СПОСОБ БАЛЛОННОЙ НАВИГАЦИИ КОРОНАРНОГО ПРОВОДНИКА ПРИ БИФУРКАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
METHOD FOR CYLINDER POSITIONING OF CORONARY GUIDE IN CORONARY ARTERY BIFURCATION INVOLVEMENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к интервенционной кардиологии, и может быть использовано при рентгеноэндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях.
На сегодняшний день проблема ишемичекой болезни сердца (ИБС) остается крайне обсуждаемой, как среди кардиологов, так и среди сердечно-сосудистых и рентгеноэндоваскулярных хирургов. Многие вопросы данной патологии до сих пор остаются открытыми, в частности вопросы лечения многососудистых поражений, точнее сказать бифуркационных поражений (БП) коронарных артерий. Одной из сложных проблем транлюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) и стентирования является устранение бифуркационного стеноза. В настоящее время предложено множество методик эндоваскулярного лечения БП: kissing ballons. Provisional Т - стентирование, Т - стентирование, модифицированные Т - стентирования, «Culotte», «V» метод, «simultaneous kissing stents», техника «создание проксимальной воронки», «Y» - метод, методика «Crush». (См. «Частные вопросы коронарной ангиопластики, (издание второе, переработанное и дополненное)», Новосибирск, 2008; В.И. Гонюков, И.П. Зырянов, А.Г. Осиев, А.В. Протопопов, А.Н. Федорченко, стр.38-52). Во всех представленных выше методиках используются два и более коронарных проводников, один из которых заводится в основную ветвь, второй в боковую, и далее выполняется та или иная методика устранения БП. Но при выполнении вышеуказанных способов реконструкции БП возникают сложности с проведением проводника в боковую ветвь, ввиду: 1) наличия устьевого стеноза вторичной ветви, 2) эффекта «snow - plough», 3) двойного перекрытия устья вторичной ветви, за счет имплантации стента в стент при рестенозах. Существует ряд методов для выполнения данной процедуры: 1) с использованием более жестких управляемых проводников (например, Rinato, Asahi Intecc, Aichi, Japan) с загибом кончика на 90° и более; 2) метод подведения к кончику проводника баллонного катетера; 3) использования устройств типа floppy (например, Universal, Abbott Vascular/Guidant Santa Clara, CA); 4) использование гидрофильных проводников (например, Pilot, Abbott Vascular/Guidant Santa Clara, CA); 5) формирование петли на кончике проводника дистальнее боковой ветви; 6) дилатация основной ветви, с целью расширения ячейки стента; 7) использование ориентируемого микрокатетера (См. «Частные вопросы коронарной ангиопластики (издание второе переработанное и дополненное)», Новосибирск, 2008; В.И. Гонюков, И.П. Зырянов, А.Г. Осиев, А.В. Протопопов, А.Н. Федорченко, стр.39-40; «Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов», Москва 2008, Л.А Бакерия, Б.Г. Алекян, Том 3 стр.430).
