Особенности течения, ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин (обзор литературы)

принципы обоснования и оптимизации, установленные Федеральным законом «О радиационной безопасности населения» применительно к использованию источников ионизирующего излучения в медицинской практике.

Публикация подготовлена в рамках поддержанного РГНФ и Правительством Республики Татарстан научного проекта № 14-16-16002.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Блинов Н.Н. Рентгендиагностическая аппаратура после 2000 года: максимум информативности при минимуме дозовых нагрузок / Н.Н. Блинов, М.И. Зеликман // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1999. № 1. С. 6-8.

2 Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, А. Коломбо, Ю.И. Бузиашвили; НЦССХ. М.: Изд-во НЦССХ, 2002. С. 20.

3 Бокерия, Л.А. Рентгенэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян; Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. М.: Изд-во НЦССХ, 2008. Т. 3. 646 с.

4 Бокерия Л.А. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 2005 году / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. М.: Изд-во НЦССХ, 2005. С. 1-5.

5 Кеирим-Маркус И.Б. Еще о регламентации облучения человека // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2000. № 3. С. 41-44.

6 Мозерова Е.Я. Новые источники малых доз радиации: результаты развития диагностической и терапевтической радиологии // Радиационная гигиена. 2012. Т. 5. № 2. С. 71-74.

7 Розенберг В.Д. Коронарографические и патоморфологические особенности нестабильных бляшек при острых коронарных синдромах / В.Д. Розенберг, JI.M. Непомнящих // Бюл. экспер. биол. 2007. № 144 (8). С. 229-236.

8 Современные особенности формирования уровней медицинского облучения населения Республики Татарстан при выполнении рентгенологических процедур / С.А. Рыжкин, С.И. Иванов, М.А. Патяшина [и др.] // Радиационная гигиена. 2015. Т. 8. № 1. С. 45-54.

9 Wagner L.K. Management of patient skin dose in fluoroscopically guided interventional procedures / L.K. Wagner, B.R. Archer, A.M. Cohen // J.Vasc.Interv.Radiol. 2000. Vol. 11. P. 25-33.

Статья принята в печать 15 декабря 2015 г.

Рецензент Поляруш Н.Ф. доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической медицины последипломного образования Медицинского университета «Реавиз».

УДК 618.3-06:616.981/958

© 2015 А.Ф. Завалко, В.В. Котельников

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН

В статье представлены краткие исторические аспекты ВИЧ-инфекции, пути проникновения вируса через ма-точно-плацентарный барьер, описываются наиболее значимые пути передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду. Определен главный источник инфицирования - это контакт плода с материнской кровью во время прохождения родовых путей (50 %) и грудное вскармливание в послеродовом периоде от 33-50 %. Достаточно часто инфицирование плода имеет место в 3 триместре беременности. Причины инфицирования: попадание зараженной амнио-тической жидкости на слизистые оболочки плода, а также плацентарная микротрансфузия вируса. Описаны факторы, повышающие инфицирование: высокая вирусная нагрузка, отсутствие антиретровирусной терапии во время

беременности, сопутствующие инфекции. Преждевременное излитие околоплодных вод значительно увеличивает инфицирование (на 2 % каждый час безводного промежутка). Выделены риски инфицирования при многоплодной беременности. Установлена связь изменения функции плаценты (плацентарно-щелочной фосфатазы) и риска внутриутробного заражения. В статье представлены риски инфицирования плода в интранатальном периоде, новорожденных детей в раннем и позднем неонатальном периодах. Описаны литературные данные о частоте осложнений течения беременности при ВИЧ-инфекции. Наиболее частые осложнения беременности: невынашивание и преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела, с низкими показателями по шкале Апгар. На основании анализа литературы представлены данные о существенном снижение вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции на фоне антиретровирусной терапии. В работе описывается роль дополнительных факторов: курение, алкоголизм, употребление наркотиков, анемии, хронические воспалительно-инфекционные процессы. Представлены современные взгляды на тактику ведения пациентов с преждевременным излитием околоплодных вод и начале родовой деятельности. Выбран предпочтительный метод родо-разрешения - плановое кесарево сечение. В статье указан существенный рост частоты инфекционных осложнений у ВИЧ-инфицированных женщин в послеродовом периоде.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, беременность.

