СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕСВИРУСНОГО ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОБОЛОЧЕК ГЛАЗА
METHOD OF TREATING HERPES VIRUS INVOLVEMENT OF INNER STRUCTURES OF EYE

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения хронического рецидивирующего герпесвирусного поражения (воспаления) внутренних оболочек глаза (ВОГ). В зависимости от места локализации и глубины поражения (разные отделы сетчатки и/или сосудистой оболочки глаза) диагностируют хориоретинит (центральный, периферический), увеит (центральный, периферический), ретинит (центральный, периферический), парс-планит, иридоциклит и другие заболевания ВОГ). Причиной герпесвирусного поражения ВОГ, чаще всего, являются вирус простого герпеса, цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барра.
В настоящее время поражения ВОГ герпесвирусной этиологии получили достаточно широкое распространение. В организм вирусы проникают через кожу и слизистые оболочки, в том числе глаза, и сохраняются в латентном состоянии на протяжении всей жизни, периодически вызывая обострение заболевания различной локализации.
Анатомические, морфологические и физиологические особенности сосудистого тракта глаза (множественные анастомозы, замедленный ток крови) способствуют задержке возбудителей и продуктов их жизнедеятельности. Кроме того, наличие гематоофтальмического барьера и замедленная диффузия через него антител ведут к созданию благоприятных условий для жизнедеятельности ряда возбудителей. Сосудистая сеть хориоидеи является местом прохождения и депонирования большого числа инфекционных агентов, токсических продуктов и антигенов. Важным фактором в развитии хронического поражения ВОГ является нарушение проницаемости защитных барьеров глаза и сенсибилизация тканей, что клинически проявляется реакцией антиген-антитело в тканях глаза и заканчивается отеком и некрозом.
Следовательно, в основе патогенеза герпесвирусного поражения ВОГ лежат инфекционно-токсические и инфекционно-аллергические процессы, при которых, наряду с инфильтрацией ткани сетчатой и сосудистой оболочек, происходят нарушения микроциркуляции, артериовенозная окклюзия, гипоксия, наблюдается рубцевание, пролиферация, новообразование сосудов, дистрофия сетчатки.
При рецидивирующем поражении ВОГ возникают экссудативно-транссудативные и грубые дегенеративно-деструктивные изменения в глазу. Обратное развитие хориоретинальных очагов протекает медленно и заканчивается грубым рубцеванием через 6-12 мес.
Прогноз при герпесвирусном поражении глаза неблагоприятный. Лечение проводится на протяжении ряда лет или даже десятилетий. Больные все время нуждаются в поддерживающей терапии виростатическими препаратами. Прекращение введения противовирусных препаратов приводит к обострению (рецидиву заболевания). Так, например, при отсутствии лечения цитомегаловирусный и герпетический ретиниты заканчиваются слепотой.
В некоторых случаях прогрессирующая миопия является следствием хронического воспаления ВОГ, при этом причиной спазма аккомодации, деформации заднего сегмента глазного яблока (разрыхление склеры) является токсическое воздействие возбудителя. В этом случае миопию можно расценивать как осложнение герпесвирусного поражения внутренних оболочек глаза.
Герпесвирусные поражения внутренних оболочек глаза трудно и длительно лечатся, часто рецидивируют (2-6 раз в год), на их фоне высока вероятность развития различных осложнений - катаракты, вторичной глаукомы, атрофии зрительного нерва, экссудативной отслойки сетчатки. Пациент в период обострения нетрудоспособен, при этом чаще всего поражается молодое трудоспособное население, поэтому рассматриваемый аспект имеет большую социальную значимость.
Кроме того, известные способы лечения относятся к лечению конкретного заболевания, например лечение центрального хориоретинита, периферического хориоретинита, центрального увеита, периферического увеита, центрального ретинита, периферического ретинита и др. При этом эти способы недостаточно эффективны, не позволяют добиться длительной, а у части пациентов полной ремиссии, кроме того, они имеют побочные эффекты и осложнения в связи с длительностью и частым повторением курса медикаментозного лечения. Поэтому разработка новых и усовершенствование существующих методов лечения остается актуальной задачей.
В настоящее время не предложен способ лечения, который можно применять при герпесвирусном поражении внутренних оболочек глаза вне зависимости от места локализации и глубины воспаления.
Цель - разработка способа лечения герпесвирусного поражения внутренних оболочек глаза вне зависимости от места локализации и глубины поражения.
Поставленная цель достигается тем, что лечение герпесвирусного поражения ВОГ проводят в три этапа - консервативное лечение (местное и общее) и два этапа оперативного лечения - лечебное ретросклеропломбирование и аутолимфосорбция хориоидеи. При оперативных этапах лечения используют три биоматериала «Аллоплант» или их сочетания. Манипуляции осуществляют по определенной схеме с определенными временными интервалами.
Для лечения герпесвирусного поражения внутренних оболочек глаза не использовалось предлагаемое нами поэтапное лечение, а также не предлагалось применять данные «Аллопланты» и их сочетание.
Таким образом, данное техническое решение соответствует критерию изобретения «новизна».
Авторами не найден способ лечения герпесвирусного поражения внутренних оболочек глаза, который включал бы предлагаемые приемы: консервативное, а затем два этапа оперативного лечения и использование при лечении различных биоматериалов «Аллоплант». А именно поэтапное лечение, включающее консервативное лечение, лечебное ретросклеропломбирование биоматериалом «Аллоплант» и аутолимфосорбцию хориоидеи биоматериалом «Аллоплант» позволяет воздействовать на все звенья патогенеза заболевания (запустить несколько механизмов воздействия на патологический очаг), тем самым добиться высокой эффективности лечения, увеличить длительность ремиссии.
Предлагаемый нами способ позволяет:
- уменьшить отек ВОГ,
- улучшить проницаемость гематоофтальмического барьера, активизировать увеосклеральный путь оттока, усилить обменные процессы, обеспечить дезинтоксикациию ВОГ,
- улучшить гемодинамику в сетчатке и хориоидее, за счет прорастания полноценных кровеносных и лимфатических сосудов, а это в свою очередь приводит к усилению метаболических и регенеративных процессов,
- предупредить и устранить такие осложнения, как образование неоваскулярных (неполноценных) сосудов в сетчатке, дистрофические изменения (возникшие после организации экссудата), развитие вторичной глаукомы, осложненной катаракты, отслойки сетчатки, прогрессирующей миопии,
- нормализовать клеточный состав супрахориоидальной жидкости.
Предлагаемые манипуляции, их последовательность, использование предлагаемых «Аллоплантов» и их форма («Аллоплант-стимулятор фагоцитоза» в диспергированной (порошкообразной) форме, а «Аллоплант для аутолимфосорбции» - в виде пленки) и сроки проведения манипуляций позволяют сделать лечение по предлагаемому способу наиболее эффективным. Оперативное вмешательство (лечебное ретросклеропломбирование) проводится после медикаментозного лечения, на благоприятном фоне, создавая при этом, через определенное время, оптимальные условия (отсутствие осложнений) для третьего этапа лечения (аутолимфосорбции), и тем самым обеспечивается длительное отсутствие рецидива воспаления, нормализация местного иммунитета, улучшение и стабилизация зрительных функций.
Способ может применяться при лечении герпесвирусного поражения внутренних оболочек глаза в глазных клиниках врачами, владеющими техникой операции.
Таким образом, предлагаемый способ соответствует критериям изобретения «изобретательский уровень» и «промышленная применимость».
Способ осуществляется следующим образом:
перед началом лечения по предлагаемому способу пациент проходит полное офтальмологическое обследование, включающее определение остроты зрения, оценку состояния стекловидного тела (биомикроскопически и офтальмоскопически), осмотр глазного дна, измерение внутриглазного давления, измерение порога электрической чувствительности и электролабильности, исследование других зрительных функций, а также иммунологическое обследование, включающее иммуноферментный анализ крови на вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра и другие инфекции (туберкулез, токсоплазмоз) с определением титра иммуноглобулина G для оценки активности воспаления в настоящее время и оценки динамики лечения в дальнейшем. Этот анализ повторяют через 6-12 мес после проведения заключительного лечения (3-го этапа), а также в процессе динамического наблюдения пациента после лечения (1 раз в год).
