Способ повторной операции лазерного специализированного кератомилеза
METHOD OF REOPERATION OF LASER SPECIALIZED KERATOMILEUSIS

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при лечении остаточной или индуцированной аметропии с использованием операции лазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК) при повторном хирургическом вмешательстве.
Операция ЛАСИК состоит из следующих последовательных действий: инсталляция анестетика в оперируемый глаз, формирование с помощью микрокератома или фемтосекундного лазера поверхностного эпителиально-стромального лоскута роговицы на ножке (клапана), отворачивание его в сторону ножки и воздействие на стромальное ложе роговицы лучом эксимерного лазера с целью ее абляции, репозиция лоскута с промыванием интерфейса (Pallikaris I.G., Papatzanaki М.Е., Stathi E.Z., et al. Laser in situ keratomileusis // Lasers Surg. Med. - 1990. - №10. - P. 463-468).
Известно, что в ряде случаев (от 2 до 10%) после ЛАСИК возникает необходимость в повторном вмешательстве в связи с гипо- и гиперкоррекцией или регресса рефракционного эффекта. Самыми распространенными способами устранения аметропии являются повторные абляции после нового формирования лоскута или отслаивания ранее сформированного лоскута с помощью инструмента.
Недостатками способов, предусматривающих формирование нового клапана, являются: относительный дефицит толщины стромального ложа (новый срез должен проводиться ниже ранее сформированного среза), в связи с чем невозможно провести повторную операцию; возможное пересечение двух срезов при их непараллельности и, как следствие, интраоперационные осложнения (Lucido Buratto, Stephen F. Brint "LASIK. Principes and Techniques." SLACK Incorporated, 1998, p. 339-345).
Этих недостатков лишен способ, связанный с расслоением роговицы по ранее сформированному срезу (клапану). При этом практически всегда существует возможность выполнить это расслоение, даже через 10 и более лет. Чтобы излишне не травмировать роговицу, предупредить занос в пространство между лоскутом и роговичным ложем эпителиальных клеток, желательно, чтобы заведение расслаивающего инструмента (микрохирургического шпателя) в области края лоскута, прикрытого роговичным эпителием, было с первого раза. Для этого крайне важно точно визуализировать край ранее сформированного лоскута. В случае значительного временного промежутка между первичной операцией ЛАСИК и повторным вмешательством определение границ предыдущего лоскута является довольно сложным процессом. В результате неверной визуализации края предыдущего среза кончик расслаивающего инструмента может не зайти в пространство под лоскут, а отслоить большой или малый участок эпителия, покрывающего роговицу. Повторная попытка также может не привести к должному результату. Поэтому актуальной задачей является разработка усовершенствованных способов визуализации края ранее сформированного лоскута роговицы для ЛАСИК.
Известен способ визуализации края лоскута после повторной операции лазерного специализированного кератомилеза (патент RU 2401653 C1, оп. 20.10.2010), включающий визуализацию края лоскута, отделение лоскута от стромы роговицы между насечками, выполненными при проведении передней радиальной кератотомии с созданием карманов, не доходящих до насечек. После отделения роговичных лоскутов в области всех кератотомических рубцов производят отделение роговичного лоскута.
Известен способ проведения повторной операции лазерного специализированного кератомилеза, включающий визуализацию края сформированного в ходе предыдущей операции лоскута на ножке (патент RU 2261072 C1, оп. 27.09.2005). Отслоение лоскута начинают с определения его края у ножки лоскута. В этой зоне с помощью трепана диаметром 1,5 мм выполняют круговой надрез роговицы на глубину эпителия так, чтобы край лоскута проходил через центр надреза. Затем полностью удаляют эпителий и осуществляют вкол режущего инструмента под лоскут. При отслоении режущий инструмент не должен выходить за границу кругового надреза. Продвигаясь последовательно по окружности, в несколько подходов отслаивают периферическую часть лоскута движением режущего инструмента по дуге в направлении от центра кнаружи, каждый раз заводя инструмент в уже сформированное подлоскутное пространство. Полное отслаивание лоскута осуществляют шпателем. Выполняют дополнительную лазерную абляцию и возвращают лоскут в исходное положение. Способ позволяет исключить попадание эпителия в подлоскутное пространство.
