Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений в гинекологии

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений в гинекологии

В.А.Лебедев, И.В.Игнатко Первый московский государственный медицинская университет им. И.М.Сеченова

В статье описаны методы профилактики тромботи-ческих послеоперационных осложнений. Особое внимание уделено антиагреганту - дипиридамолу). Приведены данные, касающиеся проведения профилактических мероприятий после оперативного вмешательства у пациенток легкой степени риска возникновения тромботических послеоперационных осложнений. Акцентируется внимание на возможности и целесообразности применения препарата дипи-ридамол в комплексной профилактической системе.

Ключевые слова: гинекология, тромботические осложнения, дипиридамол.

The Principles of Preventing Thromboembolic Complications in

Gynecology

V.A.Lebedev, I.V.Ignatko I.M.Sechenov First Moscow State Medical

University, Moscow

The article describes the methods of preventing thrombotic postoperative complications. Particular attention is paid to the antiaggregant - dipyridamole,. Data on the conduct of preventive measures after surgery in patients with mild risk of thrombotic postoperative complications are given. Attention is focused on the possibilities and expediency of using dipyridamole, in a comprehensive preventive system.

Keywords: gynecology, thromboembolic complications, dipyridamole.

Развитие практического здравоохранения в области гинекологии в настоящее время характеризуется значительным повышением качества диагностики, что позволяет выявлять различные гинекологические заболевания на более ранней стадии, обуславливая повышение количества оперативных вмешательств. Успехи современной медицины (терапии, кардиологии, неврологии, сосудистой хирургии, эндокринологии) значительно расширили контингент гинекологических пациенток, которым можно выполнять хирургическое вмешательство. Совершенствование методов оперативного лечения, анестезиологического пособия также позволяют значительно увеличить количество гинекологических больных, которым возможно оказание хирургической помощи. Все это привело к возрастанию количества выполняемых оперативных вмешательств, но

также и к увеличению ряда осложнений, в частности тромботических. Актуальность проблемы профилактики тромбозов в практическом здравоохранении обусловлена распространенностью скрытой тромботической предрасположенности в хирургической и гинекологической практике, а также значительным ростом тромбоэмболических осложнений в последние годы. Совершенствование техники оперативных вмешательств, высокий уровень современной анестезиологии и реаниматологии неуклонно ведут к снижению операционной летальности и уменьшению числа специфических послеоперационных осложнений у этих групп больных и на этом фоне тромботические и тромбогеморрагиче-ские осложнения становятся доминирующими общими послеоперационными осложнениями [11-13].

Операции у гинекологических больных имеют ряд особенностей, отличающих их от вмешательств на других органах. В гинекологической практике, при проведении плановых оперативных вмешательств по поводу миом разнообразной локализации и размеров, различных по патогенезу образований яичников, опущений и выпадений матки и влагалища, в основном приходится сталкиваться с пациентками, возраст которых превышает 40 лет и которые имеют большой спектр сопутствующей соматической патологии. Нередко гинекологические заболевания сопровождаются выраженной гиперкоагуляцией, снижением антитромбиновой активности, а также, в ряде случаев, активацией внут-рисосудистого свертывания крови, хронической формой ДВС-синдрома и тромбофилией различного генеза [1-3, 6, 9]. Все вышеизложенное требует проведение строгих мероприятий по профилактике тромботических осложнений.

Выполняемые гинекологические операции часто имеют затрудненный доступ, в области малого таза имеются обширные рефлексогенные зоны, развитая сосудистая сеть с наличием сосудов большого диаметра, образующих многочисленные анастомозы и сплетения, которые могут стать причиной массивных кровотечений. Кроме того, часто обнаруживаются варикозные изменения сосудов малого таза, в которых кровоток замедлен. А турбулентность кровотока в местах патологически измененных сосудов способствует тромбообразованию. Кроме того, гинекологические операции почти всегда сопровождаются психоэмоциональными реакциями. Патогенетические аспекты большинства гинекологических заболеваний связаны с поражением эндотелия сосудов и нарушением реологических свойств крови и процесса микроциркуляции. Помимо этого, у пациенток с миомой матки имеется выраженная гиперкоагуляция, снижение антитромбиновой активности, а также, в ряде случаев, активация внутрисосудистого свертывания крови. Все эти факторы в комплексе у больных с имеющимися приобретенными и наследственными дефектами гемостаза могут оказать решающее влияние на течение послеоперационного периода.