При необходимости проводится флюоресцентная ангиография, УЗС глаз, оптическая когерентная томография глаз.
Окончательный диагноз устанавливался на основании анамнеза, клинической картины, данных иммунологического обследования и результатам дополнительных методов исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на сахар, реакция Вассермана, кровь на ревмопробы (СРБ, сиаловые, серомукоид), иммунограмма, электрокардиограмма, флюорография грудной клетки, УЗС брюшной полости. Больные консультируются терапевтом, невропатологом, инфекционистом, иммунологом.
Предлагаемый способ включает три этапа: консервативное лечение и два этапа оперативного лечения: лечебное ретросклеропломбирование и аутолимфосорбцию хориоидеи.
Первый этап - консервативное лечение: пациенту назначают противовирусное, иммуномоделирующее, антиоксидантное, гормональное лечение. Местно (в течение двух-трех недель) - Офтальмоферон глазные капли 1-2 капли 6-8 раз в сутки, Актипол 0,007% глазные капли 1-2 капли 3-8 раз в сутки, Офтаниду глазные капли 1-2 капли 5 раз в сутки, Зовиракс 3% глазная мазь 3 раза в сутки. Через 7 дней после начала лечения добавляют Пренацид глазные капли 1-2 капли 3-4 раза в сутки, Эмоксипин 1% глазные капли 1-2 капли. Кроме того, пациенту назначают Ацикловир 200-400 мг 3-5 раз в сутки или валтрекс, фамцикловир, ганцикловир, панавир (в зависимости от вида вируса) - курс 5-10 дней, Имунофан 1,0 внутримышечно через день, курс лечения 10 инъекций (тактивин, полиоксидоний), Циклоферон 2,0 внутримышечно через день, курс лечения 10-30 инъекций, Ликопид 10 мг - 10 дней; поливитамины с микроэлементами, антиоксиданты - диквертин, таблетки «Окулист», витамин Е в течение двух-трех недель. В тяжелых случаях (парс-планит, острый некроз сетчатки) добавляют Полудан (0,2 г на 1 мл стерильной водой для инъекций) по 0,5 мл (100 мкг) парабульбарно, ежедневно или через день, курс лечения 5-20 инъекций. Объем лечения варьируется от активности процесса.
При оперативном лечении используют биоматериал «Аллоплант» (Регистрационное удостоверение №901 от 22.07.1987). «Аллоплант» включен в Общую классификацию биологической продукции и разрешен к широкому клиническому применению. Спецификация №42-2-537-93 (Министерство Здравоохранения России, регистрационный номер 056/003230 от 17.05.1993).
После окончания консервативного лечения проводят второй этап - лечебное ретросклеропломбирование обоих глаз биоматериалом «Аллоплант». На этом этапе используют биоматериал «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза». В случае наличия у пациента близорукости, дополнительно применяют биоматериал «Аллоплант-склероукрепляющая пломба».
При лечебном ретросклеропломбировании биоматериал «Аллоплант» вводят между склерой и теноновой капсулой, в задний отдел глаза. За счет использования диспергированной (порошкообразной) формы увеличивается площадь соприкосновения с тканевым ложем.
Необходимость выполнения данного этапа заключается в снятии воспалительного процесса ВОГ, уменьшении отека, сухости супрахориоидального пространства, и, кроме того, данный этап является подготовительным для выполнения третьего этапа лечения (аутолимфосорбция хориоидеи биоматериалом «Аллоплант»).
Техника операции лечебного ретросклеропломбирования биоматериалом «Аллоплант»: операцию проводят под местной анестезией или общим наркозом (в зависимости от возраста). Операцию возможно проводить сразу на обоих глазах.
Операцию выполняют в нижне-внутреннем и верхнее-наружном секторах глазного яблока между близлежащими глазными мышцами. В 6-10 мм от лимба производят разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 1,5-2 мм (субтеноново пространство). Шпателем создают ход к заднему полюсу. В сформированное отверстие, к заднему полюса глаза, вводят изогнутую по кривизне глазного яблока тупоконечную иглу-канюлю, через которую с помощью одноразового шприца вводят суспензию диспергированного биоматериала «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза» в количестве 0,5 мл (25 мг) в нижне-внутренний и 1,5 мл (75 мг) в верхне-наружный сектор. Иглу извлекают из раны, разрез конъюнктивы ушивают одним узловым швом в верхнем и нижнем секторе.
Для получения диспергированного биоматериала «Аллоплант», непосредственно перед операцией порошкообразный биоматериал «Аллоплант» - 100 мг разводят в 2 мл физиологического раствора и 0,5 мл дексаметазона (порошкообразный биоматериал при разведении впитывает жидкость и после разведения получается 2,0 мл суспензии).
При наличии у больного миопии любой степени в шприце смешивают 2 диспергированных «Аллопланта»: «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза» и «Аллоплант-склероукрепляющая пломба» по 100 мг каждого (100 мг «Аллопланта» разводят в 2 мл физиологического раствора и 0,5 мл дексаметазона). Всего получают 4 мл суспензии. Введение проводится как описано выше (0,5 мл суспензии в нижне-внутренний и 1,5 мл суспензии в верхне-наружный сектор каждого глаза).
После операции проводят обычное противовоспалительное лечение (закапывают дезинфицирующие капли, закладывают мазь), динамическое амбулаторное наблюдение в течение 10-14 дней.
Через 2-6 месяцев после лечебного ретросклеропломбирования проводят третий этап лечения - аутолимфосорбцию хориоидеи биоматериалом «Аллоплант» правого или левого глаза. На данном этапе используют 2 вида «Аллопланта» - для аутолимфосорбции и для стимуляции фагоцитоза. Аутолимфосорбцию хориоидеи биоматериалом «Аллоплант» второго глаза проводят через 2-6 месяцев после аутолимфосорбции хориоидеи первого глаза.
Техника операции аутолимфосорбции хориоидеи биоматериалом «Аллоплант».
Под местной анестезией или общим наркозом, после наложения блефаростата, в нижне-наружном или нижне-внутреннем квадранте глазного яблока на уровне прикрепления прямых мышц производят дугообразный разрез конъюнктивы, затем ее отсепаровывают. На смежные прямые глазные мышцы и конъюнктиву глазного яблока накладывают швы-держалки, за которые глазное яблоко фиксируют. На поверхности склеры выбирают крупный входящий в лоскут сосуд, коагулируют отводящие ветви с целью усиления кровотока в приводящем сосуде. В 6-15 мм от лимба (в зависимости от места локализации процесса) между мышцами производят две насечки склеры в взаимосходящихся направлениях, в виде треугольника или прямоугольника, шириной основания (стороны) 6-8 мм на глубину 1/4 или 1/3 толщины склеры. По этим насечкам кератотомическим лезвием специальной конструкции выкраивают сосудисто-эписклеральный лоскут, содержащий крупный сосуд, входящий в лоскут, коагулируют отводящие ветви. Лоскут откидывают в сторону лимба и на ширину лоскута производят сквозной линейный разрез глубоких слоев склеры до супрахориоидального пространства под углом 65-70° по отношению к поверхности склеры (тупой угол по направлению к заднему полюсу). Затем этот лоскут через разрез склеры заправляют с помощью шпателя в супрахориоидальное пространство, поверх заправленного лоскута имплантируют биоматериал «Аллоплант для аутолимфосорбции» (представляет собой пленку) размером 7×8 мм. Разрез ушивают 2-мя узловыми швами. На рану склеры укладывают прямоугольный фрагмент «Аллопланта для аутолимфосорбции», размером 7×8 мм и его фиксируют по углам 4 узловыми склеральными швами нейлон 8:0. Швы-держалки снимают. Затем диспергированный биоматериал «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза» засыпают в субтеноново пространство в количестве 0,5 г специальной ложкой и слегка утрамбовывают. Конъюнктиву ушивают непрерывным швом викрил 8:0. Операцию заканчивают парабульбарной инъекцией дексаметазона в дозе 0,3 мл и гентамицина 20 мг.
