Международный опыт финансирования по результатам деятельности в здравоохранении

Т.М. Скляр,

доцент кафедры государственного и муниципального управления Высшей школы менеджмента СПбГУ, г. Санкт-Петербург, Россия

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

УДК 614.2

Скляр Т.М. Международный опыт финансирования по результатам деятельности в здравоохранении

Аннотация. Рассматриваются подходы к моделированию систем финансирования по результатам деятельности в здравоохранении. Выявлены проблемы внедрения систем стимулирования поставщиков медицинских услуг. Описывается международный опыт создания и развития систем финансирования по результатам деятельности в амбулаторном и стационарном секторах.

Ключевые слова: финансирование по результатам деятельности, поставщики медицинских услуг, система стимулирования.

сновным методом финансирования медицинских учреждений в РФ, как и в большинстве развитых государств, является применение системы клинико-статистических групп (медико-экономических стандартов). Однако в дополнение к ней во многих странах уже более двух десятилетий разрабатываются и внедряются подходы, включающие финансовые стимулы для улучшения качества и эффективности работы поставщиков медицинских услуг (медицинских организаций и врачей). Эти подходы стали особенно интенсивно применяться в период мирового финансового и экономического кризиса, приведшего, в частности, к осознанию необходимости повышения эффективности общественных расходов. Причем внедрение программ финансирования по результатам происходит в странах и с высоким уровнем расходов на здравоохранение (например, в США, Великобритании и Германии), и со средним (Бразилия, Китай, Индия) и с относительно низким (Турция, Руанда).

Такие подходы и программы являются актуальными и для достижения задач оптимизации российской системы здравоохранения, а также перехода государственных учреждений на эффективные трудовые контракты Следует отметить, что финансирование по результатам используется не только в здравоохранении, но и в целом в общественном секторе, например, для финансирования федеральных агентств США [1]. Обобщенно финансирование по результатам деятельности (рау-1"оп-реп1оптапсе, Р4Р) представляет собой стратегию оплаты, при которой работник и/или организация может существенно влиять на получаемый объем финансирования или размер бонусов, выплачиваемых каждому сотруднику.

Финансирование по результатам деятельности в здравоохранении представляет собой комплекс платежных механизмов, создающих стимулы для стационаров и врачей к повышению качества и эффективности работы.

Т.М. Скляр, 2015 г.

Типичная программа такого рода включает бонус поставщикам медицинских услуг, если они достигли или превысили указанный в договоре показатель, например, снижение гемоглобина А1 у пациентов с диабетом. Такие программы могут также содержать вознаграждение за улучшение результатов деятельности, например, снижение уровня повторной госпитализации. С другой стороны, на поставщиков могут быть наложены финансовые санкции за недостижение целевых показателей.

Все меры можно разделить на четыре категории.

• Меры процесса оценивают виды деятельности, которые могут привести к улучшению здоровья, например, рекомендации пациентам по отказу от курения.

• Меры результата относятся к эффекту воздействия медицинской помощи на пациентов, например, снижение сахара в крови у больных диабетом. Однако использование таких мер является достаточно спорным вопросом из-за того, что на здоровье пациента одновременно воздействуют и другие факторы, такие как режим питания и физическая активность.

• Меры удовлетворенности пациентов оценивают восприятие ими качества обслуживания, например, чистоту палаты.

• Меры структуры относятся к медицинскому оборудованию и персоналу, принимающему участие в лечении. Например, многие программы включают стимулы для применения информационных технологий.

В частном секторе здравоохранения поставщики медицинских услуг получают от страховых компаний не платежи за отдельные услуги, а фиксированный бюджет, который включает бонусы, выплачиваемые в случае достижения целевых показателей. На таких принципах был составлен контракт, заключенный в 2009 г. в штате Массачусетс между некоммерческой корпорацией «Голубой крест — Голубой щит» и семью группами поставщиков медицинских услуг. Исследова-

ние, проведенное учеными Гарвардской медицинской школы в первый год реализации программы, выявило снижение расходов и улучшение качества медицинской помощи по сравнению с аналогичной группой поставщиков, оплачиваемых по гонорарному методу [2].

