Принципы хирургического лечения больных с сочетанными поражениями каротидных и коронарных артерий

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КАРОТИДНЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Ш.И. КАРИМОВ, Р.Д. СУННАТОВ, А.А. ИРНАЗАРОВ, А.А. ЮЛБАРИСОВ, УА. АСРАРОВ, Х.К. АЛИДЖАНОВ, Р.Т. МУМИНОВ, В.Э. ЦАЙ, А.М. МУРОДОВ

Ташкентская медицинская академия

В обзоре подчеркивается, что атеросклероз является системной патологией и поражает не только сопредельные, но и отдаленные сосудистые бассейны. Мультифокальные атеросклеротические поражения артерий становятся все более частым явлением, среди них ведущее место занимает сочетанное заболевание коронарных и сонных артерий. В Узбекистане, где ежегодно регистрируется более 60 тыс. инсультов, также растет число больных с мультифокальным атеросклерозом, что напрямую связано с улучшением диагностики данной патологии. Одной из основных проблем реконструктивной хирургии сонных и коронарных артерий является вопрос выбора тактики хирургического вмешательства, что и исследовалось авторами данной статьи.

Ключевые слова: атеросклероз, сочетанное поражение, коронарные артерии, каротидные артерии.

PRINCIPLES OF SURGICAL TREATMENT AT PATIENTS WITH COEXISTING ATHEROSCLEROTIC LESIONS OF THE CAROTID AND CORONARY ARTERIES

SH.I. KARIMOV, R.D. SUNNATOV, A.A. IRNAZAROV, A.A. YULBARISOV, H.K. ALIDJANOV, R.T. MUMINOV, V.E. TSAY, A.M. MURODOV

Tashkent medical academy

It is known that atherosclerosis is a systemic disease and affects not only neighboring but also distant vascular pools. Multifocal atherosclerotic arterial diseases are becoming more common, among them the leading place take comorbidities of coronary and carotid arteries. In Uzbekistan, where annually is registered more than 60.000 of strokes, there is also marked growing number of patients with multifocal atherosclerosis, which is closely connected with improvements in diagnosis and treatment of this pathology. One of the main problems of reconstructive surgery of the carotid and coronary arteries is a matter of choice of tactics of surgical intervention.

Ключевые слова: atherosclerosis, combined lesion, coronary arteries, carotid arteries.

УДК :616.132.2+616.133]-089.5

Атеросклероз является одной из важнейших проблем современной медицины, так как это занимает лидирующее положение среди причин смерти [35]. Совершенствование диагностики атеросклероти-ческого поражения, подход к атеросклерозу как к системному заболеванию, поражающему сразу несколько отделов артериального русла, изменили стандартные представления об этой патологии и привели к тому, что в клинической практике все реже приходится сталкиваться с локальными проявлениями атеросклеротического процесса. Появилось понятие мультифокального атеросклероза, объединяющего особую категорию пациентов с гемодина-мически значимыми поражениями артерий в нескольких сосудистых бассейнах, ведущую роль среди которых играет сочетанное поражение сонных (СА) и коронарных артерий (КА) [26,31].

По данным Европейской статистики сердечнососудистых заболеваний за 2016 год, заболевания сердца и сердечно-сосудистой системы (ССЗ) являются основной причиной смертей в Европе в целом, что составляет более 3,9 млн смертей в год, или 45% всех смертей. Основными формами сердечно-сосудистых заболеваний являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт. ИБС - ведущая причина смертности в Европе, на долю которого приходится 862 тыс. смертей в год (19% от всех смертей) среди

мужчин и 877 тыс. случаев смерти (20%) среди женщин. Инсульт - вторая наиболее распространенная причина смертности в Европе, составляет 405 тыс. смертей (9%) у мужчин и 583 тыс. (13%) случаев смерти у женщин каждый год [42].

В США, согласно данным American Heart Association за 2016 год, 85,6 млн взрослых американцев имеют более одного вида сердечно-сосудистых заболеваний. Сердечно-сосудистые заболевания как основная причина смерти составили 30,8% (800 937) всех случаев смерти, или «1 из 3 смертей в Соединенных Штатах. В среднем « 2200 американцев умирают от сердечно-сосудистых заболеваний каждый день, в среднем каждые 40 секунд происходит одна смерть [28].

В структуре смертности населения России на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится почти 48,7% смертей. ИБС - ведущая причина смертности - составляет 268484 смертей в год. Вторая наиболее распространенная причина смертности -инсульт - 128650 смертей [4].

По данным Министерства здравоохранения Республики Узбекистан за 2014 год, на 100 тыс. населения болезни системы кровообращения составляют около 5800 и имеют тенденцию к росту. ИБС, являясь наиболее частой причиной смерти, составляет 22300 смертей в год (рис. 1). Смертность от инсуль-

та - второй по частоте причине смертей, составляет более 7500 [2]. По данным Б.Г. Гафурова, количество ишемических инсультов (ИИ) на 100 тыс. населения превышает 150, а всего по республике фиксируются около 66 тыс. инсультов, причем соотношение ише-мического и геморрагического инсульта составляет 4,8:1.

Число людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), растет, а риск заболеть оценивается экспертами как 1:5. Расходы на борьбу с ССЗ превышают затраты на лечение рака. Прямые экономические расходы на активное лечение и реабилитацию больных в течение первого года заболевания в разных странах мира составляют лишь 20-25% общих затрат, тогда как на долечивание, уход и реабилитацию через 1 год и более после развития инсульта - 75-80% [3].

Поражение сонных артерий у пациентов с болезнью коронарных артерий. Мета-анализ четырех популяционных исследований пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, включающих 23706 участников, показал, что распространенность стеноза сонной артерии >50% среди мужчин в возрасте моложе 50 лет и старше 80 лет варьировала от 0,2 до 7,5%, а у женщин составляла 0,1 и 5,0%. Распространенность каротидного стеноза >70% варьировала у мужчин от 0,1% у лиц моложе 50 лет до 6,1% у лиц в возрасте старше 80 лет. Для женщин соответствующие показатели распространенности каротидного стеноза >70% были ниже - 0,1 и 3,9% [18].

По данным АЬоуа^ и соавт., среди пациентов, проходивших обследование для аортокоронарного шунтирования (АКШ), распространенность стеноза СА >50% составляла от 10,3 до 22,3%, а при стенозе >80% - от 4,0 до 10,0% [14]. Среди 1184 пациентов в возрасте 65 лет, нуждающихся в АКШ, распространенность стеноза СА >50% и >80% составляла соответственно 17,0 и 5,9% [13]. Среди пациентов с ИБС показатель риска, основанный на возрасте, текущем курении и гиперхолестеринемии, позволил идентифицировать группу высокого риска с распространенностью стеноза СА более 60%, который составил 35% [39]. М^аЬш и соавт., проведя анализ данных больных с АКШ, выявили, что более трети больных с поражением ствола левой КА имеют и гемодинами-ческий стеноз экстракраниальной части СА (табл. 1) [6].

Таблица 1. Степень стеноза экстракраниальной СА среди пациентов с поражением КА [27]

Инсульт у кардиохирургических пациентов.

Инсульт - одно из самых страшных осложнений хирургии КА - связан с увеличением смертности и значительной инвалидизации, а также увеличением расходов на здравоохранение. По данным D.J. Aizenberg и соавт. [8], в проспективном исследовании, включавшем 13897 пациентов, перенесших изолированное АКШ, общая частота периоперационного инсульта составила 2,8%. Тип кардиохирургии также определяет величину риска инсульта. Проспективное исследование 16184 пациентов, перенесших операцию на сердце, показало, что, хотя общая частота инсульта составила 4,6%, она варьировала между хирургическими процедурами: АКШ 3,8%; АКШ на работающем сердце 1,9%; операции на аортальном клапане - 4,8%; хирургия митрального клапана -8,8%; операции на трикуспидальном клапане - 9,7%; АКШ с аппаратом ИК - 7,4% [17]. Условия, являющиеся предикторами периоперационного инсульта, включали цереброваскулярные заболевания в анамнезе, заболевания периферических сосудов, диабет, гипертонию, предыдущую сердечную хирургию, предоперационную инфекцию, экстренную операцию, сердечно-легочное время шунтирования, необходимость интраоперационной гемофильтрации и необходимость переливания крови [36]. Согласно опыту Вашингтонской больницы, у 16528 пациентов, перенесших АКШ, предикторы послеоперационного инсульта включали хроническую почечную недостаточность, недавний инфаркт миокарда, возраст старше 75 лет, умеренную/тяжелую дисфункцию левого желудочка и фибрилляцию предсердий [34]. Послеоперационный инсульт был связан с более высокой внутрибольничной смертностью (15% против 2,7% у пациентов без инсульта) и более длительным пребыванием в больнице [9]. Что касается сроков инсульта, то 40% их произошло во время операции, 58% - после операции (с пиком в 40 ч после операции), в остальных случаях время начала заболевания определить не удалось. Факторы риска, общие для интраоперационного и послеоперационного инсульта: более старший возраст, меньшая площадь поверхности тела, предшествующий инсультом, предоперационная фибрилляция предсердий и АКШ. История болезни периферической или сонной артерии удваивала риск инсульта при многофакторном анализе. В этом исследовании также были описаны опустошительные последствия периоперационного инсульта у пациентов, перенесших АКШ. Соответственно у пациентов, перенесших инсульт, наблюдались значительно более тяжелые клинические исходы даже после коррекции склонности к предоперационным факторам, чем у пациентов с неврологическим дефицитом: 19% смертность по сравнению с 3,7%; 44% -длительная вентиляция против 15%; 13% почечной недостаточности против 4,3% [16].

ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННОГО ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Неинструментальные методы обследования у больных с поражением каротидного русла. Физи-

Поражение КА % больных с гемоди-намически значимым стенозом экстракраниальной части СА

Однососудистое поражение 5,3

Двухсосудистое поражение 13,5

Трехсосудистое поражение 24,5

Поражение ствола левой КА 40

Трехсосудистое поражение+ствол левой КА 24

кальная оценка ангиологического статуса больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью (ХСМН) складывается из пальпации и аускультации. Стандартными точками для аускультации являются правое грудноключичное сочленение (проекция брахиоцефального ствола), углы нижней челюсти (бифуркация сонных артерий), надключичные ямки (устья позвоночных и подключичные артерии). При необходимости пальпацию и аускультацию проводят в проекции доступных брахиоцефальных артерий (БЦА) на протяжении. Обязательным является измерение артериального давления (АД) на руках. Разница более 20 мм рт. ст. между плечевыми артериями свидетельствует о гемодинамически значимом поражении брахиоцефального ствола или подключичной артерии, если только нет симметричного поражения с обеих сторон. В последнем случае необходимо измерить АД на ногах, если не сужен то-ракоабдоминальный отдел аорты и нет поражения артерий нижних конечностей, АД на подколенных артериях в норме на 10-20 мм рт. ст. должно превышать АД на руках, а АД на лодыжке соответствовать АД на верхних конечностях.

Группа больных, которым в обязательном порядке должно проводиться комплексное инструментальное обследования для выявления поражений БЦА:

- все пациенты, перенесшие инсульт, транзитор-ные ишемические атаки (ТИА) или страдающие вер-тебро-базилярными нарушениями;

- больные, у которых выслушивается систолический шум на БЦА, у которых имеется асимметрия пульсации БЦА, градиент АД между руками более 20 мм рт. ст.;

- все пациенты старше 50 лет с прочими сосудистыми поражениями (ишемическая болезнь сердца, аневризмы аорты, вазоренальная гипертензия, хроническая ишемия нижних конечностей).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СА

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ). УЗДГ должна использоваться в качестве скрининг-диагностики для выявления гемодинамически значимых стенозов при поражении БЦА. При выявлении нарушений необходимо произвести дуплексное исследование сонных артерий.

В настоящее время основным методом исследования является дуплексное сканирование с цветовым картированием БЦА(триплексное сканирование). ДС позволяет оценить сосудистую геометрию, диаметры артерий, состояние стенок, уровень, локализацию, характер и распространенность стенотического окклюзирующего поражения и его генез, распределение потоков крови в сосуде в реальном режиме времени. Толщина комплекса интима-медиа стенки сонной артерии, измеренная с помощью ультразвука, является маркером системного атеросклероза и риска инфаркта миокарда и инсульта у пациентов без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование ARIC показало, что дан-

ные о толщине комплекса интима-медиа стенок сонных артерии могут улучшить оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявлять более ранние (до суток) ишемические очаги и обладает большей чувствительностью в определении как свежих, так и хронических участков ишемического повреждения. Большим плюсом МРТ является визуализация сосудов за счет различия интенсивности сигнала у движущейся среды и неподвижных структур, т.е. семиотика получаемых данных аналогична таковой при контрастной ангиографии. Преимуществом методики перед ультразвуком является возможность визуализации БЦА практически на всем протяжении от начала до интракраниальных участков.

