Диагностика дисфункции жевательной мускулатуры у стоматологических больных

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УДК 616.742.7

ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИИ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ У СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

А.В. Цимбалистов, Э.А. Калмыкова, А.А. Синицкий, Т.А. Лопушанская, И.В. Войтяцкая Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия

DIAGNOSIS OF DYSFUNCTION OF THE MASTICATORY MUSCLES OF DENTAL PATIENTES

A.V. Tsimbalistov, E.A. Kalmykova, A.A. Sinitsky, T.A. Lopushanskaya, I.V. Voytiatskaya, Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia

©Коллектив авторв, 2011 г.

Для эффективного лечения дисфункции жевательных мышц и предотвращения осложнений стоматологического лечения необходимо исследовать функциональное состояние жевательной мускулатуры. Обследовано 367 стоматологических больных. По данным клинического и инструментальных методов исследования, выявлено 4 типа реагирования жевательных мышц на функциональные нагрузки. Каждому типу реагирования соответствует определённое функциональное состояние жевательной мускулатуры.

Ключевые слова: гипертонус, парафункция, дисфункция, жевательная мускулатура, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, снижение высоты прикуса.

It is necessary to diagnose a functional condition of masticatory muscles for effective treatment of dysfunction of masticatory muscles and prevention of complications of dental treatment. Were examined 367 dental patients. According to clinical - anamnestic and instrumental methods of examination revealed 4 types of responses of masticatory muscles. Each type of response corresponds to a certain functional state of the masticatory muscles.

Key words: a hypertone, parafunction, dysfunction, masticatory muscles, dysfunction of a temporomandibular joint, decrease in height of a bite.

Введение

По данным литературы, более чем у 95% больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), имеет место дисфункция мышечного генеза [1, 2, 3]. Чаще всего она обусловлена изменением тонуса латеральных крыловидных мышц, вызванным самыми разными причинами. Это может происходить как без нарушения, так и с нарушением внутрисуставных элементов (разрыв внутрисуставных связок, их перерастяжение) [4, 5]. При болевой симптоматике лечение должно начинаться с купирования боли. При сильных, мучительных болях проводят блокаду раствором новокаина или лидокаина [5]. И.Ю. Семенов (1996) [7] применял баклофен, начальная доза 5 мг 3 раза в сутки, затем дозу повышали каждые 3 дня до достижения эффекта. Максимальная суточная доза - 60-75 мг. Он также проводил орошение кожных покровов в области проекции триггерных точек хлорэтилом. Медикаментозное лечение направлено на снятие спазма, боли в же-

вательных мышцах и суставе [2, 4]. По данным литературы, для лечения стоматологических больных с болевым синдромом применяются различные физические методы: ультразвук, лазерное излучение, инфракрасное излучение, электромагнитные поля или электрофорез лекарственных препаратов, магнитофорез лечебной грязи, мануальная терапия, акупунктура [6, 7, 8]. Используется лечебная физкультура с целью релаксации спазмированных мышц. [1, 9]. Медикаментозное лечение дисфункционального синдрома ВНЧС направлено на снятие спазма, боли в жевательных мышцах и суставе [5, 10]. Выбор лекарственного препарата, оптимальная терапевтическая доза, продолжительность курса лечения зависят от тяжести и стадии заболеваний, сопровождающихся дисфункцией жевательных мышц.

Трудности в определении объема лечебных мероприятий и их низкая эффективность обусловлены проблемами диагностики состояния жевательных мышц и, как следствие, отсутствием оптимального алгоритма лечения.

Цель исследования

Создание алгоритма диагностических мероприятий для выявления функционального состояния жевательных мышц.

Материалы и методы

Обследовано 367 стоматологических больных, из них 142 мужчины, 225 женщин в возрасте от 20 до 65 лет. Основной массив пациентов составили лица женского пола - 76,3% случаев.

Таблица 1

Распределение стоматологических больных по возрасту

Возраст 20 - 29 30 -39 40 - 49 50 - 59 60 - 65 Всего

Количество больных

Применены следующие методы исследования: клинический, лучевые, включающие в себя ортопантомографию и магнитно-резонансная томографию (МРТ) ВНЧС, инструментальные методы исследования. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, осмотр, пальпацию и аускультацию челюстно-лицевой области. Рентгенологическое обследование состояло из ортопантомографии и томографии височно-нижнечелюстных суставов. Для пациентов с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава проводилась (МРТ) области височно-нижнечелюстных суставов. (МРТ) височно-нижнечелюстных суставов выполнялась на сверхвысокопольном магнитнорезонансном томографе Signa HDx 3.0T с напряженностью магнитного поля 3 Тесла на головной катушке с использованием PD ИП и GRE ИП. В сагиттальной плоскости при закрытом положении рта, PD ИП в корональной плоскости при закрытом положении рта и PD ИП при открытом положении рта. Для получения дополнительной информации в случаях частичного переднего смещения мы использовали функциональную МРТ (серия изображений ВНЧС во время открытия рта, так называемая, «петля»). Оценивали: положение головки мыщелка в полости сустава, ширину суставной впадины, наклон суставного бугорка, контуры замыкательных пластин головки нижней челюсти и суставного бугорка, положение, форму суставного диска при закрытом и открытом рте,

