Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества: научное и юридическое содержание понятия

Вестник Нижегородского университета им. H.H. Лобачевского, 2017, № 5, с. 79-84

79

П Р А В О

УДК 342.95

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА: НАУЧНОЕ И ЮРИДИЧЕСКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ПОНЯТИЯ

© 2017 г. М.А. Винокурова

Южно-Уральский гуманитарно-педагогический университет, Челябинск

marysy_1108@mail.ru

Поступила в редакцию 22.08.2017

Взаимодействие таких областей человеческой деятельности, как медицина и закон, - постоянно меняющаяся область знаний. Следует отметить, что важность понимания правонарушений медицинского характера является показателем проблем в обществе и импульсом изменений последнего. В связи с этим возникает ряд вопросов о том, как же можно эффективно противодействовать административным деликтам в области здравоохранения, если еще до сих пор не разрешена проблема, касающаяся терминологического понимания данного явления. Наличие в научной литературе медицинского и правового характера около 15 определений «ненадлежащего оказания медицинской помощи» и его производных демонстрирует разобщенность концепции. Для разрешения поставленной проблемы необходимо использование следующих методов научного исследования: сравнительный метод в области дифференциации подходов отечественной и зарубежной литературы в области понятия «ненадлежащее оказание медицинской помощи»; метод дедукции; анализ научной литературы медицинского и юридического толка. В доктринальном толковании термин «ненадлежащее оказание медицинской помощи» подразумевает под собой действие или бездействие медицинского работника, нарушающего оказание медицинской помощи, основанной на общепринятых федеральных стандартах, порядке оказания медицинской помощи, клинических рекомендациях на этапе эвакуации лица, нуждающегося в помощи, его диагностики, лечении. В законодательстве определено, что «ненадлежащее оказание медицинской помощи» является составной частью другого медико-правового понятия - «дефект (нарушение) медицинской помощи».

Ключевые слова: ненадлежащее оказание медицинской помощи, дефект оказания медицинской помощи, застрахованное лицо, обязательное медицинское страхование, ятрогенные заболевания, медицинский работник, врач, деонтология.

Эффективность применения норм, устанавливающих административную ответственность за ненадлежащее оказание медицинской помощи, зависит не только от правильного установления объективных и субъективных признаков рассматриваемого правонарушения, но и от единообразного понимания медико-правовых явлений.

Термин «ненадлежащее оказание медицинской помощи» не имеет единообразного толкования. В медицинской и правовой литературе содержится около 15 определений, отражающих отдельные аспекты сущности описываемого явления. Однако все имеющиеся интерпретации не обладают юридической законченностью. Это несовершенство является угрозой общественным отношениям, приводящей к противоречиям, иным объяснениям и ревизиям административного и уголовного законодательства.

Само по себе слово «ненадлежащий» синонимично слову «дефект» и трактуется как «несовершенство, изъян чего-либо» [1]. Применительно к человеку, который плохо работает, возможно использование и другой языковой единицы - «недобросовестный, небрежный». Следовательно, дефект выполнения обязанности связан не только с нарушением функциональных трудовых инструкций, но и деонтоло-гических положений. Если перенести данное смысловое содержание на медицинские реалии, возникает вопрос - в каких случаях медицинский работник должен или обязан соблюдать некую «меру заботливости»?

В зарубежной научной литературе дифференцируют два вида понятий - standart of care (breach-centred - обязанность оказания помощи) и duty of care (duty-centred - долг оказания помощи):

(1) обязанность оказания помощи - что нужно сделать человеку, потому что этого требует нынешняя ситуация. То есть поведение субъекта профессиональной деятельности в определенный момент времени требует соответствия стандарту оказания помощи, прописанному в ведомственном нормативно-правовом акте (правовой аспект);

(2) долг оказания помощи - то, что человеку нужно делать, потому что такова ситуация (моральный аспект) [2].

