Эндоскопическая хирургия грыжи межпозвонкового диска

Эндоскопическая хирургия грыжи межпозвонкового диска

Хирургия

Зеленков Пётр

Нейрохирург. Научный сотрудник НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. Лауреат премии Правительства РФ. К.м.н.

В. Лич:

Добрый день, канал Mediametrics, программа «Кибер-мед», ее ведущая Валерия Лич. Сегодня у нас в гостях Петр Зеленков, кандидат медицинских наук, сертифицированный нейрохирург, лауреат премии Правительства Российской Федерации. Добрый день. Сегодня поговорим о межпозвоночной грыже.

П. Зеленков:

Здравствуйте.

В. Лич:

Расскажите, что это такое, какие сегодня методы лечения существуют.

П. Зеленков:

Большое спасибо за приглашение. Это моя любимая тема – грыжи межпозвонкового диска, которой приходится заниматься больше всего, каждый день видеть пациентов, которые жалуются на боль в спине.

Отвечая на вопрос, что такое грыжа межпозвонкового диска, это выпячивание задней стенки межпозвонкового диска, которое происходит в процессе взросления человека, в процессе дегенеративных изменений внутри самого диска. И проблем бы не было, если бы это выпячивание не давило на нервные структуры, которые находятся внутри позвоночника.

В. Лич:

Это всех нас ждет, если это проблема взросления?

П. Зеленков:

В той или иной степени дегенерация, или, как раньше говорили, остеохондроз происходит у всех нас. Другой вопрос, что у некоторых людей этот процесс сопровождается вот такими выпячиваниями, которые вызывают сдавление нерва. В других же случаях этих выпячиваний не происходит, но сами эти изменения могут вызывать боль.

В. Лич:

Сдавление нервов – это самые болевые симптомы.

П. Зеленков:

Отчасти да, отчасти нет. Иногда бывает, что нерв не сдавлен, но при этом сам сустав (а так как позвоночник – это, в общем-то, цепочка суставов) тоже болит. Тогда возникает локальная боль, то, что мы чаще всего видим. Это боль в пояснице или в шее, связанная не со сдавлениями нервов, а непосредственно с тем, что локально меняется механика, меняется нагрузка. И структуры сигнализируют о том, что нагрузка изменилась, что нужно их поберечь, говоря нашему организму о том, что побереги себя, ограничь подвижность, не давай нагрузку.

В. Лич:

В наше время сложно ограничить подвижность, везде приходится двигаться, ходить, что-то делать.

П. Зеленков:

Безусловно, но это сигнал, к которому необходимо прислушаться. Вообще, считается, что существуют разные структуры, которые могут вызывать боль. Это внешние слои самого межпозвонкового диска, это межпозвонковые суставы, которые находятся позади от диска. Это могут быть мышцы, окружающие сам позвоночник, различные суставно-связочные структуры. Все они могут давать боль. И в зависимости от того, какая именно структура, боль будет выражаться по-разному.

В. Лич:

А кто чаще всего страдает? Чаще всего жалобы на боли в пояснице слышны от женщин.

П. Зеленков:

По моим ощущениям от количества пациентов, которые приходят, что женщины, что мужчины примерно в одинаковой степени жалуются. Что примечательно, чаще всего изолированная боль в пояснице без прострелов в ногу, без задействования именно нервных структур, локальная боль – у молодых людей.

Чаще всего изолированная боль в пояснице без прострелов в ногу, без задействования именно нервных структур, локальная боль – у молодых людей.

В. Лич:

Ведь молодые, казалось бы, более подвижные, сейчас везде фитнес, призывы заниматься спортом, зимой стало модно на коньки вставать.

П. Зеленков:

Совершенно верно, молодые, казалось бы, должны меньше болеть, больше у пожилых. Но, оказывается, наоборот. Зачастую причинами является вовсе не то, что диск воспалился или мышца. Это причины общего характера, психологические причины, причины, связанные с работой, со стрессом. Бывают причины, связанные с болезнями внутренних органов. То есть это боль, которая отдает из органов малого таза, как у мужчин, так и у женщин, из брюшной полости. Они могут быть связаны с воспалениями, инфекцией, даже опухолевыми процессами, когда человек долго ходит по разным массажистам, мануальным терапевтам, а на самом деле, там вопрос уже онкологический, который нужно решать. То есть вопрос своевременной диагностики.

Хотя в подавляющем проценте случаев, конечно же, это физические перегрузки, то есть несоответствие той нагрузке, которую человек на себя берет в спортзале или на работе, или стрессовые причины, на которые могут накладываться дополнительные простудные заболевания. На их фоне наша противоболевая внутренняя система может не справляться, и одна из первых вещей, которая вылезает, это именно боль в пояснице.

В. Лич:

То есть стресс влияет на спину. Как правило, все считают, что стресс – это головная боль, нервный тик.

