Взгляд гастроэнтеролога на проблему пищевой аллергии

ЛЕКЦИИ

© ЛУЗИНА Е.В. — 2011

ВЗГЛЯД ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА НА ПРОБЛЕМУ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ

Елена Владимировна Лузина

Резюме. В статье освещена проблема пищевой аллергии с точки зрения вовлечения в процесс желудочнокишечного тракта (ЖКТ). Выделяют истинные аллергические реакции (IgE-зависимые и не IgE-зависимые) и псев-доаллергические реакции, обусловленные действием биологически активных веществ. Пищеварительная система вовлекается в процесс как мишень аллергии и проявляется рвотой, абдоминальными болями, нарушениями стула, но, в то же время, является причиной непереносимости пищи в результате нескольких механизмов: недостаточного синтеза IgA в слизистой оболочке ЖКТ, повышения проницаемости слизистой оболочки ЖКТ, нарушения процессов пищеварения. Отражена возможность коррекции этих нарушений.

Ключевые слова: пищевая аллергия, желудочно-кишечный тракт, секреторный иммуноглобулин А, лечение.

FOOD ALLERGY AS GASTROINTESTINAL PROBLEM

E. V. Luzina

Summary. The paper considers food allergy as gastrointestinal problem. There are true allergic reactions (IgE-dependent and IgE-independent) and pseudoallergic reactions conditioned by the action of biologically active substances. Digestive system is involved in the process as an allergy target and is appeared by vomiting, abdominal pain, stool impairment but at the same time it is the cause of food intolerance as a result of some mechanisms: insufficient IgA synthesis in mucous membrane of gastrointestinal tract (G.I.T.), hyperpermeability of G.I.T. mucous membrane, digestive processes impairment. The possibility to correct these impairments is shown.

Key words: food allergy, gastrointestinal tract (G.I.T.), secretory immunoglobulin A, treatment (therapy).

Пищевая аллергия — это состояние повышенной чувствительности организма к пищевым продуктам, для которого характерно развитие клинических симптомов непереносимости и обусловленное участием иммунных или псевдоаллергических механизмов.

К наиболее распространенным пищевым аллергенам относят коровье молоко, куринные яйца, рыбу и ракообразных, сою, лесные орехи, арахис и злаковые [10].

Классификация [1]:

— Истинные аллергические реакции на пищу

— Псевдоаллергические реакции на пищу (ложная пищевая аллергия) — не связанная с иммунными механизмами гиперчувствительность к пищевым продуктам.

Пищевая 1§Е-зависимая аллергическая реакция встречается не часто (в 0,1-7% случаев) [10] при наследственной предрасположенности к выработке иммуноглобулинов класса Е О^Е), и формируется по типу гиперчувствительности I типа. Аллерген, поступивший в организм, встречается с антигенпрезентирующей клеткой, перерабатывается для последующего взаимодействия с Т-хелпером 2 типа. После взаимодействия В-лимфоцитов с Т-хелпером происходит процесс антителообразования плазматическими клетками. Выработку 1§Е-антител стимулируют интерлейкины: 4, 10, 13. Синтезированные 1дЕ прикрепляются к рецепторам базофилов крови и тучных клеток слизистых оболочек. При повторном поступлении аллергена на тучных клетках и базофилах образуются комплексы 1§Е с аллергеном, вызывающие дегрануляцию клеток. Из гранул базофилов и тучных клеток в ткани выбрасываются биологически активные медиаторы: гистамин, гепарин, лейкотриены, простагландины, ферменты, цитокины, которые вызывают сокращение гладких мышц, ослабление сердечной деятельности, повышение сосудистой проницаемости, гиперсекрецию слизи, отек, зуд и т.д. [5, 9].

Пищевая не ^-зависимая аллергическая реакция обусловлена реакцией гиперчувствительности IV типа. Развивается через 1-3 суток после воздействия аллергена, вызывается СБ4+ Т-лимфоцитами и СБ8+

Т-лимфоцитами, которые секретируют цитокины, активирующие макрофаги, и индуцируют воспаление [5, 9].

^-опосредованный механизм играет роль при развитии орального аллергического синдрома, анафилаксии, крапивницы и ангиоотека, ринита, бронхиальной астмы и атопического дерматита при пищевой аллергии.

По не 1§Е-опосредованному (клеточному) механизму формируется энтеропатия (целиакия).

Смешанная 1§£ и не 1§Е-опосредованная реакция может определять развитие аллергического эозинофильного эзофагита, гастрита, энтерита.

