Организация деятельности психиатрической службы с использованием стандартов медицинской помощи

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

© Коллектив авторов, 2013 УДК 006:[614.21:616.89-085.851]

Для корреспонденции

Букреева Наталья Дмитриевна - доктор медицинских наук, руководитель Научно-организационного отдела ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-51-22 E-mail: ndbukreeva@yandex.ru

Н.Д. Букреева1, Е.А. Кормачева1, Р.В. Кутуева1, Г.Д. Азаева2

Организация деятельности психиатрической службы с использованием стандартов медицинской помощи

Psychiatric services management based around medical care standards

N.D. Bukreeva, E.A. Kormacheva, R.V. Kutueva, G.D. Azaeva

The paper is focused on problems

of psychiatric care standardization

as well as modern methods

of organizing the activities

of psychiatric

and psychoneurological

facilities based on the use

of medical care standards

in the field of psychiatry when

planning its types and scope,

sustainable delivery

and monitoring its quality.

Key words: standardization

of psychiatric care, organizing

the activities of psychiatric services

1 ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва

2 Республиканский клинический психоневрологический диспансер, Махачкала, Дагестан

1 The Serbsky National Research Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow

2 Republican Clinical Mental Hospital, Makhachkala, Dagestan

Статья посвящена проблемам стандартизации психиатрической помощи, а также современным методам организации деятельности психиатрических и психоневрологических учреждений, основанным на использовании стандартов медицинской помощи в области психиатрии при планировании ее видов и объемов, постоянном обеспечении и контроле ее качества.

Ключевые слова: стандартизация психиатрической помощи, организация деятельности психиатрической службы

С января 2013 г. Минздрав России постепенно утверждает и, согла-суя с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Минюстом России, регистрирует стандарты медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения. На сайте Минздрава России на сегодняшний день опубликовано 30 из 50 разработанных стандартов.

Внедрение стандартов в практику здравоохранения призвано обеспечить качество, доступность и безопасность оказания медицинской помощи, а также конкретизацию государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации бесплатной медицинской (в том числе психиатрической) помощью.

Стандарты не только включают набор необходимых диагностических, лечебных, медико-реабилитационных процедур и лекарственное обеспечение, но и определяют, какие из них проводятся всем пациентам в 100% случаев, а какие - только по клиническим показаниям. Эти параметры через необходимые для их реализации трудозатраты влияют на кадровую обеспеченность лечебных учреждений, их осна-

Ф

ф

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

щенность необходимым оборудованием, лекарственными препаратами. Стандарты разработаны для групп пациентов, страдающих различными психическими и поведенческими расстройствами и объединенных одинаковыми потребностями в диагностических, лечебных и реабилитационных процедурах. В связи с этим стандарты могут содержать только усредненные данные о частоте использования и кратности применения отдельных медицинских услуг и лекарственных препаратов.

Следовательно, стандарты - это главным образом инструмент планирования и финансирования лечебных учреждений в рамках медицинского страхования. Иными словами, стандарты - матрица для расчета тарифов на оказание медицинской помощи в условиях медицинского страхования, но отнюдь не обязательная пропись (или протокол) оказания помощи конкретному пациенту.

Лечебно-реабилитационные программы для конкретных пациентов всегда индивидуализированы, их содержание должно учитывать клинические особенности и социально-экономические характеристики пациентов. Разработка лечебно-реабилитационных программ должна осуществляться на основании данных научных разработок (руководств, клинических рекомендаций, протоколов ведения больных и т.д.).

Стандартизация медицинской помощи в мире и в нашей стране имеет свою историю, связанную с развитием системы обеспечения ее качества.

«Качество - это степень достижения желаемого исхода (для здоровья индивидуума или популяции) усилиями служб здравоохранения на современном уровне профессиональных знаний» (Меняет R., 2005). Качество - свойство системы здравоохранения, без которого здравоохранение теряет смысл, но необходимы усилия по постоянному его мониторингу и улучшению (Ргопоус^ Р. и соавт., 2004; Wettstein R., 2005). Известно, что качество можно оценивать:

• по структуре здравоохранения, включая кадровую обеспеченность и его квалификацию, финансирование, тип и обязанности поставщика психиатрических услуг, контроль обеспечения этих услуг;

• по процессу - использование современных методов диагностики и лечения,

• по исходу - по показателям заболеваемости, болезненности, повторным госпитализациям, социальной адаптации пациентов и качества жизни, их удовлетворенности и комплайентнос-ти с терапией или рекомендуемым режимом.

