СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОТТОРЖЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ТРУПНОЙ ПОЧКИ
METHOD FOR PREVENTING CADAVER KIDNEY GRAFT REJECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии, может быть использовано для профилактики отторжения трансплантата трупной почки.
Пересадка почки - широко применяющийся в настоящее время метод лечения хронической почечной недостаточности. Терапевтическая и экономическая эффективность указанного вида лечения прямо зависит от того, насколько долго пересаженный орган сохранит свою функцию.
Всякий аллотрансплантат подвержен риску отторжения, ведущего к утрате функции пересаженного органа. Причина отторжения кроется в генетически детерминированной биологической несовместимости тканей реципиента и донора, проявления которой распознаются клетками иммунной системы реципиента. Основной мишенью иммунного распознавания служат аллогенные молекулы тканевой совместимости (у человека - HLA). Трансплантат не отторгается, если молекулы HLA донора идентичны молекулам HLA реципиента (Снелл Дж., Доссе Ж., Нэтенсон С. "Совместимость тканей", 1976, М.: Мир, с.13-14).
Для подбора пациента, совпадающего с донором по антигенам HLA, требуется, вследствие высокого полиморфизма генетического комплекса HLA, вести поиск среди тысяч потенциальных реципиентов. Подобная возможность обычно отсутствует, и в большинстве случаев больному пересаживают орган донора, отличающегося от реципиента по антигенам HLA (Claas F.H.J., Roelen D.L., Dankers M.K.A. et al. "A critical appraisal of HLA matching in today's renal transplantation" / Transplant. Rev., 2004, vol.18, No.2, р.96-102).
Связь генетически обусловленной тканевой несовместимости с отторжением трансплантата является комплексной. С одной стороны, риск отторжения аллотрансплантата повышается по мере нарастания суммарных различий реципиента и донора по антигенам HLA (Opelz G., Dohler В. "Effect of human leukocyte antigen compatibility on kidney graft survival: comparative analysis of two decades" / Transplantation, 2007, vol.84, No.2, р.137-143). С другой стороны, предпосылки развития отторжения несовместимого аллотрансплантата детерминированы фенотипом реципиента, ибо иммунное аллораспознавание донорских антигенов рестрицировано по HLA класса II реципиента (Абрамов В.Ю. «Рестрицированное по HLA-DR иммунное распознавание аллоэпитопов молекул HLA класса I при трансплантации» / В кн.: «IV Всероссийский съезд трансплантологов памяти академика В.И.Шумакова». / Тезисы докладов / Под ред. С.В.Готье / М., 2008. - С.98-99).
Стимулом, инициирующим отторжение аллотрансплантата, становится распознавание рецепторами Т-лимфоцитов реципиента нативных аллогенных молекул HLA донора (прямое аллораспознавание) или же распознавание процессированного антигена в комплексе с аутологичной молекулой HLA (непрямое аллораспознавание). После получения дополнительных сигналов Т-клетка активируется и начинает продуцировать цитокин интерлейкин-2 и экспрессировать молекулы рецептора интерлейкина-2. Связываясь с рецептором, интерлейкин-2 обеспечивает сигнал, запускающий цепь внутриклеточных реакций, завершающихся делением клетки (Хелдерман Дж., Горэл С. «Трансплантационная иммунобиология». / В кн. «Руководство по трансплантации почки» / Г.М.Данович, ред. - Третье изд. - Тверь: ООО «Издательство «Триада»», 2004. - С.40-42).
Активацию, пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов после трансплантации несовместимого по HLA органа удается предупредить или подавить с помощью лекарственных веществ - иммунодепрессантов. Иммунодепрессанты различаются по механизму действия. Применяются препараты, прерывающие передачу внутриклеточных сигналов активации, вызывающие дисфункцию рецептора Т-лимфоцитов, подавляющие транскрипцию гена интерлейкина-2 или синтез клеткой нуклеотидов и др.
Все большее применение находят моноклональные антитела, блокирующие альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2. Связываясь с альфа-цепью молекулы рецептора интерлейкина-2, они ингибируют опосредованную соответствующим цитокином пролиферацию активированных Т-лимфоцитов. Указанные антитела предупреждают развитие острого отторжения трансплантата, однако не применяются для лечения развившегося отторжения.
