СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПАНКРЕАТОЕЮНОАНАСТОМОЗА ПРИ ПРОКСИМАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR CREATING PANCREATOJEJUNAL ANASTOMOSIS IN PROXIMAL PANCREATECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении опухолей поджелудочной железы и хронического панкреатита.
В качестве аналога предлагается Binkley способ формирования терминотерминального панкреатоеюноанастомоза при проксимальной резекции поджелудочной железы [1]. Недостатком способа является возможность прорезывания паренхимы поджелудочной железы матрацными швами при «мягкой» железе. Указанный недостаток может быть причиной несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза, развития панкреатического свища или, реже, перитонита. Другим недостатком способа является то, что изолированное вшивание панкреатического протока в кишку при узком протоке (менее 3 мм в диаметре) может привести к нарушению проходимости, затрудненному оттоку секрета поджелудочной железы и последующему развитию панкреатита. К тому же, при узком протоке, стенки которого, как правило, истончены, изолированное вшивание панкреатического протока в кишку является довольно сложным в техническом плане этапом формирования анастомоза.
В качестве аналога предлагается Peng S.Y. и соавт. способ формирования терминотерминального панкреатоеюноанастомоза при проксимальной резекции поджелудочной железы [2]. Недостатками способа являются: а) необходимость эвертирования и демукозации тощей кишки на протяжении 3 см; б) необходимость мобилизации культи поджелудочной железы на протяжении 3-4 см. Подобная мобилизация сопровождается дополнительной травматизацией железы, так как необходимо отделить паренхиму поджелудочной железы от крупных сосудов: селезеночных артерии и вены. При этом перевязывают мелкие артериальные и венозные сосуды, идущие в паренхиму железы от вышеуказанных сосудистых стволов. Нередко из-за тесного прилегания селезеночной вены к паренхиме поджелудочной железы выполнение этого этапа повышает риск кровотечения. Указанная манипуляция вместе с предшествующими ей эвертированием и демукозацией тощей кишки удлиняет время операции и технически достаточно трудоемки.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является Soupault способ формирования терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при резекции поджелудочной железы одним рядом швов со стороны просвета кишки [3].
Имеются общие признаки данного способа с заявленным способом:
- накладывают сквозные П-образные швы в следующей последовательности: кишка - паренхима поджелудочной железы - кишка;
- для укрепления боковых стенок панкреатоеюноанастомоза накладывают по одному узловому шву с каждой стороны.
Однако при применении известного способа необходимо выполнять дополнительный разрез на противоположной создаваемому соустью стенке кишки. Просвет кишки вскрывается с двух сторон. Все манипуляции, связанные с формированием сквозных П-образных и боковых узловых швов (наложение и завязывание швов), осуществляют со стороны дополнительного разреза кишки, что увеличивает степень инфицирования операционного поля. Отсутствие катетера в вирсунговом протоке может нарушить отток панкреатического секрета из-за возможного его сдавления после завязывания сквозных П-образных швов.
Задача предлагаемого изобретения - разработка способа формирования панкреатоеюноанастомоза при проксимальной резекции поджелудочной железы по поводу опухолей поджелудочной железы и хронического панкреатита, обеспечивающего надежность и техническую доступность наложенного соустья.
Решение поставленной задачи позволяет сохранить герметизм панкреатоеюноанастомоза и обеспечить профилактику в плане возможных осложнений со стороны соустья, прежде всего в отношении несостоятельности швов и развития острого панкреатита культи поджелудочной железы.
Поставленная задача достигается тем, что согласно предложенному способу терминотерминального панкреатоеюноанастомоза накладывают сквозные П-образные швы в следующей последовательности: кишка - поджелудочная железа - кишка, инвагинируют культю поджелудочной железы в просвет тощей кишки, накладывают внутренний непрерывный шов и последовательно завязывают П-образные швы. При этом давление нитей создается только на стенку кишки, что исключает прорезывание ткани поджелудочной железы и снижает возможность развития несостоятельности швов анастомоза. Обязательное стентирование вирсунгова протока катетером является необходимой профилактической мерой в плане нарушения оттока панкреатического секрета после завязывания сквозных П-образных швов.
На фиг.1-5 представлена общая схема выполняемой операции.
