Способ лечения центральной серозной хориоретинопатии
METHOD FOR CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY THERAPY

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при лечении центральной серозной хориоретинопатии.
Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) - это заболевание, характеризующееся многофакторной этиологией, сложным патогенезом и взаимосвязью с системными процессами в организме. В основе данной патологии лежит развитие серозной отслойки нейросенсорного слоя сетчатки, связанное с нарушением барьерной и насосной функций ретинального пигментного эпителия (РПЭ), повышенной проницаемостью мембраны Бруха, а также с просачиванием жидкости из хориокапилляров через РПЭ в субретинальное пространство.
Основной причиной возникновения ЦСХ является психологический стресс и гиперактивация симпатической нервной системы, ведущие к повышению содержания в организме уровня циркулирующих катехоламинов. Согласно альтернативной теории, ЦСХ возникает в результате дисфункции РПЭ. Это происходит вследствие ишемии неопределенного происхождения, в результате которой в сетчатке появляются пораженные клетки РПЭ, от одной до нескольких, что вызывает реверсное движение жидкости в хориоретинальном направлении. Это, в свою очередь, приводит к утечке жидкости в субретинальном пространстве и, в конечном счете, к развитию серозной отслойки нейроэпителия сетчатки.
ЦСХ принято разделять на две основные группы: острую и хроническую. Острая форма ЦСХ, как правило, развивается у молодых пациентов и имеет благоприятный прогноз, характеризуется идиопатической отслойкой нейроэпителия, связанной с появлением «активной точки фильтрации», которая, как правило, соответствует дефекту в РПЭ сетчатки. Через 3-6 месяцев после начала заболевания в 70-90% случаев происходит самостоятельное закрытие точек фильтрации, резорбция субретинальной жидкости и прилегание нейроэпителия сетчатки.
Хроническая форма заболевания проявляется наличием обширной отслойки нейроэпителя, в основе которой лежит декомпенсация клеток РПЭ, сопровождаемая развитием необратимых атрофических изменений в центральных отделах сетчатки и нарушением зрительных функций.
В настоящее время для лечения ЦСХ широко применяется консервативная терапия, которая включает в себя назначение сосудорасширяющих средств - препаратов, нормализующих проницаемость капилляров, транквилизаторов, нестероидных противовоспалительных, диуретических, антигистаминных, антибиотиков, антиоксидантов, поливитаминов (Щуко А.Г., Злобина А.Н., Юрьева Т.Н. Этиопатогенетические подходы к диагностике и лечению острой и хронической цен- тральной серозной хориоретинопатии. Обзор литературы // Офтальмология. 2013. Т. 10. №2. С. 14-19).
Основным недостатком консервативной терапии ЦСХ является низкая эффективность.
Известен способ лечения ЦСХ с использованием ингибиторов карбоангидразы капельно, курсом 2-3 недели, 2 раза в день, которые блокируют мембраносвязанную карбоангидразу РПЭ и за счет этого усиливают абсорбцию субретинальной жидкости, что приводит к уменьшению отслойки нейроэпителия сетчатки (Carvalho-Recchia С.А., Yannuzzi L.A., Negrao S. et al. Corticosteroids and central serous chorioretinopathy // Ophthalmology. 2002. V. 109. P. 1834-1837).
Недостатком известного способа является недостаточная эффективность в отношении хронических форм.
Известен способ лечения ЦСХ с использованием кортикостероидов капельно и в виде парабульбарных инъекций (Гацу М.В. Эффективность фотодинамической терапии при хронических формах центральной серозной хориоретинопатиии. Причины неудач // Тез. докл. 6 Всерос. семинара - «круглый стол» «Макула-2014». Ростов-на-Дону, 2014. С. 139-155).
Недостатками кортикостероидной терапии являются побочные осложнения, включающие увеличение числа рецидивов данного заболевания, формирование хориоидальной неоваскуляризации, либо переход ЦСХ в хроническую или рецидивирующую формы, а также развитие атипичных форм, таких как буллезная отслойка нейроэпителия и диффузная пигментная эпителиопатия.
