СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОЙ ЯЗВЕ И ПОСЛЕ ПОЛИПЭКТОМИИ
METHOD OF STOPPING BLEEDING IN CASE OF ACUTE ULCER AND AFTER POLYPECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, и может быть использовано у больных с язвенной болезнью желудка, состоянии после полипэктомии, осложненной кровотечением, с целью остановки кровотечения и рецидива заболевания.
В развитии язвенной болезни основное значение имеют стрессовые ситуации, психоэмоциональные перенапряжения, ведущие к дезинтеграции тех функций коры головного мозга, которые регулируют секрецию и моторику гастродуоденальной системы. Морфологическим субстратом язвенной болезни является хроническая рецидивирующая язва. В ходе формирования она проходит стадии эрозии и острой язвы, что позволяет считать острую и хроническую язвы стадиями морфогенеза язвенной болезни. Микроскопическая картина хронической язвы желудка в различные периоды язвенной болезни различна. В период ремиссии в краях язвы обнаруживается рубцовая ткань. Слизистая оболочка по краям утолщена, гиперплазирована. В области дна визуализируется разрушенный мышечный слой и замещающая его рубцовая ткань, причем дно язвы может быть покрыто тонким слоем эпителия. Нервные волокна и ганглиозные клетки подвергаются дистрофическим изменениям и распаду. Иногда в дне язвы среди рубцовой ткани наблюдается разрастания нервных волокон по типу ампутационных невром. В период обострения язвенной болезни в области дна и краев язвы появляется широкая зона фибриноидного некроза. На поверхности некротических масс располагается фибринозно-гнойный или гнойный экссудат. Зону некроза отграничивает грануляционная ткань с большим числом тонкостенных сосудов и клеток. Вслед за грануляционной тканью располагается грубоволокнистая рубцовая ткань. Об обострении язвы свидетельствует не только экссудативно-некротические изменения, но и фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в их просветах, а так же мукоидное и фибриноидное набухание рубцовой ткани в дне язвы. В связи с этими изменениями размеры язвы увеличиваются, появляется возможность разрушения всей стенки желудка. Это может привести к тяжелым осложнениям. Таким образом, обострение язвенной болезни даже в случаях благоприятного исхода ведет к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей, в том числе и вновь образованной рубцовой ткани, которая при очередном обострения язвенной болезни легко разрушается (Струков А.И., Серов В.В. - Патологическая анатомия: Учебник. - 4-е издание., - М.: Медицина, 1995. - 688 с.). Известны множество методик проведения гемостаза кровоточащей язвы, но все предлагаемые методики в итоге оказывают временный эффект вследствие того, что образованная рубцовая ткань легко поддается разрушению вследствие действия алиментарных, кислотно-пептических, стрессовых факторов.
Известен способ, характеризующийся тем, что гемостаз осуществляют эндоскопической инъекцией адреналина, а профилактику рецидива кровотечения - последующей инъекцией склерозантов: полидоканола (Balanzo J., Sainz S., Such J., Espinos J.C., Guamer C, Cusso Y. et al. Endoscopic haemostasis by local injection of adrenaline and polidocanol in bleeding ulcer: a prospective randomized trial. Endoscopy 1988; 20: 289-91) и этанола (Chung S.C.S., Leong H.T., Chan A.C.W., Lau J.Y.W., Yung M.Y., Leung J.V.C. et al. Epinephrine or epinephrine plus alcohol for injection of bleeding ulcers: a prospective randomized trial. Gastrointest Endoscopy 1996; 43: 591-5). Однако склерозанты (полидоканол, этанол) увеличивают размеры язвенного дефекта, вызывают такие осложнения, как некроз и перфорация стенки органа, кроме того, существенно не снижают частоту рецидивов кровотечения и летальных исходов.
