СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
METHOD ASSESSING CARDIOVASCULAR SYSTEM STATE FOLLOWING SURGICAL INTERVENTION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, точнее к способам прогнозирования целесообразности повторного хирургического вмешательства у пациентов с заболеваниями сердца, связанными с нарушением тока крови по артериям эластического (аорта и легочная артерия) или мышечного типа (коронарные артерии), в частности, после проведения операций реконструкции путей оттока из правого и/или левого желудочков сердца /далее, соответственно, - «ПЖ», «ЛЖ»/, после аортокоронарного шунтирования с имплантацией аутовен или аутоартерий, и может быть использовано, преимущественно, у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца /далее, соответственно, - «ВПС» и «ППС»/ для оценки состояния гемодинамики после выполненной операции и определения стадии, на которой рекомендуется повторная операция, в частности, связанная с заменой плохо функционирующих сосудистых имплантатов, преимущественно сосудистых клапанных гомографтов /далее - «СКГ»/.
ВПС и ППС относятся к достаточно распространенным и наиболее тяжелым видам патологии, приводящей к ранней инвалидизации, в том числе у детей, ограничивающей продолжительность и снижающей качество жизни. В настоящее время совершенствование инструментальной базы в кардиохирургии и реаниматологии, призванной обеспечивать наиболее адекватные параметры ведения пациентов в процессе лечения, обусловило возможность анатомической коррекции ВПС и ППС в любом возрасте. При тяжелых формах ВПС и ППС своевременное проведение кардиохирургической операции с применением протезов, замещающих или восполняющих пораженные участки сердца и магистральных сосудов и реконструирующих нормальный процесс кровообращения в организме больного, является основным, а часто и единственным способом сохранения и повышения качества жизни (Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения /Л.А.Бокерия, Р.Г.Гудкова. М.: НЦСС им. А.Н.Бакулева РАМН, 2011. С.47-65). В условиях развития сердечно-сосудистой хирургии пороков сердца количество пациентов с клапанными и сосудистыми имплантатами неуклонно возрастает, что, в свою очередь, обусловливает необходимость оперативного решения вопроса о замене указанных протезов.
В настоящее время в практике кардиохирургии широко применяются различные сосудистые имплантаты, в частности СКГ, изготовленные по различным технологиям (RU 54768 U1, 27.07.2006; RU 2362492 C1, 27.07.2009).
Однако большинство работ посвящено вопросам оценки эффективности функционирования такого вида сосудистых имплантатов, как аортокоронарные шунты, у пациентов с коронарной или ишемической болезнью сердца /далее - «ИБС»/, которая является наиболее распространенным заболеванием, смертность от которого в России достигла катастрофических значений - 55% (Бокерия Л.А. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия // Тезисы докладов V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хиругов. М., 1999. С.3-6). Особое положение в общей структуре ИБС занимает инфаркт миокарда /далее - «ИМ»/ с исходом в кардиосклероз. Одним из основных методов лечения ИБС является реваскуляризация мышцы сердца путем аортокоронарного шунтирования с помощью аутовены или аутоартерии, так как основной причиной болезни является поражение коронарных артерий. Своевременная реваскуляризация участков гибернированного миокарда приводит к улучшению функции ЛЖ, качества жизни пациента и, что особенно важно, к увеличению продолжительности его жизни.
Оценку эффективности проведенной операции при использовании сосудистых имплантатов обычно осуществляют по изменению клинических показателей, в том числе по данным эхокардиографии /далее - «ЭхоКГ»/ и селективной коронарографии, которые позволяют уточнить диагноз до операции и определить показания к повторному хирургическому лечению. После постановки подобного имплантата одним из важнейших вопросов является установление контроля за гемодинамикой с целью определения состояния сердечно-сосудистой системы /далее - «ССС»/ и установления момента, когда необходимо проведение повторной операции для замены имплантата. Однако критерии оценки эффективности функционирования сосудистых имплантатов недостаточно отработаны.
Так, на сегодняшний день не существует единого мнения о том, какие именно критерии отражают эффективность проведенного хирургического лечения, отсутствует анализ изменений миокарда у больных после выполненной хирургической операции на сердце. В связи с тем что хирургическая коррекция направлена не только на улучшение клиники, но и на восстановление формы и геометрии камер сердца, при наличии неадекватной коррекции кровотока возникает необходимость более точной оценки состояния ССС после операции для решения вопроса о выборе тактики лечения данного пациента: выполнить еще одно оперативное вмешательство или продолжить медикаментозное лечение (RU 2322188 C1, 20.04.2008).
Учитывая тот факт, что информативность всех основных показателей гемодинамики в настоящее время подвергается обоснованной критике, представляется целесообразным поиск новых методологических подходов к вопросам объективизации оценки функционального состояния ССС после хирургического вмешательства.
Многие исследователи при выборе тактики ведения больных с нарушением тока крови по сосудам мышечного типа, в частности пациентов с ИБС, опираются на клинические и ангиографические признаки. Считается, что при одно- или многососудистом поражении ангиопластика показана, если имеется гемодинамически значимый стеноз в крупной коронарной артерии, сопровождающийся стенокардией, рефракторной к медикаментозной терапии, или объективными признаками выраженной стенокардии. Пациентам, имеющим малую область ишемизированного миокарда либо клинические и/или ангиографические признаки высокого риска манипуляции, коронарная ангиопластика не показана. Относительные показания включают пациентов с умеренными симптомами и средним уровнем риска инвазивного вмешательства (Батыралиев Т.А., Беленков Ю.Н. Инвазивная кардиология: возможности и перспективы // Кардиология. 2001. №9. С.4-10).
Однако описанная методика выбора тактики лечения имеет в основе большую долю субъективизма, не дает четких рекомендаций по проведению повторных операций, не отражает особенностей предыдущего оперативного вмешательства.
