Метаанализ исследований, посвященных изучению конкордантности мутационного статуса генов между первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки

Метаанализ исследований, посвященных изучению -

конкордантности мутационного статуса генов между i первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки §

и

__и

М.Ю. Федянин, А.А. Трякин, И.А. Покатаев, С.А. Тюляндин

ФГБУ«Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478 Москва, Каширское шоссе, 23

Контакты: Михаил Юрьевич Федянин fedianinmu@mail.ru

Введение. В последние годы появился ряд исследований, демонстрирующих высокую гетерогенность опухолей, в том числе и рака толстой кишки.

Цель исследования — проведение метаанализа работ, посвященных изучению данного вопроса при раке толстой кишки. Материалы и методы. Выполнен поиск статей в базе данных PubMed, а также тезисов, представленных на конференциях ASCO и ESMO, опубликованных до августа 2016 г. Основными критериями включения результатов исследования стали: сравнение мутационного статуса генов KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA в первичной опухоли и метастазах с числом больных, доступных для анализа, 10 и более. Метаанализ проводился с использованием программы Review Manager (RevMan), version 5.3. Результаты. Статистически значимо выявляются случаи расхождения мутационного статуса генов KRAS (5 %; отношение рисков 0,95; 95 % доверительный интервал 0,92—0,98; р = 0,003), PIK3CA (7 %; отношение рисков 0,93; 95 % доверительный интервал 0,86—0,99; р = 0,04), но не BRAF и NRAS, между первичной опухолью и метастазами. Не отмечено существенных систематических ошибок, связанных с публикациями. Дискордантность по мутации в гене KRAS была значимо выше при сравнении первичной опухоли и метастазов в лимфатические узлы и составила 13,2 % (р = 0,036).

Выводы. Доказана возможность дискордантности мутационного статуса гена KRASмежду первичной опухолью и метастазами. Учитывая небольшой процент случаев расхождения, необходимо выделить группу пациентов с высоким риском дискордантности, которым необходимо повторно определять мутационный статус генов в метастазах.

Ключевые слова: рак толстой кишки, конкордантность, мутация генов, KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA, метаанализ

Ii

DOI: 10.17650/2220-3478-2017-7-1-27-41

Meta-analysis of clinical trials on concordance of mutational stauts of primary tumour and distant metastases of colorectal cancer

M.Yu. Fedyanin, A.A. Tryakin, I.A. Pokataev, S.A. Tyulyandin

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Ministry of Health of Russia; 23 Kashirskoe Shosse, Moscow 115478, Russia

Background. During the last years several trials emerged demonstrating high tumour heterogeneity, including those on colorectal cancer. Objective. These findings made us initiate a meta-analysis of trials dedicated to this question.

Materials and methods. We searched PubMed database, ASCO and ESMO abstracts for publications presented until August 2016. Studies which compared concordance of KRAS, NRAS, BRAF and PIK3CA mutations between primary tumour and metastases of colorectal cancer and which included more than 10 patients were included in meta-analysis. Meta-analysis was performed using Review Manager (RevMan), version 5.3. Results. Statistically significant differences were observed in KRAS (5 %; RR 0.95; 95 % CI 0.92-0.98; р = 0.003), PIK3CA (7 %; RR 0.93; 95 % CI 0.86-0.99; р = 0.04) mutational status, but not BRAF and NRAS. We observed no significant publication-associated systematic errors. KRAS discordance was significantly higher between primary tumour and lymph node metastases — 13.2 % ^ = 0.036). Conclusions. A possibility of KRAS discordance between primary tumour and colorectal cancer metastases was demonstrated. Considering a small number of patients with discordance it is necessary to distinguish a high-risk discordance group, which will require an additional mutational analysis of metastatic nodes tissue.

Key words: colon cancer, concordance, gene mutations, KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA, meta-analysis

Введение

Считалось, что если клетки метастазов происходят из клеток первичной опухоли, то они должны нести те же специфические генетические изменения. В подтверждение данной теории выступают исследования

по кариотипическому сравнению, сравнительной геномной гибридизации, флуоресцентной гибридизации in situ, изучению маркеров микросателлитной нестабильности и потери гетерозиготности ряда генов, проведенные в конце 1990-х годов и не показавшие различий

Онколотчеш^ ^OnPOH^O^R 1' 2Ü17

Colorectal QNCQLQGY

между клетками первичнои опухоли толстой кишки и ее метастазами [1—4].

В последние годы появился ряд работ, демонстрирующих высокую гетерогенность опухолей, в том числе и рака толстой кишки [5—8]. Лекарственное лечение приводит к выживанию и последующему развитию резистентного клеточного клона, что и определяет явления субклональной эволюции на клеточном уровне [9, 10].

Принимая во внимание тот факт, что результаты исследований по изучению конкордантности между первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки по мутационному статусу различных генов противоречивы, нами решено провести метаанализ исследований, посвященных изучению данного вопроса.

Материалы и методы

Нами выполнен поиск статей в базе данных Pub-Med по различным комбинациям слов: "colon cancer", "colorectal cancer", "rectal cancer", "CRC", "mCRC", "colon neoplasms" [MeSH terms], "rectal neoplasms" [MeSH terms], "colorectal neoplasms" [MeSH terms], "metastases", "metastas", "kras", "k-ras", "ki-ras", "c-K-ras" [MeSH terms], "braf", "nras", "PIK3CA", "mutations" и "concordance". Проведен поиск всех статей, опубликованных до августа 2016 г. Компьютерный поиск был дополнен изучением списка литературы обзорных статей и оригинальных работ, а также тезисов, представленных на конференциях ASCO и ESMO.

Критерии включения результатов исследования:

♦ в работах должно быть проведено сравнение мутационного статуса генов KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA в первичной опухоли и метастазах;

♦ количество больных, доступных для анализа, — 10 и более;

♦ характер биопсии метастатического очага, а также метод исследования мутаций значения не имели.

В анализ не включались работы:

♦ сравнивающие только метастазы или те, в которых описываемые первичные опухоли и метастатические очаги были непарными (т. е. получены не от одного пациента);

♦ сравнивающие первичную опухоль и циркулирующие в крови опухолевые клетки.

Диаграммы отбора исследований для анализа кон-кордантности мутационных изменений представлены на рис. 1.

Статистический анализ включал в себя 2 этапа.

1. Сравнение частоты мутаций в тех или иных генах в первичных опухолях и метастазах. Для подтверждения однородности результатов выполняли х2-тест. В отсутствие статистически значимой гетерогенности результатов исследований (р > 0,1) применяли модель Мэнтела—Хенсцеля с фиксированным эффектом для оценки отношения шансов (odds ratio — OR) и построения 95 % доверительного интервала (ДИ). В целях

4945 работ соответствовали запросу: / 4945 were found during the database search: KRAS - 3377 NRAS - 295 BRAF - 763 PIK3CA - 510

1 i

145 работ, предварительно подходящие для анализа, изучены / 145 were initially included

* <

Исключены 93 статьи после изучения тезисов, а также работы обзорного характера / 93 abstracts and reviews were excluded

52 работы удовлетворяли критериям включения и исключения / 52 studies answered the inclusion criteria

3 исследования были включены в метаанализ по результатам изучения библиографических ссылок в обзорах литературы / 3 studies were additionally included by following the references from other articles

4 работы исключены, так

как в тексте статьи не указан процент больных с мутациями в первичной опухоли и метастазах, а приведено лишь значение конкордантности / 4 studies were excluded for lack

of mutation status information in primary tumour and metastases, only the concordance was presented

Результаты 51 работы с данными по 2847 больным были включены в метаанализ / 51 trials with data on 2847patients were included in the final analysis

Рис. 1. Диаграмма отбора исследований для метаанализа по конкордантности мутационных изменений в гене KRAS Fig. 1. Flow chart of study selection for meta-analysis on concordance of KRASgene mutations

исключения систематической ошибки, связанной с публикацией, был построен воронкообразный график (со значением стандартной ошибки (logOR) по оси ординат и OR по оси абсцисс).

2. Анализ уровней конкордантности мутационных изменений в различных исследованиях. Здесь также первоначально выполняли х2-тест для подтверждения однородности результатов включенных в анализ исследований. В отсутствие статистически значимой гетерогенности результатов (р > 0,1) модель со случайными эффектами применяли для оценки отношения уровней (rate ratio — RR) соответствия мутационных изменений в том или ином гене между первичной опухолью и метастазами и построения 95 % ДИ. В целях исключения систематической ошибки, связанной с публикацией, был построен воронкообразный график (со значением стандартной ошибки (logRR) по оси ординат и RR по оси абсцисс).

Описанный анализ выполнен для генов KRAS, BRAF, PIK3CA в отдельности. Метаанализ проводился

с использованием программы Review Manager (RevMan), version 5.3.

Метаанализ исследований, посвященных изучению конкордантности мутационного статуса гена KRAS между первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки

В метаанализ работ, посвященных изучению конкордантности мутационных изменений в гене KRAS между первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки, вошли результаты 51 исследования (см. рис. 1).

Характеристика исследований представлена в табл. 1, из которой видно, что суммарная конкордантность по гену KRAS составила 89,6 %. Однако она не учитывает число больных, включенных в каждое исследование. В связи с этим проведен метаанализ результатов представленных работ.

