СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
METHOD OF SURGERY OF OESOPHAGEAL HIATAL HERNIAS

Изобретение относится к хирургии и может найти применение при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
В настоящий момент грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются одной из наиболее распространенных хирургических патологий желудочно-кишечного тракта (Сигал Е.И., Бурмистров М.В. Доброкачественные заболевания пищевода // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - №2 - С.40).
2
2
ГПОД - это смещение желудка, его части или иного органа из брюшной полости, покрытых брюшиной через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение. Пищеводное отверстие диафрагмы при этом является грыжевыми воротами (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М.: Медицина - 2000. - С. 80). Клиническая картина ГПОД зависит от ослабления пищеводно-диафрагмальной связки, расширения угла Гиса и характеризуется нарушением замыкательной функции кардии. В зависимости от площади поверхности пищеводного отверстия диафрагмы (ПППОД) к большим ГПОД относятся те, у которых ПППОД составляет 10-20 см, к гигантским - более 20 см (Granderath F.A. Measurement of the esophageal hiatus by calculation of the hiatal surface area (HSA). Why, when and how? // Surgical Endoscopy. - December 2007. - Volume 21. - Issue 12. - P. 2224-2225). В настоящее время в хирургии больших и гигантских ГПОД широко применяются сетчатые имплантаты (Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А. Применение алломатериалов при пластике ГПОД // Эндоскопическая хирургия. 2009. - №1. - С. 179). Использование сетчатых имплантатов может сопровождаться травматизацией органов брюшной полости, риском осложнений, таких как дисфагия в послеоперационном периоде, рубцовые стриктуры, аррозия пищевода имплантатом, вплоть до перфорации пищевода и миграции имплантата, а также развитием рецидива ГПОД (Stadlhuber RJ at al. Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series // Surgical Endoscopy. - June 2009. - Volume 23. - Issue 6. - P. 1219-1226; Colin Schieman, Sean C. Grondin. Paraesophageal Hernia: Clinical Presentation, Evaluation, and Management Controversies // Thoracic Surgery Clinics. November 1. - 2009. - Volume 19. - Issue 4. - P. 479). Решающим фактором в развитии рецидива ГПОД служит избыточное натяжение сшиваемых ножек диафрагмы с возможностью последующего прорезывания швов, особенно при большом размере пищеводного отверстия (Granderath F., Kamolz Th., Pointner R. Gastroesophageal Reflux Disease // Springer-Verlag. Wien. - 2006 - P. 206). Основными моментами для улучшения результатов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием сетчатых имплантатов является снижение количества рецидивов ГПОД и исключение возможности травматизации органов брюшной полости имплантатом. Поэтому разработка эффективных способов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы является актуальной проблемой современной хирургии.
Проведенные исследования по патентной и научно-медицинской литературе позволили выявить ряд способов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Так в патенте РФ №2299692 (опубликован 27.05.2007) "Миниинвазивный способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни" описан способ хирургического лечения ГПОД, при котором выполняют лапароскопический доступ, мобилизуют желудок и пищевод, затем подготавливают сетчатый имплантат из политетрафторэтилена в форме круга, в центре которого вырезают круг, сообщающийся благодаря радиальному разрезу с внешней границей круга. Устанавливают имплантат таким образом, что края разреза имплантата обволакивают пищевод и пищевод оказывается в вырезанном отверстии имплантата, края разреза ушивают в виде дубликатуры, при этом радиальный разрез направляют с ориентиром на два часа, в шов захватывают правую ножку диафрагмы, фиксируют имплантат к диафрагме. Затем формируют фундопликационную манжету, которую фиксируют к имплантату.
Основным недостатком данного способа является то, что сетчатый имплантат в брюшной полости может приводить к развитию многих осложнений, таких как дисфагия в послеоперационном периоде, рубцовые стриктуры, аррозия пищевода имплантатом, вплоть до перфорации пищевода, а с учетом того, что имплантат подшивают к фундопликационной манжетке, повышается риск развития непроходимости пищевода и перфорации фундопликационной манжетки. Также недостатком данного способа является возможность развития пролежней пищевода и миграции имплантата в просвет пищевода, так как имплантат устанавливают таким образом, что края разреза имплантата обволакивают пищевод и пищевод оказывается в вырезанном отверстии имплантата.