Таким образом, система гемостаза у гинекологических больных старшей возрастной группы (после 40 лет), с выраженной соматической патологией почти всегда находится в состоянии выраженного напряжения, в условиях которого воздействие даже незначительного по силе повреждающего фактора может привести к необратимым расстройствам -развитию на фоне хронической формы ДВС-син-дрома тяжелых тромботических или геморрагических осложнений [6, 8].

При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозной тромбоэмболии опреде-

о

i

i

J

го

-О

s

3 о

3 о

___1

о о

о ^

ш >-

1_ нн

>3 о

2 нн

Ш у

^ нн

о ^

1 3

х а

X

^с О

са

ш ^

ш

3 о

с^ са

О 2

Ш о

^ ОС

О 1-

Ш 1_1_

2 о

© 7 Ё© ' нн

^ Ш

ас Щ

о ^

_J

с о_

_ нн

.а и

нн ^ ОС

^ о_

о_

о

I

го

.а

.сх

ляется оценкой тяжести хирургическом операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия [5, 9, 12].

Патогенетические аспекты большинства гинекологических заболеваний связаны с поражением эндотелия сосудов и нарушением реологических свойств крови и процесса микроциркуляции. С целью профилактики или устранения патологических тромбов при лечении наиболее часто встречающейся гинекологической патологии (воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки, эндо-метриоз и др.) широко используют лекарственные средства, влияющие на систему гемостаза.

В настоящее время оптимальным следует признать подход, согласно которому профилактику послеоперационных тромботических осложнений проводят абсолютно всем пациентам. Характер профилактических мер определяется степенью риска.

Отнесение пациента к группе с низким, умеренным или средним риском проводят с учетом клинического диагноза, планируемого или уже проводимого лечения, соматического статуса больного и имеющихся у него факторов риска тромботических осложнений.

К пациенткам с низким риском относятся больные до 40 лет без дополнительных факторов риска тром-ботических осложнений, которым предстоят малые операции длительностью не более 60 мин. С целью проведения профилактики тромботических осложнений необходимо максимально быстро активизировать пациентов. Целесообразно использовать компрессионный (профилактический) трикотаж либо эластическое бинтование нижних конечностей интраоперационно и в послеоперационном периоде, а также антиагреганты.

Группу умеренной степени риска составляют пациентки моложе 40 лет, которым предстоят большие гинекологические операции. К группе высокой степени риска относятся пациентки старше 60 лет с запланированными большими операциями.

У больных с умеренным и высоким риском тром-ботических осложнений необходимо использовать НФГ (нефракционированный гепарин) или НМГ (низкомолекулярный гепарин) в профилактических дозах и в сроки после реализации хирургического гемостаза (через 8-10 ч). Целесообразно использовать компрессионный (профилактический) трикотаж либо эластическое бинтование нижних конечностей интраоперационно и в послеоперационном периоде.

Для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений применяют специальный вид медицинского компрессионного трикотажа, получивший название «противоэмболиче-ский» или «госпитальный» трикотаж. Эластичные компрессионные гольфы и чулки в отличие от бинтов создают компрессию, необходимую для нормализации венозного оттока и обеспечивают физиологически распределенное давление по всей длине конечности.

Антиагрегантные препараты препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов. Блокада агрегацион-ной способности тромбоцитов закономерно ведет к нарушению процессов формирования первичной гемостатической пробки в месте повреждения сосудистой стенки, а также снижает риск образования тромбов в артериальном русле, т.е. изменяет те процессы гемостаза и тромбоза, в которых тромбоциты принимают активное участие.

Препараты антикоагулянтного и антиагрегантно-го действия, которые рекомендуют применять у пациенток низкого риска тромботических осложнений, улучшают кровоток, реологические и коагуля-ционные свойства крови, перфузию тканей, снабжение их кислородом и питательными веществами. Среди антиагрегантов наиболее часто используют активаторы аденилатциклазы, ингибиторы цикло-оксигеназы и ингибиторы фосфодиэстеразы.