Недостатками известного способа являются длительность, высокая травматичность и возможность побочных осложнений при отслаивании лоскута.
Известен способ повторной операции лазерного специализированного кератомилеза, включающий визуализацию края лоскута после предыдущей операции лазерного специализированного кератомилеза, отделение лоскута роговицы от стромы роговицы, воздействие на строму роговицы лучом лазера (патент RU 2147854 C1, оп. 27.04.2000). Визуализируют край лоскута после предыдущей операции лазерного специализированного кератомилеза. Выполняют надрез. Отделяют по нему лоскут роговицы от стромы роговицы шпателем. Отделение лоскута производят шпателем, выполненным в виде ручки с диском диаметром 3-4 мм, прикрепленным к ручке под углом 40-50°. Диск вводят под лоскут. Колебательными движениями доводят диск под лоскутом до его середины. Опускают шпатель вниз. Воздействуют на строму роговицы лучом лазера.
Недостатком известного способа является ненадежность манипуляций при отделении лоскута роговицы после предыдущей операции ЛАСИК от стромы из-за механической слабости роговицы в области рубцов после передней кератотомии.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ повторной операции лазерного специализированного кератомилеза, заключающийся в том, что после биомикроскопии роговицы на центр роговицы надавливают шпателем, далее метчиком, смоченным красителем, маркируют роговицу. Лучи метчика оставляют след на поверхности роговицы, капля красителя на периферии роговицы в зоне предполагаемого расположения края среза оставляет след, прерывающийся над краем лоскута. Место прерывания линии служит пунктом для введения расслаивающего инструмента и отслоения лоскута роговицы от стромы роговицы (патент RU 2147828 C1, оп. 27.04.2000).
Недостатком известного способа является излишняя травматизация поверхности роговицы красителем и ненадежность визуального определения края лоскута после предыдущей операции ЛАСИК.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является повышение точности визуализации края ранее сформированного лоскута роговицы для сохранения целостности лоскута роговицы при его отделении во время проведения повторной операции ЛАСИК, а также исключение побочных осложнений.
Технический результат: повышение точности визуализации края ранее сформированного лоскута роговицы, исключение риска побочных осложнений, сохранение целостности лоскута роговицы при его отделении от стромы.
Технический результат достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Предварительно устанавливают источник бокового освещения операционного поля. Плоским шпателем надавливают на среднюю периферию (3 мм от центра проекции зрачка) роговицы так, чтобы кончик шпателя был направлен к лимбу и между ним и лимбом было расстояние 3 мм. Минимально смоченная физиологическим раствором роговица отражает свет бокового осветителя. По появившемуся излому края отраженного «зайчика» или появившейся бороздке на поверхности отражающего участка роговицы локализуют край лоскута. Острым концом шпателя производят рассечение эпителиального слоя роговицы непосредственно над визуализированным краем лоскута, в образовавшуюся щель вводят шпатель на глубину 1-2 мм и боковым движением шпателя вдоль линии края под лоскутом производят частичное отслоение роговицы по всему периметру лоскута. Затем около перешейка лоскута (ножки) шпатель вводят на всю ширину лоскута и весь лоскут отслаивают боковым движением шпателя от ножки до противоположной стороны.
После подъема лоскута производят запланированную абляцию стромального ложа роговицы, ложе тщательно промывают физиологическим раствором, лоскут укладывают на исходное место, из подлоскутного пространства эвакуируют жидкость движением хирургического тупфера по поверхности роговицы от ножки через центр роговицы к противоположной стороне и от центра роговицы к периферии.
