Результативность медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, как фактор снижения смертности населения трудоспособного возраста

Б01: 10.21045/2071-5021-2019-65-2-1

РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, КАК ФАКТОР СНИЖЕНИЯ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА 1 Михайлова 1 Ю.В., Голубев Н.А., 1,2 Сабгайда Т.П., 1 Михайлов А.Ю.

1 ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

2 Учреждение Российской академии наук Институт социально-политических исследований РАН, Москва, Россия

Резюме

Актуальность. Реализуемые в последние годы мероприятия направлены на повышение доступности для населения первичной медико-санитарной помощи. Следует знать, способствуют ли изменения в деятельности медицинских организаций решению наиболее актуальной задачи здравоохранения - снижению смертности населения трудоспособного возраста.

Цель, проанализировать изменение результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикреплённое население, в контексте снижения смертности населения трудоспособного возраста.

Материал и методы. Использовалась собираемая в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздрава России информация о деятельности более 3 тысяч организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению в амбулаторных условиях за 2015-2017 годы. Сбор информации проводился на основе Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и на основании ежегодных приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями.

Проведён сравнительный анализ показателей деятельности медицинских организаций в среднем для каждой из шести групп: многопрофильные больницы и центральные городские больницы, обслуживающие 1). смешанное население и 2). взрослое население; самостоятельные поликлиники, обслуживающие 3). смешанное население и 4). взрослое население; 5). районные больницы и центральные районные больницы, обслуживающие смешанное население; 6). участковые больницы и врачебные амбулатории, обслуживающие смешанное население.

Доля злокачественных новообразований, выявленных на ЬП стадиях заболевания, и число умерших на дому лиц трудоспособного возраста (женщины 18-54 года, мужчины 18-59 лет) на 1000 прикреплённого населения соответствующего возраста рассматривались как показатели результативности медицинских организаций. Их изменение сопоставлялось с изменением стандартизированных коэффициентов смертности городских и сельских жителей от всех и от предотвратимых причин.

Заключение. Начавшийся в 2016 году процесс улучшения результативности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикреплённое население, затормозился в 2017 году при интенсификации их деятельности. Результативность самостоятельных поликлиник, обслуживающих взрослое население, является наиболее высокой среди всех медицинских организаций, оказывающих услуги в сфере здравоохранения взрослому населению; худшие показатели результативности наблюдаются для районных и центральных районных больниц. Проводимые в последние годы изменения в области здравоохранения не ведут к выравниванию качества медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в государственных медицинских организациях разных групп. Непредотвратимая смертность снижалась большими темпами, чем предотвратимая, следовательно, наблюдаемое снижение смертности связано в большей степени с общим улучшением экономической ситуации в стране, нежели с улучшением

деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Ключевые слова: доступность медицинской помощи; оценка качества оказания услуг в медицинской организации; обеспеченность населения врачами участковой службы; интенсивность деятельности медицинских организаций; умершие на дому; предотвратимая смертность.

Контактная информация: Сабгайда Тамара Павловна, email: tamara@mednet.ru

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. У авторов отсутствует конфликт интересов. Для цитирования:

PERFORMANCE OF OUTPATIENT CARE FACILITIES AS A FACTOR OF MORTALITY REDUCTION IN THE WORKING AGE POPULATION 1 Mikhailova Yu.V., 1 Golubev N.A., 12 Sabgayda T.P., 1 Mikhailov A.Yu.

1 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

2 Institute of Socio-Political Research of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia

Abstract

Significance. Measures implemented in recent years are aimed at increasing availability of primary health care to the population. The relevant question is to know whether changes in activities of medical organizations contribute to solving the most urgent task of the healthcare that is reduction in mortality in the working age population.

Purpose: to analyze changes in performance of medical organizations providing primary health care to the catchment population in view of reducing mortality in the working age population.

Materials and methods. The authors used data collected by the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics on activities of more than 3 thousand organizations providing outpatient care to adult population for the period from 2015 to 2017.

Data collection was guided by the Federal Law #323 as of November 21, 2011 on Basics of health protection in the Russian Federation and annual orders of the Ministry of Health on independent quality assessment of care delivery by medical organizations. A comparative analysis of performance indicators of medical organizations was carried out in each of the following six groups: 1. multipurpose hospitals and central city hospitals serving mixed population; 2. multipurpose hospitals and central city hospitals serving adult population; 3. independent polyclinics serving mixed population; 4. independent polyclinics serving adult population; 5. district hospitals and central district hospitals serving mixed population; and 6. district hospitals and medical ambulant stations serving mixed population.

The share of malignant neoplasms detected at stages I-II and the number of people of working age who died at home (women aged 18-54, men aged 18-59) per 1000 catchment population of the relevant age were considered as performance indicators of medical organizations. Changes in those indicators were compared to changes in the standardized rates of death from all causes and from preventable causes in urban and rural population.

Conclusions. Initiated in 2016 process of improving performance of medical organizations that provide primary care to the catchment population slowed down in 2017 against the background of intensification of their activities. Performance of independent polyclinics serving adult population is the highest among all medical organizations providing services to adult population; the worst performance indicators were registered for district and central district hospitals. Recent changes in healthcare hardly result in balancing the quality of outpatient care provided by state medical organizations of different groups.

Unavoidable mortality was reducing more rapidly compared to the avoidable one, therefore, the observed decline in mortality is rather associated with the overall

improvement of the economic situation in the country than improved performance of primary care facilities.

Keywords: availability of medical care; quality assessment of service delivery in a medical organization; rate of district physicians; intensity of activities of medical organizations; patients who died at home; avoidable mortality.

Corresponding author: Tamara P. Sabgayda, email: tamara@mednet.ru

Information about authors:

Mikhailova Yu.V., https://orcid.org/0000-0001-6779-726X, email: mikhaylova@mednet.ru

Golubev N.A., https://orcid.org/0000-0002-8862-5085, email: golubev@mednet.ru

Sabgayda T.P., https://orcid.org/0000-0002-5670-6315, email: tamara@mednet.ru

Mikhailov A.Yu., http://orcid.org/0000-0002-8862-5085, email: amikhaylov@yandex.ru

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

For citation:

Введение

В последние годы в сфере здравоохранения проводятся мероприятия, направленные на повышение доступности для населения медицинской помощи, и особое внимание уделяется первичной медико-санитарной помощи. Укрепление первичной медико-санитарной помощи является в современных условиях ключевым направлением повышения результативности системы здравоохранения. Произошло укрупнение медицинских организаций и сокращения маломощных и неэффективных подразделений, создание межрайонных центров, в которых концентрируются диагностические и кадровые ресурсы специализированной помощи в муниципальных образованиях; снижение нагрузки на участковую службу (обеспечение притока

врачей в этот сектор и разукрупнение участков). Улучшение материально-технического обеспечения медицинских организаций после длительного периода глобального недофинансирования отрасли, внедрение новых организационно-функциональных моделей внутриведомственного

взаимодействия, учет мнений пациентов о деятельности медицинских организаций не могут не отразиться на результативности деятельности медицинских организаций. Оценка изменений результативности деятельности медицинских организаций в условиях модернизации позволяет своевременно выявить негативные факторы и, соответственно, принять меры по устранению их причин. Считается, что от состояния первичной медико-санитарной помощи зависит качество деятельности всей системы здравоохранения [10].

Было показано, что до настоящего времени медицинские организации, оказывающие помощь в амбулаторных условиях, не в состоянии обеспечить население доступным и квалифицированным медицинским обслуживанием в объеме, достаточном, чтобы взять на себя основную нагрузку в обеспечении населения медицинской помощью [6]. Тем не менее, следует знать, отражаются ли изменения деятельности таких медицинских организаций на состоянии общественного здоровья, в частности, - на уровне смертности населения как наиболее объективного его индикатора.

Ряд авторов отмечают, что в условиях действующего законодательства по здравоохранению показатели и индикаторы результативности и эффективности медицинской помощи либо отсутствуют, либо представлены в ограниченном перечне, что не позволяет в полном объеме оценить качество и доступность медицинской помощи без проведения дополнительных исследований [1, 9]. В Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздрава России (ЦНИИОИЗ МЗ РФ) была разработана методика независимой оценки качества оказания и доступности медицинской помощи в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население [5], в рамках которой проводится сбор информации о деятельности таких медицинских

организаций. Согласно этой методике, следует анализировать 24 показателя [3], а для обеспечения сопоставимости оцениваемых показателей анализируемые медицинские организации следует разделить как минимум на 4 группы [2].

Оценка деятельности учреждений здравоохранения должна основываться на приоритетах текущего общественного развития, а в настоящий период для нашей страны к наиболее актуальным задачам относится снижение смертности населения трудоспособного возраста [8]. Поэтому важно выявить связь результативности медицинских организаций с показателем смертности этой группы населения.

Цель работы - проанализировать изменение результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население, в контексте снижения смертности населения трудоспособного возраста.

Материал методы

Использовалась информация, собираемая в ЦНИИОИЗ МЗ РФ в период 2015-2017 годы в рамках методики независимой оценки качества оказания и доступности медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. Анализировалась информация о деятельности 3264 организаций, оказывающих услуги в сфере здравоохранения взрослому населению, для 2015 года, 3221 организаций для 2016 года и 3143 организаций для 2017 года. Был проведен сравнительный анализ показателей деятельности медицинских организаций шести групп (табл. 1).

В качестве показателей результативности организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению в амбулаторных условиях, рассматривались доля злокачественных новообразований, выявленных на ЬП стадиях заболевания, и число умерших на дому лиц трудоспособного возраста (женщины 18-54 года, мужчины 18-59 лет) на 1000 прикрепленного населения соответствующего возраста.

Анализ смертности базировался на данных Росстата (форма С51) за период 2015-2017 годы путём расчёта стандартизированных коэффициентов

(Европейский стандарт возрастной структуры) смертности мужчин в возрасте 20-59 лет и женщин в возрасте 20-54 года для городских и сельских жителей.

Таблица 1

Номера групп анализируемых медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население ^

№ Группы медицинских организаций

1 Многопрофильные больницы и центральные городские больницы, обслуживающие смешанное население

2 Многопрофильные больницы и центральные городские больницы, обслуживающие взрослое население

3 Самостоятельные поликлиники, обслуживающие смешанное население

4 Самостоятельные поликлиники, обслуживающие взрослое население

5 Районные и центральные районные больницы, обслуживающие смешанное население

6 Участковые больницы и врачебные амбулатории, обслуживающие смешанное население

Кроме смертности от всех причин, анализировалась также предотвратимая смертность - «отрицательный» индикатор деятельности всей системы охраны здоровья - от профилактики до качества лечения и эффективности организации деятельности учреждений здравоохранения [4]. Использован список предотвратимых причин Европейского Атласа предотвратимых причин [11], которые были сгруппированы в соответствии с тремя уровнями профилактики смертности, согласно подходу Ь.81шопа1:о с соавторами [12]. Список предотвратимых причин трех групп приведен в работе [7]. Предотвратимая смертность рассматривалась также в возрастных группах 20-59 лет для мужчин и 20-54 года для женщин.