В современном мире пандемия ВИЧ-инфекции, начавшаяся во второй половине 20 века, является глобальным вызовом всему мировому сообществу. Большая распространенность и неблагоприятное течение заболевания объясняет его большое медико-социальное значение. Несмотря на то, что в клинической практике стали использовать высокоактивную антиретро-вирусную терапию, позволившую увеличить продолжительность жизни больных и ее качество, по-прежнему, СПИД является одной из существенных причин смертности населения во всем мире.

Первый зарегистрированный случай был в 1981 году в США у мужчины-гомосексуалиста, с клиническими проявлениями редко встречающихся заболеваний - пнев-моцистной пневмонии и саркомы Капоши. Вскоре аналогичные случаи тяжелой иммуносу-прессии, сопровождающиеся снижением циркулирующих Т-лимфоцитов в крови, были обнаружены у больных гемофилией и потребителей внутривенных наркотиков [1].

ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов, в качестве носителя генетической информации выступает молекула РНК. Зрелая вирусная частица имеет сферическую форму и состоит из суперкапсидной оболочки и нуклеокапсида, внутри которого располагаются 2 молекулы РНК и фермент - обратная транскриптаза. Геном ВИЧ представлен 9 генами, кодирующих 3 структурных и 6 регуляторных белков [2]. Характерной особенностью ВИЧ является его высокая генетическая изменчивость, в 5 раз превышающая изменчивость вируса гриппа.

В России первый случай ВИЧ-инфекции зарегистрирован в начале 1980-х годов, первый случай смерти - в 1989 году. Эпидемический подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией наблюдается с 1998 года. Существуют две разновидности вируса иммунодефицита человека: ВИЧ-1 (встречается повсеместно, но превалирует у европейского населения) и ВИЧ-2 (встречается преимущественно у африканского населения). В результате многочисленных исследований свойств ВИЧ-2 стало известно, что при определенном сходстве с ВИЧ-1, он имеет ряд отличий от последнего, в частности по структуре антигенов и по последовательности оснований в нуклеиновых кислотах. ВИЧ-2 близок по своим свойствам к вирусу иммунодефицита обезьян ^ГУ/ВИО), в отличие от ВИЧ-1. Наблюдение в течение трех лет за инфицированными выявило, что болезнь у зараженных ВИЧ-2 развивается медленнее, чем при инфицировании ВИЧ-1. Через несколько лет после обнаружения серопозитивности к ВИЧ-2

не отмечалось выраженных лимфаденопатий или СПИДа, что свидетельствует о меньшей вирулентности ВИЧ-2.

ВИЧ-1 попадает от матери к ребенку тремя способами: антенательно (через плаценту), интранатально (контакт кожи и слизистых оболочек плода с материнской кровью и слизистой оболочкой влагалища) и в послеродовом периоде (грудное вскармливание) [3].

Возможность проникновения ВИЧ через неповрежденную плаценту и оболочки плода была продемонстрирована в большом количестве исследований [4]. Инфицирование плода ВИЧ в родах происходит более чем в 50 % случаев из-за контакта с материнской кровью во время родов и прохождения через родовые пути. Трансмиссия ВИЧ в послеродовом периоде в основном происходит при грудном вскармливании, частота инфицирования составляет от 14 % до 29 % в развивающихся странах.

Известно, что в большом количестве случаев внутриутробное инфицирование ВИЧ происходит в третьем триместре беременности. Тем не менее, описаны случаи выделения ВИЧ-1 от абортированных плодов на 8 неделе гестации [5]. По мнению некоторых авторов, внутриутробное заражение ВИЧ происходит при попадании инфицированной амниотической жидкости на слизистые оболочки плода, однако в недавних исследованиях не было выявлено ВИЧ в амниотической жидкости инфицированных женщин, несмотря на то, что у некоторых пациенток вирусная нагрузка превышала 105 копий/мл [6].