Известен способ оценки состояния больного при синдроме полиорганной недостаточности (RU 2185089 C2, 20.07.2002) на основе формулы, включающей результаты исследований десяти основных органов и систем организма, в число которых входят терморегуляция, ССС, дыхательная система, почки, метаболизм, печень, коагулопатия, интоксикация, центральная нервная система и желудочно-кишечный тракт с учетом одного из четырех возможных их состояний - норма, компенсация, субкомпенсация и декомпенсация.
Недостатками данного способа являются большое количество показателей, создающих сложности для суммарного подсчета; высокая степень субъективности оценки; длительность процесса получения результатов; отсутствие четкой связи между определенной вероятностью неблагоприятного исхода и возможностью коррекции режима проводимой интенсивной терапии.
При нарушениях кровотока по коронарным артериям важным является оценить степень поражения указанных сосудов. Для получения более объективной информации о состоянии коронарного русла в целом с учетом клинических показателей используют методику суммарной оценки поражения коронарного русла (Петросян Ю.С., Шахов Б.Е. Коронарное русло у больных постинфарктной аневризмой левого желудочка сердца. Горький, 1983. С.17-20), в которой учитывают: сужение просвета сосудов более 50% и окклюзию; тип коронарного кровообращения; наличие и локализацию сужения; влияние центрально расположенных сужений на последующие стенозы в системе одной артерии. При этом сначала оценивают поражение каждой крупной артерии сердца по балльной системе. Сумма баллов является суммарным показателем поражения всего кровотока. Для большей информативности суммарный показатель поражений артерий сердца выражен в процентах к максимальной величине баллов. За максимальную величину баллов условно принято число 240. Это примерно соответствует количеству крови, протекающей через коронарное русло в одну минуту (237-250), то есть 240 мл/мин. И разделено по основным артериям сердца в зависимости от типа кровообращения. Для расчетов созданы специальные карты-таблицы. Суммарное поражение коронарного русла исчисляется в процентах к 240. Это позволило определить разные подходы к оценке тяжести заболевания у, казалось бы, похожих пациентов, и к определению показаний и объема хирургического вмешательства. При проведении ЭхоКГ используют следующие позиции: парастернальная по длинной оси ЛЖ, парастернальная по короткой оси ЛЖ на уровне митрального и аортального клапанов /далее, соответственно, - «МК», «АК»/, папиллярных мышц, верхушки; апикальная - в позиции четырех и пятикамерного изображения. При анализе ЭхоКГ в покое оценивают систолическую функцию ЛЖ /далее - «СФ ЛЖ»/ (конечно диастолический объем (КДО), конечно систолический объем (КСО), фракция выброса /далее - «ФВ»/, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в систолу и диастолу) и диастолическую функцию ЛЖ /далее - «ДФ ЛЖ»/, а также сегментарную сократимость ЛЖ.
Недостатками метода являются сложность его выполнения, длительность при выработке рекомендации, недостаточная надежность, обусловленная значительной погрешностью при получении большого количества данных, необходимых для расчета, что практически полностью исключает возможность его применения для экспресс-оценки состояния больного на предмет необходимости экстренной замены ранее установленного имплантата.
Известен способ оценки эффективности реваскуляризации миокарда у больных ИБС (RU 2001118234 A, 20.08.2003), включающий измерение миокардиального кровотока /далее - «МК»/ и оксигенации венозной крови из коронарного синуса /далее - «КС»/, при этом интраоперационно до основного этапа операции у больного измеряют МК в 3-х точках: на передней поверхности левого желудочка (ЛЖПП), на задней поверхности левого желудочка (ЛЖЗП) и на передней поверхности правого желудочка (ПЖПП), одновременно определяют оксигенацию крови из КС, затем после основного этапа операции реваскуляризации миокарда повторно измеряют МК и оксигенацию венозной крови из КС и при увеличении МК или уменьшении МК и понижении оксигенации крови в КС результат операции расценивают как положительный - достигнута полная реваскуляризация миокарда; при увеличении МК и отсутствии изменений оксигенации венозной крови из КС (КС=0) результат операции расценивают как положительный, но не полный; при увеличении МК и повышении оксигенации крови в КС результат операции расценивают как отрицательный - нет полной реваскуляризации миокарда. Недостатками данного способа являются сложность и травматичность, так как он выполняется только интраоперационно.
Общими недостатками вышеперечисленных способов оценки, как правило, являются высокие требования к номенклатуре применяемого оборудования, многофакторность используемых параметров, что значительно усложняет осуществление указанных способов. Кроме того, хотя указанные методы достаточно эффективны для оценки состояния больного непосредственно в послеоперационный период, они малонадежны для экспресс-оценки состояния пациента в отдаленном послеоперационном периоде, и не позволяют достаточно точно прогнозировать результат хирургического вмешательства. И наконец, параметры, используемые в анализируемых способах-аналогах, предназначены, преимущественно, для характеристики состояния артерий мышечного типа, и, как правило, являются малоинформативными в отношении состояния артерий эластического типа, что значимо ограничивает возможности применения данных аналогов для оценки состояния ССС в связи с заменой СКГ вплоть до их полной непригодности в целом ряде случаев.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ оценки состояния ССС после проведенного оперативного вмешательства (аортокоронарного шунтирования), включающий комплексное клиническое обследование больного, в том числе проведение ЭхоКГ и селективной коронарографии с определением суммарного показателя поражения коронарного русла. Как до, так и после операции (на 3-8 сутки) с помощью ЭхоКГ исследуют динамику показателей ФВ ЛЖ, динамику показателей ДФ ЛЖ и динамику показателей сократительной способности ЛЖ /далее - «ИНЛС»/, количество и характер сократимости каждого сегмента. С помощью селективной коронарографии определяют количество пораженных бассейнов коронарных артерий, суммарный показатель коронарного русла, а после проведенной операции - степень реваскуляризации миокарда, которую определяют по формуле:
при этом индекс реваскуляризации определяют по формуле:
Состояние коронарного кровотока оценивают как хорошее при степени реваскуляризации миокарда больше 80%, ФВ ЛЖ больше 50%, ДФ ЛЖ больше 1 и ИНЛС, равную 1; состояние коронарного кровотока оценивают как неудовлетворительное при степени реваскуляризации миокарда меньше 50%, ФВ ЛЖ меньше 50%, ДФ ЛЖ меньше 1 и ИНЛС больше 1. При этом у больных ИБС, имеющих в анамнезе ИМ, до операции дополнительно определяют длительность ИБС (RU 2322188 C1, 20.04.2008).
