Способ лечения флегмон предплечья
METHOD OF TREATING FOREARM OF PHLEGMONS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении пациентов с поверхностными или глубокими флегмонами передней или задней поверхности предплечья.
В значительной степени актуальность лечения больных с флегмоной предплечья обусловлена быстрым формированием большого количества антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, в том числе стафилококков и стрептококков, сложностью оценки качества некроэктомии и дренирования, а также созданием высоких терапевтических концентраций препарата в очаге воспаления. Возможность решения сложной и актуальной проблемы в лечении тяжелых гнойно-септических заболеваний и повышении эффективности антибиотиков открывает метод эндолимфатической антибиотикотерапии, основанный на введении антибиотиков непосредственно в периферические лимфатические сосуды и направленный на создание эффективных концентраций антибиотиков в лимфатическом и кровеносном русле и воспалительном очаге. В ряде научных публикаций рекомендуется использование метода непрямой лимфотропной терапии для лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (Бирюля А.А. Применение эндолимфатической лекарственной терапии при лечении огнестрельных ранений конечностей / В кн.: Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е. «Руководство по клинической лимфологии». М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2001. С. 115-118).
Проведенным поиском по научной и патентной литературе найдены разные способы лечения флегмон.
Известен метод непрямого эндолимфатического введения антибиотиков, который применен у больных с трофическими расстройствами на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей и у больных острым неспецифическим паховым лимфаденитом (Литвина Е.В. Сравнительная оценка методов эндолимфатического введения антибиотиков для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений // Автореферат дисс. на соискан. уч. степ. к.м.н. - Волгоград, 2001 г.). Больным с варикозным расширением вен нижних конечностей, хронической венозной недостаточностью однократно непосредственно перед операцией в жировую клетчатку средней или верхней трети медиальной поверхности оперируемой голени вне зоны оперативного вмешательства вводят разовую дозу антибиотика с раствором полиглюкина 6% - 5 мл. Затем на место инъекции налагают полуспиртовый компресс. Зона введения определена с учетом анатомических особенностей лимфатической системы нижней конечности.
Недостатками данного метода являются снижение биологического действия антибактериального препарата и нарушение его всасывания в лимфатические капилляры вследствие возможности развития фиброза и склероза подкожно-жировой клетчатки в точках инъекций и недостаточная эффективность при лечении распространенных гнойных поражениях мягких тканей конечностей.
Известна методика непрямой лимфотропной терапии гнойно-воспалительных заболеваний (http://lektsii.com/1-124659.html). Под кожу голени больного на границе нижней и средней ее трети по задней поверхности вводят раствор лидазы в количестве 16-32 ЕД. Через 4-5 мин, не вынимая иглы, вводят антибиотик. За несколько минут до инъекции лекарственного препарата на бедро накладывают манжетку, которую раздувают до достижения компрессии тканей давлением воздуха в манжетке, составляющим 40 мм рт. ст. Манжетку не снимают в течение 1,5 ч. Антибиотик вводят 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов, при этом используют антибиотики трех фармакологических групп: полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины в количествах, составляющих половину суточной терапевтической дозы.
Недостатками данного способа являются недостаточная эффективность проводимой лимфотропной терапии, так как способ не предусматривает определения точек введения антибиотика в зависимости от распространенности и локализации флегмоны.
Известен метод внутриартериальной регионарной лимфотропной терапии для лечения опухолей головы и шеи (Комский М.П., Бондаренко И.Н., Чебанов К.О. и соавт. Новая техника проведения регионарной внутриартериальной лимфотропной химиотерапии при злокачественных опухолях головы и шеи // Новоутворення (Новообразование. Донецк, ISSN 2307-1575). - 2012, №1-2 (9-10). С. 249-252). Катетеризируют артериальный сосуд, измеряют исходное давление в сосуде в области инъекции. Осуществляют длительную внутриартериальную инфузию лекарственного раствора под давлением, превышающим исходное на 10-15 мм рт. ст. Регионарная внутриартериальная лимфотропная химиотерапия проводится по следующей схеме: через поверхностную височную или лицевую артерию ретроградно вводят катетер и продвигают его в наружную сонную артерию на глубину 8-9 см, считая от козелка уха, после чего лекарственную смесь препаратов подают через катетер в сосудистое русло с помощью инфузионного аппарата.
