Способ дифференциальной диагностики периферической гемангиобластомы сетчатки и реактивной астроцитарной опухоли сетчатки
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF PERIPHERAL RETINAL HAEMANGIOBLASTOMA AND REACTIVE ASTROCYTIC RETINAL TUMOR

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для повышения эффективности дифференциальной диагностики периферической гемангиобластомы сетчатки (ГБС) и реактивной астроцитарной опухоли сетчатки (РАОС). ГБС является доброкачественной опухолью, гистологическая структура которой представлена капилляроподобными сосудистыми каналами, окруженными вакуолизированными стромальными клетками, а также более мелкими опухолеподобными клетками, экспрессирующими маркеры стволовых клеток [ChanC-C., ChewE.Y., ShenD., HackettJ., ZhuangZ. Expression of stem cells markers in ocular hemangioblastoma associated with von Hippel-Lindau (VHL) disease. Mol Vis. 2005; 11: 697-704].
Известно, что ГБС встречается в 68-85% случаев среди пациентов с синдромом Гиппеля-Линдау (синдромКЖ) [Bindemp M.L., Stendell A.S., Galanakis М, Moller H.U., Kiilgaard J.F., Bisgaard M.L. Retinal hemangioblastoma: prevalence, incidence and frequency of underlying von Hippel-Lindau disease. Br J Ophthalmol. 2018; 102(7): 942-947]. Это редкое наследственное заболевание, которое связано с мутацией гена-супрессора опухолевого роста VHL (ген VHL) и характеризующееся возникновением целого ряда доброкачественных и злокачественных опухолей, а также кист различных локализаций: гемангиобластомы центральной нервной системы и сетчатки, карциномы и кист почек, феохромоцитомы, нейроэндокринных опухолей и кист поджелудочной железы, опухоли внутреннего уха, кист печени, цистаденомы придатка яичка и широкой связки матки [Lonser R.R., Glenn G.M., Walther М., et al. Von Hippel-Lindau disease.Lancet. 2003; 361 (9374): 2059-67].
Наряду с наследственными ГБС, отмечаются также спорадические случаи их возникновения, частота которых по данным литературы составляет 15% [Neumann Н.Р.Н. Das Von- Hippel-Lindau Syndrom. Pathologe 1993; 14:150-157].
Несмотря на доброкачественный характер ГБС и, как правило, медленное прогрессирующее течение, прогноз для зрительных функций всегда остается серьезным. При росте ГБС возникают осложнения экссудативного и тракционного характера, которые могут привести к необратимой потере зрения и инвалидизации. Поэтому ранняя диагностика ангиоматоза сетчатки является важной задачей, позволяющей сохранить зрение и обеспечить высокое качество жизни. Также ввиду высокой частоты встречаемости ГБС при синдроме VHL, своевременная ее диагностика определяет дальнейшее обследование и выявление других системных проявлений заболевания, что чрезвычайно важно для сохранения жизни пациентов.
Классическая клиническая картина ГБС характеризуется наличием округлого образования оранжево-красного цвета, локализующегося, как правило, на периферии глазного дна в верхнем или нижнем височных квадрантах. Также выявляются расширенные и извитые питающие ретинальные сосуды. Часто вокруг опухоли имеется отложение твердого экссудата [Webster A.R., Maher E.R., Moore А.Т. Clinical characteristics of ocular angiomatosis in von Hippel-Lindau disease and correlation with germline mutation. Arch. Ophthalmol. 1999; 117(3): 371-8].Эти патогномоничные признаки периферической ГБС позволяют установить диагноз только на основании осмотра глазного дна.
Однако трудности в диагностике могут возникать при росте опухоли и развитии вторичных осложнений, когда отслойка сетчатки, фиброглиальная пролиферация или липидный экссудат частично или полностью скрывают ГБС, изменяют ее контур и цвет. Реже это может быть связано с геморрагическими осложнениями (гемофтальмом, суб- и эпиретинальиыми геморрагиями) [Webster A.R., MaherE.R., Moore А.Т. Clinical characteristics of ocular angiomatosis in von Hippel-Lindau disease and correlation with germline mutation.Arch. Ophthalmol. 1999; 117(3): 371-8; Gass J.D.M. Stereoscopic atlas of macular deseases. St. Louisetc: CVMos by Co.; 1977]. Кроме того сложности в диагностике могут вызывать периферические ГБС с экзофитным ростом, так как в этом случае отсутствуют четко выраженные питающие сосуды.
