СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ С ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ ТАЗОВОГО ДНА ЛИОФИЛИЗИРОВАННОЙ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКОЙ
METHOD FOR PERFORMING COMBINED ABDOMINOPERINEAL RESECTION WITH LAPAROSCOPIC PELVIC FLOOR REPAIR WITH LYOPHILISED DURA MATER

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
В последние годы в мире отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности от колоректального рака. Ежегодно регистрируется до 600000 больных этим грозным заболеванием. В России заболеваемость колоректальным раком составляет 30 наблюдений на 100000 населения среди мужчин, и 34 - среди женщин. Смертность от рака толстой кишки неуклонно растет, составляя 24 случая на 100000 населения. За последние десять лет заболеваемость раком прямой кишки возросла на 37,6% и составляет 16,3 случая на 100000 населения.
В современной хирургии рака нижнеампулярного отдела прямой кишки брюшно-промежностная экстирпация является единственно обоснованной операцией с позиций соблюдения онкорадикализма. Основными недостатками данной операции являются: значительная операционная травма; отсутствие разработанного способа полноценного отграничения органов брюшной от тазовой клетчатки; не снижающаяся частота гнойно-воспалительных осложнений со стороны лапаротомной раны.
Развитие эндохирургии позволило выполнить абдоминальный этап брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки лапароскопическим способом, что привело к уменьшению травматичности операционного доступа и снижению количества «раневых» осложнений со стороны лапаротомной раны, сократить сроки лечения пациентов, а также ускорить их социально-трудовую реабилитацию.
Выполнение промежностного доступа при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки приводит к образованию большой раневой поверхности. Однако технические особенности лапароскопических операций не позволяют выполнить полноценное восстановление тазового дна для его отграничения от брюшной полости. В связи с этим актуальным вопросом является поиск эффективного способа лапароскопической реконструкции тазового дна для отграничения брюшной полости от тазовой клетчатки.
Аналогом разработанной методики является способ выполнения комбинированной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (Воробьев Г.И. и др. Лапароскопические операции при колоректальных заболеваниях. Эндоскопическая хирургия, 1996. - №3. - С 9-14).
Операция состоит из лапароскопического этапа мобилизации толстой кишки, включая выделения прямой кишки из мезоректума, и промежностного этапа экстирпации прямой кишки. Основной недостаток методики заключается в следующем: после выполнения этих двух этапов тазовое дно восстанавливается простым ушиванием мезоректальной фасции и париетальной брюшины. Это может привести к неадекватному отграничению органов брюшной полости от тазовой клетчатки, что создает предпосылки к образованию грыж тазового дна, увеличению количества послеоперационных осложнений со стороны раны промежности и увеличивает сроки лечения в данной группе пациентов.
Задачей, решаемой настоящим изобретением, является разработка альтернативного способа выполнения комбинированной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с лапароскопической реконструкцией тазового дна лиофилизированной твердой мозговой оболочкой (ТМО).
Достигаемым техническим результатом является:
1. Выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки при нижнеампулярном раке из комбинированного доступа (абдоминальный этап выполняется лапароскопическим способом, промежностный - открытым) позволяет выполнить операцию в полном объеме в соответствии с принципами онкорадикализма при минимальной операционной травме, что приводит к сокращению сроков лечения в данной группе пациентов, уменьшению количества послеоперационных осложнений и более ранней социально-трудовой реабилитации.
2. Формирование полноценного тазового дна с использованием ТМО для отграничения тазовой клетчатки от брюшной полости приводит к минимизации риска развития грыж тазового дна, уменьшению количества послеоперационных раневых осложнений со стороны раны промежности и сроков лечения в данной группе пациентов.
Разработанная методика применяется у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Способ состоит из 3 этапов.
Первым этапом выполняется лапароскопия по традиционной методике. Затем выполняется лапароскопический этап экстирпации прямой кишки: рассечение тазовой и париетальной брюшины у основания брыжейки сигмовидной кишки; выделение и клипирование нижней брыжеечной артерии и вен, мобилизация участка сигмовидной кишки на 10-15 см выше верхнего полюса опухоли на протяжении 5-6 см; прошивание и пересечение кишки с помощью линейного сшивающего аппарата; мобилизация кишки с опухолью по задней и передней полуокружности прямой кишки; формирование концевой колостомы через дополнительный разрез с левой мезогастральной области.
Вторым этапом выполняется экстирпация прямой кишки со стороны промежности: выделение прямой кишки по задней, боковым и передней полуокружностям; удаление мобилизованной кишки вместе с опухолью; дренирование пресакральной клетчатки, ушивание раны промежности.
Заключительный, третий, этап: возобновление лапароскопии, введение в брюшную полость имплантата ТМО размером, варьирующем от 10×10 см до 15×15 см; его фиксация с помощью эндогерниостеплера к стенкам полости малого таза. В конце операции выполняется дренирование полости малого таза, десуфляция, удаление троакаров и ушивание троакарных ран.
Клинический пример: Больной О., 56 лет поступил с клиническим диагнозом рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, состоявшимся кишечным кровотечением, постгеморрагической анемией. После обследования и подготовки пациенту выполнена операция: под КЭТН произведена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки комбинированным доступом по предложенной методике. На операции использована ТМО размерами 12×15 см, которая фиксирована к стенкам полости малого таза в 5 точках. Особенностью операции являлось: после выполнения экстирпации прямой кишки с лимфодиссекцией образовался значительный дефект париетальной брюшины в области мезоректальной фасции. Таким образом, использованная авторами методика позволила выполнить полноценную реконструкцию тазового дна с надежным отграничением органов брюшной полости от тазовой клетчатки. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. При контрольном ультразвуковом исследовании брюшной полости дополнительных образований в полости малого таза не выявлено. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции.