Юкстапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки

ЮКСТАПАПИЛЛЯРНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Ф.А.ХАДЖИБАЕВ, Б.И.ШУКУРОВ, М.ХОШИМОВ JUXTAPAPILLARY DUODENAL DIVERTICULUM

F.A.KHADJIBAEV, B.I.SHUKUROV, M.HOSHIMOV

Ташкентская медицинская академия

Описаны патогенез возникновения и развития юкстапапиллярных дивертикулов двенадцатиперстной кишки, их взаимосвязь с заболеваниями поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Подробно перечислены наиболее важные классификации юкстапапиллярных дивертикулов, в том числе МСКТ-классификация. Подчеркнуты технические сложности при выполнении эндоскопических транспапиллярных эндобилиарных вмешательств при наличии различных типов парафатеральных дивертикулов. Представлены технические решения по преодолению сложностей канюляции холедоха и выполнения сфинктеротомии у больных с юкстапапиллярными дивертикулами. Ключевые слова: юкстапапиллярные дивертикулы, патогенез, классификация, РПХГ, ЭПСТ.

The data about pathogenesis of the juxtapapillary duodenal diverticulum, their relationship with diseases of the pancreas and biliary tract is described. Details are the most important classification juxtapapillary diverticula, including MDCT classification. Emphasized technical difficulties when performing endoscopic transpapillary endobiliary interventions in the presence of different types of paravaterian diverticula. Provides technical solutions to overcome the difficulties of common bile duct cannulation and perform EPST at patients with juxtapapillary diverticula.

Keywords: juxtapapillary diverticulum, pathogenesis, classification, ERCP, EPST

Двенадцатиперстная кишка занимает второе место после толстой кишки по частоте локализации дивертикулов [49]. Первое известное описание дивертикулов двенадцатиперстной кишки относится к 1710 году и принадлежит французскому патологоанатому Pierre Jean Baptiste Chomel [13]. Данные о распространенности этой аномалии значительно колеблются и зависят от способа диагностики - при рентгенконтрастной дуоде-нографии дивертикулы выявляются в 5-10% случаев, а при аутопсии - в 22% вскрытий [6,22,32].

Первичные врожденные дивертикулы встречаются крайне редко и имеют все характерные для нормальной кишечной стенки слои. Наиболее часто отмечаются вторичные приобретенные псевдодивертикулы, стенка которых состоит только из слизистой оболочки и мышечной пластинки слизистой оболочки, отсутствуют круговые и продольные мышцы [19]. Вторичные дивертикулы являются следствием возрастных дегенеративных изменений в стенке двенадцатиперстной кишки и увеличения внутри-просветного давления [32]. Как и толстокишечные дивертикулы, грыжи слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки образуются в слабых участках мышечного слоя, где проходят кровеносные сосуды [10,16].

Среди дивертикулов двенадцатиперстной кишки особое место занимают дивертикулы, располагающиеся в периампулярной зоне большого дуоденального сосочка (БДС) и классифицируемые большинством авторов как юкстапапиллярные дивертикулы (ЮПД) [2,3,11,28,39]. Опубликованы неоднородные данные о распространенности ЮПД в общей популяции населения, которые зависят в основном от метода исследования и возрастного состава обследованных лиц. Так, при контрастировании двенадцатиперстной кишки барием частота выявления этих дивертикулов составляет 6% [29], а при дуоденоскопии, выпол-

ненной во время ЭРПХГ, этот показатель колебался в пределах 4,1 и 31,7%, чаще - в диапазоне 10-20% [20,25,30,33,37,40,47,54]. Однако эти статистические данные были получены, главным образом, у больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и другими заболеваниями желчевыводящих путей и не включают результаты скрининга здоровых людей.

