Способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF EPITHELIAL COCCYGEAL PASSAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения эпителиального копчикового хода.
Эпителиальный копчиковый ход - врожденное заболевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эмбриона, при котором под кожей остается высланный эпителием ход. Такая аномалия встречается довольно часто. Взрослое население, дети и подростки более чем в 5% случаев страдают наличием эпителиального копчикового хода и его осложнениями (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М., 1998). Частота эпителиального копчикового хода составляет 7,1 на 1000 населения. Среди болезней прямой кишки данное заболевание составляет 14-20% (Врублевский В.А., Милитарев Ю.М. Проблемы проктологии. - М., 1983 г. Вып. 4 С. 6-9).
Консервативные методы лечения не дают стойкого излечения, так как не устраняют причины болезни и условия ее развития. К таким методам относятся использование склерозирующих препаратов, обработка раствором азотнокислого серебра или соляной кислоты (Berger H. US Navy med. Bull - 1945, Korb J. Milit. Surg.-1951.-Vol.108. - P. 29-34, Burns F. Arch. Surg. - 1946, - Vol. 52. - P. 33-41).
Основным и эффективным методом лечения является хирургическое, заключающееся в иссечении эпителиального копчикового хода, которое делится на: глухое ушивание с различными видами швов, применение кожной пластики. Частичное ушивание раны (Наливкин А.И., Эктов В.Н., Хрячков А.А. и др. Хирургия 1983), подшивание краев раны к ее дну в различных модификациях (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М., 1988.), открытое ведение раны (Аллабергенов А., Коплатадзе А.М., Наземец В.М., Мартыненко А.П., Проблемы проктологии - М., 1980. Вып. 1. - С. 55-58). Способ радикального хирургического лечения эпителиально-копчикового хода, заключающийся в иссечении эпителиально-копчикового хода без ушивания раны с дальнейшим ее открытым ведением (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина, 1988, С. 92-94. Лаврешин П.М., Никулин Д.Ю., Кораблина С.С. Диагностика и лечение эпителиального копчикового хода. Медицинский Вестник Северного Кавказа, №4, 2011, С. 100).
Вышеперечисленные методы имеют свои положительные и отрицательные результаты. Например, при гнойном осложнении или кровотечении, прибегают к раскрытию раны с целью ее ревизии и санации. В результате чего процесс заживления протекает более длительно и часто заканчивается образованием грубых рубцов и частыми рецидивами до 14,7-20,4% (lesalnieks I., Fiirst A., Rentsch M. Rezidivrisiko nach primarem medianem Wundverschluss bei Patienten mit Pilonidalsinus Chirurg. - 2003. - Bd. 74. - S. 461-468, Морозов Ю.И. и др. Всесоюзная конференция по проктологии, тезисы).
Также известен способ лечения эпителиально-копчикового хода, предложенный Duxbury и коллегами (Duxbury M.S., Finaly I.G., Butcher M., Lambert A.W. Use of a vacuum assisted closure device in pilonidal disease J. Wound Care. 2003; 12(9): 355), включающий иссечение эпителиально-копчикового хода. Спустя 48 часов после иссечения эпителиально-копчикового хода, налагают сменную дренажную повязку и проводят круглосуточную вакуум-терапию в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт.ст. Смену дренажной повязки в последующем выполняют каждые 3 суток. Курс вакуум-терапии составляет 6 недель, а период полного заживления раны - 8 недель. Известен способ лечения эпителиально-копчикового хода с использованием вакуум-терапии, описанный (Benderwald F.P. и коллегами Farrell D., Murphy S. Negative Pressure Wound Therapy for Recurrent Pilonidal Disease. A Review of the Literature \\ Wound Ostomy Continence Nurs. 2011), предусматривающий иссечение эпителиально-копчикового хода, наложение сменной дренажной повязки, проведение круглосуточной вакуум-терапии в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт.ст. Смену дренажных повязок выполняют каждые 2 суток. Курс вакуум-терапии составляет от 4 до 9 недель. Вакуум-терапию прекращают после того, как рана полностью заполняется грануляциями; при этом период полного заживления раны составляет от 9 до 22 недель.
Недостатком перечисленных выше способов лечения является длительный срок заживления раны, который составляет от 8 до 22 недель, а также возможность развития послеоперационных осложнений в виде расхождения краев раны и ее инфицирования.
В последнее время ведется поиск и разработка новых технологий с применением различных физических факторов, влияющих на воспалительные процессы в крестцово-копчиковой области. Особое внимание в последние годы уделяется лазеротерапии (Кузин В.В., Морозов Ю.И. и др. Всесоюзная конференция по проктологии, 2-я: Тезисы докладов, М., 1981 г., с.106-107; Яремчук А.Я. и др. Вести хирургии, 1982, т. 122, №4, с. 64-66).
Известны способы обработки ран после иссечения эпителиального копчикового хода с помощью ультразвука, СО2 лазера (Яремчук А.Я. и др. Вестник хирургии 1982. - Т - 122. - №4. – С. 64-66, Скобелкин О.Л., Эфиндиев А.И. и др. Радикальное лечение нагноившихся эпителиальных кист копчика НИИ лазерной хирургии МЗ. СССР, 1987, Нурлыев К.Г., Бабаев Х.Б., Тачмурадов Б.Н., Какабаева О.С. ТГМУ, Патент на изобретение. Способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода. 1989, Н.В. Уляшев, А.П. Пеньков. Лечение больных с эпителиальными копчиковыми ходами СО2-лазером, г. Ставрополь 1990).
