СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА НЕСТАБИЛЬНОСТИ ЭНДОПРОТЕЗА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
METHOD OF PREDICTING RISK OF INSTABILITY OF SHOULDER JOINT ENDOPROSTHESIS

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для прогнозирования возможного риска нестабильности эндопротеза плечевого сустава после эндопротезирования при застарелых вывихах и переломовывихах.
Застарелые вывихи и переломовывихи плеча, по статистическим данным литературы, составляют от 10 до 23,7%, рецидивы вывиха плеча после открытого вправления отмечены в 5,8%-12,1%. Одним из способов лечения застарелых вывихов и переломовывихов плеча является эндопротезирование плечевого сустава, направленное на восстановление функции плечевого сустава и улучшение качества жизни пациента. Однако в ряде случаев после эндопротезирования, как и любого другого массивного оперативного вмешательства, наблюдаются осложнения, в частности нестабильность эндопротеза.
Существующие распространенные методы диагностики в виде рентгенографии и компьютерной томографии направлены на диагностику, и не позволяют достаточно достоверно предсказать развитие нестабильности эндопротеза и своевременно назначить профилактические мероприятия.
Известен способ прогнозирования результатов лечения и восстановления функции плечевого сустава при застарелых вывихах по ряду показателей, включающих оценку состояния окружающих тканей области плечевого сустава до и во время операции (Агеев А.А. Новые способы артропластики при хирургическом лечении застарелого вывиха плеча, автореф. дисс. канд. мед. наук…, Курган, 2009 г., с.10-12).
Однако известный способ предлагает отбор показателей до операции и во время ее проведения, используя и клинический, и инструментальные методы. При этом решается вопрос только о выборе оперативного лечения, а прогнозируют только результаты лечения в раннем послеоперационном периоде.
Поставленная задача - раннее прогнозирование возможной нестабильности эндопротеза плечевого сустава в отдаленные сроки после операции.
В способе прогнозирования риска нестабильности эндопротеза плечевого сустава, включающем исследования окружающих тканей области плечевого сустава, согласно изобретению до операции проводят электронейромиографические исследования периферических нервов плечевого пояса поврежденной и интактной сторон и по состоянию их функций судят о возможной нестабильности эндопротеза в отдаленные сроки после операции. При исследованиях определяют значения амплитуды и площади М-ответов n.musculocutaneus поврежденной и интактной сторон, рассчитывают изменение М-ответа в процентах как отклонения от М-ответа на интактной стороне, принятой за 100%, определяют среднеарифметическое значение амплитуды и площади М-ответа на поврежденной стороне, и если значение М-ответа n.musculocutaneus поврежденной стороны составляет менее 47%, прогнозируют риск развития нестабильности эндопротеза в отдаленные сроки после операции.
Для определения объективных критериев возможной нестабильности эндопротеза плеча до операции авторами проведено изучение функций исходного фона нервно-мышечного аппарата всего плечевого пояса. Методом электронейромиографии (ЭНМГ) были исследованы исходные функции нервно-мышечного аппарата плечевого пояса до операции эндопротезирования у пациентов с застарелыми вывихами и переломовывихами плеча со стабильными и нестабильными эндопротезами в отдаленные (1-2 года) сроки после операции.
Методом стимуляционной электронейромиографии (в точке Эрба) исследованы периферические нервы плечевого сплетения: n.suprascapularis, n.axillaris, n.musculocutaneus, n.radialis. Проанализированы значения параметров ЭНМГ: концевые латентности, амплитуда и площадь М-ответов периферических нервов.
После статистической обработки полученных данных, выполненной в Exel, авторами выбраны показатели, которые являются наиболее значимыми для определения риска возникновения нестабильности эндопротеза плеча в отдаленные послеоперационные сроки: амплитуда и площадь М-ответов периферического нерва n.musculocutaneus.
При стабильных эндопротезах в исходном фоне амплитуда М-ответа на интактной стороне составила 7,13+_0,61 мВ, площадь М-ответа 55,41+-6,49, а на пораженной стороне: амплитуда - 4,51+-0,41 мВ, площадь - 32,74+-3,16. При использовании коэффициента Стьюдента (t-критерий) найдено, что различия между данными показателями ЭНМГ на интактной и пораженной конечностях являются статистически значимыми. Коэффициент достоверности различий по амплитуде составил 3,597, по площади - 3,141 (при р<0.05).
При нестабильных эндопротезах в исходном фоне амплитуда М-ответа на интактной стороне составила 6,22+_0,48 мВ, площадь М-ответа 49,88+-3,34, а на пораженной стороне: амплитуда - 3,23+-0,68 мВ, площадь - 21,04+-4,74. При использовании коэффициента Стьюдента (t-критерий) найдено, что различия между данными показателями ЭНМГ на интактной и пораженной конечностях являются статистически значимыми. Коэффициент достоверности различий по амплитуде составил 3,705, по площади - 5,166 (при р<0.05).
