Клинико-лабораторные аспекты монокомпонентной иммуносупрессии при трансплантации печени

Клинико-лабораторные аспекты монокомпонентной иммуносупрессии при трансплантации печени

М.Ш. Хубутия, В.П. Никулина, М.А. Годков, В.Е. Сюткин, О.И. Андрейцева, А.В. Чжао

Московский городской центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; кафедра трансплантологии и искусственных органов МГСМУ

Clinical laboratory aspects of one-component immunosuppression during liver transplantation

M.Sh. Khubutia, V.P. Nikulina, M.A. Godkov, V.E. Syutkin, O.I. Andreitseva, A.V. Chzhao

Moscow City Center of Liver Transplantation, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care;

Department of Transplantology and Artificial Organs, Moscow State University of Medicine and Dentistry

Clinical laboratory results were analyzed in patients on one- and two-component suppression in the late period after liver transplantation.

Objective: to study the impact of one-component immunosuppression with calcineurin inhibitors on clinical laboratory parameters in the late period after liver transplantation.

Subjects and methods. Examinations were made in 3 groups of patients receiving various immunosuppressive therapy regimens: 1) 15 took cyclosporine; 2) 10 had tacrolimus; 3) 8 received a calcineurin inhibitor and a mycophenolic acid preparation. Their peripheral blood samples were biochemically and immunologically studied.

Results. Hyperglycemia was detected in 5 (38.5%) patients receiving tacrolimus and 3 (15%) patients taking cyclosporine. Hypertension was observed in 11 (55%) patients on cyclosporine and in 3 (23%) on tacrolimus. The above complications were seen in 50% of the patients on two-component immunosuppression. Two cases of acute rejection were noted in Groups 1 (6.7%) and 3 (12.5%). The most pronounced biochemical and immunological changes were observed in the two-component immunosuppression group.

Conclusion. The use of one-component immunosuppression with calcineurin inhibitors in patients after liver transplantation is effective and adequate; however, the etiology of liver cirrhosis should be taken into account on switching to one-component suppression.

Key words: immunosuppression, cyclosporine, tacrolimus, immunological results.

Введение

Последние 20 лет развития трансплантологии ознаменовались внедрением большого спектра препаратов с различными механизмами действия с целью иммуносупрессии. Современные протоколы иммуносупрессии характеризуются ранней отменой кортикостероидов, включением препаратов, селективно ингибирующих (ИЛ-2) рецепторы, заменой азатиоприна на препараты микофеноловой кислоты (МФК), ингибиторы кальциневрина — CNI (циклоспорин и такролимус) по-прежнему остаются базовыми препаратами. Кроме того, на рынке появились дженерики известных препаратов. Протоколы иммуносупрессии при трансплантации печени во многом зависят от предпочтений отдельных центров и редко основаны на результатах многоцентровых рандомизированных исследований. Целью минимальной иммуносупрессии является снижение побочных эффектов препаратов, а также достижение иммунологической толерантности [1—5]. Впервые иммуносупрессия без стероидов при трансплантации печени была применена в 1993 г. в Бирмингеме [6]. Печень обладает небольшой иммуногенностью по сравнению с другими солидными органами, в связи с этим частота возникновения сверхострой реакции отторжения небольшая, в большинстве случаев она обусловлена высоким уровнем преформиро-ванных донор-специфических антител.

Сверхострая реакция отторжения развивается в первые минуты или часы от момента реперфузии печени в результате сосудистого тромбоза, вызванного фиксацией комплемента [7, 8]. Острая клеточная реакция отторже-

ния, требующая терапии, развивается в 60% случаев трансплантации печени, хроническая реакция отторжения — в 5% [9—11].

При назначении схемы иммуносупрессии после трансплантации печени необходимо учитывать побочные эффекты как самой иммуносупрессии (инфекция, онкогенез), так и CNI (нефротоксичность, диабетогенность, тремор, гингивит, венозные тромбозы, головные боли, парестезии, ги-перкалиемия), а также стероидов (артериальная гипертензия — АГ, кушингоид, изменения в психике, катаракта, ожирение, дислипидемия, остеопороз). Нефротоксичность, вызванная CNI, развивается в 40—70% случаев, что связано с почечной вазоконстрикцией. Остро развившаяся почечная недостаточность обратима, при этом достаточно снижения доз или временной отмены препаратов, в то же время хроническая нефротоксичность в 5% случаев приводит к необходимости проведения гемодиализа с последующей трансплантацией почки [12]. Такролимус по сравнению с циклоспорином обладает большим ингибирующим влиянием на синтез ИЛ-2, такой же нефротоксичностью, меньшим воздействием на сердечно-сосудистую систему, но при этом большей диабетогенностью и нейротоксичностью [13].

