СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МНОГОКАМЕРНОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF MULTILOCULAR ECHINOCOCCOSIS OF LIVER

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных многокамерным эхинококкозом печени.
Эхинококкоз - тяжелое природно-очаговое паразитарное заболевание, представляющее серьезную угрозу для здоровья человека во многих странах мира, в том числе и в России, где наблюдается рост числа заболевших (Кармазановский Г.Г. Лучевая диагностика эхинококкоза. - M.: Видар, 2006 г., с.7).
Несмотря на совершенствование методик оперативного вмешательства, соблюдение правил апаразитарности и антипаразитарности, внедрение различных химических и физических методов воздействия на паразита, результаты хирургического лечения многокамерного эхинококкоза печени не всегда удовлетворительны.
Это обусловлено тем, что во время операции при многокамерном эхинококкозе не всегда удается избежать диссеминации паразита. Аспирация содержимого многокамерной эхинококковой кисты, а также антипаразитарная обработка сколицидными препаратами сопряжены с большими трудностями из-за наличия детрита и дочерних кист. Пункция кисты троакаром часто приводит к разбрызгиванию содержимого и обсеменению окружающих тканей. Попытки вскрыть кисту и извлечь дочерние кисты с помощью инструмента приводит к массивному истечению ее содержимого и обсеменению окружающих тканей, с последующим развитием рецидива (Чернышов В.Н. Хирургия эхинококкоза печени. Самара, 2005, с.96-100).
Так частота осложнений после эхинококкэктомии варирьируется от 10 до 80%, рецидивный и резидуальный эхинококкоз печени наблюдается у 10-35% больных. Летальность даже в ведущих клиниках остается высокой и достигает 3,1-8,6% (Кармазановский Г.Г. Лучевая диагностика эхинококкоза. - М.: Видар, 2006 г. - с.8).
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени обусловили необходимость разработки новых, щадящих и высокоэффективных методов лечения.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения эхинококкоза печени.
Наиболее распространенным методом является чрескожная пункция, метод PAIR (Puncture, Aspiration, Injection, Re-Aspirasion) (H.G.Schipper. Percutaneous evacuation (PEVAC) of multivesicular echinococcal cysts with or without cystobiliary fistulas which contain non-drainable material: first results of a modified PAIR method. International Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002; 50:718-719; Ersan Aygün. The management of liver hydatid cysts by percutaneous drainage. Canadian Journal of Surgery, Vol.44, No.3, June, 2001, p.204). Пункцию эхинококковой кисты выполняют под лучевым контролем, производят аспирацию ее содержимого, затем в полость вводят сколицидный препарат, который вызывает гибель паразита, после чего сколицидный препарат реаспирируют. В качестве сколицидного препарата наиболее часто используют 95% водный раствор этилового спирта или 30% гипертонический раствор NaCl.
Однако метод имеет существенный недостаток - применяется он только при однокамерных эхинококковых кистах 1 и 2 типа по классификации Gharbi (H.G.Schipper. Percutaneous evacuation (PEVAC) of multivesicular echinococcal cysts with or without cystobiliary fistulas which contain non-drainable material: first results of a modified PAIR method. International Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002; 50:718-719).
Известны также модификации PAIR метода. В частности метод PAIR-PD, при котором в полость кисты на несколько дней устанавливают тонкий дренаж. По нему производят многократную санацию полости кисты сколицидным препаратом, после чего дренаж удаляют (Гаврилин А.В. и др. Пункционный метод лечения эхинококковых кист печени под контролем ультразвукового исследования. Хирургия, 2002 г., №8. - с.42; Ersan Aygün. The management of liver hydatid cysts by percutaneous drainage. Canadian Journal of Surgery, Vol.44, No. 3, June, 2001, p.204).
Данный метод так же имеет существенный недостаток - применяется он только при однокамерных эхинококковых кистах 1 и 2 типа по классификации Gharbi.
Другой разновидностью чрескожного лечения является чрескожное дренирование (Гаврилин А.В. и др. Пункционный метод лечения эхинококковых кист печени под контролем ультразвукового исследования, Хирургия, 2002 г., №8, с.42). После выполнения PAIR-PD с установкой дренажа 9F, проводят сколицидную обработку полости кисты в течение несколько дней. После чего выполняют бужирование пункционного канала до 20F под рентгенологическим контролем с установкой металлической гильзы. Бужирование выполняют под кратковременным внутривенным наркозом. Через гильзу вводят жесткий пластиковый катетер и за счет аспирации удаляют фрагменты эхинококковых оболочек, процесс удаления контролируют фистулографически. Для контроля удаления оболочек в полость кисты вводят гибкий фиброскоп, с помощью которого под визуальным контролем полностью удаляются оболочки эхинококковой кисты.
Данный метод имеет существенный недостаток - применяется он в основном при однокамерных эхинококковых кистах 1 и 2 типа по классификации Gharbi. Так же метод сопровождается высокой лучевой нагрузкой на пациента и медицинский персонал так как манипуляции в основном выполняются под рентгеноскопическим контролем.
Разновидностью чрескожного дренирования является метод PEVAC (percutaneous evacuation of cyst content), применяемый для лечения больных с многокамерными эхинококковыми кистами (H.G.Schipper. Percutaneous evacuation (PEVAC) of multivesicular echinococcal cysts with or without cystobiliary fistulas which contain non-drainable material: first results of a modified PAIR method. International Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2002, 50:718-723).
Под ультразвуковым контролем выполняют чрескожную пункцию многокамерной эхинококковой кисты. Аспирируют максимально возможное количество содержимого. Затем под рентгенологическим контролем по методу Сельдингера выполняют дренирование дренажом 12F. Далее производят замену дренажа 12F на жесткий интродьюсер Amplatz 14-18F. Через интродьюсер вводят пластиковый дренаж и за счет аспирации удаляют фрагменты эхинококковых оболочек, процесс удаления контролируют рентгеноскопически. После полного удаления содержимого многокамерной кисты, в нее устанавливают дренаж соответствующего размера.
Недостатками метода являются: возможность развития рецидива, так как не проводится сколицидная обработка содержимого многокамерной кисты. Не исключена возможность обсеменения брюшной полости вследствие истечения содержимого кисты вдоль раневого канала во время дренирования по Сельдингеру и замены дренажа. Не исключена возможность, что останутся целыми дочерние кисты, так как рентгеноскопия не обеспечивает полного контроля. Имеет место лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал, так как манипуляции, в основном, выполняются под рентгеноскопическим контролем.
Для лечения больных многокамерным эхинококкозом печени используется способ, предусматривающий применение специально разработанного устройства для эхинококкэктмии, которое представляет собой набор из двух троакоров-фиксаторов диаметром 12 мм, дистальная часть которых имеет коническую резьбу и остро заточена и морцелатора. Лечение выполняют следующим образом: морцелатор присоединяют к отсосу и вводят в троакар-фиксатор. При постоянной аспирации, вращательными движениями троакара производят перфорацию кисты и фиксацию в стенке фиброзной капсулы. После аспирации части содержимого в полость многокамерной эхинококковой кисты вводят морцелатор оболочки эхинококковой кисты, детрит и дочерние кисты измельчают и удаляют. Сколицидную обработку проводят как во время, так и после удаления паразита. Второй троакар при необходимости служит для введения лапароскопа и все манипуляции в полости кисты могут выполняться под визуальным контролем (Чернышов В.Н. Хирургия эхинококкоза печени. Самара 2005, с.97-98; 102).
Недостатками данного способа является то, что используется травматичный лапаротомный доступ или лапароскопический доступ, который имеет общие и местные противопоказания. Общими противопоказаниями являются заболевания, при которых невозможно проведение любых лапароскопических операций. Местными противопоказаниями являются внутрипеченочно расположенные кисты, кисты I, II и VII сегментов печени, кисты размером менее 50 мм, осложненные и рецидивные эхинококковые кисты. Не исключена возможность обсеменения брюшной полости во время пункции кисты троакаром. Применение анестезиологического пособия повышает риск возможных осложнений.
Патентом РФ №2140213 (1999 г., БИ №30) защищен «Способ хирургического лечения эхинококкоза печени», предусматривающий чрескожное дренирование кисты, аспирацию ее содержимого, сколицидную обработку полости и удаление хитиновой оболочки кисты. Чрескожное дренирование эхинококковой кисты под контролем ультразвукового исследования выполняют иглой-катетером через паренхиму печени. В качестве сколицидного или гермицидного средства используют водный раствор 30-86% глицерина с 1% раствором димедрола. Экспозиция 3-10 мин. Пункционный канал расширяют бужами. Затем осуществляют микроскопический контроль содержимого кисты на наличие и жизнеспособность зародышевых элементов эхинококка. Через расширенный канал вводят экстирпационное устройство. Затем удаляют из кисты хитиновую оболочку. Оставляют тонкий дренаж для закрытия остаточной полости.
Недостатками способа является то, что применяется он только при однокамерных эхинококковых кистах 1 и 2 типа по классификации Gharbi.
В патенте РФ №2275868 (2006 г., БИПМ №13) описан «Способ одноэтапного видеолапароскопического лечения многокамерных эхинококковых кист печени, осложненных билиарным свищем». Выполняют чрескожную пункцию всех доступных для пункции камер кисты. Удаляют содержимое камер. Проводят антипаразитарную обработку каждой камеры. Иссекают фиброзную капсулу в объеме не более полусферы. Проводят наружное дренирование путем проведения дренажа через ткань печени или фиброзной капсулы в наружное отверстие свища. Прядью сальника тампонируют образовавшуюся полость. Сальник герметично подшивают к краю иссеченной капсулы.
Недостатками данного способа является то, что используют лапароскопический доступ, который имеет общие и местные противопоказания. Общими противопоказаниями являются заболевания, при которых невозможно проведение любых лапароскопических операций. Местными являются внутрипеченочно расположенные кисты, кисты I, II и VII сегментов печени и рецидивные эхинококковые кисты. Не исключена возможность развития рецидива, так как технически не всегда возможно выполнить чрескожную пункцию всех дочерних кист и соответственно выполнить адекватную сколицидную обработку. Не исключена возможность обсеменения брюшной полости, вследствие истечения содержимого кисты при иссечении фиброзной капсулы. Применение анестезиологического пособия повышает риск возможных осложнений.
Патентом РФ №2355436 (2009 г., БИПМ №14) защищен «Способ хирургического лечения эхинококкоза печени», предусматривающий чрескожное дренирование кисты, аспирацию ее содержимого, сколицидную обработку полости и удаление хитиновой оболочки кисты. Чрескожное дренирование кисты выполняют через 3-4 см здоровой паренхимы печени. После аспирации содержимого кисты в ее полость, в объеме, равном 1/4-1/3 объема удаленной эхинококковой жидкости, вводят сколицидный препарат. Смену сколицидного препарата проводят 1 раз в сутки первые 2 суток. После окончания сколицидной обработки удаляют хитиновую оболочку кисты. Для этого в полость кисты 2-3 раза в дневное время на 1-2 часа с перерывами на 2-4 часа вводят 1% водный раствор гипохлорита натрия в объеме, равном 1/4-1/3 объема удаленной эхинококковой жидкости. Перед каждой сменой раствора полость кисты промывают 1% водным раствором гипохлорита натрия. В ночное время и в перерывах между промываниями выполняют наружное пассивное дренирование. Процедуру удаления хитиновой оболочки кисты проводят в течение 7-10 суток и заканчивают после полного прекращения отхождения ее фрагментов. После этого в течение 5-7 дней 1-2 раза в день проводят санацию остаточной полости 10-15 мл раствора антисептика.
