Способ прогнозирования эффективности таргетной терапии у больных светлоклеточным раком почки
METHOD FOR PREDICTING TARGETED THERAPY EFFECTIVENESS IN PATIENTS WITH LIGHT CELL KIDNEY CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для оценки эффективности таргетной терапии при лечении больных со светлоклеточным раком почки, а также мониторинга лечения данного онкологического заболевания.
Токсичность таргетных препаратов отличается от токсичности большинства классических цитостатиков. При меньшем угнетающем действии на кроветворение эти препараты чаще вызывают кожные сыпи, диарею, аллергические реакции, нарушение общего состояния, усталость (Таргетная терапия солидных опухолей: практическое руководство по современным методам лечения злокачественных новообразований/ под ред. А.Руссо, Р.Росселя, К. Рольфо; пер. с англ. под ред. В.А.Горбуновой, М.: ГЭОТАР–МЕДИА; 2018; 360 с). Таргетные препараты оказывают в основном цитостатическое, а не цитотоксическое действие, поэтому основным клиническим критерием их эффективности является время до прогрессирования и выживаемость больных.
Различные метаболические изменения, связанные с опухолью, могут быть обнаружены в настоящее время с помощью инновационных метаболических технологий и использованы как метаболические биомаркеры для клинического применения (Zhang A., Yan G., Han Y., Wanng X. Metabolomics approaches and applications in prostate cancer research. Appl. Biochem. Biotechnnol., 2014, vol.174 (1): 6–12).
Опухолевая М2–пируваткиназа (Tu M2-РК) относится к классу метаболических опухолевых маркеров. Tu М2-РК - один из ферментов гликолиза, обеспечивающий синтез АТФ в тканях с низким содержанием кислорода. Этот изомер пируваткиназы высвобождается из опухолевых клеток и может быть количественно определен в биологических жидкостях. Концентрация Tu M2-РК указывает на переключение клеток с нормального типа метаболизма на опухолевый и коррелирует со злокачественностью новообразований. Повышенные его уровни выявлены у пациентов со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта, почек, с раком молочной железы, легких.
Известен способ мониторинга эффективности адъювантной и лечебной химиотерапии у больных колоректальным раком, основанный на определении до начала лечения уровня Tu M2-PK в сочетании с РЭА и СА19-9 (Сергеева Н. С., Мишунина М. П., Хомяков В. М., Маршутина Н. В., Пайчадзе А. А., Болотина Л. В., Куприянова А. В., Вашакмадзе Л. А. Динамика содержания в плазме крови опухолевой пируваткиназы M2-типа (Tu M2-PK) на этапах диагностики, лечения и мониторинга больных колоректальным раком. Российский онкологический журнал; 2007; 5). Авторами оценивалась возможность использования опухолевой пируваткиназы - Tu M2-PK (в дополнение к РЭА) для уточняющей диагностики, оценки эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов заболевания у больных колоректальным раком (КРР). Отмечено, что Tu M2-PK проявляет свойства стадиоспецифичности, превосходя по диагностической чувствительности РЭА на 15–30%. Уровень Tu M2-PK (в отличие от РЭА) превышает верхнюю границу нормы у 47,6% больных КРР в ремиссии и оказывается близким (по чувствительности) к РЭА при рецидиве заболевания (77,0% vs 73,0%). На фоне адъювантной химиотерапии (7 больных КРР) уровень РЭА оставался в пределах нормы у всех пациентов, а Tu M2-PK - у 3. При лечебной химиотерапии больных КРР (на фоне которой у всех пациентов наблюдалось прогрессирование заболевания) РЭА адекватно отражал клинический статус у 6 из 7 больных, возрастая в процессе лечения, а изменения Tu M2-PK не коррелировали с клинической динамикой ни у одного из пациентов. Возможно, несоответствие изменений Tu M2-PK клинической картине при послеоперационной химиотерапии связано с медленной динамикой Tu M2-PK после операции и в процессе противоопухолевого лечения. По мнению авторов, полученные данные свидетельствуют о целесообразности оценки у первичных больных КРР до начала лечения уровня Tu M2-PK в сочетании с РЭА и СА19-9. Однако небольшое количество пациентов, включенных в это исследование, не позволяет сделать однозначных выводов и требует дальнейшего наблюдения.
