Об особенностях лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у пациентов пожилого и старческого возраста

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010

Ферменты АОА и неферментативные антиоксиданты ингибируют окислительную модификацию атерогенных классов липидов, снижая тем самым процессы ПОЛ. Следовательно, уменьшение активности ферментов АОА, в особенности пероксидазы, является также фактором атерогенеза. При любых сочетаниях обусловленной атеросклерозом сердечно-сосудистой патологии нами выявлены значимые нарушения в состоянии ПОЛ и АОА, но наибольшие сдвиги показателей от референтных значений отмечены у больных с церебро-васкулярной патологией, причем конкретные степени отклонений могут служить негативным прогностическим критерием, а полученные в результате адекватного лечения положительные сдвиги в состоянии системы ПОЛ/АОА - свидетельствовать о прогностическом благополучии при острой цереброваскулярной патологии.

Показатели атерогенности не имеют прямой корреляционной зависимости от параметров ПОЛ. Это косвенно может свидетельствовать о наивысшей интенсивности развития мультифокального атеросклеротического процесса, что подтверждается результатами пато-морфологических исследований, а может быть, и служить прогностическим критерием возможности развития инсульта.

ВОЗРАСТ И АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОДИАЛИЗОМ Е.А. Боровская, Е.В. Бабарыкина, В.А. Добронравов, А.В. Смирнов

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

В общей популяции четко установлен факт зависимости изменений артериального давления (АД) от возраста. Однако среди пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение на хроническом гемодиализе эти данные противоречивы. Поэтому целью нашего исследования было определение зависимости показателей АД от возраста пациентов на ГД.

Методы исследования. В исследование включено 255 больных, получавших лечение хроническим гемодиализом (ГД). Среди них мужчин было 59%, женщин - 41%. Средняя длительность ГД составила 66 ± 53 мес (6-249 мес, 95%-доверительный интервал (ДИ) 55-68 мес). Средний возраст пациентов - 56 ± 11 (19-73 года, 95%-ДИ 41,4-44,5 года). Выделяли 3 возрастные группы: лица молодого возраста (19-44 года) - 148 (58%), среднего возраста (45-59 лет) - 77 (30,2%), пожилого возраста (60-74 года) - 30 (11,8%). У 97 пациентов было выполнено амбулаторное мониторирование АД на аппарате «Кардиотехника 4000 + АД» (Институт кардиологической техники «Инкарт», Россия) с аускультативным (тоны Короткова) и осциллометрическим методом регистрации АД. Мониторы устанавливали непосредственно перед сеансом ГД через сутки после предыдущего сеанса диализа (независимо от смены). Регистрировали абсолютные значения систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего (АДср) и пульсового АД (ПАД).

Сравнительный анализ преддиализных значений САД, ДАД, АДср и ПАД позволил установить, что АД (за исключением ПАД) имеет более низкие показатели в группе больных пожилого возраста, а наиболее высокие - среди лиц молодого возраста. Цифры АД в группе больных 45-59 лет имели промежуточные значения (все p(ANOVA) < 0,01 < 0,001). Корреляционный анализ подтвердил, что общая закономерность заключается в том, что с увеличением возраста больных на ГД цифры САД, ДАД и АДср снижаются. Выявлена отчетливая и высоко достоверная отрицательная зависимость между этими показателями и текущим возрастом пациентов (все р < 0,001). Множественный регрессионный анализ показал, что возраст является одним из независимых предикторов преддиализных уровней АДср, а также ДАД и САД, наряду с длительностью диализной терапии и процедуры ГД, диаметром аорты и кальций-фосфатное произведение (Са*Р) (К1 = 0,324, р = 0,0001). ПАД определялось только длительностью лечения ГД (р = -0,3, р = 0,00002), средней продолжительностью процедуры ГД (р = -0,19, р = 0,008) и Са*Р (р = 0,2, р = 0,005).

