Способ лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии у пациентов с диагнозом рак предстательной железы высокого и очень высокого риска
METHOD FOR TREATMENT OF URINARY INCONTINENCE AFTER RADICAL PROSTATECTOMY IN PATIENTS DIAGNOSED WITH HIGH- AND VERY HIGH-RISK PROSTATE CANCER

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, онкологии, и может быть использовано для лечения отдаленных осложнений в виде недержания мочи (НМ) после радикальной простатэктомии (РПЭ) у пациентов с диагнозом рак предстательной железы (РПЖ) высокого и очень высокого риска.
В настоящее время сохраняется тенденция к консервативным методам терапии НМ после РПЭ у пациентов с диагнозом РПЖ высокого и очень высокого риска. Опции лечения включают тренировку мышц тазового дна с биологической обратной связью или без нее, электростимуляцию, экстракорпоральную магнитную иннервацию (ЭМИ), компрессионные устройства (зажимы для полового члена), изменение образа жизни или комбинацию методов).
В основе метода ЭМИ лежит использование классического взаимодействия переменного магнитного поля и индукции электрической активности для деполяризации нервов и тренировки мышц тазового дна. Во время процедуры ЭМИ осуществляется последовательное сокращение и расслабление мышц тазового дна и органов малого таза, и как следствие происходит улучшение микроциркуляции, а также нормализация работы сфинктеров. Однако, у данной методики существуют выраженные противопоказания, в виде наличия у пациента кардиостимулятора, острого инфекционного процесса, и др. Существенным недостатком данной методики является необходимость в постоянном ее использовании, а прекращение курса процедур ведет к повторному НМ практически у всех пациентов [Hoscan М.В. Extracorporeal magnetic innervation for the treatment of stress urinary incontinence: results of two-year follow-up. / Hoscan M.B., Dilmen C., Perk H., Soyupek S.A., Ekinci M. // Urol Int. - 2008. - 81 (2). - P. 167-72].
Современный взгляд неинвазивной терапии ассоциируется с проведением методики биологической обратной связи (БОС), которая основана на электростимуляции (ЭС).
По данным НИИ урологии 2009 г. из 24 пациентов 83% сочли такое комбинированное лечение эффективным; сокращение эпизодов недержания мочи на 50% и более отмечено у 52% пациентов [Ромих В.В. Недержание мочи и СНМП у больных после лечения рака предстательной железы. Экспериментальная и клиническая урология. 2011, №2-3, С - 85-87].
В 2010 году L. Ribeiro были продемонстрированы данные о 73 пациентах, получавших консервативную терапию по поводу НМ в рамках рандомизированного исследования после РПЭ. В первую группу вошли 36 пациентов которым проводилась БОС терапия в сочетании с тренировками мышц тазового дна один раз в неделю в течение 3 месяцев. Вторая группа была контрольной и в нее вошли 37 пациентов, которые выполняли домашние упражнения. Был сделан вывод о том, что ранняя тренировка мышц тазового дна с применением БОС терапии не только ускоряет восстановление удержания мочи после РПЭ, но и позволяет значительно улучшить выраженность НМ, симптомы мочеиспускания и силу мышц тазового дна через 12 месяцев после операции [Lucia Helena S Ribeiro, Cristina Prota, Cristiano M Gomes, et al. Long-term effect of early postoperative pelvic floor biofeedback on continence in men undergoing radical prostatectomy: a prospective, randomized, controlled trial. J Urol. 2010 Sep; 184(3): 1034-9].
В 2012 году было проведено проспективное одноцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Первой группе пациентов была проведена БОС терапия, а также были даны устные и письменные инструкции по упражнениям Кегеля, структурированная программа послеоперационных упражнений за день до планируемой РПЭ. После оперативного лечения пациенты проходили контрольные визиты, в дополнении методом БОС терапии раз в месяц. Контрольная группа получила те же инструкции по упражнениям Кегеля, которые нужно было выполнять дома. Контрольные визиты осуществлялись через 1, 3 и 6 месяцев после РПЭ. Оказалось, что проведение метода БОС терапии в сочетании с упражнениями для тренировки мышц тазового дна является более эффективной стратегией реабилитации у пациентов, перенесших РПЭ. Влияние на качество жизни оказалось менее очевидным, хотя в группе пациентов, получавших БОС-терапию наблюдалась тенденция к его улучшению [Daniele Tienforti, Emilio Sacco, Francesco Marangi et al. Efficacy of an assisted low-intensity programme of perioperative pelvic floor muscle training in improving the recovery of continence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial / Randomized Controlled Trial BJU Int. 2012 Oct; 110(7): 1004-10].
