Способ количественной оценки массивности тромбоэмболии легочной артерии
METHOD FOR QUANTIFYING THE MASSIVENESS OF PULMONARY EMBOLISM

Изобретение относится к медицине, а именно к интервенционной лучевой диагностике, кардиологии и кардиохирургии, и может быть использовано при обследовании больных с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).
Известно, что при массивной ТЭЛА ввиду угрожающего состояния пациентов на проведение обследования и определение тактики лечения отводится ограниченное количество времени.
Известен способ уточнения эмболизации сосудистого русла легочной артерии, характеризующийся тем, что проводится перфузионное радионуклидное сканирование, где по снижению или отсутствию излучения судят о локальных изменениях кровотока в различных отделах легких, характерных для ТЭЛА [Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. Москва "Медицина". - 1990, 336 с.]. Однако радионуклидное сканирование не позволяет четко дифференцировать ТЭЛА от других заболеваний легких (пневмония, опухоль, гидроторакс и другие), сопровождающихся схожими нарушениями легочного кровотока.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ определения локализации тромбоэмболов в легочной артерии и зональных нарушений кровообращения легких путем контрастного исследования сосудов легочной артерии с определением ангиографического и перфузионного индексов правого и левого легких [Miller G. А. Н. The diagnosis and management of massive pulmonary embolismW Brit. J. Surg.- 1972. - Vol. 59, N 10.- P. 837-839]. Показатель ангиографического индекса определяется по балльной системе количеством эмболизированных сегментарных ветвей легочной артерии. При этом дефект наполнения одной сегментарной артерии приравнивают одному баллу. В случае локализации эмболического дефекта наполнения в более проксимальных отделах сосудистого русла, в долевых или главных артериях легких, дефекты наполнения в сосудах, находящихся на периферии, не учитываются. В этих случаях объем эмболического поражения сосудистого русла приравнивают числу тромбированных сегментарных артерий в их бассейне. По данным И.Е. Тюрина (2003) в каждом легком различают по 10 сегментов, в сумме 20 [Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. - Санкт Петербург. - 2003. - 371 с.].
Перфузионный индекс легких определяют по состоянию сосудистого русла в баллах в трех зонах: верхней, средней и нижней. Отсутствие контрастирования сосудов в исследуемой зоне оценивается 3 баллами, значительное его снижение - 2, незначительное - 1 Величина перфузионного индекса каждой зоны легкого может составить от 1 до 3 баллов и соответственно до 9 в каждом легком.
Следует отметить, что указанный способ оценки ангиографических данных направлен на выявление наличия тромбоэмболов в сосудах легочной артерии и оценку уровня перфузии легких. При этом не оценивают варианты поражения легочных артерий в виде окклюзии или стеноза, или полной свободы от эмболов. Внимание акцентируется лишь на наличие сосудов с отсутствием кровотока вследствие обтурации тромбоэмболами, не учитываются сосуды с частичным сохранением кровотока на фоне пристеночного их сужения, имеющие ключевое значение в прогнозе и выборе тактики лечения ТЭЛА. Используемая балльная система оценки за счет большей вариабельности и масштабности не позволяет выявить менее значимые топические особенности ТЭЛА, ограничивает возможности их детализации, не отражает наличие околоэмболической проходимости сосуда в случаях неполной закупорки. К недостаткам прототипа относятся также сложность и трудоемкость исследования.
Технический результат при использовании изобретения - повышение точности топической диагностики ТЭЛА, упрощение способа исследования за счет количественной оценки степени закупорки долевых артерий эмболами.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 представлена схема для обозначения локализации тромбоэмболов легочной артерии, обнаруживаемых при ангиографии (пунктиром и стрелками указаны места измерения диаметра сосудов); на фиг. 2 - Тромбоэмболия легочной артерии. КТ-ангиография больного Б., 58 лет по примеру 1. В просвете дистальных отделов правой и левой главных ветвей легочной артерии определяются массивные дефекты наполнения; на фиг. 3 - Тромбоэмболия легочной артерии. Прицельная КТ-ангиография правой главной ветви легочной артерии больного по примеру 1. Визуализируется продолженный тромб больших размеров в дистальной части правой ветви легочной артерии, где: 1- левая, 2 - правая главные ветви легочной артерии, 3- проекции долевых ветвей правого легкого; на фиг. 4 - Тромбоэмболия легочной артерии. Тромбоэмболы извлеченные на операции тромбэмболэктомии сложены в виде макета легочной артерии по примеру 1; на фиг. 5 - Тромбоэмболия легочной артерии. КТ-ангиография больной К., 75 лет по примеру 2, где: 4 - аорта, 5 - тромбы, обтурирующие левую верхнедолевую артерию.