Внедрение индустриальных подходов к оценке качества медицинской помощи создало условия для использования в его контроле функционально-стоимостного анализа (ФСА) (Хайман С.А., 1984). Суть его заключалась в том, что, анализируя затраты и связанные с этим процессы, оценивалась целе-

сообразность способов их осуществления. На основе ФСА разрабатывались оптимальный вариант функций и структуры системы, оптимальные методы их осуществления и соответственно определялись оптимальные затраты на ее производство.

Для оценки качества и эффективности здравоохранения на основе ФСА потребовались новые измерители медицинского обслуживания. Этот вопрос был решен путем создания диагностической группировки случаев заболеваний по одинаковым объемам и структуре использования ресурсов, технологии лечебного процесса и конечным результатам медицинского обслуживания.

В 1983 г. J.T. English и S.S. Sharfstein разработали клинико-статистические группы (КСГ) для психиатрической службы. Психические расстройства были объединены в отдельную диагностическую категорию. Ведущим факторам при формировании указанных групп был диагноз, а вспомогательными факторами - наличие сопутствующих заболеваний и возраст. Основное внимание авторами уделялось экономическим факторам, а клинические проявления расстройств не нашли своего отражения.

Другой аспект стандартизации - это создание системы управления качеством (Бальчевский В.В. и соавт., 2002). Стало очевидно, что стандартизация должна стать приоритетным направлением эволюции здравоохранения. Это обусловлено рядом предпосылок. Во-первых, это быстрое развитие и совершенствование медицинских технологий, что затрудняет их выбор. Необходима достоверная и оперативная информация, облегчающая выбор. Во-вторых, это субъективизм врачей в выборе и оценке эффективности тех или иных методик. При наличии стандартов появляется возможность снизить число лишних вмешательств за счет исключения неэффективных методов. Важными факторами являются, с одной стороны, рост уровня ожидания пациентов в видах и объемах медицинской помощи, с другой - нерациональное использование имеющихся ресурсов и недостаточность бюджетного здравоохранения в целом, а также необходимость перехода к доказательной медицине (Букреева Н.Д., 1997).

Система доказательств должна базироваться на сложных и точных исследованиях, выполняемых по единой методике в большом числе различных медицинских учреждений, обычно в разных странах (так называемые многоцентровые исследования).

Стандартизация медицинской помощи осуществляется в настоящее время в рамках реформы здравоохранения и существенным образом затрагивает основополагающие принципы оказания психиатрической помощи населению России.

Федеральный закон «Основы законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ф3, а также Федеральный закон от 08.05.2010 № 83-Ф3

28

Н.Д. Букреева, Е.А. Кормачева, Р. В. Кутуева и др.

«О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» в корне пересматривают существующий в настоящее время принцип финансирования психиатрических учреждений - «на содержание койки». Источником финансирования становятся либо средства обязательного медицинского страхования, либо в рамках государственного задания средства федерального (для федеральных учреждений) бюджета или бюджетов субъектов РФ (для учреждений субъектов РФ).

Расчетной единицей становится случай заболевания. Его стоимость должна определяться на основании стандартов медицинской помощи. Величина финансирования будет зависеть от объемов и качества оказываемой помощи.

Процессы планирования, финансирования и управления психиатрической службой тесно связаны между собой, и их реализация должна быть последовательной. Эту последовательность в виде этапов можно представить следующим образом:

• на I этапе изучаются потребности населения в конкретных видах психиатрической помощи: профилактическая работа по сохранению психического здоровья населения, интеграция в первичное звено здравоохранения, диагностика, лечение и реабилитация психически больных в зависимости от их социальных, демографических и клинических характеристик;

• на II этапе планируются объемы психиатрической помощи для различных групп пациентов (стандарты медицинской помощи в области психиатрии);

• на III этапе определяются стоимость стандартов помощи и объемы необходимого финансирования;

• на IV - источники и принципы финансирования;

• на V - методы финансирования службы: текущее и целевое; сметное либо в соответствии с выполненными объемами психиатрической помощи и качеством ее оказания. Текущее финансирование осуществляется на основании Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Целевое финансирование в последние годы осуществлялось в рамках реализации подпрограммы «Психические расстройства» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2012 годы».

Фактически планирование и финансирование психиатрических служб из средств бюджета субъекта Российской Федерации отличается от указанной схемы и осуществляется следующим образом.

1. Исходя из объема финансовых средств на здравоохранение, выделяемых на оказание психиатрической помощи, как правило, по остаточному принципу и с большим дефицитом, рассчитываются штатные расписания психиатрических учреждений. На основании штатных расписаний формируется фонд оплаты труда и начисления на него.

2. Закладываются средства на содержание зданий и помещений, водо- и энергоснабжение, другие статьи расходов.

3. Планируется, что учреждение должно предоставлять все необходимые виды помощи в необходимых объемах.

Таким образом, планирование объемов и качество предоставляемых видов помощи, к сожалению, практически не связаны с выделяемым финансированием. Оплата труда сотрудников психиатрических учреждений не зависит от объемов и качества выполняемой работы и не создает мотивации к повышению качества оказываемой помощи.

Система стандартов определяет структуру службы и необходимые финансовые затраты на поддержание ее жизнедеятельности и развитие, т.е. является инструментом планирования и финансирования психиатрической помощи.

Кроме того, она предоставляет возможность создания прейскуранта, на основе которого могут производиться внешние и внутренние взаиморасчеты в условиях коллективного подряда. На их же основе могут производиться расчеты со страховыми компаниями при переходе психиатрии в систему обязательного и добровольного медицинского страхования.

Использование «экономических» методов организации психиатрической службы с приведением структуры и деятельности психиатрической службы в соответствие с потребностями обслуживаемого населения призвано способствовать:

• выбору наиболее экономичной и эффективной технологии оказания комплексной лечебно-реабилитационной психиатрической помощи;

• усилению ее профилактической направленности;

• переносу центра тяжести в оказании психиатрической помощи во внебольничную сеть при одновременном повышении качества и интенсификации деятельности стационаров;

• обеспечению преемственности на всех этапах оказания психиатрической помощи.

Уровень психического здоровья населения, качество оказания комплексной лечебно-реабилитационной помощи, эффективное использование ресурсов психиатрической службы должны непосредственно влиять на материальное благополучие коллектива каждого психиатрического учреждения, каждого сотрудника. Заинтересованность каждого из них в оказании максимального объема высоко-

Ф

Российский психиатрический журнал № 4, 2013

29

ф

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

качественной психиатрической помощи наиболее эффективным способом, в улучшении состояния здоровья обслуживаемого населения обеспечивается демократизацией управления здравоохранения. Эта заинтересованность достигается в условиях создания реальной самостоятельности трудовых коллективов психиатрических учреждений, их подразделений и конкретных сотрудников в выборе наилучших путей для достижения поставленных целей при установлении жесткой экономической ответственности за конечные результаты деятельности.

Таким образом, необходимость внедрения в повседневную практику психиатрической службы стандартов оказания психиатрической помощи очевидна. Однако они должны выполнять только те функции, которые заложены при их разработке, т.е. служить инструментом планирования и финан-

сирования деятельности психиатрических учреждения, а также конкретизировать государственные гарантии по обеспечению граждан Российской Федерации бесплатной медицинской (в том числе психиатрической) помощью. Полноценно реализовать эти функции стандартов можно в условиях организации и финансирования медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами в рамках медицинского страхования. Лечебно-реабилитационные программы для пациентов должны разрабатываться с учетом возможностей, предоставляемых стандартами, однако стандарты ни в коей мере не подменяют собой индивидуальные клинически обусловленные планы диагностики, лечения и реабилитации конкретных пациентов.

Список использованной литературы у автора.

Сведения об авторах

Букреева Наталья Дмитриевна - доктор медицинских наук, руководитель Научно-организационного отдела ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: ndbukreeva@yandex.ru

Кормачева Екатерина Александровна - ведущий специалист Научно-организационного отдела ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: ekkorm@yandex.ru

Кутуева Рената Витальевна - младший научный сотрудник Научно-организационного отдела ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России

E-mail: renmari@mail.ru

Азаева Гульназ Джадыровна - врач-психиатр, заместитель главного врача Республиканского клинического психоневрологического диспансера (Махачкала) E-mail: aliev mustafa@mail.ru