На 1-м этапе мы сравнили частоту встречаемости мутаций в гене KRAS в первичной опухоли и метастазах. Тест на однородность результатов исследований, включенных в метаанализ, показал отсутствие статистически значимых различий (р = 1,0), что позволило создать модель Мэнтела—Хенсцеля с фиксированным эффектом для оценки OR в частоте мутаций и построения 95 % ДИ (рис. 2).

Как видно из рис. 2, не получено значимых отличий в частоте мутаций в гене KRAS в первичной опухоли и метастазах - 38,9 % (OR 1,0; 95 % ДИ 0,9-1,2; р = 0,98), при этом не отмечено существенных систематических ошибок, связанных с публикациями.

Проведенный метаанализ показал, что по частоте возникновения мутаций в гене KRAS нет различий между первичной опухолью и метастазами. Однако он не учитывает возможность расхождения мутационного статуса, в связи с чем проведен метаанализ по сравнению конкордантности между первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки по мутациям в гене KRAS.

Тест на однородность результатов исследований, включенных в метаанализ, показал отсутствие статистически значимых различий (р = 1,0), что позволило построить модель со случайными эффектами для оценки отношения уровней (RR) соответствия мутационных изменений в гене KRAS между первичной опухолью и метастазами и построения 95 % ДИ (рис. 3). Получено подтверждение различий в мутационном статусе гена KRAS при сравнении материала первичной опухоли и метастазов. И хотя численно изменения мутационного статуса невелики — 5 %, они имели статистически значимый характер (RR 0,95; 95 % ДИ 0,92—0,98; р = 0,003). При этом не отмечено существенных систематических ошибок, связанных с публикациями.

В метаанализ вошли исследования независимо от локализации метастазов. Однако в ряде работ встречается мнение, что мутация в гене KRAS чаще выявляется в регионарных лимфатических узлах по сравнению

с первичной опухолью [41]. В связи с этим нами отдельно проведен анализ работ, в которых представлено сравнение мутационного статуса гена KRAS в первичной опухоли и метастазах рака толстой кишки в регионарные лимфатические узлы (табл. 2).

С учетом небольшого числа больных (и = 364) и исследований, решено было не проводить метаана-лиз, а сравнить уровень дискордантности по мутационному статусу между первичной опухолью и метастазами в лимфатические узлы и другими локализациями метастазов. Дискордантность по мутации в гене KRAS оказалась значимо выше при сравнении первичной опухоли и метастазов рака толстой кишки в лимфатические узлы и составила 13,2 % против 9,5 % при метастазах в другие органы (р = 0,036).

Изучение конкордантности по мутации в гене NRAS проводилось реже: нами найдено лишь 8 исследований по данной тематике. В связи с этим было решено не проводить метаанализ, а лишь представить результаты исследований описательно (табл. 3). Как видно из табл. 3, в среднем конкордантность по данному гену между первичной опухолью и метастазами высока и составляет 97 %.

Метаанализ исследований, посвященных изучению конкордантности мутационного статуса гена БЙАР между первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки

В 20 исследованиях также изучалась и конкордант-ность мутационного статуса гена BRAF между первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки (табл. 4).

На 1-м этапе мы сравнили частоту возникновения мутаций в гене BRAF в первичной опухоли и метастазах. Тест на однородность результатов исследований, включенных в метаанализ, показал отсутствие статистически значимых различий (р = 1,0), что позволило построить модель Мэнтела—Хенсцеля с фиксированным эффектом для оценки OR различий в частоте мутаций и 95 % ДИ (рис. 4).

Как видно из рис. 4, не получено значимых отличий в частоте мутаций в гене BRAF в первичной опухоли и метастазах — 4,9 и 5,7 % соответственно (OR 1,18; 95 % ДИ 0,79-1,75; р = 0,42). При этом не отмечено существенных систематических ошибок, связанных с публикациями.

Проведенный метаанализ показал, что по частоте мутаций в гене BRAF нет различий между первичной опухолью и метастазами. Однако он не учитывает возможность расхождения мутационного статуса, в связи с чем проведен 2-й метаанализ — по сравнению конкордантности между первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки по мутациям в гене BRAF.

Тест на однородность результатов исследований, включенных в метаанализ, показал отсутствие

и и

Таблица 1. Результаты исследований, посвященных изучению конкордантности мутаций в гене KRASмежду первичной и метастазами рака толстой кишки

Table 1. Results of trials on KRAS gene concordance between primary tumour and colorectal cancer distant metastases

опухолью

Исследование Число больных oN patients Мутация в первичной опухоли Мутация в метастазе Distant metastases

Primary tumour mutation mutation

n % n %

F. Al-Mulla и соавт., 1998 [11] F. Al-Mulla et al., 1998 [11] 26 10 38,5 11 42,3 81,0

I. Albanese и соавт., 2004 [12] I. Albanese et al., 2004 [12] 30 14 46,7 13 43,3 70,0

S. Artale и соавт., 2008 [13] S. Artale et al., 2008 [13] 48 11 22,9 12 25,0 94,0

S.E. Baldus и соавт., 2010 [14] S.E. Baldus et al., 2010 [14] 20 9 45,0 8 40,0 95,0

55 29 52,7 16 29,1 69,0 77,8 100

C. Bossard и соавт., 2012 [15] C. Bossard et al., 2012 [15] 18 11 61,1 11 61,1

A.R. Brannon и соавт., 2014 [16] A.R. Brannon et al., 2014 [16] 69 38 55,1 38 55,1

P. Cejas и соавт., 2009 [17] P. Cejas et al., 2009 [17] 110 37 33,6 40 36,4 95,0

P. Cejas и соавт., 2012 [18] P. Cejas et al., 2012 [18] 117 45 38,5 49 41,9 91,0

M.C. Etienne-Grimaldi и соавт., 2008 [19] M.C. Etienne-Grimaldi et al., 2008 [19] 48 16 33,3 16 33,3 100

S.D. Finkelstein и соавт., 1993 [20] S.D. Finkelstein et al., 1993 [20] 23 12 52,2 12 52,2 100

K.L. Garm Spindler и соавт., 2009 [21] K.L. Garm Spindler et al., 2009 [21] 31 9 29,0 7 22,6 94,0

S. Gattenlohner и соавт., 2009 [22] S. Gattenlohner et al., 2009 [22] 106 42 39,6 41 38,7 95,0

Q. He и соавт., 2016 [23] Q. He и et al., 2016 [23] 59 10 16,9 11 18,6 76,3

A. Italiano и соавт., 2010 [24] A. Italiano et al., 2010 [24] 59 24 40,7 25 42,4 95,0

Y. Kaneko и соавт., 2014 [25] Y. Kaneko et al., 2014 [25] 90 31 34,4 28 31,1 90,0

H. Kawamata и соавт., 2015 [26] H. Kawamata et al., 2015 [26] 43 12 27,9 14 32,6 81,4

Y. Kawamoto и соавт., 2012 [27] Y. Kawamoto et al., 2012 [27] 24 16 66,7 16 66,7 100

M.J. Kim и соавт., 2012 [28] M.J. Kim et al., 2012 [28] 143 62 43,4 63 44,1 87,7

B. Kleist и соавт., 2014 [29] 42 25 59,5 26 61,9 83,0

B. Kleist et al., 2014 [29] 109 47 43,1 56 51,4 88,0

N. Knijn и соавт., 2011 [30] N. Knijn et al., 2011 [30] 305 108 35,4 104 34,1 96,4

S. Kopetz и соавт., 2014 [31] S. Kopetz et al., 2014 [31] 107 60 56,1 55 51,4 89,0

S. Lee и соавт., 2014 [32] S. Lee et al., 2014 [32] 15 5 33,3 4 26,7 80,0

Z.Z. Li и соавт., 2016 [33] Z.Z. Li et al., 2016 [33] 58 15 25,9 18 31,0 81,0

L. Losi и соавт., 1992 [34] L. Losi et al., 1992 [34] 16 13 81,3 13 81,3 100

Таблица 1.

Исследование Study Число больных Мутация в первичной опухоли Мутация в метастазе Distant metastases Конкордантность, % Concordance, %

Number of patients Primary tumour mutation mutation

n % n %

P. Mariani и соавт., 2010 [36] P. Mariani et al., 2010 [36] 38 20 52,6 21 55,3 97,0

U. Miglio и соавт., 2013 [37] U. Miglio et al., 2013 [37] 45 17 37,8 17 37,8 100

F. Molinari и соавт., 2009 [38] F. Molinari et al., 2009 [38] 37 16 43,2 15 40,5 92,0

B. Mostert и соавт., 2013 [39] B. Mostert et al., 2013 [39] 42 9 21,4 10 23,8 78,6

A. Murata и соавт., 2013 [40] A. Murata et al., 2013 [40] 26 6 23,1 6 23,1 92,3

C. Oliveira и соавт., 2007 [41] C. Oliveira et al., 2007 [41] 28 18 64,3 23 82,1 67,8

J.J. Oudejans и соавт., 1991 [42] J.J. Oudejans et al., 1991 [42] 31 12 38,7 14 45,2 87,0

P. Paliogiannis и соавт., 2014 [43] P. Paliogiannis et al., 2014 [43] 31 9 29,0 8 25,8 90,3

J.H. Park и соавт., 2011 [44] J.H. Park et al., 2011 [44] 17 5 29,4 5 29,4 76,0

F. Perrone и соавт., 2009 [45] F. Perrone et al., 2009 [45] 10 2 20,0 2 20,0 80,0

D. Santini и соавт., 2008 [46] D. Santini et al., 2008 [46] 99 38 38,4 36 36,4 96,0

C.C. Schimanski и соавт., 1999 [47] C.C. Schimanski et al., 1999 [47] 22 21 95,5 22 100 95,0

