Синдром диабетической стопы: сравнительный анализ терапии на этапах оказания специализированной медицинской помощи

Таблица 1. Сравнительный анализ пациентов на этапе включения в исследование

1 Показатель 1 1-я группа (п=140) 1 2-я группа (п=74) 1 Р 1

Гликированный гемоглобин, %, М (т) 8,4 (1,8) 8,1 (1,9) >0,05

Глюкоза натощак, ммоль/л, М (т) 11,30 (2,6) 10,7 (3,1) >0,05

Длительность язвы (нед) до включения в исследование, М (т) 3,2 (1,4) 6,3 (2,5) >0,05

Инсулинотерапия, абс.

Антибактериальная терапия до включение в исследование, абс.

Использование местного лечения

Разгрузка конечности до начала исследования, абс.

Группа наблюдения в КДС

Группа амбулаторного наблюдения

Неиропатическая форма

Нейроишемическая форма

Ишемическая форма

Рис. 1. Частота встречаемости вариантов синдрома диабетической стопы в группах пациентов

* - р =0,012.

Группы пациентов на момент включения в исследование были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, основным клиническим характеристикам, осложнениям, показателям углеводного обмена (табл. 1). В обеих группах больные имели неудовлетворительный контроль углеводного обмена, с учетом гликемии натощак и уровня гликиро-ванного гемоглобина за последние 3 мес.

Распределение пациентов в зависимости от формы СДС показало, что все 3 варианта СДС встречались с сопоставимой частотой в обеих группах пациентов: нейропатическая форма выявлена у 49,7 и 64,9% пациентов, нейро-ишеми-ческая - у 34,8 и 30,3%, ишемическая - у 8,3 и 6,9% соответственно (рис. 1), с достоверным преобладанием нейро-патической формы в группе амбулаторно-поликлинического наблюдения (рф=0,012).

Основная задача оказания помощи пациентам с СДС -предотвращение/снижение числа ампутаций нижних конечностей, достижение которой возможно за счет ранней диагностики и раннего начала лечения пациентов. Анализ результатов работы КДС показал, что 10% пациентов до обращения в КДС не получали терапию, 17% больных с СДС лечились амбулаторно у хирургов, 22% у терапевтов, и только после отсутствия положительной динамики были направлены в КДС. 61% пациентов были первично направлены в КДС терапевтами с амбулаторно-поликлинического приема с подозрением на СДС или с уже диагностированным синдромом.

Лечение в КДС включало:

1) коррекцию уровня гликемии для достижения компенсации СД;

2) коррекцию режима питания, физической нагрузки, отказ от курения и алкоголя;

3) разгрузку пораженной конечности/конечностей;

4) медикаментозную терапию в зависимости от формы диабетической стопы, с местным лечением (обработка раны, удаление участков гиперкератоза, наложения повязок) и антибактериальной терапией;

5) подбор ортопедической обуви.

Очевидно, что отсутствие в ряде случаев положительной динамики при лечении пациентов терапевтами и хирургами связано, в первую очередь, с некомпенсированным углеводным обменом. Наблюдение пациентов в КДС определяло действие на все звенья патологической цепи [4]. Оценка терапии пациентов 1-й и 2-й групп показала статистически значимые различия по большинству составляющих проводимой терапии (табл. 2).

Патогенетическим и клинически подтвержденным методом лечения и профилактики дальнейшего прогрессирова-ния СДС является достижение и поддержание оптимального гликемического контроля в зависимости от целевого индивидуализированного уровня гликированного гемоглобина [4, 5]. В реальной клинической практике идеальная компенсация углеводного обмена, поддерживаемая в течение длительного периода времени, осуществима лишь у небольшого числа пациентов. В 1-й и 2-й группах пациентов на момент начала терапии уровень гликированного гемоглобина не соответствовал уровню компенсации углеводного обмена и составил 8,4 и 8,1% соответственно.