Преимущественно используют плоский шпатель шириной 2 мм, имеющий закругленный конец и плавное уплощение обеих плоскостей по направлению к концу.
Определяющими отличительными признаками заявляемого способа по сравнению с прототипом являются:
1) устанавливают источник бокового освещения операционного поля;
2) надавливают плоским шпателем на среднюю периферию роговицы так, чтобы кончик шпателя был направлен к лимбу и между ним и лимбом было расстояние 3 мм;
3) край лоскута визуализируют по появившемуся излому края отраженного «зайчика» или появившейся бороздке на поверхности отражающего участка роговицы;
4) над визуализированным краем лоскута производят рассечение эпителиального слоя роговицы, в образовавшуюся щель вводят шпатель на глубину 1-2 мм и производят частичное отслоение роговицы по всему периметру лоскута;
5) около ножки лоскута шпатель вводят на всю ширину лоскута и отслаивают весь лоскут боковым движением шпателя от ножки до противоположной стороны.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1
Пациент П., 32 года, поступил в клинику Микрохирургии глаза «Евростиль», г. Барнаул, с диагнозом: миопия средней степени обоих глаз, состояние после ЛАСИК, амблиопия слабой степени обоих глаз.
Из анамнеза: 1 год назад была выполнена операция ЛАСИК по поводу миопии высокой степени.
OD: 0,01sph(-)12,0=0,6; OS:0,01sph(-) 11,0=0,7.
На момент обращения субъективная рефракция составляла OD: 0,3sph(-)6,0=0,6; OS:0,4sph(-)5,5cyl(-)1,0×175=0,7. Толщина роговицы позволяла выполнить дополнительную абляцию под клапаном, но формирование нового среза ухудшало рефракционный эффект. При биомикроскопии границы клапана не определялись, признаков среза роговицы не было выявлено.
Больному на лазерной установке VisX Stars4IR была проведена операция повторного лазерного кератомилеза на обоих глазах с визуализацией края ранее сформированного лоскута роговицы заявляемым способом.
На лазерной установке было включено боковое освещение (штатная опция) средней интенсивности и приглушено коаксиальное освещение до нуля. Далее плоским шпателем надавили на среднюю периферию роговицы так, чтобы кончик шпателя был направлен к лимбу и между ним и лимбом было расстояние 3 мм. Минимально смоченная физиологическим раствором роговица отражает свет бокового осветителя. По появившемуся излому края отраженного «зайчика» и появившейся бороздке на поверхности отражающего участка роговицы локализовали край лоскута. Для подтверждения локализации произвели переменное давление шпателем на роговицу так, чтобы образовывалась «волна» изгиба роговицы в предполагаемом месте края лоскута. Увеличение микроскопа было выставлено стандартное для абляции - 1,6. Использовали плоский шпатель шириной 2 мм, имеющий закругленный конец и плавное уплощение обеих плоскостей по направлению к концу. Острым концом шпателя произвели рассечение эпителиального слоя роговицы непосредственно над визуализированным краем лоскута, при этом шпателем совершали поперечные движения вдоль линии края и поступательное движение вперед на глубину, достаточную для выделения края ранее сформированного лоскута роговицы. Успешное расслоение на малом участке роговицы позволило ввести в образовавшуюся щель шпатель на глубину 2 мм. Боковым движением шпателя вдоль линии края под лоскутом произвели частичное отслоение роговицы по всему периметру лоскута. Затем около перешейка лоскута (ножки) шпатель ввели на всю ширину лоскута и весь лоскут отслоили боковым движением шпателя от ножки до противоположной стороны.