Y.Q. Shen и соавт., 2010 [48] Y.Q. Shen et al., 2010 [48] 20 6 30,0 6 30,0 90,0

E.A. Siyar и соавт., 2015 [49] E.A. Siyar et al., 2015 [49] 31 13 41,9 13 41,9 78,0

B. Suchy и соавт., 1992 [50] B. Suchy et al., 1992 [50] 66 14 21,2 14 21,2 100

J.S. Thebo и соавт., 2000 [51] J.S. Thebo et al., 2000 [51] 20 20 100 16 80,0 80,0

J. Tie и соавт., 2011 [52] J. Tie et al., 2011 [52] 97 39 40,2 43 44,3 91,8

E. Vakiani и соавт., 2012 [53] E. Vakiani et al., 2012 [53] 84 41 48,8 42 50,0 97,6

S. Vignot и соавт., 2015 [54] S. Vignot et al., 2015 [54] 13 7 53,8 7 53,8 100

A. Voutsina и соавт., 2013 [55] A. Voutsina et al., 2013 [55] 83 32 38,6 27 32,5 94,0

T. Watanabe и соавт., 2011 [56] T. Watanabe et al., 2011 [56] 43 15 34,9 17 39,5 88,4

J.C. Weber и соавт., 2007 [57] J.C. Weber et al., 2007 [57] 36 14 38,9 14 38,9 100

H.B. Xian и соавт., 2010 [58] H.B. Xian et al., 2010 [58] 72 24 33,3 23 31,9 93,1

P. Zauber и соавт., 2003 [59] P. Zauber et al., 2003 [59] 42 22 52,4 22 52,4 100

Всего Total 2847 1148 38,9 1149 38,9 89,6

StLKtyOf SuEn)íí4JÍ> Мечет Events ыы П Total ерннчнпя Events опухоль Total Weight Odds Ratio M-h. Fixed, 95* a

Al Muía F.etai.<i90O) 11 20 10 20 0.9* 1.17(3.39, 3.601

Al&anfise i, el л 1 (20Q4) 13 30 14 30 1 2% 0.97 Ю.32, 2.421

Atole 8, el el. (200B) 12 40 11 40 1.3* 1.1Î [0.44, 2.001

eeldui SE, el al. «010» 0 20 9 20 о я* 0,81 [0 23, 2.36J

Selflus SE. el al. (2010-2) 10 И 29 55 3.2* 0.37 p.17,0.31 f

Bossard C. el al. <2012) 11 10 11 IS 0-7* 1.D0 |0 2Í, 3.32|

Srsnnon AR, et al. (Mi 38 69 39 69 2.7* 1.00|0.51,1.96|

Cijas P, ít al. (20099 40 110 3 7 110 3-7* 1.13 [0.05, 1.961

Cejas Р. et al. (201?) 49 117 45 117 4,1% 1.1510.68.1.35J

Elicnne Gnrnjidi MCL et el. (2000) 10 40 1Ë 40 1.7* 1.00 [0.43, 2.34|

Flrlwlslein SD.et al. (19939 12 23 12 23 0,9* 1,00 №.31,3.191

Gürm So indio г KL, el al. (20099 7 31 9 31 1.1* 0.71 [0.23, 2.Î4]

Galtpn'oíinej S, El al. (2009) 41 106 42 100 4-0* 0.96 И .55,1.07]

He Q, et al. <2016) 11 59 10 59 1.3* 1.12 p.44, 2.39]

11 allano A. al al <2010) ?s 59 24 59 2.1* 1.07 p.53, 2.33]

Xaneko V. et al. 0014) 20 90 31 90 3J* 0.06 ГО.'46,1.60]

líawa mala H, el al. (2015) 14 43 12 43 1.3* 1.25 [0.50, 3.14]

KawamoloY, el al. (1012) 16 24 18 24 0.9* 1,0010.30. 3.32]

KimMJ,elal. <2012) 63 143 62 143 5.4* 1.03 [0.04, 1 .Ë4|

muí e. el al. <2014J 26 42 25 42 1.«% 1.10 Ю.«, 2.65J

Kieist e, el el. (2014-2) 50 109 47 109 3j6* 1.33 [0.02, 2.30|

Knijn N.íial. (2011) 104 305 103 305 11.1* 0.94 10.60,1,321

KopelzS.etal. (2014) 55 107 60 107 4.5* 0.93(0.40.1.421

Uee 3. el ai. <2014) 15 5 15 QJE* 0.73 W.15, 3.43J

LÍZZ.SÍ al. <2016) 18 59 15 50 1.0* 1,2010.57, 2.301

LOil L, frt al. (1 B93J 13 18 13 10 0.4* 1.D0 [0.1 7. 5.30]

Lovpalós f, etal. (200% 10 43 17 43 1.5* 1.21 Ю.51.2.361

Maritril P, el el. <2010) 21 38 20 30 1.4* 1.11 [0.45, 2.74]

MigüoU.etal. (2013) 17 45 17 45 1Л* 1,00 N-43, 2.34J

(íolmart F,etal. (2003) 15 37 15 37 1.5* 0.03 [0.36, 2.25]

Mosiert в, et al. <2013) 10 42 9 42 1 1* 1.1510 41,3,19]

Múrela A, et el. <201Э) 8 aa 6 20 0.7* 1.00 10.20, 3.631

Oiive'га C, ti al. (20Q7) 33 13 20 0.5% 2-56 P3.74,0.011

Omeflai S. el ai <2011) 7 0 91 0.0* 15.00 Ю.37. 259.S2I

Cudejans jj, et el. <1 goi) 14 31 12 31 1.0* 1.30 И-*7, 3.5Ц

Paliogiannis P. et-al. (20H) 8 31 9 31 1.0* 0.9510.2». 2.60J

ParfcJH, «t*L (2 D11) 5 17 5 17 0.5* 1.00 [0.23, 4.37]

Регионе F. el al. <2000) 2 10 2 10 0-2* 1,00 [0.11,9-35J

Sanílnl Q. el el. (2003) 36 99 39 99 3.0* 0.92 [0.52,1.63]

Sthimsnski CC. el al. (1Э90) 22 22 21 22 0,1* 3,14(0,12.01.35]

Shen УО. et ai. (20109 0 20 0 20 0.7* 1.00 Ю.26. 3.37]

Siyar EA, el al. <201S) 13 31 13 31 1.2* 1.00 [0.30, 2.74]

Suchy3.it al. (19929 14 66 14 65 1 7* 1.00 Ю.4Э. 2.301

Tneba js, et al. (2D0D) 1 Б 30 20 30 0-7* ojûs [З.оО, 1Щ *

TieJ, etal. (20ii) 43 07 39 97 3,4* 1.18 [0.67, 2,091

Tofloía S, el al. <2001) a 14 14 14 0.0* 0.24 [¡0.10, 0.61 J

Tousertin o, et si. <2013) i 23 0 23 0.0* 3.00 <0.13.70.021

Vakianl Ё, el el. (2012) 42 34 41 04 Э.2* 1.05 ta.5 7,1.321

wsnrisatjs. ei al. <2012) 21 5 21 QJ0% 1.20 N .43, 3,33]

Vlonalí. elal. <201 7 19 7 13 0.5* 1.0010.21,4.67]

VoutóánaA.ílal. (2013) 27 03 32 83 3-4* 0,77 [0.41,1.451

Walanahe T, et al. (2011) 17 43 15 43 1.4* 1.22 Ю.51, 2.331

WebtírJC, e1 al. <2007) 14 36 14 30 1.3* 1.00 [0.33, 2.50]

«lar№. Mal. (2010) 23 72 24 72 2.5* 0,94[0,47,1,39J

2:auber p. el el. <2003) 22 42 22 42 1.Ë* 1.00 [0.42, 2.35]

Tgtst

Ta'al evínt$ 1149 114e

Heterogeneity: Cto'= 1778. <X= SO |p = 1.00J: f= 0*

Te$t for overall effe<L z= qj03

Odds Илпо M-H. Fixed, 95* Cl

0.05

O.Î 1 5 2D

Ыетастааи Первичная опухоль

Рис. 2. График «форест-плот» метаанализа исследований по изучению частоты мутаций в гене KRAS в первичной опухоли и в метастазах рака толстой кишки

Fig. 2. Forrest plot for meta-analysis of trials on KRAS mutation frequencies in primary tumour and distant metastases of colorectal cancer

статистически значимых различий (р = 1,0), что позволило построить модель со случайными эффектами для оценки отношения уровней (ЯЯ) соответствия мутационных изменений в гене БВЛВ между первичной опухолью и метастазами и 95 % ДИ. Нами не получено

подтверждения различий в мутационном статусе гена ВЯЛ!' при сравнении материала первичной опухоли и метастазов (ЯЯ 0,98; 95 % ДИ 0,93-1,04; р = 0,57). При этом не отмечено существенных систематических ошибок, связанных с публикациями.

метастазы первичная опухоль

Study or Subgroup log[Rale Ratio] SE Total Total Weight IV,Random,95ЧС1

ai Muía f, et al.