Одним из современных методов лечения острых и хронических форм ЦСХ являются различные способы лазерного лечения с применением различных длин волн.
Известен, например, способ лечения ЦСХ, включающий блокирование коагулирующим воздействием одной или нескольких точек просачивания (Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. М., 1990. 193 с.). Данное лечение производят под контролем флюоресцентной ангиографии, которая должна быть выполнена накануне лазерного лечения для определения локализации дефекта в РПЭ. До недавнего времени для коагуляции точки просачивания использовались лазеры с длиной волны 532 нм, дающие излучение в сине-зеленой части спектра.
Недостатками лазерного способа лечения являются высокий риск послеоперационных осложнений и невозможность использования действия лазера в пределах аваскулярной зоны (эти длины волн не применяются в лечении ЦСХ).
Известен способ лечения патологического состояния сетчатки, возникающего при ЦСХ с точкой фильтрации, расположенной вблизи от фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ), заключающийся в проведении оптической когерентной томографии для выявления отслоенного нейроэпителия (НЭ) и/или пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) с последующим воздействием лазерным излучением с длиной волны 810 нм на всю зону отслоенного эпителия, с применением методики «закрашивания», включая ФАЗ со следующими параметрами: длительность импульсов 100-300 мс при рабочем цикле микроимпульса в 5-10%, мощность 750-1000 мВт, диаметр пятна 75 или 125 мкм, количество аппликаций 30-300. Способ позволяет восстановить остроту зрения, устранить отслойку НЭ и/или (ПЭС) в месте лазерного воздействия (патент RU 2452445 C1, опубл. 10.06.2012).
Несмотря на несомненную эффективность надпороговой коагуляции точек фильтрации известный способ имеет ряд ограничений, нежелательных эффектов и осложнений, таких как атрофия РПЭ, формирование субретинальной неоваскулярной мембраны и появление абсолютных скотом.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения ЦСХ, включающий воздействие желтым твердотельным лазером с длиной волны 577 нм на пораженную область сетчатки со следующими параметрами: длительность микроимпульса 50 мкс, скважность 1,2%, мощность 1,5 Вт, диаметр пятна 100 мкм, интервал между импульсами в пакете 4000 мкс, длительность пакета импульсов 100 мс; при этом лазерные аппликации наносят в шахматном порядке на расстоянии одного диаметра лазерного аппликата друг от друга по всей площади поражения - в точке фильтрации, в области декомпенсации и отслойки пигментного и нейроэпителия. Способ позволяет закрыть точку фильтрации в аваскулярной зоне сетчатки с уменьшением высоты и площади отслойки пигментного и нейроэпителия, что сопровождается восстановлением максимально корригируемой остроты зрения у пациента (патент RU 2470621 C1, опубл. 27.12.2012)
Недостатками прототипа являются временный, недостаточный или непредсказуемый эффект в лечении хронических форм ЦСХ.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является повышение эффективности способа и обеспечение стабильности достигнутой ремиссии.
Техническим результатом является повышение эффективности способа и обеспечение стабильности достигнутой ремиссии.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
На первом этапе выполняют субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ) на сетчатку в области макулярного отека с помощью лазера с длиной волны 577 нм.
Субпороговый режим лазерного воздействия определяют следующим образом. После эпибульбарной капельной анестезии раствором местного анестетика и постановки контактной линзы выполняют тестирование получаемого коагулята в режиме sup/scan для определения субпорогового режима лазерного воздействия, которое заключается в следующем: вдоль сосудистых аркад выбирают участок сетчатки, на который в режиме единичного импульса наносят тестовый коагулят 1 степени, с последующим уменьшением мощности до момента исчезновения коагулята и определением субпороговой величины лазерного воздействия.
Затем, в зависимости от выраженности макулярного отека, устанавливают скважность и наносят аппликаты на сетчатку в области распространения макулярного отека. При этом, микроимпульсное лазерное воздействие выполняют на лазерной установке Supra 577 нм (производитель Quantel medical) со следующими параметрами лазерного излучения: мощность 100-270 мВт, экспозиция 20 нс, скважность 10%, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 200-800 шт. Выбор параметров лазерного излучения зависит от прозрачности оптических сред глаза и степени пигментации глазного дна.