Известен способ применения моноклональных антител, блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2, при трансплантации трупной почки, основанный на двукратном, начиная со дня выполнения операции, внутривенном введении реципиенту аллотрансплантата блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2 моноклональных антител при одновременном применении других иммунодепрессантов (ингибитора кальциневрина, кортикостероидного гормона, ингибитора синтеза нуклеотидов) (Мойсюк Я.Г., Горбунов В.В., Милосердов И.А. «Использование комбинации Зенапакса и Селлсепта после трансплантации почки». Пособие для врачей. - М.: 2003. - 25 с.). Указанный способ выбран в качестве прототипа.
Однако известный способ-прототип обладает недостатком. Несмотря на то, что блокирующие альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2 антитела применяются для предупреждения острого отторжения трансплантата, обусловленного биологической несовместимостью тканей донора и реципиента, при использовании данного способа не учитывается, что острое отторжение развивается не у всех реципиентов, поскольку возможность его развития детерминирована генетическими особенностями донора и реципиента.
Нами поставлена задача - разработать простой эффективный универсальный способ предупреждения острого отторжения трансплантата трупной почки, улучшающий результат операции.
Технический результат, получаемый при осуществлении предложенного способа, заключается в улучшении результатов трансплантации трупной почки путем предупреждения развития отторжения трансплантата за счет адекватной иммуносупрессии, предупреждающей развитие острого отторжения трансплантата, при одновременном удешевлении способа профилактики острого отторжения трансплантата за счет выработки четких показаний к применению моноклональных антител, блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Способ профилактики отторжения трансплантата трупной почки включает проведение иммуносупрессии путем назначения ингибитора калициневрина, кортикостероидного гормона, ингибитора синтеза нуклеотидов. При этом предварительно обследуют реципиента, сопоставляют аллоэпитопы HLA реципиента и донора, выявляют аллоэпитопы, присутствующие у донора и отсутствующие у реципиента. Сопоставляют HLA-DR антиген или антигены реципиента с выявленными аллоэпитопами. При наличии следующих комбинаций: A9C-DR7; A10C-DR3; A10C-DR6; A28C-DR1; Bw4-DR6; B8C-DR3; B12C-DR2; B27C-DR5 - дополняют иммуносупрессию назначением моноклональных антител, блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2.
В качестве моноклональных антител, блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2, может быть использован зенапакс. При этом его вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг веса в течение 15 минут: сначала не позднее двух часов до включения трансплантата в кровоток, затем на 14 сутки после операции.
В качестве моноклональных антител, блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2, может быть использован симулект, при этом его вводят внутривенно в дозе 20 мг в течение 20-30 минут или болюсно: сначала не позднее двух часов до включения трансплантата в кровоток, затем на 4 сутки после операции.
Таким образом, при принятии решения о профилактическом применении блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2 моноклональных антител предварительно обследуют реципиента трансплантата трупной почки. Для чего сопоставляют аллоэпитопы HLA реципиента и донора трупной почки. Выявляют аллоэпитопы HLA, присутствующие у донора, но отсутствующие у реципиента. Сопоставляют HLA-DR антигены реципиента с выявленными аллоэпитопами. Далее сравнивают полученные комбинации со следующими комбинациями: A9C-DR7; A10C-DR3; A10C-DR6; A28C-DR1; Bw4-DR6; B8C-DR3; B12C-DR2; B27C-DR5. При выявлении указанных комбинаций выносят суждение о целесообразности, дополнительно к применению ингибитора кальциневрина, кортикостероидного гормона, ингибитора синтеза нуклеотидов, профилактического применения блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2 моноклональных антител. Таким образом, профилактическое введение блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2 моноклональных антител будет показано не всем реципиентам трупной почки, а лишь обладающим указанными комбинациями: A9C-DR7; A10C-DR3; A10C-DR6; А28С-DR1; Bw4-DR6; B8C-DR3; B12C-DR2; B27C-DR5.
Способ осуществляют следующим образом.
Определяют HLA-A,B,DR фенотип реципиента и донора аллотрансплантата серологическим или молекулярно-генетическим методом.
Исследуют HLA-A,B фенотип реципиента и донора аллотрансплантата для определения аллоэпитопов молекул HLA с использованием таблицы, описывающей аллоэпитопы А9С, А10С, А28С, Bw4, B8C, B12C, В27С. Последовательно проверяют принадлежность каждого фенотипически выявленного антигена к группам антигенов HLA, соответствующим искомым аллоэпитопам. В зависимости от принадлежности антигена HLA определяют аллоэпитопы HLA, которыми обладает исследуемый индивидуум.
