Способ определения показаний к хирургическому лечению острых травматических внутричерепных гематом
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR SURGICAL MANAGEMENT OF ACUTE TRAUMATIC INTRACRANIAL HEMATOMAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для индивидуальной оценки показаний к хирургическому лечению острых травматических внутричерепных гематом.
Известно, что многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) позволяет выявлять острые, в том числе и отсроченные, травматические внутричерепные гематомы (ТВГ) на этапе их формирования, т.е. до появления клинических проявлений. Объективные МСКТ-признаки, такие как объем ТВГ в миллилитрах, смещение срединных структур в миллиметрах, клиническое состояние пациента используют в рекомендациях для принятия решений о необходимости хирургического лечения.
Известен способ определения показаний к хирургическому лечению острых эпидуральных и субдуральных гематом, а также травматических внутримозговых кровоизлияний путем проведения МСКТ-исследования головного мозга и оценки клинического состояния пациента.
3
3
Показанием для хирургического лечения острых эпидуральных гематом является их объем более 30 см независимо от уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ). Пациентам без очагового неврологического дефицита с уровнем сознания более 8 баллов по ШКГ с эпидуральной гематомой объемом менее 30 см, толщиной гематомы менее 15 мм и смещением срединных структур менее 5 мм рекомендуют динамическое наблюдение и повторные МСКТ-исследования головного мозга, а также строгий контроль неврологических функций в условиях неврологического стационара (Bullock M.R., Chesnut R., Ghajar J., Gordon D., Hartl R., Newell D.W., et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery. 2006; 58(3 Suppl):S7-S15. [PubMed]).
Показанием для хирургического лечения острых субдуральных гематом является их толщина более 10 мм или смещение срединных структур более 5 мм независимо от уровня сознания пациента по ШКГ. Пациентам в коме (менее 9 баллов по ШКГ) с острой субдуральной гематомой толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм показано хирургическое лечение, если уровень сознания по ШКГ уменьшился на 2 и более баллов с момента поступления в стационар и/или у пациента имеется асимметрия, или фиксация и расширение зрачков, и/или внутричерепное давление (ВЧД) превышает 20 мм рт.ст. (Bullock M.R., Chesnut R., Ghajar J., Gordon D., Hartl R., Newell D.W., et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006; 58(3 Suppl):S16-S24. [PubMed]).
3
3
Хирургическое лечение показано всем пациентам с внутримозговыми повреждениями (кровоизлияниями) объемом более 50 см, а также пациентам с контузионными очагами более 20 см в лобной или височной доле со смещением срединных структур не менее 5 мм и/или МСКТ-признаками деформации базальных ликворных цистерн с уровнем сознания 6-8 баллов по ШКГ. Пациентам с внутримозговыми повреждениями, не вызывающими ухудшения в неврологическом статусе, с контролируемым медикаментозно внутричерепным давлением и без МСКТ-признаков значимого масс-эффекта показана интенсивная терапия без операции с повторными МСКТ-исследованиями (Bullock M.R., Chesnut R., Ghajar J., Gordon D., Hartl R., Newell D.W., et al. Surgical management of traumatic parenchymal lesions. Neurosurgery. 2006; 58(3 Suppl):S25-S46. [PubMed]).
Также известен способ оценки тяжести и прогнозирования исхода черепно-мозговой травмы в баллах путем МСКТ-исследования головного мозга (Maas A.I., Hukkelhoven C.W., Marshall L.F., Steyerberg E.W. Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics: a comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed tomographic predictors. Neurosurgery. 2005 Dec; 57(6):1173-82; discussion 1173-82. [PubMed]). По этому способу оценивают 4 МСКТ-признака: состояние базальных ликворных цистерн: нормальные - 0 баллов, компримированные - 1 балл, не визуализируются - 2 балла; смещение срединных структур: до 5 мм - 0 баллов, более 5 мм - 1 балл; эпидуральная гематома: отсутствует - 0 баллов, присутствует - 1 балл; внутрижелудочковое или субарахноидальное кровоизлияние: отсутствует - 0 баллов, присутствует - 1 балл. Для оценки тяжести и прогнозирования исхода черепно-мозговой травмы баллы суммируют. При сумме баллов равной 0, летальность составляет 0%; при максимальной сумме 6 баллов, летальность составляет 61%. Определение показаний к хирургическому лечению проводят на основании прогноза исхода заболевания.
