Способ увеличения объема мягких тканей в области основания колумеллы при врожденной двусторонней расщелине губы и нёба
METHOD OF ENLARGING VOLUME OF SOFT TISSUES WITHIN BASE OF COLUMELLA IN CONGENITAL BILATERAL CLEFT LIP AND PALATE

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и пластической хирургии, и может быть использовано для реконструктивной ринопластики, в частности, при вторичной хейлоринопластике, хейлориносептопластике, а также у пациентов с деформациями пластически восстановленного носа при врожденной двусторонней расщелине верхней губы и неба.
Известен способ увеличения объема мягких тканей в области основания колумеллы при врожденной двусторонней расщелине губы и неба, в котором в качестве трансплантата для восполнения объема мягких тканей используют полукольцевидный аллохрящевой трансплантат.
Согласно способу размечают и гидропрепарируют ткани в области верхней губы, проводят разрезы по обе стороны пролябиума, затем его мобилизуют и откидывают кверху, выкраивают два пальцевидных лоскута круговой мышцы рта, основаниями обращенными к линии «Лука Купидона».
Края круговой мышцы рта освежают и мобилизуют путем горизонтальных разрезов вдоль белого валика губы и в носогубном желобке. Для перемещения обеих половин круговой мышцы к середине, частично пересекают обе мышцы, поднимающие верхнюю губу, и после сшивания обоих фрагментов мышцы по средней линии отсеченные культи мышц, поднимающих верхнюю губу, фиксируют к круговой мышце в новом положении. Перед сшиванием мышцы отслаивают от верхней челюсти основания крыльев носа и проводят пластику недоразвитых краев носовых вырезок или атрофированной межчелюстной кости полукольцевидным аллохрящевым трансплантатом. Затем ушивают ранее выкроенные пальцевидные лоскуты друг с другом наперекрест, накладывают швы на кожу.
Благодаря данному способу происходит выдвижение верхней губы вперед и восполняется недостаток объема тканей в области основания колумеллы. [И.А. Козин «Эстетическая хирургия врожденных расщелин лица», Мартис - Москва, 1996 год, стр. 293-294].
Недостатком данного способа является низкий эстетический и функциональный эффект в связи с тем, что происходит уменьшение объема мягких тканей в области верхней губы.
Наиболее близким к предложенному является способ увеличения объема мягких тканей в области основания колумеллы при врожденной двусторонней расщелине губы и неба, который заключается в том, что после предварительной разметки и гидропрепаровки мягких тканей в области переходной складки верхней челюсти проводят разрез слизистой оболочки, далее путем тупой и острой диссекции осуществляют доступ к надкостнице, создавая воспринимающее ложе у основания носовой вырезки для установки аутотрансплантата, состоящего из измельченного аутохряща, полученного из ребра.
Аутотрансплантат получают путем забора фрагмента аутохряща, измельчают его до стружки размерами 0,5-1 мм. Далее аутотрансплантат помещают в стальной шприц и при помощи плунжера сдавливают.
Затем дистальный конец шприца вводят в ранее сформированное ложе в толще мягких тканей верхней губы через разрез на слизистой оболочке вводят полученный аутотрансплантат из хрящевой стружки и накладывают швы в области преддверия полости рта. [Plastic & Reconstructive Surgery: Number 5, Volume 1406; p. 673-685].
Недостатком данного способа является то, что хрящевую стружку укладывают свободно, без «футляра» из фасции, что может вызвать миграцию аутотрансплантата и ускоренную резорбцию.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение травматичности за счет того, что донорская зона для получения аутотрансплантата, состоящая из аутохряща и фасции прямой мышцы живота, одна и та же, а также повышение функционального и эстетического результатов за счет более стабильного положения аутотрансплантата, вследствие использования фасции прямой мышцы живота.
Технический результат достигается тем, что в способе увеличения объема мягких тканей в области основания колумеллы при врожденной двусторонней расщелине губы и неба с использованием разреза мягких тканей носа и верхней губы, их диссекции, доступа к надкостнице у основания носовой вырезки, формирования воспринимающего ложа в данной области, с последующим размещением аутотрансплантата, содержащего хрящевую стружку, полученную из ребра, в сформированное воспринимающее ложе и ушиванием разреза, отличительной особенностью является то, что разрез мягких тканей проводят в одном из носовых ходов по краю колумеллы, далее к основанию преддверия полости носа, а в качестве аутотрансплантата используют фасциально-хрящевой аутотрансплантат в виде цилиндра, длиной 20-30 мм, диаметром 9-10 мм, толщиной стенок 1-1,5 мм, полученный из поверхностной пластинки фасции прямой мышцы живота и заполненный хрящевой стружкой с последующим размещением фасциально-хрящевого аутотрансплантата в сформированное воспринимающее ложе.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-4).