Максимальная вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку имеет место во время родов, когда плод проходит через родовые пути, контактирует с инфицированной материнской кровью и слизистой оболочкой половых органов. В некоторых исследованиях приведены данные, что риск заражения ВИЧ-инфекцией во время родов составляет от 10 до 20 %. Установлено множество факторов, которые увеличивают риск внутриутробной передачи ВИЧ, наиболее важные из них - высокая вирусная нагрузка, отсутствие антиретровирусной терапии во время беременности, сопутствующие инфекции. К факторам риска передачи ВИЧ во время родов относят преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) и разрывы родовых путей во время родов.

В крупном мета-анализе многоцентровых исследований было показано, что риск инфицирования увеличивается примерно на 2 % каждый час безводного промежутка [7]. Кроме того, продемонстрировано, что при естественных родах двойней риск инфицирования выше у плода, который провел больше времени в родовых путях матери, несмотря на одинаковые иммунологические и генетические факторы, а также вирусную нагрузку матери.

В настоящее время активно изучается роль плодово-материнской микротрансфузии в патогенезе интранатального инфицирования ВИЧ. Измерение концентрации плацентарной щелочной фосфатазы (PLAP) в сыворотке крови из пупочной вены плода позволило исследователям продемонстрировать трехкратное увеличения риска инфицирования ВИЧ-1. Был доказан также тот факт, что независимо от вирусной нагрузки, плацентарная микротрансфузия при вагинальных родах увеличивают риск интранатальной передачи ВИЧ-1 инфекции [8]. Причины возникновения плодово-материнской микротрансфузии неизвестны, таким образом, необходимо проведение дальнейших исследований, поскольку это может способствовать разработке эффективных мер профилактики вертикальной передачи ВИЧ-1 инфекции в родах.

От трети до половины всех детей, инфицированных ВИЧ-1, были заражены через грудное молоко. Определить частоту инфицирования младенцев через грудное молоко достаточно сложно, поскольку инфицирование может произойти в период внутриутробного развития и в родах. В рандомизированном клиническом исследовании, проведенном в Кении, проводилось сравнение частоты инфицирования детей до 2-х лет, находящихся на грудном и искусственном вскармли-

вании. Авторами показано, что 16 % детей инфицированы ВИЧ-1 через грудное молоко, а общая частота передачи инфекции при грудном вскармливании составила до 44 %.

В крупном мета-анализе девяти исследований ВИЧ-1-инфицированных кормящих матерей получены аналогичные результаты. Было выявлено, что частота инфицирования детей при грудном вскармливании в течение первого месяца жизни составляет 24-42 % [9]. Риск передачи ВИЧ после первого месяца остается относительно постоянным и возрастает при увеличении продолжительности грудного вскармливания [9]. В течение этого периода риск заражения ребенка ВИЧ-1 практически такой же, как риск инфицирования при незащищенном половом контакте среди гетеросексуальных взрослых. К важным факторам, которые определяют риск передачи ВИЧ через грудное молоко, относятся вирусная нагрузка ВИЧ и продолжительность грудного вскармливания. Концентрация РНК ВИЧ-1 в грудном молоке примерно в 2-3 раза ниже, чем в плазме крови, показано, что увеличение РНК ВИЧ в 10 раз в грудном молоке ассоциировано с двукратным повышением риска передачи, а увеличение в 10 раз концентрации ДНК вируса в клетках приводит к трехкратному повышению риска инфицирования ребенка [10].

Кроме того, выявлено, что наличие местного воспаления в молочной железе, мастита или другой патологии, также может увеличить концентрацию вируса в грудном молоке и риск передачи. Частота субклинического мастита выше на 30 % среди ВИЧ-1-инфицированных женщин, кормящих грудью, в нескольких исследованиях показано, что это ассоциировано с увеличением риска передачи ВИЧ-1 ребенку. Несмотря на то, что основной механизм развития субклинического мастита не известен, считается, что основными факторами риска его развития являются недостаточность питания и плохое состояние здоровья матерей - наличие вялотекущих инфекций, а также большие перерывы в грудном вскармливании [11].

В проведенных к настоящему времени исследованиях убедительно показано, что частота преждевременных родов у пациенток с ВИЧ-инфекцией статистически значимо выше, чем у здоровых женщин, не зависимо от назначения антиретровирусной терапии. Связь между использованием антиретровирусной терапии и риском преждевременных родов была также изучена в большом количестве работ, однако однозначных результатов получено не было [12]. Некоторыми авторами была продемонстрирована связь между высоким риском преждевременных родов и назначением комбинированной противовирусной терапии. В Швейцарском исследовании по изучению ВИЧ-инфекции у матерей и детей было выявлено, что у женщин, принимающих комбинированную терапию до беременности, риск развития преждевременных родов почти в 2 раза выше, чем у пациенток, которые получали монотерапию зидовудином с третьего триместра беременности [13].

