Принципы приверженности лечению среди пациентов с глаукомой согласно IV изданию Европейского глаукомного руководства (аналитический комментарий)

Принципы приверженности лечению среди пациентов с глаукомой согласно IV изданию Бвропвйского глау-комного руководства

С.Ю. Петров', Дж.Н. Ловпаче2, А.Ю. Брежнев3

1ФГБНУ «НИИ глазных болезней»

2 ФГБУ«Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»

3 НОУ ВПО«Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

Резюме

Статья посвящена важности соблюдения назначений врача при терапии пациентов с глаукомой. При лечении хронических заболеваний, к которым относится глаукома, важны не только эффективность, но и контроль выполнения назначений. Известно, что около 80% пациентов нарушают назначения врача. При анализе этой ситуации выявляется множество причин: сложный график закапывания, плохое владение техникой инстилляций или невозможность их правильного выполнения из-за физических ограничений, отсутствие постоянных помощников, негатив, связанный с развитием побочных эффектов, и многое другое. Важно понимание прогноза своей болезни и необходимости постоянного наблюдения, коммуникации между пациентом и врачом, возможности обратной связи или внеочередного визита для обсуждения возникших вопросов, продуктивной работы команды врач - пациент - семья. Соблюдение пациентом рекомендаций по лечению глаукомы, описываемое как приверженность (в том числе долгосрочная), контроль за этим - строгий, но доброжелательный - являются ключевыми условиями эффективного снижения ВГД и предотвращения прогрессирования заболевания. Ни одно лекарство не подействует, если оно не принято. Ключевые слова: глаукома, соблюдение режима закапывания, эффективное лечение.

Для цитирования: Петров С.Ю., Ловпаче Дж.Н., Брежнев А.Ю. Принципы приверженности лечению среди пациентов с глаукомой согласно IV изданию Европейского глаукомного руководства (аналитический комментарий) // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 3. С. 152-154.

Abstract

Principles of the compliance of glaucoma patients according to the 4th edition of the Terminology and Guidelines for glaucoma of the European Glaucoma Society

PetrovS.Yu., LovpacheD.N., BrezhnevA.Yu.

The Scientific Research Institute of Eye Diseases Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases Kursk State Medical University

The article raises the problem of compliance in glaucoma treatment. In the treatment of chronic diseases, including glaucoma, it is important not only to assign an effective treatment, but also to monitor its implementation. It is known that about 80% of the patients don't follow doctor's recommendations. Analyzing this situation we identified several reasons of it: complicated regime of instillation, poor management of instillations or physical limitations for instillations, lack of permanent assistance and side effects of treatment. It is important to understand the prognosis of the disease and the need for constant surveillance, communication between the doctor and the patient, the possibility of feedback or an extra visit, cooperation of the doctor with patient and family of the patient. Patient compliance is a key point for effective reduction of IOP and prevention of the glaucoma progression.

Key words: glaucoma, compliance, effective treatment. For citation: Petrov S.Yu., Lovpache D.N., Brezhnev A.Yu. Principles of the compliance of glaucoma patients according to the 4th edition of the Terminology and Guidelines for glaucoma of the European Glaucoma Society // RMJ. Clinical ophthalomology. 2015. № 3. P. 152-154.

Глаукома до сих пор является ведущей причиной слепоты среди населения стран Европы. У большого числа пациентов с глаукомой отмечается потеря или выраженное сужение полей зрения на обоих глазах [1]. В большинстве стран Запада глаукому нередко обнаруживают поздно [2], а у около половины пациентов заболевание и вовсе остается недиагностированным [3]. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется около 600 тыс. новых случаев слепоты в результате заболевания глаукомой, а общее количество больных в мире превысило 100 млн человек. Почти во всех регионах России глаукома занимает 1-е место среди причин инвалидности вследствие офтальмопа-тологии [4-6].