Высока чувствительность метода для выявления извитостей дистальных отделов ВСА (при стандартном ДС не всегда визуализируются), особенно при высоком расположении каротидной бифуркации. Но следует отметить, что изучить структуру и поверхность атеросклеротической бляшки с помощью МРТ-ангиографии невозможно.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга. При разработке показаний к операции, при поражении БЦА, особенно у лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), учитываются данные КТ головного мозга (ГМ). Известно, что при морфологических изменениях ГМ его реваскуля-ризация не может привести к желаемому результату, а иногда может ухудшить состояние больного. Для предупреждения подобных осложнений операций проводится детальное изучение изменений ГМ с помощью КТ.

Компьютерно-томографическая ангиография (КТ-ангиография) является одним из самых информативных методов визуализации сосудов на протяжении. При КТ ангиографии используется совершенно новый способ обработки данных, позволяющий получать трехмерное изображение, по многим параметрам превосходящий изображение на компьютерной томографии. Существующее поколение мультиспиральных КТ-сканеров (МСКТ) создает изображение не только в стандартной аксиальной проекции, но и в любой другой - произвольной. Метод имеет и некоторые ограничения. Объем данных, получаемых во время исследования МСКТ, беспрецедентно велик и сложен для архивирования, а также увеличивает радиационное воздействие на пациента. КТ-ангиография в диагностике различных поражений сосудов шеи и головного мозга имеет почти 100% чувствительность и информативность в выявлении поражений экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга.

Рентгеноконтрастная ангиография. Данная методика позволяет получить информацию о состоянии БЦА на всем протяжении от дуги аорты до корковых внутримозговых ветвей, выявить пути обкрадывания мозгового кровотока, а также оценить состоятельность коллатеральных связей БЦА.

Рентгенконтрастная ангиография показана:

- в случаях множественного поражения БЦА, особенно при вовлечении в процесс артерий в месте от-хождения их от дуги аорты;

- больным с неспецифическим аортоартериитом; при мультифокальном поражении, когда существует необходимость исследования других артериальных бассейнов (коронарография, аортонефровазография, артериография нижних конечностей);

- когда ангиография из диагностического исследования может перейти в лечебное (ангиопластика и стентирование).

ДИАГНОСТИКА КОРОНАРНОГО РУСЛА

Неинвазивные тесты. Документирование ишемии при помощи функциональных тестов рекомендуется пациентам с подозреваемой ИБС перед селективными инвазивными вмешательствами, желательно уже перед ангиографией. Хотя может быть использовано несколько тестов, важно избегать лишних диагностических шагов. Существующие доказательства, поддерживающие применение разных тестов для выявления ИБС основаны на мета-анализах и многоцентровых протоколах, применяющих в качестве золотого стандарта только данные коронарографии [37]. Риски нагрузок, фармакологических провокаций, применения контрастных веществ, инвазивных процедур и суммарной лучевой экспозиции должны быть взвешены относительно рисков самого заболевания и задержки диагноза.

Мультиспиральная компьютерная томография может выявлять коронарный атеросклероз и стенозы, а потому уместна для исключения выраженной ИБС у пациентов с низкой и умеренной её вероятностью. Тесты по выявлению ишемии основаны на снижении перфузии или индукции ишемических нарушений движения стенок во время нагрузочного или фармакологического стресс-теста.

Нагрузочные пробы при визуализация сердца используются для подтверждения ИБС, для фиксации ишемии у пациентов со стабильной симптоматикой, для стратификации риска, а также, чтобы помочь выбрать правильное лечение и оценить его эффективность [41]. Ещё одно показание к неинвазивной визуализации перед реваскуляризацией - поиск жизнеспособного миокарда у пациентов с плохой функцией ЛЖ [6].

Лучшие неинвазивные визуализирующие стресс-тесты - эхокардиография и перфузионная сцинти-графия. Оба могут быть использованы в комбинации с физическим или фармакологическим стрессом. Более новые техники визуализации при провокации включают стрессовую магнитно-резонансную визуализацию, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и сочетанные подходы.

Термин «гибридная визуализация» относится к объединению методов двух модальностей (МСКТ и ПЭТ; МСКТ и однофотонная эмиссионная компьютерная томография - ОФЭКТ) в одном сканере, позволяющем выполнять два вида визуализации в

одну сессию. Наиболее уместна визуализация ишемии у пациентов с умеренной претестовой вероятностью выраженной ИБС (15-85%) [29], тогда как у бессимптомных пациентов и при низкой или высокой претестовой вероятности исследования обычно не рекомендуются.

