СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
METHOD OF PREDICTING PERINATAL MORBIDITY

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству.
Известны способы прогнозирования перинатальной заболеваемости, ориентированные на суммирование перинатальных факторов риска, включающих социально-биологические, акушерско-гинекологические, экстрагенитальные факторы, а также факторы беременности, в соответствии со специальной шкалой. Количество баллов перинатального риска это своеобразный коэффициент, отражающий риск возрастания частоты перинатальной патологии при данном факторе риска.
Концепция риска в акушерстве появилась при изучении причин материнской и перинатальной смертности [1]. Беременность высокого риска развития перинатальной патологии определяют как связанную с увеличением риска смерти или болезни плода и новорожденного вследствие неблагоприятного влияния заболеваний матери, осложнений беременности, заболеваний самого плода, аномалий его развития [2]. С целью прогнозирования перинатальных исходов родов было разработано огромное количество разнообразных шкал риска как для отдельных нозологий, так и акушерских шкал общего характера: шкалы Л.С.Персианинова с со-авт., 1981; Goodwin et al., 1969; Pattison et al., 1990 [3].
Среди разработанных универсальных шкал оценки перинатального риска наибольшее распространение получила шкала Л.С.Персианинова в модификации О.Г.Фроловой и Е.И.Николаевой, регламентированная приказом Министерства здравоохранения СССР №430 (1981) [4, 5]. Однако на фоне наблюдающегося в последние два десятилетия роста частоты экстрагенитальной патологии, гестозов, хронической гипоксии плода к группе высокого перинатального риска по шкале О.Г.Фроловой и Е.И.Николаевой можно отнести более 70% беременных. Также появились новые методы диагностики, внедренные в широкую практику [2, 4, 5], позволяющие более точно прогнозировать наступление неблагоприятного исхода у плода. В результате развития науки ряд ранее существующих факторов риска стал менее значим в настоящее время. Все это способствовало снижению прогностической значимости шкалы О.Г.Фроловой и Е.И.Николаевой и привело к ее отмене приказом Минздрава РФ от 10 февраля 2003 г. N 50 "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях".
В настоящее время согласно данному приказу определяют отдельные факторы риска и проводят соответствующие лечебные мероприятия. Однако из-за отсутствия балльной оценки факторов перинатального риска границы выбора тактики ведения беременности и родоразрешения очень размыты. Нет четких алгоритмов деления по группам риска, что снижает прогнозирование осложнений беременности и ее исходов.
В основу изобретения поставлена задача повышения точности прогнозирования перинатальной заболеваемости.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе прогнозирования перинатальной заболеваемости, включающем определение анамнестических факторов и факторов беременности с присуждением баллов по каждому фактору, последующим их суммированием и определением степени перинатального риска в зависимости от суммы баллов, дополнительно определяют сывороточное содержание естественных регуляторных аутоантител и при наличии гипореактивности присуждают 2 балла, а при гиперреактивности - 3 балла; определяют в крови уровень волчаночного антикоагулянта и при его уровне больше 1,19 у.е. присуждают 4 балла; определяют уровень фибриногена в крови и при его значении от 4,00 до 4,40 г/л присуждают 1 балл, от 4,41 г/л и выше - 2 балла; определяют уровень D-димера в крови и при его значении от 0,49 мкг/мл и выше присуждают 4 балла; определяют уровни антител к фосфолипидам и при уровне IgG от 9,99 и выше присуждают 2 балла, при уровне IgM от 9,99 и выше присуждают 3 балла; определяют уровни тестостерона и дегидроэпиандростеронсульфата и их повышение по сравнению с нормой оценивают в 2 балла; определяют уровни сывороточных маркеров по сравнению с гестационной нормой, таких как хорионический гонадотропин человеческий и при его повышении присуждают 3 балла, а при понижении - 4 балла, альфафетопротеин, при его повышении присуждают 6 баллов, а при понижении - 8 баллов, ассоциированный с беременностью плазменный протеин А, при его повышении присуждают 2 балла, а при понижении - 3 балла; исследуют состояние шейки матки, которое оценивают по шкале Bishop, при сумме показателей менее четырех, степень риска оценивают в 4 балла, затем определяют состояние плода по результатам кардиотокографии по шкале Fisher и при показателе шкалы меньше 8 до 7 оценивают в 4 балла, при показателе меньше 7 до 6 оценивают в 8 баллов, при показателе меньше 6 до 5 баллов оценивают в 12 баллов, при показателе меньше 5 до 4 оценивают в 16 баллов, при показателе меньше 4 оценивают в 20 баллов; а также по результатам допплерометрического исследования плацентарного кровотока и при нарушении гемодинамики плода I ст.оценивают в 5 баллов; при сумме баллов менее 15 определяют низкую степень риска перинатальной заболеваемости, при сумме баллов от 15 до 25 - среднюю степень, при сумме баллов более 25 - высокую степень.
В результате повышается точность и объективность прогнозирования перинатальной заболеваемости и смертности. Кроме того, способ позволяет вовремя отнести беременную к группе риска и своевременно провести профилактические и лечебные мероприятия, а также выбрать наиболее адекватные метод и время родоразрешения. Способ осуществляется следующим образом. Прогнозирование перинатального риска осуществляют присвоением каждому конкретному фактору риска соответствующего балла. При сборе анамнеза выясняют социально-биологические факторы. При возрасте до 20 лет оценивают в 2 балла, при возрасте от 30 до 34 лет - в 2 балла, от 35 до 39 - в 3 балла, от 40 и старше - в 4 балла; при возрасте отца от 40 лет и более оценивают в 2 балла; при наличии профессиональных вредностей у матери присваивают 3 балла, при наличии их у отца - 3 балла. При наличии такого фактора, как курение матери более 5 сигарет в день, оценивают в 2 балла, злоупотребление алкоголем - в 3 балла; злоупотребление алкоголя отцом - в 2 балла. Далее оценивают ростовесовые показатели матери с помощью весов и ростомера и при ее росте от 158 см и менее оценивают в 2 балла, при массе тела на 25% выше нормы оценивают в 2 балла. Производят измерения таза тазомером и при выявлении анатомического узкого таза оценивают в 3 балла. Выясняется акушерско-гинекологический анамнез: при раннем начале половой жизни до 18 лет присваивают 2 балла, при паритете от 4 до 7 присваивают 1 балл, от 8 и более - 2 балла; оценивают количество абортов перед первыми предстоящими родами, один аборт оценивают в 2 балла, два - в 3 балла, три и более - в 4 балла; оценивают количество абортов перед повторными или после последних родов, при трех и более оценивают в 2 балла. Далее оценивают количество преждевременных родов при одних оценивают в 2 балла, от двух и более - в 3 балла; затем оценивают количество мертворождений, неразвивающихся беременностей, при одном случае оценивают в 3 балла, от двух и более - в 8 баллов. Оценивают количество смертей в неонатальном периоде, при одной оценивают в 2 балла, от двух и более - в 7 баллов. Наличие аномалий у детей оценивают в 3 балла; наличие неврологических нарушений оценивают в 2 балла; при массе доношенных детей до 2500 и более 4000 г оценивают в 2 балла; бесплодие от двух до четырех лет оценивают 2 балла, от пяти и более - в 4 балла. Использование репродуктивных технологий, таких как ЭКО, оценивают в 3 балла, ICSI - в 4 балла. Наличие рубца на матке после операции оценивают в 3 балла, опухолей органов малого таза - в 3 балла; патологии шейки матки, пороков развития матки, хронических воспалительных заболеваний матки и придатков, осложнений после абортов и родов, ВМК - в 2 балла. Затем выявляют наличие экстрагенитальных заболеваний матери: пророки сердца без нарушения кровообращения оценивают в 3 балла, с нарушением кровообращения - в 10 баллов; хроническую артериальную гипертензию оценивают в 8 баллов; варикозную болезнь - в 3 балла; гипотензивный синдром - в 3 балла; заболевания почек - в 3 балла, надпочечников - в 7 баллов, щитовидной железы - в 7 баллов, органов зрения - в 2 балла; нарушения свертывания крови - в 2 балла; наличие диабета оценивают в 10 баллов, отягощенной наследственности по сахарному диабету - в 2 балла; наличие анемии при гемоглобине не менее 110 г/л оценивают в 1 балл, не менее 100 г/л - в 2 балла, не менее 90 г/л - в 4 балла, наличие в анамнезе хронических специфических инфекций оценивают в 3 балла. Далее определяют факторы беременности. При выраженном токсикозе в первой половине беременности оценивают в 2 балла, при рецидивирующей угрозе прерывания беременности - в 2 балла, при резус- и АВ0 сенсибилизации, в зависимости от тяжести оценивают от 3 до 5 баллов; острые инфекции, в т.ч. ОРВИ, оценивают в 2 балла; обострение заболевания почек оценивают в 4 балла. Определяют наличие или отсутствие гестоза путем опроса, физикальных и клинико-лабораторных методов (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма и т.д.), водянку оценивают в 2 балла, нефропатию I ст. - в 3 баллов, II ст. - 5 баллов, III ст.в - 10 баллов, преэклампсию - в 11 баллов, эклампсию - в 12 баллов.