Результаты

Процесс объединения медицинских организаций привел к уменьшению доли самостоятельных поликлиник среди медицинских организаций анализируемых групп (с 19,1% 2015 году до 18,4% в 2017 году) и участковых больниц и врачебных амбулаторий (с 2,9% до 2,7%). Доля районных и

центральных районных больниц, обслуживающих смешанное население, увеличилась с 55,8% до 56,3%.

Наблюдался рост средней численности прикрепленного населения для медицинских организаций всех групп, за исключением районных и центральных районных больниц. Наибольшая численность прикрепленного населения отмечалась для самостоятельных поликлиник, обслуживающих только взрослое население (в среднем для этой группы организаций 63,0 тыс. в 2015 году и 67,5 тыс. в 2017 году), наименьшая - для участковых больниц и врачебных амбулаторий (7,0 тыс. и 9,0 тыс. соответственно).

Среднесписочная численность персонала увеличилась для организаций разных групп, за исключением районных и центральных районных больниц. Для последних отмечается наибольшая доля лиц старше трудоспособного возраста (в 2017 году 32,6% от численности прикрепленного взрослого населения против 31,7% в среднем для всех групп организаций). Однако среднее число врачей участковой службы (врачи терапевты участковые и врачи общей практики) в районных и центральных районных больницах тоже увеличилось (табл. 2). В 2017 году это увеличение было существенно большим, чем в 2016 году. При росте числа врачей участковой службы уменьшилась среднесписочная численность среднего медицинского персонала в среднем на организацию, хотя в первой, второй, третьей и шестой группах она выросла.

Таблица 2

Среднее число врачей участковой службы (терапевты и врачи общей практики) и среднесписочная численность среднего медицинского персонала в расчете на одну организацию в медицинских организациях разных групп в 2015, 2016 и 2017 годах

№ Врачи участковой службы Средний медицинский персонал

2015 2016 2017 2015 2016 2017

1 14,4 14,9 19,2 303,7 317,8 322,9

2 17,5 18,2 23,3 295,6 294,2 296,1

3 22,4 24,4 28,9 173,7 180,2 181,3

4 24,2 25,0 33,1 138,2 138,2 137,3

5 10,3 10,7 12,0 198,7 201,4 198,2

6 2,7 3,6 4,1 29,3 34,1 41,6

В среднем 13,7 13,6 14,6 207,4 211,8 205,2

Значительный рост обеспеченности населения врачами участковой службы отразился на уменьшении численности прикрепленного населения в расчете на одного врача участковой службы (табл. 3).

Таблица 3

Численность прикрепленного населения и лиц пенсионного возраста в расчете на одного врача участковой службы в медицинских организациях разных групп в 2015, 2016и 2017 годах_

№ Численность населения на одного врача Численность пенсионеров на одного врача

2015 2016 2017 2015 2016 2017

1 3409,9 3596,1 2824,6 966,0 1096,2 695,7

2 2669,7 2791,2 2153,9 973,1 1118,9 691,7

3 2859,3 2908,5 2419,8 767,7 757,4 583,4

4 2638,5 2677,5 2215,0 862,8 917,4 703,4

5 3018,6 3016,2 2674,6 798,0 827,5 687,0

6 2685,0 2395,7 2488,5 638,3 566,4 602,2

Существенно уменьшилось также количество лиц пенсионного возраста в расчете на одного врача участковой службы, что на практике означает рост доступности медицинской помощи для взрослого населения. Этот показатель в наибольшей степени снизился в многопрофильных и центральных городских больницах. Однако в участковых больницах и врачебных амбулаториях улучшения ситуации с обслуживанием пожилого населения не произошло.

Наблюдаемый в 2016 году рост фондовооруженности активной части основных фондов в пересчете на численность персонала медицинских организаций (характеризующей степень оснащенности труда) продолжился не для всех групп медицинских организаций (табл. 4). Фондовооруженность участковых больниц и врачебных амбулаторий уменьшилась, а

фондовооруженность самостоятельных поликлиник, обслуживающих

смешанное население, практически не изменилась.

Таблица 4

Фондовооруженность активной части основных фондов в пересчете на численность персонала медицинских организаций разных групп и доля медицинских организаций, на сайте которых есть анкеты для оценки качества

№ Фондовооруженность Анкеты для оценки качества услуг

2015 2016 2017 2015 2016 2017

1 614,6 620,7 656,6 83,4 88,5 91,7

2 630,3 654,5 707,3 80,1 91,7 87,4

3 483,1 505,4 504,9 83,0 89,3 92,1

4 455,2 507,2 555,6 82,3 85,5 89,7

5 538,7 574,8 602,4 72,5 81,4 84,6

6 607,2 751,4 647,2 60,0 78,7 84,5

В среднем 544,7 580,6 599,9 76,2 84,2 87,5

Продолжились улучшения в области информатизации здравоохранения. Доля медицинских организаций, на сайте которых есть электронные анкеты для оценки качества оказания услуг в медицинской организации, в среднем для всех организаций увеличилась. Наибольший прирост в создании возможностей обратной связи произошел в участковых больницах и врачебных амбулаториях, где уровень информатизации по-прежнему меньше среднего.