Одно из ведущих европейских изданий, посвященных глаукоме, - The Terminology and Guidelines for Glaucoma выпускается под эгидой Европейского глаукомного общества с 1998 г. практически каждые 5 лет - в 2003, 2008 и 2014 г. Каждый выпуск руководства является собранием

принципов диагностики и алгоритмов лечения, основанным на анализе нескольких сотен международных научно-исследовательских работ. III издание, увидевшее свет в период активной интеграции России в западное экономическое сообщество, было переведено на русский язык и официально представлено российским офтальмологам. IV версия Европейского глаукомного руководства вышла в свет ограниченным тиражом летом 2014 г. и была представлена на Европейском глаукомном конгрессе в Ницце (Франция). В основу издания легло 646 публикаций, что позволило авторам охватить все современные аспекты данной нозологии. К сожалению, издание на русском языке в настоящее время не планируется. Таким образом, с учетом актуальности и востребованности информации в данном обзоре будут кратко проанализированы современные понятия, касающиеся соблюдения пациентами врачебных рекомендаций, и методы повышения приверженности лечению. Несмотря на специфику названия -

152

Том 15, № З, 2015

Обзоры

Guidelines, что может трактоваться как «руководство к действию», авторы далеки от категоричности. Еще в начале издания они отмечают, что «данное руководство следует воспринимать в качестве рекомендаций, а не протоколов для неукоснительного исполнения».

Рассматривая глаукому как тяжелое заболевание, приводящее к снижению зрительных функций и слепоте, следует отметить, что наряду с проведением объективного обследования и контроля за лечением необходима оценка субъективного компонента состояния больного, которое во многом определяет успех этого лечения. Формируется своеобразный замкнутый порочный круг: возникшее заболевание вызывает стресс и изменение психоэмоционального состояния пациента, которое в свою очередь усугубляет его течение. Кроме того, сама психологическая дезадаптация нередко проводит к неадекватной реакции на назначения врача, что является одной из причин того, что строго выполняют назначения врача менее 40% больных глаукомой, а остальные делают это раз от раза или не выполняют совсем. Из традиционных причин неуспешного лечения глаукомы следует упомянуть позднее выявление заболевания и недостаточно эффективную терапию. Однако к неуспеху в лечении глаукомы приводят причины, о которых мы не всегда помним и почти не учитываем, когда занимаемся контролем за проведением назначенного лечения.

В медицинской литературе данному направлению при наблюдении за хроническими больными различного профиля (в т. ч. и с глаукомой) в последнее время уделяется особое внимание. В европейских руководствах по глаукоме, включая IV издание, введены и используются специальные понятия, определяющие отношение пациента к своей болезни и ее лечению. Широко распространенный в англоязычной литературе термин «compliance» (англ. «соблюдение, выполнение») в последнее время все больше замещается понятием «adherence» (англ. «приверженность, строгое соблюдение»). Оба слова применяются для обозначения степени соответствия действий пациента рекомендациям врача, но имеют разный смысловой оттенок. «Compliance» подразумевает более пассивное поведение пациента («Я принимаю препарат»), а «adherence» - активное участие в процессе своего лечения («Я принимаю препарат в точном соответствии с вашими назначениями»). Способность пациента длительно соблюдать назначенный режим описывают термином «persistence» (англ. «упорство, постоянство») [7]. Для практики важно упомянуть еще 3 важных понятия, имеющих отношение к обсуждаемой проблеме. «White coat compliance», или «приверженность белому халату», означает, что примерно за неделю до посещения врача соблюдение назначений становится более тщательным, но вскоре снова ухудшается [8]. «Dyscompliance», или «ограничение приверженности в силу физических причин», подразумевает наличие у пациента некого физического недостатка или заболевания, например, артрита, который объективно затрудняет соблюдение назначений. «Alliance», или «союз с целью лечения», описывает особую ситуацию, когда кто-то из близкого окружения пациента берет на себя обязательства по контролю за применением назначенных препаратов [9].

Союз с пациентом - важная составляющая успеха, но для этого необходимо союзника «завоевать»: кратко и доступно информировать пациента о его заболевании, описать перспективы предложенного лечения, возможности его коррекции и смены на другие виды терапии. Особое внимание следует уделить отсутствию заметного для пациента улучшения состояния даже на фоне подобранной и корректно проводимой терапии. Залогом успешного лече-

ния можно считать удобный режим дозирования, хорошую переносимость, уверенные навыки пациента по закапыванию капель и, главное, его доверие. За последние 25 лет, несмотря на упрощение схем лечения (например, за счет препаратов, назначаемых 1 р./сут) и увеличения количества информации, предоставляемой пациенту, доля случаев несоблюдения режима практически не изменилась и составляет 30-70%. Вместе с тем следует отметить, что сами пациенты склонны переоценивать свою исполнительность, в т. ч. и в долгосрочной перспективе (Guidelines for Adolescent Preventive Services, GAPS) [10]. Таким образом, при, казалось бы, очевидной ясности проблемы она далека от решения. Авторами IV Европейского руководства выделены 4 основные группы факторов, препятствующих соблюдению пациентом рекомендаций по лечению глаукомы [11]:

