Способ прогнозирования исходов острых миелитов у детей
METHOD FOR PREDICTING THE OUTCOME OF ACUTE MYELITES IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к функциональной диагностике, и может найти применение в отделениях функциональных методов диагностики стационаров и поликлиник для диагностики острых миелитов у детей. Острый миелит - тяжелое воспалительное поражение спинного мозга, в основе которого лежит поражение его вещества, вследствие чего оно характеризуется такими неврологическими симптомами, как пара- и тетрапарез, пара- и тетраплегия, сенсорные расстройства, недержание мочи и кала.
В настоящее время электронейромиографическая (ЭНМГ) диагностика позволяет надежно определить уровень, степень и распространенность поражения нервных волокон конечностей при широком спектре патологических состояний. Известно, что на развернутых стадиях острого миелита с помощью ЭНМГ выявляются изменения со стороны периферической нервной системы. Тем не менее ЭНМГ не позволяет выявлять изменения центральной нервной системы, где разворачивается основной патологический процесс при остром миелите. Известен способ диагностики поражения спинного мозга у детей при миелитах (ВОЗМОЖНОСТИ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ОЦЕНКЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НЕЙРОИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ, Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Савина М.В. Журнал инфектологии. 2010. Т. 2. №2. С. 40-44). Суть метода заключается в проведении электронейромиографии и соматосенсорных вызванных потенциалов для оценки характера проведения по спинному мозгу. Недостатком способа является отсутствие непосредственной оценки проведения по моторным путям на центральном участке, оценивается лишь проведение по сенсорным путям и периферический отрезок моторного пути, т.е. метод не позволяет оценивать основной дефект, обуславливающий клинические симптомы.
Известна диагностика поражения спинного мозга с помощью методики транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС).
Известен способ (Magnetic motor evoked potentials (МЕР) in diseases of the spinal cord. Linden D, Berlit P. Acta Neurol Scand. 1994 Nov; 90(5): 348-53). Суть метода заключается в проведении транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) и соматосенсорных вызванных потенциалов для оценки характера проведения по спинному мозгу. Недостатком способа является отсутствие оценки периферического участка моторного пути, таким образом, метод не позволяет оценить вторичные периферические изменения, которые играют существенную роль с точки зрения восстановления движений после миелита. Кроме того, метод описан только у взрослых, характер восстановления функций у которых существенно отличается от детей.
Также известен способ (Corticospinal tract integrity measured using transcranial magnetic stimulation and magnetic resonance imaging in neuromyelitis optica and multiple sclerosis. Manogaran P, Vavasour I, Borich M, Kolind SH, Lange AP, Rauscher A, Boyd L, Li DK, Traboulsee A. Mult Scler. 2015 May 6. pii: 1352458515579441). Суть метода заключается в проведении ТКМС и магнитно-резонансной томографии для оценки характера проведения по спинному мозгу. Недостатком этого способа, как и предыдущего, является отсутствие оценки периферического участка моторного пути, то есть метод не позволяет оценить вторичные периферические изменения, которые играют существенную роль с точки зрения восстановления движений после миелита. Кроме того, метод описан только у взрослых и не применим у детей.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ (ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ. Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В., Пульман Н.Ф., Иванова М.В., Шведовченко И.В., Минькин А.В., Климкин А.В. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2014. №4 (42). С. 29-35). Суть способа заключается в проведении по спинному мозгу транскраниальной магнитной стимуляции с непосредственной оценкой проведения на центральном участке моторного пути, исследованием характера проведения.
Показана прогностическая ценность ТКМС с выявлением трех основных нейрофизиологических паттернов поражения центральной части моторного пути (на спинальном уровне). Недостатком способа является отсутствие оценки периферического участка моторного пути, метод не позволяет оценить вторичные периферические изменения, которые играют существенную роль с точки зрения восстановления движений после миелита. Таким образом, представленный способ не обеспечивает точность прогноза.
