Оптимизация фармакотерапии у больного резистентной артериальной гипертензией (клинический разбор)

Работа выполнена при поддержке гранта НИУ БелГУ:

Проект №419112011 от 17 января 2012 r. «Клинико-фармакологические подходы к персонализации назначения препаратов метаболического ряда при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца», выполняемый вузом в рамках государственного задания.

Благодарность

Выражаю свою благодарность доценту кафедры биологической химии ХГМу Горбач Татьяне Викторовне за неоценимую помощь в проведении экспериментальной части исследования, благодарю заведующего отделением кардиологии № 1 Белгородской ОКБ Святителя Иоасафа, кандидата медицинских наук Алферова Петра Константиновича за помощь в проведении клинической части исследования, а также благодарю доцента кафедры математического и программного обеспечения информационных систем НИУ БелГУ Румбешта Вадима Валерьевича за помощь в статистической обработке данных.

Литература

1. Харченко ВИ, Какорина ЕП, Корякин МВ. и др. Сверхсмертность населения Российской Федерации от болезней системы кровообращения по сравнению с развитыми странами.Проблемы прогнозирования. 2006; 12 (5): 138-51.

2. РатмановаА Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность - статистика по европейским странам (2008).Med.Review. 2009; 6 (1): 6-12.

3. Шальнова СА,Деев АД. Ишемическая болезнь сердца в России: распространенность и лечение (по данным клинико-эпидемиологических исследований). Терапевт. арх. 2011; 1: 7-12.

4.Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Кардиоваск. терапия и профилактика. 2008; (Прил. 4), 7 (8).

ФАКТОРЫ РИСКА: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ,

5.Асташкин ЕИ, Глезер МГ. Метаболические цитопротекторы имеханизмы их действия. Энергетический обмен сердца. М 2009; 1.

6.Асташкин ЕИ. Коррекция энергетического обмена в миокарде - новое направление в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Сердце иметаболизм. 2008; 21:1-3.

7. KantorPF, Lucein A, Kozak R, Lopaschuk GD. The antianginal drug trimetezidin shifts cardiac energy metabolismfromfatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase CircRes 2000; 86: 580-8.

8. Глезер МГ. Предуктал МВ в эпоху доказательной медицины. Уроки клинических исследований. М: Медиком, 2009.

9. Оганов РГ., Глезер МГ. Результаты Российского исследования ПАРАЛЛЕЛЬ: программа выявления пациентов с неэффективной терапией b-адренобло-каторами и сравнительной оценки эффективности добавления к терапии Предуктала МВ или изосорбида динитрата при стабильной стенокардии. Кардиология. 2007; 3:4-13.

10. ScwedH, Sadowski Z, Elikowski Wet al. Combination treatment in stable effort angina using trimetazidine and metoprolol: results of a randomized, double-blind, multicentre study (TRIMPOLII). Trimetazidine in Poland. Eur HeartJ2001; 22: 2267-74.

11. ChazovEI, Lepakchin VK, Zharova EA et al. Trimeazidine in angina combination therapy - the TACT study: trimetazidine versus conventional treatment in patients with stable angina pectoris in a randomized,placebo-controlled, multicenter study. Am J Ther2005; 12:35-42.

12. Гейченко ВП, Мужчиль (Ромащенко) ОВ. Способ оценки клинической эф-фективностилечения сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца. Пат.58859А Украни, МПК 7А61В5/00 №2002118983, заяв. 12.11.2002; опубл. 15-082003. Бюл. №8.

13.МрановаИ.С. Определение 2,3-ДФГиАТФ вэритроцитах.Лаб. дело. 1975; 7: 652-4.

14- Методы биохимических исследований Под ред. проф. МИПрохоровойЛе-нинград: Ленинградскийуниверситет, 1982.

15- ГаманДВ, Конопенко МИ., Тюбка ТЮ. Особенности морфофункциональной ультраструктуры сердца при экспериментальной ишемии миокарда. Укр. биофармацевт журн. 2011; 10 (5): 16-20.

16. Практикум по биохимии. Под ред. проф. НПМешковой, СЕСеверина. М.: МГУ,

1979.

