Способ локальной гидропрессивной аппликации местного анестетика при лапароскопических операциях
METHOD FOR LOCAL HYDROPRESSING APPLICATION OF LOCAL ANESTHETIC IN LAPAROSCOPIC SURGERY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при лапароскопических операциях.
Одной из актуальных проблем послеоперационного периода является болевой синдром (A. Gupta, S.Е. Thorn, K. Axelsson, Lars G. Larsson. et al. Postoperative Pain Relief Using Intermittent Injections of 0.5% Ropivacaine Through a Catheter After Laparoscopic Cholecystectomy. Anesth Analg 2002; 95: 450 - 6). Боль после лапароскопических операций гораздо менее выражена, чем после операций, проведенных путем лапаротомии за счет уменьшения травматичности доступа и травматизации брюшной стенки. Однако при создании напряженного пневмоперитонеума создается повышенное давление в брюшной полости, что сопровождается реакцией на растяжение брюшины, выстилающей брюшную полость изнутри. Эта реакция проявляется послеоперационной болью, тошнотой и рвотой (Szem J.W., Hydo L., Barie P.S. A double-blinded evaluation of intraperitoneal bupivacaine vs saline for the reduction of postoperative pain and nausea after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1996; 10: 44-8). После проведения лапароскопического вмешательства газ, которым раздувают брюшную полость и создают пневмоперитонеум, удаляется из брюшной полости. Однако удалить весь газ полностью не представляется возможным, часть его всегда в незначительных количествах остается некоторое время в брюшной полости и в местах скопления (чаще всего под куполом диафрагмы) и продолжает воздействовать на брюшину, вызывая неблагоприятные реакции в послеоперационном периоде - болевой синдром, рефлекторные боли в плече из-за раздражения диафрагмы и нейрапаксии диафрагмального нерва, тошноту, рвоту (Apfel С.С., Laara Е., Koivuranta М. et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers // Anesthesiology. - 1999. - Vol. 91. - P. 693-700; Greib N, Schlotterbeck H, Dow WA, Joshi GP, Geny B, Diemunsch PA. An evaluation of gas humidifying devices as a means of intraperitoneal local anesthetic administration for laparoscopic surgery. Anesth Analg 2008; 107: 549-51). Несмотря на меньшую травматичность самого доступа при лапароскопическом выполнении операций по сравнению с открытым подходом, сама операция зачастую связана со значительной травматизацией органов и тканей брюшной полости. Все поверхности в брюшной полости покрыты брюшиной. Для выполнения вмешательства всегда происходит механическое воздействие на брюшину в зоне вмешательства, ее частичное разрушение при рассечении, диссекции, препаровке или удалении органов и тканей. Чем больше объем выполняемой операции, тем большее воздействие оказывается на ткани в зоне операции, в частности повреждение париетальной и висцеральной брюшины (Gupta A. Local anaesthesia for pain relief after laparoscopic cholecystectomy: a systematic review. Best Pract Res Anaesthesiol 2005; 19: 275-92).
В настоящее время доказана клиническая эффективность и безопасность аппликации местных анестетиков, вводимых в брюшную полость и наносимых на брюшину и различные органы при лапароскопических операциях (Cervini P., Smith L.C., Urbach D.R. The effect of intraoperative bupivacaine administration on parenteral narcotic use after laparosco-pic appendectomy // Surg. Endosc. - 2002. - Vol. 16. - P. 1579-1582.; Barczynski M., Konturek A., Herman R.M. Superiority of preemptive analgesia with intraperitoneal instillation of bupivacaine before rather than after the creation of pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Surg. Endosc. - 2006. - Vol. 20. - P. 1088-1093.; Alkhamesi NA, Peck DH, Lomax D, Darzi AW. Intraperitoneal aerolization of bupivacaine reduces postoperative pain in laparoscopic surgery: a randomized prospective controlled double-blinded clinical trial. Surg Endosc 2007; 21: 602 - 6). Это необходимо для снижения послеоперационного болевого синдрома, тошноты и рвоты, уменьшения неблагоприятных стрессовых факторов самого вмешательства, карбоксиперитонеума, растяжения брюшины при надувании. Интраоперационное введение местных анестетиков значительно облегчает состояние больных после лапароскопических операций, уменьшает послеоперационный болевой синдром, потребление наркотических аналгетиков для обезболивания, снижает послеоперационную тошноту и рвоту, препятствует ограничению самостоятельного дыхания, способствует более ранней активизации пациентов.
