"У нас нет борьбы за пациента"

В споре о реформе здравоохранения голос одного из ключевых ее участников слышен нечасто. О том, как видится ситуация со стороны страховщиков и как они видят будущее медицины в РФ, "Огонек" поговорил с гендиректором компании "РЕСО-Гарантия" Дмитрием Раковщиком

— Медики, в их числе руководители крупных НИИ, все чаще говорят о том, что существующая система ОМС, которая работает через частные страховые компании, неэффективна. Что вы на это ответите?

— А совершенной системы и не бывает, такой не придумали ни в одной стране. Это всегда компромисс, чем-то приходится жертвовать. Например, лозунгами про бесплатную медицину. Если она бесплатна для пациентов, значит, платит бюджет или фонды, из которых она финансируется, в частности, территориальные фонды ОМС. И кто-то из участников процесса обязательно будет недоволен. Но благодаря этому система и развивается, если довольны все, то это такая стабильность, которая, бывает, ведет к застою. Надо признать: система ОМС, выстроенная сегодня в России, не совершенна. Она не отвечает интересам всех участников: ни пациентов, ни медицинских учреждений и их работников, ни страховых компаний, которые должны следить за процессом. Ей недовольны все. Это и вселяет надежду, что рано или поздно она будет реформирована.

Так случилось, что я стоял практически у истоков становления ОМС в нашей стране: работая в Санкт-Петербурге, занимался реализацией самого первого варианта закона об ОМС. К тому же я врач по образованию, имею опыт работы в системе здравоохранения и могу посмотреть на процесс не только с позиции страховщика. Поэтому сразу скажу, что все задумывалось не так, как получилось. Основная болезнь нынешней системы страхования, да и всего, что пробовали внедрить прежде, даже не в недостаточности финансирования, хотя это очень важно, а в том, что мы все время идем по половинчатому пути. У нас вроде бы страховая модель, но при этом не действует главный принцип медицинского страхования — ответственность страховщика. Ведь как это происходит при ДМС: страховая компания за счет взносов формирует фонды, которые идут на страховые выплаты — на лечение, то есть отвечает за результат своими резервами. При нынешней системе ОМС этого нет. В фонде ОМС скапливаются средства из взносов работодателей и бюджета, затем они идут на оплату счетов за услуги, которые оказывают населению медучреждения. Роль страховых компаний по сути дела сведена к контролю, причем очень ограниченному, наподобие статиста, который следит, как перемещаются туда-сюда денежные потоки.

Сегодня систему ОМС критикуют главным образом медучреждения и врачи. Пациенты меньше критикуют, потому что им все равно, страховая это система или бюджетная. Им нужно прийти в медучреждение и получить услугу, их интересует не процесс, а результат — выздоровление. Что касается контролера, то он вообще никому не нравится. Да и страховщики сделали немало, чтобы ими были недовольны. Страховщика чаще всего не видно в медучреждении. Пациенты не знают, куда им при необходимости обращаться. Страховщик не пытается внушить каждому застрахованному у него клиенту, что он защищает его интересы. Для пациента сегодня безразлично, какая страховая компания выдала ему полис. А должно быть небезразлично. Компании должны отличаться той активностью, с которой они защищают пациентов, следить, чтобы лишние процедуры им не навязывались, а принятые стандарты лечения выполнялись.

Почему мы боимся сделать этот шаг — перейти к полноценной системе страхования? Причин две. Во-первых, пытаемся сохранить некую видимость бесплатной медицины для граждан. Во-вторых, действующая система страхования действительно испытывает дефицит средств, при любом ее наполнении — как из бюджета, так и из взносов работодателей на ОМС. Дело в том, что в наследство нам досталась достаточно неповоротливая система здравоохранения, с изношенным материальным фондом, финансировалась она всегда по остаточному принципу, и теперь ее обновление идет трудно и требует немалых средств. Средств фондов всегда будет не хватать. Поэтому единственный возможный выход, на мой взгляд, это соединение двух моделей — ОМС и ДМС.

