Способ выбора хирургической тактики при лечении синдрома диабетической стопы
METHOD FOR SURGICAL TACTICS SELECTION DURING DIABETIC FOOT TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения такого осложнения сахарного диабета, как синдром диабетической стопы.
В последнее десятилетие XX века пристальное внимание специалистов, участвующих в лечении больных сахарным диабетом (СД), было обращено к синдрому диабетической стопы (СДС). Это обусловлено ростом данного заболевания, с одной стороны, и неудовлетворенностью врачей результатами лечения, с другой. СДС - патологическое состояние стоп больного СД, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов, и создает условия для формирования острых и хронических язв, костно-суставных поражений и гнойно-некротических процессов (А.М. Светухин, А.Б. Земляной, 2002 г.).
Эпидемиологические исследования показали, что 6-30% больных СД после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности в течение 1-3 лет, через 5 лет - 28-51%. Выживаемость среди оперированных больных в последующие 5 лет составила не более 25%. К сожалению, необходимость прибегнуть к ампутации у больных СД - плохой прогностический признак. Смертность в данной группе больных составляет от 39 до 68% в ближайшие 5 лет (National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2d ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995.).
Приведенные данные свидетельствуют о нерешенности этой проблемы и целесообразности дальнейшей разработки новых тактических подходов к лечению этой категории больных для снижения частоты инвалидизации и летальности. Это, а также остающаяся после ампутации инвалидность и огромные прямые и непрямые затраты, связанные с последующим лечением и реабилитацией больных, неприемлемы ни для пациентов и их родственников, ни для системы здравоохранения.
В настоящее время ведется интенсивный поиск путей оптимизации лечения больных с диабетическими поражениями нижних конечностей, сокращения сроков пребывания их в стационаре и уменьшения материальных затрат. Т.о. очевидна насущная необходимость в объективном, недорогом, малотравматичном экспресс-методе оценки состояния тканей нижних конечностей у больных с диабетической гангреной с целью выбора хирургической тактики. В то же время многие авторы указывают на то, что отсутствие в настоящее время единой общепринятой классификации патологических изменений стоп, развивающихся на фоне сахарного диабета, приводит к различной, порой противоречивой, оценке клинических проявлений, неправильному выбору методов диагностики и тактики лечения (И.И. Дедов и др., 2003).
Выбор хирургической тактики лечения глубоких плантарных флегмон является достаточно сложной задачей. Это обусловлено особенностями анатомии глубоких подошвенных структур стопы, а также  отсутствием выраженных клинических проявлений данной патологии у больных с синдромом диабетической стопы. Неадекватная тактика лечения обуславливает распространение процесса на проксимальные отделы конечности, увеличивает риск выполнения высоких ампутаций и смертности данной категории больных.
Известен способ лечения гнойно-некротических процессов у больных с синдромом диабетической стопы (Авт. свидетельство СССР №1598269, 1990 г.), включающий оперативное вмешательство, а именно вскрытие флегмон, вскрытие и ревизию подошвенных пространств стопы, малые ампутации.
Известен способ хирургического лечения глубокой диабетической флегмоны стопы (Патент РФ №2180810, 27.03.2002 г.), включающий вскрытие глубоких плантарных пространств стопы, которое осуществляют по медиальной поверхности стопы дистальнее и кпереди внутренней лодыжки, далее кпереди в проекции нижней поверхности первой плюсневой кости в направлении до первого плюснефалангового сустава с последующим поворотом на 90° до проекции III-IV плюсневых костей.
К недостаткам данных способов оперативного лечения следует отнести то, что хирургическое вмешательство проводится непосредственно в зоне, пораженной гнойным процессом (вскрытие флегмон, ревизия подошвенных пространств, ампутации пальцев), или в непосредственной близости от нее (различные малые ампутации в пределах стопы).
Известен способ выбора хирургической тактики при лечении синдрома диабетической стопы (патент РФ №2299700 от 27.05.2007), включающий общеклиническое обследование больных с осложненными формами диабетической стопы, отличающийся тем, что производят пункционную биопсию мягких тканей в трех точках: нижней трети голени выше наружной лодыжки, снаружи верхней трети голени и с латеральной поверхности нижней трети бедра, осуществляют микроскопию полученных при биопсии фрагментов тканей и, если исследуемый биоптат имеет признаки некроза тканей, намечают выполнение ампутации проксимальнее от места взятия данного биоптата, если признаков некроза нет, то продолжают консервативные лечебные мероприятия, направленные на сохранение конечности.