Уменьшилась частота обращений граждан по вопросам деятельности поликлиники, однако в районных и центральных районных больницах, в участковых больницах и врачебных амбулаториях число обращений выросло (табл. 5). Среди всех обращений число жалоб граждан на действия персонала растет в многопрофильных больницах и центральных городских больницах, обслуживающих смешанное население, а также в участковых больницах и врачебных амбулаториях.

Таблица 5

Среднее число обращений граждан по вопросам деятельности поликлиники и среднее число жалоб граждан на действия персонала медицинских организаций разных групп в 2016 и 2017 годах

№ Число обращений Число жалоб

2016 2017 2016 2017

1 405,1 84,4 19,9 25,0

2 421,5 78,8 15,9 15,8

3 169,9 140,2 48,3 24,2

4 519,4 143,8 33,9 21,0

5 26,0 56,1 9,7 9,6

6 5,3 7,3 1,5 2,4

Число обоснованных жалоб граждан на действия персонала растет во всех группах медицинских организаций, за исключение самостоятельных поликлиник (рис. 1).

Рисунок 1. Среднее число обоснованных жалоб граждан на действия персонала медицинских организаций разных групп в 2015, 2016 и 2017 годах

В организациях всех групп растет среднее число врачей, уволенных по собственному желанию или по инициативе администрации, а также в связи с окончанием срока контракта (рис. 2). В 2017 году средняя доля уволенных в течение года врачей была наибольшей в самостоятельных поликлиниках, обслуживающих взрослое население, и составляла почти четверть (23,7%) от среднегодовой численности врачей. Доля уволенных врачей была наименьшей в районных и центральных районных больницах (11,6%).

Рисунок 2. Среднее число врачей, уволенных по собственному желанию и по инициативе администрации медицинских организаций разных групп в 2015, 2016 и 2017 годах

В 2017 году увеличилось количество амбулаторных посещений по заболеваниям в среднем для всех групп медицинских организаций по сравнению с 2016 годом (174,4 тыс. против 172,1 тыс.). Однако общий рост численности врачей участковой службы в 2017 году привел к снижению нагрузки в отношении количества амбулаторных посещений по заболеваниям, также вдвое сократилось число активных посещений в расчете на одного врача (табл. 6). Доля активных посещений снижается во всех группах медицинских организаций, кроме участковых больниц и врачебных амбулаторий. Среднее число активных посещений в расчете на одного врача участковой службы при обслуживании медицинской организацией смешанного населения больше, чем при обслуживании только взрослого населения.

Таблица 6

Среднее число амбулаторных посещений по заболеваниям, в том числе активных, в расчете на одного врача участковой службы в медицинских организациях разных групп в 2015, 2016 и 2017 годах

Число посещений на врача

Число активных посещений на врача

№ 2015 2016 2017 2015 2016 2017

1 15347,6 15027,3 12059,0 752,6 661,4 384,6

2 11896,4 11339,5 8933,9 593,2 424,2 265,8

3 13808,4 12444,7 10728,4 744,7 479,0 405,2

4 12371,6 11036,8 8540,0 400,4 313,2 204,5

5 11768,8 11509,7 10257,4 585,5 472,9 305,6

6 9502,4 8487,1 7966,8 532,8 397,5 347,4

Как следствие более полного обследования населения, увеличился размер контингента больных, состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного года (табл. 7). В организациях всех групп наблюдался рост числа лиц, вакцинированных против гриппа. Охват населения вакцинированием против гриппа наибольший также в районных и центральных районных больницах (42,2%), наименьший - в многопрофильных больницах и центральных городских больницах, обслуживающих взрослое население (37,5%).

Таблица 7

Среднее число лиц, вакцинированных против гриппа, и среднее число лиц, состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного года, в медицинских организациях разных групп в 2015, 2016 и 2017 годах_

№ Число вакцинированных Диспансерное наблюдение

2015 2016 2017 2015 2016 2017

1 13502,3 17600,4 21857,5 12834,0 13420,4 15393,1

2 11539,2 14958,8 18393,0 12828,1 13390,5 15262,3

3 16414,4 23062,6 26528,0 15141,3 17924,3 20821,0

4 15579,0 21075,1 25303,6 15097,9 16018,9 18481,2

5 8868,3 10969,6 12949,8 8598,9 8883,0 9760,6

6 1711,2 2720,4 3942,5 1501,0 2174,8 2681,7

В 2017 году в среднем было больше выявлено злокачественных новообразований (без выявленных посмертно) среди прикрепленного населения по направлениям врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, однако заметный рост этого показателя наблюдался только в самостоятельных поликлиниках (табл. 8).

