СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ПРИ МНОГОПЛОДИИ
METHOD FOR PREDICTION OF PRETERM DELIVERY IN MULTIPLE PREGNANCIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования преждевременных родов при многоплодии, предназначено для врачей акушеров-гинекологов амбулаторного звена, стационаров, перинатальных центров.
В настоящее время проблема преждевременных родов (ПР) при многоплодной беременности приобрела статус одного из наиболее важных направлений в современном акушерстве. Приоритетность вопроса обусловил мировой тренд неуклонного роста частоты многоплодия, связанный с внедрением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В свою очередь преобладание ПР в категории осложнений и значимость их последствий утвердило их в качестве ведущего фактора перинатальных потерь при многоплодной беременности [Romero R., Conde-Agudelo А., Еl-Refaie W., El-Refaie W., Rode L., Brizot M, Cetingoz E., Serra V., Da Fonseca E., Abdelhafez M., Tabor A., Perales A., Hassan S., Nicolaides K. Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix: an updated meta-analysis of individual patient data. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017].
Поиск путей снижения числа преждевременных родов при многоплодии важная, но и крайне затруднительная задача. Полиэтиологичность патогенетических механизмов обуславливает сложности определения наиболее эффективных стратегий прогнозирования, идентификации и диагностики преждевременных родов [Краснопольский, В.И., Новикова, С.В., Цивцивадзе, Е.Б., Жарова, А.А. (2015). Ведение беременности и родов при многоплодной беременности. Альманах клинической медицины, (37), 32-40].
Расширение представлений о патологических механизмах определило инфекционно-воспалительным процессам доминантную роль в инициации преждевременной родовой деятельности [Пустотина О.А., Остроменский В.В. Инфекционный фактор в генезе невынашивания беременности // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. №13. С. 26-33].
Воспалительные процессы играют важную роль в развитии физиологической родовой деятельности: ремоделировании шейки матки в процессе ее созревания, разрыве плодных оболочек и возникновении регулярных маточных сокращений. Имеется большое число данных, что к началу родовой деятельности в амнионе, хорионе, децидуальной оболочке нарастает число провоспалительных цитокинов, простагландинов. В шейке матки происходит привлечение субпопуляций лейкоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Лейкоцитоз в пределах миометрия и синтез цитокинов играют важную роль в регуляции родовой деятельности и ее прогрессировании [Айламазян Э., Кузьминых Т. 2013. Дискуссионные вопросы преждевременных родов. Журнал акушерства и женских болезней, 62(4), 97-105].
В течении беременности ответ на внедрение инфекционных агентов может воспроизводить каскад реакций, приводящих к досрочному началу родовой деятельности. Возникающий воспалительный ответ становится триггером маточной сократительной активности, повышение уровня ферментов приводит к укорочению шейки матки, разрыву плодных оболочек и как результат - преждевременным родам [Безнощенко Г.Б Синдром системного воспалительного ответа в акушерской клинике: решенные вопросы и нерешенные проблемы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018. Т. 18. №4. С. 6-10].
В проведенных до настоящего времени исследованиях, получены данные о наличии ассоциации между дисбалансом провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, изменением уровня экспрессии м-РНК их генов и риском самопроизвольных преждевременных родов [Kalinka J, Sobala W, Wasiela M, Brzezin' skaBlaszczyk E. Decreased proinflammatory cytokines in cervicovaginal fluid, as measured in midgestation, are associated with preterm delivery. AJRI 2005; 54:70-76, Каткова Н.Ю., Бодрикова О.И., Сергеева A.B, Андосова Л.Д., Шахова К.А., Безрукова И.М., Покусаева К.Б., Рыжова Н.К. Состояние локального иммунного статуса, содержание неоптерина и кортизола при различных вариантах преждевременных родов Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. - Т. 66. - №3. - С. 60-70].
В то же время данные исследования не включали комплексную оценку показателей, а исследуемая когорта была представлена женщинами с одноплодной беременностью. Таким образом представляется нерешенной задача по определению прогностической ценности интегральной оценки воспалительных биомаркеров в отношении реализации преждевременных родов при многоплодии.
Техническим результатом изобретения является прогнозирование преждевременных родов при многоплодии с высокой степенью точности, снижение числа госпитализаций и необоснованных терапевтических вмешательств при низком риске преждевременных родов, своевременное проведение профилактических мер при угрозе преждевременных родов и патогенетически обоснованный выбор метода терапии угрожающих преждевременных родов при высоком риске реализации спонтанных преждевременных родов.
