Повышение доступности радионуклидной терапии рака предстательной железы в рамках системы обязательного медицинского страхования на региональном уровне: опыт Кемеровской области

Р01: 10.31556/2219-0678.2019.38.4.027-034

Повышение доступности радионуклидной терапии рака предстательной железы в рамках системы обязательного медицинского страхования на региональном уровне: опыт Кемеровской области

В.А. Луценко1, К.В. Вялова1, П.В. Бульбенко1, И.А. Железнякова2

1 Областной клинический онкологический диспансер, Кемерово, Россия

2 Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, Москва, Россия

В статье рассматриваются вопросы оплаты из средств обязательного медицинского страхования лучевой и, в частности, радионуклидной терапии онкологических заболеваний, с которыми сталкивается медицинская организация, в том числе при внедрении новых методов лечения. Затрагиваются регуляторные и инфраструктурные особенности радионуклидной терапии. Поднимается проблема применения принципа усреднения при формировании клинико-статистических групп (КСГ) на федеральном уровне, затрудняющая применение отдельных медицинских услуг, стоимость которых превышает средний размер финансового обеспечения, установленного для КСГ В качестве примера подробно описан опыт Кемеровской области по корректировке тарифа КСГ, включающей системную радионуклидную терапию радием-223, способом выделения подгруппы из базовой КСГ для возможности обеспечения терапией нуждающихся пациентов региона с раком предстательной железы. Кроме того, обсуждаются актуальность и практические аспекты применения механизма межтерриториальных расчетов в системе ОМС в отношении оплаты радионуклидной терапии в целях повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, независимо от инфраструктурных ограничений и места проживания пациентов.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак предстательной железы, клинико-статистическая группа, системная альфа-радиотерапия, механизм выделения подгрупп, межтерриториальный расчет.

Для цитирования: Луценко В.А., Вялова К.В., Бульбенко П.В., Железнякова И.А. Повышение доступности радионуклидной терапии рака предстательной железы в рамках системы обязательного медицинского страхования на региональном уровне: опыт Кемеровской области. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2019;(4):27-34. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.38.4.027-034

Improving the Access to Radionuclide Therapy for Prostate Cancer within Compulsory Health Insurance System at the Regional Level: Experience of the Kemerovo Region

V.A. Lutsenko1, K.V. Vyalova1, P.V. Bulbenko1, I.A. Zheleznyakova2

1 Regional Clinical Oncology Center, Kemerovo, Russia

2 Center for Healthcare Quality Assessment and Control of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

27

The article discusses issues of antineoplastic radiation, particularly radionuclide, therapy payment through compulsory health insurance system. Healthcare organization faces several problems in this field when introducing new treatment methods. Regulatory and infrastructural aspects of the radionuclide therapy provision are brought up. The article discusses the problem raised by the average payment for the diagnostic-related groups (DRG) at the federal level, which makes it difficult to use selected medical services with the cost above the average DRG tariff. As an example, the article describes the experience of Kemerovo region on tariff correction using subgroup split-off method for DRG that includes systemic radionuclide therapy with radium-223. Splitting the federal DRG for sub-groups gave the possibility of providing therapy to patients with prostate cancer in the region. Besides, the authors discuss the relevance and practical aspects of interregional payments in the compulsory healthcare insurance system with respect to the radionuclide therapy in order to improve the quality of medical care for patients with cancer, regardless of infrastructural restrictions and the patients' residence.

KEYWORDS: prostate cancer, diagnostic-related group, systemic alpha-radiotherapy, subgroup split-off mechanism, interregional payments.

For citations: Lutsenko VA, Vyalova KV, Bulbenko PV, Zheleznyakova IA. Improving the access to radionuclide therapy for prostate cancer within compulsory health insurance system at the regional level: experience ofthe Kemerovo Region. Medical TechnologiesAssessment and Choice. 2019;(4):27-34. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.38.4.027-034

ВВЕДЕНИЕ

Лучевая терапия - один из элементов стандартной «триады» подходов к лечению онкологических заболеваний, включающей также хирургическое лечение и химиотерапию.

Проведение лучевой терапии имеет свои особенности и требует наличия в медицинской организации специальных помещений, оборудования, лицензии для работы с радиационными источниками, в том числе радиофармацевтическими препаратами.

Радионуклидная терапия, в основе которой лежит селективная доставка радиоактивных изотопов к опухолевой клетке, активно развивается во всем мире в силу целого ряда преимуществ: избирательность повреждения опухоли или патологического очага, воздействие одновременно на все патологические очаги, высокая толерантность здоровых тканей, хорошая переносимость, короткая госпитализация [1].

Системное применение радиофармацевтических препаратов в настоящее время открывает возможности для продления жизни при сохранении ее качества у пациентов с метастатической стадией заболевания. Примером является рак предстательной железы.

