СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПАХОВОГО КАНАЛА ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
METHOD OF PLASTICS OF INGUINAL CANAL IN CASE OF INGUINAL HERNIA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и герниопластике, может быть использовано для пластики пахового канала при паховых грыжах любых видов первичных (прямых, косых, скользящих) и рецидивных.
За последнее столетие для лечения паховых грыж предложено более 200 способов и различных модификаций радикальных оперативных вмешательств, из которых только немногие нашли широкое применение в хирургической практике (способы Бассини, Постемского, Шолдайса, Кимбаровского, Лихтенштейна и др.). В 1884 г. Бассини выполнил первую анатомически обоснованную пластику грыжевых ворот. Через пять лет он сообщил о частоте рецидивов грыж, составивших около 10%. В настоящее время специализированные герниологические центры сообщают об уровне рецидивов 1%-5%, тогда как в общехирургических отделениях их частота возрастает от 5% до 20%.
Грыжи передней брюшной стенки, особенно паховые, наиболее часто встречаются у мужчин в пожилом возрасте (Оперативная хирургия / Под общей редакцией И. Литтманна. - 2-е изд. на русском языке. - Будапешт: изд-во Венгрия, 1982, с. 342). Это во многом связано с атрофией мышц в зоне пахового канала, понижением эластичности апоневротических структур, наличием у лиц пожилого и старческого возрастов патологических состояний, повышающих внутрибрюшное давление. Ситуация при оперативном лечении паховых грыж усугубляется и тем, что у этой категории больных имеет место множество сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому немаловажным является вопрос ранней активизации больных в послеоперационном периоде. При решении вопроса оперативного лечения пациентов пожилого и старческого возрастов важнейшим моментом является выбор способа пластики пахового канала (Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. - М.: Медицина, 1969, 439 с.). Из предложенных способов пластики, наиболее часто применяемых у взрослых пациентов, являются методы Бассини, Постемского, Шолдайса и Лихтенштейна.
Известен способ Шолдайса, предполагающий выполнение многослойной паховой герниопластики, разработанный в 1950-х годах в Канаде (Нестеренко Ю.А. Шляховский И.А. Первый опыт применения операции Шулдайса. Рос. Мед. Журнал, 1998; 3: с. 24-27). Разрез кожи обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и взять на резиновую держалку подвздошно-паховый нерв. Полностью пересекают и иссекают волокна m.cremaster, особенно у места его перехода на семенной канатик. Это необходимо для получения хорошего доступа к глубокому кольцу пахового канала. Выделяют и отводят в сторону семенной канатик. Удаляют грыжевой мешок. Особое значение при пластике придают поперечной фасции, которую рассекают от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее ее. Медиальный листок фасции мобилизуют и освобождают от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Далее производят восстановление задней стенки пахового канала. Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности медиального, позади влагалища прямой мышцы. Этот шов завязывают у внутреннего кольца и оставляют один конец нити длинным. Шов продолжают книзу в обратном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до лонного бугорка. Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной нитью.
Второй непрерывный шов начинается от внутреннего кольца, им соединяют внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас под паховой связкой. Этот шов продолжают от лонного бугорка, а затем свободным верхним концом нити, несколько отступая от предыдущего ряда, сшивают опять же внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы. Шов завязывают у лона. Непрерывные швы накладывают атравматичной иглой с синтетической нитью. Укладывают семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Потом сшивают поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу.
Недостатки аналога:
1. Соединение неоднородных тканей приводит к более длительному формированию рубца стенки пахового промежутка до 1,5 месяцев.
2. Длительные сроки реабилитации.
3. Длительный болевой синдром после оперативного лечения до 1,5 месяцев.
В качестве прототипа взят способ Постемского (И.М. Матяшин, А.М. Глузман. Справочник хирургических операций. - Киев: Здоровье, 1979, с. 247).
Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях для придания семенному канатику более латерального направления рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелатеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик.
Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке, причем эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов. Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу. Иногда целесообразно расположить семенной канатик между наружным и внутренним лоскутами апоневроза.
Недостатки прототипа:
1. Соединение неоднородных тканей приводит к более длительному формированию рубца стенки пахового промежутка до 1,5 месяцев.
2. Длительные сроки реабилитации.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка более эффективного метода пластики пахового канала при всех видах паховых грыж.
Поставленная задача достигается способом пластики пахового канала при паховых грыжах, включающим выполнение разреза кожи параллельно и выше паховой складки на 1,5 см, рассечение подкожной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота и наружного пахового кольца, выделение из окружающих тканей грыжевого мешка, обработку грыжевого мешка, вправление его в брюшную полость, переведение семенного канатика вниз и кнаружи. Выполняют рассечение внутренней и поперечной мышц живота от внутреннего пахового кольца в латеральную сторону до 0,5 см.
