Анализ особенностей течения сезонного гриппа у жителей Алтайского края

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ особенностей течения сезонного гриппа у жителей Алтайского края

Салдан И.П., ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет»

Карбышева Н.В., Минздрава России, Барнаул, Россия

Бобровский Е.А., Никонорова М.А., Матрос О.И., Киушкина И.Н., Можарова Д. А._

Цель - изучение клинических особенностей инфекции, вызванной вирусом гриппа А у жителей Алтайского края в эпидемические сезоны 2015-2018 гг., с учетом антигенной характеристики возбудителя.

Материал и методы. Ретроспективный анализ 117 историй болезни пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом «грипп». Проведена сравнительная оценка клинической картины заболевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Результаты и обсуждение. В этиологической структуре гриппа эпидемических сезонов 2015-2018 гг. доминировали подтипы гриппа А, из них A(H3N2) >80%. Пандемический вирус гриппа А(Н^1рСт 09) проявлял свою эпидемическую активность только в эпидемический сезон 2015-2016 гг. Клинические проявления гриппа имели отличия в зависимости от штамма вируса, вызвавшего заболевание. Легкое течение наблюдали у 35,9% пациентов. Доля вируса гриппа А(H3N2) у больных с легким течением составила 71,4%. В большинстве (48,7%) случаев заболевание протекало в форме средней тяжести и было вызвано вирусом гриппа А(Н^1рСт 09), А(Н^1), А(H3N2) в 38,6; 43,9 и 17,5% случаев соответственно. Тяжелые формы гриппа диагностированы у 18 (15,4%) больных. Из них у 12 выделен пандемический штамм вируса гриппа А(Н^1рСт 09), у 4 - А(Н^1), у 1 пациента - А(H3N2). У 13 (11,1%) больных грипп протекал с пневмонией и был вызван следующими подтипами вируса: А(Н^1рСт 09) пандемическим (12 больных) и сезонным А(Н^1). Все больные с тяжелой и осложненной формами гриппа не были вакцинированы.

Ключевые слова:

грипп, этиологическая структура, клинические проявления

Для цитирования: Салдан И.П., Карбышева Н.В., Бобровский Е.А., Никонорова М.А., Матрос О.И., Киушкина И.Н., Можарова Д.А. Анализ особенностей течения сезонного гриппа у жителей Алтайского края // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 2. С. 49-53. Сот: 10.24411/2305-3496-2019-12006. Статья поступила в редакцию 27.07.2018. Принята в печать 25.03.2019.

Analysis of peculiarities of seasonal influenza in residents of the Altai territory

Saldan I.P., Karbysheva N.V., Altai State Medical University, Barnaul, Russia

Bobrovskiy E.A., Nikonorova M.A.,

Matros O.I., Kiushkina I.N.,

Mozharova D.A.

The aim was to study the clinical features of infection caused by influenza a virus in residents

of the Altai territory in the epidemic seasons 2015-2018, taking into account the antigenic characteristics

of the pathogen.

Material and methods. Retrospective analysis of 117 case histories of patients with the Laboratory-confirmed diagnosis of influenza. A comparative assessment of the clinical picture of the disease, the results of laboratory and instrumental studies were conducted.

Results and discussion. The etiological structure of influenza epid seasons of 2015-2018 years was dominated by subtypes of influenza A, of which A(H3N2) was >80%. Pandemic influenza virus A(H1N1pdm09) showed epidemic activity only in season of 2015-2016 years. Influenza symptoms were different, depending on the strain of the virus that caused the disease. The mild course was observed in 35.9% of patients. The proportion of influenza A(H3N2) virus in patients with mild course was 71.4%. In most cases (48.7%) the disease was of moderate severity and was caused by influenza A virus (H1N1pdm09), (H1N1), (H3N2) in 38.6, 43.9, and 17.5% cases respectively. Severe forms of influenza were diagnosed in 18 (15.4%) patients. In 12 cases of these, pandemic strain of influenza A virus was isolated (H1N1pdm09), in 4 - A(H1N1), in 1 patient - A(H3N2). In 13 (11.1%) patients, influenza was pneumonia-related and was caused by the following subtypes of type A virus: A(H1N1pdm09) pandemic (12 patients) and seasonal A(H1N1) influenza viruses. All patients with severe and complicated forms of influenza were not vaccinated.