Лечение и ведение послеоперационного периода.
Всех оперированных больных осматривают на следующий день после операции. Проводится противовоспалительное лечение - в глаз закапывают дезинфицирующие капли, закладывают мазь. Выписывают больных из стационара на 2-3 сутки после операции. Противовоспалительное лечение рекомендуют продолжать в течение 10-14 дней после операции.
Через 2-6 месяцев после операции на первом глазу проводят аналогичную операцию на втором глазу (аутолимфосорбцию хориоидеи биоматериалом «Аллоплант»).
Пример 1.
Больной К., 40 лет, обратился 11.10.2004.
Из анамнеза: в течение 3-х лет беспокоит снижение зрения, больше на правый глаз, покраснение глаз, светобоязнь, плавающие «мушки» перед глазами. Обострение 2-3 раза в год. Обращался в поликлинику, проводилось противовоспалительное лечение 2-3 раза в год. Эффект от лечения незначительный, улучшения зрения нет. Ремиссия (неполная) 3-4 месяца и вновь рецидив.
Объективно: У пациента светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, смешанная инъекция.
Острота зрения: правый глаз - 0,6 н.к.; левый глаз - 0,9 н.к.
ВГД правый глаз - 18 мм рт.ст.
ВГД левый глаз - 17 мм рт.ст.
Поля зрения (по сумме 8 меридианов): правый глаз - 460°
левый глаз - 480°
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 80 мкА,
левый глаз - 70 мкА (норма для данного возраста 15-65 мкА)
Глазное дно: OD - в парамакулярной области наблюдается рыхлый хориоретинальный очаг, 1/6 ДД, с включением пигмента, с перифокальным отеком, проминирующим в стекловидное тело, вокруг очага интраретинальные кровоизлияния. ДЗН бледно-розовый, границы смазаны. Артерии сужены, вены слегка расширены, полнокровные. OS: в парамакулярной области - хориоретинальный очаг, 1/6 ДД, с включением пигмента, с перифокальным отеком, проминирующим в стекловидное тело, вокруг очага интраретинальные; кровоизлияния. ДЗН бледно-розовый, границы смазаны. Артерии сужены, вены слегка расширены.
Анализ крови ИФА на цитомегаловирус положительный - 72%, вирус простого герпеса - 70%.
На основании осмотра и обследования у пациента диагностировано герпесвирусное поражение ВОГ. Герпесвирусный, хронический рецидивирующий, центральный хориоретинит обоих глаз, субактивная фаза.
Пациент пролечен по предлагаемому способу.
На первом этапе проведено консервативное лечение в течение 3-х недель: местно (в течение трех недель) - Офтальмоферон глазные капли 1-2 капли 6-8 раз в сутки, Актипол 0,007% глазные капли 1-2 капли 3-8 раз в сутки, Офтаниду глазные капли 1-2 капли 5 раз в сутки, Зовиракс 3% глазная мазь 3 раза в сутки. Через 7 дней после начала лечения - Пренацид глазные капли 1-2 капли 3-4 раза в сутки, Эмоксипин 1% глазные капли 1-2 капли. Ацикловир 400 мг 5 раз в сутки курс 5 дней; Имунофан 1,0 внутримышечно через день, курс лечения 10 инъекций (полиоксидоний); Ликопид 10 мг - 10 дней; поливитамины с микроэлементами, антиоксидант - «Окулист» по 1 т. 2 раза в день в течение трех недель.
По окончании консервативного лечения проведено лечебное ретро-склеропломбирование обоих глаз биоматериалом «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза». При этом в 6 мм от лимба в нижне-внутреннем и верхне-наружном секторе производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 1,5 мм. Шпателем создали ход к заднему полюсу. В сформированное отверстие, к заднему полюса глаза, ввели иглу-канюлю, через которую ввели суспензию диспергированного биоматериала «Аллоплант-стимуляор фагоцитоза» в количестве 0,5 мл (25 мг) в нижне-внутренний и 1,5 мл (75 мг) в верхне-наружный сектор. Иглу извлекли из раны, разрез конъюнктивы ушили одним узловым швом в верхнем и нижнем секторе.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Через 1 месяц после операции:
Острота зрения: правый глаз - 0,7 н.к.; левый глаз - 0,9-1,0
Через 2 месяца проведено оперативное лечение - Аутолимфосорбция хориоидеи правого глаза, при которой использовались 2 биоматериала «Аллоплант» - «Аллоплант для аутолимфосорбции» и «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза». Аутолимфосорбция проведена под местной анестезией в нижне-наружном квадранте глазного яблока на уровне прикрепления прямых мышц производили дугообразный разрез конъюнктивы. На смежные прямые глазные мышцы и конъюнктиву глазного яблока накладывали швы-держалки, за которые глазное яблоко фиксировали. На поверхности склеры выбирали крупный входящий в лоскут сосуд и коагулировали отводящие ветви. В 10 мм от лимба между мышцами производили две насечки склеры в взаимосходящихся направлениях в виде треугольника шириной основания 6 мм на глубину 1/4 толщины склеры. По этим насечкам кератотомическим лезвием выкраивали сосудисто-эписклеральный лоскут, содержащий крупный сосуд, входящий в лоскут, и коагулировали отводящие ветви. Лоскут откидывали в сторону лимба и на ширину лоскута проводили сквозной линейный разрез глубоких слоев склеры до супрахориоидального пространства под углом 65° по отношению к поверхности склеры. Затем этот лоскут, через разрез склеры, заправляли с помощью шпателя в супрахориоидальное пространство, поверх заправленного лоскута имплантировали биоматериал «Аллоплант для аутолимфосорбции» размером 7х8 мм. Разрез ушивали 2-мя узловыми швами. На рану склеры укладывали прямоугольный фрагмент «Аллоплант для аутолимфосорбции» размером 7×8 мм и фиксировали его по углам 4 узловыми склеральными швами. Швы-держалки снимали. Диспергированный биоматериал «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза» засыпали в субтеноново пространство в количестве 0,5 г и слегка утрамбовывали. Конъюнктиву ушивали непрерывным швом. Операцию заканчивали парабульбарной инъекцией дексаметазона в дозе 0,3 мл, гентамицина 20 мг.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Через месяц после операции:
Острота зрения: правый глаз - 0,9 н.к.; левый глаз - 1,0
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 60 мкА,
левый глаз - 40 мкА (норма для данного возраста 15-65 мкА).
Через 2 месяца после операции аутолимфосорбции на правом глазу, проведено оперативное лечение - аутолимфосорбция хориоидеи левого глаза, при котором использовались биоматериалы «Аллоплант для аутолимфосорбции» и «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза». Операция проведена, как описано выше.
Послеоперационный период без осложнений.
Через 1 месяц после операции:
Острота зрения: правый глаз - 1,0; левый глаз - 1,0
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 45 мкА,
левый глаз - 30 мкА (норма для данного возраста 15-65 мкА).
Глазное дно: OD, OS - в парамакулярной области хориоретинальный очаг 1/8 ДД с отложением пигмента в центре, ДЗН бледно-розовый с четкими границами, артерии среднего калибра, хорошего наполнения, вены не изменены.
Анализ крови ИФА на цитомегаловирус положительный 12%, вирус простого герпеса 10%.
Через 6 месяцев на контрольном осмотре: жалоб нет.
Острота зрения: правый глаз - 1,0; левый глаз - 1,0.
ВГД правый глаз - 17 мм рт.ст.
ВГД левый глаз - 17 мм рт.ст.
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 45 мкА,
левый глаз - 30 мкА.
Поля зрения (по сумме 8 меридианов): правый глаз - 515°
левый глаз - 520°
Глазное дно: OD, OS - в парамакулярной области - хориоретинальный очаг 1/8 ДД с отложением пигмента в центре, ДЗН бледно-розовый с четкими границами, артерии среднего калибра, хорошего наполнения, вены не изменены.