Известен способ (Loizou L.A., Bown S.G. Endoscopic treatment for bleeding peptic ulcers: randomized comparison of adrenaline injection and adrenaline injection + Nd: YAG laser photocoagulation. Gut 1991; 39: 1100-3), включающий остановку кровотечения эндоскопической инъекцией адреналина с последующей лазерной фотокоагуляцией для профилактики рецидива кровотечения. Способ отличается дороговизной, не лишен таких негативных сторон, как увеличение площади язвенного дефекта, некроз и перфорация стенки органа, а также нередки рецидивы и летальные исходы.
Известен способ [Chung S.S., Lau J.Y., Sung J.J., Chan A.C, Lau C.W, Ng E.K, Chan F.K., Yung M.Y., Li A.K. Randomised comparison between adrenaline injection alone and adrenaline injection plus heat probe treatment for actively bleeding ulcers. BMJ; 1997 May 3; Vol.314 (7090), p.1307-11], включающий остановку кровотечения путем эндоскопической инъекции адреналина с последующей электрокоагуляцией источника кровотечения для предупреждения рецидива кровотечения. Однако при этом способе не исключены некроз и перфорация стенки органа в связи с ожогом тканей при электрокоагуляции, более того, нередки рецидивы кровотечения и летальные исходы.
Прототипом изобретения является способ профилактики рецидива кровотечения из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (Патент РФ №2209638, 2007 г.). Данный способ заключается в том, что в дистальный канал биопсийного канала эндоскопа вводили лоскут коллагеновой губки "Тромбокол" в соответствии с размерами и формой язвы. Апплицировали ее на язву и удерживали 3-5 мин. Каждые 4-6 ч осуществляли эндоскопический контроль. При отсутствии "Тромбокола" в язве проводили повторную аппликацию. При наличии кровотечения предварительно производили его остановку эндоскопической инъекцией адреналина. При наличии каллезной язвы перед аппликацией губки освежали края язвы биопсийными щипцами. При наличии кровяного сгустка размерами более 5 мм осторожно сдвигали тромб концом эндоскопа или биопсийными щипцами в закрытом состоянии. Эндоскопические манипуляции осуществляли на фоне антисекреторной терапии.
Недостатком данного способа является то, что гемостатическая губка при ее пропитывании становится слабофиксирующей и не прикрепляется к стенке слизистой желудка, и соответственно слетает при минимальном ее смещении с язвенного дефекта, что и приводит к частому ФГДС контролю. Кроме того, частый эндоскопический контроль влияет на секрецию желудка, происходит раздражение слизистой за счет инсуфляции воздухом.
Кроме того, частота проведения фиброгастродуоденоскопии приводит к заносу и диссеминации слизистой язвенного дефекта бактерией Helicobacter pilori, что неблагоприятно сказывается на грануляции тканей и приводит к повторному рецидиву заболевания (С.И.Пиманов, монография. - Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь - 2000 г.).
Задачей изобретения является разработка более щадящего способа остановки кровотечения при минимальном воздействии манипуляциями на дефект, обеспечивающего повышение эффективности остановки кровотечения и предупреждение осложнений, связанных с кровотечением.
Технический результат - образование стойкого тромба в язве и кровоточащих сосудах, предотвращение смещения губки, уменьшение числа манипуляций в области язвенного дефекта.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. В биопсийный канал эндоскопа сначала помещают мини-тампон. После этого лоскут коллагеновой губки «Тромбокол», соответствующий размерам и форме язвы, скручивают в трубочку и вводят его в биопсийный канал. Эндоскоп вводят в просвет органа и подводят к язве, затем выталкивают мини-тампон, проводя при этом сбор избыточного количества слизи по ходу манипуляции и крови возле язвенного дефекта, далее губку выталкивают биопсийными щипцами к дну язвы. После чего губку прижимают к язве концом эндоскопа или биопсийными щипцами с раскрытыми чашечками до тех пор, пока она полностью не адгезируется и прочно не фиксируется к язве. После чего для профилактики смещения губки с язвенного дефекта с двух сторон губки накладывают с помощью микротонкой иглы два мукозо-маскулярных (слизисто-мышечных) шва. Далее эндоскоп выводят с забором мини-тампона. Аппликация таким образом на язву губки "Тромбокол" приводит к образованию стойкого тромба в язве и кровоточащих сосудах. Применение дополнительных швов приводит к плотной установке и креплению губки в области язвенного дефекта, что исключает частые повторные проведения ФГДС.