Таблица 8

Среднее число выявленных злокачественных новообразований (ЗНО, на 1000 взрослого прикрепленного населения) в медицинских организациях разных групп в 2015, 2016 и 2017 годах__

№ Выявлено ЗНО Доля ЗНО 1-П стадии

2015 2016 2017 2015 2016 2017

1 50,2 50,1 51,8 52,2 52,9 53,9

2 52,0 55,0 52,5 55,7 56,6 55,9

3 46,0 49,7 56,3 56,6 56,6 57,6

4 41,8 40,7 48,0 55,9 57,7 58,8

5 47,4 50,3 50,0 48,5 49,8 50,7

6 32,2 46,4 45,6 50,3 49,0 51,1

Поскольку в самостоятельных поликлиниках, обслуживающих взрослое население, в участковых больницах и врачебных амбулаториях количество выявлений злокачественных новообразований в расчете на 10000 взрослого прикрепленного населения заметно меньше, чем в организациях других групп, то можно было бы предположить, что выраженный рост количества выявленных злокачественных новообразований (без выявленных посмертно) продолжится. Однако анализ доли злокачественных новообразований, выявленных на 1-11 стадиях заболевания, позволяет сделать такое предположение только для участковых больниц и врачебных амбулаторий, поскольку в самостоятельных поликлиниках анализируемая доля самая большая среди рассматриваемых групп медицинских организаций за все три года наблюдения. Доля злокачественных новообразований 1-11 стадии выросла почти во всех группах организаций, за исключением многопрофильных и центральных городских больниц, обслуживающие взрослое население. В целом для всех анализируемых организаций доля злокачественных новообразований, выявленных на 1-11 стадиях заболевания, несколько выросла: с 50,9% в 2015 году и 52,0% в 2016 году до 52,8% в 2017 году. Наименьшее значение анализируемой доли при наименьшей частоте выявлений злокачественных новообразований наблюдалось в районных и центральных районных больницах, а также в

участковых больницах и врачебных амбулаториях, т.е. среди сельского населения.

В 2017 году число медицинских организаций, в которых не было ни одного случая смерти на дому лиц трудоспособного возраста, было меньше, чем в предыдущие годы: в 2015 году 168, в 2016 году 215 и в 2017 году 164, что составляет 5,2%, 6,7% и 5,2% соответственно от числа анализируемых организаций. Среднее значение показателя «Число умерших на дому лиц трудоспособного возраста (женщины 18-54 года, мужчины 18-59 лет) на 1000 прикрепленного населения соответствующего возраста» для всех анализируемых организаций в 2017 году увеличилось, оно составило 2,4±0,03, тогда как в 2016 году оно равнялось 2,3±0,03, а в 2015 году - 2,5 ± 0,04. Для большинства групп медицинских организаций статистически значимых изменений не произошло, только для самостоятельных поликлиник, обслуживающих взрослое население, наблюдался статистически достоверный рост показателя (с 1,22±0,09 в 2016 году до 1,49±0,09 в 2017 году). Поскольку распределение значений этого показателя не симметрично, было построено распределения его значений по девяти диапазонам (рис. 3).

Как следует из распределения, увеличение среднего значения смертности на дому произошло при уменьшении числа медицинских организаций с благополучной ситуацией, и это уменьшение произошло также по сравнению с 2015 годом. В 2017 году доля организаций со значением показателя менее 0,2 составила 4,0%, тогда как в 2015 году их доля составляла 8,1%, в 2016 году -13,1%. При этом количество медицинских организаций с неудовлетворительной ситуаций также уменьшилось, что увеличило число организацией со среднестатистической ситуацией.

1200

я

1 1000 2

2 800

т О

С1 ш 2 о с о

600

400

т 200

О

-

О

V

г-

V0'

,<СГ

6?

2015

2016  2017

1?

<о-

О

Сренее число умерших

0

Рисунок 3. Распределение медицинских организаций по частоте смерти на дому населения трудоспособного возраста, в 2015, 2016 и 2017 годах

От 2016 к 2017 году увеличилось число медицинских организаций с большим количеством умерших на дому лиц трудоспособного возраста. В 2017 году доля организаций со значением показателя «Число умерших на дому лиц трудоспособного возраста на 1000 прикрепленного населения», превысившим значение 7,6, составила 1,6%, тогда как в 2016 году их доля составляла 1,4%, в 2015 году - 2,2%. Наибольшее число медицинских организаций с такими значениями показателя в 2017 году наблюдалось в Северо-Западном федеральном округе (18 организаций всех групп, кроме участковых больниц), вдвое меньшее - в Центральном федеральном округе (восемь организаций из группы 5 и две организации из группы 6) и Северном федеральном округе (две многопрофильные больницы, обслуживающие смешанное население, и две организации из группы 5).

Если посчитать долю организаций разных групп в каждом выделенном диапазоне значений анализируемого показателя, то наиболее наглядным ухудшение результативности работы будет для самостоятельных поликлиник, обслуживающих взрослое население (рис. 5). Если в 2016 году они были распределены преимущественно в первых трех диапазонах, то в 2017 году они

представлены почти по всему спектру значений показателя, хотя как и в предыдущие годы, в распределении показателей качества работы медицинских организаций разных групп наглядно видна лучшая ситуация в самостоятельных поликлиниках, которые обслуживают взрослое население (отраженных преимущественно в левой части рисунка).

2015 2016 2017

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

I

I

I

II

СО Ю СО

СО

О М О Ю N

I I I I I

О СО О т- со ю

сэ т-1 о^ с) ю

1 П2 П3 Ш4 Ш5 П6

100%

80%

60%

40%

20%

0%

п I

^ СЭ (£3 Ю СО ^

О т-" (Ч СО 10 Г*-" .. 6

6 I I I I I I

О С\1 О т- со ю

С^" Т^ СО 10

1 П2 П3 П4 П5 П6

100% п

80%

60% -

40% -

20% -

0%

1

I

т

ш

1 I

О ^ СЭ т-_ СО, 10 со, ^

О т-" СЧ СО 10 ..