К недостаткам этих способов следует отнести сложность и громоздкость оценки показаний для удаления гематом из-за высокого дифференцированного подхода и «привязки» к каждому варианту их локализации.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ определения показаний к оперативному лечению травматических гематом, включающий определение состояния пациента при поступлении, проведение многосрезовой компьютерной томографии по результатам которой определяют вид, локализацию, количество и объем гематом(ы), смещение срединных структур, деформацию базальных ликворных цистерн, установление/регистрацию снижения уровня сознания на 2 балла по шкале комы Глазго (Крылов В.В., Буров С.А., Галанкина И.Е., Дашьян В.Г. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний. Москва: Авторская Академия «Товарищество научных изданий КМК», 2009, с. 57).
При эпидуральной гематоме показаниями к операции являются:
3
3
1. Независимо от степени угнетения сознания больного наличие эпидуральной гематомы объемом более 30-40 см или гематома меньшего объема, которая в совокупности с прилежащим очагом повреждения составляет 60 см, при наличии смещения срединных структур мозга более 5 мм и деформации охватывающей цистерны;
3
2. Эпидуральная гематома объемом 20 см при ее расположении в области средней черепной ямки.
При субдуральных гематомах показаниями к операции являются:
3
3
1. Наличие острой субдуральной гематомы объемом более 40 см или меньшего объема, но с общим объемом патологического очага более 60 см;
2. Наличие субдуральной гематомы толщиной более 10 мм при смещении срединных структур головного мозга более 5 мм, независимо от степени угнетения сознания;
3. Острая субдуральная гематома толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур головного мозга менее 5 мм, но при угнетении сознания до комы или снижении уровня сознания на 2 балла по шкале комы Глазго и более с момента получения травмы и госпитализации, анизокория.
3
3
При травматических гематомах задней черепной ямки показанием к oпeрации являются: эпидуральные гематомы объемом более 25 см; объем очага повреждения мозжечка более 20 см; латеральная дислокация IV желудочка и окклюзионная гидроцефалия.
К недостаткам известного способа следует отнести отсутствие четких показаний к проведению хирургической операции при множественных ТВГ, особенно если каждая из них в отдельности не требует экстренной операции.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа объективизации показаний к хирургическому лечению острых травматических внутричерепных гематом на основе данных многосрезовой компьютерной томографии.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности определения и объективизации показаний к хирургическому лечению одиночных и множественных острых ТВГ любой локализации, независимо от клинического состояния пациента.
Технический результат заявляемого способа определения показаний к хирургическому лечению острых травматических внутричерепных гематом проводят путем определения состояния пациента при поступлении, проведения многосрезовой компьютерной томографии по результатам которой определяют вид, локализацию, количество и объем гематом(ы), смещение срединных структур, деформацию базальных ликворных цистерн, снижение уровня сознания на 2 балла по шкале комы Глазго (ШКГ).
Отличия предлагаемого способа заключается в том, что при выявлении гематом(ы) определяют величину индекса травматической острой внутричерепной гематомы по формуле: ИТОГ = V×k+F, где:
ИТОГ - индекс травматической острой внутричерепной гематомы,
V - объем гематомы в миллилитрах,
k - коэффициент зоны травматической острой внутричерепной гематомы: зона α - 0,2; зона β - 0,1. При этом к зоне α относят: базальные отделы правой средней черепной ямы, базальные отделы левой средней черепной ямы, всю заднюю черепную яму, а к зоне β - область правого полушария большого мозга кроме базальных отделов средней черепной ямы, а также область левого полушария большого мозга кроме базальных отделов средней черепной ямы.
F - сумма баллов факторов риска:
1 - наличие очагов ушиба и/или субарахноидальное кровоизлияние, и/или сопор, кома при поступлении - 1 балл;
2 - снижение уровня сознания по шкале ШКГ на 2 балла после поступления - 2 балла;
3 - смещение срединных структур более 5 мм - 3 балла;
4 - деформация базальных ликворных систем и/или IV желудочка - 4 балла;
5 - нарастающая окклюзионная гидроцефалия - 5 баллов.