В целом при трансплантации печени отдаленные результаты, а также частота реакции отторжения одинаковы при использовании циклоспорина и такролимуса [14].

В настоящее время различные клиники при трансплантации печени придерживаются 3-, 2- и монокомпонентной иммуносупрессии с обязательным включением CNI. Годич-

Оригинальные исследования

Оригинальные исследования

Т

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Показатель

1-я

Группа лечения 2-я

3-я

Пол, м/ж

Возраст при ОТП, лет

Возраст при анализе, лет

Длительность наблюдения, мес

Этиология, число пациентов вирусная токсическая аутоиммунная ПБЦ

болезнь Вильсона Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) криптогенная другая

ГЦР как осложнение, число пациентов

9/6 42+14,5 44,4+14,3 27,4 [9,6; 46,9]

5

6/4 50,7+11,6 52,8+11,6 25,2 [13,7; 40,6]

2

1/7 40,8+12,6 45,1+11,1 49,8 [13,6;98,8]

0

I

ная продолжительность жизни при 3-компонентной иммуносупрессии (такролимус, азатиоприн и преднизолон) составляет 81% [15]. В последние годы при трансплантации печени все большую популярность приобрели монокомпо-нентные протоколы иммуносупрессии, при этом годичная продолжительность составила 87,2%, частота острых кризов отторжения (ОКО) — 20,5%, кортикостероид-резистентных кризов отторжения — 12,8%, хронического отторжения —

1,2% [6, 16].

Целью нашей работы было изучение влияния моноком-понентной иммуносупрессии кальциневриновыми ингибиторами на клинико-лабораторные показатели в отдаленные сроки после трансплантации печени.

Материал и методы

Проанализированы клинические и лабораторные данные 33 больных, начиная с 4-го месяца после ортотопиче-ской трансплантации печени (ОТП). Больные были оперированы по поводу терминального цирроза и/или первичного рака печени на фоне цирроза. Длительность наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде составила 33,1+21,6 мес (максимальная длительность наблюдения — 98,8 мес, минимальная — 9,6 мес). В исследование были включены 16 мужчин и 17 женщин, средний возраст которых на момент ОТП составил 44,3+13,5 года (21—67 лет). Средний возраст больных на момент проведения анализа составил 47,1+13 лет. Иммуносупрессивная терапия пациентам через 3 мес после ОТП включала СШ

Таблица 2. Осложнения, выявленные

при разных вариантах иммуносупресси

Осложнение

1-я

Группа лечения 2-я

АГ 8

Сахарный диабет 1

Почечная недостаточность 4

ОКО 1

2

3

4

(циклоспорин или такролимус) в качестве монотерапии или в сочетании с препаратами МФК (майфортик, селлсепт).

В зависимости от проводимой иммуносупрессии больные были распределены на 3 группы (табл. 1). В 1-ю группу были включены 15 больных, переведенных через 3 мес после ОТП на монокомпонентную терапию циклоспорином. Пациенты 2-й группы (я=10) через 3 мес после ОТП получали в качестве монокомпонентной терапии такролимус.

В 3-ю группу были включены больные, находящиеся на 2- и 3-компонентной иммуносупрессии, которая включала 1 из кальциневриновых препаратов (циклоспорин или такроли-мус), препарат МФК и преднизолон. Попытка отмены препаратов МФК у 6 пациентов этой группы (5 больных с первичным билиарным циррозом — ПБЦ и 1 пациентка с болезнью Вильсона) приводила к дисфункции трансплантата, проявляющейся в ухудшении клинического состояния и увеличении уровня ферментов цитолиза и холестаза печени, что требовало возобновления приема 2-го компонента в схеме иммуносупрессии. Из 8 включенных в настоящее исследование пациенток, перенесших ОТП по поводу ПБЦ, только в 2 случаях удалось отказаться от препаратов МФК и перейти на моно-компонентную (циклоспорин) схему иммуносупрессии. Остальные 6 пациенток получали многокомпонентную иммуносупрессию.