П. Зеленков:

Спина – это орган-мишень, где боль у нас проявляется раньше всего. Крылатое выражение одного специалиста в области психотерапии, что боль в пояснице – это недостаток уверенности, а боль в шее – это недостаток гибкости.

Спина – это орган-мишень, где боль у нас проявляется раньше всего.

В. Лич:

Получается, спину можно лечить валерьянкой?

П. Зеленков:

В некотором роде. На самом деле, когда у человека болит спина, эта боль вполне существенна, и с ней нужно что-то делать. Поэтому такая армия людей занимается лечением боли в спине. Это и мануальные терапевты, и физио, и акупунктура, огромное количество методов существует.

В. Лич:

Как все-таки правильно диагностировать, что именно, и как определить, какие методы лечения будут в данном случае применять?

П. Зеленков:

Современная диагностика базируется, конечно, на классической: это неврологический осмотр, в первую очередь. До того, как посмотреть на снимки, необходимо все-таки осмотреть пациента. По этой причине я всегда отказываюсь смотреть снимки, которые присылают по электронной почте. Нет, все начинается с осмотра, надо осмотреть человека, услышать, что его по-настоящему беспокоит, где находится боль.

В. Лич:

Но снимок показывает то, что внутри, то, что под кожей, то, что сразу глазу не видно.

П. Зеленков:

Тут есть одна хитрость. Снимок – это картинка, которая дает некое приближение, потому что магнитная резонансная томография – это метод с хорошей разрешающей способностью. Но надо вспомнить, что 10-20 лет назад качество снимков было значительно хуже, чем сейчас, разрешение снимков было хуже. И люди так же на них смотрели, как на истину в последней инстанции. А сейчас мы говорим, что этого недостаточно, нужно делать новые снимки. То есть снимки – это всегда относительно. Неврология – это то, на что мы опираемся, то, откуда исходят показания.

В. Лич:

Как сегодня все-таки лечат?

П. Зеленков:

Если мы говорим о грыже, не об опухоли, не об онкологии, то вначале нужно попытаться вылечиться консервативными способами.

В. Лич:

Что есть консервативные способы?

П. Зеленков:

Для начала это банальный покой и обезболивающие таблетки, нестероидные противовоспалительные средства. Существует огромный выбор, на рынке представлены препараты российские, зарубежные.

В. Лич:

Но каждый день ведь обезболивающее кушать тоже вредно.

П. Зеленков:

Существует такой момент, что боль в спине, как и острая грыжа, в большинстве случаев проходит в течение месяца. Даже если вообще не лечить, если человек просто будет лежать на диване. Хитрость в том, что боль в большинстве случаев проходит примерно в 80%. Оставшиеся 20% – это те, которые уже идут на следующие этапы.

Боль в спине, как и острая грыжа, в большинстве случаев проходит в течение месяца. Даже если вообще не лечить, если человек просто будет лежать на диване.

В. Лич:

А стоит ли лежать на диване, ничего не делать?

П. Зеленков:

Нет, надо обратиться к неврологу. Всегда имеет смысл, но тут надо очень осторожно подходить к вопросу, а именно соглашаться на операцию или нет. Помимо эндоскопии ведь существуют и другие методы: микрохирургические, классический открытый метод, когда никакие увеличительные инструменты не используются, просто открыто делается разрез порядка 10 см, обширная ламинэктомия, удаление грыжи. Так делали раньше, и в некоторых местах, где не хватает оборудования, делают и сейчас.

В. Лич:

Жутковато представить себе разрез 10 см.

П. Зеленков:

Знаете, это не самый большой разрез, какой бывает, если сопоставить с лечением сколиозов, например, где разрезы могут быть от шеи до крестца, или той же полостной хирургии на животе, когда делаются достаточно большие разрезы. Тут вопрос технической обеспеченности. Если у человека, например, острая грыжа, со давлением корешков, с симптоматикой в форме нарушения движения в ногах, нарушения мочеиспускания, то какой бы метод не был применен, даже, может быть, открытый, это все равно для пациента будет лучше, чем отсутствие этой операции, поскольку это решит его проблему, у него восстановится движение, восстановятся все важные функции. Но при этом будет немножко больше разрез, немножко больше поболит спина после операции.

Конечно, если есть выбор вариантов, это если есть возможность микрохирургической операции, которая является золотым стандартом на сегодняшний день, то это, безусловно, предпочтительнее. Если же учреждение или хирург оснащены эндоскопическим методом – это эндоскопические стойки, они позволяют сделать совсем маленький разрез, буквально 3-4 мм, и через тонкую трубочку извлечь грыжу, увидеть хорошо корешок, безопасно удалить эту грыжу, то это еще более предпочтительно, но, тем не менее, не гарантирует, что не будет никаких осложнений. Даже самый тонкий, самый щадящий метод всегда может сопровождаться какими-то осложнениями, проблемами, кровоизлиянием, повреждением нервной структуры. Поэтому мы всегда пациентов предупреждаем, и это является хорошим отсеивающим моментом. То есть если ты человеку открыто, честно рассказываешь о том, что может случиться, не обещая небо в алмазах, и что все будет идеально, то человек, у которого не так уж и сильно болит, у которого есть еще резервы для того, чтобы вылечиться, всегда подумает: а нужно ли мне это или стоит подождать, до врача я всегда дойду. То есть здесь важен момент общения с пациентом и выстраивание с ним открытых, прозрачных отношений, чтобы пациент был вооружен той объективной информацией, которая позволит ему сделать правильный выбор, исходя из собственных ощущений. Потому что боль очень трудно оценить, боль у каждого своя, и способность ее переносить тоже у каждого своя.

Боль очень трудно оценить, боль у каждого своя, и способность ее переносить тоже у каждого своя.

В. Лич:

У нас тема «эндоскопическое лечение». Какие преимущества оно дает помимо того, что разрез уменьшается до 3-4 мм?

П. Зеленков:

Помимо этого мы действуем в водной среде, то есть непосредственно внутри, вокруг корешков. Если мы действуем классическим способом, то мы действуем в воздухе. И любое кровотечение, которое происходит, необходимо отмывать, убирать кровь, аспирировать и т.д. Кроме того, происходит высыхание структур, когда мы производим биполярную коагуляцию для остановки кровотечения, там возникает очень высокая температура. Она также может вызвать определенные повреждения нервных структур.

В случае с эндоскопом мы действуем в водной среде, то есть мы создаем очень небольшое водное пространство, внутри которого все действия происходят через воду, и мы смотрим через воду, она прозрачна. Кровь в этой ситуации очень быстро отмывается. Любые действия по коагуляции тоже проходят без вреда, поскольку вода мгновенно отмывает в сторону зону повышенной температуры. Тем самым мы более физиологично подходим к структурам, и это в будущем вызывает меньше рубцового, спаечного процесса и меньше каких-то последующих проблем видит пациента. У нас бывает так, что пациент даже не очень понимает, что была операция: «Что, разве сделали?» «Да, у Вас боль в ноге прошла?» «Да, прошла, вроде больше ничего не ощущаю при этом, нигде ничего не болит». Это, конечно, радует.

В. Лич:

Операция происходит под местным наркозом или под общим?

П. Зеленков:

Их можно делать под местным, я предпочитаю делать под общим, чтобы всем было хорошо: и пациенту, и операционной бригаде. Потому что, конечно, для пациента всегда стресс, когда он видит, понимает, что что-то происходит.

В. Лич:

Когда он слышит комментарии: зажим, скальпель или еще что-то.

П. Зеленков:

Слышит комментарии, безусловно, и вообще, это стрессовая ситуация для пациента и для хирурга тоже. Мы же работаем непосредственно на нерве. Нерв – очень чувствительная структура, и если только что-то почувствует, это будет острейшая боль. Это можно сопоставить с тем, как работать на необезболенном зубе, депульпировать его, убирать нерв. Поэтому я предпочитаю, чтобы у людей не было такого стресса, чтобы они заснули, проснулись, нога не болит. Это очень благодарная хирургия, она дает хорошие результаты.

В. Лич:

Что из себя представляет сам эндоскоп?

П. Зеленков:

Это такой же эндоскоп, как используется для лапароскопии, для артроскопии в травматологии-ортопедии. Это инструмент, внутри которого находятся, можно сказать, все наши инструменты.

В. Лич:

Какого же размера все это, если разрез 3-4 мм, и это все помещается вот в этот разрез?

П. Зеленков:

Совершенно верно, маленький разрезик. Сам эндоскоп имеет диаметр порядка 6-8 мм, и внутри него помещается и рабочий канал, и канал для промывания жидкостью, и оптика, и канал для освещения. Основным, конечно, является рабочий канал, 4-миллиметровый, через который мы можем вводить инструменты, которых вполне достаточно, чтобы удалить эту грыжу.

В. Лич:

А какие могут быть осложнения?

П. Зеленков:

Осложнения, в первую очередь, о которых я рассказываю, это то, что может быть рецидив.

В. Лич:

А он может быть при обычной операции?

П. Зеленков:

Да, рецидив может возникнуть при любой операции по удалению грыжи диска, поскольку классика подразумевает только удаление выпавшего материала, ревизию того отверстия, которое осталось в диске для того, чтобы увидеть, нет ли там свободно лежащих фрагментов, и на этом операция заканчивается. Раньше удаляли целиком диск, но это приводило к последующей боли в спине, еще более сильной, чем до операции.

