СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КИСТОЗНОГО ГОЛОВЧАТОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЕМ В КИСТУ
SURGERY TECHNIQUE FOR CYSTIC CAPITATE PANCREATITIS COMPLICATED BY CYST HEMORRHAGE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении пациентов с хроническим кистозным панкреатитом, осложненным кровотечением в кисту.
Известно, что кровотечения в просвет кисты поджелудочной железы относят к числу редких и в то же время тяжелых осложнений хронического панкреатита, которые наблюдаются у 1,9-7,8% больных хроническим панкреатитом (Кузин М.И, Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит. - М.: Медицина, 1985, с.361-362). При хирургической тактике лечения летальность достигает 18-29% и 90-100% при консервативной терапии (Stabile B.E., Wilson S.E., Debas H.T.: Reduced mortality from bleeding pseudocysts and pseudoaneurysms caused by pancreatitis. Arch. Surg. 1983, 118:45-51).
Известен способ хирургического лечения хронического кистозного панкреатита путем формирования внутренних цистодигестивных анастомозов (И.Литтманн. Оперативная хирургия, Издательство академии наук Венгрии, Будапешт, 1985 г., стр.651). При этом способе доступ в брюшную полость выполняют путем широкой срединной лапаротомии. После чего пересекают желудочно-ободочную связку, обнажают переднюю поверхность поджелудочной железы, проводят ревизию гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки. При этом оценивают техническую выполнимость операции, которая зависит от степени «зрелости» стенок кисты, а также необходимость дополнительной коррекции желчеоттока и дуоденальной проходимости. Далее выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки. Переднюю стенку кисты поджелудочной железы тщательно мобилизуют на возможно большем протяжении, при этом важно не допустить вскрытия просвета полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка), которые являются стенками ложной кисты поджелудочной железы (ПЖ). После этапа мобилизации кисты операционное поле отграничивают влажными тампонами, проводят предварительную пункцию и опорожнение содержимого кисты, затем выполняют вскрытие ее просвета. При геморрагии в полость кисты, после вскрытия ее стенки, возобновляется струйное кровотечение из аррозированного сосуда. В этом случае приходится выполнять прошивание возможного источника кровотечения практически «вслепую», что повышает вероятность вместе с кровоточащим сосудом произвести прошивание Вирсунгианова либо Санториниева протока и его боковых притоков. После осуществления гемостаза оценивают форму и размеры полости кисты, состояние паренхимы органа, толщину стенки и наличие связи с протоковой системой ПЖ. Толщина стенки кисты ПЖ 4 миллиметра и более является необходимым условием для безопасного формирования цистоэнтероанастомоза. Реконструктивный этап операции включает создание анастомоза между кистой поджелудочной железы и петлей тощей кишки, при этом возможно формирование последнего как с петлей тонкой кишки, так и с выключенным из пассажа ее сегментом. Операция завершается дренированием зоны вмешательства и ушиванием операционной раны.
К недостаткам данного способа следует отнести то, что вскрытие кисты поджелудочной железы, в случае кровотечения из аррозированного сосуда, сопровождается значительной кровопотерей, серьезно усложняющей ход операции и ухудшающей прогноз исхода заболевания.
Кроме этого, проведение гемостаза прошиванием и лигированием в воспалительно измененных тканях и в условиях продолжающегося артериального кровотечения, ведет к увеличению времени остановки кровотечения, к массивной кровопотере и чревато повреждением крупных ветвей чревного ствола и главного панкреатического протока.
Наиболее близким к предлагаемому и выбранному нами за прототип является способ оперативного лечения хронического кистозного головчатого панкреатита, предложенный C.F.Frey в 1989 году (Local Resection of Pancreatic Head Combined With Lateral Pancreaticojejunostomy Hung S. Ho, MD; Charles F. Frey, MD Arch Surg. 2001; 136:1353-1358).
Сущность известного способа заключается в следующем. После вскрытия брюшной полости и пересечения желудочно-ободочной связки обнажают кисту головки поджелудочной железы и отделяют ее стенку от окружающих сращений. Переднюю стенку кисты максимально иссекают, с частичной резекцией паренхимы органа. В случае кровотечения в полость кисты выполняют попытки прошивания возможных мест источника геморрагии.