В 1 случае пациентка находилась на 3-компонентной схеме иммуносупрессии (циклоспорин, МФК и преднизолон), 5 пациенток получали 2-компонентную терапию, включающую CNI и МФК.

Все больные были обследованы в соответствии с международными протоколами ведения пациентов после трансплантации печени. Иммунологический мониторинг включал: исследование основных популяций лимфоцитов периферической крови CD3, CD4, CD8, CD16, CD56 методом проточной цитометрии в 4-параметрическом анализе; определение иммуноглобулинов (Ig) 3 классов — IgA, IgM, IgG, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) 3 фракций. Исследования проводились с использованием цитофлюориметра FACSCalibur, моноклональных антител — МКАТ (Becton Dickinson, США) и нефелометра BN ProSpec (Behring, США). Биохимические исследования проводили на биохимическом анали-и заторе (Olympus, Япония). Для стати-

стического анализа использовали программу Graph Pad Prism, достоверность различий анализируемых групп определяли с помощью критерия Манна — Уитни.

Результаты

Проанализирована частота развития осложнений на фоне терапии CNI (АГ, почечная недостаточность, сахарный диабет), а также результаты опре-

3-я

4

3

Таблица 3. Результаты биохимического обследования пациентов с различной иммуносупрессией

Параметр

Норма

Группа лечения 1-я

Билирубин общий, мкмоль/л 5,1—21 АЛТ, Ед/л 0—45

АСТ, Ед/л 0—35

ГГТП, Ед/л 0—55

ЩФ, Ед/л 30—120

Креатинин, мкмоль/л 74—110

Холестерин, мкмоль/л 3,2—5,2

16,6+8,9 19,9+8,4 32,3+14,0*/**

43,5+27,2 46,4+31,7 148,7+118,0*/*

38,6+21,11 46,3+33,0 126,0+110,1*/*

54,4+36,8 75,9,+44,6 310,7+127,9*/*

101,11+40,0 125,0+75,7 329,2+102,9*/*

100+25,4 114+19,4 98+15,4

4,8+1,3 3,7+1,1 5+0,8

*р<0,001 относительно нормы, **р <0,05 относительно 1-й и 2-й групп.

деления основных клинико-биохимических и иммунологических показателей, патогенетически значимых у больных, перенесших ОТП. Результаты представлены в табл. 2, 3.

На первом этапе провели анализ частоты развития сахарного диабета и АГ у пациентов, получавших СШ в различных схемах иммуносупрессии. Сахарный диабет развился у 5 (38,5%) больных, получавших такро-лимус, и у 3 (15%) больных, получавших циклоспорин. Осложнения в виде АГ наблюдались у 11 (55%) пациентов на фоне приема циклоспорина и у 3 (23%) больных на фоне такроли-муса. Различия между больными, получавшими различные СШ, не были статистически значимыми (р>0,05). Однако в нашем наблюдении почти 50% пациентов, получавших многокомпонентную иммуносупрессию, имели вышеуказанные осложнения (табл. 3).

ОКО, развившийся в отдаленном послеоперационном периоде после ОТП, диагностирован в 2 случаях. У 1 больного, получавшего монокомпонентную иммуносупрессию циклоспорином, ОКО наблюдался через 2,5 года после ОТП на фоне хронического гепатита С. ОКО развился при приеме 150 мг (2,4 мг/кг) циклоспорина в сутки (последние 3 мес контроль содержания препарата в крови не проводился). У другой пациентки, оперированной по поводу болезни Вильсона, ОКО был диагностирован через 4 года после ОТП. ОКО развился на фоне 2-компонентной иммуносупрессии циклоспорином и МФК (2 г/сут). Концентрация циклоспорина в сыворотке крови обоих больных через 2 ч после приема препарата составляла 400—500 нг/мл.

Данная концентрация циклоспорина является недостаточной для проведения необходимой иммуносупрессии, оптимальное содержание циклоспорина в крови соответствует 700—1200 нг/мл (С2-концентрация).

По данным лабораторного обследования пациентов 3 групп, определены биохимические и иммунологические

параметры, характеризующие активность иммунопатологических процессов и изменение функции трансплантата печени.

