СПОСОБ ЛАПАРОЛИФТИНГА С ЕДИНЫМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ
LAPAROLIFTING TECHNIQUE FROM SINGLE LAPAROSCOPIC APPROACH

Изобретение относится к области медицины, преимущественно к эндоскопической хирургии, в частности эндогинекологии при выполнении одноинцизионных (однопортовых) лапароскопических операций для уменьшения послеоперационных осложнений.
Известно, что любая операция на органах брюшной полости сопровождается образованием спаек, приводящих у женщин к спайкообразованию в малом тазу с вовлечением маточных труб и развитию трубно-перитониального бесплодия и внематочной беременности.
Для устранения спаек органов брюшной полости предпочтение отдается лапароскопической хирургии, которая малотравматична, позволяет устранить непосредственный контакт рук хирурга с органами брюшной полости, что уменьшает риск повторного спайкообразования в раннем и отдаленном послеоперационном периоде (Elkdani OAN, Binda M.M., Molinas C.R., Koninckx Ph.R. Effect of adding more 3% oxygen to carbon dioxide pneumoperitoneum on adhesion formation in laparoscopic mouse model. Fertil. Steril. - 2004. - Vol.82, - №6. - P.1616-1622).
Внутри брюшной полости при лапароскопической операции создают операционное пространство для свободных и безопасных манипуляций инструментами.
2
Наиболее распространенный способ создания операционного пространства в брюшной полости - газоперитонеум, при этом в брюшную полость вводят любой инертный газ. Чаще используют воздух (пневмоперитонеум) или двуокись углерода CO (карбоксиперитонеум) под давлением до 2 кПа (15 мм рт.ст.) в объеме порядка 2,5-3,0 л. Газ, поступивший в брюшную полость, оказывает равномерное давление во все стороны, раздувает брюшную полость и поднимает переднюю брюшную стенку над внутренними органами, создавая внутреннее операционное пространство (G. Maddern. University of Adelaide, Australia. Гипотермия: серьезное, но предотвратимое осложнение лапароскопических операций. Р.Ж. «Эндохирургия сегодня». - Казань: Ассоциация Эндохирургии Татарстана. - 1996, №2. - с.4).
В процессе хирургической операции происходит постоянная утечка газа из искусственно созданной полости - через проколы и разрезы, клапанно-герметизирующие инструменты и во время замены инструментов, приводящая к подкачиванию газа в брюшную полость для поддержания постоянного объема внутреннего операционного пространства.
Основными недостатками газоперитонеума для женщины детородного возраста и женщин, прошедших хирургическое лечение по поводу устранения трубно-перитонеального бесплодия, являются: гипотермия внутренних органов, местное иссушающее действие газа на серозную оболочку внутренних органов, сдавливание микрокапилляров брюшины с последующим развитием ишемии и гипоксии; сдавливание крупных венозных сосудов органов брюшной полости и забрюшинного пространства с развитием ишемии, нарушение кровообращения и питания органов и тканей, образование спаек из-за диффузии углекислого газа в общий кровоток, приводящее к перенасыщению крови углекислым газом, нарушению кровообращения в сосудах нижних конечностей из-за застоя крови и к тромбообразованию, с развитием ДВС-синдрома, к нарушению сердечной деятельности, нарушению дыхательного процесса.
Для устранения указанных недостатков разработан способ лифтинговой лапароскопии, при котором операционное пространство в брюшной полости создают с помощью различных механических устройств лапаролифтов. Лапаролифты состоят из ретрактора(ов) и поворотно-фиксирующих устройств. Лифтинговая лапароскопия свободна от недостатков традиционной лапароскопии с применением газов и тем привлекательна для практической хирургии (Hanney R.M., Alle K.M., Cregan Р.С. Department of Surgery, university of Sydney, Nepean Hospital, Pentrith, NSW, Australia. Повреждения магистральных сосудов при лапароскопии. РЖ «Эндохирургия сегодня». - Казань: Ассоциация ЭНДОХИРУРГИЯ ТАТАРСТАНА. - 1996, №1. - С.16; Paolucci V., Schaeff B., Gutt C.N. Gasless Laparoscopy - why and how? J. «Minimally Invasive Therapy», 1995, №4, p.165-172; Седов В.М., Юрлов В.В., Ельцин С.С., Иваниха Е.В. Профилактика осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Ж-л «Вестник хирургии». Том 155. №2. - 1996. - С.72).
Известен способ лапаролифтинга, включающий укладку пациента спиной на операционной стол, проведение общей анестезии, выполнение разреза длиной 0,3 см на животе пациента ниже пупка, вставление стилета от троакара в разрез с предварительно надетым на него защитным кожухом и выполнение прокола, проникающего в брюшную полость, извлечение стилета из раны, при этом защитный кожух остается в операционной ране, соединяя брюшную полость с внешней средой, вворачивание ретрактора через защитный кожух в брюшную полость, выполнение ретрактора из упругодеформируемого материала в виде стержня, изогнутого в перпендикулярных плоскостях, имеющего прямое вертикальное плечо с изгибом на конце для фиксации и горизонтальное плечо, скрученное по спирали, совершение тракции брюшной стенки с помощью ретрактора и создание в брюшной полости операционного пространства для последующих манипуляций инструментами, фиксацию ретрактора в подъемно-фиксирующем устройстве, оставляя защитный кожух надетым на ретрактор.