Больной наблюдается ежегодно в течение 7,5 лет: 2005-2012 годы.
Острота зрения и зрительные функции стабильны, ухудшений зрения за время наблюдения (7 лет) не было.
Рецидивов не было.
Анализ крови ИФА на цитомегаловирус, вирус простого герпеса - положительный на низких цифрах - 10-12% (2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012 г.г.)
Пример 2.
Больной Н., 37 лет, обратился 30.10.2006.
Из анамнеза: в течение 5 лет беспокоит постоянное покраснение глаз, светобоязнь, в большей или меньшей степени. Обострение 4-6 раз в год. Обращался в поликлинику, проводилось противовоспалительное лечение 4-6 раз в год. Эффект от лечения незначительный. Ремиссия (неполная) 2-3 месяца.
При обследовании:
покраснение обоих глаз, умеренная светобоязнь.
Острота зрения: правый глаз - 0,6 (-) 0,5 D=0,9; левый глаз - 0,9(-) 0,5 D=1,0
ВГД правый глаз - 14 мм рт.ст.
ВГД левый глаз - 15 мм рт.ст.
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 80 мкА,
левый глаз - 90 мкА (норма для данного возраста 15-65 мкА).
Поля зрения (по сумме 8 меридианов): правый глаз - 380°,
левый глаз - 390°.
Глазное дно: OD - по периферии в нижне-наружном и верхне-наружном квадранте зеленовато-серого цвета два рыхлых хориоретинальных очага 1-1/2 ДД, с включением пигмента, с перифокальным отеком, променируют в стекловидное тело интраретинальными кровоизлияниями, с отеком макулы. ДЗН бледно-розовый, легкая стушеванность. Артерии и вены сужены. OS - по периферии в нижне-наружном квадранте зеленовато-серого цвета один рыхлый хориоретинальный очаг 1/2 ДД, с включением пигмента, с перифокальным отеком, вокруг очага интраретинальные кровоизлияния. ДЗН бледно-розовый, легкая стушеванность. Артерии и вены сужены.
Анализ крови ИФА на цитомегаловирус положительный - 83%, вирус простого герпеса - 30%.
На основании осмотра и обследования у пациента диагностировано герпесвирусное поражение ВОГ. Герпесвирусный, хронический рецидивирующий, периферический хориоретинит, нейрохориоретинит, субактивная фаза обоих глаз, деструкция стекловидного тела нитчато-зернистая, миопия слабой степени обоих глаз.
Проведено консервативное лечение по схеме, как описано выше: местно (в течение трех недель) - Офтальмоферон глазные капли 1-2 капли 6-8 раз в сутки, Актипол 0,007% глазные капли 1-2 капли 3-8 раз в сутки, Зовиракс 3% глазная мазь 3 раза в сутки. Через 7 дней добавлено: Пренацид глазные капли 1-2 капли 3-4 раза в сутки, Эмоксипин 1% глазные капли 1-2 капли.
Ацикловир 200 5 раз в сутки или курс 10 дней; Полудан (0,2 г в 1 мл растворить стерильной водой для инъекций) по 0,5 мл (100 мкг) парабульбарно, через день, курс лечения 5 инъекций, Имунофан 1,0 внутримышечно через день, курс лечения 10 инъекций (полиоксидоний); Ликопид 10 мг - 10 дней; Поливитамины с микроэлементами, Антиоксиданты - витамин Е 100 Ед. 2 раза в день в течение трех недель.
После лечения зрение не улучшалось.
По окончании консервативного лечения проведено оперативное лечение - лечебное ретросклеропломбирование обоих глаз биоматериалами «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза» и «Аллоплант-склероукрепляющая пломба», как описано выше: при этом в 8 мм от лимба в нижне-внутреннем и верхне-наружном секторе производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 2 мм. Шпателем создали ход к заднему полюсу. В сформированное отверстие, к заднему полюсу глаза, ввели иглу-канюлю, через которую с помощью одноразового шприца ввели в нижне-внутренний сектор суспензию диспергированных биоматериалов «Аллоплант» в количестве 0,5 мл, при этом суспензия содержала 12,5 мг «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза» и 12,5 мг «Аллоплант-склероукрепляющая пломба», и в верхне-наружный сектор ввели 1,5 мл суспензии, содержащей 37,5 мг «Аллопланта для стимуляции фагоцитоза» и 37,5 мг «Аллопланта склероукрепляющая пломба». Иглу извлекли из раны, разрез конъюнктивы ушили одним узловым швом в верхнем и нижнем секторе.
Послеоперационный период без осложнений.
Через 1 месяц после операции:
Острота зрения незначительно улучшилась:
правый глаз - 0,7(-)0,5 D=0,9-1,0; левый глаз - 0,9(-)0,25 D=1,0
Через 3 месяца проведено оперативное лечение - аутолимфосорбция хориоидеи правого глаза, как описано выше. Операцию проводили под местной анестезией. В нижне-внутреннем квадранте глазного яблока на уровне прикрепления прямых мышц произвели дугообразный разрез конъюнктивы. На смежные прямые глазные мышцы и конъюнктиву глазного яблока накладывали швы-держалки, за которые глазное яблоко фиксировали. На поверхности склеры выбирали крупный входящий в лоскут сосуд и коагулировали отводящие ветви. В 15 мм от лимба между мышцами произвели две насечки склеры в взаимосходящихся направлениях (в виде треугольника) шириной основания 8 мм на глубину 1/3 толщины склеры. По этим насечкам кератотомическим лезвием выкроили сосудисто-эписклеральный лоскут, содержащий крупный сосуд, входящий в лоскут, коагулировали отводящие ветви. Лоскут откинули в сторону лимба и на ширину лоскута провели сквозной линейный разрез глубоких слоев склеры до супрахориоидального пространства под углом 70° по отношению поверхности склеры. Затем этот лоскут через разрез склеры заправили с помощью шпателя в супрахориоидальное пространство, поверх заправленного лоскута имплантировали биоматериал «Аллоплант для аутолимфосорбции» размером 7×8 мм. Разрез ушивали 2-мя узловыми швами. На рану склеры укладывали прямоугольный фрагмент «Аллопланта для аутолимфосорбции» размером 7×8 мм и фиксировали его по углам 4 узловыми склеральными швами 8:0. Швы-держалки снимали. Диспергированный биоматериал «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза» засыпали в субтеноново пространство в количестве 0,5 г и слегка утрамбовывали. Конъюнктиву ушивали непрерывным швом. Операцию заканчивали парабульбарной инъекцией дексаметазона в дозе 0,3 мл, гентамицина 20 мг.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Через 1 месяц после операции:
Острота зрения: правый глаз - 0,8(-)0,25 D=1,0; левый глаз - 1,0.
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 65 мкА,
левый глаз - 70 мкА (норма для данного возраста 15-65 мкА)
Через 4 месяца проведено оперативное лечение - аутолимфосорбция хориоидеи левого глаза, как описано выше. При лечении использовали биоматериал «Аллоплант для аутолимфосорбции» и биоматериал «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза».
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Через 1 месяц после операции:
Острота зрения: правый глаз - 1,0; левый глаз - 1,0.
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 40 мкА,
левый глаз - 50 мкА (норма для данного возраста 15-65 мкА).
Глазное дно: OD - по периферии в нижне-наружном и верхне-наружном квадранте складчатость сетчатки сглажена, два очага с включение пигмента с четкими границами 1/2 ДД. Отека макулы нет, макулярный рефлекс выражен, есть крапчатость. Диск зрительного нерва бледноватый, границы четкие. Артерии и вены не изменены. OS - по периферии в нижне-наружном квадранте наблюдается очага с включение пигмента с четкими границами 1/4 ДД. Отека макулы нет, макулярный рефлекс выражен, есть крапчатость. Диск зрительного нерва бледноватый, границы четкие. Артерии и вены не изменены.
Анализ крови ИФА на цитомегаловирус - положительный 15%, вирус простого герпеса - отрицательный.
Через 6 месяцев на контрольном осмотре:
Жалоб нет.
