Способ эндоскопической лазерной мирингопластики
METHOD FOR ENDOSCOPIC LASER MYRINGOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для хирургического лечения хронического гнойного среднего отита - мезотимпанита, травматической перфорации барабанной перепонки.
Неудовлетворенность хирургов результатами хирургического лечения при перфорациях барабанной перепонки на фоне хронического гнойного среднего отита или травмы приводит к постоянному совершенствованию техники операции и появлению новых методик. Одним из перспективных направлений для решения этой задачи представляется использование эндоскопа на этапах отохирургии. Главным минусом является необходимость работы одной рукой, а при повышенной кровоточивости тканей или в случае кровотечения работа одной рукой крайне затруднительна или даже невозможна. Еще одной большой проблемой является невозможность восстановления барабанной перепонки тканями, максимально приближенными по гистологическим и вибрационным свойствам и по толщине к первоначальным. В связи с чем чрезвычайно актуальны разработки методов малоинвазивной эндоскопической мирингопластики, позволяющие значительно снизить интраоперационное кровотечение и инвазивность вмешательства, и восстановить барабанную перепонку без использования мукоперихондральных трасплантатов.
Известна работа 2000 года, в которой авторы исследуют эффективность и безопасность волоконного лазера мощностью 0.2-1.5 Вт для деэпителизации краев перфорации под микроскопом у взрослых пациентов, как этап операции. Авторы сообщают о хороших результатах операции, быстром восстановлении в послеоперационном периоде ( I, Рое D, Ishizaki Н. Laser-assisted myringoplasty-technical aspects. Acta Otolaryngol Suppl. 2000; 543:135-8.).
Известен также способ оссикулопластики хрящевой колюмеллой при разрыве цепи слуховых косточек, которая выполнялась через созданную с помощью лазера тимпаностому под контролем эндоскопа. В конце операции созданная перфорация закрывалась амнионом куриного яйца. У всех пациентов получен хороших результат. Метод позволил избежать разрезов, отсепаровки барабанной перепонки и длительного заживления. (Kakehata S, Futai K, Sasaki A, Shinkawa Н. Endoscopic transtympanic tympanoplasty in the treatment of conductive hearing loss: early results. Otol Neurotol. 2006 Jan; 27(1):14-9).
Известен способ «припаивания» с помощью лазерного воздействия краев перфорации и трансплантата из надкостницы. Исследование было проведена на лаболаторных животных (свиньях), был использован CO2 лазер. Авторы сообщают о надежном креплении транплантата, в связи с чем отпадает необходимость тампонировать наружный слуховой проход. На пациентах исследование не было проведено. (Zilker Z, Nageris BI, Feinmesser R. Carbon dioxide laser and silver halide infrared transmitting fibers for tympanoplasty: an experimental animal model. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Sep; 125(3): 157-60.).
Известен способ «припаивания» с помощью лазерного воздействия краев перфорации и трансплантата из надкостницы. Исследование было проведена на трупных костях. Авторы сообщают о надежном креплении транплантата, в связи с чем отпадает необходимость тампонировать наружный слуховой проход. На пациентах исследование не было проведено. (Foyt D, Slattery WH 3rd, Carfrae MJ. Underlay tympanoplasty with laser tissue welding. Ear Nose Throat J. 2006 Apr; 85(4):247-8, 250).
Известен способ мирингопластики, включающий очистку слухового прохода и барабанной перепонки, ее деэпителизацию, формирование надхрящнично-хрящевого аутрансплантата и последующее закрытие дефекта, для чего формируют аутотрансплантат в форме усеченного конуса с углом у широкого основания 40°-50° и с размером основания, превышающим на 1 мм размер перфорации барабанной перепонки, при этом трансплантат устанавливают в перфорацию широким основанием в направлении барабанной полости, а надхрящницу располагают на деэпителизированной поверхности. С помощью микроинструментария измеряют перфорацию, при неправильной форме в 3-4-х поперечниках (Патент РФ №2485917).
Известен способ лазерной эндоскопической тимпанопластики у детей, заключающийся в том, что под контролем эндоскопа выделяют хрящ козелка с надхрящницей, который резецируют единым блоком для использования в качестве пластического материала, проводят деэпителизацию краев перфорации, при этом деэпителизацию краев перфорации осуществляют с помощью лазерного излучения волоконного лазера мощностью 1.8-2.5 Вт под контролем эндоскопа 11 см 2,7 мм в диаметре 0°, размер перфорации измеряют диссектором Томассина, затем с одной стороны хряща надхрящницу полностью отсепаровывают, после чего на основе мукоперихондрия другой стороны из хряща с помощью ушной воронки соответствующего размера формируют хрящевой островок, остальную часть хряща отсепаровывают с помощью круглого ножа под контролем эндоскопа 11 см 2,7 мм в диаметре 0°, в барабанную полость вводят саморассасывающуюся гемостатическую коллагеновую губку и сформированный лоскут, причем края лоскута подворачивают внутрь, накладывают резиновые полоски 2-3 шт. и гемостатические губки. Недостатком способа является то, что для закрытия перфораций используется хондроперихондральный трансплантат, что увеличивает инвазивность вмешательства и не позволяет полностью восстановить гистологические свойства барабанной перепонки. (Патент RU 2718268).