Известно, что дуоденальные дивертикулы можно диагностировать с помощью дуоденоскопов с прямой оптикой, при которой удается обнаружить только 75% дивертикулов [15], при этом крайне сложно дать их точную морфологическую характеристику, оценить их взаимоотношение с БДС. Работа О.Ко с соавт. [27] из Республики Корея является одним из редких исследований, где с помощью дуоденоскопов с боковой оптикой целенаправленно изучалась распространенность ЮПД на большом клиническом материале -у 695 больных с ЖКБ (523) и механической желтухой бескаменного генеза (172), а также у 80 здоровых лиц. Во всех других сообщениях дивертикулы двенадцатиперстной кишки констатировались как находка при дуоденоскопии или ЭРПХГ, но ни в одном из них не обследовались здоровые лица. В указанном сообщении распространенность ЮПД была значительно выше у пациентов с ЖКБ (42,4%), в то время как у больных с другими заболеваниями желчных протоков и у здоровых лиц этот показатель составлял соответственно 16,3 и 18,8%.

В сложных для эндоскопии случаях оптимальным является компьютерная томография, при которой патогномоничными признаками дивертикулов являются объемное образование, локализующееся между двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы и содержащее воздух, уровень жидкости, контрастное вещество или остатки пищи [8]. При перфорации дивертикула на КТ отмечаются утолщение стенки двенадцатиперстной кишки, наличие сво-

бодного воздуха и прослойки жидкости в ретродуоде-нальной клетчатке [7].

МРТ особенно полезна при оценке взаимосвязи дивертикула с поджелудочной железой и желчными протоками, для выявления сопутствующей патологии гепатопанкреатобилиарной зоны [8,14].

При аутопсии частота выявления ЮПД составляет в среднем 19,4% [26]. Определенной гендерной зависимости в эпидемиологии этой патологии исследователями не выявлено.

На сегодня установлена четкая зависимость частоты выявления дивертикулов двенадцатиперстной кишки от возраста пациентов. Они крайне редко диагностируется у больных в возрасте до 40 лет, чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста - пик заболеваемости приходится на диапазон от 50 до 60 лет [20,31]. В исследовании K.S.Ko с соавт. [27] выявлено, что распространенность ЮПД была значительно выше у больных пожилого возраста, и средний возраст пациентов с дивертикулами был на 7 лет старше, чем в группе лиц без дивертикулов. Подобная корреляция ЮПД с возрастом определенно указывает, что возрастные дегенеративные изменения в каркасной конструкции кишки могут привести к данной аномалии.

Хотя имеются отдельные исследования, указывающие на некоторую корреляцию наличия парафате-ральных дивертикулов с частотой ЖКБ, тем не менее, отсутствуют однозначные доказательства их роли как независимого фактора риска в формировании желчных камней. Так, J.P.van Basten, R.Stockbrügger [48] у 53% больных с ЮПД обнаружили камни желчных протоков, а у пациентов без дивертикулов со-сочковой зоны холелитиаз наблюдался только у 22%. Очевидно, что вышеперечисленные исследования дают веские основания предполагать причинную связь между ЮПД и образованием желчных камней в желчных протоках.

В отличие от холедохолитиаза, сохраняются разногласия относительно причинной связи между образованием камней в желчном пузыре и наличием ЮПД. Так, в одной серии исследований из 227 аутопсий соотношение холецистолитиаза и холедохолитиаза составляло 4:1, и это соотношение было одинаковым как у умерших с ЮПД, так и у лиц без таковой аномалии, хотя ЖКБ значительно чаще выявлялась у умерших с дивертикулами [26]. Другие результаты получены в исследованиях H.Hagege и соавт. [20], которые при выполнении ЭРПХГ у 483 больных обнаружили, что распространенность ЮПД у пациентов с холедо-холитиазом выше, чем у пациентов с камнями желчного пузыря. Аналогичные результаты получили и другие авторы [30,47,54].

