СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
METHOD FOR SPINAL OSTEOSYNTHESIS IN INJURIES AND DISEASES

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и травматологии, и может быть использовано при стабилизирующих операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника при дефекте одного и более тел позвонков вследствие травмы или опухолевого поражения позвоночника.
Известен способ фиксации нестабильных повреждений поясничного отдела позвоночника (Christopher E. Wolfa, Danial K. Resnik, Neurosurgical Operative Atlas \ Spine and Peripheral Nerves - Stuttgart, New York: Theme, 2007. - p. 219-221), принятый за прототип. Способ осуществляется следующим образом: в положении больного на правом боку производят разрез мягких тканей в левой подвздошной области параллельно краю 12-го ребра. Рассекают мышцы брюшной стенки до брюшины. Брюшину отводят медиально. Скелетируют переднее-боковую поверхность позвонков. Верифицируют пораженный позвонок. С помощью кусачек и костных ложек удаляют фрагменты тела пораженного позвонка с формированием паза для трансплантата или эндопротеза тела позвонка с удалением задних фрагментов тела, компремировавших (сдавливавших) твердую мозговую оболочку. В сформированный паз после реклинации тел позвонков туго вводят костный трансплантат.
В боковую поверхность тел позвонков, смежных с пораженным позвонком, через опорные площадки параллельно друг другу в горизонтальной плоскости вводят по два винта конструкции. При этом, винты вводят монокортикально в толщу губчатого вещества тел позвонков. Винты попарно сочленяют двумя стержнями и фиксируют прижимными гайками. Производят контроль гемостаза. В забрюшинное пространство вводят активный дренаж. Послойно зашивают рану. Накладывают повязку.
По ходу операции выполняют рентгенологический контроль.
Недостатки указанного способа: винты конструкции вводят не в самую плотную и опороспособную часть позвонков, а через боковую кортикальную поверхность в губчатую часть тел позвонков узконаправленно и параллельно друг другу в горизонтальной плоскости, что не предупреждает миграции винтов из тел позвонков при боковых наклонах туловища, сгибании, разгибании и при ротационных движениях; введение винтов в средней части тел позвонков требует обнажения боковой поверхности тел позвонков на значительной площади и перевязку питающих спинной мозг артериальных сосудов в области введения винтов, что нежелательно для кровоснабжения в зоне операции, а само лигирование сосудов, напрямую отходящих от аорты, создает определенный операционный риск; необходимость имплантации в организм дополнительно двух инородных тел - двух металлических опорных площадок для винтов.
Задачей изобретения является создание способа остеосинтеза нестабильных повреждений позвоночника из вентрального доступа, обеспечивающего устойчивый спондилодез двух и более позвоночно-двигательных сегментов и исключающего вышеперечисленные недостатки.
Технический результат изобретения состоит в:
1. Обеспечении устойчивой и окончательной фиксации оперированного отдела позвоночника на грудном, грудопоясничном и поясничном отделах из одного вентрального доступа за счет исключения миграции винтовой конструкции из тел фиксированных позвонков при движениях во всех плоскостях (сгибании, разгибании и ротационных движениях);
2. Исключении необходимости выполнять операции из заднего доступа для дополнительной фиксации позвоночника;
3. Обеспечении малотравматичного и безопасного подхода к поврежденным позвонкам, что позволяет снизить объем кровопотери, а также сократить время операции и наркоза;
4. Исключении использования дополнительных металлических имплантов при фиксации винтов в телах позвонков.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что визуализируют нижний и верхний лимбы (нижняя и верхняя краевые каемки тела или замыкательных пластинок позвонка) вышележащего и нижележащего позвонков, далее формируют каналы с середины боковой поверхности нижнего лимба вышележащего тела позвонка в одной плоскости V-образно под углом друг к другу под острым углом от 30 до 45° снизу вверх через тело в верхний лимб на противоположной боковой поверхности позвонка, после чего в каналы вводят винты с выведением их концов из тела позвонка на 2-3 мм, затем формируют каналы с середины боковой поверхности верхнего лимба нижележащего тела позвонка, а также в одной плоскости V-образно под углом друг к другу сверху вниз через тело в нижний лимб на противоположной боковой поверхности позвонка, в которые вводят винты также с выведением их концов из тела позвонка на 2-3мм.
Диагональное, сквозное (бикортикальное) и под острым углом введение двух винтов в каждое фиксируемое тело позвонка с прохождением винтов через два лимба в телах позвонков, с фиксацией к ним стержней по оси позвоночника обеспечивает устойчивый и окончательный остеосинтез позвоночника из одного вентрального доступа, исключает дополнительную фиксацию позвоночника из заднего доступа, уменьшает кровопотерю, снижает травматичность операции и сокращает время оперативного вмешательства.
В ходе патентно-информационных исследований в данной области техники не было найдено технических решений, кроме прототипа, имеющих признаки, сходные с заявляемым, что позволяет сделать вывод о наличии существенных отличий в нем.
На чертежах изображены:
Фиг. 1 - схема остеосинтеза позвоночника - вид сбоку.
Фиг. 2 - схема расположения винтов и стержней относительно фиксируемого позвонка - вид спереди;
Фиг. 3 - схема расположения винтов в теле позвонка - вид сверху;
Фиг. 4 - рентгенограмма пациентки И. до операции - вид спереди;
Фиг. 5 - рентгенограмма пациентки И. после операции по предложенному способу - вид спереди.
