СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТА ПОЧКИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ТРОМБОФИЛИЕЙ
METHOD OF DIAGNOSING RENAL INFARCT IN CHILDREN WITH INHERITED THROMBOPHILIA

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, и может быть применено как способ диагностики инфаркта почки у детей, больных наследственной тромбофилией
Известен способ оценки состояния кровотока в почке, включающий анализ биопсийного материала на присутствие фактора V Лейденовской мутации протромбина G20210A мутации и MTHFR C677T. При гипертонической болезни почечного генеза у 17,6% больных имелись мутации протромбина G20210A, в 11,8% имелся фактор V Лейден мутации и в 29% - гомозиготность по MTHFR C677T полиморфизму. Данный способ принят за аналог (1 - Renal vascular sclerosis is associated with inherited thrombophilias. - Goforth RL - Kidney Int - 01-AUG-2006; 70(4):743-50).
Известен способ прогнозирования инфаркта почек путем исследования мутации G 1691А в гене V фактора свертывания (Лейденская мутация), мутации G20210А в гене протромбина, мутации C677T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), приводящей к гипергомоцистеинемии, полиморфизму генов активатора плазминогена (PAI-1), фибриногена, тромбоцитарных рецепторов. Дети с наличием протромбогенных генов имеют повышенный риск в развитии патологии различных органов и систем, особенно при сочетании ряда факторов риска, таких как длительная иммобилизация при травме, необходимость доступа с использованием внутривенозного катетера, приема оральных контрацептивов и др. (2 - Кирсанова Т.В., Козловская Н.Л., Кушнир В.В., Шахнова Е.А., Платова Е.Н., Садовников В.Н., Беляева Л.Е. Ультразвуковая допплерография почечных сосудов в диагностике поражения почек при тромботических микроангиопатиях. Нефрология и диализ Т.10, №3-4, 2008, стр.219-225). Данный способ принят за прототип.
Целью изобретения является повышение точности диагностики инфаркта почки у детей, больных наследственной тромбофилией
Технический результат достигается тем, что при повышении уровня липопротеинов А в два раза и более и при выявлении треугольной формы зоны повышенной эхогенности в почке диагностируют наличие инфаркта почки.
Способ осуществляют следующим образом.
Ребенок 3-13 лет от 1-4 беременности, протекавшей с осложнениями (с угрозой прерывания на разных сроках беременности), срочных или оперативных родов, часто болеющий острыми респираторными заболеваниями с фебрильной температурой. В стационаре проводилась инфузионная, антибактериальная, противовирусная и симптоматическая терапия. На фоне катетеризации развился тромбоз сосудов, подтвержденный УЗДГ. По данным клинических и биохимических анализов крови и мочи изменений не выявлено.
В коагулограмме на фоне активного тромбообразования - признаки гиперкоагуляции, на фоне терапии показатели нормализовались. Тесты на антифосфолипидный синдром (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт) - отрицательны. Уровень гомоцистеина не повышен (10,6 мкмоль/л при норме 3,7-13,9), липопротеин А повышен в два раза и более, составлял 60 мг/дл и более (при норме до 30).
По данным генетического анализа выявлены гомозиготные мутации в гене РАI-1, гетерозиготные мутация в гене коагуляционного фактора VII.
При УЗИ органов почек размеры левой почки в пределах нормы, чашечно-лоханочная система не расширена. Кровоток прослеживается до капсулы на всех уровнях. Размеры правой почки не увеличены. В паренхиме обеих почек (слева - в верхнем и нижнем полюсе, справа - в верхнем полюсе) определяются зоны повышенной эхогенности без четких контуров, окруженные междолевыми сосудами, определяется зона повышенной эхогенности. При допплерографии обеих почек четко прослеживается рисунок ветвей ренальных сосудов всех порядков до кортикальных отделов включительно, кроме зон повышенной эхогенности треугольной формы.
На основании проведенного исследования поставлен диагноз: наследственная тромбофилия, гиперлипопротеинемия А, состояние после инфаркта почки.
