СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СУБТОТАЛЬНЫХ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ИЛИ ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
METHOD OF TREATING SUBTOTAL CYSTIC FORMATIONS OR TUMOUR-LIKE DISEASES OF TUBULAR BONES

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и используется при лечении субтотальных костных опухолей и кист длинных трубчатых костей при линейных размерах патологического очага более 30% от длины всей кости или нарушении целостности кортикального слоя (литическая форма остеобластокластомы (ОБК) с разрушением кортикальной стенки кости, фиброзная дисплазия с частыми рецидивами, с разрушением костной стенки полости).
Целью изобретения является сокращение сроков лечения и профилактика укорочения конечности при лечении субтотальных костных опухолей и кист длинных трубчатых костей при линейных размерах патологического очага более 30% от длины всей кости.
Известен способ лечения остеобластокластом метафизарной локализации у детей [1], включающий в себя поднадкостничную резекцию опухоли в пределах здоровой ткани, замещение дефекта аутотрансплантатом из малоберцовой кости и наложение аппарата Илизарова. Однако данный способ травматичен, так как при его применении используется аутотрансплантат из малоберцовой кости. Кроме того, свободный аутотрансплантат подвергается в дальнейшем рассасыванию.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению, по своему техническому решению, является «Способ лечения доброкачественных опухолей длинных костей у детей» [2]. Этот способ включает в себя остеотомию кости на участке между здоровой и измененной костной тканью, внутрикостную резекцию патологического очага с последующим внедрением здорового костного фрагмента в костную полость, формирование дистракционного регенерата и компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову. Однако при субтотальных поражениях, когда протяженность патологического очага составляет более трети линейного размера трубчатой кости, внедрить здоровый костный фрагмент в сформированную костную полость не представляется возможным из-за серьезных сосудистых осложнений. Эти значительные сосудистые осложнения неизбежны при так называемом «сосборивании» мягких тканей, возникающем после любого вмешательства, направленного на укорочение костного сегмента. Кроме того, чтобы сформировать зрелый костный регенерат необходимо иметь костную полость с сохраненными кортикальными стенками. При субтотальных поражениях трубчатой кости (при линейных размерах патологического очага более 30% длины всей кости) кортикальные стенки зачастую вовсе отсутствуют, что делает формирование регенерата невозможным. То есть «Способ лечения доброкачественных опухолей длинных костей у детей» [2] применим при лечении костных опухолей и кист длинных трубчатых костей при линейных размерах патологического очага не более 30% длины всей кости, но при субтотальных патологических процессах его применение неоправданно.
Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящей в улучшении исходов лечения при сокращении его сроков, профилактике укорочения конечности при лечении субтотальных костных опухолей и кист длинных трубчатых костей.
Эта сущность заключается в том, что способ лечения субтотальных кистозных образований или опухолеподобных заболеваний трубчатых костей включает проведение спиц на границе эпифизарной зоны роста и опухоли, с фиксацией фрагментов кости, остеотомию кости на участке между здоровой и измененной костной тканью, резекцию патологического очага, замещение дефекта трансплантатом с фиксацией фрагментов кости и трансплантата аппаратом чрескожного остеосинтеза, остеотомию противоположного конца метафиза и формирование дистракционного регенерата. В диастаз, создавшийся между костными фрагментами после резекции опухоли, внедряют кортикальный аллотрансплантат. Длина аллотрансплантата равна разнице между линейным размером иссеченного патологического очага и длиной отрезка, составляющего 30% длины всей трубчатой кости, увеличенной на 1 см. Аллотрансплантат фиксируют в проксимальном метаэпифизе кости перекрещивающимися спицами, на которых монтируют проксимальную полукольцевую опору аппарата Илизарова. Величину укорочения и величину создавшегося диастаза компенсируют сформированным дистракционным костным регенератом в нижней трети кости и внедрением трансплантата в костномозговой канал, при этом диастаз между костными фрагментами устраняют дозированной компрессией путем билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову.
