СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ ПРИ ДЕФЕКТЕ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ ЕГО ПОДОШВЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ И ОТСУТСТВИИ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
METHOD FOR REARFOOT REPAIR IN DEFECT OF PLANTAR INVESTING TISSUE AND MISSING HEEL BONE

Изобретение относиться к области медицины, в частности - к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных в случаях отсутствия пяточной кости.
Известен способ реконструкции заднего отдела стопы при отсутствии пяточной кости, предусматривающий выполнение Г-образной остеотомии таранной кости и дозированное перемещение выделенного фрагмента в направлении книзу - кзади до восстановления анатомических контуров пяточного отдела стопы (В.И. Шевцов. Г.Р. Исмайлов Чрескостный остеосинтез в хирургии стопы. - М: «Медицина». 2008 С.360).
Однако данный способ выполним только при условии полной сохранности таранной кости и отсутствия дефекта покровных тканей подошвенной поверхности заднего отдела стопы.
Известен способ реконструкции заднего отдела стопы в условиях хроническою остеомиелита, включающий артродез голеностопного и таранно-ладьевидного суставов. остеотомию большеберцовой кости, дозированное перемещение и разворот выделенных фрагментов в дефекте в направлении книзу кзади до восстановления контуров заднего отдела стопы (Патент №2381760; опубл.: 20.02.10., бюл. №5).
Однако данный способ не обеспечивает восстановление оси нагрузки стопы в силу несоответствия размеров сформированного заднего отдела размерам переднею и, тем самым, не исключает развития у больных болевого синдрома, требует ношения ортопедической обуви. Кроме того, не учитывается наличие дефекта покровных тканей, что препятствует дозированному перемещению выделяемых костных фрагментов, а артродез суставов ограничивает функцию стопы.
Задачей изобретения является разработка способа, обеспечивающего сохранение функции стопы и возможность реконструкции ее заднего отдела при наличии дефекта покровных тканей его подошвенной поверхности.
Указанная задача решается тем, что в способе реконструкции заднего отдела стопы при дефекте покровных тканей его подошвенной поверхности и отсутствии пяточной кости, включающем фиксацию и дозированное смещение костей стопы с помощью аппарата внешней фиксации, фиксирующие спицы аппарата проводят через таранную, плюсневые кости и берцовые кости на уровне их средней и дистальной трети, в натянутом состоянии крепят их к опорам, стопе придают положение максимальной подошвенной флексии, противостоящие края дефекта на подошвенной поверхности ее заднею отдела фиксируют с помощью крючков-захватов, свободные концы которых крепят в тракционных узлах опор аппарата и в таком положении стабилизируют аппарат, в послеоперационном периоде по краям дефекта дозированно путем приложения к фиксируемым крючками-захватами тканям тракционных усилий создают запас, которым закрывают дефект с ушиванием раны, до заживления стопу удерживают в подошвенной флексии, а затем дозированно выводят ее в положение нормокоррекции и смещают кзади до центрации оси берцовых костей по шейке таранной кости.
Способ поясняется описанием, примером практического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:
Фиг.1 - рентгенограмма стопы больной до лечения;
Фиг.2 - рентгенограмма стопы больной в ходе закрытия дефекта покровных тканей;
Фиг.3 - рентгенограмма больной в ходе остеосинтеза Фиг.4 - рентгенограмма стопы больной после демонтажа аппарата. Фиг.5 (а, б) - фото стоп больной до (а) и после (б) лечения. Способ осуществляется следующим образом.
После анестезии и обработки операционного поля известными приемами осуществляют остеосинтез голени и стопы с помощью аппарата внешней фиксации. При его выполнении фиксирующие спицы проводят через кости стопы и берцовые кости на уровне их средней и дистальной трети. В натянутом состоянии спицы крепят на устанавливаемых в их проекции опорах, которые соединяют между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узами. Смещением опор аппарата стопе придают положение максимальной подошвенной флексии. Противостоящие края дефекта на подошвенной поверхности ее заднего стопы фиксируют с помощью крючков-захватов, свободные концы которых крепят в тракционных узлах, монтируемых на прилежащей опоре аппарата. Операцию завершают выполнением контрольной peнтгенографии, стабилизацией систем аппарата с сохранением приданного стопе положения подошвенной флекии, и наложением асептических повязок.
