СПОСОБ ФИКСАЦИИ АУТОТРАНСПЛАНТАТА ПРИ МИРИНГОПЛАСТИКЕ
METHOD OF AUTOGRAFT FIXATION IN MYRINGOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к отиатрии, и может быть использовано для фиксации аутотрансплантата при мирингопластике.
Известен способ фиксации аутотрансплантата при мирингопластике с использованием аутологичного клея, представляющего собой двухкомпонентный адгезивный материал, состоящий из фибриногена и тромбина, которые получают из плазмы крови человека с помощью автоматизированной системы CryoSeal (Buchta C., DettkeMetal., 2004, "Fibrin sealant produced by the CryoSeals FS System: product chemistry, material properties, and possible preparation in the autologous preoperative setting"). CryoSeal - это автоматизированное устройство, в котором для контроля температуры плазмы используется охлаждаемая пластина. Для приготовления клея необходимо использовать 450 мл плазмы крови пациента. Устройство производит до четырех единиц фибринового клея. После взвешивания плазмы и расчета времени обработки плазма переносится в мешок для обработки. Замораживание и оттаивание плазмы в мешке приводит к осаждению фибриногена и фактора VIII. Верхний слой плазмы с низким содержанием криосодержащих веществ отбрасывается, а криопреципитат собирается в шприц. Второй шприц одновременно наполняют раствором тромбина, полученным в устройстве активации тромбина (TAD), которое состоит из трубчатой реакционной камеры, содержащей керамические шарики, с отрицательным поверхностным зарядом, необходимым для инициирования образования тромбина из протромбина. Для получения тромбина необходимо использовать тромбиновый реагент (Thermogenesis, распространяемый MDSS, Ганновер, Германия; содержащий 66% об. / Об. Этилового спирта USP и 25 мМхлорида кальция USP), который изолирует протромбин от плазмы и, в присутствии кальция, преобразует протромбин в активный тромбин. В течение 1 часа криопреципитат и раствор тромбина находятся в закрытой системе, затем помещаются в стерильные шприцы. Этот способ является ближайшим аналогом.
Недостатком данного способа является высокая стоимость используемых реагентов и аппаратуры, большое количество плазмы пациента, необходимое для получения фибринового клея.
Техническим результатом изобретения является уменьшение аутогенного материала, обеспечение надежной фиксации аутотрансплантата, отсутствие необходимости хранения и консервирования аутологичного материала.
Указанный технический результат достигается в способе фиксации аутотрансплантата при мирингопластике, включающем последовательное нанесение на поверхность аутотрансплантата, уложенного в барабанную полость, аутологичных фибриногена и тромбина в соотношении 2:1, которые получают предварительно из венозной крови пациента объемом 13 мм, путем ее центрифугирования и последующего выделения из нее тромбоцитов и лейкоцитов, используемых для приготовления фибриногена и тромбина.
Фибриноген и тромбин при смешивании запускают процесс полимеризации сгустка и образуют трехмерную гомогенную сеть, содержащую тромбоциты, лейкоциты и различные факторы роста. Через 7-10 мин. после последовательного нанесения фибриногена и тромбина в соотношении 2:1 происходит процесс полимеризации, в результате чего на поверхности аутотрансплантата образуется желеобразная пленка, которая "склеивает" остатки барабанной перепонки и аутотрансплантата. При этом не требуется большого количества забираемой венозной крови пациента. Достаточно около 13 мл венозной крови. Процесс полимеризации
происходит непосредственно при нанесении компонентов фиксирующего средства и не требует дорогостоящего оборудования.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Перед операцией у пациента осуществляют забор около 13 мл венозной крови из кубитальной вены с использованием стандартной системы Vacutainer в 4 пробирки, содержащие 3,2% цитрата натрия. Далее пробирки подвергают центрифугированию в течение 15 мин со скоростью 1800 об/мин. В результате центрифугирования кровь разделяется на три слоя: нижний слой состоит из эритроцитов, верхний из бесклеточной плазмы, в среднем содержится наибольшее количество тромбоцитов и лейкоцитов. Из каждой пробирки с помощью шприца выполняют забор среднего слоя крови, общий объем забранной крови составляет около 5,5 мл. В дальнейшем кровь разделяют и помещают в две пробирки, которые не содержат каких-либо добавок, одну из пробирок (около 4 мл) используют для приготовления фибриногена ("материал 1"), а другая (около 1,5 мл) - тромбина ("материал 2").