Ретрактор для осуществления этого способа выполнен из упругодеформируемого материала в виде стержня, диаметром поперечного сечения 0,4 см, изогнутого в перпендикулярных плоскостях, имеющего прямое ветрикальное плечо с изгибом на конце для фиксации и скрученное по спирали не более чем на 3/4 витка, горизонтальное плечо, диаметром спирали не менее 4,0 см и не более 8,0 см, конец спирали изогнут книзу не более чем на 10° (Патент РФ №2337636, МПК A61B 17/07; опубл. 10.11.2008 БП №31).
В этом способе лапаролифтинга и ретракторе для его осуществления, наиболее близком к предлагаемому способу, хотя и исключается пнеумоперитонеум с сопутствующими ему привязкой к источникам газа и патофизическим воздействиям, приводящим к осложнениям, уменьшается вероятность спайкообразования после операции, снижается травматичность при создании операционного пространства, сокращается период восстановления трудоспособности пациента, однако остаются и недостатки, такие как: выполнение разреза и прокола на животе пациента, приводящие к увеличению травмы передней брюшной стенки и, как следствие, наличие уродливых рубцов, использование троакаров с жесткой металлической конструкцией, нарушающее трофику тканей с возможным некрозом окружающих тканей и тяжестью самой конструкции.
Технический результат, на достижение которого направлено изобретение, заключается в создании способа лапаролифтинга с единым лапароскопическим доступом, позволяющего через единый разрез в пупке, с использованием троакара отечественного производства, обеспечить адекватный обзор органов брюшной полости, свести только к одному появление рубца, сохраняющего косметический эффект, снизить травматичность передней брюшной стенки, улучшить условия работы и снизить утомляемость хирургов, обеспечить возможность использования общехирургических инструментов и улучшить клинические результаты.
Для достижения этого технического результата в способе лапаролифтинга, включающем укладку пациента спиной на операционный стол, проведение анестезии, выполнение на животе пациента разреза, вставление в разрез троакара, вворачивание в брюшную полость ретрактора, выполненого из упругодеформируемого материала в виде стержня, изогнутого в перпендикулярных плоскостях, имеющего прямое вертикальное плечо с изгибом на конце для фиксации и горизонтальное плечо, скрученное по спирали, совершение тракции брюшной стенки с помощью ретрактора и создание в брюшной полости операционного пространства для последующих манипуляций инструментами, фиксацию ретрактора в подъемно-фиксирующем устройстве, разрез выполняют в брюшной стенке в области пупочного кольца длинной 2-2,5 см, а в качестве троакара используют тонкостенный силиконовый цилиндр с расширенной, утолщенной и скругленной нижней частью, которую типовым зажимом сдавливают и заводят в разрез пупочного кольца, а через верхнюю часть силиконового цилиндра, выполненную в виде усеченного конуса, большее основание которого направлено вверх и изогнуто внутрь под углом 90°, вворачивают в брюшную полость ретрактор, при этом силиконовый цилиндр остается в операционной ране до конца операции.
Отличительными признаками предлагаемого способа лапаролифтинга с единым лапароскопическим доступом от указанного выше, являются выполнение в брюшной стенке в области пупочного кольца разреза длинной 2-2,5 см, использование в качестве троакара тонкостенного силиконового цилиндра с расширенной, утолщенной и скрученной нижней частью, сдавливание ее типовым зажимом и введение нижней части силиконового цилиндра в разрез пупочного кольца, вворачивание в брюшную полость ретрактора через верхнюю часть силиконового цилиндра, выполненную в виде усеченного конуса, большее основание которого направлено вверх и изогнуто под углом 90°, оставление силиконового цилиндра в операционной ране до конца операции, что позволяет через единый разрез в пупке, с использование троакара отечественного производства, обеспечить адекватный обзор органов брюшной полости, свести операцию только к одному косметическому рубцу на передней брюшной стенке, снизить травматичность передней брюшной стенки, улучшить условия работы и снизить утомляемость хирургов, обеспечить возможность использования общехирургических инструментов и улучшить клинические результаты.
Способ осуществляют с использованием известного троакара (з-ка №20131235996/14 с решением о выдаче патента от 18.09.2013 г.) и ретрактора (патент РФ №2337636, МПК A61B 17/02, опубл. 10.11.2008).
Сущность предлагаемого способа поясняется чертежами, представленными на фиг.1-3.
На фиг.1 показан применяемый для осуществления способа троакар, где: 1 - цилиндр тонкостенный силиконовый; 2 - нижняя часть силиконового цилиндра; 3 - верхняя часть силиконового цилиндра.