В послеоперационном периоде, первоначально, по краям дефекта на подошвенной поверхности стопы, дозировано, путем приложения к фиксируемым крючками-захватами тканям тракционных усилий с темпом 1.5-2.0 мм в сутки. создают им запас, которым закрывают дефект с ушиванием раны. До заживления последней стопу удерживают в положении подошвенной флексии, а затем дозировано, с темпом 2-3 градуса в сутки, выводят ее в положение нормокоррекции.
Вслед за этим, в условиях операционной, через прокол кожи производят лигаментомию голеностопного сустава, а затем дозировано, с темпом 1.0-1.5 мм в сутки. смещают стопу кзади до центрации оси берцовых костей по шейке таранной кости.
После установки костей стопы и голени в указанное положение аппарат переводят в режим стабильной фиксации» которую поддерживают в течении 75-90 суток. После демонтажа аппарата больному назначают курс ЛФК с постепенной возрастающей нагрузкой на оперированную конечность.
Практическое использование способа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
Больная К., 34 года, поступила в клинику РНЦ «ВТО» им акад. Г.А. Илизарова с диагнозом: Хронический посттравматический остеомиелит левой пяточной кости, свищевая форма, рецидивирующее течение. Дефект мягких тканей левой пяточной кости 5×4 см. Молоткообразные деформации I-V пальцев левой стопы. Состояние после удаления пяточной кости.
Для восстановления опороспособности и функций левой стопы больной выполнена операция: остеосинтез левой голени и стопы аппаратом внешней фиксации; ушивание дефекта покровных тканей на подошвенной поверхности заднего отдела стоны.
В ходе операции, после анестезии и обработки операционного поля больной выполнен остеосинтез левой голени и стопы. При его выполнении фиксирующие спицы провели через таранную и плюсневые кости стопы, а также через берцовые кости на уровне их средней и дистальной трети. В натянутом состоянии спицы закрепили на внешних опорах, которые соединили между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами. Смещением опор аппарата стопе придали положение максимальной подошвенной флексии, при котором в края дефекта на подошвенной поверхности заднею отдела стопы ввели крючки-захваты, свободные концы которых закрепили в тракционных узлах. Системы аппарата стабилизировали с сохранением приданного стопе положения подошвенной флексии. Операцию завершили выполнением контрольной рентгенографии и наложением асептических повязок.
В послеоперационном периоде, первоначально, в течение 8 дней, путем дозированной тракции фиксированных по краям дефекта покровных тканей с темном 2.0 мм·в сутки формировали их запас, которым затем дефект заместили с ушиванием раны. До заживления последней стопу в течение 48 дней удерживали в положении подошвенной флексии, а затем в течение 21 дня дозировано выводили ее в положение нормокоррекции. Темп дозированного выведения варьировали в пределах 2-3 градуса в сутки.
В ходе повторного оперативного вмешательства через прокол мягких тканей произвели лигаментотомию голеностопного сустава, а затем в течение 30 дней дозировано, с темпом 1-1,5 мм в сутки, смещали стопу кзади до центрации оси берцовых костей по шейке таранной кости. После установки костей стопы и голени в указанное положение аппарат перевели в режим стабильной фиксации, которую поддерживали в течение 78 суток.
В ходе лечения больной регулярно проводились перевязки, получала р-р Гемапаксан 0,4 - п/к× 1 р/д, 10 дней; Цефазолин 1,0-4 р/д. в/.м. 10 дней: р-р Ципрофлоксацина 100,0 - в\в кап. × 2 р/д, 5 дней; р-р Кетопрофена 2.0 × 3 р/д. 5 дней.
После демонтажа аппарата на момент выписки ран и свищей нет, сформирован неоартроз левого голеностопного сустава с объемом движений в пределах 25°. Больной назначен курс ЛФК с постепенной возрастающей нагрузкой на оперированную конечность.
В результате лечения восстановлена опороспособность и воссоздана приближенная к естественной форма заднего отдела стопы с сохранением функций голеностопного сочленения.
Использование предложенного способа в клинике РНЦ «ВТО» показало, что его применение обеспечивает сохранение функции стопы и возможность реконструкции ее заднего отдела при наличии дефекта покровных тканей его подошвенной поверхности. Одновременно восстанавливается ось нагрузки стопы, что предупреждает развитие болевого синдрома и повышает ее опороспособность.