СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ СТАТУСОМ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННОГО ПОРОКА СЕРДЦА
METHOD OF COMPLEX REHABILITATION OF CHILDREN WITH NEGATIVE EMOTIONAL STATE IN LONG-TERM PERIOD AFTER SURGICAL CORRECTION OF CONGENITAL HEART DISEASE

Изобретение относится к областям медицины, а именно к кардиологии, педиатрии, лечебной физкультуре, физиотерапии, медицинской психологии и может быть использовано на этапе послеоперационной реабилитации детей, перенесших хирургическую коррекцию врожденного порока сердца (ВПС) и имеющих неблагоприятный эмоциональный статус.
Врожденные пороки сердца составляют значительную долю всех врожденных пороков развития и являются одной из частых причин инвалидизации детей. В 2016 г. в РФ зарегистрировано 22 825 детей в возрасте до 17 лет включительно с инвалидностью по причине врожденной патологии системы кровообращения [1]. С развитием кардиохирургии в настоящее время большинство пороков сердца могут быть успешно хирургически устранены. Однако и в отдаленном периоде, несмотря на то, что в основном после хирургических вмешательств анатомические дефекты полностью устраняются, нередко сохраняются нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы и психологические изменения, что требует проведения комплексной реабилитации. В тех случаях, когда операция способствует нормализации кровообращения, но полностью не устраняет порок, наблюдение квалифицированными специалистами и реабилитация требуются на протяжении всей жизни. Очень важен как физический, так и психологический аспект реабилитации, ведь конечная цель - помочь детям интегрироваться в социальную жизнь и повысить качество их жизни. При наблюдении пациентов в детском реабилитационном центре (ДРЦ) в 2017 г. выявлено, что 70% детей имеют те или иные расстройства в психологическом и эмоциональном статусе, задержки психического и речевого развития, низкие нейродинамические показатели.
На сегодняшний день нет четко сложившейся модели реабилитации детей с ВПС с проблемами в эмоциональной сфере. Программы кардиореабилитации широко изучены у взрослых с приобретенными заболеваниями. Количество исследований, посвященных кардиореабилитации детей с ВПС, ограничено. В основном опубликованные данные касаются физического аспекта реабилитации. Так, Tikkanen A.U. и соавт., проанализировав результаты 16 зарубежных клинических исследований, посвященных физической реабилитации детей с ВПС, обратили внимание, что ни в одной программе не проводилось психологическая оценка детей и консультирование психолога [2]. В работах же, посвященных изучению изменений эмоционального состояния у детей с ВПС, отсутствуют рекомендации по физической реабилитации таких пациентов [3].
Известен комплексный метод реабилитации детей с ВПС в послеоперационном периоде, включающий климатотерапию, диетотерапию, лечебную физкультуру, бальнеотерапию, физиотерапию, психологическое воздействие [4]. В данном комплексе не была использована транскраниальная электростимуляция, которая помимо непосредственного влияния на центральную нервную систему (ЦНС), потенцирует эффекты остальных использованных нами методик, направленных на улучшение эмоционального статуса, и тем самым способствует максимальному эффекту. Кроме того, не были определены порядок физиопроцедур и их взаимосвязь с психокоррекцией.
Известен метод комплексного реабилитационного лечения детей с ВПС и гипоксически-ишемическим повреждением ЦНС, который нам наиболее интересен. Метод включал курс общего массажа, щадящий, с элементами лечебной физкультуры, физиотерапевтическое лечение (биоптрон или соллюкс на конечности, шейный и поясничный отделы позвоночника), курсы магнитотерапии на шейный и поясничный отделы позвоночника, иглорефлексотерапии, психолого-психотерапевтические консультации с занятиями, в том числе в сенсорной комнате, занятия с логопедом. Однако данный метод применялся у детей раннего возраста, наша методика охватывает группу пациентов более старшего возраста (после 10 лет), которым ранее не были проведены II и III этапы реабилитации, более старший возраст позволил использовать ТЭС-терапию и вихревые ванны и получить более быстрый результат с использованием меньшего количества процедур.