17- LabrouA, Giannoglou G, Ziotas D et al. Trimetazidine administration minimizes myocardial damage and improves left ventricularfunction afterpercutaneous coronary intervention.AmJCardiovascDrugs2007; 7:143-50. 18. Рыболовлев ЮР., Рыболовлев Р.С.Дозирование веществ длямлекопитаю-щих по константам биологической активности.Докл. АН СССР. 1979; 6: 1513-6.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И Г ИПЕРЛИПИДЕМИ Я

Оптимизация фармакотерапии у больного резистентной артериальной гипертензией

А.В.Родионов

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ

Резюме. В статье рассматриваются особенности ведения пациента с резистентной артериальной гипертензией и соче-танной патологией (сахарный диабет, подагра) в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Ключевые слова: артериальная гипертензия, резистентная артериальная гипертензия, подагра, лечение, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция.

The optimization of the drug therapy in patients with resistant hypertension

A.V.Rodionov

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation

Summary. The article (case history) discusses the strategy of management of the patient with resistant hypertension and comorbidity (diabetes, gout) according to current clinical guidelines.

Key words: hypertension, resistant hypertension, gout, treatment, angiotensin receptor blockers, calcium channel blockers.

Сведения об авторе

Родионов Антон Владимирович - доц. каф. факультетской терапии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Введение го врача, до сих пор во всем мире число больных ар-

Несмотря на множество антигипертензивных пре- териальной гипертензией (АГ), достигающих целе-паратов (АГП), имеющихся в арсенале практикующе- вого артериального давления (АД), далеко от идеаль-

| www.con-med.ru | КАРДИОСОМАТИКА | 2013 | ТОМ 4 | № 2 | 47

ного. По данным отечественных исследований, нор-мотензии на фоне лечения достигают лишь у 30% больных [1], при этом автор на основании опыта работы в регионах Крайнего Севера полагает, что даже эти показатели излишне оптимистичны. Причины недостижения целевого АД нередко кроются в стандартных ошибках антигипертензивной терапии (АГТ) - переоценке возможностей монотерапии, назначении нерациональных комбинаций и использовании препаратов в неоптимальных дозах. Немаловажной причиной является и несоблюдение пациентами рекомендуемой схемы лечения, особенно при бессимптомном течении АГ.

Тем не менее даже у больных, получающих комбинированную терапию современными препаратами в адекватных дозах, в 15-20% не удается достичь целевого АД. Такая клиническая ситуация получила название резистентной АГ. В 2008 г. Американская ассоциация сердца (АНА) опубликовала соглашение, согласно которому резистентную АГ определяют как повышение АД, при котором целевое АД не достигается назначением 3 и более АГП разных классов, один из которых, как правило, диуретик. Понятие резистентной АГ включает также пациентов, у которых контроль над АГ достигается при назначении 4 и более АГП [2].

Этот документ, вне всякого сомнения, заслуживает внимательного изучения, так как в нем детально рассматриваются возможные факторы резистентности, а также описываются принципы ведения таких пациентов.

Рассмотрим клиническое наблюдение пациента, у которого первоначально АГТ вызывала определенные трудности.

Клинический случай

Мужчина 64 лет госпитализирован в ревматологическое отделение (Центр суставной боли) Первого МГМУ им. И.М.Сеченова по поводу подагры. В связи с особенностями течения сердечно-сосудистой патологии был направлен на консультацию кардиологом.

При обращении предъявлял жалобы на боли, при-пухание и ограничение движений в правом коленном суставе, повышение АД до 180/100 мм рт. ст.

Анамнез заболевания: болен подагрой около 2 лет, периодически получал терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), ал-лопуринол не назначали. В течение 14 лет страдает сахарным диабетом (СД) типа 2, получает метфор-мин 1700 мг/сут и инсулинотерапию. На протяжении 4 лет отмечает повышение АД, на момент обращения регулярно принимал периндоприл 8 мг/сут, бисо-пролол 5 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут, однако АД сохранялось на уровне 180-160/100-90 мм рт. ст. Не курит.

Объективно: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела - 32 кг/м2. Кожные покровы чистые. Признаки синовита правого коленного сустава, боли и ограничения движений в правом коленном суставе. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, АД 160/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 52 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.

