СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ЗРЕЛОСТИ ПЛОДА
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR FOETAL MATURITY DEGREE

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и предназначено для дифференциальной диагностики степени зрелости плода (СЗП) у беременных в сроки 37-42 недели.
Важнейшей характеристикой состояния новорожденного является функциональная зрелость его органов и систем с момента рождения и в раннем неонатальном периоде. Только достаточная зрелость жизненно важных органов плода обеспечивает полноценную физиологическую адаптацию после рождения и выживание новорожденного. При нарушении процессов внутриутробного созревания плода после рождения нередко происходят срывы функциональной адаптации к внеутробному существованию, что приводит к повышенной постнатальной заболеваемости и смертности в раннем неонатальном периоде (Ларичева И.П., Панкратова Т.С., Саляева М.В. Оценка зрелости новорожденных по показателям α-фетопротеина и β2-микроглобулина в раннем неонатальном периоде // Материнство и детство. - 1992. - Т.37. - №1. - С.10-13).
При перенашивании беременности у плода возникает симптомокомплекс «перезрелости». Основным патогенетическим механизмом при этом является прогрессирующее старение плаценты, развитие плацентарной недостаточности, маловодие, гипоксия плода. Эти процессы приводят к несвоевременному возникновению дыхательных движений в анте- и интранатальном периоде, результатом чего может быть аспирация околоплодных вод и асфиксия плода (Ларичева И.П. Определение степени зрелости плода и прогнозирование риска развития аспирационного синдрома и дыхательной недостаточности у новорожденного. - Проблемы акушерства и гинекологии в исследованиях МОНИИАГ. - М.: Academia. - 1995. - С.135-139).
Следовательно, способ точной оценки СЗП в последние недели перед родами может определять оптимальное время родоразрешения и состояние ребенка при рождении.
Известен способ диагностики СЗП путем определения уровня эстриола в амниотической жидкости в последние недели беременности. Уровень менее 100 мг/л указывает на незрелость плода или на нарушение его состояния (Арутюнян А.В., Павлова Н.Г., Константинова И.Н. Исследование в амниотической жидкости биохимических маркеров внутриутробной гипоксии плода человека. Тез. 2-го съезда биохим. общества. - 1997. - Ч.2. - С.401-402).
Недостатком указанного способа является низкая достоверность результатов при наличии в околоплодных водах примесей крови и мекония, много- или маловодии. Для проведения данного теста амниотическую жидкость получают путем амниоцентеза, который может быть причиной травмы, кровотечения, начала родовой деятельности, инфекции, что является основным недостатком указанного способа.
Известен способ диагностики СЗП с помощью ультразвуковой техники путем оценки интенсивности отображения звука при эхографии легких и печени плода в последнем триместре беременности, величины ядра окостенения колена плода, величины бипариетального размера головки плода, степени зрелости плаценты (Moodley S., Liu J.H., Herkis R.C. et al. // Int. J. Gynec. Obstet. - 1983. - Vol.21. - №3. - P.199-203).
Недостатком указанного способа является то, что ультразвуковая оценка основана на морфологических признаках зрелости, что не позволяет выявить ранние функциональные изменения, а также отсутствие четких диагностических критериев СЗП.
Известен способ диагностики СЗП путем определения уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови беременной за 3-8 дней до родов. Результаты концентрации АФП выражаются в процентах от среднего уровня на данный срок гестации. Если уровень АФП перед родами повышен и составляет 200% и более, то это свидетельствует о функциональной незрелости плода, что прогностически угрожает развитию дыхательной недостаточности у новорожденных после родов. Если уровень АФП перед родами снижен и составляет 50% и менее, диагностируется функциональная «перезрелость» плода и прогнозируется угроза аспирации околоплодных вод (Ларичева И.П. Определение степени зрелости плода и прогнозирование риска развития аспирационного синдрома и дыхательной недостаточности у новорожденного. - Проблемы акушерства и гинекологии в исследованиях МОНИИАГ. - М.: Academia. - 1995. - С.135-139).
Недостатками указанного способа являются: значительные вариации нормативных показателей в зависимости от применяемой разновидности иммунологического метода существенно снижают надежность определения; ассортимент доступных, особенно в условиях современной России, наборов реактивов, необходимых для использования с максимальной эффективностью данного метода, недостаточен. К тому же дороговизна и ограниченное время хранения наборов накладывает дополнительные ограничения на их практическое применение в клинических условиях; наконец, анализ крови, не являясь неинвазивным методом диагностики, всегда создает некоторую вероятность случайного заражения пациента и врача лаборанта вирусами иммунодефицита человека, гепатита B, C и др.
Вышеуказанные методы диагностики СЗП в основном базируются на количественных и качественных характеристиках состава околоплодных вод и крови, а также морфометрии плода и плаценты, их результаты позволяют лишь косвенно судить о функциональном состоянии плода, его готовности к внеутробному существованию.
Ближайшим аналогом способа диагностики СЗП является определение уровня суточной экскреции прегнандиола, 16α-гидроксиандростерона, 16α-гидроксиэтиохоланолона и 16α-гидроксидегидроэпиандростерона в моче беременных в сроки беременности 37-41 неделя методом капиллярной газовой хроматографии, в мкмоль/24 часа. Если уровень прегнандиола составляет 154,5±2,6 мкмоль/24 часа, 16α-гидроксиандростерона - 7,3±0,7 мкмоль/24 часа, 16α-гидроксиэтиохоланолона - 8,6±0,9 мкмоль/24 часа, 16α-гидроксидегидроэпиандростерона - 17,5±1,1 мкмоль/24 часа, то это свидетельствует о функциональной зрелости плода. Если уровень прегнандиола составляет 89,7±2,1 мкмоль/24 часа, 16α-гидроксиандростерона - 5,5±0,5 мкмоль/24 часа, 16α-гидроксиэтиохоланолона - 6,2±0,8 мкмоль/24 часа, 16α-гидроксидегидроэпиандростерона - 9,4±0,8 мкмоль/24 часа, то это свидетельствует о функциональной незрелости плода. Если уровень прегнандиола составляет 353,7±2,7 мкмоль/24 часа, 16α-гидроксиандростерона - 4,9±0,4 мкмоль/24 часа, 16α-гидроксиэтиохоланолона -5,2±0,6 мкмоль/24 часа, 16α-гидроксидегидроэпиандростерона - 8,2±0,5 мкмоль/24 часа, диагностируется функциональная «перезрелость» плода (Салихова И.Р. Диагностические возможности стероидного профиля мочи при оценке функциональной зрелости плода и прогнозировании состояния новорожденного // Лечебное дело. Периодическое учебное издание РГМУ. - 2009. - Спец. выпуск, посвященный III Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии». - С.41-43).
Недостатками указанного способа являются необходимость исследования большого количества показателей и недостаточная точность диагностики за счет больших колебаний их значений при осуществлении количественного определения данных показателей.
Задачей настоящего изобретения является разработка более простого и точного способа дифференциальной диагностики СЗП у беременных в сроки 37-42 недели для определения оптимального срока родоразрешения и улучшения перинатальных исходов.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является оптимизация дифференциальной диагностики СЗП, снижение количества детей, рожденных с признаками морфофункциональной незрелости и перезрелости, и, следовательно, определение оптимального срока родоразрешения, улучшение перинатальных исходов у беременных в сроки 37-42 недели за счет повышения точности диагностики СЗП при упрощении и удешевлении диагностики.
Технический результат достигается тем, что в способе дифференциальной диагностики СЗП, включающем исследование биологической жидкости, согласно изобретению в сроки беременности 37-42 недели одновременно проводят определение уровня суточной экскреции следующих стероидов: прегнандиола, аллопрегнандиола, 16α-гидроксиандростерона в моче беременных методом капиллярной газовой хроматографии и определяют расчетный коэффициент К по следующей формуле:
К=4,0313-(0,0115·A+0,0007·B+0,077·C),
где A - суточная экскреция прегнандиола; B - суточная экскреция аллопрегнандиола; C - суточная экскреция 16α-гидроксиандростерона, в мкмоль/24 часа,
и при величине К менее 1,5 диагностируют зрелость плода, при величине К от 1,5 до 2,5 диагностируют незрелость плода, а при величине К более 2,5 диагностируют перезрелость плода.
Нами указанные параметры подобраны эмпирическим путем.
Способ осуществляется следующим образом.
Беременной в сроки 37-42 недели проводят определение суточной экскреции прегнандиола, аллопрегнандиола, 16α-гидроксиандростерона методом капиллярной газовой хроматографии. Методика определения указанных стероидов описана, например, в следующем источнике информации (Орлов Е.Н. Капиллярная газовая хроматография: анализ стероидов мочи // Тезисы V Российского съезда специалистов по лабораторной диагностике, Москва, 24-26 мая, 1995. - Ч.2. - С.212). Используя следующую формулу, определяем расчетный коэффициент К:
К=4,0313-(0,0115·A+0,0007·B+0,077·C),
где A - суточная экскреция прегнандиола; B - суточная экскреция аллопрегнандиола; C - суточная экскреция 16α-гидроксиандростерона, в мкмоль/24 часа,
и при величине К менее 1,5 диагностируют зрелость плода, при величине К от 1,5 до 2,5 диагностируют незрелость плода, а при величине К более 2,5 диагностируют перезрелость плода.
Всего предложенный способ был использован у 100 беременных в сроки 37-42 недели. Во всех случаях диагноз, поставленный с помощью предложенного способа, был подтвержден после рождения ребенка.
Способ прост, он потребовал применения всего трех показателей.
Заявленный способ поясняется на следующих конкретных примерах его осуществления.
Пример 1.
Беременная С, 27 лет с диагнозом: I своевременные роды. Пациентка состояла на учете женской консультации с 7 недель беременности. Рост 166, вес 75 кг (до беременности 62 кг). Соматический анамнез не отягощен. Менструальная функция без особенностей. Беременность первая, протекала без осложнений. В 40-41 неделю поступила в отделение патологии беременности роддома по направлению врача женской консультации. Клинический диагноз: Беременность 40-41 неделя. Головное предлежание. При поступлении в стационар для диагностики СЗП проведено исследование суточной экскреции прегнандиола, аллопрегнандиола, 16α-гидроксиандростерона методом капиллярной газовой хроматографии. Были получены следующие показатели суточной экскреции (мкмоль/24 часа): прегнандиол - 213,4; аллопрегнандиол - 20; 16α-гидроксиандростерон - 6,2.
К=4,0313-(0,0115·213,4+0,0007·20+0,077·6,2)
Учитывая, что К равен 1,09, у пациентки диагностировали зрелость плода. Диагноз был подтвержден при рождении ребенка.
Родовая деятельность развилась самостоятельно, роды протекали без осложнений. В течение родов проводилось обезболивание промедолом внутримышечно. Общая продолжительность родов 7 часов. Безводный промежуток 4 часа 20 минут. Воды светлые. Ребенок родился живой, доношенный, пол женский, масса 3700, рост 51 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте 9 баллов, на пятой минуте 9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений. Мать выписана домой с ребенком на 4 сутки.
Таким образом, исследование суточной экскреции прегнандиола, аллопрегнандиола, 16α-гидроксиандростерона в сроки 37-42 недели позволяет диагностировать СЗП и прогнозировать рождение зрелого ребенка.
Пример 2.
Беременная З., 26 лет с диагнозом: I своевременные роды. Синдром задержки роста плода I ст. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Пациентка состояла на учете женской консультации с 10 недель беременности. Беременность протекала с токсикозом в I триместре, во II триместре - дважды стационарное лечение по поводу угрозы прерывания беременности. В третьем триместре отмечалась отечность голеней. Соматический анамнез не отягощен. Менструальная функция не нарушена. Из гинекологических заболеваний отмечает эктопию шейки матки, лечение не проводилось, хронический аднексит. Данная беременность первая. Рост 155, вес 67 кг (до беременности 52 кг). В 37-38 недель поступила в отделение патологии беременности роддома по направлению врача женской консультации. Клинический диагноз: Беременность 37-38 недель. Головное предлежание. Гестационные отеки. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
При поступлении в стационар для диагностики СЗП проведено исследование суточной экскреции прегнандиола, аллопрегнандиола, 16α-гидроксиандростерона методом капиллярной газовой хроматографии. Были получены следующие показатели суточной экскреции (мкмоль/24 часа): прегнандиол - 128,8; аллопрегнандиол - 9,8; 16α-гидроксиандростерон - 6,8.
К=4,0313-(0,0115·128,8+0,0007·9,8+0,077·6,8)
Учитывая, что К равен 2,02, у пациентки диагностировали незрелость плода. Диагноз был подтвержден при рождении ребенка.
