Перинатальные аспекты искусственного аборта у нерожавших женщин

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИСКУССТВЕННОГО АБОРТА У НЕРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН

В.А. Кулавский, Е.В. Кулавский, Т.Р. Вдовина

Кафедра акушерства и гинекологии Институт последипломного образования Башкирский государственный медицинский университет ул. Ленина, 3, Уфа, Россия, 450000

Представлены данные об особенностях течения беременности и родов 150 первоберемен-ных, перенесших искусственный аборт и характер осложнений, связанных с данным вмешательством.

Искусственный аборт в России до сих пор остается одним из основных способов регуляции рождаемости. По статистике, у каждой десятой пациентки таким образом заканчивается первая беременность. Большая часть пациенток, прервавших первую беременность, в последующем желают иметь детей в течение 2—

3 лет после аборта. Частота ранних, отсроченных и отдаленных осложнений после аборта, по данным научных исследований, колеблется в пределах 15—52%, при этом поздние осложнения, преимущественно более тяжелые, значительно превышают ранние (10—35% и 5—18% соответственно). Аборты часто являются причиной бесплодия, невынашивания и других осложнений беременности и родов, высоких показателей материнской и младенческой заболеваемости и смертности [1, 2, 3, 4, 5]. Представляет большой научный и практический интерес изучение влияния искусственного аборта на течение последующих беременностей и родов, их перинатальные исходы.

Целью исследования явилась оценка влияния искусственного прерывания первой беременности на течение последующей беременности, состояние фето-плацентарной системы.

Материалы и методы. Изучены течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плода у 150 первородящих с искусственным абортом в анамнезе и состояние здоровья 150 доношенных новорожденных, родившихся у обследованных пациенток (основная группа). Контрольную группу составили 100 первородящих первобеременных и их новорожденные. У большинства пациенток (118 или 78,1%) основной группы настоящей беременности предшествовал один искусственный аборт, два аборта имели 28 (19,3%) беременных, 3 и более —

4 (2,6%). Прерывание беременности во всех наблюдениях производилось в I триместре. Ранние и/или поздние осложнения операции имели почти каждая пятая (23). От момента проведения аборта до наступления настоящей беременности у половины пациенток основной группы прошло менее 2 лет, а у остальных — более 2 лет. Обследование беременных, кроме общепринятых акушерского и кли-нико-лабораторного, включало динамическое ультразвуковое сканирование,

допплерометрию кровотока в сосудах системы мать—плацента—плод, кардиото-кографическое исследование. Определение кровотока проводилось в маточных артериях (правой и левой), артерии пуповины, аорте, мозговых артериях плода. Оценка состояния плода проводилась при комплексном изучении данных проведенных исследований. При этом оно считалось нормальным, если его биофизическая активность, сердечная деятельность и показатели кровотока оставались в пределах нормы. Если результаты исследования с помощью одного или нескольких методов не укладывались в границы гестационной нормы, состояние плода считали нарушенным (снижение адаптации). Регистрация патологических значений биофизического профиля (суммарная оценка менее 6 баллов), кардиотокограммы и/или критических допплерометрических кривых свидетельствовала о патологическом состоянии плода. Состояние новорожденного при рождении и течение раннего неонатального периода оценивалось на основании осмотра, оценки по шкале Апгар, данных физического развития, клинического обследования динамики массы тела. Проведено сопоставление особенностей течения беременности и родов, а также состояние фетоплацентарной системы, новорожденного с количеством абортов и методикой проведения искусственных абортов, течением послеаборт-ного периода и временем, прошедшим до наступления настоящей беременности. Проведенные исследования показали, что течение беременности у первородящих с искусственными абортами в анамнезе осложняется достоверно выше, чем у пер-вобеременных: у 114 (76,0%) и 48 (48,0%) соответственно (р < 0,05).

