СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНОГО ТРОМБОФЛЕБИТА ПРИ РЕЦИДИВНОЙ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ С ПОМОЩЬЮ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ (ВАРИАНТЫ)
METHOD OF ONE-STAGE TREATMENT OF SURFACE THROMBOPHLEBITIS IN RECURRENT VARICOSE VEIN BY MEANS OF ENDOVASAL LASER OBLITERATION (VERSIONS)

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ
Изобретение относится к медицине, хирургии, и может быть использовано для устранения (лечения) поверхностного тромбофлебита при рецидивной варикозной болезни.
УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ
Самое частое осложнение после лечения варикозной болезни - рецидив варикозных вен. При этом больной чаще недоволен результатом лечения и к врачу обращается только при наличии осложнений - в частности, тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей. Наиболее опасным в данном случае представляется отрыв тромботических масс от источника и транспортировка в легочную артерию по току крови, что заканчивается тромбоэмболией легочной артерии. Соответственно, данное заболевание требует внимательного и главное своевременного вмешательства для предотвращения фатального осложнения, что достигается экстренными мероприятиями. Но учитывая, что пациент уже проходил ранее лечение варикозной болезни, процесс доступа и обнажения пораженной варикозной вены может быть серьезно затруднен, вследствие наличия выраженного спаечного процесса и возможностью применения серьезной анестезии.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии в подобных случаях осуществляется с помощью операции (Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. - 2018. - №3. - С. 146-240). В настоящее время для основного лечения варикозной болезни применяется эндовазальная лазерная облитерация (Диагностика и лечение тромбофлебита поверхностных вен конечностей. Рекомендации Ассоциации флебологов России // Флебология. - 2019. - №2. - С. 78-97). Оперативное лечение в стандартном случае - это открытый, повторный, травматичный доступ, который не только качественно снижает трудоспособность пациента на период до 3-4-х недель, но и не всегда приводит к улучшению их самочувствия. Учитывая, что лечения непосредственно заболевания, которое явилось причиной осложнения не происходит, то стандартный метод далеко не всегда вызывает должного эффекта.
Эндовенозная лазерная облитерация получила распространение при лечении пациентов с варикозной болезнью в плановом порядке и не используется в острых случаях.
Наиболее близким по смыслу к заявленному изобретению является способ эндовазальной лазерной облитерации несостоятельной большой подкожной вены при посттромбофлебитических изменениях и анатомически сложном строении ее устья (патент РФ №2653639, 11.05.2018). Известный способ заключается в том, что лазерную облитерцию осуществляют в два этапа, следующих непрерывно один за другим и осуществляемых под постоянным УЗИ сканированием, первый из которых включает пунктирование большой подкожной вены на границе средней и верхней трети голени или в нижней трети бедра, введение через интрадьюсер в просвет большой подкожной вены лазерного световода со сферическим излучателем, перемещение его до места повышенного сопротивления продвижению волновода по стволу большой подкожной вены и последующую лазерную облитерацию участка большой подкожной вены от места повышенного сопротивления продвижению лазерного световода до места ее пункции при движении работающего лазерного световода по стволу большой подкожной вены сверху вниз, а второй этап включает пунктирование большой подкожной вены в области ее устья, непосредственно в подклапанное пространство, введение через интрадьюсер в просвет большой подкожной вены лазерного световода со сферическим излучателем, перемещение его до места, от которого уже проведена облитерация ствола большой подкожной вены на первом этапе и, осуществление лазерной облитерации ствола большой подкожной вены от места облитерации, выполненной на первом этапе, до устья и подклапанного пространства, при движении работающего лазерного световода по стволу большой подкожной вены в направлении снизу вверх, при этом инфильтрационную анестезию по ходу ствола большой подкожной вены проводят отдельно на участках выполнения первого и второго этапов лазерной облитерации, а в качестве лазерного излучения используют излучение длиной волны 1550 нм с постоянной частотой, с мощностью излучения 10 Вт и плотностью мощности излучения 60-80 Дж/см2.
Недостатками известного способа являются те факторы, что данная методика применяется именно при плановых операциях, на существующей большой подкожной вене, что является обычным оперативным вмешательством выполняющимся с 1991 года, когда его впервые применил  при этом при его применении не обеспечивается одномоментного лечения острого заболевания, что может приводить к последующим рецидивным последствиям.
СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Целью изобретения и решаемой технической проблемой является создание эффективного способа устранения развития осложнений варикозной болезни в экстренном случае при одномоментном лечении самого заболевания, достигаемого при помощи миниинвазивной технологии под тщательным ультразвуковым контролем.