После остановки кровотечения проводят ревизию полости кисты, выполняют ее санацию, визуализируют устье Вирсунгианова протока, который рассекают продольно на всем протяжении расширенной его части. Для реконструктивного этапа петлю тонкой кишки проводят в верхний этаж брюшной полости позадиободочно через сформированное отверстие в бессосудистой зоне брыжейки поперечно-ободочной кишки. Формируют панкреатикоцистоэнтероанастомоз. Для наложения анастомоза берут выключенную из пассажа петлю тонкой кишки в 60-70 сантиметрах от связки Трейтца, стенку кишки рассекают на длину рассеченного панкреатического протока. Учитывая длину рассеченной стенки кисты, накладывают отдельные узловые швы сначала на нижнюю губу анастомоза, фиксируя серозную оболочку кишки к капсуле поджелудочной железы ниже рассеченного протока и далее к стенке кисты, затем поверх - фиксируя слизистую кишки к слизистой оболочке Вирсунгианова протока. Далее аналогичным приемом формируют верхнюю губу анастомоза. Для предупреждения забрасывания кишечного содержимого в полость кисты формируют межкишечный Y-образный анастомоз.
К недостаткам известного способа следует отнести то, что при наличии источника кровотечения в полости кисты после иссечения ее стенки и удаления сгустка тотчас возобновляется интенсивное кровотечение из ветвей гастродуоденальной артерии. Быстро остановить такое кровотечение крайне сложно.
Кроме этого, при прошивании возможных мест источника кровотечения высока вероятность прошивания вместе с кровоточащим сосудом и Вирсунгианова либо Санториниева протока и его боковых притоков, так как при массивном кровотечении данный прием выполняют «вслепую».
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения хронического кистозного головчатого панкреатита, осложненного кровотечением в кисту поджелудочной железы.
Техническим результатом настоящего предложения является снижение объема интраоперационной кровопотери и предупреждение развития послеоперационного панкреонекроза за счет прецизионного прошивания аррозированного сосуда.
Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения хронического кистозного головчатого панкреатита, осложненного кровотечением в кисту, включает вскрытие брюшной полости, мобилизацию головки поджелудочной железы, вскрытие кисты, проведение гемостаза прошиванием аррозированного сосуда, формирование панкреатикоцистоэнтероанастомоза и ушивание операционной раны.
Отличие заявляемого способа заключается в том, что перед вскрытием кисты головки поджелудочной железы дополнительно выделяют правую желудочно-сальниковую артерию вне зоны воспаления, выполняют артериотомию, через ее просвет ретроградно в печеночную артерию вводят коронарный дилатационный катетер, баллон которого постепенно раздувают с одновременным его подтягиванием антеградно к устью гастродуоденальной артерии. После прекращения пульсации артерии кисту вскрывают, санируют и под визуальным контролем провизорно прошивают аррозированный сосуд в проксимальном и дистальном направлениях. После чего давление в баллоне уменьшают, катетер извлекают, лигатуры завязывают и приступают к наложению панкреатикоцистоэнтероанастомоза.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного указанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Проведенный поиск известных в медицине решений показал, что отличительные признаки предлагаемого способа не обнаружены и в других известных решениях хирургического лечения хронического кистозного головчатого панкреатита, осложненного кровотечением в кисту.
Заявляемый способ позволяет осуществить достижение усматриваемого авторами технического результата, а именно - в 3-4 раза снизить объем интраоперационной кровопотери и предупредить развитие послеоперационного панкреонекроза, за счет прецизионного прошивания аррозированного сосуда.
Снижение объема интраоперационной кровопотери достигается за счет выполняемой на первом этапе операции временной окклюзии аррозированного сосуда, что позволяет безопасно манипулировать на «сухой» полости кисты головки поджелудочной железы и дает возможность провести адекватное дренирование панкреатического секрета. Это является профилактикой рецидивных аррозивных кровотечений и послеоперационного панкреонекроза.
Выполнение временного интраваскулярного гемостаза при помощи дозированного давления (до прекращения пульсации артерии) в баллоне дилатационного катетера позволяет в 3-4 раза снизить объем интраоперационной кровопотери, провести прецизионное прошивание аррозированного сосуда с достижением окончательного гемостаза.