I I I I I I

О С\1 О Т- со Ю

СЭ т-~ СЧ СО 10

1 Ш2 Ш3 Ш4 1П5 Ш6

1 многопрофильные больницы и центральные городские больницы, обслуживающие смешанное население

2 многопрофильные больницы и центральные городские больницы, обслуживающие взрослое население

3 самостоятельные поликлиники, обслуживающие смешанное население

4 самостоятельные поликлиники, обслуживающие взрослое население

5 районные больницы и центральные районные больницы, обслуживающие смешанное население

6 участковые больницы и врачебные амбулатории, обслуживающие смешанное население

Рисунок 5. Распределение групп медицинских организаций внутри диапазонов с разной частотой смерти на дому населения трудоспособного возраста в 2015, 2016 и 2017 годах

Районные и центральные районные больницы преимущественно расположены в правой части рисунка, соответствующей худшей ситуации со смертностью на дому населения трудоспособного возраста. Многопрофильные и центральные городские больницы, обслуживающие и смешанное, и взрослое население, в 2016 году не присутствовали в крайнем правом диапазоне, а в 2017 году они там появились. При этом для больниц, обслуживающих и смешанное, и взрослое население, заметен сдвиг их распределения в левую сторону диаграммы, что свидетельствует об улучшении ситуации среди них.

Что касается смертности населения трудоспособного возраста по данным официальной статистики, то среди мужчин в возрасте 20-59 лет с 2015 по 2017 годы смертность снизилась в одинаковой степени и для городского, и для сельского населения Российской Федерации - на 13,1% (табл. 9). Среди женщин в возрасте 20-54 года смертность городского населения снизилась в меньшей степени, чем сельского (на 10,8% против 11,8%). Причем, с 2015 по 2016 годы снижение смертности рассматриваемых групп населения произошло вдвое меньшими темпами, чем с 2016 по 2017 годы.

Таблица 9

Стандартизованная смертность мужчин в возрасте 20-59 лет и женщин в возрасте 20-54 года (на 100000 населения) в 2015, 2016 и 2017 годах от всех

Годы Мужчины Женщины

Город Село Город Село

Все причины смерти

2015 810,2 900,0 254,6 266,7

2016 771,2 855,5 244,7 252,8

2017 703,8 782,3 227,0 235,2

Причины, связанные с условием и образом жизни

2015 361,7 455,1 82,6 109,3

2016 340,9 426,0 77,6 99,6

2017 308,9 383,6 70,3 90,9

Причины, предотвратимые при раннем выявлении болезни

2015 2,2 2,1 21,1 24,4

2016 2,2 2,0 20,5 22,6

2017 2,1 1,9 19,9 23,0

Причины, связанные с качеством медицинской помощи

2015 99,5 97,8 28,6 27,7

2016 99,3 93,8 29,7 29,5

2017 94,7 89,6 30,1 28,9

Предотвратимая смертность от заболеваний, которые не должны возникать при правильной и полной реализации мер первичной профилактики (т.е. связанных с образом и условиями жизни населения), за два года снизилась существенно (на 14,6% и более), причем среди женщин в большей степени, чем среди мужчин, и среди сельского населения в большей степени, чем среди городского. Предотвратимая смертность от тех онкологических заболеваний, которые не приводят к смерти, если их начать лечить на ранних стадиях (вторичная профилактика), также более быстрыми темпами снижается среди сельских жителей, и темпы эти растут. То же характерно для смертности мужчин от заболеваний, которые поддаются излечению или при адекватном лечении и проведении полноценных реабилитационных мероприятий протекают без обострений и осложнений. Среди женщин смертность от причин третьей группы выросла, и лишь для сельских женщин отмечается некоторое ее снижение в 2017 году.

В целом, смертность, связанная с деятельностью медицинских организаций (причины второй и третьей групп) с 2015 по 2017 годы снизилась на 4,8% и 8,4% для городских и сельских мужчин соответственно и практически не изменилась для женщин (рост на 0,6% для жительниц города и снижение на 0,4% для селянок). Непредотвратимая смертность уменьшилась для рассматриваемых групп соответственно на 14,0%, 11,0%, 12,8% и 12,3%.

Обсуждение

Таким образом, за последний год анализа наблюдались как рост численности прикрепленного населения и доли среди них лиц пенсионного возраста, так и рост численности персонала медицинских организаций, включая рост числа врачей участковой службы и рост численности среднего медицинского персонала. При этом наблюдалось уменьшение численности

прикрепленного населения в пересчете на одного врача участковой службы. Не смотря на снижение численности среднего медицинского персонала в расчете на одного врача, такую ситуацию можно охарактеризовать как позитивные сдвиги в обеспеченности российского населения врачами участковой службы, на которых лежит основная нагрузка по оказанию первичной медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Наблюдается увеличение фондовооруженности активной части основных фондов в пересчете на численность персонала медицинских организаций (за исключением районных и центральных районных больниц) и улучшение информатизации медицинских организаций. Появление электронных средств обратной связи позволило мониторировать количество обращений граждан по вопросам деятельности поликлиники. Уменьшение частоты таких обращений среди городских жителей может свидетельствовать о росте доступности для них медицинской помощи, чего однако нельзя сказать для сельского населения.