В 1-й группе все 100% пациентов были переведены на инсулинотерапию: базальный инсулин (детемир/гларгин/ инсулин-изофан), комбинация аналогов человеческого инсулина средней продолжительности или длительного и короткого действия, базис-болюсная терапия инсулинами средней продолжительности действия и короткими, ультракороткими инсулинами, с коррекцией в течение 3-7 дней под контролем суточного мониторирования гликемии (см. табл. 2). Результатом активной коррекции углеводного обмена стало достижение 76% пациентов 1-й группы целевых индивидуальных значений гликированного гемоглобина.

В медицинских организациях города на амбулаторном приеме эндокринологов также проводилась коррекция уровня гликемии для достижения компенсации диабета. Однако во 2-й группе коррекция инсулинотерапии про-

ведена у 9 (12,1%) пациентов, получавших ранее инсули-нотерапию, переведены на интенсифицированную инсу-линотерапию 8 (10,8%) пациентов, 27 (36,4%) пациентов были переведены на базальный инсулин средней продолжительности действия. В 40,5% случаев (п=30) проводили только коррекцию пероральной сахароснижающей терапии (см. табл. 2). Вследствие чего достигнуты целевые индивидуальные значения гликированного гемоглобина у 47% пациентов указанной группы.

Общепринятым является положение о поливалентном микробном пейзаже гнойно-некротических поражений стопы у больных СД, который определяет применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия при первичном обращении больного до получения результатов микробиологических исследований и является обязательным компонентом лечения язвенно-некротических дефектов стоп [5-10]. В 1-й и 2-й группах использовали преимущественно бета-лактамные антибиотики, фторхинолоны, левофлоксацин, с последующей сменой препарата и проведением не менее 2 курсов. В режиме комбинированной терапии у пациентов с III стадией процесса фторхинолоны или цефалоспорины III, IV поколения в сочетании с метро-нидазолом, амоксициллин/клавуланатом плюс метронида-зол. При отсутствии эффекта в 39% случаев в 1-й группе, в 16% - во 2-й подбор препарата проводился по антибиоти-кограмме (табл. 3), с учетом полученного спектра возбудителей и динамики состояния пациента [5, 6, 7, 9, 10]. В 18,6% случаев пациенты КДС не получали системную антибиотико-

терапию, а только местное лечение с использованием повязок, содержащих серебро, для достижения положительного эффекта терапии.

Согласно рекомендациям Международной рабочей группы по диабетической стопе, инфекцию по степени тяжести делили на легкую, умеренную и тяжелую [2]. Все пациенты с тяжелой инфекцией были госпитализированы в круглосуточный стационар, пациенты с инфекционным процессом легкой и умеренной степени тяжести получали лечение на этапе специализированной медицинской помощи. В процессе лечения 9 (5,4%) пациентов с умеренной инфекцией были направлены на госпитализацию ввиду невозможности соблюдения ими по различным причинам необходимых лечебных мероприятий. У 3 (1,8%) пациентов в ходе лечения был диагностирован остеомиелит с необходимостью коррекции терапии и достижением положительного результата после 5-6 нед лечения.

Учитывая умеренный процент высева грибов, чаще различных видов Candida, назначался соответствующий антими-котик в 1-й группе в 12,8% случаев, во 2-й группе - в 9,4% (см. табл. 2). В обеих группах пациентов в качестве дезагре-гантной и антикоагулянтной терапии использовали препарат, относящийся к группе гепарин-сульфатов (сулодексид) (см. табл. 2). При изменениях липидограммы и заболеваниях сердечно-сосудистой системы в течение всего периода наблюдения и в дальнейшем пациенты получали препараты группы статинов. С одинаковой частотой в обеих группах пациентам с нейропатической и нейроишемической фор-

Таблица 2. Сравнительный анализ терапии пациентов исследуемых групп, абс.

