СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
METHOD FOR INTEGRATED TREATMENT OF ACUTE THROMBOEMBOLIA OF PULMONARY ARTERY

Изобретение относится к области медицины, а именно к ангиологии, интенсивной терапии, сердечно-сосудистой хирургии и флебологии, и может быть использовано для комплексного лечения острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Статистика последних лет как в России, так и за рубежом показывает, что цивилизованное общество теряет ежегодно сотни тысяч человек из-за развития острой ТЭЛА: летальность составляет 30-45%, а рост частоты ТЭЛА приобретает угрожающий характер [Некласов Ю.Ф., Бобров Е.И., Осипов A.M., Антонов С.А. Острая тромбоэмболия легочной артерии. Методическое пособие для врачей. СПб., 1996. - 25 с.].
Известны методы лечения острой ТЭЛА, включающие тромболитическую терапию, инвазивные (неоперативные) методы, такие как катетерная эмболэктомия, и хирургическая эмболэктомия (с проведением или без проведения искусственного кровообращения (ИК).
Наилучшие результаты лечения массивной ТЭЛА получены при использовании хирургической дезоблитерации легочной артерии путем прямой эмболэктомии [Aklog L, Williams CS, Byrne JG, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolectomy; a contemporary approach. Circulation 2002; 105:1416-1419. Yalamanchili K, Fleisher AG, Lehrman SG, Axelrod HI, Lafaro RJ, Sarabu MR et al. Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2004; 77:819-823. Dauphine C, Omari B. Pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2005; 79:1240-1244. Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary embolism. Circulation 2005; 112:28-32. Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ, Rawn JD, Aranki SF, Couper GS et al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 1018-1023].
Недостатком прямой хирургической эмболэктомии является [Albertine К.Н., Wiener-Kronish J.P., Koike K., Staub N.C. Quantification of damage by air emboli to lung microvessels in anesthetized sheep. J Appl Physiol 1984; 57:1360-1368. Wang D, Li MH, Hsu K, Shen CY, Chen HI, Lin YC. Air embolism-induced lung injury in isolated rat lungs. J Appl Physiol 1992; 72:1235-42. Huang KL, Lin YC. Activation of complement and neutrophils increases vascular permeability during air embolism. Aviat Space Environ Med 1997; 68:300-5. Kuhn M, Fitting JW, Leuenberger P. Acute pulmonary edema caused by venous air embolism after removal of a subclavian catheter. Chest 1987; 92:364-365. Fitchet A, Fitzpatrick AP. Central venous air embolism causing pulmonary oedema mimicking left ventricular failure. BMJ 1998; 316:604-606. Boer WH, Hene RJ. Lethal air embolism following removal of a double lumen jugular vein catheter. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1850-1852. Kapoor T, Gutierrez G. Air embolism as a cause of the systemic inflammatory response syndrome: a case report. Crit Care 2003; 7:98-100]:
1. невозможность эмболэктомии из мелких ветвей ЛА,
2. невозможность одномоментного проведения хирургического вмешательства и системного тромболизиса,
3. экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о развитии воздушной эмболии ЛА, возникающей при тромбоэмболэктомии, что вызывает выделение эндотелиальных цитокинов, которые в свою очередь вызывают повреждение микрососудистого русла ЛА и легочной паренхимы, приводя к осложнениям и летальным исходам.
Целью изобретения является повышение эффективности лечения больных с ТЭЛА и профилактики развития осложнений.

Указанная цель достигается за счет улучшения состояния микроцирукляторного русла легочной паренхимы путем назначения внутривенно введения препаратов простагландинового ряда, например Вазапростан в суточной дозе 60 мкг.
Введение препарата осуществляют внутривенно с момента установления диагноза ТЭЛА в предоперационном периоде и до 7 суток в послеоперационном периоде.