После подъема лоскута произвели запланированную абляцию стромального ложа роговицы, ложе тщательно промыли физиологическим раствором, лоскут уложили на исходное место, из подлоскутного пространства эвакуировали жидкость движением хирургического тупфера по поверхности роговицы от ножки через центр роговицы к противоположной стороне и от центра роговицы к периферии. Во время эвакуации жидкости поверхность постоянно смачивалась раствором, выдерживали 2 минуты и проверили ширину бороздки между краем лоскута и краем роговичного ложа (должен быть равномерным на всем протяжении) и осмотрели лоскут на предмет складок. Ширина бороздки оказалась равномерной, складок лоскута не определялось. Послеоперационное ведение больного: антибактериальные и кортикостероидные капли 7-10 дней 3-4 раза в день и увлажняющие капли 30 дней 4 раза в день. Через 1 неделю после операции острота зрения правого и левого глаза составила 0,6 и 0,7 соответственно.
Пример 2
Пациент Б., 49 лет, поступил в Новосибирский филиал ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: миопия слабой степени правого глаза, состояние после ЛАСИК правого глаза.
Из анамнеза: 10 лет назад была выполнена операция ЛАСИК по поводу миопии средней. OD: 0,1sph(-)5,0cyl(-)0,5×80=1,0.
На момент обращения субъективная рефракция правого глаза составляла: 0,3sph(-)2,5=1,0. Толщина роговицы позволяла выполнить дополнительную абляцию под клапаном. При биомикроскопии границы клапана не определялись, признаков среза роговицы не было выявлено.
Больному на лазерной установке Technolas 217z100 была проведена операция повторного лазерного кератомилеза с визуализацией края ранее сформированного лоскута роговицы для ЛАСИК заявляемым способом.
В качестве бокового освещения использовали портативный фонарик (в руках ассистента), при этом коаксиальное освещение лазерной установки приглушили до минимального уровня. Надавили плоским шпателем на среднюю периферию роговицы так, чтобы кончик шпателя был направлен к лимбу и между ним и лимбом было расстояние 3 мм. По появившемуся излому края отраженного «зайчика» и появившейся бороздке на поверхности отражающего участка роговицы локализовали край лоскута. Увеличение микроскопа было выставлено стандартное для абляции - 8,5. Использовали плоский шпатель шириной 2 мм, имеющий закругленный конец и плавное уплощение обеих плоскостей по направлению к концу. Острым концом шпателя произвели рассечение эпителиального слоя роговицы непосредственно над визуализированным краем лоскута на глубину, достаточную для выделения края ранее сформированного лоскута, в образовавшуюся щель ввели шпатель на глубину 1 мм. Боковым движением шпателя вдоль линии края под лоскутом произвели частичное отслоение роговицы по всему периметру лоскута. Затем около перешейка лоскута (ножки) шпатель ввели на всю ширину лоскута и весь лоскут отслоили боковым движением шпателя от ножки до противоположной стороны.
После подъема лоскута произвели запланированную абляцию стромального ложа роговицы, ложе тщательно промыли физиологическим раствором, лоскут уложили на исходное место, из подлоскутного пространства эвакуировали жидкость движением хирургического тупфера по поверхности роговицы от ножки через центр роговицы к противоположной стороне и от центра роговицы к периферии. Во время эвакуации жидкости поверхность постоянно смачивалась раствором, выдерживали 2 минуты и проверили ширину бороздки между краем лоскута и краем роговичного ложа (должен быть равномерным на всем протяжении) и осмотрели лоскут на предмет складок. Ширина бороздки оказалась равномерной, складок лоскута не определялось. Послеоперационное ведение больного: антибактериальные и кортикостероидные капли 7-10 дней 3-4 раза в день и увлажняющие капли 30 дней 4 раза в день. Через 1 месяц после операции острота зрения правого глаза составила 1,0.
Использование заявляемого способа позволит повысить точность визуализации края ранее сформированного лоскута роговицы, исключить риск побочных осложнений (возникновения астигматизма и врастания эпителия под лоскут), а также сохранить целостность лоскута роговицы при его отделении во время проведения повторной операции ЛАСИК.