Указанный технический результат достигается в способе прогнозирования преждевременных родов при многоплодии, в котором определяют уровни экспрессии м-РНК генов врожденного иммунитета IL1B, IL10, IL18, TNFa, TLR4, GATA3, CD68, В2М методом молекулярно-биологического анализа ПЦР-ОТ в эпителиальных клетках отделяемого влагалища, рассчитывают значения дискриминантных функций F и F1 по следующим формулам:
F=-151,299+45,199 × X -11,166×Y -45,49 × Z-64,028×M+10,267×K-71,962×L+129,403×S+5,985×R;
F1=-153,151+45,155 × X -11,123×Y -45,375 × Z-63,212×M+11,983×K-72,564×L+129,102×S+5,209×R, где:
F - вероятность преждевременных родов;
F1 - вероятность срочных родов;
X - уровень экспрессии гена IL1B; Y - уровень экспрессии гена, IL10;
Z - уровень экспресс гена TNFA; М - уровень экспрессии гена TLR4;
K - уровень экспрессии гена GATA3; L - уровень экспрессии гена - CD68;
S - уровень экспрессии гена В2М; R - уровень экспрессии гена IL18
и при F>F1 прогнозируют преждевременные роды, при F<F1 - срочные роды.
Способ основан на интегральной оценке маркеров локального воспалительного процесса - индикаторов наиболее значимого механизма реализации преждевременных родов, чем обеспечивает эффективность прогнозирования спонтанных преждевременных родов при многоплодной беременности.
С целью оценки наличия и степени выраженности локального воспаления были обследованы 30 беременных дихориальной двойней. Минимальный срок гестации составил 22 недели, максимальный - 36 недель. Средний срок беременности составил (М±m) 29,4±2,1 недели, медиана - 30 недель. Всем беременным проведен тест, основанный на определении профиля экспрессии мРНК генов врожденного иммунитета в эпителиальных клетках нижних отделов репродуктивного тракта (IL1B, IL10, TNFA, TLR4, GATA3, CD68, В2М, IL18).
На основании полученных данных выстроена прогностическая модель вероятности реализации преждевременных родов при многоплодной беременности по уровню мРНК генов врожденного иммунитета в эпителиальных клетках нижних отделов репродуктивного тракта. Для выявления прогностической ценности исследованных параметров, вывода формулы расчета вероятности преждевременных родов и проверки работы алгоритма его прогнозирования использован линейный дискриминантный анализ.
В результате дискриминантного анализа получена математическая модель вероятности реализации преждевременных родов, представленная следующими формулами.
Вероятность преждевременных родов:
F=-151,299+45,199 × X -11,166×Y -45,49 × Z-64,028×M+10,267×K-71,962×L+129,403×S+5,985×R.
Вероятность срочных родов F1=-153,151+45,155 × X -11,123×Y -45,375×Z-63,212×M+11,983×K-72,564×L+129,102×S+5,209×R.
В таблице приведены параметры функций F и F1 в модели вероятности реализации преждевременных родов.
При F>F1 - заключение о высоком риске реализации преждевременных родов, при F<F1 - заключение о низком риске реализации преждевременных родов.
При проверке работы данной формулы программа относила пациенток в группу угрожаемую по преждевременным родам в 100% случаев. При расчете вероятности срочных родов программа определила верно в 86,7% случаев. В 13,3% - получен ложноположительный результат по преждевременным родам. Таким образом, при проведении расчетов по указанной формуле, если вероятность по контролю (срочным родам) меньше, чем вероятность по преждевременным родам, то с вероятностью 100% можно предположить, что у данной пациентки произойдут спонтанные преждевременные роды. Если вероятность по контролю больше, чем вероятность по преждевременным родам, то с вероятностью 86,7% можно предположить, что у данной пациентки произойдут срочные роды.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Для оценки локального иммунного статуса у исследуемых забирают отделяемое влагалища стерильным одноразовым зондом. Биоматериал помещают в пластиковые пробирки объемом 1,5 мл, которые содержат 500 мкл среды для стабилизации РНК. Осуществляют постановку теста «ИммуноКвантэкс» (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва, Россия). В данной тест-системе после выделения суммарного пула ДНК и РНК проводят реакцию обратной транскрипции для получения с матрицы м-РНК комплементарной ДНК, которая в дальнейшем амплифицируют методом ПЦР. После этапа амплификации по показателю индикаторного цикла программой рассчитывают уровень экспрессии м-РНК генов врожденного иммунитета IL1B, IL10, IL18, TNFa, TLR4, GATA3, CD68, В2М.
Полученные значения уровней экспрессии подставляют в формулы для расчета значений дискриминантных функций F и F1 и при F>F1 прогнозируют преждевременные роды, при F<F1 - срочные роды.
