СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ХОЛАНГИТА
CHOLANGITIS DIAGNOSTICS TECHNIQUE

Изобретение относится к области медицины, диагностики, конкретно к способам диагностики холангита.
Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики холангита, заключающийся в проведении ультразвукового сканирования общего желчного протока с визуальной оценкой толщины стенок, ширины просвета и характера содержимого, и при наличии утолщенных стенок общего желчного протока, расширении просвета, неровности его контура и неоднородного характера внутрипросветного содержимого определяют холангит [1]. Однако данный способ не обладает достаточной точностью, так как является субъективным, то есть основанным на визуальной оценке врача ультразвуковой диагностики и не подтвержденным достоверными статистическими показателями. Кроме того, данный способ не позволяет разграничить подострую и острую формы холангита, что необходимо для дифференциации лечебных мероприятий.
1
2
3
1
2
3
Новую техническую задачу - повышение точности и информативности с целью оптимизации подхода к выбору лечебной тактики решают применением нового способа диагностики холангита, заключающегося в проведении ультразвукового сканирования общего желчного протока с визуальной оценкой толщины стенок, ширины просвета и характера содержимого, причем дополнительно проводят ультразвуковое исследование общего желчного протока в зоне наибольшего расширения его просвета, где осуществляют метрическую оценку толщины стенок общего желчного протока, диаметра просвета и проводят ультразвуковую амплитудную гистографию внутрипросветного содержимого, после чего полученные показатели включают в формулу Y=-15,13-13,3(x)- 2,25(х)+17,38(х), где Y - целевая функция, x - значение толщины стенок общего желчного протока в области наибольшего расширения его просвета, х - максимальное значение диаметра просвета общего желчного протока, х - значение пика ультразвуковой амплитудной гистограммы внутрипросветного содержимого общего желчного протока, и при значении Y<41 определяют отсутствие холангита, при значении 4≤Y≤66 определяют подострый холангит, при значении Y>66 определяют острый холангит.
Способ осуществляют следующим образом.
Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы осуществляют с помощью диагностических приборов, работающих в режиме реального времени, снабженных функцией автоматической амплитудной гистографии.
1
2
3
После топической диагностики общего желчного протока и эхолокации на всем протяжении определяют локализацию наибольшего расширения его просвета. Получают продольный срез общего желчного протока и осуществляют, во-первых, измерение толщины стенок общего желчного протока (x), которая определяется наибольшим расстоянием между внутренним и внешним контуром его стенок. Во-вторых, проводят измерение диаметра общего желчного протока (x), который определяется наибольшим расстоянием между внутренними контурами его стенок. В-третьих, осуществляют ультразвуковую амплитудную гистографию внутрипросветного содержимого, для чего после фиксации на экране изображения продольного среза общего желчного протока устанавливают маркер, определяющий зону интереса гистографического анализа, в центральной зоне протока на равном удалении от его стенок и получают значение пика ультразвуковой амплитудной гистограммы содержимого общего желчного протока (х). Ультразвуковая амплитудная гистограмма строится автоматически, при этом основой для построения гистограммы является серая шкала прибора, с которой сравнивается изучаемый участок изображения, т.е. в данном случае содержимое общего желчного протока.
Далее проводят расчет целевой функции формулы регрессии, по значению которой определяют наличие или отсутствие холангита у больных с острым калькулезным холециститом. Формула расчета следующая:
1
2
3
где Y - целевая функция, x - значение толщины стенок общего желчного протока в области наибольшего расширения его просвета, х - максимальное значение диаметра просвета общего желчного протока, х - значение пика ультразвуковой амплитудной гистограммы внутрипросветного содержимого общего желчного протока. При значении Y<41 определяют отсутствие холангита, при значении 41≤Y≤66 определяют подострый холангит, при значении Y>66 определяют острый холангит.
Обоснование режима
Точная диагностика холангита необходима при выборе лечебной тактики и объема оперативного вмешательства [2]. В частности, верификация подострого холангита определяет активную хирургическую тактику лечения больных с острым калькулезным холециститом, включающую обязательную декомпрессию и санацию желчевыводящих путей, а также проведение инфузионной и периоперационной антибактериальной терапии. Верификация острого холангита предполагает в дополнение к вышеперечисленному проведение интенсивных детоксикационных методов лечения.