Способ-прототип обладает всеми перечисленными выше недостатками, присущими рассмотренным способам-аналогам, включая трудоемкость и длительность необходимых исследований, многофакторность используемых параметров и их направленность на характеристику состояния артерий мышечного типа, что существенно усложняет осуществление указанного способа и значимо снижает точность и объективность оценки с его помощью состояния ССС в условиях, когда определяющим фактором является состояние артерий эластического типа (вплоть до полной неприменимости рассматриваемого способа в ряде случаев). Кроме того, хотя указанный метод достаточно эффективен для оценки состояния больного непосредственно в послеоперационный период, он малонадежен для экспресс-оценки состояния пациента на стадии реконвалисценции после операции и не позволяет достаточно точно прогнозировать отдаленный результат, что, в свою очередь, препятствует возможности определения момента, когда замена сосудистого имплантата, в частности СКГ, становится жизненно необходимой.
Задачей изобретения является создание экспресс-метода оценки состояния ССС во взаимосвязи с состоянием СКГ при повышении точности и объективности оценки, а также получении надежного прогноза срочного проведения повторного хирургического вмешательства с заменой СКГ, в том числе в отдаленные сроки после операции.
Техническим результатом является формирование совокупности причинно-значимых параметров физического функционирования организма, включающей параметры, характеризующие физиологическую адекватность поступательного движения крови, и параметры, отображающие воспалительный ответ организма на факторы, этиологически значимые в инфекционном поражении клапанного аппарата сердца, позволяющей отследить возникновение состояния, угрожающего жизнедеятельности организма /далее - «СУЖО»/, с учетом состояния ССС.
Для установления параметров физического функционирования организма, позволяющих ранжировать состояния организма с возможностью выявления СУЖО, авторами изобретения был проанализирован массив 370 больных с ВПС и ППС, у которых были проведены операции реконструкции путей оттока из ПЖ и ЛЖ с применением СКГ. Состояния пациентов, как результирующие функционирования различных систем организма (отражаемые соответствующими параметрами), оценивали в динамике на различных этапах лечения с учетом результатов лечения, выделяя состояния, коррелирующие с положительным эффектом лечения, с отсутствием эффекта, а также состояния с ухудшением вплоть до летального исхода. Под СУЖО понимали состояние, характеризующееся прогрессивно развивающимися нарушениями гомеостаза организма в условиях истощения компенсаторных механизмов, которые при отсутствии своевременного и адекватного лечения приводили к необратимой декомпенсации систем, обеспечивающих жизнедеятельность организма. Полученные данные обрабатывали с использованием статистических методов и методов математического моделирования. В результате проведенного анализа было установлено, что СУЖО практически всегда сопровождалось патологически измененным состоянием ССС /далее - «ПС ССС»/ (как наиболее уязвимой системы у рассматриваемого контингента больных), характеризующимся нарушениями компенсации кровообращения в стадии субкомпенсации или декомпенсации, обусловленными структурными или функциональными изменениями миокарда различной этиологии, что, в ряде случаев, сопровождалось признаками инфекционного поражения клапанного аппарата сердца. В этой связи, было проведено ранжирование параметров физического функционирования организма с учетом адекватности отображения указанных состояний и отобраны параметры, наиболее значимые с точки зрения характеристики процессов возникновения и развития ПС ССС как неотъемлемой составляющей СУЖО у больных с рассматриваемой патологией /далее - «причинно-значимые параметры»/. Кроме того, в ходе проведенного анализа полученных результатов клинических наблюдений был учтен фактор длительности и трудоемкости, а также пригодность предлагаемого метода для проведения экспресс-анализа состояния пациента. В результате, в качестве основных методов исследования были выбраны ультразвуковое обследование пациента с проведением ЭхоКГ, электрокардиография /далее - «ЭКГ»/, термометрия и посев крови на стерильность с экспресс-анализом, а в качестве причинно-значимых параметров - параметры, характеризующие физиологическую адекватность поступательного движения крови, в совокупности с параметрами, отображающими воспалительный ответ организма на факторы, этиологически значимые в инфекционном поражении клапанного аппарата сердца: давление в ПЖ; наличие или отсутствие тромба в области СКГ; степень регургитации на клапане СКГ и на трикуспидальном клапане; наличие или отсутствие стеноза на СКГ, включая его ветви; наличие или отсутствие нарушений возбудимости миокарда, связанных с повышением давления в ПЖ и/или ЛЖ, а также наличие или отсутствие лихорадки и положительных посевов крови. При этом, наличие тромба в области СКГ устанавливали по наличию ЭхоКГ признаков тромба, таких как эхопозитивная тень образования неправильной формы, признаки флотации данного образования, изменения данного образования при оценке в динамике. Степень регургитации на клапане СКГ устанавливали в зависимости от объема обратного трансклапанного кровотока с учетом результатов клинических наблюдений авторов изобретения. При этом, под регургитацией первой степени понимали объем обратного трансклапанного кровотока, при котором ширина струи обратного тока крови на уровне клапанного кольца СКГ составляла менее 20% диаметра клапанного кольца СКГ, под регургитацией второй степени понимали объем обратного трансклапанного кровотока, при котором ширина струи обратного тока крови на уровне клапанного кольца СКГ составляла от 21 до 40% диаметра клапанного кольца, и под регургитацией третьей степени понимали объем обратного трансклапанного кровотока, при котором ширина струи обратного тока крови на уровне клапанного кольца составляла более 40% диаметра