Прошивание источника аррозивного кровотечения под визуальным контролем и при временно остановленном кровотечении, уменьшает вероятность прошивания Вирсунгианова протока и его притоков, что, соответственно, предупреждает риск развития послеоперационного панкреонекроза.
При анализе известных способов было выявлено отсутствие сведений о влиянии отличительных признаков способа для достижения технического результата. Авторам заявляемого способа не известен прием проведения эндоваскулярного интраоперационного гемостаза дозированной окклюзией просвета аррозированной артерии раздуваемым баллоном коронарного дилатационного катетера при хирургическом лечении хронического кистозного головчатого панкреатита, осложненного кровотечением в кисту. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию ”изобретательский уровень”.
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности ”промышленная применимость”.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
После ангиографической верификации уровня экстравазации в бассейне гастродуоденальной артерии и безуспешных попыток материальной окклюзии (эмболами) сосуда, по экстренным показаниям выполняют лапаротомию. После чего вне зоны воспаления выделяют и выполняют артериотомию правой желудочно-сальниковой артерии, через просвет которой ретроградно в общую печеночную артерию проводят коронарный дилатационный катетер фирмы Voyager (США), длиной 143 см (длина баллона 20 мм, диаметр баллона от 2,43 до 2,94 мм). Использование дилатационного катетера обеспечивает возможность создания дозированного давления в баллоне (от 1 до 15 атм) без необходимости постоянного мануального контроля его наполненности.
Под воздействием создаваемого давления баллон постепенно раздувают и одновременно смещают антеградно до устья гастродуоденальной артерии, перекрывая ее просвет. О достаточном давлении в баллоне судят по прекращению пульсации артерии, обычно это давление составляет 4-6 атм. Тем самым обеспечивают временный гемостаз. Далее вскрывают полость кисты, иссекают ее стенку, полость кисты освобождают от сгустков. В просвете визуализируется аррозированный сосуд с катетером и под визуальным, а также и под пальпаторным контролем, накладывают провизорные швы вокруг катетера. Затем давление в баллоне уменьшают и катетер извлекают из артерии, лигатуры затягивают. Далее формируют панкреатикоцистоеюноанастомоз по известной схеме операции Фрея (способ-прототип).
Предлагаемый способ поясняется примером конкретного выполнения.
Пациент А., 54 лет, находился на лечении в отделении портальной гипертензии ГУЗ Иркутской областной клинической больницы. Поступил с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии жгучего характера, чувство тяжести в обоих подреберьях, похудание, снижение аппетита. Из анамнеза выяснено, что заболевание манифестировало клиникой острого панкреатита после алкогольного эксцесса около 1 года назад. Лечился стационарно в ЦРБ по месту жительства, где через неделю от момента поступления оперирован по поводу прорыва кисты поджелудочной железы в свободную брюшную полость, была выполнена холецистэктомия, санация, дренирование брюшной полости. Последние 4 месяца отмечал усиление болевого синдрома, снижение массы тела на 15 кг.
При физикальном обследовании состояние средней степени тяжести беспокоит постоянный болевой синдром. Гемодинамически стабилен, пониженного питания. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастрии и правом подреберье, здесь же пальпируется плотно-эластической консистенции образование до 8 см в диаметре, с передаточной пульсацией. Над последним аускультативно выслушивается мягкий «дующий» систолический шум.
При обследовании:
1. УЗИ, КТ: Поджелудочная железа видна фрагментами, неструктурная, неоднородная, контуры неровные, в паренхиме железы выявлены множественные мелкие рефлективные включения, главным образом, по ходу Вирсунгианова протока и его ветвей. В проекции головки поджелудочной железы и гепатодуоденальной связки определяется гиподенсивное образование неправильной овальной формы размером 60 мм ×70 мм, имеющее изоденсивную капсулу 5-бмм толщиной. При исследовании в режиме доплерографии в образовании определяется турбулентного типа мощный артерио-венозный кровоток. Тело и хвост железы 16 и 25 мм соответственно, с массой кальцинатов. Вирсунгов проток извитой, расширен до 6-8 мм. Холедох визуализируется в терминальном отделе диаметром 1,1 см.