Поэтому сейчас мы удаляем только выпавший материал, и мы не знаем в будущем, что произойдет с этим отверстием. Как правило, оно зарубцовывается, но надежности такой, как первичная, там уже нет. Поэтому могут выпасть еще какие-то фрагменты диска, который может продолжать генерировать под действием увеличенной нагрузки или еще чего-то, и может возникнуть снова боль в ноге. Примерно в 5 % случаев это происходит, что при микрохирургии классической, что при эндоскопии. Это не катастрофа, поскольку повторные операции так же эффективны, как и первичная операция, мы не видим там больших рубцов и спаек, мы просто удаляем этот кусочек. И человек живет и радуется жизни дальше. Чем меньше мы наносим повреждений, тем проще эти повторные операции впоследствии делать. Хотя, как я сказал, они бывают довольно редко.

Еще более редкими проблемами бывают, если повредится сам нервный корешок, который лежит рядом с грыжей. Бывает, что он настолько ей отдавлен, что трудно его различить, особенно при давней грыже. Поэтому я всегда пациентов спрашиваю, как давно у Вас болит нога. И если эта грыжа существует больше двух лет, то мы знаем, что лучше действовать открытым способом, поскольку при нем мы можем шире раскрыть, проследить, увидеть, где начало, где конец корешка и аккуратненько отодвинуть. Как правило, там уже рубцы и спайки, и хочется иметь 300 % надежности, чтобы ничего не повредить.

Рецидив может возникнуть при любой операции по удалению грыжи диска, поскольку классика подразумевает только удаление выпавшего материала, ревизию того отверстия, которое осталось в диске для того, чтобы увидеть, нет ли там свободно лежащих фрагментов, и на этом операция заканчивается.

В. Лич:

Получается, эндоскопия возможна при раннем обращении и при ранней диагностике?

П. Зеленков:

Да, однозначно, это наилучшим образом работает как раз у молодых людей с недавней, остро возникшей грыжей, это всегда очень легко отличить. Грыжа настоящая – это та, когда человек сидит, держится за ногу и говорит: «Соперируйте меня, пожалуйста, быстрее». Вот это настоящая грыжа. Все остальное, когда просто болит спина или просто болит нога, я всегда задаю очень простой вопрос: «Вы хотите операцию или нет?» Для меня это диагностический критерий. Если человек говорит: «Да, я на все согласен, это слишком больно», то это 100 % показание к операции. Дальше можно уже обсуждать.

Бывает так, что люди с грыжей ходят месяцами и не могут избавиться от боли. Тогда, конечно, идешь на эту операцию, но обсудить с пациентом, объяснив, что может и онемение остаться, и болезненность, и неврит может какое-то время держаться, но шансы на успех все равно хорошие.

В. Лич:

Восстановление после эндоскопа идет быстрее, чем после обычной операции?

П. Зеленков:

По моим ощущениям, человек раньше встает, и легче, и быстрее. Но в больших исследованиях не было показано никакой разницы между микрохирургией и эндоскопией.

В. Лич:

А разница есть, когда разрез 10 см и когда 3-4 мм?

П. Зеленков:

Конечно, когда рана совсем большая, наверное, есть разница. Но наши микрохирургические операции все-таки более щадящие и в плане того, как быстро человек избавляется от боли. Человек может встать на ноги что с маленьким швом, что с большим швом. Мы поднимаем на ноги людей после больших стабилизирующих операций, когда разрезы значительно больше 10 см. Все равно мы поднимаем на следующий день после операции. Но вопрос в том, как долго человек испытывает боль, дискомфорт в пояснице, как долго он возвращается к нормальной жизни, потому что все то, что происходит вне стен больницы, что происходит дома, это уже остается для хирурга немножко за кадром. Но потом, когда мы общаемся через месяц, 2, 3, 4, мы уже видим эту разницу. Когда человек сразу вернулся на работу или поехал отдыхать, или когда он все-таки несколько месяцев находится в санаториях, или дома, или в неврологии лечится. Чем меньше наша агрессия, тем проще, быстрее все это проходит.

Мы поднимаем на ноги людей после больших стабилизирующих операций, когда разрезы значительно больше 10 см.

В. Лич:

Какие ограничения существуют после эндоскопических операций?

П. Зеленков:

Я лично не накладываю практически никаких ограничений. Я всегда только прошу пациентов не наклоняться вперед, потому что это движение, которое вызывает наибольшее возрастание давления в диске и наибольший риск рецидива, что еще какой-то кусочек выпадет обратно.

Был пациент, у которого на третий день этот кусочек выпал, от радости он начал прыгать, скакать, что боль прошла. Но это был один случай раннего рецидива. Соответственно, я прошу их не нагибаться. Если это активные спортсмены, чтобы они немножко ограничили свою активность, особенно в первый месяц, пока не произойдет рубцевание вот этого отверстия, из которого может выпасть еще рецидив. Ограничения по типу «не сидеть» я не очень понимаю, зачем они нужны, никаких данных по литературе о том, что сидеть нельзя, нет. Это некий миф, который ходит из уст в уста. Поэтому мои пациенты все сидят, и у всех все хорошо.