Albanese 1, et al. (20CM) 0.1549 0.117802 30 30 17% 086 [067.1.101

Arlales, etaL (2008) -0,02687215 0.135677 49 49 1.5% 097 ;0.75,1.27]

Salaos SE, et al. (2010) -0.02227639 0.212426 20 20 0.6% 0.98 э.64,1 43]

Baldus SE,etal. (2010-2) -0 1611509 0 09304 55 55 3 3% 0 85 Д71.1 02]

Oossard C. et al. (2012) 0.1090204 0.183376 18 13 0.8% 0 90 ;0.63.1.20]

BrannonAR, el al. (2014) 0 0.120386 69 69 2 0% 1.00 0.79.1 27]

Cejas P. et al. (2009) -0,02227639 0.090579 110 110 3 5% 0 98 ;0 82,1,17]

Cejas P. et at. (2012) -0.04095061 8.08413 117 117 4.0% 0 98 ;а 81.1.13]

Etienrte-Crimaldi MC. el al

Finkalslein SD, el al. (1993) 0 0,208514 23 23 0.7% 1 00 [0.66,1.50]

Garm Spindler KL, et al. (2009) -0.02Й87215 0.168829 31 31 10% 097 [0 70.1 36]

Cattenlohner S. et al (2003) -0,02227839 0,092272 106 106 3 3% 0 98 [0 82.1.17]

не Q. el al. (2016) -0.1174755 0,099334 59 59 2.9% 089 [0.73,1.00]

ítalianoA.et al.(201 Oí -0.02227839 0.123679 59 59 1.9% 0 98 ;0 77.1 25]

Kaneko Y, et al. (2014) -0.04575749 0.094868 90 90 3 2% 0 96 ;о 79.115]

KawamataK,etal (2015) -0.08937559 0.124134 43 43 1.8% 0 91 0 72.1 17]

Kawamoto Y, el al

Kim MJ. et al. (2012) -0,05700041 0,073338 143 143 5.3% 091 ;0.82,1.09]

KlelslB, et al

Klelst B. etaL (2014-2) -0.05551733 0.084289 109 109 4.0% 0.95 ;0.80.1.12]

Knljti N. et al. (2011) -0.01592297 0.055198 305 305 9.3% 0 98 [0.83,1.10]

Корей S. et al.

Lee S. el al. (2014) -0.09691001 0.206559 15 15 0.7% 0 91 0.61,1.36]

LiZZ.elal

Losil, el al. (1992) 0 0.25 16 16 j. 5% 1.00 ;об1.1,бЗ]

LoupasósF, el al. (2009) -0,02227639 8.144874 43 43 1.4% 0.98 ;0.74,1,30]

Manara P, et al. (2010) -0.01322827 0.157355 38 33 1.1* 0 99 ;й 72.1.34]

MlgNoll, et al. (2013) 0 0.149071 45 45 1.3% 1 00 ;0.75.1.34]

Molinari F. et al (2009) -0.03621217 0.151247 37 37 12% 0 96 :0.72.1.301

Mosteo B, et al. (2013) -0.1045775 0.121282 42 42 19% 0 90 0 71.1.14]

MurataA,etal (2013) -0.0347983 0.181015 26 26 0.9% 0 97 0.63,1.33]

Olive ira C. et al. (200?) -0.1687703 012813 28 23 1.7* 084 [0.60.1.09]

Oltedal S, et al (2011) -0,09691001 0.083863 91 31 0.6% 091 [0.77,1.07]

Gudeians JJ et al. (1091) -0.06048075 0.156257 31 31 1.2% 094 [0.69.1.23]

Palle alan [lis P. et al (2014) -0.04431225 0.162184 31 31 11% 0 96 Д70,131]

PatkJH, et al. (2011) -0.1191884 0.184327 17 17 0.8% 0 89 [0.62,1.27]

Peirorie F. et al. (2009) -0.09691001 0.252982 10 10 0.4% 0 91 [0.55.1.49]

Santlni D. et al. (2008) -0.01772877 0.096484 99 99 31% 0 98 0 81.1 13]

Scdlmanski 00, si al.

ShenYQ. et al.

SiyarEA, et al. (2015) -0.1079054 0.140092 31 31 1.4% 0 90 ;о 63.1.13]

Suchy B. et al. (1992) 6 0.123091 66 66 1.9% 1 00 :0.79,1.27]

TtietjoJS, et al.

Tie J, el al.

Tortilla s. etal. (2001) -0 6695882 0.057194 14 14 0 0% 0.51 ;0 46. 0.57]

Той g ero л D, et al.

VaklariiE, et at.

VermaatJS, etal,

VignotS,etal.

Voulsina A, et al. (2013) -0.02687215 0.103178 83 83 27% 097 ;0 80.1 13]

WatanabeT, el al.

WeberJC. et al. (2007) 0 0.186667 36 36 1.0% 1 00 ;0 72.1 39]

XianHB, et al.(2010) -0.03105032 0.109719 72 72 24% 097 073.1 Щ

Zauber P, et al.

Total {95* С1) 2S47 2847 100.04 0.95 [0.92, 0.98)

ней rosen eity. Taua= 0.00; Chi'= 3.72, df=50(P = 1.00): l'=0%

Testíor overall eHect: Z= 2 85

Rate Ratio IV. Random, 95S CI

0 5

0.7 1 1.5 3

Метастазы Л ервич н ая опукопь

Рис. 3. График «форест -плот» метаанализа исследований по изучению конкордантности мутаций в гене KRAS в первичной опухоли и в метастазах рака толстой кишки

Fig. 3. Forrest plot for meta-analysis of trials on concordance of KRAS mutation in primary tumour and distant metastases of colorectal cancer

Метаанализ исследований, посвященных изучению конкордантности мутационного статуса гена Р1К3СА между первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки

В 14 исследованиях также изучена конкордант-ность мутационного статуса гена PIK3CA между первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки (табл. 5).

На 1-м этапе мы сравнили частоту мутаций в гене PIK3CA в первичной опухоли и метастазах. Тест на однородность результатов исследований, включенных в метаанализ, показал отсутствие статистически зна-

чимых различий (р = 1,0), что позволило построить модель Мэнтела—Хенсцеля с фиксированным эффектом для оценки отношения шансов различий в частоте мутаций (ОЯ) и 95 % ДИ (рис. 5). Отмечается некоторая тенденция к увеличению частоты встречаемости мутаций в гене PIK3CA в метастазах по сравнению с первичной опухолью — 17,8 и 15,2 % соответственно (ОЯ 1,23; 95 % ДИ 0,95-1,60; р = 0,12). При этом не отмечено существенных систематических ошибок, связанных с публикациями.

Проведенный метаанализ показал, что по частоте мутаций в гене PIK3CA нет существенных различий

Таблица 2. Результаты исследований, посвященных изучению конкордантности мутаций в гене KRASмежду первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки в регионарные лимфатические узлы

Table 2. Results of trials on KRAS gene concordance between primary tumour and colorectal cancer lymph node metastases

Ш

Исследование

N

Мутация в первичной опухоли Primary tumour mutation

Мутация в метастазе

Lymph node metastasis mutation

%

%

Конкордантность,

%

F. Al-Mulla и соавт., 1998 [11] F. Al-Mulla et al., 1998 [11] 26 10 38,5 11 42,3 81,0

S.E. Baldus и соавт., 2010 [14] S.E. Baldus et al., 2010 [14] 55 29 52,7 16 29,1 69,0

S.D. Finkelstein и соавт., 1993 [20] S.D. Finkelstein et al., 1993 [20] 23 12 52,2 12 52,2 100

B. Kleist и соавт., 2014 [29] B. Kleist et al., 2014 [29] 109 47 43,1 56 51,4 88,0

F. Molinari и соавт., 2009 [38] F. Molinari et al., 2009 [38] 15 8 53,3 8 53,3 100

A. Murata и соавт., 2013 [40] A. Murata et al., 2013 [40] 26 6 23,1 6 23,1 92,3

C. Oliveira и соавт., 2007 [41] C. Oliveira et al., 2007 [41] 28 18 64,3 23 82,1 67,8

Y.Q. Shen и соавт., 2010 [48] Y.Q. Shen et al., 2010 [48] 20 6 30,0 4 20,0 90,0

J.S. Thebo и соавт., 2000 [51] J.S. Thebo et al., 2000 [51] 20 20 100 16 80,0 80,0

P. Zauber и соавт., 2003 [59] P. Zauber et al., 2003 [59] 42 22 52,4 22 52,4 100

Всего Total 364 178 38,9 174 38,9 86,8

Таблица 3. Результаты исследований, посвященных изучению конкордантности мутаций в гене NRASмежду первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки в лимфатические узлы

Table 3. Results of trials on NRAS gene concordance between primary tumour and colorectal cancer lymph node metastases

Исследование Study Мутация в первичной опухоли Мутация в метастазе

N Primary tumour mutation Lymph node metastasis mutation

n % n %

A.R. Brannon и соавт., 2014 [16] A.R. Brannon et al., 2014 [16] 69 2 3 2 3 100

Y. Kawamoto и соавт., 2012 [27] Y. Kawamoto et al., 2012 [27] 24 1 4 1 4 100

B. Kleist и соавт., 2014 [29] 42 1 2 1 2 100

B. Kleist et al., 2014 [29] 109 5 5 6 6 99

S. Kopetz и соавт., 2014 [31] S. Kopetz et al., 2014 [31] 107 5 5 5 5 83

Z.Z. Li и соавт., 2016 [33] Z.Z. Li et al., 2016 [33] 10 1 10 0 0 90

J. Tie и соавт., 2011 [52] J. Tie et al., 2011 [52] 97 8 8 9 9 99

E. Vakiani и соавт., 2012 [53] E. Vakiani et al., 2012 [53] 84 1 1 1 1 100

J.S. Vermaat и соавт., 2012 [60] J.S. Vermaat et al., 2012 [60] 21 1 5 1 5 100

Всего Total 563 25 4 26 5 97

n

n

Таблица 4. Результаты исследований, посвященных изучению конкордантности мутаций в гене BRAFмежду первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки

Table 4. Results of trials on BRAF gene concordance between primary tumour and colorectal cancer distant metastases

N Мутация в первичной опухоли Мутация в метастазе

Lymph node metastasis mutation

n % n %

¡Конкордантность,

%

Concordance, %

Исследование

S. Artale и соавт., 2008 [13] S. Artale et al., 2008 [13] 48 1 2,1 2 4,2 98,0

S.E. Baldus и соавт., 2010 [14] 20 1 5,0 1 5,0 100

S.E. Baldus et al., 2010 [14] 55 1 1,8 2 3,6 98,0

A.R. Brannon и соавт., 2014 [16] A.R. Brannon et al., 2014 [16] 69 3 4,3 3 4,3 100

P. Cejas и соавт., 2012 [18] P. Cejas et al., 2012 [18] 70 1 1,4 1 1,4 100

A. Italiano и соавт., 2010 [24] A. Italiano et al., 2010 [24] 48 1 2,1 2 4,2 98,0

Y. Kawamoto и соавт., 2012 [27] Y. Kawamoto et al., 2012 [27] 24 0 0 0 0,0 100

B. Kleist и соавт., 2014 [29] 42 1 2,4 0 0,0 98,0

B. Kleist et al., 2014 [29] 109 15 13,8 14 12,8 99,0

S. Kopetz и соавт., 2014 [31] S. Kopetz et al., 2014 [31] 107 5 4,7 6 5,6 83,0

Z.Z. Li и соавт., 2016 [33] Z.Z. Li et al., 2016 [33] 10 0 0 2 20,0 80,0

F. Molinari и соавт., 2009 [38] F. Molinari et al., 2009 [38] 36 2 5,6 2 5,6 100

A. Murata и соавт., 2013 [40] A. Murata et al., 2013 [40] 26 0 0 0 0,0 100

C. Oliveira и соавт., 2007 [41] C. Oliveira et al., 2007 [41] 28 7 25,0 10 35,7 89,3

J.H. Park и соавт., 2011 [44] J.H. Park et al., 2011 [44] 17 2 11,8 3 17,6 90,0

C. Schafroth и соавт., 2015 [61] C. Schafroth et al., 2015 [61] 13 4 30,8 4 30,8 100

J. Tie и соавт., 2011 [52] J. Tie et al., 2011 [52] 97 2 2,1 2 2,1 100

D. Tougeron и соавт., 2013 [62] D. Tougeron et al., 2013 [62] 23 0 0 0 0,0 100

E. Vakiani и соавт., 2012 [53] E. Vakiani et al., 2012 [53] 84 4 4,8 4 4,8 100

J.S. Vermaat и соавт., 2012 [60] J.S. Vermaat et al., 2012 [60] 21 0 0 0 0,0 100

A. Voutsina и соавт., 2013 [55] A. Voutsina et al., 2013 [55] 83 1 1,2 1 1,2 100

Всего Total 1030 51 4,9 59 5,7 96,8

между первичной опухолью и метастазами. Однако он не учитывает возможность расхождения мутационного статуса, в связи с чем проведен 2-й метаанализ — по сравнению конкордантности между первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки по мутациям в гене Р1К3СЛ.

Тест на однородность результатов исследований, включенных в метаанализ, показал наличие статистически значимых различий (р = 0,002; I2 = 60 %). Это обусловлено результатами работ Б. Кор^ и соавт. [32] и 0. Не и соавт. [24] с существенным расхождением в мутационном статусе гена Р1К3СЛ между первичной

StjiJy Of Subgroup

Метастазы Перенчная опухоль

Odds Ratio

E^ants Total Evanta Tclal w&ight M-H, Filed, 95% CI

2 48 1 40 2.1 % 2.04 |0.19,23.32)

1 20 1 20 2.1% 1.0010,06.17,18}

2 5S 1 55 2.1% 2.04 |0.10, 23.15]

3 09 3 59 6.4% J.00 [0.10,6.14)

1 70 1 70 2,2% 1.00 Ю.06,16.31 j

2 48 1 40 2,1% 2,04 (11S. 23,32!

0 24 0 24 Not eslimable

0 42 1 43 £3% 0.33 [0.01P8.22|

14 100 15 109 39.1% 0-93 [0-42,2,02J

6 107 s 107 10,5% 1 21 [0.30.4,10)

2 10 0 10 0.9% 6.1810.26,146.78)

2 30 2 36 4.2% 1.00 [0.13.7 51)

0 30 0 30 Not estimable

10 28 7 28 10,0% 1,67 [0.63,5,28)

3 17 2 17 3.7% 1.61 fl.23.11.09)

13 4 13 0.2% 1.00 [0.19.5.29)

3 97 3 07 4.4% 1.00 [0.14,7,25)

0 23 0 23 Not estimable

4 04 4 84 S.5% 1.0010.24.4.14)

0 21 0 21 Not estimable

1 03 1 03 2-2% 1.0010.06,18,30)

1030 1030 100.04 1.1010,79,1.75)

Odds HaLo M-K. fixed. 95% a

Artaie s, ei ai. (.anpej eaicfuí se. el al. £2Q n» Baklui SE, et al. £2010-2) Sranjion AR, el al. (201

Ceja« p. et al.

Ha liano A. et al. £2010) Kawamolo Y. et at. £2012) Kleist 0, el al. (20 14) KJaisI 8, ai ai. (3014-2) KopetiS.e; al. (2014) Li ZZ. et al. <2016) Molinan F, el al. ¡200^ Múrala A, el al. (3013) oiireira o, et ai. (2Q07) ParKJH. et al. (2011) SthafrolhC, el al. £201S) Tle J. et al. (2011) Tougencfi d, el al. 0013) VíWaN E. et a!. £2012> Verme al JS.etet £2012) voulsJneA et ai. £30i3>

Total (95% cu Tolal events

59

51

Heterogeneity: Chi1- 3.29. dr= 16 £P a i .00); Г- О* Tesl foí о»?raí efttt Z - O.Oi

0.005 0,1 10 200

Первичная опухоль Метастазы

Рис. 4. График «форест-плот» метаанализа исследований по изучению частоты мутаций в гене BRAF в первичной опухоли и в метастазах рака толстой кишки

Fig. 4. Forrest plot for meta-analysis of trials on BRAF mutation frequencies in primary tumour and distant metastases of colorectal cancer

опухолью и метастазами в сравнении с другими исследованиями. В исследовании р. Не и соавт. отмечена и дискордантность по мутации в гене KRAS — 23,7 %, что также выбивается из общей массы исследований, поэтому результаты данной работы решено исключить из анализа. После этого мы статистически подтвердили однородность данных, включенных в метаа-нализ (р = 0,22; I2 = 22 %), что позволило построить модель со случайными эффектами для оценки отношения уровней (ЯЯ) соответствия мутационных изменений в гене PIK3CA между первичной опухолью и метастазами и 95 % ДИ. Нами было получено подтверждение различий в мутационном статусе гена PIK3CA при сравнении материала первичной опухоли и метастазов (ЯЯ 0,93; 95 % ДИ 0,86-0,99; р = 0,04). При этом не отмечено существенных систематических ошибок, связанных с публикациями.

Обсуждение

Наиболее крупная работа, посвященная оценке конкордантности статуса гена KRAS при раке толстой кишки между первичной опухолью и метастазами в печень, была опубликована в 2011 г. В исследование было включено 305 пар образцов опухоли. Выявлен высокий процент конкордантности по мутационному статусу гена KRAS — 96,4 % [30]. Авторы объясняют такое высокое соответствие мутационного статуса между первичной опухолью и метастазами в печень большим числом больных, включенных в анализ (и = 305), од-

нородностью локализации метастатических очагов (только печень) и исследованием только 1 гена — KRAS. Тогда как в других работах недостаточно «мощности» для исключения ложнонегативных результатов. Кроме этого, метастазы локализовались в различных органах. Так же как и в других работах, при локализации метастазов в лимфатических узлах, частота случаев расхождения в статусе гена KRAS был выше (20 %). Случаи расхождения в статусе гена авторы объясняют тем, что процесс метастазирования шел раньше приобретения тех или иных мутаций в клетках первичной опухоли. Другим объяснением может служить гетерогенность опухоли по статусу гена KRAS. Также можно спекулировать на тему невыявленных вторых первичных опухолей в толстой кишке как источника метастазов с другим мутационным статусом гена.