3
Вторым этапом, со следующего дня после СМИЛВ, больному осуществляют инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами с концентрацией 800-900×10 кл/мл, в дозе 3-5 мл в область крылонебной ямки курсом 3-4 раза с интервалом 72-96 часов.
Крылонебные инъекции выполняют на стороне пораженного глаза следующим образом: непосредственно под скуловой дугой, отступив на одну треть от расстояния между козелком уха и краем орбиты, производят вкол иглой диаметром 0,6-0,7 мм и длиной 30-40 мм, а затем меняют угол направления иглы на 30 градусов, продвигают иглу мимо крыловидных отростков основной кости на глубину 3,0-4,0 см, попадая в крылонебную ямку, производят введение тромбоцитарной аутоплазмы.
3
Получение тромбоцитарной аутоплазмы осуществляют следующим образом: в специализированную пробирку с коммерческим названием Plasmolifting, содержащую гепарин и уникальный гель, производят забор крови объемом 9 мл, пробирку помещают в центрифугу и центрифугируют в течение 5-6 минут при 3200 об/мин. В ходе вращения в центрифуге кровь разделяется на две основные фракции - эритроцитарно-лейкоцитарный сгусток и плазму крови, содержащую тромбоциты (тромбоцитарная аутоплазма). Затем шприцем (2,0-5,0 мл) забирают супернатант, содержащий аутоплазму, обогащенную тромбоцитами, находящуюся в верхней части пробирки над разделительным гелем. Концентрация тромбоцитов в аутоплазме составляет не менее 800×10 кл/мл.
Определяющими существенными отличиями предлагаемого способа по сравнению с прототипом являются:
1) на сетчатку, в области макулярного отека, наносят аппликаты с помощью лазера с длиной волны 577 нм при следующих параметрах лазерного воздействия: мощность 100-270 мВт, экспозиция 20 нс, скважность 10%, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 200-800 шт., что позволяет повысить эффективность лечения путем улучшения зрительных функций, восстановления правильной цитоархитектоники сетчатки, уменьшения высоты и площади отслойки нейроэпителия, восстановления профиля фовеолярной впадины и блокирования точек просачивания;
3
2) со следующего дня после лазерного воздействия больному осуществляют инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами с концентрацией не менее 800×10 кл/мл, в дозе 3-5 мл в область крылонебной ямки курсом 3-4 раза с интервалом 72-96 часов, что позволяет повысить эффективность и обеспечить стабильность достигнутой ремиссии за счет улучшения регенерации тканей.
Использование для лечения ЦСХ тромбоцитарной аутоплазмы позволяет ускорить процессы регенерации тканей за счет содержащихся в тромбоцитах факторов роста. Кроме того, тромбоцитарная аутоплазма модулирует и регулирует функцию первичных факторов роста. Упомянутое свойство отличает факторы роста тромбоцитарной аутоплазмы от рекомбинантных факторов роста, каждый из которых отвечает за отдельный механизм регенерации. В итоге восстанавливаются обменные процессы, улучшается микроциркуляция и метаболизм в клетках тканей, нормализуется тканевое дыхание, активизируется местный иммунитет.
Сочетание патогенетически обоснованных методов лечения (лазерное воздействие и использование тромбоцитарной аутоплазмы) позволяет ускорить естественные механизмы регенерации ткани, блокировать участки просачивания наружного гемато-ретинального барьера благодаря наличию стимулирующего лазерного воздействия на пигментный эпителий и содержащихся в тромбоцитах факторах роста.
Заявляемым способом было пролечено 3 глаза у 3 пациентов.
Основными критериями эффективности проведенного лечения были улучшение остроты зрения: до лечения составляла в среднем 0.6, после лечения в среднем составила 0.7; улучшение цитоархитектоники сетчатки по данным оптической когеррентной томографии (ОСТ): снижение высоты макулярного отека (высота макулярного отека составила до лечения в среднем 313 мкм, после лечения в среднем составила 260 мкм); прилегание нейроэпителия.