Недостатками данного способа являются техническая сложность его выполнения и риск развития кровотечения из точки пункции, так как катетеризируют артериальный сосуд.
Патентом РФ №2280469 (опубл. 27.07.2006) защищен «Способ лечения гнойных заболеваний тканей пальцев кисти» включающий вскрытие гнойного очага, санацию, дренирование и введение антибиотика. Перед оперативным вмешательством и в течение первых трех дней курса лечения проводят непрямую лимфотропную терапию путем введения в первый межпальцевой промежуток с тыльной стороны пораженной кисти подкожно на глубину 0,5-1,0 см 16-32 ЕД лидазы, разведенной в 2,0 мл 0,5% раствора новокаина. Затем, не вынимая иглы, через 3-4 мин вводят раствор антибиотика. В первые три дня его вводят 2 раза в сутки через 12 часов с последующим массажем предплечья по ходу лимфатического русла. В последующем антибиотик вводят утром в составе лимфотропной терапии, а остальную дозу антибиотика вводят внутримышечно.
Недостатком данного способа является недостаточная эффективность лимфотропной терапии ввиду того, что способ не учитывает локализацию, распространенность патологического очага и фазу раневого процесса.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является способ лечения больных с поверхностными или глубокими флегмонами предплечья различной локализации, описанный в работе Петренко Н.А. и соавт. (Петренко Н.А. и др. Возможности использования лимфотропной терапии при флегмонах предплечья // Актуальные вопросы и перспективы развития медицины. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Омск, 11.06.2016).
Способ предусматривает вскрытие гнойной полости, ее санацию и дренирование, а также повышение внутривенозного давления в области предплечья путем наложения манжеты от аппарата для измерения артериального давления на плечо и создания уровня давления 40 мм рт. ст. продолжительностью 2 часа с последующим проведением непрямой лимфотропной терапии последовательным паранодулярным введением лекарственных средств при курсе лечения один раз в сутки в течение 7 дней.
Непрямая лимфотропная терапия предусматривает введение антибиотика и фармакологических препаратов, повышающих биодоступность при лимфотропном введении. Используют следующую комбинацию лекарственных средств: антибиотик цефотаксим - 2 г, фармакологические препараты, повышающие биодоступность, новокаин 0,25% - 3,0 мл и лидаза - 32 ЕД.
Недостатком прототипа является его недостаточная эффективность, обусловленная длительным общим сроком лечения и восстановительной терапией, составляющим для данной категории больных в среднем 21 день (Стандарт медицинской помощи больным с флегмоной. Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №407 от 8 июня 2007 г. Условия оказания: стационарная помощь), в том числе вследствие длительных сроков заживления ран и долгосрочного сохранения нарушенной функции пораженной конечности.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа лечения флегмон предплечья различной распространенности и локализации, позволяющего повысить качество жизни данной категории больных в послеоперационном периоде.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации заявляемого способа, является повышение эффективности лечения поверхностных и глубоких флегмон предплечья, сокращение общих сроков лечения и восстановительной терапии за счет ускорения репаративных процессов в ране, появления активных грануляций в ране на третьи сутки после операции, что подтверждалось регенераторным типом цитограмм.
Технический результат достигается тем, что при лечении больных с поверхностными или глубокими флегмонами, локализованными на передней или задней поверхностях предплечья, выполняют вскрытие гнойной полости, ее санацию и дренирование. Повышают внутривенозное давление в области предплечья путем наложения манжеты от аппарата для измерения артериального давления на плечо и создания уровня давления 40 мм рт. ст. продолжительностью 2 часа с последующим проведением непрямой лимфотропной терапии последовательным паранодулярным введением лекарственных средств при курсе лечения один раз в сутки в течение 7 дней.
Лимфотропную терапию, в зависимости от распространенности флегмоны и ее локализации, выполняют путем подкожного введения лекарственных средств по боковым поверхностям предплечья или лучезапястного сустава в области локализации лимфатических узлов в два этапа - с медиальной и латеральной стороны с интервалом между этапами в 2 минуты. При поверхностных и глубоких флегмонах передней поверхности предплечья лекарственные средства лимфотропной терапии вводят по боковым поверхностям предплечья на границе нижней и средней трети предплечья. При поверхностных и глубоких флегмонах задней поверхности предплечья лекарственные средства лимфотропной терапии вводят по боковым поверхностям лучезапястного сустава. При глубоких флегмонах задней поверхности предплечья дополнительно используют половинные дозы лекарственных средств лимфотропной терапии, которые вводят подкожно на тыльной поверхности ладони в первом межпястном промежутке на уровне средней его трети.