Кроме того, в здравоохранении финансирование по результатам деятельности определяется обобщенно как набор индикаторов результативности, соответствующий определенной системе стимулирования [3]. Набор индикаторов — это компонент результативности (performance), а система стимулирования — компонент финансирования (оплаты, pay). Таким образом, этот подход противопоставляется традиционному, гонорарному методу, при котором оплачивается количество медицинских услуг независимо от результата. Ключевым вопросом является то, как можно измерить результат.

Алгоритм создания модели финансирования по результатам состоит из следующих этапов: определение групп результатов, выбор групп для измерения, выбор индикаторов для измерения внутри каждой из групп, определение единиц измерения, нахождение источников данных. Поясним каждый из этих этапов.

Группы результатов для финансового «поощрения» в организациях здравоохранения могут включать результаты лечения, качество клинического процесса, безопасность пациентов, качество оказания медицинских услуг, удовлетворенность пациентов, эффективность затрат на медицинскую помощь, применение информационных технологий и др. В качестве «укрупненных» результатов лечения могут рассматриваться снижение уровня смертности, заболеваемости, улучшение качества жизни, предотвращение обострений хронических болезней и пр. Учитывая ограничения в использовании мер результатов для измерения результативности, наиболее распространенными в мире являются меры процесса. В качестве приме-

ров можно привести использование тестов на липидный обмен у больных диабетом и маммографию для женщин определенных возрастов. Безопасность пациентов достигается путем снижения количества медицинских ошибок. Качество оказания медицинской услуги отражает неклинические аспекты, например, такие факторы, как время ожидания врача, продолжительность рабочего дня и пр. Для определения удовлетворенности пациентов, кроме использования опросов, могут измеряться такие показатели, как время ожидания медицинской помощи, скорость обслуживания и пр. Для измерения эффективности затрат на медицинскую помощь широко используется целый ряд методов: анализ затрат и выгод, анализ затрат и эффективности, определение числа лет жизни с поправкой на качество (QALY, quality-adjusted life years). Государство и страховые медицинские организации могут поощрять применение информационных технологий, повышающих эффективность и качество медицинских услуг.

Выбор групп результатов для измерения так же, как и их процентное соотношение зависит от стратегии финансирующей стороны. Многие программы нацелены в первую очередь на использование измерителей клинического процесса. Например, программы Калифорнийской ассоциации интегрированной медицинской помощи придают этому показателю вес в 50%, а удовлетворенности пациентов — 30% [4]. Очевидно, что, как правило, существует направленность на те группы результатов, в которых есть потенциал для улучшения.

При выборе индикаторов для измерения следует учитывать, что они должны быть обоснованными, достоверными, значимыми, релевантными и контролируемыми. Слишком большое число индикаторов может потребовать использования обширных массивов данных, а незначительное — не позволить сфокусироваться на вопросах улучшения качества.

Определение единиц измерения предполагает наличие достоверных источников данных. Важной задачей является возможность измерения субъективной информации (например, удовлетворенности пациентов).

Оценка результатов может производиться:

• по отношению к результатам других поставщиков медицинских услуг;

• в абсолютных показателях относительно целевых индикаторов;

• относительно показателей данной медицинской организации в предшествующем периоде.

Безусловно, важнейшей проблемой является поиск источника финансирования таких программ. Существуют три возможности: перераспределение существующих потоков финансирования (в российской системе здравоохранения это может быть, например, финансирование из ТФ ОМС за счет сокращения средств, идущих в СМО), выплаты из сбереженных средств (например, из соответствующего фонда СМО) и увеличение финансирования (например, введение субвенций из ФФОМС в ТФОМС).

Каким образом могут распределяться платежи? Существует несколько типичных способов. Во-первых, может создаваться «поощрительный» фонд, который распределяется в конце периода (как правило, года) на основе учета показателей результативности. Размеры выплат врачам в среднем составляют от 5 до 10% их годового заработка. Во-вторых, финансирующая сторона может назначать штрафы, то есть снижать платежи для тех поставщиков услуг, которые не достигли целевых показателей результативности. В-третьих, может применяться дифференцированная шкала оплаты, предполагающая повышенные ставки для поощрения достигнутых высоких показателей результатов. В-четвертых, используются повышенные ставки за отдельные услуги. Например, если целью программы является повышение показателей скрининга путем проведения маммографии, то вводятся повышенные ставки

Менеджер

за эту процедуру. В-пятых, медицинские организации могут получать гранты на осуществление мер, повышающих качество помощи, например, введение электронных медицинских карт. Безусловно, финансирующая сторона может использовать и комплексное сочетание различных способов оплаты.