В отечественной доктринальной науке понятия «долг» и «обязанность» носят неоднозначный характер, так как в процессе осуществления медицинской профессиональной деятельности ценностно-ориентационный и профессиональный аспект работы неразрывно связаны. Долг медицинского работника - морально-этическая категория, в то время как обязанность - правовая. Закон распространяет свое действие на всех лиц, наделенных правосубъектностью. Одновременно с этим этика более динамична, она может вступать в противоречие с законом, «но при их расхождении поступок должен оцениваться по закону, а этика может лишь оттенять совокупность смягчающих или отягчающих обстоятельств» [3]. Именно в последнем аспекте оказание медицинской помощи надлежащим образом можно описать следующей формулой:

Обязанность ^ то, что нужно сделать, потому что этого требует обстановка ^ Требование ^ Отражение в ведомственных нормативных актах, изданных отраслевыми субъектами административной юрисдикции.

В формуле важную роль играет требование, продиктованное ведомственными органами исполнительной власти. Несоблюдение требований влечет за собой применение мер государственного воздействия.

Вместе с тем понятие «ненадлежащее оказания медицинской помощи» исследуется в российской научной литературе омонимично.

В.И. Акопов считает, что понятия «ненадлежащее оказание медицинской помощи» и «дефект медицинской помощи» являются тождественными, и определяет вышеуказанное положение как «действия или бездействие медицинского работника, не отвечающие общепринятым положениям медицинской науки и практики, установленным нормам и правилам, медицинской этике и медицинскому праву, а также официальным ведомственным правилам, инструкциям, положениям» [4].

В.П. Новоселов и Л.В. Канунникова в статье «Комплексная оценка ненадлежащего оказания медицинской помощи» отмечают, что под не-

надлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей следует понимать «деяния, совершенные медицинскими работниками в процессе оказания медицинской помощи больным в нарушение нормативно-регламентированных... либо общепринятых правил оказания медицинской помощи, которые повлекли за собой предусмотренные законом вредные последствия» [5].

В работе «Ответственность за правонарушения в медицине» [6] утверждается, что дефект медицинской помощи - это оказание медицинской помощи некачественным образом, выразившееся в ухудшении здоровья пациента во время процессов диагностики, лечения или организации медицинской помощи.

По мнению И.В. Тимофеева, под дефектом оказания медицинской помощи следует понимать деяние медицинского работника, которое нарушает руководящие документы (порядок оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации), приведшее к неправильному оказанию (неоказанию) медицинской помощи. При этом автор считает, что с юридической точки зрения умысел на причинение вреда здоровью пациента должен отсутствовать в действии (бездействии) медицинского работника. При наличии общественно опасных последствий, выразившихся в причинении тяжкого вреда здоровью или смерти пациента, дефект оказания медицинской помощи должен рассматриваться как уголовно наказуемое профессиональное преступление. При разрешении вопроса о наличии в действии (бездействии) медицинского работника признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи должны быть установлены такие факторы, как характер дефекта, причинно-следственный комплекс, лица, допустившие дефект [7].

Исходя из сформированных представлений о понятии «ненадлежащее оказание медицинской помощи», следует выделить следующие признаки, характеризующие данное медико-правовое явление:

• нарушение оказания медицинской помощи, основанной на общепринятых федеральных стандартах, порядке оказания медицинской помощи, клинических рекомендациях на этапе эвакуации лица, нуждающегося в помощи, его диагностики, лечении;

• в ненадлежащее оказание медицинской помощи входит как действие, так и бездействие медицинского работника, то есть одним из составляющих элементов является неоказание медицинской помощи.

В настоящее время можно выявить тенденцию, что в ведомственных нормативно-правовых актах категория «ненадлежащее оказание медицинской помощи» не имеет единооб-разности и последовательности регулирования указанного вопроса. Модальность существования медико-правового понятия «уплотняется» содержанием терминов «стандартизация, высокотехнологичная медицинская помощь и качество ее оказания».

