СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ АОРТЫ (ВАРИАНТЫ)
OVERLAPING METHOD OF RAST ANASTOMOSIS IN PROSTHETIC AORTA (OPTIONS)

Группа изобретений относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, может быть использована при протезировании аорты, в случае ее патологического изменения, например при аневризматической дилатации или расслоении.
В связи с развитием кардиохирургии и интервенционной кардиологии выросло количество пациентов с патологией аорты.
Вместе с тем в этом сложном разделе сердечно-сосудистой хирургии остается много нерешенных задач, среди которых определенное место занимает выбор метода формирования дистального анастомоза. Неадекватное наложение дистального анастомоза является причиной фатальных осложнений, обусловленных возможным прорезыванием швов и массивным кровотечением из этой области.
Основным способом хирургического лечения патологии аорты является протезирование синтетическим сосудистым протезом. Обязательным этапом операции является наложение дистального анастомоза - анастомоза сосудистого протеза с патологически измененной стенкой аорты.
При классическом сшивании аорты с протезом накладывается непрерывный обвивной шов по типу конец в конец. Как правило, шов на заднюю полуокружность накладывают со стороны просвета (вкол со стороны интимы, выкол с внутренней стороны протеза), а передняя полуокружность ушивается со стороны адвентициального покрова. Традиционная техника формирования анастомоза между аортальной стенкой и синтетическим сосудистым протезом при хирургическом лечении патологий аорты не всегда в полной мере отвечает современным требованиям.
В хирургии аорты, а особенно при расслоении ее стенки, требования к герметичности и устойчивости к кровотечению шва крайне велики, тем более что в большинстве случаев анастомоз накладывают с патологически измененной, истонченной и/или расслоенной стенкой.
Известны различные способы формирования анастомозов при непосредственном контакте протеза и сосуда, при замене восходящей части аорты искусственным протезом, представлены ниже (Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. Техника наложения сосудистых анастомозов. Операции при аневризмах восходящей части аорты без аортальной недостаточности. 2000, 314-323).
При этом известно использование непрерывного обвивного шва полипропиленовой нитью 3/0-26 или 2/0-30 с колющими иглами.
Известно также применение двойного непрерывного обвивного шва. Его накладывают изнутри аорты по завершении первого обвивного шва. Вколы игл второго шва не должны совпадать с первичными вколами, а стежки шва на анастомозе при этом должны перекрещиваться. Таким же путем после формирования задней части анастомоза, но снаружи аорты и протеза, последовательно формируют боковые и переднюю части анастомоза.
Известно использование наружного опорного кольца на анастомозе. Перед созданием анастомоза отрезают участок сосудистого протеза длиной 2-3 см и надевают этот сегмент на основную часть имплантируемого протеза. По завершении анастомоза на него сдвигают сегмент протеза таким образом, чтобы полностью закрыть анастомоз и обжать его, что разгружает швы, создавая должную герметичность. Для уменьшения внутриаортального давления крови на анастомоз и улучшения его герметизации можно окутать анастомоз сплющенным сосудистым протезом диаметром 10-12 мм, сшивая его края таким образом, чтобы этот протез был по периметру немного меньше периметра анастомоза.
Желание укрепить шов, а также устранить расслоение стенки в зоне дистального анастомоза привело к созданию различных методов, таких как наложение отдельных П-образных швов на прокладках, укрепление зоны анастомоза дополнительной фетровой полоской, расположенной между расслоенными слоями, «сэндвич»-техника (сшивание расслоенных слоев с укреплением линии шва двумя фетровыми полосками, расположенными изнутри и снаружи стенки аорты), методика адвентициальной инверсии.
Наибольшее распространение получила техника формирования анастомозов по типу «сэндвича» или «слоеного пирога», которая заключается в расположении первым этапом края аорты между двумя фетровыми прокладками. Это позволяет при наложении дистального анастомоза несколько защитить места вколов в стенке аорты, так как обвивной шов накладывается в пределах сформированного фетрового воротничка. Однако этот способ требует дополнительного времени для создания «сэндвича», при этом не исключает кровотечения в месте стыка аорты и протеза.