Так значительные трудности у офтальмологов вызывает дифференциальная диагностика ГБС с РАОС, которая в клинической практике и литературе чаще встречается под названием «вазопролиферативная опухоль».
РАОС представляет собой доброкачественное поражение сетчатки неизвестного происхождения, встречающееся в возрасте от 40 до 60 лет [Shields C.L., Kaliki S., Al-Dahmash S., et al.Retinal vasoproliferative tumors: comparative clinical features of primary vs secondary tumors in 334 cases. JAMA Ophthalmol. 2013; 131(3): 328-34]. Патогенез этого заболевания на данный момент остается практически неизученным.
Данное образование было описано Shields J.А. и его коллегами [Shields J.А., Decker W.L., Sanborn G.E., Augsburger J.J., Goldberg R.E. Presumed acquired retinal hemangiomas. Ophthalmology 1983; 90 (11): 1292-1300] у 12 пациентов как «предполагаемая приобретенная гемангиома сетчатки». В последующем они же ввели термин вазопролиферативная опухоль и описали ее клинические проявления у 103 пациентов [Shields C.L., Shields J.A., Barrett J., De Potter P. Vasoproliferative tumors of the ocular fundus. Classification and clinical manifestations in 103 patients. Arch. Ophthalmol. 1995; 113: 615-23]. Эти исследования не были подкреплены гистопатологическими данными. Термин этого заболевания подчеркивал васкулогенез как основной механизм, вызывающий данное заболевание. Однако недавно опубликованные результаты гистопатологических, иммуногистохимических и молекулярных исследований показали преобладающую глиальную составляющую этих опухолей с незначительным присутствием сосудистого компонента [Jakobiec F.A., Thanos A., Stagner A.M., Grossniklaus H.E., Proia A.D. So-called massive retinal gliosis: a critical review and reappraisal. Surv Ophthalmol 2016; 61:339-356; Poole Perry L.J., Jakobiec F.A., Zakka F.R., Reichel E., Herwig M.C., Perry A., Brat D.J., Grossniklaus H.E. Reactive retinal astrocytic tumors (so-called vasoproliferative tumors): histopathologic, immunohistochemical, and genetic studies of four cases. Am J Ophthalmol. 2013; 155:593-608]. Также Hiscott P. и Mudhar H.S. [Hiscott P., Mudhar H.S. Is vasoproliferative (reactive retinal glioangiosis) part of the spectrum of proliferative vitreoretinopathy? Eye 2009; 23: 1851-1858] с помощью иммуногистохимии продемонстрировали наличие клеток пигментного эпителия сетчатки в РАОС и связанных с ними суб- и эпиретинальных мембранах, что позволяет предположить о наличии общих закономерностей развития данного заболевания с пролиферативной витреоретинопатией и характеризует его больше как реактивный псевдонеопластический процесс, а не истинное доброкачественное новообразование.
Таким образом, использование термина «реактивная астроцитарная опухоль сетчатки» в настоящее время считается наиболее правильным.
В 74% случаев РАОС являются идиопатическими, а в 26% - могут быть вторичными по отношению к таким заболеваниям как пигментный ретинит, увеит, ретинопатия недоношенных, ретинит Коатса, токсоплазмоз, токсокароз, синдром Ваарденбурга, а также могут наблюдаться в глазах после хирургии отслойки сетчатки, травмы глазного яблока и у пациентов с серповидноклеточной анемией [Shields C.L., Shields J.A., Barrett J., De Potter P. Vasoproliferative tumors of the ocular fundus. Classification and clinical manifestations in 103 patients. Arch. Ophthalmol. 1995; 113: 615-23; Rundle P., Shields J.A., Shields C.L., Singh A.D., Peairs R. Vasoproliferative tumour of the ocular fundus associated with Waardenburg's syndrome. Eye. 2000; 14: 105-6].