Необходимо отметить, что при изучении связи между риском преждевременных родов с использованием ингибиторов протеаз также получены противоречивые данные. В крупном когортном исследовании продемонстрировано, что назначение ингибитора протеазы до и во время беременности приводит к статистически значимому увеличению частоты преждевременных родов до 36 недели гестации. В другом когортном исследовании, проведенном в США, выявлено, что только терапия, основанная на ингибиторе протеазы, увеличивает риск преждевременных родов в сравнении с другими схемами антиретровирусной терапии. Напротив, в других когортных исследованиях и мета-анализах не обнаружено значительного увеличения риска преждевременных родов при назначении различных схем антиретровирусной терапии, включая схемы с ингибитором протеазы [14].

В ретроспективном исследовании, проведенном Е. Azria и С. Moutafoff (2009), показано, что частота преждевременных родов у пациенток, получающих терапию лопинавиром и ри-тонавиром (ЬР^г) во время беременности, частота преждевременных родов составила 21 %

по сравнению с 10 % среди неинфицированных женщин (р < 0,01), рандомизированных по возрасту, паритету и географической области проживания. По результатам проведенного множественного анализа, авторами было выявлено, что риск преждевременных родов ассоциирован с наличием отягощенного акушерского анамнеза пациентки, а также вирусной нагрузкой более >50 коп/мл. Полученные данные сопоставимы с результатами других исследований, в которых частота преждевременных родов составила от 25,5 до 29,6 %, независимо от антиретровирусной схемы лечения [14].

В крупном итальянском исследовании, с участием 981 ВИЧ-инфицированных пациенток, у которых роды произошли в период с 2002 по 2008 год, показано, что частота использования схемы LPV/r выросла с 4,8 % в 2002 году до 32,5 % в 2007/2008 году (р < 0,001). Несмотря на значительное увеличение частоты назначения данной схемы, авторами не отмечено изменений в частоте преждевременных родов, рождении детей с низкой массой тела, оценке по шкале Апгар. За все время исследования частота вертикальной трансмиссии ВИЧ оставалась < 2 %. Полученные результаты свидетельствуют о том, что риски развития акушерских осложнений у ВИЧ-инфицированных женщин не меняются в зависимости от антиретровирус-ной схемы лечения. Несмотря на полученные убедительные данные, во многих других исследованиях была обнаружена связь между низким весом при рождении и применении ингибиторов протеаз, по сравнению с антиретровирусной монотерапией [15].

Выявленные в ходе длительного изучения несоответствия в частоте развития преждевременных родов, низкого веса плодов при рождении и преэклапсии определяют важность пристального динамического наблюдения за беременными ВИЧ-инфицированными пациентками. Необходимо также учитывать роль дополнительных факторов, которые могут оказывать влияние на течение беременности, таких как курение, употребление наркотиков и алкоголя, анемия, никое количество CD4 + клеток, наличие хронического воспаления и других инфекционных процессов [12].

В настоящее время имеется большое количество данных, демонстрирующих повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, липодистрофии и дислипидемии у ВИЧ-инфицированных лиц. Показано, что активная репликация вируса, использование антиретро-вирусной терапии увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний посредством множества механизмов, включай ВИЧ-опосредованную иммунную дисфункцию, стимуляции процессов воспаления и тромбообразования, повреждения сосудов и изменения липидного профиля [16].

Важным фактором риска развития нарушений липидного обмена во время беременности также является наличие у пациентки липодистрофии. Клинические проявления ВИЧ-ассоциированной липодистрофии могут значительно варьировать - от липогипертрофии до липоатрофии. Данные крупного итальянского исследования свидетельствуют о том, что ли-подистрофия не является следствием непродолжительного назначения терапии во время беременности. Авторами выявлено, что наиболее важным фактором риска является наличие липодистрофии в анамнезе у пациентки. Из 261 пациенток, принимавших антиретровирус-ную терапию во время беременности, у 14 % выявлена липодистрофия в анамнезе, что привело к развитию гипертриглицеридемии на протяжении всей беременности. Таким образом, наличие ВИЧ-инфекции, прием антриретровирусных препаратов и беременность сама по себе ассоциированы с повышенным уровнем липидов в плазме крови, что требует пристального наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентками во время беременности [17].