Достигаемым техническим результатом является повышение эффективности реабилитации детей с неблагоприятным эмоциональным статусом в отдаленном периоде после коррекции ВПС при условии сокращения длительности реабилитационных мероприятий, выражающейся в стойком улучшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы и упомянутых эмоциональных показателей.
Достижение указанного результата обусловлено использованием оригинальной комплексной программы реабилитации, направленной на улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы путем воздействия немедикаментозных методов, лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур и улучшение эмоционального состояния, достигаемого психокоррекционными занятиями с психологом в сенсорной комнате с элементами арт-терапии и дополнительным воздействием таких физиотерапевтических методов, как транскраниальная электротерапия, вихревые ванны и энтеральная оксигенотерапия.
Достижение указанного технического результата обусловлено следующей совокупностью существенных признаков:
- для реабилитации детей с изменениями эмоционального статуса в виде повышенной тревожности и сниженной самооценки в отдаленном периоде после хирургической коррекции ВПС используют комплекс следующих методов реабилитации: ЛФК, транскраниальная электростимуляция (ТЭС), вихревые ванны, энтеральная оксигенотерапия, психокоррекционные занятия в сенсорной комнате;
- ЛФК, ТЭС, вихревые ванны, энтеральную оксигенотерапию проводят в данной последовательности ежедневно в течение 10 дней в первой половине дня;
- в дни выполнения процедур (после их выполнения) проводят психокоррекционные занятия в сенсорной комнате в виде последовательного воздействия методов релаксации, управляемого воображения и арт-терапии, причем проводят всего пять психокоррекционных занятий, через день.
Разработанная реабилитационная программа (курс немедикаментозной реабилитации) включает:
1. 10 занятий лечебной физкультуры. Занятия (групповые) проводятся в зале лечебной физкультуры; интенсивность нагрузки средняя; исходные положения: сидя, стоя, лежа на спине, лежа на животе, в свободном передвижении. Упражнения: активные, пассивные. Дыхательные: статические. Общеразвивающие: на координацию, на расслабление, с использованием гимнастических снарядов. Длительность: постепенное расширение двигательной активности и времени занятия с 3 до 15 мин к окончанию курса.
2. 10 сеансов транскраниальной электростимуляции. Первая процедура проводится в течение 15 мин, последующие - в течение 20 мин ежедневно с помощью аппарата «Трансаир-04». Электроды с биполярным током до 3-5 мА накладываются на лоб и сосцевидные отростки. Сила тока подбирается индивидуально по субъективным ощущениям пациента до отчетливых, но не неприятных ощущений легкого дрожания кожи лба и век, легкого покалывания под прокладками, во время первой процедуры не превышает 1 мА. По окончании каждой процедуры - отдых в течение 20 мин в удобном положении сидя. В данной конкретной методике использовался эффект ТЭС-терапии, направленный на нормализацию психофизиологического статуса ребенка. ТЭС-терапия, избирательно повышая выработку в-эндорфинов, улучшает эмоциональное состояние, способствует повышению нейропсихической устойчивости, нормализации сна.
3. 10 процедур вихревых ванн. Водолечебные процедуры проводятся при температуре 35-36°С в течение 10 мин ежедневно. Первая процедура - в течение 8 мин. Процедура групповая, 3 человека одновременно принимают ванну. В основе действия водолечебной процедуры лежит нервно-рефлекторный механизм. Методика применения вихревых ванн заключается в сочетании воздействия общей ванны и механического воздействия воды, подающейся под давлением и создающей завихрения. При этом механический фактор усиливается за счет воздействия именно вихревого движения воды индифферентной температуры. Механическое воздействие вызывает усиление кровообращения и лимфооттока, улучшение обменных процессов и микроциркуляции. Механическое и температурное действие вихревых ванн способствует повышению возбуждения нервных окончаний в коже, тонизирует центральную нервную систему, способствует снижению психоэмоционального напряжения, усталости, повышению настроения, устраняет стресс, обладает успокаивающим действием.