В. Лич:

Отчего все-таки возникает грыжа? Можно ее избежать?

П. Зеленков:

Думаю, да.

В. Лич:

Вот Вы говорите, что спортсмены возвращаются к спорту. То есть спорт – это не панацея?

П. Зеленков:

Спорт – это панацея, с одной стороны, но и вред, с другой стороны. Тут ведь вопрос в объеме. Любое вещество может быть как лекарством, так ядом, весь вопрос в дозировке.

Спорт – это панацея, с одной стороны, но и вред, с другой стороны. Тут ведь вопрос в объеме. Любое вещество может быть как лекарством, так ядом, весь вопрос в дозировке.

В. Лич:

То есть в ложке лекарство, в стакане яд?

П. Зеленков:

Безусловно. Дело в том, что спорт, если это спорт любительский, под тщательным надзором тренера, под контролем, осторожный, аккуратный, то он полезен, я всеми руками его приветствую, всех своих пациентов тоже настраиваю всегда на активный образ жизни. Это плавание, беговые лыжи в наших реалиях, роликовые коньки. То есть циклические виды спорта с низкоуровневый нагрузкой, кардионагрузкой, в аэробном режиме, когда мы не даем больших нагрузок на позвоночник и суставы.

Тем не менее, понятно, что многие занимаются тяжелой атлетикой, различными видами фитнеса, кроссфитом, и это тоже очень хорошо, если тренер внимательно следит за тем, чтобы вес и нагрузки соответствовали возможностям данного человека. Отдельно стоит спорт высоких достижений. Там, конечно, мы не можем приводить это в соответствие, но там мы можем давать спортсмену общие рекомендации о том, как себя вести, на что обращать внимание. Иногда бывает, что идет гипертрофия, переработка на одних группах мышц и недостаток работы на других группах мышц. Бывают специфичные виды спорта, тогда мы рекомендуем обратить на это внимание. И на самом деле, спортсмену высоких достижений трудно поверить в то, что какие-то группы мышц или какие-то виды активности для него остаются за кадром. Очевидно, по ним идет недобор. Немножко поменять это воззрение спортсмена и тренера – это я считаю важной задачей в данном случае.

В. Лич:

Возможно ли избежать рецидивов благодаря занятиям спорта в варианте лайт?

П. Зеленков:

Да, можно. Если человек регулярно занимается в бассейне, научился хорошо плавать, то безусловно, для него риск рецидива значительно ниже. Если он не будет переносить больших тяжестей, поднимать на даче бревна, ведра и так далее, то шансов значительно меньше на то, что в дальнейшем будет проблема. Если же человек не будет за собой следить и будет бездумно нагружать свою спину, то шансы на рецидив довольно высокие.

В. Лич:

Кто чаще всего возвращается с рецидивом?

П. Зеленков:

В моей статистике это не было так часто.

В. Лич:

Но все-таки бывает?

П. Зеленков:

Да, крайне редко бывает, но проводить какие-то параллели мне в данном случае сложно. Наверное, те, кто чересчур активен, особенно первый месяц после операции, если идет слишком большая активность, нагрузки. Как я уже сказал, обычно на радостях, поскольку избавиться от грыжи, от этой жуткой боли в ноге это действительно счастье.

В. Лич:

Сидячий образ жизни влияет?

П. Зеленков:

Конечно, влияет, потому что сидячий образ жизни вызывает разбалансировку мышц. Человек – прямоходящее существо. Мы, как млекопитающие, не очень приспособлены, по большому счету, к прямохождению.

В. Лич:

Но сложно представить, чтобы мы обратно вернулись на четвереньки.

П. Зеленков:

Вряд ли это получится, но, тем не менее, за прямохождение приходится расплачиваться тем, что мы вызываем осевую нагрузку на поясничный отдел позвоночника. Эта тяжелая верхняя наша половина туловища – голова, руки, плечевой пояс – давит на диски, межпозвонковые сочленения между позвонками в основании поясницы. Чтобы это предотвратить, нам необходимо, в первую очередь, очень хорошо укреплять мышцы туловища. Это не только разгибатели спины, это косые мышцы живота, прямые мышцы живота, мышцы бедер. Если все эти мышцы в комплексе хорошо закачаны, они хорошо координированы, то шансов на то, что что-то пойдет не так, очень мало. Но таких людей очень мало, кто действительно этому уделяет внимание.

За прямохождение приходится расплачиваться тем, что мы вызываем осевую нагрузку на поясничный отдел позвоночника. Эта тяжелая верхняя половина туловища – голова, руки, плечевой пояс – давит на диски, межпозвонковые сочленения между позвонками в основании поясницы.

