СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВЫПАДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD FOR PROCTOPTOSIS TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, может быть использовано для лечения выпадения прямой кишки.
Долгое время одной из актуальных проблем колоректальной хирургии остается проблема лечения больных с недостаточностью анального сфинктера (см. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984. - 384 с.; см. Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Котелевский Е.В. и др. Современная технология хирургического лечения хронического колостаза // Колопроктология. - 2012. - №3. - С. 15-19). Это связано, прежде всего, с тем, что недержание кишечного содержимого представляет огромную социальную проблему. Более того, на сегодняшний день среди колопроктологов нет единого мнения о выборе метода лечения данной категории больных, так как ни один из предложенных способов лечения не обеспечивает удовлетворительного результата (см. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. - М.: МИА, 2006. - 432 с.; см. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Орлова Л.П. и др. Клиника, диагностика и лечение больных с выпадением прямой кишки // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1996. - Т. 6. - С. 78-82; см. Mattbox T.F., Lucente V., McIntyre P. Abnormal spinal curvature and its relationship to pelvic organ prolapsed // Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 183.).
Известно, что функция удержания обусловлена рядом факторов: функциональным состоянием запирательного аппарата, характером стула, состоянием центральной и периферической нервной системы, ответственной за иннервацию органов малого таза и мышц тазового дна (см. Schlinkert R.T., Beart R.W.Jr., Wolff B.G., Pemberton J.H. Anterior resection for complete rectal prolapse // Dis. Colon Rectum. - 1985. - Vol. 28, N 6. - P. 409-412; см. Cirocco W.C., Brown A.C. Anterior resection for the treatment of rectal prolapse: a 20-year experience // Am. Surg. - 1993. - Vol. 59, N 4. - P. 265-269; см. Tsunoda A., Yasuda N., Yokoyama N. et al. Delorme's procedure for rectal prolapse: clinical and physiological analysis // Dis. Colon Rectum. - 2003. - Vol. 46, N 9. - P. 1260-1265).
На сегодняшний день существует 2 метода лечения анальной инконтиненции - трансабдоминальный и трансанальный (см. Аведисов С.С. Выпадение прямой кишки. - М.: Медгиз, 1963. - С. 1-216; см. Аминев A.M. Руководство по проктологии. - Куйбышев, 1971. - Вып. 2). Учитывая высокую травматичность трансабдоминальных методов лечения, длительные сроки послеоперационной реабилитации, а также высокую частоту неудовлетворительных результатов они не нашли широкого применения в хирургической практике (см. Felt-Bersma R.J., Luth W.J., Janssen J.J., Meuwissen S.G. Defecography in patients with anorectal disorders. Which fi ndings are clinically relevant? // Dis. Colon Rectum. - 1990. - Vol. 33, N 4. - P. 277-284; см. Altomare D.F., Binda G., Ganio E. et al. Rectal Prolapse Study G. Long-term outcome of Altemeier's procedure for rectal prolapse // Dis. Colon Rectum. - 2009. - Vol. 52, N 4. - P. 698-703; см. Chun S.W., Pikarsky A.J., You S.Y. et al. Perineal rectosigmoidectomy for rectal prolapse: role of levatorplasty // Tech. Coloproctol. - 2004. - Vol. 8, N 1. - P. 3-8; discussion 8-9). Трансанальные методы лечения выпадения прямой кишки менее травматичны, имеют более короткий период реабилитации, однако не улучшают запирательную функцию анального жома (см. Мусин А.И., Благодарный Л.А., Фролов С.А. Выпадение прямой кишки. Современное состояние проблемы (обзор литературы) // Колопроктология. - 2011. - №3. - С.41-47; см. ОСЕВМ Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence. - Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2011; см. Аведисов С.С. Выпадение прямой кишки. - М.: Медгиз, 1963. - С. 1-216; см. Аминев A.M. Руководство по проктологии. - Куйбышев, 1971. - Вып. 2).
Известным способом лечения геморроя и пролапса слизистой прямой кишки является метод Лонго (см. Longo A., Bergani J.I. Hainles haemorrhoidectomy and mucousectotomy for prolaps mucosae. Ethicon onco - surgery, Johnson - Jonsjn compani, 1997, Italy, p. 3-27), сущность которого заключается в циркулярной резекции и сшивании слизистой прямой кишки с помощью циркулярного геморроидального степлера 33 мм (HCS 33) на высоте 5 см от зубчатой линии. К недостаткам данного метода можно отнести:
- циркулярную резекцию слизистой оболочки прямой кишки, что способствует ее сужению, не позволяет избирательно иссекать слизистую оболочку в зоне выпавшего геморроидального узла, выпавшей слизистой или анодермы;
- необходимость выполнения оперативного вмешательства "вслепую", так как прошивание и резекция слизистой оболочки прямой кишки осуществляется без визуального контроля;
- временное нарушение кровоснабжения слизистой кишки ниже циркулярного шва;
- частые кровотечения из-под степлерного шва с необходимостью дополнительного ручного прошивания;
- высокую стоимость операции.