Значения большинства ферментов печени у пациентов 1-й и 2-й групп были близки к верхней границе нормы. У пациентов 2-й группы выявлено увеличение уровня у-глютамилтранспептидазы (ГГТП) на 38% выше верхней границы нормы. У пациентов 3-й группы отмечено значительное увеличение билирубина и ферментов печени относительно нормальных значений. Выявлено превышение билирубина на 53% относительно нормальных значений, в 3,2 и 3,6 раза отмечено увеличение уровней аланинамино-трансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), ГГТП повышена в 5,6 раз относительно нормы (р<0,05). У пациентов 3-й группы содержание холестерина в крови было достоверно большее в сравнении с пациентами 2-й группы (табл. 3).

Исходя из результатов иммунологических исследований по группам пациентов, получавших монокомпонент-ную и 2-компонентную иммуносупрессию, можно отметить, что, несмотря на проводимую длительную иммуносу-прессивную терапию, у пациентов анализируемых групп не было выявлено снижения содержания лимфоцитов в периферической крови (рис. 1).

CD3-лимфоциты

CD4-лимфоциты

CD8-лимфоциты

группа группа группа

группа группа группа

группа группа группа

Средние значения Стандартные отклонения

Рис. 1. Содержание популяций лимфоцитов у пациентов по группам иммуносупрессии

Оригинальные исследования

!н Неорал

Стабильная защит в надежных руках

Доказанная высокая эффективность в ближайшие и отдаленные сроки терапии1-5

^ Более 20 лет успешного применения в трансплантологии

• Первое крупное много центре вое рандомизированное исследование сравнения эффективности Сандиммуна Неорала с применением 02 мониторинга и других ингибиторов кальциневрина у реципиентов почки (DIRECT) показало равную эффективность по показателям подтвержденного биопсией острого отторжения, потери трансплантата или смерти. Частота развития тяжелого острого отторжения (степень ИВ, III) была ниже в группе Сандиммуна Неорала'.

• Анализ данных регистров (5RTR, UNOS. 0PTN) показал сравнимую выживаемость трансплантата в течение 5 лет наблюдения в группах Сандиммуна Неорала и других ингибиторов кальциневринагА

• Частота развития посттрансплантэционного сахарного диабета и нарушения толерантности к глюкозе, а также потребность в антидиабетической терапии существенно ниже е группе Сандиммуна Неорала по сравнению с другими ингибиторами кальциневрина1-1 *.

/ ' N О V Д [Î Т I Ч ІДщЯМіІ Amifcn jwit№ ТгячйшйдЙЩ?; І -9 3 КдапВ, Sait« Ю МнЫЬеиЬ іи

v пиулм i j JinStK ад]; u ] іду c Vbît F bmüd D Traqfettni îffl.1 П

Infï cth4Js счїіля і 1632-1Ш і La»È.ÛMi£L Ьнт h f! і Üw TnreflWatoi Ш LJ |JD| Ш-Ш

ь lmhuno Locï ЬЪ* s Pbï * W«»S, TÉawto i Am J Тля** Ш S (ЗД Щ SI

Неорал

___________ЦИКЛОСПОРИН

ПЮТВЙННІК MHMUHi. №4Hm4 кНнЦшКТМ

САНДИММУН' НЕОРАЛ' рАШНМШГ НЕОКАІ1')