Инвазивные тесты. Инвазивная коронароан-гиография рассматривается как эталонный метод для обнаружения и оценки тяжести ИБС, но ввиду инвазивности связана с рядом специфических нежелательных явлений. Даже опытный интервенционный кардиолог без функциональных данных не может правильно оценить тяжесть многих умеренных стенозов на основании визуальной оценки или количественной коронарографии. Когда неинвазив-ный визуализирующий стресс-тест противопоказан, не несёт диагностической ценности или недоступен, может быть полезно измерение резерва коронарного кровотока во время диагностической коронаро-графии [6,24].

Хирургические подходы при сочетанном ате-росклеротическом поражении коронарных и сонных артерий. Эндартерэктомию из внутренней сонной артерии впервые выполнил M. DeBakey в 1954 г. Первое же удачное коронарное шунтирование произвел R. Favoloro в 1967 г. Через 5 лет J. Bernard в 1972 г. осуществил первую сочетан-ную операцию при лечении стенозирующего атеросклероза коронарных и сонных артерий [40]. В настоящее время в сердечно-сосудистой хирургии существует несколько подходов к лечению этой категории пациентов.

1. ОДНОМОМЕНТНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Одномоментные операции КЭА +АКШ:

а) так называемая «классическая методика»: реконструкция брахиоцефальных артерий до стерно-томии с использованием внутрипросветного шунта;

б) выполнение КАЭ и АКШ off-pump;

в) реконструкция БЦА в условиях умеренного гипотермического искусственного кровообращения (ИК);

г) одномоментные вмешательства с двусторонней КЭА.

Данный подход основан на том, что КЭА предупреждает инсульт, вызванный гемодинамической нестабильностью во время операции. Преимущество одномоментного вмешательства заключается в возможности быстрого перехода на ИК, если серьезное осложнение со стороны сердца случается во время проведения КЭА. Явное преимущество сочетанных хирургических вмешательств заключается в том, что пациент переносит только одну операцию, а следовательно, и одно анестезиологическое воздействие. Недостатком является увеличивающийся риск осложнений и смертности, связанный с большей травматичностью самой операции. Ниже представлены результаты одномоментных операций КЭА+АКШ по данным различных авторов (табл. 3).

Таблица 3. Результаты одномоментных операций КЭА +АКШ по данным разных авторов, абс.

ОДНОМОМЕНТНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ СА+АКШ

Гибридная хирургия, развивающаяся в последние годы быстрыми темпами, позволяет говорить о расширении границ курабельности пациентов группы высокого риска с мультифокальным атеросклерозом, а в ряде наблюдений является методом выбора. По данным многочисленных многоцентровых рандомизированных клинических исследований (SAPPHIRE, SPACE, EVA-3S, CREST), результаты каро-тидного стентирования сопоставимы с результатами КАЭ. С внедрением технологии стентирования сонных артерий, а также в результате совершенствования противоэмболических устройств в литературе стали появляться сообщения о стентировании сонных артерий и коронарном шунтировании у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий. В таблице 4 представлены результаты одномоментного стентирования СА и АКШ.

Таблица 4. Результаты гибридных операций по данным разных авторов

Автор Год Число больных Инфаркт Инсульт Смертность

Velissaris et al. [7] 2011 90 - 1

Dzierwa et al. [33] 2013 29 1

Barrera et al. [7] 2013 15 - - -

Чернявский и др. [5] 2013 125 2

Ибрагимов и др . [1] 2013 39 - 1 (2,5) -

Chiariello et al. [12] 2015 132 - 1

Особое внимание привлекает вопрос о необходимости одномоментных вмешательств у пациентов, имеющих клинику ИБС при асимптомном поражении СА. Существует точка зрения, что при асимптомном каротидном стенозе операция КЭА не показана, поскольку не доказано снижение риска развития инсульта. Однако известно, что более чем в половине случаев пациенты, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения в послеоперационном периоде АКШ, не имели в анамнезе ТИА. У данной группы пациентов стентирование СА может стать методом выбора при лечении сочетанной патологии сонных и коронарных артерий.

ЭТАПНЫЕ ОПЕРАЦИИ Этапная КЭА+АКШ

Этапная каротидная эндартерэктомия с последующей реваскуляризацией миокарда - возможная альтернатива одномоментым операциям. Данная тактика оперативного вмешательства имеет свои преимущества, которые заключаются в меньшей инвалидизации и летальности в раннем послеоперационном периоде, а также меньшем риске развития периоперационного инсульта. Однако при этом подходе увеличивается риск развития инфаркта миокарда (табл. 5).