Техническим результатом является обеспечение эффективного одномоментного лечения тромбофлибита при рецидивной варикозной болезни.
Заявленный технический результат достигается за счет выполнения способа одномоментного лечения поверхностного тромбофлебита при рецидивной варикозной болезни, который включает в себя осуществление эндовазальной лазерной облитерации, выполняемой под ультразвуковым контролем с использованием ультразвукового аппарата с линейным датчиком, при этом выполняется локализация тромботических масс как в поперечном и в продольном сканировании, под местной анестезией осуществляется пункция интрадьюссером искомой вены под ультразвуковым контролем выше верхней границы тромба, вводится J-проводник, устанавливается ангиографический катетер, по которому вводится световод для лазерной облитерации, причем световод проводится на всю длину рецидивной вены и локализуется в 1-2 см от впадения в глубокие вены, выполняется гидропрепаровка с помощью охлажденного физического раствора или 0, 25% раствором новокаина в объеме не более 500 мл по ходу всей рецидивной вены под ультразвуковым контролем, осуществляется подача в световод лазерной энергии мощностью 10 Ватт, и производится тракция, в ручном либо автоматическом режиме со скоростью 1 мм в секунду, после чего выполняется закрытие места пункции асептической наклейкой и одевание компрессионного трикотажа на место хирургического воздействия. Заявленный технический результат также достигается за счет выполнения способа одномоментного лечения поверхностного тромбофлебита при рецидивной варикозной болезни, который включает в себя осуществление эндовазальной лазерной облитерации, выполняемой под ультразвуковым контролем с использованием ультразвукового аппарата с линейным датчиком, при этом выполняется локализация тромботических масс как в поперечном и в продольном сканировании, под местной анестезией осуществляется пункция интрадьюссером искомой вены под ультразвуковым контролем у паховой складки, непосредственно в сафено-феморальное соустье, либо непосредственно в проксимальный участок вены, вводится J-проводник, устанавливается ангиографический катетер, по которому вводится световод для лазерной облитерации до верхней границы тромба, выполняется гидропрепаровка с помощью охлажденного физического раствора или 0, 25% раствором новокаина в объеме не более 500 мл по ходу всей рецидивной вены под ультразвуковым контролем, осуществляется подача в световод лазерной энергии мощностью 10 Ватт, и производится тракция, в ручном либо автоматическом режиме со скоростью 1 мм в секунду, после чего выполняется закрытие места пункции асептической наклейкой и одевание компрессионного трикотажа на место хирургического воздействия.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧРТЕЖЕЙ
Фиг. 1 иллюстрирует вариант осуществления изобретения при антеградном доступе.
Фиг. 2 иллюстрирует вариант осуществления изобретения при ретроградном доступе.
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Заявленный способ осуществляется при выполнении соответствующих вариантов, в зависимости от размещения тромба в вене.
В первом варианте осуществления способа (10), представленном на Фиг. 1, осуществляется следующая последовательность действий. Выполняется эндовазальная лазерная облитерация, осуществляемая под ультразвуковым контролем с использованием ультразвукового аппарата с линейным датчиком, в ходе которой выполняется локализация тромботических масс (104) как в поперечном и в продольном сканировании. Определяются притоки (101) рецидивной вены (102).
Далее под местной анестезией осуществляется пункция кожи (100) интрадьюссером искомой (рецидивной) вены (102), выполняемая под ультразвуковым контролем. Выше верхней границы тромба (103) вводится J-проводник, после чего устанавливается ангиографический катетер, по которому вводится световод (105) для лазерной облитерации. Световод (105) проводится на всю длину рецидивной вены (102) и локализуется в 1-2 см от впадения в глубокие вены (106), после чего выполняется гидропрепаровка с помощью охлажденного физического раствора или 0, 25% раствором новокаина в объеме не более 500 мл по ходу всей рецидивной вены (102). Гидропрепаровка также осуществляется под ультразвуковым контролем.
После чего в световод (105) осуществляется подача лазерной энергии мощностью 10 Ватт с помощью лазерного аппарата, обеспечивающего генерирование волны длиной 1470 нм, и потом производится тракция, в ручном либо автоматическом режиме со скоростью 1 мм в секунду (например, с помощью автоматического трактора СПДС 04).
Лазерное воздействие на стенку вены (102) приводит к ее облитерации и устранению возможности кровотока по ней.
После выполнения хирургического вмешательства осуществляется выполняется закрытие места пункции (103) асептической наклейкой и одевание компрессионного трикотажа на место хирургического воздействия.
