Способ оценки микроциркуляции переднего отрезка глазного яблока
METHOD FOR ASSESSING THE MICROCIRCULATION OF THE ANTERIOR SEGMENT OF THE EYEBALL

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может использоваться при оценке микроциркуляции органа зрения при различной офтальмологической патологии.
В основе патогенеза многих заболеваний, в том числе социально значимых (глаукома, диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация) лежит патология микрососудистого русла глаза (Первичная открытоугольная глаукома. Клинические рекомендации. 2020. - 58 с.; Возрастная макулярная дегенерация. Методические рекомендации. Москва. 2009. - 71 с.; Демидова Т.Ю., Кожевников А.А. Диабетическая ретинопатия: история, современные подходы к ведению, перспективные взгляды на профилактику и лечение. Сахарный диабет. 2020; 23(1):95-105). В работах Аветисова Э.С. отмечено, что нарушение гемодинамики играет важную роль в развитии и прогрессировании миопии (Аветисов Э.С. Близорукость. М. Медицина, 1999. - 287 с.).
Известно, что передний отрезок глазного яблока, который включает такие анатомические структуры, как роговица, склера, дренажная система, радужная оболочка, цилиарная тело с аккомодационной мышцей и хрусталик, имеет общее кровоснабжение. И приоритетной является система переднего цилиарного кровоснабжения (Гндоян И.А., Петраевский А.В. Патогенетические подходы к терапии офтальмопатологии с нарушениями гемоперфузии переднего сегмента глаза. Вестник ВолгГМУ. 2014; 1(49):26-31). Поэтому логичным является изучение гемодинамики переднего отрезка глазного яблока при различных заболеваниях и аномалиях рефракции для оценки эффективности различных препаратов и методов лечения. Это дает возможность подобрать необходимое адекватное медикаментозное, физиотерапевтическое или хирургическое лечение, предупредить прогрессирование заболеваний, в основе которых лежит нарушение гемодинамики глазного яблока (миопия, глаукома и другие).
Для исследования микроциркуляции переднего отрезка глазного яблока существуют различные методики. Одним из признанных неинвазивных методов исследования переднего отрезка глаза и сосудов конъюнктивы является бомикроскопия (Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза. 1966. 295 с.), но он предполагает субъективную оценку сосудистого русла.
Следующий неинвазивный метод - метод интравитальной видео-биомикроскопии для оценки местного воздействия медикаментозных препаратов на калибр артериол и венул бульбарной конъюнктивы, разработанный Houben A.J. с соавт. Но, как отметили сами авторы, существует ряд недостатков этого метода: нечеткая визуализация эписклеральных микрососудов, неодинаковая сосудистая реакция на разные лекарственные препараты и ограничение области исследуемой бульбарной конъюнктивы до 10-50 мкм (Houben, A.J., Burgwinkel, J.P., de Leeuw, P.W. A novel approach to the study of human microcirculation: reactivity to locally applied angiotensin II in the conjunctival microvascular bed. Journal of hypertension. 2006;24(11):2225-2230).
Российскими авторами была предложена неинвазивная аппликационная флюоресцентная ангиография, при которой для введения флюоресцеина в капилляры промежуточной зоны бульбарной конъюнктивы использовали аппликатор, представляющий собой прямоугольник размером 1,5×10,0 мм, вырезанный из фильтровальной бумаги и пропитанный 10% раствором флюоресцеина натрия, а затем высушенный. (Петраевский А. В., Гндоян И.А. Аппликационная флюоресцентная ангиография: новый способ исследования гемомикроциркуляции переднего сегмента глаза. Вестник офтальмологии. 2014; 130(2): 12-19). Но в последние годы в РФ и в мире отсутствует раствор флюоресцеина.