Таким образом, учитывая возможности современной медицины, разработка и внедрение в широкую клиническую практику методов профилактики, лечения и медицинской реабилитации остаются актуальной проблемой, как для врача, так и для пациента. Необходимо проведение дополнительных исследований, научного поиска, с целью обеспечения радикальности и эффективности оперативного лечения при минимальном влиянии на качество жизни пациента.
Техническим результатом изобретения является точная регистрация сокращений мышц малого таза за счет установки внутреннего ректального датчика, улучшение результатов лечения: купирование симптомов НМ, снижение степени недержания и улучшение качества жизни пациентов с НМ после РПЭ при РПЖ высокого и очень высокого риска.
Указанный технический результат достигается в способе лечения отдаленных осложнений в виде НМ после РПЭ у пациентов с диагнозом РПЖ высокого и очень высокого риска, включающем тренировку мышц малого таза с использованием прибора БОС, в котором пациент в заданном нагрузочно-временном режиме осуществляет периодическое сокращение и расслабление мышц малого таза, а также их длительное сокращение при минимальном сокращении большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus) и мышцы передней брюшной стенки (m. recti abdominals), выполняя следующие упражнения:
- упражнение «пороги», направленное на сжатие мышц малого таза и его удержание на установленном уровне на протяжении установленного времени.
- упражнение "ступени", направленное на постепенное сжатие мышц малого таза, во время которого пациент как бы поднимается по лестнице, сначала сжимая и удерживая мышцы малого таза на одном уровне нагрузки, далее -с увеличением усилий и удерживанием мышц на следующем уровне, постепенно доходя до максимально установленного уровня нагрузки, после чего пациент постепенно ослабевает сжатие с удерживанием положения, доводя до минимума прилагаемое усилие;
- упражнение «шарик», направленное на волнообразное мягкое постепенное сжатие и мягкое постепенное расслабление мышц малого таза, причем контроль за выполнением упражнений пациент осуществляет с помощью монитора, на котором величина активности каждой мышцы с установленным на ней соответствующим датчиком отражается в виде графика амплитуды, при этом каждое упражнение считают выполненным правильно, если во время его выполнения большая ягодичная мышца и мышца передней брюшной стенки остаются не задействованными, что отражается минимальной амплитудой графика активности мышцы на мониторе, а мышцы малого таза сжимаются и разжимаются с заданной амплитудой в заданном нагрузочно-временном режиме, при этом чувствительность датчиков, количество повторов и время отдыха между упражнениями устанавливают индивидуально в зависимости от физических возможностей пациента.
В период с января 2018 года по декабрь 2020 года в онкологическом учреждении на базе отделения реабилитации проходило лечение 53 пациента мужского пола с жалобами на НМ после оперативного лечения в объеме РПЭ. Средний возраст больных составил 64 года (колебания 41-88 лет). Среди обратившихся было 4 пациента со степенью недержания мочи 1 степени, 16 пациентов со степенью недержания мочи 2 степени, 21 пациент со степенью недержания мочи 3 степени, 12 пациентов со степенью недержания мочи 4 степени.
По результатам лечения из 53 пациентов: 24 пациента (45.3%) отметили полное восстановление удержания мочи, 26 пациентов (49.1%) отметили улучшение уменьшение по объему недержание мочи, 2 пациента (3,8%) не отметили никакого эффекта от проводимого лечения, у 1 пациента отмечено прогрессирование основного заболевания и реабилитационные мероприятия были прекращены.
Итог: 96.2% пациентов отметили уменьшение недержания мочи после РПЭ по поводу онкологического процесса и, как следствие, улучшение качества жизни.
