СПОСОБ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
METHOD FOR TRANSOSSEOUS OSTEOSYNTHESIS OF SHIN BONE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для лечения диафизарных переломов костей голени и их последствий.
Известен способ остеосинтеза диафизарных переломов костей голени [патент RU на изобретение №2062611], включающий проведение через отломки поврежденной кости спиц и стержней с последующей фиксацией их к опорным элементам чрескостного аппарата. Сначала спицы проводят во фронтальной плоскости эксцентрично кпереди по отношению к центру поперечного размера кости на каждом уровне проведения спиц. После чего проксимально и дистально вводят трансоссально стержни, пристеночно и параллельно наружной кортикальной пластине большеберцовой кости и под острым углом к ближайшему суставу.
Однако проведение по одной спице во фронтальной плоскости с упорной площадкой или без нее в метафизах голени не может обеспечить предотвращение смещения отломков во время их репозиции. Избыточное использование стержней повышает травматичность способа и риск развития инфекции, а их статичное положение исключает, при необходимости, маневры окончательной (точной) репозиции отломков.
Известен также способ модульного чрескостного остеосинтеза костей голени [патент RU на изобретение №2310408], включающий проведение через метафизарные отделы большеберцовой кости, выше и ниже уровня перелома четырех спиц во фронтальной плоскости, введение стержней-шурупов пристеночно и параллельно наружной кортикальной пластинке большеберцовой кости, монтаж аппарата внешней фиксации на основе четырех колец. Промежуточные репозиционно-фиксационные опоры монтируют из секторов на основе 3/4 кольца и 1/3 кольца. Сектора на основе 1/3 кольца ориентируют по передневнутренней поверхности голени и фиксируют к ним по два стержня-шурупа. Причем угол введения одного из них открыт в сторону уровня перелома, а угол введения другого - в противоположную сторону. В послеоперационном периоде, исходя из клинико-рентгенологической динамики заживления костной раны, демонтируют сначала крайние опоры, а затем и сектора на основе 3/4 кольца промежуточных репозиционно-фиксационных опор вместе с репонирующими спицами.
Однако данный способ трудоемок из-за выполнения сборки аппарата внешней фиксации, при которой необходимо монтировать опоры из секторов на основе 3/4 кольца и 1/3 кольца. Проведение по одной спице в метафизах большеберцовой кости во фронтальной плоскости не предотвращает смещения отломков по спице во время их репозиции или случайного бокового удара в быту. Диафизарная локализация спиц с упором вблизи перелома обязательно связана с «прошиванием» мышц, образованием миофасциодезов. За 9-11 недель фиброзная околоспицевая зона мышц сращивается с надкостницей, вследствие чего происходит уменьшение длины мышц и их силы.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ чрескостного остеосинтеза костей голени [патент RU на изобретение №2371137]. Проводят спицы через метафизарные отделы большеберцовой кости выше и ниже уровня перелома с монтажом аппарата на основе колец. Проксимальное кольцо при наложении чрескостного аппарата располагают эксцентрично по отношению к длинной оси большеберцовой кости и таким образом, чтобы стык полуколец совпадал с наружной гранью большеберцовой кости, а расстояние (L1) от передней поверхности кости до внутренней части кольца равнялось 2,5 см. Проводят спицы с перекрестом за большеберцовой костью через каналы кондукторов, вставленных в отверстия кольца в позициях коридора 8 и 10,5; при этом спицу с позиции 8 проводят через головку малоберцовой кости. Присоединяют к кольцу заранее собранный аппарат Илизарова. Устанавливают дистальное кольцо в зоне дистального метафиза большеберцовой кости на расстоянии L3=L1+0,3 см на передней поверхности большеберцовой кости, а на внутренней поверхности голени на расстоянии, равном L4=L2+0,3 см, где L2=4+0,5 cm - расстояние от середины поверхности большеберцовой кости до кольца по внутренней поверхности голени. Проводят через каналы кондукторов спицы, вставленные в отверстия кольца в позициях 8 и 10. Фиксируют спицы в кольце с натяжением. Предварительную репозицию отломков большеберцовой кости осуществляют дистракцией отломков, а окончательную - с помощью репозиционного узла, снабженного стержнями, введенными в отломки в позициях коридора голени 1-2. Соединяют парафрактурные кольца телескопическими стержнями не менее чем на один месяц при любой форме излома. Затем создают условия свободного скольжения телескопического стержня в трубке по длинной оси голени при циклической нагрузке на конечность.