Отличия предлагаемого способа также заключаются и в том, что при величине индекса ИТОГ более 4-х баллов устанавливают абсолютные показания к проведению хирургического лечения; при величине индекса 3-4 балла - относительные показания, а при величине индекса менее 3 баллов - показания к хирургическому лечению отсутствуют.
Так же отличием предлагаемого способа от известных является и то, что при объеме гематомы равной или менее 15 мл и расположении ее в любой зоне коэффициент зоны травматической острой внутричерепной гематомы k равен 0.
Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предполагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области. Предлагаемый способ, используя простые и доступные данные МСКТ головного мозга, позволяет с учетом установленных факторов риска точно и объективно определить наличие показаний к хирургическому лечению пациентов с одиночными и/или множественными острыми ТВГ независимо от их клинического состояния. Это достигается установлением величины индекса травматической острой внутричерепной гематомы - ИТОГ.
К преимуществам предлагаемого способа следует также отнести и то, что используемая формула позволяет оценивать в совокупности объем гематом(ы), ее локализацию и факторы риска.
Для использования индекса ИТОГ в баллах авторами предлагаемого способа было определено 5 зон риска локализации острых травматических гематом в полости черепа. Эти зоны авторы разделили на 2 группы - α и β.
Три зоны α - области высокого риска, в которых даже небольшие объемы острых ТВГ опасны для жизни пациента, к ним относят: базальные отделы правой и левой средних черепных ям (СЧЯ), а также всю заднюю черепную яму (ЗЧЯ).
Две 2 зоны риска β - области правого и левого полушарий большого мозга, за исключением базальных отделов СЧЯ в каждой из них.
В любой из зон риска возможно образование одной или нескольких гематом (например, оболочечной и внутримозговой), а всего в предложенных 5 зонах риска получается не менее 58 комбинаций одиночных и множественных гематом. Поэтому оправдана оценка не количества ТВГ (одиночные и множественные), а их локализация - в одной зоне риска или в нескольких. При наличии нескольких гематом в одной из этих 5 зон (например, в одной зоне α) их объемы суммируют.
Следовательно, отличительные приемы заявляемого способа, по сравнению с известным, позволяют точно и объективно определить наличие показаний к хирургическому лечению пациентов, независимо от их клинического состояния, как с одиночными, так и/или с множественными острыми ТВГ.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ определения показаний к хирургическому лечению острых травматических внутричерепных гематом, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Пациенту с травмой головы проводят МСКТ головного мозга и определяют его состояние при поступлении в стационар. При выявлении острой ТВГ проводят измерение ее объема в миллилитрах при помощи соответствующего программного обеспечения. Например, для томографов GE Bright Speed - 16 объем внутричерепной гематомы в миллилитрах определяют путем ее «окрашивания» и 3D-реконструкции в программе Volume Measurement. Полученный результат пересчитывают в баллы по формуле ИТОГ, описанной выше.
Установленное количество баллов, с учетом сопутствующих факторов риска, используют для определения тактики дальнейшего лечения (таблица 1).
* операция показана при наличии факторов риска, описанных выше.
Предложенный способ определения показаний к хирургическому лечению пациентов с острыми ТВГ поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример №1. Пациент Б., 36 лет, поступил в Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранение Иркутска городская клиническая больница №3 (ОГБУЗ ИГКБ №3) 15.01.2019 г. через 40 минут после травмы. Механизм травмы - пострадавший сбит автомобилем.
При поступлении состояние пациента оценено как тяжелое, сознание - ясное, по шкале комы Глазго (ШКГ) 15 баллов, артериальное давление 130/90 мм рт.ст., пульс - 78 в минуту. В неврологическом статусе без двигательных и чувствительных расстройств.
Клинический диагноз: сочетанная травма; открытая проникающая черепно-мозговая травма (ЧМТ), ушиб головного мозга средней степени; эпидуральные гематомы в правой и левой височных областях, пневмоцефалия; субарахноидальное кровоизлияние; перелом свода и основания черепа; перелом костей лицевого черепа; закрытая травма грудной клетки, ушиб обоих легких; закрытая травма живота, ушиб печени; подклювовидный вывих правой плечевой кости; рвано-ушибленные раны лица, множественные ушибы мягких тканей головы, туловища и конечностей.
Через 1 час после травмы на томографе GE Bright Speed выполнена многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) головного мозга - 16 (фиг. 1, А - нативное исследование; Б - «окрашивание» и 2D-реконструкция эпидуральной гематомы в программе Volume Measurement (VM) при подсчете объема гематомы в миллилитрах).
Заключение МСКТ: оболочечная (эпидуральная) гематома правой височной области; ограниченное оболочечное (эпи-субдуральное) скопление геморрагического компонента левой височной области; пневмоцефалия; базальное субарахноидальное кровоизлияние; гемосинус околоносовых пазух; оскольчатый перелом большого и малого крыльев клиновидной кости, стенок клиновидной пазухи, верхней и нижней стенок орбит с обеих сторон, передней, нижней и латеральных стенок верхнечелюстных пазух, костей носа, носовой перегородки со смещением; перелом передней и задней стенок лобной пазухи; импрессионный перелом височной кости слева.
Объем внутричерепных гематом по результатам МСКТ головного мозга был посчитан по программе Volume Measurement и составил в области дна средней черепной ямы справа 10,2 мл, слева - 3 мл (две зоны α). Коэффициент зоны k при объеме менее 15 мл любой локализации равен 0.
Из возможных факторов риска по результатам МСКТ выявлен один - субарахноидальное кровоизлияние - 1 балл.
ИТОГ = 13,2×0+3,0×0+1=1 балл, следовательно, показания к хирургическому лечению отсутствуют.
Пациент был госпитализирован в палату интенсивной терапии нейрохирургического отделения (НХО) для консервативной терапии и динамического наблюдения. Хирургическое лечение по поводу внутричерепных гематом не проводилось, устранен вывих правого плеча, шинирована верхняя челюсть. При контрольной МСКТ головного мозга на 15-е сутки госпитализации отрицательной динамики не обнаружено. Достигнуто улучшение состояние пациента. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение через 17 суток после госпитализации.
Пример №2. Пациентка К., 25 лет, поступила в ОГБУЗ ИГКБ №3 14.01.2019 через 40 минут после травмы. Механизм травмы - пострадавшая сбита автомобилем.
При поступлении состояние пациентки оценено как средней тяжести, сознание - умеренное оглушение, заторможена, ШКГ 14 баллов, артериальное давление 130/80 мм рт.ст., пульс - 76 в минуту. В неврологическом статусе без двигательных и чувствительных расстройств.
Диагноз при поступлении: закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга легкой степени, перелом свода и основания черепа, фрагментарный перелом височной кости слева; пластинчатая эпидуральная гематома слева; ушибы мягких тканей лица и правой кисти.
Через 1 час после травмы выполнена МСКТ головного мозга (Фиг. 2)
Заключение МСКТ: оскольчатый депрессионный перелом чешуи височной кости слева; оболочечное (эпи-субдуральное) ограниченное (минимальное) скопление геморрагического компонента с пузырьками газа в височной области в проекции перелома височной кости. Подапоневротическая гематома левой теменно-височной области. Параорбитальная гематома, эмфизема слева. Перелом височного отростка скуловой кости слева.
Пациентка госпитализирована в палату интенсивной терапии НХО для консервативного лечения и динамического наблюдения. Через 3 суток после госпитализации в неврологическом статусе без отрицательной динамики, повторно выполнена МСКТ головного мозга (Фиг. 3, А - нативное исследование; Б - вычисление объема гематомы в миллилитрах в программе VM).
Заключение МСКТ: оскольчатый депрессионный перелом чешуи височной кости слева; оболочечная (эпидуральная) гематома в височной области с пузырьком газа; подапоневротическая гематома левой теменно-височной области; параорбитальная гематома, эмфизема слева; перелом височного отростка скуловой кости слева; обводная цистерна не деформирована, смещения срединных структур нет.
Объем внутричерепной гематом по результатам МСКТ головного мозга (посчитан по программе Volume Measurement) составил в области дна средней черепной ямы слева (зона α) - 3,6 мл. Коэффициент зоны k при объеме менее 15 мл любой локализации равен 0.
Возможных факторов риска по результатам неврологического осмотра и МСКТ головного мозга не выявлено.
ИТОГ = 13,2×0+0=0 баллов, т.е. показания к хирургическому лечению отсутствуют. Пациентке продолжено консервативное лечение в условиях общей палаты НХО, достигнуто улучшение ее состояние. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение через 10 суток после госпитализации.
Пример №3. Пациент К., 32 года, поступил в ОГБУЗ ИГКБ №3 31.01.2019 в 10.00 через несколько часов после травмы. Механизм и время травмы точно не известны, найден в квартире, возможно, избит около ночного клуба.
При поступлении состояние пациента оценено как тяжелое, уровень сознания - сопор, ШКГ 9 баллов, контакту не доступен, резкий запах алкоголя, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., пульс - 88 в минуту. В неврологическом статусе менингеальные симптомы положительные, на боль реагирует, приступы психомоторного возбуждения, движения в конечностях сохранены; патологических рефлексов не обнаружено.
Диагноз при поступлении: открытая ЧМТ, ушиб головного мозга средней степени со сдавлением эпидуральной гематомой справа, субарахноидальное кровоизлияние, перелом свода и основания черепа с двух сторон, рвано-ушибленные раны мягких тканей головы.
При поступлении выполнена МСКТ головного мозга (Фиг. 4, А - нативное исследование; Б - вычисление объема гематомы в миллилитрах в программе VM).
Заключение МСКТ: двусторонний перелом костей свода и основания черепа, острая эпидуральная гематома в правой лобно-теменной области, субарахноидальное кровоизлияние. Базальные цистерны не изменены, срединные структуры смещены влево на 2 мм.
Объем внутричерепной гематомы по результатам МСКТ головного мозга в зоне β составил 23,2 мл. Коэффициент зоны β при объеме более 15 мл равен 0,1.
Из возможных факторов риска по результатам неврологического осмотра и МСКТ головного мозга выявлен один: субарахноидальное кровоизлияние по данным МСКТ головного мозга, сопор при поступлении - 1 балл.
ИТОГ = 23,2×0,1+1=3,32 балла - относительные показания к хирургическому лечению.
Динамическое наблюдение в условиях отделения анестезиологии и реанимации (ОАиР) в течение 6-ти часов - состояние пациента без изменений, принято решение о хирургическом лечении.
Пациенту была выполнена операция в 1-е сутки после госпитализации - костно-пластическая трепанация черепа в теменно-височной области справа. Удаление острой эпидуральной гематомы справа. На контрольной МСКТ головного мозга положительная динамика (Фиг. 5).
Заключение МСКТ: состояние после удаления эпидуральной гематомы, умеренная послеоперационная пневмоцефалия, субарахноидальное кровоизлияние.
В послеоперационном периоде состояние пациента оставалось тяжелым, трахеостомия на 3 сутки, сопор и психомоторное возбуждение сохранялись 6 суток после операции; проводилась медседация. На 7 сутки пациент пришел в сознание (умеренное оглушение), удалена трахеостомическая трубка, на 9 сутки переведен в НХО.
Пример №4. Пациентка С., 44 года, поступила в ОГБУЗ ИГКБ №3 6.01.2019 через 1,5 часа после травмы. Механизм травмы - пострадавшая упала со снегохода.
При поступлении состояние пациентки оценено как средней тяжести, сознание - ясное - ШКГ 15 баллов, артериальное давление 130/90 мм рт.ст., пульс - 81 в минуту. В неврологическом статусе без двигательных и чувствительных расстройств, умеренные менингеальные симптомы, неустойчивость в позе Ромберга, пальценосовые пробы с промахиванием.
Диагноз при поступлении: закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга легкой степени, перелом свода черепа; эпидуральная гематома в височно-затылочной области справа; ушибы мягких тканей головы.
