СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ
METHOD FOR EVALUATING CLINICAL EFFECTIVENESS IN ULCERATIVE COLITIS

Изобретение относится к медицине, в частности, к гастроэнтерологии, и может быть применено при оценке эффективности лечения язвенного колита (ЯК).
По распространенности и социальной значимости ЯК занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения, имея рецидивирующее течение и неблагоприятный медико-социальный прогноз, неустановленную этиологию и неясные механизмы развития (Воробьев Г.И., Халиф И.Л., 2008). Назначение терапии, направлено на купирование острых атак болезни, профилактику развития рецидивов и осложнений, минимизацию приверженности к хирургическому лечению. ЯК -обостряющееся заболевание, которое требует двухфазной фармакологической терапии: вначале индукционными, а затем поддерживающими агентами. Остаются открытыми вопросы о продолжительности и объеме терапии заболевания. При этом возможности существующих способов оценки эффективности лечения при ЯК ограничены.
Известен способ определения эффективности терапии ЯК у детей (Патент РФ №2224253, 20.02.2004), включающий лабораторное исследование сыворотки крови больного в процессе динамического наблюдения, отличающийся тем, что сыворотку крови исследуют методом инфракрасной спектроскопии до начала лечения и в динамике, определяя отношение высот пиков полос поглощения с максимумами при 1165 и 1070 см-1, и при изменении его в процессе лечения в сторону уменьшения терапию считают неэффективной, в сторону увеличения - эффективной. Хотя данный способ дает оценку эффективности проводимого лечения в ранние сроки от начала лечения, он ограничен контингентом больных детского возраста, является трудоемким, требующим использование специального оборудования.
Известны генетические методы определения ответа на проводимую терапию, использующиеся на этапе до начала лечения, требующие специального оборудования, относящиеся к трудоемким и, соответственно, затратным (патент US №20090186772, Markers and Methods for Assessing and Treating Ulcerative Colitis and Related Disorders Using).
Представлен способ оценки эффективности лечения болезни Крона и ЯК (Патент РФ №2391914, 20.06.2010), включающий биохимическое исследование крови, отличающийся тем, что определяют содержание в сыворотке крови ИЛ-1, иммуноглобулинов IgM, IgG и IgA, уровень аутоантител к нейтрофилам и париетальным клеткам, исследование электромоторной активности восходящего отдела толстой кишки. При увеличении уровня ИЛ-1 на 45% и более, IgM - с 1,6 г/л до 2,18 г/л; IgG - с 11,2 до 14,8 г/л, IgA - с 1,42 до 2,84 г/л, снижении уровня аутоантител к нейтрофилам с 42 до 28 Е/мл и к париетальным клеткам с 38 до 32 Е/мл, а также уменьшении частоты медленных волн электромоторной активности восходящего отдела толстой кишки с 22 до 15 в мин, амплитуды - с 0,32 до 0,2 мВ считают лечение болезни Крона и ЯК эффективным. Названный способ требует наличия специальной аппаратуры для измерения электромоторной активности восходящего отдела толстой кишки, предварительной подготовки, заключающейся в получении и размножении мезенхимальных стволовых клеток, определения в сыворотке крови различных иммуноглобулинов, уровня аутоантител к нейтрофилам и париетальным клеткам, что представляется трудоемким и затратным.
Известен способ оценки эффективности лечения ЯК (патент РФ №2447440, 10.04.2012), включающий исследование проб сыворотки крови до лечения и в процессе лечения, отличающийся тем, что одновременно проводят микроскопическое исследование двух проб сыворотки крови, которые в виде капель наносят на поверхность предметного стекла, одну из них высушивают для получения фации, а другую накрывают покровным стеклом и дегидратируют при температуре 24-25°С, и при повторном исследовании через 7 дней от начала лечения при появлении в фации частично упорядоченных радиальных трещин, а в составе текстур второй пробы параллельных линий, оценивают лечение как эффективное. Недостатком данного метода является оценка эффективности лечения ЯК в ранние сроки (на 7 день применения лекарственных препаратов), в то время, как максимальный лечебный эффект основных компонентов базисной терапии развивается на 14-21 день от начала приема. Соответственно метод позволяет оценить эффективность лечения лишь в ограниченной группе больных с ЯК высокой активности.
