СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КОСОГЛАЗИЯ С АТИПИЧНОЙ ИННЕРВАЦИЕЙ ЭКСТРАОКУЛЯРНЫХ МЫШЦ
METHOD OF TREATING SQUINT WITH ATYPICAL INNERVATION OF EXTRAOCULAR MUSCLES

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении спастического косоглазия и атипичного косоглазия при синдроме Дуэйна (тип 1).
Как известно, спастическое косоглазие - это такое состояние глазодвигательной системы, при котором на внутренние прямые мышцы посылаются постоянные гиперимпульсы вследствие неврологического заболевания, сопровождающегося общим гипертонусом всей нервной системы.
При первом типе синдрома Дуэйна причиной сходящегося косоглазия является патологическое перекрестное перераспределение иннервации внутренней и наружной прямой мышц, при этом внутренняя прямая мышца получает нервные импульсы как от глазодвигательного, так и от отводящего нерва.
Симптомами спастического косоглазия являются: отсутствие или резко сниженное отведение глазных яблок кнаружи, выраженное сходящееся косоглазие, часто одномоментное двустороннее не альтернирующее. При первом типе синдрома Дуэйна отмечается одно- или двустороннее ограничение отведения глаза, сходящееся косоглазие, ретракция глаза и сужение глазной щели при попытке привести глаз. В обоих случаях нарушаются функции моно- и бинокулярного зрения, сопровождающиеся выраженным физическим дискомфортом и дезадаптацией пациентов в бытовой и социальной сфере.
Известны различные способы хирургического лечения спастического косоглазия и косоглазия при синдроме Дуэйна первого типа, сущность большинства из которых заключается в выполнении ослабляющих операций на внутренних прямых мышцах и (или) частичной или полной латеральной транспозиции мышц вертикального действия.
Известен, например, способ хирургического лечения косоглазия при первом типе синдрома Дуэйна и спастического косоглазия, заключающийся в том, что с целью увеличения амплитуды движения глаза наружные части верхней и нижней прямых мышц подшивают соответственно к верхней и нижней частям гипоиннервированной наружной мышцы (Jensen C.D.F. Rectus muscle union: A new operation for paralysis of the rectus muscle // Trans. Pacific Coast Ophthalmol. Soc. 1964, Vol.45, p.359).
Известный способ позволяет восстановить некоторую степень подвижности глаза в сторону наружной прямой мышцы. Однако известный способ имеет ряд недостатков.
1. Выполняется усиление контрадействующей мышцы без выполнения ослабления мышцы, функции которой повышены и являются основным причинным фактором сходящегося косоглазия.
2. Объем оперативного вмешательства вследствие большой травматизации тканей и сдавления передних ресничных артерий приводит к значительному отеку конъюнктивы и ишемии переднего отрезка глаза.
3. Вмешательство на вертикальных прямых мышцах создает риск возникновения легкого энофтальма, сужения глазной щели и появления вертикального косоглазия.
Известен способ лечения косоглазия с атипичной иннервацией экстраокулярных мышц путем выполнения рецессии внутренних прямых мышц (Von Noorden G.K., Campos Е.С. Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus. - 6th ed., 2007, p.587-588), заключающийся в следующем. После выделения мышцу захватывают мышечным крючком, на ее нижний и верхний край максимально близко к склеральному месту прикрепления накладывают два узловых шва с помощью викрила 6-0. Мышцу отсекают с помощью ножниц и подшивают к склере в 4-10 мм дистальнее. Операционную рану ушивают.
Предлагаемый способ приводит к дозированному ослаблению сократительной способности внутренней прямой мышцы и способствует уменьшению величины косоглазия.
Однако предложенный способ ослабления действия внутренней прямой мышцы имеет ряд существенных недостатков.
Во-первых, рецессия подразумевает изменение статических показателей работы мышцы, а спастическое косоглазие и патологическая гипериннервация при первом типе синдрома Дуэйна приводит к усилению ее динамики.
