СПОСОБ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ С ОПУХОЛЕВОЙ ИНВАЗИЕЙ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ
METHOD FOR PANCREATICODUODENAL RESECTION IN LOCALLY ADVANCED CANCER IN PERIAMPULLARY REGION WITH TUMORAL INVASION OF PORTAL VEIN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака периампулярной области с опухолевой инвазией воротной вены.
Злокачественные образования периампулярной области в связи с высокой частотой местного распространения опухоли характеризуются весьма низкой резектабельностью - порядка 16-20%. Это в значительной степени обусловлено сравнительно поздним появлением симптомов, скудным проявлением со стороны лабораторных показателей и трудностью диагностической интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы. При этом, несмотря на совершенствование современных диагностических методов визуализации очаговых образований, иммунологического и генетического методов скрининга, частота местнораспространенного рака этой локализации достигает 47,6%.
Радикальные операции при местнораспространенном раке периампулярной области с инвазией магистральных вен мезентерико-порталной системы выполняются крайне редко и лишь в единичных клиниках. Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий резекции и реконструкции магистральных вен с учетом высокой вариабельности их опухолевого поражения. Эти обстоятельства в значительной мере обусловливают актуальность разработки хирургических технологий расширенной панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном периампулярном раке с обширной опухолевой инвазией воротной вены.
Известен способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции, который осуществляется следующим образом: при опухолевой инвазии воротной вены на уровне впадения в нее селезеночной и верхней брыжеечной вен, производят перевязку селезеночной вены (без спленэктомии) в сочетании с проксимальной и дистальной резекцией пораженного сегмента воротной вены, причем реконструкцию осуществляют за счет аутовенозного трансплантата из подвздошной вены (Ю.А. Нестеренко, А.В. Приказчиков. Современные тенденции хирургического лечения больных раком поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Т.4. - №2. - С.13-22).
Способ имеет следующие недостатки:
а) перевязка селезеночной вены приводит к сокращению портального кровотока как минимум на 50%, что обусловливает развитие ишемии печеночной паренхимы, печеночноклеточной недостаточности;
б) перевязка селезеночной вены приводит к снижению линейной и объемной скорости в портальной системе, что влечет за собой венозный тромбоз в зоне анастомоза;
в) забор аутовенозного кондуита из подвздошной вены существенно увеличивает длительность и травматичность операции, величину операционной кровопотери, требует расширения операционного доступа и обязательной реконструкции подвздошной вены, сопровождается риском тяжелых тромботических осложнений в этом венозном бассейне (илеофеморальный тромбоз, синдром нижней полой вены, тромбоэмболия легочной артерии);
г) при использовании трансплантата из подвздошной вены часто возникает проблема несоответствия диаметров кондуита и культей резецированных вен.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу имеется способ реконструкции воротной вены после ее резекции в случае ее опухолевой инвазии при выполнении панкреатодуоденальной резекции, который осуществляется следующим образом: после удаления опухоли вместе с конфлюенсом верхней брыжеечной и селезеночной вен единым блоком осуществляют реконструкцию верхней брыжеечной и воротной вен с использованием аутовенозной вставки из левой почечной вены под контролем диаметра просвета и последующим вшиванием в трансплантат селезеночной вены. У нескольких пациентов в послеоперационном периоде наблюдалось повышение уровня креатинина сыворотки крови до 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл), что говорило о явлениях почечной недостаточности (Rory L. Smoot, John D. Christein, Michael B. Farnell An Innovative Option for Venous Reconstruction After Pancreaticoduodenectomy: the Left Renal Vein // J. Gastrointest. Surg. - 2007. - N. 11 - P. 425-431).
Но способ имеет следующий недостаток:
- использование данного способа влечет за собой риск развития острой почечной недостаточности за счет нарушения венозного оттока от левой почки и невыполнимо у больных с острой или хронической патологией почек.
Техническим результатом предлагаемого способа панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией воротной вены является адекватная реконструкция вен мезентерико-портальной системы после их обширной резекции, возможность восстановить мезентерико-портальный кровоток, максимально близкий к физиологичному, устранить риск развития осложнений в результате использования аутовенозных кондуитов.
