытеснение», «интеллектуализация», «реактивное образование» были выше нормы (р < 0,01), а «регрессия» и «замещение» — ниже нормы (р < 0,001). Значительное напряжение четырех ПЗ свидетельствует о разнонаправленных, амбивалентных мотивах, проявляющихся внутри личности, а также указывает на то, что больные ИМ не склонны к анализу и рефлексии своих поступков, мотивов, желаний. Снижение показателей по какой-либо из шкал опросника ИЖС свидетельствует о неэффективности данного МПЗ, о блокаде поведения, направленного на снижение напряжения, вызываемого активацией связанной с ним базовой эмоции и, при соответствующих изменениях внешних условий, является наиболее вероятной причиной дезадаптации. Так, снижение средних показателей защитного механизма по типу «замещение» говорит о том, что у больных ИМ блокирована относительно безопасная разрядка раздражения (гнева) и, таким образом, повышается риск психосоматических расстройств (язва желудка, мигрень и т.п.). «Регрессия» рассматривается как психологическая защита, посредством которой личность в своих поведенческих реакциях стремится избежать тревоги, используя формы реагирования, характерные для более ранних стадий развития. Низкие показатели «регрессии» могут говорить о том, что она не является тем МПЗ, который используется больными ИМ, так как для них характерно стремление во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.

отвлечение игнорирование отступление  выписка  полгода

Рис. 1. Динамика коиииг-стратегий «отвлечение», «игнорирование», «отступление» в группе с гипнотерапией.

Примечание: * — различие достоверно (р < 0,05) по сравнению со значением в конце санаторного лечения.

В контрольной группе в конце санаторной реабилитации не произошло по сравнению с началом лечения изменений по ТОБ, в использовании копинг-стратегий и значений ПЗ. Таким образом, не наблюдалось динамики в психологическом статусе больных ИМ в процессе санаторной реабилитации в контрольной группе (без психотерапевтического вмешательства).

У больных с гипнотерапией в конце лечения увеличилось использование диффузного (р < 0,05) типа; различий по сравнению с контрольной группой по ТОБ не выявлено. У них чаще, чем в контрольной группе, использовались конструктивная стратегия «сотрудничество» (р < 0,05), относительно адаптивная — «придача смысла» (р < 0,05) и реже стал применяться относительно конструктивный способ совладания со стрессом — «отвлечение»

(р < 0,06). После гипнотерапии изменений копинг-стратегий по сравнению с началом лечения не установлено.

У больных с электросонтерапией в конце лечения не произошло достоверных изменений по сравнению с началом лечения по ТОБ, но чаще по сравнению с контрольной группой применялся гармоничный тип (р < 0,05). У них реже, чем в контрольной группе, использовалась неконструктивная стратегия «покорность» (р < 0,001). По-видимому, это связано с тем, что у больных с электросонтерапией копинг-стратегия «покорность» и в начале реабилитации имела низкие значения, которые не изменились в конце лечения (0,2±0,1 и 0,2±0,1), а в контрольной группе показатели этой стратегии, несмотря на то, что имели тенденцию к понижению, остались более высокими (0,8±0,1 и 0,7±0,1). В конце лечения электросонтерапией изменений копинг-стратегий по сравнению с началом лечения не наблюдалось.

После аудиовизуальной стимуляции (АВС) у больных ИМ увеличилось по сравнению с началом лечения использование эргопатического типа (р < 0,05), а гармоничный тип (р < 0,05) применялся чаще по сравнению с контрольной группой. Таким образом, АВС положительно влияла, приводя к увеличению эргопатического типа, у больных ИМ за счет снижения сенситивного и диффузного. Одним из самых существенных факторов, влияющих на отношение к болезни, осознание ее фрустрирующего (блокирующего основные потребности личности) характера, является угроза личности и связанная с этим тревога [5]. По данным авторов [11] уровень личностной тревожности достоверно уменьшается у больных после лечения АВС. Этим, скорее всего, объясняется положительное воздействие АВС на тип отношения к болезни.

