СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОВ
METHOD FOR PREOPERATIVE PREPARATION OF PATIENTS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов с эндопротезированием тазобедренного и коленного суставов.
С точки зрения оптимального течения послеоперационного периода в настоящее время крайне важным является ранее восстановление мышечной активности, вертикализации и мобилизации пациентов.
Для этого необходимо избежать гиповолемии. Сниженный объем циркулирующей крови вследствие ограничения приема жидкости, потерь во время операции приводит к ортостатической непереносимости, когда попытки вертикализации вызывают снижение АД с соответствующими вегетативными реакциями. Потери жидкости могут быть компенсированы парентеральным введением жидкости, однако такой путь введения может быть небезопасным с точки зрения повреждения клеточных структур. Пероральный путь введения жидких питательных смесей является физиологичным и предотвращает развитие гиповолемии в большинстве случаев.
Отсутствие запаса глюкозы и гликогена вследствие голодания заставляет искать альтернативные источники энергии путем глюконеогенеза. Белок легче включается в этот процесс, нежели жировая ткань. Покрытие дефицита нутриентов путем катаболизма мышечной ткани препятствует вертикализации пациента за счет мышечной слабости.
Пациенты, перенесшие замену суставов, относятся к группе повышенного риска падения при мобилизации. Поддержание адекватного мышечного тонуса является важным элементом процесса восстановления после операции, особенно ортопедической.
Известен способ предоперационной подготовки (патент РФ №2526247, МПК А61М 25/00, опубл. 20.08.2014, Бюл. №23), заключающийся в том, что в процессе предоперационной подготовки пациенту вводят имунофан в дозе 1 мл внутримышечно один раз в день и осуществляют раннее интраоперационное питание введением клинического питания «Диазон» с целью максимально раннего восстановления питания.
Недостатком данного способа является отсутствие оценки исходного нутритивного статуса пациента и не физиологичный путь введения (через зонд).
Наиболее близким к предлагаемому является способ по патенту РФ №2028101 (МПК А61В 17/00, опубл. 09.02.1995), заключающийся в том, что проводят лечебное голодание пациентам, страдающим ожирением. В течение 10-14 дней пациентам резко ограничивают поступление калорий при адекватном восполнении дефицита жидкости. Результатом этого является уменьшение массы жировой ткани и улучшение физического состояния пациентов.
Недостатком данного способа является большая стрессогенность данного подхода. Для пациентов с нормальной и сниженной массой тела этот метод категорически не приемлем.
Обеспечивая безопасность во время анестезии, голод несет отрицательное влияние на процесс восстановления после операции. Чувство голода, вызывая психоэмоциональное напряжение, увеличивает уровень стресса, а значит и повышает энергетический обмен в условиях дефицита питательных веществ. После истощения запасов гликогена в печени, в организме запускаются катаболические процессы, в первую очередь белков, так необходимых для восстановления после операции. Комплекс факторов: голодание, боль и стресс вызывают нарушение утилизации глюкозы после операции вследствие возникновения феномена инсулин-резистентности, то есть снижения рецепторов клеток к эндогенному инсулину. В результате чего утилизация глюкозы затруднена и происходят потери глюкозы через диурез. Таким образом, самая легкоусвояемая в обычных условиях энергия глюкозы не может быть включена организмом в основной обмен, в результате чего продолжаются катаболические процессы.
Задача предлагаемого изобретения заключается в создании способа предоперационной подготовки, свободного от вышеописанных недостатков.
Технический результат - поступление оптимального количества калорий в предоперационный период, обеспечивающего раннее восстановление мышечной активности, вертикализации и мобилизации пациентов.
Поставленная задача решается тем, что способ предоперационной подготовки пациентов заключается в том, что за 6 часов до операции пациенту дают стандартное питание без ограничений по приему питьевой воды, а за 2 часа до анестезии - энтеральную питательную смесь Провайд в объеме, рассчитываемом по формуле:
где V - объем смеси в мл;
ПЭ - потребность в энергии, ккал;
t - время от последнего приема питательной смеси Провайд до возобновления питания, час;
k - поправочный коэффициент, равный 0,8 для пациентов с индексом массы тела более 27, 1 для лиц с ИМТ 18-27, и 1,2 для пациентов с ИМТ менее 18.