Предлагаемый способ количественной оценки массивности ТЭЛА осуществляется следующим образом. После оценки общего состояния больного и проведения неотложных клинико-лабораторных исследований проводят контрастную ангиографию легочных артерий внутривенным введением контраста с компьютерной техникой усиления изображения в режиме видеозаписи, или селективное контрастирование легочной артерии. Далее на экран выводят правую легочную артерию с областью устьев долевых ветвей. При этом используют многопроекционное исследование по отдельности каждой ветви легочной артерии. При ТЭЛА в просвете русла легочной артерии тромбы визуализируются отчетливо на фоне контрастированной крови в виде дефектов наполнения более темным оттенком, обтурируя полностью или часть просвета. Наличие "параэмболического" тока крови при пристеночной локализации эмбола визуализируется в виде белой полоски контрастированной крови между тенью тромбоэмбола и стенкой сосуда.
Исследование сосудов легочной артерии начинают с верхней долевой артерии, далее средней и нижней. Измерение диаметра исследуемого сосуда осуществляют с помощью линейки, отступя 3-5 мм от устья отхождения (фиг. 1). При наличии сохранившегося просвета артерии измеряют и его диаметр. Далее в процентах вычисляют степень закупорки тромбоэмболами исследуемой артерии. Полная закупорка сосуда принимается за 100%. Сужение тромбоэмболом исследуемой артерии в виде дефекта наполнения в процентном выражении может варировать от 1 до 100 процентов.
Цифровые значения окклюзий или сужений долевых артерий суммируют между собой. Делением полученной суммы на 3 получают средний обтурационный показатель (СОП) для долевых артерий исследуемого легкого.
В отличие от прототипа в предлагаемом способе прямым измерением сечения сосуда оценивается в процентах степень эмболического поражения долевых артерий.
В случае полной закупорки одной из главных ветвей легочной артерии в процентном выражении она приравнивается сумме обтурированных трех долевых артерий и составляет 300%. В данном случае СОП для долевых артерий легкого получают делением 300% на 3 (на количество долевых ветвей легкого): 300:3=100 (%).
Далее на экран выводят левую легочную артерию с устьями долевых ветвей: верхней, язычковых и нижней долей. Также оценивают наличие закупорки или сужения в каждой из них по отдельности. Результаты исследований суммируют и делением на три получают значение СОП для долевых артерий левого легкого. Путем суммирования дефектов наполнения долевых ветвей легочной артерии каждого легкого сравнительно легко составляется общая картина тяжести эмболического поражения легочной артерии - СОП для каждого легкого.
Выраженность расстройств кровообращения в легких при ТЭЛА, как известно, определяет объем пораженных сосудов, среднее количественное значение которого получают делением суммы значений СОП правого и левого легких на 2.
Предлагаемый способ позволяет оценить в процентном выражении степень массивности эмболического поражения долевых артерий каждой по отдельности и судить о СОП легких в целом за счет определения обтурационного показателя исследуемых сосудов.
Использование для демонстрации массивности ТЭЛА процентных показателей позволяет ранжировать степень поражения в более широких пределах от 1 до 100, что выгодно отличается от бальной системы. Следует подчеркнуть, выражение в процентах одновременно показывает не только степень поражения просвета сосуда тромбами, но и сохранившуюся его часть, при наличии таковой. Таким образом, предлагаемый способ позволяет четко проследить долю не только обтурированных, но и сосудов с сохранившимся просветом и свободных от тромбов.
Возможность прямой оценки механической составляющей препятствия кровотоку каждого долевого сосуда и оценки общей массивности закупорки легочных артерий повышает тактическую значимость способа. При этом нет необходимости в проведении дополнительных исследований по выявлению перфузионного дефицита радиоизотопным сканированием легких.
Далее результаты ангиографических исследований сопоставляют с данными ЭхоКГ о выраженности признаков перегрузки и дисфункции правого желудочка исследования и вырабатывают тактику лечения у конкретного пациента.
Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент Б., 58 лет. Масса тела 109 кг. Поступил с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке. Начало заболевания связано эпизодом кратковременной потери сознания и внезапно возникшей одышки. В течение предыдущего месяца отмечал умеренний отек нижних конечностей. Спустя две недели из-за усугубления одышки и ухудшения состояния, доставлен в клинику. В анамнезе ИБС, избыточная масса тела.