Дополнительно проведен расчет коэффициента достоверности различий между показателями ЭНМГ дооперационного фона n.musculocutaneus в группах сравнения. Оказалось, что площадь и амплитуда М-ответов на интактных конечностях достоверно отличаются в группе стабильных и нестабильных в дальнейшем эндопротезов плеча. Коэффициент Стьюдента (t-критерий) между группами составил 2,387 (при р<0.01) - различия между группами достоверно отличаются.
Таким образом, заявляемый способ прост, поскольку основан на проведении общеизвестных и доступных электронейромиографических исследованиях. Выбранные показатели объективны, что позволяет на дооперационном этапе определить относится ли пациент к группе риска возникновения нестабильности эндопротеза в отдаленные сроки после операции.
Способ осуществляют следующим образом. При назначении операции эндопротезирования пациенту с застарелым вывихом или переломовывихом плеча проводят электронейромиографические исследования плечевого пояса поврежденной и интактной сторон, например, на аппарате «Нейромиан» фирмы МЕДИКОМ. Определяют значения амплитуды и площади М-ответов периферических нервов - n.musculocutaneus поврежденной и интактной сторон. Определяют изменение М-ответа поврежденной конечности (в %) от нормы. За норму (100%) приняты значение М-ответа интактной конечности.
Приведем пример: амплитуда на интактной стороне - 8,66 мВ, которая принимается за 100%, на пораженной стороне амплитуда - 3,62 мВ. Составив пропорцию, получаем, что на стороне травмы - амплитуда составляет 42% от здоровой стороны. Аналогично проводят перерасчет процентного соотношения по площади М-ответа. Сравнивают среднеарифметическое значение амплитуды и площади М-ответа с нормой -100% и определяют возможен ли риск возникновения нестабильности эндопротеза в отдаленные сроки после операции: если значение М-ответа n.musculocutaneus поврежденной стороны составит менее 47% от М-ответов интактной, прогнозируют риск развития нестабильности эндопротеза в отдаленные сроки.
Клинические примеры представлены в таблицах, в которых приведены результаты электронейромиографического исследования плечевого пояса поврежденной и интактной сторон пациентов.
Клинический пример 1.
Таблица 1
Электронейромиографическое исследование нервов плечевого сплетения у пациента Е. до операции эндопротезирования плечевого сустава
Пациент ИБ
Значения амплитуды М-ответа n.musculocutaneus (мВ)
Значения площади М-ответа n.musculocutaneus (мВ*с)
Значение М-ответа поврежденной стороны, %
интактная
поврежденная
интактная
поврежденная
№107139
5,16
3,66
33,6
27,45
76
Принимают значения М-ответов интактной стороны за 100% (норма).
Рассчитывают среднеарифметическое значение М-ответа - 76%, что составляет более 47%. Прогнозируют стабильность эндопротеза.
Через 9 месяцев контрольное ЭНМГ подтвердило прогноз.
Значение М-ответа составило 96% (табл.2), стабильность эндопротеза подтверждена и рентгенологически.
Таблица 2
Электронейромиографическое исследование нервов плечевого сплетения у пациента Е. через 9 месяцев после операции эндопротезирования плечевого сустава
Пациент ИБ
Значения амплитуды М-ответа n.musculocutaneus (мВ)
Значения площади М-ответа n.musculocutaneus (мВ*с)
Значение М-ответа поврежденной стороны, %
интактная
поврежденная
интактная
поврежденная
№107139
5,98
5,92
44,21
41,59
96
Клинический пример 2.
Таблица 3
Электронейромиографическое исследование нервов плечевого сплетения у пациента Н. до операции эндопротезирования плечевого сустава
Пациент ИБ
Значения амплитуды М-ответа n.musculocutaneus (мВ)
Значения площади М-ответа n.musculocutaneus (мВ*с)
Значение М-ответа поврежденной стороны, %
интактная
поврежденная
интактная
поврежденная
№113617
8,66
3,62
70,69
25,5
39
Значение М-ответа - 39%, что составляет менее 47%. Прогнозируют риск нестабильности эндопротеза в отдаленные сроки.
Через 18 месяцев прогноз подтвердился, как по расчетам (табл.4), так и рентгенологически.
Таблица 4
Электронейромиографическое исследование нервов плечевого сплетения у пациента Н. через 18 месяцев после операции эндопротезирования плечевого сустава
Пациент ИБ
Значения амплитуды М-ответа n.musculocutaneus (мВ)
Значения площади М-ответа n.musculocutaneus (мВ*с)
Значение М-ответа поврежденной стороны, %
интактная
поврежденная
интактная
поврежденная
№113617
8,92
3,12
74,21
25,66
35
Значение М-ответа - 35%, что составило менее 47%.
Таким образом предлагаемый способ прост в исполнении, позволяет выявить больных с риском развития нестабильности эндопротеза в отдаленные сроки после операции, что позволит проводить предоперационное профилактическое лечение, а также своевременно осуществлять контроль в послеоперационном периоде.