СПОСОБ КРИОГЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНИХОМИКОЗА
CRYOGENIC TREATMENT METHOD OF ONYCHOMYCOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии, микологии и медицинской криологии, и может быть использовано для улучшения кровоснабжения кожи околоногтевых валиков и стимуляции отрастания здоровой части ногтевой пластины при онихомикозе.
Онихомикоз - часто встречающееся инфекционное заболевание грибковой этиологии, вызываемое дерматомицетами, дрожжеподобными грибами рода Candida и плесневыми грибами, с поражением ногтевого ложа, матрикса и ногтевой пластины, воспалением кожи околоногтевых валиков. Развитие онихомикоза ведет к снижению социального функционирования и качества жизни. Терапия предполагает использование системных или, что более предпочтительно в связи с профилем безопасности, местных антимикотиков с предварительным очищением пораженной части ногтя (механически или химически).
Для больных старших возрастных групп характерны изменения морфологии ногтевых пластин (изменение цвета, истончение, расслаивание у свободного края), деформация стопы, остеопороз, нарушения периферического кровоснабжения (сердечно-сосудистые, неврологические заболевания, сахарный диабет), что ведет к низкой скорости роста ногтей (с 25 лет на 0,5% в год) в нормальном состоянии и медленному отрастанию здоровой части пластины при онихомикозе (у лиц старше 60 лет - в среднем 18 месяцев) (Singh G, et al. Nail changes and disorders among the elderly. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005; 71(6):386-92; Baran R. The nail in the elderly. Clin Dermatol. 2011; 29(1):54-60).
Таким образом, возрастает актуальность методов, повышающих скорость регенерации; при этом следует учитывать, что ключевыми требованиями к проводимым лечебным процедурам в пожилом возрасте являются безопасность и атравматичность. Сочетание местной терапии с аппаратным воздействием на ногтевую пластину позволяет достигнуть в ней высоких концентраций препарата.
В связи с появлением новых технических возможностей генерации холода в мире возрос интерес к криотерапии (КТ). Выделают общую криотерапию, оказывающую системное неспецифическое воздействие на организм (RU 2635770 С1, 15.11.2017), описано ее сочетанное применение с локальной (местной) криотерапией при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (RU 2633493 С1, 12.10.2017), метаболическом синдроме (RU 2666288 С1, 06.09.2018), псориазе (RU 2666290 С1, 06.09.2018). Недостатками известных способов являются необходимость наличия материально-технического обеспечения (криосауна, криокамера), опасность холодовой травмы, потребность в дополнительных кадровых резервах среднего медицинского персонала для контроля общего состояния организма до и после, временные затраты на проведение процедуры, что делает крайне затруднительным их практическое применение на амбулаторном приеме.
Применение только локальной криотерапии широко распространено в дерматологии. Для лечения новообразований кожи используются деструктивные методы воздействия холодом ниже порога криоустойчивости тканей, приводящие к некротизации патологического очага (RU 2411012 С2, 10.02.2011; RU 2241418 С1, 10.12.2014; RU 2655297 С1, 24.05.2018). Наряду с преимуществами (заживление вторичным натяжением), данные методики остаются вариантами хирургического вмешательства по показаниям со всеми присущими им рисками и недостатками: образование пузыря, развитие инфекции, гипертрофические рубцы, повреждение нервов.
Методы местного терапевтического криогенного воздействия описаны для лечения угревой болезни (RU 2600052 C1, 20.10.2016), псориаза, нейродермита, экземы (RU 2577807 С1, 20.03.2016), отечно-фибросклеротической панникулопатии (Мовчан В.Н. Криомассаж в комплексном лечении больных отечно-фибросклеротической панникулопатией // Автореферат дисс. на соискание уч. ст. к.м.н. - Москва. - 2013 г. - 20 с.). Однако приведенные способы не рассматривают возможность использования криотерапии при онихомикозе.
По данным зарубежной литературы применение локальной криотерапии благодаря вазоконстрикции позволяет добиться снижения частоты поражения ногтей («nail toxicity»: гиперпигментация - «chromonychia», подногтевая гематома, гиперкератоз, линии Бо, паронихии, онихолизис) как побочного эффекта при приеме цитотоксических препаратов (доцетаксел) (Kadakia KC, et al. Supportive cryotherapy: a review from head to toe. J Pain Symptom Manage. 2014;47(6):1100-15). Соответственно применение криотерапии в микологии остается перспективным, но клинически мало разработанным направлением.
В патентной литературе описан метод криомассажа подошвенных областей стоп водоохлаждающей смесью, помещенной в эластичную герметичную оболочку с температурой -23…-21°С (RU 2208426 С1, 20.07.2003). При этом он имеет ряд недостатков: отсутствие медицинских знаний о динамике состояния, истории болезни каждого отдельного испытуемого, его реакции на холодовое воздействие (риск нежелательных реакций в виде лихорадочного состояния и катарального синдрома); проведение процедуры с нарушением регламентированного распорядка; единый для всех длительный срок проведения; отсутствие квалификации у методиста учебного учреждения, осуществляющего процедуру.
