Способ проведения кросслинкинга роговичного коллагена при кератэктазиях различного генеза
METHOD FOR CORNEAL COLLAGEN CROSSLINKING IN KERATECTASIAS OF VARIOUS GENESIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для выполнения кросслинкинга роговичного коллагена (КРК) при кератэктазиях (КЭ) различного генеза. Несмотря на существование множества различных протоколов проведения процедуры КРК, включая стандартный, трансэпителиальный, усиленный, локальный, проблема лечения этого вида патологии остается актуальной.
Кросслинкинг роговичного коллагена роговицы (КРК), впервые предложенный группой ученых из Германии и Швейцарии, в настоящее время является уникальным и эффективным методом, позволяющим остановить или замедлить прогрессирование кератэктазии. Wollensak G., Spoerl Е., Seiler Т. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. American journal of ophthalmology. 2003; 135(5):620-627. DOI: 10.1016/s0002-9394(02)02220-1. В настоящее время эффективность стандартной процедуры кросслинкинга роговичного коллагена не вызывает сомнений, но вместе с тем, данное вмешательство приводит к появлению выраженной боли и дискомфорта, временному снижению зрения, стромальным помутнениям, риску развития инфекционных осложнений, возникающих вследствие удаления эпителия. Zamora K.V., Males J.J. Polymicrobial keratitis after a collagen cross-linking procedure with postoperative use of a contact lens: a case report. Cornea. 2009;28(4):474-476. DOI: 10.1097/ICO. 0b013e31818d381a
Чтобы избежать такого рода осложнений Boxer Wachler et al. в 2004 предложил метод КРК без удаления эпителия. Wachler B.S.B., Pinelli R., Ertan A., Chan C.C.K. Safety and efficacy of transepithelial crosslinking (C3-R/CXL). Journal of Cataract Refractive Surgery. 2010;36(1):186-188. DOI: 10.1016/j.jcrs.2009.08.019
В дальнейшем было проведено большое количество исследований касательно эффективности трансэпителиального КРК в аспекте остановки или замедления прогрессирования кератоконуса. Filippello М., Stagni Е., O'Brart D. Transepithelial corneal collagen crosslinking: bilateral study. Journal of Cataract Refractive Surgery. 2012; 38(2):283-291. DOI: 10.1016/j.jcrs.2011.08.030
Ключевым аспектом оценки успешности проведенной процедуры КРК считается появление демаркационной линии, которая отграничивает зону, подвергшуюся облучению переднюю строму роговицы (с признаками апоптоза и отсутствия кератоцитов). и необлученную зону задней стромы (без признаков апоптоза и с наличием кератоцитов). В среднем глубина залегания демаркационной линии после стандартного КРК находится в диапазоне 200-300 мкм, тогда как после трансэпителиальной КРК демаркационная линия была выявлена на глубине 106 мкм. Mesen A. et al. Correlation of demarcation line depth with medium-term efficacy of different corneal collagen cross-linking protocols in keratoconus //Cornea. - 2018. - T. 37. - №. 12. - C. 1511-1516.
Одним из важных моментов при проведении процедуры КРК является насыщение роговицы рибофлавином, который выполняет функцию фотосенсибилизатора и защищает подлежащие структуры от облучения, поскольку значительно увеличивает коэффициент абсорбции роговицей УФ-излучения. Рибофлавин легко проникает в роговицу после деэпителизации, при этом его гидрофильные и макромолекулярные свойства лимитируют проникновение через эпителий. В связи с этим для повышения эффективности трансэпителиального КРК было предложено применять специальные вещества, разрушающие плотные связи между эпителиальными клетками, такие как бензалкония хлорид (БАК). Koppen С., Wouters K., Mathysen D., Rozema J., Tassignon M.-J. Refractive and topographic results of benzalkonium chloride-assisted transepithelial crosslinking. Journal of Cataract Refractive Surgery. 2012; 38(6):1000-1005. DOI: 10.1016/j.jcrs.2012.01.024
2
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, предусматривающий проведение деэпителизации, насыщение роговицы рибофлавином в течение 30 минут и воздействие УФ-излучением на роговицу в течение 30 минут мощностью 3 mW/cm (Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. American journal of ophthalmology. 2003; 135(5):620-627. DOI: 10.1016/s0002-9394(02)02220-1.)
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа кросслинкинга роговичного коллагена при кератэктазиях.
Техническим результатом способа является уменьшение сроков эпителизации при максимальном воздействии на патологический участок роговицы.
Технический результат достигается за счет комбинированного воздействия с помощью стандартного и трансэпителиального протокола проведения кросслинкинга роговичного коллагена.
