Способ хирургического лечения рецессии десны
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF THE GUM RECESSION

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано в пластической и реконструктивной хирургии пародонта.
Одной из самых актуальных тем современной стоматологии являются вопросы, связанные с регенерацией мягких тканей в пластической хирургии пародонта. Дефицит кератинизированных мягких тканей и рецессия десны являются в настоящее время распространенными проблемами в стоматологической практике. По оценкам исследователей, в той или иной мере рецессией страдают до 25% молодого населения и до 90% пожилых людей.
Одним из главных предрасполагающих факторов, приводящих к развитию рецессии десны, является тонкий биотип пародонта, который включает следующие критерии: высокие и узкие коронки зубов, малая ширина прикрепленной десны, малая толщина альвеолярной кости, покрывающей корень зуба, ее множественные дегисценции и фенестрации. По распространенности среди населения тонкий биотип встречается у 15% населения.
У пациентов, имеющих рецессию десны, наблюдается повышенная чувствительность, так называемая гиперестезия зубов, увеличение частоты и распространенности кариеса и некариозных поражений зубов и как следствие появление эстетического недостатка.
Алгоритм лечения рецессии десны складывается в основном из следующих этапов: нормализация индивидуальной гигиены полости рта пациента, проведение профессиональной гигиены полости рта, восстановление зоны прикрепленной десны, устранение местных окклюзионных травмирующих факторов. Однако наиболее эффективным способом лечения дефицита кератинизированных мягких тканей и рецессии десны является хирургическая реконструкция мягких тканей (Февралева А.Ю., Давидян А.Л. Устранение рецессии десны (планирование, современные методы лечения, прогноз). - М.: Поли Медиа Пресс, 2007; Зуккелли Дж. Пластическая хирургия мягких тканей полости рта. - М.: Азбука, 2014).
Основные хирургические манипуляции в пластической пародонтологии направлены на увеличение уровня клинического прикрепления и расширение зоны кератинизированной прикрепленной десны (Февралева А.Ю., Давидян А.Л. Атлас пластической хирургии мягких тканей вокруг имплантатов. - М.: Поли Медиа Пресс, 2008). Известны способы хирургического лечения рецессии десны: свободная пластика слизистым полнослойным лоскутом, подслизистым лоскутом, перемещенным лоскутом, а также туннельная методика, соединительно-тканный трансплантат и др.
Наличие адекватной зоны кератинизированной прикрепленной десны является одним из ключевых условий стабильности пародонта. Данный фактор также необходим для создания эстетического контура десны в области зубов, длительного их функционирования и предотвращения возникновения оголения корней зубов и связанных с этим осложнений (Феди П., Вернино А., Грей Дж. Пародонтологическая азбука. - М.: Азбука, 2003).
Вокруг зубов всегда сохраняется минимальная зона кератинизированной десны. Многие годы считалось, что для сохранения стабильности и здорового состояния пародонта ширина этой зоны должна составлять несколько миллиметров. Отмечается большой риск развития воспаления при ширине кератинизированной десны менее 2 мм и прикрепленной десны менее 1 мм (Lang N.P., Schatzle М.А., Loe Н. Gingivitis as a risk factor in periodontal disease / J Clin Periodontol. 2009 Jul; 36 Suppl 10:3-8).
Мягкие ткани десны защищают костные структуры от среды полости рта и бактериального налета (Salvi G.E., Lang N.P. Diagnostic Parameters for Monitoring Peri-implant Conditions / The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. - Volume 19, Supplement, 2004, p. 116-127). Этот биологически обусловленный барьер выполняет следующие функции: противостоит бактериальной инвазии, предохраняет от механической травмы при проведении реставрационных процедур, выдерживает жевательную нагрузку - давление пищевого комка, облегчает проведение индивидуальной гигиены полости рта.
Причин, по которым важно обращать внимание на состояние мягких тканей вокруг зубов, много. Вследствие недостаточной гигиены при подвижных мягких тканях развивается воспаление с последующей рецессией десны. Многие авторы в своих работах подчеркивают возможность резорбции костной ткани при отсутствии адекватного стабильного соединительно-тканного прикрепления.
Кроме того, васкуляризация костной ткани зависит и от мягких тканей. Недостаточный объем десны может приводить к резорбции кости вследствие нарушения кровоснабжения. Эстетический результат стоматологического лечения не будет совершенным при отсутствии десневых сосочков, нефизиологическом контуре десны и рецессии мягких тканей.