В. Лич:

Насколько хорошо сегодня больницы оснащены оборудованием, чтобы можно было позволить себе эндоскопические операции, микрохирургию?

П. Зеленков:

Я могу отвечать, по крайней мере, за Москву, где я работаю. Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Бурденко – это учреждение, которое оснащено по последнему слову техники, то есть лучше мне представить сложно. И то, что я видел в других странах, других учреждениях, это высший уровень. Нельзя сказать, что городские больницы плохо оснащены. Там есть и микроскопы, и рентгеновские интраоперационные, электронно-оптические преобразователи. Московское оснащение, по крайней мере, то, что я видел, действительно на высоком уровне, как и в других больших городах, в Петербурге, в Тюмени и так далее.

В. Лич:

Насколько хорошо у нас сегодня врачи умеют пользоваться этим оборудованием, и как часто все-таки бывают врачебные ошибки?

П. Зеленков:

Врачебная ошибка – вопрос очень многогранный. Что такое врачебная ошибка, где находится ошибка, где находится стечение обстоятельств, в котором врач предпринял все, что мог, но, тем не менее, все пошло не так, как хотелось бы.

В. Лич:

Но есть же врачи не очень квалифицированные, иногда бывают не очень внимательны в каких-то случаях.

П. Зеленков:

Я в это, на самом деле, не верю. Я верю, что каждый врач делает максимум того, что он может, и что он вкладывает максимум своей квалификации в каждого конкретного больного. Никто из нас никогда сознательно не идет ни на какую халтуру, ни на какой брак. Наоборот, любой врач всегда действует максимально в интересах больного, каким бы он не казался. Конечно, все люди могут казаться разными, кто-то менее разговорчив, кто-то может показаться менее внимательным, но это не значит, что это так. Поэтому я бы сказал так, что врачебные ошибки бывают редко. Чаще бывает просто стечение обстоятельств, что происходят осложнения, повторные проблемы.

Врачебные ошибки бывают редко. Чаще бывает просто стечение обстоятельств, что происходят осложнения, повторные проблемы.

В. Лич:

Оборудование наше или импортное?

П. Зеленков:

Большая часть – это импортное оборудование, и наиболее высокотехнологические вещи – это в основном импорт. Мы сейчас видим, что импланты стали в большей степени поступать, чем раньше, различные титановые конструкции, транспедикулярные винты, кейджи, которые мы устанавливаем. Да, сейчас возросла доля российских производителей. Но в том, что касается производства микроскопов и эндоскопов, я пока не видел, чтобы наши были представлены в той же мере, как западные компании.

В. Лич:

Где сегодня студенты учатся работать на этом оборудовании? И как часто им доверяют оборудование?

П. Зеленков:

Студенты учатся в университетах на медицинских факультетах, и, как правило, такое оборудование им не доверяют на ранних этапах обучения. На самом деле, это очень высокоспециализированное оборудование.

В. Лич:

Аспирантам все-таки нужно когда-то учиться.

П. Зеленков:

Совершенно верно, они учатся уже на этапе ординатуры, аспирантуры, и, как правило, человек сразу же начинает входить в процесс. То есть существует понятие ассистенции на операции. На первый взгляд, особенно тем, кто поначалу приходит, кажется, что до чего же это скучно. Я стою, ничего не делаю, старший хирург что-то там делает, ему интересно, он все, а мне ничего. На самом деле, это не так, человек все равно понемногу входит в процесс. Ему дают что-то подержать, где-то помочь, где-то подвинуть. Многие поначалу не могут даже сориентироваться в картинке, что они видят в окулярах микроскопа или на мониторе эндоскопической стойки. Со временем, у кого-то раньше, у кого-то быстрее, в зависимости от таланта, от исходных данных, они начинают это понимать. И руки у всех работают по-разному. Кто-то очень быстро входит, и видно прямо по движениям, что этому человеку можно на раннем этапе уже доверить выполнение всей операции целиком. У кого-то этот процесс занимает больше времени, но это не значит, что конечный результат будет хуже. Возможно, человек более осторожный, более аккуратный, и меньше рисков того, что что-то пойдет не так в его руках. Да, это происходит в процессе ординатуры, аспирантуры. Как правило, под завершение этого периода обучения люди уже могут выполнять базовый набор самостоятельных операций и находятся на этапе обучения каким-то сложным вещам. Это уже зависит от того учреждения, в котором они работают, от того потока больных, который там есть.

В. Лич:

Как происходит ассистирование на этих операциях, ведь получается, все происходит где-то внутри у пациента, и только на мониторе что-то видно?

П. Зеленков:

Если это микрохирургия, то у нас очень удобная ситуация. Мы стоим лицом напротив друг другу, между нами находится пациент. И мы смотрим в оптическую голову микроскопа, у нее есть два окуляра. Это очень удобная ситуация, в которой и ассистент, и старший хирург видят одновременно операционное поле одинаково и могут в нем работать одновременно. То есть обычно ассистент держит отсос или какие-то еще инструменты, помогает, что-то отодвигает, где-то перерезает по просьбе. Это очень хорошая ситуация для обучения. Простояв несколько месяцев на ассистенциях, человек уже может какие-то элементы начинать выполнять сам, и даже под нашим контролем выполнять все основные этапы тех или иных вмешательств. И потом наступает тот счастливый день, когда человек делает операцию от и до.

Простояв несколько месяцев на ассистенциях, человек уже может какие-то элементы начинать выполнять сам, и даже под нашим контролем выполнять все основные этапы тех или иных вмешательств. И потом наступает тот счастливый день, когда человек делает операцию от и до.

В. Лич:

Получается, обучение достаточно длительное, ведь только один человек может учиться.

П. Зеленков:

Одновременно учится обычно не больше одного человека. У нас бывает второй, третий ассистент...

В. Лич:

Но если запасной окуляр всего один, то куда же им смотреть?

П. Зеленков:

Есть еще один, но в него неудобно смотреть. В случае с эндоскопией история немножко другая, все происходит на мониторе. Про эндоскопию существуют интересные исследования, которые говорят о том, что люди, которые много играли в детстве в видеоигры, обучаются эндоскопическим техникам быстрее, чем их старшие товарищи, которые не играли в эти видеоигры.

В. Лич:

Получается, воспринимать изображение на мониторе сложнее, чем когда перед тобой все открыто?

П. Зеленков:

Не в этом дело. Дело в умении воспринимать виртуальную картинку, которая не связана с физической картинкой. То есть мозг должен уметь сопоставить движение рук и то, что происходит на мониторе.

В. Лич:

Но монитор показывает увеличенную картинку.

П. Зеленков:

Однозначно, там увеличение, при микроскопе мы используем до 6-7-8 крат, а в эндоскопе оно еще больше, там 10-12 крат. Мы видим структуру непосредственно рядом, на расстоянии 1-2 мм от патологии. Поэтому мы можем визуализировать мельчайшие сосуды, структуры, спаечки, анатомии, которые даже под микроскопом не всегда видны.

В. Лич:

Открытая операция не позволяет этого увидеть в увеличенном виде? Там как разрезали, так и видишь?

П. Зеленков:

Мы разрезаем, но при этом ставим микроскоп и увеличиваем самую важную часть раны. Наша рана – это те же 10 см, непосредственно самого корешка или мозга видно буквально 1,5-2 см. И эта самая зона, которую нам надо лучше всего видеть. Это позволяют как микроскопы, так и эндоскопы. Но вот эндоскоп чуть-чуть ближе приближает. Хотя это не значит, что все операции им можно сделать.

В. Лич:

Какова статистика, сколько людей страдает межпозвонковой грыжей? Если Вы говорите, это самая распространенная операция, то есть из 10 человек один страдает или меньше, или больше?

П. Зеленков:

Я бы сказал, что из 50 человек у 5, если всем сделать МРТ, найдут грыжи.

В. Лич:

То есть где-то у 10 %.

П. Зеленков:

Где-то у 1 из 10 обязательно найдут грыжу. Но надо всегда понимать, что то, что находят рентгенологи на МРТ, это необязательно, что у человека есть вообще какая-то боль. Там могут найти грыжу, но у человека может ничего не болеть при этом.

В. Лич:

При этом делать ничего не нужно?

П. Зеленков:

Естественно.

В. Лич:

С точки зрения оперативного вмешательства?

П. Зеленков:

Абсолютною Грыжа – это не опухоль, она не вырастет, не озлокачествится, никуда не перерастет. Читать заключение МРТ – это задача для специалиста. К нам часто приходят люди, которые бросают на стол снимки, заключения и говорят: «Посмотрите, там у меня пять грыж». Мне всегда хочется сказать: «Хорошо, с какой начнем?» Понятно, что эти пять грыж – это описание. Рентгенологи – люди очень образованные, они видят всегда малейшие отклонения от нормы, и они их описывают. Но клиническое значение этого описания должен уже оценивать невролог, нейрохирург и так далее. Поэтому на заключениях, как правило, пишут, что оно не является клиническим диагнозом, что остается вопрос на интерпретацию лечащим врачом, или неврологом, или кем-то еще.

Грыжа – это не опухоль, она не вырастет, не озлокачествится, никуда не перерастет.

В. Лич:

У нас из регионов направляют в Москву на операции?

П. Зеленков:

Да, довольно часто направляют, и, с одной стороны, это хорошо, с другой стороны, не очень хорошо. Тут есть, как всегда, чаша весов. Хорошо, когда пациенты концентрируются в высокоспециализированных центрах, где это поставлено на поток, где нет долгих хождений вокруг да около, операция типовая, делается привычными руками. И тогда все происходит быстрее, проще и, может быть, меньше риска каких-то проблем.