Достаточно солидным и обстоятельным представляется сообщение японских авторов N.Egawa и соавт. [18] о результатах успешных ЭРПХГ, выполненных у 1386 пациентов. Среди них было выделено две группы больных с учетом возраста и пола: 180 пациентов с ЮПД и 369 пациентов без дивертикулов сравнивались между собой с точки зрения распространенности холедохолитиаза и холецистолитиа-за. Полученные результаты соответствуют данным

Н.Hagëge и соавт. [20]. Кроме того, они обнаружили, что у больных с холецистолитиазом средний диаметр ЮПД статистически достоверно больше, чем у пациентов без камней в желчном пузыре (21,0 против 15,5 мм), а парафатеральные дивертикулы диаметром больше 20 мм, вероятно, предрасполагают к образованию ЖКБ по сравнению с меньшими размерами дивертикулов (частота холецистолитиаза 73,3 против 49,6%), в то время как достоверной зависимости между размерами ЮПД и частотой выявления холедохолитиаза не было обнаружено [21].

Одним из клинических проявлений ЮПД может быть механическая желтуха и гнойный холангит без холедохолитиаза - так называемый синдром Лемме-ла. Так, TH.Chiang и соавт. [12], обследовав 337 больных, у которых имелась клиника холангита на фоне ЮПД, синдром Леммела диагностировали у 39. Характерными особенностями этих больных были достоверно более старший средний возраст и больший средний диаметр дивертикулов (3,9 против 1,9 см). Кроме того, у больных с синдромом Леммела частота интрадивертикулярного расположения БДС была значительно выше, чем у других пациентов (соответственно 30,8 и 8,7%).

Предметом дискуссий остается вопрос патогенетической взаимосвязи ЮПД и панкреатита. Как было указано выше, дивертикулы сосочковой зоны, являясь фактором риска развития дисфункции сфинктера Одди и холелитиаза, могут опосредованно вызывать и панкреатит. Так, М.К^егуопеп и соавт. [30], изучив результаты ЭРХПГ у 86 пациентов с ЮПД, сообщили, что у больных с дивертикулами идиопатический панкреатит развивался вдвое чаще, чем у пациентов контрольной группы (соответственно 11,4 и 5,6%), но эта разница не была статистически значимой. А в другом исследовании TZoepf и соавт. [54] у 350 пациентов с ЮПД и без таковых не было обнаружено никаких существенных различий в частоте острого и хронического панкреатита.

В то же время имеются публикации, однозначно поддерживающие мнение о наличии взаимосвязи ЮПД с панкреатитами. В частности, С^еткгат и соавт. [29] путем сравнения данных 42 больных с ЮПД и 428 пациентов без дивертикулов, показали, что лица с дивертикулами сосочковой зоны, но без ЖКБ имели значительно более высокую частоту рецидивов панкреатита или клинику хронического панкреатита. G.Uomo и соавт. [47], изучив результаты ЭРПХГ у 439 больных, выявили значительно более высокую частоту острого идиопатического панкреатита у пациентов с ЮПД по сравнению с больными без дивертикулов и пришли к выводу, что эта аномалия двенадцатиперстной кишки должна быть включена в список возможных этиологических факторов панкреатита. Однако следует иметь в виду, что пока еще не до конца ясно, связаны ли напрямую случаи пост-ЭРХПГ панкреатита с наличием самого ЮПД или они обусловлены техническими трудностями выполнения процедуры на фоне дивертикула. Некоторое уточнение в этот вопрос привнесли J.Naranjo-Chavez и соавт. [36], которые подчеркнули, что только ампулярные дивертикулы, куда открываются общий желчный проток и проток

поджелудочной железы, могут быть этиологическим фактором хронического панкреатита.

В настоящее время взаимосвязь между инфици-рованностью желчи и образованием билирубината кальция пигментных камней является общепризнанным фактом, т.е. бактерии желчевыводящих путей (ЖВП) играют важную роль в литогенезе [26,35,43]. Авторы предполагают, что ЮПД вызывают дисфункцию сфинктера Одди, обусловливая нарушение желчевыведения и увеличивая риск развития восходящей бактериальной инфекции из двенадцатиперстной кишки [23,39,46,48].