В конце лечения аудиовизуальной стимуляцией изменений копинг-стратегий по сравнению с началом лечения не произошло. У них реже, чем в контрольной группе, использовались неконструктивная стратегия «самообвинение» (р < 0,05). АВС снимает избыточный самоконтроль [12, 14], и с этим, вероятно, связано то, что «самообвинение» использовалось реже, чем в контрольной группе.

Достоверной динамики показателей ПЗ в процессе лечения в группе вмешательства не наблюдалось. По мнению Б.Д. Карвасарского [6] трудно проводить конструктивную модификацию механизмов психологической защиты или их устранение, даже если психотерапевт создает устойчивую эмпатическую коммуникацию с пациентом. Следовательно, у больных ИМ психологические механизмы защит являются устойчивыми и ригидными.

Через 6 месяцев после выписки из санатория у больных ИМ в группе без психотерапевтического воздействия и после аудиовизуальной стимуляции увеличилось использование гармоничного типа (с 13,5% до 36,4%; р < 0,001 и с 26,7% до 42,9%; р < 0,05 соответственно). У больных, получавших гипнотерапию, увеличилось применение анозогнозического типа (с 11,9% до 33,3%; р < 0,01), у пациентов с электросонтерапией — уменьшилось использование гармоничного типа (с 29% до 11,8%; р < 0,01), перестал встречаться сенситивный (с 9,7% до 0%; р<0,01) и произошло нарастание эргопатического (с 29% до 53%; р < 0,01).

Через 6 месяцев после выписки из санатория в группе с гипнотерапией (Рис. 1) возрастали

относительно конструктивная стратегия «отвлечение» (р < 0,01), неконструктивная стратегия «игнорирование» (р < 0,05) и уменьшался неконструктивный копинг — «отступление» (р < 0,01).

Больные ИМ через 6 месяцев после аудиовизуальной стимуляции стали чаще применять конструктивную стратегию «альтруизм» (р < 0,05) (Рис. 2).

После электросонтерапии динамики в использовании копинг-стратегий в отдаленном периоде не наблюдалось.

В контрольной группе через 6 месяцев больные ИМ стали чаще, чем после лечения в санатории, использовать самую неконструктивную стратегию «растерянность» (р < 0,05) (Рис. 3).

Значения МПЗ через 6 месяцев после санаторной реабилитации у больных ИМ в группе вмешательства и в контрольной группе по сравнению с выпиской из санатория не изменились.

Выводы

1. У больных ИМ на санаторном этапе реабилитации применение эриксоновского гипноза увеличивает использование диффузного типа; аудиовизуальная стимуляция — эргопатическо-

Альтруизм  выписка  полгода

Рис. 2. Динамика копинг-стратегии «альтруизм» в группе с АВС.

Примечание: * — различие (р < 0,05) по сравнению со значением в конце санаторного лечения.

Растерянность  выписка  полгода

Рис. 3. Динамика копинг-стратегии «растерянность» в контрольной группе.

Примечание: * — различие достоверно (р < 0,05) по сравнению со значением в конце санаторного лечения.

го; у больных с электросонтерапией, как и в контрольной группе, изменение типов отношения к болезни не происходит. Психотерапия с применением гипнотерапии, аудиовизуальной стимуляции, электросонтерапии не влияет на копинг-стратегии.

2. Через 6 месяцев после санаторной реабилитации у больных с аудиовизуальной стимуляцией увеличилось применение гармоничного типа, с гипнотерапией — анозогнозического, с электросонтерапией — эргопатического. Гипнотерапия приводила к возрастанию относительно конструктивной стратегии «отвлечение», неконструктивной стратегии «игнорирование» и уменьшению неконструктивного копинга «отступление». Под влиянием аудиовизуальной стимуляции больные ИМ стали чаще применять в отдаленном периоде конструктивную стратегию «альтруизм». Динамики в использовании копинг-стратегий после электросонтерапии в отдаленном периоде не наблюдалось.

3. Психологическая реабилитация больных ИМ в санатории с применением гипнотерапии, электросонтерапии, аудиовизуальной стимуляции не влияла на показатели психологических защит на всем протяжении санаторного лечения и через 6 месяцев в условиях поликлиники.