Рассмотрим несколько примеров внедрения системы финансирования по результатам в первичном и вторичном секторах здравоохранения. Опыт ее применения в первичном секторе может использоваться для стимулирования врачей общей практики.

В Австралии данная система, крупнейшая в мире, применяется с 90-х гг. 20 века. Можно отметить, что австралийская система здравоохранения демонстрирует как эффективность контроля над затратами, так и высокие показатели продолжительности жизни и здоровья населения. «Стимулирующие платежи» применяются в различных сегментах: врачебной практике в сельской местности, обучении студентов, электронном здравоохранении и др. Программа включает 13 сфер, объединенных для достижения трех основных задач: повышения качества медицинской помощи, производительности врачебной деятельности и поддержки врачебных практик в сельской местности. Повышение качества медицинской помощи включает такие направления, как выявление и лечение диабета; скрининг рака шейки матки; лечение астмы. Платежи выплачиваются группе врачей общей практики и могут быть направлены на покупку нового оборудования, обновление аппаратуры или вознаграждение врачам. Например, перечисляется 40 австралийских долларов за каждого пациента — диабетика, завершившего годовой курс лечения. Если не менее 65% женщин в возрасте от 20 до 69 лет был проведен скрининг рака шейки матки в 30-месячный отчетный период, то врачебной практике выплачиваются 3 австралийского доллара за каждую пациентку. За каждого больного астмой пациента, прошедшего годовой курс лече-

ния, перечисляются 100 австралийских долларов [5]. Для стимулирования повышения производительности в том случае, если во врачебном контракте указано, что пациенты имеют доступ к медицинской помощи 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, ему начисляются 2 австралийских доллара за каждого приписанного пациента. Для поощрения врачей, ведущих практику в сельской местности, им выплачивается дополнительно до 50% от общего объема финансирования. В среднем общий объем финансирования составляет от 4 до 7% общего дохода группы врачей. Можно отметить, что в первые годы запуска программы Австралийская медицинская ассоциация была критически к ней настроена, отмечая возросшее административное давление на групповые практики. Однако в дальнейшем врачи стали намного более позитивно воспринимать эту программу. Опрос, проведенный в 2010 г., показал, что 88% врачей отмечают эффективность программы [6].

В Эстонии в 2006 г. была запущена программа, известная как «система бонусов за качество». Ее целью было усиление роли семейных врачей в профилактике заболеваний и лечении хронических болезней. Она развивалась совместными усилиями Фонда медицинского страхования Эстонии и Обществом семейных врачей, то есть не была инициирована только сверху, а получила поддержку врачей. Участие в программе является добровольным, однако в ней участвуют 90% от общего числа семейных врачей. Семейные врачи «зарабатывают» баллы за достижение целевых показателей по каждому индикатору. Все индикаторы объединены в три группы. Первая группа — профилактика заболеваний включает индикаторы по направлениям: вакцинация детей, профилактические осмотры детей, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Вторая группа — лечение хронических болезней объединяет лечение четырех состояний: диабет 2 типа, гипертония, инфаркт миокар-

да, гипотериоз. Третья группа — дополнительные виды деятельности содержит следующие виды услуг: обучение медсестер, охрану материнства, гинекологию, хирургию. Общий платеж, который в 2011 г. мог достигать годового максимума в 3835 евро (4,5% годового дохода), формируется, если врач набрал не менее 80% от возможного числа баллов за достижение индикаторов. В отличие от Австралии, вознаграждение выплачивается непосредственно врачу, а не групповой практике [7]. Интересно отметить, что, хотя 25% врачей получили в 2010 г. максимальное число баллов за достижение индикаторов первой и второй группы, 50% врачей, участвующих в программе, не получили никакое дополнительное вознаграждение. Одно из исследований показало, что пациенты с диабетом и гипертонией, лечившиеся у врачей, получивших максимальное число баллов, реже обращались к специалистам и реже были госпитализированы.