При анализе междиализного уровня АД (при 48-часовом мониторировании) установлена достоверная обратная зависимость ДАД от возраста, как в первые, так и во вторые сутки наблюдения (все К < -0,320, все р < 0,001). Для САД, АДср и ПАД достоверных связей с возрастом больных выявлено не было. При проспективном наблюдении установлен факт неблагоприятного влияния низких показателей ДАД на выживаемость. Был проведен сравнительный анализ ряда клинических показателей в группах больных с различным уровнем ДАД и установлено, что пациенты с ДАД менее 80 мм рт. ст. достоверно старше, чем лица с показателями более 80 мм рт. ст. (р < 0,001).

Таким образом, возраст является высокодостоверным предиктором преддиализного уровня САД, ДАД и АДср. В междиализном периоде возраст влияет только на уровень ДАД. Преддиализное и междиализное ПАД с возрастом больных на ГД не связано.

ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ (ГЭРБ) У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

И.Г. Бушнева, А.И. Шатихин

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Проблема гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ) остается одной из самых актуальных в современной гастроэнтерологии. ГЭРБ по праву считают заболеванием XXI века, ее распространенность среди взрослого населения России составляет до 40-60%, причем у 45-80% таких пациентов обнаруживается эзофагит.

Особого внимания заслуживают особенности клинического течения ГЭРБ у пациентов пожилого и старческого возраста (от 61 года до 90 лет). Именно с этим контингентом больных наиболее часто встречаются врачи амбулаторной практики. Более тяжелое и своеобразное течение ГЭРБ у данной группы пациентов объясняется рядом причин:

А) У Пожилых нарушается моторика пищевода (уменьшается сила сокращений и происходит задержка расслабления сфинктеров пищевода). Б) С возрастом появляются неврологические нарушения, влияющие на моторику пищевода и вызывающие снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к развитию недостаточности кардии (НК). В) Прогрессирование НК сопровождается грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), усугубляющей течение ГЭРБ. Г) Особое влияние оказывает на течение ГЭРБ, сопутствующие факторы риска и заболевания у больных пожилого и старческого возраста, которые развиваются к данному моменту у больных, нередко определяя не только качество их жизни, но и прогноз: ИБС, БА, РА, ДОА, сахарный диабет, ожирение, язвенная болезнь желудка и ДПК и лекарственные средства, принимаемые больными по поводу указанных заболеваний.

Следует особо остановиться на сопутствующих ГЭРБ заболеваниях, которые отягощают его течение, вносят своеобразные черты в течение ГЭРБ и требуют особого внимания при лечении этой категории больных. Так, по нашим данным, у 17% больных ГЭРБ сочеталась с ИБС и гипертонической болезнью (ГБ), по поводу чего больные принимали антигипертензивную и антиишемическую терапию: р-адреноблокаторы (метопропол, атенолол), нитраты, антагонисты кальция (верапамил). У 22,2% пациентов ГЭРБ сочеталась с сахарным диабетом, у 15,2% - с ревматоидным артритом (РА), у 9,7% - с бронхиальной астмой (БА). В связи с указанным, больные БА принимают препараты теофиллинового ряда, особенно на ночь, что нередко провоцирует «ночной рефлюкс», когда усиливается ночной кашель, появляется одышка. Так, развивается у этих больных так называемая «ночная астма», которая может быть обусловлена «высоким» кислотным рефлюксом с раздражением рефлексогенных зон верхних дыхательных путей, при этом терапевтический эффект оказывают не столько бронхолитические препараты, сколько антациды или антирефлюксные препараты.

Терапия по поводу ИБС и ГБ также может усугублять недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), а следовательно ГЭ-рефлюкс.

Известно, какое повреждающее действие оказывают НПВС, аспириносодержащие препараты на слизистую оболочку (СО) органов пищеварительного тракта, вызывая эрозивно-язвенные формы эзофагита и пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения.

XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

К сожалению, у многих пожилых пациентов ГЭРБ, страдающих БА, ИБС, ГБ, болезнями опорно-двигательного аппарата нельзя, ввиду серьезности заболевания, отменять лекарственные препараты, даже снижать дозу лекарственного средства. Но, в связи с наличием выраженной симптоматики ГЭРБ и выраженных степеней изменения СО пищевода, таким больным показано назначение повышенных доз препаратов-ингибиторов протонной помпы (ИПП), в сочетании с антацидными препаратами и алгинатами (Маалокс, Гевис-кон и др.). Так, назначался Ультоп в дозе 20 мг 2 р/с, длительность назначения которого у больных с НЭРЭ составила 4 недели, а у пациентов с эрозивно-язвенной формой эзофагита от 8 до 16 недель. При этом у указанной группы пожилых больных ГЭРБ (в сочетании с указанными заболеваниями) необходимо переходить на поддерживающие дозы препарата (Ультоп по 20 мг/с) в течение длительного периода времени, а именно - до 1 года.

Что касается терапии ГЭРБ «по требованию», то последнее расценивается гастроэнтерологами, как вновь начатая терапия, которую следует проводить не 1-2-3 раза в неделю, а в полном объеме.

Учет указанных особенностей течения ГЭРБ у больных пожилого и старческого возраста позволит практическим врачам успешней оказывать терапевтическую помощь данной группе больных.

ВЫЯВЛЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У МОРЯКОВ ПРИ ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ ВО ВРЕМЯ МЕДОСМОТРОВ

В.А. Вагин, В.В. Копаницкий

Холмская больница ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России»

Основной причиной смерти работников плавсостава (РПС) в море является смерть от острых коронарных причин. Учитывая это, с 2003 г. в Холмской больнице ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» всем морякам старше 45 лет во время медосмотров стала проводиться ве-лоэргометрия (ВЭМ), для выявления коронарной патологии, нарушений сердечного ритма и проводимости и артериальной гипертен-зии (АГ).

Цель исследования: оценка распространенности сердечно-сосудистой патологии (ССП), с анализом целесообразности применения ВЭМ у моряков при медосмотрах.

При анализе 2750 ВЭМ моряков Сахалинской области за 2003-2009 гг., в расчет брались выявленные: ишемия миокарда, АВ-бло-кады, блокады ножек пучка Гиса, экстрасистолия, фибрилляция предсердий и АГ. Сравнивались смертность и профнепригодности от ССП до применения ВЭМ в 2000-2002 гг. и после в 2003-2009гг.

Возраст обследуемых варьировал от 45 до 75 лет (средний возраст - 51,4 ± 0,1 лет). Из них было 2353 мужчин - 85,6% (средний возраст - 51,2 ± 0,1 лет) и 397 женщин - 14,4% (средний возраст - 52,0 ± 0,2 лет).

Из 2750 результатов ВЭМ за 2003-2009 гг. выявлено 672 ЭКГ синдромов (244,4 ± 8,2 на 1000 обследованных), в т. ч. безболевая ишемия миокарда у 40 человек (14,5 ± 2,3%о); АВ-блокады - 53 (19,3 ± 2,6%о); блокады н.п. Гиса - 454 (465,1 ± 7,1 %о); экстрасистолия - 115 (41,8 ± 3,8%); фибрилляция предсердий у 10 человек (3,6 ± 1,1%). В структуре превалировали блокады ножек пучка Гиса -67,5%, экстрасистолии - 17,1%, АВ-блокады - 7,9%, безболевая ишемия миокарда (БИМ) - 6,0% и меньше всего обнаружено случаев фибрилляции предсердий - 1,5%.

Чаще встречалась патология в возрасте 45-49 лет - 35,9% и 50-54 лет - 32,0%; с убыванием: 55-59 лет - 23,6%, 60-64 лет - 5,4%, 65-69 лет - 2,1%, 70 лет и старше - 1,0%.

Выявляемость БИМ у плавсостава составила 14,5 ± 2,3%, и была только у мужчин - 16,6 ± 2,6%, показатель у женщин - в пределах погрешности 2,5 ± 2,5% .