В письме Министерства здравоохранения России № 14-0/10/2-2564, Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 7155/30 от 26.09.2012 «О направлении Методических рекомендаций «Скорая медицинская помощь в системе ОМС»: этап становления, перспективы развития», указано, что к дефектам (нарушениям) оказания медицинской помощи можно отнести следующие случаи:

(1) нарушение положений врачебной этики и деонтологии;

(2) невыполнение или ненадлежащее выполнение диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи;

(3) выполнение непоказанных, не отраженных в стандартах оказания помощи медицинских мероприятий;

(4) окончание проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта;

(5) вторичное обоснованное (подтверждено экспертизой целевого или планового характера) обращение пациента за медицинской помощью по причине того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья;

(6) отступление со стороны медицинской организации преемственности в проведении лечебных мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента;

(7) нецелесообразная госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара;

(9) беспочвенное удлинение сроков лечения или количества медицинских услуг по вине медицинской организации;

(10) вторичное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением случаев госпитализации, операции, консультации в других медицинских организациях;

(11) деяние медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания (ятро-генного заболевания [8]);

(12) необоснованное назначение лекарственной терапии, приводящее к удорожанию лечения;

(13) невыполнение обязательного патолого-анатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством [9].

В приказе Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлены следующие группы нарушений, причисляемых к ненадлежащему выполнению лицом своих профессиональных обязанностей. К ним относятся:

(1) дефекты, выражающиеся в нарушении условий оказания медицинской помощи, превышении нормативно установленного времени доезда бригады скорой медицинской помощи в экстренной форме;

(2) дефекты, приводящие к ухудшению состояния здоровья пациента (телесные повреждения, заболевания, патологические состояния путем совершения как действия, так и бездействия медицинского работника);

(3) казусы относительно отступления от норм врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации при выполнении своих профессиональных обязанностей;

(4) невыполнение или ненадлежащее выполнение медицинским работником необходимых или выполнение непоказанных диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств согласно порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи и клиническим рекомендациям (протоколами лечения);

(5) развитие ятрогенного поражения после проведения медицинского вмешательства;

(6) ненадлежащее оформление медицинской документации [10].

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.09.2016 г. № 8546/30-5/И «О направлении для использования в работе медицинских рекомендаций» содержит ряд положений, согласно которым дефект (нарушение) оказания медицинской помощи и последствия негативного порядка, а также правильность выполнения лицом своих профессиональных обязанностей (этапов врачебного процесса) могут быть выявлены экспертом качества медицинской помощи на основании приказа ФОМС.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что законодательное регулирование категории «дефекта оказания медицинской помощи», во-первых, вносит неясность в смысловое содержание рассматриваемого понятия, смешивая причину и последствия совершаемых действий или бездействий медицинских работников; во-вторых, крепко «цементирует» категориальные понятия как «качество оказания медицинской помощи и дефект ее осуществления», привнося в медицинские правоотношения экономический модуль; в-третьих, представленные классификации дефекта медицинской помощи могут применяться к ее оказанию только в обстановке обязательного медицинского страхования.

При нарушении перечисленных норм действующего законодательства, медицинская организация несет определенные финансовые потери. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 06.08.2015 г. № 536н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования», размер санкций (С), применяемых к медицинской организации, зависит от размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт). При этом Сшт рассчитывается по формуле:

Сшт. = РП х Кшт., где РП - размер персонифицированного норматива финансирования за счет средств ОМС на дату оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; Кшт. - коэффициент для определения размера штрафа [11].

Коэффициент варьируется от 0.3 до 3 единиц в зависимости от кода дефекта, нормативно установленного в соответствии с перечнем оснований Приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». В перечень оснований для отказа от оплаты помощи медицинской организации включены такие положения, как (1) нарушения, ограничивающие доступность получения медицинской помощи (ущемление прав застрахованного лица в подборе медицинской организации или врача); (2) недостаток информированности пациентов (отсутствие на официальном сайте медицинской организации в электронной среде информации о режиме работы медицинской организации, о видах оказываемой помощи и пр.); (3) дефекты (нарушения) медицинской помощи при ее осуществлении; (4) недо-

статки оформления первичной медицинской документации (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) [10].

Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [12] идентифицировал тот факт, что качество медицинской помощи прямо пропорционально стандартам оказания медицинской помощи по группам заболеваний, порядку ее оказания и клиническим рекомендациям, тем самым минимизировав негативные последствия при проведении любого медицинского вмешательства, ухудшающего здоровье пациента.