Размещение на сайте медицинских организаций электронных анкет для оценки качества оказания услуг в медицинской организации неизбежно способствует росту качества работы медицинских организаций. Возможно, что развитие способов контроля качества медицинской помощи на основе мнения пациентов отразилось на требованиях к работе медицинского персонала и на изменении условий работы в медицинских организациях. В связи с чем, в организациях всех групп выросло среднее число уволенных врачей. В 2017 году число обоснованных жалоб граждан на действия персонала выросло во всех группах медицинских организаций, за исключение самостоятельных поликлиник. Учитывая рост числа уволенных врачей на фоне снижения нагрузки на них (уменьшение количества посещений) текущий период можно рассматривать как начало процесса улучшения качества первичной медицинской помощи.

Рост фондовооруженности и увеличение численности персонала медицинских организаций отразились на повышении интенсивности деятельности медицинских организаций. Так, увеличился размер контингента

больных, состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного года. Хотя этот параметр связан также с ростом заболеваемости населения, однако в текущий период часть этого роста обусловлена лучшим выявлением заболеваний. Также, выросло число лиц, вакцинированных против гриппа. Больше было выявлено злокачественных новообразований по направлениям врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Однако сложно сделать однозначный вывод об улучшении результативности деятельности анализируемых медицинских организаций.

Среди городского населения наблюдается рост доли злокачественных новообразований, выявленных на 1-11 стадиях заболевания, при увеличении количества выявленных заболеваний. Но для районных и центральных районных больниц, участковых больниц и врачебных амбулаторий можно сделать заключение о недостаточно хорошей работе по раннему выявлению злокачественных новообразований, поскольку там наблюдалось наименьшее значение анализируемой доли при наименьшей частоте выявлений злокачественных новообразований.

Частота смерти на дому лиц трудоспособного возраста не свидетельствует о росте результативности: статистически достоверный рост показателя наблюдался только для самостоятельных поликлиник, обслуживающих взрослое население. В 2017 году уменьшилось число медицинских организаций с благополучной ситуацией и увеличилось число медицинских организаций с плохой ситуацией по этому показателю результативности. Следовательно, ситуация со смертностью на дому, как минимум, стабилизировалась после ее улучшения в 2016 году. Возможно, это в какой-то степени связано с тем, что число активных посещений в расчете на одного врача участковой службы сократилось вдвое. Можно отметить, что результативность самостоятельных поликлиник, обслуживающих взрослое население, является наиболее высокой среди всех медицинских организаций, оказывающих услуги в сфере здравоохранения взрослому населению. Худшие показатели результативности наблюдаются для районных и центральных районных больниц.

Сравнивая темпы роста с 2015 по 2016 годы и с 2016 по 2017 годы доли злокачественных новообразований, выявленных на 1-11 стадиях заболевания, и смертности на дому лиц трудоспособного возраста, можно сказать, что начавшийся в 2016 году процесс улучшения результативности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население, в 2017 году затормозился.

Стагнация результативности произошла на фоне выраженного снижения смертности населения, при чем в последний год анализируемого периода темп снижения смертности был выше, чем в предыдущий год. Предотвратимая смертность снизилась преимущественно за счет причин, обусловленных образом и условиями жизни. Смертность женщин трудоспособного возраста, связанная с деятельностью медицинских организаций, практически не изменилась. Непредотвратимая смертность снижалась большими темпами, чем предотвратимая, что отражает сохранившийся приоритет влияния экономической ситуации и условий жизни населения на уровень смертности населения трудоспособного возраста.

Выводы

1. При интенсификации деятельности медицинских организаций итоговая результативность их работы пока не изменилась.

2. Проводимые в последние годы изменения в области здравоохранения не ведут к выравниванию качества медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в государственных медицинских организациях разных групп.

3. Наблюдаемое снижение смертности связано в большей степени с общим улучшением экономической ситуации в стране, нежели с улучшением деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Библиография

1. Кораблев В.Н., Дементьева Е.Л. Система показателей оценки эффективности медицинской помощи в здравоохранении. Дальневосточный медицинский журнал 2014; (4): 94-98.

2. Михайлова Ю.В., Иванов И.В., Шикина И.Б., Поликарпов А.В., Вечорко В.И. Методологические аспекты проведения независимой оценки медицинских организаций субъектов РФ, оказывающих медицинскую помощь прикрепленному населению в амбулаторных условиях. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание]. 2016 49(3) URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/749/30/lang,ru/ (Дата обращения 12 марта 2019) DOI: 10.21045/2071-5021-2016-49-3-1

3. Михайлова Ю.В., Иванов И.В., Шикина И.Б., Поликарпов А.В., Голубев Н.А., Вечорко В.И. Экспертные методы при выборе показателей для независимой оценки качества медицинской помощи в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную помощь. Вестник Росздравнадзора 2016;(4):74-77.

4. Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., редакторы. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения. Москва: РИО ЦНИИОИЗ; 2006. 312 с.

5. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Поликарпов А.В., Шикина И.Б., Вечорко В.И., Иванов И.В. и др. Оценка качества оказания и доступности медицинской помощи с использованием индексов благополучия медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих прикрепленное население. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2016; 51(5). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/772/30/lang,ru/ (Дата обращения 12 марта 2019) DOI: 10.21045/2071-5021-2016-51-5-1

6. Руголь Л.В., Сон И.М., Стародубов В.И., Погонин А.В. Некоторые итоги реформирования здравоохранения. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2018; 64(6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1023/30/lang,ru/. (Дата обращения 12 марта 2019) DOI: https://dx.doi.org/10.21045/2071-5021-2018-64-6-1

7. Сабгайда Т.П. Возрастные особенности предотвратимой смертности населения России Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2013; 33

8. Семенова В.Г., Сабгайда Т.П., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н. Потери здоровья населения России, Белоруссии и Украины в постсоветский период: сравнительный анализ Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2014. 37

9. Сергеева Н.М. О подходах к оценке эффективности функционирования медицинских организаций. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2017; (2): 72-76.