На третий день госпитализации жалобы на ухудшение шевеления плода. По данным кардиотокографии и допплерометрии, состояние плода удовлетворительное. При совместном осмотре произведена амниотомия, излилось 100 мл светлых вод. Родовая деятельность развилась самостоятельно, роды протекали без осложнений. Общая продолжительность родов 7 часов 35 минут. Безводный промежуток 8 часов 35 минут. Ребенок родился живой, доношенный, пол женский, масса 2680 граммов, рост 52 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте 7 баллов, на пятой минуте 8 баллов. Состояние при рождении средней тяжести, крик негромкий, тонус мышц снижен, постанывает. Кожа розовая, чистая, ткани пастозны, обильная родовая смазка, кожа на стопах и ладонях сглажена, малоисчерчена. Синдром угнетения центральной нервной системы. Внутриутробная гипотрофия I ст. Морфофункциональная незрелость. Ранний период адаптации осложнился конъюгационной желтухой. Мать выписана домой с ребенком на 6 сутки.
Таким образом, исследование суточной экскреции прегнандиола, аллопрегнандиола, 16α-гидроксиандростерона в сроки 37-42 недели позволяет диагностировать СЗП и прогнозировать рождение ребенка с признаками морфофункциональной незрелости.
Пример 3.
Беременная Н., 30 лет с диагнозом: IV запоздалые роды на 41 неделе беременности. Раннее излитие вод. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Необследованная.
Пациентка не состояла на учете женской консультации, плохо говорит по-русски. Рост 173, вес 80 кг (до беременности 67 кг). Со слов, соматически не отягощена, гинекологические заболевания отрицает. Менструальная функция не нарушена. Данная беременность третья. I беременность в 2001 году, срочные роды, родился мальчик, массой 3300 г, рост 50 см, ребенок умер на 14-е сутки жизни, причину не знает. II беременность в 2002 году, срочные роды, родилась девочка массой 3300 г., рост 51 см. Выписана на 4-е сутки, без осложнений. Ребенок жив, здоров. III беременность - настоящая, протекала без осложнений. В 40-41 неделю поступила в родильное отделение роддома с жалобами на отхождение слизистой пробки. В процессе наблюдения жалоб не предъявляла и была переведена в отделение патологии беременности, где для диагностики СЗП проведено определение суточной экскреции прегнандиола, аллопрегнандиола, 16α-гидроксиандростерона. Были получены следующие показатели суточной экскреции (мкмоль/24 часа): прегнандиол - 71,4; аллопрегнандиол - 5,3; 16α-гидроксиандростерон - 3,8.
К=4,0313-(0,0115·71,4+0,0007·5,3+0,077·3,8)
Учитывая, что К равен 2,91, у пациентки диагностировали перезрелость плода. Диагноз был подтвержден при рождении ребенка.
Родовая деятельность развилась на фоне родовозбуждения энзапростом, роды протекали без осложнений. Общая продолжительность родов 4,5 часа. Безводный промежуток 1,5 часа. Воды мекониальные. Ребенок родился живой, переношенный, пол мужской, масса 3800, рост 55 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте 7 баллов, на пятой минуте 8 баллов. Состояние средней тяжести, крик болезненный, постанывает. Мышечный тонус снижен, пластинчатое шелушение стоп, «банные» ладони. Синдром угнетения центрально нервной системы. Мать выписана домой с ребенком на 7 сутки.
Таким образом, исследование суточной экскреции прегнандиола, аллопрегнандиола, 16α-гидроксиандростерона в сроки 37-42 недели позволяет диагностировать СЗП и прогнозировать рождение перезрелого ребенка.
Заявляемый способ диагностики СЗП в сроки 37-42 недели обладает рядом преимуществ перед избранным в качестве ближайшего аналога.
1. Способ требует использования всего трех показателей, что упрощает и удешевляет диагностику СЗП, в связи с чем может широко использоваться в акушерских стационарах.
2. Высокая достоверность и точность дифференциальной диагностики СЗП позволяет определить оптимальное время родоразрешения, что является активной профилактикой перинатальной заболеваемости и смертности.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает оптимизацию дифференциальной диагностики СЗП в сроки беременности 37-42 недели, снижение числа детей, рожденных с признаками морфофункциональной незрелости и перезрелости, и тем самым улучшает перинатальные исходы.