СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СПАСТИЧЕСКОГО И БОЛЕВОГО СИНДРОМОВ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
WAY OF TREATMENT OF SPASTIC AND PAINFUL SYNDROMES AT PATIENTS WITH CONSEQUENCES OF VERTEBRAL-SPINAL TRAUMA

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и предназначено для лечения спастичности мышц, болевого синдрома вызванными последствиями травм и заболеваний спинного мозга.
Спастичность мышц при повреждениях и заболеваниях спинного мозга развивается в результате сложного комплекса нейрофизиологических расстройств в сегментарном аппарате спинного мозга (ниже уровня его поражения), проявляющихся нарушениями пре- и постсинаптического торможения, а также гипервозбудимостью мотонейронов. Чрезмерная спастичность мышц, как правило, сопровождается болевыми ощущениями, а также способствует усугублению расстройств функции тазовых органов.
Традиционное лечение спастического и болевого синдромов включает в себя физиолечение, лечебную физкультуру, а также применение медикаментозных препаратов: наркотические и ненаркотические анальгетики, различные противосудорожные средства. В настоящее время известно большое количество лекарственных препаратов (баклофен, сирдалуд, диазепам, дантролен, мидокалм и др.), воздействующие преимущественно на синаптическую передачу нервных импульсов на различных отделах двигательного пути (Машковский М.Д. Лекарственные средства. 14-е изд. - М: Новая Волна, 2000, т.1-2). Наиболее часто в клинической практике применяется баклофен. Противоспастический эффект баклофена обусловлен блокированием высвобождения нейротрансмиттеров и снижением гипервозбудимости мотонейронов, но наряду с этим баклофен подавляет и нормальную их функцию, поэтому нередко после курса лечения усугубляются мышечная слабость и расстройства функции тазовых органов. Кроме того, баклофен не нормализует пре- и постсинаптическое торможение в сегментах спинного мозга, нарушения которого играет ведущую роль в формировании спастического синдрома.
Вместе с тем, практика показывает малую эффективность перорального использования медикаментов, особенно у больных с последствиями грубой позвоночно-спинномозговой травмы.
Известен способ купирования судорожного спастического синдрома при травматической болезни спинного мозга, заключающийся во введении внутривенно лекарственных препаратов, подавляющих или купирующих судорожный спастический синдром (Попова Л.М. Нейрореаниматология. - М.: Медицина, 1983. - 264 с.), таких как атарактики, барбитураты, мышечные релаксанты (Карлов В.А., Лапин А.А. Неотложная помощь при судорожных состояниях. - М.: Медицина, 1982. - 142 с.).
Недостатками данного способа являются: системное воздействие на организм, вызывающее угнетение центральной нервной системы (ЦНС), угнетение дыхательного центра, приводящее к развитию рестриктивных и обструктивных нарушений в легких, что приводит к дыхательной недостаточности (Побочное действие лекарств./Под ред. Ю.К.Купчинской и др. - М.: Медицина, 1972. - 282 с.; Машковский М.Д. Лекарственные средства. 14-е изд. - М.: Новая Волна, 2000, т.1-2). Введение миорелаксантов требует наблюдения реаниматолога, проведения искусственной вентиляции легких, медикаментозного выключения сознания (Справочник по анестезиологии и реаниматологии/под ред. А.А.Бунятян. - М.: Медицина, 1982. - 397 с.), что значительно ограничивает использование данного способа длительное время.
Известен также способ лечения спастического синдрома введением в интратекальное пространство спинного мозга ниже уровня его поражения баклофена с помощью имплантируемой помпы-дозатора (Нинель В.Г. Эпидуральная фармакотерапия спастико-болевых синдромов у больных после позвоночно-спинномозговой травмы. Третья научно-практическая конференция "Общества спинной мозг", Саратов, 2004).
При установке катетера в интратекальном пространстве спинного мозга создается опасность ликвореи, развития явлений менингизма.
Известен способ лечения мышечной спастичности с помощью электростимуляции спинного мозга. Больному пункционным либо открытым путем устанавливают электроды в эпидуральное или субдуральное пространство спинного мозга выше поясничного утолщения, а затем воздействуют на задние столбы спинного мозга импульсным током определенных заранее параметров при одновременном введении в эпидуральное пространство лекарственной смеси (клофелин, опиоидный препарат), патент №2038099, МПК6 А61М 5/14, А61К 31/33, А61К 31/485, A61N 1/32, публ. 27.06.1992. Меламуд Э.Е.; Нинель В.Г.; Суворов А.В. Способ купирования спастического синдрома, обусловленного нарушением сегментарного аппарата спинного мозга.
Применение наркотических анальгетиков тормозит выброс трансмиттеров, патологическую импульсацию.
Наиболее часто в клинической практике используется морфин. Известно, что введение морфина эпидурально может вызвать депрессию дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Морфин обладает выраженным анальгетическим эффектом, имеет высокую специфичность к мю-опиатным рецепторам, в то же время его сродство к дельта-рецепторам в 10 раз ниже (Смагин В.Г., Виноградов В.А., Булгаков С.А. Лиганды опиатных рецепторов. - М.: Наука, 1983. - 271 с.).