патологическое содержимое в дисковых пространствах. Определение конструктивного соотношения челюстей является функционально физиологическим методом определения степени снижения высоты и нарушения соотношения челюстей. Для определения конструктивного соотношения челюстей использовался аппарат «АОЦО». Биоэлектрический потенциал жевательных мышц в покое регистрировался с помощью электромиографии в течение часа с использованием компьютера и аппаратно-программного комплекса, состоящего из четырехканального электромиографа «Миомони-тор», разработанного ЗАО ОКБ «Ритм» (г. Таганрог) с регистрационным удостоверением № ФСР 2011/10290 от 05.03.2011г., выданным Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социльного развития и программы анализа «^аЬМеё 2.09». Миотонометрия использовалась для регистирации упругой деформации мышц в покое, во время максимального сжатия челюстей и после функции. Гнатодинамометрия проводилась в области боковых и фронтальных зубов с использованием гнатодинамометра «Визир».

Результаты и их обсуждение

По данным анализа проведённых исследований, выявлено 4 типа реагирования жевательных мышц на функциональную нагрузку.

У больных с первым типом реагирования жевательных мышц на функциональную нагрузку клинически определяются включённые дефекты зубных рядов. Зубы отсутствуют не более 2 месяцев. Также в эту группу вошли ранее протезированные пациенты и пациенты с повышенной стираемостью твёрдых тканей зубов до % высоты коронки. При пальпации мышцы однородны. Показатели гнато-динамометрии (ГДМ) в области жевательных зубов слева 180-310Н , в области передних зубов150-180Н, в области жевательных зубов справа 180-310Н. По данным миотонометрии, определяется упругая деформация в пределах нормы. При максимальном сжатии упругость деформации мышцы возрастает в два раза. После расслабления мышца возвращается в исходное состояние.

У больных со вторым типом реагирования жевательных мышц на функциональную нагрузку определяются включённые и концевые дефекты зубных рядов, утрата зубов произошла от 2 до 6 месяцев назад. Повышенная стираемость твёрдых тканей зубов равномерная, не более 1/3 высоты коронки, генерализованный пародонтит до средней степени тяжести. При пальпации отмечаем однородность мышц. По данным МРТ, ВНЧС в норме.

ГДМ в области жевательных зубов слева - 220-480Н, в области передних зубов - т 120-150Н, в области жевательных зубов справа - 180-340Н сторона не принципиальна. По данным миотоно-метрии, определяется упругая деформация мышцы в покое, незначительно отличается от нормы. Однако тонус сжатия в 4 раза выше нормы, при расслаблении мышца возвращается в исходное состояние. По данным МРТ, ВНЧС в норме.

У больных с третьим типом реагирования жевательных мышц на функциональную нагрузку отмечаются включённые и концевые дефекты зубных рядов, утрата зубов произошла от 6 месяцев до полутора лет. Неравномерная повышенная сти-раемость твёрдых тканей зубов в сочетании с пародонтитом средней степени тяжести, дисфункция ВНЧС в 63% случаев (по МРТ - без морфологических изменений в суставе, отмечается смещение диска). При пальпации определяется неоднородность мышц. ГДМ в области жевательных мышц слева - 170-240Н, в области передних зубов -70-90Н, в области жевательных зубов справа -140-190Н, сторона не принципиальна. По данным миотонометрии, упругая деформация мышц в функциональном покое выше, чем при 1 типе, но тонус при максимальном сжатии челюстей возрастает всего в 1,5 раза. После прекращения специфической функции (сжатия челюстей) упругая деформация больше, чем в исходном состоянии.

У больных с четвёртым типом реагирования жевательных мышц на функциональную нагрузку клинически отмечаются включённые и

Рис. 1. Биоэлектрическая активность жевательных мышц в покое в течение часа. 1 тип - оптимальное функционально - физиологическое состояние

концевые дефекты. Потеря зубов произошла более 2 лет назад. Неравномерная стираемость твёрдых тканей зубов более / коронки сочетается с пародонтитом тяжёлой степени тяжести. Дисфункция ВНЧС, по данным МРТ, характеризуется морфологическими изменениями. При пальпации жевательные мышцы неоднородные и дряблые. ГДМ - в области жевательных зубов слева - 60-90Н, в области передних зубов - 40-50Н, в области жевательных зубов справа 100-120Н. По данным миотонометрии, упругая деформация в покое снижена. Во время специфической функции упругая деформация как в покое или меньше.

