СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА ПРОМЕЖНОСТИ И ДИАСТАЗЕ СУХОЖИЛЬНОГО ЦЕНТРА ПРОМЕЖНОСТИ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF PELVIC FLOOR MUSCLES WEAKNESS AND DIASTASE OF TENDON CENTER OF PERINEUM

Изобретение относится к медицине, в частности, к гинекологии, проктологии, хирургии и может быть использовано при хирургическом лечении несостоятельности мышц тазового дна промежности и диастазе сухожильного центра промежности у женщин и найти практическое применение для лечения пролапсов задних отделов влагалища (ректоцеле).
Одним из основных повреждающих факторов мышц тазового дна и сухожильного центра промежности считается родовой акт. Ассоциация между беременностью, родами и повреждением тазового дна хорошо известна (Hadi Е., Groutz A., Gold R. Pregnancy, labor and delivery: the pelvic floor injury. 2004. V. 143. N 7. P. 525-529, 548., -.Meyer S., Hohlfeld P., Achtari C, De Grandi P. Pelvic floor education after vaginal delivery // Obstet Gynecol. 2001. V. 97. N 5. P. 673-677.). В последствии происходит опущение и выпадение половых органов, что составляет 28-38,9% среди гинекологических заболеваний и составляет около 15% от так называемых больших гинекологических операций. В структуре плановых показаний к оперативному лечению опущение и выпадение половых органов занимает третье место после доброкачественных опухолей и эндометриоза.
После повреждения тканей промежности, в среднем через 8-10 лет после родов, в особенности после осложненных травмой промежности, происходит срыв адаптационных возможностей тканей промежности у женщин. Начинается процесс декомпенсации тканей тазового дна (мышц, связок, фасций, слизистой влагалища) под влиянием продолжающихся неблагоприятных факторов (хроническое повышение внутрибрюшного давления, постепенное снижение половых стероидов, повторные роды). В это время развивается резко выраженный склероз сосудов, снижается их количество, развивается атрофия мышечных волокон, они замещаются соединительной тканью, представленной преимущественно наименее прочным коллагеном. Длительный процесс начинается с анатомо-функциональных нарушений тканей, изменения тонуса мышц и фасций, в результате чего наступает последовательная декомпенсация всех тканевых структур - манифестирует пролапс. Несостоятельность тазового дна может существовать длительное время до манифестации пролапса, проявляясь дисбиозом влагалища, хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, нарушениями мочеиспускания, сексуальными дисфункциями, диспареуниями, хронической тазовой болью.
Большое количество пациенток, страдающих пролапсом тазовых органов, связано тем, что врачи первичного звена не всегда обращают внимание на ранние формы несостоятельности тазового дна, предпочитая использовать консервативно-выжидательную тактику. Из-за скудной симптоматики на начальных стадиях несостоятельности тазового дна молодые пациентки не придают этому должного значения и не обращаются за медицинской помощью, и только после манифестации заболевания, и, как правило, уже в запущенной форме, когда ухудшается качество жизни, обращаются к врачу.
В последние годы во всем мире отмечается тенденция к увеличению числа пациенток репродуктивного возраста, имеющих клиническую картину несостоятельности тазового дна, что выводит эту проблему за рамки сугубо медицинской. Женщины в возрасте 4-5 лет составляют 30-37.5% больных пролапсом гениталий. Тяжелый пролапс гениталий, преимущественно встречается в пожилом и старческом возрасте, усугубляясь дефицитом половых стероидов, однако заболевание начинается формироваться ещё в молодом возрасте и медленно прогрессирует.
В настоящее время известно более 250 различных оперативных вмешательств и их модификаций, выполняемых для лечения пролапсов у женщин, и их число с каждым годом увеличивается. Это является лучшим доказательством того, что ни один из предлагаемых способов оперативного вмешательства не является идеальным. Несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники реконструктивно-пластических операций, удельный вес неудовлетворительных исходов хирургического лечения пролапсов у женщин достаточно высок и составляет от 20 до 51% (http://medical-diss.com/medicina/sovershenstvovanie-operativnyh-metodov-lecheniya-nederzhaniya-mochi-pri-napryazhenii-u-zhenschin#ixzz41XFV3h1w).
