Способ диагностики нейрогенной периферической дисфагии при ограничениях подвижности гортани под контролем трансназальной эндоскопической ларингоскопии
METHOD FOR DIAGNOSING NEUROGENIC PERIPHERAL DYSPHAGIA WITH LIMITED MOBILITY OF LARYNX UNDER THE CONTROL OF TRANSNASAL ENDOSCOPIC LARYNGOSCOPY

Изобретение относится к области медицины, в частности к эндоскопии, оториноларингологии, неврологии и к области оценки состояния защитной функции гортани при приобретенных ограничениях ее подвижности ятрогенного характера под контролем трансназальной эндоскопической ларингоскопии.
Периферические парезы и параличи гортани составляют неотъемлемую часть осложнений в хирургии щитовидной и паращитовидных желез, хирургии опухолей головы и шеи, торакальной хирургии. Ведущими причинами ограничений подвижности гортани являются различные виды травм возвратных гортанных нервов [Ягудин, Р.К.; Деменков, В.Р.; Ягудин, К.Ф. К вопросу о состоянии гортани после повреждения возвратных гортанных нервов. Вестник оториноларингологии, 2008, №6, с. 59-63]. При подобных осложнениях страдает дыхание и голос, иногда до полной афонии, и человек испытывает трудности не только в процессе общения, но и зачастую лишается трудоспособности. Это значительно ухудшает качество жизни, и, поэтому требует незамедлительных мероприятий по их нивелированию.
Большинство авторов указывают, что пациенты с односторонними и двусторонними парезами и параличами гортани предъявляют жалобы на нарушения голосовой функции, речевого дыхания, голосовую утомляемость, поперхивание, различные парестезии в области гортани, першение и постоянное желание откашляться.
Гортань не только осуществляет голосовую функцию, продуцируя звук, но и обеспечивает важнейшие для организма дыхательную и разделительную функции, участвуя в акте глотания. Таким образом, в послеоперационном периоде одновременно с речью, голосом, физиологическим и фонационным дыханием, нарушается процесс приема пищи. И если большинство специалистов указывают на дыхательные и голосовые расстройства, возникающие при нейрогенных парезах и параличах гортани периферического генеза, то о расстройствах акта глотания и нарушениях защитной функции, сопровождающих ограничения подвижности гортани, практически нет указаний в специальной литературе.
Процесс приема пищи - сложный комплексный процесс доставки слюны, пищи и жидкости из полости рта в желудок. Процессы дыхания, глотания и речи тесно взаимосвязаны; а глотание можно считать одной из важнейших функций респираторного и желудочно-кишечного трактов, локализованных в одном анатомическом пространстве, составляющих воздушно-пищеварительный тракт и имеющих общее начало.
Особо следует отметить дисфагии в глоточной (фарингеальной) фазе, связанные с нарушениями подвижности гортани. Глоточная фаза глотания непроизвольная и представляет собой серию хорошо скоординированных действий, происходящих последовательно за доли секунды. Поднятие мягкого неба, сокращение мышц глотки, поднятие гортани вперед и вверх, движение надгортанника назад, закрытие голосовой щели, кратковременная приостановка дыхания - все эти события позволяют защитить дыхательные пути от попадания в них пищи и имеют жизненно важное значение. Таким образом, можно утверждать, что нарушения скоординированной работы во время глоточной фазы приводят к интраглотательным расстройствам, и могут являться причиной не только недостаточности питания, но и представлять опасность для жизни пациента из-за высокой вероятности развития аспирационной пневмонии.