Наиболее частым осложнением был угрожающий аборт у половины пациенток (75, или 50,0%), причем в каждом третьем наблюдении он имел длительный характер. В контрольной группе угрожающее невынашивание и недонашивание наблюдалось реже: 28 (29,0%) наблюдений (р < 0,05). Гораздо чаще данное осложнение встречалось у пациенток с 2 абортами и более (у 24 из 32). Достоверно чаще последующая беременность осложнялась у пациенток с выскабливанием стенок полости матки и небольшим (меньше года) интервалом между абортами и настоящей беременностью, а также при патологическом течении послеабортного периода. При выскабливании стенок полости матки в анамнезе угрожающий аборт отмечен в 68 случаев среди 76 наблюдений. Осложненное течение послеоперационного периода увеличивает риск возникновения угрожающего прерывания беременности в 1,6 раза. Однако следует отметить, что даже при неосложненном течении послеабортного периода вероятность досрочного прерывания гестации выше, чем у первобеременных (р < 0,05). В случае, если с момента аборта до наступления настоящей беременности прошло менее года, угрожающий аборт осложнял течение гестации в 2/3 наблюдений, а при увеличении это промежутка свыше года — в половину (у 57 из 114).

Не менее редким осложнением настоящей беременности была анемия, которая отмечена у 79 (52,6%) пациенток. В контрольной группе этот показатель встречался ниже: 28 (25 ± 6,7%) наблюдений (р < 0,05). Не выявлено достоверных различий частоты развития гестоза в обеих исследуемых группах. У пациенток с неблагоприятным преморбидным фоном риск его развития при наличии в анам-

незе абортов выше, чем у первобеременных. При оценке состояния фетоплацен-тарной системы у беременных с искусственными абортами в анамнезе выявлено, что у 8 (5,3%) пациенток имела место задержка внутриутробного развития плода. Толщина плаценты соответствовала гестационной норме у 137 (89,4%), у 8 (5,3%) отмечено уменьшение и у 8 (5,3%) — увеличение этого показателя. Нарушение созревания плаценты имело место у 18 (12,0%) беременных, в том числе отставание наблюдалось у 11 (7,4%), преждевременное созревание — у 7 (4,6%) беременных. При сравнении этих показателей с результатами гистологического исследования плацент оказалось, что морфологические проявления хронической плацентарной недостаточности наблюдались у 5 из 16 с изменением толщины плаценты и у 11 из 18 с нарушением процесса ее созревания. Нарушение образования и резорбции амниотической жидкости наблюдалось у 17 (11,3%) в виде ма-ловодия. Функциональное состояние плода, по данным комплексной оценки результатов кардиотокографии, биофизического профиля плода, допплерометрии, у пациенток с искусственными абортами в анамнезе соответствовало достоверно реже, чем в контрольной группе: 26 из 150 (17,3%) и 31 (31 ± 8,0%) соответственно.

Следует отметить, что даже при клинически неосложненной беременности нормальное состояние плода встречалось гораздо реже, чем в контрольной группе. Патологические показатели состояния плода отмечались только в основной группе и имели место у 6 пациенток (4%). При нормальной кардиотокографиче-ской оценке у большинства беременных биофизическая активность плода не была нарушена. Препатологические кардиотографические кривые регистрировались чаще, патологические исключительно в 2 случаях при сниженной оценке биофизического профиля плода. Нарушение кровотока в системе мать—плацента— плод имело место у каждой третьей женщин имеющей в анамнезе аборт. Вероятность развития патологического состояния плода возрастала при увеличении количества перенесенных абортов в анамнезе, осложненном течении послеабортно-го периода, коротком (менее 6—8 месяцев) интервале между последним абортом и наступлением настоящей беременности. Так, патологические показатели функционального состояния плода имели место у 23 из 28 с двумя абортами и более и у 22 из 118 с одним абортом в анамнезе.

Если с момента проведения аборта до наступления настоящей беременности прошло менее 6 месяцев, риск развития патологического состояния плода увеличивается в 2,8 раза по сравнению с более длительным промежутком. Оценка течения своевременных родов показала, что искусственные аборты увеличивают риск возникновения осложнений в родах. Так, физиологическое течение родового акта имели в основной 75 (50,0%) и 21 (21 ± 7,1%) первородящая в контрольной группе. Нарушения сократительной деятельности матки, представленные в основном слабостью родовой деятельностью, в основной группе наблюдались чаще, чем в контрольной: у 33 (28,6%) и 12 (12 ± 7,4%) пациенток соответственно. При увеличении количества абортов, выскабливании стенок полости матки, осложненном течении послеабортного периода риск ее развития возрастал. Так, при наличии одного аборта слабость родовой деятельности встречалась у 17 из 118

(14,4%), более 2-х абортов у 16 из 32 (50,0%). При осложненном течении после-абортного периода она наблюдалась в 1,4 раза чаще, чем при неосложненном. Через естественные родовые пути было проведено 105 (70,0%) родов в основной группе и 87 (87,0%) в контрольной.