Объективно. Вынужденное положение тела - лежа, с возвышенным головным концом. Число дыхательных движений в покое 24 в 1 мин. Кожная сатурация 94%. При кардиоскопии давление в правом желудочке 52 мм рт ст, имеют место пародоксальное движение межжелудочковой перегородки, D образный ЛЖ, размер ПЖ 49 мм (норма 30), ФВ 50% (по Тейхольцу), регургитация на трикуспидальном клапане - 3 степени. На КТ ангиографии легочной артерии в просветах главных ветвей визуализируется дефект наполнения цилиндрической формы до 20 мм в диаметре. В области отхождения верхнедолевой артерии правого легкого определяется продолженный дефект наполнения с сужением просвета до 4 мм. При этом диаметр сосуда на уровне измерения составляет 12 мм, толщина суживающего просвет тромба - 8 мм. Закрытая тромбом часть просвета артерии составляет 67%, сохранившегося просвета 33%. Средне и нижнедолевые артерии обтурированы полностью (100%). Таким образом СОП правого легкого составляет: 67%+100%+100%=267%: 3=89% (фиг. 2 и 3). При исследовании сосудов левого легкого - верхнедолевая и язычковая артерии обтурированы (100%). Визуализируется дефект наполнения нижнедолевой артерии до 14 мм. При этом диаметр сосуда равен 20 мм, диаметр сохранившегося просвета соответственно 6 мм. Сужение нижнедолевой ветви составляет 70%, сохранившегося просвета 30%. СОП артерий левого легкого составил: 100%+100%+70%=270%:3=90%. СОП для обоих легких равен 89%+90%=179: 2=89,5%, что свидетельствует о массивности ТЭЛА и выраженности расстройств кровообращения в обоих легких.
Учитывая выраженность расстройств кровообращения в легких на фоне сопутствующих заболеваний (ИБС, избыточная масса тела) предпринята консервативная тактика - проведена тромболитическая терапия. Однако у больного сохранялись проявления правожелудочкой недостаточности, низкие показатели оксигенации крови и кожной сатурации. Было принято решение о необходимости проведения хирургического лечения - срочной тромбэмболэктомии из легочной артерии. В условиях искусственного кровообращения проведено хирургическое лечение. На операции обнаружены массивные тромбоэмболии главных вевей и долевых ветвей легочной артерии. Выполнена тромбоэмболэктомия из русла легочной артерии, пластика трикуспидального клапана. Извлеченные тромботические массы представлены на фото (фиг. 4).
Пациент был экстубирован через 8 часов после операции при кожной сатурации 100% и стабильных показателях гемодинамики. На четвертые сутки после операции проведена контрольная ЭхоКГ. Обнаружено значимое снижение давления в легочной артерии до 40 мм рт ст, уменьшение размера правого желудочка до 42 мм. Выздоровление.
В данном случае достоверность полученных данных позволила хирургам выработать контролируемую тактику лечения, своевременно выставить показания к хирургическому лечению и успешно ее провести. Пример 1 убедительно свидетельствует о высокой эффективности предлагаемого способа оценки массивности ТЭЛА и показывает совпадение на операции данных, полученных при обследовании перед операцией.
Пример 2. Пациентка К., 75 лет. Доставлена в приемный покой МСЧ с жалобами на одышку в покое. Заболела остро, после подъема с постели резко возникла одышка, головокружение. Состояние ухудшалось. Вызвали "скорую".
Объективно. Рост 164 см, Масса тела 100 кг. Общее состояние тяжелое. Явления синюшности кожных покровов. Частота дыхательных движений 32 в 1 минуту. АД 130/75 мм рт ст. ЧСС 111 в 1 минуту. Кожная сатурация составляла 65%. При инсуфляции кислорода повышение до 93%. На ЭхоКГ правый желудочек 38 мм. Давление в легочной артерии 33 мм рт ст. Фракция выброса 68%о.
На КТ ангиографии легочной артерии в просвете верхнедолевой артерии правого легкого диаметром 10 мм определяется пристеночный дефект наполнения толщиной 4 мм, суживающий просвет, соответственно, на 40%.
В области отхождения средедолевой артерии (12 мм в диаметре) определяется дефект наполнения и сужение просвета до 4 мм (30%). Нижнедолевая артерия свободна от тромбов. В итоге СОП правого легкого составляет: 40%+30%+0=70%:3=23%
При исследовании сосудов левого легкого (фиг. 5) выявлена обтурация верхнедолевой артерии (100%). Язычковая артерия сужена на 1,4 мм при диаметре сосуда 9 мм (сужение составляет 15%); нижнедолевая артерия при диаметре 16 мм сужена на 4 мм (25%). СОП артерий левого легкого составил: 100%+15%+25%=140%:3=45%. СОП для обоих легких равен 23%+45%=68%: 2=34%, что свидетельствует об умеренном характере расстройств кровообращения в легких и позволяет придерживаться консервативной тактики.
Учитывая умеренный характер нарушений легочного кровотока пациентке проведена тромболитическая терапия. Получен выраженный положительный эффект.Нормализовались показатели сатурации, давления в правом желудочке (28 мм рт ст). Выздоровление.