- ситуационные/внешние факторы (например, некое важное событие или образ жизни, предполагающий частые путешествия);

- факторы, связанные с назначенным препаратом (например, высокая стоимость, побочные эффекты, сложный режим закапывания);

- факторы, связанные с общим состоянием пациента (например, сопутствующие патологии, несерьезное отношение к болезни);

- факторы, связанные с врачом (например, недостаточное информирование пациента). Также подчеркивается, что мужчины более склонны к несоблюдению рекомендаций, а пациенты с менее развитым заболеванием обычно проявляют меньшую приверженность лечению.

Проанализированы формы нарушения приверженности [12]:

- несоблюдение предписанного режима (в т. ч. нарушение временных интервалов и дозировки, причем как в большую, так и в меньшую сторону);

- неиспользование назначенного препарата (в т. ч. его случайная или намеренная замена);

- неправильное применение препарата (в т. ч. ошибки при самостоятельном закапывании);

- неспособность непрерывно следовать рекомендациям (в т. ч. вследствие высокой стоимости препарата, развития побочных эффектов или несвоевременного приобретения нового флакона).

Существуют различные методы повышения приверженности пациентов лечению. Ключевая роль отводится информированию пациента о его заболевании и подбору режима, вписывающегося в его образ жизни [13].

Кроме того, положительный эффект могут оказать следующие меры: режим должен быть простым: не более 2 препаратов в разных флаконах для закапывания максимум 2 р./сут. Следует проинструктировать пациента, как и когда закапывать препарат, рекомендовать приурочить закапывания к каким-либо рутинным действиям в течение дня. Если возможность правильного закапывания ограничена физически, например, вследствие артрита пальцев рук, следует специально адаптировать режим, выяснить, может ли кто-то помогать в лечении постоянно, в противном случае - предложить лазерное или хирургическое вмешательство.

Всегда при плановом осмотре врач должен спрашивать о наличии побочных эффектов и заменять препарат в случае необходимости. Важно не допустить сомнения в пользе лечения и предотвратить возможный отказ от него, что может быть спровоцировано как недопониманием пациентом важности своего диагноза, так и, к сожалению, недоверием к своему врачу. Здесь очень важны позиция лечаще-

Том 15, № 3, 2015

153

го врача и желание сохранить контакт с пациентом, сделав его не своим подопечным (способным при этом полностью переложить заботу о лечении на доктора и иногда нравиться ему своим «послушанием»), а своим партнером, делегировать ему равные полномочия в проведении терапии.

При медленном, незаметном прогрессировании глау-комного процесса, что пациент может принять за мнимое выздоровление, важно объяснить и добиться того, чтобы он понял необходимость продолжения лечения и наблюдения. Особенно это важно после хирургического вмешательства. В ряде случаев успешная с точки зрения хирурга операция воспринимается пациентом как успешное излечение. Важно подчеркнуть необходимость регулярного наблюдения и после оперативного лечения.

Несмотря на дефицит времени в рабочем графике любого врача, следует оставлять возможности обратной связи или внеочередного визита для обсуждения возникших вопросов. У нас в стране пока мало распространен опыт привлечения семьи к проблеме лечения и наблюдения за пациентами с глаукомой. Крайне редко удается увидеть на приеме членов семьи больного, хотя академик А.П. Нестеров в своих публикациях и выступлениях неоднократно подчеркивал важность продуктивной коммуникации команды врач - пациент - семья. Это, действительно, важно и для пациента - он не остается наедине со своей болезнью, родные знают о его проблемах, понимают и поддерживают. И есть доктор, который назначает и контролирует лечение, реально и искренне заботится о максимально возможном сохранении зрения, а значит, и о качестве жизни больного.

Соблюдение пациентом рекомендаций по лечению глаукомы, описываемое как приверженность (в т. ч. долгосрочная), контроль за этим (строгий, но доброжелательный) являются ключевыми условиями эффективного снижения ВГД и предотвращения прогрессирования заболевания. Ни одно лекарство не подействует, если оно не принято.