В настоящее время наиболее важным вопросом остается выбор метода родоразрешения беременных с ВИЧ-инфекцией. С 1999 года The American Congress of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG) рекомендует плановое кесарево сечение на 38 неделе беременности всем ВИЧ-инфицированным женщинам с вирусной нагрузкой в плазме крови > 1000 коп/мл. Данные рекомендации получены на основании результатов мета-анализа 15-ти исследований, опубликованного в 1999 году; данных исследований о частоте вертикальной передачи ВИЧ-1 и мнения экспертов [18]. В работах опубликовано, что риск вертикальной передачи ВИЧ-1 выше при вирусной нагрузке 50-999 копий/мл, по сравнению с женщинами с вирусной нагрузкой < 50 коп/мл [18]. Целью антиретровирусной терапии и профилактики во время беременности является полное уничтожение репликации вируса у всех ВИЧ-инфицированных беременных женщин. Сейчас вопрос о методах лечения женщин, у которых не достигнуто полного подавления репликации вируса, но вирусная нагрузка не более 1000 коп/мл, остается неизученным [19].

Еще одной очень важной проблемой является тактика ведения пациенток с началом родовой деятельности или ПИОВ до планового оперативного родоразрешения. До сегодняшнего времени многие акушеры применяли в таких случаях «правила 4-х часов» для профилактики передачи инфекции плоду. Некоторые исследователи в своих работах продемонстрировали, что проведение планового кесарева сечения эффективно только до начала родовой деятельности или ПИОВ, но пациентки в данных исследованиях не получали антиретровирус-ную терапию. Однако данные ученых из Великобритании и Ирландии демонстрируют, что частота вертикальной трансмиссии ВИЧ значительно выше у пациенток при родах через естественные родовые пути [20]. Таким образом, акушерская тактика ведения таких пациенток должна быть индивидуальной и основана на уровне вирусной нагрузки в плазме крови, приверженности женщины к антиретровирусной терапии, длительности безводного периода, течении родовой деятельности и других клинических факторах.

Важно отметить, что среди ВИЧ-инфицированных женщин наблюдается повышенный риск развития послеоперационных осложнений по сравнению с неинфицированными пациентками и частота осложнений коррелирует со степенью иммуносупрессии. В нескольких исследованиях, в том числе одном рандомизированном контролируемом исследовании, оценивающих частоту послеродовых осложнений в зависимости от метода родоразрешения, было показано, что риск послеродовых осложнений, в первую очередь инфекционных (инфекции мочевыводящих путей, пневмония, раневая инфекция и сепсис), был наиболее высоким у пациенток после экстренного кесарева сечения, а самым низким после родов через естественные родовые пути. Таким образом, всем пациенткам в послеоперационном периоде рекомендуется назначение профилактического курса антибактериальной терапии [21].

ВИЧ-инфекция и СПИД являются важнейшей медико-социальной проблемой во всех странах мира. Несмотря на выдающиеся достижения в области изучения молекулярно-генетических основ течения ВИЧ-инфекции, внедрения в рутинную клиническую практику высокоактивной антиретровирусной терапии, до настоящего времени ВИЧ-инфекция и СПИД по-прежнему остаются глобальным вызовом человечеству. Сохраняются стабильно высокими показатели заболеваемости, инвалидности и смертности вследствие данного заболевания.

Серьезной проблемой в настоящее время является большая распространенность ВИЧ-инфекции среди беременных женщин. Возможность вертикальной передачи вируса создает необходимость обдуманного выбора тактики ведения беременности и родов у этой категории пациенток, от правильности и адекватности которой зависит жизнь и здоровье как матери, так и ребенка. В то же время особенности течения беременности, частота и структура осложнений, связанных как собственно с ВИЧ-инфекцией, так и с проводимой антиретровирусной терапией, остаются недостаточно изученными.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Andany N, Loutfy MR. HIV protease inhibitors in pregnancy : pharmacology and clinical use. Drugs. 2013 Mar; 73(3):229-47.