Применение стандартного протокола при проведении кросслинкинга роговичного коллагена в течение 10 лет подтвердило эффективность способа, однако показало, что восстановление эпителиального слоя роговицы занимает от 3-х до 5-ти дней, при этом пациенты испытывают выраженные болевые ощущения, слезотечение, светобоязнь. Вместе с тем, по данным кератотопографического исследования зона эктазии при кератоконусе I и II стадий, как правило занимает зону от 3,0 до 5,0 мм по горизонтали и вертикали, тогда как при применении стандартного протокола КРК деэпителизация и дальнейшее облучение происходит в зоне 9,0 мм, что в ряде случаев является избыточным.
Проведение детального исследования данных научной литературы показало, что выполнение кросслинкинга роговичного коллагена по трансэпителиальному протоколу приводит к формированию более поверхностной и менее очевидной демаркационной линии на глубине около 100-150 мкм, что может обусловить меньшую эффективность, вместе с тем обеспечивает уменьшение болевых ощущений, быстрое восстановление пациентов и нивелирует осложнения, связанные с деэпителизацией роговицы.
В основе предлагаемого способа лежит идея применения стандартного протокола КРК в зоне эктазии (согласно данным кератотопографического исследования) и трансэпителиального протокола в пределах оставшейся 9 мм зоны роговицы, покрытой эпителием, что обеспечивает уменьшение сроков эпителизации за счет сокращения площади деэпителизированной поверхности, но в то же время выполнения максимального воздействия на патологический участок. Закапывание анестетика с хлоридом бензалкония обеспечивает облегчение проникновения рибофлавина в строму роговицы в зоне, где эпителий сохранен. При этом остальная поверхность роговицы подвергается облучению, но в более щадящем режиме за счет сохранения эпителия.
Способ можно использовать для лечения не только кератоконуса, а также ятрогенной кератэктазии и прозрачной краевой дегенерации.
Проведенные клинические исследования доказали эффективность способа в сочетании с уменьшением осложнений.
Способ осуществляют следующим образом.
2
У пациента с кератэктазией проводят деэпителизацию в зоне расположения эктазии диаметром 4-6 мм, насыщение роговицы раствором рибофлавина в течение 30 минут и воздействие УФ-излучением на роговицу в течение 30 минут мощностью 3 mW/cm. На протяжении всей процедуры каждые 5-10 минут закапывают анестетик с хлоридом бензалкония. Воздействие УФ-излучением проводят в 9 мм зоне роговицы.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент К. 2001 г. р. в 2019 году обратился в «НИИ глазных болезней» с жалобами на прогрессирующее снижение зрения на правом глазу. Из анамнеза: в 2018 году впервые отметил снижение зрения на правом глазу. При обследовании был поставлен диагноз кератоконус ОД II стадии. Острота зрения ОД без коррекции составляла 0,6-0,7 с коррекцией 0,8. Данные кератотопограммы минимальная толщина роговицы = 421 мкм, SimK1 = 42,1 ах 135,5, SimK2 = 44,6 ах 45,5, Km = 43,3, Astig 2,5, Kmax = 52,6. Учитывая прогрессирующее снижение зрения на правом глазу и молодой возраст, пациенту была предложена процедура комбинированного кросслинкинга роговичного коллагена.
2
2
Пациенту для обезболивания закапали анестетик, в составе которого имеется бензалкония хлорид, для облегчения проникновения рибофлавина в строму роговицы в зоне, где эпителий сохранен, и в дальнейшем на протяжении всей процедуры каждые 5-10 минут продолжали его инстиллировать. Затем выполнили деэпителизацию роговицы шпателем в проекции зоны эктазии согласно данным кератотопографии размером 4,0×4,0 мм, при этом ориентиром служил центр зрачка. Далее в течение 30 минут каждые 2 минуты закапывали 0,1% раствор рибофлавина на 20% растворе декстрана (Декстралинк), затем производили облучение 9 мм зоны роговицы по стандартным параметрам: UV-A излучение с длиной волны 365 нм и мощностью 3 МВт/см (5,4 Дж/ см) с помощью прибора «UV-Х версия 1000» (авторские права принадлежат компании IROC AG, Швейцария, август 2006 г.). При этом продолжали закапывать раствор рибофлавина каждые 2 минуты и анестетик каждые 5 минут в течение последующих 30 минут. После завершения процедуры на глаз надели мягкую контактную линзу, как это принято.