Известно о прогнозировании рецидивов рака почки в послеоперационном периоде на основании определения уровня Tu M2-РК через 3, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства (Иванов А.П., Тузиков И.А. Диагностические возможности онкомаркера «Опухолевая пируваткиназа TUM2-PK» в мониторинге рецидивов рака почки Т1-2 после органосохраняющего хирургического лечения по элективным показаниям. Кубанский научный медицинский вестник, 2011; 127(4): 95–98). Авторы не приводят в исследовании методику определения уровня Tu M2-РК и только можно предполагать, что исследование проводилось в образцах крови. Авторы делают выводы, что нормализация уровня указанного онкомаркера в послеоперационном периоде является показателем адекватности выполненного оперативного пособия, его перманентно высокий уровень или скачок концентрации на фоне регресса уровня в крови у больного после хирургического лечения локального рака почки должен побудить клинициста к поиску рецидива заболевания с использованием всего арсенала современных и высокотехнологичных методов лучевой визуализации. К недостаткам способа следует отнести длительный период наблюдения за пациентами, занимающий от 6 до 12 месяцев. Способ не использовался для оценки эффективности лекарственной терапии, применяемой у больных раком почки.
К числу новых маркеров, активно изучаемых в последние годы, относятся матриксные металлопротеиназы (ММП) - семейство эндопептидаз, которые участвуют на разных этапах развития опухоли и задействованы в механизмах, позволяющих малигнизированным клеткам избегать иммунного надзора и апоптоза (Rogova L.N., Shesternina N.V., Zamechnik T.V., Fastova I.A. Matrix metalloproteinases, their role in physiological and pathological processes (review). Vestnik novyh medicinskih tehnologij 2011; 18(2): 86–89; Cherdantseva T.M., Bobrov I.P., Varlamov S.V., Myadelets M.N., Klimachev I.V., Avdalyan A.M., Ganov D.I., Lazarev A.F. Prognostic value of matrix metalloproteinase 9 in renal cell carcinoma. Onkourologiya 2018; 14(3): 17–24, https://doi.org/10.17650/1726-9776-2018-14-3-17-24). Металлопротеиназы рассматриваются в качестве критических молекул, «ассистирующих» опухолевым клеткам на протяжении всего процесса метастазирования. Являясь ключевыми ферментами метаболизма компонентов соединительной ткани, они участвуют в различных патологических процессах, требующих пролиферации, миграции клеток и перестройки внеклеточного матрикса. Высокий уровень экспрессии ММП9 выявлен в клетках опухоли при раке легкого, мочевого пузыря, шейки матки, прямой кишки, простаты, почки, карциноме эндометрия (Shaco-Levy R., Sharabi S., Benharroch D., Piura B., Sion-Vardy N. Matrix metalloproteinases 2 and 9, E-cadherin, and beta-catenin expression in endometriosis, low-grade endometrial carcinoma and non-neoplastic eutopic endometrium. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 139(2): 226–232, https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2008.01.004; Kolbanov K.I., Trakhtenberg A.Kh., Frank G.A., Zavalishina L.E., Boyko A.V., Pikin O.V., Glushko V.A. Prognostic factors, results of surgical and combination treatments in patients with different morphological types of non-small cell lung carcinoma. Onkologiya. Zhurnal im. P.A. Gertsena 2013; 2(3): 11–16).
Известно о прогнозировании эффективности химиотерапии у больных острым миелоидным лейкозом на основании исследования концентрации ММП2 и ММП9 в плазме аспиратов костного мозга методом иммуноферментного анализа (Лесниченко И.Ф, Грицаев С.В., Кострома И. И. Матриксные Металлопротеиназы-2 и 9 в плазме аспиратов костного мозга больных острым миелоидным лейкозом, Бюллетень СО РАМН, 2014; ТОМ 34, № 6). В известном способе исследована концентрация ММП-2 и ММП-9 у 76 больных острым миелоидным лейкозом, 32 из которых находились в состоянии полной ремиссии, а 44 вне ее, с помощью иммуноферментного анализа. Образцы плазмы аспиратов костного мозга (ПАКМ) получали до начала цитостатической терапии, аликвоты замораживали при -25°С и хранили до анализа. Содержание ММП-2 и ММП-9 в ПАКМ больных ОМЛ определяли с помощью иммуноферментных тест-систем «Human MMP-9 (total) immunoassay» и «Human MMP-2 (total) immunoassay» (R&D System, США) и ИФА-ана-лизатора «Biotek EL808» (США). Установлено, что концентрации ММП-2 и ММП-9 при постановке диагноза ниже, чем в полной ремиссии (р=0,0001). Они увеличивались при полной ремиссии и снижались при рецидиве заболевания. По мнению авторов, концентрации ММП-2 и ММП-9 представляют собой перспективный маркер при оценке объема лейкозной массы в процессе лечения. К недостаткам способа можно отнести ограниченная область применения (у больных острым миелоидным лейкозом), необходимость получения аспирата костного мозга, что является инвазивной болезненной процедурой, требующей применения специальных инструментов, особых врачебных навыков, ухудшающей качество жизни пациентов.
Задачей предлагаемого изобретения является создание малоинвазивного способа прогнозирования эффективности таргетной терапии у больных со светлоклеточным раком почки.
Технический результат - повышение точности прогноза эффективности таргетной терапии у больных со светлоклеточным раком почки, уменьшение времени до получения прогноза, возможность неоднократного применения на этапах лечения для уточнения прогноза.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем исследование сыворотки и плазмы крови, определяют уровень матриксной металлопротеиназы 9 (ММР9) в сыворотке крови и опухолевой М2-пируваткиназы в ЭДТА-плазме крови методом иммуноферментного анализа до лечения и на фоне первых 2–3 циклов проведения таргетной терапии, и если констатируют одновременное повышение ММР9 не менее, чем в 1,4 раза и снижение уровня Tu M2-PK не менее, чем в 2 раза, то прогнозируют эффективность проведения таргетной терапии.
Предпочтительно исследования сыворотки и плазмы крови проводят каждые 6 недель на фоне проведения таргетной терапии.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациента с раком почки после проведения оперативного вмешательства (нефрэктомиии) до начала таргетной терапии «натощак» забирают из вены кровь и получают из нее ЭДТА-плазму и сыворотку. Определяют количественное содержание метаболического онкомаркера Tu M2-РК в ЭДТА-плазме крови методом иммуноферментного анализа. Определяют количественное содержание ММР9 в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.
Полученные значения заносят в медицинскую документацию пациента. На фоне таргетной терапии через каждые 6 недель от её начала на фоне 2-3 циклов выполняют повторные заборы крови и определяют ММР9 в сыворотке крови и опухолевой М2–пируваткиназы в ЭДТА-плазме крови методом иммуноферментного анализа. Сравнивают полученные значения с исходными. Если констатируют одновременное повышении ММР9 не менее, чем в 1,4 раза и снижение уровня Tu M2-PK не менее, чем в 2 раза прогнозируют эффективность проведения таргетной терапии.
Способ может быть использован в лечебных учреждениях онкологического профиля для оптимизации лечения рака почки, прогнозирования течения заболевания и коррекции проводимой терапии.
Пример конкретного исполнения дан в виде выписок из историй болезни.
Пример 1. Пациент Д., 62 лет, диссеминированный светлоклеточный рак почки (IV стадия заболевания, установленная в соответствии с международной классификацией TNM). Диагноз заболевания подтвержден гистологически. При проведении иммуноферментного анализа крови с помощью набора ScheBo Tumor M2-РК (ScheBo Biotech AG, Германия) и набор Quantikine ELISA Kit (R&D Systems) получены следующие показатели: Tu M2-РК 91,4 U/ ml, ММР9 118 pg/ml.
Лечение проводилось препаратом сунитиниб в дозе 50 мг по схеме 4/2. Данные повторных исследований:
Через 6 недель от начала терапии, перед вторым курсом лечения: Tu M2-РК= 63,2 U/ml, ММР9 = 162,2pg/ml. Констатировали уменьшение Tu M2-РК в 91,4/63,2=1,446, увеличение ММР9 в 162,2/118=1,375.
Через 12 недель от начала терапии, перед третьим курсом лечения: Tu M2-РК= 45,6 U/ml, ММР9 = 193 pg/ml. Констатировали уменьшение Tu M2-РК в 91,4/45,6=2,004, увеличение ММР9 в 193/118=1,636.
Прогнозирована эффективность таргетной терапии по предложенному способу.
Через 18 недель от начала терапии, перед 4 курсом лечения: Tu M2-РК=34,2 U/ml, ММР9=227,3 pg/ml. Констатировали уменьшение Tu M2-РК в 91,4/34,2=2,672, увеличение ММР9 в 227,3/118=2,926.
Оценку результатов лечения опухоли проводили с помощью компьютерной томографии с использованием критериев RESIST (версия 1.1), исследование выполнялась до начала лечения и через каждые 8 недель на протяжении терапии. Пациент наблюдается более 3 лет. По прошествии этого времени у пациента сохраняется частичная регрессия опухолевых очагов, достигнутая в течение 1,5 лет терапии. Пациент продолжает получать сунитиниб в прежней дозе.
Пример 2. Пациент Н., 58 лет, диссеминированный светлоклеточный рак почки (IV стадия заболевания, установленная в соответствии с международной классификацией TNM). Диагноз заболевания подтвержден гистологически. При проведении иммуноферментного анализа крови с помощью набора ScheBo Tumor M2-РК (ScheBo Biotech AG, Германия) и набор Quantikine ELISA Kit (R&D Systems) получены следующие показатели: Tu M2-РК 84,2 U/ ml, ММР9 126 pg/ml.
Лечение проводилось препаратом сунитиниб в дозе 50 мг по схеме 4/2.
Через 6 недель от начала терапии, перед вторым курсом: Tu M2-РК= 70,9U/ml, ММР9 = 158,6 pg/ml. Констатировали уменьшение Tu M2-РК в 84,2 /70,9=1,188, увеличение ММР9 в 158,6/126=1,259.
Через 12 недель от начала терапии, перед 3 курсом: Tu M2-РК= 40,0U/ml, ММР9 = 176,4 pg/ml. Констатировали уменьшение Tu M2-РК в 84,2/40=2,105, увеличение ММР9 в 176,4/126=1,4.
Констатировано снижение Tu M2-РК более чем в 2 раза на фоне повышения ММР9 в 1,4 раза, прогнозирована эффективность проведения таргетной терапии.
Через 18 недель от начала терапии, перед 4 курсом лечения: Tu M2-РК= 20,8 U/ml, ММР9 = 250,4 pg/ml. Констатировали уменьшение Tu M2-РК в 84,2/20,8=4,048, увеличение ММР9 в 250,4/126=1,987.
Оценку результатов лечения опухоли проводили с помощью компьютерной томографии с использованием критериев RESIST (версия 1.1), исследование выполнялась до начала лечения и через каждые 8 недель на протяжении терапии. Пациент наблюдается более 3 лет. По прошествии этого времени у пациента сохраняется частичная регрессия опухолевых очагов, достигнутая в течение 2 лет терапии. Пациент продолжает получать сунитиниб в прежней дозе.
Пример 3. Пациент Ш., 56 лет, диссеминированный светлоклеточный рак почки (IV стадия заболевания, установленная в соответствии с международной классификацией TNM). Диагноз заболевания подтвержден гистологически. При проведении иммуноферментного анализа крови с помощью набора ScheBo Tumor M2-РК (ScheBo Biotech AG, Германия) и набор Quantikine ELISA Kit (R&D Systems) получены следующие показатели: Tu M2-РК 86,52U/ ml, ММР9 106 pg/ml. Лечение проводилось препаратом сунитиниб в дозе 50 мг по схеме 4/2.
Через 6 недель от начала терапии, перед вторым курсом: Tu M2-РК= 119,8 U/ml, ММР9 = 276,5 pg/ml. Констатировали увеличение Tu M2-РК в 119,8/86,52=1,385, увеличение ММР9 в 276,5/106=2,608.
Через 12 недель от начала терапии, перед 3 курсом: Tu M2-РК= 143,1U/ml, ММР9 = 342,2 pg/ml. Констатировали увеличение Tu M2-РК в 143,1/86,52=1,654, увеличение ММР9 в 342,2/106=3,228.
Оценку результатов лечения опухоли проводили с помощью компьютерной томографии с использованием критериев RESIST (версия 1.1), исследование выполнялась до начала лечения и через каждые 8 недель на протяжении терапии. По данным КТ исследования, выполненного через 16 недель от начала лечения, у пациента выявлена прогрессия заболевания. Пациенту назначено другое лечение.