В связи с высокой частотой осложненного течения беременности и родов у пациенток с искусственными абортами в анамнезе в этой группе выше процент абдоминального родоразрешения (30,0% — в основной группе и 13,0% в контрольной). Выбор кесарева сечения в качестве более щадящего метода родоразре-шения у повторнобеременных пациенток обусловлен проведенным на первом этапе анализом частоты различных осложнений, связанных с нарушением функции фетоплацентарной системы и исходов родов для плода и матери при родах через естественные родовые пути и в случаях кесарева сечения (17 наблюдений). Полученные результаты позволили на втором этапе расширить показания к кесареву сечению у пациенток основной группы с нарушением состояния плода (гемоди-намические нарушения и снижение его биофизической активности) при неблагоприятном анамнезе (осложненное течение послеабортного периода, большое количество абортов в анамнезе, прерывание беременности методом выскабливания стенок полости матки) — 13 наблюдений.

При анализе клинического течения послеродового периода не установлено достоверной разницы в частоте развития различных осложнений. Анализ состояния при рождении 150 новорожденных с искусственными абортами в анамнезе показал, что средняя оценка по шкале Апгар существенно не различалась в обеих группах (7,7 ± 0,1 — в основной группе и 7,9 ± 0,2 — в контрольной). Однако дети в основной группе в 1,3 раза чаще, чем в контрольной, рождались в состоянии асфиксии (с 5 из 150 и 2 из 100 соответственно). Случаи тяжелой асфиксии (1) и средне-тяжелой (4) наблюдались только в основной группе. Все дети, родившиеся в асфиксии, страдали антенатально.

Морфофункциональная незрелость при доношенной беременности, являющаяся одним из признаков хронического страдания плода, чаще встречалась в основной группе, чем в контрольной: 18 (12,0%) и 5 (5,0%). Физиологическое течение раннего неонатального периода, также как и некоторое снижение адаптации, встречалось примерно с одинаковой частотой в обеих группах. В то же время патологическое течение раннего неонатального периода достоверно чаще отмечено у новорожденных основной группы по сравнению с контрольной: у 15 (10,0%) и у 4 (4,0%) соответственно.

Таким образом, искусственное прерывание беременности у нерожавших пациенток увеличивает риск развития осложнений последующих гестаций и родов, а также нарушение функции фетоплацентарной системы и состояния новорожденных. С целью ранней диагностики и своевременной коррекции нарушений развития плода, определения индивидуальной тактики ведения беременности и родов целесообразно относить этих пациенток к группе высокого риска перинатальных осложнений с проведением у них динамического исследования состояния фето-плацентарной системы даже при клинически неосложненном течении беременности.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Гажина Г.А. Современные подходы к проведению искусственного аборта в первом триместре и профилактика осложнений аборта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — С. 25.

[2] Медико-консультативная помощь при искусственном аборте: Руководство для практических врачей и организаторов здравоохранения / В.И. Кулаков, Е.М. Вихляева, И.С. Савельева и др. — М.: ГЭОТАР-медиа, 2005. — 112 с.

[3] Никифоровский Н.К., В.Н. Покусаева, В.Н. Петрова и др. Перинатальные аспекты искусственного аборта // Росс. вест. акуш. гин. — 2000. — № 1. — С. 25—28.

[4] Рязанцев Е.Л., Миров И.М. Аборты (Осложнения и профилактика). — Рязань, 1994. — 128 с.

[5] Руководство по планированию семьи / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Н.Н. Ваганов и др. — М., 1997. — 298 с.

PERINATAL PARAMETERS OF INDUCED ABORTION IN NULLIPAROUS WOMEN

V.A. Kulavsky, E.V. Kulavsky, T.R. Vdovina

Chair of obstetrics and gynecology of the Postgraduate Education Institute Bashkirian State Medical University

Lenin str., 3, Ufa, Russia, 450000

The findings on specificities of pregnancy and labour course in 150 nulliparous women with a history of induced abortion and complications associated with this surgical intervention are presented.