Анализ параметров, влияющих на репродуктивное здоровье пациенток после гинекологических операций

АНАЛИЗ ПАРАМЕТРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

А.М. Торчинов, М.М. Умаханова, Ю.В. Боклагова

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Россия, 121309, Москва, ул. Алябьева, д. 7/31, ГКБ № 51

Обследованы 106 пациенток, подвергшихся хирургическому лечению. Пациенткам проводилось исследование состояния гипоталамо-гипофизарной системы на основании определения секреции гонадотропных и яичниковых гормонов иммуноферментным методом. Исследование проводилось до операции, 1-е, 3-е, 7-е сутки и через месяц после операции. У всех пациенток наблюдалось нарушение гормонального гомеостаза как на уровне гипофизарных, так и яичниковых гормонов в первые сутки (1-7-е сутки) после оперативного лечения. Существенных изменений гормонального статуса до операции (тубэктомия, резекция яичника, консервативная мио-мэктомия) обнаружено не было. Только 20% пациенток через месяц после оперативного лечения в объеме тубэктомии имели показатели гормонального гомеостаза в пределах нормы. У пациенток в первые сутки после оперативного лечения в объеме резекции яичника наблюдалось резкое снижение яичниковых гормонов, изменения тестостерона имели менее выраженный характер. Через месяц после резекции яичника наблюдались изменения как в содержании гипофизарных, так и яичниковых гормонов. Только у 10% пациенток с кистой яичника через месяц после операции показатели гормонального гомеостаза были в пределах нормы.

Ключевые слова: гормональные нарушения, резекция яичника, тубэктомия, консервативная миомэктомия.

В последние годы наблюдается значительный прогресс по переходу от оперативного к консервативному лечению большого количества гинекологических заболеваний, однако, несмотря на это, неуклонно растет количество хирургических вмешательств на внутренних половых органах [6, 7, 9, 12]. Общее число гинекологических операций в РФ в год превышает 30 тыс., из них 30% составляют органосохраняющие операции, направленные на возможность обеспечения деторождения [2, 3, 8, 11]. Выделяют целый ряд патологических состояний, возникающих после гинекологических операций [1, 4, 5, 10]. Наряду с развитием спаечного процесса, хронического воспалительного процесса, изменениями в иммунной системе, страдают показатели гормонального гомеостаза.

Цель исследования: изучение гормонального гомеостаза у пациенток после различных гинекологических операций.

Материал и методы исследования.

В рамках исследования по данной проблеме было обследовано 106 женщин в возрасте от 18 до 37 лет после различных гинекологических операций, осуществляемых лапаротомическим и лапароскопическим доступом. Обследованные женщины были разделены на 3 группы: 1-я группа - 35 пациенток, оперированных по поводу внематочной беременности в объеме тубэктомии; 2-я группа -40 пациенток, оперированных по поводу кисты яичника в объеме резекции яичника; 3-я группа - 31 пациентка с диагнозом миома матки, которым была про-

изведена консервативная миомэктомия. Всем женщинам провели полное кли-нико-лабораторное и инструментальное обследование. Пациенткам проводилось исследование состояния гипотоламо-гипофизарно-яичниковой системы на основании определения секреции гонадотропных и стероидных гормонов им-муноферментным методом в лаборатории ГНЦ лазерной медицины Минздрава РФ. Забор крови из локтевой вены осуществлялся до операции, 1-е , 3-е , 7-е сутки и через 1 месяц после операции (в 1-ю фазу цикла). Сравнительный анализ полученных данных осуществлялся с показателями здоровых женщин. Через месяц после оперативного лечения исследование проводилось пациенткам в 1-ю фазу менструального цикла.

В исследование были включены пациентки, у которых кровопотеря во время операции не превышала 1000 мл, учитывая возможные изменения в системе гемостаза. Возраст пациенток 1-й группы составил от 19 до 35 лет (средний возраст 27,0±7,0 лет), во 2-й группе - 21-32 года (26,1±5,3 лет), в 3-й группе -30-35 лет (32,2±2,1 года).