Через 2 часа после травмы выполнена МСКТ головного мозга (Фиг. 6, А - нативное исследование; Б - вычисление объема гематомы в миллилитрах в программе VM).
Заключение МСКТ: эпидуральная гематома в затылочной области справа; субарахноидальное кровоизлияние в левой лобно-височной области; линейный перелом правых теменной и затылочной костей.
Объем внутричерепной гематомы по результатам МСКТ головного мозга в зоне β составил 7,6 мл. Коэффициент зоны k при объеме гематомы менее 15 мл любой локализации равен 0.
Возможных факторов риска по результатам неврологического осмотра и МСКТ головного мозга не выявлено.
ИТОГ = 7,6×0+0=0 баллов, т.е. показания к хирургическому лечению отсутствуют.
Пациентке проведено консервативное лечение в условиях общей палаты НХО, достигнуто улучшение ее состояние. Контрольная МСКТ головного мозга через 9 суток после травмы - без отрицательной динамики (Фиг. 7).
Через 12 суток после госпитализации в удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями наблюдения у невролога амбулаторно и контрольной МСКТ головного мозга через 1 месяц после выписки.
Пример №5. Пациент К., 55 лет, поступил в ОГБУЗ ИГКБ №3 28.01.2019 в 14.35 через несколько (15-25?) часов после травмы. Механизм травмы: пострадавший - пациент психиатрического стационара, где накануне упал и ударился головой (страдает психическим расстройством и эпилепсией).
При поступлении состояние пациента оценено как тяжелое, уровень сознания - сопор, ШКГ 10 баллов, контакту не доступен, артериальное давление 125/80 мм рт.ст., пульс - 76 в минуту. В неврологическом статусе: зрачки равного размера, фотореакции сохранены, сухожильные рефлексы высокие, болевые раздражения локализует, менингеальные симптомы положительные, патологические рефлексы на стопах с обеих сторон.
Диагноз при поступлении: закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени, внутримозговая гематома в лобной доле справа; субдуральная гематома слева; травматическое САК, перелом свода и основания черепа; посттрепанационный дефект в лобно-теменно-височной области справа; дислокационный синдром; ушиб мягких тканей головы.
При поступлении выполнена МСКТ головного мозга (Фиг. 8, А - нативное исследование; Б и В - вычисление объема гематомы в миллилитрах в программе VM).
Заключение МСКТ: внутримозговая гематома правой лобной доли с прорывом в субдуральное пространство; субдуральная гематома конвекситально слева; перелом лобной кости с переходом на крышу орбиты на венечный и сагиттальный швы; послеоперационные (старые) изменения костей свода черепа; обводная цистерна сохранена, срединные структуры не смещены; умеренная деформация боковых желудочков; субарахноидальное кровоизлияние.
Объем внутримозговой гематомы с прорывом в субдуральное пространство справа по результатам МСКТ головного мозга (зона β) составил 69 мл; конвекситально слева (зона β) объем субдуральной гематомы составил 40 мл. Коэффициент зоны β при объеме более 15 мл равен 0,1.
Из возможных факторов риска по результатам неврологического осмотра и МСКТ головного мозга выявлен один: субарахноидальное кровоизлияние по данным МСКТ головного мозга, сопор при поступлении - 1 балл.
ИТОГ = 69×0,1+40×0,1+1=11,9 балла, т.е. абсолютные показания к проведению хирургического лечения.
Пациенту выполнена операция в экстренном порядке - декомпрессивная трепанация черепа в лобной области справа, удаление острой субдуральной и внутримозговой гематомы справа; слева трепанации черепа не проводилось. На контрольной МСКТ головного мозга после хирургического лечения (нативное исследование, 7 сутки после госпитализации); положительная динамика (Фиг. 9).
Заключение МСКТ: состояние после удаления внутримозговой гематомы справа (лизирующаяся остаточная внутримозговая гематома), лизирующаяся субдуральная гематома слева; послеоперационные изменения костей черепа; перелом свода и основания черепа; минимальное внутрижелудочковое кровоизлияние.