У пациенток после реконструктивно-пластиче-ских операций (трубно-перитонеальное бесплодие, консервативная миомэктомия) снижено артериальное кровенаполнение в сосудистом бассейне малого таза. Тонус крупных артериальных сосудов не изменен, тонус средних и мелких повышен. Эластические свойства артериальных сосудов мелкого калибра снижены, капиллярный кровоток нарушен. Имеющиеся нарушения в сосудистом бассейне малого таза не устраняются хирургическим вмешательством. Важным элементом восстановительного лечения является устранение этих нарушений. Для этой цели целесообразно использовать средства, оказывающие положительное влияние на гемодинамику органов малого таза. Улучшить течение послеоперационного периода позволяет использование антиагрегантов, в частности дипиридамола. Препарат назначают в период реабилитации женщин, перенесших оперативное вмешательство, в дозе 75 мг/сут на протяжении 4 нед или внутривенно ка-пельно 10 мл [7].

Наличие у дипиридамола не только антиагрегант-ного, ангиопротективного эффектов, но и модулирующего действия на функциональную активность системы интерферона позволяет считать его препаратом первого выбора при лечении ВЗВПО.

Дипиридамол обратимо ингибирует фосфодиэ-стеразу тромбоцитов, активирует аденилатциклазу, что способствует накоплению цАМФ и аденозина в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, предотвращая их инактивацию. Накопление цАМФ в тромбоцитах угнетает их реактивность, приводит к высвобождению активаторов агрегации, факторов свертывания и вазоконстрик-торов [20].

Антитромботическое действие дипиридамола также связано с высвобождением предшественника простагландина из сосудистого эндотелия [1]. Влияя на метаболизм арахидоновой кислоты, препарат увеличивает синтез простациклина в сосудистой стенке и уменьшает синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах путем подавления тромбоксансинтетазы. Это также приводит к уменьшению адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов, субэндотелию и коллагену поврежденной сосудистой стенки, увеличивая продолжительность жизни тромбоцитов, предотвращая их агрегацию и блокируя освобождение биоактивных веществ.

Дипиридамол также потенцирует антиагрегант-ный и сосудорасширяющий эффект эндотелиально-го фактора и тормозит агрегацию эритроцитов. В результате высвобождения плазминогена из стенки сосудов препарат оказывает фибринолитическое действие.

Действие дипиридамола направлено на улучшение микроциркуляции, торможение тромбообразо-вания, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, расширение сосудов, улучшение доставки кислорода к тканям, предотвращение гипоксии плода.

Дипиридамол как индуктор интерферона оказывает модулирующее действие на функциональную

активность системы интерферона, тем самым повышая неспецифическую противовирусную резистентность организма к вирусным инфекциям.

Анализ результатов клинических исследований позволил сделать вывод, что неспецифическая профилактическая активность дипиридамола связана с его ИФН-индуцирующей способностью, а также и с модулирующим действием на иммунонейроэндо-кринную систему в целом [4].

Дипиридамол был введен на рынок в качестве коронарного сосудорасширяющего препарата более полувека назад и до сих пор используется как анти-тромботический вазодилататор. Среди клеточных мишеней он ингибирует фосфодиэстеразу и повышает внеклеточный уровень аденозина за счет инги-бирования обратного захвата аденозина эритроцитами.

Как следствие, повышаются уровни внутриклеточных уровней циклических нуклеотидов. Повышение цГМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов и цАМФ в тромбоцитах обеспечивает механизм вазодилатации и антитромбоза, которые далее потенцируются высвобождением PGI2 в результате увеличения количества эндотелиальных клеток цАМФ. Эти эффекты подтверждают использование дипиридамола при сердечно-сосудистых заболеваниях, при которых препарат одобрен для вторичной профилактики цереброваскулярных событий.

С другой стороны, было показано, что дипирида-мол обладает сильной мало воспринимаемой анти-оксидантной активностью потенциального использования в нескольких областях, где патофизиологические пути зависят от окислительного стресса, включая те, которые происходят при атеросклерозе, тромбозе.

Дипиридамол расширяет коронарные сосуды (преимущественно артериолы) и вызывает значительное увеличение объемной скорости кровотока. Повышает содержание кислорода в венозной крови коронарного синуса и его поглощение миокардом. Способствует развитию коллатерального коронарного кровообращения, уменьшению ОПСС, улучшает микроциркуляцию, оказывает ангиопротек-торное действие. Данные эффекты обусловлены усилением активности эндогенного аденозина за счет снижения его захвата тканями и разрушения (аденозин влияет на гладкую мускулатуру сосудов и препятствует высвобождению норэпинефрина).

