Способ диагностики нарушения подвижности голосовых складок
METHOD FOR DIAGNOSING IMPAIRED MOBILITY OF THE VOCAL FOLDS

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в отделениях отоларингологии, ультразвуковой диагностики, хирургами-эндокринологами, онкологами и другими специалистами при проведении исследования подвижности голосовых складок.
В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа пациентов с парезами и параличами гортани. Это связано с ростом заболеваемости и, следовательно, хирургических вмешательств на органах, контактирующих с возвратным гортанным нервом - гортани, щитовидной и околощитовидных железах, трахее, пищеводе, бронхах и легких, сонных артериях. Нарушение дыхания и голоса, несомненно, ухудшают качество жизни человека, приводит к снижению трудоспособности и изменению межличностных отношений.
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики ларингеальной патологии являются видеоэндоскопические методы исследования. Однако технические возможности не каждого лечебного учреждения позволяют врачу-отоларингологу в своей рутинной практике использовать видеоларингоскопию для оценки подвижности голосовых складок. Поэтому непрямая ларингоскопия по-прежнему остается самым распространенным диагностическим методом. Однако провести это исследование качественно не всегда представляется возможным из-за повышенного глоточного рефлекса пациента, анатомических особенностей гортани, а также возраста и эмоциональной лабильности обследуемого. Особые трудности возникают при осмотре гортани у детей, что в ряде случаев делает его невыполнимым.
Последнее десятилетие в мировой литературе активно обсуждается УЗИ гортани в качестве дополнительного метода исследования, главным плюсом которого является неинвазивность и широкая доступность. Кроме того, данным методом могут воспользоваться врачи смежных специальностей - хирурги, врачи ультразвуковой диагностики, онкологи. В связи с этим некоторые авторы предлагают использовать метод в качестве скринингового исследования для диагностики парезов и параличей гортани в ближайшем послеоперационном периоде. К примеру, по данным литературы у 9,8% пациентов после тиреоидэктомии возникают односторонние парезы гортани, которые в 28% случаях остаются без клинических проявлений (субъективно пациенты могут не отмечать изменений голоса). В таких ситуациях УЗИ становится незаменимым в рутинной практике способом определения подвижности гортани. Поэтому в российских клинических рекомендациях по лечению пациентов со злокачественными заболеваниями щитовидной железы закреплена позиция об обязательной ультразвуковой оценке подвижности голосовых складок.
Однако по данным литературы чувствительность метода варьирует в широкие пределы от 67% до 91%. Низкая чувствительность предложенных способов, по мнению авторов, обусловлена отсутствием четких анатомо-сонографических ориентиров (многие авторы выбирают в качестве основного маркера голосовые и вестибулярные складки), разнообразием функциональных проб и невозможностью в ряде случаях «преодолеть» кальцинированный ЩХ.
1
2
1
2
Известен способ выявления осложнений у пациентов после операций на щитовидной железе (Патент РФ 2603824, МПК А61В 8/08, публ. 2016), включающий поперечное ультразвуковое сканирование гортани до и после оперативного вмешательства. Датчик располагают выше перешейка щитовидной железы в проекции крикотиреоидной связки. На полученном изображении через центр гортани проводят линию-перпендикуляр. От этой линии проводят прямые по наружной поверхности голосовых складок. Фиксируют на экране расстояние от линии-перпендикуляра до окончания голосовых складок в момент их схождения 1 и 1. Определяют разницу между величинами данного параметра ΔL=1-1. Сопоставляют полученный параметр до операции (ΔLд) и после операции (ΔLп) и при наличии изменений параметра более чем на 10% диагностируют нарушение работы голосовых складок.
Основным недостатком данного способа является то, что его можно использовать при определении нарушений подвижности голосовых складок только у пациентов, оперированных по поводу патологии щитовидной железы. Способ не обеспечивает достаточную точность диагноза, поскольку выбранные в качестве основного ультразвукового маркера структуры -голосовые складки, по данным литературы доступны визуализации только у 40% пациентов. Снижение точности данного способа связано также с небольшими значениями изменения длины голосовых складок (ΔL составляет лишь доли миллиметров) и с неопределенностью точных эхографических границ голосовых складок, что на практике имеет значительную погрешность. Кроме того, метод не применим в диагностике двусторонних парезов гортани или односторонних парезов гортани с латеральным положением складки, когда разница между длинами противоположных сторон (ΔL) до и после операции может быть менее 10%).