Во-вторых, двусторонняя рецессия в физиологических объемах неспособна полностью устранить девиацию, а увеличение объема операции приводит к вторичному ограничению приведения и снижению конвергенции.
Таким образом, ослабление действия внутренней прямой мышцы достигается за счет изменения динамостатических показателей экстраокулярной мышцы. При рецессии изменяется точка приложения рычага, но гиперимпульсация по-прежнему вызывает гиперсокращение внутренних прямых мышц.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом является способ лечения паралитического косоглазия, включающий введение препарата Диспорт в дозе 10-20 Единиц в экстраокулярную ипсилатеральную мышцу-антагониста парализованной экстраокулярной мышцы, при этом дополнительно в зависимости от вида паралича осуществляют введение препарата в одну или несколько мышц, являющихся контрлатеральными синергистами парализованных мышц (патент RU 2257914 C1, 10.08.2005). Способ осуществляют следующим образом. В сформированное верхнетемпоральное пространство помещают мышечный крючок без ограничителя, вращая ручку крючка на 180° (при этом наконечник скользит по склере), захватывают мышцу у места ее прикрепления. Крючок смещают на 3-4 мм дистальнее от места прикрепления по ходу мышцы и приподнимают над склерой на 1,5-2 мм. Под мышцу заводят шпатель-зеркало шириной 4 мм. Мышечный крючок удаляют. Конъюнктиву и тенонову оболочку смещают к закрытому от зоны радиального доступа краю мышцы с помощью пинцета и заводят за край шпателя-зеркала. После этого, отступив на 5 мм от места прикрепления мышцы к склере дистальнее по ходу мышцы, производят вкол иглы G 27 в среднюю часть мышечной сумки, иглу смещают на 5 мм по ходу мышцы в дистальном направлении, после этого в мышечную сумку вводят препарат Диспорт в дозе 10-20 Единиц. Операционную рану ушивают. Аналогичным способом выполняют хирургические манипуляции на экстраокулярной мышце, являющейся контрлатеральным синергистом парализованной мышцы. Если в паралич вовлекаются две и более экстраокулярных мышц, то препарат вводят в соответствующие экстраокулярные мышцы - контрлатеральные синергисты.
Способ позволяет снизить риск возникновения гипотрофии парализованной мышцы и развитие гипертрофии ее антагониста, приводящие к возникновению контрактурного состояния между этими мышцами, а также устранить вероятность развития гиперфункции контрлатеральной мышцы синергиста.
Недостатками известного способа являются:
- сложность проведения ряда технических манипуляций хирургическим инструментарием перед непосредственным выполнением инъекции: смещение крючка на 3-4 мм дистальнее от места прикрепления по ходу мышцы, приподнятие мышцы над склерой на 1,5-2 мм, заведение под мышцу шпателя-зеркала шириной 4 мм;
- введение иглы в мышечную сумку, отступив 5 мм от места прикрепления мышцы к склере, бывает сложным при контрактуре этой мышцы;
- введение иглы в среднюю треть мышечной сумки уверенно обеспечивает локализацию препарата только в ее надмышечном пространстве.
Технической задачей изобретения является упрощение известного способа и повышение эффективности лечения.
Поставленная техническая задача достигается заявляемым способом, заключающимся в следующем.
После подготовки операционного поля и ретробульбарной (или внутривенной сбалансированной многокомпонентной) анестезии освобождают латеральный край внутренней прямой мышцы (боковой доступ к внутренней прямой экстраокулярной мышце) для ее визуализации без ее выделения. После этого, отступив на 2-3 мм от места прикрепления мышцы к склере, производят вкол иглы в торец латерального края мышцы, иглу смещают на 8-10 мм по ходу мышцы в дистальном направлении под углом от латерального края мышцы к ее средней осевой границе и вводят 15-20 Единиц Диспорта (фиг.1). Операционную рану ушивают. Аналогичным способом выполняют хирургические манипуляции на внутренней прямой мышце другого глаза, если у пациента спастическое косоглазие и двусторонний синдром Дуэйна (фиг.2).