В качестве таблицы аллоэпитопов может быть использована, например, таблица, опубликованная J.Cecka и E.Reed (Cecka J.M., Reed E.F. "Histocompatibility testing, cross-matching, and allocation of kidney transplants" / In: "Handbook of kidney transplantation. Fourth edition", Danovitch G.M., ed. - Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005. - P.43-71). Для выявления аллоэпитопов HLA мы использовали таблицу 1 (см. табл.1).
Таблица 1
Аллоэпитопы HLA
Аллоэпитоп
Антиген HLA
А1С
A1 3 11 29 30 31 32 36 74 80
А2С
A2 B17 57 58
А10С
A10 19 25 26 29 30 31 32 33 34 66 74
A9C
A2 9 23 24 28 68 69
A28C
A2 28 68 69
B5C
B5 18 35 37 51 52 53 58 78
B7C
B7 8 13 40 41 42 48 60 61 81
B8C
B8 14 16 18 38 39 64 65
B12C
B12 13 21 37 40 44 45 47 49 50 60 61
B21C
B5 15 17 21 49 50 51 52 53 57 58 62 63 70 71 72 73 75 76 77 78
B22C
B7 22 27 42 45 54 55 56 73 81 82
B27C
B7 13 27 40 41 42 47 60 61
BW4
A9 23 24 25 32 B5 13 16 17 27 37 38 44 47 49 51 52 53 57 58 59 63 77
BW6
B7 8 14 18 22 35 39 40 41 42 45 46 47 48 50 54 55 56 60 61 62 64 65 67 70 71 72 73 75 76 78 81
Далее сопоставляют аллоэпитопы реципиента и донора и выявляют аллоэпитопы, присутствующие у донора, но отсутствующие у реципиента.
Каждый из указанных аллоэпитопов сопоставляют поочередно с каждым из HLA-DR антигенов реципиента.
Если при сопоставлении возникает хотя бы одна из следующих комбинаций: A9C-DR7; A10C-DR3; A10C-DR6; A28C-DR1; Bw4-DR6; B8C-DR3; B12C-DR2; B27C-DR5 - дополнительно к применению ингибитора калициневрина, кортикостероидного гормона, ингибитора синтеза нуклеотидов применяют профилактически блокирующие альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2 моноклональные антитела.
При отсутствии следующих комбинаций: A9C-DR7; A10C-DR3; A10C-DR6; A28C-DR1; Bw4-DR6; B8C-DR3; B12C-DR2; B27C-DR5 - не применяют профилактически блокирующие альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2 моноклональные антитела.
Для доказательства возможности реализации заявленного назначения при осуществлении предложенного нами способа и достижения указанного технического результата приводим следующие клинические данные.
Предлагаемый способ реализован в представленных примерах.
1) Реципиент. Больная Л-ва, женщина 58 лет, А(II). Диагноз: поликистоз почек; хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия; хронический гемодиализ. Фенотип HLA: HLA-А1,3; В14,57(17); DR.1,4. Аллоэпитопы: А1С, А2С, В8С, Bw4, Bw6, В21С. Уровень предсуществующих антител = 0%.
Донор. Мужчина 30 лет, А (II). Диагноз: тяжелая черепно-мозговая травма, смерть. Фенотип HLA: HLA-A2; В18,40; DR1,11(5). Аллоэпитопы: А2С, А9С, А28С, В8С, В5С, В12С, В7С, В27С, Bw6.
Провели сравнение аллоэпитопов HLA реципиента и донора трансплантата. У донора присутствовали аллоэпитопы А2С, А9С, А28С, В5С, В12С, В7С, В27С, отсутствовавшие у реципиента. Сопоставили указанные аллоэпитопы с HLA-DR фенотипом реципиента. Установили, что аллоэпитоп А28С формирует с антигеном реципиента DR1 комбинацию A28C-DR1.
Больной выполнена пересадка трупной почки. Продолжительность первичной тепловой ишемии трансплантата 25 мин. Срок холодовой ишемии трансплантата в консервирующем растворе «Кустодиол» 19 ч. Функция трансплантата немедленная. Иммуносупрессия: циклоспорин-неорал, мофетила микофенолат, преднизолон.
Интраоперационно больной внутривенно в течение 30 мин введено 20 мг блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2 моноклональных антител симулект (базиликсимаб). Повторная внутривенная инъекция 20 мг указанных антител выполнена на 4 сут после операции. Трансплантат сохраняет функцию на протяжении 6 лет.