4. Энтеральная оксигенотерапия (ЭО): ежедневно в течение 10 дней пациенты принимают кислородный коктейль за 1 час до приема пищи (перед обедом). Композиция для кислородных коктейлей иммунная, включает сахар, яблочный пектин, экстракты шиповника и корня солодки. Время употребления коктейля: медленно в течение 3-5 мин. Объем разовой порции коктейля определяется возрастом пациента: дети 7-10 лет - 200 мл; дети 11-17 лет - 250 мл. Положительное влияние курса ЭО заключается в быстром регрессе симптомов хронической интоксикации, повышении физической и умственной работоспособности, нормализации психоэмоционального фона.
5. Психокоррекционные занятия с психологом: 5 занятий проходят через день в течение 10 дней. Продолжительность каждого занятия 45 мин.
Первое занятие совмещено с психодиагностической процедурой. Для определения актуального эмоционального статуса использованы следующие методики: шкала личностной тревожности A.M. Прихожан; шкала самооценки Дембо-Рубинштейн (шкалы «ум», «здоровье», «сила», «красота», «счастье»); восьмицветовой тест Люшера. В процессе психодиагностической беседы психолог определяет проблемные зоны ребенка, выявляет психические ресурсы. Первая встреча проходит в индивидуальном порядке.
Второе-четвертое занятия проходят в сенсорной комнате в группе из 3 человек. Сенсорная комната - это организованная особым образом окружающая среда, состоящая из множества различного рода стимуляторов, которые воздействуют на органы зрения, слуха, обоняния, осязания, вестибулярные рецепторы.
В сенсорной комнате с помощью различных элементов создается ощущение комфорта и безопасности. Спокойная цветовая гамма обстановки, мягкий свет, приятные ароматы, тихая нежная музыка - все это создает ощущение покоя, умиротворенности.
Пребывание и занятия в сенсорной комнате способствуют:
- улучшению эмоционального состояния;
- снижению беспокойства и агрессивности;
- нормализации нервного возбуждения и тревожности;
- нормализации сна;
- активизации мозговой деятельности;
- ускорению восстановительных процессов после заболеваний.
Второе занятие посвящено обучению навыкам релаксации и дыхательной гимнастике. Дети занимают комфортное положение. Звучит спокойная музыка «Звуки природы». Психолог произносит текст техники глубокого расслабления, введения в расслабленное состояние: «Ложитесь поудобнее, закройте глаза, дышите глубоко и медленно грудью. Дышите глубоко и медленно грудью и сосредоточьте ваше внимание на ощущениях в собственном горле. Почувствуйте, как воздух входит прохладный, а выходит теплый. Воздух входит прохладный, а выходит теплый. Ваша спина очень теплая, и это очень приятно. И постепенно это тепло начинает распространяться по всему телу. Вам очень тепло, тихо, комфортно и приятно. А сейчас представьте, что вы дышите солнечным сплетением. И при каждом вашем вдохе, как только воздух добирается до солнечного сплетения, по всему телу проходит теплая, приятная волна успокоения. Все ваши внутренние органы успокаиваются. Вам очень тепло, тихо, приятно и спокойно. Вы отдыхаете. И сейчас вы почувствуете контакт вашего тела со стулом, на котором вы сидите. Ваше тело давит на поверхность. Ваше тело очень тяжелое. Руки тяжелые, очень тяжелые. Приятная тяжесть наполняет ваши пальцы рук. Постепенно эта тяжесть начинает подниматься выше, достигает локтей, и вот уже охватывает плечи. Медленно, плавно все руки становятся теплыми и тяжелыми. Это очень приятно. И это тепло начинает переливаться по всему вашему телу. Тепло и приятно. А сейчас вы чувствуете, как тяжелеют пальцы ног. Эта свинцовая тяжесть постепенно