Keywords:

influenza, etiological structure, clinical manifestations

For citation: Saldan I.P., Karbysheva N.V., Bobrovskiy E.A., Nikonorova M.A., Matros O.I., Kiushkina I.N., Mozharova D.A. Analysis of peculiarities of seasonal influenza in residents of the Altai territory. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (2): 49-53. doi: 10.24411/2305-3496-2019-12006. (in Russian) Received 27.07.2018. Accepted 25.03.2019.

Грипп наряду с острыми респираторными вирусными инфекциями другой этиологии по-прежнему лидирует среди инфекционных заболеваний при высоком риске тяжелого и осложненного течения этой не до конца контролируемой инфекции. Генетическая изменчивость вируса гриппа приводит к возникновению нового варианта возбудителя, следствием чего может быть изменение его тропности как ведущего звена в патогенезе [1] и появление способности, в частности у реассортантного штамма 09), вызывать поражение нижних дыхательных путей [1-5]. Тяжесть состояния пациентов и прогноз заболевания обусловлены ранним развитием первичной пневмонии, острой дыхательной недостаточности (ОДН), острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), что заслуживает серьезного внимания практикующих врачей [5]. Анализ заболеваемости гриппом в Алтайском крае с 2013 по 2018 г. выявил наиболее высокий показатель (14,93 на 100 тыс. населения) в сезон 2015/2016 г. с циркуляцией штаммов вируса гриппа 09 и H3N2), в последующие

сезоны (2016-2018 гг.) в циркуляции преобладали А(H3N2), (НШ) и В [3].

Цель исследования - изучение клинических особенностей инфекции, вызванной вирусом гриппа А у жителей Алтайского края в эпидемические сезоны 2015-2018 гг., с учетом антигенной характеристики возбудителя.

Задачи:

1. Определить этиологическую структуру гриппа в эпидемические сезоны 2015-2018 гг.

2. Охарактеризовать основные симптомы гриппа в зависимости от штамма вируса, вызвавшего заболевание.

3. Оценить роль вакцинации в развитии клинических проявлений гриппа.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 117 историй болезни пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом «грипп», находившихся на лечении в эпидемические сезоны 2015-2018 гг. в инфекционном и пульмонологическом отделениях КГБУЗ «Городская больница № 5 г. Барнаул» и инфекционном отделении КГБУЗ ЦРБ Смоленского района Алтайского края. В числе сопутствующих заболеваний и состояний отмечены сахарный диабет типа 2, ожирение II-III степени, гипертоническая болезнь, беременность, подагра. Диагноз гриппа был подтвержден положительными результатами полимеразной цепной реакции (ПЦР) (91%) при исследовании мазков из ротоглотки и выявлением антигенов вируса гриппа в сыворотке крови больных методом реакции отторжения гемагглютинации (РТГА) (9%). Проведена сравнительная оценка клинической картины заболевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Статистическую обработку результатов исследований выполняли с использованием непараметрических методов с помощью компьютерных программ Statistica 10.0 (русифицированная версия), Microsoft Excel 2007.

Результаты и обсуждение

За 2015-2018 гг. этиологическая структура гриппа у больных из группы наблюдения была представлена вирусами гриппа A(H1N1) и (H3N2), определенными у 39 и 41 пациента соответственно. Положительный результат на РНК пандемического вируса гриппа A(H1N1pdm 09) получен у 37 больных, поступивших в стационар в эпидемический

сезон 2015/2016 г. У 82,3% пациентов, госпитализированных в 2016/2017 г., был выделен вирус А(H3N2), у остальных -вирус гриппа А(Н^1).

Легкое течение гриппа наблюдали у 35,9% пациентов. Следует отметить, что только 7,1% легких форм гриппа были вызваны вирусом А(Н^1рСш 09). В то же время доля вируса гриппа А(H3N2) у больных с легким течением составила 71,4%. В большинстве (48,7%) случаев заболевание протекало в форме средней тяжести и было обусловлено вирусом гриппа А(НШрСш 09), А(НШ), А(H3N2) в 38,6; 43,9 и 17,5% случаев соответственно.

Тяжелые формы заболевания диагностированы у 18 (15,4%) больных. Из них у 12 больных выделен пандемический штамм вируса гриппа А(Н^1рСш 09), у 4 - А(Н^1), у 1 пациента -А(H3N2). У 13 (11,1%) больных грипп протекал с пневмонией и был вызван подтипами вируса типа А: А(Н^1рСш 09) пандемическим (12 больных) и сезонным А(Н^1).