2. УЗДГ: Чревный ствол 9 мм диаметром. В проекции трифуркации чревного ствола выявлено жидкостное образование 7,8×6,4 см с пристеночным тромбозом и наличием турбулентного кровотока в просвете. Воротная вена не лоцируется. В проекции ворот печени порто-портальные коллатерали. Левая долевая ветвь воротной вены - 8 мм, без кровотока. Правая ветвь воротной вены - 7,4 мм, кровоток резко снижен.
3. Портальная гамма-сцинтиграфия печени: Индекс портосистемного шунтирования - 83%. Резко выраженные нарушения портальной гемодинамики.
4. ФГДС: Смешанный гастрит. Луковица ДПК не деформирована, слизистая бледная. Провести аппарат в нисходящую ветвь не удалось в виду сдавления кишки извне.
5. Ангиография: Устье чревного ствола на уровне нижнего края Th-12. Общая печеночная и гастродуоденальная артерия смещены краниально и вперед. В раннюю артериальную фазу выявляется сброс контрастированной крови из верхней трети гастродуоденальной артерии в округлое образование 6×4 см с продолжительной задержкой контраста. Других патологических образований в бассейнах висцеральных ветвей брюшной аорты не выявлено. Произведена попытка катетеризации гастродуоденальной артерии, которая не удалась из-за особенностей ангиоархитектоники.
Выполнена операция - гемостаз прошиванием гастродуоденальной артерии в ложной кисте, панкреатикоцистоеюностомия по Фрею.
На операции: Верхнесрединная лапаротомия. В верхнем этаже брюшной полости спаечный процесс, обусловленный предыдущими операциями и инфильтрацией тканей на фоне панкреатита. Разделены сращения тонкой кишки, сальника с передней брюшной стенкой, печенью, мезоколон. Отмечена выраженная кровоточивость тканей на фоне подпеченочного портального блока с расширением вен Саппея, обоих сальников, мезоколон. Широко вскрыта желудочно-ободочная связка. При ревизии: головка поджелудочной железы плотная, увеличена в размерах до 4 см, стекловидный отек тканей, дольчатость стертая, в теле пальпируются конкременты. Расширен Вйрсунгианов проток в теле до 7-8 мм. В проекции головки плотное округлое образование с толстой капсулой, синюшного цвета, до 8 см в диаметре, передне-верхней стенкой которого является антральный отдел желудка и гепатодуоденальная связка, задней - головка поджелудочной железы, нижней - мезоколон; резко уменьшающееся в размерах после компрессии общей печеночной артерии (ложная аневризма гастродуоденальной артерии). Выделена правая желудочно-сальниковая артерия вне зоны воспаления, взята на держалки, выполнена артериотомия. По струне в общую печеночную артерию заведен коронарный дилатационный катетер «Вояджер», при раздувании баллона до 4 атм определено уменьшение напряжения в кисте. При наполненном баллоне киста вскрыта с иссечением ее передней стенки. Опорожнено до 500 мл жидкой крови со сгустками, после чего отмечено поступление мутного панкреатического секрета. После удаления тромбов по внутренней стенке кисты выявлена аррозия гастродуоденальной артерии на участке 4 мм. Под визуальным и пальпаторным контролем артерия провизорно прошита на протяжении в дистальном и проксимальном направлениях. После чего баллон опорожнен, катетер извлечен из артерии, лигатуры завязаны, достигнут убедительный гемостаз. Ревизия панкреатического протока через полость кисты пуговчатым зондом, проходим на протяжении 5-6 см. На зонде проток продольно рассечен на протяжении расширенной его части. Сформирован позадиободочный панкреатикоцистоеюноанастомоз по Фрею в два ряда швов на отключенной в 70 см от связки Трейтца тонкой кишке, межкишечный анастомоз по Ру конец в бок однорядно. Интраоперационная кровопотеря составила 250 мл. Дренажи к Винслову отверстию, под панкреатикоеюноанастомоз через мезоколон и в малый таз справа. Швы на рану после счета тампонов.
Макропрепарат: Стенка кисты, фрагмент 4×3 см, содержимое аневризмы (внутренняя выстилка) - на гистологию.
Патогистологическое заключение: Фрагмент стенки представлен грануляционной тканью, эпителиальной выстилки нет, очаговые кровоизлияния с наличием инородных тел, окруженных гранулемами из макрофагов и многоядерных гигантских клеток инородных тел, второй фрагмент - сверток крови без признаков организации.