Известен способ комплексного хирургического лечения синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом (патент РФ №2405472 от 10.12.2010), включающий вскрытие абсцесса или флегмоны мягких тканей стопы, ревизию карманов и гнойных затеков, иссечение нежизнеспособных тканей, при этом на 2-е сутки после хирургического вмешательства осуществляют дополнительное лечение последовательным воздействием на рану различными методами обработки раневой поверхности.
Известен способ эластометрической диагностики тканевых изменений при синдроме диабетической стопы (патент РФ №2499544, 27.11.2013), отличающийся тем, что регистрируют изменение тканевой эластичности мягких тканей нижней конечности аппаратом с ультразвуковым преобразовательным датчиком, с установленным источником колебаний средней амплитуды и низкой частоты путем замеров последовательно по передней и задней поверхностям правой и левой нижних конечностей и подошвенной поверхности стопы в 12 точках; верхняя треть бедра - передняя поверхность - на 2 см ниже паховой складки параллельно условной линии, соединяющей внутреннюю треть паховой складки и медиальный надмыщелок бедра в поверхностном и глубоком слоях, средняя треть бедра по передней поверхности бедра между прямой мышцей бедра и портняжной мышцей в поверхностном и глубоком слоях, нижняя треть бедра в поверхностном и глубоком слоях - нижний край латеральной и медиальной головок четырехглавой мышцы бедра, по задней поверхности голени в поверхностном и глубоком слоях: верхняя треть - вершина латеральной и/или медиальной головки икроножной мышцы, средняя треть голени только в поверхностном слое - центр латеральной и/или медиальной головки икроножной мышцы, нижняя треть в области латеральной лодыжки у нижнего края камбаловидной мышцы только в поверхностном слое, в точке проекции дистальных головок I, II, III, IV, V плюсневых костей только в поверхностном слое, а об уровне тканевых изменений судят следующим образом: если показатель тканевой эластичности на бедре и голени в пределах нормы, а на стопе - точка проекции дистальных головок I, II, III, IV, V плюсневых костей повышен на 1,42±0,38 кПа - I степень ишемии; при сохранении показателей тканевой эластометрии на бедре в пределах нормы или его повышении на 2,38±0,75 кПа, а также повышении на голени на 1,02±0,57 кПа и 1,36±0,4 кПа и стопе на 1,6±0,55 кПа и 1,73±0,67 кПа течение заболевания характеризуют IIa и IIb степенью ишемии соответственно; при повышении показателей тканевой эластометрии на бедре на 2,61±0,58 кПа и 2,83±0,41 кПа, на голени на 2,31±0,42 кПа и 2,45±0,78 кПа при сниженных параметрах на стопе в точке проекции дистальных головок I, II, III, IV, V плюсневых костей на 1,08±0,21 кПа и 1,12±0,46 кПа течение заболевания характеризуют IIIa и IIIb степенью ишемии соответственно; при тотальном снижении показателей тканевой эластометрии на бедре на 1,24±0,18 кПа и 1,82±0,64 кПа, на голени на 1,35±0,22 кПа и 1,57±0,38 кПа, на стопе на 1,48±0,14 кПа и 1,69±0,33 кПа судят о IVa и IVb степени ишемии соответственно.
Недостатки данных способов состоят в трудоемкости выполнения, необходимости постоянного участия высококвалифицированного медицинского персонала.
Общими недостатками известных методик является отсутствие объективного персонализированного выбора хирургической тактики для каждого пациента.
Таим образом, несмотря на значительное количество разработанных способов лечения флегмон стоп при сахарном диабете, все они в какой-то степени обладают недостатками и в ряде случаев приводят к развитию послеоперационных осложнений. Это происходит потому, что не существует четких объективных показателей для индивидуального подбора того или иного вида лечения этой патологии.
Наиболее близким к заявляемому способу является «Способ выбора хирургической тактики при лечении синдрома диабетической стопы (патент РФ №2299700 от 27.05.2007), выбранный нами за прототип.
Недостатки прототипа устраняются в заявляемом техническом решении.