Таблица 5. Результаты этапных КЭА+АКШ по данным разных авторов

Автор Год Число больных Инфаркт Инсульт Смертность

Birchley et al. [10] 2010 100 2

Santos et al. [33] 2012 40 5% 5% 5%

Nabagiez et al. [20] 2014 90 1% 1% -

Cheng et al. [11] 2017 2761 906

Feldman et al. [17] 2017 6297 нет данных 340

Этапное стентирование СА+АКШ

Стентирование сонных артерий в последнее время становится реальной альтернативой каротидной эндартерэктомии, особенно у пациентов с выраженными стенозами сонных артерий в сочетании с сопутствующими заболеваниями, т.е. у больных с высоким хирургическим риском [28,31,32]. Учитывая, что больные с сочетанным поражением коронарных артерий и сосудов, питающих головной мозг, имеют повышенный риск смерти как от инфаркта миокарда, так и от инсульта, у целого ряда больных с высоким хирургическим риском может быть выполнено стентирование сонных артерий до реваскуляриза-ции миокарда. Данные авторов, выполнявших этапное стентирование СА, а затем АКШ, отражены в таблице 6.

Таблица 6. Результаты этапного стентирования СА+АКШ по данным различных авторов

Автор Год Число больных Инфаркт Инсульт Смертность

Van der Heyden et al. [38] 2012 57 1

Zhang an Wu [43] 2012 15 - - -

Dzierwa et al. [7] 2013 26 - - -

Kassaian et al. [7] 2013 62 2

Shishehbor et al. [36] 2013 110 3

Dong et al. [16] 2016 154 9

Feldman et al. [17] 2017 802 нет данных 34

Автор Год Число Ин- Ин- Смерт-

больных фаркт сульт ность

Naylor [29] 2010 132 1

Levy et al. [25] 2012 80 3

Jones et al. [22] 2012 109 2

Fracs et al. [19] 2014 48 2

Nicovsky et al. [30] 2016 54 - 1

Irqsusi et al. [21] 2017 52 1

Feldman et al. [17] 2017 15402 нет 1047 678

данных

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение больных с мультифокальным поражением и нарушением кровообращения в бассейнах сонных и коронарных артерий остается одной из актуальных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии. Достижения ангиохирургии и хирургии ИБС позволяют провести сложные реконструктивные вмешательства с одномоментной коррекцией кровотока в нескольких артериальных бассейнах. Однако следует учитывать, что эти вмешательства травматичные, поэтому их выполнение не всегда оправдано у пожилых людей с ограниченными резервными возможностями, каковыми являются большинство больных с мультифокальным атеросклерозом. С целью уменьшения церебральных осложнений более оправдана тактика поэтапной коррекции кровотока в бассейнах пораженных артерий. У больных с сочетанными поражениями сонных и коронарных артерий первым этапом необходимо выполнять коррекцию мозгового кровотока. Не оправдано, на наш взгляд, проявление и излишней категоричности при решении вопросов тактического порядка. Необходим индивидуальный подход с объективной оценкой степени тяжести циркуляторных расстройств в бассейнах пораженных артерий, компенсаторных возможностей коллатеральных путей кровообращения в минимализации опасности развития послеоперационных осложнений в бассейнах некорригированных поражений. Нельзя исключать ситуации, когда обосновано отступление от тактики поэтапности лечения, расширение объема операции с одномоментной коррекцией кровотока в бассейнах пораженных артерий. В этом случае вопрос о выборе метода коррекции должен быть решен в пользу наименее травматичных, в частности эндоваскулярной хирургии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ибрагимов О.Р, Дрожжин Е.В, Ковальчук Д.Н. Гибридная операция как метод снижения госпитальных осложнений у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий. Рентгеноэндоваскуляр хирургия 2013; 7 (922).

2. Каримов Ш.И., Суннатов Р.Д., Ирназаров А.А. Отдаленные результаты хирургического лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Ангиол и сосуд хирургия 2014; 20 (4): 111-116.

3 Система здравоохранения Республики Узбекистан : основные тенденции и перспективы развития. 2011.

4. Федеральная служба государственной статистики (РОССТАТ). Социально-экономическое положение России. 2016 год (уточненные итоги). 2013; 1 (5).

5. Чернявский А.М. Гибридные технологии при хирургическом лечении сочетанного атеросклероти-ческого поражения коронарных и сонных артерий. Патол кровообращения и кардиохирургия 2013; 1: 88-97.

6. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Europ Heart J 2014; 35 (37): 2541-619.

7. Abbott A.L., Paraskevas K.I., Kakkos S.K. et al. Systematic Review of Guidelines for the Management of Asymptomatic and Symptomatic Carotid Stenosis. Stroke 2015; 46 (11): 3288-301.