Острота зрения: правый глаз - 1,0; левый глаз - 1,0.
ВГД правый глаз - 14 мм рт.ст.
ВГД левый глаз - 13 мм рт.ст.
Поля зрения (по сумме 8 меридианов): правый глаз - 430°,
левый глаз - 430°.
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 45 мкА, левый глаз - 55 мкА.
Глазное дно: OD - по периферии в нижне-наружном и верхне-наружном крадранте складчатость сетчатки сглажена, два очага с включение пигмента с четкими границами 1/4 ДД. Отека макулы нет, макулярный рефлекс выражен. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Артерии и вены не изменены. OS - по периферии в нижне-наружном квадранте наблюдается очаг с включение пигмента с четкими границами 1/4 ДД. Отека макулы нет, макулярный рефлекс выражен, есть крапчатость. Диск зрительного нерва бледноватый, границы четкие. Артерии и вены не изменены.
Больной наблюдается ежегодно: 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012 годы. Острота зрения и другие зрительные функции стабильны, ухудшений зрения за время наблюдения (5,5 лет) не было. Острота зрения: правый глаз - 1,0; левый глаз - 1,0
Рецидива не было.
Анализ крови ИФА на цитомегаловирус положительный 10-15%, вирус простого герпеса отрицательный (2007, 2008, 2009, 2010 гг.)
Пример 3.
Больная К., 21 год, обратилась 04.03.2003 г.
Из анамнеза: в течение 6 лет беспокоит постоянное покраснение глаз, светобоязнь, в большей или меньшей степени. Обострение 5-6 раз в год. Обращался в поликлинику, проводилось противовоспалительное лечение 5-6 раз в год. Эффект от лечения незначительный. Ремиссия (неполная) 1-2 месяца.
При обследовании: покраснение обоих глаз, светобоязнь.
Острота зрения: правый глаз - 0,08(-)1,5D+Cyl(-)1,0Dax180°=0,3; левый глаз - 0,05(-)1,5D+Cyl(-)0,5Dax 150°=0,5;
ВГД правый глаз - 14 мм рт.ст.
ВГД левый глаз - 14 мм рт.ст.
Поля зрения (по сумме 8 меридианов): правый глаз - 440°,
левый глаз - 460°.
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 100 мкА,
левый глаз - 90 мкА (норма для данного возраста 10-50 мкА).
Глазное дно: OD - по периферии в нижне-наружном и нижне-внутреннем квадранте серовато-белого цвета два рыхлых хориоретинальных очага 1/2 ДД, с включением пигмента, с перифокальным отеком, променируют в стекловидное тело, интраретинальными кровоизлияниями, с отеком макулы. ДЗН бледно-розовый, легкая стушеванность. Артерии и вены сужены. OS - по периферии в нижне-наружном и верхне-наружном квадранте зеленовато-серого цвета два рыхлых хориоретинальных очага 1-1/2 ДД, с включением пигмента, с перифокальным отеком, променируют в стекловидное тело, интраретинальными кровоизлияниями, с отеком макулы. ДЗН бледно-розовый, легкая стушеванность. Артерии и вены сужены.
Анализ крови ИФА на цитомегаловирус положительный - 75%, вирус простого герпеса - 28%, Вирус Эпштейна-Барра 200 ЕД./мл (^40 положительно).
У пациентки диагностировано герпесвирусное поражение ВОГ. Герпесвирусный, хронический рецидивирующий, периферический хориоретинит, субактивная фаза обоих глаз, деструкция стекловидного тела нитчато-зернистая, миопия слабой степени миопо-миопический астигматизм обоих глаз.
Проведено консервативное лечение по схеме как описано выше: местно (в течение двух недель) - Офтальмоферон глазные капли 1-2 капли 6-8 раз в сутки, Актипол 0,007% глазные капли 1-2 капли 3-8 раз в сутки, Офтаниду глазные капли 1-2 капли 5 раз в сутки, Зовиракс 3% глазная мазь 3 раза в сутки. Через 7 дней добавляют Пренацид глазные капли 1-2 капли 3-4 раза в сутки, Эмоксипин 1% глазные капли 1-2 капли. Кроме того, пациенту назначают панавир внутривенно №3 с интервалом 72, затем 36 часов; Полудан (0,2 г в 1 мл растворить стерильной водой для инъекций) по 0,5 мл (100 мкг) парабульбарно, ежедневно, курс лечения 10 инъекций, Имунофан 1,0 внутримышечно через день, курс лечения 10 инъекций (полиоксидоний); Ликопид 10 мг - 10 дней; Поливитамины с микроэлементами, антиоксидант - «Окулист» по 1 т. 2 раза в день в течение трех недель.
Зрение не улучшилось.
По окончании консервативного лечения проведено оперативное лечение - лечебное ретросклеропломбирование биоматериалами «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза» и «Аллоплант-склероукрепляющая пломба» обоих глаз, при этом в 10 мм от лимба в нижне-внутреннем и верхне-наружном секторе производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 1,5 мм. Шпателем создавали ход к заднему полюсу. В сформированное отверстие, к заднему полюсу глаза, ввели иглу-канюлю, через которую с помощью одноразового шприца ввели суспензию диспергированных биоматериалов «Аллоплант для стимуляции фагоцитоза» и «Аллоплант-склероукрепляющая пломба» в количестве 0,5 мл суспензии, содержащей 12,5 мг «Аллопланта для стимуляции фагоцитоза» и 12,5 мг «Аллоплант-склероукрепляющая пломба», в нижне-внутренний сектор и 1,5 мл суспензии, содержащей 37,5 мг «Аллопланта для стимуляции фагоцитоза» и 37,5 мг «Аллоплант-склероукрепляющая пломба» - в верхне-наружный сектор. Иглу извлекли из раны, разрез конъюнктивы ушили одним узловым швом в верхнем и нижнем секторе.
Послеоперационный период без осложнений.
Через 1 месяц после операции:
Острота зрения незначительно улучшилась:
правый глаз - 0,08(-)1,5D+Cyl(-)1,0Dax180°=0,3-0,4;
левый глаз - 0,07(-)1,5D+Cyl(-)0,5Dax150°=0,5-0,6;
Через 6 месяцев проведено оперативное лечение - аутолимфосорбция хориоидеи биоматериалами «Аллоплант для аутолимфосорбции» и «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза» правого глаза как описано выше. Операцию проводили под местной анестезией. В нижне-наружном квадранте глазного яблока на уровне прикрепления прямых мышц производили дугообразный разрез конъюнктивы. На смежные прямые глазные мышцы и конъюнктиву глазного яблока накладывали швы-держалки, за которые глазное яблоко фиксировали. На поверхности склеры выбирали крупный входящий в лоскут сосуд и коагулировали отводящие ветви. В 7 мм от лимба между мышцами произвели две насечки склеры в взаимосходящихся направлениях (в виде прямоугольника) шириной основания 8 мм на глубину 1/4 толщины склеры. По этим насечкам кератотомическим лезвием выкроили сосудисто-эписклеральный лоскут, содержащий крупный сосуд, входящий в лоскут, коагулировали отводящие ветви. Лоскут откидывали в сторону лимба и на ширину лоскута производили сквозной линейный разрез глубоких слоев склеры до супрахориоидального пространства под углом 70° по отношению поверхности склеры. Затем этот лоскут через разрез склеры заправляли с помощью шпателя в супрахориоидальное пространство, поверх заправленного лоскута имплантировали биоматериал «Аллоплант для аутолимфосорбции» размером 7×8 мм. Разрез ушивали 2-мя узловыми швами. На рану склеры укладывали прямоугольный фрагмент «Аллопланта для аутолимфосорбции» размером 7×8 мм и фиксировали его по углам 4 узловыми склеральными швами 8:0. Швы-держалки снимали. Диспергированный (порошок) биоматериал «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза» засыпали в субтеноново пространство в количестве 0,5 г и слегка утрамбовывали. Конъюнктиву ушивали непрерывным швом. Операцию заканчивали парабульбарной инъекцией дексаметазона в дозе 0,3 мл, гентамицина 20 мг.