Подробное описание способа
В положении больного лежа на спине после выполнения проводниковой анестезии плечевого сплетения выполняют обработку операционного поля растворами антисептиков. С помощью скальпеля разрезают кожу и нижележащие мягкие ткани в проекции гнойной полости. Вскрывают гнойную полость, эвакуируют гнойный экссудат, выполняют некрсеквестрэктомию, санацию и дренирование. Санацию раны осуществляют с помощью перекиси водорода 3%, затем водным раствором хлоргексидина 0,5%. Устанавливают резиновые дренажи. Повышают внутривенозное давление в области предплечья путем наложения манжеты от аппарата для измерения артериального давления на плечо и создания уровня давления 40 мм рт. ст. продолжительностью 2 часа с последующим проведением непрямой лимфотропной терапии последовательным паранодулярным введением лекарственных средств при курсе лечения один раз в сутки в течение 7 дней. Непрямую лимфотропную терапию выполняют, используя следующую комбинацию лекарственных средств: антибиотик цефотаксим - 2 г, фармакологические препараты, повышающие биодоступность - новокаин 0,25% - 3,0 мл и лидаза - 32 ЕД. В зависимости от распространенности флегмоны и ее локализации лимфотропную терапию выполняют путем подкожного введения лекарственных средств по боковым поверхностям предплечья или лучезапястного сустава в области локализации лимфатических узлов в два этапа - с медиальной и латеральной стороны с интервалом между этапами в 2 минуты. При поверхностных и глубоких флегмонах передней поверхности предплечья лекарственные средства лимфотропной терапии вводят по боковым поверхностям предплечья на границе нижней и средней трети предплечья. При поверхностных и глубоких флегмонах задней поверхности предплечья лекарственные средства лимфотропной терапии вводят по боковым поверхностям лучезапястного сустава. При глубоких флегмонах задней поверхности предплечья дополнительно используют половинные дозы лекарственных средств лимфотропной терапии, которые вводят подкожно на тыльной поверхности ладони в первом межпястном промежутке на уровне средней его трети. Выполняют ежедневные перевязки, санации раны, смену резиновых дренажей.
Реализуемость заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная К., 39 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом поверхностная флегмона передней поверхности предплечья. Диагноз был подтвержден данными объективного осмотра и лабораторными методами диагностики. Больной К. было выполнено лечение согласно заявляемому способу.
В положении больной К. лежа на спине после выполнения проводниковой анестезии плечевого сплетения выполнили обработку операционного поля растворами антисептиков. С помощью скальпеля разрезали кожу и нижележащие мягкие ткани в проекции гнойной полости. Вскрыли гнойную полость, эвакуировали гнойный экссудат, выполнили некрсеквестрэктомию, санацию и дренирование. Санацию раны осуществляли с помощью перекиси водорода 3%, затем водным раствором хлоргексидина 0,5%. Установили резиновые дренажи. Затем в течение 7 дней один раз в сутки на "пораженной" конечности повышали внутривенозное давление и выполняли непрямую лимфотропную терапию, для чего последовательно паранодулярно вводили антибиотик и фармакологические препараты, повышающие биодоступность при лимфотропном введении. Внутривенозное давление повышали путем наложения на границе средней и нижней трети плеча манжеты от аппарата для измерения артериального давления и создания уровня давления 40 мм рт. ст. продолжительностью на 2 часа. Выполняя непрямую лимфотропную терапию, использовали следующую комбинацию лекарственных средств: антибиотик цефотаксим - 2 г, фармакологические препараты, повышающие биодоступность, новокаин 0,25% - 3,0 мл и лидаза - 32 ЕД. Лимфотропную терапию выполняли в два этапа с интервалом 2 минуты. Лекарственные средства лимфотропной терапии вводили подкожно на границе нижней и средней трети предплечья по его боковым поверхностям в области локализации лимфатических узлов предплечья в два этапа: сначала с медиальной, затем через две минуты с латеральной стороны. Выполняли ежедневные перевязки, санации раны, смену резиновых дренажей. У больной К. на третьи сутки после операции отмечены активные грануляции в ране, появились репаративные процессы в ране, что было подтверждено регенераторным типом цитограммы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная К. была выписана на 14-е сутки после операции. Контрольные осмотры не выявили рецидива гнойно-воспалительного процесса. Рана зажила вторичным натяжением.