7
Из патентных источников известен «Способ хирургического лечения выпадения прямой кишки у лиц пожилого и старческого возраста» (см. патент RU №2187250 С1, МПК А61В 17/00, опубл. 20.08.2002), включающий резекцию прямой кишки, отличающийся тем, что прямую кишку с дистальной третью сигмовидной кишки после мобилизации от зубчатой линии низводят в анальный канал, пересекают кишку на уровне сигморектального перехода, после резекции прямой кишки отсепаровывают мышечный слой сигмовидной кишки с оставлением избытка слизистой, выкраивают мышечный лоскут на ножке и циркулярно фиксируют к проксимальной части кишки, формируя гладкомышечную манжетку, формируют сигмоанальный анастомоз с оставлением избытка слизистой, избыток слизистой отсекают на третий день. Способ позволяет сократить койко-день и улучшить функциональные результаты хирургического лечения выпадения прямой кишки у лиц пожилого и старческого возраста. Однако, на наш взгляд, данный способ устраняет лишь избыток выпадающей части прямой кишки и не учитывает функциональное состояние наружного сфинктера прямой кишки.
7
Также известен «Способ лечения выпадения прямой кишки и устройство для его осуществления» (см. патент RU 2144795 С1, МПК А61В 17/00, опубл. 27.01.2000). Способ включает фиксацию аллотрансплантата к крестцу и к кишке и отличается тем, что фиксацию аллотрансплантата к крестцу производят за счет ввинчивания самонарезающегося фиксатора с шлицевыми проточками, осуществляемого при помощи направляющей трубки с торцевой отверткой и с внутренним удерживающим штоком, соединенным резьбой с самонарезающим фиксатором. Данный способ позволяет достичь надежной фиксации трансплантата к крестцу при снижении травматичности операции и предупредить возможность развития кровотечения из крестцовых вен. Однако при данном способе необходимо выполнение лапаротомии, что увеличивает травматичность операции, как следствие средний койко-день пребывания в стационаре, а также риск развития интраоперационного кровотечения из крестцовых вен.
Из тех же источников литературы известен «Способ хирургического лечения выпадения прямой кишки» (заявка №2011127549/14, приоритет от 06.07.2011, опубл. 20.01.2013 г.). Способ заключается в том, что производится мобилизация прямой кишки по передней и задней полуокружности до тазового дна, с сохранением боковых прямокишечных связок, после чего к мысу крестца двумя отдельными узловыми швами нерассасывающейся нитью на атравматической игле, за среднюю часть фиксируется лоскут аллотрансплантата размерами 4×12 см, прямая кишка подтягивается вверх и свободные «крылья» аллотрансплантата узловыми швами фиксируются к боковым стенкам натянутой прямой кишки, отличающийся тем, что производится последующее наложение полукисетного шва на край тазовой брюшины по правой полуокружности прямой кишки с включением в шов свободного правого крыла, фиксированного к прямой кишке, сетчатого аллотрансплантата, что при затягивании наложенного шва приводит к гофрированию и лифтингу тазовой брюшины, затем аналогичным образом накладывается полукисетный шов по правой полуокружности прямой кишки. Способ позволяет лечить выпадение прямой кишки, однако при данном способе есть риск возникновения осложнений со стороны аллотрансплантата, с последующим рецидивом выпадения прямой кишки.