Является антагонистом эндогенного агреганта АДФ, ингибирует ФДЭ, при этом снижается освобождение из тромбоцитов активаторов агрегации -тромбоксана, АДФ, серотонина и др., увеличивает синтез простациклина PgI2 эндотелием сосудистой ткани, что препятствует агрегации тромбоцитов. Снижает адгезивность тромбоцитов, препятствует образованию тромбов в сосудах и уменьшению кровотока в очаге ишемии. Антиагрегантный эффект возникает при концентрации в плазме 0,1 мкг/мл. В качестве антиагрегантного ЛС чаще используется в комбинации с АСК. Дозозависимо удлиняет патологически укороченное время жизни тромбоцитов [7, 18].

Дипиридамол расширяет коронарные артерии, особенно неизмененные, вызывает феномен обкрадывания. Является индуктором интерферона, оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона, повышает сниженную продукцию интерферона альфа и гамма лейкоцитами крови in vitro. Повышает неспецифическую противовирусную резистентность к вирусным инфекциям.

Дипиридамоловая стресс-ЭхоКГ в диагностике ИБС у больных с ангиографически неизмененными коронарными артериями отличается высокой чувствительностью в сочетании с высокой специфичностью (соответственно 91 и 83%); чувствительность этого теста выше при многососудистом поражении у пациентов с хорошо развитыми коллатералями и у больных со сниженной региональной перфузией миокарда.

Нормализует венозный отток, снижает частоту возникновения тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде. Улучшает микроциркуляцию в сетчатой оболочке глаза, почечных клубочках. Снижает тонус мозговых сосудов, эффективен при динамических нарушениях мозгового кровообращения. По данным ангиографического исследования, комбинация АСК с дипиридамолом замедляет про-грессирование атеросклероза.

В акушерской практике корригирует плацентарный кровоток, предупреждает дистрофические изменения в плаценте (при угрозе преэклампсии), устраняет гипоксию тканей плода и способствует накоплению в них гликогена.

Дипиридамол расширяет артериолы в системе коронарного кровотока, при повышении дозы также в других участках системы кровообращения. Однако в отличие от органических нитратов и антагонистов кальция расширение более крупных коронарных сосудов не происходит. Сосудорасширяющее действие дипиридамола обусловлено двумя различными механизмами ингибирования.

Во-первых, это подавление захвата аденозина. In vivo аденозин обнаруживается в концентрации, составляющей приблизительно 0,15-0,20 мкмоль. Такой уровень поддерживается благодаря динамическому равновесию между выбросом и обратным захватом. Дипиридамол тормозит захват аденозина клетками эндотелия, эритроцитами и тромбоцитами. После введения дипиридамола обнаруживается повышение концентрации в крови аденозина и усиление обусловленной аденозином вазодилатации. В более высоких дозах происходит торможение агрегации тромбоцитов, вызываемой аденозином, и склонность к тромбообразованию уменьшается.

Во-вторых, это - угнетение фосфодиэстеразы. Распад циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), подавляющих агрегацию тромбоцитов, происходит в тромбоцитах под действием соответствующих фос-фодиэстераз. В высоких концентрациях дипирида-мол угнетает обе фосфодиэстеразы, в терапевтических концентрациях в крови - только цГМФ-фосфо-диэстеразу. В результате стимуляции соответствующих циклаз увеличивается мощность синтеза цАМФ.

После однократного перорального введения ди-пиридамола в дозе 150 мг его максимальная концентрация (Cmax) в плазме составляет в среднем 2,66 мкг/л. На процесс всасывания оказывают влияние условия, имеющиеся в пищеварительном тракте. Дипиридамол почти полностью связывается с белками плазмы. Дипиридамол метаболизируется в печени путем связывания с глюкуроновой кислотой. Выводится с желчью в виде моноглюкуронида.

Показаниями к применению дипиридамола в акушерстве и гинекологии являются: профилактика артериальных и венозных тромбозов, а также лечение их осложнений, профилактика плацентарной недостаточности при осложненной беременности, в составе комплексной терапии при любых нарушениях микроциркуляции.