10. Стародубов В.Н., Калининская A.A., Шляфер С.И. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития. Москва: Медицина; 2007. 261 с.

11. Holland W, editor. European Community atlas of 'avoidable death'. Commission of the European Communities Health Services Research Series No.3. Oxford: Oxford University Press; 1988.

12. Simonato L, Ballard T, Bellini P, Winkelmann R. Avoidable mortality in Europe 1955-1994: a plea for prevention. J Epidemiol Community Health 1998; 52(10): 624-630.

References

1. Korablev V.N., Dement'eva E.L. Sistema pokazateley otsenki effektivnosti meditsinskoy pomoshchi v zdravookhranenii [Indicators system for assessing the effectiveness of medical assistance in health care]. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal 2014; (4): 94-98. (In Russian).

2. Mikhaylova Yu.V., Ivanov I.V., Shikina I.B., Polikarpov A.V., Vechorko V.I. Metodologicheskie aspekty provedeniya nezavisimoy otsenki meditsinskikh

organizatsiy sub"ektov RF, okazyvayushchikh meditsinskuyu pomoshch' prikreplennomu naseleniyu v ambulatornykh usloviyakh [Methodological aspects in independent assessment of health facilities of the territorial subjects of the Russian Federation providing outpatient care to the attached population]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2016 [cited 2019 Mar 12]; 49(3). Available from: http: //vestnik.mednet.ru/content/view/749/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071 -5021 -2016-49-3-1 (In Russian).

3. Mikhaylova Yu.V., Ivanov I.V., Shikina I.B., Polikarpov A.V., Golubev N.A., Vechorko V.I. Ekspertnye metody pri vybore pokazateley dlya nezavisimoy otsenki kachestva meditsinskoy pomoshchi v meditsinskikh organizatsiyakh, okazyvayushchikh ambulatornuyu pomoshch' [Expert methods for selecting indicators for independent assessment of the quality of medical care in outpatient health facilities]. VestnikRoszdravnadzora 2016;(4):74-77. (In Russian).

4. Mikhailova YuV, Ivanova AE, editors. Predotvratimaya smertnost' v Rossii i puti ee snizheniya [Avoidable mortality in Russia and ways of its reduction]. Moscow: TsNIIOIZ; 2006. 312 p.

5. Mikhaylova Yu.V., Son I.M., Polikarpov A.V., Shikina I.B., Vechorko V.I., Ivanov I.V., et al. Otsenka kachestva okazaniya i dostupnosti meditsinskoy pomoshchi s ispol'zovaniem indeksov blagopoluchiya meditsinskikh organizatsiy, okazyvayushchikh pervichnuyu mediko-sanitarnuyu pomoshch' i imeyushchikh prikreplennoe naselenie [Assessing the quality and accessibility of health care service using well-being indexes of primary health care facilities with catchment area]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2016 [cited 2019 Mar 12]; 51(5). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/772/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2016-51-5-1 (In Russian).

6. Rugol L.V., Son I.M., Starodubov V.I., Pogonin A.V. Nekotorye itogi reformirovaniya zdravookhraneniya [Some results of healthcare reforming]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2018 [cited 2019 Mar 12]; 64(6). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1023/30/lang,ru/. DOI: https://dx.doi. org/10.21045/2071-5021 -2018-64-6-1. (In Russian).

7. Sabgayda T.P. Vozrastnye osobennosti predotvratimoy smertnosti naseleniya Rossii [Age-specific characteristics of avoidable mortality in Russia] Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2013 [cited 2019 Mar 12]; 33 (5). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/505/30/lang,ru/. (In Russian).

8. Semenova V.G., Sabgayda T.P., Gavrilova N.S., Evdokushkina G.N. Poteri zdorov'ya naseleniya Rossii, Belorussii i Ukrainy v postcovetskiy period: sravnitel'nyy analiz [Health losses of the population in Russia, Belarus, and Ukraine in post-Soviet period: comparative analysis]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2019 [cited 2019 Mar 12]; 37(3). Avalable from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1041/30/lang,ru/. (In Russian).

9. Sergeeva N.M. O podkhodakh k otsenke effektivnosti funktsionirovaniya meditsinskikh organizatsiy [About approaches to evaluating the performance of health facilities]. Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental'nykh issledovaniy 2017; (2): 72-76. (In Russian).

10. Starodubov V.N., Kalininskaya A.A., Shlyafer S.I. Pervichnaya meditsinskaya pomoshch': sostoyanie i perspektivy razvitiya [Primary health care: current state and development prospects]. Moscow: Meditsina; 2007. 261p. (In Russian).

11. Holland W, editor. European Community atlas of 'avoidable death'. Commission of the European Communities Health Services Research Series No.3. Oxford: Oxford University Press; 1988.

12. Simonato L, Ballard T, Bellini P, Winkelmann R. Avoidable mortality in Europe 1955-1994: a plea for prevention. J Epidemiol Community Health, 1998; 52(10): 624-630.

Дата поступления: 23.01.2019