Способ иллюстрируется фиг. 1-3, где представлены графики активности мышц соответственно мышцы малого таза, большой ягодичной мышцы и передней брюшной стенки.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Пациента располагают на кушетке или в кресле на боку. Устанавливают внутренний ректальный индивидуальный датчик, который реагирует на сокращение мышц тазового дна. На большую ягодичную мышцу (m. gluteus maximus) устанавливают 2 наружных датчика, фиксирующих ее сокращение, на переднюю брюшную стенку (m. recti abdominals) устанавливают 2 наружных датчика, которые фиксируют сокращения m. recti abdominals. Информация с датчиков передается на монитор, что позволяет пациенту наблюдать какие мышцы и с какой силой он напрягает.При сжатии мышцами ректального датчика отмечается увеличение амплитуды графика. Пациент может наблюдать за силой сжатия и контролировать правильность выполнения упражнения. Что касается датчиков на ягодичных мышцах и на передней брюшной стенке, то при правильном выполнении задания, данные мышцы не задействованы, и амплитуда данных графиков минимальна. При участии данных мышц в упражнении, график меняется и пациент, видя это, корректирует свою работу.
После установки датчиков выполняют индивидуальную настройку программы для пациента, учитывая его физические возможности. При этом настраивают чувствительность ректального датчика (чем ниже чувствительность, тем больше надо прилагать усилий для фиксации работы мышц малого таза) и наружных датчиков (чем выше уровень чувствительности, тем более минимальные сокращения m. gluteus maximus и m. recti abdominals фиксируются датчиком), количество повторов и время отдыха между упражнениями.
Далее пациент выполняет комплекс из 3 упражнений для тренировки мышц малого таза.
1 упражнение «пороги» направлено на сжатие мышц малого таза и его удержание на установленном уровне на протяжении установленного времени. При этом фиксируется сила сжатия мышц малого таза, правильность выполнения упражнения (на фиг. 1 это верхняя часть графика). Также фиксируется сжатие большой ягодичной мышцы и мышц передней брюшной стенки, которые во время выполнения упражнений не должны быть задействованы (на фиг. 1 это нижняя часть графика).
2 упражнение «ступени» направлено на постепенное сжатие мышц малого таза. Во время этого упражнения пациент как бы поднимается по лестнице. Сначала необходимо сжать и удержать на одном уровне, далее приложить больше усилий и удержать на новом уровне, затем приложить еще больше усилий и также удерживать. Далее пациент постепенно ослабевает сжатие мышц. При этом упражнении также фиксируется сжатие большой ягодичной мышцы и мышц передней брюшной стенки, которые во время выполнения упражнений не должны быть задействованы, (фиг. 2).
3 упражнение направлено на волнообразное сжатие и расслабление мышц малого таза. Данное упражнение напоминает движение по волнам - мягкое постепенное сжатие и мягкое постепенное расслабление мышц. Данное упражнение также считается правильно выполненном при полном отсутствии участия мышц, к которым прикреплены наружные датчики. (фиг. 3).
Способ подтверждается следующим клиническим примером.
Пример. Пациент А., 55 лет, в связи с наличием ацинарной аденокарциномы предстательной железы T3aNoMo выполнено оперативное лечение в объеме лапароскопической РПЭ с ТЛАЭ. В послеоперационном периоде пациент отмечает недержание мочи 3 степени (1 полный памперс в сутки, что может соответствовать ~ 300-400 мл мочи), оценка уровня жизни I-QOL=49, что соответствует средней степени. Пациенту был назначен курс БОС - терапии, 12 сеансов 3 раза в неделю. За 4 недели тренировок пациент отметил снижение недержания мочи до 1 степени (1 прокладка в сутки, что может соответствовать ~ 50 мл мочи), отказ от использования памперсов, улучшение социальной и сексуальной жизни, оценка уровня жизни I-QOL=10, что можно интерпретировать, как социальное смущение, соответствующее улучшению качества жизни пациента.
Заявленный способ включает в себя исключительно БОС - терапию, не требует использования дополнительной медикаментозной терапии, позволяет улучшить результаты лечения: купирование симптомов НМ, снижение степени недержания и улучшение качества жизни пациентов с НМ. Установка ректального датчика дает преимущество в точности регистрации сокращений мышц малого таза.