В последнее время одним из методов диагностики раннего рецидива заболевания и для оценки эффективности проводимой терапии является определение концентрации лактоферрина в кале больных (Урсова Н.И. Синдром хронической диареи: диагностическая и терапевтическая тактика // Фарматека. - 2012. - №1. - С.17-23; Kane S.V., Sandbom W.J., Rufo P.A. et al. Fecal lactoferrin is sensitive and specific marker in identifying intestinal inflammation // Am. J. Gastroenterol. - 2003. - №98. - P.1309-1314).
Фекальный лактоферрин рассматривают как неинвазивный, чувствительный маркер характеристики воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), позволяющий определять активность воспалительного процесса, заживление слизистой оболочки, мониторировать эффективность проведенного лечения, а также, прогнозировать клиническое течение заболевания и дифференцировать воспалительную и невоспалительную патологию кишечника (Lamb C.A., Mansfield J.C., Sidhu R., Wilson P. et al. Measurement of fecal calprotectin and lactoferrin in inflammatory bowel disease // Frontline gastroenterology. - 2011. - том 2. - №1. - С.13-18).
Для определения фекального лактоферрина используются иммунохроматографический и иммуноферментный методы. При этом иммунохроматографический экспресс-метод является качественным, а иммуноферментный метод - количественным, но, так как диагностические наборы выпускаются зарубежными производителями, использование их в широкой клинической практике ограничено. Отечественные аналоги тест-систем отсутствуют.
Несмотря на разнообразие методов исследования, на сегодня не разработан диагностический метод, позволяющий оценивать эффективность проводимого лечения на этапе формирования полной клинической ремиссии, что могло бы привести к снижению медикаментозной нагрузки на организм больного.
Задача заявляемого изобретения: повышение точности оценки эффективности терапии ЯК и достижения клинической ремиссии, возможность использования для больных с разной локализацией патологического процесса в различных возрастных группах, доступность для применения в широкой клинической практике. При этом под клинической ремиссией ЯК понимают состояние отсутствия клинико-лабораторных маркеров активности ЯК, соответствующее индексу активности Мейо ≤2 баллов при показателях остальных субшкал >1 балла.
Полная клиническая ремиссия ЯК предполагает состояние отсутствия клинико-лабораторных маркеров активности ЯК, соответствующее индексу активности Мейо ≤2 баллов при показателе субшкалы ректального кровотечения 0 баллов и отсутствии показателей остальных субшкал >1 балла (Satsangi J., Sutherland L.R. Inflammatory Bowel Disease. - Elsevier, 2003. - 792 p., Stephen С.Hauser, Darrell S. Pardi, John J. Poterucha. Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review. - 3rd ed. - Mayo clinic scientific press and Informa healthcare USA, Inc., 2008. - 503 с.)
Поставленная задача решается тем, что у пациентов с ЯК определяют методом твердофазного иммуноферментного анализа динамику изменения концентрации лактоферрина в сыворотке крови до начала медикаментозной терапии и через 4 недели лечения, и пациентам через четыре недели от начала базисной терапии, определяют методом твердофазного иммуноферментного анализа концентрацию лактоферрина в сыворотке крови, и если концентрация показателя снижается, достигая значений 874,7±21,6 нг/мл и ниже, то проводимую терапию оценивают как эффективную, если концентрация лактоферрина в сыворотке крови превышает 874,7±21,6 нг/мл, терапию оцениваются как неэффективную и лечебный курс корректируют с включением цитотоксических препаратов.
Технический результат от использования данной методики в клинической практике заключается в повышении точности оценки эффективности лечения пациентов с ЯК для достижения клинической ремиссии заболевания и универсальности за счет определения концентрации лактоферрина в сыворотке крови, которая находится в прямой зависимости от активности воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника. Метод позволяет получить количественные значения лактоферрина, отражающие динамику воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки у больных с рецидивом ЯК на фоне курса базисной медикаментозной терапии.