При первичных РАОС выявляются, как правило, солитарные опухоли, а характер поражения - монокулярный. В то время как вторичные поражения чаще являются мультифокальными и двусторонними [Shehri М., Bouhenni R., Ghazi N.G., Abu Safieh L., Edward D.P. Retinal reactive astrocytic tumor: gene expression profiling. JAMA Ophthalmol. 2014; 132: 773-775].
Клиническая картина РАОС во многом схожа с ГБС, хотя и существуют некоторые различия. При офтальмоскопии на периферии сетчатки, чаще в нижнем височном квадранте, определяется округлое образование с видимой сетью мелких расширенных сосудов па поверхности. Ретинальиые питающие сосуды могут быть слегка расширены, но, как правило, не извиты и имеют нормальный калибр [Poole Perry L.J., Jakobiec F.A., Zakka F.R., Reichel E., Herwig М.С., Perry A., Brat D.J., Grossniklaus H.E. Reactive retinal astrocytic tumors (so-called vasoproliferative tumors): histopathologic, immunohistochemical, and genetic studies of four cases. Am J Ophthalmol. 2013; 155:593-608].
Сопутствующие экссудативные осложнения также схожи с ГБС. Нередко встречается субретинальное и интраретинальное отложение твердого экссудата, экссудативная отслойка сетчатки [Shields C.L., Shields J.A., Barrett J., De Potter P. Vasoproliferative tumors of the ocular fundus. Classification and clinical manifestations in 103 patients. Arch. Ophthalmol. 1995; 113: 615-23]. Кроме того, достаточно часто при РАОС наблюдаются геморрагические осложнения [Turell М.Е., Singh A.D. Vascular tumors of the retina and choroid: diagnosis and treatment. Middle East Afr. J. Ophthalmol. 2010; 17(3): 191-200].
Учитывая значительные сходства в клиническом проявлении этих заболеваний, на основании осмотра глазного дна не всегда удается провести их точную дифференциальную диагностику.
Таким образом, актуальным является поиск новых дифференциально-диагностических критериев этих двух заболеваний.
Несмотря на многочисленные иммуногистохимические и электронно-микроскопические исследования гемангиобластом, гистогенетическое происхождение стромальных клеток, а также механизмы патогенеза и факторы прогрессирования заболевания остаются мало неизученными.
Известно, что в гемангиобластомах отмечается повышенная экспрессия таких проангиогенных факторов, как сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF-A), тромбоцитарный фактор роста (PDGF-BB), плацентарный фактор роста (PIGF-1), трансформирующий фактор роста (TGF-α), фактор роста фибробластов (FGF), эритропоэтин (Еро) [Chan С-С., Collins А.В., Chew E.Y. Molecular pathology of eyes with von Hippel-Lindau (VHL) disease: a review. Retina. 2007; 27(1):1-7; Bohling Т., Hatva E., Kujala M., Claesson Welsh L., Alitalo K., Haltia M. Expression of growth factors and growth factor receptors in capillary hemangioblastoma. J Neuropathol Exp Neurol. 1996; 55(5):522-7].