В качестве прототипа выбран способ формирования анастомоза при непосредственном контакте протеза и сосуда (Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. Техника наложения сосудистых анастомозов. 2000, 29-33). Известный способ заключается в следующем. Первоначально проводят нить через стенку сосуда или протеза снаружи внутрь, ориентировочно у их заднебоковой части. Далее вколы иглой делают с протеза на сосуд или с сосуда на протез без промежуточного перехвата иглы. При этом после прокола иглой протеза и сосуда пинцетом за кончик иглы ее вытягивают таким образом, чтобы иглодержателем взять иглу у ее основания и придать игле направление, пригодное для последующего шва. При затягивании стежка иглодержатель легко переворачивают в руке и далее накладывают следующий шов. Ассистент одной рукой натягивает нить, другой - оттягивает протез, создавая экспозицию для проведения иглы. Тракция нити должна быть умеренной и осуществляться строго по ходу выкола иглы во избежание прорезывания стенки сосуда. Иногда допустимо расслабление предыдущего шва для лучшей экспозиции раны при наложении последующего шва.
Применяя полипропиленовую нить, всегда можно протянуть в анастомозе 6 стежков нити, что и делают, закончив сшивание задней стенки. Дойдя до заднебоковых стенок сосудов, выкалывают иглы наружу, после чего шьют анастомоз на наружной поверхности сосудов при непосредственном их соприкосновении сначала одной иглой, затем другой до середины передней стенки анастомоза. После полного соприкосновения стежков на передней стенке сосудов нить завязывают, определяя на ощупь ее натяжение, чтобы не прорезать стенку сосуда. Завязывают 6 узлов, при этом обязательно поменяв руки не менее одного раза.
Можно отметить следующие недостатки способа-прототипа.
1. При сопоставлении сосудистого протеза и края сосуда (аорты) конец в конец, то есть край в край, основное напряжение ложится на швы, соединяющие сосудистый протез и стенки сосуда (аорту). Поэтому пульсовая волна и деформации анастомоза при контроле гемостаза могут привести к прорезыванию швов и развитию кровотечения.
2. Гемостаз непосредственно в местах проколов достигается за счет деформации материала сосудистого протеза и ткани стенки сосуда (аорты). При этом зона контакта определяется толщиной стенки и материала протеза, а также степенью их деформации в результате затягивания шва.
3. Возможны кровотечения не только из вколов, но и из места стыка (соединения) аорты и протеза.
Технической проблемой, решаемой благодаря разработанному способу, является создание методики формирования дистального анастомоза при протезировании аорты, позволяющей минимизировать риск кровотечений из области анастомоза.
Технический результат заключается в формировании герметичного и устойчивого к деформациям дистального анастомоза при протезировании аорты за счет:
- погружения протеза в аорту, благодаря чему увеличивается площадь соприкосновения анастомозируемых поверхностей, так как поверхности соприкасаются по типу бок в бок;
- выполнения прокола протеза изнутри наружу, отступя от его края на 1-2 мм, что исключает риск погружения в просвет аорты участка не фиксированного протеза, что может привести впоследствии к флотации нефиксированной части в кровотоке, а также тромбообразованию после отмены антикоагулянтов;
- размеров вкола и выкола при формировании шва, расстояния отступа от края аорты, которые таковы, что обеспечивают хорошую визуализацию, позволяющую выполнить адекватное затягивание стежка.
Кроме того, при наличии истончения или расслоения стенки аорты «защита» точек проколов стенки аорты, с наружной стороны фетровой прокладкой, а с внутренней - синтетическим материалом сосудистого протеза, позволяет одномоментно укрепить стенку по типу «сэндвича» и сформировать анастомоз. При этом в известных аналогах сначала формируют «сэндвич» из двух полосок или отдельными швами на прокладках, а затем отдельной нитью формируют анастомоз.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Предложены два варианта наложения дистального анастомоза при протезировании аорты при наличии расслоенной или резко истонченной (толщина стенки менее 2 мм) стенки аорты и в случае отсутствия истончения стенки аорты.