Послеоперационный период без осложнений.
Через 1 месяц после операции:
Острота зрения: правый глаз - 0,1(-)1,5D+Cyl(-)0,5Dax 180°=0,4;
левый глаз - 0,1(-)1,5D+Cyl(-)0,5Dax180°=0,6
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 75 мкА,
левый глаз - 60 мкА (норма для данного возраста 10-50 мкА)
Через 2 месяца проведено оперативное лечение левого глаза, как описано выше, - аутолимфосорбция хориоидеи биоматериалами «Аллоплант для аутолимфосорбции» и «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза».
Послеоперационный период без осложнений.
Через 1 месяц после операции:
Острота зрения: правый глаз - 0,1(-)1,0D+Cyl(-)0,5Dax180°=0,5;
левый глаз - 0,1-0,2(-)1,0D+Cyl(-)0,5Dax180°=0,7.
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 50 мкА,
левый глаз - 40 мкА (норма для данного возраста 10-50 мкА).
Глазное дно: OD - по периферии в нижне-наружном и нижне-внутреннем квадранте складчатость сетчатки сглажена, два очага с включение пигмента с четкими границами 1/4 ДД. Отека макулы нет, макулярный рефлекс выражен, есть крапчатость. Диск зрительного нерва бледноватый, границы четкие. Артерии и вены не изменены. OS - по периферии в нижне-наружном и верхне-наружном квадранте два очага с четкими границами 1/2 ДД. Отека макулы нет, макулярный рефлекс выражен. Диск зрительного нерва бледноватый, границы четкие. Артерии и вены не изменены.
Анализ крови ИФА на цитомегаловирус отрицательный, вирус простого герпеса отрицательный, Вирус Эпштейна-Барра 60 ЕД./мл.
Через 6 месяцев на контрольном осмотре:
Жалоб нет.
По периферии в нижне-наружном и нижне-внутреннем квадранте складчатость сетчатки сглажена, два очага с включение пигмента с четкими границами 1/6 ДД. Отека макулы нет, макулярный рефлекс выражен. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Артерии и вены не изменены. OS - по периферии в нижне-наружном и верхне-наружном квадранте два очага с четкими границами 1/4 ДД. Отека макулы нет, макулярный рефлекс выражен. Диск зрительного нерва бледноватый, границы четкие. Артерии и вены не изменены.
Острота зрения: правый глаз - 0,1(-)1,0D+Cyl(-)0,5Dax180°=0,5;
левый глаз - 0,1-0,2(-)1,0D+Cyl(-)0,5Dax180°=0,7.
ВГД правый глаз - 14 мм рт.ст.
ВГД левый глаз - 13 мм рт.ст.
Поля зрения (по сумме 8 меридианов): правый глаз - 500°
левый глаз - 490°.
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 45 мкА,
левый глаз - 40 мкА.
Пациентка наблюдается ежегодно: 2003-2012 годы.
Рецидива не было.
Контрольный осмотр в феврале 2012 года - результат, полученный после лечения по предлагаемому способу, сохранен:
острота зрения стабильна: правый глаз - 0,1(-)1,0D+Cyl(-)0,5Dax180°=0,5; левый глаз - 0,1-0,2(-)1,0D+Cyl(-)0,5Dax180°=0,7.
Другие зрительные функции также стабильны, ухудшений зрения за время наблюдения (9 лет) не было. Рецидива не было.
Анализ крови ИФА на цитомегаловирус отрицательный, вирус простого герпеса отрицательный, вирус Эпштейна-Барра отрицательный (2008, 2009, 2010, 2011, 2012 г.г.)
Пример 4.
Больная А., 31 год, обратилась 2.01.2009 г.
Из анамнеза: Около двух недель отмечает ухудшение зрения на правый глаз, по утрам расплываются буквы, темное пятно перед правым глазом, иногда «ромбы», вечерами отмечались нарушения темновой адаптации. С детства носит очки (-) 1,0 Д, постепенно зрение ухудшалось, до (-) 3,0-4,0 Д. Ранее в 2008 г. в крови выявлялся герпес.
Объективно: У больной гиперемия конъюнктивы, смешанная инъекция, запотелость эндотелия роговицы, зрачок правого глаза незначительно больше левого.
Острота зрения: правый.глаз - 0,04 (-) 4,5 D=0,8,
левый глаз - 0,04 (-) 3,5 D+Cyl (-) 0,5 D ax 185°=1,0
ВГД правый глаз - 7 мм рт.ст.1
левый глаз - 9 мм рт.ст.
Поля зрения (по сумме 8 меридианов): правый глаз - 450° (в центре скотома); левый глаз - 470°.
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 80 мкА, левый глаз - 50 мкА (норма для данного возраста 15-65 мкА).
Глазное дно: OD - макула гиперемирована, в парамакулярной области сероватый очаг, 1 ДД, проминирует в стекловидное тело, единичные микрокровоизлияния, ДЗН бледно-розовый, границы слегка смазаны, по периферии сетчатки отек, артерии и вены слегка расширены. OS - в макулярной области крапчатость, ДЗН бледно-розовый, границы слегка смазаны, по периферии сетчатки отек, артерии и вены слегка расширены.
УЗС глаз: ПЗО OD - 2,39 см, OS - 2,39 см.
Стекловидное тело - прозрачное. Сетчатка - без особенностей.
Анализ крови ИФА на цитомегаловирус - 220,5 Ед./мл (≥6 положительно), вирус простого герпеса - 30 инд.поз. (≥1 положительно).
На основании обследования и осмотра диагностировано герпесвирусное поражение ВОГ. Центральный серозный ретинит (ретинопатия) герпесвирусной этиологии, активная фаза, миопия средней степени правого глаза. Миопо-миопический астигматизм левого глаза.
Проведено общее обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на сахар, реакция Вассермана, кровь на ревмопробы (СРБ, сиаловые, серомукоид), анализ крови на туберкулез, токсоплазмоз, сделана иммунограмма, электрокардиограмма, флюорография грудной клетки, УЗС брюшной полости. Больная консультирована терапевтом, невропатологом, инфекционистом, иммунологом.
Проведено ОКТ диагностика: ОД глаз: отделение сенсорной сетчатки от пигментного эпителия. Диагноз подтвержден.
Пациентка пролечена по предлагаемому способу:
На первом этапе проведено консервативное лечение в течение 3-х недель: местно (в течение трех недель) - Офтальмоферон глазные капли 1-2 капли 6-8 раз в сутки, Актипол 0,007% глазные капли 1-2 капли 3-8 раз в сутки, Офтаниду глазные капли 1-2 капли 5 раз в сутки, Зовиракс 3% глазная мазь 3 раза в сутки. Через 7 дней после начала лечения - Пренацид глазные капли 1-2 капли 3-4 раза в сутки, Эмоксипин 1% глазные капли 1-2 капли. Валтрекс 1 г 3 раза в сут в течение 7 дней; Тактивин 1,0 подкожно через день, курс лечения 10 инъекций; Ликопид 10 мг - 10 дней; поливитамины с микроэлементами, антиоксидант - «Окулист» по 1 т. 2 раза в день в течение трех недель.
После лечения зрение не улучшалось.
По окончании консервативного лечения проведено оперативное лечение - лечебное ретросклеропломбирование биоматериалами «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза» и «Аллоплант-склероукрепляющая пломба» обоих глаз, при этом в 10 мм от лимба в нижне-внутреннем и верхнее-наружном секторе производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 1,5 мм. Шпателем создавали ход к заднему полюсу. В сформированное отверстие, к заднему полюсу глаза, ввели иглу-канюлю, через которую с помощью одноразового шприца ввели суспензию диспергированных биоматериалов «Аллоплант для стимуляции фагоцитоза» и «Аллоплант-склероукрепляющая пломба» в количестве 0,5 мл суспензии, содержащей 12,5 мг «Аллопланта для стимуляции фагоцитоза» и 12,5 мг «Аллоплант-склероукрепляющая пломба», в нижне-внутренний сектор и 1,5 мл суспензии, содержащей 37,5 мг «Аллоплант для стимуляции фагоцитоза» и 37,5 мг «Аллоплант-склероукрепляющая пломба» в верхне-наружный сектор. Иглу извлекли из раны, разрез конъюнктивы ушили одним узловым швом в верхнем и нижнем секторе.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Через 1 месяц после операции:
Острота зрения: правый глаз - 0,08(-)4,5D=0,9
левый глаз - 0,04(-)3,5D=1,0
ВГД правый глаз - 11 мм рт.ст.