Общий срок лечения и восстановительной терапии у больной К. составил 14 дней.
Пример 2. Больная П., 41 год, поступила в хирургическое отделение с диагнозом глубокая флегмона передней поверхности предплечья. Диагноз был подтвержден данными объективного осмотра и лабораторными методами диагностики. Больной П. было выполнено лечение согласно заявляемому способу.
В положении больной П. лежа на спине после выполнения проводниковой анестезии плечевого сплетения выполнили обработку операционного поля растворами антисептиков. С помощью скальпеля разрезали кожу и нижележащие мягкие ткани в проекции гнойной полости. Вскрыли гнойную полость, эвакуировали гнойный экссудат, выполнили некрсеквестрэктомию, санацию и дренирование. Санацию раны осуществляли с помощью перекиси водорода 3%, затем водным раствором хлоргексидина 0,5%. Установили резиновые дренажи. Затем в течение 7 дней один раз в сутки на "пораженной" конечности повышали внутривенозное давление и выполняли непрямую лимфотропную терапию, для чего последовательно паранодулярно вводили антибиотик и фармакологические препараты, повышающие биодоступность при лимфотропном введении. Внутривенозное давление повышали путем наложения на границе средней и нижней трети плеча манжеты от аппарата для измерения артериального давления и создания уровня давления 40 мм рт. ст. продолжительностью 2 часа. Выполняя непрямую лимфотропную терапию, использовали следующую комбинацию лекарственных средств: антибиотик цефотаксим - 2 г, фармакологические препараты, повышающие биодоступность, новокаин 0,25% - 3,0 мл и лидаза - 32 ЕД. Лимфотропную терапию выполняли в два этапа с интервалом 2 минуты. Лекарственные средства лимфотропной терапии вводили подкожно на границе нижней и средней трети предплечья по его боковым поверхностям в области локализации лимфатических узлов предплечья в два этапа: сначала с медиальной, затем через две минуты - с латеральной стороны. Выполняли ежедневные перевязки, санации раны, смену резиновых дренажей. У больной П. на третьи сутки после операции отмечены активные грануляции в ране, появились репаративные процессы в ране, что было подтверждено регенераторным типом цитограммы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная П. была выписана на 14-е сутки после операции. Контрольные осмотры не выявили рецидива гнойно-воспалительного процесса. Рана зажила вторичным натяжением.
Общий срок лечения и восстановительной терапии у больной П. составил 17 дней.
Пример 3. Больной С., 44 года, поступил в хирургическое отделение с диагнозом поверхностная флегмона задней поверхности предплечья. Диагноз подтвержден данными объективного осмотра и лабораторными методами диагностики. Больному было выполнено лечение согласно заявляемому способу.
В положении больному С. лежа на спине после выполнения проводниковой анестезии плечевого сплетения выполнили обработку операционного поля растворами антисептиков. С помощью скальпеля разрезали кожу и нижележащие мягкие ткани в проекции гнойной полости. Вскрыли гнойную полость, эвакуировали гнойный экссудат, выполнили некрсеквестрэктомию, санацию и дренирование. Санацию раны осуществляли с помощью перекиси водорода 3%, затем водным раствором хлоргексидина 0,5%. Установили резиновые дренажи. Затем в течение 7 дней один раз в сутки на "пораженной" конечности повышали внутривенозное давление и выполняли непрямую лимфотропную терапию, для чего последовательно паранодулярно вводили антибиотик и фармакологические препараты, повышающие биодоступность при лимфотропном введении. Внутривенозное давление повышали путем наложения на границе средней и нижней трети плеча манжеты от аппарата для измерения артериального давления и создания уровня давления 40 мм рт. ст. продолжительностью на 2 часа. Выполняя непрямую лимфотропную терапию, использовали следующую комбинацию лекарственных средств: антибиотик цефотаксим - 2 г, фармакологические препараты, повышающие биодоступность, новокаин 0,25% - 3,0 мл и лидаза - 32 ЕД. Лимфотропную терапию выполняли в два этапа с интервалом 2 минуты. Лекарственные средства лимфотропной терапии вводили подкожно по боковым поверхностям лучезапястного сустава в области локализации лимфатических узлов в два этапа: сначала с медиальной, затем через две минуты - с латеральной стороны. Выполняли ежедневные перевязки, санации раны, смену резиновых дренажей. У больного С. на третьи сутки после операции отмечены активные грануляции в ране, появились репаративные процессы в ране, что было подтверждено регенераторным типом цитограммы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной С. был выписан на 14-е сутки после операции. Контрольные осмотры не выявили рецидива гнойно-воспалительного процесса. Рана зажила вторичным натяжением.