Псевдоаллергическая пищевая гиперчувствительность реализуется через действие биологически активных веществ (БАВ): гистамина, серотонина, тирамина, кофеина, фенилэтиламина, простагландинов, пищевых добавок (тартразина (Е-102), азо-красителей (Е-110, Е-122, Е-124, Е-151), бензойной кислоты, диоксида серы (Е-220), глутамата натрия (Е-621). Такая реакция может происходить при избыточном употреблении пищевых продуктов, богатых БАВ, при избыточном образовании БАВ путем синтеза его кишечной флорой, при повышенном всасывании в кишечнике, повышенном высвобождении из клеток-мишеней или при неполном разрушении гистамина и тирамина при дефиците фермента моноаминооксидазы [9].

Кофеин в большом количестве содержится в кофе и чае, гистамин — в ферментированных продуктах и напитках, в консервированной рыбе, тунце, томатах, шпинате, цитрусовых и красном вине, тирамин — в ферментированных сырах, пивных дрожжах, маринованной сельди, серотонин — в ананасах, бананах, арахисе и крапиве, фенилэтиламин — в шоколаде, бананах, сырах, красном вине, фасоли [9].

Клинические проявления пищевой аллергии [1]:

— Локальные: оральный аллергический синдром;

— Системные: анафилаксия;

— Респираторные: ринит, бронхиальная астма;

— Кожные: зуд, эритема, крапивница и/или отек Квинке, атопический дерматит, кореподобная сыпь.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является мише-

нью для пищевой аллергии. Поражение пищеварительного тракта проявляется следующими клиническими симптомами [1]:

— Рвота: появляется сразу или через несколько часов после приема пищи. Обусловлена спазмом привратника при попадании аллергена в желудок.

— Абдоминальные боли (коликообразные, интенсивные сразу после еды или через несколько часов, или постоянные), которые появляются при спазме гладкой мускулатуры кишечника.

— Запоры или диарея.

— Потеря веса.

— Мелена (появляется при эрозивном поражении слизистой оболочки желудка и кишечника).

— Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (изжога, срыгивание и др.).

При морфологическом исследовании слизистой оболочки пищевода, желудка и кишечника определяется инфильтрация эозинофилами, отек, геморрагии, повышенное образование слизи. В периферической крови и копрограмме регистрируется эозинофилия.

Однако пищеварительная система является не только мишенью при пищевой аллергии, но и причиной этого состояния [6, 7, 14]. Желудочно-кишечный тракт является самым большим иммунным органом человека. В слизистой оболочке кишечника локализовано около 80% иммунокомпетентных клеток. 25% слизистой оболочки кишечника состоит из иммунологически активной ткани. Каждый метр кишечника содержит 1010 лимфоцитов. Иммунная система желудка и кишечника (gut associated lymphoid tissue — GALT) включает:

Клеточные элементы: лимфоидные клетки (В- и Т-лимфоциты) интраэпителиальные и в Lamina propria; плазматические клетки; миелоидные клетки (макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, мастоциты); фолликулас-социированные специализированные эпителиальные клетки (М-клетки); энтероциты.

Структурные элементы: Пейеровы бляшки; соли-тарный лимфофолликул; аппендикс; мезентериальные лимфатические узлы.

Здоровая кишечная стенка является непроницаемой для нерасщепленных белков [8]. Растворимые компоненты бактерий и частички размером до 150 мкм проникают в GALT двумя путями: за счет персорбции и за счет их транспортировки специальными М-клетками. Антигены вначале презентируются Т-хелперами и макрофагами, которые инициируют синтез цитокинов. Эти цитокины и антигены активируют незрелые В-лимфоциты, что приводит к их созреванию и переключению на синтез иммуноглобулина А (IgA) с последующей миграцией из стенки кишки в лимфу, лимфатические узлы, в которых происходит их бурный рост, созревание и трансформация в плазматические клетки, синтезирующие секреторный IgA. Плазматические клетки с током крови расселяются во все слизистые оболочки организма, и до 80% их количества возвращается обратно в ЖКТ [12]. Функциями секреторного IgA являются [1]: 1) связывание антигенов вирусов и бактерий; 2) блокада адгезии вирусов и бактерий к слизистым оболочкам; 3) стимуляция антибактериальной активности фагоцитов, лимфоцитов в отношении патогенных бактерий; 4) связывание пищевых антигенов и аллергенов, способных провоцировать аллергические реакции.

Причиной пищевой аллергии является несовершенство иммунной системы ЖКТ (секреторного IgA), что может быть при врожденных дефектах иммунной системы, наблюдается у маленьких детей и при синдроме избыточного бактериального роста.

Повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника при воспалительных процессах приводит к большей доступности тучных клеток, а также к проникновению крупных нерасщепленных белков, обладающих сенсибилизирующими свойствами.