клапанного кольца. Дифференцировка степеней регургитации, используемая в заявленном решении, основывалась на выявленной авторами изобретения зависимости между состоянием обратного трансклапанного кровотока, определенным с помощью допплеровского ЭхоКГ исследования, и морфологическими изменениями клапанов СКГ, выявленными с помощью морфологического анализа СКГ после их замены при повторных операциях. Авторами заявленного способа было принято, что величина объема обратного тока крови, коррелирующая с дегенеративными изменениями створок СКГ, нарушавщими их коаптацию, соответствовала первой степени регургитации; величина объема обратного тока крови, коррелирующая с дегенеративными изменениями створок СКГ, нарушавшими их подвижность, - второй степени регургитации; величина объема обратного тока крови, коррелирующая с полным разрушением створок СКГ, - третьей степени регургитации. Для оценки степени регургитации на трикуспидальном клапане была использована ЭхоКГ диагностика с помощью стандартных допплеровских методик. В качестве показателя наличия или отсутствия стеноза на СКГ, включая его ветви, использовали пиковый градиент давления, соответственно, между ПЖ и легочной артерией, соответствующий давлению в ПЖ, и между стволом СКГ и ветвями легочной артерии. Пороговые величины и интервалы величин пиковых градиентов давления во взаимосвязи с балльной оценкой установлены экспериментальным путем по результатам клинических наблюдений авторов заявленного способа. В качестве нарушений возбудимости миокарда, связанных с повышением давления в ПЖ и/или ЛЖ, рассматривали такие нарушения ритма сердца, как частая желудочковая экстрасистолия, пробежки желудочковой тахикардии, пароксизмальная желудочковая тахикардия. Термометрию и посевы крови на стерильность проводили по стандартным методикам. Указанные параметры, принятые в качестве причинно-значимых для оценки состояния ССС, рассматривали также как причинно-значимые для оценки состояния СКГ, представляющего собой Locus minoris resistentiae (место наименьшего сопротивления) в обеспечении физиологически адекватного функционирования ССС. Это, в частности, обусловлено следующим. СКГ, имплантируемые в области клапанов сердца и выходных трактов камер сердца, становятся неотъемлемой составной частью клапанного аппарата сердца, призванной обеспечивать непрерывное поступательное движение крови и бесперебойное выполнение транспортной функции сердца. Соответственно, дегенеративные изменения в СКГ, независимо от факторов, явившихся их причиной, будут обусловливать нарушения тока крови по сосудам эластического типа, что, в сочетании с патологией клапанов, приведет к значимым нарушениям гемодинамики, создавая предпосылки для возникновения и развития ПС ССС и, как следствие, СУЖО. В этой связи, параметры, отражающие адекватность поступательного тока крови (давление в камерах сердца, в частности, давление в ПЖ; объем прямого и обратного тока крови), будут являться, по мнению авторов изобретения, прямыми маркерами состояния СКГ и, соответственно, состояния ССС в целом. С другой стороны, учитывая, что организм представляет собой многоуровневую систему, для предотвращения возникновения СУЖО следует учитывать также факторы, этиологически значимые в инфекционном поражении клапанного аппарата сердца, которые, по мнению авторов заявленного решения, могут рассматриваться в качестве косвенных маркеров состояния СКГ, внося свой вклад в точность и объективность оценки состояния ССС.
Решение поставленной задачи достигается тем, что в способе оценки состояния ССС у больных после проведенного оперативного вмешательства, включающем обследование больного с проведением ЭхоКГ, анализ параметров физического функционирования у больного с присвоением указанным параметрам балльной оценки в зависимости от их характеристик, обработку полученных результатов и принятие решения о состоянии ССС по величине полученного суммарного показания, согласно изобретению, для больных, у которых при проведении оперативного вмешательства имплантирован СКГ, в ходе проведения ЭхоКГ определяют давление в ПЖ и при его величине менее 30 мм рт.ст. считают состояние ССС удовлетворительным, а при его величине равной 30 мм рт.ст. и более анализируют на наличие тромба в области СКГ с использованием ЭхоКГ признаков тромба; определяют степень регургитации на клапане СКГ и на трикуспидальном клапане; анализируют на наличие стеноза на СКГ, включая его ветви, с использованием величины пикового градиента давления, соответственно, между ПЖ и легочной артерией и между стволом СКГ и ветвями легочной артерии, причем при анализе полученных результатов устанавливают следующие баллы:
- при анализе на наличие тромба в области СКГ: 0 баллов - при отсутствии ЭхоКГ признаков тромба и 5 баллов - при наличии ЭхоКГ признаков тромба;
- при определении степени регургитации на клапане СКГ: 0 баллов - при отсутствии регургитации; 1 балл - при регургитации первой степени; 2 балла - при регургитации второй степени; 3 балла - при регургитации третьей степени;
- при определении степени регургитации на трикуспидальном клапане: 0 баллов - при регургитаци первой степени; 1 балл - при регургитации второй степени; 2 балла - при регургитации третьей степени;
- при анализе на наличие стеноза на СКГ: 0 баллов - при величине пикового градиента давления между ПЖ и легочной артерией менее 30 мм рт.ст. (отсутствие стеноза); 1 балл - при величине пикового градиента давления 31-50 мм рт.ст.; 2 балла - при величине пикового градиента давления 51-70 мм рт.ст.; 3 балла - при величине пикового градиента давления 71 мм рт.ст. и выше;
- при анализе на наличие стеноза на каждой из ветвей СКГ: 0 баллов - при величине пикового градиента давления между стволом СКГ и анализируемой ветвью СКГ менее 10 мм рт.ст. (отсутствие стеноза); 1 балл - при величине пикового градиента давления 10-20 мм рт.ст.; 2 балла - при величине пикового градиента давления 21-30 мм рт.ст.; 3 балла - при величине пикового градиента давления 31 мм рт.ст. и выше.