Длительность операции составила 2 часа 50 минут. Течение анестезии гладкое, гемодинамика на цифрах 120/70-100/50-110/60 мм рт ст. Инфузия составила 2400 мл + свежезамороженной плазмы 580 мл. Интраоперационной трансфузии эритроцитарной массы не потребовалось. Отмечено гладкое течение послеоперационного периода. Признаков послеоперационного панкреатита нет. На контрольной УЗИ минимальное количество свободной жидкости в брюшной полости. В проекции головки ПЖ петля кишки 5,5 см с осадочными структурами в просвете, без признаков кровотока.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки.
За 3 года с 2004 по 2006 гг.на лечении в клинике находилось 168 пациентов, страдающих кистозным панкреатитом, у 12 (7,1%) из них течение болезни осложнилось аррозивным кровотечением в полость кисты. Источником кровотечения у 9 пациентов являлась a.gastroduodenalis (75%) и у 3-х (25%) - a.lienalis. Средний возраст больных составил 40±1,7 лет.
Все 9 пациентов с кровотечением в кисту головки поджелудочной железы были прооперированы.
Четверо из них прооперированы после безуспешных попыток ангиографической окклюзии гастродуоденальной артерии. Этим больным операция проведена по известному способу-прототипу. Один из этих пациентов скончался после операции, интраоперационная кровопотеря у него составила 1650 мл. Уровень кровопотери у трех других пациентов составил в среднем 1100-1200 и 1500 мл, соответственно.
Двое пациентов были прооперированы после выполненной при ангиографии окклюзии гастродуоденальной артерии. Выраженной кровопотери на операции не отмечено, трансфузии эритроцитарной массы не потребовалось, летальных исходов не было.
Остальные 3-е пациентов прооперированны по предложенному нами способу, в связи с тем что у них при проведении ангиографии гемостаз оказался невозможным. Этим пациентам был выполнен гемостаз заявляемым нами способом - путем артериотомии вне зоны воспаления и временной окклюзии коронарным баллоном с дальнейшим визуально и пальпаторно контролируемым прошиванием артерии. Уровень кровопотери составил 250, 300 и 500 мл, соответственно. Все операции проведены без трансфузии эритроцитарной массы.
Средний послеоперационный койко-день у этих больных составил 15,3 дня. Летальных исходов не было.
По мнению авторов, данный способ операции является способом выбора при выполнении вмешательств, связанных с кровотечением в кисту головки поджелудочной железы, когда выполнение эндоваскулярного ангиографического гемостаза невозможно по каким-либо причинам.
Для доказательства преимуществ заявляемого способа (основная группа) перед известным способом-прототипом (Группа контрольного сравнения) авторы приводят сравнительные данные - см. таблицу.
Показатели
Группа контрольного сравнения Кол-во больных = 4
Основная группаКол-во больных = 3
Интраоперационная кровопотеря
1362,5 (1100-1650)
350 (250-500)
Послеоперационный койко-день
27 (19-34,5)
14 (14-18)
Интраоперационное снижение систолического АД
3
0
Р<sub>χ2</sub>=0,04
Развитие послеоперационного деструктивного панкреатита
2
0
Летальность
1
0
Таким образом, предлагаемый способ позволяет осуществить достижение заявленного технического результата, а именно - снизить объем интраоперационной кровопотери и предупредить развитие послеоперационного панкреонекроза за счет прецизионного прошивания аррозированного сосуда.
Выполнение временного, а далее и окончательного хирургического гемостаза позволяет свободно манипулировать на «сухой» полости кисты поджелудочной железы и, тем самым, уменьшить частоту развития послеоперационного панкреатита и панкреонекроза за счет неконтролируемого прошивания тканей в момент кровотечения. Кроме этого, предлагаемый способ позволяет избежать развития полиорганной дисфункции в послеоперационном периоде на фоне гиповолемии, связанной с кровопотерей.
Введение дополнительных приемов незначительно увеличивает время операции, а в то же время уменьшение кровопотери и работа на «сухой» полости кисты являются несомненным преимуществом перед известными способами операций хирургического лечения хронического кистозного головчатого панкреатита, осложненного кровотечением в кисту.