СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАРЕТИЧЕСКОГО КОСОГЛАЗИЯ
METHOD OF TREATING PARETIC SQUINT

Способ паретического косоглазия относится к области медицины - офтальмологии.
Глазодвигательные нарушения встречаются в 3-5% среди всей структуры глазной патологии. Комплексные офтальмоневрологические исследования позволили установить, что подавляющее большинство неаккомодационного косоглазия имеет паретическую природу и является одним из симптомов врожденных или перенесенных на ранних этапах развития ребенка, а также приобретенных неврологических или посттравматических у взрослых поражений ствола головного мозга. Патологические изменения глазодвигательного аппарата, реализующие клиническую картину паретического косоглазия, приносят больным некомфортные ощущения: двоение, ограничение поля взора, затруднения при работе, косметический дискомфорт, и как следствие, нарушение социальной адаптации. При консервативном этапе лечения используют полную или сегментарную окклюзию пораженного глаза, призматическую коррекцию. При недостаточной эффективности консервативного лечения выполняют хирургическое лечение. Главная трудность возникает при решении вопроса о выборе оперируемых мышц и дозировании оперативных вмешательств, т.е. объем усиления или ослабления мышцы. При хирургическом лечении паретического косоглазия улучшают движение пораженного глаза посредством увеличения активности пораженной мышцы, усиливая ее резекцией или образованием складки мышцы, созданием альтернативной силы действия - при полном параличе путем транспозиции экстраокулярных мышц или ослаблением функции мышцы - антагониста при незначительном парезе. Дозирование объема хирургического вмешательства основывается на известных ориентировочных схемах лечения содружественного косоглазия, где нет нарушения функции глазодвигательных мышц, что недостаточно для лечения паретического косоглазия. Существует другая схема хирургического лечения - это создание дефекта соответствия в здоровом глазу при невозможности восстановления нормальной функции парализованной мышцы. Двоение возникает вследствие нарушения баланса в координации движений нормального и паретичного глаз и лечение осуществляют ослаблением мышцы контрлатерального синергиста, работающей содружественно с паретичной мышцей и вторично усиливается в невовлеченном глазу. Но при обследовании пациента фиксируется только факт угла косоглазия и наличие гиперфункции без учета степени ее активности, поэтому расчет дозирования ослабления затруднен и является приблизительным.
Итак, при лечении паретического косоглазия необходимо учитывать девиацию зрительной линии глаза, степень остаточной функции пораженной мышцы, степень вторичной гиперфункции и размер глазного яблока при выполнении рецессии.
В литературе описано лечение паралитического косоглазия, которое является самым близким решением, см. Э.С.Аветисов, Е.И.Ковалевский, А.В.Хватова «Руководство по детской офтальмологии», М., «Медицина», 1987 г., с.221-222. При диагнозе паралитического косоглазия устанавливают мышцы поражения, используя исследование двойного изображения, для определения локализации очага поражения проводят неврологическое обследование и электромиографию. При лечении рекомендуют проведение электростимуляции пораженной мышцы и упражнения, направленные на развитие подвижности глаз. При параличах и парезах осуществляют хирургическое вмешательство. При больших углах отклонений (девиации) трансплантацию сухожильно-мышечных лоскутов сочетают с резекцией наружной прямой и рецессией внутренней прямой мышц.
Недостатками указанного способа лечения косоглазия являются: недостаточная эффективность лечения при восстановлении подвижности глаза в сторону парализованной мышцы, нет учета комплексной оценки функционального состояния мышц, силы действия мышц с учетом угла девиации, размеры глазного яблока. Использование электромиографии не всегда эффективно, т.к. там используют игольчатые электроды, что может болезненно и алергично для большинства пациентов.
Техническим результатом способа лечения паретического косоглазия является повышение оптимизации хирургического лечения парезов горизонтальных глазодвигательных мышц посредством определения силы действия мышц с учетом угла девиации и размеров глазного яблока.