Сущность способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Беременная дихориальной двойней К. 33 лет, поступила в стационар клиническими проявлениями угрожающих преждевременных родов в 32 недели беременности (пациентка отмечала тянущие боли внизу живота, по данным УЗ-цервикометрии констатирована «короткая» шейка матки длиной 10 мм). Проведено стандартное клинико-лабораторное обследование, а также проведен молекулярно-биологический анализ ПЦР-ОТ профиля экспрессии мРНК генов врожденного иммунитета в эпителиальных клетках нижних отделов репродуктивного тракта. Определены следующие значения экспрессии генов: IL1B -4.6, IL10-5.1, IL 18-5.8, TNFA-3.1, TLR-0, GATA3-3.8, CD68-3.6, В2М-3.9 lg ГЭ/мл.
При расчете по формулам:
F=-246,922
(-151,299+45,199×4,6 -11,166×5,1 -45,49×5,8-64,028×3,1+10,267×0-71,962×3,8+129,403×3,6+5,985×3,9), F1=-251,958
(-153,151+45,155×4,6 -11,123×5,1 -45,375×5,8-63,212×3,1+11,983×0-72,564×3,8+129,102×3,6+5,209×3,9).
Учитывая, что F>F1, сделано заключение о высоком риске преждевременных родов.
У пациентки в 33 недели произошли спонтанные преждевременные роды, начавшиеся с преждевременного излития околоплодных вод. Родились живые недоношенные дети с весоростовыми показателями 2070/45 и 2210/45, с баллами по шкале Апгар 6/6 и 6 /6 баллов.
Пример 2. Беременная дихориальной двойней Л. 30 лет, поступила в стационар при сроке 28 недель клиническими проявлениями угрожающих преждевременных родов (пациентка отмечала тянущие боли внизу живота. По данным УЗ-цервикометрии длина шейка матки составляла 37 мм. Проведено стандартное клинико-лабораторное обследование, а также проведен молекулярно-биологический анализ ПЦР-ОТ профиля экспрессии мРНК генов врожденного иммунитета в эпителиальных клетках нижних отделов репродуктивного тракта. Определены следующие значения экспрессии генов: IL1B -4.2, IL10-1, IL18-5.1, TNFA-2,6, TLR-1,3, GATA3-3.9, CD68-4,7, В2М-4,5 lg ГЭ/мл.
При расчете по формулам:
F=-3,2791
(-151,299+45,199×4,2 -11,166×1 -45,49×5,1,8-64,028×2,6+10,267×1,3-71,962×3,9,8+129,403×4,7+5,985×4,5), F1=-7,5885
(-153,151+45,155 × 4,2 -11,123×1 -45,375×5,1-63,212×2,6+11,983×1,3-72,564×3,9+129,102×4,7+5,209×4,5).
Учитывая, что F>F1, сделано заключение о высоком риске преждевременных родов.
У пациентки на 31 неделе произошли спонтанные преждевременные роды. Родились живые недоношенные дети с весоростовыми показателями 1630/42 и 1530/38, с баллами по шкале Апгар 6/6 и 6/6 баллов.
Пример 3. Беременная дихориальной двойней С. 32 лет, поступила в стационар при сроке 27 недель. Жалоб пациентка не отмечала. По данным УЗ-цервикометрии длина шейка матки составляла 12,5 мм. Проведено стандартное клинико-лабораторное обследование, а также проведен молекулярно - биологический анализ ПЦР-ОТ профиля экспрессии мРНК генов врожденного иммунитета в эпителиальных клетках нижних отделов репродуктивного тракта. Определены следующие значения экспрессии генов: IL1B -6,1, IL10-3,2, IL18-4.1, TNFA-3,7, TLR-4,4, GATA3-3.4, CD68-4,3, B2M-5,9 lg ГЭ/мл.
При расчете по формулам:
F=57,5195
(-151,299+45,199×6,1-11,166×3,2-45,49×4,1-64,028×3,7+10,267×4,4-71,962×3,4+129,403×4,3+5,985×5,9),
F1=-58,6583
(-153,151+45,155×6,1-11,123×3,2-45,375×4,1-63,212×3,7+11,983×4,4-72,564×3,4+129,102×4,3+5,209×5,9).
Учитывая, что F<F1, сделано заключение о низком риске преждевременных родов.
У пациентки при сроке беременности 37 недель произошли спонтанные срочные роды. Родились живые доношенные дети с весоростовыми показателями 2410/47 и 2480/48, с баллами по шкале Апгар 7/8 и 7/8 баллов.
Способ обеспечивает эффективность прогнозирования преждевременных родов, снижает число госпитализаций и необоснованных терапевтических вмешательств при низком риске преждевременных родов и обеспечивает своевременность мер профилактики, патогенетически обоснованный выбор метода терапии угрожающих преждевременных родов при высоком риске реализации спонтанных преждевременных родов.