Проводят разметку в области преддверия полости носа и гидропрепаровку мягких тканей раствором NaCl 0,9% + Адреналин 1:400000, в объеме 5-10 мл. В одном из носовых ходов проводят разрез (1) по краю колумеллы (2), с продолжением к основанию (3) преддверия полости носа. Путем диссекции мягких тканей носа и верхней губы осуществляют доступ к надкостнице носовой вырезки (4) в области основания на протяжении 20-50 мм (в зависимости от степени недостатка объема мягких тканей и размера необходимого аутотрансплантата), формируя воспринимающее ложе для дальнейшей установки аутотрансплантата.
Далее по ранее нанесенной разметке и гидропрепаровки раствором NaCl 0,9% + Адреналин 1:400000, в объеме 15-20 мл проводят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки на передней поверхности грудной клетки в проекции хрящевого отдела 7-8 ребра по парастернальной линии размером 40-50 мм.
Для получения фасции прямой мышцы живота в пределах намеченных границ выполняют ее отпрепаровку шириной 30-40 мм, длиной 50-60 мм, толщиной 1-1,5 мм. Отпрепарованный фрагмент резицируют. Далее выполняют доступ к хрящу 7-8 ребра. Осуществляют забор фрагмента реберного хряща. Хрящевые поверхности сглаживают. Рану послойно ушивают узловыми швами, на кожу накладывают внутрикожный шов. Реберные хрящи измельчают до стружки, размеры получаемых фрагментов 0,5-2 мм.
Подготавливают фрагмент фасции (5) прямой мышцы живота шириной 15-20 мм, длиной 30-40 мм, толщиной 1-1,5 мм, затем из него при помощи шприца (6) диаметром 6,5-8,0 мм создают цилиндр (7). Фасцию (5) оборачивают вокруг шприца (6), на котором предварительно отрезают конец для фиксации канюли. В области смыкания краев (8) фрагмента фасции (5) ее герметично ушивают, получая цилиндр (7), конец (9) которого ушивают. Затем в шприц (6) помещают предварительно измельченную хрящевую стружку (10), которую вводят в цилиндр (7). Ушивают свободный конец (11) полученного фасциально-хрящевого аутотрансплантата (12) длиной 20-30 мм, диаметром 9-10 мм.
Затем фасциально-хрящевой аутотрансплантат (12) устанавливают в ранее сформированное воспринимающее ложе в области основания носовых вырезок (13). Накладывают послойные швы в преддверии полости носа.
Пример 1.
Пациент Б. (1992 г.р.) находился на лечении в клинике с диагнозом: Рубцовая деформация верхней губы и хрящевого отдела носа, недостаток объема мягких тканей в области основания колумеллы в результате врожденной двусторонней расщелины губы и неба.
Из анамнеза: в течение жизни пациенту выполнена операция - хейлоринопластика.
На момент поступления в клинику у пациента отмечали дефицит объема мягких тканей в области основания колумеллы, деформацию верхней губы и хрящевого отдела носа.
При внешнем осмотре отмечалось: рубцовая деформация верхней губы, недостаток объема мягких тканей в области основания колумеллы и верхней губы. Кончик носа незначительно смещен влево от срединной линии. Крылья носа асимметричны, носовые ходы узкие. Кончик носа опущен вниз, проекция кончика низкая, назолабиальный угол 139°. При осмотре в профиль выстояние нижней губы вперед на 13 мм.
В клинике, после полного клинико-лабораторного обследования, под эндотрахеальным наркозом была выполнена операция предлагаемым способом.
Проведена разметка операционного поля и гидропрепаровка мягких тканей раствором NaCl 0,9% + Адреналин 1:400000 в объеме 8 мл. Выполнен разрез мягких тканей в левом носовом ходу по краю колумеллы, далее к основанию преддверия полости носа на 3 мм. Методом тупой и острой диссекции пройдено до надкостницы у основания носовой вырезки, сформировано воспринимающее ложе размером 30 мм.
Затем по ранее нанесенной разметке выполнен косо ориентированный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в правой грудной области по краю реберной дуги размером 50 мм в проекции 8 ребра по парастернальной линии. В пределах намеченных границ выполнено отпрепаровывание поверхностной пластинки фасции прямой мышцы живота размерами 50×40×1,5 мм.
Далее методом тупой и острой диссекции мышц передней брюшной стенки выполнен доступ к хрящу 8 ребра. Проведен забор фрагмента хряща 8 ребра размером 40×20 мм, хрящевые поверхности сглажены. Рана послойно ушита нитью vicryl 3/0, prolene 4/0. Хрящи измельчены до стружки. Фасция обернута вокруг шприца, на котором предварительно отрезан конец для фиксации канюли, и в области смыкания краев фасции герметично ушита. Изготовлен цилиндр из фасции, один конец которого оставлен свободным, а другой герметично ушит. Затем в шприц помещена предварительно измельченная хрящевая стружка и при помощи поршня введена в цилиндр из фасции. Проведено ушивание свободного конца полученного фасциально-хрящевого аутотрансплантата. Размер аутотрансплантата 30×9 мм.
В предварительно сформированное ложе в области основания носовых вырезок введен фасциально-хрящевой аутотрансплантат с целью увеличения объема тканей в области основания колумеллы. Наложены узловые швы в преддверии полости носа нитью Стерилин 6/0. Гемостаз по ходу оперативного вмешательства.
В послеоперационном периоде пациенту проведена консервативная антибактериальная, обезболивающая и десенсибилизирующая терапия. Швы сняты на 8-е сутки.
В результате операции увеличен объем мягких тканей в области основания колумеллы.
Сроки наблюдения составили 2, 6 и 12 месяцев. Отдаленный послеоперационный результат хороший. На контрольной фотометрии через 6 месяцев рецидива деформации не выявлено.
Пример 2.
Пациент Д. (1998 г.р.) находился на лечении в клинике с диагнозом: Рубцовая деформация верхней губы, недостаток объема мягких тканей в области основания колумеллы в результате врожденной двусторонней расщелины верхней губы и неба. Состояние после ряда реконструктивных операций.
Из анамнеза: в течение жизни пациенту выполнен ряд реконструктивных операций: в том числе уранопластика, хейлопластика, ринохейлопластика, септопластика.
При внешнем осмотре отмечалась рубцовая деформация и дефицит объема мягких тканей в области основания колумеллы и верхней губы. Имелся ассиметричный, нормотрофический нормохромный послеоперационный рубец U-образной формы шириной до 18 мм, начинающийся у края красной каймы верхней губы, и направленный к основанию левого и правого крыльев носа. Линия «лука Купидона» асимметрична, высота красной каймы губы по срединной линии 9 мм, в левой половине 3 мм, в правой половине 5 мм. При осмотре в профиль выстояние нижней губы вперед на 16 мм. Назолабиальный угол 113°.
В клинике, после полного клинико-лабораторного обследования, под эндотрахеальным наркозом выполнена операция предлагаемым способом.
Проведена разметка операционного поля и гидропрепаровка мягких тканей раствором NaCl 0,9% + Адреналин 1:400. Выполнен разрез мягких тканей в правом носовом ходу по краю колумеллы, далее к основанию преддверия полости носа на 4 мм. Методом тупой и острой диссекции пройдено до надкостницы у основания носовой вырезки. Сформировано воспринимающее ложе размером 40 мм.
По ранее нанесенной разметке проведен косо ориентированный разрез кожи и подкожно-жировой клетчаки в правой грудной области по краю реберной дуги в области проекции 8 ребра, размером 60 мм. В пределах намеченных границ выполнено отпрепаровывание фасции прямой мышцы живота, размером 60×30×1 мм.
Методом тупой и острой диссекции мышц передней брюшной стенки осуществлен доступ к хрящу 8 ребра. Проведен забор фрагмента хряща 8 ребра для хрящевого аутотрансплантата размером 20×50 мм. Рана послойно ушита узловыми швами нитью vicryl 4/0 и prolene 4/0. Установлен активный дренаж.
Реберный аутохрящ измельчен до стружки. Из фасции прямой мышцы живота создан герметично ушитый цилиндр, один конец которого оставлен свободным. Затем в него введена хрящевая стружка из ребра. Края полученного фасциально-хрящевого аутотрансплантата ушиты. Размер аутотрансплантата 20×10 мм.
Затем в предварительно сформированное воспринимающее ложе в области основания носовой вырезки установлен заготовленный фасциально-хрящевой аутотрансплантат.
В области колумеллы наложены узловые швы нитями лонсорб 5/0, prolene 5/0. Гемостаз по ходу оперативного вмешательства.
В послеоперационном периоде пациенту проведена консервативная антибактериальная, обезболивающая и десенсибилизирующая терапия. Швы сняты на 9-е сутки.
В результате проведенной по предлагаемому способу операции увеличен объем мягких тканей в области основания колумеллы.
Сроки наблюдения составили 2, 6 и 12 месяцев. Отдаленный послеоперационный результат хороший. На контрольной фотометрии через 6 и 12 месяцев рецидива деформации не выявлено.
По данному способу прооперировано 13 пациентов с хорошими эстетическими результатами.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
- Вследствие того, что для забора поверхностной пластинки фасции прямой мышцы живота и реберного хряща используют один хирургический доступ, это способствует снижению операционной травмы.
- Фасция предотвращает миграцию находящихся в ней фрагментов хрящевой стружки после установки в реципиентную зону и позволяет достигнуть более благоприятного эстетического результата.
- Данный способ позволяет увеличить объем мягких тканей в области основания колумеллы, способствуя получению более устойчивого эстетического результата.
- При заборе поверхностной пластинки фасции прямой мышцы живота получают возможность взять более широкий фрагмент фасции, обеспечив необходимый объем для создания нескольких аутотрансплантатов.