Недостатками данного способа является недостаточная стабильность отломков, фиксированных в аппарате, необходимая на первых двух фазах регенерации.
Задачей заявляемого изобретения является обеспечение стимуляции репаративного костеобразования за счет точного сопоставления отломков и создания максимально жесткой и стабильной их фиксации в первой-второй фазе регенерации.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе чрескостного остеосинтеза костей голени, включающем наложение аппарата внешней фиксации, для чего проводят и фиксируют в кондукторах, установленных в отверстиях колец, по две спицы через метафизарные отделы большеберцовой кости выше уровня перелома - в позициях коридоров 8 и 10,5, ниже уровня перелома - в позициях коридоров 8 и 10; подсоединяют к кольцам репозиционный узел, состоящий из соединенных с помощью телескопических стержней двух промежуточных колец и установленных на каждом из них ползунов, имеющих отверстия с размещенными в них чрескостными элементами, которые вводят в отломки кости в позициях коридора 1-2, осуществление репозиции отломков большеберцовой кости и стабилизацию аппарата внешней фиксации, в качестве чрескостных элементов используют винтовые стержни-шурупы, которые парафрактурно вводят в отломки кости через оба их кортикальных слоя перпендикулярно линии перелома.
Технический результат заявляемого изобретения
Совокупность признаков выполнения данного способа позволяет обеспечить более жесткую и стабильную фиксацию в аппарате, которая способствует сокращению сроков сращения кости за счет обеспечения стимулирования репаративного костеобразования. Использование в виде чрескостных элементов винтовых стержней-шурупов способствует снижению риска возникновения осложнений в виде контрактур в голеностопном суставе на 3-5%. Парафрактурное введение чрескостных элементов в отломки кости через оба их кортикальных слоя перпендикулярно линии перелома позволяет повысить стабильность фиксации отломков, что было подтверждено биомеханическими испытаниями, проведенными коллективом авторов данного изобретения. Результаты испытаний представлены на Фиг.4-6 в виде графиков, из которых видно, что выполнение введения чрескостных элементов по описанному в данной заявке способу в сравнении с существующими на данном этапе аналогами на 10-35% эффективнее.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг.1-6, на которых изображены: на Фиг.1 - рентгенограмма больного К. до операции; на Фиг.2 - рентгенограмма больного К. после проведения комбинированного чрескостного остеосинтеза левой голени; на Фиг.3 - рентгенограмма больного К. после осуществления демонтажа аппарата внешней фиксации; на Фиг.4 - графическое отображение жесткости фиксации отломков в аппарате внешней фиксации при поперечной нагрузке; на Фиг.5 - графическое отображение жесткости фиксации отломков в аппарате внешней фиксации при ротационной нагрузке; на Фиг.6 - графическое отображение жесткости фиксации отломков в аппарате внешней фиксации при продольной нагрузке.
Способ чрескостного остеосинтеза костей голени осуществляют следующим образом.