Винты, стержни, прижимные гайки выполнены из титанового сплава. Стержни имеют диаметр 6 или 7 мм и длину от 50 мм и более, в зависимости от высоты позвонков и количества пораженных позвонков. Винты имеют полиаксиальную головку, длину 30-70 мм и диаметр резьбовой части от 3.5 до 7.5 см, в зависимости от размеров тела позвонка.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют переднебоковой доступ к боковой поверхности позвоночника на грудном, грудопоясничном или поясничном его отделах. В положении больного на боку производят разрез мягких тканей. На грудном и грудопоясничном отделах доступ осуществляют трансторакально, а на поясничном - внебрюшинно. С помощью маркеров, рентгеновского аппарата или ЭОП (электронно-оптического преобразователя) определяют тело поврежденного позвонка. Скелетируют боковую поверхность тела пораженного позвонка и обнажают боковые части смежных с ним межпозвонковых дисков и наружные края замыкательных пластинок (далее-лимб) тел здоровых позвонков. С помощью кусачек и костных ложек удаляют разрушенные части тела пораженного позвонка и межпозвонковые диски при необходимости до твердой мозговой оболочки. В сформированный межтеловой дефект вводят костный трансплантат (алло- или аутотрансплантат) или эндопротез тела позвонка, наполненный костной крошкой (ауто- или аллокрошкой) или костным цементом. Под контролем электронно-оптического преобразователя (С-дуги) визуализируют нижний и верхний лимбы вышележащего и нижележащего позвонков, в которых формируют по два канала для введения винтов.
С середины боковой поверхности нижнего края лимба вышележащего тела позвонка V-образно относительно друг друга под углом от 30° до 45°, в зависимости от диаметра тела позвонка, по диагонали снизу вверх в противоположный верхний лимб тела этого же позвонка резьбовым метчиком формируют два канала. Входные отверстия каналов формируют на одном уровне по середине боковой поверхности нижнего лимба тела позвонка таким образом, чтобы расстояние между смежными краями головок введенных в каналы винтов составляло не более 10 мм. Затем в каналы вводят по винту, длину которых выбирают в зависимости от длины сформированных каналов с учетом того, чтобы концы резьбовой части винтов пролабировали противоположный кортикальный слой верхнего лимба тела позвонка до появления из него на 2-3 мм, что способствует более надежной фиксации винта в теле позвонка без риска повреждения паравертебральных тканей, после чего головки винтов располагают в плоскости, необходимой для установки в них стержней.
С середины боковой поверхности нижележащего тела позвонка в верхний край его лимба V-образно относительно друг друга под углом от 30° до 45°, в зависимости от диаметра тела позвонка, по диагонали сверху вниз в противоположный нижний лимб тела этого же позвонка резьбовым метчиком формируют два канала. Входные отверстия каналов формируют на одном уровне по середине боковой поверхности верхнего лимба тела позвонка таким образом, чтобы расстояние между смежными краями головок введенных в каналы винтов составляло не более 10 мм. Затем по каналам вводят по винту, длину которых выбирают в зависимости от длины сформированных каналов с учетом того, чтобы концы резьбовой части винтов пролабировали противоположный кортикальный слой нижнего лимба тела позвонка до появления из него на 2-3 мм, что способствует более надежной фиксации винта в теле позвонка без риска повреждения паравертебральных тканей, после чего головки винтов располагают в плоскости, необходимой для установки в них стержней.
В головки верхних и нижних винтов параллельно друг другу вдоль оси позвоночника укладывают два стержня, которые фиксируют к винтам прижимными гайками. Схемы остеосинтеза позвоночника по предложенному способу показаны на фигурах 1, 2 и 3. Выполняют интраоперационный рентгенологический контроль. Производят контроль гемостаза. В забрюшинное пространство вводят активный дренаж. Выполняют послойный шов раны. Накладывают повязку.
1
1,
Клинический пример. Пациентка И., 61 год, поступила с диагнозом: ПСМТ, нестабильный компрессионно-оскольчатый перелом L позвонка, передняя форма сдавления спинного мозга на уровне L, задержка мочеиспускания, нижний парапарез с уровня сдавления, кифотическая деформация поврежденного отдела позвоночника 26 градусов, болевой синдром.
I
XII
II
Была выполнена операция: передняя декомпрессия спинного мозга резекцией заднебоковой части тела L позвонка, дискэктомией смежных межпозвонковых дисков, корпородез аутокостью и остеосинтез на протяжении Th-L позвонков четырехвинтовой конструкцией (фиг. 4, 5).
XII
II
Посттравматическая деформация позвоночника была устранена, поврежденный отдел фиксирован. На пятые сутки пациентка активизирована в вертикальном положении. Контрольная компьютерная томография позвоночника, выполненная через год после операции, показала сохранение достигнутой коррекции позвоночника и формирование межтелового костного блока на протяжении Th-L позвонков.
Таким образом, использование заявляемого изобретения позволяет создать устойчивый спондилосинтез двух и более позвоночно-двигательных сегментов за счет исключения миграции винтов из тел позвонков на протяжении всего времени фиксации. Кроме того, способ остеосинтеза позвоночника при травмах и заболеваниях является безопасным для пациента и удобным в исполнении.