Клинические проявления гриппа различались в зависимости от штамма вируса, ставшего причиной заболевания. Например, диспептический синдром с развитием рвоты, дисфункции кишечника наблюдали только у больных гриппом, этиологическим агентом которого был вирус гриппа А(Н^1рСш 09). Астеновегетативный синдром (слабость, снижение трудоспособности, недомогание) определен практически у всех пациентов. Катаральный синдром регистрировали у всех наблюдаемых больных. Жаловались на кашель 68% пациентов. Доля пациентов с жалобами на кашель составляла 85% среди больных гриппом, вызванным вирусом А(H3N2), 58% - вирусом А ^N2).

В гемограмме большинства (63,6%) больных количество лейкоцитов находилось в пределах референсных значений, лейкопения и тромбоцитопения (тромбоциты <100х109) были выявлены у больных тяжелыми формами гриппа с вирусной пневмонией. Имелись различия в продолжительности основных симптомов гриппа у пациентов с различной этиологией заболевания (см. таблицу).

Среди пациентов с тяжелой формой гриппа у 13 отмечались быстропрогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, ОДН, причем у 5 из них с инфекцией, вызванной вирусом А(Н^1рСш 09), развитие ОРДС. Практически важно, что пневмония у всех больных пандемическим гриппом А(Н^1рСш 09) диагностирована в первые 3 дня болезни и на момент поступления в стационар

у них отмечены выраженная одышка и тяжелая гипоксемия (PaO2 <60 мм рт.ст., PaCO2 >45 мм рт.ст., pH >7,35), которые были частью континуума развития гриппа, вызванного непосредственно вирусом (первичная вирусная пневмония). При рентгенографии грудной клетки были выявлены двусторонние сливные инфильтративные затемнения, наиболее выраженные в базальных отделах легких.

Известно, что наиболее чувствительным методом диагностики вирусной пневмонии является компьютерная томография легких, которая позволила определить развитие двусторонних инфильтратов в виде матового стекла или консолидации в нижних и средних зонах легких, характерных для первичной пневмонии, вызванной вирусом гриппа [4, 6-8]. Ранние сроки развития вирусной пневмонии необходимо учитывать в практической деятельности врачей, прежде всего амбулаторного звена, для своевременной диагностики и организации помощи таким больным [9-14].

Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике тяжелой пневмонии (ВП) у взрослых (2014), для выявления пациентов с тяжелым течением заболевания были использованы критерии IDSA/ ATS [4, 13]. Наличие одного большого критерия либо трех малых послужило основанием перевода пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Сопутствующие и сочетанные заболевания (состояния) у больных гриппом: сахарный диабет типа 2, ожирение II-III степени, гипертоническая болезнь, беременность, несомненно, повлияли на тяжесть течения заболевания [5, 6]. Так, тяжелые формы гриппа A(H1N1) и A(H3N2) развились на фоне беременности (вирус A/H3N2) и ожирения III степени (вирусы A/H1N, A/H3N2).

Осложненное течение гриппа проявлялось вторичной инвазивной бактериальной инфекцией: вторичная или вирусно-бактериальная пневмония у 3 больных пандемическим гриппом A(H1N1pdm 09) и у 1 больного гриппом A(H1N1), синуситы при гриппе A(H1N1) и A(H3N2) у 3 и 4 пациентов соответственно, у 2 больных гриппом A(H3N2) диагностирован отит.

Все пациенты выписаны с выздоровлением.

Данные эпидемиологического анамнеза показали, что все больные тяжелой и осложненной формами гриппа не были вакцинированы. Легкое течение болезни, вызванной вирусом гриппа A(H1N1pdm 09), отмечено у пациентов, полу-

Проявления и продолжительность основных симптомов заболевания в группах больных гриппом, вызванным вирусом А

Клиническое проявление Частота клинических симптомов при гриппе, вызванном подтипами вируса А, Х±т

А

Лихорадка <37,8 °С 3,32±0,23* 4,33±0,49 4,15±0,37

Лихорадка >38,8 °С 1,82±0,12 2,07±0,20 6,63±1,18

Головная боль 3,44±0,21* 4,32±0,42 5,78±0,83

Миалгии 3,00±0,18* 3,84±0,39 5,19±0,23

Боли/рези в глазах 2,62±0,17 3,02±0,35 4,97±0,51

Першение в горле 4,79±0,35 5,63±0,48 5,82±0,37

Кашель 7,01±0,36 7,85±0,55 9,15±0,63

Пневмония Нет 7,85±0,55 9,75±0,91

Желудочно-кишечные расстройства Нет Нет 3,11±0,23

Длительность течения 4,25±0,24* 5,63±0,45 10,23±0,98*

* - получены статистически значимые различия (р<0,05).