Способ осуществляют следующим образом. По общепринятой методике производят проксимальную резекцию поджелудочной железы. К культе поджелудочной железы перемещают подготовленную для наложения соустья петлю тощей кишки. На резекционной поверхности культи поджелудочной железы идентифицируют вирсунгов проток и стентируют его катетером. Катетер вводят в проток до упора, затем подтягивают на 1-1,5 см, срезают так, чтобы он выступал за пределы резекционной плоскости поджелудочной железы на 1-1,5 см и фиксируют к железе. На заднюю стенку тощей кишки параллельно ее просвету, отступя от края кишки на 1,5-2 см, накладывают четыре-пять П-образных серозно-мышечных швов с захватом 1 см стенки кишки и с интервалом между швами 0,8-1 см. В качестве шовного материала предпочтительно использовать монофиламентную нить 4/0: полипропиленовую нить или рассасывающуюся нить с длительным сроком абсорбции (ПДС). Затем обе нити каждого шва проводят через паренхиму поджелудочной железы. Вкол выполняют по задней поверхности поджелудочной железы, отступя 1-1,5 см от края резекционной плоскости железы, выкол - на передней поверхности железы, на 1-1,5 см отступя от края резекционной плоскости поджелудочной железы (Фиг.1). При плотной ткани поджелудочной железы для облегчения данного этапа возможен промежуточный выкол иглы посередине резекционной плоскости поджелудочной железы с последующим вколом в ткань железы в этом же месте. Нити фиксируют отдельными зажимами. Петлю тощей кишки подводят к культе поджелудочной железы синхронно с одновременным подтягиванием всех нитей тракцией зажимов кпереди и влево. Накладывают внутренний непрерывный шов рассасывающимся материалом (викрил, ПДС) между просветом кишки и периметром резекционной поверхности поджелудочной железы (Фиг.2). При выполнении этого этапа катетер вирсунгова протока погружают в просвет тощей кишки. Нитями каждого ранее наложенного П-образного шва накладывают серозно-мышечные швы (по типу «салазочных») на переднюю поверхность петли тощей кишки. Причем вкол выполняют перпендикулярно и отступя 1 см от края непрерывного шва с захватом 1 см стенки кишки (Фиг.3). Нити вновь фиксируют на зажимах. Медленно, с постоянным натяжением нитей, проводят тракцию за зажимы кпереди и влево. Синхронно с процессом тракции за нити выполняют инвагинацию культи поджелудочной железы до полного ее погружения в просвет тощей кишки. Затем швы поочередно завязывают до соприкосновения. Для дозирования усилия завязывать нити можно на кончике сомкнутых бранш зажима (Фиг 4). Этой детали мы придаем важное значение. При тугом наложении швов из-за отека, который после операции может наступить в этой зоне, возможно ухудшение микроциркуляции крови в проекции панкреатоеюноанастомоза. Боковые стенки анастомоза укрепляют прошиванием кишки и паренхимы поджелудочной железы узловым швом по одному с каждой стороны (Фиг.5).
Таким образом, предлагаемый способ формирования инвагинационного терминотерминального панкреатоеюноанастомоза при проксимальной резекции поджелудочной железы, благодаря формированию соустья сквозными П-образными швами, позволяет исключить давление нити на паренхиму поджелудочной железы и тем самым предотвращает прорезывание ткани железы. При этом не требуется широкой (до 3-4 см) мобилизации культи поджелудочной железы. Внутренний непрерывный шов обеспечивает дополнительный герметизм соустья. Обязательное предварительное стентирование вирсунгова протока катетером является необходимой профилактической мерой в плане нарушения оттока панкреатического секрета после завязывания сквозных П-образных швов и окончательного формирования анастомоза. Все манипуляции по формированию сквозных П-образных швов выполняют вне просвета кишки, что уменьшает степень инфицирования операционного поля. Предлагаемый способ формирования инвагинационного терминотерминального панкреатоеюноанастомоза при проксимальной резекции поджелудочной железы сохраняет хорошие профилактические свойства в отношении развития несостоятельности соустья и развития острого панкреатита культи железы после операции. Наряду с высокой надежностью предлагаемый анастомоз технически достаточно прост.
Данный способ панкреатоеюноанастомоза с успехом применен в клинике при выполнении панкреатодуоденальной резекции по поводу опухоли поджелудочной железы у семи больных и хронического панкреатита у трех больных. Осложнений, связанных с выполнением панкреатоеюноанастомоза, не было. Способ может использоваться в хирургической практике.
Библиографический список
1. Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы - Москва: «Медицина», 1964 - 228 с.
2. Peng S.Y., Wang G.W., Li G.T., Vou Y.P., Liu Y.B., Cai X.J. Binding pancreatojejunostomy - a safe and reliable anastomosis procedure // HPB. - 2004, Volume 6 Number 3. - P.154-160.
3. Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Рогаль M.A., Восканян С.Э. Панкреатодуоденальная резекция - Краснодар: 2005 - 135 с.