COPING-STRATEGY AND MECHANISMS OF PSYCHOLOGICAL PROTECTION AT SICK OF A HEART ATTACK OF A MYOCARDIUM AND THEIR PSYCHOTHERAPEUTIC CORRECTION AT A SANATORIUM STAGE OF REHABILITATION R.V. Usuphodjaev, T.I. Sidorova,

G.G. Kfremushkin

Clause is devoted to research of psychological mechanisms of protection and conquer at sick by a heart attack of a myocardium in the period at a sanatorium stage of rehabilitation.

It is surveyed 155 patients who have transferred a heart attack of a myocardium, in the age of from 32 till 66 years (middle age 50,8±0,6). Leading mechanisms of psychological protection and cop-ing-strategy, their dynamics under influence Eric-son’s hypnosis, electrodreamtherapy, audiovisual stimulation at sick of a heart attack of a myocardium during a sanatorium stage of rehabilitation and in the remote period are revealed. It is established, that during sanatorium treatment of coping-strategy have not changed. In 6 months after an extract from sanatorium strengthening adaptive forms of coping-strategy and a reduction

of forms not adaptive at patients with hypnosis and audiovisual stimulation is observed. Essential dynamics of mechanisms of psychological protection during treatment and in half a year after sanatorium has not occurred, hence, they are at sick a heart attack of a myocardium steady and tenacious.

Литература

1. ГвазоваВ.Е. Проблемы реабилитации кардиологических больных психосоматического профиля / В.Е. Гвазова, Ю.Б. Виноградов, С.Г. Шейна // Российский кардиологический журнал. - 1994. - № 4. - С. 29-30.

2. Ивашута С.Н. Опыт организации медикопсихологической реабилитации в условиях санатория / С.Н. Ивашута, А.Н. Хроленко, Т.А. Акопян // Российский кардиологический журн. - 1999. - № 4. - С. 59-60.

3. Ласовская Т.Ю. Психологическая реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда. Автореф. дис... канд. мед. наук. / Т.Ю. Ласовская. Новосибирск, 1996. - 20 с.

4. МартыновА.И. Изучение психологических, психопатологических аспектов синдрома кардиальной боли — модель взаимодействия психиатрии и общей медицины / А.И. Мартынов // Материалы Международной конференции психиатров. - М., 1998. - С. 192.

5. Психологическая диагностика отношения к болезни. Пособие для врачей / Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, А.Я. Вукс. Санкт-Петербург, 2005. - 31с.

6. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского // СПб., 1998. - 752 с.

7. Психологические факторы в этиологии патогенезе, лечении, профилактике и реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / М.М. Кабанов, Л.И. Вассерман, Б.С. Виленский и др. // Сов. мед. - 1995. -№ 10. - С. 33-36.

8. Розова Т.Н. Проблемы психологической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда / Т.Н. Розова // Обзор работ зарубежных авторов, Московский Госуниверси-тет. - М., 1995. - С. 21.

9. Тарасов Н.И. Ускоренная реабилитация больных инфарктом миокарда. Автореф. дис. канд. мед. наук. / Н.И. Тарасов. Томск, 1996. - 25 с.

10. УрбанюкК.Г. Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность / К.Г. Урбанюк, Л.Н. Чернышева. Киев, 1993. - С. 93-95.

11. Филатова О.В. Аудиовизуальная стимуляция в лечении болевого синдрома язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / О.В. Филатова, С.С. Павленко,

А.И. Пальцев // Российская научно-практическая конференция «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами». - Новосибирск, 1997. - С. 198-203.

12. Randomized controlled trial of non-directive counseling, cognitive-behavior therapy, and usual general-practitioner care for patients with depression / E. Ward, M. King, M. Lloyd, et al. // Clin. effectiveness. BMJ, 2000. - P. 1321-1383.

13. SieverD. The Rediscovery of Audio-Visual Entrainment / D. Siever. - Medical Miracles with Pulsing Light and Sound. -1997.

14. YoungF. Mind State Management: the Software of the Mind / F. Young. - Fall City: Theta Technologies, Inc., 1993. -P. 7-20.