САНДИММУН1

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА. Циклоспорин Сандиммун Неорэл Капсулы мягки 10 мг. £5 мг. 50 и- и 100 мг Раствор для приема внутрь 100 мг/мл Сандиммун' Кйнцйніраї для трноговления раовора для ««фузий 50 ыг/ил [содарит *)Лиоксиэтилирсваннов касторовое масло]. ПОКАЗАНИЙ. Профилактика отторікения трансплантата после пересадки кослвго мозга, профилактика отторжения аллотрансллантагов солидных органов почек печет. сердца, комбинированного сердечно-легочнот трансплантата, легки* и поджелудочной шепезы; профилакшка и лечения болезни «трансплантата против хозяина* (БТШ) для Сандиммуна Неорала - лечение отторжения трансплантата у больных, ранее полрчвших другие икиунодепрессамты. Для Сандиммуна Неорала - лечение зндотвйгых увеитов нефроттеоюго синдрома; тяжелой формы актганого ревматоидного артрита, тяжелой формы псв-риаза. гяжелой формы атоптеского дерматита СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ. Заадш оі показания •; пуіи вождения См инструкцию по применению препараіа. Переход от Сандиммуна к Сацдиммуну Неоралу. Рекомендуемое сооіношение доз состаеляеа 1:1. См. шорузцию по применению ірепарага для соблюдете сгщшьных мер по обеспечения безопасности гртенения в Трансплантологии и ^ аутоиммунны!! заболеваниях. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Повшенная чувствит ельноегь к циклоспорину ил» любому другому компонент цкпарага Для Сандиммуна  кощентрага для приготовления раствора для инфузий дополнительно повышнная чувствительность к гюлп-оксиэтилгеюаанному касюровому маслу (например. Кремофор' ЕЛ]. ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ. Сацдигліун Ьїеорал должен нспопьзовагься толь»;о врзчми. имеющими ОГЩ] проведения ИММуНОСуПрвССИВНОЙ терапии. И ГОЛЬКО ПОСЛЕ ознакомления і полной инфорьчцией о препарате У бопыих, перенесши трансплантацию, следует тщательно мониторировать функцу» почек и печени аріериапьное давление, концентрации липидов в фови, концентрации цикло* торена в крови. Следует избегать избыгенной иммуносугресси», поскольку это можеі привести к разаигию пимфопропифзрашаных заболеваний, других злокачественных заболеваний, а также повысить рис* развития инфекщітиіх заболеваний. Пациентам следуеі воздержаться от терапии ультрафиолетом и избегать повышенной инсоляции. Не следует использовать калийсодержащие препараты или капийсберегающие диуретики: спедуеі избв*ать потребления с пищей большого ішлмества калия Рекомендуется монигорлрование концентрации калия и магнии в сыворотке. Спедуеі соблюдать осторожность при печении больных с готврурикемией в случаях вакцинации (следуе: избетать применения живы* апенуировагных вакцин), ^ применении концентрата для приготовления расгаора для и-фузий: при одновременном назначении с пекрадипином Опыт применения у дєієй ограничен. Дли Сандиммуна Неорала при показаних, не связанных с транеппакгацие'й. соблюдать осторожность при нарушениях функции гючек (для нефроичеиюго синдрома см. полную информацию о і|іепаратє), при неконтролируемой глїертеязии, неконтропируеїлн инфекциях, при злокечественнык заболеваниях в насіояш.ее времн. ипи е ййм-незе, у пацнеа-гов пожилого возрасіа. Не следуеі прикчнйгь при беремен»™

за иекпкхениеы случаев крайней необходимости. При лечении Сандиммуном и Сзвдиммуном Неорапом следует отказаться от грудного вскармливания ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ. Амнютлюзцда, амфолрицнн В. ципрофмюацин. eai*0№*jan мепфаищ триметогрим [+супьфамепо«сазо11]; НПВС: блогагары тистаминовых ^.-рецепторов. тжролимус. мфщотн лерканщилт, иниби-торы ГМГКаА редуктазы. колмцин. дигоксин авероплмус. сиропнмус; производные фиВроевой кислоты, кетоконазол. юрнюназол флуконээол. итрзко-нззол. эритромицин, кдаритромицин. пероральные контрацептивы. днлтоэем, никзрдлтин, верапашп. метокдофамвд, даназоп. меЕиллреднизопон [высокие дозы), аллопуринол. эыиодзрон; хопиееая киспотз и к производные имнБи-торы протеза: имапниб. эзитромииин; барбитураты: кзрбамазепин. окскарба-зелин. фетиш, рифагоцж, нэфциллин, сульфадамилин в/в. октреощ лробукол. орлисЕат, зверобой продырявленный, тиклопадин. суяьфинпиразон. герВинэфин ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ Очень часто' нарушай функции почек, повышение артериального даввдния. тремор, головная боль, гиперлипидемня Часто: нарушение функции печени, типергризоз. гипертрофия дкен. парестезии чувство усталости, анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, диарея: гнперналиеиия. гиперурикемия. гипомап^емия. иденк судороги миапгии tfríorfla: признаки знцефапопатвд. такие кж судороги, слутаиость сознания, дезориентация, замедпейюсъ реакций, ажитация, нарушение ая зрительные расстройства корковая слепота, кома, пареза, мозжечковая атаксия: увещание массы тепа, отеки, алпертюеская сыпь, анемия, тромбоци гопеьия. Редко: панкреатит, нарушение менструального дола, тинекомастия мышечная слабость. мнопатия. моторкэя полинейропатип. микрозниопатическая гемолитическая анедая. гемолитический урем^еский сивдроу. гипергликемия Огень редко: отек зрительного нерва включая диск зрительного нерва, с возможном нарушением зрения, вторично по отношению к доброкачественной внут-ричерелной гипертензии ФОРМЫ ВЫПУСКА. Саняиммун Концентрат дпя приготовления раствора для инфузий 50 мг/мл в ампулах по 1 мл по 10 шт. в упакике Сандиммун Неорал Капсулы 10 w те 60 шт. в упаковке Капсулы 25 м по 50 шт. в упаковке Капсулы 50 мг по 50 шг в упаковке. Капсулы 100 мг по 50 шг * упаковке Раствор для приема внутрь 100 мг/мп 50 мл во флаконе по 1 шт в упаковке. ПРИМЕЧАНИЕ, Прежде чем назначигь препарат. пожапуйста. прочитайте также инструкцию по применению

САЦДИММЇН1 САНДИММУН1 НЕОРАЛ1

Ноаэрт № Швейном*

Раствор для гриема внутрь

Ноыртнс Фщт АГ. itoekwя. произведено Новартс Фщмі С А С.. ^рлиля Капсулы

Н<щ>тс Фзрію AÍ. Швепіїрия. лренжелж ЯП Шерер ГибХ&Ха КГ,

Гершт

Упаковдао

РЛ Шерер ГибШо.ИГ Г'ершшя. ш Ж фэрмзцевпнеомй

ШЩ“. Россия

/I Полную информация о прййраіе можно подбить а ООО -Новартис Фарма-

V ) N U V А їх 1 I J ,1Сме tt ñ ЄА я

115035. г Москва, уп. Садовническая, д 8?. стр 2.

IHFICTIOUS I1E5IA5ES. tAN N lrL Д-.Ч І АI ИЛ SJ & IMMIJNOLCX3V

i к№*«*ЧТЛ-С!М Теп [4Й} %7 !Ш (4$51967-] 26а. hHp^/wwnovartis.ru

Неорал

____________ЦИКЛОСПОРИН

Лктоиимя# >вдяоитч. ДР*АїЛіИнуп ігррк*ЯіИїГГН

Оригинальные исследования

Рис. 2. Показатели ИРИпо группам

Вместе с тем у пациентов 1, 2 и 3-й групп имелись различия в исследуемых иммунологических параметрах (см. рис. 1). Содержание CD3-лимфоцитов во всех группах отличалось незначительно; CD4-лимфоцитов у пациентов 3-й группы было больше в среднем на 52 и 64%, чем в 1-й и во 2-й группах соответственно. Количество CD8-лим-фоцитов в 1-й группе превышало значения во 2-й и 3-й группах на 35,5%, но, несмотря на представленные тенденции, различия по группам не были достоверны (р>0,05).

Значение иммунорегуляторного индекса — ИРИ (CD4/CD8) у пациентов 3-й группы достоверно (р<0,05) отличалось от показателей ИРИ в 1-й и 2-й группах и превышало их на 63 и 50% соответственно (рис. 2).

При сравнении уровня иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов выявлено достоверное увеличение этих показателей у пациентов 3-й группы (табл. 4).

Содержание 1&А, ^М, IgG у пациентов 1-й и 2-й групп было близко по значениям и соответствовало физиологической норме. Содержание иммуноглобулинов крови у пациентов 3-й группы превышало таковое у пациентов 1-й и 2-й групп на 23—68% и нормальные значения в 1,3—1,5 раза.

Содержание ЦИК в периферической крови было повышено относительно нормальных значений у пациентов всех анализируемых групп, но наиболее выражена эта тенденция у пациентов 3-й группы (см. табл. 3): увеличение ЦИК большой и средней фракции было достоверно (р<0,004) вы-

Таблица 4. Изменение гуморальных факторов иммунной системы у пациентов с разными схемами иммуносупрессии

Гуморальный фактор

Содержание Норма 1-я группа 2-я группа

Иммуноглобулины (M+SD):

іеА 1,8—2,4 2,6+1,1 2,2+1 3,2+0,9*

І8М 1,1—2,1 1,9+1,2 1,9+0,9 3,2+0,8*/**

ДО 10—14 13,1+3,6 13,4+5,9 17,3+3,4

ЦИК (M+SD): большие 20—35 57+35 50+29 91+22*/**

средние 36—55 145+104* 121+55* 193+44*

малые 56—140 299+149* 248+181* 312+66*

*р<0,05 относительно нормы, **р<0,05 относительно 1-й и 2-й групп.