Одной из приоритетных теорий развития ВЗК, в том числе ЯК, является иммунная, предполагающая, что в основе воспалительной реакции в стенке кишки лежат нарушения местного иммунного ответа, и, в большей степени, дефекты врожденного иммунитета. Одним из показателей функции врожденного иммунитета является лактоферрин - эндогенный антимикробный пептид. Роль последнего в развитии воспаления кишечника активно изучается, и, в настоящее время, фекальный лактоферрин позиционируется как высокочувствительный и специфический маркер при ВЗК и опухолевых заболеваниях толстой кишки, выступает в качестве индикатора активности процесса, эффективности лечения.
Определение концентрации фекального лактоферрина и его преимущества, как неинвазивного метода мониторинга заболевания ограничены, так как кал не является оптимальным объектом стандартизации: клиническая картина ЯК вариабельна по характеристикам стула, а в случаях нарушения транзита кала по кишке, время забора материала для исследования вариабельно. В то время как сыворотка крови - универсальный биологический материал для лабораторных исследований с возможностью забора в не фиксированные сроки.
Лактоферрин секретируется нейтрофилами в норме и при воспалении. Концентрация лактоферрина в крови коррелирует с общим количеством нейтрофилов и уровнем апоптоза этих клеток. В связи с этим определение данного белка в сыворотке крови может быть использовано в качестве показателя активации нейтрофилов, что в свою очередь говорит об активности воспалительного процесса, соответственно, исследование концентрации лактоферрина в сыворотке крови является индикатором воспалительного процесса, а в случае его определения после проведения противовоспалительной терапии, может свидетельствовать об эффективности или неэффективности проведенного лечения и наступлении клинической ремиссии.
Определение концентрации лактоферрина в сыворотке крови, по нашим наблюдениям, позволяет оценить эффективность лечения в достижении клинической ремиссии ЯК: если через 4 недели от начала базисной фармакотерапии уровень лактоферрина остается высоким, и не снижается до значений 874,7±21,6 нг/мл, делается вывод, об отсутствии клинической ремиссии и необходимости коррекции курса лечения, включая препараты с цитотоксическим действием. В случаях изменения концентрации лактоферрина до и ниже контрольных величин (874,7±21,6 нг/мл), делается вывод, что уровень клинической ремиссии заболевания достигнут и возможен последовательный переход на поддерживающую дозу базисных препаратов.
Подробное описание метода и примеры его клинического применения.
При поступлении в стационар в период рецидива заболевания, помимо объема обследования, регламентированного стандартом введения больных с ЯК (Национальное руководство под редакцией акад. РАМН В.Т. Ивашкина, канд. мед. наук Т.Л. Лапиной, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011), пациенту определяют концентрацию лактоферрина в сыворотке крови взятой утром натощак в количестве 4 мл из периферической вены.
Концентрацию лактоферрина в сыворотке крови определяют методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью диагностических наборов реагентов для иммуноферментного определения концентрации лактоферрина в сыворотке крови «Лактоферрин-ИФА-Бест», D-4156, ЗАО «Вектор-Бест», (Россия, Нижний Новгород). Анализ проводят согласно инструкции фирмы-производителя. Оптическую плотность измеряют при длине волны 450 нм с помощью спектрофотометра вертикального сканирования «Пикон», Россия.
Средние показатели лактоферрина в сыворотке крови больных с рецидивом заболевания, составляют 1976±532 нг/мл. Пациенту назначают курс базисной комбинированной терапии в соответствие со стандартами ведения больных с ЯК. (Национальное руководство под редакцией акад. РАМН В.Т. Ивашкина, канд. мед. наук Т.Л. Лапиной, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011). Через 4 недели базисной терапии проводят повторное определение концентрации лактоферрина в сыворотке крови.
Определение концентрации лактоферрина в сыворотке крови, по нашим наблюдениям, позволяет оценить эффективность лечения в достижении клинической ремиссии ЯК: если концентрация лактоферрина в сыворотке крови снижается до и ниже контрольных величин (874,7±21,6 нг/мл) - делают вывод об эффективности проводимой терапии и достижении клинической ремиссии, что позволяет решить вопрос о начале снижения суточной дозы основных компонентов лечебного комплекса (5-АСК, ГКС) и переходом на поддерживающие дозы для достижения полной клинической ремиссии; если концентрация лактоферрина в сыворотке крови остается высокой, более 874,7±21,6 нг/мл - делают вывод об отсутствии достижения клинической ремиссии, что необходимости продолжения лечения с модификацией базисной терапии, посредством включения лекарственных препаратов с цитотоксическим эффектом (азатиоприн в суточной дозе 2,5 мг/ кг массы тела).
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1
Больной П-ев, 47 лет, история болезни №342/6881 от 01.07.2011 г. поступил в отделение гастроэнтерологическое клиники РостГМУ с диагнозом: язвенный колит, тотальное поражение толстой кишки, непрерывно-рецидивирующее течение, высокая активность (индекс Мэйо 10 баллов). Сопутствующий: хронический панкреатит, билиарнозависимая форма, в стадии неполной ремиссии.
Жалобы при поступлении: на частый (10-12 раз в сутки) жидкий стул с примесью слизи и крови, схваткообразные боли в левом фланке живота, купирующиеся после дефекации, вздутие живота, потерю массы тела (на 7 кг за последние 2 месяца), повышение температуры тела в вечернее время до 38,2°С.
9
В общем анализе крови снижение уровня гемоглобина до 80 г/л, лейкоцитоз 11,6×10, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ - 35 мм/ч. При биохимическом исследовании крови отмечается умеренная диспротеинемия, С-реактивный белок - 37 мкм/л.
При видеоколоноскопии: диффузная гиперемия слизистой оболочки толстой кишки, контактная кровоточивость слизистой оболочки толстой кишки, отсутствие сосудистого рисунка. На всем протяжении осмотра визуализируются множественные полициклической формы язвенные дефекты от 0,3-0,5 до 1,2×1,6 см в Д. В нисходящем отделе толстой киши, сигмовидной и ректосигмоидном отделе визуализируются псевдополипы конической формы размерами от 0,5 до 0,8 см в Д с наложениями слизи и фибрина. Концентрация лактоферрина в сыворотке крови составила - 2097 нг/мл.
Больному назначена базисная терапия, включающая диетическое (частое, дробное питание в режиме щадящего, безмолочного стола) и медикаментозное лечение (салофальк в гранулах 3 г. утром перед завтраком, салофальк ректально в клизмах 4 г. на ночь, преднизолон 60 мг утром перед завтраком, рифаксимин 400 мг 2 раза в день, креон 10000 ЕД по 1 капс. 3 раза в день во время еды, энтерол 250 по 1 капс 2 раза в день перед едой).
Через 4 недели лечения состояние больного улучшилось: купировались симптомы кишечной диспепсии, нормализовалась температура тела, уменьшилась частота стула до 2-3 раз в сутки, примесь слизи и крови в кале в менее чем в 50% дефекаций. При лабораторном обследовании, в общем анализе крови: увеличение концентрации гемоглобина до 106 г/л, нормализация лейкоцитарной формулы, снижение СОЭ до 16 мм/час. При повторном определении уровень лактоферрина в сыворотке крови 852,4 нг/мл.
Динамика регресса клинических и лабораторных симптомов рецидива ЯК, а также снижение концентрации лактоферрина в сыворотке крови до уровня 852,4 нг/мл свидетельствует об эффективности базисной терапии в достижении клинической ремиссии заболевания, что позволяет снизить дозы глюкокортикостероидов (преднизолон) до полной отмены и перейти на поддерживающую дозу месалазина до достижения полной клинической ремиссии ЯК.