Все вышесказанное объясняет необходимость своевременной диагностики нарушений защитной функции гортани при ограничениях ее подвижности, возникающих после операций на щитовидной железе, сердце, легких и т.д. Однако в доступной нам литературе практически нет рекомендаций по проведению диагностики и процедуре оценки защитной функции гортани при приобретенных периферических ограничениях ее подвижности. Достаточно подробно описаны методы оценки орофарингеальной дисфагии при центральных поражениях головного мозга (ОНМК, травмы головного мозга, состояния после хирургического лечения новообразований головного мозга), где ведущим методом признан эндоскопический [Горячева А.О., Савин И.А., Пуцилло М.В., Брагина Н.Н., Соколова Е.Ю., Щепетков А.Н., Фомин А.С., Кротова М.В. Шкала оценки и терапевтические стратегии при нарушении глотания у больных с повреждениями ствола головного мозга // Вопросы нейрохирургии, 2006, №4, 24-28]. Практический опыт нашей работы показал, что схему эндоскопической оценки орофарингеальной дисфагии при центральных поражениях головного мозга применять для пациентов с приобретенными ограничениями подвижности гортани нецелесообразно, поскольку периферическая дисфагия характеризуется рядом отличительных черт: четкой локализацией поражения в области глотки и гортани, что позволяет прицельно сосредоточиться на оценке фарингеальной фазы процесса глотания; сохранной когнитивной функции исследуемых, что позволяет рассчитывать на правильное выполнение пациентом устных инструкций в процессе проведения исследования; кроме того, практически всегда затруднения касаются приема жидкостей, твердая пища проглатывается пациентами свободно.
2
Критерием наличия дисфункции глотания при проведении широко известной методики V-VST (volume-viscosity swallow test) считается присутствие у испытуемого одного или нескольких проявлений дисфагии: кашель, падение сатурации кислорода в артериальной крови (SpO) на 3% и более, изменение фонации [Andrew Bernhard Volume-Viscosity Swallowing Test (V-VST): A Brief Synopsis. Conference: Otolaryngology (ENT) Voice and Speech Disorders In-Service TrainingAt: Portland, OregonAffiliation: Oregon Health Science University, July 2016]. Принципиальным отличием описываемой методики от V-VST является не только применение ее у другой категории пациентов, но и то, что в заявленном исследовании применяется визуальная оценка эффективности осуществления защитной функции гортани по факту наличия или отсутствия аспирации/пенетрации окрашенного раствора, когда явно окрашиваются структуры гортани.
Наиболее близким техническим решением к заявленному способу является способ эндоскопической оценки орофарингеальной фазы акта глотания посредством технологической карты визуальной оценки орофарингеальной фазы акта глотания, оценивающей 4 параметра (расслабление верхнего пищеводного сфинктера, подъем гортани, смыкание голосовой щели, изменение положения надгортанника), а также синхронность этих процессов. Предложенная технологическая карта визуальной оценки орофарингеальной фазы акта глотания позволяет задействовать диагностический потенциал эндоскопического метода для скринингового выявления дисфагии, в том числе и на стадии субклинических проявлений [М.Л. Штейнер, А.В. Жесткое Оценка акта глотания в эндоскопической практике. Медицинские науки. Клиническая медицина, 2016, N 4 (40), с. 68-77]. Недостатками данного способа является то, что. он учитывает только визуальный осмотр двигательной активности гортани и ее элементов на наличие патологических изменений, что недостаточно для выявления тяжести нарушения глотания.
Технический результат заключается в повышении точности диагностики степени тяжести нарушений глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии, обеспечивающей в дальнейшем корректность лечения и его эффективность.