Патентом РФ №2447845 (опубликован 20.04.2012) защищен "Способ лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы". Выполняют медиастинотомию передним внеплевральным наддиафрагмальным доступом, мобилизуют пищевод, затем выполняют пластику пищеводного отверстия диафрагмы собственными тканями, т.е. выкраивают лоскут диафрагмы на ножке размерами 1,0×3,0 см. Основание лоскута располагают ближе к переднебоковому краю слева края пищеводного отверстия диафрагмы. Низводят пищевод в брюшную полость. Фиксируют несколькими швами диафрагмальный лоскут к переднебоковой стенке пищевода. В 3,0-4,0 см латерально от эзофагогастрального преддверия заднюю стенку желудка подшивают к заднему краю пищеводного отверстия диафрагмы, а переднюю стенку желудка - к переднему краю пищеводного отверстия диафрагмы. Между швами по полуокружности к краю пищеводного отверстия диафрагмы подшивают дно желудка. Восстанавливают целостность диафрагмы. Затем производят пластику политетрафторэтиленовым или полипропиленовым сетчатым имплантатом над диафрагмой.
Однако выполняемый при данном способе передний внеплевральный наддиафрагмальный доступ очень травматичен, технически сложен и опасен развитием инфицирования заднего средостения, что может приводить к развитию медиастинита (David I. Watson, Nicholas Davies, Peter G. Devit, Glyn G. Jamieson. Importance of dissection of the hernial sac in laparoscopic surgery for large hiatal hernias // www.archsurg.com. - 2010. - P. 1069-1073). Также недостатком данного способа является возможность развития "соскальзывания" манжетки, поскольку пищевод, сократившись после операции, может втянуть за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение, вследствие того, что задняя и передняя стенки желудка подшиваются, соответственно, к заднему и переднему краю пищеводного отверстия диафрагмы (Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. - №3. - С. 6).
В работе (Грубник В.В., Малиновский И.В. Выбор способа фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической пластике больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы в свете изучения отдаленных результатов //  журнал  та . - 2009. - №13.1 - С. 19-22) описан способ хирургического лечения ГПОД. Из лапароскопического доступа выполняют фиксацию двух углов треугольного имплантата, расположенных у основания треугольника, к ножкам диафрагмы узловыми швами в двух точках. Затем накладывают один узловой шов, с помощью которого сшивают задние отделы ножек и верхушка треугольного трансплантата. После этого накладывают один - два узловых шва между средними и передними отделами ножек поверх имплантата. Заключительным этапом формируют фундопликационную манжетку.
Недостатками данного способа являются: возможность развития рецидива ГПОД, т.к. сначала сетчатый имплантат подшивают к ножкам диафрагмы, а потом сшивают ножки, при этом не создается дополнительного укрепления диафрагмы. Также существует риск контакта сетчатого имплантата со стенкой пищевода, вследствие того, что при данном способе диафрагмальные ножки ушиваются 1-2 узловыми швами между средними и передними отделами ножек поверх сетки, что может приводить к развитию пролежней пищевода.
Наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, взятым за прототип, является "Способ пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы", защищенный патентом РФ №2438601 (опубликован 10.01.2012). Выполняют лапароскопический доступ, мобилизацию пищевода, заднюю крурорафию, выкраивают сетчатый имплантат прямоугольной формы, устанавливают и фиксируют его к диафрагме узловыми швами. Затем выполняют фундопликацию и ушивают рану. При этом при мобилизации пищевода и желудка рассекают желудочно-диафрагмальную связку слева и справа, а также часть желудочно-селезеночной связки, после чего выделяют ножки диафрагмы. Сетчатый имплантат устанавливают на линию шва диафрагмальных ножек и укрывают желудочно-диафрагмальной и желудочно-селезеночной связкой с последующей их фиксацией к имплантату узловыми швами. При выполнении фундопликации созданную фундопликационную манжетку фиксируют узловыми швами к диафрагме.
Недостатком данного способа является возможность развития рецидивов ГПОД, поскольку между диафрагмальными ножками создается напряжение, вследствие того, что сначала выполняют крурорафию, а потом подшивают сетчатый имплантат к диафрагме. При этом результаты ретроспективного анализа 22 историй болезни больных, оперированных согласно прототипу по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы в хирургических отделениях Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) и Ростовской областной клинической больницы (РОКБ), показали, что число рецидивов ГПОД составляет 18,2%. Также недостатком является возможность развития ишемии желудочно-диафрагмальных связок, что увеличивает риск развития таких осложнений, как пролежни, вплоть до некроза связок, вследствие рассечения данных связок; также не исключен риск развития феномена "соскальзывания" манжетки, т.к. в данном способе предусматривается фиксация фундопликационной манжетки к диафрагме (Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. - №3. - С. 6),
Задачей настоящего изобретения является разработка высокоэффективного способа хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Техническим результатом предлагаемого способа, объективно проявляющимся при его реализации, является повышение эффективности хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы за счет снижения количества рецидивов.
Технический результат достигается следующим образом: выполняют лапароскопический доступ, мобилизацию пищевода. Выкраивают сетчатый имплантат прямоугольной формы шириной 5 см, длиной 10-12 см. Устанавливают его в заднее средостение над диафрагмой таким образом, чтобы длинная сторона имплантата находилась на расстоянии не менее 2 см от задней стенки пищевода, а поверхность имплантата перекрывала пищеводное отверстие диафрагмы и диафрагмальные ножки. Затем сетчатый имплантат фиксируют к диафрагме узловыми швами. Выполняют заднюю крурорафию и фундопликацию, при которой фундопликационную манжетку фиксируют к пищеводу. Рану ушивают.
Подробное описание способа
Под интубационным наркозом выполняют лапароскопический доступ: в параумбиликальной области на 2 см выше пупка по средней линии через кожный разрез до 1 см в брюшную полость вводят иглу Вереша, накладывают карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст., затем вводят троакар с лапароскопом; под контролем зрения в брюшную полость вводят еще дополнительные четыре троакара: первый пятимиллиметровый - в эпигастральной области по средней линии ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, второй десятимиллиметровый - в левое подреберье по среднеключичной линии, третий десятимиллиметровый для введения ретрактора печени - в правое подреберье по среднеподмышечной линии, четвертый десятимиллиметровый для ретракции желудка - в левое подреберье по среднеподмышечной линии. Затем осуществляют ревизию органов брюшной полости.
2
Мобилизуют пищевод, рассекая пищеводно-диафрагмальную связку и дно желудка, для чего пересекают короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке, частично рассекают желудочно-диафрагмальную связку. Часть желудка и абдоминальный отдел пищевода низводят в брюшную полость, тем самым устраняя грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Выделяют ножки диафрагмы, как со стороны брюшной полости, так и со стороны средостения. Измеряют поперечный и вертикальный размер пищеводного отверстия диафрагмы с помощью эндоскопической линейки, производство фирмы KARL STORZ (Германия), определяют площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы следующей по формуле: ПППОД = arcsin (ПР/2/ВР) × BP, где ПР - поперечный размер пищеводного отверстия диафрагмы, BP - вертикальный размер пищеводного отверстия диафрагмы (Granderath F.A. Laparoscopic antireux surgery: Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area / Granderath F.A., Schweiger U.M., Pointner R. // Surgical endoscopy. - 2007. - Vol. 21. - P. 542-548; Грубник B.B., Малиновский A.B., Узун C.A. Лапароскопическая пластика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: анализ отдаленных результатов в сфере новой классификации и обзор литературы //  журнал . - №4 (19). - 2012. - С. 38). В желудок вводят желудочный зонд диаметром 10 мм, после чего под пищевод проводят держалку.
Затем выкраивают из, например, монофиламентного полиэстера PARIETEX™, производство фирмы Covidien (США) сетчатый имплантат прямоугольной формы шириной 5 см, длиной 10-12 см, который вводят в брюшную полость свернутым в трубочку через троакар.
Под визуальным контролем сетчатый имплантат устанавливают в заднее средостение над диафрагмой таким образом, чтобы длинная сторона имплантата находилась на расстоянии не менее 2 см от задней стенки пищевода, а поверхность имплантата перекрывала пищеводное отверстие диафрагмы и диафрагмальные ножки.