Общий срок лечения и восстановительной терапии у больного С. составил 16 дней.
Пример 4. Больной С-ов, 34 года, поступил в хирургическое отделение с диагнозом глубокая флегмона задней поверхности предплечья. Диагноз подтвержден данными объективного осмотра и лабораторными методами диагностики. Больному было выполнено лечение согласно заявляемому способу.
В положении больному С-ову лежа на спине после выполнения проводниковой анестезии плечевого сплетения выполнили обработку операционного поля растворами антисептиков. С помощью скальпеля разрезали кожу и нижележащие мягкие ткани в проекции гнойной полости. Вскрыли гнойную полость, эвакуировали гнойный экссудат, выполнили некрсеквестрэктомию, санацию и дренирование. Санацию раны осуществляли с помощью перекиси водорода 3%, затем водным раствором хлоргексидина 0,5%. Установили резиновые дренажи. Затем в течение 7 дней один раз в сутки на "пораженной" конечности повышали внутривенозное давление и выполняли непрямую лимфотропную терапию, для чего последовательно паранодулярно вводили антибиотик и фармакологические препараты, повышающие биодоступность при лимфотропном введении. Внутривенозное давление повышали путем наложения на границе средней и нижней трети плеча манжеты от аппарата для измерения артериального давления и создания уровня давления 40 мм рт. ст. продолжительностью на 2 часа. Выполняя непрямую лимфотропную терапию, использовали следующую комбинацию лекарственных средств: антибиотик цефотаксим - 2 г, фармакологические препараты, повышающие биодоступность, новокаин 0,25% - 3,0 мл и лидаза - 32 ЕД. Лимфотропную терапию выполняли в два этапа с интервалом 2 минуты. Лекарственные средства лимфотропной терапии вводили подкожно по боковым поверхностям лучезапястного сустава в области локализации лимфатических узлов в два этапа: сначала с медиальной, затем через две минуты - с латеральной стороны; дополнительно половинные дозы лекарственных средств лимфотропной терапии вводили подкожно на тыльной поверхности ладони в первом межпястном промежутке на уровне средней его трети. Выполняли ежедневные перевязки, санации раны, смену резиновых дренажей. У больного С-ова на третьи сутки после операции отмечены активные грануляции в ране, появились репаративные процессы в ране, что было подтверждено регенераторным типом цитограммы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной С-ов был выписан на 14-е сутки после операции. Контрольные осмотры не выявили рецидива гнойно-воспалительного процесса. Рана зажила вторичным натяжением.
Общий срок лечения и восстановительной терапии у больного С-ова составил 18 дней.
С применением заявляемого способа в условиях стационаров районных больниц Песчанокопского и Сальского районов Ростовской области было проведено лечение 14 больных с флегмонами предплечья различной распространенности и локализации. Средние сроки лечения и восстановительной терапии у этих больных составили 16 дней. Данные клинические результаты были достигнуты за счет ускорения репаративных процессов в ране, появления активных грануляций в ране на третьи сутки после операции, что подтверждалось регенераторными типами цитограмм.
Таким образом, предлагаемый способ лечения пациентов с поверхностными или глубокими флегмонами передней или задней поверхности предплечья высокоэффективен и по сравнению с прототипом позволяет сократить общий срок лечения и восстановительной терапии в среднем на 5 дней.