При поступлении в клинику больному по поводу подагры был назначен мелоксикам 15 мг/сут.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови: гемоглобин - 172,2 г/л, эритроциты - 5,4 млн/мл, лейкоциты - 6,48 тыс./мл, фор-

мула не изменена, тромбоциты - 178,6 тыс./мл, СОЭ - 5 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза -14,9 ммоль/л, креатинин - 1,21 мг/дл, скорость клубоч-ковой фильтрации - СКФ (по MDRD) - 71 мл/мин/ 1,73 м2, мочевая кислота - 512,5 мкмоль/л, общий белок - 81,8 г/л, альбумин - 42,5 г/л, общий билирубин -6,4 мкмоль/л, аспартатаминотрасфераза - 32 ед/л, ала-нинаминотрансфераза - 48 ед/л, натрий - 141 мэкв/л, калий - 4,8 мэкв/л, липидный спектр: триглицериды -20,73 ммоль/л, общий холестерин - 6,44 ммоль/л, ли-попротеиды низкой плотности - 4,15 ммоль/л.

Суточная экскреция альбумина - 250 мг/сут.

На электрокардиографии (ЭКГ) в день поступления в стационар: ритм синусовый. ЧСС - 49/мин. Атриовент-рикулярная (АВ) блокада 1-й степени, 4 эпизода АВ-блокады 2-й степени 2:1, максимальная пауза - 2,3 с.

В связи с наличием на ЭКГ покоя АВ-блокады 2-й степени бисопролол был отменен. На повторной ЭКГ на следующий день: ритм синусовый. ЧСС 52 уд/мин, АВ-блокада 1-й степени.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (после отмены бисопролола): синусовый ритм. АВ-блокада 1-й степени (PQ максимально 0,280 с). АВ-блокада 2-й степени I и II типа (2:1; 3:1) с уреже-нием ЧСС до 33 уд/мин с образованием пауз: всего 3 (максимально 2,6 с), преимущественно в ночное время). ЧСС днем 74-108 уд/мин, ночью 33-89 (в среднем ночью 61 уд/мин). Суправентрикулярные экстрасистолы - всего 6. Желудочковые экстрасистолы - всего 27. 5Т-Т: без диагностически значимой динамики.

Эхокардиография: полость левого желудочка (ЛЖ) - диастолический диаметр 4,8 см, конечный диастолический объем - 122 мл, конечный систолический объем - 28 мл. Толщина стенок ЛЖ: межжелудочковая перегородка, задняя стенка - 1,4 см. Глобальная сократительная функция ЛЖ не нарушена: фракция выброса 65%. Нарушения локальной сократимости нет. Диастолическая функция снижена: Е/А 0,56. Полость правого желудочка (ПЖ) 2,3 см, толщина свободной стенки ПЖ: 0,5 см, характер движения стенок не изменен. Левое предсердие: 86 мл. Правое предсердие: 55 мл. Межпредсердная перегородка без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Кровоток в легочных венах: преобладание систолической фазы наполнения. Митральный клапан: уплотнение фиброзного кольца. Ртах - 3,2 мм рт. ст., митральной регургитации нет. Аортальный клапан: уплотнение створок и фиброзного кольца, Ртах - 6,1 мм рт. ст. Аортальной регургитации нет. Трикуспидальный клапан не изменен. Трикуспи-дальной регургитации нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочной регургитации нет. Диаметр корня аорты - 4,1 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда нет.

Заключение: уплотнение стенок аорты, аортального клапана, фиброзных колец, выраженная гипертрофия стенок ЛЖ, снижение его диастолической функции, умеренное расширение полости ЛЖ.

В связи с нарушением проводимости сердца (АВ-блокада 1-й степени, преходящая АВ-блокада 2-й степени I и II типа), в том числе высокой степени с эквивалентами приступов Морганьи-Эдемса-Стокса и брадикардией до 33 уд./мин, пациенту рекомендована имплантация электрокардиостимулятора в плановом порядке.

Кардосал

Олмесартанз медоксомил

БЕРЛИН-ХЕМИ

МЕНАРИНИ

1 Fliser D. et al. Circulation 2004,110,1103-7

2Smith D.H. et al., J Am Soc Hypertens, 2008;2:165-172

3StumpeO. et al., Ther Asv Cardiovasc Dis 2007; 1; 97-106

¡уверенная

стабилизация АД йВадежная защита

сосудов 3 ' " Ш

I КарД°саЛ

¡8 *.....fi к

1 l g

« 20

Кардосал

По лицензии Daiichi Sankyo Europe GmbH

ООО «Берлин-Хеми / А.Менарини», 123317, Москва, Пресненская набережная, дом 10, БЦ «Башня на Набережной», § блок Б. Тел.: (495) 785-01-00, факс: (495) 785-01 -01. |

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Полная информация содержится в инструкции по применению. £

Разбор клинического случая

У этого пациента существовал определенный ряд сложностей в подборе АГТ. Формально ситуация укладывалась в критерии резистентной АГ - комбинация 3 препаратов была неэффективна. Кроме того, назначение тиазидов этому больному крайне нежелательно из-за подагры, а терапия р-блокаторами абсолютно противопоказана с учетом нарушений проводимости.

