СПОСОБ РАДИОЧАСТОТНОЙ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
METHOD OF RADIO-FREQUENCY CATHETER ABLATION OF ATRIAL FIBRILLATION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано в интервенционной аритмологии для лечения фибрилляции предсердий.
Известна операция радиочастотной аблации фибрилляции предсердий, при которой выполняется циркулярная антральная радиочастотная изоляция коллекторов легочных вен (F. Ouyang, D. Bänsch, К. Kuck, et al. Complete Isolation of Left Atrium Surrounding the Pulmonary Veins // Circulation. - 2004. - Vol.110. - P.2090-2096). Недостатком этого способа проведения радиочастотной аблации является его невысокая эффективность, не превышающая 60% при пароксизмальной и не более 20% при персистирующей форме фибрилляции предсердий.
В качестве прототипа принят способ радиочастотной аблации, при котором в дополнение к циркулярной антральной радиочастотной изоляции коллекторов легочных вен наносят горизонтальные аблационные повреждения, соединяющие верхние и нижние края изолированных зон, после чего в области изолированной задней стенки левого предсердия наносят дополнительные вертикальные и горизонтальные линии, которые разбивают указанную область на отдельные участки размером 1,5-3 см каждый в зависимости от величины левого предсердия, затем проводят аблацию от нижнего края линии, изолирующей левые легочные вены, до ближайшей точки фиброзного кольца митрального клапана (патент на изобретение России №2354419, кл. A61N 1/06, А61В 5/04. Заявлен 01.08.2006 г., опубликован 10.02.2008 г., БИ.№3).
Недостатком известного способа является частое развитие в послеоперационном периоде такого осложнения как трепетание предсердий вследствие образования разрывов, обычно в области повреждения между левой нижней легочной веной и фиброзным кольцом митрального клапана, а также высокий риск летального повреждения пищевода, прилежащего к задней стенке левого предсердия.
Техническим результатом изобретения является снижение риска развития трепетания предсердий и повреждения пищевода после радиочастотной аблации фибрилляции предсердий за счет нанесения дополнительных гомогенных радиочастотных повреждений в левом предсердии и исключения линейных повреждений задней стенки левого предсердия и области между левой нижней легочной веной и фиброзным кольцом митрального клапана.
Предложен способ радиочастотной аблации фибрилляции предсердий, включающий выполнение циркулярной антральной радиочастотной изоляции коллекторов легочных вен.
Отличием является то, что с помощью нефлюороскопической навигационной системы по электроанатомической карте определяют площадь левого предсердия и наносят дополнительные гомогенные радиочастотные повреждения до достижения общей площади повреждений, превышающей 30% площади левого предсердия, исключая нанесение повреждений задней стенки левого предсердия и области между левой нижней легочной веной и фиброзным кольцом митрального клапана.
Предложенный способ позволяет снизить риск развития послеоперационного трепетания предсердий и повреждения пищевода.
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 показана электроанатомическая карта левого предсердия и легочных вен в левой косой проекции под 30° после выполнения циркулярной антральной радиочастотной изоляции коллекторов легочных вен; на фиг.2 - электроанатомическая карта левого предсердия и легочных вен в правой косой проекции под 150° после выполнения циркулярной антральной радиочастотной изоляции коллекторов легочных вен; на фиг.3 - электроанатомическая карта левого предсердия и легочных вен в левой косой проекции под 30° после выполнения циркулярной антральной радиочастотной изоляции коллекторов легочных вен, дополненной гомогенными радиочастотными повреждениями в левом предсердии; на фиг.4 - электроанатомическая карта левого предсердия и легочных вен в правой косой проекции под 150° после выполнения циркулярной антральной радиочастотной изоляции коллекторов легочных вен, дополненной гомогенными радиочастотными повреждениями в левом предсердии.
На фиг.1, 2, 3, 4 показаны: 1 - левое предсердие; 2 - правая верхняя легочная вена; 3 - правая нижняя легочная вена; 4 - левая верхняя легочная вена; 5 - левая нижняя легочная вена; 6 - кольцо митрального клапана; 7 - линии циркулярной антральной радиочастотной изоляции коллекторов легочных вен; 8 - дополнительные гомогенные радиочастотные повреждения в левом предсердии.