Технический результат достигается тем, что диагностику степени тяжести нарушений глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии под контролем трансназальной эндоскопической ларингоскопии осуществляют путем проведения под визуальным контролем гибкого эндоскопа трансназально в носоглотку, а затем в гортаноглотку, после чего осуществляют визуальный осмотр двигательной активности гортани и ее элементов на наличие патологических изменений и учета их при проведении оценочной пробы акта глотания, который проводят путем выполнения пациентом девяти актов глотания последовательно с постепенным увеличением объема глотка - по три глотка подкрашенных пищевым красителем водных растворов консистенции пудинга объемами 5, затем 10 и 20 мл, и в случае отсутствия окраски элементов гортани - вестибулярных, голосовых складок, гортанной поверхности надгортанника и явлений пенетрации/аспирации окрашенного раствора, по три глотка подкрашенных пищевым красителем водных растворов консистенции нектара объемами 5, затем 10 и 20 мл и при отсутствии окраски элементов гортани - вестибулярных, голосовых складок, гортанной поверхности надгортанника и явлений пенетрации/аспирации окрашенного раствора, по три глотка подкрашенной пищевым красителем питьевой воды без загустителя объемами 5, затем 10 и 20 мл, при этом пациент в положении сидя набирает последовательно в полость рта подкрашенные пищевым красителем водные растворы вначале пудинга, затем нектара и затем воды без загустителя объемами каждого из них 5 мл, затем 10 мл и затем 20 мл, а исследователь при каждом приеме подтягивает дистальный конец эндоскопа в носоглотку и дает команду на выполнение глотка, после которого эндоскоп низводит в гортаноглотку. причем после каждого глотка визуально оценивают окрашивание элементов гортани, и при наличие окраски элементов гортани - вестибулярных, голосовых складок, гортанной поверхности надгортанника, и явлений пенетрации/аспирации в нижние дыхательные пути окрашенным раствором, исследование прекращают на том этапе исследования, когда этот факт был визуально зафиксирован, и в случае отсутствия окраски окрашенным раствором элементов гортани - вестибулярных, голосовых складок, гортанной поверхности надгортанника и явлений аспирации/пенетрации окрашенного раствора, диагностируют отсутствие нарушений глотания в глоточной фазе, в случае если окрашенный раствор попадает в гортань, окрашивает элементы гортани до голосовых складок включительно с адекватным защитным рефлексом - откашливается, выводится из дыхательных путей, диагностируют легкую степень тяжести нарушений глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии, если окрашенный раствор попадает в гортань, окрашивает элементы гортани до голосовых складок включительно, без защитного рефлекса - не откашливается, не выводится из дыхательных путей, диагностируют умеренную степень тяжести нарушений глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии, если окрашенный раствор попадает в нижние дыхательные пути, проникая ниже голосовых складок с адекватным защитным рефлексом - откашливается, выводится из дыхательных путей, диагностируют тяжелую степень тяжести нарушений глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии, если окрашенный раствор попадает в нижние дыхательные пути, проникая ниже голосовых складок без защитного рефлекса - не откашливается, не выводится из дыхательных путей, диагностируют очень тяжелую степень тяжести нарушений глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии.
В предпочтительном варианте для приготовления растворов используется дистиллированная вода или физиологический раствор комнатной температуры (20-25*С), подкрашенная пищевым красителем Е131 из расчета 5 мл красителя на 100 мл воды, а также загуститель Resource ThichenUp Clear (Nestle).
В предпочтительном варианте консистенцию нектара достигают добавлением 1 мерной ложки сухого вещества (1,2 г) на 100 мл воды, а пудинга - 3 мерных ложек (3,6 г) на 100 мл воды.
В предпочтительном варианте разведение растворов проводят не менее, чем за 5 минут до начала исследования.
Способ осуществляется следующим образом.
Под визуальным контролем, обеспечиваемым гибким эндоскопом (ларингоскоп, бронхоскоп, интубоскоп, ультратонкий гастроскоп), врач трансназально проводит аппарат в носоглотку, а затем в рото- и гортаноглотку. После чего осуществляют визуальный осмотр двигательной активности гортани и ее элементов на наличие патологических изменений и учета их при проведении оценочной пробы акта глотания. При этом исключается органическая патология гортани и подскладочного пространства, проводится фонация с целью оценки смыкания голосовых складок, подвижности обеих половин гортани.
Следующим этапом проводится оценочная проба акта глотания. Пациентом выполняются (последовательно, по мере усложнения) 9 глотков - по три глотка водных окрашенных растворов консистенции пудинга, нектара и воды без загустителя объемами 5, 10 и 20 мл (поскольку известно, что увеличение объема глотка усложняет процесс глотания, а вода представляет наибольшие сложности при глотании (поперхивания наблюдаются чаще всего при приеме воды и жидкостей подобной консистенции (компот, чай, кофе и т.д.). В этой связи дачу окрашенных растворов начинают с 5 мл и более плотной консистенции - пудинга, последовательно увеличивая объем и снижая консистенцию окрашенного раствора.
