СПОСОБ ГИПОТЕНЗИВНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ
HYPOTENSIVE ANESTHETIC TECHNIQUE IN HIP JOINT SURGERY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а конкретно к способам, вызывающим изменения в состоянии сознания, и касается способа регионарной анестезии при операциях на тазобедренном суставе.
12
1
1
2
4
Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ, заключающийся в выполнении эпидуральной анестезии на уровне Th-L, L-L с достижением высокого блока до уровня Th и контроле уровня артериального давления постоянным внутривенным введением низких доз адреналина, скорость инфузии которого зависит от уровня артериального давления (Sharrock N.E. Hypotensive epidural anesthesia for total hip arthroplasty: a review / N.E.Sharrock, E.A.Salvati // Acta Orthop.Scand. - 1996; 67. - №1. - P.91-107).
Однако известный способ требует пункции эпидурального пространства иглой достаточно большого диаметра (18G, 0,8 мм) с последующим размещением в нем катетера и дробным введением через него большого объема местного анестетика (20-25 мл 0,5-0,75% раствора бупивакаина гидрохлорида). Кроме того, выполнение эпидуральной анестезии требует много времени, блокада развивается медленно, возможна неполная блокада или она может носить мозаичный характер. Эпидуральная анестезия также может сопровождаться рядом нежелательных осложнений: болью в спине, выраженной и длительной головной болью после непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки толстой иглой, повреждением сосудов с развитием эпидуральной гематомы, тотальным спинальным блоком, инфекционными осложнениями, повреждением нервов и спинного мозга с развитием необратимого неврологического дефицита.
Задача предлагаемого изобретения - снижение травматичности центральной сегментарной блокады и опасности возникновения инфекционных, токсических и неврологических осложнений.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем блокаду корешков спинного мозга и поддержание необходимого уровня артериального давления, для блокады корешков выполняют спинальную анестезию.
3
4
Способ осуществляется следующим образом. Перед операцией больному выполняют спинальную анестезию раствором бупивакаина гидрохлорида на уровне L-L. После блокады и в течение всей операции проводят внутривенную инфузию раствора адреналина в разведении 1:200000 (1 мл 0,1% раствора на 200 мл физиологического раствора) с начальной скоростью 24 мл раствора в час (2 мкг в минуту). Скорость введения адреналина выбирают в зависимости от уровня артериального давления таким образом, чтобы поддерживать систолическое АД на уровне 80-85 мм рт.ст., а среднее - на уровне 55-60 мм рт.ст. Инфузионную терапию в ходе операции проводят растворами кристаллоидов со средней скоростью 6-8 мл/кг/час в зависимости от темпа кровопотери и под контролем показателей центрального венозного давления, уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений и минутного диуреза. В конце операции на этапе наложения швов на рану увеличивают темп инфузионной терапии, снижают скорость введения адреналина, при необходимости вводят эфедрин, а после стабилизации систолического АД на уровне 100-110 мм рт.ст. инфузию адреналина прекращают.
Клинические примеры
Больной Б., 51 г., № И.Б. 209118.
Диагноз: Правосторонний диспластический коксартроз 3ст.
Операция: Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом «Протек» с установкой на костный цемент.
2
Обезболивание: Больной взят на операционный стол после премедикации с АД 140/90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 76 в минуту. Катетеризирована левая кубитальная вена катетером 16 G, седация 10 мг реланиума внутривенно, под местной анестезией выполнена пункция и катетеризация внутренней яремной катетером 16 G, контроль центрального венозного давления (ЦВД) - 7 см водного столба. Мониторинг: ЭКГ, неинвазивный мониторинг артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), насыщения артериальной крови кислородом (SpO), ЦВД.
3
4
4
В положении на левом боку на уровне L-L иглой 25 G выполнена пункция субарахноидального пространства, введено 3 мл изобарического 0,5% бупивакаина гидрохлорида (маркаин спинал, АстраЗенека, Швеция). Блок развился до уровня Th.