Затем полученные в ходе оценки баллы суммируют и при наличии суммы баллов выше четырех определяют необходимость срочного хирургического вмешательства по замене СКГ, а при наличии суммы баллов от двух до четырех дополнительно проводят ЭКГ и устанавливают дополнительные баллы по результатам анализа электрокардиограммы: 1 балл - при частой желудочковой экстрасистолии; 2 балла - при пробежках желудочковой тахикардии; 3 балла - при пароксизмальной желудочковой тахикардии. После этого полученные в ходе всех проведенных этапов оценки баллы суммируют и при наличии суммы баллов выше четырех определяют необходимость срочного хирургического вмешательства по замене СКГ, а при наличии суммы баллов от двух до четырех дополнительно проводят термометрию и посевы крови на стерильность и добавляют к полученной сумме баллов: 1 балл - при наличии лихорадки и отсутствии положительных результатов посевов крови на стерильность; 2 балла - при наличии лихорадки и положительных результатов посевов крови на стерильность, и при наличии суммы баллов выше четырех определяют необходимость срочного хирургического вмешательства по замене СКГ.
Способ осуществляют следующим образом. У пациента выполняют ЭхоКГ исследование, например с использованием ультразвукового сканера класса «Эксперт» с кардиологической программой. При этом, сначала определяют давление в ПЖ путем измерения скорости регургитации на трикуспидальном клапане с последующим определением по встроенной в используемый сканер расчетной программе градиента давления между ПЖ и правым предсердием, величина которого соответствует давлению в ПЖ. При величине давления в ПЖ менее 30 мм рт.ст. считают состояние ССС удовлетворительным, а при его величине, равной 30 мм рт.ст. и более, анализируют клапанный аппарат сердца на наличие тромба, которое устанавливают по наличию ЭхоКГ признаков тромба в области СКГ (эхопозитивная тень образования неправильной формы, признаки флотации данного образования, изменения данного образования при оценке в динамике). С помощью допплеровского исследования в импульсном и постоянноволновом режимах устанавливают степень регургитации на клапане СКГ и на трикуспидальном клапане. Степень регургитации на клапане СКГ определяют в зависимости от объема обратного трансклапанного кровотока. При этом, под регургитацией первой степени понимают объем обратного трансклапанного кровотока, при котором ширина струи обратного тока крови на уровне клапанного кольца СКГ составляет менее 20% диаметра клапанного кольца СКГ, под регургитацией второй степени понимают объем обратного трансклапанного кровотока, при котором ширина струи обратного тока крови на уровне клапанного кольца СКГ составляет от 21 до 40% диаметра клапанного кольца, и под регургитацией третьей степени понимают объем обратного трансклапанного кровотока, при котором ширина струи обратного тока крови на уровне клапанного кольца составляет более 40% диаметра клапанного кольца. С помощью допплер-ЭхоКГ анализируют СКГ, включая его ветви, на наличие стеноза, который устанавливают по ускорению кровотока в области сужения с последующим определением по встроенной в используемый сканер расчетной программе величины пикового градиента давления, соответственно, между ПЖ и легочной артерией (что соответствует давлению в ПЖ), и между стволом СКГ и анализируемой ветвью СКГ. При этом, при анализе полученных результатов устанавливают следующие баллы:
- при анализе на наличие тромба в области СКГ: 0 баллов - при отсутствии ЭхоКГ признаков тромба и 5 баллов - при наличии ЭхоКГ признаков тромба;
- при определении степени регургитации на клапане СКГ: 0 баллов - при отсутствии регургитации; 1 балл - при регургитации первой степени; 2 балла - при регургитации второй степени; 3 балла - при регургитации третьей степени;
- при определении степени регургитации на трикуспидальном клапане: 0 баллов - при регургитации первой степени; 1 балл - при регургитации второй степени; 2 балла - при регургитации третьей степени;
- при анализе на наличие стеноза на СКГ: 0 баллов - при величине пикового градиента давления между ПЖ и легочной артерией менее 30 мм рт.ст. (отсутствие стеноза); 1 балл - при величине пикового градиента давления 31-50 мм рт.ст.; 2 балла - при величине пикового градиента давления 51-70 мм рт.ст.; 3 балла - при величине пикового градиента давления 71 мм рт.ст. и выше;
- при анализе на наличие стеноза на каждой из ветвей СКГ: 0 баллов - при величине пикового градиента давления между стволом СКГ и анализируемой ветвью СКГ менее 10 мм рт.ст. (отсутствие стеноза); 1 балл - при величине пикового градиента давления 10-20 мм рт.ст.; 2 балла - при величине пикового градиента давления 21-30 мм рт.ст.; 3 балла - при величине пикового градиента давления 31 мм рт.ст. и выше.
Затем полученные в ходе оценки баллы суммируют и при наличии суммы баллов выше четырех определяют необходимость срочного хирургического вмешательства по замене СКГ, а при наличии суммы баллов от двух до четырех, дополнительно проводят ЭКГ, например с использованием двенадцатиканального электрокардиографа. Выполняют анализ электрокардиограммы, оценивая нарушения возбудимости миокарда, и по результатам анализа устанавливают дополнительные баллы: 1 балл - при частой желудочковой экстрасистолии; 2 балла - при пробежках желудочковой тахикардии; 3 балла - при пароксизмальной желудочковой тахикардии.
После этого полученные в ходе всех этапов оценки баллы суммируют и при наличии суммы баллов выше четырех определяют необходимость срочного хирургического вмешательства по замене СКГ, а при наличии суммы баллов от двух до четырех анализируют текущее состояние больного. При этом, дополнительно проводят термометрию и при наличии температуры выше 38°C диагностируют лихорадку. Дополнительно выполняют посевы крови на стерильность с экспресс-анализом. К полученной сумме баллов добавляют: 1 балл - при наличии лихорадки и отсутствии положительных результатов посевов крови на стерильность; 2 балла - при наличии лихорадки и положительных результатов посевов крови на стерильность, и при наличии суммы балов выше четырех определяют необходимость срочного хирургического вмешательства по замене СКГ.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1
Пациент Ф., 4 года. Поступил в отделение кардиохирургии Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Детская городская больница №1» /далее - «ДГБ №1»/ для планового обследования и лечения с диагнозом: ВПС. Транспозиция магистральных сосудов. Стеноз легочной артерии. Состояние после операции Растелли с имплантацией СКГ (состоящего из клапанного кольца, полулунных створок, ствола легочной артерии, правой и левой ветвей легочной артерии) между ПЖ и ветвями легочной артерии (выполнена четыре года назад).