Как применяется эта система в стационарном секторе? Рассмотрим опыт Бразилии и Кореи. В Бразилии в 2001 г. было заключено основанное на оценке результативности контрактное соглашение между государственной системой медицинской помощи и частным некоммерческим объединением «Социальные организации в здравоохранении». Это объединение было создано для управления государственными медицинскими организациями (стационарами, клиниками, аптеками и др.) в штате Сан-Паулу и по сути представляет собой государственно-частное партнерство. Можно отметить, что стационары вправе выбирать: оставаться ли им под непосредственным государственным управлением или стать самоуправляемыми, перейдя под контроль к социальным организациям в здравоохранении.

Стационары в целом финансируются на основе глобального бюджета. В соглашении с больницами учитываются как количественные показатели, так и показатели результативности. К количественным показа-

телям относятся койко-дни, число консультаций, посещений, процедур. Показатели результативности делятся на четыре группы: качество медицинской помощи, удовлетворенность пациентов, качество медицинской информации и эффективность. Вес первой группы в общем результате составляет 70%, всех остальных — по 10%. Глобальный бюджет в полном объеме перечисляется больнице, если уровень достижения количественных показателей выше 85%. При уровне от 75 до 85% ежемесячно перечисляемый бюджет может быть снижен на 10%, ниже 75% — на 30% [8]. В специальный «сохранный фонд» резервируется 10% от максимально возможного бюджета. Эти средства поступают в стационары ежеквартально, их размер зависит от достигнутых показателей результативности.

В Государственный секретариат здравоохранения больницы обязаны посылать информацию, содержащую анализ трендов для индикаторов качества и описание мер, предпринятых для повышения качества медицинской помощи. Ряд исследований показал, что больницы, управляемые частным некоммерческим объединением, по сравнению с управляемыми непосредственно государством и даже частными демонстрировали большую эффективность по таким показателям, как оборот койки, средняя продолжительность пребывания, расходы на одного пациента и др. Управляемые государством больницы используют на 60% больше ресурсов для обеспечения эквивалентного «выпуска» [9]. При этом показатели, характеризующие качество медицинской помощи, выше у больниц, управляемых частным некоммерческим объединением.

Южная Корея имеет один из наиболее высоких показателей ежегодного прироста расходов на здравоохранение в мире, а также продолжительности жизни. В 2007 г. Правительство запустило программу финансирования по результатам, включающую 44 больницы (с 2011 г. была дополнительно

включена еще 71 больница), и направленную на улучшение качества медицинской помощи в двух стратегических направлениях: лечение инфаркта миокарда и проведение кесарева сечения. Такой выбор объясняется тем, что проведенный анализ показал существенное отставание показателей (более высокий уровень смертности от ишемической болезни сердца и более высокий процент родовспоможений путем кесарева сечения) от средних показателей стран Организации экономического сотрудничества и развития. Это обязательная для участников программа, разработанная без участия таких заинтересованных сторон, как больницы и медицинские ассоциации. Следует отметить, что, несмотря на первоначальную оппозицию со стороны участников, через пять лет с начала проведения программы более 70% опрошенных представителей больниц отметили, что поддерживают ее.

Был разработан комплексный индекс, учитывающий различные индикаторы учета качества в стратегических направлениях, в зависимости от значения которого все больницы были разделены на девять групп. Больницы, вошедшие в группы с более высокими показателями, поощрялись дополнительными платежами, на «худшие» больницы, наоборот, накладывались штрафы. Анализ деятельности проводился ежегодно. Информация об этом была доступна обществу, так как выкладывалась на соответствующий сайт в Интернете [10].