Достаточно часто на практике для закрытия рецессии десны хирурги применяют технику латерального перемещения слизисто-надкостничного лоскута, при этом используют ткани от соседнего зуба при большом промежутке, отступя от десневого края 2 мм, а донорский участок эпителизируется вторичным натяжением. Эта методика впервые предложена Grope и Warren в 1956 году (Grope НЕ, Warren RF Repair of gingival defects by a sliding flap operation. J Periodontul 27:290-295, 1956) и удобна тем, что имеет одно операционное поле, хорошо кровоснабжаемый лоскут и возможность полного закрытия поверхности корня. Однако этот метод имеет ограниченное применение, так как используется при наличии достаточного объема кератинизированных тканей в прилежащей к дефекту области. Недостатком применения латерально перемещенного лоскута является появление рецессии десны в донорских зонах примерно на 1 мм. Преимуществом метода латерального перемещения тканей является хороший эстетический результат за счет идеального совпадения цвета тканей.
Известен способ хирургического лечения рецессии десны (Ганжа И.Р., Модина Т.Н., патент РФ №2301030, опубл. 20.06.2007). Производят полулунный разрез в зоне рецессии десны до кости. Отслаивают полулунный лоскут и смещают его коронально. Производят углубление преддверия полости рта путем отслойки в донорском участке слизистой оболочки, подслизистых тяжей и мышечных волокон. Размещают в образовавшееся пространство между полулунным лоскутом и подвижной слизистой оболочкой фибриновую мембрану, содержащую тромбоцитарные факторы роста. Способ позволяет улучшить регенерацию тканей, стимулировать ангиогенез, уменьшить риск смещения лоскута. Недостатками указанного способа являются трудоемкость и сложность оперативного вмешательства, высокая вероятность рецидива и послеоперационных осложнений, высокая степень травматичности, неудобства и дискомфорт в послеоперационном периоде.
Известен способ пластики десны путем проведения в области рецессии двух вертикальных разрезов, соединяющихся в апикальной части одним горизонтальным разрезом (Кострюков Д.А., патент РФ №2207072, опубл. от 27.06.2003). Отслоенный лоскут откидывают коронарно. На обнаженную надкостницу помещают донорский небный лоскут, который фиксируют вокруг зуба одним кольцевым швом, перекрывают отслоенным лоскутом и ушивают по периметру шагом 1,0-1,7 мм. Данный способ используется в качестве наиболее близкого аналога. Преимуществом является использование донорско-реципиентного потенциала оперируемой области, однако полная отслойка лоскута часто приводит к дополнительной рецессии мягких тканей.
Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой является минимизация риска рецидива рецессии десны.
Достигаемым техническим результатом является снижение риска развития рецидива рецессии десны при условии максимально полного восстановления геометрии десны, что обеспечивается за счет:
- атравматичного отслаивания тканей (формирование частично-расщепленного слизистого лоскута без отслойки надкостницы и разреза в области десневых сосочков);
- увеличения объема мягких тканей десны за счет формирования V-образного лоскута и использования деэпителизированного соединительнотканного трансплантата с неба, стабильная фиксация за счет Y-образного ушивания раны к надкостнице;
- создания условий для полноценной обработки поверхности корня пародонтальными борами, кюретами, а следовательно, формирования оптимального реципиентного ложа;
- отсутствия вертикальных разрезов и разреза в области десневых сосочков;
- увеличения зоны прикрепления кератинизированной десны в области рецессии благодаря использованию субэпителиального соединительнотканного трансплантата с неба.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией в области рецессии десны проводят разрез в виде буквы V в маргинальной и альвеолярной зоне десны, не затрагивая область десневого сосочка, с формированием частично-расщепленного лоскута. При этом разрезы из общей точки расходятся в сторону основания сосочков.
Со стороны десневого края в области рецессии производится туннельное расщепление тканей без рассечения десневых сосочков с формированием подслизистого туннеля. В области сформированного туннеля (кармана) на надкостницу укладывается субэпителиальный соединительно-тканный трансплантат с неба, фиксируется к надкостнице швами.
V-образный разрез в апикальной части (апекс - верхушка корня) ушивается субпериостально (к надкостнице) до середины длины разреза, так как это стабилизирует сам лоскут и выше расположенный под V-образным лоскутом трансплантат с неба от подвижности, две грани ушивают эпителиально, с образованием Y-образного ушивания раны (так как под ним находится трансплантат с неба, поэтому ушивание поверхностное, вся хирургия производится при большом увеличении и микрохирургическими инструментами). В области десневого края зуба, отступя около 3 мм (±1 мм) апикальнее, производится одиночный горизонтальный матрацный шов, вестибулярная поверхность зуба точечно протравливается кислотой, затем проводится бондинг протравленной области, концы шовного материала слегка натягиваются и фиксируются жидко текучим композитом к поверхности зуба, отсвечиваются полимеризационной лампой («композитные швы»). Это позволяет стабилизировать мягкие ткани и предотвратить сокращение и смещение тканей в послеоперационном периоде.