Показатель 1-я группа (n=140) 2-я группа (N=74) p, I

Инсулинотерапия 140 (100) 36 (48,4) <0,001

базис-болюсная терапия 77 (55,3) 9 (12,2) <0,001

базальный инсулин 63 (45,1) 27 (36,6) 0,1

Пероральные сахароснижающие препараты (все группы) 51 (36,3) 30 (40,5) 0,46

Антибактериальная терапия

I этап 71 (50,6) 57 (77,1) <0,001

II этап 43 (30,8) 9 (12,2) <0,001

Антимикотик 18 (12,7) 7 (9,5) 0,37

Сулодексид 112 (80,1) 7 (9,5) <0,001

Ацетилсалициловая кислота 51 (36,3) 29 (39,2) 0,66

Пентоксифиллин, дипиридамол - 42 (56,6) <0,001

Нестероидные противовоспалительные препараты 103 (73,3) 69 (93,3) <0,001

Препараты группы статинов 51 (36,3) 21 (28,4) 0,23

Препараты альфа-липоевой кислоты 121 (86,3) 59 (79,8) 0,26

Антидепрессанты 23 (13,7) 2 (2,8) 0,002

Антиконвульсанты 9 (6,3) - <0,001

Перевязочные средства для местной терапии 140 (100) 16 (21,7) <0,001

Варианты разгрузки конечности 117 (83,4) 23 (31,1) <0.001

Таблица 3. Бактериологическое исследование раневого отделяемого язвенных дефектов пациентов 1-й и 2-й групп

Форма синдрома Staphyloc. Staphyloc. Streptoc. Pseudo- Enterococ- Bacteroi- Proteus Klebsiella

диабетической aureus epidermi- b-haemo- monas cus spp. des mirabilis spp.

стопы dis liticus aeruginosa

Нейропатическая +++++ +++++ ++++ + + + + ++

Нейроишемическая +++ ++++ ++ + ++ + + ++

Ишемическая + + ++ +++ +++ +++ ++ +++

Таблица 4. Динамика результатов терапии язвенных поражений в группах, абс.

Показатель 1-я группа (n=134) 2-я группа (n=70) Рф

Положительная динамика 120 (89,5) 45 (64,5) <0,001

Без динамики 11 (8,3) 16 (22,7 ) 0,002

Отрицательная динамика 3 (2,1) 9 (12,7) 0,002

Пациенты с зажившими язвами за 12 нед 107 (79,9) 37 (52,6) <0,001

Период от обращения за медицинской помощью до заживления язвы, дни 28,7

Таблица 5. Динамика язвенных поражений на момент включения в исследование и после 12 нед терапии, М

Показатель 1-я группа (n=140) 2-я группа (n=74) p

Длина, мм:

до лечения 9,0 (5,3) 11,6 (6,2) >0,05

после лечения 3,4 (2,1) 11,7 (3,9) >0,05

Ширина, мм:

до лечения 7,2 (3,1) 8,3 (3,9) >0,05

после лечения 2,3 (1,5) 5,2 (2,1) >0,05

Глубина, мм

до лечения 3,0 (0,97) 1,50 (1,1) >0,05

после лечения 0,7 (0,3) 1,1 (0,9) >0,05

Площадь, мм2

до лечения 55,3 (28,4) 81,4 (45,4) >0,05

после лечения 6,8* (4,8) 58,9 (22,1) <0,05

Объем, мм3:

до лечения 166,6 (75,1) 128,3 (64,1) >0,05

после лечения 4,9* (3,6) 67,1 (24,3) >0,05

Примечание. * - р<0,05, сравнение в 1-й группе наблюдения на момент включения в исследование и через 12 нед терапии.

мами СДС назначали препараты альфа-липоевой кислоты как средства, имеющего патогенетическую направленность. Больные с СДС получали нестероидные противовоспалительные средства, витамины группы В, препараты никотиновой кислоты, производные фиброевой кислоты, эссенциальные фосфолипиды, актовегин (см. табл. 2).