Схематично на фиг.2 представлена топография введения препарата Диспорт, где
Внутренняя прямая мышца, являющаяся мишенью для хемоденервации.
Необходимое количество введения препарата Диспорт для достижения эффективного индуцированного паралича внутренней прямой мышцы зависит от величины косоглазия, ограничения подвижности глаза кнаружи и возраста пациента. Минимальная дозировка 15 Единиц назначается при наличии одного из следующих условий: величина косоглазия менее 15°, ограничение подвижности глаза до 50% от возрастной нормы и возраста пациента до 2 лет. В остальных случаях дозировка составляет 20 Единиц. Дозировка 15-20 Единиц достаточна для максимального выключения функции экстраокулярной мышцы, в которую выполняется инъекция, и для достижения вторичной экзотропии. За время существования индуцированного паралича в глазничной порции экстраокулярной мышцы, отвечающей за ее сократительную способность, возникает вторичная гипотрофия, а количество вновь образованных нервно-мышечных синапсов меньше, чем до выполнения инъекции. Таким образом, сократительный ответ мышцы на патологическую гиперимпульсацию становится меньше, что симптоматически отражается в уменьшении величины сходящегося косоглазия и увеличении подвижности глаза кнаружи.
Существенным отличием заявляемого способа от прототипа является то, что инъекцию препарата Диспорт выполняют боковым доступом только в пораженную мышцу, при этом мышцу не выделяют и не приподнимают над склерой, что позволяет упростить способ и обеспечить более полное распределение препарата в мышечной сумке и его достижение наиболее эффективной, обильно иннервируемой части мышцы, что, в свою очередь, позволяет максимально уменьшить сократительный ответ мышцы на неизменную гиперимпульсацию.
Выполнение инъекции препарата Диспорт в экстраокулярную мышцу при паралитическом косоглазии (Патент RU 2257914 C1, 10.08.2005) проводят по другому функциональному назначению, а именно для предотвращения развития гипертрофии и контрактуры в антагонисте пораженной мышцы и создания условий для ее более полноценного восстановления, а также исключения возможности возникновения вторичного дисбаланса в глазодвигательной системе.
Положительный эффект предложенного способа введения препарата Диспорт во внутренние прямые мышцы достигается за счет создания следующих модулируемых биомеханических механизмов:
- создается вторичная гипотрофия глазничной части экстраокулярных мышц, отвечающей за мышечное сокращение, как следствие, - уменьшение величины косоглазия;
- в результате реиннервации возникает меньшее количество нервно-мышечных синапсов, что приводит к снижению сократительной способности внутренних прямых мышц в ответ на неизменную гиперимпульсацию;
- создание вторичной экзотропии дает возможность возникновения ортотропии в стадии регресса индуцированного пареза при сохранном бинокулярном зрении;
- отсутствие динамостатических изменений расширяет объем возможных хирургических манипуляций в качестве последующих этапов лечения косоглазия.
Совокупность этих искусственно созданных биомеханических условий снижает динамометрические функции внутренних прямых мышц и уравновешивает оптимальный баланс в глазодвигательной системе.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям "новизна" и "изобретательский уровень".
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Пример 1.
Пациентка К., 2 года. Диагноз: Спастическое сходящееся косоглазие.