Недостатком данных способов является предварительное вскрытие воспалительного очага, что существенно удлиняет сроки заживления и выздоровления и способствует формированию грубых рубцов. Сроки заживления раневого дефекта могут доходить до нескольких месяцев (Bascom J. Pilonidal sinus: experience with the Karydakis flap. Br. J. Surg. - 1998. Vol. 85. - R 874-877. Berger A., FrileuxP. Sinus pilonidal. Pilonidal sinus. Ann. Chir. - 1995. - Vol. 49. - P. 889-892).
В качестве прототипа нами взят способ малоинвазивного метода лечения пилонидальных кист (Абушкин И.А., Крочек И.В., В.А. Привалов, Патент РФ №2283632 С1. от 20 сентября 2006 г.). Способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода, включающий лазерную обработку с очищением хода и выпариванием измененных тканей, полости карманов и свищевых ходов, согласно изобретению обработка производится путем 2-3-кратной внутритканевой лазерной термотерапии диодным лазером в непрерывном режиме с длиной волны 970 нм, мощностью 2,5 Вт при введении моноволоконного лазерного световода диаметром 0,4 мм без расширения копчикового хода через первичные отверстия или транскутанно, причем обработка проводится под контролем ультразвука продолжительностью 30-180 с.
Для проведения лазерной деструкции использовался инфракрасный диодный лазер ЛС-0,97 - «ИРЭ-Полюс » с длинной волны 970 нм в непрерывном режиме. Лечение проводили под местной анестезией с визуальным и ультразвуковым контролем. Через первичные отверстия эпителиального копчикового хода или транскутанно осуществлялась пункция и эвакуация содержимого из полости кисты. После этого через существующие первичные отверстия или из дополнительных проколов вводился тонкий кварцевый световод, и производилась лазерная обработка копчикового хода, полостей, карманов в щадящем режиме лазерной термотерапии. При необходимости процедура повторяется до трех раз с интервалом 10 дней.
Недостатком данного способа является неоднократное использование лазера, ведущего к многократной травматизации и инфицирования раны и удлинения сроков заживления послеоперационной раны. Это существенно удлиняет сроки выздоровления до 30 дней.
Целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение нового способа малоинвазивного лечения эпителиального копчикового хода с применением лазера длиной волны 1470 нм.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа лечения эпителиального копчикового хода, сокращение сроков лечения, предупреждение рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений и улучшение косметических результатов.
Технический  результат хирургического лечения эпителиального копчикового хода, включающего лазерную абляцию полости  и свищевых ходов, достигается тем, что под местной анестезией, после иссечения первичного свищевого отверстия, пуговчатым зондом проводят ревизию свищевого хода с выведением контрапертуры в верхней точке свища,  ложкой Фолькмана обрабатывают и удаляют содержимое свищевого хода с грануляциями, промывают полость раствором водного хлоргексидина, под контролем ультразвука тумесцентной (инфильтрационной) анестезией создают «муфту», уменьшающую полость свищевого хода,  коагулируют полость свищевого хода лазером в непрерывном режиме длинной волны 1470 нм, мощностью 9 Вт, со скоростью 1 мм/с.
Для лечения эпителиального копчикового хода используют лазер длинной волны 1470 нм, переносной компактный. Лазерное излучение длинной волны 1470 нм в силу своих физических свойств обладает выраженным санирующим и коагулирующим действием на эпителиальные копчиковые ходы.  Использование тумесцентной «муфты» значительно уменьшает полость свищевого хода, увеличивая площадь контакта тканей с рабочей поверхностью лазера, что позволяет однократно и радикально провести процедуру лазерной абляции полости без повторных вмешательств. При данном методе достигается хороший косметический эффект. Высокая эффективность предложенного способа лечения эпителиально-копчикового хода за счет сокращения сроков полного заживления раны и исключения возможности развития послеоперационного кровотечения позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях.
Предложенный нами способ внедрен в работу хирургического отделения ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» г. Астрахани и использован при обследовании 16 пациентов. Ниже приводятся результаты апробации.
Больной В. - 28 лет. Госпитализирован с диагнозом эпителиальный копчиковый ход. Жалобы больного на боли умеренного характера в области копчика, зуд и периодическое серозное отделяемое из первичных отверстий. При осмотре в межягодичной складке два свищевых отверстия до 0,3 см. Болел в течение 6 месяцев. Больной оперирован, произведена ультросонография копчикового хода, проведена под контролем ультразвука лазерная абляция эпителиального копчикового хода, диодным лазером в непрерывном режиме по вышеописанному способу. Послеоперационный период протекал без болевого синдрома. Больной выписан из отделения на 2 сутки в удовлетворительном состоянии, с хорошим косметическим эффектом. Дальнейшее наблюдение происходило в амбулаторных условиях. Срок нетрудоспособности составил 4 дня. При контрольном осмотре через полгода рецидивов нет.