Описан способ лечения кожи с помощью криогенного аппарата с внутренним конденсирующим каналом (RU 2577807 С1 20.03.2016), сущность которого заключается в распылении на патологически измененный очаг сжиженного кислорода (183°С) или азот-кислородной смеси (-196°С) под давлением 0,3-1,0 МПа с расстояния от 0,2 до 10-15 см. Среди недостатков способа можно выделить такие моменты: в процессе эксплуатации криоинстурмента может происходить нарушение режима работы аппарата вследствие обледенения каналов подачи криоагента к насадкам и возврата отработанного криоагента внутрь криоинструмента; необходимость в сложной ручной очистке моющими средствами рабочей части криоинструмента и ежедневная проверка его работы на отсутствие повреждений; снижение эффективности стерилизации внутри полости криоинструмента в результате обледенения; риск болевого синдрома; потребность в защите органов дыхания (ожог слизистой верхних дыхательных путей); длительность подготовки процедуры распыления; риск падения и повреждения криоинструмента в процессе эксплуатации.
Наиболее близким к заявляемому является способ лечения онихомикоза жидким азотом (Голод М.С. Жидкий азот в терапии онихомикозов. Вестник дерматологии и венерологии. - 1971. - Т. 45, №5. - С. 80-84), сущность которого заключается в сочетанном воздействии кератолитического пластыря, жидкого азота с системным противогрибковым препаратом гризеофульвином (n=92, комлексная терапия) или без него (n=35, вторая методика): после удаления пораженной ногтевой пластины пластырем К-1, на обнаженное ногтевое ложе до его побеления аппликатором наносится жидкий азот однократно в течение 10-30 секунд; всего проводится 4-6 аппликаций с 3-дневными перерывами, спустя 5-6 часов после каждой процедуры на 12-24 часа снова накладывается кератолитический пластырь. Отмечается, что на фоне терапии гризеофульвином «излечение» наступает в сроки до 3 месяцев у 72 больных (78,3%) (в целом - 94%), без него - у 33 (94,3%).
Следует отметить следующие недостатки данного способа:
1) химический способ очищения (авульсии) с помощью пластыря, содержащего в качестве кератолитического компонента кислоты, невозможно визуально контролировать. Предлагаемые автором кратность и длительный период ношения (до 6 раз, до 24 часов на обнаженное ложе без ногтевой пластины), а также отсутствие данных о составе К-1 (одна кислота или их смесь) ассоциированы с риском развития аллергических реакций, химического ожога, раздражения тканей и ощущения боли, вторичного инфицирования.
2) Отсутствие стратификации, дифференцированного подхода к криотерапии в зависимости от степени поражения ногтевой пластины и тяжести заболевания. Описан единственный вариант проведения процедуры для всех больных без уточнения критериев градации признака (10 или 30 секунд, 4 или 6 аппликаций, 12 или 24 часа).
3) Нецелесообразность применения системного противогрибкового препарата гризеофульвин в современной практике в связи с большим количеством противопоказаний и побочных эффектов (Bell-Syer SEM, et al. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD003584; Kreijkamp-Kaspers S, et al. Oral antifungal medication for toenail onychomycosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD010031).
4) Ограничение исследования - малая выборка больных без применения гризеофульвина с ограниченным поражением (n=25).
5) Отсутствие описания техники выполнения движений специалистом, размеры и расположение аппликатора в процессе проведения манипуляций.
6) Отсутствие упоминания о контроле неблагоприятных побочных реакций при проведении терапии.
7) Обращает внимание недостаточное для формулирования научных выводов представление материала, исходя из чего сделать вывод об эффективности методики не представляется возможным (в обеих группах присутствуют как больные с тотальной, так и дистальной формой поражения; не определено, что подразумевается под понятием «излечение» в столь ранние сроки с учетом скорости отрастания ногтевых пластин, особенно у больных старших возрастных групп).
Задачей настоящего изобретения является создание более эффективного и безопасного способа улучшения результатов лечения онихомикоза.
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является повышение эффективности лечения онихомикоза за счет ускорения удаления пораженной части ногтевых пластин, улучшения кровоснабжения и снятия воспаления кожи околоногтевых валиков.
