Способ определения продолжительности адъювантной химиотерапии при местно-распространенном колоректальном раке с метастазами в регионарные лимфоузлы после радикальных оперативных вмешательств
METHOD FOR ADJUVANT CHEMOTHERAPY DURATION DETERMINATION IN CASE OF LOCALLY ADVANCED COLORECTAL CANCER WITH METASTASES IN REGIONAL LYMPH NODES AFTER RADICAL SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для определения продолжительности адъювантной химиотерапии у больных местно-распространенным колоректальным раком с метастазами в регионарные лимфоузлы (T1-4N1-2M0) после радикальных оперативных вмешательств в объеме R0 для индивидуализации и выбора оптимальной тактики лечения.
Вопросы прогнозирования течения опухолевого процесса при злокачественных опухолях вообще и при раке ободочной кишки в частности, в последние годы приобретают все большее актуальность. Это связано в первую очередь с ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями во всех экономически развитых странах мира и затруднением в своевременной диагностике данной патологии (см. Щепотин И.Б., Зотов А.С., Костюченко Е.А. Роль пролактина в физиологии и патологии молочной железы. Вопросы онкологии. - 2007. - т. 53, №2. - С. 131-139). На момент установления диагноза у каждого третьего больного отмечается генерализация опухоли (см. Егоренков В.В. - Скрининг рака толстой кишки // Практическая онкология. - 2010. - Т. №11. - С. 81-88).
При диагностике - мониторинге злокачественных опухолей толстой и прямой кишки выполняется определение концентрации раково-эмбрионального антигена (РЭА) в крови, хотя он не является веществом, специфичным только для рака толстой кишки (см. Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки // Практическая онкология. - 2002. - Т. 3, №2. - С. 77-81; Егоренков В.В. - Скрининг рака толстой кишки // Практическая онкология. - 2010. - Т. №11. - С. 81-88). РЭА обнаруживается в повышенных концентрациях у 62% больных, причем его уровень коррелирует со стадией опухолевого процесса, а концентрация считается важным прогностическим признаком.
Высокий уровень РЭА после операции является неблагоприятным признаком нерадикальности операции, возможного рецидива, плохого прогноза, короткой выживаемости, либо развития метахронной опухоли (см. Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки // Практическая онкология. - 2002. - Т. 3, №2. - С. 77-81; см. Вашакмадзе Л.А. Рак толстой кишки при первично-множественных злокачественных опухолях // Российский онкологический журнал. - 2002. - №6. - С. 44-49; 103; см. Чиссов В.И. Онкология. М.: Гэотар-Медиа, 2007. - 560 с.).
Известен способ определения раково-эмбрионального антигена (РЭА) в тканях удаленной злокачественной опухоли у больных одиночным и метахронным раком толстой кишки (патент RU 2447447, опубл. 10.04.2012. Бюл. №10). При содержании РЭА в тканях одиночного рака толстой кишки 1186±50,2 нг/г ткани и выше прогнозировали возможность развития у больных раком толстой кишки метахронной опухоли толстой кишки. Однако способ не позволяет прогнозировать течение опухолевого процесса и развитие отдаленных метастазов при колоректальном раке, его возможно использовать только для прогнозирования возникновения метахронной опухоли толстой кишки.
В настоящее время при колоректальном раке важное значение приобрело исследование гена KRAS в опухолевых клетках. Состояние гена KRAS играет важную роль в определении показаний к проведению таргетной терапии.
Сегодня проводятся исследования по определению эпидемиологического и клинического значения состояния гена KRAS при колоректальном раке (см. Беляева А.В. Мутации в гене K-ras у больных колоректальным раком: эпидемиология и клиническое значение. Автореф. дис.… канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2012), однако его роль в прогнозировании течения колоректального рака и продолжительности проведения адъювантной химиотерапии не определена.
В последние годы появилась возможность определения циркулирующих опухолевых клеток в крови.
Проведенные исследования показали, что при метастатическом процессе опухолевые клетки обнаруживаются в периферической крови примерно у 70% больных, при местно-распространенном раке с поражением регионарных лимфоузлов - у 35%, без поражения регионарных лимфоузлов - у 30% больных.