Клинический пример 2.
Больная С-ова, 29 лет, история болезни №112/2340 от 03.02.2012 г. поступила в отделение гастроэнтерологическое клиники РостГМУ с диагнозом: язвенный колит, левостороннее поражение, среднетяжелое течение, умеренная степень активности (индекс Мейо 8 баллов).
Сопутствующий: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Дистальный пептический эзофагит градации А. Хронический эрозивный гастродуоденит, тип С, в стадии обострения.
При поступлении жалобы на боли ноющего характера в левом фланке живота, параумбиликальной зоне, вздутие и урчание в животе, частый (4-5 раза в день) жидкий стул с примесью слизи и крови (более 50% дефекаций), слабость, снижение аппетита, потерю веса 5 кг за последние 2 месяца. При лабораторном обследовании: в OAK снижение уровня гемоглобина до 100 г/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ - 25 мм/ч, при биохимическом исследовании крови отмечается умеренная диспротеинемия, С-реактивный белок - 20 мкм/л.
При видеоколоноскопии: слизистая оболочка слепой, восходящей и поперечноободочной кишок бледно-розовая, блестящая. Сосудистый рисунок равномерный. Полулунные складки ровные, эластичные. Тонус кишечной стенки не изменен. Слизистая оболочка нисходящей, сигмовидной и прямой кишок диффузно гиперемирована, отечна. Сосудистый рисунок не дифференцируется. Пристеночно обилие слизи с прожилками крови в виде сгустков. На всех протяжении осмотра левых отделов ободочной кишки определяются множественные поверхностные изъязвления размерами от 0,2 до 0.4 см в Д. Контактная кровоточивость слизистой оболочки. Концентрация лактоферрина в сыворотке крови 1893 нг/мл.
Назначена базисная терапия, включающая диетические рекомендации (диета в режиме щадящего стола) и медикаментозное лечение (салофальк 3 г (гранулы) внутрь утром перед едой, салофальк в клизмах 4 г ректально; нольпаза 20 мг 2 раза в день за 30 минут до завтрака и ужина, рифаксимин 400 мг 2 раза в день).
Через 4 недели лечения сохраняется диарея 3-4 раза в день с примесью слизи и крови (менее 50% дефекаций), вздутие и урчание в животе, боли ноющего характера с умеренной интенсивностью в левом фланке живота, купирующиеся после дефекации. При лабораторном обследовании: в общем анализе крови - гемоглобин 109 г/л, СОЭ - 20 мм/ч, лейкоцитарная формула без особенностей, при биохимическом обследовании крови патологических изменений показателей не зарегистрировано. При повторном определении уровень лактоферрина в сыворотке крови составил 896,7 нг/мл.
Результаты динамики клинических симптомов, высокий уровень лактоферрина в сыворотке крови - 896,7 нг/мл свидетельствуют об отсутствии достижения клинической ремиссии заболевания, необходимости коррекции базисной терапии с включением в терапевтический комплекс 100 мг азатиоприна.
Клинический пример 3.
Больная М-ова, 37 лет, история болезни №203/4114 от 10.04.2012 г. поступила в отделение гастроэнтерологическое клиники РостГМУ с диагнозом: язвенный колит, распространенное поражение, среднетяжелое течение, высокая степень активности (индекс Мейо 9 баллов). Сопутствующий: Хронический гастрит, тип С, в стадии обострения. При поступлении жалобы на диарею (жидкий стул с примесью слизи и крови (более 50% всех дефекаций)) с частотой стула 6-8 раз в день, боли ноющего характера в левом фланке живота и параумбиликальной зоне, субфебрильная температура тела (максимальный подъем до 37,8°С в вечернее время) вздутие и урчание в животе, слабость, снижение аппетита, потерю веса 7 кг за последние 2 месяца.
При лабораторном обследовании: в OAK снижение уровня гемоглобина до 106 г/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ - 30 мм/ч, при биохимическом исследовании крови отмечается умеренная диспротеинемия, С-реактивный белок - 29 мкм/л.