Извращение процессов пищеварения в желудке и кишечнике является причиной нарушения всасывания

высокомолекулярных соединений. Процессы пищеварения нарушаются при низкой кислотности желудочного сока, при первичной или вторичной панкреатической недостаточности, что может наблюдаться при патологии желчевыводящих путей и кишечника.

Нарушение инактивации БАВ происходит при патологии печени.

Однако истинная аллергическая реакция формируется только при генетической предрасположенности продуцировать IgE [7] .

Учитывая активное участие в развитии пищевой аллергии ЖКТ, в лечении этого страдания необходимо применять средства, влияющие на нарушения в пищеварительной системе [6, 10]:

1. Для коррекции несовершенной иммунной системы ЖКТ (секреторного IgA) возможно использование пробиотиков (бифидум-бактерин, бифиформ, про-бифор, линекс и др.). Основным механизмом действия пробиотиков на иммунную систему организма является, так называемый, «хоминг-эффект».

Введенный per os антиген (живые или убитые нормальные кишечные бактерии, или их компоненты, входящие в состав пробиотиков) запускает «хоминг-эффект», в результате которого в слизистых оболочках организма, главным образом, желудочно-кишечного тракта увеличивается количество плазматических клеток, синтезирующих секреторный IgA [12, 13].

2. При повышенной проницаемости кишечной стенки применяются цитопротекторы, а также проводится восстановление нормального биоценоза в кишке. Существует три группы цитопротекторов:

— Препараты висмута (Де-нол);

— Сукральфат (Вентер);

— Препараты простагландина (Мизопростол).

Цитопротекторы повышают синтез слизи, бикарбонатов и простагландинов, снижают содержание провос-палительных цитокинов, связывают желчные кислоты, а также белки в зоне воспаления и некроза, обладают антиоксидантным эффектом, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и кишечника. Наиболее широким спектром цитопротекции обладают препараты висмута. Де-нол приводит к снижению продукции и активности пепсина, стимулирует локальный синтез простагландинов, увеличивает секрецию слизи и гидрокарбонатов, усиливает кровоток в слизистой оболочке пищеварительной трубки. Препарат селективно связывается с белками дна язвы и создает защитный слой — барьер для диффузии Н+, препятствующий повреждению области слизистой оболочки желудка и кишечника, лишенной защитного эпителиального покрова. Де-нол обеспечивает реконструкцию экстрацел-люлярного матрикса и полноценный ангиогенез, а также усиливает репаративный эффект, опосредованный эпидермальным фактором роста [11].

3. При нарушениях процессов пищеварения используются ферментные препараты. Лечение ферментными препаратами проводится с целью [3]:

— Коррекции первичной экзокринной панкреатической недостаточности — заместительная ферментная терапия;

— Купирования вторичной панкреатической недостаточности: гепатогенной; гастрогенной; энтероген-ной; другие причины.

Для купирования первичной панкреатической недостаточности используются ферменты с достаточным содержанием липазы без дополнительных добавок: мезим-форте 10000, креон 10000, 25000, 40000.

2. Купирование вторичной панкреатической недостаточности.

А. Гастрогенная вторичная панкреатическая недостаточность формируется при гипоацидных состояниях, после резекции желудка вследствие слабой секрети-новой стимуляции поджелудочной железы.

— Показаны ферментные препараты, содержащие пепсин или другие протеолитические ферменты: панзи-

норм форте, ораза, абомин, ацидин-пепсин, пепсидил.

— Ферменты, содержащие желчные кислоты: фестал, энзистал.

Б. Гепатогенная вторичная панкреатическая недостаточность формируется при гипомоторике желчного пузыря, гипертонусе сфинктера Одди, его дисфункции после холецистэктомии.

— Показаны ферменты, содержащие желчные кислоты: фестал, дигестал, энзистал, панкурмен, холен-зим.

В. Энтерогенная вторичная панкреатическая недостаточность формируется при энтеритах, микробной кантаминации тонкой и толстой кишки, синдроме раздраженной кишки с нарушением ее моторной функции.

— Показаны ферменты с целлюлазой, гемицеллюла-зой: панкреаль Киршнера, фестал.

— Ферменты с диметиконом, симетиконом, активи-

рованным углем: панкреофлат, пепфиз, энзимтал.

4. Снижают количество БАВ в кишке сорбенты (по-лисорб, энтеросгель, смектит, белая глина, антаци-ды). Сорбенты связывают в просвете кишки БАВ, желчные кислоты, цитотоксины, лизолицетин. Антациды активируют синтез простагландинов и гликопротеинов, стимулируют секрецию бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи. [2, 4].