Известен «Способ малоинвазивного лечения геморроя 3 и 4 стадии заболевания» (см. патент RU 2553937 С1, опубл. 20.06.2015, Бюл. №17), в котором с целью снижения травматичности и предотвращения рецидива заболевания, уменьшения болевого синдрома за счет отсутствия травматизации аноректальной линии и анодермы, снижения частоты послеоперационных осложнений, таких как гнойно- воспалительные, рефлекторный сфинктероспазм и острая задержка мочи, грубая деформация стенок анального канала с нарушением его функции, получения хорошего косметического результата и сокращения сроков окончательного выздоровления подшивание слизистой оболочки прямой кишки и геморроидального узла выполняют с помощью той же нити путем наложения подслизистого шва в дистальном направлении к верхушке геморроидального узла, затем в перпендикулярном направлении с захватом подслизистого слоя, а затем в противоположном направлении ко второму концу лигатуры, возвращают нить вверх по направлению к лигатурному узлу и второму свободному концу нити, где, после выкола, концы нити связывают между собой, геморроидальный узел подтягивают и удерживают лигатурой снизу вверх, тем самым фиксируют его к месту первоначального прошивания геморроидальных сосудов выше аноректальной линии. Способ позволяет избежать послеоперационных осложнений, выраженного болевого синдрома и недостаточность анального канала. Однако данный способ более применим для лечения геморроидальной болезни, чем для лечения анальной инконтинеции.
Техническим результатом настоящего изобретения является улучшение функциональных результатов хирургического лечения выпадения прямой кишки, улучшение качества жизни пациентов за счет разработки эффективного оперативного метода лечения выпадения прямой кишки.
Технический результат достигается тем, что после дополнительной обработки перианальной кожи растворами антисептиков, на расстоянии 0,5 см от края переходной складки скальпелем выполняют два поперечных разреза на 12-ти и 6-ти часах условного циферблата и два продольных разреза на 3-х и 9-ти часах, затем ректально вводят ультразвуковой датчик, позволяющий визуализировать наружную и внутреннюю порцию сфинктера, далее под ультразвуковым контролем поэтапно накладывают кисетный транссфинктерный шов иглой Дешана с двойной нитью Викрил 2.0 с захватом только наружной порции анального жома, далее ассистент вводит датчик сфинктерометра в прямую кишку, оператор-хирург формирует первый узел и дозировано его затягивает, при этом узел затягивают до того, пока давление в анальном канале не достигнет нормальных величин среднего давления покоя для мужчин или женщин, при достижении нормальных величин, узел окончательно завершают.
Новизна предлагаемого нами способа заключается в том, что после выполнения циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя выпавшей части прямой кишки с наложением продольных гофрирующих швов, инвагинации выпавшей части прямой кишки. осуществляют наложение кисетного транссфинктерного шва двойной лигатурой иглой Дешана на наружный сфинктер под контролем ректального УЗ-датчика с целью оценки глубины захвата мышечных волокон сфинктера, а также восстановление запирательной функции анального жома до нормальных величин, путем интраоперационной оценки давления в анальном канале, с помощью сфинктерометрии, при дозированном затягивании кисетного шва. Захват только наружной порции анального жома позволяет профилактировать рубцовые стриктуры анального канала.
Способ осуществляется следующим образом.
Под в/в анестезией в положении больного лежа на спине с разведенными ногами выполняется стандартная 3-кратная обработка операционного поля растворами антисептиков.
В режиме моно(би)полярной коагуляции, отступя 1,0 см, проксимально от переходной анальной складки выполняется продольный разрез слизистой кишки, который продолжается до дистального края выпавшей кишки не доходя также 1,0 см.
Циркулярно отсепаровывается слизисто-подслизистый слой прямой кишки от мышечного слоя.
После тщательного гемостаза накладываются отдельные, гофрирующие швы в продольном направлении по отношению к оси выпавшей кишки нитью Викрил 2.0 по следующей методике. Первые 4 шва для равномерного распределения нагрузки накладываются на 12-ти, 6-ти, 9-ти и 3-х часах по условному циферблату с захватом проксимального края слизистой, мышечного слоя кишки и дистального края слизистой. Нити не завязываются и берутся на держалки.
Затем на одинаковом расстоянии друг от друга накладываются швы с захватом проксимального края слизистой, мышечного слоя кишки и дистального края слизистой по следующей методике: циркулярно по часовой стрелке на середине расстояния между швами, наложенными на 12-ти и 3-х часах, затем между швами наложенными на 3-х часах и 6-ти часах, далее между швами на 6-ти и 9-ти часах и между швами на 9-ти и 12 часах. Нити не завязываются и берутся на держалки.
После чего выполняется бережная инвагинация выпавшей части прямой кишки, путем подтягивания швов, сближая при этом, проксимальный и дистальный край слизистой. Лигатуры завязываются, нити срезаются.
После дополнительной обработки перианальной кожи растворами антисептиков, на расстоянии 0,5 см от края переходной складки скальпелем выполняется 2 поперечных разреза (на 12-ти и 6-ти часах условного циферблата) и 2 продольных разреза (а 3-х и 9-ти часах).