Ниже приведен пример осуществления способа.
Исходное положение пациента при выполнении предлагаемого способа радиочастотной аблации - лежа на спине. Через бедренную вену в правое предсердие вводится инструментарий для пункции межпредсердной перегородки. Выполняется пункция межпредсердной перегородки, после чего в полость левого предсердия 1 вводится транссептальный интродьюсер, а по нему - аблационный электрод. Строится электроанатомическая карта левого предсердия и впадающих в него легочных вен 2-5. Программными средствами навигационной системы определяют площадь поверхности левого предсердия. Наносят радиочастотные аппликации 7, образующие непрерывную линию вокруг коллекторов легочных вен 2-5, а затем - гомогенные аппликации 8 в левом предсердии, избегая повреждений задней стенки левого предсердия и области между левой нижней легочной веной и фиброзным кольцом 6 митрального клапана. Программными средствами навигационной системы определяют площадь левого предсердия, подвергнутую нанесению радиочастотных аппликаций. Критерием прекращения процедуры является достижение общей площади повреждения, превышающей 30% площади левого предсердия.
Методика может использоваться у всех пациентов, позволяя снизить риск возникновения послеоперационного трепетания предсердий и повреждения пищевода.
Пример. Пациент Ш., 45 лет, находился в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения с 11.01.2010 по 17.01.2010 с диагнозом персистирующей фибрилляции предсердий.
Предъявлял жалобы на приступы ускоренного неритмичного сердцебиения, сопровождающиеся головокружением, слабостью. Приступы беспокоят в течение двух лет. Принимает антиаритмические препараты без эффекта. Последний эпизод длится около полугода, что позволяет форму фибрилляции предсердий классифицировать как длительно персистирующую.
По объективным данным патологических отклонений не выявлено за исключением учащенного нерегулярного пульса.
На поверхностной электрокардиограмме в покое регистрировалась фибрилляция предсердий со средней частотой сердечных сокращений 110 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки миокарда левого желудочка.
По данным эхокардиографии имелась начальная дилатация левого предсердия, митральная и трикуспидальная регургитация 1 степени. Перикард - без особенностей. Систолическая функция на фоне тахисистолии незначительно снижена.
2
2
2
Пациенту 12.01.2010 проведена процедура радиочастотной аблации. Исходно во время процедуры у пациента регистрировалась фибрилляция предсердий. Выполнено построение электроанатомической карты левого предсердия и легочных вен. Определена площадь левого предсердия, составившая 102 см. Выполнена циркулярная антральная радиочастотная изоляция коллекторов легочных вен с мощностью 35 Вт и температурой 45°С в орошаемом режиме продолжительностью по 30 секунд на точку. При этом сохранялась фибрилляция предсердий, а общая площадь повреждения составила 19% от площади левого предсердия. Нанесены дополнительные гомогенные радиочастотные повреждения по передней, верхней стенкам левого предсердия и области межпредсердной перегородки. При достижении площади повреждений 28% (28,56 см) от площади левого предсердия произошло купирование фибрилляции предсердий и восстановление синусового ритма. Воздействие продолжено до достижения общей площади повреждений, превышающей 30% (32,3 см) площади левого предсердия.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Пароксизмов фибрилляции предсердий по данным электрокардиографии в покое и суточного мониторирования электрокардиограммы, выполненного на третьи сутки после операции, не зарегистрировано. Через три месяца после процедуры сохранялся устойчивый клинический эффект в виде отсутствия у пациента жалоб на аритмию и отсутствия фибрилляции предсердий по данным суточного мониторирования электрокардиограммы.
В данном клиническом случае выполнение предложенного способа позволило эффективно устранить фибрилляцию предсердий, при этом избежав послеоперационного трепетания предсердий и повреждения пищевода.
Предложенный способ радиочастотной аблации фибрилляции предсердий использован на 25 пациентах, в результате чего получены данные о его высокой эффективности и безопасности.