Известен способ нанесения растворов анестетиков на поверхность брюшины при лапароскопических операциях (D. Karaaslan, R.G. Sivaci, G. Akbulut et al. Preemptive Analgesia in Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Study. Pain Practice, Volume 6, Issue 4, 2006; 237-241). Он заключается во введении раствора анестетика через катетер или трубку, имеющую внутренний диаметр до 5 мм и проходящий через стандартный 5 мм лапароскопический троакар. Недостатками этого способа является небольшой эффективный объем раствора (количество раствора, остающегося на поверхности брюшины и тканях и взаимодействующее с рецепторами). Так как основная часть вводимой жидкости просто стекает вниз, а не всасывается, на необходимые анатомические участки брюшной полости и брюшины попадает и воздействует минимальная часть вводимого раствора. Это требует использования больших доз препарата, что увеличивает его резорбтивные действия и побочные эффекты, а также токсичность. Также из-за достаточно большого диаметра катетера, используемого для введения анестетика, сила попадания (или сила нанесения) раствора на поверхность невысокая, что уменьшает эффективный объем раствора препарата, который непосредственно фиксируется на тканях и взаимодействует с рецепторами.
Известен способ небулизации - распыления раствора при его введении в брюшную полость (Alkhamesi N.A., Ridgway P.F., Ramwell A., McCullough P.W., Peck D.H., Darzi A.W. Peritoneal nebulizer: a novel technique for delivering intraperitoneal therapeutics in laparoscopic surgery to prevent locoregional recurrence. Surg Endosc 2005; 19: 1142 - 6). Способ заключается в использовании медицинских небулайзеров - сложных приборов для придания всему вводимому раствору мелкодисперстной формы - «полужидкости-полугаза». Образовавшаяся «полужидкость-полугаз» поступает в брюшную полость и попадает не только на необходимые участки, а распространяется по всему объему брюшной полости. Таким образом, раствор в равных количествах воздействует и на те зоны, куда должен быть нанесен анестетик, и на все остальные зоны и поверхности брюшной полости. Недостатками данного способа являются низкая эффективность и сила анестезии, техническая сложность и необходимость применения, стерилизации сложных электрических технических устройств - небулайзеров. Способ не позволяет наносить раствор в максимальных дозировках непосредственно на необходимые участки брюшины и необходимые для воздействия органы брюшной полости, а равномерно распределяет мелкодисперсную фракцию раствора по всей брюшной полости.
Наиболее близким к предлагаемому является способ гидропрессивной обработки ран (Булынин В.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. Лечение ран. - Воронеж: Издательство Воронежского государственного университета, 1998. - С. 188-203). Способ гидропрессивного воздействия осуществляется с помощью устройства для гидропрессивной обработки ран (УГО-1) (Булынин В.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. Лечение ран. - Воронеж: Издательство Воронежского государственного университета, 1998. - С. 182-187). Устройство представлено гидронасосом с ножным приводом и поршневой камерой, соединенной посредством гидрорукава с исполнительным блоком. Исполнительный блок содержит трехступенчатую сопловую систему (стабилизирующий гидроканал, ограничительный жиклер, формообразующее сопло). Исполнительный блок представляет собой стержень с удлиненным до 30 см сопловым каналом. Посредством нажатия на педаль поршневой системы раствор из камеры через гидрорукав поступает в исполнительный блок, где при прохождении его через сопловую систему формируется направленный высоконапорный мелкодисперсный поток жидкости, образующийся при давлении начиная с 20 атмосфер. Для обработки ран предлагаются разные способы гидропрессивно-озонового воздействия, в том числе гидропрессивное озоновое орошение раневой поверхности. Орошение проводят мелкодисперсным потоком при давлении не более 80 атмосфер с расстояния 10-15 см. Недостатками данного способа является сложность устройства, необходимого для осуществления способа. Для обработки ран в разных режимах требуется формирование разного давления в устройстве вплоть до 350 атмосфер при необходимости глубокого проникновения используемой жидкости в ткани. Для такого высокого давления необходимы гидронасос, поршневая камера, гидрорукав. Для поверхностного орошения необходимо гораздо меньшее давление, в создании которого необходимости использования гидронасоса, поршневой системы, гидропривода нет, достаточно наличия одного исполнительного блока с сопловой системой. Сложность представляют стерилизация и очистка всего устройства, особенно гидронасоса с поршневой камерой и гидрорукава. Стерилизация исполнительного блока, как обычного металлического инструмента, особых проблем не представляет. Недостатком способа также является необходимость использования больших объемов жидкости и емкости рабочей камеры для формирования длительного непрерывного истечения жидкости при обработке ран под большим давлением. Сложность устройства требует его длительной подготовки перед применением.