Недостатками данного способа является то, что используют он только при однокамерных эхинококковых кистах 1 и 2 типа по классификации Gharbi.
Наиболее близким по технической сущности и принятым в качестве прототипа является способ хирургического лечения многокамерного эхинококкоза печени (Saremi F. Percutaneous Drainage of Hydratid Cysts: Use of a New Cutting Deivice to Avoid Leakage. American Journal of Roentgenology 1992; 158:83-85), предусматривающий чрескожное дренирование кисты, аспирацию ее содержимого, введение сколицидного препарата и санацию остаточной полости. После местной анестезии и небольшого разреза кожи в полость многокамерной эхинококковой кисты по методике стилет-катетер устанавливают тефлоновый дренаж 7 F, по нему аспирируют максимальное количество содержимого кисты. Затем в полость кисты вводят сколицидный препарат: 20% NaCl или 0,5% нитрат серебра с экспозицией 5-10 минут. После сколицидной обработки в полость кисты под рентгеноскопическим контролем вводят водорастворимый контрастный препарат и проводник Lunderquist 0,038". По дренажу 7F в полость кисты вводят дилататор 12F. Затем под рентгеноскопическим контролем в полость кисты по дилататору 12F устанавливают наружную металлическую канюлю режущего устройства размером 14F, а проводник, катетер и дилататор удаляют. Вводят внутреннюю режущую канюлю устройства и выполняют фрагментацию оболочек материнской и дочерних кист с одновременной аспирацией и ирригацией полости кисты сколицидным препаратом. С целью полного удаление содержимого кисты, устройством выполняют вращательные и возвратно-поступательные движения. После удаления содержимого кисты, через наружную канюлю режущего устройства вводят жесткий эндоскоп и осматривают полость кисты. При обнаружении неудаленных оболочек и целых дочерних кист наружную канюлю режущего устройства продвигают ближе к ним, и описанную выше процедуру повторяют. После полного удаление оболочек и дочерних кист, подтвержденного эндоскопическим контролем, через наружную канюлю режущего устройства вводят проводник Lunderquist 0,038", а канюлю удаляют. По проводнику под рентгеноскопическим контролем в полость кисты устанавливают pig-tail дренаж размером 10F, который удаляют после полной облитерации полости кисты.
Недостатками прототипа являются недостаточная эффективность лечения многокамерного эхинококкоза печени, обусловленная:
1) высокой травматичностью метода, за счет многократных манипуляций инструментами, а также выполнением возвратно-поступательных и вращательных движений режущим устройством.
2) высокая лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал, так как манипуляции в основном выполняются под рентгеноскопическим контролем;
3) возможность развития рецидива заболевания, т.к. из-за ограничения осмотра полости кисты жестким эндоскопом в заднем направлении не исключена вероятность того, что останутся фрагменты оболочек и целые дочерние кисты. Рецидив заболевания также может быть вызван обсеменения брюшной полости вследствие истечения содержимого кисты вдоль раневого канала во время смены инструмента;
5) возможность развития таких осложнений, как внутрибрюшное кровотечение из паренхимы печени, а также возможность истечения содержимого кисты в брюшную полость из-за несоответствия размеров наружной канюли режущего устройства (14F) и устанавливаемого pig-tail дренажа (10F).
Целью предлагаемого изобретения является повышения эффективности лечения многокамерного эхинококкоза печени.
Технический результат: исключение лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациента, снижение травматичности способа, а также снижение количества осложнений и рецидивов заболевания.
Поставленная цель достигается тем, что хирургическое лечение многокамерного эхинококкоза печени, предусматривает чрескожное дренирование кисты, аспирацию ее содержимого, введение сколицидного препарата и санацию полости. В качестве сколицидного препарата с экспозицией 3 минуты вводят 1% водный раствор гипохлорита натрия в объеме, равном 1/3 объема аспирируемой жидкости. Затем повторно аспирируют содержимое кисты. Процедуру повторяют до трехкратного получения «чистой» аспирируемой жидкости. Санацию остаточной полости выполняют раствором антисептика до полной облитерации полости кисты и удаления дренажа.