Установлено, что циркулирующие опухолевые клетки в периферической крови могут использоваться в виде динамичного онкомаркера как для прогноза течения заболевания и тем самым определять «интенсивность» адъювантной терапии, так и для мониторинга больных, получающих системное лечение. Это отражено в рекомендациях ASCO и FDA.
Количество циркулирующих клеток изменяется в зависимости от эффективности проводимого лечения.
Так, если после завершения адъювантной химиотерапии в крови больных определяются циркулирующие цитокератинпрезентирующие клетки (СК19+), таких больных примерно 30%, риск рецидива возрастает в 3,8 раза, а безрецидивный интервал оказывается короче. Ожидаемая частота рецидива у этих больных составляет 70% (см. Ковалев А.А. Онкохирургия в постгеномную эру. Журнал онкологии. Хирургия №3. 2012).
Техническим результатом предлагаемого нами изобретения является определение продолжительности адъювантной химиотерапии у больных местно-распространенным колоректальным раком с метастазами в регионарные лимфоузлы (T1-4N1-2M0) после радикальных оперативных вмешательств в объеме R0 для индивидуализации тактики и улучшения результатов лечения больных.
Технический результат достигается тем, что на 7 сутки после оперативного вмешательства определяют уровень VEGF в периферической крови больного, затем проводят 6 курсов адьювантной химиотерапии, через 3 недели после окончания 6 курса адъювантной химиотерапии определяют уровень VEGF и число циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови больного, при повышении уровня VEGF в 2 и более раза и содержании циркулирующих опухолевых клеток более пяти в 7,5 мл крови определяют отсутствие стабилизации опухолевого процесса в 100% случаев, что является показанием для увеличения числа курсов адъювантной химиотерапии.
Предлагаемое авторами изобретение является новым, так как оно неизвестно в области медицины при лечении больных местно-распространенным колоректальным раком с метастазами в регионарные лимфоузлы (T1-4N1-2M0) после радикальных оперативных вмешательств в объеме R0, определении продолжительности проведения адъювантной химиотерапии.
Новизна изобретения заключается в том, что на 7 сутки после оперативного вмешательства определяют уровень VEGF в периферической крови больного, затем проводят 6 курсов адьювантной химиотерапии, через 3 недели после окончания 6 курса адъювантной химиотерапии определяют уровень VEGF и число циркулирующих опухолевых клеток в периферической крови больного, при повышении уровня VEGF в 2 и более раза и содержании циркулирующих опухолевых клеток более пяти в 7,5 мл крови определяют отсутствие стабилизации опухолевого процесса в 100% случаев, что является показанием для увеличения числа курсов адъювантной химиотерапии.
Таким образом, определение состояния опухолевого процесса после проведения 6 курса адъювантной химиотерапии по уровню VEGF и содержанию ЦОК в периферической крови больного способствует индивидуализации тактики лечения, при необходимости увеличению числа курсов адъювантной химиотерапии, что позволит уменьшить частоту прогрессирования колоректального рака.
Способ осуществляется следующим образом.
На 7 сутки после оперативного вмешательства определяют уровень VEGF в периферической крови больного по стандартной методике.
Через 3 недели после окончания 6 курса адъювантной химиотерапии у больных производили забор периферической крови в пробирки CellSavePreservativeTube, содержащие антикоагулянт ЭДТА, а также реагент для сохранения жизнеспособности опухолевых клеток.
Детекцию циркулирующих опухолевых клеток проводили с использованием системы CellSearch™ Veridex, Johnson & Johnson, США. Для отделения клеток крови и опухолевых от плазмы кровь смешивалась с рабочим буфером из набора реагентов CellSearch CTCkit и центрифугировалась при ускорении 800g в течение 10 минут.
После этого образцы переносились в аппарат CellTracks AutoPrep System, который в автоматическом режиме, удаляя плазму крови и форменные элементы, иммуномагнитно обогащал образец микрочастицами железа, покрытыми антителами к маркерам адгезии эпителиальных клеток ЕрСАМ, CD45 и цитокератинами 8, 18, 19.