Что могло послужить причиной неэффективности исходной терапии?

В качестве факторов, ассоциированных с резистентностью АГ, называют пожилой возраст, ожирение, избыточное потребление соли, необратимые поражения органов-мишеней (хроническая болезнь почек, гипертрофия ЛЖ), а также СД [2]. Очевидно, что все эти факторы у больного присутствовали. Кроме того, пациент принимал НПВП (мелоксикам 15 мг/сут), что также можно рассматривать как дополнительную причину резистентности. Как известно, все НПВП, будучи антипростагландиновыми препаратами, могут вызывать задержку жидкости, а следовательно, отеки и повышение АД. Механизм прогипертензивного действия НПВП связан с подавлением синтеза проста-гландина Е2 и простациклина 12, задержкой натрия и воды, почечной вазоконстрикцией [3].

Кроме того, обращала внимание определенная нерациональность исходной терапии - комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), диуретика и р-блокатора у больного СД без ишемической болезни и систолической сердечной недостаточности не обладает достаточным аддитивным действием.

В качестве первого этапа ведения больных резистентной АГ следует попытаться отменить или снизить дозы препаратов, обладающих потенциальным прогипертензивным действием. Очевидно, что у пациента с клинически выраженным суставным синдромом одномоментная отмена НПВП невозможна, однако по мере стихания интенсивности болей определенно следовало уменьшать дозу мелоксикама вплоть до его полной отмены. Кроме того, нужно помнить, что не все НПВП в одинаковой степени повышают АД [4], и в дальнейшем выбирать обезболивающие препараты с учетом этих особенностей.

Вторым этапом должно быть создание рациональной схемы комбинированной фармакотерапии, состоящей из препаратов, обладающих как максимально аддитивным, так и доказанным органопротектив-ным действием (рис. 1). Согласно рекомендациям

ESC/ESH-2007, а также пересмотру рекомендаций ESH-2009, для большинства больных в качестве начальной комбинации следует рассматривать сочетание блокатора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или блокаторов рецепторов ан-гиотензина - БРА) с антагонистом кальция (АК) или тиазидным диуретиком [5, 6], при этом в отсутствие сердечной недостаточности у больных высокого риска преимущество отмечено у пациентов, получающих комбинацию блокатора ренин-ангиотензи-новой системы с АК (исследование ACCOMPLISH -Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy In Patients Living With Systolic Hypertension, 2010) [7].

Очевидно, что в нашей клинической ситуации, при невозможности применения р-блокаторов и нежелательности применения тиазидов именно такая комбинация должна рассматриваться в первую очередь.

Здесь же уместно вспомнить, что двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы (т.е. сочетание в любой комбинации ингибитора АПФ, БРА и блокато-ра ренина) нецелесообразна, так как связана с ухудшением прогноза (исследования ONTARGET, 20о7 и ALTITUDE, 2011) [8, 9].

Больному назначена следующая терапия: олмесар-тан (Кардосал) 40 мг 1 раз в день, лерканидипин (Леркамен) 20 мг 1 раз в день, аторвастатин 40 мг/сут, метформин 1700 мг/сут, инсулинотерапия (лантус 38 ЕД), мелоксикам 15 мг/сут, аллопуринол 100 мг/сут с последующим наращиванием дозы.

Обоснование терапии

Выбор олмесартана как препарата для базовой гипотензивной терапии был основан на том, что на сегодняшний день это один из самых эффективных препаратов среди 2 классов блокаторов ренин-ан-гиотензиновой системы. В исследовании ESPORT (2010 г.) показано, что олмесартан превосходил ра-миприл, один из эталонных ингибиторов АПФ, по своему антигипертензивному действию: через 12 нед терапии в группе олмесартана снижение офисного систолического АД и диастолического АД было достоверно более выраженным (p<0,01) по сравнению с группой рамиприла - 17,8/9,2 мм рт. ст. по сравнению с 15,7/7,7 мм рт. ст. соответственно. В группе ол-месартана чаще достигали нормализации АД (52,6% по сравнению с 46,0%; р<0,05) [10].