В случае наличия расслоенной или резко истонченной (менее 2 мм) стенки аорты при формировании анастомоза используют прокладку - фетровую полоску. С наружной стороны анастомозируемого отдела аорты циркулярно укладывают фетровую полоску. Накладывают непрерывный обвивной шов начиная с задней стенки анастомоза, продолжая его на боковые и переднюю стенки. При формировании шва по всему периметру анастомоза каждый стежок шва выполняют следующим образом: выполняют прокол протеза изнутри наружу, отступя от его края на 1-2 мм; далее выполняют прокол стенки аорты изнутри наружу напротив выкола из протеза, отступя от ее края на 10-15 мм, причем после выкола с наружной стороны аорты одновременно прокалывают фетровую полоску; после чего прокалывают протез снаружи внутрь, отступя от его края 10-15 мм и смещая точку вкола по линии анастомоза на расстояние, соответствующее следующему стежку шва. После каждого наложенного стежка его затягивают и погружают часть протеза в просвет аорты.
В случае отсутствия истончения стенки аорты необходимость в использовании прокладки при наложении швов отпадает. Непрерывный обвивной шов накладывают начиная с задней стенки анастомоза, продолжая его на боковые и переднюю стенки. При формировании шва по всему периметру анастомоза каждый стежок шва выполняют следующим образом: выполняют прокол протеза изнутри наружу, отступя от его края на 1-2 мм; далее выполняют прокол стенки аорты изнутри наружу напротив выкола из протеза, отступя от ее края на 10-15 мм; после чего прокалывают протез снаружи внутрь, отступя от его края 10-15 мм и смещая точку вкола по линии анастомоза на расстояние, соответствующее следующему стежку шва. После каждого наложенного стежка его затягивают и погружают часть протеза в просвет аорты.
Способ осуществляется следующим образом.
При наложении дистального анастомоза при протезировании аорты накладывают непрерывный шов на анастомозируемые отделы аорты и протез с контактом анастомозируемых поверхностей по типу бок в бок и одномоментным созданием «сэндвич»-анастомоза (в случае истонченной или расслоенной стенки). При этом сначала с наружной стороны анастомозируемого отдела аорты циркулярно укладывают фетровую полоску. Затем формируют заднюю стенку анастомоза, для чего нить непрерывного шва проводят следующим образом:
а) выполняют прокол протеза изнутри наружу, отступя от его края на 1-2 мм;
б) далее выполняют прокол стенки аорты изнутри наружу напротив выкола из протеза, отступя от ее края на 10-15 мм, причем после выкола с наружной стороны аорты одновременно прокалывают фетровую полоску (тем самым обеспечивается эффект «сэндвича»);
в) после чего прокалывают протез снаружи внутрь, отступя от его края 10-15 мм и смещая точку вкола по линии анастомоза на расстояние, соответствующее следующему стежку шва.
Затем эти приемы повторяют, формируя заднюю стенку анастомоза. Причем каждый раз при выполнении приема а) прокол края протеза производят напротив предыдущего, далекого от края, прокола протеза, выполняемого при осуществлении приема в), располагая указанные проколы на отрезке прямой, перпендикулярной линии анастомоза.
Далее нить наложенного непрерывного шва затягивают, погружая анастомозируемый конец протеза внутрь просвета аорты (это обеспечивает сопоставление анастомозируемых поверхностей по типу бок в бок).
Затем последовательно формируют боковые и переднюю стенки анастомоза, проводя нить непрерывного шва аналогично формированию задней стенки анастомоза. При этом затягивают ее после каждого наложенного стежка с погружением протеза внутрь просвета аорты.
Предварительно протез должен быть обрезан косо таким образом, чтобы диаметр его среза был сопоставим с диаметром аорты.
В случае истонченной или расслоенной стенки снаружи используется фетровая полоска шириной 10 мм и толщиной 1 мм (это обеспечивает одномоментное укрепление зоны анастомоза по типу «сэндвич» без предварительного сшивания слоев).