При видеоколоноскопии: слизистая оболочка слепой и восходящей кишок умеренно отечна, рыхлая. Сосудистый рисунок равномерный. Полулунные складки ровные, эластичные. Тонус кишечной стенки не изменен. Слизистая оболочка поперечноободочной, нисходящей, сигмовидной и прямой кишок диффузно гиперемирована, отечна. Сосудистый рисунок не дифференцируется. Пристеночно обилие слизи с прожилками крови в виде сгустков. На всех протяжении осмотра ободочной кишки, начиная с правого изгиба определяются множественные поверхностные изъязвления размерами от 0,2 до 0,6 см в Д, наложения фибрина белесоватого цвета. Регистрируется контактная кровоточивость слизистой оболочки толстой кишки.
Концентрация лактоферрина в сыворотке крови равна 2031 нг/мл.
Назначена базисная терапия, включающая диетические рекомендации (диета в режиме щадящего стола) и медикаментозное лечение (салофальк 3 г (гранулы) внутрь утром перед едой, салофальк в клизмах 4 г ректально; метилпреднизолон 40 мг утром перед завтраком). Через 4 недели лечения сохраняется диарея до 2-3 раз в день без примеси слизи и крови, вздутие и урчание в животе при погрешности в диете (употребление молочных продуктов), абдоминальный болевой синдром купировался полностью. При лабораторном обследовании: в общем анализе крови - гемоглобин 118 г/л, СОЭ - 14 мм/ч, лейкоцитарная формула без особенностей, при биохимическом обследовании крови патологических изменений показателей не зарегистрировано. При повторном определении уровень лактоферрина в сыворотке крови - 877,2 нг/мл.
Динамика регресса клинических и лабораторных симптомов рецидива заболевания свидетельствует о высоком эффекте проводимой терапии, в то время как сохраняющийся высокий уровень лактоферрина в сыворотке крови 877,2 нг/мл свидетельствуют об отсутствии клинической ремиссии ЯК и продолжении лечения больной с постепенным снижением суточной дозы метилпреднизолона до его полной отмены, сохранением суточной дозы месалазина (салофальк) и включением в лечебный комплекс 100 мг азатиоприна.
Заявляемым методом нами обследовано 53 больных ЯК. В ходе исследований было установлено, что достижение среднего уровня лактоферрина 874,7±21,6 нг/мл через 4 недели лечения свидетельствует о высоком эффекте базисного курса терапии ЯК и характеризует наступление клинической ремиссии заболевания. Последнее подтверждается стабилизацией общего состояния пациента, купированием клинических симптомов атаки ЯК, нормализацией лабораторных показателей крови, показателей общего анализа крови. Положительный терапевтический эффект от проведенного лечения с наступлением полной клинической ремиссии зарегистрирован у 47 больных (88,7%).
Статистический анализ полученных данных выполнялся с помощью компьютерной программы «STATISTICA 6.0».
Преимущества заявляемого метода по сравнению с известными:
- возможность использования минимальных объемов исследуемого материала (4 мл сыворотки крови из вены),
- быстрота - постановка 41 пробы занимает 1,5-2 часа,
- низкая затратность обеспечивается стоимостью диагностического набора (82 исследования / 2652р.) и отсутствием потребности в дополнительном оснащении оборудованием и расходном материале,
- универсальность за счет определения лактоферрина в сыворотке крови, которая является универсальным и постоянным субстратом,
- возможность повышения оценки эффективности лечения,
- снижение медикаментозной нагрузки, следовательно, снижение затрат на лечение.
Использование способа позволит быстро и достоверно оценить эффективность лечения, сменить группу препаратов и дать оценку их действия на воспалительный процесс в толстой кишке или обоснованно предложить хирургическое лечение. Использование способа в широкой клинической практике значительно снизит риск развития тяжелых осложнений в течении ЯК.
Кроме того, способ не требует специальной аппаратуры, высокоэкономичен, доступен для лабораторий лечебно-профилактических учреждений любой мощности.