Одним из важных компонентов лечения СДС является местная терапия [1, 5, 7, 11, 12]. Однако ее значение многократно возрастает только в условиях комплексного лечения пациента. Местное лечение при отсутствии других терапевтических воздействий не приводит к достижению положительного эффекта [5, 10, 12]. Учитывая меньший срок существования язв в группе пациентов КДС - 3,2 нед [1,1; 5,3], разгрузка конечности была проведена только у 9,2% больных, а местная терапия - у 19,2%. В КДС местную терапию в группе пациентов назначали в 100% случаев с учетом рекомендаций Международной рабочей группы по диабетической стопе. В разные годы использовали средства в зависимости от наличия в медицинских организациях: в 2009-2011 гг. использовали преимущественно средства Suprasorb A+, С, Н, F на разных этапах терапии, в 20122013 гг. - липидно-коллоидные перевязочные материалы: Laboratoires Urgo (CeLLosorb NA, Cellosorb Ag, UrgotuL, Urgotul S.Ag), Активтекс-ХФ, Активтекс-ФХФ и Активтекс-ФОМ.

Несмотря на значительную длительность существования ран до включения в исследование - 5,2 нед [2,1; 8,3], во 2-й группе разгрузка конечности была проведена у 12,1% пациентов, а число больных, использовавших различные перевязочные материалы, составило только 41,8%. Однако в указанной группе широко использовали такие антисепти-

ческие средства, как йодофоры, лавасепт, диоксидин, мази на водорастворимой основе. На этапе амбулаторно-поли-клинического звена возможность использовать в качестве средств местной терапии Suprasorb A+ имели 21,6% пациентов, Suprasorb Н - 9,4% больных.

Комплексное лечение 131 (78,9%) пациента в КДС проводили на фоне разгрузки пораженной конечности: разгрузочный полубашмак, индивидуальная разгрузочная повязка, костыли, кресло-каталка [13, 14]. В 2011 г. 6,6% больным с неинфицированными нейропатическими язвами подошвенной области проводили лечение при помощи иммобилизиру-ющей разгрузочной повязки Total Contact Cast на фоне стандартного местного лечения, что привело к 100% заживлению язвенного дефекта. Во 2-й группе только у 9 пациентов (11,1%) использовали разгрузку конечности в комплексной терапии.

Для оценки эффективности лечения СДС при оказании специализированной медицинской помощи в группах использованы критерии Международной рабочей группы по диабетической стопе, отражающие эффективность лечения СДС [2, 3]: срок от момента обращения за медицинской помощью до заживления язвы стопы (количество дней), доля случаев полного заживления язв за срок 12 нед (количество пациентов). Эффективность терапии язвенных поражений в группах представлена в табл. 4. 10 пациентов обеих групп (6 в 1-й группе и 4 во 2-й группе) выбыли из исследования по различным причинам: отказ от продолжения лечения, перевод в хирургический стационар, операция, госпитализация по другому профилю.

При заживлении язвенных поражений пациентов направляли на следующий этап лечения для подбора спе-

циальной обуви, стелек для снижения аномально повышенного давления на участки стопы для предотвращения рецидивов язвенных дефектов у больных из группы высокого риска [13, 14]. При расположении язвы в передней части стопы (область пальцев в проекции головок плюсневых костей), использовался разгрузочный полубашмак у 49,3% в 1-й и 59,2% во 2-й группах.

Кратность визитов пациентов определялась степенью поражения конечностей. При язвенных поражениях 0-й и I UT степени заживление достигалось в большем проценте случаев за 3-4 визита, при поражениях II степени -за 5 визитов, III степень поражения требовала не менее 10-12 посещений. После 12 нед терапии диагностировано уменьшение размеров язвенных дефектов (табл. 5). В 1-й группе средний размер площади язвенного дефекта сократился на 87,7%, во 2-й группе - на 27,6%. Объем эллипсоидных язв уменьшился на 97,1 и 47,7% соответственно (p<0,05).