Получение фибриногена. Для предотвращения ко-преципитации плазминогена и фибриногена в "материал 1" добавляют 2 мл транексамовой кислоты. Далее производят криопреципитацию фибриногена: в пробирку добавляют 1 мл 95% этанола, материал помещают в холодную водяную баню при температуре 0°С и выдерживают в течение 20 мин. Далее для отделения фибриногена, который выпадает в осадок в результате криопреципитации, материал подвергают центрифугированию в течение 8 мин со скоростью 1800 об/мин.
После центрифугирования в пробирке образуется осадок, остаточную жидкость сливают и выполняют забор фибриногена с помощью шприца.
Получение тромбина. Для активации процессов коагуляции в "материал 2" добавляют 0,5 мл кальция глюконата 10% и пробирку помещают в термостат при температуре 37°С на 15 мин. Далее для отделения тромбина материал подвергают центрифугированию в течение 10 мин со скоростью 2900 об/мин. В результате в пробирке образуется сгусток и часть тромбина, который не прореагировал с фибриногеном остается в верхнем жидком слое. Забор тромбина осуществляется с помощью шприца. Далее осуществляют мирингопластику.
Выполняют внутриушной доступ. После предварительной инфильтрационной анестезии раствором 1-2% лидокаина (с добавлением 0,01% адреналина в соотношении 1:100000) в переднюю, заднюю и верхнюю стенки слухового прохода выполняют деэпителизацию краев перфорации барабанной перепонки и частичную отсепаровку эпителиального слоя барабанной перепонки по периметру перфоративного отверстия.
Под местной инфильтрационной анестезией выполняют забор аутотрансплантата (свободный перихондральный аутотрансплантат) из козелка ушной раковины.
На влажную раневую поверхность на подготовленное ложе барабанной перепонки укладывают смоделированный аутотрансплантат, при этом площадь трансплантата должна превышать площадь перфорации. Далее края эпителия барабанной перепонки помещают на трансплантат, образуя "рамку". На сформированную неотимпанальную мембрану с помощью шприца в соотношении 2:1 наносят последовательно фибриноген и тромбин. В течение 7-10 минут происходит процесс полимеризации, в результате чего на поверхности неотимпанальной мембраны образуется желеобразная пленка, которая "склеивает" остатки барабанной перепонки и аутотрансплантат.
Способ подтверждается следующим клиническим примером.
Пациентка К., 52 года, поступила в клинику по поводу правостороннего хронического гнойного среднего отита. Предъявляла жалобы на понижение слуха и постоянный шум низкочастотного характера в правом ухе. Около года назад была выполнена мирингопластика с помощью аутотрансплантата (хрящ из козелка ушной раковины). В послеоперационном периоде возникла перфорация в задних отделах неотимпанальной мембраны, отметила ухудшение слуха на правое ухо.
Отоскопически: в правом наружном слуховом проходе патологического отделяемого нет; визуализируется неотимпанальная мембрана, в задних отделах дефект; слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости белого цвета. Острота слуха на шепотную речь 4,0 м, разговорную речь 6,0 м. Проходимость слуховой трубы I-II степени. На КТ височных костей костно-деструктивных изменений не обнаружено. Опыт Ринне отрицательный, латерализация звука в опыте Вебера вправо, опыт Желе положительный.
Пациентке была выполнена мирингопластика с фиксацией аутотрансплантата заявляемым способом путем последовательного нанесения фибриногена и тромбина в соотношении 2:1, предварительно полученных из 13 мл венозной крови пациентки путем ее центрифугирования и последующего выделения тромбоцитов и лейкоцитов, используемых для приготовления фибриногена и тромбина, как описано выше.
В послеоперационном периоде пациентке проводилась антибактериальная терапия в течение 7 дней (Амоксиклав 1000 мг 2 раза в день peros). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из клиники на 4 день, острота слуха на шепотную речь 6 м. При контрольном осмотре на 7-е сутки неотимпанальная мембрана состоятельна. В отдаленные сроки (3 месяца) - неотимпанальная мембрана в типичном положении, состоятельна.
Заявляемый способ апробирован у 6 больных. Во всех случаях при малых объемах венозной крови пациента обеспечена надежная фиксация аутотрансплантата. Функциональные результаты мирингопластики положительные, что позволило восстановить у 100% пациентов целостность барабанной перепонки. Оценка результатов мирингопластики осуществлялась в ближайшие (7-е сутки после оперативного вмешательства) и отделенные сроки (3 месяца после оперативного вмешательства) с помощью отомикроскопии.
Заявляемый способ обладает простотой, обеспечивает надежную фиксацию, не требует большого количества аутологичного материала и его консервирования.