Известен также способ устранения ретракций барабанной перепонки путем создания лазерной тимпаностомиии вокруг участка ретракции. Авторы сообщают, что созданной отверстие закрывается без формирования ретракции. Таким образом операция становится минимально травмирующей с быстрым послеоперационным восстановлениям пациента. В работе использован CO2 - лазер (Ostrowski VB, Bojrab DI. Minimally invasive laser contraction myringoplasty for tympanic membrane atelectasis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 May; 128(5):711-8). Недостатком способа является то, что он используется только в случае ретракции барабанной перепонки, но не в случае перфорации ее.
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка способа лазерной малоинвазивной эндоскопической мирингопластики у детей.
Техническим решением поставленной задачи является восстановление барабанной перепонки без использования мукоперихондральных трасплантатов, снижение послеоперационных рецидивов и сокращение времени операции и периода госпитализации. Сделует отметить, что данный метод применим для устранения перфораций барабанной перепонки маленького размера (до 6 мм в диаметре).
Сущность способа заключается в самостоятельном закрытии перфорации барабанной перепонки до 6 мм в диаметре у детей с хроническим гнойным средним отитом и травмой барабанной перепонки с применением воздействия излучения волоконного лазера для деэпителизации краев перфорации и создания раневой поверхности, которая, заживая, обеспечивает восстановление дефекта барабанной перепонки. При этом создается раневая деэпетелизированная поверхность без кровотечения, что облегчает работу одной рукой под контролем эндоскопа. В результате операции обеспечивается закрытие перфорации через трансканальный доступ без дополнительных разрезов и без кровоточивости раневой поверхности при деэпитезизации, без использования мукоперихондральных трасплантатов.
Способ осуществляют следующим образом.
°.
Под масочной седацией в условиях операционной выполняют деэпителизацию краев перфорации с помощью лазерного излучения мощностью 1.70-2.50 Вт (волоконный лазер) под контролем эндоскопа 11 см 2,7 мм в диаметре 0 Уровень мощности лазерного излучения подбирается интраоперационно и индивидуально, в зависимости от толщины барабанной перепонки, наличия рубцовых изменений ее и размера перфорации. Таким образом, в послеоперационном периоде в результате регенерации раневой поверхности образуется рубец и перфорация оказывается закрытой полностью через трансканальный эндоскопический доступ без дополнительных разрезов, без кровотечения на этапе деэпитезизации краев перфорации и без использования мукоперихондральных трасплантатов.
С ноября 2019 г. по ноябрь 2020 г. было прооперировано 5 пациентов с хроническим гнойным средним отитом и 1 с травматической перфорацией барабанной перепонки в возрасте от 8 до 17 лет. Диаметр перфораций барабанной перепонки у данных пациентов - от 4 до 6 мм. Всем детям выполняли эндоскопическую лазерную мирингопластику вышеописанным методом. Все дети операцию перенесли удовлетворительно. Во всех случаях был использован масочный наркоз. У всех пациентов отмечен положительный результат, рецидива перфорации не наблюдалось, слух улучшился по данным аудиометрии.
Клинический пример осуществления способа.
Пациент М., 16 лет поступил в оториноларингологическое - отделение НМИЦ здоровья детей в 2019 г., с жалобами на снижение слуха на правое ухо. На компьютерной томограмме височной костей снижения пневматизации полостей среднего ухо не было. По данным тональной пороговой аудиометрии была определена кондуктивная тугоухость 2 степени. При оториноларингологическом осмотре наружный слуховой проход справа свободный, широкий, отделяемого нет, в передне-верхнем квадранте барабанной перепонки перфорация, диаметр ее - 5 мм, видимые отделы барабанной полости без признаков воспаления, отделяемого нет (Фиг 1). Под эндоскопическим контролем выполнена операция - эндоскопическая лазерная мирингопластика вышеописанным методом. Под масочным наркозом выполнили деэпителизацию краев перфорации с помощью лазерного излучения мощностью 1.95 Вт (волоконный лазер) под контролем эндоскопа 11 см 2,7 мм в диаметре 0° (Фиг. 2). Ребенок перенес операцию удовлетворительно, был выписан на 1-е сутки после операции с рекомендациями: беречь ухо от воды, избегать авиаперелеты 2 месяца, антибактериальный капли в ухо Нормакс 2 раза в день 7 дней. Через 3 месяца после операции ребенок был осмотрен - отоскопически на месте перфорации сформирован рубец, состоятелен, васкуляризован, диастазов нет (Фиг 3). Аудиологически - норма слуха.
Способ позволяет снизить инвазивность операции, время наркоза, избежать применения комбинированного эндотрахеального наркоза, сократить сроки госпитализации, провести вмешательство без дополнительных разрезов и без использования мукоперихондральных трасплантатов.
Предлагаемый способ показал высокую эффективность и безопасность в детской практике и может использоваться у взрослых пациентов. Способ позволяет надежно фиксировать надхряшнично-хрящничный трансплантант в дефекте барабанной перепонки, и тем самым, избежать заполнения барабанной полости рассасывающимися материалами для поддержания лоскута, что предупреждает развития спаек в среднем ухе.