Таким образом, сравнительный анализ лечения пациентов 2 групп показал, что рациональные комплексные составляющие терапии и адекватное местное лечение современными средствами (1-я группа) имеют большее значение, чем набор препаратов многопланового действия с меньшей доказательной базой (2-я группа). Перевод на инсулиноте-рапию является значимым компонентом лечения, который способствует быстрому достижению компенсации углеводного обмена и ускорению заживления язвенных дефектов. Использование современных перевязочных материалов с липидно-коллоидными компонентами, снижающими риск местных инфекционных осложнений, имеет высокую атрав-матичность и отвечает современным требованиям, предъявляемым к средствам местного лечения хронических ран.

Выводы

1. Приверженность пациентов терапии значительно повышает вероятность эпителизации язвенных дефектов,

что может быть достигнуто только при комплексном лечении в КДС с участием врача-эндокринолога.

2. Повышение информирования специалистов различного профиля о необходимости использования адекватной разгрузки зон поражения у пациентов с СДС на различных этапах ведения определяет больший процент заживления язвенных поражений.

3. Получены статистически значимые различия числа пациентов в группах, имеющих полное заживление язв за срок 12 нед, подтверждающие значительное преимущество комплексной терапии в условиях КДС с учетом возможностей обследований (суточный мониторинг гликемии), лечения (местная терапия раневых дефектов, разгрузка конечности), выбора рационального набора составляющих терапии, большей приверженности пациентов лечению.

Информация о финансировании и конфликте интересов. Исследование выполнено по инициативе авторов в рамках клинической практики, без привлечения стороннего финансирования. Авторы декларируют полное отсутствие двойственности (конфликта) интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Давиденко О.П. - сбор, формирование базы данных, обработка материалов, статистический анализ данных, написание статьи; Гирш Я.В. - концепция и дизайн исследования, анализ полученных результатов, написание статьи; Гурьева И.В. - концепция и дизайн исследования, интерпретация полученных данных.

Благодарности. Авторы выражают благодарность врачам-эндокринологам ХМАО - Югры за помощь в проведении анкетирования, динамическом наблюдении и предоставлении информации по наблюдаемым пациентам: Валее-вой Г.Р., Вахитовой М.Н., Гонштейн Н.В., Григоревской Е.В., Коноплину Р.Б., Сатаровой Д.Ш., Скавинской О.П., Смирновой О.А., Устиновой Е.Б.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Давиденко Оксана Петровна - кандидат медицинских наук, заведующая дневным стационаром, врач кабинета диабетической стопы МБУЗ ХМАО - Югры «Клиническая городская поликлиника» № 4, Сургут Е-таН: 89222560339@maiL.ru

Гирш Яна Владимировна - доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней Медицинского института, БУ ВО ХМАО - Югры «Сургутский государственный университет» Е-таН: yanaef@yandex.ru

Гурьева Ирина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая сектором медико-социальной экспертизы и реабилитации при эндокринных заболеваниях ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России, Москва E-maiL: igurieva@maiL.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2001. 278 с.

2. Bus S.A., Van Netten J.J., Lavery L.A., Monteiro-Soares M. et al. IWGDE Guidance on the prevention of food ulcers in at risk patients with diabetes. International Working Group on the Diabetic Foot, 2015.

3. Schaper N.C., Andros G., Apelqvist J. et al. International Working Group on Diabetic Foot. Specific Guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in a patient with diabetes and ulceration of the foot // Diabetes Metab. Res. Rev. 2012. Vol. 28, suppl. 1. Р. 236-237.

4. Галстян Г.Р. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Consilium Medicum. 2006. T. 8, № 9. С. 12-18.

5. Токмакова А.Ю., Доронина Л.П., Страхова Г.Ю. Хронические раны и сахарный диабет: современная концепция и перспективы консервативного лечения // Сахарный диабет. 2010. № 4. С. 63-68.