Для наложения непрерывного шва может быть использована полипропиленовая нить 5/0-26 (26 - длина иглы).
Последовательность наложения швов - задняя стенка анастомоза, боковые, затем передняя - обеспечивает наилучшую визуализацию, так как зашивание первыми боковых или передней стенок не позволит визуализировать впоследствии заднюю стенку.
При формировании задней стенки анастомоза для затягивания нити может быть использован крючок для пластики митрального клапана.
Анастомоз может быть сформирован «закрытым» способом, то есть на пережатой аорте или «открытым» способом, с остановкой искусственного кровообращения (ИК) и снятым зажимом с аорты.
Дистальный анастомоз разработанным способом может быть сформирован при протезировании восходящей части аорты, дуги аорты, нисходящей части аорты.
Способ поясняется следующими чертежами.
На фиг. 1 представлен первый прокол протеза 1 иглой нити 3 изнутри наружу, на 1-2 мм отступя от его края (прием (а)), при формировании задней стенки анастомоза.
На фиг. 2 представлен прокол аорты 2 изнутри наружу напротив выкола из протеза 1 с отступом от края аорты на 10-15 мм с одновременным прокалыванием фетровой полоски 4 (прием (б)). А также следующий прокол протеза 1 снаружи внутрь в точке, соответствующей следующему стежку шва (точка вкола смещена по линии анастомоза на расстояние, соответствующее следующему стежку шва), с отступом от края протеза 1 на 10-15 мм (прием (в)).
На фиг. 3 представлено несколько наложенных на заднюю стенку анастомоза стежков, которые впоследствии затягиваются, погружая часть сосудистого протеза в просвет аорты.
На фиг. 4 представлена сформированная задняя стенка анастомоза, где 1 - сосудистый протез, 2 - аорта, 3 - нить с иглой, 4 - фетровая полоска.
Клинический пример.
Больной Л. 67 лет. Поступил с жалобами на давящие боли и чувство дискомфорта в левой половине грудной клетки, не связанные с нагрузкой и купирующиеся самостоятельно. Обратился к участковому терапевту, был направлен на ЭхоКГ, выявлены аортальный порок и аневризма восходящего отдела аорты. По данным ЭхоКГ: аортальный клапан трехстворчатый, створки тонкие, нарушена центральная кооптация створок; диаметр фиброзного кольца - 28 мм, регургитация 3 степени. Диаметр восходящего отдела аорты - 59 мм.
Клинический диагноз: аневризма восходящего отдела аорты. Аортальная недостаточность 3 степени. Гипертоническая болезнь 3 степени, риск 4.
Больному выполнена операция: супракоронарное протезирование восходящей аорты синтетическим линейным протезом «БАСЭКС» №30 с реконструкцией корня аорты в условиях ИК, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии.
Дистальный анастомоз накладывали по разработанному способу. Для протезирования восходящей аорты был выбран сосудистый протез диаметром 30 мм.
Интраоперационная кровопотеря составила 500 мл, при этом кровотечения из зоны дистального анастомоза не было. Продолжительность ИК - 120 мин, пережатия аорты - 85 мин.
Пациент экстубирован через 21 ч после операции и переведен в отделение. Кровопотеря в послеоперационном периоде составила 400 мл. При переводе гемоглобин - 122 г/л, гематокрит - 38%.
На 8-е сутки после операции больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемый способ использован у 300 пациентов. Контроль состояния аорты выполняли всем пациентам на 1, 2, 3, 5 и 7-е сутки после операции и в отдаленном периоде через 6 мес после хирургического вмешательства с помощью ЭхоКГ и мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением. В случае смертельного исхода в послеоперационном периоде качество наложения анастомоза оценивали при аутопсии.
Случаев несостоятельности анастомоза не было. Общая госпитальная летальность составила 5,3%. Ни в одном случае летальность не была связана с проблемами в области анастомоза. Имелись наблюдения состояния анастомоза при аутопсии больных, умерших по другим, не связанным с наложенным анастомозом, причинам. Во всех случаях анастомоз был устойчив к деформациям и обеспечивал необходимую степень гемостатичности.