Техническим результатом предлагаемого способа является увеличение эффективного объема местного анестетика, локально воздействующего на необходимые участки брюшины и ткани при лапароскопических операциях при уменьшении общего объема используемого анестетика, что приводит к уменьшению его токсического воздействия при снижении послеоперационной боли, тошноты, рвоты, количества используемых в послеоперационном периоде аналгетиков, в том числе наркотических, ранней активизации больного после операции.
Указанный технический результат достигается за счет того, что авторами впервые предложено придавать местному анестетику, наносимому локально на брюшину и другие ткани, свойства направленного мелкодисперсного потока жидкости, который, попадая на наносимую поверхность, практически полностью остается на ней и оказывает необходимое воздействие, при этом неэффективный объем анестетика, который не успевает взаимодействовать с рецепторами и стекает вниз в виде остаточной жидкости, минимизируется.
Способ осуществляется следующим образом.
Для осуществления предлагаемого способа используется специальное устройство для гидропрессивной аппликации местного анестетика. Оно представлено на фиг. 1, где обозначено:
1 - рабочий троакар;
2 - исполнительный блок;
3 - канал для жидкости;
4 - специальное сопло;
5 - направленный поток жидкости с мелкодисперсным распылением;
6 - выходное отверстие;
7 - отверстие для герметичного присоединения шприца;
8 - шприц;
9 - обрабатываемая поверхность.
В начале лапароскопической операции сразу после установки следующего за оптическим рабочего троакара (1) через него вводят удлиненный исполнительный блок (2) устройства для гидропрессивной обработки. Это трубка длиной около 30 см с каналом для жидкости (3) внутри и специальным соплом (4) на наружном конце для создания направленного потока жидкости с мелкодисперсным распылением (5) через выходное отверстие (6) исполнительного блока (2). На внешнем конце устройства имеется отверстие (7) для герметичного присоединения шприца (8) с раствором анестетика. Устройство подносят к обрабатываемой поверхности на расстояние около 5-10 см между выходным отверстием (6) и обрабатываемой поверхностью (9), например, брюшиной. При нажатии на поршень шприца (8) раствор анестетика проходит через канал (3), сопловую систему (4), где приобретает свойства высоконапорного мелкодисперсного потока жидкости (5), и под давлением 20-80 атмосфер через выходное отверстие (6) попадает на необходимую обрабатываемую поверхность (9).
Таким образом, в начале операции на обрабатываемую поверхность (9) наносят раствор местного анестетика, в качестве которого может быть использован раствор ропивакаина (наропина) 5 мг/мл в дозировке 1,75 мг/кг истинной массы тела. Повторное нанесение раствора анестетика проводят таким же образом в конце операции перед десуфляцией и извлечением троакаров. Устройство (2) можно подводить к разным поверхностям и органам, на которые необходимо нанести раствор анестетика, при этом устройство (2) можно вводить через любой из установленных во время операции троакаров.
Теоретическое обоснование и клиническая апробация разработанного способа осуществлены на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-I ОАО «РЖД».
Клинический пример №1
Пациентка А., 47 лет, поступила в хирургическое отделение №1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-I ОАО «РЖД» 22.11.2015 г. с диагнозом: Морбидное ожирение. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Хронический калькулезный холецистит. Гипертоническая болезнь 2 стадии, риск сердечно-сосудистый (ССО) 3. Миокардиодистрофия. Пациентка предъявляла жалобы на избыток массы тела, на тяжесть в нижних конечностях в конце дня, периодические боли в суставах нижних конечностей и поясничном отделе позвоночника, на одышку при ходьбе и незначительных физических нагрузках, на повышение артериального давления, требующее приема гипотензивных препаратов, на периодическую изжогу, на периодические ноющие боли в правых верхних отделах живота, на психологический и физический дискомфорт, связанные с избытком массы тела. Увеличение массы тела наблюдалось с юного возраста, страдает ожирением более 35 лет. Максимальный вес наблюдался в начале 2015 г. -153 кг. Перед операцией плановое снижение веса. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) имеются признаки неосложненной ЖКБ. Плановое хирургическое лечение 23.11.2015 г. лапароскопическое мини-желудочное шунтирование, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. После создания пневмоперитонеума иглой Вереша введены троакары, произведена видеолапароскопия. Введено устройство для гидропрессивной аппликации местного анестетика, произведено гидропрессивное орошение правого и левого купола диафрагмы 0,5% раствором наропина в количестве 15 мл. Произведено мини-желудочное шунтирование по поводу морбидного ожирения, холецистэктомия по поводу ЖКБ. Перед десуфляцией и извлечением троакаров произведено повторное гидропрессивное нанесение раствора наропина на диафрагму, ложе желчного пузыря, на сформированный малый желудочек. В раннем послеоперационном периоде выраженного болевого синдрома не отмечалось, не было тошноты, рвоты. Пациентка вставала и самостоятельно ходила в первые 6 часов после операции. Выписана на четвертые сутки после операции на амбулаторное лечение.