Накладывают вертикальные П-образные швы нерассасывающейся нитью, отступая от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота на 1-1,5 см в медиальном направлении. Захватывают в шов верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, далее захватывают в шов наружную и внутреннюю косые мышцы живота, с захватом поперечной мышцы живота и поперечной фасции. Возвращаются на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, прошивая вышеуказанные ткани в обратной последовательности, отступая 0,3-0,5 см от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем накладывают этой же нитью горизонтальный П-образный шов на паховую связку и возвращаются на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, прошивая паховую связку в обратном направлении. Затягивают швы начиная от проксимального отдела пахового промежутка. Одиночными узловыми швами фиксируют к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, надсеченный поперечно до 0,5 см у внутреннего пахового кольца семенного канатика. Образованный паховый канал проходит изнутри кнаружи и сзади наперед. Семенной канатик перемещают вверх кнутри, укладывают семенной канатик на апоневроз наружной косой мышцы живота. Над семенным канатиком ушивают подкожную фасцию, кожу.
Новизна изобретения:
Накладывают вертикальные П-образные швы нерассасывающейся нитью, отступая от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота на 1-1,5 см в медиальном направлении. Захватывают в шов апоневроз наружной косой мышцы живота, далее захватывают в шов наружную и внутреннюю косые мышцы живота, с захватом поперечной мышцы живота и поперечной фасции. Далее возвращаются на апоневроз, прошивая вышеуказанные ткани в обратной последовательности, отступая 0,3-0,5 см от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы.
В вертикальный шов захватывают однородные мышечные ткани, причем прошивание проводят дважды. Получают более прочное и надежное соединение тканей. Ткани быстрее и лучше срастаются.
Накладывают этой же нитью горизонтальный П-образный шов на паховую связку и возвращаются на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, прошивая паховую связку в обратном направлении. Затягивают швы, начиная от проксимального отдела пахового промежутка. Сшивают однородную ткань паховой связки, что способствует более быстрому срастанию тканей. Прошивают дважды, что повышает прочность соединения.
Одиночными узловыми швами фиксируют к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, надсеченный поперечно до 0,5 см у внутреннего пахового кольца семенного канатика. Образованный паховый канал проходит изнутри кнаружи и сзади наперед. Семенной канатик перемещают вверх, кнутри, укладывают семенной канатик на апоневроз, над семенным канатиком ушивают подкожную фасцию, кожу.
Таким образом, происходит полная ликвидация пахового промежутка с двойным перемещением семенного канатика и созданием нового пахового канала в другом направлении, с формированием нового внутреннего отверстия пахового канала.
Совокупность существенных признаков изобретения, за счет соединения однородных тканей при наложении одновременно вертикальных и горизонтальных П-образных швов, позволяет получить новый технический результат:
- упростить способ, что сокращает время оперативного вмешательства до 30 минут;
- проводить раннюю активизацию больных, начиная с первых суток, за счет прочного соединения однородных тканей и надежной фиксации их к паховой связке, что способствует более быстрому формированию рубца, снижению количества осложнений и рецидивов;
- значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде;
- в более короткие сроки улучшение качества жизни больных.
Изобретение поясняется схематическими изображениями на Фиг. 1-3.
На Фиг. 1 схематическое изображение швов в сагиттальной плоскости.
На Фиг. 2 этап оперативного лечения после ликвидации пахового промежутка.
На Фиг. 3 - вид раны после завершения пластики.
На Фиг. 1-3 изображены:
1 - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота;
2 - внутренняя косая мышца живота;
3 - поперечная мышца живота;
4 - нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота;
5 - паховая связка;
6 - семенной канатик;
7 - шов прямой - сплошная линия, шов обратный - пунктирная линия;
8 - поперечная фасция.
Способ осуществляется следующим образом.