Что касается РАОС, то в доступной литературе отсутствуют сведения о возможной роли цитокинов в патогенезе этого заболевания.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, позволяющий проводить дифференциальную диагностику РАОС и ГБС на основании следующих критериев: возраста, в котором выявляется поражение сетчатки, наличия системных проявлений заболевания и отягощенного семейного анамнеза, а также характерной офтальмоскопической картины глазного дна. Так, для пациентов с диагнозом РАОС были характерны более поздняя манифестация (возрастной диапазон от 24 до 85 лет, медиана 58.4), отсутствие системных проявлений заболевания и отягощенного семейного анамнеза. У всех пациентов с РАОС поражение было односторонним и выявлялся солитарный очаг без расширенных и извитых питающих сосудов [Shields J.А., Decker W.L., Sanborn G.E., Augsburger J.J., Goldberg R.E. Presumed acquired retinal hemangiomas. Ophthalmology 1983; 90 (11): 1292-1300]. Недостатком способа является отсутствие четких критериев дифференциальной диагностики данных заболеваний, позволяющих точно установить диагноз, особенно в тех случаях, когда опухоль сопровождается развитием осложнений.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка доступного и простого способа, позволяющего провести дифференциальную диагностику ГБС и РАОС.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность достоверной, основанной на объективных количественных показателях, дифференциальной диагностики ГБС и РАОС с повышением точности диагностики и выбором дифференцированной тактики ведения пациентов, их дальнейшим наблюдением, а также обследованием с целью выявления опухолей других локализаций, ассоциированных с синдромом VHL.
Технический результат достигается за счет определения в слезной жидкости пораженного глаза (СЖ) уровня хемоаттрактантного медиатора - макрофагального белка воспаления 1α (MIP-1α).
Основанием для разработки предлагаемого нами способа явились данные, полученные при сравнительном анализе уровней цитокинов в СЖ 38 пациентов с ГБС и 9 пациентов с РАОС. Группу контроля составили 10 практически здоровых лиц. В результате проведенного исследования было выявлено, что в среднем локальные уровни MIP-1α в СЖ в группе пациентов с ГБС (7,7±1,1 пг/мл, диапазон - от 1,9 до 16,3) и контроля (6,6±1,2 пг/мл, диапазон - от 1,8 - 14,5) оказались сопоставимы и не имели значимых отличий (р>0,05). В то время как у пациентов с РАОС концентрация MIP-1α составила в среднем 26,5±6,4 пг/мл (диапазон - от 17,1 до 63,8) и достоверно отличалась от таковой в СЖ практически здоровых людей (р=0,03) и пациентов с ГБС (р≤0,001).
Способ осуществляют следующим образом.
В слезной жидкости пораженного глаза определяют уровень макрофагалыюго белка воспаления 1α (MIP-1α). При его уровне 17,1 пг/мл и более диагностируют РАОС, менее 17,1 пг/мл диагностируют ГБС.
Взятие проб СЖ проводят без стимуляции до каких-либо манипуляций, с помощью стерильной градуированной пипетки из нижнего конъюнктивалыюго свода в объеме не менее 25-50 мкл. Концентрация MIP-1α может быть определена любым доступным из предназначенных для этих целей методов: иммуноферментным анализом (ИФА: полу- или автоматическим), а также в рамках мультиплексного анализа на платформе хМАР с помощью анализатора MAGPIX («LuminexCorporation», США) в программе LuminexxPONENT 3.1 (наборы ProcartaPlex «eBioscience», Австрия) или в SBA анализе с использованием проточного цитометра. Полученные результаты выражают в пг/мл. При уровне MIP-1α 17,1 пг/мл и более диагностируют РАОС, при меньших значениях - ГБС.
Пример 1.
Пациент 41 год. Ранее по месту жительства был выставлен предварительный диагноз - гемангиобластома сетчатки, болезнь Гиппеля. Пациент предъявлял жалобы на постепенное снижение остроты зрения правого глаза (OD) в течение трех месяцев, искажение изображения. Семейный анамнез не отягощен.
Объективно на момент осмотра: Vis OD=0,4 с кор. Vis OS=1,0 с кор.; ВГД OU=14 мм.рт.ст. Биомикроскопия OU: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, радужка структурна, реакция на свет сохранена, хрусталик прозрачный, деструкция стекловидного тела. На глазном дне OD: на периферии в нижнем наружном квадранте определяется образование сетчатки желто-розового цвета до 1 DD с мелкими расширенными сосудами на поверхности, питающие сосуды незначительно расширены, вокруг образования отмечается обильное отложение твердого экссудата. На оптической когерентной томографии макулярной области выявлена гиперрефлективная эпиретинальная мембрана с деформацией сетчатки, макулярный отек. На глазном дне левого глаза (OS): без патологии.