Основными недостатками реконструктивных операций на тазовом дне, которые выполняется при несостоятельности мышц тазового дна, являются:
Травматичность операций, особенно при имплантации сетчатых имплантатов, что нередко осложняется в раннем послеоперационным периоде, забрюшинные гематомы и обструктивное мочеиспускание (5-7%), характерные для пациенток с проведенной одномоментной коррекцией пролапса гениталий стрессового недержания мочи. В позднем послеоперационном периоде в течение 2-3 месяцев после операции, появляется эрозирование слизистой влагалища в области имплантации синтетической сетки. Такие операции требуют длительного нахождения в стационаре с последующей длительной реабилитацией.
Отмечается высокий процент диспареунии и болевой синдром в области промежности.
В большинстве случаев все оперативные вмешательства на мышцах промежности проводят выделением и сближением передних ножек m. levator ani, в частности, лобково-копчиковой мышцы с обеих сторон. Лобково-копчиковая мышца относиться к среднему этажу мышц тазового дна, а выведение ее на нижний этаж приводит как к нарушению анатомии мышечного каркаса дна промежности, так и ее диастазу, вследствие этого наступает вновь дефект промежности и несостоятельность мышц тазового дна.
Низведение ножек леваторов, мышц среднего этажа, в нижний этаж промежности приводит к нарушению анатомических структур промежности и анатомическому положению прямой кишки, которая не погружается кзади в направлении крестца, а задний угол прямой кишки смещается кверху, а за счет низведения мышц леваторов в неестественное положение приводит к хронической тазовой боли, диспареуниям, нарушению дефекации.
Большое количество операций при несостоятельности мышц тазового дна завершается лишь иссечением излишнего лоскута задней стенки влагалища, и ушиванием кожи промежности, без восстановления сухожильного центра промежности, что в свою очередь, нередко приводит к так называемому «бутылочному горлышку» влагалища, при этом не наступает достаточная реконструкция промежности для возвращения влагалища в нормальное положение.
Излишнее иссечение и ушивание кожи промежности приводит к так называемой «высокой» промежности, что впоследствии приводит к сексуальным дисфункциям, и в нередких случаях из-за болей к невозможности проведения сексуального контакта.
В последние время появились новые, так называемые нитевые технологии с восстановлением недостаточности мышц тазового дна, пришедшие из косметологии. Эти мини-инвазивные процедуры сводится лишь к введению нитей в кожу промежности или частично затрагивают нижний этаж мышц промежности, что не устраняет атомические и рубцовые дефекты тканей, в том числе, диастазы сухожильного центра и нижнего этажа мышц промежности. Такие процедуры дают очень кратковременный эстетический эффект, прикрывая зияние входа во влагалище - основная суть нитевых технологий на промежности. Промежность не удерживает половые органы от выпадения и при физиологическом повышении внутрибрюшного давления, несостоятельность тазового дна продолжает прогрессировать.
Известен способ хирургического лечения несостоятельности мышц тазового дна, принятый за ближайший аналог, при котором выполняют заднюю продольную кольпотомию, отделяют избыточный лоскут треугольной формы задней стенки влагалища. Ушивание раны начинают с верхнего угла непрерывным швом викрилом 2/0. После нескольких стежков ушивание прекращают. Выполняют леваторопластику без выделения ножек леваторов из фасции. Соединяют края влагалища до области ушивания леваторов. Через надрезы кожи по 2 см по обе стороны от задней спайки в место ушивания леваторов проводят монофиламентную синтетическую нить с насечками с двумя иглами на концах. Накладывают ромбовидный шов, выкалываясь в сухожильном центре промежности из разрезов кожи справа и слева. Нити без натяжения связывают в сухожильном центре промежности. Заканчивают ушиванием влагалища (патент RU 2595131, 20.08.16).
К недостаткам известного способа следует отнести то, что способ не предусматривает реконструкцию сухожильного центра промежности, отсутствует ушивание сухожильного центра промежности, что способствует прогрессированию диастаза сухожильного центра промежности и рецидиву несостоятельности мышц тазового дна; наложение нити с насечками в области сухожильного центра связывают без натяжения, что в свою очередь, формирует в сухожильном центре промежности «немые зоны», пустые не ушитые зоны сухожильного центра промежности, и эти «немые» зоны впоследствии приведёт к рецидиву диастаза сухожильного центра промежности, и прогрессированию несостоятельности тазового дна. Использование насечек на нити приводит к дополнительной ее фиксации в тканях, и при не соблюдении техники операции вынуть или переложить нить уже не удается. В этой ситуации нить отрезается от игл и остается в тканях, требуется повторное наложение нити, а судьба оставшейся нити и ее миграция в тканях остается бесконтрольной, и впоследствии вызывает локальный болевой синдром. Кроме того, насечки на нити снижают плотность самой нити, и при ее натяжении способствуют ее спонтанному разрыву что, в свою очередь, также ведет к бесконтрольному оставлению ее в тканях промежности. Еще одним недостатком при реализации этого способа, является низведение передних ножек m. levator ani промежности, в частности, лобково-копчиковой мышцы с обеих сторон, влекущее затем нарушение анатомических структур промежности и анатомического положения прямой кишки. Прямая кишка не погружается кзади в направлении крестца, задний угол прямой кишки смещается кверху, и за счет низведения мышц леваторов в неестественное состояние и положение, приводит к хронической тазовой боли, диспареуниям, нарушению дефекации.
Задачей предлагаемого способа является разработка способа, обеспечивающего надежную реконструкцию нижнего этажа мышц тазового дна промежности и сухожильного центра промежности.
Техническим результатом предлагаемого способа является восстановление правильной анатомии промежности, ликвидация зияния половой щели и устранение прогрессирования пролапса гениталий.
Технический результат достигается за счет сведения бульбокавернозных мышц, поперечных глубоких и поверхностных мышц промежности к сухожильному центру и сшивание их в области прикрепления к сухожильному центру, с последующим ушиванием и восстановлением структуры сухожильного центра промежности и нормальной анатомии промежности.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят заднюю кольпотомию в виде перевернутой буквы Y, перинеотомию - в виде буквы V, затем чрезкожную диссекцию с обеих сторон наружного края луковично-кавернозной мышцы. При этом уровень точек чрезкожной диссекции находится на одной прямой с верхней точкой сухожильного центра промежности. Затем с помощью шва в виде продольной восьмерки, проводимого через точки чрезкожной диссекции, приводят луковично-кавернозные мышцы, сухожильные ножки глубоких поперечных и поверхностных мышц промежности к сухожильному центру промежности. Реконструируют центральное сухожилие промежности за счет наложения вертикальных матрасных швов на луковично-кавернозные, поверхностные поперечные и наружные мышцы анального сфинктера. Для наложения шва в виде продольной восьмерки предпочтительно используют шовный материал из полидиаксанона №1-0, а для реконструкции центрального сухожилия промежности - медленно рассасывающийся шовный материал №2-0.
Клинические примеры.
Пример 1. Больная Г.К. 30 лет, обратилась с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, попадание воздуха во время физических нагрузках, запоры, широкое влагалище, невозможность сократить мышцы промежности. В анамнезе одни роды, быстрые крупным плодом 4000 г. Выше перечисленные жалобы беспокоят на протяжении 6 лет, появились сразу после первых родов. Объективно отмечается: вход во влагалище зияет, вагинальный вход расширен, свободно пропускает 3 пальца, мышцы промежности при повелительном желании не сокращаются, сухожильный центр не пальпируется, задняя стенка влагалища перерастянута, пролабирует ко входу во влагалища с образованием ректоцеле. Диагноз: Опущение задней стенки влагалища 1-2 ст. с образованием ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна 2 ст. Диастаз сухожильного центра промежности. Под регионарной педендальной анестезией проведена операция по предлагаемому способу - задняя кольпорафия собственными тканями влагалища и перинеопластика с сшиванием бульбокавернозных мышц, ножек глубоких и поверхностным мышц в области сухожильного центра, и реконструкция сухожильного центра промежности. Послеоперационный период протекал без осложнений, кровопотеря 100 мл. Пациентка выписана из стационара через 4 часа после операции. При контрольных осмотрах через 1 и 6, 12 и 24 месяцев рецидива несостоятельности мышц тазового дна не выявлено.
Пример № 2. Больная С.Т, 53 года, обратилась с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, неполное опорожнение кишечника.
В анамнезе 2-е родов, вторые роды крупным плодом 13 лет назад, вес ребенка 4100 г. После вторых родов через полгода появились выше перечисленные жалобы.
Объективно: вход влагалища зияет, вход свободно пропускает 3,5 пальца, мышцы при повелительном желании не сокращаются, задняя спайка укорочена до 0,5см находиться на наружном сфинктере ануса, справа деформирующий промежность рубец до 3 см, задняя стенка влагалища перерастянута, находиться на уровне интраитуса с образованием ректоцеле, сухожильный центр не пальпируется.
Диагноз: Опущение задней стенки влагалища 2ст с образованием ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна 2-3 ст. Диастаз сухожильного центра промежности. Рубец промежности. Родовая травма промежности. Под регионарной педендальной анестезией проведена операция по предлагаемому способу - задняя кольпорафия собственными тканями влагалища и перинеопластика с сшиванием бульбокавернозных мышц, ножек глубоких и поверхностным мышц в области сухожильного центра и реконструкция сухожильного центра промежности. Для наложения шва в виде продольной восьмерки использовали шовный материал из полидиаксанона №1-0, для реконструкции центрального сухожилия промежности - медленно рассасывающийся шовный материал №2-0.
Послеоперационный период протекал без осложнений, кровопотеря 120 мл. Пациентка выписана из стационара через 24 часа после операции. При контрольных осмотрах через 1 и 6,12 и 24 месяцев рецидива несостоятельности мышц тазового дна и ректоцеле не выявлено.
Пример №3. Больная М.Т, 38 лет, обратилась с жалобами на широкое влагалище, попадание воздуха во влагалище, постоянные выделения из влагалища, жжения в области влагалища, отсутствие эффекта от антибактериального и противоспалительного лечения влагалища. В анамнезе 2-е родов, первые роды стремительные весом 2900, вторые роды быстрые крупным плодом 3950 гр. Выше перечисленные жалобы появились после вторых родов.
2 года назад до обращения была проведена задняя кольпорафия и перинеопластика, симптомы спустя 12 месяцев после операции вновь вернулись. Объективно: вход влагалища зияет, влагалище релаксировано, свободно пропускает 2-3 пальца, мышцы тазового дна при повелительном желании не сокращаются. При УЗИ тазового дня отмечен диастаз сухожильного центра. Выставлен диагноз: Синдром релаксации влагалища. Несостоятельность мышц тазового дна 1ст. Рецидивирующий бактериальный вагиноз. Под региональной пудендальной анестезией проведена перинеопластика по предлагаемому способу с сшиванием бульбокавернозных мышц, ножек глубоких и поверхностным мышц в области сухожильного центра, и реконструкция сухожильного центра промежности. Послеоперационный период протекал без осложнений, кровопотеря 70 мл. Пациентка выписана из стационара через 4 часа после операции. При контрольных осмотрах через 1 и 6, 12 и 24 месяцев рецидива несостоятельности мышц тазового дна не выявлено, рецидива бактериального вагиноза не отмечала.
Заявленным способом были прооперированы 60 женщин с несостоятельностью мышц тазового дна и диастазос сухожильного центра промежности. Из 60 пациенток, 10 женщин обратились после оперативного лечения по поводу пролапса гениталий, и им была проведена повторная операция выше описанным способом. При контрольных осмотрах через 6 месяцев, 12 месяцев и 24 месяцев несостоятельность мышц тазового дня не выявлено, сухожильный центр состоятельный.
Таким образом, предложенный способ позволяет надежно реконструировать промежность при несостоятельности мышц тазового дна промежности и диастазе сухожильного центра, восстановить правильную анатомию промежности, ликвидировать зияния половой щели и устранить прогрессирования пролапса гениталий.