В послеоперационном периоде состояние пациента с положительной динамикой; на 7 сутки переведен в НХО.
Пример №6. Пациент П., 58 лет, поступил в ОГБУЗ ИГКБ №3 15.01.2019 через 4 часа после травмы. Механизм травмы - пострадавший упал дома и ударился головой.
При поступлении состояние пациента оценено как средней тяжести, сознание - ясное - ШКГ 15 баллов, артериальное давление 125/80 мм рт.ст., пульс - 81 в минуту. В неврологическом статусе без двигательных и чувствительных расстройств, выражены менингеальные симптомы
Диагноз при поступлении: закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга средней степени, субдуральная гематома в правой лобно-височной области; контузионный очаг в правой височно-затылочной области, субарахноидальное кровоизлияние; перелом свода черепа с переходом на основание.
При поступлении, т.е. через 5 часов после травмы, выполнена МСКТ головного мозга (Фиг. 10, А - нативное исследование; Б - вычисление объема гематомы в миллилитрах в программе VM).
Заключение МСКТ: линейный перелом теменной кости и чешуи височной кости справа. Субдуральная гематома в лобно-теменной области справа. Умеренная латеральная дислокация влево. Субарахноидальное кровоизлияние. Очаги ушибов в височных долях. Срединные структуры смещены влево на 2,2 мм.
Объем внутричерепной гематомы по результатам МСКТ головного мозга в зоне β составил 30,0 мл. Коэффициент зоны β при объеме более 15 мл равен 0,1.
Из возможных факторов риска по результатам МСКТ выявлен один - субарахноидальное кровоизлияние и наличие очагов ушиба - 1 балл.
ИТОГ = 30,0×0,1+1=4,0 балл (относительные показания к хирургическому лечению).
Пациент госпитализирован в палату интенсивной терапии НХО для консервативного лечения и динамического наблюдения. На 2 сутки после поступления состояние пациента оставалось стабильным без отрицательной динамики в неврологическом статусе, выполнена контрольная МСКТ головного мозга (Фиг. 11 (нативное исследование).
Заключение МСКТ: перелом свода черепа, острая субдуральная гематома в лобно-теменной области справа; очаги ушибов (2-3 тип) в височных и правой затылочной долях; субарахноидальное кровоизлияние срединные структуры смещены влево на 2,4 мм; базальные цистерны не изменены.
Объем внутричерепной гематомы по результатам МСКТ головного мозга в зоне β остался неизменным - 30,0 мл. Коэффициент зоны β при объеме более 15 мл равен 0,1.
Из возможных факторов риска по результатам МСКТ выявлен один - субарахноидальное кровоизлияние и наличие очагов ушиба - 1 балл.
ИТОГ = 30,0×0,1+1=4,0 балл.
Пациенту продолжили проводить консервативное лечение в палате интенсивной терапии НХО и динамическое наблюдение. На 3 сутки после поступления - без ухудшения в состоянии пациента и контрольной МСКТ головного мозга. На 8 сутки после госпитализации - в неврологическом статусе отрицательная динамика, пациент сонлив, глаза открывает только по команде, отдельные фразы, выполняет простые команды, ШКГ - 13 баллов. При контрольной МСКТ головного мозга обнаружен крупный геморрагический контузионный очаг (Фиг. 12 нативное исследование).
Заключение МСКТ: оболочечная субдуральная гематома правой лобно-височно-теменной области, лизирующийся контузионный очаг (3 тип) в теменной височной области справа. Латеральная дислокация срединных структур влево 8,5 мм.
Объем гематомы по результатам МСКТ головного мозга в зоне β составил 33,0 мл. Коэффициент зоны β при объеме более 15 мл равен 0,1.
Из возможных факторов риска по результатам неврологического осмотра и МСКТ головного мозга выявлены три: наличие очагов ушиба - 1 балл, снижение ШКГ на 2 балла после поступления - 2 балла, смещение срединных структур более 5 мм - 3 балла.
ИТОГ = 33,0×0,1+1+2+3=9,3 баллов - абсолютные показания к проведению хирургического лечения.
