СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПТЕРИГИУМА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT PTERIGIUM

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано в медицинской практике для удаления рецидивирующего птеригиума.
Птеригиум - это дистрофическое заболевание глаза, при котором происходит врастание дегенеративно измененной васкуляризированной конъюнктивы глазного яблока в поверхностные слои роговицы в виде треугольной пленки, вершиной обращенной к центру [Джек Дж. Кански, 2006]. Этиология и патогенез заболевания недостаточно изучены.
Одним из главных критериев, определяющих качество хирургического лечения птеригиума, является уменьшение вероятности рецидива заболевания. Однако лечение упорно рецидивирующего птеригиума более агрессивного, чем первоначальное поражение, всегда представляет значительные трудности. При этом неоднократные хирургические вмешательства приводят к обширному грубому рубцовому перерождению конъюнктивы нередко с образованием симблефарона или бельма роговицы, ухудшая остроту зрения.
При упорно рецидивирующих формах птеригиума предпочтение отдают так называемому барьерному способу лечения путем пересадки на глазное яблоко различных биосовместимых тканей, создающих барьер, препятствующий росту птеригиума. В настоящее время наиболее широко используется техника завертывания иссеченного птеригиума с последующим замещением дефекта бульбарной конъюнктивы аутотрансплантатом (патент РФ на изобретение №2269988 от 20.02.2006 г. Бугаенко И.А., Новикова Е.В., Джаши Б.Г.), слизистой с губы [Руководство по глазным болезням под редакцией Плетнева Н.А., М., Медицина, 1959], аллотрансплантацией биологических материалов: твердой мозговой оболочки (патент РФ на изобретение №2150257, опубл. 06.10.2006. Лантух В.В.), амниотической мембраны и др.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения рецидивирующего птеригиума (Золотарев А.В., Милюдин Е.С. Хирургическое лечение рецидивирующего птеригиума с пластикой силиковысушенной мембраной // Вестн. офтальмол., 2007, №7. - С.39-42), заключающийся в следующем: отсепаровка и иссечение птеригиума, поверхностная кератоэктомия, удаление патологически измененной конъюнктивы с подлежащей тканью, замещение сформированного дефекта конъюнктивы силиковысушенной амниотической мембраной, подвергнутой гамма-стерилизации «Флексамер», фиксированной к эписклере узловыми швами. После операции дефект роговицы полностью эпителизируется на седьмые сутки, бульбарная конъюнктива во внутреннем отделе восстанавливается на 12-18 сутки путем замещения амниотической мембраны.
Рассматриваемый способ позволяет сократить частоту рецидивов от 55,1% до 7,1% случаев. Недостатком известного способа является сохранение зоны роста конъюнктивы в области сводов, способствующее возникновению рецидивов птеригиума. Кроме того, при значительных размерах патологически измененной конъюнктивы эффективность хирургического лечения с использованием силиковысушенной амниотической мембраны существенно снижается [Милюдин Е.С. Амниопластическая хирургия в комплексном лечении эпителиальной патологии переднего отдела глаза: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Самара, 2007].
Задачей предлагаемого изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения птеригиума, позволяющего предотвратить рецидивирование заболевания.