левый глаз - 12 мм рт.ст.
Поля зрения (по сумме 8 меридианов): правый глаз - 470° (скотома уменьшилась), левый глаз - 480°.
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 70 мкА, левый глаз - 40 мкА (норма для данного возраста 15-65 мкА).
Глазное дно: OD - в макулярной области крапчатость, в парамакулярной области сероватый очаг уменьшился в размере, микрокровоизлияний нет, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, по периферии сетчатки отек незначительный, артерии и вены слегка расширены. OS - в макулярной области здоровый рефлекс, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, по периферии сетчатки отек незначительный, артерии и вены слегка расширены. Через 2 месяца проведено оперативное лечение - аутолимфосорбция хориоидеи правого глаза, при которой использовались 2 биоматериала «Аллоплант» - «Аллоплант для аутолимфосорбции» и «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза». Аутолимфосорбция проведена под местной анестезией в нижне-наружном квадранте глазного яблока на уровне прикрепления прямых мышц производили дугообразный разрез конъюнктивы. На смежные прямые глазные мышцы и конъюнктиву глазного яблока накладывали швы-держалки, за которые глазное яблоко фиксировали. На поверхности склеры выбирали крупный входящий в лоскут сосуд и коагулировали отводящие ветви. В 10 мм от лимба между мышцами производили две насечки склеры в взаимосходящихся направлениях в виде треугольника шириной основания 6 мм на глубину 1/4 толщины склеры. По этим насечкам кератотомическим лезвием выкраивали сосудисто-эписклеральный лоскут, содержащий крупный сосуд, входящий в лоскут, и коагулировали отводящие ветви. Лоскут откидывали в сторону лимба и на ширину лоскута проводили сквозной линейный разрез глубоких слоев склеры до супрахориоидального пространства под углом 65° по отношению к поверхности склеры. Затем этот лоскут, через разрез склеры, заправляли с помощью шпателя в супрахориоидальное пространство, поверх заправленного лоскута имплантировали биоматериал «Аллоплант для аутолимфосорбции» размером 7х8 мм. Разрез ушивали 2-мя узловыми швами. На рану склеры укладывали прямоугольный фрагмент «Аллопланта для аутолимфосорбции» размером 7х8 мм и фиксировали его по углам 4 узловыми склеральными швами. Швы-держалки снимали. Диспергированный биоматериал «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза» засыпали в субтеноново пространство в количестве 0,5 г и слегка утрамбовывали. Конъюнктиву ушивали непрерывным швом. Операцию заканчивали парабульбарной инъекцией дексаметазона в дозе 0,3 мл, гентамицина 20 мг.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Через месяц после операции:
Острота зрения: правый глаз - 0,09(-)4,5D=1,0
левый глаз - 0,1(-)3,5D=1,0
ВГД правый глаз - 12 мм рт.ст.
левый глаз - 12 мм рт.ст.
Поля зрения (по сумме 8 меридианов): правый глаз - 480° (скотома отсутствует); левый глаз - 480°.
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 60 мкА, левый глаз - 35 мкА (норма для данного возраста 15-65 мкА)
Глазное дно: OD - в макулярной области без видимых изменений, в парамакулярной области сероватый очаг уменьшился в размере, микрокровоизлияний нет, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, по периферии сетчатки отек незначительный, артерии и вены не изменены. OS - в макулярной области здоровый рефлекс, ДЗН бледно-розовый границы четкие, по периферии сетчатки отек незначительный, артерии и вены не изменены.
Больная наблюдается в течение 3-х лет.
Острота зрения и зрительные функции стабильны. Ухудшений зрения за время наблюдения не было. Рецидивов не было.
Анализ крови ИФА на цитомегаловирус, вирус простого герпеса отрицательный (январь 2012 г.).
Пример 5.
Больная Е., 19 лет, обратилась 26.11.2008 г.
Из анамнеза: летом 2008 года ухудшение зрения, мигание искр и звездочек в глазах, боль за глазом, покраснение глаз, обратилась в поликлинику, поставлен диагноз миопия, выписаны очки, назначены капли, улучшение не наступало, покраснение глаз увеличивалось, появилась непостоянная головная боль.
Объективно: У больной гиперемия конъюнктивы, извитость, расширенность бульбарных сосудов, смешанная инъекция, запотелость эндотелия роговицы, рубеоз радужки.
Острота зрения: правый глаз - 0,5(-)1,0D=1,0; левый глаз - 1,0
ВГД правый глаз - 13 мм рт.ст.
левый глаз - 14 мм рт.ст.
Поля зрения (по сумме 8 меридианов): правый глаз - 475°
левый глаз - 470°.
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 80 мкА, левый глаз - 50 мкА (норма для данного возраста 10-50 мкА)
Глазное дно: OU ДЗН с четкими границами, в центре расширенная физиологическая экскавация, сосуды сужены, в макулярной области гиперемия, больше справа, по периферии дополнительные фокусы, желтоватого цвета, перераспределение пигмента, отек больше справа.
В стекловидном теле плавающие помутнения в виде нитей и хлопьев.
УЗС глаз: ПЗО OD - 2,31 см, OS - 2,31 см.
Стекловидное тело - плавающие эхо-включения. Сетчатка - без особенностей.
Анализ крови ИФА на вирус простого герпеса - 25 инд.поз. (≥1 положительно).
На основании обследования и осмотра диагностировано герпесвирусное поражение ВОГ. Периферический увеит герпесвирусной этиологии, субактивное течение, деструкция стекловидного тела, нитчато-зернистая средняя, средняя интенсивность воспаления обоих глаз, миопия слабой степени, спазм аккомодации правого глаза.
Проведено общее обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на сахар, реакция Вассермана, кровь на ревмопробы (СРБ, сиаловые, серомукоид), анализ крови на туберкулез, токсоплазмоз, сделана иммунограмма, электрокардиограмма, флюорография грудной клетки, УЗС брюшной полости. Больная консультирована терапевтом, невропатологом, инфекционистом, иммунологом.
Диагноз подтвержден.
Пациент пролечен по предлагаемому способу:
На первом этапе проведено консервативное лечение в течение 3-х недель: местно (в течение трех недель) - Офтальмоферон глазные капли 1-2 капли 6-8 раз в сутки, Актипол 0,007% глазные капли 1-2 капли 3-8 раз в сутки, Офтаниду глазные капли 1-2 капли 5 раз в сутки, Зовиракс 3% глазная мазь 3 раза в сутки. Через 7 дней после начала лечения - Пренацид глазные капли 1-2 капли 3-4 раза в сутки, Эмоксипин 1% глазные капли 1-2 капли. Ацикловир 200 5 раз в сутки или курс 10 дней; Тактивин 1,0 подкожно через день, курс лечения 10 инъекций; Ликопид 10 мг - 10 дней; поливитамины с микроэлементами, антиоксидант - «Окулист» по 1 т. 2 раза в день в течение трех недель.
После лечения зрение не улучшалось.