При различном функциональном состоянии мышц достоверно различаются (р < 0,05) по сравнению с оптимальным типом реагирования на функциональную нагрузку и биоэлектрическая активность жевательных мышц в покое в течение часа. В норме амплитуда электромио-граммы не менее 0, 03 до 0,05 мВ. Показатели от 0,05 до 0,08 мВ свидетельствуют о предрасположенности к мышечной дисфункции, значения выше 0,08мВ позволяют судить о наличии адаптивной гипертрофии. Для сравнительной оценки состояния адекватности функции жевательных мышц вводится понятие коэффициента асимметрии в покое. Наличие ассиметрии правой и левой стороны являются признаками дисфункции жевательных мышц. Учитывается также наличие патологической феноменологии (рис.1-4, табл. 2).

Рис. 2. Биоэлектрическая активность жевательных мышц в покое в течение часа. 2 тип - состояние адаптивной компенсаторной гипертрофии жевательных мышц

Рис. 3. Биоэлектрическая активность жевательных мышц в покое в течение часа. 3 тип - состояние патологической гипертрофии жевательных мышц

Рис. 4. Биоэлектрическая активность жевательных мышц в покое в течение часа. 4 тип - состояние функциональной декомпенсации жевательных мышц

Таблица 2

Анализ БЭА жевательных мышц по данным поверхностной электромиографии

Состояние мышц БЭА в покое Синхронность Симмеричность Коэффициент асимметрии Патологические феномены

1 типа 0,03 - 0,05 + + 0,8 - 1,2 —

2 типа 0,08 - 0,12 + + 0,8 - 1,2 —

3 типа 0,05 - 0,08 — — 0,12 - 4 +

4 типа до 0,03 — — более 4 и менее 0,8 +

Таким образом, сопоставление результатов кли- делённое физиологическое состояние: оптималь-

нико-функционального и электромиографическо- ное функционирование жевательных мышц, адап-

го исследований позволило выявить 4 типа реаги- тивная компенсаторная гипертрофия жевательных

рования жевательных мышц на функциональную мышц, патологическая гипертрофия жевательных

нагрузку, каждому из которых соответствует опре- мышц и функциональная декомпенсация жева-

тельных мышц (Табл. 3).

Таблица 3

Функциональное состояние собственно жевательных и височных мышц

Тип Количество больных Физиологическое состояние мышц Физиологический смысл состояния

1 264 В норме Оптимальное состояние

2 43 Гипертонус Адаптивная компенсаторная гипертрофия

3 37 Гипертонус Патологическая гипертрофия

4 23 Гипотонус Функциональная декомпенсация

Выводы

1.Предложенный комплекс диагностических мероприятий позволяет верифицировать стадию патологического процесса в жевательных мышцах и функциональное состояние мышц.

2. Установлены 4 типа реагирования жевательных мышц на нагрузку отражающих различное функциональное состояние мышцы, которое по существу соответствует стадиям единого патологического процесса.

Литература

1. Баданин В.В. Клинико-рентгенологические исследования и магнитно-резонансная томография в диагностике функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава и их ортопедическое лечение: автореф. дис. на соиск. научн. степ. докт. мед. наук.: 14.00.21 - М.: Моск. мед. стомат. ин-т. 2003. - 33 с.

2. Вязьмин А.Я. Диагностика и комплексное лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава : автореф. дис. д-ра мед. наук : 14.00.21. - Иркутск, Иркут гос. мед. ун-т. 1999. - 47 с.

3. Онопа Е.Н, Смирнов К.В., Смирнова Ю.В., Евдокимов С.Н., Лосев К.В. Анализ результатов комплексного обследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией // Институт стоматологии. - 2002. - № 2. - С.38-41.

4. Пузин М.Н., Вязьмин А.Я. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. -М. : Медицина, 2002. - 158 с.

5. Трезубов В.Н., Булычева Е.А. Динамическая характеристика особенностей личности пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) // Пародонтология.

- 2000. - № 3. - С.17-20.

6. Герасименко М.Ю., Васильева Е.В., Кувшинов Е.В., Барыбин В.Ф., Сковородько С.Н., Филатова Е.В., Лазаренко Н.Н. Фотофорез ме-тилурациловой мази в комплексном лечении темпоромандибулярного болевого синдрома // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. - 2002. - № 3. - С.12-15.

7. Турбина Л.Г., Гришина Н.В., И.Ю. Семенов Диагностика и патогенетическое лечение миофасциального болевого дисфункционального синдрома лица // Рос. стоматол. журн. - 2001.

- № 5. - С.35-37.

8. Cimino R., Michelotti A., Stradi R., Farin-aro C. Comparison of clinical psychologic features of fibromyalgia and masticatory myofascial pain // J. Orofac. Pain. - 1998. - Vol. 12, № 1. - P.35-41.

9. Иваничев Г.А. Нейрофизиологические механизмы вертебро-висцеральной боли.// Мануальная медицина. - No. 5. - Новокузнецк, 1993.

- С.26-29.

10. Hersek N., Uzun G., Cindas A., Canay S., Kutsal Y.G. Effect of anterior repositioning splints on the electromyographic activities of masseter and anterior temporalis muscles // Cranio. - 1998.

- Vol.16, № 1. - P.11-16.

Калмыкова Эмма Алексеевна Тел: +7-921-55-89-732