о

i

н

е

ц а

ы н

нду р

s о

s о

___1

о о

о ^

LU >-

s z

1_ нн

>S о

S нн

== te

LU (j

S нн

Si

о ^

1 S3

x a

s -J

œ О

«j CQ

Ш ^

LU

S о

C^ CQ

о s

LQ о

Ж. ос

m s

О 1-

LQ LI_

2 О

© Z Ë© ' HH

s

^ S

v Ш ^ ES

ne m S

о ^ w щ

-J

С Q_

_ HH

_o

i~ Z

HH ^ OC

^ Q_

^

s

Q_

о

I

J

го

-О

s

.CP

Для оценки эффективности применения дипири-дамола с целью профилактики тромботических осложнений нами было обследовано 36 больных до 40 лет (средний возраст - 32±3,7 лет). Обследованным пациенткам было выполнено оперативное лечение в объеме: тубэктомии (у 18 женщин), резекции яичника по поводу кисты (у 12), сальпингото-мии (6). Большинство операций выполнялось лапароскопическим доступом (у 28) и только у 8 - путем чревосечения (из-за больших размеров кист и выраженного спаечного процесса). Все обследованные больные, в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2010), были отнесены к пациенткам с низким риском возникновения послеоперационных тромботических осложнений

В послеоперационном периоде все пациентки получали общепринятую инфузионную терапию, обезболивающие препараты, антибиотикопрофи-лактику. В качестве профилактики тромботических осложнений у всех больных осуществляли ранний послеоперационный подъем (через 6-8 ч или на следующий день), эластический компрессионный трикотаж и прием антиагреганта - дипиридамола. Данный препарат применяли в первые 3 дня внутривенно капельно по 10 мл, а начиная с 4 дня - по 75 мг пе-рорально за 1 ч до еды в течение всего времени пребывания пациентки в стационаре (5-7 дней) и рекомендовали прием препарата.

Послеоперационное течение у всех пациенток было гладкое, заживление послеоперционного шва -первичным натяжением. Показатели клинического анализа крови и гемостазиограммы укладывались в нормативные рамки послеоперационного течения.

Таким образом, комплексное применение профилактических мер (компрессионный трикотаж, ранний подъем и использование антиагрегантов) является действенным мероприятием по предотвращению послеоперационных тромботических осложнений. Полученные нами данные подтверждаются работами других исследователей о благоприятном воздействии препарата дипиридамол как средства профилактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде у строго отобранной группы пациенток [7, 18].

Кроме оперативного вмешательства, еще одним фактором, способствующим небольшому повышению тромботических осложнений в гинекологии, является применение гормональной контрацепции [10, 14, 16, 19].

В настоящее время в качестве высокоэффективного метода контрацепции широкое распространение получило использование комбинированных оральных контрацептивов [10]. Данный метод контрацепции обладает множеством положительных качеств, таких как снижение менструальной кровопотери, контроль менструального цикла, лечение андроген-зависимых дермопатий, устранение дисменореи. Но, как любой высокоэффективный метод, он не лишен побочных реакций. Многоцентровые исследования последних лет позволили установить небольшое достоверное повышение риска тромбоэм-болических осложнений [4, 15, 16]. Причем, вероятность тромботических осложнений при применении низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов весьма незначительна и несопоставима низка с позитивными эффектами этих препаратов [19, 20].

Подходы к профилактике тромботических осложнений у данных пациенток значительно отличаются

от вышеописанного. В данной ситуации для минимизации отрицательных сосудистых осложнений требуется строгий отбор пациенток для возможности применения ими методов гормональной контрацепции. Отбор включает определение гемостазио-логического статуса, ультрасонографическое исследование вен у пациенток, планирующих применение гормональных контрацептивов.

Дуплексная ультрасонография у молодых женщин, принимающих оральную контрацепцию, как и во время беременности, должна быть нацелена на венозные сегменты нижних конечностей [15].

Опубликованные данные, оценивающие риск венозной тромбоэмболии у женщин, назначаемых только для прогестиновой контрацепции, ограничены. В ряде работ использование прогестиновой контрацепции не ассоциировалось с повышенным риском венозной тромбоэмболии по сравнению с лицами, не пользующимися гормональной контрацепцией. Потенциальная связь между инъекционными прогестинами и тромбозами требует дальнейшего изучения [19].