В серии сравнительных исследований также показано, что олмесартан обладает более выраженным анти-гипертензивным действием по сравнению с лозарта-ном, валсартаном, ирбесартаном и кандесартаном [11, 12], что, по-видимому, обусловлено оригинальными фармакокинетическими свойствами препарата, имеющего 4 сайта связывания с АТ1-рецептором [13].

В то же время при назначении любой терапии важны и органопротективные свойства препарата, особенно у больных СД. В исследовании ROADMAP показано выраженное антиальбуминурическое действие олмесартана - через 2 года терапии среди больных, получавших олмесартан, альбуминурия возникала на 23% реже, чем в группе плацебо [14].

Олмесартан более эффективно уменьшает ранние признаки нефропатии по сравнению с другими БРА. Это было показано в исследовании у больных СД типа 2 и АГ с начальной нефропатией, у которых через 3 мес после перехода с других БРА (валсартан, лозар-тан, кандесартан, телмисартан) на олмесартан отношение альбумин/креатинин мочи снижалось на 28,4% [15].

На сегодняшний день накоплено множество данных об антипротеинурическом и антиальбуминури-ческом действии дигидропиридиновых АК в сравнительных исследованиях с ингибиторами АПФ и БРА. Обобщенные результаты этих исследований свидетельствуют не в пользу АК, поскольку блокаторы ре-нин-ангиотензиновой системы обладают более выраженным антипротеинурическим действием [16]. Влияние АК на почечные сосуды заключается в преимущественном расширении афферентных арте-риол при небольшом действии на эфферентные ар-териолы [17, 18]. Этот эффект противоположен тому, что наблюдается при использовании ингибиторов АПФ и БРА, которые преимущественно расширяют эфферентные артериолы, уменьшают клубочковую гипертензию и за счет этого осуществляют нефро-протекцию [19, 20].

Таким образом, можно сделать вывод, что если де-прессорное действие АК приводит к уменьшению клубочковой гипертензии и обусловливает нефро-протекцию [21], то преимущественное действие этих препаратов на прегломерулярные сосуды может вызывать клубочковую гипертензию и быть причиной прогрессирования нефропатии [22]. В клинических исследованиях показано, что амлодипин и нифеди-пин практически не влияют на альбуминурию [23, 24], а фелодипин может даже ее увеличивать [25].

Последние исследования позволяют предполагать, что новое поколение АК, которые расширяют как афферентные, так и эфферентные артериолы клубочков, могут обладать нефропротективным действием [16].

Так, в исследовании DIAL (Diabetes Ipertensione Albuminuria Lercanidipina) изучали эффективность лерканидипина (10-20 мг/сут) по сравнению с ра-миприлом (5-10 мг/сут) в отношении суточной экскреции адреналина (СЭА) и АД у больных мягкой и умеренной АГ, СД типа 2 и персистирующей микроальбуминурией. В это многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование с активным контролем в параллельных группах включены 180 пациентов, рандомизированных для лечения лерка-нидипином или рамиприлом. Через 9-12 мес наблюдения снижение СЭА составило 17,4±65 мкг/мин (p<0,05) и 19,7±52,5 мкг/мин (p<0,05) в группах лерканидипина и рамиприла соответственно, без существенных различий между группами [26].

Таким образом, выбор лерканидипина для лечения пациента был не случайным. Это обусловлено необходимостью достичь максимальной нефропротек-ции у пациента с высоким риском прогрессирования хронической болезни почек.

На фоне назначенной 2-компонентной терапии ол-месартаном 40 мг и лерканидипином 20 мг в течение 7 дней у пациента было достигнуто целевое АД. Следовательно, «резистентность» была преодолена только назначением рациональной высокодозовой комбинации эффективных современных препаратов.

Тактика при резистентной АГ

Как можно было бы оптимизировать терапию, если назначение этой комбинации не привело бы к достижению положительного результата? Одним из хороших способов преодоления резистентности является назначение и/или усиление диуретической терапии. Этому пациенту вполне оправданно было бы назначение невысоких доз петлевых диуретиков (например, торасемида в дозе 5 мг) в сочетании со спи-ронолактоном. Последний препарат, согласно согла-

сительному документу АНА по резистентной АГ, также относится к числу рекомендуемых назначений больным резистентной АГ [2, 27].

