Наш опыт хирургического лечения окклюзирующих поражений и патологических избитостей сонных артерий

зателя, не прибегая к большому числу измерений. Необременительность для пациентов регистрации ФЖЕЛ один раз в сутки при использовании Index значительно повышает валидность результатов мониторинга, позволяя надежно оценивать степень бронхиальной лабильности. Расчет дисперсии функционального индекса позволяет определять пределы колебаний ФЖЕЛ у конкретного больного при устойчивом состоянии системы внешнего дыхания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Биличенко Т.Н. // Бронхиальная астма в 2 томах / под ред. А.Г. Чучалина. - М., 1997. - Т. 2. - С. 400-423.

2. Палеев Н.Р., Ильченко В.А., Колыдун С.С. и др. Клиническое значение мониторинга бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом / Пособие для врачей. - М., 1998.

3. Chan-Yeung М., Chang J.H., Manfreda J. etal. //Amer. J. Respir. Crit. Care Med. -1996. -V. 154. - P. 889-893.

4. Hansen E.F., Vestbo J., Phanareth K. etal. //Amer. J. Crit. Care Med. - 2001. - V. 163. - P. 690-693.

5. Turner-Warwick M. // Brit. J. Dis. Chest. - 1977. - V. 71. - P. 73-86.

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗБИТОСТЕЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ

П.О. Казанчян, В.А. Попов, Р.Н. Ларьков, Е.А. Валиков

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия

В настоящее время сосудистые заболевания головного мозга среди причин смертности и инвалидизации занимают третье место, уступая лишь онкологическим заболеваниям и инфаркту миокарда. Летальность после ишемического инсульта составляет 25-30% [16], а частота повторных нарушений мозгового кровообращения ежегодно составляет 10-11% [17]. Основной причиной циркуляторных расстройств мозгового кровотока являются окклюзирующие поражения брахиоцефальных ветвей аорты, развивающиеся на фоне атеросклероза. Второе место в структуре сосудисто-мозговой недостаточности занимают патологические деформации прецеребральных сосудов.

Настоящая работа посвящена оптимизации тактики и определению показаний при выборе метода хирургического лечения окклю-зирующих поражений и патологических извитостей сонных артерий на основании анализа нашего опыта.

Проанализированы результаты 350 операций эндартерэктомий из внутренней сонной артерии (ВСА) и 96 операций при ее патологической деформации. Средний возраст больных составил 64,5 лет. Среди пациентов с патологическими деформациями ВСА большинство были лицами молодого возраста, почти половина -женщины (44%).

26. Зак. 6885

201

Для определения локализации поражения, степени циркулятор-ных расстройств, состояния компенсаторных возможностей коллатеральных путей проводился следующий диагностический алгоритм: изучение неврологического статуса, ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование с цветовым картированием, транскраниальная допплерография с определением толерантности головного мозга к ишемии, компьютерная томография головного мозга, ЯМР-ангиография. Рентгенконтрастная ангиография проводилась лишь в случаях недостаточной информативности ультразвуковых методов и ЯМР-ангиографии.

При распределении больных по степени сосудисто-мозговой недостаточности мы использовали классификацию A.B. Покровского и соавт. [5]. Примерно 95% оперированных нами больных по поводу окклюзирующих поражений сонных артерий находились в доинсультной стадии заболевания, 5% ранее перенесли ишеми-ческий инсульт. Длительность заболевания (с момента появления первых симптомов сосудисто-мозговой недостаточности до хирургического вмешательства) составляла от 5 месяцев до 15 лет (в среднем - 3,5 года).

На основе классификации, предложенной J. Weibel и W.S. Fields [19], нами разработана усовершенствованная классификация патологических деформаций, в которой помимо С- и S-образных из-витостей, перегибов под острым углом и петлеобразований, мы выделяем двойные перегибы ВСА и сочетание различных видов изви-тостей.

