СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ЗАДНЕМЕДИАЛЬНЫМ СТРУКТУРАМ ВИСОЧНОЙ ДОЛИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭПИЛЕПСИИ
METHOD OF SURGICAL ACCESS TO POSTERIOR-MEDIAL STRUCTURES OF TEMPORAL LOBE IN TREATMENT OF EPILEPSY

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии и неврологии, и может быть использовано для хирургического лечения больных с различными формами эпилепсии, резистентными к медикаментозной терапии.
Известны способы оперативного лечения эпилепсии (патенты №№2001120634, 2295600), однако они обладают высоким риском в результате травматического повреждения здоровой мозговой ткани.
Прототипом предлагаемого способа является способ «антериомедиальной темпоральной лобэктомии», предложенный авторами: Spencer DD, Spencer SS, Mattson RH, et al. (Neurosurgery, 1984, v.15(5), p.667-671). Способ заключается в том, что с целью оптимизации доступа к медиальным структурам височной доли и для снижения сдавливания височной доли во время удаления гиппокампа и его задних отделов, чтобы не увеличивать риск возникновения нарушений полей зрения, осуществляют резекцию переднелатеральных отделов височной доли на 4,5 см от полюса.
Основными недостатками способа антериомедиальной темпоральной лобэктомии является необходимость использовать элементы подвисочного доступа и связанное с этим сдавливание височной доли в краниальном направлении, что увеличивает вероятность развития ишемических нарушений в подкорковых структурах, а так же то, что резекция нижних отделов полюса выполняется без предварительной диссекции арахноидальной оболочки латеральной (сильвиевой) щели, повышая тем самым риск интраоперационного повреждения сосудов в этой области, что связано с тем, что, ограниченный сверху средней височной извилиной доступ к целевым структурам затрудняет контроль за сосудами в области хориоидальной щели.
Цель предлагаемого способа хирургического доступа к заднемедиальным структурам височной доли при лечении эпилепсии заключается в уменьшении травматического воздействия на мозговые ткани при осуществлении во время операции доступа к структурам, подлежащим резекции.
С целью уменьшении травматического воздействия на мозговые ткани при осуществлении во время операции доступ к структурам, подлежащим удалению, осуществляют сочетанием птерионального и зигоматического доступов и диссекцией арахноидальной оболочки в области латеральной (сильвиевой) щели для последующей резекции полюса височной доли с одновременным контролем состояния сосудов этой области, а при осуществлении доступа к задним отделам гиппокампа применяют умеренное сдавливание мозговой ткани в области височной доли в латеральном направлении, исключающим тем самым воздействие на подкорковые структуры, при этом осуществляют непрерывную или периодическую контрольную регистрацию электрокортикограммы с базальной поверхности височной доли, включая ее медиальные отделы, а удаление гиппокампа и парагиппокампальной извилины производят до прекращения эпилептической активности в медиобазальных отделах.
Птериональный доступ заключается в резекции латеральных отделов крыльев основной кости черепа. Зигоматический доступ заключается в резекции части скуловой дуги черепа.
Преимущества предлагаемого способа хирургического доступа к задне-медиальным структурам височной доли при лечении эпилепсии следующие:
(1) Резекция всего полюса позволяет увеличить угол доступа без дополнительного сдавливания височной доли. Такой подход позволяет выбирать оптимальное направление оптической оси операционного микроскопа на каждом из этапов хирургического вмешательства и предоставляет возможность контролировать состояние сосудистых образований в области нижнего рога.
(2) При необходимости доступа к задним отделам гиппокампа оказывается достаточным умеренное сдавливание мозговой ткани в области височной доли в латеральном направлении, что исключает воздействие на подкорковые структуры.
(3) Резекция полюса височной доли после предварительной арахноидальной диссекции позволяет контролировать состояние области латеральной щели и избежать возможных повреждений.