Сетчатый имплантат по углам имплантата фиксируют к диафрагме четырьмя узловыми швами, например рассасывающимися нитями VICRYL 3-0, производство фирмы Ethicon (США).
Выполняют заднюю крурорафию, при которой сшивают диафрагмальные ножки узловыми швами, например рассасывающимися нитями VICRYL 3-0.
После этого выполняют фундопликацию узловыми швами, например, рассасывающимися нитями VICRYL 3-0, заключающуюся в подшивании дна желудка, после проведения его вокруг пищевода с фиксацией фундопликационной манжетки к пищеводу.
Ушивают рану, при этом предварительно осуществляют контроль гемостаза и при необходимости дренируют левое поддиафрагмальное пространство.
Практическая реализуемость заявленного способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1. Больная Л. 54 лет поступила в хирургическое отделение РостГМУ с жалобами на боли в эпигастрии и за грудиной, изжогу, отрыжку. Из анамнеза известно, что болеет в течение 8 лет, когда стала отмечать вышеперечисленные жалобы, регулярно лечилась у гастроэнтеролога, принимала ингибиторы протонной помпы, спазмолитики, антацидные препараты с временным положительным эффектом. По данным видеогастроскопии (ВГС): слизистая оболочка пищевода гиперемированная в нижней трети, стенки эластичные. Розетка кардии зияет. Имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок - кардия, свод и верхняя треть тела выше диафрагмы. Слизистая желудка гиперемированая. Складки среднего калибра. Перистальтика умеренная. Заключение: рефлюкс-эзофагит, степень В. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастрит. pH-метрия - уровень pH составил - 3,0. Рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка - акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, во всех отделах. В положении Транделенбурга 1/3 часть желудка пролабирует в грудную полость. Заключение: фиксированная параэзофагеальная ГПОД. Был установлен клинический диагноз: основной: параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Осложнения: гастроэзо-фагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит. Пищевод Барретта. Сопутствующий: хронический гастрит. Дисметаболическая кардиомиопатия. Хроническая сердечная недостаточность 0 степень. Больной Л. было выполнено хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы согласно заявленному способу.
Под интубационным наркозом больной Л. был выполнен лапароскопический доступ: в параумбиликальной области на 2 см выше пупка по средней линии через кожный разрез до 1 см в брюшную полость была введена игла Вереша, был наложен карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст., затем был введен троакар с лапароскопом; под контролем зрения в брюшную полость были введены еще дополнительные четыре троакара: первый пятимиллиметровый - в эпигастральной области по средней линии ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, второй десятимиллиметровый - в левое подреберье по среднеключичной линии, третий десятимиллиметровый для введения ретрактора печени - в правое подреберье по среднеподмышечной линии, четвертый десятимиллиметровый для ретракции желудка - в левое подреберье по среднеподмышечной линии. При ревизии органов брюшной полости кардия, дно и часть тела желудка пролабировала в заднее средостений. Другой патологии органов брюшной полости не было выявлено.
2
2
Был мобилизован пищевод, путем рассечения пищеводно-диафрагмальной связки. Затем была выполнена мобилизация дна желудка, путем пересечения двух коротких желудочных артерий, проходящих в желудочно-селезеночной связке, частично была рассечена желудочно-диафрагмальная связка. Часть тела желудка, кардия и абдоминальный отдел пищевода были низведены в брюшную полость, тем самым устранена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Были выделены ножки диафрагмы, как со стороны брюшной полости, так и со стороны средостения. С помощью эндоскопической линейки, производство фирмы KARL STORZ (Германия) были измерены поперечный и вертикальный размеры пищеводного отверстия диафрагмы: ПР составил 8 см, BP составил 5 см. По формуле: (Granderath F.A. Laparoscopic antireux surgery: Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area / Granderath F.A., Schweiger U.M., Pointner R. // Surgical endoscopy. - 2007. - Vol. 21. - P. 542-548; Грубник B.B., Малиновский A.B., Узун C.A. Лапароскопическая пластика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: анализ отдаленных результатов в сфере новой классификации и обзор литературы //  журнал . - №4 (19). - 2012. - С. 38) ПППОД = arcsin (ПР/2/ВР) × BP была определена площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы, которая составила 23,2 см. На основании этих интраоперационных данных был установлен заключительный клинический диагноз: гигантская параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В желудок был введен желудочный зонд диаметром 10 мм, после чего под пищевод была проведена держалка.