Все пациенты в группе отмечали субъективное улучшение зрительных функций.
Изобретение иллюстрируется следующими конкретными примерами.
Пример 1
Пациент Д., 48 лет, DS: ЦСХ. Первый эпизод заболевания - июль 2015 г.
Проведено лечение заявляемым способом.
3
После определения субпорогового режима лазерного воздействия на макулярную область сетчатки нанесли аппликаты с помощью лазера с длиной волны 577 нм со следующими параметрами лазерного излучения: диаметр пятна 100 мкм, скважность 10%, экспозиция 20 нс, мощность 100 мВт, количество аппликатов 400. На следующий день после лазерного воздействия проведен курс инъекций тромбоцитарной аутоплазмы (с концентрацией 900×10 кл/мл) в дозе 3 мл в область крылонебной ямки.
Всего было выполнено 4 инъекции с интервалом 72 часа.
До лечения Visus OS 0,1.
Толщина сетчатки в фовеа 204 мкм (фиг. 1).
После лечения Visus OS 0,2.
Толщина сетчатки в фовеа 167 мкм (фиг. 2).
Результатом проведенной терапии явилось объективное и субъективное улучшение зрительных функций, уменьшение высоты и площади отслойки нейроэпителия, восстановление профиля фовеолярной впадины по данным ОСТ, блокирование точек просачивания по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГД).
Пример 2
Пациент Д., 41 год, DS: ЦСХ. Первый эпизод заболевания ноябрь 2015 г.
Проведено лечение заявляемым способом.
3
После определения субпорогового режима лазерного воздействия на зону отека в макулярной области нанесли аппликаты с помощью лазера с длиной волны 577 нм со следующими параметрами лазерного излучения: диаметр пятна 100 мкм, скважность 10%, экспозиция 20 нс, мощность 160 мВт, количество аппликатов 200. На следующий день после лазерного воздействия больному была выполнена инъекция тромбоцитарной аутоплазмы (с концентрацией 800×10 кл/мл) в дозе 4 мл в область крылонебной ямки. Всего было выполнено 3 инъекции с интервалом в 96 часов.
До лечения Visus OS 0.03 sph -5.50 cyl -0.5 ax 170=0,8.
Толщина сетчатки в фовеа 338 мкм (фиг. 3).
После лечения Visus OS 0.04 sph -5.50 cyl -0.5 ax 170=0,95.
Толщина сетчатки в фовеа 272 мкм (фиг. 4).
Результатом проведенной терапии явилось объективное и субъективное улучшение зрительных функций, восстановление правильной цитоархитектоники сетчатки, уменьшение высоты и площади отслойки нейроэпителия, восстановление профиля фовеолярной впадины по данным ОСТ, блокирование точек просачивания по данным ФАГД.
Пример 3
Пациент К., 61 год, DS: ЦСХ. Первый эпизод заболевания - декабрь 2015 г.
Проведено лечение заявляемым способом.
3
После определения субпорогового режима лазерного воздействия на область макулярного отека нанесли аппликаты с помощью лазера с длиной волны 577 нм со следующими параметрами лазерного излучения: диаметр пятна 100 мкм, скважность 10%, экспозиция 20 нс, мощность 270 мВт, количество аппликатов 800. На следующий день после лазерного воздействия больному была выполнена инъекция тромбоцитарной аутоплазмы (с концентрацией 800×10 кл/мл) в дозе 5 мл в область крылонебной ямки. Всего было выполнено 4 инъекции с интервалом в 72 часа.
До лечения Visus OD 0.05 sph 4.75 cyl 0.5 ах 20=0,5.
Толщина сетчатки в фовеа 469 мкм (фиг. 5).
После лечения Visus OD 0.02 sph 5.0 cyl 0.75 ax 180=0,7.
Толщина сетчатки в фовеа 375 мкм (фиг. 6).
Результатом проведенной терапии явилось объективное и субъективное улучшение зрительных функций, уменьшение высоты и площади отслойки нейроэпителия.
Использование предлагаемого способа позволит повысить эффективность лечения, добиться стойкого, длительного клинического эффекта.