8. Aizenberg D.J. Cardiovascular Testing in Asymptomatic Patients: Carotid Duplex, Cardiac Stress Testing, Screen for Peripheral Arterial Disease. Med Clin North Amer 2016; 100 (5): 971-9.

9. Altinbas A., Algra A., Brown M.M. et al. Effects of carotid endarterectomy or stenting on hemodynamic complications in the International Carotid Stenting Study: A randomized comparison. Int J Stroke 2014; 9 (3): 284-90.

10.Birchley D., Villaquiran J., Akowuah E. et al. Staged carotid endarterectomy under local anaesthetic in patients requiring cardiac surgery. Ann R Coll Surg Engl 2010; 92 (5): 373-8.

11.Cheng H., Udesh R., Mehta A., Thirumala P.D. Perioperative strokes after coronary artery bypass grafting with staged carotid endarterectomy: A nationwide perspective. J Clin Anesth 2017; 39: 25-30.

12.Chiariello L., Nardi P., Pellegrino A.et al. Simultaneous carotid artery stenting and heart surgery: Expanded experience of hybrid surgical procedures. Ann Thorac Surg 2015; 99 (4): 1291-7.

13.Cote R., Caron J. Current Concepts of Cerebrovascular Disease and Stroke Management of Carotid Artery Occlusion. Stroke 2015; 1: 123-6.

14.Criqui M.H., Aboyans V. Epidemiology of Peripheral Artery Disease. Circ Res 2015; 116 (9): 1509-26.

15.De Tournay-Jett E., Dupuis G. Bherer L. et al. The relationship between cerebral oxygen saturation changes and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients after coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011; 25 (1): 95104.

16.Dong H., Jiang X.-J., Peng M. et al. The interval of carotid artery stenting and open heart surgery is related to perioperative complications. Cardiovasc Interv 2016; 20 (7): 388-97.

17.Feldman D.N., Swaminathan R.V., Geleris J.D. et al. Comparison of Trends and In-Hospital Outcomes of Concurrent Carotid Artery Revascularization and Coronary Artery Bypass Graft Surgery. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10 (3): 286-98.

18.Giri J., Nathan A. How Should We Address Carotid Artery Stenosis Around the Time of Open-Heart Surgery? JACC Cardiovasc Interv 2017; 10 (3): 299-301.

19.Hendel P.N., Byth K., Fracp A.R. Combined Bilateral Carotid Endarterectomy and Coronary Bypass. Surgery 2014; 2 (2).

20.Hussain A.S., Mullard A., Oppat W.F., Nolan K.D. Increased resource utilization and overall morbidity are associated with general versus regional anesthesia for carotid endarterectomy in data collected by the Michigan Surgical Quality Collaborative. J Vasc Surg 2016; 32: 1-8.

21.Irqsusi M., Vannucchi A., Beckers J. et al. Early Results of Surgical Simultaneous Therapy for Significant Carotid Artery Stenosis and Heart Disease. Thorac Cardiovasc Surg 2017.

22.Jones D.W., Stone D.H., Conrad M.F. et al. Regional use of combined carotid endarterectomy/coronary artery bypass graft and the effect of patient risk. J Vasc Surg 2012; 56 (3): 668-76.

23.Kfoury E., Leng D., Hashemi H., Mukherjee D. Cardiac morbidity of carotid endarterectomy using regional anesthesia is similar to carotid stent angioplasty. Vasc Endovascular Surg 2013; 47 (8): 599-602.

24.Lazaro V.L. 2014 PHA Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients with Coronary Heart Disease. ASEAN Hear J 2016; 24 (1): 3.

25.Levy E., Yakubovitch D., Rudis E. et al. The role of combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting in the era of carotid stenting in view of long-term results. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 15 (6): 984-8.

26.Masabni K., Sabik J.F., Raza S. et al. Nonselective carotid artery ultrasound screening in patients undergoing coronary artery bypass grafting: Is it necessary? J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151 (2): 402-8.

27.Masabni K., Sabik J.F., Raza S. et al. Nonselective carotid artery ultrasound screening in patients undergoing coronary artery bypass grafting: Is it necessary? J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 151 (2): 402-8.

28.Mozaffarian D,. Benjamin E.J., Go A.S. et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2016 Update a Report from the American Heart Association 2016; 133.

29.Naylor A.R. Synchronous cardiac and carotid revascularisation: The devil is in the detail. Europ J Vasc Endovasc Surg 2010; 40 (3): 303-8.