В соответствии с приказом Минздрава России от 28.12.2000 N 457 "О совершенствовании перинатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей" проводят обследование беременных женщин, включающее обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в срок 10-14 недель беременности, когда главным образом оценивается толщина воротникового пространства плода, определяется многоплодие, которое оценивают в 3 балла; в 20-24 недели ультразвуковое исследование осуществляется для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней, многоводия, которое оценивают в 4 балла, маловодия - в 3 балла, признаки гипотрофии плода - в 10 баллов; ультразвуковое исследование в 32-34 недели проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, также выявляют многоводие, маловодие, признаки гипотрофии плода, неправильное положение плода, которое оценивают в 3 балла, крупный плод - в 3 балла, перенашивание беременности - в 3 балла. В срок 16-20 недель осуществляют забор проб крови у всех беременных женщин для проведения исследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфафето-протеина (АФП) или ассоциированный с беременностью плазменный протеин A (pregnancy-associated plasma protein-A, PAPP-A) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ). Повышение ХГЧ оценивают в 3 балла, а его понижение - в 4 балла. Повышение АФП оценивают в 6 баллов, а его понижение - в 8 баллов. Повышение PAPP-A оценивают в 2 балла, а его понижение - в 3 балла. С 5-й по 15-ую неделю беременности методом ELI-P (ELISA - detected Probability of Pathology in Pregnancy) определяют сывороточное содержание естественных регуляторных аутоантител, взаимодействующих с белками ОБМ, S100, АСВР14/18 и МР65 и при гипореактивности присуждают 2 балла, при гиперреактивность - 3 балла. В соответствии с критериями классификации АФС проводят скрининг на его выявление. Определяют в крови уровень волчаночного антикоагулянта и при его уровне больше 1,19 у.е. присуждают 4 балла; определяют уровень фибриногена в крови и при его значении от 4,00 до 4,40 г/л присуждают 1 балл, от 4,41 г/л и выше - 2 балла; определяют уровень D-димера в крови и при его значении от 0,49 мкг/мл и выше присуждают 4 балла. Определяют уровни антител к фосфолипидам и при уровне IgG от 9,99 и выше присуждают 2 балла, при уровне IgM от 9,99 и выше присуждают 3 балла. В I триместре беременности исследуют уровни содержания в крови тестостерона и дегидроэпиандростеронсульфата и при их повышении присуждают 2 балла. Для оценки состояния плода во II и III триместре беременности проводят допплерометрическое исследование плацентарного кровотока и при нарушении гемодинамики плода I ст. оценивают в 5 баллов. В III триместе беременности и родах оценивают результаты кардиотокографии по шкале Fisher W.M. et al., 1976 и при показателе шкалы меньше 8 до 7 оценивают в 4 балла, при показателе меньше 7 до 6 оценивают в 8 баллов, при показателе меньше 6 до 5 баллов оценивают в 12 баллов, при показателе меньше 5 до 4 оценивают в 16 баллов, при показателе меньше 4 оценивают в 20 баллов. Также оценивают изменение цвета вод по показаниям (амниоскопия) или при дородовом излитии и при наличии меконеальных вод присуждают 8 баллов. Перед родами исследуют состояние шейки матки, которое оценивают по шкале Bishop, при сумме показателей менее четырех, зрелость матки оценивают в 4 балла. Также подлежат оценки такие осложнения, как дородовое излитие вод, патологический прелиминарный период и хориоамнионит, которые оцениваются в 4 балла каждый. Оценка перинатальных факторов риска производится на всех этапах, начиная с женской консультации, и соответственно определяется степень риска, которая по мере увеличения гестационного срока может только возрастать. Окончательная оценка перинатального риска завершается в роддоме путем суммирования баллов каждого фактора и определяется степень риска перинатальной заболеваемости. При сумме баллов 15 определяют низкую степень риска перинатальной заболеваемости, при сумме баллов от 15 до 25 - среднюю степень, при сумме баллов более 25 - высокую степень.
Способ разработан с использованием статистических, математических методов на основе результатов ретроспективного анализа реальных 164 случаев беременности.
Модернизированная шкала факторов риска представлена в таблице 1.
Общая сумма баллов:___________________________________
Пример №1.