Качество работы системы оценивали с использованием стандартного контроля СТС controlkit. Материал сканировался в анализаторе CellTracks AnalyzerII.
С учетом морфологических характеристик и экспрессии маркеров регистрировались циркулирующие опухолевые клетки. Общее число выявленных опухолевых клеток являлось конечным результатом. Также у больных по стандартной методике определяют уровень VEGF в периферической крови.
При повышении уровня VEGF в 2 раза и содержании циркулирующих опухолевых клеток более пяти в 7,5 мл крови определяют отсутствие стабилизации опухолевого процесса в 100% случаев, что является показанием для увеличения числа курсов адъювантной химиотерапии
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть использовано в медицинских учреждениях онкологического профиля, диспансерах, научно-исследовательских онкологических институтах.
Приводим клинические примеры применения «Способ определения продолжительности адъювантной химиотерапии при местно-распространенном колоректальном раке с метастазами в регионарные лимфоузлы после радикальных оперативных вмешательств».
Пример №1.
Больной К., 1961 г.р., поступил в отделение абдоминальной онкологии №2 ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России 12.01.2015 г. с жалобами на запоры, примесь крови, слизи в кале, похудание, общую слабость.
При обследовании: СРКТ ОГК, ОБП, ОМТ от 28.12.2014: опухоль нисходящей ободочной кишки до 11 см, инфильтрация окружающей клетчатки, в печени в S8 и 7 метастатические очаги 3,5 см и 1,2 см, в левой доли печени метастаз 4 см. ФКС от 28.12.14: опухоль на 40 см от ануса.
Гистоанализ №9415-17/15 аденокарцинома со слизеобразованием.
Установлен диагноз: (С18) рак сигмовидной кишки T4NxM1 ст 4, гр2 метастазы в печень.
После предоперационной подготовки 13.01.2015 г. выполнена резекция сигмовидной кишки, сегментэктомия SVII и SII печени. Верификация процесса: гистоанализ №44360-62/15 слизеобразующая аденокарцинома, инвазия всех слоев; 44363-64/15 по линиям резекции опухоли нет; 44365-68/15 в печени метастазы рака; 44369-80/15 в 9 из 12 лимфоузлов - метастазы рака. Послеоперационный диагноз: (С18) рак сигмовидной кишки pT4N2M1 ст 4, гр2 метастазы в S7 и S2 печени.
На 7 сутки послеоперационного периода определен уровень VEGF в периферической крови, который составил 255 пг/мл.
Больному после проведения консультации химиотерапевта проведено 6 курсов химиотерапии по схеме FolFox. При СРКТ-контроле через 3 недели после 6 курса полихимиотерапии данных за прогрессирование процесса не выявлено.
Уровень VEGF в периферической крови составил 530 пг/мл.
Выполнено исследование циркулирующих опухолевых клеток 30.05.2015: обнаружено 7 клеток в 7,5 мл крови.
Проведена повторная консультация химиотерапевта 02.06.15 г. Несмотря на результаты СРКТ ОГК, БП, малого таза, свидетельствующие об отсутствии прогрессирования заболевания, больному рекомендовано провести еще 3 курса химиотерапии с последующим контролем. Проведено еще 3 курса химиотерапии.
02.09.2015 г. выполнено исследование циркулирующих опухолевых клеток (клеток не обнаружено) и уровня VEGF в периферической крови (190 пг/мл). Больному рекомендовано динамическое наблюдение. При контрольном обследовании в декабре 2015 г. прогрессирование опухолевого процесса не выявлено.
Пример №2.
Больная К., 1965 г.р., поступила в отделение абдоминальной онкологии №2 ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России 12.01.2015 с жалобами на умеренные периодические боли в левой подвздошной области, примесь слизи и крови в кале.
При обследовании: СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза от 29.12.2014 г. заключение: перигастральных и периинтестинальных образований не выявлено. ФКС от 29.12.2014 г., заключение: опухоль сигмовидной кишки. Верификация процесса №5870/15 аденокарцинома.