Риски венозной тромбоэмболии в сочетании с комбинированной гормональной контрацепцией различаются по типу прогестина. Тромбофильные генотипы, такие как фактор V Leiden, повышают риск венозной тромбоэмболии у пользователей комбинированной гормональной контрацепции. За исключением инъекции медроксипрогестерона ацетата, контрацепция только прогестина представляется наименее тромбогенной гормональной контрацепцией для женщин, несущих генетические гемостати-ческие изменения [16].

Полученные данные, опубликованные в современной литературе о риске возможных тромботиче-ских осложнений, указывают на необходимость дальнейшего тщательного изучения этого вопроса, накопления и логического анализа полученных данных.

Литература

1. Аванесян Н.С. Клинико-гемостазиологическая оценка факторов риска тромбо-геморрагических осложнений при проведении гинекологических операций. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. 2005. / Avanesjan N.S. Klini-ko-gemostaziologicheskaja ocenka faktorov riska trombo-gemor-ragicheskih oslozhnenij pri provedenii ginekologicheskih operacij. Avtoreferat dissertacii na soiskanie uchenoj stepeni k.m.n. 2005. [in Russian]

2. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: 2000; 516. / Barkagan Z.S. Gemorragicheskie zabolevanija i sin-dromy. M.: 2000; 516. [in Russian]

3. Варданян А.В. Послеоперационные венозные тромбоэмболи-ческие осложнения: реальная опасность и современные методы профилактики. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; 14; 1: 67-72. / Vardanjan A.V. Posleoperacionnye venoznye trom-bojembolicheskie oslozhnenija: real'naja opasnost' i sovremennye metody profilaktiki. Angiologija i sosudistaja hirurgija. 2008; 14; 1: 67-72. [in Russian]

4. Ершов Ф.И., Григорян С.С. Курантил как средство неспецифической профилактики гриппа и других ОРВИ. Рекомендации для врачей. Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. / Ershov F.I., Grigor-jan S.S. Kurantil kak sredstvo nespecificheskoj profilaktiki grippa i drugih ORVI. Rekomendacii dlja vrachej. Petrozavodsk: IntelTek, 2004. [in Russian]

5. Кузнецова И.В. Метаболические эффекты комбинированной гормональной контрацепции и риск тромботических осложнений. Акушерство и гинекология. 2016; 6: 108-114. / Kuznecova I.V. Metabolicheskie jeffekty kombinirovannoj gormonal'noj kontra-cepcii i risk tromboticheskih oslozhnenij. Akusherstvo i ginekologi-ja. 2016; 6: 108-114. [in Russian]

6. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинеколо-гической практике. Руководство для врачей под ред. А.Д.Ма-кацария. М.: МИА, 2011. / Trombogemorragicheskie oslozhnenija v akushersko-ginekologicheskoj praktike. Rukovodstvo dlja vrac-hej pod red. A.D.Makacarija. M.: MIA, 2011. [in Russian]

7. Тропынина Е,В. Клиническое значение выявления генетической и приобретенной форм тромбофилии при проведении предоперационной подготовки и послеоперационной профилактики тромбогеморрагических осложнений у гинекологических больных. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. 2005. / Tropynina E,V. Klinicheskoe znachenie vyj-avlenija geneticheskoj i priobretennoj form trombofilii pri provede-nii predoperacionnoj podgotovki i posleoperacionnoj profilaktiki trombogemorragicheskih oslozhnenij u ginekologicheskih bol'nyh. Avtoreferat dissertacii na soiskanie uchenoj stepeni k.m.n. 2005. [in Russian]

8. Овсянникова Т.В., Шешукова Н.А. Применение курантила при лечении гинекологических заболеваний. Гинекология. 2005; 4: 254-256. / Ovsjannikova T.V., Sheshukova N.A. Primenenie kuran-tila pri lechenii ginekologicheskih zabolevanij. Ginekologija. 2005; 4: 254-256. [in Russian]