Клинический пример №2
Пациентка С., 32 лет, поступила в хирургическое отделение №1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-I ОАО «РЖД» 15.11.2015 г. с диагнозом: Морбидное ожирение. Дислипидемия. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). При поступлении предъявляла жалобы на избыток массы тела, на тяжесть в нижних конечностях в конце дня, боли в нижних конечностях и в поясничном отделе позвоночника при ходьбе и незначительных физических нагрузках, на периодическую изжогу, на психологический и физический дискомфорт, связанные с избытком массы тела. Страдает ожирением более 10 лет, увеличение массы тела связывает с избыточным неправильным питанием. Максимальный вес - 112 кг. На момент поступления при росте 170 см, масса тела 110 кг, индекс массы тела - 38,06 кг/кв.м, избыточная масса тела - 46,6 кг. Имеются лабораторные признаки дислипидемии, эндоскопические и рентгенологические признаки наличия аксиальной скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы небольших размеров (перед госпитализацией проведен курс антисекреторной терапии с купированием эзофагита). Плановое хирургическое лечение по поводу морбидного ожирения 16.11.2015 г. произведена лапароскопическая продольная резекция желудка. После создания пневмоперитонеума иглой Вереша введены троакары, произведена видеолапароскопия. Введено устройство для гидропрессивной аппликации местного анестетика, произведено гидропрессивное орошение правого и левого купола диафрагмы 0,5% раствором наропина в количестве 15 мл. Произведена лапароскопическая продольная резекция желудка. Перед десуфляцией и извлечением троакаров произведено повторное гидропрессивное нанесение раствора наропина на диафрагму, область левой ножки диафгагмы, верхнюю треть сформированной желудочной трубки. В раннем послеоперационном периоде выраженного болевого синдрома не отмечалось, не наблюдалось тошноты, рвоты. Пациентка вставала и самостоятельно ходила в первые 6 часов после операции. Выписана на четвертые сутки после операции на амбулаторное лечение.
Клинический пример №3
Пациент К., 46 лет, поступил в хирургическое отделение №1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-I ОАО «РЖД» 24.11.2015 г. с диагнозом: Феохромоцитома справа. Диагноз подтвержден клинически, лабораторно, сонографически, при компьютерной томографии. Подготовлен к плановому хирургическому лечению, операция 25.12.2015 г. лапароскопическая адреналэктомия справа. После создания пневмоперитонеума иглой Вереша введены троакары, произведена видеолапароскопия. Введено устройство для гидропрессивной аппликации местного анестетика, произведено гидропрессивное орошение правого и левого купола диафрагмы 0,5% раствором наропина в количестве 15 мл. Вскрыто забрюшинное пространство справа, произведена лапароскопическая адреналэктомия справа. Перед десуфляцией и извлечением троакаров произведено повторное гидропрессивное нанесение раствора наропина на диафрагму, в ложе правого надпочечника. В раннем послеоперационном периоде выраженного болевого синдрома не отмечалось, не наблюдалось тошноты, рвоты. Пациент активизировался и самостоятельно вставал менее чем через 12 часов после операции. Выписан на четвертые сутки после операции на амбулаторное лечение.
Предлагаемый способ был осуществлен на 62 пациентах. В результате применения предлагаемого способа локальной гидропрессивной аппликации раствора местного анестетика реализована возможность придания последнему свойства направленного высоконапорного мелкодисперсного потока, воздействующего непосредственно на рецепторный аппарат поверхности брюшины или необходимых органов, без проникновения в более глубокие слои, увеличен эффективный объем местного анестетика, то есть количество раствора анестетика, остающегося на поверхности и взаимодействующего с рецепторами, количество же стекающего и неэффективного раствора уменьшено. Таким образом, уменьшен общий необходимый объем вводимого анестетика и, соответственно, его резорбтивный и токсический эффект при выраженном и значимом снижении послеоперационной боли, тошноты, рвоты, а также количества необходимых в послеоперационном периоде аналгетиков, в том числе наркотических, ранней активизации пациента в послеоперационном периоде.