6. Брискин Б.С. Выбор антибактериальной терапии у больных с осложненным синдромом стопы диабетик // Consilium Medicum. 2004. № 1. С. 24-29.

7. Удовиченко О.В., Почкина Н.И., Бублик Е.В., Галстян Г.Р. Резистентность к антибиотикам возбудителей раневой инфекции при синдроме диабетической стопы на современном этапе // Сахарный диабет. 2007. № 3. С. 4-9.

8. Boeri C., Bernard L., Lavigne J.P. Management of diabetic foot infections. Clinical practice guidelines // Med. Maladies Infect. 2007. Vol. 37. P. 14-25.

9. Eldor R. New and experimental approaches to treatment of diabetic foot ulcers; a comprehensive review of emerging treatment strategies // Diabet. Med. 2004. Vol. 21, N 11. Р. 1161-1174.

10. Steed D.L., Attinger C., Collazzi T., Crossland M. et al. Guidelines for the treatment of diabetic ulcers // Wound Repair Regen. 2006. Vol. 14, N 6. P. 680-692.

11. Галстян Г.Р., Дедов И.И. Организация помощи больным с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации // Сахарный диабет. 2009. № 1. С. 5-7.

12. Давиденко О.П., Гирш Я.В. Эффективность терапии синдрома диабетической стопы в условиях кабинета диабетической стопы // Перспективы науки. 2015. № 4 (67). С. 7-10.

13. Дедов И.И. и др. Иммобилизирующие разгрузочные повязки в лечении синдрома диабетической стопы : методические рекомендации. М., 2006. 24 с.

14. Удовиченко О.В. Применение иммобилизирующих разгрузочных повязок (методика Total Contact Cast) при лечении синдрома диабетической стопы. М., 2005. 168 с.

REFERENCES

1. Gur'eva I.V. Prevention, treatment, medico-social rehabilitation and organization of interdisciplinary health care for patients with diabetic foot syndrome: Abstract of Diss. Moscow; 2001: 278 p.

2. Bus S.A., Van Netten J.J., Lavery L.A., Monteiro-Soares M., et al. IWGDE Guidance on the prevention of food ulcers in at risk patients with diabetes. International Working Group on the Diabetic Foot; 2015.

3. Schaper N.C., Andros G., Apelqvist J., et al. International Working Group on Diabetic Foot. Specific Guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in a patient with diabetes and ulceration of the foot. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28 (suppl. 1): 236-7.

4. Galstyan G.R. Lesions of the lower limbs in patients with diabetes mellitus. Consilium Medicum. 2006; 8

5. Tokmakova A.Yu., Doronina L.P., Strakhova G.Yu. Chronic wounds and diabetes mellitus: modern concept and prospects for conservative treatment. Sakharnyy diabet [Diabetes Mellitus]. 2010;

6. Briskin B.S. Choice of antibacterial therapy in patients with complicated diabetic foot syndrome. Consilium Medicum. 2004;

7. Udovichenko O.V., Pochkina N.I., Bublik E.V., Galstyan G.R. Resistance to antibiotics for wound infection pathogens in case of diabetic

foot syndrome at the present stage. Sakharnyy diabet [Diabetes Mellitus]. 2007;

8. Boeri C., Bernard L., Lavigne J.P. Management of diabetic foot infections. Clinical practice guidelines. Med Maladies Infect. 2007; 37: 14-25.

9. Eldor R. New and experimental approaches to treatment of diabetic foot ulcers; a comprehensive review of emerging treatment strategies. Diabet Med. 2004; 21 (11): 1161-74.

10. Steed D.L., Attinger C., Collazzi T., Crossland M. et al. Guidelines for the treatment of diabetic ulcers. Wound Repair Regen. 2006; 14 (6): 680-92.