Изучение тяжести хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН) в зависимости от вида деформации показало следующее: С- и S-образные извитости в основном протекают асимптомно (в наших наблюдениях соответственно у 18 и 15 больных). В 8 наблюдениях отмечены эпизоды транзиторно-ишемической атаки (ТИА), в 11 - симптомы дисциркуляторной энцефалопатии, у одного больного имелся ишемический инсульт. При перегибах под острым углом при достаточно большом удельном весе «асимптомных» больных возрастает число пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК): соответственно 1,9 и 16,6% С- и S-образных извитостей. При петлеобразных деформациях число «асимптомных» больных меньше, преобладают «симптомные» пациенты, а процент больных с ОНМК - довольно высок (10,1%). Патологические деформации являются гемодинамически значимыми тогда, когда наблюдаются циркуляторные расстройства, характерные для стенозов 70% и более: повышение линейной скорости кровотока (ЛСК) более 200 см/с и пиковой систолической частоты более 8 кГц. Коррекцию нарушенного мозгового кровотока мы выполняем при наличии гемодинамически значимой деформации ВСА, независимо от клинической манифестации.

При определении показаний к операции при окклюзирующих поражениях сонных артерий учитываются не только степень стеноза, но

и характер атеросклеротических бляшек. Гемодинамически значимый стеноз (более 70%), а также наличие эмбологенной бляшки с хотя бы одним эпизодом ТИА (при стенозе более 50%) являются для нас показанием к операции.

При высокой и удовлетворительной толерантности головного мозга к ишемии, когда созданием умеренной артериальной гипер-тензии, применением мембраностабилизаторов и антигипоксан-тов - под контролем ЛСК по средней мозговой артерии (СМА) и ЭЭГ - удается добиться показателей, характерных для удовлетворительной толерантности головного мозга к ишемии, каротид-ную эндартерэктомию (КЭАЭ) выполняли по эверсионной методике (212 операций). При пролонгированных поражениях с наличием выраженного кальциноза стенок ВСА проводили аутовенозное протезирование (11 операций).

При критической и низкой толерантности головного мозга к ишемии каротидную эндартерэктомию выполняли по классической методике, практически всегда применяя внутрипросветный шунт (119 операций). Если же диаметр ВСА превышает или равен 6 мм, пластику не выполняли и операцию завершали закрытием артериотомического отверстия непрерывным обвивным швом (8 операций).

При патологической деформации ВСА выполнено 96 хирургических вмешательств. При коррекции патологических деформаций ВСА мы отдаем предпочтение резекции избыточного сегмента артерии с редрессацией и имплантацией в старое устье - операции, с нашей точки зрения, оптимальной [1, 2, 4, 6, 8]. Показанием к этому виду хирургической коррекции является отсутствие фиброзных изменений стенки ВСА. Эта операция выполнена нами у 73 больных, среди которых было 12 детей.

Резекцию патологической деформации с наложением анастомоза «конец в конец», по мнению многих авторов [1, 4, 14, 18], следует выполнять при выраженной фиброзной трансформации стенки артерии в зоне деформации и возможности сопоставления, без натяжения, проксимального и дистального отрезков артерии. Эта операция имеет узкие показания: небольшая протяженность процесса, отсутствие фиброзных изменений вне деформации, а также достаточный диаметр артерии (не менее 5 мм). Такое вмешательство выполнено нами у 8 больных. При пролонгированной фиброзной трансформации, наличии микроаневризм, малом диаметре артерии нами проведено 15 операций резекции ВСА с аутовенозным протезированием. Особенность нашей тактики заключается в том, что в момент резекции ВСА мы сохраняем кровоток по наружней сонной артерии, что позволяет уменьшить вероятность ишемических повреждений головного мозга

В ближайшем послеоперационном периоде после эверсионной КЭАЭ умер один больной (0,47%) - от инфаркта миокарда. Еще у

26*

203

одного больного, у которого эндартерэктомия завершилась боковой пластикой (заплатой из политетрафторэтилена), наступил тромбоз ВСА с последующим частичным регрессом неврологического дефицита. После классической КЭАЭ в ближайшем послеоперационном периоде у 3 больных развились острые нарушения мозгового кровообращения. В двух наблюдениях их причиной стал тромбоз ВСА, в одном - эмболия атероматозными массами, наступившая в момент введения внутреннего шунта. Двое больных умерли.