1
Препарат Вазапростан является аналогом естественного PgE, обладает сосудорасширяющим (на уровне артериол, прекапиллярных сфинктеров, мышечных артерий), антиагрегантным и ангиопротекторным действием. Улучшает микроциркуляцию и периферическое кровообращение, способствует открытию коллатеральных сосудов. Улучшает реологические свойства крови, способствуя повышению эластичности эритроцитов и уменьшая адгезию/агрегацию тромбоцитов. Обладает фибринолитическим эффектом. Оказывает влияние на метаболизм, повышает утилизацию глюкозы и кислорода, подавляет высвобождение свободных радикалов и лизосомальных ферментов из гранулоцитов и макрофагов, стимулирует синтез протеинов, оказывает благоприятное влияние на липидный обмен (подавляя синтез холестерина и снижая концентрацию ЛПНП), тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток. Эти известные эффекты препарата Вазапростан обосновывают его применение в комплексном лечении ТЭЛА.
Способ предусматривает проведение оперативного пособия под интубационным наркозом с целью восстановления кровотока по легочной артерии - прямой открытой тромбоэмболэктомии в условиях искусственного кровообращения и проведением ретроградной перфузии ЛА. Выполнение оперативного пособия осуществляют следующим образом.
Доступ к ЛА производят общепринятым способом путем выполнения стернотомии.
Ретроградную перфузию ЛА применяют в условия нормотермического РЖ с бикавальной канюляцией. Артериальная линия от аппарата искусственного кровообращения соединяют с Y-образным коннектором. К одной бранше присоединяют артериальную канюлю (которой впоследствии канюлируют восходящую аорту), к другой - синтетическую, пережатую зажимом трубку размером 20 F, которой канюлируют левое предсердие (через правую верхнюю легочную вену, пережатую лигатурой). После начала ИК пережимют восходящую аорту и выполняют кардиоплегию. Продольным разрезом вскрывают легочный ствол (дистальнее клапана легочной артерии), далее разрез продолжают на правую и левую главные ветви ЛА. Тромботические массы удаляют с помощью хирургических зажимов и отсоса. Производят ревизию правого предсердия и желудочка, удаляют все видимые тромбы. Затем (пока ЛА еще «открыта») снимают зажимы с левой канюли и левое предсердие наполняют кровью. Примерно через 1 минуту кровь начинает поступать из ЛА ретроградно. На этом фоне производят раздувание легких аппаратом искусственной вентиляции легких для максимально полного удаления тромботических масс и пузырьков воздуха из дистальных ветвей ЛА. Тромбы и пузырьки воздуха аспирируют из ЛА. После чего артериотомическое отверстие ушивают, «левую» канюлю отсоединяют от артериальной линии (Y-образного коннектора) и используют в качестве дренажа левого предсердия. Снимают зажим с аорты и ИК заканчивают общепринятым способом.

Для достижения полного удаления тромботических масс из дистальных ветвей ЛА во время тромбоэмболэктомии больному в комплекс предоперационной подготовки включают назначение тромболитического препарата «Тромбовазим» в дозировке 0,02 мг/кг. Препарат «Тромбовазим» обладает Тромболитическим действием, связанными с непосредственным воздействием на фибрин и клеточную массу тромба, противовоспалительными и цитопротективными свойствами (патент РФ №2213557), что обосновывает его использование в комплексной терапии ТЭЛА.

Тромбовазим увеличивает фибринолитическую активность крови, оказывая прямое фибринолитическое действие. Препарат обладает тромболитическим действием, механизм которого связан с прямой деструкцией нитей фибрина, образующих основной каркас тромба. Тромбовазим не снижает уровень фибриногена, тромбоцитов, не влияет на время свертывания крови и длительность кровотечения. Уменьшает интенсивность реперфузионных повреждений, поскольку обладает противовоспалительным и цитопротективным эффектом. Тромбовазим не гидролизует нативные белки тканей. Применение Тромбовазима не противопоказано в период подготовки к оперативному пособию и в послеоперационном периоде.
В комплексном лечении ТЭЛА способ применен у 7 больных. Использование данного способа позволило значительно улучшить результаты комплексного лечения ТЭЛА.
Использование предложенного способа в клинической практике позволило выявить следующие существенные преимущества по сравнению с известными способами лечения ТЭЛА.
Использование сочетания открытой тромбоэмболэктомии и ретроградной перфузии позволяет освободить все артериальное русло от тромбоэмболических масс.
Применение в комплексной терапии препарата Тромбовазим обеспечивает снижение вероятности ретромбозов в области оперативного вмешательства и повторных эпизодов ТЭЛА за счет воздействия на первичный очаг тромбоэболизма.
Использование способа позволяет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных, а также расширить контингент больных, ранее считавшихся бесперспективными в исходе хирургического лечения.