охватывает все ступни целиком, медленно, плавно поднимается выше, достигая коленей. И вот уже охватывает бедра. И все ваши ноги постепенно становятся теплыми и тяжелыми. И это очень приятно. И эта тяжесть начинает медленно переливаться по всему вашему телу. Все ваши ноги теплые и тяжелые, ваши руки теплые и тяжелые, плечи теплые и тяжелые. Все тело теплое и тяжелое. Ваше тело спит, в то время как вы можете свободно перемещаться во времени и пространстве. Возвращение в рабочее состояние. А сейчас я буду считать до трех, и вы будете медленно просыпаться. Когда я скажу три, вы откроете глаза. Когда вы проснетесь, будете чувствовать себя очень хорошо, голова ясная, состояние бодрое, настроение отличное. Раз. Проходит тяжесть в руках и ногах, проходит тяжесть в плечах и во всем теле. Вы просыпаетесь и медленно возвращаетесь сюда, в эту комнату. Постепенно проходит тяжесть во всем теле, и вы просыпаетесь. Два. Совершенно проходит тяжесть в руках и ногах. Совершенно проходит тяжесть во всем теле. Голова ясная, состояние бодрое, настроение отличное. И вы уже можете пошевелить пальцами рук и ног. Пошевелите, пожалуйста, пальцами рук. Три. Можно открывать глаза. Голова ясная, состояние бодрое, настроение отличное. И в том темпе, в котором вам будет удобно, можете подниматься. Не торопитесь».
После возвращения в рабочее состояние происходит «шеринг» - обсуждение полученных в процессе релаксации ощущений.
Третье занятие проходит в сенсорной комнате в группе из 3 человек, направлено на поиск психических ресурсов. Звучит спокойная музыка. Психолог читает текст «Техника глубокого расслабления»; при этом в момент наибольшего расслабления вводится элемент управляемого воображения. Психолог читает текст, направленный на накопление сил, подпитку положительными эмоциями: «…А сейчас вы перенесетесь в такой момент вашей жизни, когда вам было очень хорошо. Неважно где, неважно когда. Вспомните такой момент вашей жизни, когда вам было очень хорошо. А сейчас вы идете по тропинке… И выходите на поляну... На этой поляне вы видите дом. Посмотрите внимательно, как он выглядит… Зайдите внутрь, рассмотрите, что там внутри… Если нужно, то включайте свет. А сейчас вы покидаете дом и спускаетесь по тропинке к реке. Там у берега вы находите лодочку. Садитесь в эту лодочку и отчаливаете от берега. Сейчас вы будете плыть в этой лодочке вниз по течению к морю. Течение легко несет вашу лодочку, так что вам совсем не нужно грести веслами. И вы можете спокойно отдыхать и любоваться берегами, облаками… И вот, наконец, течение выносит вашу лодочку в море. Тут вы берете в руки весла и гребете к берегу. Наконец, вы причаливаете к берегу и выходите на песок. Вы находитесь на красивейшем пляже. Под ногами чистый теплый песок. Ласковое солнышко греет вашу кожу. И вы можете отдыхать на песке. А можете пойти купаться. Вода удивительно чистая, прозрачная, комфортной температуры. Вы заходите в воду. Можете плавать, нырять или просто плескаться. И вы понимаете, что эта вода обладает удивительными возможностями. Она смывает с вас усталость, боль, страх, тревогу, неуверенность в себе. Купаясь в этой воде, вы начинаете чувствовать себя здоровыми, красивыми, сильными, смелыми, уверенными в себе. Купайтесь в этой воде и наслаждайтесь ее удивительными возможностями. Помните всегда, что вы имеете право на счастье, радость и успех…».
После возвращения в рабочее состояние происходит «шеринг» - обсуждение полученных в процессе управляемого воображения ощущений. Далее осуществляют элементы арт-терапии - детям предлагается изобразить свои чувства на бумаге.
