СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
SURGERY TECHNIQUE FOR BREAST BENIGN DISEASE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, онкологии, маммологии, и может быть использовано в оперативном лечении доброкачественных образований молочной железы: фиброаденома, листовидная опухоль, липома, гамартома, аденома молочной железы и т.п.
При необходимости оперативного лечения доброкачественных образований молочной железы применяют секторальную резекцию в классическом варианте и секторальную резекцию из проекционного доступа.
Известен способ лечения путем секторальной резекции в классическом варианте - это удаление опухоли вместе с окружающими тканями (участок кожи и подлежащей ткани до фасции грудной мышцы). Двумя полуовальными разрезами в радиальном направлении по отношению к соску рассекают кожу по краям пораженного сектора. Ткань молочной железы рассекают с одной стороны таким же дугообразным разрезом (отступив 3-5 см от края опухоли) на всю толщу молочной железы до фасции большой грудной мышцы. Под контролем руки, фиксирующей опухолевый узел, хирург производит разрез с другой стороны и острым путем отслаивает пораженный сектор от фасции, а при глубоком расположении узла - вместе с фасцией. Далее выполняют гемостаз, ушивают ткань молочной железы, начиная от дна раны, обрабатывают и зашивают кожу (1).
Наиболее близким к предлагаемому является технология лечения опухоли молочной железы с использованием проекционного доступа. Доступ намечают на коже в зоне опухоли молочной железы и ориентируют в радиальном направлении или концентрически, параллельно ареоле. В верхних квадрантах рекомендуется применение только концентрически ориентированного доступа для профилактики формирования тянущего послеоперационного рубца. Раствор местного анестетика вводят в кожу, ткани вокруг опухоли и под нее. Кожу и клетчатку рассекают над опухолью. Доступ выполняют до образования, а затем проводят мобилизацию окружающих тканей по его передней поверхности. При необходимости опухоль может быть зафиксирована инструментом, и мобилизацию продолжают по ее задней поверхности. Образование отделяют от окружающих тканей и удаляют. После выполнения гемостаза рану послойно ушивают. До дна раны устанавливают резиновый выпускник (2).
Однако известные технологии обладают существенными недостатками, так как после секторальной и проекционной резекций образований молочной железы на поверхности кожи остается довольно значительный косметический дефект в виде заметного послеоперационного рубца, который беспокоит пациенток и приносит моральное неудовлетворение на последующие годы жизни (3, 4).
Исходя из существующего уровня технологий оперативного лечения доброкачественных образований молочной железы и устранения недостатков известных технологий, была поставлена задача: удалить доброкачественное образование с сохранением эстетического внешнего вида молочной железы в послеоперационном периоде.
Поставленная задача решена следующим образом.
Оперативное лечение доброкачественных образований молочной железы осуществляют путем выполнения доступа к доброкачественному образованию, его удаления, дренирования и послойного ушивания послеоперационной раны. Новым в решении поставленной задачи является то, что выполняют перед операцией разметку операционного доступа на поверхности кожи в положении пациентки «стоя» и «лежа». Перед проведением анестезии доброкачественное образование фиксируют через кожу инъекционной иглой к мягким тканям молочной железы. Затем выполняют разрез ниже проекции доброкачественного образования по краю ареолы или в субмаммарной складке через кожу и подкожную клетчатку до переднего листка поверхностной фасции, в этом слое формируют подкожный канал, который доводят до противоположного края доброкачественного образования. После чего через подкожный канал над образованием тупым путем раздвигают передний листок поверхностной фасции, выделяя доброкачественное образование от мягких тканей молочной железы со всех сторон, и удаляют его через сформированный подкожный канал.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа.
Выполнение перед операцией разметки на поверхности кожи операционного доступа в положении пациентки «стоя» и «лежа» необходимо для определения наиболее оптимального места для разреза.
Фиксация доброкачественного образования через кожу инъекционной иглой к мягким тканям молочной железы перед проведением анестезии обеспечивает точную верификацию образования в тканях железы во время операции.
Доступ планируют в стороне от проекции опухоли на кожу молочной железы, в зоне, где он будет менее заметен в послеоперационном периоде. Этим требованиям отвечает граница между кожей молочной железы и ареолой - для образований, локализованных в верхних квадрантах, и субмаммарная складка - для образований, локализованных в нижних квадрантах. Доступ располагают так, чтобы кожный разрез располагался ниже проекции опухоли - это необходимо для послеоперационного оттока раневого отделяемого и уменьшения возможности образования инфильтрата.
Формирование подкожного канала в слое над передним листком поверхностной фасции, его доведение до противоположного края доброкачественного образования, а также раздвигание тупым путем через сформированный подкожный канал переднего листка поверхностной фасции над доброкачественным образованием, его выделение от мягких тканей молочной железы со всех сторон и удаление через сформированный подкожный канал позволяет полностью удалить образование молочной железы и создать условия для формирования малозаметного послеоперационного рубца, не искажающего эстетический образ молочной железы.
Проведенные патентные исследования по подклассам А61В 17/00 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень оперативного лечения доброкачественных образований молочной железы, не выявили идентичных технологий. Таким образом, предлагаемый способ является новым.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных отличительных признаков предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: максимально сохранить косметический внешний вид молочной железы пациенток после удаления доброкачественного образования молочной железы. Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень.
Предлагаемый способ оперативного лечения доброкачественных образований молочной железы может быть успешно применен в практическом здравоохранении и не требует особых средств для осуществления.
Сущность предлагаемого способа поясняется чертежами, где:
Фиг.1 - схема выделения доброкачественного образования и его удаления;
Фиг.2 - пациентка К., вид до оперативного лечения с разметкой доброкачественного образования и оперативного доступа на коже;
Фиг.3а - пациентка К., выделение доброкачественного образования;
Фиг.3б - пациентка К., удаление доброкачественного образования;
Фиг.4 - пациентка К. через 1 месяц после операции.