С целью устранения выше указанных недостатков авторы предлагают принципиально новый способ прогнозирования исходов острых миелитов у детей, технический результат, достигаемый в данном способе, заключается в повышение точности прогнозирования, за счет использования ЭНМГ в сочетании с ТКМС, проведения по моторным путям на центральном и периферическом участке у детей при миелите на ранних стадиях.
Это достигается тем, что путем проведение транскраниальной магнитной стимуляции дополнительно проводят электронейромиографию большеберцового и малоберцового нервов, оценивают вызванные моторные ответы (ВМО) при транскраниальной магнитной стимуляции с большеберцового нерва, исследования осуществляют в первые 5-7 сутки от момента развития острого миелита и при выявлении коркового и сегментарного ВМО амплитудой 0,1-10 мВ в сочетании с сохранными моторными ответами периферических нервов прогнозируют выздоровление в сроки 4-8 недель от начала заболевания; при наличии только сегментарного ВМО амплитудой 1,0-12 мВ, отсутствии коркового ВМО, сохранности моторных ответов периферических нервов прогнозируют исход с умеренным неврологическим дефицитом, восстановление движений с сохранением симптомов нижнего парапареза; отсутствии как коркового, так и сегментарного ВМО, моторных ответов периферических нервов ниже места поражения прогнозируют исход в грубый неврологический дефицит, параплегию в периоде реконвалесцении. Как показали наши многолетние изучения течения острого миелита у детей, раннее выявление признаков неблагоприятного прогноза течения и исхода острого миелита социально и экономически значимы. Определение пациентов, находящихся в группе риска неблагоприятного течения острого миелита, направлено на выбор оптимального вида и объема патогенетической терапии, а также организацию раннего комплексного восстановительного лечения. Разработка критериев неблагоприятного прогноза необходима также с целью выделения группы пациентов для будущих исследований, направленных на поиск новых терапевтических подходов, снижающих риск затяжного течения болезни и, соответственно, положительно влияющих на исход заболевания и последующее качество жизни.
Это побудило нас определить нейрофизиологические параметры ТКМС и ЭНМГ, указанные нами в отличительной части формулы изобретения, совокупность которых, на наш взгляд, является необходимой и достаточной для прогнозирования исхода острых миелитов у детей
В доступной нам литературе подобных способов прогнозирования исхода острого миелита у детей мы не обнаружили. Совокупность предложенных признаков, новизна, неочевидность, эффективность позволяет нам представить способ, как заявочный материал на изобретение.
Авторами доказано, что последовательное применение ЭНМГ в сочетании с ТКМС является диагностически информативной, хорошо переносимой для надежной оценки проводимости при миелите по моторным путям на центральном и периферическом участке и позволяет прогнозировать дальнейший характер течения миелита.
Нами обнаружено, что в ранней стадии, а именно 5-7 сутки от момента развития заболевания острого миелита выявленное при проведении ТКМС и ЭНМГ наличие коркового и сегментарного вызванного моторного ответа (ВМО) в сочетании с сохранным моторным ответом (M-ответом) периферического нерва отражает сохранность проведения по моторным путям; в дальнейшем восстановительном периоде у пациента восстанавливаются произвольные движения. Наличие только сегментарного ВМО при полном отсутствии коркового при условии сохранности М-ответа является нейрофизиологическим аналогом полного блока проведения по спинному мозгу. С сохранностью электрической возбудимости периферической нервной системы и функциональной активности поясничного утолщения спинного мозга; в дальнейшем восстановительном периоде вероятность восстановления произвольных движений сохранена. Отсутствие как коркового, так и сегментарного ВМО, а также М-ответов периферических нервов ниже места поражения отражает выраженные изменения с наступлением «электрического молчания» поясничного утолщения спинного мозга и является неблагоприятным в прогнозировании восстановления движений в восстановительном периоде.
Нами показано, что именно на ранней стадии 5-7 сутки от момента развития острого миелита определяются достоверные изменения нейрофизиологических параметров проводящих свойств моторных путей спинного мозга, а также функциональной активности сегментарного аппарата спинного мозга в виде снижения амплитуды моторного ответа как при магнитной стимуляции, так и при стимуляции электрическим током.