Исходя из этого повышение точности и информативности диагностического исследования достигается осуществлением прицельного ультразвукового сканирования общего желчного протока в зоне максимальной дилятации его просвета, что позволяет исключить ошибочную трактовку заявленных в прототипе результатов субъективной оценки акустических параметров стенок, которые вследствие воспалительной инфильтрации слизистой оболочки и перидуктального воспаления печеночной паренхимы характеризуются неравномерным уплотнением и утолщением контуров. Кроме того, использование функции ультразвуковой амплитудной гистографии с количественным анализом эхогенности и однородности содержимого просвета объективно характеризует изменения свойств желчи при развитии инфекционных осложнений у больных с острым калькулезным холециститом.
Применение в качестве диагностических критериев показателей, основанных на метрической оценке толщины стенок общего желчного протока, диаметра просвета, определении посредством ультразвуковой амплитудной гистографии количественных параметров эхогенности и однородности содержимого общего желчного протока, позволяет достоверно установить наличие подострого и острого холангита у больных с острым калькулезным холециститом. Диагностическая значимость данных ультразвуковых показателей установлена в ходе регрессионного анализа, целью которого явилось определение ведущих критериев дооперационной инструментальной диагностики в разграничении холангита и неизмененных желчных протоков у пациентов с острым калькулезным холециститом.
Способ апробирован при обследовании 107 пациентов, которые были разделены на 3 группы наблюдения: первая группа - 33 (30,8%) пациента с острым калькулезным холециститом, имеющим не осложненное течение, вторая группа - 43 (40,2%) больных с острым калькулезным холециститом, осложненным подострым холангитом, третья группа - 31 (29%) больных с острым калькулезным холециститом, осложненным острым холангитом. Обследование пациентов включало традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, а также ультразвуковое сканирование желчевыводящих протоков по предложенному способу. Результаты обработаны с использованием статистического пакета программ Microsoft Excel для операционной системы Windows ХР, программы «Biostat».
Установлены ультразвуковые показатели состояния желчевыводящей системы у пациентов первой группы характеризуются следующими значениями: толщина стенок общего желчного протока в области наибольшего расширения его просвета 1,3±0,4 мм, диаметр просвета общего желчного протока 8,9±2,2 мм, пик ультразвуковой амплитудной гистограммы внутрипросветного содержимого общего желчного протока 3,3±1,2 усл.ед.
Ультразвуковые показатели состояния желчевыводящей системы у пациентов второй группы: толщина стенок общего желчного протока в области наибольшего расширения его просвета 2,2±0,3 мм, диаметр просвета общего желчного протока 12,8±1,7 мм, пик ультразвуковой амплитудной гистограммы внутрипросветного содержимого общего желчного протока 7,5±1,4усл.ед.
Ультразвуковые показатели состояния желчевыводящей системы у пациентов третьей группы: толщина стенок общего желчного протока в области наибольшего расширения его просвета 2,8±0,4 мм, диаметр просвета общего желчного протока 15,8±2,6 мм, пик ультразвуковой амплитудной гистограммы внутрипросветного содержимого общего желчного протока 8,9±1,5 усл.ед.
Диагностическая информация, полученная с помощью предложенного способа, соотносилась с результатами бактериоскопического и бактериологического исследования желчи, полученной во время выполнения оперативных вмешательств посредством пункции желчного пузыря и общего желчного протока, а также в послеоперационный период из наружного дренажа холедоха [3, 4, 5].
Так, у пациентов первой группы наблюдения при бактериоскопии протоковой желчи установлено наличие менее 25 микробных тел в поле зрения, что соответствовало росту до 10 колоний на питательных средах и расценивалось как отсутствие микробно-воспалительного процесса в желчных путях. У больных второй группы наблюдения количество микробных тел в поле зрения варьировало от 26 до 50, что соответствовало росту 11-100 колоний на питательных средах при параллельном исследовании бактериальным способом, и расценивалось как подострое (субклиническое) течение холангиогенной инфекции. У пациентов третьей группы наблюдения при бактериоскопии установлено наличие более 51 микробного тела в поле зрения, рост большого количества колоний (более 100), что сопровождалось яркими клиническими проявлениями острого холангита.
Примеры конкретного применения способа
Клинический пример №1. Пациент М., 46 лет, поступил в порядке скорой помощи в отделение неотложной хирургии 10.07.2007 г. с диагнозом направления: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, общую слабость. Из анамнеза известно, что заболел около 2 дней назад после приема жирной пищи и алкоголя.