Данная методика подходит для более дистальной локализации тромба.
На Фиг. 2 представлен второй вариант (20) выполнения способа, в частности, ретроградный доступ к месту образования тромба (204). При осуществлении способа (20) по второму варианту, также как и в первом случае выполняется эндовазальная лазерная облитерация, осуществляемая под ультразвуковым контролем с использованием ультразвукового аппарата с линейным датчиком, в ходе которой выполняется локализация тромботических масс (204) как в поперечном и в продольном сканировании вен для определения притоков (201) рецидивной (искомой) вены (202) и, соответственно, самой вены (202).
Под местной анестезией осуществляется пункция (203) кожи (201) интрадьюссером для доступа к искомой вене (202), при этом пункция (203) выполняемая под ультразвуковым контролем. Пункция (203) выполняется у паховой складки, непосредственно в сафено-феморальное соустье, либо непосредственно в проксимальный участок вены (202) для ввода J-проводника и последующей установки ангиографического катетера, по которому вводится световод (205) для лазерной облитерации до верхней границы тромба (204).
Световод (205) проводится на всю длину рецидивной вены (202) и локализуется в 1-2 см от впадения в глубокие вены (206), после чего выполняется гидропрепаровка с помощью охлажденного физического раствора или 0, 25% раствором новокаина в объеме не более 500 мл по ходу всей рецидивной вены (202). Гидропрепаровка также осуществляется под ультразвуковым контролем.
После этого в световод (205) осуществляется подача лазерной энергии мощностью 10 Ватт с помощью лазерного аппарата, обеспечивающего генерирование волны длиной 1470 нм, и потом производится тракция, в ручном либо автоматическом режиме со скоростью 1 мм в секунду (например, с помощью автоматического трактора СПДС 04). Лазерное воздействие на стенку вены (202) приводит к ее облитерации и устранению возможности кровотока по ней.
После выполнения хирургического вмешательства осуществляется выполняется закрытие места пункции (203) асептической наклейкой и одевание компрессионного трикотажа на место хирургического воздействия.
Данная методика подходит для более проксимальной локализации тромба.
Далее будут представлены данные, полученные в ходе практического применения заявленных вариантов (10, 20) выполнения способа.
Пример 1.
Больной К. 84 года, консультирован хирургом в поликлинике по месту жительства. В анамнезе оперирован на правой ноге 2 раза в разных больницах. Имеется рецидив сразу по 2-м притокам - медиальному и латеральному притокам большой подкожной вены, несостоятельное СФС справа. Наличие у пациента 2-х рубцов в паховой области справа, множество рубцов на голени и бедре с выраженным спаечным процессом, что осложняет проведение открытой операции. По данным УЗДС вен нижних конечностей - тромбы в проекции средней трети бедра с видимой флотацией. Клинически - наличие резкой болезненности, гиперемии и отечности в области тромбофлебита. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст., стенокардия 3 функционального класса, ожирение 2 ст. Учитывая категорический отказ пациента от госпитализации в стационар и возможность отрыва тромба с развитием фатальных осложнений, выполнена эндовазальная лазерная облитерация медиального и латерально притоков вплоть до несостоятельного СФС справа. При выполнении контроля непосредственно после оперативного лечения, и на 2-е сутки, 7-е сутки, 30-е сутки, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 2 года данных за рецидив не получено.
Пример 2.
Больная П. 56 лет, поступила по скорой помощи в стационар после консультации в частном медицинском центре, откуда направлена в стационар. В анамнезе оперативное лечение варикозной болезни в 7-м возрасте, когда была выполнена флебэктомия по поводу варикозной болезни. В проекции верхней трети правого бедра имеется гиперемия, резкая болезненность, появившаяся в течении последней недели, лечилась самостоятельно, без значимого эффекта. В паховой области справа имеется выраженный рубец с признаками келлоида. По данным УЗДС тромбоз довольно крупного медиального притока справа (3 см в диаметре) отстоящего от несостоятельного и сохраненного сафено-феморального соустья на 6 см. Тромб и соустье находятся в проекции послеоперационного рубца, по данным УЗДС имеется выраженный спаечный процесс в подкожной клетчатке. Выполнен ретроградный пункционный доступ через СФС справа, заведен лазерный световод, который локализован в проекции тромба. Выполнена гидропрепаровка окружающих вену тканей на всем протяжении. Произведена лазерная облитерация медиального притока, до СФС справа. При выполнении контроля непосредственно после оперативного лечения, и на 2-е сутки, 7-е сутки, 30-е сутки, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 2 года данных за рецидив не получено.