Прототипом изобретения является способ Provisional Т - стентирование с использованием гидрофильного проводника типа Pilot, с углом загиба кончика 90° и более (Abbott Vascular/Guidant Santa Clara, CA). (См. «Частные вопросы коронарной ангиопластики (издание второе переработанное и дополненное)», Новосибирск, 2008; В.И. Гонюков, И.П. Зырянов, А.Г. Осиев, А.В. Протопопов, А.Н. Федорченко, стр.39-40), заключающийся в следующем: первым этапом выполняется пункция правой бедренной артерии (ПБА), либо пункция правой лучевой артерии (трансрадиальный доступ) по Сильденгеру, катетеризация устья левой коронарной артерии (ЛКА) катетером 6F или 7F и более, выполняется коронароангиография (КАГ), выявляется БП, (например, тип 0,1,1 по Medina); оценивается диаметр боковой ветви и степень ее заинтересованности в кровоснабжении миокарда. Вторым этапом выполняется замена диагностического катетера на guide катетер 6F или 7F, через который заводится первый коронарный проводник в основную ветвь, затем второй коронарный проводник заводится в боковую ветвь, после чего по первому проводнику выполняется имплантация стента в область стеноза, зажимая тем самым второй проводник между стенкой сосуда и стентом. Третьим этапом после удаления доставочного баллона, выполняется попытка заведения первого проводника в боковую ветвь через ячейку ранее установленного стента основной ветви, но данная процедура не всегда завершается успешно, в некоторых случаях возникают проблемы с заведением проводника. В результате чего при длительных безуспешных попытках используется гидрофильный проводник типа Pilot (Abbott Vascular/Guidant Santa Clara, CA). После чего второй проводник удаляется из боковой ветви и заводится в основную. Заключительным этапом операции является выполнение kissing дилатации с использованием двух баллонных катетеров. В случае неудовлетворительного ангиографического результата операции (наличие выраженного остаточного стеноза боковой ветви, диссекции боковой ветви, снижения кровотока <3 градации по TIMI или клинических или ЭКГ признаков ишемии) выполняется имплантация стента в боковую ветвь. Недостатком данного метода являются: удлинение времени процедуры проведения первого проводника в боковую ветвь; необходимость замены первого проводника на гидрофильный проводник Pilot (Abbott Vascular/Guidant Santa Clara, CA), возможность возникновения диссекции в боковой ветви, в виду жесткости проводника Pilot (Abbott Vascular/Guidant Santa Clara, CA), материальные затраты на использование дополнительного проводника.
Технический результат - уменьшение времени операции, профилактика диссекции дистальнее стента основной ветви и боковой ветви при таких вариантах стенотических поражений, как растеноз в ранее установленном стенте, стеноз боковой ветви 80-95%, угол отхождения боковой ветви 70° и более.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе оперативного вмешательства при бифуркационных поражениях коронарных артерий, включающем на первом этапе пункцию правой бедренной артерии либо правой лучевой артерии по Сильденгеру, катетеризацию устья левой коронарной артерии катетером 6F или 7F и более, выполнение коронароангиографии, выявление бифуркационных поражений, оценку диаметра боковой ветви и степень ее заинтересованности в кровоснабжении миокарда; на втором этапе выполнение замены диагностического катетера на guide катетер 6F или 7F, через который выполняют проведение первого коронарного проводника в основную ветвь, затем второго коронарного проводника в боковую ветвь, после чего по первому проводнику выполняют имплантацию стента в область стеноза, зажимая тем самым второй проводник между стенкой сосуда и стентом; на третьем этапе проведение проводника в боковую ветвь; на четвертом этапе выполнение kissing дилатации основной и боковой ветвей с использованием двух баллонных катетеров, согласно изобретению на третьем этапе используют доставочный баллон от ранее установленного стента для навигации второго проводника в боковую ветвь, для этого заводят доставочный баллон по первому проводнику дистальнее устья боковой ветви, и устанавливают баллон таким образом, чтобы его верхняя рентгеноконтрастная метка находилась на уровне устья боковой ветви, и раздувают баллон в течение 30 секунд, одновременно второй проводник подводят к верхней части баллона таким образом, что его J-образный кончик, упираясь в баллон, проходит в боковую ветвь.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 изображен вид БП до вмешательства; на фиг.2-4 - этапы операции; на фиг.5 - вид после оперативного вмешательства.