Заявляемый способ криогенного лечения онихомикоза реализуется следующим образом. На патологически измененные ногтевые пластины и кожу околоногтевых основного и боковых валиков воздействуют локальной криотерапией. Аппликатор - деревянную палочку длиной 25-30 см с плотно фиксированным на ее конце ватным тампоном длиной 7-10 см погружают на 10-15 секунд в предназначенный для кратковременного хранения жидкого азота термос из коррозиостойкой стали, предварительно наполненный жидким азотом при температуре -190°С из сосуда Дьюара объемом 16 л через переливное устройство. Аппликатор располагают параллельно поверхности ногтевых пластин и кожи валиков и непрерывными вращательными движениями с нажатием  перемещают по обрабатываемому участку в течение 15 секунд. Процедуру повторяют 3 раза с перерывом на 60 секунд с частотой 1 раз в день или через день или 1 раз в неделю на протяжении курса лечения 14-28 процедур в зависимости от степени поражения и тяжести заболевания.
Жидкий азот представляет собой прозрачную жидкость, без цвета и запаха, с температурой кипения - 195.8°С. Использование переливного устройства, механизм работы которого основан на повышении давления в криогенном сосуде при введении в жидкость «теплой» массы и использования эффекта газ-лифт, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения позволяет минимизировать потери жидкости, предотвратить попадание азота на врача и/или больного, исключение необходимости переворачивания криогенного сосуда.
Выбор криогенного воздействия определяется сопоставимостью поставленных задач и совокупностью терапевтических эффектов данного криоагента.
Кратковременное аппликационное воздействие жидким азотом за счет сужения, а затем сильного расширения кровеносных сосудов активизирует микроциркуляцию, повышает насыщение крови и тканей кожи кислородом, улучшает лимфоотток, снижает отечность, стимулирует репаративно-трофические механизмы.
Криотерапия оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующие действие, о чем свидетельствует повышение лизосомальных ферментов в гранулоцитах, увеличение уровня IgA, снижение сывороточных интерлейкинов IL-1, IL-6 и фактора некроза опухоли (ФИО) (Абрамович С.Г., Адилов В.В., Антипенко П.В. и др. Физиотерапия: национальное руководство/Под ред. Г.Н. Пономаренко. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2009, с. 266). С учетом геронтологической направленности контингента больных особого внимания заслуживает общеоздоровительное и тонизирующее влияние предлагаемого способа.
Воздействие жидким азотом облегчает удаление утолщенной и деформированной пораженной части ногтя вследствие ее размягчения из-за снижения содержания воды (Goldsmith L, Katz S, Gilchrest В, Paller A, Leffell D, Wolff K. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012; Yang TH, Tsai HH. Performing cryotherapy on onychogryphotic nails before nail trimming. J Am Acad Dermatol. 2016;75(2):e69-70). Более того, криотерапию предлагается рассматривать как самостоятельный метод в случае неэффективности стандартных лекарственных антифунгальных препаратов при дерматофитов (Pietrzak A, et al. Trichophyton mentagrophytes-associated Majocchi's granuloma treated with cryotherapy. Folia Histochem Cytobiol. 2012;50(3):486-9).
В отличие от деструктивных методов использования жидкого азота при криомассаже все положительные эффекты клинически различимы непосредственно на коже и фиксируются на тканевом уровне, отсутствует повреждающее действие.
Реализация и высокая терапевтическая эффективность заявляемого способа была продемонстрирована на амбулаторно-поликлиническом приеме у больных старше 65 лет с онихомикозом. Побочных явлений отмечено не было. Результаты предлагаемого способа криогенного лечения онихомикоза приведены в клинических примерах 1, 2.
Пример 1. Больной, 70 лет. При осмотре: все ногтевые пластины пальцев правой стопы и ногтевая пластина большого пальца левой стоп утолщены, разрыхлены, беловато-желтой окраски на 1/3 части пластины от свободного края; гиперкератоз, шелушение и микротрещины кожи околоногтевых валиков. При лабораторной микроскопии в соскобах ногтевых чешуек обнаружен мицелий гриба. Диагноз: онихомикоз, дистально-латеральная форма. На фоне местной терапии больной прошел курс криогенного лечения онихомикоза, состоящий из 28 процедур, осуществляемых через день, после которого отмечено удаление ороговевших роговых наслоений, заживление и улучшение тургора кожи околоногтевых валиков.
Пример 2. Больная, 75 лет. При осмотре: потускнение, неровность поверхности свободного края ногтевых пластин первых пальцев правой и левой стоп (гиперкератоз - 1-2 мм), кожа околоногтевых валиков несколько отечна. По результатам микроскопической диагностики в исследуемом биоматериале обнаружен мицелий. Диагноз: онихомикоз, дистально-латеральная форма. На фоне местной терапии больная прошла курс криогенного лечения онихомикоза, состоящий из 14 процедур (через день), к концу лечения - очищение ногтевых пластин от роговых масс, кожа спокойная, бледно-розоватого оттенка.
Таким образом предлагаемый способ обладает целым рядом достоинств: малая травматичность, щадящий характер процедуры, безопасность, адаптация для пациентов пожилого возраста, простота техники выполнения, доступность в амбулаторных условиях, возможность применения независимо от сроков возникновения заболевания и глубины поражения онихомикоза.