Следует учитывать и метод детекции мутаций в гене KRAS. Так, например, при сравнении 3 методов — cobas KRAS Mutation Test kit, Therascreen KRAS PCR kit, Sanger sequencing — только 1-й показывал высокую чувствительность к выявлению мутантных аллелей гена KRAS [63]. Применение наиболее чувствительных методов чаще приводит к выявлению полного соответствия по мутационному статусу первичной опухоли метастазам рака толстой кишки [19]. Однако встает вопрос о клинической релевантности низкого уровня мутантных аллелей в отношении назначения анти-EGFR моноклональных антител. Например, в работе D. Tougeron и соавт. частота объективного эффекта

Таблица 5. Результаты исследований, посвященных изучению конкордантности мутаций в гене PIK3CA между первичной опухолью и метастазами рака толстой кишки

Table 5. Results of trials on PIK3CA gene concordance between primary tumour and colorectal cancer distant metastases

Исследование Мутация в первичной опухоли Мутация в метастазе Конкордантность,

Study Primary tumour mutation

n % n %

S.E. Baldus и соавт., 2010 [14] S.E. Baldus et al., 2010 [14] 20 3 15,0 4 20,0 95,0

55 8 14,5 15 27,3 69,0

A.R. Brannon и соавт., 2014 [16] A.R. Brannon et al., 2014 [16] 69 14 20,3 13 18,8 100

P. Cejas и соавт., 2012 [18] P. Cejas et al., 2012 [18] 70 5 7,1 7 10,0 91,0

Q. He и соавт., 2016 [23] Q. He et al., 2016 [23] 59 26 44,1 32 54,2 76,3

Y. Kawamoto и соавт., 2012 [27] Y. Kawamoto et al., 2012 [27] 24 2 8,3 2 8,3 100

B. Kleist и соавт., 2014 [29] 42 0 0,0 0 0,0 83,0

B. Kleist et al., 2014 [29] 109 8 7,3 12 11,0 88,0

S. Kopetz и соавт., 2014 [31] S. Kopetz et al., 2014 [31] 107 22 20,6 22 20,6 89,0

Z.Z. Li и соавт., 2016 [33] Z.Z. Li et al., 2016 [33] 10 2 20,0 2 20,0 81,0

A. Murata и соавт., 2013 [40] A. Murata et al., 2013 [40] 26 7 26,9 7 26,9 92,3

J. Tie и соавт., 2011 [52] J. Tie et al., 2011 [52] 97 10 10,3 14 14,4 91,8

E. Vakiani и соавт., 2012 [53] E. Vakiani et al., 2012 [53] 84 15 17,9 15 17,9 97,6

J.S. Vermaat и соавт., 2012 [60] J.S. Vermaat et al., 2012 [60] 21 0 0,0 0 0,0 100

A. Voutsina и соавт., 2013 [55] A. Voutsina et al., 2013 [55] 83 11 13,3 11 13,3 94,0

Всего Total 876 133 15,2 156 17,8 89,9

комбинации анти-БОБЯ-антител с химиотерапией составила 37 % при «диком» типе гена KRAS против 6,7 % в случаях, когда выявлялась незначительная доля (< 10 %) мутантных аллелей данного гена [64]. Нельзя исключать банальные ложноположительные и ложно-негативные результаты тестов [65]. Все вышеперечисленное и определило необходимость изучения конкордант-ности мутационного статуса генов на большом числе больных в рамках метаанализа.

Проведенный нами метаанализ показал, что при сравнении частоты мутаций между первичной опухолью и метастазами по генам KRAS, NRAS, BRAF значимых различий получено не было. Отмечена некоторая тенденция к увеличению частоты встречаемости мутаций в гене PIK3CA в метастазах по сравнению с первичной

опухолью. В то же время статистически значимо, хоть и в небольшом проценте случаев, выявляются случаи расхождения мутационного статуса генов KRAS, PIK3CA, но не BRAF и NRAS между первичной опухолью и метастазами. Данные находки говорят о необходимости определения признаков, ассоциированных с дискор-дантностью, в целях формирования популяции больных, которым необходимо повторное диагностирование мутационного статуса такого клинически значимого гена, как KRAS. Кроме того, подтверждена и более выраженная степень дискордантности по мутации в гене KRAS при сравнении первичной опухоли и метастазов рака толстой кишки в лимфатические узлы.

К настоящему времени опубликованы 2 метаана-лиза, посвященные изучению мутационного статуса

Онколотчеш^ ^OnPOH^O^R 1' 2Ü17

Colorectal QNCQLQGY

Метгетазы Первичная олуголь

Odds Rata

Study or Subqroup Events Total Events Tolal Weicht M-H. Fined, 9SSCI

в am us ее, etat (ЗОЮ) 4 30 3 20 2 .4 % 1.42 [0-37.7 34J

eaicfus se, ei ai, (2010-2) 15 55 S 55 5,34» 2 20 [0Э5.5.73J

BrînfiûrtAR el al (201*1) 13 69 14 es 11.4% 0.91 [0.Э9.2,12t

Cetas P. et з1. (2012) 7 70 S 70 4.5% 1.44 [0.44.4.79[

не a, et al. (2Û1Ê) 32 se 2Í 59 12-0% 1.53 [0-73.3.11J

Kawamoto y, el ei. (zoi2) 2 24 2 24 1,3% 1.30 [013.7.75J

Weist B, el ¿1. (2OH) 3 0 42 Not esli mauie

Kleist В. el al. (20h-2) 12 109 9 109 7.2% 1.56 [0.61.3.991

KopetzS.el al. (2014) 22 107 22 107 17.6% 1.00 [0.52.1,94[

U 71, et al.

MuraiSA, el al (3013) T 20 1 25 5,1% 1.30 [0 29.3,41J

Tie J. et ai. (2011) 14 10 97 3.6% 1 47 [0 62.3.491

Vataani E. et al. (2012) 15 15 34 12.-1% 1.00 [0 45.2.20[

Vermaal JS.etal. (2012) 0 21 0 21 Not est niable

voulsina a, ei ai. (2013) 11 83 11 33 3.6% 1 30 [0 41.2.45J

Total <95*1 CQ •7* m 100.0% 1.23 [O.&M.BOJ

Tolal averia 156 133

Hateídgenelly: Chi' - 3.74. c¡r  O.Ö90; f - Oit

те si for ovçfaii effect Z-1,54

Odd« Rabo M-H.FixEd, 9SS CI

0.01 0.1 I 10

nepsiMHзя опдопь метэстэ)ы

100

Рис. 5. График «форест-плот» метаанализа исследований по изучению частоты мутаций в гене PIK3CA в первичной опухоли и в метастазах рака толстой кишки

Fig. 5. Forrest plot for meta-analysis of trials on PIK3CA mutation frequencies in primary tumour and distant metastases of colorectal cancer

генов KRAS в первичной опухоли и метастазах рака толстой кишки. При изучении частоты встречаемости мутаций в первичной опухоли толстой кишки и метастазах C.B. Han и соавт. отметили совпадение данных показателей у больных в исследованиях, вошедших в метаанализ. На большем числе работ мы также подтвердили данное наблюдение. Однако просто частота мутаций не отражает возможное изменение мутационного статуса генов, так как у одного пациента мутация в метастазе может не определяться, у другого она будет выявляться только в метастазе, а у третьего обнаруженная мутация в метастазе будет отличной от первичной опухоли локализации в изучаемом гене. При этом на общем числе больных частота встречаемости мутаций в первичной опухоли и метастазах будет равной [66]. Поэтому мы провели 2-й вариант мета-анализа, который был нацелен именно на изучение соответствия мутационного статуса, отчасти похожий на методику метаанализа, результаты которого были опубликованы в 2015 г. Ранее C. Mao и соавт. выполнили метаанализ 46 исследований, показавший общую конкордантность по мутации гена KRAS 92,0 % (73,4 % — при метастазах в лимфатические узлы), BRAF — 96,8 %, PIK3CA — 93,9 %. В качестве изучаемого критерия они использовали понятие конкордантности, при этом изучали его в виде показателей чувствительности и специфичности метода оценки мутационного статуса генов [67]. Мы же хотели показать, что случаи дискордант-ности не случайны и что выявляются они в определенном проценте случаев, при этом взяв критерий для оценки, понятный клиницистам.

Анализируя работы, вошедшие в метаанализ, следует также отметить ряд замечаний, определяющих недостатки нашего исследования. В анализ включали

пациентов как с синхронными, так и с метахронными метастазами. При этом даже чаще сравнивали первичную опухоль с синхронно возникающими метастазами. Зачастую из текста статьи нельзя было установить, получал ли пациент химиотерапию до взятия материала для молекулярного анализа из метастатического очага. В ряде работ описывались режимы без применения таргетных препаратов. Известно, что метахрон-ный характер метастазов, проведение химиотерапии или терапии анти-БОРЯ-препаратами могут приводить к отбору клонов с мутационными изменениями в генах RAS [31, 68].

Таким образом, остаются открытыми вопросы в отношении конкордантности между первичной опухолью и метахронными метастазами, особенно если в промежутке пациент получал противоопухолевое лечение; мало данных по отличию различных метастазов между собой по мутационному статусу, особенно при различной их органной локализации. Последнее подтверждается высоким уровнем несоответствия по мутационному статусу гена KRAS между первичной опухолью и метастазами в лимфатические узлы по сравнению с другими локализациями; между первичной опухолью и циркулирующими в крови опухолевыми клетками или клеткам опухоли в костном мозге дис-кордантность может достигать 50 % [69, 70]. Интересно изучить, имеются ли различия в мутационном статусе первично-множественных опухолей толстой кишки, особенно возникающих синхронно, и отличаются ли они от метастазов. Видится клинически важным определение факторов, ассоциированных с ди-скордантностью по мутационному статусу между первичной опухолью и метастазами. Остается до конца не изученной прогностическая роль расхождения

мутационного статуса генов. Все перечисленные вопросы говорят, что исследования в этой области остаются актуальными.