Установлен диагноз: Рак сигмовидной кишки T2N0M0 стадия 1 клиническая группа 2. 14.01.2015 г. выполнена лапароскопически-ассистированная резекция сигмовидной кишки. Гистологическое исследование №18545-551 умеренно-дифференцированная аденокарцинома с инвазией всех слоев стенки кишки, выраженное воспаление, очаг некроза. №18552-553 линии резекции имеют обычное строение. №18554-18569 В 2 лимфатических узлах (из 16-ти) метастазы аденокарциномы. Послеоперационный период протекал гладко.
Послеоперационный диагноз: Рак сигмовидной кишки pT3N1M0 G2 R0 стадия 3 клиническая группа 2.
На 7 сутки послеоперационного периода определен уровень VEGF в периферической крови, который составил 340 пг/мл.
Больной после проведения консультации химиотерапевта проведено 6 курсов химиотерапии по схеме FolFox. При СРКТ-контроле через 3 недели после 6 курса полихимиотерапии данных за прогрессирование процесса не выявлено.
Уровень VEGF в периферической крови составил 680 пг/мл. Выполнено исследование циркулирующих опухолевых клеток: обнаружено 10 клеток в 7,5 мл крови.
Проведена повторная консультация химиотерапевта, которым рекомендовано продолжить курсы химиотерапии, однако больная отказалась.
При контрольном обследовании в декабре 2015 г. выполнено СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости, на котором у больной выявлено метастатическое поражение легких. Больной назначена многокурсовая химиотерапия.
Под нашим наблюдением находилось 20 больных колоректальным раком T1-4N1-2M0-1. Диагноз был верифицирован во всех случаях. Всем больным выполнена радикальная операция в объеме R0.
Всем больным на 7 сутки послеоперационного периода определен уровень VEGF, а через 3 недели после 6 курса химиотерапии исследовали уровень VEGF и содержание циркулирующих опухолевых клеток в крови больных.
Из 20 больных в возрасте от 47 до 70 лет колоректальным раком, пролеченных в клинике ФГБУ «РНИОИ» Минздрава РФ, у 9 больных через 3 недели после окончания 6 курса химиотерапии уровень циркулирующих опухолевых клеток составил шесть и более в 7,5 мл крови, а уровень VEGF увеличился в 2 и более раза (1 группа); у 11 больных через 3 недели после окончания 6 курса химиотерапии уровень циркулирующих опухолевых клеток составил пять и менее в 7,5 мл крови, а уровень VEGF не увеличился или увеличился менее чем в 2 раза (2 группа).
За больными 2 группы и за 3 больными 1 группы, отказавшимися от продолжения проведения химиотерапии, проводилось интенсивное наблюдение. Каждые 3 месяца им проводили углубленное клиническое обследование, УЗИ органов брюшной полости, СРКТ или МРТ органов брюшной полости, рентгенографию или СРКТ органов грудной клетки. 6 больных 1 группы продолжили получать курсы химиотерапии (еще 3 курса), также под наблюдением.
При динамическом наблюдении за этими больными в течение 6 месяцев во 2 группе больных и больных 1 группы, продолживших проведение химиотерапии, прогрессирования колоректального рака не было выявлено, у больных 1 группы, отказавшихся от проведения химиотерапии, во всех трех случаях за время наблюдения выявили развитие прогрессирования колоректального рака в 100% случаев.
Полученные результаты позволили нам прийти к выводу, что при повышении уровня VEGF в 2 раза и содержании циркулирующих опухолевых клеток более пяти в 7,5 мл крови определяют отсутствие стабилизации опухолевого процесса в 100% случаев, что является показанием для увеличения числа курсов адъювантной химиотерапии.
Технико-экономическая эффективность «Способа определения продолжительности адъювантной химиотерапии при местно-распространенном колоректальном раке с метастазами в регионарные лимфоузлы после радикальных оперативных вмешательств» заключается в том, что использование способа позволяет прогнозировать течение опухолевого процесса, развитие прогрессирования при колоректальном раке, индивидуализировать тактику лечения, увеличить при необходимости проведение адъювантной химиотерапии и уменьшить частоту прогрессирования опухоли, способ прост в исполнении. Способ позволит снизить затраты на лечение прогрессирования колоректального рака.