Метод ортогональной поляризационной спектроскопии (OPS) создает высококонтрастные изображения микрососудов без использования флуоресцентных красителей (Van Zijderveld R., Ince С, Schlingemann R. O. Orthogonal polarization spectral imaging of conjunctival microcirculation. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2014; 252(5):773-779). Эта техника основана на отражении света от тканей. Контраст формируется из поглощения линейно поляризованного света гемоглобином крови. Однако метод имеет недостатки: отсутствие необходимой фиксации головы пациента во время исследования, что дает погрешности в изображениях и неправильную их интерпретацию; применение местных анестетиков в некоторых случаях оказывает влияние на микроциркуляцию - возможны аллергические реакции, гиперемия конъюнктивы; трудности идентификации артериол и капилляров на полученных картограммах микрососудистой сети и дорогостоящее оборудование.
Для исследования микрососудистого русла применяется лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), которая позволяет оценить не только общий уровень периферической перфузии, но и выявить механизмы модуляции микрогемодинамики (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., ред. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. М.: Медицина; 2005). Основные преимущества метода ЛДФ - непрерывность и неинвазивность. Исследование длится несколько секунд, оценка данных осуществляется в течение нескольких минут.
Лазерная допплеровская флоуметрия нашла применение в офтальмологии. Так, А.В. Малышев с соавт. изучали микроциркуляцию глазного яблока у больных с гемофтальмом при проведении витрэктомии, используя ЛДФ (кровоток исследовали контактным методом под местной анестезией). Недостатком методики является ее контактность и местная анестезия, которая может вызвать воспалительные и аллергические реакции.
Х.П. Тахчиди с соавт. предложили исследовать параметры микроциркуляции в бассейне передней ресничной артерии бесконтактным методом лазерной допплеровской флоуметрии. Но при проведении исследования по этой методике необходима фиксация взгляда и задержка мигательных движений, что порой пациенту трудно осуществить (Тахчиди Х.П., Митронина М.Л., Потапова Л.С., Сидоров В.В. Исследование состояния микроциркуляции переднего сегмента глаза методом лазерной допплеровской флоуметрии у детей с различными видами рефракции. Офтальмохирургия. 2011; 4: 49).
Учитывая все недостатки перечисленных способов и отсутствие общепринятых методик авторами разработана методика проведения лазерной допплеровской флоуметрии. Неинвазивность и безвредность методики позволяет использовать ее для диагностики гемодинамических изменений на уровне микроциркуляторного русла глазного яблока.
Техническим результатом заявленной методики является повышение эффективности оценки состояния микроциркуляции переднего отрезка глазного яблока.
Технический результат достигается тем, что осуществляется регистрация показателей микроциркуляции переднего отрезка глазного яблока в биологически активных точках на проекции кожи путем лазерной допплеровской флоуметрии.
Заявляемый способ осуществляется следующим образом:
Пациента, в положении лежа на спине, просят бинокулярно смотреть прямо перед собой. Измерения проводят на аппарате ЛАКК-ОП (НПП «Лазма» г. Москва) с использованием светопроводимого зонда с длиной волны 1064 нм. Регистрируют показатели микроциркуляции в следующих биологических активных точках:
Первая точка: Е1 ЧЭН-ЦИ. Локализация: область глазницы, на вертикальной линии, проведенной через зрачок при взгляде строго вперед, посередине нижнего края орбиты (над подглазничным краем тела верхней челюсти на вертикали через центр зрачка) (Основы практической рефлексотерапии / под ред. РД. Цой. - Ташкент: изд-во им. Ибн Сины, 1992. - 414 с).
Вторая точка: V1 ЦИН-МИН. Локализация: область глазницы, кнутри от медиального угла глаза на 0,3 см (у внутреннего угла глаза над слезным комочком, на 0,1 цунь кнутри от медиального угла глаза) (Основы практической рефлексотерапии / под ред. РД. Цой. - Ташкент: изд-во им. Ибн Сины, 1992. - 414 с.).