Данный способ позволяет за счет формирования V-лоскута переместить коронарно (в сторону зуба) объем мягких тканей при Y-образном ушивании раны.
Использование субэпителиального соединительно-тканного трансплантата с неба позволяет увеличить зону прикрепленной кератинизированной десны в области рецессии.
Клинический пример
Пациент А., 35 лет, обратился с жалобами на эстетический недостаток в виде обнажения поверхности корней и повышенную чувствительность 33, 43 зубов, воспаление десны в области 33, 43 зубов.
Объективно в полости рта: локализованные рецессии зубов 33, 43 II класса по Миллеру, воспаление краевой десны в области 33, 43 зубов. Глубина рецессии 5 мм в области 33 зуба, 7 мм в области 43 зуба. Ширина рецессии 4 мм и 5 мм, соответственно. Глубина преддверия полости рта нормальная и составляет 7 мм. В области 33 зуба ширина кератинизированной десны составляет 2 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 1 мм, в области 43 зуба зона прикрепленной кератинизированной десны отсутствует. Толщина десны 1,5 мм.
Протокол операции: под местной инфильтрационной анестезией Sol. "Ultracaini DS forte" 4% - 1,7 ml выполнены разрезы в виде буквы V в области маргинальной и альвеолярной части десны 33 и 43 зубов, не затрагивая область десневых сосочков с формированием частично-расщепленного лоскута. Разрезы из общей точки расходятся в сторону основания сосочков. Со стороны десневого края произведено туннельное расщепление тканей без рассечения десневых сосочков. Сформирован подслизистый туннель. Через внутритуннельный доступ с помощью распатора смещен комплекс подслизистых тканей вдоль надкостницы, полностью рассекая прикрепленные к надкостнице волокна. После перемещения комплекса подслизистых тканей и удаления резидуальных соединительнотканных и мышечных волокон на надкостницу устанавливается субэпителиальный соединительно-тканный трансплантат с неба, который фиксируется к надкостнице простыми узловыми швами, например, материалом «Моносин 5-0».
V-образный разрез в верхней части ушивается субпериостально (к надкостнице) до середины длины, две грани ушиваются эпителиально, с образованием Y-образного ушивания раны, например, материалом «Vicril 6-0». В области десневого края, отступя 3 мм, производится одиночный горизонтальный матрацный шов, нити фиксируются композитом к первоначально подготовленной вестибулярной поверхности зуба, например, материалом «Vicril 6-0».
Даны рекомендации. Результат удовлетворительный. Послеоперационный период без осложнений, швы сняты на десятые сутки.
Объективно в полости рта (после операции): локализованные рецессии зубов 33, 43 II класса по Миллеру, воспаление краевой десны отсутствует. Глубина рецессии 4 мм в области 33 зуба, 6 мм в области 43 зуба. Ширина рецессии 4 мм и 5 мм соответственно. Глубина преддверия полости рта составляет 7 мм. В области 33 зуба ширина кератинизированной десны составляет 5 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 4 мм, в области 43 зуба ширина кератинизированной десны составляет 4 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 3 мм. Толщина десны 1,5 мм.
Две недели после операции - глубина рецессии 2 мм в области 33 зуба, 3 мм в области 43 зуба. Ширина рецессии 2 мм и 3 мм соответственно. Глубина преддверия полости рта составляет 7 мм. Воспаление краевой десны отсутствует. Закрытие рецессии десны на 50-60% от исходной объективной картины.
Один месяц после операции - закрытие рецессии десны на 100%. Глубина преддверия полости рта составляет 7 мм. Воспаление краевой десны отсутствует. Увеличение ширины кератинизированных тканей. В области 33 зуба ширина кератинизированной десны составляет 7 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 5 мм, в области 43 зуба ширина кератинизированной десны составляет 6 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 5 мм.
Три месяца после операции - результат стабильный. Рецессия десны отсутствует. Воспаление краевой десны отсутствует. Глубина преддверия полости рта составляет 7 мм. Увеличение ширины кератинизированных тканей. В области 33 зуба ширина кератинизированной десны составляет 7 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 5 мм, в области 43 зуба ширина кератинизированной десны составляет 6 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 5 мм.
Шесть месяцев после операции - рецессия десны отсутствует. Воспаление краевой десны отсутствует. Глубина преддверия полости рта составляет 7 мм. В области 33 зуба ширина кератинизированной десны составляет 7 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 5 мм, в области 43 зуба ширина кератинизированной десны составляет 6 мм, зона прикрепленной кератинизированной десны составляет 5 мм.