Внедрение кортикального аллотрансплантата в создавшийся диастаз между костными фрагментами на месте резецированной опухоли решает задачу стабилизации костных фрагментов кости, образовавшихся после резекции опухоли. В дальнейшем, при компрессии между опорами аппарата Илизарова, этот трансплантат выполнят роль направителя, препятствуя смещению костных фрагментов при их сближении. Известно, что аллокость, со временем, подвергается процессу рассасывания и замещению здоровой костной тканью, и поэтому не требует дальнейшего удаления.
Известно, что резекция патологического участка костной ткани и создание компресии между образовавшимися после резекции опухоли фрагментами кости невозможна, если размер участка резецируемой кости составляет не более 30% длины всего костного сегмента, так как процесс «сосборивания» мягких тканей вызывает значительные, порой необратимые сосудистые осложнения в конечности. Поэтому, для исключения нервно-сосудистых осложнений, величина аллотрансплантата подбирается равной разнице между линейным размером иссеченного патологического очага и длиной отрезка, составляющего 30% длины всей трубчатой кости, и увеличивается на 1 см.
Фиксация трансплантата, в проксимальном метаэпифизе кости, перекрещивающимися спицами предупреждает его миграцию в эпифизарный отдел, кроме того, на этих же спицах монтируют проксимальную полукольцевую опору аппарата Илизарова, то есть спицы в данном случае выполняют двойную функцию.
Фиксация аллотрансплантата в дистальном отделе кости осуществляется его внедрением в костномозговой канал. Плотная фиксация обеспечивается предварительным подбором поперечника аллотрансплантата соответственно величине костномозгового канала кости, который определяется по рентгенограмме в дооперационном периоде.
Выполнение билокального остеосинтеза аппаратом Илизарова необходимо для обеспечения компрессии между костными фрагментами для устранения диастаза, создавшегося после резекции опухоли. Величину укорочения и величину создавшегося диастаза компенсируют за счет дистракционного костного регенерата, сформированного в нижней трети кости.
Способ поясняется приведенными иллюстрациями. На фиг.1 изображена плечевая кость с костной опухолью в верхней трети, занимающая более трети всей длины костного сегмента плеча. На фиг.2 - плечевая кость с резецированной костной опухолью и замещающим ее аллотрансплантатом. На фиг.3 показана плечевая кость с перемещенным промежуточным фрагментом и дистракционным костным регенератом, восполнившим укорочение кости.
Способ выполняют следующим образом (на примере плечевой кости). Проводят перекрещивающиеся спицы 1 (фиг.1) в дистальном отделе плечевой кости, на которых монтируют полукольцо 2. Отступая от границы здорового конца кости, или нижнего полюса очага поражения, на величину, равную длине удаляемого участка, через здоровый метафиз сегмента конечности проводят перекрещивающиеся спицы 3, на которых монтируют кольцо 4. Полукольцо 2 и кольцо 4 соединяют резьбовыми штангами. Продольным разрезом в области метаэпифиза, в проекции патологического очага, производят выделение одним блоком костно-мягкотканного образования опухоли (с учетом возможности вовлечения сосудисто-нервного пучка). Сохраняя эпифизарную зону роста 5, с прилежащим непораженным участком метафиза 6, выполняют сегментарную резекцию патологически измененной костной ткани одним блоком 7 с окружающими мягкими тканями. Готовят аллотрансплантат 8 (фиг.2) из кортикальной кости диаметром не более 10 мм. Длину аллотрансплантата определяют как разницу линейного размера иссеченного патологического очага и отрезка, составляющего 30% от всей длины пораженного сегмента, увеличенную на глубину погружения трансплантата в костномозговой канал, что обычно составляет около 1 см. Один конец аллотрансплантата 8 внедряют в костномозговой канал дистального фрагмента, а другой конец, проходя через ростковую пластинку 5, - в метаэпифиз проксимального фрагмента 6, и фиксируют перекрещивающимися спицами 9, на которых монтируют полукольцо 10. Кольцевые опоры 4 и 10 соединяют резьбовыми штангами. Рану зашивают наглухо, послойно. Между опорами аппарата Илизарова 4 и 2 производят кортикотомию 11, в результате чего образуется промежуточный фрагмент 12. Через 3-4 дня начинают перемещение промежуточного фрагмента 12 по аллотрансплантату 8, с одновременным восполнением укорочения за счет дистракционного регенерата 13 (фиг.3). Темп дистракции 1 мм в сутки. После замещения дефекта и восполнения анатомической длины костного сегмента, аппарат Илизарова стабилизируют и, по истечении 4-6 недель, демонтируют. После выписки из стационара больных ставят на диспансерный учет. В первый год после оперативного лечения осмотры больных должны проводиться каждые три месяца, на второй год - один раз в 6 месяцев. В последующем, при благоприятном исходе оперативного лечения, больных осматривают один раз в год. Все осмотры должны проводиться с обязательным рентгенографическим контролем.