Технический результат при использовании изобретения - ликвидация зоны роста конъюнктивы.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения птеригиума, включающем иссечение последнего от вершины к основанию и закрытие образовавшегося дефекта аллотрансплантатом, согласно изобретению после удаления патологически измененной бульбарной конъюнктивы над телом птеригиума надсекают конъюнктиву над полулунной складкой, отсепаровывают ее, заворачивают в сторону внутреннего угла глаза и фиксируют узловыми швами к сводам век, трансплантат укладывают в подготовленное после удаления птеригиума ложе и фиксируют к склере последовательно по лимбу и по краям от сухожилия внутренней прямой мышцы, боковые концы трансплантата заводят под бульбарную конъюнктиву на 2 мм и фиксируют бульбарную конъюнктиву к трансплантату путем наложения узловых швов по краям конъюнктивального дефекта. При этом в качестве аллотрансплантата используют офтальмотрансплантат «Ufaplant» из капсулы почек, для увеличения доступа к внутреннему углу глаза берут внутреннюю прямую мышцу на шов-держалку, дополнительно на поверхность трансплантата наносят насечки.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: под местной анестезией посредством инфильтрационного введения 2% раствора лидокаина традиционным путем отсепаровывают и иссекают головку и тело птеригиума от роговицы и склеры. Кровоточащие эписклеральные сосуды по внутреннему краю лимба термокоагулируют.Для увеличения доступа к медиальному углу глаза и удобства фиксации трансплантата к склере внутреннюю прямую мышцу берут на шов-держалку. После иссечения патологически измененной бульбарной конъюнктивы над телом птеригиума оставшуюся часть конъюнктивы над полулунной складкой (в случае оперированных птеригиумов нередко она отсутствует) надсекают ножницами, отсепаровывают и заворачивают в сторону угла глаза, затем пришивают узловыми швами к сводам век. В подготовленное после удаления птеригиума ложе укладывают подогнанный по форме аллотрансплантат «Ufaplant», изготовленный из капсулы почек по запатентованной технологии (Патент РФ 2290899 С1 от 01.10.2007). Материал обладает высокой гистосовместимостью и малой антигенностью. Прочность и пластичность трансплантата облегчает проведение операции. Трансплантат фиксируют к склере в следующей последовательности: по лимбу, по краям от сухожилия внутренней прямой мышцы, боковые концы трансплантата заводят под конъюнктиву на 2 мм. Фиксацию бульбарной конъюнктивы к трансплантату осуществляют наложением узловых швов над последним. Дополнительно на поверхность трансплантата наносят насечки для прохождения эписклеральных сосудов. Основным преимуществом способа является предотвращение рецидива птеригиума путем ликвидации зоны роста конъюнктивы.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 изображен глаз больной Б. до операции, на фиг.2 - отсепаровка птеригиума от роговицы, на фиг.3 - взятие внутренней прямой мышцы на шов-держалку, на фиг.4 - состояния глаза после подшивания трансплантата к склере и конъюнктиве, на фиг.5 - вид внутреннего угла глаза на 7-й день после операции.
Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа.
Пример 1. Пациент М., 45 лет. Поступил с диагнозом: Рецидив внутреннего птеригиума II степени правого глаза, III степени левого глаза. Смешанный астигматизм левого глаза. Из анамнеза: хирургическое лечение птеригиума ОД в 2001 г., ОС - 2002 г. В последние 5 лет рецидив заболевания левого глаза со снижением зрения. При осмотре с медиальной стороны обоих глаз имеется распространение крыловидной плевы на роговицу, слева до зрачковой зоны. Конъюнктива над телом птеригиума рубцово изменена, складчатая. Складки одним концом прикреплены к роговице, при движении деформируют ее поверхность. Острота зрения ОС - 0,5 с/к - 1,25 цил. + 1,25 ось 20° = 0,9.
Больной оперирован по предлагаемому способу: под местной анестезией (2% раствор лидокаина под конъюнктиву) отсепаровывали и иссекали тело птеригиума с прилежащей тканью конъюнктивы, начиная с вершины до полулунной складки. При помощи шва-держалки отклоняли глазное яблоко максимально латерально, удаляли оставшуюся часть тела птеригиума во внутреннем углу под конъюнктивой. Затем конъюнктиву над полулунной складкой надсекали, заворачивали в сторону внутреннего угла глаза и пришивали к векам узловыми швами на 8:00, тем самым устраняя зону роста конъюнктивы. Провели гемостаз. Затем в подготовленное ложе уложили трансплантат (Ufaplant) шириной 13 мм, длиной 7 мм, заводя боковые края под конъюнктиву, фиксировали к склере узловыми швами. Затем трансплантат соединили с конъюнктивой, накладывая швы по краям конъюнктивального дефекта над трансплантатом. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 8-й день больной был выписан из клиники с хорошим функциональным (восстановилась острота зрения до 0,9 без коррекции) и косметическим результатом.
Пример 2. Больная Б., 48 лет. Поступила с диагнозом: птеригиум III степени, симблефарон внутреннего угла левого глаза (фиг.1).
Оперирована по предлагаемому способу (фиг.2-5).
После операции восстановилось движение глазного яблока в полном объеме, улучшилась острота зрения от 0,6 с/к + 1,75Д=0,9 (ех) до 0,9 без коррекции.
Всего предлагаемым способом устранен рецидивирующий, нередко многократно оперированный птеригиум у 87 пациентов. Отдаленные результаты показали высокую эффективность предлагаемого способа. Рецидивов птеригиума не наблюдалось.