Пациентка N., 23 лет, поступила в родильное отделение ГКБ №29 с диагнозом беременность 40 недель, головное предлежание, начало первого периода родов. Из анамнеза было известно, что у пациентки была эктопия шейки матки, наличие которой оценили в 2 балла; миопия слабой степени - 2 балла; повышение тестостерона и ДЭГА - 2 балла; многоводие - 4 балла.
При оценке перинатального риска по модернизированной шкале риск составил 10 баллов, что позволило отнести беременную к группе низкого перинатального риска, в результате чего была выбрана тактика ведения родов через естественные родовые пути. Роды завершились рождением живого доношенного мальчика, весом 3650 г, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 9 баллов на 1-ой минуте и 9 баллов на 5-ой минуте. На 4-е сутки родильница выписана с ребенком домой в удовлетворительном состоянии.
Пример №2.
Пациентка Z., 36 лет поступила в отделение патологии ГКБ №29 с диагнозом беременность 38 недель, головное предлежание, гестоз, водянка беременных, хроническая плацентарная недостаточность, многоводие, отягощенный акушерский анамнез. Из анамнеза было известно, что у беременной было два аборта, которые оценили в 3 балла, беременная перенесла ОРВИ в 12 недель беременности, что оценили в 2 балла, гипореактивность по ЭЛИ-П-ТЕСТу оценили в 2 балла, понижение РАРР-А было оценено в 3 балла. Возраст первородящей оценен в 3 балла, водянка - в 2 балла, многоводие - в 4 балла. Результат кардиотокографии по шкале Fisher 7-8, что оценили в 4 балла. Сумма баллов перинатального риска составила 23 балла, что позволило отнести беременную к группе среднего перинатального риска. После соответствующего лечения и подготовки беременной к родам была выбрана тактика ведения программированных родов, без коррекции. При возникновении ситуации, способствующей повышению степени риска, роды закончить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Роды завершились рождением живой доношенной девочки, весом 3150 г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8 баллов на 1-ой минуте и 9 баллов на 5-ой минуте. На 4-е сутки родильница выписана с ребенком домой в удовлетворительном состоянии.
Пример №3.
Пациентка X., 34 лет, поступила в родильное отделение ГКБ №29 с диагнозом беременность 39 недель, головное предлежание, дородовое излитие вод, гестоз, нефропатия I степени, хроническая плацентарная недостаточность, задержка роста плода I степени, гиперандрогения, АФС, отягощенный акушерский анамнез, бесплодие I, ЭКО. У беременной в анамнезе было две неразвивающиеся беременности, что оценили в 8 баллов, бесплодием страдала три года - 2 балла. Возраст оценен в 2 балла, ЭКО - 3 балла. В анализе крови повышение волчаночного антикоагулянта - 2,31 у.е. и D-димера - 0,68 мкг/мл было оценено в 4 и 4 балла, повышение тестостерона и ДЭГА - 2 балла, гестоз, нефропатия I ст - 3 балла, дородовое излитие вод - 4 балла. Задержка роста плода I степени оценена в 10 баллов. При допплерометрическом исследовании выявили нарушение гемодинамики плода Iа ст., что оценили в 5 баллов. КТГ на 6-5 баллов по шкале Fisher оценили в 12 баллов. Таким образом, при оценке перинатального риска по модернизированной шкале перинатальный риск составил 59 баллов, что соответствует высокому перинатальному риску. В результате чего была выбрана тактика родоразрешения путем кесарева сечения в экстренном порядке. Операция завершилась извлечением живого доношенного мальчика весом 2850 г, ростом 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8 баллов на 1-ой минуте и 8 баллов на 5-ой минуте. На 6-е сутки родильница выписана с ребенком домой в удовлетворительном состоянии. Гистологическое исследование последа подтвердило явление хронической плацентарной недостаточности.
Источники информации
1. Фролова О.Г., Николаева Е.И., Мурзабекова Г.С. Факторы риска перинатальной патологии // Перинатальная охрана плода. - Алма-Ата, 1989. - С.19-22.
2. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска. Руководство для врачей. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. - 400.
3. Князев С.А. Резервы снижения перинатальной заболеваемости при абдоминальном родоразрешении: Автореф. дисс.канд. мед. наук. - М., 2003. - 19 с.
4. Николаева Е.И. Роль диспансеризации беременных в снижении перинатальной патологии: дисс.док. мед. наук. - М., 1990. - 308-309 с.
5. Waldenstrom U., Nilsson С.A. Experience of childbirth in birth center care // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1994. - Vol.73. - P.547-554.