Проведено исходное обследование пациента, согласно заявленному способу. Результаты ЭхоКГ исследования:
- давление в ПЖ 35 мм рт.ст.;
- отсутствие ЭхоКГ признаков тромба в области СКГ (0 баллов);
- регургитация на клапане СКГ первой степени (1 балл);
- регургитация на трикуспидальном клапане первой степени (0 баллов);
- пиковый градиент давления между ПК и легочной артерией 25 мм рт.ст. - отсутствие стеноза СКГ (0 баллов);
- пиковый градиент давления между стволом СКГ и правой и левой ветвями легочной артерии, соответственно, 13 и 9 мм рт.ст. - стеноз правой ветви СКГ (1 балл).
Результат суммирования - 2 балла.
Проведена ЭКГ. Анализ электрокардиограммы больного выявил наличие частой желудочковой экстрасистолии (1 балл).
Результат суммирования - 3 балла.
Проведен анализ текущего состояния больного. Результаты термометрии: температура 36,8°C - лихорадка отсутствовала. Положительные результаты посевов крови на стерильность отсутствовали (0 баллов).
Общая сумма баллов - три. По итоговому результату суммирования сделано заключение об отсутствии необходимости замены СКГ. Пациенту назначена специфическая антиаритмическая терапия под амбулаторным наблюдением. Положительный эффект не получен.
Через 6 месяцев после исходного обследования проведено повторное обследование в соответствии с предложенным способом. Результаты ЭхоКГ исследования:
- давление в ПЖ 40 мм рт.ст.;
- отсутствие ЭхоКГ признаков тромба в области СКГ (0 баллов);
- регургитация на клапане СКГ второй степени (2 балла);
- регургитации на трикуспидальном клапане второй степени (1 балл);
- пиковый градиент давления между ПЖ и легочной артерией 25 мм рт.ст. - отсутствие стеноза СКГ (0 баллов);
- пиковый градиент давления между стволом СКГ и правой и левой ветвями легочной артерии, соответственно, 25 и 9 мм рт.ст. - стеноз правой ветви СКГ (2 балла).
Результат суммирования - 5 баллов. По итоговому результату суммирования поставлены показания для срочной повторной операции по замене СКГ.
Выполнена операция по замене СКГ. Во время операции выявлен умеренный кальциноз СКГ в проксимальном отделе и выраженный фиброз в устье правой ветви СКГ. Через один месяц после замены СКГ проведено контрольное комплексное обследование пациента, включающее три этапа оценки, предусмотренные заявленным способом, выполняемые последовательно независимо от суммы баллов, полученной на каждом из этапов оценки /далее - «ККО»/. В ходе ЭхоКГ исследования отмечено:
- давление в ПЖ 29 мм рт.ст. - состояние ССС удовлетворительное;
- отсутствие ЭхоКГ признаков тромба в области СКГ (0 баллов);
- регургитация на клапане СКГ первой степени (1 балл);
- регургитация на трикуспидальном клапане первой степени (0 баллов);
- пиковый градиент давления между ПЖ и легочной артерией 20 мм рт.ст. - отсутствие стеноза СКГ (0 баллов);
- пиковый градиент давления между стволом СКГ и правой и левой ветвями легочной артерии, соответственно, 8 и 8 мм рт.ст.;
- отсутствие стеноза обеих ветвей СКГ (0 баллов).
По результатам анализа электрокардиограммы: нарушений возбудимости миокарда не отмечено (0 баллов).
По результатам анализа текущего состояния пациента: температура 36,6°C - лихорадка отсутствовала; посевы крови отрицательные (0 баллов).
Общая сумма баллов - два.
Результаты итогового суммирования, полученные в ходе ККО после повторного оперативного вмешательства по замене СКГ, свидетельствовали о нормализации электрической активности сердца в результате устранения гемодинамических нарушений, вызванных дисфункцией СКГ на фоне его дегенеративных изменений. Пациент постоянно находится на амбулаторном наблюдении. В настоящее время состояние ССС без изменений в динамике.
Пример 2
Пациент А., 14 лет. Поступил в тяжелом состоянии в отделение кардиохирургии ДГБ №1 с диагнозом: ВПС. Транспозиция магистральных сосудов. Комбинированный стеноз легочной артерии. Дефект межжелудочковой перегородки /далее - «ДМЖП»/. Состояние после операции Растелли с имплантацией СКГ (состоящего из клапанного кольца, полулунных створок, ствола легочной артерии, правой и левой ветвей легочной артерии) между ПЖ и ветвями легочной артерии и закрытием ДМЖП (выполнена два года назад). Недостаточность кровообращения второй степени. Хроническая гипоксемия.
Проведено исходное обследование пациента согласно заявленному способу. Результаты ЭхоКГ исследования:
- давление в ПЖ 80 мм рт.ст.;
- отсутствие ЭхоКГ признаков тромба в области СКГ (0 баллов);
- регургитация на клапане СКГ второй степени (2 балла);
- регургитация на трикуспидальном клапане первой степени (0 баллов);
- пиковый градиент давления между ПК и легочной артерией 76 мм рт.ст. - стеноз СКГ (3 балла);
- пиковый градиент давления между стволом СКГ и правой и левой ветвями легочной артерии, соответственно, 8 и 7 мм рт.ст. - отсутствие стеноза обеих ветвей СКГ (0 баллов).
Результат суммирования - 5 баллов. По итоговому результату суммирования поставлены показания для срочной повторной операции по замене СКГ. По просьбе родителей операция отложена. Пациент выписан домой. Через три месяца после выписки на фоне ОРВИ и лихорадки (температура 39,2°C) отмечено ухудшение состояния. Вызвана скорая помощь. Однако на фоне прогрессирующей острой сердечно-сосудистой недостаточности пациент умер.