Этот результат достигается тем, что в способе лечения паретического косоглазия, заключающемся в определении поражений мышц глаза и осуществлении лечения посредством хирургического воздействия рецессии внутренней прямой мышцы и в сочетании с резекцией наружной прямой мышцы глазного яблока, при постановке диагноза косоглазия до хирургического лечения измеряют длину глазного яблока, определяют силу действий гипер- или гипофункции глазодвигательных мышц с углом девиации зрительной линии косоглазия, при этом при осуществлении рецессии в зависимости от степени гиперфункции внутренней прямой мышцы глазного яблока и угла отклонения глаза ее смещают и пришивают от места прикрепления кзади от лимба на 3-7 мм, а при осуществлении резекции наружной прямой мышцы глазного яблока в зависимости от угла девиации ее отсекают и укорачивают на расстояние в пределах 4-6 мм и пришивают к своему первичному месту прикрепления
Сущность предложенного решения выражается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения обеспечиваемого решением технического результата.
Существенными признаками предлагаемого способа лечения паретического косоглазия, совпадающим с признаками прототипа, являются: А - определение поражений мышц глаза; Б - осуществление лечения посредством хирургического воздействия рецессией внутренней прямой мышцы в сочетании с резекцией наружной прямой мышцы глазного яблока.
Существенными отличительными признаками предложенного способа являются: В - при постановке диагноза косоглазия до хирургического лечения измеряют длину глазного яблока, определяют силу действий гипер- или гипофункции глазодвигательных мышц с углом девиации зрительной линии косоглазия; Г - при осуществлении рецессии в зависимости от степени гиперфункции внутренней прямой мышцы глазного яблока и угла девиации ее смещают и пришивают от места прикрепления кзади от лимба на 3-7 мм; Д - при осуществлении резекции наружной прямой мышцы глазного яблока в зависимости от угла девиации ее отсекают и укорачивают на расстояние в пределах 4-6 мм и пришивают к своему первичному места прикрепления.
Способ лечения паретического косоглазия заключается в следующем. При диагностике паретического косоглазия пациента с парезом горизонтальных глазодвигательных мышц (ГДМ) определяют величину отклонения (девиацию) зрительной линии глаза по Гиршбергу с призмами и на приборе синоптофоре. Измеряют размеры глаз. Клиническую оценку силы действия мышц, оценку степени гипо- и гиперфункции проводят на основании исследования амплитуды подвижности глазного яблока. Оценку степени функциональной активности гиперфункции мышц проводят с использованием суперпозиционного электоромагнитного сканера «СПЭМС-2 Обнинск», содержащего персональный компьютер, цифровой регистрирующий и калибровочные блоки, 120 канальный датчик, позволяющий одновременно подавать на поверхность головы пациента и снимать в широком диапазоне частотные, временные и амплитудные калибровочные сигналы и показатели электродинамической активности пораженной глазодвигательной мышцы.
После определения угла девиации, размеров глазного яблока и силы действия гипер или гипофункции глазодвигательных мышц выполняют с учетом указанных факторов рецессию внутренней прямой мышцы глаза, смещая и пришивая от места прикрепления кзади от лимба на 3-7 мм, а при осуществлении резекции наружной прямой мышцы глазного яблока ее отсекают и укорачивают на расстояние в пределах 4-6 мм и пришивают к своему первичному месту прикрепления.
В таблицах 1-4 показаны схемы дозирования бинокулярной рецессии при различной степени гипераддукции, размера глаза и угла девиации.
