СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и касается лапароскопических способов лечения паховых грыж.
В основу лапароскопической герниопластики положен принцип укрепления задней стенки пахового канала, предложенный Bassini в 1887 г., различные модификации которого остаются доминирующими во всем мире и поныне.
Известен способ лапароскопической герниопластики путем ушивания вагинального отростка брюшины на уровне внутреннего пахового кольца. Операция проводится из трех 5-миллиметровых проколов. Центральный троакар устанавливают в стандартный околопупочной точке по средней линии живота. При сочетании паховой и пупочной грыж троакар вводится через пупочное кольцо. Манипуляционные троакары устанавливаются под контролем оптики в левой и правой мезогастральных областях на уровне пупка, что соответствует традиционному расположению троакаров при лапароскопической герниопластике. После диагностического этапа проводят циркулярное рассечение стенки грыжевого мешка в 5-8 мм от грыжевых ворот. Рассечение проводится только до зоны соприкосновения брюшины с элементами семенного канатика. Цель этого этапа заключается в профилактике образования в грыжевом мешке после его ушивания замкнутой полости с последующим формированием кисты или изолированной водянки яичка. После рассечения брюшины на шейку грыжевого мешка накладывается эндоскопический шов, причем в зоне проекции элементов семенного канатика брюшина не прошивается. После затягивания кисетного шва надежно ликвидируется сообщение грыжевого мешка и брюшной полости (М.В.Щебеньков. Лапароскопическая герниография у детей // Эндоскопическая хирургия. - 1995, №4. - С.7-9).
Однако известный способ лапароскопической герниопластики создает лигатурную странгуляцию области внутреннего пахового кольца и по существу локальное нарушение кровоснабжения с исходом в тканевой некроз и рецидив грыжи.
Наиболее близким является способ лапароскопической герниопластики путем уменьшения диаметра внутреннего пахового кольца до диаметра семенного канатика. Для этого необходимо 2-3 швами сшить подвздошно-лобковый тракт (нижний край внутреннего пахового кольца) и свод поперечной мышцы живота (верхний край внутреннего пахового кольца) латеральнее элементов семенного канатика. Швы накладывают атравматичной иглой с монофиламентной нерассасывающнйся нитью и завязыванием на 4-7 узлов (Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутербург Г.М. - СПб.: Фолиант, 2000. - С.115-116).
Однако данный способ лапароскопической герниопластики обладает существенным недостатком, заключающимся в том, что при его реализации не обеспечивается функциональная защита элементов семенного канатика, поскольку нет полной анатомической адаптации сопрягающихся концов грыжевого дефекта, что, в свою очередь, может вызвать послеоперационный отек и сдавление элементов семенного канатика, местное нарушение кровоснабжения, некроз и рецидив грыжи, более того, в последующем данный патологический механизм рубцовой облитерации грыжевого мешка формирует фуникулогидроцеле.
Техническим результатом предлагаемого способа является предупреждение рецидива паховой грыжи и сохранение функции семенного канатика.
Технический результат достигается тем, что согласно способу лапароскопической герниопластики осуществляют пневмоперитонеум, накладывают шов между подвздошно-лобковым трактом - нижним краем внутреннего пахового кольца и сводом поперечной мышцы живота - верхним краем внутреннего пахового кольца, латеральнее элементов семенного канатика.
Новым в достижении технического результата является то, что двумя параллельными рядами стежков, лежащими один под другим и сдвинутыми один относительно другого, последовательно формируют корзиночный имплантант в проекции внутреннего пахового кольца.
Новым является также то, что стежки выполняют одинакового размера и справа налево, при этом первый стежок проводят по верхнему краю внутреннего пахового кольца, фиксируют его и направляют горизонтально вправо, далее иглу проводят влево и вниз до точки, лежащей под первой, а второй нижний стежок направляют по нижнему краю внутреннего пахового кольца горизонтально вправо, затем иглу проводят влево и вверх до точки, лежащей на таком расстоянии, что и первая точка относительно второй.
Корзиночный имплантант обеспечивает лучшие условия для заживления раны, поскольку реконструированный паховый промежуток дополнительно укреплен лигатурным каркасом, более того, он защищает паховый промежуток от разупрочняющих условий, например, при повышении внутрибрюшинного давления, поскольку точно аппроксимируется по всей площади, обеспечивая полное анатомо-физиологическое соответствие. Корзиночный имплантант сплетается конгруэнтно внутреннему паховому кольцу, например, при широких грыжевых воротах, когда невозможно их узловое сшивание, и сохраненном диастазе. Ввиду всего этого суммарная тяга переплетенного шва равномерно распределена по поверхности внутреннего пахового кольца, таким образом, создаются нормальные условия для заживления раны и предупреждения осложнений. Корзиночный имплантант имеет еще положительные признаки: во-первых, предупреждает послеоперационную дисфункцию семенного канатика, поскольку сохраняется функциональное пространство между корзиночным имплантантом и семенным канатиком, во-вторых, смоделированное по месту лигатурное переплетение армирует и защищает паховую область от несостоятельности, в-третьих, означенный тип корзиночного имплантанта не подвержен вторичной дислокации.
Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ лапароскопической герниопластики отличается тем, что двумя параллельными рядами стежков, лежащими один под другим и сдвинутыми один относительно другого, последовательно формируют корзиночный имплантант в проекции внутреннего пахового кольца, причем стежки выполняют одинакового размера и справа налево, при этом первый верхний стежок проводят по верхнему краю внутреннего пахового кольца, фиксируют его и направляют горизонтально вправо, далее иглу проводят влево и вниз до точки, лежащей под первой, а второй нижний стежок направляют по нижнему краю внутреннего пахового кольца горизонтально вправо, затем иглу проводят влево и вверх до точки, лежащей на таком же расстоянии, что и первая точка относительно второй. Это соответствует критерию «новизна».
Новая совокупность признаков обеспечивает достижение высокого положительного эффекта, заключающегося в предупреждении рецидива паховой грыжи и сохранении функции семенного канатика, что соответствует критерию «промышленная применимость».
Сущность предложенного способа лапароскопической герниопластики поясняется фиг.1, где 1 - корзиночный имплантант, 2 - свод поперечной мышцы живота, 3 - семенной канатик, 4 - подвздошно-лобковый тракт; на фиг.2 показана схема и последовательность плетения корзиночного имплантанта.
Способ лапароскопической герниопластики осуществляют следующим образом. Операцию проводят из трех 5-миллиметровых проколов. Центральный троакар устанавливают в стандартной околопупочной точке по средней линии живота. Манипуляционные троакары устанавливают под контролем оптики в левой и правой мезогастральных областях на уровне пупка, что соответствует традиционному расположению троакаров при лапароскопической герниопластики. После диагностического этапа в проекции внутреннего пахового кольца последовательно формируют корзиночный имплантант 1. Шов накладывают справа налево вне зависимости от стороны поражения. Выполняют первый верхний стежок по верхнему краю внутреннего пахового кольца длиной 1 мм от точки 5 до точки 6 (см. фиг.2), фиксируют его на конце лигатурным узлом и направляют горизонтально вправо, далее иглу проводят влево и вниз до точки 7, лежащей под точкой 5. Второй нижний стежок по нижнему краю внутреннего пахового кольца длиной 1 мм от точки 7 до точки 8 направляют горизонтально вправо, иглу проводят влево и вверх до точки 9, лежащей на таком же расстоянии от точки 5, что и точка 6. Стежок от точки 9 до точки 10 повторяет стежок точек 5-6, а стежок от точки 11 до точки 12 повторяет стежки 7-8 и т.д. Последний стежок фиксируют лигатурным узлом, не доходя до элементов семенного канатика 1 мм. При наложении шва лигатура находится в состоянии равномерной тракции, что позволяет оптимально сблизить верхние и нижние стежки, тем самым ликвидировать грыжевой дефект и одновременно сформировать лигатурное переплетение - корзиночный имплантант 1.
Пример. Больной Т., 11 лет. Диагноз: паховая грыжа справа.
Под общим обезболиванием выполнены три 5-мм прокола. Центральный троакар установлен в стандартной околопупочной точке по средней линии живота. Манипуляционные троакары устанавлены под контролем оптики в левой и правой мезогастральных областях на уровне пупка. После диагностического этапа двумя параллельными рядами стежков, лежащими один под другим и сдвинутыми один относительно другого, последовательно сформирован корзиночный имплантант (12×6 мм) в проекции внутреннего пахового кольца. Для этого выполнили шов справа налево. Первый верхний стежок по верхнему краю внутреннего пахового кольца длиной 1 мм зафиксирован на конце лигатурным узлом и направлен горизонтально вправо. Далее иглу провели влево и вниз до точки, лежащей под первой точкой. Второй нижний стежок по нижнему краю внутреннего пахового кольца длиной 1 мм был направлен горизонтально вправо, иглу провели влево и вверх до точки, лежащей на таком же расстоянии от первоначального вкола. Последующие стежки наложены по аналогичной схеме, а последний стежок зафиксирован лигатурным узлом, не доходя до элементов семенного канатика 1 мм. При наложении шва лигатура удерживалась в состоянии равномерной тракции, что позволило сблизить верхние и нижние стежки, тем самым ликвидировать грыжевой дефект и одновременно сформировать лигатурное переплетение - корзиночный имплантант. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на вторые сутки. Контрольный осмотр через шесть месяцев показал полное выздоровление.