В послеоперационном периоде пациенту проводили инстилляционную терапию, которая включала антибактериальный и стероидный противовоспалительный препараты, а также слезозаместительный и репаративный препараты. В первые сутки наблюдались гиперемия век и отечность век, слезотечение и слезобоязнь, смешанная инъекция конъюнктивы, прозрачная роговица с эрозией ~ 1,5×1,5 мм под МКЛ. На вторые сутки глаз успокоился, отечность и гиперемия век значительно уменьшились, инъекция конъюнктивы не наблюдалась, роговица была прозрачной, ее эпителизация была полной. МКЛ была снята.
Через месяц после процедуры острота зрения ОД без коррекции составляла 0,7-0,8, коррекция только добавляла четкость. По данным кератотопографии минимальная толщина роговицы = 413 мкм, SimK1 = 42,3 ах 151,0, SimK2 = 44,9 ах 61,0, Km = 43,6, Astig 2,7, Kmax = 51,7. Оптическая когерентная томография показала неравномерность глубины залегания демаркационной линии, а именно в проекции зоны без эпителия она составила 301 мкм и хорошо визуализировалась, тогда как в проекции зоны, где был сохранен эпителий и при этом проводилось облучение она определялась на уровне 100-110 мкм и была неравномерной и прерывистой.
Через 12 месяцев после процедуры острота зрения ОД без коррекции составляла 0,7-0,8 н/к. По данным кератотопографии минимальная толщина роговицы = 411 мкм, SimK1 = 42,0 ах 151,0, SimK2 = 44,6 ах 61,0, Km = 43,3, Astig 2,6, Kmax = 51,4.
Пример 2. Пациентка К. 1984 г.р. в 2019 году обратилась в НИИ ГБ с жалобами на снижение зрения на правом глазу за последний год. Из анамнеза: миопия с детства. При обследовании был поставлен диагноз кератоконус ОД II стадии (OS) - кератоконус I стадии. Острота зрения ОД без коррекции составляла 0,2 с коррекцией 0,3. Данные кератотопограммы минимальная толщина роговицы = 401 мкм, SimK1 = 46,5 ах 20,4, SimK2 = 51,5 ах 110,4, Km = 48,8, Astig 5,0, Kmax = 56,9. Учитывая прогрессирующее снижение зрения на правом глазу, пациентке была предложена процедура комбинированного кросслинкинга роговичного коллагена.
2
2
Пациентке для обезболивания закапали анестетик, в составе которого имеется бензалкония хлорид, для облегчения проникновения рибофлавина в строму роговицы в зоне, где эпителий сохранен, и в дальнейшем на протяжении всей процедуры каждые 5-10 минут продолжали его инстиллировать. Затем выполнили деэпителизацию роговицы шпателем в проекции зоны эктазии согласно данным кератотопографии размером 6,0×6,0 мм, при этом ориентиром служил центр зрачка. Далее в течение 30 минут каждые 2 минуты закапывали 0,1% раствор рибофлавина на 20% растворе декстрана (Декстралинк), затем производили облучение 9 мм зоны роговицы по стандартным параметрам: UV-A излучение с длиной волны 365 нм и мощностью 3 МВт/см (5,4 Дж/ см) с помощью прибора «UV-Х версия 1000» (авторские права принадлежат компании IROC AG, Швейцария, август 2006 г.). При этом продолжали закапывать раствор рибофлавина каждые 2 минуты и анестетик каждые 5 минут в течение последующих 30 минут. После завершения процедуры на глаз одели мягкую контактную линзу.
В послеоперационном периоде пациенке проводили инстилляционную терапию, которая включала антибактериальный и стероидный противовоспалительный препараты, а также слезозаместительный и репаративный препараты. В первые сутки наблюдались гиперемия век и отечность век, слезотечение и светобоязнь, смешанная инъекция конъюнктивы, прозрачная роговица с эрозией ~ 2,5×2,5 мм под МКЛ. На вторые сутки глаз стал спокойнее, отечность и гиперемия век уменьшились, инъекция конъюнктивы была менее выраженной, роговица была прозрачной, ее эпителизация была неполной, эрозия стала меньше ~ 1,0×1,0 мм. На третьи сутки глаз успокоился, отечность и гиперемия век значительно уменьшились, инъекция конъюнктивы не наблюдалась, роговица была прозрачной, ее эпителизация была полной. МКЛ была снята.