Натрия гипохлорит (регистрационное удостоверение №95/178/10 от 12.04.1995 г.) - неорганический препарат хлора. Хорошо растворяется в воде, стабилен в щелочных растворах (рН 12). Кумулируется в коже. Не аллергенен. Оказывает бактерицидное действие на стафилококки, кишечную палочку, псевдомонады, вирусы, дрожжи в концентрациях 100-250 мг/мл. 2-5% растворы рекомендуют для промывания вагины, полости рта, носа, глотки при бактериальных, вирусных и грибковых заболеваниях (Красильников А.П. Справочник по антисептике. - Минск: Вышейная школа. - 1995 г., с.96).
Фармакологическое действие гипохлорита натрия - антисептическое, дезинфицирующее, противомикробное, детоксицирующее. Способен выделять атомарный хлор, являющийся сильнейшим окислителем. Разрушает молекулы любых органических субстратов. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, большинства патогенных грибов, простейших, вирусов (Справочник лекарств РЛС).
Механизм действия гипохлорита натрия на протосколексы и оболочки эхинококковой кисты был выявлен нами эмпирически. Заключается он в растворении оболочек эхинококковой кисты, и, как показали проведенные нами исследования, его 1% водный раствор в течение 2-3 минут полностью растворяет оболочки эхинококковой кисты, а в течение 1 минуты вызывает гибель протосколексов.
Лечение многокамерного эхинококкоза печени проводят путем хирургического вмешательства, предусматривающего чрескожное дренирование кисты под ультразвуковым контролем аппарата Hitachi 525. На коже больного под контролем ультразвукового сканирования выбирают место для оптимального дренирования. Под местной анестезией выполняют разрез кожи длиной до 1 см. Чрескожное дренирование выполняют с помощью «Устройства для дренирования полостных образовании» (УДПО), производства ООО «Минимально инвазивные технологии» («МИТ») (Россия) полиэтиленовым фиксирующимся дренажом 12F с разъемом Luer-Lok. Дренирование выполняют обязательно через 3-4 см здоровой паренхимы печени, что обеспечивает герметичность и исключает истечение эхинококковой жидкости в свободную брюшную полость.
После чрескожного дренирование кисты через дренаж шприцем 20 мл выполняют аспирацию ее содержимого, на сколько это возможно.
После аспирации содержимого кисты с целью сколицидной обработки и разрушения оболочек дочерних кист, а также тканевого компонента - детрита материнской оболочки, в полость кисты в объеме, равном 1/3 от объема аспирируемой жидкости, вводят сколицидный препарат, в качестве которого используют 1% водный раствор гипохлорита натрия.
После экспозиции раствора в течение 3 мин, шприцем 20 мл повторно аспирируют содержимое кисты.
Процедуру повторяют до трехкратного получения «чистой» аспирируемой жидкости.
В послеоперационном периоде проводят санацию остаточной полости раствором антисептика, например 0,5-1% водным раствором того же гипохлорита натрия 1-2 раза в дневное время. Процедуру санации проводят до полной облитерации полости кисты и удаления дренажа.
В ночное время и в перерывах между санациями выполняют наружное пассивное дренирование.
Практическое применение заявляемого способа иллюстрируется примером из клинической практики.
Пример
Больной С., 43 лет, история болезни №5885, поступил в хирургическое отделение №1 Ростовской областной больницы №2 с диагнозом многокамерная эхинококковая киста правой доли печени.