V.Skar и соавт. [42], изучив результаты бактериологического исследования желчи у 72 больных после эндоскопической папиллотомии, показали высокую инфицированность желчных путей бактериями, продуцирующих в-глюкуронидазу, а также повышенную активность этой самой в-глюкуронидазы в желчи у пациентов с ЮПД. Они обоснованно делают вывод, что бактериальная глюкуронидаза является этиологическим фактором формирования пигментных желчных камней, так как этот фермент вызывает оседание билирубин-глюкуронида в желчи, что приводит к образованию камней в желчном пузыре. Данное умозаключение подтверждается еще тем фактом, что образованные в общем желчном протоке камни у больных с ЮПД являются, как правило, пигментными камнями. Авторы также выявили значительно большую бактериальную обсемененность кишечного содержимого у больных с дуоденальными дивертикулами по сравнению с теми, у которых отсутствует подобные выпячивания двенадцатиперстной кишки. К тому же структура микрофлоры (такие как Escherichia coli, Streptococcus faecalis и Klebsiella sp.), высеянной из просвета двенадцатиперстной кишки и желчи, была идентичной [42].

Среди множества существующих классификаций ЮПД наибольший интерес и практическую ценность представляют те из них, которые были предложены специалистами, занимающимися эндоскопическими транспапиллярными эндобилиарными вмешательствами, так как тип взаимоположения БДС и дивертикула определяет техническую сложность и успех эндоскопической процедуры. Так, J.Boix И соавт. [9] пе-риампулярные дивертикулы предлагают разделить на три типа: I тип - БДС находится внутри дивертикула; II тип - БДС локализуется у края дивертикула; III тип - в БДС визуализируется рядом с дивертикулом. Ю.Г.Старков и соавт. [4] различают перипапиллярные и парапапиллярные дивертикулы. И.В.Громова и соавт. [3] все варианты расположения БДС и продольной складки двенадцатиперстной кишки относительно дивертикула условно разделили на пять типов: I тип

- БДС располагается в полости дивертикула; II тип

- БДС располагается между двух дивертикулов (т.н. "панталонный" тип дивертикулов); III тип - БДС располагается в области шейки дивертикула или за его пределами, при этом продольная складка двенадцатиперстной кишки переходит на стенку дивертикула; IV тип - БДС располагается в области шейки дивертикула, продольная складка двенадцатиперстной кишки не переходит на стенку дивертикула; V тип - БДС и

продольная складка двенадцатиперстной кишки находятся за пределами дивертикула.

С накоплением опыта по МСКТ-диагностике ЮПД была предложена также рентгенологическая классификация этих дивертикулов [52]: I тип - дивертикул располагается снизу от фатерово соска, внедряясь в большей или меньшей степени в ткань поджелудочной железы на участке соединения ее дорсального и вентрального зачатков (условная граница головки и тела железы); II тип - дивертикул располагается дор-сально от БДС; III тип - БДС находится между двумя дивертикулами, расположенными вентрально и дор-сально от него; IV тип - дивертикулы, расположенные вентральнее от малого дуоденального сосочка.

Среди различных подтипов ЮПД, классифицируемых в зависимости от локализации БДС относительно перифатерального дивертикула, 1-й тип этой аномалии, в котором фатеров сосочек находится на дне дивертикула, теоретически представляет собой наиболее высокий риск формирования желчных камней и является независимым фактором риска рецидивного камнеобразования [24,38]. K.S.Ko и соавт. [27] у различных групп больных (ЖКБ и другие заболевания желчных протоков) и здоровых лиц не обнаружили статистически значимого различия в частоте встречаемости различных подтипов ЮПД, хотя 1-й тип дивертикулов несколько чаще (14,4%) диагностировались у пациентов с холелитиазом по сравнению с лицами с другими заболеваний ЖВП (3,6%).