Для приготовления окрашенных растворов используют воду (дистиллированная вода, физиологический раствор) комнатной температуры (20-25°С), подкрашенную пищевым красителем Е131 (комплексная пищевая добавка «Краситель синий» Patented Blue V) из рассчета 5 мл красителя на 100 мл воды, а также загуститель Resource ThichenUp Clear (Nestle): консистенция нектара достигается добавлением 1 мерной ложки сухого вещества (1,2 г) на 100 мл воды, пудинга - 3 мерных ложек (3,6 г). Разведение окрашенных растворов проводят не менее чем за 5 минут до начала исследования (это время требуется для того, чтобы растворы загустели до искомой консистенции).
Пациент в положении сидя набирает в полость рта необходимый объем окрашенного раствора. Исследователь подтягивает дистальный конец эндоскопа в носоглотку. По команде исследователя выполняется глоток, после которого эндоскоп низводится в гортаноглотку. После каждого глотка визуально оценивают окрашивание элементов гортани: вестибулярных, голосовых складок, гортанной поверхности надгортанника.
Исследование проводится согласно протоколу:
1. Вода с загустителем консистенции пудинга: 5 мл → 10 мл → 20 мл
↓
2. Вода с загустителем консистенции нектара: 5 мл → 10 мл → 20 мл
↓
3. Вода без загустителя: 5 мл → 10 мл → 20 мл
При окраске вестибулярных, голосовых складок, гортанной поверхности надгортанника и явлений пенетрации/аспирации окрашенного раствора в нижние дыхательные пути, исследование прекращается на том этапе исследования, когда этот факт был визуально зафиксирован. При этом в случае отсутствия окраски окрашенным раствором элементов гортани - вестибулярных, голосовых складок, гортанной поверхности надгортанника и проявлений аспирации/пенетрации окрашенного раствора, диагностируют отсутствие нарушений глотания в глоточной фазе.
В случае если окрашенный раствор попадает в гортань, окрашивает элементы гортани до голосовых складок включительно с адекватным защитным рефлексом -откашливается, выводится из дыхательных путей, диагностируют легкую степень тяжести нарушений глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии.
Если окрашенный раствор попадает в гортань, окрашивает элементы гортани до голосовых складок включительно, без защитного рефлекса - не откашливается, не выводится из дыхательных путей, диагностируют умеренную степень тяжести нарушений глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии.
В случае если окрашенный раствор попадает в нижние дыхательные пути, проникая ниже голосовых складок с адекватным защитным рефлексом - откашливается, выводится из дыхательных путей, диагностируют тяжелую степень тяжести нарушений глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии.
Если окрашенный раствор попадает в нижние дыхательные пути, проникая ниже голосовых складок без защитного рефлекса - не откашливается, не выводится из дыхательных путей, диагностируют очень тяжелую степень тяжести нарушений глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии - тяжелая дисфагия/афагия.
Всего в исследовании участвовало: 73 человека после операций на щитовидной железе. Из них: 12 мужчин (16,4%), 61 женщина (83,6%). Средний возраст - 54,5 лет. Было проведено исследований - 91, из них повторных - 18. Оценку проводили по шкале оценки тяжести нейрогенной периферической фарингеальной дисфагии (см. таблица 1).
В результате оценки глотательной функции по шкале оценки тяжести нейрогенной периферической фарингеальной дисфагии оценка в баллах была следующей: 0 баллов (нет нарушений глотания в глоточной фазе) - 40 случаев (43,9%); 1 балл (легкая степень нарушения глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии) - 36 случаев (39,5%); 2 балла (умеренная степень нарушения глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии) - 10 случаев (11%); 3 балла (тяжелая степень нарушения глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии) - 4 случая (4,4%); 4 балла (очень тяжелая степень нарушения глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии) - 1 случай (1,1%).. Сравнение количественных признаков данных проводилось на основе t-критерия Стьюдента, результаты статистического анализа считались значимыми при р<0,05.
Примеры выполнения способа.