2
После выполнения спинальной анестезии начата внутривенная инфузия раствора адреналина в разведении 1:200000 со скоростью 25-50 мл в час (2-4 мкг/мин) в зависимости от уровня артериального давления. АД в ходе операции поддерживалось на уровне 80/55 мм рт.ст., чсс - 64-67 в минуту. Уровень седации при операции поверхностный, достигался внутривенным введением тиопентала со скоростью 200-400 мг в час. Частота дыханий 16-18 в минуту с подачей кислорода через носовой катетер со скоростью 4-5 л в минуту, SpO при операции - 98-99%. Уровень ЦВД в ходе операции 6,5-8 см водного столба.
Длительность операции 100 минут, объем интраоперационной кровопотери составил 150 мл. За операцию перелито 600 мл физиологического раствора, при зашивании операционной раны темп инфузионной терапии увеличен, перелито еще 500 мл раствора Рингера, после чего при уровне АД 110/70 мм рт.ст. введение раствора адреналина прекращено. Всего за операцию перелито 1100 мл кристаллоидов, диурез составил 120 мл.
После операции больной переведен в отделение реанимации, кровопотеря по дренажам в первые сутки 350 мл. Уровень гемоглобина в послеоперационном периоде не снижался менее 100 г/л, переливание донорской крови или плазмы в послеоперационном периоде не потребовалось.
Больной М., 31 г., № И.Б. 208771.
Диагноз: Асептический некроз головки левой бедренной кости.
Операция: Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом «Протек».
2
Обезболивание: Больной взят на операционный стол после премедикации с АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 76 в минуту. Катетеризирована правая кубитальная вена катетером 16 G, седация 10 мг реланиума внутривенно. Под местной анестезией выполнена пункция и катетеризация внутренней яремной вены по Сельдингеру катетером 16 G, уровень ЦВД составил 9 см водного столба. Мониторинг: ЭКГ, неинвазивный мониторинг АД, ЧСС, SpO, ЦВД.
3
4
В положении на правом боку на уровне L-L иглой 25 G выполнена пункция субарахноидальная пространства, введено 3,5 мл изобарического 0,5% бупивакаина гидрохлорида (маркаин спинал, АстраЗенека, Швеция).
2
После выполнения спинальной анестезии начато внутривенное введение раствора адреналина в разведении 1:200000 со скоростью 25-35 мл в час (2-3 мкг в минуту) в зависимости от уровня артериального давления. АД в ходе операции поддерживалось на уровне 78/45-82/45 мм рт.ст., чсс - 66-68 в минуту, SpO - 98-100%. Уровень ЦВД при операции 6,5-10,5 см водного столба.
Седация в ходе оперативного вмешательства поверхностная, достигалась внутривенным введением дипривана по индивидуальной целевой концентрации.
Длительность операции 90 минут. Кровь из раны собиралась отсосом с целью последующей реинфузии (селл-сейвер C.A.T.S., Fresenius). Всего за операцию обработано 100 мл крови, получено 30 мл аутоэритроцитной массы. За операцию перелито 700 мл физиологического раствора. При зашивании операционной раны темп инфузионной терапии увеличен, перелито еще 900 мл физиологического раствора. При уровне артериального давления 100/70 мм рт.ст. инфузия адреналина прекращена. Всего за операцию перелито 1600 мл физиологического раствора, диурез составил 150 мл.
После операции с артериальным давлением 110/70 мм рт.ст. больной переведен в отделение реанимации. Сбор крови и реинфузия продолжена в течение 4 часов после операции, всего больному было возвращено 170 мл аутоэритроцитной массы. После прекращения сбора дренажной крови кровопотеря по дренажам в первые сутки составила 80 мл. Контроль красной крови в послеоперационном периоде - уровень гемоглобина не снижался менее 100 г/л. Переливание донорской крови или плазмы в послеоперационном периоде не потребовалось.
Способ гипотензивной анестезии при операциях на тазобедренном суставе требует минимального времени для его выполнения, отличается быстрым началом действия, хорошим анальгетическим и миорелаксирующим действием при использовании небольшой дозы местного анестетика для блокады. Способ прост и более безопасен, снижает опасность возникновения инфекционных, токсических и неврологических осложнений, снижает вероятность ранения эпидуральных вен, так как диаметр используемой иглы достаточно мал.