Физическая работоспособность и двигательная активность как факторы, влияющие на эффективность вторичной профилактики у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях

«РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА В КАРДИОЛОГИИ»

X НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Липидные и плейотропные эффекты длительной терапии аторвастатином и его комбинацией с эзетимибом у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом

Кошельская О.А., Сушкова А.С., Суслова Т.Е., Огуркова О.Н., Карпов Р.С. НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель. Изучение липидных и плейотропных эффектов длительной терапии аторвастатином (А) и комбинированной гиполипидемической терапии (КГТ) А с эзетимибом у пациентов очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленного ишемической болезнью сердца (ИБС) и/или сахарным диабетом.

Материал и методы. Включены 54 пациента в возрасте 60,7±0,9 года, в том числе 28 пациентов с ИБС: стенокардией напряжения I—II функционального класса без нарушений углеводного обмена и 26 пациентов с сахарным диабетом типа 2, из которых у 9 была документирована ИБС. У 34 пациентов оценивали эффективность 9-12-месячной терапии А в нарастающих дозах (10-40 мг/сут), у 20 пациентов - его комбинацией (10-20 мг/сут) с эзетимибом, для чего изучали динамику показателей углеводного метаболизма, липидтранспортной функции крови, концентрации в крови апоВ, апоА1, hsC-реактивного белка, цитоки-нов TNF-a, IL-1ß, IL-6, IL-10, эндотелина-1 (ET-1), лептина и индексов эластичности по данным УЗИ-скани-рования общих сонных артерий (ОСА).

Результаты. В ходе терапии А (средняя доза 15,3 мг/сут) значения холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов крови понизились на 44 и 22,5% соответственно. Документировано противовоспалительное действие А, установлен ряд особенностей динамики цитокинов через 1, 3, 6 и 9-12 мес терапии. Степень снижения ХС ЛПНП крови на фоне 1, 3 и 6-месячной КГТ составила 53,3, 53,6 и 50,6% соответственно, а выраженность противовоспалительного эффекта была сопоставима с таковой при монотерапии А. Через 9-12 мес монотерапии А имело место возрастание уровня НЬА1С от 7,0±0,3 до 7,2±0,3% (p<0,05) и базальной гликемии, тогда как на фоне 6-месячного лечения существенной динамики гликемии еще не отмечалось. В отличие от КГТ, на фоне монотерапии А выявлена тенденция к росту уровня ET-1: от 0,31 (0,27-0,41) до 0,42 (0,31-0,50) ^моль/мл (p=0,06), что наряду с ростом гликемии могло обусловить повышение локальной артериальной жесткости в виде снижения индекса растяжимости стенки ОСА: от 31,6±1,9*10-3 до 28,4±1,4х10-3кПа (p<0,01). Кроме того, 3-месячная монотерапия А и КГТ сопровождались разнонаправленной динамикой апоВ/апоА1: на фоне комбинации А и эзетимиба снижение показателя составило от 0,66±0,04 до 0,43±0,04 (p<0,01), причем за счет роста уровня апоА1 - от 163,5±4,9 до 209,7±13 мг/дл (p<0,01), чего не происходило в ходе монотерапии А.

Выводы. У пациентов с ИБС и сахарным диабетом терапия А и его комбинацией с эзетимибом оказывает выраженное гиполипидемическое и противовоспалительное действие, однако на фоне монотерапии А через 9-12 мес имеют место небольшой рост гликемии и увеличение локальной жесткости стенки магистральных артерий. Комбинированная терапия А и эзетимибом имеет преимущества перед монотерапией А в отношении динамики апоВ/апоА1 и концентрации эндотелина-1. Продолжается исследование метаболических и сосудистых плейотропных эффектов длительной (до 1 года) комбинированной терапии А и эзетимибом.

Физическая работоспособность и двигательная активность как факторы, влияющие на эффективность вторичной профилактики у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях

Красницкий В.Б., Ярных Е.В., Новикова Н.К., Сеченова Е.В., Шовкун Т.В, Коротина И.Ф. ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава РФ, Москва

Цель. Изучить условия, при которых применение контролируемых (КФТ) и домашних физических тренировок (ФТдом) оказывает наибольшее влияние на функциональные, лабораторные показатели и клиническое течение болезни у больных ишемической болезнью сердца, перенесших эндоваскулярное вмешательство (ЭВВ) на коронарных артериях (КА).

Материал и методы. В исследование были включены 100 пациентов, которые были рандомизированы в основную («О») и контрольную («К») группы по 50 человек. Средний возраст их составил 54,7±6, и

«REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION IN CARDIOLOGY»

X RUSSIAN CONFERENCE

53,7±7,5 года соответственно. Все больные обучались по программе «Школа», в рамках которой им были рекомендованы ФТдом. В течение первых 1,5 мес в группе «О» проводились КФТ 3 раза в неделю с использованием нагрузок средней интенсивности (50-60%). Длительность наблюдения - 1 год. Эффективность оценивалась по результатам клинического обследования, ВЭМ-пробы, ЭхоКГ, липидов крови и опросников. Двигательная активность (ДА) пациентов изучалась с помощью опросника «ОДА23+», разработанного в ГНИЦ ПМ.

Результаты. ДА увеличилась достоверно в обеих группах с максимумом прироста в точках 1,5 и 4 мес (22,8 и 16,4%, все р<0,001). После окончания КФТ в группе «О» зафиксировано постепенное снижение ДА. Максимум снижения от достигнутого уровня в точке 1,5 мес был зафиксирован в точке 1 год, и он составил 13,3% (р<0,001), в основном за счет прекращения ФТ, включая домашние тренировки. Однако ходьба пешком в течение дня в группе «О» в отличие от группы «К» по количеству баллов оставалась на достигнутом уровне. В группе «К» этот показатель существенно снизился в точках 6 и 12 мес после ЭВВ, и это снижение было достоверным по отношению к группе «О». Самые существенные изменения ДА произошли в подгруппах с исходно низкой ДА. Через 1 год число пациентов с низким уровнем в группе «О» составило 7%, а в группе «К» - 20%, и эта разница была достоверной (р<0,05).

Число ФТдом+ и ФТдом- пациентов в группе «О» составило 33 (67,3%) и 16 (32,7%) человек, а в группе «К» - 18 (37,5%) и 30 (62,5%) человек соответственно. Физическая работоспособность (ФРС) в обеих подгруппах группы «О» увеличилась достоверно, но только в подгруппе ФТдом+ наблюдались увеличение экономичности работы сердца на 21,3% (р<0,05) и снижение скорости прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС) в минуту в период нагрузки с 6,1±2,4 до 4,9±1,1, или на 14,3% (р<0,05).

В группе «К» показатели ФРС достоверно увеличились также в обеих подгруппах. Но у ФТдом+ пациентов по сравнению с неактивными пациентами наблюдался достоверный прирост ДА, который при межгрупповом сравнении в точке 1 год достиг степени достоверности. Число госпитализаций в связи с кардиоваску-лярными событиями наблюдалось в обеих подгруппах поровну: в подгруппе ФТдом+ было 3 (16,7%) госпитализации в связи повторным стентированием, в подгруппе ФТдом- тоже 3 госпитализации в связи с ОКС (10%), но без повторного вмешательства на КА.

В группе «О» у ФТдом+ и ФТдом- пациентов в точке 1 год все изменения были недостоверными. В группе «К» у ФТдом+ пациентов через 1 год увеличились общий холестерин (ОХС) на 14,6% (р<0,05), но также и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) на 16% (р<0,001), а показатель не-ЛПВП изменился недостоверно. В подгруппе ФТдом достоверные изменения были следующими: ОХС увеличился на 10,5% (р<0,02), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), - на 19,1% (р<0,005) и ХС ЛПНП/ЛПВП - на 18,2% (р<0,05).

При сравнивании эффектов между подгруппами по всем показателям, кроме ХС ЛПВП, достоверных различий не было. У тренировавшихся дома пациентов группы «О» ХС ЛПВП через 1 год вырос достоверно выше, чем у нетренировавшихся пациентов группы «К» (р<0,05), а у тренировавшихся пациентов группы «К» он увеличился в большей степени, чем у нетренировавшихся больных групп «О» (р<0,01) и «К» (р<0,05).

При изучении влияния ФТ на ФРС были проанализированы результаты в зависимости от исходной толерантности к ФН. Положительные изменения ФРС произошли, в основном, у пациентов групп «О» и «К» с исходным ее значением менее 100 Вт. Существенно и высоко достоверно увеличились экстенсивные показатели работы: время нагрузки (соответственно на 49 и 36,3% прир<0,001) и СОР (соответственно на 112,9 и 77,7% при р<0,001), а также качественные показатели: СОР/чССраб. (на 26,3% при р<0,01 и 23,7% при р<0,05), снизилась скорость прироста ЧСС во время нагрузки (на 16,9 и 13,3% при р<0,05) и увеличилась скорость ее замедления в фазу отдыха (на 14,3 и 12,6% при р<0,05). Однако показатели ФРС в соответствующих подгруппах «О» и «К» групп достоверно не отличались друг от друга.

Выводы. У всех пациентов с исходной толерантностью менее 100 Вт при ВЭМ-пробе наблюдалось высокодостоверное увеличение времени нагрузки и СОР, а также увеличение экономичности работы сердца, замедление скорости прироста ЧСС в период нагрузки и увеличение скорости ее восстановления после нагрузки. У пациентов с исходной толерантностью 100 Вт и более только в основной группе наблюдалось достоверное увеличение времени нагрузки и СОР без качественных изменений экономичности работы сердца и реакции ЧСС на нагрузку и после нее. Домашние тренировки не привели к дополнительному (при сравнении с нетренирующимися пациентами) повышению ФРС, однако у тренирующихся отмечалось достоверное увеличение ДА и концентрации ХС ЛПВП, в том числе при сравнении с нетренировавшимися пациентами. У пациентов, не участвующих ни в каких тренировках, существенно и достоверно увеличились ОХС, ХС ЛПНП и индекс атерогенности. ДА возрастала достоверно в большей степени у пациентов основной группы, и независимо от участия в контролируемых тренировках у пациентов, тренировавшихся дома, и у пациентов с исходно низким ее уровнем.