Проведено патогенетическое лечение, положительные результаты которого подтвердили правильность диагноза.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1
Девочка Л., 10 лет. От мамы с наследственной формой тромбофилии (гетерозиготная мутация MTHFR, гипергомоцистеинемия), с хроническим гломерулонефритом и артериальной гипертензией. Беременность 1-я, протекавшая на фоне угрозы прерывания во II триместре. Роды оперативные путем Кесарева сечения на 30 нед в связи с развитием тяжелой нефропатии. Состояние при рождении тяжелое, масса тела - 980 г, длина 34 см, оценка по шкале Апгар 3/6 балов. На 1 минуте жизни переведена на ИВЛ, которая проводилась в течение 9 дней. Кроме этого, течение периода новорожденности осложнилось развитием пневмонии, синдромом мышечной дистонии (по данным НСГ - перивентрикулярная лейкомаляция), ретинопатией. С 9 мес наблюдается у невролога с диагнозом: ДЦП (спастическая диплегия), у окулиста - с частичной атрофией зрительного нерва. Под наблюдение девочка поступила в возрасте 10 лет.
По данным клинических и биохимических анализов крови и мочи, коагулограммы, уровней ферментов мочи изменений не выявлено. Тесты на антифосфолипидный синдром (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт) - отрицательны. Уровень гомоцистеина не повышен (7,86 мкмоль/л при норме 3,7-13,9), липопротеин А повышен в 2 раза и составлял 60 мг/дл. По данным генетического анализа выявлены гетерозиготные мутации в генах MTHFR, PAI-1, фибриногена. При УЗИ органов почек размеры левой почки 75*29*31 мм, паренхима 11 мм. ЧЛС не расширена. Кровоток прослеживается до капсулы на всех уровнях IR=0,64-0,66. Размеры правой почки 74*24*33 мм, паренхима 8 мм, в проекции верхнего полюса определяется треугольной формы зона повышенной эхогенности. При ЦДК кровоток обеднен подкапсульно. На уровне дуговых артерий 0,58-0,73 ЧЛС не расширены с обеих сторон.
Поставлен диагноз наследственная тромбофилия (гетерозиготная мутация в генах MTHFR, PAI-1 и фибриногена), гиполипопротеинемия А, состояние после инфаркта правой почки.
Проведенные лечения и катамнестическое наблюдение подтвердили повышение точности диагноза инфаркта почки.
Пример 2
Мальчик С., 3 лет. От I беременности, протекавшей с угрозой прерывания на протяжении всей беременности. Роды срочные, вес при рождении 3520 г, длина 53 см. Раннее развитие - без особенностей. В 1,5 года на фоне ОРВИ и фебрильной температуры развился тонико-клонический приступ длительностью до 40 мин. Мальчик был госпитализирован в стационар, где он находился с диагнозом ОРЗ. Фебрильный статус (сложный фокальный с вторичной генерализацией). В стационаре проводилась инфузионная, антибактериальная, противовирусная и симптоматическая терапия. На фоне катетеризации правой бедренной вены развился тромбоз в этой области, подтвержденный УЗДГ сосудов почек. Катетер был установлен в правую кубитальную вену. Через сутки стояния катетера развился тромбоз правой локтевой вены. В связи с повторными эпизодами тромбоза мальчик был переведен в другой стационар, где проходил дообследование в связи с подозрением на наследственную форму тромбофилии. По данным клинических и биохимических анализов крови и мочи изменений не выявлено. В коагулограмме на фоне активного тромбообразования - признаки гиперкоагуляции, на фоне терапии показатели нормализовались. Тесты на антифосфолипидный синдром (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт) - отрицательны. Уровень гомоцистеина не повышен (10,6 мкмоль/л при норме 3,7-13,9), липопротеин А повышен более, чем в 5,5 раз и составлял 175,5 мг/дл (при норме до 30). По данным генетического анализа выявлены гомозиготные мутации в гене PAI-1, гетерозиготные мутация в гене коагуляционного фактора VII. При УЗИ органов почек размеры левой почки 72*33*34 мм, паренхима 11 мм. ЧЛС не расширена. Кровоток прослеживается до капсулы на всех уровнях IR=0,67-0,7. Размеры правой почки 71*27*34 мм, паренхима 19 мм. В паренхиме обеих почек (слева - в верхнем и нижнем полюсе, справа - в верхнем полюсе) определяются зоны повышенной эхогенности без четких контуров, окруженные междолевыми сосудами, определяется зона повышенной эхогенности. При ЦДК кровоток значительно обеднен, не прослеживается до капсулы. ЧЛС справа не изменена. Лоханочный эхо-сигнал слева смешанного типа строения, верхние чашечки до 8 мм. При допплерографии обеих почек четко прослеживается рисунок ветвей ренальных сосудов всех порядков до кортикальных отделов включительно, кроме зон повышенной эхогенности, на уровне дуговых артерий 0,67.