У остальных наркотических анальгетиков сродство к дельта-рецепторам еще ниже, следовательно, для достижения необходимого клинического результата потребуется введение препарата в большей дозировке.
Как отмечено в данном способе при введении в эпидуральное пространство необходимо применение достаточно высоких фармакологических доз, в частности предлагается применение среднетерапевтических доз наркотических анальгетиков. Применение более высоких доз может вызвать осложнения в виде нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, в связи с этим не удается перекрыть весь спектр опиоидных рецепторов.
Использование данного способа возможно только при использовании операционной, к вышеперечисленным рискам следует добавить опасность инфицирования послеоперационной раны.
Задача изобретения - снижение мышечной спастичности, болевого синдрома на фоне нормализации процессов пре- и постсинаптического торможения в сегментах спинного мозга за счет более полного перекрытия всего спектра опиатных рецепторов с помощью лекарственного средства, имеющего более высокое сродство к ним, а именно даларгина.
Поставленная задача достигается способом лечения спастического и болевого синдромов у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы путем эндолюмбального введения лекарственного препарата. В качестве лекарственного препарата предлагаем синтетический аналог лей-энкефалина даларгин, который вводят в субарахноидальное пространство в количестве 2 мг, растворенных в 4 мл изотонического раствора хлорида натрия. Процедуру повторяют 5 раз через каждые 2 дня.
Новизна изобретения.
- В качестве лекарственного препарата предлагаем синтетический аналог лей-энкефалина даларгин. Даларгин обладает широким спектром опиоидной активности, имея при этом примерно одинаковое сродство к мю- и дельта-опиатным рецепторам.
- Даларгин вводят в субарахноидальное пространство в количестве 2 мг, растворенных в 4 мл изотонического раствора хлорида натрия. Субарахноидальное введение препарата позволяет получить большую доступность к рецепторам, а описанные выше свойства позволяют избежать осложнений, характерных для наркотических анальгетиков.
- Процедуру повторяют 5 раз через каждые 2 дня.
Даларгин - синтетический аналог лей-энкефалина, способный оказывать положительное влияние на гемодинамику мозга, улучшать функциональное состояние структур мозга в результате улучшения его микроциркуляции, улучшения венозного оттока и снижения ликворного давления, нормализации КЩС (антигипоксант) (В.Д.Слепушкин, Ю.А.Чурляев и др. 1991, 1994). Препарат оказывает антистрессорное (В.Д.Слепушкин, 1990) и органо-протекторное действие (В.В.Закусов и соавт., 1994). Даларгин вызывает активацию метаболизма глиальных клеток, оказывая влияние на нейроны, ускоряет процессы миелинизации спинальных ганглиев (М.В.Козлова и соавт., 1990).
Совокупность существенных признаков изобретения не найдена в доступной медицинской литературе, следовательно, изобретение удовлетворяет критерию «новизна».
Изобретение позволяет при использовании получить новый технический результат, заключающийся в нормализации процессов торможения в спинном мозге. Даларгин не является наркотическим анальгетиком, не вызывает депрессии функции дыхания и работы сердечно-сосудистой системы, в том числе и при субарахноидальном введении.
Препарат не куммулирует в организме, так как в отличие от наркотических анальгетиков он имеет пептидную структуру и его избыток (часть, не связанная с рецепторами) при попадании в кровь расщепляется протеолитическими ферментами. Кроме этого, данный способ не требует использования операционной и проведения операции.
Достигается стойкое снижение спастического и болевого синдромов, что расширяет возможности занятий лечебной физкультурой, повышается бытовая адаптация пациентов.
В результате предлагаемого лечения существенно повышается качество жизни инвалида.
3-4
Способ осуществляется следующим образом. В условиях чистой перевязочной одноразовой спинальной иглой "APEXMED" пунктируют субарахноидальное пространство на уровне L, попадание иглы в субарахноидальное пространство оценивается общеизвестными приемами. Ликвор забирается на клинический анализ. Даларгин в количестве 2 мг разводится в 4 мл изотонического раствора хлорида натрия и одномоментно вводится в субарахноидальное пространство. Курс лечения предусматривает 5 инъекций через каждые 2 дня. По окончании лечения ликвор вновь забирается на клинический анализ. Повторный курс лечения при необходимости проводится через 4-6 месяцев до стойкого снижения спастического и болевого синдромов.
Во время лечения за больным проводится клиническое наблюдение, ежедневно фиксируется мышечный тонус, изменения болевого синдрома и общего состояния. Для оценки эффективности проводимого лечения используется шкала Ашфорта для оценки спастичности, оценка болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале. Кроме того, перед началом лечения и через 14 дней после его окончания проводят электронейромиографические (ЭМГ) исследования, исследования на стабилометрической платформе, которые при сопоставлении с клиническими результатами позволяют объективно судить о происходящих изменениях в работе сегментарного аппарата спинного мозга.