Наконец, в последние годы появились немедикаментозные методы лечения АГ. Во многих странах мира, в том числе в России, уже внедрена и активно используется симпатическая почечная денервация, которая показана больным с резистентностью к 3-компонентной и более терапии при относительно сохраненной функции почек (СКФ>45 мл/мин/1,73 м2) [28].

Лечение резистентной АГ требует назначения многокомпонентной терапии с применением наиболее эффективных препаратов в адекватных дозах. Терапия должна быть направлена не только на снижение АД, но и на достижение адекватной органопротек-ции, особенно у больных СД, у которых препаратами выбора для начала терапии должны быть блокаторы ренин-ангиотензиновой системы.

Литература

I. Конради АО. Ключевые достижения в комбинированной ан-тигипертензивной терапии последних лет. Артериальная ги-пертензия.2012; 18 (6): 1-52. Calhoun DA, Jones D, Textor S et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation and treatment - a scientific statementfrom the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for HighBloodPressureResearch. Circulation2008; 117 (25): 1403-19.

3. Sudano I, Flammer AJ, Roas S et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs, acetaminophen and hypertension. CurrHypertens Rep 2012; 14 (4): 304-9.

4. SowersJR, White WB, Pitt B et al. The effects of cyclooxygenase-2 inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory therapy on 24-hour blood pressure in patients with hypertension, osteoarthritis and type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med2005; 165:161-8.

5. Mancia G, Backer De G, Dominiczak A et al. ESH-ESC task force on the management of arterial hypertension. 2007ESH-ESC Practice Guidelinesfor the Management of Arterial Hypertension. ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007; 25 (9): 1751-62.

6. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E et al. European society of hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management - a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens2009;27 (11): 2121 -58.

7. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL et al. ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazeprilplus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N EnglJ Med2008; 359 (23): 2417-28.

8. Yusuf S, Teo KK, Pogue J et al. ONTARGETInvestigators Telmisartan, ramipril or both in patients at high risk for vascular events. N EnglJ Med2008;358 (15): 1547-59

9. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ et al. ALTITUDE Investigators. Cardiorenal endpoints in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N EnglJ Med 2012; 367 (23): 2204-13.

10. Malacco E, Omboni S, Volpe M et al. ESPORT Study Group. Antihypertensive efficacy and safety of olmesartan medoxomil and ramipril in elderly patients with mild to moderate essential hypertension: the ESPORT study J Hypertens 2010; 28 (11): 2342-50.

II. ZannadF, Fay R. Bloodpressure-lowering efficacy of olmesartan relative to other angiotensin II receptor antagonists: an overview of randomized controlled studies. Fundam Clin Pharmacol2007; 21 (2): 181-90.

12. Oparil S, Williams D, Chrysant SG et al. Comparative efficacy of olmesartan, losartan, valsartan and irbesartan in the control of essential hypertension. J Clin Hypertens 2001; 3:283-91.

13. Mire DE, Sifani TN, Pugsley MK. A review of the structural and functional features of olmesartan medoxomil, an angiotensin receptor blocker. J Cardiovasc Pharmacol2005; 46 (5): 585-93.

14. Haller H, Ito S, Izzo JL et al. ROADMAP Trial Investigators. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes. N EnglJ Med 2011; 364:907-17.

15. Ikeda H, Hamamoto Y, Honjo S et al Olmesartan reduced microalbuminuria in Japanese subjects with type 2 diabetes. Diabetes Res ClinPract2009; 83 (1): 117-8.

16. Robles NR. Calcium antagonists and renalfailure: new properties for new generations. MedHypotheses Res 2006; 3 (2): 709-2517- CarminesPK, NavarLG. Disparate effects of Ca channel blockers on afferent and efferent arteriolar responses to ANGII. Am J Physiol 1989; 256: ^/1015-20.

| www.con-med.ru | КАРДИОСОМАТИКА | 2013 | ТОМ 4 | № 2 | 51

18. Loutzenhiser R, Epstein M. Renal hemodynamic effects of calcium antagonists. In: MEpstein, RLoutzenhiser (ed.). Calcium Antagonists and the Kidney 1990. Philadelphia, Hanley &Belfus;p. 33-7419. Kon V, Fogo A Ichikawa I. Bradykinin causes selective efferent arteriolar dilation during angiotensin I converting enzyme inhibition. Kidney Int 1993; 44:545-50.

