СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ
METHOD OF DIAGNOSTICS AND SURGICAL APPROACH TO TREATMENT OF CRANIOCEREBRAL TRAUMA IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии, детской хирургии, и может быть применено при выборе тактики оперативного вмешательства у детей с черепно-мозговой травмой.
Прогрессирующая стойкая внутричерепная гипертензия, характерная для черепно-мозговой травмы и не отвечающая на консервативную терапию, является показанием к проведению операции декомпрессивной направленности с целью создания резервного пространства.
Известны несколько способов определения размера трепанации. У взрослых пациентов В.В.Лебедев, В.В.Щедренок, В.М.Угрюмов [1, 2, 3, 6] предлагают проводить костно-пластическую трепанацию с размером окна не менее чем 9×7×8 см, Ю.В.Пурас [4] - не менее 12×15 см. У детей A. Taylor [7] отметил положительный эффект от проведения трепанации размером 4×4 см. Однако вышеуказанные методы являются эмпирическими и не учитывают величины объемного воздействия при травме, а также индивидуальных краниометрических параметров, что особенно важно у детей.
3
3
3
По данным А.М. Никулина [5], резервный объем при проведении трепанации диаметром 6 см составляет 9 см; при диаметре трепанации 8 см - 25 см; при диаметре трепанационного окна 10 см - 55 см.
Задача изобретения - повышение точности расчета диаметра трепанационного отверстия при проведении операции у детей с черепно-мозговой травмой.
Сущность изобретения заключается в способе расчета диаметра трепанационного отверстия (при проведении односторонней или двусторонней трепанации), согласно изобретению, основанного на расчетной величине масс-эффекта травмы, а также окружности головы пациента.
Способ осуществляется следующим образом.
Собираются следующие данные: результаты клинического осмотра, измеряется окружность головы, при наличии посттравматического внутричерепного объемного образования измеряется его объем (по результатам КТ исследования). Полученные данные интерпретируются следующим образом:
1. Окружность головы, см (соответствует переменной «L»).
3
2. При наличии посттравматического объемного образования (гематомы, гидромы, гигромы) - суммарный объем, см (переменная «G»).
3. Стволовые признаки, в соответствии с методикой оценки неврологических симптомов (переменная «S»): 4 - нет нарушений, 3 - начальные нарушения - сниженные корнеальные рефлексы, клонический спонтанный нистагм, незначительная анизокория, 2 - выраженные нарушения - выраженная анизокория, клонико-тонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет, умеренный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, 1 - грубые нарушения - грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плывущий взор, симптом Гертвига-Можанди, грубо выраженные патологические знаки, судороги, 0 - критические нарушения - двусторонний мидриаз с отсутствием зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.
4. Полушарные и краниобазальные признаки, в соответствии с методикой оценки неврологических (переменная «K»): 4 - нет нарушений, 3 - начальные нарушения - снижение или отсутствие брюшных рефлексов, одностороннее повышение сухожильных рефлексов, умеренно выраженные патологические знаки с одной стороны, мягкий моно- или гемипарез, мягкие речевые нарушения, 2 - выраженные нарушения - выраженный моно- или гемипарез, выраженные парезы черепных нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечнеостях, 1 - грубые нарушения - грубо выраженные моно- или гемипарезы, или параличи, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся клонико-тонические судороги в конечностях, 0 - критические нарушения - трипарез, триплегия, тетрапарез, тетраплегия, двусторонний парез лицевого нерва, афазия, постоянные судороги в конечностях.
5. Витальные нарушения, с учетом возрастных норм, в соответствии с методикой оценки неврологических симптомов (переменная «VIT»): 4 - нет нарушений, 3 - начальные нарушения - умеренная брадикардия или умеренная тахикардия, умеренное тахипное, умеренная артериальная гипер- или гипотония, субфебрилитет, 2 - выраженные нарушения - резкое тахи- или брадипное, резкая тахикардия, резкая артериальная гипер- или гипотония, выраженная лихорадка, 1 - грубые нарушения - крайняя степень тахи- или брадипное, крайняя степень бради- или тахикардии, крайняя степень артериальной гипер- или гипотонии, резкая гипертермия, 0 - критические нарушения - патологические типы или остановка дыхания, снижение максимального артериального давления, несосчитываемый пульс, гипертермия.