Клинический пример №1. Больная И., 61 год. По поводу рака щитовидной железы выполнена тиреоидэктомия, передняя лимфодиссекция шеи. В раннем послеоперационном периоде выявлен парез правой половины гортани.
Проведена трансназальная видеоларингоскопия. При осмотре надгортанник расположен симметрично, подвижен. Правая половина гортани неподвижна. Левая вестибулярная складка подвижна, эластична, слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Черпалонадгортанные складки гипертрофированы. Слизистая оболочка в задних отделах умеренно гиперемирована. Голосовая щель широкая, смыкается полностью за счет перехода левой голосовой складки за среднюю линию. Голосовые складки справа и слева белесые, не утолщены, морганиевы желудочки с обеих сторон прослеживаются. Грушевидные синусы и подскладочное пространство свободны. Выявлен парез правой половины гортани.
Затем выполнена глотательная проба. За 5 минут до начала исследования приготовлены 3 раствора по 100 мл: 1) питьевая вода, подкрашенная красителем Е131 (Patented Blue V) без загустителя; 2) питьевая вода, подкрашенная красителем Е131 (Patented Blue V) с добавлением 3 мерных ложек (3,6 г) загустителя Resource ThichenUp Clear (Nestle) для создания консистенции пудинга; 3) питьевая вода, подкрашенная красителем Е131 (Patented Blue V) с добавлением 1 мерной ложки (1,2 г) загустителя Resource ThichenUp Clear (Nestle) для создания консистенции нектара. После того, как пациентка набрала в полость рта 5 мл окрашенного раствора консистенции пудинга, исследователь подтягивает дистальный конец эндоскопа в носоглотку. По команде больная выполняет глоток. Далее эндоскоп исследователь низводит в гортаноглотку для оценки качества произведенного глотка. Визуально зафиксировано, что вестибулярные и голосовые складки и задняя (гортанная) поверхность надгортанника не окрашены, что позволяет констатировать отсутствие явлений пенетрации/аспирации. Далее аналогично проведены пробы с объемами 10 и 20 мл. При визуальной оценке - нет явлений окраски элементов гортани и пенетрации/аспирации. Подобно предыдущей проведены глотательные пробы с окрашенным раствором консистенции нектара. При визуализации -вестибулярные и голосовые складки и задняя (гортанная) поверхность надгортанника также не окрасились, отсутствует пенетрация/аспирация. На заключительном этапе исследования оценивали глотание окрашенного раствора без загустителя (также трех вышеуказанных объемов). При визуализации не отмечено окрашивания вышеописанных элементов гортани и отсутствовала пенетрации/аспирации.
Данные оценены с использованием шкалы оценки тяжести нейрогенной периферической фарингеальной дисфагии. Согласно шкале: нет окрашивания элементов гортани и пенетрации/аспирации окрашенного раствора (оценка в баллах=0) - без нарушений глотания в глоточной фазе.
Заключение: парез правой половины гортани, без дисфагии.
Клинический пример №2. Больная М, 62 года. Выполнена тиреоидэктомия, передняя лимфодиссекция шеи по поводу рака щитовидной железы. В раннем послеоперационном периоде выявлен парез левой половины гортани.
Проведена трансназальная видеоларингоскопия. При осмотре надгортанник расположен симметрично, подвижен. Левая половина гортани неподвижна. Правая вестибулярная складка подвижна, эластична, слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Черпалонадгортанные складки гипертрофированы. Слизистая оболочка в задних отделах умеренно гиперемирована. Голосовая щель широкая, смыкается но не полностью. Голосовые складки справа и слева белесые, не утолщены, морганиевы желудочки с обеих сторон прослеживаются. Грушевидные синусы и подскладочное пространство свободны. Выявлен парез левой половины гортани.