Задачей данного изобретения является разработка простого объективного способа выбора тактики и повышения эффективности хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы, в частности глубокой диабетической флегмоны стопы.
Поставленная задача решается путем обследования больного с помощью УЗИ аппарата в В-режиме при использовании линейного высокочастотного датчика с частотой 3,5 МГц. Для выбора хирургической тактики и исключения глубоких плантарных флегмон определяют расстояние от основания II плюсневой кости в месте пересечения второго продольного свода и поперечного свода стопы и до плантарного апоневроза. Если расстояние 2,5 мм и более, то вскрывают подапоневротическое пространство, если меньше, то подапоневротическое пространство не вскрывают.
Технический результат, достигаемый изобретением, - улучшение результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы, уменьшение количества ампутаций нижних конечностей и снижение их уровня за счет проведения ультразвукового исследования подошвенного пространства, на основании которого решается вопрос хирургической тактики: вскрывается или не вскрывается подапоневротическое пространство.
Не вызывает сомнений, что необходим дифференцированный подход к лечению различных форм диабетической стопы. В основе хирургического лечения должен лежать принцип сберегательности тканей и максимального сохранения функций пораженной конечности. Зачастую перед хирургом стоит необходимость принимать безотлагательные меры, направленные на санацию гнойного очага и на предотвращение прогрессирования гнойного процесса. Адекватность выбранного метода лечения обеспечит не только возможность сохранить конечность но, порой, и жизнь пациента.
Видимые глазом хирурга границы повреждения тканей в области стопы, как правило, не соответствуют истинному распространению гнойного процесса, существует клинически скрытый участок некроза, поэтому неадекватно проведенный объем вмешательства часто не дает ожидаемого положительного результата. Распространение инфекции по ходу сухожилий и подфасциальным клетчаточным пространствам ведет к прогрессированию заболевания.
Это часто связано с отсутствием четких границ, позволяющих определить "здоровые ткани", что обусловлено проявлениями ангиопатии, гиперкоагуляции с микротромбозами, иммунологических нарушений, резкого торможения процессов репарации в тканях независимо от формы диабетической стопы. Следуя принципу сберегательности тканей, наиболее целесообразна хирургическая обработка, при которой удалению подвергаются только явно нежизнеспособные ткани, пропитанные гнойным экссудатом, утратившие анатомическую структуру.
Одним из методов объективной оценки поражения глубоких подошвенных пространств является УЗИ. Однако четких критериев УЗИ диагностики диабетической стопы нет. Так же нет объективных критериев диагностики адекватности вскрытия и лечения флегмон данной локализации, а также распространения процесса на голень. («Ультразвуковая диагностика. Практическое решение клинических проблем» Том 5 УЗИ сосудистой системы. УЗИ скелетно-мышечной системы и поверхностных структур. УЗИ контроль при выполнении манипуляций и интерменций. Эдвард И. Блют, Кэрол Б. Бенсон, Филип У. Раллс, Мэрлин Дж. Сигел. Медицинская литература. г. Москва 2015 г; «Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы» практическое руководство. Юджин МакНелли. ВИДАР. г. Москва 2007 г.
Наши продолжительные исследования в этом направлении показали, что одним из критериев для исключения глубоких плантарных флегмон является определение расстояния от основания II плюсневой кости в месте пересечения второго продольного свода и поперечного свода стопы до плантарного апоневроза, что позволяет выбрать адекватную хирургическую тактику. Если измеренное расстояние 2,5 мм и более, то вскрывают подапоневротическое пространство, если меньше, - то подапоневротическое пространство не вскрывают.
Подробное описание способа и примеры его клинического применения
При выборе тактики хирургического лечения учитывают следующие факторы: общее состояние пациента и сопутствующие заболевания, объем и характер гнойно-некротического очага, анатомическую локализацию, степень ишемии пораженной конечности, а также риск анестезиологического пособия.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с СДС проводят предоперационное УЗИ. Мы использовали аппарат MyLab 70, Esaote Италия с ультразвуковым линейным высокочастотным датчиком с частотой 3,5 МГц. Датчик устанавливают в поперечной плоскости на подошвенной поверхность стопы в проекции основания 2 плюсневой кости плотно, без зазора между кожей и плоскостью датчика, без дополнительного нажима, предварительно нанеся на поверхность датчика гель для ультразвуковых исследований. Позиционирование ультразвукового преобразовательного датчика проводится с помощью окна ультразвуковой визуализации, а также навигации в В-режиме.