11. Galstyan G.R., Dedov I.I. Health care organization for patients with diabetic foot syndrome in the Russian Federation. Sakharnyy diabet [Diabetes Mellitus]. 2009;

12. Davidenko O.P., Girsh Ya.V. The efficiency of diabetic foot syndrome treatment in conditions of diabetic foot station. Perspektivy nauki [Science Prospects]. 2015;

13. Dedov I.I., et al. Immobilizing unloading dressings in diabetic foot syndrome treatment: guidelines. Moscow; 2006: 24 p.

14. Udovichenko O.V. Immobilizing unloading dressings usage

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оиенка микробного состава хронических язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы

Комелягина Е.Ю.1, Анциферов М.Б.1, Попова В.М.2, Жиленков Е.Л.2, Юскевич В.В.2

1 ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» Департамента здравоохранения г. Москвы

2 ООО Научно-производственный центр «МикроМир», Москва

Цель - провести сравнительный анализ микробного состава длительно незаживающих язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы без признаков инфицирования.

Материал и методы. Исследовали 17 образцов раневого отделяемого длительно незаживающих язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы, не требующих назначения системных антибиотиков. Микробный состав исследовали традиционным методом посева на культуральные среды и методом масс-спектрометрии содержимого по белковым маркерам микроорганизмов.

Результаты. Традиционный метод посева на культуральные среды выявил наличие грамположительных кокков в 8 (45%) случаях, включая М1^А, грамотрицательных палочек в 2 (11%) случаях, наличие полимикробной флоры в 6 (33%) случаях. Количество микроорганизмов не превышало значений, соответствующих критической колонизации. Метод масс-спектрометрии выявил наличие полимикробной флоры в 13 (76%) случаях. Микрофлора была представлена грамположительными кокками, грамотрицательными палочками, факультативными анаэробами.

Выводы. Метод масс-спектрометрии по белковым маркерам микроорганизмов может дополнять стандартные диагностические методы исследования хронических длительно незаживающих язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы.

Ключевые слова:

синдром диабетической стопы, незаживающие язвенные дефекты, микробный состав, посев на культуральные среды, масс-спектрометрия

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 71-77.

Статья поступила в редакцию: 10.08.2017. Принята в печать: 31.08.2017.

Assessment of chronic diabetic foot ulcers microbiome

Komelyagina E.Yu.1, Antsiferov M.B.1, 1 Endocrinology Dispensary Health Department of Moscow Popova V.M.2, Zhilenkov E.L.2, 2 LLC Research and Development Centre «MicroMir», Moscow

Yuskevich V.V.2

Aim - to compare the microbiome of chronic diabetic foot ulcers (DFU) without signs of infection using conventional culture techniques and mass-spectrometry approach of microbial markers.

Material and methods. The samples from 17 DFU without signs of infection were sent to Microbiology laboratory in order to obtain the presence of microorganisms using CCT and to chemical laboratory for performing MSMM simultaneously.

Results. The CCT revealed presence of gram-positive cocci in 8 cases (45%) including MRSA, gram-negative bacilli in 2 samples (11%), polymicrobial infection in 6 cases (33%). Anaerobes were not obtained. Obtained

number of microorganisms did not exceed the critical colonisation. Mixed genera were identified in 13 samples using MSMM approach. The most commonly detected bacteria were gram-positive cocci, gram-negative bacilli, facultative anaerobes.

Conclusion. Mass-spectrometry of microbial markers technique revealed new information about diversity of bacteria in chronic not infected neuropathic diabetic foot ulcers and could be added to the diagnostic tools for non healing diabetic foot ulcers.

Keywords:

diabetic foot, non healing ulcers, microbiome, conventional culture technique, mass-spectrometry

Endocrinology: News, Opinions, Training. 2017; (3): 71-7.

Received: 10.08.2017. Accepted: 31.08.2017.