2
ИМТ рассчитывается по формуле ИМТ=m/h где m - масса тела в килограммах, h - высота в метрах.
Потребность в энергии (ПЭ) рассчитывают из расчета на 1 час Коэффициент 36=24 час*1,5 ккал/мл (калорийность смеси Провайд).
Время от последнего приема питательной смеси Провайд до возобновления питания рассчитывают следующим образом: предполагаемая длительность операции + 2 часа период голодания до операции + время до возобновления питания после операции (зависит от вида операции: при ортопедических операциях всегда 2 часа).
Проблема неполного опорожнения желудка в экстренной анестезиологии широко освещена в различных руководствах. Во время индукции в анестезию может развиться рвота с попаданием содержимого ЖКТ в дыхательные пути. Желудочный сок, обладая низким рН, при попадании в трахеобронхиальное дерево вызывает повреждение слизистой, вызывая нарушения газообмена («аспирационный пневмонит»). Перед плановой анестезией во избежание регургитации и аспирации желудочного содержимого с начала 20 века рекомендуется выдерживать период голодания, с тем, чтобы вся пища прошла процесс переваривания в желудке и эвакуировалась в тонкий кишечник. В настоящее время считается минимальным порогом безопасности период голодания 6 часов для пищи и непрозрачных жидкостей и не менее 2 часов для прозрачных жидкостей.
Смесь Провайд содержит помимо углеводов и витаминов гидролизат растительного протеина для обеспечения потребности организма в аминокислотах. Это особенно важно после хирургических вмешательств, поскольку операция увеличивает потребность в белке для репаративных процессов.
Использование сбалансированных стандартных питательных смесей позволяет компенсировать дефицит питательных веществ, однако время переваривания этих смесей сопоставимо с твердой пищей и накладывает аналогичные ограничения перед операцией. Прозрачная питательная смесь Провайд имеет период переваривания менее 2 часов, что позволило разработать алгоритм компенсации дефицита нутриентов и энергопотребностей непосредственно перед операцией.
Проблема адекватного поступления калорий с питанием является тоже важной. Недостаток введения питательных веществ так же заставляет организм включать катаболические процессы для покрытия дефицита калорий. Что может привести к истощению мышечной ткани и невозможности вертикализации. С другой стороны, избыточное введение питательных веществ - гипералиментация - тоже нежелательна, поскольку может привести к гипергликемии, которая увеличивает частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Толерантность к периоперационному голоданию даже при одинаковых хирургических вмешательствах у пациентов разная и зависит от исходного нутритивного статуса, в том числе от исходной массы тела.
Экспериментально установлено, что пациенты с избыточной массой тела более устойчивы к ограничениям питания, накладываемым перед операцией. В процессе исследований получены значения поправочного коэффициента для пациентов с различной массой тела. Пациентам со сниженной массой тела требуется введение питательной смеси в объеме на 20% больше, в сравнении с пациентами с нормальной массой тела. А пациентам с ожирением - на 20% меньше.
Предлагаемая методика обеспечивает полное опорожнение желудка после приема стандартного питания, поскольку за 6 часов пища полностью переваривается. Смесь Провайд до начала операции также полностью переварится. При этом обеспечивается поступление необходимого и достаточного количества калорий для восстановления пациента в послеоперационном периоде. Кроме того, отсутствие ограничений по приему питьевой воды исключает вероятность возникновения гиповолемии, что также способствует ранней мобилизации и, следовательно, реабилитации пациента в послеоперационном периоде.
Таким образом, использование предлагаемого способа предоперационной подготовки пациентов позволит обеспечить поступление оптимального количества питательных веществ, обеспечивающих возможность ранней вертикализации пациента и при этом снизить риск возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Клинические примеры.
Пример 1.
Пациентка Д. 65 лет. Правосторонний посттравматический гонартроз III ст. с варусной деформацией конечности. Синдром правосторонней гоналгии. Название операции: Эндопротезирование правого коленного сустава Zimmer Persona. Рост 166 см, вес 68 кг. ИМТ 24,7. Исходные показатели: гемоглобин 157 г/л, общий белок 69,6 г/л, глюкоза 5,66 ммоль/л.