ше нормы и совпадало у них с увеличением синтеза иммуноглобулинов.

Таким образом, установлено, что у пациентов с различными вариантами иммуносупрессии не было выявлено выраженных нарушений исследуемых иммунологических параметров. Однако у пациентов с многокомпонентной иммуносупрессией уровень CD4-лимфоцитов периферической крови был выше на 63% по сравнению с пациентами, получавшими циклоспорин или такролимус, отмечены и достоверно большее значение ИРИ, усиление синтеза иммуноглобулинов 3 классов и достоверно большее содержание ЦИК по сравнению с нормальными значениями; имелись наиболее выраженные изменения по биохимическим показателям.

Полученные нами данные еще раз подтверждают, что конверсия на монокомпонентную иммуносупрессию СШ не отражается отрицательно на клиническом состоянии пациентов после ОТП, не приводит к нарушению функции трансплантата. При коррекции иммуносупрессии в отдаленные сроки после ОТП необходимо учитывать этиологию первичного заболевания, по поводу которого была выполнена операция.

Обсуждение

В последние годы при трансплантации печени все более широко используются протоколы с использованием мо-нокомпонентной иммуносупрессии СШ [6, 16]. Однако, несмотря на снижение иммуносупрессивной нагрузки, сохраняется значительное количество побочных эффектов, связанных с токсическим воздействием СШ на организм пациента. Наряду с этим у некоторых пациентов при переходе на монотерапию развиваются нарушения функции трансплантата, обусловленные, видимо, аутоиммунной патологией [17, 18].

Полученные нами результаты согласуются с данными литературы по частоте ОКО у пациентов, находящихся на монокомпонентной иммуносупрессии [6, 14, 13]. Наша работа подтвердила эффективность и достаточность использования монотерапии при трансплантации печени в отдаленные сроки после ОТП, что в целом сокращает количество побочных воздействий от иммуносупрессии и сохраняет функцию трансплантата печени.

Как показал анализ результатов исследования, у пациентов, получавших монотерапию СШ, не обнаружено выраженных нарушений параметров иммунной системы. Эти результаты согласуются с биохимическими исследованиями функции трансплантата и данными литературы [19]. Необходимо отметить, что практически все пациенты с вирусной этиологией цирроза после ОТП получали длительные курсы противовирусной терапии (пегасис, рибави-рин), на фоне которой удалось снизить иммуносупрессивную нагрузку на организм и сохранить функцию трансплантата.

Большее содержание CD4-лим-фоцитов, достоверно более высокий уровень ИРИ, усиление синтеза иммуноглобулинов (антител) и достоверно большая продукция ЦИК у пациентов 3-й группы (в которой 75% составили пациенты с ПБЦ) подтверждали сохраняющуюся активность

3-я группа

иммунокомплексного патологического процесса [20]. Подтверждением продолжающегося иммунопатологического процесса служило нарушение функции трансплантата у пациентов 3-й группы, что проявлялось в значительном увеличении содержания билирубина и ферментов печени.

При монокомпонентной терапии циклоспорином А наблюдали побочные эффекты, проявляющиеся АГ, нефропатией; при применении такролимуса у больных отмечалась тенденция к гипергликемии, однако эти данные по группам иммуносупрессии были недостоверны. Монотерапия СШ не приводила к увеличению частоты острых и хронических кризов отторжения.

Представленные результаты клинических, биохимических и иммунологических исследований пациентов, получавших монотерапию СШ после ОТП, подтвердили эффективность и достаточность монокомпонентной иммуносупрессии кальциневриновыми препаратами у этой категории пациентов. Результаты обследования больных 3-й группы выявляют у них зависимость проводимой им-муносупрессивной терапии от этиологического фактора развития цирроза печени, что может служить основанием для дифференцированного подхода к снижению проводимой иммуносупрессивной терапии в отдаленные сроки после ОТП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Starzl T.E., Murase N., Abu-Elmagd K.

et al. Tolerogenic immunosuppression for organ transplantation. Lancet 2003;361:1502—10.