Затем выполнена глотательная проба. За 5 минут до начала исследования приготовлены 3 раствора по 100 мл: 1) питьевая вода, подкрашенная красителем Е131 (Patented Blue V) без загустителя; 2) питьевая вода, подкрашенная красителем Е131 (Patented Blue V) с добавлением 3 мерных ложек (3,6 г) загустителя Resource ThichenUp Clear (Nestle) для создания консистенции пудинга; 3) питьевая вода, подкрашенная красителем Е131 (Patented Blue V) с добавлением 1 мерной ложки (1,2 г) загустителя Resource ThichenUp Clear (Nestle) для создания консистенции нектара. После того, как пациентка набрала в полость рта 5 мл окрашенного раствора консистенции пудинга, исследователь подтягивает дистальный конец эндоскопа в носоглотку. По команде больная выполняет глоток. Далее эндоскоп исследователь низводит в гортаноглотку для оценки качества произведенного глотка. Визуально зафиксировано, что вестибулярные и голосовые складки и задняя (гортанная) поверхность надгортанника не окрашены, что позволяет констатировать отсутствие явлений пенетрации/аспирации. Далее аналогично проведены пробы с объемами 10 и 20 мл. При визуальной оценке - нет явлений окраски элементов гортани и пенетрации/аспирации. Подобно предыдущей проведены глотательные пробы с окрашенным раствором консистенции нектара. При визуализации -вестибулярные и голосовые складки и задняя (гортанная) поверхность надгортанника также не окрасились, отсутствует пенетрация/аспирация. На заключительном этапе исследования оценивалось глотание окрашенного раствора без загустителя: акты глотания обьемом 5 и 10 мл выполнены без затруднений. Далее выполнен глоток объемом 20 мл. При визуализации окрашенный раствор попадает в гортань, окрашивает элементы гортани до голосовых складок включительно с явлением пенетрации/аспирации и с адекватным защитным рефлексом (откашливается, выводится из дыхательных путей).
Данные оценены с использованием шкалы оценки тяжести нейрогенной периферической фарингеальной дисфагии. Согласно шкале: имеется окраска элементов гортани до голосовых складок с явлениями пенетрации/аспирации окрашенного раствора (оценка в баллах-1) - легкое нарушение глотания в глоточной фазе.
Заключение: парез левой половины гортани, с легкой дисфагией.
Последующие реабилитационные мероприятия по приему и консистенции пищи, а также нивелирования последствий нарушений глотания с помощью логопедических технологий обеспечили скоординированную работу во время глоточной фазы, что исключило легкие интраглотательные расстройства.
Клинический пример №3. Больная Я., 51 год. Выполнена левосторонняя расширенная пневмонэктомия, лимфаденэктомия средостения по поводу центрального рака левого легкого. В раннем послеоперационном периоде выявлено ограничение подвижности гортани в виде паралича ее левой половины.
Проведена трансназальная видеоларингоскопия. При осмотре надгортанник расположен симметрично, подвижен. Правая половина гортани подвижна в полном объеме. Левая половина гортани не подвижна, в состоянии приведения, голосовая складка серповидной формы. Вестибулярные и черпалонадгортанные складки эластичны, слизистая оболочка розовая. Голосовая щель широкая, смыкается не полностью. Голосовые складки справа и слева белесые, не утолщены, морганиевы желудочки с обеих сторон прослеживаются. Грушевидные синусы и подскладочное пространство свободны. Выявлен паралич левой половины гортани.
Затем выполнена глотательная проба. За 5 минут до пробы приготовлены 3 раствора по 100 мл: 1) питьевая вода, подкрашенная красителем Е131 (Patented Blue V) без загустителя; 2) питьевая вода, подкрашенная красителем Е131 (Patented Blue V) с добавлением 3 мерных ложек (3,6 г) загустителя Resource ThichenUp Clear (Nestle) для создания консистенции пудинга; 3) питьевая вода, подкрашенная красителем Е131 (Patented Blue V) с добавлением 1 мерной ложки (1,2 г) загустителя Resource ThichenUp Clear (Nestle) для создания консистенции нектара. После того, как пациентка набрала в полость рта 5 мл окрашенного раствора консистенции пудинга, исследователь подтягивает дистальный конец эндоскопа в носоглотку. По команде больная выполняет глоток, после которого эндоскоп низводится в гортаноглотку. Визуально оценено, что вестибулярные и голосовые складки и задняя (гортанная) поверхность надгортанника не окрашены, что свидетельствует в пользу отсутствия явлений пенетрации/аспирации. Далее аналогично проведены пробы с объемами 10 и 20 мл. При визуальной оценке - нет окраски элементов гортани и явлений пенетрации/аспирации. Подобно предыдущей проведены глотательные пробы с окрашенным раствором консистенции нектара. При визуализации - вестибулярные и голосовые складки и задняя (гортанная) поверхность надгортанника не окрасились, отсутствует пенетрация/аспирация. На заключительном этапе исследования оценивалось глотание окрашенного раствора без загустителя: выполнен глоток объемом 5 мл. При визуализации отмечено окрашивание вестибулярных складок, гортанной поверхности надгортанника, голосовых складок и подскладочного пространства (верхней трети трахеи), что оценено как пенетрация/аспирация в дыхательные пути. Исследование прекращено.