По окончании консервативного лечения проведено оперативное лечение - лечебное ретросклеропломбирование биоматериалами «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза» и «Аллоплант-склероукрепляющая пломба» обоих глаз, при этом в 10 мм от лимба в нижне-внутреннем и верхне-наружном секторе производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 1,5 мм. Шпателем создавали ход к заднему полюсу. В сформированное отверстие, к заднему полюсу глаза, ввели иглу-канюлю, через которую с помощью одноразового шприца ввели суспензию диспергированных биоматериалов «Аллоплант для стимуляции фагоцитоза» и «Аллоплант-склероукрепляющая пломба» в количестве 0,5 мл суспензии, содержащей 12,5 мг «Аллоплант для стимуляции фагоцитоза» и 12,5 мг «Аллоплант-склероукрепляющая пломба», в нижне-внутренний сектор и 1,5 мл суспензии, содержащей 37,5 мг «Аллоплант для стимуляции фагоцитоза» и 37,5 мг «Аллоплант-склероукрепляющая пломба» в верхне-наружный сектор. Иглу извлекли из раны, разрез конъюнктивы ушили одним узловым швом в верхнем и нижнем секторе.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Через 1 месяц после операции:
Острота зрения: правый глаз - 0,6 (-) 0,75D=1,0; левый глаз -1,0
ВГД правый глаз - 14 мм рт.ст.
левый глаз - 14 мм рт.ст.
Поля зрения (по сумме 8 меридианов): правый глаз - 480°
левый глаз - 470°.
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 70 мкА, левый глаз - 50 мкА (норма для данного возраста 10-50 мкА)
Глазное дно: OU ДЗН с четкими границами, в центре расширенная физиологическая экскавация, сосуды сужены, в макулярной области крапчатость, по периферии дополнительные фокусы незначительные, перераспределение пигмента, отека нет.
В стекловидном теле плавающие помутнения в виде нитей и хлопьев.
Через 2 месяца проведено оперативное лечение - аутолимфосорбция хориоидеи правого глаза, при которой использовались 2 биоматериала «Аллоплант» - «Аллоплант для аутолимфосорбции» и «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза». Аутолимфосорбция проведена под местной анестезией в нижне-наружном квадранте глазного яблока на уровне прикрепления прямых мышц производили дугообразный разрез конъюнктивы. На смежные прямые глазные мышцы и конъюнктиву глазного яблока накладывали швы-держалки, за которые глазное яблоко фиксировали. На поверхности склеры выбирали крупный входящий в лоскут сосуд и коагулировали отводящие ветви. В 10 мм от лимба между мышцами производили две насечки склеры в взаимосходящихся направлениях в виде треугольника шириной основания 6 мм на глубину 1/4 толщины склеры. По этим насечкам кератотомическим лезвием выкраивали сосудисто-эписклеральный лоскут, содержащий крупный сосуд, входящий в лоскут, и коагулировали отводящие ветви. Лоскут откидывали в сторону лимба и на ширину лоскута проводили сквозной линейный разрез глубоких слоев склеры до супрахориоидального пространства под углом 65° по отношению к поверхности склеры. Затем этот лоскут, через разрез склеры, заправляли с помощью шпателя в супрахориоидальное пространство, поверх заправленного лоскута имплантировали биоматериал «Аллоплант для аутолимфосорбции» размером 7×8 мм. Разрез ушивали 2-мя узловыми швами. На рану склеры укладывали прямоугольный фрагмент «Аллоплант для аутолимфосорбции» размером 7×8 мм и фиксировали его по углам 4 узловыми склеральными швами. Швы-держалки снимали. Диспергированный биоматериал «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза» засыпали в субтеноново пространство в количестве 0,5 г и слегка утрамбовывали. Конъюнктиву ушивали непрерывным швом. Операцию заканчивали парабульбарной инъекцией дексаметазона в дозе 0,3 мл, гентамицина 20 мг.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Через месяц после операции:
Острота зрения: правый глаз - 0,7(-)0,5D=1,0; левый глаз - 1,0
ВГД правый глаз - 14 мм рт.ст.
левый глаз - 14 мм рт.ст.
Поля зрения (по сумме 8 меридианов): правый глаз - 480°
левый глаз - 470°
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 60 мкА, левый глаз - 45 мкА (норма для данного возраста 10-50 мкА).
Глазное дно: OU ДЗН с четкими границами, в центре расширенная физиологическая экскавация, сосуды сужены, в макулярной области крапчатость, по периферии дополнительные фокусы незначительные, перераспределение пигмента, OS сохраняется отек. В стекловидном теле плавающие помутнения в виде нитей и хлопьев, больше слева.
Через 4 месяца проведено оперативное лечение - аутолимфосорбция хориоидеи левого глаза, как описано выше. При лечении использовали биоматериал «Аллоплант для аутолимфосорбции» и биоматериал «Аллоплант-стимулятор фагоцитоза».
Послеоперационный период протекал без осложнений
Острота зрения: правый глаз - 0,9(-)0,25 D=1,0; левый глаз -1,0
ВГД правый глаз - 14 мм рт.ст.
левый глаз - 13 мм рт.ст.
Поля зрения (по сумме 8 меридианов): правый глаз - 480°
левый глаз - 480°.
Порог электрической чувствительности: правый глаз - 50 мкА, левый глаз - 40 мкА (норма для данного возраста 10-50 мкА)
Глазное дно: OU ДЗН с четкими границами, в центре расширенная физиологическая экскавация, сосуды сужены, в макулярной области здоровый рефлекс, по периферии дополнительные фокусы единичные с четкими границами, перераспределение пигмента, отека сетчатки нет.
В стекловидном теле плавающие помутнения в виде единичных нитей.
Больная наблюдается в течение 3,5 лет. Жалоб нет.
Острота зрения и зрительные функции стабильны. Ухудшений зрения за время наблюдения не было.
Рецидивов не было.
Анализ крови ИФА на вирус простого герпеса проведен 2 раза, результат ниже прежнего (от апреля 2012 г.) в 4 раза.
Предлагаемый способ лечения был использован у 596 пациентов с герпесвирусным поражением ВОГ. Поражения ВОГ имели различную локализацию и глубину (периферический хориоретинит, центральный хориоретинит, периферический увеит, центральный увеит, центральный ретинит, периферический ритинит, парс-планит, иридоциклит).
У всех пациентов после лечения получен положительный эффект:
1. Повысилась острота зрения (без коррекции, с коррекцией): при свежих процессах острота зрения восстановилась до физиологической нормы (до 100%) у 82% пациентов. У пациентов со старыми дегенеративными изменениями сетчатки острота зрения повысилась на 10-20% от исходной. Данный эффект лечения сохраняется в течение срока наблюдения (3-9 лет).
2. После лечения у всех пациентов исчезли клинические жалобы. В период срока наблюдения (3-9 лет) повторно жалобы предъявил 1 пациент (после перенесенной травмы).
3. Улучшились зрительные функции: цветоощущение, бинокулярное и пространственное зрение, периферическое зрение, темновая и световая адаптация, переносимость зрительных нагрузок.
4. Улучшились нейрофизиологические параметры глаза (порог электрической чувствительности).
5. Увеличилась длительность ремиссии. У пациентов не было рецидивов на протяжении всего времени наблюдения после лечения (3-9 лет), при наличии их до предложенного нами лечения от 2 до 6 раз в год.
6. Снизился титр специфического иммуноглобулина G на вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра до низких или отрицательных показателей и этот эффект сохраняется в течение срока наблюдения (3-9 лет).
Предлагаемый способ позволяет достичь хороших клинических результатов без осложнений, связанных с медикаментозным лечением. Это связано с тем, что медикаментозное лечение проводится однократно, курс короткий (2-3 недели) и после окончания лечения не требуется поддерживающая медикаментозная терапия виростатическими и др. препаратами. Поэтому данный способ лечения позволяет снизить медикаментозную нагрузку на организм и избежать осложнений, связанных с приемом препаратов.
Таким образом, предлагаемый нами способ представляет патогенетически ориентированное лечение, имеет высокую эффективность и позволяет добиться длительной ремиссии. Отсутствие рецидивов позволяет отказаться от поддерживающей терапии виростатическими препаратами. Высокая эффективность связана с тем, что в процессе лечения оказывается влияние на основные механизмы патогенеза заболевания. В результате лечения происходит воздействие на инфекционно-аллергический воспалительный процесс, активизация местного иммунитета, улучшение лимфо- и кровообращения внутренних оболочек глаза, сосудов круга Цинна-Галлера вокруг зрительного нерва, восстановление обменных процессов в хориоидее и сетчатке.