Через месяц после процедуры острота зрения ОД без коррекции составляла 0,2, с коррекцией 0,5-0,6. По данным кератотопографии минимальная толщина роговицы=395 мкм, SimK1 = 46,6 ах 15,5, SimK2 = 51,0 ах 105,5, Km = 48,7, Astig 4,4, Kmax = 55,6. Оптическая когерентная томография показала неравномерность глубины залегания демаркационной линии, а именно в проекции зоны без эпителия она составила ~287 мкм и хорошо визуализировалась, тогда как в проекции зоны, где был сохранен эпителий и при этом проводилось облучение она определялась на уровне 100-110 мкм и была неравномерной и прерывистой.
Через 12 месяцев после процедуры острота зрения ОД без коррекции составляла 0,25, с коррекцией 0,6-0,7. По данным кератотопографии минимальная толщина роговицы=391 мкм, SimK1 = 46,1 ах 16,3, SimK2 = 50,3 ах 106,3, Km = 48,2, Astig 4,2, Kmax = 51,1.
Пример 3. Пациентка К. 1984 г. р. в 2019 году обратилась в НИИ ГБ с жалобами на снижение зрения на правом глазу за последний год.
Из анамнеза: миопия с детства. При обследовании был поставлен диагноз кератоконус ОД II стадии (OS) - кератоконус I стадии. Острота зрения ОД без коррекции составляла 0,2 с коррекцией 0,3. Данные кератотопограммы минимальная толщина роговицы = 401 мкм, SimK1 = 46,5 ах 20,4, SimK2 = 51,5 ах 110,4, Km = 48,8, Astig 5,0, Kmax = 56,9.
Учитывая прогрессирующее снижение зрения на правом глазу, пациентке была предложена процедура комбинированного кросслинкинга роговичного коллагена.
2
2
Пациентке для обезболивания закапали анестетик, в составе которого имеется бензалкония хлорид, для облегчения проникновения рибофлавина в строму роговицы в зоне, где эпителий сохранен, и в дальнейшем на протяжении всей процедуры каждые 5-10 минут продолжали его инстиллировать. Затем выполнили деэпителизацию роговицы шпателем в проекции зоны эктазии согласно данным кератотопографии размером 6,0×6,0 мм, при этом ориентиром служил центр зрачка. Далее в течение 30 минут каждые 2 минуты закапывали 0,1% раствор рибофлавина на 20% растворе декстрана (Декстралинк), затем производили облучение 9 мм зоны роговицы по стандартным параметрам: UV-A излучение с длиной волны 365 нм и мощностью 3 МВт/см (5,4 Дж/см) с помощью прибора «UV-Х версия 1000» (авторские права принадлежат компании IROC AG, Швейцария, август 2006 г.). При этом продолжали закапывать раствор рибофлавина каждые 2 минуты и анестетик каждые 5 минут в течение последующих 30 минут. После завершения процедуры на глаз одели мягкую контактную линзу.
В послеоперационном периоде пациенке проводили инстилляционную терапию, которая включала антибактериальный и стероидный противовоспалительный препараты, а также слезозаместительный и репаративный препараты. В первые сутки наблюдались гиперемия век и отечность век, слезотечение и светобоязнь, смешанная инъекция конъюнктивы, прозрачная роговица с эрозией ~ 2,5×2,5 мм под МКЛ. На вторые сутки глаз стал спокойнее, отечность и гиперемия век уменьшились, инъекция конъюнктивы была менее выраженной, роговица была прозрачной, ее эпителизация была неполной, эрозия стала меньше ~ 1,0×1,0 мм. На третьи сутки глаз успокоился, отечность и гиперемия век значительно уменьшились, инъекция конъюнктивы не наблюдалась, роговица была прозрачной, ее эпителизация была полной. МКЛ была снята.
Через месяц после процедуры острота зрения ОД без коррекции составляла 0,2, с коррекцией 0,5-0,6. По данным кератотопографии минимальная толщина роговицы = 395 мкм, SimK1 = 46,6 ах 15,5, SimK2 = 51,0 ах 105,5, Km = 48,7, Astig 4,4, Kmax = 55,6. Оптическая когерентная томография показала неравномерность глубины залегания демаркационной линии, а именно в проекции зоны без эпителия она составила ~287 мкм и хорошо визуализировалась, тогда как в проекции зоны, где был сохранен эпителий и при этом проводилось облучение она определялась на уровне 100-110 мкм и была неравномерной и прерывистой.
Через 12 месяцев после процедуры острота зрения ОД без коррекции составляла 0,25, с коррекцией 0,6-0,7. По данным кератотопографии минимальная толщина роговицы = 391 мкм, SimK1 = 46,1 ах 16,3, SimK2 = 50,3 ах 106,3, Km = 48,2, Astig 4,2, Kmax = 51,1.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает эффективность при уменьшении осложнений в послеоперационном периоде.