Известен способ диагностики нарушений подвижности голосовых складок (Ветшев П.С. и др. Ультразвуковое исследование гортани в диагностике нарушений подвижности голосовых сладок. Эндокринная хирургия. 2016; 10(3):5-14), включающий поперечное УЗИ гортани при установке датчика в проекции середины или нижней трети передней поверхности щитовидного хряща и выявлении истинных (голосовых), ложных (вестибулярных) голосовых складок. Авторы ориентировались только на качественные изменения - наличие или отсутствие движение голосовых (истинных) и вестибулярных (ложных) складок.
Основным недостатком данного способа является ориентация при УЗИ главным образом на голосовые (истинные) складки (последние не имеют четких эхографических границ и визуализируются в 40% случаях) и на их двигательную активность (этот качественный признак определял наличие или отсутствие пареза гортани). Ориентация дополнительно на вестибулярные (ложные) складки, предложенная авторами, отличается также малоинформативностью, поскольку последние не содержат мышечных волокон и выполняет незначительные пассивные движения. Субъективность способа обусловлена отсутствием количественных параметров ультразвуковой оценки. Кроме того, снижение точности данного способа связано с использованием функциональных проб с фонацией и кашлевым толчком (проба Вальсальвы), которые ухудшают качество ультразвуковой картины. Так, при кашлевой пробе определяется резкое смещение гортани, а при фонации - высокочастотные колебания внутренних структур гортани перпендикулярно плоскости сканирования. Это приводит к «ускользанию» эхоструктур из плоскости ультразвукового луча. Кроме того, время выполнения исследований значительно ограничивалось временем используемых проб. Таким образом, с помощью кашлевого толчка и фонации оценить физиологические особенности гортани, выполнить при УЗИ точные количественные расчеты не представляется возможным.
Наиболее близким является способ диагностики нарушения подвижности голосовых складок, включающий проведение ультразвукового исследования, при котором визуализируют черпаловидные хрящи, измеряют параметры голосовых складок при вдохе с обеих сторон (Lazard DS et al. Transcutaneous Laryngeal Ultrasonography for Laryngeal Immobility Diagnosis in Patients with Voice Disorders After Thyroid/Parathyroid Surgery. World J Surg. 2018; 42(7):2102-2108). УЗИ гортани проводят при спокойном дыхании (вдох-выдох) с визуализацией трех ультразвуковых маркеров: точки прикрепления голосовых связок к щитовидному хрящу (аналогична верхней точке линии смыкания), правого и левого черпаловидных хрящей. Полученное треугольное пространство разделяется биссектрисой на два симметричных треугольника (Sr и Sl), площадь которых определяется по отдельности во время вдоха (абдукции) (Sab) и выдоха (аддукции) (Sad), вычисляется индекс симметрии и мобильности.
Недостатком данного способа являются сложные геометрические построения и математические вычисления, которые требуют наличия специальных компьютерных программ, что снижает возможность его применения. Диагностика также будет иметь свои погрешности, поскольку невозможно при спокойном дыхании оценить в полном объеме движение голосовых складок и черпаловидных хрящей, а расположение первого маркера (точка прикрепления голосовых связок) имеет анатомическую и, следовательно, ультразвуковую неопределенность. Кроме того, оценка неполного объема движения черпаловидных хрящей (только при спокойном дыхании) отражает не весь спектр нарушений двигательной активности голосовых складок (диагностировать дискинезию гортани при таком способе не представляется возможным). Предложенный способ имеет еще одно ограничение - может применяться только при одностороннем парезе гортани, так как при двусторонних нарушениях сравниваемые параметры будут одинаковыми.
Задачами предлагаемого нами изобретения являются устранение указанных недостатков, повышение чувствительности и специфичности метода, дифференциация различных патологических изменений двигательной активности гортани (дискинезия, односторонний, двусторонний парез гортани) за счет введения ряда качественных и количественных эхографических параметров, на основе которых возможно с высокой точностью верифицировать данные нарушения.