2. Starzl T.E., Demetris A.J. Liver Transplantation. Chicago, IL; 1990.

3. Reding R. Steroid withdrawal in liver transplantation: benefits, risks and unanswered questions. Transplantation 2000;70:405—10.

4. Kasiske B.L., Chakkera H.A., Louis T.A., Ma J.Z. A meta-analysis of immunosuppression withdrawal trials in renal transplantation. J Am Soc Nephrol. 2000;11:1910—7.

5. Lerut J. Avoiding steroids in solid organ transplantation. Transpl Int 2003;16:213—24.

6. Lerut J., Mathys J., Verbaandert C. et.al. Tacrolimus monotherapy in liver transplantation one-year results of a prospective, randomized, double-blind, placebo. Ann Surg 2008;248:956—67.

7. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. 11. Oxford: Blackwell Science Ltd; 2002.

8. Vilatoba M., Contreras J.L., Eckhoff D.E. New immunosuppressive strategies in liver transplantation: balancing efficacy and toxicity.

Current Opin Organ Transplant 2003;8:139—45.

9. Wiesner R.H., Demetris A.J., Belle S.H. et al. Acute hepatic allograft rejection: incidence, risk factors, and impact on outcome. Hepatology 1998;28:638—45.

10. Neuberger J., Adams D.H. What is the significance of acute liver allograft rejection?

J Hepatol 1998;29:143—50.

11. Lowes J.R., Hubscher S.G., Neuberger J.M. Chronic rejection of the liver allograft. Gastroenterol Clin North Am 1993;22:401—20.

12. Ojo A.O., Held PJ., Port F.K. et al. Chronic renal failure after transplantation of a nonrenal organ. N Engl J Med 2003;349: 931—40.

13. Kahan B.D. The limitations of cal-cineurin and mTOR inhibitors: new directions for immunosuppressive strategies. Transplant Proc 2002;34:130—3.

14. The U.S. Multicenter FK506 Liver Study Group. A comparison of tacrolimus (FK 506) and cyclosporine for immunosuppression in liver transplantation. N Engl J Med 1994;331:1110—5.

15. Neuhaus P., Langrehr J.M., Williams R. et al. Tacrolimus-based immunosuppression

after liver transplantation: a randomised study comparing dual versus triple low-dose oral regimens. Transplant Int 1997;10:253—61.

16. Ekberg H. Tailoring minimal immunosuppression long term. Transplant Proc 2003;35:755—7.

17. Schreuder T.C., Hübscher S.G., Neuberger J. Autoimmune liver diseases and recurrence after orthotopic liver transplantation: what have we learned so far? Transpl Int 2009;22(2):144—52.

18. Duclos-Valle e J.C. Recurrence of autoimmune hepatitis, primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis after liver transplantation. Acta Gastroenterol Belg 2005;68 (3):331—6.

19. Washburn K., Speeg K.V., Esterl R. et al. Steroid elimination 24 hours after liver transplantation using daclizumab, tacrolimus, and mycophenolate mofetil. Transplantation 2001;72(10):1675—9.

20. Nancy Agmon-Levin MD1, Bat-sheva Porat Katz MD2 and Yehuda Shoenfeld MD FRCP1. Infection and primary biliary cirrhosis. IMAJ 2008;10:112—5.

Требования, предъявляемые к линиям диплоидных аллогенных клеток, предназначенных для регенеративной медицины

О.И. Конюшко, В.Б. Хватов, С.В. Смирнов, В.С. Бочарова

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Requirements for diploid allogenic cell lines used for regenerative medicine

O.I. Konyushko, B.V. Khvatov, S.V. Smirnov, V.S. Bocharova

N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow

Cell transplantation becomes a mode of correcting the functional failure of organs and tissues in injury and a number of diseases. The paper considers the issues concerning the biological safety of therapy with differential cells: in vitro cultured fibroblasts. The Russian line M-22 derived from the skin and muscle of diploid human embryonic cells has persisted just for more than 40 years and successfully used to treat patients with severe burns.

Key words: stem cell transplantation, biological safety, diploid cell line.

Оригинальные исследования