Диагностика и лечение церебральных осложнении у больных с внутричерепными кровоизлияниями

УДК: 616.831-005.1-07/085

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ

К.Э.МАХКАМОВ, Ж.М.КУЗИБАЕВ

DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CEREBRAL COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH INTRACRANIAL HEMORRHAGE

K.E.MAKHKAMOV, J.M.KUZIBAEV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

С целью оценки результатов диагностики, мониторинга и лечения церебральных осложнений при внутричерепных кровоизлияниях, изучены результаты диагностики и лечения 132 больных с острой эпидуральной, субдуральной или внутримозговой гематомой. Исследования показали, что послеоперационный период при внутричерепных кровоизлияниях осложняется субдуральной гидромой и контрлатеральной субдуральной гематомой, которые чаще наблюдаются после хирургического удаления эпидуральных и субдуральных гематом. Для своевременной диагностики и лечения этих осложнений следует проводить послеоперационный динамический мониторинг неврологического статуса и уровня сознания больного, КТ головного мозга.

Ключeвые слова: внутричерепные кровоизлияния, диагностика, лечение, церебральные осложнения.

Diagnostic and treatment results of 132 parients with acute epidural, sudural and intracranial hemorrhage have been analyzed. Results showed that post-operative period at and intracranial hemorrhage is complicated by subdural hydroma and contrlateral subdural hematoma which are often observed after surgical removal of epidural and subdural hematomas. Post-operative dynamic monitoring of neurological status and patient's consciousness level, brain CT.

Keywords: intracranial hemorrhage, diagnostics, treatment, cerebral complications.

Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) являются одной из основных причин смертности и инвали-дизации пациентов трудоспособного возраста [1,5,6]. Основные причины внутричерепных кровоизлия-ни - черепно-мозговая травма и геморрагический инсульт, которые сопровождаются высокой летальностью и приводят к значительной инвалидизации больных [3,5]. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, летальность при внутричерепных кровоизлияниях остаётся высокой, варьируя, по разным данным, от 38 до 73% [1,2,5]. Вторичные церебральные осложнения ВЧК приводят к развитию и усугублению гипоксии, ишемии и отёка головного мозга. Поэтому важная проблема современной нейрохирургии - предотвращение развития и лечение именно вторичных осложнений головного мозга при внутричерепных кровоизлияниях [1,2,5,6].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находились 132 больных с острой эпидуральной, субдуральной или внутримозговой гематомой в возрасте 39,5±6 лет. Критериями включения пациентов в исследование были наличие внутричерепной гематомы и отсутствие сочетанной травмы, хронических гематом или выраженной экстрацеребральной патологии. Всем пациентам проводили хирургическое лечение в течение первых 5-28 ч с момента возникновения ВЧК. Выполняли костнопластическую или декомпрессивную трепанацию черепа с удалением компримирующего субстрата. Средний объем удаленной ВЧГ составил

61,3±12,2 мл. Компримирующим фактором служила субдуральная (n=59), эпидуральная (n=38) или вну-тримозговая (n=12) гематома, в некоторых случаях (n=23) сдавление было вызвано несколькими факторами. Средняя оценка состояния больного по шкале комы Глазго (ШКГ) при поступлении составила 6,4±1,1 балла. Вид, локализацию и объем ВЧГ определяли на основании результата компьютерной томографии головного мозга с помощью спирального компьютерного томографа (КТ) Brilliance 40 (Phillips, Голландия). Динамический мониторинг развития церебральных осложнений проводили с помощью оценки неврологического статуса, уровня сознания по шкале комы Глазго, КТ головного мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты поступали с клиническими признаками дислокации и/или первичного повреждения ствола мозга, когда локальная неврологическая симптоматика нивелировалась стволовыми расстройствами. Исходно различий по количеству баллов (ШКГ) в группах больных с различными видами ВЧГ не зарегистрировано (рис. 1). Установлена статистически значимая обратная связь между уровнем угнетения сознания и видом и объемом ВЧГ. При относительно большом объеме (> 40 см3) и внутримоз-говой локализации гематомы зафиксирован исходно низкий уровень сознания по сравнению с другими видами и объемами кровоизлияния (p<0,05).

Поскольку мозг располагается в замкнутой и неизменной по объёму костной полости черепа, значительный объем ВЧГ приводит к анатомическому дис-

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2014, № 3

17

Диагностика и лечение церебральных осложнений у больных с внутричерепными кровоизлияниями

сонансу между сформировавшимся в патологических условиях объемом мозга и вместимостью черепной коробки. На фоне смещения мозга в полости черепа и перераспределения цереброспинальной жидкости нарушается ликвородинамика, что приводит к повышению внутричерепного давления. Нейрохирургическое вмешательство само по себе оказывает воздействие на мозговую гемодинамику в связи с возможным уменьшением объема циркулирующей крови (кровотечение по ходу операции), пересечением и

выключением из кровотока сосудов, ретракционным повреждением стенок мозговой раны и др. Особо следует отметить послеоперационную гидрому, которая развивается за счет нарушения ликвородинамики после удаления ВЧГ. Наиболее массивная и тяжело протекающая гидрома наблюдается в тех случаях, когда удаляется большой объем гематомы (рис. 2). В этом также заключается один из диссонансов, обусловливающих внутричерепную гипертензию.

При нейрохирургических вмешательствах уда-

Уровень

12

сознания по ШКГ 10

30 смЗ

от 30 до 60 смЗ

более 60 смЗ

Рис. 1. Средний исходный уровень сознания больных с различными видами и объемом ВЧГ, балл.

18

Вестник экстренной медицины, 2014, № 3

К.Э.Махкамов, Ж.М.Кузибаев

ление ВЧГ, происходящее в течение относительно короткого интервала времени, первоначально вызывает редислокацию мозга, которая в связи с операционной травмой быстро сменяется повторной дислокацией его в сторону, противоположную первичному очагу и образованию контрлатеральной гематомы (рис. 3.).

Нами была обнаружена зависимость между развитием послеоперационных церебральных осложнений и видом ВЧГ (р<0,05). Послеоперационная субдуральная гидрома чаще развивалась у больных с эпидуральной гематомой, контрларетальная гема-

тома чаще отмечалась после удаления субдуральной гематомы (рис. 4).

Всем больным проводилась повторная операция - удаление субдуральной гидромы и контрлатеральной гематомы в течение первых 60 мин после диагностики этих осложнений. 15 больным произведено опорожнение субдуральной гидромы, 14 - удаление контрлатеральной субдуральной гематомы, средний объем которой составил 45,2±8,8 мл. Послеоперационная летальность после удаления контрлатеральной гематомы была равна 14,2%, летальных исходов после удаления субдуральной гидромы не наблюдалось.

Частота осложнений

Рис. 4. частота развития субдуральной гидромы и контрлатеральнои гематомы у больных с различными видами ВЧГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Послеоперационный период при внутричерепных кровоизлияниях осложняется субдуральной гидромой и контрлатеральной субдуральной гематомой, которые чаще наблюдаются после хирургического удаления эпидуральных и субдуральных гематом. Для своевременной диагностики и лечения этих осложнений следует проводить послеоперационный динамический мониторинг неврологического статуса и уровня сознания больного, КТ головного мозга.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агзамов М.К., Берснев В.П., Иванова Н.Е. и др. Анализ различных методов удаления гипертензивных внутримозговых гематом. Рос нейрохир журн 2009;

3: 37-44.

2. Бегалиев С.М. Некоторые аспекты диагностики и дифференцированного лечения травматических внутри-мозговых гематом. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ташкент 2004; 18.

3. Дашьян В.Г. Хирургическое лечение геморрагического

инсульта. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2009; 49.

4. Карабаев О.В. Эндоскопическая нейрохирургия в лечении хронических субдуральных гематом и гигром. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ташкент 2004; 19.

5. Крылов В.В., Лебедев В.В. Неотложная нейрохирургия. М 2000; 568.

6. Якубов Ж.Б. Прогнозирование и оптимизация методов лечения внутримозговых кровоизлияний нетравматической этиологии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ташкент 2005; 21.

КАЛЛА ИЧИ КОН ЦУИИЛИШИ БОР БЕМОРЛАРДА МИЯ АСОРАТЛАРИНИ ТАШХИСЛАШ ВА ДАВОЛАШ

К.Э.Махкамов, Ж.М.Кузибаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Калла ичи ;он куйилиши бор беморларда мия асоратларини ташхислаш, мониторинги ва даволаш натижа-ларини урганиш ма;садида эпидурал, субдурал ва мия ичи гематомалари бор 132 беморларнинг ташхислаш ва даволаш натижалари урганилди. Изланиш натижалари шуни курсатдики, калла ичи ;он куйилиши операциядан кейинги даври субдурал гидрома ва контрлатерал субдурал гематомалар билан асоратланиб, купинча эпидурал ва субдурал гематомаларни жаррохлик билан олиб ташлашдан кейин кузатилади. Бу асоратларни уз ва;тида ташхислаш ва даволаш учун операциядан кейинги даврда беморнинг неврологик х,олати ва хуши даражасини, бош мия КТ сини динамик мониторингини утказиш керак.

Контакт: Кузибаев Жамшид.

С.Н.С. отдела экстренной нейрохирургии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул.Фархадская, 2. Тел.: +99894-6396911.

Shoshilinch tibbiyot ахЬого1:по1т^1, 2014, № 3

19