Затем из монофиламентного полиэстера PARJETEX™, производство фирмы Covidien (США) выкроили сетчатый имплантат прямоугольной формы шириной 5 см, длиной 12 см, который был введен в брюшную полость свернутым в трубочку через второй десятимиллиметровый троакар в левом подреберье по среднеключичной линии.
Под визуальным контролем сетчатый имплантат был установлен в заднее средостение над диафрагмой таким образом, чтобы длинная сторона имплантата находилась на расстоянии не менее 2 см от задней стенки пищевода, а поверхность имплантата перекрывала пищеводное отверстие диафрагмы и диафрагмальные ножки.
После этого сетчатый имплантат по углам имплантата был фиксирован к диафрагме четырьмя узловыми швами рассасывающимися нитями VICRYL 3-0.
Затем была выполнена задняя крурорафия четырьмя узловыми швами рассасывающимися нитями VICRYL 3-0.
Далее была выполнена фундопликация четырьмя узловыми швами рассасывающимися нитями VICRYL 3-0, заключающаяся в подшивании дна желудка, после проведения его вокруг пищевода с фиксацией фундопликационной манжетки к пищеводу.
Был осуществлен контроль гемостаза, после чего рана была послойно ушита.
Интра- и послеоперационных осложнений не было.
Больная Л. была выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции. Больной Л. в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено контрольное рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка: рецидива ГПОД не было выявлено.
Пример 2. Больной Г. 42 лет поступил в хирургическое отделение РостГМУ с жалобами на изжогу, периодические боли в эпигастрии и за грудиной. Из анамнеза известно, считает себя больным около 15 лет, когда впервые отметил вышеперечисленные жалобы, пациент лечился самостоятельно. За последний год отметил ухудшение самочувствия, частые приступы изжоги, боли в эпигастральной области и за грудиной приняли постоянный характер. Лечился у гастроэнтеролога с временным положительным эффектом. По данным ВГС: при осмотре слизистая оболочка пищевода розовая, в нижней трети гиперемированная, отечная и рыхлая. Зубчатая линия смазанная. На уровне зубчатой линии по задней стенке определяется эктопия эпителия. Имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Слизистая дна и тела желудка очагово гиперемированная. Заключение: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит. Хронический гастрит. pH-метрия - уровень pH составил - 2,5. Гистологическое исследование: метаплазия кишечного типа с большим количеством бокаловидных клеток, хроническое слабовыраженное воспаление. Рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка - акт глотания не нарушен, пищевод проходим, контуры четкие, стенки эластичные. В вертикальном положении выявляется смещение абдоминального сегмента, кардии и дна желудка в грудную полость. Проявления дистального эзофагита. Заключение: дистальный эзофагит, фиксированная параэзофагеальная ГПОД. Был установлен клинический диагноз: основной: параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Осложнения: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит. Пищевод Барретта. Сопутствующий: хронический гастрит. Больному Г. было выполнено хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы согласно заявленному способу.
Под интубационным наркозом больному Г. был выполнен лапароскопический доступ: в параумбиликальной области на 2 см выше пупка по средней линии через кожный разрез до 1 см в брюшную полость была введена игла Вереша, был наложен карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст., затем был введен троакар с лапароскопом; под контролем зрения в брюшную полость были введены еще дополнительные четыре троакара: первый пятимиллиметровый - в эпигастральной области по средней линии ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, второй десятимиллиметровый - в левое подреберье по среднеключичной линии, третий десятимиллиметровый для введения ретрактора печени - в правое подреберье по среднеподмышечной линии, четвертый десятимиллиметровый для ретракции желудка - в левое подреберье по среднеподмышечной линии. При ревизии органов брюшной полости кардия и дно желудка пролабировали в заднее средостений. Другой патологии органов брюшной полости не было выявлено.