На чертеже показана операция на этапе осуществленного доступа к височным долям, позволившим на следующем этапе осуществить наиболее оптимально диссекцию полюса височной доли. Обозначения: 1 - поверхностная вена латеральной щели, 2 - полюс височной доли, 3 - мелкие вены, 4 - латеральная щель, 5 - медиальная поверхность полюса, 6 - мелкий артериальный сосуд, 7 - шпатель, 8 - трубка вакуум-аспиратора влаги из операционного поля.
Последовательность хирургического вмешательства следующая: положение больного на спине, голова повернута в сторону, противоположную стороне операции на 45°, и разогнута на 15-20° по отношению к орбитомеатальной плоскости. Дугообразный разрез кожи от нижнего края скуловой дуги до передней границы роста волос в лобной области противоположной стороны. Кожно-апоневротический лоскут отделяют вместе с поверхностной фасцией височной мышцы для сохранения лобной ветви лицевого нерва кпереди до верхнего края орбиты и скуловой дуги. Переднюю поверхность скуловой дуги скелетируют. Разрез височной мышцы начинают от нижнего края скуловой дуги, продолжают вверх, затем поворачивают кпереди на 1 см ниже верхней височной линии и продолжают до скулового отростка лобной кости. На верхней височной линии оставляют мышечно-фасциальную манжетку. Мышечный лоскут отделяют от кости до скуловой дуги. От скуловой дуги мышечный лоскут отделяют на небольших участках в области височного отростка скуловой кости и скулового отростка височной кости, где и производят распилы. Далее височную мышцу с фрагментом скуловой дуги отделяют от кости книзу до подвисочного гребня. Костно-пластическая трепанация в лобно-височной области: кзади - по границе кожного разреза, сверху - несколько ниже разреза мышцы, кпереди до скулового отростка лобной кости и книзу до границы с основанием черепа. Резецируют латеральные отделы крыльев основной кости. Твердую мозговую оболочку вскрывают полукруглым разрезом вокруг латеральной щели. Вскрытие цистерны латеральнее поверхностных анастомотических вен отличает данный доступ от других транссильвилярных доступов. Этим обеспечивается возможность резекции полюса височной доли сохранением крупных венозных коллекторов. Субарахноидальную оболочку цистерны латеральной щели рассекают латеральнее поверхностной вены или вен (1 на чертеже), над полюсом височной доли (2 чертеже) на протяжении 3-4 см, вену (или вены) мобилизуют кпереди. При рассечении арахноидальной оболочки пересекают мелкие вены (3 на чертеже), идущие от полюса. Далее выполняют деформацию латеральной щели (4 на чертеже) с разделением арахноидальных сращений между медиальной поверхностью полюса височной доли (5 на чертеже) и оперкулярно-островковыми отделами лобной доли (под поверхностной веной - 1) до перешейка височной доли и визуализации второго сегмента средней мозговой артерии (также под поверхностной веной). После отделения полюса височной доли (2) на всем его протяжении выполняют его резекцию, медиальной границей которого является обонятельная борозда. При резекции пересекаются мелкие артериальные сосуды (6 на чертеже), идущие к полюсу со стороны латеральной щели. При выполнении резекции полюса необходимо изменить угол операционного доступа таким образом, чтобы его ось была направлена в сторону базальной поверхности полюса, что достигают подниманием головного конца операционного стола вверх приблизительно до 20°. При выполнении следующих этапов больного возвращают в прежнее положение. Отличием от типичного «птерионального» доступа, а также от доступа, предложенного M.G.Yasargil, является отсутствие необходимости больших деформаций мозговой ткани лобной доли. На всех этапах препаровки сильвиевой щели достаточно лишь умеренной тракции полюса в латеральном направлении. Вскрытие полости нижнего рога производят по медиальной границе резекции полюса. Направление энцефалотомии выбирают с учетом того, что латеральный край нижнего рога располагают ниже медиальной границы верхней височной извилины так, что расстояние от обонятельной борозды до его верхушки составляет не более 1 см. Применение тракции только в латеральной направлении дает возможность сохранить анатомические соотношения структур, лежащих медиальнее плоскости диссекции мозгового вещества. Использование птерионально-зигоматического