Посредством возложения финансовой ответственности на медицинские организации, государство в лице уполномоченных на то органов стремится повысить качество и доступность оказываемой медицинской помощи, тем самым минимизировать последствия неэффективной работы организаций в сфере здравоохранения. Сообразно Постановлению Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» [13] критериями качества оказанной медицинской помощи служат такие показатели, как удовлетворенность населения медицинской помощью в городских и сельских местностях; доли умерших среди трудоспособного населения и детей в возрасте от 0 до 17 лет; количество обоснованных жалоб относительно неоказания или нарушения оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

Главный вывод. В доктринальном толковании термин «ненадлежащее оказание медицинской помощи» имеет следующие видовые признаки, отражающие назначение данного медико-правового явления:

1) нарушение оказания медицинской помощи, основанной на общепринятых федеральных стандартах, порядке оказания медицинской помощи, клинических рекомендациях на этапе эвакуации лица, нуждающегося в помощи, его диагностики, лечении;

2) в ненадлежащее оказание медицинской помощи входит как действие, так и бездействие медицинского работника.

В законодательстве определено, что «ненадлежащее оказание медицинской помощи» является составной частью другого медико-правового понятия - «дефект (нарушение) медицинской помощи». Оказание помощи ненадлежащим образом связано с качеством ее предоставления, которое соотносится с временными интервалами проведения медицинских вмешательств и нормативно установленными экономическими стандартами медицинского образца.

Спосок ботдратуры

1. Шушков А.А. Толково-понятийный словарь русского языка: 600 семантических групп: ок. 16 500 слов и устойчивых выражений / ИЛИ РАН. М.: АСТ: Астрель: Хранитель, 2008. С. 509.

2. Francis McManus, Eleanor Russell. Delict: comprehensive guide to the law. John Wiley and sons, 2010. Р. 144.

3. Зильбер А.П. Медицинская этика, деонтология или утилитаризм? Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2015. С. 28.

4. Акопов В.И. Медицинское право: Учебно-практическое пособие. Ростов н/Д: Феникс, 2012. С. 262.

5. Новоселов В.П., Канунникова Л.В. Комплексная оценка ненадлежащего оказания медицинской помощи // Проблемы экспертизы в медицине. 2005. № 20-4. Т. 5. С. 4-6.

6. Александрова О.Ю. и др. Ответственность за правонарушения в медицине: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. М.: Издательский центр «Академия», 2006. С. 169.

7. Тимофеев И.В. Право и медицина: конституционно-правовые, организационные вопросы доступности и качества медицинской помощи: Учебное пособие для врачей и юристов. СПб.: Изд-во ДНК, 2017. С. 205.

8. Винокурова М.А. Ятрогенные преступления: новый вид виновно совершенных общественно опасных деяний XXI века? // Евразийский юридический журнал. 2016. № 3 (94). С. 198-202.

References

1. Shushkov A.A. Tolkovo-ponyatijnyj slovar' russ-

9. Письмо Минздрава России № 14-0/10/2-2564, ФФОМС № 7155/30 от 26.09.2012 г. «О направлении Методических рекомендаций Скорая медицинская помощь в системе ОМС: этап становления, перспективы развития» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_136053/

10. Приказ ФФОМС от 01 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» // Российская газета. № 20. 02.02.2011.

11. Приказ Минздрава России от 06.08.2015 г. № 536н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н» // Российская газета. № 235. 19.10.2015.

12. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» // Российская газета. № 226. 18.05.2015.

13. Постановление Правительства РФ от 19.12.2016 г. № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» // Собрание законодательства Российской Федерации. 02.01.2017. № 1 (часть I). Ст. 159.