9
При объективном исследовании установлено: иктеричность склер; положительные симптомы Керра, Ортнера, лейкоцитоз крови (14,1×10/л), гипербилирубинемия (общий билирубин 29,3 мкмоль/л, прямой билирубин 8,1 мкмоль/л, непрямой билирубин 21,2 мкмоль/л). При ультразвуковом исследовании печени и желчного пузыря: размеры печени не увеличены, структура диффузно однородна, вне- и внутрипеченочные протоки не расширены, стенки их уплотнены, желчный пузырь увеличен до 101,3×39,7 мм, стенки с двойным контуром, утолщены до 5,3 мм, в просвете желчного пузыря визуализируется несколько разнокалиберных гиперэхогенных элементов от 2,7 до 11,3 мм, образующих эффект дистального усиления эхосигнала. При ультразвуковом исследовании общего желчного протока (согласно предлагаемому способу) толщина стенок в области наибольшего расширения его просвета составила 1,3 мм, диаметр просвета 8,9 мм, пик ультразвуковой амплитудной гистограммы внутрипросветного содержимого - 3,3 усл.ед.; показатель целевой функции Y=4,9, что определяется в диапазоне значений Y<41 и расценено как отсутствие холангита.
По совокупности данных клинического и инструментального обследования пациенту выставлен диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. После проведения предоперационной диагностики под общей анестезией выполнена операция: Лапароскопическая холецистэктомия. Интраоперационная холангиография. Дренирование подпеченочного пространства. Диагноз после операции: Желчнокаменная болезнь. Флегмонозный калькулезный холецистит. При исследовании желчи, полученной в ходе проведения дренирования холедоха через культю пузырного протока для выполнения интраоперационной холангиографии, количество микробных тел в поле зрения составило 14, роста бактериальных колоний на питательных средах отмечено не было. Послеоперационный период протекал без особенностей, пациент выписан на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по режиму и диете.
Клинический пример №2. Пациентка В., 44 лет, поступила в порядке скорой помощи в отделение неотложной хирургии 03.08.2007 г. с диагнозом направления: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. При поступлении предъявляла жалобы на тупые боли в правом подреберье, тошноту, озноб, общую слабость. Из анамнеза известно, что заболела около 4 дней назад после погрешностей в диете.
9
Объективно отмечена иктеричность кожных покровов и видимых слизистых, положительные симптомы Керра, Ортнера, Мюси, лейкоцитоз крови (13,1×10/л), повышение общего билирубина до 53,1 мкмоль/л (прямой билирубин 37,8 мкмоль/л, непрямой билирубин 15,3 мкмоль/л). По данным ультразвукового исследования печени и желчного пузыря: размеры печени не увеличены, структура диффузно однородна; вне- и внутрипеченочные протоки неравномерно расширены, с признаками перидуктального фиброза и неоднородным содержимым; желчный пузырь увеличен до 102,5×41,6 мм, стенки пузыря неравномерно утолщены от 3,4 до 4,1 мм, в просвете визуализируется один гиперэхогенный конкремент диаметром 24,8 мм, с четкой акустической тенью. При ультразвуковом исследовании общего желчного протока (согласно предлагаемому способу) толщина стенок в области наибольшего расширения его просвета составила 2,2 мм, диаметр просвета -14,7 мм, пик ультразвуковой амплитудной гистограммы внутрипросветного содержимого - 7,0 усл.ед.; показатель целевой функции Y=44,2, что определяется в диапазоне значений 41≤Y≤66 и расценено как подострый холангит.
По совокупности данных клинического и инструментального обследования пациентке выставлен диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит, осложненный подострым холангитом. Механическая желтуха. В течение 3 часов проводилась интенсивная предоперационная подготовка, включающая инфузионную и антибактериальную терапию, после чего под общей анестезией выполнена операция: Верхнесрединная лапаротомия. Холецистэктомия. Дренирование холедоха по Халстеду-Пиковскому. Интраоперационная холангиография. Дренирование брюшной полости. Диагноз после операции: Желчнокаменная болезнь. Гангренозный калькулезный холецистит. Подострый бактериальный холангит. Распространенный инфильтрат гепатодуоденальной связки. Механическая желтуха.
Диагноз подострого холангита подтвержден результатами исследования желчи, полученной из просвета холедоха во время оперативного вмешательства: количество микробных тел в поле зрения составило 29, отмечен рост 22 бактериальных колоний (микробная ассоциация кишечной палочки и протея).