При поступлении в отделение состояние больного относительно удовлетворительное. Отмечал жалобы на периодическую, тупую боль в правом подреберье. Границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов не выслушивалось. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 73 удара в 1 минуту. АД=150/100 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий во всех отделах. При глубокой пальпации в правом подреберье пальпировалось образование тугоэластической консистенции, малоподвижное, безболезненное, размером более 10 см. В общих анализах крови и мочи изменений не было выявлено. Биохимические показатели крови в пределах нормы. Серологическая реакция на эхинококкоз положительная. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. При УЗИ печени в проекции VII сегмента определялась киста диаметром 107 мм с дополнительными анэхогенными полостями вдоль стенок диаметром от 28 до 38 мм.
Больному было проведено хирургическое лечение многокамерного эхинококкоза печени согласно заявляемому способу.
На коже больного под контролем ультразвукового сканирования аппаратом Hitachi 525 было выбрано место для оптимального дренирования, траектория чреспеченочного дренирования проходила, минуя желчный пузырь и магистральные сосуды печени. Под местной анестезией 2% раствором Лидокаина - 8 мл был выполнен разрез кожи длиной 1 см. Под контролем ультразвукового сканирования было выполнено чрескожное дренирование с помощью «Устройства для дренирования полостных образований» (УДПО), производства ООО «МИТ» (Россия) полиэтиленовым фиксирующимся дренажом 12F с разъемом Luer-Lok. Дренирование было выполнено через 3 см здоровой паренхимы печени, что обеспечило герметичность и исключило истечение эхинококковой жидкости в свободную брюшную полость.
После чрескожного дренирования кисты через дренаж шприцом 20 мл выполнили аспирацию ее содержимого. Было удалено 300 мл прозрачной эхинококковой жидкости. После аспирации содержимого кисты с целью сколицидной обработки и растворения оболочек в ее полость по дренажу было введено 100 мл 1% водного раствора гипохлорита натрия. С экспозицией 3 минуты содержимое кисты аспирировали; было удалено 160 мл жидкости с фрагментами оболочек эхинококковой кисты. В полость кисты по дренажу был повторно введен 1% водной раствор гипохлорита натрия в объеме 120 мл. С экспозицией 3 минуты содержимое кисты аспирировали, было удалено 210 мл жидкости с фрагментами оболочек эхинококковой кисты. После этого в полость кисты по дренажу было введено 150 мл 1% водного раствора гипохлорита натрия. С экспозицией 3 минуты содержимое кисты аспирировали; было удалено 150 мл жидкости с фрагментами оболочек эхинококковой кисты. Полость кисты санировали 1% водного раствора гипохлорита натрия в объеме 150 мл, с экспозицией в 3 минуты до трехкратного получения «чистой» аспирируемой жидкости.
В послеоперационном периоде ежедневно проводили санацию остаточной полости 0,5% водным раствором гипохлорита натрия 1 раз в дневное время. Объем используемого раствора уменьшали по мере облитерации остаточной полости. В ночное время и в перерывах между санациями выполняли наружное пассивное дренирование. Процедуру санации проводили в течение 24 дней до полной облитерации полости кисты и удаления дренажа.
Больной в удовлетворительном состоянии был выписан из отделения.
В отдаленном послеоперационном периоде при контрольном УЗИ кистозных образований в печени не было выявлено; на месте локализации кисты определялась гиперэхогенная зона фиброза.
Предлагаемый способ хирургического лечения многокамерного эхинококкоза печени внедрен в хирургическом отделении №1 Ростовской областной больницы №2 и применен при лечении 11 больных с многокамерными эхинококковыми кистами печени. Размер кист был от 64 мм до 154 мм. Все больные в удовлетворительном состоянии были выписаны из отделения. Средняя длительность госпитализации составила 23 дня. При контрольном обследовании всех больных рецидивов и остаточных полостей, по данным ультразвукового исследования, РКТ и МРТ, выявлено не было.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения многокамерного эхинококкоза печени позволяет исключить лучевую нагрузку на медицинский персонал и пациента, снизить травматичность способа, а также значительно уменьшить количество осложнений и рецидивов эхинококкоза печени.