— И как это должно работать?

— Один вариант, когда работодатель в состоянии купить полис ДМС или разделить эти траты с работником. Другой — когда полис приобретает сам гражданин. Не секрет, что сегодня, к сожалению, примерно 15-20 процентов среднего счета за медуслуги официально или неофициально идут врачу. Неофициально, когда пациент сам их отдает напрямую, исходя из принципа "доктор сыт, пациенту легче". Официально — через кассу медучреждения. Тем или иным способом ему объясняют, что стоит предпочесть платные услуги — быстрее, качественнее, без очереди. Получается, что деньги и так приходится тратить, так стоит потратить их сразу на ДМС и точно знать, за что идет оплата и кто наши интересы защищает. В ДМС выбор страховой компании уже значит многое. Если речь о корпоративном страховании, то предприятия проводят конкурсы, тендеры, опрашивают своих сотрудников, понравилась им или нет работа страховщика. Это нормальный рыночный процесс. В системе ОМС не так. Конкуренции нет, борьбы за пациента нет. Но это уже то, чем недовольны страховщики.

— И, тем не менее, при всех изъянах, которые вы отмечаете, страховые компании заинтересованы в том, чтобы участвовать в ОМС...

— Страхование — это большие числа: чем шире охват, тем больше возможностей предложить какие-то дополнительные услуги. Для нас включение в систему ОМС — это широкое подключение к системе здравоохранения, вхождение в клиники, до которых мы бы не дошли по программе ДМС, возможность контактировать с большим числом застрахованных граждан, предлагать им новые продукты. Проблема в том, что сейчас страховые услуги разведены по разным юридическим лицам. Чтобы компания, которая занимается многими видами страхования, включила в свою деятельность и ОМС, надо пожертвовать всем остальным. Для работы в ОМС нужно получить лицензию. Государство делает все, чтобы прибыли в этой нише не было. Поэтому у многих крупных страховщиков существует дочерняя компания, которая занимается именно медицинским страхованием. У нас это "РЕСО-Мед" (6,4 млн застрахованных, 8-е место среди ОМС-компаний в России.— "О").

— Учитывая этот контекст, готовы ли страховщики к переходу на ту модель, которую вы считаете оптимальной?

— Большинство, думаю, да. Но часть компаний, видимо, исчезнет с рынка. И это будет правильно. Невозможно, чтобы компания обладала уставным капиталом, собственными средствами в 60 млн рублей, которые требуются для получения лицензии на ОМС. При такой сумме невозможно говорить о запасе прочности...

— Из того, что вы говорите, следует, что нехватка средств — ключевая проблема. А ведь к концу года, как ожидается, завершится переход на одноканальное финансирование. Хуже не будет?

— Дефицит средств, естественно, вызывает опасения. Но это не аргумент против страховой системы. Наоборот: именно она дает возможность более эффективного контроля, чем прямое бюджетное финансирование. Здравоохранение за счет бюджета не могут себе позволить даже самые богатые страны. Исключение, пожалуй, Великобритания — там строго следуют традициям и пытаются сохранить бюджетную систему финансирования.

— Вы хотите сказать, что когда медики говорят про эффективность сметного финансирования на год, они не правы?

— Они лукавят. Со своей стороны они очень даже правы. Говорят про плохой контроль со стороны страховых компаний, потому что им якобы не очень важен результат. Но при сметном распределении денег результат вообще никого, кроме пациентов, не интересует. Как было раньше? Действовали нормативы, по ним рассчитывалось финансирование медучреждения. И не важно, сколько пациентов, прикрепленных к поликлинике, реально обращались за медицинской помощью, популярность врача у пациентов никак не отражалась на его зарплате. Преимущество прежней системы — колоссальный охват, огромное число больниц, поликлиник, которые следовало строить по нормативу. В каждом областном центре — мединститут. При этом качество подготовки кадров было, мягко говоря, разным. В результате стало понятно: держать на себе все это мог только Советский Союз. Сколько надо, столько и напечатали денег. В любой другой системе все это существовать не может, эту армию не прокормить...