Учитывались показания и третьей, контрольной точки, расположенной в области верхнего отдела ската носа справа и слева, не имеющая отношения к проекции глазного яблока и других внутренних органов, с зоной наименьшей микроциркуляции. Данная точка нужна для подтверждения достоверности показателей полученных в точках проекции глазного яблока.
Оценка микроциркуляторного кровотока основывается на анализе графической записи изменений перфузии (ЛДФ-граммы), имеющей следующие величины:
М (пф.ед.) - величина среднего потока крови в интервале времени. Характеризует увеличение или уменьшение перфузии.
σ (пф.ед.) - среднее колебание перфузии относительно М. Характеризует временную изменчивость перфузии.
Кv (%) - коэффициент вариации вычисляют по формуле: Кv=σ/М*100%
При обследовании 16 здоровых добровольцев с эмметропической рефракцией в возрасте 18-25 лет (32 глаза) были получены следующие результаты:
в точке V1 М=17,02±0,62, σ=1,09±0,04, Кv=6,40±0,27
в точке E1 М=18,0±0,53, σ=1,03±0,05, Кv=5,88±0,26
в контрольной точке М=7,64±0,28, σ=0,70±0,05, Кv=9,95±055
Более подробно данные представлены в Фигуре 1.
Клиническое наблюдение
Больная К., 64 лет, находится на диспансерном учете с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома II а стадия обоих глаз. Гипотензивный режим: фиксированная комбинация препаратов: латанопрост и тимолол 1 раз в день в оба глаза.
Объективно: острота зрения: OD: 06 с корр. Sph+0,75=1,0; OS: 07 с корр. Sph+0,5=1,0. Конъюнктива спокойная, отделяемое отсутствует, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужная оболочка с умеренно выраженной деструкцией пигментной каймы. В хрусталике умеренные уплотнения. На глазном дне: ДЗН бледно-розового цвета, округлой формы, с четкими контурами, расширение физиологической экскавации до 0,7-0,8, с прорывом к диску в верхнем секторе. При гониоскопии: угол передней камеры открыт. Периметрия: сужение границ поля зрения с носовой стороны на 15°, верхне-носовой и нижне-носовой стороны на 10°. Показатели тонографии: OD/OS: Ро=20/19, С=0,16/0,14, КБ=125/135.
Оценка состояния микроциркуляции переднего отрезка глазного яблока: в точке V1 М=9,61 пф.ед., σ=0,74 пф.ед., Кv=7,66%; в точке Е1 М=7,54пф.ед., σ=0,71 пф ед., Кv=9,41%; в контрольной точке М=8,17 пф.ед., σ=1,11 пф ед., Кv=13,65%. Данные изменения показателей говорят о функциональном снижении интенсивности перфузии и ухудшении микроциркуляции в переднем отрезке глазного яблока.
Больной назначен курс консервативного лечения: метилэтилпиридинол 3,0 мл в/м №10, аскорбиновая кислота 2,0 мл в/м №10, вит. В1 чередовать с В12 №10; магнитотерапия №10.
После окончания курса консервативной терапии на фоне положительной динамики показателей тонографии (OD/OS: Ро=18/17, С=0,19/0,16, КБ=94/106) при оценке микроциркуляции переднего отрезка глазного яблока получены следующие результаты: в точке V1 М=16,95пф.ед., σ=0,77пф ед., Кv=4,57%; в точке Е1 М=14,34 пф.ед., σ=0,76 пф ед., Кv=5,30%; в контрольной точке М=8,11 пф.ед., σ=0,99 пф ед., Кv=12,22%. Таким образом, после лечения отмечалось повышение перфузиии улучшение состояния микроциркуляции.
Заявляемый способ оценки состояния микроциркуляции переднего отрезка глазного яблока, является важным, высокоинформативным, неинвазивным способом, который позволяет быстро определить тип микроциркуляторных расстройств, осуществить контроль над эффективностью проводимого лечения и найдет широкое применение в офтальмологических отделениях.