Данные оценены с использованием эдоскопической шкалы оценки тяжести нейрогенной периферической дисфагии. Согласно шкале: пенетрация/аспирация с неадекватным защитным рефлексом (оценка в баллах-3) - окрашенный раствор попадает в гортань окрашивает элементы гортани ниже голосовых складок с защитным рефлексом, диагностируют тяжелую степень тяжести нарушений глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии.
Заключение: Паралич левой половины гортани, тяжелая дисфагия.
Последующие реабилитационные мероприятия по приему и консистенции пищи, а также нивелированию последствий нарушений глотания с помощью логопедических технологий обеспечили значительные улучшения координации дыхания, глотания и фонации, что позволило достичь значительного улучшения акта глотания.
Клинический пример №4. Больной Г., 68 л. Выполнена тиреоидэктомия, передняя лимфодиссекция шеи по поводу рака щитовидной железы. В раннем послеоперационном периоде выявлен паралич левой половины гортани.
Трансназальная видеоларингоскопия. При осмотре надгортанник расположен симметрично, подвижен. Левая половина гортани неподвижна. Правая вестибулярная, голосовая и черпалонадгортанная складки подвижны, эластичны. Слизистая оболочка в задних отделах умеренно гиперемирована. Голосовая щель широкая, смыкается не полностью (до 1 мм на всем протяжении): при фонации правая голосовая складка в медианном положении, левая - серповидной формы, в парамедианном положении. Голосовые складки справа и слева белесые, не утолщены, морганиевы желудочки с обеих сторон прослеживаются. Грушевидные синусы и подскладочное пространство свободны. Выявлен паралич левой половины гортани.
Затем выполнена глотательная проба. За 5 минут до пробы приготовлены 3 раствора по 100 мл: 1) питьевая вода, подкрашенная красителем Е131 (Patented Blue V) без загустителя; 2) питьевая вода, подкрашенная красителем Е131 (Patented Blue V) с добавлением 3 мерных ложек (3,6 г) загустителя Resource ThichenUp Clear (Nestle) для создания консистенции пудинга; 3) питьевая вода, подкрашенная красителем Е131 (Patented Blue V) с добавлением 1 мерной ложки (1,2 г) загустителя Resource ThichenUp Clear (Nestle) для создания консистенции нектара. После того, как пациент набрал в полость рта 5 мл окрашенного раствора консистенции пудинга, исследователь подтягивает дистальный конец эндоскопа в носоглотку. По команде больной выполняет глоток, после которого эндоскоп низводится в гортаноглотку. Визуально зафиксировано, что вестибулярные и голосовые складки и задняя (гортанная) поверхность надгортанника не окрашены. Далее аналогично проведены пробы с объемами 10 и 20 мл. При визуальной оценке - нет окраски элементов гортани и явлений пенетрации/аспирации. Подобно предыдущей проведены глотательные пробы с окрашенным раствором консистенции нектара. При визуализации - вестибулярные и голосовые складки и задняя (гортанная) поверхность надгортанника не окрасились и нет явлений пенетрации/аспирации. На заключительном этапе исследования оценивали глотание окрашенного раствора без загустителя: выполнен глоток объемом 5 мл (без окраски элементов гортани и явлений пенетрации/аспирации). Далее выполнен глоток объемом 10 мл. При визуализации отмечено окрашивание вестибулярных и голосовых складок и верхних отделов гортани до голосовых складок и явлений пенетрации/аспирации. Исследование остановлено.