Пациенту выполнена операция (8 сутки после госпитализации) - декомпрессивная трепанация черепа в теменно-височной области справа. Удаление острой субдуральной гематомы справа и очага ушиба в височно-теменной области справа. На контрольной МСКТ головного мозга на 16 сутки после госпитализации - положительная динамика (Фиг. 13).
Достигнуто улучшение состояние пациента, в удовлетворительном состоянии выписан через 20 суток после госпитализации.
Клиническая апробация заявляемого способа проведена на базе Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Иркутска - Городской клинической больнице №3.
Был проведен случайный отбор 50 пациентов с острыми ТВГ, подвергшихся как хирургическому, так и консервативному лечению в условиях ургентного нейрохирургического стационара. Критерии включения больных в исследование: 1) соответствие диагноза российской классификации ЧМТ; 2) достоверная информация о наличии ЧМТ; 3) первичная МСКТ головного мозга не позже 72 часов после травмы, в соответствие с временными критериями острых ТВГ; 4) первичная МСКТ с признаками внутричерепных гематом любого объема и локализации. Критерии исключения: 1) детский возраст; 2) пациенты с подострыми и хроническими ТВГ.
Всем пациентам при поступлении проводили МСКТ головного мозга (аппарат GE Bright Speed - 16) и подсчитывали баллы ИТОГ.
Проведено сравнение средних величии ИТОГ в трех группах пациентов с острыми ТВГ. Группа «А» - 20 пролеченных консервативно и выписанных без осложнений (группа консервативного лечения). Группа «Б» - 10 пациентов с острыми ТВГ, находившихся под динамическим наблюдением в связи с отсутствием показаний к операции при поступлении, но прооперированных отсрочено вследствие ухудшения состояния, увеличения объема гематомы, либо погибших без операции (условно - группа неэффективного наблюдения). Группа «В» - 20 прооперированных в экстренном порядке (группа хирургического лечения). Все группы сравнения не имели существенных отличий по времени госпитализации после травмы и сроку пребывания в стационаре.
Основные клинические признаки 50 пациентов с ОТВГ, пролеченных в ОГБУЗ ИГКБ №3 г. Иркутска в 2015 - 2017 гг., отражены в нижеприведенной таблице 2.
Оценка достоверности различий средних значений основных объективных клинических признаков в группах сравнения пациентов с острыми ТВГ приведена в таблице 3.
Темные квадраты таблицы - t-Стьюдента ≥ 2, различия в группах статистически достоверны.
Все три группы статистически достоверно отличались друг от друга по: дефициту уровня сознания при поступлении; объему ТВГ; смещению срединных структур; индексу ИТОГ, причем в группе «Б» эти параметры достоверно были больше, чем в «А», но меньше, чем в «В». Группа «Б» оказалась «переходной» между пациентами, которым операция была не показана и пациентами с абсолютными показаниями к операции. В группе «Б» наблюдались пациенты более старшего возраста со средним уровнем сознания 11,0±1,08 баллов по ШКГ, средним объемом гематомы 50,1±13,8 мл и средним смещением срединных структур от срединной линии на 1,38±0,68 мм, где ИТОГ был равен 4,69±1,51 баллов. Риск неблагоприятного исхода в этой группе возрастал при превышении порога индекса ИТОГ, равному 4 балла, и наличии факторов риска: очаги ушиба, смещение срединных структур более 5 мм, деформация базальных ликворных цистерн, деформация и смещение IV желудочка; сопор и кома или снижении ШКГ на 2 балла после поступления.
Полученные баллы ИТОГ в группе консервативного лечения «А» (1,045±0,23) совпадают с современными рекомендациями консервативного лечения ОТВГ, а в группе хирургического лечения «В» (9,14±0,98) совпадают с современными рекомендациями по хирургическому лечению ОТВГ (Крылов В.В., Буров С.А., Таланкина И.Е., Дашьян В.Г. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний. Москва: Авторская Академия «Товарищество научных изданий КМК», 2009, С. 57).
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить точность определения и объективизацию показаний к хирургическому лечению одиночных и множественных острых ТВГ любой локализации с учетом факторов риска. Способ может быть использован в практике врачей нейрохирургов.