Четвертое занятие проходит в сенсорной комнате в группе из 3 человек, направлено на повышение самооценки. Звучит спокойная музыка. Психолог читает текст «Техника глубокого расслабления», при этом в момент наибольшего расслабления вводится элемент управляемого воображения, направленный на повышение уровня самооценки. Психолог читает текст: «…Вы находитесь в очень красивом месте на природе: недалеко река, вдали виднеются какие-то горы. Прекрасная погода, великолепная природа. Рядом с вами приятные самые близкие вам люди, друзья, вы общаетесь и едите что-то очень вкусное. Почувствуйте вкус, запах еды. Что-то вкусное вы пьете. Самое главное, что вам очень хорошо вместе. И вы наслаждаетесь общением, вкусной едой, погодой…Ваши близкие люди говорят вам добрые слова, хвалят вас за ваши поступки. Запомните их слова…»
После возвращения в рабочее состояние происходит «шеринг» - обсуждение полученных в процессе управляемого воображения ощущений. Детям предлагается написать «Похвальный лист», в котором будут зафиксированы все их сильные стороны, заслуги.
Пятое занятие совмещено с психодиагностической процедурой. Для определения актуального эмоционального статуса использованы следующие методики: шкала личностной тревожности A.M. Прихожан; шкала самооценки Дембо-Рубинштейн (шкалы «ум», «здоровье», «сила», «красота», «счастье»); восьмицветовой тест Люшера. В процессе психодиагностической беседы психолог определяет изменения в эмоциональном состоянии ребенка, выявляет психические ресурсы. Пятая встреча проходит в индивидуальном порядке.
Все процедуры проводятся в первой половине дня, в описанной выше последовательности, перерыв между процедурами составляет 45 мин.
Статистическими методами на нескольких группах пациентов установлено, что именно у группы пациентов-детей с эмоциональными расстройствами в виде повышения тревожности и снижения самооценки в отдаленном периоде после хирургической коррекции ВПС указанная последовательность выполнения приемов с режимом их выполнения в первой половине дня, перерывами в 45 мин между процедурами, позволяет достичь при осуществлении данного способа такого технического результата, как эффективная и быстрая - 12-14 дней - реабилитация с улучшением функционального состояния сердечно-сосудистой системы и упомянутых эмоциональных показателей у данной группы детей-пациентов. При этом следует заметить, что особенностью детей из данной группы эмоциональных нарушений после хирургической коррекции ВПС является длительное пребывание в упомянутом эмоциональном состоянии, причем как до операции - снижение физической активности в связи с имеющимся пороком, так и после нее, с необходимостью реабилитации - в связи с физической ослабленностью организма, невозможностью порой быть наравне со здоровыми сверстниками.
Для устранения длительных физических и эмоциональных нарушений у таких детей предлагается проведение вышеупомянутого комплекса мероприятий.
Так, проводимое вначале занятие ЛФК позволяет произвести физический разогрев тела, улучшить общее кровообращение, далее проведение ТЭС избирательно повышает выработку в-эндорфинов, улучшает эмоциональное состояние, способствует нейропсихической устойчивости, нормализации сна.
Далее проведение вихревых ванн, с одной стороны, способствует физическому расслаблению, а с другой - усилению кровообращения и лимфооттока, улучшению обменных процессов и возбуждения нервных окончаний в коже, что улучшает работу нервно-рефлекторных механизмов.
Наконец, энтеральная оксигенотерапия, прием коктейля, вызывает быстрый регресс симптомов хронической интоксикации, способствует повышению физической и умственной работоспособности, устойчивости к стрессу, нормализации психоэмоционального фона.
Последующие психокоррекционные занятия закрепляют полученные на предыдущих физиотерапевтических процедурах положительные эффекты, позволяя ребенку четко осознать, что данная терапия действительно помогает ему.