Данные ультразвукового исследования (В - сканирование): OD - в нижнем наружном квадранте очаг с проминенцией 1,4 мм, диаметр основания - 2,5 мм.
Учитывая наличие схожих клинических проявлений ГБС и РАОС, таких как периферическая локализация образования, наличие расширенных питающих сосудов, макулярного отека, массивного отложения твердого экссудата, было необходимо проведение дополнительного исследования, позволяющего объективно дифференцировать эти заболевания.
Проведено определение концентрации MIP-1αв СЖ в рамках мультиплексного анализа на анализаторе MAGPIX («LuminexCorporation», США) в программе LuminexxPONENT 3.1, с помощью наборов (ProcartaPlex «eBioscience», Австрия). Исследование показало высокий уровень MIP-1α в СЖ -27,1 пг/мл. Установлен диагноз РАОС и проведена транспуииллярная разрушающая лазерная коагуляция.
Пример 2.
Пациент 30 лет. Поступил в стационар с жалобами на постепенное снижение зрения OS в течение четырех месяцев. Также в течение месяца пациента стали беспокоить периодические головные боли в области затылка и головокружение. Семейный анамнез не отягощен. Объективно на момент осмотра: Vis OD=1,0 с кор. Vis OS=0,1 с кор.; ВГД: OD=14 мм.рт.ст.OS=15 мм.рт.ст. Биомикроскопия OU: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, радужка структурна, реакция на свет сохранена, хрусталик прозрачный. OS - в стекловидном теле плавающие помутнения. На глазном дне OD - без патологии. На глазном дне OS на периферии в верхнем наружном квадранте определялось образование сетчатки оранжево-красного цвета с умеренно расширенными и извитыми питающими сосудами. Границы образования четко не визуализировались из-за разрастания над ним фиброглиальной ткани, а также массивного отложения твердого экссудата и локальной экссудативной отслойки сетчатки. В макулярной зоне отек и отложение твердого экссудата.
Данные оптической когерентной томографии: кистевидный отек в макулярной зоне (толщина сетчатки 534 мкм), интраретинальиые гиперрефлективные включения (липидный экссудат), эииретинальная мембрана.
По данным ультразвукового исследования (В - сканирование): OS - в нижнем наружном квадранте очаг с проминенцией 2,1 мм и диаметром основания 3,6 мм.
В данном клиническом случае, учитывая невозможность четкой визуализации образования и наличие схожих клинических проявлений ГБС и РАОС, таких как периферическая локализация образования, наличие расширенных питающих сосудов, макуляриого отека, массивного отложения твердого экссудата, отслойки сетчатки, было необходимо проведение дополнительного исследования, позволяющего объективно дифференцировать эти заболевания.
Провели определение концентрации MIP-1αв СЖ в рамках мультиплексного анализа на анализаторе MAGPIX («LuminexCorporation», США) в программе LuminexxPONENT 3.1, с помощью наборов (ProcartaPlex «eBioscience», Австрия). Исследование показало низкий уровень MIP-1αв СЖ - 7,1 пг/мл. Установлен диагноз гемангиобластома сетчатки, болезнь Гиппеля. Проведена транспупиллярная разрушающая лазерная коагуляция.
При выписке пациенту была рекомендована консультация невролога, магниторезонансная томография головного мозга, органов брюшной полости, ультразвуковое исследование почек и генетическое тестирование на наличие мутаций гена VHL. У пациента была определена мутация гена VHL (c.287_288AG>CC), диагностирована гемангиобластома правой гемисферы мозжечка и на грудном уровне спинного мозга, а также множественные кисты поджелудочной железы. На основании полученных данных выставлен диагноз синдром Гиппеля-Линдау.
Таким образом, заявленный способ па основании объективных количественных показателей решает важную задачу дифференциальной диагностики РАОС и ГБС. Это имеет большое значение для процесса дальнейшего обследования и лечения пациента в случае ассоциации ГБС с синдромом VHL и позволяет избежать назначения ненужных исследований в случае РАОС.