5.Одним из методов коррекции нарушений инактивации БАВ является лечение гепатитов.

Таким образом, формирование пищевой аллергии является проблемой не только аллергологов, но и врачей других специальностей: пульмонологов, дерматологов, в т. ч. гастроэнтерологов. Подход к лечению пищевой аллергии должен быть мультидисциплинарным, и гастроэнтеролог должен активно участвовать в процессе лечения таких больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аллергология и иммунология: национальное руководство / Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 656 с.

2. Васильев Ю.В. Современные антацидные препараты в гастроэнтерологической практике // Леч. врач. — 2004. — № 4. — С. 18-23.

3. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. — М.: Медпрактика-М, 2003. — 100 с.

4. Дехнич Н.Н., Козлов С.Н. Антисекреторная терапия в гастроэнтерологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 128 с.

5. Иммунология и аллергология (цветной атлас) / Под ред. А.А. Воробьева, А.С. Быкова, А.В. Караулова. — М.: Практ. медицина, 2006. — 288 с.

6. Лусс Л. В. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость // Цитокины и воспаление — 2005. — Т. 4, № 3. — С. 107-114.

7. Лусс Л.В. Проблемы пищевой аллергии в гастроэнтерологии // Леч. врач. — 2004. — № 4. — С. 68-70.

8. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии — Пер. с

англ. М. — СПб.: БИНОМ, Невский диалект, 1998. — 1023 с.

9. Ногаллер А.М. Пищевая аллергия и непереносимость пищевых продуктов: дифференциальная диагностика // Тер. архив. — 2006. — № 2. — С. 66-71.

10. Сергеев Ю.В., Гусева Т.П., Пашкова А.М. Лечение пищевой аллергии. // Леч. врач. — 2006. — № 4. — С. 33-39.

11. Яковенко А.В. и др. Цитопротекторы в терапии заболеваний желудка. Оптимальный подход к выбору препарата // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2006. — № 2. — С. 56-59.

12. Яковенко Э.П. и др. Влияние пробиотика бифиформа на эффективность лечения инфекции Helicobacter pylori // Тер. архив. — 2006. — № 2. — С. 21-26.

13. Lewis S.Y., Freedman A.R. Rewier article: the use of biotherapeutic agents in the prevention and treatment of gastrointestinal disease. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1998. — Vol. 12. — P. 807-822.

14. Mansueto P. et al. Food allergy in gastroenterologic diseases: Review of literature // World J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12 (48). — P. 7744-7752.

Информация об авторе: 672039, г. Чита, п/о 39, а/я 78, тел. раб. (3022) 31-43-56, e-mail: el.luz@list.ru

Лузина Елена Владимировна — доцент, к.м.н.

© ГОВОРУШКО С.М. — 2011 УДК 502.74:591.65

ЯДОВИТЫЕ АМФИБИИ, МЛЕКОПИТАЮЩИЕ И ПТИЦЫ: ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА

Сергей Михайлович Говорушко

Резюме. Цель исследования — выявление значимости ядовитых амфибий, млекопитающих и птиц с точки зрения их влияния на человека в глобальном масштабе. Анализировались литературные источники, содержащие подобные данные. Сделан вывод, что современная смертность от них составляет несколько десятков человек в год. Наиболее значимыми представителями этих ядовитых животных являются лягушки семейства древолазов (Dendrobatidae) и жабы семейства Bufonidae.

Ключевые слова: укусы, кожные железы, токсичность, человеческая смертность, ядовитая слюна, яд.

POISONOUS AMPHIBIANS, MAMMALS, AND BIRDS: THEIR SIGNIFICANCE FOR HUMANITY

S.M. Govorushko

Summary. The aim of my research is to discover importance of poisonous amphibians, mammals, and birds in the view of their impact on humans on global scale. Different literature publications were analyzed. The data which were considered helped me to arrive at the conclusion that nowadays mortality from them is a several people per year. The most important representatives of these animals are dart frogs of the Dendrobatidae family and true toads ofthe Bufonidae family.

Key words: bites, human mortality, skin glands, toxicity, toxic saliva, venom.

Ядовитость это универсальное явление живой природы. Организмы, относящиеся данной категории, распространены практически повсеместно, их нет только в Антарктиде и в высоких широтах Северного полушария. Широко известны различные ядовитые наземные жи-

вотные, относящиеся к рептилиям (змеи и ящерицы), паукообразным (пауки и скорпионы). Многие знают о ядовитости различных рыб, медуз, моллюсков и т.д. Токсичность рассматриваемых в статье категорий организмов известна не столь широко. Целью данной работы