— Допустим. Но как теперь понять хотя бы логику формирования тарифов на медуслуги? В разных регионах одна и та же процедура может по-разному стоить. В медучреждениях встречается негласное деление на более и менее выгодные операции...

— Ценообразование на медицинские услуги непрозрачно и для страховых компаний. Страховщики, к сожалению, не принимают в нем участия. Тарифы формируются территориальными фондами ОМС согласно полученному бюджету при участии местного Минздрава, медицинских учреждений.

— Тогда обратимся к основной, как вы говорите, функции страховых компаний — контролю. Как страховщики оценивают качество медицинских услуг?

— Существуют стандарты, составленные, к слову, опять же не страховщиками, а федеральными и территориальными медицинскими объединениями. Наша задача — убедиться, что они соблюдаются.

— Но врачи-то жалуются именно на страховщиков. Например, что они штрафуют медучреждения за некорректно оформленные документы, а оценивают не по факту оказанной медицинской услуги.

— Соглашусь: в страховых компаниях есть эксперты, которые занимаются ненужным формализмом, выписывая штрафы, условно говоря, за запятые. Не секрет, что страховые компании имеют косвенный доход от этого: штраф направляется в фонд ОМС (основная часть) и частично страховщику. По моему мнению, это неправильная мотивация для страховых компаний.

— Как-то можно сгладить эти перегибы, связанные с тем, что страховщики и медики выступают антагонистами?

— Главное — надо прекратить оспаривать саму систему. Признать, что страховая система существует и будет развиваться. Всем станет легче. Надо совершенствовать, а не пытаться разрушить. Ведь сейчас только и слышно, что эксперимент не удался, в России невозможно развитие страховой модели. Или начинается подмена понятий: будет страховая медицина, но функцию страховщика пусть выполняет фонд ОМС. Как он может это делать, просто занимаясь перечислением средств? Нужно внедрять нормальные принципы страхования, предусматривающие финансовую ответственность страховщика. Понятно, что это вызывает у медицинских администраторов опасения — есть риск, что какие-то учреждения окажутся популярнее, туда устремятся пациенты, а за ними — и деньги.

— А вы уверены, что в стране есть условия для такого "нормального" страхования?

— В столице, больших городах — да. Есть медучреждения с разной формой собственности. Они более или менее хорошо оснащены. Сейчас и государственная система здравоохранения оснащена достаточно хорошо. Но ведь мало купить МРТ-томограф, надо и специалиста иметь. Проблема в том, что у нас мало экономистов в здравоохранении. И если не стоит задача окупить сложную медтехнику, это развращает. Провинциальные учреждения, в свою очередь, оснащены хуже и альтернативы им зачастую нет. Что толку развивать разные виды страхования, если есть одна участковая больница? Пациент и по ОМС, и по ДМС попадет к тому же врачу, в ту же самую очередь. Так что для провинции это еще долгий путь. А вот в крупных городах систему, сочетающую ОМС и ДМС, надо внедрять, иначе разбалансировка будет усиливаться. Не могу сказать, что мы построили хоть сколько-нибудь удовлетворяющую пациентов систему здравоохранения. Пока в процессе.

Штрафники в белых халатах

Цифры

Как работает система штрафов в нынешней модели ОМС

По оценке Национальной медицинской палаты, штрафные санкции к медучреждению за нарушения, выявленные страховщиком при экспертизе оказанных пациенту услуг, могут достигать до 500 процентов от их нормативной стоимости. Страховая компания в зависимости от конкретного случая может получать до 50 процентов размера штрафа, остальная сумма направляется в фонд ОМС.

Например, "РЕСО-Мед", дочернее предприятие "РЕСО-Гарантии", за 1-е полугодие 2015 года приняло к оплате 19,6 млн счетов за оказанные медицинские услуги на общую сумму 615 млн рублей. В них было обнаружено 167 тысяч нарушений на сумму 11,4 млн рублей.