Таким образом, именно данный режим, последовательность выполнения лечебных процедур, позволяет детям не уставать в процессе реабилитации, а постепенно укрепить эмоциональную сферу, оздоровиться.
Данный набор процедур при хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний к каждому конкретному методу можно назначать всем пациентам, имеющим изменения в эмоциональном статусе, выраженные в повышенной тревожности, низкой самооценке, в отдаленном периоде после операции на сердце у детей старше 10 лет.
Как показало исследование, именно выполнение полного курса реабилитации, описанный порядок проведения ЛФК, физиотерапевтических процедур совместно с психокоррекционными занятиями в сенсорной комнате, арт-терапией обеспечивают максимальный положительный эффект. При необходимости, в зависимости от наличия коморбидной патологии, комплекс может расширяться другими методами. Так, часто болеющим детям с бронхолегочной патологией дополнительно может назначаться групповая или индивидуальная галлотерапия.
Пример 1. Пациент Л., 10 лет.
Клинический диагноз: ВПС. Состояние после ушивания дефекта межпредсердной перегородки в 2015 г.
Жалобы на частые простудные заболевания, часто плохое настроение, раздражительность.
Анамнез заболевания: шум в сердце выслушан впервые в возрасте 7 лет. При диспансеризации в 2014 г. диагностирован дефект межпредсердной перегородки. В 2015 г. в НЦССХ им. А.Н. Бакулева проведена операция ушивания дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и ФХКП. Курсами получал лечение панангином, кудесаном, элькаром.
Объективное обследование: общее состояние больного удовлетворительное. Рост (см) 137. Вес (кг) 32,9. Площадь поверхности тела: BSA=1,13; BMI=281,08. Правильного телосложения. Отеков нет. Окраска кожи бледно-розовая. Слизистые бледно-розовые. Грудная клетка правильной формы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, 1 тон нормальный, 2 тон расщеплен, ЧСС 77 уд./мин. Шумов нет. Пульсация на верхних и нижних конечностях: отчетливая. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Язык чистый. Печень расположена справа, граница нижнего края по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Нервная система: очаговой симптоматики нет. Умственное развитие соответствует возрасту.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный ЧСС 66 уд./мин. ЭОС не отклонена. PQ 124 мс. QRS 86 мс. QT 426 мс. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
ЭхоКГ: левый желудочек (размеры по Тейхольцу): КСР 2,6 см, КДР 4,1 см, КСО 24,6 мл, КДО 74,2 мл, УО 49,6 мл, ФВ 66,8%, ФУ 36,6%. Митральный клапан не изменен, фиброзное кольцо 26 мм, регургитации нет. Аорта: дуга 18 мм, перешеек 9 мм, особенности - незначительная гипоплазия перешейка, градиент на перешейке 14 мм рт. ст. Аортальный клапан: трехстворчатый, фиброзное кольцо 18 мм, пиковый градиент давления 7,0 мм рт. ст., регургитации нет. Легочная артерия не расширена. Легочный клапан: фиброзное кольцо 17 мм, градиент давления 6 мм рт. ст., регургитация минимальная. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, несколько пролабируют, фиброзное кольцо 28 мм, регургитация 1 ст.
Межжелудочковая перегородка интактна. Межпредсердная перегородка: сброса нет. Перикардиальный выпот: нет.
Заключение: состояние п/о пластики ДМПП в 2015 г. Сброса на МПП нет, умеренная гипоплазия перешейка аорты с градиентом 14 мм рт. ст., пролабирование ТК с недостаточностью 1 ст.
В процессе диагностики психологом выявлена высокая тревожность школьная (9 б.), межличностная (8 б.), магическая (7 б.), снижение самооценки по характеристике «ум» (50 б.). Тест Люшера: 74602135, показатель актуальной тревожности - 7 б.
В центре проведена комплексная реабилитация по описанной методике, которая включала: ЛФК, ТЭС, водолечение (вихревые ванны), энтеральную оксигенотерапию, психокоррекционные занятия в сенсорной комнате (релаксация, управляемое воображение, арт-терапия), направленные на нормализацию эмоционального состояния, повышение самооценки, обучение навыкам релаксации и саморегуляции.