Определяют расстояние от основания II плюсневой кости в месте пересечения второго продольного свода и поперечного свода стопы до плантарного апоневроза. Если расстояние 2,5 мм и более, то вскрывают подапоневротическое пространство, если меньше 2,5 мм - подапоневротическое пространство не вскрывают.
Работоспособность заявляемой методики подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больной С-ов, 68 лет, поступил в хирургическое отделение МБУЗ ГБ №7 15.09.2015 г. Левая стопа увеличена в объеме из-за отека, который распространяется до средней трети голени. Свод стопы сглажен, гиперемирован. Кожные покровы подошвенной части без изменений. Пальпация подошвенной части стопы болезненная. Стопа на ощупь теплая. Пульсация на бедренной и подколенной артериях удовлетворительная, на задней большеберцовой артерии снижена. Тактильная и болевая чувствительность на стопе снижены. Больной страдает сахарным диабетом 2 типа 16 лет. Выставлен диагноз - диабетическая стопа, нейропатическая форма, флегмона левой стопы. При поступлении больному выполнено УЗИ подошвенной области с измерением расстояния от основания II плюсневой кости в месте пересечения второго продольного свода и поперечного свода стопы до плантарного апоневроза, который составил 2,5 мм. Данный результат УЗИ свидетельствует, согласно нашей методике, о необходимости вскрытия подапоневротического пространства. 15.09.2015 г выполнена операция - разрез, дренирование глубокого срединного пространства левой стопы. При этом из глубоких пространст выделилось около 10,0 мл гноя. Иссечены гнойно-расплавленные ткани, представленные в ране большей частью сухожилиями и их влагалищами. В течение 15 суток получал ангиопротективное лечение с включением сукцината натрия, антибактериальная терапия. Местно рана велась с использованием повязок с отрицательным давлением. На 10 сутки выполнено вторичная обработка раны левой стопы с ушиванием на проточном дренаже. Через 2 дня дренаж удален. Через 7 дней кожные швы сняты, заживление раны по типу первичного натяжения. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 2.
Больной К-ев, 54 лет, поступил в хирургическое отделение МБУЗ ГБ №7 6.10.2015 г. Жалобы на тупые боли в правой стопе. Сахарным диабетом 2 тип страдает 11 лет. Свод стопы сглажен и гиперемирован. Пальпация подошвенной части стопы болезненная. Пульсация на бедренной и подколенной артериях удовлетворительная, на задней большеберцовой артерии снижена. Тактильная и болевая чувствительность на стопе снижена. Выставлен диагноз - диабетическая стопа, нейропатическая форма, флегмона правой стопы. При поступлении больному выполнено УЗИ подошвенной области с измерением расстояния от основания II плюсневой кости в месте пересечения второго продольного свода и поперечного свода стопы до плантарного апоневроза, который составил 2,4 мм. Данный результат УЗИ свидетельствует, согласно нашей методике, об отсутствии необходимости вскрытия подапоневротического пространства. 6.10.2015 г выполнена операция - разрез, дренирование флегмоны без вскрытия глубокого срединного пространства правой стопы. При этом из раны выделилось около 15,0 мл гноя. Иссечены гнойно-расплавленные ткани. В течение 11 суток получал ангиопротективное лечение с включением сукцината натрия, антибактериальная терапия. Местно рана велась с использованием повязок с отрицательным давлением. На 7 сутки выполнена вторичная обработка раны правой стопы с ушиванием на проточном дренаже. Через 2 дня дренаж удален. Через 7 дней кожные швы сняты, заживление раны по типу первичного натяжения. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Способ апробирован в клинических условиях стационара на 55 пациентах с СДС и показал хорошие результаты.
Предлагаемый способ позволяет выполнить своевременное дренирование глубокого плантарного пространства, что значительно сокращает сроки лечения и сокращает среднее пребывание больного в стационаре. Предотвращает осложнения глубоких плантарных флегмон стопы, снижает частоту высоких ампутаций, уменьшает летальность, позволяет ускорить социальную реабилитацию.