Среди пациентов, которым было выполнено аутовенозное протезирование и закрытие артериотомического отверстия ВСА непрерывным швом, летальных исходов и неврологических осложнений не было. Общая летальность после каротидной эндартерэктомии составила 0,85%. После операций по поводу патологических деформаций ВСА летальных исходов и неврологических осложнений также не наступило.

В отдаленные сроки после операции (от 6 месяцев до 9 лет) были проанализированы результаты хирургического лечения 63 больных после классической КЭАЭ, 132 больных - после эверси-онной КЭАЭ, 8 пациентов - после аутовенозного протезирования ВСА и 6 больных, у которых закрытие артериотомического отверстия произведено непрерывным швом. Оценка состояния реконструированных сонных артерий производилась на основании ультразвуковых методов (ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное сканирование). В группе, где выполняли эверсионную КЭАЭ, рестенозы отмечены у 4 больных (3,6%), окклюзия - у одного (0,8%). После классической КЭАЭ рестенозы наблюдались у 6 больных (9,5%), окклюзии - у одного (1,6%). В одном наблюдении после ушивания артериотомического отверстия непрерывным швом развился стеноз ВСА. В другом - после аутовенозного протезирования ВСА была выявлена С-образная извитость, что мы относим к техническим погрешностям операции. Необходимо отметить, что клинический эффект операции не зависел от метода реконструкции сонных артерий.

Эти данные свидетельствуют о том, что эверсионная КЭАЭ уменьшает опасность развития поздних рестенозов реконструированных сонных артерий. Мы объясняем это тем обстоятельством, что при эвер-сионной КЭАЭ восстанавливаются исходные анатомические пропорции бифуркации сонных артерий и нормальные размеры ВСА, что препятствует развитию турбуленции потока крови в зоне реконструкции. Последний фактор в условиях нарушенных реологических свойств крови имеет немаловажное значение в развитии как миоинтимальной гиперплазии, так и атеросклеротического рестеноза сонной артерии. Указанные положительные моменты эверсионной КЭАЭ нашли свое подтверждение во многих исследованиях [7, 9, 10, 11, 12, 13, 15].

Что же касается клинического эффекта реконструкций, выполненных при патологических деформациях ВСА, то в отдаленные сроки (до 7 лет) обследованы 52 пациента. Хорошие результаты - отсут-

ствие повторных ТИА и ишемических инсультов, полный или частичный регресс ХСМН - получены у 50 пациентов (92%). Наши данные об эффективности хирургического лечения ХСМН, вызванной патологическими деформациями ВСА, совпадают с данными других авторов [1,4, 6, 8, 18].

Проведенный анализ позволил выявить следующее.

1. Эверсионная КЭАЭ уменьшает опасность развития поздних рестенозов реконструированных сонных артерий и является обоснованным вмешательством при высокой и удовлетворительной толерантности головного мозга к ишемии и непролонгированном поражении ВСА.

2. При низкой и критической толерантности головного мозга к ишемии и пролонгированных поражениях ВСА целесообразным вмешательством является КЭАЭ с аутовенозной пластикой ВСА (или же заплатой из ПТФЭ); при диаметре ВСА не менее 6 мм допустимо закрытие артериотомического отверстия непрерывным швом.

3. При выраженном кальцинозе стенок ВСА и ее пролонгированном поражении при высокой и удовлетворительной толерантности головного мозга к ишемии безопаснее аутовенозное протезирование ВСА.

4. Хирургическое лечение патологических деформаций внутренних сонных артерий является эффективным методом в достижении регресса ХСМН и профилактике ОНМК. Операции, выполненные по показаниям, обеспечивают стойкий клинический и гемодинамичес-кий эффект.

ЛИТЕРАТУРА

1. Еремеев В.П. //Ангиол. и сосуд, хир. - 1998. - № 2. - С. 82-94.

2. Казанчян П.О., Попов В.А., Гапонова Е.В., РудаковаТ.В. //Ангиол. и сосуд, хир. - 2001. - № 2.-С. 93-103.

3. ПаулюкасП.А., БаркаускасЭ.М., МацкевичусЗ.К. //Хирургия. - 1989. - №9. -С. 47-51.

4. ПаулюкасП.А., БаркаускасЭ.М.//Хирургия. - 1989. - № 12. - С. 12-18.

