СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИПОМОТОРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH HYPOMOTOR DYSFUNCTION OF GALLBLADDER

Изобретение относится к области медицины, а именно физиотерапии, и может использоваться для лечения больных с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря.
В комплексном лечении функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта с недостаточностью моторной функции применяют низкочастотную магнитотерапию [патент RU на изобретение №2357768]. Способ лечения больных с функциональными запорами гипотонического типа. При этом непрерывно перемещают индуктор-электромагнит по коже передней брюшной стенки в проекции толстой кишки.
По мнению авторов заявляемого способа, магнитотерапия по указанной методике недостаточно эффективна, так как очаговое воздействие магнитным полем позволяет оказать только местное влияние, улучшая кровообращение толстой кишки, уменьшая периневральный отек, повышая возбудимость и проводимость нервных волокон толстой кишки, но не оказывает нормализующего влияния на вегетативную нервную систему. Известно, что в регуляции мышечного тонуса желчного пузыря принимают участие симпатический и парасимпатический отделы нервной системы. При симпатикотонии тонус стенок и моторная функция органа снижаются. Магнитное поле оказывает корригирующее воздействие за счет снижения активности симпатического и повышения активности парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
По данным литературы, низкочастотная магнитотерапия применяется для оказания вегетокорригирующего эффекта при гипертонической болезни [Милославский Д.К. Клинико-патогенетические основы эффективности магнитеотерапии при гипертонической болезни: автореф. Дис. канд. мед. наук. - Харьков, 1995]. Под действием метода происходит усиление тонуса парасимпатической нервной системы. Однако методик использования указанного физического фактора с целью коррекции функции вегетативной нервной системы при гипомоторной дисфункцией желчного пузыря в доступной литературе не обнаружено. Низкочастотное магнитное поле применяется в лечении больных с заболеваниями желчевыводящих путей как репаративно-регенеративный метод [Физиотерапия: национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 864 с. С.420].
Для лечения больных с билиарными дисфункциями применяют методы физиотерапии, оказывающие холекинетическое действие: питьевое лечение минеральными водами, амплипульстерапия [Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А. Физические методы лечения в гастроэнтерологии. - СПб.: ИИЦ «Балтика», 2004. - 287 с.С.227]; питьевое лечение минеральными водами, тюбаж, электростимуляция желчного пузыря и желчевыводящих путей синусоидальными модулированными токами [Физиотерапия: национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 864 с. С.420-421]. С целью оказания вегетокорригирующего влияния рекомендованы трансцеребральные воздействия электрическим током: транскраниальная электроаналгезия, транскраниальная электростимуляция, электросон, трансцеребральная интерференцтерапия, трансцеребральная амплипульстерапия [Физиотерапия: национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -864 с.С.420, 402].
Для достижения холекинетического эффекта применяют хлоридно-сульфидные, натрий-магниевые минеральные питьевые воды Ессентуки №4 и 17, Екатерингофскую, Боржоми, Смирновскую, Угличскую, Московскую, Ижевскую, Баталинскую и др. Время приема зависит от кислотообразующей функции желудка. Температура воды 36-45°С, начиная со 100 мл и постепенно увеличивая прием до 200-250 мл, 3-4 раза в день (в зависимости от режима питания) мелкими глотками, медленно, курс лечения в амбулаторных условиях 28-40 дней [Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А. Физические методы лечения в гастроэнтерологии. - СПб.: ИИЦ «Балтика», 2004. - 287 с. С.232].
Недостатком метода является большая продолжительность курса лечения и отсутствие влияния на функцию вегетативной нервной системы.
Для лечения больных с дискинезией желчевыводящих путей по гипотоническому типу применяют синусоидальные модулированные токи, воздействуют на область проекции желчного пузыря, применяют II режим, ток ПП (II род работы), частоту модуляции 10 Гц, глубину модуляции 50-75%, силу тока - до легкой вибрации, продолжительность 10 мин, длительность курса 10 процедур, проводимых ежедневно [Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А. Физические методы лечения в гастроэнтерологии. - СПб.: ИИЦ «Балтика», 2004. - 287 с. С.232].
Электростимуляция желчного пузыря указанным способом недостаточно эффективна, так как осуществляется монофакторное воздействие на одно процедурное поле, без учета дистонии вегетативной нервной системы и нарушения кровообращения в печени.
Применение с вегетокорригирующей целью транскраниальных воздействий различными видами низкочастотной электротерапии недостаточно эффективно ввиду значительного количества противопоказаний, наличия у пациента неприятных ощущений (покалывание, жжение) под электродами за счет раздражения кожи продуктами электролиза (при действии постоянного тока), короткого периода последействия (до 2-3 месяцев).
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ лечения больных с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе и с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря. Способ заключается в воздействии низкочастотным магнитным полем на эпигастральную область. Методика очаговая, одноиндукторная, режим непрерывный, форма импульсов синусоидальная, частота 50 Гц, индукция 20-25 мТл, продолжительность 10-15 мин, курс 10 ежедневных процедур [Физиотерапия: национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -864 с.С.420, 403].
Недостатком прототипа является недостаточно высокая эффективность, так как осуществляется моновоздействие лечебным физическим фактором, регуляция деятельности желчного пузыря происходит рефлекторно за счет влияния на секреторную функцию желудка. При этом не оказывается воздействие на двигательную активность желчного пузыря, нарушенное кровообращение печени.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения больных с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря путем улучшения моторной функции желчного пузыря за счет улучшения холекинеза, кровообращения в печени и ликвидации холестаза.
VII
XI
VII
XI
Технический результат изобретения достигается тем, что на фоне приема желчегонного препарата хофитол и диетотерапии проводят магнитотерапию на область воротниковой зоны и печени низкочастотным переменным магнитным полем синусоидальной формы, используя прямоугольные индукторы, непрерывный режим, частоту 50 Гц, магнитную индукцию I-II ступени интенсивности в течение 10-15 минут, непосредственно после этого осуществляют многоканальное воздействие сложномодулированным импульсным электрическим током с нейроподобной формой импульсов на уровне Th-Th, паравертебрально справа, на кожные проекции поперечно в области печени и области желчного пузыря, при этом используют 3 терапевтических канала, электроды устанавливают в 6 процедурных полях: 1 - паравертебрально справа на уровне Th позвонка, 2 - паравертебрально справа на уровне Th позвонка, 3 - в проекции печени на передней поверхности туловища, 4 - в проекции печени на задней поверхности туловища, 5 - в проекции желчного пузыря на передней поверхности туловища, 6 - в проекции желчного пузыря на задней поверхности туловища, причем 1 и 2 электроды подключают к IV каналу, 3 и 4 электроды - к I каналу, 5 и 6 - ко II каналу, способ содружественной работы каналов смешанный, то есть I, II каналы работают в групповом режиме с дрейфом частот, а IV канал - в непрерывном режиме с фиксированной частотой - частота 20 Гц, период миграции тока по каналам 8 с, сила тока - до ощущения выраженной вибрации под электродами, продолжительность электростимуляции 10-15 минут; курс лечения 10-12 процедур, ежедневно по 1 процедуре.
Способ осуществляется следующим образом.
VII
XI
VII
XI
На фоне приема желчегонного препарата хофитол и диетотерапии воздействуют низкочастотным переменным магнитным полем синусоидальной формы на область воротниковой зоны и печени. Применяют аппарат «Полюс-2М». Методика контактная, при этом индукторы-электромагниты с прямоугольным сердечником располагают в воротниковой области и в проекции печени. Режим непрерывный. Частота 50 Гц. Магнитная индукция - I-II ступень. Продолжительность воздействия 10-15 минут. Затем, непосредственно после этого, то есть без временного интервала, воздействуют сложномодулированным импульсным электрическим током с нейроподобной формой импульсов на уровне Th - Th, паравертебрально справа, на кожные проекции в области печени и желчного пузыря поперечно. Применяют аппарат «Миоритм-040». Используют 3 терапевтических канала. Электроды устанавливают в 6 процедурных полях: 1 - паравертебрально справа на уровне позвонка Th; 2 - паравертебрально справа на уровне позвонка Th; 3 - в проекции печени на передней поверхности туловища; 4 - в проекции печени на задней поверхности туловища; 5 - в проекции желчного пузыря на передней поверхности туловища; 6 - в проекции желчного пузыря на задней поверхности туловища, причем, 1 и 2 электроды подключают к IV каналу, 3 и 4 электроды - к I каналу, 5 и 6 - ко II каналу, режим содружественной работы каналов смешанный, I и II каналы - групповой с дрейфом частоты и IV канал - непрерывный с фиксированной частотой 20 Гц, период миграции тока по каналам 8 с, сила тока - до ощущения выраженной вибрации под электродами, продолжительность процедуры 10-15 мин, курс лечения 10-12 процедур, ежедневно по 1 процедуре.
Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом следующие.
- Осуществляют воздействие на область воротниковой зоны и печени низкочастотным переменным магнитным полем синусоидальной формы, используя прямоугольные индукторы, непрерывный режим, частоту 50 Гц, магнитную индукцию I-II ступени интенсивности в течение 10-15 минут.
Воздействие на область воротниковой зоны и печени позволяет оказать комплексное воздействие, так как при воздействии магнитного поля на воротниковую область происходит коррекция функциональных нарушений в головном мозге, вегетативной нервной системе, во внутренних органах, а при очаговом воздействии происходит активация локального кровотока, усиление кровоснабжения и трофики печени.
Применение магнитного поля синусоидальной формы с частотой 50 Гц оказывает мягкое, щадящее действие, применяется для воздействия на рефлексогенные зоны, симпатические ганглии и способствует устранению вегетативно-сосудистых нарушений, нормализации психоэмоционального состояния и сна.
Величина магнитной индукции до 30 мТл (I-II ступень), достаточная для воздействия на вегетативные ганглии и ткани печени, оказывает гипокоагулирующий эффект с улучшением гемореологических свойств крови.
VII
XI
VII
XI
- Непосредственно после процедуры магнитотерапии осуществляют многоканальное воздействие сложномодулированным импульсным электрическим током с нейроподобной формой импульсов на уровне Th-Th, паравертебрально справа, на кожные проекции поперечно в области печени и области желчного пузыря, при этом используют 3 терапевтических канала, электроды устанавливают в 6 процедурных полях: 1 - паравертебрально справа на уровне Th позвонка, 2 - паравертебрально справа на уровне Th позвонка, 3 - в проекции печени на передней поверхности туловища, 4 - в проекции печени на задней поверхности туловища, 5 - в проекции желчного пузыря на передней поверхности туловища, 6 - в проекции желчного пузыря на задней поверхности туловища.
Использование сложномодулированного импульсного электрического тока с нейроподобной формой импульсов способствует повышению возбудимости и проводимости по нервным волокнам, стимуляции нервных и сосудистых образований стенки желчного пузыря и улучшению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и общего состояния пациентов.
Импульсный электрический ток с нейроподобной формой импульсов является переменным, сумма электрических отклонений импульса равна нулю, что обеспечивает ликвидацию возникающих под действием катодного выброса электрических асимметрий в тканях и на поверхности токонесущих электродов, мягкость и физиологичность воздействия, предотвращение адаптации тканей к действию физического фактора, хорошую переносимость процедуры больным, отсутствие побочных эффектов.
Использование 3 терапевтических каналов и установка электродов в 6 процедурных полях позволяет оказывать стимулирующее влияние на мускулатуру желчного пузыря, кровообращение в печени и рефлекторную иннервацию этих органов.
Режим содружественной работы каналов смешанный, то есть I и II каналы работают в групповом режиме с дрейфом частоты, а IV канал - в непрерывном режиме с фиксированной частотой 20 Гц. Дифференцированный подбор частоты (20 Гц) позволяет вызвать нейромиотонизацию, расширение сосудов. В режиме дрейфа частот (автомодуляции) преобладает раздражающее, нейромиотонизирующее действие тока.
Период миграции тока по каналам 8 с позволяет получить частоту сокращений стенок желчного пузыря близкую, к физиологической.
Воздействие сложномодулированным импульсным электрическим током осуществляют непосредственно после воздействия низкочастотным переменным магнитным полем. Последовательное, без временного интервала, применение процедур является одним из способов комбинированной физиотерапии (последовательная физиотерапия) и позволяет получить эффект синергизма благодаря воздействию факторов на разные звенья патогенеза заболевания.
- Комбинированное воздействие низкочастотным переменным магнитным полем и сложномодулированным импульсным электрическим током по заявляемому способу позволяет оказать комплексное, патогенетически обоснованное воздействие на организм, так как гипомоторная дисфункция желчного пузыря может развиваться при дистонии вегетативной нервной системы, которая приводит к дисбалансу между симпатическими и парасимпатическими влияниями, а также при нарушении кровообращения и микроциркуляции в печени.
- Продолжительность процедур магнитотерапии и электростимуляции по 10-15 минут, а также курс лечения 10-12 процедур ежедневно по 1 процедуре достаточны для достижения положительного эффекта.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и повышает эффективность лечения больных с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря путем улучшения моторной функции желчного пузыря за счет улучшения холекинеза, кровообращения в печени и ликвидации холестаза.