2 Шипулин Г.А., Покровский В.В., Ладная Н.Н. Распространенность первичной резистентности ВИЧ к анти-ретровирусным препаратам у вич-инфицированных пациентов в Москве и Московской области // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 6. С. 39-42.

3 Ahmad N. Molecular mechanisms of HIV-1 mother-to-child transmission and infection in neonatal target cells. Life Sci. 2011 May 23;88(21-22):980-6.

4 Mofenson L.M. Prevention in neglected subpopulations: prevention of mother-to-child transmission of HIV infection. Clin Infect Dis. 2010 May 15;50 Suppl 3:S130-48.

5 Shetty A.K., Maldonado Y. Antiretroviral drugs to prevent mother-to-child transmission of HIV during breastfeeding. Curr HIV Res. 2013 Mar;11(2):102-25.

6 Govender T., Coovadia H. Eliminating mother to child transmission of HIV-1 and keeping mothers alive: recent progress. J Infect. 2014 Jan;68 Suppl 1:S57-62.

7 Rongkavilit C., Asmar BI. Advances in prevention of mother-to-child HIV transmission: the international perspectives. Indian J Pediatr. 2011 Feb;78(2):192-204.

8 Gourlay A., Birdthistle I., Mburu G., Barriers and facilitating factors to the uptake of antiretroviral drugs for prevention of mother-to-child transmission of HIV in sub-Saharan Africa: a systematic review. J Int AIDS Soc. 2013 Jul 19;16(1):18588.

9 Bamford A., Lyall H. Paediatric HIV grows up: recent advances in perinatally acquired HIV. Arch Dis Child. 2014 Sep 3.

10 Selvaraj S., Paintsil E. Virologic and host risk factors for mother-to-child transmission of HIV. Curr HIV Res. 2013 Mar;11(2):93-101.

11 Liu K.C., Chibwesha C.J. Intrapartum management for prevention of mother-to-child transmission of HIV in resource-limited settings: a review of the literature. Afr J Reprod Health. 2013 Dec; 17(4 Spec No):107-17.

12 Short C.E., Taylor G.P. Antiretroviral therapy and preterm birth in HIV-infected women. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 Mar;12(3):293-306.

13 European Collaborative Study; Swiss Mother and Child HIV Cohort Study. Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy. AIDS. 2000 Dec 22;14(18):2913-20.

14 Patel K., Shapiro D.E., Brogly S.B., Prenatal protease inhibitor use and risk of preterm birth among HIV-infected women initiating antiretroviral drugs during pregnancy. J Infect Dis. 2010 Apr 1;201(7):1035-44.

15 Slyker JA, Patterson J, Ambler G, Correlates and outcomes of preterm birth, low birth weight, and small for gestational age in HIV-exposed uninfected infants. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Jan 8;14:7

16 Hemkens LG, Bucher HC. HIV infection and cardiovascular disease. Eur Heart J. 2014 Jun 1;35(21): 1373-81

17 Senise JF, Castelo A, Martinez M. Current treatment strategies, complications and considerations for the use of HIV antiretroviral therapy during pregnancy. AIDS Rev. 2011 Oct-Dec;13(4):198-213.

18 Townsend CL, Tookey PA, Newell ML, Cortina-Borja M. Antiretroviral therapy in pregnancy: balancing the risk of preterm delivery with prevention of mother-to-child HIV transmission. Antivir Ther. 2010;15(5):775-83.

19 The Kesho Bora Study G. Eighteen-month follow-up of HIV-1- infected mothers and their children enrolled in the Kesho Bora Study observational cohorts. JAIDS J Acquir Immune Defic Syndr 2010;54(5):533-41.

20 Nutman S, McKee D, Khoshnood K. Externalities of prevention of mother-to-child transmission programs: a systematic review. AIDS Behav. 2013 Feb;17(2):445-60.

21 Donnelly M, Davies JK. Contemporary Management of Human Immunodeficiency Virus in Pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2014 Dec;41(4):547-571.

Статья принята в печать 1 декабря 2015 г.

Рецензент Тотчиев Г.Ф. доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов.