СПОСОБ ПРОГРАММНОЙ ИРРИГАЦИОННО-АСПИРАЦИОННОЙ САНАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С НАЛИЧИЕМ КОСТНЫХ ПОЛОСТЕЙ
METHOD FOR PROGRAMME IRRIGATION-ASPIRATION SANITATION IN PATIENTS WITH CHRONIC OSTEOMYELITIS OF LOWER EXTREMITIES WITH BONE CAVITIES

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, предназначено для повышения эффективности лечения пациентов с хроническим остеомиелитом.
Дренирование местного очага воспаления является обязательным этапом лечения остеомиелита. От правильного расчета параметров дренирования гнойной полости зачастую зависит клиническая эффективность терапии.
Известен способ аспирации-ирригации гнойного очага (Хайруллин Р.Н. Диагностика и лечение медиастинита и постперикардиотомического синдрома после операций коронарного шунтирования: автореф. дисс.. к.м.н., Москва, 2002).
Согласно способу после завершения туалета раны через отдельные проколы, устанавливают два дренажа в средостение: в верхний угол раны и ирригационный катетер, в нижний угол раны - аспирационный дренаж. Закрытый способ ведения раны с использованием приточно-аспирационной системы применяли во всех случаях как этап лечения, следующий за хирургической санацией послеоперационной раны. Причем, после хирургической санации раны и установки ирригационной системы, концентрации в плазме крови вначале С-реактивного белка (СРБ), а затем и интерлейкина-6 (Ил-6) снижались. Ирригация раны, продолжающаяся до 9 дней растворами антисептиков, была эффективна в отношении фибринозно-экссудативной формы медиастенита в 63% случаев. Если имела место гнойно-некротическая форма медиастинита, то потребовалась повторная рестернотомия, после которой прибегли к открытому способу лечения раны или еще раз устанавливали ирригационную систему. Лишь у 2-х пациентов она оказалась эффективной, а остальным потребовалось очередное раскрытие раны, хирургическая санация и дальнейшее ведение ее открытым способом.
Недостатки работы: нет сведений о предварительной, выполняемой до установки дренажной системы оценке объема гнойного очага. Нет сведений о расчете параметров ирригации-аспирации в зависимости от тяжести объема очага гнойной полости и состояния пациента.
Известен способ лечения патологических переломов при хроническом остеомиелите с дефектом кости (заявка RU №96115472 от 23.07.1996). Способ включает хирургическую санацию очага и фиксацию костных отломков аппаратом чрескостного остеосинтеза, дистракцию костных отломков до восстановления длины сегмента в сочетании с постоянным проточно-аспирационным дренированием гнойного очага и последующей иммобилизацией.
Недостатки способа: нет сведений о параметрах санации и параметрах оценки ее эффективности.
Известен способ лечения свищевых форм хронического остеомиелита с наличием малых секвестров (пат. RU №2222324 от 17.06.2002). Выполняют ультразвуковую санацию патологического очага через контактную среду 3-5%-ного раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты. Курс лечения 14-21 день. Способ позволяет лизировать малые секвестры и санировать очаг воспаления. Это повышает эффективность лечения
Недостатки способа: нет сведений о параметрах и указании на роль санации в общей эффективности лечения.
Известен способ оценки результатов хирургической санации очага воспаления больных хроническим остеомиелитом (пат. RU №2304781 от 26.12.2005). Авторы предлагают одновременно выполнять микроскопическое исследование пробы материала из очага поражения и крови из кубитальной вены. Исследуют рост микроорганизмов в очаге и при его отсутствии и при регистрации в крови положительного значения индекса переваривания с тест-культурой S.aureus 209 Р внутри нейтрофила после инкубации, значении IgM 0,5-1,3 от нормы, при значении С-реактивного белка до 12,0 мг/л, говорят об удовлетворительном результате лечения. Использование предлагаемого способа позволяет оценить степень воспалительного процесса в костной ткани, а также состояние фагоцитарной функции нейтрофилов как первой линии защиты против микробной инвазии. Этот способ позволяет оценить эффективность дренирования раны, но не позволяет подобрать эффективные параметры выполнения процедуры в зависимости от клинической ситуации.
Технический результат - разработка метода программной ирригационно-аспирационной санации у больных с хроническим остеомиелитом нижних конечностей с наличием костных полостей, позволяющего рассчитать индивидуальный режим санации для достижения наиболее полного клинического эффекта.
Способ заключается в оценке формы хронического остеомиелита (ХО), его клинических проявлений, уровня эндогенной интоксикации по значению лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), наличия местных осложнений, таких, как артриты, язвы, контрактуры, объема костной полости. Минимальные параметры станции следующие: скорость 150 мл/мин; объем 20 мл; продолжительность 0,1 мин. Далее в соответствии с разработанной нами таблицей выполняют санацию костных полостей, используя следующие коэффициенты соотношения параметров ирригации/аспирации.
Таблица 1 Параметры выполнения ирригации - аспирации у пациентов с хроническим остеомиелитом.
Показатели
Форма хронического остеомиелита
локальная при отсутствии общей интоксикации с очаговым поражением кости; свищевая
диффузная; с распространением по ходу костно-мозгового канала; наличие осложнений
стадия обострения с явлениями интоксикации; развитие сепсиса
ЛИИ
менее 1,2
1,2-2,0
2,1-3,2
Объем костной полости
менее 10 см<sup>3</sup>
10-25 см<sup>3</sup>
26-40 см<sup>3</sup>
скорость
0,75
0,75
0,5
объем
0,2
0,2
0,25
продолжительность
0,2
0,25
0,4
пауза между ирригацией и аспирацией (мин)
10- 15
10- 15
5- 10
Санацию выполняют с использованием устройства для программной ирригационно-аспирационной санации.
Санацию выполняют по циклическому принципу в автономном режиме работы устройства.
Способ апробирован в процессе лечения 34 больных пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей с наличием костной полости. Возраст пациентов от 26 до 68 лет. В контрольную группу исследования включены 22 пациента, санацию гнойного очага костной полости которых осуществляли по традиционным методикам, в основную группу включены 12 пациентов, пролеченных по разработанной нами методике.
3
3
Больные обеих групп были сопоставимы по всем основным признакам, влияющим на результаты лечения и исходы заболевания. У всех пациентов имело место наличие свищей, у всех имелась костная полость от 9 см до 40 см. В предоперационном периоде всем проводилась предоперационная подготовка в течение 10-14 суток, выполняли санацию свищей, антибиотикотерапию, инвазионную терапию, физиолечение, иммунотерапию.
Всем больным во время операции проводили секвестрэктомию, механическую некрэктомию, а после санации костной полости производили дренирование полости перфорированными трубчатыми дренажами, осуществляя аспирационно-промывное дренирование. Дренажи выводили через контрапертуры вне основной раны мягких тканей или через отдельные перфорационные отверстия в кости.
Первичный шов удалось наложить на рану у 10 пациентов основной группы из 12. В 2-х случаях закрытие раневого дефекта произвели перемещением кожных лоскутов. У пациентов контрольной группы первичный шов наложен у 18 из 22, у 4-х пациентов была проведена кожная пластика.
Базисное лечение в обеих группах включало антибактериальную терапию, коррекцию гомеостаза, детоксикационные мероприятия.
В основной группе больных после вскрытия и санации гнойного очага комплексная программа лечебных мероприятий была дополнена применением разработанного метода программной ирригационно-аспирационной санации. Аспирационно-промывное дренирование проводилось согласно общепринятым способам, в том числе с применением аппаратов для проточно-промывного дренирования (отсос ОП-1 или аспиратор послеоперационный дренажный АПД 200-03-МТ или разработанного нами устройства для программной ирригационно-аспирационной санации гнойных ран и полостей, заявка на полезную модель RU №2012136410).
Непосредственные результаты лечения изучены у 34-х радикально оперированных больных в течение первых 30 дней.
Выполняли следующие исследования.
Оценка рН-метрии раневого отделяемого отражает факт развития раннего ацидоза и постепенного ощелачивания среды при благоприятном течении раневого процесса. При поступлении у больных обеих групп отмечался ацидоз в ране при значениях 5,2-6,4. Нами установлено, что ощелачивание отделяемого из раны (рН выше 6,5-6,6) у больных основной группы происходит к 4-5-м суткам, а у больных контрольной группы наблюдается к 6-7-м суткам. В случаях прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в ране, несмотря на лечение, мы отмечали закисление среды (рН раневого отделяемого снижалось до 5,0-5,2).
Количественное определение белка в раневом экссудате. При поступлении у больных обеих групп отмечалось содержание белка в раневом отделяемом в пределах 17-25 г/л. Мы установили, что снижение содержания белка в раневом экссудате ниже 10 г/л у больных основной группы происходит к 4-5-м суткам, а у больных контрольной группы наблюдается к 6-7-м суткам. В случаях прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в ране, несмотря на лечение, мы отмечали повышение содержания белка до значений 24,0-28,2 г/л.
Сроки пребывания в стационаре больных контрольной группы составили 21,8±4,4 суток, а основной группы - 18,2±2,6 суток.
Ранние послеоперационные осложнения. Первичное заживление операционных ран у больных основной группы мы наблюдали у 11 больных (91,6%), у больных контрольной группы - у 17 больных (77,2%).
Анализ ближайших результатов через год после лечения был проведен у всех 34 больных. Хорошие или благоприятные результаты, заключающиеся в отсутствии рецидивов, были отмечены у 11 больных основной группы, что составило 91,6%. В одном случае имело место образования свища. В контрольной группе исследования хорошие результаты мы наблюдали у 18 больных из 22, что составило 81,8%. У 4 пациентов были отмечены рецидивы заболевания: у 2 пациентов было образование свищей; еще у 2 - образование остеомиелитических язв.
Таким образом, доказана эффективность разработанного нами метода программной ирригационно-аспирационной санации при лечении пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей с наличием костных полостей. Применение нашей методики программной ирригационно-аспирационной санации обеспечивает надежное и качественное удаление из костной раны детрита и микробных тел, что способствует улучшению результатов лечения. При оценке ближайших результатов число благоприятных исходов на 9,8% выше при использовании нашего способа; при оценке отдаленных результатов число благоприятных исходов выше на 7,4%.