3. Zil'ber A.P. Medicinskaya ehtika, deontologiya ili utilitarizm? Petrozavodsk: Izd-vo PetrGU, 2015. S. 28.

4. Akopov V.I. Medicinskoe pravo: Uchebno-

MEDICAL AID OF INADEQUATE QUALITY: THE SCIENTIFIC AND LEGAL CONTENT OF THE CONCEPT

M.A. Vinokurova

Interaction of such fields of human activity as medicine and law is a constantly changing area of expertise. It should be noted that the importance of understanding the delicts of a medical nature is indicative of problems in society and at the same time it provides impetus for changes in society. In this regard, a number of questions arise about whether and how to effectively deal with administrative delicts in the field of health, while the issue of terminology concerning this phenomenon remains unresolved. The fact that there are about 15 definitions of «inadequate medical care» and its derivatives in the medical and legal scientific literature demonstrates the disunity of the concept. To resolve this problem, it is necessary to use the following research methods: the comparative method concerning differentiation of the approaches in domestic and foreign literature to the concept of «inadequate health care»; the method of deduction; analysis of medical and legal scientific literature. In its doctrinal interpretation, the term «improper health care» implies the action or inaction of a health worker who does not observe the rules for the provision of medical assistance, based on common Federal standards, the procedure for rendering medical assistance, clinical guidelines for the evacuation of the person in need of care, diagnosis, and treatment. The law determined that «improper health care» is a part of another medical and legal concept, that of a «deficiency (non-observance of rules) in medical care».

Keywords: inadequate provision of medical care, deficiency in medical care, insured person, mandatory medical insurance, iatrogenic disease, medical worker, physician, deontology.

kogo yazyka: 600 semanticheskih grupp: ok. 16 500 slov i ustojchivyh vyrazhenij / ILI RAN. M.: AST: Astrel': Hranitel', 2008. S. 509.

2. Francis McManus, Eleanor Russell. Delict: comprehensive guide to the law. John Wiley and sons, 2010. Р. 144.

prakticheskoe posobie. Rostov n/D: Feniks, 2012. S. 262.

5. Novoselov V.P., Kanunnikova L.V. Kompleksna-ya ocenka nenadlezhashchego okazaniya medicinskoj pomoshchi // Problemy ehkspertizy v medicine. 2005. № 20-4. T. 5. S. 4-6.

6. Aleksandrova O.Yu. i dr. Otvetstvennost' za prav-onarusheniya v medicine: Ucheb. posobie dlya stud. vyssh. ucheb. zavedenij. M.: Izdatel'skij centr «Akad-emiya», 2006. S. 169.

7. Timofeev I.V. Pravo i medicina: konstitucionno-pravovye, organizacionnye voprosy dostupnosti i kachestva medicinskoj pomoshchi: Uchebnoe posobie dlya vrachej i yuristov. SPb.: Izd-vo DNK, 2017. S. 205.

8. Vinokurova M.A. Yatrogennye prestupleniya: no-vyj vid vinovno sovershennyh obshchestvenno opasnyh deyanij XXI veka? // Evrazijskij yuridicheskij zhurnal. 2016. № 3 (94). S. 198-202.

9. Pis'mo Minzdrava Rossii № 14-0/10/2-2564, FFOMS № 7155/30 ot 26.09.2012 g. «O napravlenii Metodicheskih rekomendacij Skoraya medicinskaya pomoshch' v sisteme OMS: ehtap stanovleniya, perspek-tivy razvitiya» [Ehlektronnyj resurs]. Rezhim dostupa: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_13

6053/

10. Prikaz FFOMS ot 01 dekabrya 2010 g. № 230 «Ob utverzhdenii poryadka organizacll i provedeniya kontrolya ob"emov, srokov, kachestva i uslovij pre-dostavleniya medicinskoj pomoshchi po obyazatel'nomu medicinskomu strahovaniyu» // Rossijskaya gazeta. № 20. 02.02.2011.

11. Prikaz Minzdrava Rossii ot 06.08.2015 g. № 536n «O vnesenii izmenenij v Pravila obyazatel'nogo medicinskogo strahovaniya, utverzhdennye prikazom Ministerstva zdravoohraneniya i social'nogo razvitiya Rossijskoj Federacii ot 28 fevralya 2011 g. № 158n» // Rossijskaya gazeta. № 235. 19.10.2015.

12. Prikaz Minzdrava Rossii ot 10.05.2017 g. № 203n «Ob utverzhdenii kriteriev ocenki kachestva medicinskoj pomoshchi» // Rossijskaya gazeta. № 226. 18.05.2015.

13. Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 19.12.2016 g. № 1403 «O Programme gosudarstvennyh garantij be-

splatnogo okazaniya grazhdanam medicinskoj pomoshchi na 2017 god i na planovyj period 2018 i 2019 godov» // Sobranie zakonodatel'stva Rossijskoj Federacii. 02.01.2017. № 1 (chast' I). St. 159.