Приводим примеры их клинической практики.
Пример 1. (Заявляемый способ)
Больной М.К., 17 лет. Диагноз: Гипомоторная дисфункция желчного пузыря.
Жалобы на тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, неприятный запах изо рта, отрыжку, избирательный аппетит, повышенную утомляемость.
При пальпации определяется болезненность в зоне Шоффара, положительные пузырные симптомы. Печень +1,5 см из под реберной дуги, край эластичный.
УЗИ брюшной полости - желчный пузырь увеличен в размерах, грушевидной формы. Стенка утолщена, в просвете - густая пристеночная желчь.
Эхохолецистография - степень максимального сокращения желчного пузыря - 26%. Гипокинезия желчного пузыря.
Реогепатография (РГГ) - уменьшение общего печеночного кровотока за счет обеих его фракций (артериальной и портальной), снижение тонуса артериальных печеночных сосудов, замедление скорости портального кровотока, застой крови в портальной системе печени.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 28,64 мкмоль/л, щелочная фосфатаза - 342,20 ЕД/л.
После курса лечения по заявляемому способу у больного прошли жалобы на боли и чувство тяжести в правом подреберье, улучшился аппетит, исчез привкус горечи во рту.
При пальпации - печень безболезненна, по краю реберной дуги. Пузырные симптом отрицательные.
Эхохолецистография - степень максимального сокращения - 46%. Норма.
На РГГ наблюдается значительное улучшение печеночного кровотока за счет нормализации сопротивления артериальных сосудов печени. В биохимическом анализе крови - общий билирубин - 20,12 мкмоль/л, щелочная фосфатаза - 230,10 ЕД/л.
После выписки в течение 6 мес обострений болевого синдрома не наблюдалось.
Клинический пример лечения по способу-прототипу
Больной Б.Г., 35 лет. Диагноз Гипомоторная дисфункция желчного пузыря.
Болен в течение трех лет. Жалобы на боли в правом подреберье, плохой аппетит, непереносимость жирных продуктов, сухость языка, привкус горечи во рту, метеоризм, неустойчивый стул (чередование запоров и поносов).
При пальпации живота определялась болезненность в области правого подреберья, печень выступала из-под края реберной дуги на 1,0 см, выявлялись положительные пузырные симптомы: Ортнера, Кера, Мерфи.
УЗИ брюшной полости - рыхлый осадок в желчном пузыре.
Эхохолецистография- Степень максимального сокращения желчного пузыря - 29%. Гипокинезия желчного пузыря.
Нарушения в биохимическом анализе крови: общий билирубин - 26,64 мкмоль/л, щелочная фосфатаза - 400,40 ЕД/л.
Реогепатография (РГГ) - уменьшение общего печеночного кровотока за счет портальной фракции, замедление скорости портального кровотока, застой крови в портальной системе печени.
После курса лечения у больного уменьшились жалобы на боли и чувство тяжести в правом подреберье, улучшился аппетит, исчез привкус горечи во рту.
При пальпации - печень выступала из-под края реберной дуги на 0,5 см, симптом Ортнера отрицательный, симптомы Кера, Мерфи положительные, нормализовался стул.
В биохимическом анализе крови - общий билирубин - 22,14 мкмоль/л, щелочная фосфатаза - 300,16 ЕД/л.
Реогепатография (РГГ) - без динамики.
Клинически и лабораторно полной ремиссии не получено. Пациенту назначена медикаметозная терапия.
Заявляемый способ лечения больных с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря апробирован на 50 больных (I группа) в возрасте от 17 до 45 лет. Группу сравнения (II группа) составили 30 пациентов того же возраста, у которых применялся способ-прототип. Эффективность лечения по динамике клинической картины, показателям ПДФ и данным реогепатографии в основной группе оказалась достоверно выше, чем в группе сравнения (96,0% и 50,0%, р<0,05).
Положительная динамика наблюдалась у всех пациентов. В I группе больных отмечалось снижение боли на 86,0 d%, тошноты на 80,0 d%, метеоризма на 56,0 d%, запоров на 30,0 d%, астенических жалоб на 58,0 d%, тогда как во II группе соответственно на 56,7 d%, 66,7 d%, 30,0 d%, 16,6 d%, 43,3 d%. Исчезновение болей наблюдалось в I группе к 4,6±0,5 дню, во II группе к 10,3±0,8 дню (Р<0,05). Диспептические явления купировались соответственно к 5,2±0,6 и 12,6±0,7 дням (Р<0,05). В процессе лечения купировался синдром холестаза, однако, только в I группе отмечена достоверная положительная динамика уровня билирубина, в том числе прямого, и холестерина в сыворотке крови (табл.1).