Таблица 1
Угол косоглазия PD
Величина рецессии при гиперфункции I степени
19-20 мм
21-22 мм
23-24 мм
25-26 мм
15PD
3,0
3,0
3,5
4,0
20PD
3,0
3,0
3,5
4,0
25PD
3,0
3,5
4,0
4,5
30PD
3,5
4,0
4,5
5,0
35PD
4,5
5,0
5,5
6,0
40PD
5,0
5,5
6,0
6,5
50PD
5,5
6,0
6,5
7,0
Таблица 2
Угол косоглазия
Величина рецессии при гиперфункции 2 степени
19-20 мм
21-22 мм
23-24 мм
23-26 мм
15PD
3,0
3,0
3,5
4,0
20PD
3,0
3,5
4,0
4,5
25PD
3,5
4,0
4,5
5,0
30PD
4,0
4,5
5,0
5,5
35PD
4,5
5,0
5,5
6,0
40PD
5,0
5,5
6,0
6,5
50PD
5,5
6,0
6,5
7,0
Таблица 3
Угол косоглазия
Величина рецессии при гиперфункции 3-4 степени
19-20 мм
21-22 мм
23-24 мм
25-26 мм
15PD
3,0
3,5
4,0
4,5
20PD
3,5
4,0
4,5
5,0
25PD
4,0
4,5
5,0
5,5
30PD
4,5
5,0
5,5
6,0
35PD
5,0
5,5
6,0
6,5
40PD
5,5
6,0
6,5
7,0
50PD
6,0
6,5
7,0
7,0
Таблица 4
Монокулярная рецессия с дозировкой из вышеуказанных таблиц в зависимости от степени ее гиперфункции плюс резекция
Угол косоглазия
Величина резекции
15PD
-
20PD
-
25PD
4,0 мм
30PD
4,5 мм
35PD
5,0 мм
40PD
5,5 мм
50PD
6,0 мм
Вид и объем хирургического лечения зависят от величины девиации, от остаточного объема силы действия пораженной мышцы - четыре степени гипофункции, степени активности контралатерального синергиста и ипситерального антагониста - 4 степени гиперфункции, клинические данные при необходимости сопоставляются с данными электромагнитного сканирования (ЭМС) глазодвигательных мышц, а также размером глазного яблока, измерение проводилось на ИОЛ Мастер.
После операции обследование больного проводилось через неделю, 3 месяца, 6 мес., 1 год и 3 года.
Было проведено научное и клиническое исследование по данному способу лечения в количестве 212 пациентов в возрасте от 1 до 69 лет с различными видами паретического косоглазия. Взрослые - 52,15%, дети 47,85%. При исследовании проводились консультации терапевта (педиатра), невролога (нейрохирурга), а также по показаниям обследовались структуры головного мозга, прицельное обследование орбит и экстраокулярные мышцы с использованием магниторезонансной или компьютерной томографии. Показаниями к оперативному лечению были наличие девиации, моторная диплопия, тортиколис, стабилизация клинической картины более года на фоне проведенного неврологического и консервативного офтальмологического лечения. Из этой группы обследуемых 77,47% имели врожденный характер или выявлен до 1 года, 22,53% приобретенный. Часть пациентов имели частичное или полное поражение n.abducens, 78 человек поражение было комбинированным, сочетанным с парезом или параличом вертикаломоторов, у 11 пациентов отмечена полное поражение n.oculomotorius, парез конвергенции 9 человек. Диплопию имели 20%, тортиколис 14%. На момент проведения лечения все пациенты имели наличие патологии более 1 года и достоверную стабилизацию положительной динамики восстановления функции глазодвигательных мышц. После проведенного хирургического лечения по предложенному способу полная или частичная компенсация моторных нарушений во всех случаях устранила или значительно уменьшила основные симптомы заболевания: диплопии, девиации, вынужденные положения головы, до степени, позволяющей пациенту реализовать или развить бинокулярное зрение, а те кто имел диплопию в прямом положении взора имел достаточное поле бинокулярного зрения, особое внимание уделялось рабочим положениям (прямо и вниз) глаза. У пациентов с парезами отводящего нерва хирургическое лечение позволило получить ортотропию и устранить диплопию в прямом положении взора в 89,7% случаев. Непосредственно после операции у пациентов получена ортотропия, причем у детей, имевших врожденное или рано приобретенное косоглазие и функциональные скотому до операции, самостоятельно или на фоне ортоптического лечения восстановилось бинокулярное зрение.
Клинический пример 1. Пациент Б. 50 лет. Диагноз - паретическое сходящееся косоглазие (частичное поражение n.n.abducens), диплопия, тортиколис (неправильное положение головы). Острота зрения, среды, глазное дно в норме. ПЗО (передне-задняя ось) OD 23,21 мм, OS 23,18 мм. Страбологический статус: Dev (девиания) OS+20° (40PD). Движения: гипоабдукция 2 степень OD, гипоаддукция 1 ст. OS, гипераддукция 2 ст. OD, 2 ст. OS, вынужденное положение головы, поворот вправо - тортиколис.Характер зрения - одноименная диплопия, компенсирующая проба с 34PD - бинокулярное зрение. Синоптофор ОУ=СУ=16° conv. Совмещение, слияние фузионные резервы +15°, -9°. ЭМС ГДМ - наружные прямые мышцы 28 ед. OD - гипофункция 1 степени, 21 ед. OS - гипофункция 2 степени и внутренние прямые мышцы 41 ед. OD - гиперфункция 2 ст., 39 ед - OS - гиперфункция 2 ст.
Операция - рецессия внутренних прямых мышц 6,0 мм соответственно расчету девиация 40PD, гипераддукция 2 ст. OD, 2 ct. OS, ПЗО OD 23,21 мм, OS 23,18 мм
После операции - девиация OS 0° (ОРД), OD 0°, во всех положениях взора поле бинокулярного зрения полное. Тортиколиса нет.
Клинический пример 2. Пациентка К. 54 года. Диагноз: паретическое сходящееся косоглазие - полное поражение n.abducens справа. Диплопия. Тортиколис.
Острота зрения, среды, глазное дно в норме,. ПЗО OD 23,21 мм, OS 23,18 мм. Страбологический статус: девиация OD+30°, OS+65°. Движения: гипоабдукция 3 ст. OD (не доводит до средней линии при движении вправо на 10°, гипераддукция 2 ст. OD, 3ct. OS. Характер зрения - одноименная диплопия, компенсирующая проба: с 84 - бинокулярное. ЭМС ГДМ - наружные прямые мышцы 19 ед. OD, 31 ед. OS и внутренние прямые мышцы 39 ед. OD, 36 ед OS.
Операция - рецессия внутренней прямой мышцы на 6,5 мм и резекция наружной прямой мышцы 6,0 мм.
После операции - девиация OD 0° (0PD), диплопия в прямом положении взора нет, поле бинокулярного зрения по горизонтали 70° (норма 120°). Амплитуда движения вправо от средней линии 30°. Тортиколиса нет.
Использование изобретения «Способ лечения паралитического косоглазия» по сравнению с прототипом улучшает эффективность лечения посредством осуществления определения силы действия различных глазодвигательных мышц как пораженных, так и здоровых с учетом угла девиации зрительной линии и размеров глазного яблока. Относительная компенсация нарушения баланса в координации движений глаз при парезах 1,2 степени достигается при создании соответствия движения паретичного глаза непораженному, создаваемое ослаблением мышцы контрлатерального синергиста, работающей содружественно с паретичной мышцей, в не вовлеченном глазу, при средних углах девиации косоглазия добавляется ослабление ипсилатерального антагониста, при больших углах еще и усиливается резекцией паретичной мышцы. Улучшение движения пораженного глаза при парезе 3 степени достигнута увеличением активности пораженной мышцы. Комплексное обследование пациентов в предоперационном периоде с определением кроме амплитуды девиации, силы действия мышц и размера глазного яблока, используемые для расчета дозирования операции, позволяет оптимизировать результаты хирургического лечения. Предложенным способом было пролечено несколько сотен больных от 1 года до 69 лет, в том числе и детей, страдающих паретическим косоглазием. Лечение 90% больных хирургическим воздействием по данной методике было проведено успешно, остальные частично. Способ хирургического лечения парезов горизонтальных глазодвигательных мышц было осуществлено в клинике офтальмологии ВМА г.СПб и может быть рекомендован в практике лечения паретического косоглазия.