АВ-блокады обнаружены в 19,3 ± 2,6 случаев на 1000 обследованных. Показатель мужчин - 20,4 ± 2,9%, женщин - 12,6 ± 5,6%, без гендерных различий (р > 0,05).

Чаще при ВЭМ выявлялись блокады ножек пучка Гиса - 165,1 ± 7,1%; у мужчин - 173,4 ± 7,8%, достоверно на 49,0% больше чем у женщин - 115,9 ± 16,1% (р < 0,003).

Экстрасистолия определена у 41,8 ± 3,8% и отмечена только у мужчин - 38,9 ± 4,0%, у женщин показатель из-за редкости был не достоверен - 2,9 ± 2,7%.

Распространенность фибрилляции предсердий составила 3,6 ± 1,1%, в т.ч. у мужчин - 3,3 ± 1,2%, у женщин не достоверен -0,4 ± 0,4%.

Таким образом, распространенность ЭКГ симптомов при ВЭМ у моряков Сахалинской области составила 244,4 ± 8,2 на 1000 обследованных, в том числе у мужчин 222,2 ± 8,6% и 22,2 ± 7,4% у женщин. Показатель у мужчин существенно и достоверно больше в 10 раз чем у женщин (р < 0,0001), и превалировал во всех группах кроме АВ-блокад.

Изменения ЭКГ при проведении ВЭМ выявлялись в старших возрастных группах: 70 лет и старше - 875,0 ± 117% (достоверно больше всех групп, от р < 0,003 до р < 0,0001), 65-69 лет - 424,2 ± 86,0% (достоверно больше групп 45-54 лет, р < 0,05).

Кроме того, выявляемость артериальной гипертензии у РПС при ВЭМ составила 72,7 ± 4,9% (у мужчин - 71,4 ± 5,3%, у женщин -80,6 ± 13,7% (р > 0,05).

В 2003-2009 гг. профнепригодность плавсостава от ССП по сравнению с 2001-2002 гг., когда ВЭМ не проводилась, достоверно увеличилась в 5,5 раз, с 0,68 ± 0,26% до 3,71 ± 0,5% (р < 0,0001), а смертность осталась на прежнем уровне - 0,45 ± 0,22% в 2001-2002 гг. и 0,68 ± 0,2% в 2003-2009 гг. (р > 0,05).

Таким образом, после начала применения ВЭМ, профессиональная непригодность РПС от ССП возросла более чем в пять раз, тогда как смертность осталась на прежнем уровне. Можно предполагать, что обязательная велоэргометрия при медицинских осмотрах моряков старше 45 лет является не целесообразной.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА СРЕДИ РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

В.А. Вагин, В.В. Коротеева

Холмская больница ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России»

Термин «метаболический синдром» (МС) был предложен Д. Ривеном в 1988 г., связавшем высокую смертность от сердечно-сосудистой патологии при наличии ожирения с повышенным артериальным давлением и нарушением углеводного обмена.

В популяции взрослого населения МС выявляется от 10% в Китае до 20% в индустриально развитых странах, 24% в США и 20,6% лиц в России.

Все составляющие МС являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Риск ИБС у мужчин с 4 и 5 компонентами МС увеличивается в 3,7 раза, а сахарного диабета 2 типа - в 24,5 раза.

Критерии диагностики МС: абдоминального ожирение (окружность талии у мужчин более 94 см и более 80 см у женщин) в сочетании с двумя из следующих четырех факторов: повышение триглицеридов (ТГ) > 1,7 ммоль/л; снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХЛВП) < 1,0 ммоль/л; гликемия натощак > 5,6 ммоль/л; повышение артериального давления > 130/85 мм рт. ст.

Проведен анализ 297 медицинских карт амбулаторного больного (форма N 025/у-04) прошедших в 2009 г. ДД в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в Холмской больнице ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» и изучена распространенность МС у работающего населения Сахалинской области.