При проведении динамической эхохолецистографии было показано, что лечение с использованием комбинированной физиотерапии сопровождалось отчетливыми положительными изменениями всех показателей моторной функции желчного пузыря (табл.2).
Улучшились показатели печеночной гемодинамики (табл.3).
Таким образом, заявляемый способ повышает эффективность лечения больных с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря путем улучшения моторной функции желчного пузыря за счет улучшения холекинеза, кровообращения в печени и ликвидации холестаза.
Для заявляемого способа характерно отсутствие побочных реакций, он доступен для выполнения средним медицинским персоналом, технически безопасен.
Способ разработан на кафедре физиотерапии и медицинской реабилитации, кафедре общественного здоровья и здравоохранения Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и кафедре пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и прошел клиническую апробацию с положительным результатом.
Таблица 1
Динамика биохимических показателей сыворотки крови у больных с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря при апробации заявляемого способа и лечении способом прототипом (М±m)
Признаки
Группа I, n=50
Р
Группа II, n=30
Р
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
ACT, мкмоль/л
0,54±0,02
0,28±0,02
<0,05
0,61±0,02
0,31±0,02
<0,05
АЛТ, мкмоль/л
0,81±0,06
0,40±0,05
<0,05
0,76±0,07
0,34±0,02
<0,05
Общий билирубин, мкмоль/л
18,90±0,41
12,60±1,23*
<0,05
19,30±1,09
16,70±1,51
>0,05
Прямой билирубин, мкмоль/л
3,43±0,24
1,95±0,40*
<0,05
4,00±0,69
2,88±0,43
>0,05
Общий белок, г/л
72,40±0,92
78,60±0,90
<0,05
74,10±1,30
75,10±0,98
>0,05
Холесте-рин,ммоль/л
5,72±0,05
4,06±0,09
<0,05
5,06±0,10
4,12±0,19
>0,05
ЩФ, ЕД/л
361,18±86,33
162,50±69,34*
<0,05
314,90±75,28
208,90±32,48
<0,05
* - P<sub>I,II</sub><0,05
Таблица 2
Динамика показателей моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных при апробации заявляемого способа и лечении способом прототипом (М±m)
Признаки
Группа I, n=50
p
Группа III, n=30
p
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Исходный объем, мл
139,5±5,1
72,4±2,3
<0,05
128,4±4,3
85,1±2,9
<0,05
Время максимально регистрируемого сокращения ЖП, мин
88,6±0,5
42,4±0,2*
<0,05
83,4±0,5
71,8±0,3
>0,05
Степень максимального сокращения, %
32,8±0,5
48,9±0,1
<0,05
32,4±0,2
35,9±0,7
>0,05
Относительная скорость желче-выведения %/мин
0,42±0,05
0,82±0,03*
<0,05
0,41±0,05
0,45±0,04
>0,05
* - P<sub>I,II</sub><0,05
Таблица 3
Динамика показателей гемодинамики печени у больных с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря при апробации заявляемого способа и лечении способом-прототипом (М±m)
Признаки
Группа I, n=50
p
Группа III, n=30
Р
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Реографический систолический индекс - РИс
0,51±0,03
1,14±0,11
<0,05
0,56±0,02
0,86±0,08
>0,05
Реографический диастолический индекс - РИд
0,32±0,02
0,40±0,02
>0,05
0,28±0,02
0,31±0,03
>0,05
Время максимальногосистолического кровенаполнения органа-Альфа, с
0,25±0,03
0,17±0,01
<0,05
0,25±0,03
0,20±0,03
>0,05
Отношения амплитуд
1,86±0,15
2,16±0,22
>0,05
1,86±0,15
1,94±0,25
>0,05
Продолжительность диастолической волны реограммы - Тд, с
0,59±0,03
0,20±0,02
<0,05
0,61±0,03
0,32±0,02
<0,05
Показатель скорости пульса - ПСП,%
20,01±2,10
26,16±1,58
>0,05
21,12±2,11
23,43±1,76
>0,05
Сопротивление, Ом
51,42±5,30
38,75±2,12
<0,05
50,23±4,83
48,12±2,46
>0,05