Интрадивертикулярное расположение папил-лы (ИДП) считается более тяжелой формой ЮПД. J.Matsumoto и соавт. [34] выявили, что патология внутрипеченочных желчных протоков (камни и/или расширения) чаще диагностировались у больных с ИДП, чем у тех, у которых БДС располагается в области шейки дивертикула или за его пределами. В этой же публикации показано, что изменения в дисталь-ной части холедоха, такие как изгиб, компрессия или стеноз, чаще отмечались при ИДП. В работе N.Egawa и соавт. [17] показано, что камни желчного пузыря, как правило, чаще формируются у пациентов с ИДП, чем у тех, у которых папилла располагается у шейки дивертикула (были изучены больные с высоким риском холелитиаза - дивертикулы диаметром ^ 20 мм). Кроме того, J.Naranjo-Chavez и соавт. [36] обнаружили, что дивертикулы, внутри которых локализуется сосочек, играют важную роль в этиологии хронического панкреатита, а T.H.Chiang и соавт. [12] показали более высокую частоту синдрома Леммела у больных с ИДП. Более того, согласно данным J.Takaaki и соавт. [45], которые провели эндоскопическую манометрию желчных протоков, нарушения двигательной активности сфинктера Одди у больных с ЮПД чаще встречается при ИДП.

Общеизвестно, что наличие ЮПД значительно усложняет выполнение селективной канюляции холедоха и последующей ЭПСТ. Транспапиллярные вмешательства у больных с дивертикулами сосоч-ковой зоны принято считать очень рискованными и трудновыполнимыми [23,44,51,53], поэтому многие эндоскописты отказываются от попыток проведения у них папиллотомии. Однако наш опыт выполнения

РПХГ и ЭПСТ у больных с ЮПД показал, что, пользуясь специальными приемами и соблюдая осторожность, нормальный желчеотток можно восстановить у большинства больных, не получив при этом тяжелых осложнений.

Наибольшие сложности возникают при расположении БДС внутри дивертикула. В этом случае нередко затруднена полноценная визуализация сосочка. Иногда для этого необходимо аспирировать содержимое дивертикула (или промыть его полость) и несколько изменить положение аппарата или позицию пациента, а также попытаться сместить сосочек катетером в просвет кишки. При достаточном опыте и хорошей медикаментозной релаксации двенадцатиперстной кишки, как правило, удается визуализировать БДС, даже расположенный глубоко внутри дивертикула.

Успех следующего этапа - канюляции БДС - зависит от возможности «вывести» его устье напротив дистального конца дуоденоскопа, причем с накоплением опыта количество успешных канюляций увеличивается. Папилла обладает некоторой подвижностью, и ее смещение к краю дивертикула возможно с помощью катетера, особенно после канюляции. В некоторых случаях для канюляции сосочка удобнее использовать стандартный папиллотом, натягивая струну которого, можно менять положение дисталь-ного конца катетера, а также сместить сосочек из полости дивертикула в просвет кишки.

При расположении сосочка в полости дивертикула терминальный отдел холедоха проходит не в интрамуральной части двенадцатиперстной кишки, а забрюшинно, поэтому рассечение устья холедоха у этих больных имеет повышенный риск повреждения стенки кишечника. В подобной ситуации папиллос-финктеротомия должна выполняться с особой щепетильностью и аккуратностью с привлечением наиболее опытного специалиста.

При выполнении ЭПСТ необходимо обращать внимание на выраженность и направление продольной складки, соответствующей интрамуральной части холедоха, и выполняя рассечение, стремиться сместить сосочек папиллотомом так, чтобы разрез проходил вне полости дивертикула. Целесообразно выполнять вмешательства парциально (в 2-3 этапа) с интервалами в 3-4 дня, в течение которых успевает произойти достаточная адгезия рассеченных тканей, что уменьшает риск осложнений.

Тщательное соблюдение вышеперечисленных подходов и правил позволяет нивелировать разницу в показателях эффективности, частоты осложнений и летальности транспапиллярных эндоскопических вмешательств [1,5,9,46].

Таким образом, юкстапапиллярные дивертикулы представляют серьезную медицинскую проблему, повышая риск развития ЖКБ и ее осложнений, а также идиопатического панкреатита, значительно усложняет выполнение транспапиллярных эндоскопических лечебно-диагностических вмешательств, требует скрупулезного соблюдения и тщательного выполнения особых технических приемов, направленных на повышение эффективности эндобилиар-

ной процедуры.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алтиев Б.К., Хакимов Х.Х., Хаджибаев Ф.А., Хашимов

М.А. Диагностика и тактика лечения холедохолимти-аза при дивертикуклах папиллярной области двенад-цатиперсной кишки. Вестник экстренной медицины 2013; 1: 8-10.

2. Васильев Ю.В., Беляева В.С. Юкстапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки и панкреатит. Экспер клин гастроэнтерол 2005;4:33-38.

3. Громова И.В., Кузовлев Н.Ф., Уржумцева Г.А., Гращенко С.А., Котовский А.Е. Эндоскопические диагностические и лечебные вмешательства при парапапилляр-ных дивертикулах. Анналы хир гепатол 2000; 5(1): 109-113.

4. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Вишневский В.А.,

Григорян Р.С. Эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия при дивертикулах папиллярной области двенадцатиперстной кишки. Анналы хир гепатол 1999;4(2):32-37.

5. Харламов Б.В., Федоров В.Д., Борушко М. В. Хирургическое лечение большого парафатерального дивертикула, осложненного гипертензией желчных путей и холангитом. Хирургия 2007;10:55-57.

6. Ackermann W. Diverticula and variations of the duode-

num. Ann Surg 1943;117(3):403-413.

7. Ames J.T., Federle M.P., Pealer K.M. Perforated duodenal

diverticulum: clinical and imaging findings in eight patients. Abdom Imaging 2009; 34(2): 135-9.

8. Balci N.C., Akinci A., Akon E., Kler H.V. Juxtapapillary diverticulum: findings on CT and MRI. Clin Imaging 2003;27:82-8.

9. Boix J., Lorenzo-Zuniga V., Ananos F. et al. Impact of periampullary duodenal diverticula at endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a proposed classification of periampullary duodenal diverticula. Surg Laparosc En-dosc Percutan Tech 2006; 16(4): 208-211.

10. Cattell R.B., Mudge T.J. The surgical significance of duodenal diverticula. New Engl J Med 1952;246(9):317-324.

11. Cheshire N.J., Glezer G. Diverticula, volvulus, superior mesenteric artery syndrome and foreign bodies. In: Zinner M.J., Schwartz S.I., Ellis H. Maingoats abdominal operation. 10th ed. L: Prentice Hall International (UK) Limited 1997:916-921.

12. Chiang T.H., Lee Y.C., Chiu H.M., Huang S.P., Lin J.T., Wang H.P. Endoscopic therapeutics for patients with cholangi-tis caused by the juxtapapillary duodenal diverticulum. Hepatogastroenterology 2006;53:501-505.

13. Chomel J. Report of a case of duodenal diverticulum containing gallstones. Hist Acad R Sci Paris 1710;48-50.

14. Christoforidis E., Goulimaris I., Kanellos I. et al. The role of juxtaduodenal diverticula in biliary stone disease. Gastro-intest Endosc 2002; 55(4): 543-547.

15. de Perrot T., Poletti P.A., Becker C.D., Platon A. The complicated duodenal diverticulum: retrospective analysis of 11 cases. Clin Imaging 2012; 36(4): 287-294.

16. Duarte B., Nagy K.K., Cintron J. Perforated duodenal diverticulum. Brit J Surg 1992;79(9):877-881.

17. Egawa N., Anjiki H., Takuma K., Kamisawa T. Juxtapapillary duodenal diverticula and pancreatobiliary disease. Dig Surg 2010;27:105-109.

18. Egawa N., Kamisawa T., Tu Y. et al. The role of juxtapap-

illary duodenal diverticulum in the formation of gallbladder stones. Hepatogastroenterology 1998;45:917-920.

19. Eggert A., Teichmann W., Wittmann D.H. The pathologic implication of duodenal diverticula. Surg Gynecol Obstet 1982; 154(1): 62-64.

20. Hagege H., Berson A., Pelletier G. et al. Association of jux-tapapillary diverticula with choledocholithiasis but not with cholecystolithiasis. Endoscopy 1992;24:248-251.

21. Harford W.V. Diverticula of the hypopharynx and esophagus, the stomach and small bowel. In: Feldman M., Scharschmidt B.F., Sleisenger M.H. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver diseases. 6th ed. Philadelphia WB Saunders; 1998:313-316.

22. Jones T.W., Merendino K.A. The perplexing duodenal diverticulum. Surgery 1960;48:1068-1084.

23. Katsinelos P., Dimiropoulos S., Pilpilidis I. et al. Endoscopic sphincterotomy in patients with "acalculus" cholangitis associated with juxtapapillary diverticula. Hepatogastroenterology 2004;51:649-651.

24. Kim D.I., Kim M.H., Lee S.K. et al. Risk factors for recurrence of primary bile duct stones after endoscopic biliary sphincterotomy. Gastrointest Endosc 2001;54:42-48.

25. Kim M.H., Myung S.J., Seo D.W. et al. Association of periampullary diverticula with primary choledocholithiasis but not with secondary choledocholithiasis. Endoscopy 1998;30:601-604.

26. Kimura W., Nagai H., Kuroda A., Muto T. No significant correlation between histologic changes of the papilla of Vater and juxtapapillary diverticulum. Scand J Gastroenterol 1992;27:951-956.

27. Ko K.S., Kim S.H., Kim H.C. et al. Juxtapapillary duodenal diverticula risk development and recurrence of biliary stone. J Korean Med Sci 2012;27(7):772-776.

28. Lane J.E., Ajjan M., Sedghi S. GI bleeding from duodenal diverticula. Amer J Gastroenterol 2001;96:2799-2800.

29. Leinkram C., Roberts-Thomson I.C., Kune G.A. Juxtapapillary duodenal diverticula. Med J Aust 1980;1:209-210.

30. Leivonen M.K., Halttunen J.A., Kivilaakso E.O. Duodenal diverticulum at endoscopic retrograde cholangiopancreatography, analysis of 123 patients. Hepatogastroenterology 1996;43:961-966.

31. Lobo D.N., Balfour T.W., Iftikhar S.Y., Rowlands B.J. Periampullary diverticula and pancreaticobiliary disease. Brit J Surg 1999;86:588-597.

32. López Zárraga F., Saenz De Ormijana J., Diez Orive M. et al. Abdominal pain in a young woman (2009: 8b). Europ Radiol. 2009;19(11):2783-2786.

33. Lotveit T., Osnes M., Larsen S. Recurrent biliary calculi: duodenal diverticula as a predisposing factor. Ann Surg 1982;196:30-32.

34. Matsumoto J., Shibue T., Hashimoto S. Relationship between perivaterian diverticulum and biliary tract disease. Gastroenterol Jpn 1985;20:577-581.

35. Miyazaki S., Sakamoto T., Miyata M. et al. Function of the sphincter of Oddi in patients with juxtapapillary duodenal diverticula: evaluation by intraoperative biliary manometry under a duodenal pressure load. World J Surg 1995;19:307-312.

36. Naranjo-Chavez J., Schwarz M., Leder G., Beger H.G. Ampullary but not periampullary duodenal diverticula are an etiologic factor for chronic pancreatitis. Dig Surg 2000;17:358-363.

37. Osnes M., Lotveit T., Larsen S., Aune S. Duodenal diverticula and their relationship to age, sex, and biliary calculi. Scand J Gastroenterol 1981;16:103-107.

38. Pereira-Lima J.C., Jakobs R., Winter U.H.et al. Long-term results (7 to 10 years) of endoscopic papillotomy for choledocholithiasis. Multivariate analysis of prognostic factors for the recurrence of biliary symptoms. Gastroin-test Endosc 1998;48:457-464.

39. Pimparkar B.D. Diverticulosis of the small intestine. In: Bokus H.L., Berd J.E. Gastroenterology. 3rd ed. Philadelphia WB Saunders; 1976:437-458.

40. Shemesh E., Friedman E., Czerniak A., Bat L. The association of biliary and pancreatic anomalies with periampullary duodenal diverticula. Arch Surg 1987;122:1055-1057.

41. Shocket E., Simon S.A. Small bowel obstruction due to enterolith (bezoar) formed in a duodenal diverticulum: a case report and review of the literature. Amer J Gastroenterol 1982;77:621-624.

42. Skar V., Skar A.G., Bratlie J., Osnes M. Beta-glucuroni-dase activity in the bile of gallstone patients both with and without duodenal diverticula. Scand J Gastroenterol 1989;24:205-212.

43. Skar V., Skar A.G., Osnes M. The duodenal bacterial flora in the region of papilla of Vater in patients with and without duodenal diverticula. Scand J Gastroenterol 1989;24:649-656.

44. Sugiyama M., Atomi Y. Periampullary diverticula cause pancreatobiliary reflux. Scand J Gastroenterol 2001;36:994-997.

45. Takaaki J., Kodama T., Akaki H. et al. Relationship between juxtapapillary duodenal diverticulum and bilio-pancreatic disease. Evaluation by endoscopic biliary ma-nometry (in Japanese). Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1992;89:1270-1278.

46. Tham T.C., Kelly M. Association of periampullary duodenal diverticula with bile duct stones and with technical success of endoscopic retrograde cholangiopancreatog-raphy. Endoscopy 2004;36:1050-1053.

47. Uomo G., Manes G., Ragozzino A. et al. Periampullary ex-traluminal duodenal diverticula and acute pancreatitis: an underestimated etiological association. Amer J Gastroenterol 1996;91:1186-1188.

48. van Basten J.P., Stockbrugger R. Relationship between duodenal diverticuli, gallstones and duodenal and pancreaticobiliary disorders. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:1122-1125.

49. Van Beers B., Trigaux J.P., De Ronde T., Melange M. CT findings of perforated duodenal diverticulitis. J Comput Assist Tomogr 1989;13(3):528-530.

50. van der Spuy S. The relationship between juxtapapillary diverticula and biliary calculi. An endoscopic study. Endoscopy 1979;11:197-202.

51. van Nieuwkoop C., Boere I., Rosekrans P.A., Bac DJ. Recurrent bacterial cholangitis due to a juxtapapillary diverticulum. Europ J Gastroenterol Hepatol 2002;14:189-190.

52. Wiesner W., Beglinger Ch., Oertli D., Steinbrich W. Juxtapapillary duodenal diverticula: MDCT findings in 1010 patients and proposal for a new classification. JBR-BTR 2009;92(4):191-194.

53. Yoneyama F., Miyata K., Ohta H. et al. Excision of a juxtapapillary duodenal diverticulum causing biliary obstruc-

tion: report of three cases. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004;11:69-72. 54. Zoepf T., Zoepf D.S., Arnold J.C. et al. The relationship be-

tween juxtapapillary duodenal diverticula and disorders of the biliopancreatic system: analysis of 350 patients. Gastrointest Endosc 2001;54:56-61.

УН ИККИ БАРМОКЛИ ИЧАКНИНГ ЮКСТАПАПИЛЛЯР ДИВЕРТИКУЛЛАРИ

Ф.А.Хаджибаев, Б.И.Шукуров, М.Хошимов Тошкент тиббиёт академияси, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Ун икки бармоцли ичакнинг юкстапапилляр дивертикулларининг пайдо булиши ва ривожланиши патоге-нези хамда уларнинг меъда ости бези ва ут йуллари касалликлари билан узаро алоцаси хацидаги маълумотлар келтирилган. Юкстапапилляр дивертикулларнинг энг мацбул таснифлари, шу жумладан МСКТ-таснифи батаф-сил санаб утилган. Турли хил парафатерал дивертикуллар мавжуд булганда эндоскопик транспапилляр эндо-билиар амалиётларни бажаришдаги техник цийинчиликларга алохида ургу берилган. Юкстапапилляр дивер-тикуллари булган беморларда холедохни канюлация цилиш ва сфинктеротомия бажариш цийинчиликларини енгиб утишга царатилган техник ечимлар келтирилган.

Контакт: Хаджибаев Фарход Абдухакимович,

старший научный сотрудник-соискатель ТМА,

кандидат медицинских наук.

100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2.

Тел.: +99890-1850364.

E-mail: farkhod1980@rambler.ru