По данным патологоанатомического исследования выявлен выраженный стеноз проксимального анастомоза с СКГ.
Разбор случившегося в домашних условиях летального исхода с учетом результатов патологоанатомического исследования подтвердил правильность постановки показаний для срочной повторной операции по замене СКГ.
Пример 3
Пациентка Щ., 8 лет. Поступила в отделение кардиохирургии ДГБ №1 для планового обследования и лечения с диагнозом: ВПС. Тетрада Фалло. Атрезия легочной артерии. ДМЖП. Состояние после радикальной коррекции Тетрады Фалло с перевязкой подключично-легочного шунта справа и слева и имплантацией СКГ (состоящего из клапанного кольца и ствола легочной артерии) (выполнена пять лет назад).
Проведено исходное обследование больной согласно заявленному способу. Результаты ЭхоКГ исследования:
- давление в ПЖ 80 мм рт.ст.;
- отсутствие ЭхоКГ признаков тромба в области СКГ (0 баллов);
- регургитация на клапане СКГ отсутствовала (0 баллов);
- регургитация на трикуспидальном клапане первой степени (0 баллов);
- пиковый градиент давления между ПЖ и легочной артерией 82 мм рт.ст. - наличие стеноза СКГ (3 балла).
Результат суммирования - 3 балла.
При анализе электрокардиограммы: выявлена частая желудочковая экстрасистолия (1 балл).
Общая сумма баллов - четыре. Назначена терапия антиаритмическим препаратом (амиодарон в дозе 5 мг/кг/сутки).
Медикаментозная терапия нарушений ритма антиаритмическим препаратом в течение 3 месяцев - без эффекта. Выполнение радиочастотной абляции нарушений возбудимости - без эффекта.
После завершения курса медикаментозного лечения проведено повторное обследование больной согласно заявленному способу. Результаты ЭхоКГ исследования:
- давление в ПЖ 80 мм рт.ст.;
- отсутствие ЭхоКГ признаков тромба в области СКГ (0 баллов);
- регургитация на клапане СКГ отсутствовала (0 баллов);
- регургитация на трикуспидальном клапане первой степени (0 баллов);
- пиковый градиент давления между ПЖ и легочной артерией 80 мм рт.ст. - наличие стеноза СКГ (3 балла).
Результат суммирования - 3 балла.
При анализе электрокардиограммы: пробежки желудочковой тахикардии (2 балла).
Общая сумма баллов - пять. Поставлены показания для срочной повторной операции по замене СКГ.
Выполнена операция по замене СКГ. По данным гистологического исследования выявлен частичный кальциноз СКГ.
Через два месяца после операции поступила на контрольное обследование. Выполнено ККО.
Результаты ЭхоКГ исследования:
- давление в ПЖ 18 мм рт.ст. - состояние ССС удовлетворительное;
- отсутствие ЭхоКГ признаков тромба в области СКГ (0 баллов);
- регургитация на клапане СКГ отсутствовала (0 баллов);
- регургитация на трикуспидальном клапане первой степени (0 баллов);
- пиковый градиент давления между ПЖ и легочной артерией 12 мм рт.ст. - отсутствие стеноза СКГ (0 баллов).
По результатам анализа электрокардиограммы: нарушений возбудимости миокарда не отмечено (0 баллов).
По результатам анализа текущего состояния пациента: температура 36,6°C - лихорадка отсутствовала; посевы крови отрицательные (0 баллов).
Общая сумма баллов - ноль.
Результаты ККО демонстрировали нормализацию возбудимости миокарда, обусловленную, по мнению авторов изобретения, нормализацией гемодинамики, достигнутой в результате замены СКГ. Пациентка постоянно находится на амбулаторном наблюдении. В настоящее время состояние ССС без изменений в динамике.
Пример 4
Пациент Е., 2,5 года. Поступил в тяжелом состоянии в кардиохирургическое отделение ДГБ №1 с диагнозом: ВПС. Общий артериальный ствол. Бактериальный эндокардит. Состояние после радикальной коррекции ВПС с имплантацией СКГ (состоящего из клапанного кольца, полулунных створок и ствола легочной артерии) между выходным трактом ПЖ и бифуркацией легочной артерии (выполнена два года назад).
Проведено исходное обследование пациента, согласно заявленному способу. Результаты ЭхоКГ исследования:
- давление в ПЖ 34 мм рт.ст.;
- выявлено наличие ЭхоКГ признаков тромба в области СКГ: эхопозитивное, флотирующее образование, прикрепленное к межжелудочковой перегородке (5 баллов);
- регургитация на клапане СКГ отсутствовала (0 баллов);
- регургитация на трикуспидальном клапане первой степени (0 баллов);
- пиковый градиент давления между ПЖ и легочной артерией 25 мм рт.ст. - отсутствие стеноза СКГ (0 баллов).
Результат суммирования - 5 баллов. Поставлены показания к срочной повторной операции по замене СКГ.
Выполнена операция по замене СКГ. Во время операции удалены тромботические массы с заплатки в ДМЖП. Ткани удаленного СКГ при визуальном обследовании выглядели нативными (не измененными). Посев тромбов и ткани удаленного СКГ выявил наличие Staphylococcus aureus (золотистого стафилококка), подтверждающего диагноз бактериального эндокардита, что может свидетельствовать о том, что СКГ так же способны инфицироваться, как и собственные клапаны сердца человека.
При ККО, проведенном через месяц после операции, результат итогового суммирования составил ноль баллов, что свидетельствовало о выздоровлении пациента.
При дальнейшем наблюдении в течение трех лет данных за рецидив бактериального эндокардита не получено.
Пример 5
Пациентка В., 4 года. Поступила в отделение кардиохирургии ДГБ №1 с жалобами на лихорадку, сохраняющуюся в течение трех месяцев перед поступлением. Диагноз при поступлении: ВПС. Транспозиция магистральных сосудов. ДМЖП. Стеноз легочной артерии. Состояние после операции: перевязка подключично-легочных шунтов справа и слева; закрытие ДМЖП с имплантацией СКГ (состоящего из клапанного кольца, полулунных створок, ствола легочной артерии с левой ветвью легочной артерии) между выходным трактом ПЖ и бифуркацией легочной артерии; имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора с эпикардиальными электродами (выполнена два года назад). Сопутствующий диагноз: Хронический периодонтит первого моляра нижней челюсти.