доступа позволяет добиться максимального соотношения плоскости, в которой располагается ось доступа, с плоскостью расположения длинной оси гиппокампа. Основным анатомическим ориентиром, позволяющим идентифицировать нижний рог бокового желудочка, является хориоидальное сплетение. Наиболее критическим, в плане развития осложнений ишемического характера, является место проникновения латеральной ветви передней хориоидальной артерии в полость нижнего рога (передние отделы хориоидального сплетения). Поэтому следует избегать коагуляции хориоидального сплетения в этой области, а также вскрытия хориоидальной щели во избежание повреждения медиальной ветви передней хориоидальной артерии. Хориоидальное сплетение смещают медиально. Удаление гиппокампа производят небольшими блоками, после осторожного их отделения от арахноидальной оболочки охватывающей цистерны. При затруднении отделения медиальные отделы гиппокампа удаляются субпиально. Одновременно по мере удаления гиппокампа выполняют удаление парагиппокампальной извилины, медиальные отделы которой следует удалять только субпиально. При удалении передних отделов гиппокампа целесообразно повернуть больного на 10-15° в сторону, противоположную стороне вмешательства, при удалении задних отделов - на тот же угол от средней линии в сторону вмешательства, при этом сохраняя вертикальное положение оптической оси операционного микроскопа. После резекции передних отделов гиппокампа осуществляют резекцию миндалевидного ядра. При этом удаления крючка парагиппокампальной извилины не производят в связи с высокой опасностью повреждения ствола передней хориоидальной артерии и перфорирующих ветвей средней мозговой артерии. Целесообразно ограничиться деэфферентацией этой области, для чего необходимо выполнить диссекцию мозгового вещества по границе обонятельной извилины до основания средней черепной ямки и диссекцию в области перешейка от верхушки нижнего рога до обонятельной борозды. На протяжении всей операции сохраняется возможность контрольной регистрации электрокортикограммы с базальной поверхности височной доли, включая ее медиальные отделы. Ориентируясь на электрокортикограмму, удаление гиппокампа и парагиппокампальной извилины осуществляют до прекращения эпилептической активности в медиобазальных отделах. Данный доступ позволяет выполнить при необходимости также и резекцию эпилептогенной области коры в базальных отделах височной доли.
Пример больного А., 34 лет. Диагноз: Симптоматическая эпилепсия с поражением медиальных отделов левой височной доли (глиальной гиперплазией). Развитие по возрасту. Черепно-мозговых травм не было. Нейроинфекции не отмечено. Фебрильных судорог не отмечено. В 21 летнем возрасте после ОРВИ возникли два генерализованных приступа. В дальнейшем сложные парциальные приступы с кратковременной утратой сознания повторялись. На фоне лечения финлепсином генерализованные приступы отсутствовали, сохранялись лишь сложные парциальные. В 1999 г. на фоне отмены препарата возник генерализованный приступ. После этого лечение было возобновлено. С 2000 года сложные парциальные приступы протекали с замиранием, гипергидрозом, глотательными и жевательными движениями длительностью 10-15 с. Частота приступов в последние 2 года увеличилась с 1 раза в мес до 1 раза в неделю. Приступу обычно предшествовало ощущение "волны", поднимающейся снизу, эмоциональный подъем, иногда возникали ощущения "никогда не виденного". В марте 2003 года еще один вторично-генерализованный приступ на фоне эмоционального стресса. Терапия: топамакс (200 мг), депакинхроно 500 (1500), дифенин 0,117. Существенного терапевтического эффекта не было. Исследование МРТ: признаки глиальной гиперплазии передних и средних отделов гиппокампа слева. Исследование ЭЭГ: эпилептиформная активность биллатерально-синхронного характера с акцентом в левой височной области. Была проведена операция "Резекция полюса и медиальных отделов левой височной доли" (см. выше). После операции нарушений полей зрения не выявлено. Нейропсихологическое исследование через 3 месяца после операции по сравнению с дооперационным уровнем существенных нарушений не выявило. В течение всего срока катамнестического наблюдения (два года) приступов не было. Из схемы противосудорожной терапии исключен дифенин.