Для решения поставленной задачи при диагностике нарушения подвижности голосовых складок, включающей проведение ультразвукового исследования, при котором визуализируют черпаловидные хрящи, измеряют параметры голосовых складок при вдохе с обеих сторон, предложено дополнительно измерять параметры голосовых складок в момент задержки дыхания. При этом во время указанных функциональных проб на эхограмме измеряют углы отклонения каждого черпаловидного хряща от линии, соответствующей линии смыкания голосовых складок в норме, определяют разницу между углами отклонения во время вдоха и задержки дыхания с соответствующих сторон и длину сокращения голосовых связок с соответствующих сторон. При этом в момент задержки дыхания выявляют наличие линии смыкания голосовых складок и соприкосновение голосовых отростков черпаловидных хрящей и определяют их форму. При выявлении разницы между углами отклонения черпаловидных хрящей во время вдоха и задержки дыхания в пределах 15-53° и длины сокращения голосовых связок в пределах 1,9-6,7 мм с соответствующих сторон, а также при выявлении вертикальной линий смыкания голосовых складок и соприкосновения голосовых отростков черпаловидных хрящей в форме «улыбки» - диагностируют как отсутствие нарушения подвижности голосовых складок. При выявлении разницы между углами отклонения черпаловидных хрящей во время вдоха и задержки дыхания в пределах 0-14° и длины сокращения голосовых связок в пределах 0-1,8 мм с одной из сторон, а также при деформации линий смыкания голосовых складок и соприкосновения голосовых отростков черпаловидных хрящей в форме «кривой улыбки» - диагностируют односторонний парез гортани. При определении разницы между отклонениями во время вдоха и задержки дыхания 0-14° и длины сокращения голосовых связок 0-1,8 мм с двух сторон, а также при отсутствии линий смыкания голосовых складок и соприкосновения голосовых отростков черпаловидных хрящей - диагностируют двухсторонний парез гортани. При определении разницы между углами отклонения во время вдоха и задержки дыхания с соответствующих сторон в пределах 15-53°, при этом разница между левой и правой сторонами составляет более 15°, и длины сокращения голосовых связок в пределах 1,9-6,7 мм, деформации линий смыкания голосовых складок и соприкосновения голосовых отростков черпаловидных хрящей в форме «кривой улыбки» - диагностируют дискинезию гортани.
Основной отличительной чертой и преимуществом предлагаемого способа является возможность определения как качественных (наличие или отсутствие линии смыкания и симптома «улыбки»), так и количественных ультразвуковых параметров (длина сокращения голосовых связок, углы отклонения черпаловидных хрящей от линии смыкания), применение которых в совокупности повышает его диагностическую точность. Использование дополнительной функциональной пробы с задержкой дыхания позволяет анализировать полный объем движения черпаловидных хрящей (черпаловидные хрящи до мельчайших подробностей отражают двигательную активность голосовых складок, так как все мышцы гортани, участвующие в движении голосовых складок, крепятся к данным образованиям), что значительно увеличивает чувствительность способа (возможно даже верифицировать промежуточных нарушений - дискинезии). Кроме того, предложенный способ может иметь более широкое применение в связи с введением абсолютных ультразвуковых параметров. Благодаря определенным нормам проводить сравнение с противоположной стороной, которая также может быть вовлечена в патологический процесс, не является необходимым.
На фиг. 1 представлена ультразвуковая картина гортани при задержке дыхания у пациента без патологии, на фиг. 2 - то же, схема, на фиг. 3 - то же, УЗИ с нанесенной схемой (пример 1). Используются следующие обозначения: ВСп - правые вестибулярные складки, ВСл - левые вестибулярные складки, ЛС - линия смыкания голосовых складок, УОп -угол отклонения правого черпаловидного хряща относительно линии смыкания, УОл - угол отклонения левого черпаловидного хряща относительно линии смыкания, ЧХп - правый черпаловидный хрящ, ЧХл -левый черпаловидный хрящ, ЩХ - щитовидный хрящ.
На фиг. 4 представлена ультразвуковая картина гортани при вдохе у пациента без патологии, на фиг. 5 - то же, схема, на фиг. 6 - то же, УЗИ с нанесенной схемой (пример 1). Используются следующие обозначения: ДГСп - длина правой голосовой связки, ДГСл - длина левой голосовой связки.