Мы исследовали закономерности изменения амплитуд корковых, сегментарных ответов при ТКМС, а также M-ответов при стимуляционной ЭНМГ у детей с острым миелитом в различных периодах заболевания и обнаружили, что при выявлении коркового и сегментарного вызванного моторного ответа амплитудой 0,1-10 мВ в сочетании с сохранным моторным ответом периферического нерва прогнозируют выздоровление в сроки 4-8 недель от начала заболевания. При этом у детей отмечаются признаки рефлекторного пареза, но с сохранностью мышечной силы, достаточной для самостоятельной ходьбы и самообслуживания.
Нами установлено, что при наличии только сегментарного вызванного моторного ответа амплитудой 1,0-12 мВ, отсутствии коркового, сохранности моторного ответа прогнозируют исход с умеренным неврологическим дефицитом, восстановление движений с сохранением симптомов нижнего парапареза. Дети с такими показателями имеют снижение мышечной силы, признаки парезов, при этом могут самостоятельно передвигаться с помощью вспомогательных средств (ходунки и т.д.).
Также обнаружено, что отсутствие как коркового, так и сегментарного вызванного моторного ответа, М-ответов периферических нервов ниже места поражения указывает на исход в грубый неврологический дефицит, полное отсутствие движений (параплегию) в периоде реконвалесценции.
Способ осуществляется следующим образом: проводится ЭНМГ исследование с оценкой СПИ по моторным волокнам большеберцового нерва у детей с миелитом на стадии 5-7 суток с момента развития симптомов, а также ТКМС с оценкой формы, латентности ВМО с большеберцового нерва, а также ВЦМП. Исследование проводится в экранируемом кабинете с постоянной контролируемой температурой (в среднем 24°С).
ЭНМГ исследование проводится на многофункциональном комплексе для проведения нейрофизиологических исследований «Нейрон-Спектр-5» и «Нейро-МС» производства фирмы «Нейрософт» (Россия). Запись моторных ответов (М-ответов) и оценка их латентностей с оценкой СПИ по моторным волокнам осуществляется с m.abductor hallucis. Активный электрод накладывается на брюшко мышцы, референтный - на наружную поверхность сустава I пальца ноги. Заземляющий электрод накладывается между стимулирующим и отводящим электродами.
Оценка СПИ проводится по стандартной формуле: V = (м/с), где V - СПИ, S - расстояние между стимулирующими электродами, Т2 - латентный период М-ответа при стимуляции в проксимальной точке, Т1 - латентный период М-ответа при стимуляции в дистальной точке.
Непосредственно после проведенной ЭНМГ проводится ТКМС с оценкой формы, латентности ВМО с большеберцового нерва (m. Abductor Hallucis) с двух сторон. Активный электрод накладывается на брюшко мышцы, референтный - на наружную поверхность пястно-фалангового сустава II пальца на руках и наружную поверхность плюсневого сустава I пальца на ногах. Заземляющий электрод накладывался между стимулирующим и отводящим электродами, магнитная стимуляция проводилась отдельными стимулами, начиная с интенсивности стимула 50% с последующим увеличением до 100%.
Эффективность предлагаемого способа подтверждается данными проведенных в течение 3 лет клинического наблюдения и ТКМС и ЭНМГ-исследований группе из 8 пациентов с острым миелитом. Нами выявлено, что в ранней стадии (5-7) сутки от момента развития заболевания острого миелита выявленное при проведении ТКМС и ЭНМГ наличие коркового и сегментарного вызванного моторного ответа (ВМО) в сочетании с сохранным моторным ответом (M-ответом) периферического нерва у 4 детей в дальнейшем восстановительном периоде у пациента сопровождалось полным восстановлением произвольных движений. Выявленное у 2 пациентов наличие только сегментарного ВМО при полном отсутствии коркового при сохранности М-ответа сопровождалось в последующем у обоих восстановлением движений с моторным дефицитом (сохранялась клиника нижнего парапареза). Отсутствие у 2 пациентов как коркового, так и сегментарного ВМО, а также М-ответов периферических нервов ниже места поражения сочеталось с полным отсутствием движений (параплегией), устойчивой ко всем видам реабилитации на протяжении всего периода наблюдения (3 года).