2 0. Ichikawa I. Will angiotensin II receptor antagonists be renopro-tective in humans?Kidney Int 1996; 50: 684-92.

21. Dworkin LD. Effects of calcium channel blockers on glomerular injury on experimental glomerular injury. J Am SocNephrol 1990; 1: s21-7.

22. Griffin KA, Picken MM, Bakris GI, Bidani AK. Class differences in the effects of calcium channel blockers in the rat remnant kidney model. Kidney Int 1999; 55:1849-60.

23. PragaM,Fernandez Andrade C, LuU,oJet al.Antiproteinuric efficacy of losartan in comparison with amlodipine in non-diabetic proteinuric renal diseases: a double-blind, randomised clinical trial. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:1806-13.

24. Crepaldi G, Carta Q, Deferrari G et al. Effects of lisinopril and nifedipine on the progression to overt albuminuria in IDDM patients

with incipient nephropathy and normal blood pressure. The Italian Microalbuminuria Study Group in IDDM. Diabetes Care 1998; 21: 104-10.

25. HerlitzH, Harris K, Risler T et al. The effect of an ACE inhibitor and a calcium antagonist in the progression of renal disease. The Nephros Study Nephrol Dial Transplant2001; 16:2158-65.

26. Dalla Vestra M et al. Effect of lercanidipine compared with rami-pril on albumin excretion rate in hypertensive type 2 diabetic patients with microalbuminuria: DIAL Study (Diabetes, Ipertensione, Albuminuria, Lercanidipina). Diab Nutr Metab 2004; 17:259-66.

2 7- Bobrie G, Frank M, AziziM et al. Sequential nephron blockade vs sequential renin-angiotensin system blockade in resistant hypertension: a prospective, randomized, open blinded endpoint study. J Hy-

pertens2012;30 (8): 1656-64.

28. EslerMD, Krum H, Schlaich M et al. Renal sympathetic denerva-tion in patients with treatment resistant hypertension (Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 1903-9-

Соль и артериальная гипертония. Возможности немедикаментозной профилактики артериальной гипертонии коррекцией питания в организованной популяции у мужчин и женщин от 25 до 49 лет в течение 3-летнего периода

О.В.Молчанова, А.Н.Бритов, Г.Ф.Андреева

ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва

Резюме. Существует много доказательств взаимосвязи между потреблением соли и уровнем артериального давления (АД). Ограничение потребления натрия значительно снижает АД. Целью настоящего исследования было изучение эффективности снижения АД при ограничении потребления соли у мужчин и женщин с высоким нормальным АД. После 3-летнего диетического вмешательства выявлено достоверное снижение систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) у мужчин и женщин в группе вмешательства (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, в которой отмечена естественная динамика АД, наблюдалось достоверное увеличение АД в течение 3-летнего периода (р<0,05). Кроме того, отмечено достоверное снижение массы тела в группе вмешательства по сравнению с группой контроля. Снижение потребления соли достоверно снижает САД и ДАД у мужчин и женщин с высоким нормальным АД в течение длительного периода наблюдения по сравнению с контрольной группой.

Ключевые слова: артериальная гипертония, профилактика, соль, проспективное популяционное исследование.

Salt and hypertension. Possibilities of the non-drug prevention of hypertension by dietary correction in an organized population of 25-to-49-year-old men and women for 3 years

O.V.Molchanova, A.N.Britov, G.F.Andreeva

State Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Summary. There is much evidence for a relation between sodium intake and blood pressure (BP). The aim of this study was to investigate the efficiency of a BP reduction when sodium was limited in men and women with high normal BP. Three-year dietary intervention significantly lowered systolic and diastolic BP (SBP and DBP) in the men and women from the intervention group (p<0,05) as compared to those in the control group that showed natural BP changes and a significant increase in BP during the 3-year period (p<0,05). Furthermore, there was a significant weight loss in the intervention group as compared to the control one. In the long-term follow-up, lower salt consumption significantly reduces SBP and DBP in the men and women with high normal BP as compared with the control group.

Key words: hypertension, prevention, sodium, prospective population study.