Данные оценены с использованием эдоскопической шкалы оценки тяжести нейрогенной периферической дисфагии. Согласно шкале: окрашенный раствор попадает в гортань окрашивает элементы гортани до голосовых складок с наличием пенетрации/аспирации и без адекватного защитного рефлекса (оценка в баллах -2) - умеренная степень нарушения глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии.
Заключение: паралич левой половины гортани, умеренная фарингеальная дисфагия. Последующие реабилитационные мероприятия по приему и консистенции пищи и нивелированию последствий нарушений глотания с помощью логопедических технологий обеспечили скоординированную работу во время глоточной фазы, что исключило интраглотательные расстройства.
Клинический пример №5. Больная М., 70 г., выполнена тиреоидэктомия, передняя лимфодиссекция шеи по поводу рака щитовидной железы. В раннем послеоперационном периоде диагностирован двусторонний парез гортани.
Проведена трансназальная видеоларингоскопия. При осмотре надгортанник расположен симметрично, подвижен. Вестибулярные складки подвижны, эластичны, слизистая оболочка незначительно гиперемирована. Черпалонадгортанные складки не изменены, отмечается резкое ограничение подвижности справа и полное отсутствие движения слева. Слизистая оболочка в задних отделах умеренно гиперемирована. Голосовая щель широкая, достаточная для дыхания. Голосовые складки справа и слева белесые, не утолщены, находятся в интермедиальном положении, при фонации -линейная щель с тенденцией к формированию треугольника в задней трети, где визуализируются голосовые узелки с обеих сторон. Морганиевы желудочки с обеих сторон прослеживаются. Грушевидные синусы и подскладочное пространство свободны.
После визуального осмотра структур гортани выполнена глотательная проба. За 5 минут до пробы приготовлены 3 раствора по 100 мл: 1) питьевая вода, подкрашенная красителем Е131 (Patented Blue V) без загустителя; 2) питьевая вода, подкрашенная красителем Е131 (Patented Blue V) с добавлением 3 мерных ложек (3,6 г) загустителя Resource ThichenUp Clear (Nestle) для создания консистенции пудинга; 3) питьевая вода, подкрашенная красителем Е131 (Patented Blue V) с добавлением 1 мерной ложки (1,2 г) загустителя Resource ThichenUp Clear (Nestle) для создания консистенции нектара. Пациентка набрала в полость рта 5 мл окрашенного раствора консистенции пудинга. Исследователь подтягивает дистальный конец эндоскопа в носоглотку. По команде больная выполняет глоток. Эндоскоп низводится в гортаноглотку для визуализации -отмечено окрашивание вестибулярных складок, гортанной поверхности надгортанника, голосовых складок и подскладочного пространства (верхней трети трахеи). Проба прекращена.
Данные оценены с использованием эдоскопической шкалы оценки тяжести нейрогенной периферической дисфагии.
Согласно шкале: окрашенный раствор попадает в нижние дыхательные пути, проникая ниже голосовых складок без защитного рефлекса (не откашливается, не выводится из дыхательных путей) с пенетрацией и аспирацией (оценка в баллах-4) - очень тяжелая степень нарушения глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии.
Заключение: двусторонний парез гортани, очень тяжелая дисфагия.
Последующие реабилитационные мероприятия по приему пищи и нивелированию последствий нарушений глотания с помощью логопедических технологий исключили опасность для жизни пациента из-за высокой вероятности развития аспирационной пневмонии.
Таким образом, заявленный способ обладает высокой точностью и достоверностью диагностики степени тяжести нарушений глотания в глоточной фазе при нейрогенной периферической дисфагии, обеспечивающей в дальнейшем корректность лечения и его эффективность. Данный способ разработан и готов для внедрения в практическое здравоохранение.