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток с внематочной беременностью обнаружено, что средний возраст обследованных к началу половой жизни составил 16,9+0,2; настоящая трубная беременность была первой беременностью у 8 (22,8%) пациенток; из 35 больных 19 (54,2%) были заинтересованы в беременности; у 48,5 % пациенток имелись хронические воспалительные заболевания органов малого таза, причем ИППП в анамнезе отмечались у 17 пациенток (48,5%); из 35 пациенток с диагнозом внематочная беременность 13 (37%) в прошлом перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза; у 5 (14,2%) пациенток в анамнезе была тубэктомия по поводу внематочной беременности; у 12 (34,2%) пациенток в анамнезе беременность закончилась своевременными родами.

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза у 40 пациенток с диагнозом киста яичника обнаружено, что эндометриоидные кисты яичника были у 21 больной (52,5%), кисты желтого тела у 9 больных (22,5%), фолликулярные кисты у 10 (25%); нарушения менструального цикла в анамнезе у 12 пациенток (30%); у 55,9% больных беременность закончилась медицинским абортом; у 16 (40%) пациенток в прошлом беременность закончилась своевременными родами; воспалительные заболевания органов малого таза наблюдались только у 6 (17%) пациенток; резекция яичника по поводу ретенционного образования была у 3.

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза больных с диагнозом миома матки выявлено, что большинство из них (58%) отмечали гиперпо-лименорею при регулярном менструальном цикле. Обращает на себя внимание большой удельный вес бесплодия (46%) в структуре гинекологической патологии у пациенток данной группы, причем вторичное бесплодие встречалось чаще первичного в 2 раза; 35,4% пациенток на момент обследования еще не выполнили репродуктивную функцию; у 21 пациентки (68%) миома матки встречалась как монозаболевание, во всех остальных случаях сочеталась с аденомио-

зом; 3 пациентки были ранее оперированы в объеме резекции яичника по поводу эндометриоидной кисты яичника.

Результаты и обсуждение собственных исследований.

Исследование гормонального профиля у пациенток после оперативного лечения внематочной беременности.

У пациенток с трубной беременностью уровень ФСГ до операции находился в пределах нормы для беременных. Начиная с 3 суток, показатели ФСГ возрастали, и к 7 суткам средний уровень ФСГ составил 5,4±1,2 мкМе/мл. Через месяц после операции только у 43% пациенток концентрация ФСГ была в пределах нормы. У остальных наблюдался повышенный уровень ФСГ в сыворотке крови, средний показатель ФСГ составил 13,6±1,4 мкМе/мл (норма 2,510,2 мкМе/мл).

Уровень ЛГ у пациенток с трубной беременностью до операции находился в пределах нормы для беременных. В 1-е, 3-и, 7-е сутки после операции значимых изменений концентрации ЛГ не наблюдалось. Через месяц после операции у 32% пациенток концентрация в крови ЛГ соответствовала норме, остальные пациентки имели повышенный уровень ЛГ, среднее значение составило 13,4±1,5 мкМе/мл (норма 1,9-12,5 мкМе/мл). Таким образом, у 68% больных после тубэктомии выявлен повышенный уровень ЛГ в сыворотке крови, однако его показатели незначительно превышали показатели верхней границы нормы.

У пациенток с трубной беременностью до операции показатели прогестерона были в пределах 1,4-22,7 нг/мл, исходной прогестеронемии не было. В 1 сутки после тубэктомии наблюдалось снижение прогестерона в среднем на 40-44% относительно показателей до операции (в пределах 0,9-4,7 нг/мл). В результатах исследования в 1-е, 3-и, 7-е сутки после операции уровень прогестерона постоянно снижался, и к 7-м суткам среднее значение составило 1,6±0,8 нг/мл. Через месяц после операции уровень прогестерона у большинства пациенток (80%) находился в пределах нормы, среднее значение было 0,9±0,5 нг/мл (норма 0,15-1,4 нг/мл) у 7 пациенток (20%) уровень прогестерона был ниже нормы и находился в пределах 0,08±0,02.

Эстрадиол у абсолютного большинства больных с трубной беременностью до операции находился на верхней границе нормы и составил в среднем 261,26±12,3 пкг/мл. В первые сутки после оперативного лечения по поводу трубной беременности эстрадиол резко снизился на 70-76% и оставался в пределах 40-126 пкг/мл, на 3-и сутки было зарегистрировано максимальное снижение (0,05-90 пкг/мл). На 7-е сутки появилась тенденция к восстановлению уровня эстрадиола в сыворотке крови, но не более чем на 1% по сравнению с 3-ми сутками. Через месяц после операции уровень эстрадиола у 83% пациенток находился в пределах нормы, среднее значение составило 67,3±1,2 пкг/мл (норма 11-69 пкг/мл). У 4 пациенток (12%) концентрация эстрадиола в сыворотке крови превышала норму и находилась в пределах 71-84 пкг/мл. У 2 пациенток (6%) уровень гормона был ниже нормы, среднее значение составило 9,5±1,1 пкг/мл.

Уровень тестостерона до операции у 30% пациенток с трубной беременностью был на верхней границе нормы, у остальных превышал ее и находился в пределах 78-196 нг/мл (норма 14-78 нг/дл). В 1-е сутки после операции уровень тестостерона снизился в среднем на 50-57% (41-110 нг/мл), к 3-м суткам тестостерон достигал нормальных показателей, но уже к 7-м суткам отмечался значительный рост этого показателя на 30-35% по сравнению с 3-ми сутками. Через месяц после операции уровень тестостерона у большинства пациенток (94%) находился в пределах нормы, средний показатель составил 76±3,4 нг/дл (норма 14-78 нг/дл), у 2 пациенток (6%) показатель гормона превышал нормальные значения и находился в пределах 86-92 нг/дл.

Исследование гормонального профиля у пациенток после оперативного лечения кисты яичника.

Исследование гормонального профиля в ближайший послеоперационный период (1-е, 3-и, 7-е сутки после операции) проводилось пациенткам, большинство из которых были прооперированы и обследованы во 2-ю фазу менструального цикла.

Уровень ФСГ до операции у пациенток с кистой яичника находился в пределах нормы. В 1-е сутки после операции уровень ФСГ увеличился на 50%, среднее значение составило 7,2±1,2 мкМе/мл. На 3-и и 7-е сутки после резекции яичника наблюдалось постепенное незначительное снижение уровня ФСГ. Через месяц после операции у 38% пациенток уровень ФСГ находился в пределах нормы, у остальных наблюдался повышенный уровень ФСГ в сыворотке крови, средний показатель составил 21,7±1,2 мкМе/мл (норма 2,5-10,2 мкМе/мл).

Исходные показатели уровня ЛГ у пациенток, оперированных по поводу кисты яичника, находились в пределах 3,8-10,4 мкМе/мл. В 1-е и 3-и сутки значения показателей ЛГ не претерпевали существенных изменений. На 7-е сутки после резекции яичника уровень ЛГ повышался выше исходных значений, и средний показатель составил 10,8±2,1 мкМе/мл. Через месяц после операции у большинства пациенток (83%) показатель концентрации ЛГ в крови находился в пределах нормы и составил 12,1±0,8 мкМе/мл (норма 1,9-12,5 мкМе/мл). У 7 пациенток (17%) наблюдалось повышение уровня гормона по сравнению с показателями здоровых женщин, в пределах 15,8±2,3 мкМе/мл.

Прогестерон у пациенток с кистами яичников до операции соответствовал показателям здоровых женщин (3,34-25,56 нг/мл ). В 1-е сутки после операции в объеме резекции яичника наблюдалось резкое снижение концентрации прогестерона на 80-85% в пределах 1,2-3,7 нг/мл. В течение 3-7-ми суток не наблюдалось тенденции к восстановлению. Через месяц после операции уровень прогестерона в сыворотке крови у большинства пациенток (85%) находился в пределах 0,07±0,03 нг/мл, что является ниже показателей здоровых женщин (норма 0,15-1,4 нг/мл).

Эстрадиол в сыворотке крови до операции по поводу кисты яичника находился в пределах 220-368 пкг/мл. В 1-е, 3-и сутки после операции наблюдалось снижение на 80-83% (32-85 пкг/мл). На 7-е сутки концентрация эстрадиола в

сыворотке крови - без существенных изменений. Через месяц после операции уровень эстрадиола у 87% пациенток находился ниже границы нормы, среднее значение составило 7,5±1,6 пкг/мл (норма 11-69 пкг/мл). У остальных пациенток концентрация гормона соответствовала норме.

Показатели тестостерона у пациенток с кистой яичника до операции находились в пределах нормы. В 1-е, 3-и сутки после операции уровень тестостерона снизился на 30%, средний показатель составлял 59,9±1,3 нг/дл. По результатам исследования на 7-е сутки показатели тестостерона значимо не изменялись. Через месяц после операции средний показатель концентрации тестостерона в сыворотке крови находился в пределах нормы и составил 72,5±2,1 нг/дл (норма 14-78 нг/дл).

Исследование гормонального профиля у пациенток после оперативного лечения миомы матки.

Все пациентки данной группы были прооперированны и обследованы в плановом порядке в I фазу менструального цикла.

У пациенток с миомой матки до операции уровень ФСГ был в пределах нормы. В 1-е сутки после операции уровень ФСГ поднялся на 67%, среднее значение составило 11,2±1,1 мкМе/мл (норма 2,5-10,2 мкМе/мл). Начиная с 3 суток наметилась тенденция к снижению концентрации гормона в сыворотке крови, и к 7-м суткам уровень ФСГ снизился на 34% относительно первых суток (среднее значение составляло 7,4±1,2 мкМе/мл). Через месяц после операции концентрация ФСГ в сыворотке крови была в пределах нормы, среднее значение составило 8,2±1,2 мкМе/мл (норма 2,5-10,2 мкМе/мл).

ЛГ до операции у пациенток с миомой матки находился в пределах 3,5-7,5 мкМе/мл. В 1-е, 3-и сутки после операции показатели ЛГ не претерпевали существенных изменений. На 7-е сутки наметилась тенденция к возрастанию уровня гормона, и средний показатель ЛГ составил 7,5±1,6 мкМе/мл. Через месяц после операции уровень гормона находился в пределах 6,4±1,4 мкМе/мл (норма 1,9-12,5 мкМе/мл). Таким образом, исследование гипофизарных гормонов не выявило выраженных изменений не только в уровне концентрации ФСГ.

В группе пациенток, оперированных по поводу миомы матки, прогестерон находился в пределах 0,6-1,4 нг/мл (норма 0,15-1,40 нг/мл) без какой-либо значимой тенденции до 7 суток, средний показатель составил 0,86±0,15 нг/мл. Через месяц после операции уровень прогестерона оставался без изменений.

Эстрадиол у пациенток с миомой матки до операции и в первые 7 суток после операции находился в пределах нормы (11-69 пкг/мл) и не имел значимых изменений. Через месяц после операции уровень эстрадиола также оставался в пределах нормы (норма 11-69 пкг/мл).

Исходный уровень тестостерона у пациенток с миомой матки соответствовал показателям здоровых женщин (норма 14-78 нг/дл). С 1 суток после консервативной миомэктомии уровень тестостерона снижался, а к 7-м суткам он достигал среднего уровня 20,7±2,3 нг/мл. Через месяц после консервативной миомэктомии показатели тестостерона находились в пределах нормы.

Заключение.

В результате проведенного исследования у всех пациенток наблюдались нарушения гормонального гомеостаза как на уровне гипофизарных, так и яичниковых гормонов после оперативного лечения (тубэктомия, резекция яичника, консервативная миомэктомия). Выявленные изменения в равной степени отмечались как непосредственно, так и через месяц после операции. У большинства пациенток через месяц после оперативного лечения наблюдалось отсутствие восстановления гормонального гомеостаза до нормальных значений.

Наиболее значительные изменения наблюдались в группе пациенток после резекции яичника, что, по-видимому, связано с удалением овариальной ткани и агрессивным хирургическом воздействии на стероидогенез. Изменения уровня тестостерона в сыворотке крови у пациенток после операции были менее выраженные, что, вероятно, связанно с его внегонадным синтезом.

У пациенток, оперированных по поводу внематочной беременности, в первые 7 суток и через 1 месяц после операции отмечались значительные колебания содержания ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона в сыворотке крови. У всех больных изменения содержания перечисленных гормонов имели однонаправленный характер. Важно отметить, что через месяц после операции только у 20% пациенток показатели гормонального гомеостаза находились в пределах нормы.

У больных после консервативной миомэктомии отмечались менее значительные колебания гипофизарных и яичниковых гормонов как до, так и после оперативного лечения, что, по-видимому, связанно с наименьшим воздействием на фолликулярный аппарат.

Учитывая степень выявленных гормональных изменений у пациенток после оперативного лечения по поводу трубной кисты яичника, миомы матки, возникает необходимость проведения адекватных коррекционно-реабилитационных мероприятий с использованием комбинированных оральных контрацептивов, направленных на восстановление менструальной и репродуктивной функции.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Духин О.А. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -2005. - С. 3-32.

[2] Корищев С.И. Репродуктивная функция женщин после консервативной миомэктомии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук - 2008. - С. 2-25.

[3] КулаковВ.И. Практическая гинекология. - М.: МЕДпрессинформ, 2006. - С. 13-15.

[4] Майская И.Ю. Оздоровление женщин после хирургического лечения трубной беременности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -2008. - С. 3-18.

[5] Новичков Д.А. Дифференциальный подход к восстановлению репродуктивной функции у женщин после трубной беременности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -2008. - С. 2-21.

[6] Радзинский В.Е. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 4. - С. 5154.

[7] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[8] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

[9] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[10] Серов В.Н. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2006.

[11] Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология. - М.: МЕДпресс-информ, 2008.

[12] Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. - 2-е изд. - М.: МЕДпрессинформ, 2006. - С .471-509.

ANALYSIS OF CRITERIA, INFLUENCING REPRODUCTIVE HEALTH OF PATIENTS AFTER GYNECOLOGICAL SURGERIES

А.М. ^rcM^v, М.М. Umahanova, Y.V. Boklgova

GBOU VPO_«Moscw State Medical-dental University» Department of obstetrics and gynecology of dental faculty

GKB № 51,7/31, Alyabyeva str., Мoscow, 121309, Russia

There were examined 106 women who underwent surgical treatment of ectopic pregnancy and ovarian cyst (endometrioid, follicular and cysts of yellow body) and hystoromyoma. Patients underwent examination of hypothalamic-pituitary system, based on determination of secretion of gonadotrophic and ovarian hormones by immune-enzyme analysis. Analysis was made before the operation, on the 1st, 3rd, 7th 24hours and in a month after the surgery. Results of the research. All patient had malfunctions of hormonal homeostasis of hypophisial, as well as of ovarian hormons during the first days after the operation (from the 1st to the 7th days after the surgical treatment. Considerable changes before the surgery (tube ectomy, resection of an ovary, conservative myoectomy) were not found. Only 20% of the patients in a month after tube ectomy had rates of hormonal homeostasis in the normal range. By the patients during the first 24 hours after resection of an ovary there was observed abrupt decrease of ovarian hormones, the changes of testosterone were less pronounced. In a month after resection of an ovary there were observed changes in content of hypophisial, as well as ovarian hormones. Only 10% of patients with ovarian cyst in a month after surgery had rates of hormonal homeostasis in the normal range.

Key words: hormonal malfunction, resection of a ovary, conservative myomectomy, tubectomy.