2) Реципиент. Больной Б-в, мужчина 47 лет, 0(I). Диагноз: хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия; хронический гломерулонефрит; хронический гемодиализ. Фенотип HLA: HLA-A2; В8,13; DR3,7. Аллоэпитопы: А2С, А9С, А28С, В7С, В8С, Bw4, Bw6, B12C, В27С. Уровень предсуществующих антител = 10%. Масса тела 80 кг.
Донор. Мужчина 48 лет, 0(I). Диагноз: тяжелая черепно-мозговая травма, смерть. Фенотип HLA: HLA-A2,A32; B8,17; DR3.7. Аллоэпитопы: А2С, А9С, А28С, А1С, А10С, В4С, В8С, В7С, В21С, Bw6.
Провели сравнение аллоэпитопов HLA реципиента и донора трансплантата. У донора присутствовали аллоэпитопы А1С, А10С, В21С, отсутствовавшие у реципиента. Сопоставили указанные аллоэпитопы с HLA-DR фенотипом реципиента. Установили, что аллоэпитоп А10С формирует с антигеном реципиента DR3 комбинацию A10C-DR3.
Больному выполнена пересадка трупной почки. Продолжительность первичной тепловой ишемии трансплантата 15 мин. Срок холодовой ишемии трансплантата в консервирующем растворе «Кустодиол» 19 ч. Функция трансплантата немедленная. Иммуносупрессия: циклоспорин-неорал, мофетила микофенолат, преднизолон.
Интраоперационно больному внутривенно в течение 15 минут введено 80 мг блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2 моноклональных антител зенапакс (даклизумаб). Повторная внутривенная инъекция 80 мг указанных антител выполнена на 14 сут после операции. Трансплантат сохраняет функцию на протяжении 2,5 лет.
Приводим данные ретроспективного анализа результатов трансплантации трупной почки 387 пациентам с терминальной хронической почечной недостаточностью.
Исследовали HLA-A,B фенотип всех реципиентов и доноров аллотрансплантата для определения аллоэпитопов молекул HLA. Далее сопоставили аллоэпитопы HLA реципиента и донора и выявили аллоэпитопы, присутствующие у донора, но отсутствующие у реципиента. Каждый из указанных аллоэпитопов HLA сопоставили поочередно с каждым из HLA-DR антигенов реципиента.
После сравнения несовместимых аллоэпитопов HLA донора с HLA-DR антигенами реципиента установили, что в отсутствие комбинаций несовместимого аллоэпитопа HLA донора и HLA-DR антигена реципиента: A9C-DR7; A10C-DR3; A10C-DR6; A28C-DR1; Bw4-DR6; B8C-DR3; B12C-DR2; B27C-DR5 - было выполнено 249 трансплантаций трупной почки.
Моноклональные антитела, блокирующие альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2, профилактически дополнительно к применению ингибитора кальциневрина, кортикостероидного гормона и ингибитора синтеза нуклеотидов были введены 29 из указанных 249 реципиентов. Годичная выживаемость аллотрансплантата составила у этих реципиентов 90%.
Моноклональные антитела, блокирующие альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2, профилактически дополнительно к применению ингибитора кальциневрина, кортикостероидного гормона и ингибитора синтеза нуклеотидов не вводились остальным 220 из указанных 249 реципиентов. Годичная выживаемость аллотрансплантата составила у этих реципиентов 89%.
При наличии по крайней мере одной из следующих комбинаций несовместимого аллоэпитопа HLA донора и HLA-DR антигена реципиента: A9C-DR7; A10C-DR3; A10C-DR6; A28C-DR1; Bw4-DR6; B8C-DR3; B12C-DR2; B27C-DR5 - пересадка трупной почки была выполнена 138 пациентам.
Моноклональные антитела, блокирующие альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2, профилактически дополнительно к применению ингибитора кальциневрина, кортикостероидного гормона и ингибитора синтеза нуклеотидов были введены 20 из указанных 138 реципиентов. Годичная выживаемость аллотрансплантата составила у этих реципиентов 90%.
Моноклональные антитела, блокирующие альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2, профилактически дополнительно к применению ингибитора кальциневрина, кортикостероидного гормона и ингибитора синтеза нуклеотидов не вводились остальным 118 из указанных 138 реципиентов. Годичная выживаемость аллотрансплантата составила у этих реципиентов 70%.
Приведенные данные доказывают, что предлагаемый способ позволяет точно определить показания к профилактическому применению моноклональных антител, блокирующих альфа-цепь молекулы рецептора интерлейкина-2, благодаря чему обеспечивается улучшение результатов операции при одновременном удешевлении способа профилактики острого отторжения трансплантата.