1
2
3
1
4
2
Осуществляют наложение аппарата внешней фиксации под рентгенологическим контролем. Для этого после обработки операционного поля на кожу проецируют наружный край большеберцовой кости проксимального отломка и середину дистального отломка, отмечая места проекции чертой. Соединяют два полукольца с обеспечением образования кольца, стык которого располагают эксцентрично по наружному краю большеберцовой кости проксимального отломка. Проводят через большеберцовую кость в сагиттальной плоскости консольную спицу и закрепляют ее в установленном проксимальном кольце таким образом, чтобы расстояние от большеберцовой кости до внутренней поверхности проксимального кольца L составляло порядка 2,5 см. Во фронтальной плоскости со стороны внутренней поверхности голени проводят еще одну консольную спицу и закрепляют ее в проксимальном кольце. Расстояние от внутренней поверхности большеберцовой кости до проксимального кольца L обеспечивают в пределах 4,0±0,5 см. Затем в отверстиях проксимального кольца в позициях коридоров 8 и 10,5 устанавливают кондукторы (см., например, патент RU на полезную модель №84692), риски которых размещают строго вертикально в сагиттальной плоскости. По каналам кондукторов проводят пару спиц, натягивают и фиксируют их в проксимальном кольце. Подсоединяют к проксимальному кольцу соединенные между собой с помощью телескопических стержней два промежуточных кольца и дистальное кольцо. Консольные спицы с проксимального кольца удаляют. Устанавливают дистальное кольцо, обеспечивая размещение его передней поверхности на расстоянии от кости L=L+0,3 см, т.е. на расстоянии порядка 2,8 см, а внутреннюю поверхность располагают на расстоянии от кости L=L+0,3 см, т.е. на расстоянии порядка 4,3 см. В отверстия дистального кольца в позициях коридоров 8 и 10 аналогично устанавливают кондукторы. По их каналам проводят спицы, которые натягивают и фиксируют в дистальном кольце. Производят дистракцию отломков большеберцовой кости, достигая почти полного их сопоставления. Монтируют на промежуточные кольца ползуны, имеющие отверстия с размещенными в них чрескостными элементами в виде винтовых стержней-шурупов. Последние парафрактурно вводят в отломки кости через оба их кортикальных слоя перпендикулярно линии перелома в позициях коридора 1-2. Для определения угла введения можно использовать устройство, описанное в патенте RU №108949. Осуществляют репозицию отломков большеберцовой кости и стабилизацию аппарата внешней фиксации. Время, затрачиваемое при наложении аппарата внешней фиксации, включающем установку четырех колец, составляет 20-25 минут.
В послеоперационном периоде движения в суставах разрешены на следующий день. Постельный режим продолжается до исчезновения болей, обычно 2-3 дня. Далее возможен свободный режим вне стационара с дозированной нагрузкой на ногу в течение месяца. Сращение отломков наступает, как правило, за 70-90 дней. Демонтаж аппарата проводят в перевязочной, после премедикации.
Пример
Пример. Больной К., 1961 г.р., поступил в травматолого-ортопедическое отделение с диагнозом: «Закрытый винтообразный перелом на границе средней и нижней трети диафиза левой большеберцовой кости и верхней трети малоберцовой кости левой голени с ушибом мягких тканей».
Из анамнеза: на работе левая голень попала под тяжелый предмет. При падении подвернул стопу, почувствовал сильную боль в нижней трети голени, невозможность опороспособности на нижнюю конечность. Была наложена гипсовая лонгетная повязка до средней трети бедра. После общеклинического обследования (Фиг.1) произведена операция по описанному в данной заявке способу: комбинированный чрескостный остеосинтез левой голени (Фиг.2).
В послеоперационном периоде через 10 дней была рекомендована частичная нагрузка на конечность (до 50% от веса тела). Через 32 дня больной ходил почти с полной нагрузкой, используя трость. Стопорные винты телескопических стержней между дистальной и промежуточной опорами распущены. Через 2,5 месяца после операции рентгенологически в зоне перелома констатировали периостальное костеобразование. После проведения клинической пробы аппарат внешней фиксации был демонтирован (Фиг.3). Общий срок фиксации в аппарате внешней фиксации составил 76 дней. Больной приступил к работе.