Заключение

При сравнении частоты мутаций между первичной опухолью и метастазами по различным генам (KRAS, NRAS, BRAF) значимых различий получено не было. Отмечена некоторая тенденция к увеличению частоты встречаемости мутаций в гене PIK3CA в метастазах по сравнению с первичной опухолью. Статистически

значимо выявляются случаи расхождения мутационного статуса генов KRAS, PIK3CA, но не BRAF и NRAS между первичной опухолью и метастазами. Подтверждена более выраженная степень дискордантности по мутации в гене KRAS при сравнении первичной опухоли и метастазов рака толстой кишки в лимфатические узлы, что требует проведения дальнейших исследований по изучению факторов, ассоциированных с дискордантностью по мутационному статусу генов RAS. Это поможет выделить группу пациентов, которым необходимо повторно определять мутационный статус генов в метастазах.

Дата подачи: 12.10.2016.

Дата принятия к публикации: 25.10.2016.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: исследование проводилось без каких-либо сторонних финансовых средств или грантов.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Al-Mulla F., Keith W.N., Pickford I.R. et al. Comparative genomic hybridization analysis of primary colorectal carcinomas and their synchronous metastases. Genes Chromosomes Cancer 1999;24(4):306-14.

2. Paredes-Zaglul A., Kang J.J., Essig Y.P. et al. Analysis of colorectal cancer

by comparative genomic hybridization: evidence for induction of the metastatic phenotype by loss of tumor suppressor genes. Clin Cancer Res 1998;4(4):879-86.

3. Korn W.M., Yasutake T., Kuo W.L. et al. Chromosome arm 20q gains and other genomic alterations in colorectal cancer metastatic to liver, as analyzed by comparative genomic hybridization and fluorescence in situ hybridization. Genes Chromosomes Cancer 1999;25(2):82-90.

4. Blaker H., Graf M., Rieker R.J. et al. Comparison of losses of heterozygosity and replication errors in primary colorectal carcinomas and corresponding liver metastases. J Pathol 1999;188(3):258-62.

5. McGranahan N., Swanton C. Biological and therapeutic impact of intratumor heterogeneity in cancer evolution. Cancer Cell 2015;27(1):15-26.

DOI: 10.1016/j.ccell.2014.12.001.

6. Gerlinger M., Rowan A.J., Horswell S. et al. Intratumor heterogeneity and branched evolution revealed

by multiregion sequencing. N Engl J Med

2012;366(10):883-92.

DOI: 10.1056/NEJMoa1113205.

7. Bettegowda C., Sausen M., Leary R.J.

et al. Detection of circulating tumor DNA in early- and late-stage human malignancies. Sci Transl Med 2014;6(224):224ra24. DOI: 10.1126/scitranslmed.3007094.

8. Piotrowska Z., Niederst M.J., Karlovich C.A. et al. Heterogeneity underlies the emergence of EGFRT790 wild-type clones following treatment of T790M-positive cancers with a third-generation EGFR inhibitor. Cancer Discov 2015;5(7):713-22.

DOI: 10.1158/2159-8290.CD-15-0399.

9. Diaz L.A. Jr, Williams R.T., Wu J. et al. The molecular evolution of acquired resistance to targeted EGFR blockade in colorectal cancers. Nature 2012;486(7404):537-40.

DOI: 10.1038/nature11219.

10. Misale S., Yaeger R., Hobor S. et al. Emergence of KRAS mutations and acquired resistance to anti-EGFR therapy in colorectal cancer. Nature 2012;486(7404):532-6.

DOI: 10.1038/nature11156.

11. Al-Mulla F., Going J.J., Sowden E.T. et al. Heterogeneity of mutant versus wild-type Ki-ras in primary and metastatic colorectal carcinomas, and association

of codon-12 valine with early mortality. J Pathol 1998;185(2):130-8.

12. Albanese I., Scibetta A.G., Migliavacca M. et al. Heterogeneity within and between primary colorectal carcinomas and matched metastases

as revealed by analysis of Ki-ras and p53 mutations. Biochem Biophys Res Commun 2004;325(3):784-91.

13. Artale S., Sartore-Bianchi A., Veronese S.M. et al. Mutations of KRAS and BRAF in primary and matched metastatic sites of colorectal cancer. J Clin Oncol 2008;26(25):4217—9.

DOI: 10.1200/Jœ.2008.18.7286.

14. Baldus S.E., Schaefer K.L., Engers R. et al. Prevalence and heterogeneity

of KRAS, BRAF, and PIK3CA mutations

in primary colorectal adenocarcinomas and their corresponding metastases. Clin Cancer Res 2010;16(3):790-9. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-09-2446.

15. Bossard C., Kury S., Jamet P. et al. Delineation of the infrequent mosaicism of KRAS mutational status in metastatic colorectal adenocarcinomas. J Clin Pathol 2012;65(5):466-9.

DOI: 10.1136/jclinpath-2011-200608.

16. Brannon A.R., Vakiani E., Sylvester B.E. et al. Comparative sequencing analysis reveals high genomic concordance between matched primary and metastatic colorectal cancer lesions. Genome Biol 2014;15(8):454.

DOI: 10.1186/s13059-014-0454-7.

17. Cejas P., Lopez-Gomez M., Aguayo C. et al. KRAS mutations in primary colorectal cancer tumors and related metastases: a potential role in prediction of lung metastasis. PLoS One 2009;4:e8199. DOI: 10.1371/journal.pone.0008199.

18. Cejas P., Lôpez-Gômez M., Aguayo C. et al. Analysis of the concordance

in the EGFR pathway status between primary tumors and related metastases of colorectal cancer patients: implications for cancer therapy. Curr Cancer Drug Targets 2012;12(2):124-31.

19. Etienne-Grimaldi M.C., Formento J.L., Francoual M. et al. K-Ras mutations and treatment outcome in colorectal cancer patients receiving exclusive fluoropyrimidine therapy. Clin Cancer Res 2008;14(15):4830-5.

DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-07-4906.

20. Finkelstein S.D., Sayegh R., Christensen S. et al. Genotypic classification of colorectal adenocarcinoma. Cancer 1993;71(12):3827-38.

21. Garm Spindler K.L., Pallisgaard N., Rasmussen A.A. et al. The importance of KRAS mutations and EGF61A4G polymorphism to the effect of cetuximab and irinotecan in metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2009;20(5):879-84. DOI: 10.1093/annonc/mdn712.

22. Gattenlohner S., Etschmann B., Kunzmann V. et al. Concordance of KRAS/ BRAF mutation status in metastatic colorectal cancer before and after anti-EGFR therapy. J Oncol 2009;83:16-26. DOI: 10.1155/2009/831626.

23. He Q., Xu Q., Wu W. et al. Comparison of KRAS and PIK3CA gene status between primary tumors and paired metastases in colorectal cancer. Onco Targets Ther 2016;9:2329-35.

DOI: 10.2147/OTT.S97668.

24. Italiano A., Hostein I., Soubeyran I. et al. KRAS and BRAF mutational status

in primary colorectal tumors and related metastatic sites: biological and clinical implications. Ann Surg Oncol 2010;17(5):1429-34. DOI: 10.1245/s10434-009-0864-z.

25. Kaneko Y., Kuramochi H., Nakajima G. et al. Degraded DNA may induce discordance of KRAS status between primary colorectal cancer and corresponding liver metastases. Int J Clin Oncol 2014;19(1):113-20.

DOI: 10.1007/s10147-012-0507-4.

26. Kawamata H., Yamashita K., Kojo K. et al. Discrepancies between the K-ras mutational status of primary colorectal cancers and corresponding liver metastases are found in codon 13. Genomics 2015;106(2):71-5.

DOI: 10.1016/j.ygeno.2015.05.007.

27. Kawamoto Y., Tsuchihara K., Yoshino T. et al. KRAS mutations in primary tumours and post-FOLFOX metastatic lesions

in cases of colorectal cancer. Br J Cancer

2012;107(2):340-4.

DOI: 10.1038/bjc.2012.218.

28. Kim M.J., Lee H.S., Kim J.H. et al. Different metastatic pattern according to the KRAS mutational status and site-specific discordance of KRAS status

in patients with colorectal cancer. BMC

Cancer 2012;12: 347.

DOI: 10.1186/1471-2407-12-347.

29. Kleist B., Kempa M., Novy M. et al. Comparison of neuroendocrine differentiation and KRAS/NRAS/ BRAF/PIK3CA/TP53 mutation status in primary and metastatic colorectal cancer. Int J Clin Exp Pathol 2014;7(9):5927-39.

30. Knijn N., Mekenkamp L.J.M., Klomp M. et al. KRAS mutation analysis:

a comparison between primary tumours and matched liver metastases in 305 colorectal cancer patients. Br J Cancer 2011;104(6):1020-6. DOI: 10.1038/bjc.2011.26.

31. Kopetz S., Overman M.J., Chen K. et al. Mutation and copy number discordance in primary versus metastatic colorectal cancer (mCRC). J Clin Oncol 2014;32:5s (suppl; abstr 3509).

32. Lee S., Haq F., Kim D. et al. Comparative genomic analysis of primary and synchronous metastatic colorectal cancers. PLoS One 2014;5(9):e90459.

DOI: 10.1371/journal.pone.0090459.