Синдром диабетической стопы (СДС) является поздним осложнением сахарного диабета и характеризуется наличием хронических длительно незаживающих язвенных дефектов на фоне снижения чувствительности и/или магистрального кровотока. Одной из причин хронического течения и выполнения высоких ампутаций нижних конечностей является инфицирование раны [1]. Состав микрофлоры язвенного дефекта зависит от формы и глубины поражения, предшествующей антибактериальной терапии, местного консервативного лечения, длительности пребывания в стационаре. Так, при поверхностно расположенных язвенных дефектах, возникших впервые, преобладают грам-положительные кокки (S. aureus, В-hemolytic streptococcus) [2, 3]. При длительно существующих хронических язвенных дефектах, подвергавшихся системному антибактериальному лечению и местной терапии, в них могут содержаться резистентные к антибиотикам микроорганизмы, грамотри-цательные бациллы (Enterobacteriacea). При наличии неприятного запаха состав микрофлоры смешанный - аэробно-анаэробный [4, 5]. Традиционным методом диагностики состава патогенной микрофлоры язвенного дефекта является посев раневого содержимого на культуральные среды. Это полуколичественный метод, позволяющий выявить патогенный микроорганизм или микроорганизмы и определить чувствительность полученного патогена к антибиотикам. При этом у данной методики есть ряд недостатков: для получения анализа требуется от 3 до 10 сут, есть ограничения в диагностике анаэробных микроорганизмов, нет возможности выявлять наличие и состав биопленок. В этой связи диагностика микробного состава хронических ран альтернативными способами является достаточно актуальной задачей. Одним из методов, позволяющих дать качественную и количественную оценку микробиологического состава раневого содержимого, является масс-спектрометрия. Она основана на выявлении видоспецифичных структур микроорганизма. Это могут быть белковые компоненты или длин-ноцепочечные жирные кислоты и жирные альдегиды фосфо-липидов, являющихся маркерами конкретного микроба [6].

Цель данной работы - изучение микробного состава хронических язвенных дефектов при СДС методом масс-спектрометрии различных микробных маркеров (МСММ) и сравнение полученных данных с результатами посева на культуральные среды.

Материал и методы

Исследовали 17 образцов раневого содержимого хронических язвенных дефектов у пациентов с СДС, получавших амбулаторное лечение в отделении «Диабетическая стопа» ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Критерии включения

1. Больные сахарным диабетом типа 1 или 2.

2. Возраст >18 лет.

3. Наличие язвенного дефекта на стопе в пределах кожи и/или подкожной клетчатки (I и II степени по Вагнеру).

4. Лодыжечно-плечевой индекс >0,8.

5. Способность и желание выполнять рекомендации врача.

6. Подписанное информированное согласие.

Критерии невключения

1. Наличие признаков инфекционного процесса в ране, требующих госпитализации и/или системной антимикробной терапии: лихорадки, гиперемии, распространяющейся более чем на 2 см, отделяемого гнойного характера, неприятного запаха из раны.

2. Наличие признаков критической ишемии конечности.

3. Наличие остеомиелита.

4. Раны, расположенные в средней части подошвенной поверхности стопы на фоне нейроостеоартропатии.

5. Рана, покрытая струпом и/или фибрином.

6. НЬА1с >11%.

7. Несоблюдение рекомендаций врача.

Таким образом, исследовались образцы, взятые из язвенных дефектов без признаков инфицирования и не требующие назначения системных антимикробных средств.

После очищения раны от некротических масс и промывания физиологическим раствором содержимое с поверхности язвенного дефекта отправлялось в микробиологическую лабораторию ГБУЗ «Диагностический центр № 1 ДЗМ» для посева на культуральные среды и определения чувствительности к антибиотикам.

Из этой же раны забирался материал для выполнения МСММ содержимого по белковым маркерам микроорганизмов в лабораторию ООО НПЦ «МикроМир» (Москва). Производился посев клинического материала на плотные питательные среды - сердечно-мозговой агар с 5% бараньей кровью