9. Озолиня Л .А. Профилактика венозных тромбозов и тромбоэм-болий после гинекологических операций. CONSILIUM-MEDI-CUM ХИРУРГИЯ. 2006; 8; 7: 79-84. / Ozolinja L.A. Profilaktika ve-noznyh trombozov i trombojembolij posle ginekologicheskih ope-racij. CONSILIUM-MEDICUM HIRURGIJa. 2006; 8; 7: 79-84. [in Russian]

10. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Координаторы проекта: Акад. РАН и РАМН В.С.Савельев, Акад. РАН и РАМН Е.И.Чазов, Акад. РАМН Е.И.Гусев, Член-корр. РАМН А.И.Кириенко. 2010. / Rossijskie klinicheskie reko-mendacii po diagnostike, lecheniju i profilaktike venoznyh trombo-jembolicheskih oslozhnenij. Koordinatory proekta: Akad. RAN i RAMN V.S.Savel'ev, Akad. RAN i RAMN E.I.Chazov, Akad. RAMN E.I.Gusev, Chlen-korr. RAMN A.I.Kirienko. 2010. [in Russian]

11. Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции. М.: МЕД-пресс-информ; 2006. / Prilepskaja V.N. Rukovodstvo po kontra-cepcii. M.: MEDpress-inform; 2006. [in Russian]

12. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. В кн.: Савельев В.С. (ред.) Флебология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001; 390-408. / Savel'ev V.S., Gologorskij

V.A., Kirienko A.I., Gel'fand B.R. Profilaktika venoznyh trombojem-bolicheskih oslozhnenij. V kn.: Savel'ev V.S. (red.) Flebologija: Rukovodstvo dlja vrachej. M.: Medicina, 2001; 390-408. [in Russian]

13. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Профилактика тромботических осложнений в послеоперационном периоде в гинекологии. Гинекология. 2006; 8: 1: 41-43. / Tihomirov A.L., Olejnik Ch.G. Profilaktika tromboticheskih oslozhnenij v posleoperacionnom periode v ginekologii. Ginekologija. 2006; 8: 1: 41-43. [in Russian]

14. Шевченко Ю.Л., Савельев В.С., Стойко Ю.М. и др. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре. М.: 2004. / Shevchenko Ju.L., Savel'ev V.S., Stojko Ju.M. i dr. Profilaktika trombojembolic-heskih oslozhnenij u hirurgicheskih bol'nyh v mnogoprofil'nom sta-cionare. M.: 2004. [in Russian]

15. Alalaf S.K., Jawad A.K., Jawad R.K., Ali M.S., Al Tawil N.G.. Bemi-parin for thromboprophylaxis after benign gynecologic surgery: a randomized clinical trial. J Thromb Haemost. 2015 Dec; 13 (12): 2161-7.

16. Barrellier M.T., Nativelle S., Lacaze E., Morello R., Le Hello C. Analysis of the anatomical sites of 172 lower-limb venous thromboses occurring in a hormonal context in 996 young women; impact of the duplex-Doppler exploration. J Mal Vasc. 2015 May; 40 (3): 145-57.

17. Bergendal A., Persson I., Odeberg J., Sundstrbm A., Holmstrbm M., Schulman S., Bj^gell O., Kieler H. Association of venous thromboembolism with hormonal contraception and thrombophilic genotypes. Obstet Gynecol. 2014 Sep; 124 (3): 600-9.

18. Clarke-Pearson D.L., Abaid L.N. Prevention of venous thromboembolic events after gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2012 Jan; 119 (1): 155-67.

19. Ciacciarelli M., Zerbinati C., Violi F., luliano L. Dipyridamole: a drug with unrecognized antioxidant activity. Dipyridamole: a drug with unrecognized antioxidant activity. Curr Top Med Chem. 2015; 15 (9): 822-9.

20. Mantha S., Karp R., Raghavan V., Terrin N., Bauer K.A., Zwicker J. Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception: a meta-analysis. BMJ. 2012 Aug 7; 345: e4944.

21. Ziller M., Ziller V., Haas G., Rex J., Kostev K. Risk of venous thrombosis in users of hormonal contraceptives in German gynaecological practices: a patient database analysis. Arch. Gynecol. Obstet. 2014; 289 (2): 413-9.

Сведения об авторах:

Лебедев Владимир Александрович - д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, Москва

Игнатко Ирина Владимировна - д.м.н., член-корр. РАН РФ, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, Москва