На фиг. 7, 8, 9, представлена ультразвуковая картина со схемами левостороннего пареза гортани при функциональной пробе с задержкой дыхания (пример 2); на фиг. 10, 11, 12 - представлена ультразвуковая картина со схемами левостороннего пареза гортани при функциональной пробе при вдохе (пример 2).
На фиг. 13, представлена ультразвуковая картина двустороннего пареза гортани при функциональной пробе с задержкой дыхания, на фиг. 14 - то же со схемой, и фиг. 15, 16 - то же, при вдохе (пример 2).
На фиг. 17, 18 представлена ультразвуковая картина дискинезии гортани при функциональных пробах с задержкой дыхания и вдохом (пример 3).
Способ осуществляется следующим образом.
Положение пациента - на спине. Линейный датчик устанавливается на переднюю поверхность щитовидного хряща ниже его вырезки. Проводится прямое поперечное сканирование гортани. Первично визуализируются структуры гортани - «подкова» щитовидного хряща (ЩХ), вестибулярные складки (ВСп, ВСл) (наиболее массивные и легко заметные гиперэхогенные структуры), а у их задних концов - черпаловидные хрящи (ЧХп, ЧХл) (гипоэхогенные структуры с гиперэхогенной перемычкой) (фиг. 1). Изображение «ловится» незначительными движениями датчика вверх-вниз и маятникообразными движениями вдоль передней поверхности щитовидного хряща. При выявлении обозначенных структур, датчик устанавливается неподвижно в данном положении.
В норме при задержкой дыхания черпаловидные хрящи, вестибулярные и голосовые складки приводятся к средней линии, соприкасаются и полностью закрывали голосовую щель. Определяются как качественные (линия смыкания, симптом «улыбки»), так и количественные (длина голосовых связок и углов отклонения каждого черпаловидного хряща) эхографические параметры (фиг. 1, 2, 3). Линия смыкания (ЛС) в норме является вертикальной гиперэхогенной прямой, которая начинается от внутренней надхрящницы щитовидного хряща и продолжается до голосового отростка черпаловидного хряща (ее длина соответствует длине голосовых связок в сокращенной состоянии). При задержке дыхания эхоструктуры черпаловидных хрящей соприкасаются медианными отростками, а латеральными поднимаются кверху, формируя правильную фигуру «улыбки» (гипоэхогенная область в виде полулуния). Относительно линии смыкания (0°) при задержке дыхания отмечался угол отклонения черпаловидных хрящей (УОп, УОл).
При вдохе в норме черпаловидные хрящи расходятся латерально и книзу. При этом также определяются качественные (подвижность черпаловидных хрящей, симметрию движения контралатеральных сторон) и количественные показатели (длина голосовых связок и углов отклонения каждого черпаловидного хряща от линии смыкания голосовых складок) (фиг. 4, 5, 6). При пробе происходит расширение голосовой щели, а длина голосовых связок (ДГСп, ДГСл) увеличивается. Вычисляется разница между длинами каждой голосовой связки при задержке дыхания и при вдохе - длина сокращения голосовых связок (нормальные референтные значения - 1,9-6,7 мм). Относительно линии смыкания (определена при задержки дыхания) отмечается угол отклонения черпаловидных хрящей. Вычисляется разница между углами отклонения при задержке дыхания и при вдохе - угол ротации (нормальные референтные значения - 15-53°).
При деформации линия смыкания и наличии симптома «кривой улыбки» (фигура имеет неправильную форму), уменьшении длины сокращения голосовой связки менее 1,9 мм с одной из сторон и разницы углов отклонения черпаловидных хрящей относительно линии смыкания менее 15° с одной из сторон - диагностируется односторонний парез гортани (фиг. 7, 8, 9, 10, 11, 12).
При отсутствии линий смыкания голосовых складок и симптома «улыбки», а также при уменьшении разницы между углами отклонениями менее 15° с двух сторон одновременно и длины сокращения голосовых связок менее 1,9 мм с двух сторон одновременно - диагностируется двухсторонний парез гортани (фиг. 13, 14, 15, 16).