При обследовании:
1. Величина угла косоглазия:
Направление взора
Правый глаз
Левый глаз
При взгляде вправо
+60°
> +60°
При взгляде прямо
+45°
+45°
При взгляде влево
> +60°
+60°
2. Подвижность:
Направление взора
Правый глаз
Левый глаз
Приведение
50°
50°
Отведение
5°
10°
Пациентке был введен Диспорт заявляемым способом. После многокомпонентной сбалансированной анестезии и обработки операционного поля ввели векорасширитель, максимально обнажив глазное яблоко. Далее для обеспечения доступа к внутренней прямой мышце правого глаза пинцетом захватили конъюнктиву на 3 часах и отвели глазное яблоко. Конъюнктивальными пружинными ножницами выполнили один радиальный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 10 мм по меридиану 4 часа. Ножницами отсепаровали тенонову капсулу от эписклеры в нижненазальном квадранте. В сформированное нижненазальное пространство поместили мышечный крючок с ограничителем, наконечник крючка при этом направлен в сторону от места предполагаемого прикрепления мышцы. Вращая ручку крючка на 180° (при этом наконечник скользит по склере), захватили мышцу у места ее прикрепления. Глаз отвели. Конъюнктиву и тенонову оболочку сместили к закрытому от зоны радиального доступа краю мышцы с помощью пинцета. Таким образом, начало мышечного брюшка было выделено в зоне конъюнктивального разреза, мышечная сумка при этом осталась сохранной. После этого, отступив на 2-3 мм от места прикрепления мышцы к склере, произвели вкол иглы G 27 в торец латерального края мышцы, иглу сместили на 8-10 мм по ходу мышцы в дистальном направлении под углом от латерального края мышцы к ее средней осевой границе и ввели 20 Единиц Диспорта. Иглу извлекли из мышечной сумки обратным движением, предварительно прижав место вкола ватной палочкой. Убедившись, что из места вкола не выходит введенный препарат, вывели мышечный крючок из-под мышцы. Края разрезанной конъюнктивальной и теноновой оболочки сомкнули. Рану ушили с помощью абсорбируемой нити 7-0. Узловой шов при этом наложили на среднюю часть радиального разреза.
Под конъюнктиву ввели 0,3 мл 1% раствора Дексазона и засыпали сухой Альбуцид. Удалили векорасширитель и наложили стерильную повязку.
После этого перешли к выполнению операции на левом глазу по вышеописанной технологии на внутренней прямой мышце. При этом менялся лишь меридиан радиального разреза при доступе к оперируемым экстраокулярным мышцам - 9 часов.
В послеоперационном периоде в конъюнктивальную полость обоих глаз инсталлировали раствор Ципромеда 4 раза в день в течение 7 дней.
При осмотре пациентки через 6 месяцев было выявлено следующее.
Величина угла косоглазия:
Направление взора
Правый глаз
Левый глаз
При взгляде вправо
+15°
+10°
При взгляде прямо
+12°
+12°
При взгляде влево
+10°
+15°
Подвижность:
Направление взора
Правый глаз
Левый глаз
Приведение
45°
45°
Отведение
55°
50°
Таким образом, значительно уменьшилась величина косоглазия. При этом косоглазие из спастического состояния перешло в состояние содружественного.
Отведение на обоих глазах увеличилось до возрастной нормы.
Пример 2.
Пациент Ч., 6 лет. Диагноз: Двусторонний синдром Дуэйна 1 типа.
При обследовании:
Величина угла косоглазия:
Направление взора
Правый глаз
Левый глаз
При взгляде вправо
+30°
Не определяется
При взгляде прямо
+17°
+15°
При взгляде влево
Не определяется
+35°
Подвижность:
Направление взора
Правый глаз
Левый глаз
Приведение
30°
30°
Отведение
5°
5°
Пациенту были выполнены инъекции заявляемым способом аналогично примеру 1 за исключением того, что дозировка препарата Диспорт составила 17 Единиц.
Через 10 месяцев после проведенного лечения при проведении контрольного обследования было выявлено следующее.
Величина угла косоглазия:
Направление взора
Правый глаз
Левый глаз
При взгляде вправо
+15°
Не определяется
При взгляде прямо
0°
0°
При взгляде влево
Не определяется
+15°
Подвижность:
Направление взора
Правый глаз
Левый глаз
Приведение
30°
30°
Отведение
25°
25°
Таким образом, было достигнуто ровное положение глаз в первичной позиции взора, расширено поле бинокулярного зрения в объеме, достаточном для нормальной жизни.
Предложенный способ прост в исполнении, позволяет выполнять инъекции препарата Диспорт только в пораженную мышцу боковым доступом, исключить несколько трудоемких стадий операции, что обеспечивает более полное распределение препарата в мышечной сумке и его достижение наиболее эффективной, обильно иннервируемой части мышцы.