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: первым этапом выполняют пункцию ПБА, либо пункцию правой лучевой артерии (трансрадиальный доступ) по Сильденгеру, катетеризацию устья ЛКА катетером 6F или 7F и более, выполняют КАГ и выявляют БП, (например, тип 0,1,1 по Medina); оценивают диаметр боковой ветви и степень ее заинтересованности в кровоснабжении миокарда. Вторым этапом выполняют замену диагностического катетера на guide катетер 6F или 7F, через который заводят коронарный проводник 1 в основную ветвь, затем коронарный проводник 2 заводят в боковую ветвь, после чего по проводнику 1 выполняют имплантацию стента в область стеноза, зажимая тем самым проводник 2 между стенкой сосуда и стентом. Затем заводят доставочный баллон от ранее установленного стента по проводнику 1 дистальнее устья боковой ветви, и устанавливают последний таким образом, чтобы верхняя рентгеноконтрастная метка баллона находилась на уровне устья боковой ветви, и раздувают баллон в течение 30 сек. В то же время проводник 2 подводят к верхней части баллона таким образом, что его J-образный кончик, упираясь в баллон, проходит в нужном нам направлении, в нашем случае в боковую ветвь. Заключительным этапом операции является выполнение kissing дилатации с использованием двух баллонных катетеров. В случае неудовлетворительного ангиографического результата операции (наличие выраженного остаточного стеноза боковой ветви, диссекции боковой ветви, снижения кровотока <3 градации по TIMI, клинических или ЭКГ признаков ишемии) выполняется имплантация стента в боковую ветвь. Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает надежную навигацию коронарного проводника в устье боковой ветви с помощью баллонного катетера на проводнике, дополнительную дилатацию стента с целью увеличения размера ячейки, использование проводников с наименьшей жесткостью, уменьшение времени операции, профилактику диссекции дистальнее стента основной ветви и боковой ветви, уменьшение материальных затрат на использование дополнительного расходного материала.
Предлагаемый способ применен у 5 пациентов с БП ЛКА. В трех случаях выявились БП типа 0,1,1 по A.Medina, в одном случае рестеноз БП типа 0,1,0. В одном случае БП типа 1,0,1.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером и иллюстрирована на фиг.1-5:
Пациент С., 52 года поступил в плановом порядке с диагнозом: ИБС, стенокардия ФК III, состояние после стентирования ЛКА от июня 2011. По данным электрокардиографии (ЭКГ) выявлены признаки ишемии передне-боковых отделов сердца. Пациенту начата консервативная терапия в условиях кардиологического отделения. Приступы болей на фоне приема кардиотропных препаратов не купировались. При проведении плановой КАГ, выявлен рестеноз в ранее стентированной передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) ЛКА в области отхождения диагональной ветви 1 (ДВ 1) (фиг.1). При анализе коронароангиограммы ЛКА: рестеноз составил 90%. Диаметр основной ветви 3,00 мм, диаметр боковой ветви 2,5 мм. Протяженность стеноза около 1,5 мм. Принято решение об устранении БП, после проведения предоперационной подготовки (нагрузочная доза «Плавикса» (Клапидогрель) - 300 mg) в условиях кардиологического отделения. Первым этапом выполнили пункцию ПБА по Сильденгеру, катетеризировали устье ЛКА guide катетером 6F, выполнили КАГ (фиг.1). Вторым этапом завели коронарный проводник 1 в основную ветвь, затем коронарный проводник 2 в боковую ветвь, после чего по проводнику 1 имплантировали стент с лекарственным покрытием в область рестеноза, зажимая тем самым проводник 2 между стенкой сосуда и стентом (фиг.2). На контрольной КАГ отмечается эффект «snow - plough». Кровоток в ДВ 1 TIMI 1. Третьим этапом завели доставочный баллон 3 от ранее установленного стента по проводнику 1 дистальнее устья боковой ветви, и установили последний таким образом, чтобы верхняя рентгеноконтрастная метка баллона находилась на уровне устья боковой ветви, и раздули баллон в течение 30 сек. В то же время проводник 2 подвели к верхней части баллона так, чтобы его J-образный кончик 4, упираясь в баллон, прошел в боковую ветвь (ДВ 1), (фиг.3). Заключительным этапом операции выполнили kissing дилатацию обоих ветвей с использованием двух баллонных катетеров (фиг.4). На контрольной КАГ признаков остаточного стеноза, диссекции в обеих ветвях не выявлено. Кровоток восстановлен в обоих сосудах, по диаметру артерий, TIMI 3 (фиг.5). На ЭКГ признаков ишемии не выявлено. Ангиографический результат признан удовлетворительным. Больной выписан на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.