2
2
Способ пластики пахового канала при паховых грыжах включает выполнение разреза кожи параллельно и выше паховой складки на 1,5 см, рассечение подкожной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота с получением верхнего 1 и нижнего 4 лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота. Рассекают наружное паховое кольцо. Выделяют из окружающих тканей грыжевой мешок до шейки, проводят обработку грыжевого мешка, вправляют его в брюшную полость. Семенной канатик 6 берут на держалку, переводят вниз и кнаружи. Выполняют рассечение внутренней косой мышцы живота 2 и поперечной мышцы живота 3 от внутреннего пахового кольца в латеральную сторону до 0,5 см. Фиг. 1. Накладывают вертикальные П-образные швы (шов прямой 7 - сплошная линия) Фиг. 1 нерассасывающейся лавсановой нитью размером USP 2, отступая от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы на 1-1,5 см в медиальном направлении. Захватывают в шов верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота 1, далее захватывают в шов наружную и внутреннюю 2 косые мышцы живота с захватом поперечной мышцы живота 3 и поперечной фасции 8. Далее возвращаются на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота 1, прошивая вышеуказанные ткани в обратной последовательности, отступая 0,3-0,5 см от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы (шов обратный 7 - пунктирная линия) Фиг. 1. Накладывают этой же нитью горизонтальный П-образный шов на паховую связку 5, возвращаются на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота 1, прошивая паховую связку 5 в обратном направлении. Затягивают швы 7, начиная от проксимального отдела пахового промежутка. Одиночными узловыми швами к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы 1 живота фиксируют нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота 4, надсеченный поперечно до 0,5 см у внутреннего пахового кольца семенного канатика 6 Фиг. 2. Образованный паховый канал проходит изнутри кнаружи и сзади наперед. Рану промывают 3% раствором HO. Гемостаз. Семенной канатик 6 перемещают вверх, кнутри, укладывают семенной канатик на апоневроз Фиг. 3. Над семенным канатиком ушивают подкожную фасцию, кожу.
Пример 1.
Больной Л., 57 лет, поступил в ГБУЗ ТО ОБ №20 с Уват 27.11.12 г. с диагнозом: Правосторонняя паховая грыжа. Болеет более 3-х лет. Начало заболевания обусловлено подъемом тяжести, после чего отмечает появление опухолевидного выпячивания в правой паховой области, которое со временем стало увеличиваться в размерах. Последнее время отмечает появление периодических приступообразных болей при физической нагрузке.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=16 в мин.
Cor-тоны ясные, ритмичные. ЧСС=70 в мин; АД=140/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
St.loc: В правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размерами 6×3 см, мягкоэластичной консистенции, легко вправляющееся в брюшную полость в положении лежа. Поверхностное паховое кольцо пропускает 2 поперечных пальца. Симптом "кашлевого" толчка положительный. Элементы семенного канатика расположены латеральнее.
Общий анализ крови: Эр - 4,4×10 12/л; Hb - 130 г/л; ЦП - 0,9; СОЭ - 10 мм/ч; Л - 3,9×10 9/л.
Коагуллограмма: ПТИ - 100%; фибриноген А - 4,5 г/л; АЧТВ - 32 с; О/б - 69,9 г/л; креатинин - 59,6 ммолъ/л; АЛТ - 27,1; ACT - 25,2; сахар - 5,6.
Общий анализ мочи: уд. вес - 1023, белок - следы, Л - 4-5-6 в п/зр.;
ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС=75 в мин, отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка миокарда.
На 2-е сутки после госпитализации больному произведена операция - Грыжесечение с пластикой пахового канала.
2
2
Под м/а Sol. Lidocaini 2% - 60,0 параллельно и на 1,5 см выше паховой складки справа выполнен разрез кожи, рассечение подкожной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота и наружного пахового кольца. Выделен из окружающих тканей грыжевой мешок 6*3 см, расположенный медиальнее элементов семенного канатика, мешок вскрыт, содержимого нет. Мешок выделен до шейки, прошит, отсечен, вправлен в брюшную полость. Семенной канатик взят на держалку, переведен вниз и кнаружи. Произведено рассечение внутренней и поперечной мышц от внутреннего пахового кольца в латеральную сторону на 0,5 см. Наложен вертикальный П-образный шов лавсановой нитью размером USP 2 через апоневроз наружной косой мышцы живота, отступая от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы на 1,5 см, далее через наружную косую, внутреннюю косую, поперечную мышцы живота и поперечную фасцию с возвратом на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, прошивали вышеуказанные ткани в обратной последовательности отступая 0,5 см от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Далее этой же нитью накладывали горизонтальный П-образный шов на паховую связку, с возвратом на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Швы затянуты от проксимального отдела. Данным образом паховый промежуток ушит наглухо. Одиночными узловыми швами к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота фиксировали нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, надсеченный поперечно до 0,5 см у внутреннего пахового кольца семенного канатика. Образованный паховый канал проходит изнутри кнаружи и сзади наперед. Рана промыта 3% раствором HO. Гемостаз - сухо. Семенной канатик переместили вверх, кнутри, уложили на апоневроз. Над семенным канатиком ушили подкожную фасцию и кожу.