33. Li Z.Z., Bai L., Wang F. et al. Comparison of KRAS mutation status between primary tumor and metastasis in Chinese colorectal cancer patients. Med Oncol 2016;33(7):71.

DOI: 10.1007/s12032-016-0787-z.

34. Losi L., Benhattar J., Costa J. Stability

of K-ras mutations throughout the natural history of human colorectal cancer. Eur J Cancer 1992;28A(6-7):1115-20.

35. Loupakis F., Pollina L., Stasi I. et al. PTEN expression and KRAS mutations on primary tumors and metastases

in the prediction of benefit from cetuximab plus irinotecan for patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2009;27(16):2622-9. DOI: 10.1200/JTO.2008.20.2796.

36. Mariani P., Lae M., Degeorges A. et al. Concordant analysis of KRAS status

in primary colon carcinoma and matched metastasis. Anticancer Res 2010;30(10):4229-35.

37. Miglio U., Mezzapelle R., Paganotti A. et al. Mutation analysis of KRAS

in primary colorectal cancer and matched metastases by means of highly sensitivity molecular assay. Pathol Res Pract 2013;209(4):233-6. DOI: 10.1016/j.prp.2013.02.006.

38. Molinari F., Martin V., Saletti P. et al. Differing deregulation of EGFR and downstream proteins in primary colorectal cancer and related metastatic sites may be clinically relevant. Br J Cancer 2009;100(7):1087-94.

DOI: 10.1038/sj.bjc.6604848.

39. Mostert B., Jiang Y., Sieuwerts A.M. et al. KRAS and BRAF mutation status

in circulating colorectal tumor cells and their correlation with primary and metastatic tumor tissue. Int J Cancer 2013;133(1):130-41. DOI: 10.1002/ijc.27987.

40. Murata A., Baba Y., Watanabe M. et al. Methylation levels of LINE-1 in primary lesion and matched metastatic lesions of colorectal cancer. Br J Cancer 2013;109(2):408-15.

DOI: 10.1038/bjc.2013.289.

41. Oliveira C., Velho S., Moutinho C. et al. KRAS and BRAF oncogenic mutations in MSS colorectal carcinoma progression. Oncogene 2007;26(1):158-63.

42. Oudejans J.J., Slebos R.J., Zoetmulder F.A. et al. Differential activation of ras genes by point mutation

in human colon cancer with metastases to either lung or liver. Int J Cancer 1991;49(6):875-9.

43. Paliogiannis P., Cossu A., Tanda F. et al. KRAS mutational concordance between primary and metastatic colorectal adenocarcinoma. Oncol Lett 2014;8(4):1422-6.

44. Park J.H., Han S.W., Oh D.Y. et al. Analysis of KRAS, BRAF, PTEN, IGF1R, EGFR intron 1 CA status in both primary tumors and paired metastases

in determining benefit from cetuximab therapy in colon cancer. Cancer Chemother Pharmacol 2011;68(4):1045-5. DOI: 10.1007/s00280-011-1586-z.

45. Perrone F., Lampis A., Orsenigo M. et al. PI3KCA/PTEN deregulation contributes to impaired responses to cetuximab

in metastatic colorectal cancer patients. Ann Oncol 2009;20(1):84-90. DOI: 10.1093/annonc/mdn541.

46. Santini D., Loupakis F., Vincenzi B. et al. High concordance of KRAS status between primary colorectal tumors and related metastatic sites: implications for clinical practice. Oncologist 2008;13(12):1270-5.

DOI: 10.1634/theoncologist.2008-0181.

47. Schimanski C.C., Linnemann U., Berger M.R. Sensitive detection of K-ras mutations augments diagnosis

of colorectal cancer metastases in the liver. Cancer Res 1999;59(20):5169-75.

48. Shen Y.Q., Ye Y.B., Zheng X.W. et al. K-ras mutations in colorectal cancer

at different stages. Tumor 2010;30:134-7.

49. Siyar E.A., Demirci U., Cakmak Oksuzoglu B. et al. KRAS discordance between primary and metastatic tumor in patients with metastatic colorectal carcinoma. J BUON 2015;20(1):128-35.

50. Suchy B., Zietz C., Rabes H.M. K-ras point mutations in human colorectal carcinomas: Relation to aneuploidy and metastasis. Int J Cancer 1992;52(1):30-3.

51. Thebo J.S., Senagore A.J., Reinhold D.S. et al. Molecular staging of colorectal cancer: K-ras mutation analysis of lymph nodes upstages Dukes B patients. Dis Colon Rectum 2000;43(2):155-9; discussion 159-62.

52. Tie J., Lipton L., Desai J. et al. KRAS mutation is associated with lung metastasis in patients with curatively resected colorectal cancer. Clin Cancer Res 2011;17(5):1122-30.

DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-10-1720.

53. Vakiani E., Janakiraman M., Shen R. et al. Comparative genomic analysis of primary versus metastatic colorectal carcinomas.

J Clin Oncol 2012;30(24):2956-62. DOI: 10.1200/JCO.2011.38.2994.

54. Vignot S., Lefebvre C., Frampton G.M. et al. Comparative analysis of primary tumour and matched metastases

in colorectal cancer patients: evaluation

of concordance between genomic and transcriptional profiles. Eur J Cancer 2015;51(7):791-9. DOI: 10.1016/j.ejca.2015.02.012.

55. Voutsina A., Tzardi M., Kalikaki A. et al. Combined analysis of KRAS and PIK3CA mutations, MET and PTEN expression in primary tumors and corresponding metastases in colorectal cancer. Mod Pathol 2013;26(2):302-13.

DOI: 10.1038/modpathol.2012.150.

56. Watanabe T., Kobunai T., Yamamoto Y. et al. Heterogeneity of KRAS status may explain the subset of discordant KRAS status between primary and metastatic colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2011;54(9):1170-78.

DOI: 10.1097/DCR.0b013e31821d37a3.

57. Weber J.C., Meyer N., Pencreach E. et al. Allelotyping analyses of synchronous primary and metastasis CIN colon cancers identified different subtypes. Int J Cancer 2007;120(3):524-32.

58. Xian H.B., Yu H.B., Zhang J.R. Comparison of the grade of concordance in terms of K-ras status between primaries and related liver metastases in colorectal cancer. Chin J Cancer Prev Treat 2010;12:926-9.

59. Zauber P., Sabbath-Solitare M., Marotta S.P., Bishop D.T. Molecular changes in the Ki-ras and APC genes in primary colorectal carcinoma and synchronous metastases compared with the findings in accompanying adenomas. Mol Pathol 2003;56(3):137-40.

60. Vermaat J.S., Nijman I.J., Koudijs M.J. et al. Primary colorectal cancers and their subsequent hepatic metastases are genetically different: implications for selection of patients for targeted treatment. Clin Cancer Res 2012;18(3):688-99.

DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-11-1965.

61. Schafroth C., Galvan J.A., Centeno I.

et al. VE1 immunohistochemistry predicts BRAF V600E mutation status and clinical outcome in colorectal cancer. Oncotarget 2015;6(39):41453-63. DOI: 10.18632/oncotarget.6162.

62. Tougeron D., Cortes U., Ferru A. et al. Epidermal growth factor receptor(EGFR) and KRAS mutations during chemotherapy plus anti-EGFR monoclonal antibody treatment in metastatic colorectal cancer. Cancer Chemother Pharmacol 2013;72(2):397-403.

DOI: 10.1007/s00280-013-2211-0.

63. Gonzalez de Castro D., Angulo B., Gomez B. et al. A comparison of three methods for detecting KRAS mutations in formalin-fixed colorectal cancer specimens. Br J Cancer 2012;107(2):345-51. DOI: 10.1038/bjc.2012.259.

64. Tougeron D., Lecomte T., Pagès J.C. et al. Effect of low-frequency KRAS mutations on the response to anti-EGFR therapy

in metastatic colorectal cancer. Ann Oncol

2013;24(5):1267-73.

DOI: 10.1093/annonc/mds620.

65. Baas J.M., Krens L.L., Guchelaar H.J. et al. Concordance of predictive markers

for EGFR inhibitors in primary tumors and metastases in colorectal cancer: a review. Oncologist 2011;16(9): 1239-49.

DOI: 10.1634/theoncologist.2011-0024.

66. Han C.B., Li F., Ma J.T.,

Zou H.W. Concordant KRAS mutations in primary and metastatic colorectal cancer tissue specimens: a meta-analysis and systematic review. Cancer Invest 2012;30(10):741-7. DOI: 10.3109/07357907.2012.732159.

67. Mao C., Wu X.Y., Yang Z.Y. et al. Concordant analysis of KRAS, BRAF, PIK3CA mutations, and PTEN expression between primary colorectal cancer and matched metastases. Sci Rep 2015;5:8065. DOI: 10.1038/srep08065.

68. Graham D.M., Arseneault M., Sukhai M.A. et al. Analysis of clonal evolution in colorectal cancer. J Clin Oncol 2014;32:5s(suppl; abstr 3510).

69. Fabbri F., Carloni S., Zoli W. et al. Detection and recovery of circulating colon cancer cells using

a dielectrophoresis-based device: KRAS mutation status in pure CTCs. Cancer Lett 2013;335(1):225-31. DOI: 10.1016/j.canlet 2013.02.015.

70. Tortola S., Steinert R., Hantschick M. et al. Discordance between K-ras mutations in bone marrow micrometastases and the primary tumor in colorectal cancer. J Clin Oncol 2001;19(11):2837-43.