Ректально вводится УЗ-датчик, на экране прибора визуализируется наружная и внутренняя порция сфинктера.
Под УЗ-контролем поэтапно накладывается кисетный транссфинктерный шов иглой Дешана с двойной нитью Викрил 2.0 с захватом только наружной порции анального жома с целью профилактики рубцовых стриктур анального канала.
Далее выполняют интраоперационную сфинктерометрию. Ассистент вводит датчик сфинктерометра в прямую кишку. Оператор-хирург формирует первый узел и дозировано его затягивает, при этом узел затягивают до того, пока давление в анальном канале не достигнет нормальных величин среднего давления покоя для мужчин или женщин. Как только показатели достигают нормальных величин, узел окончательно завершают.
В прямую кишку вводится на 24 часа тампон с антисептиком.
Приводим пример клинического применения предлагаемого способа.
Пример №1.
Больная З., 64 лет, поступила с жалобами на выпадение прямой кишки во время акта дефекации. Со слов больной страдает в течение 10 лет. Самостоятельно не лечилась, в связи с ухудшением качества жизни больная обратилась за медицинской помощью. Больная была амбулаторно обследована. Больной был выполнен весь спектр лабораторно-инструментальных методов исследования, в том числе ФКС, RRS.
Больной была выполнена трансанальная циркулярная резекция слизистой с наложением транссфинктерного шва под контролем сфиктерометрии.
Под в/в анестезией в положении больного лежа на спине с разведенными ногами выполняется стандартная 3-кратная обработка операционного поля растворами антисептиков. В режиме моно(би)полярной коагуляции, отступя 1,0 см, проксимально от переходной анальной складки выполняется продольный разрез слизистой кишки, который продолжается до дистального края выпавшей кишки не доходя также 1,0 см. Циркулярно отсепаровывается слизисто-подслизистый слой прямой кишки от мышечного слоя. После тщательного гемостаза накладываются отдельные, гофрирующие швы в продольном направлении по отношению к оси выпавшей кишки нитью Викрил 2.0 по следующей методике. Первые 4 шва для равномерного распределения нагрузки накладываются на 12-ти, 6-ти, 9-ти, и 3-х часах по условному циферблату с захватом проксимального края слизистой, мышечного слоя кишки и дистального края слизистой. Нити не завязываются и берутся на держалки. На одинаковом расстоянии друг от друга накладываются дополнительные швы по аналогичной методике. После чего выполняется бережная инвагинация выпавшей части прямой кишки, путем подтягивания швов, сближая при этом, проксимальный и дистальный край слизистой. Лигатуры завязываются, нити срезаются.
После дополнительной обработки перианальной кожи растворами антисептиков, на расстоянии 0,5 см, от края переходной складки скальпелем выполняется 2 поперечных разреза (на 12-ти и 6-ти часах условного циферблата) и 2 продольных разреза (на 3-х и 9-ти часах). Ректально вводится УЗ-датчик, на экране прибора визуализируется наружная и внутренняя порция сфинктера. Под УЗ-контролем поэтапно накладывается кисетный транссфинктерный шов иглой Дешана с 2-й нитью Викрил 2.0 с захватом только наружной порции анального жома с целью профилактики рубцовых стриктур анального канала.
Далее выполняют интраоперационную сфинктерометрию. Ассистент вводит датчик сфинктерометра в прямую кишку. Оператор-хирург формирует первый узел и дозировано его затягивает, при этом узел затягивают до того, пока давление в анальном канале не достигнет нормальных величин среднего давления покоя для мужчин или женщин. Как только показатели достигают нормальных величин, узел окончательно завершают. В прямую кишку вводится на 24 часа тампон с антисептиком.
Больной в послеоперационном периоде выполнялись ежедневные перевязки с антисептиками.
Больная в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара на 10-е сутки. В дальнейшем был проведен мониторинг за больной с оценкой функции ЗАПК, путем сфинктерометрии через 1 месяц, 6 месяцев и 12 месяцев. Больная отметила значительное улучшение качества жизни. На сегодняшний день у больной полностью ликвидировано недержание кишечного содержимого.
Данным способ было пролечено 10 больных.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что его применение позволяет улучшить функциональные результаты хирургического лечения выпадения прямой кишки и качество жизни пациентов за счет снижения количества послеоперационных осложнений, ввиду трансанального оперативного доступа, не требующего глубокой индукции в наркоз, сокращения сроков госпитализации. Способ не требует применения дорогостоящих аллотрансплантатов и специального оборудования.