В послеоперационный период проводилась комплексная инфузионная, антибактериальная и симптоматическая терапия, местное лечение. Послеоперационный период протекал без особенностей, дренаж Халстеда-Пиковского удален на 5-е сутки после выполнения фистулохолангиографии, швы сняты на 8-е сутки; заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по режиму и диете.
Клинический пример №3. Пациентка К., 63 лет, поступила в порядке скорой помощи в отделение неотложной хирургии 12.09.2007 г. с диагнозом направления: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на интенсивные распирающие боли в правом подреберье, тошноту, озноб, общую слабость. Из анамнеза известно, что заболела остро, около 3 дней назад после погрешностей в диете.
9
При объективном исследовании установлена желтушность кожных покровов, положительные симптомы Керра, Ортнера, Мюси, лейкоцитоз крови (15,1×10/л), гипербилирубинемия (общий билирубин 76,4 мкмоль/л, прямой билирубин 45,3 мкмоль/л, непрямой билирубин 31,1 мкмоль/л). По данным ультразвукового исследования печени и желчного пузыря: размеры печени не увеличены, структура диффузно неоднородна за счет фиброзного компонента; вне- и внутрипеченочные протоки расширены, стенки их плотные, содержимое неоднородное, выражен перидуктальный фиброз; дистальная часть холедоха неравномерно сужена на протяжении, большой дуоденальный сосочек не визуализируется; желчный пузырь увеличен до 118×46,8 мм, стенки пузыря неравномерно утолщены от 4,7 до 7,2 мм, слоистые, в просвете желчного пузыря визуализируется множество гиперэхогенных смещаемых включений от 3,2 до 8,8 мм. При ультразвуковом исследовании общего желчного протока (согласно предлагаемому способу) толщина стенок в области наибольшего расширения его просвета составила 2,4 мм, диаметр просвета -15,2 мм, пик ультразвуковой амплитудной гистограммы внутрипросветного содержимого - 9,3 усл.ед.; показатель целевой функции Y=95,5, что определяется в диапазоне значений Y>66 и расценено как острый холангит.
По совокупности данных клинического и инструментального обследования пациентке выставлен диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит, осложненный острым бактериальным холангитом. Механическая желтуха. В течение 4 часов проводилась интенсивная предоперационная подготовка, включающая инфузионную и антибактериальную терапию, после чего под общей анестезией выполнена операция: Верхнесрединная лапаротомия. Холецистэктомия. Дренирование холедоха по Халстеду-Пиковскому. Интраоперационная холангиография. Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу-Виноградову. Дренирование брюшной полости. Диагноз после операции: Желчнокаменная болезнь. Гангренозный калькулезный холецистит. Острый гнойный холангит. Протяженная стриктура дистального отдела холедоха. Механическая желтуха.
Диагноз острого холангита подтвержден результатами исследования желчи, полученной из просвета холедоха во время оперативного вмешательства: количество микробных тел в поле зрения составило 29, отмечен рост 22 бактериальных колоний (микробная ассоциация кишечной палочки, стрептококка и энтерококка).
В послеоперационный период проводилась комплексная инфузионная, антибактериальная и симптоматическая терапия, плазмаферез, местное лечение. Послеоперационный период протекал без особенностей, дренаж Халстеда-Пиковского удален на 3-и сутки, швы сняты на 8-е сутки; заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по режиму и диете.
Таким образом, применение разработанного способа диагностики холангита, включающего оценку ультразвуковых количественных критериев состояния желчных протоков, позволяет выявить в предоперационный период наличие микробно-воспалительного процесса в желчевыводящих путях и на основании этого определить рациональную врачебную тактику и особенности проведения оперативного вмешательства у пациентов с патологией гепатобилиарной системы.
Источники информации
1. Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы // В кн. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике (под ред. В.В.Митькова). - М.: Видар, 1996. - С.94-133.
2. Гостищев В.К., Воротынцев А.С., Кириллин А.В., Меграбян Р.А. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т.13,№25. - С.1642-1646.
3. Юркевич Е.Ю., Гибадулина И.О., Белобородова Э.И. Способ оценки степени микробной обсемененности желчи // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - 2001. - №34. - С.309-310.
4. Кривошеина Ю.С. Руководство к практическим занятиям по медицинской микробиологии и лабораторной диагностике инфекционных болезней. - М., 1986. - С.14-19.
5. Маскин С.С., Голуб Б.В., Аль-Аудат Незар. Оценка параметров состояния желчи при субклинических формах холангита // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т.3. - №3. - С.83-84.