30.Nicovsky J., Ondrasek J., Piler P. et al. Simultaneous coronary and carotid revascularisation. Cor Vasa 2016; 58 (2): e234-e7.

31.Pandit A., Pandey A.K. Atherosclerosis: Current perspectives. Apollo Med 2016; 13 (1): 10-6.

32.Papakonstantinou N.A., Baikoussis N.G., Dedeilias P. et al. Cardiac surgery or interventional cardiology? Why not both? Let's go hybrid. J Cardiol 2017; 69 (1): 46-56.

33.Paraskevas K.I., Nduwayo S., Saratzis A.N., Naylor A.R. Carotid Stenting Prior to Coronary Bypass Surgery: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Europ J Vasc Endovasc Surg 2017; 53 (3): 309-19.

34.Ritter J.C., Tyrrell M.R. The current management of carotid atherosclerotic disease: Who, when and how? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 16 (3): 339-46.

35.Romanens M., B0dtker M., Sudano I. et al. Extensive carotid atherosclerosis and the diagnostic accuracy of coronary risk calculators. Prev Med Reports 2017; 6: 182-6.

36.Shishehbor M.H., Venkatachalam S., Sun Z. et al. A direct comparison of early and late outcomes with three approaches to carotid revascularization and open heart surgery. J Amer Coll Cardiol 2013; 62 (21): 1948-56.

37.Tendera M., Aboyans V., Bartelink M.-L. et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries * The Task Force on the Diagnosis and Treat. Europ Heart J 2011; 32 (22): 2851-906.

38.Van der Heyden S.J.A. Carotid Artery Stenting prior to Cardiac Surgery.; Vasc Surg J 2012; 3: 97-103.

39.Veselka J., Spacek M., Horväth M. et al. Impact of coexisting multivessel coronary artery disease on short-term outcomes and long-term survival of patients treated with carotid stenting. Arch Med Sci 2016; 4: 760-5. 35

40.Victor M.B., Johnson W.D., Peterson J.J. Carotid Artery Stenosis Association With Surgery for Coronary Artery Disease. Arch Surg 1972; 105 (5).

41.Weustink A.C., Neefjes L.A., Rossi A. et al. Diagnostic performance of exercise bicycle testing and single-photon emission computed tomography: Comparison with 64-slice computed tomography coronary angiography. Int J Cardiovasc Imag 2012; 28 (3): 675-84.

42.Wilkins E., Wilson L., Wickramasinghe K. et al. European Cardiovascular Disease Statistics 2017 edition. Europ Hear Network (Brussels) 2017; 192.

43.Xu R. Wei, Liu P., Fan X. Qiang et al. Feasibility and Safety of Simultaneous Carotid Endarterectomy and Carotid Stenting for Bilateral Carotid Stenosis: ASingle-Center Experience using a Hybrid Procedure. Ann Vasc Surg 2014; 33: 138-43.

КАРОТИД ВА КОРОНАР АРТЕРИЯЛАР К^ШМА ЗАРАРЛАНИШИДА ЖАРРОХ.ЛИК УСУЛИДА ДАВОЛАШ ПРИНЦИПЛАРИ Ш.И. Каримов, Р.Д. Суннатов, А.А. Ирназаров, А.А. Юлбарисов, Х.К. Алиджанов, Р.Т. Муминов, В.Э. Цай, А.М. Муродов Тошкент тиббиёт академияси

Маълумки, атеросклероз тизимли хасталик булиб, у нафа°ат ёндош, балки узо° °он томир ^авзаларини *ам жаро^атлайди. Кон томирларнинг мультифокал атеросклеротик зарарланиши билан хасталанган одамлар сони ортиб бормокда, уларнинг ичида юрак хусусий томирлари ва уй°у артериялари зарарланиши куп учрамокда. Узбекистонда йилига 60 мингдан орти° инсульт ташхиси билан беморлар руйхатга олинмокда, шу билан бир °аторда мультифокал атеросклероз билан хасталанган беморлар сони ортиб бормокда, бу турридан-турри диагностикани яхшиланиши билан борли°. Уй°у ва юрак хусусий артериялари жарро^лик амалиёти тактикасини танлаш, реконструктив жарро^ликнинг асосий муаммоси булиб ^исобланади, бу муаммо ма°ола муаллифлари томонидан урганилган.

Калит сузлар: атеросклероз, %амро% зарарланиш, каротид, коронар.

Контакт: Муродов Абдулазиз

Тел.: +99897 402-11-23

E-mail: victoria-tsay@mail.ru