Данным способом пролечено 40 пациентов, осложнений при использовании этого способа не получено. Спастический синдром по шкале Ашфорт уменьшался на 1-2 балла, болевой синдром по визуально-аналоговой шкале снижался на 20-40%, по ЭМГ отмечалось снижение величины соотношения максимальных показателей амплитуды Н-рефлекса и М-ответа на 5-15%, что является объективным показателем нормализации процессов торможения в спинном мозге. При стабилометрическом (СМ) обследовании центр давления (ЦД) в 87% наблюдений смещался вперед к центру опорного контура, что также свидетельствует о снижении спастического синдрома, улучшении постурального баланса и повышении двигательной активности пациентов.
4
9
4
Пример. Больной К. 24 лет, поступил в отделение нейрохирургии с диагнозом: поздний период травматической болезни спинного мозга (ТБСМ), как следствие ушиба спинного мозга на уровне Тh-Тh позвонков. Синдром полного поперечного нарушения проводимости по спинному мозгу с D сегмента. Нижняя спастическая параплегия. Нарушение функции тазовых органов. Гипертоничный, гиперрефлекторный мочевой пузырь.
4
4-9
В отделение пациент поступил через 2 года после травмы. Жалобы на отсутствие движений и чувствительности с уровня сосков, выраженную спастику в нижних конечностях сгибательного характера, боли жгучего характера в промежности. Принимает баклофен перорально (75 мг/сут), различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). При осмотре положение вынужденное в постели с согнутыми нижними конечностями (по шкале Ашфорт - 4 балла), интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале - 60%. Вследствие чего заниматься ЛФК пациент не способен. Анестезия на все виды чувствительности с D сегмента. Нижняя спастическая параплегия. Заключение ЯМРТ: мелкокистозное перерождение спинного мозга на уровне Th позвонков. При ЭМГ исследовании соотношение максимальных показателей амплитуды Н-рефлекса и М-ответа составляет 0,75. Проведено СМ исследование пациента в положении сидя, заключение: проекция ЦЦ смещена дорсально, что свидетельствует о необходимости дополнительной опоры на спину или руки, поскольку задняя граница опорного контура и ЦД практически совпадают. Сопоставляя клиническую картину с результатами СМ обследования, можно связать такое положение ЦД с выраженным спастическим синдромом в нижних конечностях, который формирует вынужденную позу со сгибанием нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах под острым углом.
3-4
Проведено лечение по предлагаемому способу. В перевязочной проведена пункция субарахноидального пространства на уровне L, введено 2 мг даларгина, разведенного в 4 мл физиологического раствора хлорида натрия. Лекарственный препарат вводили подобным способом 5 раз через каждые 2 дня. Через 30-40 минут после каждого введения препарата у пациента развивалась вялая плегия в ногах, задержка мочеиспускания, субфебрилитет, тошнота, а также прекращение боли. Данные симптомы длились до 12-16 часов, после чего боль и спастика возвращались вновь, но в меньшем объеме. Через 16-20 часов после введения препарата больной субъективно отмечал усиление спастического синдрома, однако при клиническом осмотре повышение тонуса не отмечено. В то же время больной отмечал стойкое снижение болевых ощущений в промежности. Результаты лечения оценивались через 2 недели после окончания лечения. Больной не использует противосудорожные препараты и НПВС. Спастичность по шкале Ашфорт до проведения занятий ЛФК - 3 балла, после ЛФК - 2 балла; болевой синдром по визуально-аналоговой шкале 20%, боль появлялась только в момент дефекации или мочеиспускания. После занятий ЛФК спастический синдром снижается до минимума, пациент самостоятельно пересаживается в коляску и передвигается в ней. При ЭМГ исследовании соотношение максимальных показателей амплитуды Н-рефлекса и М-ответа 0,6. Выполнено СМ исследование в положении сидя, заключение: проекция центра давления переместилась вперед, ближе к центру опорного контура. Пациент более устойчиво сидит и может не использовать спину и руки для дополнительной опоры, что позволяет ему быть более мобильным в положении сидя. Нормализация положения ЦД связана с уменьшением спастического синдрома в нижних конечностях и отсутствием вынужденной позы.
Таким образом, способ эффективен, доступен, нетравматичен, при использовании не требует больших экономических затрат и в дальнейшем сокращает затраты на лечение спастико-болевого синдрома. Медико-клиническая значимость предлагаемого способа заключается в реабилитации наиболее тяжелого контингента больных с ТБСМ.
Спастический синдром по шкале Ашфорт уменьшался на 1-2 балла, болевой синдром по визуально-аналоговой шкале снижался на 20-40%, по ЭМГ отмечалось снижение величины соотношения максимальных показателей амплитуды Н-рефлекса и М-ответа на 5-15%, что является объективным показателем нормализации процессов торможения в спинном мозге. При стабилометрическом (СМ) обследовании центр давления (ЦД) в 87% наблюдений смещался вперед к центру опорного контура, что также свидетельствует о снижении спастического синдрома, улучшении постурального баланса и повышении двигательной активности пациентов.
Способ используется в отделении нейрохирургии ФГУ ННПЦМСЭиРИ Росздрава г.Новокузнецка.