На фиг.2 показано поперечное сечение тела пациента с троакаром, введение через разрез пупочного кольца в брюшную полость, где: 1 - цилиндр тонкостенный силиконовый; 2 - нижняя часть силиконового цилиндра; 3 - верхняя часть силиконового цилиндра; 4 - пациент; 5 - операционный стол; 6 - разрез пупочного кольца; 7 - брюшная полость.
На фиг.3 показано поперечное сечение тела пациента с троакаром и ретрактором, введенным в брюшную полость через верхнюю часть силиконового цилиндра и приподнятой брюшной стенкой, где: 1 - цилиндр тонкостенный силиконовый; 2 - нижняя часть силиконового цилиндра; 3 - верхняя часть силиконового цилиндра; 4 - пациент; 5 - операционный стол; 6 - разрез пупочного кольца; 7 - брюшная полость (операционное пространство); 8 - передняя брюшная стенка пациента; 9 - ретрактор, а) - горизонтальное плечо ретрактора, б) - вертикальное плечо ретрактора; 10 - внутренние органы;
Сущность предлагаемого способа состоит в том, что пациентов 4 укладывают спиной на операционный стол 5, проводят анестезию, скальпелем делают один разрез 6 кожи пупочного кольца в брюшной стенке 7 длиной 2-2,5 см, затем через указанный разрез 6 заводят троакар (фиг.1, 2), представляющий собой тонкостенный силиконовый цилиндр 1 с расширенной, уплощенной и скрученной нижней частью 2. Перед введением троакара типовым зажимом из общей хирургии сдавливают нижнюю, расширенную, уплощенную и скрученную, часть 2 силиконового цилиндра 1, а затем заводят в разрез 6 раны, после чего зажим извлекают. Под действием упругости силиконовый цилиндр 1 расправляется в ране и принимает первоначальую форму и остается в операционной ране, соединяя брюшную полость 7 с внешней средой. Далее через верхнюю часть силиконового цилиндра 1, выполненную в виде усеченного конуса, большее основание которого направлено вверх и изогнуто внутрь под углом 90°, вворачивают в брюшную полость 7 ретрактор 9 (фиг.3), выполненный из упругодеформирующего материала в виде стержня, изогнутого в перпендикулярных плоскостях и имеющего прямое вертикальное плечо (б) с изгибом на конце для фиксации и горизонтальное плечо (а), скрученное по спирали. В брюшную полость 7 сначала вводят горизонтальное плечо (а) ретрактора 9, затем выполняют тракцию вверх за вертикальное плечо (б) ретрактора 9, в результате чего брюшная стенка 8 приподнимается над внутренними органами 10, образуя в брюшной полости 7 операционное пространство конусообразной формы. Затем вертикальное плечо (б) ретрактора 9 фиксируют в подъемно-фиксирующем устройстве (не показано), а в брюшной полости 7 создается операционное пространство для дальнейшей работы хирурга с инструментами в операционном пространстве. Инструменты вводят в брюшную полость 7 через верхнюю часть 3 троакара. Таким образом достигается безопасность, как при вворачивании ретрактора в брюшную полость 7 - металлический ретрактор остается внутри силиконового цилиндра 1 троакара, так и при дальнейшем введении инструментария, и не контактируют с брюшиной и брюшной полостью 7. При необходимости объем операционного пространства в брюшной полости 7 можно изменять, приподнимая или опуская ретрактор 9 в подъемно-фиксирующем приспособлении. Перемещение ретрактора 9 производят без извлечения его из брюшной полости.
В предлагаемом способе используют ретрактор 9, выполненный из упругодеформирумого материала, например из нержавеющей стали, представляющий собой изогнутый в перпендикулярных плоскостях стержень диаметром поперечного сечения 0,4 см, имеющий прямое вертикальное плечо (б) и изогнутое по спирали горизонтальное плечо (а). Вертикальное плечо на конце имеет изгиб для крепления, а горизонтальное плечо закруглено по спирали, не более чем на 3/4 витка. Конец спирали для удобства заведения ретрактора в брюшную полость изогнут книзу не более чем на 10°.
Таким образом, предлагаемый способ лапаролифтинга с единым лапароскопическим доступом позволяет обеспечить адекватный обзор органов брюшной полости через один разрез в пупке с использованием троакара отечественного производства, свести операцию только к одному косметическому рубцу на передней брюшной стенке, снизить травматичность передней брюшной стенки, улучшить условия работы и снизить утомляемость хирургов, обеспечить возможность использования общехирургических инструментов и улучшить клинические результаты.
Предлагаемый способ прошел испытание в ГАУЗ ГБ №11 города Казани на 15 пациентах с гинекологическими заболеваниями, нуждающимися в операционном лечении, который позволил обеспечить хороший обзор органов брюшной полости через один разрез в пупке, достичь хорошего косметического эффекта, снизить травматичность передней брюшной стенки.