П/о диагноз: прямая паховая грыжа справа.
Длительность операции 30 минут.
Швы удалены на 9-е сутки, заживление раны первичным натяжением.
Приступил к трудовой деятельности через 21 день с момента оперативного лечения.
При контрольном осмотре через 3 месяца данных за рецидив нет, болевого синдрома не отмечает. При контрольном осмотре через 6 месяцев данных за рецидив нет, болевого синдрома не отмечает. При контрольном осмотре через год данных за рецидив нет, болевого синдрома не отмечает.
Пример 2.
Больной К., 24 года, поступил в ГБУЗ ТО ОБ №20 с Уват 07.10.13 г. с диагнозом: Ущемленная паховая грыжа справа. Грыжевое выпячивание около 2-х лет. Ущемление грыжевого выпячивания около 3-х часов назад, после физической нагрузки.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=16 в мин.
Cor-тоны ясные, ритмичные. ЧСС=76 в мин; АД=130/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
St.loc: В правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размерами 5×3 см, плотной консистенции, резко болезненное, попытки вправления грыжевого выпячивания безуспешны из-за выраженного болевого синдрома.
Общий анализ крови: Эр - 4,6×10 12/л; Hb - 142 г/л; СОЭ - 15 мм/ч; Л - 7,8×10,9/л.
Коагуллограмма: ПТИ - 100%; фибриноген А - 4,6 г/л; АЧТВ - 36 с; О/б - 73,5 г/л; креатинин - 78,6 ммолъ/л; АЛТ - 18,1; ACT - 15,2; сахар - 4,4.
Общий анализ мочи: уд. вес - 1020, белок - отр, Л - 2-3 в п/зр.;
ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС=78 в мин, отклонение ЭОС влево, умеренные метаболитные изменения миокарда.
Оперирован в экстренном порядке через 1 час 20 минут с момента поступления. Больному произведена операция - Грыжесечение, ликвидация ущемления с пластикой пахового канала.
2
2
Под общим обезболиванием параллельно и на 1 см выше паховой складки справа выполнен разрез кожи, рассечение подкожной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота и наружного пахового кольца. Выделен из окружающих тканей грыжевой мешок 5*3 см, расположенный латеральнее элементов семенного канатика, грыжевой мешок вскрыт, содержимое, в виде неизмененной пряди большого сальника, при вскрытии вправилось в брюшную полость. Грыжевой мешок выделен до шейки, прошит, отсечен, вправлен в брюшную полость. Семенной канатик взят на держалку, переведен вниз и кнаружи. Произведено рассечение внутренней и поперечной мышц от внутреннего пахового кольца в латеральную сторону на 0,5 см. Наложены вертикальные П-образные швы лавсановой нитью размером USP 2 через верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступая от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы на 1,5 см в медиальном направлении, далее через наружную, внутреннюю косые мышцы живота, поперечную мыщцу живота и поперечную фасцию, с возвратом к краю верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, отступая 0,3 см от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Далее горизонтальный П-образный шов на паховую связку, с возвратом на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в обратном направлении. Швы затянуты от проксимального отдела. Данным образом паховый промежуток ушит наглухо. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота надсекают поперечно на 0,5 см у внутреннего пахового кольца семенного канатика. Одиночными узловыми швами к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота фиксировали нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Образованный паховый канал проходит изнутри кнаружи и сзади наперед. Рана промыта 3% раствором HO. Гемостаз - сухо. Семенной канатик уложили на апоневроз, над семенным канатиком ушили подкожную фасцию и кожу.
П/о диагноз: ущемленная косая паховая грыжа справа.
Длительность операции 30 минут.
Швы удалены на 7-е сутки, заживление раны первичным натяжением.
Выписан из стационара через 7 дней. Приступил к трудовой деятельности через 21 день с момента оперативного лечения.
При контрольном осмотре через 3 месяца данных за рецидив нет, болевого синдрома не отмечает. При контрольном осмотре через 6 месяцев данных за рецидив нет, болевого синдрома не отмечает. При контрольном осмотре через год данных за рецидив нет, болевого синдрома не отмечает.
Заявленный способ позволяет сократить время оперативного вмешательства до 30 минут, ранняя активизация больных с 1-х суток после оперативного лечения, уменьшить частоту рецидивов (по данной методике выполнено 72 оперативных вмешательств не отмечено рецидивов), уменьшить частоту осложнений (не отмечалось осложнений у пациентов), сократить сроки реабилитации (сроки нетрудоспособности 19-21 день), т.е. повысить эффективность лечения.