Ь_

Международный опыт свидетельствует, что следует учитывать потенциальные проблемы при внедрении программ финансирования по результатам. Так, организации могут уделять большее внимание тем аспектам медицинской помощи, результаты которых могут поощряться, в ущерб неоцениваемым аспектам. Кроме того, если доля финансирования в соответствии с данным подходом в общем объеме оплаты невысока, то стимулы недостаточны для улучшения качества и эффективности предоставления медицинских услуг. В значительной мере эффективность применения зависит от умения финансирующей стороны оценить результаты и подобрать соответствующие финансовые стимулы для медицинских организаций. При разработке и внедрении надо тщательно учитывать институциональные, поведенческие и системные факторы. Важными для успеха являются такие аспекты программы, как включение заинтересованных сторон в ее разработку; использование не только бонусов, но и штрафов в зависимости от ситуации; преобладание абсолютных, а не относительных показателей; встраивание программы в общую систему финансирования.

Система финансирования по результатам является инструментом стратегического влияния на поставщиков медицинских услуг. Государство может в соответствии с расставленными приоритетами (профилактика, лечение социально значимых заболеваний, лечение хронических заболеваний и т.п.) стимулировать оказание услуг более высокого качества.

1. Designing an Effective Pay for Performance Compensation System//A report by the U.S. Merit Systems Protection Board, 2006.

2. Health Policy Brief. October 11.2012. Health Affairs. — http://health-affairs.org/healthpolicybriefs/brief.php?brief_id=78.

3. Pope G.C. Overview of Pay for Performance Models and Issues//Pay for Performance in Health Care: Methods and Approaches, 2011. — RTI Press.

4. McDermott S., Williams T. Advancing quality through collaboration: The California Pay for Performance Program//A Report on the first five years and a strategic plan for the next five years. — 2006.

5. Cashin C, Chi Y. Australia: Practice Incentives programme. Paying for Performance in Health Care.Implications for Health System Performance and Accountability. Ch. 6. — Open University Press, 2014.

6. Cashin C, Chi Y. Australia: Practice Incentives programme. Paying for Performance in Health Care.Implications for Health System Performance and Accountability. Ch. 6. — Open University Press, 2014. — 121 p.

7. Habicht T. Estonia: Primary health care quality bonus system. Paying for Performance in Health Care.Implications for Health System Performance and Accountability. Ch. 7. — Open University Press, 2014.

8. Brasil: enhancing performance in Brasil's health sector, lessons from innovations in the state of Sao Paulo and the city of Curitiba. — World Bank, 2006.

9. La Forgia G, Couttolenc B. Hospital Performance in Brasil — the search for excellence. — World Bank, 2008.

10. Bisiaux R., Chi Y. Republic of Korea: Value incentive programme. Paying for Performance in Health Care.Implications for Health System Performance and Accountability. Ch. 15. — Open University Press, 2014.

UDC 614.2

Sklyar T.M. International practice of incentive funding in healthcare (Graduate school of management Saint-Petersburg State University, Saint-Petersburg, Russia) Abstract. There are analyzed approaches to enhancing incentive funding systems in the healthcare. There were identified problems with implementing incentive systems for suppliers of medical services. There was provided a case study of international practice in creating and developing incentive funding systems in ambulatory and in-patient sector.

Keywords: incentive funding, suppliers of medical services, incentive system.

Здравоохранение-Sai5

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СВЕРЯТ СО СТАНДАРТАМИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Клинические рекомендации и протоколы не должны расходиться со стандартами медицинской помощи, — заявила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцо-ва на совещании с главными внештатными специалистами. — Нам предстоит в этом году провести сопоставление утвержденных клинических рекомендаций с теми стандартами, которые являются базой для работы врачей в регионах страны. Наша задача максимально свести стандарты с теми клиническими рекомендациями, которые вы написали. То есть здесь должно быть единообразие и не должно возникать ситуаций, когда эти документы различаются между собой, — сообщила министр.

По словам Вероники Скворцовой, очень важно сопоставить перечни, чтобы выявить те клинические протоколы, для которых стандарты еще не разработаны.

Как сообщила глава ведомства, на сегодняшний день Минздравом разработана 1051 клиническая рекомендация. Из них 791 документ уже утвержден профессиональным сообществом коллегиально. В планах ведомства до конца 2015 года довести количество клинических рекомендаций и протоколов до 1242.

Источник: Медвестник