Литература

1. Cedrone C, Nucci C, Scuderi G., Ricci F., Cerulli A, Culasso F. Prevalence of blindness and low vision in an Italian population: a comparison with other European studies //Eye. 2006. Vol. 6. Р. 661-667.

2. Martus P., StrouxA., Budde W.M., Mardin C.Y., Korth M., Jonas J.B. Predictive factors for progressive optic nerve damage in various types of chronic open-angle glaucoma // American journal of ophthalmology. 2005. Vol. 6. Р. 999-1009.

3. Tielsch J.M., Sommer A, Katz J, Royall R.M., Quigley H.A., JavittJ. Racial variations in the prevalence of primary open-angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey //Jama. 1991. Vol. 3. Р. 369-374.

4. Киселева О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М., Захарова Е.К., Авдеев Р.В. Распространенность первичной глаукомы у представителей разных рас и этнических групп в мире // Офтальмология. 2013. №3. С. 5-8 [Kiseleva OA., Robustova O.V., Bes-smertny A.M., Zakharova E.K., Avdeev R.V. Prevalence of primary glaucoma in representatives of different races and ethnic groups in the world// Ophthalmology. 2013. № 3. Р. 5-8 (in Russian)].

5. Киселева О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М., Захарова Е.К., Авдеев Р.В. Распространенность первичной глаукомы у представителей разных рас и этнических групп в России и странах СНГ// Офтальмология. 2013. № 4. С. 11-15 [Kiseleva O.A., Robustova O.V., Bessmertny A.M., Zakharova E.K., Avdeev R.V. Prevalence of primary glaucoma in representatives of different races and ethnic groups in Russia and in CIS // Ophthalmology. 2013. № 4. Р. 11-15 (in Russian)].

6. Онищенко АЛ, Колбаско А.В., Жилина Н.М., Захарова А.В., Власенко А.Е. Заболеваемость первичной глаукомой, ее гендерные особенности среди жителей крупного промышленного города Сибири // Офтальмология. 2014. № 4. С. 59-66 [Onischenko A.L., Kolbasko A.V., Zhilina N.M., Zacharova A.V., Vlasenko A.E. Morbidity from primary glaucoma and its gender-specific aspects amongst the population of Siberian industrial town // Ophthalmology. 2014. № 4. Р. 59-66 (in Russian)].

7. Cramer J.A. Effect of partial compliance on cardiovascular medication effectiveness //Heart. 2002. Vol. 2. Р. 203-206.

8. Schwartz G.F., Quigley H.A. Adherence and persistence with glaucoma therapy // Survey of ophthalmology. 2008. Р. 57-68.

9. Blackwell B. From compliance to alliance. A quarter century of research // The Netherlands journal of medicine. 1996. Vol. 4. Р. 140-149.

10. Quigley H.A., Friedman D.S., Hahn S.R. Evaluation of practice patterns for the care of open-angle glaucoma compared with claims data: the Glaucoma Adherence and Persistency Study // Ophthalmology. 2007. Vol. 9. Р. 1599-1606.

11. Tsai J.C., McClure C.A., Ramos S.E., Schlundt D.G., PichertJ.W. Compliance barriers in glaucoma: a systematic classification //Journal of glaucoma. 2003. Vol. 5. Р. 393-398.

12. Ashburn F.S., Jr., Goldberg I., Kass M.A. Compliance with ocular therapy // Survey of ophthalmology. 1980. Vol. 4. Р. 237-248.

13. Zimmerman T.J., Zalta A.H. Facilitating patient compliance in glaucoma therapy // Survey of ophthalmology. 1983. Р. 252-258.

Резюме

Глаукома - заболевание, характеризующееся прогрессирующей оптической нейропатией, патологическими изменениями полей зрения и гибелью ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). Снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) не может служить гарантией стабилизации глаукомного процесса. В статье обсуждаются перспективы нейропротекции как одного из основных направлений лечения глаукомы. Особое внимание уделено данным об эффективности на-

Abstract

Neuroprotection in early stages of glaucoma

Egorov E.A.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Glaucoma is a neurodegenerative disease characterized by progressive optic neuropathy, pathological changes of visual field and loss of retinal ganglion cells. Lowering of an intraocular pressure cannot guarantee a

Нейропротекторы в лечении ранних стадий первичной открытоугольной глаукомы

Е.А. Егоров

Ш ВПО «РНИМУ им. НИ Пирогова»

154

Том 15, № 3, 2015