В Российской федерации рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин, занимает 2-е место после опухолей легких [2]. Доля РПЖ в структуре онкологических заболеваний составляет 14,9%. Стандартизированный показатель заболеваемости в 2018 г. составил 41,45 на 100 тыс. мужчин. В РФ число мужчин, заболевших РПЖ в 2018 г., составило 42,5 тыс., тогда как в 2008 г. было выявлено 22,1 тыс. [2]. Рост заболеваемости за последние 10 лет составил 88% [2]. Важно отметить, что при общем снижении стандартизованного показателя смертности от всех онкозаболеваний, смертность от РПЖ растет: прирост за 10 лет составляет +9,3% [2].

Смертность от новообразований на протяжении многих лет входит в тройку основных причин смертности населения в Кемеровской области, но в сравнении 28 с 2009 годом смертность от новообразований в 2018 го- ду переместилась с третьего места на второе1.

«Грубый» показатель смертности от РПЖ составил 23,69 случая на 100 тыс. населения, что выше показателя по Сибирскому федеральному округу на 7% (21,99 на 100 тыс. нас.). В период с 2008 по 2018 г. отмечается рост «грубого» показателя смертности на 51,9% (с 15,60 на 100 тыс. нас. в 2008 г.). Стандартизованный показатель составляет 15,68 на 100 тыс. населения Кемеровской области (по СФО - 15,58 на 100 тыс. нас.) [2].

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в Кемеровской области в 2018 г. РПЖ занимает 4-е место - 7,2%2. В структуре заболеваемости у мужчин РПЖ занимает второе место среди ЗНО -15,5%, что несколько выше среднероссийского показателя (14,9%)1. Рост заболеваемости РПЖ за 10 лет в период с 2008 по 2018 г. составил (+) 119% в абсолютных значениях (с 346 до 759 чел.)3. Таким образом, заболеваемость РПЖ к 2018 году на территории выросла примерно в 2,2 раза, что сопоставимо со среднероссийским темпом роста (в 1,9 раза)4.

1 Постановление правительства Кемеровской области - Кузбасса от 27 июня 2019 г. N385 «Об утверждении региональной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями на 2019-2024 годы».

2 Там же.

3 Там же.

4 Там же.

Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. Удельный вес больных РПЖ с опухолевым процессом IV стадии, то есть с отдаленными метастазами, в 2018 г. на территории Кемеровской области продолжает оставаться достаточно высоким - 13,4%. Летальность на первом году с момента установления диагноза составляет 9,4%, что превышает показатель Сибирского федерального округа на 8,5% (СФО - 8,6%) [3].

Исследование по оценке бремени РПЖ в РФ установило, что доля инвалидов по причине РПЖ в структуре общей инвалидности составляет 3,5% [4]. Таким образом, РПЖ имеет один из наиболее высоких показателей в структуре заболеваемости, смертности и инвалидиза-ции мужского населения в России в целом и в Кемеровской области в частности. Среднегодовой темп прироста пациентов с РПЖ самый высокий среди всех ЗНО. При этом почти половина вновь выявленных пациентов находятся на ГГГ-ГУ стадиях заболевания, что и является основной причиной инвалидизации.

Хотя такие методы лечения, как радикальная проста-тэктомия, дистанционная лучевая терапия и брахите-рапия, позволяют излечить пациента, примерно у 35% больных будут развиваться отдаленные метастазы. В таком случае применяется андрогенная деприваци-онная терапия (АДТ). К сожалению, у многих, если не у всех, мужчин заболевание прогрессирует даже на фоне АДТ, что приводит к метастатическому кастрационно-резистентному РПЖ [5].

Кастрационно-резистентный рак предстательной железы (КРРПЖ) характеризуется появлением костных, висцеральных и мягкотканых метастазов, а также метастазов в лимфатические узлы. Костные метастазы диагностируются у доминирующего числа пациентов (90%). Развитие костных метастазов приводит к уменьшению общей выживаемости (ОВ). В течение последнего десятилетия число лечебных опций с доказанной эффективностью при КРРПЖ существенно возросло и в настоящее время включает химиотерапию (ХТ) (доцета-ксел, кабазитаксел), ингибиторы андрогенного сигнала (ИАС) (абиратерон, энзалутамид), системную альфа-радиотерапию (дихлорид радия-223) и иммунотерапию (сипулиуцел-Т, не зарегистрирован в России) [6].

Альфа-радиотерапия является первым и на настоящий момент единственным методом таргетного лечения метастазов в кости, значимо увеличивающим ОВ и не влияющим на риск гематологических осложнений при дальнейшем проведении ХТ у больных КРРПЖ [6]. Радий 223 рекомендован к применению при метастатическом КРРПЖ клиническими рекомендациями «Рак предстательной железы», размещенными на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации. С учетом данных клинических исследований и последовательности событий при про-грессировании КРРПЖ радий-223 рекомендован для раннего назначения на этапе выявления костных очагов поражения, до развития висцеральных метастазов.

В частности, у больных с прогрессированием на фоне терапии абиратероном или энзалутамидом назначение радия-223 рассматривается как лучший выбор по сравнению с альтернативой - ИАС, поскольку данный радиофармпрепарат обладает иным механизмом действия и отсутствует перекрестная резистентность с ИАС [6].

В Кемеровской области число пациентов, нуждающихся в системной альфа-радиотерапии, по оценке авторов, составляет примерно 12-15 человек в год, в 2018 году было пролечено 6 таких пациентов5.

Для внедрении данного метода лечения в клиническую практику ГБУЗ Кемеровской области «Областной клинический онкологический диспансер» (ГБУЗ КО «ОКОД») потребовалось решить ряд вопросов, касающихся как развития инфраструктуры диспансера, так и тарификации соответствующей медицинской услуги и способов ее оплаты из средств ОМС, в т.ч. за оказание медицинской помощи пациентам из других субъектов.

РАЗВИТИЕ РАДИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ И ОСОБЕННОСТИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМНОЙ АЛЬФА-РАДИОТЕРАПИИ

Планы мероприятий по снижению смертности от онкологических заболеваний в Кемеровской области предусматривают реализацию ряда мер, утвержденных региональной программой «Борьба с онкологическими заболеваниями на 2019-2024 годы»6 и направленных на повышение эффективности работы медицинских организаций на основе клинических рекомендаций (протоколов лечения). Среди прочих мероприятий планируется дальнейшее расширение внедрения высокоэффективных методов лечения ЗНО, в том числе радиологических методов лечения.

Внедрение метода системной радионуклидной терапии радием-223 в клиническую практику7,8 началось в 2018 году и включало в себя следующие этапы:

• получение лицензии Ростехнадзора (регистрационный номер СБВ-03-210-2556 от 28.06.2018);

• получение заключения Роспотребнадзора (09.07.2018);

• калибровка радиометра с заказом калибровочного образца (03.10.2018);

• проведение закупки и заключение контракта на поставку радиофармпрепарата (13.09.2018).

В октябре 2018 г. первому пациенту Кемеровской области была выполнена инъекция радия-223. Необходимо

5 Постановление правительства Кемеровской области - Кузбасса от 27 июня 2019 г. № 385 «Об утверждении региональной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями на 2019-2024 годы».

6 Там же.

7 Постановление Правительства Российской федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности».

8 Приказ Министерства здравоохранения Российской федерации от

26 января 2015 г. № 21н «Об утверждении административного регламента федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности».

отметить, что срок годности данного радиофармпрепарата объективно ограничен в силу физических свойств изотопа и составляет 28 дней. Для организации процесса доставки в медицинские организации функционирует информационно-логистическая система, которая позволяет инициировать заказ на производство препарата индивидуально для каждого пациента и доставлять препарат точно в срок запланированной инъекции. В настоящее время поставка препарата на территорию России осуществляется ежемесячно, на 10-й день с момента производства.

Таким образом, внедрение системной альфа-радиотерапии заняло 10 месяцев с даты подачи заявления на выдачу лицензии Ростехнадзора.

ОПЛАТА СИСТЕМНОЙ

АЛЬФА-РАДИОТЕРАПИИ ИЗ СРЕДСТВ ОМС И ПРИЧИНЫ КОРРЕКТИРОВКИ ТАРИФА

Способы оплаты лучевой терапии в рамках ОМС активно развиваются в последние два года. Новые КСГ для оплаты лучевой терапии, разработанные на базе клинических рекомендаций, позволили поднять на новый уровень доступность и качество медицинской помощи больным ЗНО. Тем не менее в части радиону-клидной терапии (РНТ) модель КСГ 2019 года потребовала гибкой региональной настройки с учетом реальной клинической практики и развития соответствующей инфраструктуры для применения РНТ в РФ.

С 2019 г. медицинская услуга A07.30.003.002 включена в КСГ st19.045 «Лучевая терапия (уровень 7)» и КСГ ds19.009 «Лучевая терапия (уровень 9)». Ока- 29

зание медицинской помощи в системе ОМС, согласно -

действующей модели КСГ 2019 года, подразумевает повышение эффективности оказания стационарной медицинской помощи. Эффективность медицинской помощи напрямую связана с вопросом справедливости ее оплаты [7], которая подразумевает более высокую оплату за более затратоемкие и ресурсоемкие случаи. Это стимулирует медицинскую организацию к оказанию сложных медицинских услуг, а также к использованию современных технологий лечения.

Справедливая оплата предполагает разделение за-тратоемких случаев по разным группам с определением оптимального коэффициента затратоемкости (КЗ). Известно, что стационарная медицинская помощь является наиболее затратной для системы здравоохранения, в связи с чем большое внимание уделяется выбору оптимального способа ее оплаты. При реализации территориальной программы ОМС оплата медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ, осуществляется в стационарных условиях за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний9.

Клиническая и экономическая схожесть случаев, включенных в одну КСГ, позволяет оплачивать каждый случай

9 Постановление Правительства РФ от 10.12.18 № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 г. и на плановый период 2020 и 2021 г.».

по единому, усредненному тарифу. При этом в каждую КСГ входят случаи, фактическая стоимость которых как дешевле, так и дороже усредненного тарифа. Считается, что именно оплата всех входящих в одну КСГ случаев по усредненному значению призвана способствовать разделению ответственности между медицинской организацией и плательщиком и стимулировать медицинские организации к рациональному расходованию ресурсов [8].

Таким образом, важнейшим принципом формирования КСГ является схожесть по средней ресурсоемкое™, т.е. стоимости, структуре затрат и набору используемых ресурсов, а тариф КСГ на оплату медицинской помощи, размер и структура которого должны определяться в зависимости от форм, видов и условий оказания медицинской помощи, соразмерен КЗ для данной КСГ. Другими словами, чем выше уровень затратоемкости случаев, входящих в КСГ, тем выше утвержденный КЗ [8], что абсолютно справедливо. В то же время, помимо коэффициента затратоемкости, утверждаемого на федеральном уровне, предусмотрено установление целого ряда региональных коэффициентов, применение которых может существенно изменять фактическую стоимость конкретной КСГ.

Также следует отметить выраженные различия в фактической стоимости случая лечения, обусловленные особенностями организации медицинской помощи в конкретных медицинских организациях и объемом оказания тех или иных медицинских услуг. Вследствие чего на уровне конкретной медицинской организации встречаются ситуации так называемых «несбалансированных» КСГ, когда в рамках одной КСГ не удается сбалансиро-30 вать затраты на оказание медицинских услуг разной за- тратоемкости. Это затрудняет применение отдельных

медицинских услуг, затраты на которые существенно превышают уровень тарифа КСГ. Наличие ситуации «несбалансированной» КСГ существенно осложняет возможность справедливой оплаты медицинской помощи.

Примерами таких КСГ в Кемеровской области в 2019 году могут служить КСГ st19.045 «Лучевая терапия (уровень 7)» и КСГ ds19.009 «Лучевая терапия (уровень 9)», в которые входят 2 услуги: A07.30.003.002 «Системная радионуклидная терапия радия (223Ra) хлоридом» и A07.30.012 «Системная радионуклидная терапия самарием (153Sm) оксабифором».

Опыт применения радия-223 в 2018 году показал, что фактические затраты ГБУЗ КО «ОКОД» на соответствующую медицинскую услугу существенно превышают тариф указанной КСГ как по круглосуточному, так и по дневному стационару. При этом большая затратоемкость метода лечения обусловлена стоимостью радиофармацевтического препарата, который входит в перечень ЖНВ-ЛП10 и на который Минздравом России зарегистрирована предельная отпускная цена производителя 304 308 руб.11

10 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. Ш738-р

11 Государственный реестр предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. URL: http:// grls.rosminzdrav.ru/pricelims.aspx

Оплата по усредненному тарифу не стимулировала ГБУЗ КО «ОКОД» к рациональному расходованию ресурсов, а радионуклидная терапия радия (223Ra) хлоридом оставалась малодоступной для лечения всех нуждающихся пациентов Кемеровской области с КРРПЖ, хотя данный метод лечения, как указывалось в разделе «Введение», по данным клинических исследований, значимо увеличивает общую выживаемость и время до первого костного осложнения и рекомендован официальными российскими клиническими рекомендациями. Тем не менее данная проблема может быть решена, в том числе и на региональном уровне, путем корректировки тарифа за счет применения поправочных (повышающих) коэффициентов и/или выделением подгрупп КСГ. Опытом решения этого вопроса мы бы и хотели поделиться.

МЕХАНИЗМ КОРРЕКТИРОВКИ ТАРИФА КСГ «ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ»

С 2019 г. решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области утверждено Тарифное соглашение в системе ОМС на 2019 год. Тариф КСГ «Лучевая терапия» составил для стационара - КСГ st19.045 - Лучевая терапия (уровень 7) -253 066,87 руб. В условиях дневного стационара - КСГ ds19.009 - Лучевая терапия (уровень 9) - 245 940,41 руб.

На основе полученного в 2018 году положительного опыта применения радия-223 для лечения пациентов с КРРПЖ с костными метастазами на базе ГБУЗ КО «ОКОД» принято решение продолжить оказывать медицинскую услугу A07.30.003.002 «Системная радионуклидная терапия радия (223Ra) хлоридом» в 2019 г. в необходимых объемах как пациентам, застрахованным в системе ОМС Кемеровской области, так и иногородним пациентам, застрахованным за ее пределами. В связи с этим в феврале 2019 г. подано предложение в ТФОМС Кемеровской области о корректировке тарифа КСГ ds19.009 путем выделения подгруппы.

В связи с этим в тарифное соглашение в системе ОМС Кемеровской области на 2019 год внесены изменения - выделена подгруппа в части лучевой терапии путем деления базовой КСГ через разнесение кодов классификационного справочника (Номенклатура), используемых при формировании базовой КСГ.

С мая 2019 г. выделена подгруппа из базовой КСГ ds19.009 «Лучевая терапия (уровень 9)» - дневной стационар, с тарифом 397 656,10 руб. (табл. 1).

С июня 2019 г. выделена подгруппа из базовой КСГ st19.045 «Лучевая терапия (уровень 7)» - круглосуточный стационар, с тарифом 410 723,22 руб. (табл. 2).

Такой способ выделения подгрупп КСГ предусмотрен Инструкцией по группировке случаев (Письмо ФФОМС от 03.12.2018 М5031/26-1/и). Собственно выделение подгрупп в составе стандартных КСГ предусмотрено Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет ОМС (Письмо Минздрава России N11-7/10/2-7543, ФФОМС М4525/26-1/и от 21.11.2018), где указано, что при

Таблица 1

Table 1

Выдержка из приложения 19 к тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2019 год

Excerpt from Appendix 19 to the Tariff Agreement in the compulsory health insurance system of the Kemerovo Region for 2019

КСГ / DRG Наименование КСГ/ DRG title КЗ / Relative weight coefficient КУ / Management factor Стоимость случая, руб. / Case cost, rub

ds19.009.001 Лучевая терапия (уровень 9.1) / Radiation therapy (level 9.1) 28,43 1 397 656,10

ds19.009.002 Лучевая терапия (уровень 9.2) / Radiation therapy (level 9.2) 7,05 1 98 609,76

Таблица 2

Table 2

Выдержка из приложения 12 к тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2019 год

Excerpt from Appendix 12 to the Tariff Agreement in the compulsory health insurance system of the Kemerovo Region for 2019

НомерКСГ/ DRG number Наименование КСГ/ DRG title КЗ / Relative weight coefficient КУ / Management factor Стоимость случая лечения с учетом уровня медицинской организации, руб. / Treatment case cost taking into account the level of healthcare organization, rub

3,1 3,2 3,3

st19.045.001 Лучевая терапия (уровень 7.1) / Radiation therapy (level 7.1) 14,12 1 513 404,02 410 723,22 403 388,87

st19.045.002 Лучевая терапия (уровень 7.2) / Radiation therapy (level 7.2) 3,58 1 130 169,01 104 135,21 102 275,65

31

оплате медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в составе КСГ в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы. Практика выделения подгрупп широко используется в субъектах РФ.

Подгруппа в составе КСГ - группа, выделенная с учетом дополнительных классификационных критериев, для которой установлен КЗ, отличный от КЗ по базовой КСГ. Детальные правила выделения и применения подгрупп регламентируются Инструкцией по группировке случаев, где содержится раздел «Правила выделения и применения подгрупп».

Выделение подгрупп рекомендуется проводить после всестороннего анализа информации, проведения моделирования и экономических расчетов, подтверждающих целесообразность такого шага. Следует понимать, что выделение подгрупп не приводит к увеличению финансирования медицинской организации из средств ОМС. При этом необходимо придерживаться следующих правил:

• номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;

• наименование подгруппы совпадает с наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением;

Для выделения подгруппы из КСГ «Лучевая терапия (уровень 9)» (КСГ ds19.009) и «Лучевая терапия (уровень 7)» (КСГ st19.045) используется способ, пред-

полагающий разделение базовой КСГ на подгруппы через разнесение кодов классификационного справочника Номенклатуры медицинских услуг, используемых при формировании базовой КСГ. В целевую подгруппу в качестве квалификационного критерия выносится медицинская услуга A07.30.003.002 «Системная радиону-клидная терапия радия (223Ra) хлоридом».

Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год с учетом запланированной динамики на текущий год. В случае радия (223Ra) хлорида выделение подгруппы предполагает определение группы случаев в структуре базовой КСГ, которые предполагается оплачивать по более высокому тарифу, чем остальные случаи в группе.

Таким образом, выделенные подгруппы, включающие медицинскую услугу A07.30.003.002 «Системная радионуклидная терапия радия (223Ra) хлоридом», позволяют планировать количество случаев по причине специфичности метода лечения. Риск необоснованного применения и/или риск резкого роста частоты применения отсутствует т.к. число нуждающихся пациентов известно. В результате выделения подгрупп стало возможным применять метод в надлежащем объеме.

Также существует способ корректировки тарифа путем применения поправочных коэффициентов. Эти коэффициенты, устанавливаемые на территориальном

уровне, применяются при расчете тарифов за законченный случай лечения заболевания и указаны в Тарифном соглашении в системе ОМС субъекта. К поправочным коэффициентам относится управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациентов и другие.

В частности, управленческий коэффициент позволяет корректировать тариф КСГ с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по КСГ и его максимальное значение составляет 1,4. А коэффициент сложности лечения устанавливается в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента.

Принятие решения о применении поправочных коэффициентов в случае корректировки тарифа КСГ «Лучевая терапия (уровень 9)» (КСГ ds19.009) и «Лучевая терапия (уровень 7)» (КСГ st19.045) зависит от размера базовой ставки и применяемого коэффициента дифференциации территории. В случае изначально низких значений параметров оптимально использовать механизм выделения подгрупп.

Примененный способ выделения подгрупп КСГ «Лучевая терапия» в системе ОМС Кемеровской области позволил получить оптимальный тариф КСГ, что дало возможность точно планировать средства и контролировать расходы бюджета здравоохранения, увеличив при этом количество пациентов, получающих медицинскую помощь современными радиофармацевтическими лекарственными препаратами. В 2019 г. на базе 32 ГБУЗ КО «ОКОД» пролечено 14 пациентов, застрахо-- ванных на территории Кемеровской области. Также диспансер начал оказывать медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами Кемеровской области по механизму межтерриториальных расчетов.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ СУБЪЕКТА

Статья 6, п. 7 Федерального закона № 326-ФЗ указывает, что к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов РФ, относится обеспечение прав граждан в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации12.

При возникновении ситуации по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта, применяется Порядок осуществления таких расчетов, утвержденный Правилами ОМС, который предусматривает реализацию обеспечения прав застрахованных лиц в системе ОМС субъектов13.

12 Федеральный закон № 326-ФЗ, утвержденный 29 ноября 2010 года (в ред. Федеральных законов от 26.07.2019 N204^3) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

13 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 Ш08н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N54643).

В общем, механизм межтерриториальных расчетов выглядит следующим образом:

• Медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь в ТФОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

• ТФОМС по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

• ТФОМС субъекта РФ, на территории которого лицо застраховано, осуществляет возмещение средств ТФОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного ТФОМС по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля.

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС.

При реализации механизма межтерриториальных расчетов возникают финансовые отношения между медицинской организацией и территориальным фондом напрямую, а не посредством страховой медицинской организации (СМО). Это связано с тем, что медицинская организация, не включенная в Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС стороннего субъекта, не может иметь договорные отношения с СМО данного субъекта. Общий срок взаиморасчетов между медицинской организацией и ТФОМС по месту оказания медицинской помощи, лицу, застрахованному за пределами субъекта, по истечении месяца завершения случая оказания медицинской помощи, составляют 35 дней. А взаиморасчеты между фондами ОМС составят еще 25 дней с учетом результатов проведенного контроля.

Напомним, что в случае лечения пациента, застрахованного в субъекте, механизм оплаты медицинской помощи отличается. В соответствии с договором между медицинской организацией и СМО, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, медицинская организация направляет ежемесячно в СМО в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере не более 50% от среднемесячного объема средств за последние 3 месяца, направляемых на оплату медицинской помощи. Также медицинская организация представляет в СМО в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на опла-

ту медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Далее ТФОМС осуществляет перечисление целевых средств в СМО в течение пяти рабочих дней со дня получения заявки на авансирование в размере, установленном договором о финансовом обеспечении. И в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной, исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов.

СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет ор-ганизации14.

Таким образом, сроки расчетов с медицинской организацией за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта и лицам, застрахованным в субъекте, примерно одинаковые (в пределах 30-35 дней) при соблюдении условий, указанных выше.

Этот факт позволяет использовать межтерриториальный расчет как рутинный механизм на фоне оптимальных тарифов, что и было реализовано на территории Кемеровской области. Тарифным соглашением в системе ОМС Кемеровской области на 2019 год установлены способы оплаты медицинской помощи, применяемые в Кемеровской области15. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Кемеровской области, производится по тарифам, установленным Тарифным соглашением, в пределах объемов и стоимости медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Тарифы, установленные Тарифным соглашением, применяются также для межтерриториальных расчетов. Закупка радиофармпрепарата осуществляется за счет средств ОМС. При этом для корректных взаиморасчетов с СМО медицинской организацией ведется раздельный учет средств, использованных на закупку лекарственных препаратов для лечения пациентов из других субъектов, поскольку в данном случае медицинскую помощь оплачивает напрямую ТФОМС КО.

14 Приказ Министерства здравоохранения РФ, от 24 декабря 2012 г. Ш355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

15 Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2019 год. Решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 22.01.2019 г.

ГБУЗ КО «ОКОД», скорректировав тариф путем выделения подгрупп с 2019 г., получил возможность оказывать медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами Кемеровской области по механизму межтерриториальных оплат за застрахованное население по действующим тарифам, утвержденным тарифным соглашением Кемеровской области.

Реализация механизма межтерриториальных расчетов между ТФОМС по месту страхования и ТФОМС по месту оказания медицинской помощи чрезвычайно актуальна в части применения радиону-клидных методов терапии, в том числе медицинской услуги A07.30.003.002 «Системная радионуклидная терапия радия (223Ra) хлоридом». Дело в том, что в настоящее время инфраструктура для проведения системной радионуклидной терапии, в частности радия (223Ra) хлоридом, в России развита пока еще недостаточно. Есть субъекты РФ, в которых на фоне существующей потребности в оказании медицинской помощи пациентам с КРРПЖ с костными метастазами нет возможности оказания медицинской услуги A07.30.003.002 «Системная радионуклидная терапия радия (223Ra) хлоридом» по причине отсутствия отделений РНТ. Часть медицинских организаций субъектов РФ не лицензированы для работы с конкретными радиофармпрепаратами, либо находятся в процессе лицензирования.

В этих условиях использование механизма межтерриториальных расчетов в рутинной практике позволит получить доступ к современным методам ядерной медицины пациентам из субъектов, где эти методы лече- 33

ния в настоящее время недоступны. Несмотря на то, что -

системой ОМС предусмотрен стандартный механизм межтерриториальных расчетов, позволяющий оказывать медицинскую помощь пациентам за пределами территории страхования, для медицинской организации важен достаточный уровень тарифов на соответствующие медицинские услуги. Положительный опыт оплат медицинской помощи по механизму межтерриториальных расчетов за застрахованное население за пределами Кемеровской области позволяет и в дальнейшем принимать иногородних пациентов в условиях дневного и круглосуточного стационара согласно утвержденному порядку направления пациентов, застрахованных в субъектах РФ в ГБУЗ КО «ОКОД».

Тем не менее важно развивать инфраструктуру в субъектах РФ для проведения системной РНТ, обращать пристальное внимание органов управления здравоохранением на необходимость обеспечения кадровым и технологическим потенциалом медицинские организации, оказывающие медицинские услуги пациентам онкологического профиля, так как существуют объективные ограничения диспансера в оказании медицинской услуги A07.30.003.002 «Системная радионуклидная терапия радия (223Ra) хлоридом» пациентам, связанные с лицензионными требованиями по количеству годового потребления радионуклидов, а также ограничения в месяц по использованию радионуклидных источников на рабочем месте.

34

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время применение терапевтических радиофармпрепаратов является одним из наиболее эффективных методов лечения онкологических заболеваний. Однако возможности инфраструктуры и особенности государственного регулирования ограничивают применение методов лучевой терапии в субъектах РФ. В связи с этим многие медицинские организации по объективным причинам не могут оказывать часть медицинских услуг, включенных в КСГ по лучевой терапии онкологических заболеваний. В действующей модели КСГ возникают ситуации, когда затраты по отдельным КСГ лучевой терапии не могут быть сбалансированы на уровне установленных в субъекте РФ тарифов ОМС.

Механизмом решения данного вопроса на региональном уровне является корректировка тарифа путем выделения подгрупп или применения поправочных (повышающих) коэффициентов. Также для обеспечения доступа пациентов к РНТ в условиях ограниченной инфраструктуры необходимо использовать межтерриториальный расчет как рутинный механизм на фоне оптимальных тарифов. В Кемеровской области в 2019 году успешно использован этот опыт.

Данный подход может быть рекомендован для использования в субъектах РФ, сталкивающихся с аналогичными проблемами балансировки КСГ.

Дополнительная информация

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: статья опубликована без финансовой поддержки.

Статья поступила: 18.11.2019 г. Принято к публикации: 18.12.2019 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зырянов С.К., Затолочина К.Э. Перспективы применения радио-нуклидных лекарственных препаратов при лечении злокачественных новообразований в РФ. Качественная клиническая практика. 2018; (2):51-57. DOI: 10.24411/2588-0519-2018-10044.

2. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). Под. ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского,

Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2019.

3. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. - 2019.

4. Деркач Е.В., Игнатьева В.И., Широкорад В.И., Омельянов-ский В.В., Авксентьева М.В., Свешникова Н.Д. Социально-экономическое бремя рака предстательной железы в Российской Федерации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2012; (2):34-45.

5. Грицкевич А.А., Мишугин С.В., Русаков И.Г. Возможности применения Радия-223 в лечении рака предстательной железы. Медицинский Совет. 2017; (6):118-122. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-6-118-122.

6. Волкова М.И., Ольшанская А.С. Системная альфа-радиотерапия ра-дием-223: таргетное лечение больных кастрационно-резистентным раком предстательной железы с метастазами в кости. Онкоурология 2019; 15(2):134—142. DOI: 10.17650/1726-9776-2019-15-2-134-142.

7. Авксентьева М.В., Омельяновский В.В., Петровский А.В., Давыдов М.И., Железнякова И.А., Тюляндин С.А. и др. Новые подходы к формированию клинико-статистических групп, объединяющих случаи госпитализации для лекарственного лечения злокачественных новообразований. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; (2):8—22. DOI: 10.31556/2219-0678.2018.32.2.008-022.

8. Авксентьева М.В., Федянин М.Ю., Петровский А.В., Трякин А.А. Методические рекомендации по использованию в медицинских организациях клинико-статистических групп для оплаты медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями. — М.: Ассоциация онкологов России, 2019.

REFERENCES

1. Zyryanov S.K., Zatolochina K.E. Perspective for use of the radionuclide drugs in the treatment of malignant tumors in Russia. Kachest-vennaya klinicheskaya praktika. 2018; (2):51—57. (In Russ). DOI: 10.24411/2588-0519-2018-10044.

2. Malignant neoplasms in the Russian Federation in 2018

3. The state of cancer care for the population of Russia in 2017. ed. Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. Moscow: MNIOI P. A. Gertsena. 2019.

4. Derkach EV, Ignatieva VI, Shirokorad VI, E.V. Derkach, V.I. Ignatieva, V.I. Shirokorad, Omelyanovskiy VV, Avxentyeva MV, Sveshnikova ND. Social and economic burden of prostate cancer in Russia. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2012; (2): 34—45 (In Russ.).

5. Gritskevich АА, Mishugin SV, Rusakov IG. Possibilities of radium-223 application in therapy of prostate gland cancer. Medical Council (Meditsinskiy sovet). 2017; (6):118—122. (In Russ.). DOI: 10.21518/2079-701X-2017-6-118-122.

6. Volkova MI, Olshanskaya AS. Radium-223 systemic alpha-radiotherapy: targeted treatment of castration-resistant prostate cancer with bone metastases. Onkourologiya = Cancer Urology 2019; 15(2):134—142. (In Russ.). DOI: 10.17650/1726-9776-2019-15-2-134-142.

7. Avxentyeva MV, Omelyanovskiy VV, Petrovskiy AV, Davydov MI, Zhe-leznyakova IA, Tyulyandin SA et al. New Approaches to the Development of Diagnostic Related Groups for Cancer Pharmacotherapy in Russian Federation. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; (2):8—22. (In Russ.). DOI: 10.31556/2219-0678.2018.32.2.008-022.

8. Avxentyeva MV, Fedyanin MYu, Petrovskiy AV, Tryakin AA. Guidelines for using of diagnostic-related groups in medical organizations for cancer care payment. Moscow: Associaciya onkologov Rossii. 2019.

Сведения об авторах:

Луценко Виктор Анатольевич

Главный врач ГБУЗ КО ОКОД, канд. мед. наук, врач высшей квалификационной категории Вялова Ксения Владимировна Заместитель главного врача по лечебной части, врач высшей квалификационной категории Бульбенко Павел Васильевич Заведующий радиологическим отделением № 3, врач-радиолог первой квалификационной категории

Железнякова Инна Александровна

Заместитель генерального директора ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России

Адрес для переписки:

Ул. Волгоградская, д. 35, Кемерово 650036, Российская Федерация Тел.: +7 (3842) 54—14—98 E-mail: 05-guz-okod@kuzdrav.ru

Authors:

Lutsenko Viktor Anatolievich

Head physician of Kemerovo Regional Oncologic Dispensary, PhD, physician of superior expert category Vyalova Kseniya Vladimirovna

Deputy Head physician for medical treatment of Kemerovo Regional Oncologic Dispensary, physician of superior expert category Bulbenko Pavel Vasilyevich

Head of the radiological department № 3 of Kemerovo Regional Oncologic Dispensary, radiologist of the first expert category

Zheleznyakova Inna Alexandrovna

Deputy Director, Center for Healthcare Quality Assessment and Control of the MHRF

Correspondence address:

Volgogradskaya str., 35, Kemerovo 650036, Russian Federation Tel.: +7 (3842) 54-14-98 E-mail: 05-guz-okod@kuzdrav.ru