2
Был мобилизован пищевод, путем рассечения пищеводно-диафрагмальной связки. Затем была выполнена мобилизация дна желудка, путем пересечения двух коротких желудочных артерий, проходящих в желудочно-селезеночной связке, частично была рассечена желудочно-диафрагмальная связка. Дно желудка, кардия и абдоминальный отдел пищевода были низведены в брюшную полость, тем самым устранена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Были выделены ножки диафрагмы как со стороны брюшной полости, так и со стороны средостения. С помощью эндоскопической линейки, производство фирмы KARL STORZ (Германия) были измерены поперечный и вертикальный размеры пищеводного отверстия диафрагмы: ПР составил 7,4 см, BP составил 4 см. По формуле: (Granderath F.A. Laparoscopic antireux surgery: Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area / Granderath F.A., Schweiger U.M., Pointner R. // Surgical endoscopy. - 2007. - Vol. 21. - P. 542-548; Грубник B.B., Малиновский A.B., Узун C.A. Лапароскопическая пластика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: анализ отдаленных результатов в сфере новой классификации и обзор литературы //  журнал . - №4 (19). - 2012. - С. 38) ПППОД = arcsin (ПР/2/ВР) × BP была определена площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы, которая составила - 18,9 см. На основании этих интраоперационных данных был установлен заключительный клинический диагноз: большая параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В желудок был введен желудочный зонд диаметром 10 мм, после чего под пищевод была проведена держалка.
Затем из монофиламентного полиэстера PARIETEX™, производство фирмы Covidien (США), выкроили сетчатый имплантат прямоугольной формы шириной 5 см, длиной 11 см, который был введен в брюшную полость свернутым в трубочку через второй десятимиллиметровый троакар в левом подреберье по среднеключичной линии.
Под визуальным контролем сетчатый имплантат был установлен в заднее средостение над диафрагмой, таким образом, чтобы длинная сторона имплантата находилась на расстоянии не менее 2 см от задней стенки пищевода, а поверхность имплантата перекрывала пищеводное отверстие диафрагмы и диафрагмальные ножки.
После этого сетчатый имплантат по углам имплантата был фиксирован к диафрагме четырьмя узловыми швами рассасывающимися нитями VICRYL 3-0.
Затем была выполнена задняя крурорафия четырьмя узловыми швами рассасывающимися нитями VICRYL 3-0.
Далее была выполнена фундопликация четырьмя узловыми швами рассасывающимися нитями VICRYL 3-0, заключающаяся в подшивании дна желудка, после проведения его вокруг пищевода с фиксацией фундопликационной манжетки к пищеводу.
Был осуществлен контроль гемостаза, после чего рана была послойно ушита.
Интра- и послеоперационных осложнений не было.
Больной Г. был выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции. Больному Г. в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено контрольное рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка: рецидива ГПОД не было выявлено.
Пример 3. Больной Б. 51 года поступил в хирургическое отделение РостГМУ с жалобами на изжогу, периодические боли в эпигастрии и за грудиной, регургитацию. Из анамнеза известно, считает себя больным длительно, около 10 лет, когда впервые отметил вышеперечисленные жалобы, регулярно получал консервативную терапию: ингибиторы протонной помпы, антацидные препараты с временным положительным эффектом. По данным ВГС: при осмотре слизистая оболочка пищевода розовая, в средней и нижней трети умеренно гиперемированная, отечная и рыхлая. Имеется кардиосубкардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Слизистая дна и тела желудка очагово гиперемированная. Заключение: кардиосубкардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит. Эрозивный антральный гастрит. pH-метрия - уровень pH составил - 2,3. Рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка - акт глотания не нарушен, пищевод проходим с четкими контурами, эластичными стенками. В вертикальном положении выявляется смещение абдоминального сегмента, преддверия, кардии и дна желудка в грудную полость. Проявления дистального эзофагита, грыжевого гастрита. Заключение: дистальный эзофагит, фиксированная параэзофагеальная грыжа ПОД. Был установлен клинический диагноз: основной: параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Осложнения: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит. Сопутствующий: хронический гастрит. Хронический бескаменный холецистит. Хронический панкреатит. Артериальная гипертензия 2 степень, 2 стадия, риск 3. Ожирение 2 степени. Больному Б. было выполнено хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы согласно заявленному способу.
Под интубационным наркозом больному Б. был выполнен лапароскопический доступ: в параумбиликальной области на 2 см выше пупка по средней линии через кожный разрез до 1 см в брюшную полость была введена игла Вереша, был наложен карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст., затем был введен троакар с лапароскопом; под контролем зрения в брюшную полость были введены еще дополнительные четыре троакара: первый пятимиллиметровый - в эпигастральной области по средней линии ниже мечевидного отростка на 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком, второй десятимиллиметровый - в левое подреберье по среднеключичной линии, третий десятимиллиметровый для введения ретрактора печени - в правое подреберье по среднеподмышечной линии, четвертый десятимиллиметровый для ретракции желудка - в левое подреберье по среднеподмышечной линии. При ревизии органов брюшной полости кардия и дно желудка пролабировали в заднее средостений. Другой патологии органов брюшной полости не было выявлено.
2
Был мобилизован пищевод, путем рассечения пищеводно-диафрагмальной связки. Затем была выполнена мобилизация дна желудка, путем пересечения двух коротких желудочных артерий, проходящих в желудочно-селезеночной связке, частично была рассечена желудочно-диафрагмальная связка. Дно желудка, кардия и абдоминальный отдел пищевода были низведены в брюшную полость, тем самым устранена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Были выделены ножки диафрагмы, как со стороны брюшной полости, так и со стороны средостения. С помощью эндоскопической линейки, производство фирмы KARL STORZ (Германия), были измерены поперечный и вертикальный размеры пищеводного отверстия диафрагмы: ПР составил 7 см, BP составил 4 см. По формуле: (Granderath F.A. Laparoscopic antireux surgery: Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area / Granderath F.A., Schweiger U.M., Pointner R. // Surgical endoscopy. - 2007. - Vol. 21. - P. 542-548; Грубник B.B., Малиновский A.B., Узун C.A. Лапароскопическая пластика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: анализ отдаленных результатов в сфере новой классификации и обзор литературы //  журнал . - №4 (19). - 2012. - С. 38) ПППОД = arcsin (ПР/2/ВР) × BP была определена площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы, которая составила - 17 см. На основании этих интраоперационных данных был установлен заключительный клинический диагноз: большая параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В желудок был введен желудочный зонд диаметром 10 мм, после чего, под пищевод была проведена держалка.
Затем из монофиламентного полиэстера PARIETEX™, производство фирмы Covidien (США), выкроили сетчатый имплантат прямоугольной формы шириной 5 см, длиной 10 см, который был введен в брюшную полость свернутым в трубочку через второй десятимиллиметровый троакар и левом подреберье по среднеключичной линии.
Под визуальным контролем сетчатый имплантат был установлен в заднее средостение над диафрагмой таким образом, чтобы длинная сторона имплантата находилась на расстоянии не менее 2 см от задней стенки пищевода, а поверхность имплантата перекрывала пищеводное отверстие диафрагмы и диафрагмальные ножки.
После этого сетчатый имплантат по углам имплантата был фиксирован к диафрагме четырьмя узловыми швами рассасывающимися нитями VICRYL 3-0.
Затем была выполнена задняя крурорафия четырьмя узловыми швами рассасывающимися нитями VICRYL 3-0.
Далее была выполнена фундопликация четырьмя узловыми швами рассасывающимися нитями VICRYL 3-0, заключающаяся в подшивании дна желудка, после проведения его вокруг пищевода с фиксацией фундопликационной манжетки к пищеводу.
Был осуществлен контроль гемостаза, после чего рана была послойно ушита.
Интра- и послеоперационных осложнений не было.
Больной Б. был выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции. Больному Б. в отдаленном послеоперационном периоде было выполнено контрольное рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка: рецидива ГПОД не было выявлено.
В хирургическом отделении РостГМУ с помощью заявленного способа было выполнено хирургическое лечение 14 больных в возрасте от 42 до 67 лет с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы: 11 больных с большими ГПОД, 3 больных с гигантскими ГПОД. Ни у одного больного, прооперированного согласно заявленному способу, в отдаленном послеоперационном периоде не было зафиксировано рецидивов грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Таким образом, предложенный способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы по сравнению с прототипом позволяет существенно снизить количество рецидивов грыж пищеводного отверстия диафрагмы.