чивших предсезонную специфическую профилактику против гриппа вакциной Совигрипп.

Таким образом, по данным проведенного анализа в этиологической структуре гриппа эпидемических сезонов за 20152018 гг. доминировали подтипы гриппа А, из них Д(И3М2) составлял >80%. Пандемический вирус гриппа А(И1М1рСт 09) проявлял свою эпидемическую активность только в эпидемический сезон 2015/2016 г.Клинические проявления заболевания характеризовались тяжелым, осложненным и более продолжительным течением у больных гриппом, вызванным вирусом А(И1М1рСт 09). При гриппе, вызванном вирусами А(И1М1) и А(И3М2), тяжелые формы развивались при наличии сопутству-

ющих заболеваний. Беременность, нарушения обмена (сахарный диабет, ожирение) являлись факторами повышенного риска тяжелого течения гриппа. При оказании помощи заболевшим следует учитывать короткие сроки (первые 3 дня болезни) развития первичной вирусной пневмонии при гриппе, вызванном подтипом А(И1М1рСт 09). Согласно результатам проведенного исследования, все случаи тяжелого и осложненного течения гриппа зарегистрированы у пациентов, в эпидемиологическом анамнезе которых не было вакцинации против гриппа.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия: Салдан Игорь Петрович (Saldan Igor P.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гигиены, основ экологии и безопасности жизнедеятельности, ректор E-mail: kcgsen@ab.ru https:||orcid.org|0000-0003-3142-0991

Карбышева Нина Валентиновна (Karbysheva Nina V.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и фтизиатрии E-mail: nvk80@rambler.ru https:||orcid.org|0000-0001-8320-3468

Бобровский Евгений Александрович (Bobrovskiy Evgeniy A.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии, декан медико-профилактического факультета E-mail: mpfak@yandex.ru https:||orcid.org|0000-0002-9679-169X

Никонорова Марина Анатольевна (Nikonorova Marina A.) - доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии E-mail: ma.nikulina@mail.ru https:||orcid.org|0000-0001-6621-9310

Матрос Ольга Ивановна (Matros Olga I.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии

E-mail: olga-matros@yandex.ru

Киушкина Ирина Николаевна (Kiushkina Irina N.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии

E-mail: i.kiushkina@mail.ru https:||orcid.org|0000-0002-8106-3024

Можарова Дарья Алексеевна (Mozharova Darya A.) - ординатор кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии E-mail: infek-asmu@agmu.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Биличенко Т.Н., Быстрицкая Е.В., Чучалин А.Г. Смертность от болезней органов дыхания в 2014-2015 годах и пути ее снижения // Пульмонология. 2016. № 26 (4). С. 389-397.

2. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Пресс-конференция руководителя Роспотребнадзора Анны Поповой «Эпидемия гриппа в России и мире» [Электронный ресурс]. 11Р1_: ИИрУ/говро^еЬпаског. ги/рге88_8етсе/риЬ11са^оп8/?Е1_ЕМЕМТ_Ш = 5588&8р1"1га8е_ 1С=787581

3. Быстрицкая Е.В., Шойхет Я.Н. Смертность от пневмоний в Сибирском федеральном округе в 2009-2013 гг. // XXV Национальный конгресс по болезням органов дыхания : тез. докл. науч. конф. М. : Дизайн-Пресс, 2015. С. 346.

4. Чучалин А.Г. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. М. : М-Вести, 2014. 92 с.

5. Чучалин А.Г Авдеев С.Н., Черняев А.Л. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа // Пульмонология. 2014. № 5. С. 11-19. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2014-0-5-11-19

6. Киселев О.И., Покровский В.И. Грипп при беременности: сочетание функциональной и инфекционной иммуносупрессии. СПб. : Принт, 2012. С. 85.

7. Chan J.F., To K.K., Tse H., Jin D.Y. et al. Interspecies transmission and emergence of novel viruses: lessons from bats and birds // Trends Microbiol. 2013. Vol. 21. P. 544-555.

8. Киселев О.И., Цыбалова Л.М., Покровский В.И. Грипп. Эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика. М. : МИА, 2012. 491 с.

9. Киселев О.И. Химиотерапия и химиопрепараты против гриппа. СПб. : Росток, 2011. 272 с.

10. Карбышева Н.В., Никулина М.А., Матрос О.И. Грипп : учебное пособие. Барнаул : Изд-во ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, 2014. 64 с.

11. Карбышева Н.В., Матрос О.И., Бобровский Е.А. Расширение возможностей терапии и профилактики гриппа и ОРВИ // Медицинское обозрение: наука и практика. 2015. № 1 (3). С. 54-55.

12. Баранова И.П., Свистунова Н.В. Сравнительное исследование эффективности антивирусных препаратов в комплексном лечении гриппа // Инфекц. бол. 2014. № 12 (2). С. 46-53.

13. ВОЗ. Информационный бюллетень. Грипп. Ноябрь 2016 г. [Электронный ресурс]. URL: http://www.portal.pmnch.org/mediacentre/ factsheets/fs211/ru

14. Beau A.B., Hurault-Delarue C., Vial T., Montastruc J.L. et al. Safety of oseltamivir during pregnancy: a comparative study using the EFEMERIS database // BJOG. 2014. Vol. 121, N 7. P. 895-900.

REFERENCES

1. Bilichenko T.N., Bystrickaya E.V., Chuchalin A.G. Mortality of respiratory disease in 2014-2015 and ways of its improvement. Pul'monologiya [Pulmonology]. 2016; 26

2. The Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare. Press conference of the head of Rospotrebnadzor, Anna Popova, «Flu epidemic in Russia and the world». URL: http://rospotreb-nadzor.ru/press_service/publications/?ELEMENT_ID=5588&sphrase_ id=787581

3. Bystrickaya E.V., Shojhet Ya.N. Mortality from pneumonia in the Siberian Federal District in 2009-2013. In: XXV National Congress on Diseases of the respiratory system: abstracts of scientific conference reports. Moscow: DizaynPress, 2015: 346.

4. Chuchalin A.G., et al. Clinical recommendations for the diagnosis, treatment and prevention of severe community-acquired pneumonia in adults. Moscow: M-Vesti, 2014: 92 p.

5. Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Chernyaev A.L., Osipova G.L., Samsonova M.V. Federal guidelines on diagnosis and management of severe influenza on behalf of Russian Respiratory Society. Russian Pulmonology. 2014;

6. Kiselev O.I., Pokrovskiy V.I. Influenza in pregnancy: a combination of functional and infectious immunosuppression. St. Petersburg: Print, 2012: 85.

7. Chan J.F., To K.K., Tse H., Jin D.Y., et al. Interspecies transmission and emergence of novel viruses: lessons from bats and birds. Trends Microbiol. 2013; 21: 544-55.

8. Kiselev O.I., Cybalova L.M., Pokrovskiy V.I. Influenza. Epidemiology, diagnosis, treatment, prevention. Moscow: MIA; 2012: 491 p.

9. Kiselev O.I. Chemotherapy and chemotherapy against influenza. St. Petersburg: Rostok, 2011: 272 p.

10. Karbysheva N.V., Nikulina M.A., Matros O.I. Influenza: tutorial. Barnaul: Publisher Altai State Medical University; 2014: 64 p.

11. Karbysheva N.V., Matros O.I., Bobrovskiy E.A. Expansion of therapy and prevention of influenza and Acute respiratory viral infections. Meditsin-skoe obozrenie: nauka i praktika [Medical Review: Science and Practice]. 2015; 1

12. Baranova I.P., Svistunova N.V. Comparative study of the effectiveness of antiviral drugs in the complex treatment of influenza. Infektsionnye bolezni [Infectious Diseases]. 2014; 12

13. WHO. Influenza. November 2016. URL: http://www.portal.pmnch. org/mediacentre/factsheets/fs211/ru

14. Beau A.B., Hurault-Delarue C., Vial T., Montastruc J.L., et al. Safety of oseltamivir during pregnancy: a comparative study using the EFEMERIS database. BJOG. 2014; 121 (7): 895-900.