Указанный технический результат достигается тем, что после циркулярной резекции воротной вены единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом выполняют ее аутовенозное протезирование, причем в качестве аутовенозного трансплантата используют левую почечную вену которую резецируют у места впадения ее в нижнюю полую вену с одной стороны и у места впадения левой надпочниковой и яичниковой (яичковой) вен - с другой, формируют аутовенозный кондуит и оба конца кондуита анастомозируют с культями воротной вены, культя левой почечной вены вшивается в селезеночную вену по типу конец-в-бок.
Способ поясняется рисунками 1-2, где 1 - верхняя брыжеечная вена; 2 - воротная вена; 3 - селезеночная вена; 4 -резецированная поджелудочная железа; 5 - левая ноченая вена; 6 - левая надпочечниковая вена; 7 - яичниковая (яичковая) вена; 8 - анастомоз между кондуитом и воротной веной; 9 - анастомоз между левой почечной веной и селезеночной веной; 10 - культя левой яичниковой (яичковой) вены.
Описание способа
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. В процессе традиционной мобилизации панкреатодуоденального комплекса производят интраоперационпое исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных вен мезентерико-портальной системы и их индивидуальные анатомические особенности. После этого при отсутствии обширной опухолевой инвазии конечных отделов верхней брыжеечной (1), селезеночной (3), начального отдела воротной вен (2) и места образования воротной вены, выполняют резекцию единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом воротной вены в условиях ее полного пережатия (рисунок 1). После этого резекцией участка левой почечной вены у места впадения ее в нижнюю полую вену и у места впадения в нее левой надпочниковой и левой яичниковой (яичковой) вен изготавливается аутовенозный протез. Забор вен производится по одной из общепринятых методик. Далее оба его конца анастомозируют с культями воротной вены (9). После возобновления портального кровотока культя левой почечной вены вшивается в бок селезеночной вены (8) при ее боковом отжатии, причем для исключения натяжения анастомоза резецируют и перевязывают левую яичниковую (яичковую) вену (10) (рисунок 2).
После этого выполняют реконструкцию пищеварительного тракта по одному из доступных способов с формированием панкреато-энтеро-, гастро-энтеро- и холедохо-энтероанастомозов.
Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.
Пример. Больной Р. 53 лет поступил в клинику с диагнозом: местнораспространепный рак головки поджелудочной железы с инвазией воротной вены. По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: Расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция воротной вены единым блоком с опухолью, лимфаденэктомия. Выполнена резекция участка левой почечной вены у места впадения ее в нижнюю полую вену и у места впадения в нее левой надпочниковой и левой яичковой вены, изготовлен аутовенозный протез, после чего оба его конца анастомозированы с культями воротной вены. После возобновления портального кровотока выполнено анастомозирование культи левой почечной вены с селезеночной веной по типу конец-в-бок при боковом отжатии селезеночной вены. Выполнена резекция и перевязка левой яичковой вены. Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена формированием конце-бокового панкреатоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, холедохо-энтероанастомоза «конец-в-бок» и энтеро-энтероанастомоза «конец-в-бок». Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 3 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено, проходимость вен мезентерико-портальной системы и левой почечной вены удовлетворительная, почечной недостаточности не выявлено.
Предлагаемый способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией воротной вены использован у 12 больных местнораспространенным раком поджелудочной железы с опухолевой инвазией воротной вены. При этом всем больным выполнена расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция. Госпитальной летальности не было. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Тромботических осложнений в данной группе больных не было. Явлений почечной недостаточности выявлено не было. Диурез у всех больных оставался адекватным водной нагрузке. Увеличения уровня креатинина в сыворотке крови не наблюдалось. Венозной гипертензии в мезентерико-портальной системе и системе левой почечной вены выявлено не было.
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местнораспространенным периампулярным раком поджелудочной железы с обширной инвазией воротной вены, осуществить адекватную и наиболее физиологичную реконструкцию резецированных сосудов.
Разработанный способ позволяет значительно повысить операбельность и отдаленную выживаемость больных местнораспространенным периампулярным раком, улучшить непосредственные и отдаленные результаты радикального хирургического лечения периампулярных опухолей с обширной инвазией воротной вены.