При деформации линий смыкания голосовых складок и соприкосновения голосовых отростков черпаловидных хрящей в форме «кривой улыбки», при этом разница между углами отклонения во время вдоха-задержки дыхания и длины сокращения голосовых связок в пределах нормы, однако отмечается асинхронность движения черпаловидных хрящей между левой и правой стороной более 15° - диагностируют дискинезию гортани (фиг. 17, 18).
Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1.
Пациентка С., 63 лет госпитализирована с диагнозом «многоузловой токсический зоб 2 степени (ВОЗ), синдром механического сдавление органов шеи».
Жалобы предъявляет на осиплость голоса (курит около 40 лет), образование на передней поверхности шеи. Голос грубый, низкий, кашлевой точек положительный. Акт глотания и дыхания в норме. При осмотре отмечается значительное смещение и ротация срединных структур шеи (гортани, трахеи) за счет увеличенной левой доли щитовидной железы.
Результаты УЗИ голосовых складок. При задержке дыхания: выявлены симптом «улыбки» и вертикально расположенная линия смыкания голосовых складок, длина голосовых связок (длина линии смыкания) - 14,2 мм, углы отклонения черпаловидных хрящей справа - 64°, слева - 65° (фиг. 1, 2, 3). При вдохе: отмечено синхронное расхождение черпаловидных хрящей латерально и книзу, длина голосовых складок справа - 16,4 мм, слева - 16,9 мм, угол отклонения черпаловидных хрящей справа - 86°, слева - 87° (фиг. 4, 5, 6). Длина сокращения голосовых связок справа - 2,2 мм, слева - 2,7 мм. Разницей между углами отклонения (угол ротации) составил справа - 22°, слева - 22°. Таким образом, при УЗИ голосовых складок признаков нарушения подвижность гортани не выявлено.
При видеоларингоскопии признаков пареза гортани также не выявлено.
Пример 2.
Пациентка А., 53 лет госпитализирована с диагнозом «рак щитовидной железы T2N1bM0, папиллярный вариант».
Жалобы предъявляет на осиплость голоса, которая появилась 2-3 месяца назад.
Результаты УЗИ голосовых складок перед операцией. При задержке дыхания: выявлена деформация линии смыкания и симптом «кривой улыбки», длина голосовых связок (длина линии смыкания) - 13,4 мм, угол отклонения справа - 61°, слева - 55° (фиг. 7, 8, 9). При вдохе: отмечено асинхронное расхождение черпаловидных хрящей (справа черпаловидный хрящ сместился латерально и книзу, а слева - незначительно сместился книзу), длина голосовых складок справа - 17,1 мм, слева - 14,5 мм, угол отклонения черпаловидных хрящей справа - 113°, слева - 68° (фиг. 10, 11, 12). Длина сокращения голосовых связок справа - 3,7 мм, слева - 1,1 мм. Разница между углами отклонения (угол ротации) справа - 52°, слева - 13°.
Таким образом, при УЗИ голосовых складок диагностирован парез левой половины гортани, что подтверждено в дальнейшем при видеоларингоскопии.
Интраоперационно выявлена инвазия опухоли в левый возвратный гортанный нерв. Операция выполнена в объеме тиреоидэктомии с иссечением левого возвратного гортанного нерва, центральной и двусторонней боковой шейной лимфодиссекции. В раннем послеоперационном периоде отмечено значительное нарушение фонации, дыхательная недостаточность.
Результаты УЗИ голосовых складок после операции. При задержке дыхания: линия смыкания голосовых складок и симптом «улыбки» отсутствовали, длина голосовых связок справа - 14,4 мм, слева - 14,7, угол отклонения справа - 80°, слева - 83° (фиг. 13, 14). При вдохе: отмечено практически отсутствие движения черпаловидных хрящей, длина голосовых складок справа - 14,7 мм, слева - 14,7 мм, угол отклонения черпаловидных хрящей справа - 87°, слева - 87° (фиг. 15, 16). Длина сокращения голосовых связок справа - 0,3 мм, слева - 0 мм. Разница между углами отклонения (угол ротации) справа - 7°, слева - 4°. Таким образом, при УЗИ голосовых складок диагностирован двусторонний парез гортани.
При видеоларингоскопии отмечено отсутствие движение обеих половин гортани и сужение голосовой щели до 4 мм. Пациентке наложена трахеостома.
Пример 3.
Пациентка Б., 23 лет госпитализирована в плановом порядке с диагнозом «диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ), медикаментозная компенсация».
Оперирована в объеме тиреоидэктомии.
В раннем послеоперационном периоде жалобы на изменение голоса (стал грубым, «мужским»).
Результаты УЗИ голосовых складок после операции. При задержке дыхания: отмечались деформация линии смыкания и симптом «кривой улыбки», длина голосовых связок (линия смыкания) - 13,3 мм, угол отклонения справа - 79°, слева - 53° (фиг. 17). В начале вдоха отмечено асинхронное расхождение черпаловидных хрящей (справа черпаловидный хрящ отстает от левого). Однако к концу вдоха длина голосовых складок справа - 16,4 мм, слева - 16,8 мм, угол отклонения черпаловидных хрящей справа - 105°, слева - 106°. Длина сокращения голосовых связок справа -3,1 мм, слева - 3,5 мм. Разница между углами отклонения (угол ротации) справа - 26°, слева - 53°. Таким образом, разница между контралатеральными углами составила более 15°, а именно, 27°.
Данные изменения трактовались как дискинезия гортани.
При видеоларингоскопии отмечалась атоничность правой голосовой связки, смыкание голосовых складок не на всем протяжении.
Пример 4
Пациентке Н., 28 лет при диспансеризации выполнено УЗИ щитовидной железы и голосовых складок.
При видеоларингоскопии признаков пареза гортани также не выявлено.
Пример 5.
Пациентке С., 42 лет при диспансеризации выполнено УЗИ щитовидной железы и голосовых складок.
При видеоларингоскопии признаков пареза гортани также не выявлено.
Пример 6.
Пациент В., 48 лет выполнено УЗИ щитовидной железы и голосовых складок. В анамнезе 1 год назад лучевая терапия по поводу рака ротоглотки.
При видеоларингоскопии: левосторонний парез гортани.
Пример 7.
Пациентка Л., 80 лет госпитализирована с диагнозом «многоузловой нетоксический зоб с частичным загруженным расположением и синдромом механического сдавления органов шеи». При обследовании выполнено УЗИ голосовых складок.
При видеоларингоскопии: правосторонний парез гортани.
По предлагаемому способу было проведено проспективное исследование 639 пациентов до и после операций на щитовидной и околощитовидных железах с января 2021 г. по декабрь 2022 г. (сплошная выборка). В 3 (0,5%) случаях был установлен односторонний парез гортани до операции. У 69 (10,8%) пациентов по данным УЗИ установлен односторонний парез гортани после операции и в 4 (0,6%) наблюдениях -двусторонний парез гортани. Ложноположительные результаты выявлены в 3 (0,5%) случаях. Ложноотрицательных результатов не было. Результаты подтверждены видеоларингоскопическим исследованием.
Дискинезия выявлена у 30 (4,7%) пациентов. При этом при видеоларингоспопии определялась меньшая амплитуда движения голосовой складки, ее провисание, отмечалось смыкание не на всем протяжении голосовых складок, асимметрия вестибулярных складок.
В остальных случаях была выявлена норма.
Чувствительность метода составила 96,1%), а специфичность - 100%.
Заявленный способ по сравнению с аналогами имеет большую чувствительность и возможность дифференцировать патологические нарушения даже легкой степени тяжести (от дискинезии гортани до двустороннего пареза гортани). В свою очередь, отсутствие ложноотрицательных результатов (специфичность способа составила по нашим данным 100%) определяет метод в качестве скринингового для диагностики нарушений подвижности гортани. Благодаря этому можно уменьшить количество инвазивных неприятные для пациентов исследований.
Кроме того, выявление нарушения двигательной активности голосовых складок до операции на органах шеи и грудной клетки может поменять ход оперативного вмешательства, что уменьшает риски двустороннего повреждения возвратного гортанного нерва.
Предлагаемый способ обеспечивает выявление парезов гортани в раннем послеоперационном периоде, что создает возможность своевременно начать лечение и увеличивает шансы на выздоровление пациента. При этом проведение «работы над интраоперационными ошибками» улучшает качество хирургического вмешательства в дальнейшем и является лучшим средством для профилактики возможных парезов гортани. Выявление дискенезии гортани позволяет своевременно назначить фонопедические упражнения для скорого восстановления голосовой функции пациента.