Поставлен диагноз: наследственная тромбофилия (гомозиготная мутация в гене PAI-1, гетерозиготная мутация в гене коагуляционного фактора VII). Гиперлипопротеинемия А. Состояние после инфаркта обеих почек. Состояние после тромбоза правой локтевой вены, правой бедренной вены.
Пример 3
12
Девочка К., 13 лет. Ребенок от IV беременности (I беременность - срочные роды, ребенок погиб на 3 сутки жизни; II на 36 неделе гестации - внутриутробная гибель плода; III беременность - II срочные роды, ребенок погиб в возрасте 1,5 мес), протекавшей с низкой плацентацией, многоводием, патологическая прибавка веса до 20 кг, отеками нижних конечностей с 35 недели. Родоразрешение оперативное на сроке 36 недель путем операции Кесарева сечения, ножное предлежание. Вес при рождении 3215 г; длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 5 баллов. Сразу после рождения переведена на ИВЛ (находилась на ИВЛ 5 часов). Состояние при рождении тяжелое за счет пневмопатии (отечный синдром), гипоксического поражения ЦНС (выраженная гипотония, гиперрефлексия, тонические судороги). Судороги купировались в течение суток. В последующем находилась в отделении патологии новорожденных с диагнозом: «перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза. Синдром возбуждения на фоне угнетения безусловно-рефлекторной деятельности. Смешанная гипербилирубинемия. Морфофункциональная незрелость. В последующем развивалась без особенностей. С рождения отмечаются высокие цифры гемоглобина и эритроцитов (до Нв 188 г/л, Эр. 6,5*10/л). Впервые повышение АД зафиксировано в 10 лет до 140/100 мм рт.ст., в связи с чем впервые обследовалась в стационаре. По данным УЗИ почек типичных проявлений ишемической нефропатии не выявляли, по данным мультиспиральной компьютерной томограммы почек с контрастированием: размеры почек соответствуют возрастным, корково-медуллярные структуры почек дифференцированы, дополнительных образований и участков патологического накопления контрастного вещества не выявлено. Убедительных данных за наличие стенозов не получено, правая почка кровоснабжается двумя артериями, определяется повышенная извитость правой нижнесегментарной почечной артерии. Уровень липопротеина и протромбогенные гены в тот период не исследованы. АД контролировали приемом антигипертензивных препаратов (лазартан 50 мг/сут). В последующем девочка проходила неоднократное обследование на базе нефрологического отделения, контроль АД достаточный, лазортан снижен до 25 мг/сут. С 12 лет по данным УЗИ почек стали определяться зоны повышенной эхогенности в правой почке с обеднением кровотока в подкапсульной зоне. В 14 лет проведено контрольное обследование: по данным УЗИ: размеры почек - правая 100*36,5 мм, паренхима 11 мм; левая 105*35,5 мм, паренхима 10,5 мм, в паренхиме правой почки определяется зона повышенной эхогенности треугольной формы. Кровоток в правой почке обеднен, в подкапсульных зонах не прослеживается. Архитектоника сосудов изменена. Кровоток в левой почке умеренно обеднен, но прослеживается до капсулы. На уровне дуговых артерий справа 0,67, слева -0,6. По данным генетического исследования у девочки выявлена гомозиготная мутация в гене MTHFR, PAI-1. Липопротеин А повышен более чем в 2 раза (71,8 мг/дл (при норме до 30 мг/дл)), гомоцистеин 29,9 мкмоль/л.
Поставлен диагноз: наследственная тромбофилия (гомозитная мутация в гене PAI-1, гетерозиготная мутация в гене VII), гиперлипопротеинемия А, состояние после инфаркта обоих почек.
Ишемическое поражение почек и инфаркты почек (как наиболее тяжелое проявление ишемической нефропатии) у детей прижизненно диагностируются крайне редко, чаще выявляются при аутопсийном исследовании.
Проведенное лечение и катамнестическое наблюдение подтвердили повышение точности диагноза инфаркта почки.
Согласно способу диагностирования инфаркта почки у детей, больных наследственной тромбофилией, проведена диагностика 32 больных. Подтверждено достижение цели изобретения - повышение точности диагноза инфаркта почки.