Клинический пример.
Больной Ив-лев, 1995 г.р., и/б №34782, поступил в отделение детской ортопедии 20.01.2007 г. с диагнозом: литическая форма остеобластокластомы верхней трети плечевой кости. На представленных рентгенограммах определяется патологический процесс верхней трети плечевой кости, занимающий около половины длины левой плечевой кости. Данный процесс ограничен сохранившейся проксимальной эпифизарной зоной роста плечевой кости. Кортикальный слой кости по внутренней части патологического очага не прослеживается. 24.01.2008 г. произведена операция: сегментарная резекция опухоли, билокальный остеосинтез аппаратом Илизарова, костная пластика кортикальным аллотрансплантатом. Непосредственно перед оперативным лечением производилось измерение линейных параметров по рентгенограмме: длины сегмента плечевой кости 41 см, длины патологического очага 19 см. Определили возможную величину сосборивания мягких тканей, которая составляет 30% от длины сегмента плечевой кости, а значит 12,3 см. Учитывая величину погружения трансплантата в костномозговой канал на 1 см, получили необходимую длину трансплантата: 19 см -12,3 см + 1 см = 7,7 см. По рентгенограмме определили толщину костномозгового канала и подобрали аллотрансплантат для данного больного.
Операция выполнялась под общим обезболиванием. После обработки операционного поля произвели наложение полукольцевой опоры на перекрещивающихся спицах в дистальном отделе плечевой кости, на которых смонтировали дистальное полукольцо. Отступая от границы здорового конца кости, или нижнего полюса очага поражения, на величину, равную длине удаляемого участка, через здоровый метафиз сегмента конечности провели перекрещивающиеся спицы, на которых установили промежуточное кольцо. Полукольцевую и кольцевую опоры соединили резьбовыми штангами, после чего продольным разрезом в области метаэпифиза в проекции патологического очага произвели выделение одним блоком костно-мягкотканного образования опухоли. Сохраняя эпифизарную зону роста, с прилежащим непораженным участком метафиза, произвели сегментарную резекцию патологически измененной костной ткани, одним блоком с окружающими мягкими тканями. Подготовленный до операции аллотрансплантат внедрили в костномозговой канал дистального фрагмента, а другой конец - в метаэпифиз проксимального фрагмента и зафиксировали перекрещивающимися спицами, на которых смонтировали проксимальное полукольцо. Промежуточную кольцевую опору и проксимальное полукольцо соединили резьбовыми штангами. Рану зашили наглухо, послойно. Между промежуточной кольцевой опорой и дистальной полукольцевой опорой долотом произвели кортикотомию. Операцию закончили установкой дренажей и наложением асептических повязок на раны и вокруг спиц. На 4 сутки после операции начали перемещение промежуточного фрагмента плечевой кости по аллотрансплантату в сторону компрессии, с одновременным восполнением укорочения за счет создания дистракционного регенерата в нижней трети плечевой кости. Темп дистракции 1 мм в сутки. Срок замещения дефекта и восполнения анатомической длины костного сегмента составил 201 день (в стационаре больной находился 36 дней, остальное время - на амбулаторном наблюдении). После этого аппарат Илизарова был переведен в режим стабилизации и по истечении 16 недель демонтирован. После этого больной получал физиомеханотерапию и реабилитационное лечение. Осмотрен через год после окончания лечения. Отмечается полное восстановление сегмента при удовлетворительных функциональных исходах.
Источники информации
1. Федотов В.К. и др. Методика лечения остеобластокластом метафизарной локализации у детей. Ортопедия, травматология и протезирование, 1981, 9, 49.
2. А.С. СССР №1406844, A61B 17/56, БИПМ, 2002, №24.