Сущность предлагаемого «Способа оперативного лечения доброкачественных образований молочной железы» заключается в следующем:
Перед операцией выполняют разметку на поверхности кожи операционного доступа в положении пациентки «стоя» и «лежа». Перед проведением анестезии доброкачественное образование фиксируют через кожу инъекционной иглой к мягким тканям молочной железы. Анестезию выполняют, например, раствором лидокаина 2% с добавлением адреналина 0,01% из расчета 1 мл на 1 л раствора. Вначале обезболивают место разреза с образованием «лимонной корочки». Затем по направлению к опухоли и, заходя за нее на 1,5-2 см, инфильтрируют подкожную клетчатку. Рациональнее выполнять это из точек, расположенных на концах предстоящего разреза. Далее можно из вкола за доброкачественным образованием с противоположной стороны от разреза обезболить более глубоко расположенные ткани вокруг опухоли.
Затем выполняют разрез ниже проекции доброкачественного образования по краю ареолы или в субмаммарной складке через кожу и подкожную клетчатку до переднего листка поверхностной фасции, в этом слое формируют подкожный канал, который доводят до противоположного края доброкачественного образования. После чего через подкожный канал над образованием тупым путем раздвигают передний листок поверхностной фасции, выделяя доброкачественное образование от мягких тканей молочной железы со всех сторон (см. фиг.1) и удаляют доброкачественное образование через сформированный подкожный канал.
Если доброкачественное образование больших размеров (более 1,5 см), то его удаляют при помощи «москита», при этом палец хирурга отводит образование, а бранши зажима раздвигают мягкие ткани в пространстве между ним и окружающими тканями. При малых размерах доброкачественного образования (менее 1,5 см) его выводят в рану при помощи «цапки» и аккуратно удаляют. После выполнения гемостаза подкожный канал дренируют. На кожу накладывают два этажа швов: из рассасывающегося материала на нижние слои кожи и верхний внутрикожный шов из монофиламентного материала.
При наложении повязки важно, чтобы на коже в проекции подкожного канала находился валик по типу пелота. На грудную клетку накладывают циркулярную давящую повязку.
Поясняем сущность предлагаемого способа клиническим примером.
Пациентка К., 1987 г.р., поступила в клинику НЦ РВХ СО ВСНЦ РАМН 28.02.2007 с жалобами на образование в левой молочной железе, которое обнаружила самостоятельно 3 месяца назад.
При осмотре выявлено, что молочные железы правильной формы, отделяемого из сосков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В левой молочной железе в нижне-наружном квадранте определяется округлое подвижное образование, до 1 см в диаметре, плотной консистенции, безболезненное. Правая молочная железа без особенностей.
Заключение ультразвукового исследования молочных желез: фиброаденома левой молочной железы.
При выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии выявлен гиперплазированный протоковый эпителий.
Пациентке выставлен диагноз: Фиброаденома левой молочной железы, 1 б кл. гр.
14.03.06 выполнена операция: удаление образования левой молочной железы по предлагаемому способу.
Учитывая локализацию доброкачественного образования в нижненаружном квадранте молочной железы, был выбран доступ по субмаммарной складке в стороне от доброкачественного образования в эстетически благоприятной зоне. Перед операцией выполнена на коже разметка (см. фиг.2). Вначале она выполнена при вертикальном положении пациентки, затем уточнена лежа, когда пациентка находилась в горизонтальном положении, как на операционном столе. Под внутривенной анестезией после фиксации образования к окружающим тканям молочной железы инъекционной иглой была проведена дополнительная местная анестезия.
Доступ расположен ниже проекции доброкачественного образования, что необходимо для послеоперационного оттока раневого отделяемого и уменьшения возможности образования инфильтрата. Сформирован подкожный канал в слое над передним листком поверхностной фасции до противоположного края доброкачественного образования. Тупым путем через сформированный подкожный канал выделено доброкачественное образование от мягких тканей молочной железы со всех сторон (см. фиг.3а) и удалено через сформированный подкожный канал при помощи «цапки» (см. фиг.3б). После выполнения гемостаза подкожный канал дренирован полоской перчаточной резины. Завершена операция послойным ушиванием доступа, что необходимо для придания послеоперационному рубцу качества косметического.
Послеоперационный период без особенностей. Патолого-гистологическое заключение №5786-88/07 - доброкачественное образование правой молочной железы 0,8×1,3 см имеет строение интраканаликулярной фиброаденомы.
Пациентка осмотрена через 1 и 3 месяца после операции. Молочные железы без особенностей. Опухолевые образования не определяются. Послеоперационный рубец располагается в субмаммарной складке, хорошего качества, визуализируется с трудом (см. фиг.4). Полученным результатом пациентка довольна.
Таким образом, предлагаемый «Способ лечения доброкачественных образований молочной железы» в сравнении с известными технологиями позволяет радикально удалить доброкачественное образование и создать условия для формирования малозаметного послеоперационного рубца, не искажающего эстетический образ молочной железы.
Источники информации
1. Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е.Петерсона, В.И.Чиссова, А.И.Пачеса. - М.: Медицина, 1987. - с.137-180.
2. Susan M. Love, M.D. with Karen Lindsey Dr. Susan Love's Breast Book Second Edition fully revised. Addison-Wesley Publishing Company, 1996. New York.
3. Секреты гематологии и онкологии / Под ред. M. Вуд, п.Банн. - M.: Бинон, 1997.
4. Rosen P. Rosen's Breast Pathology - Lippincott: Willims/Wilkins, 2001. - 1004 р.