Пример №1. Больной П., 11 лет. Поступил 27.06.14, выписан 14.07.14. Диагноз клинический: острый поперечный миелит. Анамнез заболевания: с 20.05 повышение температуры до 37,8, чувство онемения и отсутствия контроля над нижними конечностями с двух сторон, симметричное. Потеря контроля над тазовыми органами. Госпитализирован в клинику ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту, профилактические прививки по возрасту, на диспансерном учете у узких специалистов не состоит, детскими инфекциями не болел, травмы отрицает. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. Жалобы при поступлении на чувство онемения и отсутствия контроля над нижними конечностями с двух сторон, симметричное. Потеря контроля над тазовыми органами. При поступлении состояние средней тяжести за счет основной симптоматики. ЭЭГ - индекс доминирующей активности альфа-ритма - 70%, индекс медленноволновой активности (θ-ритм) - 20%, умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности S=D с ирритацией корковых структур. ТКМС на 6 сутки от начала заболевания с большеберцового нерва слева и справа - замедление времени центрального моторного проведения до 37 мс с двух сторон. Регистрируются как кортикальные, так и сегментарные ВМО с двух сторон. Амплитуда кортикального ВМО 0,4 мВ справа и 0,6 мВ слева, сегментарного 5,4 слева и 6,3 мВ справа. Латентность кортикального 49 мс справа, 47 слева. По данным ЭНМГ с большеберцового и малоберцового нервов получены М-ответы правильной формы, амплитуда 3,5 мВ и 4,8 мВ соответственно. На основании проведенных функциональных методов исследования, прогнозировался благоприятный исход течения миелита. В динамике наблюдения общеинфекционный синдром купирован на 3 день госпитализации, неврологические симптомы на 45 день после развития симптомов - восстановилась походка, исчезли патологические стопные знаки.
Пример №2. Больной Л., 13 лет. Поступил 13.07.14, выписан 18.08.14. Диагноз клинический: острый поперечный миелит. Анамнез заболевания: с 05.07.15 повышение температуры до 37,3, чувство нарастающего онемения и отсутствия контроля над нижними конечностями с двух сторон, симметричное. Потеря контроля над тазовыми органами. Отсутствие произвольных движений в ногах с двух сторон. Госпитализирован в клинику ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту, профилактические прививки по возрасту, на диспансерном учете у узких специалистов не состоит, детскими инфекциями не болел, травмы отрицает. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. Жалобы при поступлении на чувство онемения и отсутствия контроля над нижними конечностями с двух сторон, симметричное. Потеря контроля над тазовыми органами. При поступлении состояние средней тяжести за счет основной симптоматики. ЭЭГ - индекс доминирующей активности альфа-ритма - 65%, индекс медленноволновой активности (θ-ритм) - 27%, умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности S=D. ТКМС с на 7 сутки от начала заболевания большеберцового нерва - отсутствие как кортикального, так и сегментарного ВМО с двух сторон. По данным ЭНМГ с большеберцового и малоберцового нервов не получено М-ответов с двух сторон. На основании проведенных функциональных методов исследования, прогнозировался неблагоприятный исход течения миелита. В динамике наблюдения общеинфекционный синдром купирован на 5 день госпитализации, неврологические симптомы не купированы, нет восстановления движений при катамнестическом наблюдении втечение 1 года после развития симптоматики.
Благодаря применению предложенного способа возрастет точность прогнозирования течения острого миелита у детей, что позволит своевременно начинать терапию и соответственно уменьшить сроки пребывания в стационаре пациентов и снизить риск развития инвалидизирующих осложнений. Данный способ может найти широкое применение в клинической практике, в инфекционных стационарах, неврологических отделениях для диагностики острого миелита у детей.