За 2 часа до операции дана смесь Провайд в объеме 200 мл. Объем рассчитан по предлагаемой формуле: V=1200/36*6*1. ПЭ рассчитана по формуле Мифлина - Сан Жеора. Длительность операции и анестезии составила 125 минут, питание возобновлено через 2 часа после операции. Учтенная периоперационная кровопотеря 300 мл. Пациентка активизирована на следующие сутки после операции, выписана домой без осложнений на 9 сутки. Трансфузии компонентов крови не потребовалось, показатели перед выпиской: гемоглобин 115 г/л, общий белок 64,1 г/л, глюкоза 6,51 ммоль/л.
Пример 2.
Пациентка Д. 60 лет. Левосторонний посттравматический гонартроз 3 ст. НФС3. Синдром левосторонней гоналгии. Замещенный правый коленный сустав эндопротезом Aesculap. (НИИТО 2017 г). Название операции: Эндопротезирование правого коленного сустава Zimmer Persona. Рост 169 см, вес 50 кг. ИМТ 17,5. Исходные показатели: гемоглобин 134 г/л, общий белок 78,3 г/л, глюкоза 5,24 ммоль/л.
За 2 часа до операции дана смесь Провайд в объеме 150 мл. Объем рассчитан по предлагаемой формуле: V=1125/36*6*1,2. ПЭ рассчитана по формуле Мифлина - Сан Жеора. Длительность операции и анестезии составила 120 минут, питание возобновлено через 2 часа после операции. Учтенная периоперационная кровопотеря 200 мл. Пациентка активизирована на следующие сутки после операции, выписана домой без осложнений на 8 сутки. Трансфузии компонентов крови не потребовалось, показатели перед выпиской: гемоглобин 125 г/л, общий белок 78,1 г/л, глюкоза 6,9 ммоль/л.
Пример 3.
Пациентка К. 66 лет. Двусторонний посттравматический гонартроз 3 ст. с варусной деформацией конечностей. Комбинированная контрактура коленных суставов. Синдром двусторонней гоналгии. Название операции: Эндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом Zimmer NexGen AllPoly. Рост 156 см, вес 83 кг. ИМТ 34,1. Исходные показатели: гемоглобин 140 г/л, общий белок 78,5 г/л, глюкоза 5,65 ммоль/л.
За 2 часа до операции дана смесь Провайд в объеме 175 мл. Объем рассчитан по предлагаемой формуле: V=1315/36*6*0,8. ПЭ рассчитана по формуле Мифлина - Сан Жеора. Длительность операции и анестезии составила 155 минут, питание возобновлено через 2 часа после операции. Учтенная периоперационная кровопотеря 400 мл. Пациентка активизирована в день операции, выписана домой без осложнений на 5 сутки. Трансфузии компонентов крови не потребовалось, показатели перед выпиской: гемоглобин 111 г/л, общий белок 62,9 г/л, глюкоза 5,91 ммоль/л.
Пример 4.
Пациент Д. 43 лет. Левосторонний диспластический коксатроз 3 ст. НФС 2. Синдром левосторонней коксалгии. Название операции: Эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом S/N Polar/Zimmer костная аутопластика вертлужной впадины. Рост 169 см, вес 75 кг. ИМТ 26,2. Исходные показатели: гемоглобин 141 г/л, общий белок 65,1 г/л, глюкоза 5,63 ммоль/л.
Смесь Провайд не получал - традиционное ведение (ПЭ 1811 ккал). Длительность операции и анестезии составила 150 минут, питание возобновлено через 2 часа после операции. Учтенная периоперационная кровопотеря 350 мл. Пациент активизирован на следующий день после операции, выписан для прохождения реабилитации без осложнений на 7 сутки. Трансфузии компонентов крови не потребовалось, показатели перед выпиской были существенно хуже, чем при применении предлагаемого метода: гемоглобин 95 г/л, общий белок 45,1 г/л, глюкоза 6,47 ммоль/л.
Приведенные примеры показывают, что применение Провайда по предлагаемой схеме позволило выписать пациентов старшей возрастной группы с нормальными показателями гемоглобина и белка. Нормализация белкового обмена и уровня гемоглобина позволяет вернуться к нормальному уровню физической активности после выписки. В случае традиционного ведения мы видим, что даже у существенно более молодого пациента со схожим объемом периоперационой кровопотери наблюдался сниженный уровень гемоглобина и общего белка, что потребовало выписки на реабилитационную базу, а не домой.