После контрольного осмотра эндоскопом через 8 часов губка находится в области язвенного дефекта, кровотечение отсутствует. После чего проводят минимально травматичное снятие швов, губка при этом остается плотно и крепко фиксированной к язвенному дефекту.
Таким образом, дополнительное применение мини-тампона позволяет очистить окружающие ткани от слизи и излишней крови и технически правильно наложить губку, а применение дополнительных швов, с целью укрепления на более длительный срок и предупреждения смещения губки, приводит к сокращению контрольных осмотров и к плотной, крепкой фиксации губки в области язвенного дефекта.
Предлагаемый способ позволяет снизить частоту рецидивов кровотечения из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки после эндоскопического или спонтанного гемостаза, ускоряет темп репарации язв, что приводит к сокращению сроков стационарного лечения. Кроме того, предлагаемый способ технически прост, надежен, практически безопасен и по сравнению с другими способами эндоскопической профилактики рецидива кровотечения отличается дешевизной.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером:
Больной Ф., 55 лет, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии больницы станции г.Уфы РЖД, кафедры хирургических болезней и новых технологий с диагнозом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. При обследовании ФЭГДС выявили хроническую кровоточащую овальной формы язву передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки размерами 0,5-0,7 см. Сразу же после констатации факта желудочно-кишечного кровотечения внутривенно ввели квамател (фамотидин) по 20 мг с последующим введением такой же дозы через каждые 12 часов до выполнения манипуляции. Остановили кровотечение инъекцией 0,1% адреналина (после предварительного разбавления в 10% гипертоническом растворе натрия хлорида в соотношении 1:10000) вокруг кровоточащего сосуда и под него из 3-х точек, по 1 мл в каждую из них. Аспирировали желудочное содержимое (жидкая кровь), после чего эндоскоп извлекли.
В биопсийный канал эндоскопа поместили мини-тампон. После этого лоскут коллагеновой губки «Тромбокол», соответствующий размерам и форме язвы, скрученный в трубочку, ввели в биопсийный канал. Эндоскоп ввели в просвет органа и подвели к язве, затем вытолкнули мини-тампон, провели при этом сбор избыточного количества слизи по ходу манипуляции и крови возле язвенного дефекта, далее губку вытолкнули биопсийными щипцами к дну язвы. После чего губку прижали к язве концом эндоскопа до тех пор, пока она полностью не адгезировалась и прочно не фиксировалась к язве. После чего, для профилактики смещения губки с язвенного дефекта с двух сторон губки с помощью микротонкой иглы наложили два мукозо-маскулярных (слизисто-мышечных) шва. Далее эндоскоп вывели с забором мини-тампона. Аппликация, таким образом, на язву губки "Тромбокол" привела к образованию стойкого тромба в язве и кровоточащих сосудах. Применение дополнительных швов привело к плотной установке и креплению губки в области язвенного дефекта, что исключило частые повторные проведения ФГДС.
После контрольного осмотра эндоскопом через 8 часов губка находилась в области язвенного дефекта, кровотечения не отмечалось. После чего провели минимально травматичное для слизистой снятие швов, губка при этом оставалась плотно и крепко фиксированной к язвенному дефекту.
Дополнительное применение мини-тампона позволяет очистить окружающие ткани от слизи и излишней крови и технически правильно наложить губку, а применение дополнительных швов, с целью укрепления на более длительный срок и предупреждения смещения губки, приводит к сокращению контрольных осмотров и к плотной, крепкой фиксации губки в области язвенного дефекта.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет снизить частоту рецидивов кровотечения из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки после эндоскопического или спонтанного гемостаза, ускоряет темп репарации язв, что приводит к сокращению сроков стационарного лечения. Кроме того, предлагаемый способ технически прост, надежен, практически безопасен и по сравнению с другими способами эндоскопической профилактики рецидива кровотечения отличается дешевизной.