Перед обследованием у пациентки выполнена санация ротовой полости и экстракция первого моляра нижней челюсти.
Проведено обследование согласно заявленному способу. Результаты ЭхоКГ исследования:
- давление в ПЖ 65 мм рт.ст.;
- отсутствие ЭхоКГ признаков тромба в области СКГ (0 баллов);
- регургитация на клапане СКГ первой степени (1 балл);
- регургитация на трикуспидальном клапане первой степени (0 баллов);
- пиковый градиент давления между ПЖ и легочной артерией 55 мм рт.ст. (2 балла);
- пиковый градиент давления между стволом СКГ и левой ветвью легочной артерии 9 мм рт.ст. - отсутствие стеноза левой ветви СКГ (0 баллов).
Результат суммирования - 3 балла.
Проведена ЭКГ. При анализе электрокардиограммы: нарушений возбудимости миокарда не выявлено (0 баллов).
Результат суммирования без изменений - 3 балла.
Проведен анализ текущего состояния больной. Результаты термометрии: температура 38,8°C - диагностирована лихорадка. Посев крови на стерильность положительный: высеян Streptococcus viridians (зеленящий стрептококк) (2 балла).
Общая сумма баллов - пять. По результатам итогового суммирования поставлены показания для срочной повторной операции по замене СКГ.
Выполнена операция по замене СКГ. Во время операции устранен стеноз выходного тракта ПЖ. Удален СКГ с признаками дегенеративных изменений в области одной из створок. Посев измененного участка ткани СКГ положительный: высеян Streptococcus viridians (зеленящий стрептококк).
Через один месяц после замены СКГ проведено ККО. В ходе ЭхоКГ исследования отмечено:
- давление в ПЖ 25 мм рт.ст. - состояние ССС удовлетворительное;
- отсутствие ЭхоКГ признаков тромба в области СКГ (0 баллов);
- регургитация на клапане СКГ отсутствовала (0 баллов);
- регургитация на трикуспидальном клапане первой степени (0 баллов);
- пиковый градиент давления между ПЖ и легочной артерией 15 мм рт.ст. - отсутствие стеноза СКГ (0 баллов);
- пиковый градиент давления между стволом СКГ и левой ветвью легочной артерии 8 мм рт.ст. - отсутствие стеноза левой ветви СКГ (0 баллов).
По результатам анализа электрокардиограммы: нарушений возбудимости миокарда не выявлено (0 баллов).
По результатам анализа текущего состояния пациентки: температура 36,6°C - лихорадка отсутствовала; посевы крови отрицательные (0 баллов).
Общая сумма баллов - ноль.
Результаты ККО, проведенного после повторного оперативного вмешательства по замене СКГ, позволили сделать вывод о выздоровлении пациентки и подтвердить эффективность комплексной оценки для принятия решения.
Оценка состояния ССС, согласно заявленному способу, была проведена у 574 пациентов в возрасте от 4 дней до 78 лет после выполнения операций реконструкции путей оттока из правого и/или левого желудочков сердца с использованием СКГ (операция Растелли, операция Никаидох, операция Росса, коррекция тетрады Фалло с атрезией легочной артерии, протезирование клапана легочной артерии, протезирование аортального клапана, коррекция общего аортального ствола). Обследование пациентов выполнялось на базе кардиохирургического отделения ДГБ №1 (клиническая база Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации), а также на базах кардиологических и кардиохирургических отделений Федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии городов Санкт-Петербурга, Астрахани, Пензы. Обследование проводилось в ходе планового диспансерного наблюдения и при внеочередных госпитализациях. Период наблюдения после операции составлял от двух месяцев до 18 лет. У 45 больных по данным обследования суммарное количество баллов варьировало от 5 до 7 баллов, составляя в среднем (5,4±0,92). У 529 пациентов сумма баллов колебалась от 1 до 3 баллов, составляя в среднем (2,1±0,7). Повторное оперативное вмешательство по замене СКГ было выполнено у 42 пациентов. Все операции прошли успешно. Средний балл после операции составил (1,8±0,5). В ходе наблюдения за пациентами после повторных операций отклонений в функционировании ССС не отмечено. Срок наблюдения после повторного оперативного вмешательства по замене СКГ составлял от трех месяцев до 12 лет. У двух пациентов с суммой баллов, соответственно, 5 и 6 баллов в настоящее время оперативное лечение по замене СКГ запланировано. Один пациент с суммой баллов пять погиб перед запланированной операцией по замене СКГ вследствие присоединения респираторной вирусной инфекции.
Анализ полученных результатов клинических наблюдений показал, что предложенный способ достаточно надежен и эффективен, позволяет точно и объективно оценить состояние ССС больного с имплантированным СКГ и своевременно установить момент, когда замена СКГ становится жизненно необходимой. Время процедуры оценки, варьирующее от 1-3 часов (как правило) до 1-7 суток (в зависимости от количества этапов оценки, необходимых и достаточных для выдачи обоснованного заключения о необходимости повторной операции), позволяет рассматривать заявленный способ, по большей части, как экспресс-анализ. Кроме того, предложенный способ базируется на использовании малоинвазивных инструментальных методов исследования, принятых в кардиохирургической практике, и выполняется на аппаратуре, которой, как правило, оснащены кардиологические и кардиохирургические отделения стационаров. Все это обусловливает преимущества заявленного решения по сравнению с аналогами. Учитывая возрастание числа операций на сердце с имплантацией СКГ и тенденцию к увеличению сроков, прошедших после операции, количество повторных операций по замене СКГ будет неуклонно возрастать, что делает использование предлагаемого способа актуальным, позволяя снизить риск повторных операций, несвоевременное выполнение которых представляет опасность для жизни пациентов.