Диаметр трепанации вычисляют следующим образом
;
;
где D1 - диаметр при проведении односторонней трепанации;
D2 - диаметр при проведении двусторонней трепанации;
W - масс-эффект травмы (в долях от единицы).
Вывод о величине масс-эффекта травмы проводится согласно формулам, приведенным в таблицах 1,2.
Таблица 1.Расчет масс-эффекта для пациентов с наличием дополнительного внутричерепного образования (гематома, гидрома, гигрома, контузионный очаг):
Предполагаемый масс-эффект (W)
Формула для вычисления вероятности Р(%)
<5%
P<sub>1</sub>=100*(1/(1+e<sup>-(2,65-73.00*V+13.62*G)</sup>))*(1/(1+e<sup>(-(20.64+6.88*S+6.88*K)</sup>))
от 5 до 12%
P<sub>2</sub>=100*(1/(1+e<sup>-(2,65-73.00*V+13.62*G)</sup>))*(1-(1/(1+e<sup>(20.64+6.88*S+6.88*K)</sup>)))
от 12 до 20%
P<sub>3</sub>=100*(1-(1/(1+e<sup>-(2,65-73.00*V+13.62*G)</sup>)))*(1/(1+e<sup>-(-9.89+8.79*VIT)</sup>))
>20%
P<sub>4</sub>=100*(1-(1/(1+e<sup>-(2,65-73.00*V+13.62*G)</sup>)))*(1-(1/(1+e<sup>(9.89+8.79*VIT)</sup>)))
V - объем гематомы, куб. см, G - оценка по шкале GLASGO (если оценка по шкале GLASLO>4, G=1, в остальных случаях G=0); S - стволовые признаки, K - полушарные и краниобазальные признаки, VIT - витальные нарушения.
Таблица 2.Расчет масс-эффекта для пациентов с отсутствием внутричерепного образования (гематома, гидрома, гигрома, контузионный очаг):
Предполагаемый масс-эффект
Формула для вычисления вероятности (%)
<5%
P<sub>1</sub>=100*(1/(1+e<sup>-(25,84+6.63*GLASGO)</sup>))*(1/(1+e<sup>(-(20.64+6.88*S+6.88*K)</sup>))
от 5 до 12%
P<sub>2</sub>=100*(1/(1+e<sup>-(25,84+6.63*GLASGO)</sup>))*(1-(1/(1+e<sup>-(20.64+6.88*S+6.88*K)</sup>)))
от 12 до 20%
P<sub>3</sub>=100*(1-(1/(1+e<sup>-(25,84+6.63*GLASGO)</sup>)))*(1/(1+e<sup>-(-9.89+8.79*VIT)</sup>))
>20%
P<sub>3</sub>=100*(1-(1/(1+e<sup>-(25,84+6.63*GLASGO)</sup>)))*(1-(1/(1+e<sup>-(-9.89+8.79*VIT)</sup>)))
GLASGO - оценка по шкале GLASGO в баллах, S - стволовые признаки, К - полушарные и краниобазальные признаки, VIT - витальные нарушения.
Предлагаемый способ расчета диаметра трепанационного отверстия прост в применении и возможен даже при отсутствии высокотехнологичных методов визуализации.
Технический результат применения способа - достижение максимального эффекта от проведения операций декомпрессивной направленности при хирургическом лечении черепно-мозговой травмы у детей.
Источники информации
1. Зотов Ю.В., Щедренок В.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга, стр.1999.
2. Лебедев В.В., В.Н.Шелковский Объем хирургического вмешательства при внутричерепных травматических гематомах. Внутричерепные кровоизлияния. Сборник научных трудов НИИ им. Н.В.Склифасовского. М., 1982. Стр. - 34-40.
3. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. М., Медицина. 2000 - 568 с.
4. Пурас Ю.В. Метод выбора трепанации черепа при травматических субдуральных, внутримозговых гематомах и травматических ушибах головного мозга, дис.… канд. мед. наук / Ю.В.Пурас. - Москва, 2007. - 45 с.
5. Никулин A.M. Анатомическое обоснование размеров и локализации трепанационного отверстия при хирургическом лечении травматических внутричерепных гематом / A.M.Никулин // Вопр. нейрохирургии. - 1988. - №5. - С.6.
6. Угрюмов В.М. Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Издательство «Медицина», 1974 г., 234 с.
7. Taylor A., Warwick В., Rosenfeld J., et al.: A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. Childs Nerv. Syst. 2001; 17:154-162.