5. Покровский A.B. Клиническая ангиология-М., 1979.

6. Фокин A.A. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения ок-клюзионно-стенотических поражений ветвей дуги аорты / Автореф. докт. дис. -Челябинск, 1995.

7. Bosse A., Ansorg P., Mulch M. //Thor. Cardivasc. Surg. - 1991. - V.39. - P. 371-375.

8. Carcoforo P., RossaT., Navarra G. et al. // Minerva cardioangiol. - 1997. -V. 45, №1-2. -P. 37-41.

9. Colley D.A., Colosimo L.R. // Surg. Gynec. Obstet. - 1993. -V. 177, №4. - P. 420-422.

10. Entz L., JaranyiZ.S., Nemes A. //Cardiovas. Surg. - 1997. -V.5, №1. - P. 16-20.

11. Kasprzak P.M., Raithel D. // Angiology. -1990. - V. 12. - P. 1 -8.

12. Kieny R., Manttz F., Kurtz T. et al. // Indications etresultats de la chirurgie carotidienne / Ed. E.Kieffer and M.G.Bousser. - Paris, 1988. - P. 77-100.

13. Kieny R., Hirsch D., Seiller C. et al. //Ann. Vase. Surg. - 1993. - V.7. - P. 407-413.

14.Memsic L., Busuttil R.W.//Moore W.S. (Ed.) Surgery for Cerebrovascular Disease. -New York, Edinburgh, London, Melbourne, - 1987. - P. 535-544.

15. Raithel D. 11 Cardiovas. Surg. - 1997. - V. 5, № 5. - P. 471 -472.

16. Sacco R.L. // Neurology. - 1998. - V.51 (Suppl.3). - P. 1 -2.

17. Sillesen H., Nielsen T. //J. Neuroimag. - 1998. - V. 8, №1. - P. 9-15.

18.Van-Damme H., Gillian D., Desiron Q. etal. //Acta Chir. Belg. - 1996. - V. 96, №1. -P. 15-22.

19. Weibel J., Fields W.S. // Neurology. - 1965. -V. 15. - P. 7-11.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В ОТДЕЛЕНИ ХИРУРГИИ СОСУДОВ И ИБС МОНИКИ

П.О. Казанчян, В. А. Попов, ИГ. Сотников, М.Б. Белинский

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1996), потребность в проведении операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) составляет около 1000 на 1 млн. населения в год. В первую очередь, это связано с общепринятой концепцией преимущества хирургического метода над консервативным и эндо-васкулярным способами лечения ИБС. В Дюкском университете при сравнении результатов лечения большой группы больных выявлено, что 10-летняя выживаемость с медикаментозным лечением при фракции выброса (ФВ) менее 35% составила 27%, а после АКШ - 46%; при ФВ, равной 35-50%, 10-летняя выживаемость при медикаментозной терапии и хирургическом лечении составила соответственно 50 и 62% [6]. При значительном стенозе ствола левой коронарной артерии (ЛКА) средняя продолжительность жизни больных после хирургического лечения составила 13,3 года, а больных, лечившихся консервативно, - 6,6 лет. Подобная тенденция сохраняется и в группе пациентов с трехсосудистым поражением, проксимальным поражением передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), а также в сочетании со сниженной ФВ [2]. При проведении таким пациентам хирургического лечения уменьшение риска на протяжении 5 лет составляет 42%, а на протяжении 10 лет - 24%. Однако, несмотря на большой опыт, многие проблемы хирургического лечения ИБС остаются открытыми, а сами способы прямой реваскуляризации миокарда постоянно совершенствуются. В настоящее время исследователи обращают внимание на негативное влияние, особенно у пациентов с ИБС, искусственного кровообращения и пережатия аорты, традиционно применяющихся до сих пор при операцях прямой реваскуляризации миокарда [1].

Еще в 1992 г. А.и. РЫэ1ег с соавт. и СЖ Акте с соавт. опубликовали сравнительные результаты АКШ, проведенных с искусственным кровообращением и без него. Полученные ими результаты сводятся к тому, что операции без искусственного кровообращения более безопасны, экономически выгодны и показаны