После курса лечения отмечается положительная динамика со стороны кардиореспираторной системы, выражающаяся в повышении уровня анаэробного порога (с 38,9 до 41,2 мл/кг/мин), максимального потребления крови кислорода (с 39,6 до 43,4 мл/кг/мин), повышении выполненной силовой нагрузки (с 100 до 136 Вт, с 11,3 до 12,4 METs), по данным психологического обследования выявлено снижение самооценочной тревожности (6 б.), межличностной тревожности (7 б.), школьной тревожности (7 б.), актуальной тревожности - 4 б.; повышение самооценки.
Пример 2. Пациентка Б., 10 лет.
Клинический диагноз: ВПС. Состояние после пластики вторичного дефекта межпредсердной перегородки в 2015 г. НК 1 ст. ФК 1.
Жалобы: одышка и утомляемость при нагрузке, боли в области сердца колющего и давящего характера, частые головные боли.
Анамнез заболевания: при диспансерном обследовании в 2015 г. по ЭхоКГ впервые выявлен врожденный порок сердца, ДМПП. В 2015 г. в НЦССХ им. А.Н. Бакулева была выполнена операция по ушиванию дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и ФХКП. В динамике в послеоперационном периоде отмечались нарушения ритма (фибрилляция предсердий). В настоящее время медикаментозную терапию не получает.
Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Рост (см) 145. Вес (кг) 42,3. Площадь поверхности тела: BSA=1,32; BMI=351,28. Нормального телосложения. Развитие подкожной клетчатки удовлетворительное. Отеков нет. Окраска кожи бледно-розовая. Слизистые бледно-розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ритмичные, 1 тон нормальный, 2 тон нормальный, ЧСС 94 уд./мин. Артериальное давление 100/80 мм рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень расположена справа, не увеличена. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Зрение: астигматизм. Нервная система без очаговой симптоматики. Умственное развитие соответствует возрасту.
ЭКГ: ритм синусовый; ЧСС 88 уд./мин; ЭОС не отклонена. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
ЭхоКГ: левый желудочек (размеры по Тейхольцу): КСР 2,7 см, КДР 4,3 см, КСО 27,0 мл, КДО 83,1 мл, УО 56,1 мл, ФВ 67,5%.
Митральный клапан: створки тонкие, подвижные, фиброзное кольцо 23 мм, регургитации нет. Аорта: дуга и перешеек без особенностей, градиент на перешейке аорты 8 мм рт. ст. Аортальный клапан: трехстворчатый, фиброзное кольцо 18 мм, пиковый градиент давления 6,0 мм рт. ст., регургитации нет. Правый желудочек (приточный отдел): не увеличен, легочная артерия не расширена. Легочный клапан: фиброзное кольцо 17 мм, градиент давления 3 мм рт. ст., регургитация минимальная. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижны, фиброзное кольцо 24 мм, регургитация 1 ст. Межжелудочковая перегородка: интактна. Межпредсердная перегородка: сброса нет. Перикардиальный выпот: нет.
Заключение: состояние п/о пластики ДМПП в 2015 г., сброс на МПП не выявлен. Камеры сердца не увеличены, клапанный аппарат не изменен.
По холтеровскому мониторированию ЭКГ отмечается тенденция к синусовой тахикардии в периоды бодрствования, максимальная ЧСС - 154 уд./мин (при подъеме на 4 этаж).
При диагностике психологом выявлена повышенная тревожность школьная (7 б.), самооценочная (7 б.), магическая (6 б.). Снижение самооценки по характеристике «здоровье» (50 б.), «уверенность в себе» (50 б.). Тест Люшера: 23045167, актуальная тревожность - 0 б.
Проведена медицинская реабилитация по программе, описанной выше, включающей ЛФК, ТЭС-терапию, вихревые ванны, энтеральную оксигенотерапию, психокорреционные занятия в сенсорной комнате (релаксация, управляемое воображение, арт-терапия), направленные на нормализацию эмоционального состояния, повышение самооценки, обучение навыкам релаксации и саморегуляции.
После проведения курса реабилитации состояние улучшилось: перестали беспокоить одышка и утомляемость при физической нагрузке. По сравнению с исследованием до курса реабилитации отмечается положительная динамика состояния кардиореспираторной системы, выражающаяся в возможности приложения пациенткой максимального усилия для выполнения исследования (при поступлении анаэробный порог и субмаксимальная ЧСС не были достигнуты из-за прекращения исследования в связи с усталостью), повышении уровня максимального потребления кровью кислорода (с 19,9 до 25,2 мл/кг/мин), отсутствии ХСН (снижение ФК ХСН с I до 0), достижении субмаксимальной ЧСС (185 уд./мин), повышении выполненной силовой нагрузки с 54 до 84 Вт, с 6,3 до 7,2 METs, повышении толерантности к физическим нагрузкам с уровня умеренного до высокого. Также у данной пациентки отмечается положительная динамика (увеличение ЖЕЛ, ОФВ1 и максимальной произвольной вентиляции легких) по данным спирометрии. По данным холтеровского мониторирования эпизодов синусовой тахикардии не выявлено. По данным психологического тестирования отмечалось снижение самооценочной тревожности (5 б.), повышение самооценки по шкале «здоровье» до 70%.
За счет применения предложенного метода, помимо улучшения функционального состояния сердечно-легочной системы, на организм ребенка оказывается суммированное воздействие комплекса процедур, механизм действия которых связан с положительным влиянием на центральную нервную систему последовательного выполнения методов: ЛФК, транскраниальной электростимуляции, вихревых ванн, энтеральной оксигенотерапии, психокорреционных занятий в сенсорной комнате (релаксация, управляемое воображение, арт-терапия).
У всех пациентов отмечалось улучшение как общего самочувствия, так и настроения, не было неприятных ощущений во время прохождения процедур, не было осложнений. Всем пациентам и их родителям были даны подробные рекомендации по дальнейшему образу жизни, разрешенным физическим нагрузкам и использованию психокорекционных методик амбулаторно.
Таким образом, данный способ повышает эффективность реабилитации после операций на сердце у детей, имеющих проблемы в эмоциональной сфере. На фоне улучшения физического состояния отмечаются положительные изменения в психоэмоциональном статусе, способ хорошо переносится пациентами и не вызывает побочных эффектов, рекомендуется в условиях реабилитационных отделений стационаров, реабилитационных центров и санаториев кардиологического профиля.
Список литературы
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., Милиевская Е.Б., Кудзоева З.Ф., Прянишников В.В. Сердечно-сосудистая хирургия - 2016. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2017.
2. Tikkanen A.U., Oyaga A.R., Riano О.А.,  Rhodes J. Paediatric cardiac rehabilitation in congenital heart disease: a systematic review. Cardiol. Young. 2012; 22 (3): 241-50.
3. Fredriksen P.M., Diseth Т.Н., Thaulow E. Children and adolescents with congenital heart disease: assessment of behavioural and emotional problems. Eur. Child Adolesc. Psychiatry. 2009; 18 (5): 292-300.
4. Хайретдинова Т.Б., Байдалин A.B., Хабибуллина A.P., Фаршатова Д.Г., Раментьева М.И. Перспективы реабилитации детей с врожденными пороками сердца в республике Башкортостан. Оренбургский медицинский вестник. 2017; 2 (18): 29-31.
5. Сакаева Д.Р., Хайретдинова Т.Б. Эффективность неврологической реабилитации детей с врожденными пороками сердца и гипоксически-ишемическим повреждением центральной нервной системы. Вестник Ивановской медицинской академии. 2014; 2 (19): 24-8.