С другой же стороны, в наших реалиях людям зачастую очень трудно доехать, особенно тем, у кого сильная, острая боль, или если у кого-то нарушение движений. И когда, например, присылают по электронной почте, или звонки какие-то идут, то всегда основной вопрос: как Вы планируете доехать. В этом смысле было бы лучше, если бы у этих людей была возможность оперироваться и помогать им прямо на месте, что, в общем-то, сейчас и происходит. У нас довольно интенсивно растет сеть нейрохирургических центров, основную часть их потока составляют люди с проблемами в спине. Вообще, надо сказать, что в нашей нейрохирургический практике большая часть клиентов нейрохирурга – это люди с болями в спине, с грыжами.

В. Лич:

А бывает ли так, что совмещается два заболевания сразу? Например, какая-то опухоль и та же самая межпозвоночная грыжа?

П. Зеленков:

Да, грыжи межпозвонкового диска или стеноз позвоночного канала – это больше у пожилых. Бывает так, что сочетается с опухолями головного мозга. В этом случае надо лечить отдельно две эти болезни.

В. Лич:

Если в позвоночнике, они совмещаются?

П. Зеленков:

Бывают опухоли, которые присутствуют и в позвоночнике, и в головном мозге. Как правило, это ситуации, связанные с онкологией, с метастатическим процессом. Тогда уже в дело включаются онкологи, и здесь нужно понимать, что стоит на первом месте, вопрос необходимости химиотерапии, лучевой терапии, какой из метастазов надо удалить в первую очередь, какой во вторую и так далее. То есть что пациенту больше всего в данный момент угрожает. Мы зачастую вынуждены делать очень маленькие паллиативные операции на позвоночнике в том случае, если, например, метастаз сломал тело позвонка, вызвал сдавление спинного мозга, человека парализовало. И мы знаем, что сейчас есть возможность убрать это сдавление, поставить человека на ноги, чтобы он дальше мог продолжать свою химиотерапию, лучевую терапию, то есть лечение общего онкологического заболевания. И в этом всегда вопрос: что делать сейчас – чуть больше хирургической агрессии или, наоборот, больше в терапию. Поскольку такие люди ослабленные, они нуждаются постоянно еще в какой-то терапии, зачастую это происходит в разных учреждениях, у нас с таким единым подходом к лечению пока сложно.

В. Лич:

Эндоскоп ведь упрощает операцию в случае, если пациент ослаблен, получчается, меньше возможность инфицирования и заражения, среда не открытая, ведь через воздух очень много микробов может попасть.

П. Зеленков:

Безусловно, надо сказать, что пока эндоскопическое лечение в случае с метастазами ограничивается операциями, немножко отличающимися от того, что мы обсуждали до сих пор. Существуют так называемые трансторакальные операции – это если метастазы поражают тела грудных позвонков, то до них можно довольно безболезненно, легко добраться через грудную клетку. Сдувая легкое (это делают анестезиологи), мы вводим эндоскоп и инструменты через маленькие разрезы на грудной стенке и тем самым можем добраться до позвоночника и удалить эту опухоль, убрать тело позвонка, поставить туда импланты, закрепить, вот это возможно. Это то место, где эндоскопия нашла себе применение, именно в онкологической хирургии.

В. Лич:

Эндоскопией можно и импланты ставить? Каким же образом?

П. Зеленков:

В данном случае, не буду кривить душой, немножко расширяется разрез.

В. Лич:

Потому что размером они все-таки должны быть несколько побольше.

П. Зеленков:

Да, размеры абсолютно несопоставимые. И все равно мы делаем несколько портов, разрезы по 1 см, и один разрезик приходится еще увеличивать, 3-4 см, чтобы он мог уместить в себя раздвижной, который уже вводится в сложенном состоянии и раздвигается внутри, достигая нужной высоты 4-5-6 см для того, чтобы адекватно обеспечить опору и стабильность позвоночника.

В. Лич:

Петр, наше время уже подходит к завершению, можно несколько пожеланий зрителям.

П. Зеленков:

Ведите здоровый образ жизни, не допускайте избыточного веса, следите за своим здоровьем, чтобы не было болезней щитовидной железы, диабета, повышенного давления, с этим всем можно справиться.

В. Лич:

Они также влияют на позвоночник?

П. Зеленков:

Однозначно. Следствием этого являются в отдаленном будущем возможные проблемы со спиной. Естественно, постоянные регулярные занятия физической активностью, в первую очередь, я рекомендую всегда плавание. Но это может быть и ходьба, и бег, и занятия в фитнес-центрах, которых сейчас очень много, они будут идти на пользу. Ведите здоровый образ жизни, и, скорее всего, со спиной будет все хорошо.

В. Лич:

Спасибо за интересную, познавательную беседу, всего доброго, до новых встреч.

П. Зеленков:

Всего доброго.